PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

Departamento de Pediatra Hospital Nacional.

Introduccin: el presente documento pretende establecer ciertas definiciones

con respecto al Abuso sexual Infantil (ASI), situaciones que deben hacer
sospecharlo, clasificacin, profilaxis, documentacin y las direcciones y
contactos telefnicos de los Centros de Atecion a Victimas, actualizado hasta
la fecha del presente documento ( marzo 2013)

La definicin de abuso sexual infantil (ASI) se refiere al compromiso de un nio en actividades

sexuales que no corresponden a su etapa evolutiva, es decir, a su desarrollo psicosexual; siendo
por definicin emocionalmente inmaduro y dependiente, no est capacitado para dar su
consentimiento a acciones que violan los tabes de los roles familiares y de la cultura a la que
pertenece.
Asimismo, comprende el abuso sexual no solo como la penetracin oral, anal o vaginal sino
tambin como toda forma de toqueteo, exhibicionismo, masturbacin, pornografa, etc., o sea
toda forma que sobrepase el tono ergeno tolerable para un nio.
Se considera abusivo el trato sexual aun entre nios que por estar en distinta etapa evolutiva se
encuentran en una relacin asimtrica, lo cual genera una situacin de poder y coercin de uno
sobre el otro.

CONDUCTAS SOSPECHOSAS DE ABUSO SEXUAL

1.- Cambios de conducta muy llamativos (sumisin o rebelda)

2.- Conducta de pseudomadurez: nios que miran, hablan y actan de un modo no acorde con su
desarrollo evolutivo.
3.- Masturbacin compulsiva.
4.- Juegos sexuales inapropiados para la edad del nio.

5.- Trastornos del sueo (pesadillas, terrores nocturnos).

6.- Miedos intensos (para ir a la cama, acercarse o permanecer con ciertas personas).
7.- Cambios notorios en los hbitos alimentarios (por exceso o restriccin en la ingesta).
8.- Crisis de llanto sin explicacin.
9.- Trastornos del aprendizaje.
10.- Dificultades en la integracin al grupo de pares.
11.- Cefaleas o dolores abdominales que no corresponden a causa orgnica.
11.- Fobias escolares.
12.- Miedos no explicados.
13.- Enuresis o encopresis secundaria.
14.- Dificultades para aceptar compartir un vestuario con sus pares por temor a ser visto sin ropa.
15.- Conductas hipersexualizadas.
16.- Fugas del hogar.
17.- Consumo de alcohol o drogas.
18.- Manifestaciones autoagresivas de distinto tipo.
19.- Intentos de suicidio.

Abordaje clnico
Recordar que la ausencia de signos clnicos no invalida la posibilidad de abuso sexual infantil.

1.- Examen clnico exhaustivo, buscando signos externos como lesiones genitales, anales,
mordeduras, equimosis, etc.
2.- Segn las lesiones en genitales se clasifican en:

Categora o Clase 1: Sin datos de abuso sexual infantil

Examen genital normal.

Categora o Clase 2: Hallazgos inespecficos de abuso sexual infantil (abuso posible)

Signos fsicos que podran estar causados por ASI o por otra causa: vulvitis, lesiones por
rascado, aumento de la vascularizacin del introito vaginal, fisuras en la piel o abrasiones en la
horquilla vulvar, coalescencia de labios menores, presencia de secrecin o flujo vaginal,
existencia de condilomas en nia menor de dos aos. En la zona anal: presencia de
hiperpigmentacin o eritema perianal, apndices cutneos perianales, disminucin de los
pliegues perianales, congestin venosa, fisuras anales, dilatacin anal menor de 20 mm sin
materia fecal en la ampolla rectal.

Categora o Clase 3: Hallazgos especficos de abuso sexual infantil (abuso probable)

Presencia de uno o ms signos sugestivos de ASI: desgarros recientes o cicatrizales del himen,
aumento del dimetro del orificio himeneal para la edad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas
de dientes u otros signos traumticos como laceraciones o equimosis en la vulva, presencia de
grmenes de transmisin sexual, condilomas en nias mayores de dos aos. En la zona anal:
desgarros superficiales o profundos, cicatrices o tunelizacin, laxitud del esfnter anal, presencia
de condilomas o de otros grmenes de transmisin sexual, dilatacin anal mayor a 20 mm sin
materia fecal en la ampolla rectal.
Categora o Clase 4: Hallazgos de certeza de abuso sexual infantil (evidencia definitiva)
Presencia de espermatozoides o lquido seminal en el cuerpo de la nia. Embarazo (por coito no
consensuado).
Evidencia del uso de la fuerza brusca o traumatismo penetrante, tal como la laceracin del himen
hasta la base o hendidura completa. Cultivos positivos para Neisseria gonorrhoeae, serologa
positiva para sfilis o para VIH (descartada la transmisin vertical).
Abuso con testigos o la existencia de fotografas o videos que prueben el AS.
Confesin del supuesto agresor de los hechos que describe.
Enfermedades de transmisin sexual

Enfermedades de transmisin sexual y nivel de sospecha de abuso sexual infantil

Enfermedad

Nivel de sospecha

Gonococia adquirida
en etapa postnatal

Alto

Sfilis adquirida en
etapa postnatal

Alto

VIH si no es infeccin perinatal

o secundaria a transfusion

Alto

Chlamydia trachomatis

Mediano

Condilomas acuminados
infeccin por HPV

Mediano

Herpes genital

Mediano

Vaginitis inespecficas

Bajo

PASOS A SEGUIR ANTE SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL INFANTIL

1.- Resguardo del nio, de los adultos que le puedan o le hayan causado dao, incluyendo a los
padres, si ese es el caso.

2.- Realizar la contencin del nio ( escuchar, mostrar inters, no realizar preguntas muy directas
que lo puedan inhibir, demostrar que el nio o es credo y que se lo admira por la valenta de
hablar y denunciar el hecho, no expresar sentimientos negativos contra ninguna persona,
asegurar al nio que lo que paso no es su culpa)

3.- Documentar todo lo expresado por el nio, sus familiares o las personas que lo traen a la
consulta.

4.- Avisar a la fiscala de la niez y centro de atencin a vctimas. En caso de que el Hospital
cuente con Asesora Jurdica, esta debe ser notificada de inmediato.

5.- Se debe solicitar de inmediato consulta a profesionales

de salud mental para realizar

contencin, evaluacin y seguimiento del nio y su familia.

6.- Clasificar al abuso en agudo (menos de 72 horas de ocurrido el hecho) o crnico (ms de 72
horas o abusos repetidos), ya que la conducta es diferente para cada uno de ellos desde el punto
de vista mdico. Si es agudo, se requiere profilaxis (ver esquema en parte inferior del
documento)

ABUSO AGUDO (MENOS DE 72 HORAS DE OCURRIDO EL HECHO)

Debe ponerse especial atencin a:

1.- Recoleccin de especmenes se secreciones, sangre, fluidos de diversos tipos en el cuerpo del
nio
2.- Precautelar las evidencias ( ropa, pelos, toallas, sabanas, etc) que NO DEBEN GUARDARSE
EN BOLSAS PLASTICAS.

3.- Tomar muestras para evidenciar algn tipo de Enfermedades de Transmisin sexual (ETS) y
prueba de embarazo en nias y adolescentes
4.- Iniciar las profilaxis correspondientes (ver cuadro al pie)
HACER LA DENUNCIA EN FORMA INMEDIATA.

DOCUMENTACION FOTOGRAFICA
De

ser posible, documentar las lesiones a travs de imgenes fotogrficas, siguiendo las

siguientes guas:

Guas medicas fotogrficas para documentar abuso fsico.

Obtener consentimiento de ser posible, aunque no es necesario en caso de nios

abusados, cuando se trate de documentar el abuso.

Use una cmara digital, color, con la mxima resolucin posible.

Fotografe las lesiones, antes de ningn procedimiento.

Tome fotos de las lesiones desde ngulos diversos, tome al menos dos fotos de cada
lesin

Use una regla o moneda, de manera a que se pueda evidenciar el tamao de la lesin

Incluya el rostro de la vctima en al menos una de las fotografas

Imprima las fotos lo antes posible y coloque en el reverso de las mismas el nombre,
apellido, CI, fecha, el nombre del que tomo la foto y de las personas que estuvieron
presentes durante el procedimiento ( enfermeras, otros colegas, etc)

Introduzca las fotos dentro de un sobre cerrado y adselo al expediente mdico.

PROFILAXIS NECESARIAS EN ABUSOS SEXUALES AGUDOS

En casos agudos se debe aplicar los medicamentos siguientes, para todas las ITS.

A) Pacientes con peso de ms de 30 Kg

Profilaxis

Evaluar

Medicamento
Presentacion/Cantidad

HIV

Zidovudina (AZT) 300 mg VO cada 12 horas

Iniciar lo antes

Lamivudina 3TC 150 mg VO cada 12 horas

o
Evaluar ritonavir/lopinavir (IP) 400 mg VO cada
12 horas

ITS

Sifilis

Penicilina benzatinica 2.400.000 UI Dosis nica

O
Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas por 14
das ( en caso de alergia a penicilina)
O
Ceftriaxona

Gonorrea

Ciprofloxacina 500 mg Vo dosis nica

O
Ceftriaxona 1 gramo IM o EV dosis nica
O
Cefixima 400 mg VO dosis nica

Chlamydia

Azitromicina 1 gr VO dosis nica

O
Doxiciclina 100 gr VO cada 12 horas x 7 das
O
Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas por 7 das

Tricomoniasis

Metronidazol: 2 gramos VO dosis unica

Prevencin del embarazo

Levonorgestrel 1,50 mg VO dosis nica.

Presentacin comprimidos de 0,75 mg o 1

comprimido de 1,50 mg.

B) PACIENTES CON PESO MENOR DE 30 KILOS

Profilaxis

Evaluar

Medicamento
Presentacin/Cantidad

HIV

Zidovudina (AZT) 90 a 180 mg/m2 VO cada 12

Iniciar lo antes posible

horas

Y mantener por 4 semanas

O
Lamivudina 3TC 4 mg/Kp VO cada 12 horas
O
Evaluar ritonavir/lopinavir (IP) ( lopi 300
mg/m2/ dosis + rito 75 mg/m2 dosis VO cada
12 horas

ITS

Sifilis

Penicilina benzatinica 50.000 UI/Kp Dosis unica

O
Ceftriaxona 250 mg Dosis nica

Gonorrea

Ciprofloxacina 500 mg Vo dosis nica (en

mayores de 8 anos)
O
Ceftriaxona 125 mg IM o EV dosis nica
O
Cefixima 400 mg VO dosis unica

Chlamydia

Azitromicina 1 gr VO dosis nica

O
Eritromicina 50 mg/Kp VO cada 6 horas por 7
dias
En mayores de 8 anos: Cualquiera de los
anteriores o:
Doxiciclina 100 gr VO cada 12 horas x 7 dias

O
Ciprofloxacina 500 mg VO dosis unica

Tricomoniasis

Prevencin del embarazo

Metronidazol 30 mg/Kp dosis unica

Levonorgestrel 1,50 mg VO dosis nica.

Presentacion comprimidos de 0,75 mg o 1

comprimido de 1,50 mg.
O

Etinilestradiol a dosis de 100-120

microg/dosis, por via oral en dos dosis.

CENTRO DE ATENCION A VICTIMAS DEL MINISTERIO PBLICO

SEDES DE CENTRO DE ATENCION A VICTIMAS EN EL PAIS

El CAV cuenta con 17 oficinas distribuidas en fiscalas de la Capital,

Departamento Central y Zonas Regionales:

ASUNCIN. Herminio Gimnez 3560 c/ Solar Guaran. Telefax: 595-21 - 210785 / 220609.
LUQUE. Valeriano Zeballos e/ Independencia Nacional e Iturbe. Tel: 634-410.
FERNANDO DE LA MORA. Avda. Defensores del Chaco c/ Cerro Cor. Tel: 507-722, 507-532.
LAMBAR. Avda. Bruno Guggiari c/ Las Palmas. Tel: 303-774/5.
SAN LORENZO. Gral. Genes c/ Julia Miranda Cueto. Tel: 571-836, 572-991/3.
J. AUGUSTO SALDVAR. Ruta N 1. Km. 20 c/ Tte. Leonardo Salinas. Tel: 578-722, 578-916.

SEDES REGIONALES

CONCEPCIN. Iturbe N 868 e/ Mariscal Lpez y Coronel Martnez. Tel: 03312 42417.

PEDRO JUAN CABALLERO. Carlos Domnguez e/ Tte. Herrero y C. Len. Tel: (03362) 72112 72391.
PILAR. Federico Alberzoni e/ Milciades Ortz Granada. Tel: 07832 32947.
CIUDAD DEL ESTE. Avda. Monseor Rodrguez km 3. Tel: 061 598 3162.
ENCARNACIN. Constitucin e/ Honorio Gonzlez. Tel: (071) 204065 - 204010.
VILLARICA. Alejo Garca y Azara. Tel: (0541) - 43661/2 - 41982/3.
MISIONES. Presidente Franco n. 790 c/ del Rosario Acosta. Tel: (0858) 285603.
CORONEL OVIEDO. Avda. Mcal. Estigarribia n. 709. Tel: (0521) 200-404, 201-388.
CAAGUAZ. Delfn Chamorro e/ Bernardino Caballero. Tel: (0522) 427-18, 427-21.
CAACUP. Juan E. O' leary c/ Intendente Ortiz n. 1298. Tel: (05112) 42305.
PARAGUAR. Gral. Mornigo n. 1850. Tel: (05314) 322-17, 323-45, 328-76.

BIBLIOGRAFIA

1.- Jenny C Emergency evaluation of children when sexual assault is suspected.

Pediatrics. 2011 Aug;128(2):374-5. doi: 10.1542/peds.2011-1455. Epub 2011 Jul 25.
2.- KELLY COLLEEN MCDONALD, MAJ, MC, USA, Womack Army Medical Center, Fort
Bragg,

North

Carolina

Child

Abuse:

Approach

and

Management

Am

Fam

Physician. 2007 Jan 15;75(2):221-228

3.- Asociacion Espanola de Pediatria. Protocolos de Urgencias. Maltrato Infantil. Actuacion en
Urgencias. Aep.org.es Consultado el 21 de enero de 2013
4.- . Qu hacer cuando se sospecha que un nio es abusado sexualmente. Arch. argent. pediatr.
[revista en la Internet]. 2007 Ago [citado 2013 Ene 22] ; 105(4): 357-367. Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S032500752007000400014&lng=es.
5.- Wiese M, Armitage C, Delaforce J, Welch J Emergency care for complainants of sexual
assault. J R Soc Med. 2005 Feb;98(2):49-53.
6.- Jan Welch, clinical director1 and Fiona Mason, consultant forensic psychiatrist Rape and
sexual assault BMJ. 2007 June 2; 334(7604): 11541158. doi: 10.1136/bmj.39211.403970.BE
PMCID: PMC1885326

7.- O. Garca Algar y A. Mur Sierra Abuso sexual en la infancia: prevencin de las enfermedades
de transmisin sexual . An Esp Pediatr 2001; 54: 267-271

8.- Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social Paraguay. Protocolo de Atencion medica a
personas victimas de violencia. 2013

9.- http://www.imi.org.uk/guidelines/IMINatGuidelinesNAIMarch2006.pdf, with additional

information from reference