Martnez Rosete Luis Antonio

Cistitis y
cistitis no
bacteriana

Lunes 1 de septiembre de 2014

Urologa

Martnez Rosete Luis Antonio

Cistitis y cistitis no bacteriana

Urologa

Martnez Rosete Luis Antonio

Urologa

Introduccin
La cistitis es la inflamacin de la vejiga urinaria con diversas y a menudo etiologas
desconocidas. La comprensin de la cistitis en la actualidad es insuficiente (1).

Bases anatomofisiolgicas
El conocimiento sobre la estructura y la funcin de la vejiga y la relacin con otros
rganos, especialmente con el sistema nervioso. La pared de la vejiga urinaria se
compone de tres capas: I. la mucosa, II la muscular propia y III la adventicia o serosa. La
mucosa est compuesto de urotelio, la lmina basal separa el urotelio del tejido conectivo
subyacente, y la lmina propia. La lmina propia se compone de una matriz extracelular
que contiene varios tipos de clulas, incluyendo fibroblastos miofibroblastos/clulas
intersticiales, clulas inmunes y neuronas aferentes y eferentes. Adems, la lmina propia
contiene su propia irrigacin y vasos linftico, fibras elsticas y fascculos musculares
lisos. La muscular de la mucosa no est bien definido en la vejiga humana, a veces
parece estar ausente. La muscular propia est formada por el musculo detrusor que se
organiza en tres capas de fibras musculares lisas que se ejecutan en diferentes
direcciones. El urotelio no solo se encuentra en la superficie interna de la vejiga urinaria,
tambin reviste la pelvis renal, los urteres y la uretra proximal, el urotelio de la vejiga
urinaria se compone de 3 capas de clulas distintivas, funcionalmente se forma una alta
resistencia a la permeabilidad a iones y a molculas, as como a agentes patgenos de la
orina, y la capacidad de grandes cambios a volmenes de orina durante los ciclos de
miccin (1).
Clulas superficiales diferenciadas llamadas clulas paragua, son responsables de la
formacin de la barrera hemato-urinaria. Ademas estas clulas son resistentes a grandes
fuerzas de deformacin mecnica tales como estiramiento (durante llenado y
almacenamiento de orina), y a la compresin repentina (durante la miccin), que se logra
por su alta capacidad de plegado y la capacidad de alterar su superficie apical por
exocitosis y endocitosis. Adems el urotelio actua como parte integral de una red sensorial
que la vejiga urinaria recibe.
A respecto de esto, el urotelio libera diversos mediadores y neurotransmisores para
reflejar el grado de distensin fsica, de modo que nervios simpticos y parasimpticos
pueden coordinar la funcional normal de la vejiga durante el llenado y el vaciado (1,9).
La permeabilidad de la barrera y la funcin sensorial del urotelio se ven comprometidos en
varias enfermedades que afectan la vejiga urinaria. Por ejemplo, se propone que en
pacientes con hiperactividad neurgena del musculo detrusor, la barrera disminuye su
permeabilidad que podra conducir las seales responsables de la frecuencia urinaria y el
dolor de la vejiga. Eventos similares se observan en la cistitis, donde la menor
permeabilidad de la barrera del urotelio podra estar directamente relacionado con la
diferenciacin defectuosa de las clulas uroteliales (1,9).

Definicin

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La cistitis puede ser descrita clnicamente como un sndrome caracterizado por disuria,
frecuente, urgente y dolor en el abdomen bajo. Aunque la cistitis es causada usualmente
por infecciones bacterianas (Tabla 1) (5), pueden ser causadas por condiciones no
infecciosas tales como los carcinomas in situ, cncer de vejiga urinaria, litos vesicales y
pueden ser aun de origen desconocido, como la cistitis intersticial (Tabla 2) (2, 3, 6).
Tambin pueden ser secundarios a tratamientos de radioterapia y quimioterapia (1, 10).
Usualmente se distingue el origen de la cistitis, ya sea infecciosa o no infecciosa. La
cistitis no complicada puede ser descrita como la infeccin (en mujeres en la mayora de
los casos) in mujeres con estructura y funcin normal de la vejiga urinaria. Sin embargo la
cistitis complicada puede estar asociada a estructuras y funciones anormales de la vejiga,
donde el husped est comprometido y los patgenos desarrollan resistencia a
antimicrobianos (3, 5, 6). Despus de un cuidadoso diagnstico diferencial, puede ser
aplicado un tratamiento exitoso para la mayora de las instancias de la cistitis.
La cistitis complicada se presenta en pacientes con compromiso del tracto urinario por un
patgeno resistente. Estas infecciones son usualmente causadas por una gamma atpica
y amplia de bateras con resistencia a mltiples antibiticos. Los cultivos de orina, por lo
tanto, son obligatorios para identificar las bacterias y decidir por agentes antimicrobianos
apropiados. Los pacientes con cistitis crnica por lo general, pueden curarse las
infecciones recurrentes por la identificacin y la extirpacin quirrgica o la correccin del
foco de infeccin. Adems, las anomalas funcionales o estructurales deben ser
corregidas, y la funcin del tracto urinario debe ser restaurada por el mdico (5).

Cistitis no bacteriana
Se denomina as al conjunto de trastornos de la vejiga urinaria que provocan inflamacin
de esta misma pero responden a diferentes causas etiolgicas.
Cistitis Actinica
La cistitis actnica es una patologa cada vez menos comn dados los nuevos manejos
antineoplsicos, que favorecen el manejo inicial y concomitante con frmacos sistmicos.
Cuando la presentacin es hemorragia intratable las posibilidades son limitadas y los
desenlaces son ms dramticos. La gran desventaja de esta patologa es que ningn
manejo ofrece un nivel de evidencia que sea capaz de garantizar una probabilidad
adecada de xito y, por tanto, un adecuado algoritmo de tratamiento.
Las fases aguda y subaguda de la cistitis por radiacin ocurre dentro de los 3 a 6 meses
posteriores a la terapia, los sntomas pueden incluir frecuencia, urgencia y dolor con la
miccin. La hematuria microscpica ocurre en el 7.7% expuestos a radiacin (11), con
mayor frecuencia durante las primeras 6 semanas e incluso hasta 14 aos despus de la
misma (principalmente en radiacin por cncer de crvix).
Histopatolgicamente hay una disminucin en la capacidad de replicacin celular del
urotelio, aparece descamacin con atipia del urotelio residual que comprende la
vacuolizacin nuclear y citoplasmtica; por otro lado, se presenta edema, incremento de
la vascularidad, infiltracin aguda y crnica de clulas inflamatorias: eosinfilos y
mastocitos que invaden la lmina propia. La fase crnica inicia hacia los 6 meses despus
de la terapia y se debe a la isquemia de la pared de la vejiga por lesin de las clulas del

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endotelio vascular, hiperplasia endovascular, oclusin vascular y fibrosis perivascular que

conducen a hipovascularidad, hipocelularidad e hipoxia tisular (las 3 H), todo lo cual lleva
a endarteritis obliterante que favorece la neovascularizacin que es frgil y propensa a
sangrar. El tejido muscular liso es reemplazado por fibroblastos que producen una capa
de colgeno con lo cual disminuyen la distensibilidad y la capacidad vesical. Asociado a la
isquemia, se reduce la capacidad de curacin del tejido vesical aumentando su riesgo de
ulceracin, hemorragia, perforacin espontnea y formacin de fstulas (1, 10, 11).
Cistitis secundaria a quimioterapia
La ciclofosfamida se introdujo por priemra vez como un agente antineoplsico en 1958 y
desde entonces se han publicado numerosos informes en relacin con la cistitis
hemorrgica, un efecto secundario que no se observa en otros agentes alquilantes.
Actualmente la ciclofosfamida sigue siendo ampliamente utilixada en la quimioterapiaa de
enfermedades de clulas B malignas y algunos tumores slidos, como acondicionante
antes de un transplante de medula osea, y en el tratamiento de ciertas enfermedades
reumticas como la granulomatosis de Wegener, artritis reumatoide y el lupus eritematoso
sistmico. Los efectos secundarios de la ciclofosfamida dependen de las dosis utilizadas,
afecta al 75% de los pacientes que recibieron una dosis intravenosa alta. Los efevtos
secundarios frecuentes de la ciclofosfamida en la vejiga urinaria son los sntomas
irritativos miccionales, frecuencia urinaria, disuria, urgencia, dolor suprapubico y
microhematuria, hasta la potencialmente peligrosa cistitis hemorrgica.
Los productos del metabolismo de la ciclofosfamida son los responsables de la mayora
de los efectos sobre el urotelio de la vejiga urinaria, principalmente la acrolena que fue
reconocida como el agente causante de la cistitis hemorrgica inducida por
ciclofosfamida, los efectos de la acrolena microscpicamente son necrosis, descamacin,
edema, ulceracin, neovascularizacin y hemorragia. Los objetivos teraputicos en la
cistitis hemorrgica inducida por ciclofosfamida son los sntomas de disuria y hematuria
masiva. La disuria, la miccin frecuente y la urgencia pueden ser controladas con
medicamentos, pero la hematuria masiva es un sntoma potencialmente mortal y debe ser
inmediatamente controlado (1).

Cistitis intersticial
La cistitis intersticial se define como un sndrome clnico caracterizado por un incremento
de la frecuencia urinaria, urgencia miccional y/o dolor abdominal o perineal en ausencia
de infeccin urinaria o enfermedad conocida del aparato urinario.
Es probable que el proceso sea multifactorial y haya uno o ms factores causales. Se
postulan mltiples etiologas en la gnesis de la cistitis intersticial: neurolgicas,
psicolgicas, infecciosas crnicas, linfticas, inflamaciones vasculares, hereditarias,
alrgicas, autoinmunes, etc. La teora que cuenta con mayor aceptacin es la existencia
de un epitelio defectuoso con prdida de la barrera hemato-urinaria (predominantemente
compuesta por proteoglicanos y glucosaminas) resultando una membrana
hiperpermeable. Esta hiperpermeabilidad determinara el pasaje de potasio, habindose
demostrado que su difusin a travs del epitelio vesical podra estimular las terminaciones
nerviosas causando los sntomas, e inclusive la progresin de la enfermedad por dao

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tisular debido a los niveles txicos de este catin en el intersticio. El papel de los
mastocitos parece ser de capital importancia, sobre todo en los pacientes con
antecedentes de alergias y/o atopas.
El diagnstico de CI se hace en base al interrogatorio y a los hallazgos clnicos. El dolor
vesical est presente hasta en un 85% de los pacientes y suele mejorar con el vaciado.
Su localizacin es variable, pudiendo ser suprapbico, perineal, vulvar, vaginal, dorsal
bajo, escrotal y hasta en los muslos. La nicturia est presente casi en el 90% de los
pacientes, aunque no en forma muy importante (1-2 veces por noche). El promedio diario
de micciones es 16, pero con fines diagnsticos se consideran ms de 8 micciones por
da, con dolor y apremio. No obstante, existen pacientes que llegan a orinar ms de 40
veces por da.
Se han descripto criterios diagnsticos (Tabla 3), que poseen baja sensibilidad (< 40%) y
alta especificidad (2).
El diagnstico temprano es clave para minimizar la gravedad de los sntomas y la
progresin del sndrome en la mayora de los pacientes.
Los tratamientos actuales para la cistitis intersticial tienen por objeto el alivio de los
sntomas. En la actualidad el xito teraputico es posible en un 85-90% de los casos (2, 4,
7, 8, 9).

TABLA 1
CISTITIS BACTERIANAS
Cistitis
no Disuria, urgencia, frecuencia, dolor abdominal bajo y hematuria
Cistitis en mujeres con estructura y funcin normal de la vejiga
complicada
urinaria
Cistitis complicada
Cistitis en hombres o compromiso del husped
Cistitis en vejiga urinaria con estructura y funcin anormal.

TABLA 2
CISTITIS NO BACTERIANAS
Cistitis Actnica
Cistitis intersticial
Cistitis secundaria a quimioterapia.

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TABLA 3
CRITERIOS ACEPTADOS DE CISTITIS INTERSTICIAL
Criterios de inclusin (ambos deben Criterios de exclusin
estar presentes)
Dolor asociado con la vejiga o urgencia Capacidad vesical mayor de 350 en una
miccional
cistometria de llenado
Ulcera de Hunner o glomerulaciones Ausencia de urgencia miccional con
(observadas por citoscopia) tras distensin llenado vesical de 150 cc de agua durante
vesical
la cistometria, utilizando un flujo de
llenado de 30 cm/min
Presencia de contracciones voluntarias del
detrusor en la cistometria
Duracin de los sntomas inferior a 9
meses
Ausencia de polaquiuria nocturna
Frecuencia miccional diurna menor de 8
veces al da
Sntomas
que
mejorar
con
antimicrobianos,
antispticos,
anticolinrgicos o antiespasmdicos
Diagnstico de cistitis o prostatitis
bacteriana en los ltimos 3 meses
Clculos vesicales o ureterales
Herpes genital activo
Divertculo uretral
Cistitis tuberculosa
Cistitis por radiacin
Cistitis qumica o por ciclofosfamida
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