Surat keterangan Dokter

Yang bertandatangan di bawah ini________________________________, Ahli Bedah yang

sah secara hukum untuk menjalankan profesinya.

Bersertifikat
Bahwa telah melakukan pemeriksaan kesehatan pada ___________________________________

________________________________ jenis kelamin ____________________ dari ______________ tahun.

Dia dalam keadaan ____________ sehat, oleh karena itu dia dianggap ________________
untuk kegiatan rekreasi yang diinginkan oleh pihak yang berkepentingan.

DIA:________________ JAM:_______________ FR:_____________ SUHU:______________

BERAT:__________ UKURAN:___________________________

Alergi: __________________

Penyakit yang diderita dan obat yang diberikan

___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Golongan darah: __________ RH: _________

Sertifikat ini diterbitkan untuk tujuan yang disepakati oleh pihak yang
berkepentingan, di kotamadya Puebla, Puebla pada tanggal ___________ bulan
________________________, 2014.

________________________________ ________________________________

Nama dan tanda tangan dokter Nama dan tanda tangan pasien
Lisensi profesional_____________