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D.N.I.
Otro
C.E
Especificar
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Sexo
H
Fecha de Nacimiento
Da
Mes
Ao
Lugar de nacimiento:
Religin
Departamento
Nmero de hermanos
Provincia
Tipo de Discapacidad(3)
Distrito
Certif. de discapacidad *
DA
DV
DM
Tiene:
SC
OT
No tiene:
Mes
Edad
Nacimiento
Normal
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones
Segunda Lengua
Peso Talla
No
Pas
Fecha
Nacimiento
Registrado(2)
Estado Civi(1)
Lengua Materna
Flag
Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa
Ao de
ingreso
Ministerio de Educacin
Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres
Fecha
Observaciones
Ao
Da
Mes
Tipo de
Ao
Enfermedades sufridas
Resultado
Edad
Enfermedad
aprox.
Control
Vacunas
Edad
aprox.
Alergias
Vacuna
Experiencias Traumticas
Tipo de sangre
Departamento
Provincia
Distrito
Datos
Telfono
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion
Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin
Padre
Si
Da
Si
Madre
No
Mes
Ao
No
Si
Da
Si
No
Mes
Ao
No
Edad
OB
EM
TI
Horas Semanales
de trabajo
Ao
Edad
OB
EM
TI
Horas Semanales
de trabajo
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
Datos
Aos
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
Cdigo Modular
Departamento
Provincia
Distrito
Instancia de Gestin Educativa
Descentralizada
Nivel
Modalidad (1)
Programa (Slo EBA) (2)
Ciclo (Slo EBA) (3)
Forma (4)
Grado
Seccin
Turno (5)
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica
2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes
Ao
Cdigo Modular
V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
Datos
Aos
20____
Da
Fecha
Mes
20____
Ao
Da
Mes
20____
Ao
Da
Mes
20____
Ao
Da
Mes
20____
Ao
Da
Mes
20____
Ao
Da
Mes
20____
Ao
Da
Mes
20____
Ao
Da
Mes
20____
Ao
Da
Mes
20____
Ao
Da
Mes
20____
Ao
Da
Mes
20____
Ao
Da
Mes
20____
Ao
Da
Mes
Ao
20____
Da
Mes
Ao
20____
Da
Mes
Ao
Apellidos y Nombres
Cargo
Datos
Aos
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
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20____
20____
20____
20____
20____
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Parentesco con el Estudiante
Fecha de Nacimiento
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Mes
Grado de Instrucc.
Ocupacin
Domicilio
Telfono
5. Supervivencia de los Padres
Vive
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
Padre
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Madre
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
[1] Modalidad
[2] Programa
(de E.B.A.)
[3] Ciclo
[5] Turno
[4] Forma
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
Ao