Compendio de las entradas realizadas al blog a lo largo del ao 2.013.

Este blog es personal, no representa a ninguna empresa u organizacin en particular, las

anotaciones publicadas son mis opiniones personales sobre cada tema.

Los temas

que trato son todos los relacionados sobre el uso de TICs en sanidad, especialmente en
hospitales que es donde tengo experiencia.
Si quieres usar los contenidos publicados en HCE y sus aledaos , lo puedes hacer
bajo licencia Creative Coomons no comercial.

hce y sus aledaos is licensed under a Creative Commons ReconocimientoNoComercial-CompartirIgual 3.0 Unported License.

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CONTENIDO

1. CALCULADORA MDICA. ENERO 4, 2013. ............................................................................. 3

2. GINKGO CADX ENERO 11, 2013 ............................................................................................ 8
3. HCDSNS Y LAS MADRES. .................................................................................................... 11
4. NORMA HCEL (HISTORIA CLINICA ELECTRNICA) FEBRERO 11, 2013 .................................. 14
5. VIDA Y MILAGROS DE UNA IMAGEN MDICA NO RADIOLGICA. FEBRERO 24, 2013. ......... 16
6. INTEROPERABILIDAD Y SNS (I) MARZO 8, 2013 .................................................................. 21
7. INTEROPERABILIDAD Y SNS (Y II) MARZO 11, 2013 ............................................................ 24
8. PREMIO FUNDACIN SIGNO AL TRABAJO DE MAYOR CALIDAD, PRIMAVERA 2013. MAYO
28, 2013 ................................................................................................................................... 29
9. LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA DE LOS CIUDADANOS JUNIO 20, 2013. ....................... 30
10. EL SOFTWARE LIBRE NO ES GRATIS JUNIO 24, 2013 ......................................................... 32
11. EL MEJOR HOSPITAL DEL MUNDO. UNA ENTRADA INTIMISTA AGOSTO 16, 2013. ............ 35
12. LA INFORMTICA APLICADA A LA GESTIN DE TRATAMIENTOS DE HEMOTERAPIA; BANCO
DE SANGRE. SEPTIEMBRE 12, 2013. .......................................................................................... 37
13. APLICACIN DE TICS A LA REDUCCIN DE COSTES. SEPTIEMBRE 23, 2013. ...................... 43
14. PARA QU ME SIRVE EL BLOG?. OCTUBRE 9, 2013. ......................................................... 49
15. XITO? NOVIEMBRE 3, 2013. .......................................................................................... 51
16. EL ECOSISTEMA DE LA HCE Y CCOW (I) NOVIEMBRE 13, 2013. .......................................... 52
17. EL ECOSISTEMA DE LA HCE Y CCOW (II). LA LLAVE MAESTRA NOVIEMBRE 19, 2013. ........ 55
18. HISTORIA CLNICA POLIDRICA. NOVIEMBRE 27, 2013 ..................................................... 57

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1. Calculadora Mdica. enero 4, 2013.

Tal como Too nos explic en su entrada Convirtiendo datos en conocimiento clnico
(http://www.siempreenlanube.es), ya en 2003 un comit del Institute of Medicine (IOM)
elabor un estudio en el que identificaban ocho funcionalidades bsicas que debera
ofrecer un sistema de Historia Clnica Electrnica (HCE) para contribuir a mejorar la
seguridad de los pacientes y la calidad de la atencin.

Informacin y datos de salud.

Resultados de gestin.

Mantenimiento de rdenes.

Soporte a la toma de decisiones.

Comunicacin electrnica y conectividad.

Soporte al paciente.

Procesos administrativos y presentacin de informes.

Datos de salud de la poblacin. Epidemiologa.

Colaboracin pblica y privada para promover la adopcin de sistemas de HCE.

Me gusta resaltar que la gestin de rdenes (gestor de peticiones ) tiene que ser una
funcionalidad propia de la HCE (tambin lo mencion Orencio Lpez en su presentacin
de febrero de 2012).
Pero esta entrada no trata de peticiones, el objetivo es profundizar en el tema del soporte
a la toma de decisiones. Esta es una cuestin compleja ya que va ntimamente ligada a la
gestin de procesos clnicos,

motores de reglas,

protocolos, normalizacin de

contenidos y evidencia cientfica; el verdadero meollo de la HCE, en general no resuelto

por las herramientas de uso habitual en el panorama nacional. Sin entrar en tanta
profundidad me gustara hablar de una funcionalidad, muy concreta y ligada con la toma
de decisiones; la calculadora mdica.
En la prctica clnica el uso de frmulas, clculos biomtricos, test y
escalas, son herramientas de uso habitual en la toma de decisiones.
Tratamientos y diagnsticos quedan determinados por el resultado
de indicadores especficos obtenidos mediante frmulas, test y
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algoritmos aritmticos lgicos. Tradicionalmente, las reglas de clculo estn disponibles

en tablas impresas, reglas, reglillas, plantillas, programas individuales, frmulas en
hojas de clculo, aplicaciones en dispositivos de bolsillo o enlaces a internet de sitios web
especializados.

En todas estas situaciones la posibilidad de obtener

datos est

condicionada por la disponibilidad de las herramientas dispersas y no integradas con la

HCE del paciente: ni funcionalmente ni en cuanto a la integracin de resultados. La
habitual es usar integracin ctl + v y ctl + c ( cmd + v y cmd + c para los amantes de la
manzana mordida) para pegar los valores en los formularios de la HCE.

Por lo tanto, por facilidad, usabilidad, seguridad y valor (ayuda a los profesionales) de la
HCE, es necesario que disponga de un sistema que permita definir y aplicar frmulas, la
calculadora mdica.
Los requisitos que debe cumplir son los siguientes:
1.- Funcionalmente integrado en los escritorios de trabajo de los profesionales y
disponible en cualquier funcionalidad: por ejemplo en la peticin de resonancias se podr
aadir un algoritmo de prioridad en funcin de la clasificiacin western canadian waiting
list, implementar el algoritmo de tratamiento de sangrado en pacientes anticoagulados
cuando se atiende a un paciente en urgencias, el valor de ktv en un informe de
hemodilisis, la escala de Glasgow en la tencin en urgencias o la escala de Barthel en
el informe de geriatra, clculo de dosis de medicamentos en nios (generalmente
asociados al peso), el test de donacin de rganos para un paciente en parada
irreversible, test VF14 de calidad de vida para ver la conveniencia de intervencin de
catarata o la agudeza visual ETDRS.
2.- Desde el punto de vista de diseo, el sistema debe ser flexible, de modo que permita
definir cualquier frmula, escala o test. Por ejemplo en base a plantillas XML, donde se
especifiquen los datos de entrada, las constantes, expresiones aritmticas y expresiones
lgicas y los resultados. En base a estas plantillas se construirn los formularios que
darn soporte a las funcionalidades.
3.-Los requisitos de los formularios deben ser:

Los formularios que se construyan desde la plantilla xml, contarn con los tipos de
campos habituales (Check, Radio, Entero, Texto, Fecha, combo, lgico, lista de
seleccin mltiple), validaciones (rangos, lmites, campos requeridos, precisin y
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redondeo), valores histricos y por defecto.

Las variables de entrada podrn ser datos del paciente (edad, sexo), datos
antropomtricos (peso, talla, frecuencia cardaca, etc. ), resultados de pruebas
diagnsticas (creatinina, glucosa, etc.),
preguntas

etc.

variables cualitativas, respuestas a

Estas variables podrn ser registradas manualmente o

recuperadas del repositorio de datos de la HCE. Dispondrn de lmites y rangos

de normalidad.

Estos datos se podrn relacionar con expresiones matemticas, operadores

lgicos, constantes, resultados intermedios y lgica sencilla. Otras frmulas
definidas en el sistema podrn formar parte de las expresiones.

Los resultados de las expresiones sern valores cualitativos y/o cualitativos, que
estarn asociados a variables de la HCE y podrn ser almacenados en el
repositorio.

4.- Cada frmula debe ir acompaada de los datos cientficos que explique su uso e
interpretacin: criterios a tener en cuenta en el paciente, criterios de toma de datos y
variables (condiciones del paciente, unidades de medida, etc.), interpretacin de
resultados, etc. Tambin debera estar disponible las referencias cientficas que avalen
dicha frmula: referencia a artculos, publicaciones, pginas web.
A modo de ejemplo vamos a analizar la frmula del aclaramiento de la creatininia
segn Corckcroft que se usa en el estudio de la funcin renal.

Variables de entrada: edad en aos, peso en kilogramos, talla en centmetros,

creatinina en miligramos/decilitro, sexo (hombre o mujer).

Frmula. Como valor intermedio obtenemos la superficie corporal segn la

frmula sqrt((talla*peso)/3600). Para el valor del ndice aplicamos la frmula
(genero*peso*(140-edad))/(creatinina*72) (gnero =1 para hombre y 0.85 para
mujer). La correccin al indice*1.73/sqrt((talla*peso)/3600).

Resultados: El resultado es un valor numrico en mililitros minutos. Un segundo

resultado es el valor corregido dividiendo por 1,73 m2.
Interpretacin. Tal como se muestra en la tabla
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 Bibliografa. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinina clearance from

serum creatinine. Nephron 1976; 16 (1): 31-41.
Los casos de uso son muy numerosos y a modo de ejemplo he listado algunos:

Calculo biomtricos de uso habitual en medicina: Superficie corporal,

Superficie Corporal frmula de Dubois, ndice de masa corporal, Peso ideal
DIVINE, agudeza visual segn EDTRS.

Frumulas de medidas funcionales orgnicas. Aclaramiento de creatinina

medida, Aclaramiento de Creatinina segn Cockcroft , Excrecin de sodio, KT/V
en Dilisis, KRu, Funcin respiratoria PaFI (PaO2/FiO2 en mmHg), Presin
CPAP, Funcin Renal en pediatra, tasa de excrecin de protena, tasa estimada
de filtracin glomerular, osmolaridad GAP, peritonitis Mannheim.

Tratamientos farmacolgicos. Dficit total de Hierro y dosificacin de Venofer

de 100mg, Dosificacin de Carboplatino (frmula de Calvert), Dosis de
antitrmicos y analgsicos en nios (paracetamol e ibuprofeno), Dosis de
corticoides orales en nios, dosis de antibiticos en nios.

Test, escalas

e ndices pronsticos. Barthel, DAS28, Glasgow, Pfeifer,

Minimental, SOFA, Sokal, TNM cncer de pulmn TNM Esfago, TNM Colorrectal,
Sndrome mielodisplsico, Clasificacin de Child-Pugh en cirrosis heptica.

Algortmos: Priorizacin de Artroplastia de Rodilla, Algoritmo Sangrado en

pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales.

Es necesario pues, que los sistemas de HCE tengan una utilidad que permita el diseo
de frmulas, test y escalas, integrado en las funcionalidades habituales para mejorar el
trabajo de los profesionales:

Ahorra tiempo ya que al estar integrada y no es necesario recurrir sistemas

externos para obtener valores calculados.
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Mejora la seguridad de los datos en la medida que se recuperen y almacenan en

el repositorio de la HCE no siendo necesarias transcripciones manuales desde
otros sistemas.

Facilita el seguimiento y evolucin de indicadores asociados en patologas

crnicas.

Su integracin con la HCE permite relacionar valores calculados con otros datos
como resultados de laboratorio o datos de constantes vitales.

Aumenta la precisin.

Ayuda a los profesionales en la toma de decisiones mdicas.

Tambin ayuda y facilita la organizacin y procesamiento de la informacin

cientfica relacionada con cada frmula al integrar en la definicin de la frmula
sus referencias.

Es un primer paso en los sistemas de ayuda efectiva a los profesionales, ms all de los
valores intrnsecos de la tecnologa.
Juan Nieto Pajares. vila (Espaa) 4 de enero de 2.013.

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2. Ginkgo CADx enero 11, 2013

Recientemente, ha sido liberada la versin 3.0 de Ginkgo y me ha parecido meritorio
dedicar una entrada.

Ginkgo Cadx es un software de imagen mdica que tiene funcionalidades como visor,
dicomizador y adems herramientas de ayuda al diagnstico en algunas especialidades.
Es un sistema abierto, multiplataforma y que cumple con estndares DICOM, IHE y HL7.
Visor dicom.

Como visor Dicom tiene las funcionalidades necesarias para la

recuperacin de estudios, la visualizacin y las herramientas de manipulacin, anotacin

y medida. Tiene soporte 3D y visualizacin de pruebas de video.
Visor de electros. Es posible recuperar ECG del PACS almacenados con DICOM
waveform y visualizarlos.

Dicomizador. Como dicomizador es capar de convertir en estudios DICOM los

formatos habituales de imagen (JPEG, BMP, PNG, TIFF y PDF) as como fuentes de
video o imagen procedente de escneres. Esta caracterstica lo convierte en una
herramienta potentsima a la hora de integrar en sistemas de historia clnica electrnica y
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de imagen centralizada las evidencias de infinidad de equipos no dicom (oftalmologa,

otorrinolaringologa, hematologa, ginecologa, neumologa, ciruga, traumatologa, ).
Tambin permite dicomizar imagen de equipos DICOM como ecgrafos cuando no
disponemos de licencias. Esta caracterstica lo convierte en un aliado imprescindible a la
hora de poner en marcha proyectos de telemedicina donde es necesario gestionar
imagen (teleoftalmologa, teledermatologa, telecardiologa).
Infraestructuras. La intensa implementacin de los estndares DICOM y HL7 unido a la
posibilidad de su instalacin en cualquier entorno tecnolgico hacen que su convivencia
en

el

ecosistema

hospitalario

sea

perfecta:

se

integra

con

cualquier

PACS

(DCM4CHEE, ClearCanvas, IRE Store Channel (IRE Rayos-X), Syngo

(Siemens), Centricity (General Electric), IMPAX (Agfa). ) se integra con sistemas
de historia clnica electrnica en base a plantillas XML (desde HCE se puede abrir
automticamente un estudio de un paciente) y dispone mensajera HL7 para informar de
evidencias dicomizadas.

El problema de los despliegues en instalaciones de muchos

puestos y dispersas geogrficamente est perfectamente resuelto con Ginkgo CADx

Manager que gestiona todos las estaciones Ginkgo CADx Pro desplegadas en su
organizacin y simplifica la configuracin y las actualizaciones.
Ayuda a los profesionales. En este apartado merece especial mencin Ginkgo CADx
Retina, herramienta especializada en anlisis y tratamiento de imagen de fondo de ojo; es
capaz de generar un mosaico del ojo a partir de las imgenes no etiquetadas de los 9
campos que capta un retingrafo, detecta automticamente la lateralidad de cada
mosaico y se puede navagar por el mosaico y la imagen original, transforma las
imgenes en color en aneritra de alto contraste, permite hacer calibracin y deteccin
automtica de lesiones.

Estas caractersticas facilitan la integracin de imagen

diagnstica de equipos oftalmolgicos: retingrafo, lmpara, campmetros, oct, ecgrafo

oftalmolgico, microscopio quirrgico.
Otro apartado novedoso en el anlisis de imagen de piel (Ginkgo CADX Skin) , de
especial inters en dermatologa, permite calcular el ndice BSA (rea de Superficie
Corporal) afectada, ndice PASI de Psoriasis y calibracin de imgenes (especialmente
til para medidas, distancias y proporciones reales) a partir de las imgenes tomadas de
cmaras digitales.
En los hospitales existen mltiples equipos generadores de imagen mdica y video donde
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donde

Ginkgo

puede

ayudar

su

integracin

centralizada

en

la

HCE:

otorrinolaringologia, pediatra, cardiologa, ginecologa, neumologa, digestivo, ciruga,

hematologa, ..
Adems gestiona copias en cd e impresin DICOM.
Es software libre, 100% Castilla y Len MetaEmotion Healthcare .

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3. HCDSNS y las Madres.

Hace algunos aos un par de compaeros mdicos de mi hospital me comentaron que
estaban participando en unos grupos de trabajo del Ministerio de Sanidad, representando
a sus respectivas sociedades cientficas, para definir la historia clnica electrnica (HCE)
a nivel nacional. Con el devenir del tiempo descubr que el proyecto se llamaba Historia
Clnica Digital del Sistema Nacional de Salud; HCDSNS.

Revisando la informacin de la web del

Ministerio,

explica

los

orgenes

del

proyecto en el 2006 y los objetivos:

Garantizar al ciudadano el acceso

por va telemtica a los datos de
salud.

Garantizar

los

profesionales

sanitarios, facultados por cada

Servicio

de

Salud

para

esta

funcin, el acceso a determinados

conjuntos de datos de salud,
generados

en

cualquier

Comunidad Autnoma.

Dotar al SNS de un sistema

seguro de acceso.

El sistema a desarrollar deber

dotarse de agilidad y sencillez en el acceso, al servicio de ciudadanos y

profesionales.
En el documento Sistema de Historia Clnica Digital del Sistema Nacional de Salud,
detalla los aspectos del proyecto y en la presentacin del ao pasado del jefe actual del
mismo, conocimos ms detalles. El proyecto ha tenido el respaldo legislativo ya
comentado en una entrada previa.
En resumen y desde el punto de vista de ciudadano, supone compartir en el Sistema
Nacional de Salud, de un modo seguro, un conjunto de 9 documentos (consensuados
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previamente) de la historia clnica del paciente, con independencia del lugar donde se
haya producido la atencin. Estos documentos son:

Historia

Clnica

Resumida

(HCR)

denominada

internacionalmente

Patient

Summary

Informe de Atencin Primaria

Informe Clnico de Urgencias

Informe Clnico de Alta

Informe Clnico de Consulta Externa de especialidades

Informe de Cuidados de Enfermera

Informe de Resultados de Pruebas de laboratorio

Informe de Resultados de Pruebas de Imagen

Informe de Resultados de Otras Pruebas Diagnsticas

Esto significa que un paciente con

identificacin

adecuada

(que

se

encuentre dado de alta en tarjeta

sanitaria en su comunidad) y que se
identifique

travs

electrnica

reconocida

de
o

firma
DNI-e

puede acceder a travs de la pgina

web de su Comunidad Autnoma
(aquella

en

la

que

reside)

al

programa del HCDSNS que le permite:

Consultar, imprimir o guardar los informes clnicos (de los 9 citados) que el
paciente tiene.
Ocultar informes clnicos que no podrn ser vistos por los profesionales sanitarios
que le asistan.

Consultar los accesos que se han hecho a sus informes.

Perfecto: el paciente, cuando se desplace por el SNS, si lleva su certificado digital, desde
cualquier punto puede acceder a su historia y mostrar a un profesional que le atienda sus
datos de salud ms relevantes; los datos de salud viajan con el paciente.

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Aplicando la HCDSNS a las madres (mi madre

biolgica y poltica) , que se desplazan entre
varias CCAA a temporadas, con edades muy
avanzadas

avanzadas,

con

patologas

crnicas (hipertensin, insuficiencia cardaca,

.) son candidatas perfectas para usar el
sistema.
Conseguir un DNI-e es fcil, ya se lo dieron en la
ltima renovacin, el problema es saber donde
est el acceso al sistema en cada CCAA (de
residencia) y que comunidades participan en el
proyecto. Si observamos el mapa presentado a
finales de 2012 en un curso sobre el proyecto, vemos que las zonas verdes son minoras,
pese a lo cual aportan ventajas interesantes: Madres las prximas excursiones a
Baleares, Canarias y Valencia.
Parece que los 300 millones de euros invertidos no han sido suficientes para poner
enlaces en las CCAA y pintar de verde la piel de toro y que ese cerca del 10% de los
ciudadanos que nos desplazamos habitualmente por Espaa y sus CCAA podamos
beneficiarnos de un proyecto tan necesario.

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4. NORMA HCEL (Historia Clinica ELectrnica) febrero

11, 2013
NORMA HCEL es el nombre del trabajo fin de grado que el amigo Ricky ha defendido
recientemente en la UCAV. Sirva esta entrada de felicitacin por su buena nota. El
proyecto profundiza en el tema de la normalizacin de la HCE, como requisito previo a la
interoperabilidad semntica.
Tal como justifica en su figura 2, los beneficios socio-econmicos son espectaculares a
medio plazo. Tal vez este sea uno de los motivos por los que las instituciones

y los servicios de salud no est apostando por hacer sus sistemas interoperables; los
directivos estn vinculados a la volatilidad poltica y presumiblemente no vean resultados
a sus proyectos en el plazo de una legislatura.

El trabajo lo plantea tomando como base la norma EN-13606. Acierta Ricky en el

planteamiento, ya que es una norma espaola y europea, lgico es pues aplicarla. Su
planteamiento de diferenciar el modelo del conocimiento clnico de los sistemas de
informacin que den soporte a los datos (modelo dual), es la nica manera de garantizar
una evolucin flexible de los sistemas de informacin independiente de devenir del
conocimiento clnico.

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Dicha norma va a modelar las caractersticas comunes a todas las HCE. Debe facilitar
medios para:
Capturar fielmente el significado original de una anotacin o conjunto de
anotaciones en la historia clnica, incluyendo la informacin de contexto.
Proporcionar un marco apropiado para analizar e interpretar la informacin
contenida en la HCE.
Asegurar que la historia clnica sea comunicable. Se entiende por comunicable
que el intercambio de partes de la historia clnica entre diversos profesionales,
sistemas informticos u organizaciones sea segura, y que, por tanto, se
salvaguarde el significado original de los datos.
Para modelar arquetipos propone LinkEHR Normalization Platform ( LinkEHR )
excelente herramienta desarrollada por el grupo ITACA. Este instituto de Investigacin y
desarrollo de la Universidad Politcnica de Valencia es el referente 13606 a quien
agradecemos que nos enseen y nos descubran los secretos del EN-13606.
Resuelto el problema de diseo de arquetipos y del modelado del conocimiento clnico,
aporta Ricky una idea ingeniosa para la presentacin de los datos. Complementa el
arquetipo mediante un esquema XML que define los atributos de presentacin. El
ejemplo muestra la definicin del campo para la tensin arterial diastlica:
<fila> <item id=at00004
obligatorio=true

code=246508008

tipo=TEXTO

ancho=100

codeSystem=SNM3
alto=15>

Diastlica </tem>

</fila>

El mix de ambos esquemas le permite construir formularios dinmicos.

Para demostrar la viabilidad de la propuesta ha realizado el sistema de informacin de
una unidad de dilisis.
Adjunto la presentacin del trabajo donde lo explica de forma detallada.

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5. Vida y milagros de una imagen mdica no radiolgica.

febrero 24, 2013.
La imagen mdica es un dato clnico de vital importancia en la asistencia.
Tradicionalmente las tics han incidido en la imagen generada por los servicios de
radiodiangstico, en los cuales los sistemas de informacin gestionan perfectamente
todos los flujos de trabajo y procesos asociados.
En esta entrada voy a reflexionar sobre la imagen mdica no radiolgica.

El trmino imagen mdica (R.Taberner T. Contest) es un concepto general que engloba

las imgenes radiolgicas, las resonancias magnticas, las tomografas computarizadas,
las ecografas, las endoscopias, las imgenes oftalmolgicas y de otorrinolaringologa, de
dermatologa, de anatoma patolgica, etc., pero en un concepto ms amplio y ms
reciente tambin se puede considerar como imagen mdica el registro de parmetros
biomdicos susceptibles de ser representados grficamente (electrocardiogramas,
electroencefalogramas, campimetras, holter, pruebas de esfuerzo, etc.).
Conceptualmente se llama imagen mdica al conjunto de tcnicas y procesos usados
para crear imgenes del cuerpo humano, o partes de l, con propsitos clnicos;
procedimientos diagnsticos o teraputicos. Como disciplina en su sentido ms amplio,
es parte de la imagen biolgica e incorpora la radiologa, las ciencias radiolgicas, la
endoscopia, la termografa mdica, la fotografa mdica y la microscopa.
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Como dato clnico la imagen mdica no diagnstica es una especie en alza. Crece
desde un punto de vista cuantitativo (ya que cada se generan ms imgenes por los
sistemas existentes) y cualitativo ya que van apareciendo nuevas tcnicas que tambin
pueden generan evidencias en formato imagen. Si a esto aadimos que el uso de
cmaras digitales est generalizado (especialmente en servicios como dermatologa) y
que los nuevos telfonos disponen de cmaras con buena calidad, potencialmente cada
mdico, cada enfermera puede obtener una imagen mdica.
Tambin se est generalizando la tendencia de gestionar como imagen tcnicas de
medida y grabacin, que no estn diseadas en principio para producir imgenes, tales
como grabaciones de audio en otorrinolaringologia, la electroencefalografa, la
electrocardiologa y la magnetoencefalografa , y otras que sin embargo producen datos
susceptibles de ser representados como mapas o grficos pueden considerarse tambin
imgenes mdicas. Incluso las aportadas por el propio paciente (recuerdo el caso de
unos amigos que gravaban las crisis nocturnas del nio para mostrar al pediatra
especialista en neurologa) pueden ser de inters mdico.
Es pues un retro tecnolgico muy interesante establecer los mecanismos de capturada,
anlisis, transferencia, almacenamiento y recuperacin de todas esta cantidad de datos
imprescindibles para los profesionales.
Si revisamos el ciclo de vida de la imagen:
NACIMIENTO.
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1. En el momento de su generacin la imagen tiene que quedar asociada al

paciente. Esta asociacin debera adecuarse a los criterios de identificacin
basado preferiblemente en los perfiles IHE que tenga establecida la organizacin.
2. Tras el nombre del recin nacido es necesario filiar otras circunstancias de
nacimiento (edad gestacinal, tipo de parto,): debera quedar constancia la
referencia y el proceso asistencial que ha dado lugar a la realizacin de la
imagen: entorno asistencial (en urgencias, en el domicilio, en un centro de salud),
que motivos clnicos han generado la solicitud (el paciente diabtico es la revisin
anual de fondo de ojo, en una colonoscopia de control tras ciruga,), a peticin
de que profesional se realiza, etc.
3. Tambin hay que indicar los datos instrnsecos de la imagen: quin ha realizado
la tcnica que ha generado la imagen, donde y cuando, con que mquina, que
tcnica, carctersticas fsicas y otras circunstancias como por ejemplo si ha habido
dilatacin de pupila, contraste, etc.
4. Por ltimo y para finalizar el registro civil del recin nacido es necesario realizar la
valoracin (si procede) de los resultados; tpicamente el informe: datos clnicos,
descripciones morfolgicas, medidas, hallazgos, valoracin , diagnstico. Estos
datos deberan estar estructurados y normalizados.
UNA IMAGEN AISLADA CARECE DE VALOR, DEBE ESTAR ASOCIADA AL
PACIENTE, A LOS DATOS DE GENERACIN Y TODOS LOS DATOS CLNICOS DEL
PACIENTE: LOS PREVIOS Y LOS OBTENIDOS DE ANLISIS DE LA IMAGEN.
HBITAT.
La siguiente cuestin es encontrar el ecosistema adecuado a nuestra imagen. Este no
puede ser otro que la HCE; la imagen es historia clnica electrnica. En concreto el lugar
de almacenamiento que

nadie discute es el PACS

(Picture Archiving and

Communication System) siguiendo los criterios del estandar DICOM; puede ser o no el
mismo que para radiologa o pudiera ser especializado, pero las imgenes se tienen que
almacenar en un PACS. Pero adems es necesario que este evento quede referenciado
mediante la correspondiente mensajera HL7 en la HCE. Por qu? :

En primer lugar para informar a los profesionales de su existencia.

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En segundo lugar para asociar el posible informe con las imgenes. Este caso es
muy frecuente, ya que ese estudio con
imgenes tendr un informe que debe
estar relacionado directamente con ellas
(en algunos casos las imgenes ms
representativas pueden estar incorporadas
en el propio informe). El informe estar en
el respositorio de la HCE.

Es recomendable registrar en la HCE la

identificacin del PACS y la identificacin
DICOM del

estudio.

El problema es

dicomizar las imgenes generadas por

dispositivos que no cumplen el estandar
dicom o de los cuales no disponemos de licencias. La solucin es GINKGO
CADX, el mejor dicomizador software libre en la actualidad.
En funcin de las caractersticas de las modalidades y los equipos de captacin
distinguimos dos modos de almacenar la imagen.

Los equipos que cumplen el estndar DICOM, almacenan las evidencias clnicas
de las imgenes en el sistema

PACS y las referencias a dichas imgenes que

registran en el repositorio de la HCE mediante mensajera HL7. Tpicamente el

equipo dispondr de una lista de trabajo servida desde las aplicaciones
departamentales de radiologa; Radiology Information System (RIS) o desde la
propia HCE. Una vez realizadas las pruebas se envan al PACS mediante
protocolo DICOM.

Los equipos que no cumplen el estndar DICOM, integran las imgenes mediante
una aplicacin especfica: Ginkgo CADx que realiza las tareas de DICOMizacin,
almacenamiento de las imgenes en el PACS y la integracin con el repositorio de
HCE de las referencias a las imgenes (mensajera HL7).
Con las imgenes en el PACS y referenciadas en la HCE, desaparecen las islas de
informacin.
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LA VIDA DE UNA IMAGEN.

Conocida su existencia por los profesionales deben existir mecanismos

para su

recuperacin y manejo que faciliten su anlisis y estudio. Desde la HCE (que conoce la
existencia de las imgenes) se puede invocar a cualquier visor DICOM. Al usar un
estndar para el almacenamiento, la recuperacin es posible por cualquier pieza software
que cumpla el estndar. Existen muchos, yo recomiendo GINKGO CADx. El proceso de
estudio puede ir acompaado de obtencin de imgenes procesadas (mosaicos de fondo
de ojo, imagen aneritra, reconstrucciones 3d, etc.) que se aaden a las originales.
Tambin se pueden complementar con marcas, medidas o plantilla prediseadas (por
ejemplo de prtesis).
LOS MILAGROS.
El principal milagro de la imagen es que cumpla con su finalidad: ayudar a curar.
Visualizando la ficcin: a un paciente en el Centro de Salud de Candeleda le realizan
unas fotos de fondo de ojo. El mdico de primaria y el oftalmlogo informan dicho informe
y derivan al paciente al hospital de Burgos para un tratamiento especfico. En Burgos
adjuntan nuevas imgenes y datos que envan a IOBA a Valladolid para un segunda
opinin. El mdico de Candeleda y el oftalmlogo de Sonsoles tienen a su disposicin
toda la informacin (imgenes y datos) del proceso : Es un milagro ?.
esnteroperabilidad.

Pg. 20 de 58

No,

6. Interoperabilidad y SNS (I) marzo 8, 2013

Ser interoperable, en tiempos convulsos y en un mundo 2.0 es la nica posibilidad
de supervivencia de las organizaciones y los sistemas de informacin sanitarios.
La interoperabilidad influye en la reduccin de costes en las organizaciones que siguen
una norma o estndar especfico. No es necesario alcanzar una interoperabilidad total
para obtener el mximo ratio coste/beneficio.

Las TICs en salud contribuyen a la mejora de la calidad asistencial y aportan seguridad

y calidad a la prctica clnica. Mejoran la productividad de los sistemas sanitarios y
contribuyen a su sostenibilidad. Todos los esfuerzos en el desarrollo de sistemas de
informacin realizado por las CCAA y el propio Ministerio de Sanidad (HCDSNS) tienen
un reto pendiente que es hacer que los diferentes sistemas sean interoperables. La
eficacia que estos sistemas han demostrado en entornos locales o regionales se
convierten en barreras infranqueables cuando tienen que intercambiar informacin con
sistemas de otros mbitos, necesidad que manifiesta el 10% de los ciudadanos [2]. Esto
significa que cerca de cinco millones de ciudadanos cuando acuden a centros
asistenciales del Sistema Nacional de Salud, fuera de su centro habitual no disponen de
los datos de sus historia clnica. Los derechos reconocidos a los pacientes en la Ley
14/1986 General de Sanidad, y en la Ley 16/2003 de Cohesin y Calidad del SNS no son
efectivos por que los sistemas de informacin no son interoperables.
La propia dinmica asistencial, con consultas a especialistas, pruebas diagnsticas,
derivaciones a otros centros, da lugar a una existencia distribuida de la informacin
clnica del paciente. Los profesionales precisan la informacin completa de la historia del
paciente y slo mediante sistemas de informacin interoperables seremos capaces de
aportar ese valor a los profesionales.

La interoperabilidad debe ser una caracterstica exigible a los sistemas de

informacin de salud en cualquier mbito asistencial de SNS.
Pg. 21 de 58

1.- Identificacin de pacientes.

La correcta identificacin de los pacientes es el elemento primordial en los sistemas de
informacin sanitarios. Desde un punto de vista formal, los usuarios/pacientes deben
disponer de un identificador nico y vitalicio gestionado centralizadamente y disponible
para todos los subsistemas que participan en el ecosistema tan heterogneo de los
sistemas de informacin de salud.

En el SNS la Tarjeta Sanitaria Individual (TIS) se define, en el

artculo 57 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y
calidad del Sistema Nacional de Salud, como el documento
administrativo que acredita determinados datos de su titular y
facilita el acceso de los ciudadanos a las prestaciones del SNS.
Son las comunidades en sus mbitos territoriales las que
gestionan las TIS a los ciudadanos. En el escenario actual hay un tipo de tarjeta por cada
CCAA, con formatos diferentes y sistemas de identificacin particulares.
Las TSI deben identificar de forma unvoca y vitalicia a los ciudadanos y conocer el tipo
de derecho (para cada momento que el paciente precise asistencia) tiene en relacin con
la prestacin de servicios sanitarios.
El Ministerio de Sanidad (ley de la misma Ley 16/2003, de 28 de mayo) tiene
encomendado la generacin de un cdigo de identificacin personal para todo el SNS,
que debe poner a disposicin de los Servicios de Salud. Debe tambin mantener una
base de datos actualizada con la informacin de los usuarios del SNS.
Adems el Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto en el artculo 5 del captulo II del
Ttulo I, en relacin con la tarjeta sanitaria individual, establece que el Gobierno, en
coordinacin con las comunidades autnomas, establecer el formato nico y comn de
tarjeta sanitaria vlido para todo el SNS.
Resulta pues necesario que el Ministerio de Sanidad:

Defina el sistema de identificacin de pacientes, (identificacin del SNS) compatible

con los sistemas de las CCAA y sus identificadores locales, permitiendo identificar al
Pg. 22 de 58

paciente entre diferentes dominios de identificadores.

Definir y delimitar las responsabilidades y funcionalidades de las CCAA en relacin

con la identificacin de los pacientes.

Ofrezca las funcionalidades para notificar a los Servicios de Salud de las CCAA y
otras entidades adscritas al SNS de identificacin, cada cambio de los datos de
identificacin del paciente.

Se normalicen los formatos de los datos y soportes de fsicos de las tarjetas.

Se establezcan servicios de consulta para los agentes de SNS de modo que se pueda
usar este sistema de identificacin de cualquier sistemas de informacin.

El perfil IHE Patient Identifier Cross-referencing for MPI (PIX) (Map patient identifiers
across independent identification domains) y las recomendaciones de HL7 Spain (Gua
de implantacin ADT ) aportan soluciones ptimas al problema.
2.-Historia clnica interoperable.
Para que la HCE de un paciente sea interoperable hay que buscar soluciones
normalizadas que faciliten la comunicacin de la informacin clnica y posibiliten la
interpretacin automtica de la informacin (interoperabilidad semntica) entre diferentes
sistemas. La solucin al problema pasa por disponer de un modelo de referencia, un
modelo de arquetipos y un vocabulario compartido.
Modelo de referencia. El estndar europeo ISO/CEN EN13606 (y nacional) establece
un modelo dual para la representacin de la jerarqua de la informacin y los contenidos
que deben ser almacenados de en el repositorio de la HCE.
La arquitectura de informacin de la Historia Clnica Electrnica modela las
caractersticas comunes a todas las HCE, incluyendo sistemas que garanticen el registro
fiel y el significado original de una anotacin o conjunto de anotaciones en la historia
clnica, incluyendo la informacin de contexto. El sistema de HCE debe asegurar que la
historia clnica sea comunicable. Se entiende por comunicable que el intercambio de
partes de la historia clnica entre diversos profesionales, sistemas informticos u
organizaciones sea segura, y que, por tanto, se salvaguarde el significado original de los
datos.
Juan Nieto Pajares. vila 8 de marzo de 2.013.
Pg. 23 de 58

7. Interoperabilidad y SNS (y II) marzo 11, 2013

El modelo dual de referencia que define ISO/CEN EN13606, permite independizar los
datos del conocimiento. Los datos son fijos y estables en el tiempo, mientras que el
conocimiento clnico est sometido a un proceso continuo de cambios y evolucin ligado
a la propia evolucin de la ciencia mdica. Construir sistemas basados en este
paradigma son mas costosos que los sistemas tradicionales que vinculan el conocimiento
a la arquitectura del propio sistema pero garantizan su estabilidad frente a los cambios
futuros en el conocimiento clnico.

Modelo de arquetipos
Arquetipos. Un arquetipo es una definicin formal de un concepto clnico basada en
entidades del modelo de referencia, buscan representar una manifestacin de la
realidad. Son definiciones formales de conceptos clnicos que nos permiten modelar la
realidad clnica. Tomando una diapositiva de la charla de Montse Robles, los arquetipos
definen el modelo de conocimiento en base combinaciones de las estructuras definidas
en el modelo de referencia. El modelo nos proporciona las piezas con las que construir
los objetos.
Desde el punto de vista semntico o del conocimiento, un arquetipo proporciona:

Una descripcin semntica de alto nivel de los conceptos clnicos que

Pg. 24 de 58

puede ser procesada automticamente por los sistemas de informacin

sanitarios.

Una independencia de los sistemas informticos frente a los cambios en el

dominio de conocimiento.

El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto

mnimo de datos de los informes clnicos en el Sistema Nacional de Salud, es un primer
paso al modelado de arquetipos de los contenidos de la historia, pero elemental e
incompleto ya que no sigue el modelo de referencia y no garantiza su interoperabilidad
semntica. Es necesario desde el Ministerio de Sanidad modelar formalmente en base a
EN13606 el conjunto bsico de conceptos clnicos que intervienen en la historia del
paciente que deseamos que sea interoperable; por ejemplo los 8 informes del proyecto
HCDHNSS.
Vocabularios

compartidos.

Otro

aspecto

imprescindible

para

conseguir

la

interoperabilidad es la adopcin de un vocabulario sanitario controlado que permita la

interpretacin inequvoca, precisa y automtica de los contenidos transmitidos entre
sistemas distintos de HCE. Con el ingreso de Espaa en 2008 en el International Health
Terminology Standards Development Organization (IHTSDO), y la eleccin de Snomed
Clinical Terms (Snomed-CT) como sistema terminologa clnica de referencia para el
SNS se ha dado un paso acertado que sienta las bases sobre las que desarrollar un
vocabulario compartido para los agentes del SNS.
Sistema de mensajera. Cuando tenemos la HCE basada en estndares y con
terminologa de un vocabulario controlado se plantea el problema se su intercambio y
comunicacin entre diferentes sistemas. La propuesta de IHE para compartir documentos
(Cross Enterprise document sharing : XDS), es una solucin vlida para el intercambio
informacin en base a documentos clnicos basados en estndares.

Pg. 25 de 58

Se basa en la definicin de :

Un registro centralizado con las referencias de cada paciente bajo un sistema de

identificacin de pacientes. Para cada documento se gestionan los metadatos y
las referencias de su ubicacin (dnde se almacena).

Fuentes de documentos que proporcionan y comunican nuevas entradas en el

repositorio. Tpicamente son los sistemas de HCE de las organizaciones.

Repositorio de documentos que almacena documentos y sirven documentos bajo

demanda de los clientes.

Clientes que pueden consultar las referencias de cada paciente y acceder al

contenido de un documento.

3.- Imagen mdica. La evolucin de la tecnologa sanitaria ha convertido la imagen

mdica en un elemento fundamental en el proceso asistencial. Desde el punto de vista
de historia clnica de salud, resulta fundamental que las imgenes generadas en
cualquier asistencia al paciente se integren en su historia clnica de salud junto con el
resto de datos; informes, tratamientos, recomendaciones, etc. Las imgenes tambin
deben ser interoperables.
La

mayora de los Servicios de Salud de las CCAA disponen de sistemas de

digitalizacin de imagen mdica para el almacenamiento y gestin. Pese a disponer de

los elementos mas costos para gestionar la imagen mdica no se ha desarrollado un
sistema de intercambio/interoperabilidad de la imagen a nivel de SNS. Es necesario pues,
establecer un repositorio centralizados de referencias por paciente, con el consiguiente
Pg. 26 de 58

inventario normalizado de PACS, para poner a disposicin de los pacientes y los

profesionales que los atienden todas las evidencias obtenidas de las pruebas
diagnsticas y teraputicas que generan imagen. IHE proporciona una solucin al
problema de intercambio de imagen mdica en su perfil XDS-I.
4.- Interoperabilidad y salud 2.0. En torno a internet est pasando algo, que supera los
meros aspectos tecnolgicos y tiene relacin con cuestiones sociales, sociales,
culturales, demogrficas, econmicas, etc.. Estos cambios parece que son cambios
estructurales que estn cambiando y cambiarn el modo de proveer y recibir servicios de
salud. Es necesario pues extender la interoperabilidad de los datos de salud al entorno
2.0. De modo que:

Las instituciones lideren y coordinen las iniciativas salud 2.0.

Regulen los procesos de salud 2.0 y den seguridad jurdica a los profesionales y
proteccin a los pacientes.

Certifiquen aplicaciones, homologuen contenidos, etc.

El SNS tiene pendiente el reto de la interoperabilidad. Ya en 2008 la UE en el diario

oficial de 2 de julio, proporciona un conjunto de orientaciones para el desarrollo y la
implantacin de sistemas de historiales mdicos electronicos interoperables.

Para

ello invita a los Estados miembros a que adopten medidas en cinco planos, a saber, el
plano poltico general, el plano organizativo, el plano tcnico, el plano semntico, as
como el de la educacin y sensibilizacin.
Para conseguir una verdadera HCE interoperable, el Ministerio como mxima autoridad
debera:

Establecer una estrategia de interoperabilidad del SNS.

Definir polticas de interoperabilidad tendentes a lograr una historia de salud del

ciudadano plenamente integrada.

Definir los criterios de normalizacin de la integracin a nivel tcnico.

Modelar el sistema de informacin sanitario, definiendo para cada subsistema, un

conjunto de responsabilidades con el resto, formalizando los roles que ya existen
y normalizando los procesos.

Definir formalmente el conjunto de interacciones que existir entre estos sistemas

en base a estndares.
Pg. 27 de 58

Potenciar la independencia tecnolgica, basada en estndares tcnicos, en las

mejores prcticas y en sistemas de amplia difusin y base de implantacin en el
mundo sanitario. Siempre en un entorno de neutralidad tecnolgica.

Aportar a todos los agentes del SNS un conjunto de recursos comunes tanto
fsicos (comunicaciones, registros, servicios, catlogos, arquetipos, etc.) como
reguladores

(polticas,

normas,

protocolos,

etc.)

que

hagan

posible

la

para

mejorar

la

interoperabilidad.

Proveer

los

agentes

de

herramientas

servicios

interoperabilidad entre todos los sistemas de informacin sanitario en cualquier

mbito.

Promover iniciativas legislativas.

Establecer sistemas de certificacin y validacin de productos y servicios.

ES NECESARIA UNA AGENCIA DE INTEROPERABILIDAD DEL SNS

Referencias:

La regulacin del software clnico. Ignacio Para Rodrguez-Santana el julio 28th,

2011

La Interoperabilidad como base de la Historia Clnica Digital J.J. Etreros Huerta,

et al; pgs. 467 a 474

http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_RADTF_Suppl_XDSI_TI_2005-08-15.pdf.

Pg. 28 de 58

8. Premio Fundacin Signo al Trabajo de mayor calidad,

primavera 2013. mayo 28, 2013
Hace pocos meses comparta el trabajo sobre telemedicina y continuidad asistencial,
donde recogamos nuestra experiencia sobre la teleoftalmologa. Este trabajo ha sido
reconocido por la Fundacin Signo con el PREMIO AL TRABAJO DE MAYOR
CALIDAD (al mejor valorado por el comit editorial) en su edicin de los premios
primavera de 2013.
En nombre de mis compaeros y en el mo propio quera agradecer a la
Fundacin este reconocimiento.

Supone para nosotros una gran

satisfaccin. Telemedicina y Continuidad Asistencial, experiencia

del rea de Salud de vila o de como hacer que la telemedicina deje
de ser un eterno proyecto piloto y pase a ser una herramienta de uso cotidiano por los
profesionales. Un magnfico trabajo que muestra como llevar a la prctica los axiomas
tradicionales de la asistencia: coordinacin entre niveles asistenciales, continuidad
asistencial, historia clnica nica, seguimiento de pacientes crnicos, emponderamiento y
mejora de la capacidad resolutiva de los mdicos de atencin primaria, formacin
continuada en materia de patologas oculares, autogestin, lealtad, transparencia y
compromiso.
2.000 pacientes cada ao son atendidos con este sistema, que supone un
fantstico ejemplo, de que como con la ayuda de la tecnologa se puede
doblegar la tozuda estadsica que dice que de ese 24% de poblacin que
tiene ms

de 64 aos del rea de Salud de vila, cerca del 50% tiene riesgos de

padecer patologas oculares con consecuencias graves o muy graves de prdida de

visin, de las cuales el 80% de los casos son evitables o paliables con un tratamiento a
tiempo.
Compartir esta experiencia con los agentes del Sistema Sanitario, es, en estos tiempos
convulsos, un manera de reivindicar nuestro Sistema Nacional de Salud. Tanto desde
la perspectiva profesional como la de usuario potencial o real del Sistema. Ahora que la
mediocridad se cuela por las rendijas de la crisis, y se utiliza sta como excusa para la
falta de ideas y talento, es el momento de reclamar ms Sistema, ms Nacional y ms
Salud.
La telemedicina es un tratamiento preventivo de la ceguera evitable y prdida de
visin (tambin de la visin estratgica).
Muchas gracias Fundacin Signo.
Pg. 29 de 58

9. La historia clnica electrnica de los ciudadanos junio

20, 2013.
Dice nuestra Ministra que el proyecto de Historia Clnica Digital del Sistema Nacional de
Salud (SNS) en el que trabaja su departamento tambin ser interoperable con la
sanidad privada, de modo que un mdico pueda disponer de todos los datos de su
paciente venga del servicio que venga.

La HCE es el registro longitudinal persistente, y potencialmente multiinstitucional de salud, y de la provisin de cuidados relativos a un
paciente, para informar de su asistencia sanitaria y para proveer un
registro mdico legal de la asistencia prestada.

El atributo de

longitudinal, hace referencia a la propia vida del paciente; a lo largo

del tiempo, con independencia del lugar o entidad donde se presta la
atencin de salud o prevencin.
La interoperabilidad tiene que ver con la capacidad de los sistemas de procesar e
interpretar la informacin intercambiada.

Aceptando que la HCE tambin es nica por paciente, coincido plenamente con la idea
de que en la HCE de cada paciente debe incluir tambin los datos relevantes de salud
generados en instituciones privadas, tambin de instituciones sociosanitarias, otras
instituciones de salud y prevencin y tambin debe incluir los datos aportados por el
propio paciente, por que el paciente debe interactuar con su historia.
El mapa de ejecucin del proyecto HCDSNS, tiene demasiados colores. CCAA en verde,
amarillo y morado demasiadas fases, todo parece indicar que sigue siendo proyecto al
menos para mis madres, que carecen de un botn donde consultar sus HCE entre
Andaluca, Murcia y Castilla y Len, que son los territorios por los que se desplazan.
Ya se que me repito pero Para conseguir una verdadera HCE interoperable entre todos
los agentes de SNS, el Ministerio como mxima autoridad debera:

Establecer una estrategia de interoperabilidad del SNS.

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Definir polticas de interoperabilidad tendentes a lograr una historia de salud del

ciudadano plenamente integrada.

Definir los criterios de normalizacin de la integracin a nivel tcnico.

Modelar el sistema de informacin sanitario, definiendo para cada subsistema, un

conjunto de responsabilidades con el resto, formalizando los roles que ya existen
y normalizando los procesos.

Definir formalmente el conjunto de interacciones que existir entre estos sistemas

en base a estndares.

Potenciar la independencia tecnolgica, basada en estndares tcnicos, en las

mejores prcticas y en sistemas de amplia difusin y base de implantacin en el
mundo sanitario. Siempre en un entorno de neutralidad tecnolgica.

Aportar a todos los agentes del SNS un conjunto de recursos comunes tanto
fsicos (comunicaciones, registros, servicios, catlogos, arquetipos, etc.) como
reguladores

(polticas,

normas,

protocolos,

etc.)

que

hagan

posible

la

para

mejorar

la

interoperabilidad.

Proveer

los

agentes

de

herramientas

servicios

interoperabilidad entre todos los sistemas de informacin sanitario en cualquier

mbito.

Promover iniciativas legislativas.

Establecer

sistemas de certificacin y validacin de productos y servicios

interoperables.

ES NECESARIA UNA AGENCIA DE INTEROPERABILIDAD DEL SNS

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10. El software libre no es gratis junio 24, 2013

El software libre no es software gratis, es necesario dedicar recursos para instalarlo,
formar a los usuarios, integrarlo con otros sistemas de la organizacin,

mantenerlo en

funcionamiento en condiciones ptimas, etc. Lo que no cuesta son las licencias. Adems
el usuario puede ejecutar, copiar, distribuir, y estudiar el mismo, e incluso modificar el
software.

Desde el punto de vista de las administraciones

pblicas,

existen

mltiples

histricas

recomendaciones sobre su uso y beneficios:

Propuesta

de

recomendaciones

la

administracin general del estado sobre

utilizacin de software de fuentes abiertas.

Repercusiones econmicas.

Ventajas del SW libre en las administraciones pblicas.

Con sw de cdigo abierto Espaa ahorrara ms de 5.000 millones de euros y se

creara empleo

Son mltiples los casos en los que se demuestra el ahorro que supone el uso de
estos programas. Por acudir a un ejemplo a fin-,

5,3 millones de euros de ahorro solo en ofimtica en 13 hospitales daneses.

Pero tal vez lo ms relevante tenga que ver con el uso intensivo de libertades
individuales; libertad acceso del ciudadano a la informacin pblica, los datos del Estado
deben estar en un formato que sea un estndar pblico libre de patentes y copyright., el
Estado debe poder controlar el cdigo fuente del software que usa puesto que el da de
maana necesitar acceder a dichos datos, el estado y las administraciones no me deben
obligar a usar un navegador particular para acceder a sistemas de oficina electrnica, etc.
Cabra pensar que en la coyuntura actual es una buena oportunidad para el despliegue
de soluciones de sw de fuentes abiertas, pero no parece que esto sea as al menos mi
entorno cercano; mirth, jobss, apache, firefox o ubunto estn cuestionados o
sentenciados.
Pg. 32 de 58

Cuando usas sw privativo existen unos costes directos asociados a las licencias que son
muy fciles de evaluar y comparar con los costes de sw de fuentes abiertas ,sin embargo,
muchos de ellos tienen sus costes camuflados. Este es un ejemplo de licencias:
Client Access License (CAL) : Las Licencias de Acceso Cliente permiten el acceso al
servidor y sus servicios desde un dispositivo o por un determinado usuario. Una CAL es
una licencia, no propiamente el software. Para acceder legalmente a este servidor
software, una licencia de acceso de cliente o CAL, puede ser necesario. Una CAL no es
un producto de software; ms bien, es una licencia que le da a un usuario el derecho de
acceso a los servicios del servidor.
Si yo lo he entendido correctamente, si tienes un servidor de ficheros por cada puesto
que se conecta es posible que tengas que pagar un CAL o si tienes un servidor de
correo, puede ser que tengas que pagar un CAL por cada usuario. Adems de las
licencias propias del sw del servidor y del sw base de cada puesto. Pongamos un ejemplo
para un hospital mediano con cuentas redondas 3.000 usuarios 1.000 puestos, tres
servicios; correo, servidor de usuarios y servidor de ficheros:
Constes fijos de inversin:

Sw base de cada puesto de trabajo ??? x 1.000 =

Sw de servidor de ficheros ??.??? x 1 =

Sw de servidor de correo ???.???? x 1 =

Sw de servidor de usuarios ???.???? x 1 =

Costes anuales en licencias:

CAL de puesto de trabajo para el servidores de ficheros ??? x 1.000 =

CAL de usuario para el servidor de correo ??? x 3.000 =

CAL de usuario para el servidor de usuarios ??? x 3.000 =

Si un comercial nos ayuda y cambiamos las ? por las respectivas cifras, entendamos por
qu los hospitales daneses han decido cambiar la estrategia.
Tal vez este tipo de licenciamiento expliquen tambin acuerdos tan ventajoso como los
12 millones que pag una administracin autonmica a una multinacional.
En conclusin, que si nuestros polticos responsables de gestionar TICs quieren ahorrar,
que siempre que puedan usen sw de fuentes abiertas, los ciudadanos les agradecemos
Pg. 33 de 58

que ahorren en licencias en lugar de recortar educacin o salud y adems generan

empleo y conocimiento en las organizaciones.

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11. El mejor hospital del mundo. Una entrada intimista

agosto 16, 2013.
Hoy 16 de agosto, hace 23 aos que me incorpor a trabajar a mi Hospital, hoy
Complejo Asistencial de vila, el mejor hospital del mundo. Digo mi en la parte alcuota
que me toca como trabajador y como ciudadano del rea de Salud; Trabajador y
paciente, una dualidad ms de la bipolaridad intrnseca de las personas. Casi media vida
dedicada a mejorar el trabajo de los profesionales, la eficiencia de la Institucin y la
atencin a los pacientes. Y media vida aprendiendo. Hace algn tiempo coincid con un
antiguo colega en uno de los nuevos hospitales de Madrid y me coment que si no me
aburra siempre en el mismo sitio (l haba pasado de los servicios de informtica del
Insalud, por Asturias en viarios puestos y retornado a Madrid a un nuevo hospital); cmo
me voy a aburrir con las cantidad de problemas que tenemos pendientes de resolver.
Tambin puede ser que como dijo un antiguo gerente los abulenses tengamos una
muralla en la cabeza.
En este tiempo he tenido la suerte de trabajar con ms 10 gerentes, he sobrevivido a
varias revoluciones de las nuevas tecnologas (yo creo que de nuevas tienen poco, son
ya canosas), a varios proyectos institucionales, hemos pasado del Insalud al Sacyl, de
las trincheras de la artesana informtica (la que hacemos con las manos sin un euro), a
participar en estrategias regionales, de tener financiacin en proyectos punteros de
investigacin a la pertinaz crisis que nos rodea; de los moscosos a las horas marianas.
Altos y bajos, como un onda sinusoidal que representa la corriente alterna, como al vida
misma.
Trabajar en TICs Salud es especial, nada que ver con
procesos que calculan los intereses medios de una
hipoteca, o con el seguimiento de una pieza carsima
que viene en un barco de Japn para ensamblar una
furgoneta. Y es especial, porque nuestro producto,
es el bien ms preciado que tenemos; la salud, y un
importante aliado de la salud es el bienestar. Es por
esto que cuando con el trabajo tecnolgico contribuyes a mejorar la atencin o los
procesos de los ciudadanos, la recompensa en modo de satisfaccin es muy grande.

Pg. 35 de 58

Hace 7 aos, cuando colaboramos con el servicio de hematologa en la puesta marcha

el sistema de descentralizacin del tratamiento TAO, un paciente nos cont como le
haba cambiado la vida. Viva en un pueblo alejado de la capital y trabaja en el campo,
con el nuevo sistema a primera hora de la maana cuando iba a trabajar, paraba en el
centro de salud y le sacaban sangre, cuando volva a la hora de comer paraba por el
centro y recoga el informe con la nuevo dosis de sintron que tena que tomar. Antes
pasaba toda la maana en el hospital esperando los resultados.
Adems en el hospital confluyen los dos misterios vitales por excelencia; es donde suelen
acabar sus das tus seres queridos y donde con nerviosismo desconocido recoges tu
descendencia. Muerte y vida, otro capricho ms de la bipolaridad humana.
Pero por encima de estas particularidades, la mayor satisfaccin de trabajar en el
Complejo Asistencial es estar rodeado de profesionales fantsticos; Martn, Garca,
Hernndez, Jimnez. Gonzlez.. Apellidos comunes tras de los que se esconden
personas excepcionales. Profesionales discretos, cercanos, que trasmiten confianza,
alejados del foco del protagonismo, (anttesis de los ronaldos de la investigacin y la
ctedra), profesionales como la copa de un pino (mdicos, enfermeras, tcnicos),
preocupados por curar y cuidar y autnticos dolos para cada paciente. Tambin son mis
dolos que soy paciente; y bipolar que se me olvidaba.

Pg. 36 de 58

12. La informtica aplicada a la gestin de tratamientos

de hemoterapia; banco de sangre. septiembre 12, 2013.
En el ao 1998 con motivo de una invitacin del hospital 12 de octubre de Madrid, para
dar una charla sobre el tema, elabor un documento sobre la informatizacin de banco de
sangre. Revisando en el bal de los ficheros electrnicos apareci el documento y la
presentacin (ntese que la presentacin se realiz en acetato.) y me ha parecido buena
excusa para reflexionar sobre el tema desde la perspectiva actual.
Con

al

puesta

en

marcha

de

los

Centros

Regionales deTransfusioneS (CRTS), los roles las

unidades de banco de sangre de los hospitales han
cambiado; la tendencia actual es que la unidad de
hemoterapia

centre sus actividades en los

procesos intrnsecos de la transfusin, habiendo

quedado relegado a los CRTS las campaas de
donacin y la gestin de donantes. En algunas CCAA incluso la donacin autloga se
realiza en el CRTS.
Considerando la transfusin la principal actividad de una unidad de hemoterapia y dadas
su particulares caractersticas en cuanto a procesos e informacin voy a analizar los
requerimientos de un Sistema de Informacin de Hemoterapia (SIH) y los aspectos de
interoperabilidad con otros sistemas de informacin del hospital.
Las unidades de transfusin, tienen implementados sistemas ISO de gestin de calidad,
por lo que las herramientas TICs y el SIH deben estar alineados con los procesos
definidos en el plan de calidad y en el mapa de procesos de la unidad. Por otra parte,
dada la importancia que desde el punto de vista de salud y sus riesgos, tienen los
tratamientos de hemoterapia, y la normativa nacional existente, los SIH deben tener una
claro enfoque hacia la seguridad de los pacientes e implementar sistemas que garanticen
al seguridad y trazabilidad de los procesos.
Atendiendo a los sistemas con lo que un SIH debe intercambiar informacin, tenemos los
siguientes actores:

Pg. 37 de 58

Maestro de pacientes. Proporciona servicios para la correcta identificacin de

los pacientes.

Estacin clnica; HCE. Realiza las peticiones de tratamientos y la confirmacin

de la administracin e integra los datos de la transfusin.

CTRS y otros hospitales. Intercambian informacin sobre peticiones de bolsas,

entregas, etc.

Repositorio regional de documentos. Si decidimos que este tratamiento tiene

suficiente relevancia para quedar registrado en el repositorio regional (por ejemplo
en HCDSNS) .

Proceso de solicitud. La solicitud de un tratamiento de hemoterapia se origina en el

sistema de HCE (las peticiones electrnicas son una funcionalidad inseparable de la
HCE) y deben registrar los siguientes datos:
Identificacin de paciente.

En el peticin electrnica de tratamiento de

hemoderivados, como muy bien explic en su da Alberto en la gua de

integracin de banco de sangre, todas las peticiones incluyen el segmento PID (
elementos comunes de mensajera punto 5.2.5 pgina 27) con los datos de
identificacin del paciente. Un paciente puede ser identificado mediante varios
identificadores: nmero de historia y centro, cdigo de identificacin personal
(CIP), cdigo de identificacin del servicio de salud de la Comunidad Autnoma,
CIP nacional (Ministerio de Sanidad) o CIP europeo. El SIH deber contemplar
esta circunstancia a la hora de identificar los pacientes y procesar los mensajes
de cambio de datos de paciente generados desde el maestro de pacientes
(cambios en la filiacin).
Junto a la identificacin del paciente, la peticin debe incluir todas las
circunstancias del contexto asistencial : si es urgente o programada, dnde est el
paciente (hospitalizado, en quirfano, urgencias, CMA u hospital de da, etc.),
identificacin normalizada del mdico que realiza la solicitud, etc. El dato del
financiador debera estar registrado en este punto con el fin de poder realizar
imputaciones de costes o facturaciones a terceros. SIH debe gestionar la
mensajera HIS relacionada con la ubicacin de pacientes en el hospital (unidad,
cama, servicio, mdico responsable, etc.) con el fin de conocer en tiempo real la
ubicacin del mismo y facilitar su ubicacin al personal que realice el tratamiento.
Una peticin puede ser transfundida en varios sitios; en urgencias y en planta de
Pg. 38 de 58

traumatologa por ejemplo. El lugar de la transfusin es un criterio estadstico

relevante: representa realmente una clasificacin del lugar fsico en el cual se
transfunden los productos.
Datos clnicos del paciente. Entrando en la parte clnica de la peticin es
necesario contemplar los siguientes datos: circunstancias (si es una intervencin,
un tratamiento por trasplante, etc.) y el diagnstico (si puede ser codificado
haciendo uso subconjunto de la CIE) que origina el tratamiento. En la parte clnica
los hematlogos agradecen que se incluya informacin sobre transfusiones
previas,

embarazos en mujeres y reacciones adversas conocidas. Los

hematlogos quieren cada vez ms clasificar tambin la Indicacin hematolgica

de la solicitud: Bsicamente representa un hbrido entre el motivo clnico y el
hematolgico ( anemia aguda, anemia crnica, anemia intraquirrgica,
postoperatorio,

anemia

posquimiotera-pia,

hemorragia

masiva,

hemorragia

digestiva, hematuria, metrorragia, ciruga general, ciruga programada, ciruga

cardaca, cesrea, histerectoma, cistectoma,

neumectoma,

nefrectoma,

prostatectoma, amptuacin abdom.-perin., gastrectoma, biopsia, hemlisis,

varices esofgicas, ciruga heptica, artoplastia de cadera, artrplastia de rodilla,
ciruga de columna, transplante renal, ). Alergias y alertas debern estar a
disposicin del prescriptor y otros datos si son conocidos, como tipo ABO, factor
rh, datos de hemograma reciente o serologa si son conocidos por HCE deben
adjuntarse a la peticin.
Productos solicitados, protocolos transfusionales y pautas de administracin. Se
debe indicar el protocolo transfusional que se incluyen:

o Tratamientos propiamente dichos: productos filtrados, irradiados, lavados,

o Recomendaciones transfusionales: cruzar con diluciones, entregar isogrupo e iso-fenotipo,

o Procedimientos y observaciones de la transfusin: transfundir producto
calentado, transfundir si adicin de medicacin.
Las pautas de administracin, comnmente llamadas tambin plan de uso, son
variadas; sin embargo son aceptadas de una manera ms o menos extensa las
Pg. 39 de 58

siguientes: Inmediata: extrema urgencia, urgente ( una hora), en el da, reserva

quirrgica, reserva mdica, tipaje y escrutinio.
Al proceso de peticin pueden estar asociado la impresin de volante de peticin,
etiquetas de tubos para extraccin de muestra para la realizacin de pruebas
cruzadas o pulseras de identificacin de pacientes. Estos documentos, deben
incorporar identificadores de cdigos de barras que facilitan la lectura automtica
y la implantacin de sistemas de seguridad.

Considerando que puedan existir peticiones manuales (por errores

en los sistemas o ante contingencias de orden mayor), SIH, debe
disponer de un procedimiento manual de registro con

una

mensajera HL7 sncrona que informe a SIH de la identificacin del

paciente. Es decir que cuando llegue una solicitud manual de
tratamiento de hemoterapia, SIH har uso de la mensajera sncrona para recuperar del
fichero maestro de pacientes la identificacin oficial del mismo, su filiacin y ubicacin.
Preparacin. Recibida la peticin, el proceso de preparacin genera como resultado la
bolsa o bolsas de productos que se van a administrar al paciente. Incluye los procesos
de compatibilidad de la sangre del donante con el receptor con el fin de que la transfusin
se realice con las mximas garantas. En esta fase es importante disponer de sistemas
de lectura automtica de tubos y peticiones, pantallas con informacin y alertas del
paciente, pantallas con datos de transfusiones previas, establecer sistemas internos de
validacin (por ejemplo realizando la lectura de la pulsera del paciente y la del tubo
previa la extraccin y verificando que existe concordancia de datos con la peticin), etc.
Administracin. El proceso de administracin de hemoderivados, funcionalmente debe
ser una utilidad de la HCE. Debe incluir un sistema de validacin previa en base a
dispositivos mviles de lectura de cdigos de barras para asegurar la correcta
identificacin del paciente, el producto y el profesional. Adems deber registrar los
tiempos de inicio, fin, constantes y reacciones adversas o complicaciones ocurridas
durante la administracin del tratamiento. Estos datos sern transmitidos a SIH mediante
la mensajera correspondiente (ampliando la gua de constantes).

Finalizado el

tratamiento, SIH informar la repositorio regional de documentos de todas las

circunstancias del tratamiento.
Pg. 40 de 58

Gestin de almacn y productos. SIH debe disponer de un mdulo para la gestin

estradas, salidas y de almacn de productos, que incluya todas las tareas asociadas al
proceso de gestin de bolsas.
Pedidos al CTRS u otros centros, entradas, codificacin nica segn los sistemas
establecidos, tipo de productos.
Gestin de estados de cada bolsa en funcin de los diferentes procesos
(validacin / invalidacin, entrada en almacn, cuarentenado / descuarentenado,
fraccionamiento, etiquetado, paso a disponibilidad, aplicacin de tratamientos
especficos, criopreservacin, depsitos, generacin de bolsas pool, caducidad,
entrega).
Listados y alarmas de caducidades prximas, registro de incidencias, etc.
En este punto hay que destacar la necesidad de establecer un sistema normalizado de
mensajera que permita intercambio informatizado de datos entre los diferentes actores.

Por ejemplo ,las peticiones de SIH al CTRS deberan estn

normalizadas y realizarse mediante mensajera asncrona. Por
cada transfusin, reserva o baja SIH debera informar a CTRS
del consumo de modo que el CTRS disponga de un modo
automatizado la informacin de los stocks de cada SIH y pueda
incorporar a su propio sistema de informacin del receptor para mejorar su trazabilidad y
seguimiento.
Alertas, gestin de riesgos y hemovigilancia. Existen varias alertas asociadas al
paciente muy relevantes en el proceso de hemoterapia:
Alertas de tipo social relativas a creencias religiosas.
Pacientes crnicos, a los que se les ha transfundido ms de 10 concentrados de
hemates que precisan tratamiento farmacolgico adicional.
Pacientes portadores de enfermedades infecciosas.
Por lo general estas alertas estarn registradas en el sistema de HCE y se deberan
difundir entre todos los SI del hospital, tambin a SIH.
El Ministerio de Sanidad tiene un sistema de hemovigilancia y las CCAA un registro
Pg. 41 de 58

notificaciones de reacciones adversas, por lo que SIH debera disponer de un sistema

automatizado para informar de estas circunstancias.
Indicadores. El sistema debe generar los indicadores establecidos en el plan de calidad
de forma automtica y adems debe tener un mdulo que permita la elaboracin flexible
de indicadores. Adems deber permitir exportacin de datos para investigacin clnica.
La tendencia actual de los nuevos sistemas de informacin es disponer de servicios cloud
de sistemas de informacin de hemoterapia que proporcionen estas utilidades y hacer un
pago por uso en lugar de disponer de instalaciones locales de los sistemas.
vila 12 de septiembre de 2013. Con mi gratitud a Santiago (experto en sistemas de
informacin de banco de sangre) y Abelardo (hematlogo y jefe de servicio) que
amablemente me han ayudado en la redaccin de esta entrada.

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13. Aplicacin de TICs a la reduccin de costes.

septiembre 23, 2013.
El uso intensivo de TICs en los sistemas de salud genera importantes beneficios, para lo
profesionales, los pacientes y la organizacin. Voy a dedicar esta entrada a analizar,
desde el punto de vista de la organizacin y a anotar algunas posibilidades que la
tecnologa nos ofrece para reducir costes, que en los tiempos convulsos que vivimos es
el criterio prioritario para tomar decisiones.

Control de la demanda
En lo referente a suministros, la primera variable sobre la que se incide es el precio de los
productos y servicios. Para ello el uso de Ley de contratos y su aplicacin a la
contratacin pblica tiene impacto directo en la reduccin de precios. Comentan los
directores financieros que el mero hecho se sacar a concurso pblico una compra supone
reducir un 10% el precio. En esta variable no influyen las TICs pero me ha parecido
importante mencionar este aspecto.
Donde si tiene impacto el uso de las TICs, son en los aspectos siguientes:
1.- Disponibilidad de informacin. La actividad asistencial es consumidora de recursos
por naturaleza. Centrndonos en lo referente a tcnicas diagnsticas (tpicamente los
servicios centrales, no voy a considerar la farmacia que requiere reflexin especial),
analticas, resonancias, endoscopias y otras pruebas, son un porcentaje importante del
captulo 2. Con ms frecuencia de los habitual ocurre que ante la falta de un resultado,
los profesionales optan por repetir la prueba. Para que los resultados lleguen
correctamente a los solicitantes, es necesario normalizar la solicitud. Disponer de un
sistema normalizado de identificacin de pacientes, profesionales, centros, servicios,
mbitos y catlogos de pruebas es IMPRESCINDIBLE. Un sistema gestor de peticiones
Pg. 43 de 58

integrado en la Historia Clnica Electrnica, aporta la solucin a este problema.

El profesional debe disponer de toda la informacin relativa al paciente, los resultados,
las peticiones pendientes (de realizar, realizadas sin informes, programadas) y tambin
las pruebas y programaciones. Algunos casos:
Cuando un mdico de AP realiza solicitud de pruebas analticas a un paciente
crnico en seguimiento por reumatologa y cardiologa, debe ver la solicitud que el
paciente tiene pendiente de reumatologa para la revisin del mes siguiente, y en
su caso aadir a esa solicitud las otras pruebas que precise.
Cuando un internista solicitada un hemocultivo a un paciente, debera saltar un
aviso informando que, cuando dos das antes, el paciente ingres por urgencias,
el internista de guardia que atendi la interconsulta ya realiz la solicitud de la
prueba y est pendiente de los resultados del laboratorio.
El paciente que llega a urgencias con fractura de extremidad superior, con una
placa de rx realizada en un centro de salud (3 centros de mi rea disponen de
sala de RX ), el mdico de urgencias debera disponer de esas imgenes para no
repetir la placa en el hospital. El paciente, adems agradecer que no ser radiado
de forma innecesaria.
La paciente que acude a consulta de ginecologa, tras la deteccin de imagen
sospechosa (detectada en mamografa realizada en el programa de deteccin
precoz de cncer de mama), su gineclogo y su radilogo del hospital deberan
disponer de esas imgenes, nos ahorramos la cita y los recursos de la prueba. La
paciente estar encantada de no tener que pasar por el mal rato de la prueba y no
recibir radiacin innecesaria.

La disponibilidad de la informacin clnica es una propiedad intrnseca de la

Historia Clnica Electrnica.
2.- Control de la demanda. En el mbito de los laboratorios, diferentes estudios (I,II)
indican que diariamente se solicitan numerosas pruebas que no son estrictamente
necesarias, o que incluso son redundantes; En esta situacin, se ha sugerido que entre
un 25% y un 40% de los anlisis solicitados

pueden ser cuestionables y que la

repeticin innecesaria de pruebas podra situarse entre el 16% y el 30%.

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No es infrecuente que profesionales no autorizados realicen algunas solicitudes o que

los propios pacientes aadan cruces a los volantes manuales.
Considerando un sistema de historia clnica electrnica (HCE), con peticin electrnica y
un sistema de informacin del laboratorio (SIL) perfectamente integrados, podemos
establecer una estrategia de control de la demanda basada en tres tipos de acciones (tal
como recomienda la Comisin de Gestin del Laboratorio Clnico de la Sociedad
Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular):
Antes de la peticin:

Poner a disposicin del profesional toda la informacin como se ha mencionado

en el punto previo.

Catlogo normalizados de pruebas y tcnicas.

Protocolizar las solicitudes.

Acciones formativas y divulgativas.

En el momento de la peticin. Son funcionalidades que se deben implementar en la

HCE en el mdulo de peticin electrnica.

Informar al peticionario de todos lo resultados previos.

Informar al peticionario de pruebas solicitadas del paciente pendientes de

extraccin o de resultado.

Diseo personalizado de pantallas de peticin electrnica en funcin de nivel

asistencial y servicio mdico, en base a perfiles y paneles de pruebas
dependientes del tipo de peticin (urgente, diferida), situacin del paciente
(hospitalizado, urgencias, en dilisis) o patologa (volante de medicina interna de
infecciosos,

control

mensual

de

hemodilisis,

revisin

de

anemias

en

hematologa, etc).

Establecer algoritmos complejos, en la pantalla de peticin, que condicionen

determinadas pruebas con el diagnstico del paciente (bien como condicionante
necesario o excluyente) o con otras variables clnicas o biolgicas (
condicionantes de sexo, edad, etc.).

Obligar a los peticionarios a realizar justificaciones expresas de determinadas

solicitudes.
Pg. 45 de 58

Posteriores a la peticin. Estas acciones se deben implementar en el sistema de

informacin de laboratorio SIL.

Rechazar pruebas por solicitud improcedente. Tiene que ver con limitar
determinadas solicitudes en funcin del mdico peticionario. Tpicamente suelen
ser limitaciones en el mbito de atencin primaria, en base a un catlogo reducido
de pruebas.

Rechazar pruebas por solicitud inadecuada. En general relacionada con el control

de repeticiones y los tiempos de validez de los resultados.

Pruebas complementarias. Aplicar algoritmos, que generan pruebas reflejas a

partir de una serie de condiciones previamente definidas, de tal modo que si no se
cumplen esas condiciones no se realizan determinadas pruebas. Estas prueba no
se pueden solicitar manualmente.

Suspender realizaciones de pruebas hasta disponer de informacin adicional del paciente

o justificacin del mdico peticionario.

Informar del coste de cada prueba junto con los resultados clnicos, al mdico solicitante y
al paciente.

A modo de ejemplo adjunto algunos casos, para su valoracin exclusiva desde el punto
de vista TICs (dejo la valoracin clnica para los expertos).

Slo realizar la bilirrubina directa si la bilirrubina total > 1.5mg/dl.

No procede realizar vitamina B12 ni cido flico a mujeres con HB>12 y

VCM<100.

A los pacientes de primaria, no efectuar determinadas pruebas: Fructosamina,

Receptor soluble de transferrina, Linfocitos T4/T8 (CD4/CD8), Drogas en Orina,
Apolipoproteina, Lipoproteinas.

Si la hemoglobina es normal, slo efectuar los reticulocitos al servicio de

hematologa.

No efectuar HB1Ac si ya se ha efectuado en el periodo de un mes, e informar en

su lugar el valor y la fecha del ltimo resultado.

No efectuar HB1Ac si el paciente no es diabtico.

Fracciones de colesterol: nicamente proceder su realizacin si previamente el

Colesterol > 180 mg/dL.

PSA Libre: nicamente proceder su realizacin si previamente el PSA Total > 4

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ng/mL y PSA Total < 10ng/mL.

No realizar Anticuerpos anti VIH positivo confirmado por Western Blot si se

dispone de valore previo.

No realizar Anticuerpos Hepatitis C (AcVHC) si existe valor previo positivo

confirmado.

No realizar Grupo Sanguneo y Rh si existe valor previo

No realizar Anticuerpos Rubeola con valor IgG positiva.

No realizar Anticuerpos anti Microsomales si hay valor previo positivos.

No realizar Proteinograma si se ha realizado uno hace menos de 2 meses.

No realizar Fracciones de colesterol si se ha realizado uno hace menos de 40

das.

El control de la demanda es tambin aplicable a pruebas de radiologa. Estas son

algunas acciones:

Crear volantes de solicitud por mbitos y servicios con las pruebas que cada
mdico pueda pedir.

Establecer circuitos de validacin previo por el servicio de radiologa que acepte o

rechace determinadas solicitudes segn protocolos y guas previamente
consensuados para las pruebas de mayor coste (resonancias, tac).

Aplicar algoritmos de validacin en los volantes de peticin.

Establecer escalas de priorizacin en los volantes de peticin.

Establecer algoritmos complejos, en la pantalla de peticin, que condicionen

determinadas pruebas con el diagnstico del paciente (bien como condicionante
necesario o excluyente) o con otras variables clnicas o biolgicas (
condicionantes de sexo, edad, etc.); no realizar tac, ni resonancia a un paciente
en cuidados paliativos.

Es muy importante que cualquier medida est consensuada con los profesionales, que
se realicen sesiones informativas y se establezcan mecanismos de comunicacin y
colaboracin entre todos los implicados.

I Estrategias para la gestin de la demanda analtica en el Laboratorio Clnico.

Consideraciones sobre la implantacin de sistemas

automatizados. Sociedad

Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular. Comit Cientfico Comisin

Pg. 47 de 58

de Gestin del Laboratorio Clnico.

II Control de Solicitudes Redundantes como herramienta para la mejora de la

adecuacin de la demanda. Domnguez Lpez J, Loeches Jimnez MP, Ruiz Trujillo
LM, Granizo Domnguez V. Laboratorio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de
Guadalajara.

Juan Nieto Pajares, vila 23 de septiembre de 2013.

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14. Para qu me sirve el blog?. octubre 9, 2013.

Este mes de octubre se cumplen dos aos de la existencia de este blog. Del mismo modo
que la radio busc su sitio en el estante de la cocina y el coche busca siempre el mismo
aparcamiento, las ideas buscan sus canales para ser visibles y encontraron este blog que
en origen tena otras intenciones, como bien sabe Jorge. En este tiempo 68 entradas y
otras tantas pginas han visto la luz. Algunas de contenido estrictamente tecnolgico,
otras reblogeadas (invento sencillo y viral para cuando escasean la ideas y el tiempo),
otras son ideas prestadas de otros internautas y metafsica o como titula Mara Jos
Alonso ymascosas, ella lo aplica a la dermatologa (dermatologa y ms cosas); historia
clnica electrnica y sus aledaos. Para qu me sirve un blog?.
Pues alimenta mi ego; ya tengo ms de 100 seguidores (10% familia, 80% amigos y
compaeros directos o indirectos del trabajo, 5% conocidos del gremio y el resto
internautas). Se que alguna seguidora inducida, hace verdaderos esfuerzos por leer estos
ladrillos que generalmente no entiende, tambin cuenta como clic.
Es muy emocionante, ver como has tenido una visita de Japn, aunque luego descubras
que fu Diego que estaba de vacaciones. Tambin tengo que saber quien es el conocido
que viaja con tanta frecuencia a Mjico.
Tiene mucho encanto y algo de magia, descubrir que has sido
visitado desde Per, Mjico o Argentina. Si ya se que ha sido una
nica visita, pero desde pases lejanos; sencillamente ego.

Sirve para compartir ideas y experiencias. A priori, desconoces el impacto y el inters en

el receptor. Salvo escasas excepciones, el lector, es por lo general perezoso a la hora
de comentar las entradas; manifestar discrepancias, opiniones o puntos discordantes o
concordantes. Hacen lo que yo, escaneas la informacin (lees en diagonal la pantalla) y
salvo que algo llame especialmente la atencin, pasas a la siguiente pantalla y dejas
para ms tarde una lectura en profundidad que casi nunca llega.
Ingenuamente pensaba que con un poco de suerte y efecto viral podra tener los
suficientes seguidores para ser usado por el marketing 2.0 y obtener beneficios
econmicos adicionales. En dos aos no lo he conseguido, 100 seguidores no motivan a
Pg. 49 de 58

los publicistas dos punto cero.

Mejora la reputacin 2.0. Tras leer el informe de inteco de reputacin on line (en internet
estamos o estaremos todos, o te pones o te ponen) no quera yo que fueran mis
enemigos los que posicionar mis vergenzas en la red y en una maniobra de anticipacin
me decid a expresar de forma directa y en primera persona mis pensamientos,
principalmente tecnolgicos.
Esas son las cosas que yo pensaba, hasta que hace
poco, de un modo casual descubr la verdadera esencia
del blog, que es la misma esencia que la vida; lo
importante de un blog es que sirva para emocionar,
tambin para despertar la propia emocin cuando
escribes. Esa emocin que dirige las yemas de tus dedos sobre la suavidad rgida de un
teclado qwerty o la que en forma de inspiracin, el mayor genio malagueo del arte
moderno esperaba trabajando.
Ya lo dice el tango, que veinte aos no es nada (vida y memoria para mantener la
esencia de los ausentes) y dos aos, un suspiro, para que unas cuantas ideas inquietas
escapen por un resquicio de universo infinito de internet.

Solo he tenido tiempo de leer dos posts, alguno me ha emocionado un poco y todo,
sobre todo porque recuerdo con un muy especial cario los cursos a travs de los cuales
os conoc a cada uno de vosotros. Pero me he quedado maravillado con tus siempre
semi-poticas a la par que inspiradoras y entusiastas palabras y ya ests de forma
permanente en mi feedlist. No lo dejes.. Gracias Capitn.

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15. xito? noviembre 3, 2013.

El xito, no siempre es lo que se ve

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16. El ecosistema de la HCE y CCOW (I) noviembre 13,

2013.
El ecosistema hospitalario es muy rico tecnolgicamente.

En este hbitat crecen y

sobreviven infinidad de aplicaciones relacionadas con todos los aspectos de la gestin y

el proceso asistencial. El modo que cada aplicacin busca su ubicacin en el contexto
tecnolgico y las circunstancias por las que se incorporar al hospital son variadas:
sistemas corporativos, aplicaciones camufladas en tecnologa sanitaria, presiones o
compensaciones comercias, decisiones particulares de un profesional, etc. En general el
sistema es catico y estable donde cada cual tiene su ubicacin sin molestar pero de un
modo claramente ineficiente.

Igual que en un ecosistema biolgico existen procesos naturales, ciclos biolgicos, un

orden y jerarqua,
supervivencia efectiva

los SI de informacin

hospitalarios para su convivencia y

necesitan unos procesos de ordenamiento y normativa de

convivencia.
Un modelo ideal de aplicaciones intrahospitalario sera el siguiente.

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Un repositorio nico de datos clnicos; normalizados y estructurado en base a

estndares.

Dual, formado por un lado por datos y documentos

y por otro

imgenes, videos y grficos.

El core de la HCE alineada con el proceso asistencial en base a cuatro

funcionalidades (editor, navegador, prescriptor y petitorio) que se personalizan en
los escritorios de los profesionales y sus contextos de asistencia.

Un bus de servicios comunes, definidos en guas y procedimientos de

interoperabilidad, basado en estndares que sirven de nexo de unin del core
con:
o Las aplicaciones departamentaless de servicios centrales y especficos.
o Equipos electromticos con aplicaciones especficas o la propia HCE.
o Servicios e infraestructuras comunes.
o Los servicios comunes, que pueden ser de nivel superior (regional,
nacional,

internacional)

que

aportan

normativa

recursos

de:

terminologas, arquetipos, identificacin de pacientes, identificacin de

profesionales, losg y auditoras, servicios de gestin de procesos clnicos,
seguridad, aseguramiento y evidencias conocimiento clnico.

Un nivel de investigacin, indicadores y planificacin sanitaria basado en un

sistema de BI.
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Una capa de conexin externa con sistemas regionales y nacionales (HCDSNS) y

de conexin en el paciente: Historia clnica del ciudadano.

Pero la tozuda realidad es otra y del mismo modo que el mejilln cebra invade los
canales de riego del Ebro, la cotorra argentina los parques de las grandes ciudades, los
sistemas de informacin relacionados con la asistencia de forma directa o indirecta,
invaden lo ordenadores ms insospechados del hospital.

La forma de resolver el

problema es disponer de normativa (si es posible de nivel superior ) que en forma de

guas y procedimientos de interoperabilidad definan los requerientes tecnolgicos, las
funcionales de interoperabilidad, de normalizacin de contenidos, etc.
Pese a disponer de este modelo normativo (que no tenemos) es habitual que un
profesional deba usar varias aplicaciones en su trabajo diario. Un hematlogo puede usar
un programa de laboratorio de anlisis clnicos, una aplicacin de banco de sangre, otra
de tratamiento de pacientes anticoagulados, un programa HCE y una intranet.

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17. El ecosistema de la HCE y

llave maestra noviembre 19, 2013.

CCOW

Hoy

(II).

La

(14-11-213)

descubierto

una

he
nueva

subespecie. Una aplicacin

instalada

en

un

equipo

individual que genera unas

etiquetas de cdigo de barras
en una estupenda impresora
cebra, sin que la responsable
del

departamento,

ni

los

tcnicos sepamos quien ha instalado el programa, que empresa lo mantiene, que costes
tiene, documentacin, soportes originales, copias de seguridad ..
Continuando con la entrada Cmo podemos ayudar desde las tics a nuestro sufrido
hematlogo ? Considerando que el centro tiene un sistema de identificacin de pacientes,
lo que pretendemos es facilitar el salto entre aplicaciones de forma gil, transparente y
segura. Necesitamos dotar a los usuarios de una LLAVE MAESTRA que les permite
saltar entre sus aplicaciones, que

desde su LIS puede abrir a golpe de clic su

aplicacin de HCE en el contexto de trabajo del mismo paciente y desde HCE a su

sistema de hemoterapia. La solucin al problema la aporta como siempre un estndar, en
este caso

de HL7 ( CCOW

Clinical Context Object)

y la brillante implementacin

realizada por Guzmn (arcester@gmail.com).

En el contexto de la informtica clnica, CCOW se refiere a Clinical Context Object
Workgroup, el cual es un protocolo diseado para que aplicaciones dispares funcionen de
una forma coherente a travs de la sincronizacin que ofrece CCOW.
Este es un protocolo definido por HL7 con el objetivo de permitir a mltiples aplicaciones
sincronizarse en tiempo real a un nivel de interfaz de usuario. Esto significa que cuando
un clnico inicia sesin en una aplicacin anexionada a un grupo de aplicaciones CCOW,
simultneamente se realiza el inicio de sesin en todas las aplicaciones del grupo.
Asmismo, CCOW funciona tanto para aplicaciones cliente servidor, como para
aplicaciones web.
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El mbito de definicin de CCOW explica dos objetivos diferenciados:

Single Sign On.

Una vez que el usuario realice login en una aplicacin, este login se extender a
todas las aplicaciones que se encuentren en la estacin clnica y que se hallen
integradas con CCOW.

Contexto nico.
A fin de que la informacin sea veraz y actualizada, todas las aplicaciones
accedern a la informacin que se defina a travs de CCOW, permitiendo as que
esta est actualizada en todo momento.La informacin que ha de ser relevante
para situarse en este contexto ser sobre todo la informacin dependiente del
usuario, tales como servicios, agendas

Gua de interconexin de aplicaciones mediante CCOW (pendiente de escribir

por HL7 spain).

Presentacin

de

la

jornada

de

HL7

del

da

12

de

noviembre:

CCOW Interconexin de sistemas (By Guzmn Arce).

Un documento explicando con ms detalle el sistema.

Aplicacin y ejemplos en GIT. (enlace pendiente de resolucin de apuesta de

registro de 50 comentarios en esta entrada y unas caas).Historia clnica
polidrica.

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18. Historia clnica polidrica. noviembre 27, 2013

Miguel ngel Mez, hombre dos punto cero donde los haya, que generosamente
comparte su sabidura con todos nosotros, public una presentacin sobre la historia
clnica de atencin primaria. La haba titulado Historia Clnica en Atencin Primaria, 20
aos de errores. Hace una descripcin detallada de situaciones y caractersticas que me
han dado pie a esta entrada plagiando el modo del relato en base al binomio;
caracterstica error.

1. Historia clnica de atencin primaria, especializada, de cuidados, farmacolgica,

ginecolgica: error. La historia clnica electrnica es NICA o no es HCE, ser
otra cosa. No debe ser diferente la historia en primaria que la historia en
especializada, de la historia de un servicios sociales, de la historia de una unidad
de salud pblica de vacunas a pacientes que viajan a pases exticos, de la que
se usa en un programa de prevencin de deteccin precoz de cncer de mama,
de la historia de la mutua patronal. Las enfermedades que el paciente tiene o ha
tenido, sus intervenciones, su alertas, condiciones de vida, sus vacunas y su
tratamiento farmacolgico actual o pasado, son los mismos en cualquier punto de
atencin del paciente. Que sea nica, no quiere decir que todos los profesionales
que accedan al sistema tengan las mismas funcionalidades. Cada profesional,
debe disponer de un escritorio con informacin y funcionalidades adecuado a su
perfil y tipo de atencin; la historia clnica electrnica debe de ser polidrica.
2. La historia clnica electrnica es el fin. error. La HCE clnica electrnica no es el
fin si no un medio para mejorar los procesos asistenciales, una herramienta para
cuidad y curar mejor. Tambin es polidrica en sus funciones, sirve cuidar,
curar, para investigar, para que los directivos planifiquen, para que los pacientes
Pg. 57 de 58

puedan disponer de SUS datos y para responder a su seora cuando te manda

un requerimiento a travs del secretario judicial. La tecnologa debe estar al
servicio de los profesionales.

3. La historia debe ser longitudinal. error. La historia debe ser completa, debe
contener toda la informacin relativa a la asistencia y datos de salud. Ese
repositorio completo de informacin puede tener diferentes vistas, agrupando la
informacin en funcin del mbito y profesional: longitudinal, transversal, puntual,
parcial, aguda, telemdica, episdica, intensiva, de cuidados, urgenciosa ; en
resumen, polidrica.

4. La historia clnica electrnica es un programa informtico, error. La parte visible

de la HCE es la pantalla con opciones, listas, cajas y formularios pero detrs de
todo ello debe estar el proceso clnico (formalmente definido y detallado), de tal
modo que la informtica est perfectamente alineada con el proceso asistencial.
La HCE debe ser linealmente polidrica al proceso asistencial.

5. Las pantallas, formularios, y listas

que se muestran al usuario, son la
punta del iceberg de la HCE. Los
slidos pilares que deben sustentar
el edificio de la HCE, son la
definicin del proceso clnico, la
estructuracin
contenidos,
(preferiblemente en base a estndares).

de
y

datos

normalizacin

Catlogos, guas, repositorio de

arquetipos, sistemas de codificacin, normativa de identificacin, indicadores,

procesos asistenciales, evaluacin y mejora, calidad, flujos de trabajo, ndices
pronsticos, ayuda a la toma de decisiones, evidencia cientfica,.

son los

poliedros que la organizacin debe resolver para disponer de una verdadera HCE;
polidrica por supuesto.

Hoy ha salido un pentaedro con la ayuda de Chuchi, mi diseador de cabecera.

vila, 27 de noviembre de 2.013.
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