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Articulo de Revisin
DR. JUAN JOS GASQUE GNGORA
Medico Pediatra Adscrito a la Unidad de Neonatologa del Hospital O Horn. Mrida, Yucatn. Mxico
Miembro de la Asociacin Yucateca de Perinatologa Obsttrica y Neonatologa A.C.
CONTENIDO:
Introduccin
Definicin
Etiologa y Clasificacin
Fisiopatologa
Diagnostico
Diagnstico direfencial
Complicaciones
Tratamiento:
Oxigenacin adecuada. Ventilacin mecnica
Perfusin optima: cristaloides, coloides, inotrpicos
Vasodilatadores pulmonares
Pronstico
INTRODUCCIN
La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (HPPRN) o persistencia de la circulacin fetal,
fue descrita por primera vez por Gersony y colaboradores en 1969. Se desconoce la verdadera incidencia de esta patologa, pero se reporta en la literatura que ocurre en 0.5 a 1.5 casos por 1000 nacidos vivos en Estados Unidos de Norteamrica y
Gran Bretaa. La mortalidad oscila de 10 a 50%,
dependiendo de la fisiopatologa de la causa desencadenante.1-2-3
DEFINICIN
La HPPRN es un sndrome de falla respiratoria aguda caracterizado por elevacin sostenida de la resistencia vascular pulmonar (RVP) que produce hipertensin persistente de la arteria pulmonar despus
del nacimiento, que ocasiona cortocircuitos extra pulmonares de derecha a izquierda de sangre no
oxigenada a travs del conducto arterioso (CA) y
foramen oval (FO) con hipoxemia severa y acidosis
secundarias.2-3-4
ETIOLOGIA Y CLASIFICACIN
La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido no debe ser considerada como una entidad nosolgica nica, ya que muchas enfermedades que
tienen etiologa diversa pueden causar por diferentes mecanismos elevacin de la resistencia vascular
pulmonar e hipertensin pulmonar (maladaptacin,
muscularizacin excesiva, hipodesarrollo, obstruccion al flujo pulmonar). La hipertensin pulmonar
puede ser idioptica o secundaria a SAM, neumona, SDR, sepsis, HDC con hipoplasia pulmonar.1-2
La identificacin de la causa es importante para el
tratamiento etiolgico y ayuda a predecir el pronstico (cuadro 1).1-2-3-4
Abreviaturas
AP: arteria pulmonar
SAM: sndrome de aspiracin de meconio
NIU: neu mona intrauterina
RVS: resistencia vascular sistmica
PAP: presin de la arteria pulmonar
PAS: presin arterial sistmica
RVPAT: retorno venoso pulmonar an malo total
SVIH: sndro me de ventrculo izquierdo hipoplsico
EMC: estenosis mitral congnita
EA: estenosis artica
CoAo: coartacin de aorta
TGV: transposicin de grandes vasos
HP: hipertensin pulmonar
HVD: hipertrofia del ventrculo derecho
VAFO: ventilacin de alta frecuencia oscilatoria
FISIOPATOLOGIA
La transicin normal de la circulacin fetal a la posnatal o adulta est caracterizada por una rpida disminucin de la RVP con la primera respiracin y
aumento rpido de la RVS con el cierre del flujo arterial umbilical de la placenta al pinzar el cordn
umbilical. Estos cambios hemodinmicos causan el
cierre funcional del FO y de manera simultnea el
aumento del contenido de oxgeno arterial resulta
en la constriccin del DA. Estos eventos producen
la separacin de la circulacin pulmonar y sistmica de circuitos en paralelo a circuitos en serie.2 Sin
embargo, si durante este proceso normal se produce hipertensin pulmonar por una causa aguda o
crnica (con vasculatura pulmonar normal o anormal) el FO y el DA permanecern abiertos debido a
que la RVP permanece ms alta que la RVS.1 Como consecuencia indirecta de la hipertensin pulmonar aumenta la presin en la AD, se eleva la presin de llenado diastlico del VD y el retorno venoso pulmonar disminuye. Debido a esto y al aumento
de presin en la AD se produce un shunt de derecha
a izquierda a travs de FO, CA, o de ambos lo que
condiciona un severo compromiso de la perfusin
pulmonar, alteracin y desequilibrio de la V/Q con
hipoxia y acidosis resultantes que aumentan an
ms la presin de la AP.1 La RVP persistentemente
alta aumenta la poscarga ventricular derecha y la
demanda de oxgeno, altera el aporte de oxgeno de
la pared posterior del VI y las regiones subendocrdicas del VD. La lesin isqumica resultante de
DIAGNSTICO
En vista de la dificultad para diferenciar desde el
punto de vista clnico la HPPRN de la cardiopata
congnita ciangena y de la enfermedad parenquimatosa pulmonar grave, tiene importancia crtica
establecer el diagnstico de manera definitiva antes
de iniciar el tratamiento. Este debe considerarse en
todo neonato ciantico que presenta hipoxemia e
incapacidad para mantener una SO2 normal, a pesar
de manejo con FiO2 al 100% .1-2-3-7-8-9
El diagnstico de HPPRN puede establecerse en
base a los antecedentes, evolucin clnica con dificultad respiratoria, cianosis y labilidad de la oxigenacin. Pruebas gasomtricas (hiperoxia, pre y posductal, hiperventilacin-hiperoxia) y radiografa de
trax. Sin embargo el diagnstico definitivo se realiza al demostrar la HP por ecocardiograma.26
Gases Sanguneos Arteriales
En neonatos con HPPRN observamos hipoxia progresiva que lleva a hipoxemia persistente con PaO2
menor de 50 mmHg a pesar de FiO2 al 100%. La
PaO2 puede disminuir de 100 a 40 mmHg en cuestin de minutos y puede desarrollarse acidosis mixta con pH menor de 7.25
Es necesario un monitoreo cuidadoso de los gases
en sangre arterial para calcular el gradiente alveoloarterial de oxgeno (AaDO2) y el ndice de oxigenacin (IO), los cuales son tiles para valorar la gravedad de la HPPRN. Un IO mayor de 25 o AaDO2
mayor de 610 mmHg, indican una enfermedad grave.3-8
Pruebas Gasomtricas
Desde hace ms de 2 dcadas estas pruebas se han
utilizado con la finalidad de establecer el diagnstico presuntivo de HPPRN, aunque hasta la fecha
no han sido adecuadamente validadas. 4-7-8-9-26
Prueba de hiperoxia
Al paciente se le administra FiO2 al 100% por 5 a
10 minutos, posteriormente la PaO2 es comparada
con la PaO2 obtenida previamente. Un incremento
en la PaO2 >150mmHg sugiere enfermedad parenquimatosa pulmonar, pero si la PaO2 no aumenta y
el neonato persiste hipoxmico (PaO2 <50 mmHg)
esto probablemente se debe a un shunt verdadero de
derecha a izquierda y el diagnstico diferencial se
limita a cardiopata congnita ciangena e HPPRN
Diferencia de oxigenacin pre y postductal
En la HPPRN puede producirse un cortocircuito en
el AO, el CA, o ambos. Cuando el cortocircuito ocurre exclusivamente en el CA los gases sanguneos
arteriales extrados preductalmente (arteria radial
derecha o temporal derecha) son mayores que los
gases postductales (umbilical o extremidades inferiores). Una diferencia mayor de 15-20 mmHg debe
considerarse significativa; una prueba negativa no
excluye el diagnstico pues el cortocircuito a nivel
Hallazgos ecocardiogrficos:
Presin de la AP > de 30 mmHg.
Evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda
a travs del DA, FO, o ambos.
Indicadores sugestivos de aumento de presin de
la AP son: la prolongacin del intervalo de tiempo
sistlico ventricular derecho (radio del periodo
pre eyeccin/eyeccin > 0.5) y el acortamiento
del radio de velocidad del flujo pulmonar (rango
de tiempo en alcanzar la velocidad pico de la vlvula pulmonar a la fraccin de eyeccin ventricular derecha < 0.34)
Un intervalo prolongado de tiempo sistlico ventricular izquierdo es indicativo de disfuncin ventricular. La desigualdad en la fraccin de eyeccin
con volumen cardiaco minuto disminuido ocurre
en el 10% de los casos, est asociado con dao
miocrdico por isquemia y tiene mal pronstico.
En estos pacientes estn contraindicados los vasodilatadores pulmonares, ya que la perfusin sistmica se afecta secundariamente.
Un bajo gasto ventricular izquierdo con volumen
cardiaco disminuido, predice riesgo de muerte en
neonatos con HPPRN.7-8-9-26
Ecocardiografa modo M
Si no se cuenta con el recurso de ecocardiografa
bidimensional con doppler podemos realizar tcnicas diagnsticas ms antiguas, como la ecocardiografa modo M o con medio de contraste.12
Hallazgos ecocardiogrficos:
Aplanamiento del septum interventricular
Cierre mesosistlico de la vlvula pulmonar
Disminucin del tiempo de aceleracin del flujo
de la arteria pulmonar
Abombamiento del septum interatrial al atrio izquierdo.
En nuestra UCIN no contamos con equipo de
ecocardiograma porttil por lo que hemos ideado un
sistema de puntaje para establecer el diagnstico
presuntivo de HPPRN, basndonos en las siguientes
5 pruebas (cada prueba con un valor de 1 a 3 puntos de acuerdo a la relevancia diagnstica):
1) Radiografa de trax (hallazgos radiolgicos que
no guardan proporcin con la gravedad de la
hipoxemia): 1 punto
2) Labilidad de la oxigenacin: 2 puntos
3) Prueba de hiperoxia: 2 puntos
4) Diferencia en la oxigenacin preductal y postductal: 2 puntos
5) Prueba de hiperventilacin-hiperoxia: 3 puntos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Enfermedad grave del parnquima pulmonar El diagnostico diferencial se realiza con
radiografa de trax, prueba de hiperventilacinhiperoxia y ecocardiograma bidimensional con
doppler
2. Cardiopatas congnitas ciangenas
(RVPAT, SVIH, EMC, EA, CoAo, TGV)
El diagnstico se efecta por ecocardiograma
con doppler. Signos a favor de una enfermedad
cardiaca incluyen: cardiomegalia, pulsos dbiles
diferencia de pulso entre extremidades superiores e inferiores, edema pulmonar, soplo grado
III, PaO2 persistentemente menor de 40 mmHg
COMPLICACIONES
Las complicaciones las podemos enumerar como
propias de la patologa y las secundarias a la ventilacin mecnica.8-9-10
Entre las propias de la patologa tenemos:
1) Insuficiencia cardiaca congestiva
2) Encefalopata hipxico isqumica
3) Acidosis metablica
4) Hemorragia pulmonar
5) Shock cardiognico
6) Insuficiencia renal
Secundarias a la ventilacin mecnica:
1) Neumotrax EPI (20-40%)
2) Disminucin del gasto cardiaco
3) DBP (20-30%)
TRATAMIENTO
Los neonatos con HPPRN representan tal vez el
problema de manejo mdico ms difcil de la UCIN
y su tratamiento requiere de todos los recursos disponibles de la neonatologa moderna. Ellos deben
ser manejados por mdicos experimentados en este
problema y atendidos en un medio hospitalario adecuado. Un diagnstico temprano y la referencia oportuna del paciente a un centro hospitalario que
cuente con los recursos necesarios para su manejo,
puede limitar la mortalidad y disminuir la morbilidad asociada con la HPPRN.1-5-7-8
Una vez efectuado el diagnstico debemos establecer la etiologa o causa de este sndrome, ya que el
tratamiento puede ser diferente segn los mecanismos fisiopatolgicos involucrados.7-8-9
Los principios generales del tratamiento se
resumen en:
1) Mantener una oxigenacin adecuada y
minimizar el barotrauma
Ventilacin conservadora o gentil
Hiperventilacin
Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria
ECMO
2)Perfusin Optima
Mantener volemia y un equilibrio hidroelectroltico y cido base adecuados
Mantener normotensin sistmica y un gasto
cardiaco adecuado.
3)Dilatar la arteria pulmonar y revertir los
cortocircuitos de derecha a izquierda
Hiperventilacin
Alcalinizacin con bicarbonato de sodio
Vasodilatadores pulmonares
a) Oxido ntrico
b) Prostaglandinas. Iloprost
c) Inhibidores de fosfodiesterasa: sildenafil,
milrinona.
El objetivo fundamental del tratamiento es
disminuir la RVP y evitar los eventos que la
aumentan:
1) Disminucin de la PaO2
2) Aumento de la PaCO2
3) Descenso del pH sanguneo
4) Estrs por fro y la estimulacin tctil del nio
5) La disminucin del gasto cardiaco o la hipotensin sistmica, aumentan el cortocircuito de derecha a izquierda y la hipoxemia.
MEDIDAS GENERALES Y DE SOSTEN
1) Manejo mnimo. Evitar estmulos innecesarios,
agitacin o llanto. La estimulacin tctil, visual
o auditiva deben ser mnimas y la aspiracin de
secreciones debe efectuarse slo en casos muy
necesarios.
2) Mantener ambiente trmico neutro. La hipotermia aumenta el consumo de oxgeno.
3) Monitoreo continuo. El monitoreo continuo
de la oxigenacin, presin arterial, perfusin,
metablico y del equilibrio hidroelectroltico cido base es crtico en stos neonatos.
Oximetra de pulso continua. Medir cada
hora: FR, FC, TA, PVC, LLC
4) Evitar la hipoxia es prioritario. Mantener la
PaO2 mayor de 60 mmHg, SaO2 > 90%
5) Evitar sobredistensin pulmonar
6) Tratar la causa desencadenante
Si existe hernia diafragmtica congnita, estabilizar al paciente y luego intervenirlo quirrgicamente.
Si se sospecha infeccin (neumona o sepsis)
se iniciar manejo antimicrobiano previa to ma de cultivos.
Uso de surfactante en SDR, SAM, neumona
7) Corregir las alteraciones metablicas
Corregir la acidosis metablica
Mantener la glicemia normal (60-90mg)
8) Manejo Hemodinmico
a) Mantener volemia y equilibrio hidroelectroltico adecuados
Mantener la PVC de 6-10 cmH2O (4-6 mm
Hg). Uresis de 1-3 ml/Kg/h
Mantener el sodio, potasio, calcio y magnesio en lmites normales
SEDACION
Si el neonato con HPPRN tiene labilidad de la oxigenacin y lucha con el ventilador a menudo se recurre a la sedacin. El fenobarbital y el midazolam
a menudo son tiles para estabilizar a stos neonatos. Con este fin se utilizan tambin el sulfato de
morfina o el fentanyl en infusin continua.2-3-8
Si a pesar de la sedacin los neonatos todava estn
lbiles e incoordinados con el ventilador mecnico
se pueden emplear bloqueadores neuromusculares:
pancuronio o vecuronio. Sin embargo, en revisin
efectuada por Walsh Sukys y colaboradores se reporta que la parlisis neuromuscular puede asociarse con aumento en el riesgo de muerte. 2-3-26
ALCALOSIS METABOLICA
Se ha demostrado que la relacin pH/PaCO2 con
descenso de la RVP ha sido relacionada ms con el
aumento del pH causado por la disminucin de los
iones de H+, que con la hipocarbia. Por lo tanto, en
la hiperventilacin lo importante es la alcalosis (pH
alto). Con la finalidad de elevar el pH a 7.50-7.55
(niveles que pueden tener un efecto vasodilatador
de los vasos pulmonares) se utiliza infusin continua de bicarbonato de sodio. La alcalosis disminuye la RVP por disminucin en la disponibilidad del
calcio para la contraccin del msculo liso de las
arteriolas pulmonares.1-2-7 22-23
Si el pH es inferior a 7.25 el tratamiento con bicarbonato de sodio usualmente se inicia con un bolo
de 1-2 mEq/Kg administrado en 20-30 minutos,
posteriormente se utiliza en infusin continua a razn de 0.5 mEq/Kg/h. Cuando el pH no se logra
elevar por encima de 7.45 la infusin se puede incrementar hasta 1-2 mEq/Kg/h, lo que puede conducir a una hipernatremia significativa.7-8-22-23
Aunque cada neonato tiene su pH particular al cual
responde este se encuentra rutinariamente entre 7.57.6. Despus que el pH deseado ha sido alcanzado
es usualmente posible disminuir la infusin de bicarbonato al 50% y debe suspenderse a las 48 horas
El recin nacido permanecer alcaltico por varios
das, ya que el bicarbonato es lentamente aclarado
por el rin.7-8-22-23
Estudios controlados de alcalosis sugieren un efecto
benfico en algunos casos, pero no en todos.23
SURFACTANTE
En neonatos cercanos al trmino o de trmino las
enfermedades parenquimatosas pulmonares estn
frecuentemente asociadas a deficiencia de surfactante, inactivacin del mismo, o ambos. En un largo
estudio multicntrico se reporta que la administracin de surfactante a neonatos con HPPRN secundaria a SAM o neumona reduce la necesidad de
ECMO y parece ser ms efectivo cuando se administra tempranamente en el curso de la enfermedad
En HPPRN debida a otras causas el surfactante no
ha demostrado ningn beneficio.4-5-6-7
Vasodilatador
Dosis
Efectos adversos
Oxido ntrico
Prostaciclina
Hipotensin sistmica
Hiperglucemia
Sangrado
Sildenafil
Milrinona
Sulfato de magnesio
En neonatos con HPPRN grave que fueron manejados con ECMO se reporta una alta incidencia de secuelas neurolgicas (20-25%).37-38-39-40
Cardiopulmonar. Tpicamente la recuperacin de
los pulmones es completa pues la mayora de los
sobrevivientes no tienen enfermedad pulmonar residual. Un 25-30% de los pacientes que sobreviven
presentan secuelas pulmonares (enfermedad reactiva de la va area, enfermedad pulmonar crnica y
rehospitalizacin por enfermedad respiratoria), sobre todo en los casos secundarios a hipoplasia pulmonar y SAM. Se reportan signos ecocardiogrficos
de hipertensin pulmonar en el 4.3 % de los sobrevivientes.38-39-40
Crecimiento. Un 30% de los sobrevivientes presentan alguna anormalidad fsica en el primer ao
de vida y cerca del 50% presentan peso y talla por
debajo del percentil 5 para la edad. En el 17.6% de
se observan problemas de alimentacin (necesidad
de gastrostoma para alimentarse o reflujo gastroesofgico).38-39-40
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