Comentario: El absceso cerebral no siempre se acompaa de manifes-

taciones propias de un proceso infeccioso. Deber, en lo posible, iden-

tificazse el foco infeccioso primario: otitis, sinusitis, bacteriemia debida
a infecciones extracraneales, ciruga intracraneal, traumatismo craneal
abierto, etc La evolucin clnica puede ser rpida y debe iniciarse tra-
tamiento medicamentoso, (antibiticos y tratamiento antiedematoso)
de inmediato y considerar la oportunidad del tratamiento quirrgico.
En los pacientes con imgenes compatibles con cerebritis esta indicado
solamente el tratamiento antibitico.
La cerebritis es un trmino que designa la reaccin inicial a la inva-
sin bacteriana del tejido cerebral. Las lesiones centrales de exudado
inflamatorio, infiltracin leucocitaria y zonas de necrosis estn rodea-
das por tejido edematoso; puede considerarse como una encefalitis
supurativa localizada que corresponde a la primera fase del absceso
cerebral. En la TAC la cerebritis aparece como un rea de borde difuso
I:
f ' ;\)
\ .1t .,/

. . . . . . . . ..
- .. ..... .
. . . . . . .. .
. . - . . . .
de baja densidad con captacin heterognea
del contraste. En el absceso bien constituido
se observa la denominada lesin en
hiperdensa, que se intensifica con el contras-
te y que rodea una imagen central hip0den-
sa que corresponde al rea de necrosis. Esta
imagen unida al contexto clnico es tpica
del absceso cerebral; debe diferenciarse de
los tumores qusticos o de los infartos con
neovascularizacin alrededor de la lesin ne-
crtica; en estos casos los valores de absor-
cin de la regin central son mayores que en
el caso del absceso.
La transformacin de cerebritis en absceso
con necrosis central y contenido purulento toma al menos dos sema-
nas y en ciertos casos puede ser bastante silencioso desde el punto de
vista clnico.
En cuanto al empiema subdural, la Resonancia Magntica es el m-
todo preferido para detectar la presencia de exudado en el espacio
subdural. Una vez aparecido el trastorno focal, el deterioro del pacien-
te puede ser extremadamente rpido y el tratamiento constituye una
emergencia quirrgica.
90
Trastornos cognitivos
Los trastornos cognitivos se refieren a las fallas que, por diversas
en las funciones intelectuales. Pueden consti-
tu1r la un_1ca manifestacin clnica o coexistir con otros sntomas
las quejas relacionadas con Ja funcin memoria son
las mas frecuentes en estos pacientes.
La manera como el paciente percibe las fallas cognitivas es muy
y, por consiguiente, cada paciente tiene una forma par-
ticular de expresar su queja. Entre los motivos de consulta ms
comunes pueden sealarse los siguientes:
Quejas de memoria, olvidos frecuentes.
Dificultad para concentrarse.
Dificultad para comprender situaciones o explicaciones.
Dificultad para encontrar las palabras adecuadas para expre-
sar se.
Dificultad para formar las oraciones o prdida de la fluidez
verbal.
Dificultad para seguir una conversacin.
91

Desorientacin en lugares conocidos.
Confusin con el valor del dinero (no saber el v uelto o el valor
de los billetes).
Dificultad con la lectura o escritura.
Problemas para hacer cosas con las manos (tejer, dibujar, arre-
glar objetos, etc.).
Las alteraciones cerebrales tambin pueden expresarse en forma
de cambios conductuales o emocionales:
Dificultad para controlar los impulsos, desinhibicin.
Abandono de actividades que previamente l e interesaban.
Dificultad para realizar tareas cotidianas: compras, hobbies,
diligencias.
Irritabilidad, cambios de carcter, conductas extraas, agresi-
v idad.
Apata, desinters general.
El interrogatorio del paciente y sus allegados perrnito::,. la mayora
de las veces, tener una idea aproximada de las caractersticas y
de l a severidad de los trastornos cogniti vos; la repercusin de las
fallas cognitivas en las actividades de la v i da d i aria es el mejor
ndice de la severidad de los trastornos. Desde el punto de vista
diagnstico, es importante diferenciar los pacientes que por sus
trastornos cognitivos no pueden desarrollar en forma indepen-
diente sus actividades de la vida diaria: trastornos cogn.itivos
dem.enciales, de aquellos pacientes que, a pesar de que presentan
alteraciones cognitivas de grado v ariable, pueden real izar sus
actividades en forma independiente: trastornos cognitivos no
dem.enciales.
Exploracin del paciente con quejas cognitivas.
Se sealan a continuacin los datos ms importantes que debe-
rn tomarse en cuenta para lograr una adecuada orientacin en
cuanto al tipo de trastorno cognitivo que p r esenta el paciente.
92
SITUACIONES CLINICAS EN NEUROLOG(A
1 nterrogatorio:
1. Edad: la edad de aparici n de los trastornos cognitivos es un
dato orientador en cuanto a la etiologa del trastorno. Los trastor-
n os de naturaleza funci onal se observan con mayor frecuencia en
personas jvenes; las demencias degenerativ5 usualmente
recen en pacientes mayores
G)'Forma de inicio y evolucin: '
1 Un comienzo brusco sugiere una etiologa vascular, traumtica
o " +
...C. L ._ '? , , '- e
Una evolucin subaguda se observa en procesos infecciosos,
txicos, metablicos, neoplsicos, etc.
Un comienzo insidioso y una evolucin progresiva son p r opios
de los trastornos degenerativos.
-.3 Deber precisarse si l a evolucin de la enfermedad es escalonada
como ocurre en los procesos vasculares mltiples, o en forma con-
tinua, sin altibajos, como sucede en los procesos degenerativos.
Cuando el trastorno cognitivo se desarrolla en horas o das
deber considerarse un estado confusional agudo o delirio en el
d i agnstico diferencial.
Una e v olucin fluctuante puede observarse en pacientes con
insuficiencia heptica y en alcohlicos especialmente con dao
heptico asociado.
Una evolucin estacionaria sugiere una lesin secuelar, no evo-
lutiva (vascular, traumtica, etc.).
Una evolucin hacia la mejora e observa en procesos funciona-
les, vasculares, txicos, etc.
- 1
3. Deterioro int electual'. y nivel premrbido: para establecer el
diagnstico de un trastprno cogniti vo deficitario, cualesquiera
s ean sus caractersticas, es indispensable demostrar que en al-
93

gn momento se produjo un deterioro intelectual s i se compara
el nivel de funcionamiento intelectual actual del paciente con el
que tena antes del inicio de Jos trastornos cognitivos (nivel pre-
mrbido).
Para valorar el nivel premrbido se tratar de precisar el grado
de instruccin, habilidades especiales, actividad laboral, voca-
bulario; asf mismo valorar aquellas funciones, si existiesen, que
siempre haban sido deficitarias.
4. El orden de aparicin de los s ntomas y signos en el curso
de la enfermedad es de importancia para diferenciar Jos
distintos tipos de demencia. El sntoma inicial del proceso de-
mencial s uele ser caracterstico para cada uno de los distintos ti-
pos de demencia.
S. Actividades de la vida diaria: de acuerdo a la informacin
obtenida del paciente y sus famil iares debe investigar!>e las di-
ficul tades en las actividades cotidianas: manejo de las finanzas,
cuidados de la casa, cocinar, al igual que cambios en intereses,
. hobbies, vida social, etc.
6. Factores de riesgo para las alteraciones cognitivas: exposicin
a sustancias txicas; abuso de medicamentos del tipo benzodia-
hipnticos, anticonvulsivantes, e tc.; abuso de alcohol
y o tras drogas adictivas; existencia de enfermedades sistmicas
con repercusin secundaria en el sistema nervioso central. Si se
sospecha enfer medad cerebro vascular (E.C.V.) investigar facto-
res de riesgo para la misma.
7. Antecedentes familiares: investigar familiares con alteracio-
nes similares a la del p:>ciente lo que sugt!rirfa la existencia de
una enfermedad genticamente determinada.
8. Antecedentes psiquitricos: especialmente depresin /
r
A ) -
\ tY' L /
94
Examen neurolgico
El examen neurolgico puede ser normal o mostrar signos foca-
les propios de una lesin cerebral localizada o signos tales como
apraxia, reflejos primitivos de liberacin, etc. sugestivos de une
disfuncin cerebral difusa.
Igualmente, el examen puede poner en evidencia las alteraciones
caractersticas de algunas enfermedades neurolgicas tales como
la Enfermedad de Parkinson, la Corea de Huntington, la Parlisis
Supranuclear Progresiva, etc. las cuales, usualmente, se acompa-
an de alteraciones cognitivas.
El examen mental
Tiene como objetivo conocer el funcionamiento cognitivo del in-
dividuo. El rendimiento en el examen mental debe evaluarse en
funcin de l.a edad y del nivel educativo del paciente: las fallas
en las respuestas de un paciente con alto nivel de instruccin no
tienen el mismo significado que las de un paciente de bajo nivel
de escolaridad y edad avanzada. Se deben evaluar, igualmente,
aspectos emocionales y conductuales a travs de la observacin
del paciente durante la entrevista y la informacin aportada por
el familiar. El anexo N 1 puede servir de gua general para reali-
zar el examen mental.
Una de las pruebas de despistaje (screening test) ms usada es
el Mini Examen del Estado Mental de Folstein (MMSE) que eva-
la someramente las funciones de orientacin temporo-espacial,
atencin, memoria, lenguaje y habilidades visomotoras y da un
puntaje qu"' permitir una valoracin objetiva del funcionamien-
to cognitivo y la posibilidad de hacer un seguimiento de la evo-
lucin del cuadro.
Cuando el examen mental realizado por el neurlogo no permi-
te una conclusin diagnstica o genera dudas acerca del funcio-
namiento cognitivo del paciente se recomienda una exploracin
neuropsicolgica completa. (Anexo 2)
95

Situaciones Clnicas:
1. Trastornos cognitivos de inicio agudo:
El paciente presenta trastornos cognitivos de forma aguda aso-
ciados a una condicin patolgica definida.
2. Trastornos cognitivos de inicio paulatino:
En esta situacin clnica es posible distinguir dos grupos de pa-
cientes:
2.1 El paciente adems de los trastornos cognitivos, presenta
otras alteraciones en el examen neurolgico.
2.2 El paciente solo presenta trastornos cognitivos, no hay otras
alteraciones en el examen neurolgico.
1. Trastornos cognitivos de inicio agudo:
El paciente presenta trastornos cognitivos de forma aguda asocia-
dos a una condicin patolgica definida: el examen neurolgico
puede o no mostrar signos deficitarios consecuencia del mismo
proceso patolgico. En esta situacin lo importante es diagnosti-
car y tratar la enfermedad primaria de la cual los trastornos cog-
nitivos forman parte del cuadro clnico.
a) Si existe el antecedente de un traumatismo craneano coinci-
diendo con el inicio de los trastornos cognitivos deber prac-
ticarse un estudio de imagen. Pueden evidenciarse lesiones
parenquimatosas como una contusin cerebral o lesiones ex-
tracerebrales como un hematoma subdu ral. Una TAC normal
no descarta que los trastornos cognitivos sean de origen trau-
mtico (lesin axonal difusa).
b) Si existen signos sugestivos de un proceso infeccioso, con
o sin rigidez de nuca, deber investigarse una meningoence-
falitis cuya etiologa deber precisarse (TAC, estudio de LCR,
EEG). En casos de hemorragia subaracnoidea pueden observar-
se cambios cognitivos formando parte del cuadro clnico.
SJTVAC10,..ES CLINICAS EN NEURO\..OOIA
c) Si se signos focales igualmente de instalacin agu-
da, practicar TAC para investigar probable enfermedad cerebro
isqumic.a o hemorrgica o lesiones de ocupacin de
espacio de evolucin rpida como el hematoma subdural.
d_) En paciente con trastornos cognitivos de comienzo re-
oente antecedentes relevantes y neuroimagen normal y sin
signos deficitarios en el examen neurolgico, deber in-
vestigarse una encefalopata txico-metablica como es el caso
de los trastornos electrolticos, la hiperglicernia, etc.
e) En los pacientes que presentan un cuadro confusional agudo
deber descartarse un delirio el cual puede ser una condicin
puramente psiquitrica o estar asociada a diversos procesos or-
gnicos.
Los estados delirantes o de "confusin": estado confusional agu-
do, son alteraciones potencialmente reversibles y autolimitadas
que se caracterizan por la disminucin en el nivel de la concien-
cia, desorientacin, falta de atencin y reduccin de
de percepcin. Los s ignos cardinales son agitacin,
luperactiv1dad motora, falta de atencin y alucinaciones. Ante un
con estas manifestaciones clnicas debern investigarse
d iversas patologas, entre otras, posible sobredosis de frmacos 0
intoxicaciones, procesos infecciosos, insuficiencia heptica 0 re-
nal, hipertiroidismo, etc.
Es importante no confundir el delirio con un cuadro demencial
de demencia no debe ser hecho si los dficit
n.1tivos ocurren exclusivamente durante el curso de un delirio;
sm debe tenerse en cuenta que ambos procesos pueden
coexistir.
f) Si los trastornos cognitivos del paciente se iniciaron a partir de
un proceso agudo ocurrido con anterioridad y se mantienen esta-
bles o tienden a mejorar, se trata probablemente de manifestacio-
nes secuelares del episodio agudo, que deber ser precisado.


paciente consulta por alteraciones subjetivas de la memoria que
en su mayora se refieren a la memoria prospectiva (olvido de
cosas por hacer) y olvidos simples de la vida cotidiana (olvida
donde pone las llaves, guarda algo y luego no puede encontrarlo)
que no repercuten, en forma apreciable, en sus actividades labo-
rales y / o familiares. Esta es la situacin que ocurre en personas
estresadas, presionadas por mltiples problemas, ansiosas, con
rasgos depresivos, etc. En este mismo sentido es importante de-
terminar si ha habido un cambio significativo en el modo de vida
del paciente y si las alteraciones de la memoria coincidieron con
este cambio. En estos casos, ms que un deterioro de la memoria,
lo que ocurre es que el paciente, con sus condiciones intelectua-
les propias, al tener que enfrentar una situacin exigente (as umir
nuevas responsabilidades por la muerte de un familiar, cambios
en el trabajo, avance en la carrera acadmica, etc.) le es difcil
asumir estas nuevas obligaciones y aparecen fallas que son inter-
pretadas como un deterioro cognitivo reciente .
Si ste es el caso no es necesario realizar otras exploraciones sino
tratar que el paciente comprenda que su problema no es de natu-
raleza orgnica y orientarlo para que reciba la ayuda teraputica
adecuada.
2.2b. En los pacientes en quienes es posible demostrar un cambio
cognitivo que puede interpretarse como un declive de la memoria
con respecto al nivel de funcionamiento previo, cualquiera que sea
la magnitud del dficit y sus caractersticas evolutivas, es necesa-
rio investigar una posible disfuncin cerebral de base orgnica. La
normalidad del examen neurolgico no excluye una patologa or-
gnica cerebral.
El estudio clnico y paraclnico de estos pacientes estar dirigido,
primordialmente, a demostrar una causa susceptible de tratamiento
que permitir, en un porcentaje de ellos, llevar a cabo una interven-
cin teraputica tendiente a modificar el curso de la enfermedad.
100
S rruAc10NES CLINICAs EN NEUJtoLoofA
Tabla 1. CAUSAS DE DETERIORO COGNITIVO
Causas potencialmente
tratables.
a.-Vscuh11r
1. Vasculit1s en el SNC
b .- Metabliui
1. Hipo e h1pertiroidi smo.
2. Enfermedad paratiroidea.
3 . Enfermedad de Cush1ng
4 . Hipop1tu1tarismo.
S. Defic1eno a de Vitamina 812.
6 . Deficiencia de folato
7 .Trastornos electrolticos (Na
1
K y Ca)
8 . Trastornos de la glucosa (diabetes
mellitus)
c.- Txica
1. Drogas antteolinrg1cas
2 . Frmacos psicotrpicos
3 . Combinacin de drogas en el ran-
go teraputico.
4.Alcohol.
5. Metales pesados, arsnico. p lomo.
mercurio.
d . - Enfermedades sistmicas
1. Neumopatfas crnicas
2. Hepatitis crnica y cirrosi s
3. Insuficiencia cardaca congestiva
4 . lnsuficienc1a renal crnica.
e .- Enfermedades I nfecciosas
1 . Sfilis.
2. Meningitis por hongos.
3. Meningitis tuberculosa.
4. Complejo demencia SIDA
S. Encefalitis Viral
f.- Enfermedades lnftmtorlas
1. Esclerosis Mltiple y otras enferme-
dades desmielinizantes
2 . Sarcoidosis
3 . Lupus Eritematoso Sistmico
g ..- Pseudodemencia
h.- Lesiones de ocupacin de espacio
1 Tumores cerebrales
2 . Granul o mas infecciosos
3. Hematoma subduraf crnico
i.-Traumati.smo Craneoenceflico
j.- H i drocefalia
Causas no tratables.
a.- Degen erati va
1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Enfermedad de Hunt1ngton.
3. Demencia fronto-temporal.
4 . Enfermedad de Cuerpos de Lewy.
5. Enfermedad de Parkinson.
6. Enfermedad de Wilson.
7. a r ~ h s i s Supranuclear Progresiva.
8 . Atrofia multisistmica.
b .- Vascular
2. Lesiones de los grandes y peque-
os vasos.
101

'
1
' i 1
1
1
TRASTORNOS COONmvos
Dada la variedad de causas capaces de provocar cog-
nitivas se recomienda llevar a cabo una exploraan amplia
clnica como paraclnica, justificada, sobre tod?, la posible
identificacin de una patologa tratable. A contmuaan enume-
ramos los exmenes ms importantes:
En todos los casos:
Estudios de imagen
Neuroimagen RMC/TAC
Exmenes de laboratorio:
Hematologa
Qumica sangunea
Velocidad de sedimentacin globular
Serologa para sfilis
HIV
Pruebas tiroideas
Radiografa de trax
Los estudios de neuroimagen (TAC y RMC) utilizarse
rutinariamente en la investigacin inicial de todo con
tornos cognitivos, exceptuando aquellos casos en q'."'1encs la etio-
loga es obvia y no se sospeche lesin estructural
Debe recordarse, sin embargo, que mai:Ufestaciones_en_ apane.nc1a
bergnas, como un estado depresivo, pueden const:J.tuir la pnme-
ra manifestacin de una lesin estructural cerebral. Los estudios
de neuroimagen son especialmente tiles para detectar turi:ores Y
hematomas subdurales; con menor frecuencia ponen en
hidrocefalia a presin normal. Son tiles, igualmente, en el
de las le:oionc:o vasculares capaces de originar trastornos cogn.th-
vos, evidenciando lesiones de los grandes y pequeos vasos.
Exmenes de laboratorio: Van dirigidos a investigar alguna de
las causas ya enumeradas c01:no la ar:e-
mia megaloblstica, la diabetes, la sfilis, la heptica
0
renal, etc. Usualmente los trastornos cogrut1vos que se obser-
102
van en las patologas endocrinas ocurren cuando stas ya tienen
un curso crrco; los ms frecuentes son:
Hiper o hipotiroidismo
Diabetes mellitus
Trastornos paratiroideos.
Investigacin de frmacos y sustancias txicas
El electroencefalograma puede aportar informacin aprove-
chable en ciertos casos de encefalitis y de encefalopatas meta-
blicas. Tiene espt:cial importancia es los pacientes en quienes se
sospecha la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Puncin lumbar y estudio de LCR: Se realizar puncin lum-
bar en aquellos casos que existan, adems de las alteraciones
cognitivas, manifestaciones que hagan sospechar una merngitis
subaguda o crrca o una neurosfilis.
Despus de realizadas todas las exploraciones pertinentes es po-
sible distinguir d os g rupos de pacientes:
1.- Pacientes con trastornos cognitivos en quienes se puede de-
mostrar un proceso patolgico tratable:
En estos pacientes se indicarn las medidas teraputicas adecua-
das que permitan una solucin total o parcial del proceso patol-
g ico, como es el caso, entre otros, de la hidrocefalia a presin nor-
mal, hematoma subdural, deficiencia de vitamina B12, trastornos
n utricionales, hipotiroidismo, etc.
Caso clnico:
Paciente masculino de 67 aos de edad quien refiere olvido de hechos
recientes, en especial nombres y nmeros telefnicos en los ltimos
seis meses que se hicieron ms evidentes despus que dej el traba10
cuatro meses antes de la consulta. Se observ adems tendencia a la
inactividad y un cambio en su carcter volvindose depresivo y an-
gustiado; se quejaba de insomnio y se produeron algunos ep1sod1os
de desorientacin.
103

Dos meses antes de la consulta, los trastomos cognitivos aumenta-
ron y se observ torpeza para realizar labores manuales, dificultad
creciente en la lectura y la escritura, llegando un momento en que no
pudo escribir.
En el examen neurolgico se apreci dificultad en captar rdenes.
apraxia de imitacin y torpeza motora sin signos de focalizacin.
El examen mental mostr alteraaones de grado moderado en la aten-
cin, orientacin, lenguaje, memoria y funciones superiores.
Evaluacin neuropsicolgica: funcionamiento cognitivo alterado en la
mayora de las funciones evaluadas; las alteraciones grado mo-
derado. Conserva la atencin verbal, memoria remota, JUICIO y solucin
de problemas y )a<; habilidades verbales.
Situacin clnica: Trastomo cognitivo de inicio paulatino sin otras
alter aciones al exainen neurolgico.
Se consider que en ese momento no cumpla con los criterios de de-
mencia, pero mostraba marcados dficit neuropsicoll?icos que pu-
d ieran estar asociados, bien a un principio de demencia o al estado
depresivo.
Siguiendo la rutina exploratoria y tomando _en cuenta lo
de tas alteraaones cognit ivas, la edad del pac1e'.'te y la prese'.'c1a de
signos sugestivos de una disfuncin cerebral d1fus_a se practic
Tomografia Computada Cerebral qu_e mostr u'.'a sugesti.va
de una lesin de ocupadn. de espacio en la regin panetal posterior
izquierda.
104
SIT\JACIONES CNICA.S EN NEUROL.OOfA
El paciente fue trasladado al Servicio de Neurociruga, fue interveni-
do y se demostr un glioma en el rea cerebral antes sefialada.
11.- Pacientes con trastornos cognitivos en quienes no puede
demostrarse un proceso patolgico tratable.
Estos pacientes, a su vez, pueden dividirse en dos grupos, de
acuerdo a la repercusin que tenga e l trastorno cognitivo en las
actividades de la vida diaria, tanto en el mbito familiar como en
el laboral:
a) Pacientes en quienes los trastornos cognitivos no dificultan
apreciablemente e l desarrollo de sus actividades diarias: trastor-
nos cognitivos no demenciales.
b) Pacientes en quienes los trastornos cognitivos limi tan o impi-
den la realizacin de sus actividades d i arias: trastornos cogniti-
vos demenciales.
a) Trastornos cognitivos no demencial es.
Si el paciente es una persona mayor de 50 aos, que desa-
rrolla sin dificultad sus actividades diarias en forma indepen-
diente, per o acusa quej as subjetivas de la memoria referidas,
especialmente, a la vida cotidiana como pueden ser: dificul-
taJ. para recordar los nombres de las personas y los nmeros
telefnicos, lentitud para evocar la informacin, tendencia
a perder objetos, etc. es posible considerar e l diagnstico de
trastorno de memoria asociado a la edad, e l cual puede con-
siderase como formando parte del envejecimiento normal. Si
cumple los criterios y la condicin se mantiene estable no ser
necesario practicar otros exmenes complementarios. En caso
de duda diagnstica es conveniente realizar una evaluacin
neuropsicolgica para precisar las caractersticas del trastorno
cogni tivo.
105

TRAST'ORNOSCOGNTTIVOS
Tabl 2. Trstornos de memori asochodos a la edad.
Criterios diagnsticos:
Pacientes mayores de 50 aos.
Quejas de memoria relacionadas con la cotidianidad.
Alteraciones de memoria y/o otras funciones cognitivas con una des-
viacin estndar por debajo del promedio esperado para el adulto
joven en las pruebas neuropsicolgicas.
No hay criterios de demencia.
Caso clnico:
Paciente masculino de 68 aos de edad quien refiere dificultad progre-
s i ~ para recordar los nombres de personas allegadas. Hace tres aos
fue ju bilado y actualmente nota que n ocasiones nu put:Ut: recun.ldr
el nombre de sus compaeros de trabajo cuando se los encuentra en
la calle. A d ems refiere que con cierta frecuencia no recuerda donde
ha guardado ciertas cosas como por ejem plo las llaves del carro o.los
lentes de leer. Sin embargo, puede realizar normalmente sus act1v1-
dades diarias, est enterado de lo que ocurre en su ambiente familiar,
no olvida sus compromisos, la conversacin espontnea es adecuada
y refiere sin dificultad eventos recientes. Su s familiares y amigos no
han not ado alteracion es significativas de la memoria. El pacien te con-
sult al neurlogo para aclarar esta situacin que para l era m o tivo
ae preocupacin.
Lo ms important e es tratar de determinar si existe realmente un tras-
torno de memoria. Posiblemente muchos de los aparentes "olvidos"
del paciente son debidos a falta de atencin. Al examen lo ms im-
portante es comprobar que puede recordar adecuadamente eventos
recientes y que su capacidad de aprendizaje corresponde a su edad.
Al demostrar que no existe una alteraci n significativa de la memoria.
es posible concluir que se trata de un trastorno cognitivo asociado a
la edad q ue no constituye, propia mente, una enfermedad. No es ne-
cesario realizar otros exmenes.
Si el paciente, usualmente mayor de 60 aos, presenta altera-
ciones objetiv as de la memoria, corroboradas por familiares y/ o
amigos pero puede realizar en forma independiente, sin mayo-
106
res dificultades, sus actividades diarias es posible establecer el
diagnstico de trastorno cognitivo leve. Desde el punto de vista
sintomatolgico se considera que el trastorno cognitivo leve es
una condicin intermedia entre el trastorno de memoria asocia-
do a la edad y la demencia propiamente dicha. El estadio 3 de la
Escala de Deterioro Global describe con bastante exactitud las
manifestaciones clcas de estos pacientes. En estos casos el es-
tudio neuropsicolgico puede mostrar alteraciones de memoria
y/ o otras funciones cognitivas por debajo {hasta dos desviacio-
nes estndar) del promedio esperado para la edad y educacin
del paciente.
Se ha demostrado que un porcentaje de pacientes con Trastor-
no Cognitivo Leve tienen, una vez establecido el diagnstico, un
riesgo aumentado de desarrollar e nfermedad de Alzheimer en
los prximos aos. Por e llo, es conveniente realizar evaluacin
neuropsicolgica para monitorear, peridicamente, el funciona-
miento cognitivo.
Tabla 3. Slndrome de Trastorno Cognitivo Leve.
Criterios diagnsticos:
Quejas de memoria corroboradas por un testigo confiable.
Funcionamiento cognitivo adecuado en general .
Actividades de la vida diaria normafes.
A l teraciones de memoria y/o otras funciones cogni t i vas. con hasta
dos desvi aciones estndar por debajo del promedio esperado para
su edad y educacin, e n las pruebas neuropsicol gicas.
No hay criterios de demencia.
Caso clnico:
Paciente femenina de 66 aos de edad que en los ltim os meses se ha
notado "bastante o lvidadiza". Durante el ltimo ao, aproximada-
mente, ha notado olvidos que no ocurran anteriormente; por ejemplo,
olvid y no asisti a u na cita con su mdico que Je interesaba mucho
107

en la cual se tratara su problema de osteoartritis; este tipo de o lvidos,
en e l sentido de no cumplir tareas por realizar (memoria prospectiva)
se han repetido en diversas oportunidades. Familiares y amigos han
notado estas fallas de memoria y le han llamado la atencin acerca de
ellas. A pesar de eso, su vida diaria no se ha modificado: realiza las
labores de la casa sin dificultad y maneja adecuadamente las finan-
zas del hogar; no ha tenido problemas al viajar sola a otras ciudades.
Aunque no est completamente segura siente que, recientemente, sus
dificultades se han incrementado ligeramente.
Niega depresin, situaciones estresantes y otras enfermedades con-
comitantes.
El primer punto del examen es tratar de demostrar la existencia del
dficit de la memoria en forma comprobable objetivamente. Una evi-
dencia importante obtenida en el interrogatorio es el hecho que la pa-
ciente, adems de los olvidos incidentales, pueda no recordar algn
hecho reciente a pesar del esfuerzo que haga. La informacin sumi-
nistrada por los fam.iliares y amigos que actuaran como testigos "ob-
jetivos" es muy importante. Al examen mental es posible notar que
la capacidad de aprendizaje es menor que la que tenla anteriormente
y que su poder de evocacin ha dism.inuido. El cuadro clnico de la
paciente corresponde a un trastorno cognitivo leve.
Una vez demostrado objetivamente un dficit de memoria es impo r-
tante realizar las exploraciones necesarias para descartar un proceso
patolgico susceptible de tratamiento.
b) Pacientes en quienes los trastornos cognitivos limitan o im-
piden la realizacin de sus actividades diarias: trastornos cog-
nitivos demenciales.
Si el paciente presenta un trastorno cognitivo que afecta a ml-
tiples funciones intelectuales, que representa un declive con res-
pecto a un nivel de funcionamiento previo y es lo suficientemente
severo como para interferir visiblemente en las actividades de su
vida diaria, tanto en los aspectos familiares, sociales como labora-
les, hay base suficiente para establecer el diagnstico de demen-
cia. La evaluacin neuropsicolgica ser de ayuda diagnstica al
evaluar cuantitativamente las diversas funciones cognitivas, pero
tiene escaso valor para determinar la etiologa.
108
SITUACIONES CLINJCAs EN Nl!UllOLOG!A
Los pacientes con demencia pueden dividirse en dos grandes
grupos:
1) Paciei:tes en quie_nes e xiste una lesin cerebral de etiologa
conocida, traumtica, vascular, anxica, etc. Jo suficientemente
extensa para producir una disfuncin cerebral severa e irrever-
sible identificable por los antecedentes, por el examen neuro-
Y los exmenes complementarios especialmente la neu-
ro1magen y el EEG.
2) Los pacientes con demencia secundarias a enfermedades neu-
En este grupo de pacientes el orden de apari-
cin de los sntomas y signos en el curso de la enfermedad
es importante ya que permite, muchas veces, diferenciar los
diversos tipos de demencia. Los sntomas y signos ms irnpor-
. tener en cuenta cuando se trata de precisar el orden de
los siguientes: memoria, lenguaje, habilidades
v1so-espac1ales, cambios de personalidad, deterioro del co m-
social, signos neurolgicos focales, signos extra-
p1ram1dales, trastornos de la marcha e incontinencia.
Si el paciente presenta como sntoma inicial y ms desco-
llante un deterioro progresivo de la memoria, unido a otras
alteraciones cognitivas (especialmente las habilidades viso-
pero sin o tras a lteraciones al examen neurolgico, e l
diagnstico a considerar es el de Enfermedad de Alzheimer
que es la ?emencia de o b servacin ms frecuente en la prctica
n_eurolgica. El c urso de la enfermedad de Alzheimer es previ-
sible y est esquematizado en la llamada Escala de Deterioro
G lobal de Reisberg (Anexo 3), cuyos estadios corresponden a
las distintas etapas evolutivas de la enfermedad.
109

TRASTORNOS COGNmVos
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ENFERMEDAD DEFINITIVA
1. Se renen los criterios de enferme-
dad probable
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
IMPROBABLE
2. Evidencias obtenidas por biopsia o
autopsa.
ENFERMEDAD PROBABLE
1. Inicio brusco
2. Signos neurolgicos focales.
3. Crisis epilpticas o trastornos de la
marcha que surgen tempranamen-
te en el curso de la enfermedad.
1. La demencia qued a establecida por
cuestionario y pruebas neuro-psico-
16gicas. . .
A. Ml tiples dficit cognitivos que se
manifiestan por:
2. Dficit en 2 o ms reas cogrnuvas . (1) Deterioro de la memoria.
(2) Uno (o ms) de los siguientes: 3. Deterioro progresivo de la memoria
y de otras funciones cognitivas. .
4 . No exi sten trastornos de la concien-
cia (delirios)
s. El inicio de la enfermedad se encuen-
tra entre los 40 y los 90 aos, a menu-
do despus de los 65 al'los.
6. Otra enfermedad no explica el dete-
rioro del paciente.
El diagnst ico se ve apoyado por:
Alteracin de los patrones de conduc-
ta e incapacidad para realizar tareas co-
t idianas.
Deterioro de funciones cognitivas es-
Pecificas (afasia, apraxia, agnosia).
Historia familiar. sobretodo con conr-
macin neoropatolgica.
Resultados de laboratorio: puncin
lumbar normal, EEG normal o inespe-
cfico, TAC mostrando atrofia o TAC nor-
mal para la edad. . .
Sntomas asociados: depresin, in-
somnio, incontinencia, alucinaciones.
delirios, ilusiones, explosiones verbales,
fisicas .. emocionales.
ENFERMEDAD POSIBLE
1. Sndrome de demencia en ausencia
de otras enfermedades.
2. O en presencia de otra enfermedad,
la cual no es considerada la causa de
lam1sma.
Afasia (alteracin del lenguaje).
Apraxia (deterioro de la capacidad para
llevar a cabo actividades motoras).
Agnosia (fallo en el reconocimiento o
identificacin de objetos).
. Alteracin de la ejecucin (plani-
caci6n, organizacin, secuenciacin Y
abstraccin).
B. Los anteriores dficit cognitivos
provocan un deterioro significati vo
de la actividad laboral o social.
C. El curso se caracteriza po r un inicio
gradual y un deterioro cognitivo con
t inuo.
D. Los dficit cognitivos no se de ben a
ningno de los sigui entes factores:
Otras enfermedades del sistema nervio-
so central que provocan dficits de me-
moria y cognitjyos (Parkinson. Corea._),
Enfermedades sistmicas {hipotuo1dis-
mo, neurosilis ... ).
Enfermedades nducidas por sustan-
cias.
E. Los dficit no aparecen exclusi va-
me nte en el t ranscurso de un deli-
rium.
f . La alteracin no se explica mejor
por l a prese ncia de un t rastorno de-
pre.sivo mayo r, esquizofrenia ...
110
Caso clnico.
Paciente femenino de 73 aos quien, segn refieren sus familiares,
comenz a presentar o lvidos de cierta importancia aproximadamente
4 aos antes de la consulta. Los trastornos de memoria se han venido
acentuando paulatinamente y actualmente son severos: olvida con
frecuencia el nombre de los hijos, los confunde, se ha vuelto repetiti-
vo y los hechos recientes los olvida con facilidad. Se desorienta a me-
nudo y ltimamente le han n otado cierta dificultad para expresarse.
Las actividades de la vida diaria estn muy limitadas y recientemente
necesita alguna ayuda para vestirse. Desde hace varios aos es hiper-
tensa y toma su tratamiento con regularidad. No presenta otras enfer-
medades concorriitantes y al examen neurolgico se evidencia cierta
torpeza en sus movimientos, apraxia de imitacin y el reflejo glabelar
y de hociqueo estn present es.
Se practic Resonacia Magntica Cerebral que muestra una atrofia ce-
rebral difusa, mayor que lo esperado para la edad, e imgenes hiper-
intensas difusas en sustancia blanca, bilateralmente.
Comentarios: la imagen de atrofia cerebral difusa sin evidencia de
lesiones parenquimatosas localizadas es usual en los casos severos
de enfermedad de Alzheimer. Las lesiones de sustancia blanca, leu-
coaraiosis, son de observacin frecuente a u nque in especfficas ya que
pueden observarse en otras patologas.
La aparicin de sntomas o signos fuera de las etapas que corres-
ponden al curso nor mal de la enfermedad est ablecido en la es-
cala de Reisbeg, obliga a p lantear diagnsticos diferencial es con
111

otros tipos de demencia; as un trastorno de la marcha y / o una
incontinencia urinaria temprana, prcticamente elimina el diag-
nstico de Alzheimer y sugiere ms bien una demencia vascular
o una hidrocefalia a presin normal.
Cuando la evolucin de los trastornos cognitivos es de uuoo
agudo o de evolucin escalonada, con historia de eventos is-
qurnicos y presencia de signos focales al examen neurolgico
debe plantearse el diagnstico de Demencia Vascular. La ma-
yora de los autores consideran que el diagnstico de demencia
vascular no puede ser establecido si no hay evidencia image-
nolgica de enfermedad cerebrovascular. La RMC es el ex"lll\en
ms sensible para poner en evidencia las lesiones vasculares.
En los casos de demencia vascular se han descrito imgenes
de infartos mltiples, un solo infarto "estratgicamente locali-
zado", lesiones lacunares mltiples en los ganglios basales y/ o
sustancia blanca o cambios extensos de la sustancia blanca (leu-
coaraiosis).
Debe tenerse en cuenld que la presencia de atrofia cerebral y
lesiones de sustancia blanca (leucoar aiosis) constituyen un ha-
llazgo inespecfico y no permite el diagnstico diferencial en-
tre la enfermedad de Alzheimer y la dei;nencia vascular (debe
recordarse que aproximadamente 20-30% de personas ancianas
normales muestran signos de leucoaraiosis sin expresin clni-
ca).
El trmino Demencia Mixta se aplica a aquellos casos en los
que coinciden lesiones vasculares con los cambios degenerati-
vos propios de la enfermedad de Alzheimer. En estos casos se
plantea la duda de cual es la contribucin de cada una de estas
patologas al desarrollo de la demencia. Es conocido que los fac-
tores de riesgo vascular: hipertensin, diabetes, incluso la exis-
tencia de fibrilacin auricular, lo son tambin para el desarrollo
de la demencia en general y de la enfermedad de Alzheimer
en particular. Se ha demostrado tambin que los pacientes con
112
ECV tienen un riesgo muy
elevado de desarrollar de-
mencia.
Un ndice Isqumico de
Hachinski igual o mayor
de 4 (escala modificada),
sugiere la presencia de un
factor vascular en el desa-
rrollo de la demencia.
Si el paciente presenta
precozmente, asociado a
los trastornos cognitivos,
manifestaciones extrapi-
ramidales (bradicinesia,
rigidez, etc.) deber consi-
SITUACIONES CNICAS EN NEUROLOG(A
ESCALA DE HACHINSKY
Inicio sbito 2 puntos.
Antecedentes
de ECV 1 punto.
Sntomas neurolgicos
focales 2 puntos.
Signos neurolgicos
focales 2 puntos.
Presencia de un foco
en TAC
Presencia de mltiples
focos en TAC
2 puntos.
3 puntos.
derarse el diagnstico de Enfermedad de Cuerpos de Le'W)'.
Si los ms llamativo en las primeras etapas de la enfermedad
fuesen los trasto rnos conductuales (dcsinhibicin, alteraciones
de la personalidad, del juicio y del comportamiento social) no
siendo los dficit de la memoria la queja principal, el diagns-
tico a considerar es el de Demencia Fronto-Temporal.
113

..
"
\
TRASTORNOS COONmvos
ANEXO N 1
INSTRUCTIVO PARA LA REALIZACIN DEL EXAMEN MENTAL
ESTADO DE CONCIENCIA:
Para evaluar el estado de conciencia se utilizarn como estmulos la voz del
examinador y estmulos dolorosos de intensidad variable. En caso de com-
promiso del estado de conciencia puede utilizarse la Escala de Glasgow.
ATENCIN:
La atencin implica vigil ia, pero no todo paciente en vigi lia conserva la
atencin. Las alteraciones de la atencin i mplican: 1 Inatencin a los es-
t mulos externos relevantes (atencin pasiva). 2 Falta de persistencia para
continuar en una actividad en forma ininterrumpida hasta terminar la tarea.
3 Distractibilidad por interferencia de estmulos.
Para evaluar la atencin se podrn utilizar las siguientes pruebas:
1 Repeticin de dgitos al derecho (mide atencin pasiva), Ej.: 82743;
572961; 8159362 (se leen uno por segundo); se considera anormal no
poder repetir 5 dgitos (en personas de niveles educativos bajos, para
personas de nivel ms avanzado se espera una ejecucin entre 6 y 7).
2 Repeticin de dgitos al revs (concentracin), se considera anormal no
poder repetir al revs 4 dgitos.
3 Sustraer 3 a partir de 20. No se espera que cometan errores personas con
primari a completa.
4 Decir los meses del ao en orden inverso (o los das de la semana para
personas de bajo nivel intelectual). No se esperan ms de dos errores en
los meses del ao al revs y se debe atender sobre todo a la continuidad
de la tarea.
ORIENTACIN
Para medir la orientacin en persona se realizarn las preguntas clsicas de
nombre, lugar de nac1m1ento, escolaridad, ocupacin, etc. Para orientacin
temporal: fecha, mes, ao, da de la semana y hora. Para orientacin espacial:
hospital, servicio, piso, ciudad, municipio. No se esperan errores sal.:> uno o
dos das de diferencia con respecto a la fecha o el da de la semana una o
dos horas alejadas de la hora real. Servicio y piso pueden fallar en sujetos de
bajo nivel socioeducat1vo especialmente si presentan enfermedades fsicas
y son trados por familiares.
LENGUAJE:
Fluencia: Observar durante la entrevista si el habla ha sido fluida, con buena
articulacin, construccin de las oraciones y espontaneidad, esto permite al
examinador catalogar el lenguaje en fluente o no fluente.
114
Comprensin; se le darn rdenes de complejidad creciente, ejemplo: "t-
quese la nariz7"tquese con la mano derecha la oreja derecha y luego el oo
No se esperan errores en este tipo de prueba a ningn nivel socio
educativo. Cuando se perciba una capacidad de comprensin conservada,
puede darse la orden ms difcil de primera, y as( descartar el trastorno en un
mnimo de tiempo.
Repeticin: se le pide al sujeto que repita las palabras o frases dichas por
el examinador. Pueden usarse sol;"sin;toldo;Machurucuto;e1 niflo fue
a la El examinador puede repetir una vez ms en caso de que el
paciente as lo requiera.
Nominacin debe incluir palabras de diferentes categorlas. No se esperan
errores. Sealar para que nomine colores; partes del cuerpo de uso poco co-
rriente (cej a; hombro, mueca, codo, ua), partes de objetos (tapa, botn, ojal,
tacn, respaldar); objetos de uso poco frecuente (suiche de luz. almanaque,
agenda, llavero, afiche).
Lectura debe medir tanto la capacidad lectora como la comprensin de lo
ledo usando cualquier material disponible.
La escritura se evaluar solicitando del paciente tanto frases espontneas
como dictadas.
MEMORIA:
Se deben evaluar los diversos tipos de memoria:
a) Memoria reciente verbal: puede nombrarle al paciente cuatro palabras que
recordar cinco minutos despus (mesa, gato, rojo, nspero). Se espera que re-
cuerde las cuat ro palabras. Tambin se pueden usar frases mas complejas tipo
direcciones "Juan Prez. Calle Comercio, Nmero 25,
b) Memoria reciente visual: se puede presentar una figura sencilla,ej: un trin-
gulo y pasados algunos momentos pedirle al paci ente que reconozca la figura
mostrada entre otras figuras geomtricas.
c) Memoria remota: repitiendo lo que se ha mencionado antes, se utilizarn
preguntas directas en la vida del sujet o siempre y cuando se puedan constatar
con un familiar para evaluar tanto la memoria semntica como episdica. Ej;
dnde estudi, edades al casarse o mudarse, lugares de trabajo, lugares donde
vivi o donde nacieron los hijos. Adems se pueden preguntar datos histri-
cos como presidentes anteriores, personajes nacionales, quien fue Carlos Gar-
del, Prez Jimnez o Simn Daz.
HABILIDADES VISOMOTORAS:
En cuanto a las habilidades visomotoras habrla que evaluar en forma separada
la percepcin y la capacidad constructiva.
Capacidad constructiva: se le pide copiar una figura ms o menos compleja
como la del Mini mental. dibujar un reloj, un cubo.
Percepcin visual: Para evaluar la organizacin visual se pueden utilizar las fi-
guras superpuestas de Poppelreuter
115

FUNCIONES INTELECTUALES SUPERI ORES:
Entendidas como las actividades intelectuales ms complejas, que se valen a
su vez de las funciones ms biisicas. Se incluyen ciilculo, abstraccin, anlisis
y solucin de problemas y j uicio.
La interpretacin de refranes suele resultar til para evaluar l_a capacidad de
abstraccin. La valoracin y el reporte de la respuesta se reahzan segun sta
sea: nivel concreto, es decir cuando la interpretacin es correcta pero no va
hacia lo general sino que se queda en los conceptos del mismo refrn; abs-
tracto, cuando la i nterpretacin es correcta y traspasa a conceptos generales
y errada cuando no logra interpretar el SiQn!ficado del Se _podrn
utilizar los siguientes refranes como de fcil 1nterpretac1on, es decir no se
esperan errores en sujetos de ningn nivel educativo: "perro que ladra no
muerde" o "loro viejo no aprende a hablar: En caso de pacientes con mayor
nivel educativono por mucho madrugar amanece mas tempranoocachi-
camo trabaja para lapa:
El clculo se evaluar con operaciones sencillas de suma, resta, multi pli-
cacin y d ivisin de acuerdo con el nivel educativo del paciente, tanto en
forma mental como escrita. Para el razonamiento matemti co se presenta-
rn p roblemas como: cunto costarn S caramelos si cada uno cuesta 5
bolvares?" "si una docena de naranjas vale 20 bolvares, cunto habrla que
pagar por 6 no se errores en eS;te tipo de problemas en
n i ngn nivel educativo. Para paci entes de mayor n ivel educativo se pueden
plantear los siguientes probl emaas:"Marla tenla 4 manzanas y Beatriz 2 ms
q u e Maria; cuntas tenlan entre las dos?";" Hay 1 B libros en 2 estantes; e!:' un
estan te hay el dobl e que en el otro; cuntos l i bros hay en cada estante.
Cuando se observen dificultades en l a ejecucin de los problemas de clculo
conviene presentarle al paciente lpiz y p apel para diferenciar si la d i ficultad
obedece a problemas de concentracin o d.e J)rOpi'!n:'ente dicho, en
cuyo caso se evidenciarn fallas en la organizacin y d1spos1c1n de las cifras
sobre el papel o escogencia de la operacin matemtica.
Solucin de p roblemas sencillos podra evaluarse con preguntas tales como:
"Que se supone que debe hacer si va por la calle y se encuentra un sobre
cerrado con la d i reccin escrita y la estampilla pegada"?;"si va a una ciudad
que no conoce y quiere visitar a una persona y no tiene telfono ni direccin,
que harla para
El objetivo de este examen mental es ori e.ntarse acerca dE'.I funcionam.iento
cognitivo del paciente; en caso de percibir fallas que sugieran alteraciones
en esta rea que se deban precisar para el d!agnstico del pacu;nte, estara
indicado practicar evaluacin neurops1colg1ca por personal cahficado.
116
SITUACIONES CNICAS EN NEVROLOOf
Anexo2
CUANDO REFERIR UN PACIENTE A NEUROPSICOLOG[A
La evaluac1on neurops1colog1ca puede cumpl ir con di ferentes obetivos y
siempre busca responder una pregunta del mdico tratante o del paciente.
Alteraciones severas del funcionamiento cognitivo propios de una demen-
cia tardla, retardo mental severo o un accidente cerebrovascular de gran
magnitud pueden ser captadas fcilmente por un cllnico en una entrevista
al paciente y su familiar. En estos casos se recomienda orientar l a evalua-
cin valorando especialmente las actividades de la vida d iari a, l a capacidad
adaptativa y los aspectos conductuales del paciente, ya que la administra-
cin de pruebas neuropsicolgicas, con un niv el de dificultad el evado no
son adecuadas para medi r l as verdaderas habilidades del paci ente.
Los objetivos de una evaluacin neuropsicolgica giran entonces en torno a
l as siguientes necesidades:
Precisar el significado y relevancia de slntomas cognit ivos subjetivos de
un paciente no fcilmente observable por el mdico tratante.
Diagnosticar la presencia de un deterioro cognitivo con respecto a un
nivel de funcionami ento previo, en los casos que este p resente o se
presuma una enfermedad neurolgica especifica y caracterizar el fun-
ci;,,namiento del paciente especi ficando tanto fortal ezas como limi ta-
ciones cognitivas.
Distincin de una etiol oga orgnica vs. funcional de slntomas
Observar l a evolucin de cambios cogni tivos y/ o conductuales a travs
del tiempo, tanto para corroborar un diagnstico, como para sugerir un
pronstico de l a enfermedad o valorar la efectivi dad del tratami ento
recibido (farmacolg ico, quirrgico, rehabilit acin ).
Orientar a los familiares en el manejo adecuado de un paci ente.
Evaluar trastornos del desarrollo en sujetos venes: retrasos en el desa-
rrollo motor, del lenguaj e, dificul tades del aprendizaje, bajo rendimien-
to acadmico.
Ayudar a aclarar situaciones mdico legal es.
117

TRASTORNOS COONmvos
Anexo3.
ESCALA DE DETERIORO GLOBAL
Estadio 1. No hay quejas subjdivas de dficit cognitivo. No hay evidencia de
dficit de memori a en la entrevista clnica.
Estadio 2 . Dficit cognitivos muy leves: quejas subjetivas de memoria (nom-
bres, dnde guarda las cosas). No hay evidencia objetiva de fallas de memoria
en la entrevista, trabajo o situaciones sociales. Las pruebas de memoria pue-
den estar por debajo del p romedio.
Estadio 3 . Dficit cognitivos lf!ves: aparecen dficit cognitivos claros. La evi-
dencia objetiva de los dficit se obtiene solo con una entrevista intensiva. Los
olvidos se extienden a material ledo o informacin recin obteni da, pierden
objetos, nombres de personas recin conocidas.Pueden aparecer fallas de con-
centrac;in a travs de las pruebas. Las dificultades pueden hacerse evidentes
a los compaeros de trabajo y familiares. Son frecuentes los casos de pacien-
tes que se pierden por primera vez al 1r a un lugar poco conocido. Aparecen
sntomas de ansiedad y negacin ante las fallas. En las pruebas de memoria
puede estar a una desviacin estndar o menos por debajo de la media.
Estadi o 4 . D ficit cognitivos moderados: fase confusoonal tarda. Las fallas se
extienden a var ias reas. Desconocimi ento de asuntos recientes de su vida y el
mundo que lo rodea. Puede haber dficit para recordar eventos de la historia
personal. Dificultad marcada para viajar solo a lugares desconocidos y para
manejar finanzas. Conserva orientacin en tiempo y persona. Se orienta en
lugares conocidos. Distingue conocidos de extraos. Afecto ap1anado y aisla-
miento en situaciones demandantes.
Estadio S. Dficit cognitivos medianamente severos: fase de demencia
temprana. No pueden sobrevivir sin asistencia. Olvidan hechos importantes
de su propia v ida, ej. Direccin, nombre de familiares lejanos, amigos de larga
data. Aparece con frecuencia desorientacin temporal en fechas y d as de la
semana. Conservan orientacin en persona, conocen el nombre de (a miliares
cercanos. No requieren ayuda para asearse o para comer, mas s para vestirse
(escoger la ropa). Las fallas en las pruebas neuropsicolgicas son severas.
Estadio 6 . Dficit cognitivo severo: fase de demencia intermedia. Los olvi -
dos se extienden hasta el nombre de su cnyuge de quien dependen para
sobrevivir: Desconocen severamente todos los eventos recientes. La memoria
de hechos remotos es parcelada. Desorientacin temporal total. Incontinencia
frecuente. Disturbios del sueo. Conservan capacidad para distinguir conoci-
dos. Aparecen cambios de personalidad, sntomas obsesivos. agitacin, violen-
cia, abulia.
Estadio 7. Dficit cognitivo muy severo: fase de demencia tarda. Se pierden
las habilidades verbales. No hay continencia urinaria. Requieren ayuda para
alimentarse. Pueden perder capacidad para caminar. El cerebro parece no ser
capaz de decirle al cuerpo qu hacer. Sntomas y signos neurolgicos genera-
lizados y focal izados.
118
---
Debilidad muscular
L a debilidad muscular constituye una queja frecuente de los pa-
cientes neurolgicos; deber diferenciarse de la fatigabilidad exa-
gerada y del cansancio fcil. En ciertas oportunidades, el paciente
utiliza trminos tales como pesadez, adormecimiento o rigidez
para referirse al trastorno motor y puede ocurrir que lo que P-1 pa-
ciente seala como debilidad, corresponde realmente a trastornos
cerebelosos, manifestaciones extrapiramidales y ms raramente a
ciertos dficit sensitivos. Para hablar de debi l idad es necesario de-
mostrar que un msculo, o un grupo muscular no pueden ejercer
la fuerza que normalmente le corresponde.
La debilidad muscular puede ser completa (parlisis, pleja) o
incompleta (paresia) y la lesin que la causa puede estar locali-
zada en cualquier punto de la va motora. Puede afectar un solo
miembro (monoplejia, monoparesia), a Jos miembros de un mis-
mo lado (hemiplejia, hemiparesia), a ambos miembros inferiores
(paraplejia, paraparesia) o a los cuatro miembros (cuadriplejia,
cuadriparesia).
119