Clave EMS-3/265 Acuerdo Nm. 956414 de fecha 9-06-9 SEGUNDO EXAMEN PARCIAL PROMOCIN DE PARTICIPACIN DE LA COMUNIDAD EN LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA
El cerdo no tiene la culpa
Laura Vargas-Parada y Juan Pedro Laclette La cisticercosis es una enfermedad altamente contagiosa y muy peligrosa que puede evitarse fcilmente. Descubre quin es el verdadero culpable. Era ya tarde y Pepe se apresuraba a regresar a casa. Senta el hormigueo del hambre y ya cerca de la estacin del metro no pudo ms, sucumbi ante unos tacos de carnitas en uno de los muchos puestos callejeros. Su primer error fue consumir carne de cerdo de procedencia dudosa, que probablemente no fue revisada por el control sanitario de la Secretara de Salud. Con el hambre, a Pepe no le import que la carne no estuviera apropiadamente cocida, segundo error. Dentro de ella, varias decenas de pequeas vesculas ovaladas y traslcidas (visibles a simple vista si se les sabe buscar) se mantienen a la espera, atentas al momento y seales qumicas adecuadas para liberar su peligroso contenido: la larva de un gusano parsito llamado Taenia solium. A estas larvas llamadas cisticercos, tambin se les conoce en algunos estados de la Repblica como "granillo", "granizo" "tomatillo" "zahuate", "alegra" o 2ladilla", y se encuentran en la carne de cerdos infectados por T. solium. Todo por unos tacos El viaje del cisticerco comienza en la boca de Pepe, donde al masticar libera a varios de ellos de entre los restos de carne, tragndolos junto con la comida. Al pasar por el estmago y llegar a la primera porcin del intestino delgado, las enzimas gstricas e intestinales, as como las sales biliares, permiten al cisticerco deshacerse de su envoltura para poder fijarse en la pared del intestino delgado, usando para ello cuatro ventosas adhesivas y una corona de ganchillos que se encuentran en su cabeza o esclex. Una vez anclado, crece y madura hasta convertirse en un gusano adulto aplanado y segmentado llamado tenia o solitaria. La solitaria puede llegar a medir entre 1.5 y cuatro metros de longitud y tener ms de 100 segmentos. La infeccin intestinal, tambin conocida como teniasis, a veces produce sntomas leves como dolor estomacal, nusea, malestar general, prdida de peso, dolor de cabeza y mareos. Estas molestias normalmente se toleran sin mayor dificultad por lo que la solitaria puede sobrevivir durante aos en el intestino del individuo. Slo el ser humano puede alojar al gusano adulto de T. solium, es decir, es el nico hospedero definitivo.
Como la solitaria es hermafrodita, esto es, posee a la vez rganos
sexuales masculinos y femeninos, una vez que madura se autofecunda para producir huevecillos que sern liberados en las heces fecales de Pepe. Una tenia adulta puede liberar varias decenas de miles de huevecillos diariamente. Cisticercosis, el verdadero Peligro Como en s misma la solitaria no causa grandes problemas mdicos, el portador del gusano adulto, en este caso Pepe, ignora por completo el hecho de que est infectado. Sin embargo, los portadores de solitarias adultas son extremadamente peligrosos puesto que pueden causar en otros individuos o incluso en s mismos una enfermedad severa y peligrosa llamada cisticercosis. La cisticercosis se adquiere por la ingestin de huevecillos de T. solium excretados en las heces de los portadores de la solitaria (parsito adulto), y al ser ingeridos, cada huevecillo tiene el potencial de convertirse en un cisticerco. El fecalismo al aire libre, frecuente en comunidades rurales carentes de servicios sanitarios bsicos, permite que la materia fecal se mantenga expuesta en el exterior. En las grandes ciudades no estamos exentos, se calcula que en el rea metropolitana de la Ciudad de Mxico ocurren diariamente ms de 200 000 defecaciones al aire libre. En las comunidades rurales es comn que los cerdos lleven a cabo una labor de limpieza aprovechando las heces fecales que encuentran en el exterior como parte de su alimentacin, completando as el ciclo de vida del parsito. En el cerdo, los huevecillos viajan por el tracto digestivo y al llegar al estmago son liberados de su capa protectora llamada oncosfera, por las mismas enzimas y sales biliares que hicieron lo suyo con el cisticerco. Sin embargo, en esta ocasin el embrin que sale del huevecillo no se alojar en el intestino, por el contrario, penetrar a travs del intestino en el torrente sanguneo, iniciando un viaje sin retorno hacia algn tejido del husped. Durante este viaje madurar y se convertir en cisticerco. Ocasionalmente los huevecillos pueden llegar a ser ingeridos por los seres humanos. La materia fecal, producto del fecalismo al aire libre, puede ser transportada por el aire o por las moscas, contaminando los alimentos y agua que se crucen en su camino. Los alimentos tambin pueden contaminarse con huevecillos cuando los sembrados (berros, lechuga, cilantro, papas, zanahorias, fresas) se riegan con aguas negras o cuando heces fecales humanas son utilizadas como fertilizantes directos. Otra forma de infectarse es la convivencia con un individuo tenisico.
Justo lo que le pas a Mara, la esposa de Pepe. Frecuentemente,
Pepe olvida lavarse las manos despus de ir al bao, dejando partculas microscpicas de heces fecales conteniendo huevecillos, entre sus uas y manos. De esta manera Pepe contamina no slo lo que toca o a quienes saluda de mano, sino que tambin puede contaminar a su esposa o a sus hijos cuando los sbados les prepara el desayuno. As fue como Mara, su esposa, ingiri los huevecillos de T. solium un sbado por la maana, cambiando drsticamente la vida de la familia. Al igual que en el cerdo, los huevecillos de la solitaria viajan por el tracto digestivo y una vez en el estmago penetran a travs de la pared intestinal hacia el torrente sanguneo. Los sntomas en el hombre pueden aparecer en un tiempo variable, inclusive aos despus de la ingestin de los huevecillos. Las manifestaciones clnicas son muy diversas y varan dependiendo de dnde se localice la larva (msculos, ojos, corazn, cerebro). Hay individuos que no presentan sntomas, mientras que otros sufren problemas neurolgicos (cuando el cisticerco se aloja en el cerebro), como dolor de cabeza, convulsiones, epilepsia, hipertensin, encefalitis o meningitis. La cisticercosis es una enfermedad frecuente en Mxico y en otros pases de Latinoamrica, frica y Asia, donde el consumo de carne de cerdo es habitual y los hbitos higinicos son deficientes. Un tortuoso camino Despus de ingerir los huevecillos pasaran varios meses antes de que Mara manifestara los primeros sntomas. Primero fueron dolores de cabeza que con el tiempo se volvieron ms frecuentes e intensos. Ms adelante, comenzaron a ocurrirle cosas raras. Sin previo aviso, perciba "luces", ruidos u olores y su jefe insista en que dejara de "soar despierta". Ante la amenaza de ser despedida, decidi ir al mdico. Despus de examinarla, el mdico general decidi enviarla a un especialista explicndole que sus sntomas coincidan con los de una variante de la epilepsia. Con la informacin que Mara le proporcion al mdico, ste concluy que sus sntomas podran deberse a la epilepsia "pequeo mal" (vase recuadro), y le explic que en algunos casos, pueden presentarse diariamente centenares de ataques del pequeo mal, de muy corta duracin. Como consecuencia, aquellos que la sufren experimentan la prdida peridica de la atencin con una consecuente disminucin de la productividad en el trabajo. Debido a que las causas de la epilepsia son muy diversas, incluyendo lesiones cerebrales, tumores, abscesos, e infecciones (algunas caractersticas de la niez, como paperas, tosferina y sarampin), el mdico decidi enviar a Mara con un neurlogo, el especialista en las enfermedades del cerebro. Una visita al hospital
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Pepe acompa a Mara al hospital, donde le realizaron varias pruebas para determinar la causa de su malestar. Se le practicaron pruebas de tomografa computarizada (TC) y de resonancia magntica (RM). Con ambos estudios se puso en evidencia la causa de la enfermedad de Mara, un par de masas blanquecinas, pequeas y densas, que el mdico identific como cisticercos. La TC y la RM son pruebas claves en el diagnstico de la neurocisticercosis (nombre que se le da a la cisticercosis cerebral) y de muchas otras enfermedades neurolgicas. Cuando es posible, ambas pruebas se practican a los pacientes. La TC permite visualizar formas activas e inactivas de la neurocisticercosis, haciendo posible la localizacin precisa del o de los cisticercos en el cerebro. La RM produce una imagen ms detallada de las lesiones, con la cual se puede evaluar con ms precisin la reaccin inflamatoria alrededor del parsito. Por su alta resolucin y contraste permite detectar cisticercos que no son visualizados por la TC, aunque es incapaz de detectar los pequeos granulomas y zonas calcificadas observables por esa prueba. El mdico les explic a Mara y a Pepe que la neurocisticercosis es la forma ms frecuente y severa de la enfermedad en Latinoamrica. Sin embargo, muchos casos (30- 40%) no presentan sntomas y por lo tanto no reciben tratamiento. Cuando hay sntomas, los ms comunes son el dolor de cabeza, ataques epilpticos, hipertensin intracraneal (aumento de la presin del fluido cerebroespinal en el cerebro) o demencia. La variabilidad en los sntomas depende de la localizacin, tamao y nmero de los cisticercos que se encuentran en un paciente, as como de factores propios del enfermo (respuesta inmune y reaccin inflamatoria). El sntoma ms comn es la epilepsia, como le ocurri a Mara. Un asunto de familia Mara no poda comprender cmo haba contrado la neurocisticercosis puesto que ella siempre se lava las manos, desinfecta frutas y verduras y no come en la calle. El mdico le explic que era posible que alguien en la familia fuera tenisico y orden unos exmenes coproparasitoscpicos para todos los miembros de la familia. Para hacer un examen de este tipo, se requiere llevar muestras de heces fecales durante tres das al hospital. En el laboratorio un tcnico especializado revisa las muestras en busca de segmentos o huevecillos de Taenia. Fue una odisea llevar tres das seguidos las muestras de heces fecales de toda la familia al laboratorio del hospital. Pocos das despus, el mdico los llam con los resultados del anlisis. Como haba sospechado, les dijo, hay un tenisico en la familia: Pepe. Despus de analizar el caso, el mdico lleg a la conclusin de que probablemente Pepe haba adquirido la infeccin con la solitaria por ingerir carne contaminada en alguno de los muchos puestos callejeros que l sola visitar. Sin embargo, le hizo ver que el riesgo 2
ms grave fue para su familia, por su mala costumbre de no lavarse
las manos despus de ir al bao y antes de preparar los alimentos. Cisticercosis y epilepsia En Mxico, la neurocisticercosis es la causa ms frecuente de epilepsia en pacientes neurolgicos. La epilepsia es un trastorno caracterizado por ataques peridicos, recurrentes y breves, ocasionados por la descarga elctrica anormal e irregular de millones de neuronas enceflicas. La forma ms conocida o epilepsia "gran mal" se inicia como resultado de un gran nmero de descargas elctricas que viajan por las reas motoras y se diseminan a otras reas en el encfalo. La persona se desvanece y presenta contracciones involuntarias de los msculos esquelticos. El estado de desvanecimiento y las convulsiones duran unos minutos y a continuacin los msculos se relajan y la persona recupera la conciencia. Muchos epilpticos sufren ataques que se limitan a una o varias pequeas reas del cerebro, como en el caso de la llamada epilepsia "pequeo mal". Los ataques del pequeo mal se caracterizan por ser cortos. La persona suele desvanecerse durante cinco a treinta segundos, pero no sufre la prdida del control motor que es tpica del ataque convulsivo del gran mal. Por el contrario, el individuo tiene aspecto de "soar despierto". El tratamiento de Mara Para aliviar o disminuir los ataques epilpticos, le administraron medicamentos a Mara. El especialista le explic que hace algunos aos el tratamiento de la neurocisticercosis dependa casi exclusivamente de la extraccin quirrgica del cisticerco, y esto slo cuando el parsito se encontrara alojado en un lugar accesible a la ciruga. Afortunadamente, ahora existen dos medicamentos: el praziquantel y el albendazol. En Mxico, la terapia generalmente se inicia con albendazol. Alrededor de un 85% de los cisticercos en el parnquima cerebral son destruidos con una sola dosis de albendazol, aproximadamente 75% por una sola dosis de praziquantel y ms del 95% con el uso secuencial de uno de los frmacos seguido del otro. El principal problema con el tratamiento medicamentoso de la neurocisticercosis es el aumento en la reaccin inflamatoria alrededor del cisticerco, que en algunos casos puede causar la muerte del paciente. Por ello, el control de la reaccin inflamatoria es primordial. Mara recibi primero una dosis de albendazol, seguida de otra de praziquantel y para evitar una desagradable reaccin inflamatoria, se le administraron drogas anti inflamatorias (corticoesteroides). El mdico le explic que la dosis y la duracin del tratamiento tanto de los frmacos anti cisticerco como de los anti inflamatorios, depende del nmero y localizacin del parsito y de la reaccin de cada paciente. Despus de varias semanas de tratamiento y seguimiento, Mara dej de mostrar los sntomas, comenz a sentirse mejor y recuper su vida normal.
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Ms vale prevenir que lamentar Despus de esta terrible experiencia, Pepe decidi informarse sobre las medidas para prevenir sta y otras enfermedades transmitidas por huevecillos y quistes en las heces fecales. Descubri que una serie de cuidados sencillos hacen la diferencia: lavarse las manos antes y despus de ir al bao, y lavar y desinfectar perfectamente frutas y verduras, sobre todo aquellas que crecen a ras de suelo y por lo tanto son ms susceptibles de contaminarse con heces fecales. Con estas simples medidas se evita la ingestin de los temibles quistes y huevecillos de parsitos, previniendo no slo la cisticercosis sino tambin muchas otras enfermedades como amibiasis, giardiasis, ascariasis y la tricocefalosis. Con respecto a la carne de cerdo, la investigacin de Pepe result muy interesante. Si la carne se corta en trozos pequeos y se fre en aceite hirviente, la temperatura es suficiente para inactivar y destruir a los cisticercos que pudieran encontrarse en ella. Pero si la carne no se cuece suficientemente, o en trozos tan grandes que el calor no penetra uniformemente al interior, entonces algunos cisticercos pueden sobrevivir. Pepe tambin se encontr con que el fro es otro enemigo de este temible parsito: si la carne de cerdo y las fresas se congelan adecuadamente por varios das a una temperatura de -20o C, durante el proceso de descongelamiento se destruyen tanto larvas como huevecillos. En Mxico an se utilizan mtodos rsticos para el mantenimiento de los cerdos en muchas comunidades rurales y frecuentemente la carne se consume cocida de manera insuficiente. En estas comunidades los cerdos son pobremente alimentados y no se les confina en corrales, permitiendo que merodeen en busca de alimento. Esto, en combinacin con la prctica generalizada del fecalismo al aire libre, ocasiona que los cerdos terminen ingiriendo heces fecales, algunas de las cuales pueden estar contaminadas con huevecillos de T. solium. En condiciones de pobreza extrema, se alimenta a los cerdos deliberadamente con heces. Mejores condiciones higinicas, drenajes adecuados y una coccin adecuada de la carne ayudan a prevenir la cisticercosis. Pepe se asombr al enterarse que esta enfermedad era comn en la Alemania de finales del siglo pasado y de cmo se erradic mediante el establecimiento de una rigurosa inspeccin veterinaria en todos los cerdos sacrificados. La situacin suele ser diferente en las grandes ciudades. En estas zonas, el control sanitario y la inspeccin de la carne suele ser extenso y estricto, obligando a los productores de carne a cumplir con todas las normas necesarias de sanidad. La carne de cerdo que se vende en centros comerciales y expendios de carne autorizados es por lo tanto segura para su consumo. Sin embargo, an en las grandes urbes debe tenerse cuidado con el origen de la carne. Existe venta clandestina que no pasa ninguna inspeccin sanitaria; 3
la carne que se expende en puestos callejeros clandestinos
constituye un riesgo que debemos tener en mente.
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Al principio Pepe se negaba a comer cualquier cosa que contuviera
carne de cerdo. Sin embargo, despus de su extensa investigacin concluy que la prevencin depende de uno mismo; de los hbitos higinicos. La carne de cerdo ser segura siempre y cuando se consuma en lugares que cumplan con las normas sanitarias. Decidi olvidar los tacos callejeros y concluy que el cerdo no tiene la culpa.
Laura Vargas-Parada es maestra en investigacin biomdica en
enfermedades infecciosas por la Escuela de Medicina Tropical de Londres. Actualmente trabaja en el Instituto de Investigaciones Biomdicas de la UNAM. Juan Pedro Laclette estudi el doctorado en el Instituto de Investigaciones Biomdicas de la UNAM, el cual dirige actualmente, y realiz un posdoctorado en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Ha dedicado casi 20 aos al estudio de la cisticercosis humana y porcina
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