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Med Intensiva. 2011;35(9):552---561

www.elsevier.es/medintensiva

PUESTA AL DA EN MEDICINA INTENSIVA. MONITORIZACIN HEMODINMICA EN EL

PACIENTE CRTICO

Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica.

Monitorizacin disponible invasiva y no invasiva
X. Garca a, , L. Mateu b , J. Maynar c , J. Mercadal d , A. Ochagava a y A. Ferrandiz b
a

rea de Crticos, Hospital de Sabadell, Institut Universitari Parc Taul, CIBERes Enfermedades Respiratorias, Sabadell,
Barcelona, Espa
na
b
Servei de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Asociado General de Castell, Castelln, Espa
na
c
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Santiago Apstol, Vitoria, lava, Espa
na
d
UCI Quirrgica, Hospital Clnic, Barcelona, Espa
na
Recibido el 13 de diciembre de 2010; aceptado el 19 de enero de 2011

PALABRAS CLAVE
Gasto cardaco;
Monitorizacin
hemodinmica

KEYWORDS
Cardiac output;
Hemodynamic
monitoring

Resumen Esta revisin pretende profundizar en el conocimiento del gasto cardaco, sus
variables y sus condicionantes, as como repasar exhaustivamente las diferentes tcnicas
disponibles para su monitorizacin y establecer las situaciones en que el conocimiento del
gasto cardaco nos aporta una informacin fundamental en el manejo del paciente crtico. La
tcnica de Fick, utilizada en los inicios para calcular el gasto cardaco de los pacientes, ha sido
sustituida hoy en da en la prctica clnica por los mtodos de termodilucin (transcardaca
o transpulmonar), litiodilucin, biorreactancia, la tecnologa basada en el efecto Doppler o
la ecocardiografa. El anlisis de la onda de pulso ha permitido la obtencin de una medida
continua y mnimamente invasiva del gasto cardaco. Otros mtodos, como la biorrectancia,
el Doppler o la ecocardiografa nos permiten, en la actualidad, obtener medidas del gasto
cardaco de forma no invasiva, rpida y able.
2010 Elsevier Espa
na, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

Estimating cardiac output. Utility in the clinical practice. Available invasive

and non-invasive monitoring
Abstract This aim of this review is to provide a detailed review of the physiologic conditions
and variables of the cardiac output, as well as review the different techniques available for its
measurement. We also want to establish the clinical situations in which the measurement of
cardiac output can add valuable information for the management of critically ill patients. The
Fick technique, used in the beginning to calculate cardiac output, has been replaced today by
thermodilution techniques (transcardiac or transpulmonary), lithium dilution, bioreactance,
Doppler technique or echocardiography. Pulse wave analysis allows a continuous minimally

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: xgarcia@tauli.cat (X. Garca).

0210-5691/$ see front matter 2010 Elsevier Espa

na, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medin.2011.01.014

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Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica. Monitorizacin disponible invasiva y no invasiva

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invasive cardiac output measurement. Other methods, such bioreactance, Doppler technique
or echocardiography currently provide a valid, fast and non-invasive measurement of cardiac
output.
2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Gasto cardaco: determinantes y relacin

con la presin arterial

GC = volumen sistlico(VS) frecuencia cardaca (FC)

Acadmicamente hablando, podemos situar los valores
de normalidad del gasto cardaco en el adulto sano en
torno a 4-6,5 l/min (2,5 l/min por m2 de supercie corporal
sera el ndice cardaco), en reposo. Sin embargo, el gasto
cardaco, como principal determinante del transporte de
oxgeno al organismo, ha de adaptarse, en cada momento, a
las necesidades del organismo, por lo que un valor dentro del
intervalo de la normalidad no sirve, como nico dato, para
indicarnos que la funcin cardaca es ptima. El enfermo
crtico presenta generalmente unas demandas de oxgeno
anormales debido al propio proceso desencadenante de la
enfermedad, por lo que el valor de gasto cardaco por s solo
no es suciente para valorar el estado de la funcin cardaca
y situacin hemodinmica del paciente. Si lo asociamos a
otros valores que nos aporten informacin sobre los determinantes del gasto cardaco y el equilibrio entre el aporte y
el consumo de oxgeno, podremos tener una idea ms exacta
de lo adecuado o no de la funcin cardaca global.
Los determinantes del gasto cardaco son el volumen sistlico y la frecuencia cardaca. A su vez, el volumen sistlico
va a depender de:

Precarga
Est determinada por la longitud de la bra cardaca antes
de su contraccin. Segn la ley de Frank-Starling existe una
relacin directa entre el grado de elongacin de la bra
en distole y el posterior acortamiento de la bra miocrdica en sstole. Se debe a que el estiramiento de la bra
conlleva una ligera elongacin del sarcmero con lo que
aumenta el nmero de lugares de interaccin entre actina
y miosina. En la clnica, podramos denirla como la dimensin ventricular en teledistole. Se podra utilizar la presin
ventricular izquierda como medida de precarga, siempre y
cuando la relacin entre presin y volumen ventricular fuese
constante.
Segn la ley de Frank-Starling, a una frecuencia cardaca
constante, el gasto cardaco es directamente proporcional a
la precarga hasta un punto a partir del cual, aunque aumenten las presiones de llenado ventricular, el GC no aumentar
y, en determinadas circunstancias podra descender. Dentro
de la curva de Frank-Starling (g. 1), podemos denir dos
fases: una primera en la que el aumento de precarga se
correlaciona de forma lineal con un aumento en el volumen
sistlico (o zona precarga-dependiente) y una segunda en

Volumen
sistlico

Se denomina gasto cardaco (GC) a la cantidad de sangre que

expulsa el corazn en un minuto. Podemos expresarlo como:

Zona de precarga-independencia

Zona de precarga-dependencia

Precarga

Figura 1

Curva de Frank-Starling.

la que el aumento de precarga apenas se correlaciona ya

con un incremento en el gasto cardaco (o zona precarga
independiente). Efectivamente, las bras miocrdicas, al
estirarse, aumentan su anidad por el Ca++ y, consiguientemente, la contractilidad miocrdica, pero llega un punto
en que el corazn no puede distenderse ms, debido a limitaciones anatmicas y estructurales. Una sobredistensin
miocrdica, como ocurre en las miocardiopatas dilatadas,
conlleva una alteracin estructural de los miocitos, lo que
ocasiona una prdida de contractilidad y, por lo tanto, un
descenso en el gasto cardaco.
Por otra parte, tambin existir un desplazamiento a la
derecha de la curva de Frank-Starling cuando la distensibilidad ventricular se ve afectada por procesos que alteren la
relajacin ventricular, como la hipertroa o la brosis, o por
factores extrnsecos como enfermedades del pericardio.
La precarga, por lo tanto, tiene una relacin directa
con el llenado ventricular cuyo principal determinante es
el retorno venoso al corazn.
La relacin entre retorno venoso y funcin cardaca va
a determinar los valores de la presin venosa y el gasto
cardaco del momento. Un aumento en el retorno venoso
producir un aumento del gasto cardaco en un corazn sano
y la presin venosa se mantendr en lmites normales. Por
contra, en una situacin de fallo cardaco, el corazn no
podr asumir todo el contenido sanguneo que le llega, lo
que producir un aumento de la presin de aurcula derecha (presin venosa central) y una disminucin del retorno
venoso debido al descenso en el gradiente de presin entre
el sistema venoso y la aurcula derecha, as como un descenso en el gasto cardaco.

Poscarga
Supone la resistencia al vaciado del corazn. En un corazn sano, la poscarga equivale a la tensin de la pared
ventricular en sstole, siendo esta tensin la presin que

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X. Garca et al

debe superar el ventrculo para contraerse. El gasto cardaco

tiene una relacin inversa con la poscarga. Asumiendo que
el ventrculo tiene forma esfrica, la ley de Laplace expresa
la tensin de la pared segn la frmula:
Tensin = presin cavitaria radio de la cavidad/
2 espesor de la pared
Los principales determinantes de la presin ventricular durante la sstole son la fuerza de contraccin ventricular, la distensibilidad de las paredes de la aorta y
la resistencia vascular sistmica. Dado que la distensibilidad vascular suele ser constante, en la prctica clnica
suele equipararse poscarga con resistencia vascular sistmica (RVS), que puede ser calculada a partir de la frmula:
RVS = (PAM PVC)/GC
Como podemos observar, a la hora de conocer las resistencias vasculares sistmicas, en ausencia de alteraciones
de la funcin cardaca, la presin arterial media es su mayor
condicionante y, por lo tanto, en la prctica clnica su valor
nos ofrece una aproximacin vlida a la poscarga cardaca.
A partir de dicha frmula, podemos entender que la presin arterial media depende fundamentalmente y de forma
directa del gasto cardaco y de las resistencias vasculares
perifricas, segn:
PAM = (CO RVS) + PVC

Contractilidad cardaca
Es la capacidad intrnseca del miocardio para bombear la
sangre en condiciones de precarga y poscarga constantes. Est relacionada con la velocidad de acortamiento del
msculo cardaco que, a su vez, depende del contenido de
Ca++ intracelular de los miocitos y determinadas protenas
musculares como la proteincinasa. La contractilidad miocrdica puede ser modulada por factores nerviosos y humorales.
La aproximacin a la contractilidad miocrdica en la prctica clnica es difcil y es abordada en otro captulo.

Mtodos para determinar el gasto cardaco

En 1887, Fick describi el primer mtodo para calcular el
gasto cardaco, basndose en el contenido arterial de oxgeno (CaO2 ), el contenido de oxgeno en la sangre venosa
mixta (CvO2 ) y el consumo de oxgeno (VO2 ) segn la
siguiente frmula:
GC = VO2 /(CaO2 CvO2 )
A pesar de tratarse de un mtodo preciso, hoy en da,
debido a su invasividad, ha sido sustituido en la prctica
clnica por otros ms modernos y simplicados.
Durante varias dcadas, el principal mtodo para la
determinacin del GC ha sido la termodilucin intermitente
mediante la insercin de un catter en la arteria pulmonar
(CAP). En los ltimos a
nos se han desarrollado nuevos mtodos para la valoracin del VS y del GC en pacientes crticos

y se han implantado nuevas tecnologas que han llegado a

reemplazar el uso del CAP en algunos mbitos clnicos. Como
principal ventaja de estos nuevos mtodos hay que destacar que son menos invasivos que el CAP, que a pesar de
todos estos avances se sigue considerado el estndar para
la medicin del gasto cardaco.
De forma ideal, la mejor tecnologa para la estimacin del GC, debera ser: no invasiva, continua, able,
reproducible, cmoda tanto para el paciente como para el
profesional, exacta y con los mnimos efectos secundarios.
Hasta el momento, ninguna de las tcnicas disponibles cumple todas estas caractersticas y la utilizacin de cada uno de
los mtodos va a depender fundamentalmente de su disponibilidad y de los conocimientos o aptitudes del profesional.
Las herramientas utilizadas ms frecuentemente para
calcular el GC incluyen: termodilucin y litiodilucin transpulmonar, mtodos que calculan el VS a partir del anlisis
de la morfologa de la onda de presin arterial, y los menos
invasivos, como los mtodos que utilizan la tcnica Doppler,
o los que utilizan la biorreactancia torcica.
Segn su grado de invasin, clasicaremos los mtodos
disponibles para estimar el GC en invasivos, mnimamente
invasivos y no invasivos.

Mtodos invasivos
Mtodo de termodilucin transcardaca
Es la tcnica utilizada para obtener el GC mediante el catter de la arteria pulmonar. Ha sido la tcnica ms utilizada
en medicina intensiva, a la cabecera del enfermo y an a
da de hoy es considerada la tcnica de referencia. El GC se
calcula por el anlisis de la curva de termodilucin usando
la ecuacin de Stewart-Hamilton:
GC : cantidad de trazador/

concentracin de trazador dT
0

Se inyecta un bolo de suero glucosado al 5% o salino a

temperatura inferior a la de la sangre a travs de la va
situada en aurcula derecha; el lquido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que
es detectado mediante un termistor situado en el extremo
distal del catter de otacin pulmonar en la arteria pulmonar. El termistor determina el cambio de temperatura
y calcula electrnicamente el gasto cardaco. En casos de
insuciencia tricuspdea grave, debido al retorno de trazador a la aurcula que atena el cambio de temperatura,
el valor de GC puede verse subestimado. Por el contrario,
cuando existen shunts intracardacos el valor de GC puede
sobrestimarse.
Desde su introduccin, en los a
nos setenta, se han
efectuado modicaciones que han permitido ampliar la
informacin que se obtiene (fraccin de eyeccin de ventrculo derecho [VD], volmenes de VD, GC continuo). La
principal limitacin para su uso es la posibilidad de infeccin
asociada al catter (en torno al 5%) y el riesgo de arritmias
(en torno al 2%). Otras complicaciones que pueden aparecer son la plaquetopenia y la trombosis asociada, ambas en
casos de colocacin prolongada en el tiempo.

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Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica. Monitorizacin disponible invasiva y no invasiva
Termodilucin con catter de arteria pulmonar

Ta

Termodilucin transpulmonar

Tiempo

Figura 2 Comparacin de la curva de variacin trmica en

funcin del tiempo registrada por el termistor de un catter
de arteria pulmonar (lnea continua) y el termistor arterial del
sistema PiCCO (lnea discontinua). Vase la diferencia de tiempo
de trnsito debida a la distancia desde el punto de inyeccin a
ambos sensores de temperatura.

Mtodos mnimamente invasivos

Mtodos de termodilucin transpulmonar
La termodilucin transpulmonar (TDTP) es una variante del
principio de termodilucin utilizado por el catter de la
arteria pulmonar (g. 2) que se divulg en la prctica clnica, como una evolucin del doble marcador, a nales de
los a
nos noventa. Este mtodo requiere un catter venoso
central convencional al cual se conecta externamente un
sensor capaz de medir la temperatura de la solucin inyectada y un catter arterial femoral o axilar que, adems de
permitir la medicin de la presin arterial, posee un sensor
de temperatura en su extremo distal. La inyeccin venosa
central de suero fro produce cambios de temperatura en
la sangre, que son medidas por el termistor arterial, con lo
que se obtiene el GC mediante una ecuacin modicada de
la de Stewart-Hamilton (g. 3).
El sistema permite elegir diferentes cantidades de suero
y diferentes temperaturas. El volumen de solucin inyectada depende en cada caso del peso corporal del paciente.
Cuando el paciente tiene un termovolumen extravascular
aumentado (ndice de agua extravascular pulmonar superior a 10 ml/kg de peso corporal) y/o con un peso corporal
muy alto, se precisa mayor volumen de solucin inyectada y
la temperatura debe ser la inferior posible (menos de 8 C)
que en termovolmenes inferiores. En pacientes adultos la
inyeccin de 15 ml de suero fro es suciente para la mayora de los escenarios clnicos. En pacientes peditricos, se
recomienda el empleo de 1,5 ml + 0,15 ml/kg de suero fro.
La temperatura real y el momento de inyeccin sern ledas
por el termistor colocado en el catter venoso ajustando la
lectura de valores de la termodilucin.

CO =

(Tb-Ti) x Vi x K

Tb x dt

Figura 3 Ecuacin para el clculo del gasto cardaco

empleada por el sistema PiCCO. CO = gasto cardiaco;
Vi = volumen inyectado; Tb = temperatura de la sangre;
T1 = temperatura del marcador; K = constante; Tb(t) dt = cambio
de la temperatura de la sangre en funcin del tiempo.

555

La TDTP con el sistema PiCCO (PiCCO System; PULSION

Medical Systems AG, Mnich, Alemania) ha presentado,
desde su introduccin, en la prctica clnica, buena correlacin con diferentes sistemas de monitorizacin empleados
a pie de cama. Los resultados, cuando se compara con CAP,
son favorables incluso en situaciones de cambios hemodinmicos rpidos1 . La correlacin se mantiene tambin cuando
el gasto cardaco es bajo2 y peque
nas desviaciones en los
clculos implican errores mayores en el resultado. En el
paciente peditrico con inyecciones de 1,5 ml + 0,15 ml/kg
de suero salino la comparacin con LiDCO plus obtiene una
r2 de 0,96. Tambin en pediatra, cuando se compara con el
gasto cardaco obtenido desde el mtodo directo Fick3 , la
correlacin sigue siendo buena con r2 = 0,99.
Las limitaciones para la medicin del GC mediante TDTP
son:
Variaciones trmicas: la temperatura corporal no
sufre variaciones trmicas tan rpidas como para ocasionar alteraciones en la curva de termodilucin, pero
s que pueden existir artefactos trmicos que impliquen
distorsin. As, se han comunicado interferencias por
inyecciones de suero fro a travs de catteres venosos
cercanos al catter arterial del sistema PiCCO4 , aunque
parece que este fenmeno es relevante en situaciones
de gasto cardaco bajo.
Los tratamientos de depuracin extracorprea (TDE) de
la sangre suponen una posible va de recirculacin del
indicador trmico y tambin de artefacto, ya que enfran
la sangre con su exposicin a la temperatura ambiente
y con los lquidos de reposicin. A pesar de que existen
experiencias con ujos bajos de sangre que no registran
artefactos en las mediciones de TDTP realizadas con y
sin TDE5 , Maynar et al han comunicado recientemente
variaciones signicativas en la medicin del GC durante
TDE.
Shunt intracardacos: aunque se puede considerar una
fuente de artefacto debido a la distorsin sobre la morfologa de la curva de TDTP, actualmente se acepta
emplear el sistema PiCCO como monitorizacin de los
shunts intracardacos6 . En el registro de la curva de TDTP
se apreciar una morfologa en doble joroba caracterstica. El monitor PiCCO2 a
nade la monitorizacin del
porcentaje de shunt.

Mtodo de dilucin de litio o litiodilucin

transpulmonar
La tcnica de obtencin del gasto cardaco (GC) mediante
litiodilucin transpulmonar (LDTP) fue descrita por Linton
en 19937 . Con una mnima inyeccin de cloruro de litio en
cualquier vena se crea una concentracin plasmtica de este
marcador que ser medida mediante un sensor selectivo
colocado en cualquier lnea arterial. La curva de dilucin
leda ofrecer, tras su anlisis, valores hemodinmicos y
ser utilizada para la calibracin de un sistema de monitorizacin continua del gasto cardaco, latido a latido, basado
en el anlisis de la fuerza de pulso.
La eleccin del litio como indicador se basa en que
este no se encuentra en el torrente sanguneo (excepto
en personas en tratamiento con sales de litio). As,

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mnimas cantidades de litio (0,002 a 0,004 mmol/kg) crean
una se
nal que es suciente al no existir ruido de base.
Con estas peque
nas cantidades de litio inyectadas en sangre no existe actividad teraputica y tampoco existe riesgo
txico. La rpida salida del compartimento central y la falta
de alteraciones en la concentracin a su paso por los vasos
pulmonares completan el excelente perl del litio como
marcador.
El sensor que recoge la se
nal es externo y se debe situar
en la lnea del catter arterial, lo ms cercano posible a la
conexin luer lock del catter, mediante una llave de tres
pasos. Mediante una bomba se impulsa la sangre a un ujo
jo de 4 ml/min. La sangre con litio y sodio crear un voltaje
determinado en el sensor. La ecuacin de Nernst relacionar
el voltaje con la concentracin, lo que permite la correcta
creacin de la curva concentracin/tiempo. En ausencia de
litio el sodio es el mayor determinante del voltaje del sensor.
Una vez hayamos introducido en el sistema la concentracin de sodio en plasma, la curva de concentracin/tiempo
depender slo de la curva de litio-dilucin.
El sensor leer el cambio de voltaje en sangre durante
un tiempo y crear una curva que, siendo conocido el bolo
de litio y el ujo de sangre, derivar en el clculo del gasto
cardaco mediante la ecuacin:
GC = (dosis litio 60)/[rea (1 PCV)] l/ min
Se ha demostrado que la dilucin de litio es, al menos, tan
precisa como otras tcnicas de medicin del GC empleadas a
pie de cama (termodiluciones) y en experimentacin. Frente
a la termodilucin con catter de arteria pulmonar existen estudios favorables en animales8---11 y en humanos12 con
una excelente correlacin en pacientes crticos (R2 = 0,86
[0,77-0,92]; p < 0,000001)8 . Adems, existen estudios de
validacin con resultado satisfactorio en muy diferentes
supercies corporales. Es destacable que la inyeccin de
litio se puede realizar desde cualquier vena, central o perifrica, como lo demuestra el estudio de Garca-Rodrguez et
al12 .
Sin embargo, junto a esta robusta evidencia sobre la abilidad, hay que recordar que existe una serie de limitaciones
en el uso del litio como indicador:
Pacientes que reciben tratamiento con sales de litio. Una
lectura correcta precisa de cambios de voltaje amplios
entre la se
nal basal y la curva. La existencia de ruido de
base que produce el litio teraputico plasmtico puede
causar una sobrestimacin del GC al disminuir el gradiente.
Relajantes musculares. Los no despolarizantes son sales
que pueden producir mediciones inexactas. En cualquier
caso, el fabricante recomienda administrarlos en bolo
siempre que est clnicamente justicado. Existen experiencias con cisatracurio en perfusin, no publicadas, que
seran favorables para su empleo en las calibraciones.
Shunts intracardacos. Como ocurre con todas las tcnicas
de dilucin con indicador, las derivaciones intracardacas
ocasionarn errores en la determinacin del GC por alteracin de la curva de dilucin. Esto puede considerarse
una limitacin y tambin una herramienta diagnstica.

X. Garca et al

Mtodo de anlisis de la curva de presin arterial

Se basan en el concepto de que el contorno de la onda
de presin arterial es proporcional al volumen sistlico.
Mediante el anlisis algortmico de la onda de pulso latido a
latido se convierte la se
nal de presin arterial en volumen.
Dado que la presin de pulso es proporcional al volumen
de eyeccin y a la elasticidad artica, el sistema correlaciona las variaciones de la presin arterial con cambios en
el volumen de sangre (volumen de eyeccin), siempre que
la resistencia artica permanezca constante. El anlisis est
muy inuido por la impedancia artica.
El origen de este mtodo se remonta al modelo clsico Windkessel descrito por Otto Frank en 1899. El modelo
bsico Windkessel representa el rbol arterial mediante dos
elementos, la distensibilidad arterial y la resistencia vascular perifrica. Posteriormente, surgi el modelo modicado
de tres elementos a
nadindose la impedancia artica a los
dos anteriores. Modelos ms avanzados tienen en cuenta la
velocidad de la onda de pulso y los fenmenos de reexin
en el rbol vascular.
El VS puede ser estimado a partir de: la porcin sistlica
de la onda de pulso o la diferencia entre sistlica y diastlica
(potencia o presin de pulso).
Anlisis del contorno del pulso sistlico
Wesseling et al desarrollaron una tcnica de anlisis del contorno del pulso basado en un modelo de transmisin lineal
del rbol arterial. En este modelo el VS se relaciona con el
rea pulstil sistlica (APS) y la impedancia artica (ZA) por
la ecuacin:
VS = APS/ZA


APS =

{PAO (t) PTD }dt

Donde PAO (t) es la presin artica a tiempo t y PTD es la

presin al nal de la distole.
Aunque el rea pulstil sistlica (APS) puede ser valorada
por el rea bajo la curva, no hay mtodos directos simples
que establezcan el valor apropiado de la impedancia artica (ZA ). Por ello, se han estudiado distintos mtodos para
encontrar un factor de calibracin individual que permita
acercarse a su valor. As, en un modelo avanzado de Wesseling, la presin arterial media, la frecuencia cardaca y la
edad son utilizados como factores de correccin, a travs
de modelos de regresin lineal, para obtener el rea de seccin transversal de la aorta, necesaria para el clculo de la
impedancia. Por ltimo, es necesario un factor de calibracin que se obtiene comparando el GC obtenido mediante el
anlisis del contorno de pulso con un valor de GC obtenido
mediante termodilucin en el mismo paciente13,14 .
Anlisis de la potencia de pulso
Se basa en la hiptesis de que el cambio de fuerza en el rbol
arterial durante la sstole es la diferencia entre la cantidad
de sangre que entra en el sistema (VS) y la cantidad de sangre que uye a la periferia. El algoritmo utilizado se basa
en la asuncin de que el cambio de la potencia neta en un
latido cardaco es el VS menos la prdida sangunea hacia la

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Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica. Monitorizacin disponible invasiva y no invasiva
periferia durante el latido y que existe una relacin entre
la potencia neta y el ujo neto. En este mtodo, la onda
de presin se transforma a onda de volumen y, mediante
una tcnica matemtica de autocorreccin de la forma de
la onda de volumen, se deriva la potencia neta y el periodo
de latido. La potencia neta es proporcional al ujo neto (VS).
Desde el momento en que se tiene en cuenta para el
anlisis todo el latido, este mtodo se hace independiente
de la posicin del catter (central o perifrico).
Existe una variante de este mtodo que se basa en la
desviacin estndar de la presin de pulso arterial para la
obtencin del volumen sistlico, sin necesidad de calibracin externa.

Sistemas disponibles para la estimacin del GC a partir

del anlisis de la onda de pulso
Existen, por lo tanto, diferentes formas de transformar la
informacin proporcionada por la forma de la onda de presin arterial en el VS y el GC latido a latido. Cada uno de
ellos utiliza algoritmos propios para el anlisis del contorno
de pulso. Unos han sido analizados en el apartado anterior, como el anlisis de la porcin sistlica de la curva
arterial aplicando una transformacin de Fourier tras una
calibracin manual, la termodilucin transpulmonar, como
el sistema PiCCO . Otro mtodo calcula el VS a partir de la
potencia de pulso tras calibracin con una sustancia de indicador (LiDCO ). Otros sistemas no necesitan de calibracin
manual, como el caso del sistema desarrollado por Edwards,
el Flotrac/Vigileo (Edwards Lifescience, Irvine, CA, Estados Unidos), utilizando los componentes habituales de FC y
VS para el clculo del GC, pero sustituyendo la frecuencia
cardaca por la frecuencia de pulso.
Las limitaciones para la medicin del GC mediante estos
mtodos son:
--- Pacientes obesos tienen alterada la distensibilidad arterial, lo cual afecta al GC basado en la morfologa de la
onda de presin arterial.
--- Precisa validacin en pacientes con RVS disminuidas.
--- La amortiguacin de la morfologa de la curva de presin arterial y el cero insuciente debe ser evitada para
obtener una se
nal vlida del clculo del GC.
--- El contorno de la curva de presin arterial cambia de
forma signicativa cuando atraviesa el rbol arterial, produciendo desajustes debidos a los cambios de calibre y a
las bifurcaciones.
--- No ha sido validado en pacientes con dispositivos
de asistencia ventricular o baln de contrapulsacin
intraartico.
--- Durante la regurgitacin artica, se pueden afectar los
valores absolutos, aunque las tendencias sean apropiadas.
--- La vasoconstriccin perifrica grave durante los estados
de shock o episodios de hipotermia puede inuir en los
valores si la localizacin arterial es radial, considerando
en estas situaciones la insercin femoral o de un catter
en arteria pulmonar.
Sea cual sea la tecnologa utilizada, debemos tener algunas consideraciones para que la informacin derivada sea lo
ms exacta posible:

557

--- Los datos son derivados de la morfologa de la curva de

presin arterial, por lo que la curva debe tener las caractersticas correctas: realizacin correcta del cero y unas
caractersticas armnicas, ni demasiado amortiguada ni
demasiado hiperresonante.
--- La calibracin se debe realizar con alto grado de rigor.
Cada calibracin tendr su grado inherente de inexactitud, si esta calibracin no se hace correctamente, este
grado de inexactitud se incrementar y puede hacer
la se
nal derivada menos real. Esto signica que se
debe tener especial cuidado en pacientes con se
nales
arteriales inestables, arritmias cardacas o extrasistolias ventriculares. El anlisis a partir de una onda de
pulso inadecuada dar como resultado unos clculos
inexactos.

Mtodos no invasivos
Bioimpedancia-biorreactancia elctrica torcica
El clculo del gasto cardaco a partir de los cambios en la
bioimpedancia elctrica fueron descritos inicialmente por
Nyboer en 1959. La tcnica consiste en que, tras la colocacin de cuatro electrodos a nivel torcico y un set de
cables de ECG, se aplica una corriente elctrica de alta
frecuencia y baja amplitud, registrndose a continuacin los
cambios en la impedancia elctrica torcica en funcin del
tiempo. El intervalo de tiempo seleccionado durante el cual
la impedancia es medida ocurre en sstole entre la apertura
y el cierre de la vlvula artica. La bioimpedancia elctrica
torcica no mide de forma directa el GC del VI, sino que
lo extrapola a travs de la velocidad global de conduccin
de un estmulo elctrico, mediante la integracin de mltiples se
nales generadas por el ujo pulstil de la aorta y
la resistencia a la aplicacin de la corriente elctrica. Las
medidas continuas de cambio en la impedancia causado por
la uctuacin del volumen sanguneo a travs del ciclo cardaco hacen que sea posible medir, calcular y monitorizar de
forma continua el VS, el GC, la contractilidad miocrdica y
el estado del uido total torcico.
Posteriormente, Keren et al15 desarrollaron un sistema
basado en la biorreactancia para el clculo del gasto cardaco. Se basa en el anlisis del cambio de fase que se
produce en la onda elctrica de alta frecuencia que es
emitida al trax (al contrario que la bioimpedancia tradicional, basada en la medida de los cambios de voltaje).
Dicho sistema es el utilizado por el sistema NICOM (Cheetah
Medical, Estados Unidos).
Las limitaciones para la medicin del GC con esta tcnica
son:
1. Marcapasos externos e internos que utilicen electrodos
unipolares: los marcapasos externos pueden a
nadir artefactos elctricos a la se
nal de biorreactancia.
2. Hipertensin pulmonar severa: si PAP > 60 mmHg, el GC
real puede sobrestimarse.
3. Insuciencia artica grave: el sistema NICOM descarta la
fraccin de regurgitacin de forma que el GC antergrado
es sobrestimado.
4. Insuciencia tricuspdea grave.

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5. Graves alteraciones anatmicas de la aorta torcica: prtesis articas sintticas, aneurismas grandes, diseccin
artica larga. La anormalidad tiene que ser grande para
que tenga un impacto signicativo en la exactitud del
dispositivo.
6. Shunts intracardacos: el dispositivo no ha sido probado
en pacientes con enfermedades cardacas congnitas con
shunts intracardacos complejos.
7. LVAD (Left ventricle assistance devices). Dispositivos de
asistencia ventricular de ujo continuo: el NICOM mide
el GC basado en el ujo pulstil de la aorta, que no est
presente cuando hay un ujo continuo con estos dispositivos.

Ecocardiografa y tecnologa Doppler

Medicin del GC mediante el uso de tecnologa Doppler
(transtorcico, transesofgico y ecocardiografa)
La medicin del gasto cardaco (GC) mediante el uso de
dispositivos basados en la tecnologa Doppler ha experimentado un crecimiento exponencial en los ltimos a
nos
debido, fundamentalmente, a su menor invasividad respecto
al catter de arteria pulmonar y a la introduccin, lenta pero
imparable, de la ecocardiografa en la unidad de cuidados
intensivos como medio diagnstico y, especcamente, como
monitor hemodinmico16 .
Fundamentos fsicos
1. Ley de Doppler. La aplicacin de ultrasonidos en el rango
de 2-10 MHz con capacidad de interactuar con los tejidos humanos (en nuestro caso, su capacidad de reexin
sobre los eritrocitos en movimiento) constituye la base
de todos los monitores que utilizan el efecto Doppler
para medir el GC. La ley de Doppler expresa la relacin
matemtica existente entre el cambio aparente que se
produce en la frecuencia de una onda acstica cuando
el emisor y/o el receptor se encuentran en movimiento
relativo. La formulacin matemtica es la siguiente:
f = (2 ft v/c) cos 
donde: f es el cambio de frecuencia detectado, ft es la
frecuencia original transmitida, v es la velocidad relativa
entre emisor y receptor, c es la velocidad del sonido en
el medio (en los tejidos humanos blandos se toma como
media 1.540 m/s) y cos es el ngulo de incidencia entre
emisor-receptor.
2. Aplicacin del efecto Doppler a la medicin del GC. A
nivel prctico, esta propiedad nos sirve para, mediante
un transductor que es capaz de generar y detectar ultrasonidos, enviar un haz de ultrasonidos de ft conocida a
nivel cardaco-vascular (tracto de salida del ventrculo
izquierdo o derecho, aorta descendente) que en parte
chocarn contra los eritrocitos en movimiento y volvern a ser detectados a una frecuencia distinta con la que
fueron enviados (g. 4) con lo que se podr calcular f. Si
tenemos en cuenta que, adems, conocemos el valor de
c y el valor de cos es un valor jo en algunos dispositivos y en otros se puede calcular (dadas las caractersticas
matemticas de la funcin coseno se consideran clnicamente aceptables ngulos hasta 30-40 ) (g. 5), la nica

X. Garca et al

F0
V

Fr

F0
V

Fr

Figura 4

Efecto Doppler en el ujo sanguneo.

variable que nos queda por conocer es v que podremos

despejar:
v = f c/2 ft cos 
Dicha v es la velocidad de los eritrocitos en movimiento
y, en consecuencia, la velocidad del ujo sanguneo, cuyo
anlisis mediante integracin (clculo del rea bajo la
curva) a lo largo de todo un ciclo cardaco, lo que se
conoce como integral velocidad-tiempo (ITV), nos permitir calcular el volumen sistlico (VS).
Existen dos modos distintos de aplicar el efecto Doppler al estudio de la velocidad del ujo sanguneo que nos
proporcionarn informaciones distintas17 . Tanto si se usa el
Doppler continuo como el pulsado, el anlisis matemtico
mediante la integracin a lo largo del tiempo del espectro
de velocidad mxima nos da como resultado una distancia
(cm) que se conoce como distancia de latido (DL), que se
puede interpretar como la longitud de una columna de sangre que pasa por un punto determinado durante un ciclo
cardaco. Posteriormente, asumiendo que el punto donde
calculamos el espectro de velocidad posee unas caractersticas geomtricas determinadas, que habitualmente se asume
como circular en el sistema cardiovascular (aorta, tractos de
salida ventriculares), podremos calcular el rea de su seccin (AS), bien mediante su medicin directa (asumiendo
geometra circular AS= r2 ) o mediante su estimacin
segn bases de datos poblacionales (g. 6). Con todas estas
variables se podr calcular a continuacin el VS y el GC con
las siguientes frmulas:

1.0

f =

0.8

2f0
cos
c

0.6

Coseno

0.4
Perpendicular
al flujo

0.2
0.0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Paralelo
al flujo

Figura 5

Carctersticas matemticas de la funcin coseno.

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Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica. Monitorizacin disponible invasiva y no invasiva
Tracto de salida VI

ITV

Gastro Cardiaco = VS X FC
radio
VS = rea x distancia
(r2) x ITV

ITV
Figura 6
fa.

Clculo del gasto cardaco mediante ecocardiogra-

--- Frmula de clculo del volumen sistlico: VS (cm3 ) = AS

(cm2 ) DL (cm).
--- Frmula de clculo del gasto cardaco: GC = VS (cm3 ) FC
(min---1 ).
Esta es la base terica de la que hacen uso los distintos
monitores basados en tecnologa Doppler utilizados para la
medicin del GC en el paciente crtico y cuyas caractersticas especcas se detallarn a continuacin.
Doppler transtorcico
El Doppler transtorcico consiste en la aplicacin de una
sonda Doppler ciega (sin capacidad para ecografa) sobre
diferentes reas torcicas que nos permitirn medir el ujo
a diferentes niveles del sistema cardiovascular. El sistema
de monitorizacin basado en Doppler transtorcico ms
utilizado y con mayor nmero de investigaciones que lo respalden es el monitor USCOM-1A (Pty Ltd., Coffs Harbour,
NSW, Australia).
A pesar de todas las supuestas ventajas, la literatura respecto a su uso comparativo con el CAP en cuidados intensivos
es corta y la mayora de los trabajos son estudios con un
nmero reducido de pacientes (en su mayora, posquirrgicos cardiotorcicos), que han mostrado que las dos tcnicas
presentan un sesgo relativamente peque
no, pero con unos
lmites de acuerdo muy amplios, sobre todo en los estados
de gasto cardaco elevado (> 4 l/min/m---2 ) en los que el
USCOM no es un buen estimador del GC obtenido mediante
el PAC18---21 .
Doppler transesofgico
El Doppler transesofgico consiste en una sonda desechable, parecida a una sonda nasogstrica de uso habitual, en
cuyo extremo distal hay incorporado un dispositivo emisorreceptor de ultrasonidos que se introduce por va nasal/oral
para una vez situado a nivel medioesofgico insonar el ujo
de la aorta descendente. Diversas empresas han comercializado distintos dispositivos de Doppler transesofgico
con distintas caractersticas tcnicas en cuanto al modo
de funcionamiento (Doppler continuo/pulsado) y la forma
de calcular el AS (medicin directa del dimetro artico
mediante modo M, uso de nomogramas). Muchos de estos

559

dispositivos ya no se fabrican o comercializan en la actualidad, debido a su escasa penetracin en el medio clnico;

los dos dispositivos ms conocidos y con mayor respaldo
bibliogrco son el Hemosonic100 (Arrow International, Reading, PA, Estados Unidos) y el CardioQ (Deltex Medical Ltd.,
Chichester, Reino Unido).
A diferencia del Doppler transtorcico, que es una tcnica completamente no invasiva, la sonda Doppler transesofgica se puede denir como semi o mnimamente invasiva, puesto que aunque se ha demostrado como una tcnica
con un perl de seguridad excelente sin que se haya
informado de complicaciones graves, presenta unas contraindicaciones a su uso que se deben respetar22 :
--- Estenosis o tumores esofgicos, esofagitis aguda, divertculos esofgicos, varices esofgicas con alto riesgo de
sangrado.
--- Lesiones de columna cervical-torcica alta con riesgo de
compromiso medular.
--- Ciruga esofgica o traqueal reciente.
--- Ditesis hemorrgica grave.
En cuidados intensivos existe poca bibliografa que d
soporte al Doppler transesofgico y en cuanto a su capacidad como sustituto del CAP para la medicin del GC, hay
que decir que la mayor parte de los estudios realizados
hasta el momento son en pacientes tras ciruga cardaca
y presentan bastantes deciencias metodolgicas (peque
no
nmero de pacientes incluidos, sin comparacin de tcnicas
mediante anlisis de Bland-Altman). Aun as, su uso se est
extendiendo dentro del mbito de la UCI suponiendo una
importante ayuda al intensivista23 .

Ecocardiografa
Existen diversos modos de estimar el gasto cardaco
mediante ecocardiografa, que se basan tanto en mtodos
volumtricos como en la tecnologa Doppler en sus distintas modalidades (pulsado, continuo o Doppler color). De las
diversas tcnicas, la que presenta una mejor concordancia
con las mediciones realizadas con el CAP y es de uso ms
frecuente en la prctica clnica es la medicin del gasto
cardaco por Doppler pulsado en el tracto de salida del ventrculo izquierdo (TSVI)24,25 , determinando dos variables, por
un lado el dimetro del TSVI para calcular el AS y el espectro de velocidad del ujo (ITV) para calcular la DL. Estos
clculos se pueden realizar tanto por va transtorcica como
transesofgica.
La ecocardiografa, tanto transtorcica como transesofgica, es una tcnica que requiere un perodo de formacin
ms o menos prolongado en funcin de cules sean los objetivos que tiene que dominar el explorador; en cualquiera
de los casos, es mucho ms largo que en las tcnicas descritas previamente (Doppler ciego transtorcico y
transesofgico), aunque por otra parte proporcionan una
visin muchsimo ms amplia del estado hemodinmico y
permiten valorar situaciones de difcil comprensin con
otros monitores (disfuncin ventricular derecha, taponamiento, disfunciones valvulares, obstruccin del TSVI). Su
uso aislado para el clculo del GC presenta las mismas limitaciones que las descritas para el Doppler ciego transtorcico y

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transesofgico con la desventaja de que no puede usarse de
forma continua. La bibliografa respecto a la medicin del
GC por ecocardiografa es extensa, pero de difcil interpretacin puesto que la mayora de los estudios son en pacientes
durante el perioperatorio de ciruga cardaca, usan diversos
modos de medicin y, en general, constan de un nmero
peque
no de pacientes25---28 . En resumen, se puede decir que
sus resultados respecto a la medicin del GC por CAP son
parecidos a los descritos previamente, con sesgos relativamente bajos, pero con lmites de acuerdo excesivamente
grandes, aunque hay que destacar que algunos autores proponen que podra tratarse de un mtodo ms able que
el CAP en pacientes que presentan insuciencia tricuspdea
severa (fenmeno no infrecuente en pacientes de UCI).

Cundo monitorizar el gasto cardaco

Existe poca evidencia cientca que apoye una monitorizacin exhaustiva del GC en determinados pacientes crticos.
Ningn tipo de monitorizacin ha demostrado aumentar la
supervivencia de ningn tipo de paciente; sin embargo,
parece muy razonable pensar que en determinados pacientes el hecho de tener a nuestro alcance informacin sobre
el funcionamiento cardaco nos puede ayudar a entender la
siopatologa del proceso, as como guiarnos a la hora de
tomar decisiones teraputicas que, a su vez, s que pueden
inuir de forma vital en el pronstico.
Algunos estudios han demostrado que monitorizar el
gasto cardaco de forma sistemtica en todos los pacientes
crticos no aporta un claro benecio29 .
Todos los pacientes en shock han de tener una mnima
monitorizacin que comprende la presin arterial (de forma
invasiva o no invasiva), ECG, pulsioximetra, control de diuresis, presin venosa central, saturacin venosa central de
O2 , etc. Dichas medidas pueden guiar, de forma inicial, las
medidas de reanimacin y pueden ser sucientes en caso de
que se logre el objetivo30 .
En determinados pacientes, esas medidas iniciales no
aportan informacin suciente para continuar el tratamiento del paciente, por lo que es recomendable ampliar
la monitorizacin y obtener informacin del gasto cardaco
del paciente:
--- Shock refractario: en los pacientes en que, transcurridas
3-6 horas desde el incio del tratamiento, se presenten signos de shock refractario, como lactacidosis persistente,
oliguria, necesidad de frmacos vasoactivos a dosis crecientes, etc., es necesaria una informacin ms detallada
sobre la funcin cardaca que permita entender por qu
el tratamiento inicial no ha tenido xito y, por lo tanto,
guiar de forma ms adecuada las medidas de reanimacin.
Dicha monitorizacin, que ha de incluir el gasto cardaco,
ha de hacerse de forma precoz, una vez el paciente es
resistente a las medidas iniciales.
--- Reanimacin en pacientes con fallo cardaco: en los
pacientes con hipoxemia severa inicial en que se sospeche
fallo cardaco, parece razonable monitorizar el gasto cardaco desde el inicio, ya que las medidas de reanimacin
inicial (carga de volumen) pueden empeorar las funciones
cardaca y respiratoria.

X. Garca et al
--- Pacientes posquirrgicos con alto riesgo: se ha demostrado que, en pacientes con alto riesgo quirrgico, una
adecuada optmizacin del gasto cardaco y de la extraccin de oxigeno (DO2 ) durante la intervencin31 y en
las horas inmediatamente posteriores a esta32 incide de
manera directa en una mejora del pronstico, en forma de
menor tasa de complicaciones y reduccin de la estancia
hospitalaria33 .
--- Shock cardiognico: un grupo de pacientes en que una
monitorizacin exhaustiva del gasto cardaco tiene especial importancia, como parte de la monitorizacin inicial
del paciente, es aquel en que se sospecha una disfuncin miocrdica como causa primaria del estado crtico.
El shock cardiognico puede estar causado por una alteracin en la propia estructura del corazn (p. ej.,
enfermedad coronaria) o bien derivado de otro proceso
(p. ej., tromboembolia pulmonar masiva, depresin miocrdica asociada a frmacos). En este caso, una correcta
y precoz monitorizacin del gasto cardaco es indispensable, no slo para el diagnstico del proceso, sino tambin
para dirigir el posterior tratamiento.

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