INSTITUTO TECNOLGICO DE PARRAL

SEMESTRE ENERO-JUNIO 2014

SOLICITUD Y ESTUDIO SOCIOECONMICO
FECHA
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S) No. DE CONTROL
EDAD:
GNERO:
F M
DOMICILIO ACTUAL:
CALLE Y NMERO COLONIA CDIGO POSTAL
POBLACIN MUNICIPIO ESTADO TELFONO CELULAR
CUENTA DE CORREO ELECTRNICO
ERES ESTUDIANTE Local Fo!"#o LOCALIDAD DEL DOMICILIO FORANEO
ESTADO CI$IL INFORMACIN ESCOLAR DEL ESTUDIANTE
SOLTERO(A) DIVORCIADO(A) NOMBRE DE LA CARRERA:
CASADO(A) VIUDO(A)
UNIN LIBRE LLE$AS ESPECIALES NO SI SEMESTRE:
TRABA%AS: NO SI DONDE:
CUAL ES TU HORARIO DE TRABAJO:
INTEGRACION FAMILIAR (a"o&# a &o'o( lo( )*# +a,-&a" #" la .-.-#"'a/ -"cl*0#"'o al (ol-c-&a"&#)
NOMBRE PARENTESCO
EDAD EDO l&-1o 2a'o OCUPACIN LUGAR DE TRABA%O ING.
(Aos) CI$IL c*(a'o O ESTUDIO MENS.
OTROS INGRESOS
TOTAL
I"'-)*# '# )*-#" '#3#"'# #co"41-ca1#"&#
OBSER$ACIONES:
HAS SIDO BENEFICIADO EN OTRO SEMESTRE: NO SI CUANDO:
CUENTAS CON LA BECA PRONABE: NO: SI: CUANDO:
PROPORCIONAR LOS DATOS DEL DOMICLIO DE ORIGEN:
EGRESOS MENSUALES $I$IENDA
$I$IENDA Y SER$ICIOS CONSTRUCCIN TECHO PISOS
Pago de casa Block Loza Cer!ca
Re"#a Ladr!llo L!"a Cee"#o Ca"#!dad
As!s#e"c!a $adera Terrado T!erra
Ag%a Ado&e O#ro'''' O#ro''''
L%z O#ro'''
(as N)ero de c%ar#os (!"cl%*e"do sala+ coedor+ coc!"a)
Tel,-o"o $I$IENDA: SER$ICIOS DE LA $I$IENDA TRANSPORTE A LA ESCUELA
I"#er"e# Pro.!a Ag%a Rec/ Bas%ra Tra"s.or#e .)&l!co
Esc%ela Re"#ada Dre"a0e I"#er"e# Ve12c%lo .ar#!c%lar
Tra"s.or#e Pres#ada L%z Ca&le O#ro (es.ec!-!3%e)
Al!e"#ac!4" Se es# .aga"do Tel,-o"o D!s1
Ves#!do SER$ICIO MDICO
O#ros I$SS
$ TOTAL
ISSSTE IC5ISAL
PERTENECE A ALGN GRUPO REPRESENTATIVO DE LA INSTITUCIN: SI NO
CUAL?
EN PARRAL+ C5I5/ A LOS DIAS DEL MES DE DE 2014.
SOLICITANTE
NOMBRE Y FIRMA
$EH5CULOS CON LOS 6UE SE
CUENTAN
$arcas *
odelos
PENSIONES
CIVILES DEL
EDO/
SE(URO
POPULAR
SE(URO (ASTOS
$6DICOS $A7ORES
I$SS
ESCOLAR
OTRO
(es.ec!-!3%e)8
MOTIVOS POR LOS QUE SOLICITA LA BECA: (Informacin adicional que sea relevante para ser seleccionado como becario)
DECLARO BA9O PROTESTA DE DECIR VERDAD+ :UE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD+
SON VERDADEROS 7 ;ACULTO A :UIEN CORREPONDA A CORROBORARLOS 7 EN CASO DE ENCONTRAR
;ALSEDAD EN ELLOS+ :UE LA INSTITUCIN PROCEDA CO$O CONSIDERE CONVENIENTE/