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Puesta al da
El paciente con talla baja
-encare clnico y teraputico-
Dra. Mara Rosa Finozzi* - Dra. Beatriz Mendoza**
*Asistente. **Profesora Agregada. Ctedra de Endocrinologa y Metabolismo.
Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Uruguay.
Policlnica de Endocrinologa Peditrica. Hospital Pereira Rossell.
Montevideo, Uruguay
Resumen: El proceso siolgico ms caracterstico de
la edad peditrica es el crecimiento. La talla baja es una
causa frecuente de consulta en endocrinologa y supone
un motivo de preocupacin para padres. La gran mayora
de estas consultas corresponde a variantes normales de
talla baja. Solamente el 5% es de causa endocrinolgi-
ca, dentro de las cuales la ms frecuente es el dcit de
hormona de crecimiento.
El conocimiento de las caractersticas normales del cre-
cimiento y de los factores implicados en su regulacin,
en los distintos periodos de la vida, es una condicin
imprescindible para poder valorar la normalidad o
anormalidad en el crecimiento de un nio.
En este artculo se analizar la evaluacin del crecimiento
de un nio normal y las causas endocrinolgicas que con
ms frecuencia pueden provocar su alteracin, orientando
en la bioqumica inicial, diagnstico y tratamiento.
Abstract: Growth is the physiological process most
characteristic of childhood. Short stature is a cause
of concern for parents and is a very frequent origin of
consultation in endocrinology, the immense majority
is normal variants of short stature. Being only 5% of
endocrine causes, among which the most common is the
growth hormone deciency.
Knowledge of normal characteristics and growth factors
involved in its regulation in different periods of life is a
prerequisite to assess the normality or abnormality in the
growth of a child.
This article will attempt to assess the growth of a normal
child and know the causes most frequently endocrinolo-
gical can cause alteration. Biochemistry guiding initial
diagnosis and treatment.
Introduccin
El crecimiento y desarrollo consituyen un proceso din-
mico en el tiempo, siendo considerado un indicador de
salud en la infancia y adolescencia.
La talla adulta y la edad en la cual sta se alcanza estn
genticamente denidas, aunque hay interacciones am-
bientales a lo largo de todo el periodo.
La talla baja es motivo de preocupacin para padres y pro-
fesionales de la salud, y se transforma en la principal causa
de derivacin al endocrinlogo, ya que exige descartar la
presencia de enfermedad endocrinolgica subyacente
(1)
.
La mayora de los nios con talla baja son portadores de
variantes normales del crecimiento:
talla baja gentica (TBG) y
retraso constitucional del crecimiento y desarrollo
(RCCD)
(2)
.
Es importante realizar un diagnstico preciso para evitar
tratamientos innecesarios con potenciales efectos secun-
darios.
Crecimiento Normal
El perodo de crecimiento ms rpido es el que se produce
a nivel intrauterino, con un crecimiento lineal de 2,5 cm/
semana hasta el cuarto mes de gestacin, se enlentece ha-
cia el nacimiento siendo los parmetros antropomtricos
promedio en los neonatos de 50 cm de longitud y 3000
gramos de peso.
Este crecimiento est marcado por mltiples facto-
res, dentro de los cuales cabe destacar el aporte de
nutrientes y factores endocrino-metablicos. Si no
existen causas que alteren la armona del crecimiento,
ste se desarrolla con el potencial gentico de sus
progenitores.
Se distinguen tres perodos en el crecimiento posnatal
(Ver Fig.1)
Palabras clave: crecimiento, parmetros
antropomtricos, talla baja,
bioqumica, tratamiento.
Keywords: growth, anthropometric parameters,
short stature biochemistry, treating.
: Growth is the physiological process most
E-mail: bmendoza@montevideo.com.uy
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Enfoque clnico del paciente con talla baja
1. Crecimiento rpido: entre 1 y 4 aos; 24 cm el primer
ao, 12 cm el segundo ao, bajando a 7 cm/ao entre
el tercer y cuarto ao.
2. Crecimiento lento y sostenido: desde los 4 aos hasta
el inicio puberal, con velocidad de crecimiento (Vc)
de 4,5 a 7 cm/ao.
3. Pico de velocidad de crecimiento. Las nias tienen su
pico de Vc durante la pubertad temprana, antes de la pri-
mera menstruacin, cuando el desarrollo puberal llega a
los estadios de Tanner II-III la Vc alcanza a los 9 cm/ao.
En los nios, el pico de velocidad es de 10 cm/ao que
se alcanza al nal de la pubertad, en los estadios III y
IV de Tanner; el estirn puberal es ms prolongado en
nios que en nias. Este aumento de crecimiento en el
periodo puberal se relaciona a la accin combinada de
hormona de crecimiento y esteroides sexuales.
Talla baja
Se dene como talla baja a la talla que se encuentra por
debajo de 2 desvos estndar negativos (-2 DS) para la
media de edad, sexo y etnia del nio (equivale al percen-
til 3 de talla). Se considera talla baja severa a la que se
encuentra por debajo de -3 desvos estndar (DS) de la
media
(5-7)
.
El puntaje Z, Z score o puntaje estandarizado es una
forma de transformar las distribuciones de frecuencia,
de manera que siempre se utilice la misma escala
(3)
. Este
puntaje sirve para la evaluacin del crecimiento y del
estado de nutricin y permite cuanticar el dcit o el
exceso de estatura, peso o cualquier medicin antropo-
mtrica cuando los valores se ubican en un estndar, por
fuera de los lmites marcados por los percentiles extremos
(P 3 y P 97).
Para evaluar correctamente el crecimiento no alcanza
con tomar un punto de la grca en el carnet de control
peditrico, se deben realizar una serie de clculos que son
indispensables para hacer un diagnstico adecuado.
El clculo de Z score de talla se realiza segn la siguiente
frmula:
Talla (Zs) =
Talla actual - P 50 Talla
1 DS [P 50 talla- (-1 DS)]
En la prctica clnica es difcil realizar estos clculos. Por
tal motivo existen programas diseados a tales efectos,
que se encuentran disponibles en internet.
Definicin de fecha y edad decimal
Se entiende que un ao es la sumatoria de 365 das,
que representaran en un sistema mtrico decimal una
unidad. Luego, cada da representa 1/365 parte del ao
(o 0,0027 del ao). Existen tablas estandarizadas para
clculo de edad decimal.
Esta asignacin permite calcular de una manera ms
exacta las dinmicas de crecimiento del nio, dado que
los intervalos decimales permiten un clculo exacto del
crecimiento expresado en decimal. Por ejemplo, se anota
la fecha actual y la fecha de nacimiento; p.e. 21/01/2011
y 27/09/2001. Se busca en la tabla decimal los dgitos
correspondientes al da y al mes. Se colocan los dgitos
del ao y se separa de los dgitos correspondientes de la
tabla decimal con una coma, p.e. 2011,055 y 2001,737 y
se realiza la ecuacin.
Velocidad de crecimiento
La velocidad de crecimiento se expresa en cm/ao, se
calcula mediante frmulas predeterminadas.
Dado que el crecimiento es dinmico, una medida aislada
no es un parmetro conable, debemos tener 2 mediciones
consecutivas en diferentes momentos para determinar una
medida precisa. Para que esta medida tenga validez, el
tiempo transcurrido entre una y otra medicin no debe ser
inferior a 6 meses ni mayor a un ao
(1-6,7)
.
Toda desaceleracin de la Vc lineal es motivo de vigilan-
cia y la desviacin progresiva por debajo del canal normal
Fig. 1 - Grafica de Kalberg
(4)
.
Se ponen de manifiesto los tres componentes
de la curva normal de crecimiento humano:
1) fetal-primera infancia,
2)prepuberal o segunda infancia, y
3) puberal.
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FINOZZI M - MENDOZA B
de crecimiento con Vc inferior al normal es indicativa de
fallo del crecimiento.
La velocidad de crecimiento enlentecida es aquella
que se encuentra persistentemente por debajo del
percentil 25
(2)
.
Clculo de la velocidad de crecimiento
Talla 1= Talla actual
Talla 2= Talla anterior
Fecha a= Fecha actual decimal
Fecha b= Fecha anterior decimal
Vc (cm/ao)=
Talla 1 - Talla 2
Fecha a - Fecha b
Talla medio parental
Es importante conocer la talla medio-parental que nos da
informacin acerca del patrn gentico del paciente.
Una forma de calcularla es sumar 13 a la estatura de la
madre y promediar con la del padre para los varones, o
restar 13 de la estatura del padre y promediar con la es-
tatura de la madre para las nias. Para evitar errores, es
necesario que el profesional de salud mida a los padres
en el momento de la consulta.
Para predecir la estatura adulta, uno de los mtodos
utilizados es el de Bailey
Pinneau, este mtodo se basa
en la correlacin (0.86) entre
la edad sea y la proporcin
de la estatura obtenida en el
momento del examen. No
se puede aplicar para nios
menores de 6 aos y no tiene
en cuenta el desarrollo pube-
ral, por lo cual es un mtodo
impreciso. Tiene el incon-
veniente de ser engorroso su
clculo en la prctica diaria,
si bien puede ser de valor en
caso de no poder calcular la
talla medio-parental
(5-7)
.
Clculo de la talla medio-parental
Nias: (talla padre - 13) + talla madre/2 o
(talla padre + talla madre)/2 6.5
Nios: (talla madre + 13) + talla padre/2 o
(talla padre + talla madre)/2 + 6.5
Hipocrecimiento
Denimos hipocrecimiento como la asociacin de Talla
baja y Vc menor a -1 DS (P 25) para la edad y sexo del
nio, mantenida al menos por un ao
(1,5)
.
Como ya se seal, solo 5% de las causas de talla baja
son de origen endocrinolgico.
Evaluacin clnica del paciente
Destacamos que en la anamnesis de un nio con Talla
baja son importantes los antecedentes:
perinatales,
presencia de patologas que afecten al crecimiento,
alimentarios
desarrollo psicomotor y puberal
apego familiar y
antecedentes familiares.
Fig. 2 - Tcnica de medicin de la longitud corporal
en decbito
Fig. 4 - Segmentos corporales
Fig. 3 - Tcnica de
medicin de la talla
corporal en posicin
de pie
(3)
Fig. 5. Medicin de envergadura o brazada
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Enfoque clnico del paciente con talla baja
Los datos auxolgicos (del crecimiento y desarrollo fsico)
son muy importantes para el diagnstico de Talla baja.
Las evaluaciones se deben realizar sin ropa para evitar im-
precisiones. La medicin de longitud en menores de 2 aos
debe realizarse acostado y gracarse en las tablas de 0-36
meses (ver Fig. 2). Entre los 2 y 3 aos se puede medir
acostado o parado (ver Fig. 3), pero se debe especicar,
ya que un nio puede ser 2.5 cm ms largo que alto.
En mayores de 2 aos se debe medir parado, descalzo,
con los pies cerrados, tan recto como sea posible con la
cabeza mirando al frente y con el trax, glteos y tobillos
en contacto con una pared vertical en el que se encuentra el
metro, se debe utilizar un objeto rme como un elemento
vertical jado contra la pared en contacto con la parte
superior de la cabeza para determinar la estatura.
Los nios medidos parados deben gracarse en las curvas
de 2 a 18 aos
(4-8)
. Para la gr-
ca de Vc se utilizan las curvas
de Tanner y para el resto (talla,
peso, relacin peso/talla) las
grficas de la OMS (2007),
disponibles en www.who.int/
childgrowth.
Debe buscarse la presencia de
dismoras. Una de las malfor-
maciones ms frecuentes es la
deformidad de Madelung, que
se observa en el Sndrome de
Turner y haploinsuciencia del
gen SHOX (3-4% de talla baja
idioptica)
(8-9)
.
Medicin de segmentos corporales
Otra determinacin antropomtrica de inters es la me-
dicin de los segmentos corporales (ver Fig. 4). Es muy
til desde el punto de vista clnico ya que evala los
diferentes segmentos que determinan los cambios en la
forma del cuerpo.
Medicin del segmento superior (SS):
< 2 aos (vrtex-coccix);
> 2 aos (talla sentado).
Medicin del segmento inferior (SI):
pubis-suelo o diferencia entre talla y segmento
superior.
La relacin SS/SI en condiciones normales es:
recin nacido: 1,7 cm
a los 3 aos: 1,3 cm
mayor de 7 aos: 1 cm.
La envergadura o brazada es la medicin de la distancia
de ambas falanges medias estando el paciente de pie, con
los brazos estirados, (ver Fig. 5).
La diferencia brazada-talla en condiciones normales es:
< 7 aos: < 3 cm.
8-12 aos: igual que la talla.
> 12 aos: > 1 cm (femenino); > 4 cm (masculino).
Ver en la Fig. 6 la medicin de la estatura sentada.
Fig. 6 - Medicin de
la estatura sentada.
La edad sea es indicativa de la maduracin del nio, de
gran importancia en el estudio de las alteraciones del cre-
cimiento. El mtodo ms utilizado es el Atlas de Greulich
y Pyle en mayores de 1 ao, por lo cual la radiografa de
mano no dominante con enfoque de 3
er
metacarpiano es
un estudio semiolgico ms, y debe ser el primer estudio
en solicitarse.
Clasificacin de la Talla Baja
La talla baja puede ser de causa idioptica (80%) o pa-
tolgica (20%).
Dentro de la idioptica se encuentra la TBG, el RCCD o
las formas mixtas.
Las patolgicas se dividen en:
Disarmnicas (displasias esquelticas y raquitismo) y
Armnicas:
Prenatales: como son el retardo de crecimiento
intrauterino (RCIU) denido como peso del recin
nacido < P 10 para la edad gestacional, pequeo para
edad gestacional (PEG), trastornos cromosmicos,
y sndromes dismrcos.
Postnatales: enfermedades crnicas (infecciones,
insuciencia renal, enfermedades del metabolismo
fosfoclcico, sndrome de mal absorcin intestinal),
malnutricin, trastornos psicosociales.
Como se seal, solo un 5% de los casos de talla baja
obedecen a causa endocrinolgica siendo el dcit
de hormona de crecimiento (hGH) el ms frecuente.
Existen tambin otras causas de baja talla como hipoti-
roidismo, sndrome de Cushing, deciencia o resistencia
a la hGH y el sndrome de Turner.
Valoracin de laboratorio
En el primer nivel de atencin: coprocultivo, copropa-
rasitario, hemograma, velocidad de eritrosedimentacin,
Tabla 1- Evaluacin del paciente con talla baja
Hemograma y ferritina
VES/PCR
Glicemia
Azoemia y Creatininemia
Funcional y enzimograma heptico
Calcemia/fosfatemia
Ionograma
Gasometra venosa
Ex orina
Edad sea
Coprocultivo y parasitario
Ac. antiendomisio y Ac. antitransglutaminasa
Determinacin de IgA
TSH
Cariotipo - nia
- varn con anomala genital
- rasgos dimrcos
- retraso psicomotor
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FINOZZI M - MENDOZA B
proteinograma electrofortico, anticuerpos antitransglu-
taminasa, inmunoglobulina A, examen de orina, funcin
renal y heptica, metabolismo del hierro y fosfoclcico,
gasometra venosa y TSH - T4L. Ver Tabla 1.
Segundo nivel: IGF-1- IGFBP3. La hGH basal carece de
valor por su secrecin pulstil, por lo cual se deben reali-
zar pruebas dinmicas o pruebas de estmulo de hormona
de crecimiento con uso de diferentes sustancias entre la
cual destacamos la hipoglucemia insulnica como gold
estndar, si bien no se realiza de rutina por sus efectos
adversos. Se usa habitualmente el estmulo con clonidina,
L-dopa, arginina y glucagn. No se aconseja la prueba
con ejercicio/propanolol por su baja especicidad y escasa
reproducibilidad. No se debe olvidar que en prepberes se
debe usar la sensibilizacin de la prueba con estrgenos
en nias y en nios con estrgenos o testosterona.
Otros exmenes
En nias con Talla baja que presenten o no rasgos dismr-
cos es aconsejable solicitar cariotipo (tener en cuenta que
en portadoras de sndrome de Turner el 60% no presenta
dismoras).
En caso de confirmarse el diagnstico de dficit de
hormona de crecimiento, se solicitar una Resonancia
Magntica de crneo y se aconseja el dosaje del resto de
las hormonas del eje hipotlamo-hiposario.
Tratamiento
En caso de que el diagnstico conrme una deciencia de
hormona de crecimiento, el tratamiento farmacolgico es te-
rapia con somatotropina hiposaria recombinante (rhGH).
Hace ms de 20 aos que la rhGH fue aprobada por la FDA
para su uso en nios y se ha visto un balance benecio-riesgo
adecuado, lo que la hace favorable para las indicaciones
teraputicas y a las dosis actualmente establecidas.
La dosis depende de la patologa subyacente, se admi-
nistra de forma subcutnea en la noche y ajustada segn
el peso. Recordamos que en estos nios es necesario un
buen aporte de lcteos y una adecuada suplementacin
con vitamina D
(10)
.
Se acepta su utilizacin a nivel internacional en aquellos
portadores de sndrome de Turner, insuciencia renal
crnica (IRC), pequeo para la edad gestacional (PEG),
sndrome de Prader-Willi y haploinsuciencia del gen
SHOX.
Las complicaciones ms frecuentes del uso de rhGH son
inespeccas (artralgias, mialgias, parestesias, sndrome del
tnel carpiano, lipoatroa en sitios de inyeccin)
(11,12)
.
Tambin se presentan alteraciones del metabolismo hi-
drocarbonado, hipotiroidismo, ginecomastia prepuberal
o telarquia prematura, escoliosis y pancreatitis
(13)
.
Complicaciones especcas y de gravedad son:
a) episiolisis de la cabeza femoral y
b) pseudotumor cerebral (hipertensin intracraneal be-
nigna), con una frecuencia aproximada, en ambos casos
de 1:1.000 nios tratados
(1)
.
Por lo antes expuesto la indicacin de hormona de cre-
cimiento debe estar claramente justicada en base a la
patologa del nio.
De acuerdo con el Consenso Uruguayo de Hormona de
Crecimiento, realizado en el ao 2009, las indicaciones
aceptadas son
(13)
:
Dcit de GH,
Sndrome de Turner,
PEG,
IRC,
Talla baja idioptica.
El pronstico est supeditado a la causa de Talla baja,
momento del diagnstico y respuesta al tratamiento
(14)
.
Corresponde destacar que es indispensable realizar con-
sentimiento informado previo al inicio del tratamiento,
con la nalidad de informar a los padres o tutores sobre
los posibles efectos secundarios de dicho tratamiento.
Recibido: 9/9/13
Aceptado: 1/10/13
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SPEFAR
PERIFAR 600
no vino