CETOACIDOSIS DIABTICA

1.- Concepto
La cetoacidosis diabtica (CAD) hace referencia a una descompensacin de la
diabetes mellitus que, junto con el estado hiperosmolar y la hipoglucemia, Son las
tres principales complicaciones agudas de la diabetes mellitus. A diferencia de las
complicaciones crnicas, esta complicacin se desarrolla en cuestin de horas y
pone en peligro la vida del paciente, porto que se considera una urgencia mdica
2.- Fisiopatologa
El trasfondo esencial de la CAD es la deficiencia parcial o total de la insulina en el
organismo. La deficiencia parcial ocurre en los pacientes con diabetes mellitus tipo
2 adultos jvenes o ci mediana edad que cuentan an con una reserva
pancretica. Tambin sucede en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que
utilizan dosis insuficientes de insulina. En estos pacientes la escasa insulina con
que disponen no evita que los niveles de glucosa estn por arriba de lo normal,
pero basta para evitar la cetosis.
A lo anterior se agrega| un factor desencadenante, generalmente un aumento
brusco en los requerimientos energticos del organismo. El-efecto osmtico es
proporcional al nivel de glucosa sangunea, por lo que mientras ms se eleva el
nivel de glucosa, mas lquido se-pierde por la diuresis. La prdida de agua es tan
intensa que pone en peligro a| paciente, al provocar hipovolemia severa, lo que
conduce al shock (hipotensin severa e hipoperfusin tisular) y falla cardiovascular
(arritmias y asistolia).
3.- Etiologa
La causa principal de lo es no tener suficiente insulina. Esto hace que sus niveles
de glucosa en el cuerpo aumenten, pero impide; que el cuerpo use la glucosa para
producir energa. Para producir energa el cuerpo comienza a quemar grasa.

Esto hace que los cuerpos cetnicos se acumulen. Los cuerpos cetnicos pueden
envenenar el cuerpo. Los niveles elevados de glucosa tambin pueden hacer que
usted orine con frecuencia, lo cual puede conducir a una falta de lquidos
corporales, es decir, a una deshidratacin.
Manifestaciones clnicas
Inicialmente os sntomas son los propios de una diabetes mellitus descontrolada:
poliuria, polifagia y polidipsia, a los que se le aade malestar general, cefalea,
debilidad, astenia y adinamia. Conforme la deshidratacin y la alteracin
hidroelectroltica se acentan, se aade desorientacin y sopor (especialmente en
pacientes debilitados o ya enfermos), as como nausea, vmito y dolor abdominal.
5.- Factor de riesgo Factores precipitantes
Los factores precipitantes ms comunes por orden de frecuencia son: (1) la
infeccin (30% a 39%), (2) la omisin o la administracin de una dosis inadecuada
de insulina (2i% a 497o) y (3) la diabetes de debut (207a a 307o). Otros factores
incluyen: el infarto agudo de miocardio, la enfermedad cerebrovascular, la
pancreatitis aguda, las drogas (el alcohol, los esteroides, las tiacidas, los
simpticos mimticos y los b -bloqueadores), el trauma, la ciruga y el embarazo.
En 2% al 107o de los casos no es posible identificar el evento precipitante.
6.- Prevencin
Cuando usted est enfermo, necesita evaluar su nivel de glucosa en la sangre
muy de cerca. Pregntele a su mdico cul es su nivel crtico de glucosa en la
sangre.
Cuando usted est enfermo, debe chequearse su nivel de glucosa en la sangre
cada tres a cuatro horas.
Usted debe hablar con su mdico para desarrollar un plan de accin si su nivel de
glucosa en la sangre sube demasiado.
Usted tambin debe medir la cantidad de cuerpos cetnicos en la orina o de beta
hidroxibutira en la sangre cada cuatro horas, si su nivel de azcar en la sangre
est por encima de 250 mg por dl



7. Medio de diagnostico
El cuadro clnico incluye una historia de poliuria, polidipsia, prdida de peso,
nauseas, vmitos, y disminucin del apetito. Esta anorexia relativa reviste
importancia ya que es la primera manifestacin del paso de Id hiperglicemia
simple a la cetosis.
La exploracin fsica muestra signos de deshidratacin (prdida de la turgencia de
la piel, mucosas secas, taquicardia e hipotensin) que pueden llegar al shock
hipovolmico. Se puede ver un patrn respiratorio caracterstico (respiracin de
Kussmaul) con respiraciones profundas, regulares y lentas, y percibirse un olor
tpico, a manzanas podridas; en el aire espirado. La respiracin de Kussmaul
aparece cuando el pH es inferior a 7,20-7,10, por tanto constituye el signo clnico
que aparece cuando el paciente ha pasado de un estado de cetosis a uno de
cetoacidosis.
Exmenes Complementarios
Hemogasometria arterial.
Glicemia
Cetonemia
Cetonuria
Ionograma (con clculo de brecha anionica y de sodio corregido), creatinina
Osmolaridad (total y efectivo)
Adicionalmente deben realizarse hemograma completo con diferencial, parcial de
orina, urocultivo, Rx de trax, ECG y test de embarazo cuando estn indicados
para identificar el factor precipitante.
8.- Tratamiento
Las metas teraputicas para el tratamiento de la C/4D consisten en:
1) mejorar el volumen circulante y la perfusin hstica,
2) disminuir la hiperglicemia, la hipercetonemia y la osmolaridad plasmtica,
3) corregir las trastornos electrolticos e


4) identificar y tratar el evento precipitante.
Los tres elementos teraputicos principales son:
1) la fluido, terapia,
2) el tratamiento insulnico y
3) la reposicin electroltica.
Tratamiento insulnico
A menos que el paciente tenga una CAD ligera, la infusin endovenosa continua
de insulina regular constituye el tratamiento de eleccin (diluyendo la insulina en
solucin salina al 0,97o en una proporcin aproximada de 1 U/ml). El tratamiento
insulnico no debe descontinuarse hasta que la acidosis y la cetonemia mejoren
significativamente y la brecha aninica se normalice o est cercana a lo normal. La
continuacin del tratamiento por aproximadamente 7 horas despus de alcanzar la
normoglicemia permite usualmente la resolucin completa de la cetoacidosis.-
Tabla 3. Dosis de insulina a administrar segn niveles de glicemia.


Glucosa (mg/dL) Glucosa (mmol/L) Insulina (unidades)
<150 <8,3 Ninguna
150 a 200 8,3 a 11,1 5
201 a 250 11,1 a 13,8 10
251 a 300 13,8 a 16,6 15
>300 >16,6 20


Potasio
El potasio es el electrolito que ms se pierde durante la CAD con un dficit total en
un rango de 300 a 1 000 mmol/L que se sigue acentuando durante el tratamiento
hasta que se logra controlar la diuresis osmtica. A pesar de esta deplecin no es
raro que el paciente se presente con una hiperpotasemia de ligera a moderada;
pero sus concentraciones sricas disminuyen a consecuencia del tratamiento
insulnico, la correccin de la acidosis y la expansin de volumen.
Tabla 4. Cantidad de potasio a infundir segn:
Sus concentraciones sricas.

Nivel inicial de Potasio Dosis de reposicion
>5 mmol/L Ninguna
4 a 5 mmol/L 200 mmol/L
3 a 4 mmol/L 30 40 mmol/L
< 3 mmol/L 40-60 mmol/L

9.- Consideraciones gerontolgicas.-
Algunos pacientes ancianos no son capaces de seguir un plan de tratamiento
detallado; sin embarga, no se debe asumir que todos los; pacientes de edad
avanzada slo pueden adherirse a regmenes simples. 'Aunque el objetivo
nicamente sea evitar la hipoglucemia y la hiperglucema sintomticas, hay
diabticos, que prefieren regmenes ms complejos que permitan mayor
flexibilidad en los alimentos y programacin diaria. Es fundamental individualizar el
plan de tratamiento con seguimiento frecuente por el personal de salud.
En los ancianos existen algunas barreras de aprendizaje y asistenciales, como
disminucin de la visin, prdida de la audicin, deficiencias de memoria,

disminucin .de-la movilidad y de la coordinacin motora fina, aumento de
temblores, depresin y soledad, disminucin de los recursos econmicos, y
limitaciones por otras enfermedades.
10. - Intervenciones de enfermera.-
La atencin de enfermera del paciente con cetoacidosis diabtica se centra en
vigilar el estado de lquidos y electrlitos, la glucemia, en la administracin d
lquidos, insulina y otros medicamentos y la prevencin de complicaciones como
sobre carga de lquidos.
El gasto urinario se vigila para asegurar- una funcin renal adecuada antes de
administrar potasio con el fin de evitar hipercalemia.
Se observa ellectrocardiograma.
Los signos vitales, las gasometras arteriales y otros hallazgos.
La enfermera documenta los valores de laboratorio y los cambias frecuentes en
los lquidos y medicamentos prescritos, adems de vigilar las respuestas del
paciente. -
Ensea al enfermo y a sus seres queridos estrategias para evitar su recurrencia.
Si est indicado, la enfermera inicia referencias para atencin en casa con el fin de
asegurar que contine la recuperacin del individuo.
Conservacin del equilibrio de lquidos electrlitos
Se miden los ingresos y prdidas de lquidos y electrlitos, los cuales se
administran por va intravenosa segn se prescriba y se alienta el consumo oral de
lquidos. Se vigilan los datos de laboratorio de electrlitos sricos (en especial
sodio y potasio). Se observan los signos vitales del paciente para detectar posible
deshidratado!! (Taquicardia, hipotensin ortosttica).
Mejoramiento del consumo nutricional
El objetivo principal de la dieta es controlar la glucosa, pero tambin debe tomarse
en consideracin la forma de vida del paciente, sus antecedentes culturales, su
nivel de actividad y sus preferencias en cuanto a alimento. Se requiere de un
consumo calrico adecuado si el paciente desea conseguir y

mantener el peso deseado. Se le alienta para que tome sus comidas completas y,
bocadillos de acuerdo con la dieta del diabtico. Se consulta al dietista para
aumentar la cantidad de bocadillos y de actividad fsica.