Patologa Hipofisaria

Dra. Laura Ma. Moysn Mason

Endocrinologa

Adenohipfisis: Deriva de bolsa de Rathke

Neurohipfisis: Evaginacin de 3er ventrculo
del SNC
Se aloja en silla Turca
Se conecta con el hipotlamo a travs del tallo
hipofisario
Tiene dos sistemas porta venosos entre
capilares arteriales y venas hipofisarias

ADH
Oxitocina

ACTH
Suprarrenal

FSH
LH

Ovario

TSH
Tiroides

GH
Hueso
Tej adiposo

PRL
Glndula
mamaria

HORMONA DE CRECIMIENTO
Polipptido de 191 aminocidos
Secrecin por somatotropos en la Hipfisis
Vida media de 20 a 50 minutos
Secrecin en adulto sano 400 ug/ da
Concentracin matutina basal menor a 5 ng/ml
en promedio de 1 ng/ml
Secrecin pulstil con periodicidad 3 - 4 hrs

GHRH

Sueo
Ejercicio
+
Hipoglucemia
AA
HAD,TRH
Clonidina
Propranolol
Ag.dopamina

SS

HC

HIGADO,etc
IGF-1

Hiperglucemia
Progesterona
Glucocorticoides
Fentolamina
Isoproterenol
Antagonistas
de dopamina

HC

TEJIDO ADIPOSO

CARBOXILACION
PIRUVATO

SINTESIS
PROTEICA

LIPOLISIS
TRIGLICERIDOS

UTILIZACION
GLUCOSA

BALANCE NITROGENADO +

MOVILIZACION DE
AGL

EFECTO
DIABETOGENICO

Trastornos Por Hiperfuncin

Acromegalia y Gigantismo

Trastornos por Hipofuncin

Deficiencia de Hormona de Crecimiento

Acromegalia

INCIDENCIA
Hallazgo Histopatolgico

27.%
26%

13.1%

Adenomas de
Hipfisis

HC
PRL
No Funcional

Acromegalia
DIAGNOSTICO
MACRO adenoma
Micro ADENOMA

70%
30%

INVASOR

20 - 35%

Otras causas: Secrecin excesiva de GH-RH

Cuadro Clnico

Inicio insidioso. Frecuencia

entre 3 y 5 dcada de la vida

Exceso de HG

Crecimiento acral y tej. balndos

Hiperhidrosis
Apnea del sueo
Neuropata perifrica
Diabetes mellitus
Manifestaciones cardiovasculares
Hipertensin
Bocio
Cncer colon ???

Tamao Tumoral

Sndrome quiasmtico
Cefalea

COMPLICACIONES
70
60

Infarto Ca Recto
Disritmias

50
Diabetes
2

40
30

Adeno
ma

20
10
0

Terapia
EFECTIVA

Alt.
valvulares

? ?
?

Complicaciones acompaantes
%
Acromegalia
Hipertrofia VI
Insuf ventr. diast
Hipertensin
IAM

Arritmia ventricular

30 a
20
40
40
15

45 a
90
73
87
68

48% Vs. control

Diagnstico

Sospecha: medicin de IGF-1

IGF-1 elevada
Realizar CTOG con 75g con muestras
0,30,60.90,120min
Positiva si el nadir de HG > 1 ng/ml

Ventajas y Desventajas del

Tratamiento de la Acromegalia
Ciruga
Tamao Tumor

Ventajas

Desventajas

Microadenomas

8090% tasa de curacin

Rapida reduccin de GH/IGF-I
Bajo costo

Hipopituitarismo, 12%
Tasa recurrencia 710% a 5 aos
Mortalidad

Macroadenomas

Reduccin Rapida GH

<50% logran niveles de control de GH

si hay extensin supraselar

Slide 7.1

Bioscientifica Ltd. From Wass, Lamberts & Melmed in Handbook of Acromegaly, edited by John Wass. Bristol: BioScientifica

Ventajas y Desventajas del

Tratamiento de la Acromegalia
Terapia Mdica
Tratamiento
Anlogos de
somatostatina

Agonistas
Dopaminrgicos

Antagonistas del
receptor de HG
Slide 7.2

Ventajas
60% normal GH
Reduccin Rapida GH
No hay prdida de funcin
hipofisaria
Seguridad largo plazo
Reduccin moderada del tamao
Efecto sostenido en supresin de
GH

Administracin oral
IGF-I normal >90%

Desventajas
Inyecciones
Costo 10,000 (US$14,600 or
Euro 15,900) por ao
Efectos secundarios

Serequieren dosis altas y respuesta

solo en 20%
Efectos secundarios

No se conoce la seguridad a largo

plazo

Bioscientifica Ltd. From Wass, Lamberts & Melmed in Handbook of Acromegaly, edited by John Wass. Bristol: BioScientifica

Ventajas y Desventajas del

Tratamiento de la Acromegalia
Radioterapia
Tratamiento

Ventajas

Desventajas

Radiacin
externa

Bajo costo

Reduccin lenta de GH and IGF-I

Control a 10 aos, 50%
Hipopituitarismo en 70%
Otros efectos secundarios (prdida
visual, riesgo de otro tumor)
Posibles efectos en la memoria

Cuchillo gamma

Administracin sencilla

Poca disponibilidad, Alto costo

Efectos a largo plazo no definidos

Slide 7.3

Bioscientifica Ltd. From Wass, Lamberts & Melmed in Handbook of Acromegaly, edited by John Wass. Bristol: BioScientifica

Efecto del Octreotide sobre el

Tamao Tumoral

a)
b)

RMN T1 en mujer de 48 aos con macroadenoma de hipfisis

RMN posterior a 3 aos de tratamiento

Slide 5.6

Bioscientifica Ltd. From van der Lely & Lamberts in Handbook of Acromegaly, edited by John Wass. Bristol: BioScientifica

Consenso Mexicano: Criterios de

control

Nadir HC (CTGO)
RIA
Ultrasensible

< 1 ng/ml
< 0.3 ng/ml

Flujograma de Manejo en
Acromegalia
Diagnstico Confirmado
Pacientes seleccionados
Ciruga

Anlogos SS

Persistencia

Control

Sin control

Sin control
Anlogo SS +
Agonista Dopa
Reintervencin
quirrgica

Radioterapia

Anlogo SS
Control

Control

Sin control

Antagonista del
Receptor de GH

Seguimiento

Control

Mantener
Anlogo SS

DEFICIENCIA DE
HORMONA
DE CRECIMIENTO

UTILIDAD DE LA HORMONA
DE CRECIMIENTO

Aumentar la densidad mineral sea

Aumentar masa magra
Disminucin de tejido adiposo
Mejorar contraccin cardiaca
Mejorar estado de nimo y motivacin
Aumento de la capacidad al ejercicio

INDICACIONES APROBADAS
POR LA FDA

Deficiencia de hormona de crecimiento en nios

y adultos
Talla baja asociada a IRC
Talla baja en pacientes con Sx Turner
Otras indicaciones : eficacia y seguridad no
demostrada por ensayos clnicos controlados.

TRATAMIENTO CON HORMONA

DE CRECIMIENTO EN ADULTOS
USO APROBADO:
Deficiencia de hormona de crecimiento
Sx Consuntivo en SIDA
USO EXPERIMENTAL:
Somatopausia
Infertilidad
Estados catablicos crnicos (falla respiratoria, uso de
glucocorticoides, etc)
Obesidad

DEFICIENCIA DE HORMONA DE
CRECIMIENTO EN NIOS
Causas:
- Secrecin deficiente de GHRH (idioptica)
- Tumores hipofisarios
- Genticas: Alteracin del gen de HG PIT-1
- Adquiridas: Histiocitosis clulas de Langerhans

CAUSAS EN ADULTOS

Adenoma Hipofisario
Posterior a ciruga o
radiacin
Trauma
Craneofaringioma
Vasculitis
Hipofisitis
Sndrome de Sheehan
Hipotalmico

*Con deficiencia de 3-4 hormonas el

100% tiene DHG

Sndrome de Silla Turca

Vaca
Meningioma
Glioma
Disgerminoma
Pinealoma
Tuberculosis
Histiocitosis
Idioptico

CUADRO CLINICO
Sntomas
Alteracin en sensacin de bien estar
Disminucin en actividad fsica
Labilidad emocional
Ansiedad
Alteraciones en la funcin sexual
Aislamiento social

SIGNOS
Cambios

en la composicin corporal:

Disminucin de masa magra

Aumento tejido graso (predominio a nivel
abdominal)
Disminucin del agua corporal total
Disminucin de la densidad mineral sea

SIGNOS
Disminucin de la fuerza
Disminucin de la capacidad fsica
Aumento del IMC y del ndice cintura/cadera
Alteracin en el perfil de lpidos:
Colesterol total
Triglicridos
c-LDL
c-HDL
ApoB

CORAZN

DISLIPIDEMIA
ATEROGENESIS
CAMBIOS EN FUNCION
VENTRICULAR

HUESO

DISMINUCION DE LA
DENSIDAD OSEA
AUMENTO DEL RIESGO
DE FRACTURA

DEFICIENCIA
DE

HORMONA
DE

MSCULO

DISMINUCION DE LA
FUERZA
DISMINUCION DE LA
CAPACIDAD

COMPOSICIN
CORPORAL

AUMENTO DEL 7-8%

DE TEJIDO ADIPOSO
SUBCUTANEO Y
VISCERAL

CRECIMIENTO

DIAGNOSTICO POR
LABORATORIO
PRUEBAS DINAMICAS
Prueba de tolerancia a la insulina:
Disminucin del nivel de glucosa basal al 50% mantener
glucemia menor de 40mg/dl para obtener resultados
significativos

Pico de HC por debajo de 5 ng/ml = DHG

Contraindicacin en antecedente de cardiopata
isqumica, EVC, convulsiones, mayores de 65 aos

PRUEBAS DINAMICAS
PRUEBA CON ARGININA Y GHRH:

Punto de corte < 9-10 ng/ml

Se ha utilizado pruebas combinadas con otros

secretagogos como hexarelina, GHRP-6

CRITERIOS DE LA FDA

No definen la prueba diagnstica especfica que

se ha de utilizar

La concentracin mxima de HC debe ser

menor a 5 ng/ml medido por RIA

Menor a 2.5 ng/ml medido por IRMA

PRODUCTO

CASA
INDICACION
FARMACEUTICA

Protropin

Genentech

DHC nios

Nutropin AQ

Genentech

Humatrope

Eli Lilly

Norditropin

Novo Nordisk

DHC nios, IRC,

Sx Turner, DHC
adultos
DHC nios y
adultos, Sx Turner
DHC peditrica

Genotropin

Pharmacia y Upjohn

Saizen

Serono

Serostim

Serono

DHC nios y
adultos
DHC peditrica
Sx Consuntivo por
SIDA

DOSIFICACION
Para convertir de IU mU a mg la relacin es
de 3:1
Ejemplo:
- Dosis inicial de 0.6 IU = a 0.2mg/kg/da
- Dosis de mantenimiento de
0.15 a 0.25 mU/Kg = a 0.05- 0.08 mg/Kg/semana

TRATAMIENTO

Dosis 0.15-0.3 mg/kg por semana (dividido en

dosis diarias 6 veces a la semana)
Continuar hasta que se alcance talla final y/
cierre epifisario
Monitoreo de PFT

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Pacientes con alteracin hipotlamo.hipofisario
conocida + otra deficiencia hormonal solo
requieren de una prueba de estimulacin.
Para establecer el diagnstico de Deficiencia de
Hormona de Crecimiento aislada se sugieren 2
pruebas de estimulacin alteradas
Los pacientes con DGH-CO debern
reevaluarse

EFECTOS SECUNDARIOS

Edema
37.4%
Artralgia
19.1%
Mialgia
15.7%
Parestesias
7.8%
Sndrome del tnel del carpo
1.7%
En nios :pseudotumor cerebri
subluxacin de epfisis femoral: vigilancia
de dolor en rodilla cadera
Rechazo de transplante renal ???

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Enfermedades malignas
Tumor intracraneal: Documentar remisin por
lo menos entre 6-12 meses antes del inicio del
tratamiento
Hipertensin intracraneana benigna
Retinopata diabtica preproliferativa y
proliferativa.

PROLACTINOMAS

PROLACTINA
Prohormona de 199 a.a
Liberacin episdica: 13 a 14 picos a lo largo del da
Tambin se produce en otros tejidos:placenta
Control hipotalmico por dopamina
Acciones biolgicas: Glndula mamaria y ovario,
Equilibrio hidroelectroltico
Crecimiento y desarrollo
Accin directa en esteroidognesis adrenal
Sistema inmune

Hiperprolactinemias
Fisiolgicas

Sueo, es tres ,embarazo,

lactancia

Patolgicas
Hipotalmicas:
craneofaringioma, sarcoidosis
Neurognicas:
Lesiones de la pared torcica
Lesiones mdula espinal
Estimulacin de la mama

Enf. Hipofisarias:
Prolactinomas
Acromegalia
Lesiones del tallo
Otros tumores
Silla turca vacia
Otras enfermedades
Hipotiroidismo
Insuficiencia renal
Poliquistosis ovrica
Insuficiencia adrenal

Prolactinomas

Tumor hipofisario mas frecuente

40% de todos los adenomas
Microprolactinomas < 10mm
Macroprolactinomas > 10 mm
Naturaleza monoclonal de los tumores

Clnica
Consecuencia de la hiperprolactinemia:
Inhibicin de GNRH con traduccin en anovulacin y
amenorrea
Galactorrea
Infertilidad, impotencia o disminucin libido
Osteopenia u osteoporosis
Sntomas secunadrios a tumor:
cefalea,
sx quiasmtico

Diagnstico

Clnica + hiperprolactinemia + demostracin

radiolgica

PRL normal < 20-25 ng/ml

En prolactinoma > 100 ng/ml

Mdico
Ciruga

Tratamiento
Radioterapia

Tratamiento
OBJETIVOS

Mejora clnica
produccin hormonal
tamao tumoral

Necrosis

Evitar recidiva

AGONISTAS
DOPAMINERGICOS

Agonistas Dopa

PRL

mRNA

Necrosis vascular

Restaura funcin gonadal

tamao tumoral
Galactorrea

Agonistas Dopa

BROMOCRIPTINA

CABERGOLINA

Pergolide

Lisuride

BROMOCRIPTINA

Dosis 5 - 7.5 mg/da

Unin a D1 y D2

Nusea, vrtigo, constipacin

Vida media corta (4 - 6 hrs.)

Duracin efecto (8 - 24 hrs.)

Administracin 2 - 3 veces/da

Receptor PRL
D1

D2

++

++++

Sist. Vascular

++++

++

Gastrointestinal

++++

++

+++

Genital

++

+++

SNC

++

++++

Hipfisis

Pulmonar

BROMOCRIPTINA
Efectos adversos
Nusea
Vrtigo
Vmito
Cefalea

Hipotensin postural
Constipacin

RESPUESTA A BROMOCRIPTINA
90

% Buena Respuesta

30 % Intolerancia

9 % RESISTENCIA

Cabergolina

Derivado ergolnico
Afinidad

Selectividad

Afinidad

Dosis de 0.25 a 0.1mg una vez por semana

D2R
D1R

Macroprolactinomas

Agonistas dopaminrgicos
Casos resistentes Ciruga transnasoesfenoidal
Substitucin hormonal en caso de otras
deficiencias hormonales

Diabetes Inspida

Definicin
Enfermedad caracterizada por la falta de accin de
la ADH lo que conduce a falta de concentracin de
la orina a nivel de los tbulos distales y colectores
del rin y por lo tanto a poliuria con diuresis de
mas de 30ml/kg/da y orinas hipodensas de menos
de 1.010

Clasificacin
Central

1.Familiar (autosmica dominante)

2.Adquirida
.Idioptica
Ciruga hipotlamo-hipofisaria
Traumatismo craneoenceflico
Tumores
Infecciones SNC
Enfermedaddes granulomatosas
Enfermedades vasculares

Nefrognica

1.familiar ligada a cromosoma X

Adquirida
.Hipercalcemia
.Hipopotasemia
Enfermedad vascular obstructiva
Uropata obstructiva
Infecciones
Amiloidosis
Substancias como litio,
demeclociclina

Fisiopatologa
Dficit central de ADH
75%

Escape de agua por el rin

Reposicion
de pridas
hdricas

Hipernatremia

Normalizacin
de la
osmolaridad
plasmtica

sed

polidipsia
En la nefrognica existe insensibilidad del receptor con niveles normales de ADH

Clnica

Poliuria
Polidipsia
Sed intensa
Volumen de orina entre 5 y 10 l al da
Riesgo de deshidratacin grave con fiebre,
alteracin de conciencia e incluso muerte

Diagnstico
Prueba de deshidratacin
Se busca que la deprivacin de agua estimule la
liberacin de ADH
No concentra orina
Concentra orina

Prueba con desmopresina

Concentra orina

Central

No concentra orina

Nefrognica

Potomania o
polidipsia primaria

Tratamiento
Central:
Desmopresina: anlogo de vasopresina. Inyeccin s.c
de 1-4 ug cada 12 a 24 hrs nasal 10-20ug cada 12-24
hrs.
En dficit parcial se puede intentar clorpropamida 250500mg/da, clofibrato 1000-2000mg/da o CBZ 400600 mg/da
Nefrognica:
Disminucin de la ingesta de sal e hidroclorotiazida 50100mg/da