6 Page 6 CAPTULO 1 - Inmunodeficiencia virus humano INTRODUCCIN El virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) era desconocida hasta principios de 1980, pero desde
entonces ha infectado a millones de personas en una pandemia mundial. El resultado de la
infeccin por VIH es la destruccin implacable del sistema inmune que conduce hasta la
aparicin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La pandemia del SIDA ya ha
provocado la muerte de ms de la mitad de sus vctimas. Todas las personas infectadas por el
VIH estn en riesgo de enfermedad y muerte por complicaciones infecciosas y neoplsicas
oportunistas debido a las inevitables manifestaciones del SIDA. [1,2] Una vez que la infeccin
por VIH se estableci en humanos, la propagacin del VIH ha sido impulsado por varios
factores. El advenimiento del transporte areo rpido en el siglo 20 proporciona un medio para
la difusin no est presente en las pandemias humanas del pasado. La urbanizacin ha dado
lugar a un mayor nmero de personas en situacin de riesgo en las proximidades. Prcticas
sexuales humanas con la promiscuidad han incluido un mayor nmero de personas en las
poblaciones de todo el mundo. Un medio prctico y de fcil acceso para la entrega de drogas
de abuso a travs de la inyeccin se hizo ms generalizado en el siglo 20. [2] La pandemia del
SIDA ha evolucionado con el tiempo, con cuatro fases principales de la evolucin. En la fase
inicial, el VIH surgi de las zonas rurales endmicas a extenderse entre la poblacin urbana a
un ritmo acelerado. En la segunda fase, se produjo la difusin e involucr grupos de riesgo
definidos. Comportamientos en estos grupos de riesgo, incluyendo la promiscuidad sexual y el
uso de drogas inyectables, llevaron a la tercera fase de la escalada, que se produjo a travs de
los 1980 s. Una cuarta fase de estabilizacin se ha producido en algunas regiones, como
Europa occidental, Amrica del Norte y Australia, donde aparecen las medidas de control que
deben tener un efecto positivo. Sin embargo, algunas regiones como el centro de frica y Asia
siguieron siendo objeto de escalada de la pandemia a travs de la dcada de 1990 y en el siglo
21. [3,4] A pesar de que la tasa de infeccin por VIH en los Estados Unidos aument
rpidamente en la dcada de 1980, alcanz su punto mximo en el 1990 s, y ha disminuido
desde el reservorio de personas infectadas por el VIH SIDA y en desarrollo que requieren
terapia continuaron aumentando durante la dcada de 1990 y en el siglo 21. A finales de 2008,
cerca de 1,2 millones de personas vivan con el VIH en los EE.UU., incluyendo casi 0.250.000
cuya infeccin fue diagnosticada. [5,6] A nivel mundial, la incidencia de nuevas infecciones por
VIH probablemente alcanz su punto mximo en al final de los 20 siglo, ms de 21 millones
de personas en todo el mundo haba muerto de SIDA, ms de 34 millones estaban viviendo con
la infeccin por VIH, y ms del 95% de las personas infectadas por el VIH residido en pases en
desarrollo. Nueve pases de frica meridional, con un 2% de la poblacin mundial s,
representaron un tercio de todas las personas infectadas por el VIH. [7] Al comienzo del siglo
21, la prevalencia de la infeccin por el VIH se estabiliz en alrededor de 0,8%. El grupo de
edad ms afectado, los jvenes de 15 a 24 aos de edad, represent el 45% de las nuevas
infecciones por el VIH. A nivel mundial, ms de la mitad de las vctimas del SIDA son mujeres, y
la consecuencia de esto es la infeccin perinatal por lo que resulta en un nmero significativo
de nios nacidos con infeccin por VIH. El alcance de la pandemia del SIDA ya ha dado lugar a
graves consecuencias, no slo para los sistemas de salud de pases que no pueden hacer
frente a muchas vctimas del SIDA, sino tambin para las economas nacionales de los pases
debido a la prdida de la joven para mediana edad que son econmicamente ms productivo.
[8] Se estima que hubo 300.000 muertes por SIDA en las muertes por SIDA en todo el mundo
alcanz su punto mximo en 2006, a 1.7 millones de muertes. En 2010, los 1,5 millones de
muertes estimadas por sida
7 Pgina 7 represent el 2,8% de los 52,8 millones de muertes en el mundo en ese ao .. SIDA
fue la sexta causa de aos de vida til perdidos (AVP) en todo el mundo en 2010. [9] Los
costos para la deteccin, el diagnstico y el tratamiento son considerables cuando las terapias
eficaces para las personas con complicaciones de la infeccin por el VIH estn instituidas para
prolongar la supervivencia. En los s de 1990 en los EE.UU., el costo promedio de la atencin
mdica de un paciente infectado por el VIH fue el doble del ingreso promedio de la mitad de
todos estos pacientes. [10] Aunque existen las terapias farmacolgicas para prolongar la vida
de las personas infectadas con el VIH, este tipo de terapias son caros y fuera del alcance de

muchas personas en todo el mundo. Los aos de vida til perdida por la mayora de poblacin
ms joven infectada por el VIH tiene un grave impacto econmico. [11] En la era de la terapia
antirretroviral en los EE.UU., la esperanza media de vida para las personas con diagnstico de
infeccin por el VIH aument de 10,5 aos en 1996 a 22,5 aos en 2005. [12] De acuerdo con
el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, cuando la prevalencia del SIDA
alcanza el 1% de la poblacin adulta, la pandemia llegar a ser difcil limitar o revertir si no se
toman medidas drsticas y eficaces. [13] En Europa del Este, Asia, frica y las respuestas
gubernamentales a la propagacin del VIH a menudo se han retrasado y fortuita. Una
excepcin notable ha sido Tailandia, que mont una campaa nacional para educar y defender
a su poblacin. Cuando menos del 5% de los hombres adultos visitan los profesionales del
sexo, o el uso de barrera precaucin es alta, y las tasas de uso de drogas inyectables siguen
siendo bajos, a continuacin, la propagacin del VIH sigue siendo baja. [14] Dirigida a grupos
de alto riesgo con campaas de educacin, aumentar el uso del condn, la circuncisin
masculina, la reduccin de las enfermedades de transmisin sexual, el aumento de la
disponibilidad de medicamentos antirretrovirales, y los programas de intercambio de agujas
para la inyeccin de drogas han demostrado tener xito en la reduccin o estabilizacin de las
tasas de infeccin por VIH. Los programas de tratamiento para los enfermos de SIDA son caros
y difciles de administrar. Brasil ha tenido xito en la reduccin de los costos del cuidado de la
salud de la infeccin por VIH mediante el uso de frmacos antirretrovirales ms ampliamente
disponibles. Algunos fabricantes farmacuticos han puesto de acuerdo para subvencionar los
costes, o permitido que la produccin genrica de agentes antirretrovirales, disminuyendo la
terapia a alrededor de 1 $ US por da, pero el nmero de personas infectadas que el
tratamiento sea una opcin costosa para muchos pases. La falta de recursos para el cuidado
de la salud tiene un presupuesto limitado para lidiar con el VIH cuando otros problemas de
salud tena gran influencia. [7,8,15] Un esfuerzo considerable se ha colocado en la educacin
de personas potencialmente en riesgo de contraer el VIH. [16] Una comprensin adecuada de
los problemas del SIDA, incluyendo la naturaleza del VIH y sus medios de difusin, debe
preceder a las decisiones relativas a la asignacin de recursos sanitarios y medidas de control.
[17] Las estrategias de prevencin para el VIH requieren de una educacin permanente, a
pesar de una percepcin pblico en general, en particular entre los jvenes, que el SIDA es una
amenaza perifrica que no llama a los cambios en el estilo de vida. La batalla contra el SIDA
requerir alianzas polticas que permiten a las estrategias de prevencin que se ejecutarn a
travs de fronteras nacionales. El depsito de las personas infectadas es tan grande, la
interaccin humana global tan amplia, y costos del SIDA tan alto que todos en la tierra se ve
afectada de alguna manera por la pandemia del SIDA [18,19] Las estrategias de prevencin
pueden incluir los siguientes: [20]. hacer la prueba del VIH una parte rutinaria de la atencin
mdica. Implementar nuevos modelos para el diagnstico de infecciones por el VIH fuera del
entorno mdico. Prevenir nuevas infecciones por el trabajo con las personas diagnosticadas
con el VIH y sus parejas. Proporcionar medicamentos antirretrovirales a las personas
infectadas que los necesitan disminuir an ms la transmisin perinatal del VIH.
8 Pgina 8 DE BIOLOGA virus de inmunodeficiencia humana virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y sus subtipos son los retrovirus, y ellos son los agentes etiolgicos del
SIDA. Retrovirus humanos eran desconocidos hasta la dcada de 1980, aunque los retrovirus
animales tales como virus de la leucemia felina se haban detectado previamente. El VIH
pertenece a una gran familia de cido ribonucleico (ARN) lentivirus que se caracterizan por su
asociacin con enfermedades de inmunodepresin o del sistema nervioso central y con largos
perodos de incubacin despus de la infeccin antes de las manifestaciones de la enfermedad
se hacen evidentes. [21,22] orgenes del VIH. - Los lentivirus similar al VIH se han encontrado
en una variedad de especies de primates, y algunos de ellos estn asociados con un proceso
de la enfermedad llamada simian SIDA. A diferencia de otros retrovirus, los lentivirus de
primates no se transmiten a travs de la lnea germinal, y no existen copias endgenas del
virus en el genoma de las especies sensibles. [23] Datos epidemiolgicos moleculares sugieren
que el VIH tipo 1 (VIH-1), el subtipo ms comn del VIH que infecta a los seres humanos, se ha
derivado del virus de inmunodeficiencia en simios, llamado SIVcpz, de los Pan troglodytes
troglodytes subespecie de chimpanc. El SIVcpz cepa lentivirus es altamente homloga con el

VIH-1, y otra forma de virus de la inmunodeficiencia de simio encontrado en monos

limpiachimeneas (SIVsm) tiene similitudes as y probablemente dio lugar a VIH-2. [24] Hay VIH1 cuatro subtipos de VIH-1 denominados grupos M, N, O, y P, y cada uno de estos grupos
parece haber surgido de un evento independiente de transmisin de especies cruzadas. Grupo
M es la forma pandemia del VIH-1 que se ha extendido ampliamente para infectar a millones de
personas en todo el mundo. Existe evidencia epidemiolgica molecular para mltiples
transmisiones de especies cruzadas de VIS para los seres humanos que se producen en la
primera mitad del siglo 20 para establecer el grupo M, probablemente entre los aos 1910 y
basada en la biologa de estos retrovirus, la transmisin a los seres humanos probablemente se
produjo a travs exposicin de la membrana cutnea o mucosa con sangre y fluidos
infectados / o corporales de primates. Tales exposiciones se presentan ms comnmente en el
contexto de la caza. Grupo O fue descubierto en 1990 y representa menos del 1% de las
infecciones mundiales del VIH-1; es sobre todo en Camern, Gabn, y el vecino. Grupo N fue
identificado en 1998 y hasta ahora, se han documentado slo 13 casos, todos en personas que
viven en Camern. Grupo P fue descubierto en 2009 en dos personas de Camern. [25] Un
retrovirus humano importante adicional, llamado VIH-2, tiene ms similitud con el virus de la
inmunodeficiencia de simios (SIV) que a VIH-1. VIH-2 se encuentra sobre todo en el frica
occidental, con sus altas tasas de prevalencia registradas en Guinea-Bissau y Senegal.
[25] Zoonosis del hombre con el retrovirus es posible, como se documenta por la infeccin de
los manipuladores de primates con retrovirus espumoso del simio. [26] Hay evidencia de
transmisin en curso crossspecies, apoyando el concepto de transmisiones previas de SIV para
el ser humano. [27] Los estudios retrospectivos realizados en sueros congelados han mostrado
pruebas de VIH en pacientes en frica antes de 1960. [28] Los informes en la dcada de 1980
que se refiere al agente que causa el SIDA, ya sea como virus T-lymphocytotropic humana,
virus asociado de tipo III (HTLV-III) o como linfadenopata (LAV). Este virus descubierto
originalmente se conoce como el VIH-1. [29,30] zoonosis de los seres humanos puede haber
ocurrido mucho tiempo en el pasado, pero slo a finales del siglo 20 la tenan las condiciones
demogrficas y sociales cambian significativamente para permitir que el VIH se propague ms
rpidamente . La colonizacin europea de frica condujo a un crecimiento en la poblacin de
las ciudades, muchos de los cuales tenan una demografa dispares con ms hombres que en
mujeres, lo que favorece una mayor interaccin sexual con ms parejas. Adems, los
programas de salud coloniales incluyen medidas para intentar
9 Page 9 y el control de las enfermedades tropicales, hacerlo a travs de inyecciones
intravenosas de medicamentos, a menudo sin la limpieza adecuada del equipo de inyeccin,
tales como agujas. Enfermedades virales adicionales transmitidos a travs de inyecciones
contaminadas incluyen el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C y el virus humano
lymphocytotropic tipo I. transmisin parenteral puede haber ampliado la gama y el nmero de
infecciones por el VIH durante los 1950 s, seguido de expansin a travs de la transmisin
heterosexual en los 1960 s , seguida de diseminacin a otros pases con mayor disponibilidad
de oportunidades de viaje de los 1970 s en adelante. [31] ESTRUCTURA DEL VIH .-- El virus
maduro consta de un electrn denso ncleo en forma de barra que contiene el genoma viral dos hebras cortas de cido ribonucleico (ARN) a unos 9,200 bases de nucletidos de largo junto con las enzimas transcriptasa inversa, proteasa, ribonucleasa , y la integrasa, todos
encerrados en una envoltura lipdica externa derivada de una clula husped. Esta envoltura
tiene 72 proyecciones de superficie, o picos, que contiene un antgeno gp120, que ayuda en la
unin del virus a las clulas diana con receptores CD4. Una segunda glicoprotena, gp41,
gp120 se une a la envoltura lipdica. [22,32,33] Por microscopa electrnica, la membrana
plasmtica de una infectadas exposiciones de linfocitos CD4 + en ciernes partculas de virus de
aproximadamente 100 nanmetros de dimetro. El virin tiene un ncleo asimtrica que
consiste en una cpside cnica (un cono fullerine geomtrica) con una base densa de
electrones amplia y extremo cnico hueco. Los viriones la yema de las membranas plasmticas
o de vacuolas citoplasmticas de las clulas husped infectadas. Spikes se insertan en la
membrana del virin en desarrollo, que los brotes a una esfera completa. La formacin de
viriones aberrante es comn, incluyendo las yemas dobles, viriones gigantes, Nucleoides
vacas y fuera de lugar de electrones material denso. Organismos simples tales como lentivirus

simplemente no tienen el error de comprobacin de equipos gentica para la garanta de

calidad, pero lo compensan con la magnitud del nmero de partculas liberadas [33,34] Una
representacin esquemtica de VIH se muestra a continuacin:.
10 Page 10 El genoma del VIH, similar a retrovirus en general, contiene tres principales genes gag, pol, y env. Estos genes codifican para los principales componentes estructurales y
funcionales de VIH, incluyendo protenas de la envoltura y de la transcriptasa inversa. Los
componentes estructurales codificados por env incluyen las glicoprotenas de la envoltura:
envoltura exterior de la glicoprotena gp120 y gp41 glicoprotena transmembrana derivados de
la glicoprotena gp160 precursora. Componentes codificadas por el gen gag incluyen protenas
de la nucleocpsida de ncleo p55 (una protena precursora), p40, p24 (cpsida, o ncleo
"antgeno), p17 (matriz), y p7 (nucleocpsida); las protenas importantes codificadas por pol
son las protenas enzimticas p66 y p51 (transcriptasa inversa), p11 (proteasa), y p32
(integrasa). [22,32,33] Aunque la mayora de las principales protenas virales del VIH, que
incluyen p24 (antgeno del ncleo) y (antgeno de la cubierta gp41), son altamente
inmunognica, las respuestas de anticuerpos variar de acuerdo con la carga de virus y la
competencia inmune del husped. la antigenicidad de estos diversos componentes proporciona
un medio para la deteccin de anticuerpo, la base para la mayora de las pruebas de VIH. [35]
el genoma viral de VIH 1 se muestra a continuacin: El genoma viral para el VIH-2 se muestra
a continuacin: genes accesorios realizados por el VIH incluyen tat, rev, nef, vif, vpr, y vpu (para
el VIH-1) o vpx (para el VIH-2) La. gen rev codifica para una protena reguladora que conmuta
el procesamiento de las transcripciones de ARN viral a un patrn que predomina con infeccin
establecida, dando lugar a
11 Page 11 produccin de protenas estructurales y enzimticas virales. La repeticin terminal
larga (LTR) sirve como un promotor de la transcripcin. [22,30,32,33] El tat (trans-activador de
la transcripcin) del gen desempea mltiples funciones en la patognesis del VIH. Se produce
una protena reguladora que acelera la transcripcin del provirus del VIH a los ARNm virales de
longitud completa. Funciona en la transactivacin de genes virales. Adems, tat modula la
expresin de genes de la clula husped. Los efectos de tal modulacin pueden incluir la
supresin inmune, la apoptosis, y el estrs oxidativo mejorada. [36] El gen nef (factor negativo)
produce una protena reguladora que modifica la clula infectada para que sea ms adecuado
para la produccin de viriones de VIH, mediante la aceleracin de la endocitosis de CD4 de la
superficie de las clulas infectadas. Los vif, vpr, vpu y genes codifican protenas que parecen
desempear un papel en la generacin de la infectividad y los efectos patolgicos. Vif, vpu
productos de protena, y vpr enlazar a los miembros de una superfamilia de ubiquitina ligasas
modulares para inducir la poliubiquitilacin y la degradacin proteasomal de sus dianas
celulares. Ms especficamente, vpr (viral protena r) tiene la capacidad de retrasar o detener
las clulas infectadas en la fase G2 / M del ciclo celular y facilita la infeccin de los macrfagos,
y que promueve el transporte nuclear del complejo de preintegracin vrico. Vif antagoniza el
efecto antiviral de ARNm de edicin de la apolipoprotena B enzima cataltica polipptido como
la 3G, o el producto de protena del gen APOBEC3G (A3G). Vpu mejora la liberacin eficiente
de viriones de las clulas infectadas [37]. Patognesis de la infeccin por VIH .-- Los retrovirus
son incapaces de replicarse fuera de las clulas vivas de acogida y no contienen el cido
desoxirribonucleico (ADN). La patognesis de la infeccin por VIH es una funcin del ciclo de
vida del virus, anfitrin entorno celular, y la cantidad de virus en el individuo infectado. Despus
de entrar en el cuerpo, la partcula viral es atrado a una clula con las molculas apropiadas
receptor CD4 donde se une por fusin a una membrana celular susceptible o por endocitosis y
luego entra en la clula. La probabilidad de la infeccin es una funcin tanto de la cantidad de
viriones infecciosos de VIH en el fluido corporal que contacta con la de acogida, as como el
nmero de clulas disponibles en el sitio de contacto que tienen receptores apropiados CD4.
[33] La infeccin por VIH puede ocurrir a travs de la orofaringe, cervical, vaginal, y superficie
de las mucosas gastrointestinales, incluso en la ausencia de interrupcin de la mucosa. Vas de
entrada del VIH en la lmina propia de la mucosa incluyen clulas dendrticas, clulas
epiteliales, y clulas de micropliegues (M). Las clulas dendrticas pueden unirse a gp120 a
travs de una lectina de tipo C, lo que sugiere que las clulas dendrticas que aprietan entre el

epitelio apretado pueden capturar el VIH y entregar a las clulas T subyacentes, lo que resulta
en la difusin a los rganos linfoides. VIH puede cruzar un apretado barrera epitelial por
transcitosis durante el contacto entre las clulas infectadas por el VIH y la superficie apical de
una clula epitelial. La presencia de moco en las superficies epiteliales retarda an ms la
entrada viral, en particular en el endocrvix donde slo hay una nica capa de clulas
epiteliales columnares. [38,39] VIH puede transmigrar a travs fetal epitelio escamoso de la
mucosa oral que tiene pocas capas, 5 o menos. Macrfagos infectados por el VIH, pero no en
los linfocitos, son capaces de transmigrar travs de los epitelios bucal fetal. Los macrfagos
infectados por el VIH y, en menor medida, los linfocitos pueden transmigrar travs de los
epitelios intestinales fetales. Sin embargo, la transmisin viral eficiente a travs de los epitelios
adultos de la mucosa es difcil debido a una barrera mecnica de epitelios estratificados con
uniones estrechas que impiden la penetracin de viriones en las capas ms profundas del
epitelio, y de la expresin de las protenas innatas anti-VIH HBD2, HBD3, y SLPI que
desactivan los viriones. [40] Transcitosis de viriones a travs de epitelio intacto se favorece a
travs de la expresin en superficie de syndecans y receptores de quimioquinas por las clulas
epiteliales. Sin embargo, la eficiencia de transcitosis es pobre, con solamente 0,02% del inculo
original de VIH capaz de navegar a travs genital
12 Pgina 12 de epitelio. Por lo tanto, el epitelio intacto es una barrera significativa a la
infeccin por el VIH, pero la presencia de clulas de procesamiento de antgenos y clulas
inflamatorias aumenta la transmisin del VIH. [41] La exposicin a VIH-1 puede regular al alza
la produccin de citoquinas pro-inflamatorias por las clulas epiteliales genitales, incluyendo el
factor de necrosis tumoral (TNF) - que deteriora la estrecha unin de barrera, permitiendo que
el VIH-1 y las bacterias luminales a translocan a travs del epitelio. [42] Endotelio tambin
puede albergar viriones de VIH despus de la transmisin parenteral y durante la viremia del
VIH despus de la infeccin. Las clulas endoteliales expresan syndecans de superficie que
median la adsorcin del VIH por la unin de gp120 viral a las cadenas de heparn sulfato de
sindecano. Aunque sindecano no sustituye a los receptores de la entrada del VIH, aumenta la
infectividad y conserva la infectividad del virus durante una semana, mientras que el virus no
unido pierde su infectividad en menos de un da. Adems, el ligando para E-seleccin (CD62L)
se incorpora en el virin durante la brotacin y puede mejorar la unin del virin a las clulas
endoteliales y acelerar la transferencia del VIH a las clulas CD4. [43] El VIH infecta
principalmente las clulas que tienen molculas de receptores de la superficie celular CD4, el
uso de estos receptores para ganar la entrada. Muchos tipos de clulas comparten eptopos
receptor comn, aunque los linfocitos CD4 juegan un papel crucial. Las clulas con receptores
CD4 susceptibles a la infeccin por VIH puede incluir las clulas del sistema fagoctico
mononuclear, principalmente monocitos de la sangre y los macrfagos del tejido, as como los
linfocitos T, asesinas naturales linfocitos (NK), clulas dendrticas (clulas de Langerhans
epiteliales y las clulas dendrticas foliculares en los ganglios linfticos ), las clulas estromales
hematopoyticas y clulas microgliales en el cerebro.Galactosylceramide expresada por
monocitos humanos derivados de clulas dendrticas inmaduras, as como clulas dendrticas
aisladas de sangre y el tejido de la mucosa y en situ en tejido de la mucosa puede actuar como
un receptor epitelial de la mucosa para gp41 sobre el VIH. [22,44,45] entrada del VIH en las
clulas pueden ocurrir independientemente de la interaccin del receptor CD4. Dicha
inscripcin es menos eficiente y menos extensa. Tal entrada ha sido descrito por los tbulos
renales, los enterocitos intestinales, endotelio vascular, miocitos cardiacos, y astrocitos. La
infeccin de estas clulas puede desempear un papel en la patognesis de enfermedades
relacionadas con el VIH que se producen en sitios tisulares con esas clulas. [46] Adems del
receptor de CD4, un co-receptor conocido como una quimiocina permite la entrada del VIH en
las clulas. Las quimiocinas son molculas de fusin-mediacin unidas a la membrana de la
superficie celular que se encuentran en muchas clulas. Una representacin esquemtica de la
relacin del receptor de quimioquinas al receptor CD4 se muestra a continuacin: la entrada del
VIH en una clula husped se inicia con la unin de gp120 a CD4 receptor, lo que induce un
cambio conformacional en la gp120, la exposicin de sitios de unin de correceptor. La regin
del bucle V3 de

13 Pgina 13 gp120 determina si participarn el CCR5 o CXCR4 clula husped co-receptor de

quimioquinas. Despus se activa el correceptor de quimiocinas, la gp41 del VIH en la superficie
experimenta un cambio conformacional. El co-receptor transmembrana gp41 se compone de
HR1 y HR2 regiones helicoidales junto con un pptido de fusin. Cambio conformacional en
gp41 travs de la interaccin HR1 y HR2 conduce a la formacin de una estructura estable que
permite la fusin del VIH y de la clula husped membranas, con un poro de fusin a travs de
la que el ncleo viral entra en la clula husped. Estos ncleos pueden utilizar los microtbulos
de la clula husped a moverse hacia el ncleo de la clula. [47,48] Los correceptores de
quimioquinas incluyen la familia CXC (CXCR1 a CXCR5) y la familia CC (CCR1 para
CCR9). Su presencia en las clulas puede ayudar a la unin de la gp120 de la envoltura del
VIH glicoprotena, la promocin de la infeccin. La unin inicial del VIH al receptor CD4 est
mediada por cambios conformacionales en la subunidad gp120, pero tales cambios
conformacionales no son suficientes para la fusin. Los receptores de quimioquinas producen
un cambio conformacional en la subunidad gp41 de VIH, que permite la fusin del VIH. [49] Las
diferencias en los correceptores de quimioquinas que estn presentes en una clula tambin
explican cmo las diferentes cepas de VIH pueden infectar a las clulas de forma
selectiva. Hay cepas de VIH conocidas como cepas T-trpico, que interactan selectivamente
con el CXCR4 ( "X4") co-receptor de quimioquinas para infectar los linfocitos. Las cepas Mtrpicas de VIH interactan con el CCR5 ( "R5") correceptor de quimioquinas, y tambin CCR2
y CCR3, para infectar a los macrfagos y clulas dendrticas. CCR8 ha sido identificado como
un cofactor para permitir la infeccin por cualquiera de las clulas T trpico o por cepas Mtrpicas de VIH. Tropismo dual cepas de VIH han sido identificados que pueden utilizar ms de
un co-receptor de quimioquinas. [49] Con el tiempo, las mutaciones en el VIH puede aumentar
la capacidad del virus para infectar clulas a travs de estas rutas, comenzando con
predominio de CCR5 trpico cepas de virus, a continuacin, CCR5 / CXCR4 virus trpico dual,
y por ltimo el ms citoptico CXCR4 predominio cepa trpico. Virus trpico CCR5 predomina
temprano en la infeccin por VIH debido a que ms fcilmente infecta las clulas dendrticas y
los macrfagos, tiene una alta tasa de replicacin, y es menos visible a los linfocitos citotxicos.
[30] El tracto gastrointestinal es un sitio preferencial para la infeccin por VIH porque la mayora
de las clulas CD4 en ese lugar expresan CCR5, [50] La presencia de mutaciones
correceptores de quimioquinas puede explicar el fenmeno de la resistencia a la infeccin por
VIH en algunas personas. Cuatro variantes de quimiocinas mutacionales, incluyendo CCR5delta32, CCR2-64I, CCR5-P1, y un ligando principal de CXCR4 conocido como SDF-1 a 3 A, se
han descubierto. Estas variantes pueden impartir resistencia a la infeccin por VIH-1 y explicar
las diferencias en infectividad dentro y entre las poblaciones. [51] Localizacin celular de los
receptores de quimioquinas puede ayudar a explicar cmo puede producirse la infeccin por
VIH. Los macrfagos y monocitos, as como subpoblaciones de linfocitos, pueden expresar el
receptor CCR5. Las neuronas, astrocitos y microglia en el sistema nervioso central tambin
expresan este receptor de quimioquinas. En otros tejidos, CCR5 se expresa en el epitelio,
endotelio, msculo liso vascular, y fibroblastos. reas de inflamacin contienen nmeros de
clulas mononucleares aument con CCR5, y esto puede facilitar la transmisin del VIH en
esos sitios. [52] Muchos viriones son endocitosis de forma no especfica en las clulas husped
y nunca entran en el citoplasma. La interaccin de los receptores CD4 y CCR5 con protenas
virales para la entrada se ve reforzada por la localizacin de los receptores de la superficie
celular de colesterol dentro de la membrana celular ricos balsas lipdicas que proporcionan
movilidad lateral y median la fusin. Fusin requiere la formacin de poros de la
membrana. Despus de ganar la entrada a la clula husped, los viriones pueden usar
microtbulos para el movimiento a una ubicacin perinuclear. Una vez dentro del ncleo de la
integrasa del VIH se localiza en reas de eucromatina. [53] Una vez dentro de la clula, los
uncoats de partculas virales de su envoltura esfrica para liberar su ARN. Este ARN de sentido
positivo requiere la transcripcin inversa seguida de la integracin del ADN. los
14 pgina del producto 14 de la enzima del gen pol, una transcriptasa inversa que se une al
ARN del VIH, sintetiza ADNc de doble cadena lineal que es la plantilla para la integrasa del
VIH. Es este ADN proviral del VIH que se inserta a continuacin en la clula husped de ADN
genmico por la enzima integrasa del VIH. La integrasa cataliza una inicial 3 'de procesamiento

de los extremos de ADNc nacientes, seguido en el ncleo de la clula por su unin covalente a
los 5' fosfatos de un corte de doble cadena escalonada en el ADN cromosmico. El material de
ADN se activa y se transcribe bajo la direccin de tat y rev genes del VIH. Componentes virales
tales como protenas Gag se ensamblan en la parte interna de la membrana de la clula
husped, y viriones entonces comienzan a brotar fuera. Durante el proceso en ciernes, VIH
proteasa escinde las protenas virales en sus formas funcionales. [35,54,55,56] El principal
constituyente del VIH-1 es la mordaza, que representa la mitad de toda la masa del
virin. Lpidos de las membranas virales representan aproximadamente un tercio de la masa, y
otras protenas virales y celulares que contribuyen en conjunto un 20% adicional. El VIH-1 ARN
genmico y otros ARNs pequeos representan slo el 2,5% de la masa del virin. El Gag, GagPro-Pol, Env, las dos copias del ARN genmico, el cebador de ARNt, y la envoltura de lpidos
son todos necesarios para la replicacin viral. Productos de los genes de VIH se codifican en el
ARN genmico, que tambin sirve como ARNm para Gag y Gag-Pro-Pol, mientras que los ARN
empalmados forma simple o mltiple se traducen para producir protenas Env y accesorios,
respectivamente. Las protenas Gag del VIH y Gag-Pro-Pol se mueven de sitios citoplasmticos
de sntesis a la membrana plasmtica de la clula infectada. Estas protenas se clasifican en
microdominios de membrana resistente a los detergentes. La produccin de virus es el
colesterol y esfingolpidos dependiente, y el virus se enriquece en protenas -asociado balsa y
los lpidos de la membrana de la clula husped. Las glicoprotenas virales Env llegan a la
membrana plasmtica con independencia de la mordaza. [33,57] maduracin viral comienza
junto con, o inmediatamente despus, de viriones en ciernes, y es impulsado por la escisin
viral PR de las poliprotenas Gag y Gag-Pol-Pro a las diez diferentes sitios. Asamblea del VIH
requiere la protena viral Gag, una poliprotena de dominios mltiples con tres dominios
cruzados: matriz (MA), de la cpside (CA) y la nucleocpside (NC). Hay tres pptidos ms
cortos SP1, SP2 y p6. El virus se form inicialmente como un virin infeccioso, inmadura, que
contiene gran parte de la mordaza poliprotenas no escindidas. La formacin de un virin
infeccioso requiere un procesamiento de Gag de la proteasa del VIH en cinco sitios especficos,
lo que lleva a la separacin de los dominios funcionales y una reordenacin drstica de la
organizacin interior del virin. [33,57] La maduracin produce la MA componentes totalmente
procesada, CA, Carolina del Norte, P6, proteasa, la transcriptasa inversa, y las protenas de la
integrasa, que reorganizan para crear un virin infeccioso maduro. Con el ensamblaje viral dos
copias del genoma de ARN de longitud completa tapado y poliadenilado se incorporan en el
virin. La cscara de la cpsida externa de la partcula del ncleo es tpicamente cnica y se
compone de aproximadamente 250 subunidades hexameric con un 9,6 nm separacin
hexmero y hexmeros exactamente 12 pentmeros, 5 en el estrecho y 7 en el extremo
ancho. La cpside se aproxima a la matriz de cerca en ambos extremos. La cpside rodea la
nucleocpside, que normalmente reside en el extremo ancho de la cpside. [33,57] La
liberacin de VIH de la clula husped se produce en varios pasos. La protena p55 del VIH
dirige la formacin de una protena de la cpside (CA) que rodea el ARN del VIH, una protena
de la nucleocpside (NC) que interacta con el ARN dentro de la cpside, y protena de la
matriz (MA) que rodea la cpside y se encuentra justo debajo la envoltura viral. Una enzima
proteasa codificada por el gen pol del VIH escinde las grandes protenas precursoras para
producir las protenas MA, CA, y NC. Ciernes viriones utilizan membrana celular del husped
para ayudar a formar la envoltura del virin exterior del virin en ciernes necesario para la
produccin de partculas infecciosas. El proceso de gemacin viral se basa en complejos de
clasificacin endosomal celulares requeridos para el transporte (ESCRT) que las protenas de
ordenar y formar cuerpos multvesicular (MVBs) que son intermedios en la formacin de
lisosomas secretores. [47,57]
15 Pgina 15 de viriones infecciosos pueden entrar en las clulas huspedes susceptibles. Muy
a menudo, las clulas con receptores CD4 en el sitio de la entrada del VIH replicacin viral
infectada y convertirse comienza dentro de ellos. Las clulas infectadas se pueden liberar
viriones por superficie en ciernes, o clulas infectadas pueden someterse a lisis con liberacin
de nuevos viriones de VIH, que pueden infectar clulas adicionales. Algunos de los viriones de
VIH se realizan a travs de los vasos linfticos a los ganglios linfticos regionales. [35,54,58]
Aunque la mayora de los macrfagos se infectan a travs de la unin del VIH a la gp120 y el

co-receptor de quimioquinas con la fusin de la membrana celular, sin macropinocitosis

superficie celular vinculante puede introducir el VIH en macrfagos . La mayor parte del VIH se
recoge en macropinosomes citoplasmticos y destruidos, pero algunos se convierte en VIH
localizan en vesculas intracelulares, escapando de la destruccin y provocar una infeccin.
[59] Adems, los monocitos de sangre perifrica y los macrfagos derivados expresan
integrinas de la superficie, que son receptores de adhesin celular, que consta de subunidades
alfa y beta no covalentemente enlazados. Los virus utilizan integrinas para entrar en las clulas
y de salida. La integrina alfa-v de los macrfagos, cuando se activa, aumenta la expresin
factor nuclear kappa B (NF-kB) y facilita la produccin de VIH en la clula. [60] Los monocitos
infectados con el VIH upregulate produccin de dos citoquinas que disminuyen la respuesta
inflamatoria de los linfocitos CD4. La muerte programada-1 (PD-1) es aumentada durante la
infeccin por VIH cuando los productos microbianos y el aumento de las cantidades de
citoquinas inflamatorias en la sangre de las personas infectadas por el VIH inducen la
regulacin al alza de PD-1 en monocitos. Una vez PD- 1 se activa, se regula al alza la
produccin de la citoquina antiinflamatoria IL-10 por monocitos. [61] Los macrfagos juegan un
papel en todas las etapas de la infeccin por VIH. En la infeccin aguda, los macrfagos se
infectan con el VIH, aunque no tan fcilmente como los linfocitos CD4. Sin embargo, los
macrfagos se infectan suficientes para contribuir al establecimiento de la infeccin por
VIH. Una vez infectado, los macrfagos, en calidad de clulas presentadoras de antgeno,
puede ayudar en la respuesta inmune que conduce a la produccin de anticuerpos y
respuestas de linfocitos citotxicos CD8. Por lo tanto, los macrfagos, contribuyen a la
respuesta inmunitaria que reduce la carga viral. Sin embargo, los macrfagos de larga vida
albergan VIH durante la fase latente de la infeccin. Aunque los macrfagos pueden elaborar
factores de restriccin virales, la interaccin de las protenas del VIH y los factores de
restriccin conduce a la continua proliferacin del VIH. [62] Las clulas dendrticas juegan un
papel clave en la infeccin por VIH. Dos poblaciones de clulas dendrticas se han
caracterizado. Las clulas dendrticas convencionales, tales como las clulas de Langerhans se
encuentran en los epitelios y marcan con CD11c. Se infectan con el VIH, y que puede
transportar el VIH a travs de la linfa y la sangre a varios sitios dentro del cuerpo. Ellos
secretan interleucina-12 que induce respuestas de linfocitos citotxicos a la infeccin. En
contraste, las clulas dendrticas plasmacitoides circulan principalmente en la sangre, pero
pueden migrar a muchos sitios de tejido. Estas clulas se CD123 positiva y producen
interferones de tipo que pueden estimular clulas dendrticas convencionales. Las clulas
dendrticas que circulan en la sangre tienden a disminuir inversamente proporcional al aumento
de la viremia VIH. Esto puede ser debido a la apoptosis de las clulas dendrticas infectadas
con el VIH, la redistribucin a linfoides rganos, o a la disminucin de la produccin. [63] Tanto
las clulas dendrticas convencionales y plasmacitoides puede activar las clulas NK, que
proporcionan una respuesta inmune innata. Sin embargo, el gen de la VIH nef codifica una
protena que regula a la baja HLA-A y B, pero no C, la expresin de las clulas infectadas para
evadir las respuestas de linfocitos citotxicos y la destruccin por las clulas NK que reconocen
principalmente HLA-C. Adems, el VIH reduce las citoquinas que activan las clulas NK. Las
clulas dendrticas infectadas con el VIH se vuelven resistentes a la destruccin de clulas NK.
[63]
16 Pgina envolvente 16 El VIH gp120 de la glicoprotena puede afectar a las funciones
fisiolgicas de las clulas NK. La gp120 suprime la citotoxicidad de clulas NK, la proliferacin
y la capacidad de secretar IFN-gamma. La exposicin prolongada a la gp120 del VIH como
resultado la apoptosis de las clulas NK. Estos efectos sobre NK ayuda clulas en la
disminucin de la respuesta inmune innata a la infeccin por VIH y hacer establecimiento de la
infeccin por VIH en el sitio de entrada ms probable. [64] Dentro de los ganglios linfticos, los
viriones de VIH se encuentran atrapados en los procesos de clulas dendrticas foliculares, en
los que residen en los compartimientos endosomal formados a partir de invaginaciones de
membrana de la superficie celular. Estos viriones compartimentadas en las clulas dendrticas
pueden infectar a los linfocitos CD4 que se filtre a travs del nodo. Clulas de Langerhans en el
epitelio funcionan de manera similar. Las clulas dendrticas pueden infectarse a s mismos,
pero no se destruyen. [53] Clulas dendrticas estromales pueden infectarse a travs de la va

del receptor de quimioquinas, pero tambin tienen una protena de superficie llamada dendrtica
de clulas especfico ICAM3 que llame la no-integrina (DC-SIGN) que puede capturar HIV
mediante la unin a la envoltura del VIH. Con destino a DC-SIGN VIH es ms infeccioso y tiene
una vida media ms larga que libre de VIH. [59] Las clulas dendrticas pueden migrar en la
linfa y la sangre para transportar el VIH en todo el cuerpo. [65] La presencia de gp120 del VIH
parece reducir la capacidad de las clulas dendrticas para producir interleucina-12, la
supresin de las respuestas inmunes mediadas por clulas. [66] En el citoplasma de una clula
infectada, la transcripcin inversa del VIH comienza en un complejo de transcripcin inversa
(RTC). El complejo RTC migra al ncleo de la clula. El material de ADN se transcribe a
continuacin. El material de ADN es detectable en cuestin de horas en los linfocitos CD4
infectadas, pero puede requerir de 36 a 48 horas en aparecer dentro de los macrfagos. La
integracin del VIH en el ADN celular del husped puede ocurrir sin la mitosis. [59] La mayora
de las infecciones por el VIH probablemente comienzan a partir de un solo virus un virus
"fundador", a partir del cual se desarrollan los clones subsiguientes. El proceso infeccioso inicial
es ineficiente debido a que el virus persiste mal en el medio ambiente y debe encontrar una
clula husped de forma rpida, por lo que la mayora de los viriones se pierden. Las clulas
husped elaboran enzima una apolipoprotena B mRNA de edicin antiviral cataltica
polipptido-like-3g (APOBEC3G) con la actividad de la citidina deaminasa que conduce a la
replicacin viral defectuoso. Adems, el gen para la transcriptasa inversa del VIH tiene una
elevada tasa de mutacin y una alta tasa de error para la transcripcin inversa. As, las
interacciones ms iniciales del VIH con las clulas husped no dan lugar a infecciones
establecidas. [67] Despus de la entrada inicial del VIH en las clulas husped y el
establecimiento de la infeccin, los viriones de VIH son liberados de las clulas infectadas, a
continuacin, puede entrar en la circulacin sistmica, y se llevan a los sitios generalizados
dentro del cuerpo. Las clulas del sistema fagoctico mononuclear, incluyendo aquellos en los
ganglios linfticos, el bazo, el hgado y la mdula sea pueden infectarse con el VIH. Adems
de los ganglios linfticos, el tejido linfoide asociado al intestino en submucosa gastrointestinal
proporciona un depsito sustancial para el VIH. La infeccin primaria del VIH es seguida por
una rfaga de viremia en el que el virus se detecta fcilmente en la sangre perifrica en las
clulas mononucleares y plasma. En el perodo de latencia clnica de la infeccin por VIH, hay
poca virus detectable en la sangre perifrica, pero la replicacin viral contina activamente en
los tejidos linfoides. [58] Aunque los anticuerpos neutralizantes estn presentes en cantidades
significativas 12 semanas despus de la infeccin, estos anticuerpos no controlan la
infeccin. Para entonces hay bastantes variantes virales para resistir la neutralizacin, en
particular los viriones con el aumento de la glicosilacin de sus sobres. Variantes virales con
variacin eptopo para resistir citotxicos respuestas de los linfocitos CD8 tambin
evolucionan. As, ni temprano humoral o mediada por clulas respuestas inmunes son capaces
de eliminar la infeccin por VIH. [35] La infeccin del sistema nervioso central por el VIH
requiere que las clulas mononucleares de sangre perifrica infectadas por el VIH cruzan la
barrera sangre-cerebro. A continuacin, la infeccin de los macrfagos y
17 Pgina 17 se pueden producir clulas microgliales. La activacin inmune conduce a la
liberacin de factores neurotxicos que estimulan an ms la activacin microglial, junto con la
apoptosis neuronal. [59] Respuesta inmunolgica a VIH .-- Una vez que el ADN proviral del VIH
est dentro el genoma de la clula infectada, no puede ser eliminado o destruido, excepto por
la destruccin de la clula misma. El ADN proviral del VIH luego dirige su replicacin por las
clulas husped infectadas. Esta replicacin puede ocurrir primero dentro de las clulas
inflamatorias en el sitio de infeccin o dentro de las clulas mononucleares de sangre perifrica
(linfocitos CD4 y monocitos), pero a continuacin, el sitio principal de la replicacin se desplaza
rpidamente a linfoides tejidos del cuerpo (ganglios linfticos y en el tracto gastrointestinal). El
estallido inicial de la replicacin viral que sigue a la infeccin es seguido por replicacin en un
nivel inferior, lo que explica la clnicamente aparente latencia de la infeccin. Sin embargo, la
replicacin viral es estimulada por una variedad de citocinas tales como interleucinas y factor
de necrosis tumoral, que activan los linfocitos CD4 y las hacen ms susceptibles a la infeccin
por VIH. [35,54] La activacin de la sntesis viral conduce a la liberacin de nuevas partculas
infecciosas de la sede de superficie de la clula por gemacin. La replicacin tambin puede

causar la lisis celular con la liberacin de partculas virales infecciosas adicionales. Muerte de la
clula husped puede ser mediada a travs de varios mecanismos diversos: efectos citopticos
virales directos, la fusin de clulas gigantes multinucleadas (formacin de sincitios), respuesta
inmune citotxica por otros linfocitos (CD8 + linfocitos T citotxicos), mecanismos autoinmunes,
la interaccin perjudicial de las protenas de la envoltura del VIH con la membrana celular,
aclaramiento inmunitario de la alteracin de la antigenicidad de la clula husped, la activacin
de apoptosis (muerte celular programada), o la acumulacin txica de ADN viral, ARN, o
protenas. [21,22,35,54] la apoptosis desempea un papel clave en la disminucin del nmero
de clulas T durante la infeccin por el VIH. VIH aguda infeccin resulta en la activacin
inmune a la apoptosis de los linfocitos infectados. La expresin de factor de necrosis tumoral
(TNF) en relacin ligando inductor de apoptosis (TRAIL) y el aumento de ligando FAS y tienen
un efecto paracrino para promover an ms la apoptosis de las clulas espectadoras. [67] Los
mecanismos que contribuyen a la continua apoptosis de linfocitos asociada al VIH incluyen la
activacin crnica inmunolgica a travs de gp120 / 160 del receptor de CD4, el aumento de la
produccin de ligandos citotxicos o protenas virales por los monocitos, macrfagos, clulas B,
y clulas CD8, y la infeccin directa de clulas diana por VIH, resultante en la
apoptosis. Glicoprotena de envoltura de VIH induce quimioquinas CXCR4 dependiente de la
autofagia de linfocitos no infectados, que se requiere para caspasas, la muerte celular por
apoptosis y la caspasa-independiente, la muerte celular nonapoptotic. La apoptosis de los
linfocitos se aumenta con la progresin de la enfermedad del VIH y disminuye con la terapia
antirretroviral eficaz. [68,69] Adems de la infeccin directa, los linfocitos CD4 + pueden ser
destruidos a travs de pyroptosis. Inflamosomas son complejos multiproteicos citoslicas que
pueden formarse en respuesta a la estimulacin de los receptores de la superficie celular. La
infeccin por VIH puede regular por incremento la produccin de citocinas, incluyendo caspasa
3 y caspasa-1. Caspasa-3 desempea principalmente un papel en la apoptosis de las clulas
CD4 infectadas por virus. Caspasa-1 desencadena la formacin de inflamasoma y la muerte
celular pyroptotic. De este modo, los tejidos linfoides se pueden agotar por tanto la apoptosis y
pyroptosis despus de la infeccin del VIH. El proceso de pyroptosis es una respuesta
inflamatoria til para evacuar rpidamente infecciones bacterianas, pero se convierte en
contraproducente con la inflamacin crnica en curso, como en la infeccin por VIH. [70] Los
subconjuntos de la poblacin de linfocitos CD4 + son importantes en la determinacin de la
respuesta del husped a la infeccin. El subconjunto conocido como TH 1 (T helper 1) es
responsable de dirigir un citotxico CD8 + respuesta de linfocitos T, pero la TH 2 (T helper 2)
subconjunto de CD4 + y CD8 + linfocitos T disminuye la respuesta de los linfocitos citotxicos al
tiempo que aumenta la produccin de anticuerpos. Las personas infectadas con VIH que tienen
una posicin dominante respuesta TH1 tienden a sobrevivir

18 Page 18 ms largo. Linfocitos CD8 + pueden inhibir la infeccin por VIH aunque
ambos citolisis HLA restringido, as como actividad supresora mediada por la liberacin
de mltiples factores supresores denominados colectivamente de factor antiviral CD8
(CAF). [59] El cambio de un TH 1 a una respuesta TH 2 se ha sugerido como un factor
en el desarrollo del SIDA. Linfocitos CD4 + producen IL-2 e IFN-gamma en una
respuesta TH 1, e IL-4 e IL-10 como parte de una respuesta TH2. La produccin de
interleuquina-5 (IL-5) y interferongamma (IFN-gamma) por CD4 + y CD8 + Tlinfocitos que expresan CD30 se asocia con la promocin de la produccin de linfocitos
B de inmunoglobulina. [71,72] El desequilibrio en la respuesta del ayudante T a una
respuesta predominantemente TH2 est mediada por las protenas gp120 de VIH y Tat,
que desencadenan la liberacin de citocinas necesarios para una respuesta TH 2. Estas
protenas del VIH estimulan los mastocitos y basfilos. La protena Tat regula al alza
del receptor de quimiocinas CCR3 en los mastocitos y basfilos y los hace susceptibles
a la infeccin por VIH trpico CCR3. El aumento de los niveles de IgE en suero
sugieren que se ha producido una respuesta TH2 y predecir un peor pronstico. [73] El
subconjunto de clulas T auxiliares conocidos en TH 17 clulas puede infectarse con el

VIH. Todos TH 17 clulas expresan el receptor de quimioquinas CCR6, y un

subconjunto de los tambin son CCR5 positivo y preferentemente infectados con el
VIH. Aunque la mayora de TH 17 clulas no estn infectados por el VIH directamente,
tienden a disminuir durante el curso de la infeccin por VIH. TH 17 clulas se
encuentran en el tracto gastrointestinal propria tracto lmina y ayuda en la inmunidad de
la mucosa. El agotamiento de TH 17 clulas pueden predisponer a las infecciones
oportunistas que implican el tracto gastrointestinal, la terapia antirretroviral a largo
plazo puede restaurar TH 17 clulas en el tracto gastrointestinal, que puede estar
asociada con un mejor pronstico. [74,75] La respuesta de los linfocitos CD8 + a
principios de VIH infeccin no es suficiente para contener la replicacin viral
continua. Aunque el clon fundador de VIH puede ser reducido o eliminado por una
respuesta citotxica CD8, las mutaciones del VIH introducen clones, denominados
mutantes de escape, que siguen la infeccin. En la infeccin aguda por VIH, un nmero
limitado de respuestas especficas de clulas T CD8 se produce para suprimir la
viremia. La eficacia de esta respuesta de las clulas CD8 temprana determina el punto
de ajuste de la viremia plasmtica que predice la evolucin posterior de la infeccin por
VIH. Con el tiempo, se producen ms variadas y slidas respuestas de clulas T CD8,
pero sin un cambio en el control de la replicacin viral o la reduccin adicional en el
punto de equilibrio viral. Por lo tanto, las respuestas de clulas CD8 en la infeccin
aguda por VIH parecen capaces de suprimir la replicacin viral, pero las respuestas que
se generan en la fase crnica de la infeccin por el VIH son deteriorada. [76] Mastocitos
de tejido puede formar un depsito para la infeccin por VIH. Las clulas progenitoras
del mstil (PRMC) se derivan de pleuripotential CD34 + clulas madre. El PRMC
expresan CD4, CXCR4 y CCR5 receptores de la superficie y por tanto son susceptibles
a la infeccin por el VIH, principalmente a travs de CCR5. Una vez que lleguen a su
destino prmcs tejido diana, la maduracin de los mastocitos resultados en la prdida de
estos correceptores de quimioquinas superficie y prdida de susceptibilidad a la
infeccin por el VIH. [77] Los linfocitos B pueden ayudar a la propagacin temprana
del VIH despus de la infeccin. Las clulas B expresan el receptor del complemento
CR2 (CD21). Los viriones pueden unirse a este receptor. [67] Los macrfagos y clulas
dendrticas (Langerhans) en los tejidos epiteliales del cuerpo, tales como el tracto
genital, tambin son importantes ya que ambos depsitos y vectores para la propagacin
del VIH en el cuerpo. Los macrfagos se originan a partir de monocitos de sangre y dan
lugar a sistema fagoctico mononuclear del cuerpo. Las personas que reciben terapia
antirretroviral que son por lo dems sanos pueden tener demostrable VIH-1 dentro de
sus macrfagos alveolares. [78] Clulas de Langerhans (un subconjunto de las clulas
dendrticas de la sangre) se originan en la mdula sea y migran a sitios epiteliales
perifricas en piel y membranas mucosas, en calidad de clulas presentadoras de
antgeno
19 Page 19 para los linfocitos. Las clulas dendrticas pueden atravesar el endotelio y
circular libremente en ambos tejidos linfoides y las mucosas. El VIH puede ser
replicado en las clulas dendrticas para un mximo de 45 das. [79] Tanto los
macrfagos y las clulas de Langerhans pueden ser infectados por el VIH, pero no se
destruyen. Las clulas dendrticas pueden capturar VIH en sus procesos,
proporcionando un enfoque para la infeccin de otras clulas. En cultivos de clulas
experimentales, las dos vas de VIH-1 propagacin son: (1) difusin de la fase fluida de

viriones libres de clulas, y (2) la propagacin clula a clula del virus. Este ltimo es
potencialmente ms eficiente, y es probable el caso in vivo. Transferencia de clulaclula puede incluir en ciernes con la fusin de las membranas celulares de cerca
opuestos se produce, as como la fusin clula-clula para dar sincitios. Las partculas
virales pueden sufrir endocitosis, se pueden almacenar en un compartimiento accesible a
la superficie celular, o simplemente infectan directamente una clula a travs de
receptores. Aunque la transmisin a largo plazo del VIH de las clulas dendrticas a las
clulas CD4 puede ser el resultado de una infeccin activa de las clulas dendrticas en
lugar de slo la captura y presentacin de virin, la transmisin a corto plazo se produce
principalmente a travs de la interaccin de la superficie celular del VIH. Hay bolsillos
de la membrana plasmtica que albergan viriones en clulas dendrticas que
proporcionan los medios para presentar los viriones a las clulas CD4 a travs de un
llamado "sinapsis infecciosa." [80] Cuando el VIH se lleva a los sitios en el cuerpo,
particularmente a los ganglios linfticos regionales y para gutassociated tejido linfoide
(GALT), las clulas presentadoras de antgeno, como los macrfagos o clulas
dendrticas actan como un "caballo de Troya". [81] Los macrfagos proliferan en
respuesta a otras infecciones, tales como infecciones por micobacterias, pueden
aumentar esta capacidad de embalse y promover la progresin de la infeccin por VIH.
[82] Los macrfagos pueden replicar viriones en sus membranas citoplasmticas,
incluyendo el aparato de Golgi, y si viriones se limitan a los compartimentos
intracelulares, que no se ven por el sistema inmune. [34] Las clulas de Langerhans
pueden infectarse con el VIH, incluso en sitios distantes de la infeccin inicial y durante
la infeccin primaria. [83] En el husped, el VIH contina replicndose, principalmente
dentro de los tejidos linfoides. Los centros germinales de los ganglios linfticos y GALT
contienen muchas clulas dendrticas foliculares (CDF). GALT se convierte en un
reservorio persistente para la infeccin por VIH. [35] CDF tejidos linfoides no slo
tienen receptores CD4 en sus membranas superficiales, pero tambin expresan una
protena de superficie, CD-SIGN, a la que la protena de envoltura del VIH puede
unirse. Las combinaciones de dosis fijas pueden acumular un gran nmero de viriones
de VIH, actuando como "depsitos" de viriones. [84] Cualquier linfocitos CD4 filtre a
travs de los centros germinales de los ganglios linfticos pueden infectarse a travs del
contacto con las CDF que albergan viriones de VIH en sus superficies. Gemacin de
partculas virales de sus superficies indica que tambin se produce la infeccin
productiva de las CDF. [85] Los viriones pueden quedar atrapados en los espacios
interdendrticos de CDF, o incluso pueden sufrir endocitosis mediada por receptor para
convertirse localiza dentro de las combinaciones de dosis fijas, y pueden escapar a
residir libremente en el citoplasma FDC, proporcionando un importante reservorio de la
infeccin por VIH. Las combinaciones de dosis fijas proliferan en respuesta a la
infeccin temprana por VIH, lo que lleva a la linfadenopata. [54,58,65,86] linfocitos T
de memoria juegan un papel en el mantenimiento de la infeccin por VIH. Que
descansan las clulas de memoria son de larga vida. Las clulas CD4 de memoria que se
infectan con el VIH constituyen un importante reservorio de provirus
transcripcionalmente silenciosos. Ellos no se ven afectados por el tratamiento
antirretroviral y proporcionan una fuente de infeccin continua. [87] Adems, las
clulas T de memoria CD4 + CCR5 + en GALT se infectan en altos niveles, mientras
que la induccin con la activacin del resto de las clulas CD4 + no infectadas lleva a su
apoptosis, agotando rpidamente el nmero de linfocitos CD4 [67]. Las clulas T

reguladoras (Treg) pueden estar involucrados en la respuesta inmune despus de la

infeccin por VIH. La activacin inmune persistente despus de la infeccin por VIH
conduce a la expansin de Treg. La poblacin de clulas T reguladoras puede o bien
suprimir la activacin de las clulas T generalizado para reducir las respuestas
inflamatorias, o debilitar las respuestas inmunes especficas para el VIH. El primero es
beneficioso, pero el ltimo es perjudicial. Factor de crecimiento transformante beta
(TGF-) es uno de tales marcador de inmune crnica
20 Pgina 20 de activacin que se asocia con la progresin de la enfermedad del
VIH. El equilibrio entre las respuestas de Treg puede modular el curso de la infeccin
por VIH. [88,89] activacin inmune crnica puede ser impulsado por la replicacin del
VIH. Las personas que pueden controlar la replicacin viral tienden a tener menor
activacin inmune y la inflamacin. Sin embargo, algunos activacin inmune contina
con la infeccin por VIH. Las clulas T activadas estn presentes independientemente
de la cantidad de linfocitos CD4. Cuando los marcadores de activacin inmune estn
aumentando, que predicen el deterioro de clulas CD4. Incluso en pacientes que reciben
terapia antirretroviral tienen algn grado de activacin inmunitaria, a pesar de las cargas
virales indetectables. [89] Helper (Tfh) las clulas T-folicular son un subconjunto de
linfocitos CD4. Las clulas TFH pueden ser inducidos por CXCR5, junto con la prdida
de la zona de las clulas T del receptor de quimioquinas CCR7 homing, conduce a Tfh
reubicacin clula para centros germinales. Las clulas TFH secretan citoquinas que
impulsan la expansin de clulas B y la proliferacin de clulas plasmticas. Por lo
tanto, las clulas TFH contribuyen a la activacin inmune, y contribuyen a la
replicacin continuada del VIH. [89] La magnitud de la produccin de VIH-1 en
personas infectadas es enorme. El nmero de "clulas infectadas productivamente"
(aquellas clulas con 20 o ms copias de ARN del VIH-1) son en principio bastante
alta. A menos de 3 a 4 semanas despus de la infeccin inicial del VIH, un pico de
viremia ocurre. El nivel de ARN del VIH-1 en este pico es a menudo en el intervalo de
1.000.000 de copias / ml. El nmero de clulas CD4, por el contrario, estn cayendo en
el pico de viremia. [67] Cuando se produce primaria infeccin por VIH-1, la mayora de
las clulas infectadas productivamente son linfocitos CD4, que representa
aproximadamente el 80% de todas las clulas infectadas en el sitio (s) de la inoculacin
de la mucosa y 90% de las clulas infectadas en los tejidos linfoides. Sin embargo, las
clulas dendrticas foliculares (CDF) dentro de los tejidos linfoides proporcionan el
mayor depsito en las infecciones bien establecidos de VIH-1, en particular durante
todo el perodo latente clnicamente antes de la aparicin del SIDA, que alberga un
copias estimadas de VIH-1 RNA. La piscina de 10 7 a 10 8 clulas CD4 infectadas
productivamente dentro del cuerpo, con un promedio de copias por clula, disminuye
gradualmente con el tiempo, con el tiempo conduce a la insuficiencia inmune y la
aparicin del SIDA. La produccin de virus en total por da en una persona infectada
promedios persona mayor de 10 9 de copias. Depsitos adicionales de las clulas
infectadas por el VIH pueden estar presentes en el sistema nervioso central, los
pulmones y el hgado. [90,91] Desde el provirus del VIH se convierte en parte del ADN
celular del husped infectado, las clulas del husped puede ser infeccioso, incluso en
ausencia de una viremia demostrable VIH suero o anticuerpos detectables contra el
VIH. [54] Sin embargo, los anticuerpos formados contra el VIH no tienen un efecto
protector, y un estado de viremia puede persistir a pesar de la presencia de los ttulos de

anticuerpos incluso altos. VIH tiene la capacidad adicional para mutar fcilmente, en
gran parte debido a la tasa de error en la produccin de la enzima transcriptasa inversa,
que introduce una mutacin aproximadamente una vez por cada 2000 nucletidos
incorporados. Dicha tasa de mutacin es un milln de veces ms rpido que el del ADN
de mamferos. Esta alta tasa de mutacin conduce a la aparicin de variantes del VIH
dentro de las clulas de la persona infectada, que luego puede resistir el ataque inmune,
presentan una mayor citotoxicidad, generar sincitios ms fcilmente, o puede impartir
resistencia a los medicamentos. Con el tiempo, varios tejidos del cuerpo del husped
infectado s pueden albergar diferentes variantes del VIH. [21,22,32,92] Por otra parte, el
objetivo principal del VIH es el propio sistema inmune, que se destruye
gradualmente. La replicacin viral contina activamente despus de la infeccin inicial
por VIH, y la tasa de destruccin de los linfocitos CD4 es progresiva. Clnicamente, la
infeccin por VIH puede aparecer "latente" de aos durante este perodo de destruccin
del sistema inmune en curso. Durante este tiempo, suficiente del sistema inmune
permanece intacto para proporcionar la vigilancia inmune y prevenir la mayora de las
infecciones. Finalmente, cuando un nmero significativo de los linfocitos CD4 han sido
destruidas y cuando
20 Pgina 20 de activacin que se asocia con la progresin de la enfermedad del VIH. El
equilibrio entre las respuestas de Treg puede modular el curso de la infeccin por VIH. [88,89]
activacin inmune crnica puede ser impulsado por la replicacin del VIH. Las personas que
pueden controlar la replicacin viral tienden a tener menor activacin inmune y la
inflamacin. Sin embargo, algunos activacin inmune contina con la infeccin por VIH. Las
clulas T activadas estn presentes independientemente de la cantidad de linfocitos
CD4. Cuando los marcadores de activacin inmune estn aumentando, que predicen el
deterioro de clulas CD4. Incluso en pacientes que reciben terapia antirretroviral tienen algn
grado de activacin inmunitaria, a pesar de las cargas virales indetectables. [89] Helper (Tfh)
las clulas T-folicular son un subconjunto de linfocitos CD4. Las clulas TFH pueden ser
inducidos por CXCR5, junto con la prdida de la zona de las clulas T del receptor de
quimioquinas CCR7 homing, conduce a Tfh reubicacin clula para centros germinales. Las
clulas TFH secretan citoquinas que impulsan la expansin de clulas B y la proliferacin de
clulas plasmticas. Por lo tanto, las clulas TFH contribuyen a la activacin inmune, y
contribuyen a la replicacin continuada del VIH. [89] La magnitud de la produccin de VIH-1 en
personas infectadas es enorme. El nmero de "clulas infectadas productivamente" (aquellas
clulas con 20 o ms copias de ARN del VIH-1) son en principio bastante alta. A menos de 3 a
4 semanas despus de la infeccin inicial del VIH, un pico de viremia ocurre. El nivel de ARN
del VIH-1 en este pico es a menudo en el intervalo de 1.000.000 de copias / ml. El nmero de
clulas CD4, por el contrario, estn cayendo en el pico de viremia. [67] Cuando se produce
primaria infeccin por VIH-1, la mayora de las clulas infectadas productivamente son linfocitos
CD4, que representa aproximadamente el 80% de todas las clulas infectadas en el sitio (s) de
la inoculacin de la mucosa y 90% de las clulas infectadas en los tejidos linfoides. Sin
embargo, las clulas dendrticas foliculares (CDF) dentro de los tejidos linfoides proporcionan el
mayor depsito en las infecciones bien establecidos de VIH-1, en particular durante todo el
perodo latente clnicamente antes de la aparicin del SIDA, que alberga un estimado de 10 11
copias de ARN VIH-1. La piscina de 07 10-08 10 infectadas productivamente clulas CD4
dentro del cuerpo, con un promedio de 50-100 copias por clula, disminuye gradualmente con
el tiempo, con el tiempo conduce a la insuficiencia inmune y la aparicin del SIDA. La
produccin de virus en total por da en una persona infectada promedios superiores a 10 9 a 10
10 copias. Depsitos adicionales de las clulas infectadas por el VIH pueden estar presentes
en el sistema nervioso central, los pulmones y el hgado. [90,91] Desde el provirus del VIH se
convierte en parte del ADN celular del husped infectado, las clulas del husped puede ser
infeccioso, incluso en ausencia de una viremia demostrable VIH suero o anticuerpos

detectables contra el VIH. [54] Sin embargo, los anticuerpos formados contra el VIH no tienen
un efecto protector, y un estado de viremia puede persistir a pesar de la presencia de los ttulos
de anticuerpos incluso altos. VIH tiene la capacidad adicional para mutar fcilmente, en gran
parte debido a la tasa de error en la produccin de la enzima transcriptasa inversa, que
introduce una mutacin aproximadamente una vez por cada 2000 nucletidos
incorporados. Dicha tasa de mutacin es un milln de veces ms rpido que el del ADN de
mamferos. Esta alta tasa de mutacin conduce a la aparicin de variantes del VIH dentro de
las clulas de la persona infectada, que luego puede resistir el ataque inmune, presentan una
mayor citotoxicidad, generar sincitios ms fcilmente, o puede impartir resistencia a los
medicamentos. Con el tiempo, varios tejidos del cuerpo del husped infectado s pueden
albergar diferentes variantes del VIH. [21,22,32,92] Por otra parte, el objetivo principal del VIH
es el propio sistema inmune, que se destruye gradualmente. La replicacin viral contina
activamente despus de la infeccin inicial por VIH, y la tasa de destruccin de los linfocitos
CD4 es progresiva. Clnicamente, la infeccin por VIH puede aparecer "latente" de aos
durante este perodo de destruccin del sistema inmune en curso. Durante este tiempo,
suficiente del sistema inmune permanece intacto para proporcionar la vigilancia inmune y
prevenir la mayora de las infecciones. Finalmente, cuando un nmero significativo de los
linfocitos CD4 han sido destruidas y cuando
21 Page 21 produccin de nuevas clulas CD4 no puede coincidir con la destruccin, entonces
el fracaso del sistema inmunitario conduce a la aparicin de SIDA clnico. [22,32] infeccin por
el VIH se sostiene a travs de la replicacin viral continua con la reinfeccin de las clulas
husped adicionales. Tanto el VIH en plasma husped y clulas husped infectadas por el VIH
parece tener una vida til corta, y posteriormente en el curso del SIDA, la vida media de plasma
de VIH es de slo 2 das. Por lo tanto, la viremia persistente requiere reinfeccin continua de
nuevos linfocitos CD4 seguido de la replicacin viral y la renovacin celular. Esta rpida
rotacin de los linfocitos CD4 VIH y promueve el origen de nuevas cepas de VIH debido a la
mutacin continua del VIH. La presencia o aparicin de diferentes subtipos de VIH tambin
pueden ser responsables de la aparicin de resistencia a los frmacos antirretrovirales, as
como la variabilidad en las lesiones patolgicas como diferentes tipos de clulas estn dirigidos
o diferentes efectos citopticos son provocados durante el curso de la infeccin. [22,93,94]
replicacin activa del VIH se produce en todas las etapas de la infeccin. Sin embargo, un mes
despus de producirse la infeccin inicial y viremia pico, el equilibrio comienza a ser
establecido entre la replicacin y el control del VIH VIH por el sistema inmune del husped. En
general, las tasas de aclaramiento de VIH son similares entre las personas, pero la tasa de
produccin de VIH determina la carga viral en el estado estacionario. Esto marca la fase latente
clnicamente de la infeccin por VIH. La presencia de viremia, tal como se detecta por el suero
VIH-1 RNA, sugiere que el sistema inmunitario no es capaz de contener el virus. El aumento de
los niveles sricos de ARN del VIH-1 indican una prdida del equilibrio y la aparicin de la
latencia a una ms rpida progresin a SIDA. La ausencia de un suero detectable VIH-1 RNA
sugiere una progresin ms lenta de SIDA clnico. Mayores VIH-1 RNA en pacientes con
infeccin por VIH sintomtica aguda sugieren que estas personas pueden progresar ms
rpidamente a causa del SIDA. [95] A medida que el nmero de clulas CD4 disminuye en las
ltimas etapas del SIDA, macrfagos todava sirven como sitios clave para la continuacin de la
replicacin viral [59]. Incluso despus de aos de supresin viral con frmacos antirretrovirales,
por lo general hay un rebote de la viremia detectable en la sangre perifrica 2 semanas
despus de la interrupcin del tratamiento, lo que sugiere que los reservorios de la infeccin
persistente por el VIH siguen siendo. [35] La activacin de citoquinas de los linfocitos CD4
puede aumentar la produccin de VIH por las clulas infectadas. Las clulas T activadas
aumentan los niveles intracelulares del factor nuclear kappa B (NF-kB), que mejora la
transcripcin proviral para generar nuevos viriones. Las citoquinas proinflamatorias que
estimulan la produccin de virin incluyen factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), la
interleucina 1 (IL-2), y la interleucina 6 (IL-6). [96] La destruccin continua de tejido linfoide
asociado al intestino (GALT) puede permitir que los productos bacterianos, tales como
lipopolisacridos, que estimulan la activacin inmune, para aumentar. [35] La respuesta inmune
innata puede jugar un papel en la replicacin del VIH. Una poblacin de linfocitos T en la

mucosa intestinal, conocido como clulas T gamma delta, es una primera lnea de defensa
contra los patgenos intestinales. Se ha demostrado para producir TH 1 y TH 2 tipos de
citoquinas, as como los factores supresores virales incluyendo RANTES. Interferones alfa y
beta producen en respuesta a la infeccin viral puede promover una respuesta TH 1 y ayudar a
prevenir la apoptosis de linfocitos T. Las citoquinas CC producidos por la activacin de
macrfagos, clulas dendrticas, clulas T, clulas NK y linfocitos delta gamma pueden
bloquear correceptores CCR5 de VIH. La apolipoprotena B mrnaediting, enzima cataltica
polipptido-like-3g, o APOBEC3G, es un factor anti-viral intracelular que puede inhibir el
VIH. Sin embargo, el VIH puede producir compuestos que contrarrestan estos mecanismos de
inmunidad innata. [37,97] Las clulas infectadas por virus que producen interferones pueden
disminuir la replicacin del VIH a travs de productos de protena regulados positivamente por
los interferones. Una de estas protenas es teterina, una protena celular
transmembrana. Teterina forma un anclaje de membrana para atrapar viriones envueltos y
evitar su liberacin de la clula. Reduccin en la liberacin de viriones disminuirn la viremia.
[98]
22 Page 22 La variabilidad gentica del VIH tambin conduce a diferencias en las
caractersticas fenotpicas biolgicos de efectos patgenos virales. VIH se pueden dividir en
tres grupos: (1) nonsyncytium inductor (NSI) variantes que tienen una capacidad de replicacin
bajo; (2) no syncytiuminducing variantes con una alta capacidad de replicacin; y (3) inducen
sincitio (SI) variantes. Del 30 al 60% de las personas infectadas por el VIH pueden llegar a
desarrollar este tipo de variantes. El SI variantes parece evolucionar de NSI variantes, con un
cambio en gp120 de la superficie, durante el curso de la infeccin por VIH, por lo general en un
tiempo marcado por un recuento de linfocitos CD4 de sangre perifrica entre 400 y 500 / l. SI
variantes de utilizar el receptor de quimiocinas CCR5 para la entrada en la clula, mientras que
las cepas NSI utilizan receptores CXCR4. La aparicin de las variantes de la IS se asocia con
tropismo celular CD4 +, CD4 + rpida disminucin de clulas, el aumento de HIV-1 RNA niveles
plasmticos, la enfermedad sintomtica por el VIH, el sexo masculino, y la rpida progresin de
la infeccin por VIH. Sin embargo, slo alrededor de la mitad de los pacientes con SIDA tienen
variantes de la SI, y NSI variantes tambin se puede ver con progresin de la enfermedad.
[95,99] Estudios filogenticos pueden identificar grupos genticos del VIH-1 genes env, que se
conocen como los subtipos, o clados, que han surgido a lo largo de la progresin de la
pandemia del SIDA en todo el mundo. Las secuencias de cido V3 loop amino de estas
variantes genticas influyen fenotipo VIH y la respuesta inmune. [100] Por lo tanto, las
propiedades biolgicas de VIH pueden variar con el subtipo. Esto es posible incluso dentro de
una persona infectada con el VIH solo, donde pueden surgir variantes de VIH en el tiempo que
son "neurotrpico" o "lymphocytotropic", por ejemplo. [22,92] La variabilidad en la transmisin
puede ocurrir, que se asocia con una mayor transmisin heterosexual , ayudado por su
propensin a infectar las clulas dendrticas que se pueden encontrar en el epitelio de la
mucosa. [101] Sin embargo, el papel de los subtipos de VIH-1 en la transmisin y la
patognesis de VIH sigue siendo, en su mayor parte, no est claro. [102] VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA subtipos Hay cuatro grupos principales de VIH-1, basado en
el anlisis filogentico, lo que probablemente surgieron de diferentes eventos de transmisin de
la historia entre los chimpancs y gorilas primates y humanos. Estos grupos se definen como M
(mayor), N (nonmajor y nonoutlier), O (outlier), y P. Estos grupos son muy similares a los virus
de inmunodeficiencia de los simios SIVcpz (M y N) y SIVgor (O y P). [103 ] Dentro de estos
grupos son VIH-1 subtipos. El grupo predominante M ha reconocido subtipos A, B, C, D, F, G,
H, J y K. [104] Grupo O es claramente diferente y genticamente ms estrechamente
relacionado con el virus de inmunodeficiencia en simios (SIV) y VIH-2. [107105] Grupo N
parece haber surgido de la interaccin entre un grupo M y un virus del grupo O. [106] La gran
mayora de las infecciones por el VIH-1 ha estado con el grupo M. Por el contrario, se han
producido slo alrededor de 100.000 infecciones con el grupo O, y el grupo N y P infecciones
son poco comunes. [30] Incluso dentro de VIH-1 subtipos, la diversidad gentica puede
alcanzar 15 a 20%; entre los subtipos, es de 25 a 30%. Los diferentes subtipos de VIH-1 que
han surgido y seguirn surgiendo en el curso de la pandemia del SIDA se han identificado con
ciertas distribuciones geogrficas, aunque el movimiento de individuos entre las poblaciones

crea ms variabilidad en el tiempo. [104] La variabilidad de los subtipos de VIH tambin puede
confundir a las estrategias de ensayo, que tienen una sensibilidad y especificidad diagnstica
de las pruebas de laboratorio pueden no ser las mismas en todos los subtipos. [107] Existe una
creciente diversidad de VIH-1 en la forma de la recombinacin de los subtipos. Recombinantes
entre subtipos se denominan formas recombinantes circulantes (CRF). Hasta el ao 2011 haba
48 CRF diferentes descritos. El trmino forma recombinante nico (URF) se utiliza para
designar las cepas del VIH-1 que no cumplan estos criterios. En un estudio de 65,913 muestras
de VIH
23 Pgina 23 personas infectadas obtenidas en 109 pases entre 2000 y 2007, los datos de
2004 2007 mostraron subtipo C represent casi la mitad (48%) de todas las infecciones
mundiales, seguido de los subtipos A (12%) y B (11%), CRF02_AG (8%), CRF01_AE (5%),
subtipo G (5%) y D (2%). Subtipos F, H, J y K en conjunto representaron menos del 1% de
todas las infecciones de VIH en el mundo. Otros FRC y URFs eran cada uno responsable de un
4% de las infecciones globales, con lo que el total combinado de CRF en todo el mundo al 16%
y todos los recombinantes (FRC junto con URFs) al 20%. Por lo tanto, ha habido un aumento
global en la proporcin de CRF, una disminucin en URFs y un aumento global de los
recombinantes. [108] Las rutas de migracin de algunos subtipos y FRC se han
rastreado. Subtipos A y D parecen tener su origen en frica central, pero con el tiempo
establecido epidemias en frica oriental. El subtipo C es predominante en el sur de frica
desde donde se extendi a la India y otros pases asiticos. Subtipo B que da cuenta de la
mayora de las infecciones por VIH-1 en Europa y Amrica parece haber surgido de una sola
cepa africana primera extendido a Hait en la dcada de 1960 y luego hacia adelante a los
EE.UU. y otros pases occidentales. [25] La deteccin de secuencias de mosaico VIH-1 sugiere
que las personas pueden llegar a ser coinfectados con diferentes subtipos de VIH-1 que
entonces pueden someterse a recombinacin de nuevas cepas que pueden tener diferentes
caractersticas biolgicas de las cepas originales. Las mutaciones y la recombinacin s pueden
conferir resistencia a los frmacos antirretrovirales. Los principales grupos y subtipos de VIH-1
como se enumeran ms arriba, con correlatos epidemiolgicos para lugares de mayor
prevalencia. Las formas recombinantes estn apareciendo con mayor frecuencia que la
pandemia progresa. [104] A principios del siglo 21, ms del 90% de las nuevas infecciones por
el VIH estn surgiendo en Asia, frica y Europa del Este. Los no-B del VIH-1 subtipos A y C son
ms frecuentes en estas regiones y parecen ser transmitidos ms eficientemente que el subtipo
B, que es ms comn a las naciones desarrolladas de Europa y Amrica del Norte. El subtipo
ms virulenta C representa la mitad de todas las nuevas infecciones. Los cambios evolutivos en
el VIH en cuenta las diferencias en la transmisin del subtipo han incluido afinidad env genes
mediada por receptor y LTR y el gen tat activacin transcripcional mediada. [109] El grupo M
subtipo A Subtipo AE Subtipo AG subtipo B subtipo C subtipo D subtipo G subtipo H Subtipo J
subtipos F, H, J, K Grupo N Grupo O subtipos de VIH-1 Oriente y frica central; Asia
Central; Europa del Este Sudeste Asitico frica Occidental Amricas; Europa oriental; Este de
Asia; Oceana India; Variable Camern frica occidental frica del Sur y Este de frica oriental
frica occidental frica central Amrica Central
24 Page 24 Grupo P Camern
25 Page 25 otro humano retrovirus VIH-2: - Las numerosas cepas de VIH-1 aislados de
diferentes regiones geogrficas del mundo estn inmunolgicamente similares y slo difieren
ligeramente en sus secuencias de ADN. Un segundo retrovirus denominado VIH-2 se ha
aislado a partir de una serie de pacientes con SIDA, por primera vez en 1986 en los pases de
frica occidental y, posteriormente, en lugares de Europa occidental (principalmente Portugal y
Francia), India, Estados Unidos, y en otros lugares que la migracin de se produjo el frica
occidental. En todo el mundo hay de 1 a 2 millones de casos de infeccin por el VIH-2, y han
aparecido mayora de los casos en el frica occidental y pero slo espordicamente en otras
partes del mundo. [110,111] VIH-2 se cree que ha estado presente en frica tan pronto como
sea los 1940 s. VIH-2, que tiene una mayor homologa con el virus de inmunodeficiencia en
simios (SIV) que con el VIH-1, parece haber establecido en las poblaciones humanas como una

zoonosis desde el depsito primado de mangabeyes grises (atys Cercocebus), procedentes de

SIVsmm. [ 24,44] infeccin por VIH-2 se encuentra principalmente en pases de frica
Occidental, incluyendo Guinea Bissau, Gambia, Senegal, Cabo Verde, Costa de Marfil, Mal,
Sierra Leona y Nigeria. VIH-2 se transmite de una manera similar al VIH-1, aunque los grupos
de alto riesgo son los trabajadores sexuales y personas con otras enfermedades de transmisin
sexual. El pico de edad de las personas infectadas con el VIH-2 parece ser ms alta que la del
VIH-1, pero no parece haber ninguna diferencia entre los sexos en las tasas de infeccin.
[111,112] Las personas infectadas con VIH-2 tienen una fase ms larga asintomtica, los
recuentos de CD4 ms altos de clulas, los niveles de ARN viral ms baja y ms lenta la
progresin a SIDA que la infeccin por VIH-1 [49]. Hay una memoria funcionalmente
heterogneas-VIH T CD4 + especficas respuesta celular bien conservada y que se asocia con
progresin de la enfermedad retrasada en la mayora de las personas infectadas con el VIH-2.
[113] Los factores de riesgo para la transmisin son los mismos que para el VIH-1, pero la
transmisin heterosexual y la transmisin materna es menos eficiente. Anticuerpos
ampliamente neutralizantes, poco frecuente en la infeccin por VIH-1, estn presentes con la
infeccin por el VIH-2 y su presencia es equivalente a una respuesta a la vacuna. [111] La
virulencia disminuida del VIH-2, en comparacin con el VIH-1, explica la progresin ms lenta a
causa del SIDA y la progresin en los recuentos de CD4 ms altos. Las respuestas inmunes
celulares a VIH-2 tienden a ser ms polifuncional. La mayor produccin de IL-2 mantiene altos
recuentos de linfocitos. La respuesta inmune innata son mayores. VIH-2 parece utilizar los
mismos mecanismos celulares para la infeccin por el VIH-1, incluyendo el uso de receptores
CD4 y correceptores de quimioquinas CCR5 y CXCR4, pero el VIH-2 utiliza una gama ms
amplia de receptores de quimioquinas, incluyendo CCR1, CCR2, CCR3, y CXCR6. El CXCR3
aislados de VIH-2 tienden a resistir los anticuerpos neutralizantes y son ms propensos a ser
encontrado en pacientes con etapas avanzadas de la infeccin, mientras que las personas con
los aislados de CCR5-trpico son ms propensos a tener una infeccin asintomtica. [110111]
Cuando el VIH-1 y el VIH-2 conviven en las mismas poblaciones, como en frica Occidental,
donde hasta el 1% de las infecciones por VIH son co-infecciones, se ha producido una
reduccin de la seroprevalencia de VIH-2 en el tiempo. Por lo tanto, la prevalencia general de
VIH-2 en las zonas endmicas parece haber disminuido en la primera parte del siglo 21. Esta
disminucin puede deberse a una baja tasa de transmisin vertical (aproximadamente 4%) y de
baja infectividad de pocas partculas virales que aporta al secreciones genitales. La infectividad
inferior del VIH-2 est probablemente relacionado con reducir los niveles de ARN viral, que un
promedio de 30 veces menor que para el VIH-1. [110,111]
26 Page 26 Una vez que las personas con infeccin por VIH-2 han progresado a SIDA clnico,
las manifestaciones son similares a los de las personas con SIDA de la infeccin por VIH-1. En
las regiones endmicas para el VIH-2, la tuberculosis es una complicacin frecuente de
SIDA. Los hallazgos clnicos ms comunes con el VIH-2 incluyen infeccin grave multiorgnica
citomegalovirus, encefalitis, colangitis, enfermedad diarreica bacteriana crnica y el sndrome
de desgaste. Los hallazgos ms comunes con el VIH-2 incluyen el sarcoma de Kaposi y la
candidiasis oral. [110] Al igual que el VIH-1 tiene subtipos distintos, tambin lo hace el VIH2. Hay 8 cepas marcadas A a H, pero los grupos A y B para la cuenta propagacin de la
pandemia, y las cuentas del grupo A para la mayora de las infecciones en todo el mundo. Hay
hasta una diferencia de 25% en la homologa gentica entre estos subtipos. Todos los cinco
subtipos pueden ser detectados por inmunoensayo enzimtico (EIA) y ensayos de Western blot
para el VIH-2 similares a los de VIH-1. La enzima transcriptasa inversa es similar en estructura
y funcin en ambos VIH-1 y VIH-2. La infeccin por el VIH-2 a la larga conduce al SIDA. Las
personas pueden ser coinfectadas con VIH-1 y VIH-2. [111,112,114] Las secuencias genticas
de VIH-1 y VIH-2 son slo parcialmente homloga. VIH-2, u otros miembros que an no
caracterizados del VIH-grupo de virus, no se detectarn necesariamente mediante el uso de las
distintas pruebas de laboratorio para el VIH-1 y el anticuerpo, incluyendo inmunoensayo
enzimtico (EIA) y las pruebas de Western Blot (WB), en uso general para el VIH-1. En lugar de
ello, se emplean ensayos de EIA y WB separadas para el diagnstico del VIH-2. VIH-2 est
genticamente ms estrechamente relacionado con el virus de la inmunodeficiencia de simios
(SIV) que el VIH-1. [115] Este problema potencial de la variacin gentica con el VIH se puso

de manifiesto en 1994 con la deteccin de una cepa de VIH-1 (designado MVP-5180, o subtipo
O), una nueva variante del VIH originario de la regin del centro-oeste de frica, que mostr
slo ligeramente ms de homologa con otras cepas de HIV-1 que con el VIH-2. Esta variante
es detectable con muchos mtodos de prueba para el VIH-1, pero se puede producir resultados
negativos falsos. Este subtipo O del VIH-1 demuestra mayor heterogeneidad en las secuencias
env que las ms prevalentes VIH-1 subtipos tales como B. [105116] La aparicin de subtipos
adicionales del VIH requiere programas de ensayos ms complejos en lugares donde el VIH-2,
o de otro posible VIH subtipos de virus, son frecuentes. La historia natural de la infeccin por el
VIH-2 se caracteriza por un perodo de latencia ms prolongado antes de la aparicin del SIDA,
un curso menos agresiva del SIDA, y una carga viral ms baja con altos recuentos de linfocitos
CD4 y la renovacin de las clulas CD4 inferior a la infeccin por VIH-1 hasta tarde en el curso
de la enfermedad, cuando el SIDA clnica aparente. Por lo tanto, la patogenicidad de HIV-2
parece ser menor que la de VIH-1. Esto puede explicar la distribucin ms limitada de VIH-2,
en comparacin con el VIH-1, tanto en los pases de frica Occidental y en otros lugares,
debido a la transmisin menos eficiente, en particular a travs de los modos heterosexuales y
perinatales [111,112] HTLV: -. Otro grupo de humanos retrovirus diferentes de VIH son los virus
humanos T- linfotrpico, tipos 1 y 2 (HTLV-1 y HTLV-2). Junto con simian virus de clulas T del
linfoma de tipo 1, que constituyen un grupo de los retrovirus conocidos como los virus de la
leucemia de clulas T / linfoma de primates. HTLV de se puede transmitir de la misma manera
como el VIH, aunque incluso menos eficiente. Las personas pueden estar coinfectados por el
VIH y HTLV. No es ms rpida progresin clnica y un tiempo de supervivencia ms corta con
HTLV-1 y el VIH-1, incluso si el recuento de clulas CD4 es mayor que con la infeccin por VIH
solo. Sin embargo, HTLV-2 coinfeccin parece ejercer un efecto protector, con ms personas
que progresa lentamente al SIDA. [117] Los linfocitos CD4 son las clulas infectadas por HTLV
principalmente. Laboratorio de metodologa de ensayo para HTLV de es similar a la del VIH. La
prueba de inmunoensayo enzimtico para HTLV-1 tambin detectar HTLV-2.
27 Pgina 27 de confirmacin de prueba de transferencia Western, en combinacin con las
pruebas de la presencia de un pptido sobre p21env-r ayuda a distinguir HTLV-1 de HTLV-2.
[118119] infeccin por HTLV-1 est muy extendido en las regiones tropicales y subtropicales,
con el principal focos endmicos en el Caribe, el sur de Japn, frica central, frica del Sur y
Amrica del Sur, especialmente Brasil. Otros focos endmicos se encuentran en el sur de la
India, el norte de Irn, las poblaciones aborgenes del norte de Australia y las islas en las zonas
tropicales. Transmisin perinatal es, como una enfermedad de transmisin sexual, y por medio
de la exposicin parenteral (productos de la sangre o agujas compartidas con el uso de drogas
intravenosas contaminadas). La transmisin vertical se produce principalmente a travs de la
lactancia materna. En Europa y Amrica del Norte, la infeccin por HTLV-1 se asocia
principalmente con los usuarios de drogas inyectables y con los inmigrantes procedentes de
zonas endmicas. La seroprevalencia vara ampliamente, incluso en las comunidades ubicadas
cerca juntos, y oscila entre el 0,1% en las zonas no endmicas a 6% en algunas regiones
endmicas del Caribe y tan alto como 10% en el sur de Japn. [120] HTLV-1 est asociada con
clulas T del adulto leucemia / linfoma (ATLL) y con una forma de enfermedad neurolgica
progresiva crnica conocida como mielopata / paraparesia espstica tropical HTLV-asociado
(HAM / TSP). HTLV-1 tambin se asocia con condiciones inflamatorias incluyendo artropata,
sndrome de Sjgren, tiroiditis, pneumonopathy, sarna costrosa, dermatitis infecciosa, y la
lepra. El tiempo desde la exposicin hasta el inicio de HTLV-1 enfermedad relacionada es largo
- de 2 a 3 dcadas en promedio. Sin embargo, el riesgo de por vida de ATLL en personas
infectadas es de slo 2-6% de las personas infectadas antes de la edad de 20. Hay un riesgo
menor para los menos graves complicaciones de la dermatitis infecciosa, uvetis, polimiositis y
artropata. El riesgo de por vida de HAM / TSP es de aproximadamente 0,25% en Japn y un
3% en otros lugares. ATLL es siempre mortal, mientras HAM / TSP no lo es. [120] HAM / TSP
general se manifiesta como una paraparesia espstica lentamente progresiva con una
perturbacin vejiga neurognica. Debilidad de las extremidades inferiores por lo general avanza
sin remisin, que comienzan despus de los 30 aos, con dependencia de la silla de ruedas se
producen despus de otros 20 aos. Problemas de la vejiga ocurren comnmente e incluyen
frecuencia urinaria, urgencia, incontinencia y / o retencin. Otros problemas incluyen dolor de

espalda, estreimiento, disfuncin sexual, y los sntomas sensoriales de las extremidades

inferiores. Los hallazgos patolgicos microscpicos incluyen meningomielitis crnicas de la
materia blanca y gris con degeneracin axonal posterior que afecta preferentemente a la
mdula torcica inferior. Hay perivascular y parnquima infiltracin de linfocitos T. Las lesiones
se vuelven menos celular y ms atrfica ms tarde en el curso de la enfermedad. [120] Los
hallazgos de laboratorio con el HTLV-1 incluyen linfocitos atpicos se ven en las pelculas de
sangre perifrica, hipergammaglobulinemia, y un VDRL positivo falso. El examen del lquido
cefalorraqudeo puede revelar una leve pleocitosis linfocitaria, un moderado aumento de la
protena de leve a, y bandas oligoclonales. Estos resultados por lo general estn presentes en
los primeros aos de la enfermedad, pero pueden persistir hasta 10 aos despus del inicio de
los sntomas. Anticuerpos HTLV-1 se encuentran en el LCR, con ttulos ms altos en personas
sintomticas. TheHTLV-1 provirus se pueden demostrar en el LCR de pacientes HAM / TSP por
PCR. Los hombres son ms propensos a desarrollar ATLL, mientras HAM / TSP es ms comn
en las mujeres. [120] HTLV-2 se identific inicialmente como una infeccin endmica en dos
poblaciones distintas: los pueblos nativos del Nuevo Mundo y las tribus de pigmeos de
frica. Sin embargo, la mayora de las infecciones ocurren ahora, como resultado de la
inyeccin de drogas, particularmente en las reas metropolitanas de Europa, los EE.UU.,
Amrica del Sur y Asia. No existe una clara asociacin entre el HTLV-2 y ATLL. Enfermedad
neurolgica crnica relacionado con la infeccin por HTLV-2 puede incluir paraparesia
espstica tropical,
28 Pgina 28 mielopata progresiva espstica, ataxia espstica, sndrome espinocerebelosa, y
enfermedad neurolgica progresiva crnica. [121122] HTLV-3 y HTLV-4 agentes han sido
identificados en poblaciones africanas. Estos agentes pertenecen al grupo primate T
linfotrpico virus (PTLV). HTLV-1/2 pruebas comerciales se utilizan para la deteccin de HTLV-3
y 4. Pocos casos se han descubierto. El tiempo de latencia de HTLV significa que pueden pasar
dcadas antes de que los modos de transmisin y los efectos patolgicos convertido totalmente
caracterizados. [123]
29 Pgina 29 de epidemiologa del SIDA y el trabajo clnico epidemiolgico considerable se ha
realizado para comprender la transmisin del VIH de una persona a otra. Al igual que en las
epidemias pasadas, la propagacin del SIDA se ve facilitada por el viaje humano. La sfilis en el
siglo 16, la peste bubnica en el siglo 17, y la gripe a principios del siglo 20 tambin surgieron a
partir de focos endmicos a ser generalizada. Los medios modernos de los viajes en aviones a
reaccin fcilmente disponibles para mucha gente proporcionan una ruta fcil para la
propagacin del SIDA de un lugar o una poblacin a otra. [124] Sin embargo, a diferencia de la
mayora de las infecciones en epidemias anteriores, el SIDA se caracteriza por un perodo de
latencia muy largo antes del desarrollo de cualquier signo visible de la infeccin en las
personas afectadas. La persona promedio infectados por el VIH pueden tener una enfermedad
autolimitada aguda inicial, puede tomar hasta varias semanas para ser seropositivos, y luego
puede vivir hasta 8 o 10 aos, en promedio, sin tratamiento, antes del desarrollo de los signos y
sntomas clnicos del SIDA. En prcticamente todas las ltimas epidemias de enfermedades
infecciosas, las personas infectadas se reconocieron pronto fcilmente de modo que se podran
tomar medidas para evitar la propagacin de la enfermedad. Sin embargo, las personas
infectadas con el VIH no puede ser reconocido solamente por su aspecto, no se le pide que
busque atencin mdica, y no son conscientes de que pueden transmitir la infeccin.
[32,54,125] La transmisin del VIH es una funcin tanto de dnde aparece el virus en el cuerpo
y la forma en que se derram. El VIH puede estar presente en una variedad de fluidos
corporales y secreciones, como se muestra en la Tabla 1. La presencia de VIH en las
secreciones genitales y en la sangre, y a una leche materna, en menor medida, es importante
para la propagacin del VIH. Sin embargo, la aparicin del VIH en la saliva, orina, lgrimas, y el
sudor no es de gran importancia clnica o social, como la transmisin de VIH a travs de estos
fluidos no se produce de forma rutinaria, principalmente debido a la baja concentracin de VIH
en estos fluidos. [126 ] Aunque las partculas infecciosas de VIH son frecuentes en el lquido
cefalorraqudeo, el contacto con este lquido en la vida diaria es extremadamente raro. [22127]
El cerumen (cera del odo) no tiene una identificacin del VIH. [128] La caracterstica ms

importante del VIH es el medio de propagacin (Tabla 2). A diferencia de la mayora de las
epidemias de enfermedades infecciosas en el que gran parte de la poblacin est en riesgo, el
VIH infecta a los subgrupos de poblacin definidos ( "grupos de riesgo"). Esto sucede porque el
VIH es principalmente una enfermedad de transmisin sexual. Homosexuales, bisexuales, y la
transmisin heterosexual todo puede ocurrir. A pesar de que las relaciones sexuales entre
varones sigue siendo el mayor riesgo de transmisin en los pases desarrollados de Europa
Occidental y los Estados Unidos, la transmisin heterosexual ha aumentado con el tiempo, pero
sigue siendo menos comn que en frica, Asia, o partes del Caribe. [125129130] La
transmisin del VIH puede ocurrir de varn a varn, macho a hembra y hembra a macho. Mujer
con la transmisin femenina sigue siendo extremadamente raro, aunque las mujeres con el
contacto del mismo sexo tambin son a menudo bisexuales y tienen factores de riesgo
adicionales para la infeccin por VIH. [131,132] Incluso una modificacin parcial de las
prcticas de comportamiento sexual puede ayudar a retardar la velocidad y el grado de
transmisin del VIH. Entre los hombres que tienen relaciones sexuales con varones en los
EE.UU. en la dcada de 1990, la prevalencia de la infeccin por el VIH se mantuvo alta en el
7,2%, y la prevalencia de la penetracin anal sin proteccin durante un perodo de 6 meses
antes fue del 41%. [133] En un estudio realizado en 2008, la prevalencia del VIH fue del 19%
entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, y el 44% de ellos eran
conscientes de su infeccin. [134] Los esfuerzos educativos en la prevencin del SIDA deben
ser continuos y deben dirigirse especficamente no slo a las personas pertenecientes a grupos
de riesgo identificables para la infeccin por el VIH, sino tambin a los adolescentes que
comienzan las relaciones sexuales (y que a menudo carecen de un sentido de su propia
mortalidad), as como los adultos jvenes. Los Centros para el Control de Enfermedades de los
EE.UU. tiene un plan estratgico para reducir la infeccin por VIH a travs de
30 Pgina 30 un plan de tres partes que incluye: (1) la intensificacin de los esfuerzos para
ayudar a todas las personas infectadas conocer su estado serolgico; (2) el establecimiento de
nuevos programas de prevencin para ayudar a las personas infectadas por el VIH establecer y
mantener comportamientos ms seguros, junto con la mejora de los vnculos con el tratamiento
y la atencin; y (3) la ampliacin de los programas de prevencin altamente orientados para
llegar a todas las personas VIH-negativas que corren el mayor riesgo. [135] A nivel mundial, la
transmisin heterosexual es para la mayora de los casos de infeccin por el VIH. Los factores
importantes que promueven la transmisin heterosexual incluyen: [136] * Ms parejas sexuales
* El cambio frecuente de parejas sexuales * Relaciones sexuales sin proteccin (falta de
precauciones de barrera) * Presencia de otras enfermedades de transmisin sexual * La falta
de circuncisin masculina * La vulnerabilidad social de las mujeres y personas jvenes * la
inestabilidad econmica y poltica de la comunidad la falta de estabilidad econmica y poltica
hace que sea difcil para instituir programas para cambiar el comportamiento, para promover el
uso del condn, para el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual, para la prueba de
infeccin por VIH, y para tratar la infeccin por VIH con terapias antirretrovirales que reducen la
carga viral y el riesgo de transmisin. [136] Si las personas infectadas por el VIH tienen acceso
a las pruebas del VIH, asesoramiento y tratamiento, a continuacin, la prevalencia del VIH en la
poblacin caer. [134] Practicar el sexo "seguro" va a disminuir la prevalencia de la infeccin
por el VIH en las poblaciones donde el VIH se ha consolidado. Aunque la transmisin del VIH
puede reducirse, la transmisin puede ser eliminada por completo, no una vez que se
estableci en una poblacin. [16,17] La modificacin de los comportamientos de riesgo es ms
eficaz para las personas recientemente infectadas con el VIH. Los altos niveles de viremia
pueden persistir en promedio durante 3 meses, y el nivel de viriones en secreciones genitales y
la sangre es alta durante este tiempo. Por lo tanto, el diagnstico y el seguimiento de la
infeccin por VIH temprana pueden apoyar modificacin de la conducta para reducir la
transmisin del VIH. [137] Intervenciones de reduccin del riesgo, incluida la educacin en la
abstinencia y el sexo seguro, son beneficiosos. La abstinencia intervencin tiene un efecto a
corto plazo de meses, mientras que las intervenciones de sexo seguro tienen un efecto ms
duradero, sobre todo entre los adolescentes que han tenido relaciones sexuales
anteriormente. Estas intervenciones parecen reducir la frecuencia de las relaciones
sexuales. La promocin del uso de preservativos como medida de precaucin barrera tambin

se ha demostrado para reducir la tasa de infeccin por VIH, y es uno de los pilares de los
esfuerzos de prevencin. [138] La disponibilidad de condones tiene un efecto significativo sobre
el uso del condn y no parece aumentar las tasas de actividad sexual. [139] Un marcado
aumento en el nmero de personas privadas de libertad en los EE.UU. ha sido paralelo a un
aumento de la infeccin por VIH en la poblacin reclusa. La mitad del aumento de los presos ha
dado como resultado de condenas por delitos de drogas, abuso de drogas y combustibles
riesgo de infeccin por el VIH. Se estima que la cuarta parte de las personas infectadas por el
VIH en los EE.UU. estn encarcelados durante al menos una parte de cada ao. en 2004, el
1,8% de los presos estadounidenses eran VIH positivos, una tasa cuatro veces mayor que la de
toda la poblacin de Estados Unidos. Los administradores de prisiones en general, han sido
reacios a establecer medidas de prevencin, como los promulgados por la Organizacin
Mundial de la Salud. [140] Hay tres principales variables que explican la transmisin sexual del
VIH: (1) la eficiencia de transmisin, (2) el nmero de parejas sexuales, y (3) de
seroprevalencia (nmero de individuos infectados en una poblacin). La transmisin del VIH a
travs del intercambio sexual de semen o fluidos vaginales es mucho menos eficaz que la
transmisin de la gonorrea o el virus de la hepatitis B.
31 Page 31 Por lo general, las exposiciones mltiples sexuales son necesarias para aumentar
la probabilidad de transmisin del VIH de las personas infectadas. Se estima que la gonorrea
puede ser transmitida en el 22 a 25% de los encuentros sexuales con un individuo infectado, el
virus de la hepatitis B en el 20 al 30% de los encuentros, y la hepatitis C en 2% de los
encuentros sexuales. Por el contrario, la transmisin del VIH se produce con mucha menos
frecuencia - aproximadamente el 0,1% (1 infeccin por 1.000 contactos) en promedio por
contacto sexual genital con una persona infectada por el VIH en ausencia de factores que
aumentan la probabilidad de transmisin. El mayor riesgo para la transmisin se produce poco
despus de la seroconversin cuando la viremia es ms alta. Sin embargo, algunas personas
han llegado a ser infectados por el VIH despus de un solo contacto sexual, mientras que otras
personas han permanecido no infectada despus de cientos de contactos. [141,142] Las
estimaciones de la infectividad del VIH dependen de la naturaleza de la prctica sexual. Para
las mujeres el riesgo es del 0,1% al 10% por el coito vaginal receptivo. El riesgo vara de 0,1 a
1% para el coito vaginal insertiva masculina. Para el coito anal con penetracin, el riesgo vara
de 0,1 a 1%, pero 1% a 30% para el coito anal receptivo. [143] La tasa de transmisin sexual
del VIH puede depender del nmero de partculas virales en las secreciones genitales. El
nmero de clulas CD4 por l de rangos de fluidos seminales de desde 02 10 hasta 03 10,
mientras que el nmero de viriones puede variar desde no detectables a ms de 10 6. El
nmero de viriones en el tracto genital de la mujer es generalmente menor. Puede ocurrir la
transmisin tanto de clula a clula, as como a partir de fluido libre de clulas. [144145] Por lo
tanto, la velocidad de transmisin es de dos a tres veces ms alta de los machos infectados a
las mujeres que a partir de hembras infectadas a los machos, sin otros cofactores. [146 ] La
ubicacin del VIH en las clulas del tracto genital de las personas infectadas vara entre
hombres y mujeres. En los hombres, tanto las clulas dentro del fluido seminal, as como el
fluido seminal, albergan viriones de VIH, pero los espermatozoides no son una fuente
importante para el VIH. Dado que la mayor parte del VIH libre de clulas en el semen de los
hombres surge distal al conducto deferente, una vasectoma puede tener un impacto mnimo
sobre la infectividad de los varones seropositivos a sus parejas sexuales. [147] Vesculas
seminales albergan los macrfagos que contienen VIH. [148] En las mujeres, el mayor nmero
de viriones est presente en la unin escamoso del cuello uterino, con mucho menos VIH en el
epitelio vaginal. Clulas de Langerhans y de los macrfagos en la lmina propia capaz de
albergar el VIH se puede encontrar en una variedad de los epitelios. [149] El tipo de que haga
contacto con la mucosa afecta a la transmisin del VIH. El VIH puede ser secuestrado dentro
de epitelio escamoso del tracto genital y puede atravesar el epitelio mediante transcitosis,
endocitosis-exocitosis, y la infeccin productiva con la liberacin de los viriones, o por medio de
la penetracin de las brechas entre las clulas epiteliales. Aunque el epitelio ms delgado
(capa de clula nica) es en endocrvix, el rea superficial del epitelio escamoso estratificado
de la vagina y el ectocervix es mucho mayor. La transmisin del VIH puede ocurrir en ausencia
de cuello uterino y el tero. En los hombres, el prepucio mal queratinizado es el ms vulnerable

a la infeccin por el VIH, y aunque la circuncisin puede reducir el riesgo de transmisin, la

infeccin por VIH puede ocurrir en ausencia de prepucio, probablemente a travs de la uretra
peneana. La transmisin del VIH a travs de la mucosa tracto gastrointestinal es una funcin o
prcticas sexuales orales y anales. Tejido linfoide asociado al intestino juega un papel en este
proceso. Clulas adicionales que pueden infectarse o el puerto del VIH dentro del epitelio o la
submucosa incluyen linfocitos CD4, as como clulas de Langerhans y macrfagos. [142] Para
las personas que tienen relaciones sexuales regulares con una pareja nica infectados por el
VIH (ndice), el riesgo de transmisin del VIH-1 depende de la etapa de la infeccin por VIH1. El riesgo es ms alto, 0,0082 / coito, en el plazo de 2,5 meses de seroconversin del socio
ndice. El riesgo se reduce a 0,0015 / coito durante 6 a 15 meses despus de la seroconversin
socio ndice y permanece baja durante toda la fase de latencia clnica de la infeccin por VIH1. El riesgo aumenta de nuevo en la etapa tarda
32 Pgina 32 de SIDA clnico, a una velocidad de 0,0028 por cada acto coital, dentro de 6 a 25
meses de la muerte de la pareja de ndice. [150] La tasa de transmisin sexual del VIH tambin
puede ser debido a la baja infectividad de una cepa individual de virus, propensin a los
individuos slo seleccionados para transmitir virus infeccioso en las secreciones, o presencia
de factores de susceptibilidad individuales. [114] Algunos subtipos del VIH-1 se pueden
transmitir ms fcilmente por va heterosexual, en particular subtipo AE que es ms prevalente
en Asia. Hay una mayor tropismo del subtipo E de clulas de Langerhans que el subtipo B, que
es ms frecuente en los EE.UU. y Europa. [104149] El contacto sexual con personas cuya
carga viral del VIH es mayor, aumenta el riesgo de transmisin. Las personas con infeccin por
VIH que reciben terapia antirretroviral que reduce sensiblemente la carga viral en la sangre
tendr una reduccin de partculas virales en los fluidos genitales de hombres y mujeres que
sean menos infecciosos para los dems. [151,152] Sin embargo, incluso con terapia
antirretroviral agresiva, VIH puede ser detectable a niveles bajos en la sangre y el fluido genital.
[153] El riesgo de transmisin del VIH de una aumentos persona infectada con el VIH como
disminuye el estado inmunitario de la persona, tal como se mide por una disminucin de los
linfocitos CD4 o un aumento en el VIH-1 RNA en el plasma, de modo que la infectividad es
mayor en las ltimas etapas de SIDA; Del mismo modo, un mayor riesgo de transmisin existe
con la viremia VIH pronunciado durante la infeccin primaria por VIH. Transmisin rara vez
ocurre cuando el nivel de ARN del VIH-1 en suero es de menos de 1500 copias / ml. [154] 136
En un modelo de transmisin heterosexual del VIH, la probabilidad aumenta en un 20% y que
el riesgo anual de progresin a una enfermedad definitoria de SIDA o muerte relacionada con
un aumento del 25% con cada incremento de 0,3 log10 en el ARN del VIH-1. Un 0,5 log10
incremento de ARN VIH-1 se asoci con un 40% mayor riesgo de transmisin heterosexual y
un 44% ms de riesgo de progresin a SIDA o muerte. Un 1,0 log10 incremento de ARN VIH-1
se asoci con un 100% mayor riesgo de transmisin heterosexual y 113% ms de riesgo de
progresin a SIDA o la muerte. [155] La variacin en el VIH-1 que se produce a travs de la
mutacin vrica con el tiempo puede dar lugar a mltiples variantes co-existentes dentro de una
persona infectada, y estas variantes puede explicar las diferencias en la progresin de la
infeccin por el VIH, en progresin, y en el que se desarrollan complicaciones. Sin embargo, la
naturaleza de la VIH-1 transmitido a travs de las relaciones sexuales parece estar ms cerca
de variantes presentes antes en el curso de la infeccin del husped. Por lo tanto, intrahost
diversidad de VIH es mayor que la diversidad InterHost. Esto puede retrasar el desarrollo de la
diversidad del VIH en las poblaciones. [156] La presencia de receptores especficos de
quimioquinas desempea un papel en la transmisin del VIH. Los receptores de quimiocinas
proporcionan una va, separado de los receptores CD4, para la entrada del VIH en las
clulas. Las mutaciones en los genes de los receptores de quimioquinas parecen permitir una
mayor resistencia a la infeccin por VIH o la progresin de la enfermedad para hosts
homocigotos para este rasgo gentico. Aproximadamente el 11% de los caucsicos y 2% de los
negros son homocigotos para la mutacin CCR5-delta32. [149] La presencia de ectopia
cervical, uso de anticonceptivos orales o el embarazo o la menstruacin en las mujeres,
prepucio intacto en los hombres, y las lceras genitales en ambos sexos aumenta el riesgo de
infeccin por el VIH. Ectopia cervical, con la sustitucin de escamosas por epitelio columnar,
puede aumentar el riesgo de infeccin por el VIH para las mujeres 5 veces. [141,149] La mayor

determinante del VIH en las secreciones cervicales y vaginales es el nivel plasmtico de ARN
VIH-1. [145] Aumento de la deteccin del VIH puede ocurrir en mujeres con deficiencia de
vitamina A y en las mujeres que reciben anticonceptivos orales de dosis altas o anticonceptivos
de depsito. [157] La circuncisin masculina reduce la transmisin heterosexual del VIH. El
gran nmero de clulas de Langerhans en prepucio y frenillo estn mal protegidos por la
queratina. [158] Virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), el virus del papiloma humano (VPH) y
las lceras genitales en los hombres, y
33 Pgina 33 reduce la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis entre las parejas sexuales
femeninas. La adquisicin del VIH en hombres circuncidados se puede reducir en un 11% de
reduccin de las lceras genitales sintomticos y un 9% de la reduccin de infecciones HSV2. Por lo tanto, la circuncisin masculina proporciona cierto grado de proteccin, por lo que la
incidencia de la infeccin por VIH se reduce 1,84 veces sobre los hombres no circuncidados.
[159,160] Hay varios mecanismos por los cuales la coexistencia de otras enfermedades de
transmisin sexual (ETS) puede aumentar la infectividad de VIH. Tanto Chlamydia trachomatis
y la infeccin por Treponema pallidum parecen aumentar la replicacin del VIH-1. En los
hombres, la uretritis con la infeccin por Neisseria gonorrhoeae y Trichomonas se ha
demostrado que aumenta la cantidad de VIH-1 en el semen. Del mismo modo, en las mujeres
fluidos cervicovaginales contienen ms clulas de VIH-1, as como de CD4 cuando ETS
adicionales estn presentes. [149] Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, y
Trichomonas, o enfermedades que producen lceras genitales, tales como virus herpes
simplex, chancroide (Haemophilus ducreyi) o sfilis (Treponema pallidum), todos aumentan la
infectividad por VIH. Por ejemplo, el VIH-1 viriones consistentemente se pueden detectar en las
lceras genitales causadas por virus del herpes simple 2. [161162] Tanto infecciosa HSV-2 y las
partculas no infecciosas inducir la activacin de clulas de Langerhans y disminuir la expresin
langerina as como la funcin. Continua HSV-2 derramamiento de tejidos de la mucosa
mantiene la presencia de HSV-2 que la funcin bloques langerina e induce la activacin de las
clulas de Langerhans que ayudan en la captura de VIH. [163] Tamao de la lcera del
chancroide se increment con la presencia del VIH, y no se aumenta la excrecin del virus a
travs de la exudacin o sangrado de la lcera. La linfadenitis pigeno (bubo) del chancroide
menudo se ulcera tambin. La infeccin por H. ducreyi aumenta la expresin de co-receptor
CCR5 de quimiocinas por los macrfagos. La infeccin por VIH aumenta el perodo de
incubacin de H ducreyi y aumenta el nmero de lceras genitales. No hay curacin ms lenta
con la terapia para el chancroide cuando el VIH est presente. [164] Aunque el tratamiento de
estas enfermedades de transmisin sexual puede ayudar a reducir el nmero de nuevos casos
de VIH-1, esto no siempre es posible, ya que se ha demostrado que el tratamiento con aciclovir
para suprimir virus herpes simplex no reduce la incidencia de la infeccin por el VIH-1. [165] El
efecto de cofactor de la lcera genital es aproximadamente cinco veces mayor para la mujer a
hombre que para la transmisin hombre-tofemale. Una mayor prevalencia de enfermedades de
transmisin sexual en la poblacin s igualar la transmisin del VIH entre los sexos.
[146] Prcticas intravaginales durante las relaciones sexuales que introducen una variedad de
fluidos o introduzcan objetos que reducen la lubricacin vaginal (sexo seco) pueden aumentar
el riesgo de transmisin del VIH. Esto puede ocurrir a travs de daos en el epitelio vaginal,
aumento de la inflamacin y una mayor prevalencia de la vaginosis bacteriana. [166] La
presencia de vaginosis bacteriana en mujeres infectadas con el VIH puede aumentar el riesgo
de transmisin del VIH a sus parejas sexuales masculinas. [167] El uso de cocana puede
aumentar la velocidad de transmisin del VIH. Este aumento en la infectividad puede deberse o
bien a los mayores nmeros de lceras orales con clulas inflamatorias que contienen VIH en
la persona infectada o al aumento de nmero de clulas inflamatorias con los receptores CD4
en la persona de contacto a la espera de infectarse, por la prdida de un intacta barrera
epitelial. [168] El uso de la metanfetamina puede aumentar la transmisin de la infeccin por
VIH. La metanfetamina regula al alza la expresin de receptores CCR5 en los macrfagos. La
metanfetamina tambin suprime la expresin de IFN / STAT1 intracelular para promover la
infeccin por VIH de los macrfagos. [169]

34 Pgina 34 Las lceras genitales con la inflamacin tambin proporcionan una ruta ms
directa a los vasos linfticos que drenan a los ganglios linfticos que contienen muchos
linfocitos CD4, los macrfagos y las clulas dendrticas foliculares. [164] Trauma del tejido
durante la relacin sexual no parece jugar un papel en la transmisin del VIH. [141] VIH-1 se
puede demostrar en el semen, incluso en las primeras semanas despus de la infeccin aguda,
con una carga viral pico a los 30 das, luego disminuye para llegar a un nadir a las 10 semanas.
[170] La transmisin del VIH puede ocurrir con el acto sexual en cualquier estilo o la posicin,
aunque existe un mayor riesgo relativo con el coito anal receptivo. [141] Una vez que el VIH se
introduce en una poblacin promiscua, la seroprevalencia aumenta con el tiempo. El aumento
del nmero de parejas sexuales aumenta la posibilidad de ponerse en contacto con un
individuo seropositivo. [171,172] Si el nmero de individuos infectados en una poblacin es alta,
entonces incluso un encuentro sexual conlleva una probabilidad significativa de ponerse en
contacto con un individuo infectado. Esto se demostr en un grupo de alto riesgo durante un
perodo de tres aos (1978-1981) al comienzo de la pandemia del SIDA en el que la tasa de
infeccin por VIH fue de 44%. [173] En general, el factor ms importante tanto para la
propagacin y el riesgo de infeccin por VIH es el grado de actividad sexual con mltiples
parejas sexuales. [142] El VIH tiene otros importantes medios secundarios de difusin a travs
de la sangre o productos sanguneos (Tabla 2). La exposicin parenteral a sangre y productos
sanguneos es el mtodo ms altamente eficaz de la transmisin del VIH de 67% a ms del
90%. [143,174] Hay muchas ms clulas mononucleares de sangre perifrica capaz de ya sea
la acogida o la infeccin por el VIH en la sangre que estn presentes en otros fluidos corporales
o secreciones. El nmero de partculas de VIH infecciosas libres en la sangre perifrica puede
variar desde no detectables a ms de un milln por ml. [154] El grupo de riesgo para la
transmisin del VIH a travs de la exposicin de la sangre es la inyeccin de drogas que
comparten agujas infectadas. Las estimaciones de la infectividad por rango de inyeccin de
drogas por va intravenosa a partir 0,63 al 2,4%. Si las agujas no se comparten, entonces no se
producir este tipo de transmisin. Prcticas menos comunes de la sangre co-mezcla, o el uso
de instrumentos tales como agujas de tatuaje no est debidamente desinfectado, tambin
conlleva un riesgo potencial para la infeccin por VIH (Tabla 2). Los trabajadores sanitarios con
exposicin percutnea al VIH que contiene la sangre, sin embargo, tienen una tasa promedio
de infeccin de slo el 0,3%. [174175176] Antes de las pruebas de laboratorio se han
desarrollado para detectar el VIH, las personas que recibieron sangre o productos sanguneos
a travs de transfusiones eran tambin estn en riesgo . Ahora, cuando rigurosas pruebas de
sangre del donante se realiza de forma rutinaria, esta forma de infeccin es extremadamente
rare-- con un riesgo de aparicin de 1 caso por 1 900 000 unidades individuales de los
donantes de sangre compatible para las personas que reciben transfusiones de productos
sanguneos en los EE.UU. [177 ] en un estudio canadiense que abarca los aos 2006 a 2009,
el riesgo fue de 1 ocurrencia en 8 000 000 donaciones. [178] Sin embargo, en los pases en
desarrollo donde los problemas econmicos y polticos interfieren con los programas de cribado
de productos sanguneos, de 5 a 10% de las infecciones por el VIH pueden ocurrir por la
exposicin a los productos sanguneos infectados. [179] A pesar de que el VIH se ha
encontrado en una variedad de fluidos corporales como la saliva, la orina, las heces y las
lgrimas, la transmisin no sexual del VIH por estos fluidos corporales es improbable.
[175180181] No hay evidencia de transmisin del VIH por la va de aerosol . [176] La falta de
transmisin est relacionado en parte a la escasez de clulas infectadas por el VIH en tales
secreciones. La transmisin oral del VIH por el fluido seminal, leche y el calostro puede ser
debido a su isotonicidad, que supera la inactivacin salival hipotnica. A pesar de que la
cantidad de virus es pequea en las secreciones del cuerpo y presenta un riesgo muy pequeo
con el contacto de rutina del hogar, el contacto prolongado o el contacto sexual en situaciones
ntimas con deben evitarse, tales fluidos. [182] La transmisin del VIH a travs del coito anal
receptivo sigue siendo un factor significativo prevalencia de manejo de la infeccin por el VIH,
especialmente en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Una sola capa de
35 Pgina 35 lneas columnares del epitelio del recto, y la lmina propia subyacente contiene
abundantes clulas linfoides. Las tasas de transmisin promedio de 0,3% a 5% por encuentro.
[142] La transmisin oral del VIH a travs de rutas orales-genitales, oral-anal u oral-oral es

infrecuente, con tasas de transmisin de un promedio de poco 0,04% por encuentro.

[142] Aunque hay una escamoso estratificado orofaringe revestimiento epitelio no
queratinizado, tasas reducidas de transmisin son probablemente el resultado de un menor
nmero de linfocitos CD4 + en la mucosa oral, presencia de anticuerpos IgA en saliva y
factores antivirales salivales endgenos incluyendo lisozima, defensinas, trombospondina y el
inhibidor de proteasa de leucocitos de secrecin (SLPI). Sin embargo, la presencia de
erosiones, lceras o inflamacin con sangrado (gingivitis o periodontitis) dentro de la cavidad
oral puede aumentar el riesgo de transmisin del VIH. [183] Transmisin de rutina del VIH se
produce el semen slo a travs de, fluido vaginal, sangre o componentes sanguneos, y la
leche materna. [22184] En un entorno lquido a temperatura ambiente, el virus puede sobrevivir
durante al menos 15 das, pero a pesar de la presencia del VIH y la supervivencia en tales un
entorno, la infeccin a travs de contactos casuales para el hogar e institucionales es poco
frecuente, incluso cuando la hepatitis se transmite en el mismo escenario. [180185186] de
manera significativa, la transmisin del VIH por insectos vectores como los mosquitos parece
muy improbable. [181] Infeccin por el VIH tambin puede adquirirse como una infeccin
congnita por va perinatal o en la infancia (Tabla 2). Las madres con infeccin por VIH pueden
transmitir el virus a sus bebs por va transplacentaria, en el momento de la entrega a travs
del canal del parto, oa travs de la leche materna en la infancia y la niez. De todas las
transmisiones perinatales, las cuentas de la transmisin intrauterina del 15 al 20% de las
infecciones, mientras que 45 a 50% se producen durante el parto. Despus del parto, hasta 24
meses, despus del nacimiento, del 30 al 40% de la transmisin de madre a hijo del VIH puede
ocurrir. La transmisin del VIH-1 para el feto puede ocurrir a travs de la placenta o por la
ingestin de grandes cantidades de lquido amnitico infectado en el tero o por contacto con la
sangre y las secreciones vaginales durante el parto. Despus del parto, el VIH en la leche de
lactancia pueden cruzar superficies de la mucosa en el tracto gastrointestinal. Lquidos
ingeridos y clulas con VIH pueden pasar a travs del estmago neonatal que carece de un
ambiente cido y alcanzar el intestino. El paso de clulas libres de virus a travs de trofoblastos
placentarios est restringido, por lo que la transmisin del VIH puede depender de las
infracciones de la barrera de la placenta o en la infeccin directa de clulas de la placenta o
transcitosis del virus asociado a clulas. VIH puede detectarse en sincitiotrofoblastos, clulas
Hofbauer y macrfagos placentaria en la placenta durante tanto en la etapa temprana y tarda
del embarazo. [187188] La probabilidad de transmisin de la leche materna del VIH-1 se
calcula para ser 0,00064 por litro ingerida y 0,00028 por da de la lactancia
materna. Infectividad La leche materna es significativamente mayor para las madres con
enfermedad ms avanzada con el VIH-1 los niveles plasmticos de ARN prenatales ms altos y
los recuentos de clulas CD4. La probabilidad de la infeccin por VIH-1 por litro de leche
materna ingerida por un nio es similar en magnitud a la probabilidad de transmisin
heterosexual del VIH-1 por acto sexual sin proteccin en los adultos. [189] La transmisin
vertical del VIH-1 de madre a hijo de la lactancia materna se ha estimado que ocurre en el 14%
al 16% de las mujeres que amamantan con un VIH-1 infeccin materna establecido y en el 29%
con infeccin aguda por VIH-1 materno . El riesgo de transmisin del VIH-1 de una madre
infectada a un beb a travs de la lactancia materna se incrementa con la duracin de la
lactancia materna y con el aumento de la carga viral materna. [190] El riesgo de transmisin del
VIH-1 se incrementa tambin con la presencia de mastitis o absceso de mama. [191] La
mayora de los casos de transmisin del VIH-1 a travs de la leche materna ocurren temprano
durante la lactancia. VIH-1 puede ser detectada en ms de la mitad de las muestras de leche
materna de madres infectadas. [184,187,192]. La replicacin de VIH-1 en las clulas epiteliales
mamarias se ha demostrado, y se incrementa por hormonal
36 Pgina 36 de estimulacin durante el embarazo. [193] VIH y los macrfagos infectados por
el VIH pueden transmigrar a travs de mucosa oral fetal epitelio escamoso. Los macrfagos
infectados por el VIH y, en menor medida, los linfocitos pueden transmigrar travs de los
epitelios intestinales fetales. [40] La transmisin perinatal del SIDA conduce a congnita se
produce, en promedio, en una cuarta parte de los bebs nacidos de madres infectadas por VIH1 no tratados que se ven bien, y en dos tercios de las madres con enfermedad relacionada con
el VIH o la transmisin vertical antes. El factor ms significativo riesgo materno para la

transmisin perinatal es la carga viral del VIH-1, pero no existe un umbral seguro. Factores
maternos adicionales citadas para congnita transmisin del VIH-1 son: un bajo recuento de
linfocitos CD4, la antigenemia p24, la prematuridad y la corioamnionitis placentaria o
funisitis. La paridad, la raza, el modo de adquirir el VIH, y el sexo del beb no parecen ser
factores importantes en la transmisin vertical del VIH. [194,195] La probabilidad de la
transmisin vertical del VIH-1 se reduce notablemente, hasta el 1%, por el empleo de mltiples
estrategias: la profilaxis antirretroviral durante el embarazo y en el perodo durante el parto, la
cesrea electiva y la profilaxis antirretroviral neonatal. Transmisin de madre a hijo del VIH se
reduce an ms por la evitacin de la lactancia materna. Para los pacientes con acceso a la
salud en las naciones desarrolladas, estas estrategias son posibles, pero no para los pacientes
desfavorecidos. [196] Una reduccin en la duracin de la lactancia materna para los nios no
infectados nacidos de madres infectadas por el VIH que viven en entornos de bajos recursos se
ha asociado con un aumento significativo en la mortalidad, incluso aumentar la diferencia en el
segundo ao de vida. Intensivas intervenciones nutricionales y asesoramiento maternales
reducen pero no parecen eliminar este exceso de mortalidad. [197] Caractersticas del VIH-1
que parecen correlacionarse con la transmisin perinatal incluyen: rpida o de alto ttulo de
replicacin en clulas mononucleares de sangre perifrica humana materna, el tropismo de
clulas T, y la resistencia a la neutralizacin o una sensibilidad a la mejora de la infeccin por el
suero materno [195. ] La medicin de la madre VIH-1 ARN puede predecir el riesgo de
transmisin perinatal. Los altos niveles de ARN del VIH-1 final de la gestacin y / o durante el
parto aumentan el riesgo de transmisin perinatal. La frecuencia de transmisin del VIH-1
perinatal en el primer y segundo trimestres es baja. El riesgo de transmisin intraparto del VIH1 aumenta con la presencia de viriones dentro del tracto genital, lceras genitales, laceraciones
cervicales o vaginales, microtransfusiones materno-fetal de roturas en la barrera placentaria y
rotura prolongada de membranas. [198] Aunque el VIH-1 de transmisin de la madre al feto
todava puede ocurrir en un amplio intervalo de plasma de VIH-1 los niveles de ARN y de los
recuentos de linfocitos CD4, la terapia antirretroviral que reduce el nivel de ARN del VIH-1 por
debajo de 500 copias / ml aparece para minimizar el riesgo de la transmisin perinatal, as
como mejorar la salud de la madre. Por lo tanto, la materna del VIH-1 nivel de ARN puede
predecir el riesgo, pero no es el momento, de la transmisin del VIH a sus hijos. [199,200]
Hasta la fecha, ms reportadas perinatal del VIH-1 los casos en Estados Unidos han sido
consecuencia de la inyeccin de drogas utilizar por las madres, pero una proporcin creciente
de casos de VIH est apareciendo por va heterosexual madres. [194] Congnita del SIDA es
ms comn en las poblaciones donde la transmisin heterosexual del VIH y la frecuencia de las
mujeres infectadas con VIH es mayor. En contraste, la transmisin perinatal del VIH-2 se
produce con mucha menos frecuencia, con una tasa de slo 1 a 2%. [201]
37 Page 37 PATRONES DE INFECCIN virus de inmunodeficiencia humana en todo el mundo,
se han identificado tres patrones de propagacin de la infeccin por VIH. En el patrn 1, que
afect principalmente a las zonas urbanas de Amrica y Europa Occidental a principios de la
pandemia, la mayora de las infecciones por VIH se produjo en los hombres que tienen
relaciones sexuales con otros hombres (varones homosexuales y bisexuales), seguido de las
infecciones en los usuarios de drogas inyectables. Menos casos se observaron inicialmente
entre los heterosexuales. Patrn 2 se produjo en aquellas reas en las que el VIH haba estado
presente ms tiempo y el nmero de personas infectadas por el VIH en la poblacin era
mayor. Hombres y mujeres se ven afectados por igual, y el coito heterosexual fue la principal
va de transmisin del VIH. Estas reas incluyen el frica subsahariana y partes del Caribe,
donde se produjo la infeccin por VIH en la poblacin heterosexual y congnita del SIDA era un
problema significativo. Patrn 3 se produjo en las zonas del mundo en las que el VIH se ha
introducido recientemente, grupos de riesgo definidos no han surgido, y slo se informaron
casos espordicos. En el siglo 21, la educacin, la prevencin y las campaas de tratamiento
han modificado y reducido la propagacin del VIH. [202] GRUPOS DE RIESGO PARA EL
VIRUS DE LA INFECCIN grupos de riesgo de la inmunodeficiencia humana de la infeccin
por VIH en base a los patrones de comportamiento que ponen a las personas en situacin de
riesgo se detallan en la Tabla 2. En pases como los Estados Unidos, a travs de la primera
dcada de la pandemia del SIDA, aproximadamente la mitad de los casos de SIDA eran

reportado en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (homosexuales o
bisexuales). El grupo de riesgo segunda se compone de los usuarios de drogas inyectables,
que representa el 20% y el 25% de los casos de SIDA reportados en los Estados Unidos. El
porcentaje de infecciones por el VIH observados en adultos heterosexuales (sexo marital, sexo
casual, los trabajadores del sexo) ha aumentado con el tiempo en los pases
desarrollados. SIDA peditrico en los Estados Unidos y en otros lugares es en gran medida una
funcin de los factores de riesgo maternos, sobre todo por el uso de drogas inyectables. En los
pases de frica subsahariana y Asia, la infeccin por el VIH se propaga ms ampliamente en
la poblacin a travs de los adultos urbanos heterosexuales activas [3125203] La demografa
de la propagacin del VIH depende de los subgrupos de poblacin en los que se ha introducido
el VIH y el contacto que otra segmentos de la poblacin tienen con ellos. Por lo tanto, los
trabajadores sexuales y uso de drogas inyectables pueden ser ambos medios importantes para
la propagacin del VIH a travs de la poblacin heterosexual. SIDA entre adultos
heterosexuales en los Estados Unidos est aumentando ms que cualquier otro grupo de
riesgo, y ms de la mitad de todas las infecciones de VIH por va heterosexual adquiridos se
presentan en mujeres. Esto representa un riesgo significativo para la promiscuo de drogas o
inyeccin usando persona heterosexual. Examen de productos sanguneos para el VIH ha
eliminado prcticamente el riesgo de la terapia de transfusin de sangre o producto en lugares
donde se lleva a cabo de forma rutinaria de dicho examen. [204] En promedio, alrededor de 5 a
10% de las personas que desarrollan SIDA reportar ningn factor de riesgo identificable para
la infeccin por VIH. Con el tiempo, muchos de ellos se encontr que tienen un factor de riesgo
definido cuando los datos histricos que se disponga. El nmero de casos de infeccin por el
VIH cuyo nico factor de riesgo identificable no ha aumentado significativamente con el tiempo,
lo que confirma la observacin de que la infeccin por VIH no se adquiere por contacto casual.
[125186]
38 Page 38 HISTORIA natural de la infeccin por VIH En promedio, hay un perodo de latencia
de 7 a 10 aos desde la infeccin inicial con el SIDA clnicos en adultos, aunque el SIDA se
manifieste en menos de dos aos o retrasarse en el inicio de ms de 10 aos. Alrededor del
10% de las personas que va a progresar rpidamente a causa del SIDA en 5 aos despus de
la infeccin por el VIH, mientras que hasta el 5% no han progresado a SIDA incluso despus de
10 aos. [205,206] Est claro que cuanto ms tiempo una persona est infectada, es ms
probable la el desarrollo de la enfermedad y posterior muerte ser. Por lo tanto, la infeccin por
el VIH no sigue el patrn de las enfermedades virales ms tradicionales en los que el riesgo de
enfermedad grave o muerte disminuye con el tiempo. No ha habido ningn estudio hasta la
fecha que muestra una falta de personas infectadas por el VIH que evolucionar para el SIDA
clnico en el tiempo, aunque la velocidad a la que esta evolucin se produce puede variar, y un
pequeo nmero de personas infectadas por el VIH no convertirse en SIDA para muchos aos.
[125] El desarrollo de estados de enfermedad con el SIDA de la infeccin en curso del VIH
puede resultar de mltiples mecanismos. Reduccin en las clulas CD4 + de linfocitos a travs
de la destruccin viral en curso, conduce a la prdida de la inmunidad mediada por
clulas. Esta falta de vigilancia inmune aumenta el riesgo de infecciones oportunistas y
desarrollo de neoplasias. La activacin de clulas mononucleares, tales como macrfagos con
la liberacin de citoquinas promueve la inflamacin con dao celular. La activacin inmune
crnica puede conducir a la disfuncin endotelial celular que promueve el dao a los tejidos.
[46] La infeccin por VIH primaria, tambin conocido como sndrome retroviral agudo, puede
producir una enfermedad leve y autolimitada en 50 a 90% de las personas infectadas con el
VIH, independientemente del modo de transmisin. El tiempo desde la infeccin de la mucosa a
la viremia es de 4 a 11 das. El tiempo desde la exposicin al desarrollo de los sntomas de las
medias de 2 a 6 semanas. Los sntomas pueden persistir durante 1 a 2 semanas, despus de
lo cual los sntomas disminuyan ms de 1 a 2 meses. Los estudios prospectivos de las
infecciones agudas de VIH muestran que la fiebre, fatiga, artralgia o mialgia, linfadenopata,
faringitis, macular eritematosa difusa o erupcin maculopapular mixto (a menudo con el tronco),
diarrea, nuseas o vmitos, prdida de peso, sudores nocturnos, ulceraciones mucocutneas, y
dolor de cabeza son los sntomas ms comunes que se observan con la infeccin aguda por
VIH. Una meningoencefalitis aguda puede verse en algunas infecciones recientes y aparece

como una meningitis asptica. Los sntomas de la infeccin aguda por VIH se asemejan a una
gripe o un sndrome similar a la mononucleosis infecciosa. La infeccin por VIH primaria no es
peligrosa para la vida [207208] infeccin primaria por VIH en nios suele ir acompaado de uno
o ms de los siguientes:.. Similar a la mononucleosis sndrome, dermatitis, o linfadenopata
generalizada [209] En la infeccin aguda por VIH, la sangre perifrica puede demostrar
linfopenia y / o trombocitopenia. Sin embargo, los linfocitos atpicos estn ausentes. Aunque las
clulas CD4 estn disminuyendo, los niveles pueden permanecer inicialmente en el rango
normal, pero el agotamiento contina. Al mismo tiempo, hay un aumento en citotxicos CD8
linfocitos que contina como los sntomas disminuyan y viremia disminuye. [208] Durante esta
fase aguda de la infeccin por VIH, existe la replicacin viral activa, en particular en los
linfocitos CD4, y una viremia VIH marcado. Este viremia sangre perifrica es al menos tan alta
como 50.000 copias / ml y, a menudo en el intervalo de 1.000.000 a 10.000.000 copias / ml de
ARN de VIH-1. Los ttulos elevados de citoptico del VIH son detectables en la sangre de
manera que la prueba de antgeno p24 es generalmente (pero no siempre) positivo, mientras
que las pruebas de anticuerpos del VIH (tales como inmunoensayo de enzimas) son a menudo
negativas en las primeras tres semanas. La viremia es mayor en personas cuya infeccin
primaria por VIH es sintomtico. [21,95,207,208]
39 Page 39 Durante esta fase de viremia, el VIH difunde por todo el cuerpo a los tejidos
linfoides y otros rganos tales como el cerebro. El tiempo de duplicacin de viriones de VIH
puede ser tan slo 20 horas. Hay alteraciones en las clulas mononucleares de sangre
perifrica marcados por una disminucin en los linfocitos CD4 +. Las personas con infeccin
aguda con VIH son altamente infecciosos debido a los altos niveles de VIH, tanto en sangre,
as como en las secreciones genitales. Ms de la mitad de todas las infecciones por el VIH
pueden ser transmitidas durante este perodo. [207] Generalmente, el plazo de 3 semanas a 3
meses despus de la infeccin inicial con el VIH, la respuesta inmune se acompaa de una
disminucin simultnea de la viremia VIH. Ambas respuestas inmunes humorales y mediadas
por clulas desempean un papel. Los linfocitos CD4 rebote en nmero despus de la infeccin
primaria por VIH, pero no a los niveles pre-infeccin. La seroconversin con anticuerpo
detectable VIH mediante pruebas de laboratorio tales como inmunoensayo enzimtico
acompaa a esta respuesta inmune, a veces en tan poco como una semana, pero ms a
menudo en dos a cuatro semanas. [21,22,58] prolongado VIH-1 infeccin sin evidencia de
seroconversin Sin embargo, es un evento extremadamente raro. [210] Las personas
infectadas con VIH que desarrollan una enfermedad retroviral agudo y que tienen un tiempo
ms corto para la seroconversin tienden a progresar a SIDA ms rpidamente que las
personas con tiempos ms largos de seroconversin. [211] La puesta en escena de laboratorio
de infeccin aguda por VIH se basa en la aparicin de marcadores de laboratorio
medibles. Hay cinco etapas iniciales, seguido por una etapa final con la progresin a SIDA. Hay
un perodo de eclipse inicial de 7 a 21 das en los que no existe ninguna prueba de laboratorio
es positivo. Etapa I tiene una duracin de 5 a 10 das y se caracteriza por la deteccin de ARN
del VIH-1 en la sangre. Etapa II que dura de 4 a 8 das tiene la antigenemia p24. Etapa III
durante los prximos 2 a 5 das est marcada por la aparicin de un inmunoensayo de enzima
positivo (EIA) en la sangre. Etapa IV tiene una duracin de 4 a 8 das, con una prueba de
Western blot indeterminado. Etapa V se caracteriza por una transferencia de Western positiva
que aparece durante los prximos 40 das, aunque la banda p31 es negativo. A finales de la
Etapa VI aos ms tarde, la banda p31 est presente. [212] La infeccin por el VIH se convierte
clnicamente "latente". Durante esta fase, hay poco o nada de la replicacin viral detectable en
las clulas mononucleares de sangre perifrica y poco o nada de virus cultivables en sangre
perifrica. El recuento de linfocitos CD4 permanece moderadamente disminuida. Sin embargo,
la respuesta inmune al VIH es insuficiente para prevenir la replicacin viral continua dentro de
los tejidos linfoides. A pesar de los ganglios linfticos no pueden aumentar de tamao y se
mantiene su arquitectura, la replicacin viral activa contina. [44,213] Las pruebas de
anticuerpos contra el VIH seguir siendo positivo durante este tiempo, pero antgeno p24
pruebas suelen ser negativos. Seroreversion, o la prdida de anticuerpos, es un evento raro en
personas infectadas por el VIH, incluso los de la terapia antirretroviral con supresin
prolongada de la viremia, y ha sido hasta ahora slo en pacientes que recibieron terapia

antirretroviral temprana despus de la infeccin. [214] Aunque el tiempo de desarrollo del SIDA
es estadsticamente similar en hombres y mujeres, la carga viral de las mujeres tiende a ser
menor. Las mujeres con la mitad de la carga viral de los hombres tienen un tiempo similar al
desarrollo del SIDA que los hombres. Las mujeres con la misma carga viral que los hombres
tienen un 1,6 veces mayor riesgo de SIDA. La base biolgica de esta diferencia no est clara.
[215] En muchas infecciones virales, una respuesta inmune que consiste en linfocitos CD4
especficas del virus ayuda a contener la infeccin. Sin embargo, dicha respuesta se suele
faltar en las personas infectadas por el VIH. Una minora de las personas infectadas por el VIH
no ha montado una proliferacin de linfocitos CD4 persistente policlonal dirigido contra el VIH,
que controla la viremia. Este respuesta da como resultado una respuesta de citoquinas con la
elaboracin de interfern gamma y quimiocinas beta. Tal respuesta tambin puede ocurrir con
la terapia antirretroviral. [216] Como FDC s se disminuyen con el tiempo con la infeccin por el
VIH, la capacidad para la estimulacin de los linfocitos CD4 tambin se ve disminuida, y clulas
de memoria CD4 disminuyen tambin. Sin embargo,
40 Pgina 40 CDF restantes continan promoviendo la produccin continua de anticuerpos
contra el VIH. Clulas de memoria CD4 tambin pueden perderse por la formacin de sincitios
con FDCs infectados. Finalmente, cuando se alcanza la etapa de SIDA, el desarrollo de FDCs
partir de clulas madre se ve disminuida. [101] Las clulas del sistema inmune innato,
incluyendo mononucleares de clulas fagocticas (monocitos y macrfagos) son infectadas por
el VIH, y estas clulas vida relativamente larga se convierten en un depsito para la
infeccin. Sin embargo, el VIH puede perturbar los procesos inmunes innatas. [217] Adems, la
viremia VIH se asocia con un aumento de los receptores Toll-like expresin (TLR) y capacidad
de respuesta que juega un papel en la disfuncin inmune innato. [218] Tal interrupcin hace
que las infecciones bacterianas ms probable que ocurra. Aunque no hay signos y sntomas
clnicos son evidentes, el sistema inmunitario, principalmente a travs de agotamiento de
linfocitos CD4, se deteriora. No slo las clulas CD4 se pierden, sino que tambin citotxicos
CD8, y los ms vidos, en particular, que conduce al agotamiento de control de las respuestas
de clulas T. Los niveles de citocinas de conduccin proliferacin linfoide, tales como IL-2,
disminucin [96]. El virus contina replicndose en los rganos linfoides, a pesar de un nivel
bajo o falta de viremia. [58] El VIH puede encontrarse atrapado extracelularmente en la red de
clulas dendrticas foliculares de los centros germinales en tejidos linfoides o intracelularmente
como latente o la replicacin de virus en las clulas mononucleares. El perodo de latencia
clnica con la infeccin por VIH, cuando las personas infectadas aparecen en buen estado de
salud, puede ser variable - desde tan corta hasta 18 meses a ms de 15 aos. Este perodo de
latencia dura, en promedio, de 8 a 10 aos. [21,58] Hay pruebas de que el timo puede retener
cierta capacidad para producir nuevos linfocitos T, incluso en la edad adulta, y que el VIH
podra afectar la dinmica de la funcin tmica. Un marcador sustituto para la actividad del timo
es el crculo escisin del receptor de clulas T (TREC) que es el resultado de la empalme de la
variable (V), de diversidad (D) y unin (J) regiones del receptor de clulas T (TCR)
gene. TRECs son casi exclusivamente de origen tmico, son estables y no se degradan
fcilmente con el tiempo, y no dividen cuando una clula se divide. De hecho, TREC puede
aumentar en pacientes crnicamente infectados por el VIH que reciben terapia antirretroviral.
[219] Aparicin de la infeccin por VIH de latencia clnica se caracteriza por una disminucin en
el recuento de linfocitos CD4 y un aumento de la viremia. La replicacin del VIH aumenta a
medida que avanza la infeccin. Hay una prdida de la arquitectura normal de los ganglios
linfticos como falla el sistema inmune. Antes serolgicos e inmunolgicos marcadores de
infeccin por VIH llegaron a estar disponibles, los criterios clnicos establecidos aparicin de la
latencia al desarrollo de linfadenopata generalizada. Esta condicin, descrita por el trmino
linfadenopata generalizada persistente (PGL), no est potencialmente mortales. [22] Otra fase
de la infeccin por VIH se describe clnicamente pero ya no comnmente diagnosticada en la
prctica, es la condicin conocida como complejo relacionado con el SIDA (ARC), que no est
necesariamente precedido por PGL. ARC slo le falta las infecciones y neoplasias oportunistas
que definen el SIDA. ARC pacientes suelen mostrar sntomas de fatiga, prdida de peso y
sudores nocturnos, junto con las infecciones superficiales por hongos de la boca (candidiasis
oral) y las uas (onicomicosis). Es raro que las personas infectadas por el VIH que mueren en

la etapa de ARC. La puesta en escena de la progresin de la enfermedad del VIH con

recuentos de linfocitos CD4 y el VIH-1 en los niveles plasmticos de ARN ha hecho uso de la
PGL trminos y ARC obsoleto. [22] La etapa de SIDA clnico que se alcanza aos despus de
la infeccin inicial est marcada por la aparicin de una o ms de las infecciones oportunistas o
neoplasias tpicos de diagnstico de SIDA segn los criterios de definicin. La progresin a
SIDA clnico tambin se caracteriza por la aparicin de variantes formacin de sincitios-(SI) de
VIH en aproximadamente la mitad de los pacientes infectados por el VIH. Estas variantes
virales SI, derivados de la falta de sincitios formador (NSI) variantes, han mayor CD4 +
41 Pgina 41 tropismo celular y estn asociados con descenso ms rpido de clulas CD4
+. El SI variantes tpicamente surgen en asociacin con un recuento de linfocitos CD4 de
sangre perifrica entre 400 y 500 / l, antes de la aparicin del SIDA clnicos. Sin embargo, el
aspecto del fenotipo SI del VIH es un marcador para la progresin a SIDA que es independiente
de los recuentos de clulas CD4 +. [96] Superinfeccin por VIH puede ocurrir y ocurre por
subtipos de VIH diferente de la cepa infectante inicial. Esto no es lo mismo que la coinfeccin,
cuando una persona est infectada con dos cepas diferentes de VIH al mismo tiempo. La
superinfeccin es difcil de diagnosticar, pero se estima que la tasa de incidencia puede ser de
hasta 7,7% por ao. Superinfeccin puede tener implicaciones para la progresin de la
enfermedad, el tratamiento y la evolucin viral. El despus de la infeccin respuesta inmune
adaptativa con el VIH puede prevenir una sobreinfeccin se convierta productiva. A la inversa,
la falta de anticuerpos neutralizantes heterlogos puede predisponer a la
superinfeccin. Superinfeccin puede sospechar con cualquiera de los siguientes: aumento
repentino de la carga viral, cada repentina en el recuento de CD4, o la reaparicin de los
sntomas agudos de VIH. El perodo ms ptima para una segunda infeccin parece estar
restringida a un perodo de ventana de menos de 3 aos despus de la infeccin inicial, con los
primeros meses despus de la infeccin primaria por el ms favorable para la
sobreinfeccin. Sobreinfecciones se han notificado a ocurrir durante las interrupciones del
tratamiento. La incidencia de sobreinfecciones por VIH es controlada principalmente por la
exposicin al riesgo, que consiste en dos aspectos: el comportamiento de riesgo y la
prevalencia del VIH. Sobreinfecciones aumentan cuando el VIH-1 prevalencia aumenta. En la
mayora, pero no todos los pacientes superinfected, la segunda infeccin conduce a la
progresin de la enfermedad ms rpido. Superinfeccin por VIH puede contribuir a la
diversidad viral por la generacin de virus recombinantes. La recombinacin entre los genomas
del VIH-1 es una importante estrategia evolutiva viral. Ms del 20% de las actuales infecciones
por VIH-1 en frica se estima que representa cepas recombinantes. [220221]
42 Pgina 42 progresin de la infeccin por VIH El desarrollo de los signos y sntomas del SIDA
por lo general es paralela a las pruebas de laboratorio para los linfocitos CD4. Una disminucin
en el total de linfocitos recuento de CD4 inferior a 500 / l presagia el desarrollo de SIDA clnico,
y una cada por debajo de 200 / l no slo define el SIDA, pero tambin indica una alta
probabilidad para el desarrollo de SIDA relacionados con infecciones y / o neoplasias
oportunistas . El riesgo de muerte por infeccin por VIH por encima de la / l nivel de 200 CD4
es bajo. [222223] Suero de beta-2-microglobulina (B2-M) es un polipptido que forma la cadena
ligera de la clase I del complejo de histocompatibilidad principal encontrado en la superficie de
la membrana de la mayora de las clulas, incluyendo los linfocitos. Se aument con la
activacin de linfocitos o la destruccin asociada con la progresin de la enfermedad del VIH,
pero B2-M tambin puede ser elevado con infecciones virales tales como el citomegalovirus y
con linfomas malignos. Un aumento de B2-M sugiere la progresin de la infeccin por VIH. B2M puede ser un marcador sustituto menos caro para pruebas de laboratorio, en comparacin
con las pruebas ms caras de los subgrupos de linfocitos (CD4, CD8) y el VIH-1 la carga viral.
[224] Otros hallazgos de laboratorio que indican la progresin a SIDA VIH incluyen la
positividad del antgeno p24, IgA srica elevada, o el aumento de los niveles de neopterina en
suero, lquido cefalorraqudeo u orina. El antgeno p24 es un predictor altamente especfico de
la progresin, pero slo alrededor del 60% de los infectados por el VIH personas desarrollan
antigenemia p24 antes de la aparicin del SIDA clnicos. La neopterina, un producto de los
macrfagos, es tambin una medida de la activacin del sistema inmune y puede predecir la

progresin de la enfermedad del VIH. La informacin proporcionada por estas pruebas es

similar, por lo que no se acumula ventaja de realizar todas simultneamente. [225] La mejor
medida de laboratorio para la determinacin de la progresin del SIDA para fines teraputicos
es el nivel de VIH-1 ARN en sangre perifrica. El valor predictivo de los niveles de VIH-1 ARN
es independiente del recuento de linfocitos CD4 y de la edad en los adultos. Durante la fase
aguda de la infeccin por VIH antes de cualquier respuesta inmune, los niveles plasmticos de
VIH-1 RNA normalmente exceden de 10.000 copias / l. La carga viral inicial despus de la
infeccin por VIH es 50,766 copias / ml en hombres y 15.103 copias / ml en las mujeres.
[215] Estos niveles de VIH-1 RNA generalmente caen despus de la infeccin inicial, pero
pueden fluctuar de un perodo que vara de 6 a 9 meses. Despus de este tiempo, se alcanza
un punto de ajuste para el nivel de VIH-1 RNA que sigue siendo bajo y relativamente constante
durante la fase latente de la infeccin por VIH. Factores que influyen en este punto de ajuste
incluyen la cepa de VIH-1, la respuesta anti-VIH anfitrin, y el nmero de clulas, incluyendo
los linfocitos y los macrfagos CD4, disponibles para la infeccin. La viremia inicial puede ser
mayor, y el punto de ajuste no puede ser alcanzado hasta despus de la infancia, en los casos
de infeccin congnita por el VIH. [226] Inflamacin genital durante principios de la infeccin
por VIH-1 se asocia con un mayor punto de ajuste de la carga viral y el agotamiento de CD4
que predicen la progresin de la enfermedad ms rpida. [227] Los niveles de consigna de
ARN del VIH-1 se correlacionan con el tiempo para el desarrollo del SIDA. El punto de ajuste
puede variar de <50 a 1.000.000 copias / ml. Las personas con un punto de ajuste ms alto
tienden a perder clulas CD4 ms rpidamente y el progreso hacia el SIDA ms
rpidamente. Los niveles de ARN del VIH-1 pueden permanecer en un estado estable durante
meses o aos, pero por lo general caen con el tiempo. Los niveles en toda persona individual
puede variar con el tiempo e incluso cambian rpidamente, a pesar de una variacin de <0,7
log10 copias / ml es tpico, sino una progresin ascendente es una mala seal de probable la
progresin a SIDA. Menos de la mitad de las personas con niveles bajos (<4500 copias / ml) de
ARN VIH-1 han progresado a SIDA a los 10 aos siguientes seroconversin, y aquellos con
niveles <200 copias / ml no parecen progresar en absoluto. Por el contrario, las personas con>
100.000 copias / ml son 10 veces ms probabilidades de
43 Page 43 progreso al SIDA en 5 aos. Para las personas en el cuartil superior (> 36,270
copias / ml) el tiempo medio para el desarrollo del SIDA es de 3,5 aos. [95226] La presencia
de infecciones oportunistas y neoplasias aumenta el riesgo de progresin a muerte por
infeccin de VIH. [228] A pesar de la diferencia de carga viral inicial entre hombres y mujeres,
las tasas de progresin a SIDA son similares. [215] Las personas con infeccin por VIH pueden
ser categorizados como progresores tpicos, progresores rpidos, no progresores a largo plazo,
y los controladores de lite. Los progresores tpicos promedio de 7 a 10 aos de la infeccin
por el VIH latente despus de una cada de la viremia del VIH despus de la infeccin aguda y
antes de la aparicin del SIDA clnico. Mantienen variantes nonsyncytium inductores de VIH
que se replican lentamente con el tiempo, hasta que las variantes ms rpida replicacin se
desarrollan durante la progresin a SIDA. Alrededor del 10% de las personas infectadas por el
VIH progresa con rapidez a causa del SIDA en menos de 5 aos despus de la infeccin
inicial. Estas personas tienen una alta carga viral durante la infeccin aguda por VIH que no
cae a los niveles observados con progresores tpicos. Es posible que hayan infectarse con
cepas ms virulentas del VIH. Progresores a largo plazo de mantener un recuento de CD4 de
una alta durante ms de 7 a 10 aos sin terapia antirretroviral, y hasta un 5 a un 10% de las
personas infectadas por el VIH pueden seguir este curso. Los controladores de lite suprimen
ARN VIH-1 a niveles indetectables durante ms de un ao sin tratamiento
antirretroviral. Independientemente de las variaciones en el curso de la infeccin por VIH, todas
las personas con el tiempo convertirse en SIDA si no se trata. [206,229] Los factores genticos
juegan un papel en la progresin de la infeccin por VIH. Las personas con alelos HLA B *
5701, B * 5703, B * 5801, B27, B51 y exhiben un mejor control viral y ms lenta la progresin
de la enfermedad del SIDA. Las personas con la variante 801le del motivo Bw4, un ligando
para los receptores de tipo inmunoglobulina asesinas KIR3DS1 y KIR3DL1, que controlan la
funcin de clulas NK, tambin han retrasado la progresin a SIDA. [67] El curso de la
progresin de la infeccin por VIH en los nios es a menudo ms rpido que el de los

adultos. Los factores genticos conocidos para acelerar la progresin de la enfermedad por el
VIH en nios incluyen la presencia de CCR5 59029A, CXCL12 3 A, CX3CR1 2491, MBL-2, y
APOBEC3G. [230] La recombinacin de los subtipos del VIH puede producir ms cepas virales
evolutivamente ajuste. Recombinacin subtipo VIH puede dar lugar a una cepa ms patgena
del virus si fragmentos genmicos de diferentes subtipos se unen en un virus replicante
mejor. CRF19 es un recombinante de subtipos del VIH D, A y G. Subtipo de D se ha asociado
con ms rpido y A con progresin de la enfermedad ms lento. CRF19 aparece evolutiva muy
en forma y se ha reportado que causa la rpida progresin a SIDA en muchos pacientes
recientemente infectados en Cuba. [231] Aunque la mayora de las infecciones por VIH siguen
una progresin estndar, el curso puede ser variable, y anteriormente las personas
asintomticas pueden morir repentinamente de una infeccin oportunista mayor, mientras que
las personas con SIDA clnicamente definidos pueden sobrevivir durante aos. La progresin a
SIDA en personas con infeccin por el VIH no parece ser modificado por la raza, y el curso de
la infeccin por el VIH no se modifica por factor de riesgo para la infeccin. La progresin a
SIDA no parecen estar acelerado en las personas que son mayores o que fuman. [232,233,234]
Las personas que manifiestan la infeccin por VIH sintomtica aguda tienen una progresin
ms rpida a SIDA clnico. [207] Las mujeres pueden tener diferentes respuestas inmunes a la
infeccin por el VIH que los hombres. Despus de la infeccin por VIH-1 con la seroconversin,
las mujeres pueden tener hasta un 40% menor ARN VIH-1 y el recuento de linfocitos T CD4 +
superiores. Sin embargo, con una carga viral similares, la progresin a SIDA es ms rpido en
las mujeres. Hay una mayor activacin inmune innata en las mujeres, con mayores cantidades
de interferonalpha. [235] La edad avanzada en la seroconversin con la infeccin por VIH se
asocia con una progresin ms rpida hacia el SIDA. Personas de edad avanzada pueden
tener un mayor riesgo de progresin de la enfermedad del VIH y peor respuesta a
44 tratamiento Pgina 44 debido a que: (1) tienen una mayor involucin del timo y un menor
nmero de clulas T, que puede afectar a la recuperacin del nmero de clulas CD4 + con el
tratamiento; (2) que tienen una mayor expresin de quimiocinas de clulas T co-receptor, que
puede facilitar la entrada del virus en ciertas clulas inmunitarias; y (3) los adultos mayores han
reducido la produccin de IL-2 e IL-2 receptores que afecta a la funcin de clulas T y
promueve un cambio de nave a las clulas T ms diferenciadas terminalmente, que conduce a
la inmunosenescencia. Por lo tanto, la reconstitucin de clulas CD4 + con la terapia
antirretroviral es significativamente ms lento que en los pacientes ms jvenes, incluso a
pesar de una mejor respuesta virolgica. Los efectos secundarios y la toxicidad de los frmacos
antirretrovirales son ms frecuentes en pacientes de mayor edad, que tambin tienen ms
comorbilidades y un mayor riesgo de interacciones farmacolgicas con otros medicamentos
que est tomando. [236] Co-infeccin con el virus flavivirus GB C (GBV-C), tambin conocido
como virus de la hepatitis G, se asocia con una menor velocidad de progresin de la infeccin
por VIH con una tasa de mortalidad reducida. Propio virus de la hepatitis G no es conocido por
estar asociado con cualquier proceso de la enfermedad especfica. Sin embargo, la presencia
de GBV-C puede inhibir la replicacin del VIH, como se muestra in vitro con la inhibicin de VIH
con coinfeccin de las clulas mononucleares de sangre perifrica por GBV-C. La prevalencia
de GBV-C es del 1,8% en los donantes de sangre, aunque su presencia no se opone a la
donacin de sangre. La prevalencia de GBV-C en personas infectadas por el VIH es de
aproximadamente 40%. [237] La suplementacin diettica con el elemento traza selenio ha sido
sugerido para suprimir parcialmente la induccin de VIH-1 de replicacin en las clulas
mononucleares infectadas crnicamente expuestos al factor de necrosis tumoral (TNF). La
suplementacin de selenio puede aumentar la actividad antioxidante celular. La deficiencia de
selenio se ha asociado con un aumento de la mortalidad por infeccin por VIH-1 en algunos
estudios. [238] Alrededor del 5 al 10% de las personas infectadas por el VIH-1 son no
progresores a largo plazo, o "largas supervivientes", que no demuestran una disminucin
significativa y progresiva de la funcin inmune durante ms de 10 aos. No aparecen a
progresar a SIDA en una manera similar a la mayora de las personas infectadas por el
VIH. Los resultados en estos "largos supervivientes" incluyen: un recuento de linfocitos CD4
estable, culturas de plasma negativos para el VIH-1, un menor nmero de clulas infectadas
por el VIH, y una respuesta de linfocitos T fuerte virus inhibidora CD8 +. No parecen estar

asociados con el subtipo viral diferencias en la carga viral, la cintica de crecimiento viral, o con
la presencia de anticuerpos neutralizantes. [206229] Adems, mediante el examen
microscpico de la arquitectura de los ganglios linfticos de: "supervivientes" con la infeccin
por VIH se mantiene sin ya sea la hiperplasia o la deplecin de linfocitos que es comn a la
progresin a SIDA. Aunque las clulas mononucleares de sangre perifrica contienen
detectable VIH-1 y la replicacin viral contina en los supervivientes de largo, su carga viral se
mantenga baja. [239] Un host seguro especfico para el virus respuesta de linfocitos CD4 en
estas personas tambin puede ayudar en el control de la viremia del VIH. [216] Los
"controladores de lite" del VIH normalmente suprimen la viremia por debajo del lmite de
deteccin, <50 copias / ml, incluso en ausencia de terapia antirretroviral. A pesar de que tienen
una viremia inicial despus de la infeccin primaria por el VIH, su sistema inmunolgico
rpidamente el control. Tienen una disminucin mnima de linfocitos CD4, y su respuesta CD4
es polifuncional, sin prdida de clones especficos de CD4. Se conservan sus clulas NK
citolticos. Tienen una respuesta ms polifuncional CD8 citotxicas linfoctica, con una fuerte
citolisis granzima B-mediada. [240] Menos del 1% de las personas infectadas por el VIH lograr
tal control, y son demogrficamente heterognea de diversos orgenes raciales y modos de
transmisin del VIH. [241]
45 Page 45 Hay pruebas de que los polimorfismos genticos en los receptores de quimioquinas
presentes en las clulas susceptibles a la infeccin por VIH puede jugar un papel en la
progresin del SIDA. Al menos en algunas personas infectadas con el VIH, la presencia de
variantes del receptor de quimioquinas, incluyendo la supresin delta32 CCR5 o la mutacin
CCR2B-64I, tienen un efecto favorable para retrasar la progresin de la enfermedad. El gen
CCR5 codifica el co-receptor para macrfago-trpico VIH-1, por lo que la reduccin de
expresin de CCR5 conduce a la replicacin viral reducida en macrfagos. [242] A menor
densidad de las molculas de CCR5 en clulas mononucleares de sangre perifrica se ha
demostrado que se correlaciona con el VIH-1 los niveles de ARN en plasma inferior y la
reduccin de la prdida de clulas CD4 en el tiempo. [243] Los pacientes homocigotos para el
receptor de quimioquinas CX3CR1 progreso al SIDA ms rpidamente que aquellos con otros
genotipos [244]. Las variaciones genticas en VIH pueden desempear un papel en la
progresin de la enfermedad. El producto del gen nef del VIH-1 activa la produccin de
quimiocinas que atraen clulas T y contribuye a la lesin cerebral desarrollo de la infeccin del
VIH asociado. Nef tambin regula a la baja de CD4 y CCR5 expresin y regula a la baja un
subconjunto de molculas de MHC de clase I que contribuye a la evasin inmune viral. Nef
extracelular puede facilitar la propagacin de variantes de clulas T-trpico VIH y mediar un
cambio en las cepas de VIH que se replican dominantes de macrfago-trpico a los virus por
clulas T trpico. Nef-nef eliminado o atenuado puede estar presente en los no progresores.
[245] Las variaciones genticas en el complejo principal de histocompatibilidad (HLA) genes
pueden determinar la progresin de la enfermedad del VIH. Una VIH-1 glicoprotena de la
envoltura imita los fragmentos de ambos HLA de clase 1C molculas y un eptopo de
regulacin inmune en la cadena beta de HLA DR, que proporciona pptidos predijo para unirse
ptimamente a alelos HLA de clase 1B. La clase HLA genes A29 y B22 I estn
significativamente asociados con la progresin rpida, mientras que los alelos B57, B27, B14, y
C8 estn significativamente asociados con la no progresin del SIDA. [246,247,248] alelos
HLABw480I que imparten menor riesgo de infeccin por el VIH tienen el potencial de se unen
las clulas NK KIR inhibitorio (KIR3DL1). La expresin combinada de los KIR especficas en
conjunto con su HLA de clase I ligandos de proteccin es la enfermedad del VIH-1. La protena
del VIH-1 Nef ofrece la evasin inmune. Protena Nef provoca la endocitosis acelerada o la
retencin de las molculas de HLA de clase I. Nef regula a la baja las molculas de HLA de
clase I diferencialmente para proteger las clulas infectadas de la lisis mediada por clulas
NK. Nef mayora regula a la baja HLA-A para reducir el reconocimiento por las clulas CD8
citotxicas especficas. Nef regula a la baja parcialmente HLA-B, pero respeta HLA-C, ambos
de los cuales son los ligandos primarios para los receptores de clulas NK inhibidores.
[249] Para los casos de infeccin por el VIH por va perinatal adquiridos antes de la
disponibilidad de la terapia antirretroviral, el perodo de tiempo observado desde el nacimiento
o la vida neonatal para el desarrollo del SIDA clnica fue variable y con frecuencia ms corta

que en los adultos. Los signos clnicos asociados con la infeccin del VIH aparecido en ms de
80% de los nios seropositivos a la edad de 5 meses. Lactantes en los que tales signos
aparecan a los 3 meses o menos tendieron a tener una disminucin de la supervivencia
global. En la era de la terapia antirretroviral, con ms del 90% de los nios que reciben este tipo
de tratamiento de los 5 aos, por lo menos tres cuartas partes sobreviven a los 10 aos y casi
la mitad de los 16 aos, con slo una quinta parte de progresar a SIDA en la adolescencia.
[250251] El nivel de ARN VIH-1 se eleva rpidamente en el primero de dos meses de vida, pero
sigue siendo alta, y declina lentamente durante los dos primeros aos de vida. Esto sugiere que
el sistema inmune neonatal e infantil no es capaz de contener eficazmente la replicacin del
VIH. Esos bebs cuyo VIH-1 RNA niveles son muy altos, no slo en los primeros meses de
vida, sino tambin en los dos primeros aos, tienden a progresar a SIDA ms rpidamente que
aquellos con niveles ms bajos. [252] La progresin de la enfermedad parece ser ms rpido
en los nios cuyas cepas de VIH-1 muestran tropismo por los macrfagos derivados de los
monocitos y tambin cuyas cepas virales son rpidamente
46 Pgina 46 replicante. [253] Prueba de anergia de la piel como se demuestra por la prdida
de hipersensibilidad de tipo retardado a antgenos estndar, tales como Candida y Trichophyton
tambin se correlaciona con la progresin de la enfermedad del VIH. [254] Los adolescentes
con infeccin por VIH pueden tener cursos clnicos variables. Los adolescentes que adquieren
la infeccin por VIH a travs de relaciones sexuales o el uso de drogas inyectables tienden a
tener progresin de la infeccin similar a los adultos. Las personas con SIDA congnitas o
adquiridas que su infeccin a partir de hemoderivados como los nios pequeos tendrn un
camino diferente al de los adultos supervivientes a largo plazo. [226] En resumen, varios
factores influyen en la evolucin en el tiempo de progresin a SIDA. En general, el pronstico
es peor de progresin acelerada probable cuando: * variantes del receptor de quimioquinas
menos favorables estn presentes * Los sincitios formador (SI) variantes de VIH estn
presentes * La infeccin aguda por VIH es una infeccin sintomtica * VIH se produce con una
cepa resistente a los medicamentos * Un punto ms alto del VIH-1 ARN conjunto sigue la
viremia inicial despus de la infeccin * hay una edad mayor a la seroconversin * La persona
infectada es un fumador * una infeccin oportunista o neoplasia est presente * en los casos
congnitos hay signos de infeccin en <3 meses de edad Adems, la progresin a SIDA desde
el perodo de latencia clnica en personas con infeccin por el VIH se recomienda: * recuentos
de linfocitos CD4 <500 / l * la falta de mantenimiento normal de los ganglios linfticos funcin *
p24 antigenemia aparece en la sangre perifrica * el aumento de VIH-1 los niveles de ARN
47 Pgina 47 IDIOPTICAS CD4 + T-linfocitopenia aumento de las pruebas de laboratorio en
pacientes con estados de inmunodeficiencia ha llevado al reconocimiento de que el recuento de
linfocitos CD4 en algunos casos pueden ser marcadamente disminuido en ausencia de
evidencia de laboratorio de infeccin por VIH. Estos casos reportados espordicamente poco
comunes es poco probable que representan la infeccin por VIH nuevos subtipos que no son
detectables por los mtodos actuales de anlisis de laboratorio. Criterios para el diagnstico de
la ICL incluyen: * El recuento absoluto de linfocitos CD4 es <300 / l o ms en adultos y nios> 2
aos (<1000 / l en nios <2 aos) en ms de una determinacin, o en los nios un T- recuento
de linfocitos es <20% del total de linfocitos; y * No hay evidencia serolgica de infeccin por el
VIH (incluso si en un nio y la madre es VIH seropositivo); y * No hay inmunodeficiencia
definido o terapia asociada con el agotamiento de las clulas T Aunque algunos pacientes con
ICL pueden tener un factor de riesgo para la infeccin por VIH o incluso una infeccin
oportunista, el recuento de linfocitos CD4 no disminuye progresivamente con el tiempo como
con el SIDA. Casi todos los pacientes con ICL tienen niveles normales de inmunoglobulinas en
suero. La relacin inicial de CD4 / CD8 es <1 en el 85% de los casos. Los recuentos de
linfocitos CD4 estables pueden ir acompaadas de reducciones en los niveles de otros
subgrupos de linfocitos CD8 +, incluyendo los linfocitos T, clulas asesinas naturales y linfocitos
B. Este trastorno suele ser poco frecuente y generalmente se asocia con una enfermedad
transitoria. La presencia de la ICL no constituye una prueba para un nuevo agente infeccioso
transmisible. [255256] El sndrome de Behet A-como se ha descrito en conjuncin con ICL.
[257] La mayora de los pacientes con ICL presentarn en la mediana edad con una infeccin

oportunista. Las infecciones oportunistas ms comunes con ICL son criptococosis, el virus del
papiloma humano, y micobacterias no tuberculosas. Infecciones menos comunes incluyen la
histoplasmosis, candidiasis mucosa, herpes zoster, neumona por Pneumocystis, y neumona
por citomegalovirus. Alrededor de una cuarta parte de los pacientes con ICL tiene una
enfermedad autoinmune en algn momento en el curso de su enfermedad, incluyendo
condiciones tales como lupus eritematoso sistmico, sndrome antifosfolpido, enfermedad de
Graves, la anemia hemoltica autoinmune, colitis ulcerosa, psoriasis, vitiligo, y la
tiroiditis. Alrededor de un quinto de los pacientes tienen una resolucin de linfocitopenia
despus de tres aos. [258] Los estudios moleculares han demostrado que la ICL se asocia
con un defecto en la expresin de CXCR4 en la superficie de los linfocitos CD4. Hay
acumulacin intracelular anormal de CXCR4 y de su ligando natural, el CXCL12
quimiocinas. Esta anormalidad redujo la respuesta quimiotctica de clulas CD4 a CXCL12
pero conserva la sensibilidad CXCL8. La administracin de IL-2 invierte el defecto. [259] Hay un
aumento de la activacin de clulas CD4 y un aumento del recambio que puede representar
una respuesta anormal a una infeccin desencadenante. [258]
48 Page 48 prevencin de la transmisin Si todo el mundo con un factor de riesgo para la
infeccin por VIH se someti a la prueba rpida del VIH, y si cada uno identificado como
positivo para el VIH recibieron tratamiento antirretroviral en curso, a continuacin, la viremia
podra ser suprimido a niveles no detectables de manera que la infectividad a otras personas
sera muy bajo. La disminucin de la infectividad de cerca de 0 por esta estrategia reducira
notablemente el nmero de nuevas infecciones. Las personas infectadas pueden vivir una vida
casi normal en la terapia antirretroviral. La transmisin del VIH en los grupos de riesgo
definidos por las medidas de control permite que se tomen que impiden la propagacin del
SIDA. Dado que el VIH se transmite principalmente como una enfermedad de transmisin
sexual, entonces los esfuerzos educativos deben estar dirigidas a las personas sexualmente
activas y deben ser explcitos respecto a los comportamientos que conducen a la propagacin
del VIH. Un nmero significativo de nios y nias a ser sexualmente activo como adolescentes
y debe ser incluido en las estrategias de prevencin. Dado que el nivel de la promiscuidad a
menudo ser difcil modificar dentro de una poblacin, a continuacin, las campaas de
educacin estn mejor enfocados en el uso de las precauciones de barrera, en particular el uso
del condn. Todas las personas sexualmente activas con ms de una pareja sexual, o cuya
pareja es un miembro de un grupo de riesgo para el SIDA, deben usar preservativos. Las
personas que saben que estn infectadas con el VIH deben informar a sus parejas sexuales.
No aparece [260261262] La actividad sexual a aumentar con el uso del condn. [139] Los
proveedores de salud deben ofrecer pruebas de VIH cuando el caso lo requiere, con el fin de
identificar a las personas infectadas. Las personas que no saben que estn infectadas tienen
ms probabilidades de infectar a otros. En un estudio que incluy a las personas en un entorno
urbano, ms del 90% de los cuales fueron vistos por un mdico que era un mdico de medicina
general, ms de la mitad con un factor de riesgo identificable para la infeccin por el VIH no
tienen pruebas de VIH se les propone. Ms del 80% de los pacientes con una enfermedad
determinada relacionada con el SIDA no tena pruebas de VIH propuso. [263] En otro estudio
realizado en un departamento de emergencias de un hospital acadmico, slo el 28% de los
pacientes la prueba de la sfilis, y probado slo el 4%, ya sea para la gonorrea o clamidia,
tambin fueron la prueba del VIH. [264] Oportunidades para proporcionar pruebas del VIH no
se debe perder. Personas desventaja econmica, y en particular las mujeres, tienen un mayor
riesgo de infeccin por el VIH. Han ms limitadas oportunidades educativas. Puede que no
tengan acceso al tratamiento de las infecciones de transmisin sexual y de la prueba del VIH. A
menudo carecen de acceso a la terapia antirretroviral despus de la infeccin. [265266267] La
propagacin del VIH por el uso de drogas inyectables crea un reservorio importante para la
infeccin por el VIH que puede ser transmitida a otros segmentos de la poblacin,
especialmente a los adultos heterosexuales, incluyendo las parejas sexuales de la inyeccin
drogadictos. Los consumidores de drogas deben ser educados sobre los riesgos del uso
compartido de agujas. La limpieza de agujas con leja sin diluir parece ser efectivo en la
prevencin de la transmisin del VIH. [268] Pueden estar provistos de agujas limpias para
evitar la propagacin del VIH, y pueden ser aconseja el uso de preservativos. [269] Congnita

del SIDA se puede prevenir mediante esfuerzos para educar a las mujeres en edad frtil sobre
los riesgos para el feto si estn infectados por el VIH. Madres potenciales pueden estar
provistos de medios de contracepcin. La terapia antirretroviral para las madres puede reducir
la transmisin perinatal del VIH. La prueba confidencial del VIH debera estar disponible junto
con los servicios de asesoramiento a las personas en todos los grupos de riesgo para alentar a
pruebas voluntarias y prevenir la transmisin del VIH sin saberlo. [270] La transmisin del VIH a
travs de la terapia de producto de la sangre se ha vuelto infinitamente rara cuando se
seleccionan y se aplica comprobacin de los donantes. Tal seleccin es costoso. Dado que la
infeccin por el VIH no es
49 Pgina 49 transmite por contacto casual en lugares pblicos, hogares, o en el lugar de
trabajo, no hay modificaciones de las actividades rutinarias de la vida diaria o prcticas de
trabajo es necesario. Los insectos vectores no propagar el VIH, y los programas de control de
insectos no tendrn ningn efecto sobre la transmisin del VIH en una poblacin. Los
programas de prevencin del VIH / SIDA se han producido con xito el cambio de
comportamiento a largo plazo con la reduccin de la incidencia de la infeccin por VIH.
[271] Para que este tipo de programas para ser eficaz, varios principios deben ser aplicados:
intervenciones sostenidas son ms propensos a conducir a un cambio de comportamiento
sostenido; intervenciones ms intensas son ms propensos a resultar en una mayor reduccin
del riesgo; accesibilidad a los dispositivos (como agujas y condones) que son necesarios para
las prcticas ms seguras reduce el riesgo de infeccin por el VIH; modificacin de las normas
de la comunidad parece mejorar el cambio de comportamiento; y los programas de prevencin
del VIH explcitas deben proporcionarse antes del momento en que los adolescentes se
vuelven sexualmente activos. [16] La investigacin ha estado dirigida a la prevencin de la
transmisin del VIH durante las relaciones sexuales. Este enfoque podra ser de beneficio
potencial para las parejas serodiscordantes. Un estudio que compar una dosis diaria de
tenofovir oral (TDF), la combinacin de tenofovir emtricitabina (FTC TDF), y el placebo mostr
que, o bien TDF o TDF-FTC fue eficaz en la reduccin de la transmisin del VIH en hombres y
mujeres heterosexuales. [272] Un resumen de las estrategias de prevencin del SIDA es la
siguiente: [273,274] Los mtodos para reducir las tasas de transmisin del VIH * tratar la
infeccin por VIH como una enfermedad, no como un estigma social * Reducir los niveles de
pobreza en la sociedad que conducen a un aumento de los riesgos a travs del abuso de
drogas y la promiscuidad * Proporcionar asesoramiento y las pruebas para identificar a las
personas infectadas que pueden reducir su riesgo para los dems * Proporcionar programas
educativos para nios y adultos que describen cmo evitar las enfermedades de transmisin
sexual * Promover las precauciones de barrera sexuales entre los trabajadores sexuales de alto
riesgo y clientes * provee jeringas para los usuarios de drogas inyectables * circuncisin
masculina Oferta * Crear programas de cuidado de la salud con el apoyo continuo para
proporcionar terapia antirretroviral para prolongar la vida y reducir las tasas de transmisin del
VIH * dar a las mujeres embarazadas infectadas por el VIH la terapia antirretroviral para reducir
la transmisin perinatal del VIH * Considere la profilaxis pre-exposicin con antirretrovirales *
Proporcionar medicamentos terapia antirretroviral suprimir la carga viral a niveles indetectables
50 Pgina 50 tratamiento para el VIH / SIDA Una variedad de terapias se ha desarrollado desde
1984 para las personas infectadas con el VIH. El trasplante de mdula sea, las transfusiones
de linfocitos, el trasplante del timo, y afresis teraputica para eliminar el virus que portan
clulas se intent sin xito significativa contra la infeccin por VIH y ya no estn empleados.
[275] Terapias antirretrovirales estn dirigidas a disminuir la replicacin del VIH y la posterior
destruccin del sistema inmune con la progresin a SIDA. Una variedad de agentes
farmacolgicos se ha desarrollado para tratar la infeccin por VIH. [276] Ninguno de estos
agentes puede eliminar completamente el VIH de las personas infectadas. Por otra parte,
experimental en efectos antivirales in vitro no siempre se producen in vivo. [226] La Tabla 3
enumera los frmacos disponibles para el tratamiento de la infeccin por VIH. El siguiente
diagrama muestra los posibles puntos de destino en el ciclo de vida del VIH para las
drogas. REVERSE TRANSCRIPASE INHIBIDORES .-- El primer agente antirretroviral eficaz
fue la zidovudina (ZDV), un anlogo de nuclesido inicialmente llamada azidotimidina

(desoxitimidina 3'-azido-3'), o AZT. ZDV, un anlogo de timidina, es fosforilada por enzimas

celulares a una forma activa trifosfato que, como un anlogo de nuclesido, interfiere con la
transcriptasa inversa viral. ZDV es estructuralmente similar a bloques de construccin de
cidos nucleicos, pero con la sustitucin del grupo hidroxi en la posicin 3 'por otro grupo capaz
de formar la 5' vinculacin con 3 'fosfodister necesario para la elongacin del ADN,
compitiendo por lo tanto con sustratos naturales y la incorporacin en ADN viral para actuar
como un terminador de cadena en la sntesis de ADN proviral de VIH. [276] ZDV es til en la
prolongacin de las vidas de los pacientes tratados por la disminucin de la frecuencia
51 pgina 51 y la gravedad de las infecciones oportunistas, por parcialmente la supresin de la
replicacin del VIH, y aumentando de manera transitoria el recuento de linfocitos CD4. [277] En
los 1990 s, se han desarrollado frmacos anlogos de nuclesidos adicionales con efecto
clnicamente til antirretroviral contra el VIH, incluyendo didanosina (DDI), zalcitabina (DDC),
estavudina (d4T), lamivudina (3TC) y abacavir. Estos medicamentos son conocidos como
inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos (NTRIs). Todo el NRTI s
requieren fosforilacin a un metabolito trifosfato activo. Didanosina se convierte a
didesoxiadenosina y luego fosforilado a un trifosfato activo dentro de las clulas. Zalcitabina se
metaboliza dentro de las clulas de Dideoxycytidine (DDC) en una forma activa
trifosfato. Estavudina tambin se fosforila a la forma activa de la droga estavudina-5trifosfato. Lamivudina se somete a la fosforilacin intracelular a trifosfato de
lamivudina. Abacavir, a diferencia de la otra NRTI s, es un anlogo de guanina que, cuando se
convierte a la forma trifosfato carbovir activo, compite con el dGTP sustrato natural. [278] Los
fosfonatos nuclesidos acclicos incluyen adefovir, tenofovir, y cidofovir y tienen actividad
antirretroviral, pero no requieren fosforilacin. Esta caracterstica ayuda a evitar el potencial
etapa de fosforilacin limitante de la velocidad que pueden limitar la actividad en algunas
clulas infectadas. Estos medicamentos tambin han limitado la resistencia cruzada a los
medicamentos INTR nuclesidos. La toxicidad es similar a la NRTI s, pero tambin puede
incluir la nefrotoxicidad de la necrosis tubular aguda txico. [278279] otro nucletido inhibidor
de la transcriptasa inversa (NtRTI) es tenofovir (tenofovir disoproxil fumarato) que es un
anlogo de fosfonato acclico y que puede ser til para el tratamiento en los casos en que las
mutaciones del VIH han rendido nuclesidos anlogos ineficaces. [280] Intolerancia al frmaco
y la toxicidad de la droga son problemas significativos para todos los medicamentos utilizados
para tratar la infeccin por VIH. Muchos de estos efectos adversos parecen estar mediados a
travs de la toxicidad mitocondrial, tales como toxicidad heptica con esteatosis y acidosis
lctica visto con la terapia INTI, que se manifiesta por dolor abdominal, nuseas o vmitos, y
con una tasa de mortalidad de alrededor del 50%. [281] Los pacientes deben ser monitorizados
cuidadosamente en busca de signos y sntomas de estas complicaciones. La zidovudina puede
causar sntomas gastrointestinales como nuseas y vmitos, al igual que otros NRTI s, as
como dolor de cabeza, pero lo ms importante, en ocasiones puede conducir a la supresin de
la mdula sea severa de anemia, por lo general en los primeros meses de la
administracin. Miopata tambin puede ocurrir con la terapia a largo plazo con zidovudina.
[277] Dao mitocondrial heptica puede ocurrir con la zidovudina o didanosina NRTI. [282] Las
principales toxicidades asociadas con la terapia de didanosina que limitan su uso incluyen
hepatotoxicidad, pancreatitis, neuropata perifrica, y problemas gastrointestinales, como la
diarrea. La terapia zalcitabina fue ms a menudo complicada por la neuropata perifrica (que
dio lugar a su eliminacin del uso), pancreatitis, erupciones cutneas maculovesicular, y las
lceras aftosas orales (estomatitis). Efecto secundario importante estavudina s es la neuropata
perifrica, aunque la anemia y la pancreatitis tambin pueden ocurrir. Existen importantes
reacciones adversas poco frecuentes durante el tratamiento con lamivudina, siendo el trastorno
gastrointestinal ms comn. [276283] terapia de abacavir puede complicarse por una reaccin
de hipersensibilidad con sntomas similares a la gripe, calambres abdominales, diarrea y
erupciones en la piel en hasta un 5% de los casos . [278] Stevens-Johnson sndrome y / o
necrlisis epidrmica txica se ha informado que complicar NRTI, NNRTI, PI y la terapia.
[284] Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos (NNRTI) se han desarrollado para
tratar la infeccin por VIH. Estos frmacos actan va directo y no competitivos de unin a un
bolsillo hidrofbico cerca del sitio activo de la enzima transcriptasa inversa del VIH. Esta unin

provoca un cambio conformacional y se altera el sitio cataltico de la transcriptasa inversa.

[276] Las mutaciones hacen que el VIH-1 grupo O y VIH-2 cepas resistentes o menos eficaz en
dosis no txicas a
52 Page 52 todos los medicamentos dentro de toda la clase NNRTI, cuando un solo
aminocido, Leu-188. [112] Los frmacos de primera generacin incluyen nevirapina,
delavirdina y efavirenz. Los frmacos de segunda generacin con menos resistencia cruzada
incluyen los diarylpyrimidines: etravirina y rilpivirina. Ellos son ms tiles cuando se utiliza, ya
sea en combinacin con otros agentes antirretrovirales. La principal complicacin despus de
comenzar NNRTI es sarpullido en la piel, generalmente en el plazo de seis semanas. [283,285]
La nevirapina y efavirenz NNRTI son inductores de CYP3A4 del citocromo heptico, mientras
que delaviridina inhibe. Hepatotoxicidad con la elevacin de las enzimas hepticas se ha
reportado con NNRTI. El uso de inhibidores de la proteasa en combinacin con efavirenz o
nevirapina se asoci con un mayor riesgo de hepatotoxicidad en comparacin con efavirenz o
nevirapina solo Adems, la nevirapina y efavirenz se asocian con reacciones de
hipersensibilidad, incluyendo erupcin cutnea. El HLA-DRB1 * 01 alelo se asoci
significativamente con la erupcin aislada solo en pacientes expuestos a nevirapina o
efavirenz. La nevirapina tiene una alta tasa de abandonos de tratamiento de la intolerancia
gastrointestinal. La nevirapina tiene con toxicidades de pncreas, pero no efavirenz.
[282] Inhibidores de la proteasa inhibidores de la proteasa .-- son una clase importante de
frmacos anti-VIH. El procesamiento de grandes protenas precursoras VIH, tales como p55 y
p40 codificada por la mordaza y gag-pol genes de VIH en ms pequeo p17 protenas
estructurales, p24, y p7 del ncleo viral se lleva a cabo a travs de la escisin proteoltica por
una proteasa asprtica codificada por el VIH . Este paso final de la produccin de virus es
necesaria para la maduracin de las partculas virales inmaduras en viriones infecciosos. Estos
frmacos son anlogos sintticos de la protena de VIH y bloquean la accin de la proteasa del
VIH para interferir con la replicacin viral. [286] Tipranavir es un inhibidor de proteasa no
peptdico. [287] Todos los inhibidores de la proteasa son sustratos para el citocromo P450,
CYP3A4 principalmente, y la mayora son inhibidores de esta ruta metablica. Ritonavir es el
inhibidor ms potente. tanto lopinavir y tipranavir son inductores de CYP3A4. Por lo tanto, los
inhibidores de proteasa tienen extensas interacciones con los dems. La mayora de los
regmenes antirretrovirales con inhibidores de la proteasa ritonavir incluyen con otro agente con
el fin de aumentar las concentraciones de frmacos eficaces. [276] Los problemas en el
desarrollo de esta clase de frmacos han incluido la bsqueda de un inhibidor eficaz, especfica
de la proteasa del VIH que no interfiere tambin con proteasas celulares normales, as como la
resistencia viral de VIH. Medicamentos eficaces incluyen saquinavir (saquinavir mesilato),
ritonavir, indinavir (sulfato de indinavir), nelfinavir, amprenavir y, todos los cuales son bien
tolerado y eficaz en la reduccin de plasma HIV-1 RNA junto con el aumento de los recuentos
de linfocitos CD4. Adems, los inhibidores de la proteasa muestran eficacia en combinacin
con inhibidores de la transcriptasa inversa. Sin embargo, la resistencia del VIH a los inhibidores
de proteasa se produce y los lmites de eficacia. [286,288] Los inhibidores de proteasa son a
menudo ms eficaz en dosis altas, pero las reacciones adversas a estos agentes txicos puede
limitar su uso. Todos ellos pueden causar sntomas gastrointestinales como nuseas, vmitos y
diarrea. La intolerancia gastrointestinal es una causa de la modificacin de la terapia con
lopinavir / ritonavir o interrupcin. Su uso puede estar acompaada de la redistribucin tejido
adiposo conocido como lipodistrofia asociada al inhibidor de la proteasa (PIAL), aunque este
fenmeno se puede producir en personas con SIDA no teniendo inhibidores de la
proteasa. Este sndrome se asocia con la prdida de la grasa facial, la acumulacin de tejido
dorsocervical, el aumento de la acumulacin de grasa abdominal interna, hiperlipidemia (a
menudo superior a 1000 mg / dl), la resistencia perifrica a la insulina y la tolerancia alterada a
la glucosa, pero hay una amplia variacin en la gravedad y la presentacin clnica de estos
efectos secundarios metablicos. La dislipidemia es ms pronunciado con ritonavir. [289] El
agente de atazanavir parece afectar el metabolismo de glucosa menos que otros inhibidores de
la proteasa. [290] Todos los IP, en especial ritonavir, puede estar asociada con elevaciones de
las transaminasas hepticas, as como la hiperbilirrubinemia no conjugada, en particular con
indinavir. [282] Tratamiento con IP puede ser una

53 Pgina 53 factor de riesgo para el desarrollo de la neuropata sensorial asociada al VIH.

[291] Nefrolitiasis puede complicar el tratamiento de indinavir cuando los pacientes no reciben
una adecuada hidratacin. Adems, hiperbilirrubinemia puede producirse con la terapia de
indinavir. Parestesias pueden complicar la terapia con ritonavir. Amprenavir se asocia con
erupciones en la piel y con reacciones de hipersensibilidad. Hipersensibilidad al abacavir se
determina por la presencia de HLA B * 5701, que puede ser probado antes de iniciar la
terapia. La intolerancia gastrointestinal con frecuencia conduce a la modificacin de la terapia
de saquinavir o interrupcin. Regmenes de dosificacin para estos y otros medicamentos
pueden ser complejas y difciles de seguir para los pacientes, sino que deben ser seguidos
cuidadosamente con el fin de tener la mxima eficacia y prevenir el desarrollo de resistencia al
VIH. [278282286288] Desde los IP son metabolizados por las enzimas del citocromo CYP450
en el hgado y el intestino delgado, existe un potencial de interacciones farmacolgicas a travs
de esta va metablica. [292] El uso de los NRTI, NNRTI, PI y form la base de la terapia
antirretroviral a travs del principios del siglo 21. Nuevas clases de frmacos antirretrovirales
incluyen inhibidores de fusin, inhibidores de la integrasa, inhibidores de la maduracin, y los
antagonistas de CCR5. La velocidad a la que se estn produciendo nuevos frmacos
antirretrovirales sugiere que multiagente, los regmenes de tratamiento sinrgicos pueden
mantener la viremia suprimida durante dcadas en las personas infectadas. VIH ENTRADA
BLOQUEANTES .-- El bloqueo de la entrada del VIH en las clulas husped es otra estrategia
farmacolgica debido a la infeccin por VIH se establece normalmente por unos pocos virus
"fundador". El paso inicial de unin del VIH a travs del receptor CD4 puede ser bloqueada por
las preparaciones solubles de CD4 de unirse a gp120 viral y prevenir la unin a CD4 celular, o
mediante el bloqueo de los CCR5 / CXCR4 co-receptores. La secuencia de aminocidos del
bucle V3 de la protena de superficie gp120 del VIH-1 determina si el VIH utiliza quimiocinas
CCR5 o CXCR4 para la entrada de la clula husped. VIH-1 puede utilizar CCR5, CXCR4, o
ambos. Entrada a travs de CCR5 es ms comn, especialmente en las primeras etapas de la
infeccin por VIH. Este enfoque tiene el potencial de trabajar en el perodo inmediatamente
posterior a la exposicin al VIH. Los inhibidores de la entrada incluyen vicriviroc y maraviroc,
tanto los antagonistas del CCR5 selectivos que evitan la fusin de membranas mediante el
bloqueo de la unin de la gp120 viral protena de la envoltura de clulas T co-receptores CD4
Th. Cenicriviroc es un antagonista de CCR5 y CCR2 tanto. Es importante sealar que este
frmaco se une a un objetivo humano y no una diana de VIH. [293] Terapia de inhibidor de la
fusin se basa en el bloqueo de gp41 mediada por fusin de membranas. Un pptido sinttico
ha sido producido que corresponde a 36 aminocidos dentro de la regin de repeticin heptad
C-terminal (HR1) del VIH subunidad gp41 de la protena de la envoltura viral (Env). Esto evita
cambios conformacionales para formar un complejo estable necesaria para la fusin de la
membrana viral a las clulas diana. Este frmaco, enfuvirtida, debe ser entregado por inyeccin
subcutnea. Tiene una baja barrera gentica a la resistencia y debe ser utilizado en
combinacin. [293294] Inhibidores de la integrasa .-- inhibidores de la integrasa interfieren con
la transferencia de cadena de ADN viral y evitar la incorporacin del ADN proviral del VIH
completado copiar en el ADN de la clula husped. La enzima integrasa de VIH cataliza la
incorporacin de ADN viral en el material genmico del anfitrin s y ha sido considerada como
un objetivo de drogas atractivo durante algn tiempo. El raltegravir y elvitegravir son ambos
inhibidores de transferencia de hebra de integrasa (Insti), que se dirigen especficamente el
paso final de los tres pasos por los que se inserta el ADN viral en el genoma celular. El
raltegravir inhibidores de la integrasa y elvitegravir son inhibidores de la primera generacin de
la integrasa que son activos contra cepas de VIH que demuestran resistencia a otras clases de
frmacos antirretrovirales, pero requieren el uso de la cobicistat de refuerzo, un inhibidor de
CYP3A4 que impide el rpido metabolismo de los frmacos, pero pueden interferir con otros
frmacos. El dolutegravir frmaco de segunda generacin hace
54 Pgina 54 no requiere cobicistat. Inhibidores de la integrasa exhiben sinergismo con otros
frmacos antirretrovirales, pero deben utilizarse en combinacin ya que la resistencia puede
surgir rpidamente. [295,296] inhibidores de la maduracin .-- inhibicin de la maduracin del
VIH consiste en bloquear el ensamblaje de los viriones de modo que no se liberan o que no son
infeccioso. Bevirimat es un inhibidor de la maduracin con un mecanismo de accin que implica

la inhibicin de la etapa final limitante de la velocidad en funcin de los genes gag del VIH. Esto
requiere la liberacin de una protena de la cpside madura, que est bajo la influencia del gen
gag del VIH. La inhibicin del procesamiento de la mordaza dirigida impide la liberacin de la
protena de la cpside madura partir de su precursor (CA-SP1), lo que resulta en la produccin
de inmaduro, partculas de virus no infecciosas. El agente antirretroviral beviramat evita este
comunicado e inhibe la replicacin del VIH. [297] VIH RESISTENCIA .-- La tasa de mutacin
significativa durante la transcripcin inversa del VIH a ADN proviral en clulas husped
(aproximadamente una vez por cada 2000 nucletidos incorporados) mejora el desarrollo de
resistencia a los frmacos antirretrovirales. Las mutaciones introducen muchas cuasiespecies
de VIH, adems de virus de tipo salvaje adquirida. Mutantes menos inhibidas por frmacos
pueden convertirse en predominante. La transcriptasa inversa es un heterodmero que consiste
en p66 y el polipptido p51 subunidades. La mayora de las mutaciones afectan el dominio Nterminal de la polimerasa de p66. Hay una barrera gentica baja de VIH-1 con el desarrollo de
mutaciones NNRTI de resistencia que las mutaciones de resistencia a NRTI. Dado que 50
copias de RT se introducen en una clula husped despus de la fusin del VIH-1, hay
mltiples oportunidades para la evasin de la inhibicin de la transcriptasa inversa. Sin
embargo, el uso de NRTIs y los NNRTIs en combinacin produce efectos sinrgicos debido a
los diferentes mecanismos de inhibicin, y las mutaciones que confieren resistencia a un
agente puede aumentar la sensibilidad a la otra. [298,299] resistencia aumenta con la duracin
de la terapia, como cambios de cido mltiple amino acumulan con el tiempo para producir
variantes de virus. Mutaciones comunes incluyen sustituciones en la posicin 215 de los NRTI y
NNRTI 103N para el. [300] Para inhibidores de la entrada del VIH, surgen los mecanismos de
resistencia a travs de la reduccin en la afinidad por un inhibidor de la interaccin CD4, la
funcin del receptor persistente a pesar de un inhibidor de atado, y bypass del inhibidor.
[301] Hay dos mutaciones de resistencia a frmacos de alta y baja prevalencia de VIH. Los
ensayos de PCR estndar detectan mutaciones de resistencia a frmacos de alta prevalencia
en el 8% y el 16% de VIH-1 las personas infectadas en Amrica del Norte y Europa. Ensayos
ms sensibles pueden detectar mutaciones de baja prevalencia en un 14% adicional de las
personas infectadas. Existe un mayor riesgo de fracaso del tratamiento antirretroviral con estas
mutaciones, as como con las mutaciones de alta prevalencia. [302] El seguimiento de los
pacientes con VIH-1 ARN y el recuento de linfocitos CD4 es el principal medio para la
determinacin de la resistencia potencial. El uso de VIH-1 genotpica y pruebas de
susceptibilidad fenotpica puede dirigir los cambios posteriores en la terapia
antirretroviral. Estas pruebas pueden mejorar la supervivencia de los pacientes. [303] La
prdida de clones de linfocitos CD4 a travs de la destruccin mediada por el VIH puede ser
frenado por la terapia antirretroviral, pero tales clones no ser reemplazado, dejando a los
pacientes en riesgo continuo para las infecciones oportunistas. [288] Un estudio de pacientes
que reciben terapia antirretroviral desde finales de los 1990 s mostr que el 76% con> 500 HIV1 RNA copias / ml fueron resistentes a uno o ms frmacos antirretrovirales, de los cuales el
13% tenan resistencia a tres familias de frmacos y la resistencia de la clase doble 48% . La
resistencia fue ms probable con un historial de uso de drogas, la enfermedad avanzada, la
carga viral mayor y menor recuento de clulas CD4. Un estudio de pacientes tratados
previamente con antirretrovirales de 2003 a 2004 en los EE.UU. encontr que el 14,5% de ellos
haba documentado resistencia a uno o ms frmacos antirretrovirales, con tasas de resistencia
a los NRTI,
55 Pgina 55 NNRTI y PI de 7,1%, 8,4% y 2,8%, respectivamente. Los datos del estudio
observacional longitudinal EuroSIDA mostr que entre 3.496 individuos (2.230
treatmentexperienced y 266 sin tratamiento previo), todos los cuales se iniciaron TAR en
1997/1998, la incidencia de insuficiencia clase triple era insignificante poco despus de iniciar
el tratamiento antirretroviral, pero el 21,4% de las treatmentexperienced pacientes y el 11,2%
de los pacientes no tratados previamente ha tenido insuficiencia tres familias de 6 aos
despus de comenzar el tratamiento, lo que refuerza la importancia de la seleccin de los
regmenes de tratamiento de primera lnea que son tan potentes y tolerable como sea posible.
[304] La incidencia de nuevas mutaciones de resistencia en pacientes que continuaron con la
terapia antirretroviral estable a pesar del continuo viremia es de aproximadamente 1,6 /

persona-ao (IC del 95%: 1,36 1,90). El incumplimiento de las terapias prescritas amenaza la
aparicin de resistencias. El desarrollo de la resistencia a las tres clases principales de
frmacos conduce a la limitada gama de opciones de tratamiento posteriores, mayores tasas
de progresin de la enfermedad, los resultados clnicos pobres y el aumento de riesgo de
transmisin de virus resistentes a otros. [304] AL TRATAMIENTO .-- El uso de la terapia
antirretroviral (TAR) con combinaciones de frmacos constituye la base para el tratamiento de
la infeccin por el VIH, y este tipo de tratamiento tiene similitudes con la quimioterapia del
cncer. Las pruebas iniciales para las personas VIH-1 positivos incluye: recuento de CD4 de los
linfocitos T VIH1-RNA carga viral Las pruebas adicionales pueden incluir: ensayo de resistencia
al genotipo VIH-1 (puede no funcionar si la carga viral <1.000 copias / ml) de glucosa en sangre
(en ayunas) Los lpidos sricos Recuento sanguneo completo electrolitos sricos, incluyendo
nitrgeno de urea y creatinina sricos de transaminasas pruebas serolgicas para la hepatitis
viral a, B, y C las directrices de la Sociedad Internacional de SIDA (IAS) recomiendan la terapia
antirretroviral (TAR) para todos los pacientes, independientemente del recuento de clulas
CD4. [305] Un beneficio importante potencial de la terapia antirretroviral es reducir el riesgo de
transmisin del VIH. La reduccin del riesgo es del 96% en tratamiento antirretroviral, y cerca
de 100% al suprimir la carga viral a niveles indetectables. [274] Las recomendaciones de la
Organizacin Mundial de la Salud, ms propios de entornos con recursos limitados a, ARTE
base para adultos sobre el recuento de clulas CD4, y son las siguientes: [306] Las clulas
CD4 (por l) Recomendacin para la enfermedad Tratamiento sintomtico del VIH recomiendan
la terapia <350 recomiendan la terapia de 350, pero 500 Terapia Defer (a menos recuentos de
carga viral> 100.000 copias / ml o CD4 disminuyendo rpidamente> 500 diferir el tratamiento se
56 Pgina 56 Recomendaciones para la iniciacin de la terapia antirretroviral en nios y
adolescentes son diferentes. Uno de los problemas en la comparacin de adulto a la poblacin
peditrica es la variabilidad de los recuentos de linfocitos CD4 en personas ms jvenes. Por lo
tanto, un porcentaje de CD4 del recuento total de linfocitos se puede emplear la siguiente
manera: [307] Edad bebs, <1 Recomendacin ao para el Tratamiento Tratar a todos los
pacientes de diferimiento de tratamiento y supervisin intensa puede ser considerado en los
lactantes asintomticos con CD4> 30% y la incertidumbre acerca la viabilidad de adherencia
nios adecuados 1 a <3 aos nios de 3 a <5 aos Tratar a todos los nios con la clase B CDC
o la enfermedad de C tratar a todos los nios con CD4 <25% o <750 / l seguimiento ms
detallado, si el VIH-1 carga de ARN> 250.000 copias / ml tratar a todos los nios con la clase B
CDC o la enfermedad de C Tratar a todos los nios con CD4 <20% o <500 / l seguimiento ms
detallado, si el VIH-1 ARN de carga> 100.000 copias / ml de nios y adolescentes tratan a
todos los clase B o C de los CDC enfermedad de 5 aos o ms se tratan todos con CD4 <350 /
l Los regmenes de TAR pueden incluir combinaciones de uno o ms de un inhibidor de la
transcriptasa inversa nuclesidos (NRTI), nucletido inhibidor de la transcriptasa inversa
(NtRTI) inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos (NNRTI), y el inhibidor
de la proteasa (IP). Varias combinaciones son posibles, en base a los ensayos clnicos que
determinan la eficacia, efectos adversos, interacciones, y facilidad de uso. Los regmenes
estndar recomendadas son las siguientes: [278306] Standard ART regmenes para el VIH-1 *
INTI + NRTI + NNRTI * INtTI + NRTI * INtTI + NNRTI * INTI + NRTI + PI * INTI + NRTI + PI + PI
con el arte, la recuento de CD4 suele aumentar. [278]. El uso de la terapia antirretroviral puede
reducir el costo total de la atencin de salud para las personas con SIDA. [308] A pesar de ART,
la reconstitucin del sistema inmune puede ser parcial o incompleta, con una variabilidad
considerable en la magnitud de la respuesta. Los recuentos de CD4 pueden permanecer
debajo de lo normal. Las personas con la lnea de base ms alta del VIH-1 RNA y ms agudas,
antes de la terapia de clulas CD4 disminuye tienen un mayor incremento de clulas CD4
siguientes institucin del arte. Sin embargo, algunos pacientes siguen teniendo una buena
supresin de la replicacin del VIH a pesar de no o slo un modesto aumento en el recuento de
clulas CD4. La mitad de las personas
57 Page 57 ART de partida no puede suprimir el nivel de ARN del VIH-1 por debajo de 400
copias / ml. Las personas mayores de 50 aos de edad tienen ms reacciones adversas, pero
las respuestas virolgicas mejor, al TAR en comparacin con los pacientes ms

jvenes. Aunque sus respuestas inmunolgicas iniciales se hicieron romos, despus de 3 aos
que tienen recuentos de clulas T CD4 similares a los de las personas ms jvenes.
[309] Inflamatorio de reconstitucin inmunitaria SNDROME (IRIS) .-- En las personas con la
reconstitucin inmune significativa en la respuesta a la terapia antirretroviral, puede haber una
acelerada presentacin paradjica clnicamente evidente para latente, humeante, o infecciones
subclnicas o para la recada de las infecciones en curso tratados debido a un mayor respuesta
inflamatoria. Esto se conoce como sndrome de reconstitucin inmune inflamatoria (IRIS), o
enfermedad de recuperacin inmunitaria (IRD). Reconstitucin inmune se define como un
recuento de linfocitos CD4> 200 / ly un aumento de 100 / l sobre la lnea base en cualquier
momento desde el inicio de la terapia antirretroviral. IRD se puede caracterizar por una
presentacin atpica de una infeccin oportunista actual o pasado o tumor en un personas
infectadas por el VIH en respuesta a la terapia antirretroviral, junto con una disminucin en el
plasma HIV-1 RNA. [310,311] caractersticas inflamatorias adicionales de IRIS incluyen una
hipergammaglobulinemia policlonal y fenmenos autoinmunes. Las caractersticas pueden
incluir altos niveles de linfocitos CD8, altos niveles de aumento de las clulas inflamatorias que
producen interfern gamma IL-6 y el receptor soluble de IL-6, los altos niveles de actividad de
CD26 CD30 y, como los macrfagos con reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado, el
aumento de la expresin de quimioquinas en clulas inflamatorias, y caractersticas de un 1
celular respuesta inmune mediada por TH 17 o TH. [310] Puede haber compartimentacin de la
respuesta inflamatoria, con las clulas inmunes en mayor nmero en el sitio del tejido de la
inflamacin y no en la sangre perifrica. [311] Los factores de riesgo para IRIS incluyen un bajo
recuento de clulas CD4 (<50 / l) en el inicio de la terapia antirretroviral, una carga viral de al
menos 100.000 copias / ml, y la presencia de un sida tipo de definicin B o tipo C de la
enfermedad (infeccin oportunista / neoplasma). Los diagnsticos IRIS definitorias ms
comunes incluyen candidiasis, infeccin por citomegalovirus, complejo Mycobacterium avium
diseminada, neumona por Pneumocystis, varicela zoster, el sarcoma de Kaposi y el linfoma no
Hodgkin. Mycobacterium tuberculosis se produce con frecuencia en las regiones donde la
prevalencia de esta infeccin es alto. Enfermedades adicionales que quedan fuera de los
criterios de definicin de SIDA pueden ocurrir con IRIS e incluyen hepatitis autoinmune, colitis
ulcerosa, sarcoidosis, enfermedad de Graves, y la artritis reactiva. Las manifestaciones
cutneas asociadas con IRIS pueden incluir el molusco contagioso, verrugas cutneas, herpes
zoster, y el virus del herpes simple genital. [312] ANTIRRETROVIRAL (ART) Los regmenes
para el VIH-1 .-- Se recomienda tratamiento antirretroviral para todas las personas en la etapa
avanzada de la infeccin por VIH. Los problemas asociados con la terapia en esta etapa
incluyen las interacciones medicamentosas con agentes utilizados para tratar las infecciones
oportunistas, as como problemas con la toxicidad menos tolerada por personas muy
enfermas. Estas personas pueden no responder bien a la terapia inicial o pueden requerir
cambios ms frecuentes en la terapia. [226] Las personas diagnosticadas con infeccin aguda
por VIH pueden obtener beneficios de la terapia antirretroviral, pero las guas de prctica clnica
para el tratamiento es siempre uniforme. Dicha terapia puede suprimir la explosin inicial de la
viremia, potencialmente bajar el punto de ajuste de la viremia que determina la tasa de
progresin de la enfermedad, y puede reducir la tasa de mutacin viral. Por el contrario, la
resistencia a los frmacos antirretrovirales puede ocurrir temprano en el curso de la infeccin,
lo que limita las opciones futuras. Adems, hay posibles efectos adversos de la terapia con
medicamentos. [208313] Adems, la terapia antirretroviral temprana
58 Pgina 58 no parece alterar las anormalidades en el tejido linfoide asociado al intestino, uno
de los principales depsitos para la proliferacin viral en curso. [314] La terapia para la
infeccin retroviral aguda puede incluir una combinacin de dos NRTI s y un inhibidor de
proteasa. Sin embargo, si el paciente est infectado con una cepa de VIH resistente a los
medicamentos, o si viremia no se suprime de manera significativa, a continuacin, existe el
riesgo de aumentar la resistencia a frmacos que limita la eficacia de la terapia futura. Despus
de un ao de tratamiento, la evaluacin del VIH-1 RNA y el recuento de linfocitos CD4
determinar si se justifica continuar el tratamiento durante la infeccin por VIH asintomtica.
[226] Una reduccin dramtica en el nmero de linfocitos CD4 infectadas se demuestra
despus de la terapia antirretroviral de gran actividad. [213] Los bebs y nios con infeccin por

el VIH tambin pueden beneficiarse de la terapia antirretroviral y la terapia de combinacin

comenzado temprano, sobre todo en aquellos nios cuyo VIH-1 la carga viral es alta, ha
demostrado su eficacia. Las reacciones adversas no son significativas en la mayora de los
casos. [315] Los adolescentes con infeccin por VIH que adquirieron la infeccin durante la
adolescencia suele tener un curso clnico de la infeccin similar a los adultos. El uso de la
terapia antirretroviral (TAR) ha demostrado reducir significativamente la mortalidad en nios y
adolescentes infectados con el VIH. [316] El tratamiento de las mujeres embarazadas
infectadas por el VIH con tratamiento antirretroviral es un tema complejo. Para las mujeres que
ya estn en un rgimen de tratamiento cuando se diagnostica un embarazo, el tratamiento
puede interrumpirse debido a un riesgo potencial de efectos teratognicos durante el primer
trimestre, pero el inevitable aumento del VIH-1 RNA despus de la interrupcin de la terapia
puede colocar al feto en mayor riesgo de la transmisin del VIH al final del embarazo. Las
mujeres que no estn en la terapia que son diagnosticadas como el embarazo, podran desear
retrasar la instigacin de la terapia antirretroviral hasta despus del primer trimestre infectados
por el VIH. El objetivo en el embarazo debe ser reducir la carga viral a niveles que son
indetectables. [317] El Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos han promulgado directrices
para la prevencin de la transmisin de madre a hijo del VIH: [318] se recomiendan antes del
parto, durante el parto, y la profilaxis ARV infantil combinadas de regmenes antirretrovirales de
combinacin antes del parto PTMI mximas que contienen al menos 3 frmacos se
recomiendan en lugar de una sola regmenes de medicamentos se recomienda combinada
profilaxis antirretroviral para todas las mujeres embarazadas infectadas con el VIH,
independientemente de ARN del VIH en plasma nmero de copias o el recuento de clulas
CD4 Inicio de profilaxis antirretroviral despus del primer trimestre, pero idealmente no ms
tarde de 28 semanas, se recomienda para las mujeres embarazadas infectadas con el que
hacer no requiere ARV para su propia profilaxis intraparto la salud y la profilaxis ARV para nios
se recomiendan para las mujeres que no reciben ARV antes del parto para reducir el riesgo de
transmisin perinatal no se recomienda la adicin de una dosis nica intraparto de nevirapina /
recin nacido (NVP) para la terapia de combinacin antes del parto normal debido al riesgo
potencial para el desarrollo de la resistencia a NVP y la falta de eficacia aadido basado en los
resultados del ensayo se recomienda un 6 semanas de rgimen de quimioprofilaxis de ZDV
para todos los recin nacidos expuestos al VIH y debe iniciarse tan cerca de la hora de
nacimiento como sea posible, preferiblemente dentro de 6 a las 12 h de la entrega el
diagnstico precoz de la infeccin por el VIH en nios sigue siendo una prioridad Las
decisiones relacionadas con la utilizacin de frmacos antirretrovirales adicionales en los
lactantes expuestos al VIH depende de
59 Pgina 59 mltiples factores y debe ser resuelto con el aporte de un pediatra especializado
en VIH En los Estados Unidos, la lactancia debe evitarse por completo dado el mayor riesgo de
transmisin del VIH al beb y la disponibilidad de la alimentacin de sustitucin frmula
segura. Todas las mujeres embarazadas deben recibir terapia antirretroviral. En la gran mayora
de las circunstancias, que la terapia debe ser un rgimen altamente activo que incluye
zidovudina. Estavudina y didanosina en combinacin no deben usarse a menos que otros
regmenes no estn disponibles. ART se recomienda para las mujeres durante el embarazo
que requieren tratamiento continuo. ARTE tambin es eficaz en la reduccin de la transmisin
de madre a hijo en mujeres con recuentos de CD4 superiores. La adicin de una dosis de
nevirapina materna e infantil a la zidovudina prenatal puede reducir la tasa de transmisin por
debajo de 5%, que es aproximadamente la mitad de la velocidad de transmisin logrado con
slo una dosis nica de nevirapina. La resistencia del VIH desarrolla usar despus de
nevirapina en hasta el 60% de las madres y 50% de los nios despus de una sola dosis, pero
la adicin de zidovudina y lamivudina para 4 7 das despus del parto puede reducir el riesgo
de resistencia del VIH a 10%. [317] Incluso regmenes abreviados de terapia con zidovudina se
han demostrado para reducir la tasa de transmisin perinatal del VIH. [319] Una reduccin en la
probabilidad de transmisin perinatal <2% se consigue con prenatal, intraparto, neonatal y el
uso de la profilaxis antirretroviral en combinacin con cesrea electiva y la evitacin de la
lactancia materna. [196] La tasa es de <1% en mujeres con plasma no detectable de ARN del
VIH-1. [187] La respuesta al tratamiento antirretroviral debe ser supervisado por el VIH-1 ARN y

/ o recuento de linfocitos CD4. El nivel de ARN del VIH-1 proporciona un mejor indicador del
beneficio clnico que lo hace el recuento de CD4. Antes de iniciar la terapia, los valores de
referencia deben establecerse mediante la obtencin de al menos dos mediciones de estos
parmetros. Tras institucin de la terapia, la respuesta se puede monitorizar de manera
agresiva con VIH-1 RNA y / o ensayos de linfocitos CD4 cada 1 a 3 meses. Monitoreo ms
conservador puede ocurrir a intervalos de 6 meses. El objetivo de la terapia agresiva es una
supresin completa a un nivel medible <50 copias / ml de ARN de VIH-1 en plasma. [278] En
general, dentro de las dos semanas del inicio de la terapia antirretroviral agresiva, el plasma
HIV-1 RNA caer a alrededor de 1% de su valor inicial. Un mnimo de 1,5 a 2,0 log-descenso
debe ocurrir por 4 semanas, y una respuesta temprana de 4 a 8 semanas sugiere continuado
supresin del VIH. Las personas que inician tratamiento con niveles plasmticos elevados de
VIH (> 100.000 copias / ml) pueden tomar ms tiempo para suprimir, pero el fracaso para
suprimir la viremia <50 copias / ml por 16 a 24 semanas de terapia sugiere una mala
adherencia, inadecuada absorcin del frmaco, o resistencia a los medicamentos . [278] La
supresin de la viremia se reducir el nivel de VIH en las secreciones genitales y reducir la
transmisibilidad del VIH de las personas infectadas. [144320] En supresin general de la
viremia en el suero a un nivel por debajo de 1.500 copias / ml se asocia con una baja tasa de
transmisin del VIH. [154] A pesar de la supresin de la viremia, incluso a niveles indetectables,
las personas con infeccin por el VIH tambin se deben considerar infecciosas y deben seguir
para evitar conductas que podran transmitir la infeccin a otros. Incluso las personas con
niveles indetectables de ARN del VIH-1 en plasma an pueden tener niveles detectables de
virus en las secreciones genitales. [153] El fracaso del tratamiento no necesariamente se
relacionan con la aparicin de resistencia a los medicamentos. Los problemas de la adhesin
del paciente al rgimen de frmaco y la potencia del frmaco contribuyen al fracaso del
tratamiento. Los pacientes que tienen un menor nivel educativo tienen un mayor riesgo de
progresin a SIDA y la muerte, incluso si el arte est disponible. [321] Aunque los regmenes de
dosificacin para la terapia antirretroviral (TAR) son complejos, es esencial que los pacientes se
adhieren a la pauta para la supresin adecuado y continuo de la viremia. [322] Se requiere una
tasa de adhesin del 95% para una ptima
60 Pgina 60 supresin de la viremia. [278] complicaciones, como lo demuestra un estudio en
el que el arte no se instituy hasta que el recuento de CD4 disminuye por debajo de 250 / l y
luego se suspendi cuando el recuento excede de 350 / l. Hubo un aumento significativo del
riesgo de enfermedad oportunista o muerte por cualquier causa, en comparacin con la terapia
antirretroviral continua. [323] Un objetivo importante de la terapia antirretroviral agresiva es la
supresin de la replicacin del VIH para reducir la aparicin de cepas resistentes a los
medicamentos antirretrovirales, que son el factor limitante de la velocidad a la continua la
eficacia del frmaco y la supervivencia. Al final del siglo 20, la terapia del arte no fue capaz de
suprimir el VIH-1 ARN a menos de 400 copias / ml en 10 a 40% de los pacientes que inician su
primer rgimen de tratamiento, y de 20 a 60% de los pacientes en un segundo o tercer rgimen
antirretroviral demostr el fracaso del tratamiento. [324,325] 288, 289 de supresin de la
viremia se logra mejor con la iniciacin simultnea de la terapia antirretroviral de combinacin,
el uso de drogas no se administr anteriormente y las drogas no se sabe que es objeto de la
resistencia cruzada. [226] Si la supresin de la viremia no es adecuada, entonces surgen
resistentes variantes de drogas VIH-1 que son capaces de transmitirse a otros usuarios que
pueden afectar a la propagacin del VIH-1 a la incapacidad para suprimir el VIH-1 en personas
infectadas. [326,327] 290, 291 en un estudio de personas recin infectadas, el 16% haba sido
infectado con el VIH-1 variantes con resistencia conocida a los agentes antirretrovirales.
[328] 292 Un cambio en el rgimen de tratamiento para la infeccin por VIH puede ser instituida
para una variedad de razones. Tal cambio puede ser provocada por el aumento de la
resistencia a frmacos, como se indica por detectable VIH-1 RNA reapareciendo en plasma
despus de la supresin completa, o el aumento de VIH-1 los niveles de ARN en el plasma. El
ARN del VIH-1 en plasma da una buena indicacin del nivel de una respuesta teraputica.
[386] Los efectos txicos de los medicamentos y la intolerancia pueden requerir que se
considera un rgimen alternativo. Adems, la falta de cumplimiento del paciente puede forzar
un cambio. Si el paciente estuviera en un rgimen subptimo, tal como un agente antirretroviral

sola, entonces un cambio estara indicada. Un mnimo de dos recuentos de clulas CD4 y dos
ensayos de ARN del VIH-1 se recomienda antes de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral.
[278] El uso de combinaciones de TAR mitiga aparicin de la resistencia del VIH. Cada persona
infectada por el VIH tiene mltiples variantes virales genticamente relacionados, dada la alta
tasa de replicacin del VIH junto con su proceso de replicacin propenso a errores que tiene
eventos de recombinacin que se dirigen a las nuevas variantes del VIH. Las combinaciones de
medicamentos antirretrovirales son ventajosas para el tratamiento, ya que es poco probable
que las variantes virales preexistentes sern resistentes a ms de tres frmacos en el
tratamiento sujetos no tratados previamente. La supresin de la viremia se reducir la velocidad
de la evolucin viral. Los nuevos frmacos antirretrovirales pueden ser ms eficaces contra los
mutantes. Adems, el aumento de los niveles de frmaco se pueden obtener mediante el uso
de la potenciacin farmacocintica con compuestos ritonavir u otros. El fracaso virolgico
dirigido no adecuadamente puede dar lugar a una mayor evolucin de la resistencia viral que
puede incluir una resistencia cruzada que requiere ms compleja en los regmenes
antirretrovirales txicos que son menos tolerables, por lo que la adherencia del paciente ms
difcil, con una espiral descendente de menor duracin de la supresin del VIH y re -Aparicin
de fracaso virolgico. La potencia del frmaco junto con la supresin viral es inversamente
proporcional a evolucin de la resistencia viral. [329] Prevencin y manejo de la resistencia
ART se pueden resumir de la siguiente manera: [329]! Sistemticamente la deteccin de la
presencia de resistencias a los antirretrovirales primaria en todos los pacientes que entran en la
atencin clnica, preferentemente tan pronto como sea posible despus de la infeccin.! Ajustar
el diseo de regmenes de tratamiento por primera vez a la informacin obtenida de resistencia
genotpica si es necesario. La obtencin de un genotipo de un paciente tan pronto como l / ella
entra en la atencin clnica puede permitir a un aumento de la deteccin de virus resistentes de
transmisin, lo que hace ms difcil de detectar con el tiempo.
61 Pgina 61! Una vez que la resistencia primaria se descarta, buena adherencia, la
farmacologa de perdn, la potencia del frmaco, y una alta barrera gentica son los principales
factores asociados a la aparicin de resistencias a los antirretrovirales reducida.! Regmenes
reforzados con ritonavir inhibidor de la proteasa (IP) que contienen estn asociadas con bajas
tasas de resistencia a los IP en el fracaso del tratamiento y menores tasas de resistencia a
NRTI que los regmenes basados en NNRTI.! Por otro lado, los regmenes basados en
efavirenz de primera lnea son ms resistentes al fracaso virolgico que los IP potenciados con
ritonavir probados hasta la fecha, posiblemente debido a un menor cumplimiento de los
regmenes de PI debido a los efectos secundarios.! Es crucial para detectar el fracaso
virolgico temprano y cambiar su defecto la terapia tan pronto como se confirme el fracaso, con
el objetivo de volver a suprimir la replicacin viral <50 copias / ml.! Utilizar 2 o 3 nuevos agentes
para lograr la supresin viral durable y prevenir el futuro aparicin de virus con la resistencia a
las clases 6 con las drogas. A pesar de la terapia antirretroviral, la proliferacin de las clulas
CD4 y las clulas dendrticas foliculares dentro de los tejidos linfoides y macrfagos en todo el
cuerpo, particularmente en el sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal, siendo como
reservorios de la infeccin. [330331] Aunque la renovacin de las clulas CD4 perifricos es
rpida, la la vida media de los promedios CDF dos semanas a un mes, mientras que algunas
clulas de memoria CD4 de larga vida tienen una vida media de 7 meses, Por lo tanto, el
aclaramiento del VIH requiere meses de terapia antirretroviral. [95] La regeneracin del sistema
inmunolgico puede ocurrir en cierto grado, incluso en etapas tardas de la infeccin del VIH,
pero ser lenta, variable, y parcial. [90] Otra complicacin potencial de la terapia antirretroviral
que incluye tenofovir se acelera la prdida de densidad mineral sea. La incidencia de
osteopenia y osteoporosis se incrementa en los hombres infectados por el VIH en dicha
terapia. Esta complicacin puede ocurrir en asociacin con la lipodistrofia. [332] La profilaxis de
la neumona por Pneumocystis carinii (PJP) en adultos se indica con el recuento de linfocitos
CD4 inferior a 200 / ly para los pacientes con antecedentes o candidiasis orofarngea.
[223] Profilaxis para PJP se indica en los bebs que comienzan a las 4 a 6 semanas de vida.
[333] Se puede interrumpirse cuando se excluye la infeccin por VIH. De lo contrario, se
recomienda la profilaxis PJP largo de la infancia. Para nios de 1 a 5 aos de edad, la profilaxis
est indicada si el recuento de CD4 es <15% del recuento total de linfocitos o si <500 / l. Para

los nios y adolescentes de 5 aos o ms la profilaxis est indicada si el recuento de CD4 es

<15% o si <200 / l. [307] En pacientes que reciben terapia antirretroviral en los que el recuento
de CD4 se ha incrementado por encima de 200 / l durante ms de 3 meses, la profilaxis PJP
pueden interrumpirse de forma segura. [334] El uso de zidovudina y otros agentes
antirretrovirales, as como una mayor eficacia de los tratamientos para las infecciones
oportunistas - y el uso de trimetoprim-sulfametoxazol profilctico, dapsona o pentamidina en
aerosol (pentamidina isetionato) en contra Pneumocystis carinii neumona (carinii), en
particular, - tiene significativamente prolongacin de la supervivencia en personas con SIDA. El
acceso a la atencin mdica inmediata para el cuidado continuo, tratamientos profilcticos, y
las complicaciones potencialmente mortales de SIDA tambin es importante para la
supervivencia, como es el mantenimiento de una buena nutricin y apoyo psicosocial. [223232]
Est claro que el uso de terapias de combinacin, en particular con inclusin de inhibidores de
la proteasa, es muy eficaz en la reduccin de la morbilidad y la mortalidad por infeccin por
VIH. El uso de terapias profilcticas para la prevencin de las infecciones por Pneumocystis
carinii (carinii), citomegalovirus y Mycobacterium avium (MAC) son ms eficaces en la
reduccin de la prevalencia de estas infecciones cuando se aplica la terapia antirretroviral
agresivo. Los descensos de la morbilidad y mortalidad se producen para todos los grupos de
riesgo, edades, razas y sexos. [335]
62 Pgina 62 Minocycline ha sido investigado como un inmunomodulador en la infeccin por
VIH. Minocycline modifica la activacin de las clulas T a travs de la disminucin de la
produccin de citoquinas, expresin de marcadores de superficie alterada, supresin de la
proliferacin, y la detencin del ciclo celular. Minocycline puede potencialmente disminuir IL-2
sealizacin a travs de la disminucin de la expresin de CD25 y la disminucin de la
produccin de IL-2 y por lo tanto disminuir la reactivacin de la infeccin latente del
VIH. Minocycline regula a la baja la expresin de mediadores inflamatorios de NF-kB,
incluyendo TNF-alfa e IL-1 beta. Esto podra estabilizar y mejorar la terapia antirretroviral.
[336] Sin embargo, a pesar de la terapia con IL-2 se ha demostrado que aumenta el recuento
de linfocitos CD4 en personas infectadas por el VIH, no parece ser un beneficio clnico a largo
plazo. [337] Ha habido una considerable presin para acelerar las pruebas frmaco en
investigacin y aprobacin, teniendo en cuenta el resultado siempre mortal del SIDA. Uno de
los problemas para los ensayos de investigacin clnica ha sido la propensin de los pacientes
con SIDA para obtener medicamentos no en protocolos experimentales, los resultados de este
modo de confusin de esos ensayos. Los pacientes que estn comprensiblemente
desesperado por probar cualquier cosa que ofrece un potencial de esperanza tambin se han
empleado muchos homeopticos, compuestos medicinales naturistas u otras sustancias tales
como dinitroclorobenceno u ozono. Al igual que en otras enfermedades crnicas, el uso de la
medicina complementaria y alternativa (CAM) a las terapias antirretrovirales y antimicrobianas
estndar est muy extendida en las personas con SIDA, con ms de la mitad el uso de este
tipo de terapias alternativas. Sin embargo, menos de la mitad de estos pacientes reportan el
uso CAM a su mdico. Las terapias alternativas ms comnmente reportados incluyen
ejercicio, cambios de estilo de vida, suplementos dietticos, asesoramiento, medicamentos a
base de hierbas, megavitaminas, y la oracin. De las personas que utilizan este tipo de
terapias, el 70% inform de una mejora de la calidad de vida. [338] La terapia antirretroviral y
COMORBILIDADES .-- Como las personas con VIH viven ms tiempo, y dado el amplio rango
de edad de las personas infectadas, la probabilidad de presencia o desarrollo de enfermedades
no relacionadas con la infeccin por el VIH se ha convertido en una mayor. Por otra parte,
como las personas con infeccin por el VIH envejecen, hay cambios relacionadas con los
rganos de la enfermedad y la disminucin de la reserva fisiolgica. Disminucin de la reserva
heptica y renal, con una reduccin del metabolismo del frmaco y el
aclaramiento. Enfermedades de los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y
gastrointestinal pueden afectar a la eficacia del frmaco y las interacciones. Por lo tanto, las
modificaciones en tanto antirretroviral y a rganos y enfermedades terapias especficas pueden
ser necesarias. [339] Terapia antirretroviral para el VIH-2 .-- Alrededor del 20% de las personas
infectadas con el VIH-2 es probable que convertirse en SIDA y la necesidad de la terapia
antirretroviral. Los frmacos antirretrovirales para el VIH-1 no tienen la misma eficacia contra el

VIH-2, incluyendo los inhibidores no nuclesidos de todos los de la transcriptasa inversa

(NNRTI) e inhibidores de la fusin. Slo tres inhibidores de la proteasa (IP), lopinavir, saquinavir
y darunavir, tienen una actividad similar en inhibidores de la integrasa del VIH (INIS) y los
inhibidores de entrada (EIS) del VIH-1 y han demostrado eficacia en la supresin de la
replicacin del VIH-2. Resistencia antirretroviral es ms probable que surja en las personas
infectadas con el VIH-2 que el VIH-1. Ensayos de carga viral en la sangre perifrica no son tan
tiles para el seguimiento de la infeccin por VIH-2 como para el VIH 1. [340341]
63 Pgina 63 VIH-2 guas de tratamiento incluyen las siguientes recomendaciones: NNRTI PI
INI IE Inicial Tenofovir o lopinavir o terapia con zidovudina, darunavir ms emtricitabina o
lamivudina con ritonavir segunda lnea Como arriba Como arriba Terapia maraviroc raltegravir
consideran considerar Abacavir Saquinavir
64 Pgina 64 ESTRATEGIAS novedoso para el SIDA PREVENCIN Y TRATAMIENTO Dado el
xito de la prevencin de madre a hijo de la transmisin del VIH, los estudios se han dirigido a
la prevencin de la infeccin por VIH a travs de otras vas de transmisin. La transmisin del
VIH por va sexual podran prevenirse si la respuesta inmune del husped en los tejidos de las
mucosas podra limitar el tamao de la poblacin fundadora de las clulas infectadas por
debajo del nivel necesario para el establecimiento de la infeccin. Si las concentraciones de los
frmacos antirretrovirales estaban presentes que inhibe la replicacin viral, entonces no poda
producirse la infeccin. Esta estrategia emplea la profilaxis pre-exposicin de consumir drogas
antirretrovirales orales disponibles. Los frmacos utilizados son los que alcanzan una alta
concentracin en los tejidos vaginal y rectal, incluyendo emtricitabina (FTC) y tenofovir (TDF).
[342] Un estudio mostr una reduccin del 44% en la transmisin, pero era probable que no
sea superior debido a problemas con la adherencia al uso de drogas una vez al da. [343] Un
gran componente de investigacin del SIDA ha tenido como objetivo el desarrollo de una
vacuna eficaz. Aunque una vacuna universal eficaz ayudara a detener la propagacin del
SIDA, una vacuna de este tipo sera de poca ayuda para los millones de personas infectadas
por el VIH en todo el mundo actualmente. El desarrollo de vacunas se ha encontrado con varios
obstculos: variabilidad eptopo de VIH, el VIH de evitacin de la respuesta inmune a travs de
la clula a la transmisin celular, la falta de una respuesta eficaz de anticuerpos neutralizantes,
y la induccin de reacciones inmunes adversas a travs de homologa VIH a protenas
humanas endgenas. Se han propuesto varias estrategias de vacunas, incluyendo la induccin
de clulas mediada y / o la inmunidad humoral. [344] La investigacin en vacunas centrado
inicialmente en el uso de la gp120 del VIH o protenas de la envoltura gp160 de inducir una
respuesta humoral. La mayora de los anticuerpos neutralizantes formados en las personas
infectadas con el VIH se dirigen a gp160. Sin embargo, la mayora de los estudios de
investigacin se han centrado en el uso de gp120 porque era ms sencillo de fabricar y no
tena ningn desventajas importantes en comparacin con gp160. La respuesta inmunognica
puede ser mejorada por la eliminacin de grupos carbohidrato de la gp120 fuertemente
glicosilada. [345] Mejora de la respuesta inmune se ha logrado en los ensayos usando
lipopptidos, que son molculas hbridas compuestas de grandes fragmentos de pptidos
sintticos de las protenas virales unidos covalentemente a una cadena de palmitoilo. Este
resto lipdico facilita la entrada del pptido en clulas dendrticas presentadoras de antgeno
para mejorar la respuesta inmune mediada por clulas. [346] Las vacunas que inducen una
respuesta de linfocitos citotxicos CD8 han mostrado cierta eficacia en la reduccin de la
proliferacin del VIH. Esto se basa en la observacin de que los controladores de lite de la
infeccin por VIH pueden tener linfocitos citotxicos dirigidos contra productos del gen del
VIH. Estas clulas CD8 se dirigen contra las clulas diana con la expresin eptopo viral Nef.
[347] Tanto mediada por anticuerpos y linfocitos CD8 mediada inmunidad juntos son
probablemente necesaria para proporcionar inmunidad eficaz para el VIH. [348] Enfoques
alternativos incluyen el uso de poxvirus tales como vaccinia como vectores recombinantes para
la vacunacin con protenas de la envoltura del VIH, y esto tiene la ventaja de inducir
inmunidad de la mucosa que podran bloquear la infeccin a travs de la puerta de entrada en
las superficies mucosas. El desarrollo de una vacuna contra el virus atenuado tiene el potencial
para la induccin de la inmunidad ms eficaz y de larga duracin, pero el tiempo de latencia de

la infeccin por VIH hace que la evaluacin de nonpathogenicity de dicha vacuna difcil de
determinar. Adems, la vacuna debe ser eficaz contra los diversos subtipos de VIH que han
surgido o surgirn. A travs del principios del siglo 21, se produjo ninguna vacuna eficaz contra
el VIH. [38344349] Otro enfoque para el control de la infeccin por VIH es el uso de la terapia
gnica. Uno de los enfoques es la inmunizacin por inyeccin directa de plsmido de ADN que
codifica genes para antgenos especficos de protenas del VIH. [344] Un enfoque basado tras
la introduccin en clulas susceptibles, tales como CD4
65 Pgina 65 linfocitos, de un gen que induce la apoptosis en las clulas infectadas, se ha
empleado con beneficio teraputico mnimo. La terapia gnica podra basarse en la expresin
de genes antivirales en las clulas diana para el VIH, denominadas inmunizacin intracelular,
pero se ve obstaculizada por el gran tamao de la poblacin objetivo de clulas CD4. [350] A
principios del siglo 21, slo tres vacunas contra el VIH candidatos completaron los ensayos
clnicos de eficacia: una protena recombinante del VIH-1 sobre (AIDSVAX), una que no se
dividen adenovirus serotipo 5 vector que expresa una protena interna del VIH-1 (gag), y una
combinacin de un vector de la viruela del canario que expresa inmungenos de VIH-1
(ALVAC) y la protena recombinante previamente estudiado VIH-1 sobre (AIDSVAX). Este tercer
candidato para la vacuna tuvo una eficacia modesta (31,2%) y de corta duracin, pero no haba
una seal de eficacia. [351] Modulacin gentica del VIH puede ser posible. Existen
mecanismos por los que el VIH se hace latente en las clulas husped a travs de mltiples
restricciones a la expresin proviral. Varios factores de transcripcin son conocidos para
reclutar desacetilasas de histonas y otros complejos con el promotor de HIV-1 repeticin
terminal larga (LTR), que se traduce en modificaciones de las histonas en la cromatina en el
promotor HIV que limitan la capacidad de la ARN polimerasa para iniciar la
transcripcin. MiRNAs celulares que se unen los ARNm de VIH tambin pueden restringir la
traduccin de ARNm expresado temprana del VIH y as reducir la produccin de Tat por el VIH.
[352] Liquidacin de VIH desde el host tiene la posibilidad de curacin. Nuevos mtodos para el
despacho incluyen: (1) el trasplante de clulas madre humanas de un donante con la mutacin
32 CCR5; (2) infusin de clulas CD4 transformadas ex vivo con nucleasa de dedos de cinc
(ZFN) -Modificacin; (3) la reduccin de la latencia a travs de la modificacin epigentica de
Nuc-1, un nucleosoma situado inmediatamente aguas abajo del sitio de iniciacin de la
transcripcin que impide repeticin terminal larga actividad (LTR); y (4) la prevencin de la
reactivacin del VIH de reservorios latentes. [353] Otra estrategia consiste en la limpieza de
VIH latente desde el host. Durante la latencia, hay una mnima o ninguna replicacin del VIH
dentro de un conjunto de clulas infectadas, por lo que dichas clulas son ni el blanco de los
medicamentos antirretrovirales ni atacados y destruidos por una respuesta inmune del
husped. Las drogas tales como vorinostat y actuar el cido valproico como inhibidores de
histona desacetilasa para permitir que la acetilacin de histonas lisina de persistir y reclutar
activadores de la transcripcin que facilitan la transcripcin a partir del promotor de VIH. El
disulfiram drogas agota la fosfatasa y tensina inhibidores de homlogos de la va intracelular
Akt, lo que lleva a la liberacin de un factor de elongacin de la transcripcin que ha sido
contratado para el promotor del VIH. La activacin de la protena quinasa C y el factor nuclear
kappa B (NF-kB) vas induce la expresin de provirus quiescentes VIH. NF-kB se transloca al
ncleo, donde se une a la LTR de VIH y promueve la activacin de la transcripcin. El prostratin
agente en combinacin con el vorinostat inhibidores de histona deacetilasa y cido valproico
aumenta sinrgicamente la produccin de viriones. Bryostatina, una lactona macrocclica, se
dirige tanto a las vas de la protena quinasa C y NF-kB regula a la baja y el receptor CD4 en
las clulas CD4 para reducir la entrada del VIH. [354]
66 Pgina 66 CAPTULO 2 - DIAGNSTICO DE PRUEBAS DE DIAGNSTICO SIDA Virus de
Inmunodeficiencia Humana Existen mltiples mtodos de pruebas del VIH disponibles. La
mayora son mtodos serolgicos basados en la deteccin de anticuerpos del VIH en sangre o
fluidos corporales, mientras que el ensayo de p24 detecta el antgeno del VIH. La reaccin en
cadena de la polimerasa y en las tcnicas de hibridacin in situ se utilizan principalmente con
muestras de tejido fresco y fijos, pero tambin se pueden aplicar a muestras de sangre. Cultivo
viral de VIH se puede realizar en ambos fluidos y tejidos. Alteraciones inmunolgicas

detectadas a travs de linfocitos cuantificacin subconjunto en la sangre se utilizan

clnicamente para detectar y seguir el efecto de la infeccin por VIH en el sistema
inmunolgico. Aunque el VIH puede estar presente en una variedad de fluidos corporales, la
sangre y componentes de la sangre tienen la mayor concentracin de los componentes
virales. Secreciones orales y orina tambin se han empleado para las pruebas de paciente en
base a la facilidad de recogida y tratamiento. El personal de laboratorio deben emplear
precauciones universales. Como alternativa a la sangre entera, suero o plasma, manchas de
sangre seca se pueden utilizar, ya que son ms fciles de preparar, almacenar, y el
transporte. Tales muestras de sangre seca se han empleado para la prueba inicial del VIH, la
cuantificacin de la carga viral, y las pruebas de resistencia a los frmacos del VIH. [355] Una
infeccin aguda por VIH en el contexto del diagnstico de laboratorio puede ser definido como
el tiempo desde la adquisicin viral hasta que se detecta una seroconversin. Sin embargo, la
deteccin depende de la respuesta del husped y metodologas de laboratorio empleado. Un
perodo de eclipse desde el momento del establecimiento de la infeccin por el VIH en el lugar
de exposicin hasta que el VIH entra en la circulacin sistmica puede durar en promedio hasta
10 das (rango de 7 a 21 das). Cuando el VIH-1 RNA se encuentra a una concentracin de 1 a
5 copias por mililitro en el plasma, entonces es detectable por amplificacin de cido nucleico
dentro de 5 a 10 das del perodo de eclipse. En unas concentraciones de 50 copias / ml, el
VIH-1 es detectable mediante ensayos cuantitativos utilizados para controlar la carga viral,
comenzando despus de que el perodo de eclipse. [212356] Cuando el VIH entra en los tejidos
linfoides, replicacin aumenta rpidamente junto con la viremia, y el VIH-1 ARN se vuelve
detectable en la sangre, pero los anticuerpos an no pueden ser detectable. Ncleo del
antgeno p24 del VIH puede ser detectable 4 a 8 das despus de que aparezca la viremia, y
puede ser til para la deteccin de la infeccin perinatal por VIH anticuerpo materno adquirido
de forma pasiva. Un sndrome retroviral agudo puede estar presente en este punto. Anticuerpos
del VIH detectables mediante inmunoensayo enzimtico aparecen tpicamente de 2 a 5 das
despus de antgeno p24, y por lo general dentro de 3 semanas de infeccin. El ensayo de
transferencia Western puede ser indeterminado durante 4 a 8 das, y luego se convierten en
positivo en los prximos 40 das, pero es por lo general un mes positivo despus de la
infeccin. Los anticuerpos del VIH se mantiene durante toda la vida de la persona infectada.
[212] Inmunoensayo enzimtico. El mtodo de laboratorio inicial ms comn para la deteccin
de la infeccin por VIH es el inmunoensayo enzimtico (EIA) para detectar potencialmente
otros subtipos del VIH VIH-1, VIH-2, y. Estas pruebas serolgicas para anticuerpos contra el
VIH hacen uso de la respuesta inmunolgica humana a la infeccin por VIH en el que los
anticuerpos, dirigidos principalmente contra protenas y glicoprotenas tales como gp120 y
gp160 de VIH, aparecen despus de la infeccin aguda por VIH. La EIA es una prueba sencilla
de realizar para los laboratorios clnicos con tcnicos capacitados y, por lo tanto, es el "patrn
oro" para la prueba utilizado ampliamente en los bancos de sangre y la evaluacin de los
pacientes en la mayora
67 Pgina 67 lugares. La sensibilidad y especificidad de la prueba de EIA mediante
procedimientos estndar utilizando suero es superior a 99%. [357] El uso de mtodos de EIA
suero rpidos, definidos como cualquier prueba que produce resultados en menos de 30
minutos, proporciona una precisin casi tan bueno como EIAs de rutina, pero la sensibilidad es
menor para las infecciones tempranas. Ensayos rpidos son ms fciles de realizar por
personas sin conocimientos tcnicos, no requieren instrumentacin, y pueden proporcionar
pruebas de punto de atencin que es rentable. El diagnstico se realiza generalmente mediante
el uso secuencial de 2 VIH-1/2 pruebas separadas rpidos de anticuerpos, y en entornos con
recursos limitados, la reactividad serolgica concordantes en 2 pruebas rpidas
adecuadamente seleccionados es altamente predictivo de infeccin y con frecuencia se
considera que es suficiente para presuntiva el diagnstico de la infeccin por VIH. En los
pases ms desarrollados, la confirmacin de muestras rpidas antibodypositive se logra
utilizando un mtodo de prueba del VIH basada en suero independiente. [358] EIA
proporcionan resultados rpidos a los pacientes sin un perodo de espera, que pierde algunos
pacientes durante el seguimiento y asesoramiento. [359] Una rpida evaluacin del impacto
ambiental puede permitir la profilaxis posterior a la exposicin para comenzar el plazo de 2

horas para las personas con exposicin ocupacional al VIH. Sin embargo, los errores en el
rendimiento y la interpretacin son ms probable que ocurra con ensayos rpidos que con EIA
de laboratorio de rutina. [360,361] pruebas EIA han mejorado con el tiempo. Las primeras
pruebas generacin que lleg a ser ampliamente utilizados en los 1990 s podra detectar
anticuerpos IgG, y slo el perodo de ventana desde la infeccin hasta la seropositividad fue de
45 a 60 das. Las pruebas EIA cuarta generacin se combinan tanto la deteccin de antgeno
de anticuerpos y p24 del VIH, lo que reduce el perodo de ventana para la deteccin despus
de la infeccin a poco ms de 10 das, y de forma fiable a menos de 3 semanas. Estos 4
ensayos de generacin th sensibles pueden detectar el VIH-1 y VIH-2 con ambos anticuerpos
de IgG e IgM y antgeno p24. La 4 generacin EIA seropositividad puede preceder a la
positividad de Western blot por 3 semanas. [362363] El uso de las pruebas EIA tambin se
puede aplicar a muestras de fluidos corporales distintos de la sangre. Oral trasudado de la
mucosa (OMT) es un lquido derivado de suero que entra en la saliva de la grieta gingival y a
travs de superficies de la mucosa oral. La OMT contiene inmunoglobulinas que pueden
presentar una concentracin a travs de dispositivos de recogida tales como almohadillas
mantenidas junto a las encas y la mucosa oral. Las pruebas a travs de la EIA de los
rendimientos OMT resultados comparables a los EIA de suero. [364] La saliva tambin se
puede utilizar para la prueba rpida EIA, y tiene la ventaja de recogida y tratamiento
simplificado. Los resultados con las pruebas del VIH orales rpidos utilizando la saliva son un
poco menos sensible y especfica que para las EIA en suero. La sensibilidad es mayor para las
infecciones establecidas que para las infecciones recientes. Sin embargo, la adhesin del
paciente con la repeticin de la prueba utilizando esta metodologa ms simple puede mejorar
la deteccin de la infeccin por VIH. [365] Las pruebas EIA para el VIH utilizan ya sea un lisado
toda virus, protenas recombinantes o pptidos sintticos para el antgeno en fase slida, y
pruebas basadas en los dos ltimos antgenos son ms sensibles y especficos. [357] Los kits
estn disponibles que combinan las pruebas tanto para el VIH-1 y VIH-2. Estos ensayos son
muy fiable. Cuando los anticuerpos a uno o ms componentes antignicos de VIH, incluyendo
la transcriptasa inversa (RT), p17, p24, p31, gp41 y gp120 / 160 estn presentes, como en la
mayora de los casos, la sensibilidad y la especificidad son ms de 99%. Mtodos de
inmunoensayo altamente sensibles inmunes complejos enzimticos de transferencia tambin
se pueden emplear. [366] Muchos ensayos de EIA detectar el VIH-2. La emergencia de
subtipos de VIH-1 complica la prueba, como se evidencia por los grupos O y M, que no se
detectan por todos los mtodos de rutina para el VIH 1 de prueba. Infecciones Grupo O y M del
VIH-1 se pueden diagnosticar por EIA seguido de cuantificacin viral RNA y los ensayos de
resistencia genotpica. [367] Adems, el mtodo de EIA que emplea antgenos de pptidos
sintticos puede distinguir tipos HTLV I y II. [357]
68 Pgina 68 El protocolo estndar para la prueba de EIA es la determinacin inicial de
reactividad. Pruebas de reactivos se repiten por duplicado. Si ambas pruebas repetidas son
reactivos, la muestra se considera positiva y se realiza una prueba de confirmacin, si una de
las pruebas de repeticin es negativo, entonces hay una alta probabilidad de error en la prueba
y la otra muestra de sangre se recogern para su anlisis. El nivel de reactividad da una
indicacin del valor predictivo de una prueba de EIA, la ms reactivos del ensayo, el ms
probable que el resultado de la prueba es un positivo verdadero. [357] Un algoritmo de
diagnstico para el diagnstico de la infeccin por VIH incorpora una proyeccin 4 generacin
EIA, seguido de un inmunoensayo de la diferenciacin, y complementada por pruebas de
amplificacin de cido nucleico (NAT) [368369] La estrategia es la siguiente:. Como se muestra
en el algoritmo anterior, la deteccin y la confirmacin de la infeccin aguda por VIH requiere el
uso de un EIA sensible para el VIH-1, VIH-2 antgeno / anticuerpo, seguido de un EIA
especfico para el VIH-1 / VIH-2, seguido por VIH-1 de pruebas de amplificacin de cido
nucleico (NAAT) para obtener resultados concluyentes. Ensayos alternativos para la
confirmacin de un EIA reactiva incluyen Western blot (WB), inmunoensayo lineal (LIA), ensayo
de inmunofluorescencia indirecta (IFA), el VIH-1 ensayo de ARN, o pruebas adicionales
EIA. Cuando se desea la prueba rpida y simple, a continuacin, los algoritmos para el uso de
las EIA puede incluir: (1) un EIA estndar seguido de un rpido EIA, (2) dos EIA estndar, o (3)
dos EIAs rpidos. Inmunoensayos enzimticos pueden ser utilizados que tienen reactividad a

los antgenos del VIH diferentes de diferentes fuentes o el uso de diferentes metodologas.
[361362] En una poblacin con pocos factores de riesgo y una baja prevalencia del VIH-1, unos
6 o 7 resultados positivos en la prueba EIA por milln de pruebas se realiza ser falsos
positivos. Resultados de EIA falsos positivos pueden ocurrir en personas con enfermedades
hematolgicas malignas, infecciones agudas de ADN viral, los autoanticuerpos sricos,
enfermedades autoinmunes, hepatitis alcohlica, insuficiencia renal, la fibrosis qustica,
mltiples embarazos o transfusiones de sangre, hemodilisis, anticuerpos anti-HLA-DR4, y
vacunas para
69 Pgina 69 hepatitis B, la rabia, o influenza. EIA especmenes positivos deben ser
repetidamente positivo, con la confirmacin de una prueba de laboratorio adicional. Pueden
ocurrir [357,370] EIA resultados falsos negativos. EIA tambin se perder recientemente
infectada por el de la "ventana" de tiempo antes de la seroconversin, que puede ser tan poco
como una semana, pero hasta 3 semanas, en promedio. EIA no tiene ningn valor para
detectar nios infectados de VIH-1 de madres positivas ya que los anticuerpos maternos
adquiridos por va transplacentaria puede persistir hasta 15 meses despus del parto. Aunque
sucede con poca frecuencia, no todos los VIH-1 las personas infectadas tienen anticuerpos
detectables durante todo o parte de su curso debido a la seroconversin retardada. [210] Las
explicaciones de seronegatividad incluyen: hipogammaglobulinemia marcado, defectos
funcionales de clulas B, la quimioterapia, un subgrupo no detectable de VIH, o un error de
laboratorio. En aquellos pacientes con recuentos de CD4 persistentemente disminuida, la
posibilidad de idioptica CD4 + T-linfocitopenia (ICL) puede ser considerado. Cuando existe
una evidencia que sugiere la infeccin por el VIH, sino una evaluacin del impacto ambiental
negativo, entonces las pruebas de antgeno p24, ARN VIH-1, y / o cultivo viral puede ser
considerado. [371] No hay evidencia para seroreversion, o la prdida de anticuerpo detectable
con el VIH-1 una vez que se produce cierto seroconversin. [214] Secas manchas de sangre o
plasma en el papel se pueden utilizar para recopilar, almacenar y muestras de pacientes de
buques para el VIH-1 ARN pruebas de carga viral o la determinacin del genotipo, sobre todo
en lugares donde los recursos son limitados. Una limitacin es la pequea cantidad de sangre
en un lugar seco, que puede resultar en reduccin de la sensibilidad en la deteccin de VIH-1
RNA cuando la carga viral es inferior a 1000 a 4000 copias / ml. Las manchas se han
almacenado durante un mximo de un ao a temperatura ambiente sin prdida significativa de
ARN del VIH-1. [372] Kits de anlisis basados en el hogar que utilizan la metodologa de
evaluacin del impacto ambiental se han comercializado. Las muestras de sangre se recogen a
travs de puncin en el dedo. Cuando recogido correctamente, la precisin es similar a la de
las pruebas EIA suero estndar recogida por trabajadores de la salud. Sin embargo, las
muestras pueden no estar adecuadamente recogidos. Asesoramiento en relacin con los
resultados de pruebas no pueden ser buscados. Cuando se combina con el asesoramiento, el
uso de la prueba casera del VIH puede ser una alternativa eficaz a las pruebas estndar
ofrecido en el mbito de la atencin de la salud. [373] Sin embargo, si la prueba casera es
utilizado principalmente por las poblaciones de bajo riesgo poco despus de presuntos
exposiciones, entonces ambos resultados negativos falsos positivos y falsos podran aumentar.
[374] Pruebas de cidos nucleicos. NAT, o pruebas de amplificacin de cido nucleico (NAAT)
se basa en la amplificacin de ARN de VIH en plasma. Es posible que esta prueba para
detectar la presencia de ARN del VIH hasta 11 a 12 das antes de ELISA y de 3 a 6 das antes
de que se detecta el antgeno p24. Por lo tanto, NAT se ha utilizado como un medio para
reducir el perodo de "ventana" de slo 10 a 12 das de la infeccin por VIH a positividad
serolgica para la deteccin de donaciones de productos de la sangre. Tales pruebas pueden
potencialmente detectar los niveles de ARN del VIH tan bajas como 5 a 40 copias / ml. [375376]
VIH-1 P24 ENSAYO .-- El ensayo de p24 de VIH-1 detecta el antgeno p24 del ncleo que se
produce por el gag de VIH-1 gene. Esta prueba es esencialmente el inverso del inmunoensayo
enzimtico para el VIH-1 de anticuerpos, debido a que la metodologa hace uso de un
anticuerpo para p24 de HIV recubierto sobre una fase slida que "captura" la p24 en una
muestra de paciente. A continuacin se aade una enzima conjugada segundo anticuerpo para
p24 y un mtodo de inmunoensayo enzimtico estndar utilizado para la deteccin. El ensayo
de p24 se puede utilizar en la no lipmicas o suero no hemolizada, en plasma, o en el lquido

cefalorraqudeo. [377378] El antgeno p24 se puede detectar en algunas personas solamente 1

semana despus de la infeccin inicial por VIH-1, pero en otras personas es transitoria,
desapareciendo para reaparecer luego meses despus. En la mayora de los casos, el
antgeno p24 se puede detectar de 2 a 3 semanas despus de la infeccin. La tasa de falsos
positivos
70 Pgina 70 es significativo debido a las sustancias que interfieren en el suero tales como
complejos inmunes. Para que una prueba de p24 que se interpreta como positivo, debe ser
repetidamente reactivos y tienen una prueba de neutralizacin positiva. Una prueba de p24 es
indeterminada si es repetidamente reactiva, pero la prueba de neutralizacin es negativo o no
vlido. Dado que los anticuerpos del VIH suele ser detectable una semana despus de la
positividad del antgeno p24, resultados indeterminados pueden ser objeto de seguimiento por
el antgeno de repeticin y las pruebas EIA en una semana. Si la prueba de antgeno sigue
siendo positivo, pero la prueba de anticuerpos es negativo, repetir la prueba EIA para el VIH se
recomienda en otras 8 semanas. Las pruebas para el VIH por PCR puede ser til en este
contexto. [379] Los ensayos de p24 falsos positivos son raros, pero pueden ocurrir a partir de
protenas de la sangre de reaccin cruzada. [360] Aunque ensayo de p24 no es atractivo para
el cribado de rutina, tiene utilidad en la deteccin de la infeccin por VIH-1 en nios nacidos de
madres VIH-1 infectadas. La sensibilidad del ensayo de p24 al nacer es baja (18%), pero la
especificidad alta. [380] El ensayo del antgeno p24 tiene una sensibilidad y especificidad de
casi el 100% a partir de 3 a 6 meses de edad, pero la especificidad empieza a caer despus de
6 meses de edad. [381] La prdida de antgeno p24 en el VIH-1 seropositivos tambin puede
indicar la aparicin del SIDA clnicos, pero slo alrededor del 60% de los pacientes con
infeccin por VIH-1 tienen antigenemia p24 detectable en el momento de la progresin a SIDA
clnico. [222225] largo plazo terapia con zidovudina se ha demostrado que disminuye la
antigenemia p24. [225] Antgeno p24 libre a menudo se compleja con anticuerpo p24, lo que
limita los mtodos de deteccin, pero la disociacin de complejos inmunes (ICD) con el
tratamiento de cido o de ebullicin de las muestras mejora la deteccin del antgeno p24, lo
que aumenta la utilidad del ensayo de antgeno p24 como marcador de la progresin del VIH
enfermedad. [378] VIH-1 RNA ENSAYO .-- La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) se
puede aplicar a ambos tejidos y el plasma para la deteccin de VIH. En los tejidos, una sonda
de ADN se utiliza para detectar el VIH-1 DNA proviral, pero es mucho ms sensible que la
hibridacin in situ debido a que el ADN diana se amplifica muchas veces para aumentar la
sensibilidad enormemente. La cuantificacin de la cantidad de VIH presente tambin es
posible. PCR puede detectar una copia de ADN viral en una clula de 100 000 a 1 000 000
clulas presentes. La desventaja de PCR es que el tejido, ya sea fresco o fijado en formalina
incluido en parafina, debe ser digerido de manera que la localizacin exacta del VIH-1 dentro
de los tejidos no se puede determinar. [382] El mtodo de PCR tambin se ha empleado para la
deteccin viral temprana en el suero de perinatal adquiridos infeccin por VIH-1. La sensibilidad
de este ensayo es suficiente para detectar la mitad de infecciones en el primer mes de
vida. Entre 30 y 60 das despus de su nacimiento, la PCR se detecta prcticamente todas las
infecciones de los recin nacidos, y no debe haber ningn falso negativo despus de 6 meses,
una sensibilidad equivalente a la cultura del VIH. La sensibilidad es del 29% en la primera
semana, el 79% a los 8 a 28 das de edad, y> 90% a los 29 das de edad en adelante. Por lo
tanto, la infeccin por VIH puede ser excluido presuntamente con 2 pruebas virolgicas
negativas, con una en 2 o ms semanas de edad y la segunda en 1 o ms meses de edad. La
infeccin por VIH puede ser definitivamente excluido con 2 pruebas virolgicas negativas, con
una en 1 o ms meses de edad y la segunda a los 4 o ms meses de edad. [378,383,384] La
cuantificacin de VIH-1 RNA en el plasma o clulas mononucleares de sangre perifrica se
puede realizar por tres mtodos: reaccin en cadena reversa de la transcriptasa-polimerasa
(RT-PCR), ramificado pruebas de ADN (bDNA), y amplificacin basada en secuencia de cido
nucleico ( NASBA). [360] Estos ensayos proporcionan un medio fiable para el seguimiento de la
progresin de la infeccin por el VIH, independientemente del recuento de linfocitos CD4. Los
niveles de VIH-1 se presentan en copias virales por mililitro de plasma del paciente, y los
resultados pueden variar hasta de dos veces entre estos ensayos, por lo que uno

71 Pgina 71 de ensayo debe ser utilizada constantemente para un paciente determinado.

[385] El nivel del VIH-1 RNA puede variar hasta de tres veces en un solo paciente. Sin
embargo, no parece haber ninguna variacin diurna. El nivel de ARN del VIH-1 tiende a
aumentar a medida que disminuye el recuento de linfocitos CD4 y la infeccin por VIH
progresa. [386] Sin embargo, los kits de ensayo de la carga viral comerciales varan en su
capacidad para cuantificar diferentes subtipos de VIH-1. [387] Los niveles de ARN del VIH en
plasma detectaron correlato con las etapas de la infeccin por VIH: una viremia "pico" despus
de la infeccin inicial, a continuacin, los niveles reducidos de VIH durante la larga fase
"latente" de la infeccin, y, finalmente, el aumento de la viremia con la progresin a SIDA
clnico. El ARN del VIH-1 se correlaciona con la viremia plasmtica y el nivel de antgeno p24,
pero es ms sensible, y puede predecir la progresin de la enfermedad del VIH
independientemente del recuento de linfocitos CD4. Este ensayo tambin tiene utilidad para el
seguimiento de cerca la respuesta del paciente a la terapia antirretroviral. Una respuesta
temprana a la terapia est marcado por una disminucin de la viremia, al tiempo que aumenta
la resistencia a frmacos se indica mediante el aumento de la viremia. [388,389,390] Sin
embargo, al igual que con el recuento de linfocitos CD4, no puede haber variabilidad en
ensayos de bDNA de HIV-1 RNA. Aunque no hay ninguna variacin diurna, el nivel de ARN del
VIH-1 puede tener hasta un 0,4 log10 varianza. Subtipos genticos de VIH-1 pueden
proporcionar las diferencias hasta un factor de 1,5. Los niveles en plasma de ARN del VIH-1 se
han demostrado aumentar transitoriamente durante las infecciones bacterianas. Existe una falta
de estandarizacin entre diferentes metodologas. Por lo tanto, las pruebas para el VIH-1 RNA
no se usa rutinariamente para el diagnstico de infeccin por VIH-1. [391392] Una cualitativa
VIH-1 prueba de ARN en plasma se encuentra disponible para su uso en el diagnstico inicial
de la infeccin por VIH. Detectables de ARN del VIH-1 puede aparecer menos de 2 semanas
despus de la infeccin. VIH-1 pruebas de ARN cuantitativos con sensibilidad de 50 copias / ml
pueden detectar la infeccin por VIH antes de las pruebas tanto en el ensayo del antgeno p24
y EIA, pero las pruebas de ARN NAAT se ha limitado principalmente a la cuantificacin de VIH1 de las cargas y cribado de las donaciones de sangre debido a que las pruebas son caras y
tcnicamente compleja de realizar. Por otra parte, los niveles de ARN del VIH-positivas baja
(<5.000 copias / ml) puede representar un resultado positivo falso, pero el VIH-1 RNA durante
la infeccin aguda por VIH son por lo general bastante alta (> 100.000 copias / ml).
[360] Prueba de ARN del VIH-1 cualitativa se ha aplicado como prueba confirmatoria para
especmenes positivos EIA. [393] WESTERN BLOT .-- Se utiliz la prueba de Western blot
(WB) antes de la disponibilidad de EIA ms sensibles y especficos para confirmar la deteccin
de EIA positivos debido a su alta especificidad. El mtodo utiliza un sustrato hecho por
fraccionamiento purificado de VIH-1 por el peso molecular, usando electroforesis en gel de
poliacrilamida, en bandas discretas que luego son transferidos por transferencia electrofortica
a una membrana de nitrocelulosa que se corta entonces en tiras. Un suero, orina o muestra de
saliva del paciente se coloca en la tira y cualquiera de los anticuerpos del VIH-1 presentes se
unirn a los antgenos virales. Las bandas se visualizaron por mtodos inmunohistoqumicos.
[394] La tcnica de Western blot se puede utilizar para distinguir las infecciones por HTLV-II
VIH-1, VIH-2, HTLV-I, y. [357] Prueba de Western blot requiere reactivos de alta calidad, la
interpretacin cuidadosa de los patrones de bandas y control de calidad riguroso. Por lo tanto,
la prueba WB debe ser realizado por o que se refiere a los laboratorios calificados de acuerdo
con los criterios establecidos. Las tiras de prueba que no muestran bandas son negativos. Los
resultados positivos son interpretados por una serie de criterios "estndar" que requieren la
presencia de dos o ms bandas que representan protenas especficas desnaturalizadas VIH-1,
incluyendo ncleo (p17, p24 y p55), la polimerasa (p31, p51, p66), y sobre (gp41, gp120,
gp160) las protenas en funcin del kit o mtodo en particular. [394]
72 Pgina 72 Un Western blot es positiva si se detecta la reactividad con: gp41 y gp120 / 160
bandas o bien la gp41 o gp120 / 160 bandas y la banda p24 En el ejemplo representado, la
muestra del paciente en el carril B es positivo, mientras que el resultado para el paciente C es
negativa. La presencia de alguna banda que no cumplen los criterios para un resultado positivo
se considera un resultado indeterminado, como se muestra en el carril A anterior. Los errores
en la interpretacin se producen con la identificacin errnea de la muestra, la contaminacin

cruzada de las muestras negativas por muestras positivas adyacentes, anticuerpos HLA en el
lisado viral usado en la preparacin, o la mala interpretacin de los patrones de bandas. Un WB
no debe ser utilizado como una prueba inicial de deteccin del VIH, ya que tiene una tasa de
falsos positivos mucho ms alta que la EIA. Del mismo modo, plasma HIV-1 RNA pruebas no
debe ser utilizado para el cribado debido a la tasa de falsos positivos hasta 3% (sugerido por un
ensayo produciendo un plasma de baja carga viral). [357] El BM normalmente se hace positiva
25 a 30 das despus de la infeccin inicial. [356] Los ensayos de WB "indeterminada" pueden
resultar de repetidamente reactivos verdaderos ensayos EIA positivos en suero que son
negativas para WB en los individuos en la etapa temprana de la infeccin por VIH cuando un
ttulo dbil de anticuerpos contra el VIH puede estar presente. Puede ocurrir tarde en el curso
del SIDA con prdida de anticuerpos de ncleo con prdida de competencia
inmunolgica. Hasta el 10 al 20% de los ensayos de EIA repetidamente reactivos puede tener
un ensayo WB indeterminado. [360] Ensayos de WB indeterminados tambin pueden resultar
de la reaccin cruzada de la infeccin con el VIH-2, HTLV, o un subtipo poco frecuente de
VIH. Los resultados indeterminados se pueden producir a partir de reacciones de anticuerpos
no especficos con enfermedades autoinmunes, vacunacin contra la gripe, infecciones virales
como la hepatitis o la rabia, los embarazos mltiples, los receptores de mltiples transfusiones
de sangre, y tumores malignos. [395] Ensayos de WB indeterminado de personas que
73 Pgina 73 son verdaderamente VIH negativo puede ocurrir a partir de protenas
contaminantes en el lisado viral de la reactividad debido a la exposicin previa a las protenas
similares u otros virus, y la hiperbilirrubinemia. [357396] Aproximadamente el 3% de las
personas con pruebas WB indeterminado posteriormente con pruebas de laboratorio para
infeccin por el VIH, y la mayora de estas personas tendrn factores de riesgo identificables
para la infeccin. Los resultados indeterminados por lo general se pueden resolver volviendo a
estudiar al paciente mediante ensayo EIA y WB. Alrededor de un tercio de las personas con un
WB indeterminada no ser repetidamente reactivos por ensayo EIA despus de volver a probar
en un mes. Despus de seis meses o ms, con toda verdad VIH-1 las personas infectadas
pueden ser positivos. Sin embargo, un WB indeterminada puede persistir durante aos en
algunas personas. [397398] pruebas adicionales para resolver los resultados indeterminados
pueden incluir la deteccin en el plasma del antgeno p24 del VIH-1 en el 75% de las
infecciones tempranas, las pruebas de cido nucleico (NAT) o el VIH-1 ARN, que pueden
identificar prcticamente todas las infecciones tempranas. [395399 ] Los resultados
indeterminados WB tambin pueden surgir de la reactividad no especfica de la verdadera
sueros negativos para ambos ensayos EIA y WB. Algunas personas tienen patrones
indeterminados estables y no estn infectados por VIH-1. Factores de riesgo especficos
identificados en las mujeres para detectar la presencia de una prueba de WB indeterminado
incluyen paridad y tambin la presencia de autoanticuerpos, mientras que en los hombres los
riesgos incluyen una inyeccin de refuerzo contra el ttanos en los ltimos dos aos o contacto
sexual con una prostituta. [397] Correlacin de los resultados de la prueba con el estado clnico
es necesario. [400,401] inmunoensayos enzimticos de cuarta generacin, e inmunoensayos
especficos puede llevarse a cabo para el VIH-2 para confirmar pruebas EIA positivos. A largo
plazo de seguimiento de las personas que donan sangre y que no tienen factores de riesgo
para la infeccin por VIH revela que no hay evidencia de infeccin por el VIH. [398] WB prueba
puede ayudar en la identificacin de las personas infectadas en el perodo posterior a la
seroconversin temprana. El BM tiene una muy alta especificidad para identificar a las
personas dentro de los 30 das de la seroconversin con el criterio de tener 3 o menos bandas,
y para las personas dentro de los 90 das de la seroconversin con el criterio de tener 6 o
menos bandas. [402] VIH-1 AVIDEZ ENSAYO .-- A pesar de las pruebas estndar EIA y WB es
til para detectar cualquier persona VIH-positiva, puede ser til para diferenciar las infecciones
recientes y remotas para fines epidemiolgicos. La avidez de anticuerpos medidas ensayo de
avidez, o la fuerza de unin a antgenos diana. A medida que los ingresos humorales de la
respuesta inmune, la produccin de anticuerpos de baja avidez evoluciona a gran
avidez. Dichos ensayos de avidez se han desarrollado para el VIH-1. [403] VIH-1 REVERSE
ensayo de la transcriptasa .-- Una alternativa a la medicin de la carga viral del VIH-1 RNA es
la medicin de la transcriptasa inversa viral (RT). El equipo y la tecnologa para este ensayo RT

alternativa son ms simples y menos costosos que los de las pruebas estndar de la carga
viral. El ensayo de RT compara comparable con las pruebas de carga viral, pero no genotipado.
[404] Inmunoensayo lineal .-- El inmunoensayo de lnea (LIA) metodologa es similar a la de la
transferencia de Western, pero incorpora antgenos del VIH-1 en tiras de nitrocelulosa de
manera que cada reaccin se visualiza por separado, haciendo la interpretacin ms simple
debido a la ausencia de bandas adicionales y protenas contaminantes . Los antgenos en la
tira LIA son antgenos recombinantes o pptidos sintticos, en lugar de lisados virales de
linfocitos derivados. Para la interpretacin de un inmunoensayo lineal como una confirmacin
de la verdadera infeccin por VIH-1, el CDC requieren al menos dos de las tres bandas deben
estar presentes: p24, gp41, gp160 o / 120. Las directrices de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) requieren la presencia de dos bandas, gp41 y gp160 / 120, para la confirmacin
de la infeccin por VIH-1. El LIA se puede utilizar para confirmar la infeccin por VIH-2
mediante la adicin de un antgeno especfico del VIH-2, tales como p36. [361]
74 Pgina 74 VIH-1 IgA ENSAYO .-- El ensayo de anticuerpos contra el VIH-1 IgA en suero ha
sido desarrollado para la deteccin de la infeccin perinatal del VIH-1, porque anticuerpo IgA
materna no atraviesa la placenta. Un mtodo disponible comercialmente emplea eliminacin de
anticuerpo IgG en la muestra seguido de una tcnica de inmunotransferencia sencilla con la
interpretacin visual. La sensibilidad y especificidad de esta prueba en los lactantes mayores
de 6 meses de edad se aproxima a la del mtodo de EIA en los adultos, mientras que a la edad
de 3 meses aproximadamente la mitad son detectables, pero slo una minora de las
infecciones por VIH-1 son diagnosticables mediante el ensayo de IgA VIH bajo 1 mes de edad.
[378405] ANLISIS inmunounin .-- mtodos serolgicos rpidos para el diagnstico rentable
de VIH-1 y VIH-2 se han desarrollado para su uso en lugares donde el alto costo o tiempo de
respuesta ms largo del ensayo EIA con menor nmero de muestras hace que la aplicacin de
las pruebas de VIH de rutina ms difcil. Tanto el inmunounin enzima (dot-blot) y ensayos de
aglutinacin de partculas no requieren instrumentacin o tcnicos capacitados y proporcionan
un tiempo de respuesta rpida (horas). Las pruebas utilizan pptidos recombinantes
expresados, derivados de la envolvente de la protena del VIH. La sensibilidad y especificidad
de estos ensayos son comparables a EIA y Western blot cuando la prueba se realiza
correctamente. Es posible que haya un menor nmero de resultados indeterminados que con la
prueba de Western blot convencional. [357406] Esta forma de las pruebas rpidas se ha
aplicado a la ciencia forense, proporcionando un medio rpido para el diagnstico postmortem
de la infeccin por VIH. [407] Inmunohistoqumica Inmunohistoqumica .-- mtodos de tincin
para el diagnstico del VIH-1 en los tejidos hacen uso de un anticuerpo monoclonal contra el
antgeno de VIH-1. Esto se usa para detectar clulas que contiene VIH-1 provirus en 10% (v /
v) neutros, tejidos embebidos en parafina fijados con formalina tamponada. El mtodo es
similar a otros mtodos de tincin inmunohistoqumica y puede ser empleado por muchos
laboratorios que ya utilizan esta tcnica. Sin embargo, no es tan sensible como mtodos que
emplean sondas de ADN. Reactivos inmunohistoqumicos con anticuerpos para la p24 pueden
identificar la infeccin por VIH con clulas dendrticas foliculares en los tejidos linfoides. Clulas
adicionales que pueden ser positivos con el antgeno p24 incluyen los linfocitos, los linfocitos
intrafoliculares zona del manto pequeos, pequeos y grandes linfocitos paracorticales,
macrfagos y clulas gigantes multinucleadas. Clulas mononucleares de sangre perifrica y
clulas
gigantes
multinucleadas
tambin
pueden
ser
positivos. Identificacin
inmunohistoqumica puede ser limitada, ya que requiere la interpretacin visual, a menudo
difcil debido a la tincin de fondo, ya que las clulas de tincin para el VIH-1 pueden ser pocos
en nmero. [408] Hibridacin in situ La hibridacin in situ .-- (ISH) hace uso de tcnicas de
hibridacin molecular para crear una sonda de ADN para detectar el ADN proviral diana de VIH1 en tejidos frescos, paraformaldehdo o tejidos alcohol fijo, o 10% (v / v) neutral parafina de
tejidos fijados con formol tamponado. Las sondas se marcan o bien con istopos, en cuyo caso
se requiere autorradiografa, o con biotina, que requiere mtodos histoqumicos, para la
deteccin. Este etiquetado permite que el tipo de clula especfico al que la sonda ha hibridado
a ser identificados por microscopa de luz, que es til cuando se desea la localizacin exacta
del VIH-1 dentro de los tejidos. [409] VIH-1 CULTURE .-- VIH-1 de cultivo viral para el

diagnstico requiere cultivo de VIH-1 in vitro. Esto se puede lograr por las clulas
mononucleares de sangre perifrica de co-cultivo (de PBMC)
75 Pgina 75 del paciente con normalidad no infectada PBMC. Los sobrenadantes de cultivo se
ensayan para determinar la produccin de VIH dos veces por semana, por lo general mediante
el ensayo de antgeno p24, durante varias semanas. Como alternativa, el plasma se puede
cultivar para detectar viremia libre de clulas. Una tcnica de co-cultivo de sangre entera se
puede tambin utilizar que requiere volmenes de muestra ms pequeos. [410] VIH-1 de
cultivo puede detectar aproximadamente la mitad de las infecciones perinatales por VIH-1 en el
nacimiento y cerca de tres cuartas partes de hasta 3 meses de edad, con una especificidad del
100%. Casi todos los bebs y nios ms all de los 3 meses de edad tienen niveles detectables
de virus. [378380] Las desventajas de la cultura del VIH incluyen el costo, el tiempo prolongado
para que los resultados se informaron (hasta un mes), experiencia de laboratorio considerable
en el desempeo de la cultura, un considerable riesgo biolgico a las la realizacin de este
ensayo con la necesidad de tomar precauciones estrictas para evitar la exposicin accidental
de los trabajadores de laboratorio, y la posibilidad de no detectar infecciones
tempranas. Ensayo de la transcriptasa inversa viral y el uso de la microscopa electrnica son
herramientas adicionales utiliza para evaluar el crecimiento o efectos citopticos del VIH-1 en
cultivo celular. [377378] INMUNOLGICA SURROGATE BIOMARCADORES .-- de clulas T
subconjuntos de linfocitos puede ser til en el seguimiento del curso de la infeccin por
VIH. VIH-1 infeccin produce alteraciones cuantitativas en las poblaciones de clulas del
sistema inmune. Los (inductor) linfocitos cooperadores designadas como clulas CD4 (clulas
T4) disminuyen con el tiempo, ya que son los principales objetivos de VIH. Los linfocitos que
tienen una funcin supresora (citotxicos), designadas como clulas CD8 (clulas T8), no se
reducen y pueden incrementarse inicialmente. Las anomalas en los nmeros de CD4 y CD8
subconjuntos de clulas T y la relacin de ayudante / supresor (CD4 / CD8) se utilizaron muy
temprano por la pandemia del SIDA para ayudar a definir las personas afectadas por el SIDA
antes de una prueba de deteccin del VIH-1 estaba disponible. Un bajo nmero de linfocitos
CD4, solos o en combinacin con una disminucin de CD4: CD8 y recuento total de linfocitos
puede ser til como un predictor del VIH-1 seropositividad y la progresin de la enfermedad. El
recuento de linfocitos CD4 se mide tpicamente mediante citometra de flujo. Se utilizan los
anticuerpos monoclonales a las diversas subpoblaciones de linfocitos (CD3, CD4, CD8, CD45,
etc.) con marcador de fluorocromo. Directrices para la realizacin de este ensayo se han
publicado por los Centros para el Control de Enfermedades. [411] En las personas con
infeccin por VIH 6 aos de edad o ms, una relacin CD4: CD8 inferior a 1,0, un recuento total
de linfocitos CD4 inferior a 500 / l, y un recuento total de linfocitos inferior a 1.500 / l indican un
mal pronstico ( vase la seccin sobre la definicin de la infeccin peditrica por VIH y el SIDA
que sigue para los parmetros inmunolgicos en personas <6 aos de edad). [222225] el% de
CD4 y el recuento de CD4 tanto se correlacionan con la progresin de la enfermedad, y las
discrepancias globales entre ellas son pequeas. [412 ] Los niveles elevados de la molcula de
activacin CD30 soluble a partir de linfocitos T es otro factor que se asocia con la progresin a
SIDA independiente de otros factores. [72] El recuento de linfocitos CD4 puede demostrar la
variabilidad, incluso en el mismo paciente. No puede haber variaciones diurnas en el recuento
de linfocitos CD4 que sugieren la obtencin de muestras de sangre por la maana. [413] Los
factores adicionales de pruebas de laboratorio juegan un papel en la medicin de los linfocitos
CD4 y incluyen variaciones en el recuento total de glbulos blancos, el porcentaje de linfocitos,
y el porcentaje de CD4. Los factores fisiolgicos pueden incluir ejercicio, as como el consumo
de tabaco, alcohol y cafena. [414] El suero de beta-2-microglobulina (B2-M) es un polipptido
que forma la cadena ligera de antgenos del complejo de histocompatibilidad de clase I se
encuentran en la mayora de las clulas nucleadas, puede medirse por inmunoensayos tales
como EIA. El aumento de los niveles de B2-M, que por lo general aumenta por encima del
fondo
76 pgina 76 en el suero dentro de los 6 meses de la seroconversin, se puede utilizar como
un marcador de la progresin de la enfermedad en la infeccin por VIH. Los niveles elevados
de B2-M en el lquido cefalorraqudeo puede ser til como un marcador para las enfermedades

neurolgicas relacionadas con el VIH como la demencia por VIH. Los niveles elevados de B2-M
tambin predicen la progresin a SIDA en el perodo perinatal casos de infeccin por VIH
adquiridas. Terapia con zidovudina parece disminuir los niveles de B2-M en el suero durante 2
a 3 meses despus del inicio de la terapia, pero los niveles aumentan a los niveles previos a los
6 meses. [225] Un biomarcador inflamatorio de la infeccin aguda por VIH es la protena de
fase aguda amiloide srico A (A-SAA), que aparece poco despus de la infeccin; un nivel alto
puede reflejar hiperinfeccin. El interfern-gamma tambin aumenta con la infeccin aguda. El
marcador CD14 se asocia con la progresin de la aterosclerosis subclnica y deterioro
neurocognitivo. Biomarcadores inflamatorios que pueden acompaar el VIH y la respuesta al
tratamiento pueden incluir alta sensibilidad la protena C reactiva (PCR-as), dmero D, y la
interleucina-6 (IL-6). Tanto la PCR-as e IL-6 parecen aumentar con la progresin de la infeccin
por VIH. IL-6 aumenta con sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (IRIS). Un nivel
elevado de fibringeno se asocia con aumento en el recuento de CD4, carga viral ms alta y un
mayor riesgo de muerte. El dmero D disminuye en respuesta a la terapia antirretroviral.
[415,416] La neopterina es un producto de los macrfagos y los linfocitos B estimulados con
interfern gamma. Aumenta en una variedad de condiciones inflamatorias. La neopterina se
puede medir en el suero, orina y lquido cefalorraqudeo por radioinmunoensayo y por
cromatografa. El aumento de los niveles sricos de neopterina se correlaciona con la
progresin de la infeccin por VIH a SIDA. Dentro de 1 a 2 meses despus de iniciar la terapia
con zidovudina, los niveles de neopterina inicialmente caen, a continuacin, aumentar
ligeramente y se mantendr por debajo de los niveles previos al tratamiento durante
aproximadamente un ao. [225] Estrategias para la prueba del VIH .-- El enfoque principal para
la deteccin de la infeccin por el VIH sigue siendo el uso de pruebas serolgicas para la EIA
de anticuerpos del VIH. Inmunoensayos enzimticos para anticuerpos contra el VIH deben ser
repetidamente reactivas y confirmada antes de reportar como positivo. Las estrategias que
emplean dos o ms metodologas separadas se pueden utilizar para proporcionar una alta
sensibilidad y especificidad, evitando al mismo tiempo el uso de WB que es tcnicamente difcil
y puede dar resultados indeterminados. [417] Los resultados falsos negativos son
extremadamente infrecuentes, y con la repeticin de la prueba despus de 3 meses para evitar
la "ventana" de una posible Seronegatividad despus de la infeccin inicial del VIH,
virtualmente eliminado. Infecciones perinatales pueden ser confirmados por el ensayo de
antgeno p24, el ensayo de IgA VIH, el VIH-1 ensayo de ARN, y por cultivo viral de VIH. Ensayo
de HIV-1-ARN es ms a menudo la opcin prctica. Progresin de la enfermedad y la
respuesta a los tratamientos antirretrovirales pueden ser controlados con la medicin de la
viremia plasmtica por PCR o siguiendo el recuento de linfocitos CD4.
77 Pgina 77 Los criterios diagnsticos de SIDA en nios, adolescentes y adultos los Centros
para el Control de Enfermedades (CDC) han promulgado criterios para el diagnstico, la
presentacin de informes, y la estadificacin clnica de SIDA en los Estados Unidos basada en
el conocimiento sobre el VIH, las pruebas de laboratorio disponibles, y clnica por supuesto.
[418.419.420.421.422] La definicin de caso de vigilancia revisada en 2008 de los CDC para la
infeccin por VIH se aplica a cualquier VIH (incluido el VIH-1 y VIH-2), la infeccin e incorpora
los criterios de notificacin de la infeccin por el VIH y el SIDA en una definicin de caso nico
y excluye la confirmacin del VIH la infeccin a travs del diagnstico de las condiciones que
definen el SIDA por s solos. Los criterios son los siguientes: [423] 2008 Vigilancia de definicin
de caso para la infeccin por el VIH en adultos y adolescentes con fines de vigilancia, un caso
de notificacin obligatoria de la infeccin por VIH en adultos y adolescentes con edad> 13 aos
se clasifica por aumento de la gravedad como la fase 1, fase 2, o de la etapa 3 (SIDA) o como
fase desconocida. Criterios de laboratorio resultado positivo de una prueba de deteccin de
anticuerpos del VIH (por ejemplo, inmunoensayo enzimtico reactiva [EIA]) confirmada por el
resultado positivo de una prueba suplementaria de anticuerpos del VIH (por ejemplo, Western
blot o la prueba de inmunofluorescencia indirecta). O Resultado positivo o un informe de una
cantidad detectable (es decir, dentro de los lmites establecidos de la prueba de laboratorio) de
cualquiera de los siguientes virolgica del VIH (es decir, que no son anticuerpos) pruebas: - el
cido nucleico del VIH (ADN o ARN) (prueba de deteccin por ejemplo, la reaccin en cadena
de la polimerasa [PCR]) - VIH prueba del antgeno p24, incluido el test de neutralizacin -

aislamiento del VIH (cultivo viral). Otro criterio (para los casos que no cumplen los criterios de
laboratorio) Infeccin por VIH diagnosticada por un mdico o proveedor de atencin mdica
calificada en base a los criterios de laboratorio y documentado en un expediente mdico. Los
informes orales de los resultados de pruebas de laboratorio antes no son aceptables. Un caso
confirmado Clasificacin caso cumple con los criterios de laboratorio para el diagnstico de la
infeccin por VIH y una de las cuatro etapas de infeccin por el VIH (fase 1, fase 2, fase 3, o
desconocida etapa). Aunque los casos sin informacin sobre el recuento de CD4 + T-linfocitos
o porcentaje y no hay informacin sobre las condiciones que definen el SIDA puede ser
clasificado como fase desconocida, debe hacerse todo lo posible para informar recuentos de
clulas CD4 + T-linfocitos o porcentajes y la presencia de condiciones que definen el SIDA en
el momento del diagnstico. Conteos adicionales de linfocitos T CD4 + o porcentajes y las
condiciones que definen el SIDA identificados pueden ser reportados como se recomienda.
78 Pgina 78 Infeccin por VIH, Etapa 1 No se define el SIDA condicin y, o bien CD4 + Tlinfocitos cuenta de> 500 clulas / l + o linfocitos T CD4 porcentaje de linfocitos totales>
29. Infeccin por VIH, Etapa 2 No definen el SIDA condicin y, o bien CD4 + T-linfocitos cuenta
de 200--499 clulas / l o + T-linfocitos porcentaje de CD4 de los linfocitos totales de 14 a
-28. La infeccin por el VIH, el recuento de la etapa 3 (SIDA) CD4 + T-linfocitos de <200 clulas
/ l + o linfocitos T CD4 porcentaje de linfocitos totales <14 o documentacin de una afeccin
caracterstica del SIDA (vase ms adelante). Documentacin de una afeccin caracterstica
del SIDA reemplaza a un CD4 + T-linfocitos cuenta de> 200 clulas / l, y un porcentaje de
linfocitos T CD4 + de linfocitos totales> 14. Mtodos de diagnstico definitivo de estas
condiciones se muestran a continuacin desde el sistema de clasificacin de 1993 revisada VIH
y la definicin de caso de SIDA a