Anemia por deficiencia de hierro en

la gestacin
Lic. Nut. Rosa Elena Cruz Maldonado

Equipo Tcnico de la Direccin General del

Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin
Instituto Nacional de Salud

Lic. Nut. Claudia Lujn del Castillo

Equipo Tcnico de la Direccin General del
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin
Instituto Nacional de Salud

Es slo una hemodilucin propia de la

gestacin que terminar cuando el
embarazo termine ???

En la gestacin
A partir de la sexta semana, la

embarazada presenta aumento en su

volumen plasmtico y en la masa
eritrocitaria.

V.Pl. 40%

Desequilibrio
Anemia por
dilucin
M.Er. 25%

Stopler T. Nutioterapia mdica en la anemia. En: Mahan K, Scott S. Nutricin y dietoterapia de Krause. 10 ed. Mxico:Mc Graw-Hill.

En la gestacin
Lgico descenso en lo niveles de Hb..
Valores normales de Hb. diferentes a la

mujer no grvida

La anemia por deficiencia de hierro se

caracteriza por la produccin de

eritrocitos pequeos (microctica) y un
nivel reducido de hemoglobina en la
circulacin.
Hipocrmica

Stopler T. Nutioterapia mdica en la anemia. En: Mahan K, Scott S. Nutricin y dietoterapia de Krause. 10 ed. Mxico:Mc Graw-Hill.

Distribucin
del hierro en el
organismo

Diagrama conceptual de la relacin entre deficiencia de hierro

y anemia en una poblacin hipottica

Fuente: WHO. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. 2001

Estados de la deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro pasa por tres estados:
Disminucin de los depsitos de hierro; medida por la

ferritina srica.
Deficiencia de hierro sin anemia; medida por la

saturacin de transferrina.
Anemia ferropnica; medida por la concentracin de

hemoglobina.

Etapas de la deficiencia de hierro

Normal

Ferropenia
latente

N
N

Deplecin
de hierro

Eritropoyesis
deficiente de
hierro

Ferropenia
sin anemia

Anemia por
deficiencia
de hierro

Depsito Fe
Transporte Fe
Hierro Eritrocitario
Ferritina Srica :
Hemoglobina

Magnitud relativa de las reservas de hierro segn la

concentracin de ferritina en suero

WHO. Concentraciones de ferritina para evaluar el estado de nutricin en hierro en las poblaciones WHO/NMH/NHD/MNM/11.2. 1993.

La medicin de la concentracin de ferritina srica tiene la

ms alta sensibilidad para el diagnstico de deficiencia de
hierro en pacientes anmicas.

En el mundo, un 40% de las mujeres en edad frtil, tienen

valores de ferritina por debajo de 30 ug/L.
En el Per esta cifra puede ser hasta de un 80%
(dependiendo de su condicin social y su lugar de
residencia).

En las mujeres no embarazadas, los niveles inferiores a

15 mg/L de hierro son diagnsticos establecidos de
deficiencia de hierro, sin embargo, en el caso de las
gestantes, un nivel por debajo en 30 mg/L es indicacin
de tratamiento.
Nils Milman Fisiopatologa e impacto de la deficiencia de hierro y la anemia en las gestantes y en los recin nacidos . Departamento de Obstetricia .
Universidad de Copenhagen Denmark. Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia 2012;58:293-312

Clasificacin de la anemia segn severidad

clnica en gestantes (hasta 1000 m.s.n.m.)
Clasificacin por
severidad

Nivel de
Hemoglobina

Anemia leve

10,0-10,9 g/dl

Anemia moderada

7,0- 9,9 g/dl

Anemia Severa

< 7,0 g/dl

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Anemias Nutricionales. Serie de Informes Tcnicos; 1968, 405. Ginebra, Suiza: p. 9-12.

La anemia es uno de los problemas nutricionales de mayor

magnitud en el mundo y la anemia por deficiencia de hierro es
la forma ms frecuente de anemia en las gestantes (75-80%
de los casos).
A pesar que se conoce:
Su etiologa
Cmo enfrentarla
Y que las intervenciones son
de bajo costo

.An no se ha podido
resolver este problema

Anemia en Mujeres de 15 a 49 aos por rea

de residencia 1996-2012

35.7
31.6
28.6

20.3
24.9
16.8
19.3
16.3
21.7

20.7
22.1

27.2
31.5

29.2

17.417.7

37.0

40.5

34.0

21.5
21.0

1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012

45.0
40.0
35.0
30.0
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0

Fuente: INEI- Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES 1996 - 2012

Urbana
Rural
Per

Anemia en mujeres en edad frtil segn

condicin de embarazo o lactancia, 2007-2013

Fuente: INEI-Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar ENDES 2007-2012

Anemia como problema de salud pblica por

pases en mujeres embarazadas. 1993 2005

PER: Anemia en gestantes segn departamentos,

2009-2012
Anemia como problema
de salud pblica severo
(>40%)
Anemia como problema
de salud pblica
moderado (>20%)

Fuente: INS/CENAN, Sistema de Informacin del Estado Nutricional 2009-2012

Fuente: Prevalencia de anemia del embarazo y anlisis de sus factores condicionantes. G.H. Martn, P Fazio, S Rubbo, Atencin Primaria 2002, 28 de febrero
29 ()-158 163. Hospital San Martn Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires La Plata. (Argentina)

HIERRO HEMINICO : Hierro contenido en las carnes (ALTA

ABSORCIN ENTRE 25 A 40%)
FUENTES DE
HIERRO
(100 g de alimento)

Alimento
Sangrecita de pollo
Bazo
Hgado de pollo
Pat
Higado de res
Res , pulpa
Cojinova
Jurel
Lentejas
Pollo, pulpa
Toyo

mg
29.5
28.7
8.5
6.9
5.3
3.1
2.7
1.8
1.7
1.3
0.6

El pescado graso adems contiene DHA y ARA

HIERRO NO HEMINICO: Hierro contenido en cereales,
leguminosas, tubrculos, vegetales en general, su absorcin est
limitada por promotores e inhibidores presentes en la dieta
(fitatos, taninos) aprox. 5% (3-8%).

La prevalencia de
anemia en el tercer
trimestre puede
variar desde 14 hasta
52% en las mujeres
que no toman
suplementos de
hierro (dependiendo
del pas y la
condicin social) y de
0 a 25% en las
mujeres que toman
suplementos de
hierro (dependiendo
de la dosis del citado
elemento).

Conclusin:
Aunque en la
gestacin se
recomienda el inicio
temprano de la toma
de suplementos de
hierro, no se observa
mejor efecto
preventivo sobre la
cada de los niveles
de hierro con la
Suplementacin
temprana respecto
de la tarda (20 SS)
cuando se utilizan
dosis de hierro
moderadas.

EN LA ACTUALIDAD SE CUENTA CON SUFICIENTE EVIDENCIA PARA

PODER AFRONTAR A LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

Hierro en la gestacin
Para evitar deficiencia de hierro

Va oral: 60 mg hierro elemental/da

MICRO
NUTRIENTES

PRESENTACIN

DOSIS A
ADMINISTRAR
POR VA ORAL X
DA

CIDO FLICO

500 ug. de cido

flico

1 tableta diaria

HIERRO + CIDO
FLICO

60 mg de He
elemental + 400 ug.
de cido flico

1 tableta diaria

120 mg de He
elemental + 400 ug.
de cido flico

2 tabletas diarias

TIEMPO

Hasta la semana 13 de
gestacin.
A partir de la semana 14
de gestacin hasta los
42 das despus del
parto.
Gestantes que inician
su atencin prenatal
despus de la semana
32 hasta los 42 das
post parto.

Hierro en la gestacin
Anemia por deficiencia de hierro

Va oral: 120 - 180 mg hierro

elemental/da
2 a 3 tomas

NIVEL DE
HEMOGLOBINA
Hb 10.0 10.9 mg/dL

DOSIS
120 mg de hierro elemental y 400
g de cido flico por da.

Hb 7.1 9.9
mg/dL

120-180 mg de hierro elemental y

400 g de cido flico por da.

PRODUCTO A
UTILIZAR
Sulfato ferroso o
Hierro polimaltosado
(*)

Christian Breymann. Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo y en el posparto . Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario de Zurich. Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia 2012;58:313-328

La dosis depender del grado de anemia, del aumento ptimo de la hemoglobina y la

tolerancia del paciente

Hierro en la gestacin
Incremento de la hemoglobina en
relacin a la dosis de hierro
Dosis
(mg/da)

35
105
195
390

Absorcin Incremento
Estimada
Hb / da
(%/mg)
(g/dl)
40 / 14
24 / 25
18 / 35
12 / 45

0.07
0.14
0.19
0.22

Aumento de la hemoglobina

Cuando existe una adecuada

adherencia al tratamiento: 0.2
g/dl/da
Incremento aproximado de 1-2
mg/dl de Hemoglobina en 2-4
semanas..

El aumento de la dosis depender de los niveles de hemoglobina

y de los depsitos de hierro al inicio del tratamiento, as como de
las prdidas en curso, absorcin de hierro y otros factores que
contribuyen a la anemia, como deficiencias de otros
micronutrientes, infecciones, etc.

Cuando la Hemoglobina alcance

valores de 11 mg/dl o ms, se
continuar con un tratamiento
complementario en la misma
dosis por un lapso de tres
meses, concluido el mismo se
continuar con una dosis
profilctica o de prevencin de
la anemia hasta por lo menos
seis semanas (42 das) despus
del parto para reponer las
reservas de hierro.

Dosajes de Hemoglobina durante el tratamiento

de la Anemia por deficiencia de Hierro
GRADO DE ANEMIA
NORMAL
>11 mg/dL

DOSAJES DE HEMOGLOBINA
En la primera atencin prenatal y segn las
recomendaciones internacionales a las 28
semanas de gestacin.

ANEMIA LEVE
Cada 4 semanas hasta que la Hb. alcance valores
Hb.: 10,0 - 10,9 mg/dL de 11 mg/dl a ms.
ANEMIA MODERADA 1. Un primer dosaje a las 2 semanas de iniciado
Hb.: 7,0 - 9,9 mg/dL
el tratamiento.
2. Un segundo dosaje a las 6 semanas de iniciado
el tratamiento.
3. Cada cuatro semanas hasta que la Hb. alcance
valores de 11 mg/dl a ms.

Hierro en la gestacin
Sales de hierro ms usadas: sulfatos, succinatos, fumaratos y gluconatos
(Fe II)

Diferencias entre sales de hierro y el complejo de hierro Polimaltosado

Sales de hierro (sulfato, fumarato,
etc.)
Eficacia
Alta
Manchas en los dientes Si
Seguridad
Tolerancia
gastrointestinal
Absorcin
Interaccin con
alimentos
Interaccin con
medicamentos

Complejo de hierro
Polimaltosado
Alta
No

Riesgo de sobredosificacin
Muy buena
Nauseas, dolor abdominal, llenura, dolor Ocasionales
epigstrico
Difusin pasiva no controlada
Difusin activa fisiolgicamente
controlada
Presente siempre y es mayor con caf, Baja (se puede recomendar con
t, harina de soya, maz, vegetales.
estmago lleno)
Antibiticos, anticidos

No

Hierro en la gestacin
Compuestos de hierro en forma de preparados combinados
El cido ascrbico es un
complemento til para la
estabilizacin de los iones de
Fe (II) contra la oxidacin.

absorcin de hierro

Pero
efectos secundarios
debido a la liberacin ms
rpida de hierro.
Mayor formacin de radicales
hidroxilos txicos.

Inclusin en los preparados

multivitamnicos
y
oligoelementos no ofrece
ninguna ventaja sobre la
administracin de hierro por
s solo.
La presencia de magnesio y
calcio
en
productos
combinados puede inhibir la
absorcin
de
Hierro
polimaltosado:
preparados
de liberacin lenta.

Christian Breymann. Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo y en el posparto . Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario de Zurich. Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia 2012;58:313-328

Interaccin entre nutrientes y frmacos

Ciprofloxacino (quela hierro)
Ranitidina, omeprazol y otros anticidos (quela

hierro)
Suplementos de calcio (interaccin en el
transporte)
Penicilina, tetraciclinas (biodisponibilidad se reduce
con el hierro)

Lineamientos de Nutricin
Materno infantil
R.M. N 610-2004/MINSA

1ra. Medida:
Suplemento
con hierro:
16 semanas
Anemia:
Tx inmediato
. Seguimiento
cercano

2da. Medida:
Ligadura tarda
del CU:
2 a 3 minutos
despus de
nacimiento

3ra. Medida:

4ta. Medida:

5ta. Medida:

Lactancia
Suplemento
Alimentacin
Materna
con hierro y
complementaria:
Exclusiva:
otros
Que incluya
Durante los 6
micronutrientes
alimentos de
primeros meses
desde los 6
origen animal
meses, en < 3
6ta. Medida:
aos
Fortificacin de
Alimentos:
Consumo de
alimentos
fortificados

Parto

Embarazo
Gestante:
Hb normal
Buena reserva
de hierro

Recin Nacido:
Hb normal
Buena reserva
de hierro

6 meses
Periodo de
rpido
crecimiento

3 aos

Lactante:
Hb normal
Reserva de
hierro
disminuida

Nia/Nio:
Desarrollo
cognitivo
normal
Capital
humano
preservado
Desarrollo
individual y
social

Proporcin de gestantes que recibieron

suplemento de hierro segn rea de residencia Per 2012
100.0
90.0
74.9

Proporcin

80.0
70.0

80.1

86.1 87.8 88.5

60.2

60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Fuente: : INEI- Per Indicadores de Resultados de los Programas Estratgicos 2000-2012 - ENDES.

FACTORES A LA BAJA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CON

SULFATO FERROSO EN GESTANTES
23.8

Falla en entrega del suplemento en EESS (2 VS)

6.2

Antecedente de 4 o ms efectos adversos (1 VS)

3.5

Prdida de motivacin para suplementacin (2

Dificultad para toma de tabletas de SF

2.8

Molestia por el tiempo de la medicacin

2.5

Inadecuada consejera de refuerzo (3 VS)

2.5

No caerle bien el hierro (3 VS)

1.6

Creencia que el SF es riesgoso

1.4

Uso de algn mtodo alternativo

1.4

Creencia en remedios naturales

1.2
0

10
15
Odds ratio (OR)

20

25

PROPORCION DE EFECTOS
ADVERSOS AL TRATAMENTO CON
SULFATO FERROSO EN GESTANTES
Nauseas

21.6%

Mal sabor de boca

19.9%

Vmitos

12.4%

Cefalea

11.0%

Somnolencia

8.2%

Otros

26.9%
0%

5%

10% 15% 20% 25% 30%

Anemia y suplementacin en la gestante para prevenir anemia durante

su atencin 2007-2013

Productos

2007

2013

variacin

Anemia en gestantes
atendidas(*)
Gestantes con 6 o ms
controles
Gestantes con + de 90 das
suplementadas hierro con
cido Flico

25.9(**
)
76.4

25.5

-1.5%

87.3

+14.3%

26.5

44.7

+68.7%

Gestantes con alguna

suplementacin de hierro

74.9

87.2

+18.4%

Suplementacin de hierro de la gestante y anemia infantil, 2013

mbito
Nacional
Puno
Junn
Madre de Dios
Amazonas
Moquegua
Huancavelica
San Martin
Ayacucho
Hunuco
Pasco
Cajamarca
Arequipa
Ucayali
Ica
Ancash
Apurmac
Loreto
La Libertad
Lima
Piura
Cusco
Lambayeque
Tumbes

Suplementacin con hierro, ao 2013

Alguna Supl.
Supl.>90dias % Desercin
88.7
49.1
44.6
77.7
14.9
80.8
87.1
24.0
72.4
73.5
25.1
65.9
83.4
28.6
65.7
71.7
26.6
62.9
95.6
37.4
60.9
94.0
37.1
60.5
89.1
36.2
59.4
87.0
37.9
56.4
84.3
38.1
54.8
91.5
42.7
53.3
86.5
41.4
52.1
81.6
41.2
49.5
88.3
48.1
45.5
87.4
48.2
44.9
91.7
52.2
43.1
87.8
51.3
41.6
81.4
51.2
37.1
91.4
59.1
35.3
94.5
62.5
33.9
71.9
49.3
31.4
71.4
52.0
27.2
96.8
82.5
14.8

IMPACTO DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO Y LA

ANEMIA EN GESTANTES Y EN RECIN NACIDOS
Menor capacidad para trabajar
Menor desarrollo cognitivo,
Fatiga
motor, socio emocional.
Disturbios psquicos
Menores valores de coeficiente
Muerte fetal tarda
de inteligencia en comparacin
Parto pre trmino
con R.N. de madres con
R.N. PEG (pequeo)
niveles normales de hierro.

Los riesgos maternos y

fetales aumentan a
medida
que
la
deficiencia y la anemia
se vuelve ms severa.
Nils Milman Fisiopatologa e impacto de la deficiencia de hierro y la anemia en las gestantes y en los recin nacidos . Departamento de Obstetricia . Universidad
de Copenhagen Denmark. Revista Peruana de Ginecologa y Obstetricia 2012;58:293-312

Hierro y Gestacin
Durante el ltimo trimestre de la gestacin, el feto acumula
hierro suficiente para cubrir sus necesidades durante los
primeros cuatro a seis meses de vida extrauterina.
Cuando la madre presenta anemia por deficiencia de hierro,
no dota a su hijo de cantidades suficientes del nutrimento, por
lo que la reserva corporal del pequeo llega a ser menos de la
mitad que la de los hijos de madres con un buen estado de
nutricin en hierro.
Fuente: Black A.E., Nut. REv. 1996;54:170-4.

Hierro y Gestacin
Ese perjuicio se mantiene despus del nacimiento,
evidencindose daos en las capacidades funcionales nobles
del cerebro como la abstraccin, la integracin, el anlisis y el
pensamiento matemtico, debido a que la sinapsis cerebral
observada por la deficiencia de oxgeno en el cerebro no es
totalmente recuperada incluso despus del tratamiento.

PREVENIR Y TRATAR PRECOZMENTE LA DEFICIENCIA

DE HIERRO Y LA ANEMIA EN LAS GESTANTES CON
INTERVENCIONES EFECTIVAS Y SOSTENIBLES PARA
DISMINUIR LA INCAPACIDAD Y POR ENDE LA
POBREZA
EN
NUESTRO
PAS

Muchas Gracias
rcruz@ins.gob.pe
clujan@ins.gob.pe