Nutricin peditrica

Tema 10. Nutricin del recin nacido pretrmi.

TEMA 10. NUTRICIN DEL RECIN NACIDO

PRETRMINO
Definiciones: un prematuro es neonato con edad gestacional inferior a 37 semanas. Su lmite inferior se
sita a las 22 semanas, considerando aborto por debajo de l, y por lo tanto no viable.
La nutricin del feto se realiza preferiblemente por va prenteral a travs del cordn umbilical, y en
algunos casos mediante va enteral (deglucin de lquido amnitico). Sin embargo ste, gracias a su
contenido en enzimas, inmunoglobulinas, hormonas y factores de crecimiento, al intervenir de una
manera decisiva en el desarrollo del aparato gastrointestinal, lo prepara para la vida extratero. Con el
nacimiento, la alimentacin pasa a ser exclusivamente digestiva, por lo que se necesita de un periodo de
adaptacin para que sea eficaz, tanto mayor cuanto menor edad gestacional tenga el recin nacido.
Despus de nacer algunas de las funciones digestivas continan desarrollndose, tal como la pancretica
exocrina que lo hace hasta la infancia tarda. Otras, con independencia de la edad gestacional, son
"estimuladas" al nacimiento, como la disminucin de la permeabilidad intestinal a las macromolculas y
el incremento de la actividad de la lactasa. Sin embargo, en ocasiones estn intrnsecamente
programadas para hacer su aparicin a determinada edad postconcepcin, por ejemplo el patrn
maduro de peristaltismo gastrointestinal a las 28-30 semanas, y la adecuada coordinacin succindeglucin a partir de las a las 32.
FACTORES NO GASTROINTESTINALES QUE INFLUYEN EN LA NUTRICIN DEL PRETRMINO

Inmadurez pulmonar y renal.

Gran superficie corporal y el estado de su piel.
Elevada tasa metablica (sobre todo del SNC).
El escaso depsito energtico y de grasa parda.
El rpido crecimiento:
15-20g/Kg/da.
Permetro ceflico: 1cm/semana.
Talla: 1 cm/semana.

Influyen en la nutricin del neonato a travs del aumento de las necesidades energticas, menor
termognesis y trastornos hidroelectrolticos (agua, sodio, calcio y potasio).
FACTORES GASTROINTESTINALES QUE INFLUYEN EN LA NUTRICIN DEL PRETRMINO

Desarrollo anatmico completo a partir de las 24-26 semanas de gestacin.

Reflejo de succin dbil antes de las 32 semanas.
"Especial" coordinacin de succin (deglucin por debajo de las 32 semanas.
Escaso tono del esfnter esofgico inferior y frecuente reflujo gastroesofgico (vmitos).
Menor capacidad gstrica: 10 cc en el inmaduro y 30 cc a las 36 semanas y vaciamiento lento
(hasta 3 horas).
Inadecuada funcin motriz o dismotilidad (trnsito estmago-ano de hasta 94 horas en el
inmaduro).
Hidratos de carbono: escasa actividad de la lactasa (disacaridasa de la pared del intestino
delgado que desdobla la lactosa).
Lpidos: disminucin de sales biliares (sntesis heptica) y lipasa pancretica.
Protenas: disminucin de cido clorhdrico, tripsina, enteroquinasa y proteasas de la pared
intestinal.

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A pesar de lo cual slo la digestin de grasas se ve alterada absorbindose al 75% de los lpidos de la
leche de mujer(por la especial composicin de sus grasas y la presencia de lipasa lctea) y el 60% en las
frmulas comerciales.

CARACTERSTICAS GENERALES DEL NEONATO INMADURO (< 30 SEMANAS)

Escasos depsitos de grasa y glucgeno, y al propio tiempo: gran actividad metablica, elevada
necesidad de glucosa como fuente energtica cerebral, cuantioso recambio proteico, mucha necesidad
de grasa para formar depsitos, importante prdida de agua por evaporacin y funcin renal limitada,
escasa produccin de enzimas digestivas y factores de crecimiento y un bajo peristaltismo intestinal.
CUNDO ALIMENTAR AL PRETRMINO?
En los recin nacidos pretrminos con escaso peso al nacimiento (< 1500g) y sobre todo en aquellos con
peso extremadamente bajo (< 1000g) la alimentacin debe instaurarse lo ms precoz posible.
POR QU DEBE SER PRECOZ?
La razn de tal premura radica en que los neonatos de menos de 30 semanas gestacionales utilizan las
protenas como sustrato energtico, lo que unido a sus escasas reservas de grasas, sobre todo en los
ms inmaduros, hace que su tolerancia al ayuno sea mala, con gran morbilidad puede abocar a la
muerte o bien a secuelas a largo plazo, intelectuales y sobre todo neurolgicas, en un momento en que
el cerebro tiene un rpido crecimiento y por lo tanto elevado consumo metabolismo.
Inadecuado aporte de nutrientes y morbilidad (importante para el examen):

Azcares: hipoglucemia.
Grasas: < termognesis hipotermia.
Protenas: atrofia muscular, osteopenia y alteracin inmunolgica (infecciones).
Los efectos del dficit de estos tres nutrientes producen secuelas neurolgicas.

CUL ES EL OBJETIVO DE LA NUTRICIN DEL PREMATURO?

Mantener la tasa de crecimiento intratero igual a la del tercer trimestre (15-20 g /Kg /da), sin que ello
suponga un estrs sobre las funciones metablicas y excretoras inmaduras, con el fin de lograr la
divisin celular y la sntesis de nuevos tejidos propia de la edad gestacional correspondiente y aproximar
su composicin lo ms cercana posible a la misma.
1.
2.
3.

Conseguir una correcta ganancia de peso (15-20 g/kg/da).

Evitar el catabolismo (sobre todo proteico).
Adecuada composicin en la ganancia de peso:
Grasas: 10-13% / 1,6-2 g/Kg/da.
Protenas: 12-13% / 1,7-1,9 g/Kg/da.
Otros: 73-77% / 11 g/Kg/da.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL PRETRMINO

Energa (Kcal /Kg /da): 120-130. El aporte calrico necesario para mantener el peso es de 80
Kcal/Kg/d, y 120 Kcal/Kg/d para promover ganancia ponderal. En la parenteral se precisan unas
15 Kcal/Kg/d menos que en la enteral.
Dieta balanceada:
40-50% de azucares / 8-14 g/Kg/da.
40-50% de grasas / 8-14 g/Kg/da. Linoleico 10% y alfa linolnico 1,5%.
10-15% de protenas / 1,5-4 g/Kg/da.
Un suministro adecuado de agua, electrolitos, vitaminas y oligoelementos (elementos traza).

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REQUERIMIENTOS DE AGUA Y ELECTROLITOS

Lquidos. Variable dependiendo de distintos factores (frecuentes patologas). En el RNP estabilizado es
de 160 ml/kg/da y en los inmaduros hasta de 200 ml/Kg/da.
Electrolitos (por Kg/da)
sodio..........2 a 4 mEq (46-92 mg) calcio..........4 mEq (80 mg)
potasio.......2 mEq (78 mg)
fsforo........2 mmol (62 mg)
cloro..........3 mEq (71 mg)
magnesio....0,25 mEq (6 mg)
Oligoelementos
Hierro..2-3 mg/Kg/da

zinc, yodo, cobre...etc.

FASES EN LA ALIMENTACIN DEL NEONATO PRETRMINO

1.
2.
3.
4.

Parenteral: <1500g, y >1500g en el enfermo.

Enteral mnima t progresiva con parenteral.
Enteral exclusiva: > 1500g en el sano.
Alimentacin al alta.

1. ALIMENTACIN PARENTERAL
Tipos: perifrica y central (mejor VCS-AD que VCI-AD).
Precauciones:

Siempre comprobar localizacin exacta.

Manipular lo menos posible (riesgo de infeccin, embolia...etc.).
Sistemas opacos (evita formacin radicales libres).

Complicaciones:

Trombosis, embolias, arritmias, rotura catter.

Lesin heptica.
Atrofia de la mucosa intestinal (por falta de estmulo local).
Infecciones.

2. NUTRICIN ENTERAL MNIMA O TRFICA

Alimentacin trfica: para nutrir las clulas intestinales, mantenindolas activas (vida media de 7
das).Est representada por pequeas cantidades de leche (< 24 ml/Kg /d), con preferencia de mujer,
administradas por sonda, en neonatos con nutricin parenteral.

Objetivo: preparar al tubo digestivo para la nutricin enteral exclusiva que se instaurar
despus.
Indicaciones: cualquier neonato sin contraindicaciones en el que no se pueda iniciar una
enteral progresiva.

Efectos beneficiosos:
1.
2.
3.

1. Aumenta el desarrollo de la mucosa y muscular gastrointestinal.

2. Disminuye la colestasis producida por la parenteral.
3. Estimula la secrecin de gastrina ( hormona gstrica) , la cual:
Trfica mucosa y muscular e incrementa motilidad gastrointestinal.
Estimula secrecin cido clorhdrico (metabolismo protenas).
Favorece la secrecin de pepsina (metabolismo protenas).

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3. ALIMENTACIN ENTERAL PROGRESIVA Y EXCLUSIVA

Enteral progresiva. Alimentacin que se inicia desde el primer da o posteriormente con aumentos
progresivos diarios, en neonatos estables de los que se espera una buena tolerancia digestiva, y siempre
en cuanta inferior a 24 ml/Kg/da.
Enteral exclusiva. Se considera que la hemos alcanzado cuando los progresivos incrementos del
volumen alimenticio, cubren las necesidades del paciente. En el neonato pretrmino en fase de
crecimiento acelerado y alimentado con frmula, se logra con aportes aproximados de 160-180
ml/Kg/da; sin embargo, el alimentado con leche materna, precisa aportes un poco mayores, unos 180200 ml/Kg/da.
TCNICAS DE ALIMENTACIN ENTERAL
1.
2.

Sonda (continua o fraccionada): nasogstrica y orogstrica, gastrostoma y transpilrica.

Boca: succin no nutritiva y succin nutritiva.

Succin no nutritiva: Se basa en estimular la succin con chupete durante la alimentacin por sonda o
despus de sta en la vigilia. Objetivos:
1.
2.
3.

La coordinacin succin-deglucin se alcanza antes.

Mayor incremento en el peso.
Reduccin estancia hospitalaria.

CON QU ALIMENTAMOS AL NEONATO PRETRMINO?

Parenteral: solucin elaborada en el Servicio de Farmacia.

Leche materna:
Calostro: 5 primeros das.
Leche de transicin: 6-14 das.
Leche madura: > 15 das.
Frmulas artificiales.

Composicin de la leche madura: Osmolaridad (286mOsm/l); Kcal (72 /dl); Agua (85%); Slidos totales
(10-15 g/dl) lactosa 6-7 g/dl; protenas 2 g/dl (lactoalbmina/casena 2:1); grasas 3,5 g/dl; Sodio 1
mEq /dl; Calcio 31 mg / dl.
Composicin de calostro en comparacin con la leche madura:

Menos energa ( 65 Kcal/dl).

Menos lactosa (2 g/dl).
Menos grasas (1,5 g/dl).
Ms protenas ( 2,76 g/dl).
Ms lactoalbmina y menos casena.
Ms cidos grasos esenciales y sodio (1,7 meq/dl).
Pero sobre todo ms IgA secretora.

FACTORES BIOACTIVOS DE LA LECHE HUMANA

Enzimas digestivas (v g amilasa y lipasa).

Hormonas.
Factores de crecimiento gastrointestinal.
Agentes antiinflamatorios.
Factores antiinfecciosos.
Clulas que se comportan como fagocitos.

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VENTAJAS DE LA LECHE DE MUJER EN EL NEONATO PRETRMINO

Proteccin contra la enterocolitis necrosante (Cursa con sangrado intestinal y a veces con
perforacin intestinal y sepsis).
Proteccin contra las infecciones (sepsis).
Aumento en la tolerancia digestiva.
Menor riesgo de alergias.
Menor dao de retina (padecimiento tpico del prematuro).
Mejor desarrollo cognitivo.
Mayor apego madre-hijo.

USO DE SUPLEMENTOS (FORTIFICANTES) DE LA LECHE MATERNA EN RN INMADUROS

La leche humana es deficitaria en algunos nutrientes (protenas, calcio, fsforo y sodio) y energa, por lo
que se deben de aadir a partir de la 2-3 semana de vida (debido a su gran tasa de crecimiento que
tiene lugar a partir de entonces). En estos pacientes, el uso de fortificantes (aportan dextrosa y
vitaminas), mejora el peso, crecimiento y permetro craneal, el depsito de protenas y minerales (calcio
y fsforo). Se aadirn a la leche de madre mientras estn con alimentacin enteral, suspendindose en
el momento que puedan lactar al pecho.
Composicin de las frmulas para prematuros:

Osmolaridad: 250-300 mOsm/L.

Kcal: 80 /dl por trmino medio.
Azucares: 8-9 g /dl (lactosa y dextrinomaltosa en distintas proporciones).
Protenas: 2,4 g / dl (algunas no tienen casena).
Grasas: 4 g /dl.
Sodio: igual que leche mujer.
Calcio: hasta 3 veces ms que leche mujer.

4. ALIMENTACIN AL ALTA
Los neonatos con ms de 34 semanas al nacimiento y peso superior a 2000 g: frmulas adaptadas
convencionales. Los neonatos que no cumplan estos requisitos, recibirn frmulas de prematuros hasta
que alcancen los 3000 gramos.

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