PATOLOGIA BASICA EN ORTOPEDIA INFANTIL. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. DRA MARISA CABRERA GONZLEZ.

IMPOTENCIA FUNCIONAL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGN LA EDAD. COJERA INFANTIL. Se dice que un nio cojea cuando se le observa una marcha asimtrica. La cojera o impotencia funcional, es el principal motivo de consulta y su significado y trascendencia son muy variados. La cojera puede producirse por dolor, por una alteracin mecnica del miembro inferior o por ambas cosas a la vez. Es importante descubrir si existe una limitacin del movimiento o una mala posicin articular de la cadera, rodilla o pi; si hay dolor a los movimientos o puntos de dolor selectivo a la presin. Los antecedentes y la historia de la impotencia, si apareci despus de un traumatismo, su relacin con el esfuerzo y si hay o no variaciones nocturnas o diurnas. El estudio de la marcha con el paciente totalmente desnudo, nos puede orientar y localizar la articulacin afecta; por ejemplo, cuando el dolor es en la cadera el tronco se inclinara hacia el lado afecto, en cambio cuando el dolor es en la rodilla o en el pi el tronco se inclina hacia el lado sano. Hay que explorar todas las articulaciones incluyendo la columna vertebral y siempre comparndolas con la contralateral. Tener en cuenta los dolores referidos e irradiaciones. LA EDAD DEL PACIENTE.

Valoracin exhaustiva de las pruebas complementarias

IMPOTENCIA FUNCIONAL DE 0 A 4 AOS.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A: SIN DOLOR

A1: Diferencia de longitud. Malformaciones congnitas. A3: Trastorno Neuromuscular.

A2: Luxacin congnita de caderas. A4: Tumores seos.

B:

CON DOLOR

B1: Sepsis: Artritis. Osteomielitis. Discitis. Leucemia. Procesos Reumaticos.Coagulopatias. B3: Sinovitis transitoria. B5: Dolores de Crecimiento.

B2: Fracturas ocultas

B4: E. De Meyer o Perthes

LUXACION CONGENITA DE CADERA. El diagnostico precoz de la LCC tiene una gran trascendencia, el pronostico futuro depender de la precocidad con la que de detecte el problema. Las luxaciones detectadas en el primer mes de vida suelen solucionarse sin SECUELAS. En base a la posibilidad evolutiva se deben explorar las caderas de manera peridica en la consulta hasta los 6 o 7 meses. EXPLORACION CLINICA: 1- Debe ser precoz, suficientemente prolongada, muy atenta y repetitiva; hacerla en buenas condiciones, nunca sobre un lecho blando como la cama de la madre, con el beb desnudo y relajado ( provocando el reflejo de succin). 2- Valorar la actitud espontanea de los miembros inferiores.

Posicin normal.

Limitacin bilateral de la abduccin.

3- Antecedentes de la postura fetal. La hiperextensin y la rotacin externa favorecen la luxacin.

4. Signos clnicos: 4.1 limitacin de la abduccin. 4:2 Acortamiento de la extremidad. 4.3 Asimetra de pliegues. 4.4 Barlow y Ortolani positivo.

Maniobra de Barlow. Luxacin.

Maniobra de Ortolani. Reduccin.

Exploraciones complementarias: ECOGRAFIA ANTES DE LOS TRES MESES.

DESPUES RADIOGRAFIA BIEN CENTRADA

A4: TUMORES SEOS.

El paciente con un tumor puede presentarse a la consulta solamente mostrando cojera, la aparicin de un bulto o por un hallazgo radiogrfico casual en una exploracin por otro motivo. El llegar a un diagnostico concreto es fundamental y la valoracin rpida de un especialista ser bsica. Algunas lesiones, debido a su crecimiento rpido y la necrosis que puede aparecer, presentan una respuesta inflamatoria que puede confundirse con una infeccin. Los datos del laboratorio son poco especficos en los tumores seos, sin embargo en los malignos suele estar aumentada la V:S:G: Algunas imgenes radiogrficas son ya de por s diagnsticas y sus caractersticas pueden orientar sobre la agresividad del tumor. En cambio los tumores benignos tienen los contornos bien definidos y su diagnstico diferencial es dificultoso, por ejemplo un absceso de brodie y un quiste seo?. En algunos casos solamente la biopsia con el resultado de anatoma patolgica es definitiva. En las Rx siguientes se aprecia imagen de tumoracin en metafisis distal de fmur, con signos radiolgicos evidentes de malignidad. Tringulo de Codmann con elevacin peristica. Resultado biopsia OSTEOSARCOMA.

B: CON DOLOR B1: PROCESOS INFECCIOSOS.

Las infecciones musculo-esquleticas siguen siendo un problema pediatrico y ortopdico frecuente. El diagnstico rpido, preciso y el tratamiento adecuado asegura resultados ptimos ya que sino las secuelas son muy invalidantes desde el punto de vista ortopdico. La clnica de la osteomielitis presenta dos aspectos: un cuadro infeccioso general y signos locales de infeccin. Pero no es infrecuente ver a un nio con osteomielitis con un estado general y analtico normal. En el lactante puede faltar incluso la fiebre. De los signos locales hay que destacar el dolor que suele ser vivo y localizado a punta de dedo en el foco. El dolor provoca insomnio, irritabilidad rechazo del FIEBRE

alimento. Suele ser metafisrio aunque en el lactante puede afectar tambin a la epfisis. La postura clsica es de flexin y abduccin de la cadera tanto en la afectacin de la cadera como en la rodilla. El lactante ante el dolor abandona el miembro afecto, constituyendo una pseudoparalisis o lo mantiene fijo por una contractura de defensa que suele ser muy marcada cuando hay afectacin articular. En cuanto a las pruebas complementarias la radiologa inicial en las osteomielitis suele ser anodina, la analtica, hemocultivos , la gamma-grafia

Para localizar el foco y en algunos casos la RNM son bsicos para un buen diagnstico. La artritis puede `presentarse como una entidad propia, siendo su origen una infeccin de la sinovial articular o como consecuencia de una osteomielitis del lactante, que puede localizarse en la epfisis y drenar por tanto a la cavidad articular. El estado general tambin puede ser bueno. Los signos locales depende de la articulacin, en la rodilla , hombro o en el tobillo la inflamacin suele ser muy evidente, en la cadera la actitud de la extremidad y la impotencia funcional han de ser signos de alarma. Los medios auxiliares de diagnstico son fundamentales de deben cubrir los siguientes objetivos: 1. Concretar l diagnostico de infeccin sea o articular. 2. Identificar el germen causal.

La analtica no siempre da alteraciones alarmantes, la radiologa en las osteomielitis suele ser anodina en la primeras etapas. Es a partir del 7-10 dia cuando puede aparecer una reaccin peristica, geodas lticas, abcesos. La gammga-grafia siempre si no tenemos claro el foco y la RNM para valorar el grado de afectacin. En las artritis la Rx inicial si suele ser representativa, el aumento del espacio articular con subluxacin de la cabeza nos indica la existencia de liquido articular, por ello el desbridamiento quirrgico es de urgencia sobre todo en la cadera, ya que a los 3 das de presin intra-articular se puede producir una

10

lesin isqumica irreversible con la destruccin de la articulacin pudiendo provocar una grave incongruencia articular y acortamiento de la extremidad.

OJO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON: Coagulopatias Congnitas. Leucemias. Artritis crnica juvenil

Artritis sptica cadera Izda. Aumento del espacio articular subluxando la cadera Tumefaccin de partes blandas. Actitud clnica en pseudoparalisis.

11

OSTEOMIELITIS.

Imagen Rx inicial geoda ltica en metfisis prximal de tibia. Seguramente la infeccin atraviesa la fsis.

Reaccin peristica al cabo De 10 das de iniciado el proceso.

Absceso subperistico que engrosa la cortical posterior interna de la tibia

12

 INFECCION O TUMOR. Paciente de 3 aos con dolor y tumefaccin en calcneo de varios das de evolucin. Analtica normal. Imagen ltica. Diagnstico A:P:

13

B2. FRACTURAS OCULTAS.

Las fracturas en los nios tienen unas peculiaridades que las hacen distintas a las que presentan los adultos. Las diferencias bsicas se encuentran en su anatoma, biomecnica y fisiologa de su esqueleto. Es decir hay fracturas que son difciles de valorar en las Rx iniciales y que permiten la deambulacin del paciente durante algunos das, hasta que un nuevo control Rx en varios das nos indica la reaccin peristica y por tanto la existencia de la fractura. Son tpicas la fractura por compresin o en rodete a nivel metafisrio, las fracturas plsticas o incurvacin diafisria, fracturas en tallo verde.. Tener en cuenta en estos casos tardos de diagnstico EL SINDROME DEL NIO MALTRATADO.

14

DOLORES DE CRECIMIENTO.

Son dolores que aparecen en las extremidades inferiores, principalmente en la cara anterior de la tibia. El dolor se suele manifestar al final del da y especialmente despus de un rato de reposo. Otro momento caracterstico es durante la noche. SU APARICIN ES CCLICA. La etiologa es desconocida y su diagnostico se har en base a la historia clnica y a la ausencia de alteraciones a la exploracin fsica analtica y radiolgica. ES UN DIAGNOSTICO POR EXCLUSION.

15

IMPOTENCIA FUNCIONAL DE 5 A 10 AOS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. CON DOLOR

FIEBRE TOBILLO-PIE Osteocondritis E. De Sever. E. de Kolher. FRACTURAS

Osteomielitis. Artritis. Discitis.

CADERA Sinovitis E. De Perthes.

RODILLA Osteoconodritis Disecante. Condromalacia Rotuliana. E. Osgood Schlater

16

La sinovitis transitoria de cadera es muy frecuente en esta etapa. Cuando aparecen varios episodios repetitivos, impotencia funcional, dolor en cadera y rodilla en un nio afebril y con buen estado general la Enfermedad de Perthes es l diagnostico mas seguro.

Sinovitis repetitivas. La imagen Rx se dio por buena, a pesar de haber una disminucin de la epfisis derecha.

Al cabo de 3 meses visualizacin Rx del Perthes.

17

A nivel del pi otra de las patologas ms frecuentes que provocan dolor, cojera e impotencia funcional son las osteocondritis. La enfermedad de Sever o apofisitis del calcneo.

Condensacin y destruccin del ncleo de osificacin.

La enfermedad de Kholer. Osificacin y destruccin del escafoides tarsiano

18

IMPOTENCIA FUNCIONAL. COJERA DE 10 A 15 AOS. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

CON DOLOR

Tumores seos Partes blandas.

Causas vertebrales Espondilolisis.listesis Sheuermann dorsal

Osteocindritis. Diferentes localizaciones. E. Sever. Osgood Schlater. Sinfisis pubiana. Renander

Lesiones deportivas. Arrancamientos. Ncleos secundarios de osificacin

Epifisiolisis prximal de fmur del adolescente

19

Osgood Schlater o apofisitis de la rodilla. TTA.

Ncleo secundario del escafoides.

E. De Frieberg. Osteocondritis Del 2 metatarsiano.

20

LESIONES DEPORTIVAS. ARRANCAMIENTOS

Esta imagen puede provocar dificultad de diagnstico diferencial, imagen De posible malignidad, bordes esclerosos e irregulares.

Pruebas complementarias sin signos de malignidad.

21

Evolucin y resultado a los 3 meses. Arrancamientos peristicos de los aductores e isquitibiales.

EPIFISIOLISIS PROXIMAL DEL ADOLESCENTE. Exploracin clnica muy importante. Paciente con ligera tendencia a la obesidad. Inmadurez sexual. Cojera de Das de evolucin. Deambulacin en rotacin externa de la pierna afecta. Limitacin de la movilidad de la cadera. Contractura en flexin. Irradiacin hacia el muslo. Las Rx iniciales pueden pasar desapercibidas, si es as, la evolucin sin tratamiento suele dar secuelas importantes con necrosis de la cabeza femoral y dismetrias

22

CONCLUSIONES.
La Ortopedia pediatrica, incluye numerosas alteraciones del aparato locomotor, en las que en muchas ocasiones un enfoque diagnostico precoz puede impedir una minusvalia fsica posterior. Es importante pues valorar muy estrictamente la historia clnica y hacer una minuciosa exploracin. Tener en cuenta sus manifestaciones precoces para poder realizar un buen diagnostico diferencial e iniciar de manera temprana el tratamiento adecuado.

23