Tipo de Documento de Identidad

FICHA NICA DE MATRCULA

D.N.I.

X
7

Otro

C.E
6

Especificar
1

Apellido Paterno

Apellido Materno

MAMANI
Fecha de Nacimiento

LAYME
Da

Mes

Ao

11

06

2003

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Departamento

PUNO

Provincia

Nombres
EDER JOEL

Lengua Materna

NINGUNO

Religin

CRISTIANA - CATOLICA

Tipo de Discapacidad(3)

ILAVE

Certif. de discapacidad *

1
DI

DV

DM

Tiene:

No tiene:

Da

Mes

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

OT
X

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Peso Talla

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

1
SC

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Fecha

X No

Nacimiento
Normal
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

Lugar que ocupa

DA

SOLTERO

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua
Nmero de hermanos

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

CASTELLANO

EL COLLAO

Distrito

Sexo

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
2013
BARRIO BELLAVISTA

1.3 Datos de los padres

Lugar

Departamento
PUNO

Provincia
EL COLLAO

Distrito
ILAVE

Telfono

Datos
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion
Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

Padre
MAMANI
MAQUERA
EDGAR
Si
X
No
Da
Mes
Ao
01
01
1962

Madre
LAYME
ATENCIO
RUTH SONIA
Si
X
No
Da
Mes
Ao
01
01
1962

SECUNDARIA INCOMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

Si

No

Si

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Modular
Departamento
Provincia
Distrito
Instancia de Gestin Educativa
Descentralizada

PRIMARIA

Nivel

PRIMARIA

PRIMARIA

Modalidad (1)
Programa (Slo EBA) (2)
Ciclo (Slo EBA) (3)
Forma (4)
Grado
Seccin
Turno (5)
Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2011

2012

2013

2014

2015

2016

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

11

04

2011

10

02

2012

04

03

2013

10

03

2014

09

03

2015

10

03

2016

SANCHEZ TORRES VILMA

NOEMI

Apellidos y Nombres
Cargo

SANCHEZ TORRES VILMA

NOEMI

LUPACA VALERIANO YANETH

DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA

ARAUCO CHAM CATHERINE

JULIE

VALDIVIA MENDOZA
ELIZABETH

REGISTRADOR

REGISTRADOR

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres

Grado de Instrucc.

2012

2013

2014

2015

2016

MAMANI

MAMANI

MAMANI

MAMANI

MAMANI

CHOQUE

CHOQUE

CHOQUE

CHOQUE

CHOQUE

CHOQUE

BETTY NINFA

BETTY NINFA

BETTY NINFA

BETTY NINFA

BETTY NINFA

BETTY NINFA

MADRE

MADRE

MADRE

MADRE

MADRE

MADRE

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

2011
MAMANI

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

01

01

1961

01

01

1961

01

01

1961

01

01

1961

01

01

1961

01

01

1961

PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

Ocupacin
Domicilio
Telfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Padre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido