SALUD MENTAL Y GNERO ROSADAS, CELESTES, ArCOrIS: MENTAL HEALTH & GENDER

ENFOQUE DE GNErO COMO POLTICA PBLICA APLICADA A UN PrOGrAMA DE SALUD

INVESTIGACIN

ROSADAS, CELESTES, ArCOrIS: ENFOQUE DE GNERO COMO POLTICA PBLICA APLICADA A UN PROGRAMA DE SALUD
(Rev GPU 2012; 8; 2: 202-214)

Susana Cubillos1, Giovanna Loguercio2

En la Unidad de Neonatologa del Complejo Hospitalario San Jos se implementa desde 2008 el Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial, eje del Sistema de Proteccin Integral a la Infancia Chile Crece Contigo. Este sistema, diseado como una poltica pblica de carcter intersectorial, es un intento para romper el crculo de la pobreza, y est dirigido a menores que nacen en condiciones de alto riesgo social. Considerando que la intervencin temprana promueve al mismo tiempo equidad y eficiencia3, Chile Crece Contigo fue promulgado como Ley de la Repblica a fines de 2009, como parte de la Red Protege, con el apoyo de todos los sectores polticos del pas4.

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a relacin entre vivir en condiciones de pobreza y el desarrollo de enfermedades crnicas est suficientemente demostrada5. Tal como la enfermedad mental tiene el potencial para generar pobreza, la pobreza se constituye en riesgo para el logro de salud mental y

fsica. Conocidos reportes de salud mental sealan que la patologa depresiva aumentar hasta convertirse en la segunda causa de prdidas por enfermedad, aumento que se explica ms por las condiciones de vida que por otros factores. Tal como la depresin, la pobreza

Psiquiatra. Magister en estudios de gnero y cultura, U. Chile. Unidad de Neonatologa CHSJ. SSMN. Pediatra, Neonatloga. Diplomada en Medicina Humanizada. Unidad de Neonatologa CHSJ. SSMN. 3 La inversin que se realiza en los primeros cuatro aos de vida tiene el ms alto retorno para el desarrollo de un pas. En Chile segn la encuesta de calidad de vida 2006, existe un 30% de menores de 5 aos en riesgo o retraso del desarrollo, siendo ste el principal predictor de dificultad de aprendizaje escolar. 4 Chile crece contigo. Una Mirada desde la equidad en salud y el enfoque de los determinantes sociales de la salud. (2008). Documento conceptual. Departamento de Estudios, Divisin de Polticas Pblicas y Promocin de la Salud, Ministerio de Salud, Chile. Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de los nios y nias de 0 a 6 aos. (2008) Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Chile Crece Contigo. ISBN: 978-956-7711-95-6. 5 Health Nexus and Ontario Chronic Disease Prevention Alliance, Primer to Action: Social Determinants of Health, Toronto (2008). Disponible en: www.healthnexus.ca/projects/primer.pdf o www.ocdpa.on.ca

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tiene gnero. Las mujeres son las ms pobres de entre los pobres y tambin las ms deprimidas6, y aunque sin establecerse relaciones de causalidad directa entre estas condiciones, pobreza y gnero se sealan como determinantes sociales estructurales de la salud. Estudios en madres deprimidas sealan que ellas responden a sus nios-as expresando menos positividad y ms negatividad afectiva; estn menos atentas y menos involucradas; son ms controladoras e intrusivas y no responden a seales emocionales de los(as) nios(as). Estos infantes tienen riesgo de crecer menos; tener ms problemas emocionales y conductuales; muestran ms confusin y problemas de aprendizaje. Estas dificultades se mantienen a lo largo de la vida. Segn Cyrulnik, la negligencia y la invisibilizacin constituyen la forma de maltrato ms extendido y nefasto. La falta de estimulacin emocional y fsica y los ambientes no sostenedores tienen efectos a largo plazo7. En las primeras dos dcadas se afecta el xito escolar y social y hay riesgo de criminalidad temprana. En la tercera y cuarta dcada disminuye la salud mental, fsica y la movilidad socioeconmica. En la quinta dcada aparecen las enfermedades crnicas, demencia y envejecimiento no saludable. La conclusin de los estudios en economa, salud y educacin es que la desigualdad de oportunidades genera desigualdad de resultados, estableciendo tempranamente en la vida brechas en la adquisicin de habilidades, con un desperdicio de potencial humano. La formacin de destrezas es un proceso dinmico que permite definir periodos crticos y periodos sensibles, donde la temporalidad de las intervenciones junto con su calidad tienen importancia. Actualmente se sostiene que el logro de un vnculo de apego seguro es una estrategia central del desarrollo saludable. Los estudios sealan que patrones de apego inseguro derivan en la mayora de los desrdenes emocionales y mentales observados en la vida adulta8. Su

fundamento ocurre el primer ao de vida en un proceso complejo de consonancia y resonancia social, donde la sensibilidad materna a las claves de apego es relevante, pero no el nico factor ni el de mayor significacin9. Lyon-Ruth (2006) en un estudio longitudinal establece que slo progenitores que integran la capacidad intuitiva de cuidar con la funcin reflexiva, logran una imagen adecuada de las comunicaciones, deseos y necesidades de sus hijos, constituyndose la funcin reflexiva en un factor de proteccin. 10 Otros factores pueden interferir el vnculo, determinar estados de vulnerabilidad y generar necesidades especiales. La situacin de hospitalizacin temprana nos ubica ante los efectos derivados del cruce tecnologa humanidad e interfiere el apego de diversas maneras. La ausencia o interrupcin del primer contacto directo entre la madre y su recin nacido, la lactancia natural y el brusco cambio de atmsfera vital sin el soporte materno, configuran la puerta de entrada al mundo social. La lucha por sobrevivir de los recin nacidos en situacin crtica, ocurre a travs de procedimientos invasivos y dolorosos, en un ambiente con una multitud de personas, estmulos y rutinas disruptivas a nivel sensorial, cuyas huellas inscriben la materialidad de la mente11. Un estudio longitudinal de 30 aos de seguimiento en una cohorte de poblacin sueca, encontr frecuencias de hospitalizacin de causa psiquitrica superiores en adolescentes que fueron prematuros, aumentando el

Balasubramanif GK, Madhukar H, Trivedig A. John Rushg. Gender differences in depression: Findings from the STAR*D studyB. Journal Of Affective Disorders 87 (2005) 141150 En la Encuesta de Salud del MINSAL 2003, Chile, los sntomas de depresin en el ltimo mes por nivel socioeconmico (tasa por habitantes mayores de 15 aos), slo en nivel socioeconmico ABC1 la tasa es superior en varones que en mujeres (3,1 vs. 1,9). 7 Cyrulnik B. (2007) De Cuerpo y Alma, Neuronas y afectos: la conquista del bienestar. Gedisa, Espaa. 8 Fonagy P. Persistencias transgeneracionales del apego: una nueva teora . Aperturas Psicoanalticas (1999); N3. y Apegos patolgicos y accin teraputica. Un modelo
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transgeneracional de los trastornos de personalidad . Aperturas Psicoanalticas (2000); N4. 9 Moraga C, Moreno G. (2007) Intervenciones basadas en la evidencia en el mbito de la prevencin de la salud mental en familias con nios de 0 a 6 aos. Revisin sistemtica de la literatura. Informe final. Estudio encargado por la Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades a travs del Departamento de Salud Mental del Ministerio de Salud de Chile. Sobre la efectividad de intervenciones dirigidas a la prevencin de problemas de apego, se esperaba que aquellas que fomentan sensibilidad tuvieran ms xito puesto que la teora propone que la sensibilidad materna es el determinante ms fuerte del apego, sin embargo la evidencia disponible seala que la asociacin entre ambas es modesta. 10 Lyons-Ruth K. The interface between attachment and intersubjectivity: Perspective from the longitudinal study of disorganized attachment Psychoanalytic Inquiry, (2006); 26 (4), 595-616. 11 Bleichmar S.Sostener los paradigmas desprendindose del lastre. Una propuesta respecto al futuro del psicoanlisis . Aperturas Psicoanalticas. (2000), N 6.

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riesgo con el aumento de la prematurez12. Un estudio finlands, de seguimiento de 30 aos, retrospectivo, de una cohorte de 162 adultos jvenes, con muy bajo peso al nacer, demostr una asociacin significativa entre la frecuencia de depresin y el inadecuado crecimiento intrauterino de los RN con muy bajo peso al nacer. Es decir, el retraso de crecimiento intrauterino en lugar del dficit ponderal en s mismo, puede plantear un riesgo de depresin en edad adulta joven segn este estudio13. En este escenario, la neonatologa se constituye en un nicho ecolgico donde ocurren interacciones determinantes del desarrollo de estos infantes al inicio de su vida, y una intervencin integral incorporando profesionales especializados para actuar sobre condiciones del desarrollo susceptibles de intervencin temprana puede considerarse como un intento de prevencin primaria del desarrollo de condiciones mrbidas predisponentes de enfermedad mental. En este sentido, este nuevo programa de apoyo integral al desarrollo biopsicosocial seala como referente el derecho de la infancia a la mejor salud , estableciendo una tica de proteccin social basada en los derechos de las personas, desde la infancia14. Ampliar la mirada para incorporar lo psico-social ofrece la posibilidad de conocer el contexto en que viene ocurriendo el desarrollo y anticipar condiciones de vulnerabilidad. La urgencia mdica se establece durante la hospitalizacin ante la presencia permanente de factores de riesgo vital, situacin crtica cuyo impacto emocional alcanza a las familias y equipos de trabajo. Otorgar un espacio para los afectos de los progenitores de recin nacido-as enfermos-as, durante la hospitalizacin, ha sido la primera prioridad del equipo psicosocial , junto con la observacin e indagacin de factores que dificulten el establecimiento de un vnculo de apego seguro, adems de la

exploracin de factores protectores y de resiliencia, susceptibles de ser reconocidos. La conveniencia de brindar atencin inclusiva tanto a las madres como a los padres de los-as RNs, parte por reconocer el derecho a priori que tendran las nias y nios a establecer una relacin vincular nica y cercana con cada uno de los adultos que lo concibieron, independiente de si la concepcin fue o no deseada y de la relacin que exista entre estos adultos, descartando situaciones de excepcin. En segundo lugar se encuentra el estado actual de las lneas tericas de investigacin sobre el desarrollo infantil y las dinmicas intersubjetivas dentro de este desarrollo, que se extiende desde el vnculo de apego a las cualidades de la interrelacin con los adultos cuidadores y las vicisitudes de la activacin y desarrollo de otras motivaciones humanas, ms que a centrar en un solo eje el desarrollo de las potencialidades humanas instaladas15. Concordamos entonces con un modelo de desarrollo dependiente de mltiples factores en interaccin constante, dentro de un espacio ecolgico que contiene al sujeto vivo y reactivo (interactivo). Muchos de nuestros infantes no han alcanzado an la madurez biolgica del recin nacido sano, y todos se ven enfrentados a la separacin abrupta de la madre, a quien, a su vez, se le reconoce subjetividad, necesidades y motivaciones, tanto como ansiedades y su ubicacin en un contexto intersubjetivo que le presta apoyo o, por el contrario, la desequilibra. De mltiples factores depender entonces la disponibilidad de la madre para sostener y crear una relacin vincular con su RN hospitalizado-a.16 El cruce tecnologa-humanidad es extensivo al conjunto social. El advenimiento de los mtodos anticonceptivos y la incorporacin progresiva de las mujeres a todos los mbitos de la vida pblica responden a procesos sociales y tecnolgicos que han descentrado la norma cultural imperante respecto a roles sociales tradicionales, modificando las dinmicas familiares, al mismo tiempo que contrara las representaciones

Murata P. Preterm Birth Linked to Later Risk for Psychiatric Disorders . Pediatrics. (2009); 123: e47-e53 13 Rikknen, Katri; Anu-Katriina Pesonen; Kati Heinonen; et al. Depresin en adultos jvenes con muy bajo peso al nacer . Archives Of. General Psychiatry. (2008), Mar; 65(3): 29014 Lansdown G, Goldhagen J, Waterston T. Interfase entre los derechos y la salud de la niez. Manual de Formacin de Formadores para el equipo de Salud. Versin adaptada del manual Interfase entre los Derechos y la Salud de la Niez, Curso de profesionales , elaborado por la Academia Americana de Pediatra, en colaboracin con el Royal College of Paediatrics and Child Health UK. Traduccin del original: Helia Molina - Ral Mercer.
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Cortina M, Liotti G. Hacia un modelo pluralista de la motivacin humana basado en el paradigma de apego . Aperturas psicoanalticas. (2003), n 15. 16 Dio E. Sexualidad y gnero: nuevas perspectivas en el psicoanlisis contemporneo. Aperturas Psicoanalticas; (2002), N 11. Si ambos progenitores pueden ser figuras afectivas, protectoras y modelos de autonoma para sus hijos, la identificacin a la madre no se halla tan marcada por la complementariedad genrica y no se usa al padre para negar la dependencia amorosa y las necesidades de apego.
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mentales existentes al respecto17. La historia y los estudios de gnero muestran que los modos de ser mujer y varn en una cultura se modifican muy lentamente a travs de procesos econmicos, sociales y polticos, por tanto no son naturalmente dados y estticos, sino construidos y dinmicos. Mitos y creencias culturales vinculados a los arquetipos de lo femenino y masculino se encontraran anclados en estructuras psquicas ms o menos profundas, por tanto, ms o menos permeables a las necesidades de cambio que los tiempos requieren. Aplicar enfoque de gnero consiste en usar este concepto terico como una herramienta operativa para constatar cmo la estructura social de la cual somos efecto y soporte, por defecto e inercia, tiende a reproducir desigualdades materiales y sociales entre las personas de diferente sexo, que han sido y son causantes de sufrimiento y precariedad social18. Romper la inercia implica un proceso activo de observacin crtica, toma de conciencia y posicionamiento respecto a un cambio histrico en ciernes, que nos desafa incesantemente. Un ejemplo contingente refiere a la estructura asistencial de los servicios de salud, la cual hasta muy recientemente fundada en la concepcin histrica o creencia que estableca que el trabajo de la reproduccin humana es asunto natural de las mujeres, mantena a los padres marginados del control de la fertilidad, embarazo y del parto. Otro ejemplo es la tasa de cotizacin del sistema de salud privado superior para mujeres en edad frtil, que establece de facto, que la responsabilidad y costos de la reproduccin es de cargo de las mujeres y no del conjunto de la sociedad. Un tercer ejemplo cotidiano y popular es la creencia que sostiene que la reproduccin cultural de los valores y costumbres sociales es tambin un asunto exclusivo de las mujeres, que se suscribe cada vez que alguien sentencia que: el machismo es culpa de las mujeres . En el sentido de los cambios, la controversia

sobre los efectos que tiene en la construccin de subjetividad el hecho de ser una mujer la que cra a los bebs de ambos sexos, encuentra su acuerdo a la hora de sostener que la crianza compartida sentar las bases para una nueva subjetividad19. En nuestro contexto clnico, aplicar enfoque de gnero comienza por observar las actuales condiciones de posibilidad materiales y subjetivas para el ejercicio de roles sociales compartidos, en la situacin del nacimiento y cuidado de un-a hijo-a enfermo-a. Incluye la observacin de las disposiciones subjetivas a, tanto como la existencia de presiones y limites para, el ejercicio de funciones parentales esperadas. Como poltica pblica, el Plan de igualdad de oportunidades entre Mujeres y Hombres tiene por finalidad producir un cambio sustantivo en las relaciones de gnero. Su fundamento sostiene que la equidad de gnero constituye un objetivo democrtico que aporta a la estabilidad poltica del pas, al crecimiento econmico con equidad social, y promueve la modernizacin20. Eliminar estereotipos sexistas, promover imgenes positivas de gnero y fomentar la creacin de conocimiento que tome en cuenta las diferencias de gnero son incorporados a nuestra prctica en salud en tanto objetivos afines. Mejorar la calidad de la atencin, mejorar los servicios de planificacin familiar y ampliar los programas de salud mental, han sido las principales demandas de las mujeres al sector salud en las ltimas dcadas, y estn en el horizonte de este trabajo. Es ms, el plan de igualdad requiere incorporar indicadores para detectar resultados no deseados o efectos inesperados, de servicios que necesitan ser corregidos, como mecanismos de alerta para reorientar las polticas de igualdad. Desde los referentes sealados, verificamos en nuestra prctica clnica que ciertos hbitos masculinos, determinados por los modos como se ha construido la masculinidad , o tipificado lo masculino , actan como

Valds X. (2010) De cambios, resistencias y nostalgias: La cuestin de la familia en Chile contemporneo frente a la pregunta por la igualdad de gnero. Ponencia. Seminario procesos polticos e Igualdad de Gnero. CEDEM. Santiago. 18 Garriga C. Reflexiones acerca de la cura y de los mecanismos de accin teraputica desde un enfoque de gnero. Aperturas Psicoanalticas; (2011), N 37. la estructura y/o paradigma de gnero constituye una situacin patgena universal que induce a un sistema de falso self traumticamente sumiso que, en s mismo, produce una multitud de sntomas e innumerables formas de sufrimiento no reconocidos como tales.
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Chodorow N. (1999) The Power of Feelings. New Haven y London: Yale University Press, pgs. 312-313. la divisin sexual del trabajo y la responsabilidad de las mujeres en el cuidado infantil estn ligadas y generan la dominacin masculina; que cualquier estrategia de cambio cuya finalidad sea o incluya la liberacin social de lo femenino y masculino, debe considerar la necesidad de una reorganizacin parental fundamental, de modo que la parentalidad primaria sea una tarea compartida entre hombres y mujeres . 20 Plan de Igualdad de oportunidades entre Mujeres y Hombres. Lineamientos generales. 2000-2010. Servicio Nacional de la Mujer. Santiago de Chile. Noviembre (2001).
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limitantes a la proteccin de la infancia buscada. Entre ellos la despreocupacin del varn por su fertilidad, los hbitos de consumo de alcohol y sustancias, son problemticas asociadas a diversas situaciones de vulnerabilidad social, tales como embarazos no controlados, violencia de pareja, fecundidad impuesta, abandono y negligencia. Del mismo modo, condiciones asociadas a la construccin subjetiva de la feminidad afectan la autoestima y el logro de niveles saludables de autonoma en mujeres, la predisponen a la creacin de vnculos de dependencia afectiva que la exponen a quedar atrapadas en patrones abusivos de pareja, escenario de riesgo para el incremento del segmento infantil en condiciones de desproteccin. Estos aspectos de la subjetividad relacionados con polticas pblicas cuya estrategia de superacin de la pobreza considera la incorporacin de las mujeres al trabajo productivo, sin relevo para el trabajo de crianza, tiene implicancias diversas y dispares, cuyos reflejos empiezan a aparecer en estudios recientes21, 22. Todos estos antecedentes nos llevan a formular explcitamente el objetivo general de fomentar el compromiso para la proteccin de la primera infancia como asunto de mujeres y hombres.

Metodologa
Aplicar enfoque de gnero en el abordaje clnico y en todas las instancias de capacitacin. Utilizar estrategias de divulgacin visual, expositiva y conversacional. Dada la dificultad para comprender el concepto de gnero sexual en lengua hispana y la incorrecta identificacin de significados genero= mujeres , se utilizan lminas-smbolo, autoexplicativas de la cualidad relacional, histrica y estructural del sistema sexo/gnero . Estas imgenes de arte que expresan el espritu de la poca que les da origen permiten encarnar el concepto y conjugarlo en forma aplicada a las dimensiones de la salud y proteccin que nos interesa. Una base visual facilita la conversacin y reflexin posterior, la cual se ancla en el presente a travs de la inclusin de fotos de madres y padres en contacto piel a piel con sus bebs en la neonatologa. Se realiza una evaluacin cualitativa de esta iniciativa a travs de indicadores de proceso y de resultados, que considera los siguientes componentes: Indicador de Proceso: reacciones del equipo reacciones de resistencia: crticas abiertas de oposicin a la perspectiva reacciones aparentemente neutras: sin comentarios explcitos pero sin oposicin reacciones de acogida: comentarios positivos, reflexin explcita ejercitando los conceptos, motivacin

OBJetIVos esPeCFICos
contextualizar el cambio de poca y su efecto en las relaciones de gnero sensibilizar y familiarizar a los equipos de salud con simbologa cultural de gnero visibilizar a las mujeres como protagonistas del contexto que crea el sistema de proteccin integral a la infancia aplicar claves de gnero a acciones de fomento de lactancia materna, apego seguro, riesgo social, salud reproductiva y salud mental perinatal. generar conocimiento a partir de la prctica local especfica.

Indicadores de Resultados: problemticas emergentes a partir de la observacin de distinciones de gnero que contribuyan a precisar acciones a emprender. estadsticas desagregadas por sexo cambio en uso del lenguaje por parte del equipo

PROCESO
Cmo capitalizar el potencial econmico de Chile ampliando las opciones laborales de la mujer. Diagnstico de gnero Chile. (2007). Documento del Banco Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo y Servicio Nacional de la Mujer (Gobierno de Chile) . 22 Araujo K. (2010) Malabaristas y equilibristas. Las mujeres y la prueba tempo-vital: Nuevos escenarios experienciales, desafos socio-estructurales y exigencias de sujeto. Ponencia; Seminario Procesos Polticos e Igualdad de Gnero. Santiago de Chile.
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Participaron de la definicin e implementacin de la iniciativa y/o prctica propuesta las siguientes personas: Susana Cubillos, psiquiatra del Proyecto, propone. Giovanna Loguercio, Gerente de Proyecto, analiza y respalda. Patricia Vernal, pediatra neonatloga, encargada de unidad de prematuros, analiza y motiva. Alejandra Gutirrez, psicloga, apoya la reflexin y la ejecucin.

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En reuniones de equipo, ste participa en definir cules contenidos de gnero se tratarn en cada instancia y la forma de socializacin. Las acciones estuvieron dirigidas a: El Equipo Chile Crece Contigo de neonatologa del Hospital San Jos. Los equipos de la unidad de neonatologa del Hospital San Jos. Los equipos de atencin primaria del rea Norte y maternidad que asisten al curso sobre Lactancia Materna. El equipo de salud mental perinatal de la maternidad del hospital. RN hospitalizados en neonatologa y sus familias.

2. Estrategias desarrolladas
Se propone instalar la conversacin sobre las nuevas relaciones entre hombres y mujeres como una necesaria creacin que ocurre en todos los mbitos de la existencia contempornea. Como agentes de salud reflexionamos y actuamos con conciencia de los factores que afectan estas relaciones en la vida cotidiana actual. Vamos comprobando en la prctica que esta perspectiva nos muestra nuevas aristas de viejos problemas y nos abre herramientas innovadoras de intervencin. Estudios sobre lactancia materna y diferencias de gnero, apego y diferencias de gnero incorporan conocimiento nuevo para la observacin, reflexin, intervencin e investigacin25.

1. Antecedentes
La asistencia de padres al parto ocurre en hospitales pblicos en Chile, en forma progresiva desde mediados de los aos 9023. En el ao 2008 nacieron en la maternidad del Complejo Hospitalario San Jos 8.440 infantes, asistiendo al parto el 88,5% de sus padres. Este indicador revela una realidad social en proceso acelerado de cambio, tanto de las instituciones de salud como de las mentalidades sociales. En la neonatologa las acciones de apego dirigidas a los padres (varones) eran hasta aqu aisladas, a pesar que esta prctica tiene un fundamento terico y emprico que la hace altamente recomendable para el desarrollo de un vnculo emocional cercano y estable con el progenitor, condicin para la adquisicin de confianza bsica y sentimiento de seguridad. Se agrega el hecho de ser efectiva en promover la colaboracin entre los adultos cuidadores y prevenir conductas violentas al interior de la familia24. Comprender la necesidad de incorporar la dimensin psicosocial en el trabajo de la neonatologa es un proceso que se inicia en el 2005, a partir de la visita del equipo de psicoanalistas del CETI (Centro de Estudios de la Temprana Infancia), interesados en la observacin de bebs. Este equipo sostena reuniones peridicas de observacin y reflexin con el equipo de la unidad, actividad que dio lugar a las caractersticas del proyecto actual.

Incorporacin de la perspectiva de gnero a la capacitacin:

El plan de igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres. Enfoque de gnero y lactancia materna . Presentacin de Apertura del Curso de Lactancia Materna Creciendo Juntos (2008): 130 asistentes. Mujer, trabajo y sociedad , Curso de capacitacin para Tcnicos Paramdicos de la Neonatologa CHSJ: Se trata la temtica en forma transversal: concepto de gnero, divisin sexual del trabajo, mujeres, derechos y polticas pblicas, apego y diferencias de gnero. Autocuidado. 50 asistentes, 7 sesiones. (2008) Instalacin del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial en la neonatologa del Hospital San Jos , presentacin en Jornada Regional, Chile Crece Contigo, Via del Mar (2009). 300 asistentes. Apego, lactancia materna y salud mental . Presentacin de Apertura del Curso de Lactancia Materna Creciendo Juntos (2009) Estudios de Gnero y salud mental: Identidad de gnero y trastornos de la personalidad. Mujer, depresin y factores de riesgo biopsicosocial. Presentacin en reunin de equipos Chile Crece Contigo de la neonatologa y de la maternidad CHSJ SEXO AMBIGUO: una emergencia mdica y social . Reunin clnica de Neonatologa, sobre un caso de sexo ambiguo. Se informa sobre el origen de la distincin sexo/gnero ocurrida en el mbito de la endocrinologa peditrica y la psicologa, a partir

Sadler M. Los hombres tambin se emocionan: hacia la construccin de masculinidades presentes . GPU, 2007; 3; 4: 437-449 24 Intervenciones basadas en la evidencia en el mbito de la prevencin de la salud mental en familias con nios de 0 a 6 aos, Revisin sistemtica de la literatura , (2007) Ministerio de Salud, Santiago de Chle.
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Olivier C. (1991). Los hijos de Yocasta. La huella de la madre. Mxico: Fondo de cultura econmica.

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de estudios longitudinales con nios inter sexuados. Se subraya el actual dialogo biologa-cultura como indispensable en el cambio de paradigma de la medicina. Asistencia de 50 personas.

Prctica Clnica con enfoque de gnero:

Las familias de los bebs hospitalizados son atendidas aplicando una perspectiva que observa el despliegue de los roles de gnero en torno a la contingencia familiar. Esto implica recabar todos los antecedentes de salud referentes a ambos progenitores y sus familias de origen, con el fin de estimar factores de riesgo psicosocial, como as mismo sus fortalezas. Indagar sobre estructura familiar, satisfaccin de pareja, situacin reproductiva, funciones parentales, etc Poner a disposicin de ambos progenitores la oferta de apoyo y orientacin profesional en relacin con problemas detectados. Mostrar actitud explcita de inclusividad hacia los padres de los RN hospitalizados, a pesar de las restricciones de la organizacin, dado que las visitas permitidas a los varones son breves y en horarios fijos. Los anlisis de casos de familia incorporan la mirada sobre la dinmica de las relaciones cotidianas y los elementos que obstaculizan o facilitan la proteccin infantil. Tomando en cuenta, primero, que las creencias culturales tienen sesgos de gnero, y segundo que la sociedad se encuentra en un momento de cambios, se subraya (si es pertinente) el amor de pareja como fundamento bsico para el desarrollo saludable del o la RN, la necesaria colaboracin del padre en el cuidado de ste y otros hijos y el apoyo emocional mutuo en esta contingencia. En situaciones de violencia, se indaga patrones trans-generacionales de violencia y se explicita la existencia de un antes y un despus, a partir de la vigencia de la Ley de violencia intrafamiliar, significada como un definitivo avance social. Se promueve el uso de la tcnica canguro26 con madres y padres dentro de la unidad, asistidas por la matrona del equipo. Entre agosto y diciembre de 2009, 21 nios y 22 nias se beneficiaron de la tcnica canguro con sus dos progenitores, mientras permanecieron en la unidad. Para ello debieron enfrentarse resistencias iniciales de pudor y temor, de parte de todos los involucrados, observndose posteriormente una tendencia

favorable a la realizacin de sta y otras prcticas inclusivas. La incorporacin de los padres a las acciones del equipo genera reacciones de incomodidad que aluden a la desnudez de las madres que amamantan y/o al torso desnudo de los padres que se preparan para el canguro, tanto como a la invasin de un espacio propio del personal mayoritariamente constituido por mujeres. Para vencer stas y otras resistencias se implement, durante el ao 2008, un programa de capacitacin continua al 100% del estamento tcnico para-mdico, instancia en que se ha fomentado la percepcin del sistema de proteccin a la infancia como un avance ciudadano donde las mujeres hemos sido protagonistas. Se organiza una Junta Mdica para evaluar en forma transdisciplinaria la situacin de un RN con sexo ambiguo. Participan urlogo, genetista, endocrinloga, neonatloga y psiquiatra. Se informa sobre la perspectiva actualizada de los estudios de gnero27 en estos casos, y sobre la existencia de un movimiento de pacientes adultos en Europa y USA que cuestiona los procedimientos de asignacin de sexo al nacer, las tendencias quirrgicas precoces, establecindose en la actualidad la categora conformidad con el sexo asignado .

3. Observaciones de proceso
Los cuestionamientos explcitos a las temticas planteadas surgen de psiquiatras. Por un lado se impugna la legitimidad acadmica de la perspectiva y de otro, se acusa un silenciamiento sobre la situacin de poder que cruza la problemtica. Respecto al primer punto, cabe sealar la existencia de un conocimiento acumulado, publicado, que valida la pertinencia del enfoque de gnero en la disciplina, concepto cuyo origen remonta precisamente a la neonatologa y los estudios longitudinales en nios nacidos con sexo ambiguo. Cabe agregar que las tensiones en el campo de la salud mental en esta etapa del ciclo vital se mueven desde una ptica que privilegia el abordaje de la salud mental perinatal desde una ptica ms cercana a la especializacin mdica y psicolgica y la perspectiva biopsicosocial que abre el foco para incluir los determinantes sociales de la salud y que se alimenta de diversas disciplinas. Los estudios de gnero en el mbito de la salud resultan enriquecedores para ambos abordajes, dada la etapa del ciclo vital que nos ubica en el ncleo de la emergencia del sistema sexo/gnero y en un indiscutible momento

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La tcnica canguro se hace en contacto piel a piel del RN y el pecho de su madre o padre, generando una sensacin de profunda emocin, una vez superados los temores que interfieren la disponibilidad para esta accin promotora del apego seguro.

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Butler J. (2001) El gnero en disputa, Paids, Mxico.

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originante que abre una ventana de oportunidad para intervenciones fecundas. La segunda objecin remite a la no explicitacin de la problemtica de poder que est en la base de las relaciones de gnero, invalidando la pretensin de estar usando correctamente el enfoque. Esta crtica, siendo pertinente, hasta aqu no pareca relevante para los objetivos especficos del contexto clnico. Observaciones del proceso nos hacan constatar que las mltiples relaciones de poder cotidianas circulan dinmicamente en forma incesante, generando conflictos que resolvamos por la va explcita de animar a cambiar el ejercicio del poder en el sentido de la mutua colaboracin, estrategia que aterriza la utopa al detalle cotidiano y personalizado. La crtica a las estructuras sociales de poder se daba al constatar los poderes fcticos que podan limitar el ejercicio profesional que hubisemos deseado, o a aspectos del contexto poltico, lo cual estaba ms all de los objetivos inmediatos del proyecto. Nuestro nfasis es puesto en los logros y avances sociales en curso, desde la perspectiva de los derechos de la infancia. Sin embargo, al constatar la nula modificacin en el uso sexista del lenguaje por parte del propio equipo, se confirma que el concepto de gnero arriesga su potencial generador de cambios si no se incorporan explcitamente los estudios de la crtica cultural especialmente la feminista y los tpicos de poder dentro de los contenidos de la capacitacin. No hay otras resistencias explcitas. Las implcitas circulan encubiertas en las dinmicas de poder cotidiano. Obstaculiza llevar adelante el objetivo, la falta de informacin sobre estudios de gnero y la incomodidad que provoca el interpelar directamente la desigualdad en las relaciones sociales ms primarias y extendidas. En la actualidad el estudio crtico del sistema sexo/gnero da cuenta de cmo la construccin cultural de la diferencia sexual resulta en desigualdad social, desigualdad que ha sido histricamente naturalizada y profundamente internalizada28. A partir de

Foucault, la conversacin sobre relaciones entre mujeres y hombres, hombres y hombres, mujeres y mujeres, permite hacer visibles relaciones de poder subyacentes, sobre las cuales operan dispositivos automticos de silenciamiento. La iniciativa ha recibido el estmulo de las jefaturas de la Unidad, del Hospital y la Direccin del Servicio en tanto contenido transversal de polticas pblicas. Al respecto, cabe confirmar dos hechos conocidos: que el trabajo en equipo es lejos ms potente que los esfuerzos individuales y que un/a buen/a jefe/a bien informado/a puede ser el/la mejor aliado/a. Es importante reconocer que el proyecto Chile Crece Contigo de la Neonatologa del Hospital San Jos, es el resultado de un proceso de desarrollo de equipo progresivo, donde la incorporacin de nuevos profesionales y experticias ha sido una oportunidad para incrementar la calidad del trabajo que en esta unidad se realiza.

RESULTADOS
En el ao 2008 egresaron de la neonatologa 1.422 nios y fallecieron 37 (2,6% de los que ingresan). En salud mental se atendi a 242 familias (17%) e ingresaron 91 a un estudio de sistematizacin y anlisis de la informacin, correspondientes a 50 recin nacidos de sexo masculino y 41 de sexo femenino. De este universo de casos extremos29, nacidos entre agosto y diciembre de 2008, el 58% naci por cesrea, 36,3% tiene <32 semanas de edad gestacional o pesan <1500 grs. al nacer, siendo el 30,8% pequeos para la edad gestacional (PEG). Un 15% present malformaciones congnitas y/o genopatas. Un 65% estuvo en UCI, es decir, enfrentaron riesgo vital y sufrieron procedimientos invasivos.

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Garriga C. Reflexiones acerca de la cura y de los mecanismos de accin teraputica desde un enfoque de gnero. Aperturas Psicoanalticas; (2011), N 37. Cita a Bern (2003): las prcticas sociales: 1 sitan a los hombres y a las mujeres en posiciones marcadamente desiguales en la estructura social (los hombres tienen muchas ms oportunidades que las mujeres de ganar dinero, de adquirir habilidades comerciales, de avanzar en sus carreras, y de esgrimir poder), lo que da a hombres y mujeres experiencias sociales diarias que dan lugar a vivencias subjetivas drsticamente distintas de la realidad; 2 co-

munican a todos/as los/as participantes del mundo social que los hombres son el sexo privilegiado y que la perspectiva masculina es la privilegiada . 29 El equipo psicosocial atiende a madres y/o padres de 100% RN fallecidos, hospitalizados en UCI, hospitalizados ms de 20 das, embarazo no controlado, TUS, VIF y dificultades maternas al vnculo, lo cual constituye un universo de casos extremos desde el punto de vista de la vulnerabilidad. Para establecer niveles de riesgo de vulnerabilidad biopsicosocial se consideraron factores de riesgo biolgico: cesrea, edad gestacional <32 sem o peso de nacimiento <1500 grs., retardo de crecimiento intrauterino (pequeo para edad gestacional), alta al segundo nivel de atencin. El embarazo no deseado, la hospitalizacin mayor de 20 das, y los trastornos emocionales en progenitores, se consideraron factores de riesgo psicosocial.

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Un 50% permaneci hospitalizado ms de 20 das. 47% fue dado de alta sano directamente a APS, mientras que un 52% requerir atencin en hospital de nios.

A. Problemticas emergentes
Para definir riesgo psicolgico propiamente tal se pesquisa y establece las categoras de Trastorno Emocional Agudo/crnico, leve/severo de madre y/o padre (en globa trastornos depresivos y/o ansiosos), violencia de pareja actual, trastorno por uso de sustancias ilcitas (TUS), activo/detenido, en madre y/o padre. A travs de estos componentes se configuran categoras de T de Personalidad leve-moderado/severo en madre/padre/ ambos. 1. Problemas emocionales: en un periodo de 5 meses de evaluacin por salud mental de 120 casos extremos, un 81% de las familias evaluadas present problemas emocionales, de los cuales slo un 14% correspondi a reacciones de ajuste a la situacin. Aplicado anlisis de regresin logstica a los datos, se obtiene que los recin nacidos hospitalizados con familias en que se detectaron problemas emocionales tienen un riesgo tres veces mayor de ser dados de alta con secuelas de enfermedad, biolgicamente vulnerables (derivados al sistema secundario de atencin) o fallecidos (odds ratio significativo, p-value de 0.04). Al acotar el grupo estudiado e incluir slo 91 casos, no se demuestra la misma relacin, por lo que debe disearse un estudio dirigido de estas variables30. Un 49 % de las madres cursaba un episodio depresivo y/o ansioso en evolucin en el periodo de hospitalizacin. Un 14,1% de estos cuadros haba sido detectado en control de embarazo en APS y derivados para tratamiento y no siguieron la indicacin por diversas razones. Se pesquisa la existencia de trastorno de la personalidad en ambos progenitores en un 25% de los casos estudiados, los cuales se definieron como trastornos emocionales crnicos, catalogados como graves en caso de existencia de violencia o abuso de sustancias. 2. Trastornos por abuso de sustancias: 7% de las madres y 15% de los padres de este grupo presentaron abuso de sustancias ilcitas activo al momento del parto, lo que se considera un problemtica emer-

gente, en tanto no se registraba con anterioridad. La deteccin de padres con abuso de sustancias permite avaluar la carga de riesgo que enfrenta el o la menor, en forma ms ajustada a la realidad. Adems, permite proponer tratamientos para el problema en cada caso, en un momento que se ofrece como una ventana de oportunidad. Para ello se practica la derivacin asistida y motivacin a tratamiento de todos los casos pesquisados. Finalmente, se disea un protocolo de abordaje de la situacin de consumo que implica la posibilidad eventual de judicializacin de casos, basada en los derechos del(la) nio(a), y considerando a ambos progenitores. Refrenda la urgencia del problema de la drogadiccin emergente en esta circunstancia, la atencin de la generacin de hijos-hijas de drogadictos-as y alcohlicos-as, con o sin consumo personal, pero con una vida marcada por el desamparo, abandono y maltrato, con largas estadas en hogares de proteccin, con gran necesidad afectiva, sin habilidades sociales y con un RN en sus brazos. Esto, sumado a que los varones no se implican en el control de la fertilidad, permite anticipar la multiplicacin del crculo precario. Recientemente, se ha constituido un equipo de trabajo conjunto con los profesionales de la Unidad de estabilizacin de drogas del Instituto Psiquitrico, para coordinar y disear intervenciones de tratamiento31. 3. Embarazos no deseados: 35,8% de los recin nacidos de los casos mencionados no fueron deseados por la madre y un 27% de los padres no habra deseado el embarazo, segn la percepcin de la madre. Un 21,8% de los embarazos no fue deseado por ambos progenitores. La decisin unilateral, de algunas mujeres respecto a la fecundacin, releva un problema de mayor consideracin que consiste en la ausencia de los varones en materia de control de su fertilidad, tpicos de educacin y sensibilizacin en todo nivel de atencin, muy especialmente en procesos psicoteraputicos y en programas de planificacin familiar32. Distinciones entre amor
Observatorio de Equidad de Gnero en Salud. Informe 2007-2008. CEM, Santiago de Chile, Julio 2009. Pg. 48. Los estudios Nacionales de Drogas en poblacin general de Chile (CONACE) 2001, 2004 y 2006, sealan un aumento en la prevalencia de consumo de drogas ilcitas en ambos sexos. 32 Ibd. pg. 73. Disminuy el total de receptores de anticonceptivos en el sistema pblico. Disminuy el total de mujeres y aument levemente el de hombres. Los hombres
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Cubillos S. Salud Mental Familiar de Recin Nacidos Hospitalizados. Rev. Chilena de Salud Mental, (2009) XXVI, N1-2, 30-38.

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romntico, amor de apego, vida sexual, sexo seguro, proyecto de vida, mater-paternidad, son tpicos afines, convenientes de abordar. 4. Dificultad de acceso a esterilizacin: en concordancia con lo anterior emergen como problemtica recurrente las dificultades que encuentran las mujeres que postulan a esterilizacin quirrgica. La ley vigente garantiza como derecho la decisin de la mujer al procedimiento, sin embargo es letra muerta en tanto se mantiene la tendencia a aplicar la legislacin precedente fundada en criterios mdicos. Observamos repetidamente cmo esta situacin afecta a muchas mujeres que mientras esperaban largamente el procedimiento enfrentaron un nuevo embarazo no deseado. Cuando se les ofrece algn tipo de ayuda psicolgica, mdica o social, priorizan la ayuda para acceder a la esterilizacin quirrgica. A esto se agrega el riesgo de prescindencia de uso de mtodo anticonceptivo por mujeres en condiciones de alto riesgo social, quienes han mostrado periodos intergensicos mnimos. 5. Masculinidad y escolaridad: dentro del grupo atendido se observa repetidamente que los varones con menor escolaridad (bsica incompleta o completa) muestran una mentalidad ms rgida respecto a los roles sociales de gnero, con una tendencia a imitar los modelos de la generacin precedente. Con antecedentes de incorporacin temprana al trabajo, sugerente de negligencia y maltrato infantil, se observa una tendencia a repetir el maltrato en la pareja y a evitar los servicios de salud. No obstante, se observa que el perfil de masculinidad rgidamente sexista no es privativo de varones con baja escolaridad. 6. Mujeres jvenes deprivadas: se observa con mucha frecuencia en mujeres adolescentes atendidas una situacin de deprivacin sociocultural, desamparo y soledad que sobrecoge. Un 15,4% de las madres atendidas por el equipo psicosocial en el periodo sealado tena menos de 17 aos y en un 6,6% ambos progenitores eran menores de 17 aos. Hijas parentalizadas, carentes de posibilidades de desarrollo propio es frecuente de observar, situacin que ha sido bien descrita por Lyons-Ruz como una

alteracin de la intersubjetividad en interfaz con las alteraciones del apego33. 7. Baja autoestima en mujeres: destaca un problema de autoestima en la mitad de las mujeres estudiadas, concordante con la situacin social general de las mujeres, segn los estudios existentes. Autoimagen, autoestima, entrenamiento en asertividad, son tpicos de trabajo en intervenciones y terapias con enfoque de gnero. 8. Violencia: Un 58,3% de mujeres sufra algn tipo de violencia en la pareja actual. Se problematiza de regla por parte del equipo todo tipo de violencia. Se incentiva la derivacin a casas de la mujer o centros especializados y se participa en redes de coordinacin. La mayora de las mujeres entrevistadas identifican con claridad la violencia psicolgica, lo cual resulta llamativo dado que es una situacin que no se aborda habitualmente. Se corrobora la existencia de patrones de intersubjetividad predisponentes a quedar atrapadas en relaciones violentas34. 9. Sexo ambiguo: la existencia de RNs con sexo ambiguo anuncia el inicio de un problema del desarrollo psicosocial, que conlleva profundas dificultades en la construccin subjetiva de identidad. La primaca de la urgencia mdica est dada por alteraciones hormonales y frecuente asociacin con malformaciones congnitas35. Se requiere equipos multidisciplinarios para el apoyo integral del desarrollo de estos infantes, quienes quedan invisibilizados en su especificidad social. El shock inicial de madres y padres encuentra su cauce en la resolucin del

receptores son menos del 1% del total de hombres de 15 y ms aos. Las mujeres receptoras son solo el 37% de las mujeres entre 15 y 49 aos.

Lyons-Ruth K. La interfaz entre el apego y la intersubjetividad: perspectiva desde el estudio longitudinal de apego desorganizado. Aperturas psicoanalticas; 2006, n 29. Traduccin: Marta Gonzlez Baz. 34 Daz-Benjumea MD. Mecanismos psquicos implicados en la tolerancia de las mujeres al maltrato. Un enfoque de subtipos de mujeres maltratadas . Aperturas psicoanalticas (2011), n 37. 35 Hubner ME, Nazer J, Cifuentes L. Sexo ambiguo: prevalencia al nacimiento en la maternidad del Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Rev. Md. Chile, (2001) v.129, n 5 Santiago. La prevalencia de sexo ambiguo en este estudio fue de 4.7 por 10.000 nacidos vivos, debiendo considerarse que se trata de un centro de alta complejidad, de derivacin de embarazos de alto riesgo. La tasa es superior a las reportadas en H. Grant Benavente de Concepcin: 1, 9 por 10 mil nacidos vivos, H. Naval y H. Gustavo Fricke de Via del Mar es de 0,9 y el H. Regional de Valdivia informa una tasa de 2,6 por 10 mil n.v.
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riesgo vital y la asignacin definitiva del sexo, ojal del modo ms rpido y silencioso posible. La ambigedad sexual anatmicamente evidente al nacer viene a mostrar la punta del iceberg de una problemtica que no cabe dentro del paradigma que configura los fenmenos dentro de una lgica binaria. Revisados los estudios nacionales y extranjeros sobre sexo ambiguo, y bajo la ptica de un paradigma de la complejidad, el sistema sexo/gnero se presenta como un modelo que permite la inclusin de sujetos intersexuados, transgnero y otras identidades alternas, adems de tendencias erticas y afectivas no heterosexuales, cuyo reconocimiento social urge36. La pugna por la desmedicalizacin de identidades alternas y la disputa por la patologizacin de las mismas se encuentra activa en el campo de la psiquiatra, a raz de las revisiones de los manuales de referencia (DSM-V) y las diferentes tendencias de quienes encabezan las comisiones cientficas.

uso de trada , lo cual no soluciona el problema fundamental que consiste en la sistemtica invisibilizacin de la participacin de las mujeres en la construccin de mundo. No resulta fcil distinguir cundo es pertinente salir del lenguaje universalizado, menos an cuando la convencin pareciera permanecer inalterada37. Ser la prctica lo que mejor oriente a este respecto.

COMENTARIOS
El Sistema de Proteccin Integral a la Infancia es el primero en su especie y al ubicarnos desde los derechos de la infancia, desafa antiguos modos de abordar complejas problemticas que afectan el desarrollo infantil. Si bien el mencionado sistema est enfocado a la superacin de la pobreza, el enfoque de riesgo que acuamos asume que los avances de la tecnologa no slo producen desarrollo sino tambin dao, con la generacin de subgrupos de poblacin no definidos en pobreza, pero afectados de modo que requieren de intervenciones estructurales del sistema para superar la adversidad. Esta concepcin es concordante con los resultados de la investigacin de predictores de riesgo de problemas conductuales en la infancia en poblaciones de clase media, que confirma que la condicin de pobreza econmica por s sola no constituye tal vulnerabilidad en salud38. El concepto de rezago usado en el Programa de apoyo al desarrollo biopsicosocial del sistema Chile Crece Contigo alude a la deteccin de riesgo de vulnerabilidad . As, factores de riesgo pre existentes en los adultos cuidadores, pueden profundizarse frente a la condicin de hospitalizacin de un recin nacido, y en caso de alta con secuelas se puede estimar un incremento de niveles de exposicin tanto a estresores de tipo psicosocial como fisiolgicos especficos para los infantes y adultos, al punto de configurar un estado de vulnerabilidad para el desarrollo. La investigacin sobre la respuesta diferencial a factores estresores por

B. Registros
Las estadsticas de lactancia materna se encuentran desagregadas por sexo, como lo est toda la sistematizacin de la informacin generada en este proyecto. En 2011 se crean registros diferenciados de acciones dirigidas a madres y/o padres, para verificar el cumplimiento del objetivo central que es comprometer a madres y padres en el cuidado de sus hijas e hijos.

C. Lenguaje
En esta dimensin la metodologa empleada nos muestra un absoluto fracaso, toda vez que no se evidencia modificacin alguna en el uso del lenguaje por parte del equipo Chile Crece Contigo. Este fenmeno ocurre en concordancia con la estructura discursiva general que contina universalizando en masculino. El proyecto 2011 se obliga a hacer distinciones cambiando la nominacin de padres , cuando se refiere a una accin dirigida fundamentalmente a las madres, o el uso de madres para referirse a mujeres cuando ellas estn siendo apeladas en su condicin de personas y no en alguna de sus funciones maternas. El cambio de padres por progenitores , cuando se refiere a madre y padre, pareciera ser menos incorrecto. Tambin se propone el

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Garriga C. Elementos para el abordaje analtico de las variaciones del gnero y de la sexualidad contemporneas Aperturas Psicoanalticas (2007). N 27

Garca A. (1977) Lenguaje y discriminacin sexual. Montesino editor S.A., Barcelona. 38 Roy SC. Predicting School-Age Behavior Problems: The role of early Childhood Risk Factors. Pediatric Nursing. (2008); 34(1): 37-44, Jannetti Publications, Inc. variables observadas en la infancia temprana que atraviesan la barrera socioeconmica en relacin con el riesgo de problemas conductuales en edad escolar ms tarda son: el gnero (masculino) del infante, el temperamento difcil y las habilidades parentales. La deficiente salud mental de la madre aparece como factor predictor de riesgo asociado.
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sexo-gnero y su incidencia en los modos de enfermar son incipientes y no concluyentes an39. La pregunta por la causalidad que subyace una genopata, un nacimiento antes de tiempo, o un parto que resulta en hospitalizacin del menor, conjuga y abre problemticas afectivas, culturales, cientficas y de gestin, y en nuestra materia apunta al paradigma en uso para el ejercicio de la medicina. El Chile Crece Contigo requiere una prctica que conoce e integra la teora social para mejor entender y atender el sufrimiento de las personas. Nuestro quehacer sita el trabajo en un punto de origen que abre una ventana de oportunidad para los cambios que han de venir, en nombre del o la recin nacida, que se ha detenido por un tiempo, en la sala de un hospital. Que la poca es de cambios lo confirma el hecho de que el 87% de los RN en la maternidad del ms grande hospital pblico de Santiago en el ao 2008 y sucesivamente, cont con la presencia de su padre en el momento del nacimiento. Dato duro y revolucionario, que re-define el contexto para el discurso y la accin pblica. En palabras de Lyon-Ruth40 la investigacin actual sobre el apego necesita ampliarse en tres direcciones crticas: primero, de un nfasis en los mecanismos de la proximidad fsica y la proteccin a un nfasis en los mecanismos de intercambio intersubjetivo; segundo, de un nfasis en los procesos de consuelo y alivio a un nfasis en los procesos implicados en mantener el compromiso positivo del beb con los otros; y, finalmente, de un nfasis en los acontecimientos de separacin y prdida a otro en los procesos relacionales ms continuados que regulan tanto el compromiso positivo como las respuestas temerosas del beb a los acontecimientos que plantean un desafo41. Cmo se organi-

zan las comunicaciones relativas al apego dentro de la familia en torno a los afectos ms intensos y relacionados con la supervivencia y cmo esas organizaciones se representan y se transmiten de una generacin a otra tendr importantes implicaciones para el modo particular en que se elabore la inter subjetividad tanto a nivel del individuo como de la sociedad. En el sentido de las condiciones de posibilidad existentes para el desarrollo, las razones que hacen necesario y conveniente relacionar los estudios de gnero con la salud mental y la prctica clnica son varias. El gnero sexual es un determinante social de orden estructural para la salud, en tanto que articula la regulacin de la pulsin, el lugar del otro y la adaptacin a roles sociales. El cambio de poca impacta las relaciones entre hombres y mujeres, mujeres-mujeres, hombreshombres, modifica las representaciones de los roles sexuales/sociales de gnero y la percepcin que tienen hombres y mujeres de lo que se juega actualmente en la vida cotidiana. Las patologas prevalentes requieren de una comprensin que integre tanto los determinantes sociales como biolgicos, y los estudios de gnero entregan valiosa informacin, a la vez que advierten sobre sesgos en la prctica clnica que constituyen riesgos a identificar. A nivel de servicios, un componente de la equidad en salud es tener acceso a los ltimos conocimientos en una materia y los estudios de gnero cuentan ya con un conocimiento acumulado que ayuda a replantearse los modos de abordar viejas y nuevas problemticas42.

Kajantiea E, Phillips D. The effects of sex and hormonal status on the physiological response to acute psychosocial stress Psychoneuroendocrinology (2006), 31: 151-178. 40 Lyons-Ruth K. La interfaz entre el apego y la inter subjetividad: perspectiva desde el estudio longitudinal de apego desorganizado. Aperturas psicoanalticas.(2006); n 29. Traduccin: Marta Gonzlez Baz. 41 Ibd. Las estrategias ms colaboradoras de comunicacin entre padres e hijos estn asociadas con una regulacin ms efectiva de los niveles de la hormona del estrs en el nio en el desarrollo temprano, como se ha apuntado ms arriba. Dicha regulacin del estrs est conceptualmente vinculada a una mayor capacidad para atenuar la excesiva excitacin con el fin de explorar el entorno y aprender. El estar libre del temor abrumador, a su vez, es fundamental para centrar la atencin en explorar y aprender acerca del mundo social, concretamente del
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mundo de las relaciones ntimas intersubjetivas. Por tanto, la medida en que la relacin infante-cuidador mantenga el compromiso positivo y regule el temor del infante tendr consecuencias en escala sobre el desarrollo para la organizacin de la intersubjetividad. 42 El neonatlogo John Money padre del concepto de gnero haba descubierto, en la dcada de los aos 1950, que a recin nacidos con problemas genticos o congnitos a los que se haba adjudicado un sexo equivocado los antiguamente denominados hermafroditas, y se les realizaba la reasignacin correcta, tanto los padres como los nios mismos se negaban al cambio. Al constatar, reiteradamente, que se renegaba de la evidencia mdica y se segua manteniendo la creencia inicial en el sexo asignado, Money consider que no era posible seguir sosteniendo que la identidad del yo, el sentimiento de ser nia o varn, se basaba en la anatoma sexual sino que, por lo contrario, el referente era de carcter simblico. Tena mayor poder para el sentimiento del ser la creencia sostenida por los padres y el entorno familiar que la realidad del cuerpo biolgico. Maravillado por este hallazgo, Money (1956, 1982), adopt la nomina-

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Finalmente y de gran relevancia para efectos de cambios de mentalidad y justicia social, resulta el hecho de que los estudios de gnero hacen visible la existencia de subgrupos de la poblacin, que en funcin de sus diferencias de gnero, subsumidos en una orfandad simblica que los niega y discrimina, quedan al margen de la atencin en salud, con una calidad y esperanza de vida muy por debajo del resto de la poblacin. El concepto de gnero surge precisamente del estudio del desarrollo psicosocial de recin nacidos con sexo ambiguo, por tanto le debe el alumbramiento de una dimensin de la constitucin subjetiva ignorada hasta entonces43. El trabajo realizado intenta introducir al equipo de salud en una dimensin indispensable para el logro de equidad, objetivo transversal de las polticas pblicas hace posible distinciones que orientan a nuevos abordajes, ampliando la cobertura y promoviendo la coordinacin intra e intersectorial. En salud reproductiva y salud mental, que hasta aqu tienen como principales efectoras a las mujeres, impulsa nuevos esfuerzos por alcanzar a los varones en promocin de actitudes de cuidado y colaboracin, validando su disposicin a la experiencia emocional, la cual al ser coartada ocasiona problemas que incrementan el sufrimiento personal y social. Se atiende as al sufrimiento emocional en su base relacional y sistmica, de modo ms integrado.

Dado que los programas curriculares de pregrado incorporan lentamente los estudios de gnero, es necesario recurrir a bibliografa clave. A nivel nacional, el texto del Plan de Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres da el marco programtico para las polticas pblicas con enfoque de gnero. Las Publicaciones de ISIS Internacional contienen informacin actualizada sobre problemticas de salud reproductiva, salud mental, violencia y trabajo con enfoque de gnero. La Revista electrnica Aperturas Psicoanalticas y la Gaceta de Psiquiatra Universitaria de la Universidad de Chile contienen publicaciones sobre perspectiva de gnero aplicada a la disciplina, con la correspondiente bibliografa. La promocin de pensamiento crtico resulta sin duda indispensable para conservar el potencial transformador del concepto, so pena de quedar subsumido y neutralizado por los anclajes arcaicos de poder. El sistema sexo-gnero debe entenderse como una herramienta terica relevante para dar cuenta de la complejidad de la intersubjetividad y la conducta humana en sus componentes biolgicos y sociales. Las resistencias derivan de la incomodidad que implica saber que se es o ha sido vctima y/o agente de discriminacin, como el temor a la prdida de certezas y privilegios. Un fin superior como es la proteccin integral a la infancia permite poner el foco en las dificultades a la superacin de esta abyeccin histrica, y es all donde el enfoque de gnero aplicado resulta menos amenazante y de mayor utilidad.

cin gramatical que clasifica las palabras en femeninas y masculinas para definir la identidad; de ah el nombre y la concepcin de identidad de gnero. 43 Money J. Psychological Evaluation of the child with intersex problem. Pediatrics (1965): 36: 51-55.

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