INSUFICIENCIA CARDACA

CURSO DE POSTGRADO 2009

DR.ENRIQUE COURCELLES

La insuficiencia cardaca no es una enfermedad, sino un sindrome clnico que tiene muchas causas y manifestaciones clnicas que son el resultado de algo ms complejo que la simple falla de bomba, es una anormalidad de la biofsica y bioqumica molecular

CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA CARDACA

EVOLUCIN: aguda crnica (compensada o descompensada) ETIOLOGA: miocrdica, valvular, congnita, desconocida FISIOPATOLGICA: sistlica diastlica FUNCIONAL: Clase I II III IV ANATOMOFUNCIONAL: A B C D

NIVELES DE EVIDENCIA

A: datos de estudios multicntricos randomizados o metaanlisis B: datos de estudios randomizados o no C: solo opinin de expertos, estudios de casos o tratamiento que han creado una norma

DETERMINANTES DE LA FUNCIN CARDACA

PRECARGA

POSTCARGA

CONTRACTILIDAD

FRECUENCIA

VOL. MINUTO

CONDUCCIN

LLENADO

RELAJACIN

RIGIDZ

FLUJO MIOC. Y REQUERIMIENTO DE 02

FUNCIN CARDACA

HEMODINAMIA . CURVA DE PRESIN Y VOLUMEN

BALN DE SWAN GANZ

CAMBIOS MIOCRDICOS EN LA INSUFIC. CARDACA

Modif. funcionales

Modif. estructurales

inotropismo frecuencia cardaca vasoconstriccin retencin de agua/sal

hipertrofia tejido no muscular expresin de los genes cardacos adultos

demanda de energa condiciones de carga alterada alteracin de propiedades vasculares diastlicas efectos proarritmognicos

ACTIVACIN NEUROHUMORAL EN LA INS.CARDIACA

La depresin ventricular inducida por una cardiopata lleva a una activacin neurohumoral que inicia una secuencia adaptativa para mantener la presin y la perfusin tisular. Sin embargo a la larga esta activacin aumenta la resistencia y trae deterioro miocrdico y empeoramiento del trabajo ventricular y a un crculo visioso que aumenta la NorEPI, angio II y ADH

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA INS. CARDACA

IAM DISECCIN DE AORTA EXACERBACIN DE EPOC HIPOPROTEINEMIA (nefrosis, insufic. heptica) DERRAME PERICRDICO NEUMONIA EMBOLISMO PULMONAR INSUFICIENCIA RENAL ANEMIA ENF. TIROIDEA

EFECTO DE LA RESISTENCIA SOBRE LA FUNCIN CARDACA

La resistencia aumentada tiene poco efecto sobre la funcin normal pero es ms limitante en la insuficiencia cardaca. Es importante su disminucin a largo plazo porque disminuye la prdida de la funcin cardaca.

NIVELES HORMONALES EN LA ICCG

Los niveles de NEPI, actividad de renina y ADH aumentan de 2 a 8 veces (comparado a sujetos normales) en pacientes con ICCG estables tratados con digital, pero no con diurticos o vasodilatadores

LA HIPONATREMIA SE ASOCIA A AUMENTO DE MORTALIDAD EN LA ICCG

Mortalidad en pacientes con ICCG severa con niveles normales de sodio (lnea slida) vs hiponatremia (lnea quebrada)

MORTALIDAD Y NIVELES DE NorEPI EN LA ICCG

50% mortalidad

Normal

Relacin inversa entre los niveles de NorEPI y mortalidad por empeoramiento de la funcin cardaca. El 50% de mortalidad es aproximadamente a los 30 meses y disminuye en tiempo a medida que aumenta los niveles

CURVAS DE PRESION Y VOLUMEN EN DIF. PATOLOGAS

DISFUNCIN SISTLICA VS. DIASTLICA

Edema agudo de pulmn

Es la acumulacin anormal de lquido extravascular en el parnquima pulmonar intersticial o alveolar, a consecuencia de un aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica, aumento de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar u obstruccin linftica.

EDEMA PULMONAR

Edema pulmonar

Estadios del edema agudo de pulmn

EDEMA PULMONAR CARDOGNICO VS NO CARDIOGNICO

Edema pulmonar de origen cardiaco

Etiologia del edema agudo

PRONSTICO DE LA INS. CARDACA DESCOMPENSADA

HIPERTENSIN ARTERIAL, baja mortalidad ETIOLOGA, isquemia dobla la mortalidad comparativa TROPONINA , dobla la mortalidad y triplica reinternacin con relacin a los que tienen niveles normales HIPONATREMIA, es factor predictivo independiente BPN, con valor predictivo (+) del 70 95% con valor predictivo (-) del >90% BPN aumentado = >450 en <50 aos y >900 en >50 aos sensibilidad: 85-97% FE, DM, anemia, arritmias especificidad: 84-92%

OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO ES OBTENER EL MXIMO BENEFICIO SIN EFECTOS INDESEABLES

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA Factores de riesgo Estatinas Antihipertensivos Injuria miocrdica Revascularizacin Trombolticos Disfuncin ventricular Antiplaquetarios

Insufic. Cardaca

IECA BB

Muerte

Antialdosternicos Resincronizacin Transplante

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA

establecer el dx

ecocardiografa Ecocardiografa control de volumen retrazar la progresin de la enf.

diurticos

IECA

BB

antialdosternicos

?Digoxina

Resincronizacin

tx. sntomas residuales

EVALUACIN Y MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA

DROGAS QUE EMPEORAN LA INSUF. CARDACA

Antiinflamatorios: AINES, corticoides Medic. Card.vasculares: BB, BCa Antidiabticos: metformina, tiazolidinas M. hematolgicos: cilostazol, anagrelide M. psicosomticos/neurolgicos:amfetaminas, carbamacepina Miscelneos: B2 agonistas, itraconazol

GUAS EN EL MANEJO DE LA INS. CARDACA AGUDA

Mejorar la sintomatologa Optimizar el volumen Identificar la etiologa Optimizar el tratamiento crnico Identificar factores precipitantes Minimizar efectos colaterales Identificar factores que se benefician con revascularizacin Educar al paciene en su propio control Iniciar un programa de manejo de la enfermedad

F.Cardiovasculares: isquemia o infarto hipertensin no controlda valvulopata no reconocida empeoramiento de la insuf. mitral
FACTORES QUE POTENCIALMENTE EMPEORAN LA INSUFIC. CARDACA

FA de reciente comienzo o descontrolada taquicardia importante TEP F.Sistmicos: medicacin inapropiada infeccin agregada anemia DM descontrolada disfuncin tiroidea trastornos electrolticos embarazo prstata F. Relacionados: medicacin mal administrada al paciente indiscrecin alimentaria alcohol abuso de sal