Protocolo de Control de Signos Vitales Area Prioritaria

COLOMBIANA DE SALUD S.A.
MANUAL DE CALIDAD
PROTOCOLO DE TOMA DE
SIGNOS VITALES AREA
PRIORITARIA
Pgina 1 de 12 CDS IDM 2.1.2.2 -01
Revisin 00 AGOSTO 2010

No de Revisin Fecha Elabor Aprob
00 Agosto 2010 Coordinacin PyP Direccin Prestacin

SIGNOS VITALES EN EL AREA
PRIORITARIA

AGOSTO 2010

COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
SIGNOS VITALES AREA
PRIORITARIA
Pgina 2 de 12 CDS IDM 2.1.2.2 -01

No de
Revisin
Fecha Elabor Aprob

PROTOCOLO DE TOMA DE SIGNOS VITALES EN EL AREA
PRIORITARIA

OBJETIVOS

Obtener informacin necesaria sobre el estado del paciente.
Planear la atencin de Enfermera.

1. CONTROL DE TEMPERATURA

Determinacin del grado de calor del organismo a travs de la utilizacin de un
termmetro clnico

OBJETIVO

Determinar la temperatura corporal de un paciente en un momento dado
Verificar el estado de salud del paciente
Controlar la evolucin de la patologa
Monitorizar la termorregulacin del paciente

PRECAUCIONES

Utilizar hasta donde sea posible termmetro individuales para evitar
infecciones cruzadas. En caso de no ser posible limpiar el termmetro con
solucin asptica (QUIRUGER) de superficies antes de utilizarlo
nuevamente.

Observe que el termmetro este en perfectas condiciones.
Permanezca al lado del nio mientras se toma la temperatura. Nunca deje
puesto el termmetro en un paciente solo aun cuando piense que es
suficientemente grande. Pueden ocurrir accidentes.
La temperatura debe ser tomada preferentemente axilar. No debe tomarse
en pacientes peditricos en forma sublingual por riesgo de accidentes.
Evitar tomar la temperatura rectal ya que es fuente potencial de infeccin y

SIGNOS VITALES AREA
PRIORITARIA
Pgina 3 de 12 CDS IDM 2.1.2.2 -01

No de
Revisin
Fecha Elabor Aprob

por riesgo de accidentes; en caso de ser solicitado especficamente la toma
por esta va debe ser siempre supervisada por personal entrenado.

EQUIPO
Termmetro individual para cada paciente.
Torundas de algodn con solucin asptica de superficie y con agua

PROCEDIMIENTO
Lavado de manos segn Gua de lavado e higiene de las manos (Manual
de Bioseguridad).
Tome el termmetro con un algodn seco; lmpielo de la ampolla hacia la
mano, con movimientos circulares.
Observe que la columna de mercurio este por debajo de 35C.
Coloque el termmetro de modo que la ampolla de mercurio quede en el
centro de la axila, sostenga suavemente el brazo del paciente o recin
nacido sobre el pecho.
Tambin se puede colocar el termmetro en el pliegue inguinal dejndolo 5
minutos.
Retire el termmetro, lmpielo con algodn seco de arriba a la ampolla de
mercurio.
Lea la temperatura
Lave el termmetro con agua y solucin antisptica de superficie, squelo y
djelo en el sitio indicado
Registre la temperatura en Formato AC-F019 Registros de enfermera.
Avise al Mdico, cualquier alteracin en las cifras normales (36.5 hacia
abajo hipotermia, 37.5 hacia arriba hipertermia).

COMPLICACIONES
Ruptura del termmetro durante el procedimiento

2. TOMA DE PRESION ARTERIAL

DEFINICION
Procedimiento por el cual se determina la tensin mxima, mnima y media que
ejerce la sangre sobre la pared de las arterias.

SIGNOS VITALES AREA
PRIORITARIA
Pgina 4 de 12 CDS IDM 2.1.2.2 -01

No de
Revisin
Fecha Elabor Aprob

OBJETIVOS
Determinar los niveles de tensin arterial sistlica, diastlica y media en el
paciente en un momento dado.
Verificar el estado clnico del paciente hospitalizado
Complementar las ayudas diagnosticas y de evolucin de la patologa de
base
Controlar el efecto de algunos medicamentos utilizados en el tratamiento
Control hemodinmico del paciente critico.
Detectar cambios tempranos que puedan indicar patologa adicional o
nueva

PRECAUCIONES
Utilizar el brazalete adecuado para el peso de cada paciente. En la edad
neonatal y peditrica vienen en diferentes tamaos (el brazalete debe
ocupar partes del miembro donde se est tomando la tensin).
Colocar el brazalete de forma tal que la arteria quede en la zona de sensor
del brazalete (entre las dos derivaciones del brazalete).
Colocar el brazalete 1.5cm por encima de la articulacin.
Evite dejar el brazalete colocado en forma permanente.
Cambie frecuentemente el sitio de toma de la tensin.

Si obtiene resultados fuera de lo normal avise inmediatamente al personal mdico
de turno. Adems tome la tensin en los diferentes miembros (otro brazo y las dos
piernas para comparar resultados).
En pacientes con fragilidad capilar debe tener precaucin de no daar vasos
sanguneos cutneos.

SIGNOS VITALES AREA
PRIORITARIA
Pgina 5 de 12 CDS IDM 2.1.2.2 -01

No de
Revisin
Fecha Elabor Aprob

EQUIPO
. Tensimetro.
. Brazaletes de diferentes tamaos de acuerdo a la edad del paciente.

PROCEDIMIENTO
Seleccione el sitio y nmero de brazalete a utilizar.
Verifique el buen funcionamiento del brazalete y del equipo
Asegrese de que el equipo (tensimetro) esta calibrado
Localice la arteria y coloque el brazalete en el sitio de sensor del mismo
sobre la arteria
Tome la tensin insuflando la vlvula del tensimetro hasta obtener la
lectura
CONDICIONES PARA LA TOMA DE LA PRESIN ARTERIAL (PA)
Condicin del
paciente
Reposo de 5 minutos
No haber fumado, consumido bebidas con cafena o realizado ejercicio fsico
en la ltima media hora
Evitar hablar durante la toma
Estar tranquilamente sentado durante 5 minutos en una silla (no en una
camilla de exploracin), con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la
altura del corazn.
Debe tener la vejiga vaca.
Condiciones del
equipo
Equipo calibrado preferiblemente en los ltimos 6 meses
Manguito Utilizar un manguito estndar (12-13 cm de longitud y 35 cm de
anchura), pero disponiendo de uno ms grande y otro ms
pequeo para los brazos con mucha grasa o delgados,
respectivamente.
El largo de la cmara neumtica debe rodear al menos el 80% del brazo, y el
ancho de la cmara debe rodear al menos el 40% del brazo
Toma de la medida Ajustar el manguito sin holgura y sin que comprima
Retirar prendas, evitar enrollar las mangas
Dejar libre la fosa antecubital
Tcnica Establecer primero la PAS por palpacin de la arteria braquial
Inflar el manguito 20 mm Hg por encima de la PAS estimada
Utilizar la fase 1 de Korotkoff para la PAS y la V para la PAD
No redondear las cifras de PA
Medidas Obtener al menos 2 determinaciones con una separacin de 1-2 min.
Determinar la presin arterial en ambos brazos en la primera visita
para detectar posibles diferencias debidas a una enfermedad
Vascular perifrica. Tomar como referencia el valor mayor.
Determinar la presin arterial tras 1 y 5 min de bipedestacin en los individuos
ancianos, diabticos y en otras situaciones en que la
hipotensin postural puede ser frecuente o se la sospeche

SIGNOS VITALES AREA
PRIORITARIA
Pgina 6 de 12 CDS IDM 2.1.2.2 -01

No de
Revisin
Fecha Elabor Aprob

anote la cifra obtenida en Formato de evolucin
Retire el brazalete del paciente.
Informe cualquier anormalidad en las cifras obtenidas.

COMPLICACIONES
Laceracin de la piel al dejar el brazalete en forma permanente.
Lesiones petequiales de piel en caso de fragilidad capilar.

3. CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

DEFINICION
Conteo de los movimientos respiratorios del paciente.

OBJETIVOS
Determinar el nmero de respiraciones por minuto.
Identificar alteraciones en el ritmo y profundidad de los movimientos
respiratorios.
Controlar evolucin de patologas respiratorias.
Parte de la toma rutinaria de los signos vitales de un paciente.

PRECAUCIONES
Contabilizar la frecuencia respiratoria en un minuto completo, ya que la
respiracin peridica es un patrn normal en algunos pacientes (ej.: prematuros)

EQUIPO
Monitor con indicador de respiracin
Reloj con segundero

PROCEDIMIENTO
Lvese las manos segn protocolo.
Cercirese de visualizar el segundero del reloj.
Coloque su mano suavemente sobre el trax del paciente, inicie el conteo
de la inspiracin.
Visualmente usted tambin puede realizar el procedimiento.
Registre los datos en el Formato de evolucin
Informe anormalidades detectadas al mdico de turno.

SIGNOS VITALES AREA
PRIORITARIA
Pgina 7 de 12 CDS IDM 2.1.2.2 -01

No de
Revisin
Fecha Elabor Aprob

4. FRECUENCIA CARDIACA

DEFINICION
Se define como el nmero de veces que el corazn se contrae en un minuto.

OBJETIVOS
Determinar el nmero de latidos cardiacos (contracciones cardiacas) en un
minuto.
Identificar anormalidades en el ritmo cardaco
Monitorear la evolucin de la patologas especificas en el paciente
Identificar efectos secundarios de algunos medicamentos utilizados.
Es parte de la toma rutinaria de signos vitales
.

PRECAUCIONES
El usuario debe estar en reposo
En caso de encontrar cifras anormales, compare la cifra obtenida por pulso
con la auscultacin directa con fonendoscopio.

EQUIPO
Fonendoscopio.
Reloj con segundero.

PROCEDIMIENTO
Lavarse Las manos previamente segn protocolo establecido.
Localice el pulso radial o femoral del paciente.
Contabilice un minuto completo de conteo con reloj de pared
preferiblemente.
Avise cualquier anormalidad al mdico del turno.

TOMA CON FONENDOCOSPIO
Lvese las manos segn protocolo
Lave el fonendoscopio previamente con solucin asptica para superficies

.

SIGNOS VITALES AREA
PRIORITARIA
Pgina 8 de 12 CDS IDM 2.1.2.2 -01

No de
Revisin
Fecha Elabor Aprob

Coloque el fonendoscopio en la zona cardiaca del paciente y contabilice los
latidos cardiacos

Avise cualquier alteracin.

COMPLICACIONES
Datos errados por dao en el equipo(fonendoscopio)
Toma muy rpida( en menos de 1 minuto)

5. OXIMETRA

DEFINICIN
Procedimiento mediante cual se hace la medicin de la concentracin de oxgeno
en la sangre.

OBJETIVOS
Determinar el nivel de oxgeno en la sangre

PRECAUCIONES
Limpieza de la piel.
Colocacin adecuada del sensor.
Verificar que el sensor haga contacto con la piel
Fijacin del sensor sin que haga demasiada presin en la piel en caso de ser
RN.

EQUIPO
Torundas con alcohol o agua.
Oximetro calibrado.

PROCEDIMIENTO
Realizar limpieza de la piel en la extremidad a colocar el sensor.
Colocacin del sensor verificando contacto adecuado con la piel.

SIGNOS VITALES AREA
PRIORITARIA
Pgina 9 de 12 CDS IDM 2.1.2.2 -01

No de
Revisin
Fecha Elabor Aprob

Fijacin del sensor teniendo en cuenta que no lesione la piel del RN y
verificando perfusin.
Procurar que el usuario este tranquilo para la toma de esta.
Observar el monitor verificando que la frecuencia cardiaca este acorde con el
usuario para poder evaluar la oximetra.
Informar cualquier anomala.

COMPLICACIONES
Lesiones de la piel por demasiada fijacin del sensor.

6. MEDICIONES ANTROPOMETRICAS DEL PACIENTE

La antropometra es la tcnica que se ocupa de medir las variaciones en las
dimensiones fsicas y en la composicin global del cuerpo.
Dos de las medidas utilizadas con mayor frecuencia son el peso y la estatura
porque nos proporcionan informacin til para:

7. MEDICION DEL PESO

PRECAUCIONES
Para la toma del peso, la bscula se debe encontrar en una superficie plana,
horizontal y firme. Antes de iniciar, comprueba el adecuado funcionamiento de la
bscula y su exactitud, esto ltimo mediante el uso de pesas previamente taradas
si la bscula es de palanca y plataforma, (es decir verificar el estado de
calibracin del equipo)

EQUIPO
Bascula anloga o digital
Formato de evolucin
Regla o implemento recto y duro

SIGNOS VITALES AREA
PRIORITARIA
Pgina 10 de 12 CDS IDM 2.1.2.2 -01

No de
Revisin
Fecha Elabor Aprob

PROCEDIMIENTO
Solicite al usuario en lo posible retirarse zapatos y otros elementos
(celulares, llaves, monedas ) que aumentaran en alguna medida el valor
del peso
Verifique que la bscula se encuentre en cero y que est bien balanceada.
Coloque al usuario en el centro de la plataforma.
El usuario debe pararse de frente al medidor, erguido con hombros abajo, los
talones juntos y con las puntas separadas.
Verifique que los brazos del usuario estn hacia los costados y holgados, sin
ejercer presin.
Observe que la cabeza est firme y mantenga la vista al frente en un punto
fijo.
Evite que el usuario se mueva para evitar oscilaciones en la lectura del peso.
Encienda la bascula digital si es el caso y espere a que de lectura al
peso del usuario (si la bascula es anloga pase al siguiente paso)
Si el usuario es un recin nacido o lactante debe utilizar la bascula
peditrica teniendo en cuenta las anteriores precauciones.
Deje al menor nicamente en paal si este est seco, si esta mojado
solicite el cambio pues esto varia bastante en el peso de un lactante.
Recueste al menor en toda la bandeja dispuesta para la medicin, y
solicite al padre o acompaante tranquilice y sostenga al menor evitando
en lo posible movimientos bruscos.
Realice la lectura de la medicin en kg y g y de frente. Registre el dato
inmediatamente y en voz alta: por ejemplo, 48.5. y antelo en la hoja de
evolucin

COMPLICACIONES
Cada de la Bascula
Medicin inadecuada o incorrecta (fundamental en caso de lactantes o
nios)

8. MEDICION DE LA TALLA

PRECAUCIONES
Antes de medir, vigila que el usuario se quite los zapatos, y en el caso de las
nias, no traigan diademas, broches, colas de caballo, medias colas, etctera, que
pudieran falsear la estatura.

SIGNOS VITALES AREA
PRIORITARIA
Pgina 11 de 12 CDS IDM 2.1.2.2 -01

No de
Revisin
Fecha Elabor Aprob

EQUIPO
Tallimetro y/o infantometro
Formato de evolucin
Regla o implemento recto y duro

PROCEDIMIENTO
La estatura se mide con la persona de pie y sin zapatos ni adornos en la cabeza
que dificulten o modifiquen la medicin.
Coloque al usuario para realizar la medicin.
La cabeza, hombros, caderas y talones juntos debern estar pegados a la
pared bajo la lnea de la cinta del estadmentro. Los brazos deben colgar
libre y naturalmente a los costados del cuerpo.
Mantenga la cabeza de la persona firme y con la vista al frente en un punto
fijo. Solicite que el usuario contraiga los glteos, y estando frente a l
coloque ambas manos en el borde inferior del maxilar inferior del explorado,
ejerciendo una mnima traccin hacia arriba, como si deseara estirarle el
cuello.
Vigile que el sujeto no se ponga de puntillas colocando su mano en las
rodillas, las piernas rectas, talones juntos y puntas separadas, procurando
que los pies formen un ngulo de 45.
Desliza un elemento recto que permita la medicin de arriba hacia abajo
hasta ubicar la cabeza del sujeto, presionando suavemente contra la
cabeza para comprimir el cabello.
Cuando el usuario es un lactante se debe colocar el infantometro
sobre la camilla y sobre este de forma cuidadosa el menor, solicitando
al padre o acompaante sostenga y tranquilice al menor
Se debe colocar la base del infantometro en la cabeza y la parte
corrediza del infantometro ubicada a los pies se debe ajustar una vez
se hayan estirado de forma completa las piernas del nio, evitando
que el menor este torcido o alejado de la base.
Verifica nuevamente que la posicin del sujeto sea la adecuada.
Realice la medicin y anote en el formato de evolucin

COMPLICACIONES
Cada de la Camilla en caso de lactantes
Medicin inadecuada del usuario

SIGNOS VITALES AREA
PRIORITARIA
Pgina 12 de 12 CDS IDM 2.1.2.2 -01

No de
Revisin
Fecha Elabor Aprob

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Manual de Enfermera de la Universidad Nacional de Colombia.
Hoyos Angela, Pautas del recin nacido, 5edicin , Celsus.1999.
Kozler-Duges, Tratado de enfermera Prctica, 2E dicin, Interamericana,
1974.
Sola Augusto - Regido Martha, Cuidados especiales del feto y del Recin
Nacido, Vol. 1, Cientfica Interamericana.
Ann R Stark- Cholerty Johon P. Manuales de Cuidados Neonatales. Salvat.
-WWW Sociedadmedicall angurhue. Cl/neonatologa/enfermeraneonatal
protocolomani.

Protocolo de Control de Signos Vitales Area Prioritaria

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Protocolo de Control de Signos Vitales Area Prioritaria

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

COLOMBIANA DE SALUD S.A.

También podría gustarte