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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de las infecciones

de partes blandas. Celulitis
E. Salgado Preza, C. Daz Pedrocheb y R. San Juan Garridoa
a

Servicio de Reumatologa. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La piel tiene la funcin de protegernos de los
microorganismos y de otras agresiones no microbianas.
Las infecciones de partes blandas ocurren generalmente
por inoculacin externa, pero tambin pueden
producirse desde un foco endgeno del organismo
por contigidad y, de forma excepcional, por va
hematgena. La correcta valoracin inicial de la
infeccin de partes blandas es crucial para la instauracin
precoz de un tratamiento antibitico adecuado; evitando
as la progresin rpida del proceso y disminuyendo la

morbimortalidad asociada a la infeccin necrotizante

(IN).
La celulitis es una infeccin aguda y diseminada que afecta
a la dermis y al tejido subcutneo. Se caracteriza por una
zona de la piel roja, caliente y dolorosa. Con frecuencia se
trata de la sobreinfeccin bacteriana de una herida, lcera o
dermatosis previa. Los grmenes implicados con ms
frecuencia, en las celulitis de pacientes inmunocompetentes,
son los estreptococos hemolticos del grupo A y el
Staphylococcus aureus.

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Criterios de instauracin
teraputica
Descartar infeccin necrotizante
Ante la sospecha de una IN se debe proceder a la exploracin
quirrgica inmediata para escindir el tejido necrtico, con
toma de muestras para microbiologa y anatoma patolgica.
Se ha de abrir la fascia profunda para confirmar que no existe necrosis muscular. La escisin de los tejidos desvitalizados
debe repetirse tantas veces como sea necesario. Los datos clnicos que sugieren IN son: edema e induracin ms all de
los lmites del eritema; flictenas o bullas, sobre todo de contenido hemorrgico; crepitacin o gas en la radiografa; ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral. Adems existen
otros datos tardos de necrosis como la anestesia local, la
equimosis y la fiebre que no responde a antibitico (fig. 1).
Tampoco debe ser pasado por alto si la celulitis es secundaria a una osteomielitis subyacente, emplendose las tcnicas
de imagen adecuadas (radiologa [Rx] simple o tomografa
axial computarizada [TAC]).

Pruebas complementarias
La bacteriemia es muy infrecuente (del 2% al 4% segn las
series), por lo que no es necesario la toma de hemocultivos
de forma rutinaria; slo estn indicados cuando hay linfedema asociado, cuando se trata de una infeccin localizada en
territorio bucal o periorbitario, cuando se acompaa de fie-

bre o tiritona o cuando ha habido exposicin al agua. Lo que

s ha demostrado un mejor rendimiento es el cultivo de material supurante obtenido por puncin de la lesin y la biopsia en sacabocados.
Las pruebas de imagen tampoco estn indicadas de forma rutinaria. La Rx convencional y la TAC son de utilidad
para descartar una osteomielitis subyacente. En la resonancia magntica se puede apreciar implicacin de la fascia profunda, visin de colecciones fluidas o captacin de contraste
cuando se trata de una IN, entidad difcil de apreciar en la
tomografa y en la ecografa. A pesar de ello, nunca debe darse prioridad a la exploracin radiolgica frente a la quirrgica ante sospecha de necrosis.

Exposiciones de relevancia clnica

Ante una infeccin en la piel, adems de determinadas localizaciones, se debe averiguar si ha habido ciertos antecedentes de exposicin; ya que ambas situaciones pueden tener relevancia clnica por verse implicados otros patgenos menos
frecuentes. La cobertura antibitica ms razonada en esas situaciones se describe con detalle en la tabla 1 y en la figura 1.

Tratamiento antimicrobiano
En el paciente inmunocompetente el 80% de las celulitis estn causadas por cocos grampositivos, por lo tanto debemos
dirigir la cobertura antibitica contra ellos. Se debe evaluar
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Sospecha clnica de celulitis

Sospecha de infeccin necrotizante

Edema e induracin ms all
de los lmites del eritema
Flictenas o bullas
Crepitacin o gas en radiologa
Ausencia de linfangitis o adenitis
ipsilateral
Anestesia local
Equimosis
Hipotensin, confusin
Fiebre persistente
Sospecha de osteomielitis
Radiologa convencional o TC

Descartar infeccin necrotizante

y osteomielitis subyacente

Valorar realizar hemocultivos

Exposicin y/o localizacin de relevancia clnica

segn tabla 1

Seguir indicaciones tabla 1

No

Paciente inmunocompetente

Paciente inmunodeprimido

Diseminacin rpida de la lesin

Respuesta sistemtica importante
No tolera va oral
Mal seguimiento ambulatorio

Tratamiento intravenoso y hospitalizacin

No

Tratamiento intravenoso
( hospitalario)

Tratamiento oral
y seguimiento ambulatorio

Amoxicilina-clavulnico
1-2 g/0,2/6 h
o
Cloxacina 1 g/4 h
o
Cefazolina 1-2 g/8 h

Amoxicilina-clavulnico
500/125 mg/8 h
o
Cefalexina 500 mg/6 h 300 mg/8 h

Si hipersensibilidad
a betalactmicos
Vancomicina 1 g/12 h
o
Clindamicina 600 mg/8 g
Adquisicin nosocomial
(sospecha infeccin por
Staphilococcus aureus meticilinresistente (SAMR)
Vancomicina 1 g/12 h
o
Linezolid 600 mg/12 h

Si hipersensibilidad
a betalactmicos
Clindamicina 300 mg/8 h
o
Levofloxacino 500 mg/24 h
o
Linezolid 600 mg/12 h

Ausencia de fiebre durante 72 h

Mejora clnica y dermatolgica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico y teraputico de la celulitis.

TC: tomografa computarizada.

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Linfedema
Celulitis orbitaria o peribucal
Exposicin al agua
Fiebre o tiritona

Cefotaxima 1 g/8 h + Cloxacilina 1 g/4 h

o
Ceftriaxona 1g/24 h + Cloxacilina 1 g/4 h
o
Ceftriaxona 1g/24 h + Clindamicina 600 mg/8 h
o
Piperacilina-tazobactam 4 g/6 h
Si hipersensibilidad a betalactmicos
Levofloxacino 500 mg/iv
+ Clindamicina 600 mg/8 h
Adquisicin nosocomial
Aadir
Vancomicina 1 g/12 h
o
Linezolid 600 mg/12 h

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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS INFECCIONES DE PARTES BLANDAS. CELULITIS

TABLA 1

Celulitis con antecedente de exposicin o localizacin de relevancia clnica

Dato de inters

a
rbitaria o peribucal
n al agua
ritona

eprimido

ospitalizacin

ilina 1 g/4 h

Patgenos

Tratamiento estndar

Tratamiento alternativo

Celulitis peribucal

H. influenzae

Cefriaxona 1-2 g/da iv

Cefuroxima, meropenem o imipenem

lcera pie diabtico

sobreinfectada

Bacilos aerobios gramnegativos y anaerobios

Ampicilina- sulbactam 3 g/6 h iv

o piperacilina-tazobactam 4 g/6 h iv.

Meropenem o imipenem; clindamicina asociada a

quinolona de amplio espectro; metronidazol asociado
a quinolona; metronidazol asociado a ceftriaxona

Mordedura humana

Anaerobios orales; Eikenella corrodens;

Streptococco viridans; S.aureus

Amoxicilina-cido clavulnico 500 mg/8 h vo

Penicilina asociada a cefalosporina

Mordedura de
perro o gato

P. multocida y otras spp.; S. aureus; S.intermedius;

Neisseria canis; Haemophilus felix;
Capnocytophaga canimorsus; anaerobios

Amoxicilina-cido clavulnico 500 mg/8 h vo

Moxifloxacino asociado a clindamicina

lcera o laceracin
expuesta a agua salada
o ingestin de marisco
en pacientes con cirrosis
heptica, hemocromatosis
o anemia hemoltica

Vibrio vulnificus

Doxiciclina (200 mg iv) iniciales seguidos

de 100 mg da divididos en dos dosis diarias
(adems del tratamiento indicado
para patgenos comunes)

Cefotaxima; ciprofloxacino

lcera o laceracin
expuesta a agua dulce
o en contacto con
sanguijuelas

Aeromonas spp.

Ciprofloxacino (400 mg iv /12 h) o ceftazidima

Meropenem o imipenem
asociada a gentamicina (adems del tratamiento
indicado para patgenos comunes)

Carniceros, ganaderos
o veterinarios

Erysipelothrix rhusiopathiae

Amoxicilna (500 mg vo/8 h)para infeccin

confinada a la piel. En bacteriemia o sospecha
de endocarditis: penicilina 12-20 millones
de unidades iv /da

Ciprofloxacino; cefotaxima; imipenem

lceras cutneas
asociadas a manipulacin
de peces en piscifactoras

Streptococcus iniae

Penicilina G a dosis estndar

Telitromicina; macrlido; cefalosporina de 1.a;

clindamicina

Herida por puncin en

la planta del pie

Pseudomonas aeruginosa

Ciprofloxacino 750 mg/12 h vo

Ceftazidima asociada a amikacina;

cefepima asociada a amikacina: imipenem o
meropenem

VI: va intravenosa; VO: va oral.

cilina 1 g/4 h

micina 600 mg/8 h

/6 h

actmicos

si el paciente es subsidiario de un tratamiento intravenoso o

es suficiente con un antibitico por va oral. Parece indicada
la hospitalizacin para la administracin intravenosa en las
siguientes situaciones: diseminacin rpida de la lesin; afectacin general importante; en el caso de celulitis en una extremidad con imposibilidad para mantener el miembro elevado en su domicilio y por supuesto si no se asegura
seguimiento ambulatorio. En los dems casos se puede usar
la va oral sin ser necesaria la hospitalizacin. De todas formas cada caso debe ser valorado de forma individualizada, e
incluso considerar el tratamiento intravenoso de forma ambulatoria si existe hospital de da.
El paciente con enfermedad de base (como el anciano encamado o con edema crnico de miembros inferiores; la diabetes mellitus; la cirrosis heptica u otras causas de inmunodepresin) debe ser tratado con antibiticos intravenosos de
amplio espectro desde el comienzo y se aconseja la hospitalizacin. La etiologa en estos casos no queda confinada solamente a los grampositivos (la incidencia de cocos grampositivos identificados, que en inmunocompetentes es del 79%,
desciende al 56% en los pacientes diabticos) debiendo cubrir
tambin bacterias gramnegativas aerobias y bacterias anaerobias (la incidencia de sendos grupos en diabticos es del 22%).
Es muy importante valorar si el origen de la infeccin es
nosocomial (hospital, residencia, unidades de hospital de da)
o comunitario. En infecciones nosocomiales debemos considerar la cobertura antibitica adecuada del Staphylococcus aureus oxacilina resistente (SAOR). En estos casos el tratamiento de eleccin es la vancomicina o el linezolid. En
pacientes inmunocompetentes se utilizar cualquiera de ellos
en monoterapia y en pacientes inmunocomprometidos se
utilizar cualquiera de ellos en asociacin con antibiticos de

mayor espectro y cobertura frente a bacilos gramnegativos y

anaerobios.

Criterios de sustitucin
farmacolgica
El paciente que est recibiendo un tratamiento intravenoso
puede pasar a va oral una vez que, despus de haber iniciado la defervescencia, lleve al menos tres das afebril y se observe mejora clnica y dermatolgica. La duracin del tratamiento completo es de 7 a 14 das; pudiendo prolongarse
ante la aparicin de complicaciones o la presencia de dermatosis subyacente.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
J, Gomis M, Barbern J, Gomis M, Barbern J, Snchez C, et al.
Ariza
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas. Protocolos clnicos

SEIMC. 2001. Protocolo VI: p.21-6.

Badda LM. Treatment of cellulitis.www.uptodate.com. November 10,
2004.
Infecciones de la piel, tejido subcutneo y fascia. En: Mensa J, Gatell JM,
Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, et al, editores. Gua de teraputica antimicrobiana 2005. 15.a ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 355-9.
Swartz MN. Disponible en: Cellulitis. N Engl J Med. 2004; 350:
904-12.
Medicine 2006; 9(51): 3351-3353

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