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Tipo de Documento de Identidad

FICHA NICA DE MATRCULA


Ministerio de Educacin
1. Datos Generales del Estudiante 1.1 Datos Personales Apellido Paterno QUINTO
Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento: Pas Departamento Provincia Distrito Per JUNIN HUANCAYO SAN AGUSTIN Da 21 Mes 02

D.N.I. N

C.E

Otro

X Especificar

Cdigo del Estudiante


Cdigo modular de la Institucin Educativa donde ingres Nde Matrcula generado por la Institucin Educativa Ao de ingreso Flag 0 8 X

Apellido Materno TORPOCO


Ao 2006 Segunda Lengua Religin Nmero de hermanos Tipo de Discapacidad(3) Certif. de discapacidad * Lengua Materna

Nombres ANYIE GUISELA


CASTELLANO NINGUNO

Sexo H M X

Estado Civi(1) SOLTERO

Nacimiento Registrado(2)

No X

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

1.1.1 Desarrollo del Estudiante


Nacimiento Normal Cesrea Con complicaciones Observaciones Lugar que ocupa DV DM SC No tiene: OT X

DI

DA Tiene:

(Obligatorio para nivel inicial) Aspecto Actividad Levant la cabeza Se sent Gate Psicomotriz Se par Camin Control su esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez

Edad

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante


Control de Peso - Talla Fecha Da Mes Ao Peso Talla Observaciones Da Fecha Mes Ao Otros controles Tipo de Control Resultado

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.


Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox. Edad aprox. Vacunas Vacuna Alergias

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante Ao Direccin

1.3 Datos de los padres Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono


Datos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccion Ocupacin Vive con el Estudiante Religin Padre QUINTO CONTRERAS EDSON ERACLIO Si X No Da Mes Ao
SECUNDARIA COMPLETA

Madre TORPOCO POVEZ MIRIAN GLORIA Si X No Da Mes Ao 18 02 1984


PRIMARIA INCOMPLETA

AGRICULTOR Si No OTRA CRISTIANA

SU CASA Si No OTRA CRISTIANA

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan


Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo Ao Edad OB EM TI Descripcin de la actividad laboral (4) E/O TF TH Especificar Horas Semanales de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra. * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante 2.1 Matrcula

Datos

Aos
30238

2013
0 3 8 2 3 5 8 JUNIN HUANCAYO
SAN AGUSTIN UGEL HUANCAYO

20____

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Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Modular Departamento Provincia Distrito


Instancia de Gestin Educativa Descentralizada

Nivel Modalidad (1) Programa (Slo EBA) (2) Ciclo (Slo EBA) (3) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) Situacin final (6) Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica

PRIMARIA EBR

ESCOLARIZADO

PRIMERO A MAANA

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

2.2 Traslados Fecha Da Mes

Ao

Motivo del traslado Descripcin

Cdigo Modular

Institucion Educativa de Destino Nombre

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos
Fecha

Aos
Da 03

2013
Mes 03 Ao 2013 Da

20____
Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

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Mes Ao Da

20____
Mes Ao

Apellidos y Nombres Cargo

CORILLOCLLA JEREMIAS

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2013
TORPOCO POVEZ MIRIAN GLORIA MADRE Da 18 Mes 02 Ao 1984 Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio Telfono 5. Supervivencia de los Padres

PRIMARIA INCOMPLETA

SU CASA CUARTO CUARTEL S/N B

Vive
Padre Madre
[1] Modalidad [2] Programa (de E.B.A.)
Si Si

2013
X X No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia. (EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial PA, Programa de Alfabetizacin (PA) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo [4] Forma

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

[5] Turno [6] Situacin Final

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido

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