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Revisin

Manejo de la diabetes mellitus tipo II


Julin David Roa *, Sebastian Salazar Gonzalez *
*Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia, Bogot D.C, Colombia.

Resumen
La diabetes mellitus tipo II es una enfermedad frecuente que en los ltimos aos aumentado su incidencia en la
poblacin en general y que recientemente ha mostrado su aparicin en poblacin joven y preadolescente, que se ha
convertido un problema de salud pblica para los gobiernos y un retos para los sistemas de salud, el diagnstico
temprano de la enfermedad, la modificacin de los hbitos de vida y cambios en la alimentacin junto con el manejo
tanto farmacolgico como no farmacolgico de la enfermedad sern cruciales para alcanzar los objetivos
teraputicos en el manejo de la diabetes mellitus tipo II. La presente revisin tiene como objetivo los principales
aspectos a considerar en el manejo teraputico de la diabetes mellitus tipo II haciendo nfasis en el manejo
farmacoteraputico as como los nuevos agentes farmacolgicos para la diabetes mellitus tipo II a travs de la
realizacin de una bsqueda bibliogrfica sobre el tema.
Palabras Claves: diabetes mellitus tipo II, diagnstico, manejo, glucemia, insulina.
Abstract
The type II diabetes mellitus is a common disease in recent years increased its incidence in the general population
and has recently shown its appearance in young population and preteen, which has become a major public health for
governments and challenges for health systems, early diagnosis of the disease, changes in lifestyle and diet changes
along with both pharmacological and non-pharmacological management of the disease will be crucial to achieve
therapeutic goals in the management of diabetes mellitus type II. The present review aims the main aspects to
consider in the therapeutic management of diabetes mellitus type II emphasizing the pharmacotherapeutic
management and new pharmacological agents for diabetes mellitus type II by conducting a literature search on topic.
Key words: type two diabetes mellitus, diagnosis, management, blood glucose, insulin.

Introduccin
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la diabetes mellitus (DM) tipo II
se define como una deficiencia tanto en la sensibilidad a la insulina as como en la secrecin de
insulina. Esto mediado por las clulas pancreticas principalmente, la disfuncin en las
clulas incluye anomalas en la pulsatilidad y en la cintica de la secrecin de insulina, lo que
se traduce en anormalidades tanto cualitativas como cuantitativas de la insulina en el
organismo, esto acarrea una progresin en la disfuncin de las clulas . (Virallya, 2007).

La diabetes mellitus tipo II ocurre cuando coexisten dos anormalidades importantes:

Reduccin en los efectos de insulina (resistencia a la insulina) en tejidos blanco principalmente


hgado y msculo esqueltico
Reduccin cualitativa y cuantitativa de la secrecin de insulina
La resistencia a insulina se caracteriza por una sobreproduccin de glucosa por el hgado y una
reduccin en la utilizacin de glucosa por parte del msculo esqueltico asocia, la resistencia a
insulina resulta por un defecto por la sealizacin de insulina en tejidos diana, tambin se
encuentra asociado a una disfuncin en el tejido adiposo, as como la secrecin de glucagn.
(Fig 1).

Fig 1. Causas de la hiperglucemia en la diabetes tipo II, reduccin de los efectos de insulina en clulas
diana, as como una disminucin en la secrecin de insulina. (Virallya, 2007).

Fisiopatologa
Las nuevas tecnologas han permitido establecer los pasos celulares defectuosos en el
msculo esqueltico en personas con diabetes mellitus tipo II, demostrando que la resistencia a
la insulina es resultado de un defecto en el transporte de glucosa dependiente de insulina,
resultado de la inhibicin de la fosforilacin del sustrato del receptor de insulina (IRS), y una
disminucin en la cascada de sealizacin del transporte de glucosa , la estimulacin del
transporte de glucosa se debe a la translocacin de los transportadores de glucosa (Glut4)
,localizadas en las membranas de vesculas intracelulares a la membrana plasmtica, con lo
cual una alteracin en la translocacin de Glut4 es responsable en la disminucin en el
transporte de glucosa, con lo cual est menos disponible en los tejidos. La acumulacin de
cidos grasos libres, as como de diacilglicerol, disminuyen la sealizacin de la insulina, otro
mecanismo es a travs de la hipersecrecin de adiponectinas (TNF-, IL-6, resistina) con
accin anti-insulina. (Justin S. Jonhson, 2014).

Mtodos
Se llev a cabo recoleccin de informacin bibliogrfica acerca del manejo de la diabetes
mellitus tipo II, realizando bsqueda en bases de datos Science Direct, Micromedex, Springer
Link, especificando en la bsqueda, manejo de la diabetes tipo II, utilizando palabras de
busqueda como: type two diabetes management, type two diabetes therapy, adicionalmente se
realiz bsqueda de guas de atencin de la diabetes mellitus tipo II en las bases de datos
PudMed y Medline, utilizando palabras de busqueda como : diabetes mellitus guideline, de
igual modo se recolect informacin de las guas de manejo clnico internacionales de la
diabetes mellitus tipo dos publicadas por el National Institute for Health and Care Excellence
(NICE) , la gua clnica de diabetes mellitus tipo II expedida por el ministerio de salud del
gobierno de Chile, la gua de diagnstico, control y tratamiento de la diabetes tipo II realizada
por la asociacin latinoamericana de diabetes (ALAD) , y la gua de manejo practico general de
la diabetes tipo II realizada por The Royal Australian College of General Practitioners and
Diabetes Australia ( RACGP).
Epidemiologa
Durante las ltimas dcadas, el nmero de personas con diabetes mellitus tipo II, se ha ms
que duplicado a nivel mundial, por lo que se ha convertido en uno de los problemas de salud
pblica de las naciones, la diabetes mellitus tipo II (DM2) se observa cada vez ms en los
jvenes y poblacin adolescente. Las causas de la epidemiologa en la diabetes mellitus tipo II,
se incrusta en sistemas genticos y epigenticos complejos, que interactan en un ambiente
social que influencia el comportamiento de las personas que pueden padecer esta enfermedad,
de igual modo en los ltimos aos se ha realizado esfuerzos cada vez mayores en la
prevencin de la obesidad y la diabetes tipos II. (Lei Chen, 2012).En Latinoamrica (LA) existen
cerca de 15 millones de personas con (DM2) , y se espera que se llegue a 20 millones en cerca
de 10 aos, la prevalencia de (DM2) en personas de menores de 30 aos es de 5 % y despus
de los 60 aos sube a ms de 20%. (Aschner, 2013).
Diagnstico
La diabetes mellitus tipo 2 puede ser asintomtica durante aos, por lo que muchos pacientes
llegan a tener complicaciones en el momento del diagnstico, el diagnstico se realiza
mediante la determinacin de la glucemia basal en ayunas de 12 horas, o mediante la glucemia
a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa oral con 75 g. Son valores cardinales en la
diabetes valores de glucemia basal mayor de 126 mg/dl as como una glucemia al azar con
valores mayores de 200 mg/dl, de igual modo es posible la realizacin de un examen de
hemoglobina glicosilada (HbA 1C) los niveles normales son de menos de 5.7%, la persona con
diabetes exhibe valores mayores de 6.5%, se debe tener una revisin de la tensin arterial en
personas que estn tomando antihipertensivos al momento del diagnstico. (Cases, 2004).

Atencin centrada en el Paciente

Se basa en ofrecer educacin estructurada al cuidador y al paciente alrededor del diagnstico,


con un refuerzo anual y revisin, como una parte integral de la atencin en la DM2, debe
recibirse un consejo nutricional otorgado por un profesional de nutricin, con lo que debe recibir
un asesoramiento diettico saludable, del mismo modo debe orientar al paciente en caso de un
diagnstico reciente de DM2 del monitoreo del nivel de glucosa en plasma y realizacin de
examen de hemoglobina glicosilada (Hb A1C ) en el cual es posible establecer el promedio de
glucosa durante los ltimos tres meses. (Home, 2008)
Manejo no farmacolgico Alimentacin y ejercicio
La dieta y el ejercicio son fundamentales en el manejo de la DM2, en este paso es fundamental
proporcionar un buen estado nutricional as como prevenir las complicaciones tanto agudas
como crnicas, conseguir y mantener el normopeso, as como alcanzar la normalidad
bioqumica tanto de glucemia como de lpidos plasmticos. Es necesario realizar un clculo de
las necesidades calricas a partir del peso mximo aceptable, la actividad fsica y el sexo, en
este punto es importante que el paciente reduzca el consumo de alcohol y cigarrillo.
Control de la glucemia
El objetivo ser evitar la hiperglucemia y la hipoglucemia, asi como tratar y prevenir las
complicaciones de tipo glucmico de la diabetes, sin embargo el riesgo cardiovascular ser la
mayor prioridad en el control estricto de la glucemia. La modificacin de los niveles de glucosa
debe iniciar con los cambios en los hbitos de vida, seguido de las opciones farmacolgicas
teniendo siempre presente los posibles efectos adversos.
Tratamiento Farmacolgico
Considerando que las personas con diabetes tipo 2 son un grupo heterogneo, los planes y
metas teraputicos deben ser personalizados. La meta es lograr niveles de glucemia lo ms
cercano al rango normal, resguardando la seguridad del paciente. Como la diabetes tipo 2 se
caracteriza por insulino-resistencia y una declinacin progresiva de la funcin de la clula beta,
lo esperable es que los niveles de glucosa en sangre se deterioren a travs del tiempo, lo que
amerita un abordaje teraputico dinmico. El nmero de agentes hipoglicemiantes disponibles
est en aumento, lo que hace necesario que el mdico considere los siguientes factores,
cuando elija un frmaco. (CHILE, MINISTERIO DE SALUD GOBIERNO DE, 2010)

nivel de la hiperglicemia
riesgo de hipoglicemia
efectos colaterales del medicamento
enfermedades concomitantes
capacidad para adherir al plan teraputico
preferencias del paciente

Costos
El tratamiento farmacolgico debe plantearse cuando tras un perodo razonable de 3 a 4
meses de tratamiento higienicodiettico no se consiguen los objetivos de control (HbA1c > 8%).
Es importante mantener cualquier tratamiento durante un perodo mnimo de 3-6 meses y
comprobar su efecto sobre la HbA1c antes de cambiar de escaln teraputico. Actualmente se
considera que en gran parte de pacientes es necesario el tratamiento combinado. (Cases,
2011)
Frmacos orales en la monoterapia
Los antidiabticos orales se dividen en secretagogos (sulfonilureas y meglitinidas),
sensibilizantes a la insulina (biguanidas y tiazolidinedionas) e inhibidores de la glucosidasa. El
inicio de la terapia farmacolgica y la eleccin del frmaco se fundamentan en las
caractersticas clnicas del paciente, grado de sobrepeso, nivel de glucemia y estabilidad
clnica. (Roa & Pez, 2009)

Fig 2. Clasificacin de agentes teraputicos de diabetes segn mecanismo de accin

Metformina se ha constituido en el tratamiento de eleccin en el paciente con sobrepeso. Hay


evidencia que la metformina es la nica droga que reduce la enfermedad cardiovascular a
mediano y largo plazo. Estos antecedentes, sumados a la importancia del control precoz nos
han llevado a recomendar, basado en el Consenso de la ADA y de la EASD, el uso de
metformina desde el diagnstico junto con los cambios en el estilo de vida. (CHILE,
MINISTERIO DE SALUD GOBIERNO DE, 2010)
En presencia de normopeso sera preferible un secretagogo, sulfonilureas o repaglinida,
aunque por su mayor experiencia de uso y menor coste seran preferibles las primeras. Los
inhibidores de las alfaglucosidasas constituyen una alternativa vlida cuando predominan las
glucemias posprandiales o cuando existe contraindicacin para alguno de los frmacos de
primera eleccin.
Tratamiento combinado con frmacos orales

Tras un perodo de respuesta al tratamiento en monoterapia se observa un empeoramiento del


control metablico, independientemente del frmaco utilizado. La combinacin de ADOs
usualmente es ms efectiva y produce menos riesgo de efectos secundarios que tratar de
llegar a las dosis mximas del medicamento inicial. Para mejorar el control metablico, se
recomienda aadir un segundo frmaco oral. (ASOCIACION LATINOAMERICANA DE
DIABETES, 2002)

Metformina y sulfonilurea: Es la asociacin con mayor efectividad y experiencia y supone una


reduccin adicional de la HbA1c de 1-2 puntos. Deben respetarse las Contraindicaciones de
ambos frmacos.
Metformina y repaglinida: Efectividad similar a la asociacin de metformina y SU, aunque con
menor experiencia.
Sulfonilurea o metformina y acarbosa: A pesar de disponerse de pocos estudios, seran tiles
en pacientes en los que predominan las hiperglucemias posprandiales. Reduccin adicional de
la HbA1c de 0,5-1 puntos.
Dos secretagogos (dos SU o SU y repaglinida): Por su similar mecanismo de accin, no debe
utilizarse esta asociacin.
Insulinoterapia
La insulinoterapia administrada en forma adecuada para suplir los requerimientos diarios es la
forma ms rpida y eficiente de controlar los niveles de glucemia en personas que se
encuentran clnicamente inestables por estados de descompensacin aguda, enfermedades
intercurrentes severas, uso de medicamentos hiperglucemiantes, cirugas mayores o
embarazos. (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008)
En el caso del paciente clnicamente estable que no alcanza las metas con frmacos orales, sin
tendencia a cetosis, con glucemias basales de 126-200 mg/dl, se le puede continuar con los
antidiabticos orales adicionando una dosis nocturna de insulina basal, al momento de ir a
dormir, con insulina de accin larga o intermedia y adecuando las dosis del tratamiento oral. La
dosis requerida es usualmente de 0,3-0,4 unidades/kg/da, pero puede iniciarse con 10
unidades e ir Incrementando la dosis cada semana basadas en los controles de la glucemia
basal. Esta insulina basal sirve de suplemento a la secrecin endgena de insulina. As,
algunos pacientes requerirn de terapia combinada, manteniendo los antidiabticos orales y
con dosis basal de insulina Nocturna. Si no se logra la meta propuesta, se indica la
insulinoterapia basal, que consiste en dosis nocturna y si el paciente requiere terapia intensiva
u optimizada se puede indicar insulina regular o anloga de accin corta en bolos
preprandiales. (Roa & Pez, 2009).
Nuevos agentes en el control de la glucosa
Entre estos agentes encontramos las incretinas, los inhibidores por va oral de DPP-4 que
actan evitando la degradacin de GLP1, la sitagliptina y la vildagliptina, los agonistas de GLP1
aumentan la secrecin de insulina tras la ingestin de alimentos, entre ellos la liraglutida y
exenatida (Jain, 2013), el mimtico de GPL-1 exenatida presenta un esquema de dosificacin
inyectable dos veces al dia, tambin se encuentran anlogos de insulina de accin prolongada.

Los criterios de utilizacin de los inhibidores de DPP-4 en lugar de una sulfonilurea como
terapia de segunda lnea a la metformina se dan cuando el control de la glucosa en sangre es
insuficiente. Los agonistas de GPR40 un receptor acoplado a protena G como el agonista TAK875 ha mostrado mejora clnica y estadstica en pacientes con DM2 que no han sido
controlados con dieta y ejercicio. (Mant, 2009).
Complicaciones
La diabetes se puede asociar con complicaciones agudas que pueden dar lugar a alteraciones
importantes, como precipitacin de accidentes cardiovasculares o cerebrovasculares, lesiones
neurolgicas, coma y riesgo vital, en caso de no tratamiento urgente.
Igualmente, la hiperglucemia crnica de la diabetes se asocia a daos a largo plazo, que
provocan disfuncin y fallo de varios rganos: en especial, ojos, riones, nervios, corazn y
vasos sanguneos.
Complicaciones agudas

Hipoglucemia
Constituye la complicacin ms frecuentemente asociada al tratamiento farmacolgico
de la diabetes mellitus. Cualquier persona en tratamiento con antidiabticos orales o
insulina puede sufrirla, aunque ocurre con mayor frecuencia en pacientes que siguen
tratamiento intensivo con insulina, presentan una larga evolucin de la diabetes mellitus
y/o padecen neuropata autnoma. (Bravo, 2001)

Hiperglucemia
En la diabetes mellitus, la hiperglucemia que causa complicaciones metablicas agudas
es resultante del dficit absoluto o relativo de insulina. Este dficit puede desembocar
en que los pacientes diabticos presenten un cuadro de cetoacidosis diabtica o un
sndrome hiperglucmico hiperosmolar, aunque hasta un tercio de los pacientes
presentan una mezcla de las dos situaciones (Bravo, 2001)
Complicaciones crnicas
Los pacientes con diabetes mellitus desarrollan complicaciones a largo plazo, no siendo la
intensidad y duracin de la hiperglucemia los nicos factores determinantes para la aparicin
de dichas complicaciones, en cuyo desarrollo intervienen tambin otros factores de riesgo,
como son la hipertensin arterial, dislipemia y tabaquismo, fundamentalmente.
Complicaciones oftalmolgicas
Las complicaciones oftalmolgicas son de alta prevalencia y severidad en el paciente con
diabetes. Entre un 20 y 80% las padecen a lo largo de la evolucin de la enfermedad. La
diabetes es la Segunda causa de ceguera en el mundo. El control ptimo de la glucemia y de
la presin arterial ha demostrado ser de la mayor utilidad en la prevencin primaria y

secundaria de la retinopata diabtica. (National Collaborating Centre for Chronic Conditions,


2008)
Complicaciones Renales
La nefropata puede estar presente en el 10 al 25% de los pacientes con DM2 al momento del
diagnstico. Aunque existen cambios precoces relacionados con la hiperglucemia como la
hiperfiltracin glomerular, el riesgo de desarrollar una insuficiencia renal solamente se hace
significativo cuando se empieza a detectar en la orina la presencia constante de albmina en
cantidades significativas que se pueden medir mediante mtodos de inmunoensayo pero
todava no son detectables con los mtodos qumicos para medir proteinuria. Por este motivo a
dichas cantidades de albmina en la orina se les denomina microalbuminuria. Un 20-40% de
los pacientes con microalbuminuria progresa a nefropata clnica y de stos un 20% llega a
insuficiencia renal terminal al cabo de 20 aos. (ASOCIACION LATINOAMERICANA DE
DIABETES, 2002)
Pie Diabtico
El pie diabtico es la complicacin de la DM con mayores implicaciones econmicas y sobre la
calidad de vida de los pacientes. En el estudio GEDAPS (1995) la prevalencia de amputacin
fue del 2% (IC del 95%: 1,55-2,65) y la incidencia de lceras del 5,5-7%148. El pie diabtico es
casi siempre consecuencia de la prdida de sensibilidad por neuropata y la presencia de
deformidades (pie de riesgo). El desencadenante ms frecuente de las lesiones son los
traumatismos debidos al calzado, que provocarn la lesin tisular y la aparicin de lceras
(Cases, 2011)
Conclusiones
El abordaje en el manejo de la diabetes mellitus tipo II, debe realizarse de manera integral
asegurando en la medida de lo posible un diagnstico temprano, con el fin de evitar
complicaciones, esto acompaado educacin al paciente y al cuidador para el buen manejo de
la enfermedad, la alimentacin y el ejercicio del mismo modo sern transversales en el manejo
esto apoyado en un buen manejo de la farmacoterapia con el fin de evitar complicaciones de la
enfermedad y asi lograr los objetivos teraputicos.

Referencias
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