TRABAJOS ORIGINALES

Hidratacin por subcutnea en pacientes 52, con N cncer avanzado REVva MED UNIV NAVARRA/VOL 3, 2008, 3-8

Hidratacin por va subcutnea en pacientes con cncer avanzado

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C. Centeno1, . S. Rubiales2, S. Hernansanz3 Unidad de Medicina Paliativa y Control de Sntomas. Clnica Universidad de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra 2 Servicio de Oncologa. Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid 3 Equipo de Cuidados Paliativos Domiciliarios AECC-SACYL. Hospital Universitario de Valladolid

Correspondencia: Carlos Centeno Unidad de Medicina Paliativa y Control de Sntomas Clnica Universidad de Navarra Avenida Po XII, 37 31008 - Pamplona Tel.: +34 948255600 Fax.: +34 948 255500 (ccenteno@unav.es)

Resumen
Introduccin: La va subcutnea se emplea con frecuencia en enfermos de cncer avanzado o ancianos para administrar medicacin por va parenteral. Sin embargo, la hidratacin por va subcutnea es excepcional en nuestro medio aunque ya se est utilizando en algunos centros. Pretendemos conocer si es factible administrar hidratacin subcutnea en enfermos oncolgicos, las caractersticas de la tcnica y las dicultades que se pueden presentar en su aplicacin. Pacientes, material y mtodos: Se incluyeron pacientes oncolgicos con cncer avanzado con deshidratacin o riesgo de padecerla de la Unidad de Medicina Paliativa del Hospital Grey Nuns, Edmonton (Canad) y del Hospital Universitario de Valladolid que recibieron hidratacin subcutnea con volumen y ritmo de infusin adaptados a cada enfermo. Resultados: Se realizaron 101 punciones en 33 pacientes (Edmonton 24; Valladolid 9), con un total de 314 das de infusin. El volumen fue 1.000 cc/da durante una mediana de 10 das (1 a 21 das) y un ritmo de 20 a 400 cc/hora. El punto de infusin se cambi cada tres das (1 a 15 das), principalmente por acumulacin en zona de puncin. Solo dos enfermos precisaron asociar hialuronidasa a la solucin utilizada por absorcin deciente. Hubo diferencias entre Hospitales en las caractersticas de los pacientes (peor pronstico: grupo espaol) y tipo de infusin (mayor volumen y duracin: grupo canadiense). La incidencia de complicaciones fue similar similares en ambos grupos y en general de carcter leve. Conclusin: La va subcutnea para la hidratacin de pacientes oncolgicos terminal es sencilla y parece exenta de complicaciones importantes. Palabras clave: hidratacin, va subcutnea, hidratacin subcutnea, cuidados paliativos

Summary
Introduction: Subcutaneous infusion allows the administration of parenteral treatments. However, subcutaneous hydration is exceptional in our environment. We developed this trial in order to assess the feasibility of such hydration in cancer patients, the procedures and potential complications. Patients, material and methods: We included dehydrated terminally ill cancer patients and patients at risk of developing dehydration from the Palliative Care Unit of The Grey Nuns Hospital, Edmonton (Canada) and Hospital Universitario de Valladolid (Spain). They received subcutaneous hydration; the volume and rhythm of infusion were adapted to each patient. Results: We performed 101 clyses in 33 patients (Edmonton 24; Valladolid 9), with a total of 314 days of infusion. Volume infused was 1,000 cc/day over a median of three days (1 to 21 days) and a rhythm of 20 cc/hour. Clyses were changed every three days (1 to 15 days), mainly because of uid retention in the puncture area. Two patients required hyaluronidase. There were differences between Hospitals in characteristics of patients (worse prognosis in the Spanish group) and conditions of infusion (higher volume and duration in Canadians). The incidence of complications was low, being similar in both groups. Conclusions: Subcutaneous hydration of terminally ill cancer patients is easy and seems to be free of severe complications. Key words: hydration, hypodermoclysis, terminal care, palliative care

Introduccin
En los ltimos aos se ha discutido sobre la conveniencia de hidratar a pacientes oncolgicos terminales. La Asociacin de Medicina Paliativa de Gran Bretaa e Irlanda y el Consejo Nacional de Hospices y Servicios de Cuidados Paliativos, dos instituciones de los pases con mayor tradicin en Medicina

Paliativa, han manifestado una postura ocial en relacin con la hidratacin de pacientes terminales1. Sealan, entre otros, los siguientes puntos: a) no se debera defender como un compromiso tico la adopcin de una poltica universal tanto de hidratacin como de no hidratacin; b) aunque los datos son todava insucientes, parece que
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la hidratacin de pacientes en los que se prev un fallecimiento inmediato no inuye en la supervivencia ni altera el control de sntomas2; c) se recomienda dar la opcin de administrar hidratacin asistida cuando la deshidratacin se debe a una causa potencialmente reversible. Un estudio randomizado ha mostrado que la hidratacin mejora sntomas molestos en pacientes con cncer avanzado3. Hidratar a pacientes con enfermedad avanzada que padecen delirium y toxicidad de opioides es una estrategia que estimula la eliminacin de los metabolitos opioides txicos4. Revisiones recientes, en castellano o ingls, se han ocupado por extenso de revisar el tema de la hidratacin y sus vas en pacientes con cncer avanzado5,6. La mayora de los autores que no son partidarios de la hidratacin articial no plantean la posibilidad de la va subcutnea7,8 ya que, en general, al valorar la hidratacin parenteral slo se considera la va intravenosa. Y esta va se suele rechazar al considerar que sus inconvenientes son desproporcionados para una situacin terminal. Es posible que no se hayan estimado con detenimiento las ventajas que la va subcutnea ofrece sobre la intravenosa. La va venosa puede resultar difcil de puncionar en estos pacientes, exige una cierta inmovilizacin de la extremidad y supone un riesgo de ebitis y trombosis. Sin embargo, la dicultad de colocacin de una va subcutnea es la misma que la de una inyeccin subcutnea, no exige la hospitalizacin del paciente y presenta pocas complicaciones que se suelen limitar a reacciones locales menores. La va subcutnea para hidratacin en enfermos oncolgicos o en ancianos ha comenzado a emplearse con buenos resultados9,10,11. Adems, los cuidados paliativos de estos enfermos se estn desarrollando con fuerza tambin en nuestro pas. Sin embargo en nuestro medio, tal vez por la falta de costumbre e inexperiencia, no se ha difundido el uso de hidratacin subcutnea y, hasta la fecha, apenas se han presentado en Espaa publicaciones sobre el uso de ese tipo de hidratacin. Por este motivo, nos ha parecido oportuno difundir un estudio prospectivo abierto realizado en dos centros: uno canadiense, con experiencia en el uso de esta tcnica, y otro espaol. El objetivo principal ha sido el de demostrar la factibilidad de la hidratacin subcutnea en nuestro medio. Como objetivos secundarios se encuentran los de actualizar la tcnica de hidratacin subcutnea, conocer sus dicultades y posibles complicaciones y conocer cul es el volumen adecuado de hidratacin y la conveniencia o no de asociar enzimas proteolticas.

de Edmonton, en Alberta, Canad, y el Hospital Universitario de Valladolid. Y en ambos Hospitales se ha seguido, tambin en el registro de datos, la misma sistemtica de trabajo. El procedimiento se consider prctica clnica habitual en pacientes con enfermedad avanzada,11, 14 respet las normas aplicables a los estudios observacionales y sigui las normas ticas internacionalmente aceptadas (Helsinki y modicaciones posteriores). Una vez establecida la hidratacin subcutnea se realizaron observaciones, al menos dos veces al da, sobre la situacin de la hidratacin subcutnea (con registro de fecha y hora) por parte del responsable del estudio o del personal de enfermera de la Unidad. En ellas se anotaron: la localizacin del punto de infusin, el tipo de solucin, el ritmo de infusin, el volumen administrado y el aspecto de la zona de puncin. El paciente sala del estudio al suspender la hidratacin subcutnea por estimar que ya no era necesaria o por fallecimiento del paciente. Como punto de infusin para la hidratacin subcutnea se admitan la zona pectoral, el abdomen o la regin deltoidea. Se emplearon agujas de tipo palomilla de 23 G. Tras desinfectar la piel, se tomaba un pliegue entre dos dedos y se insertaba con un solo movimiento la aguja en el espacio subcutneo en un ngulo de 45 y con el bisel hacia el exterior. Posteriormente se cubra la zona con un apsito adhesivo transparente para facilitar la observacin del sitio de puncin. Se emplearon accesos subcutneos diferentes para hidratacin y para medicacin, por comodidad y para evitar manipulaciones innecesarias. La pauta de hidratacin subcutnea se adapt al nivel de actividad y al bienestar del paciente con tres posibilidades: infusin discontinua en 24 horas (permitiendo todo tipo de periodos de interrupcin, por ejemplo para deambular, durante el aseo o en las comidas), administracin nocturna en 12 horas coincidiendo con el sueo, e infusin rpida de 500 cc una o dos veces al da. El ritmo de infusin inicial fue 40 cc/hora para la administracin en 24 horas, 80 cc/hora para la administracin nocturna o el mximo admitido en la infusin rpida de 500 cc. La hialuronidasa disuelta en la solucin subcutnea se reserv para los casos con absorcin insuciente que no se resolvieran con el cambio de punto de infusin. La concentracin recomendada inicial era de 150 U/litro; si no se obtena respuesta se recomendaba aumentarla hasta 300 U/litro.

Resultados
A lo largo de tres meses, se estudiaron 24 pacientes consecutivos de la Unidad de Medicina Paliativa del Grey Nuns Hospital. Se incluyeron 9 enfermos del Hospital Universitario de Valladolid en cuatro meses. Las caractersticas de los pacientes aparecen reejadas en la Tabla 1. En total se colocaron 101 punciones distintas para infusin subcutnea durante 314 das de infusin en el total de los 33 pacientes. Los valores medios fueron: 1000 cc para el volumen diario de infusin y 10 das para la duracin del tratamiento. El ritmo de infusin utilizado fue muy variable entre 20 y 400 cc/hora. 13 enfermos recibieron la hidratacin en administracin nocturna y slo 3 pacientes en infusin rpida de 1 a 2 horas (Tabla 3). En 24 pacientes se emple suero siolgico y en nueve suero glucosalino, se aadieron hasta 30 mEq/l de ClK cuando se estim conveniente para el paciente. Las caractersticas de la infusin subcutnea se incluyen en las Tablas 2 y 3. En el grupo
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Mtodo
Se incluyeron pacientes con ingreso hospitalario y con diagnstico histolgico de cncer en situacin terminal de acuerdo con los criterios de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL)12. En todos ellos se estim que existan indicaciones para recomendar la administracin de hidratacin por va subcutnea por incapacidad de ingerir lquidos va oral con diagnstico de deshidratacin o con riesgo de presentarla. Estos criterios se adoptaban atendiendo a los signos clnicos y/o los datos de laboratorio13. Tambin se plante cuando el aporte de lquidos era consideraba deciente. Se siguieron los mismos criterios de inclusin en los dos Centros donde se desarroll el ensayo: la Unidad de Medicina Paliativa del Grey Nuns Hospital,
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Tabla 1. Caractersticas de los pacientes Edmonton Pacientes Mediana de edad (lmites) Sexo Tipo de tumor Varn Mujer Pulmn Mama Gastrointestinal Prstata Origen desconocido Otros 13 11 9 2 4 2 2 5 21 (2-83) 15 9 14 9 1 (62%) (37%) (58%) (37%) (4%) 24 (100%) 55 (22-79) (54%) (46%) (37%) (8%) (17%) (8%) (8%) (21%) 1 8 2 2 4 1 10 (1-30) 8 1 7 2 (89%) (11%) (64%) (22%) 9 Valladolid (100%) 64 (47-91) (11%) (89%) (22%) (22%) (44%) (11%)

Mediana de das de ingreso (lmites) Pronstico Situacin nal Menos de 1 mes 2 o 3 meses Fallecido Unidad de crnicos Hospital de agudos Domicilio

Tabla 2. Caractersticas de la hidratacin subcutnea Edmonton Valor total (24 pacientes) Nmero de punciones* Duracin de cada sitio de puncin Duracin total de la hidratacin* Volumen administrado* Volumen medio en 24 horas* Ritmo de infusin
* p<0,05

Valladolid Valor total (9 pacientes) 14 Media por paciente 1,5 2,1 das 25 das 35,5 litros 2,7 das 3,89 litros 1,42 litros 20-80 cc/h

Media por paciente 3,6 3,4 das

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289 das 302,5 litros

12,0 das 12,6 litros 1,0 litros 20-400 cc/h

canadiense el total de pacientes incluidos (24 vs 9), punciones realizadas (87 vs 14), das x paciente de hidratacin (289 vs 25) y volumen en litros administrado (302,5 vs 35,5) son claramente superiores a los del grupo espaol. Tambin son ms elevados las medias de nmero de punciones por enfermo (3,6 + 2,5 vs 1,5 + 1,0, p = 0,02) y de duracin en das de la hidratacin (12,0 + 9,0 vs 2,7 + 2,0, p = 0,01). Sin embargo, no son diferentes signicativamente los valores medios de duracin en das de cada puncin (3,4 + 2,0 vs 2,1 + 1,9, p = 0,58), de volumen diario en litros administrado (1,0 vs 1,1 p = 0,82) ni de ritmo de infusin en cc/hora (20 vs 20, p = 0,76). En cuanto a la tolerancia local, fue preciso rotar el punto

de infusin cada 2-4 das de media, con una duracin variable entre 1 y 15 das (Tabla 4). El motivo de cambio ms frecuente fue absorcin insuciente con acumulacin en el espacio celular subcutneo. Esta dicultad se resolvi con el cambio de punto de infusin salvo en dos enfermos que precisaron la adicin de hialuronidasa a la solucin para mejorar la absorcin. En estos 2 casos la indicacin se realiz varios das despus de comenzar la hidratacin, ante el malestar del paciente y al comprobar una distensin evidente en el sitio de la puncin; en ese momento se aadi hialuronidasa 150 U/litro. Esta dosis se mostr efectiva en un paciente; en el otro enfermo fue necesario doblar la dosis de hialuronidasa continundose la infusin con 300 U/litro sin

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Tabla 3. Patrn de administracin y solucin empleada Edmonton Total de pacientes Patrn de administracin* Nocturna 24h-discontinua Infusin rpida Salino normal Glucosalino S No 24 13 8 3 21 3 2 22 (100%) (54%) (33%) (12%) (87%) (12%) (8%) (92%) 9 9 3 6 9 Valladolid (100%) (100%) (33%) (67%) (100%)

Tipo de solucin* Hialuronidasa

* p<0,05

Tabla 4. Motivos de cambio o retirada del sitio de infusin Edmonton Total Acumulacin Fuga Molestia local Inamacin Sangrado Perdida accidental Acceso venoso Fin de tratamiento Fallecimiento Motivo no registrado 87 26 6 7 5 3 5 2 8 9 16 (100%) (30%) (7%) (8%) (6%) (3%) (6%) (2%) (9%) (10%) (18%) 1 1 3 2 2 1 (7%) (7%) (21%) (14%) (14%) (7%) 14 1 3 Valladolid (100%) (7%) (21%)

nuevas dicultades. En ningn Hospital se registraron complicaciones mayores del tipo de insuciencia cardaca, edema aguda de pulmn, celulitis o reacciones alrgicas.

Discusin
Es frecuente que los enfermos oncolgicos sean atendidos en un Hospital en la etapa nal de su vida. Uno de los motivos es la preocupacin familiar ante los problemas de un enfermo terminal, entre ellos la reduccin o la incapacidad para la ingesta de alimentos, lquidos y medicinas por va oral. Ante el paciente terminal deshidratado, el dilema es tratar o no tratar15. Si pensando en que ser benecioso se decide hidratar, en estos casos, una solucin es la administracin de sueroterapia parenteral o ingresarlo para suero terapia endovenosa. La sueroterapia venosa puede llegar a ser el nico motivo para mantener un ingreso hospitalario. De hecho, se calcula que en un Hospital Universitario ms del 70% de los pacientes en fase terminal reciben hidratacin y/o otros tratamientos va intravenosa en el momento de su fallecimiento16. Y en un porcentaje similar de enfermos terminales que acuden a un Servicio de Urgencias se indica la colocacin de una va venosa17. Estos primeros datos

ya contrastan con los de este estudio: entre los pacientes del grupo canadiense slo dos de 24 (8%) precisaron un acceso venoso mientras que en el grupo espaol fueron 3 de nueve (33%) (p = 0,03). En nuestro caso en el 87,5% de los enfermos estudiados las necesidades de hidratacin y tambin la administracin parenteral de frmacos se pudo realizar por va subcutnea. En este trabajo se estudian las posibilidades de la hidratacin subcutnea sin revisar las indicaciones de la hidratacin en enfermos terminales. De todos modos, todos los pacientes que precisaron hidratacin fueron pacientes graves, con sntomas importantes y un pronstico de vida muy limitado (Tabla 1). Todos los del grupo de Edmonton reciban opioides; la dosis media equivalente de morna oral por paciente en esa Unidad es de 184 mg/da18; en el grupo espaol ocho de los nueve pacientes (89%) tambin reciban morna y/o fentanilo. Aunque en nuestro medio no es frecuente el diagnstico de toxicidad neurolgica por opioides, una de sus causas puede ser la acumulacin de metabolitos activos hidrosolubles, sobre todo en pacientes con insuciencia renal o deplecin de volumen. Para poder prevenirla se recomienda una hidratacin adecuada, oral o parenteral19.

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El ensayo que presentamos se caracteriza por incluir dos cohortes de enfermos a los que se administra un mismo tratamiento (hidratacin subcutnea) en dos Centros de pases diferentes con distinta experiencia en su manejo. Es lgico suponer que esta condicin bsica explique buena parte de las diferencias en los resultados entre los dos grupos de enfermos. Por una parte, la Unidad de Medicina Paliativa del Grey Nuns Hospital, es Centro de Referencia del Programa Cuidados Paliativos de Edmonton, Canad. En esta Unidad ingresan enfermos seleccionados remitidos por especialistas en Medicina Paliativa de Hospitales o de Atencin Primaria. Y en ella se ofrece sistemticamente hidratacin subcutnea a todos los pacientes deshidratados o con riesgo de deshidratacin. Los motivos que aconsejan la hidratacin se explican al paciente y/o a la familia, que pueden aceptarla o rechazarla. Por otra, en un Hospital Universitario se atienden pacientes oncolgicos en las diferentes etapas de su enfermedad y slo un porcentaje de ellos se encuentran en fase terminal. Trabaja una Unidad de Medicina Paliativa (AECC/SACYL) que abarca la atencin domiciliaria de enfermos terminales y permite reducir las estancias hospitalarias de estos pacientes. Ha sido rutinario administrar hidratacin intravenosa en pacientes con datos clnicos o analticos que sugieren un aporte hdrico insuciente. Desde 1998, tanto en hospitalizacin como en domicilio, se comenz a administrar hidratacin tambin por va subcutnea en pacientes terminales si la situacin lo aconsejaba. Es coherente, por tanto, que en un periodo de tiempo similar se incluyan ms enfermos en Edmonton, donde la mayor experiencia permite una tendencia menos restrictiva a la hidratacin subcutnea. Sin embargo, en los datos que se obtienen como media por paciente slo se observan diferencias signicativas entre los dos grupos la duracin de cada punto de infusin (3,4 vs 2,1 das) y en la duracin de la hidratacin (12 vs 2,7 das). En los dems datos aunque se puede apreciar una tendencia a unos valores mayores en el grupo canadiense no alcanzan la signicacin estadstica. Algunos de los motivos que pueden justicar las diferencias en ambos grupos de enfermo son: Diferente experiencia en el tratamiento de enfermos terminales y en el manejo de hidratacin subcutnea; implica mayor tendencia a emplear una va intravenosa cuando aparecen complicaciones en el grupo de Valladolid, en ste 3 de 9 enfermos (33%) pasaron a hidratacin intravenosa mientras que en el de Edmonton slo lo hicieron 2 de 24 (8%) . Peor pronstico entre los pacientes del grupo espaol; se traduce en un menor nmero de das de ingreso y, con ello, menor tiempo con hidratacin. Criterio ms amplio para la hidratacin parenteral en el grupo canadiense: los criterios para emplear esta hidratacin son poco restrictivos y, en ocasiones, se recomienda como indicacin preventiva (por el riesgo de neurotoxicidad opioide), por lo que se puede administrar a enfermos que propiamente no la precisan. Nmero reducido de enfermos, sobre todo en el grupo de Valladolid; impide dar mayor validez estadstica a las comparaciones. La mayor parte de los pacientes oncolgicos con tumores avanzados no precisan de grandes volmenes de lquidos para su hidratacin. Habitualmente son ms bajos que los que se uti-

lizan habitualmente en otros Servicios hospitalarios de Medicina o Ciruga con enfermos agudos20. Entre las posibles causas de estas bajas necesidades de aporte lquido en los pacientes con cncer avanzado se encuentran la disminucin de peso corporal, unas menores prdidas insensibles por la menor actividad y la disminucin en el aclaramiento de agua libre. En los datos de laboratorio en estos enfermos pueden encontrarse valores normales de urea y creatinina junto con hiponatremia, tal vez porque la hormona antidiurtica es un mediador del sndrome de caquexia/anorexia que padecen muchos pacientes con cncer y tambin porque las nauseas mantenidas, que ocurren en ms del 80% de los enfermos en fases avanzadas21, estimulan su liberacin, lo que facilita el ahorro de agua libre por parte del rin. En nuestro estudio, un litro por da fue suciente para mantener la turgencia de la piel y una diuresis aceptable, ya que fueron sucientes estos datos para decidir si era preciso aumentar los aportes tras comenzar la hidratacin. Algunos de los efectos adversos fueron la absorcin insuciente con acumulacin local excesiva de lquido y las molestias en el sitio de puncin. En general, las manifestaciones de intolerancia local fueron poco importantes y desaparecieron al cambiar el punto de infusin. No se encontraron complicaciones severas descritas en estudios anteriores, tanto en la zona de puncin, como celulitis o reacciones alrgicas, como sistmicas del tipo de edemas perifricos o edema agudo de pulmn. Para prevenirlas parece suciente el empleo de volmenes reducidos y la observacin peridica del nivel de hidratacin del paciente. Cuando se comenz a utilizar la hidratacin subcutnea, la dosis de hialuronidasa recomendada era 750 Unidades por litro. Posteriormente se han reduciendo progresivamente las concentraciones desde 600 a 150 U/litro22. Un estudio que comparaba el aadir 250 U de hialuronidasa en 500 cc de suero glucosalino (500 U/litro) en dos grupos de 6 pacientes ancianos cada uno no encontr diferencias en la absorcin ni en las complicaciones locales23. Este trabajo apoya estudios anteriores que muestran que la infusin de uidos subcutnea se tolera aceptablemente sin hialuronidasa2425. En nuestro caso slo fue necesario emplearla en el 6% de los pacientes (2 de 33). Es cierto que, en conjunto, la duracin media del punto de infusin fue de 3 das y que en estudios anteriores se haban constatado medias de 4 das o ms para volmenes y ritmos de infusin similares26. Por tanto, es posible que el omitir de inicio la hialuronidasa haya inuido en la menor duracin del sitio de la puncin en este estudio. An as, el benecio es escaso si la hidratacin no produce problemas de absorcin ni tampoco malestar. En resumen, la utilizacin de la va subcutnea como alternativa a la va intravenosa para la hidratacin de pacientes oncolgicos terminales es sencilla y parece exenta de complicaciones severas.

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