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INTEGRACIN NORMALIZADA DE ELECTROS EN UN SISTEMA DE HCE.

J. NIETO1, C. BARRALES2, , A. SAEZ3,, L.DURN 4


1
Serivicio de Informtica. Complejo Asistencial de vila.
2
Metaemotion.Valladolid.
3
Oficina de integracin. Sacyl. Valladolid.
4
Gem-med. Barcelona.
Resumen_ Un Elecgrocardiograma (ECG) es una prueba diagnstica no invasiva de uso
generalizado en la prctica asistencial. Su integracin en sistemas de historia clnica
electrnica (HCE) supone una mejora significativa para los profesionales. El objetivo
propuesto fue integrar los ECG en la HCE Jimena del Complejo Asistencial de vila en base
a las polticas de integracin de Sacyl, basada en estndares y los recursos disponibles: bus
sanitario, almacenamiento, HCE jimena, visor Ginkgo CADx, etc. Tras analizar varias
opciones de integracin seleccionamos Dicom Waveform. Elegimos un modelo gem heart
one extended, adecuamos los flujos de datos para su almacenamiento en el PACS y las
referencias a la HCE, mediante Mirht. Los profesionales pueden consultar los resultados
mediante los mismas opciones que usan para la consulta de cualquier imagen mdica.
1. Introduccin
Un electrocardiograma (ECG) es la representacin grfica de la actividad elctrica del
corazn, obtenido mediante electrocardigrafo. El resultado, obtenido de la colocacin de
electrodos en el cuerpo del paciente, es una hoja milimetrada donde se representa en una
grfica contina por cada electrodo. Es una prueba diagnstica no invasiva, econmica y con
resultados inmediatos, lo que la convierte en un procedimiento de uso ms frecuente tras las
pruebas diagnsticas de laboratorios y radiolgicas. La integracin de estos resultados es un
reto importante en un entorno de registro de historia clnica electrnica (HCE.)
2. Objetivo.
El objetivo de este trabajo es disear un sistema de gestin (almacenamiento, recuperacin y
consulta) de ECG en el contexto de HCE de atencin especializada (AE) del rea de Salud
de vila.
3. Material y mtodo.
Definimos la HCE, como el conjunto global y estructurado de informacin relacionado con
los procesos asistenciales de un paciente, soportado por una plataforma informtica. El
sistema permite el almacenamiento y recuperacin de informacin asistencial basado en
procedimientos digitales, diseado para facilitar el seguimiento de las acciones, anotaciones e
instrucciones sobre las actuaciones en materia de salud de los ciudadanos. La HCE es el
registro longitudinal persistente de salud y de la provisin de cuidados relativos a un paciente,
para informar su asistencia y para proveer un registro mdico legal de la asistencia prestada.
Tcnicamente, es repositorio nico de los datos clnicos normalizados que se generan en cada
contacto del paciente con el sistema de salud. Por tanto, la HCE es el resultado de la
integracin e interaccin de varias fuentes de informacin que se producen en los centros

asistenciales y que tiene como resultado un autntico repositorio de datos relacionados con la
asistencia a un paciente.
El complejo asistencial de vila, cuenta con un desarrollo importante del sistema de HCE
(Jimena) habiendo integrado las pruebas diagnsticas de los laboratorios (hematologa,
bioqumica, microbiologa, anatoma patolgica y farmacocintica), radiolgicas, tratamientos
de hemoterapia y pruebas digestivas.
Los ECG, deben formar parte de repositorio de la HCE y su integracin debe cumplir los
siguientes requisitos:

Interoperabilidad dirigida por la interpretacin definida en las guas de mensajera de


Sacyl[1].
Aprovechamiento de la infraestructura existente:
o Servidor PACS (DCM4CHEE) de almacenamiento de estudios en formato
DICOM-Waveform.
o Motor de integracin HL7 (Mirth) para adaptar la mensajera entre los sistemas
(DICOM y HL7).
Mantenimiento sencillo.
Homogeneidad para permitir la adaptacin a otro tipo de aparatos y pruebas.
Alta disponibilidad y bajo coste.

El entorno sobre el que debemos realizar la integracin cuenta con los siguientes actores:

El sistema de gestin de pacientes es HP-HIS1; gestiona la identidad y datos


demogrficos y asistenciales del paciente.
Mirth como motor de integracin HL7 y DICOM.
DCM4CHEE como PACS de imagen mdica no radiolgica.
Jimena como herramienta de HCE.
Ginkgo CADx, como sistema visor de imagen mdica y visor de ECGs.
La modalidad ECG elegida para el pilotaje fue gem heart one extended de la
empresa Gem-med. Este equipo dispone de conectividad Wi-Fi autoalimentado, lector
de cdigos de barras y genera las pruebas en formato DICOM Waveform.

Los procesos que se realizan para la integracin de la imagen son los siguientes:
1.- Adquisicin de la modalidad ECG:

Para la identificacin del paciente, se usa una pulsera con su nmero de historia
impreso en cdigo de barras. El personal especializado obtiene el nmero de historia
del paciente mediante el lector de cdigo de barras que el equipo tiene incorporado,
antes de la realizacin de la prueba.
Una vez realizada la prueba, el equipo transmite un fichero DICOM con los resultados
de la electrocardiografa. El fichero DICOM incorpora el nmero de historia ledo
anteriormente como identificador nico del paciente.
La modalidad enva el estudio generado a una entidad DICOM-WAVEFORM
publicada por uno de los actores de esta solucin (Mirth), que se ocupar de su
vinculacin y almacenamiento.

2.- Integracin de datos. En la figura 1 se muestra el diagrama de secuencia de integracin de


datos entre los diferentes actores.

Recepcin de la prueba mediante protocolo DICOM a travs de una entidad DICOM


publicada por el motor de integracin corporativo (Mirth) y tratamiento mediante un
flujo de integracin programado detallado en los siguientes pasos.
Obtencin del nmero de historia del ECG DICOM y realiza una consulta de
demogrficos mediante el mensaje QBP^Q32 segn la especificacin HL7 de las guas
de mensajera de Sacyl. Como resultado, la etapa obtiene datos adicionales del
paciente. Especialmente: nombre y apellidos, sexo, fecha de nacimiento, edad,
nmero de episodio.
Incorporacin de los datos obtenidos anteriormente al fichero DICOM y envo a su
almacenamiento al PACS DCM4CHEE.
Mediante los datos obtenidos anteriormente, el sistema genera un mensaje HL7 de tipo
ORU^R01 (Notificacin de prueba no planificada) conforme a la interpretacin de las
guas de mensajera de Sacyl y lo enva a los destinos (normalmente, la HCE). La
HCE, vincular la prueba a la historia al interpretar este mensaje.

3.- Proceso de consulta por el especialista. El flujo de adquisicin (Figura 2) es el que permite
a los facultativos recuperar y visualizar cualquier prueba referenciada en Jimena (Figura 3).
La secuencia de acciones asociadas a este flujo son:

El facultativo accede desde Jimena, busca el paciente y selecciona el ECG que desea
consultar en su escritorio de trabajo.
Realiza una llamada mediante un fichero de integracin (.gkxml) generado desde la
historia clnica electrnica. El fichero de integracin est asociado a la aplicacin
Ginkgo CADx y contiene el identificador de la prueba y el identificador del PACS.

Si bien el flujo presentado hace uso de un modelo especfico de integracin (ficheros gkxml)
el modelo sobre el que se basa no incluye ninguna restriccin no-estndar: cualquier estacin
de diagnstico con soporte DICOM-Waveform podra acceder al PACS, buscar los resultados
y operar con ellos.
4. Alternativas estudiadas.
Para garantizar que en ningn momento de partida se perdiera informacin, se busc un
estndar de transmisin que permitiera el envo de las mediciones, junto con sus datos de
contexto (cundo, donde, paciente, profesional, metodologa, dispositivo, etc.). En el estudio
resultante se encontraron los siguientes:
FORMATO
SCP-ECG [8]

DETALLES
(Formato binario)
Formato abierto para el encapsulado
de informacin de onda y datos de

EXPERIENCIAS
Respaldado por los estndares
ANSI/AAMI EC71:2001 y CEN EN
1064:2005.

Mensajera
HL7 Versin
2.X
Mensajera
HL7 V3
(annotatedECG o aECG)
Documento
CDA

DICOMWaveform[11]

contexto centrado en ECG.


(Formato texto: ER7 o XML)
El estndar permite el envo de
informacin de formas de onda a
travs de los tipos de datos CD y MA.
(Formato XML)
Un mensaje XML basado en el RIM
contiene toda la informacin de
contexto junto con las mediciones.
(Formato XML)
Los objetos entry permite el envo
de formas de onda, permitiendo hacer
referencia a zonas de inters y
transformaciones asociadas.
(Formato binario siguiendo el
estndar DICOM)
Definido en el suplemento 30 de 200
permite el envo de datos de una
seal junto a su contexto.
Las imgenes se almacenan en el
PACS y pueden ser referencias por el
RIS o la herramienta de historia
clnica.

Definido por IHE[2] en el


framework Patient Care Device,
suplemento Waveform Content
Message.
Usado por la FDA[9] para los
informes relativos a pruebas de
medicamentos.
HL7 Spain[10] ha definido una
gua de CDA para el envo de
formatos de onda que est en
activo en Catalua.
Este modelo es bajo el que se
pueden encontrar ms
experiencias de implantacin.

En base a las experiencias de integracin se opt por el siguiente plan de accin:

Para almacenamiento y gestin intra-centro se escogi el estndar DICOM. La gran


disponibilidad de visores especializados (como es el caso de Ginkgo CADx) permitan
desplegar el modelo en poco tiempo, ya que de otra manera sera sido necesario
desarrollar un sistema de visualizacin especfico en la herramienta de historia clnica
(Jimena). Los formatos SCP y aECG cuentan tambin con visores pero sin el nivel de
calidad de los disponibles para DICOM. Adems exigiran el desarrollo de un
almacenamiento de los datos de onda en la historia clnica, mientras que con DICOM
stos se almacenan en el PACS.

Para intercambio de informacin entre centros se opt por el modelo HL7 de CDA y
mensajera. El estndar DICOM es poco apropiado para estos intercambios ya que la
topologa DICOM ofrece dificultades fuera de una intranet local. El uso de CDA
permitira adems aprovechar la infraestructura XDS[12] con la que cuenta el servicio
de salud, poniendo a disposicin de cualquier centro la informacin de pruebas
diagnsticas electrocardiogrficas. En concreto, se est trabajando en la integracin de
estos informes con el proyecto de Historia Compartida Nacional HCDSNS[13], del
cual el complejo hospitalario de vila es centro piloto en Castilla y Len.

El uso de un motor de integracin multi-fomato (como es el caso de MIRTH) permite manejar


ambos paradigmas (DICOM y HL7), as como la generacin de formatos con menos
informacin semntica pero pensados para el consumo directo como es el PDF.
5. Conclusiones.

El uso de estndares facilita la integracin de datos en los sistema de informacin


asistenciales, no ha permitido completar con xito el desarrollo de un prototipo funcional que
satisface los requisitos iniciales.
Las pruebas resultantes as como su tratamiento y vinculacin, han resultado perfectamente
coherentes dentro del marco de tecnologas de interoperabilidad provisto en el entorno.
Una de las ventajas ms significativas en la aplicacin de estrategias de integracin es sin
duda la disponibilidad de los datos de manera implcita en sistemas o sub-sistemas
especializados.
Gracias a esto, las pruebas de ECG integradas en el entorno son accesibles desde la historia
clnica electrnica mediante software de visualizacin especializado previamente integrado en
la misma.
Referencias
[1] Sacyl. Polticas de integracin de Sacyl, http://www.saludcastillayleon.es/estandaresIntegracion
(2011).
[2] IHE international organization initiative. IHE Technical Frameworks.
http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm (2011)
[3] National Electrical Manufacturers Association (NEMA).
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Part 1: Introduction and
Overview. ftp://medical.nema.org/medical/dicom/2008/08_01pu.pdf (2008).
[4] DICOM Standards Committee, Working Group 1 - Cardiac and Vascular Information.
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Supplement 30: Waveform
Interchange, ftp://medical.nema.org/medical/dicom/final/sup30_f2.pdf (2000).
[5] MetaEmotion S.L. Ginkgo CADx. http://ginkgo-cadx.com (2012).
[6] Gunter Zeilinger, Damien Evans Umberto Cappellini, Bill Wallace & others.
DCM4CHEE. http://www.dcm4che.org/ (2012).
[7] Mirth Corporation Inc. Mirth Connect. http://www.mirthcorp.com/ (2012).
[8] SCP-ECG: Standard communications protocol for computer assisted electrocardiography,
http://www.openecg.net/

[9] FDA: Food and Drug Administration


[10] http//www.hl7spain.org, subcomit tcnico de espirometra
[12] ftp://medical.nema.org/medical/dicom/final/sup30_f2.doc
[12] XDS: Cross-Enterprise Document Sharing es un estndar de IHE que permite compartir
documentos de historia clnica en una red sanitaria.
[13] HCDSNS; Hisotoria Clnica Digital del Sistema Nacional de Salud:
http://www.msc.es/profesionales/hcdsns/home.htm