LA OPININ DE MIQUEL FERRER MONREAL

Consultor Senior. Servei de Pneumologia. Institut Clnic del Trax. Hospital Clnic i Provincial, IDIBAPS. Barcelona.

Ventilacin mecnica no invasiva en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica agudizada

Introduccin
La ventilacin no invasiva (VNI) es la administracin de soporte ventilatorio a travs de las vas areas superiores del paciente usando una mscara bien ajustada; por lo tanto, no precisa intubacin traqueal ni traqueostoma. La necesidad de ventilacin mecnica invasiva (VMI) se asocia a una importante mortalidad1. La intubacin endotraqueal (IET) se vincula con una amplia gama de complicaciones, principalmente la neumona asociada al ventilador, que se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad2,3. Otros problemas son el destete difcil de la VMI, especialmente relevante en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)2, la necesidad de sedacin y el aumento de los costes sanitarios. La VNI ofrece muchas ventajas potenciales. Los pacientes pueden ser tratados fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI), un entorno estresante para muchos pacientes, adems de reducir la ocupacin de camas en la UCI y los costes sanitarios. El soporte ventilatorio puede ser intermiten-

te, lo que permite su retirada gradual. Con la VNI se reduce el riesgo de infeccin4. Los pacientes pueden cooperar en la fisioterapia, recibir medicacin nebulizada, expectorar, y comunicarse con la familia y el personal. Sin embargo, la VNI tiene limitaciones. Alargar de forma inadecuada la VNI puede retrasar la intubacin, lo que se asocia a peor pronstico de los pacientes5. La mscara puede ser incmoda y causar claustrofobia, por lo que algunos pacientes no la toleran. Determinados pacientes desarrollan lceras por presin, por lo general sobre el puente nasal, lo que puede hacer ms difcil el uso de VNI.

Indicaciones de ventilacin no invasiva

La insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica (IRAH) secundaria a agudizacin de la EPOC es la principal indicacin para la VNI. Su objetivo es, por lo general, evitar la progresin de la insuficiencia respiratoria hasta el punto que los pacientes necesiten IET.

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Se han descrito una serie de contraindicaciones, pero estas deben ser consideradas relativas y no absolutas. Hay que tener en cuenta que la mayora de ellas son tericas y se basan en el hecho de que eran criterios de exclusin en los estudios clnicos aleatorios y no porque haya habido evidencia de complicaciones. Entre las situaciones que requieren un cuidado especial con la VNI estn la ciruga reciente gastrointestinal o de va area superior, la incapacidad para proteger la va area, la inestabilidad hemodinmica, la disminucin del nivel de conciencia, los vmitos, la obstruccin intestinal, el neumotrax no drenado y los estados confusionales o de agitacin. El entorno clnico tambin es importante; si la VNI es el techo de soporte y por lo tanto la mxima opcin de tratamiento, aceptar una contraindicacin relativa es adecuado, mientras que puede no serlo si el paciente es tributario de IET. Es mejor, por tanto, considerarlas como situaciones que requieren una atencin especial en lugar de contraindicaciones per se. Hay algunas situaciones, sin embargo, en las que la VNI casi nunca es apropiada, como la obstruccin grave de la va area superior, quemaduras o traumatismos graves en la cara, o cualquier problema que haga imposible fijar una mscara.

VNI se puede iniciar en varios entornos hospitalarios.

Ventilacin no invasiva en unidades de cuidados intensivos

El primer estudio clnico aleatorizado sobre VNI en la EPOC agudizada e IRAH se llev a cabo en una UCI9. Estos pacientes tenan acidosis respiratoria grave, con un pH arterial medio antes de entrar en el estudio de 7,27. Comparado con el tratamiento estndar, la VNI disminuy significativamente la necesidad de IET (del 74 % al 26 %), con una menor incidencia de complicaciones (del 48 % al 16 %), menor estancia hospitalaria media (de 35 a 23 das) y menor mortalidad hospitalaria (del 29 % al 9 %). Los beneficios de la VNI se han confirmado en un gran nmero de estudios aleatorizados en diferentes pases10. Un estudio posterior, realizado en pacientes con EPOC agudizada en los que el tratamiento mdico estndar haba fracasado, compar la VNI con la IET inmediata y la VMI11. Los pacientes estaban ms graves que los incluidos en estudios previos por dicho motivo, como lo demuestra un pH arterial medio de 7,2 antes de ser distribuidos aleatoriamente. En este estudio, la VNI pudo evitar la IET en el 48 % de los pacientes. Adems, los pacientes con buena respuesta a la VNI tuvieron una menor estancia en la UCI y mejor evolucin clnica durante el ao siguiente a la hospitalizacin, con menos reingresos y menor necesidad de oxigenoterapia a largo plazo. Un estudio ms reciente compar 543 pacientes con EPOC agudizada con 173 pacientes con sndrome de obesidad-hipoventilacin, ingresados en una UCI por un episodio de IRAH. A pesar de la gravedad basal de la acidosis respiratoria (pH arterial medio 7,22), la VNI fue muy efectiva, con tasas de fracaso de 11 % y 6 % en pacientes con EPOC agudizada y sndrome de obesidad-hipoventilacin, respectivamente12.

Agudizacin de la EPOC
La agudizacin de la EPOC es una de las causas ms frecuentes de ingreso hospitalario de urgencia, especialmente en pacientes con EPOC avanzada6. Las agudizaciones son episodios importantes en el curso natural de la enfermedad, lo que lleva a un empeoramiento de la funcin pulmonar y la calidad de vida relacionada con la salud7. Una agudizacin de la EPOC que requiera hospitalizacin tiene mal pronstico. Un estudio retrospectivo de 1400 ingresos por EPOC agudizada mostr que el 34 % de los pacientes reingresaron y el 14 % murieron en los 3 meses siguientes8. La

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Ventilacin no invasiva en hospitalizacin convencional

Dado que estos pacientes no precisan sedacin y que la VNI puede administrarse ms precozmente durante el episodio de IRAH antes de que los pacientes necesiten IET, varios estudios han evaluado el uso de la VNI en hospitalizacin convencional. El ms relevante de todos confirm que el uso temprano de VNI junto con tratamiento estndar redujo la tasa de fracaso del 27 % al 15 %, as como la mortalidad hospitalaria del 20 % al 10 %, en comparacin con el tratamiento estndar13. En un anlisis de subgrupos, el pronstico de los pacientes con acidosis ms grave, con pH arterial basal < 7,30, fue peor al esperable, lo que sugiere que estos pacientes ms acidticos deben ser tratados en unidades con un control y monitorizacin ms estrecha que la que ofrece una unidad de hospitalizacin convencional.

mdico. En caso de persistir con acidosis respiratoria, la VNI se puede iniciar en el servicio de urgencias con resultados aceptables17. La figura 1 muestra un algoritmo simple para orientar la toma de decisiones clnicas en la VNI.

Puntos clave
En los pacientes con IRAH secundaria a EPOC agudizada, el objetivo inicial debe ser la optimizacin del tratamiento mdico, especialmente el ajuste de oxigenoterapia para alcanzar una SaO2 del 88 %-92 %. Si despus de 1 h los pacientes permanecen con hipercapnia y pH arterial < 7,35, debe iniciarse la VNI. Una proporcin de pacientes dados de alta con VNI posteriormente se puede manejar sin requerir ningn tipo de apoyo ventilatorio. Es recomendable tener decidido de antemano qu actitud hay que tomar en caso de que la VNI fracase, en relacin con que los pacientes sean tributarios de IET o que la VNI sea el tope de soporte. Antes de proceder a la IET y la VMI, hay que asegurarse de que los problemas potencialmente corregibles con VNI se han resuelto.

Ventilacin no invasiva en urgencias

El servicio de urgencias es el punto de entrada al hospital para la mayora de los pacientes. Aqu la principal prioridad debe ser optimizar el tratamiento mdico. Aproximadamente el 20 % de los pacientes con EPOC agudizada tienen acidosis al llegar a urgencias, y el 20 % de ellos corrige su pH optimizando el tratamiento mdico14, ya que la hiperoxigenacin es una causa muy importante de acidosis hipercpnica. Los pacientes con EPOC que reciben oxgeno de forma incontrolada durante un traslado en ambulancia tienen mayor mortalidad que los que la reciben para alcanzar una saturacin arterial de oxgeno (SaO2) del 88-92 %15. El uso de oxgeno de alto flujo contribuye a aumentar la estancia hospitalaria, el ingreso en UCI y la necesidad de VNI en pacientes con SaO2 ms elevada16. Los pacientes con acidosis al llegar a urgencias deben recibir oxgeno con el objetivo de alcanzar una SaO2 del 88 %-92 %, junto con el resto del tratamiento

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Seguir tratamiento convencional

Agudizacin de la EPOC Fracaso respiratorio agudo Inicio del tratamiento convencional pH < 7,34 PaCO2 > 45 mmHg No

Mejora

Valoracin clnica Disnea Taquipnea Cianosis Uso de musculatura accesoria Respiracin paradjica

Tratamiento convencional

Deterioro

Contraindicaciones para VNI?

No

pH < 7,20-7,25??

Iniciar VNI

Mejora

No Tratamiento convencional

Control clnico y gasomtrico (1-3 h) FR, pH, PaCO2

Deterioro

Mejora

Considerar IET-VMI

Proseguir tratamiento

FIGURA 1. Algoritmo para el inicio de la ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FR: frecuencia respiratoria; IET: intubacin endotraqueal; PaCO2: presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial; VMI: ventilacin mecnica invasiva; VNI: ventilacin no invasiva.

Bibliografa
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