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ARTCULO DE INVESTIGACIN
RESUMEN
Objetivo. ste es un estudio retrospectivo cuyo objetivo
es comparar la sobrevida obtenida como resultado del
tratamiento por va quirrgica y endovascular para tratamiento de la HSA.
Mtodo. Mediante una revisin del seguimiento de los
pacientes que han sido tratados con ciruga y procedimiento endovascular, se realiza un estudio retrospectivo a
fin de comparar los ndices de sobrevida de ambos grupos de trabajo en el periodo comprendido de enero de
1999 a enero del 2003, en el Hospital Central Militar
(HCM), tomando en consideracin la etapa clnica segn
la escala de Hunt y Hess (H y H) a su ingreso.
Resultados. Los resultados a 12 meses de los grupos
tratados por neurociruga o por va endovascular no tuvieron diferencias estadsticamente significativas (p = 0.39)
en cuanto a los pacientes con etapa clnica de la clasificacin Hunt y Hess I y II. Las etapas III-V de la escala de
Hunt y Hess (p = 0.005) y la longitud del rea afectada por
la ruptura aneurismal (p = 0.032) fueron factores de pobre
pronstico; este grupo slo fue atendido por neurociruga
debido a las indicaciones teraputicas especficas.
Conclusiones. El tratamiento endovascular para la rotura aguda de aneurismas intracraneanos en pacientes
con hemorragias Hunt y Hess grado I y II, ofrece resultados clnicos similares a los obtenidos en ciruga temprana de clipaje de los aneurismas rotos. El tratamiento endovascular es el manejo de eleccin para los pacientes
con hemorragia Hunt y Hess grado I y II.
INTRODUCCIN
gea, entre otros. Dentro de las etiologas se encuentran el traumatismo craneoenceflico (TCE) y las
HSA espontneas secundarias a aneurismas intracraneales rotos (75-80%), y malformaciones arteriovenosas (4-5%).
Los aneurismas intracraneanos suelen presentarse como episodios agudos denominados genricamente hemorragia subaracnoidea, los cuales suelen compartir varios elementos, aunque tambin
pueden presentarse como efecto de la compresin de
los pares craneales, ya sea como atrofia ptica, sndrome quiasmtico, parlisis oculomotora, neuralgia del trigmino, espacio hemifacial, sndrome del
ngulo pontocerebeloso, o bien, como hidrocefalea,
epilepsia focal o como panhipopituitarismo.1
Los datos que ayudan a reconocerlos son un perfil evolutivo de inicio brusco, estabilizacin y tendencia a la regresin, sintomatologa referible a una lesin focal cerebral, y factores etiopatognicos
predisponentes, entre los que se encuentran la
edad, HTAS, diabetes mellitus y las enfermedades
cardiacas; otros como la obesidad, hiperlipidemias,
uso de estrgenos, as como el tabaquismo y etilismo.1
El cerebro recibe cuatro ejes vasculares, dos cartidas internas y dos vertebrales, las cuales se
unen para formar el tronco basilar. Cada cartida
irriga los dos tercios anteriores de cada hemisferio
cerebral, mientras que el sistema vertebrobasilar
irriga el tercio posterior de los hemisferios, gran
parte de los tlamos, tronco cerebral y cerebelo.
Entre los ejes vasculares se establecen numerosas anastomosis y redes de circulacin colateral. La
comunicacin de ms valor es la que se establece en
el polgono de Willis, en la que la arteria comunicante anterior une ambas arterias cerebrales anteriores, y las arterias comunicantes posteriores unen
cada cartida interna con la arteria cerebral posterior del sistema vertebrobasiliar.
El valor funcional de las anastomosis es mayor
cuando la oclusin arterial se realiza muy lentamente
en los vasos del cuello, como es el caso de los pacientes ateromatosos, en los que no es raro observar arterias completamente ocluidas en pacientes asintomticos; en las situaciones muy agudas y del territorio
intracraneal (embolias en la arteria cerebral media), la
utilidad de las anastomosis es mnima.6
La gran mayora de las hemorragias subaracnoideas (HSA), aparecen por ruptura de aneurismas en
las arterias de la base del cerebro (alrededor o en el
polgono de Willis). Las cifras varan segn si la serie es angiogrfica o anatomopatolgica y, dentro de
stas, si son serie de casos fallecidos por ruptura o
exploraciones sistemticas en autopsias de rutina.
Tambin eventualmente para la posibilidad de HSA
intraespinal, de malformacin vascular o tumor. La
predisposicin hereditaria a sufrir aneurismas cerebrales se da, excepcionalmente, por herencia autosmica dominante.7
El aneurisma cerebral afecta los vasos de la base
del crneo, casi 90% ocurre en vasos derivados del
Neurol Neurocir Psiquiat. 2005; 38(2): p. 56-62
Diagnstico
El diagnstico de ruptura de un aneurisma intracraneano recae principalmente en los sntomas que
comprenden el cuadro clnico. Tomando en consideracin los antecedentes de importancia los que se
comentan en el texto.
Como apoyos diagnsticos, se emplean la TAC,
puncin lumbar, RMN, angiografa cerebral con sustraccin digital. La TAC debe ser el estudio inicial
en todo paciente con sospecha de HSA. En la primera semana se detecta hasta en 90% de los casos.
Despus de una semana, la sensibilidad del estudio
se reduce a 50% de los pacientes.9
Los hallazgos ms importantes en la TAC son:
presencia de sangre en el espacio subaracnoidea y/o
intraventricular, hematoma intracerebral, tamao
del sistema ventricular, y lesiones asociadas (tumor
o traumatismo). Con el uso de contraste intravenoso es posible ver zonas sugestivas de aneurisma o
MAV.10
La puncin lumbar (PL) debe realizarse siempre
que no se disponga de la TAC, o cuando a pesar
de una TAC normal sigue existiendo un alto ndice
de sospecha de HSA. La puncin lumbar est formalmente contraindicada cuando hay aumento de la
presin intracraneal detectado por TAC, fondo de
ojo, o en forma clnica. En la PL de una HSA se obtiene lquido cefalorraqudeo de aspecto hemorrgico
o xantocrmico.6
La presin suele estar aumentada, el anlisis del
sedimento evidencia la presencia (o ausencia) de eritrocitos crenados, y las protenas suelen estar aumentadas. Es importante diferenciar la HSA de una
puncin traumtica.6
La resonancia magntica (RM). Es un estudio
complementario ms sensible que la TAC; con l se
detectan en forma ms precisa malformaciones vasculares como aneurismas y MAV.
Con la tcnica de angiografa por IRM, se tiene
una idea de la conformacin del rbol vascular del
cerebro; esta tcnica es ms especfica que la TAC
para observar reas de isquemia secundarias a vasoespasmo, y es un mtodo ideal para evaluar el
tamao ventricular y la posibilidad de hidrocefalia.
Tiene la desventaja de ser un estudio caro, y en
ocasiones, es difcil de realizar en un paciente grave. No es til como diagnstico de la HSA en fase
aguda.11
La angiografa cerebral de arterias cartidas y cerebrales, en la HSA no traumtica y siempre que el
estado clnico lo permita, debe realizarse en las
primeras 24 a 48 horas de diagnosticado el evento.
Es el procedimiento de eleccin para el diagnstico
de una malformacin vascular. En caso que sea negativa, sta por lo general se repite a los 10 a 14
das.12
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Tratamiento
El tratamiento habitual admite dos fases primordiales: la primera, en cuanto el paciente es aceptado
en un servicio de internacin, preferentemente en un
servicio de cuidados intensivos, donde se cuidar de
su estado general, adems se le administrar medicacin especfica para controlar el vasoespasmo o la
hipoxia con intencin de mitigar el dao provocado
por la hemorragia y prevenir la repeticin de nuevo
sangrado, adems de preparar al paciente para el
tratamiento quirrgico o endovascular.1
Debe realizarse tratamiento quirrgico de las lesiones ocupativas, hematomas, contusiones, y ventriculostoma en la hidrocefalia aguda.3
Los pacientes en los grados I y II son susceptibles
de estudio angiogrfico con vistas a la intervencin
quirrgica y cierre del cuello del aneurisma con clip.
Los pacientes en grados III y IV no deben ser operados a menos que mejoren su condicin neurolgica.
Una contraindicacin relativa es la edad mayor de
65 aos.
Una alternativa a la ciruga convencional es la popdf
elaborado
por medigraphic
sibilidad
de oclusin
del aneurisma mediante un
baln inflable, introducido mediante un catter por
va intravascular.
Los aneurismas pueden ser tratados por clipaje
mediante neurociruga o radiologa intervencionista.
El tratamiento quirrgico ha sido usado rutinariamente para mayores de 40 aos, teniendo definidos
claramente sus riesgos y morbilidad.
Hay diferencias importantes y claras entre los
riesgos ciruga para aneurismas rotos y no rotos,
los riesgos son mayores para pacientes con HSA
sostenida secundaria a un aneurisma. Se han realizado revisiones sistemticas del tratamiento quirrgico, y las caractersticas de estos estudios son de
predominio retrospectivos, en los cuales los cirujanos siguieron la continuidad de los pacientes.
Para observar los resultados, el seguimiento mediano fue de 24 semanas (rango 2-234 semanas) en
los 21 estudios en los cuales se reportaron los siguientes datos. En general, la morbilidad permanente ocurri en 10.9% (95% CI 9.6-12.2%) de los pacientes y una mortalidad que fue de 2.6% (95 CI
2.0-3.3%). La morbilidad ms baja y mortalidad
que fue encontrada con aneurismas pequeos de la
circulacin anterior (mortalidad 0.8%, morbilidad
1.9%), y la peor con aneurismas grandes de la fosa
posterior (mortalidad 0.8%, morbilidad 26.9%), con
aneurismas largos de la circulacin anterior (mortalidad 7.4%, morbilidad 26.9%) y aneurismas pequeos de la fosa posterior (mortalidad 3.0%, morbilidad 12.9%) los cuales fueron resultados
intermedios.
La elevada mortalidad de los procedimientos quirrgicos en aneurismas de la fosa posterior en comNeurol Neurocir Psiquiat. 2005; 38(2): p. 56-62
Material y mtodo
Para el presente estudio se realiz una revisin
retrospectiva de los expedientes clnicos de los pacientes que ingresaron al Hospital Central Militar
con el diagnstico de hemorragia subaracnoidea, en
el periodo de tiempo comprendido entre enero de
1999 y enero del 2003, manejados con clipaje quirrgico o colocacin de coil endovascular.
Se evaluaron los ndices de sobrevida al mes,
dos meses y al ao de la rotura del aneurisma para
cada modalidad de tratamiento, una vez que se colocaron a los pacientes en grupos pareados para el
grado de hemorragia, segn la escala de Hunt y
Hess.
Los pacientes fueron considerados como candidatos para el estudio si se realiz el diagnstico de hemorragia subaracnoidea, fuera por TAC, puncin
lumbar, si se detectaba uno o ms aneurismas intracraneanos, posteriormente corroborados por arteriografa, que fueran considerados como la causa
responsable del evento.
Con base en las observaciones plasmadas en la
nota de ingreso al servicio de urgencias de adultos
del HCM y a las elaboradas en posteriores valoraciones por los mdicos adscritos al Departamento de
Neurociruga, se consult la etapa clnica segn la
clasificacin de Hunt y Hess si se les consideraba
candidatos a una de las posibilidades de tratamiento, tomando en cuenta las indicaciones precisas
para cada una de las modalidades teraputicas.
Se realizaron dos grandes divisiones o grupos segn las etapas clnicas de la escala de Hunt y Hess.
El primero de estos dos grupos comprenda a los
pacientes en etapa I-II, los cuales tenan la posibilidad de brindarles ambos tratamientos, y el segundo
contena a los pacientes con etapa III-V de Hunt y
Hess.
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HOMBRES
39
MUJERES
51
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
44
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Coil H y H
Clipaje H y H
27
19
I-II
I-II
grupo 1 n = 63
0
III-V
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III-V
grupo 2 n = 27
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
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H y H I-II
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Casos
Muertes
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H y H III-V
Figura 3. Total de casos de hemorragias subaracnoidea, dividindose en dos grupos segn su calificacin en la escala de Hunt y
Hess a su ingreso, con anotacin de las defunciones para cada grupo. La mortalidad para Hunt y Hess I-II fue de 7.9%, siendo de 37%
para los pacientes con hemorragia subaracnoidea con Hunt y Hess
III-V.
los pacientes con etapas III-V. En pacientes con etapa III-V se report mortalidad de 60% en comparacin con lo reportado en la literatura de 80%; no
pudo ser posible realizar comparacin entre ambos
tratamientos en estas etapas debido a que cada uno
tiene sus indicaciones especficas y estos fueron manejados con neurociruga.
DISCUSIN
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