PDVSA - Planes de Salud - Reglamento - Versión Digital.

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
REGLAMENTO
Planes de
Salud
de Petrleos de Venezuela, S.A.
.PDVSA
CONTENIDO
I. OBJETIVO ...................................................................................9
II. ALCANCE ..................................................................................9
III. ANTECEDENTES ....................................................................9
IV. DEFINICIONES ......................................................................11
V. DISPOSICIONES GENERALES DE LOS PLANES DE SALUD
20
1. De las condiciones de los Planes de Salud ........................27

1.1.1. Elegibilidad ............................................................................29
1.1.2. Trabajadores ..................................................................29
1.1.2.1. Segn el rgimen del Seguro Social .................... 29
a) Trabajadores que laboran en reas bajo
Rgimen General del Seguro Social .............................29

b) Trabajadores que laboran en reas bajo
Rgimen Parcial del Seguro Social ...............................29

1.1.2.2. Segn el tipo de nmina del trabajador................ 30
a) Trabajadores de la nmina No Contractual ...................30
b) Trabajadores de la nmina Contractual.........................30
1.1.2.3. Segn la duracin del contrato ............................ 30
1.1.2.4. Segn los movimientos del personal ............................ 31

a) Nuevo trabajador........................................................... 31
b) Casos de transferencia ................................................. 31
b.1.) En la nmina No Contractual................................. 31
b.2.) En la nmina Contractual ...................................... 31
b.2.1.) Transferencia desde un rea
de Rgimen General a un rea de Rgimen Parcial .... 31

b.2.2.) Transferencia desde un rea de Rgimen Parcial
a un rea de Rgimen General del Seguro Social ...... 32

c) Reincorporacin de un trabajador
en permiso de ausencia ................................................ 32

d) Reenganche de un trabajador ...................................... 33
1.1.3. Jubilados ....................................................................... 34

1.1.4. Familiares ...................................................................... 34
1.1.4.1. Condiciones generales de elegibilidad ......................... 34
1.1.4.2. Condiciones especficas de elegibilidad ....................... 35
a) Cnyuge o concubino (a) .............................................. 35
b) Hijos .............................................................................. 35
b.1.) Hijos solteros del titular y/o su cnyuge
o concubino (a) o que hayan sido adoptados por

alguno de ellos, hasta el da que cumplan 25 aos de
edad. 35
b.2.) Hijos con 25 aos de edad,
hasta los 30 aos de edad. ........................................... 36

b.3.) Hijos mayores de 25 aos de edad
discapacitados total y permanentemente. .................... 36
c) Hermanos ......................................................................36
d) Padres ............................................................................36
1.1.4. Condiciones especiales de elegibilidad

para titulares y familiares participantes .........................37
1.1.4.1. Condicin de titular del trabajador o jubilado ...... 37
1.1.4.2. Familiares comunes a varios titulares .................. 37
1.1.4.3. Matrimonio, concubinato y titularidad .................. 37
1.1.4.4. Ruptura del vnculo matrimonial o concubinario .. 37
1.2. Inscripcin............................................................................. 38
1.3. Participacin ......................................................................... 39
1.3.1. Bases de la Participacin ..............................................39
1.3.2. Inicio de la Participacin ................................................39
1.3.3. Continuidad en la Participacin .....................................40
1.3.3.1. Trabajador ..............................................................40
a) Trabajador transferido ....................................................40
b) Trabajador en permiso de ausencia
en el exterior por empleo local o beca ..........................40

c) Trabajador en permiso de ausencia sin pago ...............41
d) Reenganche del trabajador ...........................................41
e) Fallecimiento del trabajador ..........................................41
e.1) Caso del trabajador que fallece antes de cumplir 15
aos de servicio en la Empresa, a causa de una

enfermedad profesional o accidente de trabajo. .........41
e.2) Caso del trabajador que fallece antes de cumplir 15
aos de servicio en la Empresa, por una causa distinta
a una enfermedad profesional o accidente

de trabajo. ..................................................................... 42
e.3) Caso del trabajador que fallece despus de
cumplidos 15 aos de servicio en la Empresa, con

familiares participantes con derecho a recibir una
pensin de sobreviviente de la Empresa. .................... 42
f) Discapacidad total y permanente del trabajador
f.1.) Caso del trabajador que sufre una discapacidad
total y permanente antes de cumplir 15 aos de servicio

en la Empresa, a causa de una enfermedad profesional
o accidente de trabajo. .................................................. 43
f.2.) Caso del trabajador que sufre una discapacidad
total y permanente, antes de cumplir 15 aos de

servicio en la Empresa, por una causa distinta a una
enfermedad profesional o accidente de trabajo. .......... 44
1.3.3.2. Jubilados ............................................................... 45
1.3.3.3. Familiares comunes a varios titulares................... 45
1.3.4. Terminacin de la participacin .................................... 46

1.3.4.1. Causales para el cese de la participacin ........... 46
1.3.4.2. Efectos de la cancelacin de la participacin ..... 47
1.4. De las contribuciones a los Planes de Salud ...................... 47

1.5. De la Cobertura Total ........................................................... 49
1.6. De la Cobertura Parcial........................................................ 50
1.7. De la doble proteccin o cobertura
por un Seguro o Plan de Salud ............................................... 51
43
1.8. Relacin del Plan Nacional y del Plan Internacional (PEMC) 52

1.9. De la Atencin Mdica por Emergencia y Electiva .............52
1.9.1. Clave de emergencia .....................................................52
1.9.2. Carta aval o carta compromiso......................................52
1.10. Del pago de reembolsos ................................................53
1.11. Del pago a proveedores ................................................53
VI. PLANES DE SALUD ................................................................ 54
1. Plan Nacional de Salud ..........................................................54

1.1. Disposiciones especficas ....................................................54
1.2. Beneficio Anual .....................................................................56
1.3. Fondo de proteccin familiar................................................56
1.4. Utilizacin del Beneficio Anual y del Fondo Solidario
Familiar por cambio de condicin .......................................... 57
1.5.Conceptos incluidos ..............................................................58
1.5.1. Niveles de atencin .......................................................59
1.5.1.1. Primer y segundo nivel ..........................................59
1.5.1.2. Tercer nivel.............................................................60
1.5.2. Atencin mdica por emergencia ..................................61

1.5.3. Atencin mdica electiva en Venezuela ........................62
1.5.4. Ayuda econmica por traslado
para atencin mdica en Venezuela .............................63
1.5.4.1. Reconocimiento de gastos ....................................63
1.5.4.2. Beneficiarios ..........................................................65
1.5.4.3. Autorizacin de gastos y traslados ............................... 65

para atencin mdica en el exterior.............................. 65
1.5.6. Atencin mdica en el hogar ........................................ 68
1.5.7. Cuidados de enfermera en el hogar ............................ 69
1.5.8. Botas y aparatos ortopdicos ....................................... 70
1.5.9. Lentes correctivos ......................................................... 70
1.5.10. Cesacin del hbito de fumar ....................................... 71
1.5.11. Ciruga plstica ............................................................. 71
a) Reconstructiva .............................................................. 71
b) Cosmtica ..................................................................... 71
1.5.12. Enfermedad o malformaciones congnitas .................. 72
1.5.13. Enfermedad mental ....................................................... 72
1.5.14. Esterilidad e infertilidad ................................................. 73
1.5.15. Gastos hospitalarios...................................................... 73
1.5.16. Honorarios profesionales .............................................. 74
1.5.17. Intervenciones especiales............................................. 74
1.5.18. Maternidad .................................................................... 75
1.5.19. Medicamentos ............................................................... 76
1.5.20. Muerte del participante ................................................. 77
1.5.21. Nio recin nacido ........................................................ 77
1.5.22. Prtesis e implantes ...................................................... 78
1.5.23. Segunda opinin mdica .............................................. 79
1.5.24. Terapias ......................................................................... 80
1.5.25. Tratamiento de la obesidad mrbida ............................ 80
1.5.26. Lesiones ocasionadas en disturbios civiles .......... 81

1.5.27. Tratamiento mdico a frmaco-dependiente ........ 81
1.5.28. Lesiones autoinferidas .......................................... 81
1.6. Conceptos excluidos ............................................................ 82
2. Plan Odontolgico ................................................................. 84

2.1. Elegibilidad............................................................................ 84
2.2. Disposiciones especficas................................................... 84
2.3. Beneficio Anual......................................................................................................................................................................................85
3. Plan internacional para Eventos Mdicos

Catastrficos (PEMC) .................................................................... 87
3.1. Elegibilidad............................................................................ 87
3.2. Disposiciones especficas................................................... 88
3.3. Beneficio Anual ..................................................................... 89
3.4. Conceptos incluidos y excluidos.............................................................................................................90
VII. APROBACIN ...................................................................... 91
VIII. REFERENCIAS ................................................................... 91
OBJETIVO
Establecer las condiciones y disposiciones generales y especficas que
deben regir en los Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.
(PDVSA), nacionales e internacionales, para los trabajadores, jubilados y
familiares participantes, coadyuvando en la construccin del Sistema
Pblico Nacional de Salud, conforme al marco constitucional y legal vigente.
ALCANCE
Esta norma establece las disposiciones generales aplicables a todos los
Planes de Salud y las disposiciones especficas
relativas al Plan Nacional de Salud, al Plan Odontolgico y al Plan
Internacional de Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC).
ANTECEDENTES
1985: Creacin del Plan Odontolgico.
Enero,1993: Aprobacin de las Normas Generales del Sistema Integrado de
Salud (SICOPROSA).
a) Octubre,1994: Aprobacin del Plan de Contingencias
Mdicas Mayores (PCMM), dirigida a proveer recursos
adicionales a los establecidos en SICOPROSA.
b) 1995: La Gerencia Corporativa de Salud public el
primer ajuste relacionado con las contribuciones mensuales
de los participantes al Plan Odontolgico.
c) Abril,1995: Aprobacin del Fondo de Cronicismo (FONDECRO).
d)
Febrero,1998: Aprobacin de una extensin de cobertura
al Plan de Contingencias Mdicas Mayores (PCMM), denominado

Proteccin ante Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC), dirigido a dar
cobertura a procedimientos mdicos o quirrgicos no realizables en el
REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.
pas.
e) Noviembre,1998: Establecimiento del Reglamento de Planes
de Salud, bajo custodia de la Gerencia Corporativa de Salud.
f) Octubre, 1999: Ajuste de contribuciones
mensuales de los participantes.
g)
Ao 2001: Ajuste de las contribuciones mensuales de los
participantes en el Plan Odontolgico, a travs de la Gerencia Corporativa

de Salud.
h)
Mayo, 2001: Nuevo ajuste de los aportes y
aprobacin del Pago de Participante (PDP), aplicando un

cobro de
Bs. 5.000,oo por cada reembolso solicitado.
i) Mayo, 2001: Aprobacin de la extensin al
Plan de Contingencias Mdicas Mayores.
10
NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD
j) Mayo, 2001: Integracin del FONDECRO a SICOPROSA.

k) Septiembre, 2004: Unificacin de Planes de Salud
(SICOPROSA), Plan de Contingencias Mdicas Mayores, Extensin
de Contingencias Mdicas Mayores, en el Plan Nacional de Salud.
Adems se consolida el Plan de Eventos Mdicos Catastrficos con
el Seguro Mdico Ejecutivo, en el Plan Internacional de Salud.
I. DEFINICIONES
Accidente de trabajo: Se entiende por accidente de trabajo, todo

suceso que produzca en el trabajador o la trabajadora una lesin funcional
o corporal, permanente o temporal, inmediata o posterior, o la muerte,
resultante de una accin que pueda ser determinada o sobrevenida
en el curso del trabajo, por el hecho o con ocasin del trabajo.
Sern igualmente accidentes de trabajo:
1. La lesin interna determinada por un esfuerzo violento o producto de la
exposicin a agentes fsicos, mecnicos, qumicos, biolgicos, psicosociales,
condiciones metereolgicas sobrevenidos en las mismas circunstancias.
2. Los accidentes acaecidos en actos de salvamento y en otros
de naturaleza anloga, cuando tengan relacin con el trabajo.
3. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto
hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el
recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido
por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora,
y exista concordancia cronolgica y topogrfica en el recorrido.
11
4. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora con ocasin

del desempeo de cargos electivos en organizaciones sindicales, as
como los ocurridos al ir o volver del lugar donde se ejerciten funciones
propias de dichos cargos, siempre que concurran los requisitos de
concordancia cronolgica y topogrfica exigidos en el numeral anterior.
Ao calendario: Se refiere a aquel que se inicia el 1 de
Enero y finaliza el 31 de diciembre de cada ao.
Ascendientes: Se refiere a los padres y suegros del
titular elegibles para participar en los Planes de Salud de
acuerdo a la normativa interna de la Empresa.
Atencin Primaria en Salud (APS): Se refiere a la estrategia
dirigida a preservar y mejorar la salud de los participantes, desarrollada
fundamentalmente en el primer y segundo nivel de atencin; es decir,
la estrategia promocional de salud y calidad de vida; diagnstico
temprano y/o factores de riesgos que inciden en grupos etarios y
consiste en proporcionar asistencia mdica-sanitaria integral, basada
en mtodos y tecnologas cientficamente soportados y socialmente
aceptados, puesta al alcance de todos los participantes al mejor costobeneficio, con espritu de corresponsabilidad y compromiso mutuo.
Beneficio anual: Se refiere al monto mximo del respectivo
Plan de Salud por participante y por ao calendario, destinado
al pago de los gastos mdicos cubiertos de acuerdo a la norma,
susceptible de renovacin automtica al trmino de cada ao.
Centros de Salud: Se refiere a cualquier institucin propia de la
Empresa y a instituciones pblicas o privadas, legalmente constituidas,
destinadas a la prestacin de servicios mdicos-asistenciales para
la prevencin y curacin de enfermedades. No se consideran como
hospitales y centros de salud, segn el propsito de los Planes de Salud,
las casas de reposo, geritricos, asilos para ancianos y casa cunas.
12
Comit de Planes de Salud: Se concibe como un rgano asesor de la

Gerencia Corporativa de Salud Integral, que tiene entre sus competencias
la formulacin, evaluacin, seguimiento y control de la gestin de los Planes
de Salud, adems del estudio de las situaciones y casos no sealados en
la Normativa sobre Planes de Salud, conformado por seis (6) miembros a
saber: el Gerente Corporativo de Salud Integral, quien lo presidir y ser
el encargado de su convocatoria; el Gerente Corporativo de Planes de
Salud, el Gerente Corporativo de Compensacin y Beneficios de RRHH, el
Gerente de Planificacin y Control Financiero, el Gerente Corporativo de
Asuntos Legales, y un representante seleccionado por los trabajadores.
Comit Teraputico: Es un cuerpo colegiado creado bajo la direccin
y orientacin de la Gerencia Corporativa de Salud Integral de PDVSA,
constituido por representantes de las diferentes reas seleccionados con
base en sus crditos acadmicos, que tiene como funcin orientar, fomentar
y promover el uso racional de los medicamentos, con especial nfasis en
la escogencia de las medicinas que conforman el Petitorio de PDVSA.
Contribucin o aporte: Se refiere a los montos mensuales
destinados por el Titular y la Empresa para disfrutar de
los beneficios asociados a los Planes de Salud.
Cnyuge o concubino (a): Se refiere a la persona casada o que conviva
maritalmente con el titular, segn fuere el caso, que aparezca inscrita
en los registros de la Empresa como participante y no como titular.
Cobertura parcial: Se refiere al monto o porcentaje preestablecido
por la norma que deber asumir el participante cuando decida utilizar
centros de salud y otros proveedores fuera del Modelo de APS y
de la Red de Proveedores Externos que ofrece la Empresa.
Cronicismo: Se refiere a las enfermedades que requieren
tratamiento con medicamentos de uso continuo por ms de tres (3)
meses, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, etc.
20
Discapacidad absoluta permanente: Se refiere a la

contingencia que, a consecuencia de un accidente de trabajo o
enfermedad ocupacional, genera en el trabajador o trabajadora una
disminucin total y definitiva mayor o igual al sesenta y siete por
ciento (67%) de su capacidad fsica, intelectual o ambas, que lo
inhabilita para realizar cualquier tipo de oficio o actividad laboral.
Elegible (s): Se refiere a la persona que rene las condiciones
exigidas por esta norma para participar en los planes.
Empresa: Se refiere a Petrleos de Venezuela,
S.A., sus Negocios y/o sus Filiales.
Emergencia: Se refiere a los casos mdicos que se presentan en forma
sbita, brusca e inesperada que requieren de la realizacin de actividades
diagnsticas y/o teraputicas de urgencia en hospitales y centros de salud.
Enfermedad: Se refiere a cualquier alteracin fsica,
bioqumica o mental que sufra el organismo a consecuencia
de agentes fsicos, qumicos y/o biolgicos.
Enfermedad ocupacional: Se entiende por enfermedad ocupacional,
los estados patolgicos contrados o agravados con ocasin del trabajo o
exposicin al medio en el que el trabajador o la trabajadora se encuentra
obligado a laborar, tales como los imputables a la accin de agentes fsicos y
mecnicos, condiciones disergonmicas, meteorolgicas, agentes qumicos,
biolgicos, factores psicosociales y emocionales, que se manifiesten como
una lesin orgnica, trastornos enzimticos o bioqumicos, trastornos
funcionales o desequilibrio mental, temporales o permanentes. Se presumir
el carcter ocupacional de aquellos estados patolgicos incluidos en la lista
de enfermedades ocupacionales establecidas en las normas tcnicas de la
ley y las que en lo sucesivo se aadieren en revisiones peridicas realizadas
por el Ministerio con competencia en materia de seguridad y salud en el
trabajo, conjuntamente con el Ministerio con competencia en materia de salud.
21
Estrategia promocional de calidad de vida y salud: Se define

como el esfuerzo sostenido de preservacin y desarrollo de la autonoma
de los individuos y colectividades para hacer efectiva la respuesta a sus
necesidades. La estrategia promocional de la calidad de vida y salud se
expresa articuladamente en acciones indispensables para la salud, las cuales
incluyen la educacin para la salud, proteccin de la vida, prevencin de
riesgos, accidentes y enfermedades, restitucin y rehabilitacin integral.
Familiares participantes: Se refiere al cnyuge o concubino (a) del titular
y a los padres, hijos, hermanos y suegros de ste, que conforme a las normas
de la Empresa resultan elegibles para participar en los Planes de Salud.
Gastos mdicos: Se refiere al monto de dinero originado por la
asistencia mdica a un participante que comprende, entre otros
conceptos, los honorarios profesionales, servicios hospitalarios,
tratamientos, exmenes, material mdico quirrgico y frmacos.
Gerencia de Salud: Se refiere a la organizacin de la Empresa constituida
por profesionales de la salud, que apoya al participante a lo largo de cada
uno de los procesos que conllevan al beneficio de los Planes de Salud.
Gerencia Corporativa de Salud Integral: Es la organizacin de la
Empresa constituida por profesionales de la medicina y otros profesionales,
responsable de ofrecer un sistema de salud constituido por servicios
mdicos y planes afines, dentro de un marco de excelencia administrativa
con ptima relacin costo-beneficio. Asimismo, esta organizacin
es responsable por la direccin del Comit de Planes de Salud.
Hermanos: Se refiere a los hermanos consanguneos solteros del
titular, no de crianza, que aparecen en los registros de la Empresa
y que estn inscritos en los planes a los cuales son elegibles,
de acuerdo a las condiciones establecidas en esta norma.
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Hijos: Se refiere a los hijos solteros del titular y/o cnyuge o

concubino (a), incluyendo a los que hayan sido adoptado (s) por
alguno de ellos, que aparecen en los registros de la Empresa y
que estn inscritos en los planes para los cuales son elegibles,
de acuerdo a las condiciones establecidas por esta norma.
Jubilado: Se refiere a la persona que est recibiendo una
pensin de jubilacin concedida de acuerdo al Plan de
Jubilacin de Petrleos de Venezuela, S.A. y sus Filiales.
Junta Directiva: Se refiere a la Junta Directiva de PDVSA.
Mdico Asesor: Se refiere al profesional legalmente autorizado
para el ejercicio de la medicina en el pas donde presta sus servicios,
perteneciente a la Gerencia de Salud y responsable por ofrecer a los
participantes la asesora, orientacin, seguimiento y aprobacin de los
actos mdicos, de acuerdo a las condiciones establecidas en esta norma.
Mdico Tratante: Se refiere al profesional legalmente autorizado
para el ejercicio de la medicina en el pas donde presta sus servicios,
que ejecuta un acto mdico cuya realizacin ha sido solicitada por el
participante y avalada por la Organizacin de Salud de la Empresa.
Modelo de Salud PDVSA: Se refiere al modelo de salud aplicable
a los trabajadores, jubilados y a sus respectivos grupos familiares,
que consiste en establecer las estrategias necesarias para mantener
al individuo sano, lo cual resalta el carcter promocional de la salud,
expresado en trminos de Calidad de Vida, rompiendo as el paradigma
curativista, donde se privilegia la enfermedad y la curacin del hombre
enfermo, brindando servicios de atencin mdica integral, organizado
por niveles de atencin y estructurado en redes de servicio, de gestin
propia y a travs de servicios contratados con proveedores externos.
23
Niveles de atencin: Se refiere a un sistema con tres niveles

de atencin, en cada uno de los cuales se incluirn los distintos
establecimientos de salud pertenecientes a cada red.
El primer nivel de atencin constituye la puerta de entrada natural a la red
de atencin; tiene por objeto garantizar a todos los participantes el acceso a
los programas y servicios de salud dentro de sus propias comunidades, con
nfasis en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, as
como la restitucin de la salud en patologas comunes de poca complejidad.
El segundo nivel de atencin tiene por objeto ofrecer
atencin especializada, la realizacin de estudios especiales,
de laboratorio y de imgenes, entre otros.
El tercer nivel de atencin tiene por finalidad atender las patologas y otras
situaciones de salud que no puedan ser resueltas en los otros niveles
de atencin y las que requieran hospitalizacin para su tratamiento.
Participante (s): Se refiere al trabajador, jubilado y sus respectivos
familiares participantes inscritos y amparados por los Planes de Salud.
Planes de Salud: Se refiere al conjunto de planes que ofrecen Petrleos
de Venezuela, S.A. y sus Filiales para la prevencin, mantenimiento o
restitucin de la salud, proporcionando una ayuda econmica sobre la base
de un Beneficio Anual regido por condiciones establecidas en esta norma.
Los Planes son:
Plan Nacional
Plan Internacional (Plan ante Eventos Mdicos Catastrficos - PEMC).
Plan Odontolgico.
Promocin y Prevencin: Se refiere a las medidas necesarias
para proteger la vida y prevenir enfermedades, accidentes y
24
discapacidades cualesquiera sea su naturaleza; realizar su diagnstico

precoz, desarrollar lneas de investigacin y garantizar el tratamiento
adecuado, con la finalidad de disminuir el impacto que tienen para las
personas y la colectividad. Se privilegiar el control de las condiciones
peligrosas y la prevencin de accidentes, as como las enfermedades
ocupacionales, en coordinacin con los dems organismos pblicos
especializados y los rganos de participacin social, conformando
comunidades y ciudades seguras o protectoras de la vida.
Proveedores Externos (P.E.): Se refiere a las personas naturales o
jurdicas de carcter pblico o privado, seleccionadas por la Empresa
a travs de procesos licitatorios u otros mecanismos de escogencia
previstos en la normativa interna que las califican como proveedoras
de calidad en atencin mdica, equipos e insumos especializados e
infraestructura de servicio, con las cuales la Empresa haya celebrado
convenios para la prestacin de servicios a los participantes, sujetos
a las condiciones establecidas en esta norma, convenios stos en
los cuales se incluyen los respectivos baremos de costos.
Reembolso: Se refiere al monto de dinero reintegrado al participante
por el reconocimiento parcial o total de los gastos mdicos.
Rehabilitacin: Se refiere a las acciones que tendern a establecer
o restablecer las capacidades fsicas, sensoriales, de la comunicacin
y/o intelectuales en todas las personas que lo requieran, para lograr
as su integracin activa a la comunidad. El eje fundamental de la
atencin integral a las personas con discapacidad es el desarrollo
de la habilitacin y rehabilitacin de base comunitaria.
Sistema de Salud: Se refiere al conjunto de servicios mdicos y planes
que ofrece la Empresa a los trabajadores, jubilados y sus familiares, a
travs de la Gerencia Corporativa de Salud Integral y de la Gerencia
Corporativa de Compensacin y Beneficios de Recursos Humanos.
25
Sobrevivientes: Se definen como sobrevivientes

a las personas naturales siguientes:
Cnyuge o concubino (a) del trabajador o jubilado fallecido mientras
no contraiga nuevo matrimonio o establezca vida concubinaria
despus de la fecha de fallecimiento del trabajador o jubilado.
Los hijos solteros del trabajador o jubilado fallecido,
menores de dieciocho (18) aos de edad.
Los hijos solteros del trabajador o jubilado fallecido, entre dieciocho
(18) y veinticinco (25) aos de edad, que cursen estudios regulares.
Los hijos solteros con incapacidad total y permanente,
independientemente de su edad, que se encuentren inscritos en los
planes o registros de la Empresa, que dependan econmicamente
del trabajador o jubilado fallecido para la fecha la muerte.
Titular: Se refiere al trabajador o jubilado o sobreviviente debidamente
inscrito en los Registros de la Empresa y elegible a los Planes de Salud.
Trabajador: Se refiere a la persona al servicio de la Empresa, contratado
a tiempo determinado o indeterminado, a tiempo parcial y completo.
26
V. DISPOSICIONES GENERALES
DE LOS PLANES DE SALUD
1. DE LAS CONDICIONES DE
LOS PLANES DE SALUD:
A) Se establece un Modelo de Gestin y de Atencin basado en los
principios de equidad, solidaridad, inclusin, universalidad, aplicados
con calidad, calidez, eficacia, eficiencia y centrado en el fortalecimiento
de la prestacin de servicios en dependencias bajo la responsabilidad
de la Gerencia Corporativa de Salud Integral, en una estructura de
organizacin de servicios por niveles y articulados en redes.
B) Los Planes de Salud estn dirigidos a la prevencin, mantenimiento
o restitucin de la salud, proporcionando una ayuda econmica
sobre la base de un Beneficio Anual regido por las condiciones
establecidas en el Plan Nacional, en el Plan Internacional (Plan ante
Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC); y en el Plan Odontolgico.
C) El Plan Nacional de Salud y el Plan Odontolgico son aplicables dentro del
pas; el Plan Internacional (Plan ante Eventos Mdicos Catastrficos), tienen
aplicacin en el exterior y cubre aquellas enfermedades catastrficas cuyo
tratamiento no puede ser realizado en el pas. Todos los planes requieren la
evaluacin y aprobacin previa de la Gerencia Corporativa de Salud Integral.
D) Se establece como condicin expresa para otorgar las facilidades de
atencin al usuario que previo a la realizacin de cualquier acto mdico, ste
deber ser del conocimiento de la Gerencia de Salud.
E) El usuario deber ingresar a la Red de Servicios de Salud, a travs
del Primer Nivel de Atencin, de all en adelante, prevalecer el criterio
del mdico tratante para decidir segn el requerimiento real de cada
27
situacin, la necesidad de consultar a mdicos especialistas, la

realizacin de pruebas diagnsticas, de laboratorio o imagenolgicas
o la referencia a un centro para la hospitalizacin de los pacientes.
F) En los casos definidos como de emergencia no aplicar la
disposicin contenida en el punto anterior (E). No obstante, el
participante deber dar a conocer el caso a la Gerencia de Salud a los
fines de que sta pueda brindarle el apoyo y la asesora requerida.
G) Se mantendrn las restricciones y las sanciones en aquellos casos
en los cuales la voluntad del participante es la determinante para la
ejecucin del acto mdico y no la necesidad real de realizarlo.
H) En el Plan Nacional de Salud se incrementar la cobertura
y la accesibilidad de servicios de salud a toda la poblacin de
trabajadores, jubilados y sus familiares participantes; se elevar
la calidad y la oportunidad en la prestacin de servicios
I) El Plan Internacional de Salud (Plan ante Eventos
Mdicos Catastrficos) est orientado a tratamientos muy
especializados que no se realizan en Venezuela.
J) Los Planes de Salud aplicarn a los trabajadores, jubilados y a sus
respectivos familiares participantes, que se encuentren residenciados
en Venezuela. En consecuencia, estos servicios deben tener los
mismos costos y beneficios en toda la Empresa, por tratarse de un
beneficio colectivo. Sus efectos deben ser los mismos en todas las
organizaciones y para todos los afiliados bajo igualdad de condiciones.
K) Los casos no contemplados en esta norma debern ser sometidos a
la consideracin de la Gerencia Corporativa de Salud Integral, quien los
presentar al Comit de Recursos Humanos para su aprobacin, previo
estudio y recomendacin por parte del Comit de Planes de Salud.
28
1.1. Elegibilidad
Son elegibles a participar en los Planes de Salud todos los

trabajadores, jubilados y familiares inscritos en los registros de
la Empresa, de acuerdo a las condiciones siguientes:
1.1.1. Trabajadores:
1.1.1.1. Segn el Rgimen del Seguro Social
a) Trabajadores que laboran en reas bajo
Rgimen General del Seguro Social:
Son elegibles a participar en los Planes de Salud los trabajadores de las
nminas Contractual (Diaria y Menor) y No Contractual (Mayor y Ejecutiva).
b) Trabajadores que laboran en reas bajo
Rgimen Parcial del Seguro Social.
Son elegibles a participar en los Planes de Salud los trabajadores
de la nmina No Contractual (Mayor y Ejecutiva).
Los trabajadores de la nmina Contractual bajo rgimen
parcial, slo son elegibles a participar en el Plan
Internacional (PEMC) y en el Plan Odontolgico.
29
1.1.1.2. Segn tipo de nmina del trabajador

a) Trabajadores de la nmina No Contractual.
Son elegibles a participar en los Planes de Salud los
trabajadores de la nmina No Contractual (Mayor y
Ejecutiva), bajo cualquier rgimen del Seguro Social.
b) Trabajadores de la nmina Contractual
Son elegibles a participar en los planes, los trabajadores
de la nmina Contractual (Menor y Diaria), que laboran en
reas bajo el Rgimen General del Seguro Social.
Los trabajadores de la mencionada nmina que laboran bajo el Rgimen
Parcial slo son elegibles al Plan Internacional (PEMC) y al Plan Odontolgico.
1.1.1.3. Segn la duracin del contrato

Todos los trabajadores de la Empresa y sus familiares,
independientemente de la duracin del contrato, participarn en
los Planes de Salud Nacional, Internacional y Odontolgico. Esta
disposicin aplicar para los trabajadores que laboran bajo Rgimen
Parcial del Seguro Social dentro de las limitaciones contenidas en los
numerales 1.1.1.1., literal b) y 1.1.1.2., literal b) de esta norma.
30
1.1.1.4. Segn los movimientos del personal

a) Nuevo trabajador
El nuevo trabajador que cumpla con las condiciones establecidas
segn el Rgimen del Seguro Social y el tipo de nmina,
participar en los planes a los cuales sea elegible.
b) Casos de Transferencia
b.1) En la nmina No Contractual
Los trabajadores transferidos entre filiales y unidades de
negocio de PDVSA y bajo cualquier Rgimen del Seguro Social,
continuarn disfrutando de los beneficios de los Planes de Salud
en los trminos y condiciones establecidos en esta norma.
Las organizaciones de Recursos Humanos de la filial o unidad de
negocio de origen y destino son responsables de efectuar los cambios
en los sistemas y registros correspondientes, para que el trabajador y sus
familiares mantengan la continuidad del beneficio en los Planes de Salud.
La transferencia no causa la apertura de un perodo de
inscripcin de los familiares en los Planes de Salud.
b.2). En la nmina Contractual
b.2.1.).Transferencia desde un rea de Rgimen
General a un rea de Rgimen Parcial
El trabajador y sus familiares inscritos en los registros de la Empresa,
estarn bajo el beneficio de los servicios de salud que establece
la Empresa en reas bajo el Rgimen Parcial del Seguro Social.
31
Si los familiares tienen que permanecer en el rea bajo Rgimen

General, podrn continuar inscritos en los Planes de Salud. El
trabajador deber continuar con su aporte para la cobertura del
grupo familiar, quedando el titular exonerado del pago por estar
bajo la cobertura prevista en el Rgimen Parcial del Seguro Social.
La transferencia no causa la apertura de un perodo de
inscripcin de los familiares en los Planes de Salud.
b.2.2.). Transferencia desde un rea de Rgimen Parcial
a un rea de Rgimen General del Seguro Social
El trabajador y sus familiares participantes podrn participar en
los Planes Nacional, Odontolgico e Internacional (PEMC).
La inscripcin del trabajador y sus familiares en los
Planes de Salud deber efectuarse en los treinta y un (31)
das a partir de la fecha de su transferencia. sin requerir
de perodos extraordinarios para la inscripcin.
Si los familiares se quedan viviendo bajo el rgimen parcial del Seguro
Social, el trabajador podr optar por inscribir a su grupo familiar en
el Plan Nacional de Salud a partir de la fecha de la transferencia, en
el perodo antes sealado. En este caso, los familiares solamente
disfrutarn de un tipo de beneficio de servicios de salud, es decir,
Asistencia Mdica Integral Directa (AMID) o Plan Nacional.
c) Reincorporacin de un trabajador en permiso de ausencia
Todo trabajador que se est reincorporando al trabajo despus de un
perodo de ausencia, por cualquier motivo normativamente reconocido
(por ejemplo: permiso sin pago, beca), ser elegible a participar en
los Planes de Salud junto con sus familiares, siempre que se cumpla
con las condiciones de elegibilidad establecidas en esta normativa.
32
La inscripcin del trabajador y de sus familiares en los Planes

de Salud deber efectuarse en un plazo de treinta y un (31)
das continuos, a partir de la fecha de su reincorporacin.
A los fines de reconocer la continuidad en la participacin, se establece
que los trabajadores que se ausenten del trabajo por cualquier motivo
normativamente reconocido, podrn continuar participando, tanto l
como sus familiares en los Planes de Salud Nacional, Eventos Mdicos
Catastrficos y Odontolgico durante el perodo que corresponda al
tiempo de la ausencia, mediante la cancelacin, previa a su salida, de
los aportes correspondientes anualizados. En este caso, el trabajador
al finalizar su permiso de ausencia deber pasar por las oficinas de
Recursos Humanos para actualizar sus datos en los Planes de Salud.
d) Reenganche de un trabajador
En caso de que la Empresa reenganche a un trabajador por decisin de un
rgano competente, se proceder a la inscripcin inmediata en los Planes
de Salud, de acuerdo a las condiciones establecidas en esta norma, del
trabajador y de sus familiares participantes inscritos en los registros de la
Empresa para la fecha en la cual ocurri la terminacin de la relacin laboral.
En caso de familiares cuya elegibilidad naci durante el perodo de
ausencia, el titular deber formalizar su inscripcin en un plazo de treinta
y un (31) das continuos, a partir de la fecha de su reincorporacin.
El titular deber cancelar las contribuciones correspondientes a los Planes
de Salud a los cuales es elegible con su grupo familiar, por el perodo
total de ausencia laboral, previa inscripcin en los Planes de Salud.
33
1.1.2. Jubilados
Los trabajadores al pasar del estatus de activos a jubilados recibirn

de manera automtica, al igual que sus familiares participantes,
los beneficios establecidos en los Planes de Salud.
1.1.3. Familiares
1.1.3.1. Condiciones generales de elegibilidad

Los familiares participantes podrn participar en los Planes de Salud,
siempre que aparezcan en los registros de la Empresa como dependientes
del trabajador o jubilado, previa presentacin de la documentacin legal
que certifique el vnculo familiar entre el titular y sus familiares participantes,
a satisfaccin de la respectiva organizacin de Recursos Humanos.
Los familiares del trabajador o jubilado elegibles a participar son:
cnyuge o concubino (a), hijos(as), hermanos(as) y padres, de
acuerdo a las condiciones establecidas por esta norma.
Los suegros del trabajador o jubilado no sern elegibles
para participar en los Planes de Salud, salvo aquellos
inscritos en stos antes del 1 de febrero de 1998.
No proceder la inscripcin de los suegros en sustitucin de
alguno de los padres fallecidos del titular y el monto mximo de
Beneficio Anual ser igual al igual reconocido a los hermanos en el
34
Plan Nacional, conforme a lo establecido en la seccin VI. Planes

de Salud, numeral 1.2. Beneficio anual del Plan Nacional.
1.1.3.2. Condiciones especficas de elegibilidad

a) Cnyuge o concubino (a):
Ser elegible la persona casada con el titular, siempre que
aparezca en los registros de la Empresa y que no est
inscrito(a) en los Planes de Salud como titular.
Ser elegible la persona que conviva maritalmente con el titular siempre que:
Ni el titular ni la persona que convive con l estn
casados con terceras personas.
Demuestre a satisfaccin de la Empresa, que tiene al
menos un (1) ao conviviendo con el titular.
No est inscrito(a) en los Planes de Salud como titular
b) Hijos: Los hijos son elegibles bajo las siguientes condiciones:

b.1). Hijos solteros del titular y/o su cnyuge o concubino (a) o
que hayan sido adoptado(s) por alguno de ellos, hasta el da que
cumplan 25 aos de edad. No son elegibles los nios que estn bajo
tutela, crianza o alguna otra figura que no sea la adopcin legal.
b.2). Hijos con veinticinco (25) aos, hasta los treinta (30) aos de
edad, siempre y cuando el titular demuestre que el hijo depende
econmicamente de l, es soltero y est cursando estudios universitarios.
35
Si el titular no demuestra que el (la) hijo(a) al momento de cumplir los

veinticinco (25) aos de edad, depende econmicamente de l, es soltero(a)
y est cursando estudios universitarios, el (la) hijo(a)se desincorporar
de los registros de la Empresa. Si posteriormente, el titular demuestra
que el (la) hijo(a) rene las condiciones de elegibilidad, podr efectuar
la inscripcin correspondiente, en el entendido de que se mantendr
como participante, hasta que cumpla los treinta (30) aos de edad.
b.3). Los Hijos mayores de veinticinco (25) aos de edad, discapacitados
total y permanentemente, que hayan sido declarados como tales
mientras estaban inscritos en los Planes de Salud continuarn siendo
elegibles sin lmite de edad, previa presentacin de constancias
mdicas que certifiquen la discapacidad ante la Gerencia de Salud.
c) Hermanos:
Los hermanos consanguneos del titular, solteros, hasta
el da que cumplan los 18 aos de edad.
No son elegibles para participar en los Planes
de Salud los hermanos de crianza.
d) Padres:
Los padres elegibles son la madre y/o el padre
biolgicos o los padres adoptivos.
36
1.1.4. Condiciones especiales de

elegibilidad para titulares y familiares
1.1.4.1. Condicin de titular del trabajador o jubilado

Todo trabajador o jubilado deber estar inscrito como titular y en
ningn momento como familiar, ya sea cnyuge, concubino (a),
hijo(a) hermano(a), padre o madre de otro trabajador o jubilado.
1.1.4.2. Familiares comunes a varios titulares

En caso de familiares comunes a varios titulares (trabajador o jubilado), slo
podrn participar en los Planes de Salud bajo la proteccin de un nico titular.
1.1.4.3. Matrimonio, concubinato y titularidad

Cuando dos trabajadores y/o jubilados estn unidos por matrimonio o
concubinato, cada uno de ellos deber inscribirse como titular y registrar
su carga familiar directa (hijos, padres y/o hermanos). En el caso de los
hijos comunes, la pareja decidir bajo qu titular estarn inscritos.
1.1.4.4. Ruptura del vnculo conyugal o concubinario

Cuando cese el vnculo que une al titular con su cnyuge o concubino
(a), por divorcio o terminacin del concubinato, segn fuere el caso,
37
el ex cnyuge o ex concubino (a) no podr permanecer con la

cobertura y ser desincorporado de manera inmediata del Sistema.
Cuando cese el vnculo que une al titular con su cnyuge, por divorcio, los
suegros del titular que estuvieran participando no podrn permanecer con
la cobertura y sern desincorporados de manera inmediata del Sistema.
Cuando fallezca el cnyuge del titular, los suegros que estuvieren
participando, podrn continuar con el beneficio a solicitud formal del titular.
1.2. Inscripcin
El trabajador deber formalizar su inscripcin y la de sus familiares

participantes en los Planes de Salud, a partir de: su ingreso como nuevo
trabajador, del nacimiento de un hijo o de la adopcin, del matrimonio, de
la transferencia de un trabajador nmina Menor o Diaria de un rea bajo el
Rgimen Parcial del Seguro Social a un rea bajo el Rgimen General, de su
reincorporacin tras un permiso de ausencia laboral, del fallecimiento o del
retiro del titular si el familiar es comn a varios titulares, segn fuere el caso.
Salvo en los casos que esta norma establezca lo contrario, el trabajador
dispondr de sesenta (60) das continuos a partir de su ingreso para
inscribir al grupo familiar elegible, a los fines de participar en los Planes de
Salud. En caso de que no ocurra la inscripcin, se considerar que tienen
derecho a participar en los Planes de Salud, los miembros del grupo familiar
elegible que el trabajador haya identificado para el momento del ingreso.
Los trabajadores al pasar del estatus de activos a jubilados recibirn de
manera automtica, los beneficios establecidos en los Planes de Salud,
sin requerirse de un nuevo proceso de inscripcin. En estos casos,
38
se actualizar slo lo relativo a la carga familiar si ha ocurrido alguna

modificacin en relacin a los familiares participantes y se ajustar el
aporte que debe efectuar el jubilado, segn lo previsto en el numeral
1.4, literal c) y d) De las contribuciones a los Planes de Salud.
Las inscripciones que se produzcan fuera de los lapsos
establecidos en esta norma, generarn la consecuencia prevista
en el numeral 1.5. en lo referente a la cobertura total.
1.3. Participacin
1.3.1. Bases de la participacin

El trabajador y sus familiares participantes disfrutarn de
los Planes de Salud, salvo que el trabajador manifieste lo
contrario por escrito al momento de su inscripcin.
Se mantendr de manera automtica, la participacin de los trabajadores
y de su grupo familiar elegible que estuviere participando despus de la
jubilacin, salvo que el titular manifieste por escrito alguna modificacin.
1.3.2. Inicio de la participacin

El trabajador disfrutar de manera inmediata de los
Planes de Salud al ingresar a la Corporacin.
La participacin de los familiares del trabajador y del jubilado
se iniciar al momento de su inscripcin en los Planes de
39
Salud. Desde ese instante disfrutarn de todos los beneficios

bajo las condiciones establecidas en esta norma.
1.3.3. Continuidad en la participacin
1.3.3.1. Trabajador
a) Trabajador transferido
Los trabajadores de la nmina Contractual, que sean transferidos desde
lugares donde aplica el Rgimen Parcial del Seguro Social, a lugares
donde aplica el Rgimen General del Seguro Social, se inscribirn en el
Plan Nacional de Salud con sus familiares participantes, y gozarn de los
beneficios que les correspondan, en los trminos establecidos en esta norma.
b) Trabajador en permiso de ausencia en el

exterior por empleo local o beca
El trabajador en permiso de ausencia en el exterior podr disfrutar,
junto con los familiares participantes que lo acompaen, de los
beneficios establecidos en el Programa para Personal en el Exterior
(PROPEX), el cual est bajo la responsabilidad de la Direccin
Ejecutiva de Recursos Humanos (rea internacional).
En aquellos casos que el trabajador contrate una pliza de seguro en
el exterior para la cobertura de riesgos mdicos durante su permiso de
ausencia y sta no contemple algunos gastos mdicos cubiertos por los
40
Planes de Salud de PDVSA, la Gerencia de Salud podr determinar su

reconocimiento de acuerdo a las condiciones que establece esta norma.
c) Trabajador en permiso de ausencia sin pago

El trabajador en permiso de ausencia sin pago, podr continuar participando
con sus familiares participantes en los Planes de Salud en Venezuela,
durante el perodo que corresponda al tiempo de la ausencia, mediante la
cancelacin, previa a su salida, de los aportes correspondientes anualizados.
d) Reenganche del trabajador

En caso de que la Empresa reenganche a un trabajador por
decisin de un rgano competente, se proceder segn
lo establecido en el numeral 1.1.1.4., literal d).
e) Fallecimiento del trabajador

e.1). Caso del trabajador que fallece antes de cumplir 15 aos de servicios
en la Empresa a causa de una enfermedad profesional o accidente de trabajo.
El cnyuge o concubino (a) y los hijos del trabajador que hayan
estado inscritos en los Planes de Salud para el momento de su
fallecimiento, continuarn disfrutando de estos planes en los
mismos trminos y condiciones en los cuales venan participando,
sin que deban efectuar ningn aporte mensual, hasta que:
El cnyuge o concubino(a) sobreviviente contraiga nuevas nupcias
o establezca una relacin concubinaria, segn fuere el caso.
Los hijos alcancen la mayora de edad, es decir, los dieciocho (18) aos.
Al trmino del perodo de elegibilidad, el cnyuge
e hijos sern excluidos de los Planes.
41
La participacin de los hermanos, padres y suegros

cesa con la muerte del trabajador.
e.2). Caso del trabajador que fallece antes de cumplir 15
aos de servicios en la Empresa por una causa distinta a
una enfermedad profesional o accidente de trabajo.
El cnyuge o concubino (a) y los hijos del trabajador que hayan estado
inscritos en los Planes de Salud para el momento de su fallecimiento,
recibirn slo atencin mdica en los centros de salud propios de la
Empresa, sin que deban efectuar ningn aporte mensual, hasta que:
El cnyuge o concubino (a) sobreviviente contraiga nuevas nupcias
o establezca una relacin concubinaria, segn fuere el caso.
Al trmino del perodo de elegibilidad, el cnyuge
e hijos sern excluidos de los planes.
La participacin de los hermanos, padres y suegros
cesa con la muerte del trabajador.
e. 3). Caso del trabajador que fallece despus de cumplidos 15 o
ms aos de servicios en la Empresa, con familiares participantes con
derecho a recibir una pensin de sobreviviente de la Empresa.
Los familiares participantes que estaban inscritos en los Planes de Salud
para la fecha del fallecimiento, continuarn disfrutando de estos Planes
en los mismos trminos y condiciones en los cuales venan participando,
para cuyos fines debern efectuar los aportes correspondientes.
42
Los familiares participantes permanecern inscritos en los

Planes de Salud, mientras cumplan con las condiciones
de elegibilidad establecidas por esta norma.
Despus de la muerte del trabajador no podrn inscribirse nuevos
familiares en los Planes de Salud, salvo que se trate de un hijo nacido
con posterioridad a su muerte, concebido antes de que sta ocurra.
Los suegros continuarn participando en el Plan Nacional con
cobertura limitada a DOS MILLONES QUINIENTOS MIL DE BOLVARES
(Bs.2.500.000,00) por persona y ao calendario, si estaban inscritos
en los Planes de Salud antes del fallecimiento del trabajador.
Los familiares que para la fecha del fallecimiento del trabajador
hayan perdido las condiciones de elegibilidad establecidas en
esta norma, debern ser retirados de los Planes de Salud.
Quienes reciban una pensin de sobreviviente de la Empresa y no
laboren para sta, no tendrn derecho a inscribir ni a retirar en los
Planes de Salud a ningn familiar que aparezca en los registros
de la Empresa para la fecha del fallecimiento del titular.
f) Discapacidad total y permanente del trabajador

f.1). Caso del trabajador que sufre una discapacidad total y
permanente antes de cumplir 15 aos de servicios en la Empresa a
causa de una enfermedad profesional o accidente de trabajo.
El trabajador discapacitado continuar disfrutando de los Planes
de Salud en los mismos trminos y condiciones en los cuales vena
participando, sin que deba efectuar ningn aporte mensual.
El cnyuge o concubino (a) y los hijos del trabajador que hayan estado
inscritos en los Planes de Salud para el momento en que se declara
43
su discapacidad total y permanente, continuarn disfrutando de estos

planes en los mismos trminos y condiciones en los cuales venan
participando, sin que deban efectuar ningn aporte mensual hasta que:
Se disuelva el vnculo matrimonial o de concubinato, segn fuere el caso.
La participacin de los hermanos, padres y suegros cesa con la
terminacin de la relacin laboral entre el trabajador y la Empresa.
f.2.). Caso del trabajador que sufre una discapacidad total y permanente
antes de cumplir 15 aos de servicios en la Empresa por una causa
distinta a una enfermedad profesional o accidente de trabajo.
El trabajador discapacitado continuar recibiendo atencin
mdica slo en los centros de salud propios de la Empresa,
sin que deba efectuar ningn aporte mensual.
El cnyuge o concubino (a) y los hijos del trabajador que hayan
estado inscritos en los Planes de Salud para el momento en que
se declara su discapacidad total y permanente, recibirn slo
atencin mdica en los centros de salud propios de la Empresa,
sin que deban efectuar ningn aporte mensual, hasta que:
Se disuelva el vnculo matrimonial o de concubinato, segn fuere el caso.
La participacin de los hermanos, padres y suegros cesa con la
terminacin de la relacin laboral entre el trabajador y la Empresa.
44
1.3.3.2. Jubilados
Los familiares que estaban inscritos en los Planes de Salud para
la fecha del fallecimiento del jubilado, continuarn disfrutando
de estos Planes en los mismos trminos en los cuales venan
participando, mientras mantengan las condiciones de elegibilidad,
siempre que efecten los correspondientes aportes mensuales.
Los suegros del jubilado continuarn participando en el Plan
Nacional con un beneficio limitado de DOS MILLONES QUINIENTOS
MIL BOLVARES (Bs. 2.500.000,00) por persona y ao calendario,
si estaban inscritos antes del fallecimiento del jubilado.
No podrn inscribirse nuevos familiares del jubilado fallecido en
los Planes de Salud, salvo que se trate de un hijo nacido con
posterioridad a su muerte, concebido antes de que sta ocurra.
Los familiares que para la fecha del fallecimiento del jubilado
hayan perdido las condiciones de elegibilidad establecidas en
esta norma, debern ser retirados de los Planes de Salud.
Quienes reciban una pensin de sobreviviente de la Empresa y no
laboren para sta, no tendrn derecho a inscribir ni a retirar de los
Planes de Salud a ningn familiar que aparezca en los registros
de la Corporacin para la fecha de fallecimiento del jubilado.
1.3.3.3. Familiares comunes a varios titulares

En caso de que la terminacin de la relacin laboral entre el trabajador
y la Empresa, d lugar a la cancelacin de la participacin de
sus familiares en los Planes de Salud, stos podrn ser inscritos
nuevamente por otro titular si renen las condiciones de elegibilidad.
45
La inscripcin no podr realizarse antes de la fecha de

cancelacin de la participacin del primer titular.
El nuevo titular asumir los pagos de las contribuciones correspondientes.
El familiar elegible mantendr la disponibilidad del Beneficio Anual de los
Planes de Salud que tena al momento de cancelada su participacin, si
su nueva inscripcin se realiza inmediatamente despus de efectuada la
indicada cancelacin y tendr derecho a utilizar el Fondo Solidario Familiar
del titular que lo haya afiliado, en las condiciones establecidas en esta norma.
1.3.4. Terminacin de la participacin
1.3.4.1. Causales para el cese de la participacin

La participacin de un trabajador, jubilado y/o sus respectivos familiares,
cesar en la fecha en que ocurra una de las siguientes situaciones:
Cuando a juicio de la Empresa, el trabajador, jubilado o alguno
de sus familiares haga intencionalmente uso indebido de los
Planes de Salud. Esta medida no excluye cualquier otra accin
disciplinaria que la Empresa pueda aplicar al trabajador.
El trabajador deje de prestar servicios en la Empresa, salvo en
los casos expresamente establecidos en esta Nnorma.
El trabajador o jubilado y sus familiares pierdan las condiciones
de elegibilidad que se indican en esta norma.
46
En caso de que la Empresa no contine ofreciendo los Planes de

Salud a los trabajadores, jubilados y familiares participantes.
1.3.4.2. Efectos de la cancelacin de la participacin

La proteccin y el pago de los beneficios de un titular, cuya participacin
haya sido terminada o cancelada por cualquier motivo, cesarn el
mismo da en el cual haya perdido su condicin de participante.
Slo se cancelarn las solicitudes de tipo inicial por servicios mdicos,
tratamientos, intervenciones quirrgicas y hospitalizaciones de emergencia
ocurridas con anterioridad al cese de la participacin en los Planes de Salud.
1.4. De las contribuciones a los Planes de Salud
a) Los Planes de Salud tienen carcter contributivo

tanto para los titulares como para la Empresa.
b) Al final de cada ao calendario, con base a los resultados obtenidos en
funcin del uso del sistema por los participantes y los costos asociados,
se efectuarn ajustes a las contribuciones, si fuere necesario.
c) El jubilado deber realizar, para su cobertura personal y la de su
grupo familiar participante, un aporte equivalente al diez por ciento
(10%) del monto que le corresponda pagar al 1 de junio de 2006.
47
d) Para los trabajadores que se jubilen con posterioridad al

1 de junio de 2006, el clculo de la contribucin se efectuar
manteniendo la proporcionalidad sealada en el numeral anterior.
e) Sin perjuicio de lo establecido anteriormente, la Empresa
efectuar el cien por ciento del aporte (100%) relacionado con:
Uno de los padres del titular, en aquellos casos en los cuales
ste tenga incluidos a sus dos progenitores en los Planes de
Salud, siempre que aporte la cuota correspondiente a uno de
ellos. Esta disposicin no resultar aplicable cuando el titular
mantenga como participante a uno solo de sus Ppadres.
El trabajador que se incapacita de manera absoluta y permanente
antes de cumplir 15 aos de servicios en la Empresa a causa de
una enfermedad profesional o accidente de trabajo, para recibir
atencin mdica en los centros de salud propios de la Empresa
y/o a travs de la Red de Proveedores Externos, en los trminos
y condiciones establecidos en el numeral.1.3.3, literal f).
El cnyuge y los hijos del trabajador que fallece antes de cumplir 15 aos
de servicios en la Empresa a causa de una enfermedad profesional o
accidente de trabajo, para recibir atencin mdica en los centros de salud
propios de la Empresa y/o a travs de la Red de Proveedores Externos, en
los trminos y condiciones establecidos en el numeral.1.3.3, literales e).
El trabajador que se incapacita de manera absoluta y permanente, antes
de cumplir 15 aos de servicios en la Empresa por una causa distinta a una
enfermedad profesional o accidente de trabajo, slo por lo que respecta
a la atencin mdica en los centros de salud propios de la Empresa, en
los trminos y condiciones establecidos en el numeral 1.3.3., literal f).
El cnyuge y los hijos del trabajador que fallecen antes de cumplir 15
aos de servicios en la Empresa por una causa distinta a una enfermedad
48
profesional o accidente de trabajo, slo por lo que respecta a la

atencin mdica en los centros de salud propios de la Empresa, en los
trminos y condiciones establecidos en el numeral 1.3.3., literales e).
f) El aporte ordinario o subsidio de PDVSA, sus filiales y negocios a
los Planes de Salud para los trabajadores, jubilados y sus respectivos
familiares participantes, deber ser mensual, conforme a lo presupuestado
y aprobado por PDVSA. Ser la Gerencia Corporativa de Salud Integral
quien calcular mensualmente la contribucin de la Empresa y efectuar
los movimientos contables de acuerdo al procedimiento establecido en el
Boletn de Normas sobre el manejo y control de los Planes de Salud.
1.5. De la cobertura total
Se reconocer el 100% de los gastos mdicos facturados de acuerdo a los

valores referenciales, en los que incurra el titular y los familiares participantes:
Por la utilizacin de la Red de Proveedores Externos con ocasin a actos
mdicos, procedimientos quirrgicos, adquisicin de equipos, materiales
o contratacin de servicios, autorizados por la Gerencia de Salud.
En casos de emergencia comprobados por la Gerencia de
Salud, independientemente de que la Empresa haya o no
suscrito acuerdos con las instituciones pblicas, privadas
o proveedores de servicios mdico-asistenciales.
49
1.6. De la cobertura parcial
a) Cuando el titular o los familiares participantes decidan realizar actos

mdicos, procedimientos quirrgicos, adquirir equipos, materiales
o contratar servicios sin la previa autorizacin de la Gerencia de
Salud o seleccionen un proveedor que no pertenezca a la Red de
Proveedores Externos, aplicarn las siguientes disposiciones:
Slo se reconocer, para todos los participantes, hasta el 75% del
monto facturado de acuerdo a los valores referenciales y el 25%
restante deber ser pagado por el titular y/o el familiar participante.
No se emitir carta aval y el participante deber cancelar la totalidad de
los gastos mdicos y posteriormente solicitar el reembolso del monto
equivalente al porcentaje reconocido conforme a la presente norma.
b) Si el titular inscribe a un familiar elegible despus de haber manifestado
de manera expresa su decisin de no incluirlo o de excluirlo de los Planes
de Salud, slo se le reconocer al respectivo familiar participante, durante
un ao contado a partir de la fecha de la inscripcin, el 75% del monto
facturado de acuerdo a los valores referenciales asociados a actos mdicos,
procedimientos quirrgicos, adquisicin de equipos, materiales o contratacin
de servicios, an cuando cuente con la previa autorizacin de la Gerencia
de Salud. Transcurrido el ao en referencia, regirn las disposiciones
establecidas en los numerales 1.5. y 1.6. literal a) de esta norma.
En casos de emergencia no aplicar la restriccin del 75% antes mencionada.
50
1.7. De la doble proteccin o cobertura

por un seguro o Plan de Salud
Cuando el titular y sus familiares participantes estn amparados

por una pliza de seguro o por otro plan distinto al ofrecido por la
Empresa, tendrn la opcin de elegir ante quien presentarn primero
las solicitudes correspondientes, en el entendido de que cualquier
diferencia resultante podr ser tramitada ante la otra parte.
Cuando el participante se encuentre en estas circunstancias,
se proceder segn las disposiciones siguientes:
Si el participante decide presentar la solicitud ante la otra empresa con
la cual tiene la pliza de seguro o plan, los gastos no cubiertos por sta,
sern reconocidos en un 100% a travs de los Planes de Salud de PDVSA,
de acuerdo a la disponibilidad del participante en su Beneficio Anual.
En ningn caso la suma de los reembolsos a ser obtenidos por el
titular ser mayor al 100 % de lo gastado por el participante.
Si el participante reside temporalmente en el exterior y est inscrito
en un seguro en dicho pas, los gastos mdicos no reconocidos
por el seguro podrn ser reconocidos por el Plan Nacional, de
acuerdo a lo establecido en esta norma, previo conocimiento de la
Gerencia de Salud y aprobacin del Comit de Planes de Salud.
51
1.8. Relacin del Plan Nacional y

del Plan Internacional (PEMC)
A los fines de disfrutar de los beneficios del Plan Internacional (PEMC),

los participantes deben estar previamente inscritos en el Plan Nacional.
1.9. De la Atencin Mdica por

emergencia y electiva
1.9.1. Clave de emergencia
El centro perteneciente a la Red de Proveedores Externos

solicitar la autorizacin para el ingreso por emergencia del
participante, de acuerdo a lo establecido en la gua contentiva del
procedimiento administrativo aplicable a los Planes de Salud.
1.9.2. Carta aval o carta compromiso
La carta aval se emitir solamente para instituciones o proveedores

pertenecientes a la Red de Proveedores Externos de PDVSA.
52
1.10. Del pago de reembolsos
Slo sern objeto de reembolso los pagos efectuados por el participante,

por la compra de insumos, equipos o servicios mdico-asistenciales
que cuenten con autorizacin de la Gerencia de Salud en los trminos
y condiciones establecidos en esta norma, salvo en los casos de
emergencia que requieran de la realizacin de actividades diagnsticas
y/o teraputicas, en las cuales el participante no pueda acudir o contactar
a la Gerencia de Salud para solicitar asesoramiento acerca de su estado.
El procedimiento aplicable a los Planes de Salud establecer
los trminos y condiciones para los efectos del reembolso.
1.11. Del pago a proveedores
Los pagos a proveedores por servicios cubiertos por los Planes

de Salud, procesados por la Gerencia de Salud se realizarn
bajo las modalidades y el procedimiento establecido en las
normas sobre el manejo y control de los Planes de Salud.
53
VI. PLANES DE SALUD

1. PLAN NACIONAL DE SALUD
En el Plan Nacional de Salud se incrementar la cobertura y accesibilidad

de servicios de salud a toda la poblacin de trabajadores, jubilados y
sus familiares participantes; se elevar la calidad y la oportunidad en la
prestacin de servicios; se implementar un Sistema de Salud Integral
conformado en tres Niveles de Atencin e integrado a las polticas de los
entes prestadores de salud del Estado Venezolano; se incrementar de
manera prioritaria la promocin de la salud para mantener al individuo sano;
y se proveer en cada nivel de atencin los recursos humanos, tecnolgicos,
insumos y medicamentos adecuados para prestar los servicios de salud.
1.1. Disposiciones especficas:
a) Para disfrutar de los beneficios previstos en el Plan Nacional es necesario:

Estar inscrito en el plan, ser elegible al beneficio y
tener la disponibilidad en el Beneficio Anual.
Usar los Centros de Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin y la Red
de Proveedores Externos establecida por la Empresa, para acceder a los
beneficios y conceptos incluidos en el Plan. En caso de no disponerse de
Centros de Primer, Segundo y Tercer Nivel, y/o de la Red de Proveedores
Externos en la localidad, el participante deber solicitar informacin,
asesora y autorizacin a la persona designada de la Gerencia de Salud.
54
b) En caso de que el participante no utilice la Red de Servicios de

Salud propios de la Empresa y la Red de Proveedores Externos
establecidos por sta, se aplicarn las restricciones siguientes:
No se emitir la carta aval o carta compromiso.
El reconocimiento de los gastos se limitar al 75% de los
valores referenciales de la Red de Proveedores Externos.
c) Es imprescindible que todo acto mdico sea del conocimiento
de la Gerencia de Salud previo a su realizacin, como condicin
expresa para otorgar las facilidades de atencin a travs
de la Red de Proveedores Externos y el posterior reembolso
parcial o total del gasto incurrido por el participante.
Se exceptan de lo dispuesto en el punto anterior, los casos
definidos por esta norma como de atencin mdica por
emergencia. En estas situaciones la Gerencia de Salud
brindar el apoyo y la asesora que le sea requerida.
El plan es de aplicacin nacional por lo que los gastos derivados
de la asistencia mdica en el exterior no sern reconocidos.
d) El participante podr solicitar al Mdico Asesor orientacin en la
seleccin del centro de salud o profesional de la salud que se adece a sus
necesidades, entre los que conforman la Red de Proveedores Externos.
e) Si el participante decide por voluntad propia egresar del centro o
institucin perteneciente a la Red en contra de la opinin mdica y sin la
autorizacin de la Gerencia de Salud, slo se reconocern los gastos mdicos
incurridos hasta la fecha del egreso del participante del centro o institucin.
55
No se reconocern los gastos mdicos incurridos en el centro

donde se ingrese al participante para continuar con el tratamiento
de la misma enfermedad que origin el egreso sin autorizacin.
1.2. Beneficio Anual
El Beneficio Anual es el monto mximo por participante y por ao

calendario para el pago de los gastos mdicos cubiertos por el plan.
El Beneficio Anual se aplica dentro del ao calendario, que se inicia
el 01 de enero y finaliza el 31 de diciembre de ese mismo ao.
El monto mximo del Beneficio Anual por participante
ser establecido por la Junta Directiva de PDVSA o por el
Comit en el cual sta delegue esa competencia.
En el caso de los suegros del titular que hayan sido inscritos en los Planes
de Salud antes del 1/2/1998 y de los hermanos, el Beneficio Anual mximo
es de DOS MILLONES QUINIENTOS MIL BOLVARES (Bs. 2.500.000,00).
1.3. Fondo de Proteccin Familiar
Se crea el Fondo de Proteccin Familiar para aquellos casos en

que el participante haya agotado su Beneficio Anual por cualquier
causa y necesite cobertura para gastos mdicos adicionales.
56
El Fondo de Proteccin Familiar est conformado por la sumatoria

del Beneficio Anual disponible correspondiente al titular y a
cada uno de los familiares participantes de ste y podr ser
utilizado por el titular y su respectivo grupo familiar, dentro de
los trminos y condiciones establecidos en esta norma.
En caso de que el titular o un familiar participante haga uso ntegro de
su Beneficio Anual respectivo antes de que expire el ao calendario
y requiera cobertura por gastos mdicos adicionales, el titular deber
dirigirse al Comit de Planes de Salud, a fin de solicitar la aprobacin
de los recursos necesarios para cubrir tales eventualidades con su
correspondiente Fondo de Proteccin Familiar. El Comit de Planes de
Salud informar por escrito a los participantes solicitantes de la decisin
que adopte al respecto, la cual deber estar debidamente fundamentada.
El Comit de Planes de Salud establecer los criterios objetivos de
aplicacin general que regirn el uso del Fondo de Proteccin Familiar.
En caso de que el titular o el familiar participante no cuente con un Fondo
Solidario Familiar o haya agotado los recursos de ste, el Comit de Planes
de Salud o la Gerencia Corporativa de Salud Integral deber ejecutar
las acciones que resulten necesarias para la adecuada atencin del
participante a travs de los centros de salud propios de la Empresa, de la
Red de Proveedores Externos y del Sistema Pblico Nacional de Salud.
1.4. Utilizacin del Beneficio Anual y del Fondo

Solidario Familiar por cambio de condicin
El titular o familiar que en un ao calendario cambie su condicin en

los registros de la Empresa y sea inscrito nuevamente de acuerdo a las
57
condiciones establecidas por esta norma en los numerales 1.1. Elegibilidad y

1.3. Participacin, tendr derecho a utilizar el monto disponible del Beneficio
Anual que tena para el momento que cambi su condicin. En este sentido:
Los trabajadores que se jubilen harn uso del monto disponible
del Beneficio Anual despus de la fecha de su jubilacin, en su
condicin de jubilados. En el ao calendario siguiente tendrn
derecho al 100% del Beneficio Anual segn esta ltima condicin.
Si a un familiar comn a varios titulares, le es cancelada su participacin
en un ao calendario y luego es inscrito nuevamente por otro titular
ese mismo ao calendario, mantendr el saldo disponible a la fecha
y tendr derecho a utilizar el Fondo Solidario Familiar del titular que lo
haya afiliado, en las condiciones establecidas en esta norma. En el ao
calendario siguiente tendr derecho al 100% del Beneficio Anual.
Si un familiar comn a varios titulares, cambia de titular
mantendr las condiciones del mximo beneficio por ao
calendario y la disponibilidad parcial o total de dicho beneficio,
que tena para el momento que cambi de titular.
1.5. Conceptos incluidos
Se establece un conjunto de conceptos incluidos y porcentajes de

beneficios de acuerdo al tipo de participante y, en algunos casos, al tipo
de gasto, aplicables al Beneficio Anual del plan por ao calendario.
58
1.5.1. Niveles de Atencin
1.5.1.1. Primer y Segundo Nivel:

El Primer y Segundo Nivel estn dirigidos a la promocin de la salud y la
calidad de vida de los trabajadores y familiares participantes, desarrolladas
fundamentalmente en la perspectiva de la prevencin primaria, promocin
y proteccin de la salud; el diagnstico temprano y/o deteccin de
factores de riesgos que inciden sobre la salud de los individuos.
Consiste en proporcionar asistencia mdica-sanitaria integral,
basada en mtodos y tecnologas cientficamente soportados y
socialmente aceptados, puesta al alcance de todos los participantes,
disponiendo de ellos con criterios de racionalidad de uso, con
espritu de corresponsabilidad y compromiso mutuo.
La Gerencia de Salud facilita la atencin primaria a los participantes
en el plan, a travs de centros de salud, fortaleciendo el desarrollo de
los consultorios y Centros de Especialidades y Diagnstico propios;
y complementariamente garantiza la atencin en los centros privados
aprobados por PDVSA localizados en las diferentes reas del pas. En
caso de no existir esta facilidad en alguna localidad, el titular deber
solicitar informacin, asesora y autorizacin al Mdico Asesor.
Estos niveles, por su carcter promocional, preventivo y de proteccin
de la salud, constituyen la puerta de entrada al sistema de salud. Tienen
una cobertura del 100% para todos los participantes, cuando emplean los
servicios propios de la Empresa (Consultorios y Centros de Especialidades
y Diagnstico) sin afectar la disponibilidad del Beneficio Anual del plan.
Algunos conceptos incluidos en el Plan Nacional forman parte de los
protocolos definidos segn el Modelo de Salud. Las actividades que
59
realizarn los Centros propios de Primer y Segundo Nivel, en la medida en

que existan las condiciones requeridas sern, entre otras, las siguientes:
a) Consulta de nio sano: Comprende la atencin
mdica preventiva incluyendo la medicacin en nios sanos,
tales como vacunas, vitaminas, minerales, etc.
b) Control prenatal: Comprende las consultas que se
efecten segn el Modelo de Salud de PDVSA, ecosonogramas,
amniocentesis, medicamentos y exmenes de laboratorio.
c) Evaluacin clnica orientada al riesgo (ECOR): Este examen se
realizar anualmente y su perfil est determinado por los riesgos a los que
estn expuestos los trabajadores en sus respectivos puestos de trabajo.
d) Vacunas: La Gerencia Corporativa de Salud Integral, coordinar
con el Ministerio de Salud la ejecucin de los Planes de Inmunizacin
que garanticen a nuestra poblacin de trabajadores y a sus
respectivos grupos familiares participantes, una adecuada cobertura
a travs de la vacunacin de enfermedades prevenibles.
e) Consultas con mdicos especialistas.
f) Exmenes complementarios, tales como: Laboratorio,
imagenologa, ultrasonidos, cardiovasculares, endoscopias.
1.5.1.2. Tercer Nivel:

El Tercer Nivel comprende los servicios brindados en centros hospitalarios
y/o centros de salud, pblicos o privados en virtud de la complejidad
de los casos y los requerimientos necesarios para su resolucin.
60
A este nivel se refieren desde el Primer o Segundo Nivel, los pacientes que
lo ameritan para procedimientos de hospitalizacin, ciruga y maternidad.
El Modelo de Salud ha de atender a un modelo de gestin en el
cual los mdicos propios determinan la necesidad de referir al
paciente a un nivel distinto, segn criterios clnicos y promoviendo la
ampliacin de las capacidades resolutivas propias de la Empresa.
La referencia a proveedores externos debe ser autorizada
por los Mdicos Asesores de la Gerencia de Salud de
PDVSA, segn se establece en la presente norma.
1.5.2. Atencin mdica por emergencia
Los casos mdicos que se presentan en forma sbita, brusca e inesperada

que requieren de la realizacin de actividades diagnsticas y/o teraputicas
de urgencia, debern realizarse en un rea de emergencia en hospitales
y/o centros de salud, pblicos o privados. En el caso de estos ltimos,
ser rigurosamente solicitado y establecido en los Convenios de Servicio
a suscribirse con los proveedores externos, la garanta de atencin
inmediata al paciente, relegando para un segundo momento la resolucin
de los trmites administrativos de rigor en este tipo de situaciones
tales como la expedicin de claves de emergencia y cartas avales.
Se consideran los siguientes aspectos en la atencin por emergencia:
El participante debe procurarse asistencia mdica tan pronto como
las condiciones, circunstancias y disponibilidad se lo permitan.
En caso de una hospitalizacin, se aplicarn los valores
referenciales del rea donde se efectu el acto mdico.
61
En caso de hospitalizacin en centros que no pertenezcan a la Red de

Proveedores Externos, el participante o algn familiar har sus mejores
esfuerzos para notificar, a la brevedad posible, a la Gerencia Corporativa
de Salud Integral o al Mdico Asesor de la localidad, a objeto de brindarle
el apoyo y cumplir con el procedimiento establecido por la norma.
1.5.3. Atencin mdica electiva en Venezuela
La asistencia mdica programada desde el Nivel de Atencin

correspondiente, deber estar autorizada por la Gerencia de Salud, de
acuerdo a las inclusiones y condiciones establecidas en esta norma.
En caso de que el participante sea referido a un centro de salud fuera del rea
donde labora y/o resida, deber ser autorizado previamente por la Gerencia
de Salud y se establecer el beneficio de la Ayuda econmica por traslado
para la atencin mdica en Venezuela que se menciona en el numeral 1.5.4.
En caso de no existir acuerdos con algn centro de salud en la localidad
donde labore o resida el participante, el titular deber solicitar asesora
a la Gerencia de Salud. El centro o institucin ser seleccionado segn
criterio mdico y las caractersticas del mismo que puedan beneficiar
y garantizar la atencin del participante en pro de su salud.
Si el participante previa autorizacin de la Gerencia de Salud,
decide utilizar los servicios mdicos fuera de la Red, deber
cancelar la totalidad de los gastos y, solicitar el reembolso de los
mismos. En estos casos se reconocer un setenta y cinco por
ciento (75%) de los gastos mdicos segn baremos vigentes.
La Gerencia de Salud no ser responsable de la calidad de los
actos mdicos y de los costos asociados que sean realizados
62
en instituciones y/o por mdicos que no pertenecen a la Red de

Proveedores Externos, salvo por lo establecido en el punto anterior.

para atencin mdica en Venezuela
A los efectos de la ayuda econmica por traslado para atencin mdica

en Venezuela, aplicar la Norma sobre Gastos de Viajes de Trabajo y
Adiestramiento en Venezuela contenida en el Manual Corporativo de Polticas,
Planes y Normas de Recursos Humanos, publicada en el Boletn No. RH-07- 01NR, salvo por lo que respecta a los casos especificados a continuacin:
1.5.4.1. Reconocimiento de gastos

Se reconocern los gastos generados por trabajadores, jubilados,
familiares participantes y acompaante del participante del Plan Nacional
de Salud que est afectado y que se traslade por cuenta de la Empresa,
desde su sitio de origen a otra ciudad del pas, en bsqueda de atencin
mdica especializada, no disponible en el rea donde labora o resida.
a) Se reconocern los gastos asociados al traslado del participante
que requiera atencin mdica y de un (1) acompaante, por
alimentacin, alojamiento, transporte y llamadas telefnicas.
b) Los gastos asociados al traslado sern por el tiempo requerido de acuerdo
al criterio de la Gerencia de Salud, considerando las caractersticas del caso.
63
c) Los gastos de traslado del participante, sern cargados

al Beneficio Anual hasta el monto mximo disponible del
participante o al Fondo Solidario Familiar, si fuere el caso.
d) Los gastos de traslado del acompaante sern descontados
del monto disponible de su Beneficio Anual si est inscrito
en el Plan; o del monto disponible del participante afectado,
si ste no se encuentra inscrito en el mismo.
e) En caso de fallecimiento del participante, los gastos
derivados del traslado del cadver al sitio de origen, sern
cargados al Beneficio Anual disponible del participante.
f) Si el participante se traslada a otra ciudad para recibir
atencin mdica por razones familiares y/o personales, no
se reconocern los gastos asociados al traslado.
g) Las unidades mdico-administrativas a travs del Administrador por
Gerencia del Sistema de Gastos y Deudas del Trabajador (GADET), se
encargarn de procesar el pago de viticos a los titulares del plan.
h) El reconocimiento de los gastos interinos de vida tales como
alojamiento, transporte, comida y llamadas telefnicas, se har bajo las
disposiciones y Tabla de Viticos Actualizadas, establecidas en la Norma
sobre Gastos de Viajes de Trabajo y Adiestramiento en Venezuela,
contenida en el Manual Corporativo de Polticas, Planes y Normas de
Recursos Humanos, publicada en el Boletn No. RH-07-01-NR.
i) El titular deber cumplir con la presentacin de la relacin de gastos
y entregar las facturas que le sean solicitadas en un plazo no mayor
de treinta (30) das continuos, contados desde la fecha estimada de
retorno a su sitio de origen, de acuerdo a las disposiciones previstas en
la Norma para la Administracin del Sistema de Gastos y Deudas del
Trabajador (GADET) publicada en el Boletn NR-PDV-FI-PC-SF-002-NM.
64
1.5.4.2. Beneficiarios
La ayuda econmica por traslado para atencin mdica en Venezuela
incluye al titular y a su respectivo grupo familiar cubierto por este plan.
1.5.4.3. Autorizacin de gastos y traslados

a) Los gastos que sean generados por la atencin mdica tambin
debern estar autorizados por la Gerencia de Salud de la localidad
a la cual pertenezca el titular, siendo el Mdico Asesor del rea el
responsable por el debido cumplimiento de todos los requisitos.
b)
Todo traslado por cuenta de la Empresa que efecte el trabajador,
jubilado y sus familiares participantes dentro del territorio nacional por motivos
de salud, debe estar plenamente justificado y autorizado por la Gerencia de
Salud de
la localidad a la cual pertenezca el trabajador, siendo el Mdico Asesor del
rea el responsable por el debido cumplimiento de todos los requisitos.

para atencin mdica en el exterior
A los efectos de la ayuda econmica por traslado para atencin

mdica en el exterior, aplicar la Norma sobre Gastos de Viajes
de Trabajo y Adiestramiento en el Exterior, contenida en el
Manual Corporativo de Polticas, Planes y Normas de Recursos
Humanos, publicada en el Boletn No. RH-07-07-NR, salvo por
lo que respecta a las disposiciones especficas siguientes:
65
a) Todos los casos deben estar previamente autorizados por

la Gerencia Corporativa de Salud Integral, una vez que haya
sido comprobada la necesidad del traslado al exterior.
b) Se reconocern los gastos asociados a todos los casos de emergencia
que sucedan mientras el trabajador se encuentra en Viaje de Negocios o
Adiestramiento en el exterior, por un lapso igual o menor de (6) meses.
c) Se reconocern los gastos asociados a todos los casos de trabajadores
que se encuentren asignados en el Exterior y/o trabajadores becarios en el
exterior, y/o sus familiares inscritos en el plan, en visita o que vivan con el
becario o trabajador asignado, mientras se encuentran en esa condicin.
d) Se reconocern los gastos asociados a todos los casos de emergencia
que puedan suceder mientras el participante titular o familiar, se encuentre
disfrutando de vacaciones en el exterior. El participante deber informar
a la Gerencia de Salud de la localidad donde labora o reside o a la
Gerencia Corporativa de Salud Integral, a la mayor brevedad posible,
con la finalidad de recibir orientacin y asesora sobre el caso.
e) Se reconocern los gastos generados por trabajadores, jubilados,
familiares y acompaantes del participante que est afectado y
que necesite ser trasladado fuera de Venezuela, en bsqueda de
atencin mdica especializada, no disponible en el pas.
f) Todo traslado fuera del pas por motivos de salud, realizado por el
trabajador, jubilado y sus familiares participantes, debe estar plenamente
justificado y autorizado por la Gerencia de Salud del rea correspondiente
a la adscripcin del titular, aprobado por la Gerencia Corporativa de Salud
Integral y programado por la seccin de Planes Internacionales de Salud.
g) Se reconocern estrictamente los gastos establecidos
en esta norma y generados durante el tiempo programado
para la atencin mdica en el exterior.
66
h) Se otorgar una ayuda econmica por un monto mximo de

QUINCE MIL DLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA
(USD15.000,00) por participante por ao calendario. Esta ayuda
econmica slo ser reconocida al participante afectado y considerada
como parte de los gastos asociados al tratamiento, por tanto,
se le descontar de su Beneficio Anual del Plan Nacional.
i) Se reconocern slo gastos interinos de vida tales como alojamiento,
transporte, incluyendo impuestos de salida, comidas y llamadas telefnicas,
de acuerdo al pas donde recibir la atencin mdica; y en concordancia
con las disposiciones y las Tablas de Viticos actualizadas establecidas
en la Norma sobre Gastos de Viajes de Trabajo y Adiestramiento en el
Exterior, contenida en el Manual Corporativo de Polticas, Planes y Normas
de Recursos Humanos, publicada en el Boletn No. RH-07-07-NR.
j) Los gastos de traslado del participante afectado slo sern
reconocidos previa autorizacin de la Gerencia Corporativa de
Salud Integral, de acuerdo a las siguientes condiciones:
Se reconocern los gastos asociados al traslado del participante
que requiera atencin mdica y de un (1) acompaante, por
alimentacin, alojamiento, transporte y llamadas telefnicas.
Los gastos de traslado del acompaante sern descontados
del monto disponible de su Beneficio Anual si est inscrito
en el plan; o del monto disponible del participante afectado,
si ste no se encuentra inscrito en el mismo.
A los fines de contribuir con el mejor uso de la ayuda econmica en el
exterior, las unidades mdico-administrativas de la Empresa, apoyarn
en la logstica necesaria para el traslado del participante afectado a
travs de los mecanismos establecidos por la Empresa para tal fin.
67
k) El titular deber cumplir con la presentacin de la relacin de gastos

y la entrega de las facturas que le sean solicitadas en un plazo no mayor
a 30 das continuos contados desde la fecha de retorno a Venezuela. Las
mismas deben ser avaladas con el sello respectivo del Consulado. Este
proceso debe ejecutarse de acuerdo a las disposiciones contenidas Norma
para la Administracin del Sistema de Gastos y Deudas del Trabajador
(GADET), publicada en el Boletn No. NR-PDV-FI-PC-SF-002-NM.
1.5.6. Atencin mdica en el hogar
Se reconoce la asistencia mdica en el hogar para todos los participantes.

La pertinencia y duracin sern aprobadas por la Gerencia de Salud.
La asistencia mdica en el hogar proceder en
los trminos y condiciones siguientes:
En sustitucin de la hospitalizacin.
Respecto de servicios prestados por empresas de atencin
mdica en el hogar aprobadas por la Gerencia de Salud.
Hasta por tres (3) meses por ao, previa evaluacin y aprobacin del
Mdico Asesor y el Gerente de Salud del rea. En caso de requerirse
una extensin, sta deber contar con la aprobacin de la Gerencia
Corporativa de Salud Integral, quien podr dictar medidas que establezcan
las condiciones y duracin de la asistencia mdica en el hogar.
La Empresa reconocer como gastos por atencin mdica en el hogar:
68
Hasta por el cien por ciento (100%) de los gastos que

estn incluidos en el plan, para todos los participantes, de
acuerdo a las condiciones establecidas en esta norma.
El cien por ciento (100%) de los honorarios profesionales del (los)
mdico(s) tratante(s), medicinas, alquiler de equipos mdicos,
servicio de enfermera, material y suministros mdicos.
1.5.7. Cuidados de enfermera en el hogar
El servicio de enfermera en el hogar se reconocer en su

conveniencia y duracin, previa aprobacin de la Gerencia
de Salud, y de acuerdo a las condiciones siguientes:
El servicio de enfermera ser hasta por tres (3) meses por ao,
previa evaluacin y aprobacin del Mdico Asesor y el Gerente
de Salud del rea. En caso de requerirse una extensin, sta
deber contar con la aprobacin de la Gerencia Corporativa de
Salud Integral quien podr dictar medidas que establezcan las
condiciones y duracin del servicio de enfermera en el hogar.
Se reconocer a todos los participantes, el cien por ciento (100%)
de los gastos incurridos de acuerdo a las condiciones establecidas
en esta norma y los valores referenciales de cada rea.
La atencin deber ser prestada por un profesional de la enfermera,
preferiblemente que pertenezca a la Red de Proveedores Externos. En
caso de que se contrate a un(a) profesional que no pertenezca a la Red
de Proveedores Externos, slo se reconocer el setenta y cinco por
ciento (75%) de los gastos en los que se incurra por estos servicios.
69
En ningn caso los gastos por cuidados de enfermera podrn ser utilizados
para sustituir los cuidados familiares que pueda requerir el participante.
Los gastos a ser reconocidos son: honorarios de la enfermera,
medicinas, material y suministros mdicos debidamente
justificados, contra presentacin de facturas originales.
1.5.8. Botas y aparatos ortopdicos
Se reconocer hasta un cien por ciento (100%) de los gastos

en botas y aparatos ortopdicos, por participante, hasta
un mximo de dos (2) pares por ao calendario.
1.5.9. Lentes correctivos
Se reconocern los gastos de lentes correctivos, para los trabajadores

y jubilados, hasta por un monto mximo de DOSCIENTOS CINCUENTA
MIL BOLIVARES (Bs. 250.000,00) una vez por ao, en el tratamiento
de afecciones que estn debidamente indicadas por mdicos
oftalmlogos especialistas, debidamente aprobados por la Gerencia
de Salud. Este beneficio no aplica para familiares participantes.
70
1.5.10. Cesacin del hbito de fumar

Se reconocer el cien por ciento (100%) del costo de los cursos que permitan
al participante cesar en su hbito de fumar, bajo las condiciones siguientes:
Las terapias deben contar con la aprobacin previa
y supervisin de la Gerencia de Salud.
Son elegibles al beneficio todos los participantes.
Se reconocer una (1) sola terapia por participante por ao.
Se har seguimiento a los participantes de la terapia.
1.5.11. Ciruga plstica
a) Reconstructiva
Se reconocen los gastos por ciruga plstica dirigida a la correccin
de defectos que afecten la salud del titular o de los familiares
participantes, previo examen clnico realizado en los Centros
propios de PDVSA y autorizacin de la Gerencia de Salud, de
acuerdo a las condiciones que establece esta norma.
La Gerencia de Salud puede solicitar una segunda opinin
si lo considera pertinente para su aprobacin.
b) Cosmtica
Se reconocer una cobertura del cincuenta por ciento (50%) de
los montos establecidos segn baremos para Ciruga Plstica
Cosmtica en cabeza y trax, exclusivamente a trabajadores (as).
71
Se reconocer una cobertura de un cincuenta por ciento (50%)

para eventuales complicaciones a consecuencia de dichas
intervenciones. Las solicitudes deben ser rigurosamente
aprobadas por la Gerencia de Salud del rea respectiva.
1.5.12. Enfermedad o malformaciones congnitas
Se reconocer el tratamiento mdico y quirrgico de los gastos

ocasionados por una enfermedad o malformacin congnita del
participante en las condiciones expresadas en la presente norma.
1.5.13. Enfermedad mental
Se reconocern los gastos mdicos derivados de la atencin a

trastornos mentales de los participantes que lo requieran, tal como
se hace respecto a la cobertura de patologas clnicas, quirrgicas
o de rehabilitacin, en los trminos y condiciones siguientes:
Quedarn cubiertos los gastos mdicos en un cien por
ciento (100%) para todos los participantes.
La atencin mdica hospitalaria se reconocer hasta noventa (90) das
por participante y ao calendario. La extensin de este plazo estar
sujeta a la evaluacin y aprobacin del caso por la Gerencia de Salud.
Se reconocern hasta un mximo de veintisis (26) consultas ambulatorias
con psiquiatras o psiclogos, por participante y ao calendario.
72
1.5.14. Esterilidad e infertilidad

Se reconocern los gastos ocasionados por concepto
de inseminacin artificial por problemas de esterilidad
o infertilidad, bajo las siguientes condiciones:
Esterilidad o infertilidad primaria o secundaria demostrada
por el titular y/o su cnyuge o concubino (a).
Se reconocer el 100% de los gastos para el primer procedimiento de
fecundacin y, en caso de ser necesario, un segundo protocolo de por
vida, previa autorizacin de la Gerencia Corporativa de Salud Integral.
1.5.15. Gastos hospitalarios
Sern reconocidos los gastos ocasionados por concepto de:

hospitalizacin, anlisis, estudios o exploraciones relacionadas
o dirigidas al diagnstico y/o tratamiento de la patologa.
Los gastos hospitalarios sern reconocidos en un cien por
ciento (100%) para todos los participantes, aplicando los
valores referenciales por rea, acordados con la Red de
Proveedores y previa autorizacin de la Gerencia de Salud.
73
1.5.16. Honorarios profesionales

Sern reconocidos los honorarios profesionales del o de los mdicos
tratantes, ya sea de consultas externas, emergencias, interconsultas
y hospitalizacin, de acuerdo a las condiciones establecidas
en esta norma, en los Convenios de Servicio suscritos con los
Proveedores Externos y en la cobertura por tipo de participante.
Sern reconocidas las nuevas tcnicas mdicas cuando el Comit
de Planes de Salud de la Gerencia Corporativa de Salud Integral,
basado en evidencias, las admita como cientficamente aceptadas.
1.5.17. Intervenciones especiales
Se reconocern los gastos derivados de las intervenciones sealadas en este

numeral, de acuerdo a los valores referenciales de la Red de Proveedores
Externos, bajo los trminos y condiciones establecidas por esta norma:
Ciruga correctiva por defectos de refraccin ocular.
Lser en ciruga cardiovascular y traumatolgica.
Electrocoagulacin Multipolar del Esfago de Barret.
Revascularizacin Transmiocrdica con Lser (RTM con Lser)
Ciruga refractiva Excimer Lser.
74
Ciruga Laparoscpica para casos de: Adrenalectoma, Colecistectoma,

Esterilizacin Quirrgica, Ciruga Renal y Prosttica, previa
aprobacin de los casos por la Gerencia de Salud del rea.
Uso de la Cmara Hiperbrica, previa aprobacin de la Gerencia de
Salud, para aquellos casos que en sentido estricto la requieran.
Las nuevas tcnicas quirrgicas sern reconocidas cuando el Comit
de Planes de Salud de la Gerencia Corporativa de Salud Integral,
basado en evidencias, las admita como cientficamente aceptadas.
1. 5.18. Maternidad
Se reconocern a la titular y a la cnyuge o concubina del titular, los

gastos incurridos por parto o cesrea en un cien por ciento (100%), de
acuerdo a los trminos y condiciones establecidas en esta norma.
Los gastos relacionados con el control prenatal estn contemplados dentro
de los protocolos definidos por el Modelo de Atencin Primaria de Salud.
No se reconocern los gastos de maternidad en los que hayan
incurrido hijas, madres, hermanas y suegras de los titulares.
No obstante, estos familiares participantes podrn disfrutar de
atencin mdica en los centros propios de la Empresa.
Se le reconocern a la titular y a la cnyuge o concubina del titular
los gastos mdicos vinculados a complicaciones del embarazo
o aborto no provocado, en los mismos trminos y condiciones
previstos para otras enfermedades. Esta disposicin no aplicar
respecto de las hijas, hermanas, madres y suegras del titular.
75
En el caso de titulares asignados, becarios o bajo cualquier otra modalidad

que la Empresa determine para enviar a un trabajador al exterior, se
reconocern los gastos ocasionados por el parto o cesrea de la titular y
de la cnyuge del titular, de acuerdo al criterio mdico y administrativo de
la Gerencia de Salud, segn los parmetros establecidos para trabajadores
en el exterior, por perodos iguales o menores a seis (6) meses.
1. 5.19. Medicamentos
Sern reconocidos los gastos asociados a los medicamentos contenidos

en el Formulario o Petitorio de PDVSA y aquellos que por va de excepcin
se aprueben, previa opinin favorable del Comit Teraputico de PDVSA.
Sern reconocidos los gastos relacionados con medicamentos
utilizados para todas las enfermedades crnicas y/o catastrficas
tales como cncer, VIH, entre otras, siempre y cuando estn
contenidos en el Formulario o Petitorio de PDVSA o el Comit
Teraputico de PDVSA emita una opinin recomendando su uso.
Los gastos vinculados a los productos dermatolgicos que posean
registro sanitario, como Especialidad Farmacutica (E.F), se
reconocern siempre y cuando estn incluidos en el Formulario o
Petitorio de PDVSA. Aquellos productos dermatolgicos con E.F.,
que no aparezcan en dicho Formulario o Petitorio, sern reconocidos
previa aprobacin del Comit Teraputico de PDVSA.
Se reconocern los gastos incurridos por la compra de medicamentos en
el exterior que hayan sido prescritos por un mdico en Venezuela, si el
Comit Teraputico de PDVSA emite una opinin recomendando su uso.
76
1.5.20. Muerte del participante

En caso de muerte de alguno de los participantes, titular o familiares
participantes, inscritos en el Plan, se reconocer el cien por ciento (100%)
de los gastos mdicos incurridos hasta el momento del deceso y hasta por el
monto mximo disponible del Beneficio Anual y del Fondo Solidario Familiar,
si fuere el caso, bajo los trminos y condiciones establecidos en esta norma.
Si la disponibilidad del Beneficio Anual y del Fondo Solidario Familiar no
llegara a cubrir el monto total del gasto, el participante podr dirigirse al
Comit de Planes de Salud para exponer el caso, a los fines de que ste
decida acerca de la ampliacin de la cobertura de los gastos ocasionados.
1.5.21. Nio recin nacido
La proteccin integral a la vida comienza desde el momento de la fecundacin

y, por tanto, no ha de existir ningn tipo de excepcin que condicione el
derecho a la salud y a la vida durante la evolucin de la gestacin y el
nacimiento, ni siquiera las referidas a las patologas de carcter congnito.
Se reconocern todos los gastos ocasionados por servicios mdicos
durante la gestacin y a partir del nacimiento del hijo de una titular y
de la cnyuge o concubina de un titular, amparadas por este plan.
La inscripcin del recin nacido en el plan deber
efectuarse dentro del plazo de los treinta y un (31) das
continuos siguientes a la fecha de su nacimiento.
77
1.5.22. Prtesis e implantes

Los participantes a quienes se les reconocern los gastos asociados
a prtesis e implantes, de acuerdo a los trminos y condiciones
establecidas por esta norma son: el titular, el o la cnyuge o
concubino (a), hijos(as), hermanos(as) y ascendientes.
Se reconocern en un cien por ciento (100%), los gastos de las
prtesis cardiovascular, cerebral, articular, ocular, peneana y el
amplificador auditivo y los gastos referidos a implantes de mamas y
el coclear, siempre que se cumplan las condiciones siguientes:
Cuando la compra sea tramitada directamente por la Gerencia
de Salud, de acuerdo a la disponibilidad del participante en su
Beneficio Anual y el Fondo Solidario Familiar, si fuere el caso.
Cuando se utilicen centros de salud propios de la Empresa.
Se reconocer el cien por ciento (100%) del gasto por mantenimiento y
reparacin de las prtesis indicadas en esta norma, siempre y cuando
sea por desgaste natural de la misma y no por dao intencional,
sin lmites en el nmero de veces y de acuerdo a la disponibilidad
del Beneficio Anual y Fondo Solidario Familiar, si fuere el caso.
La Prtesis Peneana y el Implante de Mamas sern reconocidos una sola
vez, por causas inherentes o a consecuencia de enfermedades tales
como cncer, traumatismos, quemaduras, radiaciones, entre otros, que
ocasionen lesiones que ameriten Ciruga Esttica Reconstructiva.
Si el participante opta por adquirir la prtesis o hacerse el implante
fuera de las condiciones antes mencionadas, se reconocer un
setenta y cinco por ciento (75%) del precio referencial, segn baremos
78
vigentes, siempre y cuando exista disponibilidad en el Beneficio Anual

del Plan Nacional o en Fondo Solidario Familiar, si fuere el caso.
El participante que adquiera la prtesis por sus propios medios o a
travs de terceros ser responsable de la calidad de dicha prtesis
y de los gastos derivados como consecuencia de la misma.
El implante de los Lentes Intraoculares se reconocer en un
cien por ciento (100%), segn baremos establecidos.
1.5.23. Segunda opinin mdica
Se reconocern los gastos ocasionados por una segunda opinin mdica:

Cuando el participante opte por conocer la opinin de otro
mdico, antes de someterse a un tratamiento mdico o quirrgico,
previa opinin favorable de la Gerencia de Salud.
Cuando la Gerencia de Salud la considere procedente, en
virtud a la sana administracin de los Planes de Salud.
Siempre que se efecte dentro de un plazo no mayor a 45 das, luego
de la opinin favorable o recomendacin de la Gerencia de Salud.
En un cien por ciento (100%) de los gastos ocasionados por
la consulta o exmenes mdicos que sean ordenados en esta
segunda opinin mdica, segn los valores referenciales.
En caso de existir discrepancias entre la primera y la segunda
opinin, el participante podr recurrir a una tercera opinin mdica,
previa opinin favorable de la Gerencia de Salud, la cual ser
79
considerada como definitiva. Se reconocern en un 100% los gastos

en los cuales se incurra en virtud de esta tercera opinin, segn los
valores referenciales y dentro de los lmites del Beneficio Anual.
1.5.24. Terapias
Se reconocer el gasto por terapias en un 100% para el titular y los

familiares participantes, considerando los valores referenciales de la Red
de Proveedores Externos hasta quince (15) sesiones, por enfermedad,
por ao calendario. La aprobacin de una mayor cantidad de sesiones
estar sujeta a la evaluacin tcnica del caso por parte de la Gerencia
de Salud, previa presentacin de un informe del mdico tratante.
Se incluye en este concepto, la Terapia de Lenguaje para
los hijos del titular y/o cnyuge o concubino (a) con fines
teraputicos y no en procura de un grado de escolaridad.
Los procedimientos de terapias de medicina fsica y rehabilitacin, sern
ofrecidos en nuestros propios centros, en donde las condiciones lo permitan.
1.5.25. Tratamiento de la obesidad mrbida

Se reconocern los gastos derivados del tratamiento de la obesidad
mrbida por ciruga convencional de By-Pass Gstrico, en todos
aquellos casos aprobados previamente por la Gerencia de Salud.
80
Se reconocer el gasto por soporte emocional en un cien por ciento

(100%) para el titular y los familiares participantes, considerando
los valores referenciales de la Red de Proveedores Externos.
1.5.26. Lesiones ocasionadas en disturbios civiles
Se reconocern al titular y a los familiares participantes los

gastos derivados de lesiones que le hayan sido ocasionadas
en disturbios civiles, en un cien por ciento (100%).
1.5.27. Tratamiento mdico a frmaco-dependientes
Se reconocer a los participantes el cien por ciento (100%) de los gastos

derivados por tratamiento de problemas de frmaco dependencia, previa
aprobacin de la Gerencia de Salud, en centros pblicos o privados,
a nivel nacional, que pertenezcan a la Red de Proveedores Externos o
con los cuales la Gerencia de Salud haya celebrado algn convenio.
1.5.28. Lesiones autoinferidas
Se reconocer a los participantes el cien por ciento (100%) de los gastos en

los que se incurra por lesiones autoinferidas.
81
1.6. Conceptos excluidos
En el Plan Nacional no se reconocern los gastos ocasionados por:

a) Cualquier acto mdico o servicios hospitalarios prestados sin la previa
autorizacin de la Gerencia de Salud, salvo los casos de Emergencia.
b) Pago de comidas del acompaante, llamadas telefnicas
y uso de televisin, en caso de hospitalizacin, salvo en los
casos sealados en los numerales 1.5.4. y 1.5.5.
c) Compra de paales desechables, salvo en aquellos casos
de atencin mdica en el hogar o cuidados de enfermeras en el
hogar, previamente autorizados por la Gerencia de Salud.
d) Ciruga Plstica por actos dirigidos a la solucin de problemas
estticos, salvo los casos expresamente establecidos en esta norma.
e) Enfermedades profesionales y accidentes ocupacionales, dado que
deben ser atendidos por la Empresa con sus propios recursos, en los
trminos y condiciones establecidos en las Leyes. Queda claramente
establecido que esta condicin no puede bajo ninguna circunstancia
ir en menoscabo de la atencin integral a la salud del trabajador, tanto
en la fase aguda de ocurrencia del accidente o del diagnstico de la
enfermedad profesional como en sus consecuencias ulteriores.
g) Compra de aparatos o equipos especiales, salvo que la Gerencia de Salud
lo apruebe.
h) Curas de reposo, salvo las indicadas por mdicos psiquiatras a causa
de enfermedades mentales o que afecten el sistema nervioso, debidamente
autorizadas por la Gerencia de Salud.
82
i) Uso de geritricos o casa hogar como residencia as como tampoco los

costos originados por cuidados prestados en estas instituciones y los gastos
de pensin, excepto los casos evaluados y aprobados bajo las condiciones
que la Gerencia de Salud determine.
j) La escolaridad para nios excepcionales, sin embargo, slo se reconocern
las actividades o servicios dirigidos al tratamiento de la excepcionalidad.
k) Honorarios profesionales cobrados por mdicos o enfermeras
contratados por la Empresa o que tengan parentesco de hasta 3er grado de
consanguinidad o de afinidad con la persona amparada.
l) Servicios legales a travs de cuales se obtiene reembolso por ejercicio de
accin legal o arreglo extrajudicial.
ll) Consultas, tratamientos o medicamentos por servicios prestados por
acupunturistas, homepatas y/o especialistas de Medicina Alternativa, salvo
los casos que hayan sido reconocidos por la Coordinacin de Terapias
Alternativas del Ministerio de Salud y que adems estn previamente
avalados por la Gerencia de Salud.
m) Ningn tipo de tratamiento mdico en fase experimental.
83
2.
PLAN ODONTOLGICO
La Empresa establecer una red de servicio odontolgico propia, insertada

en el Modelo de Salud, con la finalidad de desarrollar polticas de promocin,
prevencin, atencin y restauracin de la salud bucal de trabajadores,
jubilados y familiares participantes. A tal efecto, se constituirn Unidades
Mdico-Odontolgicas en las diferentes reas operacionales de la industria.
Adicionalmente, los participantes contarn con el sistema de reembolsos para
gastos por servicios o procedimientos odontolgicos, segn los trminos y
condiciones que ms adelante se especifican.
Este plan mantendr su carcter contributivo tanto para los titulares como
para la Empresa.
2.1. Elegibilidad
Podrn participar en el Plan Odontolgico, el trabajador, el jubilado y sus

respectivos familiares inscritos en los Registros de la Empresa, conforme se
establece en las Disposiciones Generales de esta vorma, en el punto relativo
a la Elegibilidad.
2.2. Disposiciones especficas
a) Los participantes podrn recibir atencin odontolgica en las Unidades

Mdico- Odontolgicas propias de la Empresa, ubicadas en las diferentes
reas operacionales de la industria.
84
b) Sin perjuicio de lo mencionado en el punto que antecede, mientras no se

establezcan Unidades Mdico-Odontolgicas propias de la Empresa en el
rea y/o localidad en la cual labore o se residencie el trabajador o jubilado y
sus familiares participantes, se reconocern a los participantes los gastos por
servicios y tratamiento odontolgico prestados por odontlogos, en centros
o clnicas odontolgicas de su preferencia, dentro de los lmites establecidos
en el Beneficio Anual, sin que se requiera previa autorizacin de la Gerencia
de Salud.
a) El Beneficio Anual del Plan Odontolgico es un monto mximo de

DOSCIENTOS CINCUENTA MIL BOLVARES (Bs.250.000,00) por participante
y por ao calendario, previsto para el pago de los gastos por servicios y
tratamientos odontolgicos, que ser reconocido mientras no se establezcan
Unidades Mdico-Odontolgicas propias de la Empresa. A los efectos de esta
norma se entiende que el ao calendario se inicia el 1 de enero y finaliza el 31
de diciembre de ese mismo ao.
Si el participante agota el beneficio mximo del Plan Odontolgico, los gastos
adicionales no sern cubiertos por el Beneficio Anual establecido para el resto
de los Planes de Salud, por lo que el participante deber asumir la totalidad
de estos ltimos gastos.
b) El titular o familiar participante que en un ao calendario cambie su
condicin en los registros de la Empresa y sea inscrito nuevamente de
acuerdo a las condiciones establecidas por esta norma en los numerales.1.1.
Elegibilidad y 1.3. Participacin, tendr derecho a utilizar el monto disponible
del Beneficio Anual que tena para el momento que cambi su condicin. En
este sentido:
85
Los trabajadores que se jubilen harn uso del monto disponible del
Beneficio Anual despus de la fecha de su jubilacin, en su condicin
de jubilados. En el ao calendario siguiente tendrn derecho al 100% del
Beneficio Anual segn esta ltima condicin.
en un ao calendario y luego es inscrito nuevamente por otro titular ese
mismo ao calendario, mantendr el saldo disponible a la fecha. En el ao
Si un familiar comn a varios titulares, cambia de titular mantendr las
condiciones del mximo beneficio por ao calendario y la disponibilidad
parcial o total de dicho beneficio, que tena para el momento que cambio
de titular.
86
PLAN INTERNACIONAL PARA EVENTOS MDICOS

CATASTRFICOS (PEMC)
3.
La Empresa proveer el Plan Internacional para Eventos Mdicos

Catastrficos (PEMC) a los trabajadores de las nminas Contractual y
No Contractual, a los jubilados y a los familiares participantes, como un
beneficio adicional al Plan Nacional que permitir sufragar los gastos ante
eventos de naturaleza catastrfica y evitar el deterioro de sus patrimonios por
intervenciones quirrgicas y/o tratamientos muy especializados no realizables
en Venezuela por carencia de la tecnologa apropiada, garantizndose una
atencin total para los participantes, bajo el Modelo Integral de Salud.
Este plan mantendr su carcter contributivo tanto para los titulares
como para la Empresa y tendr como finalidad procurar la prevencin, el
mantenimiento o la restitucin de la salud de sus participantes.
3.1. Elegibilidad
Son elegibles a participar en este plan los trabajadores, jubilados y sus

familiares participantes inscritos en el Plan Nacional, de acuerdo a las
condiciones establecidas en esta norma en los numerales.1.1. Elegibilidad y
1.3. Participacin.
Los hermanos y suegros del titular no son elegibles a participar de los
beneficios del Plan Internacional.
87
3.2. Disposiciones especficas
a) De acuerdo a este plan sern reconocidos los gastos derivados de actos

mdicos conocidos por la Gerencia de Salud y autorizados por la Gerencia
Corporativa de Salud Integral de PDVSA, bajo las condiciones acordadas
entre PDVSA y la empresa con lo cual se haya establecido convenio (empresa
administradora).
b) Para gozar de los beneficios y conceptos incluidos en el Plan Internacional
(PEMC) se establecen las siguientes condiciones:
Estar inscrito en el Plan Nacional.
El acto mdico deber contar con la previa autorizacin de la Gerencia
Corporativa de Salud Integral, como condicin expresa para otorgar las
facilidades y cobertura establecidas por esta norma.
c) El plan ofrece la atencin en servicios mdicos (protocolos) en instituciones
pertenecientes a una red de proveedores aprobados y suministrados
internacionalmente, que hayan sido preestablecidos por PDVSA y la empresa
administradora.
d) En caso de que el participante decida utilizar servicios mdicos en
instituciones fuera de la Red de Proveedores Externos o sin autorizacin
mdica, no se reconocern los gastos mdicos, excepto los referidos a
emergencias.
88
a) El Beneficio anual del Plan Internacional para Eventos Mdicos

Catastrficos (PEMC) es un monto mximo de UN MILLN DE DLARES DE
LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA (US $ 1.000.000,00) por participante
y por ao calendario. A los efectos de esta norma se entiende que el ao
calendario se inicia el 1 de enero y finaliza el 31 de diciembre de ese mismo
ao.
b) El titular o familiar participante que en un ao calendario cambie su
condicin en los registros de la Empresa y sea inscrito nuevamente de
acuerdo a las condiciones establecidas por esta norma en los numerales.1.1.
Elegibilidad y 1.3. Participacin, tendr derecho a utilizar el monto disponible
del Beneficio Anual que tena para el momento que cambi su condicin. En
este sentido:
Los trabajadores que se jubilen harn uso del monto disponible del
Beneficio Anual despus de la fecha de su jubilacin, en su condicin
de jubilados. En el ao calendario siguiente tendrn derecho al 100% del
Beneficio Anual segn esta ltima condicin.
en un ao calendario y luego es inscrito nuevamente por otro titular ese
mismo ao calendario, mantendr el saldo disponible a la fecha. En el ao
El Beneficio Anual podr cubrir gastos asociados a eventos mdicos
catastrficos, en los trminos que se establezcan en el contrato suscrito
entre PDVSA y la empresa administradora, de acuerdo a la poltica que
contemple PDVSA en cuanto a la atencin de este tipo de eventos a nivel
nacional e internacional.
89
3.4. Conceptos incluidos y excluidos
El PEMC reconocer los gastos mdicos ocasionados en centros

autorizados, en atencin a los conceptos incluidos en el Plan
Nacional, adems de los establecidos en la norma para la
administracin del plan, resultantes de acuerdos entre PDVSA y
la empresa administradora y no reconocer los gastos mdicos
asociados a las exclusiones contempladas en el Plan Nacional.
Estos gastos sern reconocidos en un cien por ciento (100%)
para todos los participantes, salvo en aquellos casos que
esta norma establezca un porcentaje diferente.
El beneficio del Plan Internacional est sujeto a los trminos y condiciones
establecidos en el contrato suscrito entre PDVSA y la empresa administradora.
Se requiere de la evaluacin previa del caso por la Gerencia
Corporativa de Salud Integral, para determinar si el protocolo no es
realizable en Venezuela por carencia de tecnologa apropiada.
90
VII. APROBACIN
Decisin del Comit Ejecutivo de Petrleos de Venezuela
en su Reunin N 2006-01 de fecha 17/03/2006.
VIII. REFERENCIAS
Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela.

Ley Orgnica de Seguridad Social.
Reglamento de los Planes de Salud: SICOPROSA,
PCMM, FONDECRO Y PEMC. 01/02/1998.
Reglamento de los Planes de Salud: SICOPROSA,
PCMM, FONDECRO Y PEMC. 24/11/1999.
Reglamento del Plan Odontolgico, CORPOVEN, 1995.
Resumen de Beneficios y Gua Administrativa
del Seguro Mdico Ejecutivo, 2000.
Resumen de Beneficios del Plan ante Eventos Catastrficos (PEMC), 2001.
Plan de Jubilacin de Petrleos de Venezuela, S.A. y sus Filiales, 2000.
Normas sobre el manejo contable y presupuestario
de los Planes de Salud, 2001.
91
Comentarios de los informes de Auditoria, 2003, 2004.

Formulacin de la nueva Propuesta de Salud PDVSA. Agosto, 2005.
Comentarios de los informes de Anlisis de Procesos, 1999.
Minutas de entrevistas y reuniones con el personal mdico-administrativo
de la Organizacin de Salud, Administracin de los Planes de Salud y
Recursos Humanos.
Presentacin del Sistema de Salud de PDVSA.
Presentacin del Sistema Balanceado de Indicadores de la Organizacin de
Salud.
Circulares y Memoranda desde 1998 a septiembre 2004.
Documento Normas y Procedimientos Corporativos de Finanzas. Diciembre.
2005.
Decisin del Comit Ejecutivo adoptada en la reunin N 2006-01, celebrada
el da 17 de marzo de 2006.
92
93
POLTICAS DE
SALUD
96
POLTICA DE SALUD
1.
ENUNCIADO
Petrleos de Venezuela, S.A. asume la salud como un derecho social

fundamental, siendo deber del Estado venezolano garantizarla,
apegado a principios de solidaridad, integralidad, universalidad,
equidad y justicia social, segn lo establecido en los Artculos 83 al
86 de la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela y en
los Artculos 52 al 57 de la Ley Orgnica de Seguridad Social.
En este contexto, PDVSA debe realizar sus mayores esfuerzos para
coadyuvar en la construccin del Sistema Pblico Nacional de
Salud, brindando a los trabajadores y jubilados de la Corporacin
y a sus familiares, un modelo de gestin y de atencin a la salud,
con criterios de calidad, calidez, eficacia y eficiencia, centrado en el
fortalecimiento de la prestacin de servicios en dependencias bajo
responsabilidad de PDVSA, sus negocios y filiales y de la integracin
social a travs de la extensin de la atencin mdica a la comunidad.
Los Planes de Salud establecidos por PDVSA en ejecucin de esta poltica
deben ser de naturaleza contributiva para PDVSA, sus negocios y filiales,
as como para sus trabajadores y jubilados, a los fines de permitir la
constitucin de un fondo para la atencin de los actos mdicos relacionados
con los usuarios. Estos planes deben estar orientados, primordialmente, a
la prevencin y promocin de la calidad de vida y destinados a prestar un
apoyo fundamental en el mantenimiento, curacin o rehabilitacin de la salud.
El buen uso de los mismos debe ser una responsabilidad compartida
entre PDVSA, sus negocios y filiales, los beneficiarios y proveedores
de servicios de salud, quienes deben asumir un rol vigilante y
tico respecto al uso racional y eficiente de estos servicios.
Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.
97
2.
ESTRATEGIAS
PDVSA, a travs de la Gerencia Corporativa de Salud Integral debe

proveer a sus trabajadores, jubilados y familiares participantes
de un sistema de atencin integral a la salud, constituido por
servicios de Gestin Propia y contratados a proveedores externos,
estructurados por niveles y concebidos en Redes. Adicionalmente,
debe administrar los Planes de Salud y otros beneficios afines con
nfasis en la promocin y en la prevencin, considerando que estn
orientados por la premisa de mantener al individuo sano, rompiendo
el paradigma de tratar al enfermo y combatir la enfermedad.
En este sentido, los servicios mdicos se estructuran por niveles de
atencin, ofreciendo en el Primer Nivel servicios de baja complejidad y de
alto impacto, abordando la resolucin de las situaciones de lo elemental a
lo complejo, recurriendo a una atencin ms dinmica, individualizada, con
un enfoque de contexto laboral-social-familiar, privilegiando lo ambulatorio
respecto a la atencin hospitalaria y en total armona y comunicacin con
los servicios que la Gerencia Corporativa de Salud Integral de PDVSA
establezca de manera propia para su gestin y atencin, brindando adems
un mayor rango de alternativas para que el usuario opte por Centros de
Salud de Segundo y Tercer Nivel, para la atencin mdica, quirrgica,
recuperacin y rehabilitacin que se requiera ante alguna enfermedad.
De esta manera se lograr mejorar el acceso a la salud, facilitando
los servicios en el momento y lugar en que lo requieran los usuarios a
travs de un recurso profesional tico, humano, altamente calificado,
brindando atencin de calidad con calidez, con tecnologa acorde
a las necesidades y con criterios de racionalizacin del gasto sin
que ello implique desmejoramiento del servicio brindado.
98
POLTICA DE SALUD
3.
MECANISMOS
Dentro del contexto de los Planes de Salud de PDVSA los servicios

mdicos requieren ser manejados con criterios de racionalidad sin
menoscabo de que se garantice la atencin eficiente y oportuna
de todas aquellas situaciones que puedan afectar la salud de los
participantes y de que se mantenga su bienestar y calidad de vida. Para
lograr este objetivo se han establecido los siguientes mecanismos:
Ampliacin y/o creacin de Centros de

Salud propios de PDVSA y sus Filiales.
1.
El establecimiento de Consultorios y Centros de Especialidades

y Diagnstico propios de la Corporacin permite el desarrollo de
labores como la prevencin primaria, promocin y proteccin de la
salud; adems del diagnstico temprano y/o deteccin de factores
de riesgos que inciden sobre la salud de los participantes.
Establecimiento de una Red de

Proveedores Externos.
2.
Cuando los pacientes ameriten consultas especializadas, procedimientos

de hospitalizacin, ciruga y maternidad, PDVSA cuenta con el
apoyo de una red de profesionales, centros hospitalarios y/o centros
de salud, pblicos o privados, de acuerdo a la complejidad de los
casos y a los requerimientos necesarios para su resolucin.
La referencia a esta Red de Proveedores Externos debe
ser autorizada por la Gerencia de Salud de PDVSA.
Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.
99
Para asegurar la transparencia en la seleccin de los Proveedores

Externos y democratizar las oportunidades de ingreso a la Red,
se efectuarn procesos regidos por la Ley de Licitaciones y/o por
la normativa interna de la Empresa, segn fuere el caso.
La conformacin de esta Red de Proveedores Externos permitir
establecer mecanismos de control de calidad de servicios y precios,
a travs de la fijacin de los baremos respectivos, de acuerdo a una
clasificacin establecida por la Gerencia Corporativa de Salud Integral y
en concordancia con la calidad y facilidades que ofrezcan a los usuarios.
A travs de la normativa interna se privilegiar la utilizacin de
profesionales, centros hospitalarios y/o centros de salud, pblicos o
privados, que pertenezcan a la Red de Proveedores Externos y se
limitar el reconocimiento de gastos asociados a servicios mdicos
prestados por profesionales o en centros no incluidos en la misma.
3.
Modalidades de Planes de Salud ofrecidas
PDVSA ofrece a los participantes los Planes de Salud siguientes:

Plan Nacional
Plan Odontolgico
Plan Internacional ante Eventos Mdicos Catastrficos (PEMC)
Los referidos planes, establecidos por PDVSA en ejecucin de esta
poltica, estn contenidos en las disposiciones que forman parte del
Manual de Polticas, Normas, Planes y Procedimientos de Recursos
100
POLTICA DE SALUD
Humanos, los cuales contemplan las condiciones de elegibilidad,

alcances, beneficios y administracin de cada uno de ellos.
Es importante destacar que los Planes de Salud requieren de la evaluacin
y aprobacin previa de la Gerencia Corporativa de Salud Integral.
4.
APROBACIN
Decisin del Comit Ejecutivo adoptada en la reunin N

2006-01, celebrada el da 17 de marzo de 2006.
Preparado por:
Gerencia Corporativa
de Salud Integral
Revisado por:
Gerencia Corporativa
de Compensacin y Beneficios

PDVSA - Planes de Salud - Reglamento - Versión Digital.

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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

de Petrleos de Venezuela, S.A.

II. ALCANCE ..................................................................................9

III. ANTECEDENTES ....................................................................9

IV. DEFINICIONES ......................................................................11

V. DISPOSICIONES GENERALES DE LOS PLANES DE SALUD

1. De las condiciones de los Planes de Salud ........................27

Rgimen General del Seguro Social .............................29

Rgimen Parcial del Seguro Social ...............................29

1.1.2.4. Segn los movimientos del personal ............................ 31

de Rgimen General a un rea de Rgimen Parcial .... 31

a un rea de Rgimen General del Seguro Social ...... 32

en permiso de ausencia ................................................ 32

1.1.3. Jubilados ....................................................................... 34

o concubino (a) o que hayan sido adoptados por

hasta los 30 aos de edad. ........................................... 36

discapacitados total y permanentemente. .................... 36

1.1.4. Condiciones especiales de elegibilidad

en el exterior por empleo local o beca ..........................40

aos de servicio en la Empresa, a causa de una

aos de servicio en la Empresa, por una causa distinta

a una enfermedad profesional o accidente

cumplidos 15 aos de servicio en la Empresa, con

total y permanente antes de cumplir 15 aos de servicio

total y permanente, antes de cumplir 15 aos de

1.3.4. Terminacin de la participacin .................................... 46

1.4. De las contribuciones a los Planes de Salud ...................... 47

1.8. Relacin del Plan Nacional y del Plan Internacional (PEMC) 52

VI. PLANES DE SALUD ................................................................ 54

1. Plan Nacional de Salud ..........................................................54

1.5.2. Atencin mdica por emergencia ..................................61

1.5.4.3. Autorizacin de gastos y traslados ............................... 65

1.5.5. Ayuda econmica por traslado

1.5.26. Lesiones ocasionadas en disturbios civiles .......... 81

2. Plan Odontolgico ................................................................. 84

3. Plan internacional para Eventos Mdicos

VII. APROBACIN ...................................................................... 91

VIII. REFERENCIAS ................................................................... 91

Febrero,1998: Aprobacin de una extensin de cobertura

al Plan de Contingencias Mdicas Mayores (PCMM), denominado

Ao 2001: Ajuste de las contribuciones mensuales de los

participantes en el Plan Odontolgico, a travs de la Gerencia Corporativa

Mayo, 2001: Nuevo ajuste de los aportes y

aprobacin del Pago de Participante (PDP), aplicando un

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

j) Mayo, 2001: Integracin del FONDECRO a SICOPROSA.

Accidente de trabajo: Se entiende por accidente de trabajo, todo

REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.

4. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora con ocasin

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

Comit de Planes de Salud: Se concibe como un rgano asesor de la

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

Discapacidad absoluta permanente: Se refiere a la

Estrategia promocional de calidad de vida y salud: Se define

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

Hijos: Se refiere a los hijos solteros del titular y/o cnyuge o

REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.

Niveles de atencin: Se refiere a un sistema con tres niveles

NORMAS SOBRE PLANES DE SALUD

discapacidades cualesquiera sea su naturaleza; realizar su diagnstico

REGLAMENTO Planes de Salud de Petrleos de Venezuela, S.A.

Sobrevivientes: Se definen como sobrevivientes