1

¿Qué es
intensificación
temprana?
¿Que es intensificación
temprana? 1
La intensificación temprana del tratamiento, se refiere al control glucémico sostenido y esencial para
retrasar las complicaciones de la diabetes. Se ha sugerido que la terapia de combinación desde el inicio
ofrece más oportunidades que el enfoque tradicional gradual.1

Estudios prospectivos de largo seguimiento han demostrado que, en muchas ocasiones, para alcanzar los
objetivos de control metabólico deseados, será necesario asociar varios fármacos. Por supuesto, el trata-
miento combinado no está indicado en todos los pacientes y sólo debe plantearse en caso de no alcanzar
los objetivos terapéuticos en monoterapia. Cuando esto sucede, estas asociaciones deben basarse en las
características individuales del paciente, los objetivos de control y los mecanismos patogénicos presun-
tamente implicados.2

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad en la que intervienen distintos mecanismos fisiopa-
tológicos que pueden variar su importancia, según el momento evolutivo de la enfermedad. En la actua-
lidad existen distintos grupos de fármacos (orales e insulinas) cuyo mecanismo de acción se basa en las
diferentes alteraciones fisiopatogénicas responsables de la enfermedad.2

En cualquier evaluación de riesgo/beneficio de un paciente individual, es de suma importancia el conside-

rar antidiabéticos orales (AO) que mejoren el control glucémico sin incrementar el riesgo de hipoglucemia
y aumento de peso. En el paciente con DM2 un buen control glucémico y del resto de los factores de ries-
go puede reducir la presencia de complicaciones crónicas y disminuir la morbimortalidad cardiovascular.2

Como lo mencionamos antes, al ser la DM2 una enfermedad progresiva, las terapias combinadas son por
lo general requeridas para mantener un buen control de la glucemia, así como para prevenir complicacio-
nes a largo plazo. La viIdagliptina, inhibidor potente de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) mejora el control
glucémico mediante el incremento de la respuesta a la glucosa en células alfa y beta, además de demos-
trar una reducción marcada del riesgo de hipoglucemia comparado con las sulfonilureas (FIGURA 1).3

1
 Por otro lado, numerosos estudios han demostrado
la eficacia de distintas pautas de tratamiento combi-
nado.2 El estudio EDGE fue un estudio internacional,
en condiciones de vida-real, que evaluó la efectividad
y tolerabilidad de la adición de vildagliptina a otro
AO comparada a la combinación de dos AO en pa-
cientes con DM2 que requieren intensificación de su
tratamiento para mejorar el control de la glucemia. El
análisis post hoc de dicho estudio, en la población de
pacientes mexicanos, encontró que cuando se agregó
vildagliptina como un segundo agente, más de la mi-
tad (61.8%) de los pacientes alcanzaron el éxito en el
criterio primario de efectividad, el cual es compuesto
de una disminución de la HbA1c > 0.3%, sin problemas
de tolerabilidad. Además, el 44.7% de los pacientes
que recibieron vildagliptina alcanzó una HbA1c < 7%
después de 12 meses de tratamiento, sin aumento de
peso ≥ 3% o hipoglucemia comprobada.3
Dibetes mellitus tipo 2
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad
progresiva caracterizada por un aumento de la resisten-
cia a la insulina y un descenso de la función beta pan-
creática. La hiperglucemia crónica resultante se asocia a
la aparición de complicaciones crónicas microangiopá-
ticas y macroangiopáticas que acaban convirtiéndose en
un importante problema de salud. Numerosos estudios
de intervención han demostrado que el control estricto
de la glucemia en niveles próximos a la normalidad
reduce estas complicaciones crónicas, por lo que las
últimas recomendaciones de la American Diabetes As-
sociation (ADA) sitúan el objetivo de control glucémico
en una HbA1c ≤ 7%.4
ETIOPATOGENIA
La DM2 es un trastorno metabólico complejo, su etiopa-
togenia resulta de la coexistencia de defectos multiorgá-
nicos que incluyen insulinorresistencia en el músculo y el
tejido adiposo, un deterioro progresivo de la función y la
masa de células beta pancreáticas, el aumento de la pro-
ducción hepática de glucosa, la secreción inadecuada de
glucagón, la disminución de la producción de incretinas
y otras alteraciones hormonales.5
2 La insulinorresistencia está influenciada por factores
genéticos y ambientales, y reconoce como condición sub-
yacente la gran prevalencia de obesidad, a su vez ligada
de manera estrecha a la alimentación hipercalórica y al
sedentarismo. A medida que la insulinorresistencia em-
peora, el páncreas, para mantener la glucemia dentro de
la normalidad, compensa aumentando la secreción de in-
sulina. Por otro lado, con la evolución de la enfermedad,
Intensificación temprana
N CN
H
N
O
OH
FIGURA 1. Vildagliptina
la capacidad secretoria pancreática claudica deteriorán-
dose la homeostasis de la glucosa.5
Grupos de riesgo
La mayor parte de los diabéticos no diagnosticados tiene algún
factor de riesgo para DM2, como obesidad, glucemia de ayuno
alterada (GAA) y tolerancia a la glucosa alterada (TGA). Por lo
tanto, se recomienda investigar en busca de DM2 en:
• Personas con TGA o GAA.
• Personas mayores de 45 años con IMC ≥ 30 o hiper-
tensión arterial y en personas menores de 45 años si
presentan IMC >= 30 y diagnóstico de hipertensión
arterial u otro factor de riesgo cardiovascular.
• Personas con enfermedad cardiovascular (infarto de
miocardio, angina, enfermedad vascular periférica o
accidente cerebrovascular.
• Mujeres que hayan tenido diabetes gestacional.
• Adultos con hipertensión arterial y dislipemia.
• La glucemia en ayunas debería ser la primera prueba
a utilizar en la pesquisa de DM2 en personas con
factores de riesgo para esta enfermedad.
• Si bien no existe evidencia suficiente a favor ni en
contra del rastreo de DM2 en la población general,
se recomienda, con el objetivo de aumentar la tasa
de detección, realizar una glucemia en ayunas en in-
dividuos asintomáticos a partir de los 45 años.6
Factores de riesgo
• Familiar de primer grado con DM2.
• GAA o TGA.
• Obesidad/sobrepeso.
• Enfermedad cardiovascular.
• HTA.

Glucemia
en ayunas
< 110 mg % e/110 y 125 mg %
normal
< 100 mg % con e/100 y 125 mg %
FR para DM2 con FR para DM2
PTOG
< 140 mg % e/140–199 mg %
normal TGA
• Dislipidemia.
• Diabetes gestacional.
• Madres de niños nacidos con peso mayor a 4500 g.6
Diagnóstico
La DM2 se diagnostica por lo general en forma tardía,
entre el 24 y 50% de las personas desconocen que la pa-
decen (FIGURA 2).5
El diagnóstico de la DM2 se puede hacer con cualquie-
ra de los siguientes criterios:
• Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL.
• Glucemia plasmática a las dos horas de tomar una
carga de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua ≥
200 mg/dL. Esta es una prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG) y se toman dos muestras: una basal
y otra a las 2 horas de la carga.
• HbA1c en cualquier momento ≥ 6.5%.
• En presencia de síntomas (poliuria, polidipsia y pér-
dida de peso) basta con una glucemia plasmática al
azar ≥ 200 mg/dL para establecer el diagnóstico.7
Tratamiento inicial de la DM2
El objetivo fundamental del tratamiento consiste en lograr
cambios intensivos en el estilo de vida que conduzcan a un
control metabólico permanente mediante la normalización
y mantenimiento del peso y el incremento persistente de la
actividad física e incluso para actuar frente a otros factores
de riesgo cardiovascular que suelen coexistir en personas
con DM2 (FIGURA 3).6,7La persona con DM2 y exceso de
peso, debe entrar a un programa que le ayude a hacer una
dieta con la reducción de ingesta calórica necesaria para
perder peso y alcanzar un índice de masa corporal cercano
a 25 kg/m².7
Núm. 1
al azar
>126 mg % > 200 mg % +
(deter.) síntomas de DM2
GAA DM2 DM2
FIGURA 2. Diagnóstico de DM2
Fuente: Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica
Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento
> 200 mg % de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Disponible en: http://
www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000
DM2 000076cnt-2012-08-02_guia-breve%20-prevencion-
diagnostico-tratamiento-diabetes-mellitus-tipo-2.pdf.
La dieta debe ser fraccionada y balanceada, teniendo
en cuenta la edad y la actividad del paciente. Se debe re-
ducir el consumo de alimentos fuentes de carbohidratos
simples y de grasas saturadas y trans, que se pueden sus-
tituir por grasas provenientes de pescados y de aceites
vegetales como el de canola y de oliva. Se debe aumentar
el consumo de frutas y verduras como fuentes de fibra y
antioxidantes, y también el de leguminosas como fuente
de proteína y fibra, teniendo en cuenta su contenido ca-
lórico (FIGURA 4).7
El manejo de los pacientes con DM2 debe ser mul-
tifactorial para lograr un control adecuado de todos los
factores de riesgo cardiovasculares como la hipergluce-
mia, la dislipidemia, la hipertensión arterial y el taba-
quismo.7
El tratamiento farmacológico se comienza por lo gene-
ral con antidiabéticos orales cuando el paciente está clíni-
camente estable, aunque tenga una HbA1c muy elevada;
el descenso de la HbA1c es directamente proporcional al
grado de elevación inicial de la misma (FIGURA 5).7
Cuando el paciente se encuentra muy sintomático y
clínicamente inestable, con pérdida aguda de peso, signos
de deshidratación, evidencia de cetosis y glucemias muy
elevadas, se recomienda iniciar con insulina, aunque lue-
go se pueda retirar de forma gradual.7
3
Falla del tratamiento inicial
El objetivo fundamental de la terapia farmacológica es
lograr un adecuado control metabólico, manteniendo la
HbA1c en la meta deseada sin causar efectos adversos y
sin interferir de forma negativa en los cambios del estilo
de vida. Sin embargo, si no se logra llevar la HbA1c a la
meta en un lapso de 3 a 6 meses con el manejo inicial o
NEWSLETTER
 Plan de alimentación
cardioprotector

No fumar

Gluc. Preprandial
Si IMC > 25 90-130 mg % Gluc.
bajar de peso Postprandial
< 180 mg %
Actividad física regular
sumar al menos 30´ METAS Educación
diarios continuos o TERAPÉUTICAS diabetológica
fraccionados
LDL < 100 mg %
HDL > 50 en mujeres
HBA 1c < 7% > 40 en varones TG
< 150 mg % aceptable
TA < a 200
<130/80 mmHg
(<120/70 en
presencia
nefropatía)
FIGURA 3. Plan de alimentación
cardioprotector
Fuente: Ministerio de Salud. Guía de Práctica
Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico Tratamiento farmacológico

y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2.

Control glucémico Dislipidemias Antiagregantes plaquetarios Tabaquismo HTA
Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/
Recomendar no inicio en no
stories/bes/graficos/0000000076cnt-2012-08-02_ Metformina = HbA 1c > 7%
Estatinas
ECV establecida
ECV establecida
RCVG > 20%
tabaquistas Iniciar tratamiento con
+ Sulfonilureas = HbA 1c > 7% Cesación Tabáquica: recomendar IECA y/o
guia-breve%20-prevencion-diagnostico-tratamiento- + Insulina
RCVG > 20% RCVG e/10-20% a
Terapia de reemplazo nicotínica Diuréticos Tiazídicos
Fibratos si TG > 200 mg% consideración del médico
diabetes-mellitus-tipo-2.pdf. y bupropión

Paciente con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticada.

Iniciar cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico

Ejercicio aeróbico de
Dieta hipocalórica si hay moderada intensidad2.
exceso de peso. Incluir Se puede incluir
componentes de la dieta ejercicio de resistencia3
mediterránea1

FIGURA 4. Diagnóstico de DM2 Meta: HbA1c ≤ 7 % en 3 a 6 meses, perder peso hasta aproximarse al normal (IMC < 25 kg/m²) y actividad física regular

Fuente: Ministerio de Salud. Guía de Práctica

Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico
y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2.
Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/
stories/bes/graficos/0000000076cnt-2012-08-02_
guia-breve%20-prevencion-diagnostico-tratamiento-
diabetes-mellitus-tipo-2.pdf.
1
La dieta mediterránea adaptada a nuestro medio debe incluir consumo principalmente de vegetales, hortalizas, legumbres, cereales integrales, frutas enteras,
frutos secos y aceite de oliva o nueces. Consumo moderado de pescado, aves, productos lácteos bajos en grasa. El consumo de carnes rojas, huevos, granos
refinados y azúcares debe ser esporádico.
2
Ejercicios aeróbicos: incluye actividades como montar en bicicleta, caminar, nadar, bailar y movimientos rítmicos repetidos (≥ 10) de un mismo grupo muscular.
La frecuencia debe ser igual o mayor a 150 minutos por semana y la intensidad no debe exceder una frecuencia cardíaca equivalente a (220-edad) x 0.7.
Los ejercicios de resistencia incluyen rutina con pesas que debe ser gradual en la cantidad de peso y la frecuencia.
3

si después de haberlo logrado ésta se eleva de nuevo, se
4 debe intensificar el tratamiento y agregar otro antidiabé-
tico (FIGURA 6).7
Comorbilidades
Es frecuente la asociación de diabetes e hipertensión,
obesidad y/o dislipemia. Se estima que la prevalencia
de HTA en diabéticos duplica a la de la población ge-
neral, siendo la asociación más fuerte si el individuo
presenta a su vez obesidad. El control metabólico es-
tricto, así como el de los factores de riesgo cardiovas-
cular asociados, ha demostrado ser eficaz en prevenir
o retrasar la aparición de las complicaciones crónicas
de la diabetes.6
Detección de complicaciones
Las personas con DM2 tienen un riesgo 2 a 4 veces ma-
yor de sufrir un evento coronario en comparación con

Intensificación temprana
 Núm. 1

Paciente con diagnóstico nuevo de diabetes mellitus

Clínicamente Inicie manejo

ESTABLE Inestable (cetosis)
estable con insulina

Inicie cambios en el estilo de vida y comience un tratamiento farmacológico con base en el nivel de HbA1c

HbA1c < 8 % HbA1c ≥ 8 %

Inicie manejo con metformina (monoterapia)
Aumente dosis en forma gradual partiendo de 500
mg al día hasta llegar a 1000 mg dos veces al día
para evitar intolerancia gastrointestinal (náuseas,
dolor abdominal, diarrea). Ajuste dosis cuando TFG
< 50 mL/min
Inicie manejo con metformina combinada con otro antidiabético oral:
Como primera opción combinarla con un inhibidor DPP4 (gliptina).
Puede combinarla con un inhibidor SGLT-2 (gliflozina) como una alternativa
Si la HbA1c es > 9 % Puede combinarla con una sulfonilurea con bajo riesgo de
hipoglucemia (glimepirida o glicazida) en caso de no disponer de un inhibidor
DPP4 o un inhibidor SGLT2.

Metas: HbA1c ≤ 7 % en 3 a 6 meses, perder peso hasta aproximarse al normal

(IMC < 25 kg/m²) y actividad física regular

FIGURA 5. Manejo farmacológico inicial

Fuente: Sistema General de Seguridad Social en Salud (Colombia). Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en
la población mayor de 18 años. 2016. Disponible en: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_diabetes/DIABETES_TIPO_2_COMPLETA.pdf

Paciente con diabetes mellitus tipo 2 que no ha logrado alcanzar la meta (HbA1c ≤ 7 %) con el manejo inicial

Siempre refuerce cambios en el estilo de vida

Viene en tratamiento
Viene en tratamiento inicial
inicial con
con terapia combinada
monoterapia

Agregue otro antidiabético oral:

Como primera opción un inhibidor DPP4 (gliptina).
Como alternativa un inhibidor SGLT-2 (gliflozina)
Puede agregar una sulfonilurea con bajo riesgo de
hipoglucemia (glimepirida o glicazida) en caso de no
disponer de inhibidor DPP4 o inhibidor SGLT2.
¿Se logra llevar la HbA1c a la meta (< 7 %) en un lapso de 3 a 6
meses y mantenerla?
Sí No
Mantenga el mismo manejo y
los cambios del estilo de vida.
Agregue un tercer antidiabético:
La primera opción es insulina basal, especialmente si el
peso está cercano al normal (IMC < 30 kg/m²)
Si permanece obeso (IMC ≥ 30 kg/m²) se puede utilizar
como alternativa un agonista del receptor de GLP1, en
cuyo caso se debe suspender el inhibidor DPP4.
Si permanece obeso (IMC ≥ 30 kg/m²) se podría
considerar la combinación de metformina, inhibidor de
SGLT2 y agonista del receptor de GLP1 por su efecto
favorable en reducción de peso.
También se puede considerar la combinación de
insulina basal con un agonista del receptor de GLP1

Tomar niveles HbA1c cada

3 a 6 meses.

FIGURA 6. Manejo farmacológico cuando no se logra o se pierde la meta con el manejo inicial
Fuente: Sistema General de Seguridad Social en Salud (Colombia). Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en
la población mayor de 18 años. 2016. Disponible en: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_diabetes/DIABETES_TIPO_2_COMPLETA.pdf

las personas sin diabetes; estudios epidemiológicos han adecuada para tamización de enfermedad coronaria por
demostrado que este riesgo es equivalente al de personas su baja sensibilidad y especificidad.7
sin diabetes con enfermedad coronaria.10 El daño vascular producido por la hiperglucemia 5
Las pruebas de tamización para enfermedad coronaria sostenida en el paciente con DM2 también se mani-
incluyen la prueba de esfuerzo convencional, prueba de fiesta en los capilares como microangiopatía. Las prin-
estrés farmacológico con ecocardiografía o con imágenes cipales manifestaciones clínicas se ven en la retina
de perfusión por medicina nuclear y la cuantificación del (retinopatía), el glomérulo (nefropatía) y los nervios
puntaje de calcio coronario por tomografía computada. periféricos (neuropatía).10
El electrocardiograma suele hacerse de rutina en personas La tamización de retinopatía se hace mediante la fo-
mayores de 40 años, pero no se considera una prueba tografía no midriática de la retina o por oftalmoscopia

NEWSLETTER
 Metas de control glucémico hecha por un profesional especializado. La tamización
Hb A1C <7% de nefropatía se hace midiendo la presencia de albú-
Glucemia preprandial 90-130 mg % mina en la orina y la tasa de filtración glomerular. La
Glucemia posprandial < 180 mg %
tamización de neuropatía se hace evaluando la sensibi-
lidad vibratoria y táctil en tobillos y pies.7
FIGURA 7. Control metabólico
Fuente: Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Manejo de hiper e hipoglucemia
Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Disponible en: http://
www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000076cnt-2012-08-02_
Si bien la mayor parte de los pacientes alcanzan las metas
guia-breve%20-prevencion-diagnostico-tratamiento-diabetes-mellitus-tipo-2.pdf terapéuticas mediante cambios en el estilo de vida y la
de hipoglucemiantes orales, algunos pueden requerir la

Procedimiento Evaluación Recomendado Observaciones

Inicial7 c/3-4 meses anual
Historia clínica por problemas X La historia clínica debe actualizarse en
cada consulta
Examen físico completo X X
Talla X
Peso e IMC X X
Circunferencia cintura (CC) X X
Presión arterial (PA) X X
Inspección pies X X
Pulsos MMII X X
Sensibilidad pies X X Vibratoria mediante diapasón, o táctil
mediante monofilamento.
Reflejos MMII X X
Fondo de ojo y agudeza visual x X X Al menos debe procurarse hacerlo una
oftalmólogo vez cada 2 años
Examen odontológico X X
Glucemia X X
HbA1c X X En escenarios de escasos recursos debe
garantizarse al menos una vez al año
Perfil lipídico X X Colesterol total, HDL y triglicéridos.
Cálculo del LDL mediante fórmula de
Friedwald.8
Orina por tirilla X X
Microalbuminuria X X Mediante relación microalbuminuria/
creatininuria en orina al azar. VN: <
30mg/g
Microalbuminuria: entre 30 y 300
mg/g
Creatinina X X
ECG X X
Ergometría X Se recomienda en mayores de 35 años
que vayan a iniciar un programa inten-
sivo de actividad física. No hay eviden-
cia que indique la frecuencia de este

6
examen
Educación diabetológica Escalonada y continua

CUADRO 1. Seguimiento del paciente con DM2

6
La periodicidad recomendada se refiere a pacientes estables, pudiendo variar dependiendo del grado de control y del criterio profesional. Ciertas situaciones
pueden requerir controles más frecuentes.
7
La evaluación puede requerir más de una consulta. El orden en que se realicen las acciones y procedimientos recomendados debe adecuarse a las necesidades
particulares de cada caso.
8
Si está en tratamiento con estatinas cada 3 meses. Solicitar transaminasas para monitoreo de toxicidad de estas. CPK sólo en caso de mialgias.
Fuente: Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Disponible en: http://www.msal.
gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000076cnt-2012-08-02_guia-breve%20-prevencion-diagnostico-tratamiento-diabetes-mellitus-tipo-2.pdf.

Intensificación temprana

administración de insulina. El control metabólico estricto
expone al paciente al riesgo de presentar hipoglucemias.
Es importante prevenir su ocurrencia e instruir a los pa-
cientes para que puedan reconocerlas y tratarlas de forma
adecuada (FIGURA 7).6
Metas propuestas por la Asociación
Americana de Diabetes
• Promover el control glucémico estricto para reducir
el desarrollo y progresión de complicaciones cró-
nicas de la DM2, en particular las de tipo micro-
vascular.
• Promover el control glucémico adecuado (HbA1c de
preferencia cercana a los valores normales, idealmente
< 7%) y el control de la presión arterial (< 130/80 mm
Hg) como metas terapéuticas para prevenir el desarro-
llo y progresión de la retinopatía diabética; teniendo
en cuenta que cualquier mejora en estos parámetros,
aun cuando no se logre alcanzar las metas terapéuti-
cas ideales, reduce el desarrollo y la progresión de la
retinopatía diabética.
• Maximizar los esfuerzos (tanto las personas con dia-
betes como los profesionales de la salud) para evitar
la hipoglucemia severa.
• Mantener un control glucémico adecuado reduce
tanto el riesgo de aparición como la tasa de progre-
sión de la enfermedad renal.12
Infecciones en la DM2
Es bien sabido que los pacientes con diabetes tienen una
mayor predisposición a padecer infecciones. Las patolo-
gías que pueden verse con más frecuencia en personas
con diabetes a diferencia de la población general son:
• Infecciones de miembros inferiores.
• Infecciones urinarias, incluyendo las causadas por
hongos.
• Micosis superficiales tales como candidiasis oral,
onicomicosis e intertrigos
• Zigomicosis (mucormicosis).
Núm. 1
• Otitis externa maligna.
• Colecistitis enfisematosa.
• Piomiositis, una rara infección bacteriana primaria
del músculo esquelético caracterizada por la forma-
ción de uno o más abscesos intramusculares.
• Fascitis necrotizante, por lo general debida a infec-
ción mixta por flora aerobia y anaerobia.6
Seguimiento del paciente con DM2
Para tener un seguimento del paciente con DM2, nos po-
demos apoyar de instrumentos que nos ayuden a señalar
las intervenciones que debe recibir el paciente, así como la
perioricidad recomendada de estas (CUADRO 1).6
Referencias
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Del Prato S. Glycaemic durability of an early combination
therapy with vildagliptin and metformin versus sequential
metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes
(VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind
trial. Lancet. 2019;394(10208):1519-29.
2. Goday-Arno A, Franch-Nadal J, Matas-Cases M, Álvarez-
Guisasola F, Díez-Espino J, Fernández-Fernández I, et al. La
terapia combinada en la diabetes mellitus tipo 2. Criterios y
pautas. Medicina integral. 2001;31(6):270-89.
3. Márquez-Rodríguez E, Brea-Andrea E, Alejandro Rajmet-Hace
V, Salinas-Salinas J, Mariño-Rojas F. Efectividad y seguridad
de vildagliptina como tratamiento adicional para la diabe-
tes mellitus de tipo 2 (DMT2) en condiciones de vida-real
en México. Sub-análisis del estudio EDGE. Gac Med Mex.
2016;152:457-64.
4. Merchante-Alfaro Á, García-Soidán J, Álvarez-Guisasola F,
Bianchi-Llave JL, Carral-San Laureano F, Checa-Zornoza P, et
al. Implementación de la estrategia basal plus en la práctica
5.
clínica. Av Diabetol. 2010;26:339-46.
Faingold MC, Commendatore V. Guías para el tratamiento de
la diabetes mellitus tipo 2. Revista de la Sociedad Argentina
de Diabetes. 2016;50(2):64-90.
6. Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
Tipo 2. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/
bes/graficos/0000000076cnt-2012-08-02_guia-breve%20
-prevencion-diagnostico-tratamiento-diabetes-mellitus-tipo-2.
pdf.
7. Sistema General de Seguridad Social en Salud (Colombia).
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población
mayor de 18 años. 2016. Disponible en: http://gpc.minsalud.
gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_637/GPC_diabetes/DIA-
BETES_TIPO_2_COMPLETA.pdf
NEWSLETTER
 Evaluación
1. Criterio a utilizar para el diagnóstico de la DM2
a) Reserva insulínica ausente
b) Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL
c) Marcadores autoinmunes positivos (anti GAD, antiisulina, anti IA2, ICA)
d) Resistencia a la insulina negativa o débil
e) IMC ≤ 27

2. En un paciente con sintomatología aumentada, clínicamente inestable, pérdida aguda de peso,

signos de deshidratación, cetosis y glucemias muy elevadas, se recomienda:
a) Combinar de metformina con un inhibidor DPP4
b) Iniciar con 1000 mg de metformina dos veces al día
c) Iniciar con insulina, aunque luego se pueda retirar de forma gradual
d) Agregar un tercer antidiabético
e) Iniciar cambios en el estilo de vida y comenzar con tratamiento farmacológico combinado con base en Hb

3. Concentración ideal de la glucosa prepandial en un paciente diabético con control metabólico

a) 90 a 130 mg
b) > 180 mg
c) 80 a 120 mg
d) 75 a 130 mg
e) < 180 mg

4. Meta a la que se desea llegar durante el tratamiento inicial en el paciente con DM2
a) HbA1c ≥ 8% en 3 a 6 meses
b) IMC > 25 kg/m2
c) HbA1c ≤ 7% en 3 a 6 meses
d) IMC ≥ 25 kg/m2
e) HbA1c < 8%

5. Manejo farmacológico del paciente con DM2 que no ha alcanzado resultados positivos con
monoterapia en el tratamiento inicial
a) Agregar insulina basal a la monoterapia
b) Agregar un inhibidor DPPA a la monoterapia
c) Agregar un agonista del receptor de GLP1 a la monoterapia
d) Agregar un inhibidor de SGLT2 y un agonista del receptor GLP1
e) Insulina basal combinada con un agonista del receptor GLP1

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 2
¿Por qué
intensificar?
¿Por qué intensificar?
2
Ante la epidemia actual de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en todo el mundo surge la necesidad de alcan-
zar metas de control glucémico específicas con el fin de reducir la morbilidad y mortalidad, mejorar la
expectativa y calidad de vida y convertir al tratamiento de la hiperglucemia en una prioridad fundamental.
Si bien el abordaje de la hiperglucemia históricamente constituye el centro de atención en el tratamiento
de la diabetes, los tratamientos dirigidos a otras comorbilidades, como la dislipidemia, la hipertensión
arterial, la obesidad y la resistencia a la insulina, también se consideran puntos centrales en el tratamiento
de la DM2. Está demostrado que mantener las concentraciones glucémicas tan cercanas como sea posi-
ble al intervalo euglucémico, tiene un efecto benéfico importante en las complicaciones microvasculares
específicas de la diabetes.1

Intensificación del tratamiento con insulina

La insulina es el agente hipoglucemiante más potente del que se dispone y es un elemento fundamental en el
tratamiento de la DM1 y DM2. En la DM1, el tratamiento con insulina es imprescindible para la supervivencia del
paciente, por lo que la gran mayoría de los pacientes acepta que es necesaria y que se debe usar, aunque ello no
excluya incumplimientos en el seguimiento del tratamiento. Por el contrario, en el caso de los pacientes con DM2
existe una marcada resistencia al uso de insulina, de la que éstos no son dependientes para sobrevivir, y además
existe una amplia opción de tratamientos hipoglucemiantes alternativos.
Pese a los beneficios bien establecidos del tratamiento con insulina y de que la insulina es el fármaco más efectivo,
en términos de reducción de los valores glucémicos, y en último término, el único que permite conseguir un control
estricto en los pacientes con DM2, existe una reticencia por parte de los médicos y los pacientes para iniciar su uso,
lo que incluso ha recibido el nombre de resistencia psicológica a la insulina. Esta reticencia a iniciar el tratamiento
con insulina en el momento indicado, da lugar a la prolongación del mal control metabólico y conlleva el aumento
del riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones micro y macroangiopáticas. La resistencia psicológica al
uso de la insulina afecta tanto al inicio de la insulinización como a la intensificación del tratamiento con insulina.2

1
 Existe un número considerable de factores que actúan
como barreras a la insulinización que se muestran en los
CUADROS 1 Y 2. Entre las más significativas se pueden
citar la inconveniencia de la inyección de la insulina, la
necesidad de una instrucción en la técnica de inyección,
la ansiedad respecto a la inyección, el riesgo de hipoglu-
cemia, el aumento de peso y la percepción de empeora-
miento de la enfermedad. 2
DIABETES MELLITUS TIPO 1 (DM1)
Se define como aquella enfermedad que se produce de-
bido a la destrucción de las células beta del páncreas, lo
que lleva a deficiencia de insulina, que puede ser leve al
principio, pero evoluciona de manera rápida hacia la ca-
rencia absoluta de la hormona.
DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)
Por lo general se diagnostica cuando ya se ha producido
una serie de trastornos, que se podrían tratar si se inves-
tigaran antes de que se presente la hiperglucemia. Dentro
de estos factores están aumento del fibrinógeno, aumento
CUADRO 1. Dificultades por parte del paciente
para el uso de insulina
Ansiedad por la inyección
Complejidad del tratamiento
Estigma social
Percepción de empeoramiento de la enfermedad
Sensación de culpa o fracaso
Cambio y limitación en el estilo de vida
Riesgo de hipoglucemia
Aumento de peso
Fuente: Montanya-Mias E. Aceptación y barreras para el inicio y la intensificación
del tratamiento con insulina. Endocrinol Nutr. 2007;54 Suppl 3:17-22.
hFibrinógeno
hPAI1 hPCR
hPA
Disglicemia
2 Prediabetes
-10 -5
Complicaciones macrovasculares
FIGURA 1. Historia natural de la diabetes tipo 2
Fuente: López-Stewart G. Diabetes mellitus: clasificación, fisiopatología y diagnóstico. Medwave. 2009;9(12):e4315.
Intensificación temprana
del PAI-1, aumento de la proteína C reactiva, aumento de
la presión arterial, aumento de los triglicéridos, disminu-
ción del colesterol HDL y glucemia en rango intermedio;
factores muy similares a los que se encuentran en el sín-
drome metabólico. Cuando la persona está en rango de
prediabetes tiene riesgo macrovascular; cuando aparece la
hiperglucemia ya existe riesgo de enfermedades por daño
microvascular, como la retinopatía, la nefropatía y la neu-
ropatía (FIGURA 1).3
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM
Cetoacidosis diabética (CAD)
Es la complicación aguda o emergencia hiperglucémica
más frecuente de la DM1 que puede darse como resultado
de la resistencia periférica a la insulina o de la deficiencia
parcial o absoluta de esta, asociada por lo general a con-
diciones clínicas desencadenantes. Se caracteriza por la
presencia de hiperglucemia, anión gap elevado, acidosis
metabólica y cetonemia o cetonuria. Los criterios bioquí-
micos actuales que se tienen en cuenta para su diagnósti-
CUADRO 2. Dificultades del profesional sanitario
para iniciar el uso de insulina
Dudas acerca de la eficacia
Complejidad de tratamiento: aumento de la demanda
sobre el
profesional
Percepción de fracaso
Temor a la respuesta negativa del paciente
Temor a la falta de cumplimiento por el paciente
Riesgo de hipoglucemia
Aumento de peso
Fuente: Montanya-Mias E. Aceptación y barreras para el inicio y la intensificación
del tratamiento con insulina. Endocrinol Nutr. 2007;54 Suppl 3:17-22.
Diagnóstico
hTG
iHDL
Diabetes
0 5 10 15 20 25 30
Complicaciones microvasculares

Retina sana
Vasos sanguíneos
normales
Humor vítreo
transparente
Nervio
MÁCULA óptico
IMAGEN
DE LA RETINA
FIGURA 2.
Fuente: Lázaro-Carrasco Hernández I. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tipo 2. Facultad de Farmacia Universidad Complutense. 2017. Disponible en:
http://147.96.70.122/Web/TFG/TFG/Memoria/INES%20LAZARO-CARRASCO%20HERNANDEZ.pdf.
co son: hiperglucemia (glucosa en sangre > 200 mg/dL),
pH venoso < 7.3 o bicarbonato < 15 mEq/L.
Estado hiperglucémico hiperosmolar
(EEH)
Se refiere a la unión entre hiperglucemia extrema, des-
hidratación e hiperosmolaridad sérica, que conducen a
una alteración de la conciencia capaz de inducir coma en
ausencia de acidosis y cetosis; siendo esta una de las com-
plicaciones agudas más frecuentes por descompensación
de la DM, en especial en la DM2.
Hipoglucemia
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de
Endocrinología definen a la hipoglucemia como un sín-
drome dado por la presentación de la tríada descrita por
Whipple, la cual consiste en síntomas, signos o ambos
sugestivos de hipoglucemia, los cuales pueden derivar de
la afección al sistema nervioso central (neuroglucopenia),
donde la concentración de glucosa plasmática baja y la
resolución de los síntomas o signos después de que la
concentración de glucosa plasmática aumenta. En sentido
estricto, se habla de una concentración de glucosa plas-
mática menor de 55 mg/dL en pacientes no diabéticos,
aunque se sabe que ante valores inferiores a 68 mg/dL se
empiezan a activar los mecanismos neurovegetativos. En
el caso de la diabetes el concepto de hipoglucemia se ha
modificado estableciéndose como cifra diagnóstica valo-
res menores de 70 mg/dL.4
COMPLICACIONES CRÓNICAS-
MICROVASCULARES DE LA DM
Retinopatía
Los pacientes diabéticos corren el riesgo de padecer cata-
ratas y glaucoma, pero la retinopatía es la enfermedad ocu-
lar más frecuente asociada con la diabetes. Se trata de una
enfermedad vascular degenerativa de la retina caracteriza-
Núm. 2
Retina con
retinopatía diabética
NO PROLIFERATIVA PROLIFERATIVA Crecimiento
Aneurisma Humor vítreo anormal
turbio por de vasos
la sangre sanguíneos
Exudados
duros Microhemorragias Hemorragias
da por un aumento anormal de la permeabilidad vascular
retiniana, formación de microaneurismas y neovasculari-
zación con hemorragias, cicatrización y desprendimiento
retinianos asociados.
Los principales síntomas de esta enfermedad son: vi-
sión borrosa, pérdida gradual de visión, sombras o zonas
de visión perdidas y mala visión nocturna. El paciente no
suele darse cuenta de la enfermedad hasta que el daño ya
es irreversible (FIGURA 2).
Algunos de los presuntos factores de riesgo asociados
con la retinopatía diabética son el control deficiente de la
glucemia, el aumento de la presión arterial y la hiperlipi-
demia.5
Nefropatía diabética
Se trata de un proceso progresivo en el que, en un primer
momento, aparecen lesiones funcionales (hiperfiltración)
y después lesiones estructurales. El aumento del filtrado
glomerular se produce por un doble mecanismo: un au-
mento de presión de filtración porque se eleva el flujo
sanguíneo del glomérulo, manteniéndose el calibre de la
arteriola aferente mayor que de la eferente, y aumento
de la constante de filtración porque los glomérulos se hi-
pertrofian, lo que supone un incremento de la superficie
de membrana filtrante. Estos cambios son inducidos por
la hiperglucemia, que estimula la síntesis de factores de
crecimiento. Las lesiones estructurales de la nefropatía
diabética afectan al glomérulo, al túbulo proximal y a la
arteriola, condicionando un síndrome nefrótico o glome-
rulonefrítico.
La prevalecía de la nefropatía diabética en etapa de in- 3
suficiencia renal avanzada es de 5 a 10% en los diabéticos
no insulinodependientes; en la actualidad el 25% de la
población en tratamiento dialítico corresponde a enfer-
mos diabéticos.
Sin embargo, no todos los pacientes diabéticos padecen
una nefropatía clínicamente manifiesta, por este motivo,
la atención debe centrarse en los factores de riesgo que
NEWSLETTER
 CUADRO 3. Clasificación de las neuropatías periféricas diabéticas
Somáticas
Polineuropatías (sensitivas bilaterales)
Parestesias, entumecimiento y cosquilleo
Disminución de la sensibilidad al dolor, la temperatura, el tacto leve, la
discriminación entre dos puntos y las vibraciones
Disminución de algunos reflejos de las extremidades inferiores
Mononeuropatías
Compromiso de un tronco nervioso mixto asociado con pérdida de la
sensibilidad, dolor y debilidad motora
Amiotrofia
Con debilidad muscular, caquexia y mialgias graves de los músculos de
la cintura pelviana y muslo.
Fuente: Lázaro-Carrasco Hernández I. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tipo 2. Facultad de Farmacia Universidad Complutense. 2017. Disponible en:
http://147.96.70.122/Web/TFG/TFG/Memoria/INES%20LAZARO-CARRASCO%20HERNANDEZ.pdf.
favorecen el desarrollo de esta complicación, como puede
ser la predisposición familiar, el aumento de la presión
arterial, el aumento de la glucemia y su deficiente control,
el tabaquismo, la hiperlipidemia o la microalbuminuria.5
Neuropatías
Las neuropatías periféricas diabéticas se asocian con dos
tipos de alteraciones patológicas. La primera de ellas con-
siste en un aumento del espesor de las paredes de los
vasos sanguíneos que irrigan el nervio afectado, lo que
permite pensar que la isquemia vascular desempeña un
papel patogénico importante en estos trastornos nervio-
sos. La segunda consiste en un proceso de desmielini-
zación segmentaria que afecta a las células de Schwann.
Este proceso desmielinizante se acompaña de una dismi-
nución de la velocidad de conducción nerviosa.
Las neuropatías periféricas diabéticas no represen-
tan una entidad clínica única, ya que las manifestacio-
nes clínicas de estos trastornos varían según la locali-
zación de la lesión; se pueden clasificar en neuropatías
somáticas y neuropatías del sistema nervioso autonó-
mico (CUADRO 3).
La neuropatía es la complicación de la DM que más
afecta a la calidad de vida de los pacientes y aunque su
frecuencia es mayor conforme la enfermedad avanza la
mayoría de ellos la desarrolla tarde o temprano. Es una
complicación silenciosa, pero cuando se presentan sín-
tomas, estos suelen ser incapacitantes porque traducen
4 daño extenso y avanzado.5
COMPLICACIONES CRÓNICAS–
MACROVASCULARES
Enfermedad arterial coronaria (EAC)
Se trata de la enfermedad cardiovascular más común. La
EAC y sus complicaciones, tales como la arritmia, la angi-
Intensificación temprana
Autonómicas
Alteraciones de la función vasomotora
Hipotensión postural
Alteraciones de la función gastrointestinal
Atonía gástrica
Diarrea, posprandial y nocturna
Alteraciones de la función genitourinaria
Parálisis vesical
Vaciamiento vesical incompleto
Disfunción eréctil
Eyaculación retrógrada
Compromiso de los nervios craneanos
Parálisis de los nervios extraoculares
Alteración de las respuestas pupilares
Trastornos de los sentidos especiales
na de pecho y el ataque cardiaco, son importantes causas
de muerte en los pacientes diabéticos. La causa más fre-
cuente de EAC es la aterosclerosis.5
Enfermedad arterial periférica
Se trata de un conjunto de síndromes agudos o crónicos,
generalmente derivados de la presencia de una enferme-
dad arterial oclusiva que condiciona un insuficiente flujo
sanguíneo a las extremidades. En la gran mayoría de las
ocasiones el proceso patológico subyacente es la enfer-
medad arteriosclerótica, la cual afecta por lo general a la
vascularización de las extremidades inferiores.
Por otra parte, se denomina pie diabético a una altera-
ción clínica de origen neuropático e inducida por la hi-
perglucemia, en la que con o sin coexistencia de isquemia
y previo desencadenante traumático produce lesión y/o
ulceración del pie. El paciente diabético es más suscep-
tible a la infección, ya que la mayoría de diabéticos de
larga evolución están inmunológicamente deprimidos. La
infección no es la responsable de la aparición de las lesio-
nes, pero si interviene en la evolución de las mismas una
vez aparecidas.5
Enfermedad vascular cerebral (EVC)
La enfermedad cerebrovascular trae como consecuencia
procesos isquémicos o hemorrágicos, causando o no la
subsecuente aparición de sintomatología o secuelas neu-
rológicas. Por lo tanto, hay dos tipos principales de acci-
dente cerebrovascular:
• Accidente cerebrovascular isquémico: ocurre cuan-
do un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro
resulta bloqueado por un coágulo de sangre.
• Accidente cerebrovascular hemorrágico: ocurre
cuando un vaso sanguíneo de una parte del cerebro
se debilita y se rompe.5
 Núm. 2

MANEJO DE LA DIABETES CUADRO 4. Criterios de control en la diabetes tipo 2

Los pacientes que presentan DM1 y DM2, requieren de OBJETIVO INTENSIFICAR
forma primordial ejercicio y dieta en su manejo integral, DE CONTROL INTERVENCIONES
aunado al manejo farmacológico suplementario con hipo- HbA1c (%)* <7 >8
glucemiantes orales y parenterales para el adecuado con- Glucemia basal y 80-110 > 125
preprandial (mg/
trol de las cifras de glucosa, lo que traerá una disminución dL)
en las complicaciones crónicas que ellos presentan.6 Glucemia pospran- 100-140 > 140
dial
Criterios de control en la DM2 Glucemia al acos- 100-140 > 160
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) constituye el mejor tarse
parámetro de control glucémico, ya que se correlaciona Colesterol total
mg/dL < 185 > 230
con la aparición de complicaciones micro y macrovascula- mmol/L < 4.8 >6
res a largo plazo y porque proporciona información sobre LDL
el grado de control en los 2 a 4 meses previos. La ADA mg/dL < 100 > 130
considera como objetivo terapéutico una HbA1c < 7% y mmol/L < 2.6 > 3.35
propone intensificar las medidas terapéuticas cuando la HDL
mg/dL > 40 < 35
HbA1c es superior al 8% (CUADRO 4). mmol/L > 1.1 < 0.9
En el manejo terapéutico son también de gran utilidad Triglicéridos
las cifras de glucemia, tanto en sangre venosa en ayunas mg/dL < 150 > 200
(determinación del laboratorio) como las efectuadas en mmol/L < 1.7 > 2.3
Presión arterial (mm ≤ 130/85 ≥ 140-90
sangre capilar en ayunas o en período posprandial, ya
Hg)
que permiten seleccionar tanto el fármaco más adecuado Consumo de tabaco No Sí
como valorar cambios en dosis o pautas.
En la actualidad se da tanta importancia a la normali- El objetivo de control del 7% equivale a 4 DE por encima de la media. El punto
del 8% (intensificar intervenciones) equivale a 6 DE por encima de la media.
zación de los parámetros glucémicos como a la del resto
Fuente: Goday-Arno A, Franch-Nadal J, Matas-Cases M, Álvarez-Guisasola F,
de factores de riesgo cardiovascular: presión arterial, lí- Díez-Espino J, Fernández-Fernández I, et al. La terapia combinada en la diabetes
pidos, índice de masa corporal y el abandono del hábito mellitus tipo 2. Criterios y pautas. Medicina integral. 2001;31(6):270-89.
tabáquico.7

Abordaje terapéutico de la DM2 a la insulina. Se considera necesaria una insulinización

El esquema terapéutico propuesto por las diferentes guías
terapéuticas es el siguiente:
1. El tratamiento inicial ante un paciente al que se
diagnostica la enfermedad y que no presenta criterios de
insulinización inmediata consiste en una dieta adecuada
a su estado ponderal (hipocalórica en caso de sobrepeso
y normocalórica en caso de normopeso) y una pauta de
ejercicio físico adecuada.
2. Cuando a pesar de estas medidas no se consigue un
control adecuado se debe prescribir un fármaco hipoglu-
cemiante oral.
3. Por último, si fracasa el tratamiento con fármacos hi-
poglucemiantes, solos o combinados, debe pasarse al tra-
tamiento con insulina sola o asociada a fármacos orales.
Debe considerarse siempre la necesidad de insuliniza-
ción cuando el paciente presenta sintomatología hiper-
glucémica importante junto a una glucemia basal mayor
de 300 mg/dL. Con cierta frecuencia, tras un tiempo
prudencial y una vez conseguido un control aceptable,
se puede suspender la insulina y reemplazarla por un fár-
maco oral, ya que al mejorar el control se reduce la glu-
cotoxicidad de la hiperglucemia y mejora la sensibilidad
transitoria cuando aparecen enfermedades intercurrentes
graves (infecciones), cirugía mayor, en la fase aguda de
un infarto agudo de miocardio y durante el embarazo y
la lactancia.7
Tratamiento combinado con fármacos
orales
Cuando se inicia el tratamiento farmacológico en mo-
noterapia el 30% de los pacientes responden de manera
insuficiente. En general, es necesario esperar más o me-
nos 3 meses para observar el beneficio del tratamiento y
si persiste esta respuesta insuficiente se puede sustituir
por un fármaco de otro grupo con un perfil de acción
más adecuado a las características del paciente, aunque es
probable que se observe el mismo fenómeno. En la mayo-
ría de casos, sin embargo, se puede conseguir un control 5
aceptable que puede durar varios años, tras los cuales se
observa un progresivo empeoramiento del control meta-
bólico independientemente del fármaco utilizado. Este fe-
nómeno, conocido como «fracaso secundario» es debido
a la pérdida progresiva de la secreción de insulina, forma
parte de la evolución natural de la DM2 y está determina-
do genéticamente.

NEWSLETTER
 Para mejorar el control glucémico en esta situación,
en la actualidad todas las guías de tratamiento proponen
añadir un segundo fármaco oral. En algunos casos po-
dría considerarse la posibilidad de utilizar insulina sola
o asociada a un fármaco oral, pero la menor aceptación
de la terapia insulínica por parte de los pacientes es pro-
bable que condicione esta posibilidad. La justificación
de la terapia combinada se basa no sólo en el fracaso de
la monoterapia a largo plazo sino en el hecho, avalado
por diferentes estudios, de que es factible aprovechar el
efecto sinérgico de los diferentes mecanismos de acción
de los fármacos. La terapia combinada permite, además,
utilizar menores dosis de los fármacos, lo que puede re-
ducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos
(generalmente dependientes de la dosis), y con una efec-
tividad superior.7
Sin embargo, como ya lo mencionamos antes, uno de
los principales factores que impiden lograr las metas te-
rapéuticas es la inercia clínica, y en especial, en el trata-
miento de la DM2 donde se observa una resistencia al
uso de terapia con insulina, no sólo por parte de las y los
pacientes sino por parte del personal médico tratante.8
¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE EN
TRATAMIENTO CON ANTIDIABÉTICOS
ORALES QUE TIENE DESCONTROL
GLUCÉMICO?
Para identificar qué pacientes son candidatos para iniciar
terapia con insulina se debe valorar si consiguen man-
tener el control metabólico con agentes orales, para ello
deben evaluarse las metas de control glucémico y, con
base en los resultados, considerar la posibilidad de falla
secundaria a antidiabéticos orales.
La Guía de Práctica Clínica de Diabetes Mellitus del
IMSS establece las siguientes metas terapéuticas de con-
trol glucémico:
- Glucemia en ayuno: 80-130 mg/dL.
- Glucemia posprandial: < 180 mg/dL.
- Hemoglobina glucosilada: < 7.0%.
Por otro lado, el Estudio del Control de la Diabetes y
sus Complicaciones (DCCT, por sus siglas en inglés) y
el Estudio Prospectivo sobre Diabetes del Reino Unido
(UKPDS, por sus siglas en inglés), realizados en pacientes
con DM1 y DM2, respectivamente, demostraron que por
6 cada reducción de 1% de HbA1c hubo disminución en
el desarrollo de complicaciones crónicas, principalmente
las microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía).
Se recomienda medir la HbA1c:
- 2 veces al año, como mínimo, en pacientes con con-
trol metabólico.
- Cada tres meses en casos de descontrol glucémico y
en pacientes en quienes se reajustó el tratamiento.8
Intensificación temprana
Es difícil que la o el enfermo se mantenga en control
con el mismo fármaco y la misma dosis por tiempo in-
definido, por lo que es necesario evaluar de manera pe-
riódica el control glucémico. Si la o el paciente sobrepasa
la meta (HbA1c > 7%), se debe intensificar el tratamien-
to, es decir, aumentar la dosis del fármaco actual, y si
ya toma la dosis máxima, agregar otro e incrementar de
manera gradual la dosis de este segundo o tercer fármaco
hasta alcanzar la meta terapéutica o la dosis máxima. Sin
embargo, cuando ya no es posible mantener el control
metabólico óptimo con agentes antidiabéticos orales, es
necesario agregar el tratamiento con insulina.8
¿CUÁNDO INICIAR AL TRATAMIENTO
CON INSULINA?
La o el paciente ha fallado en alcanzar la meta de HbA1c
(< 7%) con monoterapia o terapia dual, o bien, si la o el
paciente tiene terapia triple y no logra la meta de HbA1c
en los 3 meses posteriores al ajuste terapéutico.
Las indicaciones para el inicio del tratamiento con in-
sulina son:
- Descontrol glucémico (HbA1c > 7%) con terapia con
agentes orales en dosis máximas.
- Pacientes con glucemia plasmática en ayuno (GPA) >
300 mg/dL o HbA1c > 9%.
- Situaciones en las que están contraindicados los
agentes orales:
• Embarazo y lactancia.
• Insuficiencia hepática (Child-Pug > B) y/o renal
avanzada (filtración glomerular < 30 mL/min).
• Hospitalizaciones por eventos agudos o cirugías.
• Pacientes con terapia dual y HbA1c > 8%, ya que es
poco probable que logren la meta terapéutica con un
tercer agente antidiabético oral.8
Tratamiento intensivo y mortalidad
Existe evidencia que entre 55 y 70% de los pacientes con
DM2 no logran sostener el control que al inicio alcanzan,
a través de la primera línea de tratamiento que incluye un
plan alimentario, la práctica de actividad física y la pres-
cripción de metformina.
Si bien no se han demostrado diferencias significativas
entre los fármacos de segunda y tercera línea respecto a
su capacidad para disminuir los niveles de HbA1c, exis-
ten diferencias en cuanto a sus efectos secundarios. En
este sentido, quedó demostrado que en primer lugar la
insulina, luego los análogos del GLP-1, las sulfonilureas
(SU) y las meglitinidas, se asociaron a un mayor riesgo de
provocar hipoglucemias severas. Por otro lado, lo mismo
ocurrió cuando se compararon los tratamientos intensi-
ficados versus los tratamientos de cuidados usuales. Los
pacientes desarrollan ganancia de peso con la insulina,
tiazolidinedionas, SU y con las meglitinidas. En cambio,
 Núm. 2

DIAGNÓSTICO DE DIABETES

CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA + MONOTERAPIA

Metformina

En caso de no alcanzar después de 3 meses el objetivo de HbA1c, se sugiere avanzar a la terapia doble

TERAPIA DOBLE

Sulfonilureas
Tiazolidinedionas
Metformina + una de las siguientes Inhibidor DPP4
GLP-1 AR
Insulina (basal)

En caso de no alcanzar después de 3 meses el objetivo de HbA1c, se sugiere avanzar a la terapia triple

TERAPIA TRIPLE

SU + TZD, o iDPP4, o GLP-1 AR, o insulina

TZD + SU, o iDPP4, o GLP-1 AR, o insulina

+ una de las siguientes iDPP4 + SU, o TZD, o insulina

Metformina
combinaciones
GLP-1 AR + SU, o TZD, o insulina

Insulina + TZD, o iDPP4, o GLP-1 AR

De no alcanzar después de 3-6 meses el objetivo de HbA1c, se sugiere avanzar a una estrategia combinada inyectable

ESTRATEGIA COMBINADA INYECTABLE

Insulina prandial
Insulina
Metformina + + o
basal
GLP-1 RA

FIGURA 3. Guías de ADA y EASD 2015.

SU: sulfonilurea; TZD: tiazolidinediona; iDPP4: inhibidor de la dipeptidilpeptidasa 4; GLP-1 AR: agonista del receptor del polipéptido 1 similar al glucagón.
Fuente: Ramírez-Roca LA, Palencia-Prado J, Castro-Martínez MG. Revisión de las guías de tratamiento farmacológico de diabetes mellitus tipo 2 y opinión en
Centroamérica. Med Int Méx 2015;31:733-48.

no se asocian a modificaciones del peso corporal ni a ma-
yor riesgo de hipoglucemias severas los inhibidores de la
alfa-glucosidasa y de la DPP-4, además se ha constatado
que los análogos del GLP-1 se asocian a una reducción
del peso.
En general, podemos concluir que el tratamiento far-
macológico intensivo de la diabetes no se asocia a bene-
ficios significativos en la mortalidad y sí a más efectos
adversos potencialmente graves como las hipoglucemias
severas.9
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Las Guías de Práctica Clínica son recomendaciones de-
sarrolladas de manera sistemática para ayudar al pro-
fesional y al paciente a tomar decisiones adecuadas
cuando el paciente tiene una enfermedad o condición
de salud determinada. Dentro de las consultadas con
mayor frecuencia y porque incluyen los medicamentos
antidiabéticos actualmente disponibles están la Asocia-
ción Americana de Diabetes/Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes, Consenso de ALAD (FIGURA 7
3), la Guía Clínica de Diabetes Mellitus Tipo 2 de Chile,
de la Asociación Americana del Colegio de Endocrinó-
logos Clínicos, del Grupo de Trabajo de Consensos y
Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes y la
del IMSS de México (FIGURA 4).1

NEWSLETTER
 No Seguir CEV y valorar HbA1c cada 6 meses CEV
+
Paciente insulina basal
Cambios en estable CEV CEV +
Diagnóstico estilo de vida (HbA1c > 7%; + +
Si MET + SU
de diabetes (CEV) GPA > 130)* metformina HbA1C > 7% metformina Metformina
+ GPA > 30: + HbA1C > 7% HbA1C > 7% + Envío a
metformina SU/GLIN, GPA > 30: GPA > 30: intensificación 2do nivel
1. SU
*En caso de HbA1c >8.5% con síntomas, se sugiere iniciar 2. iDPP4 o iDPP4, o de insulina
CEV
metformina + insulina. GPA: glucosa plasmática en ayunas; 3. TZD insulina basal,
+
HbA1c: hemoglobina glucosilada fracción A1c; GLP-1: 4. GLIN o GLP-1 AR
terapia triple
agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón; 5. iDS, oral
iDPP4: inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4; SU: en caso de
sulfonilurea; GLIN: glinida; TZD: tiazolidinedionas; iDS: contraindicación
inhibidores de las disacaridasas. o intolerancia
a metformina

FIGURA 4. Guía de tratamiento IMSS.

Fuente: Ramírez-Roca LA, Palencia-Prado J, Castro-Martínez MG. Revisión de las guías de tratamiento farmacológico de diabetes mellitus tipo 2 y opinión en
Centroamérica. Med Int Méx 2015;31:733-48.

Referencias b) Hipoglucemia
1. Ramírez-Roca LA, Palencia-Prado J, Castro-Martínez MG. c) DM2
Revisión de las guías de tratamiento farmacológico de diabe-
tes mellitus tipo 2 y opinión en Centroamérica. Med Int Méx d) Cetoacidosis diabética
2015;31:733-48. e) Estado hiperglucémico hiperosmolar
2. Montanya-Mias E. Aceptación y barreras para el inicio y la
intensificación del tratamiento con insulina. Endocrinol Nutr.
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3. López-Stewart G. Diabetes mellitus: clasificación, fisiopatolo- 3. Es una de las enfermedades que se puede
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5. Lázaro-Carrasco Hernández I. Complicaciones crónicas de la c) Cetoacidosis diabética
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d) Enfermedad vascular cerebral
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6. Roldán-Vences A, Ojeda-Cruz G, Roldán-Vences EA. Trata-
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8. IMSS. Insulinización en diabetes mellitus 2. Disponible en: ttp://
educacionensalud.imss.gob.mx/modelopreventivo/infografias/ a) Filtración glomerular > 130 mL/min
material_complementario/PDF-Tutorial-Insulinizacion.pdf. b) Glucemia plasmática en ayuno > 300 mg/dL
9. Botargues M, Bakalar K, Barani M, Lago IV, Vietto V, Terrasa S.
Riesgos y beneficios de los tratamientos de segunda y ter- c) Glucemia en ayuno 80-130 mg/dL
cera línea en diabetes mellitus tipo 2. Evid Act Pract Ambul. d) Glucemia posprandial < 180 mg/dL
2011;14(4):138-41.
e) HbA1c > 9%

Evaluación 5. Cada cuándo se recomienda medir la HbA1c

en pacientes con DM1 y DM2, para disminuir
1. Hipoglucemiante y elemento fundamental en el desarrollo de complicaciones crónicas, en
el tratamiento de la DM1 y DM2, más potente especial las macrovasculares
del que se dispone a) 1 vez al año, como mínimo en pacientes con con-
a) Sulfonilurea trol metabólico

8
b) Metformina b) 2 veces al año, como mínimo en pacientes con
c) Tiazolidinedionas control metabólico
d) GLP-1 c) Cada seis meses, en casos de descontrol glucémico
e) Insulina y en pacientes en quienes se reajustó el tratamiento
d) Cada 3 meses en pacientes con control metabólico
2. Los criterios bioquímicos para su diagnóstico e) Cada 3 años
son: hiperglucemia > 200 mg/dL, pH venoso
< 7.3 o bicarbonato < 15 mEq/L
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a) DM1 Newsletter Intensificación temprana. Número 2, ¿Por qué intensificar?

Intensificación temprana ESTE MATERIAL CONTIENE PUNTAJE PARA RECERTIFICACIÓN POR PARTE DE CONAMEGE; PARA OBTENERLO,
IGRESE A www.evaluacionmedica.com.mx CON LA CLAVE CURSO-B21 Y REALICE LA EVALUACIÓN CORRESPONDIENTE.
 3
¿Qué es VERIFY?
¿Qué es VERIFY?
3
El estudio VERIFY es un ensayo de Fase IV de cinco años, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, reali-
zado en 254 centros de 34 países y diseñado para evaluar la durabilidad del control glucémico con una
estrategia de régimen combinado con vildagliptina y metformina, comparado con el enfoque estándar de
monoterapia con metformina en 2,001 pacientes sin tratamiento previo y con DM2 recién diagnosticada
(HbA1c entre 6.5 a 7.5% [48 a 58 mmol/mol]). La terapia de combinación precoz de vildagliptina (50 mg
dos veces al día) y metformina (1,000 a 2,000 mg/día), alcanzó el objetivo primario con una reducción
estadísticamente significativa (49%) en el riesgo relativo de tiempo hasta el fracaso inicial del tratamiento
(HbA1c ? 7.0% dos veces, de forma consecutiva y con 13 semanas de diferencia), frente a metformina sola
(HR: 0.51, IC 95% [0.45, 0.58]; p < 0.0001). La estrategia del tratamiento combinado también mostró una
menor frecuencia del segundo fracaso cuando todos los pacientes recibían terapia combinada (HR: 0.74;
IC del 95% [0.63, 0.86]; p < 0.0001). Además, los pacientes tratados de forma precoz con la combinación
tuvieron niveles, de forma consecutiva, más bajos de HbA1c (por debajo del 6.0, 6.5 o 7.0%) durante 5
años, en comparación con aquellos que recibieron terapia combinada sólo después del fracaso de la mo-
noterapia con metformina.1

En conclusión, los resultados iniciales del estudio VERIFY demostraron de manera única que la interven-
ción precoz con una estrategia de terapia combinada proporciona beneficios mayores y duraderos a largo
plazo para los pacientes con DM2 recién diagnosticada.1

Diabetes mellitus tipo 2

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad que comienza con resistencia a la insulina y en la que,
en su evolución, se va desarrollando de manera progresiva una pérdida de la función de las células beta. El
control metabólico puede verse agravado por diferentes circunstancias, como el sedentarismo, la ganancia de
peso, las situaciones de estrés, los fármacos, etc., las cuales le confieren a la enfermedad cierto grado de pre-

1
 dictibilidad. También presenta heterogeneidad, ya que
aparece a cualquier edad, con o sin complicaciones cró-
nicas y por lo general en pacientes obesos, pero también
en delgados; en su desarrollo están implicados un gran
número de genes.2
La DM2 está asociada con un aumento de la morbi-
mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV), con un
riesgo 2 a 4 veces más alto para desarrollar enfermedad
coronaria y de 3 a 8 veces para mortalidad por esta causa.
Este riesgo aumentado se ha relacionado a la coexistencia
de resistencia a la insulina, hipertensión arterial, obesi-
dad, hiperglucemia y dislipidemia.3
Estudios epidemiológicos han sugerido que la hiper-
trigliceridemia, en ayunas o en estado posprandial, es un
factor de riesgo importante para el desarrollo de ECV tan-
to en diabéticos como en los no diabéticos; sin embargo,
la concentración posprandial de triglicéridos (TG) se ha
considerado como un mejor predictor de eventos cardio-
vasculares que la concentración en ayunas.3
Los órganos que participan en el desarrollo de la DM2
son el páncreas, el hígado, el músculo esquelético, los ri-
ñones, el cerebro, el intestino delgado y el tejido adiposo.
Por otro lado, el efecto incretina, los cambios en el colon
y el microbioma, la desregulación inmunitaria y la infla-
mación, son factores fisiopatológicos importantes.4
Otros mecanismos para la aparición de complicacio-
nes microvasculares y macrovasculares causadas por la
hiperglucemia son la disfunción endotelial, la formación
de productos finales de la glicación avanzada, la hiper-
coagulabilidad, el aumento de la reactividad plaquetaria
y la hiperexpresión del cotransportador-2 (SGLT-2), de
sodio-glucosa, los cuales son objetivos terapéuticos para
regular la enfermedad.4
DIAGNÓSTICO DE LA DM2
El diagnóstico y la diferenciación de la DM2 se basa en
la identificación de los marcadores de resistencia a la in-
sulina, como la acantosis nigricans y los resultados de
pruebas bioquímicas, como el aumento del péptido C y la
ausencia de autoanticuerpos.
La HbA1c es una prueba diagnóstica que no exige
ayuno, es una medición sólida para la DM2. Sin embar-
go, no se la debe emplear para el diagnóstico de esta en
< 18 años, embarazadas o personas con trastornos en el
reciclado de eritrocitos (por ejemplo, anemia).4
2 las dietas muy hipocalóricas (≤ 800 kcal/día) o la ciru-
TRATAMIENTO DE DM2
La selección del tratamiento en la DM2 debe basarse en
los siguientes puntos:
• Eficacia hipoglucemiante.
• Efectos sobre factores no estrictamente glucémicos
(riesgo cardiovascular, peso, sensibilidad a la insuli-
na, mantenimiento de células beta, etc.).
Intensificación temprana
• Seguridad.
• Tolerabilidad.
• Costos.2
La detección temprana o precoz de la DM2 permite
mejorar la glucemia y reducir al mínimo las complica-
ciones. El tratamiento óptimo consiste en cambios de los
hábitos de vida, como descenso de peso, aumento de la
actividad física, alimentación saludable, abandono del
tabaquismo, moderación del consumo de alcohol y tra-
tamiento hipoglucemiante (metformina). Estas interven-
ciones deben ser apoyadas por programas educativos y de
control, y tratamiento realizados por el propio paciente y,
según la necesidad, por asistencia psicológica.3,4
Si lo anterior no es suficiente, en un plazo máximo de
3 meses se pasa a la segunda etapa, que consiste en añadir
sulfonilureas (SU), insulina basal, tiazolidindionas (TZD)
o glitazonas, o incretinmiméticos, según las particularida-
des de cada paciente.
Sabemos que los pacientes con DM2, además del de-
fecto de secreción de insulina, no suprimen la secreción
de glucagón posprandial. El efecto incretina viene dado
por la acción del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1)
que, liberado por las células intestinales tras la ingesta,
incrementa la secreción de insulina y frena la de gluca-
gón, además de retrasar el vaciamiento gástrico y produ-
cir sensación de saciedad. Sólo los fármacos con efecto
incretina tienen reconocida acción sobre el glucagón, por
lo tanto, la segunda estrategia terapéutica consiste en la
administración de inhibidores de dipeptidil peptidasa
tipo 4 (DPP-4, sitagliptina y vildagliptina).
Por otro lado, si no se consigue una HbA1c < 7%, se
añade un tercer fármaco oral (SU o TZD) o, si el paciente
ya estaba con insulina, se intensifica su administración
con múltiples dosis de insulina, manteniendo metformi-
na o la TZD.2
Tratamiento de la obesidad en pacientes
con DM2
El 60% de los pacientes con DM2 son obesos (IMC ≥ 30
kg/m2) y tienen resistencia a la insulina. La obesidad se
trata con modificación de los hábitos de vida, aunque
también se pueden emplear la farmacoterapia, dietas muy
hipocalóricas y cirugía bariátrica.4
En pacientes con obesidad intensa (IMC > 35 kg/m2),
gía bariátrica pueden producir considerable descenso de
peso y remisión de la DM2.
La cirugía bariátrica, (especialmente la derivación gás-
trica en Y de Roux o la gastrectomía en manga), es más
eficaz que el tratamiento médico para disminuir el peso y
mantenerlo por lo menos durante cinco años, aunque se
recomienda continuar el control de la glucemia.4

Fármacos hipoglucemiantes
METFORMINA
La metformina sigue siendo el tratamiento de elección
para pacientes con DM2, salvo que esté especialmente
contraindicada, por ejemplo, en pacientes con insufi-
ciencia renal. La metformina disminuye la producción de
glucosa hepática, aumenta la sensibilidad del tejido peri-
férico y estimula la secreción de GLP-1. Además, dismi-
nuye los valores de HbA1c (1 a 2%), no tiene efecto sobre
el peso, no causa hipoglucemia y tiene modestos efectos
favorables sobre la presión arterial y los lípidos, pero se
asocia con deficiencia de vitamina B12. La metformina
disminuye el riesgo cardiovascular en relación con el tra-
tamiento con SU o el placebo.4
INHIBIDORES DPP-4
Los inhibidores de DPP-4 (sitagliptina, saxagliptina, lina-
gliptina, vildagliptina, alogliptina) potencian los efectos
del GLP-1 fisiológico. Administrados por vía oral una o
dos veces por día, mejoran los valores de HbA1c hasta
0.7%, no afectan el peso y no causan hipoglucemia, salvo
que se los asocie con SU o insulina.4
Sitagliptina
Es un potente inhibidor que consigue más de 80% en
la reducción de la actividad de la DPP-4; su semivida es
de 8 a 14 horas. El 80% se excreta inalterado por orina,
por lo que se recomienda el ajuste de dosis en caso de
insuficiencia renal moderada o grave y en pacientes con
hemodiálisis.2
Vildagliptina
Consigue una inhibición competitiva en 98% de la acti-
vidad de DPP-4 a los 45 minutos y de 60% a las 24 ho-
ras. El 85% se metaboliza en el hígado por hidrólisis en
metabolitos inactivos, mientras que el 15% restante se
elimina intacto por la orina. Asociada a hipoglucemian-
tes o a insulina obtiene descensos de HbA1c de entre el
0.5 y 1%, además de poseer un efecto neutro sobre el
peso.2
La vildagliptina está aprobada como tratamiento oral
para adultos con DM2 en más de 120 países, incluidos
EU, Japón, América Latina y Asia-Pacífico, y ha sido auto-
rizada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).
Además, se aprobó en combinación (doble terapia) con
metformina, SU o con TZD, en pacientes en los que las
dosis máximas de cualquiera de ellos no consiguen un
adecuado control glucémico o en pacientes que no tole-
ran metformina.5
Sin embargo, la vildagliptina no se recomienda su uso
en insuficiencia renal moderada a grave, en menores de
18 años, en pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA
Núm. 3
III-IV, durante el embarazo y en la lactancia. Debe reali-
zarse test de función hepática antes de iniciar tratamien-
to con vildagliptina y cada tres meses durante el primer
año, a partir del cual debe monitorizarse la función he-
pática de manera periódica. Si los pacientes presentan
elevaciones de enzimas hepáticas, debe confirmarse, y
si la elevación es por arriba de 3 veces el límite superior
de la normalidad debe suspenderse el tratamiento, igual
que si aparece ictericia o cualquier signo de alteración
hepática.5
SULFONILUREAS
Son fármacos que disminuyen las complicaciones mi-
crovasculares de la DM2 y aumentan la liberación de
insulina por bloqueo de los canales de K dependientes
de adenosina trifosfato en las células beta pancreáticas.
Deben usarse con precaución dado que el riesgo de hi-
poglucemia grave se incrementa exponencialmente con
la edad, en especial con glibenclamida, que está con-
traindicada en ancianos. También inducen ganancia de
peso y se desaconsejan en pacientes con insuficiencia
renal o alto riesgo cardiovascular.6
MEGLITINIDAS
Son fármacos secretagogos, igual que las sulfonilureas,
pero de acción más rápida y corta. Actúan de forma pre-
ferente sobre la hiperglucemia posprandial.
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA
Inhiben la alfa-glucosidasa intestinal, enlenteciendo la
digestión y absorción intestinal de hidratos de carbono.
Son fármacos especialmente orientados al control de la
glucemia posprandial, sobre todo en sujetos que siguen
dietas ricas en hidratos de carbono.6
PROPUESTAS AL USO DE ANÁLOGOS
DE GLP-1 E INHIBIDORES DE LA DDP-4
CON EFECTO INCRETINA
Estos fármacos son una alternativa real para el tratamien-
to de la DM2. Los análisis disponibles indican que son
efectivos en el control de la glucemia y poseen acción
favorable o neutra sobre el peso. La baja incidencia de
hipoglucemias confiere a este grupo de fármacos un cla-
ro valor añadido, aunque el riesgo de esta complicación
deberá ser considerado cuando se asocien a secretagogos
de insulina. 3
La acción sobre el control glucémico parece ser más
acentuada en el caso de la glucemia posprandial, lo que
se considera una ventaja de este tipo de fármacos debido
a las limitadas opciones de que disponemos actualmente
sobre el control de la glucemia. La auténtica eficacia de
estos fármacos se consigue más como terapia adyuvante
que cuando se utilizan en monoterapia.2
NEWSLETTER
 DM2 en el paciente joven
La DM2 es un desafío, en especial, en pacientes menores
de 25 años quienes pueden necesitar muchas décadas de
tratamiento intensivo para reducir al mínimo el desarro-
llo y la progresión de las complicaciones microvasculares
y macrovasculares. La pérdida de células beta se produce
con más rapidez en los pacientes de 10 a 17 años de edad.4
DM2 en el anciano
La prevalencia de la DM2 se incrementa de forma marca-
da con la edad. El tratamiento antidiabético y los objeti-
vos de control glucémico en el anciano con DM2 deben
individualizarse en función de sus características biopsi-
cosociales. En los pacientes de edad avanzada, en los que
los beneficios de un tratamiento antidiabético intensivo
son limitados, los objetivos básicos deben ser mejorar la
calidad de vida, preservar la funcionalidad y evitar los
efectos adversos, en especial las hipoglucemias.6
El riesgo de hipoglucemias graves se incrementa expo-
nencialmente con la edad. Los sujetos de edad avanzada
están más expuestos a la polimedicación, a interacciones
farmacológicas y a efectos adversos medicamentosos. Las
hipoglucemias secundarias al uso de antidiabéticos (in-
sulina, SU) representan la segunda causa de ingreso en
urgencias por efectos adversos farmacológicos.
La mayor tasa de hipoglucemia grave se explica en
parte porque las hipoglucemias asintomáticas, debido a
la ausencia de síntomas de alarma adrenérgicos, son más
frecuentes en los ancianos, incluso en los que presentan
mal control glucémico. Los ancianos con trastorno cog-
nitivo son un grupo de especial riesgo de hipoglucemia
grave. Las hipoglucemias en los ancianos se asocian a
síndrome confusional, deterioro cognitivo, caídas y frac-
turas, ictus, arritmias cardiacas y mayor mortalidad. Por
todo ello, evitar hipoglucemias debe ser un objetivo tera-
péutico prioritario.
Como norma general, en el paciente anciano es reco-
mendable iniciar el tratamiento con antidiabéticos con
bajo riesgo de hipoglucemia (especialmente, metformina
e inhibidores DPP-4] a dosis bajas, con aumento progre-
sivo, monitorizando la respuesta tras cada incremento).
En la medida de lo posible, se deben evitar los fármacos
4 asociados a alto riesgo de hipoglucemia (sulfonilureas e
insulinas, especialmente prandiales y mezclas).6
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
NUTRICIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA
Las dietas excesivamente hipocalóricas deben evitarse
en pacientes ancianos porque incrementan el riesgo de
hipoglucemias y de malnutrición, aportando por lo ge-
Intensificación temprana
neral pocas proteínas. Esto es importante ya que en eda-
des avanzadas es frecuente la obesidad sarcopénica, una
situación caracterizada por un IMC elevado y baja masa
muscular; las dietas muy restrictivas pueden empeorar la
sarcopenia, que se asocia a deterioro funcional, riesgo de
caídas e institucionalización. Los ancianos pueden reque-
rir además suplementos de calcio y vitaminas D y B.
La prescripción de actividad física debe adaptarse a las
limitaciones y preferencias del paciente. Antes de imple-
mentar un programa de actividad física hay que descartar
la presencia de contraindicaciones potenciales, síndromes
geriátricos y las limitaciones derivadas del tratamiento
farmacológico. Al iniciar un programa, es importante la
prevención de la hipotensión ortostática, la deshidrata-
ción y las hipoglucemias (especialmente en pacientes tra-
tados con insulina o secretagogos).
Respecto al tratamiento farmacológico, la metformina
en ancianos puede asociarse con algunos inconvenientes
como intolerancia digestiva, disgeusia, hiporexia y déficit
de vitamina B; esta última debe monitorizarse periódica-
mente. La metformina está contraindicada en pacientes
con filtrado glomerular < 30 mL/min. Aunque la acidosis
láctica es poco frecuente, debe recordarse que casi la mi-
tad de los pacientes > 65 años presenta un deterioro de
la función renal no diagnosticada. Por ello, es importante
monitorizar de forma periódica la función renal y reducir
la dosis si el filtrado glomerular es < 45 mL/min o suspen-
derla si es < 30 mL/min.
También se debe evitar el uso de metformina en situa-
ciones de hipoxia tisular, insuficiencia respiratoria, insufi-
ciencia cardiaca aguda, insuficiencia hepática, o si existe en-
fermedad aguda intercurrente, administración de contrastes
yodados o riesgo de insuficiencia renal funcional (vómitos,
diarrea). Por otro lado, su utilidad es muy limitada en pa-
cientes con anorexia y bajo peso. Se aconseja comenzar el
tratamiento con una titulación progresiva desde 425 mg/día
(medio comprimido de 850 mg) hasta 1,700 mg/día; dosis
superiores no son recomendables ya que aumentan los efec-
tos secundarios sin mejoría en la eficacia.
Por otro lado, los DPP-4 se han mostrado útiles tanto
en monoterapia como en combinación con otro hipogluce-
miante o en terapia triple. Son fármacos orales bien tolera-
dos, eficaces y seguros a corto y largo plazo, tanto en dia-
béticos de edad avanzada como jóvenes. No tienen efecto
sobre el vaciamiento gástrico ni inducen disminución de la
ingesta a nivel central; tampoco producen intolerancia di-
gestiva ni pérdida de peso. Los DPP-4 no inducen hipoglu-
cemias, no modifican el peso corporal ni presentan interac-
ciones medicamentosas significativas, lo que los convierte
en una opción terapéutica atractiva para el tratamiento de
la DM2 en el anciano; no requieren ajuste de dosis.
Varios estudios han mostrado la eficacia y seguridad
de vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina, linagliptina,
 Núm. 3

alogliptina en ancianos. Los DPP-4 han probado su se-

guridad cardiovascular en ensayos clínicos realizados en ¿Edad > 75 años?
pacientes de alto riesgo cardiovascular, incluso en sujetos
> 75 años. Por lo tanto, los DPP-4 pueden usarse con Fármacos recomendados
Valoración geriátrica integral
Fármacos no recomendados

seguridad, sin riesgo de hipoglucemia, en cualquier esta- Paso 1 Sulfonilureas

dio de insuficiencia renal crónica. Además, tienen pocas Metformina ¿Situación de fragilidad o dependencia?
¿Demencia moderada o grave?
Glinidas
Pioglitazona
DPP-4
interacciones medicamentosas, una ventaja importante Insulina NO
iSGLT2
arGLP1

en pacientes ancianos, en los que es frecuente la polime- Paso 2

Metformina
Sulfonilureas
iDPP-4 ¿Insuficiencia renal avanzada?
dicación. Vildagliptina no se metaboliza por el citocromo Insulina (FG < 30 mL/min)
Glinidasa
Pioglitazonaa
NO iSGLT2
P450 y, por ello, tiene menor riesgo de interacciones. arGLP1

Por el contrario, los ancianos > 80 años tratados con Paso 3 Metformina
iSGLT2b
Sulfonilureas
arGLP1b ¿Enfermedad cardiovascular?
insulina presentan un mayor riesgo de hipoglucemias iDPP4c
Glinidas
Pioglitazonad
graves, caídas y fracturas. Para minimizar estos riesgos, Insulina

la terapia insulínica en el anciano debe individualizarse

resaltando la seguridad del paciente. Conviene recordar
que los niveles de HbA1c no son un predictor fiable del
riesgo de hipoglucemia.6
DESINTENSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
El sobretratamiento de los pacientes ancianos con diabe-
tes es frecuente. Por lo tanto, tras la valoración geriátrica
integral, es conveniente desintensificar la terapia antidia-
bética, indicando pautas menos complejas y seguras (con
menor riesgo de hipoglucemias, menor carga de cuida-
dos, mejor tolerancia y sin interacciones farmacológicas).
La simplificación de los regímenes complejos de insulina
en los ancianos reduce el riesgo de hipoglucemias y la
carga de cuidados, sin comprometer el control glucémico.
En este sentido, conviene recordar que una HbA1c ele-
vada no excluye el riesgo de hipoglucemias en ancianos
(FIGURA 1).
Por lo tanto, la planificación del tratamiento de la DM2
en sujetos de edad avanzada debe basarse en la valoración
geriátrica integral. Si el paciente anciano se encuentra en
una situación de fragilidad o dependencia o si presenta
una demencia moderada o grave, el objetivo prioritario
sería evitar las hipoglucemias y la hiperglucemia sinto-
mática. Los antidiabéticos recomendables en estos casos
serían la metformina y los DPP-4.
En conclusión, en ancianos de alto riesgo cardiovascu-
lar que no presenten algunas de las limitaciones clínicas
(insuficiencia renal moderada-grave, fragilidad, demen-
cia), la metformina y los DPP-4 han demostrado seguri-
dad cardiovascular.6
Optimización y mantenimiento
del control de la glucemia
Las dificultades principales para optimizar los tratamien-
tos hipoglucemiantes son la inercia clínica y el no cum-
plimiento terapéutico. La inercia clínica es la reticencia
de los médicos a iniciar y ajustar el tratamiento de for-
FIGURA 1. Algoritmo del tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 en el paciente anciano.
arGLP1: agonistas del receptor del glucagon-like peptide-1; iDPP4: inhibidores de
la dipeptidil peptidasa-4; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa
tipo 2.
a
Repaglinida y pioglitazona pueden emplearse en pacientes con FG < 30 mL/
min, pero su uso no es recomendable por el riesgo de efectos adversos:
hipoglucemias (repaglinida); retención hidrosalina, insuficiencia cardiaca y
fracturas (pioglitazona).
b
Empagliflozina, canagliflozina y liraglutida han demostrado reducción de la
morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo
vascular.
c
Saxagliptina deben evitarse en pacientes con insuficiencia cardiaca.
d
Pioglitazona está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca o en
riesgo de fracturas.
Fuente: Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig
Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
en el paciente anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018;53(2):89–99.
ma adecuada para alcanzar la normoglucemia, la cual se
asocia con la falta de conocimientos, el temor de efectos
adversos como la hipoglucemia y la percepción de que los
pacientes no aceptarán la intensificación del tratamiento.4
La inercia clínica aumenta el riesgo de que el paciente
sufra complicaciones y requiere educación de profesio-
nales y pacientes, cumplimiento de las recomendaciones
y controles regulares de la HbA1c y de la glucemia. En
cuanto al cumplimiento terapéutico, se puede ayudar a
los pacientes a través de la educación estructurada y pro-
gramas de autocontroles y tratamiento, que mejoran la
responsabilidad personal.
El riesgo de hipoglucemia aumenta con la duración de
la diabetes y se produce por lo general con el empleo de 5
las SU, las meglitinidas y la insulina. Otros tratamien-
tos hipoglucemiantes, como la metformina, las TZD, los
DPP-4, los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibi-
dores de SGLT-2, sólo aumentan el riesgo de hipogluce-
mia si se administran junto con estos agentes.
La elección y la dosis apropiada de medicamentos pue-
den reducir al mínimo el riesgo de hipoglucemia. Los episo-

NEWSLETTER
 dios recurrentes causan falta de reconocimiento de la hipo-
glucemia porque mitigan las respuestas contrarreguladoras.
La hipoglucemia se puede reducir al mínimo si se persona-
liza la glucemia deseada y se proporciona educación estruc-
turada y capacitación al paciente para reconocer y tratar de
forma precoz los síntomas (glucosa capilar ≤ 3.9 mmol/L),
considerando los factores de riesgo y efectuando el monito-
reo casero de la glucemia y, de ser necesario, el monitoreo
continuo de la glucemia durante períodos breves.
Los pacientes con DM2 corregida estrictamente (HbA1c
< 42 mmol/mol [6.0%]), poco corregida (HbA1c > 75
mmol/mol [9.0%]), o asociada con insuficiencia renal o
cognitiva son más proclives al riesgo de sufrir hipogluce-
mia grave. Las estrategias clave son evaluar la fragilidad y la
insuficiencia cognitiva, elegir medicamentos que no se aso-
cien con hipoglucemia y ajustados a la mínima dosis eficaz,
extender las metas deseadas de glucemia y tener como ob-
jetivo una glucemia > 7 mmol/L. Debido a que las compli-
caciones microvasculares y macrovasculares aumentan en
los ancianos, la hipoglucemia no se debe usar como justifi-
cativo para la corrección subóptima de la glucemia.4
Complicaciones macrovasculares
y microvasculares
El tratamiento de la DM2, por lo general, se ha enfocado
sobre el control glucémico dirigido a reducir las compli-
caciones microvasculares, sin embargo, el objetivo tera-
péutico también debe incluir la reducción del riesgo de
complicaciones macrovasculares, como la enfermedad
coronaria, infarto del miocardio y enfermedad cerebro
vascular, las cuales son causas importantes de muerte en
pacientes con DM2.3
El tratamiento farmacológico actual incluye una varie-
dad de medicamentos que actúan a través de diversos me-
canismos de acción, sin embargo, la eficacia a largo plazo
es limitada dada la naturaleza progresiva de la enfermedad.
Los agentes farmacológicos aprobados en la actualidad
incluyen los análogos del péptido similar al glucagón tipo
1 (GLP-1) y los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4,
(DPP-4, enzima involucrada en la degradación del GLP-
1) los cuales ejercen sus efectos a través de potenciar la
señalización del receptor de incretina. La sitagliptina y la
vildagliptina, inhibidores selectivos de la DPP4, mejoran
6 el control glucémico por aumentar las concentraciones
de GLP-1 y la función del islote pancreático, en respuesta
a la glucosa oral, y en los pacientes con DM2 aumentan
la secreción de insulina y suprimen la secreción del glu-
cagón. Además del efecto sobre el control glucémico, se
ha demostrado que el GLP-1 reduce la absorción de TG
a nivel intestinal y la producción de apoproteínas; el GIP
aumenta el aclaramiento de los quilomicrones y reduce la
Intensificación temprana
concentración de TG posterior a una carga grasa. El efecto
de los inhibidores de la DPP-4 sobre el metabolismo de las
lipoproteínas ha sido evaluado recientemente. Matikaineny
y colaboradores, demostraron que el tratamiento con vilda-
gliptina a pesar de no inducir cambios significativos en los
lípidos en ayunas, mejora la respuesta posprandial de TG
y el metabolismo de las partículas de lipoproteínas ricas en
TG y apo B-48 posterior a la carga de grasa.
La metformina, biguanida usada de manera amplia en
el tratamiento de la DM2, también reduce los TG tanto en
ayunas como en el estado posprandial.
Un estudio aleatorizado, doble ciego de 8 semanas, rea-
lizado en 57 pacientes con valores de HbA1c entre 6.5 a
8.5% con DM2, previamente tratados sólo con metformina
y dieta, para evaluar el efecto de la combinación fija de
vildagliptina o sitagliptina con metformina sobre la lipemia
posprandial (PP), demostró que el tratamiento con com-
binación fija de vildagliptina o sitagliptina con metformi-
na en pacientes con DM2 induce una disminución de la
respuesta posprandial de TG en el 70% de los pacientes,
acompañada de un mejor control de la glucosa, lo cual
apoya el concepto de que las incretinas no sólo mejoran
el metabolismo glucídico sino también, el estado lipémi-
co posprandial. Por lo tanto, el tratamiento con gliptinas
debe ser considerado como una buena opción terapéutica
para pacientes DM2, particularmente aquellos tratados con
metformina y diagnóstico reciente de esta enfermedad.3
Por último, las ventajas del tratamiento intensivo de la
glucosa sobre las complicaciones microvasculares, como
la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía, también se
señalaron en varios grandes estudios aleatorizados con-
trolados, entre ellos el United Kingdom Prospective Dia-
betes Study (UKPDS), el Action in Diabetes and Vascular
Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Con-
trolled Evaluation (ADVANCE), y el Veterans Association
Diabetes Trial (VADT).4
Hipoglucemiantes y riesgo
cardiovascular
La ECV es la causa de muerte más frecuente en los dia-
béticos, siendo la determinante en más del 70% de los
casos. Según datos de la Federación Internacional de Dia-
betes (IDF) de 2015, existen 415 millones de diabéticos
en el mundo, por lo que más de 290 millones fallecerán
por causa cardiovascular (CV). Estos datos de la epide-
miología mundial ponen en evidencia la importancia de
la enfermedad CV en diabetes.7
El estudio de Prevención de Diabetes y Estilo de Vida de
Da Qing, con un seguimiento de 23 años de personas que
en un inicio presentaban intolerancia a la glucosa (ITG),
condición que conlleva aumento del riesgo CV, evidenció

que la incidencia de ECV se duplicó (15 vs 28/1000 per-
sonas/año) en el grupo que evolucionó hacia la diabetes.
El desarrollo de diabetes fue el factor de riesgo CV más
importante en comparación con otros factores como edad,
sexo, cifras de presión arterial sistólica (PAS), cifras de co-
lesterol total (CT), tabaquismo y antecedentes de ECV.
El nexo entre diabetes y ECV ha sido reconocido desde
hace más de ocho décadas. Ha sido y es motivo de estudio
la variabilidad del riesgo CV con el uso de medicamentos
para patologías asociadas a la diabetes (por ejemplo, dis-
lipemia e hipertensión arterial) y también el que pueden
determinar los medicamentos para tratar la hiperglucemia.
RELACIÓN ENTRE GRADO DE
HIPERGLUCEMIA Y EVENTOS
CARDIOVASCULARES
La DM2 se asocia a un aumento de dos a cuatro veces de
riesgo de ECV con mayor tasa de eventos que se correla-
cionan con el grado de hiperglucemia. Cada 18 mg/dL de
aumento de la glucemia de ayuno, aumenta 17% el riesgo
de eventos CV futuros o muerte de causa CV.7
Un aumento de 1% del valor de la hemoglobina glu-
cosilada (HbA1c), luego de ajustar para otros factores de
riesgo, se ha asociado a un incremento estadísticamente
significativo del riesgo de eventos CV de 18,12 y 14% de
aumento de mortalidad por cualquier causa.
La correlación entre hiperglucemia y enfermedad mi-
crovascular es mucho más estrecha que para la enferme-
dad macrovascular, presentando un aumento de 37%
en el riesgo de retinopatía o enfermedad renal terminal
(ERT) asociada a un aumento similar de HbA1c.
EVIDENCIAS Y CONCEPTOS
ACTUALES DE LOS FÁRMACOS
HIPOGLUCEMIANTES Y RIESGO
CARDIOVASCULAR
Metformina
La metformina tiene más de 50 años de uso en el mundo. Un
metaanálisis de revisión sistematizada actual, publicado por
Marathur NM y colaboradores, quienes analizaron más de
200 estudios en los que compararon el efecto y la seguridad
de metformina en monoterapia o en combinación con otras
drogas para diabetes (SU, TZD, DPP4, SGLT2 y GLP1), con-
cluyeron que la metformina presenta efectos beneficiosos
sobre HbA1c, peso, y mortalidad cardiovascular comparada
con SU, lo que avala la indicación de esta droga como de
elección o primera línea en el tratamiento de la DM2.
Por lo tanto, basándonos en evidencias científicas so-
bre metformina podemos aseverar que:
Núm. 3
• No presenta efectos adversos cardiovasculares en
DM2.
• Determina beneficios de varios factores de riesgo
CV como disminución leve de peso o efecto neutro,
disminución leve de lípidos aterogénicos y reduce
marcadores inflamatorios vinculados con ECV.
• No produce hipoglucemias usadas en monodroga.
Inhibidores de DPP-4
Los inhibidores de la enzima DPP-4 bloquean la degrada-
ción de incretinas: GLP1 y GIP, y, además, una variedad
de otros péptidos que incluyen el péptido natriurético
cerebral. A través del efecto incretinas determinan una es-
timulación de la secreción de insulina por parte de las cé-
lulas beta pancreáticas y una disminución de la secreción
de glucagón (CUADRO 1). Los -DPP4 tienen un efecto
moderado en la reducción de la HbA1c y son neutros en
relación con el peso. No han demostrado efecto hipoten-
sor significativo. Se ha evidenciado que la vildagliptina
desciende PCR y mejora la disfunción endotelial.7
De acuerdo con las evidencias actuales los DPP-4:
• No aumentan el riesgo de hipoglucemia.
• Tienen efecto neutro en el peso del paciente.
• Poseen leve efecto beneficioso sobre FRCV: lipemia
posprandial. Mejoran disfunción endotelial.
• No son inferiores que placebo en relación a eventos
CV y ECV en general.7
Referencias
1. Farmanews. Los resultados positivos del estudio verify de
cinco años de novartis en diabetes tipo 2 demuestran los
beneficios clínicos a largo plazo del tratamiento combinado
precoz con galvus® y metformina. 2019. Disponible en: http://
www.anisalud.com/actualidad/notas-de-prensa-anis/5013-los-
resultados-positivos-del-estudio-verify-de-cinco-a%C3%B1os-
de-novartis-en-diabetes-tipo-2-demuestran-los-beneficios-
-cl%C3%ADnicos-a-largo-plazo-del-tratamiento-combinado-
precoz-con-galvus%C2%AE-y-metformina.
2. Hernández Mijares A. Inhibidores de la DPP-4 frente a aná-
logos del receptor de GLP-1 tras el fracaso de la monote-
rapia con metformina en la diabetes tipo 2. Av Diabetol.
2010;26:200-2.
3. Vergel-Yaruro MA, Salas-Paredes A, Buela L, Valeri L, Arata-
Bellabarba G, Velázquez-Maldonado EM. Efecto de la combi-
nación fija de vildagliptina/metformina o sitagliptina/metfor-
mina sobre la lipemia postprandial en pacientes con diabetes
tipo 2. Rev Venez Endocrinol Metab. 2012;10(3):162-9.
4. Chatterjee S, Khunti K, Davies MJ. Diabetes Tipo II. IntraMed.
2017: pp. 1-14.
5. Esteban-Calvo C, Gil López-Oliva A, Ibáñez-Ruiz C. Reacciones
adversas a medicamentos. Boletín informativo del Centro de
Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid. 2011;18(1):1-8.
6. Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L,
Formiga F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al. Trata-
miento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano.
7
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018;53(2):89–99.
7. Serra Sansone MP. Actualización enmedicamentos antidiabéti-
cos y riesgo cardiovascular. Rev Urug Cardiol 2016; 31:522-46.
NEWSLETTER
 CUADRO 1. Características particulares de los DPP-4.
Sitagliptina* Vildagliptina*† Saxagliptina*§ Linagliptina*¶ Alogliptina**
Nombre comercial Januvia® Galvus® Onglyza® Trayenta® Vipidia®
Selectividad sobre Alta Moderada Moderada Alta Alta
DPP4
% de biodisponi- 87 85 67 ~30 70
bilidad
% de inhibición a > 80 < 40 (~80 a las 12 h) ~70 < 80 ~5
las 24 h
Metabolismo Mínimo Hepático Hepático Mínimo Mínimo
No x CYP 450 Vía CYP 3A4/5
Metabolito inactivo Metabolito activo
Vía de eliminación Renal Renal Renal Predominante- Predominante-men-
> 80% droga 22% droga original 25% droga original mente biliar terenal
activa 55% inactivo 55% metabolito activo < 6% renal > 70% droga activa
Vida media ~12 h 30 min ~2 h ~2 h 30 min ~12 h ~21 h
Dosis recomen- 100 mg 50 mg 5 mg 5 mg 25mg
dada 1 x día 2 x día 1 x día 1 x día 1 x día
Dosis en ER Dosis habitual Dosis habitual Dosis habitual Dosis habitual Dosis habitual
FG > 50 mL/min
Dosis en ER 50 mg/día 50 mg/día 2,5 mg/día No requiere ajuste 12.5 mg/día
FG 30-49 mL/min
Dosis en ER 25 mg/día 50 mg/día 2.5 mg/día No requiere ajuste 6.25 mg/día
< 30 ml/min‡
Insuficiencia Sí No*** Sí Sí Sí
hepática leve a
moderada
Insuficiencia hepá- No estudiada No*** Sí Sí No
tica severa

Fuente: Serra Sansone MP. Actualización enmedicamentos antidiabéticos y riesgo cardiovascular. Rev Urug Cardiol 2016; 31:522-46.

Evaluación 4. No se recomienda la vildagliptina en:

a) Pacientes con insuficiencia renal moderada-grave
1. Se considera a un paciente obeso cuando b) Pacientes con enfermedad cardiovascular
tiene: c) Ancianos
a) IMC ≥ 25 kg/m2 d) > 18 años de edad
b) IMC > 20 kg/m2 e) Hipertensos
c) IMC ≥ 30 kg/m2
d) IMC > 25 kg/m2 5. Fármaco que si se asocia con los inhibidores
e) IMC > 30 kg/m2 de DPP-4 pueden causar hipoglucemia y
alteraciones en el peso
2. Se debe suspender la administración de a) GLP-1
metformina en el anciano cuando: b) Metformina
a) El filtrado glomerular es < 45 mL/min c) SU
b) El filtrado glomerular es < 35 mL/min d) TZD
c) El filtrado glomerular es ≤ 45 mL/min e) SGLT-2

8
d) El filtrado glomerular es ≤ 45 mL/min
e) El filtrado glomerular es < 30 mL/min

3. En qué pacientes no está indicada la HbA1c

Copy­right © 2020 In­ter­sis­te­mas, S.A. de C.V.
a) Ancianos Newsletter. Intensificación temprana, Número 3.
b) > de 25 años de edad Di­se­ña­do y pro­du­ci­do por: In­ter­sis­te­mas, S.A. de C.V.
c) > de 18 años de edad Cuidado de la edición: Dra. Dulce María González Quiroz
d) Anémicos Coordinación de producción/Diseño: LDG. Edgar Romero Escobar
e) Hipertensos Impreso en México / Printed in Mexico

Intensificación temprana ESTE MATERIAL CONTIENE PUNTAJE PARA RECERTIFICACIÓN POR PARTE DE CONAMEGE; PARA OBTENERLO,
IGRESE A www.evaluacionmedica.com.mx CON LA CLAVE CURSO-B21 Y REALICE LA EVALUACIÓN CORRESPONDIENTE.
 4
Perfil de pacientes
VERIFY
Perfil de pacientes VERIFY
4
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad progresiva, por lo que terapias combinadas son por
lo general requeridas tanto para mantener un buen control de la glucemia, como para prevenir complica-
ciones a largo plazo.1

En este sentido, los hallazgos del estudio VERIFY Fase IV, demuestran de manera única que la interven-
ción temprana con una estrategia de terapia combinada (metformina-vildagliptina) proporciona bene-
ficios mayores y más duraderos a largo plazo en los pacientes con DM2, que el tratamiento sólo con
metformina.2

Sin embargo, además del estudio VERIFY existen estudios en condiciones de vida-real, por lo general
descritos como estudios pragmáticos, que evalúan los beneficios y riesgos de los agentes terapéuticos en
condiciones no controladas y en donde pueden ser considerados todos los posibles factores que afectan
el control de la diabetes.1

El estudio EDGE fue un estudio internacional que evaluó la efectividad y tolerabilidad de la adición de
vildagliptina a otro hipoglucemiante oral, en comparación con la combinación de dos hipoglucemiantes
en pacientes con DM2 que requieren intensificación de su tratamiento para mejorar el control de la
glucemia. Los resultados de este estudio muestran evidencia, que en condiciones de práctica clínica de
vida-real en México, el añadir vildagliptina a otro hipoglucemiante parece ser una opción terapéutica
eficaz y bien tolerada para mejorar el tratamiento en pacientes con control insuficiente de la glucemia,
que están siendo tratados con uno solo de estos. Asimismo, en esta subpoblación, los pacientes que
recibieron vildagliptina adicionada al hipoglucemiante durante 12 meses tenían más probabilidades
de tener reducciones clínicamente relevantes en HbA1c sin experimentar problemas de tolerabilidad
importantes tales como hipoglucemia o incremento de peso, en relación al grupo de comparación.1

1
 Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA
DM2
FACTORES DE RIESGO DE DM2 Los objetivos terapéuticos y las distintas intervenciones
Al ser la DM2 una enfermedad poco sintomática, el diag- del tratamiento de la DM2, deben basarse en el juicio clí-
nóstico se realiza en el 50% de los casos, por exámenes nico, ser definidos y planificados de forma personalizada.
de laboratorio solicitados por otra causa y no por sos- Necesitan orientarse hacia un abordaje global e integral,
pecha clínica. La escasa sintomatología clásica determina con el objetivo de mantener un buen control glucémi-
que, con alta frecuencia, se diagnostique de forma tardía co, reducir el riesgo cardiovascular, prevenir y tratar las
y en presencia de complicaciones crónicas; por ello, es complicaciones agudas y crónicas, y mejorar la calidad de
importante considerar los factores de riesgo vinculados a vida (FIGURA 1).4
la presencia de esta (CUADRO 1).3 El objetivo de control glucémico será establecido de
forma individualizada atendiendo a la edad del pacien-
te, los años de evolución de la enfermedad, la presencia
de complicaciones micro o macrovasculares, la comor-
CUADRO 1. Factores de riesgo de la diabetes tipo 2. bilidad asociada, así como a las capacidades y recursos
disponibles para conseguir dicho objetivo. En general, se
• Índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 o al percentil recomiendan unas cifras objetivo de HbA1c < 7%.4
85.
• Perímetro de la cintura > 80 cm en mujeres y > 90 cm en
hombres. (valores > 94 en hombres y > 90 en mujeres
TRATAMIENTO DE LA DM2
indican un exceso de grasa visceral). Los fármacos utilizados en el tratamiento de la DM2 van
• Antecedente familiar de diabetes en primero y segundo dirigidos a corregir una o más de las alteraciones metabó-
grado.
• Procedencia rural con urbanización reciente.
licas subyacentes. En la actualidad, contamos con cinco
• Antecedente obstétrico de diabetes gestacional o hijos tipos de fármacos hipoglucemiantes orales (biguanidas,
con peso > 4 kg al nacimiento. sulfonilureas (SU), secretagogos de acción rápida (glini-
• Enfermedad isquémica coronaria o vascular de origen
ateroesclerótico.
das), tiazolidindionas e inhibidores de las alfa-glucosida-
• Hipertensión arterial. sas) y con las insulinas.5
• Triglicéridos ≥ 150 mg/dL. Los pacientes con DM2 requieren ser tratados de por
• Colesterol HDL < 40 mg/dL.
• Bajo peso al nacer o macrosomía.
vida con agentes hipoglucemiantes orales. En la actuali-
• Sedentarismo (< 150 minutos de actividad física/semana). dad el algoritmo de consenso para el tratamiento de la
• Adultos con escolaridad menor a la educación primaria. DM2 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por
• Enfermedades asociadas (deterioro cognitivo, déficit
de audición, esquizofrenia, apnea, cánceres y esteatosis
sus siglas en inglés) y la Asociación Europea para el Es-
hepática). tudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés), re-
• Síndrome de ovario poliquístico. comiendan iniciar el tratamiento con el hipoglucemiante
• Acantosis nigricans.
oral metformina en conjunto con intervenciones dirigidas
Fuente: Aguilar-Salinas CA. Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y a cambiar el estilo de vida de los pacientes. Sin embar-
Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia go, cuando la monoterapia con metformina resulta insu-
Edición 2019. Rev ALAD. 2019: pp. 11-64. Disponible en: http://www.revistaalad.
ficiente para mantener un adecuado control glucémico,
com/guias/5600AX191_guias_alad_2019.pdf
este algoritmo recomienda optar tanto por la adición de
insulina basal, una SU, o pioglitazona, como principal
recomendación, y a los agonistas del péptido similar al
Tratamiento de la DM2 glucagón tipo 1 (GLP-1) como alternativas, con una reco-
mendación menor. De ahí que en la actualidad la metfor-
Control glucémico: Tratamiento de Detección y tratamiento mina es el hipoglucemiante oral más comúnmente pres-
trastornos asociados: de las complicaciones: crito en el tratamiento de los pacientes con DM2, ya sea
Dieta y estilo de vida
como monoterapia o en combinación con insulina, SU,
2
Ejercicio Dislipidemia Retinopatía
Medicación Hipertensión Nefropatía
Obesidad Neuropatía
tiazolidinedionas (principalmente pioglitazona), o de un
Enfermedad cardiovascular inhibidor de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4).5

FIGURA 1. Abordaje integral del tratamiento de la

DM2
Fuente: Fortea-Altava M. Impacto de un programa educativo en el control de
la diabetes mellitus tipo 2. Tesis Doctoral. 2017. Disponible en: https://www.tdx.
cat/bitstream/handle/10803/442962/2017_Tesis_Fortea%20Altava_Milagros.
pdf?sequence=1&isAllowed=y.
Paciente con DM2 y obesidad
La DM2 es una enfermedad caracterizada por hipergluce-
mia crónica secundaria a un doble mecanismo patogéni-

Intensificación temprana

co: resistencia a la acción de la insulina asociada a un fallo
progresivo en la secreción pancreática de esta.6
Se estima que 82 a 87% de personas con DM2 pre-
sentan sobrepeso u obesidad. Existen numerosos meca-
nismos fisiopatológicos que explican la conexión entre
ambas entidades, lo que ha llevado a acuñar el término:
diabesidad, por Sims y otros, en 1970. La obesidad visce-
ral se asocia a la producción exagerada de ácidos grasos
libres (AGL) y adipocinas proinflamatorias; alteraciones
que constituyen el mecanismo inicial que conduce a re-
sistencia a la insulina (RI) y a la disfunción de la célula
beta. Por tanto, el control de la evolución ponderal, se
presenta como un objetivo terapéutico ineludible en el
tratamiento integral de la DM2.6
OBESIDAD, SOBREPESO Y OBESIDAD
ABDOMINAL
El tejido adiposo blanco en los pacientes con DM2 se en-
cuentra alterado. Los adipocitos son resistentes al efecto
antilipolítico de la insulina, lo que resulta en la elevación
de AGL circulantes. Los aumentos crónicos de dichos
AGL estimulan la gluconeogénesis, induciendo la resis-
tencia de insulina hepática y muscular, y deteriorando la
secreción de insulina. Estos cambios inducidos por los
lípidos forman parte de la lipotoxicidad. La disfunción
del tejido adiposo produce cantidades excesivas de cito-
quinas inflamatorias y aterogénicas que pueden inducir
resistencia a la insulina y al mismo tiempo no se segregan
las adipocitocinas de forma adecuada.4
La obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) y el sobrepeso (IMC 25
a 30 kg/m²) aumentan el riesgo de desarrollar intolerancia
a la glucosa y DM2 en todas las edades; actúan, al menos
en parte, induciendo RI. Más de 80% de los casos de DM2
pueden atribuirse a la obesidad, y su reversión, también
disminuye el riesgo de DM2 y mejora el control glucémi-
co en pacientes con diabetes establecida.4
Reducción de peso
El control del peso corporal es el principal objetivo en el
manejo de las personas diabéticas. La recomendación de
prevenir el aumento de peso, intentar bajarlo o reducir
la circunferencia de cintura en personas con sobrepeso u
obesidad, es básica en el abordaje integral para reducir la
progresión de la enfermedad cardiovascular.7
La baja de peso por cualquier mecanismo, mejora la
sensibilidad a la insulina en adultos con DM2. La inter-
vención dietética es primordial para lograr una reducción
de peso, mientras que el ejercicio, los programas conduc-
tuales o terapias farmacológicas son tratamientos coadyu-
vantes y por sí solos no logran los resultados equivalentes
a los de esta. Aquellas que logran una reducción prome-
dio de 9 kilos, se asocian a una reducción de la HbA1c
promedio de 2.7% en pacientes con DM2.
Núm. 4
El estudio UKPDS, demostró que una intervención
dietética intensiva y baja de peso después del diagnósti-
co, podría retrasar la progresión de la DM2. En el 16% de
las personas recién diagnosticadas, los objetivos del tra-
tamiento se lograron sólo con la intervención de la dieta.
Por otro lado, estudios a corto plazo, han demostrado
que una baja de peso moderada (5% del peso inicial) en
sujetos con DM2, se asocia con una reducción en la RI,
mejoría en los niveles de glucemia y lipemia, y una reduc-
ción de los niveles de presión arterial.
La restricción energética, independientemente de
la baja de peso, mejora el control glucémico a los po-
cos días, observándose una disminución de la glucemia,
ácidos grasos libres, triglicéridos, producción hepática
de glucosa y aumento de la sensibilidad y secreción de
la insulina. La restricción energética también beneficia a
aquellos con un IMC menor de 25, en especial si su cir-
cunferencia de cintura es alta.
La baja de peso en personas, seguidas por doce o más
semanas, con un control calórico estricto de la dieta, es la
misma independientemente del contenido de proteínas,
índice glucémico o porcentaje de grasa en la dieta.
No se conoce cuál es la distribución dietética óptima
de macronutrientes para lograr una baja de peso. En suje-
tos con obesidad moderada, los estudios han demostrado
que una dieta con bajo contenido de hidratos de carbono
es tan efectiva a largo plazo, como dietas con bajo conte-
nido en grasas.
También existe evidencia que el logro temprano de las
metas personales en la evolución de la enfermedad puede
ser un factor importante para mantener la baja de peso.
Los cambios del estilo de vida logran en la mayoría de los
pacientes la reducción de peso entre las primeras 20 a 24
semanas de la intervención.7
En el paciente que presenta sobrepeso u obesidad leve,
se recomienda una pérdida ponderal entre 5 a 10%.4
Meta de peso corporal en un paciente
con DM2
La Organización Mundial de la Salud estableció los
criterios diagnósticos para obesidad y sobrepeso con
base en la relación entre el índice de masa corporal
(IMC) y el desarrollo de morbilidad o mortalidad
prematura. El diagnóstico de obesidad se estableció a
partir de un IMC de 30 kg/m2, y a partir de un IMC de
25 kg/m 2, el de sobrepeso. Sin embargo, en pacientes 3
con diabetes recién diagnosticada y con un IMC supe-
rior a 25 kg/m2, la supervivencia se prolonga hasta 12
meses con una pérdida de 3 a 4 kg durante el primer
año. Por otro lado, la reducción promedio de peso de
más de 25 kg que se obtiene con cirugía bariátrica
logra que más o menos el 40% de las personas con
diabetes alcancen una A1c menor de 6% al cabo de
NEWSLETTER
 CUADRO 2. Recomendaciones para elegibilidad y priorización de cirugía bariátrica
IMC (kg/m2) Elegible para cirugía Prioridad
< 30 No No
30 - 35 Sí - condicional No
35 - 40 Sí Sí - condicional
> 40 Sí Sí

Fuente: Aguilar-Salinas CA. Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019. Rev
ALAD. 2019: pp. 11-64. Disponible en: http://www.revistaalad.com/guias/5600AX191_guias_alad_2019.pdf

un año, comparado con apenas el 12% de aquellos
que perdieron en promedio 5 a 6 kg con tratamiento no
quirúrgico.3
En conclusión, toda persona con DM2, debe tener un
peso correspondiente a IMC entre 18.5 y 25 kg/m2. Si
esto no es posible a mediano plazo, la persona con obesi-
dad debe disminuir al menos un 10% de su peso corporal
en el primer año de tratamiento.
El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos
por la talla en metros elevada al cuadrado y se reporta en
kg/m2.3
Situaciones en donde la cirugía bariátrica no está re-
comendada:
• Falta de comprensión por parte del paciente del ries-
go/beneficio, evolución esperada, cambios en estilo
de vida requeridos y bajo nivel de adherencia.
• Edad mayor a 75 años o menor a 15 años.
• Ausencia de un equipo quirúrgico y multidisciplina-
rio calificado.
• Obesidad y/o diabetes secundarias a una patolo-
gía específica de causa no genética (por ejemplo
síndrome de Cushing, daño hipotalámico, etc.).3

Tratamiento farmacológico de la Técnicas de cirugía bariátrica útiles para

obesidad
Varios medicamentos, o combinación de ellos, han de-
mostrado su eficacia en generar pérdida de peso de ≥ 5%
del peso basal. Estos se indican en pacientes con diabetes
con un IMC ≥ 27 kg/m2. Entre los fármacos aprobados es-
tán orlistat, liraglutida, fentermina, topiramato y la com-
binación de naltrexona-bupropión.3
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
El tratamiento quirúrgico de la obesidad grado 3 en pa-
cientes con diabetes, está asociado a una alta tasa de re-
misión de la enfermedad y mejoría de las comorbilidades
asociadas a la misma (CUADRO 2).3
La cirugía bariátrica es una alternativa terapéutica para
pacientes obesos mórbidos con diabetes tipo 2 y un IMC
≥ 35 kg/m2, siempre y cuando cumplan con los criterios
propios de dicha indicación: edad 15 a 60 años, diabetes
de menos de 10 años de evolución, mala respuesta al tra-
tamiento médico de la obesidad y de la diabetes, pacien-
te informado, psicológicamente estable y comprometido
con el tratamiento.7
4 Contraindicaciones para la cirugía bariátrica:
• Enfermedad crónica terminal.
• Falla multiorgánica.
• Enfermedad cardiovascular inestable.
• Enfermedad psiquiátrica inestable.
• Abuso de sustancias.
• Cualquier enfermedad que acorte de forma impor-
tante la expectativa de vida.
el tratamiento de los pacientes con DM2
Las cirugías que generan malabsorción como el bypass gás-
trico en Y de Roux (RYGB) y la derivación biliopancreática
deben ser las preferidas si se busca remisión de la diabetes
en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2. Las cirugías restrictivas
logran control metabólico y pérdida de peso en DM2.
No existe hasta el momento evidencia que permita
aconsejar una técnica sobre otra en pacientes con DM2 con
IMC menor a 35 kg/m2. En el CUADRO 3 se resumen los
estudios individuales de las diferentes técnicas utilizadas
en el tratamiento del paciente con DM2 y obesidad.3
Meta de perímetro de cintura para una
persona con DM2
Para hombres y mujeres el perímetro de cintura debe ser
menor a 94 cm y 90 cm, respectivamente. En general toda
persona con un IMC mayor de 30 kg/m2 tiene obesidad
abdominal y por consiguiente se puede considerar que
tiene también exceso de grasa visceral. Las personas con
un IMC inferior, inclusive en el rango normal, pueden te-
ner exceso de grasa de predominio visceral que se puede
identificar mediante la medición del perímetro de cintura.
Este procedimiento debe hacerse con el sujeto en
posición de pie, colocando la cinta métrica alrededor
de la cintura en posición paralela al piso y pasando por
el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca
anterosuperior de ambos lados. La medida se debe tomar
dos veces mientras el sujeto se encuentra al final de la
espiración normal.3

Intensificación temprana
 Núm. 4

CUADRO 3. Recomendaciones para elegibilidad y priorización de cirugía bariátrica

Derivación Bypass gástrico con Manga gástrica Banda gástrica
biliopancreática r en Y de Roux ajustable
con desvío duodenal
Remisión de diabetes 98.9% (96.8 a 100%) 83.7% (77.3 a 90.1%) 71.6% (55.1 a 88.2%) 47.9% (29.1 a 66.7%)
Pacientes con mejoría en 99.5% 93.6% 80.9% 71.1%
dislipidemia**
Pacientes con mejoría en
HTA** 91.8% 87.1% 80.6% 71.5%
Pérdida de peso* 30 - 40% 25 - 35% 20 - 30% 20 - 30%
Morbilidad a un año* 25.6% 14.9% 10.8% 4.6%

HTA: hipertensión arterial.

*En pacientes con diabetes.
**En pacientes obesos con o sin diabetes. Los criterios de remisión no son homogéneos entre todos los estudios incluidos en el Cuadro.
Fuente: Aguilar-Salinas CA. Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019. Rev
ALAD. 2019: pp. 11-64. Disponible en: http://www.revistaalad.com/guias/5600AX191_guias_alad_2019.pdf

Biguanidas
co-dietéticas, así como en la prediabetes. Tiene acciones
Fármacos que mitigan la Fármacos inhibidores de la
enzima dipeptidil peptidasa-4
antihiperglucemiantes a través de sus efectos extrapan-
ganancia de peso en el
tratamiento del paciente creáticos y es considerada como un medicamento nor-
Análogos de las incretinas
con DM2 moglucemiante, al no causar hipoglucemia por sí misma,
Agonistas de la amilina aunque puede agravar la producida por los hipogluce-
Análogos de la insulina
miantes orales o la insulina. Su acción se produce a través
FIGURA 2. Medicamentos de uso en personas con de los siguientes mecanismos:
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que pueden ayudar a • Disminución de la producción hepática de glucosa.
mantener, o inclusive, favorecer la pérdida de peso • Mejorar la sensibilidad periférica a la acción de la in-
Fuente: Hernández-Rodríguez J, Licea-Puig ME, Castelo Elías-Calles L.
Medicamentos que favorecen la pérdida de peso y el control metabólico en las
sulina (sobre todo en el músculo) de forma directa,
personas obesas con diabetes mellitus tipo 2. Revista Cubana de Endocrinología e indirectamente por disminución del efecto tóxico
2013;24(2):323-52. de la hiperglucemia.
• Retrasa la absorción intestinal de la glucosa.6

Tratamiento farmacológico del
paciente con DM2 y obesidad
La relación evidente entre la DM2 y el exceso de peso,
necesita el empleo de fármacos que mitiguen la ganan-
cia de peso. Es conocido que el tratamiento con ciertos
hipoglucemiantes, entre ellos: sulfonilureas, meglitini-
das, tiazolidinedionas (glitazonas) e insulina, pueden
ocasionar un aumento de peso como efecto secundario
(potencial) de su uso, y contribuir así a la frustración del
paciente, con lo cual disminuye su motivación y apego
al tratamiento. Ello explica la importancia de conocer
cuáles son los productos farmacológicos utilizados en el
tratamiento de la DM2, que producen un efecto protec-
tor o benéfico, al evitar la ganancia de peso o facilitar su
pérdida (FIGURA 2).6
BIGUANIDAS
Metformina
La metformina es una biguanida eficaz en el control me-
tabólico de la DM2, cuando fallan las medidas higiéni-
Los mecanismos íntimos a través de los cuales actúa y
la eficacia de la metformina en personas con DM2 y obe-
sidad, se muestran en los CUADROS 4 Y 5.
FÁRMACOS QUE UTILIZAN EL EFECTO
INCRETINA
Las hormonas incretinas son péptidos liberados en el
tracto gastrointestinal en respuesta a la ingesta de nu-
trientes, que potencian la liberación de insulina y ayudan
en el mantenimiento homeostático de la glucemia (acción
incretina). El efecto incretina se estima que es responsable
de hasta el 70% de la secreción de insulina posterior a la
ingestión de glucosa oral, y es causado principalmente
por dos hormonas intestinales: GLP-1 y polipéptido in-
sulinotrópico dependiente de glucosa (GIP, por sus siglas 5
en inglés).
En general, existe un mayor interés en la utilización de
GLP-1 como tratamiento de la DM2, ya que la respuesta
a la administración de GIP en pacientes con este proce-
so nosológico, parece estar muy disminuida o ausente, lo
que incluye el no retraso del vaciamiento gástrico, ni el
incremento de la sensación de saciedad, por lo que GIP

NEWSLETTER
 CUADRO 4. Mecanismos íntimos de acción de la
metformina
• A nivel molecular la metformina activa la AMP-quinasa,
enzima presente en el hepatocito, la célula muscular es-
quelética, el adipocito,la célula-β pacreática y el cardio-
miocito.
• Aumenta la captación periférica de glucosa a nivel del
tejido muscular esquelético en aproximadamente el
15%, como consecuencia de la traslocación de glucosa
transporter-4 (GLUT-4) desde el citosol a la membrana
plasmática, y también mejora la fosforilación del complejo
del receptor de insulina (IRS).
• Aumenta el metabolismo no oxidativo de la glucosa (sín-
tesis de glucógeno).
• Aumenta el metabolismo oxidativo de la glucosa (glu-
cólisis).
• Aumenta la expresión del gen de GLP-1.
• Reduce los ácidos grasos libres y la oxidación de la glu-
cosa vía ciclo de Randle.
GLP-1: glucagón-like peptide 1
Fuente: Hernández-Rodríguez J, Licea-Puig ME, Castelo Elías-Calles L.
Medicamentos que favorecen la pérdida de peso y el control metabólico en las
personas obesas con diabetes mellitus tipo 2. Revista Cubana de Endocrinología
2013;24(2):323-52.
es en la actualidad una diana terapéutica menos atractiva.
Por el contrario, existe evidencia de que el GLP-1 puede
preservar, o inclusive mejorar, la masa de células beta,
promover la proliferación de esas células, así como dismi-
nuir la apoptosis celular.
La utilidad de fármacos inhibidores de la enzima
DPP-4 y agonistas de GLP-1, estriba en su capacidad
para descender los niveles de la glucemia de una forma
dependiente de glucosa, presentando una baja incidencia
de hipoglucemia. Mientras que los agonistas del receptor
de GLP-1 promueven la saciedad y la pérdida de peso (1
a 4 kg), los inhibidores de la enzima DPP-4 no interfieren
con el peso (no promueven su ganancia). El hecho de
evitar la ganancia ponderal, fundamentalmente o quizás
en algunos contribuir a su disminución, hace deseable el
uso de estos productos en los pacientes con DM2 que
presentan sobrepeso u obesidad.6
CUADRO 6. Modo de acción de los análogos del receptor de GLP-1 y de los inhibidores de la DPP-4
Acción biológica
6 Descenso del apetito
Reducción del peso
Enlentecimiento del vaciamiento gástrico
Incremento de la secreción de insulina mediada por glucosa
Supresión de la secreción inadecuada de glucagón posprandial
Descenso de la producción hepática de glucosa
Mejora de la sensibilidad a la insulina
Fuente: Hernández Mijares A. Inhibidores de la DPP-4 frente a análogos del receptor de GLP-1 tras el fracaso de la monoterapia con metformina en la diabetes tipo 2. Av
Diabetol. 2010;26:200-2.
Intensificación temprana
CUADRO 5. Eficacia de la metformina en el trata-
miento de personas con DM 2 y obesidad
• Disminuye los niveles circulantes de insulina.
• Reduce la HbA1c entre 1.5 y 2 %.
• No genera aumento de peso.
• Reduce los niveles circulantes de ácidos grasos libres y
de triglicéridos.
• Disminuye la lipo y glucotoxicidad sobre el islote pan-
creático, y mejora secundariamente la función de las
células pancreáticas.
• Logra cambios significativos a largo plazo sobre factores
de riesgo cardiovascular, pues mejora la función diastólica,
endotelial y de los marcadores de inflamación, la fibri-
nólisis y disminuye la hipercoagulabilidad por descenso
del activador tisular de plasminógeno-1 (PAI-1) y de la
agregación y adhesión plaquetaria, así como una modesta
disminución de la presión arterial, entre otros efectos
beneficiosos.
• Mejora el perfil lipídico con descenso de la concentración
de triglicéridos, de ácidos grasos libres, de c-LDL, c-VLDL,
colesterol total y elevación del c-HDL.
• Reduce el apetito, que puede ser uno de los mecanismos
involucrados en la pérdida de peso.
Fuente: Hernández-Rodríguez J, Licea-Puig ME, Castelo Elías-Calles L.
Medicamentos que favorecen la pérdida de peso y el control metabólico en las
personas obesas con diabetes mellitus tipo 2. Revista Cubana de Endocrinología
2013;24(2):323-52.
Por lo tanto, estos fármacos son una alternativa real
para el tratamiento de la DM2. Los análisis disponibles
indican que son efectivos en el control de la glucemia y
poseen acción favorable o neutra sobre el peso (CUA-
DRO 6). La baja incidencia de hipoglucemias confiere a
este grupo de fármacos un claro valor añadido, aunque
el riesgo de esta complicación deberá ser considerado
cuando se asocien a secretagogos de insulina.8
La acción sobre el control glucémico parece ser más
acentuada en el caso de la glucemia posprandial, lo
que se considera una ventaja de este tipo de fármacos
debido a las limitadas opciones con las que disponemos
en la actualidad. La auténtica eficacia de estos fármacos
se consigue más como terapia adyuvante que cuando se
utilizan en monoterapia.8
Análogos del recep- Inhibidores de la
tor de GLP-1 DPP-4
Sí No
Sí No
Sí No
Sí Sí
Sí Sí
Sí Sí
No No
 Núm. 4

FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA jorando parte de los defectos fisiopatológicos que existen

ENZIMA DPP-4
La existencia de medicamentos conocidos como inhi-
bidores de enzimas proteolíticas del tipo de las serino-
proteasas, conocidas como DPP-4, da por resultado un
incremento considerable de las incretinas y de sus efec-
tos benéficos en el control glucémico a través de efectos
pancreáticos (estimulando la secreción de insulina), y
extrapancreáticos, con un impacto significativo en el
tratamiento de la DM2. De forma práctica podemos cla-
sificar a los inhibidores de enzimas DPP-4 de la manera
siguiente:
• Agentes péptido-miméticos, que mimetizan el di-
péptido N-terminal de los sustratos de la enzima
(vildagliptina y saxagliptina).
• Agentes inhibidores no péptido miméticos (sitaglip-
tina).6
La importancia del desarrollo de medicamentos inhi-
bidores de la DPP-4 se basa en obtener un aumento del
efecto incretina a través de su uso (CUADRO 7).
Para finalizar, de los elementos antes expuestos se pue-
de deducir que los medicamentos inhibidores de la DPP-
4, son útiles en el tratamiento de personas con DM 2 en
general, y en particular, en los obesos, pues actúan me-
en estas personas, tienen la ventaja de ser administrados
por vía oral, y casi no causar hipoglucemia por sí mismos
(la incidencia de hipoglucemia es similar al grupo place-
bo), y aportan, en este sentido, tranquilidad al binomio
médico-paciente (FIGURA 3).6
CUADRO 7. Utilidad de los medicamentos inhibido-
res de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4)
Acción biológica
• Incrementan la secreción insulínica de manera glucosa-
dependiente.
• Inhiben la secreción de glucagón, por lo que se reduce
la producción hepática de glucosa de forma glucosa-
dependiente.
• Disminuyen la velocidad de vaciamiento gástrico, el ape-
tito y la ingestión calórica.
• Mejora la sensibilidad a la insulina.
• Promueve la proliferación, neogénesis e inhibición de la
apoptosis en las células-β (observado en estudios preclí-
nicos).
Fuente: Hernández-Rodríguez J, Licea-Puig ME, Castelo Elías-Calles L.
Medicamentos que favorecen la pérdida de peso y el control metabólico en las
personas obesas con diabetes mellitus tipo 2. Revista Cubana de Endocrinología
2013;24(2):323-52.

Programa de modificación del estilo de vida estructurado para corregir exceso de peso, sedentarismo y tabaquismo. Considerar drogas anti-obesidad
si tiene IMC ≥ 35 kg/m2 o es candidato a remisión, recomendar programa cirugía bariátrica o dieta de muy bajas calorías.

Paciente clínicamente estable No

Pérdida de peso reciente, cetonuria,
Sí muy sintomático, deshidratado

HbA1c < 8% HbA1c ≥ 8% Insulina basal

(puede ser temporal)
Metformina + iSGLT2 Si hay cetoacidosis
Monoterapia con
Recomendar si hay antecedente de ECV, falla cardiaca o nefropatía: TFGe hasta 30 o S. hiperosmolar
metformina
mL/min (Estadio 3) y/o macroalbuminuria requiere
Titular gradualmente.
Metformina + iDPP4 insulinoterapia
Formulación XR si hay
Preferir si no hay obesidad o edad > 75 años o falla renal avanzada (TFGe < 30 mL/min) intrahospitalaria.
intolerancia. Metformina + arGLP1 (seleccionar el más apropiado)
Considerar otro HbA1c ≥ 7%
Recomendar si hay obesidad (IMC > 30 kg/m2) o antecedente de ECV
antidiabético si persiste Metformina + sulfonilurea 2ª generación Cuando se estabilice
intolerancia. Aceptable sino es posible otra de las opciones anteriores. Vigilar hipoglucemia

2 o 3 antidiabéticos
HbA1c ≥ 7%
¡IMPORTANTE! + insulina basal
Cada 3 a 6 meses intensificar cambios, Preferir cuando hay pérdida de peso
estilo de vida y modificar tratamiento Metformina + iSGLT2 + iDPP4 (acercándose a IMC ≤ 25 kg/m2) o

7
farmacológico sino se alcanza o se Recomendar triple oral antes de inyectable ≥ 7%
inestabilidad clínica
pierde la meta de HbA1c < 7% HbA 1
c
Metformina + iSGLT2 + arGLP1
HbA1c ≥ 7%
¡EVITE LA INERCIA! Recomendar si persiste obesidad (IMC > 30 kg/m2)
Insulina basal + arGLP1
Recomendar si existe exceso de peso
Meta de tratamiento farmacológico: control glucémico sin hipoglucemia y sin aumento de peso Insulina basal + bolos insulina rápida
Meta del tratamiento integral: actividad física regular, IMC ≤ 25 kg/m2, HbA1c < 7% o remisión, control factores Recomendar si progresa pérdida de
de riesgo cardio-renales (lípidos, hipertensión arterial, tabaco, albuminuria)
peso o inestabilidad clínica

FIGURA 3. Algoritmo de manejo farmacológico e integral de las personas con diabetes tipo2
Fuente: Aguilar-Salinas CA. Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019. Rev
ALAD. 2019: pp. 11-64. Disponible en: http://www.revistaalad.com/guias/5600AX191_guias_alad_2019.pdf

NEWSLETTER
 Referencias Evaluación
1. Márquez-Rodríguez E, Brea-Andrea E, Alejandro Rajmet-Hace
V, Salinas-Salinas J, Mariño-Rojas F. Efectividad y seguridad
de vildagliptina como tratamiento adicional para la diabe- 1. Factor de riesgo vinculado a la presencia de
tes mellitus de tipo 2 (DMT2) en condiciones de vida-real DM2
en México. Sub-análisis del estudio EDGE. Gac Med Mex.
2016;152:457-64. a) IMC < 25 kg/m2
2. Farmanews. Los resultados positivos del estudio verify de
cinco años de novartis en diabetes tipo 2 demuestran los b) Perímetro de la cintura, en mujeres de 80 cm y en
beneficios clínicos a largo plazo del tratamiento combinado hombres de 90 cm
precoz con galvus® y metformina. 2019. Disponible en: http://
www.anisalud.com/actualidad/notas-de-prensa-anis/5013-los- c) Colesterol HDL > 40 mg/dL
resultados-positivos-del-estudio-verify-de-cinco-a%C3%B1os- d) Triglicéridos ≤ 150 mg/dL
de-novartis-en-diabetes-tipo-2-demuestran-los-beneficios-
-cl%C3%ADnicos-a-largo-plazo-del-tratamiento-combinado- e) Acantosis nigricans
precoz-con-galvus%C2%AE-y-metformina.
3. Aguilar-Salinas CA. Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control
y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina 2. IMC en el paciente con sobrepeso
Basada en Evidencia Edición 2019. Rev ALAD. 2019: pp. 11-64.
Disponible en: http://www.revistaalad.com/guias/5600AX191_ a) ≥ 35 kg/m2
guias_alad_2019.pdf b) > 30 kg/m2
4. Fortea-Altava M. Impacto de un programa educativo en
el control de la diabetes mellitus tipo 2. Tesis Doctoral. c) 25 a 30 kg/m2
2017. Disponible en: https://www.tdx.cat/bitstream/hand- d) 20 a 25 kg/m2
le/10803/442962/2017_Tesis_Fortea%20Altava_Milagros.
pdf?sequence=1&isAllowed=y. e) > 40 kg/m2
5. Torres Montes YY, Valentín-Sulca M. Efectividad de la met-
formina asociado con la glibenclamida para el tratamiento
de pacientes con diabetes tipo II. Trabajo académico. 2018. 3. Principal objetivo en el manejo de las
Disponible en: : http://repositorio.uwiener.edu.pe/hand-
le/123456789/2509 personas con diabetes
6. Hernández-Rodríguez J, Licea-Puig ME, Castelo Elías-Calles L. a) Control de peso corporal
Medicamentos que favorecen la pérdida de peso y el control
metabólico en las personas obesas con diabetes mellitus tipo b) Mejorar la calidad de vida
2. Revista Cubana de Endocrinología 2013;24(2):323-52.
7. Ministerio de Salud. Guía Clínica 2010 Diabetes Mellitus tipo c) Prevenir y tratar las complicaciones agudas
2. Serie Guías Clínicas MINSAL. 2010. Disponible en: https:// d) Prevenir y tratar las complicaciones crónicas
www.minsal.cl/portal/url/item/72213ed52c3e23d1e0400101
1f011398.pdf. e) HbA1c < 7%
8. Hernández Mijares A. Inhibidores de la DPP-4 frente a aná-
logos del receptor de GLP-1 tras el fracaso de la monote-
rapia con metformina en la diabetes tipo 2. Av Diabetol. 4. Meta de peso corporal a la que se desea
2010;26:200-2.
llegar en un paciente con DM2, a mediano
plazo
a) IMC entre 25 a 30 kg/m2
b) IMC entre 10 a 15 kg/m2
c) IMC de 30 kg/m2
d) IMC entre 18.5 a 25 kg/m2
e) IMC entre 15 a 20 kg/m2

5. Fármaco que no interfiere en el peso (no

promueve su ganancia ni su reducción)
a) GLP-
b) Inhibidores de la DPP-4
c) Metformina
c) GIP
d) Sulfonilureas
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Newsletter. Intensificación temprana, Número 4.

8 Di­se­ña­do y pro­du­ci­do por:

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Lomas de Chapultepec
11000, Ciudad de México
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Cuidado de la edición: Dra. Dulce María González Quiroz

Coordinación de producción/Diseño: LDG. Edgar Romero Escobar

Intensificación temprana ESTE MATERIAL CONTIENE PUNTAJE PARA RECERTIFICACIÓN POR PARTE DE CONAMEGE; PARA OBTENERLO,
IGRESE A www.evaluacionmedica.com.mx CON LA CLAVE CURSO-B21 Y REALICE LA EVALUACIÓN CORRESPONDIENTE.
 5
Perfil pacientes 2
Perfil pacientes 2
5
Con mucha frecuencia se presenta la asociación de diabetes mellitus (DM), sobre todo la diabetes tipo 2
(DM2), con la enfermedad cardiovascular (ECV). Se sabe que la DM acelera los cambios ateroescleróticos
en todo el lecho vascular y por consiguiente aumenta el riesgo de desarrollar algún evento agudo fatal de
esta índole;1 por lo tanto, es importante prevenir, tratar integralmente y valorar complicaciones y comor-
bilidades asociadas.2

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), dicha patología ocasionará más del 50% de la mortali-
dad de todo el mundo en los próximos años.

El control de la glucemia es un aspecto fundamental en el tratamiento de pacientes con DM2, sin embar-
go, en un programa para reducir el riesgo cardiovascular también se debe incluir modificación en el estilo
de vida, cesación del hábito de fumar y control de la presión arterial (PA) y del perfil lipídico. Es crucial
detener el inicio de la DM2 mediante prevención primaria desde la gestación, la infancia y, en particular,
en las personas con factores de riesgo cardiovascular modificables.2

Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con DM2

Se entiende como factor de riesgo cardiovascular (FRCV) aquella característica biológica, condición y/o modifi-
cación del estilo de vida, que aumenta la probabilidad de padecer o de fallecer por cualquier causa, en aquellos
individuos que lo presentan a medio y largo plazo.1
La diabetes, especialmente la de tipo 2, también se relaciona con un aumento de la prevalencia de otros FRCV
independientes, como la hipertensión (HTA) y la disminución del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densi-
dad (c-HDL), a la mayor prevalencia de factores de riesgo emergentes como la obesidad, la hipertrigliceridemia,
el sedentarismo, la microalbuminuria, la inflamación, la resistencia a la insulina, la hiperglucemia posprandial, el
aumento de lipoproteína A, de factores trombogénicos y lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas.

1
 Todas estas asociaciones pueden aumentar hasta siete u
ocho veces el riesgo relativo de muerte.1
Para el cálculo del riesgo cardiovascular, se han uti-
lizado, y todavía se utilizan, las estimaciones que pro-
vienen del estudio de Framingham. Sin duda, el estudio
poblacional con más años de seguimiento y que más
información ha proporcionado sobre los factores de
riesgo cardiovasculares y el papel predictivo en eventos
coronarios.1
En relación con los sujetos con diabetes, las principa-
les sociedades científicas (American Diabetes Association
[ADA] y European Association for the Study of Diabetes
[EASD]), establecen un riesgo a priori alto o muy alto, y
por ello recomiendan utilizar objetivos preventivos con-
cretos. En el CUADRO 1 se presentan las recomendacio-
nes del Grupo de Trabajo Diabetes y Riesgo Cardiovascu-
lar de la Sociedad Española de Diabetes (SED).3
Riesgo cardiovascular en el
paciente con diabetes
En el paciente con DM las lesiones arterioscleróticas son
más difusas y distales, existiendo una mayor incidencia
de placas rotas y trombóticas. La frecuencia de ECV en el
paciente con DM es 2 a 5 veces superior a la del pacien-
te sin DM; 2 a 4 veces mayor la cardiopatía isquémica
(CI), 2 a 4 veces mayores los accidentes cerebrovasculares
(ACV) y 8 a 10 veces mayor la enfermedad arterial peri-
férica (EAP).4
El perfil lipídico que predomina en los pacientes con
DM es conocido como dislipidemia aterogénica (DA),
fenotipo que se manifiesta con frecuencia en situaciones
de resistencia a la insulina (obesidad, prediabetes, DM,
síndrome metabólico), en la hiperlipidemia familiar com-
binada, en el síndrome de ovario poliquístico y en la en-
fermedad renal crónica (ERC).4
La DA se puede definir por la alteración de 3 paráme-
tros plasmáticos (tríada lipídica):
• Hipertrigliceridemia (TG ≥ 200 mg/dL [≥ 2.3
mmol/L]).
• Disminución de la concentración de las partículas
HDL (≤ 40 mg/dL [≤ 1.0 mmol/L] en hombres; ≤ 45
mg/dL [≤ 1.2 mmol/L] en mujeres).
• Aumento de la concentración de las partículas LDL
2 pequeñas y densas con niveles de colesterol unido a
LDL (c-LDL) normales o poco aumentados.
La DA promueve que el RCV del paciente con DM sea
especialmente elevado, debido a las modificaciones es-
tructurales y funcionales de las lipoproteínas.
Para establecer el RCV de los pacientes con DM
(CUADRO 2), se debe considerar la presencia de las
Intensificación temprana
CUADRO 1. Recomendaciones del grupo de diabe-
tes y enfermedad cardiovascular (SED, 2014-2015)
1. Modificación del estilo de vida: dieta, ejercicio físico
y tabaquismo
Dieta cardiosaludable: dieta mediterránea.
Ejercicio físico aeróbico regular, al menos 150 min/semana
de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50
- 70% de la frecuencia cardiaca máxima), repartidas en al
menos 3 días de la semana evitando estar más de 2 días
consecutivos sin ejercicio.
Abandono del hábito tabáquico.
2. Obesidad
Si sobrepeso/obesidad leve: pérdida ponderal entre 5 -
10%.
Indicaciones de cirugía bariátrica puede considerarse en
adultos con DM2 e IMC ≥ 35 kg/m2, especialmente si la
DM2 o las comorbilidades asociadas son difíciles de con-
trolar con un estilo de vida cardiosaludable y/o tratamien-
to farmacológico.
3. Control glucémico
HbA1c < 7%.
HbA1c 7-8%, o incluso > 8%, en pacientes con ECV, espe-
cialmente en edad avanzada, antecedentes de hipogluce-
mia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad micro-
vascular avanzada o complicaciones macrovasculares, con
diabetes de larga duración.
4. Lípidos-estatinas
Objetivo clásico niveles de c-LDL en prevención primaria
< 100 mg/dL; prevención secundaria < 70 mg/dL.
5. HTA
Presión arterial < 140/90 mm Hg.
Si nefropatía: IECA primera elección.
Segundo escalón ARA II, antagonistas del calcio, diuré-
ticos.
Otros: bloqueadores beta, bloqueadores alfa, antagonistas
de la aldosterona y agentes de acción central.
6. Acido acetil salicílico (AAS)
Prevención primaria: dosis bajas (100 mg/día) y si RCV >
10% a los 10 años.
Prevención secundaria: dosis bajas (100 mg/día).
7. Vitaminas
Vitamina D > 30 ng/mL (valorar tratamiento farmacológico
por debajo de 30 según edad, época de año, niveles pre-
vios. Tratar con suplementación farmacológica con niveles
por debajo de 20 ng/mL).
Monitorizar vitamina B12, especialmente si está en trata-
miento con metformina ingesta.
Fuente: Arrieta F, Iglesias P, Pedro-Botet J, Tébar FJ, Ortega E, Nubiola A.
Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular: recomendaciones del Grupo de
Trabajo Diabetes y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de
Diabetes (SED, 2015). Aten Primaria. 2016;48(5):325-36.
siguientes comorbilidades, lesiones de órganos blanco
(LOB) y FRCV:
• Enfermedad cardiovascular: infarto de miocardio
(IM) previo, síndrome coronario agudo (SCA), re-
vascularización coronaria y otros procedimientos de
revascularización arterial, ACV, accidente isquémico
transitorio, aneurisma de la aorta, EAP y placas arte-
rioscleróticas.4
 Núm. 5

CUADRO 2. Riesgo cardiovascular del paciente con DM

RCV Comorbilidades y FRCV
Moderado DM tipo 1 de corta evolución sin ECV, ERC, LOD, FRCV

Alto DM sin ECV, ERC, LOD, FRCV

Muy alto DM con ERC o LOD o FRCV
Extremo DM con ECV clínica establecida

DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FRCV: factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, hipertensión, c-HDL < 40
mg/dL, historia familiar de ECV en familiar de primer grado < 55 años en hombres o < 65 años en mujeres); LOD: lesión de órgano diana.
Fuente: Ruiz-García A, Arranz-Martínez E, Morón-Merchante I, Pascual-Fuster V, Tamarit JJ, Trias-Villagut F, et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de
Arteriosclerosis (SEA) para la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2. Clin Investig Arterioscler. 2018;30(S1):1-19.

CUADRO 3. Resumen de los objetivos para la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular

en pacientes con DM2
Intervención simultánea, enérgica y precoz sobre todos los factores de riesgo cardiovascular mediante cambios a un
estilo de vida saludable y los fármacos necesarios para conseguir los siguientes objetivos:
Objetivos según el riesgo cardiovascular
Extremo Muy alto Alto
c-LDL < 55 mg/dL < 70 mg/dL < 100 mg/dL
c-No-HDL < 85 mg/dL < 100 mg/dL < 130 mg/dL
HbA1c 6 - 7% 6 - 7% 6 - 7%
HbA1c pacientes de riesgoa 7 - 8% 7 - 8% 7 - 8%
Presión arterial < 140/90 mm Hgb < 140/90 mm Hg < 140/90 mm Hg
Presión arterial con albuminuria < 130/80 mm Hg < 130/80 mm Hg < 130/80 mm Hg
Antiagregación Sí Sí (> 50 años)c Valorar

c-LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; c-No-HDL: colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c:
glucohemoglobina.
a
Valorar según riesgo de hipoglucemias, enfermedad cardiovascular clínica, anciano frágil, etc.
b
< 130/80 mm Hg en DM con ACV previo.
c
Valorar según la edad del paciente, FRCV acompañantes y sin riesgo de sangrado.
Fuente: Ruiz-García A, Arranz-Martínez E, Morón-Merchante I, Pascual-Fuster V, Tamarit JJ, Trias-Villagut F, et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de
Arteriosclerosis (SEA) para la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2. Clin Investig Arterioscler. 2018;30(S1):1-19.

• Enfermedad renal crónica. Asimismo, es necesario tener una mirada sistémica

• Factores de riesgo cardiovascular:
- Tabaquismo.
- HTA.
- Hipercolesterolemia.
- c-HDL ≤ 40 mg/dL (≤ 0.9 mmol/L) en hombres.
- c-HDL ≤ 45 mg/dL (≤ 1.2 mmol/L) en mujeres.
- ECV precoz en familiar de primer grado (varones
< 55 años; mujeres < 65 años).4
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Desde el punto de vista del tratamiento integral del pa-
ciente con DM2, es importante que a partir de la primera
consulta el clínico valore la presencia de LOB (retina, co-
razón, riñón, pie), es decir, se debe evaluar la presencia de
lesiones microangiopáticas (retina, riñón, nervio periféri-
co) y macroangiopáticas (enfermedad cerebral, coronaria,
vascular y periférica).2
del paciente, lo cual significa individualizar de acuerdo a
LOB, pronóstico y edad, sin olvidar el contexto socioeco-
nómico, cultural, escolar, entre otros. Lo anterior permite
que el clínico genere soluciones oportunas, particulares y
pertinentes para cada paciente.2
PREVENCIÓN PRIMARIA
Una intervención precoz adaptada al RCV que presenta
el paciente diabético y que contemple, junto con la ne-
cesaria implementación de las modificaciones del estilo 3
de vida, el óptimo control glucémico, lipídico, de presión
arterial, y la antiagregación en los casos necesarios, es
fundamental para reducir el RCV y controlar la ECV en el
paciente con DM2. En el CUADRO 3 se muestra un resu-
men de los objetivos para la prevención y el tratamiento
de la ECV en la DM2.4

NEWSLETTER
 CUADRO 4. Metas de glucemia, glucometría y A1c
Prueba Paciente adulto
joven saludable
Glucemia basal 70-110 mg/dL
Glucemia posprandial 70 - 140 mg/dL
Glucometría basal 80 - 120 mg/dL
Glucometría preprandial 80 - 110 mg/dL
Glucometría posprandial 80 - 140 mg/dL
A1c 6.5 - 6.9%
* En las lesiones de órgano blanco se incluye retinopatía, nefropatía avanzada, neuropatía, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular
periférica.
† Pobre capacidad de autocuidado, déficit de apoyo familiar, corta expectativa de vida, comorbilidades severas, complicaciones vasculares y demencia.
Fuente: Pinilla-Roa AE, Barrera-Perdomo MP. Prevención en diabetes mellitus y riesgo cardiovascular: enfoque médico y nutricional. Rev. Fac. Med. 2018;66(3):459-68.
Metas sistémicas
GLUCOMETRÍA, GLUCEMIA Y
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (A1c)
De acuerdo a la historia clínica de cada paciente, se deben
precisar las metas de glucemias y glucometría dado que
la atención individualizada implica contextualizar cada
paciente según su edad, condiciones clínicas asociadas,
medidas antropométricas, LOB y perfil metabólico inicial;
además, es necesario realizar un control periódico para
lograr las metas según la evidencia y las guías de práctica
clínica.2
La evidencia actual demuestra que el control ambu-
latorio del paciente/familia con DM2, realizado por un
grupo especializado, les permite conocer la enfermedad,
apropiarse de conceptos básicos y empoderarse del au-
tocontrol y de hábitos de vida saludable. La educación
en temas como automonitoreo, técnica y manejo de in-
sulinas, corrección de hiperglucemia o hipoglucemia
comprometen al paciente en su autocuidado, mejorando
así no solo los desenlaces clínicos asociados al control de
metas, sino también impactando de forma positiva en su
calidad de vida.2
En el CUADRO 4 se presentan los valores de gluco-
metría según edad, LOB y comorbilidades, los cuales de-
ben ser explicados al paciente y su familia.2
El control estricto de las cifras de glucemia y A1c depen-
de de la expectativa de vida del paciente, del riesgo de
4 hipoglucemia y de la presencia de complicaciones micro-
vasculares y macrovasculares. En pacientes jóvenes con
diagnóstico reciente de DM2, sin antecedente de hipoglu-
cemia ni de complicaciones crónicas, se recomienda una
A1c < 6.5%; mientras que, en pacientes con menor ex-
pectativa de vida, complicaciones microvasculares y ma-
crovasculares avanzadas o con alto riesgo de hipogluce-
mia es adecuada una A1c = 7.5 a 8% dado que el control
Intensificación temprana
Paciente adulto Paciente adulto Paciente
mayor saludable o mayor complejo adulto mayor
con LOB con LOB/otras frágil †
situaciones *
90-130 mg/dL 90-150 mg/dL
< 180 mg/dL 80 - 180 mg/dL
100 – 160 mg/dL 90 - 160 mg/dL 100 – 180 mg/dL
100 – 160 mg/dL 100 – 160 mg/dL 100 – 180 mg/dL
100 - 180 90 - 190 mg/dL Hasta 210 mg/dL
7.0 - 7.49% 7.5 - 7.99% 8.0 - 8.5
estricto en estos pacientes no ha demostrado beneficio en
la regresión de las complicaciones ya instauradas, pero sí
en el riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, la glucometría
basal o en ayunas y las posprandiales se definen según
edad y perfil de cada paciente.2
En presencia de enfermedad renal avanzada o nefropa-
tía diabética (ND) con tasa de filtración glomerular (TFG)
< 30 mL/min/1.73m2, existe disminución del requerimien-
to de insulina por menor aclaramiento de esta y, en con-
secuencia, mayor riesgo de hipoglucemia; por tanto, no
se recomienda un control tan estricto de la glucemia para
reducir mortalidad. En estas circunstancias, se debe consi-
derar el ajuste según la TFG de ciertos hipoglucemiantes
orales que tengan excreción renal, por ejemplo, inhibido-
res de dipeptidil dipeptidasa 4 (DPP 4) como sitagliptina,
vildaglitina o saxagliptina, excepto linagliptina.2
PERFIL DE LÍPIDOS
En la actualidad se recomienda valorar el perfil de lípidos
al iniciar la atención del paciente. En caso de normalidad,
se debe repetir cada cinco años, pero si hay alteración se
debe proceder con tratamiento no farmacológico y farma-
cológico, con los cuales se pretende alcanzar triglicéridos
(TG) < 150 mg/dL y colesterol HDL (c-HDL) > 40 mg/dL
para hombres y > 50 mg/dL para mujeres.
En 2013, el Colegio Americano de Cardiología (ACC)
y la Asociación Americana del Corazón (AHA) elaboraron
una guía para tratar el colesterol sanguíneo y reducir el
riesgo cardiovascular, la cual estableció nuevas ecuacio-
nes para determinar el riesgo cardiovascular a 10 años
y recomendó dieta saludable, ejercicio regular y evitar el
tabaquismo como parte del estilo de vida. En adultos con
DM2 y sin ECV ni diabetes (pero con un riesgo a 10 años
> 7.5%) se recomendó un valor de c-LDL < 70 mg/dL.2

PRESIÓN ARTERIAL
En la actualidad, se sugiere 130/80 mm Hg en caso de
presentar cualquier grado de albuminuria, retinopatía o
ECV; en caso de coeficiente albuminuria/creatinuria en
muestra aislada de orina con valor normal < 30 mg/g, se
acepta 140/90 mm Hg.2
Paciente con DM2 y enfermedad
cardiovascular
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recono-
ce como un conjunto de patologías definidas, que inclu-
ye el espectro de síndromes coronarios agudos, historia
previa de IAM, revascularización arterial coronaria o de
otro tipo, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial
periférica de presumible origen aterosclerótico y la enfer-
medad coronaria.5
Este grupo de enfermedades permanece como la pri-
mera causa de morbimortalidad en el mundo, tanto en la
población general como en pacientes diabéticos, siendo
más severa en estos últimos. Se estima que 2 de cada 3
muertes en la población diabética es debido a enferme-
dad cardiovascular, correspondiendo más o menos 40% a
enfermedad coronaria isquémica, 15% a cardiomiopatías
varias, principalmente la insuficiencia cardiaca y 10% a
isquemia cerebral. Una vez establecidas dichas enferme-
dades, sus complicaciones son más deletéreas que en la
población no diabética.5
ENFERMEDAD CORONARIA
El eje fisiopatológico de la relación entre enfermedad
coronaria y diabetes, es la disfunción endotelial, la cual
se ha evidenciado estar acelerada cuando se está en pre-
sencia de las alteraciones metabólicas propias la diabetes
mellitus. Esta disfunción endotelial predispone al desa-
rrollo de aterosclerosis, agregación plaquetaria y trombo-
sis.; fenómenos en los cuales se configura el inicio de la
enfermedad coronaria.
Se define enfermedad coronaria como aquella pato-
logía en la cual existe presencia de placas ateromatosas
al interior de las arterias coronarias, sin que esto impli-
que necesariamente afección cardiaca. La aterogénesis
es un proceso multifactorial complejo dentro del cual
los niveles elevados de colesterol y triglicéridos jue-
gan un papel central, condición que afecta alrededor
de 60 a 70% de la población con DM2. Además de lo
anterior, la sola existencia de un ambiente hiperglu-
cémico, como ocurre en el diabético, es un factor que
aumenta tanto la tasa de crecimiento del ateroma como
el volumen del mismo, además de reducir el calibre
del vaso. Asimismo, estos factores también inciden en
el desarrollo de la disfunción endotelial, que, a su vez,
Núm. 5
retroalimenta la aterogénesis, volviéndose un círculo
vicioso fisiopatológico.
Todos estos factores que con frecuencia se pueden en-
contrar de manera sincronizada en el paciente con DM2,
no solo tienen un rol en la aterogénesis, si no que la sola
presencia de estos eleva el riesgo de desarrollar enferme-
dad cardiovascular.5
Es conocido que por cada 1% de aumento en la HbA1c
se aumenta el riesgo cardiovascular entre 11 a 16%. De
igual modo se relaciona la glucemia en ayunas que, a par-
tir de 105 mg/dL por cada 18 mg/dL que aumente, se
eleva el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular en
más o menos 12%.
El abordaje del paciente diabético debe hacerse siem-
pre evaluando de forma objetiva el riesgo cardiovascular.
Esto puede conseguirse usando los diferentes scores que
se encuentran en la literatura. El más conocido y que a
nivel mundial tiene mayor uso, es el score de riesgo Fra-
mingham.5
ABORDAJE GLOBAL DEL RCV
Es importante considerar el abordaje global del RCV del
paciente con DM que contemple, junto con la implemen-
tación de las modificaciones del estilo de vida, el adecua-
do control glucémico, lipídico y de PA; lo cual corrobora
el concepto de «memoria metabólica» o «efecto legado»,
en el que una intervención precoz e intensiva confiere
beneficios a largo plazo.4
El conocimiento exhaustivo de las terapias para el con-
trol de la DM2, así como de aquellos fármacos que han
demostrado beneficio CV, provocará una reducción del
elevado RCV que tienen estos pacientes.
Para reducir el RCV y controlar la ECV en el paciente
con DM2, se debe considerar un abordaje global de todos
los FRCV que integre las intervenciones no farmacológi-
cas, que favorezcan cambios hacia un estilo de vida salu-
dable, con los tratamientos farmacológicos hipolipemian-
te, hipoglucemiante, y antihipertensivo adaptados al RCV
del paciente (FIGURA 1).4
MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA
HIPERGLUCEMIA Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Las hipoglucemias son una complicación frecuente en
el manejo de los pacientes diabéticos y su presencia au-
menta el temor de un nuevo episodio, tanto del paciente 5
como del médico que lo asiste, atentando contra el logro
de un control metabólico estricto. Las hipoglucemias, so-
bre todo las severas, se asocian con mayor mortalidad car-
diovascular, por lo que debe jerarquizarse la importancia
de disminuir y prevenir las mismas. El control estricto de
la glucemia previene las complicaciones microvasculares
y, si es precoz, las macrovasculares a largo plazo. Sin em-
NEWSLETTER
 Control de factores asociados
Hiperglucemia
Hipertensión
HbA1c
de vida saludable Otros factores:
Dislipidemia
(ipeso) Hipercoagulabilidad…
FIGURA 1. Tratamiento integral de la DM2
DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: glucohemoglobina.
Fuente: Ruiz-García A, Arranz-Martínez E, Morón-Merchante I, Pascual-Fuster
V, Tamarit JJ, Trias-Villagut F, et al. Documento de consenso de la Sociedad
Española de Arteriosclerosis (SEA) para la prevención y tratamiento de
la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus tipo 2. Clin Investig
Arterioscler. 2018;30(S1):1-19.
bargo, las metas u objetivos de control glucémico deben
ser individualizados en cada paciente. Es posible que la
normoglucemia, desde el inicio de la enfermedad, pre-
venga la morbimortalidad cardiovascular en el diabético.6
Antidiabéticos orales y riesgo de
enfermedad cardiovascular
El fármaco antidiabético ideal debería actuar sobre todas
las alteraciones fisiopatológicas de la DM, ser bien tolera-
do, tener un efecto duradero, no provocar hipoglucemias,
facilitar la pérdida de peso, mejorar el resto de los FRCV,
y demostrar una disminución de la morbimortalidad CV
y total a largo plazo.4
Metformina (biguanida)
La metformina (MET) se sigue considerando en la actua-
lidad el fármaco más seguro, eficaz y efectivo para iniciar
la terapia farmacológica, por lo que se recomienda como
primer escalón terapéutico de la DM2. Además de su
efecto beneficioso sobre el control glucémico, mejora la
disfunción endotelial, la hemostasia, el estrés oxidativo,
la resistencia a la insulina, el perfil lipídico y la redistri-
bución de la grasa.4
Sulfonilureas
Las SU son fármacos secretagogos que actúan sobre un
6 receptor asociado al canal de KATP estimulando la libera-
ción de insulina. En la actualidad existe una discusión so-
bre los efectos CV de las SU como tratamiento de segunda
línea asociada a MET.
Tiazolidindionas (glitazonas)
La pioglitazona, activa los receptores nucleares PPARg
mejorando la sensibilidad a la insulina. Aumenta la reab-
Intensificación temprana
sorción renal de agua y sodio por lo que puede empeorar
la insuficiencia cardiaca (IC), en especial en individuos
con disfunción diastólica.
Inhibidores de alfa-glucosidasas
Tienen una baja eficacia en disminución de la HbA1c y
elevada frecuencia de efectos secundarios gastrointestina-
les (flatulencia, diarrea) en monoterapia y, especialmente,
si se emplean junto con MET.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
(DPP4) (gliptinas)
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), im-
piden la acción de la DPP-4 que inactiva el péptido simi-
lar al glucagón tipo 1 (GLP-1), aumentando la vida media
de las incretinas, favoreciendo la liberación de insulina y
reduciendo los niveles de glucagón de forma dependiente
de la glucemia. Constituyen un grupo de antidiabéticos
seguros desde un punto de vista CV.4
La seguridad CV de vildagliptina valorada en un me-
taanálisis (> 17,000 pacientes) y en un estudio en prác-
tica clínica real, muestra que vildagliptina no se asocia a
un aumento del riesgo de eventos CV adversos, incluido
el riesgo de IC; en relación con los comparadores.6 Sin
embargo, en el único caso en el que se debe evitar, es en
pacientes con IC de clase III-IV de la NYHA por falta de
experiencia.7
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa
tipo 2 (SGLT-2) (gliflozinas)
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
(SGLT-2), impiden la reabsorción de sodio y glucosa en el
tubo contorneado proximal favoreciendo la glucosuria. Al
margen de su efecto sobre el perfil glucémico, los bene-
ficios CV de este grupo farmacológico pueden atribuirse
a la pérdida de peso y disminución de la PA como con-
secuencia del aumento de la diuresis y glucosuria, y a la
reducción de la albuminuria.4
Agonistas del receptor GLP-1 (arGLP-1)
Los arGLP-1 suprimen la secreción de glucagón pospran-
dial, enlentecen el vaciado gástrico y estimulan la sen-
sación de saciedad. También tienen efectos pleiotrópicos
sobre el sistema CV, reducen la PA y el peso en pacientes
con sobrepeso u obesidad y no provocan hipoglucemias.
Se ha postulado que los arGLP-1 estimularían directa-
mente los receptores GLP-1 de los vasos de miocardio,
aunque la tendencia a aumentar la frecuencia cardiaca
podría aumentar el RCV.
Insulina
Se puede considerar iniciar la terapia con insulina (con o
sin otros hipoglucemiantes) en pacientes recientemente
 Núm. 5

diagnosticados de DM2 sintomáticos o con HbA1c ≥ 10%. Existen 8 familias terapéuticas (6 orales y 2 inyecta-
En los pacientes con DM2 que no logran los objetivos de bles) como posibles combinaciones, por lo que es acon-
HbA1c no se debe demorar la intensificación de la farma- sejable usar algoritmos que faciliten la toma de decisiones
coterapia, incluida la insulina.4 (FIGURA 2).8
Específicamente para vildagliptina en monoterapia y
TERAPIA COMBINADA en combinación con metformina, o asociada a otros hipo-
En prevención primaria CV, si el paciente presenta obesi- glucemiantes orales y con insulina, se destacan numero-
dad deberán priorizarse combinaciones con fármacos que sos estudios que comprueban su efectividad y seguridad;
reduzcan el peso, como los SGLT-2 o GLP-1, o al menos evidencia que se ha incorporado a las recomendaciones
que no lo incrementen, como los inhibidores de la DPP4. en guías de práctica clínica en DM2.9
Si el paciente no presenta obesidad, podrán emplearse los Una revisión y síntesis de evidencias resultantes del
DPP4, los SGLT-2 o la gliclazida, sulfonilurea recomenda- conjunto de 23 estudios publicados entre 2015 a 2018,
da por su menor tendencia a la hipoglucemia, respecto a permitió analizar el perfil de beneficios en efectividad
otras sulfonilureas y glinidas.8 y seguridad del DPP 4 (vildagliptina) en pacientes con
DM2. Entre ellos, un metaanálisis en red (Wang, 2017),
comparó en forma simultánea diferentes intervenciones
de 8 ECCA. Este estudio reunió 3,180 pacientes para
PACIENTE EN PREVENCIÓN arGLP1
SECUNDARIA CV
Añadir y
revisar y/o
(**)
identificar el cambio en HbA1c, los niveles de triglicéri-
HbA1c en
3 meses iSGLT2 dos y eventos adversos entre siete esquemas diferentes.
METFORMINA (*) o ALBUMINURIA (> 30 mg/g)
+ Con base en las comparaciones realizadas para estos es-
ALIMENTACIÓN
SALUDABLE quemas, dicho estudio identifica, en los valores de la su-
iDPP4 y/o iSGLT2
+ NORMOPESO/ Añadir y
revisar
y/o
perficie bajo la curva (SUCRA, por sus siglas en inglés), a
EJERCICIO
PACIENTE EN SOBREPESO
HbA1c en
y/o
REGULAR (IMC < 30)
tres meses
Glicazida
la combinación vildagliptina + metformina con el mayor
PREVENCIÓN
+
PRIMARIA
puntaje de control metabólico global, ubicándose como
EDUCACIÓN
TERAPÉUTICA CV primera opción en reducción de HbA1c con valor 0.96,
iSGLT2 y/o arGLP1
(CAPACITACIÓN)
OBESIDAD
Añadir y
revisar no
as (**) para control de glucemia en ayuno 0.91, para control co-
y/o
HbA1c en o cia
(IMC ≥ 30) tres meses r iD
PP
4 lesterol total 0.91, triglicéridos 0.88 y en tercer lugar para
iDPP4
control de peso 0.50 (CUADRO 5).9
Si HbA1c > 9% iniciar con terapia combinada con metformina más otro agente. Si síntomas cardinales
(pérdida de peso, cetonuria) o precisa más de tres fármacos, iniciar isulinización.
(*) En pacientes respondedores, valorar 3 – 6 meses sólo con medidas no farmacológicas
(**) En España el uso financiado está restringido a pacientes con obesidad
TERAPIA COMBINADA CON TRES
FÁRMACOS
FIGURA 2. Algoritmo para el uso de fármacos no La triple terapia seguiría las mismas recomendaciones
insulínicos realizadas anteriormente. Así, en pacientes en prevención
iDPP4 = inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (gliptinas); iSGLT2 = inhibidores del secundaria CV se recomienda priorizar la triple asocia-
cotransportador sodio glucosa 2 (glucosúricos); arGLP1 = agonistas del receptor
del GLP1. ción de metformina, SGLT-2 y GLP-1. En prevención pri-
Fuente: Álvarez-Guisasola F, Orozco-Beltrán D, Cebrián-Cuenca AM, maria CV con obesidad se recomendaría priorizar metfor-
Ruiz-Quintero MA, Angullo Martínez E, Ávila-Lachica L, et al. Manejo de la mina + SGLT2 + DPP4, o bien la misma asociación antes
hiperglucemia con fármacos no insulínicos en pacientes adultos con diabetes comentada.8
tipo 2. Aten Primaria. 2019;51(7):442-51.

CUADRO 5. Valores de la superficie bajo la curva DPP-4 (Wang, 2017)

Combinación HbA1c Glucemia ayuno Colesterol Triglicéridos Control de peso
Placebo + Metformina 0.27 0.31 0.58 0.62 0.42

7
Dapaglifozina + Metformina 0.59 0.63 0.55 0.62 0.79
Vildagliptina + Metformina 0.96 0.91 0.91 0.88 0.50
Saxagliptina + Metformina No dato No dato No dato No dato No dato
Empaglifl. + Metformina No dato No dato No dato No dato No dato
Exenatide + Metformina 0.51 0.43 0.45 0.37 0.78
Sitagliptina + Metformina 0.65 0.69 No dato No dato No dato

Fuente: Forero-Supelano VH, Ribón-Quintero GG, Echeverry-Raad J. Vildagliptina en pacientes diabéticos tipo 2 con riesgo cardiovascular o compromiso renal. Revisión
de literatura. Revista Cuarzo. 2018;24(1):28-45.

NEWSLETTER
 Referencias 2. Promueve que el RCV del paciente con DM
1. Vicente-Sánchez B, Vicente-Peña E, Costa Cruz-M. Estimación sea elevado, debido a las modificaciones
del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2.
Revista Finlay. 2015;5(3):178-89. estructurales y funcionales de las
2. Pinilla-Roa AE, Barrera-Perdomo MP. Prevención en diabetes lipoproteínas
mellitus y riesgo cardiovascular: enfoque médico y nutricional.
Rev. Fac. Med. 2018;66(3):459-68. a) Hiperlipidemia
3. Arrieta F, Iglesias P, Pedro-Botet J, Tébar FJ, Ortega E, Nubiola
A, et al. Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular: recomen- b) Aumento de la concentración de las HDL
daciones del Grupo de Trabajo Diabetes y Enfermedad Car- c) Dislipidemia aterogénica
diovascular de la Sociedad Española de Diabetes (SED, 2015).
Aten Primaria. 2016;48(5):325-36. d) Obesidad
4. Corrales-Santander H, Manzur-Jattin F, Pacheco-Ayos C, e) Disminución en la concentración de las LDL
Ardila-Saenz A, Pájaro N, Aparicio-Marenco D. Enfermedad
Coronaria en el Paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2. Archi-
vos de Medicina. 2018;14(2):1-3.
5. Ruiz-García A, Arranz-Martínez E, Morón-Merchante I, Pas-
3. De a cuerdo con la prevención y tratamiento
cual-Fuster V, Tamarit JJ, Trias-Villagut F, et al. Documento de de la ECV en pacientes con DM2, el objetivo
consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA)
para la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovas- al que se pretende llegar en la PA es:
cular en la diabetes mellitus tipo 2. Clin Investig Arterioscler. a) 120/80 mm Hg
2018;30(S1):1-19.
6. Corrales-Santander H, Manzur-Jattin F, Pacheco-Ayos C, b) 110/70 mm Hg
Ardila-Saenz A, Pájaro N, Aparicio-Marenco D. Enfermedad c) 130/80 mm Hg
Coronaria en el Paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2. Archi-
vos de Medicina. 2018;14(2):1-3. d) 140/90 mm Hg
7. Serra-Sansone MP. Antidiabéticos orales y riesgo cardiovascu-
lar. Rev Urug Cardiol 2012;27:162-74. e) 130/90 mm Hg
8. Mata-Cases M. ¿Qué tratamiento es más efectivo en los pa-
cientes con insuficiencia cardíaca? Guía de Actualización en
Diabetes. 2015. Disponible en: https://www.redgdps.org/ges- 4. Fármaco hipoglucemiante que al aumentar
tor/upload/GUIA2016/P53.pdf. la reabsorción renal de agua y sodio puede
9. Álvarez-Guisasola F, Orozco-Beltrán D, Cebrián-Cuenca AM,
Ruiz-Quintero MA, Angullo Martínez E, Ávila-Lachica L, et empeorar la insuficiencia cardiaca, en
al. Manejo de la hiperglucemia con fármacos no insulínicos
en pacientes adultos con diabetes tipo 2. Aten Primaria. especial aquellos pacientes con disfunción
2019;51(7):442-51. diastólica
10. Forero-Supelano VH, Ribón-Quintero GG, Echeverry-Raad
J. Vildagliptina en pacientes diabéticos tipo 2 con riesgo a) Pioglitazona
cardiovascular o compromiso renal. Revisión de literatura. b) Metformina
Revista Cuarzo. 2018;24(1):28-45.
c) Inhibidores de alfa-glucosidasas
d) Sulfolinureas
Evaluación e) DPP 4

1. Enfermedad cardiovascular más frecuente en 5. Meta que se pretende alcanzar de A1c en

el paciente con DM el paciente con DM2, con alto riesgo de
a) Enfermedad arterial periférica hipoglucemia
b) Accidente cerebrovascular a) 7.0 a 7.49%
c) Cardiopatía isquémica b) 8.0 a 8.5%
d) Insuficiencia cardiaca c) 7.5 a 9%
e) Miocardiopatías d) 6.5 a 6.9%
e) 7.5 a 8%

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Newsletter. Intensificación temprana, Número 5.

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Intensificación temprana ESTE MATERIAL CONTIENE PUNTAJE PARA RECERTIFICACIÓN POR PARTE DE CONAMEGE; PARA OBTENERLO,
IGRESE A www.evaluacionmedica.com.mx CON LA CLAVE CURSO-B21 Y REALICE LA EVALUACIÓN CORRESPONDIENTE.
 6
Perfil pacientes 3
Perfil pacientes 3
6
Uno de los padecimientos más comunes que afecta la salud a nivel mundial es la diabetes mellitus (DM),
la cual constituye un factor de riesgo de otras afecciones, tales como: cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardiaca, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal y retinopatía.1

La DM se define como una afección metabólica, de carácter permanente, de origen heterogéneo y mul-
ticausal que impide la normal utilización de azúcares, proteínas y grasas, debido a que el páncreas no
produce suficiente insulina, o cuando el cuerpo no puede utilizar la insulina producida de un modo eficaz.
Esto ocasiona un aumento de glucosa en sangre, que puede dañar de forma grave los órganos corporales,
sobre todo los vasos sanguíneos y los nervios.1

Una de las principales dificultades en la atención al paciente diabético continúa siendo la falta de educa-
ción hacia un estilo de vida y una actitud favorable hacia la enfermedad. La DM es una afección compleja
que puede afectar todos los aspectos de la vida diaria de la persona que la padece, y el mejor de los tra-
tamientos falla, si el enfermo no participa día a día en el control de sus niveles de glucemia.1

Diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad estrechamente ligada al envejecimiento y su prevalencia se
incrementa de forma marcada con la edad. Esto se debe a la combinación de una deficiencia en la secreción de
insulina, resistencia a la insulina (relacionada con el aumento de adiposidad visceral, intermuscular e intramus-
cular), sarcopenia e inactividad física, propias de los sujetos de edad avanzada.2
Otros factores que contribuyen a la resistencia insulínica son las modificaciones en el estilo de vida que se
dan en individuos de edad avanzada (reducción de la actividad física, cambios en la dieta con una mayor ingesta
de alimentos ricos en grasas saturadas y pobres en carbohidratos complejos), así como un mayor consumo de
fármacos que interfieren el metabolismo hidrocarbonado.3

1
 CAPACIDAD FUNCIONAL, FRAGILIDAD
Y DIABETES
La fragilidad es un síndrome clínico asociado al enveje-
cimiento, caracterizado por la presencia de al menos tres
de los siguientes criterios: pérdida involuntaria de peso,
agotamiento, debilidad muscular, lentitud de la marcha
e hipoactividad física (CUADRO 1). También, es el prin-
cipal factor predictivo de discapacidad, dependencia y
mortalidad en los ancianos, incluyendo a aquellos con
diabetes, y es un marcador pronóstico más potente que la
carga de comorbilidad. A su vez, la diabetes es un factor
de riesgo para el desarrollo de fragilidad, tanto por pre-
disponer a la sarcopenia y a la disfunción cognitiva como
por las propias complicaciones micro y macrovasculares
(retinopatía, polineuropatía, disautonomía, insuficiencia
renal y enfermedad cardiovascular). Por lo tanto, la detec-
ción precoz de la fragilidad y la sarcopenia son aspectos
clave en el manejo del paciente anciano en general, y so-
bre todo en el que presenta diabetes.2
OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO
EN EL PACIENTE ANCIANO
Los objetivos de control glucémico en el paciente anciano
deben adaptarse a su situación funcional, estado cogniti-
vo, comorbilidades y expectativa de vida.2
• En adultos mayores con una o dos enfermedades
crónicas coexistentes, estado cognoscitivo intacto
y funcionalidad conservada, las metas terapéuticas
serán:
- HbA1c < 7.5%.
- Glucemia en ayuno o preprandial 90 - 130 mg/dL.
- Presión arterial < 140/80 mm Hg.
• En adultos mayores con tres o más enfermedades
crónicas coexistentes o dependencia funcional leve o
deterioro cognoscitivo las metas terapéuticas serán:
- HbA1c < 8.0%.
- Glucemia en ayuno 90 - 150 mg/dL.
- Presión arterial < 140/80 mm Hg.
• En adultos mayores con enfermedad crónica en esta-
dios graves, con dependencia funcional moderada o
grave, con síndrome demencial, frágiles o institucio-
nalizados, las metas terapéuticas serán:
- HbA1c < 8.5%.
- Glucemia en ayuno 100 - 180 mg/dL.
- Presión arterial < 150/90 mmHg.
2 • En el caso del adulto mayor vulnerable, donde la
expectativa de vida es menor a 5 años, es suficiente
disminuir la HbA1c por debajo de 8.5%, con el fin
de evitar hipoglucemia y sus consecuencias. Nin-
gún paciente debe iniciar terapia hipoglucemiante
con medicamentos hasta que el nivel de glucosa en
ayunas es constantemente de 126 mg/dL o mayor
(FIGURA 1).4
Intensificación temprana
CUADRO 1. Criterios de fragilidad de Fried
Marcador Herramienta de valoración
1 Pérdida de peso Pérdida inexplicada > 4.5 kg o >
espontánea 5% del peso en el último año.
2 Cansancio Cansancio autorreferido, identifi-
cado por una puntuación > 2 de
la escala Center Epidemiological
Studies-Depression (0-8).
3 Debilidad muscular Fuerza prensora manual (dinamó-
metro) < 20% de la normalidad,
ajustado por IMC y sexo.
4 Enlentecimiento Velocidad de la marcha para reco-
motriz rrer una distancia de 4.5 m < 20%
de la normalidad, ajustado por
sexo y talla (> 6-7 s)
5 Hipoactividad Gasto calórico semanal por debajo
del quintil inferior, ajustado por
sexo (hombres < 383 kcal/sema-
na, mujeres < 270 kcal/semana)
Se considera la presencia de fenotipo de fragilidad cuando existen ≥ 3 criterios y
de fenotipo prefrágil si existen 1 o 2 criterios.
IMC: índice de masa corporal.
Fuente: Gómez-Huelgas R, Gómez-Peralta F, Rodríguez-Mañas L, Formiga F,
Puig-Domingo M, Mediavilla-Bravo JJ, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2 en el paciente anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018;53(2):89–99.
1º Establecer objetivo terapéutico
Esperanza de vida ≥ 5 años Esperanza de vida limitada
Buena capacidad funcional Incapacidad funcional
Comorbilidad limitada Comorbilidad severa
HbA1c 7 – 7.5% HbA1c 7.6 – 8.5%
2º Considerar las preferencias del paciente y/o cuidador
3º Elegir la pauta terapéutica individualizada
(sin olvidar dieta y ejercicio)
4º Abordar integralmente los factores de riesgo vascular
FIGURA 1. Tratamiento del paciente anciano con
diabetes tipo 2
Fuente: Gómez-Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez
Mañas L, González-Sarmiento E, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el
paciente anciano. Med Clin (Barc). 2013;140(3):134.e1–134.e12.
CRISIS HIPERGLUCÉMICA EN EL
ANCIANO
Las crisis hiperglucémicas pueden estar caracterizadas
por presentar un síndrome hiperglucémico hiperosmolar,
cetoacidosis o tener elementos de ambas.
La mortalidad en la hiperglucemia hiperosmolar es de
aproximadamente 10% en menores de 75 años y de 19%
en la edad comprendida entre 75 a 84, y 35% en los ma-

yores de 84 años. En los que desarrollan cetoacidosis, la
mortalidad es de 8% entre los de 60 a 69 años de edad,
27% entre los de 70 a 79 años, y 33% entre los mayores
de 79 años.5
Presentación clínica
La cetoacidosis evoluciona de manera rápida en un perío-
do de horas, sin embargo, la hiperglucemia hiperosmolar
tiende a evolucionar en días. La deshidratación puede
empeorar por el uso de diuréticos. El olor afrutado del
aliento indica la presencia de acetona desde la cetogéne-
sis. La respiración de Kussmaul puede aparecer para com-
pensar la acidosis metabólica.
Dolor abdominal, náuseas y vómitos son más frecuen-
tes en la cetoacidosis. El nivel de conciencia empeora has-
ta el coma en el estado hiperosmolar. Los ancianos tienen
mayor riesgo de desarrollar hiperglucemia hiperosmolar,
porque tienen deteriorada la sensación de sed y muchas
veces físicamente no pueden acceder a fluidos, lo que
contribuye a la deshidratación.5
HIPOGLUCEMIAS EN EL PACIENTE
ANCIANO
En el adulto mayor se considera hipoglucemia, un nivel
de glucosa en sangre menor de 72 mg/dL.4
La mayor tasa de hipoglucemia grave se explica en
parte porque las hipoglucemias asintomáticas, debido a
la ausencia de síntomas de alarma adrenérgicos, son más
frecuentes en los ancianos, incluso en los que presentan
mal control glucémico. Los ancianos con trastorno cog-
nitivo son un grupo de especial riesgo de hipoglucemia
grave. Las hipoglucemias en los ancianos se asocian a sín-
drome confusional, deterioro cognitivo, caídas y fractu-
ras, ictus, arritmias cardiacas y mayor mortalidad; por lo
cual, evitar hipoglucemias debe ser un objetivo terapéu-
tico prioritario.
Por otro lado, las hipoglucemias secundarias al uso de
antidiabéticos (insulina, sulfonilureas) representan la se-
gunda causa de ingreso en urgencias por efectos farmaco-
lógicos adversos. Es por ello que, como norma general, en
el paciente anciano es recomendable iniciar el tratamiento
con antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemia (espe-
cialmente, metformina e inhibidores de la dipeptidil pep-
tidasa tipo 4 [DPP-4]) a dosis bajas, con aumento progre-
sivo, monitorizando la respuesta tras cada incremento).2
En conclusión, en cada visita se deberá evaluar el
riesgo de hipoglucemia y ajustar el tratamiento. Cuando
existen múltiples factores de riesgo para hipoglucemia, se
sugiere el empleo de un agente con bajo potencial hipo-
glucemiante. Ante la presencia de un evento de hipoglu-
cemia que requirió hospitalización, se recomienda enviar
al especialista correspondiente (geriatra o endocrinólogo)
para una revisión integral y ajuste de tratamiento.4
Núm. 6
ABORDAJE DE LA DM2 EN EL PACIENTE
ANCIANO
Es evidente que el abordaje de la diabetes en el pacien-
te anciano representa un importante problema de salud
pública, y es por ello que los distintos especialistas que
participan en la atención al proceso de la enfermedad de-
ben conocer las peculiaridades de la diabetes de dicho
paciente y de esta forma mejorar su abordaje global, des-
de las medidas preventivas, pasando por el diagnóstico y
tratamiento de la misma, hasta sus complicaciones.6
Los pacientes de edad avanzada con diabetes presen-
tan una serie de peculiaridades que condicionan su diag-
nóstico y tratamiento:
a) Elevada comorbilidad.
b) Presencia de síndromes geriátricos (deterioro cogni-
tivo, depresión, caídas).
c) Alta prevalencia de polifarmacia, lo que favorece el
desarrollo de interacciones farmacológicas.
d) Frecuentes situaciones de dependencia y de aisla-
miento social.
e) Alto riesgo de hipoglucemia.
f) Marcada heterogeneidad clínica de la población an-
ciana en cuanto a duración de la diabetes, comorbi-
lidad, estado funcional y esperanza de vida.
g) Problemas nutricionales y cambios de su composi-
ción corporal.3
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de diabetes mellitus a cualquier edad se
debe establecer cuando ocurran síntomas de hipergluce-
mia como: polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso,
acompañado del resultado de una glucemia en cualquier
momento del día de 200 mg/dL, sin relación con el tiem-
po transcurrido desde la última comida o con los siguien-
tes criterios bioquímicos:
• Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ a 6.5%.
• Glucosa en ayuno mayor o igual a 126 mg/dL (ayu-
no al menos de 8 horas).
• Glucosa en plasma a las dos horas mayor o igual a
200 mg/dL después de una prueba de tolerancia oral
a la glucosa (según la técnica descrita por la OMS,
por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 g
disuelta en agua).
• Síntomas de hiperglucemia y glucemia mayor o igual
a 200 mg/dL, en cualquier momento del día.
Se debe tomar en cuenta que, en el adulto mayor, la 3
presencia de varios de los síntomas de hiperglucemia
(polidipsia, polifagia, poliuria), no suelen presentarse
de la misma forma que en el adulto joven. Los sínto-
mas de la diabetes en los adultos mayores son inespe-
cíficos y de aparición tardía, entre los cuales se han
documentado: fatiga o somnolencia, letargia, deterioro
cognoscitivo, pérdida de peso, incontinencia urinaria,
NEWSLETTER
 pérdidas del plano de sustentación, síntomas genitouri-
narios y alteraciones del estado conciencia.4
Screening y diagnóstico de DM en
población anciana
El screening de la diabetes en sujetos ancianos está justifi-
cado por una serie de hechos:
- La prevalencia de DM aumenta cuando se incremen-
ta la edad.
- Una alta proporción tiene enfermedad cardiovascular
al momento del diagnóstico clínico.
- La detección precoz de maculopatía y cataratas redu-
cirá las tasas de ceguera.
- La prevención y el tratamiento temprano de la enfer-
medad vascular periférica reducirá las tasas de am-
putación.
- El diagnóstico temprano previene futuros costos y
uso de recursos sanitarios.5
En general, la presentación de la diabetes en el anciano
es a menudo insidiosa y atípica. Los cambios relaciona-
dos con la edad en la percepción de la sed y en la fun-
ción renal pueden evitar la polidipsia, además de que la
presencia de múltiples patologías, pueden complicar el
diagnóstico (CUADRO 2).5
Por otro lado, de acuerdo con la Asociación America-
na de Diabetes (ADA), la edad límite a partir de la cual
el riesgo de DM se incrementa es los 45 años, sin ha-
cer ninguna distinción a grupos de edad más avanzada,
por lo cual, recomiendan la realización de pruebas cada
tres años, siendo de elección la prueba de tolerancia a
la glucosa (OGTT, por sus siglas en inglés) y la prueba
de glucemia plasmática en ayunas (FPG, por sus siglas
en inglés), por ser las pruebas con mayor sensibilidad,
especificidad y valor predictivo. Las guías europeas reco-
miendan el OGTT particularmente en el anciano, cuando
la FPG es normal pero la sospecha es alta. La HbA1c no se
recomienda para el diagnóstico, pero una HbA1c elevada
(> 7.5%) puede ser útil cuando la FPG es normal y la
OGTT no puede llevarse a cabo.5
Hallazgos de laboratorio
En la evaluación inicial del anciano con hiperglucemia
hay que determinar: glucemia en plasma, electrolitos, bi-
carbonato, análisis de nitrógeno ureico en sangre (BUN,
4 por sus siglas en inglés), creatinina, examen de creatina-
fosfocinasa (CPK, por sus siglas en inglés), fosfato, ceto-
nuria, anión gap, pH venoso, y hay que realizar un ECG
y radiografía de tórax.
La leucocitosis con neutrofilia puede estar presente sin
infección intercurrente, por estrés y deshidratación; por
el mismo mecanismo puede estar también elevada la he-
moglobina, hematocrito y VCM.
Intensificación temprana
CUADRO 2. Presentación clínica de la DM en el
anciano
— Asintomático.
— Síntomas inespecíficos: astenia, pérdida de peso, cam-
bios de humor.
— Sintomático:
• Síntomas osmóticos: sed, poliuria, nicturia, insomnio,
caídas, debilidad, incontinencia.
• Infecciones recurrentes.
• Cambios cognitivos y deterioro, depresión.
• Alteraciones visuales: visión pobre, pérdida de movilidad,
caídas, empeoramiento de la habilidad para conducir.
• Síndromes dolorosos: neuropatía, vasculopatía, artritis.
— Descompensación metabólica: coma hiperosmolar, ce-
toacidosis diabética.
— Enfermedades acompañantes y complicaciones: común-
mente de origen vascular.
— Angina, IAM.
— Accidente isquémico transitorio, ictus.
— Claudicación, enfermedad vascular periférica, gangrena.
Fuente: Castro-Rodríguez M, García-Ramírez ME, Manzarbeitia-Arambarri J.
Diabetes Mellitus. Tratado de geriatría para residentes. 2006; 58:589-604.
La creatinina suele estar elevada. En crisis hiperglu-
cémica también se elevan las transaminasas, LDH, CPK,
amilasa y lipasa, colesterol y triglicéridos.5
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
ANCIANO CON DIABETES
Como ya lo comentamos antes, el estado funcional cons-
tituye el principal factor predictivo del riesgo individual
en ancianos. En consecuencia, una valoración funcional
integral que abarque cuantitativamente la función física,
cognitiva y afectiva debe ocupar un lugar predominante
en la evaluación clínica del anciano con diabetes y debe
ser el modulador primordial de los objetivos terapéuticos
y de la elaboración del plan de cuidados a seguir.
Asimismo, debe llevarse a cabo de forma periódica,
una evaluación nutricional, social y del riesgo de caídas.
La valoración integral debe realizarse en el momento del
diagnóstico y al menos con carácter anual.3
Los beneficios de la evaluación geriátrica integral en el
contexto de la diabetes son múltiples:
1) Valora la capacidad del paciente para cumplir los
objetivos del tratamiento y seguir las recomendacio-
nes higiénico-dietéticas.
2) Estima la capacidad para el autocuidado y el trata-
miento de la diabetes.
3) Evalúa el impacto de las complicaciones vasculares
metadiabéticas (enfermedad vascular periférica, re-
tinopatía, neuropatía, nefropatía).
4) Valora la probabilidad de beneficiarse de interven-
ciones educativas.
5) Evalúa la necesidad de soporte o apoyo.

6) Identifica aspectos de la calidad de vida relaciona-
dos con la enfermedad o su tratamiento.
7) Es una herramienta útil que disminuye la morta-
lidad, reduce la institucionalización y los ingresos
hospitalarios, y mejora el estado cognitivo y funcio-
nal de los pacientes ancianos.3
TRATAMIENTO
En las personas mayores, la DM2 presenta multitud de
características diferenciales que la hacen merecedora
de consideraciones específicas. En estas personas, más
que nunca, los objetivos deben ser individualizados, in-
corporando a las decisiones la opinión del paciente. Aun-
que las opciones terapéuticas son las mismas que para los
jóvenes, las metas son claramente diferentes, no estarán
tanto en aumentar la expectativa de vida, sino en aumen-
tar su calidad.6
Los objetivos a conseguir con el tratamiento de la DM2
en el paciente anciano son:
1) Evitar la discapacidad o, en caso de que esta haya
aparecido, su progresión, procurando la mejor cali-
dad de vida.
2) Evitar los efectos secundarios del tratamiento, en
especial los que se más asocian a deterioro de la ca-
lidad de vida (hipoglucemias, caídas).
3) Tener una visión global del paciente, introduciendo
los riesgos competitivos en el proceso de toma de
decisiones.3
Por otra parte, los principios generales que deben regir
el tratamiento del anciano con DM2 son los siguientes:
1. El plan terapéutico y los objetivos de control glucé-
mico deben basarse en una valoración integral del
paciente que tenga en cuenta sus comorbilidades, su
capacidad funcional y cognitiva, los trastornos afecti-
vos (con especial énfasis en los cuadros depresivos) y
el soporte social, que en conjunto permitirán estimar
la expectativa de vida total y activa del paciente.
2. Es preciso establecer un proceso de toma de deci-
siones compartidas con el paciente o su cuidador
que contemple los deseos, expectativas, preferen-
cias y capacidades de ambos.
3. Los objetivos del tratamiento antidiabético deben
ser la preservación de la capacidad funcional y la
mejora de la calidad de vida.
4. Se debe prestar especial atención a las contraindi-
caciones, los efectos secundarios y las potenciales
interacciones medicamentosas de los fármacos anti-
diabéticos.1
Tratamiento no farmacológico
Los adultos mayores con diabetes pueden tener distintos
niveles de deterioro nutricional que influyen y modifi-
Núm. 6
can el impacto en otras comorbilidades; por ello, se debe
tener una evaluación nutricional de manera rutinaria.
Las recomendaciones de cambios en el estilo de vida se
individualizarán de acuerdo a la funcionalidad y capaci-
dad física. En vista de sus beneficios limitados, las dietas
restrictivas deben evitarse en los pacientes de 70 años o
más, y en aquellos con desnutrición. Todos los adultos
mayores deben participar lo más activamente posible en
un programa de actividad física adaptado, que implique
entrenamiento de resistencia, ejercicios de equilibrio y
entrenamiento físico cardiovascular.4
Tanto la dieta como el ejercicio físico son aspectos im-
portantes en el tratamiento de la DM2 en el anciano. La
cantidad de necesidades calóricas del anciano oscilan en-
tre 25 y 35 kcal/kg/día. Las dietas muy hipocalóricas, que
a menudo conllevan una ingesta proteica baja, deben evi-
tarse dado que incrementan el riesgo de hipoglucemias.
Además, en edades avanzadas es frecuente la obesidad
sarcopénica (condición caracterizada por IMC elevado y
baja masa muscular, que se asocia a deterioro funcional,
riesgo de caídas y de institucionalización en ancianos),
por lo que las dietas muy restrictivas pueden empeorarla.3
Por último, se debe revisar con regularidad la presen-
cia de trastornos del estado de ánimo (depresión o an-
siedad), deterioro cognoscitivo, pérdida auditiva o visual
por lo menos una vez al año. Es importante conocer las
necesidades de la familia y/o cuidadores para poder in-
volucrarlos y orientarlos en el cuidado del adulto mayor
vulnerable o frágil con diabetes, para poder preservar la
funcionalidad.4
Tratamiento farmacológico
La efectividad del tratamiento hipoglucemiante en los pa-
cientes mayores de 75 años se determinará según su ca-
pacidad de controlar los niveles glucémicos y la hemoglo-
bina glucosilada (HbA1c), y también según su capacidad
de evitar el riesgo de hipoglucemias, caídas, mareos o el
deterioro cognitivo.7
La DM2 se caracteriza por la asociación de un cierto
grado de resistencia insulínica y un deterioro progresi-
vo de la función de las células beta, por lo que, para la
consecución de los objetivos de control metabólico, su
tratamiento suele requerir un escalonamiento gradual
mediante la asociación paulatina de fármacos con meca-
nismos de acción diferentes, que controlen uno o ambos
factores etiopatogénicos (FIGURA 2).3 5
El algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la
DM2 de la RedGDPS recomienda siempre dieta y ejercicio
y, posteriormente, metformina (MET) como tratamiento
de primera línea en mayores de 75 años o pacientes frági-
les. Dado que la edad avanzada se asocia a un riesgo ele-
vado de hipoglucemia, aconseja un inhibidor de la dipep-
tidil peptidasa 4 (DPP-4) en el segundo escalón, así como
NEWSLETTER
 Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

HbA1c ≥ 8.5 % HbA1c < 8.5 %

Considerar como única terapia inicial las

Hiperglucemia Asintomático modificaciones del estilo de vida
sintomática o
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

(dieta y ejercicio)
HbA1c ≥ 9.5%
Alternativas
Insulina basal
+ Metformina
1 Metformina(1)
IDPP4 (2) (3)
sulfonilurea(4)
o glinida(5)
No se alcanza el objetivo de No se alcanza el objetivo de HbA1c *
HbA1c *

Metformina + sulfonilurea o glinida o

2 Metformina
+ IDPP4
análogos GLP-1(6) IDPP4 + sulfonilurea o
glinida Sulfonilurea o glinida + análogos
GLP-1

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

Metformina Metformina IDPP4

3 + IDPP4 + IDPP4 + sulfonilurea o glinida
+ insulina basal + sulfonilurea o glinida + insulina basal

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

*Objetivos de HbA1c

Pacientes frágiles: 7.6 – 8.5 %

Pacientes no frágiles: 7 – 7.5%
4 Metformina + insulinoterapia intensiva

Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

FIGURA 2. Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano

IDPP4: inhibidores de la DPP-4.
(1) Monitorizar la función renal. Reducir la dosis si el filtrado glomerular es < 45 mL/min. Suspender si es < 30 mL/min.
(2) Los IDPP-4 son preferibles a los fármacos secretagogos si existe especial riesgo o vulnerabilidad a las hipoglucemias (ancianos frágiles, alta hospitalaria reciente,
ingesta
reducida, ancianos que viven solos o están institucionalizados, insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular, hipoglucemias recurrentes, graves o no percibidas).
(3) Vildagliptina es el único IDPP4 que dispone en la actualidad de estudios de eficacia y seguridad en pacientes de edad ≥ 75 años. Saxagliptina no está autorizada en
monoterapia.
(4) No usar glibenclamida. Usar preferentemente gliclazida o glimepirida.
(5) Repaglinida: menor riesgo de hipoglucemias, especialmente en ancianos que tengan patrones erráticos de comidas; puede emplearse en pacientes con insuficiencia
renal.
(6) Considerar el uso de GLP-1 solamente en pacientes ancianos no frágiles con IMC > 30 kg/m2 en los que la obesidad sea un problema prioritario.
Fuente: De la Paz-Castillo KL, Proenza-Fernández L, Gallardo-Sánchez Y, Fernández-Pérez S, Mompié-Lastre A. Factores de riesgo en adultos mayores con diabetes
mellitus. MEDISAN 2012;16(4):489-97.

vigilar la función renal (filtrado glomerular estimado). La mendable realizar siempre que sea pertinente el cálculo
guía europea del paciente diabético anciano y el consenso del índice tobillo-brazo a todos los ancianos con diabetes,
sobre el tratamiento de la DM2 en el paciente anciano en no solo por su capacidad para detectar la enfermedad ar-
España, por su parte, proponen unos algoritmos terapéu- terial periférica, sino también por su poder predictor de
ticos similares al de la RedGDPS.7 episodios cardiovasculares adversos.
En el momento del diagnóstico, y después a inter-
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS valos regulares, todos los ancianos con DM2 deben so-
PRINCIPALES COMPLICACIONES meterse a una evaluación oftalmológica estándar que
6 DIABÉTICAS EN EL ANCIANO incluya el examen de retina, de cristalino y la determi-
El despistaje de complicaciones diabéticas en el anciano nación de la agudeza visual, ya que la pérdida de esta es
debe individualizarse, poniendo especial énfasis en la uno de los principales factores de deterioro de la calidad
prevención y detección precoz de aquellas complicacio- de vida en dichos pacientes. También se les debe pre-
nes que tengan un impacto funcional significativo. guntar, en el momento del diagnóstico y después de
El pie del diabético merece una especial atención pre- forma regular, sobre la presencia de síntomas de dolor
ventiva, que incluya una valoración, al menos anual, del persistente, debiendo evaluarse la presencia de neuro-
paciente de riesgo. Paralela a esta exploración, sería reco- patía periférica.

Intensificación temprana

Por último, la presencia de insuficiencia renal oculta o
no diagnosticada es especialmente prevalente en la pobla-
ción anciana, circunstancia que habrá que considerarse a
la hora de planificar el tratamiento antidiabético.3
COMPLICACIONES ESPECÍFICAS DE LA
DIABETES EN EL ANCIANO
Pie diabético
- Todos los pacientes ancianos diabéticos deben recibir
instrucciones sobre la autoinspección y el cuidado de
sus pies.
- Todos deben someterse, al menos una vez al año, a
una evaluación por un profesional especializado para
detectar factores de riesgo de ulceración.
- Aquellos en los que se detecten dichos factores de ries-
go deben incluirse en programas especiales de protec-
ción llevados a cabo por equipos multidisciplinarios.
Retinopatía y agudeza visual
- Todos los ancianos con DM2 deben someterse a una
revisión ocular en el momento del diagnóstico y des-
pués de forma anual.
- Para mantener la visión y estabilizar la retinopatía,
una condición importante es el óptimo control de la
TA (140/80) y de la glucemia (HbA1c 6.5 a 7.5%).
Caídas
- Como parte de la evaluación funcional del anciano
diabético, debe haber, en el momento del diagnóstico
y al año, un apartado concreto para evaluar el riesgo
de caídas.
Disfunción eréctil
- Cada anciano con DM2 y enfermedad cardiovascular
debe ser interrogado acerca de su salud sexual.
- Los diabéticos ancianos con disfunción eréctil preci-
san una evaluación integral de todos los factores de
riesgo subyacentes.
Dolor
La diabetes mellitus se asocia con frecuencia con dolor y
concretamente en los ancianos hay una gran variedad de
causas para este dolor (CUADRO 3). El dolor puede cau-
sar depresión, deterioro funcional, insomnio y pérdida
de calidad de vida. Además, puede estar presente como
una sensación constante de no demasiada intensidad o
como sensación punzante, quemante, o de hormigueo. El
examen de la neuropatía sensitiva diabética debe incluir
evaluación de la disminución de los reflejos osteotendi-
nosos, disminución de la sensibilidad distal y en ocasio-
Núm. 6
CUADRO 3. Causas de dolor relacionadas con la
DM en ancianos
— Infección.
— Ictus.
— Dolor neuropático.
— Enfermedad vascular periférica.
— Depresión.
— Demencia.
— Úlceras por presión.
— Úlceras en pies.
— Artropatía.
— Estreñimiento.
— Cardiopatía isquémica.
— Miopatía (efecto secundario de fármacos).
Fuente: Castro-Rodríguez M, García-Ramírez ME, Manzarbeitia-Arambarri J.
Diabetes Mellitus. Tratado de geriatría para residentes. 2006; 58:589-604.
CUADRO 4. Criterios para derivar al especialista
— Al momento del diagnóstico.
— Valoración por nutriólogo.
— Realizar screening de retinopatía.
— Pacientes con complicaciones vasculares severas:
maculopatía o retinopatía preproliferativa (oftalmólogo),
úlceras vasculares o enfermedad vascular periférica (ciru-
jano vascular).
— Pacientes con aumento de la dependencia e inmovilidad
(geriatra).
— Pacientes con fallo del ventrículo izquierdo o angina
inestable (cardiólogo).
— Pacientes con mal control metabólico en quienes los
objetivos de HbA1c, TA o lípidos no se han alcanzado
(diabetólogo, ya sea endocrino o geriatra).
— Pacientes que presenten creatinina sérica 140-250
µmol/L (diabetólogo) o > 250 µmol/L (nefrólogo).
Fuente: CCastro-Rodríguez M, García-Ramírez ME, Manzarbeitia-Arambarri J.
Diabetes Mellitus. Tratado de geriatría para residentes. 2006; 58:589-604.
nes hipotensión ortostática. El electromiograma (EMG)
de miembros inferiores será también obligado en todos
aquellos sujetos con dolor.5
ATENCIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE
CON DIABETES
En la atención primaria del paciente con diabetes, es ne-
cesario un equipo integrado por el médico de atención
primaria, enfermería de área (de preferencia, enfermería
especializada en diabetes), nutriólogo y podólogo, don- 7
de cada uno tenga bien definidas sus responsabilidades,
además de un protocolo bien estructurado a la hora de
derivar al paciente a atención especializada, que siga los
criterios establecidos (CUADRO 4).5
NEWSLETTER
 Referencias b) HbA1c < 8.5%, glucemia en ayuno 126 mg/dL y
1. De la Paz-Castillo KL, Proenza-Fernández L, Gallardo-Sán- presión arterial < 150/90 mm Hg.
chez Y, Fernández-Pérez S, Mompié-Lastre A. Factores de
riesgo en adultos mayores con diabetes mellitus. MEDISAN c) HbA1c < 8.0%, glucemia en ayuno 90 - 150 mg/dL
2012;16(4):489-97. y presión arterial < 140/80 mm Hg.
2. Gómez-Huelgas R, Gómez-Peralta F, Rodríguez-Mañas L,
Formiga F, Puig-Domingo M, Mediavilla-Bravo JJ, et al. Trata- d) HbA1c < 7.5%, glucemia en ayuno 90 - 130 mg/dL
miento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano.
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018;53(2):89–99. y presión arterial < 140/80 mm Hg.
3. Gómez-Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, e) HbA1c < 7.5%, glucemia en ayuno 90 - 130 mg/dL
Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, et al. Tratamiento
de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). y presión arterial < 150/90 mm Hg.
2013;140(3):134.e1–134.e12.
4. IMSS. Diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus en
el adulto mayor vulnerable. Guía de referencia rápida. 3. En el adulto mayor se considera como
Disponible en: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/
guiasclinicas/657GRR.pdf
hipoglucemia un nivel de glucosa en sangre
5. Castro-Rodríguez M, García-Ramírez ME, Manzarbeitia-Aram- a) < 72 mg/dL
barri J. Diabetes Mellitus. Tratado de geriatría para residentes.
2006; 58:589-604. b) < 90 mg/dL
6. Formiga F, Rodriguez-Mañas L. Diabetes mellitus tipo 2 c) < 100 mg/dL
en el anciano, nueva evidencia para aplicar el conocimien-
to a la práctica clínica diaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. d) < 80 mg/dL
2013;48(2):53–54. e) < 96 mg/dL
7. Sangrós-González FJ. ¿Qué tratamiento hipoglucemiante es
más efectivo en los pacientes mayores de 75 años? Guía de
actualización en diabetes. 2015. Disponible en: https://www.
redgdps.org/gestor/upload/GUIA2016/P52.pdf 4. Es el primer objetivo a conseguir en el
tratamiento de la DM2 en el paciente anciano
a) Tener una visión global del paciente
Evaluación b) Evitar hipoglucemias
c) Evitar caídas
1. Principal factor predictivo de discapacidad, d) Evitar la discapacidad o, en caso de que esta haya
dependencia y mortalidad en los ancianos, aparecido, su progresión, procurando la mejor ca-
incluyendo a aquellos con diabetes, y lidad de vida
marcador pronóstico más potente que la e) Evitar los efectos secundarios del tratamiento
carga de comorbilidad
a) Pérdida involuntaria de peso 5. Cada qué tiempo se debe someter el paciente
b) Fragilidad con pie diabético a una evaluación para
c) Somnolencia detectar factores de riesgo de ulceración
d) Sarcopenia a) Cada 6 meses
e) Disfunción cognitiva b) Cada mes
c) Una vez al año
2. Metas terapéuticas a las que se desean d) Cada 3 años
llegar en adultos mayores con una o dos e) Cada 3 meses
enfermedades crónicas coexistentes,
estado cognoscitivo intacto y funcionalidad
conservada
a) HbA1c < 8.5%, glucemia en ayuno 100 - 180 mg/dL
y presión arterial < 150/90 mm Hg.

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Newsletter. Intensificación temprana, Número 6.

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 1

Dr. José Luis Akaki Blancas

CASOS CLÍNICOS

Dislipidemia, un caso de auto discusión

 CASOS CLÍNICOS
Dislipidemia, un caso de auto discusión
Autor
Dr. José Luis Akaki Blancas
• Profesor adjunto de posgrado (Medicina Interna), Facultad Mexicana de Medicina, ULSA
• Ex Presidente del Colegio de Medicina Interna de México (CMIM)
• Presidente Fundador de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna (SOLAMI)
• Director Médico, Hospital Ángeles Metropolitano
CASO CLÍNICO
Mujer de 48 años con los siguientes antecedentes.
Originaria: Ciudad de México
Raza: Mestiza
Ocupación: Empleada federal
Estado civil: Casada
Antecedentes heredofamiliares
Padre muerto a los 54 años, de infarto al miocardio. Ma-
dre muerta a los 60 años por complicaciones de diabetes
mellitus tipo dos. Tiene tres hermanos, uno portador de
diabetes mellitus tipo dos, y otros con hipercolesterole-
mia no tratada e infarto al miocardio a los 48 años. Cinco
hijos de 30, 28, 26, 23 y 21 años aparentemente sanos.
Antecedentes personales no patológicos
Vida sedentaria por trabajo en oficina 8 horas diarias
más 3 horas por trayecto hogar-oficina-hogar en trans-
porte público. Buenos hábitos higiénicos. Alimentación,
tres comidas al día no balanceadas, con abuso de gra-
sas saturadas, grasas trans e hidratos de carbono. Nin-
guna actividad deportiva, 15 a 20 horas de televisión por
semana. No refiere alergia a alimentos o medicamentos.
Antecedentes personales patológicos
Colecistectomía por laparoscopia a los 34 años, sin
complicaciones. Tabaquismo negativo, etilismo social
leve (2 copas a la semana) y toxicomanías negativas.
1
Se conoce portadora de dislipidemia desde los 40 años,
manejada inicialmente con dieta en forma irregular y en
un periodo de 3 meses tomó estatinas pero no recuerda
el nombre.
Antecedentes ginecoobstétricos
Menarca a los 13 años con frecuentes retrasos mens-
truales. Inicio de vida sexual activa a los 20 años. Gesta
VI, Cesárea I, Para IV, Abortos I. En el primer embarazo
cursó con datos clínicos de preeclampsia manifestada
por elevación de la presión arterial, edema generalizado
y aumento importante de peso (20 kg) que se resuelve
con interrupción temprana del embarazo (36 semanas)
mediante cesárea. Dos productos fueron macrosómicos
de 3900 y 4200 gramos cada uno.
Padecimiento actual
Refiere padecimiento de tres meses de evolución, con
las siguientes características:
• Calambres dolorosos en los músculos de las
caderas, muslos o pantorrillas después de rea-
lizar ciertas actividades, como caminar o subir
escaleras (claudicación).
• Sensación de entumecimiento y debilidad de las
piernas.
• Sensación de frío en la parte inferior de la pierna
1
y pie izquierdo.
DISLIPIDEMIA, UN CASO DE AUTO DISCUSIÓN
 • Heridas (llagas) en dedos del pie que no curan
con tratamiento habitual de heridas.
• Palidez en la pierna izquierda comparada con la
contralateral (derecha).
• Pérdida de vello en pierna afectada.
• Crecimiento más lento de las uñas del pie.
• Piel brillante en las piernas.
Exploración física
Estatura 1.54 metros. Peso 78 kg. IMC 32.9 %. TA
145/95 mm Hg. FC 86 lpm.
Consciente, tranquila, orientada, bien hidratada, ojos
incluyendo fondo de ojo sin alteraciones. Oídos y narinas
sin problema. Cuello normal, no ingurgitación yugular ni
adenopatías, tiroides no palpable. Pulsos normales.
Tórax posterior normal, campos pulmonares limpios
y bien ventilados.
Tórax anterior simétrico, ruidos cardiacos rítmicos
sin fenómenos soplantes. Mamas simétricas sin nodu-
laciones ni cambios de coloración.
Abdomen globoso, blando, depresible, sin puntos do-
lorosos ni organomegalias. Peristalsis presente y normal.
Región lumbar sin alteraciones, puñopercusión renal
sin alteraciones.
Extremidades
Superiores sin alteraciones.
Inferiores: pulsos periféricos: femorales palpables
y simétricos, pedio y tibial posterior derecho débiles,
pedio y tibial posterior izquierdo muy débiles, poplíteo
derecho palpable, poplíteo izquierdo muy débil.
Estudios de laboratorio
Biometría hemática: Hb 14.5 g/dL, Hematocrito 45 %, Leu-
cocitos 7900 con diferencial normal, Plaquetas 175 000.
Química sanguínea: Glucosa 127 mg/dL, urea 45 mg/
dL, BUN 23 mg/ dL, creatinina 1.1 mg/dL, HbA1c 7.1 %,
colesterol total 346 mg/dL, HDL-C 43 mg/dL, LDL-C 255
mg/dL, triglicéridos 238 mg/dL, ácido úrico 8.6 mg/dL.
TSH 1.34. Cociente albúmina/creatinina 0.03. Enzimas
hepáticas y CPK normales.
Electrocardiograma
Con datos de crecimiento de cavidades izquierdas, sin
trastornos del ritmo ni de la conducción eléctrica.
2 Estudios radiológicos
Telerradiografía de tórax con aortosclerosis moderada,
atelectasia basal derecha, sin zonas de infiltrado o con-
Casos Clínicos Hipercolesterolemia
densación. No crecimiento de silueta cardiaca.
Radiografías de abdomen sin evidencia de alteraciones.
Ultrasonido abdominal. Hígado sugestivo de esteato-
sis, páncreas normal, bazo normal, riñones sin alteracio-
nes respetándose relación corteza-médula.
Doppler de miembros inferiores muestra disminución
del calibre de arterias pedia y tibial de ambas piernas de
predominio en la extremidad izquierda.
PREGUNTAS
Pregunta 1. Por los datos referidos en el
padecimiento actual, el diagnóstico clínico más
probable es:
1) Polineuropatía de etiología metabólica
2) Dolor neuropático
3) Claudicación intermitente
4) Síndrome de compresión radicular
Pregunta 2. Con objeto de confirmar el
diagnóstico clínico, usted le puede solicitar el
siguiente estudio que sería confirmatorio:
1) Resonancia magnética de columna lumbar
2) Electromiografía
3) Electroencefalograma con mapeo cerebral
4) Arteriografía de miembros inferiores
Pregunta 3. Una vez establecido el diagnóstico, el
tratamiento que usted le prescribiría es:
1) Ácido thióctico 400 mg diarios
2) Ketorolaco 10 mg cada 8 horas
3) Ácido acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas
4) Pentoxifilina 400 mg cada 12 horas
Pregunta 4. Con el tratamiento instituido,
la paciente refiere una mejoría leve en los
síntomas. Esto es el tratamiento sintomático, pero
es importante tener un diagnóstico etiológico
para iniciar el tratamiento específico. Usted
considera que la causa directa del problema
referido es por:
1) Antecedente de multiparidad
2) Alteraciones metabólicas
3) Complicaciones del embarazo (preeclampsia)
4) Vida sedentaria
Pregunta 5. Después de realizar estudios
complementarios, usted considera que la
etiología del padecimiento puede ser metabólica.
Para esto, la situación que puede ser la etiología
del padecimiento es:
1) Dislipidemia
2) Hiperuricemia
3) Esteatosis hepática
4) Hiperglucemia
Pregunta 6. Una vez convencido de su diagnóstico
etiológico, decide iniciar tratamiento específico.
Lo primero que prescribiría en su paciente es:
1) Fisioterapia de miembros inferiores
2) Dieta baja en grasas animales y ejercicio aeróbico
3) Acupuntura y Tens
4) Inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzi-
ma A reductasa (HMG-CoA reductasa)
Pregunta 7. Para evaluar la respuesta al
tratamiento instituido, usted solicitaría en forma
periódica los siguientes estudios de control:
1) Perfil de lípidos
2) Electromiografía de miembros inferiores
3) Arteriografía de miembros inferiores
4) Curva de tolerancia a los hidratos de carbono
Pregunta 8. Otras maniobras terapéuticas que
han mostrado ser de utilidad en este tipo de
pacientes son:
1) Suspender tabaquismo
2) Metformina
3) Ácido nicotínico
4) Evitar bebidas alcohólicas
Pregunta 9. De los medicamentos conocidos hasta
la actualidad, ¿cuál es el que mejor resultado ha
tenido en el largo plazo para el control de esta
enfermedad metabólica?
1) Fibratos
2) Estatinas
3) Betabloqueadores
4) Insulina
Pregunta 10. Si usted optó por el grupo de las
estatinas ¿Cuál considera la que hasta el
momento actual ha dado mejor resultado en el
tratamiento de este problema metabólico?
1) Rosuvastatina
2) Pravastatina
3) Pitastatina
4) Lovastatina
ANÁLISIS
En esta paciente de 48 años, llaman la atención sus an-
tecedentes heredofamiliares, ya que su padre falleció
muy joven por infarto al miocardio que se asocia con
aterosclerosis y dos hermanos con el mismo problema
de infarto e hipercolesterolemia. Además, también tiene
carga genética para diabetes mellitus que es un factor
importante de riesgo cardiovascular. Su estilo de vida no
es el más saludable, ya que es totalmente sedentaria,
su dieta es rica en grasas saturadas, la ingesta de alco-
hol es mínima y afortunadamente no fuma.
En sus antecedentes ginecoobstétricos es multípara
y cursó con preeclampsia en su primer embarazo, que se
resolvió con la interrupción del embarazo. Tuvo dos pro-
ductos macrosómicos que ya orientaban a un problema
metabólico (diabético) de base.
Ella se sabía portadora de dislipidemia, pero nunca
llevó un tratamiento efectivo. Respecto al motivo de
consulta, los síntomas y signos descritos orientan mu-
cho al problema de claudicación intermitente, relacio-
nado con una alteración en la circulación producida por
aterosclerosis en arterias de miembros inferiores.
Enfermedad arterial periférica (EAP)
Es la afectación arteriosclerosa de los territorios no
coronarios y extracraneales, incluyendo las arterias vis-
cerales, la aorta y sus ramas, y las arterias de los miem-
bros. Habitualmente el término EAP se restringe para re-
ferirse exclusivamente a aterosclerosis de los miembros
(en particular los miembros inferiores). La edad, el sexo
masculino, el tabaquismo y la diabetes, junto con la hi-
pertensión y la dislipidemia, son los factores de riesgo
más relevantes para el desarrollo de EAP. Se asocia con
frecuencia con enfermedad coronaria y cerebrovascular.
Los pacientes con EAP tienen mayor riesgo de desarrollo
de complicaciones cardiovasculares (enfermedad coro-
naria, ictus) y de mortalidad cardiovascular y global, in-
cluso tras ajuste por factores de riesgo convencionales.
A pesar de ello los pacientes con EAP suelen tener un
peor control de estos, lo que abre una importante opor-
tunidad para optimizar su control, que puede redundar
en una mejora del pronóstico de los pacientes.
Otro padecimiento asociado con la EAP es la ne-
fropatía isquémica, que incluye una constelación de
trastornos que transcurren frecuentemente asocia-
dos: hipertensión, insuficiencia renal y estenosis de la
arteria renal (EAR). Los factores de riesgo para EAR
son similares a los de la EAP. Estudios recientes han
3
mostrado que la revascularización renal no se asocia
DISLIPIDEMIA, UN CASO DE AUTO DISCUSIÓN
 con mejoría del control de la presión arterial, preserva-
ción de la función renal o reducción de complicaciones
cardiovasculares en la mayoría de los pacientes. Por
tanto, la revascularización debe plantearse de modo
individualizado en casos seleccionados. En todos ellos
debe intentarse un control estricto de los factores de
riesgo vascular.
Dislipidemia
El término dislipidemia indica una elevada concentra-
ción de lípidos en la sangre. Hay varias categorías de
este trastorno, según los lípidos que estén alterados. Las
dos formas más importantes son: hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia, aunque hay otras alteraciones que
pueden ser frecuentes, como la hiperquilomicronemia o
la disminución del colesterol HDL.
La dislipidemia está considerada como uno de los
principales factores de riesgo de la cardiopatía corona-
ria, junto a la hipertensión y el hábito tabáquico.
El hablar de arteriosclerosis es referirse a un proceso
inflamatorio en el que interactúan, a través de molé-
culas de adhesión, citoquinas, quimioquininas y factor
protrombótico, muchas moléculas diferentes como las
lipoproteínas, células del endotelio vascular, macrófa-
gos, células del músculo liso, linfocitos T activados y
plaquetas.
Clínicamente, la importancia de la inflamación en
el proceso arteriosclerótico queda demostrada por el
poder predictivo de la proteína C reactiva (PCR) en la
predicción de futuros episodios coronarios.
La arteriosclerosis es la causa subyacente a las
enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y
vasculares periféricas, por lo que adquiere gran im-
portancia tanto el control de lípidos plasmáticos como
el diagnóstico global de riesgo. En este sentido, las
evidencias epidemiológicas confirman completamente
la teoría lipídica de la arteriosclerosis, cuya principal
complicación clínica, la cardiopatía isquémica, es una
de las principales causas de muerte en el mundo occi-
dental. Junto al colesterol total, tanto los triglicéridos
(TG) como los valores de HDL son factores indepen-
dientes, de riesgo en el primer caso y de protección en
el caso del HDL.
El riesgo asociado con unos determinados valores de
colesterol se multiplica cuando coexisten otros factores
de riesgo cardiovasculares que deben considerarse,
4 como la hipertensión arterial, el tabaquismo y la diabe-
tes, entre otros.
Casos Clínicos Hipercolesterolemia
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de las dislipidemias se
establecen en función de las cifras de LDL, y es más
o menos agresivo en función de la existencia de otros
factores de riesgo añadido. La primera recomendación
terapéutica será siempre la modificación de los hábitos
de vida, donde debemos incluir la dieta y la práctica de
ejercicio físico.
Cambios en el estilo de vida
• Reducir la ingesta de grasas saturadas y de
colesterol.
• Reducción de peso.
• Aumento de la actividad física.
• Abstinencia de tabaco.
• Consumo moderado de alcohol.
• Medidas dietéticas para reforzar la reducción de
LDL, como ingesta de fibras solubles o consumir
alimentos ricos en estanoles o esteroles vegeta-
les. Los hidratos de carbono deben constituir el
50 al 60 % de la dieta, en forma principalmente
de hidratos complejos de absorción lenta. Las
proteínas deben constituir el 15 % de la ingesta
total.
Tratamiento farmacológico
Estatinas
Constituyen la piedra angular en el manejo del LDL,
que han demostrado que por cada reducción de 1 mmol/L
(38,7 mg/dL) del C-LDL, disminuye del 20 al 25 % de los
criterios principales de valoración CV. Por su potencia se
han descrito así:
Rosuvastatina > atorvastatina > simvastatina > pra-
vastatina = lovastatina > fluvastatina
Y se han propuesto dos esquemas de tratamiento
con estatinas con base en la eficacia para reducir de
manera continuada los niveles de colesterol LDL. Los
esquemas de estatinas de intensidad alta son aquellos
que generalmente permiten una reducción del coleste-
rol LDL > 50 %; los esquemas de intensidad moderada
logran reducciones del LDL entre el 30 y el 50 % del
valor basal.
1) Esquemas de intensidad alta
- Atorvastatina 40 a 80 mg/d
- Rosuvastatina 20 a 40 mg/d
 2) Esquemas de intensidad moderada
- Atorvastatina 10 a 20 mg/d
- Rosuvastatina 5 a 10 mg/d
- Simvastatina 20 a 40 mg/d
- Pravastatina 40 a 80 mg/d
- Lovastatina 40 mg/d
- Pitavastatina 2 a 4 mg/d
En términos generales, al duplicar la dosis de estati-
nas se logra un 6 % más en su capacidad de reducción
de lípidos, pero se ha de tener en cuenta que existen
pacientes hiperrespondedores y por el contrario, los poco
respondedores. Los controles y una buena historia clínica
nos permitirán identificar estos tipos de pacientes.
Ezetimiba
Útil cuando no se logra llegar a las metas de LDL con
el uso de una estatina sola. Ha demostrado beneficios
cardiovasculares en el estudio IMPROVE-IT a la dosis de
10 mg asociada con la estatina. Se logran reducciones
hasta del 18 % en los niveles de lípidos llegando a ni-
veles de LDL menores de 50 mg/dL y también se logran
disminuciones en las complicaciones cardiovasculares
mostrando particularmente mejores resultados en el
punto final primario en el grupo de diabéticos.
Inhibidores de la PCSK9 (Proteína Convertasa
Subtilixin/Kesin tipo 9)
Logran grandes reducciones del colesterol LDL hasta del
60 al 70 %. Favorece mucho a los pacientes de muy alto
riesgo cardiovascular.
Ácidos omega 3
Se ha discutido mucho su beneficio real en la reducción
de riesgo cardiovascular.
Ácido nicotínico (Niacina)
Parecía ser beneficioso por sus efectos sobre los trigli-
céridos y HDL, se suspendió su uso por el aumento del
ACV hemorrágico con su uso.
Consejos para tomar el tratamiento farmacológico
Las estatinas y los fibratos (si es una sola dosis) deben
tomarse por la noche, porque es cuando la síntesis de
colesterol es superior. Si el paciente presenta dolores
musculares, entumecimiento, cansancio o fiebre, acudir
al médico.
ANÁLISIS DE LAS RESPUESTAS
1. Polineuropatía de etiología metabólica. Son trastor-
nos nerviosos que ocurren con enfermedades que in-
terrumpen los procesos químicos en el cuerpo. El daño
a los nervios puede ser causado por muchos factores
distintos. La neuropatía metabólica puede ser causada
por: un problema con la capacidad del cuerpo para usar
la energía, a menudo debido a una falta de nutrientes
suficientes (deficiencia nutricional); sustancias peligro-
sas (toxinas) que se acumulan en el cuerpo. La diabe-
tes es una de las causas más comunes de neuropatías
metabólicas. Las personas que están en mayor riesgo
de daño nervioso por la diabetes (neuropatía diabética)
incluyen a aquellos que tienen daño en los riñones o en
los ojos. Otras causas comunes de neuropatías meta-
bólicas incluyen: neuropatía alcohólica, hipoglucemia,
insuficiencia renal, Porfiria, sepsis, enfermedad tiroidea
y deficiencias vitamínicas (B12, B6, E y B1).
2. Dolor neuropático. Dolor crónico secundario a una
lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosen-
sorial. Cerca del 20 % del dolor crónico es neuropático.
Lesiones del sistema nervioso periférico o central pro-
vocan cambios neuroplásticos que se traducen en sín-
tomas y signos específicos característicos de este tipo
de dolor.
3. Claudicación intermitente. Síntoma más significa-
tivo de la arterioesclerosis que afecta a los vasos del
sistema vascular periférico y que se caracteriza por un
dolor muscular intenso, que se produce generalmente
en las piernas (en el 90 % de los casos) al andar o rea-
lizar algún tipo de ejercicio físico y que desaparece en
situación de reposo, aunque en ocasiones puede produ-
cirse en posición acostada y pasar al levantarse.
4. Síndrome de compresión radicular: Es la conse-
cuencia de la compresión o inflamación del nervio espi-
nal. Cuando el dolor irradia en forma descendente por la
parte posterior de la pierna hasta la pantorrilla o el pie,
en términos comunes, suele describirse como ciática.
Este tipo de dolor suele ser profundo y constante y, en
general, puede ser reproducido con ciertas actividades y
posiciones, como sentarse o caminar.
5. Resonancia magnética de columna lumbar: Estudio
de imagen para estudiar y descartar problemas de colum-
5
na y compresión radicular. No necesaria en este caso.
DISLIPIDEMIA, UN CASO DE AUTO DISCUSIÓN
 6. Electromiografía. Medición de la actividad eléc-
trica para estudiar el sistema neuromuscular, útil en el
diagnóstico de enfermedades neuromuscular y monito-
reo de la activación de músculos de un paciente.
7. Electroencefalograma. Estudio que se utili-
za para detectar problemas relacionados con la activi-
dad eléctrica del cerebro. Detecta y registra los patrones
de las ondas cerebrales. Mapeo cerebral se define como
el estudio de la anatomía y funcionamiento del cerebro
y la médula espinal a través del uso de imágenes, in-
munohistoquímica, la optogenética, células madre, la
biología celular, la ingeniería (material, eléctrica y bio-
médica), la neurofisiología y la nanotecnología.
8. Arteriografía de miembros inferiores. Estudio in-
vasivo, en el cual se introduce un catéter por una arteria
para inyectar un contraste que la hace visible en los ra-
yos X. De esta manera se pueden diagnosticar aneuris-
mas, obstrucciones (aterosclerosis), sangrados u otras
anomalías vasculares, como malformaciones.
9. Ácido tioctico. Sustancia natural del organismo
que posee actividad biológica en el metabolismo ener-
gético a nivel de la mitocondria. Es un potente antio-
xidante como la vitamina E, ascorbato y glutatión. Se
utiliza en el tratamiento etiopatogénico y sintomático de
la polineuropatía diabética periférica (sensitivo-motora).
10. Ketorolaco. Antiinflamatorio no esteroideo de la
familia de los derivados heterocíclicos del ácido acético.
Inhibe la actividad de la ciclooxigenasa, y por tanto la
síntesis de prostaglandinas. Su efecto antiinflamatorio
es menor que el de otros AINE.
11. Ácido acetilsalicílico: (aspirina) es un fármaco de
la familia de los salicilatos. Se utiliza para tratar dolor,
fiebre e inflamación, debido a su efecto inhibitorio, no
selectivo, de la ciclooxigenasa. Por sus propiedades
inhibitorias de la agregación plaquetaria, está indicado
en la reducción del riesgo de mortalidad en pacientes
con sospecha o diagnóstico de infarto agudo de mio-
cardio. En adultos para profilaxis secundaria tras un
primer   evento isquémico coronario o cerebrovascular
de infarto de miocardio, angina estable o inestable,
angioplastia coronaria, ACV no hemorrágico transitorio
6 o permanente, reducción de la oclusión del injerto des-
pués de realizar bypass coronario.
Casos Clínicos Hipercolesterolemia
12. Pentoxifilina. Derivado xantínico con acción he-
morreológica. Actúa sobre la membrana plasmática de
los  glóbulos rojos  y la hace más maleable, mejorando
la perfusión sanguínea. Indicada para casos de claudi-
cación intermitente  y úlceras varicosas de difícil cica-
trización.
13. Antecedentes de multiparidad. Se ha relacionado
con agudización o incremento de problemas circulato-
rios venosos de miembros inferiores, en mujeres con
predisposición genética o constitucional.
14. Diabetes, dislipidemia y otras alteraciones meta-
bólicas. Están relacionadas con problemas de claudica-
ción intermitente de miembros inferiores asociados con
arterioesclerosis
15. Complicaciones del embarazo (preeclampsia). Sin
relación con el caso referido.
16. Vida sedentaria. Sí existe una relación directa
entre la vida sedentaria y la producción de insuficiencia
venosa de miembros inferiores y arterioesclerosis.
17. Dislipidemia. La paciente tiene una franca altera-
ción en sus niveles de lípidos (Colesterol total 346 mg/
dL. HDL-C 43 mg/dL. LDL-C 255 mg/dL. Triglicéridos 238
mg/dL) que favorece la arterioesclerosis y obstrucción
sanguínea en todas las arterias del organismo.
18. Hiperuricemia. Es el aumento de la concentra-
ción del ácido úrico en sangre. Inicialmente es asinto-
mático pero suele desencadenar gota aguda o crónica
al depositarse en las articulaciones. Las más afectadas
son dedo gordo del pie y rodillas.
19. Esteatosis hepática. Los principales factores de
riesgo son obesidad y diabetes tipo 2, aunque también
se relaciona con el consumo excesivo de alcohol. Por lo
general, no presenta síntomas y cuando aparecen, son
fatiga, pérdida de peso y dolor abdominal.
En general es benigna, pero en algunos casos puede
ocasionar cirrosis.
20. Hiperglucemia. Término que se utiliza cuando hay
altos niveles de glucosa en la sangre. Se puede presen-
tar asociada con una ingesta elevada de hidratos de car-
bono o cuando el organismo no cuenta con la suficiente
cantidad de insulina o es muy escasa.
 21. Fisioterapia de miembros inferiores. Indicada
para rehabilitar miembros inferiores dañados por un
traumatismo o lesión. No se utiliza en problemas de tipo
circulatorio o infeccioso.
22. Dieta baja en grasas animales y ejercicio aeró-
bico. Fundamentales para el tratamiento inicial de una
dislipidemia grave. También indicado en diabetes melli-
tus tipo 2 y obesidad.
23. Acupuntura y Tens (electroterapia no invasiva
de baja frecuencia para estimulación nerviosa transcu-
tánea): Ambos de utilidad para tratar el dolor, pero sin
ninguna utilidad en este caso.
24. Inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coen-
zima A reductasa (HMG-CoA reductasa). O inhibidores
de la HMG-CoA reductasa. Descripción bioquímica de
las estatinas.
25. Perfil de lípidos. De utilidad para la evaluación
periódica de la dislipidemia. Estudio el colesterol com-
pleto. Incluye colesterol total, cHDL, cLDL, cVLDL y Tri-
glicéridos. En algunos laboratorios incluyen también los
quilomicrones.
26. Ya descrita en la respuesta número 6. Sin utilidad
en este caso.
27. Ya descrita en el punto número número 8
28. Curva de tolerancia a los hidratos de carbono.
Mide la respuesta del cuerpo a la glucosa. Se puede
usar como prueba de detección para la diabetes tipo 2.
En su versión modificada es útil para diagnosticar la
diabetes gestacional. En diabético diagnosticado no se
debe utilizar.
29. Suspender tabaquismo. Fumar tabaco es uno de
los factores comprobados como de riesgo cardiovascu-
lar y por lo tanto, debe suspenderse siempre.
30. Metformina. Por su triple acción (Reduce la pro-
ducción hepática de glucosa por inhibición de gluconeo-
génesis y glucogenólisis, incrementa a nivel muscular la
sensibilidad a insulina, mejora de captación de glucosa
periférica, y retrasa la absorción intestinal de glucosa)
es de gran utilidad en el manejo del paciente con dia-
betes tipo 2.
31. Ácido nicotínico. Forma parte del complejo de la
vitamina B. Su insuficiencia puede causar pelagra. Pue-
de ayudar a disminuir el colesterol en la sangre, pero
tiene muchos efectos secundarios. Sin utilidad en este
caso.
32. Evitar bebidas alcohólicas. No están contraindi-
cadas las dosis moderadas. Cantidades elevadas favo-
recen la elevación de triglicéridos y pueden descompen-
sar la diabetes.
33. Fibratos. Los fibratos (clofibrato, bezafibrato, fe-
nofibrato, gemfibrozilo, cipofibrato, etofibrato) son sus-
tancias químicas derivadas del ácido fíbrico. De utilidad
para ayudar a reducir los niveles altos de triglicéridos.
También ayudan a elevar el colesterol HDL.
34. Estatinas. Estándar de oro cLDL, demostrando
que por cada reducción de 1 mmol/L (38.7 mg/dL) del
C-LDL, disminuye del 20 al 25 % de los criterios princi-
pales de valoración CV. La más potente es la rosuvasta-
tina, pero también han sido de utilidad la atorvastatina,
simvastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina y
pitavastatina.
35. Betabloqueadores. Utilizados en el tratamiento de
la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y otros pro-
blemas cardiológicos. Se clasifican en Beta1 (nevibolol,
atenolol, bisoprolol y metoprolol), Beta 2 (propranolol).
36. Insulina. Hormona polipeptídica formada por 51
aminoácidos, la forma original ya no existe y actualmen-
te se utiliza la forma sintética (insulina humana) que
está siendo desplazada por los análogos de insulina.
37. Rosuvastatina. Fármaco de origen totalmente
sintético, miembro de la familia de las estatinas, usado
para disminuir el colesterol y otros lípidos sanguíneos
mediante la inhibición de la enzima HMG-CoA reduc-
tasa. Su uso previene enfermedades cardiovasculares.
Estudios recientes han demostrado ser la mejor opción
en el manejo de las dislipidemias.
38. Pravastatina. Una de las primeras estatinas dis-
ponibles. De utilidad en el control de la hipercolestero-
lemia y prevención de enfermedades cardiovasculares.
No debe utilizarse en niños. Puede ocasionar efectos
secundarios como artralgia, calambres musculares,
7
dolor musculoesquelético, mialgia, debilidad muscular
DISLIPIDEMIA, UN CASO DE AUTO DISCUSIÓN
 y elevaciones de niveles de creatina-cinasa y las tran-
saminasas séricas.
39. Pitavastatina. Estatina sintética, que se absorbe
de forma amplia sin interaccionar con alimentos y con
elevada biodisponibilidad. No se metaboliza de forma
significativa con el CYP4503A4, por lo que presenta es-
casas interacciones medicamentosas.
Rosuvastatina vs. pitavastatina, mostró que 2.5 mg
diarios de rosuvastatina supera en eficacia a la admi-
nistración de 1 mg y 2 mg de pitavastatina, en cuanto
a los efectos hipolipemiantes, sin afectar la función
renal.
40. Lovastatina. Estatina indicada en la hipercoles-
terolemia primaria. Sus efectos secundarios son estre-
ñimiento y dispepsia. No utilizarla en hipersensibilidad
a la sal, enfermedad hepática activa o elevaciones de
las transaminasas séricas, mujeres embarazadas o du-
rante el periodo de lactancia.

GUÍAS AACE 2017 Categorías de riesgo y metas de LDL-C

Categoría de riesgo Factores de riesgo/riesgo a 10 años LDL-C (mg/dL) No HDL-C (mg/dL) Apo B (mg/dL)
Riesgo extremo - EVC progresiva < 55 < 80 < 70
- Enfermedad CV establecida en DM, ERC ¾ o
hipercolesterolemia familiar
- Historia de EVC prematura (< 55 años hombre, <
65 años mujer)
Muy alto riesgo - Enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial < 70 < 100 < 80
periférica establecida incluso hospitalización
reciente por SICA, riesgo a 10 años > 20 %
- DM o ERC ¾ con > FR
- Hipercolesterolemia familiar
Alto riesgo - > 2 FR y riesgo a 10 años del 10 al 20 % < 100 < 130 < 90
- DM o RC sin otros FR
Riesgo moderado - < 2 FR y riesgo a 10 años < 10 % < 100 < 130 < 90
Bajo riesgo - 0 factores de riesgo < 130 < 160 NR

Bibliografía
1. Adams SP, Sekhon SS, Wright JM. Rosusvastatin for lowering lipids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art.No: CD00254.
2. Hyngsub K, et al. Pharmacokinetic interactions and tolerability of rosuvastatin and ezetimibe: an open-label, randomized, multiple-dose, crossover
study in healthy male volunteers. Drug Design, Development and Therapy. 2018:12:815–82.
3. Perez-Calahorra S, et al. Comparative efficacy between atorvastatin and rosuvastatin in the prevention of cardiovascular disease recurrence. Lipids in
Health and Disease. 2019;18:216.
4. You-Cheol Hwang, et al. Comparison of the Efficacy of Rosuvastatin Monotherapy 20 mg with Rosuvastatin 5 mg and Ezetimibe 10 mg Combination
Therapy on Lipid Parameters in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes Metab J. 2019;43:582-9.
5. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA,  Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovas-
cular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation.
2019;140:e596–e646.
6. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dislipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management
of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal. 2020;41:111-88.
, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455 Published: 31 August 2019

8
Copy­right © 2020 / In­ter­sis­te­mas, S.A. de C.V.
Casos Clínicos Hipercolesterolemia. Casos Clínico Número 1.
Dislipidemia, un caso de auto discusión
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Casos Clínicos Hipercolesterolemia

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 2

Dr. José Luis Akaki Blancas

CASOS CLÍNICOS

Hipercolesterolemia
Caso de autodiscusión
 CASOS CLÍNICOS

Hipercolesterolemia
Caso de autodiscusión

Autor
2
Dr. Luis Montiel López
• Especialista en Medicina Interna
• Maestría en Ciencias de la Salud
• Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna
• Miembro del Colegio de Medicina Interna de México
• Socio Titular de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna
• Profesor de Pregrado, Facultad de Medicina de la UNAM y ESM IPN
• Profesor de Posgrado, UNAM (Especialidad en Medicina Interna)
• Adscrito a Medicina Interna, CMN “20 de Noviembre” ISSSTE
• Adscrito a Medicina Interna HGZ 30 IMSS

Coordinador de la serie
Dr. José Luis Akaki Blancas

Caso clínico Tiene antecedente de cardiopatía isquémica, presen-

Un hombre de 55 años es visto para seguimiento de- tó infarto al miocardio hace 4 años, sin tratamiento
bido a diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), tiene 15 años de reperfusión.
de diagnóstico de la DMT2, así como también hiper-
tensión y dislipidemia. Al momento de la revisión se
refiere asintomático. Signos vitales
El tratamiento actual consiste en: metformina • TA 130/70 mm Hg
1000 mg dos veces al día, liraglutide 1.8 mg una vez • Índice de masa corporal 31.3 kg/m2
al día, empagliflozina 25 mg una vez día, olmesartán • Circunferencia de cintura 98 cm
20 mg una vez al día, hidroclorotiazida 12.5 mg una • Pulso 85 lpm
vez al día, rosuvastatina 10 mg al día, ezetimiba 10 • Frecuencia respiratoria 16 rpm
mg una vez al día y ácido acetilsalicílico 100 mg una
vez al día. Exploración física
Alerta, orientado, precordio con ruidos cardiacos rít-
Antecedentes personales patológicos micos, no soplos, campos pulmonares con adecuada
El paciente niega uso de alcohol o drogas; sin embar-
go, tiene historia de consumo de 5 cigarrillos al día,
entrada y salida de aire, extremidades sin edema,
pulsos normales. 1
desde hace 25 años. Con un índice tabáquico de 6.2.

HIPERCOLESTEROLEMIA. CASO DE AUTODISCUSIÓN

 Estudios de laboratorio
• Colesterol total 205 mg /dL
• LDL: 110 mg /dL, HDL 32 mg /dL
• Triglicéridos 165 mg /dL
• Glucosa sérica en ayuno 97 mg /dL, HbA1c 6.0 %,
biometría hemática completa, aminotransfera-
sas, fosfatasa alcalina, cociente microalbuminu-
ria/creatinina urinarios y electrolitos, normales.
El paciente presenta un riesgo cardiovascular del
32.5 % a 10 años para cardiopatía o enfermedad ce-
rebrovascular.
PREGUNTAS
1. De acuerdo con los datos expresados,
¿Como calificaría el riesgo cardiovascular
a 10 años de este paciente según la ACC/
AHA?
A) Bajo riesgo
B) Riesgo límite
C) Riesgo intermedio
D) Alto riesgo
El riesgo cardiovascular fue estimado con la cal-
culadora de riesgo cardiovascular del ACC (American
College of Cardiology),
Las enfermedades cardiovasculares pueden ma-
nifestarse de muchas formas: presión arterial alta,
enfermedad arterial coronaria, enfermedad valvular,
accidente cerebrovascular y arritmias. Según la Or-
ganización Mundial de la Salud, las enfermedades
Cuadro 1. 1 Factores de riesgo cardiovascular
Factores de riesgo mayores
Consumo de tabaco
Hipertensión arterial (≥ 140/90 mm Hg) o con medicación
antihipertensiva
Historia familiar de EC prematura (parientes varones < 55 años
o mujeres > 65 años
Edad: varones ≥ 45 años; mujeres ≥ 55 años
2 Estado protrombótico
Casos Clínicos Hipercolesterolemia
cardiovasculares causan el fallecimiento de más de
17 millones de personas en el mundo cada año y es
responsable de la mitad de las muertes que ocurren
en los Estados Unidos. En México representa la pri-
mera causa de mortalidad a nivel nacional.
La dislipidemia representa uno de los principa-
les factores de riesgo cardiovascular, representa un
factor importante en la fisiopatología de la ateros-
clerosis, principalmente debido a que las lesiones
ateroscleróticas están formadas por lipoproteínas de
baja densidad (LDL) las cuales tienen una afinidad es-
pecial por los glucosaminoglicanos del subendotelio,
que son ricos en condrointinsulfato de carga electro-
negativa, los cuales ejercen una atracción electros-
tática con zonas específicas de la apoproteína B-100
de las LDL, ricas en arginina con una carga electro-
positiva, esta atracción electroestática es una de las
causas de la acumulación de LDL en la íntima media.
Los otros factores de riesgo también contribuyen en
el desarrollo de la aterosclerosis, como es el taba-
quismo, la edad mayor de 65 años, la diabetes me-
llitus, hipertensión arterial y la obesidad (Cuadro 1).
El riesgo cardiovascular calculado a 10 años es
una estimación cuantitativa del riesgo absoluto,
basado en los datos de muestras poblacionales re-
presentativas. Este riesgo está representado por los
factores de riesgo específicos para un individuo de la
misma edad, sexo y raza: colesterol total ≤ 170 mg /
dL, Col- HDL ≥ 50 mg /dL, presión arterial sistólica sin
tratamiento ≤ 110 mm Hg, sin historia de diabetes y
no fumadores. Con estos datos se clasifica el riesgo
Factores de riesgo emergentes Factores de riesgo
subyacentes
Elevación de triglicéridos Dieta aterogénica
LDL densas y pequeñas Sobrepeso y obesidad
Elevación de Lp (a) Inactividad física
Resistencia a la insulina Factores genéticos
Alteración de la glucosa en ayunas
Estado proinflamatorio
Elevación de la homocisteína
Aterosclerosis subclínica
cardiovascular a 10 años para desarrollar enferme-
dad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD por sus
siglas en inglés), definiendo como bajo riesgo < 5 %,
riesgo límite del 5 al 7.4 %, riesgo intermedio del 7.5
al 19.9 %, y alto riesgo ≥ 20 %.
2. De acuerdo con el riesgo cardiovascular
¿Qué acciones estarían indicadas en este
paciente?
A) Cambiar el manejo antihipertensivo
B) Cambiar la rosuvastatina por simvastatina
C) Continuar con rosuvastatina a 10 mg al día
D) Aumentar rosuvastatina a la dosis máxima to-
lerada (no más de 40 mg/día).
De acuerdo con el riesgo cardiovascular, las medi-
das farmacológicas y no farmacológicas para dismi-
nuir el riesgo cardiovascular de este paciente existen
las siguientes recomendaciones: Tanto los médicos
como los pacientes se deben comprometer en una
discusión para fomentar la reducción de los factores
de riesgo cardiovascular, como lo es la adherencia
a un estilo de vida saludable. Antes de iniciar una
terapia con estatina se deben revisar los beneficios
clínicos netos, medir la reducción de riesgo contra
los potenciales efectos adversos de la estatina y las
interacciones con otros fármacos. Se considera que
en adultos entre 40 a 75 años de edad con diabetes,
sin importar el riesgo cardiovascular estimado a 10
años, una estatina de intensidad moderada debe ser
iniciada (grado de evidencia IA).
En pacientes con DM 2 que tienen múltiples fac-
tores de riesgo cardiovascular es razonable prescribir
una terapia con estatina de alta intensidad a la dosis
máxima tolerada para reducir el valor de LDL en un
50 % o más (IIa). En adultos con DM 2 y un riesgo
cardiovascular igual o mayor del 20 % a 10 años, es
razonable agregar ezetimiba a una estatina de alta
potencia a la dosis máxima tolerada para reducir el
valor de LDL en un 50 % o más (IIb).
3. ¿Qué otras medidas deberán estar
indicadas en este paciente para reducir el
riesgo cardiovascular?
A) Alcanzar una hemoglobina glucosilada del 6.5 %
B) Mantener una presión arterial ≤ 130/85 mm Hg
C) Continuar con el mismo esquema hipotensor, el
ácido acetilsalicílico, dejar de fumar y manejar
una estatina de alta potencia a la dosis máxi-
ma tolerada
D) Continuar con rosuvastatina a 10 mg, continuar
con el mismo esquema hipotensor, el ácido
acetilsalicílico y dejar de fumar
El paciente cursa con hipertensión estadio 1, la
meta reconocida de presión arterial en individuos
con múltiples factores de riesgo cardiovascular es
mantener una presión por debajo de 130/80 mm
Hg, En aquellos sujetos con hipertensión estadio 1,
que cuentan con un riesgo cardiovascular del 10 %
o mayor deben ser manejados inicialmente con una
combinación no farmacológica y un antihipertensivo
y reevaluar al paciente un mes después (Grado de
evidencia 1B).
El uso de fármacos hipotensores está indicado en
la prevención secundaria de eventos cardiovascula-
res en sujetos con una presión sistólica mayor a 130
mm Hg o una presión diastólica mayor de 80 mm Hg,
(Grado de evidencia IA para presión sistólica y IC para
presión diastólica).
La suspensión del tabaquismo está recomendada
de manera general en la población independientemen-
te del riesgo cardiovascular (Grado de evidencia 1B).
Todos los pacientes que cursen con antecedente
de un evento mayor cardiovascular o evento vascu-
lar cerebral deben recibir ácido acetilsalicílico para
prevenir un segundo evento mayor cardiovascular
o evento vascular cerebral, sin importar si el riesgo
cardiovascular se clasifica como riesgo límite, inter-
medio o alto, deben recibir una dosis de 75 a 162 mg
de ácido acetilsalicílico cada 24 horas de manera in-
definida a menos que se encuentre contraindicado.6
En pacientes con DM 2 que tienen múltiples fac-
tores de riesgo cardiovascular es razonable prescribir
una terapia con estatina de alta intensidad a la dosis
máxima tolerada para reducir el valor de LDL en un
50 % o más (IIa).
4. La circunferencia de cintura es un indicador de: 3
A) Dislipidemia
HIPERCOLESTEROLEMIA. CASO DE AUTODISCUSIÓN
 B) Obesidad visceral
C) Descontrol glucémico
D) Resistencia a la insulina
La circunferencia de cintura brinda una mayor co-
rrelación con la obesidad visceral abdominal que el
índice cintura cadera. Este índice refleja de una me-
jor forma las alteraciones metabólicas que la misma
obesidad. La adiposidad central está relacionada con
un gran número de anomalías metabólicas incluidas
la intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina,
hipertensión arterial y dislipidemia, representa uno
de los componentes del síndrome metabólico el cual
se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovas-
culares. Por lo regular la circunferencia abdominal no
refleja el nivel de lípidos en los pacientes, de igual
forma el paciente puede cursar sin resistencia a la
insulina. Sin embargo, el común denominador es que
un paciente con incremento de la cintura abdominal
presente resistencia a la insulina, incluso al determi-
nar algunos biomarcadores relacionados con el teji-
do adiposo como la leptina y la adiponectina, estos
correlacionan en forma significativa con el síndrome
metabólico y la resistencia a la insulina. La circunfe-
rencia abdominal es superior al índice masa corporal
para predecir el riesgo cardiovascular.
En un estudio realizado en la Ciudad de México se
encontró que el punto de corte para identificar el sín-
drome metabólico con base en la circunferencia de cin-
tura fue de 99 en los hombres y de 86 en las mujeres.
Sin embargo, para identificar resistencia a la insulina
el punto de corte óptimo fue 91 cm en los hombres y de
81 cm en la mujer. Dichos parámetros difieren un poco
del punto de corte que se utilizó para definir obesidad
abdominal por parte de la Federación Internacional de
Diabetes que es mayor de 80 en la mujer y mayor de
90 en el hombre.
5. De entre los fármacos que se encuentra
tomando el paciente, el que podría
contribuir en la dislipidemia es:
A) Olmesartán
4 B) Hidroclorotiazida
C) Linagliptina
D) Ácido acetilsalicílico.
Casos Clínicos Hipercolesterolemia
Los diuréticos tiacídicos han sido asociados con
múltiples efectos metabólicos adversos entre los que
destacan aparición de diabetes mellitus, elevación de
la cifra de triglicéridos y disminución de la cifra de
HDL, estos hallazgos se observaron en pacientes que
recibían hidroclorotiazida sola y también en combina-
ción con un betabloqueador (Atenolol), estas asocia-
ciones fueron demostradas en el contexto de sujetos
con obesidad abdominal.
En el estudio PEAR (Pharmacogenomic evaluation
of Antihypertensive Responses), se analizaron 395
pacientes que fueron aleatorizados a recibir atenolol
o hidroclorotiazida o la combinación de ambos para
manejo de la hipertensión, El 58 % (167) de los pa-
cientes tuvieron obesidad abdominal, en estos sujetos,
el 33 % presentaban una cifra de TG mayor de 150 al
inicio del estudio, la cual se incrementó al 46 % al final
del estudio. Así mismo, si bien no existieron diferen-
cias significativas, se observa un aumento del valor
de colesterol LDL, una disminucón del valor de HDL
en el grupo de pacientes con obesidad abdominal que
recibieron hidroclorotiazida o hidroclorotiazida + ate-
nolol.9 olmesartán, hidroclorotiazida y linagliptina no
se han asociado con el desarrollo o empeoramiento
de las dislipidemias.
6. De entre las siguientes estatinas señale la
más potente para disminuir el colesterol
LDL:
A) Atorvasatina
B) Simvastatina
C) Pravastatina
D) Rosuvastatina
La rosuvastatina ha demostrado ser eficaz en la dis-
minución de los niveles de colesterol LDL, lo cual ha
sido referido en diversos estudios, una revisión siste-
mática de la Biblioteca Cochrane con 108 ensayos clí-
nicos (de los cuales 18 fueron comparados vs. placebo
y 90 con mediciones antes y después del tratamiento),
estudiaron la eficacia relacionada con la dosis de rosu-
vastatina, se incluyeron 19 596 sujetos. La dosis de ro-
suvastatina de 10 a 40 mg/día mostró una disminución
del colesterol LDL del 46 al 55 % (Cuadro 2).
Los resultados revelaron un claro efecto lineal
dosis-respuesta con titulaciones de 1 hasta 80 mg,
para la disminución de colesterol total, colesterol LDL
y colesterol no HDL. Al compararse con atorvastati-
na, rosuvastatina resultó casi 3 veces más potente
por mg del fármaco para disminuir el colesterol LDL.
No se observó efecto sobre el colesterol HDL, rela-
cionado con la dosis de rosuvastatina; sin embargo,
rosuvastatina aumentó el HDL un 7 %.
En el estudio ANDROMEDA, la rosuvastatina de-
mostró que la proporción de pacientes que alcanza
una disminución de colesterol LDL por debajo de 70
mg/dL, así como una proteína C reactiva de menos
de 2 mg /dL, fue mayor cuando se comparó con otras
estatinas. Si bien es cierto que rosuvastatina es la
estatina con mayor potencia, se reportaron eventos
adversos similares a otras estatinas como mialgias,
estreñimiento, dolor abdominal y náuseas, en la ma-
yoría de los casos de manera leve, solo el 0.2 al 0.4
% presentó aumento de las cifras de CPK (creatinin
fosfocinasa), menos del 0.1 % presentó miopatía.
7. En el contexto del paciente presentado,
¿cuáles son las causas por las que
Cuadro 2. Porcentaje de disminución del LDL de
acuerdo con la dosis empleada de rosuvastatina
Dosis de rosuvastatina % de disminución de LDL
2.5 mg/día 39.1 (37.6 a 40.6)
5 mg/día 41.3 (40.7 a 42)
10 mg/día 45.6 (45.3 a 46)
20 mg/día 49.9 (49.4 a 50.4)
40 mg/día 54.9 (54.4 a 55.4)
rosuvastatina es preferida sobre
atorvastatina?
A) Es menos costosa
B) Es más potente
C) Tiene mejor perfil de seguridad
D) Es más fácil cumplir con el apego
Dentro del abanico de posibilidades de manejo
con estatinas, la selección de la misma constituye
una decisión que se debe basar en las necesidades
de cada paciente. Las estatinas se clasifican según
su potencia (Cuadro 3). Así tenemos como estatinas
de baja potencia simvastatina a dosis de 10 mg, pra-
vastatina 10 a 20 mg, lovastatina 20 mg, fluvastatina
20 a 40 mg y pitavastatina 1 mg; como estatinas de
intensidad moderada están la simvastatina 20 a 40
mg, atorvastatina 10 a 30 mg, pravastatina 40 mg,
lovastatina 40 mg, fluvastatina 80 mg, rosuvastatina
5 a 10 mg, y pitavastatina 2 a 4 mg, y como estatinas
de alta potencia tenemos atorvastatina 40 a 80 mg, y
rosuvastaina 20 a 40 mg.
La rosuvastatina a dosis máximas demostró una
reducción del colesterol LDL del 53 %, comparada
con una reducción del 49 % con respecto de atorvas-
tatina. El efecto de la rosuvastatina no es inferior al
observado en diversos estudios con atorvastatina, en
el trabajo de Pérez Calahorra y colaboradores, que di-
señaron un estudio observacional para determinar las
diferencias potenciales entre atorvastatina y rosuvas-
tatina en la recurrencia de enfermedad cardiovascu-
lar aterosclerótica, donde no encontraron diferencias
estadísticamente significativa entre los grupos, sien-
do igual de eficaz rosuvastatina que atorvastatina y

Cuadro 3. Clasificación de la intensidad de las estatinas de acuerdo con su dosis

Dosis
Baja intensidad Moderada intensidad Alta intensidad
(Reducción de LDL < 30 %) (Reducción de LDL > 30 % a ≤ 50 %) (Reducción de LDL > 50 %)
Atorvastatina NA 10 a 20 mg 40 a 80 mg
Fluvastatina 20 a 40 mg 40 mg bid o 80 mg NA
Lovastatina 20 mg 40 mg NA
Pitavastatina 1 mg 2 a 4 mg NA
Pravastatina
Rosuvastatina
10 a 20 mg
NA
40 a 80 mg
5 a 10 mg
NA
20 a 40 mg 5
Simvastatina 10 mg 20 a 40 mg NA

HIPERCOLESTEROLEMIA. CASO DE AUTODISCUSIÓN


soporta su uso como clínicamente equivalentes en
prevención secundaria para enfermedad cardiovascu-
lar aterosclerótica. No existen diferencias significa-
tivas tampoco en la tasa de eventos adversos entre
ambos fármacos.
Otro estudio evaluó y comparó la eficacia y segu-
ridad de la rosuvastatina versus atorvastatina en una
población china de alto riesgo por hipercolesterole-
mia, cuyos resultados fueron los siguientes:
En total 414 pacientes (edad media: 59.5 ± 9.51
años, 59.4 % mujeres, LDL-C promedio: 4.242 ± 0.676
mmol/L (rosuvastatina  5 mg), 4.13 ± 0.682 mmol/L
(rosuvastatina 10 mg) y 4.213 ± 0.662 mmol/L (ator-
vastatina  10 mg). Se compararon con  atorvastati-
na 10 mg, rosuvastatina 5 mg (-41.70 % vs. -38.67 %,
p = .132) y rosuvastatina 10 mg mostraron una mayor
reducción de LDL-C (-46.28 % vs. -38.67 %, p = .0002).
Las tasas de logro de LDL-C con  rosuvastatina  5
mg, rosuvastatina 10 mg y atorvastatina10 mg fueron
61.0 %, 79.1 % y 58.3 % en la fase aleatorizada. En
la fase abierta, el logro del objetivo de LDL-C ocurrió
en> 40 % con ambas dosis de rosuvastatina. La tasa
de eventos adversos ≥ 1 fue similar con rosuvastati-
na 5 mg (12.4 %), 10 mg (11.7 %) y atorvastatina 10
mg (8.9 %).
8. La asociación de ezetimiba en el paciente
con dislipidemia se indica cuando:
A) No se cumplen las metas de control de lípidos
B) Existe dislipidemia mixta
C) Se requiere elevar el valor de HDL
D) Existe además Hipertensión arterial
En sujetos adultos portadores de diabetes mellitus
y un riesgo cardiovascular a 10 años, igual o mayor al
20 %, puede resultar razonable agregar ezetimiba a
una estatina de alta potencia a la dosis máxima tole-
rada para disminuir los niveles de colesterol LDL en
un 50 % o más (Grado de evidencia IIb).
La  terapia combinada de  rosuvastatina/ezetimi-
ba tiene una mejor eficacia y tasas de logro objetivo
que la  monoterapia con  rosuvastatina  en pacientes
6 con alto riesgo cardiovascular. Lo anterior se demos-
tró en el estudio coreano de pacientes con riesgo alto
cardiovascular. Fue un estudio multicéntrico, alea-
Casos Clínicos Hipercolesterolemia
Cuadro 4. Clasificación del Adult Treatment Panel
III del colesterol total, unido a lipoproteínas de baja
densidad (LDL) y de alta densidad (HDL)
COLESTEROL TOTAL (mg/dL)
< 200 Deseable
200 a 239 Limite alto
> 240 Alto
COLESTEROL LDL (mg/dL)
< 100 óptimo
100 a 129 Casi óptimo
130 a 159 Límite alto
160 a 189 alto
> 190 Muy alto
COLESTEROL HDL (mg/dL)
< 40 bajo
> 60 alto
torizado, doble ciego, controlado con placebo de 12
semanas. Un total de 337 pacientes fueron examina-
dos. Después de un periodo de preinclusión de 4 se-
manas, 245 de estos pacientes tenían un riesgo alto o
moderadamente alto según lo definido por las pautas
del Panel III de Tratamiento de Adultos del Programa
Nacional de Educación sobre el colesterol (Cuadro
4). Se asignaron al azar.  Los pacientes recibieron 1
de los siguientes 6 regímenes durante 8 semanas de
la siguiente manera: (1) rosuvastatina 5 mg, (2) rosu-
vastatina 5 mg/ ezetimiba 10 mg, (3) rosuvastatina 10
mg, (4) rosuvastatina 10 mg/ezetimiba 10 mg, (5) ro-
suvastatina 20 mg, o (6) rosuvastatina 20 mg/ezeti-
miba10 mg. La variable de resultado primaria fue el
cambio porcentual en el nivel de LDL-C en la semana
8 de tratamiento farmacológico. Las variables de re-
sultado secundarias incluyeron cambios porcentuales
de otras variables lipídicas y tasas de logro de los
objetivos de LDL-C. También se realizaron análisis de
tolerabilidad.
Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
El cambio porcentual de LDL-C varió del -45 % al
-56 % (media, -51 %) en los grupos de monoterapia
y del -58 % al -63 % (media, -60 %) en los grupos de
terapia combinada. El cambio porcentual fue mayor
en el grupo de terapia de combinación que en la con-
traparte (P < 0.001 para los grupos agrupados); esta
diferencia fue más obvia para los regímenes con una

dosis más baja de estatinas. Las reducciones porcen-
tuales de colesterol total y triglicéridos fueron mayo-
res en los grupos de combinación que en los grupos
de monoterapia. Las tasas de logro objetivo de LDL-C
fueron del 64 al 87 % (media, 73 %) en los grupos
de monoterapia y del 87 % al 95 % (media, 91 %) en
los grupos de combinación (P = 0.01 para los grupos
agrupados). Las tasas fueron significativamente ma-
yores en los pacientes que recibieron la terapia com-
binada que en la monoterapia con dosis más bajas
de rosuvastatina. Las proporciones de pacientes con
varios eventos adversos no fueron significativamente
diferentes entre los grupos.
BIBLIOGRAFÍA
1. ACC ASCVD Risk Estimator Plus. Tools.acc.org/ascvd-risk-
estimator-plus/#!/calculate/estimate/
2. Smith SC, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow
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L, Pasternak RC, Pearson T, Pfeffer MA, Taubert KA. AHA/
ACC guidelines for secondary prevention for patients with
coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006
update. Circulation. 2006;113:2363–72.
3. Cooper DR, Wen S, Betelshees AL, Zineh I, Gums JG, Turner
ST, Gong Y, Hall K, Parekh V, Chapman AB, Boerwinkle E,
Johnson JA. Impact of Abdominal Obesity on Incidence of
Adverse Metabolic Effects Associated With Antihypertensive
Medications. Hypertension. 2010;55:61-8.
4. Betteridge J, Gibson JM, Philip T. Sager. Comparison of
Efectiveness of Rosuvastatin Versus Atorvastatin on the
Achievement of Combined C-Reactive Protein (<2 mg/L) and
Low-Density Lipoprotein Cholesterol (<70 mg /dL) Targets
in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus (from the ANDRO-
MEDA Study), Am J Cardiol. 2007;100:1245-8.
HIPERCOLESTEROLEMIA. CASO DE AUTODISCUSIÓN
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Casos Clínicos Hipercolesterolemia. Caso Clínico Número 2.
Hipercolesterolemia. Caso de autodiscusión
ISBN 978-607-443-914-4

8 Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer

Coordinación de producción/Diseño: LDG. Edgar Romero Escobar

Casos Clínicos Hipercolesterolemia

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 3

Dr. José Luis Akaki Blancas

CASOS CLÍNICOS

Hipercolesterolemia
 CASOS CLÍNICOS

Hipercolesterolemia

Autor
3
Dr. Alfredo Torres Viloria
• Internista certificado, profesor de posgrado, Facultad de Medicina, UNAM
• Consejero Titular del Consejo Mexicano de Medicina Interna de México
• Miembro CMIM, SOLAMI.
• Maestría en Ciencias de la Salud, IPN
• Adscrito al Hospital General Dr. Manuel Gea González SSA y al Hospital General de zona número 30 del IMSS

Coordinador de la serie
Dr. José Luis Akaki Blancas

CASO CLÍNICO Signos vitales

Mujer de 57 años acude a consulta ambulatoria.
Antecedentes heredofamilires
Padre finado a los 70 años por evento vascular ce-
rebral de tipo isquémico.
Madre viva, de 79 años, sana.
Sin antecedentes de cardiopat+ia isquémica o
muerte súbita.
Antecedentes personales patológicos
Historia de tabaquismo con un índice tabáquico de
18, diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de evolución,
hipertensión arterial sistémica de 10 años de evolu-
ción.
Actualmente su tratamiento consiste en metformi-
na 850 mg cada 8 horas, glimepirida 4 mg al día, lo-
sartán 50 mg cada 12 horas y metoprolol 50 mg cada
12 horas.
Tensión arterial 140/90 mm Hg
Frecuencia respiratoria 16 rpm
Temperatura 36 oC
Frecuencia cardiaca 80 lpm
IMC 26
Examen físico
Cabeza y cuello normales, tiroides no palpable, no se
auscultan soplos carotídeos, no seaprecia ingurgita-
ción yugular, en el área cardiaca el choque de la punta
no seencuentra desplazado, los ruidos cardiacos son
rítmicos, no se auscultan soplos. Ruidos respiratorios
simétricos, sin agregados, no sei ntegran sindromes
pleuropulmonares. Pulsos periféricos presentes y
simétricos en todas las extremidades, no presenta
edemas en las extremidades inferiores.
1

HIPERCOLESTEROLEMIA
 Laboratorio
Colesterol 206 mg/dL, LDL 120 mg/dL, HDL 40 mg/dL,
triglicéridos 300 mg/dL. Glucosa 256, hemoglobina
glucosilada 9.8. ácido úrico 8 mg/dL.
Se calcula un riesgo cardiovascular del 21.4 % de
acuerdo con la AHA.
Preguntas
1. Se considera como riesgo cardiovascular
alto a partir de:
a) 5 %
b) 10 %
c) 15 %
d 20 %
La enfermedad cardiovascular es la causa nú-
mero uno de muerte en los países desarrolldos y se
encuentra entre las principales causas de muerte en
todo el mundo. En México representa la primera cau-
sa de mortalidad a nivel nacional.
La dislipidemia representa una de los principales fac-
tores de riesgo cardiovascular, es un factor importante
en la fisiopatología de la aterosclerosis, principalmente
debido a que las lesiones ateroscleróticas están forma-
das por lipoproteínas de baja densidad (LDL).
El riesgo de presentar enfermedad cardiovascular
durante toda la vida en una persona de 50 años, en
promedio, se estima que es del 52 % para hombres
y del 39 % para mujeres, con una amplia variación
dependiendo de los factores de riesgo que presen-
te el individuo. Por lo tanto, la evaluación del ries-
go cardiovascular en cada persona podría ser usada
para enfocar las medidas preventivas necesarias en
aquellos sujetos asintomáticos, pero con riesgo lo
suficientemente alto para desarrollar enfermedad
cardiovascular. El riesgo cardiovascular calculado a
10 años es una estimación cuantitativa del riesgo
absoluto, basado en los datos de muestras poblacio-
nales representativas. Este riesgo está representado
por los factores de riesgo específicos para un indivi-
duo de la misma edad, sexo y raza: colesterol total
2 ≤ 170 mg/dL, Col- HDL ≥ 50 mg/dL, presión arterial
sistólica sin tratamiento ≤ 110 mm Hg, sin historia de
diabetes y no fumadores. Con estos datos se clasifi-
Casos Clínicos Hipercolesterolemia
ca el riesgo cardiovascular a 10 años para desarrollar
enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD
por sus siglas en inglés), definiendo como bajo riesgo
< 5%, riesgo límite del 5 al 7.4 %, riesgo intermedio
del 7.5 al 19.9 %, y alto riesgo ≥ 20 %.
2. Siguiendo las recomendaciones actuales, el
paciente:
a) No necesita usar tratamiento hipolipemiante
porque su perfil de lípidos es normal
b) Requiere del uso de una estatina a dosis mo-
derada
c) Requiere del uso combinado de estatina y
fibrato
d) Requiere del uso de la estatina más potente a
la dosis más alta tolerada
Las guías para el manejo de la dislipidemia sugie-
ren que en adultos de entre 40 a 75 años de edad que
son evaluados para la prevención de la enfermedad
cardiovascular, el médico tenga una conversación con
el paciente sobre su riesgo cardiovascular; en esta
discusión se debe incluir una revisión de los facto-
res de riesgo cardiovascular mayores (por ejemplo el
tabaquismo, la hipertensión, el C-LDL) y calcular el
riesgo cardivovascular a 10 años, así como los poten-
ciales beneficios y riesgos del inicio de tratamiento
con estatinas: la disminución del riesgo cardiovascu-
lar, los efectos adversos y los costos. Si el paciente
tiene un riesgo cardiovascular mayor o igual al 20 %
o si presenta concentraciones de C-LDL mayores de
190 mg/dL y acepta iniciar tratamiento farmacológi-
co, está indicado el inicio de la terapia con estatinas
de alta intensidad, con el objetivo de reducir el C-LDL
al menos a un nivel menor de 100 mg/dL. Adicional-
mente, aquellos pacientes con diabetes tipo 2 y un
factor adicional de riesgo (como el tabaquismo y la
hipertensión) deberían ser considerados para inicio
de terapia con estatinas de alta intensidad.
3. El efecto principal en las estatinas es sobre
a) Colesterol total
b) Colesterol LDL
c) Colesterol HDL
d) Triglicéridos
 El colesterol es un componente esencial de las
membranas celulares y es el precursor inmediato de
las hormonas esteroideas y de los ácidos biliares. Sin
embargo, la elevación del colesterol, particularmente
del C-LDL se ha identificado como un factor de ries-
go para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
Por lo tanto, se ha demostrado que la disminución de
las concentraciones de C-LDL disminuye a su vez el
riesgo cardiovascular. Aunque el colesterol de la die-
ta puede contribuir a los cambios en los niveles de
colesterol séricos, más de dos tercios del colesterol
del organismo son sintetizados en el hígado. De esta
manera, la inhibición de la biosíntesis del colesterol
hepático se encuentra entre los blancos terapéuticos
de elección para reducir las concentraciones de co-
lesterol. Todas las estatinas disminuyen la síntesis
endógena de colesterol en el organismo, inhibiendo
el paso limitante en la biosíntesis de isoprenoides y
esteroles, esto es el resultado de la inhibición de la
3-hidroxy-3-metilglutaril coenzyma A (HMG-CoA) re-
ductasa, principalmente en el hígado, esta reacción
da paso a la síntesis de mevalonato, precursor en la
ruta metabólica de la síntesis del colesterol hepático.
Al disminuir la síntesis de colesterol hepática, las es-
tatinas crean un déficit relativo de colesterol, lo cual
incrementa la captación y degradación hepática de
las lipoproteínas LDL, así como una disminución en
la secreción de lipoproteínas VLDL, las cuales al ser
metabolizadas en los tejidos periféricos dan origen a
las LDL. Así es que el resultado final de las estatinas
en el perfil de lípidos es una disminución en las con-
centraciones séricas de C-LDL.
4. De la siguiente lista seleccione la estatina
más potente:
a) Rosuvastatina
b) Pitavastatina
c) Simvastatina
d) Pravastatina
La mayor acción terapéutica de las estatinas es la
reducción de los niveles de las lipoproteínas aterogé-
nicas circulantes, la cual puede tener beneficios im-
portantes en el sistema cardiovascular, incluyendo la
estabilidad de las lesiones ateroscleróticas y mejorar
la función de las células endoteliales. La magnitud en
la reducción de las lipoproteínas aterogénicas difiere
entre las distintas estatinas.
El rango de potencia para la inhibición de la
HMG-CoA reductasa entre las llamadas estatinas
de segunda generación es simvastatina > pravasti-
na > lovastatina. Las estatinas de tercera genera-
ción son más potentes, entre estas se encuentran
la atorvastatina, pitavastatina y rosuvastatina. Aun-
que las estatinas comparten un sitio de unión para
la enzima HMG-CoA reductasa, la afinidad y dispo-
nibilidad en la circulación hepática mostrada por los
distintos fármacos es diferente; así la rosuvastatina
exhibe un perfil único de afindad para la enzima
HMG-CoA reductasa, debido a su interacción par-
ticular para el sitio de unión con la enzima el cual
es común para todas las estatinas; sin embargo, la
rosuvastatina presenta mayor número de interaccio-
nes para su unión comparada con otras estatinas, lo
cual finalmente resulta en una mayor disminución
de las concentraciones de colesterol total y LDL,
comparada con el resto de las estatinas disponi-
bles actualmente. En particular, la rosuvastatina es
aproximadamente 8 veces más potente que la pra-
vastatina, la cual tiene propiedades farmacológicas
similares a la rosuvastatina.
5. La dosis máxima de rosuvastina al día es de:
a) 5 mg/día
b) 10 mg/día
c) 20 mg/día
d) 40 mg/día
La rosuvasatina está considerada como una es-
tatina relativamente hidrofílica comparada con las
otras estatinas, salvo la pravastatina. Esta caracte-
rística es importante porque les confiere un grado de
mayor selectividad por el tejido hepático, lo cual a
su vez podría requerir menos dosis para alcanzar los
efectos terapéuticos deseados. En cultivos celulares
se ha demostrado una afinidad de las estatinas hi-
drofílicas de más de 1000 veces por los hepatocitos
comparado con los fibroblastos; Pérez y colaborado-
res estudiaron las diferencias entre rosuvastatina y 3
atorvastina en cuanto a las recurrencias de enferme-
HIPERCOLESTEROLEMIA
 Cuadro 1. Clasificación de Fredrickson de las dislipidemias
Tipo Lipoproteína aumentada
I Quilomicrones
IIa LDL
IIb LDL y VLDL
III VLDL y residuos de quilomicrones
IV VLDL
V Quilomicrones y VLDL
Fuente: Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M (eds). El Manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento. Madrid. Elsevier, 2007.
dades cardiovasculares. En el estudio compararon
20 mg de rosuvastatina vs. 80 mg de atorvastatina.
Concluyeron que no existen diferencias significativas
entre ambas estatinas en la reducción de recurren-
cias de enfermedades cardiovasculares. La dosis de
20 mg de rosuvastatina equivalente a 80 mg de ator-
vastatina. Sin embargo, en situaciones donde no se
logre disminuir los niveles de LDL por debajo de las
metas se puede aumentar hasta 40 mg al día. Esta
dosis no debe ser administrada en pacientes mayores
de 70 años debido al riesgo incrementado de presen-
tar miopatía por estatinas.
6. La presencia de miopatía, definida como
una elevación sérica más de 10 veces el
límite de la normalidad de la enzima creatin
cinasa, con el uso de estatina a dosis de 40
mg se ha reportado en:
a) El 5 % de los pacientes
b) El 10 % de los pacientes
c) Menos del 3 % de los pacientes
d) Menos de 0.03 % de los pacientes
La seguridad y tolerancia de la rosuvastatina fue
evaluada en un estudio que incluyó datos de 12 400
pacientes que recibieron rosuvastatina a dosis de 5
a 40 mg. Los eventos adversos reportados en los pa-
cientes que recibieron rosuvastatina en dosis de 5 a
40 mg fueron similares a los que se reportaron en los
que recibieron atorvastatina 10 a 80 mg, simvastatina
10 a 80 mg y 10 a 40 mg de pravastatina. En general,
4 la elevación significativa de las transaminasas (ma-
yor a 3 veces el punto de corte considerado normal)
y de la creatin cinasa (mayor de 10 veces el punto de
Casos Clínicos Hipercolesterolemia
Lípidos aumentados
Triglicéridos
Colesterol
Colesterol y triglicéridos
Triglicéridos y colesterol
Triglicéridos
Triglicéridos y colesterol
corte normal) fue poco frecuente: menos de 0.2 % en
los grupos que recibieron estatinas. La presencia de
miopatía, definida como la elevación de más de 10
veces el punto de corte normal, más la presencia de
síntomas musculares en los pacientes que recibieron
rosuvastatina a dosis de 40 mg, fue menor del 0.03%,
considerado muy poco frecuente
7. El fibrato que combinado con estatina
presenta menor riesgo de rabdomiólisis es:
a) Gemfibrozil
b) Fenofibrato
c) Bezafibrato
d) Todos presentan el mismo riesgo
Muchos pacientes que reciben terapia con una
estatina para hiperlipidemia (como pacientes con
diabetes o síndrome metabólico) pueden presen-
tar riesgo cardiovascular residual. Estos pacientes
pueden presentar además de elevación de las con-
centraciones de colesterol LDL, elevación de trigli-
céridos o disminución de colesterol HDL; en estos
casos el clínico puede considerar iniciar un segundo
fármaco enfocado en el perfil de dislipidemia adi-
cional. Los fibratos se encuentran entre los medi-
camentos disponibles actualmente para el trata-
miento de la dislipidemia, su mecanismo de acción
es a través de los receptores nucleares PPAR-alfa,
funcionando como ligandos sintéticos, los recepto-
res PPAR-alfa son reguladores de la expresión de
varios genes asociados con el metabolismo de los
lípidos. Los fibratos son fármacos que se han uti-
lizado desde hace muchos años en el tratamiento
de la hipertrigliceridemia, adicionalmente tienen un
efecto leve sobre el colesterol HDL, por lo que se
encuentran entre los fármacos que de manera em-
pírica se han asociado con estatinas para el manejo
del riesgo cardiovascular residual, la experiencia
con la asociación de estos fármacos viene tanto
de estudios observacionales como de ensayos clí-
nicos controlados. Sin embargo, es reconocido que
la asociación de un fibrato con una estatina puede
potenciar el riesgo de desarrollar miopatía. Con la
información disponible actualmente, se considera
que de los siguientes fibratos: gemfibrozil, bezafi-
brato y fenofibrato, este último es el que presenta
menor riesgo de miopatía cuando se combina con
una estatina y el que presenta mayor riesgo es el
gemfibrozil.
8. El colesterol que se asocia de manera
inversa con el riesgo cardiovascular es:
a) Colesterol total
b) Colesterol LDL
c) Colesterol HDL
d) Triglicéridos
Si bien se ha demostrado una asociación casi li-
neal entre el C-LDL y el riesgo cardiovascular, tanto
en prevención primaria como secundaria, existen
otros factores de riesgo adicionales que han demos-
trado asociación. Entre estos factores uno de los más
estudiados es el colesterol HDL (C-HDL). El C-HDL se
diferencía del resto de las lipoproteínas por incluir
en su estructura como apoproteína principal ApoA;
su síntesis es principalmente en el hígado, aunque
también se sintetizan cantidades adicionales en el
intestino; nace como una estructura discal de ApoA,
a la cual posteriormente ya en la circulación se le
agregan enzimas, proteínas y lípidos. El C-HDL tiene
dos funciones importantes en el metabolismo de los
lípidos: primero, promueve el transporte reverso de
colesterol de los tejidos periféricos de vuelta al hí-
gado a través de la interacción con los macrófagos
residentes en los vasos sanguíneos y posteriormente
con las lipoproteínas LDL. La segunda, se ha demos-
trado que posee una función antiinflamatoria, la cual
posiblemente actúe de manera favorable para mejo-
rar la disfunciòn endotelial y disminuir el riesgo de
aterosclerosis. Desde hace mucho tiempo, estudios
epidemiológicos han demostrado que las concentra-
ciones de colesterol HDL tienen una relación inversa
con el riesgo cardiovascular. Aunque aún no se ha
demostrado que la elevación farmacológica de las
concentraciones de colesterol HDL tenga un beneficio
adicional en la disminución de las concentraciones de
colesterol LDL. De entre las estatinas, la rosuvastati-
na tiene un perfil único, pues solo este fármaco ha
demostrado elevar las concentraciones de colesterol
HDL.
9. La estatina que demostró una disminución
del espesor íntima media, casi en un 50 %
en el estudio METEOR, fue:
a) Pravastatina
b) Simvastatina
c) Atorvastatina
d) Rosuvastatina
El incremento en el grosor de la íntima media ca-
rotídea se ha asociado en varios estudios con enfer-
medad coronaria, por lo tanto se considera como un
marcador subrogado de aterosclerosis. Las estatinas
han demostrado ser efectivas en el tratamiento de
la dislipidemia y han mostrado retardar la progresión
del engrosamiento de la íntima media carotídea en
pacientes con alto riesgo cardiovascular.El estudio
METEOR (Effect of Rosuvastatin on Progression of
Carotid Intima-Media Thickness in Low-Risk Indivi-
duals With Subclinical Atherosclerosis) fue un ensa-
yo clínico controlado de asignación al azar, controlado
con placebo, que tuvo por objetivo evaluar el efecto
de la rosuvastatina en la disminución de la progresión
en el grosor íntima media de la carótida después de
2 años de tratamiento. Se incluyeron 984 individuos
con edades de entre 45 y 70 años (media de edad de
57 años), con colesterol LDL elevado (media 154 mg/
dL), y un grosor de la íntima media carotídea entre
1.2 y 3.5 mm, más 2 factores de riesgo cardiovascu-
lares y un riesgo cardiovascular calculado menor del
10%; los pacientes recibieron rosuvastatina 40 mg/
dL o placebo. Entre los pacientes que recibieron ro-
suvastatina, la media de colesterol LDL disminuyó a 5
78 mg/dL, una reducción del 49 % comparado con los
HIPERCOLESTEROLEMIA
 pacientes que recibieron placebo (p < 0.001). La rosu-
vastatina disminuyó la progresión del espesor íntima
media, evaluado en mm/año comparado con placebo:
-0.0014 vs. 0.0131 mm/año respectivamente, con un
valor de p < 0.001. Demostrando que rosuvastatina a
dosis de 40 mg producía un retardo en la progresión
de la aterosclerosis cuando se comparaba con el gru-
po placebo.
10. Entre los efectos pleiotrópicos atribuidos a
la estatina se encuentran:
a) Disminución de los triglicéridos
b) Incremento de la proteinuria
c) Mejoría de la función respiratoria
d) Mejoría de la función endotelial
Inicialmente, todos los efectos de las estatinas in-
dependientes de la reducción del colesterol o “pleio-
trópicos” se creía eran mediados por la inhibición de
la síntesis de mevalonato extrahepática, en particular
se ha estudiado su papel en la función endotelial. El
endotelio vascular sirve como un importante órga-
no autocrino y paracrino que regula el estado de la
contractilidad de la pared vascular y la composición
celular. Se ha demostrado que la hipercolesterole-
mia deteriora la función endotelial y la disfunción
endotelial, a su vez, es una de las manifestaciones
tempranas de la aterosclerosis, la cual ocurre incluso
en ausencia de evidencia angiográfica de la enferme-
dad. Una característica importante de la disfunción
endotelial es el deterioro en la síntesis, liberación y
actividad del óxido nítrico (NO) derivado del endote-
lio. Se ha demostrado que el NO endotelial inhibe
algunos componentes del proceso aterogénico: fa-
vorece la relajación endotelial, inhibe la agregación
plaquetaria, la proliferación del músculo liso vascular
y las interacciones leucocito-célula endotelial. Se ha
demostrado que las estatinas incrementan la produc-
ción de NO endotelial al regular a la alza la función de
la sintasa de NO endotelial (eNOS); adicionalmente
también se ha demostrado que las estatinas restau-
ran la actividad de la eNOS en presencia de hipoxia
6 y de partículas de LDL oxidadas (oxLDL), condiciones
que llevan a disfunción endotelial. Las estatinas
Casos Clínicos Hipercolesterolemia
también incrementan la expresión del activador del
plasminógeno tisular (t-PA) e inhiben la expresión de
endotelina-1, un potente vasoconstrictor y mitógeno.
Las estatinas por lo tanto, ejercen muchos efectos
favorables en el endotelio y atenúan la disfunción
endotelial en la presencia de factores de riesgo ate-
roscleróticos.
11. El efecto farmacológico de la rosuvastatina
es:
a) Inhibición de la proteína de Niemann -pick
b) Unión a los receptores nucleares PPAR-alfa
c) Inhibición de la enzima HMG- CoA
d) inhibición de la enzima CTEP
La acción terapéutica mayor de las estatinas es la
reducción de las lipoproteínas aterogénicas circulan-
tes, como resultado de la inhibición de la 3-hidroxy-
3-metilglutaril coenzyma A (HMG-CoA) reductasa,
principalmente en el hígado.
Las estatinas se unen de manera covalente al si-
tio activo de la reductasa, con mayor afinidad que la
HMG-CoA y, por lo tanto, funcionan como inhibidores
competitivos, por lo cual disminuyen la síntesis y el
contenido intracelular de colestero. La estructura quí-
mica de cada uno de estos fármacos determina la avi-
dez para unirse al sitio activo, y puede tener relación
directa sobre la potencia de cada compuesto.
Recientemente se ha descrito que las estatinas
no solo compiten con el sustrato natural por el sitio
activo de la enzima, sino que, además, alteran la
conformación de esta última y limitan su actividad
funcional, lo que aumenta su eficacia y su especifici-
dad. A consecuencia de la disminución intracelular
de colesterol, se activa una proteasa (SREBP) que li-
bera proteínas reguladoras del retículo endoplásmi-
co; a nivel nuclear, esas proteínas facilitan la expre-
sión del gen que codifica al receptor B/E. La mayor
disponibilidad de receptores B/E en la membrana
celular provoca un aumento en la captura, mediante
endocitosis, de LDL y otros tipos de lipoproteínas,
principalmente en el hígado, la glándula suprarrenal
y el tejido graso.

Bibbliografía
1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK,
Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J,
Forman DE, Goldberg R, Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones
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CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith SC Jr, Sperling L, Virani
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ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the
Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A
Report of the American College of Cardiology/American
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tatin on progression of carotid intima-media Thickness in
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3. Istvan ES, Deisenhofer J. Structural mechanism for statin
inhibition of HMG-CoA reductase. Science. 2001;292:1160-4.
HIPERCOLESTEROLEMIA
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Casos Clínicos Hipercolesterolemia. Caso Clínico Número 3. Hipercolesterolemia
ISBN 978-607-443-913-7

8 Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer

Coordinación de producción/Diseño: LDG. Edgar Romero Escobar

Casos Clínicos Hipercolesterolemia

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 4

Dr. José Luis Akaki Blancas

CASOS CLÍNICOS

Caso de autodiscusión
 CASOS CLÍNICOS

Caso de autodiscusión

Autora
4
Dra. Maricela Escarela Serrano
• Internista certificado
• Jefe de Medicina Interna, CMN 20 de Noviembre, ISSSTE
• Miembro Activo del Colegio de Medicina Interna de México, CMIM
• Secretaria General Adjunta, Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna, SOLAMI

Coordinador de la serie
Dr. José Luis Akaki Blancas

Caso clínico 12 horas. Dislipidemia mixta manejada con ezetimiba/

Identificación
Femenina de 68 años, escolaridad secundaria, originaria
y residente de la Ciudad de México, ocupación el hogar,
casada, católica.
Antecedentes heredofamiliares
Padre finado por infarto agudo a miocardio y madre fina-
da por evento vascular cerebral, 4 hermanos, todos con
hipertensión arterial cerebral.
Antecedentes personales no patológicos
Sin datos relevantes
Antecedentes personales patológicos
Diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución, tra-
tada con antidiabéticos orales. HTA de 40 años tratada
con ARA II e HCT. Cardiopatía isquémica tratada con
ácido acetilsalicílico 150 mg/día, metoprolol 50 mg cada
simvastatina de forma irregular. Resto sin relevancia.
Padecimiento actual
Inicia el 2 de agosto con disartria, desviación de la
comisura labial y monoparesia de extremidad superior
derecha. Recuperación a los 30 minutos, persistiendo
únicamente la desviación de comisura bucal.
Exploración física
• TA 175/85 mm Hg
• FC 88 lpm
• FR 20 rpm
• Temperatura 36.3 ºC
• Glucemia capilar 112 mg
Consciente, orientada, lenguaje y movilidad conser-
vadas, fluidez del habla, neurológicamente estable, des-
viación de la comisura labial hacia la derecha, Cuello,
tórax, abdomen y extremidades sin alteraciones. ROT 1
presentes y normales.

CASO DE AUTODISCUSIÓN
 Pregunta 1. Con los datos descritos, ¿cuál sería
su diagnóstico?
a) Mononeuropatía diabética
b) Monoparesia pura braquial motora
c) Isquemia cerebral transitoria
d) Polineuropatía diabética
Pregunta 2. Para complementar el diagnóstico
¿qué estudio realizaría?
a) TAC de cráneo
b) Ecocardiograma
c) Eco Doppler de carótidas
d) Todas las anteriores
Evolución y estudios realizados
Valorada por Neurología en donde se describe que se
trata de un episodio de inicio. Por ultrasonido se cla-
sifica como NIHSS 1 con recuperación casi total (solo
desviación de comisura bucal). TAC de cráneo solo mos-
tró disminución del volumen generalizado. Neurología
confirma diagnóstico de isquemia transitoria ABCD de
4 puntos, con riesgo de EVC en los próximos días. Se
inicia con rosuvastatina 40 mg cada 24 horas y aspirina
150 mg cada 24 horas.
Doppler carotídeo bilateral (Figura 1) muestra caró-
tida común con diámetro de 7.5 mm, índice de íntima
media de 0.7 mm, permeable, presencia de placa ante-
rior en su tercio medio de bordes regulares tipo V, bulbo
carotídeo sin placa de ateroma, arteria carótida externa
y vertebral permeables sin placas de ateroma. Izquierdo
con arteria carótida común con diámetro de 9.6 mm, ín-
dice íntima-media de 0.8 mm, permeable, con presencia
2 Figura 1. Doppler carotídeo en donde se observa una
placa de ateroma inestable. Resultado descrito en el caso.
Casos Clínicos: Hipercolesterolemia
de placa posterior inestable en su tercio medio-distal de
bordes irregulares, heterogenia tipo III, estenosis del 53
%, bulbo carotídeo permeable con presencia de placa
anterior y posterior de bordes regulares heterogéneas
tipo III. Carótida interna y vertebral permeables sin pla-
cas de ateroma.
Angiología considera riesgo de infarto a los 7 días
del 5.9 %, y a los 90 días del 9.8 %, se agrega clopido-
grel 75 mg cada 24 horas y angiología propone plastia y
colocación de stent vs. tromboendarterectomía.
Laboratorio
Glucosa 134 mg, HbA1C 7 %, colesterol total 200 mg,
cLDL 148 mg, cHDL 30 m, BH, resto de química sanguí-
nea, PFH y electrolitos, normales.
Ecocardiograma
Cardiomiopatía hipertensiva con remodelado concéntri-
co y disfunción diastólica grado II con presiones de lle-
nado normales. Adecuada función sistólica y diastólica
de ventrículo derecho, probabilidad HT pulmonar, insufi-
ciencia aórtica leve.
Gammagrama cardiaco
Isquemia moderada de la pared inferior del tercio apical
al basal que involucra pared inferoseptal e inferolateral-
lateral, FEVI 60 %, resto normal.
Coronariografía Syncvisión
Lesión angiográfica significativa a nivel posterolateral,
con oclusión total crónica que recibe circulación con-
tralateral, no susceptible de intervención, coronaria
derecha sin lesiones significativas, con placa excéntrica
calcificada.
Plan
Se realiza endarterectomía carotídea izquierda, que
muestra placa blanda, inestable, lipídica, de contenido
friable y delgado, en la arteria carótida interna y común.
Pregunta 3. ¿Cuál es la causa más frecuente de
una isquemia cerebral transitoria?
a) Embolismo de origen cardiológico
b) Enfermedad oclusiva carotidea por placa de ate-
roma
 c) Alteración en el acúmulo de plaquetas
d) Síndrome de Shogreen
Pregunta 4. ¿Qué factores de riesgo se asocian
con ICT en esta paciente?
a) Hipertensión arterial sistémica
b) Diabetes mellitus tipo 2
c) Dislipidemia
d) Todas las anteriores
Pregunta 5. ¿Qué tratamiento se debe ajustar
con los niveles de HTA?
a) Ajustaría el beta bloqueador del tipo de metoprolol
b) Agregaría un vasodilatador del tipo prazosina
c) Agregaría amlodipino 5 mg cada 24 horas
d) Agregaría un inhibidor de la ECA del tipo ena-
lapril
Pregunta 6. ¿Qué ajuste le daría a esta paciente
con respecto a la dislipidemia?
a) Aumentaría dosis de simvastatina
b) Cambiaria la estatina
c) Aumentaría dosis de ezetimiba
d) Agregaría ácido nicotínico
Pregunta 7. Si eligió cambiar la estatina ¿qué
esquema escogería y por qué?
a) Lovastatina
b) Pitastatina
c) Pravastatina
d) Rosuvastatina
Pregunta 8. ¿Qué esquema de dosificación
escogería si no hay contraindicación por la
edad?
a) Pitavastatina 2 a 4 mg/d
b) Rosuvastatina 5 a 10 mg/d
c) Rosuvastatina 20/40 mg/d
d) Pravastatina 40/80 mg
Análisis del caso
Paciente de la séptima década con cuadro clínico típico
de isquemia cerebral transitoria (con duración < 1 hora
y recuperación casi total). Sus estudios muestran enfer-
medad arterial carotídea, con una placa inestable. Se
descartó embolismo cardiaco, infarto cerebral (TAC) que
se resuelve con endarterectomía sin necesidad de stent
ni angioplastia.
Factores de riesgo: hipercolesterolemia descontrola-
da con > cLDL y < cHDL, descontrol de la HTA que requi-
rió ajuste de fármaco. DM2 está en metas para edad de
acuerdo con las Guías de la ADA.
Se egresó con: dieta (diabético y dislipidemia), ejer-
cicio, rosuvastatina 40 mg/d, clopidogrel 75 mg/d, as-
pirina 150 mg/d, telmisartán/hidroclorotiazida 80/12.5,
amlodipino 5 mg/d, metoprolol 50 mg/d, linagliptina 5
mg/d, metformina 850 mg cada 12 horas.
No ha presentado efectos secundarios a ninguno de
los fármacos.
Análisis de las respuestas
Pregunta 1
Es típico el cuadro de ataque de isquemia transitoria,
duración menor de 1 hora, con recuperación casi total
a excepción de la lesión del nervio facial, pero sí se de-
bería de hacer una diferencia de una mononeuropatía
diabética que comprende a la lesión de un solo nervio
específico que puede ser del rostro, del torso y de las
piernas, también llamada neuropatía focal; se presenta
con mayor frecuencia en los adultos mayores como la
paciente; se presenta con dolor, dato que no concuerda
con el cuadro clínico, y la presentación dura días, sema-
nas o algunos meses; otro dato es la monoparesia moto-
ra pura braquial que se asocia con la diabetes mellitus,
es un déficit motor aislado, en una extremidad superior
o inferior, producido por un evento vascular cerebral;
puede llegar a recuperarse pero puede dejar secuelas.
No corresponde a una polineuropatía.
Pregunta 2
Como se describe en el texto, es necesario descartar
tumores o enfermedad vascular cerebral isquémica y/o
hemorrágico por lo que se tomó tomografía axial compu-
tarizada en la que se descartan estos eventos, un eco-
cardiograma en el cual está el resultado para descartar
una enfermedad cardioembolígena, así como no había
taquiarritmias embólicas del tipo de fibrilación auricular,
y en la enfermedad isquémica transitoria es obligado 3
descartar una afección de arterias carotídeas, en donde
CASO DE AUTODISCUSIÓN
 se observó una placa de ateroma inestable que se tuvo
que realizar la endarterectomía.
Pregunta 3
La causa más frecuente es la enfermedad oclusiva caro-
tídea seguida no muy lejos de los eventos embolígenos
que tienen origen en la fibrilación auricular, sobrado en
pacientes de la tercera edad. Se descartó problema pla-
quetario y Shögren se presenta en mujeres jóvenes.
Pregunta 4
Presión arterial alta. El descontrol de la presión arterial
afecta las paredes de las arterias carótidas, las debilita y
puede hacerlas más vulnerables a las lesiones.
Consumo de tabaco. La nicotina también puede irri-
tar la membrana interior de las arterias. Fumar también
aumenta de la frecuencia cardiaca y la presión arterial.
Diabetes. La diabetes disminuye la capacidad de pro-
cesar las grasas de manera eficiente, lo que supone un
mayor riesgo de presión arterial alta y de aterosclerosis.
Niveles altos de lípidos en la sangre. Los niveles
altos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad y
de triglicéridos, un tipo de lípido en la sangre, favorecen
la acumulación de placas de ateroma.
Antecedentes familiares. El riesgo de padecer la
enfermedad de la arteria carótida es más alto si alguno
de los familiares tiene aterosclerosis o enfermedad de
las arterias coronarias.
Edad. Las arterias se hacen menos flexibles y más
propensas a las lesiones con el paso de los años.
Obesidad. El exceso de peso aumenta las posibili-
dades de presión arterial alta, aterosclerosis y diabetes.
Apnea del sueño. Los periodos breves sin respirar
durante la noche pueden aumentar el riesgo de tener un
accidente cerebrovascular.
Cuadro 1.
Riesgo Objetivo LDL estándar
Muy alto < 100 si > 100 estatina
Alto < 100 si > 100 estatina
> TG/< HDL: estatina + (considerar) fibrato o niacina
Moderadamente alto 130 Si > 130: estatina
4 Intermedio
Bajo
< 130 Si > 130 estatina opcional
< 160 Si > 160 estatina opcional
Casos Clínicos: Hipercolesterolemia
Falta de ejercicio. Contribuye a afecciones que da-
ñan las arterias, como presión arterial alta, diabetes y
obesidad.
De estos, la paciente cursaba con cuatro: diabetes
mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, dislipi-
demia y edad.
Pregunta 5
La paciente cursa con descontrol de la presión a pesar
de que ya tiene ARAII, con diurético a dosis hipertensi-
vas, y por las medidas antiisquémicas ya toma betablo-
queador del tipo de metoprolol, se le debe de aumentar
un inhibidor de canales de calcio del tipo de amlodipino
ya que es una paciente de la tercera edad. El metoprolol
está a dosis antiisquémicas y no se deberá de ajustar, y
hay que recordar que ajustar el manejo de la hiperten-
sión disminuye el riesgo de producir un evento vascular
cerebral al 22.1 %.
Pregunta 6
Cambiaría a una estatina, por el evento se considera de
alto riesgo para infarto cerebral, por lo que se debe de
manejar con estatinas de alta intensidad y de estas la
rosuvastatina es la única que ha demostrado por ultra-
sonido intraluminal, las estatinas son las únicas que dis-
minuyen la placa de ateroma carotídeo. La simvastatina
en una estatina de intensificación moderada. La dosis
de ezetimiba se ve bien, por lo que no será necesario
ajustarla. Las dosis de la estatina dependen del grado
de riesgo (Cuadro 1) y con base en que se busque grado
de intensidad de la estatina (Cuadro 2).
Pregunta 7 y Pregunta 8
De acuerdo con las Guías el tratamiento de elección es
agregar una estatina del alto riesgo en dosis intensiva
Objetivo LDL opcional
< 70 si > 70 estatina opcional
< 100 Entre 100 a 130 estatina opcional
Si > 160 estatina
Si > 190 estatina
Cuadro 2. Tratamiento de alta, moderada y baja intensidad con estatinas
Tratamiento de alta intensidad con Tratamiento de moderada intensidad con
estatinas estatinas
La dosis diaria baja el LDL colesterol La dosis diaria baja el LDL colesterol en promedio
en promedio aproximadamente > 50 % del 30 al < 50 %
Atorvastatina 40 a 80 mg Atorvastatina 10 a 20mg
Rosuvastatina 20 a 40 mg Rosuvastatina 5 a 10 mg
Simvastatina 20 a 40 mg
Pravastatina 40 a 80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Fluvastatina 40 mg bid
Pitavastatina 2 a 4 mg
ya que baja el riesgo cardiovascular al 30.1 % y conti-
nuar con terapia de aspirina baja al 19.9 %,
Isquemia cerebral transitoria
La isquemia cerebral transitoria (ICT) se define como
un episodio de disfunción neurológica causada por is-
quemia cerebral, retiniana o de médula espinal, sin
evidencia de infarto cerebral agudo, aunque la mayoría
de estos eventos se recuperan en menos de 24 horas y
con mayor precisión en menos de 1 hora, una proporción
de ellos tienen mecanismos de recuperación un tiempo
mayor sin generar un infarto, más aún, algunos episo-
dios que se recuperan en horas o minutos pueden dejar
una zona de necrosis y se les denomina infarto menor
con síntomas transitorios. Dado que la confirmación de
un infarto requiere de un estudio de neuroimagen se
puede aceptar la acepción de síndrome neurovascular
agudo hasta cumplimiento de la definición. La impor-
tancia de la ICT radica en la oportunidad de prevención
de un evento más mediante la búsqueda sistemática e
intencionada de la causa, para reforzar su importancia
es fundamental recordar: cada 4 infartos cerebrales fue
precedido de una ICT, mitad de ellos ocurrieron una se-
mana previa al infarto, el 90 % de los pacientes mani-
festaron los mismos síntomas que el infarto mayor; y el
20 % de quienes padecieron una ICT tendrá una EVC y
muerte a 1 año.
Se debe de reconocer la ICT como un tipo de EVC y,
por ende, el diagnóstico y tratamiento debe de ser ex-
pedito y recomienda a raíz del estudio CHANCE, el uso
de antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico y
clopidogrel, así como del inicio de una estatina altamente
Tratamiento de baja intensidad
con estatinas
La dosis diaria baja el LDL colesterol
en promedio < 30 %
Simvastatina 10 mg
Pravastatina 10 a 20 mg
Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20 a 40 mg
Pitavastatina 1 mg
efectiva, rosuvastatina a dosis de 20 y 40 mg o atorvas-
tatina a dosis de 40 a 80 mg. Si bien este tratamiento
reduce la probabilidad de recurrencia, el diagnóstico etio-
lógico puede cambiar el tratamiento, en el caso de car-
diometabolismo requeriría anticoagulación y en el caso
de estenosis carotídea requerirán de endarterectomía y
terapia endovascular mediante endoprótesis.
Diagnóstico y tratamiento de la estenosis
carotídea aterosclerótica
Aterosclerosis carotídea
La aterosclerosis carotídea es un engrosamiento patoló-
gico de la íntima de la carótida primitiva o la interna, en
zonas focales que se conocen como placas o ateromas.
Aunque los ateromas pueden permanecer estables duran-
te muchos años, la ruptura de la cubierta de las placas
inestables (vulnerables), genera la formación de trombos
locales, con la ulterior embolización a los territorios de
la arteria oftálmica, cerebral media o cerebral anterior
homolateral. Los síntomas resultantes son amaurosis
fugaz o infarto retiniano homolateral y accidente isqué-
mico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular (ACV)
contralateral.
El riesgo de EVC se incrementa al aumentar el grado
de estenosis cuando esta es sintomática. Alrededor del
8 al 15 % de los EVC isquémicos son atribuibles a ate-
rosclerosis carotídea.
Los métodos no invasivos más comunes para la pesqui-
sa de la estenosis carotídea son el ultrasonido Doppler, la
arteriografía por tomografía computarizada (TAC) y la arte- 5
riografía por resonancia magnética (RNM).
CASO DE AUTODISCUSIÓN
 La arteriografía se consideró tradicionalmente el cri-
terio estándar para evaluar la estenosis en pacientes con
enfermedad carotídea. Sin embargo, la RNM puede ser
más útil. En un estudio con 103 pacientes sometidos a
endarterectomía, con arteriografía y RNM preoperatorias,
se seccionó transversalmente su placa y se la evaluó pla-
nimétricamente. La arteriografía subestimó la estenosis
histológica en un 14.5 %, mientras que la RNM la sub-
estimó solo en un 0.7 %. Entre pacientes con estenosis
grave definida por arteriografía, la RNM sobreestimó la
estenosis en un 12.1 %.
Estenosis carotídea asintomática
En estudios ultrasonográficos hallaron que la prevalencia
de estenosis aterosclerótica de moderada a grave es del
2 al 8 % en los EUA, Europa y el Asia oriental. La US Pre-
ventive Services Task Force publicó una recomendación
actualizada contraria a la pesquisa de la estenosis caro-
tídea asintomática en la población general. Señaló que
ningún estudio aleatorizado documentó específicamente
el valor de la pesquisa de la enfermedad carotídea como
primer paso en la prevención del EVC isquémico. Asimis-
mo, surgió preocupación sobre la detección de casos fal-
so-positivos de la estenosis y de posibles complicaciones
en pacientes sometidos a revascularización.
Tratamiento no quirúrgico
El ácido acetilsalicílico (ASA) se recomienda en pacien-
tes asintomáticos con estenosis carotídea para prevenir
episodios coronarios.
El ASA, y la asociación de ASA y dipiridamol de libera-
ción prolongada y el clopidogrel son eficaces para la pre-
vención secundaria del EVC isquémico en pacientes con
EVC no cardioembólico. Aunque la monoterapia prolonga-
da con ASA no está indicada para la prevención del EVC
primario en personas de bajo riesgo, múltiples sociedades
científicas recomiendan que los pacientes con enferme-
dad carotídea extracraneal obstructiva o no obstructiva
tomen EVC en una dosis diaria de 75 a 325 mg.
Tratamiento antihipertensivo
El tratamiento de la hipertensión arterial es esencial para
6 prevenir la EVC, la coronariopatía y la insuficiencia car-
diaca. Sin embargo, preocupa que el descenso tensional
rápido inmediatamente después de un EVC en el paciente
Casos Clínicos: Hipercolesterolemia
con enfermedad carotídea sintomática pudiera aumentar
el volumen del infarto y empeorar la deficiencia neuro-
lógica. Para pacientes asintomáticos la American Heart
Association recomienda mantener la presión arterial por
debajo de 130/90 mm Hg. Después de las primeras horas
o días de un EVC o un ICT, se debe tratar a los pacientes
con estenosis sintomática con un criterio similar al de los
pacientes con estenosis asintomática.4
Tratamiento hipolipemiante
El tratamiento con estatinas para el descenso del co-
lesterol es útil para la mayoría de los pacientes. Las
recomendaciones actuales sobre el empleo de estatinas
para la prevención primaria se centran en el ajuste de
la intensidad del tratamiento según las proyecciones de
riesgo de enfermedad cardiovascular.
En el Estudio METEOR se observó el efecto de la ro-
suvastatina en EVC carotídea.
Las estatinas y otros agentes, junto con los cambios
en los hábitos de vida demostraron que reducen e in-
cluso revierten el proceso de aterosclerosis. Esto se de-
mostró estudiando mediante técnicas ultrasonográficas
las lesiones ateroscleróticas en los vasos coronarios y
en la arteria carótida. El beneficio es independiente de
los valores basales de C-LDL.
Sin embargo, la mayoría de estos estudios se reali-
zaron en poblaciones de alto riesgo, con hipercoleste-
rolemia y en pacientes con enfermedad cardiovascular.
La rosuvastatina mostró ser eficaz en estas condi-
ciones, pero no hay estudios en personas asintomáticas
con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular.
El motivo de este estudio fue evaluar la acción de la
rosuvastatina en este tipo de poblaciones.
El estudio Measuring Effects on Intima-Media Thick-
ness: an Evaluation of Rosuvastatina (METEOR) fue un es-
tudio de 2 años de duración, aleatorio, que comparó la rosu-
vastatina 40 mg/día con placebo. A todos los participantes
se les aconsejó y asesoró sobre cambios de estilo de vida.
Las características de los pacientes fueron las si-
guientes:
• Presencia de aumento del espesor íntima-media
de la arteria carótida interna (EIMAC). EIMAC
1.2 hasta 3.4 mm por ultrasonido.
• Edad de 45 a 70 años (hombres) o de 55 a 70
años (mujeres).
 • C-LDL 120 a 189 mg/dL en las personas con sola-
mente la edad como factor de riesgo coronario
y 120 a 159 mg/dL en las personas con 2 o más
factores de riesgo coronario.
• C-HDL ≤ 60 mg/dL.
• Triglicéridos < 500 mg/dL.
• Ausencia de antecedentes de hipercolesterole-
mia familiar.
• Personas asintomáticas sin enfermedad ni
antecedentes cardiovasculares.
• Ausencia de insuficiencia renal, diabetes y otras
enfermedades.
Resultados
El periodo de incorporación fue de agosto 2002 hasta
marzo 2004. En total se evaluaron 5751 personas de las
cuales 984 fueron divididas en forma aleatoria para es-
tudios de lípidos y evaluación de estado clínico. De este
total quedaron 624 participantes para la rama rosuvas-
tatina y 252 para placebo.
De la rama rosuvastatina, 172 participantes (25 %)
interrumpieron el tratamiento de los cuales 79 lo hicie-
ron por efectos adversos y de la rama placebo lo hicie-
ron 74 (26 %) de los cuales 22 lo hicieron por efectos
adversos.
La media inicial de C-LDL fue similar para ambas ra-
mas 154 a 155 mg/dL. El resto del perfil lipídico inicial
también fue similar.
El tratamiento con rosuvastatina se asoció con un 49
% de reducción del C-LDL, un 34 % de reducción del
colesterol, un 16 % de reducción de los triglicéridos y un
8 % de aumento del C-HDL (todos P < 0.001 comparado
con placebo).
Efectos de la rosuvastatina sobre EIMAC
En la rama rosuvastatina, 624 participantes tenían re-
gistros de EIMAC basal, 618 a los 6 meses, 554 a los
18 meses y 538 a los 24 meses, comparados con 252,
252, 240, 222 y 211 participantes de la rama placebo,
respectivamente.
Comparada con el placebo, la rosuvastatina, retardó
significativamente la progresión del máximo valor de
EIMAC en los 12 sitios carotídeos estudiados (rama ro-
suvastatina: cambio en EIMAC, −0.0014 mm/año [95 %
IC, −0,0041 a 0.0014 mm/año]; rama placebo: cambio en
EIMAC, 0.0131 mm/año [95 % IC, 0,0087-0.0174 mm/
año; P < 0.001).
Por el contrario, en el grupo placebo se observó una
progresión significativa del EIMAC tanto para el criterio
de valoración principal como para los secundarios (EIMAC
de los distintos segmentos).
Respecto a la reducción del EIMAC, se encontró re-
ducción significativa comparada con el inicio solamente
en el EIMAC de la carótida primitiva.
Comentarios
Los resultados del estudio METEOR mostraron que
una dosis de 40 mg de rosuvastatina retardó signifi-
cativamente la progresión de aterosclerosis tanto en
el EIMAC global como en el EIMAC de los segmen-
tos. Por el contrario, en el grupo placebo se observó
un aumento del EIMAC global y en los segmentos. La
rosuvastatina no produjo regresión significativa de la
aterosclerosis.
La rosuvastatina redujo el C-LDL en un 48.8 % y au-
mentó el C-HDL en un 8.0 % comparado con el inicio.
La dosis de 40 mg de rosuvastatina usada en este es-
tudio no es la recomendada para iniciar un tratamiento,
pero se le eligió para lograr la máxima eficacia sobre la
progresión de la enfermedad aterosclerótica.
El estudio METEOR expande los hallazgos de expe-
riencias anteriores hacia las personas asintomáticas,
que no tienen necesidad de un tratamiento con estatinas
y que tienen una baja puntuación de riesgo Framingham,
pero tienen aterosclerosis carotídea subclínica.
La dosis de 40 mg de rosuvastatina fue bien tolerada
durante los dos años de tratamiento y mostró un perfil
de seguridad semejante al placebo. La mayoría de los
efectos adversos fueron leves o moderados.
En conclusión, los hallazgos del METEOR demues-
tran que en los adultos de mediana edad con puntua-
ciones de riesgo Framingham < 10 % y evidencia de ate-
rosclerosis subclínica, el tratamiento con rosuvastatina
disminuyó en forma significativa la tasa de progresión
de máximo EIMAC durante un periodo de dos años com-
parado con el placebo.
Tabaquismo
El tabaquismo aumenta el riesgo de EVC dependiendo 7
de la dosis y dejar de fumar disminuye el riesgo.
CASO DE AUTODISCUSIÓN
 Cuadro 3. Factores para considerar ante la opción del método para la revascularización carotídea
Factor Mejor opción
Edad > 70 años EC
Paciente con sintomatología reciente (< 2 semanas) EC
Vasos tortuosos o muy calcificados EC
Oclusión carotídea contralateral EC
Reestenosis tras CEA anterior SC
Operación o radiación cervicales previas SC
Parálisis nervio laríngeo SC
Riesgo periprocedimiento de:
Infarto de miocardio SC
Lesión de nervio craneal SC
EVC EC
Muerte EC
Riesgo a largo plazo de:
Infarto de miocardio Sin diferencia
EVC Sin diferencia
Muerte Sin diferencia
SC: stent carotídeo EC: endarterectomía carotídea

Conclusión lipidemia y la hipertensión arterial, son factores deter-

Los pacientes con EVC no incapacitante o ICT recientes
necesitan evaluación inmediata por posible estenosis
carotídea grave y, si esta se detecta, derivación para
revascularización. Los pacientes con estenosis asinto-
mática también pueden ser candidatos para la revascu-
larización, pero es probable que el beneficio neto sea es-
caso, ya que estos pacientes tienen bajo riesgo alejado
de EVC sin la revascularización (Cuadro 3).
Está demostrado que las dislipemias se relacionan
con los eventos cardio (ECV) y cerebrovasculares (TIA-
AVC) en general. En el paciente con diabetes (DM) la
insulinorresistencia es causa de aumento de la hiper-
trigliceridemia, de las lipoproteínas de baja intensidad
(LDL-col) y de disminución de las lipoproteínas de alta
densidad (HDL-col), factores todos ellos relacionados
con la enfermedad arterial periférica, los ECV y los TIA-
AVC en estos pacientes.
En esta paciente, el tratamiento básico preventivo
con un adecuado control de la diabetes mellitus, la dis-
minantes para evitar los problemas cerebrovasculares,
desde la isquemia cerebral transitoria hasta el infarto
cerebral. De acuerdo con estudios clínicos (METEOR y
otros), mostraron que una dosis de 40 mg de rosuvasta-
tina retardó significativamente la progresión de ateros-
clerosis tanto en el EIMAC global como en el EIMAC de
los segmentos
Bibliografía
1. Guía de Práctica Clínica (GPC) americana realizada por la
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y el
American College of Endocrinology.
2. Guía sobre el tratamiento de las dislipemias Grupo de Traba-
jo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European
Atherosclerosis Society (EAS) (ESC/EAS 2016).
3. Puesta al día en Cardiología- 16 de octubre de 2019- Boletín
130- Volumen 2
4. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidae-
mias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.

8 Copy­right © 2020 / In­ter­sis­te­mas, S.A. de C.V.

Casos Clínicos Hipercolesterolemia. Caso Clínico Número 4. Caso de autodiscusión
ISBN 978-607-443-912-0

Casos Clínicos: Hipercolesterolemia

 ¿CÓMO PRESENTAR LA EVALUACIÓN?
1. Desde su computadora, ingrese al sitio Sistema Interactivo de Evaluación
Médica (SIEM®) en la página https://evaluacionmedica.com.mx
2. Realice su registro completo y revise sus datos, mismos que serán utilizados
para generar su constancia de aprobación. Recuerde sus claves de usuario
y contraseña para que cada vez que entre al SIEM® pueda tener acceso con
esos datos
3. Busque en la sección SERIES la portada y título del programa en el que va a
presentar la evaluación (Casos Clínicos Hipercolesterolemia)
4. Ingrese el código de acceso CCHC-CB21 para poder hacer su evaluación
5. La serie pasará de forma automática a la sección del sitio MIS SERIES
6. Deberá dar click en VER EVALUACIONES
7. Aparecerá una lista con las evaluaciones disponibles, dar click en VER
PREGUNTAS
8. Al terminar de responder todas las preguntas de la evaluación, dar click en
CALIFICAR
9. Puede entrar y salir tantas veces sea necesario, el avance se guarda de
forma automática, por lo que puede iniciar una evaluación y continuarla
después
10. Tiene 3 oportunidades para aprobar su evaluación
11. Si obtiene un mínimo de 80% de aciertos, recibirá en su correo electrónico
una liga para poder descargar su constancia o bien puede imprimirla desde el
sitio en el apartado de certificados.

PLAZO PARA PRESENTAR LA EVALUACIÓN

El plazo para presentar la evaluación es desde el XX de XXXXX de 2020 y vence
el XX de XXXXX de 2021.
Ya aprobada la evaluación deberá imprimir desde su computadora la pantalla
donde aparece su constancia de aprobación y con el número de registro que le
dará el puntaje ante el CONAMEGE.
Si tiene alguna duda para realizar su evaluación favor de comunicarse al 55 5520
2073 Ext. 230 en horario de 7:30 a 15:00 horas de lunes a viernes.
evaluacionmedica.com.mx
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para accesar de manera directa al SIEM®
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DISLIPIDEMIAS
SISTEMA DE ACTUALIZACIÓN MÉDICA EN DISLIPIDEMIAS

COORDINADOR
Dr. Carlos Rodolfo Martínez Sánchez
DISLIPIDEMIAS
SISTEMA DE ACTUALIZACIÓN MÉDICA EN DISLIPIDEMIAS

LIBRO 1
Dislipidemias y aterosclerosis
De la epidemiología a la enfermedad vascular
COORDINADOR
Dr. Carlos Rodolfo Martínez Sánchez
AUTORES
Dr. F. Azar Manzur, Dr. J. L. Briseño de la Cruz,
Dr. R. González Azuara, Dr. S. Mendoza García,
Dr. A. Altamirano Castillo, Dra. A. Arias Mendoza
 ADVERTENCIA
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco,
la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan
de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual
queda a criterio exclusivo del lector.

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse, almacenarse en cualquier sistema
de recuperación, ni transmitirse en forma alguna y por ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, sin
autorización escrita del editor.
El contenido de esta publicación refleja la opinión de los autores y no necesariamente la opinión del patrocinador.

SAM® Dislipidemias • Primera edición

Copyright © 2021, por:

ISBN 978-607-443-548-1

Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer

Diseño de portada: LDG. Edgar Romero Escobar
Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero Escobar
Formación de interiores: LDCV. Beatriz del Olmo Mendoza

II
Autores
Dr. Alfredo Altamirano Castillo
• Médico cardiólogo
• Terapia intensiva cardiovascular y cuidados coronarios
• Adscrito a Unidad Coronaria
• Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chávez
• Miembro Titutlar de la Sociedad Mexicana de Cardiología

Dra. Alexandra Arias Medoza

• Terapia intensiva cardiovascular y cuidados coronarios
• Adscrito a Unidad Coronaria y Urgencias
• Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chávez
• Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiologia

Dr. Francisco Azar Manzur

• Médico Cardiólogo ecocardiografista
• Adscrito a Unidad Coronaria y Urgencias
• Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
• Miembro Afiliado a la Sociedad Mexicana de Cardiología

Dr. José Luis Briseño de la Cruz

• Médico cardiólogo
• Terapia intensiva cardiovascular y cuidados coronarios
• Adscrito a Unidad Coronaria
• Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chávez
• Miembro Titutlar de la Sociedad Mexicana de Cardiología

Dr. Salvador Mendoza García

• Médico cardiólogo
• Médico internista
• Médico residente del Curso de Posgrado en Cuidados Coronarios y Urgencias
Cardiovasculares
• Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chávez

Dr. Rodrigo González Azuara

• Médico cardiólogo
• Medico internista
• Medico residente de Curso de Posgrado en Cuidados Coronarios y Urgencias
Cardiovasculares
• Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chávez

III
Dr. Alfredo Altamirano Castillo
• Médico cardiólogo
• Terapia intensiva cardiovascular y cuidados coronarios
• Adscrito a Unidad Coronaria
• Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chávez
• Miembro Titutlar de la Sociedad Mexicana de Cardiología

Dra. Amada Álvarez San Gabriel

• Médico cardiólogo
• Posgrado en Urgencias y Cuidados coronarios
• Adscrito a Unidad Coronaria
• Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
• Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología

Dr. Adolfo García Martínez

• Médico cardiólogo
• Médico internista
• Médico residente del Curso de Posgrado en Cuidados coronarios y Urgencias
cardiovasculares
• Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Dr. Jesús Manuel Naranjo Cintora

• Médico internista
• Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
• Médico Residente de Cardiología
• Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Dr. Eliel Ordaz Rivera

• Médico internista
• Centro Médico ABC
• Médico cardiólogo
• Posgrado en Urgencias y Cuidados coronarios
• Adscrito a Unidad Coronaria
• Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Dra. Elizabeth González Alvarado

• Médico Cardiólogo
• Posgrado en Ecocardiografía
• CMN 20 de Noviembre, ISSSTE
• Miembro titular, ANCAM

IV
Dr. Luis Rodrigo González Azuara
• Médico cardiólogo
• Médico internista
• Médico residente de Curso de Posgrado en Cuidados Coronarios y Urgencias
Cardiovasculares
• Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Dr. Gustavo Rojas Velasco,

• Médico Cardiólogo
• Posgrado en Cuidados Intensivos Coronarios
• Adscrito a Terapia Posquirúrgica, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio
Chávez

Coordinador
Dr. Carlos Rodolfo Martínez Sánchez
• Jefe del Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria
• Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICh)
• Profesor adjunto del Posgrado de Cardiología Clínica, UNAM, INCICh
• Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Nivel 1. Área 3
• Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Cardiología
• Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiología
• Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina

V
VI
 Contenido
SECCIÓN 1.
Enfermedad cardiovascular en México e impacto
de las dislipidemias ....................................................... 1
Hipertensión arterial sistémica................................................ 1
Diabetes mellitus tipo 2 ............................................................ 2
Obesidad......................................................................................... 2
Dislipidemia.................................................................................... 3
Metabolismo de lípidos........................................................ 5
Introducción.................................................................................... 5
Beta oxidación ............................................................................. 6
Esterificación ................................................................................. 9
Lipólisis............................................................................................. 10
Lipogénesis..................................................................................... 10
Colesterogénesis.......................................................................... 10
Cetogénesis................................................................................... 11
Conclusión...................................................................................... 12
Aterosclerosis y lípidos.Mecanismos fisiopatológicos... 13
Teorías patogénicas clásicas................................................... 14
Inicio de la placa aterosclerótica........................................... 14
Lesión endotelial tipo I............................................................... 15
Lesión endotelial tipo II.............................................................. 16
Papel de las plaquetas............................................................. 17
Respuesta fibromuscular y síntesis de tejido colágeno
en la intima............................................................................. 17
Característica de la placa......................................................... 19
Lesión endotelial tipo III............................................................. 19
Riesgo cardiovascular y lípidos.......................................... 21
Tejido adiposo y síndrome metabólico............................. 26
Introducción.................................................................................... 26
Definición del síndrome metabólico...................................... 26
Impacto de la obesidad y desarrollode síndrome
metábolico.............................................................................. 27
Conclusiones.................................................................................. 31
Clasificación actual de las hiperlipoproteinemias
Introducción.................................................................................... 32
Diferentes clasificaciones.......................................................... 32
Según el perfil lipídico.............................................................. 32
Según la etiologia....................................................................... 33
Clasificación de Fredrickson-OMS........................................ 33
Dislipidemias.................................................................................. 34
Hipercolesterolemias primarias............................................. 34
Hipertrigliceridemias primarias............................................... 35
Dislipidemias mixtas................................................................... 35
Dislipidemias adquiridas y secundarias.............................. 36
 Referencias............................................................................. 37
Evaluación............................................................................... 40

SECCIÓN 2.
Principales agentes farmacológicos empleados
en el tratamiento de las dislipidemias ....................... 43
Resinas secuestradoras de ácidos biliares (SAB) ........... 43
Inhibidores hidroximetilglutaril-coenzima
a reductasa (estatinas) ...................................................... 44
Derivados del ácido fíbrico (fibratos) ................................... 46
Ácido nicotínico (niacina) .......................................................... 47
Ezetimiba ...................................................................................... 48
Inhibidores de la proteína transportadora
de ésteres de colesterol (IPTEC) ................................... 48
Aceites de pescado ................................................................... 48
Uso y beneficio de los fibratos en la
enfermedad cardiovascular ......................................... 50
Introducción ................................................................................... 50
Farmacología ................................................................................ 50
Otros efectos de los fibratos ................................................. 51
Los fibratos en prevencion primaria cardiovascular ..... 51
Fibratos en síndrome coronario agudo .............................. 53
Fibratos en prevención secundaria cardiovascular ....... 53
Tratamiento combinado en dislipidemias mixtas ........... 55
Uso de dosis altas de estatinas y síndrome
coronario agudo. ¿Cuál y por cuánto tiempo? ......... 61
Efectos pleiotrópicos de las estatinas ................................. 61
Estatinas en la fase aguda del síndrome
coronario agudo .................................................................. 63
Estatinas en el intervencionismo coronario
percutáneo ............................................................................ 65
Estatinas a dosis altas ............................................................... 67
Elección de una estatina .......................................................... 67
Efectos adversos ......................................................................... 68
Conclusiones ................................................................................ 68
Inhibidores de la proproteína tipo 9 de
subtilisina/kexina convertasa (PCSK-9) ..................... 70
Análisis de las recomendaciones de las guías
ACC/AHA 2013 para el tratamiento de colesterol
sanguíneo para la reducción de riesgo
de enfermedad cardiovascular
aterosclerosa en adultos .............................................. 76
Problemas con los estudios clínicios aleatorizados
como la única fuente de evidencia .............................. 77
Llenando los espacios vacíos ................................................ 78

VIII
 El papel de un estilo de vida saludable previo
al inicio de terapia con estatinas en pacientes
sin enfermedad aterosclerosa ...................................... 78
Uso de colesterol no HDL como criterio para
el inicio de tratamiento farmacológico ........................ 79
Manejo de lípidos para reducción de riesgo
cardiovascular en pacientes con
diabetes mellitus ................................................................. 79
Tratamiento con estatinas en pacientes
con enfermedad aterosclerosa subclínica ................ 80
Tratamiento hipolipemiante en pacientes
intolerantes a estatinas .................................................... 81
Tratamiento con estatinas en pacientes mayores
de 75 años ............................................................................ 81
Control de lípidos en pacientes con enfermedad
renal crónica ......................................................................... 82
Control de lípidos en pacientes con insuficiencia
cardiaca NYHA II-IV ........................................................... 82
Control de lípidos en pacientes con enfermedad
reumatológica/inflamatoria .............................................. 82
Control de lípidos en pacientes con VIH ............................ 83
Control de lípidos en pacientes receptores
de trasplante de órgano sólido ..................................... 84
Puntos de controversia sobre el tratamiento
con estatinas ........................................................................ 84
Apéndice ................................................................................ 87
Referencias y lectura recomendada ................................. 89
Evaluación .............................................................................. 95

SECCIÓN 3.
Enfermedad cardiovascular en México ............................ 97
Prevención de enfermedad cardiovascular
y tratamiento no farmacológico
de las dislipidemias ....................................................... 104
Abordaje diagnóstico de las dislipidemias......................... 104
Búsqueda intencionada de una dislipidemia ................... 105
Medición de los lípidos sanguíneos ..................................... 105
Interpretación de un perfil de lípidos ................................... 106
Estimadores de riesgo cardiovascular ................................ 106
Prevención primaria de las dislipidemias ........................... 107
Evaluación del paciente con dislipidemia .......................... 108
Tratamiento de las dislipidemias ........................................... 108
Tratamiento no farmacológico
de las dislipidemias ............................................................ 109
Pérdida de peso ........................................................................ 109
Suspensión del tabaquismo .................................................. 109
Reducción en el consumo del alcohol ............................... 109

IX
 Modificación en la alimentación ........................................... 109
Actividad física ............................................................................ 110
Eficacia de las intervenciones sobre
los estilos de vida ............................................................. 110
LDL y prevención secundaria
de enfermedad cardiovascular ................................... 112
Prevención secundaria ............................................................. 113
Metas en la reducción de LDL ............................................... 113
Papel de las estatinas en la prevención
secundaria.............................................................................. 113
Intolerancia a estatinas ............................................................. 115
Dislipidemias mixtas y prevención secundaria ................ 115
Recomendaciones prácticas ................................................... 117
Conclusiones ................................................................................ 117
Riesgo cardiovascular residual y C-HDL .......................... 118
Tratamiento con estatinas en diversos
escenarios clínicos ........................................................ 124
Antecedentes ............................................................................... 124
Intensidad de las estatinas ...................................................... 125
Estatinas en prevención primaria .......................................... 125
Prevención primaria en pacientes no diabéticos,
con LDL de 70 a 189 mg/ dL ......................................... 125
Pacientes con LDL > 190 mg/dL ........................................... 126
Estatinas en prevención primaria en pacientes
con diabetes mellitus ....................................................... 126
Vigilancia en el uso de estatinas ......................................... 126
Estatinas y edad .......................................................................... 127
Referencias y lectura recomendada.................................. 129
Evaluación .............................................................................. 133

X
 SECCIÓN 1

Enfermedad cardiovascular
en México e impacto
de las dislipidemias
Dr. Carlos Rodolfo Martínez Sánchez,
Dr. Rodrigo González Azuara

E n México y en la mayoría de los países desarrollados la

prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles,
o también denominadas enfermedades crónicas degenerativas,
tales como diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), hipertensión arterial
sistémica (HTA), dislipidemias, obesidad y aterosclerosis entre
otras, han demostrado un crecimiento exponencial en las ultimas
dos décadas debido a la transicion epidemiologia y al aumento
en la expectativa de vida, por lo que existe un incremento en la
posibilidad de padecer enfermedades cardiovasculares.
Debido a este incremento se han realizado campañas
nacionales de detección oportuna de DM-2, HTA y dislipidemias,
existen registros nacionales de hipertension (RENHATA),
síndromes coronarios agudos (RENASICA I, II, III) y las Encuestas
Nacionales en Salud y Nutrición (ENSANUT), dichos registros
proporcionan datos epidemiologicos de la poblacion mexicana.

Hipertensión arterial sistémica

La hipertensión arterial (HTA) afecta a 3 de cada 10 adultos
mexicanos, es uno de los principales factores de riesgo para
padecer enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y falla renal,
que son importantes causas de mortalidad.1
Diversos estudios han identificado como factores que
contribuyen a la aparición de HTA la edad, una alta ingesta de
sodio, dietas elevadas en grasas saturadas, el tabaquismo, estilo
de vida sedentario y la presencia de enfermedades crónicas como
obesidad, dislipidemias y diabetes, entre otros factores.2 Así, la
forma, tipo y gravedad en que la HTA interacciona con estos
factores, determina la magnitud y velocidad de progresión de
daño a órgano blanco, situación que debe considerarse primordial
para el establecimiento de un tratamiento medico óptimo inicial.3

1
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
Según lo informado por la encuesta
nacional en salud y nutrición 2012
(ENSANUT) la prevalencia de HTA
en México es de 31.5%, y es más alta en
adultos con obesidad 42.3% que en adultos
con índice de masa coporal (IMC) normal
18.5% y en adultos con diabetes 65.6%
que sin esta enfermedad 27.6%. Además,
del 100% de adultos hipertensos 47.3%
desconocía que padecía HTA.
La tendencia de la HTA en un periodo
de seis años (2006-2012) se ha mantenido
estable tanto en hombres (32.4 vs. 32.3%)
como en mujeres (31.1 vs. 30.7%) y la
proporción de individuos con diagnóstico
previo no aumentó en los últimos seis
años, sólo 73.6% reciben tratamiento
farmacológico y menos de la mitad de
estos tiene la enfermedad bajo control. 4
Diabetes mellitus tipo 2
En cuanto a la DM-2, estimaciones de
la OMS indican que en 1995 había en
el mundo 30 millones de personas con
diabetes, actualmente se estima que
347 millones de personas viven con esta
enfermedad.5
Las modificaciones en estilos de vida,
en particular en la dieta y actividad f ísica,
así como evitar el tabaquismo, pueden
retrasar la progresión de la diabetes.
Los datos de la ENSANUT 2012
identifican a 6.4 millones de adultos
mexicanos con diabetes, es decir, 9.2%
de los adultos en México han recibido ya
un diagnóstico; tanto en hombres como
en mujeres se observó un incremento
importante en la proporción de adultos
que refirieron haber sido diagnosticados
con diabetes en el grupo de 50 a 59 años
de edad, similar en mujeres (19.4%) y
en hombres (19.1%). Para los grupos de
2
60 a 69 años se observó una prevalencia
ligeramente mayor en mujeres que en
hombres (26.3 y 24.1%, respectivamente)
que se acentuó en el grupo de 70 a 79 años
(27.4 y 21.5%, respectivamente).4
El total de personas adultas con
diabetes podría ser incluso el doble, de
acuerdo a la evidencia previa sobre el
porcentaje de diabéticos que no conocen
su condición.5
En relación con la comorbilidad
con hipertensión, 47% de los individuos
con diagnóstico médico de diabetes
también han recibido ya un diagnóstico
de hipertensión; esto es, del total de la
población de 20 años o más en México,
4.3% (cerca de 3 millones), viven con
diabetes e hipertensión.4
Obesidad
El sobrepeso y la obesidad se han convertido
en el factor de riesgo modificable más
importante del país, la epidemia de
obesidad que se experimenta en México
ha sido ampliamente documentada a
través de las últimas encuestas nacionales.
En el año 2006, se informó que
en adultos de 20 años o mayores la
prevalencia de sobrepeso y obesidad fue
de 69.7%, lo que ubicó a México como
uno de los países con mayor prevalencia
en la región de América y a nivel global,
la obesidad ha sido reconocida como uno
de los problemas de salud pública más
importantes del país.
Una de las clasificaciónes utilizadas
para categorizar el sobrepeso y la obesidad
es la de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), que se basa en el indice de
masa corporal y la cual propone cuatro
categorías: desnutrición (< 18.5 kg/m2),
IMC normal (18.5 a 24.9 kg/m2), sobrepeso
 Enfermedad cardiovascular en México e impacto de las dislipidemias
(25.0 a 29.9 kg/m2) y obesidad (≥ 30.0 kg/
m2), las diferentes subclasificaciones de
obesidad, se usaron tres categorías: grado
I (30.0 a 34.9 kg/ m2), grado II (35.0 a 39.9
kg/m2) y grado III u obesidad mórbida (≥
40.0 kg/m2). 7
La obesidad abdominal, de acuerdo
con la clasificación de la Secretaría
de Salud de México y la Federación
Internacional de Diabetes (IDF), se
define como una circunferencia de
cintura mayor o igual a 80 cm en mujeres
y mayor o igual a 90 cm en hombres.8,9
Acorde con la ENSANUT 2012 la
prevalencia de sobrepeso y obesidad en
México en adultos mexicanos de 20 años
o más fue de 71.3% (que representan
a 48.6 millones de personas). La
prevalencia de obesidad (IMC ≥ 30 kg/
m2) en este grupo fue de 32.4% y la de
sobrepeso, de 38.8%.
La obesidad fue más alta en el sexo
femenino (37.5%) que en el masculino
(26.9%), al contrario del sobrepeso, donde
el sexo masculino tuvo una prevalencia de
42.6% y el femenino, de 35.5%.
El grupo de edad que presentó la
mayor prevalencia de obesidad es el de
los adultos de 40 a 49 años, con 40.5%;
sin embargo, en los grados más altos de
obesidad (grado II y III) se observó una
mayor prevalencia en los adultos de 50 a
59 años (14.3%).
La prevalencia de obesidad abdominal
fue de 74.0%, siendo mayor en mujeres
(82.8%) que en hombres (64.5%), la
prevalencia en los adultos de 40 años o
más es superior a 80%. La tendencia en
el periodo de 12 años, de 2000 a 2012,
basada en las tres últimas encuestas
nacionales (ENSA 2000, ENSANUT
2006 y ENSANUT 2012) muestra que la
prevalencia combinada de sobrepeso y
obesidad en adultos aumentó 15.4%.4
Dislipidemia
La hipercolesterolemia y otras anomalías
de lípidos de la sangre (dislipidemias)
son factores de riesgo importantes para
padecer enfermedades cardiovasculares.
La Encuesta Nacional de Enfermedades
Crónicas realizada por investigadores
del Centro de Encuestas del Instituto
Nacional de Salud Pública en el periodo
1993-1994, es la descripción disponible
más detallada de la epidemiología de las
dislipidemias en México. Se incluyeron
los resultados de 15 607 adultos entre
20 y 69 años residentes en 417 áreas
urbanas de México. La concentración
media nacional de colesterol fue 182.7 ± 40
mg/dL, de colesterol-LDL 116.6 ± 36 mg/
dL, de colesterol-HDL 38.3 ± 9.5 mg/dL
y de triglicéridos 213.4 ± 158 mg/dL. Las
dislipidemias más frecuentes informadas
en la Encuesta Nacional de Enfermedades
Crónicas fueron la hipertrigliceridemia y la
hipoalfalipoproteinemia, niveles menores
de 35 mg/dL de colesterol-HDL fueron
encontrados en 48.4% de la población (58.8%
en hombres y 40.8% en mujeres); si se utiliza
el punto de corte vigente a la fecha (< 40
mg/dL), la prevalencia nacional aumenta
a 61%, una de las más altas indicadas
a la fecha. Sesenta y dos por ciento de
los casos con colesterol-HDL bajo está
asociado con la hipertrigliceridemia.
En el 38% restante, las condiciones más
frecuentes que potencialmente explican
la anormalidad fueron el sobrepeso
(36%), la obesidad (21%) y el tabaquismo
(31%). La segunda anormalidad en
frecuencia fue la hipertrigliceridemia.
Usando la definición vigente (> 150 mg/
3
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
dL), la prevalencia nacional fue de 42.3%
(49.7% en hombres y 36.8% en mujeres).
Se encontraron valores extremos (> 500
mg/dL) en 2.9% de los adultos (5.5%
en hombres y 1.4% en mujeres). La
prevalencia de hipercolesterolemia (> 200
mg/ dL) fue de 27.1% (30% en hombres
y 25% en mujeres), concentraciones
mayores de 300 mg/dL (sugestivas de
la existencia de la hipercolesterolemia
familiar) existieron en sólo 0.29%. La
4
concentración de colesterol-LDL varió
notablemente de acuerdo con el riesgo
cardiovascular del individuo.10,11
Las dislipidemias representan un
gran reto para reducir la gran carga por
enfermedades crónicas que se presenta
en el país. Por un lado, es sumamente
importante mejorar la capacitación de los
profesionales de la salud para que estos
mejoren el diagnóstico temprano de esta
condición y su tratamiento.
 Metabolismo de lípidos
Dr. Salvador Mendoza García

Introducción
El control del metabolismo energético es realizado por sistemas
moleculares y celulares, interactúan de manera coordinada
para crear una comunicación entre los órganos. Los desórdenes
endocrino-metabólicos como la obesidad, diabetes tipo 2 y la
insuficiencia cardiaca están caracterizados por alteraciones en
el metabolismo energético; por lo que es importante conocer la
forma en que actúa el metabolismo para comprender más las
alteraciones y poder crear y ofrecer mejores tratamientos.1
Los lípidos están compuestos por ácidos grasos, los cuales
constan de un grupo carboxilo y una cadena hidrocarbonada de
longitud variable, la cual está unida por enlaces saturados (enlaces
simples) o insaturados (enlaces dobles); cuya característica
principal es la insolubilidad.2 Los lípidos circulantes lo realizan
en las lipoproteínas que transportan los lípidos a varios tejidos
para ser utilizados como fuente y reserva de energía, almacén
de lípidos, la producción de hormonas esteroides, cofactores
enzimáticos, ser elementos estructurales de las membranas
hormonales y la formación de ácidos biliares.3 La nomenclatura de
estos compuestos especifica la longitud de la cadena y el número
de dobles enlaces, separados por dos puntos. Los ácidos grasos se
pueden obtener de tres fuentes: de la dieta, de la grasa almacenada
y grasas sintetizadas de un órgano que se exporta a otro.2
El metabolismo de los lípidos es amplio para poder realizar sus
funciones, está compuesto por 4 rutas principalmente (Figura 1):
1. Esterificación: conversión de ácidos grasos para ser
almacenados en triacilgliceroles.
2. Lipólisis: conversión de triacilgliceroles en ácidos grasos para
utilización de la energía.

5
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
Esterificación
Dieta
Lipogénesis
Carbohidratos
Aminoácidos
Figura 1. Vías metabólicas de los lípidos.
3. Β oxidación: consiste en utilizar los
ácidos grasos para obtener acetil Co
A la cual entrará al ciclo de Krebs
para producir ATP. Dicha acetil Co A
también es utilizada para las vías de
colesterogénesis (produce colesterol
y esteroides) y cetogénesis (produce
cetonas).
4. Lipogénesis: consiste en la conversión
de acetil CoA en ácidos grasos, su
propósito es convertir energía sobrante
para poder ser almacenada.2
Es importante mencionar la
importancia de la interacción entre el
metabolismo de la glucosa y de los ácidos
grasos molecularmente, involucrando
la expresión de enzimas clave para la
regulación de la oxidación de glucosa y la
oxidación por malonil CoA para los ácidos
6
Triacilglicerol
Lipólisis
Esteroides
Esteroidogénesis
Ácidos grasos
β- oxidación
Colesterol
Colesterogénesis
Acetil CoA
Cetogénesis
Cetonas
Ciclo de
Krebs
2CO2
grasos. Mecanismo importante para
indicar al cuerpo el tipo de sustrato que
debe utilizar como energía, dependiendo
de lo que el organismo tenga y necesite.4
El metabolismo de las lipoproteínas
puede ser dividido en dos: via exógena
y endógena. La via exógena empieza
con la absorción intestinal de colesterol
y ácidos grasos, los mecanismos que
regulan la cantidad de colesterol de la
dieta que se absorben son desconocidos.
Dentro de la célula intestinal los ácidos
grasos libres se combinan con glicerol
para formar triglicéridos y el colesterol
es esterificado por la Acil Coenzima
A o colesterol aciltransferasa (ACAT)
para formar ésteres de colesterol.5 Los
triglicéridos y el colesterol se ensamblan
intracelularmente como quilomicrones.
La principal es la apoliproteína B-48

pero C-II y E son adquiridas como los
quilomicrones que entran a la circulación.
Apo B-48 permite la unión de lípidos al
quilomicrón pero no al receptor de LDL,
evitando así aclaramiento prematuro de
quilomicrones, antes de que se actúe subre
la lipoprotein lipasa.
Apo C es un cofactor para la
lipoprotein lipasa que hace a los
quilomicrones progresivamente más
pequeños, principalmente por hidrólisis de
los triglicéridos del núcleo y la liberación
de ácidos grasos libres. Los ácidos grasos
libres se utilizan como fuente de energía,
convierten en triglicéridos, o se almacenan
en el tejido adiposo. Los productos finales
del metabolismo de los quilomicrones
son remanentes de quilomicrones que
se eliminan de la circulación por los
receptores de remanentes de quilomicrones
hepáticos para los que apo E es un
ligando de alta afinidad. Los remanentes
Intestino
Hígado
Quilomicron
remanente
Figura 2. Metabolismo endógeno de los lípidos.
Metabolismo de lípidos
de quilomicrones contienen un núcleo
pequeño de lípidos que está envuelto por
exceso de componentes de superficie. Estos
constituyentes de superficie se transfieren
desde el remanente de quilomicrones
para la formación de lipoproteína de alta
densidad (Figura 2).
La vía endógena de metabolismo de
los lípidos comienza con la síntesis de
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
en el hígado. Partículas de VLDL contienen
un núcleo de triglicéridos (60% de su masa)
y ésteres de colesterol (20% de su masa).
La proteína de transferencia de triglicéridos
microsomales (MTP) es una proteína de
transferencia de lípidos intracelular que
se encuentra en el retículo endoplásmico.
Es esencial para la transferencia de las
moléculas de lípidos (principalmente
triglicéridos) en la apolipoproteína (apo)
B 100 en el hígado.6 Las apolipoproteínas
de superficie para VLDL incluyen apo
Quilomicrones
Apo B-48
Apo A
Apo C-II
Triglicéridos
Apo E Apo C-III
Ácidos grasos
Lipoproteína
lipasa Apo A
Apo C-II, C-III
7
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
Esteres de
colesterol
HDL
VLDL naciente
Apo B-100
Apo E
Hígado
Lipasa Hepática
LDL
Figura 3. Metabolismo exógeno de los lípidos.
C-II, que actúa como un cofactor para la
lipoproteína lipasa; apo C-III, que inhibe
a esta enzima; apo B- 100 y E, que sirven
como ligandos para los receptores de la
apolipoproteína B/E (lipoproteína de baja
densidad [LDL]) (Figura 3).7
Beta oxidación
Se le llama beta oxidación al proceso de
oxidación de un ácido graso hacia acetil
CoA. Para su absorción, los lípidos son
solubilizados por sales biliares (ácido
taurocólico), convirtiéndose en micelas
compuestas de triacilgliceroles y ácidos
biliares para ser hidrolizadas por las lipasas
intestinales. Los productos se difunden
a las células epiteliales del intestino
formando nuevamente triacilgliceroles
y empaquetándose junto con colesterol y
proteínas específicas en quilomicrones.
En la sangre circulan apolipoproteínas, las
cuales se unen a lípidos para transportarlos,
una vez unidas se llaman lipoproteínas.
8
Apo A, C-II, C-III, E
VLDL Madura
apo C-III
Fosfolípidos
Lipoproteína
lipasa
Ácidos grasos
Apo E
HDI
VLDL Remanente Apo C-III
En el intestino se une la apolipoproteína
C-II, que se encarga de transportar a los
quilomicrones al sistema linfático y sangre
para llegar al músculo y tejido adiposo.
Dichos tejidos hidrolizan por medio de
la lipoproteína lipasa los triacilgliceroles
en ácidos grasos para ser asimilados por
las células. En el músculo son oxidados
para obtener energía y en tejido adiposo
son reesterificados para ser almacenados.
Lo que resta de los quilomicrones es
transportado al hígado, donde se oxidan
o se utilizan para la formación de cuerpos
cetónicos. En una dieta abundante de
triacilgliceroles, el hígado los empaqueta
y salen a la sangre unidos a VLDL para
ser almacenados en los adipocitos,
específicamente en las periliptinas.
Cuando las hormonas señalan
necesidad de energía se extraen de los
adipocitos triacilgliceroles y son llevados
al músculo esquelético, corazón y corteza
suprarrenal para ser oxidados y obtener

energía. La adrenalina y glucagón activan
la enzima adenilil ciclasa de los adipocitos
produciendo AMP cíclico como segundo
mensajero, provocando por medio de PKA
la fosforilación de la perilipina a la cual
activa a la triacilglicerol lipasa sensible
a la acción hormonal hidrolizando los
triacilgliceroles en ácidos grasos libres y
glicerol. Los ácidos grasos libres (FFA, por
sus siglas en inglés) pasan a la sangre y
se unen a albúmina y son llevados a las
células para producir energía.
La oxidación se realiza en la mitocondria.
Los FFA de cadena corta (> 12C) entran por
difusión a ella; sin embargo, los de cadena
larga necesitan de la enzima carnitina para
poder entrar a la membrana mitocondrial,
el proceso se lleva a cabo en tres partes,
denominado lanzadera de la carnitina.
En el primer paso las isoenzimas acil
CoA sintetasas ubicadas en la membrana
mitocondrial externa forman acil graso Co
A el cual se queda en citosol para formar
proteínas de membrana o se transportan
al interior de la mitocondria para ser
oxidados. Después, por medio de carnitina
acetil transferasa I, pasa al interior de la
membrana en forma de acil graso carnitina.
Se dirige hacia la membrana mitocondrial
interna por medio del transportador de acil
carnitina/carnitina. Finalmente la carnitina
acetil transferasa ll separa el acil graso Co A
y la carnitina regresa a la membrana.2
Dentro de la mitocondria se realiza la
beta oxidación, la cual consta de 4 pasos:5
1. Hay tres isoenzimas de la acil-
CoA deshidrogenasa (dependen del
tamaño de la cadena de carbonos).
Los electrones eliminados del acil
graso CoA son transferidos a FAD y la
forma reducida de la deshidrogenasa
dona sus electrones para la cadena
Metabolismo de lípidos
respiratoria mitocondrial con ayuda
de la flavoproteína transferidora de
electrones. Por cada dos electrones se
produce un ATP.
2. Se agrega una molécula de agua por
medio de la enoil CoA hidratasa.
3. Se deshidrogena por β-hidroxiacilCoA
deshidrogenasa y dona sus electrones a
NADH, el cual es un trasportador para
la cadena respiratoria.
4. El último paso es realizado por la
acil-CoA acetiltransferasa/tiolasa
separando finalmente la separación del
fragmento acetil CoA de la cadena.
El ciclo se repite hasta terminar de
fragmentar todos los carbonos. Por cada
ciclo se obtiene 1 acetil CoA, 4 moléculas
de ATP y una molécula de H2O.
Esterificación
La síntesis de triacilgliceroles para ser
almacenados en tejido adiposo es un
elemento crucial para el metabolismo de
energía, para asegurar una fuente durante
estados como el ayuno o inanición. Cuando
existe una disfunción en este proceso se
puede llegar a tener alteraciones en el
metabolismo de la glucosa, resistencia a la
insulina y diabetes tipo 2. Este proceso aún
no se entiende del todo, pues se necesita
identificar el papel de la reesterificación
y la importancia de la gliceroneogénesis
para producir triacilgliceroles.8
Esterificación es la formación de
triacilgliceroles a partir de glúcidos,
grasas o proteínas los cuales derivan de
una ingesta elevada de estos, excediendo
la capacidad de almacenamiento de
glucógeno. Los triacilgliceroles tienen el
contenido energético más alto de todos
los nutrientes y se almacenen en tejido
9
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
adiposo, la insulina favorece su síntesis. Se
forman por la reacción de dos moléculas
de acil graso CoA con glicerol 3 fosfato
creando ácido fosfatídico, después es
desfosforilado creando diacilglicerol el
cual es acetilado por un tercer acil graso
CoA para formar un triacilglicerol.9
Lipólisis
La lipólisis es la hidrólisis de triacilglicerol
a ácidos grasos libres, se realiza en el
citosol del adipocito en dos pasos. Una
lipasa sensible a hormonas hidroliza C1 y
C3 para convertirlo en monoglicerol, una
segunda lipasa específica libera el ácido
graso. El glicerol no puede ser utilizado
en el adipocito por lo que es llevado al
hígado para ser utilizado en la formación
de triacilgliceroles o ser convertido
en dihidroxiacetato fosfato, el cual es
utilizado en el proceso de glucólisis. Los
ácidos grasos viajan libremente por la
sangre y son utilizados para oxidación
en las células o vuelven a entrar a los
adipocitos para esterificación.9
Lipogénesis
Construcción de una molécula de ácido
graso por medio de la adhesión de dos
unidades de carbono derivadas de acetil
CoA. Se realiza en el hígado, tejido adiposo
y glándula mamaria durante la lactancia,
específicamente en el citosol. Dentro
de la mitocondria la enzima piruvato
deshidrogenasa se encarga de catalizar
piruvato en acetil CoA y por medio de
la lanzadera del citrato se transporta a
través de la membrana hacia el citosol,
específicamente por el transportador del
tricarboxilato. La carboxilación inicia por
medio de la acetil CoA carboxilasa y biotina
como cofactor; esta última al corboxilarse
10
origina un grupo carboxilo activo que se
transfiere a acetil CoA produciendo malonil
CoA. Por medio de la enzima malonil
transacilasa se convierte en enzima acetil-
malonil la cual es catalizada por 3 cetoacil
sintasa obteniendo 3 cetoacil, el cual se
reduce, deshidrata y reduce de nuevo para
formar S-acil-enzima saturada; una nueva
molécula de malonil CoA se combina
desplazando el residuo acil saturado sobre
una cisteína. Este proceso se repite 6 veces
hasta obtener un radical acilo de 16 carbonos
saturado (palmitato), el cual es finalmente
liberado del ciclo por la tioesterasa.10
Colesterogénesis
El hígado es el regulador principal de
la síntesis del colesterol, se encarga de
su síntesis y degradación. Mantiene la
homeostasis al proveer a las células de
colesterol para su crecimiento y al mismo
tiempo previene la acumulación de este.
El exceso es convertido a ácido biliar por
medio de la síntesis catalizada por CYP7A1
a nivel transcripcional. Parte importante
de la regulación se debe a receptores
nucleares, en especial al receptor FXR,
el cual continúa en estudio para poder
desarrollar mejor fármacos para tratar la
hipercolesterolemia.11
El colesterol es un componente
esencial de las membranas, es precursor
de cinco hormonas esteroideas y de los
ácidos biliares y vitamina D. Se obtiene
por medio de la dieta o sintetizado
edógenamente. Está formado por una
cadena de 27 carbonos, los cuales
provienen de acetil CoA. La síntesis se
realiza en la mayoría de los tejidos, en
especial el hígado, específicamente en
citosol y retículo endoplasmático. Su
síntesis se divide en dos estadios: Estadio

1: se condensan tres moléculas de acetil
CoA para formar 3-hidroxi3-metilglutaril
CoA el cual es reducido a mevalonato que
se fosforila y descarboxila para formar
isopentenil pirofosfato, que está formado
por 5 carbonos. Estadio 2: continúa una
condensación progresiva, para unir 6
unidades de isopreno y formar escualeno
(30 átomos de carbono). Por medio de
escualenomonooxigenasa para formar
lanosterol (30 C) y finalmente se eliminan
tres grupos metil y una migración de
enlace para poder producir colesterol, el
cual está compuesto de 27 carbonos.10
El transporte reverso de colesterol
involucra primordialmente a C-HDL
(lipoproteína de alta densidad) el cual
ejerce influencia en las lipoproteínas,
lípidos, proteínas y nucleótidos. Su
función principal es regresar el colesterol
de la periferia al hígado para ser degrado
y convertido en ácidos biliares. El
C-HDL ingresa al hígado por un receptor
específico, que es introducido a la célula
junto con la molécula de C-HDL, una vez
adentro el hepatocito tiene dos trabajos:
degradar a ácidos biliares y crear nuevos
receptores para C-HDL.12
Se han descrito moléculas involucradas
en la síntesis de colesterol donde se
incluyen las proproteína-convertasas que
son parte de la familia de serin proteasas,
encargadas de activar funciones críticas
para la activación de vías de metabolismo
celular y se encuentran en el aparato
de Golgi. La familia de proproteína-
convertasas está compuesta por 9 enzimas,
7 comparten su estructura bioquímica de
subtilisina y kexina; numerándose de la
1 a la 7: PCSK1-7. Las otras dos son un
subgrupo de dicha familia, son subtilisina/
kexina isoenzima1/sitio1 proteasa (SK1-1/
Metabolismo de lípidos
S1P) y proproteína-convertasa subtilisina/
kexina 9 (PCSK9).13 Las proproteina-
convertasas se clasifican de acuerdo a
su predilección de sustrato para activar
a las proteínas precursoras de las vías
metabólicas por medio de proteólisis;
PCSK9 es la única que puede activar
sin necesidad de otro sustrato. Para su
adecuado funcionamiento necesitan un
pH adecuado y calcio (Figura 4).13
La mayoría de las proproteína-
convertasas se encuentran en todos los
tejidos, a excepción de cuatro. PCSK tipo 1 y
2 están en tejido neural y endocrino, la tipo
4 en células germinales y la tipo 9 en hígado,
intestino, riñón y sistema nervioso central.
En cuanto al metabolismo del colesterol, esta
última se encarga de regular el nivel de LDL
en el plasma al aumentar la degradación de
sus receptores en el hígado, adhiriéndose
a ellos y activando hidrolasas. Cuando
PCSK9 se encuentra sobreexpresada
puede ocasionar hipocolesterolemia y si
es deficiente crea hipercolesterolemia.14
Mutaciones en PCSK9 podría dar
como resultado hiperlipidemia familiar
autosómica dominante, favoreciendo
niveles elevados de LDL en plasma y
aumentando riesgo de infarto agudo al
miocardio y cerebral. Si PCSK9 funciona en
menor medida, aumentan los receptores de
LDL disminuyendo el nivel sérico de LDL;
dicha vía es estimulada por las estatinas.14
Cetogénesis
Los cuerpos cetónicos son ácido
acetoacetato, ácido 3 hidroxibutirato y
acetona, encargados de proporcionar
energía a las células. Siempre se producen
en pequeñas cantidades; sin embargo en
estados de inanición, ejercicio excesivo
o diabetes mellitus mal controlada se
11
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
Biosíntesis
Estatinas de colesterol
Estatinas Biosíntesis
de colesterol
Figura 4. Biosíntesis de colesterol. Papel de PCSK9 e implicaciones terapéuticas.
produce en cantidades significativas. Los
cuerpos cetónicos son solubles, atraviesan la
barrera hematoencefálica para ser utilizados
por el cerebro; también se puede realizar
gluconeogénesis. El propósito es ahorro de
glucosa y conservar las proteínas musculares.
Los cuerpos cetónicos se forman a partir
de acetil CoA, primordialmente de la beta
oxidación, en la mitocondria hepática.10
Se condensan tres moléculas de acetil
CoA para formar 3 hidroxi 3 metilglutaril
CoA el cual por medio de una HMG CoA liasa
se convierte en acetoacetato. De este último
cuando se reduce con ayuda de NADH forma
3 hidroxibutirato, cuando se descarboxila
espontáneamente forma acetona.
Los cuerpos cetónicos aportan energía
principalmente a corazón, cerebro y
músculo. Por cada 3 hidroxibutirato se
producen dos moléculas de acetil CoA,
capaces de crear juntas 26 ATP en el ciclo
de Krebs. Comparable con los 32 ATP que
12
LDLR Plasma
LDL
SREBP
Pcsk9
LDLR Plasma
LDL
SREBP
Pcsk9
REGN727
produciría un acetil CoA proveniente de
glucosa.10
Conclusión
Hoy una gran parte de la población presenta
resistencia a la insulina, que es provocada
por el acúmulo de ácidos grasos y no de
glucosa, como se conocía en el pasado. El
metabolismo de la glucosa actúa como
protector de la hiperlipidemia al retirar
glucosa de las células para mantener mayor
energía circulando y evitar la lipogénesis.
Los ácidos grasos son fundamentales para
mantener con energía y vida al cuerpo. Son
ideales fuentes de reserva y funcionan para
suplir de energía ante la disminución de
glucosa sérica. Es relevante mencionar que
la deficiencia y el exceso de su consumo a
largo plazo pueden ser perjudiciales para
el cuerpo humano, por lo que se debe
recomendar un consumo moderado para
mantener una homeostasis.
 Aterosclerosis y lípidos.
Mecanismos fisiopatológicos
Dr. Alfredo Altamirano Castillo

Se denomina arteriosclerosis al endurecimiento y pérdida de

elasticidad de las arterias.1 Posteriormente la arteriosclerosis es
clasificada de la siguiente manera:
1. Esclerosis de Monckeberg: calcificación de la capa media de
las arterias musculares.
2. Arteriolosclerosis: engrosamiento proliferativo y
fibromuscular o endotelial de las paredes de arterias de
pequeño calibre y arteriolas.
3. Aterosclerosis: del griego Atheros = masa o puré y de Sklleros
= duro. Caracterizada por la formación focal de ateromas
(depósitos de lípidos), en la túnica íntima arterial.
La definición más fisiopatológica de aterosclerosis, es la
realizada por Digirolamo:2
“Alteración patológica de las arterias coronarias caracterizada
por el depósito anormal de lípidos y tejido fibroso en la pared
arterial, que desorganiza la arquitectura, la función de los vasos y
reduce en forma variable, el flujo sanguíneo al miocardio”.
En efecto, la aterosclerosis se caracteriza por la presencia de
depósitos de lípidos en la capa íntima de las arterias, ya sea de
grande, mediano o pequeño calibre produciendo con el tiempo, la
denominada placa aterosclerosa que obstruye parcial o totalmente
la luz arterial, llevando a la isquemia miocárdica.
La enfermedad del músculo cardiaco derivada de la isquemia
miocárdica, secundaria al proceso ateroscleroso coronario, ha
recibido en el transcurso de los años diferentes denominaciones,
como: cardiopatía aterosclerosa, cardiopatía coronaria,
cardiopatía, isquémica, etcétera. Creemos que la más acertada por
incluir todos los entes fisiopatológicos es cardiopatía isquémica
aterosclerosa coronaria.

13
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
Teorías patogénicas
clásicas
En 1852 Von Rokitansky publica
la “Teoría trombogénica” de esta
enfermedad, postulando que el trombo
arterial es el elemento de inicio de la
aterosclerosis. 3 Este es recubierto luego
por nuevo endotelio, constituyendo una
zona engrosada en la íntima, que sufre
degeneración y organización que tiende a
oscurecer el origen trombótico de la placa.
Es la llamada “Teoría trombogénica” o
de la “incrustación”, que fue retomada y
modificada por Duguid en 1960.
En 1860 Virchow postula la “Teoría de
la filtración” o “imbibición”.3 Sostiene que
el colesterol de la sangre filtra desde la luz
del vaso hacia la pared, y que el endotelio
reacciona ante él si no difunde rápidamente
hacia la adventicia para ser drenado por los
linfáticos. Esta teoría parece confirmarse en
1913 por las investigaciones de Anitskchow
y Chalatow, al inducir aterosclerosis en
conejos alimentados con dietas ricas en
colesterol. Estos autores concluyen que
la enfermedad se origina por el pasaje de
lípidos plasmáticos hacia la pared arterial y
que las elevadas concentraciones de lípidos
en el plasma facilitan el proceso (“Teoría
lipídica”).
La “Teoría mecánica” relaciona la
patogenia de la aterosclerosis con la tensión
de la pared arterial por la presión de la sangre.
La “Teoría neoplásica” fue postulada
por Benditt en 1974. Considera a la
aterosclerosis como un proceso neoplásico,
basándose en la observación de que algunas
placas contienen una población celular que
parece derivar de un único miocito, lo que
sugiere que la placa está precedida por una
proliferación de células musculares lisas
que provienen del mismo clan.
14
La “Teoría de la lesión endotelial”,
postulada por Ross, considera que las
lesiones de aterosclerosis resultan de la
respuesta a alguna forma de daño en la
pared endotelial.3
En 1981 Gerrity considera que el
inicio de la aterosclerosis es similar a la
inflamación, con invasión de la íntima por
mononucleares (“Teoría inflamatoria”).
También se ha investigado y postulado
el papel patogénico del factor genético
(“Teoría genética”), y el papel patogénico
que tendría la propia pared arterial en
relaci6n con su estructura y con las
alteraciones metabólicas y enzimáticas
de la misma (“Teoría del metabolismo
segmentario” y “Teoría lisosómica”).
Inicio de la placa
aterosclerótica
Stary, en una revisión de necropsias en
edades desde la infancia a los 29 años,
encontró como lesión anatomopatológica
inicial la presencia de monocitos-
macrófagos en la íntima arterial (lesión
Stary tipo I), los cuales ulteriormente se
cargaban de lípidos formando las foam
cells o células espumosas (lesión de
Stary tipo II).4 Previamente sufre una
lesión que ocasiona un aumento de su
permeabilidad, con pasaje de monocitos
y de lípidos a la íntima. Se considera esto
el evento inicial de la aterogénesis. Los
macrófagos de referencia son monocitos
que han penetrado en la íntima arterial
(Figura 5).
La lesión endotelial, considerada
el primer evento en el desarrollo de la
enfermedad aterosclerótica, ha sido
clasificada en tres tipos: I, II y III, que
concuerdan con lo que llamamos grados I,
II y III de la placa aterosclerótica.5
 Aterosclerosis y lípidos. Mecanismos fisiopatológicos

Figura 5. Arterias coronarias humanas con diferentes tipos de lesión aterosclerótica. A: placa
aterosclerótica compleja vulnerable, con centro necrótico (nc) de gran tamaño y una delgada capa
fibrosa (cf). B: placa erosionada con trombo (tr) superpuesto. Tinción de hematoxilina-eosina.

Lesión endotelial tipo I Papel de los monocitos y de la LDL

La lesión endotelial tipo I implica
alteraciones funcionales sin cambios
morfológicos macroscópicos. Estas
alteraciones conducen a un aumento de
la permeabilidad del endotelio vascular
con penetración en la íntima arterial de
monocitos y de una mayor cantidad de
lípidos, especialmente colesterol unido
a lipoproteína de baja densidad (LDL),
oxidada o no. Además, el endotelio dañado
aumenta su capacidad de estimular la
proliferación de las células musculares
lisas de la túnica media arterial (actividad
mitogénica), las que migran a la íntima.6
Losfactoresquepuedenocasionarlalesión
endotelial tipo I son: la hipercolesterolemia;
factores hemodinámicos, entre ellos el
flujo turbulento y la hipertensión arterial;
sustancias irritantes como el tabaco; las
catecolaminas y los inmunocomplejos.
También puede estar alterada
la liberación del factor de relajación
arterial (EDRF) secretado por las
células del endotelio y puede producirse
vasoconstricción local que altera la luz
vascular e incrementa la lesión endotelial.
oxidada. El endotelio dañado permite
el pasaje de gran cantidad de lípidos
(tanto más si existe hipercolesterolemia).
Los monocitos adhieren a las células
endoteliales dañadas, penetran en la
íntima, se transforman en macrófagos y se
cargan de lípidos formando las llamadas
células espumosas (foam cells). Todo esto
ha sido demostrado mediante anticuerpos
monoclonales específicos.6
La penetración de los monocitos
en la íntima es considerada la primera
alteración histológica en la aterosclerosis
experimental. También se ha observado
la presencia de hipercolesterolemia, sobre
todo si coexiste LDL oxidada.
Las células endoteliales y las musculares
lisas de la pared arterial tienen la capacidad
de segregar factores quimiotácticos para
los monocitos; es la llamada proteína
quimiotáctica de los monocitos (MCP-1). Se
han descrito además otras sustancias adhesivas
involucradas en los mecanismos de atracción
de los monocitos hacia la íntima arterial.3
La LDL oxidada tiene la propiedad de
estimular la síntesis de MCP-1. Esta es una de

15
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1

las razones que explican la importancia de la (VLDL), al igual que el de LDL oxidadas,
oxidación de la LDL en la aterogénesis. La otra no parece regulado por los niveles
razón es que los mecanismos de captación intracelulares de colesterol.7
por parte de los macrófagos del colesterol de Características de la placa
LDL oxidada y no oxidada son diferentes. En hasta aquí, la placa aterosclerótica se
efecto, la captación por los macrófagos de la caracteriza macroscópicamente por
íntima del colesterol de LDL no oxidada es la presencia de una sobreelevación
mediada por receptores que la regulan por un del endotelio, de color amarillento.
mecanismo de retroalimentación negativo Microscópicamente presenta una intima
según su concentración intracelular, similar engrosada, con monocitos-macrófagos
al de la síntesis de colesterol por las células. cargados de lípidos (células espumosas), y
En cambio, la captación por los macrófagos lípidos en la matriz extracelular. Es la llamada
del colesterol de LDL oxidada es realizada estría grasa sobre elevada (placa grado I) .
por un receptor diferente, el “acetil LDL
scavenger receptor” o receptor barrendero, Lesión endotelial tipo II
sin mecanismo de retroalimentación La lesión tipo II es la consecuencia de
negativo. Esto favorece una mayor captación la lisis de los macrófagos de la intima,
de colesterol, mayor formación de células con liberación de productos tóxicos,
espumosas y aceleración de la aterogénesis fundamentalmente LDL oxidadas y
En cuanto al receptor de las radicales libres, que causan citotoxicidad
lipoproteínas de muy baja densidad y mayor daño al endotelio (Figura 6).

LESIÓN INICIAL PLACA COMPLICADA Trombo

Plaquetas plaquetas/fibrina
Coagulación
Plaquetas
Luz vascular adheridas
Linfocitos T

Monocitos

PDGF

Endotelio
MCP – 1
Íntima
PDGF

M – CSF
Lámina elástica exerna

Túnica media

Figura 6. Representación esquemática de la evolución de la placa aterosclerótica desde

etapas iniciales de disfunción endotelial a etapas avanzadas con la presencia de placas
complicadas. FT: factor tisular; M-CSF: factor estimulador de colonias de macrófagos; MCP-
1: proteína quimiotáctica de monocitos; MMP: metaloproteinasas; PAI-1: inhibidor del del
plasminógeno tipo-1 activado; PDGF: factor de crecimiento plaquetario; UPA: activador del
plasminógeno tipo uroquinasa.

16
 Aterosclerosis y lípidos. Mecanismos fisiopatológicos
Se caracteriza por una denudación
endotelial con la subsecuente exposición
del subendotelio a la sangre circulante.
El daño intimal no sobrepasa la lamina
elástica interna, manteniéndose indemne
la túnica media. En la zona endotelial
dañada se depositan plaquetas que pueden
formar trombos.
Además, se liberan factores
mitogénicos, los que promueven una
respuesta fibromuscular con proliferaci6n
de células musculares lisas de la túnica
media que migran a la intima. También
se estimula la síntesis de colágeno y
proteoglicanos en la intima por parte de
las células musculares lisas.
Las sustancias mitogénicas
responsables de dicha estimulación son :
el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento
derivado de las células endoteliales y el
derivado de los monocitos-macrófagos
(MDGF) . Se ha comprobado en cultivos
que las células endoteliales lesionadas
secretan factores mitógenos, uno de los
cuales es idéntico al PDGF, y también
que las células musculares lisas aisladas
de ateroma humano pueden secretar
proteínas mitógenas semejantes al PDGF.8
Papel de las plaquetas
Como consecuencia de la denudación
del endotelio, las plaquetas adhieren
al subendotelio. Su forma discoidea se
torna esférica y emiten seudópodos, con
lo que loran la máxima superficie de
adhesión. Las plaquetas contactan con el
subendotelio mediante la glucoproteína
I (GP I) de su membrana, el factor Von
Willebrand (VWF) presente en el plasma
y en el subendotelio, y otra proteína
adhesiva (fibronectina). El contacto activa
a su vez otros complejos glucoproteicos
(Ilb-IIIa).
Las plaquetas inician su contracción
dependiente del paso de calcio del sistema
tubular al citoplasma. Esta contracci6n
determina el proceso de agregación,
con formación del trombo plaquetario,
y la secreción de los componentes
intraplaquetarios. De los gránulos
densos se libera ATP, ADP y serotonina;
y de los gránulos al factor plaquetario 3,
/3-tromboglobulina, y el PDGF.
El PDGF es la sustancia con mayor
poder mitogénico, y a diferencia de las
otras sustancias mitogénicas derivadas de
las células endoteliales y de los monocitos,
es la única que induce la migración de
las células musculares lisas de la media
a la íntima, constituyendo la célula
miointimal. Es una proteína básica de dos
cadenas polipeptídicas y es uno de los
constituyentes primarios de los gránulos
a de las plaquetas. La respuesta temprana
a la activación de receptores de este factor
mitogénico incluye una auto fosforilación
del receptor, la movilización del calcio
intracelular y una activa exclusión de
protones por el cambio Na+/H+ celular. El
resultado es un aumento en la síntesis de
ARN y la producción de varias proteínas
específicas por parte de las células
musculares lisas de la pared arterial.
Respuesta fibromuscular y
síntesis de tejido colágeno
en la íntima
Esta es consecuencia de la estimulación
de las células musculares lisas por los
factores de crecimiento, obrando en
ellas una modificación fenotípica hacia
la función de síntesis, demostrada
en los modelos de lesión vascular, en
17
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1

1 Acumulación de grasas
El colesterol de la sangre
se acumula en la pared
2 Inflamación
Los macrófagos (células del sistema
inmune) llegan a la arteria para
5 Trombo
La cápsula y la placa se rompen. Las
plaquetas y la coagulación se activan y
de las arterias. digerir las grasas acumuladas. forman un trombo alrededor de la ruptura,
pudiendo llegar a obstruir el flujo sanguíneo.
Arteria

C
Flujo sanguíneo Flujo sanguíneo

Colesterol Cápsula fibrosa

Macrófago
A B

Placa de ateroma

BIOMARCADORES
A Inflamación B Proteolisis
-Moléculas
de adhesión
-MMP-1, 2, 9 y 10
C Trombosis
3 Crecimiento de la placa
La placa de ateroma (grasa
acumulada) se engrosa.
4 Proteolisis
Los macrófagos intentan digerir
la placa de ateroma y la cápsula
-Interleucinas Se forma una cápsula fibrosa y liberan enzimas proteolíticas
-sCD40L
-TNF fibrosa alrededor de ella. (que degradan las proteínas)
-PAI-1
-PCR
-Anticuerpos
anti-EPCR

Figura 7. Mecanismo de la aterosclerosis.

contraposición al fenotipo adulto, La síntesis de tejido colágeno en

cuya función preponderante es la la íntima se produce por las células
contractilidad. Se produce entonces musculares lisas estimuladas por los
proliferación de las células musculares factores de crecimiento. El colágeno
lisas que, a su vez, estimuladas por las contribuye a la aterogénesis y a la
sustancias mitógenas emigradas a la progresión de la placa. En cambio no
intima, comienzan a sintetizar colágeno participan en ella los fibroblastos, dado que
y proteoglicanos. Otras sustancias como están presentes solamente en la adventicia.
la trombina, presente en los sitios de El tipo de colágeno dominante en la placa es
trombosis, también inducen incremento el (compuesto por dos subunidades: al y a2),
de la síntesis de proteínas de la célula sintetizado por las células musculares lisas.
muscular lisa, con la consiguiente El dermatan sulfato (condroitinsulfato B)
respuesta hipertrófica del músculo es el glucosaminoglucano predominante,
liso vascular. La angiotensina II y las también sintetizado por dichas células.
catecolaminas también intervienen en el Los glucosaminoglucanos parecen tener
proceso de hipertrofia de los miocitos. La un importante papel en el depósito de los
angiotensina II provoca la hipertrofia de lípidos en la pared arterial. Se ha sugerido
las células musculares lisas mediante la que la pared aterosclerótica tiene también
estimulación de la síntesis de proteínas una elastina anormal sintetizada por las
y de las respuestas celulares mitogénicas células musculares lisas, que contribuye a
como el PDGF. la calcificación de la placa.

18
 Aterosclerosis y lípidos. Mecanismos fisiopatológicos
Característica de la placa
En este estadio la placa se observa
macroscópicamente como el ateroma
clásico: lesión sobreelevada del
endotelio de tamaño y forma variados,
generalmente redondeada, de color
blanquecino con centro amarillento, que
ocasiona habitualmente algún grado de
estenosis de la luz vascular, generalmente
no crítico.
Microscópicamente está compuesta
por una capa fibrosa de tejido colágeno
y células musculares lisas, la que rodea
un área celular constituida por células
musculares lisas, macrófagos y linfocitos
T, y un centro de magma necrótico que
contiene fragmentos celulares, lípidos,
cristales de colesterol, depósitos cálcicos
y restos hemáticos. Es la llamada placa
fibrosa (placa grado II).
Lesión endotelial tipo III
Se produce como consecuencia de
la lisis de macrófagos, por aumento
del contenido de lípidos de la placa,
con liberación de radicales libres y de
sustancias proteolíticas, colagenasas
y elastasa, que determinan una fisura
o ulceración en la capa fibrótica de
la placa. La fisura o la ulceración de
la cápsula fibrótica (accidente de la
placa) pone en comunicación la luz
del vaso con el núcleo ateromatoso,
con exposición de las túnicas íntima
y media a los componentes de la
sangre circulante, produciéndose una
trombosis o una hemorragia intraplaca
(placa complicada). La fisura puede
cerrarse, constituyéndose un trombo o
una hemorragia intramural, que reduce
la luz del vaso; o permanecer abierta con
liberación del contenido trombo génico
de la placa a la luz vascular, ocasionando
un trombo oclusivo intraluminal.9
Esta placa complicada (placa grado
III) es responsable de los eventos
cardiovasculares agudos (angina
inestable, infarto agudo de miocardio,
muerte súbita, accidente cerebrovascular,
isquemia aguda intestinal, de miembros
inferiores o de otros órganos irrigados
por las arterias afectadas), sobre todo
cuando se constituye un trombo oclusivo
intraluminal. Si este es más pequeño
y la fisura se cierra por organización
miofibrótica, sobreviene un trombo o
una hemorragia intramural con rápido
crecimiento de la placa que reduce la luz
del vaso, pudiendo llegar a ocluirlo.
Las placas muy ricas en lípidos, todavía
no muy grandes y blandas por no haberse
desarrollado completamente su capa
fibrosa externa, son las más predispuestas
a la disrupción cuando aumenta
rápidamente su contenido lipídico. En la
disrupción de la placa influyen también la
existencia de un elevado contenido lipídico
localizado excéntricamente y los factores
hemodinámicos a que está expuesta.9 La
disrupción puede repetirse más de una vez,
y ello explica que en necropsias se hayan
encontrado en una misma placa trombos
en distintos •estadios de organización. La
perpetuación del proceso de aterogénesis
que acompaña a la lesión del endotelio
tipos I y II explica la progresión lenta de
la enfermedad aterosclerótica. La lesión
tipo III por fisura o ruptura del endotelio
de la placa (accidente de placa), con
la subsecuente formación de trombo
o de hemorragia, es responsable de la
progresión rápida con eventos agudos.
Pueden ocurrir también episodios de
fisura y trombosis que cicatricen con
19
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1

incorporación del trombo y organización favorablemente en la disminución de los

fibromuscular (Figura 7). lípidos dentro de la lesión aterosclerótica
La mayoría de los investigadores y por lo tanto la consecuencia obligada
acepta que la disminución general de es la estabilización de la placa y el mejor
los lípidos en el paciente repercute muy pronóstico del paciente.10

20
 Riesgo cardiovascular
y lípidos
Dra. María Alexandra Arias Mendoza

La enfermedad cardiovascular está relacionada con factores de

riesgo como el consumo de tabaco, los hábitos de vida no saludables,
la falta de actividad física y el estrés psicosocial. Y la modificación
o el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, como
hipertensión arterial, dislipidemia y el tabaquismo disminuyen
la muerte por enfermedad cardiovascular. Según la Organización
Mundial de la Salud, con cambios adecuados del estilo de vida
se podrían prevenir más de tres cuartas partes de la mortalidad
cardiovascular. El nivel plasmático de colesterol es uno de los
principales factores de riesgo para la enfermedad coronaria. Sin
embargo, en nuestro país el riesgo atribuible al mismo parece ser
menor que el de otros FR, como el sobrepeso y el tabaquismo.1.
Los lípidos, principalmente el colesterol y los
triglicéridos, son los compuestos insolubles en agua que
requieren una proteína más grande que contiene complejos
llamados lipoproteínas para transportarlos en la sangre. Los
componentes proteicos de la lipoproteína se conocen como
apolipoproteínas o apoproteínas. Los niveles de colesterol que
se deben considerar elevados, es decir, una dislipidemia, ha sido
durante mucho tiempo objeto de debate, con las sociedades
profesionales de publicar declaraciones o directrices que
tratan de delimitar los niveles de riesgo y se debe considerar el
tratamiento farmacológico de la dislipidemia. La prevalencia
de la dislipidemia aumenta en pacientes con enfermedad
coronaria prematura, es tan alta como 75 a 85 por ciento en
comparación con aproximadamente 40 a 48 por ciento en los
controles de la misma edad sin enfermedades del corazón. En
el estudio INTERHEART, dislipidemia (que se define como un
apo B elevada de apo A-1 ratio) representó 49 por ciento del
riesgo atribuible a la presentación del primer infarto.2

21
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
Alteraciones en el metabolismo de
lipoproteínas son a menudo familiares.
Como un ejemplo, 54 por ciento de todos
los pacientes y 70 por ciento de las personas
con una anormalidad de lípidos en una
serie reportada tenían un trastorno lipídico
familiar.3 Los disturbios familiares más
comunes fueron la Lp (a) exceso (solo o con
otra dislipidemia), hipertrigliceridemia con
hipoalfalipoproteinemia e hiperlipidemia
combinada.
La evidencia de la importancia
patógena de colesterol sérico ha llegado
en gran parte de los ensayos aleatorios
que mostraron que las reducciones en
los niveles totales y LDL - colesterol
con estatinas en la mayoría reducen los
eventos coronarios y la mortalidad cuando
se administra para la prevención primaria
y secundaria.3
Las siguientes anomalías de lípidos
y lipoproteínas están asociadas con un
mayor riesgo de cardiopatía coronaria:
Colesterol total elevado y niveles
elevados de LDL-colesterol
HDL –colesterol bajo
Hipertrigliceridemia
El aumento no HDL-colesterol
Incremento de la Lp (a)
Aumento de la apolipoproteína C-III
Diferentes genotipos de la
apolipoproteína E (apoE)
Dimsinuir el c-LDL está asociado a
una disminución del riesgo de eventos
coronarios, existen metaanálisis que
calculan la reducción del riesgo de ECV
por cada mmol (1 mmol = 38.5 mg) que
se reduce el nivel de c-LDL, cuando se
compara el tratamiento con estatinas
con placebo, como cuando se compara
el tratamiento con estatinas a dosis bajas
22
frente a dosis altas.4 Así se ha calculado
que las estatinas reducen la mortalidad
por todas las causas en torno a 9% y la
morbimortalidad cardiovascular en torno
a 20% por cada mmol/L de reducción de
c-LDL, independientemente del riesgo
basal.5
Se entiende como riesgo cardiovascular
a la probabilidad de sufrir un evento
cerebrovascular en un plazo determinado.
Para calcularlo se deben tomar en cuenta dos
variables: las manifestaciones y el lapso de
tiempo. Como manifestaciones se incluyen
mortalidad, complicaciones cardiovasculares
letales y no letales y complicaciones
cardioisquémicas y cerebrovasculares. En
cuanto al lapso, hay evidencias de diferentes
lapsos, lo habitual son 10 años.6 Para calcular
el riesgo, a las ecuaciones se le aumentan
parámetros concretos conocidos como
factores de riesgo.7
Se ha observado que en pacientes
menores de 55 años sin factores de
riesgo cardiovascular tienen un riesgo
significativamente menor de infarto agudo
al miocardio, evento cerebrovascular
y muerte secundaria a enfermedad
cardiovascular en comparación de
pacientes con dos o más factores.
Argumento observado en diferentes
razas y edades. Por ello la importancia
de conocer los riesgos y su relación, para
atenderlos y disminuir la prevalencia de
las enfermedades mencionadas. Se ha
observado un mayor número de pacientes
con enfermedades cardiovasculares y
muerte por causa de ellas en países de
mediano y bajo ingreso económico,
demostrando otro factor a tomar en
cuenta: aspecto social y económico para
un mejor apego a cambios de vida y
tratamiento farmacológico. 8,9

Se debe considerar un grupo
importante para la prevención
cardiovascular, pacientes pediátricos con
riesgo cardiovascular y su impacto en el
futuro para desarrollar enfermedades.
Se asociaron obesidad, intolerancia a la
glucosa e hipertensión infantil con muerte
prematura en un seguimiento de 23.1 años
con una incidencia de 1.57 (IC 95%, 1.10 a
2.24). Sin embargo la hipercolesterolemia
no se asoció a mayor mortalidad. 10
Hay diferentes puntajes para prevención
de riesgo, los más utilizados son:
Puntaje de Framingham para eventos
coronarios, en el que se definió riesgo bajo
> 10%, moderado 10 a 19% y alto > 20%
en los próximos 10 años y se determinó
si correspondía tratar o no con estatinas.
Puntaje europeo para eventos mortales,
en el que se definió riesgo bajo > 1%,
moderado 1 a 4.9%, alto 5 a 9.9% y muy alto
> 10%, donde se definen las indicaciones
definitivas y opcionales de estatinas.
El puntaje recomendado por la
Organización Mundial de las Salud definió
riesgo bajo > 10%, moderado 10 a 19%,
alto 20 a 29% y muy alto > 30%. El cual
indica estatinas a pacientes con riesgo
alto mayores de 40 años y a pacientes con
riesgo muy alto. 11
El nuevo puntaje propuesto por las
guías norteamericanas indica tratamiento
definitivo con estatinas en pacientes con
C-LDL >190 mg/dL o pacientes entre 40 a
75 años con C-LDL entre 70 a 189 mg/dL y
un riesgo > 7.5 %. Se denominó indicación
opcional al tratamiento cuando el riesgo
era de 5 a 7.4%
Comparando todos los puntajes se
observa una clasificación de la población
de riesgo bajo con pobre concordancia
entre ellos. Las indicaciones de estatinas
Riesgo cardiovascular y lípidos
varían de acuerdo al riesgo utilizado, por
lo que se debe tomar en cuenta el enfoque
personalizado para establecer el tratamiento
más adecuado para el paciente.10
De acuerdo a las: Nuevas guías para
el tratamiento de la hipercolesterolemia
en los adultos para reducir el riesgo
cardiovascular aterosclerótico de la
Actualización Médica Periódica de febrero
2014 se toma en cuenta la estrategia de
utilizar dosis fijas de estatinas dependiendo
del riesgo cardiovascular. Para estimar
riesgo cardiovascular, el Colegio
Americano de Cardiología y la Asociación
Americana del Corazón12 crearon el Score
ASCVD (Ateroesclerotic Cardiovascular
Disease) tomando como variables género,
edad, raza, colesterol HDL, colesterol
total, presencia de diabetes, tratamiento
para hipertensión, presión arterial sistólica
y si es fumador. 11
Para prevención primaria se
recomienda la estrategia en pacientes con:
1. E n fe r m e d a d c a rd i o v a s c u l a r
aterosclerosa (ECVA) previa
2. Pacientes con colesterol LDL > 190
mg/dL
3. Pacientes entre 40 a 75 años con LDL
entre 70 a 189 mg/dL
4. Pacientes sin enfermedad cardiovascular
aterosclerosa previa ni diabetes mellitus,
con edad entre 40 a 75 años y LDL entre
70 a 185 mg/dL y un riesgo absoluto
cardiovascular estimado a 10 años >
7.5%. Para prevención secundaria se
recomienda la estrategia en pacientes con:
1. Síndromes coronarios agudos o
infarto al miocardio
2. Angina estable o inestable
3. Antecedente de revascularización
coronario en otro territorio
arterial
23
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
4. Ictus
5. Isquemia cerebral transitoria
6. Enfermedad arterial periférica
Las terapias recomendadas son:
atorvastatina 40 a 80 mg y rosuvastatina
de 20 a 40 mg reduciendo el colesterol LDL
en > 50 %. Se observó por cada descenso de
39 mg/dL de LDL una disminución de 22%
de ECVA. Es importante descartar causas
secundarias de hiperlipidemia con cifras
elevadas (LDL > 190 mg/dL y triglicéridos
> 500 mg/dL); las causas más comunes
son ingesta excesiva de alcohol, diabetes
mellitus descompensada y proteinuria
franca. Como efectos secundarios se han
observado 0.1 a 0.3 casos de diabetes
mellitus por 100 individuos y 0.01 casos
de miopatía por 100 individuos. Para
maximizar la seguridad de empleo de
estatinas, se debe considerar mayor
atención en pacientes con comorbilidades
múltiples o serias, historia de intolerancia
a estatinas o miopatías, elevación
inexplicada de aminotransferasas > 3 veces
el valor normal, intervenciones potenciales
con otros fármacos e individuos mayores
de 75 años.10
Al inicio de la terapia es conveniente
realizar un nivel sérico de creatin cinasa,
en especial los que presenten factores
de riesgo para desarrollar miopatía.
Durante la terapia se debe preguntar
por manifestaciones de daño músculo
esquelético (dolor difuso, rigidez,
calambres, fatiga o debilidad) y de
hepatotoxicidad (fatiga, hiporexia, dolor
abdominal, coluria e ictericia). En caso de
aparecer síntomas musculares moderados
o severos, está justificado suspender
temporalmente la estatina y evaluar con
profundidad al paciente (nivel de CK,
24
creatinina y mioglobinuria). Cuando las
manifestaciones se resuelvan, se puede
iniciar una dosis menor de la misma
estatina y valorar la relación causal y
tolerancia a la nueva dosis. Si los síntomas
recurren, se suspenderá nuevamente y una
vez asintomático se inicia con dosis baja de
una estatina diferente.10
Para considerar una terapia combinada
o alternativa se debe verificar la
adherencia a los cambios de estilo de vida
y al medicamento. En segundo lugar debe
considerar en pacientes con alto riesgo
intolerantes a la dosis apropiada de estatina.
Como terapias alternativas o combinadas
se considera niacina, resinas secuestradoras
de ácidos biliares, ezetimibe y fenofibrato.
Niacina no debe emplearse en presencia
de hiperglucemia, exacerbación de gota o
úlcera péptica; como efectos adversos se
asocia a fibrilación atrial y pérdida de peso
inexplicable. Las resinas secuestradoras
de ácidos biliares no deben emplearse con
niveles de triglicéridos > 300 mg/dL, por
peligro de presentar hipertrigliceridemia
grave, se debe monitorear con perfil lipídico
periódicamente. En caso de utilizar eztimibe
como terapia combinada, se debe solicitar
pruebas de función hepática basal y control
periódico; si aumenta la aminotransferasa >
3 veces el límite superior se debe suspender.
Se puede combinar fenofibrato-estatina
siempre que los beneficios en la reducción
del riesgo cardiovascular sean mayores a los
efectos adversos, se debe realizar pruebas de
función renal periódicamente y no emplear
cuando el paciente tenga una filtración
glomerular < 30 mL/min. En caso de
utilizar omega 3 o ácido docosahexanoico
para tratar la hipertrigliceridemia se deben
evaluar síntomas digestivos, trastornos
cutáneos o sangrados.10

Con esta guía se abre el panorama
para futuros estudios que involucren el
tratamiento en pacientes > 75 años, amplia
evaluación de las terapias alternativas y
combinadas, diabetes inducida por uso de
estatinas, estudios en pacientes con ICC
estadios ll-IV, nefrópatas con hemodiálisis
y reevaluación del concepto de riesgo
residual posterior al empleo de estatinas.10
Los cambios del estilo de vida son
primordiales para el tratamiento. Para
reducir el colesterol se debe consumir
una menor cantidad de grasas saturadas,
cambiándolas por monoinsaturadas, y
eliminar el consumo de grasas tipo trans.
Aumentar el consumo de alimentos con
omega 3 y fibra soluble. Incrementar la
actividad física y realizar ejercicio la mayoría
de los días a la semana. Retirar el consumo
de tabaco, disminuir de peso y consumir
bebidas alcohólicas moderadamente son
estrategias para ayudar a la disminución de
los niveles colesterol. 12
Para iniciar un tratamiento con estatinas
se deben realizar exámenes de laboratorio
donde se obtenga un perfil lipídico, ALT
y CK. Se debe iniciar tratamiento cuando
haya evidencia de triglicéridos > 500 mg/
dL, C-LDL > 190 mg/dL y ALT elevada 3
veces más del rango normal. Si el paciente
tiene menos de 75 años y ninguna
contraindicación se debe iniciar estatina
de alta intensidad y especificar cambios del
estilo de vida. Si es un paciente mayor de 75
años o con contraindicaciones que pudiesen
alterar la seguridad del uso de estatina se
dará una de moderada intensidad.13
Para monitorear la terapia de las
estatinas se debe verificar la adherencia al
medicamento y al cambio de estilo de vida.
Riesgo cardiovascular y lípidos
Posteriormente se debe realizar un perfil
de lípidos en ayuno donde se debe esperar
una reducción > 50% del C-LDL cuando
se utiliza una estatina de alta intensidad
y de 30 a 50% de reducción con una de
moderada intensidad. Si el paciente tiene
el resultado deseado se monitorea de 3 a
12 meses después; si el resultado no es el
deseado se debe considerar una intolerancia
a la dosis recomendada, investigar causas
secundarias de hipercolesterolemia y
especificar la importancia de la adherencia
al tratamiento. Se dará seguimiento a
las 4 a 12 semanas. Si el paciente no se
encuentra en los parámetros esperados se
debe considerar combinación de fármacos
y dar un seguimiento de 4 a 12 semanas;
cuando el paciente esté dentro de lo
esperado se reevaluará de 3 a 12 meses. 13
En las Nuevas guías para el
tratamiento de la hipercolesterolemia12
en los adultos para reducir el riesgo
cardiovascular ateroesclerótico se observa
el beneficio de iniciar con tratamiento
de estatinas de alta intensidad; sin
embargo, dichas guías tienen limitantes,
pues no se representaron pacientes
con VIH, enfermedades inflamatorias
y reumatológicas crónicas. Tampoco
hubo un número apropiado de pacientes
> 40 años con riesgo cardiovascular
estimado bajo, adultos > 75 años o
individuos trasplantados. Las estrategias
de prevención ayudan a conocer el riesgo
cardiovascular total del paciente para
clasificarlo en grupos de riesgo, incluso
sin presentar síntomas, e implementar
adecuada y de forma oportuna un
tratamiento personalizado para prevenir
eventos ASCVD fatales y no fatales. 14
25
Tejido adiposo y síndrome
metabólico
Dr. José Luis Briseño de la Cruz

Introducción
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa
de muerte a nivel mundial1 y constituyen un gran gasto en salud
y social para la población debido a la severidad de la enfermedad,
la discapacidad que condiciona y el alto costo en fármacos usados
en prevención secundaria. La presentación clínica de un infarto
al miocardio, ictus, insuficiencia renal o enfermedad arterial
periférica sin duda es la punta de iceberg de una enfermedad
silente de mucho tiempo de evolución donde un proceso crónico
de inflamación, disfunción endotelial, y enfermedad vascular
silente se desarrolla hasta que hacen eclosión.
En este desarrollo un disparador fundamental es la obesidad
visceral que condiciona las alteraciones metabólicas, los cambios
vasculares y el sustrato protrombótico de la enfermedad
cardiovascular.

Definición de síndrome metabólico

La presencia de sobrepeso u obesidad, que condiciona ácidos
grasos libres que precipitan o aumentan la resistencia a la
insulina y esto condiciona el hiperinsulinismo compensador para
mantener cierto grado de homeostasis en la glucosa, es el inicio
en el desarrollo de síndrome metabólico. Esta resistencia a la
insulina y sus mecanismos compensadores, son los responsables
de las alteraciones lipídicas características del síndrome
metabólico (SM9, hipertrigliceridemia y HDL-C bajo).
La Federación Internacional de Diabetes en el 20052 establece
una definición nueva de síndrome metabólico (SM), que modifica
el criterio de obesidad central, adaptando la circunferencia de la
cintura y ajusta el valor de la glucemia plasmática en ayunas en
igual o mayor a 100 mg/dL.
26

Por tanto, para diagnosticar a una
persona de SM, es necesario que tenga:
- Obesidad central (definida para
mexicanos como una circunferencia
de cintura igual o mayor a 90 cm para
los hombres e igual o mayor a 80 cm
para las mujeres) y además, dos o más
de los siguientes cuatro factores:
• Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL,
o tratamiento específico para este
tipo de dislipidemia.
• Disminución de cHDL < 40 mg/
dL en hombres o < 50 mg/dL en
mujeres, o tratamiento específico
para este tipo de dislipidemia.
• Hipertensión arterial: Presión
arterial sistólica > 130 mm Hg o
presión arterial diastólica > 85 mm
Hg, o tratamiento de hipertensión
arterial diagnosticada previamente.
• Glucemia plasmática en ayuno
>100 mg/dL o diagnóstico previo
de diabetes mellitus tipo 2.
Síndrome metabólico
(Rango 18.8 a 43.3%)
24.9%
Sobrepeso 48%
Obesidad 29%
Género
Edad
HDL-c
Obesidad abdominal
Figura 8. Prevalencia del síndrome metabólico en América Latina.
Tejido adiposo y síndrome metabólico
El Consenso Latinoamericano para
el Estudio del Síndrome Metabólico,
muestra prevalencia de 24.9% (rango de
18.8 a 43.3), destacando dentro de los
principales factores asociados la presencia
de género femenino, edad promedio 50
años, obesidad visceral 45.8% y HDL-C
bajo 62.9% (Figura 8).
Impacto de la obesidad y
el desarrollo de síndrome
metabólico
Hay una relación directa entre
obesidad abdominal y las alteraciones
metabólicas que definen el SM (Figura 9),
especialmente la hipertrigliceridemia. 3-4
Esto es dependiente principalmente del
tejido adiposo visceral, la presencia de este
condiciona aumento del flujo de AGL hacia
la circulación esplácnica, mientras que los
derivados del tejido subcutáneo evitan el
paso hepático y sus consecuencias (como
aumento de la producción de glucosa,
Pacientes con IAM/ictus 75%
Femenino
50 años
62.9%
45.8%
27
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
Tertil 1
Cintura abdominal (cm) Tertil 2
Tertil 3
1.4
1.29
1.17
RR ajustado
1.2
1 1
1
0.8
Muerte CV
Figura 9. Obesidad abdominal y riesgo incrementado de eventos cardiovasculares.
síntesis de lípidos y secreción de proteínas
protrombóticas).
La tomograf ía computarizada se
considera que representa el “estándar de
oro” para la medición de la distribución
de la grasa corporal, pero es demasiado
complejo y costoso para el uso habitual
para este fin. La obesidad abdominal,
medida por la circunferencia de la cintura,
se correlaciona estrechamente con la
adiposidad intraabdominal que se mide
utilizando la tomograf ía. Esta medida
simple, sencilla y bien conocida debe
ser adoptada como parte de la práctica
clínica habitual para el diagnóstico de
la adiposidad intraabdominal que a su
vez, significa un aumento del riesgo
cardiovascular.5
Diversos trabajos han logrado
establecer la asociación del aumento de
la cintura abdominal como predictor de
mortalidad. El estudio INTERHEART6 en
52 países, evaluó el efecto de potenciales
factores de riesgo cardiometabólico
modificables asociados a un primer
28
Hombres Mujeres
6620 2182
< 95 < 87
95 a 103 87 a 98
> 103 > 98
1.35
1.27
1.16
1.14
1
IM Muerte por todas las causas
infarto agudo de miocardio (IAM). La
dislipidemia y el tabaquismo se asociaron
con el riesgo más alto atribuible; sin
embargo, el riesgo atribuido a la obesidad
abdominal era predictor superior que la
diabetes e hipertensión. Un subanálisis
del estudio Heart Outcomes Evaluation
Protección (HOPE) evaluó los efectos de la
obesidad abdominal (medida por tertiles)
sobre el riesgo de todas las causas de
muerte, muerte cardiovascular o infarto de
miocardio en 6620 hombres y 2182 mujeres
seguidas durante un promedio de 4.5 años.
Los resultados se ajustaron para el IMC , la
edad , el tabaquismo , el sexo, IM previo,
accidente cerebrovascular, enfermedad
arterial periférica , la microalbuminuria,
el uso de agentes antiplaquetarios,
diuréticos, agentes hipolipemiantes y
antihipertensivos, historia de hipertensión,
diabetes y dislipidemia. El riesgo de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o
muerte por cualquier causa aumentó de
manera proporcional con el aumento de
la circunferencia abdominal, con un riesgo

relativo ajustado de 1.29 para infarto en
aquellos con circunferencia abdominal > 103
cm respecto a aquellos con circunferencia
abdominal menor de 95 cm.7
El tejido adiposo se compone de dos
tipos de células principales, adipocitos y
células mononucleares (es decir, leucocitos).
Macrófagos del tejido adiposo (ATM) son
los más frecuentes subtipos de leucocitos
en los tejidos grasos. Tejido adiposo normal
se llena con macrófagos tipo 2 (M2). El
consumo frecuente de alimentos densos en
calorías en el paciente obeso se asocia con
un aumento de la adiposidad que incluye
hipertrofia del tejido adiposo y afluencia de
monocitos proinflamatorios que maduran
de M2 a M1 (Figura 10).
Asociado a esto, la obesidad induce la
producción de citoquinas proinflamatorias
como IL-6, TNF, e IL-1β y varias sustancia
quimiotácticas como CCL2, CCL5, y CXCL5
M2 ATM
Hipertrofia de
Adipocitos adipocitos
Tejido adiposo no obeso
Inflamación sistémica
Permeabilidad
endotelial
aterosclerosa
Metabolismo de
colesterol, producción
de glucosa, resistencia
a la insulina
Enfermedad cardiovascular Diabetes
Figura 10. Alimentos densos en calorías.
Tejido adiposo y síndrome metabólico
desencadenando junto a la expresión de
monocitos M1, inflamación del tejido
adiposo, que cuando se progresa conduce
a un proceso inflamatorio sistémico, que al
no atenderse los factores desencadenantes
se hace crónico, afectando la vasculatura
produciendo aumento de la permeabilidad
del endotelio, provocando el desarrollo de
placa y la enfermedad cardiovascular. El
TNF-alfa derivado de macrófagos se activa
y condiciona aumento de la expresión
de diversos genes [molécula de adhesión
intracelular-1 (ICAM-1)], interleucina-6
(IL-6), proteína de macrófagos-1 atrayente
quimioterapia (MCP-1).8
Estudios en pacientes extremadamente
obesos indican que la grasa visceral es la
principal contribuyente de la secreción de
IL 6, esta estimula la producción hepática
de PCR y la producción de proteínas
implicadas en el fenómeno de trombosis
M1 ATM
M2 ATM
Tejido adiposo obeso
IL-6, TNF alfa, IL-1 beta
CCL2, CCL5, CXCL5
Secreción de insulina
Consumo de glucosa,
resistencia a la insulina
29
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
como (PAI-1, fibrinógeno, activador tisular
del plasminógeno). Mujeres con obesidad
visceral tienen niveles de adiponectina más
bajos que las mujeres con obesidad periférica.
Los receptores activadores de
proliferación del peroxisoma (PPARs)
son receptores nucleares que pertenecen
a la familia de factores de transcripción
activados por ligandos. Se han descrito
tres subtipos de PPARs: alfa, beta y
gamma. El receptor PPAR gamma se
expresa fundamentalmente en el tejido
adiposo y se encargan de la diferenciación
de adipocitos así como oxidación y captura
de ácidos grasos libres.9-10
Estudios recientes sugieren que la
alteración en la expresión de genes del
PPAR gamma es uno de los principales
mecanismos implicados en el desarrollo
de obesidad central y en el paciente ya
con síndrome metabólico establecido,
predispone a mayores niveles de insulina,
triglicéridos y menores niveles de
colesterol-HDL, y de adiponectina o el
descenso en las de resistina, leptina, factor
de necrosis tumoral alfa, metaloproteinasas
de matriz 12 o endotelina-1.
Estudios con agonistas parciales de estos
PPAR gamma en población con síndrome
metabólico han demostrado disminución
de los niveles de hemoglobina glucosilada,
aumento de los niveles de adiponectina
y disminución del hiperinsulinismo.11
Los fibratos son activadores débiles del
PPAR-α, que al aumentar la actividad de
la lipoproteinlipasa, enzima encargada
de la hidrólisis de los triglicéridos,
obtienen su conocido efecto reductor
de las concentraciones plasmáticas de
triglicéridos. Además, han demostrado
aumentar las concentraciones de HDL y el
tamaño de las moléculas de LDL.12-13
30
El tejido adiposo produce diversas
adipocitocinas; los niveles de adiponectina
son inversamente proporcionales al grado de
resistencia a la insulina, mientras leptina y
resistina, son directamente proporcionales.
La leptina interviene en el control de la
saciedad y su defecto produce hiperfagia
y obesidad. Los valores de leptina están
elevados en los obesos con SM, lo que
podría implicar un defecto de su actividad.
Los niveles bajos de adiponectina se
asocian con acumulación de grasa visceral,
alteraciones en el metabolismo de la
glucosa, diabetes mellitus, hiperlipidemia,
disfunción endotelial, inflamación vascular y
aterosclerosis, en cambio. la hiperleptinemia
se asocia con mayor activación del sistema
nervioso simpático, efectos protrombóticos,
disfunción endotelial e hipertrofia de
miocitos vasculares, efectos parecidos a los
niveles elevados de resistina.
En el paciente con síndrome
metabólico existe una relación directa
entre el número de componentes de
este y la gravedad de alteraciones en las
adipocitocinas, lo que refleja estrecha
relación entre la profundidad y la gravedad
del síndrome metabólico y el impacto en el
metabolismo de tejido adiposo y viceversa;
como los cambios tan profundos en el
tejido adiposo, pueden desarrollar más
alteraciones metabólicas características
del paciente con síndrome metabólico,
siendo el principal disparador de este la
obesidad visceral. En un estudio realizado
por Manigrasso et al.,14 los niveles de
adiponectina se evaluaron en mujeres sanas
no obesas y obesas con predominio visceral
o ginecoide. Los niveles de adiponectina
fueron más bajos en obesas vs. mujeres no
obesas. Además, las mujeres con obesidad
visceral tenían niveles significativamente

más bajos de adiponectina que aquellos
con la obesidad no visceral (mediana 5.2
g/mL vs. 12.1 g/mL, respectivamente; P
< 0.0001). Los pacientes con obesidad
visceral, hipertrigliceridemia, hipertensión
arterial sistémica, HDL-c bajo, presentan
consistentemente niveles de adiponectina
menor a 4g/mL.15
El tejido adiposo perivascular tiene el
mismo origen embrionario que el visceral, se
localiza en los surcos auriculoventriculares,
interauriculoventriculares, se extiende al
ápex y rodea las arterias coronarias, se
relaciona en la actualidad como marcador
de resistencia a la insulina.16-17 La grasa
epicárdica tiene mayor relación con la
grasa visceral abdominal que con la grasa
corporal total y se considera que el aumento
de la grasa epicárdica puede reflejar la
cantidad de grasa visceral, por lo tanto su
medición se considera una herramienta útil
de valoración cardiovascular, encontrando
relación entre SM, la cantidad de tejido
adiposo perivascular y la expresión de
diferentes adipocitocinas. La expresión de
leptina en el tejido adiposo perivascular
del paciente con síndrome metabólico
es mayor respecto a la población sana,
estudios experimentales con antagonistas
de leptina en pacientes con síndrome
metabólico y mayor expresión de
grasa perivascular, demuestran mayor
vasodilatación mediada por flujo, respecto
al grupo que presenta expresión libre de
leptina en el tejido adiposo perivascular,
lo que habla de su relación directa con
disfunción endotelial.18 Estudios recientes
de ecocardfiografia establecen la relación
elevada entre el grosor del tejido adiposo
perivascular medido por ecocardiograma,
resistencia a la insulina y presencia de
síndrome metabólico.17 Tratando de
Tejido adiposo y síndrome metabólico
establecer el papel de las adipocitocinas
en el tejido adiposo perivascular
como marcadores de enfermedad
cardiovascular. Erias et al. establecieron
la asociación de la expresión de ARNm
de adiponectina, leptina e IL6 en el tejido
adiposo pericárdico con la gravedad de la
enfermedad arterial coronaria en pacientes
sometidos a cirugía de revascularización
coronaria, encontrando correlación con
significancia estadística (P < 0.001) entre
la gravedad de la enfermedad coronaria
con los niveles reducidos de adiponectina,
así como los niveles elevados de IL6, sin
encontrar relación entre la gravedad de la
enfermedad arterial coronaria y los niveles
elevados de leptina.19
Conclusiones
El tejido adiposo visceral es un factor
fundamental en el desarrollo del SM y
de la ECV, se relaciona directamente con
resistencia a la insulina, hiperinsulinismo,
activación del sistema neurohumoral y
desarrollo de inflamación, disfunción
endotelial y enfermedad vascular silente.
Existen diferentes sistemas complejos
implicados en el desarrollo de estas
condiciones, donde la producción de TNF
alfa, IL y diversas sustancias quimiotácticas
atraen y maduran mocitos implicados
directamente en la inflamación, alterando
diversas vías metabólicas como los PPAR-
gamma, siento este, por tanto, un objetivo
terapéutico. En este proceso existe un
marcado desequilibrio en las adipocitocinas
principalmente leptina y adiponectina, estas
implicadas en el desarrollo y gravedad de
enfermedad coronaria. En la actualidad
el tejido adiposo perivascular analizado
por imagen cardiovascular es predictor de
riesgo de EVC.
31
Clasificación actual de las
hiperlipoproteinemias
Dr. Fancisco Azar Manzur

Introducción
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica comienza en las
primeras etapas de la vida y su evolución es lenta y progresiva,
estudios recientes han demostrado que desde edades muy
tempranas se pueden detectar alteraciones lipídicas que
promuevan y aceleren el desarrollo de la aterosclerosis.
Dentro de los factores de riesgo que han sido asociados con la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica están las dislipidemias
(alteraciones en las concentraciones plasmáticas de lípidos y/o
lipoproteínas). El diagnóstico temprano de las dislipidemias y
su clasificación certera permite implementar estrategias de
prevención y/o tratamiento adecuadas a cada paciente.
Cerca de 65% de las dislipidemias detectadas son secundarias
a otras enfermedades, siendo posible su corrección parcial o total
a través del tratamiento de la enfermedad de base. Las restantes
serían de origen primario secundarias por desórdenes genéticos
que afectan a uno o más genes.1

Diferentes clasificaciones

Según el perfil lipídico

• Hipercolesterolemia aislada, la cual se traduce en el aumento
de las cifras de colesterol total a expensas del colesterol de las
lipoproteínas de baja densidad (C-LDL)
• Hipertrigliceridemia aislada, la cual se traduce en el aumento
de los triglicéridos de origen endógeno (a expensas de las
lipoproteínas de muy baja densidad, VLDL), exógeno (a
expensas de los quilomicrones), o de ambos.
• Hiperlipidemia mixta, que se define como el aumento del
colesterol total y los triglicéridos.2

32
 Clasificación actual de las hiperlipoproteinemias
• Hipoalfalipoproteinemia, es el descenso
de las cifras de colesterol de las
lipoproteínas de alta densidad (C-LDL).
Dicha clasificación nos permite estimar
el riesgo cardiovascular del paciente, es
decir, diferentes combinaciones aumentan
el riesgo, como por ejemplo el aumento
de los niveles de plasmáticos de colesterol
total así como el incremento de los niveles
de triglicéridos y disminución de C-HDL,
el paciente tendrá mayor riesgo de padecer
algún evento cardiovascular que otro
paciente que manifieste sólo elevación
aislada de colesterol o triglicéridos.3
Según la etiologia
• Primarias: se definen como
dislipidemias de causa genética,
debidas a mutaciones en uno o más
genes que intervienen en la síntesis de
las lipoproteínas, las características
son que puede aparecer en más de un
familiar, asociarse a valores de lípidos
y lipoproteínas considerablemente
alterados con respecto a los valores
de referencia, son raros los casos que
presentan manifestaciones clínicas
y pueden asociarse a enfermedad
cardiovascular prematura
Cuadro 1. Clasificación de las hiperlipidemias, según Fredrikson-OMS
Fenotipo Triglicéridos Colesterol total
I Normal o
IIa Normal
IIb
III
IV Normal o
V Quilomicrones y VLDL
• Adquiridas, las cuales son producidas
por situaciones provocadas por el
paciente, por ejemplo la dieta en
exceso de grasas saturadas y colesterol,
hidratos de carbono, alcohol, azúcares
e hidratos de carbono refinados,
sobrepeso y obesidad, sedentarismo,
tabaquismo, embarazo, diabetes
mellitus tipo 2, hipotiroidismo,
enfermedad hepática, enfermedades
renales, anorexia nerviosa, síndrome
de Cushing , medicamentos
(estrógenos, inhibidores de la proteasa,
corticoides, betabloqueadores,
tiazidas, testosterona, entre otros),
acromegalia, lipodistrofias, lupus
eritematoso sistémico y estrés.4
• Secundarias: son consecuencia de la
presencia de otra enfermedad de base.
• La utilidad de este tipo de clasificaciones
es que pueden orientar el tratamiento,
ya sea a través de dieta, ejercicio y/o
tratamiento farmacológico específico.5
Clasificación de Fredrickson-
OMS (Cuadro 1)
Esta clasificación también se conoce como
fenotípica, se basa en el lípido y lipoproteína
aumentados. Resulta de utilidad porque
permite ordenar las hiperlipidemias,
Lipoproteínas aumentadas
Quilomicrones
LDL
VLDL y LDL
Beta-VLDL o IDL
VLDL
33
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
aunque presenta importantes limitaciones
como su incapacidad para diferenciar el
origen y el mecanismo responsable de la
alteración lipídica. Tampoco contempla
las hipolipidemias como la disminución
de los niveles de C-HDL.
El fenotipo I corresponde a una
hipertrigliceridemia exógena, a base de un
aumento de los quilomicrones plasmáticos.
El fenotipo IIa representa una
hipercolesterolemia por un aumento
de C-LDL, mientras que el IIb es una
hipercolesterolemia a base de aumento en el
C-VLDL y C-LDL, con elevación moderada
de los triglicéridos de origen endógeno.
El fenotipo III es una dislipidemia que
se define como banda Beta ancha en la
electroforesis de lipoproteínas.6
Los fenotipos IV y V son
hipertrigliceridemias con la diferencia
de que la tipo IV es de origen endógeno
a expensas de VLDL y que en la tipo
V el origen es mixto, con aumento
tanto de triglicéridos exógenos como
endógenos (quilomicrones y VLDL,
respectivamente).7
Dislipidemias
Entre las hiperlipidemias primarias se
encuentran las hipercolesterolemias,
que corresponden al fenotipo IIa de la
clasificación mencionada en el apartado
Cuadro 2. Clasificación de las hipercolesterolemias primarias
Entidad
Hipercolesterolemia familiar
Defecto familiar de ApoB100
Hipercolesterolemia poligénica
AD: Autonómica dominante
*Los valores de prevalencia se dan para la forma heterocigota homocigota
34
anterior de las cuales describiremos sus
características en los párrafos siguientes.
Hipercolesterolemias primarias
(Cuadro 2)
Diferentes escenarios clínicos cursan con
aumentos de los niveles plasmáticos de
C-LDL, entre las cuales se encuentran:
hipercolesterolemia familiar, defecto
familiar de Apo 100 e hipercolesterolemia
poligénica.
Es importante mencionar que todas
estas alteraciones en el perfil de lípidos
conllevan un riesgo de desarrollar
aterosclerosis prematura e historia familiar
de enfermedad cardiovascular temprana,
asimismo algunas presentan alteraciones
cutáneas especificas debidas al depósito
de colesterol en zonas atípicas.
La hipercolesterolemia familiar se
debe a defectos en el receptor LDL, se han
identificado más de 800 mutaciones, se
han descrito distintos defectos que abarcan
alteraciones en el transporte del receptor
desde el retículo endoplásmico hasta el
aparato de Golgi. En la forma homocigota,
los valores de colesterol total pueden
superar los 1000 mg/dL y los pacientes
fallecen por cardiopatía isquémica en la
adolescencia o en la juventud. Por otro
lado, la forma heterocigota cursa con
cifras de colesterol total de alrededor de
Gen mutado Herencia Prevalencia
Receptor LDL AD 1/500; 1/106*
ApoB100 AD 1/1000
Defectos diversos Desconocida 5/100
 Clasificación actual de las hiperlipoproteinemias
500 mg/dL y los síntomas y signos que
se pueden presentar dependen de la edad,
con manifestaciones clínicas a partir de la
segunda década de la vida y con presencia
de cardiopatía isquémica a partir de la
cuarta década.8
Otro grupo de mutaciones está
relacionado con el metabolismo de LDL
en el gen Apo 100, esta condición da lugar
a una hipercolesterolemia semejante a la
descrita en los pacientes con mutaciones
del receptor LDL, lo cual requiere su
comprobación por medio de pruebas
genéticas.
Actualmente se conoce a la
hipercolesterolemia poligénica como la
más frecuente dentro de las primarias con
fenotipo IIa y dentro de ese grupo se debe
incluir a los pacientes con cifras de colesterol
total y C-LDL por encima de la percentil 95
correspondiente a su edad y sexo, en los que no
se haya demostrado la presencia de las otras
hipercolesterolemias primarias. Se expresa a
partir de los 20 años con valores variables
de C-LDL siendo la enfermedad coronaria
la manifestación clínica más importante
con ausencia de manifestaciones en la piel.
Hipertrigliceridemias primarias
Existen tres tipos:
• Deficiencia familiar de lipoproteína
lipasa (LPL), la cual reporta un aumento
significativo de quilomicrones y no
de VLDL, en dicha deficiencia se ha
detectado también la presencia de
Apo 100.
• Deficiencia familiar de apo C-II,
en la cual se observa la presencia
de hipertrigliceridemia mixta
correspondiente a un aumento de los
quilomicrones asi como de VLDL,
en este caso la inyección de plasma
humano normal que contiene apo
C-II produce la corrección de las
anormalidades lipídicas en estos
individuos. La asociación de estas dos
entidades con el riesgo de enfermedad
cardiovascular es discutida, aunque es
claro el elevado riesgo de pancreatitis.9
• Hipertrigliceridemia familiar, ella
se caracteriza por el aumento de
VLDL que puede acompañarse o no
de aumento en los quilomicrones.
El defecto en el metabolismo es
desconocido.
Dislipidemias mixtas
Son las caracterizadas por el aumento
tanto de los niveles de colesterol total
y triglicéridos simultáneamente. Entre
las causas primarias, se destacan la
dislipidemia familiar combinada y la
disbetalipoproteinemia o hiperlipidemia
tipo III de la clasificación de Fredrickson.
La dislipidemia familiar combinada es la
forma familiar más común de dislipidemia
en jóvenes que sobreviven a un infarto agudo
del miocardio. A la fecha se desconoce aún
el defecto genético responsable y parte de la
fisiopatología de esta entidad, los pacientes
presentan hipercolesterolemia a expensas
de LDL y/o VLDL e hipertrigliceridemia
atribuible a VLDL. Esta entidad clínica
está asociada frecuentemente a desórdenes
metabólicos como la intolerancia a los
hidratos de carbono y la diabetes mellitus
tipo 2, entre otros. Es característico que se
detectan distintos fenotipos lipoproteicos
entre los miembros de una misma familia
y que los mismos pueden modificarse a lo
largo de la vida.10
La disbetalipoproteinemia se
caracteriza por la presencia de la beta-
VLDL, lo importante de esta entidad
35
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1
clínica radica en un alto riesgo aterogénico
debido a que la beta-VLDL es captada
por los macrófagos de la íntima arterial,
promoviendo así la formación de la lesión
ateromatosa.11
Dislipidemias adquiridas
y secundarias
Son las dislipidemias más frecuentes
y se asocian a un amplio espectro de
situaciones fisiológicas, alteraciones
metabólicas y enfermedades propias.
También se describen secundarias por
uso de ciertas sustancias o medicamentos
como corticoides, betabbloqueadores,
diuréticos, antirretrovirales y al consumo
de alcohol o tabaco. En muchos casos
36
se conoce el mecanismo que genera la
dislipidemia, aunque en algunos no. Pero
lo interesante es que siempre se observa
que al tratar la causa primaria los niveles
alterados de lípidos se corrigen parcial o
totalmente.
Las alteraciones lipídicas que son
características de los pacientes diabéticos
consisten en el aumento de los niveles
plasmáticos de triglicéridos, de las VLDL,
de la disminución de C-HDL y aumento
de C-LDL.12
El síndrome metabólico, la obesidad,
el hipotiroidismo, el síndrome nefrótico y
el tabaquismo son los principales factores
que pueden alterar un perfil de lípidos de
manera secundaria.12
Referencias
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN MÉXICO E IMPAC-
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39
Autoevaluación

1. ¿La hipertensión arterial sistémica es más prevalente

en pacientes mexicanos?
a. Adolecentes
b. Mujeres en edad reproductiva
c. Adultos obesos y diabéticos
d. Ancianos
2. De acuerdo con las encuestas nacionales en salud
¿qué porcentaje de pacientes que desconoce ser
portador de hipertensión arterial sistémica?
a. 33%
b. 90%
c. 63%
d. 47%
3. ¿Qué modificaciones en los estilos de vida pueden
contribuir al retraso en la progresión de la
diabetes mellitus?
a. Dieta y ejercicio
b. Alcoholismo y tabaquismo
c. A y B son correctas
d. Ninguna de las anteriores
4. De acuerdo con las encuestas nacionales en salud,
la prevalencia de sobrepeso y obesidad en México en
adultos mexicanos de 20 años o más fue de:
a. 71%
b. 56%
c. 30%
d. 25%
5. La apoliproteina que impide el aclaramiento rápido
de los quilomicrones es:
a. Apo B-48
b. Apo C-II
c. Apo E
d. VLDL

41
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 1

6. Sustancia que permite la solubilizacion de los

lípidos y para así poder absorberse:
a. Ácido taurocólico
b. Acetil CoA
c. Ácido etacrínico
d. Aciltransferasa
7. ¿Quién es el encargado de regresar el colesterol
de la periferia al hígado para ser degradado y
convertido a sales biliares?
a. C-HDL
b. C-LDL
c. C-VLDL
d. Quilomicrones
8. Su sobreexpresión está relacionada con
hipercolesterolemia:
a. PCSK9
b. PCSK8
c. PCSK2
d. PCSK1
9. Las alteraciones en la expresion de PPAR gamma se
asocian con :
a. Aumento en la expresion de adiponectina
b. Menor nivel de hemoglobina glucosilada
c. Aumento en la oxidacion de acidos grasos libres
d. Ninguna de las anteriores
10. Marcadores de inflamación y tejido adiposo
asociados con progresión y severidad de
enfermedad coronaria
a. Leptina
b. Adiponectina
c. Ácidos grasos libres
d. Resistina

42
 SECCIÓN 2

Principales agentes
farmacológicos empleados
en el tratamiento de las
dislipidemias
Dr. Adolfo García Martínez
Dr. Carlos Rodolfo Martínez Sánchez

Resinas secuestradoras de ácidos

biliares (sab)
Dentro de este grupo farmacológico encontramos a la colestira-
mina y al colestipol; y el producto polimérico: clorhidrato de cole-
sevelam. Comparado con los SAB convencionales, el clorhidrato
de colesevelam tiene mayor afinidad y mayor capacidad de unión
a los ácidos biliares.
El mecanismo de acción de estos fármacos es mediante la
interrupción de la circulación enterohepática de ácidos biliares
(AB), inhibiendo así la absorción de estos ácidos a nivel intesti-
nal (donde ocurre la reabsorción de aproximadamente 90% de
los AB). Las SAB se unen a los ácidos biliares en el lumen intesti-
nal para posteriormente ser excretadas en las heces; con las SAB
se logra una reducción endógena de AB de aproximadamente
40%; la reducción crónica de ácidos biliares condiciona un incre-
mento en la síntesis hepática de receptores de LDL (LDL-R), lo
que a su vez condiciona una reducción en las concentraciones
séricas de LDL (C-LDL). La principal indicación de los SAB es
hipercolesterolemia grave secundaria a un incremento en las
concentraciones de LDL;2 aunque también se utiliza en combi-
nación con niacina, fibratos, o inhibidores de la absorción del
colesterol en aquellos pacientes con intolerancia a las estatinas.
Las SAB condicionan una disminución de C-LDL de aproxima-
damente 15 a 26%.1
Estos medicamentos no se absorben en el intestino, y por
lo tanto no tienen efectos sistémicos (por lo que se consideran
seguros en pacientes pediátricos), aunque sí pueden interferir con
la absorción de otros fármacos.
Los efectos adversos más frecuentes de los SAB son gastroin-
testinales, incluyendo estreñimiento y flatulencia, estos efectos

43
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
condicionan una suspensión del fárma-
co hasta en 40 a 60% de los pacientes,
en este sentido, el colesevelam al tener
mayor capacidad de unión a los ácidos
biliares, presenta menos efectos adver-
sos, lo que podría condicionar un mejor
apego al tratamiento farmacológico.1 Los
SAB están contraindicados en pacientes
con obstrucción intestinal. Los SAB pue-
den provocar un incremento en las con-
centraciones de triglicéridos, por lo que
no deben emplearse en pacientes con tri-
glicéridos > 300 mg/dL; tampoco deben
emplearse en pacientes con abetalipopro-
teinemia familiar o hipobetalipoprotei-
nemia genética. En cuanto a la categoría
de riesgo farmacológico durante el emba-
razo, los SAB tienen una categoría C
(excepto colesevelam que tiene categoría
B), por lo que sólo deben emplearse en
caso estrictamente necesario. El Cuadro
1 muestra el tratamiento actual para el
control de lípidos.
Inhibidores
hidroximetilglutaril-
coenzima A reductasa
(estatinas)
Las estatinas inhiben la 3-hidroxi-3-me-
tilglutaril-coenzima A (HMG-CoA)
reductasa. Esta enzima cataliza la conver-
sión de la HMG-CoA a mevalonato, que es
un metabolito esencial en la biosíntesis de
colesterol. Su bloqueo se produce debido
al parecido estructural de estos fármacos
con el HMG-CoA.
Las estatinas tienen además efectos
peliotrópicos como son: disminución en
las concentraciones de proteína C reactiva,
aumento en el contenido de colágeno
en las placas de ateroma, cambios en la
función endotelial y disminución en el
44
componente inflamatorio de la placa de
ateroma.
La administración conjunta de esta-
tinas con inhibidores del citocromo
P-450 3A4 y 2C9 (por ejemplo: antibió-
ticos, antifúngicos, algunos antivirales,
jugo de uva, ciclosporina, amiodarona,
etcétera), puede incrementar las concen-
traciones plasmáticas de las estatinas.
Sus efectos adversos más frecuentes son
manifestaciones musculares, desde mial-
gias (con concentraciones séricas de CK
normales) que se observan en aproxima-
damente 10% de los pacientes, miositis
(dolor muscular asociado a incremento
en las concentraciones de CK), e inclu-
so rabdomiólisis, aunque esta es rara.
Los factores asociados a rabdomiólisis
son edad avanzada, falla renal, estado de
choque, y administración concomitante
de antifúngicos, antibióticos, fibratos;
e hipotiroidismo. Los efectos adversos
llevan a la suspensión del fármaco en
aproximadamente 1% de los pacientes.
Una vez que se inicia con estatinas, se
debe realizar una revisión clínica entre
4 a 12 semanas posterior al inicio del
tratamiento y dicha valoración deberá
incluir además la cuantificación sérica
de creatina-cinasa (CK).
Las estatinas se asocian además
con un incremento en la incidencia
pequeña pero significativa de diabetes;5
sin embargo, estudios actuales han
demostrado que los beneficios superan los
riesgos, sobre todo en pacientes con alto
riesgo cardiovascular o en pacientes que
se encuentran en prevención secundaria
de eventos cardiovasculares.4 Siempre
es recomendable acompañar la terapia
de estatinas con un programa de dieta y
ejercicio.2
 Agentes farmacológicos en tratamiento de dislipidemias

Cuadro 1. Tratamiento actual para tinas son el tratamiento de primera elección

el control de lípidos para la reducción de C-LDL; sin embargo,
DOSIS estos medicamentos además tienen un efec-
NOMBRE RECOMENDADA to leve en la reducción de concentraciones
Estatinas de triglicéridos y un incremento en las con-
Atorvastatina 10 a 80 mg centraciones de C-HDL.
Fluvastatina 20 a 80 mg Las estatinas se catalogan de acuerdo a
Lovastatina 20 a 80 mg
su potencia y esta clasificación se basa en la
reducción esperada en las concentraciones
Pravastatina 10 a 40 mg
de C-LDL; así, las estatinas de baja
Rosuvastatina 10 a 40 mg intensidad disminuyen las concentraciones
Simvastatina 10 a 80 mg de LDL < 30%, las de moderada intensidad
Pitavastatina 2 a 4 mg logran una reducción del C-LDL de 30 a <
Secuestradores de ácidos biliares 50%, y las de alta intensidad, una reducción
Colestiramina 2 a 24 g en las C-LDL > 50% (Cuadro 2).3
De acuerdo con las guías para el
Colestipol 5 a 30 g
tratamiento de las dislipidemias en adultos
Colesevelam 3.8 a 4.5 g publicadas por el ICSI (Institute for Clinical
Inhibidores de la absorción de colesterol Systems Improvement), se recomiendan
Ezetimiba 10 mg las siguientes medidas de seguridad en
Fibratos pacientes con tratamiento con estatinas:6
Bezafibrato 400 mg • Valorar función renal basal
• Verificar concentraciones de ALT,
Fenofibrato 20 a 200 mg
AST iniciales
Gemfibrozilo 600 a 1200 mg
• Tomar en cuenta interacciones
Niacina 1a3g farmacológicas
Ácido nicotínico 1 a 2g • Tomar en cuenta factores de riesgo para
Braunwald´s heart disease A textbook of cardiovascular miopatía asociada a estatina (mujeres
medicine. Elsevier. 2015 ancianas, deterioro de la función renal
o hepática, diabetes asociada a hígado
graso, hipotiroidismo, abuso de dro-
Reducir las concentraciones de coleste- gas (anfetaminas, heroína, cocaína,
rol LDL es el objetivo primario en cuanto a alcohol), estado posquirúrgico, trau-
la reducción de riesgo cardiovascular, esto matismos, daño isquemia-reperfusión,
tanto en prevención primaria como secun- ejercicio extremo.
daria. Además de las alteraciones en las con- • Capacitar al paciente para identificar
centraciones de C-LDL, y C-HDL algunos datos de miopatía por estatinas.
pacientes tienen concentraciones elevadas • Valorar suspender estatina en caso de
de triglicéridos, por lo que es deseable la la administración de antibióticos del
reducción tanto en las concentraciones de grupo de los macrólidos.
triglicéridos y C-LDL, como un incremento • Sospechar miopatía cuando un
en las concentraciones de C-HDL. Las esta- paciente en tratamiento con estatinas

45
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2

Cuadro 2. Clasificación de las estatinas

Estatinas de alta intensidad Estatinas de moderada Estatinas de baja intensidad
intensidad
Dosis diaria para reducción Dosis diaria para reducción Dosis diaria para reducción
de C-LDL > 50% de C-LDL 30 a <50% de C-LDL < 30%
Atorvastatina 40 a 80 mg Atorvastatina 10 a 20 mg Simvastatina 10 mg
Rosuvastatina 20 a 40 mg. Rosuvastatina 5 a 10 mg Pravastatina 10 a 20 mg
Simvastatina 20 a 40 mg Lovastatina 20 mg
Pravastatina 40 a 80 mg Fluvastatina 20 a 40 mg
Lovastatina 40 mg Pitavastatina 1 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Fluvastatina 40 mg cada 12
horas
Pitavastatina 2 a 4 mg
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults

refiera dolor muscular generalizado ciclosporina o tacrolimus, adminis-

(inesperado), debilidad e hipersensi-
bilidad. Los dolores articulares, los
calambres nocturnos y el dolor loca-
lizado NO son datos de miopatía.
• Realizar cuantificación de CK cuando
el paciente refiera datos de miopatía.
• Si las concentraciones de CK se
encuentran elevadas menos de 5 veces
por arriba del rango de lo normal,
se recomienda repetir la medición en
una semana.
• Si las concentraciones de CK se ele-
van menos de 5 veces por arriba del
rango de lo normal, se recomienda
suspender la terapia con estatina y
continuar seguimiento en las concen-
traciones de CK.
• Identificar datos de deshidratación o
falla renal en pacientes con miopatía.
NO SE RECOMIENDA:
• Prescribir la asociación estatinas-
fibratos en pacientes con falla hepá-
tica, falla renal con creatinina > 2.0
mg/dL, pacientes en tratamiento con
tración prolongada de macrólidos o
antifúngicos, pacientes mayores de
70 años, y pacientes con algún tipo
de miopatía.
Derivados del ácido fíbrico
(fibratos)
Estos fármacos llevan a cabo su acción a
través del factor de transmisión nuclear
PPAR-α, que regula la transcripción de los
genes de LPL (lipasa lipoproteica), apo CII
y apo A-I.2 El incremento en la síntesis de
LPL disminuye la concentración de trigli-
céridos en sangre.
Dentro de los fibratos encontramos:
gemfibrozilo, fenofibrato, clorfibrato y
bezafibrato.
Antes de iniciar tratamiento antilipé-
mico con fibratos, se recomienda realizar
cambios en el estilo de vida del paciente:
reducción de líquidos azucarados, almi-
dones refinados y grasas saturadas. La
administración de fibratos alcanza una
reducción en las concentraciones de tri-
glicéridos de 30 a 50% y un incremento

46
 Agentes farmacológicos en tratamiento de dislipidemias
en las concentraciones de C-HDL de 10
a 20%. Están indicados en pacientes con
hipertrigliceridemia grave (triglicéridos >
500 mg/dL) que se encuentran en riesgo
de pancreatitis, también están indicados
en prevención secundaria de pacientes
con enfermedad coronaria, en particular
cuando el paciente cuenta con la tríada:
C-HDL disminuidos, C-LDL elevados, y
triglicéridos elevados. Otra indicación son
pacientes con diabetes, dislipidemia mixta
y pacientes con disbetalipoproteinemia.3
De acuerdo con el estudio VA-HIT la
administración de gemfibrozilo se asoció
a una reducción de 22% en la incidencia
de muerte por eventos cardiovasculares e
infarto del miocardio no fatal en pacientes
con historia de enfermedades coronarias y
cuya principal alteración metabólica fue la
baja concentración de C-HDL.7
En cuanto a su seguridad, la presencia
de miositis es rara en pacientes tratados
con monoterapia a base de fibratos; sin
embargo, el riesgo de miopatía se incre-
menta cuando se asocia a estatinas, en
particular cuando se emplea gemfibro-
zilo. Existe una diferencia importante en
cuanto a riesgo de miopatía con respecto
a la administración de fenofibrato y gem-
fibrozilo; gemfibrozilo está contraindi-
cado en combinación con simvastatina,
también debe evitarse la combinación de
lovastatina y rosuvastatina. En general el
fenofibrato puede administrarse en terapia
combinada con estatinas, si el beneficio
supera los riesgos.6
Ácido nicotínico (niacina)
La niacina incrementa las concentraciones
de C-HDL, y disminuye las de triglicéri-
dos, con efectos más ligeros en las concen-
traciones de C-LDL. La niacina no debe
combinarse con estatinas por el riesgo
de complicaciones y puede considerarse
como monoterapia en pacientes que no
toleran las estatinas o fibratos. Para alcan-
zar su efecto, se emplean dosis de 2000 a
3000 mg en tres dosis, la dosis completa
debe alcanzarse en un lapso de dos a tres
semanas. Dentro de las presentaciones de
niacina encontramos: las de liberación
prolongada y la forma cristalina (libera-
ción inmediata).
Dentro de los efectos de las niacinas
destaca un efecto benéfico en todos los lípi-
dos y lipoproteínas, por lo que se emplea
con eficacia en la dislipidemia mixta. La
niacina en su forma cristalina disminuye la
concentración de triglicéridos en 11 a 35%,
incrementa el C-HDL 15 a 26% y disminuye
el C-LDL 9 a 17%, mientras que la niacina
de liberación sostenida, disminuye los tri-
glicéridos 10 a 40%, incrementa el C-HDL
5-15% y disminuye el C-LDL 6 a 50%.
De sus efectos adversos destaca
enrojecimiento, y prurito de cara y tronco
superior; estos síntomas aparecen en
los primeros 30 minutos posterior a la
administración del fármaco y desaparecen
también en ese lapso (en el caso de la
niacina cristalina), la niacina de liberación
prolongada manifiesta menos efectos
adversos aunque aun así se presentan; en
este sentido, la administración diaria de
aspirina disminuye el enrojecimiento.2
La administración de niacina se aso-
cia a hepatotoxicidad, en particular con
la niacina de liberación sostenida, y dicha
toxicidad es dosis dependiente, presentán-
dose en dosis > 2 g/día; también se pre-
senta en pacientes que cambian de niacina
cristalina a niacina de liberación sostenida
sin ajuste en la dosis. En el seguimiento
del paciente, la elevación de transamina-
47
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
sas (hasta tres veces su valor normal) sin
síntomas responde de forma favorable a
la disminución en la dosis del fármaco.
Si existe elevación de más de 3 veces en
la concentración de transaminasas y sín-
tomas (náusea, vómito, diarrea, fatiga, o
ictericia), se debe suspender la niacina; al
suspender el fármaco, los síntomas deben
resolverse en un lapso de dos semanas, y
los exámenes de laboratorio deben norma-
lizarse en uno a cuatro meses.
Se observan manifestaciones gastroin-
testinales (náusea y dolor abdominal) con
mayor frecuencia con la niacina de libera-
ción sostenida y estos efectos disminuyen
si se administra el medicamento con los
alimentos.
Se han documentado casos de acti-
vación de úlcera péptica, por lo que la
presencia de este trastorno es una contra-
indicación relativa para la administración
del fármaco. Las niacinas elevan de forma
discreta las concentraciones de ácido
úrico, aunque rara vez se asocian a artritis
gotosa; también elevan de forma discreta
las concentraciones de glucosa, en parti-
cular en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 e intolerancia a la glucosa, llegando
a requerir con frecuencia ajuste en el tra-
tamiento hipoglucemiante.2,6
En 1960 se documentó que la niacina
reduce en 26% la aparición de infarto del
miocardio en hombres con enfermedad
coronaria, comparado con placebo. En el
estudio Coronary Drug Project, se encon-
tró que la administración de niacina se
asocia con una disminución en la mor-
talidad (11%) a 15 años de seguimiento.8
Ezetimiba
Es un inhibidor selectivo de la absorción
de los ésteres de colesterol a nivel intes-
tinal (a nivel de las microvellosidades). La
48
indicación de este fármaco es: concen-
traciones de C-LDL fuera de las metas
terapéuticas a pesar de recibir una dosis
máxima tolerada de estatinas. Este fár-
maco disminuye en 18% las concentracio-
nes de C-LDL, y este efecto benéfico se
añade al efecto terapéutico de las estati-
nas. También disminuye la absorción de
sitosterol, por lo que se emplea en casos de
sitosterolemia.2
En cuanto a su seguridad, no se reco-
mienda en pacientes con falla hepática de
moderada a grave (de acuerdo a la clasifi-
cación Child-Pug). Las concentraciones de
ezetimiba pueden incrementarse hasta cua-
tro veces en pacientes con falla hepática.
La administración conjunta de ezeti-
miba con colestiramina disminuye hasta
en 55% el área bajo la curva del fárma-
co, por lo que se recomienda administrar
ezetimiba dos horas antes de la admi-
nistración de un secuestrador de ácidos
biliares.6
Inhibidores de la proteína
transportadora de ésteres
de colesterol (iptec)
Estos fármacos modifican en forma sus-
tancial al C-HDL, C-LDL y a la lipopro-
teína (a). Dos IPTEC se encuentran en
estudio actualmente: anacetrapib y eva-
cetaprib. Resultados preliminares del
estudio DEFINE han reportado que la
administración de anacetrapib se asoció
a un incremento en las concentraciones
de C-HDL de 138%, y una reducción del
C-LDL de 40%.9 Resultados definitivos de
este estudio se obtendrán en el 2016.
Aceites de pescado
Son sustancias ricas en ácidos grasos
poliinsaturados (ácido eicosapentanoico
y ácido docosahexaenoico). Estos ácidos
 Agentes farmacológicos en tratamiento de dislipidemias
grasos disminuyen las concentraciones
de triglicéridos y tienen propiedades anti-
trombóticas. Este grupo farmacológico
está reservado para pacientes con hiper-
trigliceridemia refractaria a tratamiento
convencional. Los efectos en el perfil de
lípidos con estas sustancias son una dis-
minución en la síntesis de VLDL y dismi-
nución en las concentraciones de VLDL y
apo B. El efecto es dosis dependiente y se
requieren hasta 10 g de ácido eicosapenta-
noico o docosahexaenoico para lograr una
reducción importante en las concentra-
ciones de triglicéridos. Estudios recientes
han reportado que un incremento en la
ingesta de aceite de pescado en la dieta
tiene beneficios en términos de salud car-
diovascular.10
49
Uso y beneficio de los
fibratos en la enfermedad
cardiovascular
Dr. Eliel Ordaz Rivera

Introducción
Los fibratos o derivados del ácido fíbrico son un grupo de fár-
macos agonistas del receptor de la actividad de los peroxisomas
tipo alfa (PPARα). Dentro de los principales atributos farmaco-
lógicos se encuentran: reducción de niveles de triglicéridos (TG)
cercanos a 20 a 50%, aumento de las lipoproteínas de alta den-
sidad (HDL) generalmente de 10 a 20%, las lipoproteínas de baja
densidad (LDL) pueden disminuir de 5 a 15%, ya que facilitan la
conversión de lipoproteínas de baja y muy baja densidad (VLDL)
en partículas de mayor tamaño y con menos efectos aterogénicos
por su baja posibilidad de oxidación. Este perfil los supone útiles
en amplios grupos de pacientes con riesgo cardiovascular y otros
con enfermedad cardiovascular ya establecida. Son considerados
terapia de primera línea en hipertrigliceridemia grave y en disli-
pidemias mixtas asociadas a estatinas.

Farmacología
Los fibratos son fármacos derivados del ácido clorofenoxiiso-
bútirico. El fenofibrato, ciprofibrato, bezafibrato y gemfibrozilo
son los más conocidos. El fenofibrato derivado del ácido fíbrico,
después de la ingesta es hidrolizado por enzimas de la pared
intestinal en un metabolito activo: ácido fenofíbrico.
Actúan a nivel de PPAR, los cuales son factores de
transcripción nuclear en la regulación de genes que tienen
funciones importantes en metabolismo de lípidos y colesterol.
Las isoformas de esta familia; PPARα, PPARγ y PPARδ están
encargadas de transcripción de genes aumentando a producción
de ARN mensajero y en consecuencia, síntesis proteica. Se
encuentran ubicadas en células de hígado, riñón, corazón,
músculo esquelético, donde se metabolizan los ácidos grasos.

50
 Uso y beneficio de los fibratos en la enfermedad cardiovascular
Las PPAR activan la síntesis proteica de la
lipoproteinlipasa (LPL) y apolipoproteina
AV (apo AV), además de la reducción de
apoproteína CIII que inhibe a la LPL, esto
a nivel hepático. El efecto consecuente
es aumento de lipólisis con reducción
plasmática de partículas aterosclerosas
ricas en triglicéridos (TG), lipoproteínas de
muy baja densidad (VLDL) y lipoproteínas
de densidad intermedia (IDL).
Por otra parte, se inhibe la beta oxidación
de ácidos grasos a la vez que inhibe la síntesis
de novo por reducción de sintetasas, de forma
que reduce la disponibilidad de ácidos grasos
libres para la formación de TG (inhibición de
DGAT2).
También los fibratos disminuyen
apo B y modulan la síntesis de VLDL,
lo que aumenta el aclaramiento de LDL
regularmente altas en dislipidemias
aterogénicas, reduce la actividad oxidativa
de las LDL y sobre los ácidos grasos de
la fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas
(Lp-PLA2). Por otro lado, la activación del
PPARα favorece el aumento de apo A-I
y A-II, las principales apoproteínas de
las partículas HDL, con un incremento
del cHDL en sangre. Un efecto extra
del fenofibrato en el incremento de pre-
β1- HDL a nivel hepático y de mucosa
intestinal, donde juegan importante papel
en el transporte reverso de colesterol.
Otros efectos de los fibratos
Los fibratos también modulan la respues-
ta en procesos inflamatorios y trombó-
ticos mediante las PPRA especialmente
en poblaciones con riesgo cardiovascular
elevado como DM 2 o síndrome metabó-
lico. Con disminución de marcadores de
inflamatorios y protrombóticos como el
fibrinógeno, el inhibidor-1 del activador
de plasminógeno (PAI-1) y la proteína C
reactiva (PCR). También se ha demostra-
do disminución de citocinas, interleucina
(IL)-6, IL1β, factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-α), y la proteína quimioatra-
yente de miocitos (MCP-1). Otros estu-
dios demostraron diminución en niveles
de moléculas de adhesión leucocitaria
VCAM-1 y ICAM-1. Además de algunos
trabajos sobre la elevación de adiponec-
tina, que mejora sensibilidad a insulina.
Tienen efecto uricosúrico, por ejemplo,
en fenofibrato disminuye hasta 25% los
niveles de ácido úrico séricos (Cuadro 3 y
Cuadro 4).1,2
Los fibratos en prevención
primaria cardiovascular
Aunque múltiples estudios aleatoriza-
dos fueron diseñados para demostrar
los beneficios clínicos de los fibratos, los
resultados finales no mostraron su utili-
dad con claridad. El estudio HHS (Helsinki
Heart Study) fue un estudio doble ciego
de seguimiento a 5 años, con 4081 pacien-
tes asintomáticos con colesterol no HDL
de 200 mg/dL, aleatorizados a recibir
gemfibrozilo 600 mg dos veces al día
Cuadro 3. Efectos de los fibratos
• Suprimen síntesis de ácidos grasos
(LDL, VLDL, IDL).
• Aumento de catabolismo de ácidos
grasos.
• Disminución de la producción de trigli-
céridos.
• Aumento de hidrólisis de triglicéridos de
VLDL y quilomicrones por LPL.
• Aumento de síntesis C-HDL.
• Otros efectos: antiinflamatorio, antitrom-
bótico y uricosúrico
51
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
Cuadro 4. Dosificacion de fibratos
NOMBRE DOSIS
Fenofibrato 160 mg a 200 mg 24 horas
Ácido fenofíbrico 135 mg
Gemfibrozilo 600 mg
Bezafibrato 200 mg
Bezafibrato LP 400 mg
o placebo. Se obtuvo una reducción de
34% en la incidencia de enfermedad
cardiovascular (ECV), pero sin dife-
rencia en las causas de mortalidad.
En seguimiento a 18 años se encontró
una reducción de 23% en mortalidad,
más aún, el grupo de pacientes tratados
con gemfibrozilo que originalmente se
encontraban en las tercentilas más altas
de IMC y triglicéridos, mostraron una
reducción de 71% en el riesgo relativo
(RR) de muerte cardiovascular y 36% en
RR de mortalidad por cáncer. 3,4
En el estudio FIELD (Fenofibrate
Intervention and Event Lowering in Diabetes)
se aleatorizarón 9795 participantes con
diabetes e hipetrigliceridemia (251 mg/dL)
para recibir fenofibrato o placebo. EL uso de
estatinas fue permitido pero no obligatorio.
Los resultados no mostraron diferencia en
los puntos primarios muerte cardiovascular,
ni infarto no fatal en el seguimiento a 5 años.
Sólo discreta mejoría en marcadores de daño
microvascular (retinopatía, proteinuria y
neuropatía).5
El estudio ACCORD–Lipid fue diseñado
para mostrar si la adición de fenofibrato a
estatinas disminuía eventos cardiovasculares
cuando se asociaban en pacientes con
diabetes mellitus. A pesar de una reducción
clara en los niveles de triglicéridos del grupo
tratado, no hubo reducción en puntos
52
FRECUENCIA AJUSTAR EN FALLA
RENAL TFG ≤ 60 mL/min
Dosis baja
24 horas Dosis baja
12 horas Cada 24 horas
8 o 12 horas Cada 24 horas
24 horas Contraindicada
primarios y compuestos, que incluían
infarto no fatal, EVC no fatal o mortalidad
cardiovascular.
Sin embargo, en el subgrupo de
pacientes con TG altos (204 mg/dL) y HDL
bajo (34 mg/dL) el brazo de fenofibrato
mostró una reducción de 31% en los
puntos primarios comparado con el grupo
tratado con simvastatina. Resultados
similares se han reportado en estudios post
hoc del estudio HHS y FIELD. Esto apoya
las guías de ATP III que recomiendan
la adición de fibratos a pacientes que
ya reciben estatinas y persisten con TG
elevados y HDL bajos. Perfil común en
pacientes diabéticos y probablemente
responsable de riesgo cardiovascular
residual de estos pacientes.6
Un metaanálisis reportó la reducción
de riesgo CV en pacientes con dislipidemia
aterogénica tratada con estatinas asociadas
a fibratos. Con reducción de 10% de RR de
eventos CV, RR de 13% de eventos coro-
narios, RR de 19% en eventos coronarios
no fatales, y disminución de 12% del RR en
revascularización coronaria. Sin beneficios
en mortalidad ni EVC.7
Otro metaanalisis reportó OR de 0.87
para el grupo de pacientes tratados con
fibratos, si tenían TG altos y HDL bajos, por
otra parte reportes recientes muestran que
pacientes con dislipidemias aterogénicas
 Uso y beneficio de los fibratos en la enfermedad cardiovascular
tratados con estatinas muestran riesgo
CV residual alto manifestado por mayor
incidencia de EVC.8
En términos generales estos estudios
respaldan el uso de fibratos de forma
esencial en pacientes diabéticos con
dislipidemias aterogénicas para manejo
del riesgo cardiovascular residual.9
Fibratos en síndrome
coronario agudo
El uso de fibratos durante un síndrome
coronario agudo y su impacto clínico en
el corto plazo no han sido evaluados de
forma amplia, y la literatura al respecto
en limitada. Un estudio aletorizado en
paralelo incluyó 102 pacientes con SICA
quienes fueron llevados a angioplastia,
los grupos compararon atorvastatina (20
mg), simvastatina (40 mg) además de las
combinaciones atorvastatina-fenofibrato
(20 mg/200 mg) y simvastatina-fenofi-
brato (40 mg/200 mg), con toma de perfil
de lípidos y fibrinógeno en plasma al ini-
cio del estudio y a los tres meses de segui-
miento, los grupo que incluían fibratos
mostraron disminución en niveles de
TG, LDL, con aumento de HDL como
era esperado pero también disminución
de niveles plasmáticos de fibrinógeno.10
Otro estudio del Registro Israelí de SICA
(ACSIS) evaluó de forma retrospectiva el
efecto de la combinación de fibratos con
estatinas en SICA. La meta fue evaluar
eventos cardiovasculares mayores como
muerte, infarto recurrente, isquemia
recurrente, trombosis del stent, EVC y
revascularización urgente, todos en los
30 días posteriores al SICA.
El fármaco más utilizado durante el
estudio fue bezafibrato. Se incluyeron 8982
pacientes del registro israelí del 2000 al
2010, de los cuales sólo 5% había recibido
la combinación de estatinas con fibratos.
Los eventos cardiovasculares mayores
se observaron en 6% del grupo con mono-
terapia y 3.2% del grupo que recibió la
combinación farmacológica. En el análisis
multivariable se reportó disminución de
riesgo (OR) de 0.54, 95% con intervalo de
confianza de 0.32 a 0.94.11
En resumen, la evidencia actual del
uso de fibratos en SICA en muy limitada
y no se recomiendan como parte del
tratamiento farmacológico del cuadro
agudo actual, no así de la prevención
secundaria en el mediano y largo plazo.
Fibratos en
prevención secundaria
cardiovascular
El estudio VA-HIT (Veterans Affairs
High-Density Lipoprotein Cholesterol
Intervention Trial) aleatorizó 2531 hom-
bres con enfermedad cardiovascular (car-
diopatía isquémica), con HDL bajo (40 mg/
dL o menos, y LDL de 140 mg/dL o menos.
Aleatorizados en dos grupos, el primero a
recibir gemfibrozilo 1200 mg al día o pla-
cebo, con un seguimiento de 5.1 años. Los
puntos primarios a evaluar fueron muerte
de etiología coronaria e infarto no fatal.
Se encontró una reducción del RR de
los puntos primarios de 22%, y de 24%
en puntos combinados como muerte por
enfermedad cardiovascular, infarto no
fatal, EVC en el brazo que recibió fibratos,
estos beneficios independientes a la
modificación de LDL.12
El estudio BIP (Bezafibrate Infarction
Prevention Trial) fue diseñado para evaluar
el beneficio cardiovascular a largo plazo de
los fibratos en pacientes con enfermedad
arterial coronaria. Fue un estudio doble
53
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
ciego con 3090 pacientes con infarto previo
o angina estable, colesterol 180 a 200 mg/
dL, HDL menor de 45 mg/dL, TG menores
de 300 mg/dL y LDL menor de 180 mg/
dL. Aleatorizados para recibir 400 mg beza-
fibrato por día o placebo. Con un segui-
miento de 6.2 años. Los puntos primarios
evaluados fueron infarto al miocardio fatal y
no fatal o muerte súbita. Bezafibrato incre-
mento el HDL 18%, y redujo los triglicéri-
dos 21%. Sin embargo, los puntos primarios
en el grupo tratado fueron de 13% vs. 15 el
grupo placebo (P = 0.26), con reducción no
significativa del riesgo de eventos a 6.2 años
de 7.3% (P = 0.24). En un análisis post hoc se
observó en un subgrupo con TG elevados
(mayores 200 mg/dL) un reducción de la
probabilidad en puntos primarios de 39.5%
(P = 0.02). La mortalidad total y no cardiaca
fue similar.
En un estudio posterior con extensión
del seguimiento a 8.2 años se encontró
una reducción del riesgo de 18% en los
puntos finales, muerte cardiovascular e
infarto no fatal.13
54
En conclusión, las estatinas han
mostrado ser efectivas y seguras en el
manejo de dislipidemias en diferentes
escenarios de la enfermedad cardiovas-
cular; sin embargo, en pacientes con alto
riesgo cardiovascular como los pacientes
con DM2 existe riesgo CV residual a pesar
del uso de estatinas. Esto ha llevado al
uso de dosis altas de estatinas con efectos
secundarios indeseables como miopatía o
desarrollo de diabetes mellitus.
Las guías actuales hacen hincapié en
el control de otros factores de riesgo ade-
más del LDL, como lo son HDL bajo y
triglicéridos elevados, claramente asocia-
dos a eventos cardiovasculares indepen-
dientemente de los niveles de LDL. Aquí
es donde la combinación de estatinas y
fibratos resulta atractiva primordialmen-
te en pacientes diabéticos. Basados en la
evidencia clínica actual las estatinas con-
tinúan siendo la piedra angular del mane-
jo de dislipidemias, y los fibratos deberán
adicionarse cuando las metas de TG y
colesterol HDL no sean las esperadas.
Tratamiento combinado en
dislipidemias mixtas
Dra. Amada Álvarez Sangabriel

L a dislipidemia mixta tiene una de las tasas de eventos coronarios

más altas; sólo menor a la de los casos de las dislipidemias
extremas (hipercolesterolemia familiar). Los mecanismos por los
que se explica el mayor riesgo cardiovascular son múltiples; estos
incluyen el acúmulo en el plasma de uno o más tipos de lipoproteínas
que tienen la capacidad de depositarse en la pared arterial, cambios
protrombóticos y disminución de la actividad fibrinolítica. Es una
dislipidemia muy frecuente en los adultos mexicanos que viven en
zonas urbanas. La prevalencia en México es aún mayor a la descrita
en otros estudios de población hechos en sujetos caucásicos (estudio
PROCAM). Es más frecuente en hombres y su prevalencia aumenta
con la edad; es casi cuatro veces más alta en los hombres jóvenes (<
30 años) que en las mujeres de la misma edad. La dislipidemia mixta
se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular. Comparado con
el resto de la población, los individuos afectados tienen un riesgo
relativo de 5.3 (IC 95% 3.6 a 7.9) para diabetes y de 3.1 (IC 95% 2.3
a 4.1) para hipertensión arterial. Estos riesgos son independientes
de la edad, índice de masa corporal y género. Además, los
pacientes con hiperlipidemias mixtas tienen colesterol HDL
menor y colesterol no HDL mayor que el resto de los sujetos.
Un alto porcentaje de ellos tiene sobrepeso u obesidad. Es
muy importante hacer una búsqueda intencionada de factores
de riesgo cardiovascular como una práctica rutinaria en
pacientes con dislipidemia mixta. Las causas más frecuentes de
dislipidemia mixta son la hiperlipidemia familiar combinada, la
disbetalipoproteinemia y algunos tipos secundarios como los
causados por la diabetes y obesidad.1
En la dislipidemia mixta se incluyen los casos de concentra-
ciones anormales de colesterol y triglicéridos (por arriba de 200
mg/dL y 150 mg/dL, respectivamente).

55
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
Las estatinas y los fibratos son los
fármacos de elección y con frecuencia
es necesario su uso combinado. Es una
práctica común iniciar una estatina si
el colesterol es de mayor magnitud que
los triglicéridos. En caso contrario, se
inicia el tratamiento con un fibrato; sin
embargo, un alto porcentaje de los casos
no alcanzan la normalización del colesterol
no HDL y de los triglicéridos. El empleo
combinado de fibratos y estatinas se asocia
a un mayor riesgo de miopatía, por ello la
combinación está contraindicada en casos
con factores de riesgo para el desarrollo
de miopatía (hipotiroidismo, insuficiencia
renal, empleo de ciclosporina, eritromicina
o itraconazol). Se recomienda la medición
de creatincinasa en los primeros 10 días de
tratamiento y en las visitas subsecuentes.
El ácido nicotínico es útil en estos;
sin embargo, se considera de segunda
elección y también puede ser utilizado en
combinación con una estatina.1
Actualmente existen diferentes
agencias e instituciones que rigen las
recomendaciones particulares para el
manejo y tratamiento de las dislipidemias.
La Asociación Nacional de Lípidos (NLA,
National Lipid Association) convocó a
un panel de expertos para desarrollar un
consenso de recomendaciones enfocado
en el manejo de dislipidemias.2
Este consenso revela que las metas
de tratamiento son de utilidad como
medida para asegurar que la agresividad
de la terapia para bajar el colesterol
aterogénico corresponde al riesgo
absoluto para cada evento. Por otra parte,
las metas de tratamiento facilitan la
comunicación efectiva entre pacientes y
médicos, ofreciendo un medio fácilmente
interpretable para que el clínico pueda
56
informar el progreso hacia el cumplimiento
de los objetivos del tratamiento; apoyando
así los esfuerzos para maximizar la
adherencia del plan de tratamiento a largo
plazo (Cuadro 5). 2
El colesterol no HDL incorpora indi-
rectamente los niveles de triglicéridos
debido a que la concentración de triglicé-
ridos está altamente correlacionada con la
concentración de VLDL.
La determinación de Apo B se
considera una meta secundaria y opcional
para tratamiento. La concentración de
Apo B es un indicador directo del número
de partículas circulantes con potencial
aterogénico.
Cuando el nivel de triglicéridos está
entre 200 y 499 mg/dL las metas de
tratamiento son el colesterol no HDL y el
colesterol LDL, cuando la concentración
de triglicéridos es muy alta > 500 md/dL
y especialmente > 1000 mg/dL, se debe
reducir a < 500 para prevenir pancreatitis.
El colesterol HDL es un indicador
importante de riesgo, también es un
componente de síndrome metabólico. El
C-HDL no se recomienda como meta de
tratamiento per se pero lo niveles deben
incrementarse como consecuencia de
los esfuerzos para reducir el colesterol
aterogénico a través de terapias de estilo
de vida y farmacológicas.
Existen algunas condiciones o
medicamentos que producen cambios
adversos en los niveles de lípidos
especialmente en C-LDL y triglicéridos que
deben ser considerados cuando evaluemos
pacientes con dislipidemia (Cuadro 6).
Es de suma importancia considerar
como meta de tratamiento para pacientes
de riesgo alto y muy alto el C-no HDL <
100 y C-LDL < 70 mg/dL.
 Tratamiento combinado en dislipidemias mixtas

Cuadro 5. Clasificación de niveles de aleatorizados que comparan la terapia de

colesterol y triglicéridos en mg/dL1 intensidad alta y baja de estatinas sugieren
Colesterol no HDL * que el riesgo de eventos de enfermedad
< 130 Deseable cardiovascular aterosclerosa se asocia
130 a 159 Deseable alto con los niveles de colesterol aterogénico
160 a 189 Limítrofe alto
y que las reducciones importantes de
estos niveles se traducen en importantes
190 a 219 Alto
beneficios y reducción de eventos
≥ 220 Muy alto cardiovasculares.
Colesterol LDL Hasta no contar con datos disponibles
< 100 Deseable de estudios aleatorizados para definir
100 a 129 Deseable alto mejor los beneficios potenciales y riesgo
130 a 159 Limítrofe alto de agregar terapias a pacientes en quienes
los niveles de colesterol aterogénico
160 a 189 Alto
permanece elevado y en quienes toman
≥ 190 Muy alto
dosis máximas toleradas de estatinas el
Colesterol HDL Panel de expertos de la ANL recomienda
< 40 (hombres) Bajo considerar el uso de terapia combinada
< 50 (mujeres) Bajo con agentes que bajen adicionalmente el
Triglicéridos colesterol no HDL y el C-LDL para alcanzar
las metas de colesterol aterogénico; estas
< 150 Normal
recomendaciones también se extienden
150 a 199 Limítrofe alto
al uso de terapias de no estatinas, solas
200 a 499 Alto o en combinación para lograr las metas
≥ 500 Muy altoŧ de colesterol aterogénico en pacientes que
* Colesterol no HDL = Colesterol Total menos Colesterol tienen contraindicaciones o no toleran la
HDL
ŧ Hipertrigliceridemia severa es otro término utilizado
terapia con estatinas.
para los triglicéridos muy altos en el etiquetado de algu- En pacientes con fenotipo de
nos productos farmacéuticos hipercolesterolemia grave (colesterol LDL ≥
190 mg/dL) si no está tratada, tiene un riesgo
elevado para eventos cardiovasculares
En los pacientes que no han alcanzado aterosclerosos particularmente en su
sus metas de tratamiento en los niveles de forma prematura. Muchos pacientes tienen
colesterol aterogénico particularmente en hipercolesterolemia familiar, un tipo de
pacientes de alto y muy alto riesgo puede hipercolesterolemia familiar autosómica
ser considerada la adición de un segundo dominante (monogénica) resultante de la
o tercer agente a la terapia con estatinas. reducción en la expresión de receptores de
Antes de agregar otro fármaco a la terapia LDL. Otras formas de hipercolesterolemia
con estatinas estas deberían alcanzar su grave resultan de la producción defectuosa
dosificación máxima tolerada. de Apo B que no interactúa de forma
Tanto los datos observacionales normal con los receptores hepáticos de
como resultados de estudios controlados LDL así como aumento en las mutaciones

57
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
Cuadro 6. Fármacos que alteran el metabolismo de lipoproteínas1
Aumento de C-LDL
Algunas progestinas
Esteroides anabólicos
Danazol
Ciclosporina
Amiodarona
Diuréticos tiacídicos
Glucocorticoides
Tiazolidinedionas
Ácidos fíbricos y ácidos grasos omega 3
de cadena larga (en casos de hipertrigli-
ceridemia severa)
de la función del gen de la proproteína
convertasa subtilisina/kexina tipo 9
(PCSK9).
En algunos pacientes con hiperco-
lesterolemia grave no es posible alcanzar
las metas de colesterol aterogénico, aun
con terapia combinada. En estos casos
una meta alternativa es bajar los niveles
de colesterol aterogénico al menos a 50%;
existen nuevas clases de medicamentos en
investigación (por ejemplo, los inhibidores
PCSK9) que puede que sean útiles en este
tipo de pacientes.
El mipomersen es un inhibidor antisenti-
do de la síntesis de Apo B de administración
inyectable el cual se puede dar en combina-
ción con dosis máximas toleradas de hipoli-
pemiantes y puede reducir 25% adicional de
C-LDL en pacientes homocigotos con hiper-
colesterolemia familiar (HF).
Lomitapide es un inhibidor oral de la
proteína de transferencia de triglicéridos
microsomal que también puede reducir
los niveles de C-LDL por arriba de 50%
en pacientes homocigotos con HF con
58
Aumento de triglicéridos
Estrógenos orales
Tamoxifeno
Raloxifeno
Retinoides
Ciclosporina y sirolimus
Interferón
Betabloqueadores (no beta-1 selectivos)
Drogas antipsicóticas atípicas
Inhibidores de proteasa
Diuréticos tiacídicos
Glucocorticoides
Roziglitazona
Secuestradores de ácido biliar
Ciclofosfamida
terapia a dosis máximas toleradas de hipo-
lipemiantes y aféresis de LDL. Sin embar-
go, debido a su mecanismo de acción son
comunes sus efectos colaterales gastroin-
testinales, elevación de enzimas hepáticas
e hígado graso. Para pacientes con hiper-
colesterolemia severa se puede considerar
aféresis de LDL bajo los lineamientos e
indicaciones de la FDA.2
Según el sumario anual de lipido-
logía clínica de la Asociación Nacional
de Lípidos publicado a finales del 2014,
el manejo para lípidos con fármacos no
estatínicos incluyen los inhibidores de
la absorción de colesterol, secuestrado-
res de ácido biliar, ácidos f íbricos, ácidos
grasos omega 3 de cadena larga y ácido
nicotínico.
Dependiendo de la población estudia-
da, los niveles de lípidos basales y si se
administra o no con estatinas estos agen-
tes no estatínicos tienen estudios clínicos
controlados, aleatorizados que apoyan la
reducción de eventos cardiovasculares
aterosclerosos.
 Tratamiento combinado en dislipidemias mixtas
Estudios clínicos que evalúan estatinas
en pacientes con hipertrigliceridemia han
demostrado que las estatinas bajan los
niveles de triglicéridos con un grado similar
comparado con los fármacos que a menudo
se consideran como agentes primarios para
reducir triglicéridos (por ejemplo, fibratos
o ácidos grasos omega 3).
Para los pacientes que no logran una
respuesta adecuada con terapia con esta-
tinas puede ser apropiada la combinación
con otro fármaco hipolipemiante. Otra
situación clínica donde puede ser necesa-
ria la terapia combinada con agentes esta-
tínicos es en pacientes con intolerancia a
estatinas o en quienes tienen contraindi-
cación para esta terapia.3
A pesar de la amplia gama de medi-
camentos hipolipemiantes con que se
cuenta, los niveles de lípidos séricos, par-
ticularmente LDL, a menudo no se redu-
cen de forma óptima de acuerdo a los
niveles recomendados.4 Según estudios
recientes se estima que 38% de pacientes
no alcanzan las metas de C-LDL siendo
estos datos muy similares a otros estudios
publicados,5-7 las razones de esta situación
son multifactoriales, esto incluye factores
influenciados por el tratamiento de otras
comorbilidades como hipertensión arte-
rial y diabetes y el principal problema es la
inercia de los médicos ante la prescripción
de medicamentos; también se menciona
que 89% de los pacientes se encontraban
con monoterapia con estatinas, siendo la
mayoría de los pacientes de riesgo alto y
muy alto, un hallazgo interesante fue que
se cuadriplicó la dosis de estatina, lo cual
no resultó en incremento del porcentaje
de pacientes que alcanzaron la meta de
C-LDL; esto denota la necesidad de tra-
tamiento combinado en pacientes de ries-
go alto. Sabemos que son necesarias más
opciones de combinación con estatinas.8
Ezetimiba es efectivo, seguro y bien
tolerado en combinación con estatinas.
Los fibratos presentan otra opción de
tratamiento aunque menos frecuentemente
utilizada y con gran posibilidad por pocos
efectos colaterales.9
Evolocumab promete ser un fármaco
hipolipemiante muy efectivo enfocado
en el C-LDL como foco primario para el
control de lipidos.10
Evacetrapib es un inhibidor de la
proteína de transferencia de ésteres de
colesterol (CETP por sus siglas en inglés),
que ha demostrado un incremento en
C-HDL y disminución de niveles de C-LDL
en monoterapia o en terapia combinada
con estatinas. En un estudio de población
japonesa, este fármaco como monoterapia
o en terapia combinada con atorvastatina
disminuyó efectivamente la actividad de la
CETP así como disminuyó los niveles de
C-LDL e incrementó el C-HDL después
de 12 semanas de tratamiento en pacientes
con dislipidemia sin mostrar asociación
del fármaco con cambios significativos
en la presión arterial y ningún efecto
sobre los niveles de mineralocorticoides o
glucocorticoides.11
Alirocumab es un anticuerpo mono-
clonal totalmente humano para la pro-
teína convertasa de la subtilisina/kexina
tipo 9, un fármaco bajo investigación
para hipercolesterolemia y reducción de
eventos cardiovasculares, probado en los
estudios COMBO que forman parte del
programa de estudios clínicos en fase 3
ODYSSEY, diseñados para evaluar segu-
ridad y eficacia de alirocumab como
adición a la terapia con estatinas a dosis
máxima diaria tolerada con o sin otro
59
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
Triglicéridos 150-1 000
mg/dL +Colesterol
< 200 mg/dL
Hipertrigliceridemia
aislada
Dieta, pérdida de peso, reducción de consumo
de alcohol, control glucémico, eliminación de
medicamentos hiperlipemiantes
Normalización del
perfil de lípidos
Triglicéridos > 150
en casos prioritarios
Fibratos
Normalización del
perfil de lípidos
Triglicéridos > 150
Combinación con Omega
3 o ácido Nicotínico
Vigilancia a largo plazo
Figura 1. Abordaje terapéutico de la hipertrigliceridemia aislada y de las hiperlipidemias mixtas.
fármaco hipolipemiante en pacientes con
hipercolesterolemia con riesgo cardiovas-
cular alto, en estudios ya publicados el
fármaco parece ser seguro y eficaz en el
seguimiento a largo plazo.12
Los fibratos poseen un notable efecto
de regulación lipídica ya que pueden redu-
cir los triglicéridos hasta 50% y aumentar
hasta 20% el C-HDL; su efecto sobre el
C-LDL es variable aunque siempre modi-
fican el patrón de LDL circulante hacia
formas menos densas con menor atero-
60
Triglicéridos 150-1 000 mg/dL
+ Colesterol > 200 mg/dL Triglicéridos
> 1 000 mg/dL
Hiperlipidemia mixta
Riesgo de
pancreatitis
Ayuno: en casos con
Normalización del historia previa de
perfil de lípidos pancreatitis o con
hepatomegalia dolorosa
Colesterol no HDL > 130
en casos prioritarios
Fibratos
o estatinas
Normalización
del perfil de lípidos
Colesterol no HDL > 130
Combinación estatina + fibrato
Vigilancia a largo plazo
genicidad; es por ello que el tratamiento
con fibratos está especialmente indicado
en hipertrigliceridemia aislada, hiperlipi-
demia mixta y especialmente la dislipide-
mia aterogénica del síndrome metabólico
y diabetes.13
En la Figura 1 se expone un esquema
terapéutico propuesto por la Sociedad
Mexicana de Nutrición y Endocrinología
que ofrece un abordaje práctico y de gran
utilidad en el manejo de los pacientes con
dislipidemia mixta.1
 Uso de dosis altas de
estatinas y síndrome
coronario agudo. ¿Cuál y
por cuánto tiempo?
Dr. Alfredo Altamirano Castillo

L a enfermedad coronaria aterosclerótica es un proceso que

se instaura lentamente, en el que las lesiones progresan a lo
largo de muchos años, pero que se expresa frecuentemente de
modo abrupto en forma de síndrome coronario agudo (SCA).
Se ha demostrado en multitud de estudios que el tratamiento
hipolipemiante, concretamente con estatinas, evita la progresión
de la enfermedad hacia el episodio agudo,1 lo que tiene sentido,
puesto que el colesterol está inmerso en la génesis de las placas.
Pero no parecería, en teoría, que este tratamiento pudiese tener
un efecto decisivo justo inmediatamente después de producirse
el SCA, cuando la placa ya se ha complicado, está rota y están
interviniendo fenómenos de agregación plaquetaria, vasoespasmo
y trombosis.

Efectos pleiotrópicos de las estatinas

Las estatinas son inhibidores de la HMG-CoA reductasa, con
lo que reducen la síntesis hepática de colesterol, pero una de
las claves del tratamiento con estatinas en el SCA reside en que
estos fármacos logran algo más que reducir el colesterol, ya que
también se ha demostrado que, entre otras muchas propiedades,
estabilizan las placas al aumentar el contenido de colágeno en
las que son inestables,2 reducen la activación de los macrófagos
y la expresión de las metaloproteinasas de la matriz, 3 reducen el
fibrinógeno plasmático4 y factores trombogénicos en general5 y
revierten la tendencia a un exceso de agregación plaquetaria.6,7
Este conjunto de acciones que ejercen las estatinas se ha venido
a llamar efectos pleiotrópicos (Cuadro 7). Pleiotropía (del griego
pleio, «muchos», y tropo, «cambios») es el fenómeno por el cual
un solo gen causa efectos fenotípicos o caracteres distintos y no
relacionados; por analogía, en este caso, la pleiotropía se refiere

61
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2

Cuadro 7. Principales mecanismos de los efectos pleiotrópicos atribuidos a las estatinas

Función endotelial
↑Producción y biodisponibilidad de óxido nítrico
↓Síntesis de endotelina-1
↑Perfusión miocárdica en segmentos isquémicos
↑Respuesta vasodilatadora a la acetilcolina
Propiedades antioxidantes
↓Generación de especies reactivas de oxígeno
↓Expresión y actividad vascular de oxidasa
↓Actividad de xantina-oxidasa
Inhibición de la peroxidación lipídica
↓Expresión génica de angiotensina 1 y su receptor
Propiedades antiinflamatorias
↑Estabilidad de la placa ateromatosa
↑Biodisponibilidad de óxido nítrico
Inhibición de interleucina 6
↓Proteína C reactiva (PCR)
↓Acumulación de macrófagos en la placa ateromatosa
Inhibición de la producción de metaloproteinasas por los macrófagos activados
Propiedades antitrombóticas
Inhibición de agregación plaquetaria
Mantenimiento del equilibrio entre factores hemostáticos, protrombóticos y fibrinolíticos
Acción antitrombótica: ↓ expresión del factor tisular, ↓ formación de trombina y factores
procoagulantes (fibrinógeno)
Acción profibrinolítica: ↓ concentraciones plasmáticas de inhibidor 1 del activador del
plasminógeno (PAI-1)

a los fenómenos no relacionables directa- protector, más allá de la propia reducción

mente con la esencia misma de las estati-
nas, que en este caso sería el descenso del
colesterol.
La administración de estatinas a los
sujetos con SCA podría tener dos objetivos
diferentes; por un lado, la estabilización
de la placa complicada y los fenómenos
implicados en ella, lo que significaría un
beneficio a corto plazo; por otro lado, se
perseguiría simultáneamente un beneficio
a más largo plazo, al impedir la progresión
de esa y todas las placas presentes o futuras
del árbol coronario y de todo el sistema
vascular en su conjunto.
De todas las propiedades atribuidas
a las estatinas en su papel estabilizador y
de las cifras de colesterol son las que ejer-
cen en la función endotelial y la actividad
inflamatoria vascular.8 Este efecto bene-
ficioso estaría determinado por su efecto
potenciador de la actividad de la óxido
nítrico (NO) sintasa endotelial (eNOS)
y simultáneamente por su efecto inhi-
bidor de las enzimas de la superfamilia
de las GTPasas, que ejercen una acción
inhibitoria sobre el NO. El incremento
de la biodisponibilidad del NO conlleva-
ría una mejora de la función endotelial y
una reducción de la inflamación vascu-
lar.9 Por otra parte, las primeras eviden-
cias de las propiedades antiinflamatorias
de las estatinas provienen de un análisis

62
 Dosis altas de estatinas y síndrome coronario agudo
retrospectivo del estudio CARE, donde se
documentó una reducción de los marca-
dores proinflamatorios, como la proteína
C reactiva, en los pacientes que recibían
pravastatina.11
Estatinas en la fase aguda
del síndrome coronario
agudo
Teniendo en cuenta los efectos pleiotrópi-
cos de las estatinas en el endotelio vascu-
lar y la respuesta antiinflamatoria, se han
diseñado numerosos ensayos clínicos con
el objetivo de validar estos resultados en
la práctica clínica en el contexto del SCA.
En el estudio FLORIDA,13 se aleatori-
zó a 540 pacientes con SCA con elevación
del segmento ST (SCACEST) a recibir
fluvastatina 80 mg/día o placebo en los
primeros 15 días tras el evento agudo, con
un seguimiento al año. Al final del estudio,
a pesar de la reducción significativa en las
cifras de C-LDL (21 frente a 9%; P < 0.001),
no se detectaron diferencias significativas
en el objetivo primario combinado de mor-
talidad, infarto agudo de miocardio (IAM)
o isquemia valorada por ECG (33 frente
a 36%; P = 0.34). No obstante, el estudio
presentaba dos limitaciones importantes,
como el pequeño tamaño de la cohorte y
el retraso en el inicio del tratamiento (la
mediana de inicio de fluvastatina fue de 8
días), lo que pudo influir en los resultados
negativos del estudio.
En el estudio PACT,14 se aleatorizó a
3408 pacientes con IAM o angina inestable
a recibir pravastatina 20 a 40 mg/día o pla-
cebo, iniciando el tratamiento en las prime-
ras 24 horas y con un seguimiento al mes.
Al final del estudio, a pesar de una cohorte
de mayor tamaño y el inicio temprano del
tratamiento, no se observó una reducción
significativa en el objetivo primario combi-
nado de muerte, IAM o angina recurrente
(11.6 frente a 12.4%; P > 0.05).
Ambos estudios compartían la carac-
terística de que se administraban estatinas
a dosis moderadas que consiguieron resul-
tados con tendencia favorable al grupo de
las estatinas, aunque sin llegar a la signifi-
cación estadística.
En el estudio MIRACL,15 se aleatorizó
a 3086 pacientes con SCA sin elevación
del segmento ST (SCASEST) a recibir
dosis altas de estatinas (atorvastatina 80
mg/día) o placebo, con un inicio temprano
(entre 24 y 96 horas) y un seguimiento de 4
meses. El estudio demostró una reducción
significativa en la incidencia de eventos
cardiovasculares mayores (MACE) en el
grupo tratado con dosis altas de estatinas
respecto al grupo control (odds ratio [OR]
= 0.84; intervalo de confianza de 95%
[IC95%], 0.7 a 1; P = 0.048), especialmente
a expensas de una reducción en el número
de hospitalizaciones por angina recurrente.
En el estudio A-to-Z,16 se aleatorizó
a 4497 pacientes a recibir una terapia
con dosis altas de estatinas (simvastatina
40 mg/día durante un mes, seguida de
simvastatina 80 mg/día) o a una terapia
conservadora y de inicio tardío (placebo
durante 4 meses seguido de simvastatina
20 mg/día), con un seguimiento medio de
entre 6 y 24 meses. Durante los primeros
4 meses de seguimiento no se detectaron
diferencias estadísticamente significativas
entre los dos grupos. No obstante, a partir
del cuarto mes se observó una reducción
significativa en el objetivo primario
combinado de angina recurrente, IAM
y muerte cardiovascular en el grupo con
estatinas a dosis altas (OR = 0.75; IC95%,
0.6 a 0.95; P = 0.02).
63
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2

Cuadro 8. Resumen de los diferentes estudios clínicos que evalúan las estatinas
en el síndrome coronario agudo
Ensayoa n Selección Intervención Objetivo Objetivos Seguimiento
primario secundarios
MIRACL 3.086 SCA 80 mg de ator- Muerte, nuevo Cualquier varia- 16 semanas
vastatina frente IAM, parada car- ble individual del
a placebo diaca o isquemia objetivo primario,
miocárdica ECV; insuficien-
cia cardiaca o
necesidad de
revascularización
y niveles séricos
de lípidos
A to Z 4.497 SCA Simvastatina de Muerte o nuevo Cualquier varia- 4 a 24 meses
40 mg durante IAM, ECV isqué- ble individual del
1 mes, seguido mico o isquemia objetivo primario
por 80 mg de miocárdica
simvastatina vs.
placebo durante
4 meses, segui-
do por 20 mg
de simvastatina
PROVE 4.162 SCA Atorvastatina de Muerte o nuevo Cualquier varia- 24 meses
IT-TIMI 80 mg frente a IAM, ECV isqué- ble individual del (media 18 a
22b 40 mg de pra- mico o isquemia objetivo primario 36)
vastatina miocárdica
FLORIDA 540 IAM 80 mg de fluvas- Muerte o nuevo Cualquier varia- 12 meses
tatina frente a IAM o isquemia ble individual del
placebo miocárdica objetivo primario
PACT 3.408 SCA Pravastatina (20 Muerte o nuevo Cualquier varia- 4 semanas
o 40 mg) vs. IAM o isquemia ble individual del
placebo miocárdica objetivo primario
ECV: evento cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio.
aEn todos los ensayos se consideró como criterio de exclusión la administración previa a estatinas.
bEn el PROVE IT-TIMI 22 se excluyeron los pacientes con cualquier estatina, cuya dosis fuera ≥ 80 mg.

De forma similar al estudio A-to-Z, en to a los 6 meses, cuando se observó una

el estudio PROVE IT-TIMI 2217 se com-
pararon dosis de estatinas altas y modera-
das. En este ensayo clínico se aleatorizó a
4162 pacientes con SCA a pravastatina 40
mg o atorvastatina 80 mg. A los 30 días,
4.2% de los pacientes que recibían pra-
vastatina habían sufrido MACE, frente a
3% del grupo de atorvastatina (OR = 0.72;
IC95%, 0.52 a 0,9; P = 0.46). Estas dife-
rencias se mantuvieron en el seguimien-
reducción del riesgo de 28% (OR = 0.2;
IC95%, 0.8 a 0.9; P = 0.03). Estos resulta-
dos validan el uso de estatinas potentes
en la fase aguda del SCA y demuestran
que se reduce la incidencia de MACE en
los primeros 30 días, así como la pro-
longación del tratamiento intensivo en el
tiempo (Cuadro 8).
Finalmente, el estudio IDEAL18 aleato-
rizó a 8888 pacientes con antecedentes de

64
 Dosis altas de estatinas y síndrome coronario agudo

Momento de Resultados Abandono Elevación de Miopatías

aleatorización
24 a 96 h El objetivo primario tuvo
(media 63 h) RR: 0.84; IC de 95%:
0.70-1.00; p = 0.84.
Disminución de isquemia
recurrente y de ECV
aminotransferasa
14% para el grupo de 2.5% para atorvas- 0
atorvastatina frente a tatina vs. 0.6% para
12% para el grupo del placebo
placebo

Media de 3.7 A los 4 meses siguientes 34% vs. 32% para 0.9% vs. 0.4% para 0.4% vs.
días el objetivo principal tuvo placebo placebo 0.04% para
RR: 0.75 (0.60-0.95) placebo

Los primeros 10 Superioridad del régi-
días men de 80 mg de ator-
vastatina
8 días No hay diferencias
24 horas No hay diferencias
21.4% para atorvas- 1.1% para pravasta- 2.7% para
tatina vs. 22.8% para tina frente a 3.3% pravastatina
pravastatina para atorvastatina vs. 3.3% para
atorvastatina
11.3% para fluvasta- - -
tina vs. 13.5% para
placebo
- 1.5% para pravas- 0
tatina vs. 1.1% para
placebo

IAM clínicamente estables a recibir dosis
de estatinas altas (atorvastatina 80 mg/día)
o moderadas (simvastatina 20 mg/día);
tras un seguimiento medio de 4.8 años, se
documentó 9.3% de eventos cardiovascu-
lares en el grupo de atorvastatina, frente al
10.4% registrado en el grupo de simvasta-
tina (P = 0.07). Aunque no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas,
el grupo tratado con dosis altas de estati-
nas consiguió una menor tasa de IAM, lo
que valida el uso de estatinas potentes en
la prevención secundaria del SCA.
Estatinas en el
intervencionismo
coronario percutáneo
El intervencionismo coronario percutá-
neo (ICP) es el tratamiento de elección
para las estenosis coronarias significativas
y sintomáticas y tiene un papel fundamen-
tal en el SCA. No obstante, el daño mio-

65
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
cárdico periprocedimiento es frecuente
y un factor pronóstico que se asocia con
un incremento de eventos cardiovascula-
res futuros.19 En este sentido, numerosos
estudios señalan que la administración de
una dosis de carga de estatinas previa a
la ICP aporta resultados clínicos benefi-
ciosos con una reducción del daño mio-
cárdico periprocedimiento. Se desconoce
por qué mecanismos las estatinas confie-
ren protección contra el daño miocárdico
inducido por la ICP, aunque se ha apun-
tado a un efecto en la estabilización de la
placa aterosclerótica, así como una reduc-
ción de las microembolizaciones distales
tras la angioplastia.
En el estudio NAPLES II,20 se
aleatorizó a 668 pacientes con enfermedad
coronaria estable sintomática que iban a
ser sometidos a ICP a recibir antes una
dosis de carga de atorvastatina 80 mg o
placebo. Los resultados demostraron una
reducción significativa en la incidencia de
IAM periprocedimiento en el grupo que
recibió la dosis de carga de estatinas a
dosis altas en las 24 horas previas al ICP
(9.5 frente a 15.8%; OR = 0.56; IC95%, 0.35
a 0.89; P = 0.014).
Resultados similares se han obtenido
en el contexto del SCASEST. En el estu-
dio ARMYDA-ACS,21 que aleatorizó a
171 pacientes con SCASEST a recibir dos
dosis de carga de atorvastatina a las 12
horas (80 mg) y a las 2 horas (40 mg)
o placebo, a los 30 días de seguimiento,
la incidencia de MACE fue de 5% en el
grupo tratado con estatinas, frente a 17%
del grupo control (P = 0.01). Asimismo,
Wang y colaboradores22 demostraron el
beneficio de la dosis de carga de rosu-
vastatina previa a ICP en el SCASEST. Se
aleatorizó a 125 pacientes con SCASEST
66
a recibir rosuvastatina 20 mg o placebo
entre 2 y 4 horas antes del ICP; ambos
grupos recibieron posteriormente rosu-
vastatina 10 mg/día. Al mes de segui-
miento, en el grupo tratado pre-ICP se
detectó una reducción de la incidencia de
MACE (8.1 frente a 22.2%; P < 0.01).
En el SCACEST, el estudio STATIN
STEMI23 aleatorizó a 171 pacientes con
SCACEST a 80 mg o 10 mg de atorvastatina
pre-ICP. Al mes de seguimiento, no se
detectaron diferencias significativas en
reducción de MACE en ningún grupo (5.8
frente a 10.6%; P = 0.26). No obstante, en
el grupo pretratado con atorvastatina 80
mg se observó una mejora en la perfusión
coronaria microvascular medida por escala
TIMI y grado de blush inmediatamente
posterior a ICP.
En el mismo sentido, Kim y colabo-
radores24 demostraron que la administra-
ción de 40 mg de rosuvastatina pre-ICP en
SCACEST conseguía disminuir el tama-
ño del infarto medido por tomograf ía
computarizada de emisión monofotónica
(SPECT) de perfusión miocárdica a los 3
días del IAM (rosuvastatina, 19% frente
a control, 22.9%; P = 0.009), debido a una
mejora de la perfusión miocárdica micro-
vascular medida por escala TIMI y grado
de blush. No obstante, no se detectaron
diferencias significativas en la incidencia
de MACE (0 frente a 1.5%; P = 0.073).
De sumo interés es el reciente metaaná-
lisis de Navarese y colaboradores,25 que
pone de relieve la importancia no sólo de
administrar estatinas a los pacientes con
SCA sometidos a intervencionismo coro-
nario —a los 30 días y frente a placebo, la
tasa de IAM con estatinas descendía sig-
nificativamente (OR = 0.67; IC95%, 0.53 a
0.84), con tendencia a menor mortalidad
 Dosis altas de estatinas y síndrome coronario agudo
(0.06)—, sino también el momento de admi-
nistración de la estatina, dado que si esta se
administraba antes del procedimiento, la
OR descendía a 0.38 (IC95%, 0.24 a 0.59;
P < 0.0001), mientras que la diferencia no
era significativa si se administraba tras el
intervencionismo (P = 0.28).
En caso de que los pacientes estuvie-
sen recibiendo ya estatinas, pero no una
estatina potente a dosis alta, la “recarga”
(volver a dar una dosis de carga alta) antes
del intervencionismo es una indicación de
clase IIb y nivel de evidencia B en la guía
europea,26 pues en 2011 se basaba fun-
damentalmente en el estudio ARMYDA-
RECAPTURE,27 pero la publicación del
reciente metaanálisis podría elevar el nivel
de evidencia a.
Estatinas a dosis altas
Existen múltiples estudios que demues-
tran el beneficio de las estatinas en dife-
rentes contextos clínicos, tanto con dosis
bajas como con dosis elevadas. Se reali-
zó un metaanálisis que retoma un tema
de interés como es la comparación entre
dosis estándar e intensiva respecto a la
aparición de eventos cardiovasculares.
En el metaanálisis 28 se realizó
una búsqueda exhaustiva en bases de
datos electrónicas desde su inicio hasta
diciembre de 2010. Se incluyeron todos
los ensayos clínicos aleatorizados en
los que se compararon dos dosis de
estatina, una estándar frente a una dosis
intensiva, con un seguimiento mínimo
de 6 meses. Finalmente se identificaron 10
ensayos clínicos, que incluyeron en total a
41 778 participantes. Los ensayos siguieron
a los pacientes durante una media de 2.5
años. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas respecto
a la mortalidad por cualquier causa [RR:
0.92; IC 95% 0.83 a 1.03; P = 0.14] ni
respecto a las muertes por enfermedades
cardiovasculares (RR: 0.89; IC 95% 0.78 a
1.01; P = 0.07). Para el objetivo combinado
de muerte por enfermedad coronaria
más infarto de miocardio no mortal, sí se
encontró un efecto protector significativo
de la dosis intensiva de estatinas (RR: 0.90;
IC 95% 0.84 a 0.96; P ≤ 0.0001). También
se encontraron diferencias significativas
respecto al infarto no mortal (RR: 0.82;
IC 95%: 0.76 a 0.89; P ≤ 0.0001) y en el
objetivo compuesto de los accidentes
cerebrovasculares mortales y no mortales
(excluyendo el accidente isquémico
transitorio) (RR: 0.86; IC 95% 0.77 a 0.96;
P = 0.006). Un análisis de subgrupos de
los tres ensayos que estudiaron pacientes
con síndrome coronario agudo encontró
diferencias significativas en la mortalidad
por cualquier causa (RR: 0.75; IC 95%
0.61 a 0.91; P = 0.005) y la mortalidad
cardiovascular (RR: 0.74; IC 95%; 0.59 a
0.94; P = 0.013) con las dosis intensivas.
Con estos resultados, los autores
concluyen que la terapia intensiva con
estatinas reduce el riesgo de eventos no
mortales y puede tener un papel en la
reducción de la mortalidad.
Elección de una estatina
Si bien no existe consenso para afirmar
que los beneficios reportados correspon-
den a un efecto de clase de las estatinas
a altas dosis o son específicos de la ator-
vastatina, teniendo en cuenta los resulta-
dos de los estudios con dosis elevadas de
atorvastatina y simvastatina, los riesgos
asociados a la simvastatina a altas dosis y
las restricciones de uso, se recomienda la
administración de atorvastatina 80 mg/
67
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
día excepto intolerancia previa. En pacien-
tes tratados con estatinas bajo una moda-
lidad diferente previo al ingreso, Rosenson
y colaboradores sugieren cambiar a ator-
vastatina 80 mg/día a excepción de los
pacientes tratados con rosuvastatina 40
mg/día. Esta recomendación se sustenta
en los resultados del estudio SATURN,29
que mostró similar grado de regresión de
placa a dosis máximas de ambas estatinas.
Casi la totalidad de las guías de práctica
clínica no establecen recomendaciones
respecto al mantenimiento del tratamiento
con dosis altas de estatina. Algunos
Comités sugieren mantener el tratamiento
con estatinas a altas dosis por tres meses,
revalorar al paciente con nuevo perfil
lipídico, y ajustar dosis de acuerdo a
los resultados obtenidos y la tolerancia.
Pacientes con niveles de colesterol total
superior a 190 mg/dL deberían continuar
con tratamiento intensivo (II, C).30
Efectos adversos
Considerando los ensayos clínicos alea-
torizados, la terapia con estatinas parece
asociarse a un leve incremento de efectos
adversos respecto a placebo. La elevación
persistente de transaminasas ocurre en
0.5 a 3.0% de los pacientes que reciben
estatinas, siendo muy infrecuente la falla
hepática. Algunos autores atribuyen la
elevación de las transaminasas al descen-
so de los niveles lipídicos. La frecuencia
de mialgias se sitúa entre 2 y 11%, siendo
infrecuente la rabdomiólisis (0.1%). res-
pecto a placebo. La elevación persistente
de transaminasas ocurre en 0.5 a 3.0% de
los pacientes que reciben estatinas, siendo
muy infrecuente la falla hepática.30
Cuando se analizan los resultados
reportados por varios metaanálisis que
68
consideraron el uso de dosis altas de esta-
tinas, la frecuencia de eventos adversos
graves también fue baja, si bien se obser-
vó mayor riesgo de lesión muscular (RR
4.69, IC95%, 1.01 a 21.67) y elevación de
transaminasas (2.49, IC95%, 1.16 a 5.37)
en los pacientes en tratamiento intensivo
respecto a los controles. Silva y colabora-
dores también reportaron alteraciones en
los niveles de transaminasas (OR = 4.48;
IC95%, 3.27-6.16; P < 0.01) y creatinqui-
nasas (CK) asociadas a dosis altas de esta-
tinas (OR = 9.97; IC95%, 1.28 a 77.92; P
= 0.028).31 Es necesario continuar inves-
tigando para determinar si los resultados
publicados aplican a la práctica habitual
particularmente en pacientes ancianos,
con comorbilidades asociadas y multime-
dicados, y si impactan en la adhesión al
tratamiento (Cuadro 9).
La Guía Europea de Dislipemias26
aconseja administrar dosis menores a
los sujetos con mayor riesgo de efectos
adversos, como ancianos, pacientes con
hepatopatía crónica o insuficiencia renal
o con potenciales interacciones con otros
fármacos de su tratamiento; aunque la
prudencia debe siempre presidir cualquier
actuación médica, los efectos indeseados
de las estatinas y con consecuencias
clínicas importantes son muy escasos.
Conclusiones
Se ha demostrado que las estatinas tienen
un papel fundamental para los pacien-
tes con arteriopatía coronaria en general
y en el contexto de un SCA en particu-
lar. Todos los pacientes con SCA, inde-
pendiente de sus características, deben
recibir estatinas, salvo contraindicación o
intolerancia, lo que ocurre en pocos casos.
Es conveniente iniciar el tratamiento lo
 Dosis altas de estatinas y síndrome coronario agudo

Cuadro 9. Situaciones que pueden aumentar el riesgo de miopatía y rabdomiólisis

Medicamentos Ciclosporina tacrolimus

Macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina)
Antifúngicos azólicos (itraconazol, ketoconazol, fluconazol)
Antagonistas del calcio (mibefradil, diltiazem, verapamilo)
Nefazodona
Inhibidores de la proteasa del VIH (amprenavir, indinavir, nelfinavir,
ritonavir, saquinavir)
Sildenafil
Otros: digoxina, niacina, fibratos (particularmente gemfibrozilo),
ácido nicotínico, amiodarona, warfarina
Antipsicóticos
Edad avanzada (> 80 años)
Sexo femenino
Masa corporal reducida
AF miopatía
Enfermedad renal grave
Diabetes mellitus
Polimorfismos genéticos de isoenzima CYP
Multimedicación
Cirugía
Ejercicio intenso
Abuso de alcohol
Hipotiroidismo
Prescripción de dosis altas de estatinas
Adaptado de Joy TR; Hegele.(37)

más temprano posible, probablemente en sólo se persigue obtener un descenso rápi-

el mismo momento en que se atiende al
paciente e incluso antes del ICP. Como la
determinación de C-LDL que se obtiene
en la fase aguda puede no reflejar la situa-
ción habitual de los pacientes, la mejor
conducta es administrar estatinas poten-
tes y a dosis elevadas que, siguiendo la
guía estadounidense, podrían ser las dosis
altas de rosuvastatina (20 a 40 mg) o de
atorvastatina (40 a 80 mg). Con ello no
do de los valores de C-LDL, sino también
los efectos pleiotrópicos de las estatinas,
que pueden dirigirse a la estabilización de
la placa causante del SCA.
Es imprescindible que el tratamiento
con estatinas esté presente al alta del
paciente, y es conveniente controlar las
concentraciones lipídicas y la función
hepática y renal al cabo de unas semanas
del alta.26

69
Inhibidores de la proproteína
tipo 9 de subtilisina/kexina
convertasa (PCSK-9)
Dr. Adolfo García Martínez
Dr. José Luis Briseño de la Cruz

L as estatinas han demostrado su eficacia como parte del

arsenal terapéutico de protección cardiovascular mediante
el control farmacológico de las dislipidemias; sin embargo.
algunos pacientes que se encuentran en tratamiento con estatinas
persisten con un riesgo cardiovascular residual. Y es con base en
este riesgo residual que diversos ensayos clínicos han sometido
a prueba terapias combinadas con estatinas y niacinas (AIM-
HIGH [Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome
with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health] trial),
o fibratos (ACCORD [Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes] trial).1,2
Las estatinas disminuyen la síntesis hepática de colesterol, esto
condiciona un incremento en la expresión hepática de receptores
de LDL (C-LDL), lo que provoca una mayor depuración hepática
de moléculas aterogénicas incluyendo el LDL. Después de llevar
estas moléculas para su degradación a nivel hepático, la mayoría de
los receptores de LDL son reciclados a nivel de la superficie celular.
El papel de la molécula PCSK9 en el metabolismo de los
lípidos se sugirió con base en tres observaciones: 1) mutaciones
que condicionan un incremento en la actividad de la molécula
PCSK9 se asocian a hipercolesterolemia familiar. 2) El ARNm del
PCSK9 se ha observado que responde al colesterol intracelular.
Y 3) El PCSK9 a nivel del hepatocito, se somete a una reducción
autocatalítica, siendo esta actividad independiente de su afinidad
por el receptor de LDL. Una vez adherido el PCKS9 con el receptor
de LDL se transporta al lisosoma donde se degrada, inhibiendo así
el reciclado normal del receptor de LDL al hepatocito (Figura 2).3
Los dos fármacos empleados en seres humanos para el con-
trol de las dislipidemias mediante la inhibición del PCSK9 corres-
ponden al grupo de anticuerpos monoclonales. El primer estudio

70
 Inhibidores de la pcsk-9

Adnectina
MoAb

LDL-C

Endosoma Lisosoma
Inhibidor de molécula
pequeña

PCSK9
(Envasado)

1 SRBP-2
LDL-R

PCSK9 Núcleo
Aparato de Golgi
(Preprocesado)
Retículo siRNA
endoplásmico

Figura 2. El SERBP-2, regula la transcripción de lípidos y proteínas incluyendo el receptor

de LDL (LDL-R) y PCSK9 (paso 1). El PCSK9 es procesado en el retículo sarcoplasmico en
una forma madura (paso 2); y es empacado en el aparato de Golgi (igual que el LDL-R) antes
de ser secretado (paso 3). El LDL-R se une al colesterol LDL (C-LDL) (paso 4) y ya unido se
introduce en los endosomas, donde el C-LDL puede ser liberado para su uso. Mientras
tanto el LDL-R recircula a la superficie celular hasta en 150 veces (paso 5), removiendo el
C-LDL de la circulación. El PCSK9 regula el número de LDL-R a través de su unión al LDL-R
(paso 6) escoltándolo para su destrucción en los lisosomas (paso 7); esto impide la recircu-
lación del LDL-R . Los mecanismos mediante los cuales se afecta la función del PCSK9 se
muestra en octágonos rojos con letras. ARN pequeños de interferencia (siRNAs) bloquean
la transcripción del PCSK9 (A). Moléculas pequeñas de inhibición pueden interrumpir el
procesamiento del PCSK9 (B); mediante estos dos mecanismos se altera la producción y
la funcionalidad del PCSK9. Dos moléculas se aproximan e inhiben la función del PCSK9:
anticuerpos monoclonales (C) y adnectinas (D). Tomado de: Giugliano, R.P. et al. J Am Coll
Cardiol. 2015; 65(24):2638–51.

en humanos voluntarios fue mediante la su efecto horas inmediatas posterior a la

administración de alirocumab (PCSK9
MoAb REGN727),4 posteriormente se
empleó el evolocumab6 y el bococizu-
mab.7 Todos estos estudios demostraron
una disminución dosis dependiente en las
concentraciones de PCSK9 con inicio de
aplicación del fármaco, y con un retorno a
las concentraciones basales posterior a las
seis semanas de suspender el medicamen-
to. Esta disminución dosis dependiente en
las concentraciones de LDL (reducción de
hasta 70%) alcanzaron su máximo efec-

71
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
to entre los 4 y 14 días posterior al inicio
del tratamiento y este efecto benéfico se
observó con los tres fármacos.5
Alirocumab y evolocumab se han
evaluado en diversos ensayos clínicos. La
aplicación de alirocumab (150 mg subcu-
táneos cada 2 semanas) y evolocumab (140
mg subcutáneos cada 2 semanas, o 420 mg
cada 4 semanas), administrados durante
12 semanas condicionaron una disminu-
ción en las concentraciones de LDL de
aproximadamente 60 a 70%. La mayoría
de los pacientes (70 a 90%) con dislipide-
mia tratados de forma conjunta mediante
estatinas e inhibidores del PCSK9 logra-
ron concentraciones de LDL < a 70 mg/
dL, objetivo terapéutico que no se había
logrado con la administración aislada de
estatinas.5
Christie M. y colaboradores evaluaron
la eficacia del bococizumab. En su estudio
multicéntrico, se les administró este
anticuerpo monoclonal a pacientes con
LDL > 80 mg/dL a pesar de un tratamiento
estable con estatinas; y se les administró
vía subcutánea 50, 100 o 150 mg cada
14 días o 200 a 300 mg cada 28 días del
fármaco en estudio. Se encontró que la
dosis más eficaz del fármaco fue de 150
mg cada 2 semanas o 300 mg cada 4
semanas, alcanzando una reducción en las
concentraciones de LDL de 32.5 y 34.2%,
respectivamente.7
El estudio DESCARTES comparó
el efecto de evolocumab contra el trata-
miento antilipémico estándar (dieta, ator-
vastatina 10 mg, atorvastatina 80 mg o
atorvastatina 80 mg + ezetimiba 10 mg),
y a aquellos pacientes con LDL > 75 mg/
dL se les asigno al azar a recibir tratamien-
to con evolocumab o placebo. La media
de reducción en las concentraciones de
72
C-LDL fue de 55.7 ± 4.2% en los pacien-
tes sometidos sólo a tratamiento dietético,
61.6 ± 2.6% en los pacientes que recibieron
atorvastatina 10 mg, 56.8 ± 5.3% en los que
recibieron atorvastatina 80 mg, y 48.4 ±
5.2% entre los que recibieron la combina-
ción de atorvastatina 80 mg y ezetimiba 10
mg (P > 0.001). En este estudio, evolocu-
mab también redujo de forma significativa
las concentraciones de apolipoproteína B,
colesterol no HDL, lipoproteína (a) y tri-
glicéridos. La media de C-LDL al final del
estudio osciló entre 45 a 64 mg/dL con
evolocumab, y la concentración de C-LDL
se redujo a menos de 70 mg/dL en 82%
de los pacientes (comparado con 6% en el
grupo placebo). De los 189 pacientes tra-
tados con atorvastatina 80 mg + ezetimiba
10 mg, la media de C-LDL disminuyó de
117 a 64 mg/dL con evolocumab en com-
paración con una disminución de 120 a
115 mg/dL en el grupo placebo; de estos
pacientes, el porcentaje que obtuvo valo-
res de C-LDL < 70 mg/dL fue de 67% en
el grupo de evolocumab, contra 11% en el
grupo placebo.8
Un grupo particular de pacientes
que se puede beneficiar de este grupo de
fármacos, son aquellos con intolerancia a
las estatinas, la cual se presenta de manera
más frecuente a través de manifestaciones
musculares posterior a la exposición del
fármaco y se ha documentado intolerancia
a las estatinas hasta en 10 a 20% de los
pacientes.
Dos estudios en fase 3 han valorado
el efecto de anticuerpos monoclonales en
pacientes con intolerancia a las estatinas.
El estudio GAUSS-2 fue un ensayo clínico
para valorar la eficacia y seguridad del
evolocumab, comparado con ezetimiba
en pacientes con hipercolesterolemia

e intolerancia a las estatinas. En este
ensayo se comparó la administración de
evolocumab 140 mg subcutáneos cada 2
semanas contra evolocumab 420 mg al mes
ambos comparados con ezetimiba 10 mg.
Los resultados mostraron una reducción
en las concentraciones de C-LDL de 53
a 56% (99 a 106 mg/dL) en el grupo de
evolocumab contra 15 a 18% (30 a 36 mg/
dL) en el grupo de ezetimiba.9
Por su parte, el estudio ODYSSEY
ALTERNATIVE valoró la eficacia y segu-
ridad del alirocumab en los pacientes con
historia de intolerancia a estatinas y cata-
logados con riesgo cardiovascular mode-
rado a alto. Se comparó la administración
de alirocumab 75 mg cada 2 semanas
contra ezetimiba 10 mg al día o atorvas-
tatina 20 mg (nuevo reto con estatina). La
dosis de alirocumab se incrementó a 150
mg cada 2 semanas a partir de la semana
12, dependiendo de las concentraciones
de C-LDL en la semana 8. De acuerdo
a los resultados del estudio, alirocumab
disminuyó las concentraciones de C-LDL
aproximadamente 84 mg/dL, en compara-
ción con una disminución de 33 mg/dL en
el grupo de ezetimiba. Es muy importante
notar que además se identificó una menor
incidencia de eventos adversos en el grupo
de alirocumab (33 contra 44% en el grupo
tratado con ezetimiba y contra 46% en el
grupo tratado con atorvastatina.10
Los beneficios documentados por los
anticuerpos monoclonales parecen man-
tenerse a través del tiempo. En el estudio
OSLER I11 se comparó la administración
de 420 mg de evolocumab cada 4 sema-
nas junto con tratamiento antilipémico
estándar, comparado contra tratamiento
estándar únicamente. Se observó que la
disminución en las concentraciones de
Inhibidores de la pcsk-9
C-LDL + tratamiento estándar permane-
cieron constantes con 52% en la reducción
del C-LDL (aproximadamente 73 mg/dL)
durante 52 semanas continuas. La mayoría
de los pacientes que recibieron evolocu-
mab alcanzaron concentraciones séricas
de C-LDL < 100 mg/dL (96 vs. 32%), <
70 mg/dL (83 vs. 4%), < 50 mg/dL (56 vs.
0.5%) y < 25 mg/dL (13 vs. 0%) siendo esto
estadísticamente significativo en cada
grupo (P < 0.001).
El estudio ODDYSSEY LONG
TERM12 involucró a 2341 pacientes con
alto riesgo cardiovascular en quienes
se documentaron concentraciones de
C-LDL> 70mg/dL a pesar de tratamiento
con estatinas (a su dosis máxima
tolerada). Se comparó la administración
de alirocumab 150 mg cada 2 semanas
contra placebo por 78 semanas. En la
semana 24 la diferencia entre grupos con
respecto a las concentraciones de C-LDL
fue de 62 puntos porcentuales (P < 0.001).
Este beneficio se mantuvo durante un
periodo de 78 semanas. La incidencia de
eventos cardiovasculares mayores (muerte
asociada a enfermedad coronaria, infarto
del miocardio no fatal, fatal, evento
vascular cerebral no fatal o angina inestable
que ameritara hospitalización) fue menor
en el grupo de pacientes tratados con
alirocumab que en el grupo placebo (1.7
vs. 3.3% P = 0.02).
Es importante recalcar que mantener
las concentraciones de C-LDL dentro de
las metas terapéuticas tiene un importante
papel pronóstico en la evolución de
nuestros enfermos. Esto se respalda
en el metaanálisis llevado a cabo por el
Cholesterol Treatmen Trialists (CTT).
En este estudio se analizaron más de
170 000 pacientes, obtenidos de un total
73
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
de 27 ensayos clínicos; se observó una
reducción de hasta 22% en la incidencia
de eventos cardiovasculares mayores
por cada 1 mmol/L de reducción en las
concentraciones de C-LDL.13
En este sentido existen ensayos
clínicos que tratan de evaluar la evolución,
y la incidencia de eventos cardiovasculares
mayores de los enfermos en tratamiento
con anticuerpos monoclonales.
El estudio ODYSSEY14 es un ensa-
yo clínico en el que se incluirán 18 000
pacientes a través de más de 1000 centros
hospitalarios distribuidos en el mundo, el
estudio trata de valorar la evolución de
los pacientes que cursaron con un sín-
drome isquémico coronario agudo y que
mantienen concentraciones de C-LDL >
70 mg/dL, apolipoproteína B > 80 mg/dL
o no HDL > 100 mg/dL, a pesar de un
tratamiento estable con estatinas de alta
intensidad. Se inició el reclutamiento de
pacientes en el año 2012 y se espera com-
pletar el total de la muestra en el año 2016.
Por su parte, el estudio FOURIER
incluirá a 27 500 pacientes con antecedente
de infarto del miocardio, evento vascular
cerebral de tipo isquémico o enfermedad
arterial periférica tratados con dosis
óptimas de estatina, y se comparará con la
administración subcutánea de evolocumab
o placebo. Los criterios de inclusión son
pacientes con LDL > 70 mg/dL, o no HDL>
200 mg/dL. La dosis de evolocumab que se
utilizará es de 140 mg cada 2 semanas o
420 mg cada 4 semanas.
Mediante los estudios: SPIRE-I y
SPIRE-2 se valorará la incidencia de
eventos cardiovasculares en pacientes en
tratamiento con bococizumab 150 mg
cada 2 semanas. El estudio SPIRE-I, busca
incluir a 17 000 pacientes con C-LDL entre
74
70 y 100 mg/dL, mientras que en el SPIRE-
2 incluira a 9000 pacientes con C-LDL >
100 mg/dL.16,17
Los resultados de estos cuatro ensayos
clínicos definirán la implicación de los
anticuerpos monoclonales en la reducción
de eventos cardiovasculares.
Ahora bien, hemos hablado de la
eficacia terapéutica de los inhibidores
del PCSK9 en la reducción de las
concentraciones de C-LDL, y que
actualmente se encuentra en análisis la
implicación pronóstica con respecto a
eventos cardiovasculares al emplear este
grupo de fármacos. Sin embargo, como
debe de esperarse, la administración
de estos anticuerpos tiene sus puntos a
valorar y en este sentido, el Dr. Robert A.
Vogel18 realiza un excelente análisis: El
autor se plantea las siguientes preguntas:
¿es segura la administración de
inhibidores del PCSK9? Se desconoce aún
cuáles son los efectos a largo plazo que
conlleva la administración de anticuerpos
monoclonales; los ensayos clínicos que se
han comentado ayudarán a responder esta
pregunta. Un ejemplo del conocimiento
de los eventos adversos a largo plazo
es el del grupo farmacológico de las
estatinas; si bien las estatinas se emplean
ampliamente como parte del tratamiento
de las dislipidemias, así como para la
prevención primaria y secundaria de
eventos cardiovasculares, con el paso del
tiempo se ha observado una asociación
de la administración prolongada de estos
fármacos con la aparición de pérdida de
memoria y diabetes mellitus.18
Otra pregunta que analiza este autor
es: ¿los pacientes tendrán adecuado
apego terapéutico con la administración
subcutánea del fármaco, especialmente

si la condición clínica se mantiene
asintomática? Esto es muy importante,
ya se ha documentado que alrededor de
50% de los pacientes en tratamiento con
estatinas, suspenden el fármaco en el
primer año de inicio de la terapia.
¿Cuáles serían las ventajas y desventa-
jas teóricas de la inhibición del PCSK9 en
comparación con las estatinas? Uno de los
efectos benéficos de las estatinas además
del control del perfil de lípidos es su pleio-
tropismo, incluyendo su actividad antiin-
flamatoria, así como sus efectos sobre la
coagulación y oxidación; todos estos en
conjunto consideradas propiedades anti-
aterogénicas. Existe debate con respecto
a si los inhibidores del PCSK9 comparten
estas propiedades; aunque por otra parte
se espera que la asociación de estatinas
con estos anticuerpos monoclonales tenga
más bien un efecto sinérgico benéfico.
En resumen. ¿Cuáles serían las
indicaciones del empleo de los inhibidores
del PCSK9 en la práctica clínica con base
en la evidencia disponible?
La primera indicación son aquellos
pacientes portadores de hipercolesterole-
mia familiar (HF). De estos pacientes las
mutaciones en la actividad del LDL-R:
1/200 son heterocigotos y 1/16 000 son
homocigotos. En los pacientes con HF
es común que no se alcancen los niveles
recomendados de C-LDL; situación que
ha cambiado de forma significativa con el
advenimiento de los anticuerpos mono-
clonales. Los pacientes más favorecidos
por este grupo de medicamentos, son
aquellos con HF y pobre tolerancia a dosis
altas de estatinas y/o aquellos pacientes
en quien no se logra niveles adecuados de
LDL a pesar de dosis adecuada y estable de
estatinas de alta intensidad.20
Inhibidores de la pcsk-9
A pesar de su beneficio, el grupo de
pacientes con HF portadores de una muta-
ción homocigota para el LDL-R persisten
con mala respuesta al tratamiento lipémi-
co a pesar de los inhibidores del PCSK-9,
afortunadamente, menos de 2% del total
de los pacientes con HF tienen dichas
características genéticas.
Un segundo efecto benéfico de los
inhibidores del PCSK9 es su capacidad
para disminuir las concentraciones de
apolipoproteína (a). Esto tiene impor-
tancia clínica ya que estudios publica-
dos han observado que existe un riesgo
cardiovascular residual en pacientes con
niveles elevados de apolipoproteina (a)
en tratamiento con estatinas a pesar de
presentar niveles bajos de C-LDL.21 Otros
antilipemiantes orales (por ejemplo, ácido
nicotínico), cuando se asocian a estatinas
no han logrado disminuir eventos cardio-
vasculares y esto puede explicarse ya que
estos fármacos no influyen sobre la apoli-
poproteina (a).22,23 Todavía se requiere el
análisis de los resultados a largo plazo con
los inhibidores del PCSK9 con respecto a
su influencia en la apolipoproteina (a), los
estudios preliminares son alentadores.
Si bien estudios preliminares han
reportado eficacia y tolerabilidad con los
anticuerpos monoclonales inhibidores del
PCSK9, aún se requieren los resultados
definitivos de los estudios en fase 3 para
tener conclusiones más certeras tanto
de sus beneficios, como de los probables
efectos adversos asociados a la exposición
prolongada a los fármacos. Se espera que
si los reportes de los estudios en fase tres
continúan con los mismos resultados favo-
recedores en el control de C-LDL, se logren
reducir los eventos cardiovasculares en
pacientes de alto riesgo hasta en 40 a 50%.5
75
Análisis de las recomendaciones
de las guías ACC/AHA 2013 para el
tratamiento de colesterol sanguíneo
para la reducción de riesgo
de enfermedad cardiovascular
aterosclerosa en adultos
Dr. Manuel Naranjo
Dr. Carlos Rodolfo Martínez Sánchez

D esde la última actualización de las guías ATP III (Adult

Treatment Panel III, por sus siglas en inglés), las recomen-
daciones establecidas en las guías de tratamiento del coleste-
rol sanguíneo por parte de la ACC/AHA (American College of
Cardiology/American Heart Association) han sido esperadas de
manera impaciente por los médicos involucrados en el cuida-
do del paciente con factores de riesgo cardiovascular, desde el
médico de cuidado primario hasta el médico internista, endocri-
nólogo o cardiólogo, todos ellos, relacionados íntimamente en el
tratamiento y seguimiento de este tipo de enfermos cada vez más
prevalente en la población mexicana y a nivel mundial.
Estas guías representan un cambio con respecto a las guías
previas. Algo importante que destacar de esta actualización es
que, en relación a la prevención primaria, las decisiones se toman
centradas en el paciente. De igual manera, cabe destacar, que
como en cualquier campo de la Medicina, estas guías cambiarán
en el futuro a medida que se obtenga información y evidencia de
alta calidad, lo cual mejorará el tratamiento de la hipercolestero-
lemia en los años por venir.
Las últimas guías ACC/AHA de noviembre de 2013 para el
tratamiento del colesterol sanguíneo enfatizan la evidencia que
existe para el uso de terapia con estatinas para la reducción del
riesgo cardiovascular e identifica cuatro grupos de pacientes que
se benefician de mayor manera del tratamiento con estatinas.
Estos grupos incluyen:

76
 Análisis de las recomendaciones de las guías acc/aha 2013
1. Pacientes con enfermedad aterosclerosa
cardiovascular establecida
2. Pacientes con niveles de colesterol LDL
mayores a 190 mg/dL
3. Pacientes diabéticos con edad de 40 a
75 años con niveles de colesterol-LDL
de 70 a 189 mg/dL
4. Pacientes con edad de 40 a 75 años
sin diabetes mellitus o enfermedad
aterosclerosa cardiovascular pero con
un riesgo cardiovascular a 10 años de
al menos 7.5%.
Aparte de lo antes mencionado, el
panel de expertos de dichas guías, encon-
tró que no existe evidencia para tratar
hacia una meta de colesterol LDL o bien
colesterol no HDL en particular, pero
aceptan la práctica de la titulación en
dosis cuando existe una respuesta al tra-
tamiento con estatinas menor a la espera-
da. Estas guías hacen especial hincapié en
individualizar la intensidad del tratamiento
con estatinas en relación al riesgo cardio-
vascular basal y limitar el uso de terapias
adyuvantes innecesarias o bien carentes
de evidencia científica. De igual manera,
el panel de expertos también encontró
que no existe evidencia para el inicio de
tratamiento hipolipemiante con estatinas
en pacientes con insuficiencia cardiaca
con una clase funcional II-IV de la New
York Heart Association o en pacientes con
enfermedad renal crónica bajo tratamien-
to sustitutivo con hemodiálisis.
Problemas con los
estudios clínicios
aleatorizados como la
única fuente de evidencia
Como en todas las guías de recomen-
daciones o práctica clínica, los estudios
clínicos aleatorizados se convierten en
la única fuente confiable de informa-
ción clínica y estadística; sin embargo,
los estudios clínicos generalmente se
limitan a una población muy restringida
con criterios de exclusión, lo cual deja
fuera un gran número de pacientes que
podrían ser valorados en una clínica con-
vencional y que se beneficiarían del uso
del fármaco bajo estudio. Los estudios
patrocinados por la industria en muchas
ocasiones no resuelven las interrogantes
de interés general y tampoco incluyen
fármacos que ya se encuentran fuera de
patente y/o genéricos. Por ejemplo, el estu-
dio JUPITER (Justification for the Use of
Statins in Prevention: an Intervention Trial
Evaluating Rosuvastatin, por sus siglas
en inglés) buscaba el beneficio utilizan-
do rosuvastatina, una estatina no gené-
rica relativamente nueva, en esquema de
moderada-alta intensidad en pacientes
con niveles de proteína C reactiva de alta
sensibilidad elevada; sin embargo, pacien-
tes con cifras normales de colesterol LDL,
múltiples factores de riesgo cardiovascu-
lar, pero con niveles de proteína C reacti-
va dentro de rangos normales, no fueron
incluidos en este estudio. Al final, el estu-
dio demostró el impacto de una prueba
patentada para tamizar a los pacientes y
una estatina patentada para tratarlos.
A pesar de que los estudios clínicos
aleatorizados publicados representan la
“verdad científica”, es importante recordar
que la realidad no es simplemente la suma
de los estudios aleatorizados. Los estudios
clínicos aleatorizado excluyen a muchos
pacientes que necesitan y podrían benefi-
ciarse del tratamiento en estudio; los cri-
terios de exclusión y el tiempo en el que
se lleva a cabo el estudio habitualmente
77
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
aseguran el mayor potencial de impacto
que tendrá un fármaco experimental o en
estudio; sin embargo, genera muchas inte-
rrogantes acerca del potencial beneficio o
daño que podría presentar en la población
excluida. Además, existen múltiples sesgos
tanto intencionales como no intenciona-
dos, pues se publican sólo los resultados
positivos pero los estudios con resultados
negativos habitualmente no son publica-
dos. El tiempo de estudio es otro detalle
importante puesto que la mayoría de los
estudios clínicos aleatorizados dif ícilmen-
te valora desenlaces más allá de 4 o 5 años.
Algunos estudios prolongan el tiempo de
vigilancia; sin embargo, es dif ícil obtener
resultados favorables o efectividad com-
probada más allá de 10 años. Este aspecto,
asociado al hecho de que el horizonte de
10 años se utiliza típicamente en el tami-
zaje de riesgo cardiovascular en pacientes
evaluados, conlleva directamente a la con-
clusión errónea de que sólo los desenlaces
que ocurren o pueden ser prevenidos en
el lapso de 10 años, son los que realmente
importan.
Llenando los espacios
vacíos
Si bien las guías ACC/AHA son un gran
paso en establecer recomendaciones basa-
das en la evidencia, también dejan pregun-
tas sin respuesta, culminando en médicos
con gran incertidumbre sobre el “cuándo”
y “cómo” iniciar tratamiento hipolipe-
miante en la práctica clínica. A continua-
ción se revisarán algunos puntos clave y
controversiales de las nuevas guías para
el tratamiento del colesterol sanguíneo,
utilizando fuentes de evidencia adiciona-
les, tratando de llenar los espacios vacios
o bien, clarificar las interrogantes que aún
78
persisten en algunos aspectos críticos de
estas guías de tratamiento.
El papel de un estilo de
vida saludable previo
al inicio de terapia con
estatinas en pacientes sin
enfermedad aterosclerosa
Cuando un individuo es detectado y catalo-
gado como de alto riesgo para enfermedad
aterosclerosa cardiovascular utilizando la
ecuación del Pooled Cohort Risk Calculator
por contar con un puntaje superior a 7.5%
de riesgo para un evento cardiovascular
en 10 años, las nuevas guías recomiendan
el inicio de tratamiento con estatinas a la
par con un estilo de vida saludable. Sin
embargo, algunos pacientes pueden redu-
cir potencialmente su riesgo cardiovascu-
lar con el solo hecho de generar cambios
terapéuticos en su estilo de vida; lo ante-
rior incluso lleva a estos pacientes hacia
puntos inferiores a los alcanzados con
terapia con estatinas, incluso, este grupo
de pacientes con un estilo de vida saluda-
ble, puede técnicamente no calificar para
el inicio de tratamiento con estatinas.
Dentro de los estilos de vida saludables
con mayor impacto en salud cardiovascu-
lar se encuentran la suspensión del taba-
quismo, realización de ejercicio regular
y hábitos dietéticos sanos. Otro punto
importante es que, cuando se considere
el inicio de tratamiento con estatinas para
prevención primaria de enfermedad ate-
rosclerosa cardiovascular en pacientes de
alto riesgo, es imperativo el generar reco-
mendaciones acerca de cambios en estilo
de vida en pacientes motivados en quienes
incluso, el riesgo cardiovascular puede ser
llevado por debajo del riesgo requerido
(mayor a 7.5%) para el inicio de estatinas.
 Análisis de las recomendaciones de las guías acc/aha 2013
Es razonable el recalcular el riesgo car-
diovascular en este grupo de pacientes 3
a 6 meses después del inicio en cambios
higiénico-dietéticos; de persistir el riesgo
a 10 años superior a 7.5%, se deberá con-
sensar el inicio de terapia con estatinas.
Uso de colesterol no
hdl como criterio para
el inicio de tratamiento
farmacológico
Las nuevas guías no recomiendan trata-
miento farmacológico para alcanzar un
nivel de colesterol LDL o no HDL en par-
ticular, lo cual es comprensible debido a
que el panel de expertos no encontró nin-
guna evidencia en relación al tratamiento
dirigido hacia cifras meta. Sin embargo,
aún promueven el uso de niveles de coles-
terol LDL para estratificar el riesgo basal
y no hacen ninguna recomendación acerca
del uso de niveles de colesterol no HDL
como un punto de tratamiento, a pesar de
que existe una multitud de estudios epi-
demiológicos que demuestran que el nivel
de colesterol no HDL es un marcador de
riesgo cardiovascular superior a los nive-
les de LDL. Incluso el Pooled Cohort Risk
Calculator contempla los niveles de coles-
terol total y colesterol HDL (Por lo tanto,
niveles de colesterol no HDL), y no los de
colesterol LDL, en la ecuación para el cál-
culo del riesgo cardiovascular. Lo ante-
rior es especialmente cierto en pacientes
diabéticos en quienes al menos 4 estudios
longitudinales encontraron incremento
en riesgo de enfermedad arterial corona-
ria con niveles altos de colesterol no HDL
pero no con niveles de LDL. A la par de
esta evidencia, muchos pacientes con sín-
drome metabólico, diabetes mellitus y/o
dislipidemia tienen niveles elevados de
colesterol no HDL a pesar de niveles nor-
males o bajos de colesterol LDL. Por lo
comentado antes y para evitar confusio-
nes, en 2014, el panel de expertos de Mayo
Clinic, recomienda el uso de niveles de
colesterol no HDL como el único pará-
metro de lípidos para estratificación de
riesgo basal en todos los pacientes e inclu-
so consideran prudente la restricción del
uso de estatinas para prevención primaria
en pacientes con niveles de colesterol no
HDL superiores a 130 mg/dL.
Manejo de lípidos para
reducción de riesgo
cardiovascular en
pacientes con diabetes
mellitus
La recomendación del inicio de tratamien-
to con estatinas en régimen de modera-
da-alta intensidad en todos los pacientes
diabéticos con edades entre 40 a 75 años
con niveles de LDL mayores a 70 mg/dL
independientemente de su nivel de ries-
go no está del todo apoyado por la evi-
dencia clínica aleatorizada publicada.
Primero que nada, los estudios de cohor-
te contemporáneos y un metaanalisis
han refutado la idea de que la diabetes
mellitus es un equivalente de riesgo para
enfermedad aterosclerosa cardiovascular.
Muchos estudios, tales como el estudio
ASPEN (Atorvastatin Study for Prevention
of Coronary Heart Disease Endopoints in
Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus,
por sus siglas en inglés) no encontraron un
beneficio significativo para la prevención
primaria de infarto agudo del miocardio
o muerte por cardiopatía isquémica cró-
nica en pacientes con diabetes mellitus.
Las guías actuales, son hasta cierto punto
inconsistentes debido a que recomiendan
79
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
el uso de estatinas en pacientes sin diabe-
tes mellitus con riesgo superior a 7,5% o
mayor (Calculado por Pooled Cohort Risk
Calculator); sin embargo, recomiendan el
uso de estatinas en pacientes con DM tipo
2 con edades entre 40 a 75 años aun si el
riesgo calculado es inferior a 7.5%. Una
práctica razonable sería que en pacien-
tes con DM con un riesgo intermedio de
enfermedad aterosclerosa cardiovascular
(5 a 7.5% de riesgo a 10 años) deben reci-
bir tratamiento con estatinas, realizándo-
lo de manera consensada con el enfermo,
reconociendo la falta de evidencia en
pacientes diabéticos con este nivel de ries-
go cardiovascular por Pooled Cohort Risk
Calculator. Por otro lado, no hay eviden-
cia para recomendar tratamiento con
estatinas en pacientes con DM con riesgo
bajo (menor a 5% de riesgo a 10 años) para
enfermedad aterosclerosa cardiovascular.
Tratamiento con estatinas
en pacientes con
enfermedad aterosclerosa
subclínica
Las guías actuales brindan claras reco-
mendaciones para pacientes con enferme-
dad aterosclerosa cardiovascular clínica
pero no proveen recomendaciones espe-
cíficas para individuos con enfermedad
aterosclerosa cardiovascular subclínica
y que son catalogados como pacientes
de bajo riesgo por el Pooled Cohort Risk
Calculator. Con el advenimiento de la
angiografía coronaria por tomografía
computarizada (TC), el hallazgo inciden-
tal de calcificación coronaria durante la
realización de una TC rutinaria de tórax y
la implementación de programas de tami-
zaje de calcio coronario, han generado un
incremento en la prevalencia de pacientes
80
enterados de ser portadores de ateroscle-
rosis coronaria, y los médicos se enfrentan
a la incertidumbre de cómo manejar este
subgrupo de pacientes. La incorporación
de la determinación de calcio coronario
en la estratificación de riesgo cardiovas-
cular es más fidedigna que estimar el
valor agregado pronóstico de otros hallaz-
gos incidentales utilizando otras técni-
cas radiológicas debido a la inmensidad
de información referente al riesgo incre-
mentado en presencia de calcificación
durante la realización de TC no cardiaca.
En un individuo inicialmente catalogado
como de bajo riesgo por Pooled Cohort
Risk Calculator pero que es encontrado
con enfermedad aterosclerosa subclínica,
sería razonable el inicio de tratamiento
con estatinas bajo el presagio de que en
pacientes con enfermedad aterosclero-
sa activa, las estatinas pueden retrasar la
progresión de la enfermedad. La elección
entre esquemas de estatinas de moderada o
alta intensidad dependerá de la coexisten-
cia de otras comorbilidades y otros factores
de riesgo cardiovascular, el riesgo estima-
do de enfermedad aterosclerosa cardiovas-
cular a 10 años o bien, de las preferencias
del paciente. De igual manera, el panel de
expertos de Mayo Clinic recomienda ini-
ciar tratamiento con estatinas en pacientes
con enfermedad aterosclerosa subclínica,
especialmente si la enfermedad es extensa
(Score de calcio coronario superior al per-
centil 75 para la edad y sexo) o un score de
calcio superior a 300 U Agatston, o bien,
si la angiografía por TC revela evidencia
de enfermedad obstructiva (mayor a 60%
de estenosis). Pacientes con otras manifes-
taciones de aterosclerosis subclínica, tales
como placas carotídeas o enfermedad
vascular periférica asintomática, también
 Análisis de las recomendaciones de las guías acc/aha 2013
pueden beneficiarse del tratamiento con
estatinas.
Tratamiento hipolipemiante
en pacientes intolerantes
a estatinas
Las guías actuales reconocen el gran vacío
de información que existe en el trata-
miento hipolipemiante en pacientes into-
lerantes a las estatinas. En dichas guías se
recomienda el monitoreo de los síntomas
musculares posterior al inicio de trata-
miento con estatinas y provee un abor-
daje diagnóstico escalonado sobre cómo
discriminar los síntomas musculares que
puedan o no estar en relación a tratamien-
to con estatinas. Si bien existen revisiones
acerca de la seguridad de fármacos hipo-
lipemiantes no estatinas en este grupo de
pacientes, no se brindan recomendaciones
específicas sobre qué fármacos utilizar
en caso de intolerancia a estatinas. Las
guías ponen de manifiesto la falta de evi-
dencia de tratamientos hipolipemiantes
no estatinas en la reducción de eventos
cardiovasculares; sin embargo, cabe resal-
tar a este respecto que la falta de eviden-
cia de beneficio no es igual a evidencia
de no beneficio. En ausencia de estudios
clínicos aleatorizados a este respecto, es
razonable recomendar estrategias alterna-
tivas con impacto en las cifras de coles-
terol sanguíneo tales como cambios en el
estilo de vida, ezetimiba, fibratos, resinas
secuestradoras de ácidos biliares u otras
alternativas nuevas de tratamiento, si son
toleradas. Estas recomendaciones se basan
en la extensa información epidemiológi-
ca que muestra que entre más bajos los
niveles de colesterol, menor es la inciden-
cia de eventos cardiovasculares. Existen
algunos estudios que revelan un leve des-
censo de los niveles de LDL en pacientes
intolerantes a estatinas, a quienes se le
prescribe dosis bajas de algunas estatinas,
tal es el caso de rosuvastatina 5 mg una o
dos veces por semana. Cabe recalcar tam-
bién que si la intolerancia a estatinas no
se manifiesta por síntomas graves o bien,
condiciones que amenacen la vida, deberá
de considerarse otra estatina alternativa
o bien un esquema de muy baja dosis, tal
como se describió anteriormente para la
rosuvastatina. Si la estrategia terapéutica
anterior falla, se recomiendan hipolipe-
miantes alternativos o bien, el uso de nue-
vos fármacos tales como el evolocumab,
lomitapide o mipomersen, una vez que se
encuentren disponibles en el mercado.
Tratamiento con estatinas
en pacientes mayores
a 75 años
Existe evidencia que sugiere que las esta-
tinas pueden no ser efectivas en la dis-
minución de eventos cardiovasculares en
adultos mayores, particularmente con res-
pecto a la prevención primaria. A medida
que incrementa la edad, el riesgo agregado
atribuido a los niveles de LDL es margi-
nal, incluso, los niveles bajos de LDL se
han asociado a incremento en mortalidad.
No es válido asumir que debido a que los
pacientes ancianos tienen un riesgo incre-
mentado para enfermedad arterial corona-
ria, deberán beneficiarse automáticamente
del tratamiento con estatinas puesto que
estudios en pacientes conocidos por contar
con alto riesgo para desarrollo de eventos
cardiovasculares han fallado para probar
beneficio, tal es el caso de pacientes en
hemodiálisis o quienes tienen insuficiencia
cardiaca. Lo antes mencionado es particu-
larmente relevante dado que la edad es el
81
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
principal determinante del riesgo cardio-
vascular en Pooled Cohort Risk Calculator.
Las guías actuales recomiendan el uso de
esquemas de moderada intensidad para
prevención secundaria en pacientes de 75
años o mayores pero recalcan la evidencia
limitada que existe con respecto a la pre-
vención primaria en este grupo etario. Los
esquemas de tratamiento con estatinas de
alta intensidad deberán utilizarse sólo con
gran precaución.
Control de lípidos en
pacientes con enfermedad
renal crónica
El panel de expertos de las nuevas guías no
recomienda de manera rutinaria el inicio
de tratamiento con estatinas en pacien-
tes bajo hemodiálisis. De igual manera,
tampoco hay guías que recomienden tra-
tamiento con estatinas en pacientes con
enfermedad renal crónica y que no están
recibiendo ningún tipo de tratamiento
sustitutivo renal. Es bien sabido que los
pacientes con enfermedad renal crónica se
encuentran en alto riesgo cardiovascular
y que los niveles de LDL no son un indi-
cador fidedigno del riesgo cardiovascular,
particularmente con insuficiencia renal
progresiva avanzada.
Control de lípidos en
pacientes con insuficiencia
cardiaca nyha ii-iv
A pesar del aparente efecto favorable de
las estatinas en la prevención de insufi-
ciencia cardiaca y sus desenlaces pro-
veniente de estudios observacionales,
algunos estudios pequeños y análisis
post hoc de estudios sobre estatinas en
pacientes inicialmente no seleccionados
por insuficiencia cardiaca, los resultados
82
de dos grandes estudios aleatorizados en
pacientes con insuficiencia cardiaca no
documentaron beneficio en mortalidad
del tratamiento con estatinas en pacien-
tes con insuficiencia cardiaca con clase
funcional NIYHA II-IV. A pesar de los
hallazgos actuales a este respecto, el panel
de expertos no hace alguna recomenda-
ción en relación al uso o suspensión de
estatinas en pacientes con insuficiencia
cardiaca sistólica de origen isquémico en
clase funcional II-IV o en pacientes bajo
tratamiento sustitutivo con hemodiálisis.
Sin embargo, algunos grupos adicionales,
dentro de los que figura el grupo de Mayo
Clinic recomiendan continuar la tera-
pia con estatinas en pacientes con insu-
ficiencia cardiaca que ya se encontraban
bajo este tratamiento y libres de efectos
secundarios. De igual manera, este grupo
recomienda iniciar estatinas en pacientes
con insuficiencia cardiaca que cumplan
los siguientes 4 criterios: (1) Insuficiencia
cardiaca con adecuado control y con buena
proyección de supervivencia o bien una
expectativa de vida superior a 2 años; (2)
Cuando la enfermedad aterosclerosa es la
causa subyacente de la insuficiencia car-
diaca; (3) Cuando los niveles de colesterol
no HDL sean 160 mg/dL o superiores, o los
niveles de colesterol-LDL sean 130 mg/dL o
mayores; (4) Edad menor a 75 años.
Control de lípidos en
pacientes con enfermedad
reumatológica/
inflamatoria
Es bien conocido que los pacientes con artri-
tis reumatoide y otras enfermedades del teji-
do conjuntivo cuentan con un mayor riesgo
de enfermedad arterial coronaria. Dentro
de las potenciales etiologías de este riesgo
 Análisis de las recomendaciones de las guías acc/aha 2013
incrementado en este subgrupo de pacien-
tes se encuentran los factores de riesgo
cardiovascular tradicionales así como fac-
tores no tradicionales relacionados: infla-
mación crónica a nivel sistémico. Si bien
algunas sociedades europeas han reco-
nocido este riesgo incrementado en estos
pacientes, su postura es evitar el uso pre-
ventivo de fármacos hipolipemiantes en
presencia de enfermedades autoinmunes.
La Liga Europea contra el Reumatismo
(EULAR, por sus siglas en inglés) sugiere
que en algunos pacientes con un impor-
tante fondo inflamatorio, deberá de con-
siderarse un menor umbral para el inicio
de tratamiento con estatinas. A pesar de
que no hay estudios de seguimiento o que
evalúen desenlaces cardiovasculares en
pacientes con enfermedades reumatológi-
cas/autoinmunes, análisis post hoc de los
estudios TNT e IDEAL demostraron que
la reducción del riesgo cardiovascular en
pacientes con artropatías inflamatorias se
mantenía exactamente igual en pacientes
bajo tratamiento hipolipemiante como en
el grupo sin este tratamiento. El estudio
de atorvastatina para prevención primaria
de enfermedad cardiovascular en pacien-
tes con artritis reumatoide fue detenido
prematuramente debido a la baja tasa de
eventos primarios. Basados en análisis de
otros grupos de estudio a este respecto,
evidencia reciente sugiere que en este
momento es prudente el inicio de tra-
tamiento con estatinas para prevención
primaria en pacientes con un riesgo car-
diovascular estimado a 10 años superior
a 5% evidenciado por Pooled Cohort Risk
Calculator, esto basado en el concepto
de que las enfermedades reumatológicas/
autoinmunes incrementan 1.5 a 2 veces el
riesgo cardiovascular, independientemen-
te de los factores de riesgo cardiovascular
tradicionales, particularmente en pacien-
tes con colesterol no HDL superior a 130 a
160 mg/dL o bien colesterol LDL superior
a 100 a 130 mg/dL. El tratamiento con
estatinas deberá emplearse en conjunto
con un estilo de vida saludable y el ade-
cuado tratamiento de la enfermedad reu-
matológica primaria.
Control de lípidos
en pacientes con VIH
En pacientes con infección por VIH tam-
bién se ha demostrado un incremento en
el riesgo cardiovascular, incluso, en un
estudio observacional a 10 años se obser-
varon altas tasas de muertes de origen
cardiovascular en esta cohorte de pacien-
tes a pesar de su edad relativamente joven
y la baja prevalencia de otros factores
tradicionales de riesgo cardiovascular a
excepción del tabaquismo. Si bien es sabi-
do desde años atrás que el desarrollo de
dislipidemia y cambios en la grasa corpo-
ral pueden ser resultado del tratamiento
antirretroviral, esto puede contribuir al
incremento en el riesgo cardiovascular
de estos pacientes. No existen estudios
que analicen el beneficio del tratamiento
hipolipemiante en desenlaces cardiovas-
culares en este subgrupo de pacientes en
específico, pero estudios pequeños han
reportado la eficacia y seguridad de las
estatinas, aceites omega-3 y niacina en el
perfil de lípidos de estos enfermos. Por
lo tanto, en ausencia de información o
evidencia proveniente de estudios alea-
torizados, puede ser razonable el inicio
de tratamiento con estatinas en pacien-
tes con infección por VIH que reciben
tratamiento antirretroviral cuando su
riesgo cardiovascular estimado a 10
83
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2
años sea superior a 5%, asumiendo que
durante la terapia antirretroviral el ries-
go cardiovascular es 1.5 veces mayor
independientemente de los factores de
riesgo cardiovascular tradicionales, par-
ticularmente si los niveles de colesterol
no HDL son superiores a 160 mg/dL o
colesterol LDL son superiores a 130 mg/
dL. Un punto importante a analizar son
las potenciales interacciones de las esta-
tinas con algunos fármacos antirretrovi-
rales, por lo que, pravastatina, al no ser
metabolizada de manera sustancial por
el citocromo P450, es la estatina de elec-
ción para evitar interacciones farmacoló-
gicas, especialmente con los inhibidores
de proteasa. Debe evitarse la coadminis-
tración de simvastatina e inhibidores de
proteasa, y de utilizarse algunas otras
estatinas, como rosuvastatina, atorvasta-
tina, pitavastatina o fluvastatina, deberán
iniciarse a dosis bajas. Los tratamien-
tos combinados con fibratos, niacina o
aceites de pescado, frecuentemente son
necesarios, especialmente en aquellos
pacientes con hipertrigliceridemia, por
lo que habrá que considerar de manera
cuidadosa las interacciones medicamen-
tosas en estos pacientes.
Control de lípidos
en pacientes receptores
de trasplante de órgano
sólido
Otro grupo de pacientes que potencial-
mente se pueden beneficiar del trata-
miento con estatinas son los receptores
de trasplante de órganos sólidos, espe-
cialmente de riñón y corazón. El riesgo
de eventos cardiovasculares a 10 años en
receptores de trasplante renal es superior
a 20% y se ha documentado una reduc-
84
ción del riesgo de muerte cardiovascular
o infarto agudo del miocardio no fatal de
hasta 35% en esta población cuando se
encuentran bajo tratamiento con estati-
nas. De manera similar, existen mejores
tasa de supervivencia y menor desarrollo
de vasculopatía del aloinjerto en pacientes
receptores de trasplante cardiaco que se
encuentran bajo tratamiento con estatinas,
e incluso, las guías actuales recomiendan
el inicio de estatinas en todo receptor de
trasplante cardiaco independientemente
de las cifras de colesterol. De igual mane-
ra que en el paciente con VIH, es impor-
tante la vigilancia de efectos secundarios
e interacciones farmacológicas debido al
uso concomitante de fármacos citotoxi-
cos/inmunomoduladores, especialmente
en pacientes usuarios de ciclosporina. Por
ello, la recomendación por parte del panel
de Mayo Clinic es, iniciar tratamiento con
estatinas con régimen de baja a moderada
intensidad en todos los pacientes recep-
tores de trasplante renal o cardiaco, con
vigilancia cuidadosa de interacciones far-
macológicas. Pravastatina y fluvastatina
deberán considerarse como primera elec-
ción debido a su perfil de seguridad en
pacientes trasplantados.
Puntos de controversia
sobre el tratamiento
con estatinas
Si bien la actualización de estas guías en
noviembre de 2013 pone de manifiesto
con uso de evidencia clínica sólida, qué
grupos de pacientes son aquellos benefi-
ciados con la terapia con estatinas, tam-
bién se expone que en pacientes que no
se encuentran incluidos en los grupos de
beneficio, pueden considerarse factores
adicionales al momento de la toma de
 Análisis de las recomendaciones de las guías acc/aha 2013
decisiones sobre el inicio de tratamiento.
Estos pacientes incluyen:
1. Historia familiar de enfermedad
aterosclerosa prematura
2. Riesgo vitalicio incrementado para enfer-
medad cardiovascular aterosclerosa
3. Pacientes con cifras de colesterol LDL
igual o mayores a 160 mg/dL
4. Pacientes con niveles de proteína C
reactiva de alta sensibilidad superiores
a 2.0 mg/L
5. Pacientes con aterosclerosis subclínica,
sobre todo, pacientes con Score de
Calcio superior a 300
Finalmente, cabe destacar que de
nueva cuenta se pone en evidencia que las
terapias hipolipemiantes sin estatinas no
proveen beneficio en reducción de riesgo
cardiovascular comparadas al tratamiento
con estatinas.
85
Apéndice

Apéndice 1. Grupos beneficiados del tratamiento con estatinas

1. Individuos con enfermedad cardiovascular aterosclerosa clínica

2. Individuos con elevaciones primarias de colesterol LDL > 190 mg/dL
3. Individuos de 40 a 75 años de edad con diabetes, con colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL
4. Individuos sin enfermedad cardiovascular aterosclerosa clínica o diabetes, de 40 a 75
años de edad con colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dL y un riesgo de 7.5% o más alto
de enfermedad cardiovascular aterosclerosa clínica

Apéndice 2. Cuadro de intensidad de tratamiento

Terapia con estatinas de alta intensidad, moderada intensidad y baja intensidad
(Utilizadas en los estudios clínicos aleatorizados revisados por el Panel de Expertos)*
Terapia con estatinas de Terapia con estatinas de Terapia con estatinas de baja
alta intensidad moderada intensidad intensidad
La dosis diaria reduce el La dosis diaria reduce el La dosis diaria reduce el
C-LDL en promedio, C-LDL en promedio, C-LDL en promedio, < 30%
aproximadamente > 50% aproximadamente 30 a
< 50%
Atorvastatina (40†) – 80 mg Atorvastatina 10 (20) mg Simvastatina 10 mg
Rosuvastatina 20 (40) mg Rosuvastatina (5) 10 mg Pravastatina 10 a 20 mg
Simvastatina 20 a 40 mg Lovastatina 20 mg
Pravastatina 40 (80) mg Fluvastatina 20 a 40 mg
Lovastatina 40 mg Pitavastatina 1 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Fluvastatina 40 mg dos
veces al día
Pitavastatina 2 a 4 mg

87
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2

Apéndic 3. Calculador de riesgo Pooled Cohort Risk Calculator

2013 Prevention Guidelines ASCVD Risk Estimator

88
Referencias y
lectura recomendada
PRINCIPALES AGENTES FARMACOLÓGICOS EMPLEADOS
EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS
1. William I. Clinical Utility of Bile Acid Sequestrants in
the Treatment of Dyslipidemia: A Scientific Review.
Southern Medical Journal. 2006;99(3).
2. Douglas LM, Douglas PZ, Peter L. Braunwald´s heart
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93
 Autoevaluación

1. ¿Qué pacientes deben recibir tratamiento

hipolipemiante intensivo de acuerdo a las principales
directrices de tratamiento clínico?

a. Los pacientes con una enfermedad cardiovascular

10 - años (CVD) riesgo de 15%
b. Los pacientes con enfermedad coronaria establecida
c. Los pacientes con enfermedad renal crónica
d. Los pacientes con diabetes

2. En un paciente con diabetes y enfermedad coronaria

establecida, la reducción de LDL -C de acuerdo a la
guía ACC/AHA debe ser de:

a. Menos de 70 mg/dL
b. Menos de 100 mg/dL
c. La reducción de 30% a 50%
d. No impacta la reducción de LDL

3. En un paciente que no puede lograr el control de

los lípidos aceptable con estatinas dosificados
adecuadamente, ¿qué fármaco de preferencia sería
añadido basados en la evidencia disponible en la
actualidad?

a. Niacina
b. Fibratos
c. Ezetimiba
d. Omega 3

4. El uso de inhibidores de PCSK9 se ha estudiado como:

a. Fármacos de primera línea en tratamiento de dislipidemia

b. Se usan en pacientes con LDL < 70 mg/dL
c. En pacientes que a pesar de uso de estatinas tienen LDL
>70 mg/dL
d. Hipertrigliceridemia > 500 mg/dL

95
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 2

5. Fármacos de primera línea en manejo de

hipertrigliceridemias:

a. Niacina
b. Fibratos
c. Ezetimiba
d. Omega 3

6. Es cierto acerca de fenofibrato, excepto:

a. Se ajusta la dosis con depuración de Cr < 60/mL/min

b. Se administra cada 24 horas
c. Dosis máxima 200 mg
d. Se deberá evitar el uso asociado a estatinas

7. Son efectos del uso de fibratos:

a. Disminución de la producción de triglicéridos

b. Aumento de hidrólisis de triglicéridos de VLDL y quilomi-
crones por LPL
c. Aumento de síntesis C-HDL
d. Todas las anteriores

8. Es cierto de la asociación de estatianas y fibratos:

a. Reducción de la tasa de eventos cardiovasculares de 30%

b. Incremento del HDL 50%
c. Reducción de los triglicéridos 48%
d. En pacientes con hipertrigliceridemia no ha demostrado
reducir eventos cardiovasculares

9. Fármacos asociados al aumento de los niveles de LDL:

a. Tamoxifeno
b. Raloxifeno
c. Diuréticos tiacídicos
d. Todos los anteriores

10. Es cierto acerca de falla de metas de LDL:

a. 38% de pacientes no alcanzan las metas de C-LDL

b. Comorbilidades
c. Monoterapia con estatinas hasta 89% de pacientes tratados
d. Todas las anteriores
 SECCIÓN 3

Enfermedad cardiovascular
en México
Dr, Carlos Rodolfo Martínez Sánchez
Dr. Adolfo García Martínez

L os padecimientos cardiovasculares, por su impacto en la

calidad de vida del enfermo y en la economía de los sistemas
de salud, son considerados un problema de salud pública a nivel
mundial. La hipertensión arterial sistémica (HA) y la diabetes
mellitus (DM) son dos de las enfermedades crónico-degenerativas
(ECD) más frecuentes en la población mexicana, y estas a su
vez se relacionan de forma estrecha con la aparición de eventos
cardiovasculares.
El informe publicado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en el año 2014, destacó que las principales causas de Años
de Vida Perdidos (AVP) se han modificado de forma significativa
del año 2000 al 2012, encontrándose un incremento en la cardio-
patía isquémica y los eventos vasculares cerebrales, los cuales se
encuentran actualmente dentro de las primeras causas de muerte
a nivel mundial. Hoy en día la cardiopatía isquémica es la primera
causa de muerte en el mundo (Figura 1).1
México por su parte, es un país que se encuentra en transición
epidemiológica y nutricional, con tendencia a la urbanización;
esto ha provocado un incremento significativo en la incidencia de
obesidad y ECD incluyendo diabetes e hipertensión arterial y por
ende, enfermedades cardiovasculares.
La transición epidemiológica y nutricional de México tam-
bién se ve reflejada en el comportamiento de las causas de muerte
globales,2 por ejemplo, la muerte asociada a enfermedades trans-
misibles, disminuyo de 49.8% en 1950 a 14% en el año 2000; en
contraste, la mortalidad asociada a ECD se incrementó de 43.7% de
todas las causas de muerte en 1950 a 73% en el año 2000 (Figura 2).
La mortalidad es uno de los parámetros que mejor describe la
situación de salud de una población. De acuerdo con reportes de
la Dirección General de Información de Salud, en México durante

97
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 3

7
tes, y las enfermedades cerebrovasculares,
Enfermedades la de 30 212 pacientes.
isquémicas 6.199999809
La Encuesta Nacional de Salud y
del corazón 3.200000048
Nutrición 2012 (ENSANUT 2012), llevada
3
a cabo por el Instituto Nacional de Salud
1.899999976
Pública, reportó un incremento en la preva-
1.600000024
lencia de padecimientos crónico-degenera-
Tráquea/ 1.5 tivos. En el año 2000 (ENSA) la prevalencia
bronquio/pulmón 1.399999976 de diabetes en los pacientes adultos fue de
1.299999952 5.8%, en la ENSANUT del 2007 fue de 7%
3 5 8 y en el 2012 se evidenció un incremento
Millones
significativo en la proporción de adultos
diagnosticados con diabetes; en el grupo de
50 a 59 años de edad, la prevalencia fue de
Figura 1. ¿Por qué estamos aquí? La impor-
19.4% en mujeres y de 19.1% en hombres;
tancia de la reperfusión.
Fuente: World Health Statistics WHO 2012 en los grupos de 60 a 69 años la prevalencia
de diabetes fue de 26.3 en hombres y de
24.1%, en mujeres (Figura 4).5
el 2008 las principales causas de muer- Con respecto a la hipertensión arte-
te fueron la diabetes mellitus y la enfer- rial; su prevalencia se mantuvo constante
medad aterotrombótica (Figura 3);3,4 de (ENSANUT 2006 y 2012) tanto en varo-
acuerdo con este informe, la cardiopatía nes (32.4 frente a 32.3%) como en mujeres
isquémica costó la vida de 59 579 pacien- (31.1 frente a 30.7%) (Figura 5).

Enfermedades crónicas

Enfermedades infecciosas

Figura 2. Cambio en el patrón de enfermedad – México

Fuente: Barquera S*, Hotz C, Rivera J, et al. Food consumption, food expenditure anthropo-
metric status and nutrition related diseases in Mexico. In: The Double-Burden of Diseases in
Developing Countries. Kennedy et al (eds). Food and Agriculture Organization, Rome (2006).

98

Figura 3. Causas de mortalidad en México, 2008
Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de egresos hospital-
arios por morbilidad. Instituciones Públicas, 2004-2008. [en línea]: Sistema Nacional de
Información en Salud (SINAIS). México: Secretaría de Salud. http://www.sinais.salud.gob.mx
[Consulta: 24 Mayo 2011]
La prevalencia de hipertensión es 4.6
veces más baja de entre el grupo de 20 a 29
años de edad y el grupo de 70 a 79 años; y
12.0% más alta entre este último grupo y
los adultos de 80 o más años (Cuadro 1).
La elevada prevalencia de ECD se ve
reflejada en las causas de mortalidad gene-
ral de nuestro país. El Instituto Nacional de
Geografía y Estadística (INEGI), reportó en el
2013 a las enfermedades del corazón, en par-
ticular en su forma de presentación de cardio-
patía isquémica, como la principal causa de
muerte en nuestro medio (Figura 6).6
Los cambios en las características
demográficas de la población mexicana se
asocian a obesidad, la cual aparece, junto
con sus consecuencias (enfermedades cró-
nicas degenerativas), desde una etapa más
temprana de la vida.
Enfermedad cardiovascular en México
Diabetes mellitus
Enfermedades isquémicas del corazón
Enfermedad cerebrovascular
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Accidentes de vehículo de motor
Enfermedades hipertensivas
Infecciones respiratorias agudas bajas
Ciertas afecciones originadas en el periodo
perinatal
Agresiones (homicidios)
Nefritis y nefrosis
Desnutrición calórico-proteica
La urbanización y el acceso a los ali-
mentos industriales han condicionado un
incremento preocupante en la tasa de obe-
sidad en México. La OECD (Organización
para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos), en su actualización del 2014,
encontró que en nuestro país aproximada-
mente 70% de adultos padece sobrepeso,
proporción mayor que en cualquier otro
país de la OCDE. Aproximadamente 32%
de los adultos son obesos, la cual es la
segunda tasa más alta de la OCDE, úni-
camente por debajo de Estados Unidos
(36.5%); no sólo esto, sino que el compor-
tamiento estadístico de la obesidad desde
el año 2000, reportó que las tasas de sobre-
peso y obesidad aumentan de forma cons-
tante, tanto en hombres como en mujeres
(Figuras 7 y 8).7
99
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 3

% %
30 30

25 25

20 20

15 15

10 10

5 5

0 0
20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80+ 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80+
Hombres Mujeres
2000 2006 2012

Figura 4. Prevalencia de diabetes por sexo y edad. ENSA 2000 y ENSANUT 2006 y 2012

35 32.3
32.4
factores de riesgo son promotores de la
31.1
30 30.7 enfermedad arterial coronaria.8
25 En la Encuesta Nacional de Salud del
20 2005, se demostró que de los pacientes
con hipertensión arterial sistémica, 30%
15
padece diabetes; 35%, hipercolesterolemia;
10 51.7%, hipertrigliceridemia y 78% de estos
5 pacientes tiene sobrepeso (Figura 9).
0 Como ya se hizo mención, el sín-
Hombres Mujeres drome metabólico está estrechamente
2006 2012 relacionado con la cardiopatía isquémi-
ca. El Registro Mexicano de Síndromes
Coronarios Agudos (RENASICA) surge
Figura 5. Prevalencia de hipertensión arte-
rial por sexo y años. ENSA 2000 y ENSANUT en 1999, con el objetivo de conocer las
2006, y 2012 características de la atención, los facto-
res de riesgo y la terapéutica utilizada
Las enfermedades crónico-degene- en los pacientes con síndromes coro-
rativas no deben valorarse ni ser trata- narios agudos. Este registro, que es el
das como entidades aisladas. El término más grande de América Latina, se ha
“síndrome metabólico” agrupa diversos desarrollado en tres fases (1999, 2005
factores de riesgo cardiovascular, princi- y 2014), contempla el estudio de cerca
palmente la resistencia a la acción de la de 20 mil pacientes, y los datos que de
insulina, e incluye la asociación de obe- ahí se derivan hacen posible analizar la
sidad, intolerancia a la glucosa, diabetes, estrecha relación que existe entre estos
dislipidemia e hipertensión. Y todos estos padecimientos y la EAC.

100
 Enfermedad cardiovascular en México

Cuadro 1. Distribución de los casos de hipertensión arterial por grupo de edad. México,
ENSANUT 2012
Grupo de Hallazgo en Diagnóstico
edad (años) la encuesta médico previo
n N (miles) % n N (miles) %
20 a 29 197 1 329.9 9.6 78 554.8 4.0
30 a 39 295 1 332.8 10.2 202 936.4 7.2
40 a 49 365 1 927.2 17.3 333 1 854.7 16.7
50 a 59 311 1 648.7 19.8 427 2 174.8 26.1
60 a 69 276 1 021.8 20.4 448 2 008.5 40.2
70 a 79 196 788.1 25.1 307 1.205.7 38.4
80 o más 86 271.4 18.4 148 554.0 37.5
Total 1 726 8 319.8 14.9 1 943 9 288.8 16.6
Fuente: Prevalencia de hipertensión por sexo y años. ENSA 2000 y ENSANUT 2006, y 2012

Los datos demográficos reportados en el marco de un registro de SCA. La

por el RENASICA son muy similares a los
descritos en otras poblaciones de SCA;
sin embargo, destacó que la prevalencia
de diabetes en el RENASICA I y II, (50 y
42%) fue la más elevada jamás reportada
diabetes sola o aunada a otros padecimien-
tos que condicionan disfunción endotelial
e inflamación (edad avanzada, tabaquis-
mo, hipertensión, dislipidemia) explican
en parte el incremento progresivo en la

116 002

89 420
79 301 75 229

45 765
36 293 32 675
23 063
20 481 17 41711 983 4 997
5 909 4 981
3 536 2 511
es
ia
s
s

al
ón

ica

do
us

ía

as
s

es

ia
na

al
iva
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no

ne

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ed

po

ad
En

rm

ad

ed
fe

ed

rm
En

rm

fe
En
fe
En

Figura 6. Mortalidad general, INEGI 2013

101
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 3

75%
--- Proyección pasada
70% ___ Nuevos datos
México
65%
Australia
60%

55%
Tasa de sobrepeso

Canadá
50%
EUA Inglaterra
45%
España
40%
Italia
35%
Francia
30%
Suiza Corea
25%
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016 2020
Año

Figura 7. Tendencias en la prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad) en adultos

para determinados países de la OCDE.
Fuente: Estimaciones de la OCDE basadas en encuestas nacionales de salud.

Autoinformados Medidos
70
60

50
40

30
20
10
0
Japón
Corea
Francia
Suiza

Suecia

Canadá

Hungría

Grecia

México
Noruega
Turquía

Bélgica
Italia
Dinamarca

Polonia
Países Bajos

Irlanda

Islandia
España
República Eslovaca

Finlandia
Portugal
Alemania

República Checa

Luxemburgo
Nueva Zelandia

Australia
Reino Unido
Estados Unidos
Austria

Figura 8. Porcentaje de sobrepeso y obesidad

México, país de la OCD en primer lugar

102

Proporción de pacientes con Hipertensión y otros factores de
riesgo CV en México
30.1% Diabetes
36.5% Hipercolesterolemia
51.7% Hipertrigliceridemia
78% Obesidad/sobrepeso
Figura 9. La hipertensión arterial se asocia
con otros factores de riesgo y comorbili-
dades. Proporción de pacientes con hiperten-
sión y otros factores de riesgo cardiovascular
en México
Fuente: Rosas-Peralta M, et al. Rev Cardiol
Mex. 05:96-11
incidencia de síndromes isquémicos coro-
narios agudos.9
De lo anterior se deriva un concep-
to de análisis cardiometabólico como una
forma de entender la enfermedad corona-
ria en conjunto con los padecimientos cró-
nico-degenerativos, que no sólo favorecen
su desarrollo sino que además modifican
su pronóstico (Figura 10).
El RENASICA en sus dos últimas
etapas evidenció no sólo una fuerte aso-
ciación entre los componentes del sín-
drome metabólico con la aparición de
un SICA sino que además observó un
incremento progresivo en la prevalencia
Enfermedad cardiovascular en México
70
60
50
Tabaquismo
40
Diabetes
30
Hipertensión
20 Dislipidemia
10
0
RENASICA II RENASICA III
Figura 10. Características demográficas.
Pacientes RENASICA II y RENASICA III
de diabetes e hipertensión, así como de
hipertrigliceridemia, lo que hace impe-
rativo aumentar el esfuerzo tanto para la
prevención primaria como secundaria de
estas enfermedades.
Entendiendo así las características
muy particulares de nuestra población, la
transición epidemiológico-nutricional en
la que se encuentra inmersa, y teniendo
en cuenta las implicaciones pronósticas de
los padecimientos crónico-degenerativos
ya mencionados, logramos entender la
importancia de la valoración oportuna e
integral de nuestros enfermos, ya que la
prevención o en su defecto, el tratamiento
oportuno y eficaz de sus factores de riesgo
son la única herramienta con la que cuen-
ta el médico puede modificar la historia
natural de su enfermedad.
103
Prevención de enfermedad
cardiovascular y tratamiento
no farmacológico de las
dislipidemias
Dr. Luis Rodrigo González Azuara
Dr. Carlos Rodolfo Martínez Sánchez

L a prevención cardiovascular es una estrategia muy importante

con otras actuaciones de ámbito poblacional para reducir los
factores de riesgo cardiovascular.
Las dislipidemias son enfermedades asintomáticas, detec-
tadas por concentraciones sanguíneas anormales de colesterol,
triglicéridos y/o colesterol HDL. Su aterogenicidad se debe, prin-
cipalmente, a dos mecanismos: primero, al acúmulo en el plasma
de partículas (como las lipoproteínas que contienen la apoproteí-
na B) que tienen la capacidad de alterar la función del endotelio
y depositarse en las placas de ateroma y segundo, a una concen-
tración insuficiente de partículas (como las lipoproteínas de alta
densidad) que protegen contra el desarrollo de la aterosclerosis.
En nuestro país, las dislipidemias son uno de los factores determi-
nantes de la aterosclerosis más frecuentes.1
En prevención primaria las acciones en el cambio en el estilo
de vida asi como la indicación de algunos fármacos deben estar
justificadas por el médico, ya que se trata de pacientes asinto-
máticos, es decir, aparentemente sanos. Las recomendaciones
deben basarse en la comprobación de la eficacia de las medidas
higiénico-dietéticas, la eficacia del tratamiento farmacológico y la
reducción esperada del factor de riesgo.

Abordaje diagnóstico de las dislipidemias

Las dislipidemias aumentan la probabilidad del paciente de sufrir
un evento cardiovascular; sin embargo, dicho riesgo es signifi-
cativamente menor por la hipercolesterolemia inducida por la
dieta que por la hipercolesterolemia familiar o una hiperlipidemia
familiar combinada, por lo que el médico deberá de identificar la
causa de la dislipidemia, evaluar el riesgo cardiovascular global
del paciente.

104
 Prevención de enfermedad cardiovascular y
tratamiento no farmacológico de las dislipidemias
En nuestra población la dislipidemia
más frecuente son los niveles bajos de
HDL y la hipertrigliceridemia, en con-
traste con los caucásicos, en los cuales
la hipercolesterolemia es la anormalidad
más común.
Búsqueda intencionada
de una dislipidemia
El consenso sobre la educación en coles-
terol (NCEP-ATP-III) recomendó la
medición de un perfil de lípidos (coles-
terol, triglicéridos y colesterol HDL) al
menos cada 5 años en adultos mayores a
20 años,1-2 dichas recomendaciones no
se modificaron en el ATP-IV; sin embar-
go, en pacientes con múltiples factores
de riesgo es recomendable realizar varias
mediciones para decidir el tratamiento.
Las guías de la Sociedad Europea
publicadas en el 2011 proponen detección
de los factores de riesgo cardiovascular
incluyendo perfil de lípidos en hombres
con edad igual o mayor a 40 años, así
como en mujeres de 50 años o posmeno-
páusicas con factores de riesgo cardiovas-
cular, en sujetos con cardiopatía isquémica
o cualquier enfermedad cardiovascular,
las mediciones se deberán de realizar en
todos los pacientes con hipertensión arte-
rial sistémica, diabéticos, sobrepeso y
obesidad así como en sujetos con antece-
dentes familiares de cardiopatía isquémica
prematura o en casos con evidencia clínica
de dislipidemia como la presencia de xan-
toma, arco corneal o xantelasma.3
La Sociedad Mexicana de Nutrición y
Endocrinología recomienda para el diag-
nóstico y tratamiento de las dislipidemias
que la concentración de colesterol, trigli-
céridos y colesterol HDL sea medida en
todo adulto. Estas mediciones deben for-
mar parte de cualquier chequeo médico.
De ser los valores normales deberán de
repetirse cada 5 años.4
Medición de los lípidos
sanguíneos
Se considera recomendable que todo suje-
to adulto conozca su concentración de
colesterol total, triglicéridos y colesterol-
HDL medidos en una muestra tomada
después de un ayuno de 9 a 12 horas.
El colesterol total y el colesterol
HDL pueden ser medidos en cualquier
momento del día; la concentración del
colesterol total y el colesterol-HDL (no
así la de sus fracciones) no se modifi-
can significativamente después de los
alimentos. Sin embargo, este abordaje
resulta en la repetición del muestreo en
un alto porcentaje de los casos. Además,
no es capaz de detectar a los casos con
hipertrigliceridemia, dislipidemia que
afecta a casi la mitad de los adultos en
México.4
La medición no debe ser practica-
da en personas que en las últimas seis
semanas hubiesen sufrido un evento
de estrés f ísico. Esto incluye enferme-
dades intercurrentes agudas, cirugía o
pérdida de peso. En estas condiciones,
los niveles encontrados serán menores a
las concentraciones que habitualmente
tiene la persona. En los pacientes que
han sufrido un infarto del miocardio,
la medición puede ser practicada en
las primeras veinticuatro horas de evo-
lución. No se recomienda la medición
durante el embarazo; ésta es justificable
sólo en mujeres con hipertrigliceridemia
detectada antes del embarazo (en espe-
cial si es de causa primaria o ha tenido
episodios agudos de pancreatitis).
105
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 3

Con el fin de disminuir la variabilidad Cuadro 2. Niveles séricos de lípidos

biológica en las mediciones, es recomen- deseables para la población adulta5
dable que antes de tomar la muestra, el Tipo de Nivel sérico
sujeto de estudio permanezca cinco minu- lípido (mg/dl)
tos sentado (para evitar los efectos de la < 200 Deseable
hemoconcentración) y la aplicación del Colesterol 200 a 239 Limítrofe alto
Total > 240 Alto
torniquete debe ser menor a un minuto.4

< 100 Óptimo

Interpretación de un perfil 100 a 129 Limítrofe bajo
de lípidos Colesterol 130 a 159 Limítrofe alto
Los límites de normalidad de los lípidos HDL 160 a 189 Alto
se definen con base en el riesgo cardio- > 190 Muy alto
vascular al que acompañan, en vez de la < 40 Bajo
distribución de su concentración en la Colesterol > 60 Alto
población. LDL
El Tercer Reporte del Panel de Expertos
del National Cholesterol Education < 150 Normal
Program (NCEP) sobre la Detección, Triglicéridos 150 a 199 Levemente
200 a 499 elevados
Evaluación, y Tratamiento del Colesterol > 500 Elevados
Sanguíneo Elevado en Adultos (ATP III – Muy elevados
Adult Treatment Panel III) determina los
de niveles séricos deseables para la pobla-
ción adulta (Cuadro 2).5 Asociación Americana del Corazón
(American Heart Association [AHA]) y
Estimadores de riesgo el Colegio Americano de Cardiología
cardiovascular (American College of Cardiology [ACC]).9
En la práctica clínica existen múltiples Una limitante importante en el uso
sistemas de estimación de riesgo cardio- de estos estimadores es la población en la
vascular. Estos son modelos matemáticos que han sido desarrolladas, fundamental-
que asignan diferentes valores a cada uno mente en poblaciones de norteamericanos
de los factores de riesgo: el sexo, la edad, blancos y afrodescendientes, y decla-
la presión arterial, el tabaquismo, la diabe- ran abiertamente que la representación
tes, los niveles de colesterol total, el coles- de otros grupos étnicos fue insuficiente,
terol de baja densidad (LDL), el colesterol es esperable que las nuevas ecuaciones
de alta densidad (HDL) y los antecedentes sobreestimen el riesgo en las poblaciones
familiares. de hispanos norteamericanos y recomien-
Los modelos de predicción más cono- dan realizar estudios de validación externa
cidos y probablemente los más utilizados para evaluar el uso de estas nuevas ecua-
son los modelos de riesgo de Framingham,6 ciones por fuera de la población en la que
Systematic Coronary Risk Evaluation fueron desarrolladas.
(SCORE)7 y Prospective Cardiovascular La utilidad de los estimadores de riesgo
Munster (PROCAM),8 Modelo por la cardiovascular se limita a la población en pre-

106
 Prevención de enfermedad cardiovascular y
tratamiento no farmacológico de las dislipidemias
Cuadro 3. Intensidad de la terapia farmacológica con estatinas
Moderada intensidad
Reducción del colesterol LDL entre 30 a 50%
Atorvastatina 10, 20, 40 mg
Rosuvastatina 5, 10, 20 mg
Pravastatina 40 mg
Simvastatina 20, 40 mg
Lovastatina 20, 40 mg
La intensidad de la terapia con estatinas se define según el porcentaje de reducción de LDL respecto a la concentración
basal del individuo5
vención primaria; no deben ser empleadas en
casos con manifestaciones clínicas de enfer-
medad ya que el riesgo es infraestimado.
Prevención primaria
de las dislipidemias
Estudios observacionales han mostrado
una relación directamente proporcional
entre el riesgo de enfermedad coronaria y
las concentraciones séricas de colesterol,10
identificando a la hipercolesterolemia
como un factor de riesgo independiente
para los eventos cardiovasculares y los
cerebrovasculares en personas con o sin
historia de enfermedad cardiovascular.
Por lo cual, la corrección del perfil lipí-
dico, especialmente del colesterol de baja
densidad (LDL), constituye un objetivo
terapéutico importante.11
Las estatinas han sido ampliamente
usadas para mejorar la supervivencia y
reducir la incidencia de los eventos coro-
narios y los eventos cerebrovasculares en
pacientes con enfermedad cardiovascular,
y se constituyen en el grupo farmacológico
de primera elección para la disminución
del LDL.5
Aunque inicialmente la terapia con
estatinas se enfocó en la prevención secun-
daria, con el paso del tiempo el tratamien-
Alta intensidad
Reducción del colesterol LDL mayor o
igual a 50%
Atorvastatina 80 mg
Rosuvastatina 40 mg
to se ha indicado en pacientes con riesgo
cardiovascular progresivamente más bajo,
incrementando así el número de personas
candidatas a recibir manejo farmacológico
con estatinas.12
Existen múltiples estudios que
demuestran el efecto favorable del trata-
miento con estatinas en poblaciones de
alto riesgo;13 sin embargo, aún se discute
su beneficio en la reducción del riesgo car-
diovascular en personas sin evidencia de
enfermedad cardiovascular.14
Actualmente el uso de estatinas está
basado en el riesgo estimado de presentar
un evento aterosclerótico y no únicamente
en la presencia o ausencia de enfermedad
coronaria conocida.15
Los resultados del estudio Jupiter16
incentivaron el uso de estatinas en perso-
nas sin historia de enfermedad coronaria
y plantearon la discusión sobre el mayor
impacto clínico de las estatinas de alta
potencia frente a las de baja potencia.
Recientemente, el uso de estatinas en esta
población también ha sido evaluado por
la colaboración Cholesterol Treatment
Trialists Collaborators, mostrando una
reducción de 21% en el riesgo relativo de
eventos vasculares mayores con el uso
de estatinas, por cada 1.0 mmol/L (38
107
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 3
mg/dL) de disminución en el LDL, inde-
pendientemente del riesgo basal,17 con-
firmando la eficacia de las estatinas en
prevención primaria.
Otros estudios diseñados para deter-
minar la seguridad de las reducciones
mayores del colesterol LDL y el impacto
sobre los eventos vasculares, comparan-
do esquemas de tratamiento con diferente
intensidad, han sugerido mayor beneficio
al emplear terapia más intensiva.18
En el Cuadro 3 se presenta la clasifi-
cación de la terapia con estatinas según su
intensidad.
Las guías ACC/AHA 2013 recomien-
dan el inicio de terapia con estatinas en
personas con riesgo cardiovascular incre-
mentado, pues son quienes tienen mayor
probabilidad de beneficiarse en términos de
la reducción del riesgo cardiovascular, aun
al considerar los posibles efectos adversos
asociados con esta intervención. En el caso
de prevención primaria de enfermedad car-
diovascular aterosclerótica en individuos
sin manifestaciones clínicas, el inicio de
la terapia con estatinas se determinará de
acuerdo con el riesgo cardiovascular esti-
mado a 10 años y en prevención secunda-
ria, la evidencia soporta el tratamiento de
alta intensidad con estatinas para disminuir
al máximo los niveles de LDL.19
Evaluación del paciente
con dislipidemia
La evaluación del paciente con dislipide-
mia deberá de ser integral, basándonos en
la historia clínica en la cual se deberá de
realizar una búsqueda intencionada de:
– Historia familiar de muertes car-
diovasculares prematuras, hiper-
tensión arterial sistémica, diabetes
108
mellitus, obesidad, pancreatitis y
dislipidemias.
– Antecedentes patológicos de taba-
quismo, alcoholismo, hipertensión
arterial sistémica, diabetes mellitus
tipo 2 o intolerancia a los hidratos
de carbono.
– Consumo de medicamentos aso-
ciados a dislipidemias: diuréticos
tiazidicos, bloqueadores beta, pro-
gestágenos, hormona de crecimiento,
retinoides, inmunosupresores, inhi-
bidores de proteasas, antipsicóticos,
anticonvulsivantes, entre otros.
– Enfermedades relacionadas: hipoti-
roidismo, nefropatías con síndrome
nefrótico, etcétera.
– Evaluación de la dieta y de la activi-
dad física.
– Exploración física en la cual se debe-
rá de realizar la búsqueda intencio-
nada de xantomas, alteraciones en
los pulsos, soplos vasculares (caro-
tídeos), revisión del fondo de ojo,
tensión arterial.
Tratamiento
de las dislipidemias
El objetivo del tratamiento es prevenir la
aparición de eventos cardiovasculares o
la recurrencia de los mismos en pacien-
tes previamente enfermos. El tratamiento
deberá incluir la modificación de los fac-
tores de riesgo asociados como pérdida de
peso en pacientes obesos o con sobrepeso,
adecuado control en las cifras de glucosa
en los pacientes diabéticos, control de las
cifras de tensión arterial en hipertensos,
evitar el consumo de tabaco y alcohol en
cantidades excesivas así mismo se deberá
hacer énfasis en pacientes que consumen
 Prevención de enfermedad cardiovascular y
tratamiento no farmacológico de las dislipidemias
medicamentos que pudieran alterar las
concentraciones de lípidos en sangre.4
Tratamiento no
farmacológico de las
dislipidemias
Como en toda en enfermedad crónica, es
de vital importancia que el paciente se
encuentre bien informado sobre su esta-
do de salud actual, los factores de riesgo
cardiovascular que cuenta, cuáles de los
mismos son modificables y en qué medi-
da, así como los beneficios del tratamiento
a largo plazo y el riesgo de no hacerlo. El
paciente deberá de conocer las metas del
tratamiento.
El manejo multidisciplinario del
paciente con dislipidemia mejora sustan-
cialmente la adherencia al tratamiento;
dicho equipo deberá estar conformado por
un médico, un experto en nutrición clínica
y un entrenador f ísico.
Pérdida de peso
La pérdida de peso resulta en disminu-
ción de la concentración del colesterol
total y triglicéridos independientemente
del método empleado, deberá de ser la
maniobra inicial siempre que esté indi-
cado, su efecto máximo se puede ver a las
seis semanas y se mantiene mientras el
paciente no recupere peso.
Suspensión del tabaquismo
El consumo de tabaco es una de las cau-
sas más frecuentes de HDL baja. Su sus-
pensión frecuentemente es suficiente para
eliminar este factor de riesgo, la participa-
ción de un especialista en tabaquismo y el
uso de fármacos aprobados facilita el éxito
del tratamiento.
Reducción en el consumo
del alcohol
La reducción en el consumo de bebidas
alcohólicas permite la disminución de la
concentración de los triglicéridos séricos,
su efecto deletéreo es proporcional a la can-
tidad de alcohol ingerida. Su consumo está
prohibida en casos con triglicéridos séricos
superiores a 1000 mg/dL por el riesgo de
precipitar una pancreatitis aguda.
Modificación en la alimentación
Juega un papel fundamental en el tratamien-
to no farmacológico de las dislipidemias,
con mayor peso en la hipertrigliceridemia
y en las dislipidemias mixtas.
La disminución en el consumo de
azúcares simples, colesterol, ácidos gra-
sos trans y grasas saturadas además del
aumento en el consumo de fibra soluble
son los objetivos centrales; el tratamiento
dietético debe ser contemplado como una
modificación permanente de la forma de
alimentarse (Cuadro 4).
La distribución de nutrimentos reco-
mendada por el NCEP:
(Expresado como porcentaje de las
calorías totales)
• Hidratos de carbono 50 a 60%
• Grasas 25 a 30%
• Grasas saturadas < 7%
• Grasas monoinsaturadas: hasta 20%
• Grasas poliinsaturadas: hasta 10%
• Proteínas: 15 a 20%
• Colesterol > 200 mg/día
• Fibra soluble: 20 a 30 mg/día
El primer paso en la modificación de
la alimentación es evaluar los hábitos de ali-
mentación actuales, las modificaciones
en dichos hábitos deberán de ser realiza-
109
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 3

Cuadro 4. Objetivos de la modificación en la alimentación. Tratamiento dietetico20

• Iniciar un programa de pérdida de peso restringiendo el aporte calórico a menos de 600
calorías
• Identificar los alimentos con alta densidad calórica (> 300 calorías por ración) de la dieta
y sustituirlos por alimentos del mismo grupo pero con menor contenido calórico
• Limitar el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y sustituirlos por otro con
grasas monoinsaturadas
• Identificar alimentos ricos en colesterol y sustituirlos
• Evitar el consumo de alimentos ricos en ácidos grasos Trans
• Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra
• Identificar los alimentos ricos en azúcares simples y sustituirlos por otros ricos en fibra
• Limitar el consumo de bebidas alcohólicas

Cuadro 5. Efecto del ejercicio sobre los lípidos20

Variable Ejercicio agudo Ejercicio crónico
Triglicéridos -20% (-7% a – 69%) -24% (-4% a -37%)
Colesterol Sin cambio Sin cambio si el peso no se
modifica
Colesterol LDL Sin cambio Sin cambio si el peso no se
modifica.
LDL pequeñas y densas Sin cambio Aumento transitorio al dismi-
nuir los triglicéridos
Colesterol HDL Sin cambio Sin cambio

das por parte de un profesional en salud
en el área de nutrición clínica para un
adecuado apego.
Actividad física
Antes de iniciar la práctica regular de
ejercicio, el paciente dislipidemico deberá
de ser evaluado por un médico.
El primer efecto demostrable sobre
el metabolismo de lipoproteínas es la dis-
minución de la concentración de triglicé-
ridos, el colesterol LDL no disminuye su
concentración con el ejercicio aeróbico;
sin embargo, la proporción de las LDL
representada por las subclases pequeñas
y densas, decrece, el efecto sobre el coles-
terol HDL requiere la práctica de ejer-
cicio aeróbico por al menos 12 semanas
(Cuadro 5).
Eficacia de las intervenciones
sobre los estilos de vida
Las medidas en los cambios en los estilos
de vida (dieta, ejercicio, entre otros) son
de aplicación universal en el paciente con
algún factor de riesgo cardiovascular.
Por lo que, en prevención primaria, son
la primera línea de intervención antes de
iniciar cualquier tratamiento farmacoló-
gico; sin embargo, hay que comprobar la

110
 Prevención de enfermedad cardiovascular y
tratamiento no farmacológico de las dislipidemias

eficacia de estas medidas para conseguir
la reducción de los distintos factores de
riesgo y evaluar su influencia sobre el
riesgo cardiovascular.
Los aspectos dietéticos que más aumen-
tan el riesgo de desarrollar una enfermedad
coronaria son el aporte calórico excesivo
y el consumo de grasas saturadas. Por lo
tanto, la introducción de medidas tera-
péuticas basadas en cambios alimenta-
rios dirigidos a corregir estos factores son
imprescindibles en el tratamiento.

111
LDL y prevención secundaria
de enfermedad cardiovascular
Dra. Elizabeth González Alvarado
Dr. José Luis Briseño de la Cruz

L as enfermedades cardiovasculares representan uno de los

principales problemas de salud a nivel mundial debido a la
elevada morbilidad y mortalidad y los costos que implica su atención.
Existen factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
clásicos que ya han sido ampliamente documentados en diferen-
tes poblaciones, la dislipidemia se encuentra entre los principales
factores de riesgo modificables de la enfermedad cardiovascular
(ECV). Su reducción disminuye la morbimortalidad por cardio-
patía isquémica y ECV en general, en prevención primaria y,
especialmente, en prevención secundaria.1,2
Es bien conocido el papel que juega el aumento del coleste-
rol LDL (C-LDL) en el desarrollo de aterosclerosis, favoreciendo
el depósito en la pared arterial a diferentes niveles y producien-
do un proceso inflamatorio en el interior de la placa, disfunción
endotelial y finalmente la ruptura de la placa aterosclerosa, con-
llevando de esa manera al desarrollo de un síndrome coronario
agudo. Hay algunos otros factores proinflamatorios en estudio
que se han visto relacionados con el desarrollo de enfermedad
cardiovascular, entre ellos los niveles elevados de proteína C
reactiva (PCR).3
La incorporación de la PCR al perfil del estudio lipídico
puede mejorar la predicción del riesgo global tanto en individuos
normolipidémicos como en hiperlipidémicos. La PCR también
puede ser de utilidad en la monitorización de la respuesta antiin-
flamatoria de fármacos como el ácido acetilsalicílico y las estati-
nas. Por tanto, la PCR puede desempeñar un papel importante en
la valoración del riesgo global en la prevención de la ECV.4
Sin lugar a duda, los pacientes con mayor riesgo de desa-
rrollar un nuevo evento CV son los que ya lo han padecido pre-
viamente, por lo que serían estos pacientes los que deberían

112
 LDL y prevención secundaria de enfermedad cardiovascular
ser objeto de nuestro mayor esfuerzo en el
trabajo cotidiano (prevención secundaria).
Prevención secundaria
La prevención secundaria consiste en
terapia intensiva para reducir el colesterol
en pacientes con ECV establecida. Estos
pacientes están en mayor riesgo de even-
tos cardiovasculares futuros. De todas las
formas de prevención secundaria, el trata-
miento para disminuir el colesterol ofrece
la mayor reducción en el riesgo de nuevos
eventos. Sin embargo, debe asegurarse el
tratamiento agresivo de todos los factores
de riesgo para los pacientes con enferme-
dad vascular establecida.5,6
La reducción sustancial de las concen-
traciones de colesterol LDL se ha facilitado
por el desarrollo de fármacos potentes que
reducen el colesterol, tales como los inhi-
bidores de la 3-hidroximetilglutaril coen-
zima A reductasa (HMG-CoA) o estatinas.
La terapia con estatinas logra dismi-
nuir de los niveles de C-LDL y de esta
manera se consigue una menor inciden-
cia de eventos cardiovasculares y muerte
tanto en la prevención primaria como en
la prevención secundaria.7,8
Metas en la reducción
de LDL
Según la evidencia publicada, no se han
encontrado datos que apoyen el manejo de
este tipo de pacientes acorde a un objetivo
claro de LDL.
Una regla simple para regular la tera-
pia en la prevención secundaria es “el
colesterol mientras más bajo, mejor”. Sin
embargo, se requiere juicio clínico para
establecer el régimen terapéutico apropia-
do para un paciente determinado dentro
de este contexto.
Una meta razonable para la mayo-
ría de los pacientes con ECV es un nivel
muy bajo de lipoproteínas aterogénicas,
es decir, un C-LDL < 70 mg/dL y/o no-C-
HDL < 100 mg/dL.9,10
Para maximizar la reducción de los
niveles de C-LDL en prevención secunda-
ria, el cambio de estilo de vida es un pri-
mer paso importante. Este paso no debe
ser ignorado, ya que puede reducir aún
más las lipoproteínas aterogénicas, incluso
cuando se emplea la terapia con medica-
mentos (Cuadro 6).11,12
Papel de las estatinas en
la prevención secundaria
Las estatinas son la primera línea tera-
péutica para reducir el colesterol en la
prevención secundaria. La regla general
es que debe emplearse la dosis máxima
tolerable. Se recomienda el inicio con
estatina de alta potencia a la dosis máxi-
ma (Cuadro 7).13,14
Si, a pesar de la reducción en los nive-
les de C-LDL, no se logra alcanzar un nivel
suficientemente bajo con estatina, y ya fue
descartado falta de apego al tratamiento o
intolerancia, se debe considerar un segun-
do medicamento como terapia coadyu-
vante. Una opción es ezetimiba.
Cuadro 6. Cambios de estilo de vida
recomendados para reducir al mínimo los
niveles de colesterol
• Contenido dietético de colesterol < 300
mg/día (ácidos grasos saturados < 7%
del total de calorías, ácidos grasos trans
< 1% del total de calorías)
• Fibra soluble 10 g/día
• Ingesta total e calorías ajustada a peso
corporal deseable
• Actividad física regular 30 minutos/día
113
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 3
Cuadro 7. Clasificación de las estatinas
según su potencia
Terapia de alta densidad con estatina
• Atorvastatina 40 a 80 mg
• Rosuvastatina 20 a 40 mg
Dosis diaria reduce el C-LDL aproximada-
mente 50%
Terapia de moderada intensidad con
estatina
• Atorvastatina 10 a 20 mg
• Rosuvastatina 5 a 10 mg
• Simvastatina 20 a 40 mg
• Pravastatina 40 a 80 mg
• Lovastatina 40 mg
• Fluvastatina XL 80 mg
• Pitavastatina 2 a 4 mg
Dosis diaria reduce el C-LDL entre 30 y 50%
En el ensayo IMPROVE-IT, la combi-
nación de ezetimiba con una estatina a la
dosis máxima tolerada redujo el riesgo en
pacientes con ECV conocida.
El estudio se realizó en 18 444 pacien-
tes con síndrome coronario agudo (menos
de 10 días del evento) con un colesterol
LDL entre 50 mg/dL y 125 mg/dL (o 50
a 100 mg/dL si previamente estaban bajo
tratamiento hipolipemiante), quienes fue-
ron aleatorizados en dos grupos: simvasta-
tina + placebo o simvastatina + ezetimiba.
La dosis utilizada de simvastatina fue 40
mg en ambos grupos, permitiendo titular
a 80 mg. Se excluyeron aquellos pacientes
que requirieron cirugía coronaria para el
tratamiento del SICA, en tratamiento con
estatinas más potentes que simvastatina
40 mg/día, depuración de creatinina < 30
mL/min o hepatopatía activa. El segui-
miento medio fue de 57 meses. Se obtuvo
una reducción significativa de colesterol
LDL de 95 mg/dL a 54 mg/dL en el grupo
ezetimiba, y de 95 mg/dL a 70 mg/dL con
114
simvastatina + placebo. Esto se asoció a
una reducción de 2% en riesgo absoluto
del punto final primario (compuesto de
muerte cardiovascular, infarto de miocar-
dio, angina inestable, revascularización
coronaria, EVC) y 6.4% de riesgo relati-
vo, con un límite superior del intervalo
de confianza de 95% en 0.988 y una P de
0.016. También se redujo la proteína C
reactiva y los triglicéridos. En el análisis
de subgrupos destaca el especial beneficio
que tienen los pacientes diabéticos: en no
diabéticos el objetivo principal se redu-
ce 0.6%, mientras que en diabéticos es de
5.5% (P 0.023).
Las tasas de efectos adversos muscula-
res, de vesícula biliar y hepática y el cáncer
fueron similares en los dos grupos.
En conclusión, los resultados del pre-
sente estudio demuestran el grado en el
que se alcanzan los objetivos terapéuticos
del colesterol LDL ha mejorado expensas
de una mayor utilización de estrategias
farmacológicas de moderada/alta potencia
adicionado a ezetimiba.
Ezetimiba es la primera molécula que
ha demostrado que agregado a estatinas
reduce la incidencia de eventos cardio-
vasculares. Los estudios previos han com-
binado fenofibrato (ACCORD-lípidos),
niacina (HPS-2), y en ninguno de los casos
el segundo fármaco ha agregado beneficio
alguno. Por lo tanto, en caso de requerir
terapia combinada, ezetimiba sería el fár-
maco de elección.
El seguimiento a largo plazo (hasta 7
años) y el nivel de C-LDL alcanzado (54
mg/dL) demuestra seguridad con niveles
de LDL bastante bajos.15
Las guías más recientes (ACC/AHA
2013) no recomendaban metas de trata-
miento sino porcentajes de reducción y no
 LDL y prevención secundaria de enfermedad cardiovascular
consideran como terapia alternativa para
pacientes que no alcanzan el porcentaje
de reducción el agregar otro fármaco;16
sin embargo, con esto podemos sustentar
que si tenemos un paciente en el que no
llegamos a la meta (ya sea nivel de LDL o
porcentaje de reducción de LDL) con la
estatina sola, adicionar ezetimiba es una
terapia válida. Por otro lado, si el paciente
no tolera las dosis altas de estatinas, sería
una buena alternativa.15
Intolerancia a estatinas
Una proporción de los pacientes que toman
estatinas presentan intolerancia. El dolor
muscular (mialgias) y debilidad son la queja
habitual. La miopatía grave es rara; pero
cuando se produce, puede causar mioglo-
binuria e insuficiencia renal aguda. Otros
efectos secundarios de las estatinas pueden
incluir la disfunción cognoscitiva y aumen-
to de la glucosa plasmática. En algunos
pacientes, los niveles de glucosa se elevan
al grado de diabetes.17,18
Una meta razonable para los pacientes
con intolerancia a las estatinas es lograr al
menos una reducción de 30% en los niveles
de C-LDL. Si un paciente interrumpe una
estatina por intolerancia, el primer paso es
probar con la misma estatina. Si la mialgia
se repite, una estatina diferente puede ser
probada. La fluvastatina parece ser la mejor
tolerada de todas las estatinas cuando se usa
en dosis estándar. Algunos investigadores
reportan éxito con rousavastatina indicada
1 a 3 veces por semana; sin embargo, aún no
existe clara evidencia de esta conducta tera-
péutica. Una vez que se alcanzan los límites
de la terapia con estatinas, se puede conside-
rar la adición de ezetimiba, que generalmen-
te produce una reducción adicional de 15 a
20% de C-LDL. Con la combinación de las
modificaciones de estilo de vida, dosis bajas/
moderadas de estatinas, y otros tratamientos
hipolipemiantes se podría lograr una reduc-
ción > 30% de C-LDL en la mayoría de los
pacientes intolerantes a estatina.
Dislipidemias Mixtas y
prevención secundaria
La terapia hipolipemiante crónica ha
demostrado ser eficaz en la reducción del
riesgo de la morbimortalidad cardiovascu-
lar en prevención secundaria.
Las estatinas son los fármacos de
elección en las hipercolesterolemias y los
fibratos en las hipertrigliceridemias.
Ambos grupos farmacológicos son
seguros y tienen una buena tolerancia; los
ensayos clínicos han demostrado su benefi-
cio en la reducción del riesgo cardiovascular.
En los pacientes en los que no se consi-
gue el objetivo terapéutico, es preciso asociar
fármacos. Las combinaciones más utilizadas
son una estatina y un inhibidor selectivo de
la absorción del colesterol, ezetimiba, para
las hipercolesterolemias puras, y estatinas
con fibratos para las hiperlipidemias mixtas.
Los fibratos son el tratamiento de elec-
ción en las hipertrigliceridemias y en los
casos de C-HDL bajo con o sin hipertrigli-
ceridemia. Los distintos ensayos clínicos
con fibratos han demostrado una reduc-
ción en los episodios cardiovasculares de
22 a 34%, en especial en los pacientes con
triglicéridos elevados y C-HDL bajo.
La reducción de los triglicéridos puede
superar 50% en las hipertrigliceridemias
puras, pero es menor de 30% en las hiper-
lipidemias mixtas. Además, los fibratos
pueden aumentar las concentraciones de
C-HDL hasta 20%.
La combinación de estatinas con fibratos
es bien tolerada y segura cuando se utiliza el
115
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 3

Paciente con enfermedad cardiovascular conocida

Realizar perfil de lípidos basal

SICA Enfermedad cardiovascular crónica (angina estable,

infarto previo, revascularización, EVC
Atorvastatina 80 mg/Rosuvastatina 40 mg ¿C-LDL > 70 mg/dL?
Control 4 a 12 semanas

C-LDL > 70 mg/dL C-LDL > 70 mg/dL Sí No

Valorar apego a tratamiento Iniciar tratamiento con estatina de alta potencia

Descartar intolerancia Atorvastatina 40 a 80 mg
Rosuvastatina 20 a 40 mg

No Sí
¿Reducción meta?

¿Necesidad de ajuste? Valorar apego a tratamiento.

Descartar intolerancia

No Sí

Ajustar dosis Continuar tratamiento médico Ajustar dosis y añadir Atorvastatina 40 mg

Atorvastatina 40 mg hasta alcanzar metas ezetimiba 10 mg cada Rosuvastatina 20 mg
Rosuvastatina 20 mg 24 horas o valorar estatina de
Seguimiento cada moderada intensidad
4 a 12 semanas

Figura 11. Tratamiento en prevención secundaria.

SICA: Síndrome coronario agudo

fenofibrato y se evita en las situaciones que fueron tratados con fenofibrato/simvasta-

aumentan el riesgo de efectos secundarios.
Estatinas más fibratos son una com-
binación útil en las hiperlipidemias mixtas,
como la que se observa en la hiperlipidemia
familiar combinada o en la diabetes melli-
tus. Se alcanza reducción del C-LDL de hasta
46% y de los triglicéridos de 35 a 57% y un
aumento del C-HDL de hasta 22%, utilizando
el fenofibrato.
Recientemente Foucher y colaborado-
res19 evaluaron los efectos de la combinación
de dosis fija de fenofibrato/simvastatina o
fenofibrato frente a simvastatina en monote-
rapia sobre el perfil de lípidos para pacientes
de alto riesgo cardiovascular.
Analizaron población con dislipide-
mia mixta con riesgo cardiovascular alto o
muy alto en terapia con estatinas estable
durante al menos 3 meses. Los pacientes
tina 145/20 mg o 145/40 mg, simvastati-
na 20 mg o 40 mg, o fenofibrato 145 mg
durante 12 semanas. Se analizó el perfil de
lípidos, proteína C reactiva y la cistatina C.
Se observaron diferencias significativas
a favor de la terapia combinada con fenofi-
brato/simvastatina versus simvastatina en
monoterapia, con cambio en el porcentaje
de TG (-32.2% [-38.6% -25.8%]; P < 0.001)
y C-HDL (7.5% [4.7%, 10.2%]; P < 0.001).
También se observó una diferencia
significativa en el porcentaje de C-LDL
comparado con la monoterapia con fenofi-
brato (-34.7% [-40.8% -28.5%]; P < 0.001).
También se observaron diferencias signifi-
cativas para Apo B y no C-HDL. La com-
binación fue bien tolerada con un perfil de
seguridad similar en comparación con la
monoterapia.

116
 LDL y prevención secundaria de enfermedad cardiovascular
Recomendaciones
prácticas
Es aconsejable tomar un perfil de lípidos
antes del inicio de la terapia con estatinas y
realizar un control 4 a 12 semanas después
del inicio para valorar la adherencia al trata-
miento. Si se inició terapia de alta intensidad
se espera una reducción de 50% respecto al
C-LDL basal. Con la terapia moderada la
reducción oscilará entre 30 y 49%.
Si no se consiguen las metas se debe eva-
luar la adherencia a la terapia y buscar sínto-
mas de intolerancia (que pudieran llevar a
un menor consumo de estatina) o considerar
causas secundarias de hipercolesterolemia y
realizar nuevo perfil en 4 a 12 semanas.
Si el paciente continúa sin adecuada
respuesta se deberá incrementar la dosis
de estatina (si es posible) o adicionar eze-
timiba (Figura 11).
Conclusiones
Los ensayos clínicos con estatinas han mos-
trado que alcanzar cifras por debajo de 70
mg/dL (1.8 mmol) de C-LDL es factible, segu-
ro y se acompaña de beneficios adicionales en
la reducción de eventos cardiovasculares.
Hasta la fecha se había observado que
el uso de estatinas reducía la mortalidad y
nuevos episodios cardiovasculares (a par-
tir del estudio 4S)2, y con estudios como
el PROVE-IT se había demostrado que el
tratamiento intensivo con estatinas a dosis
elevadas mejoraba también el pronóstico
comparado con estatinas a dosis más mode-
radas. Hace justo un año se publicaron las
guías americanas del tratamiento hipocoles-
terolemiante, que se basaban prácticamente
de forma exclusiva en el uso de estatinas.
La razón era que los estudios realizados
hasta ese momento con fibratos, niacina
o inhibidores CETP no habían demostra-
do beneficio pronóstico. Con IMPROVE
IT finalmente ha aparecido el estudio clí-
nicamente relevante sobre la reducción de
los niveles de colesterol con ezetimiba aña-
dido a una estatina (simvastatina, estatina
de moderada intensidad), en el que se ha
demostrado una mejoría pronóstica a pesar
de partir con unos niveles LDL basales bajos.
Por tanto, IMPROVE IT ha acabado
de corroborar la teoría lipídica: cuanto más
bajos los niveles de colesterol LDL, mayor
mejoría pronóstica se obtiene, independien-
temente de con qué se baje el colesterol LDL.
En IMPROVE-IT, la adición de ezetimiba
a una estatina dio como resultado una reduc-
ción aún mayor en los eventos cardiovascula-
res en comparación con la terapia de estatina
sola, lo cual por primera vez se observa en un
estudio con un medicamento reductor del
colesterol que no es una estatina y confirma
que ezetimiba tiene un perfil seguro.15
Los lineamientos para el manejo del
colesterol publicados en junio de este año
proponen que se pueden utilizar altas
dosis de estatinas (por ejemplo, 80 mg
de simvastatina al día) para lograr estos
beneficios, pero tales regímenes pueden
estar asociados con un mayor riesgo de
miopatía. En cambio, estos beneficios se
pueden lograr de forma más segura con
nuevas estatinas, más potentes (por ejem-
plo, 80 mg atorvastatina o 20 mg de rosu-
vastatina al día) y, potencialmente, por la
combinación de dosis estándar de estati-
nas (por ejemplo, 40 mg de simvastatina o
pravastatina al día) con otra terapia para
reducir el colesterol LDL (ezetimiba).20
El riesgo de eventos cardiovasculares
se puede reducir en aproximadamente
40% con una reducción del colesterol LDL
a largo plazo de 1.0 mmol/L, o 60% con
una reducción de 1.8 mmol/L.17
117
Riesgo cardiovascular
residual y C-HDL
Dr. José Luis Briseño de la Cruz
Dra. Elizabeth González Alvarado

E l uso de estatinas de alta potencia y/o la reducción importante

de los niveles de C-LDL con metas menores de 70 mg/dL en
el paciente de alto o muy alto riesgo y en prevención secundaria de
enfermedad cardiovascular se asocia a disminución significativa
de la tasa de eventos cardiovasculares mayores, donde la tasa de
eventos cardiovasculares disminuye de manera proporcional a la
disminución del C-LDL.1
El grupo de alto riesgo cardiovascular está determinado por
enfermedad coronaria establecida o su equivalente: enfermedad
vascular periférica, enfermedad de la arteria carótida, aneurisma
de la aorta abdominal, diabetes mellitus o pacientes con múltiples
factores de riesgo que tengan más de 20% de riesgo a diez años.
En estudios como 4S2 y HPS3 entre otros, el uso de estatinas
reduce el riesgo de eventos coronarios y la mortalidad en pacien-
tes con enfermedad cardiovascular establecida, en una relación
directamente proporcional con los niveles bajos de C-LDL y la
reducción del riesgo cardiovascular.
El estudio PROVE-IT4 mostró una reducción adicional de 16%,
en el riesgo de eventos cardiovasculares, cuando el C-LDL estuvo
debajo de 100 mg/dL. El promedio del C-LDL en el grupo con dosis
altas (80 mg) fue de 77 mg/dL. En el estudio IDEAL, el grupo de
atorvastatina 80 mg (comparado con simvastatina 20 a 40 mg) tuvo
una reducción significativa del riesgo de un segundo evento de 24%
(P < 0.0001) y de un tercer evento de 19% (P = 0.03).
Por lo tanto, el avance con el uso de estatinas y sus beneficios
está claro, ya que con la disminución del C-LDL, el riesgo cardio-
vascular baja entre 20 y 40 por ciento, lo cual es extraordinario.
Sin embargo, sería interesante plantear que en lugar de ver
el vaso medio lleno, mirarlo medio vacío, así podríamos decir
de manera un tanto arbitraria que entre 60 y 80% de los pacien-

118

tes todavía tienen riesgo de eventos car-
diovasculares mayores, incluso a pesar de
haber alcanzado los objetivos terapéuti-
cos de colesterol, presión arterial y gluco-
sa. Esto resulta de vital importancia y da
lugar al concepto de riesgo cardiovascular
residual lipídico, el cual se define como
la presencia de eventos cardiovasculares
mayores en pacientes que a pesar de ser
tratados con estatinas de alta potencia y
estar en metas de C-LDL, esto se atribuye
fundamentalmente al colesterol unido a
lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) y
los triglicéridos (TG).5
Hay que aclarar que la enfermedad
cardiovascular es multifactorial, así pues,
la falta en el cambio de estilo de vida por
parte del paciente, como sería falta de ejer-
cicio, nula pérdida de peso, el tabaquismo,
así como la mala adherencia al tratamiento
farmacológico (dada por la necesidad de
múltiples fármacos, varias tomas al día, sin
obviar los altos costos de terapia farma-
cológica, específicamente en prevención
secundaria), son uno de los principales de
un gran número de obstáculos implicados
en la tasa alta de eventos cardiovasculares
aún en pacientes en metas de colesterol
C-LDL.
El papel del C-HDL es fundamental
y dada la alta prevalencia de diabetes,
obesidad y síndrome metabólico en nues-
tra población, el perfil de lípidos que se
encuentra con más frecuencia es C-HDL
bajo, TG elevados y colesterol total (CT)
elevado, siendo esto la tríada lipídica
característica de la población latina.
El Consenso Latinoamericano para
el Manejo de Paciente Hipertenso con
Síndrome Metabólico establece que las
características más frecuentes encontradas
en esta población son el género femenino,
sexta década de la vida y C-HDL bajo en
Riesgo cardiovascular residual y C-HDL
62.9% de los pacientes, asociado al aumen-
to de la cintura abdominal en 45.8%.6
En prevención secundaria en un estu-
dio publicado por González-Juanatey y
colaboradores,7 en 2 292 pacientes revas-
cularizados, 94.1% estaba en tratamien-
to con estatinas y 4.8% no recibía ningún
tratamiento hipolipemiante. La prevalen-
cia de C-HDL < 40 mg/dL fue de 35.8%; la
de hipertrigliceridemia, de 38.9%, y la de
C-LDL > 100 mg/dL, 44.9%. Se encontró
que 29.9% tenían riesgo lipídico residual. El
análisis multivariable identificó asociación
positiva de la diabetes y el sexo masculi-
no con riesgo residual lipídico. La diabetes,
el tabaquismo activo, el sexo masculino y
el tratamiento con fibratos se asociaron al
colesterol unido a lipoproteínas de alta den-
sidad < 40mg/dL; y la diabetes, el tabaquis-
mo, la obesidad abdominal y el tratamiento
con fibratos a la hipertrigliceridemia.
Casi una tercera parte de los pacien-
tes con antecedentes de revascularización
coronaria presentan colesterol unido a
lipoproteínas de baja densidad < 100 mg/
dL y colesterol unido a lipoproteínas de
alta densidad bajo y/o triglicéridos eleva-
dos en la práctica clínica diaria, el deno-
minado riesgo residual lipídico.
En 2014 González Pacheco y colabora-
dores8 publicaron, en población mexicana,
3 447 pacientes con síndrome coronario
agudo y estenosis coronaria significativa >
50%, 51.3% fueron pacientes con SiCA con
elevación del ST. Los factores de riesgo
más frecuentes fueron hipertensión, dis-
lipidemia y diabetes. Destaca que 95.7%
de la población tenía al menos un factor
de riesgo cardiovascular (FRCV), 2 a 3
FRCV 62% y 8% de la población 4 FRCV,
así como 85.1% tenía algún tipo de dislipi-
demia, siendo la más frecuente los niveles
bajos de colesterol HDL (68.6%).
119
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 3
Otros registros coinciden en el com-
portamiento del perfil de lípidos en
pacientes hospitalizados, con niveles de
C-LDL medido de 104 mg/dL. Casi 50%
tenían C-LDL inferior a 100 mg/dL y 17%
tenían C-LDL inferior a 70 mg/dL. Por lo
tanto, 75% de los pacientes tenían C-LDL
inferior a 130 mg/dL. En lo que respecta al
C-HDL, 54.6% de pacientes tenían niveles
inferiores a 40 mg/dL y sólo 7.8% tenía
niveles superiores a 60 mg/dL. Destaca
que sólo 1.4% de los pacientes tenían nive-
les ideales de C-LDL y C-HDL.
El Framingham Heart Study9 fue el
primer gran estudio para proponer que el
riesgo de enfermedad coronaria se vincu-
la al colesterol. También demostró que
tanto en hombres como en mujeres las
bajas concentraciones de C-HDL son un
importante factor de riesgo independiente
de enfermedad cardiovascular, y esto se
mantiene para todo el espectro de con-
centraciones de C-LDL, incluso para los
pacientes con concentraciones bajas de
C-LDL. Por todo ello, la idea de incremen-
tar las concentraciones de C-HDL es un
punto de interés en el manejo de las enfer-
medades cardiovasculares.
Sin embargo, los resultados son con-
tradictorios, Ridker y colaboradores,10
en el estudio Jupiter mostró una reduc-
ción de 44% en eventos cardiovasculares
mayores en pacientes sanos con colesterol
LDL normal con el uso de rosuvastatina
20 mg. De gran trascendencia es el hecho
de que el grupo tratado con rosuvastatina
logró metas de C-LDL menores a 70 mg/
dL (media de 55 mg/dL) este subgrupo
no mostró diferencia en la tasa de even-
tos cardiovasculares basado en los niveles
de C-HDL durante el inicio o fin de tra-
tamiento; sin embargo, en la población
120
que recibió placebo, como era de esperar,
la media de C-LDL fue mayor (108 mg/
dL), así, en este subgrupo existió rela-
ción inversa entre los niveles de C-HDL
y la tasa de eventos cardiovasculares. Lo
que puede traducir que el impacto del
C-HDL como predictor de eventos car-
diovasculares toma impacto cuando no
se alcanzan metas de C-LDL con el uso
de estatinas; sin embargo, si los niveles de
C-LDL a pesar del uso de estatinas persis-
ten elevados (valor mayor a 100 mg/dL)
toma relevancia clínica como predictor
de eventos cardiovasculares y justificaría
su tratamiento.
El estudio TNT (Treating to New
Targets)11 comparó el tratamiento están-
dar frente a intensivo en pacientes con
enfermedad coronaria, en el cual evalúo
la eficacia y seguridad de la reducción
de los niveles de C-LDL por debajo de
100 mg/dL en pacientes con enfermedad
coronaria estable. Fue un ensayo clínico
multicéntrico aleatorizado y doble-ciego.
El seguimiento medio fue de 4.9 años. La
reducción relativa en el riesgo del objeti-
vo primario fue de 22% en el grupo que
recibió 80 mg de atorvastatina comparada
con el grupo asignado a la dosis de 10 mg,
indicando que la relación entre la reduc-
ción de los niveles de C-LDL y del riesgo
de enfermedad coronaria se mantiene a
niveles muy bajos de colesterol.
Este beneficio se observa de forma
consistente en los diferentes componentes
del punto final primario y secundario, y
va más allá de la enfermedad coronaria; la
terapia intensiva con atorvastatina redu-
jo el riesgo de eventos cerebrovasculares
23%. Sin embargo, un análisis post hoc de
este estudio, en el que se analiza la relación
entre los eventos cardiovasculares mayores

y los niveles de HDL en pacientes tratados
con estatinas y con enfermedad corona-
ria, así como si esta relación se mantenía,
cuando los niveles de LDL estaban por
debajo de 70 mg/dL (hasta ahora se pensa-
ba que esta relación no existía). Se obser-
vó que los niveles de C-HDL en pacientes
que tomaban estatinas eran predictores de
eventos cardiovasculares mayores (tanto si
se consideraba el HDL como una variable
continua o por quintiles). Cuando estos
resultados se dividían por los niveles de
LDL persistía esta asociación. Incluso en
pacientes con niveles de LDL por debajo
de 70 mg/dL, los pacientes con niveles más
altos de HDL presentaban menos riesgo de
padecer eventos cardiovasculares mayores
que los que se situaban por debajo de 40
mg/dL (P = 0.03).
La terapia de combinación con esta-
tinas más fibratos es eficaz en la reduc-
ción de C-LDL y TG, y en el aumento de
C-HDL. La terapia combinada de estatinas
más fibratos se utiliza para pacientes con
hipertrigliceridemia y HDL bajo. La com-
binación de estatinas con fibratos deberá
ser siempre supervisada, debido a reportes
de rabdomiólisis que involucraron prin-
cipalmente gemfibrozil. El fenofibrato es
el fibrato de elección cuando se utiliza
en combinación con una estatina porque
cada uno está asociado con un menor ries-
go de miopatía.
La primera evidencia de los efectos
beneficiosos de elevar el colesterol de lipo-
proteínas de alta densidad (C-HDL) pro-
viene del Coronary Drug Project12 evaluó
la mortalidad a largo plazo en prevención
secundaria posinfarto agudo de miocardio
con niacina. El tiempo medio de supervi-
vencia desde la entrada en el estudio fue de
13.03 años para los pacientes con niacina
Riesgo cardiovascular residual y C-HDL
en comparación con 11.40 años para los
que recibieron placebo (P = 0.0012). Así
también mostro reducción significativa en
el resultado combinado de la enfermedad
coronaria, muerte e infarto de miocardio
no fatal (IM) (reducción de 15%, P < 0.05),
IM no mortal (reducción de 26%, P < 0.05),
y eventos cerebrovasculares (reducción de
24%, P < 0.05). La niacina también pro-
porcionó una reducción significativa en el
número de pacientes que tienen cualquier
tipo de cirugía cardiovascular del ingre-
so al ensayo a un seguimiento de 5 años
(reducción de 47%, P < 0.05).
El estudio ARBITER- 313 mostró que
después de 12 a 24 meses de manejo con
estatina/niacina (1 g) el C-LDL se redujo
en 9.5%, el C-HDL se incrementó en 23%,
y los TG disminuyeron en 20%, en compa-
ración con la monoterapia con estatinas
(P < 0.001 para los tres parámetros lipí-
dicos. Aunado a esto toma relevancia el
ARBITER 2,14 donde la asociación de esta-
tina y niacina induce la regresión signifi-
cativa de la aterosclerosis en pacientes con
enfermedad coronaria conocida (CHD), y
entre los pacientes con diabetes o síndro-
me metabólico. Esto se ha demostrado en
pacientes donde el aumento en el nivel de
C-HDL se asocia de forma independiente
con disminución del grosor íntima-media
carotídea.
Sin embargo, otros estudios parecen
no demostrar que la corrección de los
niveles de C-HDL disminuya los eventos
cardiovasculares.
El estudio DEFINE15 fue un estudio
aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo en pacientes en tratamiento con
estatinas y con cifras de LDL en metas
(LDL medio 82 mg/dL). Los pacientes
fueron asignados a 100 mg de anacetra-
121
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 3
pib o placebo durante 18 meses. EL obje-
tivo principal era el cambio de C-LDL a
las 24 semanas (los niveles de C-HDL se
consideraron un objetivo secundario) y la
seguridad de anacetrapib a los largo de 76
semanas. También fueron analizados los
eventos cardiovasculares y la mortalidad.
Se incluyeron un total de 1623 pacien-
tes (edad media 63 años; enfermedad
coronaria en 55%), 811 al grupo de ana-
cetrapib y 812 al grupo placebo. A las 24
semanas los niveles de colesterol LDL se
redujeron desde 81 a 45 mg/dL en el grupo
de anacetrapib en comparación con una
reducción de 82 a 77 mg/dL en el grupo
placebo (P < 0.001), 39.8% de reducción
mayor con anacetrapib sobre la ya demos-
trada con estatinas. Además, los niveles de
HDL colesterol se incrementaron de 41 a
101 mg/dL en el grupo de anacetrapib en
comparación con un incremento de 40 a
46 mg/dL en el grupo placebo (P < 0.001),
lo cual fue un espectacular incremento de
138.1% en los niveles de C-HDL con ana-
cetrapib.
A lo largo de las 76 semanas no se
observaron cambios estadísticamente sig-
nificativos en las cifras de tensión arte-
rial o en los niveles de electrólitos o de
aldosterona en los pacientes tratados con
anacetrapib cuando se compararon con
placebo. Ocurrieron eventos cardiovascu-
lares en 16 pacientes del grupo de anace-
trapib (2%) y en 21 pacientes del grupo
placebo (2.6%) (P = 0.40). En conclusión,
el tratamiento con anacetrapib ofrece sor-
prendentes y favorables modificaciones
sobre los niveles de colesterol LDL y HDL,
añadidos a los ya obtenidos con estatinas
y en pacientes con cifras objetivo de LDL,
con un aceptable perfil de riesgo, similar a
placebo, sin que se observe, con las limi-
122
taciones de poder estadístico del estudio,
reducción en los eventos cardiovasculares.
Lo cual pone en duda dos enunciados que
hemos comentado durante este manuscri-
to: en primer lugar, si los niveles de C-LDL
entre más bajo mejor son la meta terapéu-
tica y si hay un punto en el cual niveles
más bajos no disminuyan más el riesgo
de eventos cardiovasculares, para la cual
estudios recientes están en desarrollo con
diversos inhibidores de PCSK-9. Punto
número dos, que si bien se ha involucrado
al C-HDL en el riesgo cardiovascular, el
aumento en las cifras de este no se refleja
en reducción de eventos cardiovasculares,
lo cual crea la duda en la necesidad de
tratarlo o no. Entendiendo que se asocia
inversamente con el riesgo de enfermedad
coronaria y es un componente clave del
riesgo cardiovascular residual. Sin embar-
go, la relación de causalidad entre el HDL
y la aterosclerosis no es del todo claro.
Y ensayos clínicos fallidos han creado
escepticismo sobre el posible impacto del
C-HDL. Así, resulta necesario confirmar
la correlación entre los efectos observados
sobre el perfil lipídico y la morbimorta-
lidad cardiovascular en ensayos clínicos
diseñados específicamente con ese objeti-
vo, o encontrar el fármaco adecuado, que
no sólo aumente los niveles de C-HDL,
sino que también eleve o conserve tal vez
su funcionalidad.
El espectro terapéutico del manejo
del C-HDL bajo se basa en el uso de esta-
tinas, niacina y fibratos. En un análisis
reciente con 117 411 pacientes que fue-
ron aleatorizados en un total de 39 ensa-
yos las 3 intervenciones descritas fueron
usadas y ninguna mostro efecto significa-
tivo en reducir eventos cardiovasculares,
la mortalidad por todas las causas en el

grupo de niacina (OR 1.03 95% intervalo
de confianza 0.92 a 1.15; P = 0.59), fibra-
tos (0.98 OR de 0.89 a 1.08; P = 0.66), o
inhibidores de la CETP (1.16, OR de 0.93
a 1.44, P = 0.19); con resultados simila-
res sin significancia estadística en los tres
grupos en la mortalidad cardiovascular o
en enfermedad cerebrovascular. En estu-
dios con pacientes que no reciben esta-
tinas (antes de la era estatina), niacina
Riesgo cardiovascular residual y C-HDL
se asoció con una reducción significativa
en el infarto de miocardio no fatal (0.69,
0.56 a 0.85, P = 0.0004). Sin embargo, en
los estudios en los que ya se están toman-
do estatinas, niacina no mostró efecto
significativo (0.96, 0.85 a 1.09; P = 0.52).
Una tendencia similar en relación con el
infarto de miocardio no fatal se obser-
vó con fibratos cuando se asocian o no a
estatinas.16
123
Tratamiento con estatinas
en diversos escenarios clínicos
Dr. Gustavo Rojas Velasco

Antecedentes
El papel del colesterol en la patogénesis de la aterosclerosis se
considera uno de los descubrimientos médicos más importan-
tes del siglo XX. Para entender la relevancia del colesterol en la
enfermedad cardiovascular mencionaré algunos de los puntos
más relevantes relacionados con el colesterol y el desarrollo de la
placa de aterosclerosis.
El colesterol es un lípido estructural de las biomembranas y
el precursor inmediato de la síntesis de hormonas esteroides y
ácidos biliares. La mayor parte del colesterol circulante se ori-
gina en el interior del organismo mediante la activación de una
vía de esteroides en la que se realiza un paso clave, gracias a que
una reductasa cataliza la formación de mevalonato a partir de 3-
hidroxi-3- metilglutaril coenzima A (HMG-CoA).
A pesar de encontrarse normalmente en nuestro organismo, las
concentraciones persistentemente elevadas de colesterol plasmático
constituyen un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, el
colesterol realiza varias funciones en las células, como es la modu-
lación de la fluidez y permeabilidad de las membranas biológicas; es
precursor de las hormonas esteroideas y de los ácidos y sales biliares
y modifica algunas proteínas. En general, las células tienen diferen-
tes vías para obtener el colesterol que es necesario para mantener
su integridad celular y su metabolismo con una distribución regu-
lada de su concentración en las diferentes membranas, entre estos
mecanismos están la síntesis endógena; la endocitosis mediada por
receptores, y la transferencia mediada por receptores
Félix Marchand introdujo por primera vez el término “ateros-
clerosis” en 1904, y sugirió que la aterosclerosis fue responsable de
casi todos los procesos obstructivos en arterias. En 1908, Ignatowski
describe una relación entre alimentos ricos en colesterol y ateroscle-

124
 Tratamiento con estatinas en diversos escenarios clínicos
rosis. En 1910, Adolf Windaus mostró que
las lesiones ateromatosas contenían 6 veces
más colesterol libre y 20 veces más coles-
terol esterificado comparado con la pared
arterial de un vaso normal. En 1913, Nikolai
N. Anichkov mostró que el colesterol solo
causó los cambios de ateroma en la pared
vascular Este descubrimiento introdujo una
nueva era en los estudios de la aterosclerosis.
En 1958, en un editorial en la revista Annals
of Internal Medicine, William Muelle com-
paró la importancia del trabajo clásico de
Anichkov a la del descubrimiento del tubér-
culo bacilo de Robert Koch.
El mecanismo de acción de las estatinas
se fundamenta en la inhibición de la 3 hidroxi
3 metilglutaril coenzima A (HMG-CoA)
reductasa, el bloqueo de esta enzima bloquea
su conversión a Mavelonato que es clave en
la síntesis de colesterol. La inhibición de la
enzima por las estatinas se realiza de mane-
ra competitiva, siendo parcial y reversible, la
afinidad de las estatinas por la HMG-CoA es
mil a diez mil veces la del sustrato normal.
Los efectos asociados al uso de estati-
nas no se circunscriben sólo a la disminu-
ción en los niveles de lípidos, si bien esta es
la más importante, se han informado varios
otros efectos benéficos del uso de este grupo
farmacológico (efectos pleiotrópicos de las
estatinas). El uso de las estatinas disminuye
los niveles de colesterol, de lipoproteínas
de baja intensidad (LDL), disminuye los
niveles de triglicéridos y de apoproteína B,
incremento moderado de lipoproteínas de
alta densidad (HDL), todos estos efectos se
consideran cardioprotectores al retrasar la
progresión de la aterosclerosis. Los efectos
pleiotrópicos se asocian a las propiedades
antioxidantes de las estatinas, además de
efectos antiinflamatorios, antitrombóticos,
mejoría de la función endotelial (Figura 12).
Intensidad de las estatinas
Todas las estatinas han demostrado una
reducción mayor o menor en los niveles de
colesterol total, triglicéridos y lipoproteí-
nas de baja densidad; sin embargo, algu-
nas en espacia y dependiendo de la dosis
han logrado una mayor reducción.
Se considera estatinas de alta inten-
sidad las que logran un a reducción del
colesterol LDL igual o mayor a 50% del
basal, las estatinas de moderada intensi-
dad logran una reducción de 30 a 50%, y
finalmente las estatinas de baja intensidad
solo logran una reducción de colesterol
LDL menor a 30% (Cuadro 8).
Estatinas en prevención
primaria
Prevención primaria en
pacientes no diabéticos,
con LDL de 70 a 189 mg/ dL
En este grupo de pacientes se sugiere
determinar el riesgo cardiovascular a 10
años para determinar el tipo de estatina
que se va a recomendar, se sugiere uti-
Efectos
antiinflamatorios
Efectos Estabilización de
antiaterosclerosos placa de ateroma
Estatinas
Mejoría de la Efectos
función endotelial antitrombóticos
Figura 12. Efectos de las estatinas
125
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 3

lizar estatinas de alta intensidad en los mellitus de 40 a 75 años de edad, para

pacientes con riesgo cardiovascular mayor
de 7.5%, y estatinas de intensidad modera-
da en pacientes con riesgo cardiovascular
(RCV) < a 7.5%.
Pacientes con LDL > 190 mg/dL
Pacientes que no han presentado compli-
caciones cardiovasculares pero en quienes
se ha detectado elevación considerable de
los niveles de colesterol (LDL > 190 mg/
dL, triglicéridos > 500) se deberá consi-
derar iniciar tratamiento con estatinas de
alta intensidad.
La evidencia indica que en pacientes
mayores de 21 años deberá administrarse
tratamiento con estatinas de alta intensidad
a menos que esté contraindicado y en su
defecto, utilizar la estatina mejor tolerada.
El plan de manejo es lograr con este
tratamiento un descenso por lo menos de
50% en los niveles de C- LDL.
En todos los casos deberán evaluar-
se las potenciales causas de la dislipide-
mia, además del tratamiento con estatinas
como se ha indicado.
Estatinas en prevención primaria
en pacientes con diabetes mellitus
Se recomienda el uso de estatinas de mode-
rada intensidad en pacientes con diabetes
determinar qué estatina se debe utilizar, se
recomienda calcular el riesgo cardiovascu-
lar (RCV), las guías del Colegio Americano
de Cardiología recomiendan utilizar la
calculadora de estimación de riesgo publi-
cada en el 2013 ACC/AHA Guidelines on
the Assesment of Cardiovascular Risk (los
datos de esta guía se mencionarán más ade-
lante en el texto).
En caso de pacientes diabéticos con
RCV < 7% se recomienda el uso de estati-
nas de baja intensidad, para pacientes con
RCV > 7% se recomienda el uso de esta-
tinas de alta intensidad. En los pacientes
menores de 40 años o mayores de 75, la
evidencia basada en estudios controlados
no es tan concluyente, por lo que los auto-
res sugieren calcular el RCV y en común
acuerdo con el paciente decidir el uso o no
de este grupo farmacológico.
Vigilancia en el uso de estatinas
Como cualquier otro fármaco, las estati-
nas pueden tener efectos adversos, se han
identificado ciertas características en los
pacientes que los predisponen a presentar
una mayor posibilidad de efectos secunda-
rios desfavorables relacionados con el uso
de estatinas. Los pacientes que se deben
vigilar son los siguientes: comorbilidades

Cuadro 8. Clasificación de estatinas por grado de intensidad

Intensidad Alta Moderada Baja

Atorvastatina 10 a 20mg Fluvastatina 20 a 40 mg
Rosuvastatina 5 a 10mg Lovastatina 20 mg
Tipo de estatina Atorvastatina Simvastatina 20 a 40mg Simvastatina 10 mg
80 mg Pravastatina 40 a 80 mg Pitavastatina 1 mg
Rosuvastatina 20 Lovastatina 40 mg Pravastatina 10 a 20 mg
a 40 mg Pitavastatina 2 a 4 mg
Fluvastatina 40 mg

126
 Tratamiento con estatinas en diversos escenarios clínicos
importantes como la insuficiencia renal o
alteraciones en la función hepática, histo-
ria previa de uso de estatinas relacionadas
con alteraciones musculares, edad mayor
a 75 años.
Durante el seguimiento del paciente
que está bajo terapia con estatinas se debe
vigilar la función hepática, si se detecta
una elevación de transaminasas más de
tres veces de lo normal sin otra causa apa-
rente, se deberá sospechar que sea secun-
dario al uso de estatinas.
En todo paciente deben vigilarse los
niveles de creatinin fosfocinasa (CK), es
recomendable tener una medición basal
principalmente en los pacientes de alto
riesgo para efectos adversos por estatinas.
Los síntomas que sugieren daño muscu-
lar son diversos pero pueden considerarse
el dolor muscular, debilidad, fatiga, entre
otros. En estos casos se deberá descartar
una enfermedad muscular primaria antes
de descontinuar el uso de estatinas, en
caso que se observe una clara asociación
entre el inicio de la terapia y el inicio de los
síntomas se deberá suspender la adminis-
tración del fármaco ante la posibilidad de
rabdomiólisis. Los exámenes que se deben
solicitar de inmediato son CK total, crea-
tinina y examen de orina para determinar
mioglobinuria.
En caso de que se confirme la afección
muscular por estatinas se deberá conside-
rar suspender inmediatamente el fármaco
hasta que los síntomas hayan desapareci-
do, se deberá descartar, de manera dirigida,
otras posibles causas de afectación muscu-
lar. En cuanto los síntomas desaparezcan se
podrá intentar reanudar la misma estatina
a dosis más baja, si los síntomas reaparecen
se deberá suspender definitivamente ese
tipo de estatina y valorar riesgo-beneficio
de continuar la terapia con estatinas; si se
decide continuar el tratamiento se buscará
una estatina diferente a dosis bajas, en caso
de que esta sea tolerada, se incrementará
gradualmente la dosis.
La función hepática debe vigilarse,
específicamente transaminasas (alanin
transferasa), estas se deben medir antes
de iniciar la terapia y después darle segui-
miento, principalmente si el paciente pre-
senta ictericia, coluria, pérdida de peso o
pérdida de apetito, en caso de observar
alteraciones en los niveles de transami-
nasas se deberá suspender de inmediato
las estatinas hasta descartar si hay o no
relación con las alteraciones de la función
hepática y su uso.
Estatinas y edad
Se recomienda tener precaución con el
uso de estatinas en pacientes mayores de
75 años, principalmente si están toman-
do otros fármacos que interfieran con el
metabolismo de las estatinas.
127
 Referencias y
lectura recomendada
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 Autoevaluación

1. Se consideran dosis de estatinas de moderada intensi-

dad excepto:

a. Rosuvastatina 10 mg
b. Pravastatina 40mg
c. Simvastatina40 mg
d. Rosuvastatina 40 mg

2. Cuál es el impacto real del ejercicio sobre la modifi-

cación del perfil de lípidos excepto:

a. La reducción del LDL-C se presenta tras ejercicio crónico

b. La diminución del LDL depende de la pérdida de peso,
independientemente del tipo de ejercicio
c. El ejercicio logra reducción de triglicéridos hasta de 20%
d. Los niveles de HDL-C no se modifican con ejercicio

3. Las siguientes afirmaciones acerca del uso de estati-

nas en diabetes son ciertas, excepto:

a. El uso de estatinas de moderada intensidad en pacientes

con diabetes mellitus de 40 a 75 años de edad
b. Pacientes diabéticos con RCV < 7% se recomienda el uso
de estatinas de baja intensidad
c. Pacientes con RCV > 7% se recomienda el uso de estati-
nas de alta intensidad
d. Pacientes menores de 40 años no se recomienda el uso de
estatinas

4. La prevalencia de HDL bajo en pacientes hipertensos

con síndrome metabólico es de:

a. < 20%
b. 30%
c. 40%
d. 60%

133
SAM® Dislipidemias • SECCIÓN 3

5. En pacientes con síndrome coronario agudo la alte-

ración lipídica más frecuente es:

a. LDL elevado
b. HDL bajo
c. Triglicéridos elevados
d. LDL bajo

6. En relación con el manejo del HDL-C, es cierto que:

a. La relación entre niveles de HDL-C y eventos cardiovas-

culares es inversamente proporcional
b. La corrección en los niveles de HDL no ha demostrado
reducir los eventos cardiovasculares
c. El impacto pronostico de HDL-C esta dado en pacientes
manejados con estatina y con LDL > 70 mg/dL
d. Todas las anteriores

7. Es cierto con respecto a la terapia con estatinas de

moderada intensidad:

a. Reduce los niveles de colesterol LDL > 50%

b. Modifica los niveles de colesterol
c. Disminuye el colesterol LDL entre 30 y 50%
d. Se recomienda en todos los pacientes con síndrome
coronario agudo

8. Hablando de ezetimibe podemos afirmar que:

a. El estudio ACCORD establece que no existe beneficio

alguno con este medicamento
b. Se demostró que en combinación con estatinas reduce la
incidencia de eventos cardiovasculares.
c. No se considera opción terapéutica en el manejo de las
dislipidemias
d. En pacientes con poca respuesta a estatinas debe
cambiarse el tratamiento a ezetimibe.

134
 Autoevaluación

9. Los pacientes con intolerancia a estatinas:

a. Presentan edema y distensión abdominal

b. Invariablemente desarrollarán insuficiencia renal aguda
c. Deben cambiar el tratamiento por niacina
d. Pueden continuar con dosis ajustada de estatina (baja o
moderada) adicionadas a las modificaciones del estilo de
vida y ezetimibe

10. ¿Cuál es un tratamiento con estatina de alta potencia?

a. Simvastatina 20 mg/día
b. Atorvastatina 10 mg/día
c. Rosuvastatina 40 mg/día
d. Pravastatina 80 mg/día

135
COMIENZA A DELINEAR TU VISIÓN Y RUTA DE BIENESTAR PARA UN FUTURO SALUDABLE

Mi diario de
BIENESTAR
integral
HERRAMIENTA PERSONAL DE APOYO PARA PROMOVER UNA VIDA SANA

Consejos, tips
y prácticas recomendaciones
de los expertos de Mayo Clinic
Te invitamos a realizar ocho cambios positivos en tu rutina diaria,
que te pueden ayudar a mejorar tu bienestar personal:

6. Come bien. Lo más sencillo que

puedes hacer para mejorar tu
alimentación es incluir en cada
una de tus comidas al menos un
alimento de cada uno de los tres
grupos: frutas y verduras,
cereales, leguminosas y alimentos
de origen animal. Varía también
su forma de preparación.
 Mi diario de bienestar integral
Herramienta personal de apoyo para promover una vida sana

En él encontrarás recomendaciones fáciles de seguir

para desarrollar hábitos saludables en cinco áreas clave:
alimentación, ejercicio y actividad física, descanso,
manejo del estrés y tabaquismo.

Estos consejos te ayudarán a tomar decisiones más saludables

y adquirir hábitos que propicien una mejor calidad de vida.

Ten en cuenta que no necesitas hacer grandes cambios en tu

estilo de vida al mismo tiempo; da prioridad a aquellos que
eviten posibles riesgos a la salud apoyándote de la orientación
de profesionales para comer mejor, hacer ejercicio, dejar de
fumar y/o descansar más.

Recuerda que cada cambio por pequeño que sea,

te puede ayudar a cuidar y mejorar tu salud si lo repites hasta
que forme parte de tu rutina y lo conviertas en un hábito.

Todos los días, utiliza Mi diario de bienestar integral para

planear acciones relacionadas con tu salud y bienestar. Adoptar
estos consejos te llevará tiempo y esfuerzo, pero podrás
hacerlo si te mantienes con una actitud positiva.

¡Haz lo que está en un tus manos para sentirte bien

y tener una mejor calidad de vida!

¡MUCHA SUERTE!

11
Contenido
1 6
Bienvenida Alimentación
saludable

4
Traza tu ruta Llevar una alimentación
para un futuro sana puede ser más
saludable y fácil de lo que crees.
construye
tu visión de
bienestar.

32 40
Libérate
del estrés
Descanso
El sueño es esencial para la buena Manejar el estrés es importante
salud. Es una de las necesidades para tu bienestar físico y emocional.
básicas del cuerpo. Si estás estresado, la calidad de tu
sueño puede deteriorarse y tu cuerpo
sufrirá las consecuencias.

2
20
Ejercicio y
actividad física

El ejercicio y la actividad física son

esenciales para tu salud y bienestar.
Moverte tan sólo 30 minutos al día
puede hacerte mucho bien.

54
Tabaquismo
No fumar es importante para
tener buena salud. Cuando
dejas de fumar, puedes
respirar mejor, tu gusto y
olfato mejoran y hasta te
sientes con más energía.

3
 Traza tu ruta para un futuro saludable
y construye tu visión de bienestar.
Registra tus números para evaluar tu estado de salud (indicadores clínicos y
antropométricos). Apóyate de un profesional de la salud para definir tus metas.

Mi peso actual: Mi peso recomendado:

Mi índice de masa corporal: IMC* de acuerdo con edad, estatura y sexo.
Mi presión arterial actual:
Mi rango de presión arterial recomendable:
Mis niveles de colesterol actuales: de HDL y de LDL.
Mis niveles de colesterol recomendados: de HDL y de LDL.

A continuación te invitamos a contestar algunas preguntas básicas acerca de llevar una vida
saludable. No existen respuestas buenas o malas. Tus respuestas te darán una idea de los
cambios que puedes hacer.

1. ¿Con qué frecuencia desayunas algo más que un pan dulce y un café?
a) Todos los días b) Muchos días
c) Dos o tres veces por semana d) Pocas veces o nunca

2. Indica el tipo de alimentos que sueles comer:

a) Alimentos con alto contenido en grasa (hamburguesas, hot dogs, mortadela, filetes,
crema, queso, mantequilla, alimentos fritos, chocolates y comida chatarra).
b) Alimentos con bajo contenido en grasa (carnes magras, aves sin piel, mariscos,
lácteos descremados, frutas, verduras y legumbres).
3. De acuerdo con tu índice de masa corporal IMC, el estado de nutrición en que te encuentras es**:
a) Saludable b) Fuera de lo saludable Sobrepeso Obesidad
4. ¿Cuántos minutos a la semana pasas haciendo actividad física de moderada a vigorosa?
(Moderada a vigorosa incluye actividades como caminata, bailar, andar en bicicleta, nadar y correr).
No, no realizo ninguna actividad física
Sí, realizo de 0- 30 minutos de actividad física
Sí, realizo de 30 a 90 minutos de actividad física
Sí, realizo de 90 a 120 minutos de actividad física
Sí, realizo más de 120 minutos de actividad física
*IMC=Índice de Masa Corporal
**NORMA Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2017, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.

4
5. ¿Cuántas horas promedio duermes en un día?
a) Menos de 6 horas b) De 6 a 7 horas
c) De 7 a 8 horas d) Más de 8 horas

6. En un día típico, ¿qué nivel de energía manejas?

a) Energía alta b) Energía media c) Energía baja

7. ¿Consideras que estás enfrentado correctamente tu carga de estrés?

a) Me siento incapaz de seguir enfrentándola
b) Casi siempre suelo tener problemas para enfrentarla
c) En ocasiones tengo problemas para enfrentarla
d) La enfrento bastante bien

8. ¿Fumas?
a) Sí. ¿Con qué frecuencia? Todos los días Dos o tres veces por semana Una vez por semana
b) No

9. ¿Qué áreas de tu vida quieres mejorar?

a) Bienestar físico (alcanzar y/o mantener un peso saludable, hacer más ejercicio,
dejar de fumar, etcétera)
b)Bienestar emocional (manejar y/o reducir el estrés)
c)Bienestar familiar d)Energía e)Productividad
f)Balance vida-trabajo g)Satisfacción con la vida h) Evitar enfermedades

Hasta este momento ya tienes una idea más clara de cómo está tu bienestar en general;
ahora te invitamos a imaginar lo mejor de ti:
¿Cuál es tu visión de bienestar? ¿En qué áreas debes empezar a trabajar?

¿Cómo estás hoy frente a tu visión de bienestar? ¿Hacia dónde quieres llegar?

¿Sabías que las personas amargadas tienen una

presión arterial y ritmo cardíaco más elevados?
Saca los sentimientos negativos de tu vida, habla
y mantén una actitud positiva.*
*Referencia: MayoClinic.org. 1998-2019 MayoFoundationfor Medical Education and
Research.Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es

5
Aliméntate
sanamente
Llevar una alimentación sana puede ser más
fácil de lo que crees. Sólo tienes que elegir con
inteligencia y disfrutar de una gran variedad de
alimentos sabrosos que te mantendrán sano.

Aquí aprenderás algunas

estrategias para alimentarte sanamente.

7
 Hábitos Valora tus
respuestas**
a considerar 1.
1 Hacer sólo una o dos comidas
al día no es la mejor forma de
¿Cuál es tu rutina de comidas? alimentarte, en especial si te
saltas el desayuno o tomas
bocadillos todo el día (tal vez no
El primer paso para iniciar un plan de alimentación pones atención a las cantidades
saludable es darnos cuenta en dónde están nuestras que comes). Intenta realizar
oportunidades de mejora. Responde las siguientes tres comidas planeadas y
preguntas y compara tus respuestas con las de la columna balanceadas al día.
de la derecha que te servirán de orientación.
2.
2 Tomar colaciones entre
comidas para mitigar el hambre
1. ¿Cuántas comidas 4. ¿Qué otra cosa haces está bien, siempre y cuando
haces al día? mientras comes? sean colaciones sanas, como
frutas y verduras. Ten cuidado
a. Dos o menos a. Ver una película de que las colaciones no
b. Tres o la televisión sustituyan tus comidas sanas
c. Cuatro b. Leer y balanceadas.
d. Cinco o más c. Preparar la comida 3.
3 Acostúmbrate a comer en
d. Nada. Me siento a la mesa. La hora de la comida
2. ¿Cuántas colaciones la mesa y me debe ser un momento para
tomas entre las concentro en la relajarse y no para estar
comidas principales? comida apurado y distraído.

a. Una o más 5. En general, ¿cuánto 4.

4 Comer mientras haces otras
b. Dos tiempo te toma una comida? actividades puede distraerte y
c. Tres hacer que comas más. Incluso
d. Cuatro o más a. Menos de cinco puedes sentir la necesidad de
comer siempre que veas la
minutos
televisión o leas, por ejemplo.
3. Generalmente, b. De cinco a 10 Disfruta tus alimentos sin
¿dónde comes? minutos distracciones.
c. De 10 a 20 minutos
a. En la mesa de la d. 20 minutos o más 5.
5 Entre más tardes en comer,
cocina o del comedor más tiempo tendrá tu cerebro
b. Picando en la cocina para registrar que estás
c. En otra habitación satisfecho. Comer demasiado
de la casa rápido te hará comer de más
d. En el camino, como *Se recomienda buscar siempre el apoyo de los
profesionales de la salud y personal calificado
antes de comenzar a sentirte
en el auto o en la para dar orientación alimentaria.
satisfecho. Si comes más lento,
probablemente comerás menos
oficina **Con base en la NORMA Oficial Mexicana
NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud.
Promoción y educación para la salud en materia
y disfrutarás tu hora de comida.
alimentaria. Criterios para brindar orientación.

8
¿Haces elecciones sanas?
1. ¿Cuántas raciones de vegetales 6. ¿Qué es lo que bebes con mayor
consumes en un día normal? frecuencia?

a. Cuatro o más a. Agua

b. Dos o tres b. Jugo de fruta o refresco de dieta
c. Una o ninguna c. Refresco regular

2. ¿Cuántas raciones de fruta 7. ¿Qué clase de leche sueles beber?

comes en un día común?
a. Descremada, de soya o de arroz
a. Tres o más fortificada
b. Dos b. Light
c. Una o ninguna c. Leche entera o ninguna

3. ¿Cuántas veces a la semana 8. ¿Qué bocadillos acostumbras comer?

comes pescado?
a. Fruta, vegetales o un pequeño
a. Dos o más puño de frutas secas
b. Una b. Barras de granola, cereal o
c. Rara vez o nunca similares
c. Papas fritas, pretzels, galletas
4. Cuando compras pan, pasta y arroz, u otros alimentos dulces
¿con qué frecuencia los compras
de grano entero?

a. Siempre Si la mayor
b. A veces ía de tus re
spuestas fu
c. Rara vez o nunca eron:
A ¡Felicidades¡ Es
5. En una semana normal, ¿qué tan a camino de tás en el
una alimenta
menudo comes hamburguesas, pizzas c
ión sana.
con mucho queso o emparedados con B cEasmposible que requie
bio en tu ali ras un
grandes cantidades de carne y queso? E ncontr me ntación
en este adriaás algunos conse.jos
rio.
a. No más de una vez Es tiempo d
b. Dos o tres veces C algunas e que integ
res
c. Cuatro veces o más tu alimenidtaeas saludables a
ción.

9
 Elige comer sanamente
Incluye en tus comidas los siguientes grupos de alimentos:
Frutas y Verduras: Come frutas y verduras en abundancia, en lo posible crudas y con
cáscara, prefiere las regionales y de temporada que son de mejor calidad. Elige de la gran
variedad de verduras y frutas frescas que existen y evita la fruta enlatada en almíbar.

Carbohidratos: Come granos integrales, como pan de trigo integral, avena y arroz integral,
porque son ricos en fibra.

Proteínas/lácteos: Busca los que tengan bajo contenido de grasa, como pollo sin piel,
pescados ricos en omega-3 y lácteos reducidos en grasa. Los frijoles, chícharos y lentejas
son una excelente fuente de proteínas.

Grasa: Evita los alimentos con grasa saturada, colesterol y grasas trans. Utiliza de
preferencia aceites vegetales.

Dulces: Los caramelos, pasteles y galletas tienen un alto contenido de calorías y grasa.
Come sólo porciones pequeñas de dulces o come fruta; es más sano.

*Se recomienda buscar siempre el apoyo de los

profesionales de la salud y personal calificado para dar
orientación alimentaria.
NORMA Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012,
Servicios básicos de salud. Promoción y educación para
la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar
orientación.

10
 Recomendaciones de raciones diarias
Sigue la Pirámide del Peso Saludable de la Clínica Mayo para alimentarte sanamente.
Observa que la base de la pirámide está compuesta por frutas y verduras.

DULCES
hasta 75 calorías diarias
GRASAS
3 a 5 raciones diarias
PROTEÍNAS/LÁCTEOS
3 a 7 raciones diarias
FRUTA
raciones ilimitadas (mínimo 3)

VERDURAS
raciones ilimitadas (mínimo 4)
CARBOHIDRATOS
4 a 8 raciones diarias

Estas raciones funcionan bien para una dieta de entre 1,200 y 1,800 calorías. Pregunta
a tu médico o nutriólogo cuántas calorías debes consumir al día.

Recomendaciones de raciones diarias para diferentes niveles

Grupo de alimentos Objetivos calóricos iniciales

1,200 1,400 1,600 1,800 2,000
Verduras* 4 o más 4 o más 5 o más 5 o más 5 o más
Fruta* 3 o más 4 o más 5 o más 5 o más 5 o más
Carbohidratos 4 5 6 7 8
Proteínas/lácteos 3 4 5 6 7
Grasas 3 3 3 4 5
Dulces 75 calorías diarias
*Las raciones de frutas y verduras son las mínimas.
Las raciones recomendadas para carbohidratos, proteínas/lácteos, grasas y dulces son las máximas.

11
Cocina de manera Grasas
buenas
más saludable y grasas
malas
Busca maneras de reducir la cantidad de grasa, azúcar y
sal de tus recetas. Marca cuáles de estas medidas puedes Grasas buenas
empezar a incluir:
Grasas monoinsaturadas
y poliinsaturadas: Ayudan
o Eliminar la grasa visible de la carne antes de guisarla y a reducir el colesterol total
después de cocinada. y el malo, y el riesgo de
o Desengrasar sopas, caldos y jugos de carne, dejando enfermedad cardiaca. Las
enfriar y retirando la grasa visible. monoinsaturadas están en
el aguacate, aceite de oliva y
o Asar a la parrilla o cocer al vapor los alimentos en lugar de canola, y en casi todas las
de freírlos. nueces. Las poliinsaturadas
o Agregar verdura picada a los guisados que prepares con se encuentran en el aceite de
cártamo, de maíz, de girasol,
carne de res magra. de soya y de ajonjolí.
o Cocinar con poco aceite. Preferir los de oliva o canola.
o Usar hierbas en lugar de sal.
o Usar utensilios antiadherentes o spray para cocinar en Grasas malas
lugar de aceite o mantequilla. Grasas saturadas: Elevan el
o Reducir o eliminar el azúcar colesterol total y el malo, lo
de los alimentos. que incrementa el riesgo de
enfermedades del corazón. Se
encuentran en los alimentos
de origen animal (carnes,
yema de huevo y productos
lácteos enteros, incluidos
Anota algunas ideas la mantequilla y el queso).
También en el aceite de
más aquí: coco y de palma, galletas
saladas, pasteles y alimentos
procesados.

Grasas trans
Están en la margarina y
manteca vegetal, y en los
alimentos preparados
con ellas: galletas, dulces,
pasteles, pays, bocadillos
y papas fritas.

12
 Cómo contar las raciones
Esta guía visual te enseñará a contar tus raciones de alimentos.

Verduras (25 calorías/ración) Guía visual

1 taza de verduras picadas 1 pelota de beisbol

2 tazas de hojas verdes, crudas 2 pelotas de beisbol

Frutas (60 calorías/ración) Guía visual

¾ taza de fruta fresca picada 1 pelota de tenis

1 manzana pequeña o 1 naranja mediana

Carbohidratos (70 calorías/ración) Guía visual

½ taza de pasta o cereal de grano entero 1 disco de hockey
½ pan de grano entero
1 rebanada de pan de grano integral
½ papa mediana al horno

Proteína y lácteos (110 calorías/ración) Guía visual

75 g de pollo o 90 g de pescado 1 paquete de cartas
45 g de carne de res magra 1/2 paquete de cartas
60 g de queso de bajo contenido de grasa 4 dados

Grasas (45 calorías/ración) Guía visual

1 ½ cucharaditas de mantequilla de maní 2 dados

1 cucharada de mantequilla libre de grasas trans 1 dado

Disminuye tu consumo de sal y limita los condimentos

que tengan sodio, como aderezos, salsa cátsup, dips,
mostaza y sazonador.

13
Abastece tu despensa
con productos sanos

éalos:
s hay en tu cocina? Palom
¿Qué alimento

Fruta fresca
Verduras frescas
as sin salsa
Verduras congelad
Ensalada en bolsa
enteros
Cereales de granos
lvestre
Arroz integral o si
Avena
Pan integral
Pastas integrales grasa
n bajo contenido de
Frijoles refritos co
gros
Frijoles bayos o ne dio
en ag ua , co n ba jo contenido de so
Atún enlatado salmón
s pe sc ad os co n omega-3, como el
Otro
Pollo sin piel
ntenido de grasa
Yogur con bajo co
ntenido de grasa
Queso con bajo co
o con 1% de grasa
Leche descremada

Cuando vayas al súper, trata de comprar los productos sanos que

están en esta lista. Con ellos podrás preparar comidas saludables.

14
 Aprende a leer las etiquetas
de los alimentos
Revisa las etiquetas de los alimentos para conocer
su contenido de calorías, grasa, colesterol y sodio.

Ten en mente estos sencillos consejos: INFORMACIÓN NUTRIMENTAL

Tamaño de la porción: 30 g
• Revisa el tamaño de la ración. Porciones por envase 8.33
Cantidad por porción:

• ¿Cuántas raciones hay en el paquete? Contenido energético 662.2 KJ (158.4 Kcal)

Proteínas 1.7 g

• Verifica las calorías en una ración. Grasas (lípidos) 8.8 g

Verifica el porcentaje de la ingesta De los cuales:

diaria recomendada.* Grasa saturada 7.1 g

Ácidos grasos trans 0.0 g
Carbohidratos (hidratos de carbono) 18.1 g
• 5% o menos es bajo
De los cuales:
• 20% o más es alto Azúcares 13.6 g
Fibra dietética 0.8 g
*En una ración, el valor diario recomendado se basa
Sodio 30.9 mg
en una dieta de 2,000 calorías para adultos. Por
ejemplo, el objetivo recomendado para la fibra es de Vitamina A 2.4 mg
25 g, así que 1 g es 4%. El valor diario puede ser Calcio 1.5 mg
más alto o más bajo, según tus necesidades calóricas.

• Limita los nutrientes que están

marcados con este color:
• Consume suficientes nutrientes
de los que aparecen con este color:
Con base en la NORMA Oficial Mexicana NOM-051-SCFI/SSA1-2010,
Especificaciones generales de etiquetado para alimentos y bebidas no
alcohólicas preenvasados-Información comercial y sanitaria

Trata de consumir por lo menos tres raciones de fruta y

cuatro de verduras todos los días de la semana.

15
 Evalúa tu plato
Toma un plato extendido de 25 centímetros e imagina que una línea cruza por
la mitad. Traza otra línea en una de las mitades, de manera que obtengas tres
secciones. Así es como debe verse tu plato en una comida.
1 Llena la sección más grande con vegetales sin almidón.
2 En una de las secciones pequeñas, coloca granos enteros y vegetales ricos en almidón.
3 En la otra sección pequeña, sirve proteínas.
4 Agrega una pieza de fruta o ½ taza de ensalada de fruta.
5 Añade un vaso de 240 ml de leche sin grasa o leche de soya.

5
Leche u otros
productos lácteos
Fruta o ½ con poca grasa.
taza de
4 ensalada
de fruta.

2
Granos enteros
y vegetales ricos en
almidón, como pan
de trigo integral
1 o cereal de grano
Vegetales sin integral, papas,
almidón, como elote y habas.
espárragos, pepino,
champiñones,
espinaca, cebolla, 3 Proteínas
ensalada mixta, como pescado,
brócoli, jitomate, pollo, carne magra,
coliflor o zanahoria. frijoles, lentejas,
huevo o sus
sustitutos, o queso
con poca grasa.

*Se recomienda buscar siempre el apoyo de los profesionales de la salud

y personal calificado para dar orientación alimentaria.

16
 Entra en acción
Ahora que has aprendido a determinar el número de raciones de los diferentes grupos
de alimentos que debes comer cada día, lleva un registro de tu alimentación. Guíate
con el siguiente ejemplo y trata de registrar todas tus comidas a diario.
Alimento* Cantidad Raciones Grupo de alimentos

Desayuno
Cereal de hojuelas de trigo entero, seco 1 taza 2 Carbohidratos
Leche descremada 1 taza 1 Proteínas/lácteos
Plátano 1 pequeño 1 Frutas

Colación
Naranja 1 mediana 1 Frutas

Almuerzo
Ensalada griega
Espinaca 2 tazas 1 Verduras
Jitomate 1 mediano 1 Verduras
Pimiento verde, pepino ½ de c/u 1 Verduras
Aceite de oliva 2 cucharaditas 2 Grasas
Pan de grano entero 1 rebanada 1 Carbohidratos

Colación
Manzana 1 pequeña 1 Frutas

Cena
Pescado (bacalao, salmón, atún) 90 gramos 1 Proteínas/lácteos
Pasta integral ½ taza 1 Carbohidratos
Salsa de jitomate ¼ taza 1 Verduras
Ensalada
Lechuga 2 tazas 1 Verduras
Jitomate cherry 8 jitomates 1 Verduras
Aderezo sin grasa 2 cucharadas 1 Grasas

Colación
Fresas 1½ tazas 1 Frutas
*Las bebidas sin calorías, como café negro, té helado sin endulzar o agua mineral, no cuentan.

Raciones reales Total Objetivos

Dulces (hasta 75 calorías diarias)

Grasas 3 3 raciones

Proteínas/lácteos 2 3 raciones

Carbohidratos 4 4 raciones

Frutas Verduras 4 3 raciones de fruta

6 4 raciones de verdura

17
 Registra tus comidas
Utilizando como modelo el ejemplo de la página
anterior, lleva un registro diario de lo que comes. Fecha:
Compara el total con tus objetivos.
Alimento* Cantidad Raciones Grupo de alimentos
Desayuno

Colación

Almuerzo

Colación

Cena

Colación

*Recuerda que las bebidas sin calorías, como café negro, té helado sin endulzar o agua mineral, no cuentan.

Raciones reales Total Objetivos

Dulces (hasta 75 calorías diarias)

Grasas raciones

Proteínas/lácteos raciones

Carbohidratos raciones

Frutas Verduras raciones de fruta

raciones de verdura

18
 ¡Haz tu día!
Anota 5 tareas importantes que debes realizar este día.

Piensa en 3 cosas que hoy hiciste bien.

Escribe 1 cosa por la que debas estar agradecido este día.

19
20
 Actividad
física y
ejercicio
La actividad física y el ejercicio son esenciales para tu salud
y bienestar. Tan sólo 30 minutos de actividad diaria pueden
hacerte mucho bien. En este apartado aprenderás algunas
estrategias para hacer de la actividad física un hábito.

21
 ¿Qué te motiva?
Aquí encontrarás algunos beneficios de la actividad física y el ejercicio
regular. Marca los que son importantes para ti y utilízalos para motivarte.
Perder peso
Mantener un peso sano
Reducir la grasa corporal
Verme y sentirme mejor
Reducir mi riesgo de enfermedades del
corazón o evento vascular cerebral
Manejar mi enfermedad cardiaca
Aumentar mi capacidad pulmonar
Prevenir la hipertensión
Reducir mi presión sanguínea
Disminuir mi colesterol
Mantener mis huesos fuertes
Prevenir o manejar la artritis
Prevenir o manejar la osteoporosis
Prevenir o manejar la diabetes
Reducir mi riesgo de cáncer de colon
Reducir mi riesgo de cáncer en endometrio
(recubrimiento uterino) o mama
Disminuir mi riesgo
de cáncer de próstata
Fortalecer mi espalda
Reducir el dolor en la parte baja
de mi espalda
Reducir el dolor de mis articulaciones
Mejorar mi sistema inmune
Mejorar mi rendimiento atlético
Mejorar mi agilidad mental
Fortalecer mis músculos
Mejorar mi equilibrio y coordinación
Mejorar mi flexibilidad y la movilidad de
mis articulaciones
Reducir mi riesgo de caídas
Aumentar mi energía
Dormir mejor
Aliviar la depresión
Reducir el estrés y la ansiedad
Mejorar mi visión de la vida
Mejorar mi autoimagen y autoestima
Otro:

Activarte en el trabajo te ayudará a relajar los

músculos y a mantenerte descansado.

22
 Evalúate
Después de identificar tus motivaciones personales para iniciar un
programa de actividad física y ejercicio, evalúa tu condición física
actual. Marca tu respuesta a cada pregunta. Luego, suma el valor en
puntos de cada respuesta (1, 2 o 3). Obtén tu diagnóstico utilizando
el recuadro de la página siguiente.

¿Tienes suficiente energía para hacer las ¿Puedes conversar mientras realizas actividades
cosas que te gustan? ligeras a moderadas, como caminar a paso rápido?

1. Rara vez o nunca 1. No

2. A veces 2. A veces
3. Siempre o la mayor parte del tiempo 3. Sí

¿Tienes suficiente vigor y fuerza para
desempeñar tus tareas diarias?
1. Rara vez o nunca
2. A veces
3. Siempre o la mayor parte del tiempo
¿Puedes caminar 1.5 kilómetros sin perder
el aliento ni fatigarte?
1. No
2. A veces
3. Sí
¿Cuántas veces por semana realizas 30 minutos
de actividad moderada o vigorosa, como caminar a
paso rápido, bailar, hacer trabajos de jardinería o
pasear en bicicleta?
1. Dos días o menos
2. Tres o cuatro días
3. Cinco a siete días
¿Cuántos días por semana realizas al menos 20
minutos de actividad vigorosa, como correr, nadar
rápidamente, participar en una clase de zumba o
aerobics, o jugar futbol?

¿Puedes subir dos pisos de escaleras sin 1. Ninguno

perder el aliento ni fatigarte? 2. Uno a tres días
3. Cuatro o más días
1. No
2. A veces Aproximadamente, ¿cuántos minutos caminas
3. Sí durante el día, incluyendo lo que caminas al
realizar las tareas domésticas, al salir de tu auto
¿Puedes hacer por lo menos cinco lagartijas para dirigirte a la oficina o al súper?
antes de detenerte a descansar?
1. Menos de 30 minutos
1. No 2. 30 a 60 minutos
2. A veces 3. Más de 60 minutos
3. Sí

¿Puedes tocar los dedos de tus pies si

estás de pie?
Puntaje:
1. No
2. A veces Revisa tu resultado en la página siguiente.
3. Sí

23
 ¿Qué calificación obtuviste?
• 10 a 19 puntos. Para obtener condición física y beneficios de salud, trata de integrar
30 minutos de actividad física o más la mayor parte de los días.
• 20 a 25 puntos. Estás en el camino adecuado, pero a tu nivel de actividad le serviría un
refuerzo. Busca maneras de agregar más actividad a tu día o de incrementar la intensidad.
• 26 a 30 puntos. ¡Felicidades¡ Has iniciado tu camino para mantener buena condición. Sigue así.

Consulta a tu médico
Aunque el ejercicio es muy seguro para la mayoría de la gente, es importante que te
revise un médico antes de comenzar. Marca las propuestas que apliquen para ti:

He estado inactivo por más de seis meses.

Soy un hombre de 40 años o más o una mujer de 50 años o más, y no me he
sometido a un examen de salud en los últimos dos años.
Tengo presión arterial o colesterol elevados.
Tuve un ataque cardiaco.
Tengo enfermedad del corazón o de los vasos sanguíneos (cardiovascular).
Tengo antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular antes de los 55 años.
Alguien en mi familia murió por enfermedad cardiovascular antes de los 50 años.
Tengo diabetes, enfermedad hepática o renal.
Tengo artritis u osteoporosis.
Siento dolor en el pecho, articulaciones o músculos durante la actividad física.
He tenido lesiones en las articulaciones o músculos, pero no he seguido
un tratamiento formal, y/o los síntomas todavía persisten.
Me sometí a una cirugía de reemplazo de cadera.
Fumo.
Tengo enfisema, asma, alergias u otros padecimientos pulmonares.
Tengo otro padecimiento crónico que no aparece en esta lista.
Tomo medicamentos para controlar una enfermedad crónica.
Tengo sobrepeso u obesidad.
Estoy embarazada.
No estoy seguro de mi estatus de salud.

Si marcaste al menos una de las frases, consulta a tu médico antes de iniciar un

programa de ejercicio para determinar qué actividad es mejor para ti.

24
 Muévete Integra más
Ahora que conoces tu condición física y un médico te ha
actividad física
evaluado, comienza a moverte. en casa
Marca las actividades
¿Actividad física o ejercicio? que puedas comenzar a
Conoce la diferencia. realizar desde ahora para
moverte más:
• La actividad física es cualquier movimiento que
te ayuda a quemar calorías, desde caminar, subir • Levantarte 30 minutos
antes para salir a
escaleras, barrer y hasta pasear al perro.
caminar por tu colonia.
• El ejercicio es cualquier forma planeada, • Barrer y trapear los
estructurada y repetitiva de actividad física, pisos de tu casa.
que se realiza para mejorar el acondicionamiento:
correr, nadar, hacer aerobics, tomar una clase • Lavar todas las
de baile o zumba, etcétera. ventanas de tu casa.

• Cortar el pasto.

• Hacer ejercicio
mientras ves la
Anota aquí las actividades físicas televisión; por
que realizas durante el día: ejemplo: una rutina
de estiramientos o
brincar la cuerda.

• Salir a caminar con tu

familia todos los días,
antes o después de
la cena.

• Usar las escaleras del

edificio donde vives en
lugar del elevador.

25
 Iníciate en la Integra más actividad

caminata
física en tu trabajo
Marca las
actividades
La caminata es un ejercicio suave y de bajo impacto, que que puedas
puede ayudarte a iniciar un plan de ejercicio más intenso. comenzar
Caminar te ayudará a: desde
• Reducir tu riesgo de ataque al corazón. ahora para
• Prevenir o reducir la hipertensión. moverte más:
• Disminuir el riesgo de diabetes tipo dos.
Usar menos tu auto:
• Manejar tu diabetes. puedes ir al trabajo en bici
• Controlar tu peso. o en transporte público.
• Manejar el estrés y mejorar tu ánimo.
• Permanecer fuerte y activo. Bajarte unas cuadras antes
y caminar el resto del
Prueba este programa de caminata de 10 semanas: trayecto si vas en camión.
Semana Programa de caminata* Total
(tiempo, días por semana) semanal Tomar descansos para
1 15 minutos, 2 días 30 minutos ejercitarte, hacer
2 15 minutos, 3 días 45 minutos estiramientos o caminatas
cortas después de tu
3 20 minutos, 3 días 60 minutos
jornada laboral.
4 25 minutos, 3 días 75 minutos
5 a 6 30 minutos, 3 días 90 minutos Formar un grupo de
7 a 8 30 minutos, 4 días 120 minutos caminata con tus
9 a 10 30 minutos, 5 días 150 minutos compañeros para ejercitarte
Antes de iniciar este plan de caminata, consulta a tu médico. después de comer.
*No incluye tiempos de calentamiento ni de enfriamiento.

Recuerda que somos lo que comemos,

y alimentarte es uno de los pilares de la
buena salud.

26
 Toma una clase
¿Deseas un método de ejercicio más estructurado? Prueba con una clase que te guste;
así será más difícil que abandones tu rutina de ejercicio. Además, ejercitarte en grupo
puede motivarte más que si practicas la actividad tú solo.
Prueba con las siguientes opciones:

Aerobics Taichi
Baile Aerobics acuáticos
Jazz Yoga
Kickboxing Futbol
Artes marciales Basquetbol
Pilates Tenis
Zumba Voleibol
Spinning (bicicleta fija) Otro:

Cuida tus articulaciones

Si te preocupan tus articulaciones o tienes problemas de movimiento, toma en cuenta el
impacto que el ejercicio puede provocar sobre tus articulaciones.

Mayor impacto Menor impacto

• Correr o trotar, incluido correr
en la caminadora
• Aerobics de alto impacto
• Deportes aeróbicos que incluyen
brincar y correr rápidamente, como
voleibol, futbol, tenis, basquetbol o
squash
• Saltar la cuerda
• Caminata
• Subir escaleras o usar la escaladora
• Natación y aerobics acuáticos
• Aerobics de bajo impacto
• Ciclismo
• Máquina elíptica (combina los
movimientos de la escaladora con los
de esquí a campo traviesa)

27
Planea tu rutina de ejercicio
Para obtener mejores resultados, estructura tu rutina con los
siguientes ejercicios:

• Ejercicio aeróbico para tu salud cardiaca y pulmonar. Correr,

bailar, andar en bici y nadar son ejercicios aeróbicos que te
ayudan a fortalecer tu corazón y tus pulmones y, además,
queman calorías.
• Estiramientos para mejorar tu flexibilidad.
• Entrenamiento de fuerza para mantener y mejorar tu masa
muscular y desarrollar huesos fuertes.
• Ejercicios para el centro del cuerpo, que te ayudarán a mejorar
tu postura, evitar dolores y lesiones de espalda, y darle
estabilidad y fuerza a tu cuerpo.

Algunos consejos
• Comienza despacio y aumenta la actividad de manera paulatina.
• Si es necesario, divide tu rutina. No tienes que realizar todo
el ejercicio de una vez.
• Incluye diversas actividades, como caminar, andar en bici,
bailar o jugar a “las traes” con tus hijos.
• Si sientes dolor, falta de aire, mareo o náusea, toma un
pequeño descanso.
• Si no te sientes bien, deja de ejercitarte uno o dos días.

Si no puedes hacer 30 minutos de ejercicio seguidos,

divide tu rutina en tres sesiones de 10 minutos y realízalas
en el transcurso del día.

28
 Registra tus avances
Desarrollar y mantener un hábito (como hacer ejercicio) por muchos años puede tomar
alrededor de 66 días. En la siguiente tabla, registra el tipo de ejercicio que practicas y
el tiempo que lo haces. ¡Haz del ejercicio un hábito para toda la vida!

Semana Lun Mar Mier Jue Vie Sab Dom

Actividad Caminar Libre Caminar Libre Basquet Caminar Caminar

Minutos 30 20 45 60 60

ZONA ESTIRAMIENTOS 10 MINUTOS

BRAZOS HOMBROS CUELLO ESPALDA

De pie estírate elevando ambos De pie con los brazos relajados De pie con las manos atrás, De pie con las manos en la
brazos con manos entrelazadas a los costados, eleva al máximo mueve tu cabeza hacia cintura, exiona los codos
por arriba de la cabeza. Respira los hombros. Relaja y baja los el hombro jalando hacia atrás y arquea
profundamente y exhala fuerte. hombros. hacia abajo la mano contraria. ligeramente la espalda.

29
 Complementa tu rutina
Complementa tu rutina con ejercicio aeróbico, de estiramiento y de fuerza. Por tres meses,
lleva también un registro semanal de estos tipos de ejercicios. Recuerda que anotar tu
actividad y progreso diario es una buena forma de mantenerte motivado y continuar.

• Actividades aeróbicas: 30 minutos diarios,

la mayoría de los días de la semana.
• Estiramiento (flexibilidad): unos minutos antes
y unos minutos después de la actividad aeróbica.
• Ejercicios de fortalecimiento: dos o tres días
por semana, pero no en días consecutivos.

Tiempo de ejercicio durante la semana de:

Aeróbico Estiramiento Fuerza Otro Tiempo total
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo

Cuando mayor es el IMC, aumenta el

riesgo de padecer enfermedades como
hipertensión o diabetes.

30
 ¡Haz tu día!
Anota 5 tareas importantes que debes realizar este día.

Piensa en 3 cosas que hoy hiciste bien.

Escribe 1 cosa por la que debas estar agradecido este día.

31
32
 Descanso
para tu bienestar
El sueño es esencial para tener buena salud, pues
dormir es una de las necesidades básicas del cuerpo.
Para sentirte bien, debes dormir bien.
Si tienes problemas para dormir y descansar, aquí
encontrarás algunos consejos que te ayudarán.

33
 ¿No duermes bien?
Cuando no duermes bien, tu capacidad para concentrarte y manejar con tranquilidad las
presiones diarias se ven comprometidas.

La gente que no duerme bien tiene mayor riesgo de sufrir un accidente o desempeñarse
de manera ineficiente. También es más propensa a tener la presión arterial alta,
presentar obesidad y un estado de ánimo negativo, y a estar más irritable.

34
¿Cuánto tiempo necesitas dormir?
Durante un mes, anota la hora en que te acuestas y la hora en que te levantas.
Luego cuenta el número de horas que estás durmiendo al día.

Semana 1 LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Hora en que me acuesto

Hora en que me levanto
Cuántas horas dormí

Semana 2 LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Hora en que me acuesto

Hora en que me levanto
Cuántas horas dormí

Semana 3 LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Hora en que me acuesto

Hora en que me levanto
Cuántas horas dormí

Semana 4 LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

Hora en que me acuesto

Hora en que me levanto
Cuántas horas dormí

Ahora, obtén el promedio de horas que estás durmiendo al día. Anótalo aquí:

La cantidad de horas que debe dormir una persona durante la noche es variable, aunque
el promedio es de 7½ a 8 horas. Si estás durmiendo menos de ese tiempo, evalúa cómo
te sientes durante el día. Si funcionas bien y no te sientes cansado, probablemente estás
descansando bien. Si no es así, trata de dormir más.

35
 ¿Te falta sueño?
Muchas personas creen que están durmiendo el tiempo adecuado, pero en realidad no es
así. Contesta las siguientes preguntas para saber si la calidad de tu sueño es suficiente.

1. Casi siempre ignoras el despertador o 5. Tienes dificultad para concentrarte

lo programas minutos extra para dormitar o recordar cosas.
un poco antes de levantarte.
Sí
Sí No
No
6. Despiertas de manera repentina
2. Buscas recuperar el sueño los fines durante la noche.
de semana.
Sí
Sí No
No
7. Cuando te levantas, te sientes aturdido
3. Tienes que luchar por permanecer o sientes que no has descansado bien.
despierto en el trabajo durante las
reuniones largas en salones calientes Sí
o después de comer. No

Sí 8. Tu cónyuge o pareja se queja de que

No roncas o no duermes bien durante la noche.

4. Te irritas fácilmente con tus amigos, Sí

familiares y compañeros de trabajo. No

Sí
No

36
 Estrategias para
dormir bien
Las siguientes estrategias te ayudarán a mejorar la calidad de tu sueño.
Señala las que creas que podrían funcionarte y trata de adoptarlas.

Para dormir bien por la noche,

planea tu día
a)
Realiza tus comidas (en especial la cen
a la misma hora, y por lo men os dos o
tres horas antes de irte a dormir.
alas
Limita las siestas a 30 minutos y tóm
es de ir a la cam a.
al menos seis horas ant

Mantente activo; cualquier actividad es

ate
buena. Para mejores resultados, ejercít
30 minutos la mayoría de los día s y
por lo menos cuatro o seis horas antes
de ir a la cama.
pués
Limita la cafeína y no la consumas des
de mediodía. Tampoco tomes sus tan cias
antes.
estimulantes, como los descongestion
También evita el cigarro.

Ve a la cama a la misma hora todas las

as las
noches y levántate a la misma hora tod
.
mañanas, incluso los fines de semana

37
Acciones para cada día
Aquí encontrarás seis acciones para cada día de la semana. Síguelas durante
cuatro semanas y conviértelas en un hábito. Palomea el cuadro correspondiente
para señalar que las aplicaste.

Las rutinas nocturnas

te preparan para dormir
Semana Reserva una o dos horas antes de ir a la cama
LUN 1 2 3 4 para realizar actividades que te relajen. Apaga
las luces y escucha música tranquila.

Semana Desarrolla un ritual agradable para la hora de

MAR 1 2 3 4 acostarte y haz cosas que te den seguridad y
confort. Por ejemplo, toma un baño caliente.

Semana Evita la televisión y otros dispositivos electrónicos

MIER 1 2 3 4 antes de ir a dormir. Los estudios señalan que
pueden interferir con el sueño.

Semana Usa tu recámara solamente para dormir (y para

JUE 1 2 3 4 la intimidad), no para preocuparte, hacer cuentas
o discutir problemas.

Semana Haz que tu habitación fomente el sueño: que esté

VIE 1 2 3 4 fresca, oscura y silenciosa. Considera usar
tapones de oídos si un poco de ruido te impide
conciliar el sueño.

Semana Si no logras dormirte en 20 o 30 minutos, levántate

SAB 1 2 3 4 y sal de tu cuarto. Lee un libro o realiza otra
actividad que ayude a relajarte hasta que sientas
sueño. Recuerda: puedes perder unos minutos de
sueño y aun así tener un día productivo.

38
5 pequeñas recomendaciones
para un gran descanso
1 Preocúpate durante el día, no en la
noche. Si los problemas te mantienen
despierto, aparta un tiempo durante el
día para analizarlos y buscar posibles
soluciones.
Posiciones adecuadas
para dormir
La mejor opción: de lado con
los muslos doblados en dirección
hacia el pecho. Coloca una
almohada entre las piernas.

2 Encuentra formas de relajarte antes de

dormir. Prueba con un baño o una bebida
caliente, sin cafeína.

3 No veas el reloj. Si el reloj de tu buró Si duermes boca arriba, apoya

te mantiene despierto, ponlo en un cajón
las rodillas y el cuello sobre una
o debajo de la cama.
almohada.
4 Tranquiliza tu mente. Elimina los
pensamientos negativos y reflexiona
sobre las cosas buenas que te
ocurrieron en el día.

5 Si tomas medicamentos, pregunta a tu Duerme boca abajo sólo si

médico si están afectando tu sueño. tienes una almohada debajo
del abdomen.

39
Libérate del
estrés
Manejar el estrés es importante para
tu bienestar físico y emocional.
Si estás estresado, la calidad de tu sueño podría
deteriorarse. También podrían dolerte la cabeza,
el pecho, los músculos, el cuello y la espalda.
Estreñimiento, diarrea y fatiga son otros síntomas.
En este apartado encontrarás estrategias que
te servirán en las situaciones estresantes de la vida.
 Datos sobre el estrés
«El estrés es potencialmente contagioso, ya que estar cerca
o visualizar a otras personas en situaciones de estrés, puede
aumentar los niveles de cortisol del observador».
Estrés 5 causas

Conjunto de reacciones físicas y mentales

Trabajo
que la persona sufre cuando se ve sometida
a diversos factores externos que superan su
capacidad para enfrentarse a ello. Finanzas personales

Violencia

Tráfico vehicular

Problemas de pareja o familiares

El 75% de los mexicanos padece fatiga por estrés

laboral, superando a países como China y Estados
Unidos.
Consecuencias a largo plazo
• Reducción de productividad
• Descenso en la calidad de vida
• Problemas de salud física y/o mental (enfermedades)
• Trastornos de depresión y ansiedad
• Problemas familiares
• Riesgos de alcoholismo y otras adicciones

Fuente: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Salud en línea. Estrés laboral.
Consultado el 10 de octubre 2019, en
http://www.imss.gob.mx/salud en linea/estres laboral

42
 ¿Qué te estresa?
Marca los asuntos que actualmente te provocan estrés.

Familia y Asuntos Muerte inesperada Manejo del

relaciones de salud de un ser querido tiempo

Equilibrio entre Estrés Preocupaciones

trabajo y vida Otras
laboral financieras

El primer paso para manejar tu estrés es identificar su causa; así podrás evitar las
situaciones que lo originan o, por lo menos, tratar de controlarlas. El estrés negativo,
como saber que el dinero no te alcanza, puede mantener tu cuerpo con estrés prolon-
gado, pero el estrés positivo, como el nacimiento de un hijo, puede motivarte.

Hazte las siguientes preguntas

1 2 3
¿Se trata de un problema ¿Hay algo que puedo ¿Puedo establecer algún
de corto plazo que final- hacer para controlar este límite con respecto
mente desaparecerá, o es asunto, o sólo debo con- a mí mismo o a los de-
un problema a largo plazo centrarme en controlar mi más, que pueda ayudarme
que debo enfrentar? respuesta ante él? a resolver este asunto?

43
 Detección de factores
estresantes
Anota las categorías generales de la página anterior (manejo del tiempo, asuntos de
salud, etc. y haz una lista de las situaciones específicas de estrés que enfrentas.
Luego anota qué acción realizar para sentirte mejor.

Categoría general Situaciones específicas Estrategia de

de estrés que enfrentas afrontamiento

44
 ¿Cómo enfrentas el
estrés actualmente?

Te pones Buscas algo Te impacientas Te enojas Recurres al

tenso para comer alcohol o a
otras drogas

Lloras con Te das por Dejas que tus Fumas Otro

facilidad vencido pensamientos
negativos te dominen

Una vez que identifiques la manera en la que enfrentas las situaciones de estrés,
piensa en estrategias para controlarlas. Entra en acción hoy.

45
 Registra tu estrés
Cada semana, identifica los eventos que te estresan y la manera en que reaccionas ante
ellos. Al final de la semana, revisa lo que registraste. ¿Qué asuntos te causan más estrés
de manera consistente? Evalúa la eficacia con la que manejaste cada suceso y lo que
podrías hacer mejor la próxima vez.

Evento estresante Tus reacciones Nivel de estrés: Hora del

físicas y 1 (bajo) a día Sitio
(descripción breve) emocionales 5 (alto)

Domingo 1 2 3 4 5

Lunes 1 2 3 4 5

Martes 1 2 3 4 5

Miércoles 1 2 3 4 5

Jueves 1 2 3 4 5

Viernes 1 2 3 4 5

Sábado 1 2 3 4 5

46
 ¿Cómo puedes
manejar tu estrés?
Haz una lista de las situaciones que te estresan. Determina cuáles puedes controlar y
cuáles no, y cuáles son las más y las menos importantes. Concéntrate en resolver las más
importantes y las que puedes controlar, y olvídate de las demás.

Situaciones de estrés Se pueden No se pueden

controlar controlar

Importantes

Sin
Importancia

47
 1 Dedícate tiempo.
Haz cosas que disfrutes.

• Escucha música que te relaje.

• Disfruta tu poesía favorita o lee un buen libro .
• Baila para liberar el estrés.
• Sal de excursión al campo.
• Escribe, toma una clase o haz algo que estimule tu mente.

Haz tu lista personal

48
 2 Actívate.
Aumenta tu actividad física y haz ejercicio.

• Aparta tiempo para ejercitarte con regularidad.

• Haz ejercicio mientras ves televisión.
• Ejercítate con tu familia.
• Sal a caminar antes de ir a trabajar.
• Haz una caminata rápida después del trabajo.
• Camina o ve en bicicleta a tu trabajo.
• Utiliza las escaleras siempre que puedas.
• Incrementa tu actividad física: arregla el jardín, barre
el patio, trapea, sacude. Todos los quehaceres del hogar cuentan.

Establece un plan de acción

para reducir tu estrés.

49
 Mantén una actitud optimista.
3 Convierte los pensamientos negativos en positivos.

Negativo: Nunca lo he hecho antes.

Positivo: Es una buena oportunidad para
aprender algo nuevo.

Negativo: No hay manera en que

pueda funcionar.
Positivo: Puedo intentar hacer que
funcione.

Negativo: No hay suficiente tiempo.

Positivo: Reevaluaré mis prioridades.

¿Qué otros pensamientos negativos tienes

y cómo los puedes cambiar?

NEGATIVOS POSITIVOS

50
 Respira y relájate.
4 Cuando te sientas tenso, practica la respiración profunda.

• Con la boca cerrada, inhala

lentamente por la nariz mientras
cuentas hasta seis.
• Haz una pausa por un segundo.
• Exhala: lentamente suelta el aire
por la boca mientras cuentas
hasta seis.
• Haz una pausa por un segundo.
• Repite este ciclo varias veces.

Marca en el calendario los días en que respiras profundamente.

L M M J V S D

51
Medita. La meditación puede calmar tu mente y reducir el
estrés. Meditar significa concentrarte en una sola cosa,
como la respiración. Sigue estos pasos:

1. Elige un sitio silencioso, donde no haya interrupciones.

2. Siéntate cómodamente.
3. Cierra los ojos, relaja los músculos y respira lenta
y naturalmente.
4. Durante varios minutos, repite lentamente una frase
en la que te enfocarás. Un ejemplo: “Estoy en calma”.
Si te llegan otros pensamientos, vuelve tu atención
en la frase.
5. Cuando termines, siéntate en silencio durante un
minuto o dos.

Anota cómo te sientes después de meditar:

52
 ¡Haz tu día!
Anota 5 tareas importantes que debes realizar este día.

Piensa en 3 cosas que hoy hiciste bien.

Escribe 1 cosa por la que debas estar agradecido este día.

53
Tabaquismo
No fumar es realmente importante para tener
buena salud. Si estás tratando de dejar de fumar,
aquí encontrarás algunos apoyos que te ayudarán a
armar un plan para lograrlo. El camino será difícil,
pero los beneficios valen la pena.
 ¿Por qué dejar de fumar?

Cuando dejas de fumar, puedes respirar mejor, tus sentidos del gusto y del olfato
mejoran y hasta te sientes con más energía. Además, dejar de fumar disminuye tu riesgo
de enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar, evento vascular cerebral y cáncer.

Si fumas,
estás en peligro*
ción Mundial de la
• De acuerdo con la Organiza
ere una
Salud, cada seis segundos mu
al consumo de
persona en el mundo debido
ededor de
tabaco. En México mueren alr
122 personas a diario.
de cada cinco
• Fumar es la causa de una
muertes en nuestro país.
s mueren 14 años
• En promedio, los fumadore
antes que los no fumadores.
y 70 años de edad
• Los fumadores de entre 35 s veces mayores
tre
presentan tasas de muerte
de la misma edad.
que los no fumadores
de por lo menos 30%
• El cigarro es responsable
cer.
de todas las muertes por cán
tipos de cáncer: de
• El tabaco provoca muchos
e, esófago,
pulmón, boca, laringe, faring
vej iga y cérvix.
estómago, páncreas, riñón,

*• Mayo Foundationfor Medical Education. Clínica Mayo, Soluciones de salud de la Clínica Mayo. Mi solución para dejar de fumar. Edición en español publicada
por Intersistemas, S.A. de C.V. 2007. • Mayo Foundationfor Medical Education. Guía para una vida saludable. Edición en español publicada por Intersistemas, S.A.
de C.V. 2018. • MayoClinic.org. 1998-2019 MayoFoundationfor Medical Education and Research. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es

56
 ¿Cuáles son tus barreras
para dejar de fumar?
Enumera las cosas que te impiden dejar de fumar.

Dejar de fumar es difícil. La nicotina es una droga

altamente adictiva que te impide abandonar el cigarro,
aunque quieras hacerlo. De hecho, la mayoría de las
personas fracasan en su primer intento. Pero el hecho
de que hayas fracasado una vez no significa que no
puedas tener éxito y que no debas intentarlo de nuevo.

57
 ¿Cómo te sientes
cuando no fumas?
Marca los síntomas que experimentas cuando no fumas.

Enojo Hambre
Ansiedad Impaciencia
Estreñimiento Aumento del apetito
Urgencia de fumar Irritabilidad
Depresión Náusea
Deseo de fumar Nerviosismo
Dificultad para concentrarte Inquietud
Dificultad para dormir Temblores
Fatiga Otros
Frustración

Describe lo que sientes cuando no fumas.

Los anteriores son síntomas de abstinencia de la

nicotina. Si los conoces con anticipación, tendrás más
probabilidades de identificar lo que sientes cuando no
fumas y de saber cómo responder adecuadamente.

58
 ¿Cuándo y por A continuación se enumeran
algunos detonantes de la

qué fumas? urgencia por fumar.

Marca tus factores

desencadenantes y agrega
Si llevas un registro de cada cigarro que fumas, cualquiera que no aparezca
podrás identificar dónde, cuándo y por qué fumas. en la lista.
Cada vez que fumes, anota la hora, cuántos cigarros
consumes, tu estado de ánimo y lo que estás Hablar por teléfono
haciendo en ese momento. Manejar
Ver un cigarro
Fecha: Tomar café
Beber alcohol
Número Hora Necesidad Estado de Actividad Después de comer
de F= Fuerte ánimo (¿qué estás Celebrar
cigarros M= Moderada (enojado, haciendo?)
L= Ligera triste, Terminar un trabajo
estresado, Tener una discusión
contento)
familiar
Relajarse
Soledad
Enojo
Tristeza
Nervios o estrés
Aburrimiento
Otros:

59
 Estrategias para ¿Qué hacer si te
combatir tus urge un cigarro?
ganas de fumar
Haz una lista de las estrategias que te han
ayudado a dejar de fumar antes o que crees Apártate de esa situación.
que podrían ayudarte.

Acciones que puedo llevar a cabo cuando

tenga ganas de fumar:
Llama o habla con un amigo.

Sal a caminar o haz ejercicio.

Respira profundamente
y trata de relajarte.

Bebe agua.

Masca chicle o come verduras o fruta.

Mantén ocupadas las manos.

60
Establece más estrategias

Cuando sienta la
de fumar, haré lo siurgencia
guiente:

aciones
Evitaré estas situgo:
de alto ries

Mantendré ocupad as mis

medio de:
manos y boca por

Le diré a estas pers

que he dejado de fu onas
mar:

61
 Guía de acción para
Detonante Acciones positivas a seguir
Cambiaré mi rutina tomando mi bebida favorita (café, té, agua o
Cuando tome refresco) en un horario y sitio diferentes.
una bebida Tomaré café o té de manera diferente; por ejemplo, probaré
específica: otro sabor.
Sustituiré el refresco por agua o por otra bebida con bajo
contenido calórico.

Mantendré mis manos ocupadas con un agitador o un popote.

Si bebo Limitaré la cantidad de bebida o cambiaré a bebidas sin alcohol.
alcohol:
Lo haré en un ambiente donde no se permita fumar.

Terminaré mi comida con una taza de té o una fruta fresca.

Me levantaré de la mesa inmediatamente después de terminar
Después de de comer.
la comida:
Cepillaré mis dientes o consumiré goma de mascar o mentas.
Me mantendré ocupado con tareas domésticas o con alguna
actividad divertida.

Eliminaré de mi auto los objetos relacionados con el tabaco,

Antes de como ceniceros y encendedor.
conducir o Eliminaré los olores de tabaco de mi auto.
mientras Llevaré agua, goma de mascar y otros sustitutos del tabaco en
conduzco mi mi auto.
auto:
Tomaré rutas alternas a los destinos acostumbrados.

Estableceré una recompensa por completar un proyecto o tarea.

Daré un paseo.
En el trabajo: Caminaré con un compañero de trabajo durante el almuerzo.
Beberé agua.

62
manejar tus detonantes
Detonante Acciones positivas a seguir

Llamaré a un amigo o familiar.

Usaré mi computadora para chatear con otros.
Iré a caminar, andaré en bicicleta o realizaré otra
actividad física.
Cuando esté
aburrido Iré a un sitio donde no se permita fumar, como una librería.
o solo: Tomaré una clase para aprender un nuevo pasatiempo o
habilidad.
Me haré voluntario en mi comunidad.
Rentaré una película.

Buscaré salir, si puedo, de esa situación.

Usaré técnicas de relajación, como respiración profunda.
Usaré técnicas de retroalimentación positiva.
Cuando me Me mantendré físicamente activo.
sienta enojado,
triste o Llamaré a una persona que me apoye.
estresado: Usaré una pelota antiestrés.
Escribiré en mi diario.
Escucharé música.

Planearé actividades libres de tabaco.

Les aclararé que en mi casa está prohibido fumar.
Les informaré cómo pueden darme apoyo.
Cuando esté Tendré a la mano productos de reemplazo de nicotina
con otros y otros sustitutos del tabaco.
fumadores:
Evitaré los sitios donde haya tabaco hasta que tenga
la confianza de que no fumaré.
Otro:

63
 Este día dejaré Tu equipo de
de fumar: supervivencia
Marca las cosas que formarán
parte de tu “equipo de
supervivencia” personal.

Goma de mascar
Dulces bajos en calorías
Palillos de dientes
Paletas sin azúcar
Frutas, como manzanas,
guayabas o uvas
Zanahorias o jícamas
cortadas en palitos
Palitos de canela
El día que comiences a dejar
de fumar:
Limpia tu auto.
Haz planes con tu grupo de apoyo.
Planea nuevas actividades y proyectos.
Tira todos tus cigarros,
ceniceros y encendedores.
Prepara tu “equipo
de supervivencia”.
Haz una cita con tu dentista o con tu médico
para que evalúe tu salud.
Compra los medicamentos que te prescriban.
Coloca tu “equipo de
supervivencia” donde antes
Conforme vayas realizando cada una de estas guardabas tus cigarros.
estrategias, márcalas con una palomita.

64
 Escribe una carta
de despedida
Para ayudarte a dejar el cigarro, dedica unos minutos a escribir una carta de
despedida. Incluye los sentimientos que tienes al dejar de fumar e iniciar una vida
libre del cigarro.

Queridos cigarros:

65
Inicia una vida libre de cigarro
El día que dejes de fumar y en adelante, haz cambios en la manera en
que piensas y actúas. Revisa de nuevo tu plan para dejar de fumar. Recuerda
tus razones para dejar el tabaco. A medida que pasen los días, puedes enfrentar
algunos detonantes que no habías considerado antes.

¿Qué funcionará en tu caso?

Las siguientes listas incluyen consejos que han sido de ayuda a
otras personas para dejar de fumar. Marca las estrategias que
creas que pueden ayudarte y pruébalas.

Cambia tu rutina
Reacomoda el orden en que te bañas, te vistes y desayunas.
Siéntate en un lugar diferente para desayunar.
Bebe jugo en lugar de café por las mañanas.
Haz una rutina diferente para ir al trabajo.
Siéntate en una silla que no sea tu “silla favorita para fumar”.
Mantente ocupado. Inicia algún proyecto que hayas aplazado.
Levántate de la mesa y cepilla tus dientes o ve a caminar después de las comidas.
Frecuenta áreas de no fumar, como cines, bibliotecas o museos.

Anota aquí otras estrategias que podrían funcionarte:

66
Enfrenta la urgencia de fumar
Inicia un diario para dar seguimiento a tu ansiedad
por fumar.
Usa medicamentos para manejar los síntomas de
abstinencia y reducir tu deseo de tabaco.
Mastica un popote o un palillo de dientes.
Haz algunos ejercicios de estiramiento.
Si es posible, sal algunos minutos de la escena
donde sentiste la urgencia de fumar.
Repite: “Soy un no fumador”.
Dí: “No permitiré que los cigarros gobiernen
mi vida”.
Piensa en los beneficios de no fumar.
Llama a la persona que te apoya y habla con ella
sobre tus sentimientos.

Anota otras estrategias que podrían funcionarte:

67
 Si de pronto estás
fumando un cigarro...
• Apágalo y tira toda la cajetilla.
• Haz que ese cigarro sea el último. Aunque es posible que te sientas mal,
no te atormentes.
• Aprende de tus tropiezos. Pregúntate qué te llevó a fumar y evita esa situación
de alto riesgo. Establece un plan de acción por si te vuelve a ocurrir.
• Utiliza las estrategias anteriores.

¡Recompénsate!
Si te has mantenido sin fumar…
• Cómprate ropa o zapatos nuevos, o algo que te parezca especial.
• Pasa más tiempo con tus amigos.
• Disfruta de un masaje relajante.
• Ve al cine o al teatro.
• Cómprate unos tenis para correr o un libro.
• Inscríbete a la clase que siempre has deseado.
• Escápate de fin de semana.

Escribe aquí otras recompensas:

68
 ¡Haz tu día!
Anota 5 tareas importantes que debes realizar este día.

Piensa en 3 cosas que hoy hiciste bien.

Escribe 1 cosa por la que debas agradecido este día.

69
 Consejos para llevar
una vida más sana

Sé feliz Practica el Ríe más

Construye tu vida sobre
agradecimiento La risa es una gran forma de
los siguientes pilares: El agradecimiento es más sentirte bien y de mantener
que dar las gracias. Es un una actitud positiva ante la
• Dedica tiempo a sentido de asombro, aprecio vida. ¡Dale oportunidad a la
familiares y amigos. y gratitud por la vida. risa! Cuelga fotos divertidas
• Aprecia lo que tienes. o tiras cómicas en tu lugar
• Sé optimista. • Cada día, identifica al de trabajo, ve películas de
• Ten un sentido menos una cosa que comedia y pasa tiempo con
de propósito. enriquezca tu vida. amigos que te hagan reír.
• Vive el momento. • Sustituye cada uno de tus Haz de la risa un hábito.
pensamientos negativos por
uno de agradecimiento.
• Deja que la gratitud sea tu
último pensamiento
Sé positivo antes de dormir y el Cultiva la
¿Sabías que el pensamiento
primero al despertar. resiliencia
positivo y el optimismo tienen La resiliencia significa usar
múltiples beneficios? tu fuerza interior para
recuperarte de un contra-
• Mayor esperanza de vida.
• Menos depresión.
Cuídate tiempo, como la pérdida de un
trabajo, una enfermedad o la
• Menos ansiedad. • Acostúmbrate a tus muerte de un ser querido.
• Mayor resistencia necesidades y sentimientos.
al resfriado común. • Participa en Cultiva la resiliencia cons-
• Mejor bienestar físico actividades que truyendo relaciones fuertes
y psíquico. te gusten. y positivas con tus seres
• Menor riesgo de • Incluye actividad queridos, elaborando un plan
muerte por enfermedad física en tu rutina diaria. para resolver los problemas,
cardiovascular. • Duerme lo suficiente. mirando hacia el futuro y
• Mejores habilidades • Sigue una dieta aceptando el pasado, y dando
para tratar con las saludable. sentido a tu vida.
dificultades y el estrés.

70
70
Notas

71
71
Notas

72
 Mi diario de
BIENESTAR
integral
HERRAMIENTA PERSONAL DE APOYO PARA PROMOVER UNA VIDA SANA

Mi diario de bienestar integral es una herramienta eficaz y de fácil

comprensión, que te ayudará a promover una vida sana y de mejor
calidad.

En sus páginas encontrarás una serie de recomendaciones para que

empieces a realizar cambios en tu estilo de vida y desarrolles hábitos
saludables, poniendo especial atención en los siguientes aspectos:

• Alimentación
• Ejercicio y actividad física
• Descanso
• Estrés
• Tabaquismo

Siéntete con la libertad de anotar tus avances, tropiezos e

inquietudes en este diario, diseñado especialmente para cuidar tu
salud. Recuerda que adoptar estos cambios puede llevarte tiempo,
planeación y esfuerzo, pero tú puedes lograrlo.

¡Empieza a utilizar Mi diario de bienestar integral desde ahora

y comienza a sentirte bien!