CASO CLÍNICO
VARÓN CON DOLOR TORÁCICO
ATÍPICO Y DISFAGIA
M.L. Goyeneche Gracia, P. Díez Redondo y R.E. Madrigal Domínguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.
Se presenta el caso de un varón de 70
años, con dolor torácico atípico, disfagia
y odinofagia. Como antecedentes persona-
les: exfumador desde hace once años, her-
niorrafia inguinal izquierda. Enfermedad
actual: el paciente comienza dos meses
antes de su ingreso con dolor retroester-
nal continuo irradiado a espalda, de pre-
dominio nocturno; en visitas posteriores
precisó que este dolor empeoraba con la
deglución y comenzó a referir disfagia
para sólidos. Pérdida ponderal de 4 kg en
ese período con apetito conservado. De-
rivado inicialmente a Cardiología se des-
cartó patología coronaria. En la explora-
ción física, no hubo hallazgos de interés.
Los resultados de las pruebas complemen-
tarias fueron los siguientes. Hemograma:
velocidad de sedimentación globular (VSG)
16 mm/h; resto normal. Bioquímica: pro-
teínas totales: 6,23 g/l; resto normal. Coa-
gulación: fibrinógeno: 479 mg/dl; resto
sin alteraciones. Orina: normal. Proteino-
grama: compatible con proceso reactivo
inespecífico. Radiografía de tórax: sin ha-
llazgos significativos.
¿Cuál es la sintomatología
que predomina en este
paciente?
Muchas patologías pueden cursar con do-
lor torácico. Lo primero que se debe des-
cartar ante un dolor torácico son los pro-
cesos que comprometen la vida del
paciente, como el infarto agudo de mio-
cardio (IAM), la disección aórtica, el em-
bolismo pulmonar y la mediastinitis agu-
da. Una vez descartados éstos debemos
pensar en otro tipo de patología cuyo
diagnóstico es menos urgente. El origen
puede ser cardíaco como en la pericardi-
Medicine 2000; 8(1): 51-53
tis, pulmonar como pleuritis, neumonía o
neumotórax, o de causa osteomuscular.
La enfermedad por reflujo gastroesofági-
co en sus diferentes formas clínicas es, en-
tre la patología esofágica, la que con más
frecuencia produce dolor torácico, segui-
da por las alteraciones motoras como los
espasmos esofágicos que con frecuencia
son difíciles de diferenciar del dolor angi-
noso, ya que también suelen ceder con ni-
tritos. Otras patologías esofágicas que con
menor frecuencia pueden evidenciarse
como dolor torácico son las úlceras, las
estenosis y las neoplasias esofágicas.
Nuestro paciente refiere un dolor torácico
retroesternal, lo que motivó que fuera eva-
luado inicialmente por Cardiología para
descartar un origen coronario del cuadro.
No obstante, las características del dolor,
continuo y agravado por la deglución no
eran sugestivas de patología coronaria, y
una anamnesis más cuidadosa puso de
manifiesto la existencia de odinofagia y el
inicio de una disfagia para sólidos. La dis-
fagia debe considerarse el síntoma pre-
dominante en este paciente, ya que es
siempre un síntoma de alarma que re-
quiere un estudio preferente.
¿Qué datos clínicos nos
pueden orientar hacia la
etiología de la disfagia?
Nuestro paciente refería una sensación de
detención de los alimentos sólidos en el
esófago una vez deglutidos, pero no tenía
ninguna dificultad para ingerir líquidos.
Esto es sugestivo de una disfagia esofági-
ca de tipo mecánico. Cuando la causa es
mecánica, la estenosis no es inicialmente
completa y el paso de los líquidos suele
estar asegurado; también es característi-
co que se manifieste de forma continua y
progresiva. Las de tipo motor producen
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desde el principio problemas para la in-
gesta tanto de líquidos como de sólidos,
además no suelen ser continuas, porque
el espasmo no aparece siempre y no es
progresiva, ya que su intensidad suele ser
variable. En la disfagia orofaríngea, la di-
ficultad se presenta al inicio de la deglu-
ción y una vez lograda el alimento pro-
gresa por el esófago sin dificultad.
Entre las de causa mecánica, la secunda-
ria a estenosis péptica suele ser precedi-
da durante meses o años de síntomas de
reflujo, y no es raro que éstos desaparez-
can cuando comienza la clínica debida a
la estenosis. Además, el paciente tiende
a minimizar la disfagia por habituación de-
bido a su lenta evolución. Otras causas de
estenosis esofágica benigna son la inges-
ta de cáusticos, radioterapia, cirugía eso-
fagogástrica, conectivopatías, ingesta de
fármacos (tetraciclinas, ClK) o secundaria
a una esofagitis infecciosa. En el caso de
anillos o membranas esofágicas, la disfa-
gia generalmente es intermitente a lo lar-
go de años de evolución.
Las características mecánicas de la disfa-
gia, la ausencia de sintomatología de re-
flujo previa y de antecedentes de riesgo
para estenosis benigna, unido a la pérdi-
da de peso y a la rápida evolución del cua-
dro nos debe hacer sospechar una etiolo-
gía neoplásica, aunque en estos casos, el
dolor no suele ser la manifestación inicial
y suele aparecer en estadios avanzados
por invasión de órganos vecinos.
Existe una serie de factores predisponen-
tes para el desarrollo de un cáncer de esó-
fago, entre los cuales se encuentran: la
edad mayor de 40 años, el sexo masculi-
no, consumo de alcohol, tabaco y bebidas
calientes. También hay una serie de le-
siones premalignas como el esófago de Ba-
rrett (para el adenocarcinoma), acalasia,
tilosis, esofagitis cáustica, infección por el
virus del papiloma humano (serotipos 16
y 18), síndrome de Plummer-Vinson, etc.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
En algunos de estos casos es preciso un
seguimiento endoscópico para hacer
un diagnóstico precoz de posibles neo-
plasias (fig. 1). Nuestro paciente era un va-
rón de 70 años de edad exfumador, sin
otros antecedentes de interés.
¿Cuál es la primera
exploración que debemos
realizar ante un paciente
con disfagia?
La endoscopia digestiva alta es la técnica
de elección. Nos permite diagnosticar la
existencia de una lesión orgánica, su vi-
sualización directa, valorar el grado de es-
tenosis, la longitud de la misma y la toma
de muestras para histología, que siempre
debe hacerse ante una estenosis para des-
cartar malignidad.
En nuestro caso, la endoscopia fue la pri-
mera técnica realizada. Se encontró una
lesión infiltrativa ulcerada en cara anterior
esofágica, entre 28-32 cm de distancia de
la arcada dentaria, que permitía el paso
del endoscopio sin dificultad. El resto de
la exploración hasta el inicio de la segun-
da porción duodenal era normal (fig. 1).
El estudio anatomopatológico de la biop-
sia tomada en la exploración endoscópica
fue compatible con carcinoma epidermoi-
de poco diferenciado.
El tránsito esofágico puede realizarse como
primera técnica diagnóstica si se sospecha
causa motora. También está indicada en
la valoración de estenosis irrebasables con
el gastroscopio, para descartar la existen-
cia de fístulas esófago-respiratoria o para
aportar información complementaria (lon-
gitud, grado de dilatación preestenótica,
etc.) a otros facultativos que participen en
el manejo del paciente. En este paciente el
tránsito realizado demostró la existencia
de una estenosis irregular a nivel del ter-
cio medio esofágico que permitía el paso
del contraste, con una imagen suspendida
sugestiva de ulceración. Esta lesión era sos-
pechosa de neoplasia ulcerada, como ya
se había observado previamente en la en-
doscopia. Posteriormente, debido a la apa-
rición de complicaciones respiratorias, se
realizó un segundo tránsito que confirmó
la sospecha clínica de la existencia de una
fístula esofagopulmonar (fig. 2).
Si con los estudios endoscópico y radio-
lógico no se hubiera detectado una causa
mecánica, deberíamos haber realizado una
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Fig. 1. Imagen endoscópica de una estenosis esofágica de as-
pecto maligno.
manometría esofágica para valorar tras-
tornos motores.
Con las anteriores exploraciones, llegamos
al diagnóstico de carcinoma epidermoide
moderadamente diferenciado de tercio
medio esofágico. Éste es el tipo de tumor
y la localización más frecuente en el esó-
fago, seguido en segundo lugar por el ade-
nocarcinoma, cuya incidencia está au-
mentando en los últimos años y que
asienta con mayor frecuencia en el tercio
inferior, asociándose al esófago de Barrett
hasta en el 86% de los casos.
Sabemos que el paciente
tiene una neoplasia
esofágica, ¿qué hacemos
ahora?
El siguiente paso consiste en llevar a cabo
el estadiaje del tumor lo que nos permite
considerar después las posibilidades tera-
péuticas.
La primera prueba realizada en nuestro
caso fue una tomografía computarizada
(TC) tóraco-abdominal para valorar la afec-
tación de órganos vecinos y/o metástasis
a distancia. Se demostró la presencia de
una tumoración de tercio medio esofági-
co con invasión de venas pulmonares, la
existencia de una adenopatía mediastíni-
ca paraesofágica derecha y la probable
afectación del bronquio intermediario. No
se encontraron hallazgos relevantes a ni-
vel abdominal.
Para evaluar mejor el estado de la vía res-
piratoria se practicó una broncoscopia en
la que se encontró un abombamiento de la
pared izquierda traqueal con la mucosa
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conservada y una mucosa de aspecto in-
flamatorio en la carina y entrada del bron-
quio principal izquierdo. La infiltración de
la carina y del bronquio fue confirmada
mediante citología obtenida por bronco-
aspirado (BAS). La biopsia y el cepillado
bronquial fueron negativos.
La ecoendoscopia es la técnica más preci-
sa en el estadiaje locorregional del tumor.
En la actualidad pocos centros disponen
de ella. Valora la extensión intramural así
como la afectación de ganglios y órganos
vecinos y su uso es imprescindible en
aquellos tumores pequeños en los que la
TC no ha encontrado extensión extraeso-
fágica, puesto que confirma en qué casos
la cirugía será curativa (resecabilidad de
tumor) y en cuáles será paliativa. En este
caso no era imprescindible realizarla de-
bido a que con las otras pruebas el tumor
fue catalogado como un estadio III: T4, N1,
M0 (enfermedad locorregional avanzada)
lo que le hacía irresecable.
Si el tumor no es resecable,
¿qué posibilidades
terapéuticas nos quedan?
En estos tumores es frecuente establecer
el diagnóstico en fases avanzadas, como
ocurrió en nuestro caso; por ello el pro-
nóstico es malo (la mediana de supervi-
vencia es de 9 meses). La mayor parte de
las veces sólo vamos a poder hacer un tra-
tamiento paliativo, que si bien no aumenta
la supervivencia sí mejora la calidad de
vida. La poliquimioterapia es preferible al
uso de un solo fármaco aunque aún no
hay un consenso respecto a qué agentes
emplear. La radioterapia no es muy útil
sola pero sí asociada a la quimioterapía o
cirugía. Ésta juega un papel fundamental
en el tratamiento curativo asociada o no
a las anteriores; sin embargo, como tra-
tamiento paliativo aislado tiene una ele-
vada morbimortalidad por lo que gene-
ralmente no suele utilizarse.
Una buena alternativa en los tumores irre-
secables es la colocación endoscópica de
prótesis esofágicas, ya que alivian la dis-
fagia que es el síntoma principal.
Otras técnicas coadyuvantes pueden ser
el láser Nd-YAG, láser argón, electrocoa-
gulación o electroresección.
En nuestro caso, al ser descartado el tra-
tamiento quirúrgico por tratarse de un tu-
mor en estadio III, se derivó el paciente

Fig. 2. Tránsito esofágico que demuestra la existencia de una
fístula esófago-respiratoria.
al Servicio de Oncología, donde se inició
tratamiento paliativo con cis-platino y
5-fluorouracilo, mejorando su sintomato-
logía.
En los siguientes meses reingresa en va-
rias ocasiones por efectos secundarios de
la quimioterapia. En febrero de 1999 in-
gresa por tos, fiebre e hipo. En el tránsi-
to esofágico se demuestra la presencia de
una fístula esofagopulmonar (fig. 2). En
mayo de 1999 presenta disfagia comple-
ta y neumonía del lóbulo superior derecho
probablemente secundaria a la persisten-
cia de la fístula. Se decide colocar una pró-
tesis esofágica recubierta, que, debido a
la imposibilidad de rebasar la estenosis
por la vía habitual se realizó a través de
gastrostomía. Con esta medida se resolvió
VARÓN CON DOLOR TORÁCICO ATÍPICO Y DISFAGIA
Fig. 3. Prótesis metálica recubierta colocada endoscópicamen-
te como tratamiento paliativo en una neoplasia estenosante
de esófago.
la disfagia y se trató de prevenir la apari-
ción de nuevas complicaciones respirato-
rias (fig. 3).
Endoprótesis esofágicas
¿qué ventajas e
inconvenientes presentan?
En nuestro medio es la técnica de elección
para paliar la estenosis esofágica produ-
cida por tumores de los dos tercios infe-
riores y de la unión esofagogástrica per-
mitiendo la alimentación oral inmediata
en un 75-90% de los pacientes. No pue-
de emplearse en tumores situados a me-
nos de dos centímetros del esfínter eso-
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fágico superior (EES). Además, en el caso
de existir comunicaciones con la vía aé-
rea, como en nuestro paciente, la coloca-
ción de una prótesis esofágica recubierta
es la mejor opción terapéutica, siendo su
eficacia cercana al 100%.
Se trata de una técnica sencilla, al alcan-
ce de cualquier servicio de endoscopia,
con una baja tasa de mortalidad y com-
plicaciones importantes.
Entre las complicaciones precoces la más
grave aunque infrecuente es la perforación
esofágica. Otras complicaciones a medio
y largo plazo son la migración de la pró-
tesis, la obstrucción por alimentos o por
crecimiento tumoral. Las obstrucciones
pueden repermeabilizarse mediante la co-
locación de una segunda prótesis telesco-
pada o destruyendo masa tumoral con lá-
ser o electroresección.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
American Society For Gastrointestinal Endoscopy. The role
of endoscopy in the surveillance of premalignant condi-
tions of the upper gastrointestinal tract. Gastrointestinal
Endoscopy, 1998; 48 (6): 663-668.
Blackstone MO. Esophagueal Malignances. En: Blackstone
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Press, 1984; 43-50.
Pou Fernández JM, Balboa Rodríguez A. Tumores malignos
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JR, Pajares JM, Pérez Mota A, Moreno González E, Puig La
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Sala T, Pertejo V. Tratamiento endoscópico de las estenosis
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Eurobook, S.L., 1998; 139-144.
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