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PATOLOGÍA ESOFÁGICA POR REFLUJO: TABLA 1

Factores implicados en el reflujo gastroesofágico

MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS,
Factores anatómicos
EEI

MANIFESTACIONES CLÍNICAS,
Esófago abdominal
Ligamento frenoesofágico
Ángulo de Hiss
COMPLICACIONES Y CRITERIOS Pilares del diafragma

DIAGNÓSTICOS Roseta mucosa


Factores funcionales
Presión basal del EEI
M.L. Goyeneche Gracia, J. Barcenilla Laguna, G. Sánchez Antolín Relajaciones transitorias del EEI
y P. Díez Redondo
Peristaltismo esofágico
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.
Factores agresivos
Ácido gástrico

Mecanismos ciada al reflujo. La pirosis es similar en el Pepsina

etiopatogénicos grupo de pacientes con o sin hernia de Reflujo alcalino


hiato, pero la presencia de regurgitaciones Factores exógenos (alcohol, fármacos)
El reflujo gastroesofágico (RGE) se define y los síntomas respiratorios son más fre- Factores defensivos
como el paso de contenido gástrico al esó- cuentes en pacientes con hernia de hiato. Factores anatómico/funcionales
fago, sin que se acompañe de eructos o Mediante estudios de pH-metría, sólo la
Resistencia de la mucosa
vómitos, con independencia de que pro- presencia de hernias mayores de 2 cm se
duzca síntomas o no. han podido relacionar con la existencia de Aclaramiento esofágico

La patogenia del RGE es multifactorial, de- un reflujo patológico4, lo que se hace más Factores gástricos (vaciamiento, volumen...)
pende del equilibrio entre diversos facto- evidente si ésta es mayor de 5 cm5. En es- EEI: esfínter esofágico inferior.
res agresivos y defensivos y pueden coe- tos pacientes los episodios de reflujo son
xistir varios factores en el mismo paciente más frecuentes, más prolongados y las
(tabla 1) (fig. 1). presiones del esfínter esofágico inferior el pronóstico ni la evolución de los pa-
(EEI) son menores. cientes con RGE.
No se ha podido demostrar que la exis- Actualmente a la hernia de hiato se le
Factores anatómicos tencia de una hernia de hiato condicione atribuye un nuevo mecanismo patogéni-
Entre los factores anatómicos que impi-
den el reflujo destacan el ángulo de Hiss,
el segmento intraabdominal del esófago,
Saliva Gravedad
los pilares diafragmáticos y la roseta mu-
cosa1.
Durante muchos años se consideró a la Peristaltismo
hernia de hiato (fig. 2) como la principal esofágico
causa del reflujo, pero las técnicas de es-
Resistencia de la EEI: Presión
tudio actuales, como la manometría y la mucosa Longitud
pH-metría han demostrado que puede ha-
ber reflujo en ausencia de hernia de hia-
to y viceversa. Existen datos suficientes Ácido
para afirmar que los pacientes con hernia
de hiato presentan con mayor frecuencia Presión abdominal
que la población general síntomas rela-
cionados con el RGE. Sólo el 9% de los
pacientes diagnosticados de hernia de hia-
to tienen sintomatología de reflujo2, pero Vaciamiento
en el 75%-90% de los pacientes con sin-
tomatología de reflujo se puede demostrar
la existencia de una hernia de hiato3.
La sintomatología clínica puede ser orien- Reflujo
duodenogástrico
tativa de la existencia de una hernia aso-

Medicine 2000; 8(1): 23-30 Fig. 1. Principales factores implicados en el reflujo gastroesofágico. EEI: esfínter esofágico inferior.

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como anatómica con el hiato diafragmá- Aclaramiento esofágico


tico y algunos autores hablan de EEI in-
terno y externo. Cuando la barrera antirreflujo fracasa se
El EEI debe permanecer contraído de for- pone en marcha un segundo mecanismo
ma permanente para impedir el reflujo. de defensa: el aclaramiento esofágico. Con-
Sin embargo, se producen en condiciones siste en la neutralización del ácido me-
fisiológicas relajaciones transitorias. Estas diante la saliva y en la aparición de ondas
relajaciones son más frecuentes en el pe- secundarias que devuelvan al estómago el
ríodo postpandrial. Si las relajaciones son material refluido. Si la motilidad del cuer-
excesivamente frecuentes o duraderas se po del esófago está alterada, el contenido
consideran patológicas y en la actualidad ácido permanece más tiempo en contac-
están consideradas como la causa más im- to con la mucosa, lesionándola. Ésta es,
portante del RGE. por tanto, una segunda causa de RGE pa-
Fig. 2. Imagen endoscópica de una hernia de hiato. La presión de reposo del EEI oscila entre tológico. La disfunción del peristaltismo
10 y 40 mmHg. Varía a lo largo del día, esofágico guarda relación directa con el
disminuye en el período postpandrial, au- grado de severidad de la esofagitis pépti-
menta por la noche y se modifica en al- ca, y está presente en más del 50% de los
co, más relacionado con el vaciamiento
gunas circunstancias: el aumento de pre- pacientes con esofagitis severa8.
gástrico que con un problema anatómi-
sión intraabdominal se acompaña de un Lo que aún no está claro es si estas alte-
co. Parece ser que la hernia condiciona
aumento en el tono del EEI, la distensión raciones son la causa del reflujo o la con-
una retención de pequeños bolos de áci-
gástrica por el contrario lo disminuye. Fár- secuencia del mismo. En los casos de eso-
do que ya han sido aclarados del esófa-
macos y hormonas también son capaces fagitis leve la curación de las lesiones se
go, y en la siguiente deglución al relajar-
de modificarlo (tabla 2). acompañaba de mejoría en la motilidad
se el EEI refluyen de nuevo al esófago. A
este fenómeno se le denomina “re-reflu-
jo”6,7. TABLA 2
Factores implicados en la presión del EEI

Aumentan la presión del EEI Disminuyen la presión del EEI


Factores funcionales Hormonas Gastrina Colecistoquinina

El esófago tiene dos funciones principa- Polipéptido pancreático Secretina


les: transportar el alimento desde la hi- Motilina VIP
pofaringe al estómago e impedir que re- Vasopresina GIP
fluya a la boca. Sustancia P Glucagón
El esófago está independizado funcional-
Calcitonina Estrógenos
mente de faringe y estómago por dos es-
fínteres. La contracción del EEI crea una Neurotransmisores Agonistas α-adrenérgicos Antagonistas α-adrenérgicos

barrera presiva al reflujo. Antagonistas β-adrenérgicos Agonistas β-adrenérgicos


En el momento de la deglución se pro- Agonistas colinérgicos Anticolinérgicos
duce una relajación del esfínter esofági- Antagonistas del óxido nítrico Dopamina
co superior (EES) y una serie de ondas Óxido nítrico
peristálticas: primarias (desencadenadas
Alimentos Proteínas Grasas
por la deglución) y secundarias (desen-
Chocolate
cadenadas por la presencia del bolo ali-
menticio, o de material refluido en esó- Alcohol
fago) que progresan por el cuerpo del Menta
esófago, impulsando el bolo alimenticio Fármacos Metoclopropamida Nitratos y nitritos
hasta el estómago en 7-10 segundos. La Domperidona Bloqueadores de los canales del calcio
relajación del EEI permite el paso del bolo
Cisaprida Diacepán
al estómago.
Serotonina Barbitúricos
Indometacina Meperidina
EEI
Morfina
EEI se considera un esfínter funcional, Varios Bombesina Nicotina
que no tiene una correspondencia ana- Neurotensina PGE1 y PGE2
tómica clara. Únicamente se detecta un
Encefalinas Serotonina
engrosamiento circunferencial de unos 3
Serotonina Dopamina
cm de longitud y grosor variable, más
marcado en la zona de la curvatura ma- Histamina (H1) Histamina (H2)
yor. Tiene una relación tanto funcional EEI: esfínter esofágico inferior; VIP: péptido intestinal vasoactivo; GIP: polipéptido gástrico inhibidor.

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COMPLICACIONES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

esofágica, pero esto no ocurre en los pH menor de 4. No se ha podido demos- tono del EEI disminuyendo el reflujo gas-
casos graves. Por otra parte la esofagitis trar un aumento de la secreción basal de troesofágico.
experimental provocada mediante la ins- ácido en los pacientes con enfermedad por Los estudios epidemiológicos no han de-
tilación de ácido no produce alteraciones reflujo gastroesofágico (ERGE), ya que úni- mostrado mayor prevalencia de ERGE en
manométricas. camente los pacientes con esófago de Ba- pacientes infectados, y algunos sugieren
rrett la tienen elevada. A pesar de ello, la que puede ser incluso menor11.
importancia del ácido en la ERGE queda La incidencia de la ERGE es mayor en va-
Resistencia de la mucosa esofágica
de manifiesto por la alta tasa de curacio- rones, mientras que la infección por HP
Un tercer mecanismo defensivo es la re- nes que se consiguen con tratamiento an- tiene una prevalencia similar en los dos
sistencia de la mucosa esofágica, hecho que tisecretor. sexos.
aún no esta bien estudiado. Se sabe En algunos casos no es el ácido el res- No está claro por tanto el papel que de-
que existe una barrera preepitelial, una ponsable de la esofagitis. Se habla enton- sempeña el HP en el desarrollo de ERGE
epitelial, y otra postepitelial. ces de esofagitis alcalina. En pacientes con y de sus complicaciones. Probablemente
La barrera preepitelial está formada por cirugía gástrica previa o acloridria, el pH en los próximos años se aclaren muchas
una capa de moco y otra de agua fija, en del material refluido es mayor de 7. Se de las dudas actuales, se definan diferen-
la que el bicarbonato secretado neutraliza piensa que en este caso las lesiones son tes subgrupos y las líneas de actuación
los hidrogeniones. La secreción de moco secundarias a la destrucción de la barrera para cada uno de ellos.
en el esófago por las glándulas submuco- mucosa por las sales biliares y no por una Mientras las dudas al respecto no se acla-
sas tiene una función protectora débil. Más acción lesiva directa. ren, parece razonable no erradicar a los
importancia tiene la secreción de bicar- pacientes que no padezcan úlcera gástri-
bonato, que es estimulada por la presen- ca o duodenal asociada a la ERGE.
cia de ácido en la luz esofágica y por ter- Helicobacter pylori
minaciones nerviosas no adrenérgicas, no
colinérgicas. Hoy día es inevitable plantearse el papel Manifestaciones clínicas
La barrera epitelial está formada por las que desempeña el Helicobacter pylori (HP)
Los signos y síntomas de la ERGE son muy
estrechas uniones entre las células epite- en la ERGE. De forma especulativa pode-
variables en cuanto a su frecuencia, tipo e
liales y por la doble capa lipídica de las mos encontrar razones tanto a favor de
intensidad. La enfermedad es muy fre-
membranas celulares. que el HP favorezca la ERGE como de que
cuente, se calcula que a partir de los 50
La barrera postepitelial depende funda- la prevenga.
años afecta al 20% de la población, pero
mentalmente del flujo sanguíneo de la mu- Como argumentos a favor: el HP coloniza
casi la mitad de los pacientes están asin-
cosa, que aporta oxígeno, iones bicarbo- el fundus del estómago y podría inducir
tomáticos. Los síntomas, cuando aparecen,
nato y nutrientes y retira los productos de una carditis. Tradicionalmente se ha rela-
pueden afectar a diversos órganos y no es
desecho del metabolismo celular9. El flu- cionado la existencia de actividad infla-
infrecuente que las manifestaciones clíni-
jo sanguíneo es mayor en las zonas es- matoria en cardias, el desarrollo de me-
cas más relevantes sean extradigestivas.
finterianas y aumenta con la presencia de taplasia intestinal y de adenocarcinoma
ácido intraluminal. con la presencia de una ERGE. Actual-
mente algunos estudios demuestran que
estas lesiones dependen más de la colo-
Síntomas digestivos
Factores gástricos
nización por HP9 que de la existencia de La pirosis y las regurgitaciones son los dos
Finalmente existen factores gástricos que reflujo10. síntomas más típicos del RGE, aunque no
pueden contribuir a favorecer el reflujo Además, se ha propuesto que el aumento siempre se acompañan de esofagitis.
gastroesofágico. Como ya hemos comen- de gastrina secundario a la colonización La pirosis es el síntoma más frecuente. Se
tado, la distensión gástrica aumenta el nú- por HP produciría un aumento de secre- caracteriza por la presencia de ardor re-
mero de relajaciones transitorias del EEI. ción ácida que sería a su vez un elemen- troesternal o retroxifoideo, suele irradiar
Hay estudios que demuestran que en los to favorecedor de la ERGE. en sentido ascendente hacia el cuello,
pacientes con esofagitis el vaciamiento El HP podría también tener un papel agre- mandíbulas o boca. Si es muy intenso
gástrico está retardado. El vaciamien- sivo disminuyendo el tono del EEI. El me- puede referirse como dolor. Se favorece
to gástrico puede estar influido por moti- canismo de acción propuesto tendría que con algunas posturas como agacharse, de-
vos muy diversos: ingesta de grasas, es- ver con el aumento de producción de óxi- cúbito lateral derecho o las maniobras de
tenosis pilórica, trastornos de la motilidad, do nítrico (ON) debido a la estimulación Valsalva. Empeora con la ingesta de co-
fármacos, etc. de la sintasa inducible. El ON es un po- midas grasas, café o tabaco. Se alivia con
tente relajante de la musculatura lisa. la bipedestación, la ingesta de agua, leche
Como argumentos en contra: a largo pla- o alcalinos.
Factores agresivos zo el HP produce una gastritis atrófica. En Cuando la pirosis mejora o desaparece es-
estas condiciones la cantidad de ácido en pontáneamente debe sospecharse la apa-
Dependen de la calidad del material re- el estómago disminuiría y con él las le- rición de alguna complicación como el de-
fluido. El más importante es el ácido. Ac- siones por ERGE. sarrollo de una estenosis.
túa favoreciendo la acción de la pepsina, El aumento de gastrina detectado en pa- Las regurgitaciones son el siguiente sínto-
ya que ésta tiene su actividad máxima a cientes infectados por HP, aumentaría el ma más frecuente, además del más espe-

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cífico. Consiste en la llegada hasta la boca presenta un esquema de actuación pre- Asma bronquial. No está claro si es con-
de forma espontánea de pequeñas canti- ferente. secuencia del RGE, causa del mismo, o am-
dades de contenido gástrico de sabor áci- La precipitación acuosa o acedías es un sín- bas cosas, mediante un mecanismo de au-
do o amargo. Debe diferenciarse de otras toma poco frecuente. Consiste en la se- toperpetuación. Se apuntan dos posibles
situaciones, como la estenosis esofágica o creción súbita de una cantidad importan- mecanismos patogénicos: por microaspi-
la acalasia, en las que también se regur- te del líquido acuoso trasparente y salado ración del contenido gástrico regurgitado o
gitan alimentos. En estos casos el conte- en la boca. Se cree que se debe a hiper- por un reflejo vagal. Existen más eviden-
nido regurgitado no es ácido y contiene secreción salivar. Son típicas pero no ex- cias a favor de este segundo mecanismo.
alimentos sin digerir. clusivas de la ERGE. Raramente existe esofagitis en estos pa-
Al igual que la pirosis, se modifica con las La hemorragia digestiva en forma de san- cientes y la endoscopia suele ser normal;
posturas y alimentos. El decúbito es una grado crónico manifestado como anemia por eso el diagnóstico debe hacerse me-
postura favorecedora del reflujo, por eso ferropénica no es infrecuente en los casos diante pH-metría de 24 horas. En ella se
es frecuente la aparición de reflujo noc- de esofagitis severas. Rara vez ocurre un puede comprobar la correlación entre el
turno. En ocasiones el material refluido al- sangrado agudo (pacientes encamados, de- reflujo y la crisis de broncoespasmo.
canza las vías respiratorias produciendo cúbito de sondas nasogástricas, úlceras en Casi la cuarta parte de los pacientes as-
crisis de tos y ahogo nocturnas. esófago de Barrett, etc.). máticos sin sintomatología de reflujo pre-
La disfagia es la dificultad para la deglu- sentan una pH-metría alterada y clara co-
ción, con sensación de parada del bolo ali- rrelación de sus crisis asmáticas con
menticio. Síntomas extradigestivos (tabla 4) episodios de pH inferior a 412. A pesar de
Es un síntoma frecuente que puede apa- ello la mayor parte (60%-70%) de los pa-
recer en distintos momentos evolutivos de cientes tratados con antisecretores o ci-
Pulmonares
la ERGE. En los estadios iniciales de la en- rugía mejoran poco o no mejoran de sus
fermedad y en ausencia de estenosis o de Pueden ser las primeras manifestaciones síntomas respiratorios.
esofagitis pueden aparecer episodios ais- de la ERGE.
lados de disfagia sobre todo para sólidos, Otras complicaciones pulmonares. No se
o en ocasiones desencadenados por la in- ha podido establecer una relación entre el
gesta de líquidos muy fríos o muy calien- TABLA 3 reflujo y la bronquitis crónica y tampoco
tes. Suele ser de localización alta y ceden Diagnostico diferencial del dolor torácico con la fibrosis pulmonar idiopática.
tras varias degluciones, desplazándose en Cardiovasculares
sentido descendente. Se debe a dismotili- Isquemia miocárdica TABLA 4
dad esofágica, que puede ser primaria o Manifestaciones extradigestivas de la ERGE
Aneurisma disecante
secundaria a las lesiones inflamatorias de
Pericarditis Pulmonares
la mucosa esofágica.
La aparición de una disfagia progresiva, a Musculoesqueléticas Asma bronquial
veces acompañada de una disminución de Lesiones de columna cervical o dorsal Bronquitis crónica
la pirosis debe hacernos sospechar el de- Lesiones costales Fibrosis intersticial
sarrollo de una estenosis, ya séa péptica Lesiones del hombro Dolor torácico
o maligna.
Lesiones de las articulaciones condrocostales o ORL
La odinofagia es una deglución dolorosa. condroesternales
Laringitis posterior
Es un síntoma poco frecuente en la ERGE. Respiratorias
Traduce un reflujo severo y de larga evo- Úlceras (laringe posterior y cuerdas vocales)
Embolismo pulmonar
lución. Su aparición brusca acompañada Carcinoma laríngeo
Dolor pleural
de disfagia suele ocurrir por impactación de Tos crónica
un bolo alimenticio en una estenosis pre- Esofágicas
Rinorrea posterior
viamente asintomática. ERGE
Otitis media
El dolor torácico de tipo anginoide suele Trastornos motores esofágicos
Sinusitis crónica
plantear un difícil problema diagnóstico. Esofagitis cáusticas, infecciosas o por fármacos
La sintomatología clínica no es suficien- Bucales
Tumores
te para diferenciar el origen del dolor, Destrucción del esmalte dental
Mediastínicas
aunque el secundario a ERGE tiene algu- Inflamación de la lengua
nas características orientativas. Aparece Mediastinitis
Sialorrea
generalmente en reposo, más en decúbi- Tumores
Halitosis?
to supino, suele ser desencadenado por Abdominales
Otras
la ingesta, se alivia al incorporarse, con la Pancreatitis
toma de antiácidos y a veces con el ejer- Gastroparesia?
Patología ulcerosa
cicio. Los nitritos también son capaces Hipo
Patología biliar
de aliviar un dolor de origen esofágico, Muerte súbita del lactante?
lo que complica aún más el diagnostico Psicógeno
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico. ORL: otorrinolaringo-
diferencial (tabla 3). En la figura 3 se re- ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico. lógicas.

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PATOLOGÍA ESOFÁGICA POR REFLUJO: MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS, MANIFESTACIONES CLÍNICAS,
COMPLICACIONES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Dolor torácico
Excluir: Causas cardiovasculares
Pleuropulmonares
Osteomusculares
Mediastínicas

FGC

Normal Patológica IBP

pH-metría 24 horas

Normal Patológica

Manometría ERGE

IBP

Normal Patológica

Descartar Trastorno motor


otras causas
(Eco, TAC) ?

Calcioantagonistas
Miorrelajantes
Dilatación

Fig. 3. Estudio del paciente con dolor torácico. FGC: fibrogastroscopia; IBP: inhibidores de la bomba de protones; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; TAC: tomografía axial computadori-
zada.

Raramente y sólo en situaciones especia- demostración de reflujo sólo sugiere pero Otras
les (sedación, senilidad) se producen neu- no confirma que la causa del dolor sea
Se le ha implicado en la muerte súbita del
monías por aspiración. La mejor manera esofágica.
lactante, aunque no existe clara evidencia
de evitarlas es mantener al paciente se-
de ello.
miincorporado.
Otorrinolaringología
Se ha descrito la existencia de úlceras en
Dolor torácico
cara posterior de laringe, laringitis cróni-
Complicaciones de la ERGE
Algunos pacientes refieren dolor torácico cas, tos crónica y faringitis crónica. Incluso Estenosis esofágica
indistinguible del coronario. Una vez ex- se han relacionado con ERGE casos de si-
cluida razonablemente la causa cardíaca nusitis crónica, así como carcinomas de La ERGE es, junto con los procesos neo-
del dolor, debe descartarse la existencia laringe. Se debe realizar una pH-metría plásicos, la causa más frecuente de este-
de un reflujo o de una alteración motora de 24 horas para confirmar el reflujo, so- nosis esofágica. La prevalencia estimada
del esófago. La ausencia de reflujo en es- bre todo nocturno. En su defecto puede varía mucho en los distintos estudios, en-
tudio radiológico o de esofagitis en la fi- efectuarse un ensayo terapéutico con an- tre un 1%-2% y un 10% de los pacientes
brogastroscopia (FGC) no excluye que el tisecretores. con esofagitis.
dolor sea de causa esofágica. Se requieren Aparece en el curso de una enfermedad
pruebas funcionales como la manometría de larga evolución aunque se han descri-
Boca
y la pH-metría. Sólo es diagnóstica la coin- to casos de progresión rápida en pocos
cidencia en el tiempo entre el descenso Se ha asociado a erosión del esmalte den- días. Es por lo tanto una complicación de
del pH y la aparición del dolor o la posi- tal, inflamación y dolor en la lengua y sia- pacientes de edad avanzada con sinto-
tividad a la prueba de Berstein. La mera lorrea. matología de reflujo severo de muchos

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

años de evolución13. Aunque el tiempo de


evolución de la ERGE es determinante en
la aparición de esta complicación, los fac-
tores que influyen en el desarrollo de una
estenosis son mal conocidos. Se ha suge-
rido que algunos factores como la exis-
tencia de una hernia de hiato o la meta-
plasia intestinal podrían predisponer a la
estenosis. También las alteraciones moto-
ras del esófago como la aperistalsis, y un
tono del EEI inferior a 8 mmHg han de-
mostrado ser factores de mal pronóstico.
Pero aún están por determinar los facto-
res que definirían los grupos de riesgo de Fig. 4. Estenosis esofágica péptica en tercio inferior de esófa- Fig. 5. Úlcera esofágica con sangrado activo. Hernia de hiato
desarrollar una estenosis esofágica. go con retención alimentaria. asociada.
Las estenosis pépticas suelen ser cortas y
anulares. La localización más frecuente es
el tercio inferior de esófago (fig. 4). Si se lotes. En el primer caso la línea de de- se asocia tratamiento antisecretor o ciru-
localiza en zonas más proximales debe marcación escamocolumnar es neta y si- gía antirreflujo. El esófago tras la ablación
sospecharse su asociación a un esófago de métrica, y si está situada 3 cm por enci- suele reepitelizarse con epitelio escamo-
Barrett. ma del cardias se conoce como esófago so. Sin embargo, en la mitad de los casos
Clínicamente se caracteriza por la apari- de Barrett de segmento largo. En el se- quedan focos aislados de metaplasia in-
ción de disfagia, que se debe a tres fac- gundo caso el límite escamocolumnar es testinal que podrían ser origen de un ade-
tores: disminución del calibre esofágico, irregular, quedando por encima de la lí- nocarcinoma16.
alteraciones motoras asociadas y tamaño nea escamocolumnar islotes o lengüetas
del bolo alimenticio. de mucosa de aspecto gástrico. Histológi-
La disfagia en estos casos es lentamente camente se han descrito tres tipos: con Criterios diagnósticos
progresiva, los pacientes se van adaptan- epitelio cardial, gástrico e intestinal. Este
Por supuesto, y como en cualquier otra
do a ella, modificando sus hábitos ali- último tipo ha demostrado tener una gran
patología, una correcta anamnesis es fun-
menticios, beben agua “para empujar”, tendencia a desarrollar displasia y cáncer.
damental.
tienden a minimizar o negar los síntomas, En la actualidad se valoran fundamental-
Sólo pueden considerarse síntomas típicos
por lo que la anamnesis debe ser cuida- mente dos factores: la longitud del seg-
la pirosis y la regurgitación. La presencia
dosa. En ocasiones sólo acuden al médi- mento afectado, ya que está demostrada
de estos síntomas tiene una elevada es-
co cuando un episodio de enclavamiento su mayor tendencia a la transformación
pecificidad pero una baja sensibilidad, por
del bolo alimenticio les desencadena un neoplásica, y la existencia de metaplasia
lo que su ausencia no descarta en abso-
episodio agudo. intestinal, sea cual sea la longitud del seg-
luto la existencia de ERGE. Con estos sín-
mento. Cuanto más largo es el segmento
tomas y en ausencia de datos de alarma,
metaplásico más frecuentemente se aso-
como anemia, disfagia o pérdida de peso,
Úlceras esofágicas cia a epitelio intestinal; por el contrario,
se puede hacer un tratamiento de prueba,
esta asociación se da sólo en el 40% de
Puede ser de dos tipos: úlcera marginal y prescindiendo de exploraciones comple-
los segmentos cortos14.
úlcera de Barrett (fig. 5). mentarias, dejando éstas en reserva para
Puesto que el esófago de Barrett es una le-
La úlcera marginal está rodeada de epite- el caso de no mejoría o reactivación al sus-
sión con riesgo de degeneración, se reco-
lio escamoso por encima y epitelio co- pender el tratamiento.
mienda hacer un seguimiento del mismo.
lumnar por abajo. Es redondeada y gene-
La Asociación Americana de Endoscopia
ralmente se sitúa en la cara posterior.
recomienda hacer una FGC cada uno a tres
La úlcera de Barrett está situada en una
años, tomando biopsias de los cuatro cua-
Pruebas complementarias
zona de mucosa gástrica metaplásica, de
drantes cada 2 cm. Si aparece displasia de La endoscopia es la técnica de primera
forma oval con el eje mayor en sentido
bajo grado, el seguimiento deberá ser más elección en los pacientes con síntomas de
longitudinal. Suele dar más complicacio-
estricto, cada seis a doce meses. Si la dis- alarma o sintomatología de larga evolu-
nes que la marginal, como hemorragias y
plasia es de alto grado, confirmada por ción. Permite valorar la existencia de eso-
perforaciones.
tres patólogos se valora la esofagectomía15. fagitis y su gradación, la existencia de le-
El planteamiento del seguimiento y trata- siones asociadas como úlceras, estenosis,
miento del esófago de Barrett puede estar esófago de Barrett. Además permite la
Esófago de Barrett a punto de cambiar en un futuro no muy toma de biopsias de las lesiones sospe-
El esófago de Barrett consiste en una me- lejano si se confirman los buenos resulta- chosas.
taplasia columnar esofágica. Endoscópi- dos que se están obteniendo con el trata- La sensibilidad de la endoscopia para diag-
camente puede presentarse en dos formas: miento con láser, o terapia fotodinámica. nosticar el reflujo es baja, ya que un gran
el tipo I circunferencial y el tipo II en is- Tras la ablación del epitelio metaplásico, número de pacientes con síntomas y re-

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PATOLOGÍA ESOFÁGICA POR REFLUJO: MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS, MANIFESTACIONES CLÍNICAS,
COMPLICACIONES Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

flujo patológico demostrado no llegan a


desarrollar lesiones en la mucosa. Por el
contrario hay pacientes con esofagitis se-
veras asintomáticos.
Para la gradación de la esofagitis se em-
plean varias clasificaciones, pero la más
utilizada sigue siendo la de Savary-Miller
(tabla 5) (figs. 6 y 7).
La toma de biopsias, aun en ausencia de
lesiones, se ha propuesto tradicionalmen-
te como parte de la sistemática del estu-
dio endoscópico. Algunos autores han
puesto en duda su utilidad, ya que cuan-
do existen alteraciones macroscópicas tí- Fig. 6. Erosiones confluentes no circulares. Esofagitis grado Fig. 7. Múltiples erosiones confluentes con fibrina. Esofagitis
picas no se obtiene ninguna información II. grado III.
adicional con la toma de biopsias y si no
existen lesiones macroscópicas, las alte-
raciones histológicas carecen de sensibili- Indicaciones de pH-metría 2. Síntomas atípicos y endoscopia nor-
dad y especificidad. Debe biopsiarse sin mal. Es frecuente que los pacientes con
embargo cualquier lesión sospechosa o atí- La pH-metría de 24 horas es la técnica que síntomas extradigestivos ( dolor torácico
pica en la ERGE, y por supuesto ante la ofrece mayor sensibilidad y especificidad, no coronario, síntomas respiratorios, tos
sospecha de un esófago de Barrett, o cuan- nos da información sobre el número de nocturna, ahogos nocturnos) tengan una
do se sospechan otras causas de esofagi- reflujos, su duración y su relación tempo- endoscopia normal, pero esto no descar-
tis, como las infecciosas17. ral con los síntomas del paciente. ta que la causa sea una ERGE.
Los hallazgos endoscópicos tienen además Estaría especialmente indicada en las si- La indicación más frecuente es el estudio
un cierto valor pronóstico. Se ha descrito guientes situaciones: de pacientes con dolor torácico, no co-
una peor respuesta al tratamiento y un 1. Síntomas típicos y endoscopia nor- ronario. Éste es un grupo de pacientes
mayor número de recaídas en pacientes mal. Esta valoración es importante cuan- muy heterogéneo y en él se entremez-
con esofagitis más severas. do la magnitud del reflujo está dentro de clan pacientes con reflujo patológico, con
La radiología tiene un escaso valor en el rangos fisiológicos pero se demuestra que reflujo normal y alteraciones de la sensi-
estudio del paciente con reflujo. Se puede ese reflujo normal es capaz de producir bilidad y con trastornos de la motilidad.
demostrar la existencia de una hernia de síntomas. Esto puede ocurrir por una al- La pH-metría es especialmente impor-
hiato, pero eso no significa que exista re- teración de la sensibilidad visceral del pa- tante en los pacientes con dolor torácico
flujo, o la existencia de un episodio de ciente. Se considera que existe relación desencadenado por el ejercicio. En estos
reflujo durante la exploración, pero eso no causal cuando los síntomas aparecen en- casos se puede demostrar que el ejerci-
significa que sea patológico. tre dos minutos antes y dos después del cio es el desencadenante de un reflujo
La sensibilidad de la endoscopia para la episodio de reflujo. Se ha demostrado que sintomático.
detección de la estenosis esofágica es me- la aparición de molestias puede deberse Como la ERGE es una patología muy fre-
nor que la de la radiología. En algunos ca- también a la cantidad acumulada de re- cuente, al igual que la patología coronaria,
sos una estenosis puede pasar inadverti- flujos en un período prolongado, lo que se no es extraña una asociación de ambas.
da en la endoscopia debido al uso de denomina “carga ácida”. Por eso en pacientes coronarios que no
endoscopios de pequeño calibre. Se han propuesto varios índices para va- presentan una buena respuesta al trata-
La indicación fundamental de la radiolo- lorar el grado de asociación entre los epi- miento debe descartarse mediante pH-me-
gía es el estudio de estenosis esofágicas sodios de reflujo y los síntomas del pa- tría que parte de los síntomas sean se-
no rebasables con el FGC; en estos casos ciente. El índice sintomático se define como cundarios a un reflujo patológico.
nos aporta datos sobre su longitud, diá- la relación entre el número de episodios La ERGE puede asociarse también a otras
metro y lesiones asociadas. sintomáticos asociados a reflujo y el nú- patologías digestivas, como la litiasis bi-
mero total de episodios sintomáticos, mul- liar, siendo importante delimitar los sín-
tiplicado por 100. El mayor inconveniente tomas que se atribuyen a una u otra enti-
TABLA 5 de este índice es no tener en cuenta el nú- dad, por las implicaciones terapéuticas que
Clasificación de Savary-Miller modificada
mero de episodios de reflujo y por tanto conlleva.
Grado I Una o varias erosiones eritematosas que la asociación sea casual. Otros índices 3. Evaluación del tratamiento médico.
(o eritemato-exudativas) en un pliegue
propuestos, como el índice de sensibilidad En algunos pacientes con síntomas típicos
Grado II Erosiones confluentes en varios pliegues, sintomático y el índice binomial sintomá- que no presentan alteraciones endoscópi-
no circulares
tico, son de valoración más compleja y no cas y que no mejoran con un correcto tra-
Grado III Erosiones confluentes, circulares
han demostrado ser más precisos. tamiento, estaría indicada la realización
Grado IV Presencia de úlcera, estenosis, esófago La prueba estándar de reflujo ácido y la de una pH metría de 24 horas para con-
corto
prueba de Bernstein están actualmente en firmar que los síntomas del paciente se
Grado V Esófago de Barrett
desuso. deben a un reflujo.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

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