Distorsión Clínica y Simulación en La Incapacidad Temporal - Un Estudio Preliminar

Psicopatologa Clnica, Legal y Forense, Vol. 13, 2013, pp.29-45.
ISSN: 1576-9941

DISTORSIN CLNICA Y SIMULACIN EN LA
INCAPACIDAD TEMPORAL: UN ESTUDIO PRELIMINAR

Antonio Domnguez Muoz
1

Inspector Mdico Evaluador del INSS.
Rafael Lpez Prez
Fundacin Universitaria Behavior & Law
Fernando Gordillo Len
Universidad Camilo Jos Cela
Miguel ngel Prez-Nieto
Fundacin Universitaria Behavior & Law
Ana Gmez lvarez
J os Luis de la Fuente Madero

Resumen
Distintos trabajos muestran la alta frecuencia de la simulacin en la solicitud de
incapacidades temporales (IT), as como la escasa formacin en la deteccin de
la misma. Este trabajo tiene por finalidad abordar de manera bsica, mediante
un estudio descriptivo y retrospectivo, el fenmeno de la distorsin en la
valoracin mdica de la incapacidad mediante la revisin de las primeras 100
altas mdicas emitidas por un mdico evaluador del INSS. De la descripcin de
la muestra destaca, tras los anlisis de los datos, que los grupos de trabajadores
en pago directo y de cuello blanco presentan una mayor frecuencia de
distorsin moderada y marcada. No obstante, la mayor presencia de distorsin
marcada se encuentra en el Rgimen Especial Agrario, con 10 de los 14 casos
(71%, p<0,001 en la F de Fisher) y, sin embargo, no ocurre as en los
trabajadores desempleados, que slo presentan un 22% de distorsin marcada y
su distribucin no es diferente a la del grupo en su conjunto. La necesidad de
formacin para la valoracin mdica de incapacidad (VMI) en simulacin y
distorsin de sntomas es discutida y recomendada.
PALABRAS CLAVE: Distorsin clnica, Simulacin, Incapacidad Temporal
1
Correspondencia: Antonio Domnguez Muoz. Unidad Mdica del Equipo de Valoracin de
Incapacidades (UMEVI) de Mlaga. C/Kandinsky, n12. 29010-Mlaga.
Correo electrnico: antonio.dominguez1@seg-social.es
Fecha de recepcin del artculo: 03-12-2013.
Fecha de aceptacin del artculo: 20-12-2013
Domnguez, A., Lpez, R., Gordillo, F., Prez-Nieto, MA., Gmez, A. y
De la Fuente, JL.

Psicopatologa Clnica, Legal y Forense, Vol.13, 2013, pp.29-45.
30
Abstract
Various studies show the high frequency of malingering when applying for
temporary incapacity, and poor training to detect it. Using a descriptive and
retrospective study, this work aims to basically address the phenomenon of
distortion in medical assessment of disability by reviewing the first 100 medical
discharges issued by a medical assessor of the Instituto Nacional de la
Seguridad Social [National Social Security Institute] (INSS). Following the
analysis of the data, the description of the sample shows that that directly paid
and "white collar workers have a higher frequency of moderate and marked
distortion. However, the Special Agricultural Scheme revealed the presence of
the highest marked distortion, with 10 out of 14 cases (71%, p <.001 with
Fisher's F), but this did not occur in the unemployed workers, who present only
22% of marked distortion, and its distribution is no different from that of the
group as a whole. The need for training for the medical evaluation of disability
in malingering and distortion of symptoms are discussed and recommended.
KEYWORDS: clinical distortion, malingering, temporary disability

Introduccin y objetivos

El lugar de trabajo y la propia actividad laboral corresponden a uno de
los principales entornos para el desarrollo humano a la vez que un escenario de
esfuerzos y riesgo para el trabajador (De Antonio 2010), por lo que es de los
ambientes ms legislados y regulados en nuestras sociedades, en el que
coinciden normas y reglamentos que tienen gran incidencia sobre la salud
(Costa, Larrea, Mndez, Ruz y Santana, 1991). Al mismo tiempo, esta amplia
legislacin debera permitir un adecuado respaldo econmico prestaciones- y
social asistencia sanitaria, etc.- para los casos en que por enfermedad o
accidente, sean o no laborales, haya una disminucin de la capacidad del
trabajador para generar ganancias mediante su trabajo.
Entre otras prestaciones destaca la incapacidad temporal (IT) (SEMFYC,
1999) cuya gestin, en muchas ocasiones, da lugar a conflictos entre los
profesionales sanitarios y los trabajadores, generando dificultades sociales,
laborales, ticas y sanitarias (Moret Revents y Snchez Ibez, 2002). Entre
estas dificultades se encuentra el gasto que supone para las empresas y la
Seguridad Social (SS) (Benavides, Sez, Barcel, Serra y Mira, 1999). En este
sentido, hablar de calidad en el control de la prestacin de IT, supone comprobar
la adecuacin entre la limitacin funcional realmente padecida y hacer un uso
Distorsin clnica y simulacin en la incapacidad temporal

31
adecuado y responsable de los medios diagnsticos y teraputicos y del tiempo
necesario para la recuperacin (lvarez, Llergo y Vaquero, 2009).
Esa es, bsicamente y junto a las prestaciones de Incapacidad
Permanente, una de las tareas principales del mdico evaluador, adscrito a las
UMEVI Unidades Mdicas del Equipo de Valoracin de Incapacidades- del
Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Tarea que resulta hoy
sensiblemente ms complicada por la progresiva responsabilidad que recae sobre
la actividad inspectora y la creciente variedad de funciones en el mbito de la
valoracin mdica de incapacidad (VMI), (Alvarez-Blzquez, 2009, INSS,
2003) tras las ltimas modificaciones legislativas. En concreto, desde finales del
ao 2010, mediante la Ley 35/2010, se aade una nueva disposicin adicional al
del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social -RDL 1/1994-
(TRLGSS), la quincuagsima segunda (DA52), donde se establece que hasta el
cumplimiento de la duracin mxima de 365 das de los procesos de
incapacidad temporal del Sistema de la Seguridad Social, el Instituto Nacional
de la Seguridad Social [] los Inspectores Mdicos adscritos a dichas
entidades, ejercern las mismas competencias que la Inspeccin de Servicios
Sanitarios de la Seguridad Social u rgano equivalente del respectivo Servicio
Pblico de Salud (SPS), para emitir un alta mdica a todos los efectos.
Se exige, adems, una mayor dedicacin de tiempo y un esfuerzo
comunicativo para gestionar adecuadamente en consulta la actual entrega directa
del alta mdica por inspeccin (AMI) ya que resulta claramente perceptible para
el mdico evaluador la resistencia a incorporarse de unos trabajadores que han
optado por acudir a su cita en la UMEVI en lugar de ir a su mdico de Asistencia
Primaria a por el alta mdica lo que, implcitamente, podra apuntar a una
voluntad definida de continuar en IT y, por ello, una mayor tendencia -voluntaria
y consciente o no- a la distorsin para prolongar el periodo de baja laboral,
ajustndolo a sus expectativas. ste alta mdica desde las UMEVI, es
necesariamente inmediata (para el siguiente da laboral) y por inspeccin lo
que supone una penalizacin adicional, por su propia denominacin y
principalmente- por un especial seguimiento para obtener una nueva prestacin
de IT durante los siguientes 180 das de cotizacin, lo que puede resultar
desproporcionado en algunos casos y un aumento de la carga burocrtica en
todos.
En la consulta de VMI se percibe a diario la presencia de distorsin,
incluso en el contexto de una entrevista clnica no estructurada, segn los
criterios recogidos por Tearnan (2003) y descritos en los trabajos de Rogers
(2008) (tabla 1). Su componente principal es, probablemente, la distorsin con
magnificacin o exageracin de los sntomas y la incapacidad, intencionada y
motivada por evidentes incentivos externos materiales (mantener la prestacin
De la Fuente, JL.

32
econmica), junto con otros indicadores (vase Gonzlez-Ordi, Capilla y
Matalobos, 2008) que corresponde a la simulacin (malingering).
Cabe recordar aqu, que el trmino malingering incluye en su significado
la simulacin pero tambin el fraude, y es de esta manera como la legislacin
espaola recoge este fenmeno, la posibilidad del fraude en IT y su efecto sobre
la prestacin. Lo hace tanto en el artculo 132.3 del TRLGSS El derecho al
subsidio por incapacidad temporal podr ser denegado, anulado o suspendido
cuando el beneficiario haya actuado fraudulentamente para obtener o conservar
dicha prestacin. como en la Ley 8/1988 sobre Infracciones y Sanciones en el
Orden Social (LISOS) dnde aparecen como infracciones graves o muy graves,
entre otras Actuar fraudulentamente con el fin de obtener prestaciones
indebidas o superiores a las que correspondan, o prolongar indebidamente su
disfrute (Artculos 25.3 y 26.1). Quiz la precisin semntica pueda generar
una mayor conciencia sobre las consecuencias, incluso penales, y favorezca la
necesaria desaprobacin social de estas prcticas, dando lugar a un efecto de
inhibicin sobre la poblacin.

Tabla 1. Indicadores clnicos de sospecha de simulacin.

Indicadores clnicos de sospecha de simulacin
1. Existe un beneficio externo; prolongacin de IT, indemnizacin, etc.
2. Discrepancia entre elementos mdicos objetivos y sntomas o limitaciones.
3. Distorsin de respuesta en pruebas de autoinforme (SIMS, MMPI).
4. Discordancia entre el rendimiento neurocognitivo y dolor o discapacidad.
5. Incongruencia entre las conductas de dolor y su valoracin subjetiva.
6. Baja adherencia real a las prescripciones y los tratamientos mdicos.
7. Alteraciones del curso previsible de la enfermedad y/o el cuadro clnico.
8. La frecuencia, intensidad o duracin del cuadro excede mucho de lo usual.
9. Duraciones o cambios de tratamiento muy por encima de lo esperable.
10. Escasos o nulos avances teraputicos independientes de dosis, etc.
11. Recidivas o nuevos sntomas contingentes con la posibilidad del alta.
12. El paciente predice su empeoramiento o falta de respuesta teraputica.
13. Al menos otro profesional sanitario ha sospechado la simulacin.
Nota. Fuente: Adaptado de Gonzlez-Ordi, Capilla y Matalobos (2008)

Como se recoge en el DSM IV-TR (APA, 2007) y no ha sufrido cambios
en el muy reciente DSM-V, la simulacin es frecuente en los contextos mdico-
legales o periciales a los que la consulta de VMI no es ajena (lvarez, lvarez y
lvarez 2003, Daz-Salazar y Chavarra-Puyol, 2008) y supone una influencia

33
externa a lo puramente mdico que afecta la evolucin de un determinado caso
segn las circunstancias concretas del mismo.
Segn diferentes estudios anglosajones (Mittenberg, Patton, Canyock y
Condit 2002, Samuel y Mittenberg , 2005) la frecuencia de simulacin vara
entre el 7,5% y el 33% en los solicitantes de prestaciones por incapacidad
laboral, si bien, otros estudios ms recientes (Greve, Ord, Bianchini y Curtis,
2009) o realizados en Espaa (Capilla y Gonzlez-Ordi, 2009) estiman
porcentajes que superan el 50%, a pesar de usar unos criterios mucho ms
restrictivos que los del DSM-IV-TR. Sus cuatro criterios careceran de
validacin cientfica suficiente y podran llegar hasta el 80% de falsos positivos
(Rogers, 2003).
Resulta bien conocido en el mbito de los accidentes de trfico, que los
daos producidos generan una compleja respuesta en la persona lesionada que
facilita la aparicin de la distorsin clnica, que segn Aso y Cobo (2006),
proviene no solo del dao corporal sufrido, tambin de la ruptura del curso
esperable en la vida de la persona lesionada, que da lugar a sentimientos
generadores de multitud de aspectos distorsionantes de la realidad.
Estudiar la distorsin en consulta de VMI, requiere ante todo detectarla,
para poder despus analizarla cuidadosamente, separando la deliberada de la que
no lo es, usando criterios preestablecidos que lo permitan, ya que es bien
conocido que, sin entrenamiento y experiencia e incluso con ella-, nuestra
capacidad de detectar el engao es baja (Masip, 2005). El procedimiento inicial
se basa (Capilla, 2009; Daz-Salazar, 2008; Gonzlez-Ordi, 2008, 2012;
McDermott, 2007; Samuel, 2005; Tearnan, 2003) en el anlisis de la
consistencia del caso; la historia clnica (con sus aspectos verbales y no verbales
en anamnesis, la conducta y exploracin del paciente dentro y fuera de la
consulta), la evolucin clnica con sus procesos diagnsticos y teraputicos, y
todos los datos complementarios de antecedentes y circunstancias que sea
posible obtener.
Recientemente se han publicado (Santamara, Capilla y Gonzlez Ordi,
2013) las opiniones de 161 mdicos implicados en la VMI principalmente de
Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la SS
(MATEPSS), pero tambin mdicos evaluadores del INSS y de Asistencia
Primaria- de 26 provincias espaolas, acerca de la simulacin en pacientes en IT,
destacando la elevada frecuencia percibida y la llamativa ausencia de sistemas
protocolizados para abordar las sospechas de simulacin en la prctica diaria de
la VMI.
Efectivamente, podemos considerar que existe consenso en que slo
mediante una metodologa mltiple, estructurada y sistematizada (vase la
propuesta por Capilla y Gonzlez-Ordi, 2009) es posible obtener datos
De la Fuente, JL.

34
suficientes para establecer la intencionalidad del paciente y la ausencia de
elementos propios de otras entidades clnicas que es necesaria para diagnosticar
la simulacin (malingering).
Este trabajo tiene por finalidad abordar de manera bsica, mediante un
estudio descriptivo y retrospectivo, el fenmeno de la distorsin en la valoracin
mdica de la incapacidad mediante la revisin de las primeras 100 altas mdicas
emitidas por un mdico evaluador del INSS, incorporado el 29 de diciembre de
2010 a su UMEVI de destino. Su formacin principal incluye el ttulo de
especialista en Medicina Interna desde 2001 y el de Master en valoracin del
dao corporal y pericia mdica desde 2007. Su actividad mdica previa en el
mbito no asistencial se haba desarrollado desde 2006 en el Departamento de
Contingencias Comunes (CC) en una MATEPSS y, desde 2008, como perito
mdico judicial, tanto privado como por designacin del juzgado, en casos de
daos personales y de responsabilidad sanitaria, participando en procedimientos
de las jurisdicciones penal, civil y contencioso-administrativa.

Mtodo

Procedimiento

Se han estudiado de manera retrospectiva los expedientes disponibles en
las aplicaciones informticas institucionales del INSS en la UMEVI de Mlaga,
principalmente el aplicativo de trabajo informtico de las unidades mdicas
(ATRIUM) y el programa administrativo e-SIL, revisando especialmente la
historia clnica de los 100 primeros trabajadores a los que se les ha emitido un
alta mdica por inspeccin por parte del primer firmante, tras la consulta de
VMI. Dichas consultas se celebraron entre los meses de enero y mayo de 2011.
Su actividad mdica estuvo destinada principalmente a la IT, incluyendo
tambin las reclamaciones de altas mdicas, las recadas en IT segn la DA52,
los expedientes de prrroga de IT, y los de Incapacidad Permanente (IP), entre
otros.
En concreto, se ha recogido informacin disponible acerca de:

1. Los datos demogrficos y laborales bsicos de cada uno de los 100
trabajadores que han recibido el alta (sexo, edad, nivel profesional -blue
collar/white collar-, activos o en desempleo, etc.) junto con los relativos
al episodio de IT (contingencia, pago directo o delegado, episodios
previos en ATRIUM, duracin, grupos de diagnstico, etc.).

35
2. Las impresiones subjetivas obtenidas por el mdico evaluador durante
las consultas de VMI realizadas en la UMEVI acerca de las
caractersticas tcnicas de los casos, el manejo de los mismos, la
reaccin del trabajador ante la entrega directa de un AMI con efecto
inmediato, as como la posible existencia de distorsin para prolongar la
IT, a juicio del mdico evaluador.

Variables conceptuales y de anlisis

Procede aclarar algunos de los conceptos, ya que se trata de un contexto
en el que existe cierta confusin terminolgica que podra complicar la
comunicacin. A los efectos de ste trabajo, se ha considerado la existencia de
distorsin en la consulta de VMI cuando se ha observado la existencia de un
estilo de respuesta magnificado, reducido o que muestra caractersticas de
ambos. Como recoge Tearnan (2003), con estilo de respuesta (ER) hacemos
referencia a los patrones de comportamiento presentados por los pacientes
cuando informan de sus sntomas, fsicos o psquicos. Se consideran
bsicamente cinco ER; Sincero (Honest), Magnificador (Maximization),
Reductor (Minimization), Combinado (Mixed) e Irrelevante (Irrelevant).
La distorsin as definida puede ser intencionada o no; slo la
intencionada que est orientada a obtener un determinado objetivo puede
considerarse engao (deception) y slo el engao que busca un beneficio externo
(material o no), correspondera a simulacin (malingering). En caso de tratarse
de un engao que responde a una necesidad interna (intrapsquica) de conseguir
y mantener el rol de enfermo correspondera a un trastorno facticio.
Siguiendo con los criterios del DSM-IV-TR (APA, 2007), la distorsin
puede ser tambin involuntaria como ocurrira con los trastornos somatoformes
que incluyen entre otros los conversivos y la somatizacin, presentando sntomas
fsicos o psquicos que estn fuera del control consciente del paciente y
corresponden a manifestaciones fsicas de origen pscoemocional.
En el referido Manual, la simulacin (malingering) no se considera un
trastorno mental, y se incluye como Otros problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica. Aunque la definicin de la simulacin en la CIE-10 es muy
semejante, nos aporta otra referencia clnica interesante, a aplicar en casos de
distorsin involuntaria (como en los trastornos somatoformes del DSM-IV-TR),
la elaboracin psicolgica de sntomas somticos que incluye la actualizacin
de la llamada Neurosis de Renta, denominacin que se resiste a su
erradicacin (Ordoez, 2010) probablemente por su simplicidad dentro de la
confusin y su utilidad en la prctica diaria de la VMI y mbitos anexos.

De la Fuente, JL.

36
Resultados

Datos demogrficos y laborales bsicos.

Hasta el momento de las primeras 100 altas se haban realizado 500
consultas de IT, lo que supone que el 20% de los pacientes vistos en consulta de
VMI recibieron dicho alta mdica por el mdico evaluador. Tras las primeras
100 AMI emitidas se haban interpuesto 8 reclamaciones del alta mdica, que
fueron procesadas por el propio mdico evaluador que emiti el AMI y
desestimadas por carecer de informacin nueva significativa.
El grupo tiene predominio femenino (57 mujeres y 43 hombres) y de
casos en pago directo (55 pacientes de los 100), es decir pacientes que trabajan
por cuenta propia o empleados por cuenta ajena pero que ya no siguen
contratados, lo contrario corresponde al pago delegado. La media (M) de edad se
sita en 49 aos, con una desviacin estndar (DS) de 10,5 aos y un rango de
21 a 67. En una clara mayora se trataba de trabajadores manuales en el campo,
la construccin, industrias o talleres, los llamados trabajadores de cuello azul,
o blue collar workers en el mbito anglosajn, dnde es costumbre agrupar bajo
el color terico del cuello de su camisa a los trabajadores segn el tipo de oficio
que desempean.
As, slo 24 casos del grupo pueden clasificarse como trabajadores de
"cuello blanco" (white collar workers) es decir, aquellos que se encargan de
tareas "de oficina", administrativos, ejecutivos, oficinistas, profesores, etc. Casi
el 20% del grupo estaba en situacin de desempleo, otros tantos eran
trabajadores de los regmenes especiales de empleadas de hogar y trabajadores
autnomos (REEH, RETA) y un 14% perteneca al Rgimen Especial Agrario
(REA). Slo dos casos, ambos hombres, correspondan a IT por accidente de
trabajo, el resto se trataba de contingencias comunes. Los dos accidentes de
trabajo eran lesiones traumticas, ambos haban sido considerados leves y no
hubo secuelas al alta.
La mayora de los trabajadores (60) tenan procesos previos de IT en
ATRIUM y 12 de ellos superaban los 5 episodios de IT recogidos en dicha
aplicacin. En 10 trabajadores del grupo se encontr en ATRIUM una solicitud
de IP previa reciente por iniciativa propia que haba sido denegada. Este ltimo
dato es simplemente un mnimo, ya que no se ha revisado cada caso en
SARTIDO, la aplicacin institucional del INSS que recoge los expedientes
digitalizados para conocer todas las solicitudes de IP. Tampoco pudo estudiarse
la existencia de otros episodios previos de IT en el mbito de las MATEPSS por

37
no poder acceder an a sus sistemas informticos desde la UMEVI, lo que al
parecer s ser posible en breve.

Tabla 2. Caractersticas laborales y mdicas del grupo estudiado.

Caracterstica del grupo
(100 trabajadores )
Representacin
(n de casos, equivalente al %)
Sexo 57 Mujeres y 43 Hombres
Tipo Actividad Profesional 76 Blue Collar y 24 White Collar
Activos o en desempleo 82 Activos y 18 desempleados
Contingencia 98 Contingencia Comn y 2 A. Trabajo
Tipo Pago del episodio de IT actual 55 Pago Directo y 45 Pago Delegado
Episodios previos de IT en ATRIUM
Mltiples, 12 casos; S, 48 y No 40
casos
Duracin del episodio IT versus
TEDIT
95 casos superan TEDIT, 5 casos no.
Solicitud de IP reciente en ATRIUM 90 casos No, 10 casos S.
Tipo proceso causa de la IT actual 80 casos mdicos y 20 quirrgicos (Q)
Casos simples versus complicados
35 mdicos complejos y 4 Q
complicados
Distorsin en la consulta VMI
No 7 casos, Ligera 25, Moderada 41 y
Marcada 27 casos
Nota: ATRIUM: Aplicativo de Trabajo Informtico de las Unidades Mdicas; TEDIT:
Tiempo Estandar de Incapacidad Temporal; VMI: Valoracin Mdica de Incapacidad.

Duracin y diagnsticos.

La duracin media del episodio de IT concluido mediante AMI fue de
88,32 das, con una DS de 56,5 y un rango de 16 a 281 das. Slo en un 5% de
estos casos, la duracin del episodio fue inferior al tiempo estndar de IT
(TEDIT) recogido en el ltimo Manual del INSS (2009) e incluido en ATRIUM
como referencia. Adems, esto sucede tras cambiar la definicin de TEDIT por
el tiempo medio ptimo (tiempo mnimo ptimo en la edicin previa) que se
requiere para la resolucin de un proceso clnico que ha originado una
incapacidad para el trabajo habitual, utilizando las tcnicas de diagnstico y
tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad mdica y asumiendo el
mnimo de demora en la asistencia sanitaria del trabajador.
De la Fuente, JL.

38
El anlisis del diagnstico causa de la IT nos muestra 80 casos de tipo
mdico y 20 casos quirrgicos; 35 de los primeros correspondan a casos
complejos, es decir, que implicaban potenciales alteraciones funcionales en ms
de una especialidad mdica, siendo la combinacin ms habitual la patologa del
sistema osteomioarticular (SOMA) con la psicoemocional (PSI) y, en general,
sta ltima estaba presente en la mayora de los casos. De los 20 casos
quirrgicos, slo 4 haban presentado complicaciones significativas desde el
punto de vista de la prolongacin de la limitacin funcional.

*Las complicaciones referidas son las propias de la ciruga (dehiscencia, hemorragia,
infeccin, etc.). **El proceso mdico simple slo presentara limitacin funcional en el
mbito de una especialidad (Ej. SOMA), el mdico complejo incluira limitaciones en el de
ms de una (Ej. SOMA y PSI).

Figura 1. Tipo de proceso causa de la Incapacidad Temporal (IT) actual.

Por grupos de diagnstico y en concordancia con lo ya recogido
(Gonzlez Barcala et al, 2006), la patologa SOMA predomina claramente con
34 casos, la combinacin SOMA con PSI que tampoco es algo nuevo (Hrter,
Reuter, Weisser, Schretzmann, Aschenbrenner y Bengel, 2002)- aada otros 19
casos y la especficamente PSI inclua 13 casos ms. En otros 8 casos se trataba
de patologa cardiovascular (CV) y el resto (26%) se reparta en grupos menores
de diversas especialidades mdicas (neumologa, neurologa, urologa, digestivo,
ginecologa, etc.).

39
Resulta reseable la existencia de un caso del llamado Sndrome de
Sensibilidad Qumica Mltiple, incluido en los llamados trastornos emergentes
y relacionado con el Sd. Fibromialgia y el de Fatiga Crnica, dentro de los
llamados MUPS (Richardson, 2004, Park y Knudson, 2007) trastornos del
mbito somatoforme con o sin otros sntomas psicoemocionales asociados:
Medically unexplained physical symptoms may be defined as physical
symptoms that prompt the sufferer to seek health care but remain unexplained
after an appropriate medical evaluation. (MUPS se puede definir como la
presencia de sntomas mdicos que mueven al que los sufre a buscar asistencia
sanitaria pero tras una valoracin mdica adecuada siguen sin ser aclarados). Su
prevalencia en encuestas telefnicas alcanza al 30% de la poblacin, la gran
mayora cumple el criterio de haberlos consultado. Es frecuente que se generen
conflictos en consulta asistencial por el contraste entre las elevadas expectativas
del paciente y los escasos hallazgos del mdico, conflictos que pueden
perjudicar seriamente la relacin mdico-paciente hasta llegar a un mutuo
rechazo.
En ste grupo de pacientes, que presentan problemas basados
nicamente en sntomas subjetivos principalmente dolor crnico- no
objetivables mediante exploraciones complementarias, la dificultad para valorar
su incapacidad es muy elevada, los trastornos mentales son frecuentes y la
distorsin clnica es la norma cuando acuden a consulta de VMI. De hecho, los
MUPS seran su correlato en el mbito asistencial.

Distorsin en la VMI
7%
25%
41%
27%
No
Li gera
Moderada
Marcada

Figura 2. Proporciones de distorsin en la consulta de la Valoracin
Mdica de Incapacidad (VMI) a juicio del mdico evaluador.
De la Fuente, JL.

40
A juicio del mdico evaluador, slo 7 de los casos que han recibido el
AMI se mostraron en consulta de VMI libres de distorsin; los 93 restantes se
distribuan en distorsin ligera (25 casos), moderada (41 casos) y marcada (27
casos).
En stos ltimos se recogen con frecuencia en la historia clnica claras
inconsistencias entre lo referido y lo recogido en los informes del Servicio
Pblico de Salud, todos los criterios del DSM-IV-TR con excepcin de la
personalidad antisocial, alguno de los clsicos signos de Waddell u otras
maniobras similares sugerentes de distorsin (McDermott, 2007), siendo lo ms
frecuente la exageracin (overreaction) al intentar realizar la exploracin
fsica del trabajador.

0
10
20
30
40
50
No
Ligera
Moderada
Marcada
7
25
41
27
Casos de distorsin en la VMI

Figura 3. Distribucin de los casos de distorsin en la Valoracin
Mdica de Incapacidad (VMI) a juicio del mdico evaluador (n =100).

Aunque no alcanza significacin estadstica debido a los pequeos
tamaos muestrales (tres de los grupos tienen menos de 30 casos), la existencia
de distorsin marcada supone un incremento de los das de IT (90,66 das) con
respecto a los casos sin distorsin (81,85 das) o a aquellos con distorsin ligera

41
(85,92 das). Si incluimos la media del grupo considerado como distorsin
moderada (89,34 das) queda claro el ascenso gradual del nmero de das de IT
al aumentar el grado de distorsin percibida por el mdico evaluador. As
mismo, pese a la llamativa diferencia en las medias de duracin de los dos tipos
de pago (93,01 das el directo- versus 82,95 das del delegado), sta tampoco
alcanza significacin en la prueba t de Student.
El mismo fenmeno sobre la duracin media de la IT ocurre con algunos
otros de los factores explicados, stos de determinacin objetiva y fcil
explicacin (casos complejos versus simples o trabajadores en pago directo
versus pago delegado), que tambin se incluyen en la grfica siguiente.

Nota. Distorsin: A (no distorsin), B (ligera), C (moderada) y D (marcada); Tipo de pago por
Incapacidad Temporal (IT): A (delegado: contrato laboral por cuenta ajena en vigor), B (grupo
completo), C (directo: trabajadores por cuenta propia o por cuenta ajena sin contrato vigente) y D
(desempleados). Tipo de proceso definidos en Figura 1-: A (Simples: mdicos no complejos y
quirrgicos no complicados), B (quirrgico), C (mdico) y D (Complejos: mdicos complejos y
quirrgicos complicados).

Figura 4. Variacin de la media de duracin de la Incapacidad Temporal (IT)
en funcin de los diversos elementos analizados.

Los grupos de trabajadores en pago directo y de cuello blanco
presentan una mayor frecuencia de distorsin moderada y marcada que sus
alternativas, lo que roza la significacin estadstica (p<0,1) en la prueba de Chi
2
realizada. No obstante, la mayor presencia de distorsin marcada se encuentra en
Variacin de la duracin de la IT en das
90,66
96
99
81,85
85,94
89,34
82,93
88,32
93
78,5
82,9
89,67
75
80
85
90
95
100
A B C D
Distorsin
Tipo Pago IT
Tipo Proceso
De la Fuente, JL.

42
el Rgimen Especial Agrario, con 10 de los 14 casos (71%, p<0,001 en la F de
Fisher) y, sin embargo, no ocurre as en los trabajadores desempleados, que slo
presentan un 22% de distorsin marcada y su distribucin no es diferente a la del
grupo en su conjunto.
Los datos mostrados se aaden a los recogidos en la amplia bibliografa
recogida e insisten en la necesidad de aplicar un sistema estructurado para el
anlisis de la distorsin en medicina evaluadora que nos permita establecer, con
una razonable seguridad, si estamos en presencia de un caso de simulacin o
fraude (malingering) o se trata por ejemplo- de somatizacin, conversin o de
la elaboracin psicolgica de sntomas somticos recogida en el CIE-10.

Discusin y conclusiones

El grupo estudiado, formado por las primeras 100 altas entregadas en
2011 por el entonces recin incorporado mdico evaluador, est formado por
trabajadores de mediana edad, de cuello azul, con predominio femenino y de
trabajadores en pago directo, en relacin con la elevada presencia de casos en
situacin de desempleo y de regmenes especiales (REEH, REA, RETA).
Las contingencias comunes corresponden a la prctica totalidad de los
casos (98%) y en una clara mayora de los trabajadores (60%) pueden
encontrarse otros episodios en ATRIUM, no siendo infrecuente hallar mltiples
procesos previos de IT ni la denegacin de solicitudes de IP por iniciativa
propia, a pesar de las limitaciones para la recogida de dichos datos en ste
trabajo.
Predomina la patologa mdica (80%), principalmente del mbito
locomotor y el rea psicoemocional que, en muchos casos, se presentan
combinadas. En el resto, el diagnstico es ms variado con representacin del
rea cardiovascular y de diversas especialidades mdicas (neumologa,
neurologa, urologa, digestivo, ginecologa, ORL, etc.). La duracin media de
los episodios de IT concluidos mediante AMI se acerca mucho a los tres meses,
con un amplio rango de 16 a 281 das. Slo un 5% de los casos ha tenido una
duracin dentro del tiempo estndar de IT segn el ltimo Manual del INSS, que
lo asimila a duraciones medias por proceso; dichas previsiones podran ser
excesivamente optimistas y ms ajustadas a una definicin de tiempo mnimo
ptimo como la que se recoga en la edicin previa.
Existe una dificultad tcnica creciente en las UMEVI por la progresiva
responsabilidad, variedad de funciones dentro de la VMI, necesidad de tiempo y
complejidad de los casos. Tambin hay una clara resistencia a las altas mdicas

43
por inspeccin. El nico recurso de un alta mdica inmediata y por inspeccin
del que dispone hoy el mdico evaluador resulta excesivamente rgido y no se
ajusta a la terica igualdad de competencias con la Inspeccin de Servicios
Sanitarios de los Servicios Pblicos de Salud, recogida en la Ley 35/2010.
Se percibe de manera habitual en la consulta de VMI la existencia de
distorsin para prolongar la incapacidad temporal u obtener una incapacidad
permanente. Existen diversas circunstancias que se relacionan con una mayor
distorsin, que se comporta como un fenmeno adaptativo y, a su vez, el grado
de distorsin percibido por el mdico evaluador se relaciona directamente con la
duracin de la IT.
Sera til aplicar en medicina evaluadora un protocolo sistemtico
basado en la literatura mdica actualizada para analizar apropiadamente cada
caso y poder clasificar sus diferentes tipos, principalmente, detectar la
simulacin o fraude (malingering). En este sentido, se recomienda el uso de
criterios diagnsticos mltiples, frente a la utilizacin de test nicos, adems de
la utilizacin de puntos de vista evaluativos que integren test especializados e
indicadores de validez (Capilla y Gonzlez, 2010). En definitiva, la utilizacin
convergente de mltiples mtodos, fuentes y estrategias, mediante herramientas
de screening, entrevistas estructuras, pruebas mdicas y test psicomtricos
(Vitacco, 2008).
Esto es congruente con el tratamiento dado a la simulacin dentro de la
psicologa, y en especial dentro del mbito forense, donde destacan trabajos
como el de Arce y Faria (2005) con el desarrollo del Sistema de Evaluacin
Global (SEG), que ha demostrado una gran eficacia en la evaluacin de la
credibilidad del testimonio y la simulacin/ disimulacin de dao en salud
mental (Martnez, Orihuela y Abeledo, 2011).

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Distorsión Clínica y Simulación en La Incapacidad Temporal - Un Estudio Preliminar

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Psicopatologa Clnica, Legal y Forense, Vol. 13, 2013, pp.29-45.

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