Guia para La Exploracion Diagnostica 6a

DeGowin & DeGowin's
Guia para la
EXPLORACIN DIAGNOSTICA
S E X T A
E D I C I N
DeGowin & DeGowin's

Gua para la
EXPLORACIN DIAGNOSTICA
Revisado por
RICHARD L. DEGOWIN, M.D., F.A.C.P.

Professor of Infernal Medicine The University of lowa College of Medicine lowa City
Traductores: Dr. Santiago Sapia Renard Dr. Jos Prez Gmez Revisin tcnica: Dr. Eugenio 0. Pereda S. Profesor de Clnica de Propedutica, Universidad Autnoma del Estado de Mxico, Jefe del Servicio de Urgencias, Hospital General, Dr. Nicols San Juan ISEM.
NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para informacin sobre los valores normales.
EXPLORACIN DIAGNOSTICA Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS 1998, respecto a la primera edicin en espaol por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V., una divisin de The McGraw-HHI Companies, Inc. Cedro nm. 512, Col. Atlampa, Delegacin Cuauhtmoc, 06450 Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial, Registro nm. 736 ISBN: 970-10-1327-1 Traducido de la sexta edicin en ingles de DIAGNOSTIC EXAMINATION Copyright 1994 The Me Graw Hill Companies Inc. All rights reserved ISBN: 0-07-016338-3 1234567890 Impreso en Mxico
Esta obra se termin de imprimir en Abril de 1998 en Programas Educativos, S.A. de C.V. Calz. Chabacano No. 65-A Col. Asturias Delegacin Cuauhtmoc C.P. 06850 Mxico, D.F. Empresa Certificada por el Instituto Mexicano de Normalizacin y Certificacin A.C. bajo la Norma ISO-9002 1994/NMX-CC-004: 1995 con el Nm. de Registro RSC-048
9076543218 Printed in Mxico
Se tiraron 1,500 ejemplares
Al finado Elmer L DeGowin, MD, MACP
Contenido
(incluso signos y sntomas claves)
Prefacio Manual del usuario Procedimientos durante la exploracin
ix xiii xv
1 Diagnstico 2 PARTE I Sntomas y signos
2 Historia clnica 3 Mtodos de exploracin fsica 4 Piel 5 Cabeza y cuello
12 29 41 53
Cefalalgia 53 Dolor facial 62 Dolor en el ojo 65 Lagrimacin 65 Epistaxis 117 Disfagia 118 Encas sangrantes 124 Olor del aliento 125 Trismo 126 Sed 129 Inamacin de lengua o boca 129 Ronquera 143 Ptialismo 150 Otalgia 152 Zumbidos 153 Descarga por el odo 157 Vrtigos 165 Dolor en el cuello 172
6 Trax y aparato cardiovascular
191
Dolor torcico 191 Dolor respiratorio 192 Dolor de la sexta dermatoma 196 Dolor en la mama 207 Secreciones de la mama 210 Tumoraciones en la mama 215 Tos 228 Hipo 230 Hemoptisis 230 Respiracin de Cheyne-Stokes 232 Disnea 232 Lquido pleural 261 Palpitaciones 274 Palidez 275 Cianosis 276 Edema 276 Linfadenopata 379
7 Abdomen
383
Ictericia 388 Timpanismo 391 Ascitis 392 Anorexia y polifagia 423 Vmitos 424 Hematemesis 424 Diarrea aguda 425 Diarrea crnica y malnutricin 429 Sangre en las heces 430 Estreimiento 432 Dolor abdominal agudo 433 Dolor abdominal crnico 447 Dolor en el perineo 456
vii
viii
Contenido
8 Genitales
464
Miccin frecuente 464 Dificultad a la miccin 464 Dolor a la miccin 464 Retencin de orina 465 Anuria y oliguria 465 Alteraciones del color de la orina 466 Hematuria466 Hemoglobinuria 467 Mioglobinuria 468 Dolor en los testculos 479 Trastornos menstruales 488
9 Columna vertebral y extremidades
505
Dolor seo 505 Dolor en las articulaciones 513 Dolor muscular 523 Dolor en brazo, antebrazo y mano 525 Dedos en palillos de tambor 540 Dolor en el hombro 559 Dolor de espalda 569 Dolor en cadera, muslo o pierna 585
10 Examen neuropsiquitrico
618
Citica 640 Sncope 666 Coma 669 Demencia 675 Delirio 679 Signos de muerte 679
PARTE II
Datos de laboratorio 682
1 1 Valores de laboratorio como guas para el diagnstico PARTE III Patrones de enfermedad
12 Indicios diagnsticos de enfermedades

Bibliografa ndice
705
775 781
Prefacio
Esta obra se dise para ayudar a los estudiantes de medicina y a los mdicos a establecer diagnsticos y reconocer las caractersticas de la herencia y el estilo de vida, con lo que se facilitarn el tratamiento y la prevencin de las enfermedades. Conocer el significado de los sntomas permite al mdico capacitado que hace el diagnstico interpretar las quejas del paciente, elaborar una lista de hiptesis de enfermedades que se someten a prueba mediante bsqueda de signos fsicos, y seleccionar pruebas de laboratorio y tecnologa imagenolgica apropiadas. Se requieren precisin y eficiencjia para el proceso diagnstico si se desean conservar los fondos privados y pblicos para la asistencia de la salud [DB Pryor, L. Shaw, CB McCants et al.: Valu of the hystory and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease, Annals of Infernal Medicine 118:81-90, 1993; WK Laskey: Assessment of cardiovascular risk: a return to basics, Annals of Infernal Medicine 118:140-50, 1993]. Cmo puede usted emplear esta obra para hacer diagnsticos? En primer lugar, revise el manual del usuario despus de leer este prefacio. A continuacin, observe las otras caractersticas de esta obra: los sntomas claves sugieren una lista de enfermedades, y se encuentran en la obra y en el captulo 12, que sirven como hiptesis que se someten a prueba mediante bsqueda de indicios en favor a partir de los datos fsicos. En el captulo 3 se describe una exploracin fsica bsica, y en Procedimientos durante la exploracin, en las pginas xv-xrx despus del contenido de la obra, se encuentra una lista de procedimientos para la bsqueda de signos. En la obra se han impreso en negritas las instrucciones sobre la manera de efectuar los procedimientos especficos, y los ttulos se han resaltado en VERSALES y VERSALITAS. Los ttulos de los pies de figuras que indican cmo desencadenar los signos se encuentran tambin resaltados en negritas. Las descripciones de las enfermedades lo orientarn para seleccionar los estudios de laboratorio e imagenolgicos. En el captulo 11 se encuentran valores normales, lmites e importancia de los resultados de las pruebas sistemticas de laboratorio. Como director del curso de diagnstico fsico durante muchos aos en Iowa, mi finado padre hubiera creado para sus estudiantes de medicina una gua de bolsillo en la que se encontrara una lista de los aspectos de la historia y las regiones anatmicas que se deben examinar conforme aprendan la manera de efectuar una exploracin diagnstica. Este criterio ha proseguido, y debe proseguirse en otros programas de muchas institu-
ix
Prefacio
ciones. Por tanto, hemos diseado la "Gua para la exploracin diagnstica" acompaante basndonos en el captulo 2 y a partir de las instrucciones de la "Exploracin sistemtica" del captulo 3 para que sirvan como recordatorios, fcilmente transportables en el bolsillo de la bata del estudiante y el mdico para su aplicacin clnica o de cabecera. Esperamos que, adems de los estudiantes de las escuelas de medicina, los programas de mdicos ayudantes y las escuelas de enfermera, los profesores encuentren en esta obra una gua de utilidad conforme imparten sus conocimientos y sus capacidades a los alumnos ansiosos de aprender la manera de prestar asistencia a los pacientes. El acceso amplio y el tamao porttil de esta obra deben ser muy prcticos para los lectores durante su capacitacin clnica de posgrado. Los mdicos de asistencia primaria, enterados de los recursos de sus pacientes y de las distancias que stos deben recorrer, necesitarn desarrollar capacidades diagnsticas especiales en el consultorio para decidir sobre la necesidad de enviar al paciente a un servicio especializado. Los especialistas que afrontan problemas diagnsticos fuera de sus campos encontrarn tambin que esta es una obra de referencia que les ser de utilidad. Al revisar la Exploracin diagnstica de cabecera, he tenido la fortuna de contar con las contribuciones de profesores muy capacitados de medicina clnica. Donald D. Brown, MD, profesor asociado de medicina de la Divisin de Cardiologa de la Universidad de Iowa, ha servido durante 15 aos como director de Introduccin a la Medicina Clnica para los estudiantes de medicina de primer ao y los ayudantes mdicos. Participa en los programas de educacin mdica continua en Iowa y en todo el estado. Adems de sus capacidades como encargado del Centro Clnico de Enfermedades Cardiovasculares y del Servicio de Pacientes Internados de los Hospitales y Clnicas de la Universidad de Iowa (UIHC), presta sus servicios a otras clnicas en Ottumwa, Iowa. En muchas clases de estudiantes de medicina lo han elegido Profesor del Ao. Revis el captulo 6, Trax y Aparato Cardiovascular, y lo hizo tambin con los tres primeros captulos. James Christensen, MD, es profesor de medicina y fue director de la Divisin de Gastroenterologa en Iowa. Adems de su programa de investigacin activo relacionado con la motilidad intestinal, presta sus servicios en el Centro Clnico de Enfermedades Digestivas y en las unidades de pacientes internados de la UIHC. Su preocupacin sobre la tendencia de algunos mdicos a ordenar pruebas y procedimientos costosos sin elaborar una historia clnica apropiada y efectuar una buena exploracin fsica le hicieron escribir una obra [Bedside Logic in Diagnostic Gastroenterology (Lgica de Cabecera en Gastroenterologa Diagnstica), New York, Churchill Livingstone, 1987]. Revis el captulo 7, Abdomen. Paul M. Strottman, MD, Profesor Asociado de Medicina en la Divisin de Reumatologa en Iowa, ha sido reconocido por muchas instituciones de enseanza de medicina, mdicos de base y colegas como un clnico y un profesor consumado. Revis las secciones relacionadas con el diagnstico de la artritis, e hizo numerosas sugerencias de utilidad.
Prefacio
xi
Los revisores que me han onecido un consejo valioso y me han ayudado a revisar toda la obra se seleccionaron por sus capacidades y sus conocimientos, y porque se encontraban en etapas diferentes de la capacitacin y del ejercicio de la medicina. Entre ellos estn Chris Gonzlez, estudiante jnior de medicina que planea especializarse en cuidados primarios, Phoc (Phil) Le, MD, residente snior de medicina que est ingresando en el ejercicio privado de la medicina interna en Maine; John P, Bennett, MD, nuestro anterior jefe de residentes, que se encuentra ejerciendo la medicina interna general en Mt. Pleasant, Iowa, y Andrea McFadden, PA, quien trabaja en un consultorio de medicina familiar en Kalona, Iowa, como asistente de mdico. Jim Abel, nuestro ilustrador mdico, est estudiando en la actualidad en el Colegio de Enfermera de Iowa. Ha rehecho muchas de las ilustraciones, concebidas por Elmer DeGowin, y ha aadido adems otras nuevas. Las finalidades de las guras son aclarar la anatoma y la patologa y describir los procedimientos. Los ttulos de los pies de figuras en los que se ilustra cmo desencadenar ciertos signos fsicos se encuentran resaltados en negritas, que tambin se emplea con cierta reserva en algunos de los esquemas para insistir en determinados aspectos. Tanto Jim como el suscrito creemos, como lo hizo mi finado padre, que los esquemas simples de lnea pueden demostrar con toda claridad la anatoma y los signos fsicos. Se requieren ejemplos de las enfermedades avanzadas que rara vez se observan en el ejercicio clnico en fotografas para ilustrar con claridad las lesiones. Los signos que se palpan, percuten o auscultan no se pueden ver a travs de la lente de la cmara, pero los puede ilustrar el artista. Mi esposa, Karen, me ha ofrecido con gran afecto su ayuda con esta revisin, y le agradezco su paciencia y su apoyo. Por ltimo, estoy muy agradecido con J. Dereck Jeffers, editor en jefe de la Divisin de Profesiones de la Salud, con Mariapaz Ramos Englis, directora editorial, y con el personal con que cuentan en McGraw-Hill, lo mismo que con Terry-Lynn Grayson, de York Production Services, por su ayuda experta y su aliento. Ha sido una delicia trabajar con Dereck, Mariapaz, Terry-Lynn y los miembros de su personal que dominan su terreno profesional. La reaccin entusiasta de los lectores de todas las etapas de sus carreras mdicas a las ediciones y las traducciones previas ha sido muy bienvenida. Suplicamos seguir enviando sus crticas constructivas y sus sugerencias sobre los aspectos que deben incluirse en las ediciones futuras. Richard L. DeGowin, MD, FACP Iowa City, Iowa
Manual del usuario
Seguir los pasos que se sealan a continuacin le ayudar a usted a establecer el diagnstico a partir de los datos que le ofrezca su paciente: 1. Escuche la queja de su paciente (sntoma clave), que orientar su atencin hacia una regin del cuerpo. 2. Encuentre la regin o el sntoma clave en el contenido de esta obra bajo Parte I: Sntomas y signos. 3. Caracterice el sntoma y desarrolle una lista de hiptesis de enfermedad con referencia a las que se encuentran en la lista bajo la seccin de Ocurrencia clnica. 4. Considere los signos producidos por las enfermedades de la lista que elabor usted, algunos de los cuales se encuentran indicados en el texto, en Parte III: Patrones de la enfermedad y en la Bibliografa. 5. En Parte I: Sntomas y signos, encuentre una descripcin (resaltada en VERSALES y VERSALITAS) sobre la manera de desencadenar los signos que busca. 6. Modifique su lista de hiptesis de enfermedades, y considere las pruebas de laboratorio y los estudios imagenolgicos que debe ordenar (Partes I, IIy III) para confirmar y cuantificar las anomalas, si es necesario. 7. En algunos casos puede usted empezar el proceso diagnstico con un signo que haya descubierto el paciente, o una prueba con resultados anormales, que le harn cambiar el orden de su investigacin. 8. El estudiante o el profesor, durante su aprendizaje o durante su enseanza del diagnstico fsico, podran desear revisar de manera sistemtica las instrucciones para desencadenar los signos como se seala en Procedimientos de la exploracin. En la Parte I de esta obra el ttulo de cada descripcin que le indica cmo desencadenar un signo se encuentra resaltado en VERSALES y VERSALITAS, y el texto se encuentra en negritas y negritas cursivas. Los ttulos de los pies de figura en las que se ilustra cmo desencadenar signos se encuentran tambin resaltados en negritas. 9. Para la exploracin peridica de una persona asintomtica, o al proseguir la bsqueda de un problema especfico, efecte la exploracin sistemtica o bsica que se describe en el captulo 3, y ordene las pruebas de laboratorio apropiadas para las observaciones de su historia clnica sobre los factores de riesgo y los signos fsicos.
xiii
Procedimientos durante la exploracin

A continuacin se encuentra una lista de los tpicos que describen cmo efectuar ciertas exploraciones. En el texto el ttulo de cada tpico se encuentra resaltado en VERSALES y VERSALITAS y precede al texto que se encuentra en negritas. Los pies de las figuras correspondientes se identifican de manera semejante. Historia, conduccin del interrogatorio, 14 Exploracin sistemtica en el consultorio, 38 Cefalalgia, exploracin clnica en caso de, 63 Ojos, exploracin remota de los, 66 prueba de estrabismo (heterotropa), 72 examen externo cerca del ojo, 79 prueba de Schirmer para la falta de lgrimas, 89 mtodo de exploracin oftalmoscpica, 94 pruebas de cabecera de la agudeza visual, 105 pruebas para la visin de los colores, 105 microscopa con lmpara de hendidura, 105 seleccin de los pacientes con ojos rojos, 106 seleccin ante la prdida repentina de la visin, 106 Nariz, exploracin sistemtica de la, 108 exploracin detallada, 108 accin en caso de epistaxis, 117 Esfago, obstruccin del, 119 Boca, inspeccin y palpacin de la, 119 Lengua, lceras de la, 134 Palpacin de la raz de la lengua, 136 Laringe, laringoscopia con espejo, 141 Ahogamiento, 144 Glndulas salivales, exploracin de las, 149 sialografa, 152 Odo, exploracin del, 154 prueba cuantitativa burda de la perdida de la audicin, 161 investigacin de la distincin entre la sordera perceptiva y la conductiva, 161 prueba laberntica para el nistagmo de posicin, 163 prueba laberntica del sobrepasamiento de punto (dismetra cerebelosa), 163 prueba laberntica de las cadas, 163 Articulacin temporomaxilar, exploracin de la, 170
xv
xvi
Cuello, exploracin de los msculos y huesos cervicales, 173 trastornos de la glndula tiroides, exploracin fsica de los, 176 Trastornos no bociosos del cuello, palpacin de los ganglios linfticos cervicales, 186 Trax, dolor del, 191 Mama, exploracin de los pezones, 209 tumoraciones mamarias, exploracin de las, 211 aspiracin de los quistes mamarios, 216 Trax, inspeccin de la pared del, 225 inspeccin de la columna torcica, 227 inspeccin de las excursiones respiratorias, 233 prueba de la excursin de la parte alta del trax, 234 prueba de la excursin de la parte media anterior del trax, 234 pruebas de la excursin de la parte posterior ms baja del trax, 234 pruebas de la excursin de los bordes costales, 236 palpacin de la trquea, 236 palpacin de la pared torcica, 237 auscultacin de pulmones y pleura, 259 prueba de la cerilla de la funcin respiratoria, 265 inspeccin de cabecera del esputo, 269 Corazn, inspeccin precordial, 280 palpacin precordial, 282 percusin precordial, 284 auscultacin de la frecuencia y el ritmo cardiacos, 287 galopes o ritmos triples, exploracin en busca de, 304 auscultacin de los ruidos cardiacos, 306 auscultacin de los soplos cardiacos, 308 Presin arterial, medicin por auscultacin, 324 medicin por palpacin, 326 palpacin del pulso arterial, 329 Presin venosa, estimacin de la, 334 Insuficiencia arterial, exploracin drmica en caso de, 339 Arterias, examen de las, en brazos y piernas, 342 Grandes venas de brazos y piernas, exploracin de, 355 Venas varicosas, prueba de la suficiencia de la vena safena interna, 356 pruebas de la suficiencia del complejo safenofemoral, 357 prueba de la obstruccin de las venas profundas, 357 exploracin ultrasnica, 357 Fragilidad capilar, prueba del torniquete de la, 371 Abdomen, inspeccin, 384 pruebas para las bilirrubinas conjugada y no conjugada en suero, 389 prueba de la bilirrubina urinaria, 389 prueba del urobilingeno urinario, 389 prueba de la integridad de la clula heptica, 389
xvii
prueba de la integridad de los conductos biliares, 389 ictericias obstructiva e intraheptica, 389 examen del abdomen distendido, 390 examen en busca de hernia abdominal, 395 Zieman, examen inguinal de, en busca de hernias, 400 auscultacin, 400 palpacin superficial, 403 palpacin profunda, 406 palpacin del cuadrante superior izquierdo, 408 palpacin del cuadrante superior derecho, 413 exploracin rectal y vaginal, 420 Rectosigmoideo, colon, mtodo de examen, 452 inspeccin del perineo, 454 palpacin anal, 457 examen anoscpico, 459 palpacin rectal, 461 Pene, mtodos para examinar el, 469 examen de la pared escrotal, 476 examen del contenido escrotal, 478 Testculos, examen de los, 479 examen del epiddimo, 482 examen del cordn espermtico, 482 examen de ganglios linfticos inguinales, 484 Prstata, palpacin por va rectal, 486 Pelvis femenina, mtodo de examen vaginal, 490 inspeccin de la vulva, 491 inspeccin vaginal con espculo, 494 examen plvico bimanual, 498 examen rectoabdominal, 504 Articulaciones, examen general, 514 exploracin funcional de los dedos, 533 examen de la articulacin de la mueca, 548 aspiracin diagnstica de la articulacin de la mueca, 548 examen del codo, 553 aspiracin diagnstica de la articulacin del codo, 555 Hombro, inspeccin y palpacin de la articulacin del, 560 medicin de la movilidad, 562 auscultacin de la conduccin sea, 563 aspiracin de la articulacin, 563 Columna vertebral, examen de la columna cervical, 570 examen general de la columna toracolumbar y la pelvis, 573 exploracin en busca de hernia de disco intervertebral, 580 exploracin de dolor en la articulacin sacroiliaca, 582
xviii
Cadera y muslo, examen de la, 588 Rodilla, exploracin general de la, 596 aspiracin diagnstica en la articulacin de la rodilla, 597 examen de los ligamentos, 601 prueba de McMurray, 602 prueba del molino de Apley, 602 prueba de Childress, 603 pruebas de la movilidad lateral, 604 signo del cajn, 605 Tobillo, examen de la articulacin del, 609 Pie, examen del, 611 para pie plano, 611 Examen breve de las lesiones del esqueleto, 616 Examen neurolgico, nervios craneales, nervio olfatorio, 619 nervio ptico, 619 nervio motor ocular comn, 619 nervio troclear o pattico, 619 nervio trigmino, 620 nervio abducens o motor ocular externo, 621 nervio facial, 621 nervio acstico o auditivo, 623 nervio glosofarngeo, 623 nervio vago, 624 nervio espinal o accesorio, 624 nervio hipogloso, 625 nervio mediano, 637 nervio cubital, 639 lesin nerviosa mayor, 640 reflejos profundos, 644 estacin, 655 diadococinesia, 656 disinergia, 656 actos hbiles, 656 aparato vestibular, 657 sensibilidad al dolor, 659 sensibilidad a la temperatura, 662 sentido del tacto, 662 sentido proprioceptivo, 662 funciones integrativas superiores, 663 estereognosia, discriminacin de dos puntos y grafestesia, 663 examen del estado mental, 665 pacientes comatosos, historia, 671 examen fsico, 671
xix
exmenes de laboratorio, 673 exmenes radiolgicos, 673 Exploracin del cadver, 680 complementaria, 680 Examen del frotis sanguneo, 697 Examen de orina, 702
1 Diagnstico
Nombres de enfermedadesndices de la literatura mdica

Durante varios miles de aos los mdicos han registrado sus observaciones y las pruebas clnicas que hacen a sus pacientes. En los hechos acumulados, han discernido patrones desordenados de la estructura y la funcin corporales y el funcionamiento mental. La frecuencia con que reaparecen algunos patrones sugiere una causa comn; el trastorno con estas caractersticas se denomina enfermedad, y recibe un nombre especfico. Otros acmulos de atributos, menos estrechamente relacionados con una sola causa pero conocidos por una combinacin de caractersticas, se denominan sndromes. En el material mdico publicado, los hechos clnicos se recolectan bajo los nombres de enfermedades y sndromes, de modo que estos nombres sirven como "palabras ndices" que conducen a definiciones, descripciones, causas (etiologa), evoluciones (pronstico), aspectos diagnsticos y tratamientos.
Definicin de diagnstico
El nombre de la enfermedad del paciente es el diagnstico. Significa tambin el proceso que se sigue para descubrir la causa de la queja del paciente. Cuando el diagnstico significa una bsqueda de indicios, el nombre diagnstico se emplea siempre sin el artculo, pero un mejor estilo sera proceso o procedimiento diagnstico.
Seleccinpreludio del diagnstico

Seleccin: esta es la identificacin y la clasificacin de las bajas de guerra o de otros desastres para establecer las prioridades y aplicar el tratamiento [Dorland's Illustrated Medical Dictionary, 27th ed., Philadelphia, W. B. Saunders, 1988]. Aunque se emplea el trmino francs triage (seleccin) en las bajas militares o de las catstrofes civiles, se emplea el mismo proceso diagnstico informalmente con cada paciente individual en medicina civil. En este ltimo caso, suele haber dos etapas de toma de decisiones: una por personas no profesionales y la otra por profesionales. Seleccin no profesional. Alguien debe tomar la decisin inicial sobre las necesidades mdicas del paciente. Esta conclusin puede ser establecida por el propio paciente o por un pariente, un amigo o un testigo, todos los cuales podran carecer de preparacin mdica. De todas maneras, el adulto promedio de la vida civil puede juzgar si una persona se encuentra enferma. La mayora de los adultos habrn estado enfermos
Exploracin diagnstica
ellos mismos con anterioridad, y habrn visto tambin personas enfermas. En ocasiones establecern g flvsticos correctos, como infecciones respiratorias agudas, ciertas enfermedades febriles, embarazo, quemaduras, fracturas mal reducidas o expuestas, heridas, exantemas y hemorragias. Si no establecen un diagnstico preciso, por lo menos sern capaces de juzgar la gravedad y la urgencia de la situacin. Esto se efecta mediante registro de signos sutiles, p. ej., expresiones faciales de dolor o disnea, palidez o cianosis de la piel, y aparicin de debilidad. Estas conclusiones templan los arreglos para hacer que el paciente llegue al sitio adecuado de atencin mdica. Seleccin profesional. El sitio de contacto entre paciente y mdico puede ser el sitio en el que el primero recibe los primeros auxilios, el hogar del paciente, el consultorio del mdico, la sala de urgencias de un hospital o una clnica, o la unidad de cuidados intensivos de un hospital. Antes de su encuentro con el mdico, el paciente debe hacer contacto con intermediarios que cuentan con grados diversos de especializacin mdica: ayudantes de mdicos, conductores o tripulantes de ambulancias, ordenanzas de hospitales, secretarias de los mdicos, recepcionistas, trabajadoras sociales o enfermeras. Todas estas personas pueden brindar asistencia para acelerar el paso del paciente por los procedimientos diagnsticos; todas ellas pueden sacar conclusiones sobre el diagnstico y dirigir al paciente de conformidad con lo que hayan decidido. Cuando el mdico ha efectuado una exploracin ms concienzuda, se habr establecido el diagnstico o se contar con informacin suficiente para enviar al paciente al especialista mdico apropiado para la exploracin y el tratamiento ulteriores. En cada caso, cada persona que hace contacto con el paciente juzga el grado de incapacidad y de urgencia.
La asistencia mdica inteligente depende de los conocimientos que tenga el mdico de las anomalas de la funcin, la estructura y el estado mental del paciente, aspectos todos que se combinan de mejor manera en un diagnstico. Cada enfermedad reconocible posee aspectos distintivos que pueden servir como indicios. De este modo, el mdico toma dos caminos paralelos: 1) una bsqueda de indicios, que lo har llegar a 2) generacin y seleccin de hiptesis. Bsqueda de indicios e hiptesis seleccionadas. Estos dos caminos se inician casi simultneamente en el momento del primer contacto entre el paciente y el mdico. La edad del paciente hace recordar una lista de enfermedades frecuentes en los contemporneos de ste, y se excluye otra lista segn la edad. La duracin de la enfermedad dice mucho al mdico; p. ej., las enfermedades que han durado ms de tres aos tienen pocas probabilidades de ser malignas. La raza es importante en algunas enfermedades; p. ej., es rara la anemia de clulas falciformes en sujetos de raza blanca originarios de Europa del Norte. Son manifiestas las enfermedades ligadas al sexo por algunas anomalas estructurales que las caracterizan. Rara vez se encuentran enfermedades como hemofilia en mujeres. Valoracin de los indicios. Durante el progreso en la bsqueda de indicios, cada uno que aparezca se investiga de manera estrecha antes de aceptarse. Si es un sntoma, se pone en duda su precisin segn lo digno de confianza que sea el
Capitulo 1 / Diagnstico
observador: es aceptable el observador, o permite que las observaciones estn muy matizadas por emociones o deseos de simular el problema? Es adecuada la memoria del observador? Qu importancia otorga el paciente al sntoma? El paciente lo considera con temor o con falta de preocupacin relativa? Si el indicio es un signo, se encuentra dentro de los lmites normales o tiene mucha importancia? Se encuentra presente de manera constante o vara segn los movimientos del cuerpo? En el caso de los datos de laboratorio, se debe sospechar constantemente de la mezcla o la confusin de muestras. Estn los informes en concordancia con lo que sabe usted sobre el paciente? Hubo oportunidad para que se adulteraran las muestras? Cul es la reputacin del laboratorio en cuanto a precisin? Si el indicio se encontr en las radiografas, se encontraba en radiografas previas? Se efectu identificacin apropiada del paciente cuando se tomaron las radiografas? Interpretaron estas radiografas personas competentes? Bsqueda de indicios en cuatro partes. El examinador efecta el proceso doble de buscar indicios y seleccionar hiptesis de manera secuencial en cuatro compartimientos. Los lmites de los compartimientos dependern de los contactos fsicos del paciente con el mdico, los asistentes del mdico, las enfermeras y los tcnicos: estos cuatro compartimientos son: 1) elaboracin de la historia, durante la cual los indicios son sntomas (anomalas percibidas por los propios sentidos del paciente); 2) exploracin fsica, en la que los indicios son signos fsicos (anomalas percibidas por los sentidos del examinador); 3) exmenes de laboratorio, en los cuales los indicios son los datos de las pruebas citolgicas y qumicas de tejidos, lquidos corporales y excreciones; por ltimo, 4) exmenes anatmicos y fisiolgicos especiales, en los cuales los indicios aparecen en las radiografas o en los estudios de tomografa computadorizada (TC) o de imagenologa de resonancia magntica, los ultrasonogramas y las mediciones elctricas como electrocardiograma (ECG), electromiograma (EMG) o electroencefalograma (EEG). El examinador investiga en cada uno de los compartimientos de su investigacin valindose del mismo procedimiento general en cada uno. Cada indicio que se descubre se verifica. Esto hace funcionar los recuerdos del examinador de una lista de enfermedades y sndromes que tienen el mismo indicio en comn. El examinador conserva su pizarrn imaginario en el cual estn escritos los nombres de las enfermedades que se consideran como hiptesis para el diagnstico. Conforme se va introduciendo cada nombre, se verifican sus otros atributos con los registrados en ese momento para determinar si las entradas previas deben descartarse, o si la nueva entrada tiene atributos que sugieren otras hiptesis que deben tomarse en cuenta. Estudios a este respecto han demostrado que el clnico promedio anota en su pizarrn imaginario, de manera coincidente, cuatro o cinco enfermedades; pero habrn aparecido en total 13 a 15 en dicho pizarrn en algn momento durante la exploracin del paciente. Decisin segn las hiptesis. Este proceso ha llamado mucho la atencin de mdicos, matemticos y psiclogos que escriben sobre los tpicos de la toma de decisiones mdicas, la lgica mdica o la solucin de problemas clnicos. Aunque se han considerado diversos mtodos de solucin de problemas, los empleados con mayor frecuencia son ramificacin y equiparacin.
Hiptesis de ramificacin. La mayor parte de los clnicos efectan una bsqueda de indicios que los hace pasar de una hiptesis a otra. Un indicio lleva a la mente una enfermedad con un atributo similar; se consideran los otros atributos de la nueva entidad, y se introducen otras enfermedades dentro de la consideracin. Las hiptesis se ingresan en el pizarrn imaginario del examinador y se revisan, y los atributos de esta nueva entrada pueden hacer aparecer otras enfermedades para su consideracin. Hiptesis de equiparamiento. Los atributos encontrados en el paciente se equiparan con los de la enfermedad hipottica situada en el pizarrn imaginario. Se selecciona el mejor parecido como el diagnstico del paciente. Por ejemplo, supngase que la exploracin del paciente (pt) produce los atributos o indicios a, d, e, k y n; cabra designar al paciente como (pt)adekn. A partir de los recuerdos, o de las referencias en esta obra bajo los encabezados "ocurrencia clnica", el examinador ingresa en el pizarrn imaginario una lista de enfermedades que tienen el mismo atributo a. Las enfermedades de la lista se pueden designar como V, W, X, Y y Z. (Sus atributos aparecen en el captulo 12.) Al hacer la comparacin, el examinador encuentra las enfermedades que tienen los siguientes atributos en comn con lo que experimenta el paciente: (V)abcde tiene ade en comn; (W)acefg tiene ae en comn; (X)adfij tienen ad en comn; (Y)ajhkl tiene ak en comn; (Z)aekgn tiene aekn en comn; Sin ninguna otra consideracin, esta ltima sera la enfermedad elegida como el diagnstico.
Decisiones basadas en la probabilidad. Hasta donde se sabe, las matemticas aplicadas a la toma de decisiones en medicina se han centrado sobre la determinacin del diagnstico ms probable. Si el examinador siguiera ese principio con rigidez, nunca podra diagnosticar una enfermedad rara. De todas maneras, si se emplea la teora de las probabilidades para valorar la sensibilidad y la especificidad de los datos clnicos y las pruebas, puede servir para reforzar la credibilidad de estas partes de la exploracin diagnstica conforme las pruebas clnicas futuras demuestren su validez. Ahora, los clnicos experimentados y con conocimientos profundos no parecen necesitar calcular la probabilidad despus de la prueba por medio del teorema de Bayes o determinar, de manera formal, las tasas de probabilidad para llegar a diagnsticos precisos. Empleo de computadoras. Son varias las reas especiales en las cuales las computadoras han sido de utilidad en la exploracin diagnstica. Uno de estos campos es la comunicacin rpida de los resultados de laboratorio y las interpretaciones radiolgicas a las terminales de computadoras e impresoras del consultorio y de la central de enfermera. Otro campo es la bsqueda amplia en la literatura mdica para valorar indicios encontrados durante la exploracin. En la actualidad, se efectan a menudo bsquedas de computadora en la mayor parte de las bibliotecas de los hospitales y en los consultorios y los hogares de un nmero cada vez mayor de mdicos. No han disfrutado la misma aceptacin, sin embargo, las proposiciones para el empleo de las computadoras en otros campos. Desde luego, el cuadro totalmente computadorizado, prometido en el decenio de 1960, no ha incluido an todas las necesidades de un registro de originales que crece activamente, y que recibe de manera constante y de inmediato nuevos datos de enfermeras, mdicos, recepcionistas, dietstas, trabajadoras sociales, tcnicos y otros profesionales en lo que se refiere a la odisea que pasa el
Captulo 1 / Diagnstico
paciente desde su llegada a la clnica y su traslado hacia el departamento de radiologa, el laboratorio y otros sitios. Las propuestas ms recientes para el empleo de computadoras incluyen elaboracin de la historia clnica y establecimiento de un diagnstico diferencial. En el primer caso, se pide a los mdicos que dibujen un paciente sentado con comodidad delante de una terminal de computadora interactiva, con el indicador en la mano, respondiendo las preguntas que aparecen en la pantalla por medio del llamado "software amigable para el usuario". Aplicar esta prctica difcilmente modificar el concepto de los pacientes insatisfechos, cuya queja ms frecuente es "el mdico no me escuch o no pareca interesarse por mi problema". Por aadidura, se requiere por parte del paciente cierto nivel de capacitacin y de conocimientos que no se requiere para la entrevista verbal. La proyeccin en la pantalla de la computadora de una lista de enfermedades, en orden de probabilidad como causa de un indicio diagnstico, puede tranquilizar a los mdicos que temen olvidar algn aspecto. Esta lista sera valiosa para resolver problemas complejos del diagnstico diferencial, pero su empleo por un clnico experimentado sera demasiado poco frecuente, probablemente, para animar al profesional a depender de un sistema de esta clase ante la mayor parte de los problemas que tiene que resolver. Ms an, es indispensable que el mdico tenga conocimientos para valorar la lista y juicio suficiente sobre los aspectos que debe revisar. Si usted tiene estos atributos, no necesita la computadora. Indudablemente, los progresos tecnolgicos brindarn a los mdicos nuevas oportunidades para recibir ayuda de las computadoras en la exploracin diagnstica. Antes de la adopcin del sistema asistido por computadora, deben responderse de manera satisfactoria unas cuantas preguntas bsicas: quin desarroll el programa, y con qu datos?; con qu frecuencia se actualizar este programa, y quin se encargar de hacerlo?; ahorrar tiempo?; es porttil?; hay suficientes terminales de computadora en operacin constante y disponibles para volver el programa accesible cuando se requiera?; de qu manera se controlar el acceso a la informacin confidencial?; enajenar el empleo de un programa de computadora a mis pacientes?; es fcil para m y para mi paciente aprender el programa y emplearlo?; por ltimo, cul es su costo?
Modificaciones de la seleccin de hiptesis

Diagnsticos "instantneos". En el caso de ciertas enfermedades, el clnico mira al paciente una sola vez e intuye el diagnstico, aunque no haya pasado tiempo suficiente para permitir los procesos complicados que se acaban de describir. El trmino alemn para estas situaciones es Augenblinck [movimiento del ojo, parpadeo, vistazo. Desde otro punto de vista, el trmino alemn Gestalt [forma] expresa el concepto psicolgico del proceso. Depende de recordar una imagen completa como unidad. Algunos trastornos son sujetos favoritos para este mtodo: mixedema, sndrome de Marfan, acromegalia. Al parecer los dermatlogos reconocen muchas de las lesiones cutneas que tratan de esta manera. Otros trastornos locales son hernias, contractura de Dupuytren, sndrome de Peyronie y fracturas expuestas. Diagnsticos de especialistas. Las descripciones que se acaban de ofrecer sobre el proceso diagnstico tienen desviaciones ocultas intrnsecas. En realidad,
este proceso complejo afronta de manera primordial los problemas de enfermedades crnicas, y relativamente indefinidas, asignadas a menudo a los campos de la medicina interna y la pediatra. La mayora de los pacientes vistos por la mayora de los mdicos escapan a la necesidad de un proceso de esta clase. Aunque se aplican los principios del diagnstico a todos los pacientes, su estado y la especialidad mdica o quirrgica participante inducen amplias desviaciones a partir de los detalles descritos. Muchos trastornos que requieren operaciones menores necesitan pocos sntomas o ninguno para que se establezca el diagnstico; la situacin es manifiesta al observar el trastorno anatmico o tomar una radiografa. El dermatlogo puede hacer muchos diagnsticos sin escuchar ningn sntoma. Por otra parte, el psiquiatra se basa firmemente en los antecedentes ofrecidos por amigos, parientes y personas a cargo del paciente, o en lo que pueda dialogar con este ltimo. Por todo lo anterior, est claro que el alcance y la amplitud de la historia clnica variarn en gran medida entre las especialidades mdicas.
Pruebas del diagnstico

Al elegir un diagnstico a partir de diversas hiptesis, quiz no sea totalmente concluyente la equivalencia de los atributos del paciente con los de la enfermedad hipottica. Por este motivo, deben aadirse diversos criterios para la confirmacin ulterior y el ajuste a la situacin del paciente. Parsimonia. El diagnstico tiene una probabilidad mayor de ser correcto si se acepta una enfermedad que explique todo el acumulo de indicios, en vez de hacerse un intento para explicar los datos o suponer una coincidencia de diversas enfermedades. Las personas de edad avanzada, sin embargo, pueden tener ms a menudo dos o ms trastornos coincidentes, sobre todo de la categora de las enfermedades degenerativas. Cronologa. Es posible obtener una correspondencia perfecta de los atributos entre el paciente y la enfermedad, pero la hiptesis es incorrecta porque lo son el momento en que se inici la enfermedad y su evolucin. Grado de enfermedad. No es raro que una persona inexperimentada diagnostique el estado del paciente como infeccin de vas respiratorias superiores, en tanto que un clnico ms experimentado ver al paciente y establecer el diagnstico de neumona explicando que el paciente se vea "demasiado enfermo" para sufrir nada ms el primer trastorno. Esta percepcin del grado de enfermedad es vlida y de utilidad diagnstica, pero es difcil de explicar o describir. Pronstico. Si parecen igualmente probables dos hiptesis y no se puede comprobar ninguna de inmediato, deber seleccionarse temporalmente la que tenga el mejor pronstico en beneficio del paciente y sus familiares. Pruebas teraputicas. Si se ha decidido un diagnstico entre enfermedad mortal y una que tenga tratamiento con buenos resultados, deber efectuarse la prueba teraputica. Aunque la experiencia indica que estas pruebas son a menudo inconcluyentes o difciles de interpretar, es mejor hacerlas que no hacer nada. Seleccin de las pruebas diagnsticas. Los clnicos experimentados seleccionan pruebas diagnsticas sugeridas por los indicios provenientes de la historia clnica y la exploracin fsica. Han aprendido repetidamente que las pruebas sistemticas o las pruebas sin un juicio crtico por posibilidades diagnsticas remotas rinden a
menudo resultados dudosamente anormales, que suelen requerir explicacin mediante ms pruebas. Este "efecto de cascada" incrementa la ansiedad del paciente, es peligroso y costoso, y retrasa el tratamiento. Enfermedades raras. Algunos mdicos, en especial los inexpertos, tienden a diagnosticar enfermedades raras con frecuencia sospechosa. Est bien recordar que las enfermedades raras ocurren, desde luego, rara vez.
Diagnsticos diferidos
Cuando no se puede encontrar una comparacin adecuada de una enfermedad con los indicios del paciente, o el paciente carece de indicios distintivos en ese momento, el mdico puede proseguir con las tres etapas complementarias siguientes. 1. Repetir la historia clnica y la exploracin fsica. Esto somete a prueba la memoria del paciente; puede comprobar que sta ha sido deficiente, o pueden haberse estimulado los recuerdos del paciente con el primer interrogatorio. Se hablar con ms parientes y personas a cargo para confirmar o negar la historia original, y para aadir detalles. Se repetir cuidadosamente la exploracin fsica en busca de signos que pasaron inadvertidos la primera vez. La exploracin repetida descubre a menudo soplos cardiacos. 2. Repetir las pruebas de laboratorio. Las muestras pueden haberse mezclado o confundido en la primera ocasin, o quiz se ha descubierto un error en la primera prueba. 3. Diferir el diagnstico. Debe explicarse al paciente cuidadosamente la situacin para garantizar su confianza, de modo que pueda efectuarse una nueva exploracin cuando hayan aparecido nuevos sntomas o signos, o cuando la cronicidad extendida haya brindado una mejor perspectiva sobre el caso. Se marcar en el expediente "diagnstico diferido"; no debe permitirse que las reglas del archivo clnico o de la compaa de seguros fuercen un diagnstico prematuro.
Variedades de las exploraciones fsicas

Por lo menos son siete las variedades de exploraciones fsicas que difieren entre s en sus finalidades, sus procedimientos estereotipados y sus pruebas diagnsticas. 1. Exploracin de nios escolares pequeos. La exploracin suele insistir en las pruebas de la visin y la audicin, y en ocasiones de la coordinacin, y en la bsqueda de defectos del nacimiento. 2. Exploracin de ios deportistas. El examinador insiste en las pruebas de la funcin cardiopulmonar y del rendimiento muscular. Se someten a prueba otros sistemas que afectan al rendimiento fsico. 3. Exploracin para el servicio militar. Esta se parece a la exploracin de los deportistas, pero aade pruebas de los sentidos especiales y psicolgicas. 4. Exploracin para los seguros de vida. En general, las compaas de seguros han establecido la exploracin sistemtica de esta clase; suele consistir en una forma simple de historia clnica, una exploracin fsica abreviada y unas cuantas pruebas de laboratorio, para excluir la presencia de enfermedades crnicas que afecten a la longevidad.
5. Exmenes mdicos peridicos. En los lactantes el mdico investiga la presencia de defectos del nacimiento, y mide el crecimiento y el desarrollo del paciente. En las personas mayores de 45 aos de edad los exmenes mdicos anuales buscan identificar las enfermedades degenerativas en su iniciacin o encontrar diabetes sacarina, tuberculosis pulmonar o cncer del pulmn. Se investiga tambin la presencia de hipertensin. 6. Exmenes mdicos industrales. Se identifican los peligros de las industrias en particular mediante procedimientos especializados como pruebas en busca de plomo y monxido de carbono en la sangre, bsqueda de signos de neumoconiosis o tuberculosis en las radiografas de los pulmones, y medicin de las radiaciones que experimentan los trabajadores expuestos a rayos X o radioistopos. Estos seis tipos de exmenes mdicos se caracterizan por protocolos estereotipados especiales que se aplican a personas que se supone estn sanas y, por tanto, no tienen sntomas como indicios de enfermedad. Diversos grupos de profesionales revisan peridicamente las recomendaciones que se basan en el rendimiento y en los costos. La falta de sntomas plantea una serie de condiciones muy distintas que las que rodean a la exploracin diagnstica. 7. Exploracin diagnstica. Este procedimiento es menos sistemtico, y se caracteriza porque se investiga ms a fondo la situacin. Considera los sntomas como indicios, y se inicia con el problema de encontrar una enfermedad que est produciendo malestar o disfuncin. De la urgencia de la situacin depender la forma que tomar la exploracin. Por ejemplo, la valoracin rpida del paciente traumatizado requiere una bsqueda primaria en vas respiratorias, respiracin, circulacin y funciones neurolgicas para determinar la necesidad de reanimacin. A esto sigue una bsqueda secundaria: historia clnica, exploracin fsica y seleccin de estudios de laboratorio y radiolgicos para permitir formular un plan de asistencia definitivo.
Certidumbre del diagnstico

Cuando se establece el diagnstico de un paciente, qu tan seguro puede estar el examinador de que es correcto? Desafortunadamente, no hay una escala aceptada de grados de certidumbre por medio de la cual el examinador pueda expresar la extensin a la que ha comprobado el diagnstico. El trmino diagnstico se aplica, por una parte, a una fractura de la tibia cuando se puede ver con facilidad la lnea de fractura en la radiografa con precisin perfecta. Por otro lado, se aplica el mismo trmino a un diagnstico de artritis reumatoide, situacin en la que a menudo es mucho menor la certidumbre, caso en el cual el aspecto clnico se apoya en pruebas no especficas como exmenes radiolgicos, pruebas del factor de artritis reumatoide, etctera. Se pueden diagnosticar muchos tipos de neoplasias con gran precisin en los ejemplares de biopsia. Aunque un mdico meticuloso puede calificar el diagnstico con la palabra probable o una interrogacin, estos aspectos modificadores se abandonan a menudo cuando el expediente ha pasado por diversas transcripciones. Los operadores de computadoras, los abogados, los ajustadores de seguros y los bibliotecarios mdicos descartan con impaciencia a estos adjetivos y adverbios importantes. Otros trminos sobre la
incertidumbre que se emplean son diagnstico preliminar, impresin diagnstica, diagnstico tentativo, diagnstico en estudio, diagnstico provisional y diagnstico probable. Otro intento para otorgar un grado a los diagnsticos es el que se observa en algunos hospitales y en ciertas formas de seguros que requieren un diagnstico primario y un diagnstico secundario. A simple vista esta solicitud parece razonable, pero sobreviene lo absurdo de la situacin cuando diferentes especialistas aplican un grado a los mismos expedientes. El diagnstico primario suele ser bastante distinto desde el punto de vista del internista, el cirujano, el ortopedista o el otorrinolaringlogo. Cada uno selecciona la enfermedad que corresponde a su propia especialidad.
Ejemplo del proceso diagnstico

La finalidad de la exploracin diagnstica es descubrir la causa de la queja del paciente, asignarle un nombre de enfermedad y establecer la gravedad y la extensin del padecimiento. El mdico necesita estos datos para aconsejar a su paciente sobre el tratamiento y el pronstico. Llega a consulta una mujer de 21 aos de edad quejndose de una tumoracin indolora en el cuello (sntomas). Al considerar la edad, el mdico selecciona hiptesis que incluyen linfoma, infeccin y enfermedad vascular de la colgena, que plantean preguntas sobre fiebre, prurito, prdida de peso, exposicin a mascotas, tuberculosis, artralgias y fenmeno de Raynaud. La exploracin revela un ganglio linftico nico, firme, de 3 cm de dimetro y no doloroso en la cadena cervical derecha (signo), pero no es palpable el bazo y no hay otros signos de enfermedad. La citologa hemtica de la paciente es normal (laboratorio), pero el ejemplar de la biopsia del ganglio linftico aumentado de tamao descubre enfermedad de Hodgkin. Los estudios imagenolgicos de trax y abdomen no revelan enfermedad en otros sitios. El mdico establece el diagnstico de enfermedad de Hodgkin en etapa I y habla con su paciente del diagnstico, su significado y los efectos saludables de la radioterapia en esta etapa de la enfermedad. Si se hubieran encontrado pruebas de afeccin por debajo del diafragma y en mdula sea que indicaran enfermedad avanzada (etapa IV), se habra recomendado quimioterapia.
PARTE I Sntomas y signos

(Caps. 2-10)
En esta parte se presenta el criterio clsico para el diagnstico, que ha evolucionado durante 2 000 aos, con el cual se buscan los indicios diagnsticos de las enfermedades como sntomas (anomalas percibidas por los propios sentidos del paciente y transmitidos al mdico durante la elaboracin de la historia clnica) y los signos fsicos (anomalas percibidas por los sentidos del mdico durante la exploracin fsica). Los signos y sntomas se encuentran en itlicas negritas como encabezados de los prrafos, con modificadores precedentes o sin ellos. Para poner de relieve la importancia relativa se distinguen ciertos sntomas y signos mediante smbolos clave precedentes y las palabras "sntoma clave" o "signo clave". Estas son las elecciones de los autores para los indicios que conducirn ms probablemente a la bsqueda de un nmero finito de entidades patolgicas como hiptesis diagnsticas. La mayor parte de los sntomas clave suelen producirse como manifestaciones principales. La mayor parte de los signos fsicos se colocan en orden conforme los va encontrando el mdico que efecta la exploracin fsica desde la cabeza hasta los pies del paciente.
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2 Historia clnica
Expediente mdico del paciente

El expediente mdico del paciente es un documento escrito que contiene 1) la historia clnica; 2) los datos encontrados durante la exploracin fsica; 3) los informes de las pruebas de laboratorio; 4) los datos y las conclusiones de los exmenes especiales; 5) los datos y los diagnsticos de los mdicos consultados; 6) los diagnsticos del mdico responsable; 7) notas sobre los tratamientos, entre ellos medicaciones, operaciones quirrgicas, radiaciones y fisioterapia; y 8) las notas de evolucin de mdicos, enfermeras y otros profesionales a cargo del enfermo. Finalidades. Las diversas finalidades del expediente mdico del paciente se pueden clasificar como sigue: Finalidades mdicas 1. Ayudar al mdico a establecer diagnsticos 2. Ayudar a mdicos, enfermeras y otros profesionales en la asistencia del tratamiento del paciente 3. Servir como expediente para la enseanza de la medicina y para la inves tigacin clnica Finalidades legales 4. Para dejar anotadas las reclamaciones de seguros del paciente 5. Para servir como prueba legal en los casos de demanda por negligencia, lesiones o compensaciones, los casos de envenenamiento y los casos de homicidio Por lo general, el mdico compone el expediente del paciente y centra su atencin sobre las finalidades mdicas de establecer los diagnsticos, brindar asistencia al paciente y aplicar el caso en la enseanza de la medicina y la investigacin ulterior [SJ Reiser: The clinical record in medicine, Ann Intern Med 114:902-07, 980-85, 1991]. Despus de la enfermedad, y en ocasiones aos despus, se puede consultar el expediente mdico para satisfacer las finalidades legales en favor de las reclamaciones y para la demostracin en los hechos de litigio. En estas contingencias el mdico descubre de manera tarda sus omisiones y sus imprecisiones. Para prevenir las recriminaciones tardas, deben observarse con rigidez ciertas reglas cuando se elabora el expediente.
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Firma del mdico. Cada hoja y cada entrada de breviario elaboradas por el mdico en el expediente del paciente debe acompaarse de Infirma del mdico y la fecha en que efecta la firma, como prueba de su autora. En el expediente del hospital no son adecuadas las iniciales del mdico; debe emplearse la firma completa; debe ser escrita y legible. Todas las fechas deben incluir mes, da del mes y ao. En los hospitales de enseanza, en los que son muchas las personas que contribuyen a la elaboracin del expediente, las entradas de los estudiantes de medicina y de las enfermeras deben acompaarse de sus firmas, a las que se aaden abreviaturas adecuadas que indiquen su estado en la organizacin mdica. Custodia del expediente. El expediente puede guardarse en los archivos del consultorio del mdico bajo llave, o puede encontrarse bajo la custodia del hospital en el que el paciente est recibiendo la asistencia mdica. El contenido del expediente mdico debe protegerse contra el escrutinio de personas no autorizadas. Los hechos registrados constituyen comunicacin privilegiada segn la ley; no se puede revelar a ninguna otra persona sin el consentimiento escrito del paciente. El expediente mdico debe elaborarse con la conviccin permanente de que, en cualquier momento futuro, el paciente puede leerlo o puede convertirse en un documento legal; pueden tener importancia la fecha y la autora de cada entrada. El expediente no debe contener anotaciones faltas de seriedad o derogatorias sobre el paciente, o sobre los compaeros mdicos, que podran poner al mdico en vergenza cuando se leyera en un juzgado.
Elaboracin de la historia clnica

Definicin de historia clnica. La historia clnica es un relato de los sucesos en la vida del paciente que tienen importancia para su salud mental y fsica. Ms all de la narrativa obsesiva por el paciente, es una forma escrita especializada en la cual el mdico compone y escribe un relato basado en hechos, proporcionados por el paciente y otros informantes, ofrecido de manera espontnea o basado con firmeza en investigaciones capacitadas. Los diversos aspectos se aceptan para anotarse en el expediente slo despus de valoracin rigurosa del mdico, que emplea sus conocimientos sobre la evolucin natural de las enfermedades para garantizar los detalles pertinentes y establecer la sucesin de acontecimientos. Alcance de la historia. Cuando los pacientes consultan a sus mdicos porque presentan dermatitis, la historia diagnstica necesaria es muy breve, posiblemente compuesta por unas cuantas frases nada ms. En la persona que llega al hospital con una tibia fracturada es innecesaria la historia diagnstica prolongada, y en ocasiones resulta incluso inhumana. En contraste, la enfermedad crnica no bien definida puede requerir una historia prolongada y cuidadosa, quiz repetida y ampliada, con complementos de vez en cuando conforme los resultados de los estudios que se van efectuando abren nuevas posibilidades diagnsticas. Las notas sobre la elaboracin de la historia indican siempre la historia extendida, que es complicada y exige capacidad mxima. Pero sera una torpeza insistir en la historia extendida en cada paciente; en muchas situaciones es innecesario hacerla, y el mdico podra, como consecuencia, atender slo a unos cuantos pacientes al da. El mdico
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experimentado se ajusta a los problemas del paciente. Para someter a prueba si la historia es suficiente para el caso en particular, el mdico debe preguntarse a s mismo si puede imaginarse el estilo de vida del paciente y preguntar a ste cmo le afecta la enfermedad que padece. Interrogatorio en la elaboracin de la historia. Aprender el arte de la elaboracin de la historia clnica es, probablemente, ms difcil que adquirir habilidad para la exploracin fsica. Los estudiantes que inician, e incluso los clnicos experimentados, a menudo hacen ligera la entrevista para entregarse a la actividad motora de palpacin, percusin y auscultacin. Esta parece ser una reaccin a un instinto primitivo: incluso los lactantes pequeos parecen preferir palpar un objeto recin encontrado que mirarlo. Por este motivo, y por otros, parece ms fcil ensear a los estudiantes los mecanismos de la exploracin fsica en primer lugar y hacerlo ms tarde con las tcnicas para la elaboracin de la historia clnica, una vez que han adquirido ms conocimientos sobre los sntomas y los signos de las enfermedades. Cabe considerar que carecen de provecho las instrucciones escritas sobre el interrogatorio del paciente; se puede aprender slo a plantear preguntas mediante entrevista real de los pacientes. Pero no es posible elaborar una historia clnica significativa a menos que la memoria est bien dotada con listas de enfermedades que se puedan recordar mediante palabras clave de sntomas y signos. Cuando llega de esta manera el nombre de una enfermedad a la mente, debe recordar un acumulo de sntomas y signos y datos cronolgicos sobre los cuales se basar el interrogatorio del paciente. Cuando el mdico ha adquirido un capital intelectual de nombres de enfermedades relacionados con sus sntomas y signos, podr afrontar al paciente con confianza sin avergonzarse e improvisar con facilidad mtodos de interrogatorio. La elaboracin de la historia clnica diagnstica tiene tres finalidades: 1) buscar los sntomas; 2) desencadenar descripciones cuantitativas precisas, y 3) asegurar las cronologas precisas de los acontecimientos. C ONDUCCIN DEL INTERROGATORIO. Distribucin. Esta descripcin se dedica a la elaboracin de la historia extendida en el consultorio del mdico: el paciente no se encuentra bajo sufrimiento agudo, las limitaciones de tiempo no son urgentes, y la enfermedad es relativamente oscura. Las circunstancias varan a menudo en gran medida a partir de estas estipulaciones. La conversacin no debe ser escuchada por otras personas, aunque a menudo la presencia del cnyuge del paciente o de un pariente tiene utilidad para confirmar la narracin y complementar las observaciones del paciente. El autor prefiere limitar una sola entrevista al paciente y a otro informante; contar con ms informantes hace perder el tiempo por los desacuerdos sobre los detalles que superan al rendimiento extraligero de la informacin obtenida. Aboneros del mdico. Es necesario ofrecer una actitud sin prisas, interesada y afectuosa, para ganar la confianza del paciente y establecer buenas relaciones con l. De ninguna manera debe expresarse un juicio moral adver-
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so sobre las acciones del paciente. Es necesario permitir al paciente iniciar el relato a su propio modo; se le escuchar durante un tiempo breve antes de plantear gradualmente preguntas para orientar la entrevista. Debe conservarse con suavidad, pero a la vez con firmeza, la descripcin centrada sobre los problemas del paciente. Es indispensable evitar por todos los medios hablar de la propia salud del mdico, aunque el paciente lo invite a hacerlo. Redaccin. Deben tomarse notas breves mientras el paciente habla. Una vez que se han registrado algunos datos sistemticos sobre estadsticas vitales, se prestar atencin de nuevo a la narrativa durante un rato, intercalando slo unas cuantas preguntas. Debe evitarse escribir exactamente las palabras que est diciendo el paciente; esto consume mucho tiempo e indica mala organizacin. Despus de obtener la enfermedad actual, debe tomarse tiempo para escribirla. A continuacin se anotarn los antecedentes conforme los vayan descubriendo las preguntas que plantee el mdico. Uso del lenguaje. Desde el principio debe medirse la capacidad de comprensin del paciente de lo que se le diga; las palabras pueden tener significados diferentes tanto para el mdico como para el paciente. Las preguntas deben plantearse con palabras no tcnicas sencillas. Incluso las palabras ordinarias pueden interpretarse errneamente; el vocabulario en espaol es muy extenso, y plantea un desafo formidable incluso para la persona culta. Si se excluyen los vocabularios cientfico y mdico, se pueden emplear ms de 10000 palabras, en tanto que el adulto con una educacin promedio conocer de 30 000 a 60 000. Por tanto, el paciente puede no conocer la mitad de las palabras que est usted empleando. Los pacientes pueden dejar la entrevista con temor de que hayan explicado mal sus sntomas, pues habrn respondido preguntas que no comprendieron. Motivacin del paciente. El empleo de la historia para garantizar los indicios diagnsticos depende de la suposicin tcita y a menudo olvidada, de que las descripciones que hace el paciente de sus sntomas son ciertas, dado que su nica finalidad es ayudar al mdico en el tratamiento. En todo lo posible, deber confirmarse esta suposicin mediante exclusin de otros motivos que podran hacer que se representaran errneamente los hechos. Muchos pacientes, que son totalmente sinceros, presentan sntomas que son confundentes hasta que el mdico se percata del parecido de stos con los de un amigo o un pariente del paciente que falleci por cncer, y el paciente teme sufrir el mismo destino. El mdico debe verificar si el paciente est pensando en plantear una demanda por daos, reclamar compensaciones como trabajador o solicitar los beneficios de los veteranos de guerra. El sujeto adicto a narcticos plantea sntomas que estima necesarios para obtener sustancias. Por carecer de motivos discerniles, algunos pacientes inventan historias clnicas que pueden producir exmenes diagnsticos extensos [R Asher: Munchausen's syndrome, Lancet 1:339-41, 1951; O Ifudu, SL Kolasinski, EA Friedman: Kidney-related Munchausen's syndrome, N Engl J Med 327:388-89, 1992].
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Sucesin de los componentes en la historia clnica

Las partes de la historia clnica siguen una sucesin estandarizada, y difieren slo en pequeos detalles de una institucin a otra. Se emplea la sucesin de acontecimientos que sigue para los pacientes adultos en el Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Iowa. Los pediatras suelen preferir un orden diferente, que pone por delante a la historia del nacimiento y los antecedentes delante del padecimiento actual. I. Identificacin II. Relacin del informante con el paciente III. Manifestaciones principales IV. Padecimiento actual V. Antecedentes A. Salud general B. Enfermedades infecciosas C. Operaciones y lesiones D. Hospitalizaciones previas E. Revisin por sistemas 1. Tegumentos 2. Ganglios linfticos 3. Huesos, articulaciones y msculos 4. Sistema hematopoytico 5. Sistema endocrino 6. Antecedentes alrgicos e inmunolgicos 7. Cabeza 8. Ojos 9. Odos 10. Nariz 11. Boca 12. Trax 13. Cuello 14. Glndulas mamarias 15. Aparato respiratorio 16. Aparato cardiovascular 17. Aparato digestivo 18. Aparato genitourinario 19. Sistema nervioso 20. Antecedentes psiquitricos VI. Antecedentes sociales VIL Antecedentes familiares VIII. Resumen
I.
Identificacin
A menudo la recepcionista del mdico o el empleado de registro del hospital son los que anotan los datos bajo este encabezado. Durante la elaboracin de la
Captulo 2 / Historia clnica
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historia clnica, el mdico debe verificar con el paciente la precisin de todo lo que se anot previamente. Nombre del paciente. Insstase en el registro del nombre completo, incluso los apellidos y todos los nombres propios. Es extrao que algunos varones objeten violentamente el empleo de sus nombres de pila, y prefieran que los conozcan por sus iniciales. Los apellidos deben colocarse primero, y les seguirn una coma y todos los nombres propios. Sea meticuloso para escribir todas estas palabras correctamente. Cualquier archivo de tamao considerable contiene los registros de diversos pacientes con nombres idnticos o muy parecidos. Han ocurrido errores mortales cuando se han encontrado de manera simultnea bajo tratamiento en el hospital dos pacientes con el mismo nombre; de esta manera, cada paciente recibe un nmero de expediente nico que debe emplearse para su identificacin antes de aplicarle tratamiento. En el caso de la mujer casada que ha tomado el apellido de su esposo, deben emplearse sus nombres propios despus del apellido de ella y el de su esposo; a continuacin se colocarn los nombres propios del esposo entre parntesis, como Gonzlez, Rosa Mara Lpez de (esposa de Jos Antonio Gonzlez). Es necesario hacerlo as porque puede firmar con su nombre completo de soltera o como esposa como corresponde a su caso. Se le puede distinguir de otras mujeres llamadas tambin Rosa Gonzlez por los nombres intermedios distintos. Es posible aislarla de las otras mujeres que se llaman tambin Rosa Mara Lpez gracias al apellido de su esposo. Sexo. Por lo general ste es manifiesto. En los casos de intersexualidad puede ser difcil establecer con claridad el sexo, pero es suficiente con adjudicar el gnero que ha elegido el paciente. Residencia. Debe anotarse el domicilio tan completamente como se pueda para facilitar el envo eficiente de la correspondencia. En ocasiones se recurre al domicilio para distinguir la identidad entre dos pacientes que tienen el mismo nombre. Fecha de nacimiento y edad. Se anotar la fecha de nacimiento que indique el paciente, adems de la edad que tiene. Algunas reclamaciones de seguros requieren la fecha de nacimiento. La comparacin de sta con la edad sealada durante las consultas subsecuentes en el hospital puede descubrir discrepancias, que reflejarn la veracidad o la memoria del paciente. La fecha de nacimiento puede ayudar a distinguir entre las pacientes con el mismo nombre. Lugar de nacimiento. Esta informacin puede ser de utilidad para valorar la incidencia social o nacionalista de la enfermedad. El examinador debe lograr cierta introspeccin sobre la probabilidad de que el paciente comprenda los matices del idioma espaol. Nacionalidad y raza. La clasificacin correcta puede requerir conocimientos considerables de geografa, historia y antropologa. Quiz el paciente no sea capaz de ofrecer una respuesta satisfactoria. Puede ser de utilidad identificar la nacionalidad y la raza de los padres antes de aceptar lo que diga el paciente. La raza tiene cierta importancia para el diagnstico; p. ej., la anemia de clulas falciformes se produce casi exclusivamente en negros, pero es rara en esta raza la eritroblastosis fetal.
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Estado civil. Bajo este encabezado se sealar si el paciente es soltero, casado, divorciado o viudo. Se pueden incluir ms detalles en la historia genitourinaria o social. Ocupacin. El conocimiento preciso de la ocupacin del paciente arroja luz sobre estado social, esfuerzos fsicos, traumatismos psicolgicos, exposicin a sustancias o agentes nocivos y otros diversos trastornos que pueden producir enfermedad. No debe aceptarse la clasificacin del paciente de su ocupacin sin efectuar un interrogatorio detallado sobre lo que hace en realidad en su trabajo. El trabajador manual puede ejercer en realidad muy poco esfuerzo fsico en su trabajo, pero quiz se encuentre expuesto a venenos como metales pesados o a polvo de slice. Debe preguntarse al paciente si sus colaboradores reconocen alguna enfermedad relacionada con el ambiente en que trabajan. Algunas enfermedades producen sntomas aos despus de la exposicin; por tanto, deben anotarse los trabajos previos lo mismo que el trabajo actual. Algunas mujeres pueden decir que su ocupacin es "ama de casa", y no dar importancia a un trabajo de tiempo parcial o de tiempo completo adicional. El "ama de casa" de una granja puede efectuar o no tareas manuales pesadas en el sitio en que vive.
II.
El informante
Deben anotarse los orgenes de la historia clnica redactada, sea por el propio paciente u otras personas. En todo caso, el mdico deber anotar su juicio sobre la precisin y la credibilidad de la respuesta del informante. Son frecuentes los errores cuando se juzga la orientacin a partir de una conversacin casual. La persona que conversa normalmente puede, bajo interrogatorio directo, ser incapaz de decir el da de la semana, el mes, el ao o incluso el nombre de la ciudad en la que se estn reuniendo ella y el mdico. Intrpretes. Cuando el paciente no habla la lengua del mdico, ste debe tener cuidado con los intrpretes que no cuentan con capacitacin mdica. Una experiencia frecuente con los intrpretes que no son mdicos se parece a lo que se relata a continuacin. El mdico pregunta, "tiene el paciente dolor?" El intrprete se enfrasca en una conversacin animada con el paciente en lengua extranjera; lo hace durante tres a cuatro minutos, mucho ms que lo que debe requerir una pregunta sencilla. Usted piensa con seguridad que el intrprete le ofrecer a usted una historia detallada. Por ltimo, el intrprete se vuelve hacia usted y le dice "no, no tiene dolor". Si usted hubiera podido seguir este intercambio misterioso de palabras, se habra percatado que el intrprete se aprovech de la oportunidad para aplicar sus conceptos de la medicina con la elaboracin de la historia: seguramente ha efectuado una serie de preguntas que usted no propuso. Usted no puede valorar las respuestas a menos que sepa las preguntas que se estn planteando. Su nico recurso es hacer preguntas breves e insistir con firmeza en que la conversacin resultante no se prolongue ms de lo que considere usted necesario por su pregunta.
III.
Quejas principales (QP)
La historia de los sntomas se inicia con las quejas principales, que se pueden abreviar QP. Deben consistir en una lista de uno o ms sntomas que producen
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malestar importante. Las quejas suelen anotarse en lista, cada una en una lnea separada, seguida por la duracin aproximada en unidades de tiempo; se escriben tambin como palabras o frases cortas, no como oraciones completas. Las quejas no son diagnsticos del mdico o del paciente. Es aconsejable redactar las quejas principales en las propias palabras del paciente, de modo que no se altere la idea que pretenda obtener. En ocasiones, el paciente tiene tan poca educacin que no pueden traducirse sus quejas en lenguaje formal. Ms a menudo las palabras del paciente son tan ambiguas que resultan intiles sin interrogatorio. Cabe recomendar, sin embargo, que se anoten las palabras del paciente traducidas al lenguaje mdico preciso. La finalidad de aislar ciertos sntomas como quejas principales es doble. A menudo sirven como indicios importantes con los cuales puede iniciarse el diagnstico diferencial; siempre debern investigarse los detalles de estos sntomas. La otra finalidad es presentar una lista prominente que sirva para recordar al mdico que estos sntomas hicieron que el paciente se sometiera a tratamiento; requieren tratamiento o una explicacin del motivo por el que no se aplica ste. Esto parecera obvio, pero en ocasiones el mdico encuentra una enfermedad interesante, no relacionada por completo con las quejas principales; este trastorno atrayente desde el punto de vista mdico recibe toda la atencin, y se ignoran las quejas principales. Cuando se estn obteniendo las quejas principales, no debe ejercerse presin sobre los pacientes demasiado pronto durante la entrevista. Ser mejor permitirles seleccionar las quejas despus que hayan contado parte de su historia; quiz sea necesario que el mdico le ayude a identificarlos. En ocasiones, cuando se pide a los pacientes que expresen los sntomas que tienen, stos anotan en un trozo de papel una lista de notas. Se ha aplicado a esto la nota en francs la maladie de petit papier, o sea la enfermedad del trocho de papel. Antes se consideraba signo de psiconeurosis. Muchos mdicos animan en la actualidad a sus pacientes a conservar un registro de sntomas, signos, temperatura, presin arterial, peso, concentraciones sanguneas de glucosa, citologas hemticas, etc., para obtener una valoracin ms precisa de su progreso.
IV. Padecimiento actual (PA)

Esta parte es el centro de la historia diagnstica. Debe escribirse como una narracin lcida, sucinta y cronolgica con oraciones completas en buen espaol. Deben describirse de manera precisa los sntomas del paciente; se insistir en los sntomas sealados por el paciente, y no se aceptarn en su lugar diagnsticos. Cuando se menciona un sntoma que sugiere diversos trastornos, su anotacin se acompaar de otras notas sobre la ausencia de sntomas concomitantes que el mdico ha verificado mediante interrogatorio directo. Por ejemplo, cuando el paciente ha experimentado ataques de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, la descripcin del mdico debe incluir el hecho de que no se produjo ictericia, la orina no se haba vuelto oscura, el paciente no experimentaba prurito, y el dolor no se refera hacia el omplato derecho (todos los signos y sntomas de colecistitis aguda).
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De manera ideal, la seccin sobre el padecimiento actual debe ser breve, de modo que el autor y los lectores subsecuentes puedan leerla y comprenderla con facilidad. Se logra esta finalidad slo si el diagnstico es relativamente simple y se ha efectuado con facilidad. Cuando el trastorno sigue sin aclararse durante la elaboracin de la historia, el autor incluye ms detalles, porque no estar seguro sobre lo que es pertinente y esperar que la informacin acabe por ser til. Se puede describir la historia perfecta slo despus de conocerse el diagnstico; esta historia no puede servir como procedimiento diagnstico. Se tendr una prueba de que las historias son completas cuando indican un cuadro claro de los sufrimientos del paciente dentro de su propio entorno: manera en que la enfermedad afect al paciente y a sus familiares, de qu manera interfiri con su trabajo, y cules fueron las consecuencias econmicas de la misma. Procedimiento. Se inicia la narracin del paciente dicindole "cunteme su problema" o bien "cunteme lo que pasa". No debe preguntarse "cul es su problema?" o "qu es lo que le est pasando?", porque el paciente tender a responder "vine aqu para saber qu es lo que pasa". Escuche un poco lo que cuenta el paciente sin interrumpirlo con preguntas o tomando notas. Una vez que se ha puesto de manifiesto la situacin en general, aplique preguntas cuya finalidad sea establecer la naturaleza de los sntomas, la medicacin, la cronologa y la incapacidad producida. Interrogue tambin sobre sntomas no mencionados que aparecern durante su investigacin de los indicios diagnsticos. Haga a continuacin una pausa, y anote el padecimiento actual. Bsqueda de indicios diagnsticos. La finalidad principal de la historia es brindar indicios para el diagnstico. Conforme se despliega la narracin, someta cada sntoma que aparezca a las tres primeras de cuatro etapas: 1) acumulacin de hechos (obtencin de la historia); 2) valoracin de los hechos (someter a prueba la credibilidad de los sntomas y buscar ms detalles sobre tiempo y cantidad), y 3) preparacin de hiptesis. Una vez formada una lista de hiptesis, se interroga al paciente sobre otros sntomas especficos de enfermedades de la lista, ya sea para apoyar o para descartar una hiptesis; cuando el paciente se queja de dolor en el trax, pregntele si ste se relaciona con los movimientos respiratorios. La respuesta positiva desencadenar preguntas sobre inflamacin muscular, fracturas costales y pleuresa. Cuando el paciente niega la exacerbacin del dolor con los movimientos torcicos, pregntele su relacin con los esfuerzos y su distribucin semejante a la angina de pecho. Si el paciente admite esta distribucin, pregntele sobre la iniciacin del dolor en posicin horizontal, como sucede en caso de hernia hiatal. Por tanto, cada etapa de la narracin induce otra revisin de la secuencia que da por resultado cambios frecuentes en la lista de hiptesis. Naturaleza de los sntomas. La descripcin que hace el paciente de los sntomas debe someterse a aclaramiento y cuantificacin. Aclaramiento. Interrogue al paciente hasta que haya obtenido detalles suficientes para clasificar el sntoma en trminos mdicos. No acepte quejas vagas como "no me siento bien"; verifique si el paciente tiene debilidad de uno o ms grupos musculares, o si experimenta laxitud, malestar general o mialgias. Cuando el paciente dice que est mareado, pregntele si simplemente se siente dbil o
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inestable o si parece que las cosas giran a su alrededor, como sucede en los vrtigos. Identifique si sobreviene disnea en reposo o con los esfuerzos. Cuando un paciente se queje de tumefaccin de los tobillos, pregntele si queda un hoyuelo en la piel despus de aplicar presin con la punta del dedo, como sucede en el edema con estas caractersticas. Verifique si el dolor es agudo, lancinante, quemante o sordo, como la cefalalgia. Cuantificacin. Es de gran importancia para la valoracin de los sntomas la medicin de los mismos. Evite anotar un sntoma sin sealar su cantidad. Una mujer puede decirle que tiene un "dolor terrible", pero su afirmacin tiene un significado distinto cuando admite, tras el interrogatorio, que el dolor nunca interfiri con su trabajo o con otras actividades. Aunque no se puede medir el dolor, se puede juzgar su gravedad por la manera en que afecta al paciente. La disnea de esfuerzo se puede valorar con base en la cantidad de esfuerzo que se requiere para producirlo, es decir, despus de subir el paciente un nmero determinado de escalones, hasta qu distancia puede caminar en una superficie horizontal. Ni usted ni su lector podrn interpretar lo que es "un gran fumador". Intenso es un juicio de valor cuyo significado vara entre una persona y otra; pero la anotacin de que el paciente fuma 20 cigarrillos al da es una medicin que cualquiera puede comprender. No califique al paciente como "alcohlico"; simplemente anote el volumen de alcohol que consume el paciente en un tiempo determinado. El paciente que experimenta hemoptisis debe recibir instrucciones para que estime la cantidad de sangre que pierde en medidas caseras, como cucharaditas, tazas o litros. El esputo teido con sangre sugiere lesiones menores de la mucosa, en tanto que la prdida de 100 mi de sangre por las vas respiratorias indica una enfermedad ms grave. Siempre se anotar la cantidad de esputo expulsado; este volumen sirve como consideracin importante en el diagnstico diferencial. Cronologa. A menudo tienen importancia para el diagnstico la duracin de un sntoma y su momento de aparicin durante la evolucin de la enfermedad. Cuando la enfermedad es crnica y su evolucin es complicada, el paciente puede alegar que no tiene capacidad para colocar los sucesos en orden cronolgico. Puede seleccionarse un cuadro de trabajo que ayude al paciente al aclaramiento de los detalles. El mdico anota sobre una hoja de papel una serie de etapas, con sus dimensiones horizontales representativas de la duracin en unidades aproximadas de tiempo, como das, semanas, meses o aos. Despus de marcar las unidades de tiempo, el mdico indica sobre este cuadro las pocas fechas proporcionadas por el paciente. Al ver el cuadro el paciente recordar a menudo otros detalles e indicar la ocurrencia de los sntomas en la escala de tiempo. Se pueden anotar tambin de manera grfica las dosis y las horas de administracin de las medicaciones.
IVa.
Actividad actual
Los autores recomiendan que se aada este aspecto al padecimiento actual en un prrafo separado que tenga su propio subttulo. El mdico necesita identificar de qu manera la enfermedad ha disminuido la calidad de vida del paciente, y si el tratamiento la ha mejorado. Es necesario tambin esta informacin para brindar
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apoyo a la reclamacin de los gastos de su seguro mdico. Se obtiene un cuadro detallado de lo que ocurre durante un da promedio del paciente, para valorar su reaccin a la enfermedad, la gravedad de la misma y la reaccin al tratamiento. Se debe prestar atencin especial a la ocupacin. El mdico no debe permitir que lo confundan las categoras. Cuando una mujer dice que es ama de casa, se deben verificar nmero de habitaciones del hogar, cuntas personas atiende, si tiene ayuda en su trabajo y si toma una siesta durante el da. Si la mujer vive en una granja, qu magnitud del trabajo de campo efecta? Para ambos gneros en la granja, qu contactos tienen con sustancias qumicas venenosas, y de qu magnitud es la exposicin? En el caso de trabajadores de fbricas de cualquier gnero se debe verificar si otros trabajadores de la misma empresa o departamento tienen sntomas semejantes a los del paciente. Debe identificarse la magnitud de la ansiedad y la tensin que acompaan al trabajo, las actitudes de los superiores y el grado de fatiga a causa del trabajo.
IVb.
Medicacin actual
Los autores sugieren, adems, que se aada este tpico al padecimiento actual como prrafo separado con su propio subttulo. Debe anotar una lista de todos los frmacos que est recibiendo, con nombres, dosis y efectos si se conocen. Si el paciente lleva consigo los envases del farmacutico, podra encontrar datos especficos en las etiquetas y las instrucciones de los mismos. Si las etiquetas no aclaran las cosas, identifique si son comprimidos, pildoras, cpsulas o supositorios y pregunte al farmacutico sobre la persona que expendi el preparado. Puede ser pertinente escribir una nota sobre las medicaciones tomadas con anterioridad, y ser tan explcita como se pueda. Este resumen aislado de las medicaciones que ha recibido el paciente facilitar las consultas futuras del expediente para aclarar si se ha producido toxicidad farmacolgica y saber los frmacos que deben seleccionarse para el tratamiento actual.
V.
Antecedentes personales (AP)
De ordinario, los aspectos de los antecedentes tienen menos valor diagnstico. Si ofrecen indicios sobre ste, debern interpolarse los datos en el padecimiento actual. Por lo dems, los datos obtenidos tienen el mismo valor estadstico, o puede valorarse su significado despus de los sucesos ulteriores en el estado del paciente. Pueden introducirse nuevas relaciones de la enfermedad para resaltar el valor de los antecedentes personales.
A.
Salud general
En ocasiones es reveladora la salud del paciente durante toda su vida, antes de aparecer el padecimiento actual. Considere los factores que siguen: peso corporal: actual, mximo y mnimo, con fechas en cada caso; exploraciones fsicas previas: fechas y problemas encontrados; ingresos en las fuerzas armadas: fechas y localizaciones geogrficas de los territorios extranjeros; por ltimo, exmenes de compaas de seguros: fechas de aceptacin o de rechazo.
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B.
Enfermedades infecciosas
Seale fechas de ocurrencia y complicaciones de sarampin, rabela, parotiditis, tos ferina, varicela, viruela, difteria, fiebre tifoidea, paludismo, hepatitis, escarlatina, fiebre reumtica, corea, influenza, neumona, pleuresa, tuberculosis, bronquitis, amigdalitis, enfermedades venreas y otros trastornos. Anote las fechas de quimioterapias y antibioticoterapias; incluya todas las reacciones a los frmacos.
C.
Operaciones y lesiones traumticas
Obtenga las fechas y la naturaleza de traumatismos, operaciones, hemorragias quirrgicas y diagnsticos operatorios.
D.
Hospitalizaciones previas
Obtenga la descripcin de cada hospitalizacin; incluya fechas y nombres de los hospitales, y sus localizaciones. Si se dispone de los expedientes de estos hospitales, resuma los datos y los diagnsticos de cada ingreso.
E.
Revisin por sistemas
La descripcin que sigue puede ayudarle a efectuar una revisin cuidadosa de la historia clnica, al investigar los sntomas sobresalientes relacionados con cada sistema o con cada regin anatmica. En primer lugar, la descripcin es una bsqueda de los sntomas que pueden haber escapado al investigar el tratamiento actual. Memorice estos sntomas y perctese de su significado diagnstico. En la prctica, las respuestas del paciente no se escriben salvo cuando son positivas. Cabe sugerir que haga usted preguntas mientras examina la parte del cuerpo a la cual corresponden stas. Cuando est obteniendo los datos del padecimiento actual, al surgir uno de los sntomas inquiera sobre los sntomas acompaantes a este respecto. 1. Tegumentos: Piel. Color, pigmentacin, temperatura, humedad, erupciones, pruritos, descamacin, moretones, hemorragia. Pelo. Color, textura, prdida o crecimiento anormales, distribucin. Uas. Cambios de color, fragilidad, rebordes, hoyuelos, curvatura. 2. Ganglios linfticos. Aumento de tamao, dolor, supuracin, senos drenantes, localizacin. 3. Huesos, articulaciones y msculos. Fracturas, luxaciones, esguinces, artritis, miositis, dolor, tumefaccin, rigidez, distribucin migratoria, grado de incapacidad, debilidad muscular, agotamiento o atrofia. Calambres nocturnos. 4. Sistema hematopoytico. Anemia (tipo, tratamiento y reaccin), linfadenopata, hemorragia (espontnea, traumtica, familiar). 5. Sistema endocrino. Historia del crecimiento, configuracin corporal y peso. Tamao de manos, pies y cabeza y, en especial, cambios durante la edad adulta. Distribucin del pelo. Pigmentacin cutnea. Debilidad. Bocio, exoftalma, sequedad de la piel y el pelo, intolerancia al calor o al fro, temblor. Polifagia, polidipsia, poliuria, glucosuria. Caracteres sexuales secundarios, impotencia, esterilidad, tratamiento.
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6. Antecedentes alrgicos e nmunolgicos. Dermatitis, urticaria, edema angioneurtico, eccema, fiebre del heno, rinitis vasomotora, asma, jaqueca, conjuntivitis primaveral. Incidencia estacional de los aspectos como sensibilidad conocida a plenes, alimentos, caspa o frmacos. Pruebas cutneas previas y sus resultados. Resultados de las pruebas a la tuberculina y de otro tipo. Desensibilizacin, inyecciones de sueros, vacunaciones e inmunizaciones. 7. Cabeza. Cefalalgias, jaqueca o migraa, traumatismos, vrtigos, sncopes, crisis convulsivas. 8. Ojos. Prdidas visuales o ceguera a los colores, diplopa, hemianopsia, traumatismos, inflamacin, uso de anteojos (fecha de la ltima medicin de la refraccin). 9. Odos. Sordera, zumbidos, vrtigos, descarga por los odos, dolor, mastoiditis, operaciones. 10. Nariz. Coriza, rinitis, sinusitis, descarga, obstruccin, epistaxis. 11. Boca. Inflamacin de boca o lengua, sntomas relacionados con las piezas dentarias. 12. Garganta. Ronquera, dolor de garganta, amigdalitis, cambios en la voz. 13. Cuello. Tumefaccin, lesiones supurativas, aumento de tamao de los ganglios linfticos, bocio, rigidez y limitaciones de la movilidad. 14. Glndulas mamarias. Desarrollo, lactancia, traumatismos, tumoraciones, dolor, descarga por el pezn, ginecomastia, cambios en los pezones. 15. Aparato respiratorio. Dolor, dificultad para respirar, sibilancias, disnea, disnea nocturna, ortopnea, tos, esputo, hemoptisis, sudacin nocturna, pleuresa, bronquitis, tuberculosis (antecedentes de contacto con enfermos), neumona, asma, otras infecciones respiratorias. 16. Aparato cardiovascular. Palpitaciones, taquicardia, ritmo regular, dolor en el trax, disnea de esfuerzo, disnea nocturna paroxstica, ortopnea, tos, cianosis, ascitis, edema. Claudicacin intermitente, extremidades fras, flebitis, cambios de color de la piel posturales o permanentes. Hipertensin, fiebre reumtica, corea, sfilis, difteria. Ingestin de frmacos como digital, quinidina, nitroglicerina, diurticos y otras medicaciones. 17. Tubo digestivo. Apetito, cambios en el peso, disfagia, nuseas, eructos, flatulencia, dolores o clicos abdominales, vmitos, hematemesis, ictericia (dolor, fiebre, intensidad, duracin, color de la orina y de las heces), heces (color, frecuencia de las evacuaciones, consistencia, olor, gases, catrticos), hemorroides. Cambios en las evacuaciones. 18. Aparato genitourinario. Color de la orina, poliuria, oliguria, nocturia, disuria, hematuria, piura, retencin urinaria, miccin frecuente, incontinencia, dolor o clico, evacuacin de clculos o arenillas. Antecedentes menstruales. Edad de iniciacin, frecuencia en los periodos, regulacin, duracin, cantidad de flujo, leucorrea, dismenorrea, fechas del ltimo periodo normal y del precedente, fecha y carcter de la menopausia, hemorragia posmenopusica. Embarazos. Nmero, abortos, embarazos fallidos, nacimiento de productos muertos, secuencia cronolgica, complicaciones del embarazo. Mediciones del control natal. An-
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tecedentes venreos. Actividad sexual. Chancros, bubones, descarga por el pene. Tratamiento de enfermedades venreas. 19. Sistema nervioso. Nervios craneales. Trastornos del olfato (primer nervio); trastornos visuales (segundo, tercero, cuarto y sexto nervios), parestesias bucofaciales y dificultad para masticar (quinto), debilidad facial y trastornos del gusto (sptimo), trastornos de la audicin y el equilibrio (octavo), dificultades para hablar, deglutir y percibir el sabor (noveno, dcimo y duodcimo), limitacin en la movilidad del cuello (undcimo). Sistema motor. Parlisis, atrofia, movimientos involuntarios, convulsiones, marcha, incoordinacin. Sistema sensorial. Dolor, dolor lancinante, dolor en cinturn, parestesias, hipoestesia, anestesia. Sistema vegetativo. Control de la miccin y la defecacin, sudacin, eritema, cianosis, palidez, reaccin a calor y fro. 20. Antecedentes psiquitricos. Describir las reacciones a padres, hermanos, cnyuge, hijos, amigos y asociados y la influencia de los mismos, ajustes sexuales, triunfos y fracasos, enfermedades. Labilidad del humor. Alucinaciones. Ideas grandiosas. Nerviosismo. Trastornos del sueo.
VI. Antecedentes sociales (AS) Sitio de nacimiento y lugares de residencia. Antecedentes maritales.
Duracin de los matrimonios y causas de su terminacin. Edad, estado y salud del cnyuge y los hijos. Preferencia de gnero. Estados social y econmico. Estndar de vida, extensin de la educacin, problemas econmicos especiales. Hbitos. Dieta. Consumo de sustancias, tabaco, caf, alcohol, sedantes, otras medicaciones. Indicaciones anticipadas del paciente. Ultima voluntad. Delegacin de las decisiones en otra persona. Instrucciones en cuanto a la reanimacin cardiopulmonar (RCP), el apoyo ventilatorio, etctera.
VIl.
Antecedentes familiares (AF)
Padres. Edad y salud, o edad al morir y causas. Hermanos. Edad y salud o causa de la muerte. Exposicin a tuberculosis, sfilis, lepra. Antecedentes de hipertensin, cardiopatas, nefropatas, artritis, gota, alergias, obesidad, anemia, diabetes, trastornos endocrinos, hemofilia u otros trastornos hemorrgicos, ictericia, cncer, migraa, trastornos nerviosos o musculares, trastornos mentales o emocionales, alcoholismo, epilepsia.
VIII.
Resumen y notas
Resumen de casos. Despus de escribir los datos de la historia clnica y de la exploracin fsica, el mdico suele efectuar algn tipo de resumen, del cual el estilo y las finalidades suelen depender de los estndares del hospital. A menudo es un resumen de los aspectos importantes de la historia y de los datos fsicos. El mdico puede anotar tambin un diagnstico diferencial breve. La nota se terminar con los diagnsticos iniciales, calificados de manera variable como impresin, lista de problemas, diagnstico tentativo, diagnstico provisional o diagnstico en este momento. Puede aadir sugerencias para procedimientos y pruebas
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diagnsticos ulteriores, e indicar la forma del tratamiento mediante una lista de problemas actuales. Lista de problemas actuales. Despus de anotar los datos de la historia clnica y la exploracin fsica ordinarias, analice los datos disponibles sobre cronologa, sntomas, signos y pruebas de laboratorio. Formule una lista escrita de todos los problemas que presenta el paciente, y asigne un nmero a cada uno. Repita esta entrada numerada en todas sus notas subsecuentes, hasta que quede cancelada con una nota escrita sobre el motivo de su eliminacin. El problema puede ser un sntoma, un signo, un dato de laboratorio o un conjunto de diversos aspectos que la experiencia ha enseado se relacionan con la enfermedad. Debe colocarse tambin como problema la enfermedad diagnosticada con anterioridad, o la que se encuentra bajo consideracin para el diagnstico. En esta lista, el ttulo del problema numerado va seguido por subttulos: a) planes para aclarar los diagnsticos; b) tratamiento que se va a administrar, y c) educacin del paciente y de quienes lo atienden en el hogar. Por aadidura, se reserva una pgina separada del expediente para sealar los ttulos numerados de los problemas con notas y fechas que indiquen la eliminacin de cada uno. Problemas numerados en las notas de evolucin. Todos los das, y cuando sea necesario, se escribirn notas de evolucin. En la mayor parte de los casos el ttulo de la nota es un problema numerado que se anot con anterioridad. Cada nota tiene cuatro subencabezados: datos subjetivos (sntomas): cambios en los sntomas, su aparicin y su desaparicin, su reaccin al tratamiento. Datos objetivos (signos fsicos y datos de laboratorio): cambios en los signos y las observaciones, de manera espontnea o como reaccin al tratamiento, o revelados mediante exploracin ulterior. Valoraciones: anlisis, impresiones, interpretaciones. Planes: diagnsticos, teraputicos, instrucciones para el paciente y quienes lo asisten. Cuando se resuelve un problema por inclusin en otro diagnstico, o por curacin o desaparicin, la nota de evolucin fechada en el expediente anuncia la ocurrencia de este hecho. Cada nota de evolucin deber ir seguida por el nombre completo y legible de quien la efectu. El nombre debe ir seguido por una diagonal y una abreviatura que indique la categora dentro del hospital. Estos son algunos ejemplos: Juan Gonzlez/M3 (estudiante jnior de medicina), Rbens Tapia/R2 (residente de segundo ao), Juana Prez/N 3 o ET (estudiante de enfermera o enfermera titulada), Osear Antnez/P (personal mdico). Nota de salida del servicio. Escriba una nota en el expediente si deja usted el servicio y entrega la asistencia del paciente a su sucesor. Se acostumbra efectuar un resumen breve del caso, sealando el diagnstico o los problemas, el tratamiento y la reaccin; se incluyen sugerencias para proseguir con el tratamiento. Resumen del alta. Al dejar el paciente el hospital, el mdico debe escribir una nota final que contenga un resumen del caso, extenso o breve, con la lista de diagnsticos o de problemas y el tratamiento administrado en el hospital y prescrito para el hogar. Deben anotarse la informacin y las instrucciones ofrecidas al paciente y a quienes lo asisten para los cuidados en el hogar y de vigilancia.
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Sntomas
La palabra sntoma se deriva del griego, y signica algo que ha cado sobre el individuo. En este sentido, todo lo que ha sucedido segn lo anotado en la historia clnica es un sntoma. Para el diagnstico, sin embargo, suele considerarse sntoma a una sensacin anormal percibida por el paciente, en contraste con el signo fsico, que ve, percibe o escucha el examinador. Los aspectos sealados con anterioridad en la composicin de la historia clnica se pueden clasificar como 1) sensaciones que nunca pueden ser observadas por el examinador; 2) anormalidades observadas por el paciente con anterioridad que no pueden confirmarse con la exploracin fsica, y 3) sucesos pasados, que no se pueden verificar con facilidad, como diagnsticos o tratamientos anteriores. La valoracin diagnstica de un sntoma es sencilla cuando el paciente dice "me encontr un bulto en la axila" (sntoma), y el examinador puede palparlo (signo fsico). Pero cuando el paciente se queja de dolor en el trax y no se pueden identificar signos clnicos, se requerir mucha mayor informacin sobre la naturaleza del dolor antes que el sntoma pueda servir como indicio diagnstico. Pueden registrarse en la historia clnica los acontecimientos que afectaron al paciente antes que el mdico lo examinara por primera vez. Pero los sucesos subsecuentes, mientras el paciente se encuentra bajo la asistencia mdica, pertenecen a los expedientes mdicos bajo las categoras como notas de evolucin del
mdico y las enfermeras, medicaciones, rdenes del mdico, radioterapia, fisioterapia, notas de los mdicos consultados y descripciones de las operaciones quirrgicas.
Atributos diagnsticos del dolor

El dolor es un sntoma primario; a menudo hace que el paciente se precipite en la bsqueda de asistencia mdica y llame la atencin sobre una regin anatmica especfica que es el sitio de la lesin tisular. Se pueden obtener indicios diagnsticos mediante interrogatorio ulterior del paciente sobre los atributos del dolor, como se describe a continuacin, aunque no necesariamente en este orden.
Factores provocadores y paliativos. La relacin del dolor con los movimientos del cuerpo suele localizar la inflamacin de un tejido especfico que se sabe se desplaza con estos movimientos. Si el sitio es suficientemente accesible, se puede confirmar la localizacin mediante presin para desencadenar hipersensibilidad. El dolor que acompaa a los movimientos respiratorios puede indicar una lesin de la pared torcica o de la pleura parietal. La flexin de la columna vertebral puede producir dolor en la regin de una articulacin intervertebral lesionada. El alivio del dolor torcico mediante nitroglicerina seala con firmeza la presencia de angina de pecho como causa. La ingestin de anticidos puede aliviar el dolor epigstrico de la lcera pptica. Cualidad. Son tres las cualidades que se reconocen del dolor: 1) punzante, descrito a menudo como agudo, cortante, como si clavaran un cuchillo, lancinante; 2) quemante, que tambin se describe como caliente o ardiente, y 3) profundo, que recibe diversos calificativos como terebrante, en ataques intermitentes, como sensa-
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cin de peso, constrictivo, mordiente. Desde el punto de vista fisiolgico, el dolor superficial abarca a los tipos 1 y 2 (punzante y quemante); el origen se localiza con precisin, y el dolor se puede acompaar de parestesias, prurito, pinchazos o hiperalgesia. El dolor del tipo 3, dolor profundo, es ms difuso y difcil de localizar. Persiste durante ms tiempo y abarca las cualidades de terebrante y de tipo de clico, segn la causa. Regin. El dolor suele confinarse a una o ms regiones anatmicas que puede sealar el paciente. Como cada regin est constituida por un grupo separado de tejidos y rganos, se habla de manera adecuada del significado del dolor en esta obra en los captulos que se dedican a la exploracin de cada regin. Intensidad. Son imprcticas las mediciones precisas de la intensidad del dolor para la exploracin fsica, pero se pueden obtener aproximaciones significativas a partir de las descripciones del paciente y de las observaciones de quien lo examina. Pida al paciente que compare la intensidad del dolor con alguna experiencia frecuente como dolor de muelas, clicos menstruales, dolores del trabajo de parto o dolor de garganta. El dolor intenso suele acompaarse de signos fisiolgicos perceptibles para el examinador, y percibidos tambin por el paciente, como expresiones faciales, posturas corporales (proteccin de la extremidad sostenindosela, flexin de los muslos sobre el abdomen en caso de dolor abdominal intenso), reduccin de la actividad corporal, sudacin, palidez, dilatacin de las pupilas, elevacin de la presin arterial y aceleracin de la frecuencia cardiaca, arcadas y vmitos. Pida al paciente que califique el dolor con una puntuacin del 1 al 10. Las pruebas con un estmulo de intensidad medida confirman que los individuos tienen umbrales notablemente semejantes para el dolor. Pero la observacin clnica indica que las personas varan mucho en sus reacciones al dolor, segn sus antecedentes emocionales y sociales. El miedo sobrepuesto puede agravar el dolor. Las personas que nunca han enfermado parecen ms sensibles al dolor que las que estn ms acostumbradas al mismo. Caractersticas temporales. La duracin total del dolor suele indicar la evolucin de la enfermedad. La duracin de una sola sensacin puede ser breve, y suele describirse como terebrante, en forma de clico, punzante o simplemente intenso. El dolor punzante suele ser resultado de irritacin de un tronco nervioso. El desplazamiento de los tejidos inflamados que rodean a una arteria que est latiendo produce dolor pulstil. Suelen ocurrir remisiones del dolor de las enfermedades orgnicas; el dolor constante durante muchos das suele ser psiconeurtico. Es frecuente el dolor estacional en caso de lcera pptica, y se produce en especial durante la primavera y el otoo. El dolor diurno es frecuente en muchos trastornos en los que se intensifica como causa de los movimientos o los espasmos musculares; el dolor nocturno suele producirse cuando el espasmo muscular deja de proteger a los tejidos hipersensibles.
3 Mtodos de exploracin fsica

Cuando efecta la exploracin fsica, el clnico recurre a la mayor parte de los cinco sentidos clsicos que son visin, audicin, tacto, olfato y gusto; este ltimo ha sido suplantado en los tiempos actuales por las pruebas de laboratorio. Son cuatro los mtodos principales que recurren a los sentidos para la exploracin del paciente: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin; en ocasiones es de utilidad tambin el olfato. Al emplear los mismos sentidos que la persona no mdica, el mdico experimentado asigna significados especiales a las percepciones como resultado del ejercicio y de los conocimientos de la anatoma y la fisiologa normales y anormales. Cuando reconoce lo anormal en la exploracin fsica, el mdico recurre a los hechos de la patologa para establecer el diagnstico. Se requiere un poco de habilidad mecnica para la palpacin y la percusin. Con objeto de convertirse en una persona capacitada para el diagnstico, debe usted adquirir los antecedentes intelectuales para volver significativas sus percepciones: en pocas palabras, debe practicar y estudiar. Durante esta poca de tecnologa tan compleja, puede sorprender al observador casual que reaparezcan las preocupaciones por la ejecucin apropiada de la exploracin fsica [RH Fletcher, SW Fletcher: Has medicine outgrown physical diagnosis? Ann Intern Med 117:786-87, 1992; MC Peterson et al: Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses, West Med J 156:163-65, 1992; DL Lackett: The science of the art of the clinical examination, JAMA 267:2650-52, 1992]. Este inters renovado se origina en diversas percepciones provenientes de la experiencia reciente: 1) la prescripcin sistemtica de pruebas de laboratorio y estudios radiolgicos no basada en los indicios descubiertos a partir de la historia clnica y la exploracin fsica son criterios costosos y que producen resultados de valor dudoso; 2) las interpretaciones de los resultados de las pruebas sanguneas, los procedimientos imagenolgicos e incluso el material de biopsia pueden ser imprecisas, si no es que errneas, sin la informacin proporcionada por la exploracin diagnstica del mdico; por ltimo, 3) una persona puede retirar su confianza al mdico que parece tan poco interesado por los sntomas de su paciente que ni siquiera lo explora.
Inspeccin
Se llama inspeccin al acto de buscar signos fsicos mediante observacin del paciente. De los diversos mtodos de exploracin, la inspeccin es el menos me29
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cnico y el ms difcil de aprender, pero es el que descubre la mayor parte de los signos fsicos. Se efectan ms diagnsticos probablemente mediante inspeccin que por medio de todos los otros mtodos combinados. El mtodo es el ms difcil de aprender, porque ningn criterio sistemtico puede abarcar la diversidad de los signos. Ms que cualquier otro mtodo, la inspeccin depende por completo de los conocimientos del observador, porque todas las personas tienden a ver las cosas bajo el significado que tienen para ellas. Este hecho se ha resumido en mximas como "vemos lo que est por detrs de los ojos" (Wintrobe); "la exploracin no espera a que se quite la camisa" (Waring); por ltimo, "lo que sabemos es lo que vemos" (Goethe). Cualquier individuo mira a una persona y concluye que hay algo "peculiar" en ella; el mdico echa un vistazo y diagnostica acromegalia. A partir de su estudio de las enfermedades, el mdico puede disecar la "peculiaridad" y reconocer los componentes diagnsticos, como rebordes supraorbitarios aumentados de tamao, piezas dentarias muy espaciadas, macroglosia, joroba de bfalo, manos y pies gigantescos. Se requiere prctica para aprender a efectuar la inspeccin. Observe cmo una persona de origen japons distingue entre los idegrafos de su lenguaje impreso, y comprelo con los esfuerzos de usted no practicados. A pesar de su importancia como mtodo de exploracin, la inspeccin se efecta a menudo de manera ligera. Cabra atribuir este hecho a la ausencia completa de actividad motora. Para aprender sobre sus alrededores, los lactantes no confan en sus ojos, pues deben empuar tambin los objetos; al parecer la palpacin es ms satisfactoria que la inspeccin. Los adultos parecen retener esta preferencia; incluso los clnicos experimentados tienen que refrenar conscientemente sus impulsos para palpar antes de haber efectuado una inspeccin adecuada. Inspeccin general. El acto inicial de la exploracin fsica es la inspeccin del cuerpo como un todo. La mayora de los clnicos creen que saltan a la vista los cuadros compuestos de las enfermedades, aunque estn constituidos por muchos signos; intentan ensear a otros a percibir las cosas de manera semejante. Los alemanes parecen reconocer este concepto cuando se refieren a los diagnsticos de Augenblick (literalmente "de un vistazo"). Aunque difcil de probar de todas maneras, los autores ponen en duda la validez de este concepto. El foco de atencin es agudo, como lo demuestra un ejemplo clsico en psicologa. En los das en los que eran frecuentes los relojes de bolsillo y a menudo tenan el nmero 6 de la cartula sustituido por una segunda manecilla, el profesor conferencista dijo a quienes lo escuchaban que haban mirado a sus relojes miles de veces, pero que muchos no podan recordar si tenan el nmero 6 en las cartulas. En este momento muchas de las personas que lo escuchaban echaron un vistazo subrepticio a sus relojes. Despus de haberlos guardado en el bolsillo, el profesor pregunt si saban cul era la hora; muchos no pudieron decirlo. Parece probable que el Augenblick est compuesto por una serie de acontecimientos; se observa algn signo sobresaliente que sugiere el cuadro compuesto y, a continuacin, se buscan los otros componentes. Por tanto, no se ha puesto demasiada insistencia en este reconocimiento, por creer que se produce slo despus de practicar durante tiempo prolongado con los detalles.
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Al mirar al paciente de manera global se observan muchos hechos sobre actividad motora, constitucin corporal, malformaciones anatmicas sobresalientes, conducta, lenguaje, nutricin y aspecto de enfermedad (todo un complejo que desafa a la descripcin). Inspeccin local. Centrar la observacin sobre una sola regin anatmica produce cientos de signos fsicos. Como slo se pueden ilustrar los signos percibidos por la inspeccin, las minadas de imgenes que se emplean en las obras sobre diagnstico quirrgico ponen de relieve la importancia del mtodo en ese campo. El dermatlogo se basa, casi por completo, en el aspecto de las lesiones cutneas para establecerlo. El uso confina en cierto grado al trmino inspeccin a la observacin con los ojos sin ayuda. En realidad, los signos visuales son la recompensa principal o la nica con el empleo de los diversos aparatos como oftalmoscopio, lmpara de hendidura, gonioscopio, otoscopio, nasoscopio, laringoscopio, broncoscopio, gastroscopio, toracoscopio, laparoscopio, cistoscopio, anoscopio, colonoscopio y sigmoidoscopio. El patlogo se vale del microscopio; el radilogo revisa la pantalla fluoroscpica, los ultrasonogramas y las radiografas.
Palpacin
De ordinario se define a la palpacin como el acto de percibir las cosas por el sentido del tacto. Pero esta definicin es demasiado limitada; cuando pone usted sus manos sobre el paciente, percibe signos fsicos por sensacin tctil, sensacin de temperatura y sensacin cinestsica de la posicin y la vibracin. Como en la inspeccin, todas las personas normales poseen estos sentidos, pero la prctica y los conocimientos intelectuales especiales en medicina le permitirn encontrar significados que escapan a la percepcin de la persona no mdica. Si duda usted de la influencia de practicar la palpacin, observe a una persona ciega que lee un libro impreso en idioma Braille, y a continuacin cierre los ojos e intente distinguir entre dos letras Braille mediante tacto. O bien, identifique un bolsillo lleno de monedas por el tacto, y a continuacin haga lo mismo con otro bolsillo lleno de monedas de otro pas. Partes sensibles de la mano: sentido tctil. Las puntas de los dedos son extraordinariamente sensibles a la distincin tctil fina. Sentido de temperatura. Emplee el dorso de las manos o de los dedos; la piel es mucho ms delgada en este sitio que en cualquier otro punto de la mano. Sentido de vibracin. Palpe con las superficies palmares de las articulaciones metacarpofalngicas, en vez de hacerlo con la punta de los dedos, para percibir las vibraciones como frmitos o impulso cardiaco precordial. Ponga a prueba la superioridad de usted mismo tocando primero con las puntas de los dedos, y a continuacin con la base palmar del mismo dedo, un diapasn que est vibrando. Sentido de posicin y consistencia. Emplee los dedos a manera de sujetadores, de modo que perciba las sensaciones desde sus articulaciones y sus msculos. Partes examinadas por palpacin. Se emplea la palpacin sobre cada parte del cuerpo accesible a los dedos examinadores: todas las estructuras externas, to-
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das las estructuras accesibles a travs de los orificios corporales, los huesos, las articulaciones, los msculos, las vainas tendinosas, los ligamentos, las arterias superficiales, las venas trombosadas o engrosadas, los nervios superficiales, los conductos salivales, el cordn espermtico, las visceras abdominales slidas, el contenido slido de las visceras huecas, las acumulaciones de lquidos corporales, el pus o la sangre.
Cualidades identificadas mediante palpacin: textura. Piel y pelo.

Humedad. Piel y mucosas. Temperatura cutnea. A diversos niveles del cuerpo. Bultos o lesiones que ocupan espacio. Tamao, forma, consistencia, motilidad y pulsaciones (expnsiles o transmitidas) (pg. 407). Impulso cardiaco precordial (pg. 282). Crepitacin, En huesos, articulaciones, vainas tendinosas, pleura y tejido subcutneo (pgs. 260, 510, 550, 283, 403). Hipersensibilidad. En todos los tejidos accesibles. Frmitos. Sobre el corazn y los vasos sanguneos (pgs. 283 y 329). Frmito vocal (pg. 245). Mtodos especiales de palpacin: palpacin ligera (pg. 403). Palpacin profunda (pg. 406). Rebote (pg. 410). Fluctuacin (pg. 514). Onda de lquido (pg. 392).
Percusin
En el diagnstico fsico, la percusin es el mtodo de exploracin por medio del cual se golpea la superficie del cuerpo para que refleje sonidos que varan en calidad segn la densidad de los tejidos subyacentes. Mtodo de percusin bimanual, mediado o indirecto. En este mtodo se coloca el dedo medio izquierdo sobre la superficie corporal para que sirva como plexmetro; se golpea su articulacin interfalngica distal con un golpecito seco con la punta del dedo medio de la mano derecha, que es el plexor (vase la descripcin completa, pg. 249). Percusin sonora. Se aplica este trmino a cualquier mtodo de percusin cuando su finalidad es verificar la densidad del tejido por el sonido emitido cuando se aplica el golpecito. Diversas densidades emiten sonidos que reciben nombres especiales. Las notas de percusin se pueden arreglar en sucesin segn la densidad que las produce, desde menor hasta densa al mximo: timpanismo, hiperresonancia, resonancia trastornada, matidez, solidez. Se pueden definir ciertas etapas de la escala por su ocurrencia en los tejidos normales. El timpanismo es el sonido emitido al percutir el estmago lleno de aire; la resonancia se produce al golpear los pulmones llenos de aire; la solidez es el resultado de la percusin del muslo. En general, el tono o la frecuencia de los sonidos progresan por toda la serie desde el nivel ms bajo en el caso del timpanismo hasta el nivel ms elevado en el de solidez; la duracin del sonido vara en la serie desde prolongado hasta breve (pg. 247). Algunos mdicos se han capacitado por s mismos para percibir los cambios de la resonancia lo mismo que para percibirlos como sonidos. Se emplea la percusin sonora para verificar la densidad de los pulmones, el espacio pleural, las tnicas pleurales y las visceras huecas del abdomen.
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Percusin definitiva. Cuando dos rganos que se encuentran uno contra el otro tienen densidades que contrastan de manera notable, a juzgar por sus notas de percusin, hacer un trazo del rea de mayor densidad ofrecer el concepto del tamao del rgano o de la extensin de su borde. Cualquier mtodo de percusin empleado con esta finalidad se denomina percusin definitiva o definitoria. Esta tcnica se describe en la pgina 247. Este tipo de percusin se emplea a menudo para verificar la localizacin de las bases pulmonares, la amplitud de los pices pulmonares, la altura del lquido contenido en la cavidad pleural, la amplitud del mediastino, el tamao del corazn, el contorno de las lesiones densas que ocupan espacio en los pulmones, el tamao y la forma del hgado y el bazo, el tamao de la vescula biliar y la vejiga urinaria distendidas, y el nivel del lquido asctico.
Auscultacin
Aunque el trmino auscultacin implicara, literalmente, el acto de escuchar para obtener signos fsicos, el empleo la restringe casi exclusivamente a escuchar a travs del estetoscopio. No existe un trmino formal para el acto de escuchar el habla, la tos, los gemidos o los gritos del paciente, aunque todos estos sonidos proporcionan indicios diagnsticos. Se est ampliando el alcance de la auscultacin al incrementarse los conocimientos logrados con la ultrasonografa y los estudios diagnsticos de aparicin ms reciente. Es probable que sean cada vez ms los mdicos que extiendan sus exploraciones sistemticas conforme el progreso de las operaciones valvulares vuelva remediables las lesiones. Se puede auscultar el crneo para escuchar el soplo de una fstula arteriovenosa. Se examinan los vasos del cuello en busca de soplos en la glndula tiroides, las arterias cartidas y las arterias subclavias, lo mismo que los retumbos venosos. El estetoscopio transmite desde los pulmones ruidos respiratorios, susurros y voz, lo mismo que estertores o chasquidos y frotes de friccin. Se puede escuchar la crepitacin de articulaciones, vainas tendinosas, msculos, huesos fracturados y enfisema subcutneo. El corazn emite sus diversos ruidos valvulares con su desdoblamiento, lo mismo que soplos, trastornos del ritmo y frotes y chasquidos pericrdicos. La auscultacin del abdomen descubre los ruidos intestinales y los soplos de aneurismas y arterias estenticas, en especial las renales. El estetoscopio se aplica al escroto para identificar los ruidos intestinales en caso de hernia escrotal. Como sabe todo msico, el odo se puede capacitar para reconocer los ruidos y sonidos con mayor precisin. Cada persona aprende a reconocer las voces de muchos individuos con los que guarda relacin por los patrones del timbre y los sobretonos.
Olfato
Aunque algunos mdicos parecen considerar poco delicado el empleo diagnstico de la nariz, los olores pueden brindar indicios valiosos e inmediatos. Aliento. Los olores del aliento causados por acetona, alcohol y algunos venenos pueden permitir un diagnstico rpido. Esputo. El esputo de olor ftido sugiere bronquiectasia o absceso pulmonar. Vmitos. El contenido gstrico puede emitir los olores de
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alcohol, fenol u otros venenos, o el olor acre de los alimentos fermentados que se han retenido por mucho tiempo. El olor fecaloide del material vomitado indica vmitos violentos prolongados por peritonitis u obstruccin intestinal. Heces. Son frecuentes en particular las heces de olor ftido en caso de insuficiencia pancretica. Orina. La orina puede tener un olor amoniacal a causa de fermentacin de su contenido dentro de la vejiga. Pus. El olor dulce nauseoso, semejante al olor de las manzanas podridas, es una prueba firme de que el pus proviene de una regin de gangrena gaseosa. El olor fecaloide del pus se debe al crecimiento de bacterias proteolticas del intestino (no de Escherichia col). Algunas bacterias proteolticas que se encuentran en los abscesos producen un olor que se parece al del queso Camembert sobremadurado.
Mediciones clnicas
En esta categora se incluyen las mediciones que se efectan con facilidad en el paciente cuando se encuentra en el consultorio, o a la cabecera del mismo.
Estatura y peso
Son esenciales las mediciones precisas de la estatura y el peso durante la exploracin diagnstica inicial, y pueden resultar de utilidad extraordinaria durante las consultas subsecuentes en el consultorio o en el hospital, de modo que es necesario medirlos de manera sistemtica. El mdico recurre a estos datos de diversas maneras. Puede valorar el estado nutricional de la mujer embarazada, la anormalidad del crecimiento del nio o el equilibrio de lquidos del paciente ambulatorio o recluido en cama. Del mismo modo, es posible verificar el metabolismo y el apetito que se estn viendo influidos por estado mental, funcin tiroidea, recuperacin del parto, intervenciones quirrgicas, enfermedades, progresos del cncer y efectos de los frmacos. Una manera conveniente de medir la estatura es el empleo de la varilla que est montada sobre las barras de medicin de consultorio. El paciente debe ponerse de pie descalzo contra esta varilla de medicin, y se registrarn las unidades en centmetros. El paciente puede pesarse con ropas o sin ellas, pero deben anotarse las circunstancias en que se midi el peso. Deben expresarse los valores observados en kilogramos.
Temperatura corporal
La escala de los termmetros clnicos suele encontrarse en grados Celsius. A pesar de las indicaciones de la medicin de la temperatura con los termmetros clnicos durante "medio minuto" o "dos minutos", las lecturas mximas pueden requerir cinco minutos de contacto con las superficies corporales. El mdico debe asegurarse que estn bien calibrados los termmetros electrnicos que ofrecen lecturas instantneas. Variaciones diurnas de la temperatura corporal. Las personas que trabajan durante el da y duermen durante la noche registran la temperatura mnima entre las 3:00 y las 4:00 A. M., y a partir de esta hora aumenta con lentitud hasta llegar a su mximo entre las 8:00 y las 10:00 P.M. Este patrn se invierte en los
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trabajadores nocturnos, pero la transicin desde un patrn hacia el otro requiere varios das para ajustarse. Temperaturas simultneas en diversas regiones. El calor corporal es un producto de las reacciones qumicas del metabolismo celular; de este modo el gradiente de temperatura se extiende desde un mximo en el hgado hasta un mnimo sobre la superficie cutnea. Por costumbre la temperatura corporal se mide en recto, boca, odo, axila o ingle. En estos sitios la temperatura rectal es de 0.27 a 0.38 C ms elevada que la lectura oral o en la ingle; la temperatura axilar es aproximadamente 0.55 C menor que el valor oral. Temperatura corporal normal. Ignore la lnea roja tradicional situada en 37.0 C; carece de significado y a menudo confunde al paciente, y adems en ocasiones tambin al mdico. El ejercicio estadstico moderno requerira lmites normales para las temperaturas mximas y mnimas cada hora durante las 24 horas del da, y cada punto se determinara mediante dos desviaciones estndar a cada lado de la media. Un atajo clnico consiste en considerar como probables entre los lmites febriles la temperatura oral mxima por arriba de 37.5 C y la temperatura rectal que pasa de 38.0 C. La temperatura normal mnima es ms difcil de definir. La temperatura oral disminuye a menudo hasta 35.5 C o incluso hasta 35.0 C durante el sueo. Causas de fiebre. El incremento de la temperatura corporal es resultado de produccin excesiva de calor o de interferencia con la disipacin del mismo. Trastornos de la prdida de calor. Temperatura climatolgica que excede en la temperatura corporal normal, clima moderadamente caliente para una persona que experimenta ausencia congnita de glndulas sudorparas, insuficiencia cardiaca congestiva, golpe de calor por falla del aparato disipador de calor del cuerpo. Aumento de la produccin de calor. Ejercicio. Tirotoxicosis. Lesin tisular por traumatismo, tromboflebitis, infarto de miocardio, hemorragia menngea. Infecciones especficas. Infecciones localizadas. Acumulaciones localizadas de pus. Neoplasias. Trastornos hematolgicos como hemolisis, leucemia, linfoma y anemia perniciosa grave. Gota y porfiria. Enfermedades de la colgena. Pleuresa con derrame. Frmacos. Hipertermia maligna. Sndrome neurolptico maligno. Fiebre por los humos de polmeros. Fiebre mediterrnea familiar y fiebre por etiocolanolona. Pnfigo y dermatosis bulosas. Sarcoidosis. Catecolaminas por feocromocitoma, sustancias hipotalmicas, pirgenos endgenos y esteroides gonadales. Signos fsicos de fiebre. Por lo general la piel est caliente y rubicunda; pero la ausencia de estos signos no excluye la presencia de fiebre. En ocasiones la temperatura cutnea es subnormal o normal, en tanto que la interior, medida a travs del recto, puede estar excesivamente elevada. La fiebre suele acompaarse de taquicardia; el incremento de la frecuencia del pulso es proporcional a la elevacin de la temperatura. En las fiebres infecciosas el mecanismo termosttico opera a un nivel de control ms elevado; en la transicin rpida desde el nivel de control normal hacia el nivel ms elevado, los escalofros por contracciones musculares involuntarias producen ms calor para elevar la temperatura al nuevo nivel. En caso de fiebre el paciente suele sentirse ms cmodo en un ambiente tibio. La elevacin de la temperatura por la noche puede acompaarse de sudacin noc-
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turna, pero sta tambin ocurre en los pacientes debilitados por enfermedades y en los nios normales. Patrones de la fiebre. El patrn de las fluctuaciones de la grfica de temperatura puede servir como indicio diagnstico. Se han definido muchos patrones. Fiebre continua. Esta es la fiebre con una variacin diurna de 0.55 a 0.82 C. Fiebre remitente. Esta es una fiebre con variaciones diurnas de ms de 1.1 C, pero sin lecturas normales. Fiebre cotidiana. Esta es la fiebre que recurre todos los das y que suele acompaar a la infeccin doble por Plasmodium vivax; tambin se observa en caso de absceso heptico o de colangitis aguda. Fiebre intermitente. Esta es la caracterizada por crisis de fiebre separadas por das de temperatura normal. Ejemplos: fiebre terciana por Plasmodium vivax, en la cual los paroxismos del paludismo se encuentran separados por un da intercalado normal, fiebre cuartana, en la cual ocurren paroxismos a causa de la infeccin por Plasmodium malariae sin das intercalados normales, y fiebre heptica intermitente (fiebre heptica de Charcot) en la cual ocurren escalofros y fiebre a intervalos irregulares, lo que indica enclavamiento intermitente de un clculo y colangitis. Fiebre recurrente. Esta se caracteriza por brotes de elevacin de la temperatura cada cinco a siete das a causa de infeccin por espiroquetas del grupo Borrelia. Fiebre de PelEbstein. Esta se produce en caso de enfermedad de Hodgkin, y se caracteriza por crisis de varios das de fiebre continua o remitente seguida por remisiones afebriles que duran un nmero irregular de das. Fiebre facticia. Esta suele observarse en pacientes hospitalizados que tratan de simular una enfermedad, aunque no estn siempre claros los motivos. Se sospecha esta situacin 1) cuando se registra una serie de temperaturas elevadas para formar un patrn atpico de fluctuaciones, o bien 2) cuando una temperatura elevada registrada no se acompaa de piel caliente, taquicardia u otros signos de fiebre. El paciente puede haber sumergido de manera subrepticia el termmetro en agua caliente, haberlo puesto en contacto con una fuente de calor o haber calentado el bulbo mediante friccin con las ropas o incluso las mucosas de la boca. En ocasiones se cambia un termmetro por otro; puede identificarse esta sustitucin si se verifican los nmeros de serie de los termmetros que se entregan y de los que se recogen.
Imagenologa diagnstica
Con los progresos de la fsica nuclear, la bioqumica, la ingeniera y la tecnologa de computadoras durante este siglo, el desarrollo de imagenologa mdica diagnstica se ha convertido en una extensin notable de la exploracin fsica y ha producido beneficios inesperados a los pacientes. Los mdicos que tienen el privilegio de ejercer en naciones con desarrollo econmico avanzado pueden ordenar exmenes especiales valindose de instrumentos muy especializados que explotan las diferencias en las densidades tisulares y el metabolismo para diagnosticar, de manera precisa, muchos trastornos que antes no se podan aclarar hasta que se observaban en el momento de una intervencin quirrgica o durante el examen de necropsia.
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Sin embargo, muchos de los procedimientos son costosos y exponen al paciente a radiaciones, de modo que debe justificarse su seleccin crtica mediante la informacin derivada de la exploracin diagnstica del mdico. Se efectan exploraciones especiales mediante radiografa ordinaria con introduccin de materiales de contraste en las vas gastrointestinales o genitourinarias o sin ella, los aparatos cardiovascular y linftico y los otros rganos y cavidades corporales; ultrasonografa o ecografa; centelleo grafa mediante radionclidos; tomografa computadorizada (TC) e imagenologa de resonancia magntica (IRM). Esta obra se dedica a la exploracin diagnstica personal del mdico en el consultorio o a la cabecera del paciente, de modo que no son apropiadas las descripciones de los detalles de las tcnicas imagenolgicas diagnsticas en estos momentos. Aunque se indicar el momento en que son de utilidad los exmenes imagenolgicos diagnsticos, debe reconocerse que el campo est creciendo con mucha rapidez. Considrese el desarrollo de la tomografa de emisin de positrones (TEP). Por tanto, es indispensable actualizar por propia iniciativa los intentos para sealar la utilidad de estos exmenes especiales en el diagnstico de estas enfermedades [RR Edelman, S Warach: Magnetic resonance imaging, N Eng J Med 328:708-16, 785-91, 1993].
Exploracin fsica sistemtica o bsica

Dentro de los lmites prcticos no hay eso que se llama exploracin fsica sistemtica. Al igual que la elaboracin de la historia, la exploracin fsica diagnstica investiga aqu y all en busca de indicios; los detalles de la bsqueda varan segn los sntomas de identificarse en historia clnica, los signos fsicos y las pruebas de laboratorio de cada caso. La insistencia en ciertas partes de la exploracin vara segn el paciente; p. ej., se examinarn corazn y circulacin con mayor cuidado y ms a fondo en el paciente con disnea de esfuerzo que en el que acaba de experimentar una fractura de fmur [DB Reuben, AL Siu: An objective measure of physical function of elderly outpatients. The physical performance test, J Am Geriatr Soc 38:1105-12, 1990]. De todas maneras, ya sea sin pensarlo o despus de consideracin cuidadosa, cada mdico adopta o adquiere ciertos hbitos de exploracin. El mdico desarrolla una exploracin sistemtica o bsica a la cual se apega con la mayora de los pacientes, hasta que encuentra indicios de importancia que concentran su atencin sobre un sitio anatmico o algn problema fisiolgico al cual dedica ms investigacin. Por tanto, sus procedimientos no slo difieren de los de sus colegas, sino que adems no son exactamente repetitivos con cada uno de sus propios pacientes. Robert S. Hillman y sus estudiantes de la University of Washington estudiaron los componentes de los exmenes de investigacin empleados por diversos mdicos familiares e internistas en su comunidad. Observaron que la duracin de las exploraciones fsicas vari con amplitud entre dos y 45 minutos, con grandes variaciones tambin en los componentes a los que se atribuy mayor importancia. Los autores estn en deuda con ellos por haberles ofrecido sus investigaciones. Era muy necesario un estudio de este tipo.
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Sera imprctico describir una exploracin sistemtica que cada mdico debera obedecer con precisin. Son muchos los posibles planes de accin, cada uno con sus ventajas y sus desventajas; ninguno es perfecto. Los autores han decidido ofrecer una incorporacin sistemtica de los ideales de dos mdicos que tenan capacitacin y conocimientos mdicos diferentes. Estos procedimientos pueden servir como puntos de partida para desarrollar los propios hbitos de exploracin. Ambas experiencias reconocieron ciertos hechos: 1) La exploracin sistemtica o bsica no slo descubre los signos diagnsticos, sino que adems tranquiliza al paciente. 2) Cada paciente debe explorarse desde la cabeza hasta los pies en la misma sucesin para evitar que pasen signos inadvertidos. 3) Muchos signos fsicos se reconocen y valoran durante la elaboracin de la historia clnica. 4) Se puede efectuar una exploracin sistemtica o bsica en 15 minutos. 5) La valoracin de los indicios descubiertos consume tiempo adicional. 6) La manipulacin de instrumentos y las modificaciones del mobiliario en la sala de exploracin consumen mucho tiempo. 7) Cambiar de posicin al paciente o al mdico consume tambin tiempo adicional. 8) Por ltimo, en algunas circunstancias es inapropiada la exploracin sistemtica o bsica, y podra estar indicada una exploracin regional o especial. E XPLORACIN SISTEMTICA EN EL CONSULTORIO. La exploracin general de este ejemplo tiene como finalidad efectuarse con el paciente slo en cuatro posiciones, y requiere aproximadamente 15 minutos (fig. 3-1). Equipo requerido. Otooftalmoscopio, lamparilla de mano, esfigmomanmetro, estetoscopio, abatelenguas, martillo de reflejos, cuadros de pruebas visuales, cinta mtrica, guantes de caucho o de plstico con lubricante para las exploraciones rectal y vaginal, reactivo para la identificacin de sangre oculta en heces. Indicios identificados al elaborar la historia clnica: Sistema nervioso. Agudeza auditiva, inteligencia, memoria, humor, lenguaje, marcha, movimientos involuntarios, otras disfunciones de nervios craneales. Aparato respiratorio: frecuencia y ritmo del ciclo respiratorio, capacidad vital, tos, ronquera. Etapa A. paciente cubierto y sentado (mirando al mdico): El paciente se desnuda en privado y se cubre con la bata que se le entrega mientras el mdico se lava las manos. Debe usar guantes si espera examinar piel infectada. El paciente cubierto se sienta sobre el borde de los pies de la mesa de exploraciones. Se distribuyen los instrumentos de exploracin sobre una mesilla al alcance del mdico. Aspecto general: descripcin. Piel y uas: textura, temperatura, color, lesiones locales. Cabeza: configuracin. Ojos: agudeza visual (con los cuadros de prueba), conjuntivas, escleras, movimientos extraoculares, campos visuales por confrontacin, reaccin pupilar a la luz y a la acomodacin, examen fundoscpico de cristalinos, discos pticos y vasos retianos (con el oftalmoscopio). Odos: agudeza auditiva (con reloj o mediante voz susurrada), examen otoscpico, inspeccin nasal. Boca: observe el control de los labios y de los maxilares; exploracin de boca, labios, saliva, conductos, lengua, amgdalas, faringe y vula durante la fonacin. Cuello y axilas:
Capitulo 3 / Mtodos de exploracin fsica
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inspeccionar la glndula tiroides y la configuracin del cuello y las mamas; palpar en busca de ganglios linfticos cervicales y claviculares; palpar los ganglios axilares y epitrocleares. Extremidades y manos: observar la musculatura y la coordinacin de los movimientos de hombros, brazos y manos; palpar ambos pulsos radiales; examinar las palmas de las manos y las uas; desencadenar los reflejos tendinosos profundos (bceps, trceps, rodilla y tobillo) con el martillo de reflejos. Etapa B. Paciente cubierto y sentado (mdico a su derecha y por detrs): glndula tiroides y trquea: inspeccionar y palpar. Columna vertebral: inspeccin y palpacin; percusin. Trax: duracin de la etapa respiratoria; palpar y percutir los campos pulmonares y el diafragma; auscultar los pulmones y el corazn. Etapa C. Paciente cubierto y en posicin supina (mdico a su derecha): Presin arterial: se toma en el brazo derecho con el paciente reclinado. Venas del cuello: observar su plenitud y sus pulsaciones; buscar la presencia de
Fig. 3-1. Exploracin sistemtica en el consultorio. A. Paciente cubierto y sentado (mirando al mdico). B. Paciente cubierto y sentado (mdico a su derecha y por detrs). C. Paciente cubierto y en posicin supina (mdico a su derecha). D. Paciente cubierto y en posicin supina, con las rodillas y las caderas en flexin (mdico a sus pies).
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ortopnea. Trax y precordio: inspeccionar y examinar cada mama y cada axila en busca de lesiones que ocupan espacio, ulceraciones o secreciones; palpar el carcter y la localizacin de los impulsos; efectuar percusin del borde apical izquierdo y del esternn; auscultar en cinco regiones valvulares; contar la frecuencia cardiaca y observar su ritmo; auscultar las arterias cartidas. Abdomen y regiones inguinales: auscultar en busca de soplos y ruidos intestinales y frotes de friccin; inspeccionar en busca de hermas mientras el paciente efecta la maniobra de Valsalva; percutir hgado y bazo; palpar de manera superficial y profunda hgado, bazo, ganglios inguinales, aorta y arterias inguinales y femorales. Piernas y pies: inspeccionar pies, msculos y articulaciones, y buscar la presencia de edema; palpar los pulsos dorsales de ambos pies y tibiales posteriores; desencadenar los reflejos plantares. Etapa D. Paciente cubierto y en posicin supina, con flexin de rodillas y caderas (el mdico a sus pies): Genitales: inspeccionar y palpar. Recto: examen digital del recto y la prstata, efectuar prueba de sangre oculta en las heces residuales en el guante; exploracin plvica en la mujer (con asistencia de una ayudante).
Como se seal con anterioridad, la exploracin sistemtica precedente es, nada ms, una recomendacin. La mayora de los estudiantes zurdos son capaces de aprender a examinar al paciente desde el lado derecho, pero si no pueden hacerlo deben intentarlo desde el lado izquierdo.
Piel
La piel cubre todo el cuerpo, y protege a los tejidos subyacentes contra lesiones, infecciones y deshidratacin. Da sostn a las terminaciones nerviosas perifricas. Desempea una funcin importante en la regulacin de la temperatura del cuerpo por radiacin, conduccin y conveccin de calor y emisin de sudor. Desde el punto de vista morfolgico, las tres capas principales de la piel son epidermis, dermis y tejido subcutneo. Epidermis (cutcula) (fig. 4-1). Esta es la capa ms superficial. Se subdivide en dos capas importantes. Capa crnea. Consiste a su vez en varias capas de clulas queratinizadas muertas que se separan y se descaman en condiciones normales (descamacin). Capa mucosa. Por debajo de la capa crnea esta capa se encuentra constituida por clulas vivientes que derivan su nutricin de los tejidos subyacentes, porque la epidermis es avascular. Las clulas mucosas contienen melanina, que es un pigmento pardo o negro cuya concentracin depende de herencia, exposicin a la luz del sol y a otros irritantes y control hormonal. La capa mucosa contiene una redecilla de surcos o lneas romboidales visibles directamente a travs de la capa crnea; en las superficies relajadas estos surcos son estrechos, y sobre las articulaciones se encuentran ampliados.
Poro de la glndula sudorpara Tallo del pelo Capa papilar (dermis) Conducto de la glndula sudorpara Capa reticular (dermis) Cuerpo de la glndula sudor para Bulbo piloso Papila pilosa Grasa Capa crnea (epidermis) Capa mucosa (epidermis) Glndula sebcea M. erector del pelo Tnica drmica del folculo piloso
Fig. 4-1. Estructuras principales de la piel.
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Dermis (cutis, corion, piel verdadera): Capa papilar. La parte superficial se hunde en una serie de papilas hacia las cuales se amolda la epidermis. Capa reticular. Consiste en tejido conjuntivo denso que contiene vasos sanguneos, vasos linfticos, nervios y tejido elstico abundante. Su porcin ms profunda es el sitio en el que se encuentran los haces de colgena mezclados con fibras elsticas amarillas; entre las redecillas se encuentran glndulas sudorparas y sebceas, folculos pilosos y clulas grasas. La capa reticular se fusiona con la capa subcutnea ms profunda y ms laxa. La dermis es especialmente gruesa sobre palmas de las manos y plantas de los pies; es delgada en extremo sobre prpados, escroto y pene. En general, la dermis es ms gruesa sobre las superficies dorsales y laterales que sobre las superficies ventrales y mediales. Los apndices de la piel son uas, pelo, y glndulas sudorparas y sebceas. Uas. Estas se describen en la pgina 539. Pelo. La piel est cubierta por pelo salvo en palmas de las manos, plantas de los pies, dorso de las falanges distales, glande del pene, superficie interior del prepucio y labios menores. El folculo piloso es una invaginacin tubular larga de la epidermis y la dermis que penetra a travs del nivel drmico principal, e incluso hasta el tejido subcutneo. En su extremo ciego se encuentra una papila del pelo que hace protrusin hacia la luz del folculo. El tallo del pelo es largo y delgado; en caso de pelo recto, su corte transverso es redondo u oval; en el pelo rizado se encuentra aplanado. El tallo est constituido por una mdula, a menudo ausente, y una corteza cuyas clulas contienen pigmento en el pelo de color y espacios de aire en el pelo blanco. Fuera de la cutcula se encuentra una capa simple de escamas planas. El extremo proximal del tallo del pelo es la raz, que termina en un bulbo hueco que se ajusta a la forma de la papila del pelo; la raz es ms blanda y de color ms ligero que el tallo del pelo. El folculo piloso penetra en la dermis en sentido oblicuo; sobre el lado que forma un ngulo obtuso con la superficie de la piel se encuentra un haz de msculo involuntario, el msculo erector del pelo, que se extiende desde las cercanas del bulbo piloso hasta la dermis superficial; la contraccin de este msculo tira del pelo hasta la posicin perpendicular. Glndulas sebceas. Hay un grupo especializado de clulas de la tnica drmica del folculo piloso que secreta sebo a travs de un conducto que se vaca en el folculo, cerca de su extremo distal; cada folculo cuenta con una o ms glndulas sebceas. Glndulas sudorparas. El cuerpo de esta glndula consiste en un tubo arrollado que se alberga en el tejido subcutneo; hay un conducto ms o menos recto que parte desde aqu hasta la epidermis, y que sale por la superficie cutnea a travs de una abertura en forma de embudo, o poro. Las glndulas sudorparas modificadas son glndulas ceruminosas, glndulas ciliares, glndulas circumanales y glndulas mamarias.
Exploracin de la piel
Al elaborar la historia clnica, el clnico investiga 1) los sntomas atribuidos a las lesiones cutneas; 2) la cronologa de la aparicin, el cambio y la desaparicin de las lesiones, y 3) las condiciones como exposicin, lesin o medicaciones que pueden haber inducido o alterado la enfermedad.
Captulo 4 / Piel
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Durante la exploracin fsica, el procedimiento principal es la inspeccin complementada con palpacin para identificar nodularidad e infiltracin. Estas categoras de observaciones deben efectuarse de manera sucesiva: en primer lugar, la distribucin anatmica de las lesiones; a continuacin, la configuracin de los grupos de lesiones si los hay; en tercer lugar, la morfologa de las lesiones individuales. La finalidad de este captulo es definir los trminos descriptivos y los signos fsicos de las lesiones cutneas, de modo que el mdico pueda efectuar una buena descripcin con la cual consultar las obras de texto sobre dermatologa para encontrar un diagnstico.
Distribucin anatmica de las lesiones

Muchas enfermedades cutneas tienen patrones anatmicos caractersticos que dependen de aspectos cutneos especiales de la regin o la exposicin a los agentes nocivos permitida por las ropas, los ornamentos y el contacto ocupacional, las medicaciones u otras circunstancias. A continuacin se ofrecen algunos ejemplos. La lesin llamada roscea se limita a la cara; la acn abarca cara, hombros y parte superior del tronco. Las lesiones resultantes de exposicin a la luz, como lupus eritematoso, porfiria y pelagra, se producen en frente, mejillas, partes altas de las orejas, cuello (pero dejando indemne la regin submentoniana), dorso de las manos y de los antebrazos y partes laterales de los brazos. La distribucin a manera de banda sugiere herpes zoster, salvo cuando se ha tenido contacto franco con algn objeto de las ropas. La distribucin lineal sugiere irritacin por ortigas. Las lesiones limitadas a las piernas son eritema nodoso y dermatitis por estasis. Ocurre candidiasis cutnea en los pliegues hmedos por debajo de las orejas, bajo las mamas, en las axilas, en el ombligo, a lo largo de las regiones inguinales y pudendas, en los pliegues glteos y en la regin perianal.
Configuraciones de las lesiones en grupo

Algunas lesiones cutneas se agrupan con configuraciones en cierto grado distintivas; deben buscarse estos patrones cuando se examina la piel. Agrupamiento anular, arciforme y poliedieo. Las lesiones individuales estn distribuidas en crculos, arcos o combinaciones irregulares de ambas formas. Este patrn es distintivo de algunas erupciones por frmacos, lo mismo que de eritema multiforme, urticaria, psoriasis y algunos otros trastornos. Agrupamiento serpiginoso. Las lesiones se producen en l neas onduladas (serpiginoso quiere decir "reptante" o "como se desplaza la serpiente"). Son tpicas de este agrupamiento las lesiones nodulares de la sfilis tarda. Agrupamiento en iris. Se produce un patrn de mancha redonda rodeada por un crculo del tipo del ojo de buey. Esta distribucin es caracterstica del eritema multiforme. Agrupamiento irregular. Se producen agrupamientos sin patrones definidos, salvo en el caso de las acumulaciones irregulares, en enfermedades como urticaria y picaduras de insectos. Agrupamiento zosteriforme. Las lesiones se producen en ba ndas amplias, por lo general en una regin de distribucin nerviosa. Este es siempre el caso cuando ocurre herpes zoster. A menudo se observa en enfermedades como carcinoma mamario metasttico.
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Agrupamiento lineal. Este se caracteriza por linfangitis y dermatitis por contacto con las plantas del grupo de las ortigas. Agrupamiento retiforme. Las lesiones forman una redecilla. Ejemplos son eritema ab ignem, livedo reticularis y dermatitis por rayos X.
Morfologa de las lesiones individuales

Despus de identificar la distribucin anatmica y la configuracin de agrupamiento, el mdico debe examinar con cuidado varias lesiones individuales para describir sus atributos. Suele ser de utilidad una lupa. Las lesiones deben palparse para distinguir entre ppulas, nodulos, placas e infiltracin. Ver la piel a travs de una laminilla de vidrio de microscopio comprimindola descubre las lesiones profundas ocultas por el eritema.
Cambios difusos del color de la piel. Son ejemplos de eritema fiebre

escarlatina, erupciones escarlatiniformes por frmacos, policitemia, porfiria, pelagra, lupus eritematoso y quemaduras de primer grado. Ocurre eritema transitorio en caso de bochornos y en algunos casos de carcinoide metasttico. La despigmentacin suele deberse a vitligo, tina versicolor o albinismo. La pigmentacin pardusca es frecuente en caso de enfermedad de Addison, hemocromatosis, porfiria, envenenamiento con arsnico, administracin de atabrina, esclerodermia general e irritacin local por quemadura o rascado. Se produce coloracin gris azulosa en caso de argiria, depsito de sales de oro o de bismuto, hemocromatosis, sulfhemoglobinemia y methemoglobinemia. El depsito de pigmentos biliares, la carotenemia o el colorante atabrina producen un color amarillo. Mculas (fig. 4-2A). Se trata de cambios localizados del color de la piel. Las zonas pueden ser pequeas o grandes; se producen en muchas formas y colores. Las mculas no son palpables. Las lesiones pueden acompaarse de descamacin. Ejemplos de las enfermedades que producen mculas son sarampin, rubola, sfilis secundaria, manchas sonrosadas de la fiebre tifoidea, erupciones por frmacos, petequias, prpura, quemaduras de primer grado, lupus eritematoso diseminado, pitiriasis rosada y vitligo. Maculoppulas. Estas son mculas ligeramente elevadas. Enfermedades que manifiestan frecuentemente estas lesiones son pitiriasis rosada, eritema multiforme, erupciones fijas por frmacos y los diversos exantemas. Ppulas (fig. 4-2B). Las lesiones son slidas y elevadas; las define un dimetro menor de 5 mm. Sus bordes y las partes altas pueden adoptar diversas formas. Las lesiones en punta o acuminadas se producen en caso de picaduras de insectos, acn y "carne de gallina" fisiolgica. Ejemplos de enfermedades que producen lesiones de cpula aplanada son psoriasis, eccema atpico y condiloma latum. Se observan lesiones redondas o irregulares en caso de angiomas seniles, dermatitis eccematosa y sfilis papular secundaria. El condiloma acuminado ilustra las lesiones filiformes. Los neurofibromas tipifican las lesiones pediculadas. Placas. Como las ppulas tienen un dimetro menor de 5 mm, cualquier zona elevada de mayor tamao es una placa, formada generalmente por ppulas confluentes. Se observan placas descamativas rojas en caso de psoriasis, pitiriasis
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A. Mcula
B. Ppula
Fig. 4-2. Lesiones cutneas.
rosada y lupus eritematoso discoideo (con atrofia). Los xantomas son amarillos; las lesiones de las verrugas seborreicas son pardas; las verrugas plantares son queratticas; la dermatitis atpica es liquenificada. Nodulos (fig. 4-3A). Estas lesiones son slidas y elevadas; se distinguen de las ppulas porque se extienden ms hacia la profundidad por la dermis, o incluso hasta el tejido subcutneo. Suelen tener ms de 5 mm de dimetro. Puede inferirse su profundidad por palpacin; cuando estn por debajo de la dermis la piel se desliza sobre ellas; las lesiones dentro de la dermis se mueven con la propia piel. Los nodulos tpicos son gomas, cutis de linfoma, xantoma, tofos gotosos y eritema nodoso. Ronchas (fig. 4-3B). Se deben a edema de la piel, y se trata de reas circunscritas, irregulares y relativamente transitorias. Su color vara entre rojo y plido, segn la cantidad de lquido contenido en la piel. Ejemplos son urticaria y picaduras de insectos. Fiebre, urticaria y artralgias despus de inyeccin de protenas extraas: Enfermedad del suero. Esta pertenece al grupo de las vasculitis necrosantes
A. Nodulo
B. Roncha
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(vase pg. 378 para encontrar una clasificacin y la fisiopatologa). Edad y sexo: no hay limitaciones; antgenos: originalmente por la inyeccin de suero de caballo con finalidades teraputicas; hace menos tiempo la causa ms frecuente ha sido la inyeccin de penicilina, aunque diversas protenas pueden producirla. Evolucin. Unos cuantos das despus de la inyeccin de protenas, la iniciacin se acompaa de cefalalgia, prurito y formacin de ronchas en el sitio de la inyeccin. La urticaria se extiende y pueden volverse edematosas grandes reas de la piel. El problema se acompaa de erupcin eritematosa. Pueden ser intensos los dolores de msculos y articulaciones; pueden ocurrir nuseas y vmitos. Es frecuente la linfadenopata generalizada. La citologa hemtica no manifiesta anormalidades importantes. Reaccin al tratamiento y pronstico: los signos y sntomas reaccionan con prontitud a los corticosteroides, y las lesiones acaban por desaparecer solas. Vesculas (fig. 4-4A). La acumulacin de lquido entre las capas superiores de la piel produce elevacin cubierta por un epitelio translcido que se punciona con facilidad para descargar el lquido contenido. Por definicin, su dimetro se limita a menos de 5 mm. Las vesculas umbilicadas suelen ser resultado de infecciones virales. Se encuentran ejemplos de vesculas en dermatitis eccematosa aguda, quemaduras de segundo grado, varicela y viruela. Ampollas o bulas. Las acumulaciones de lquido entre las capas de la piel que miden ms de 5 mm de dimetro son ampollas. Las representan algunas lesiones como dermatitis por contacto, quemaduras de segundo grado, imptigo buloso y pnfigo. Pstulas (fig. 4-4A). Las vesculas o ampollas que se llenan con pus y los abscesos minsculos de la piel se denominan pstulas. A travs de la cubierta cutnea translcida su contenido se ve en cierto grado lechoso, anaranjado, amarillo o verde, segn los microorganismos infectantes. Las pstulas se originan a menudo en folculos pilosos o glndulas sudorparas. Se observan las lesiones tpicas en caso de acn, furnculos, viruela y erupciones por bromo y yodo. Quistes (fig. 4-4B). Las lesiones elevadas que contienen lquido o material viscoso se ven como si fueran ppulas o nodulos. La distincin se efecta al
A. Vescula, ampolla o pstula
B. Quiste
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puncionarlas para examinar su contenido y su profundidad. Son lesiones tpicas los quistes sebceos y epidrmicos. Vegetaciones (fig. 4-5A). Los crecimientos elevados irregulares se denominan vegetaciones. Cuando su cubierta es querattica o se ha desecado, son verrucosas, como sucede en caso de verruga vulvar (verruga comn) y queratosis seborreica. Cuando estn cubiertas por epidermis normal son papilomatosas, como sucede en caso de condiloma acuminado. Hiperqueratosis. Las clulas queratticas se amontonan entre s para producir elevaciones. Las queratosis ms frecuentes son los callos. El arsnico produce queratosis punteadas en las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Lesiones secundaras o consecutivas: Escamas (fig. 4-5B). Se fijan a la

epidermis placas delgadas de epitelio comineado seco, y quedan separadas en parte. Ejemplos son los de psoriasis y dermatitis exfoliativa. Las escamas ms pequeas son caractersticas constantes de las lesiones individuales en caso de pitiriasis rosada y dermatitis seborreica. Lesiones secundaras o consecutivas: Liquenificacin (fig. 4-6A). La friccin repetida de la piel produce hiperplasia de todas las capas. La lesin se manifiesta como una placa seca en la cual se intensifican los pliegues o las lneas romboidales anormales de la piel. Las lesiones caractersticas se observan en caso de dermatitis atpica y de liquen simple crnico.
Lesiones secundaras o consecutivas: Costras (fig. 4-6B). Se forma una

placa de suero, sangre, pus o sebo desecados sobre la superficie de cualquier lesin vesicular o pustular cuando se rompe. Son tpicas las costras melisricas del imptigo.
Lesiones secundarias o consecutivas: Atrofia (fig. 4-7A). La piel est

adelgazada, como se observa por la falta de resistencia y la prdida de los pliegues o las lneas romboidales de la piel. Tipifican esta lesin atrofia senil, lupus eritematoso discoideo y lipodistrofia insulnica. Lesiones secundaras o consecutivas: Esclerosis. Se indura una zona de la piel a causa de inflamacin intersticial subyacente. Los trastornos que constituyen ejemplos son cicatrices queloides, dermatitis por estasis y esclerodermia.
A. Vegetacin
B. Escamas
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A. Liquenificacin Fig. 4-6. Lesiones cutneas.
B. Costra
Lesiones secundarias consecutivas: Erosiones (fig. 4-7B). Estas lesiones estn constituidas por la superficie hmeda descubierta por la rotura de vesculas o ampollas o por la lesin a causa de friccin. Lesiones secundarias o consecutivas: Fisuras (fig. 4-8A). Se llama fisura a la segmentacin de la epidermis que se extiende hasta la dermis. Se produce a menudo a causa de traumatismos sobre piel engrosada, seca y no elstica. Lesiones secundarias o consecutivas: Ulceras (fig. 4-8B). Se produce una lesin deprimida por prdida de la epidermis y de la capa papilar de la dermis. Ejemplos son lceras traumticas, quemaduras y lceras por estasis. Lesiones secundarias o consecutivas: Gangrena. La destruccin extensa de la piel puede dejar muchas clulas muertas que acaban ponindose negras. Cambios en el pelo. La cantidad de pelo puede variar. El crecimiento excesivo se denomina hipertricosis o hirsutismo. Esto puede ocurrir de manera local sobre un nevo, o de manera general como en caso de carcinoma de mdula
A. Atrofia
B. Erosin
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A. Fisura
B. Ulcera
suprarrenal, sndrome de Cushing, tumores testiculares y acromegalia. La presencia de menos pelo que el normal se denomina hipotricosis, como sucede en trastornos congnitos o adquiridos. Algunos ejemplos son calvicie fisiolgica en el varn, alopecia areata, hipotiroidismo, intoxicacin por talio y esclerodermia. La transformacin del pelo en canas puede deberse a envejecimiento o albinismo; puede ser un trastorno adquirido en caso de anemia perniciosa o de tratamiento con cloroquina. En las lesiones vitiliginosas se produce pelo de color gris localizado. Turgencia cutnea. La turgencia de la piel se encuentra reducida en caso de deshidratacin general, atrofia cutnea senil, prdida rpida de tejidos corporales en caso de reduccin del peso y seudoxantoma elstico. Deben valorarse la prdida de la turgencia cutnea y la aparicin de repliegues sobre la lengua en caso de deshidratacin. La piel que cubre al esternn se pellizca con los dedos pulgar e ndice, y a continuacin se suelta (fig. 4-9). Normalmente la piel que tiene buena turgencia readopta con rapidez la forma que tena. La prdida de la turgencia se manifiesta por persistencia del pliegue formado durante cierto tiempo despus de haberlo producido entre los dedos.
Coloraciones difusas de la piel

En el ser humano el color de la piel normal es resultado de una mezcla de cuatro pigmentos: melanina (pardo), caroteno (amarillo), oxihemoglobina (rojo) y hemoglobina reducida (rojo azuloso). Salvo en los albinos, el aspecto determinante del color normal de la piel es la melanina. Esta, en las personas de piel oscura, puede ocultar los cambios de color manifiestos en los pacientes con piel clara. Por tanto, deben examinarse conjuntivas, mucosa bucal, lechos ungueales y palmas de las manos para valorar palidez, cianosis y eritema.
Fisiopatologa de la coloracin con melanina. Las clulas de la dermis que se llaman melanocitos elaboran la enzima tirosinasa, que convierte a la tirosina ingerida en el pigmento melanina a travs de etapas en las que se forman dopa e ndoles. Los granulos de melanina (organitos llamados melanosomas) emigran hacia el exterior por la epidermis para relacionarse con los queratinocitos de la epidermis y el pelo. Cada individuo tiene depsitos dobles de melanina: uno produce un color cutneo constitutivo en el cual
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Fig. 4-9. Prueba de turgencia cutnea.
la cantidad de pigmento depende de la herencia gentica, y otro color cutneo facultativo en el cual la cantidad adicional de pigmento aumenta y disminuye como reaccin a la influencia hormonal y al carcter de los estmulos externos como la luz ultravioleta.
Piel parda difusa inherente: Pigmentacin normal por melanina. Este es el color cutneo constitutivo heredado por los genes segn la raza y la familia. La importancia diagnstica en estos casos consiste en distinguirla de los trastornos adquiridos. En la pigmentacin racial el individuo negro tiene la mayor densidad de melanina, y se encuentran cantidades menores en orden decreciente en indios estadounidenses, indonesios y asiticos (chinos y japoneses), y los caucsicos son los que tienen la menor cantidad. Pero hay tambin variaciones entre los grupos tnicos de la misma raza. Por ejemplo, en los caucsicos los nativos de la India son casi negros; los habitantes de la regin mediterrnea son ms oscuros que los europeos del norte, aunque los prusianos son tambin de tez oscura. En muchas familias caucsicas algunos miembros heredan la tez oscura, pero no otros. Distincin: la herencia del color de la piel suele poderse establecer mediante interrogatorio de los padres o sus parientes cercanos sobre el origen y el aspecto de sus parientes. Signo clave: piel parda difusa adquirida: Melanismo. Con este trmino se indica el oscurecimiento del color de la piel a causa de aumento de la produccin de melanina en los depsitos facultativos de pigmento. El color pardo es difuso, con intensificacin en los surcos palmares, las cicatrices recientes y los puntos de presin a nivel de codos, rodillas y nudillos. Aparece pigmentacin en la mucosa bucal (sta es anormal cuando se encuentra en caucsicos). Fisiopatologa: los mecanismos no se han dilucidado del todo, salvo que la hormona adrenocorticotrpica y la hormona estimulante del melanocito, activa en enfermedad de Addison y algunas neoplasias endocrinas y no endocrinas, estimulan la produccin de melanina. La administracin de vitamina B 12 aboler la pigmentacin excesiva en los pacientes con anemia perniciosa. Distincin: los antecedentes de iniciacin definida establecen que la pigmentacin es adquirida. Su presencia debe desencadenar una bsqueda intensa de trastornos orgnicos graves como los que se describen a continuacin. Ocurrencia clnica: Piel (esclerodermia); cuello (enfermedad de Graves, mixedema); colon (enfermedad de Whipple); glndulas suprarrenales (enfermedad de Addison); h-
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gado (cirrosis, hemocromatosis); bazo (sndrome de Felty); genitales (sndrome de HellerNel son); sangre (anemia pernici osa, deficiencia de cido fli co), enfermedades neoplsicas; nutricin (malnutricin, inanicin); enfermedades metablicas (porfiria); frmacos y venenos (busulfn, arsenicales, dibromomanitol).
Piel parda difusa adquirida: Hemosiderna (hemocromatosis). El color real puede ser bronceado, azul grisceo, pardo o negro, y est intensificado en los pliegues cutneos, los pezones, las cicatrices recientes y las partes de la piel expuestas al sol. El pigmento puede ser una mezcla de hemosiderina y melanina. Slo la biopsia cutnea puede comprobar la presencia de hemosiderina por la coloracin azul del hierro con ferrocianato de potasio. El color de la piel puede anticiparse a la cirrosis heptica y a la diabetes sacarina por varios aos. Piel azul griscea difusa adquirida: Plata (argiria). Las sales de plata ingeridas o absorbidas por va intranasal se pueden depositar en la piel para producir un color azul grisceo o de pizarra, que se intensifica en las zonas expuestas a la luz del sol. Pueden ser sitios de depsito las mucosas y las lnulas de las uas. La pigmentacin puede aparecer aos despus de la exposicin. Piel azul griscea manchada adquirida: Arsnico. La ingestin de arsnico, de manera teraputica o como envenenamiento crnico, produce un fondo grisceo difuso con mculas oscuras sobrepuestas de 2 a 10 mm de dimetro. Este fenmeno se acompaa a menudo de hiperqueratosis punteadas de palmas de las manos y plantas de los pies. Las manifestaciones cutneas pueden aparecer entre uno y 10 aos despus de la ingestin de esta sustancia. Piel azul griscea inherente: Alcaptonuria (ocronosis). Este es un error metablico hereditario que se caracteriza por falta de oxidasa del cido homogentsico, y depsito consecuente de polmeros negros del cido homogentsico en los tejidos conjuntivos y en la orina. Las acumulaciones negras que resplandecen a travs de la piel producen un color azul grisceo vago de la piel, principalmente sobre orejas, punta de la nariz y escleras. Los tendones extensores ennegrecidos de las manos pueden verse a travs de la piel. A menudo aparecer un patrn oscuro en mariposa sobre la cara; estarn pigmentados las axilas y los genitales. Piel azul griscea adquirida: Oro (crisodermia). En ocasiones la administracin parenteral de sales de oro para tratar la artritis producir una pigmentacin azul griscea de la piel periocular y las regiones expuestas al sol. Piel amarilla difusa adquirida : Ictericia (bilirrubinemia). Obsrvese la descripcin bajo el encabezado ictericia, pgina 388. Piel amarilla difusa adquirida: Carotenemia. El depsito excesivo de caroteno se manifiesta como color amarillento de la piel, sobre todo de regin frontal, pliegues nasolabiales, regiones por detrs de las orejas, y palmas de las manos y plantas de los pies. Fisiopatologa: el exceso de caroteno se produce 1) por ingestin excesiva del pigmento de naranjas, mangos, duraznos, zanahorias y todos los vegetales verdes, o bien 2) cuando el hgado no metaboliza el caroteno en caso de mixedema y diabetes sacarina. Distincin: cuando hay dudas sobre el diagnstico, lo confirmar la concentracin srica elevada de caroteno. Piel amarilla difusa adquirida: Quinacrna, dinitrofenol y tetril. La ingestin de quinacrina, supresor antipaldico y agente teraputico para el lupus
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eritematoso discoideo y las erupciones poliformes ligeras, produce una piel de color amarillo verdoso. Se produce un trastorno del color semejante tras el contacto con dinitrofenol y tetril, sustancias empleadas en la manufactura de explosivos.
Melanoma maligno
La incidencia de melanoma maligno en Estados Unidos se triplic en el decenio de 1980, y sobrepas a los 12 casos por 100000 habitantes. Sin embargo, se ha incrementado la tasa de supervivencia a cinco aos gracias a la identificacin oportuna por parte de los pacientes y sus mdicos, a la cual sigue reseccin de las lesiones superficiales. Por tanto, es imperativo el diagnstico oportuno si se quiere limitar la mortalidad. Entre los factores de riesgo estn antecedentes familiares de melanoma maligno, pelo rubio o rojo, exceso de pecas sobre la parte alta del dorso, tres o ms quemaduras con ampollas antes de los 20 aos de edad, antecedentes de tres aos o ms de trabajo en el exterior durante el verano, y presencia de queratosis actnica. La American Cncer Society pide que se recuerde la sigla nemotcnica ABCD cuando se distingue entre el melanoma y las molas benignas. Los melanomas tienen asimetra (A), bordes irregulares (B), color variado (C) y dimetro mayor de 6 mm (D). Investigue los cambios ominosos del color, la forma, las elevaciones, la textura, la piel circundante, la sensibilidad y la consistencia [vase RJ Friedman, DS Rigel, MK Silverman et al: Malignant melanoma in the 1990s: the continued importance of early detection and the role of the physician examination and selfexamination of the skin, CA 41:201-26, 1991].
5 Cabeza y cuello
En la medicina clnica, no menos de seis especialidades se centran sobre cabeza y cuello: neurologa, neurociruga, oftalmologa, otorrinolaringologa, ciruga plstica y reconstructiva y odontologa. En cada especialidad ha evolucionado una exploracin fsica detallada asistida por instrumentos apropiados. El mdico que examina al paciente de manera global emplea estos mtodos y los instrumentos hasta el grado de poder demostrar 1) los signos de enfermedad generalizada, y 2) las lesiones locales que requieren la asistencia del especialista. Sale del alcance de esta obra o de la competencia de los autores la presentacin de todo el cuerpo del diagnstico en estas especialidades. Ms bien se describirn las exploraciones apropiadas que pueden efectuarse con los recursos disponibles para el mdico general. Se omiten los trastornos traumticos.
Sntomas de la cabeza
Sntoma clave: Cefalalgia. El trmino cefalalgia suele reservarse para el dolor percibido ms que momentneamente dentro de la bveda craneal, las rbitas y el caballete nasal; no se incluye el dolor que ocurre en otras partes de la cara. La causa extracraneal ms frecuente de cefalalgia es la contraccin sostenida del msculo del cuello y los hombros. Las cefalalgias intracraneales se producen por 1) dilatacin y distensin de las arterias cerebrales, o bien 2) traccin, desplazamiento o inflamacin de los vasos cerebrales, las porciones sensibles de las meninges y los nervios craneales y cervicales superiores. En general el diagnstico del tipo de cefalalgia debe basarse en los sntomas; a menudo no hay signos fsicos o stos son inespecficos. EXPLORACIN CLNICA EN CASO DE CEFALALGIA. Al elaborar la historia clnica, se investigan con cuidado los atributos del dolor: factores provocadores y paliativos, como posicin de cabeza y cuerpo, tos, esfuerzos y tensin emocional; calidad, ya sea quemante, punzante, profundo o superficial, terebrante o continuo; regin de la cabeza afectada; gravedad del dolor; adems, cronologa. Esta ltima incluye la duracin de los antecedentes y la periodicidad de los sntomas. Bsquense sntomas acompaantes: nuseas y vmitos, estreimiento y diarrea, diuresis, rinorrea; trastornos visuales, como fotofobia, escotomas, epfora y diplopa; por ltimo, sntomas cerebrales, como auras, parestesias, anestesias, parlisis motoras, vrtigos, estado del humor y trastornos del sueo. 53
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Inspeccinense la piel y el cuero cabelludo en busca de abombamientos y zonas de eritema. Mediante presin profunda, palpe los huesos del crneo y la cara en busca de hipersensibilidad e irregularidades del contorno. En especial, pellizqense los msculos en la nuca y los bordes superiores de los trapecios en busca de hipersensibilidad inusual. Plpense las arterias cartidas y temporales para identificar sus pulsaciones y su hipersensibilidad. Examnense los ojos en busca de irregularidades papilares, inyeccin conjuntival y movimientos extraoculares anormales; emplee la prueba de confrontacin (pg. 67) para identificar los defectos francos en los campos visuales; busque con el oftalmoscopio disco ahogado y hemorragias retinianas. Ausculte con el estetoscopio el crneo en busca de soplos. Efecte un examen neurolgico sistemtico con atencin especial en los nervios craneales y los reflejos tendinosos profundos. Cefalalgias por contraccin muscular. Las contracciones sostenidas de los msculos de cuello, cabeza y hombros producen fatiga y dolor. El dato fsico principal es msculos hipersensibles. La inyeccin de solucin salina isotnica en los msculos hipersensibles puede intensificar la cefalalgia; las inyecciones de procana la alivian. Musculares: Cefalalgias por tensin muscular (primaria). Eptome: cefalalgias intermitentes crnicas en occipucio con hipersensibilidad del cuello y los msculos trapecios. Por lo general el dolor ha reaparecido de manera irregular durante muchos aos, sin periodicidad. La sensacin se describe como malestar leve o moderado, de tipo persistente, con sensacin de pesantez, presin o banda apretada, a manera de calambre, de tipo punzante o como redolor; es invariable ms que terebrante. No lo aumentan la tos, los esfuerzos para defecar o las sacudidas de la cabeza. Suele iniciarse en el occipucio y extenderse hacia las regiones parietales, y bajar hasta el dorso de la nariz y hasta los hombros: puede durar unas cuantas horas, con intensificacin cerca del final del da; en otras ocasiones persiste durante muchos das, y aparece en vaivn. La iniciacin de una crisis suele relacionarse con la tensin emocional o con la actividad de una ocupacin. Lo alivian el apoyo externo de la cabeza, la aplicacin de compresas calientes o el masaje del cuello, los saliclicos o los tranquilizantes. Signos fsicos. Hipersensibilidad en el borde superior de los msculos trapecios y en los msculos intrnsecos del cuello. Distincin. Los sntomas y signos permiten establecer el diagnstico de los tipos primarios. Sin embargo, los trastornos intracraneales producen un tipo secundario que debe excluirse, mediante pruebas apropiadas, en todos los casos en que la historia sugiera una exacerbacin inusual. Las cefalalgias por contraccin muscular son los nicos tipos de cefalalgia que no se intensifican al toser o esforzarse para evacuar el intestino; pueden ser tambin los nicos tipos mejorados al sacudir la cabeza. Musculares: Cefalalgias por tensin muscular (secundaria). Eptome: cefalalgias agudas o crnicas en el occipucio con msculos hipersensibles en cuello y hombros, acompaantes de lesiones intracraneales. Calidad, localizacin e
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intensidad del dolor y de la hipersensibilidad muscular se parecen a las del tipo primario. Pero en estos casos la tensin es secundaria a otros tipos de dolor en la cabeza por trastornos intracraneales. Por ejemplo, la tensin muscular de la migraa puede no ceder cuando se ha logrado aliviar mediante frmacos el dolor migraoso ms intenso. Ocurrencia clnica. Todos los trastornos intracraneales que producen cefalalgia. Cefalalgias vasculares. Se aplica este trmino a diversas entidades producidas por constriccin y dilatacin arteriales segmentarias reversibles; de este modo, todas las cefalalgias tienen en comn carcter intermitente y dolor terebrante. Los componentes del grupo se distinguen por las diferencias en las causas, las secuencias temporales y la localizacin de los vasos sanguneos afectados. Vasculares: Migraa (migram, hemicrania, jaqueca). Eptome: trastorno hereditario con cefalalgia unilateral peridica precedida por un aura de isquemia transitoria en alguna parte del sistema nervioso central. Se estima que hay algunas manifestaciones migraosas en 10% de la poblacin. El trastorno se hereda como rasgo gentico recesivo con penetrancia de 70%. Los miembros de la familia tienden a manifestar el mismo patrn de sntomas. Estn afectadas ms a menudo las mujeres que los varones, aunque los varones se ven afectados con mayor frecuencia durante su infancia. Los pacientes con migraa tienen una incidencia de alergia y fenmeno de Raynaud mayor que lo normal. A menudo los pacientes de cualquiera de los gneros experimentan la iniciacin durante la adolescencia. Los sntomas suelen desaparecer en el quinto decenio de la vida, pero la iniciacin se puede retrasar hasta el sexto decenio. Los ataques pueden ocurrir unas cuantas veces al ao o incluso cada pocas semanas. A menudo la migraa coincide con cierta etapa del ciclo menstrual. El cuadro clnico de los paroxismos vana tanto entre los individuos que la experiencia de un solo paciente no es representativa de la mayora; algunos patrones han recibido nombres especiales. El paroxismo de la migraa tiene cuatro etapas. Prdromo. A menudo desencadena el ataque un periodo de actividad intensa acompaado de ansiedad, tensin o ira con expresin rgida de resentimiento. Aproximadamente un da antes del ataque el paciente puede sentirse deprimido o percibir una sensacin de bienestar que le es inusual; en ocasiones se observa hambre (bulimia). Se retiene agua corporal, con aumento de peso resultante. El ataque se inicia a cualquier hora del da o de la noche, a menudo al despertar. Aura. Aunque ocurren grandes variaciones individuales, los pacientes tienden a repetir su propio patrn de aura en los ataques sucesivos. Los fenmenos migraosos son, de manera caracterstica, unilaterales pero en ocasiones abarcan ambos lados; el lado puede variar en los diferentes paroxismos. Trastornos visuales: Se manifiesta un escotoma centelleante, que afecta a uno o ambos ojos en forma de lneas onduladas negras y blancas, al igual que las ondulaciones que producen las ondas de calor que se elevan desde el pavimento asfaltado caliente; en ocasiones el paciente percibe destellos luminosos. Tambin puede manifestarse un espectro de reforzamiento, con patrones coloreados en zig zag y centros negros que se mueven a travs del campo visual. Variante migraa oftlmica: Los
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escotomas pueden ir seguidos por ceguera momentnea, anopsia, en todo el campo, o en los cuadrantes inferior o superior; en otras ocasiones el patrn es de hemianopsia bitemporal u homnima. Variantemigraa oftalmopljica: la parlisis unilateral transitoria del tercer nervio craneal (motor ocular comn) produce desviacin lateral y ptosis palpebral. Este fenmeno ocurre en nias pequeas. Variantemigraa disfsica: pueden ocurrir parestesias o anestesias unilaterales en cara, brazo o pie. Cuando est afectado el lado derecho se pueden aadir el cuadro disfasia expresiva y hemianopsia homnima. Variantemigraa arterial basilar: los escotomas y las anestesias de la cara y las extremidades son bilaterales, y puede haber vrtigos o parlisis de nervios craneales a causa de isquemia de los ncleos del tallo cerebral. La transicin desde el momento del aura hasta la aparicin de la cefalalgia se puede acompaar de prdida momentnea del conocimiento o sueo ligero. Variantemigraa hemipljica: sta es espectacular, pero rara. Es ms probable que la parlisis se produzca en los pacientes migraosos que experimentan parestesias. Est afectado ms a menudo el lado derecho. El paciente se queja de adormecimiento o "sensacin de rigidez de madera" de las extremidades ipsolaterales. Aunque la queja puede ser debilidad, a menudo se revela slo durante el ataque cuando el examinador encuentra intensificacin de los reflejos tendinosos profundos y signo de Babinski. La parlisis dura entre unos cuantos minutos y dos o tres das; no suele haber lesin permanente. Muchos neurlogos se resisten a establecer este diagnstico sin excluir los trastornos cerebrales ms permanentes mediante arteriografa, tomografa computadorizada (TC) e iconografa de resonancia magntica (IRM), o mediante observacin prolongada del paciente. El diagnstico tendr una base ms segura cuando se encuentren otros casos de migraa hemipljica en la misma familia. El aura suele durar entre 10 y 40 minutos. La cefalalgia. Algn paciente ocasional puede tener un aura tpica sin cefalalgia subsecuente. Pero en trminos generales, conforme disminuye el aura aparece cefalalgia unilateral en el lado opuesto a cualquier sntoma visual o somatosensorial unilateral. El dolor puede empezar por arriba de una rbita y extenderse por todo el lado de la frente hasta el occipucio y el cuello; en otros casos se inicia en el dorso de la cabeza y se desplaza hacia delante. Rara vez el sitio del dolor est por debajo del ojo, enfrente del odo, por detrs del ngulo del maxilar inferior, en la nuca o en los hombros. Durante cerca de una hora el dolor se extiende y se intensifica hasta convertirse en una cefalalgia terebrante pulstil aguda. El dolor se incrementa a menudo en la posicin de decbito, y disminuye cuando el paciente se sienta o se pone de pie. Sacudir la cabeza, toser o esforzarse para evacuar el intestino intensifican el dolor. Por lo general el dolor no se alivia mediante analgsicos leves, pero los alcaloides del cornezuelo de centeno pueden abolido. Aunque el dolor puede ser intenso, no suele trastornar el sueo. En casos raros un equivalente de la cefalalgia es confusin mental, excitacin o delirio. Sntomas acompaantes: a menudo la cefalalgia se acompaa de nuseas y vmitos. Con frecuencia disminuye el umbral para los estmulos sensoriales externos, de modo que sobrevienen fotofobia, intolerancia a los ruidos internos (hiperacusia) e intolerancia a los olores (hiperosmia). Signos fsicos durante la cefalalgia el paciente puede quedar postrado hasta el punto del estupor, con extremidades fras y piel
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plida. En otros casos los ataques son relativamente leves. A menudo se encuentra inyectada la conjuntiva en el lado afectado. Puede encontrarse hiperestesia unilateral de la cara y el cuero cabelludo. En el lado de la cefalalgia est distendida a menudo la arteria temporal superficial y se ven aumentadas sus pulsaciones. La oclusin de la arteria cartida en el lado afectado mediante compresin digital aboler temporalmente la cefalalgia. El lquido corporal retenido se puede eliminar con rapidez mediante diuresis espontnea. La duracin del paroxismo es de una hora a tres das. Recuperacin. Cuando concluye un ataque durante la noche, el paciente suele despertar con cefalalgia y experimenta una sensacin de que est flotando y de bienestar. El paciente puede haber perdido varios litros de agua mediante vmitos y diuresis. Fisiopatologa. No se ha podido identificar el mecanismo desencadenante del paroxismo migraoso. Al parecer el aura se debe a constriccin arterial segmentaria; puede observarse directamente vasoconstriccin de los vasos retinianos, y el EEG produce pruebas indirectas de actividad semejante dentro del cerebro. Abolen el aura ciertos frmacos vasodilatadores. La cefalalgia es resultado de dilatacin principalmente de las ramas extracraneales y durales de la arteria cartida externa, ms la produccin de cierta sustancia que disminuye el umbral del dolor. Distincin. El diagnstico es fcil en el caso de duracin prolongada con sntomas relativamente tpicos. Cuando la iniciacin es reciente y los sntomas inusuales, deben excluirse otros trastornos intracraneales. Puede simular a la migraa oftalmopljica el aneurisma del polgono de Willis que experimenta fugas. Aunque se ha descrito hemipleja como fenmeno migraoso, la mayora de los autores se inclinan a considerar otras causas ms graves. Las jaquecas migraosas se mejoran a menudo en la posicin erguida; en otros trastornos intracraneales el paciente busca la posicin horizontal para aliviar el dolor. Es imperativo buscar otro trastorno intracraneal en todos los casos en que los sntomas del aura persistan despus de haber desaparecido la cefalalgia. Vasculares: Migraa atpica (cefalalgia tropical, de verano, de los lu nes, del fin de semana, premenstrual, menstrual). Esta es una variante de la mi graa en la cual el aura no existe o es rudimentaria. La cefalalgia puede ser unila teral o bilateral; la periodicidad puede relacionarse con la ocupacin, el ambiente o la menstruacin. Vascul ares: Cefalal gia en racimos (cefalalgia histamnica, eritroprosopalgia, neuralgia migraosa, neuralgia petrosa). Eptome: cefalalgias breves, graves y unilaterales que ocurren varias veces al da o a la semana durante varias semanas, con intervalos prolongados entre los racimos. El nombre principal pone de relieve la ocurrencia de las cefalalgias en racimos varias veces al da o a la semana durante varias semanas, seguidas por remisiones prolongadas e irregulares. Un solo paroxismo dura 15 a 45 minutos; no hay aura antecedente. La cefalalgia es unilateral, intensa, pulstil y terebrante. Recurre de manera sostenida en el mismo lado. Suele ser mxima justamente por debajo del canto medial de la rbita, pero puede ocurrir en la regin temporal, o en el lado de la cara, y extenderse hacia el cuello y el hombro. En el lado afectado pueden ocurrir enrojecimiento de la piel, epfora, congestin de las ventanas nasales, rinorrea y dilatacin de la arteria temporal. Fisiopatologa. La cefalalgia se debe a dilatacin de
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las ramas de la arteria cartida interna, sobre todo en las que riegan las meninges inervadas por el nervio trigmino. Aunque se puede estimular el sndrome mediante inyeccin de histamina en la arteria cartida interna, no hay pruebas concluyentes de que esta sustancia se relacione con el trastorno natural. La administracin de derivados del cornezuelo del centeno alivia la cefalalgia, como sucede en la migraa. Vasculares: Cefalalgia hipertensiva. En los pacientes con hipertensin leve, la incidencia de la cefalalgia y sus tipos no son distintos a los de las personas normotensas. Pero en la mitad de los pacientes con hipertensin grave sin encefalopata ocurren muchas cefalalgias. Segn Wolff, algunas de estas cefalalgias son del tipo de contraccin muscular, en tanto que otras son vasculares. La ocurrencia del tipo vascular no se acompaa de periodos de presin arterial mxima; estas cefalalgias pueden ser ms pronunciadas cuando las presiones son relativamente bajas. Las cefalalgias vasculares son a menudo occipitales, aunque pueden verse afectadas otras regiones; no son por fuerza unilaterales; por ltimo, carecen de aura. Fisiopatologa. Las pruebas sealan a la dilatacin segmentaria de las ramas de la arteria cartida externa como causa. La compresin digital able la cefalalgia cuando se aplica a las arterias cartidas, frontales, supraorbitarias, posauriculares u occipitales. Vasculares: Cefalalgia por fiebre. Muchas enfermedades febriles se acompaan de dolor de cabeza. La localizacin vara; este dolor puede ser ligero o grave, terebrante o sostenido. Las pruebas sugieren que la causa del dolor es la distensin de las arterias craneales. Vasculares: Arteritis temporal. Eptome: cefalalgia terebrante persistente con arterias de la cabeza hipersensibles, y a menudo trastornos visuales. La enfermedad ha recibido este nombre por el principal vaso accesible afectado, aunque a menudo lo estn la arteria occipital y, con menos frecuencia, la cartida y otras. En muchos casos ocurre inflamacin segmentaria concomitante de las arterias retinianas y oftlmicas que produce trastornos visuales. Esta es una de las vasculitis necrosantes (vase pg. 378 para encontrar la clasificacin). Anuncia la enfermedad la cefalalgia intensa, persistente y terebrante. Es frecuente la claudicacin del maxilar inferior. El dolor se localiza en la regin de la arteria craneal superficial afectada; cuando est afectado un vaso intracraneal, el dolor no puede localizarse de manera precisa. La enfermedad es unilateral o bilateral; dura entre tres meses y ms de tres aos. A menudo se acompaa de polimialgia reumtica. Signos fsicos. La arteria inflamada se siente dura y nodular; es hipersensible y pulstil, aunque puede contener un trombo. La piel suprayacente est a menudo roja y tumefacta. Las manifestaciones generales parecen desproporcionadamente graves en relacin con la lesin local; se producen debilidad profunda, malestar general y postracin. Suele haber fiebre. Son frecuentes ciertos sntomas mentales; quiz ocurra desorientacin. En la mitad de los casos estn afectados uno o ambos ojos. Por lo general est trastornada la visin; puede ocurrir oftalmopleja de manera temporal o permanentemente. La retina puede verse normal, pero en otros casos se observan cierre de los vasos retianos, disco ptico ahogado o manchas del tipo del algodn en rama. Datos de laboratorio. Se observan
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leucocitosis moderada y anemia normoctica; est acelerada la sedimentacin eritroctica; en ocasiones hay hipergammaglobulinemia. Fisiopatologa. No se conoce la causa. El examen histolgico pone de manifiesto necrosis medial en manchas de los segmentos arteriales, con infiltracin mononuclear difusa y clulas gigantes por todas las paredes vasculares. Son frecuentes las trombosis. Puede esta afectada la arteria cartida (pg. 172). Distincin. El trastorno se puede atribuir a una cefalalgia benigna, a menos que se palpen las arterias craneales y se descubra hipersensibilidad de las mismas. Cuando estn afectadas primero las arterias intracraneales, los trastornos oculares suelen atribuirse a otras causas, hasta que se encuentran signos en los vasos accesibles. Traccin, desplazamiento e inflamacin que producen cefalalgias intracraneales. Los tejidos sensibles al dolor que se encuentran dentro del crneo son la dura y sus arterias a nivel de la base del crneo, las arterias cerebrales en la misma regin, los grandes senos venosos y ciertos nervios (quinto, noveno y dcimo nervios craneales, y tres nervios cervicales superiores). Las porciones principales de la dura y del crneo son insensibles. Wolff seala los mecanismos que producen cefalalgias a causa de trastornos intracraneales: 1) traccin sobre las venas cerebrales superficiales que desembocan en los senos venosos, y desplazamiento de estos mismos senos; 2) traccin de las arterias menngeas medias; 3) traccin sobre las arterias basilares y sus ramas; 4) distensin y dilatacin de las arterias intracraneales; 5) inflamacin cerca de cualquier regin sensible al dolor, y 6) presin directa o traccin directa a causa de tumores sobre los nervios craneales y cervicales. Las cefalalgias resultantes pueden ser terebrantes cuando estn afectadas las arterias; por lo dems, el dolor es sostenido. Las cefalalgias se intensifican a menudo con los movimientos de la cabeza, ciertas posturas y los cambios rpidos de la presin del lquido cefalorraqudeo. Traccin y desplazamiento. Tumor cerebral. Eptome: cefalalgias constantes o paroxsticas, con frecuencia y duracin crecientemente progresivas, que cambian a partir del patrn de cefalalgia que experimentaba en otras condiciones el individuo. Aunque la palabra tumor significa literalmente cualquier lesin que ocupa espacio, en este contexto se refiere a neoplasia. La cefalalgia es a menudo la primera indicacin. Al principio el dolor suele ocurrir en paroxismos, con duracin de unos cuantos segundos a tres horas, durante semanas o meses. Pero ocurre incremento progresivo en la frecuencia y la duracin de los paroxismos; en las etapas finales el dolor es continuo. A menudo se desencadena un paroxismo al efectuar un cambio repentino de posicin. El dolor es profundo, intenso y por lo general sostenido; ocurre dolor terebrante cuando se ven afectados los vasos cerebrales. Pueden acompaarlo nuseas y vmitos u ocurrir durante los periodos libres de dolor. En ocasiones sobrevienen convulsiones mayores. La cefalalgia suele intensificarse en la posicin erguida, de modo que el paciente prefiere reclinarse. Puede percibirse en cualquier sitio del crneo. El dolor occipital es causado a menudo por tumores subtentoriales. El dolor unilateral indica la localizacin del tumor en 90% de los casos. La cefalalgia puede ser leve o agnica; a menudo se alivia con analgsicos, y rara vez interfiere con el sueo. Signos fsicos. Estos
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varan segn la localizacin del tumor y las modalidades afectadas. La naturaleza de la cefalalgia y los cambios focales en la fuerza muscular y los reflejos tendinosos pueden ayudar a la localizacin. Exmenes especiales. Estos son TC e IRM, examen oftalmoscpico en busca de disco ahogado; puncin lumbar para identificar el aumento de la presin de lquido cefalorraqudeo y presencia de sangre, clulas tumorales o aumento de las protenas en el lquido cefalorraqudeo; trazado de los campos visuales en busca de defectos; radiografas del crneo para identificar erosiones seas y desplazamiento del cuerpo pineal. Distincin. Deben distinguirse todos los otros tipos de cefalalgia por los sntomas, los datos neurolgicos y los resultados de las pruebas especiales. Se sospechar tumor cerebral en todos los casos de iniciacin reciente, o a causa de los cambios recientes en el patrn ordinario de las cefalalgias, o cuando persiste un aura de la migraa despus de desaparecer la cefalalgia. Traccin y desplazamiento: Absceso cerebral. Eptome: signos y sntomas de tumor cerebral coincidentes con infeccin de los odos, los senos paranasales o los pulmones o despus de ocurrida sta. Se infecta y encapsula una regin localizada de la sustancia cerebral, y en la misma quedan encerrados tejido cerebral liquenificado y pus. Para el encargado del diagnstico el trastorno manifiesta los sntomas y signos de una tumoracin compacta como secuela de infeccin primaria en otras partes del cuerpo. A menudo la infeccin ocurri en el odo medio, las celdillas mastoideas, los senos paranasales o los pulmones; rara vez se atribuye el problema a osteomielitis o alguna otra causa. Cuando no se ha reconocido la presencia de la infeccin primaria, o no se ha atribuido al problema la importancia que merece, quiz no sea manifiesta la distincin entre el proceso infeccioso y un tumor cerebral hasta que se efectan TC o imagenologa de resonancia magntica. Evolucin, atributos de la cefalalgia y signos de localizacin son semejantes a los de un tumor cerebral. Distincin. Adems de la historia, el absceso puede distinguirse del tumor cerebral al encontrarse pleocitosis (25 a 300 clulas por milmetro cbico) y elevacin del contenido de protenas (75 a 300 mg por 100 mi) en el lquido cefalorraqudeo. Traccin y desplazamiento: Hematoma subdural. Eptome: snto mas y signos de lesin intracraneal que ocupa espacio, y que est aumentando de tamao cierto tiempo despus de un traumatismo craneoenceflico. Despus de traumatismo craneoenceflico grave, cabe esperar acumulacin inmediata de sangre en el espacio subdural, por lo que no ofrecer ninguna dificultad diagnstica. Pero los traumatismos craneoenceflicos menores pueden ir seguidos por un periodo de latencia que dura das, semanas o meses antes que se inicien las cefalalgias. Progreso, momento de ocurrencia y atributos del dolor son semejantes a los del tumor cerebral con ampliacin relativamente rpida. Al principio no se encuentran signos fsicos; ms tarde, se ponen de manifiesto signos localizantes de lesin intracraneal que ocupa espacio y que aumenta de tamao. En otros casos ocurren crisis de somnolencia, confusin mental o incluso coma. El lquido cefalorraqudeo puede ser xantocrmico, o puede contener pequeas cantidades de sangre. A menudo las radiografas del crneo ponen de manifiesto una desviacin del cuerpo pineal. El diagnstico se confirma mediante TC o IRM [RJ White, MJ Likavec:
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The diagnosis and initial management of head injury, N Engl J Med 327: 1507-11, 1992]. Traccin y desplazamiento: Hemorragia cerebral. Eptome: cefalalgia generalizada repentina seguida por trastornos cerebrales que varan segn el sitio de la hemorragia. En cerca de la mitad de los pacientes, la iniciacin es anunciada por cefalalgia generalizada grave repentina, seguida por pruebas clnicas de afeccin motora o sensitiva del cerebro. A menudo el paciente vomita una vez. En otras ocasiones tambin frecuentes ocurre rigidez de la nuca. Pueden sobrevenir convulsiones cerebrales o coma. La sucesin de acontecimientos y las manifestaciones neurolgicas varan segn el lado de la hemorragia y su volumen. Putamen: sensacin de malestar intracraneal seguida en 30 minutos por disfagia, hemipleja y en ocasiones anestesia. Tlamo: son frecuentes hemipleja y hemianestesias con disfagia, hemianopsia homnima y parlisis extraoculares. Cerebelo: cuadro de desarrollo lento con vmitos repetitivos, cefalalgias occipitales, vrtigos y parlisis de la mirada lateral conjugada, y otros trastornos oculares. Espacio subaracnoideo: cefalalgias generalizadas intenssimas con rigidez de la nuca, coma que sobreviene con prontitud y a menudo muerte. Si hay recuperacin del coma la confusin mental y los otros trastornos neurolgicos persisten durante semanas. Protuberancia anular: prdida del conocimiento con prontitud y muerte en plazo de unas cuantas horas. Fisiopatologa. No se ha identificado el mecanismo de rotura arterial en caso de hipertensin. El sitio suele ser intracerebral, rara vez subaracnoideo. Suele ocurrir hemorragia subaracnoidea como resultado de rotura de un aneurisma sacular (aneurisma en frambuesa) del polgono de Willis; a menudo hay fuga repetida de sangre, en contraste con la rotura de una arteria a causa de hipertensin. La rotura de un aneurisma en frambuesa es la causa ms frecuente de hemorragia subaracnoidea en el adolescente y el adulto joven. Datos de laboratorio. Leucocitosis; lquido cefalorraqudeo muy sanguinolento, a menudo bajo presin incrementada, o xantocrmico. La TC y la IRM confirman el diagnstico. Ocurrencia clnica. Hipertensin. Enfermedades vasculares: aneurismas traumticos, inflamatorios, saculares o micticos, angiomas, erosin por neoplasia. Infartos, embolias y trombosis cerebrales. Trastornos hemorrgicos y defectos de la coagulacin. Causas inflamatorias: Meningitis bacteriana. Eptome: cefalalgia generalizada aguda, terebrante o constante, acompaada por fiebre y rigidez del cuello. La cefalalgia es un sntoma temprano prominente de la meningitis. Aunque muchas enfermedades febriles se acompaan de cierto grado de dolor de cabeza, la cefalalgia de la meningitis es especialmente grave; es sostenida o terebrante. Como estn inflamadas las meninges, la cefalalgia se intensifica con los movimientos repentinos de la cabeza. Se puede acompaar de somnolencia o coma, o ser sustituida por estos dos ltimos trastornos. Los signos de irritacin menngea son rigidez de la nuca, signo de Kernig y signo de Brudzinski (pg. 654). Cuando la cefalalgia se acompaa de rigidez del cuello, est indicado efectuar puncin lumbar. En caso de meningitis el lquido cefalorraqudeo se encuentra bajo presin incremen-
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tada y manifiesta pleocitosis; pueden encontrarse microorganismos directamente al microscopio o cultivarse a partir del lquido. Traccin y desplazamiento: Cefalalgia por puncin lumbar. Unas cuantas horas o unos das despus de haberse efectuado puncin lumbar, el paciente puede desarrollar cefalalgia profunda completa, constante o terebrante, por lo general bifrontal o suboccipital. Puede manifestar tambin rigidez moderada del cuello. El dolor se intensifica en la posicin erguida, al sacudir la cabeza o al efectuar compresin bilateral de las venas yugulares. Disminuye en la posicin horizontal y cuando se efectan flexin o extensin del cuello. Fisiopatologa. El dolor se debe a traccin sobre las estructuras de sostn cuando est disminuido el volumen de lquido cefalorraqudeo. Se pierde lquido por escurrimiento a travs del orificio de puncin en la duramadre. Cefalalgia localizada: Sinusitis paranasal. El dolor puede ser terebrante o sostenido. La inflamacin aguda de los senos maxilares suele producir dolor e hipersensibilidad sobre los maxilares y dolores de los molares superiores del lado afectado. En caso de sinusitis etmoidal aguda, el dolor se localiza a menu do entre los ojos o por detrs de los mismos. La sinusitis frontal produce dolor sobre la regin frontal; la sinusitis esfenoidal puede consistir en dolor referido hacia vrtex, occipucio o regiones bitemporales. El dolor de la sinusitis aguda se exacerba de manera caracterstica al inclinarse hacia delante, efectuar esfuerzos como la evacuacin del intestino, lavantar objetos pesados o cualquier cosa que incremente de manera repentina la presin de lquido cefalorraqudeo. La infeccin crnica de los senos paranasales no se acompaa de dolor. El diagnstico de sinusitis aguda o crnica se confirma mediante transiluminacin, gracias a la cronicidad de la enfermedad y segn los datos radiogrficos o de la tomografa computadorizada. Cefalalgia localizada: Esfuerzo visual. Los trastornos de la refraccin o la acomodacin pueden producir dolor en las rbitas que se refiere hacia la regin occipital, por la distribucin de la rama oftlmica del nervio trigmino. El dolor suele producirse cuando se han empleado intensamente los ojos durante cierto tiempo, pero no cede de inmediato con el reposo ocular. El dolor se atribuye a la contraccin sostenida de los msculos intraoculares y extraoculares. Cuando lo hay, el dolor del glaucoma es de tipo agudo y ms intenso alrededor del reborde orbitario. W Sntoma clave: Dolor facial. Aunque el dolor facial suele estar bien localizado de modo que indica la estructura anatmica afectada, la causa puede ser un problema diagnstico de primera importancia, de modo que deben tomarse en cuenta ciertos trastornos: nervios: neuralgia del trigmino, neuralgia posherptica. Vasos sanguneos: arteritis temporal, trombosis del seno cavernoso. Piezas dentarias: abscesos periapicales, periodontitis, piezas que no han hecho erupcin. Huesos: sinusitis, osteomielitis. Articulaciones: artritis temporomaxilar. Glndulas salivales: parotiditis. Dolor facial: Neuralgia del trigmino (tic doloroso). El paciente experimenta dolor peridico, siempre unilateral, al principio limitado a una divisin del nervio trigmino (quinto nervio craneal). Durante las crisis el dolor es sordo y
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continuo, hasta que algn estmulo ligero provoca un paroxismo de dolor lancinante de tipo quemante, acompaado por rubor y epfora en el lado afectado. El dolor intenso produce gesticulaciones, que han dado origen al trmino francs tic. Cada paciente tiene sus estmulos especiales adecuados: contacto ligero, rozadura o pinchazos de la piel en una zona desencadenante. La afectada ms a menudo es la segunda porcin del nervio trigmino, o divisin maxilar del mismo; por tanto, el dolor ocurre en el maxilar superior, las piezas dentarias y el labio superiores, y el prpado inferior (pg. 619). Con poca frecuencia est afectada la tercera rama del nervio trigmino o rama maxilar inferior, y el dolor se distribuye por las piezas dentarias y el labio inferior, la porcin bucal de la lengua y el meato acstico externo. Rara vez est afectada la primera rama, o divisin oftlmica. Diagnstico. Los sntomas son la nica indicacin; no hay cambios motores o sensitivos. Por lo general no se encuentra una causa subyacente, pero debe buscarse una neoplasia local. Las etapas iniciales del herpes zoster pueden sugerir tic doloroso, pero se establece la distincin cuando aparecen las vesculas herpticas sobre la piel o las mucosas.
Ojos
Las cavidades orbitarias son pirmides cuadrilteras con bases que miran hacia delante y pices que apuntan hacia atrs y en sentido medial; sus lados mediales son paralelos, en tanto que las paredes laterales forman un ngulo de 90 (fig. 5-1). El techo orbitario se encuentra formado por las superficies de los huesos frontal y esfenoides. Contribuyen a la pared medial porciones del maxilar superior y los huesos lagrimal y el esfenoides; la parte frontal de esta pared contiene el surco lagrimal para el saco lagrimal. La pared lateral est compuesta por los huesos cigomtico y palatino. En el vrtice se encuentra el agujero ptico, por el que pasan el nervio ptico (segundo nervio craneal) y la arteria oftlmica. La fisura orbitaria superior est por detrs, entre el techo y la pared lateral; por ah pasan la
Fig. 5-1. Relaciones biorbitarias. Corte horizontal esquemtico a travs de las rbitas. Las paredes mediales son paralelas. Cuando los ojos se encuentran en la posicin primaria, los ejes pticos paralelos lo son tambin a las paredes orbitarias mediales o internas. Como los vrtices orbitarios y los orgenes de los msculos oculares son mediales en relacin con los ejes pticos en la posicin primaria, los msculos rectos laterales o externos son ms largos que los mediales o internos; los rectos superior e inferior tiran del globo ocular en sentido medial o interno.
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arteria menngea media, la vena oftlmica y cuatro nervios craneales: el motor ocular comn (tercero) el pattico (cuarto), la divisin oftlmica del nervio trigmino (quinto) y el motor ocular externo (sexto).
Movimientos extraoculares
Considrese al globo ocular como el globo terrestre con el eje ptico que pasa por el punto medio de la crnea, que sera el polo norte, hasta la parte dorsal del ojo, que sera el polo sur. Imagine una serie de meridianos entre los polos, todos cortados por un ecuador. El globo se encuentra suspendido en el frente de la rbita (base de la pirmide) por una fascia que impide su desplazamiento, es decir, movimientos de todas las partes del ojo simultneamente en la misma direccin. Ms bien ocurre rotacin sobre tres ejes que efectan interseccin perpendicular en un punto que est a 15.4 mm por detrs de la crnea, el llamado centro de rotacin. El eje vertical por el plano ecuatorial permite la abduccin y la aduccin; la rotacin sobre el eje horizontal a travs del ecuador produce elevacin y depresin. La rotacin del meridiano ms alto sobre el eje ptico hacia la nariz es la intorsin; su movimiento apartndose de la nariz se llama extorsin. Son seis msculos los que producen estos movimientos. Los cuatro rectos se originan en un anillo fibroso alrededor del agujero ptico en el vrtice de la rbita (fig. 5-2); estos msculos se insertan ligeramente por delante del ecuador del globo ocular, separados entre s por un ngulo de 90, de modo que los rectos superior e inferior se insertan en el meridiano vertical, en tanto que los rectos lateral o externo y medial o interno se oponen sobre el meridiano horizontal. El msculo oblicuo superior se inserta por detrs del ecuador en el cuadrante superior lateral de la superficie posterior del globo ocular; a continuacin pasa en sentido medial, bajo el recto superior, hacia adelante y hacia arriba para enviar su tendn a travs de la trclea, que es una polea fibrosa situada en el lado nasal de la parte anterior de la rbita; sobre sta el tendn se dobla hacia atrs en direccin a su origen por arriba de los orgenes de los cuatro msculos rectos a nivel del agujero ptico, de aqu que su punto de accin fisiolgico se encuentre a nivel de la polea mencionada. El msculo oblicuo inferior se inserta en el cuadrante lateral inferior cerca del oblicuo superior; corre en sentido medial entre el msculo recto inferior y el suelo de la rbita, y prosigue hacia delante hasta su origen cerca del surco lagrimal. El msculo oblicuo superior se encuentra inervado por el nervio pattico (cuarto craneal); el nervio motor ocular externo (sexto craneal) inerva al recto externo; los otros tres msculos rectos y el oblicuo inferior reciben inervacin del nervio motor ocular comn (tercero craneal). En la posicin primaria, los globos oculares se encuentran suspendidos con sus dos ejes pticos horizontales y paralelos al plano mediosagital del crneo. Como los msculos tiran del globo ocular hacia el vrtice, los rectos laterales son ms largos que los rectos mediales; los rectos superior e inferior no tiran exactamente en la misma direccin de los ejes pticos. En la figura 5-3A se indican los movimientos globales producidos por los seis msculos cuando el ojo se encuentra en la posicin primaria. La contraccin del recto medial o interno, con relajacin del msculo recto lateral o externo antagnico, produce aduccin; la traccin del mscu-
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lo recto lateral externo y la relajacin del msculo recto medial o interno dan por resultado abduccin. Al contraerse el msculo recto superior, el globo se eleva y gira hacia dentro o experimenta intorsin, porque la traccin angular produce cierta rotacin sobre el eje ptico. De manera semejante, la traccin del recto inferior produce depresin y extorsin. El msculo oblicuo superior ayuda al recto inferior a deprimir al ojo, pero el oblicuo tambin produce intorsin para contrarrestar la extorsin del recto inferior. El msculo oblicuo inferior ayuda al recto superior en la elevacin, pero su extorsin contrarresta la accin de intorsin del msculo recto superior. La desviacin a partir de la posicin primaria cambia los efectos relativos de diversos msculos. Cuando el ojo se encuentra en abduccin (fig. 53B), se puede lograr una posicin en la que la direccin de la traccin de los msculos rectos superior e inferior coincide con el eje ptico para producir elevacin o depresin puras. Como se indica en la figura 5-3C, la aduccin puede producir una posicin en la que los msculos oblicuos tiran a lo largo del ecuador para producir intorsin o extorsin puras. Se logra la convergencia mediante contraccin de los dos rectos internos.
Sntomas oculares
Sntomas clave: dolor en el ojo. Algunas de las causas ms frecuentes de dolor en el ojo son las siguientes:
Ocurrencia clnica. Lesiones visibles: cuerpo extrao, entropin, conjuntivitis, orzuelo, chalazin, lcera corneal, queratitis intersticial, iritis, iridociclitis, glaucoma, herpes, calcificacin conjuntival y queratopatfa en banda. Sin lesiones visibles pero con ceguera: neuritis retrobulbar. Dolor sin lesin visible o ceguera: esfuerzo ocular. Dolor por enfermedades febriles. Dolor por sinusitis: etmoiditis, esfenoiditis, sinusitis frontal. Lesin ocular endocrina de la tirotoxicosis.
W Sntoma clave: Lagrimacan. El trmino lagrimacin suele referirse a cualquier accin que tiene como resultado produccin de lgrimas, aunque el em-
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A. Posicin primaria
B. Abduccin
C. Aduccin
Fig. 5-3. De la posicin del globo dependen los efectos de los msculos oculares. En todas las posiciones del globo ocular derecho el msculo recto lateral o externo produce abduccin, y el msculo recto medial o interno produce aduccin. Cuando el eje ptico se encuentra en la posicin primaria, A, el msculo recto superior lo eleva y lo intorsiona, el msculo oblicuo inferior lo eleva y lo extorsiona, el msculo recto inferior lo deprime y lo extorsiona, y el msculo oblicuo superior lo deprime y lo intorsiona. Cuando el globo se coloca en abduccin de modo que el eje ptico coincide con la traccin de los msculos rectos superior e inferior, B, estos msculos producen elevacin o depresin sin extorsin o intorsin. Cuando la aduccin hace que el eje ptico coincida con la traccin de los msculos oblicuos a lo largo del ecuador, C, los msculos producen elevacin y depresin sin intorsin o extorsin.
pleo estricto indica sobreproduccin. Epfora significa rebosamiento de las lgrimas por cualquier causa. Los trastornos diversos que la producen son: Ocurrencia clnica. Aumento de la secrecin de lgrimas: llanto por emociones,
irritacin por cuerpo extrao, lcera corneal, conjuntivitis, coriza, sarampin, fiebre del heno, yodismo, bromismo, envenenamiento con arsenicales. Obstruccin de los conductos lagrimales: causas congnitas, cicatrices, edema palpebral, clculo lagrimal, dacriocistitis. Separacin entre los puntos lagrimales y los globos oculares: parlisis facial, prdida del tono muscular en los ancianos, blefaritis marginal crnica, ectropin, proptosis de cualquier origen.
Exploracin de los movimientos extraoculares

E XPLORACIN REMOTA DE LOS OJOS. Observe desde cierta distancia el aumento o la disminucin de la amplitud de las fisuras palpebrales, ya sea un fenmeno unilateral o un fenmeno bilateral. Observe la protrusin o la retraccin de uno o ambos globos oculares al inspeccionar los ojos desde el frente; si hay alguna duda, vea al paciente de perfil; por ltimo, mire hacia abajo sobre la frente del paciente y los bordes superiores de las rbitas. Someta a prueba la brecha palpebral sosteniendo su dedo o una lamparilla de mano como blanco en la lnea media, por arriba del nivel de los ojos, a unos 50 cm de distancia (fig. 5-4); mueva el objeto blanco con rapidez hacia abajo en la lnea media, y vigile la aparicin de la esclera blanca entre el iris y el borde del prpado superior. Someta a prueba los movimientos extraoculares al
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Retraso palpebral
Fig. 5-4. Pruebas del retraso palpebral. Se sostiene un objeto blanco, como una lamparilla de mano encendida o un dedo que se est agitando, por delante de la lnea media del paciente y por arriba del nivel de los ojos; conforme se mueve el objeto hacia abajo, se observa el prpado superior del paciente para identificar su capacidad para seguir al iris en su desplazamiento hacia abajo. El retraso se manifiesta al aparecer esclera blanca entre el prpado y el limbo.
mover el objeto blanco a nivel del ojo desde un lado hacia el otro, y perciba si los ojos no siguen a dicho objeto; de manera semejante, someta a prueba el desplazamiento ocular moviendo el objeto desde la parte derecha superior hacia la parte izquierda inferior, y desde la parte superior izquierda hacia la inferior derecha. Por ltimo, someta a prueba la convergencia sosteniendo el objeto en la lnea media y a nivel de los ojos, a unos 50 cm de la cara del paciente, y muvalo gradualmente hacia el puente de la nariz del pacienteobserve el punto de cerca al cual ya no se produce convergencia (normalmente 50 a 75 milmetros). A continuacin, investigue los defectos francos en los campos visuales por el mtodo de confrontacin (fig. 5-5). Haga que el paciente se cubra el ojo izquierdo con la mano. Coloque su rostro enfrente del rostro del paciente al mismo nivel ocular, con la nariz a cerca de 1 m del ojo que no est cubierto. Pida al paciente que se fije de manera constante sobre el ojo de usted. Cierre usted su ojo izquierdo; fije su ojo derecho sobre el ojo descubierto del paciente. Sostenga su mano derecha apartada hacia el lado en el plano medio entre ambas caras. Con un dedo que se est moviendo o una lamparilla de mano a manera de blanco, desplace el objeto ligeramente hacia la lnea media desde el mismo. Pida al paciente que indique el momento en el que aparece por primera vez el objeto, y compare lo sealado por el paciente por su propia experiencia. Someta a prueba tambin los desplazamientos vertical y oblicuo. Someta a prueba el campo nasal con la mano izquierda. Investigue el segundo ojo de manera semejante. Fisuras palpebrales ensanchadas: Espasmo palpebral (signo de Dalrymple). Cuando los ojos se encuentran en la posicin primaria, el prpado superior cubre el limbo, pero suele ponerse de manifiesto una banda escleral blanda entre el limbo y el prpado inferior. La ampliacin de la fisura palpebral descu-
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Fig. 5-5. Prueba de confrontacin de los campos visuales. El paciente se cubre el ojo izquierdo con la mano. El examinador ubica su propio ojo derecho directamente enfrente del ojo abierto del paciente, a una distancia aproximada de un metro. El paciente fija la visin en el ojo derecho del examinador. El examinador imagina una lnea de visin que se extiende entre el ojo abierto del paciente y su propio ojo; ambos se pueden denominar ojos oponentes. Se imagina los radios que son perpendiculares a la lnea de visin y el centro en un punto equidistante entre ambos ojos oponentes. Cualquier objeto sobre cualquier punto de dicho radio ser equidistante entre los ojos oponentes en todas las localizaciones. Como objeto blanco emplea un dedo que est moviendo o la luz de una lamparilla de mano; mueve con lentitud el objeto a lo largo de un radio desde la periferia hacia el centro hasta que el paciente indica que puede verlo. De manera simultnea, el examinador verifica que est viendo tambin el objeto blanco. Se someten a prueba muchos radios diferentes hasta que se ha explorado todo el campo visual. Este mtodo permite identificar los defectos francos en los campos visuales.
bre el borde inferior del limbo para exponer la esclera blanca por arriba. Algunas personas normales parecen tener fisuras palpebrales ampliadas, pero suele distinguirse el tipo adquirido cuando quienes conocen al paciente comentan "los cambios de sus ojos". Las fisuras pueden ampliarse mediante retraccin de los prpados o a causa de protrusin de los globos oculares. Cuando no hay proptosis real, las fisuras ampliadas producen la ilusin ptica de protrusin global. La presencia de brecha palpebral (signo de von Graefe) indica espasmo palpebral, incluso cuando los ojos no manifiestan fisuras ampliadas en la posicin primaria. Ocurre espasmo palpebral en caso de tirotoxicosis; no est claro el mecanismo, pero suele atribuirse a estimulacin simptica. Por lo general es bilateral, pero en ocasiones una fisura es ms amplia que la otra. Fisuras palpebrales ampliadas: Brecha palpebral (signo de von Graefe). En ausencia de fisuras palpebrales amplias, debe buscarse el signo para establecer la presencia de espasmo palpebral. Haga que los ojos del paciente se dirijan hacia su dedo ndice o una lamparilla de mano como objeto blanco, a unos 50 cm de los ojos, en la lnea media por arriba del nivel ocular. Conforme se mueve el blanco hacia abajo, se descubrir una tira escleral blanca entre el prpado superior y el limbo, que se ampliar con la depresin ulterior de los globos oculares (fig. 5-4). El signo es sugerente de tirotoxicosis.
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Otros signos palpebrales en caso de tirotoxicosis. Signo de Stellwag: parpadeo infrecuente. Signo de Rosenbach: temblor de los prpados cerrados: Signo de Mean: brecha palpebral global durante la elevacin. Signo de Griffith: retraso de los movimientos de los prpados inferiores durante la elevacin de los globos. Signo de Boston: sacudidas del prpado que se mueve de manera retrasada. Signo de Joffroy: ausencia de arrugamiento de la frente con la mirada hacia arriba y la cabeza inclinada hacia abajo. Fisuras palpebrales ampliadas: Exoftalmos (exoftalma, proptosis ocular). Las fisuras palpebrales ampliadas producen una ilusin ptica de prominencia de los globos oculares, pero debe comprobarse la proptosis real por otros medios. Cuando la proptosis es unilateral el problema soler aclararse al comparar ambos ojos. Si ambos ojos parecen igualmente prominentes, deber inspeccionarse el perfil facial para obtener otras impresiones (fig. 5-6). Mirar hacia abajo a los ojos desde arriba de la frente ayudar en ocasiones a establecer un juicio. Es posible efectuar una medicin precisa de la distancia entre la superficie anterior de la crnea y el borde ms externo de la rbita sea con un exoftalmmetro del tipo de Hertel. Pero este instrumento, aunque simple y relativamente barato, suele estar en poder slo de los oftalmlogos, y su empleo requiere cierta prctica. Incluso con las mediciones precisas debe establecerse un juicio de normalidad porque son grandes las variaciones individuales, y hay tendencias familiares y raciales hacia la proptosis. La mejor prueba de exoftalmos patolgico se obtiene con una serie de mediciones precisas del paciente que manifiestan progreso anterior. El exoftalmos bilateral adquirido se observa ms a menudo en caso de tirotoxicosis. En esta enfermedad, la proptosis suele ocurrir despus de haberse controlado el desequilibro metablico mediante tiroidectoma o tratamiento con yodo radiactivo; puede producirse incluso durante el mixedema. La proptosis suele ser permanente, o por lo menos persiste durante muchos aos despus de haber desaparecido otros signos de la enfermedad activa. Otros signos acompaantes pero transitorios son edema palpebral y tumefaccin periorbitaria. Al principio la proptosis tirotxica puede ser unilateral, y preceder a otros signos y sntomas generales del paciente enfermo. Cuando se produce por primera vez, la proptosis unilateral debe sugerir tambin tumor orbitario o inflamacin de la rbita. Cuando el globo ocular est desplazado en sentido medial, deber sospecharse enfermedad de la glndula lagrimal; el desplazamiento hacia arriba sugiere enfermedad del seno maxilar; puede
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ocurrir desplazamiento lateral a causa de lesin de los senos etmoidales o esfenoidales. A menudo es diagnstica la exploracin radiolgica o tomogrfica computadorizada de la rbita. La exploracin ultrasnica suele ser definitiva. Se puede inferir la causa mediante pruebas de enfermedad en otras partes del cuerpo. En ausencia de indicios, quiz se requiera exploracin quirrgica. Ocurrencia clnica. EXOFTALMOS UNILATERAL: mucocele, celulitis y absceso
orbitarios, trombosis del seno cavernoso, periostitis orbitaria, tirotoxicosis, mixedema, fractura de la rbita, hemangioma, meningocele, encefalocele, goma sifiltico, neoplasia orbitaria, tubrculo orbitario, aneurisma arteriovenoso, granuloma por aspergilosis, histiocitosis (enfermedad de Hand Schller-Christian). EXOFTALMOS BILATERAL: tirotoxicosis, mixedema, acromegalia, trombosis del seno cavernoso, empiema de los senos nasales accesorios, linfoma, leucemia, oxicefalia, leontiasis sea, histiocitosis (enfermedad de Hand Schller-Christian y enfermedad de Letterer-Siwe) e hiperpituitarismo.
Fisuras palpebrales estrechadas: Enoftalmos. El globo se encuentra hundido en la rbita. Cuando el trastorno es bilateral suele deberse a prdida de la grasa de la rbita durante la inanicin, la deshidratacin o la microftalma congnita. Las causas de enoftalmos unilateral son traumatismos o inflamaciones. El enoftalmos se describe como signo integral del sndrome de Horner, aunque las mediciones demostraron hace mucho que ste es un error; la cada acompaante del prpado produce, simplemente, una ilusin ptica de globo ocular hundido en la rbita.
Falla del cierre palpebral: Parlisis del msculo orbicular de los

prpados. El nervio facial (sptimo nervio craneal) inerva al msculo orbicular de los prpados. Los trastornos de este nervio, como en caso de parlisis de Bell, producen parlisis parcial o completa del msculo orbicular. Cuando sta es completa, se conservan retrados los prpados superior e inferior de modo que el ojo queda desprotegido y escurren lgrimas por la cara. Se produce el fenmeno de Bell: los globos se elevan durante el intento de cierre de los prpados. La falla del cierre palpebral se encuentra tambin en los grados graves de exoftalmos o espasmo palpebral por estimulacin simptica. Falla de la abertura palpebral: Ptosis del prpado. La forma congnita suele ser bilateral a causa de parlisis de los msculos elevadores del prpado superior. El trastorno adquirido suele ser resultado de enfermedad del nervio motor ocular comn (tercero craneal); por este motivo, el trastorno se puede acompaar de parlisis de otros msculos oculares. Pueden producir el trastorno las lesiones supranucleares, como encefalitis. La parlisis del nervio simptico cervical superior produce sndrome de Horner, que se caracteriza por ptosis, miosis y anhidrosis en el lado afectado. En este trastorno la ptosis es ms completa, lo que la distingue de la parlisis del msculo elevador.
Movimientos a sacudidas repetitivos: Nistagmo. Bajo muchas circunstancias de fijacin los ojos pueden desplazarse lentamente hacia la derecha, lo que se corrige con un movimiento rpido de nuevo hasta la posicin original. Este es el llamado nistagmo hacia la izquierda, que recibi este nombre por la direccin del
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A. Nistagmo en posicin terminal
B. Nistagmo en posicin primaria
Fig. 5-7. Nistagmo. Se corrige la desviacin lenta de los ojos apartndose de la posicin de fijacin (indicada por la flecha entrecortada) mediante un movimiento rpido de retorno (flecha slida). La direccin del nistagmo recibe el nombre del componente rpido. El nistagmo a partir de la posicin primaria puede ser ms grave que el producido a partir de la posicin terminal.
componente rpido. El patrn del nistagmo puede ser horizontal, vertical, rotatorio o mixto. Cuando participan ambos ojos el nistagmo se llama asociado; los movimientos de un solo ojo se denominan nistagmo disociado. Se considera que el nistagmo es lento cuando se producen menos de 40 sacudidas por minuto; ms de 100 sacudidas indican nistagmo rpido. Las amplitudes menores de 1 mm indican sacudidas finas; las de ms de 3 mm son sacudidas burdas. Nistagmo de posicin terminal. Las sacudidas correctoras se producen slo con la fijacin de lejos hacia un lado; de este modo, el nistagmo ocurre siempre en la direccin de la fijacin (fig. 5-7A). Son muchas las variedades. Ocurre nistagmo de fijacin en muchas personas normales cuando se les pide que fijen la vista en un lado o en el otro; es horizontal u horizontal rotatorio, y moderado a burdo. El nistagmo laberntico de posicin terminal suele producirse en caso de enfermedad de los conductos semicirculares; es horizontal y rotatorio, y se inicia por la fijacin en la posicin terminal, pero persiste durante cierto tiempo despus de haberse readoptado la posicin primaria. El nistagmo muscular partico se manifiesta como un movimiento disociado de un ojo con un msculo partico, cuando se dirige la fijacin hacia el lado paralizado; el msculo intenta recuperar su posicin con nuevos impulsos. El nistagmo de visin partica se manifiesta como parlisis de los movimientos conjugados. Ambos ojos manifiestan ms nistagmo hacia una posicin terminal que hacia la otra. Nistagmo de posicin primaria. Este se produce con la fijacin en la posicin primaria o en un punto apartado de la direccin del componente rpido (fig. 5-7B). El nistagmo laberntico perifrico es horizontal rotatorio, con frecuencia y amplitud medianas, y se observa a menudo en caso de sndrome de Mnire, vrtigo de posicin paroxstico benigno, laberintitis viral o bacteriana, fstulas perilinfticas o labernticas y neuronitis vestibular. El nistagmo central puede ser horizontal, rotatorio, vertical o mixto, y suele ocurrir en la direccin del lado enfermo. A menudo se encuentra en caso de esclerosis mltiple, encefalitis, tumores cerebrales y estados de insuficiencia vascular transitorios o permanentes que afectan a los ncleos vestibulares o al haz longitudinal medial. El nistagmo vertical suele indicar lesin del mesencfalo. El nistagmo ocular se caracteriza por movimientos errantes no sistemticos con frecuencias y amplitudes variables en personas que tienen mala visin desde el nacimiento.
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Fig. 5-8. Prueba del estrabismo.
PRUEBA DEL ESTRABISMO (HETEROTROPIA). Determine si el paciente tiene visin de utilidad en cada ojo.* Pida al paciente que fije la vista en un objeto en el extremo de la habitacin, o en la lamparilla que sostiene usted con la mano a 33 cm de l. Cbrale primero el ojo izquierdo con su mano derecha (fig. 58). Vigile el ojo descubierto para ver si se mueve para recuperar la fjacion. Descbrale el ojo izquierdo y permita al paciente mirar con ambos ojos. A continuacin cbrale el ojo derecho y vigile al ojo descubierto para ver si se mueve para conservar la fjacion. Si se produce un movimiento de fjacion el paciente tendr heterotropia (estrabismo, desviacin). Para saber si la heterotropia es paraltica o no paraltica, pida al paciente que siga la luz de la lamparilla en las seis direcciones cardinales de la mirada (ambos ojos mirando hacia la derecha, hacia la derecha y hacia arriba, hacia la izquierda y hacia arriba, hacia la izquierda y hacia abajo, hacia la derecha y hacia abajo). Si los ojos se mueven por igual sin restricciones, la desviacin ser no paraltica. Si un ojo sobrepasa el punto de fjacion y el otro no puede ver a la distancia completa en una o ms direcciones, la desviacin ser paraltica. Cuando no hay movimientos de fjacion en la prueba de cubrir y descubrir, trate de alternarla con la prueba de cubrir. Cubra los ojos alternativamente y vigile al ojo que queda descubierto. Si hay movimientos de fjacion con el ojo en cuestin, ste experimentar heteroforia.
Omitir esta etapa puede producir gran vergenza al mdico. El paciente disfruta enormemente los intentos esforzados del mdico para determinar el tipo de heterotropia en un ojo con movimiento limitado, slo para descubrir, tardamente, que es una prtesis (vidrio o plstico)! Como miembro de un grupo de mdicos de base, uno de los autores ayud a confrontar a un clnico distinguido con un paciente muy ictrico que se encontraba encamado, y que tena un ojo amarillo y el otro de color blanco de yeso. Se requirieron varios minutos de suspenso bajo la mirada divertida de los presentes antes que la vctima se percatara, por ltimo, de la nica causa de la esclera blanca en un paciente ictrico.
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ngulo constante de desviacin: Estrabismo comitente o desviacin (heteroforia no paraltica) (fig. 5-9A). La palabra comitante cuando se aplica al estrabismo, indica que el ngulo de desviacin entre los dos ejes pticos se conserva constante en todas las posiciones asumidas por los globos oculares, sin importar el ojo que efecta la fijacin. Ningn ojo tiene movilidad limitada. Con el estrabismo comitante ocurre en los pacientes muy pequeos, los nios aprenden a suprimir la imagen de un ojo y no experimentan diplopa. Los msculos son normales; el trastorno es resultado probable de la inervacin anormal de los ncleos de los nervios craneales, porque el ngulo de desviacin desaparece durante la anestesia general. En la mayora de los casos los ejes pticos convergen, caso en el cual el trastorno se denomina estrabismo comitante convergente o esotropa. Cuando la hipermetropa produce convergencia excesiva, el trastorno se llama estrabismo o bizquera de acomodacin. En ocasiones los ejes pticos divergen y el trmino es estrabismo comitante divergente, o exotropa. ngul o de desviaci n variabl e. E st rabis mo o desviaci n n o comitantes. Heterotropa paraltica. El ngulo de desviacin cambia con la direccin de la fijacin. Se debe a parlisis de uno o ms de los msculos oculares. Se aplican ciertas generalizaciones a la parlisis de cualquier msculo ocular. El ngulo de desviacin es mximo cuando se fija el ojo no afectado en el campo de accin del msculo paralizado. El estrabismo se incrementa cuando se efecta la fijacin con el msculo paralizado, lo que se llama desviacin secundaria. Cuando la parlisis se adquiere durante la madurez, sobreviene diplopa desde el principio, acompaada a menudo de vrtigos. En contraste con el estrabismo comitante, los movimientos del ojo paralizado son limitados. La cabeza se sostiene hacia el campo del ojo paralizado para evitar la diplopa. En las consideraciones que siguen slo se emplearn las parlisis del ojo derecho como ejemplos para evitar confusiones. En las figuras slo se ilustran los movimientos deficientes del ojo; todos los otros son normales. Parlisis del recto externo o lateral derecho (fig. 5-9B). En la posicin primaria, los ejes pticos pueden ser paralelos, o el ojo derecho puede experimentar convergencia ligera. Este ojo no se puede mover en sentido lateral. Los msculos rectos laterales o externos son los sitios ms frecuentes de parlisis aislada. Debe lesionarse el nervio motor ocular externo (sexto) a causa de enfermedades infecciosas, periostitis de la rbita, fractura del peasco del temporal, aneurisma de la arteria cartida dentro del seno cavernoso y lesiones de la protuberancia cercanas a la lnea media. Parlisis del msculo recto medial o interno derecho (fig. S-9C). En la posicin primaria, el ojo derecho se desva en sentido lateral; no se puede mover en sentido medial. La cabeza se vuelve hacia la izquierda para evitar la diplopa. Parlisis del recto superior derecho (fig. 5-9D). En la posicin primaria el ojo derecho se desva hacia abajo; no se puede mover hacia arriba y hacia la derecha. El ngulo de desviacin y la diplopa se incrementan con la fijacin del ojo izquierdo hacia arriba y hacia la derecha.
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Fig. 5-9. Estrabismo (bizquera). Estos trminos se refieren a los trastornos en los cuales no son paralelos los ejes pticos. Los esquemas ilustran las posiciones de los ojos del paciente segn las ve el observador. Los crculos continuos conectados con las lneas entrecortadas indican pares en la posicin primaria con el ojo normal o de fijacin representado en lneas ms gruesas. Los pares con lneas entrecortadas se encuentran en posiciones secundarias con las lneas ms gruesas para el ojo de fijacin. A. Estrabismo comitante. El ngulo de desviacin entre ambos ejes pticos es constante en todas las posiciones, independientemente de cul sea el ojo de fijacin. B. Parlisis del recto lateral derecho. Incapacidad del ojo derecho para moverse en sentido lateral o hacia fuera. C. Parlisis del recto medial o interno derecho. El ojo derecho se encuentra en desviacin lateral con respecto a la posicin primaria; no puede moverse en sentido medial. D. Parlisis del msculo recto superior derecho. Ojo derecho ligeramente elevado en la posicin primaria, que no puede moverse ms hacia arriba. E. Parlisis del msculo recto inferior derecho. El ojo derecho est elevado ligeramente en la posicin primaria; no puede girar hacia abajo.
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Parlisis del msculo recto inferior derecho (fig. 5-9E). En la posicin primaria el ojo derecho se desva hacia arriba; no se puede mover hacia abajo y hacia la derecha. Con el ojo izquierdo fijo hacia abajo y hacia la derecha, se incrementan el ngulo de desviacin y el grado de diplopia. Parlisis del msculo oblicuo superior derecho (fig. 5-10A). Es definitivamente caracterstica la inclinacin de la cabeza hacia el hombro izquierdo para compensar la extorsin pronunciada. La posicin asumida da por resultado intorsin normal del ojo izquierdo; de este modo se corrige la diplopia torsional. Si la cabeza se inclina hacia el lado derecho, el ojo derecho girar hacia arriba. En la posicin primaria el ojo derecho se desva hacia arriba; el movimiento es limitado hacia abajo y hacia la izquierda. El ngulo de desviacin se incrementa cuando el ojo izquierdo se fija hacia abajo y hacia la izquierda. Parlisis del msculo oblicuo inferior derecho (fig. 5-10B). En la posicin primaria, el ojo derecho se desva hacia abajo; su movilidad se ve limitada hacia arriba y hacia la izquierda. El ngulo de desviacin se incrementa cuando el ojo izquierdo se fija hacia arriba y hacia la izquierda.
ngulos de desviacin variables: Oftalmoplejas. La parlisis de dos o

ms msculos oculares se denominan oftalmopleja. Como slo el nervio motor ocular comn (tercero craneal) inerva a ms de un msculo, debe atribuirse la oftalmopleja parcial al mal funcionamiento del nervio. La oftalmopleja unilateral total puede ser causada slo por afeccin de todos los nervios de la fisura orbitaria y superior o del seno cavernoso; podra producirse una lesin bilateral slo a partir de un sitio en la base del cerebro.
ngulo de desviacin variable. Parlisis completa del msculo motor ocular comn derecho (tercero craneal) (fig. 5-10C). La lesin de este
nervio produce parlisis de los elevadores, los rectos superior, medial o interno e inferior y el oblicuo inferior. Slo estn funcionando los msculos oblicuo superior y recto lateral o externo. En la posicin primaria, el ojo derecho est desviado hacia abajo y hacia fuera (hacia la derecha). No hay movimiento hacia la izquierda y hacia arriba. El ngulo de desviacin y el grado de diplopia se incrementan cuando se fija el ojo izquierdo hacia la izquierda. Hay ptosis en el ojo derecho por parlisis del elevador. La causa ms frecuente de parlisis del tercer nervio craneal es aneurisma en el polgono de Willis.
Debilidad transitoria de los msculos oculares: Miastenia grave. Los

msculos elevadores y, en menor grado, los otros msculos oculares manifiestan de manera caracterstica reacciones normales despus del reposo, pero se fatigan conforme progresa el da, de modo que sobrevienen ptosis y otras parlisis de los msculos oculares. La ptosis se disipa con prontitud con la administracin de neostigmina, pero las parlisis de los otros msculos no reaccionan de manera tan impresionante.
Restriccin de la movilidad. Tumores orbitarios y exoftalmos. Los

movimientos del globo ocular pueden verse restringidos en todas direcciones a causa de un tumor orbitario, o del aumento del contenido orbitario de la tirotoxicosis. La exploracin ultrasnica establecer la diferencia.
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Movimiento conjugado: Falla de la visin lateral (fig. 5-10D). Este

trastorno se debe a un problema en la va frontopontina. Cuando la lesin se encuentra en la va derecha, ocurrir desviacin conjugada constante hacia la derecha; el paciente volver la cabeza hacia la izquierda para efectuar la fijacin de frente. Los ejes pticos son paralelos en todas las posiciones; por este motivo no hay diplopa. Ningn ojo puede moverse hacia la izquierda de la lnea media. El trastorno se distingue de la parlisis combinada de los msculos recto lateral o externo izquierdo y recto medial o interno derecho a causa de la retencin de la convergencia. En la falla parcial de la visin lateral, el paciente puede hacer que su mirada se dirija hacia la izquierda, pero no puede fijarla; por tanto, hay nistagmo bilateral hacia la izquierda. Movimiento conjugado: Falla de la visin vertical. Se asume que este es un trastorno de la va frontopontina, pero no se conoce el mecanismo preciso. Es ms frecuente la incapacidad para mirar hacia arriba. Los ojos no pueden moverse por arriba del plano horizontal, de modo que el paciente inclina la cabeza hacia atrs. No hay diplopa. Cuando la falla es incompleta har un movimiento ligero hacia arriba con nistagmo en este mismo sentido. Las parlisis bilaterales combinadas de los msculos rectos superiores y oblicuos inferiores (msculos inervados por el tercer nervio en cada lado) producen datos semejantes, pero la lesin frontopontina se distingue por retencin del fenmeno de Bell normal (elevacin refleja de los globos oculares cuando se cierran los prpados). Este reflejo es mediado por fibras que transcurren entre los ncleos del tercer nervio y el sptimo nervio en el fascculo longitudinal medial; el del tercer nervio inerva a los msculos recto superior y oblicuo inferior, y el sptimo nervio lo hace con el orbicular de los prpados. La persistencia del reflejo pone de manifiesto que ambos ncleos estn intactos, de modo que la lesin debe ser supranuclear. Rara vez se combina la falla de la mirada hacia arriba con la falla de la mirada hacia abajo, y hay algn caso en que hay nada ms falla de la mirada hacia abajo.
Movimiento de disyuncin: Falla de la convergencia (fig. 5-10E). La

causa es una lesin de la va frontopontina. Todos los movimientos son normales, salvo la convergencia. La abduccin normal de ambos globos hacia la derecha y hacia la izquierda es comprobacin de que son normales los msculos rectos mediales o internos.
Campos visuales Defectos bilaterales de los cambios visuales: Hemianopsia (hemianopia).

Por definicin la hemianopsia es bilateral, y se debe a lesin del quiasma ptico, las cintillas pticas o el cerebro. El esquema de la figura 5-11 indica que las fibras del lado derecho del cerebro inervan el lado izquierdo de cada retina, y que se proyectan como las mitades izquierdas de ambos campos visuales. El lado izquierdo del cerebro inerva ambas retinas izquierdas. La tintilla ptica derecha transporta todas las fibras de ese lado hacia el cerebro. A nivel del quiasma ptico ambos haces de fibras se dividen, y una parte va hacia el nervio ptico derecho para inervar la mitad derecha de la retina derecha; la otra parte cruza el quiasma para inervar la
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Fig. 5-10. Estrabismo, trastornos de la mirada lateral y la convergencia. Esquemas elaborados de manera semejante a los de la figura 5-9. A. Parlisis del msculo oblicuo superior derecho. En la posicin primaria el ojo derecho est ligeramente elevado; slo puede deprimirse ligeramente. B. Parlisis del msculo oblicuo inferior derecho. El ojo derecho est ligeramente deprimido en la posicin primaria; puede elevarse slo ligeramente. C. Parlisis completa del nervio motor ocular derecho. El ojo derecho est fijo en posicin deprimida y lateral. D. Falla de la mirada lateral. No se pueden mover ambos ojos ms all de la mediana hacia la izquierda (o hacia la derecha, como podra ser el caso). E. Falla de la convergencia. Los ojos no pueden efectuar convergencia en ninguna posicin.
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Fig. 5-11 . Vas nerviosas desde el cerebro hasta la retina. los puntos de lesiones y los defectos visuales resultantes.
Los bisturs cortantes indican
mitad izquierda de la retina izquierda. Hemianopsia homnima: el defecto se encuentra en el mismo lado de cada campo visual (fig. 5-12A). La hemianopsia homnima izquierda puede ser causada por una lesin de la cintilla ptica derecha, en el lado derecho del cerebro; la imagen proyectada por el nervio invierte el lado del campo. En caso de lesin de las cintillas pticas se pierde el reflejo pupilar; la pupila reacciona cuando la lesin se encuentra en el cerebro. Hemianopsia cruzada: son deficientes los lados simtricos de ambas retinas, de modo que la lesin es bitemporal o binasal. La lesin de las fibras entrecruzadas a nivel del quiasma ptico produce hemianopsia bitemporal (fig. 5-12B) al daarse las fibras de ambas retinas nasales. La lesin a este nivel es a menudo un tumor de la hipfisis que crece desde abajo, de modo que se afectan primero los lados temporales de ambos campos, que es lo que se llama corte temporal. La hemianopsia binasal es poco frecuente, porque se debe a lesin de ambas mitades laterales de los nervios pticos o de las cintillas pticas. Cuando slo se pierde un cuadrante de cada campo, se denomina hemianopsia de cuadrante o cuadrantanopsia. La causa ms frecuente es tumor cerebral. Defectos bilaterales de los campos: Glaucoma. La contraccin concntrica de ambos campos visuales (fig. 5-12C) es una manifestacin tarda del glaucoma por destruccin de las retinas a causa del aumento de la presin intraocular.
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Fig. 5-12. Campos visuales patolgicos. Las reas de los campos visuales normales estn encerradas por las lneas negras gruesas que incluyen ambas clases de punteado. Las reas de punteado denso indican porciones de los campos que son visibles en el trastorno patolgico; las porciones de los campos normales que no se ven se encuentran indicadas por punteado ms ligero.
Defectos de un solo campo: Lesiones del nervio ptico o de la retina. La destruccin de un nervio ptico produce ceguera en el ojo correspondiente. La neuritis ptica puede producir defectos ms pequeos del campo visual. Las lesiones destructivas de la retina producen tambin defectos del campo visual de tipo unilateral. EXAMEN EXTERNO CERCA DEL OJO. Prpados. Investigue la presencia de inflamacin a nivel de los prpados y por arriba, por debajo y cerca de los cantos. Observa la presencia de inversin o eversin de los prpados. Examine los bordes palpebrales en busca de descamacin, exceso o escasez de secreciones, exudados purulentos, ppulas o pstulas. Verique si hay pestaas vueltas hacia el interior del saco conjuntival (triquiasis). Ejerza presin sobre el saco
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lagrimal. Si se puede exprimir el lquido a travs del punto lagrimal, habr obstruccin del conducto lagrimal. Conjuntiva bulbar y esclera. Tire con suavidad de los prpados con el pulgar y el dedo ndice; observe el color de la esclera, ya sea blanco, azul, amarillo o hemorrgico. Identifique si hay depsitos de pigmento, y juzgue si son normales para la tez y la raza del paciente. Investigue la presencia de ingurgitacin vascular. Distinga la pingucula normal del pterigin. Conjuntiva palpebral. Efecte eversin del prpado inferior (fig. 5-13A) colocando la punta del pulgar sobre la piel laxa que est por debajo del borde, y deslice la piel hacia abajo a la vez que hace presin suavemente sobre ella hacia el interior de la rbita. Vea si existen congestin, pstulas y otras lesiones. Si est indicado, efecte eversin del prpado superior (fig. 5-13B). Para esta manipulacin, pngase frente al paciente o coloqese por detrs de l mientras ste se encuentra sentado, de modo que su cabeza descanse contra el cuerpo de usted. Pdale que conserve ambos ojos abiertos y que mire hacia abajo para prevenir la elevacin que acompaa, de manera refleja, al cierre de los prpados. Sujete algunas pestaas del prpado superior entre su pulgar y su ndice, y tire del prpado suavemente hacia abajo y apartndolo del globo. Con la punta del dedo ndice izquierdo de usted, o con el borde de un aplicador, haga presin contra el prpado superior justamente por arriba del borde superior de la placa tarsal, y emplee este sitio de presin como punto de apoyo. Tire a continuacin con rapidez del prpado hacia arriba de modo que la placa tarsal gire sobre el punto de apoyo, su borde inferior se vuelva ms alto y el prpado quede en eversin. Una vez colocado el parpado as (ante el asombro del paciente), sostenga el prpado con los dedos de la mano izquierda, a fin de que la mano derecha quede libre para otras maniobras. Se recupera la posicin normal simplemente haciendo que el paciente mire hacia arriba. Crnea. Haga que se refleje luz desde una ventana o desde una lamparilla de mano en sentido oblicuo sobre la crnea para identificar cicatrices, erosiones o lceras. Las erosiones se demuestran con facilidad si se aplican una o dos gotas de solucin acuosa de fluorescena al 2% en el fondo de saco, y el paciente cierra los prpados durante un minuto para permitir la coloracin; elimine a continuacin el exceso lavndolo con solucin salina isotnica o con solucin de cido brico. Las abrasiones o erosiones corneales se tien de color verde. Se puede examinar tambin la crnea con una lupa. Iris y cristalino. Observe el color del iris, ya sea que est definido o se vea borroso. Busque nuevos vasos y depsitos. Observe tamao, forma e igualdad de las pupilas. Someta a prueba la reaccin pupilar a la luz haciendo que el paciente se fije sobre un objeto que est a 3 m de distancia, y refleja la luz de la lamparilla de mano en la retina desde un lado (fig. 5-13C), de modo que el paciente no fije la vista sobre la luz y, por tanto, recurra a su acomodacin. Someta a prueba la reaccin pupilar a la acomodacin haciendo que el paciente fije la mirada en un dedo, que se ir desplazando cada vez ms cerca de
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B-2.
Fig. 5-13. Exploracin de los prpados. A. Eversin del prpado inferior. Esta se logra con facilidad con el pulgar o el ndice haciendo presin sobre los tejidos blandos por debajo del prpado, a la vez que se tira de ste hacia abajo. B. Eversin del prpado superior. Pida al paciente que mire hacia abajo, y proceda con las cuatro etapas que siguen: 1) con el pulgar y el dedo ndice derechos sujete unas cuantas pestaas del prpado superior, y tire de ste apartndolo del globo ocular; 2) coloque un aplicador a lo largo del surco formado por el borde superior de la placa tarsiana y los tejidos blandos adyacentes; 3) pliegue con rapidez el prpado sobre el aplicador, de modo que la placa tarsal se doble y su borde superior se oriente hacia arriba; 4) sustituya los dedos pulgar e ndice por los izquierdos correspondientes para sostener el prpado. C. Prueba de la reaccin pupilar a la luz. Haga incidir los rayos de una lamparilla o de otra fuente de luz en la pupila desde un lado, de modo que la mcula no se estimule directamente y el paciente no pueda fijar la mirada en la luz y hacer que confunda usted la reaccin a la luz con la reaccin a la acomodacin.
su nariz. Haga reflejarse a luz de la lamparilla de mano en sentido oblicuo a travs del cristalino para descubrir depsitos en su superficie y opacidades en la matriz, como cataratas.
Prpados
Se llama fisura palpebral al rea situada entre los prpados superior e inferior abiertos (fig. 5-14); los dos ngulos de esta hendidura se llaman cantos externo (temporal) e interno (nasal). En el canto interno se encuentra una pequea protuberancia de piel modificada, llamada carncula; cerca hay un pliegue tisular, llamado pliegue semilunar. Cerca del canto interno, sobre una elevacin del borde palpebral, se encuentra el punto, que es la entrada al conductillo que drena el lquido que pasa por l en el conducto lagrimal; cada prpado posee un punto. El prpado superior se extiende hacia arriba desde la fisura hasta el borde superior de la rbita sea, y se fusiona con tejido denso que est insertado en el periostio. La
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piel que est por arriba de los prpados es la ms delgada del cuerpo, de modo que se puede mover y sujetar entre los dedos con mucha facilidad. Cuando se eleva el prpado superior, se invagina entre el globo ocular y el borde superior de la rbita; el prpado inferior es ms corto, y no se pliega hacia el interior. A partir de la fisura el prpado inferior se extiende hacia abajo hasta el tejido denso y el periostio del borde orbitario inferior exterior. El lquido de edema en los prpados queda limitado de manera precisa por estas inserciones a la rbita. Ambos prpados estn revestidos por conjuntiva palpebral; en la sustancia de sta corren las fibras circulares del msculo orbicular de los ojos o de los prpados, que est inervado por el nervio facial (sptimo). El prpado superior contiene tambin los tendones verticales del msculo elevador del prpado superior, que se origina en el agujero ptico, se inserta en la placa tarsal y se encuentra inervado por el nervio motor ocular comn (tercero craneal). Los prpados se encuentran endurecidos por las placas tarsales, que son placas densas transversas de tejido elstico y conjuntivo y que forman las mitades libres de ambos prpados; el tarso superior es mucho ms grande que el inferior. Ambos tarsos estn adheridos por detrs a la conjuntiva palpebral, y contienen muchas glndulas de Meibomio que corren en sentido perpendicular a los bordes palpebrales y vacan su contenido a partir de aberturas puntiformes en dichos bordes. En la porcin cutnea de los bordes palpebrales se encuentra una fila doble de cilios o pestaas con sus folculos pilosos. Estas pestaas estn pigmentadas intensamente, y se incurvan hacia el exterior desde la superficie cutnea. Pliegue o canto medial o interno: Epicanto. En uno o en ambos ojos, el epicanto es un pliegue semicircular de piel que descansa en sentido vertical sobre los prpados superior e inferior, de modo que queda cubierto en parte el canto medial. Se encuentra en cerca de la cuarta parte de los neonatos caucsicos, pero desaparece hacia los 10 aos de edad en todos, salvo en 3%. El epicanto debe distinguirse del pliegue monglico que se origina en el prpado superior, y que cuelga en parte o por completo por encima del tarso superior; ste es horizontal, en tanto que el epicanto es vertical. El pliegue monglico es una caracterstica normal de las razas asiticas y de algunos individuos de otras razas. El epicanto no debe confundirse con esotropa, en la cual hay desviacin excesiva del eje visual
Capitulo 5 I Cabeza y cuello
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hacia el otro ojo. Cuatro signos oculares del sndrome de Down (mongolismo) son 1) incidencia ms elevada de lo normal (10% en comparacin con 3%) de persistencia del pliegue epicntico despus de los 10 aos de edad, 2) incidencia ms elevada de lo normal (72% en comparacin con 14%) de ojos inclinados en uno o ambos lados, caso en el cual el canto lateral se encuentra elevado ms de 2 mm por arriba del canto medial cuando se coloca una regla transparente a travs del puente de la nariz, a nivel con el canto medial, 3) incidencia mayor de lo normal (69% en comparacin con 12%) de manchas de Brushfleld, que son acumulaciones tisulares de color ms ligero en la banda concntrica del tercio externo del iris y 4) incidencia mayor de lo normal de hipoplasia del iris, que se pone de manifiesto como sitios de color ms oscuro del iris.
Fisuras palpebrales acortadas: Sndrome de alcoholismo fetal. Se

reconocen como los estigmas caractersticos del individuo que nace de una madre alcohlica la combinacin de fisuras palpebrales acortadas, nariz acortada con pliegues epicnticos y ventanas nasales en anteversin, labio superior hipoplsico con vermilln adelgazado y filtrum aplanado o ausente [surco vertical desde el tabique nasal hacia abajo hasta el vermilln], fenmenos todos acompaados de retraso mental. Inversin del prpado: Bntropin. Ocurre entropin espstico slo en el prpado inferior, y se debe a incremento del tono del msculo orbicular de los prpados, por lo general a causa de inflamacin de un ojo con placa tarsal escasa o tono tisular deficiente. El prpado se vuelve hacia el interior slo cuando se cierra de manera forzada (fig. 5-15A). Ocurre entropin cicatrizal en cualquier prpado como consecuencia de contractura del tejido cicatrizal, como sucede en caso de tracoma. El entropin de cualquier origen puede acompaarse de blefarospasmo a causa de irritacin de las pestaas invertidas. Eversin palpebral: Ectropin. El prpado se vuelve hacia el exterior (fig. 515B). Ambos prpados pueden resultar afectados por ectropin espstico o cicatrizal, pero el tipo paraltico afecta slo al prpado inferior. El tipo espstico se encuentra en caso de protrusin grave del ojo a causa de estafiloma o edema palpebral. En ocasiones la atrofia senil da por resultado ectropin ms que entropin. Ojo enrojecido: Hiperemia local activa. El enrojecimiento generalizado de los prpados es inespecfico. La hiperemia de la mitad nasal del prpado superior sugiere inflamacin del seno frontal. La enfermedad del saco lagrimal produ-
A. Entropin
B. Ectropin
Fig. 5-15. Inversin y eversin patolgicas de los prpados.
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Exploracin diagnstica LATERAL MEDIAL
ce en ocasiones enrojecimiento de la porcin adyacente del prpado inferior. La hiperemia del lado temporal del prpado superior debe sugerir dacrioadenitis. El prpado est a menudo enrojecido en la regin de un orzuelo.
Cianosis palpebral: Hiperemia local pasiva. Se produce coloracin

azulosa del prpado a causa de trombosis de las venas orbitarias, tumores orbitarios y aneurismas arteriovenosos de la rbita.
Hemorragia palpebral: Hematoma palpebral. El traumatismo de los

prpados puede dar por resultado extravasacin de sangre hacia el tejido circundante, que se conoce de manera coloquial como "ojo morado". Puede ocurrir un hematoma palpebral por fractura nasal. La aparicin del hematoma muchas horas despus de los traumatismos craneoenceflicos sugiere fractura del crneo; cuanto mayor el intervalo, ms remoto el sitio de fractura. Las fracturas de la parte posterior del crneo pueden producir hematoma de los prpados varios das despus.
Tumefaccin palpebral: Edema palpebral. El edema inflamatorio por

infecciones locales se distingue con facilidad por los signos de inflamacin: rubor, calor y dolor. El edema no inflamatorio de los prpados es frecuente en caso de nefritis aguda, y poco frecuente en caso de nefritis crnica y de insuficiencia cardiaca (fig. 5-16A). Ocurre al principio de la evolucin tanto del mixedema como del exoftalmos tirotxico. El edema palpebral es frecuente en caso de triquinosis. A menudo el edema angioneurtico afecta a los prpados. La dermatitis por contacto es, con frecuencia, una causa oculta de edema palpebral, hasta que el mdico se percata que el paciente puede ser capaz de tolerar el contacto con un alrgeno en las manos, pero que de manera inocente transfiere la sustancia a los tejidos blandos de los prpados, en los que se produce la tumefaccin con facilidad.
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Placas palpebrales amarillas: Xantelasma. Pueden aparecer en los prpados superior e inferior, cerca del canto interno, placas amarillas elevadas, indoloras y no prurticas (fig. 5-16B). Crecen con lentitud, y a veces desaparecen de manera espontnea. Esta lesin es una forma de xantoma que a menudo se relaciona con hipercolesterolemia.
Descamacin y enrojecimiento palpebrales: Blefaritis marginal. La

blefaritis escamosa es una inflamacin seborreica de los bordes palpebrales que produce escamas grasosas de secrecin desecada sobre las pestaas, con enrojecimiento de los bordes palpebrales. Cuando ocurre ulceracin del borde palpebral, se denomina blefaritis ulcerosa. La blefaritis angular es una enfermedad especfica, producida por el diplococo de Morax-Axenfeld, en la cual se inflaman los bordes cercanos a los cantos temporales.
Pstula palpebral: Orzuelo externo. Cuando se inflama una glndula

sebcea cercana al folculo piloso de una pestaa, se forma una pstula en el borde palpebral (fig. 5-16C). Puede estar rodeada por hiperemia y tumefaccin. Muchas de estas lesiones se rompen y curan espontneamente.
Protrusin palpebral: Orzuelo interno, chalazin y quiste de

Meibontio. La inflamacin aguda de una glndula de Meibomio se denomina orzuelo interno (fig. 5-16D). Los granulomas de las glndulas se llaman chalaziones o quistes de Meibomio. Estas afecciones de las glndulas sebceas internas producen tumefaccin localizada que origina a menudo protrusin del prpado. La conjuntiva palpebral manifiesta, tras evertir el prpado, hiperemia y quiz un quiste localizado o una glndula aumentada de tamao.
Inflamacin de la glndula lagrimal: Dacrioadenitis. La inflamacin

aguda de la glndula lagrimal produce dolor e hipersensibilidad dentro del borde temporal de la rbita; debe distinguirse de la celulitis orbitaria y del orzuelo del prpado superior (fig. 5-16E). La forma crnica es indolora; en ocasiones ocurre como componente del sndrome de Mikulicz, simultneamente con aumento de tamao de las glndulas salivales, partidas y submaxilares.
Inflamacin del conducto lagrimal: Dacriocistitis. La obstruccin del

conducto nasolagrimal produce inflamacin aguda con hipersensibilidad y tumefaccin a nivel de la nariz, cerca del canto interno (fig. 5-16F). La tumefaccin puede extenderse hasta el prpado. Su asiento en la parte ms delantera del prpado distingue a la dacriocistitis del orzuelo del prpado inferior.
Conjuntiva
La conjuntiva palpebral se fusiona con la piel del borde anterior del margen palpebral. Sigue la superficie interna de los prpados hasta los fondos de saco superior e inferior. Aunque firmemente adherida a las placas tarsianas, es bastante floja en los fondos de saco y, por tanto, permite la movilidad del globo ocular. A nivel de los fondos de saco la membrana se refleja hacia delante para cubrir la esclera, y en este caso se ha convertido en la llamada conjuntiva bulbar. Los vasos episclerales de mayor tamao son visibles normalmente a travs de la conjuntiva bulbar transparente; se pueden desplazar deslizando la conjuntiva sobre la esclera.
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Fig. 5-17. Trastornos vasculares de la parte exterior del ojo. A. Vasos esclerales. Son los vasos ms prominentes que se ven. B. Hemorragias subconjuntivales. Se ven manchas superficiales de color rojo brillante a travs de la esclera. Aparecen de manera repentina y no son dolorosos. C. Quemosis. Esta es edema de la conjuntiva que se puede demostrar haciendo presin sobre el prpado inferior contra el globo, lo que producir abombamiento de la conjuntiva global hinchada por arriba del punto de compresin.
A nivel del limbo corneal, la conjuntiva se encuentra firmemente adherida a la esclera y se contina como epitelio de la crnea. Los vasos superficiales de la conjuntiva bulbar corren en sentido radial en trayectorias tortuosas (fig. 5-17A); las porciones visibles se encuentran en la periferia de la esclera. Los vasos profundos no son visibles de manera individual; corren a manera de radios cerca del limbo. Normalmente se encuentra una placa amarilla elevada, la pingucula, a cada lado del limbo en el plano horizontal, de las cuales la mayor es la nasal; su tamao se incrementa con el paso de la edad. Con excepcin de la pingucula, algunos vasos perifricos visibles y unas cuantas manchas de pigmento, la esclera es blanca en condiciones normales. Hemorragia subconjuntival. La hemorragia bajo la conjuntiva es un fenmeno que salta a la vista sin duda alguna (fig. 5-17B). Puede ser inducida por tos, estornudos, levantamiento de objetos pesados o defecacin; a menudo no es manifiesta la causa. La extravasacin es inocua, a menos que sea grande la cantidad de sangre lo suficiente para levantar la conjuntiva y requerir drenaje. Edema conjuntiva!: Quemosis. Por lo general fenmeno que acompaa al edema palpebral, la conjuntiva est tumefacta y transparente. Se puede demostrar el edema si se mira hacia el globo ocular de perfil mientras se comprime el prpado inferior contra la conjuntiva bulbar; el borde del prpado desplazar hacia arriba una onda de conjuntiva bulbar edematosa (fig. 5-17C). Es frecuente en las lesiones oculares endocrinas de la tirotoxicosis. Hiperemia y congestin del globo. La hiperemia de los vasos del globo ocular revela la circulacin de la conjuntiva bulbar y el iris. Los vasos conjuntivales son fcilmente visibles como radiaciones de ramas tortuosas, que corren desde los fondos de saco hacia el centro de la crnea (fig. 5-18A). Los vasos del iris son ms profundos; se inician a nivel del limbo y corren en radios rectos hacia la pupila. Incluso cuando estn congestionados no pueden verse los vasos individuales, pero su dilatacin produce una banda sonrosada que rodea al limbo, llamada rubor del limbo (fig. 5-18B). La sufusin de la conjuntiva se blanquea con la presin; el rubor ciliar no se blanquea.
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A. Vasos conjuntivales
B. Vasos del iris
Fig. 5-18. Hiperemia y congestin del globo ocular. Los vasos esclerales son superficiales, y corren en sentido radial desde la periferia hacia el limbo en ramas tortuosas, como en A. Los vasos del iris son ms profundos; cuando se congestionan no son visibles de manera individual, pero producen una banda de color sonrosado o rojo alrededor del limbo, que es la congestin ciliar en B.
Neoformacin conjuntival: Ptergin. Como se describe en otros sitios, la pingucula es un elemento grasoso normal ligeramente elevado situado bajo la conjuntiva en el meridiano horizontal, entre canto y limbo, por lo general sobre el lado nasal. La inflamacin crnica por viento y polvo parece estimular el crecimiento de la pingucula para que extienda una membrana vascular sobre el limbo hacia el centro de la crnea (fig. 5-19), que se llama pterigin. Por lo general es bilateral; puede estar obstruida la visin. Esta neoformacin se distingue por estar en contacto firme con la superficie bulbar y por limitarse de manera estricta al meridiano horizontal; el seudopterigin es una banda de tejido cicatrizal que se puede extender en cualquier direccin y adherirse slo en parte a la conjuntiva bulbar, de modo que se puede pasar una sonda por debajo de esta banda. Pinguculas pigmentadas: Enfermedad de Gaucher. La pigmentacin pardusca de la pingucula se produce como uno de los pocos signos fsicos de la enfermedad de Gaucher; los otros signos son hepatoesplenomegalia y pigmentacin de la piel.
Conjuntiva hipermica: Calcificacin conjuntival en los trastornos

de calcio y fsforo. Lesiones conjuntivales. Los segmentos entre limbo y canto que se encuentran entre las 7 y las 10 del reloj y las 2 y las 5 del reloj ponen de manifiesto placas calcificadas y pinguculas enrojecidas hipermicas. Los ojos son dolorosos o el individuo siente la sensacin de arena en ellos. Las reas afectadas contienen depsitos de calcio visibles a simple vista o a travs de la lmpara de hendidura. Las lesiones se producen cuando el producto de calcio y fsforo (calcio en miligramos x fsforo en miligramos) pasa de 70 en pacientes con enfermedad renal. En ocasiones se han descrito las lesiones en caso de hipercalcemia a causa de insuficiencia renal o sarcoidosis. Lesiones corneales. Estas se llaman tambin, en conjunto, queratopata en banda. Se observa material blanco a simple vista en los arcos limbales entre las 2 y las 5 y las 7 y las 10 del reloj. La lmpara de hendidura revela depsitos de calcio. Se ha informado queratopata en banda en trastornos con hipercalcemia y en algunos pacientes con enfermedad renal que tienen calcificaciones conjuntivales. Granuloma de la conjuntiva: Sarcoidosis. Diversos investigadores han informado que se encuentran a menudo granulomas no caseosos en las conjuntivas de los pacientes que experimentan sarcoidosis; se comprob que lo eran mediante biopsia.
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Fig. 5-19. Lesiones de crnea e iris. A. Pterigin. El crecimiento anormal de la pingucula se manifiesta como una estructura grasosa subconjuntival elevada, que crece en una banda horizontal hacia una posicin sobre la pupila. Las lesiones suelen ser bilaterales, y pueden acabar por obstruir la visin. B. Hipopin. Un resultado de la iritis puede ser la acumulacin de pus en la parte ms baja de la cmara anterior, entre la crnea y el iris. C. Arco senil. Esta es una banda gris opaca y circular en la crnea, separada del limbo por una zona clara estrecha. La lesin es bilateral. Al principio es arqueada; ms adelante forma un crculo completo. D. Valoracin de la lagrimacin. Se hace colgar un trocito de papel de filtro sobre el prpado inferior. La falta de humedeci miento de papel despus de 15 minutos indica queratoconjuntivitis seca. E. Estafiloma. Protrusin anterior de la crnea o la esclera.
Crnea
La comea es un tejido convexo que tiene cinco capas transparentes, y que se une a la esclera a nivel del limbo. Su superficie es muy reflejante, de modo que la inspeccin con iluminacin oblicua revela pequeas imperfecciones. En condiciones normales es avascular. Su dimetro es de unos 12 mm, y su radio de curvatura un poco ms pequeo que el del globo ocular, de modo que hace protrusin en cierto grado desde la superficie del ojo. A travs de la crnea se pueden ver el iris y la pupila.
Crnea sin lustre: Queratitis superficial. El experto reconoce muchas

formas. La mayor parte se caracterizan por falta de lustre del epitelio corneal con coloracin griscea subyacente del estroma. A menudo se observa rubor ciliar. La instilacin de fluorescena pone de manifiesto, con su coloracin verde, que hay ulceracin o denudacin del epitelio. La destruccin del epitelio exige tratamiento urgente por un experto, porque puede ocurrir prdida de la visin en plazo de 24 a 36 horas. Las lceras corneales son extremadamente dolorosos y producen miosis y fotofobia. La acumulacin de pus en la cmara anterior del ojo se denomina hipopin (fig. 5-19B), que se percibe como un nivel de lquido gris en la porcin ms baja del ngulo de la cmara o segmento anterior, entre crnea e iris. Entre las causas de queratitis superficial estn raspaduras epiteliales infectadas, extensin de una infeccin conjuntival, herpes simple y herpes zoster, exposicin corneal por parlisis muscular o por proptosis, lesin del nervio trigmino (quinto nervio craneal) y tuberculosis.
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Crnea sin lgrimas: Queratoconjuntivitis seca (sndrome de Sjgren). La inflamacin conjuntival es resultado de falta de lgrimas, que se pone de manifiesto mediante la prueba de Schirmer. La trada del sndrome de Sjgren consiste en queratoconjuntivitis seca, xerostoma (falta de secrecin salival) y artritis reumatoide; la presencia de dos de estas tres manifestaciones es diagnstica. En la trada la artritis reumatoide puede quedar sustituida por lupus eritematoso, esclerodermia o poliarteritis nodosa. El plasma de los pacientes con el sndrome suele poner de manifiesto estigmas autoinmunitarios mltiples, como factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anticuerpos fijadores de complemento de diversos tejidos y rganos. En ocasiones el sndrome va seguido por linfoma de clulas gigantes. PRUEBA DE S CHIRMER PARA LA FALTA DE LAGRIMAS (fig. 5-19D). Se pliega una tira de papel de filtro sobre el prpado inferior. Cuando se conserva sin mojarse durante 15 minutos se confirma el diagnstico de queratoconjuntivitis seca. Empaamiento corneal: Queratitis intersticial. El prototipo de este trastorno se produce en caso de sfilis congnita, en la cual la queratitis intersticial, la sordera y los dientes ranurados constituyen la trada de Hutchinson. Durante las primeras etapas de la inflamacin, entre el quinto y el decimoquinto aos de la vida se inicia una opacidad vaga en la zona central de la crnea junto con rubor ciliar tambin vago. Por lo general ocurren dolor y epfora. Ms tarde la crnea se empaa de manera difusa, de modo que puede quedar oscurecido el iris. Crecen vasos sanguneos hacia el interior de la crnea. Despus de la etapa aguda se produce una opacidad corneal ms o menos permanente. Sfilis adquirida y tuberculosis producen en ocasiones esta lesin. Opacidad corneal perifrica: Arco senil. Hay una banda gris opaca en la crnea, de 1.0 a 1.5 mm, separada del limbo por una zona clara estrecha (fig. 5-19C). La lesin es bilateral. Se encuentra presente en cierto grado en la mayora de las personas que tienen ms de 60 aos de edad. El arco antes de los 40 aos suele ser signo de hiperlipidemia. El trmino arco se deriva de la etapa incipiente en la que slo est afectado un segmento de la circunferencia; ms tarde el crculo es completo. Considerado cambio degenerativo, tiene poca importancia clnica. Opacidad corneal perifrica: Anillo de Kayser-Fleischer. Se pone de manifiesto en la superficie corneal posterior, cerca del limbo, una banda circular de pigmento de color pardo dorado de 2 mm de ancho. Acompaa invariablemente a las manifestaciones neurolgicas de la degeneracin hepatolenticular (enfermedad de Wilson). Aunque los anillos se pueden observar a simple vista, se requiere a menudo la lmpara de hendidura para identificarlos [JC Yarze, P Martin, SJ Muoz et al.: Wilson's disease: current status, Am J Med 92:643-52, 1992]. Opacidad corneal central: Traumatismos. Esta opacidad suele ser resultado de traumatismo o infeccin. Se produce tambin en tres cuartas partes de los casos de disostosis mltiple (sndrome de Hurler). Punteado corneal: Sndrome de Fanconi. Se depositan cristales de cis-tina por todo el estroma sin reaccin inflamatoria acompaante.
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Esclera
Por debajo de la conjuntiva bulbar el globo ocular est cubierto por una tnica fibrosa densa resistente, llamada esclera. Es de color blanco de marfil, excepto por las manchas de melanina parda, que varan en nmero segn la tez y la raza del individuo. La esclera est perforada a nivel del agujero escleral para el nervio ptico, las arterias y los nervios ciliares largos, los nervios ciliares cortos y las venas vorticosas. Los tendones de los msculos oculares se insertan en la esclera con bandas reforzadas desde la cpsula. Esclera amarilla: Grasa, ictericia o atabrina. A menudo se observan a travs de la membrana depsitos de grasa por debajo de la esclera que imparten un color amarillo a la periferia y dejan el rea perilimbal relativamente blanca. El lipocromo es ms manifiesto en las personas ancianas con membranas adelgazadas y en los pacientes con anemia, en los cuales el lipocromo no queda oculto por la concentracin normal de hemoglobina de los vasos sanguneos. En caso de ictericia, la bilirrubina infiltra todos los tejidos y lquidos del cuerpo; da color a la esclera de manera uniforme. La conjuntiva de los fondos de saco suele ser ms amarilla porque es ms densa. El colorante atabrina se ha empleado con amplitud como frmaco antipaldico; en las personas de tez oscura produce coloracin amarilla inocua de la esclera, la piel y las mucosas. Se dice que un aspecto distintivo es que la atabrina produce coloracin ms intensa cerca del limbo que en el resto de la esclera. Esclera azul: Osteognesis imperfecta. El color azul es resultado de adelgazamiento de la esclera, de modo que se puede ver la coroides a travs de la misma. Este trastorno es distintivo de la osteognesis imperfecta. Esclera parda: Melanina o cido homogentsico. Se observan a menudo manchas de melanina en la esclera de muchas personas de tez oscura, sobre todo las de raza negra. En caso de alcaptonuria la esclera puede tomar el color del cido homogentsico cerca de las inserciones de los msculos oculares en el globo. Se producen zonas en forma de cua de color pardo que extienden sus vrtices hacia el limbo. Protrusin escleral: Estafloma. La lesin de la esclera o la presin infraocular incrementada fuerza la protrusin en la regin de la crnea, con lo que se forma un estafiloma anterior con perfil caracterstico (fig. 5-19E). El estafiloma posterior no puede verse mediante inspeccin externa. Ulceras esclerales: Escleritis. La escleritis supurativa es rara; suele ser metastsica de inflamacin pigena en otras partes del cuero. Tuberculosis, sarcoidosis y sfilis producen escleritis granulomatosa en la cual se encuentra elevacin localizada de la esclera con formacin de nodulos. La necrosis focal de la esclera se produce como reaccin de una enfermedad de la colgena en otras partes del cuerpo, como sucede en caso de artritis reumatoide. El trastorno se denomina escleromalacia perforante. Es escasa la reaccin inflamatoria a nivel de las lceras. Inflamacin del cuerpo uveal: Iritis, iridociclitis y uvetis. La inflamacin puede afectar slo al iris, y producir iritis, o extenderse hacia el cuerpo ciliar y producir iridociclitis; cuando est afectada tambin la coroides el trastorno se denomina uvetis. La inflamacin del iris se caracteriza por rubor ciliar y miosis, que
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se acompaan de dolor profundo y epfora. El iris se vuelve adherente a la superficie anterior del cristalino y forma sinequias posteriores, que se manifiestan como irregularidades de la pupila. Se sedimentan clulas descamadas en la cmara anterior del ojo para formar un hipopin estril (fig. 5-19B). Si hay afeccin del cuerpo ciliar y de la coroides, ocurren depsitos de manchas amarillas o blancas de clulas agregadas sobre la superficie posterior de la crnea, que se llaman precipitados querticos. La inflamacin de la vea puede ser causada por traumatismos, infecciones, alergia, sarcoide y espondilitis reumatoide.
Iris y pupila
La pupila es un orificio circular rodeado por estroma pigmentario laxo, el iris, que est distribuido como diafragma ptico con abertura variable. El iris contiene orificios irregulares, llamados criptas del iris. Embebido en la parte central del iris se encuentra el esfnter pupilar; ms perifrico es un msculo radial, el dilatador de la pupila. Reaccin pupilar: Reaccin normal. El esfnter pupilar es un msculo circular embebido en el iris cerca del borde pupilar. Se encuentra inervado por fibras parasimpticas provenientes del ncleo de Edinger-Westphal, cerca del ncleo del tercer nervio craneal (motor ocular comn) (fig. 5-20). Las fibras entran en la rbita por el tercer nervio y acompaan a su rama motora hasta el msculo oblicuo inferior, en el cual las fibras parasimpticas hacen sinapsis en el ganglio ciliar; desde aqu entran otras fibras en el ojo a travs de los nervios ciliares cortos. El dilatador de la pupila est distribuido de manera radial en los dos tercios perifricos del iris. Recibe fibras simpticas que se originan en la corteza, y que descienden hasta el hipotlamo y el centro cilioespinal de Budge; pasan nuevas fibras hacia la cadena simptica cervical y ascienden hasta el ganglio cervical superior, para hacer sinapsis con fibras que corren hasta el plexo carotdeo, y desde aqu hacia la primera divisin del nervio trigmino (quinto nervio craneal) hasta el ojo. Por tanto, el esfnter contrae la pupila mediante estimulacin parasimptica. El dilatador ampla la pupila como consecuencia de estmulos simpticos. El tamao de las pupilas flucta a menudo a partir de los cambios en el tono; las oscilaciones exageradas se denominan hipus, pero tienen poca importancia clnica. Los pacientes con respiracin de Cheyne-Stokes pueden tener pupilas que se dilatan durante la fase de hiperventilacin y que se contraen durante los periodos de apnea. Midriasis indica dilatacin; miosis indica constriccin pupilar. La luz intensa produce constriccin, acompaada por reaccin consensual en el ojo no expuesto. En personas de edad avanzada las pupilas pueden reaccionar de manera perezosa a la luz; la reaccin se acelera despus de varias estimulaciones. La contraccin hasta casi un punto se denomina de manera incorrecta reaccin a la acomodacin, porque abarca convergencia. Ocurre miosis cuando el ojo se fija en un objeto cercano, es decir, a unos 20 mm de distancia. Pupilas desiguales: Anisocoria. La desigualdad entre los dimetros pupilares puede carecer de importancia clnica; pero la disparidad de tamao de tipo mayor, a causa de miosis de uno de los ojos, sugiere iritis, parlisis del sistema nervioso simptico cervical o empleo de un frmaco mitico (como pilocarpina). La dilatacin de una sola pupila puede deberse a un frmaco midritico (como atropina),
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parlisis del tercer nervio craneal o incremento unilateral de la presin infraocular. La desigualdad puede ser congnita o causada por meningitis lutica, tabes dorsal, neuralgia del trigmino, aneurisma carotdeo o artico, tumoracin intracraneal unilateral, glaucoma o pupila de Adi. El examinador debe estar al tanto de que uno de los ojos podra ser artificial. Reaccin pupilar perezosa: Pupila de Argyll Robertson. Los signos clsicos son 1) contraccin dbil o ausente de la luz, 2) contraccin a la luz que no mejora con la adaptacin a la oscuridad, 3) contraccin normal o intensificada a la acomodacin, 4) pupilas miticas, 5) falla dilatacin con la estimulacin dolorosa en otras partes del cuerpo y 6) pupilas irregulares y desiguales. No se puede demostrar el trastorno en un ojo ciego. La pupila de Argyll Robertson desarrollada por completo es casi patognomnica de tabes dorsal o taboparesia. No hay consenso sobre el sitio de lesin en el sistema nervioso central. La pupila de Argyll Robertson no se dilata con atropina. Reaccin pupilar perezosa: Pupila tnica (pupila de Adi). Al principio se tiene la impresin que se ha perdido la reaccin pupilar tanto a la luz como a la acomodacin. La observacin ms de cerca demuestra que existen ambos tipos de reaccin, pero que son perezosas en extremo, con un periodo de latencia prolongado. El trastorno puede ser unilateral. Se observa a menudo en personas jvenes con pupilas ensanchadas, en contraste con la miosis que es requisito de la pupila de Argyll Robertson. Cualquiera que sea el grado en la pupila de Argyll Robertson, su reaccin es inmediata. La pupila tnica se dilata con atropina; no sucede as con la pupila de Argyll Robertson. Pupila sin reaccin: Parlisis pupilar (oftalmopleja interna). La pupila carece de capacidad para entrar en constriccin a la luz o a la acomodacin. Se encuentra en general dilatada, nunca mitica.
Ocurrencia cl nica. Meningitis lutica, vasculitis, encefalitis viral, toxinas de difteria o ttanos, envenenamiento con plomo, lesiones del tallo cerebral, afeccin bilateral del tercer nervio craneal. Pupilas de Adi, disfuncin del iris por traumatismo, midriticos tpicos, mesilato de benztropina (Cogentin).
Miosis unilateral: Miosis del sndrome de Horner. Se debe a lesin de la va simptica, y se acompaa de ptosis y anhidrosis en el lado afectado.
Fig 5-21. Relaciones entre cristalino y cuerpo ciliar. Esquema de corte transverso
Cristalino
Las superficies anterior y posterior del cristalino son convexas; la unin de las dos superficies curvas se denomina ecuador. El cristalino se encuentra suspendido por detrs del iris por una membrana resistente, la znula ciliar (znula de Zinn), que se extiende desde todo el ecuador del cristalino hacia el cuerpo ciliar en la coroides (fig. 5-21). Cuando el ojo se encuentra en reposo y, por tanto, en buenas condiciones para la visin de lejos, el msculo ciliar se encuentra relajado de modo que la traccin de la znula ciliar disminuye la dimensin anteroposterior. Durante la acomodacin, el msculo ciliar se contrae y permite que el cristalino se vuelva ms grueso como reaccin a su elasticidad normal. En condiciones normales el cristalino es muy transparente; los cambios en sus protenas producen opacidad.
Opacidad del cristalino: Catarata. Como casi todos los adultos tienen
cierta opacidad de los cristalinos, la definicin clnica de catarata implica un grado de empaamiento que interfiere con la visin. Algunas cataratas pueden verse con facilidad al hacer resplandecer una luz brillante en sentido oblicuo a travs del cristalino (iluminacin focal), o al efectuar inspeccin a travs del oftalmoscopio con amplificacin de +10 dioptras (iluminacin directa); otras se pueden identificar slo con la lmpara de hendidura. Las cataratas de ubicacin central pueden verse sin dilatacin pupilar; las que se producen en la periferia se pueden ver slo despus de administrar un agente midritico. Esta descripcin se limitar a los tipos de cataratas que se pueden percibir sin midriticos o lmpara de hendidura. Catarata polar anterior. Puede verse una placa blanca pequea en el centro de la pupila. Es congnita, o se produce despus de ulceracin corneal. Catarata nuclear. Se produce una pigmentacin difusa en la porcin central del cristalino. La iluminacin oftalmoscpica descubre un reflejo negro en vez del reflejo retiniano rojo normal. Catarata cortical. Con la lamparilla de mano las opacidades en forma de cua, distribuidas en sentido radial por la periferia, se ven grises, y negras contra el reflejo retiniano rojo cuando se observan con el oftalmoscopio. Las proyecciones se extienden hacia el centro de la pupila, de modo que la iluminacin oblicua las pone de manifiesto como bandas grises. Catarata secundaria. Esta se produce despus de remocin incompleta de la cpsula del cristalino, y se manifiesta como pliegues densos de tejido y acmulos de vesculas claras. Catarata complicada. Acompaantes de la enfermedad uveal o del desprendimiento de retina, las opacidades con colores de arco iris se extienden hacia el centro a manera de radios. Catarata diabtica. Los pacientes diabticos ancianos experimentan tendencia incrementada al desarrollo de cataratas nucleares o corticales sin carc-
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Fig. 5-22. Desplazamiento del cristalino. Cuando el cristalino se desplaza pero se conserva an por detrs de la abertura pupilar, el trastorno se llama subluxacin. A. Desalojamiento hacia atrs. B. Subluxacin hacia la cmara anterior.
ter distintivo. Los pacientes diabticos juveniles adquieren una catarata en copos de nieve distintiva que contiene depsitos de color blanco de yeso; a continuacin todo el cristalino se vuelve lechoso. Desplazamiento del cristalino: Subluxacin y luxacin. La rotura de la znula ciliar (znula de Zinn) permite al cristalino desplazarse desde su posicin fija por detrs de la pupila. El desplazamiento ligero, con un cristalino an por detrs de la abertura pupilar, se denomina subluxacin (fig. 5-22B); se manifiesta por temblorosidad del iris, iridodonesis, cuando el ojo se mueve en sentido horizontal. Visto a travs del oftalmoscopio, el ecuador del cristalino puede manifestar una lnea oscura incurvada que cruza la abertura pupilar; puede verse tambin una imagen doble de la retina con amplificaciones diferentes, una a travs del cristalino y otra de manera directa. Cuando el cristalino se ha desplazado por completo desde la abertura pupilar, el trastorno se denomina luxacin. El cristalino se ve con facilidad cuando sale hacia la cmara anterior (fig. 5-22A); si cae en la cmara posterior, se requerirn mtodos especiales para visualizarlo. El desplazamiento del cristalino suele ser causado por traumatismo. Ocurre luxacin no traumtica en caso de enfermedad de Marfan y de homocistinuria. Cambios en la presin infraocular. Ocurre aumento de la tensin en caso de glaucoma. La tensin disminuida significa deshidratacin extrema. Se efecta valoracin precisa al medir la presin con el tonmetro. MTODO DE EXPLORACIN OFTALMOSCOPICA. El empleo del oftalmoscopio requiere prctica, de modo que no debe esperarse obtener informacin de importancia al primer intento. Esta descripcin slo servir para recordar lo que debe haber aprendido usted a partir de la prctica supervisada. Mire al paciente de modo que el ojo derecho de usted apunte hacia el ojo derecho del mismo; ms tarde, el ojo izquierdo de usted debe examinar el ojo izquierdo del paciente. Se describir la exploracin del ojo derecho sin dilatar las pupilas. Sujete el instrumento con su mano derecha y con su dedo ndice sobre la parte dentada del disco de lentes. Descanse la mano izquierda sobre la frente del paciente, de modo que el pulgar de usted pueda tirar del prpado superior ligeramente para descubrir la pupila y prevenir el parpadeo excesivo. Pida al paciente que fije su ojo izquierdo en lnea recta hacia un objeto distante. Medios (fig. 5-23). Coloque la lente de +8 o +10 dioptras en el orificio visual del instrumento, y acrqueselo al ojo de usted o a sus anteojos, y seprese unos 30 cm del ojo del paciente. Haga resplandecer la luz en su pupila
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Fig. 5-23. Exploracin oftalmoscpica. Se inspeccionan los medios con una lente +8 o +10 que se sostiene a unos 30 cm del ojo del paciente. Se pueden localizar las manchas en el globo ocular moviendo la fuente luminosa para determinar si las manchas se mueven tambin en las mismas direcciones o en direcciones opuestas. Se efecta inspeccin del fondo con el orificio de visin del instrumento a unos 8 cm del ojo del paciente. El mdico examina con su ojo derecho el ojo derecho del paciente; emplea el ojo izquierdo para el ojo izquierdo del paciente, de modo que la nariz del mdico sea paralela a las mejillas del paciente. El mdico cambia las lentes del oftalmoscopio con el dedo ndice derecho: su mano izquierda descansa sobre la cabeza del paciente y emplea el pulgar derecho para tirar del prpado superior y sostenerlo con suavidad a fin de impedir el parpadeo excesivo.
para ver el reflejo retniano. Se producir un reflejo rojo mate o negro a causa de las opacidades densas difusas. Busque manchas negras que se pongan de relieve contra el color rojo; stas son las sombras de las opacidades en el cristalino o el humor vitreo producidas por la luz reflejada desde la retina. Mueva el instrumento hacia delante o hacia atrs hasta que queden enfocadas claramente las manchas. Mientras observa las opacidades, pida al paciente que eleve los ojos ligeramente; si las manchas se mueven hacia arriba, se encontrarn en la crnea o en la superficie anterior del cristalino; se produce muy poco movimiento cuando la localizador) es cercana al centro del cristalino; el movimiento hacia abajo indica localizacin en la superficie posterior del cristalino o en el humor vitreo. Las opacidades del vitreo se ven ms definidas cuando se miran en sentido oblicuo con el disco ptico blanco como fondo. Fondo (fig. 5-23). Cuando los medios estn suficientemente claros, sostenga el instrumento a unos 8 cm del ojo del paciente y haga correr todo el juego de lentes del oftalmoscopio por el orificio visual del oftalmoscopio, desde +10 hasta -5 dioptras, para encontrar la amplificacin ptima que permitir ver con claridad la retina. La seleccin depender del error de refraccin y del grado de acomodacin tanto en el paciente como en el examinador. En ausencia de ambos factores, la mejor visin deber obtenerse con la lente cero en el orificio visual. Se requieren lentes negativas para corregir la acomodacin involuntaria. Cuando se ha extrado una catarata, se requiere una correccin aproximada de +10. El astigmatismo elevado no se puede corregir con las lentes esfricas del instrumento; por tanto, los fondos deben examinarse a travs de los anteojos del paciente. Cuando se encuentra el ajuste
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correcto en el instrumento, debe acercarse el orificio de visin cerca del ojo del paciente, maniobra en la que usted descansar la frente con firmeza contra su dedo pulgar izquierdo que est sobre las cejas del paciente. Despus de estudiar la figura 5-24A, examine las regiones que siguen. Regin del disco ptico. Observe la forma y el color del disco ptico. La forma es redonda u oval en sentido vertical. La mayor parte de los discos son de color rojo anaranjado, que es el color que les imparten las fibras nerviosas. La excavacin fisiolgica es una zona plida en el lado temporal del disco, desprovista de fibras nerviosas de modo que forma una depresin cuya base es la lmina cribosa no vascular. Forma y tamao de la excavacin varan de manera notable en los ojos normales. En el disco carece tambin de fibras nerviosas el sitio de entrada y salida de los vasos, denominado embudo vascular, de modo que es plido y blanco. Los bordes del disco pueden surgir gradualmente hacia la retina circundante, o de estar definidos de manera neta por un anillo escleral blanco. Fuera del anillo, en el lado temporal, puede encontrarse una semiluna de pigmento. Vasos retianos. Las arterias son de color rojo brillante con una banda refleja blanca. Observe la anchura de esta banda refleja. En condiciones normales las venas son una cuarta parte ms anchas que las arterias; son de color rojo ms oscuro, y carecen de banda reflejante. El patrn de ramificacin de los vasos manifiesta grandes variaciones individuales. Conforme salen por el disco, los vasos aferentes son arterias verdaderas; las ramas que estn ms all de la segunda bifurcacin son arteriolas, que suelen originarse cerca de un dimetro de disco a partir del borde de este ltimo. Busque las vainas de las arterias. Observe las venas cuidadosamente a nivel de los entrecruzamientos arteriovenosos para identificar escotaduras, desviaciones, formacin de gibas, adelgazamientos o inclinaciones laterales. Las venas pulsan en condiciones normales; las arterias de la retina no lo hacen. Regin macular. La mcula se encuentra en el plano horizontal del disco, a una distancia de dos o tres dimetros de ste en el lado temporal del borde. El examen de la mcula suele ser huidizo, porque la iluminacin de esta regin produce molestias al paciente. La mcula se pone de manifiesto como una zona pequea de color rojo ms oscuro en la retina, que es independiente de los vasos visibles. En su centro aparece una mancha pequea ms oscura, lafvea central, cuyo centro emite un haz de luz reflejada. Retina indiferenciada. La cantidad de pigmento corresponde a la tez y la raza del paciente. La retina es ms delgada en la periferia nasal y, por tanto, ms plida. Observe las reas de color blanco o pigmentadas por la retraccin cicatrizal. Investigue la presencia de hemorragias y exudados. Exprese el tamao de las zonas refirindose a ellas como dimetros del disco. Mida las depresiones o las elevaciones por las dioptras de correccin requeridas en el orificio visual para enfocar un reflejo arterial en la zona. Proliferacin a nivel del disco: Fibras nerviosas mielnicas (fig. 5-24B). Se
observan manchas blancas semiopacas a partir de los bordes del disco ptico, que se extienden por uno o dos cuadrantes de la retina. Los bordes retianos se ven deshilacliados, y los vasos subyacentes se encuentran ocultos en parte o por completo.
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Fig. 5-24. Anomalas retinianas I. A. Retina normal. El fondo de la retina tiene un color rojo anaranjado; contiene pigmentos negros en cantidad variable, segn la raza y la tezSurgen vasos sanguneos divergentes desde el disco ptico que se extienden por la retina, por lo general en parejas de arteria y vena. Las venas se ven slidas y de color rojo oscuro, y pueden pulsar normalmente. Las arterias son de color rojo ms brillante, contienen bandas blancas centrales y carecen de pulso. La anchura de la arteria suele ser de cuatro quintas partes la de la vena adyacente. El disco ptico es de color rojo ms claro, con bordes definidos, a menudo contorneados por una banda de pigmento negro en la retina adyacente. La excavacin fisiolgica es de color blanco o amarillo plido. La mcula se encuentra en el plano horizontal del disco, y a una distancia de 2 a 3 dimetros del mismo hacia el lado temporal. El rea de la mcula es de color rojo plido, con una manchita central blanca o resplandeciente. B. Fibras nerviosas mielnicas. Surgen cepillos blancos de nervios mielnicos desde el disco, que oscurecen los segmentos de los vasos y los bordes del disco. A pesar del aspecto impresionante, esta imagen es normal. C. Atrofia ptica. El disco es de color blanco de yeso, con bordes claramente definidos. Los vasos sanguneos son normales. D. Papilitis. El disco es hiperemico y sus bordes estn borrosos. Al efectuar el enfoque se observa que el disco est elevado por arriba del fondo retiniano. Por s solo, este aspecto no se puede distinguir del papiledema, pero la papilitis se acompaa de dficit visual a causa de la neuritis ptica anterior.
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Los novicios en esta exploracin pueden pensar que estn viendo una lesin grave en lo que es, en realidad, una variacin normal. Por lo general la mielinizacin de las fibras del nervio ptico termina a nivel de la lmina cribosa; algunas fibras nerviosas retienen con muy poca frecuencia las vainas de mielina hasta que llegan a una extensin bastante de la retina, lo que produce la imagen que se acaba de describir. Carecen de importancia clnica. Palidez del disco: Atrofia ptica (fig. 5-24C). En la atrofia ptica primaria el disco es blanco, sus bordes estn claramente definidos, y son visibles la excavacin fisiolgica y la lmina cribosa. Los vasos sanguneos son normales. El trastorno del tipo primario se produce en caso de tabes dorsal y taboparesia, y en los trastornos que producen compresin del nervio ptico sin incremento de la presin intracraneal. La lesin se encuentra tambin en cerca de 5% de los pacientes con anemia perniciosa. La atrofia ptica secundaria pone de manifiesto tambin palidez del disco, pero los bordes del mismo son vagos, la lmina cribosa no se ve bien y no es visible para nada la excavacin fisiolgica. Los vasos que salen pueden estar rodeados por una vaina perivascular de linfa que se manifiesta como lneas blancas. Las manchas pigmentadas o grises en la retina atestiguan la ocurrencia previa de hemorragia o exudados. Estos datos indican aumento de la presin intracraneal que produjo la atrofia ptica. La causa frecuente es tumor cerebral. En la atrofia ptica por coriorretinitis el disco puede tener un color amarillo, y la retina circundante contener hemorragias, zonas de atrofia y pigmento. Edema del disco: Papilitis (fig. 5-24D). Cuando la porcin global del nervio ptico est afectada por neuritis ptica, se produce papilitis con prdida de la visin. Cuando participan otras porciones del nervio no se producen signos retianos. La papilitis produce edema del disco que es indistinguible del papiledema; pero ocurre prdida de la visin en caso de neuritis ptica, no en caso de papiledema. El disco es hipermico y sus bordes estn borrosos. La superficie del disco est elevada sobre la retina circundante, lo que se demuestra al identificar la necesidad de lentes de correccin +1 o +2 para enfocar la superficie del disco. El edema de ste no suele producir prdida de la visin hasta muy tarde. Algunas causas de neuritis ptica son inflamacin local (como uvetis y retinitis), oftalma simptica, esclerosis mltiple, meningitis y sinusitis, enfermedades infecciosas especficas (como sfilis, tuberculosis, influenza, sarampin, paludismo, parotiditis y neumona), trastornos metablicos, embarazo e intoxicaciones (como la producida por alcohol metlico). Edema del disco: Papiledema (disco ahogado) (fig. 5-25A). El aumento de la presin intracraneal hace que el lquido cefalorraqudeo que se encuentra en la vaina del nervio ptico comprima a la vena central de la retina, de modo que queda obstruido el retorno de sangre desde el ojo. En contraste con la papilitis, rara vez est trastornado de manera funcional el disco ptico, de modo que la visin se conserva normal. El papiledema inicial produce borradura de los bordes nasales superior e inferior del disco; ms tarde queda oscurecida la excavacin fisiolgica, y la lmina cribosa pierde su definicin. La borradura se extiende a continuacin hacia los vasos divergentes; las venas se distienden y dejan de pulsar. La superficie del disco puede elevarse entre una y siete dioptras. Los vasos que salen se angulan de manera definida a su paso sobre el borde del disco elevado. El edema de la retina en la regin macular tira de la retina para que forme pliegues de traccin, que se identifican como lneas blancas que salen como rayos desde la mcula, y produce la llamada figura de estrella (fig. 5-25B). Los
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Disco elevado A. Papiledema, disco ahogado B. Figura estelar de la mcula
Fig. 5-25. Anomalas retinianas II. A. Papiledema. La superficie del disco est elevada y los bordes nasales son borrosos. Los vasos se incurvan hacia abajo sobre los bordes. La tumefaccin puede ocultar tanto a las arterias como a las venas en el disco. B. Figura estelar de la mcula. El edema arruga a la retina en pliegues de traccin que salen como rayos desde la mcula a manera de lneas blancas.
grados elevados de hiperopa producen un aspecto semejante en el disco, lo que se ha llamado seudoneuritis; el disco se ve edematoso, pero las venas no estn ingurgitadas: no hay hemorragias ni exudados. Las causas principales de disco ahogado son tumor cerebral lo mismo que hidrocefalia de cualquier origen; sin embargo, en ocasiones las causas son retinopata hipertensiva, arteriosclertica o leucmica, hemorragia subaracnoidea, meningitis o envenenamiento con saliclicos. Rara vez sobrevienen papiledema en caso de policitemia y macroglobulinemia. Se ha informado papiledema unilateral en la hipertensin intracraneal benigna. Los corpsculos llamados drsen (plural del alemn que significa "granulos") son depsitos granulosos en el disco ptico. Las diferencias entre el papiledema incipiente y los cuerpos drsen son los siguientes; los drsen producen elevacin franca del disco, que es ligero o ausente en caso de papiledema temprano; los drsen son de color sonrosado o amarillo, y la superficie del papiledema es hipermica; los drsen hacen que la capa de fibra nerviosa resplandezca y manifieste a menudo un halo de reflejos ramificados, en tanto que la capa es mate en caso de papiledema; por ltimo, los drsen se encuentran en el centro del disco con trifurcacin anmala frecuente de los vasos, y en el papiledema los vasos no estn deformados y manifiestan ausencia de pulsacin venosa con reflejos de la luz embotados. Vasos retianos: Ingurgitacin venosa. La distensin de las venas retinianas sugiere policitemia vera, cardiopata congnita, leucemia, diabetes y macroglobulinemia. Vasos retianos: Hemorragias. La forma de la hemorragia retiniana revela a menudo su origen. La hemorragia muy grande y profunda en la capa coriocapilar produce un rea oscura y elevada en la retina que parece un tumor melantico (fig. 5-26). La hemorragia ms pequea y ms superficial se manifiesta como una mancha roja redondeada, con bordes borrosos, que se llama hemorragia en mancha. Los microaneurismas son tambin manchas rojas redondeadas, pero sus bordes son definidos, no se resorben como las hemorragias, y pueden producirse en acmulos alrededor de las ramitas vasculares. Ocurren hemorragias en llamarada en las capas nervio-
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sas de la retina; son rojas y estriadas. En caso de hemorragia subhialoidea o prerretiniana, se acumula sangre entre la retina y la membrana hialoidea para formar una media luna dirigida hacia arriba, en la que el borde superior recto es un nivel de lquido. Estas lesiones se organizan en ocasiones con lentitud para formar bandas arqueadas de color blanco cerca de los vasos sanguneos, trastorno que se llama retinitis proliferante. La mancha hemorrgica pequea con zona blanca central se denomina mancha de Roth; se produce en caso de endocarditis bacteriana subaguda y de leucemia. Algunos de los muchos trastornos que producen hemorragia retiniana son hipertensin, diabetes sacarina, disco ahogado, oclusin de los vasos retinianos, endocarditis bacteriana subaguda, lupus eritematoso diseminado, enfermedad sin pulso (enfermedad de Takayasu), macroglobulinemia, leucemia, policitemia, enfermedad de clulas falciforines y sarcoidosis. Vasos retinianos: Oclusin arterial. La arteria central de la retina puede estar ocluida por completo, por lo general a causa de trombosis, y rara vez por embolia. Al principio la retina es muy plida a causa de edema isqumico; las arterias estn estrechadas en extremo, y las ms pequeas no son visibles (fig. 5-27A). Aunque las venas estn plenas, carecen de pulso. La presin sobre el globo ocular no induce pulsaciones ni en las arterias ni en las venas, lo que demuestra la falta de circulacin. El edema retiniano alrededor de la mcula produce palidez, y en contraste la mcula se ve como una mancha de color rojo de cereza; esta imagen desaparece en plazo de unas cuantas semanas al ceder el edema. La oclusin de una rama arterial produce datos limitados a la zona que riega. Las causas frecuentes de oclusin arterial son enfermedad vascular, sfilis, fiebre reumtica, hepatitis y arteritis temporal. Rara vez es una complicacin de lupus eritematoso diseminado, enfermedad de clulas falciformes, crioglobulinemia o tromboangitis obliterante.
Vasos retinianos: Oclusin venosa. La trombosis de la vena central de la

retina se acompaa de ingurgitacin y tortuosidad de todas las venas visibles (fig. 527B). Aparecen hemorragias variformes por toda la retina. La oclusin de una rama de la vena central produce datos limitados a la regin que drena. La oclusin venosa es a menudo resultado de aterosclerosis, pero otras causas son diabetes, periflebitis por tuberculosis, policitemia, mieloma mltiple, macroglobulinemia y leucemia. En caso
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Vena ingurgitada Fig. 5-27. Oclusiones vasculares retinianas. A. Oclusin de la arteria central de la retina. El fondo retiniano es blanco; las arterias estn muy estrechadas. Las venas carecen de pulso. La presin sobre el globo no produce pulsaciones en las arterias ni en las venas. Despus de 36 horas, aparece una mancha de color rojo de cereza en la mcula. La oclusin de una sola rama arterial produce datos limitados a la zona regada. B. Oclusin de la vena central de la retina. Las venas afectadas estn ingurgitadas y tortuosas. Se producen hemorragias variformes cerca de las venas. Hay edema del disco. La afeccin limitada a una rama venosa produce datos en la regin drenada por dicha vena.
de enfermedad de clulas falciformes, las trombosis venosas mltiples se pueden acompaar de neovascularizacin. Vasos retianos: Esclerosis arteriolar. El proceso de la enfermedad se puede observar a travs del oftalmoscopio, aunque los cambios retianos no son por fuerza paralelos a los cambios en otras partes del cuerpo, puesto que es notable la distribucin de la enfermedad en manchas. Banda arterial. Normalmente las arterias retinianas contienen una banda blanca central que es el reflejo de la luz desde la columna de sangre curva. El aumento del espesor mural produce ensanchamiento de la tira y reflejo ms brillante. En caso de enfermedad moderada las paredes parecen cobre repujado, y los vasos se denominan arterias en alambre de cobre. Cuando la enfermedad est muy avanzada, toda la anchura de la arteria refleja una banda blanca, y los vasos se denominan arterias en alambre de plata. Tnicas vasculares. Normalmente las paredes vasculares son totalmente transparentes, y por tanto invisibles. El engrasamiento mural con infiltracin lipoide produce una banda o tira blanca lechosa a cada lado de la columna de sangre, que se denomina vaina tubular. Cruces arteriovenosos. Al volverse las arterias y las arteriolas menos elsticas y ms densas, se producen ciertos signos en el sitio en que se cruzan con las venas (fig. 5-28). Ocurren ocultamiento de la vena o escotadura arteriovenosa al estar engrosada la vaina arterial, de modo que la vena es invisible en un segmento corto a cada lado de la arteria suprayacente. Se produce deflexin de la vena al empujar la arteria endurecida a la vena para adoptar un cruce a 90 en el sitio en que el ngulo normal de ambos vasos es agudo. La reduccin de las venas en forma cnica se produce cuando la arteria comprime a la vena a nivel del
cruce. Cuando ocurre dilatacin en el extremo del segmento venoso, se denomina inclinacin lateral. Cuando la vena que se encuentra sobre la arteria queda levantada por esta ltima, se denomina giba. El grado de afeccin de los vasos retinianos por el proceso esclertico arteriolar ha recibido puntuaciones diversas. La siguiente es una modificacin de la clasificacin de Schleie [WM Kirkendall, ML Armstrong: Vascular changes in the eye of the trated and untreated patient with hypertension, Am J Cardiol 9;663, 1962]: Grados de esclerosis arteriolar retiniana Grado 1. Engrasamiento de los vasos con depresin ligera de las venas a nivel de los cruces entre arteriolas y vnulas (AV). Grado 2. Cambios definidos en los cruces AV y esclerosis local moderada. Grado 3. La vnula por debajo de la arteriola es invisible; hay esclerosis local gra ve y segmentacin. Grado 4. A los signos precedentes se aaden obstruccin venosa y obliteracin arteriolar.
Vasos retinianos: Retinopata hipertensiva. La hipertensin arterial produce

signos retinianos distintivos que a menudo coexisten con los signos de esclerosis arteriolar. Se pueden aplicar grados tambin a los signos atribuidos a la hipertensin por medio de la clasificacin de Kirkendall y Armstrong: Grados de hipertensin retiniana Grado 1. Estrechamiento de las ramas terminales de los vasos. Grado 2. Estrechamiento general de los vasos con constriccin local grave.
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Grado 3. A los signos precedentes se aaden hemorragias estriadas y exudados blandos. Grado 4. Se aade papiledema a los signos precedentes. Por ejemplo, el aspecto de una retina se puede clasificar como "arteriolosclerosis del grado 3, hipertensin del grado 4".
Vasos retianos: Aneurismas arteriovenosos. Se han observado comunicaciones anormales entre las arterias y las venas en los pulmones y otros rganos en pacientes con telangiectasia hemorrgica hereditaria. Se ha informado un solo caso en el cual se observ conexin anormal en los vasos de la retina [EL Forker, WB Bean: Retinal arteriovenous aneurysm in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Arch Intern Med 111:778, 1964]. Ocurri una unin arteriovenosa con dilatacin del segmento distal de la vena.
Manchas retianos: Manchas de algodn en rama. Aparecen con distribucin desarreglada reas blancas con bordes mal definidos alrededor del polo posterior de la retina. Este aspecto se debe al engrasamiento y la tumefaccin de las fibras nerviosas retinianas terminales. Se acompaan a menudo de manchas rojas, que representan microaneurismas, que a continuacin se rompen para producir hemorragias estriadas. [Kirkendall, Armstrong: loe. cit.] Ocurrencia clnica. Hipertensin, lupus eritematoso, dermatomiositis, oclusin de la vena central de la retina, papiledema de cualquier origen.
Manchas retianos: Exudados duros. En contraste con las manchas superficiales de algodn en rama, stas son manchas blancas pequeas con bordes muy definidos. Se trata de exudados ms profundos que los vasos retianos. La causa es, probablemente, depsito de material grasoso hialoidocoloideo en hemorragias profundas antiguas [Kirkendall, Armstrong: loe. cit.]
Manchas retinianas: Manchas pigmentadas. Los sitios de hemorragias antiguas se distinguen por grupos de manchas pigmentadas sobre los vasos retinianos.
Manchas blancas o amarillas en las arteras retinianas: Depsitos de

talco. Estos fenmenos se observan en las retinas de los drogadictos que se han inyectado tabletas trituradas de metilfenidato en sus venas. Los granulos parecen ser inocuos para el ojo, pero los que se hallan atrapados en los capilares pulmonares pueden ser dainos.
Regin macular: Degeneracin senil. Aunque la visin se reduce mucho, el

nico signo visible puede consistir en unas cuantas manchas de pigmento cerca de la mcula con borradura de los bordes maculares. En otros casos se observan hemorragias, manchas de atrofia retiniana o zonas pigmentadas.
Regin macular: Retinopata diabtica. En caso de diabetes est afectada de

manera especial la regin macular. Aparecen microaneurismas alrededor de la mcula, manchas rojas pequeas bien definidas, que se deben distinguir de las hemorragias en mancha con bordes borrosos (fig. 5-26). Los microaneurismas alrededor de la mcula son patognomnicos de diabetes. En los casos avanzados de la enfermedad el cuadro se embellece con exudados blancos o amarillos creos con bordes definidos, que a menudo se encuentran aserrados. Los exudados entran en coalescencia gradual para formar un crculo interrumpido alrededor de la regin macular. En ocasiones se sobreponen los signos de aterosclerosis y los de hipertensin. [DM Nathan, HA Fogel, JE Godine et al.: Role of diabetologist in evaluating diabetic retinopathy, Diabetes Care 14.-26-33,1991].
Regin macular blanca: Enfermedad de Tay-Sachs. Esta es una

enfermedad hereditaria de las familias judas, que se caracteriza por una regin macular blanca que contiene una mancha de color rojo de cereza en la fvea. Las complicaciones tardas son parlisis flaccidas de las extremidades. Degeneracin pigmentaria de la retina. Este trastorno, hereditario de manera nica o como componente de diversos sndromes, se manifiesta como disminucin del calibre de los vasos retianos y pigmentacin de la retina (fig. 529A). Forman un cinturn alrededor del ecuador del globo ocular bandas en araa de manchas pigmentadas. Ms tarde se encuentra infiltrada por pigmento la mayor parte de la retina. El primer sntoma es la ceguera nocturna; ms tarde se trastornan mucho todos los tipos de visin. El trastorno puede ocurrir en el sndrome de Laurence-Moon-Biedl, que se caracteriza por obesidad, polidactilia, hipogenitalismo y retraso mental. Bandas angi oides en la retina. Se forman lneas anchas de pigmento que salen de manera radiada desde el disco ptico, y que se ramifican como lo hacen los vasos sanguneos (fig. 5-29B). Representan probablemente regeneracin del tejido elstico. Se producen en caso de enfermedad de Paget y de seudoxantoma elstico. Desprendimiento de retina. El primer signo es elevacin del rea retiniana, de modo que queda fuera de foco con las zonas circundantes. Arterias y venas de la membrana separada se ven casi totalmente negras (fig. 5-30). Cuando la separacin es importante la hoja retiniana es de color gris y a menudo est plegada. La inflamacin subyacente puede producir reas de coroiditis y opacidades del vitreo. Quiz se encuentre un borde desgarrado, a menudo en forma de herradura. Con frecuencia no se sabe cul es la causa del desprendimiento (idioptico); pueden producirlo la hemorragia posretiniana o los tumores. El desprendimiento de retina se puede identificar mediante exploracin ultrasnica cuando es opaco el cristalino. Esta exploracin puede distinguir entre la hemorragia y el tumor posretinianos.
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Arrugas
Fig. 5-30. Desprendimiento de retina.
PRUEBAS DE CABECERA DE LA AGUDEZA VISUAL. Se pueden efectuar pruebas simples de la agudeza visual sin equipo especial. Se somete a prueba un solo ojo a la vez. Se ensea al paciente un peridico o una revista, y se somete a prueba primero con la impresin ms pequea. Si no la percibe, se le ensean las letras de mayor tamao. Cuando el paciente no puede leer las letras grandes, sostenga varios dedos hasta 1 m apartados de l y pdale que los cuente. Si no los puede contar, determine si puede ver los movimientos de la mano. Si esto falla, destelle un haz de luz hacia el ojo, y pida al paciente que indique el momento en que lo ve. Someta a prueba si puede percibir la direccin de la fuente luminosa. Cuando est bien la agudeza visual en trminos generales, se pueden efectuar pruebas ms precisas en el consultorio con los cuadros de Snellen estndar, a condicin de que la iluminacin sea adecuada y se disponga de distancia suficiente para hacer la prueba. Exprese la lectura como una fraccin con el numerador de la distancia a la cual se efectu la prueba, y el denominador la distancia a la cual debe leer un ojo normal la lnea de letras. La distancia se expresa de preferencia en metros, y la normal 6/6, lo que significa que el paciente ley la lnea apropiada a 6 m de distancia. Si el paciente pudo leer solamente la lnea para 12 m, su agudeza se expresa como 6/12. PRUEBAS PARA LA VISIN DE LOS COLORES. Se puede pedir al paciente que identifique el color de los objetos que estn a su alcance. Para efectuar pruebas ms precisas se debe emplear el libro de lminas de Ishihara. MICROSCOPA CON LAMPARA DE HENDIDURA. Este mtodo de exploracin se reserva para el oftalmlogo con experiencia y equipo especial. Se centra una luz intensa en una hendidura estrecha sobre las diversas capas de la crnea, la cmara anterior, el cristalino y el tercio anterior de la cmara posterior o del vitreo mientras se examinan los objetos a travs de un microscopio corneal. Puede efectuarse inspeccin precisa de las opacidades y los focos minsculos de inflamacin. Suelen poderse identificar trastornos de los agregados protenicos que son diagnsticos de una enfermedad generalizada.
Fig. 5-31. Parte exterior de la nariz. Los esquemas ilustran los aspectos topogrficos y el esqueleto. Observe que la mitad proximal de la nariz es hueso, y que la mitad distal punteada es cartlago.
SELECCIN DE LOS PACIENTES CON OJOS ROJOS. Trastornos benignos. [Bajo la asistencia del mdico general.] Conjuntivitis (salvo gonoccica y clamidisica fulminante), orzuelo externo y blefaritis: todos estos trastornos se caracterizan por inyeccin conjuntival, pero no debidos a elevacin de la presin intraocular, empaamiento corneal, trastornos visuales, dolor o fotofobia. Trastornos graves. [Debe prestar asistencia urgente un oftalmlogo.] Queratitis aguda, glaucoma agudo, iridociclitis aguda: todos estos trastornos se caracterizan por inyeccin conjuntival, rubor ciliar, empaamiento corneal (glaucoma y queratitis) aumento de la presin intraocular y cmara anterior superficial (glaucoma), adems visin borrosa, dolor ocular y fotofobia. SELECCIN ANTE LA PERDIDA REPENTINA DE LA VISIN. [Debe brindar asistencia urgente un oftalmlogo.] Monocular: desprendimiento de retina, hemorragia del vitreo, oclusin de la arteria central y la retina, compresin sobre el nervio ptico, arteritis temporal. Ceguera transitoria binocular: amaurosis fugaz (5 a 15 minutos despus de iniciarse insuficiencia vascular cerebral).
Nariz
La nariz propiamente dicha es una pirmide triangular cuyos lados se unen a la cara (fig. 5-31). El ngulo superior del lado facial es la raz, que se conecta con la frente. Los dos lados se unen en la lnea media para formar el dorso de la nariz; su porcin superior es el puente de la nariz. El ngulo libre, o vrtice, forma la punta de la nariz. La base triangular se encuentra perforada a cada lado por un orificio elptico, las ventanas nasales o narinas, que estn separadas en la lnea media por la columela que se contina por dentro con el tabique nasal. Los bordes de las narinas estn revestidos por pelos rgidos, llamados vibrisas, que impiden la inhalacin de objetos extraos. La parte lateral de cada superficie nasal termina por debajo en una eminencia redondeada, que se llama ala nasal. El tercio superior de la pared nasal lateral se encuentra apoyado en sentido medial por el hueso nasal, y en sentido lateral por la apfisis frontal del maxilar superior. Los dos tercios superiores se encuentran sostenidos por una estructura constituida por el
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Cornete superior Seno esfenoidal
Fig. 5-32. Pared nasal lateral. El corte parasagital pone de manifiesto los cornetes superior, medio e inferior; bajo cada uno est el meato correspondiente. Por detrs del meato inferior se encuentra el orificio de la trompa auditiva (de Eustaquio).
cartlago lateral, el cartlago alar mayor y varios cartlagos alares menores. Adems, parte hueso y parte cartlago, el tabique nasal est formado a nivel proximal por la lmina perpendicular del hueso etmoides y, en sentido distal, por el cartlago septal cuadrilateral. El tabique nasal divide a la parte interna de la nariz en dos vas areas simtricas. Cada va se inicia por delante a nivel de la narina (fig. 5-32), que se ampla para formar un vestbulo; desde aqu prosigue hacia una cavidad alta y estrecha que se comunica por detrs con la nasofaringe a travs de un orificio oval, la coarta del mismo lado. En condiciones normales, la superficie septal de la cavidad es plana. Pero la superficie lateral se ha vuelto una cavidad con circunvoluciones por la formacin de tres placas seas horizontales paralelas, cada una de las cuales se riza hacia abajo: stos son los cornetes superior, medio e inferior. Por arriba y por detrs del cornete superior se encuentra la abertura del seno esfenoidal. El meato superior contiene los orificios de las celdillas etmoidales posteriores. El meato medial recibe drenaje del seno maxilar, el seno frontal y las celdillas etmoidales anteriores. El meato inferior contiene el orificio del conducto nasolagrimal. Justamente por detrs y en relacin lateral con la coana del mismo lado, a nivel del meato medio, se encuentra la abertura de la trompa auditiva (de Eustaquio) en la nasofaringe. Las mucosas de los cornetes inferiores estn muy vascularizadas y son semierctiles, de modo que este elemento se ve afectado en grado importante por los frmacos vasoconstrictores. Las terminaciones del nervio olfatorio (primero craneal) estn localizadas en la parte alta de la cavidad nasal, por arriba del cornete superior. Las lesiones de este nervio pueden producir prdida del olfato, o anosmia, que se acompaa invaria-
108 Exploracin diagnstica blemente de un cambio percibido en el sabor de los alimentos, que parecen simples y desabridos. Es notable la redecilla sobre la porcin del tabique nasal que se denomina plexo de Kiesselbach, porque es el sitio por el que se producen la mayor parte de las hemorragias nasales. EXPLORACIN NASAL SISTEMTICA. Inspeccin del contorno de la nariz en busca de asimetra y anomalas del perfil. Someta a prueba la permeabilidad de cada ventana nasal cerrando la otra mediante compresin digital mientras el paciente inhala con la boca cerrada. Empuje la punta blanda de la nariz con el pulgar hacia arriba mientras cierra una de las narinas con una lamparilla encendida (fig. 533A); a travs de la narina que dej abierta vea el tabique transiluminado en busca de desviaciones, perforaciones y lesiones que ocupan espacio. Palpe las mejillas y los rebordes supraorbitarios en busca de hipersensibilidad sobre los senos maxilares y frontales. Si no se han encontrado anomalas importantes hasta este momento, no se requerir exploracin ulterior de la nariz.
EXPLORACIN NASAL DETALLADA. LOS datos encontrados con la exploracin sistemtica pueden desencadenar una bsqueda ms concienzuda con mtodos e instrumentos especiales. Empleo del espculo nasal: examine las cavidades nasales por delante mediante apertura de las narinas con el espculo, iluminando el interior con el espejo frontal o la lamparilla de mano. Al explorar cualquiera de las narinas, sostenga los mangos del espculo con la mano izquierda (fig. 5-33B); inserte las hojas cerradas a una profundidad aproximada de 1 cm en el vestbulo;
A. Transiluminacin del tabique nasal
B. Exploracin de la nariz con espculo
Fig. 5-33. Exploracin del tabique nasal y las narinas. A. Transiluminacin del tabique nasal. Se hace resplandecer la luz en una cavidad nasal de modo que la brillantez del tabique ilumine a la otra mitad de las vas nasales. Esto sirve para la exploracin sistemtica del tabique y la va nasal contralateral. B. Exploracin de la nariz con espculo. Sujete los mangos del espculo entre el pulgar y los dedos medio y anular de la mano izquierda, de modo que el dedo ndice descanse a lo largo del mango superior y la hoja. Inserte las hojas dentro de la ventana nasal, una por encima de la otra, para separar la ventana nasal en sentido anteroposterior a fin de evitar el contacto doloroso con el tabique. Comprima la pared de la ventana nasal contra la hoja mediante el dedo ndice. Con su mano derecha sostenga la cabeza del paciente en la posicin deseada, o efecte otras maniobras para la manipulacin de los instrumentos.
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Uvula
Cornete medio Orificio de la trompa auditiva (de Eustaquio)
B. Vista de las coanas con el espejo posnasal
A. Exploracin con el espejo posnasal
C. Vista sagital
Fig. 5-34. Exploracin de la parte posterior de la cavidad nasal. A. Exploracin con el espejo posnasal. Sujete el extremo de un abatelenguas con la mano izquierda, de modo que el pulgar empuje hacia arriba desde abajo, a la vez que los dedos ndice y medio hacen presin hacia abajo sobre la parte media de la hoja. Haga que la punta de la lengua quede por detrs de los incisivos inferiores. Deprima la lengua mediante insercin del abatelenguas desde la esquina derecha de la boca, para que descanse sobre el punto medio del dorso lingual; comprima la lengua arqueada hacia abajo y hacia delante para deprimir la parte media del abatelenguas con los dos dedos y empujarlo hacia arriba con el pulgar a manera de punto de apoyo en el extremo. Conserve firme la mano izquierda efectuando presin con los dedos anular y meique contra la mejilla del paciente. Sujete con la mano derecha el mango del espejo (nm 0, pequeo) a manera de lpiz. Caliente el espejo mediante sumersin en agua caliente o en la flama de una lmpara de alcohol; algunos mdicos lo calientan contra una bombilla elctrica. Someta a prueba la temperatura del espejo mediante contacto del dorso del mismo con su mueca. Haga que el paciente respire sostenidamente por la nariz con la boca abierta. Inserte a continuacin el espejo desde el lado izquierdo de la boca, con el cristal hacia arriba, y evite el contacto con lengua, paladar y vula. Enfoque la luz desde un espejo frontal sobre el espejo nasal y revise las diversas partes de las coanas. B. Vista de las coanas con el espejo posnasal. Observe los tres cornetes con sus meatos correspondientes por debajo; vea los orificios de las trompas auditivas (de Eustaquio). En este dibujo estn punteados densamente todos los espacios profundos. C. Vista sagital.
A. Senos maxilares
B. Senos frontales
Fig. 5-35. Transiluminacin de los senos paranasales. Emplee una lmpara elctrica especialmente aislada con su cordn en una habitacin oscurecida. A. Para los senos maxilares, inserte la punta de la lmpara en la boca del paciente y pdale que cierre los labios con firmeza alrededor de la misma. Ocluya la luz transmitida desde la cavidad oral cubriendo la boca con la mano. En el caso del seno maxilar claro, la luz ser visible en las reas punteadas de las mejillas. B. Para los senos frontales, apunte la luz hacia arriba desde el suelo del reborde supraorbitario. Cubra la luz de la rbita con su mano. La luz en caso de seno frontal claro aparecer en la zona punteada sobre la ceja.
abra las hojas en sentido anteropostenor con el ndice izquierdo haciendo presin sobre el ala nasal contra la hoja anterior para fijarla ah, con lo que evitar la presin dolorosa sobre el tabique nasal. La mano derecha queda libre para inclinar la cabeza del paciente cuando se emplea el espejo frontal, o para sostener la lamparilla. Se puede revisar slo una pequea zona en una posicin determinada del espculo, de modo que se debe explorar toda la regin cambiando la direccin del espculo y la posicin de la cabeza del paciente. Examine el vestbulo en busca de foliculitis y fisuras. Perctese del color de la mucosa y de cualquier lesin que ocupe espacio. Inspeccione el tabique nasal en busca de desviaciones, lceras o hemorragias. Dirija enseguida la atencin sobre la pared lateral de la cavidad nasal. Localice el cornete inferior para identificar si hay tumefaccin, aumento del enrojecimiento, palidez o coloracin azul. Identifique el cornete medio y su meato subyacente. Investigue en particular el meato medio en busca de descarga purulenta proveniente de los senos frontales, maxilares y etmoidales anteriores. Por medio del espejo posnasal (fig. 5-34A): se requiere un espejo frontal para la eliminacin. Emplee un espejo posnasal del nm. 0 (pequeo) al que calentar de antemano mediante sumersin en agua caliente o a la flama de una lmpara de alcohol; someta a prueba su temperatura ponindolo en contacto con el dorso de su mano. Sujete el abatelenguas con la mano izquierda; insrtelo en sentido oblicuo sobre la lengua desde el lado derecho de la boca; deprima con firmeza la lengua. Tranquilice al paciente sealndole que podr respirar a travs de la nariz mientras tiene abierta la boca. Sujete el mango del espejo posnasal en su mano derecha, como si fuera un lpiz; estabilice su mano apoyando sus dedos contra la mejilla del paciente. Inserte el espejo desde el lado izquierdo de la boca (por el lado contrario en el que se encuentra el abatelenguas), por detrs de la vula y cerca de la pared farngea posterior. Gire el espejo hacia arriba, enfoque la luz sobre el mismo y ajstelo de modo que vea las diversas partes de las coanas (fig. 5-34B). Localice el extremo poste-
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rior del vmer, que se encuentra siempre en la lnea media. Identifique el meato medio; el pus que aparezca en esta regin provendr exclusivamente del seno maxilar. El meato inferior no se ve bien por detrs. Los orificios de las trompas auditivas (de Eustaquio) estn por detrs y en sentido lateral en relacin con el meato medio. El orificio de la trompa ser plido o tendr una tonalidad amarilla, y mide cerca de 5 mm de dimetro. Las trompas se encuentran cerradas salvo durante la deglucin o los bostezos. Investigue la presencia de lesiones que ocupan espacio en la amgdala farngea (adenoides), colgando desde el techo hacia la fosa del orificio tubario. Observe si hay zonas de inflamacin, exudados, plipos y neoplasias en nasofaringe, vula o paladar blando. Transiluminacin de los senos maxilares (fig. 5-35): en un cuarto oscurecido, coloque una luz especial en la boca del paciente y hgalo cerrar los labios con firmeza alrededor de la misma. Coloque la mano sobre la boca para ocluir la luz proveniente de la cavidad bucal. Por lo general se iluminan con esta maniobra los dos senos maxilares y las rbitas. Lo ms importante sucede cuando un seno maxilar se ilumina y el otro no. Transiluminacin de los senos frontales: emplee las mismas maniobras, pero coloque la luz bajo la mitad nasal del reborde supraorbitario; tape la rbita con su propia mano hasta la ceja correspondiente. Investigue la presencia de una zona brillante en la frente.
Deformidades nasales externas: Congnitas. Los trastornos del desarrollo de la nariz son una minada, pero tan manifiestos que plantean muy pocos problemas para el diagnstico. Quiz el ms frecuente sea la nariz hendida (fig. 5-36B). El mdico debe reconocer las deformidades nasales como orgenes de traumatismos psicolgicos extremos que se pueden aliviar mediante la rinoplastia moderna. Deformidades nasales externas: Adquiridas. Traumatismos, infecciones y neoplasias producen los tipos clsicos de deformidades adquiridas. La nariz en silla de montar se distingue por el puente hundido (fig. 5-36C), que es resultado ms a menudo de prdida del cartlago secundaria a hematoma o absceso septales. Rara vez ocurre despus de policondritis recidivante o de sfilis congnita o adquirida. La nariz torcida
A. Rinofima
B. Nariz hendida
C. Nariz en silla de montar
Fig. 5-36. Deformidades nasales externas. A. El rinofima produce un aumento bulboso de los dos tercios distales de la nariz; muchos adenomas sebceos producen una superficie mate, rugosa y enrojecida. B. La nariz hendida es un defecto congnito por fusin incompleta entre punta y dorso. C. La nariz en silla de montar es resultado de hundimiento del dorso con prominencia relativa del tercio inferior. Puede ser causada por enfermedad o por traumatismo.
A. Furnculo en el tabique nasal
B. Perforacin del tabique nasal
Fig. 5-37. Lesiones en el vestbulo nasal. A. Furnculo. Observada fcilmente desde el exterior, la lesin es tpica de todos los furnculos, salvo que est en una localizacin extremadamente doloroso. Debe evitarse el traumatismo, pues podra diseminar la infeccin hacia el seno cavernoso. B. Perforacin del tabique nasal. La transiluminacin del tabique descubre un agujero resultante de operacin o ulceracin.
(este trmino no se emplea en general) con dorso nasal incurvado u oblicuo es resultado de fractura. Se llama rinofima al aumento bulboso de tamao de los dos tercios distales de la nariz por adenomas sebceos mltiples de la piel a ese nivel (fig. 5-36A). El acumulo de tejidos es nodular, y est cubierto por piel eritematosa. Estas deformidades se pueden remediar mediante operaciones plsticas. Vestbulo nasal: Foliculitis. A la inspeccin es evidente la inflamacin leve alrededor de los folculos pilosos. Vestbulo nasal: Furunculosis. Se forma en la piel o la mucosa un pequeo absceso superficial (fig. 5-37A). Este sitio se vuelve hipersensible, tumefacto y enrojecido de manera progresiva. La tumefaccin puede abarcar punta de la nariz, alas nasales y labio superior. Evite las maniobras instrumentadas u otros traumatismos sobre las lesiones pigenas dentro del tringulo anterior a una lnea trazada entre los ngulos de la boca y la glabela, porque esta infeccin se puede extender directamente hacia el seno cavernoso. Vestbulo nasal: Fisura. A menudo se desarrollan fisuras a nivel de la unin mucocutnea. Quedan recubiertas por costras que cubren superficies hipersensibles. Tabique nasal: Desviacin. En el adulto el tabique nasal es rara vez una estructura precisamente de la lnea media. El tabique cartilaginoso y seo puede desviarse a manera de giba, espoln o anaquel, para invadir una de las cavidades nasales y producir en ocasiones obstruccin. Puede ocurrir luxacin columnar del tabique. Tabique nasal: Perforacin. El orificio en el tabique nasal se debe a menudo a infeccin crnica con traumatismos repetidos al hurgarse la nariz para quitar las costras, o como resultado de una intervencin quirrgica nasal. Antes atribuida a tuberculosis o sfilis, estas causas ahora son muy raras. La perforacin se demuestra con facilidad si se mira por una narina mientras se enva luz por la otra (fig. 5-37B). Suele estar afectada la porcin cartilaginosa. Tabique nasal: Hematoma. El traumatismo da por resultado acumulacin subpericondrial de sangre en uno o ambos lados del tabique nasal. Esto se pone de
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manifiesto como una tumoracin de color violceo, compresible y obstructiva que dar por resultado nariz en silla de montar si es bilateral, y si no se trata de la manera apropiada mediante incisin y drenaje. Tabique nasal: Absceso. El tabique se inflama en ambas cavidades nasales, y la mucosa suprayacente se vuelve edematosa. La infeccin de un hematoma septal da por resultado, invariablemente, prdida del cartlago, por lo que de inmediato debe abrirse, drenarse y tratarse con antibiticos apropiados. Existe riesgo de progreso a travs de las venas angulares con produccin de trombosis del seno cavernoso. Rinorrea bilateral: Rinitis aguda. Este trastorno se inicia con descarga acuosa (rinorre) y estornudos, y por ltimo la secrecin nasal se vuelve purulenta. Puede acompaarse de fiebre y malestar general. La obstruccin nasal se debe a edema de la mucosa. La inflamacin de garganta no es parte del cuadro. El dolor local intenso sugiere una complicacin, como sinusitis. Rinorrea bilateral: Rinitis alrgica. En este trastorno el prurito de nariz y ojos, la rinorrea y la lagrimacin se acompaan de estornudos. Es frecuente la cefalalgia. Es tpico que las membranas se encuentren plidas, tumefactas y edematosas; en ocasiones tienen un color rojo mate o purpreo. Simula muy de cerca estas caractersticas la rinitis medicamentosa por empleo excesivo de frmacos vasoconstrictores. Debe efectuarse examen microscpico del frotis de secreciones teido. Cuando son eosinfilos ms de 4% de los leucocitos polimorfonucleares, deber sospecharse una causa alrgica. La rinitis alrgica puede ser estacional o perenne; la recurrencia durante las estaciones del polen sugiere fiebre del heno. Los sntomas que ocurren en la cercana de animales u otros objetos pueden tener una base alrgica. Rinorrea bilateral: Rinitis vasomotora no alrgica. Se producen sntomas idnticos a los observados en caso de rinitis alrgica en individuos en los que no se puede demostrar una reaccin alrgica. Exacerban los sntomas a menudo humos, vapores y cambios rpidos de la temperatura y la humedad. La mucosa est plida y edematosa. Mucosa nasal seca: Rinitis atrfica. El paciente se queja de malestar nasal o "congestin nasal". La mucosa se ve seca, lisa y resplandeciente; puede estar tachonada con costras. En ocasiones se observa un olor ftido (ocena). No se ha identificado la causa. Descarga nasal unilateral: Atresia de las coanas. En ocasiones se encuentra un orificio cerrado de manera congnita, por lo general en un lactante, lo que se pone de manifiesto como obstruccin cuando se hace un intento para pasar un catter desde la narina hacia la nasofaringe. Descarga nasal unilateral: Cuerpo extrao. Los nios se colocan a menudo objetos dentro de la nariz que se quedan ah durante periodos prolongados, y producen una descarga purulenta de olor ftido. Descarga nasal unilateral: Neoplasias. A menudo los carcinomas producen descarga sanguinolenta, que es muy diferente de la hemorragia viva de la epistaxis. Descarga nasal unilateral: Rinorrea cefalorraqudea. Puede producirse descarga unilateral de lquido cefalorraqudeo claro despus de traumatismos craneoenceflicos u operaciones del crneo. El lquido puede encontrarse teido con sangre, pero se distingue con facilidad de la epistaxis por la sangre roja brillante de esta ltima. La compresin de la vena yugular incrementa el flujo. El lquido cefalorraqudeo produce, adems, una prueba positiva de la glucosa.
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Dolor facial: Sinusitis supurativa aguda. El dolor intenso de la cara que ocurre con signos y sntomas de infeccin aguda de las vas respiratorias sugiere sinusitis supurativa aguda complicante. La afeccin de los senos maxilares produce dolor terebrante sordo en la mejilla y en varias de las piezas dentarias superiores de ese lado [JW Williams, DL Simel, L Roberts, GP Samsa: Clinical evaluation for sinusitis-making the diagnosis by history and physical examination. Ann Int Med 117:705-10, 1992]. La presin con el pulgar descubre hipersensibilidad localizada en el maxilar superior. La sinusitis frontal produce dolor en la frente por arriba del reborde supraorbitario. La presin en esta regin desencadena hipersensibilidad. Es poco frecuente el edema de los prpados en el lado afectado. El dolor de la sinusitis etmoidal es medial en relacin con el ojo, y parece encontrarse en la profundidad de la cabeza o de la rbita; no hay hipersensibilidad localizante, aunque es frecuente el edema palpebral. La sinusitis esfenoidal genera dolor, ya sea por detrs del ojo, en el occipucio o en el vrtex de la bveda craneal; no se produce hipersensibilidad. El dolor de las piezas dentarias con sinusitis maxilar debe distinguirse de la inflamacin de una pieza dentaria; en el ltimo caso slo es dolorosa una pieza, y puede ser hipersensible cuando se golpea con un instrumento. En caso de sinusitis, la exploracin del lado afectado con el espculo nasal descubre mucosa edematosa y enrojecida y cornetes tumefactos. Cuando se enjuta la mucosa mediante aplicacin de una torundilla de algodn humedecida con efedrina al 3% en solucin salina se puede descubrir descarga purulenta; este frmaco se aplica tambin en nebulizaciones. Durante los dos primeros das la descarga puede estar teida con sangre. Al enjutarse la mucosa suele descubrirse el pus en el meato medio posterior con el espejo nasofarngeo. La transiluminacin tiende a revelar opacidad de los senos maxilares o frontales; las radiografas o la tomografa computadorizada pueden identificar empaamiento del seno o incluso nivel lquido en el mismo. Descarga purulenta prolongada: Sinusitis supurativa crnica. Cuando la descarga nasal purulenta persiste durante ms de tres semanas, deber sospecharse sinusitis subaguda o crnica. El dolor sobre los senos no es un sntoma prominente, y a menudo no hay hipersensibilidad. La exploracin de las mucosas enjutadas ayuda a descubrir el origen del pus. Ayudan a la localizacin la transiluminacin los senos paranasales, lo mismo que las radiografas o la tomografa axil computadorizada. El empaamiento del seno maxilar en la radiografa, sin nivel lquido, puede requerir puncin maxilar antral para distinguir entre la mucosa engrosada y el pus. Sinusitis y edema perorbitario: Absceso periorbitario. En caso de sinusitis etmoidal supurativa, el pus se puede extender por la pared lateral del seno para formar un absceso entre la placa etmoidal y el periostio que reviste a la rbita. Este se acompaa de cierto incremento de la fiebre, dolor al mover el ojo y edema entre el canto interno y el puente de la nariz. La regin edematosa es hipersensible, y puede extenderse para abarcar la mayor parte de ambos prpados. El pus puede empujar al globo ocular ligeramente hacia abajo y hacia afuera. No se observa quemosis. Es esencial el drenaje quirrgico en estos casos. Sinusitis y edema periorbitario: Absceso orbitario. Cuando se forma un absceso periorbitario, habr peligro de que se extienda y produzca celulitis difusa del tejido orbitario. La invasin puede ser anunciada por escalofros, fiebre elevada y dolor sordo en el ojo. Los prpados se vuelven edematosos, en particular cerca del canto interno. Sobreviene quemosis. Por ltimo, el ojo queda fijo. El
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A. Trombosis del seno cavernoso
B. Plipos nasales
Fig. 5-38. Lesiones en la vecindad de la nariz. A. Trombosis del seno cavernoso. Al principio hay parlisis de un solo msculo ocular, con desarrollo de edemayproptosis (se ilustran). Ms tarde el globo queda inmovilizado y se ve afectado el otro ojo. Este trastorno requiere diagnstico y tratamiento de urgencia. B. Plipos nasales. Este corte parasagital ilustra la pared lateral con tres plipos que salen del meato medio.
paciente se encuentra grave, y requiere asistencia inmediata de un cirujano especializado.
Sinusitis y parlisis oculares: Trombosis del seno cavernoso. Esta es la

complicacin ms temida de las infecciones nasales; la mortalidad persiste en cerca de 50% de los casos. Por lo general la infeccin se extiende desde la nariz, a travs de la vena angular, hasta el seno cavernoso, sitio en el que se produce trombosis sptica. La catstrofe se revela al aparecer escalofros y fiebre elevada de manera repentina. El paciente queda postrado, y puede caer con prontitud en coma. Se queja de dolor profundo en los ojos. Al principio ocurre parlisis ocular selectiva (fig. 5-38A) que afecta a uno de los nervios craneales dentro del seno cavernoso, ya sea el motor ocular comn (tercero), el pattico (cuarto) o el motor ocular externo (sexto). Ambos ojos estn afectados de manera muy semejante desde el principio, con inmovilizacin de los globos, edema periorbitario y quemosis. La muerte puede sobrevenir en plazo de dos a tres das. Distincin. Ocurre con prontitud parlisis ocular selectiva en caso de trombosis del seno cavernoso, en tanto que el absceso orbitario produce inmovilizacin completa del globo de manera gradual, sin trastorno preliminar de un solo nervio. La bilateralidad sugiere con firmeza trombosis del seno cavernoso. Tumoraciones intranasales: Plipos. Los plipos nasales son tumoraciones de la mucosa que pueden ser ssiles o pediculadas. Se desarrollan a causa de crisis recurrentes de edema de la mucosa, y a menudo se observan en la rinitis alrgica de larga duracin. Los plipos suelen ser mltiples, y ms a menudo hacen protrusin desde el meato medio y se manifiestan como tumores de mucosa lisos, plidos y esfricos (fig. 5-38B); son bastante mviles e insensibles al tacto, lo que los distingue de los cornetes tumefactos. Los plipos pueden crecer lo suficiente para obstruir las vas respiratorias. Reaparecen con frecuencia despus de su remocin. Tumoraciones intranasales: Mucocele y poce/e. La obstruccin permanente de los orificios de los senos frontales o etmoidales produce acumulacin del moco secretado normalmente por las mucosas de revestimiento. El saco o mucocele resultante crece con lentitud; el moco que se est acumulando ejerce presin sobre los tejidos circundantes y erosiona el hueso, por lo que se comporta como neoplasia. El
A. Mucocele del seno frontal
B. Localizaciones de las tumoraciones orbitarias
Fig. 5-39. Tumores a nivel de la rbita. A. Mucocele del seno frontal. Ejemplo de mucocele, ste se ha producido en el suelo del reborde supraorbitario y se presenta en sentido medial. Puede empujar al globo hacia abajo y producir proptosis. Es indoloro. Debe distinguirse de otras inflamaciones en la regin de la rbita al saber sus localizaciones precisas, como se ilustra en B.
saco de cualquier sitio acaba por hacer erosin a travs del suelo del seno frontal o de la pared etmoidal lateral, para producir una tumefaccin indolora por debajo del reborde supraorbitario en relacin medial con el globo ocular (fig. 5-39). La tumoracin tiene consistencia de caucho y es ligeramente compresible. El globo ocular se ve desplazado hacia abajo y en sentido lateral, con diplopa resultante; puede haber tambin proptosis. Se encuentran restringidos los movimientos del ojo hacia arriba y en sentido medial. La exploracin intranasal puede ser negativa, o quiz se encuentren los resultados de una operacin quirrgica anterior. En ocasiones la causa es una fractura del crneo previa. El mucocele infectado se denomina piocele. Distincin. Sobreviene tumefaccin del mucocele por arriba del canto interno. La dacriocistitis da por resultado una tumefaccin por debajo del canto. Tumoraciones intranasales: Neoplasias. A menudo se encuentran papilomas benignos en el vestbulo. Las neoplasias benignas de crecimiento lento de los senos suelen ser osteomas o condromas. Crecen con lentitud, y no producen sntomas hasta que se obstruyen las vas areas o un orificio sinusal. Las radiografas del crneo identifican a menudo el diagnstico. Los carcinomas de los senos producen obstruccin, descarga teida con sangre y dolor terebrante constante. Invaden el hueso; en la rbita pueden producir trastornos oculares; en el suelo antral su presencia puede ser anunciada por aflojamiento de los dientes, mal ajuste de la dentadura o abombamiento y alisamiento del paladar duro.
Necrosis nasal sin enfermedad general: Granuloma de la lnea media.

Esta es una enfermedad destructiva progresiva que erosiona nariz, senos paranasales, paladar, rbitas y cara, y que penetra tejidos blandos, hueso y cartlago. No se ha identificado la causa, aunque se sospecha hipersensibilidad. Fisiopatologa: La inflamacin se acompaa de formacin granulomatosa que a menudo es difcil de encon-
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trar en las biopsias. Edad y sexo: Es ms frecuente entre el quinto y el sexto decenios de la vida, con preferencia ligera por las mujeres. Signos: La ulceracin indolente y la mutilacin sugieren el diagnstico. Biopsia: Suele confirmar la naturaleza de la enfermedad. Pronstico y reaccin al tratamiento: La enfermedad progresa a pesar de la desbridacin quirrgica. Es dudoso el beneficio del tratamiento con corticosteroides. La radioterapia local puede volver lento el proceso. Distincin: En contraste con la granulomatosis de Wegener, esta enfermedad no se caracteriza por afeccin general.
Erosin nasal crnica con enfermedad general: Granulomatosis de

Wegener (granulomatosis respiratoria necrosante, poliarteritis ringena, sndrome de arteritis, neumonitis y nefropata, enfermedad de Klinger). Esta es una de las vasculitis necrosantes segmentarias (vase la pg. 378 para encontrar la fisiopatologa y la clasificacin). Vasos afectados: Arterias pequeas y venas son los sitios de la inflamacin granulomatosa. El proceso puede abarcar a las vas respiratorias superiores e inferiores, los riones y los vasos pequeos de otros aparatos y sistemas. Edad y sexo: Se produce principalmente en el cuarto y el quinto decenios de la vida, y afecta a ambos sexos por igual. Sntomas y signos: Se originan en erosin de la nariz (con deformidad en silla de montar resultante), el paladar y la nasofaringe. Pulmones: Afectados invariablemente con infiltrados, nodulos y cavitaciones. Riones: Glomerulitis. Distincin: el diagnstico se efecta con base en el cuadro clnico completo, junto con biopsias que ponen de manifiesto lesiones patolgicas caractersticas. Pronstico y reaccin teraputica: El padecimiento es progresivo hasta la muerte; la ciclofosfamida puede producir remisiones de duracin prolongada.
Signo clave: Epistaxis, hemorragia nasal. La hemorragia nasal puede ser un suceso espontneo y trivial, o consistir en un signo de enfermedad local o generalizada grave. A continuacin se sealan algunas de las causas.
Ocurrencia clnica: CAUSAS LOCALES: Espiracin forzada: tos, estornudos. Lesiones: con el dedo del paciente, fracturas, desgarros, cuerpos extraos. Ulceraciones: crecimiento adenoideo, plipo maligno, fibroma nasofarngeo, angioma, enfermedad maligna. Varicosidades: telangiectasia hereditaria mltiple, cirrosis portal. Infecciones agudas: rinitis, difteria, escarlatina, influenza, tos ferina, psitacosis, fiebre tifoidea, fiebre manchada de las Montaas Rocosas, erisipela. CAUSAS GENERALIZADAS. Fisiolgicas: esfuerzo. Hipertensin arterial. Hipertensin esencial, coartacin de aorta. Hipertensin venosa: enfisema pulmonar, insuficiencia cardiaca, obstruccin de la vena cava superior. Trastornos de la coagulacin sangunea: Hemofilia y enfermedad de Christ mas, anemia perniciosa, trombocitopenia, escorbuto, leucemia, hipoprotrombinemia por enfermedad heptica o salicilismo. Infecciones: Fiebre tifoidea, escarlatina, influenza, sarampin, mononucleosis infecciosa, fiebre reumtica. Cambios de la presin atmosfrica: alpinismo, enfermedad de las campanas, vuelos. Trastornos vasomotores: rinitis seca. Uremia.
ACCIN NASAL EN CASO DE EPISTAXIS. ES manifiesta la hemorragia por las ventanas nasales, pero debe distinguirse entre la hemorragia que ocurre por las coanas y la hemoptisis, e incluso la hematemesis. En todo caso, el primer problema ser identificar el sitio que sangra y juzgar si ha ocurrido un traumatismo o hay algn trastorno predisponente. En la parte anterior de la nariz el sitio ms frecuente de hemorragia es el plexo de Kiesselbach, redecilla vascular del tabique nasal ante-
rior. Por detrs la hemorragia se produce a menudo a nivel del tercio ms dorsal del meato inferior; los vasos en esta regin son grandes, y pertenecen al sistema arterial carotdeo externo. En algunos casos hay puntos mltiples que rezuman sangre a nivel de la mucosa. Si el paciente puede, sintelo en una silla y sintese usted enfrente de l. Cbralo y cbrase usted para protegerse de las salpicaduras de sangre. Retire los cogulos mediante aspiracin; en caso de no contar con equipo, haga que el paciente se suene la nariz. Inspeccione las cavidades nasales anteriores, sobre todo el tabique. Si la hemorragia es tan profusa que el sitio no puede identificarse, haga avanzar la punta del aspirador hacia atrs en pequeos incrementos, aspirando la sangre en cada etapa, hasta que se llegue a un punto en el que la regin en la que est la punta del aspirador se llene inmediatamente de sangre despus de aspirarla; ste ser el sitio que sangra. El lquido teido con sangre debe sugerir que lo que se est descargando es lquido cefalorraqudeo. Consulten las obras de texto apropiadas el mtodo para detener la hemorragia. Traumatismo nasal: Hematoma septal. Incluso el traumatismo ligero de la
nariz puede producir hemorragia bajo el mucopericondrio, y dar como resultado hematomas bilaterales. Es necesaria la respiracin por la boca a causa de la obstruccin nasal. Quiz se encuentre ensanchada la columela; la punta de la nariz palidece a causa del estiramiento al que se somete la piel. La presin ejercida por el hematoma sobre el nervio etmoidal anterior puede producir anestesia de la punta de la nariz. Los hematomas de larga duracin interfieren con el riego sanguneo del tabique nasal y producen necrosis lenta del cartlago. Traumatismo nasal: Fractura. Por lo general las fracturas nasales son simples o conminutas, y rara vez son expuestas. El golpe recibido desde un lado desplaza a los dos huesos nasales hacia el lado opuesto, con lo que se produce una curva en forma de S en el dorso de la nariz. Se puede fracturar tambin el tabique junto con los huesos nasales, o verse afectado cuando quedan intactos los huesos. Los golpes frontales deprimen los huesos nasales. La palpacin a lo largo del borde inferior de la rbita puede descubrir una irregularidad que indica fractura concomitante del maxilar superior, con desplazamiento de un fragmento hacia abajo en direccin al seno. El desplazamiento de los maxilares hacia atrs se identifica al ocurrir maloclusin dentaria. La fractura del arco cigomtico deja un aplanamiento en esa parte de la cara.
Boca
Alrededor de la boca se encuentra el msculo orbicular de los labios, banda circular compleja de msculo inervada por el nervio facial (sptimo craneal); su contraccin cierra los labios y produce protrusin de stos. Cada labio se encuentra fijo a su enca adyacente por un pliegue de mucosa, que es el llamado frenillo labial. V Sntomas clave: Disfagia. El trastorno de la deglucin se denomina disfagia. El paciente experimenta una sensacin de obstruccin a un nivel definido cuando deglute lquido o bolo alimenticio. La disfagia neurgena se puede acompaar de regurgitacin por la nariz. Algunas variedades de disfagia producen dolor localizado; otras son indoloras. La deglucin requiere que participen los msculos tanto de la bucofaringe como del esfago. El dolor de la bucofaringe se localiza de manera preci-
Capitulo 5 / Cabeza y cuell o
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sa en el cuello; sin embargo, el dolor esofgico se dispersa por la sexta dermatoma torcica, de modo que se manifiesta como dolor en el trax (pg. 191-207).
Ocurrencia clnica: B UCOFARINGE. Disfagia doloroso por lesiones intrnsecas (que se diagnostican al inspeccionar la boca): glositis, amigdalitis, estomatitis, faringitis, laringitis, lcera lingual, carcinoma, pnfigo, eritema multiforme, angina de Ludwig, parotiditis, picadura de abeja en la lengua, edema angioneurtico, en ocasiones sndrome de Plummer-Vinson. Disfagia doloroso por lesiones extrnsecas (que se diagnostican por palpacin del cuello): adenitis cervical, tiroiditis subaguda (pg. 178), arteritis carotdea (pg. 172), quistes o senos tiroglosos infectados, quistes o senos farngeos, tumor del cuerpo carotdeo (pg. 190), espoln en la columna cervical. Disfagia doloroso por trastornos generales: rabia, ttanos, sndrome de Plummer-Vinson. Disfagia indolora por lesiones intrnsecas (diagnosticadas por inspeccin de la boca): paladar hendido, flexin del cuello por osteoporosis cervical, xerostoma del sndrome de Sjogren y deficiencia de magnesio. Disfagia doloroso por lesiones neurgenas: globo histrico, parlisis posdiftrica, parlisis bulbar, miastenia grave, degeneracin hepatolenticular (enfermedad de Wilson), paresias, parlisis agitante, botulismo, envenenamientos (plomo, alcohol, fluoruro). ESFAGO. Disfagia doloroso por lesiones intrnsecas (vase Dolor del trax, pgs. 191207): cuerpo extrao, carcinoma, esofagitis, divertculo, hernia hiatal. Disfagia indolora por lesiones intrnsecas: Estrechez congnita, estrechez adquirida del adulto, esclerodermia, dermatomiositis; xerostoma en el sndrome de Sjogren, amiloidosis y tirotoxicosis. Disfagia indolora por lesiones extrnsecas: aneurisma artico, disfagia ilusoria (pgs. 203-206), espolones vertebrales por osteoartritis, aumento de tamao de la aurcula izquierda del corazn.
PRUEBAS PARA LA OBSTRUCCIN ESOFGICA. Mire de frente al paciente y ofrzcale un vaso de agua. Coloque el estetoscopio sobre el cuadrante superior izquierdo del abdomen del paciente. Mida el tiempo que pasa entre la deglucin y el ruido producido por el bolo de agua a su paso por el cardias. Normalmente debe variar entre siete y 20 segundos. INSPECCIN Y PALPACIN DE LA BOCA. Mire de frente al paciente, ambos sentados al mismo nivel. Sostenga el abatelenguas en la mano izquierda y una lamparilla en la derecha. Si se emplea un espejo frontal, tendr usted la mano libre para sostener el espejo nasal o larngeo. Labios: Investigue la presencia de labio hendido y otros defectos congnitos y adquiridos. Pida al paciente que intente silbar, para ver si experimenta parlisis del nervio facial (sptimo craneal). Observe el color de los labios, y busque pruebas de estomatitis angular, ragadas, lceras, granulomas y neoplasias. Inspeccione la superficie interior de los labios desplazndolos con un abatelenguas mientras se aproximan las piezas dentarias. Dientes. Identifique la ausencia de uno o ms dientes, la presencia de caries, los trastornos del color, las tapaduras y los puentes dentales. Observe la forma dental anormal, como las piezas escotadas. Golpee cada diente con el mango del espejo farngeo para identificar la presencia de hipersensibilidad. Encas: Investigue la presencia de retraccin de los bordes gingivales, pus en los bordes, inflamacin de las encas, encas esponjosas o sangrantes, lneas de plomo o bismuto y tumefaccin gingival localizada. Aliento: Perciba el olor del aliento de acetona, amoniaco o hedor heptico. Lengua: Haga que el paciente saque la lengua; verifique su tamao e investigue la presencia de desviacin a partir de la lnea media y de protrusin restringida. Examine color, espesor y adhesividad de la tnica de la lengua. Busque anomalas sobre la superficie dorsal. Describa las lesiones locales que identifique, y plpelas con los dedos cubiertos con guante. Palpe las partes
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accesibles de la lengua que son dolorosas, o que tienen movilidad restringida, en busca de lesiones que ocupan espacio ubicadas en la profundidad. Durante la palpacin, haga que la lengua quede por dentro de los dientes para relajar la tensin muscular. Pida al paciente que eleve la punta de la lengua hacia el techo de la boca; inspeccione la superficie inferior, con inclusin del frenillo y las carnculas sublinguales. Palpe la regin de las glndulas salivales sublinguales y los conductos submaxilares en busca de clculos. Para abatir la lengua, haga que el paciente coloque la punta por detrs de los incisivos inferiores y que respire con suavidad, pero de manera sostenida (fig. 5-40Al. Sujete el abatelenguas con su mano izquierda con el dedo medio colocado sobre el punto medio y el pulgar empujando hacia arriba sobre el extremo ms cercano del abatelenguas; coloque la parte plana del extremo distal a mitad de distancia de nuevo sobre la lengua; haga presin hacia abajo sobre la parte central del abatelenguas, y empjelo hacia arriba con el pulgar para bajar la lengua y tirar de su raz hacia delante. Efectuar presin con el abatelenguas ms hacia atrs desencadenar el reflejo farngeo; hacer a presin hacia delante permitir que la lengua se abombe por detrs. Garantizar una visin ptima requiere varias colocaciones del abatelenguas en sentido transversal a nivel del punto medio. Someta a prueba la presencia de parlisis del nervio vago (dcimo craneal) al observar si la vula se desplaza hacia delante en la lnea media cuando el paciente dice "e, e, e". Mucosa bucal: Desplace la mejilla con el abatelenguas. Investigue la presencia de depsitos de melanina, vesculas, petequias, lesiones por Candida, manchas de Koplik, lceras y neoplasias. Examine los orificios de los conductos parotdeos, que se encuentran al nivel de los segundos molares superiores. Amgdalas: Investigue la presencia de hiperplasia, lceras, membranas, tumoraciones y amgdalas pequeas y hundidas.
Cavidad bucal
La cavidad bucal es un tnel corto con un techo arqueado constituido por los paladares duro y blando, y cuyas paredes son las mejillas y los dientes laterales; el suelo est formado por la lengua (fig. 5-40B). Como dobles compuertas del tnel,
Fig. 5-40. Exploracin de la cavidad oral. A. Procedimiento. Sujete el abatelenguas de modo que el pulgar empuje al extremo hacia arriba a manera de punto de apoyo a la vez que los otros dedos deprimen la parte media de la hoja. El borde libre se coloca plano sobre el punto medio de la lengua arqueada cuando la punta de sta se encuentra por detrs de los incisivos inferiores. La lengua se comprime hacia abajo y hacia delante. B. Aspectos anatmicos principales observados en la cavidad oral.
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los labios y los dientes estn separados por un vestbulo superficial. La salida del tnel se encuentra en el istmo de las fauces entre los pilares de las fauces; se abre hacia un paso vertical, la bucofaringe, que se contina por arriba con la nasofaringe. Los dos tercios anteriores del techo estn formados por el paladar duro, constituido por maxilares superiores y huesos palatinos cubiertos por mucosa, con un rafe mediano. El paladar blando es la continuacin del techo de la boca hacia atrs como repliegue de mucosa y msculo, y cuelga libre y forma una cortina en el istmo de las fauces. A nivel de su borde libre, en la lnea media, cuelga la vula de forma cnica o bulbosa. Por los lados el borde lateral del paladar blando se divide en dos pliegues verticales, que constituyen los pilares de las fauces. Entre los pilares anterior y posterior se encuentra la amgdala palatina, acumulo de tejido linfoide que contiene criptas o surcos profundos. Se encuentra tejido linfoide similar en la base de la lengua, que constituye las amgdalas linguales. Deformidad de los labios: Labio hendido. En el embrin la fusin incompleta del proceso frontonasal con los dos procesos maxilares deja un surco persistente en uno o ambos lados del labio superior. Este se denomina, de manera incorrecta, labio leporino, porque el conejo tiene un surco en la lnea media. El labio hendido se acompaa en ocasiones de paladar hendido (vase pg. 138). Aumento de tamao de los labios. Los labios pueden verse muy grandes en caso de cretinismo, mixedema y acromegalia. Vesculas labiales: Herpes simple (fuegos). En estos casos aparecen grupos de vesculas que contienen lquido claro y que estn rodeadas por reas de eritema. A menudo ocurren sobre los labios. Las lesiones pueden producir una sensacin quemante o ardiente. Muchos adultos son portadores del virus especfico; este virus desencadena una inflamacin local slo cuando el portador desarrolla otra enfermedad infecciosa, como neumona, meningitis cefalorraqudea, paludismo o incluso resfriado comn. ngulos labiales inflamados: Queilosis (estomatitis angular). La ulceracin de la piel a nivel de los ngulos de la boca da por resultado produccin de costras y fisuras (fig. 5-41A). Este trastorno, acompaado a menudo por salivacin profusa de cualquier origen, se relaciona especficamente con deficiencia de riboflavina o dentaduras mal ajustadas. Puede estar inflamada toda la superficie labial a causa de sobreexposicin a la luz del sol, lo que se llama queilosis aclnica. Inflamacin local de los labios: ntrax. La tumefaccin localizada dolorosa con eritema y aumento de la temperatura de la piel sugiere celultis temprana o ntrax. Cuando se produce en el labio superior esta lesin es peligrosa en extremo, porque el drenaje venoso de esta regin se produce hacia el seno cavernoso, en el cual puede ocurrir trombosis.
Ulcera labial: Carcinoma epidermoide. Al principio esta lesin est indurada

y es discoidea; ms adelante se vuelve verrucosa y se cubre con costras, y acaba por formar una lcera superficial que se extiende con lentitud. El borde ulcerado est elevado, y a veces tiene tonalidad de perla (fig. 5-41B). Suelen afectarse de manera tarda los ganglios linfticos regionales; la afeccin de los ganglios linfticos es menos frecuente cuando la lesin es verrucosa y no ulcerosa. Ms frecuente en el varn, en 95% de los casos la lesin se produce en el labio inferior. Cualquier lcera que dure ms de dos semanas debe considerarse sospechosa.
Fig. 5-41. Algunas lesiones de los labios. A. Queilosis. Las lesiones maculopapulares y vesiculares se agrupan a nivel de los ngulos de la boca y en la piel y la unin mucocutnea. B. Carcinoma epidermoide del labio. Observe los bordes elevados muy bien definidos con la base ulcerosa, localizada de manera tpica a nivel de la unin mucocutnea. C. Ragadas. Estas son cicatrices lineales que salen como rayos por los labios, en especial desde los ngulos de la boca. Son cicatrices de lesiones sifilticas. D. Signos de sndrome de PeutzJeghers. Estas son manchas azules o negras de pigmentacin en la piel o las mucosas.
Ulcera labial: Chancro. El labio es el sitio extragenital en el que aparece con mayor frecuencia la lesin sifiltica primaria; por lo general el daado es el labio superior. La lesin es discoidea, sin bordes definidos con claridad. La palpacin con dedos cubiertos con guante revela una placa que se puede desplazar sobre los tejidos subyacentes. La lesin se ulcera con prontitud y exuda un lquido claro, plagado por Treponema pallidum cuando se examina con el microscopio de campo oscuro. Se afectan con prontitud los ganglios linfticos regionales; se sienten de gran tamao y ms blandos que los del carcinoma. A menudo son negativas las pruebas serolgicas de la sfilis mientras est presente el chancro. Ulcera labial: Molusco contagioso. Es una lesin nodular del labio que puede ulcerarse y descargar material caseoso. El borde de la lcera puede estar elevado. La lesin se debe al virus filtrable Molitar hominis. Puede ser sorprendente su parecido al carcinoma, de modo que podra requerirse biopsia para distinguir ambos trastornos. Retraccin cicatrizal labial: Ragadas. Se trata de cicatrices radiales blancas sobre los ngulos de la boca que pueden ser estigmas de lesiones sifilticas previas (fig. 5-41C). Lesin labial descamativa: Queratosis. Se produce una lesin seca, plana y de color claro en el labio que se descama. Sangra con facilidad cuando se traumatiza. Es un crecimiento precanceroso. Pigmentacin labial: Poliposis intestinal (sndrome de Peutz-Jeghers). Estas manchas pigmentadas mltiples de colores pardo o negro sobre los labios pueden parecer pecas, pero resultarn sospechosas sobre la mucosa, en la cual stas son poco frecuentes (fig. 5-41D). Las lesiones sugieren con firmeza un sndrome autosmico dominante relacionado con la poliposis intestinal. Su presencia puede ser un indicio de la causa de hemorragia gastrointestinal.
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Dientes
Ubicados en los maxilares superior e inferior, los semicrculos superior e inferior de dientes se aproximan por sus superficies de contacto. Los rebordes dentales seos y los cuellos de los dientes se encuentran revestidos por las encas, compuestas por tejido fibroso resistente y por mucosa. Los bordes de las encas se denominan bordes gingivales. El nio desarrolla 20 dientes deciduales: desde la media lnea y a cada lado, superiores e inferiores, se encuentran dos incisivos, un canino y un primero y un segundo molares. De manera gradual va perdiendo sus dientes, que quedan sustituidos por dientes permanentes y por la aadidura de un primero y un segundo premolares o dientes bicspides, y un tercer molar, lo que constituye en total 32 piezas. El odontlogo recurre al sistema universal de numeracin, a partir del tercer molar superior derecho como el nmero "1". La cuenta va hacia la izquierda hasta el tercer molar superior como "16" en el maxilar superior. A continuacin desciende al tercer molar inferior izquierdo como "17", pero sigue la cuenta hacia la derecha hasta el "32" en el maxilar inferior. Los tiempos de erupcin de las diversas piezas dentarias son, aproximadamente, como sigue: Deciduales Permanent Primeros molares 15-21 meses 6 aos Incisivos centrales 6-9 meses 7 aos Incisivos laterales 15-21 meses 8 aos Primeros premolares 9 aos Segundos premolares 10 aos Caninos 16-20 meses 11-12 aos Segundos molares 20-24 meses 12-13 aos Terceros molares _ 17-25 aos Debe anotarse Dientes ausentes: Perdida o falla del desarrollo. expediente la ausencia de dientes. El nmero insuficiente puede trastornar gravemente la nutricin. Pieza dentara ausente con tumefaccin: Odontoma. La falta de erupcin de una pieza dentaria puede deberse a un tumor que se origina en las capas genticas y que produce, a continuacin, una tumoracin o tumefaccin inexplicables.
Dientes en bisel: Dientes desgastados. Pueden haberse desgastado las superficies de mordedura por la masticacin sostenida de sustancias duras, como la boquilla de una pipa.
Espacios interdentales ensanchados. Estos pueden ser congnitos o resultar adquiridos cuando los maxilares crecen en la persona que desarrolla acromegalia. Dientes erosionados: Caries. Por lo general es manifiesta la presencia de cavidades en los dientes. En ocasiones se requiere un espejo posnasal para poderlas identificar.
Diente oscurecido: Diente desvitalizado (diente muerto). Cuando deja de

ser viable la pulpa de la pieza dentaria, el esmalte se ve menos blanco que el de las piezas vecinas. La pieza se vuelve insensible a fro, a juzgar por la prueba con aplicacin de hielo.
Diente pigmentado: Hoyuelos de fluoruro. Este es un trastorno inocuo que se encuentra en las personas que han ingerido grandes cantidades de fluoruros en el agua. Dientes escotados: Dientes de Hutchinson. Se trata de incisivos centrales
superiores permanentes malformados (fig. 5-42A). Estn afilados hacia arriba, y dan la impresin de un tronco cnico; son ms pequeos que lo normal y sus puntas se encuentran escotadas. Son resultado de sfilis congnita que interfiere con el desarrollo de la denticin permanente. El escotamiento es un componente de la trada de Hutchinson, junto con queratitis intersticial y sordera laberntica. W Signo clave: Encas sangrantes. Gran variedad de trastornos locales y generales producen hemorragia por las encas que hace que el paciente consulte con prontitud a un mdico o a un odontlogo.
Ocurrencia clnica: CAUSAS LOCALES. Traumticas: cepillado dental, heridas, caries dental, sarro sobre los dientes. Infecciones: piorrea alveolar, actinomicosis, estomatitis (aosa, ulcerosa, de Vincent), gingivitis tuberculosa. Erupciones cutneas: Eritema herpetiforme, pnfigo. Neoplsicas: papiloma de las encas, pulis, mieloma, epitelioma. CAUSAS GENERALES. Escorbuto, sfilis. Discrasias sanguneas: trombocitopenia de cualquier causa, leucemias, enfermedad de Hodgkin, estados de deficiencia inmunolgica, anemia aplstica, hemofilia, enfermedad de Christmas. Envenenamiento con metales: fsforo, plomo, arsnico, mercurio.
Dientes hipersensibles: Absceso periapical (absceso gingival). Debe

sospecharse un absceso alveolar, que produce odontalgia, cuando el dolor se intensifica al golpear el diente con un abatelenguas o con el mango de un espculo dental. Se produce tumefaccin hipersensible en la enca adyacente; puede formarse un trayecto sinusal que drenar el pus contenido.
C. Epulis
O. Lnea de plomo o bismuto
Fig. 5-42. Anomalas dentales. A. Dientes escotados de Hutchinson. Estos son estigmas de la sfilis congnita. Ocurren slo en los dientes permanentes, y nada ms estn afectados los dos incisivos centrales superiores. Los dientes afectados son ms pequeos que los normales. Tienenforma cnica, y sus bordes cortantes estn escotados. B. Periodontitis (piorrea alveolar). En el dibujo estn afectados algunos de los dientes inferiores; las encas estn retradas y est saliendo pus desde la parte de atrs de los bordes gingivales. C. Epulis. Se origina un tumor fibroso en el periostio que sale entre los dientes. Es ssil y de color ms ligero que el de las encas. D. Lneas de plomo o bismuto en las encas. Se trata de una lnea azul delgada en las encas a cerca de 1 mm del borde gingival, que es visible slo cuando hay tambin piorrea. El depsito metlico se manifiesta como una lnea slida a simple vista; con aumento mediante lupa se observa que la lnea est constituida por una serie de puntos.
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Enca retrada: Retraccin de las encas. En las personas ancianas, los bordes gingivales pueden retraerse para exponer cemento spero y sin lustre proximal al borde del esmalte. Encas purulentas: Perodontitis (piorrea alveolar). Los sacos que se forman entre las piezas dentarias y las encas que se retraen pueden infectarse y exudar pus (fig. 5-42B). Los bordes gingivales se encuentran enrojecidos; la compresin de las encas contra las piezas dentarias puede hacer salir el pus. En estos casos predominan los microorganismos anaerobios. Encas inflamadas: Estomatitis de Vmcent(boca de trinchera, estomatitis ulcerosa necrosante). La inflamacin de las encas y de la mucosa adyacente se atribuye a una infeccin simbitica por Borrelia vincentii y Fusobacteriumplauti-vincenti. La infeccin puede quedar localizada en las encas o extenderse en grado peligroso para abarcar a todos los tejidos farngeos, con inclusin del hueso. En la mucosa produce lceras en sacabocado, cubiertas por una membrana de color amarillo grisceo que debe distinguirse en ocasiones de la producida por la difteria mediante frotis teidos y cultivo bacteriolgico. Encas tumefactas: Escorbuto. Las encas en estos casos son de color rojo oscuro o purpreo; se ponen tumefactas, hipersensibles y esponjosas, de modo que sangran con facilidad. Estos fenmenos son parte de la tendencia hemorrgica, junto con hemorragias subperisticas, resultante de la deficiencia de cido ascrbico del escorbuto. Puede haber tambin prpura. Encas tumefactas: Hiperplasia gingival. El volumen de las encas se incrementa, de modo que stas pueden sobrepasar a los dientes. Diversos frmacos inducen en ocasiones el trastorno, de manera notable la difenilhidantona, pero no se conoce el mecanismo. Se observa un aspecto semejante en caso de leucemia monoctica por infiltracin de leucocitos, de modo que el primero en ver al paciente es el odontlogo. Tumoraciones en las encas: Epulis. Este es un tumor fibroso de la enca que se origina en el periostio alveolar que sale entre los dientes como tumoracin nodular (fig. 5-42C). Se manifiesta como una tumoracin ssil no dolorosa, de color ms ligero que el de la enca; rara vez es pediculada. Un tumor semejante, pero de color rojo brillante, es el pulis fibroangiomatoso. Tumoracin en las encas: Granuloma. Esta lesin puede ocurrir en las encas de manera espontnea o ser resultado de una dentadura mal ajustada. Es firme, sonrosado y no doloroso; puede desintegrarse hasta constituir una lcera. Encas azules: Lneas de plomo y bismuto. Con la exposicin crnica al plomo (ocupacional) o al bismuto (teraputica), estos metales pesados se pueden depositar en las encas y formar una lnea azul a cerca de 1 mm del borde gingival (fig. 5-42D). La insercin de una esquina de papel blanco por detrs del borde gingival ayuda a ver esta lnea. La vista bajo una lupa pone de manifiesto que la lnea est compuesta por pequeas manchas definidas. El depsito no se produce cuando no hay dientes, porque el sulfuro de plomo se forma slo en presencia de infeccin bacteriana.
Faringe
V Signo clave: Olor del aliento. La identificacin de ciertos olores en el aliento es un procedimiento diagnstico rpido e importante. Incluso en el ser humano, el sentido olfatorio es increblemente agudo, aunque muchas personas son incapa-
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ees de oler o carecen de inters para hacerlo. Al parecer hay grandes variaciones individuales en la agudeza del olfato. La descripcin de los olores carece de sentido; el examinador debe oler primero la sustancia propiamente identificada antes de poderla reconocer. El olor ftido del aliento, o hedor oral, es frecuente en las infecciones dentales o amigdalinas, la rinitis atrfica, la putrefaccin de los alimentos en el estmago por la obstruccin del ploro, y la infeccin del esputo por bronquiectasia o absceso pulmonar. Se puede identificar a la acetona en el aliento, incluso aunque su presencia en la orina no suela poderse identificar mediante las pruebas qumicas ordinarias; su presencia indica cetonemia en la acidosis diabtica o de inanicin. En algunos pacientes urmicos se identifica amoniaco en el aliento. En ocasiones se percibe un olor mohoso curioso en los pacientes con enfermedad heptica. Se dice que el cido hidrocinico imparte el olor de las almendras amargas al aliento de los pacientes que lo han ingerido. Cuando una persona ha inhalado gas de iluminacin artificial, el dolor se percibe en el aire exhalado por el individuo (el gas natural es inodoro). El alcohol en el aliento indica que la persona ha estado bebiendo, pero no deben excluirse el traumatismo o la ingestin de frmacos para explicar los sntomas y los signos del paciente. Es inexplicable por qu unos cuantos pacientes en estado de coma no tienen olor alcohlico en el aliento y el contenido aspirado de su estmago s contiene alcohol. El olor del paraldehdo, que se administra como frmaco, debe reconocerse de modo que no se confunda con el olor de otras sustancias. El aliento del alcohlico crnico puede ser el del acetaldehdo en vez del aliento producido por el alcohol. Cuando se come ajo, se excreta el metilmercaptano que produce su olor por los pulmones durante ms de 24 horas. El olor de cloroformo en el aliento puede ser resultado de empleo del anestsico, o de envenenamiento con metilcloroformo, que se emplea en la industria como sustitutivo del tetracloruro de carbono. W Signo clave: Trismo (mandbulas trabadas). El trismo es la contraposicin forzada de los maxilares a causa de espasmo de los msculos de la masticacin, de modo que no se incluye la falla de la boca para abrirse a causa de lesio es locales. El signo es un fenmeno acompaante frecuente del ttanos, pero tiene otras muchas causas. Esta suele encontrarse al diagnosticar el trastorno general, pero es ms difcil descubrir las lesiones locales. Ocurrencia clnica: TRASTORNOS LOCALES. Tercer molar en impaccin, artritis de la articulacin temporomaxilar, linfadenitis, neuralgia del trigmino (tic doloroso), esclerodermia o dermatomiositis de la cara.
TRASTORNOS CON ESPASMO MUSCULAR GENERALIZADO. Triquinosis, rabia, tetania, ttanos, envenenamiento con estricnina, fiebre tifoidea, clera, septicemia. TRASTORNOS CEREBRALES. Encefalitis, epilepsia (transitoria), catalepsia, histeria, simulacin.
Diagnstico etiolgico de la faringitis aguda. Entre 1892, ao en que se descubri la antitoxina de la difteria, y 1935, ao en que se introdujeron las sulfamidas en la teraputica, el problema diagnstico principal consista en distinguir entre la difteria y la faringitis no diftrica, para la cual no haba un tratamiento especfico. Durante este periodo, en muchos hospitales de Estados Unidos dedicados a las enfermedades transmisibles se brindaron medios a los mdicos para adquirir gran capacidad en la distincin clnica de las diversas faringitis. Con el
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advenimiento de las sulfamidas y los antibiticos cambiaron considerablemente las implicaciones prcticas del diagnstico. En esos momentos, el problema principal consista en distinguir entre la faringitis bacteriana tratable y las infecciones virales. En la actualidad el cuadro ha cambiado a causa de diversos acontecimientos. Han mejorado el diagnstico y el tratamiento de la faringitis por Candida y herpes simple, y el mdico atiende ms pacientes que han experimentado inmunosupresin a causa de infeccin por el virus de la nmunodeficiencia humana (HIV) o de la quimioterapia del cncer. Aunque se pueden diagnosticar desde el punto de vista clnico los diversos tipos de faringitis, el mdico se basa en la caracterizacin microbiolgica de los cultivos de la faringe para confirmar el diagnstico y orientar el tratamiento. Faringitis aguda: Tipo viral. El paciente suele quejarse de malestar general, mialgias y a menudo malestar moderado de garganta y rinorrea con influenza. La inspeccin de la cavidad oral descubre slo tumefaccin del tejido linfoide de la mucosa de la pared bucofarngea posterior, a manera de islotes o valles elevados (fig. 5-43). La mucosa puede ser de color rojo mate, y los pilares de las fauces estarn ligeramente edematosos. El virus del herpes simple puede producir lceras dolorosas de la parte posterior de la faringe, el paladar blando, la mucosa bucal o la lengua, cuyos bordes en sacabocado se encuentran rodeados por un anillo de eritema. La garganta dolorosa y prurtica que precede a la coriza del resfriado puede verse acompaada por una mucosa plida y tumefacta de la faringe posterior a causa del adenovirus.
Faringitis aguda: Faringitis folicular estreptococia o estafloccica.

La iniciacin de este padecimiento suele ser repentina, y el dolor de la garganta es intenso; la temperatura puede incrementarse en 39.5C o ms. La mucosa farngea es de color rojo brillante, y est tumefacta y edematosa, sobre todo a nivel de las fauces y de la vula; se encuentra tachonada por folculos blancos o amarillos. Cuando el paciente tiene amgdalas stas se encuentran tumefactas y punteadas por muchos ms folculos que en condiciones normales. Son frecuentes los ganglios linfticos cervicales tumefactos e hipersensibles. El cuadro justamente descrito puede deberse a estreptococo o a estafilococo. Frecuente antes de la disminucin misteriosa de la escarlatina tpica, pero an observada de manera ocasional, es la garganta extremadamente dolorosa con pocos folculos pero mucosa de color rojo brillante en la bucofaringe, que se extiende hacia delante para terminar de manera repentina cerca de la parte dorsal del paladar blando y de las fauces, como si se hubiera aplicado pintura de color rojo. Esta faringitis ser, desde luego, estreptoccica a menos que se demuestre lo contrario. Faringitis aguda: Difteria farngea. Las fauces se tornan en primer lugar de color rojo mate y aparece un parche membranoso blanco, sobre las amgdalas; en ausencia de stas, la membrana se forma en cualquier otro sitio. La mucosa farngea se vuelve enrojecida, tumefacta y edematosa. Si se le levanta con el abatelenguas la membrana se adherir tenazmente a la mucosa; cuando se logra separar descubre una superficie hemorrgica. La membrana se extiende con rapidez para abarcar otros tejidos, y al mismo tiempo se va volviendo gris o amarillenta. Los ganglios linfticos cervicales se encuentran aumentados de tamao y dolorosos, y el paciente se ve muy grave con sntomas generalizados intensos. La garganta no est casi tan inflamada como en caso de faringitis folicular. La membrana limitada a una amgdala debe distinguirse de la angina de Vincent (estomatitis ulcerosa necrosante aguda); en este ltimo caso la mem-
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Fig. 5-43. Faringitis granulosa de las infecciones virales. En la mucosa de la nasofaringe se encuentran islotes elevados de tejido linfoide. La mucosa est slo ligeramente enrojecida; rara vez hay edema o exudados.
brana no se extiende ms all de la amgdala, no se adhiere de manera tan tenaz, no se acompaa de sntomas generales graves, pero es ms destructiva a nivel local. La membrana farngea requiere cultivo rpido en medios apropiados para el bacilo de la difteria. Faringitis aguda: Candida(moniliasis, algodoncillo). Aparecen manchas blancas resplandecientes y elevadas en la parte posterior de la faringe, la mucosa bucal y la lengua. Estn rodeadas por un anillo eritematoso y pueden ser dolorosas. Se debe interrogar si hay dolor al deglutir, puesto que la esofagitis por Candida puede ser un acompaante de la faringitis en el paciente con supresin de las defensas.
Faringitis aguda: Mononucleosis infecciosa. La faringitis hace a menudo

que el paciente busque al mdico, pero los datos en la garganta no suelen permitir la distincin con otras distinciones leves inespecficas. En ocasiones la infeccin amigdalina produce eritema y exudados impresionantes, lo que vuelve difcil distinguir el cuadro del producido por infeccin estreptoccica. El aumento de tamao desproporcionadamente grande de los ganglios linfticos cervicales puede sugerir enfermedad generalizada, y hacer que el mdico busque linfadenopata axilar e inguinal y esplenomegalia. Debe examinarse el frotis sanguneo teido en busca de los grandes linfocitos tpicos. Se efectuarn pruebas seriadas del suero sanguneo en busca de incremento del ttulo de anticuerpo contra los eritrocitos de oveja (heterfilo) durante un periodo de varias semanas.
Lengua
La lengua se encuentra dentro de la curva en forma de herradura del maxilar inferior, de modo que su superficie de dorsal constituye al suelo de la cavidad oral. La punta es delgada y estrecha, y descansa contra la superficie lingual de los incisivos inferiores. Por detrs y por debajo est la raz, compuesta por masas musculares y sus inserciones seas. La expresin frecuente lengua amoldada se aplica slo a la punta y a la superficie dorsal visibles de la lengua humana; al igual que un iceberg, la mayor parte de la lengua se encuentra sumergida y no es ni delgada ni sinuosa. La diseccin descubre grandes acmulos de msculos extrnsecos que se extienden entre la snfisis del mentn del maxilar inferior, el hueso hioides y la
Capitulo 5 I Cabeza y cuello
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apfisis estiloides del hueso temporal; estos msculos producen protrusin y retraccin de la punta de la lengua, incurvacin convexa y cncava del dorso, y movimientos de su raz hacia arriba y hacia abajo. Los msculos intrnsecos alteran longitud, anchura y curvatura de la superficie dorsal. Los msculos linguales se encuentran inervados por el nervio hipogloso (duodcimo nervio craneal). La lengua se encuentra libre en la punta, el dorso, la superficie anteroinferior y los lados (fig. 5-44). Un pliegue de la mucosa en la lnea media por debajo, el frenillo lingual la une con el suelo de la boca y con la superficie lingual de la enca inferior. Cerca de su base el frenillo se ensancha para formar eminencias gemelas, las llamadas carnculas sublinguales, cada una coronada por el orificio del conducto submaxilar correspondiente (conducto de Wharton). Desde las carnculas por los lados y por detrs y alrededor de la base de la lengua corre un reborde de mucosa, el pliegue sublingual, punteado a intervalos por orificios en conductos menores provenientes de las glndulas sublinguales que se encuentran en la profundidad de estos rebordes. El dorso de la lengua se extiende desde la punta de la misma hasta la epiglotis. El surco mediano divide en dos partes el dorso desde la punta hasta el tercio posterior, sitio en el que termina el agujero ciego hundido, lugar en el que se cerr el conducto tirogloso embrionario. Hay un surco terminal que se extiende hacia delante por uno de los lados del agujero ciego para formar una Vcon su vrtice hacia atrs. Ligeramente por delante y paralela hay otra V formada por una fila de ocho a 12 papilas baladas. Las papilas baladas son eminencias redondas y definidas con fosas concntricas. Los dos tercios anteriores del dorso de la lengua tienen una textura de terciopelo a causa de la protrusin de papilas filiformes microscpicas que atrapan clulas descamadas, bacterias y partculas de alimentos que constituyen la cubierta de la lengua normal. Diseminadas entre las papilas filiformes, a nivel de la punta y los lados de la lengua, estn las menos numerosas papilas fungiformes. Se ven con facilidad como grandes formaciones elevadas, redondeadas y de color rojo ms oscuro. Las yemas gustativas microscpicas son numerosas en las papilas baladas y fungiformes a los lados de la parte dorsal de la lengua, en el paladar blando y en la superficie posterior de la epiglotis. Las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua se encuentran inervadas por la raz sensitiva del nervio facial (sptimo nervio craneal), llamada cuerda del tmpano. El tercio posterior se encuentra inervado por el nervio glosofarngeo (noveno nervio craneal). V Sntoma clave: Sed. No se ha podido dilucidar al mecanismo de la sed, y a menudo es incierta su importancia diagnstica. Pero el desarrollo repentino de sed es una indicacin digna de confianza de deshidratacin cuando se manifiesta con hemo rragia, choque traumtico, poliuria o diabetes inspida, y en algunos casos de desequi librio grave de electrlitos o lquidos. No se puede confiar en que este sntoma indique hiponatremia o hipopotasemia. V Sntoma clave: Dolor de lengua o boca. El dolor o la hipersensibilidad
de la lengua o de la boca es tan molesto que a menudo es el sntoma de presentacin de diversos trastornos que requi eren diagnst ico diferencial. Ocurrencia clnica: LENGUA QUEMANTE SIN LESIONES: tabaquismo, glositis incipiente de cualquier origen, sntoma menopausia), envenenamiento con metales pesados.
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Fig. 5-44. Superficies de la lengua. Se ilustra la superficie dorsal desde la punta hasta la epiglotis, con indicacin de las relaciones con las amgdalas palatinas. La superficie ventral se ve desde el exterior de la boca. La carncula sublingual se encuentra en la base del frenillo; contiene los orificios de los conductos de las glndulas salivales submaxilares. En el pliegue sublingual se encuentran algunos orificios de las glndulas salivales sublinguales.
DOLOR EN LA LENGUA POR LESIONES PROFUNDAS: clculos en los conductos de las glndulas submaxilares o sublinguales, cuerpos extraos, miositis de los msculos linguales, triquinosis, periostitis del hueso hioides, neoplasias de los msculos linguales. DOLOR POR LESIONES SUPERFICIALES LOCALIZADAS: mordedura de la lengua, traumatismo del frenillo lingual, lcera dental, lesin por el reflejo farngeo mientras el sujeto se encuentra bajo anestesia, cuerpo extrao como espina de pescado, epitelioma o carcinoma, rnula, lcera tuberculosa, herpes. Estomatitis de Vincent, leucoplasia, Candida. DOLOR POR ENFERMEDAD GENERALIZADA: pelagra, deficiencia de riboflavina, escorbuto, anemia perniciosa, glositis atrfica, leucemia, trastornos eritematosos, enfermedades de la colgena, liquen plano, escarlatina, envenenamiento con metales pesados, difenilhidantona, uremia, sensibilidad a los antibiticos. DOLOR POR RADIACIONES: la radiacin teraputica de las lesiones malignas de cabeza y cuello produce prdida temporal o permanente de la produccin de saliva. En plazo de dos a cuatro semanas despus de iniciarse el tratamiento, el paciente experimenta sequedad creciente y malestar generalizado de la boca y la garganta, que duran seis semanas o ms.
Lengua seca sin pliegues longitudinales. La superficie lingual puede estar

seca por respiracin bucal o falta de saliva (xerostoma) en caso de sndrome de Sjogren y de radiaciones. Pero el volumen de la lengua se conserva normal, de modo que no se desarrollan pliegues longitudinales. Lengua seca con pliegues longitudinales. Este es el signo fsico ms digno de confianza de deshidratacin generalizada. Se desarrollan pliegues longitudinales en la superficie lingual a causa de reduccin del volumen del rgano. En los adultos esto se produce con regularidad cuando el dficit de lquido extracelular es de tres litros. Este grado de deshidratacin se acompaa siempre de prdida de la turgencia cutnea, pero esta ltima se produce tambin en caso de atrofia cutnea senil o de prdida reciente de tejidos corporales. Aumento de tamao de la lengua. La lengua se encuentra aumentada de tamao en caso de sndrome de Down, cretinismo y de mixedema del adulto. Tambin aumenta de tamao durante el desarrollo de acromegalia y amiloidosis. Ocu-
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Fig. 5-45. Parlisis del lado izquierdo de la lengua. La protrusin de la lengua depende de la tensin de ambos haces musculares laterales; la parlisis de un haz hace que la lengua se desve hacia el lado paralizado.
rre tumefaccin transitoria con glositis, estomatitis y celulitis del cuello. Las oclusiones de los linfticos por carcinoma y obstruccin de la vena cava superior suelen producir tambin aumento de tamao de la lengua. De manera transitoria puede ser el asiento de edema angioneurtico, hematomas o abscesos. Temblor lingual. A menudo se observa temblor fino de la lengua en caso de tirotoxicosis. El temblor ms burdo es frecuente en las personas nerviosas; se produce tambin en caso de alcoholismo, paresias y drogadiccin. Puede ser un fenmeno acompaante de las enfermedades debilitantes de cualquier clase. Protrusin lingual limitada: Frenillo acortado. El frenillo lingual corto desde el punto de vista congnito no slo limita la protrusin, sino que el paciente es incapaz de tocar el techo de la boca con la punta de este rgano.
Protrusin lingual limitada: Carcinoma. La infiltracin de los msculos

linguales por una neoplasia puede limitar la protrusin de la lengua. La historia clnica ayuda a establecer el diagnstico porque sta es una incapacidad adquirida. La inspeccin suele revelar una lesin blanquecina ulcerada que es dura a la palpacin en comparacin con el msculo circundante. Quiz no sea impresionante desde el punto de vista visual un nodulo firme y no sensible en la base de la lengua, pero podra representar un carcinoma escamoso. La palpacin de la lengua descubre la neoplasia sepultada.
Desviacin lingual: Parlisis del nervio hipogloso (duodcimo nervio

craneal). Durante la protrusin la lengua se desva hacia el lado atrfico paralizado, porque el movimiento anormal depende de la accin equilibrada de grupos musculares bilaterales (fig. 5-45). Las dos mitades de la lengua son de tamao francamente desigual a causa de la atrofia muscular inducida por la parlisis. El trastorno se puede distinguir del carcinoma porque no hay ninguna tumoracin palpable.
Desviacin lingual: Carcinoma unilateral. La neoplasia en un lado de la

lengua puede impedir la contraccin de los msculos de ese mismo lado. La palpacin descubre la tumoracin. Fisuras linguales: Repliegues congnitos (lengua escrotal). En este trastorno se encuentra profundizado el surco mediano, y la superficie dorsal se vuelve interrumpida por repliegues transversales profundos (fig. 5-46A). Este es un trastorno inocuo, heredado a menudo. Debe distinguirse de los repliegues longitudinales de la glositis sifiltica. Fisuras linguales: Glositis sifiltica. Las fisuras son principalmente longitudinales, y el epitelio intercalado se encuentra descamado (fig. 5-46D). Cubierta lingual: Lengua geogrfica (glositis migratoria, glositis areata exfoliativa). La tnica lingual normal se encuentra tachonada por reas circulares de
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Fig. 5-46. Patrones de la superficie lingual. A. La lengua arrugada de manera congnita contiene surcos transversos profundos que no estn inflamados. Debe distinguirse esta configuracin de los repliegues de la glositis sifiltica, que son principalmente longitudinales. B. La lengua geogrfica contiene manchas irregulares de epitelio denudado que se ven rojas contra la cubierta normal. Estas manchas curan en unos cuantos das, y las reemplazan otras nuevas en otros sitios. C. La lengua vellosa parece sostener una mancha de pelos negros que son, en realidad, proliferaciones de las hifas de un moho en la cubierta lingual; se ven especialmente durante el tratamiento con antibiticos. D. Los repliegues de la glositis sifiltica son principalmente longitudinales, y ms profundos que los del tipo congnito. E. Las lceras tuberculosas son lesiones indolentes sin gran inflamacin circundante. F. Una localizacin tpica del carcinoma lingual es el borde lateral. La lesin se ulcera y produce bordes elevados.
epitelio denudado de color rojo brillante, estas reas rodeadas por anillos de clulas de color amarillo claro en acmulos (fig. 5-46B). El patrn cambia en plazo de unos cuantos das; se restablecen las reas denudadas y se afectan nuevas zonas. Este es un trastorno inocuo cuya causa no ha podido identificarse. Cubierta lingual: Lengua vellosa (lengua peluda, lengua negra). Los dos tercios distales de la lengua se ven como si estuvieran creciendo sobre ellos pelos cortos, por lo general negros (fig 5-46C). Imparte este aspecto la hiperplasia de las papilas filiformes aumentadas de tamao con proliferacin de filamentos miceliales de Aspergillus niger o Candida albicans. Este trastorno es asintomtico. En ocasiones el color es verdoso, ya sea a causa del hongo o porque el paciente est masticando chicle que contiene clorofila. Antes el trastorno se observaba slo en pacientes debilitados; en la actualidad se observa a menudo durante el tratamiento con antibiticos que inhiben el crecimiento de las bacterias normales y permiten la proliferacin de hongos. Lengua lisa: Glositis atrfca. El paciente puede quejarse de sequedad de la lengua, ardor intermitente y parestesias del gusto. La lengua se vuelve ms pequea, su superficie es lisa y resplandeciente, y su mucosa adelgazada. El color puede ser sonrosado o rojo, segn la concentracin de hemoglobina de la sangre y el grado de inflamacin local. En las etapas avanzadas el dolor y la tumefaccin son considerables. El color es rojo o rojo azuloso con papilas hipermicas atrofiadas que se ma-
nifiestan como pequeas manchas rojas punteadas. Datos de laboratorio:

hipoclorhidria o aclorhidria, anemia megaloblstica macroctica (salvo en caso de defi-
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ciencia de hierro). Distincin: el diagnstico se confirma mediante pruebas teraputicas.

Ocurrencia clnica. Deficiencia de vitamina B12: anemia perniciosa, sndrome subsecuente a gastrectoma, asa intestinal ciega, dientes vegetarianos extremos, infestacin por Diphylobothrium latum. Deficiencia de cido ftico: anemia megaloblstica del embarazo, anemia megaloblstica refractaria a la administracin de vitamina B12, anemia megaloblstica en caso de cirrosis heptica. Anemia por deficiencia de hierro. Gastritis idioptica. Deficiencia mixta de complejo B. Causas no identificadas.
Lengua roja: Glositis inespecfica. Las infecciones localizadas de la faringe pueden afectar tambin a la lengua, y producir enrojecimiento y tumefaccin de la misma. Puede haber ardor e hipersensibilidad de la lengua. Lengua roja: Lengua en frambuesa. La lengua de esta clase es notable en caso de escarlatina, y en ocasiones en otras enfermedades que son producidas por una toxina; en estos casos las papilas linguales se vuelven tumefactas y enrojecidas. Segn Osler, algunos de los que escribieron medicina dieron el nombre lengua en frambuesa a la etapa en la cual se observan por toda la superficie blanca las papilas inflamadas e hiperplsicas. Ms tarde el epitelio se descama y se lleva consigo la cubierta y deja una superficie denudada de color rojo encendido tachonada por papilas hiperplsicas; este fenmeno se ha denominado tambin lengua en fresa, pero otros prefieren el trmino descriptivo ms preciso lengua en frambuesa. Durante el periodo de descamacin disminuye el sentido del gusto. Lengua roja: Glositis pelagrosa. En las etapas incipientes de este trastorno el paciente se queja de ardor de la lengua cuando entra sta en contacto con alimentos calientes o condimentados, pero no se observan signos. Ms tarde el ardor es constante; pueden sobrevenir diarrea, confusin mental y dermatitis (delirio). La lengua se pone muy roja en la punta y en los bordes; ms tarde el eritema se extiende por toda la lengua conforme sta se pone tumefacta. La superficie queda denudada y se observa una mucosa de color rojo encendido con ulceraciones e indentaciones desde los dientes. Durante la remisin del cuadro la superficie lingual es plida y atrfica. El diagnstico se confirma con una prueba teraputica: la administracin oral de 100 mg de niacina har que desaparezcan el eritema y el ardor en plazo de 24 a 48 horas.
Lengua empedrada magenta: Deficiencia de riboflavina. El ardor de la

lengua es relativamente leve; las lesiones de los labios y los ojos producen un malestar de mayor magnitud. Las papilas fungiformes y filiformes hipermicas y tumefactas producen filas de elevaciones enrojecidas que sugieren lengua empedrada. El edema en las bases de las papilas modifican el color a magenta, en contraste con el color rojo encendido de la lengua pelagrosa en la cual el epitelio se encuentra denudado. Como acompaantes de las lesiones linguales, y a menudo sin ellas, se encuentran queilosis y estomatitis angular. El primer signo de estos trastornos es una ppula gris indolora en uno o ambos ngulos de la boca. La ppula aumenta de tamao y se ulcera para producir fisuras indolentes con costras amarillas amontonadas, que dejan cicatrices permanentes. Pueden ocurrir lesiones semejantes en los cantos oculares y en los pliegues nasolabiales; las glndulas sebceas de la nariz se vuelven hiperplsicas. Son frecuentes queratitis superficial e inyeccin conjuntival.
Lengua ardiente lisa: Glositis menopusica. Durante la menopausia ocurren a menudo ardor intenso de la lengua y atrofia ligera de la mucosa lingual.
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Estos fenmenos se atribuyen al mismo mecanismo que produce la vaginitis senil. Los sntomas y signos mejoran cuando se administran estrgenos. Manchas linguales blancas: Leucoplasia. En las etapas incipientes se ven afectadas una o ms partes de la superficie dorsal por obliteracin de las papilas con lesiones blancas delgadas, que se ven arrugadas y en ocasiones perladas (fig. 5-47A). Las lesiones iniciales tienden a entrar en coalescencia; conforme persisten y aumentan de tamao, se vuelven de color blanco de yeso y gruesas y son palpables como nodulos ms firmes que la mucosa adyacente elstica. Ocurren a menudo en el sitio de la irritacin crnica por dentaduras mal ajustadas o por aspiracin de polvo de tabaco. Son lesiones precancerosas, y est indicado someterlas a biopsia para verificar si ha ocurrido invasin. Manchas linguales blancas: Liquen plano. Las lesiones son lneas delgadas a manera de araas de color blanco azuloso, que dan la impresin de leucoplasia. Se refuerza el diagnstico de liquen plano con las reas circunscritas de ppulas aplanadas sobre las superficies flexoras de muecas y parte media de las espinillas. EXPLORACIN DE ULCERA LINGUAL. Seque la lcera mediante presin suave sobre la misma con una torundilla de algodn. A continuacin inspeccinela con cuidado. Palpe los tejidos circundantes y subyacentes con los dedos cubiertos con guantes (puede estar usted ante un chancro). Recuerde que el dolor de las lesiones linguales puede referirse al odo. Ulcera lingual: Ulcera aftosa (afta). Aparecen unas cuantas vesculas pequeas en acmulos sobre la punta y los lados de la lengua, y sobre las mucosas labial y bucal. Cuando se descubren suele haber desaparecido la cobertura vesicular, de modo que la lesin se ve como una lcera redondeada dolorosa y pequea con suelo blanco y bordes amarillos rodeados por una areola eritematosa estrecha. La causa se atribuye de maneras variables a herpes simple, alergia a los alimentos o tensin emocional. Ulceraciones bucales crnicas: Sndrome de Behcet (vase pg. 713). Ulcera lingual: Chancro. Son raras las lesiones sifilticas primarias de la lengua; suelen producirse sobre la punta de la misma. A partir de una pequea pstula, la parte ms alta se rompe con prontitud para formar una lcera. Cuando se examina con un dedo cubierto con guante se encontrar que la base est indurada, y que se siente como un pequeo botn embebido en el tejido. En contraste con las lceras aosas, sta no es muy dolorosa. Se desarrolla con prontitud aumento de tamao indoloro de los ganglios linfticos regionales; suelen quedar afectados los ganglios submentonianos y submaxilares. Ulcera lingual: Manchas mucosas (condiloma latum). Esta es la lesin frecuente de la sfilis secundaria, que se produce sobre la lengua y las mucosas bucal y labial, independientemente del sitio de la lesin primaria en el cuerpo. Las manchas son redondeadas u ovales, miden 5 a 10 mm de dimetro, estn elevadas un poco y se encuentran cubiertas por una membrana gris. Pueden ulcerarse un poco. Al palparlas con un dedo cubierto con guante se sienten induradas. Son indoloras. Ocurre linfadenopata regional. Ulcera lingual: Goma. Esta lesin se inicia como nodulo indoloro en los dos tercios anteriores de la lengua, a nivel de la lnea media dorsal, en tanto que el
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A. Leucoplasia lingual
B. Tiroides lingual
C. Rnula
Fig. 5-47. Lesiones de la lengua. A. Leucoplasia lingual. En las etapas incipientes, estas zonas son delgadas y blancas, y estn a menudo arrugadas o tienen tonalidad de perla; obliteran las papilas. Ms adelante las lesiones entran en coalescencia, se engruesan y adoptan un color blanco de yeso. En las etapas avanzadas se ven como pintura blanca desecada y resquebrajada. B. Tiroides lingual. La tumoracin roja, redondeada y lisa a nivel de la base de la lengua, cerca del agujero ciego, puede ser una glndula tiroides lingual que se origina en los residuos del conducto tirogloso. Considere esta posibilidad antes de intentar la biopsia. C. Rnula. Este es un quiste translcido de una glndula salival sublingual o submaxilar. Se distingue con facilidad por su localizacin. Puede palparse su extensin hasta la raz de la lengua.
carcinoma suele aparecer en un lado, en la base o en la superficie ventral. Cuando la lesin se ulcera se convierte en una zona en sacabocados con poca induracin; el carcinoma forma una lcera con bordes enrollados y gran induracin. Las reacciones serolgicas de la sfilis no comprueban el diagnstico del goma, porque debe existir carcinoma de manera coincidente con la sfilis. Ulcera lingual: Ulcera dental. Esta lcera, siempre a los lados o en la superficie inferior de la lengua, es resultado de irritacin de dientes que se proyectan o de dentadura mal ajustada. Con frecuencia la lcera es alargada a causa del traumatismo; su base se encuentra esfacelada, y sus bordes son eritematosos. El borde de la lcera puede estar elevado y rodeado por induracin, lo que sugerir carcinoma. La remocin de la superficie irritativa debe dar por resultado tendencia a la cicatrizacin en unas cuantas semanas. A falta de mejora estar indicado efectuar biopsia. Ulcera lingual: Tuberculosis. Lesin lingual rara, se acompaa casi siempre de tuberculosis pulmonar. Se producen uno o ms nodulos sobre la punta de la lengua o en sus bordes anteriores (fig. 5-46E). De manera caracterstica las lesiones son dolorosas en extremo. Ms tarde los nodulos se ulceran, y forman bases con membranas grises; los bordes pueden colgar ligeramente. Deber tomarse radiografa del trax para investigar la presencia de lesiones pulmonares. Quiz se requiera biopsia. Ulcera lingual: Carcinoma. Los sitios de predileccin de los carcinomas son lados, base y superficie anterior de la lengua (fig. 5-46F). La enfermedad suele manifestarse como lcera con bordes enrollados y en eversin, que se ven mejor cuando estn secos. La palpacin de la regin descubre una tumoracin firme definida con cierta induracin circundante. No es dolorosa a menos que se encuentre ulcerada. La inspeccin y la palpacin son las claves para establecer el diagnstico, aunque debe despertar sospechas el dolor de la lcera cuando se ingieren bebidas acidas o alcohlicas. Si no se ve ninguna lesin, y el paciente an se queja de malestar lingual o disfagia, o si la lengua no se puede sacar con facilidad, debe palparse la raz de la lengua. Trate de percibir tambin los ganglios linfticos submentonianos, submaxilares y cervicales profundos.
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Tumoracin lingual posterior: Tiroides lingual. Como puede encontrarse tejido tiroideo aberrante en cualquier parte de la trayectoria del conducto tirogloso, debe pensarse siempre en la posibilidad de que una tumoracin cercana al agujero ciego pudiera ser glndula tiroides lingual (fig. 5-47B). El bocio lingual es ssil, moderadamente firme e indoloro; no se ulcera. Antes de intentar la biopsia de los tumores de esta clase, someta a prueba su captacin de yodo radiactivo. Puede ser el nico tejido tiroideo del cuerpo. Tumoracin sublingual: Rnula. Hipcrates emple la palabra griega que significa "ranita" para describir esta lesin, porque parece el vientre de una rana. Este es un quiste de las glndulas salivales sublinguales o submaxilares causado por obstruccin del conducto. Cuando se eleva la lengua se observa un bulto translcido a un lado del frenillo lingual (fig. 5-47C). La tumoracin puede extenderse hacia el otro lado por detrs del frenillo. La transiluminacin puede descubrir un conducto submaxilar (de Wharton) que atraviesa la parte superior del quiste. Con un dedo ndice en la boca y el otro por fuera sobre la regin submaxilar, palpe la regin para determinar la extensin de este bulto hacia la glndula submaxilar. Tumoracin sublingual: Quiste dermoide. Este es un quiste opaco; cuando es superficial se ver de color blanco. Puede ocurrir por detrs del frenillo o a un lado del mismo (fig. 5-49A). La palpacin bimanual del suelo de la boca y del exterior en la regin submaxilar ayudar a demostrar la fluctuacin y a valorar el tamao de esta lesin. P ALPACIN DE LA RAZ DE LA LENGUA . Si el paciente tiene reflejo farngeo con facilidad, nebulice la garganta con un anestsico tpico: por lo dems, prosiga sin anestesia. Cbrase la mano derecha con un guante quirrgico. Haga que el paciente abra con amplitud la boca (fig. 5-48). Desde el exterior, con los dedos izquierdos, empuje un pliegue de la mejilla derecha del paciente entre sus dientes para evitar que ste le muerda los dedos. Inserte el dedo ndice de la mano derecha cubierto con guante hasta el dorso de la boca, y palpe la raz de la lengua y las valculas, lo mismo que las fosas amigdalinas. Tumoracin sublingual: Carcinoma. Cuando ocurre en el suelo de la boca, el paciente descubre con prontitud al carcinoma porque es ms sensible a los alimentos y a las bebidas que hacen contacto con l. La ulceracin expone terminaciones nerviosas del dolor aferentes, y los movimientos de la lengua pueden producir tambin malestar. Es frecuente la infeccin secundaria. Puede iniciarse como rea de leucoplasia, pero la ulceracin y las tumoraciones definidas palpables sugieren con firmeza carcinoma. Ocurre con prontitud extensin hacia el maxilar inferior con prdida de la movilidad del mismo, y sucede igual con las metstasis hacia los ganglios linfticos submentonianos o yugulares anteriores [EE Vokes, RR Weichselbaum, SM Lippman et al.: Head and neck cncer, N Engl J Med 328:184-94, 1993]. Pigmentacin bucal: Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal crnica). Son frecuentes las manchas pequeas de pigmento en la mucosa bucal en los negros y otros individuos de razas muy pigmentadas. En los caucsicos, sin
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Fig. 5-48. Palpacin de la lengua. Inserte el dedo ndice cubierto con un guante en la boca para palpar la porcin posterior de la lengua. Para evitar que el paciente lo mueva, emplee el otro dedo ndice para comprimir la mejilla entre las piezas dentarias de ste, de modo que se muerda el carrillo si intenta cerrar las mandbulas.
embargo, el pigmento de color pardo oscuro en la mucosa de los carrillos sugiere con firmeza enfermedad de Addison o poliposis intestinal de Peutz-Jeghers.
Tumoracin bucal: Quiste de retencin. Se puede obstruir una glndula

mucosa en cualquier sitio de la superficie bucal y producir un quiste translcido acuminado azul. Ulcera bucal: Ulcera aftosa. Esta es semejante a las lceras de la lengua (pg. 134).
Manchas bucales blancas. Quistes sebceos mucosos (manchas de Fordyce).

Estas lesiones aparecen en las mucosas de labios, mejillas y lengua como manchas blancas o amarillas aisladas, de menos de 1 mm de dimetro, y a veces un poco elevadas. Son indoloras e inocuas. En ocasiones al exprimir la lesin sale una cantidad minscula de sebo.
Manchas bucales blancas: Manchas de Koplik del sarampin. Uno o

dos das antes de la aparicin del exantema del sarampin, aparecen pequeas manchas blancas enfrente de los molares y en ocasiones en cualquier otro sitio de la mucosa bucal (fig. 5-49B). Cada una est rodeada por una areola roja estrecha. Son lesiones patognomnicas del sarampin, y anuncian la aparicin del proceso eruptivo.
Orificio enrojecido del conducto parotdeo: Parotiditis. El orificio del conducto parotdeo (de Stensen) en la mucosa bucal frente al segundo molar superior puede quedar enrojecido en caso de parotiditis o de parotiditis aguda de otras causas. Protuberancia palatina sea: Torus. A menudo esta tuberosidad sea se produce como variacin anatmica en la lnea media del paladar duro (fig. 5-49C). Carece de importancia clnica. Tumoracin palatina: Carcinoma. El epitelio de los paladares duro y blando puede ser asiento de carcinoma con los datos caractersticos que se han descrito en otras partes.
Tumoracin palatina: Tumor mixto de glndula salival ectpica. Estos

tumores se producen en los paladares blando o duro. A menos que se descubran de manera accidental, sern silenciosos hasta que la ulceracin los vuelva dolorosos. Pueden invadir la base del crneo.
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Fig. 5-49. Diversas lesiones de la cavidad oral. A. Quiste dermoide sublingual. Esta es una tumoracin opaca fluctuante que se ve a menudo de color blanco a travs de la mucosa. Se produce por detrs o hacia un lado del frenillo lingual. B. Manchas de Koplik del sarampin. Estas son manchas blancas pequeas que se forman en la mucosa bucal frente a los molares. Preceden al exantema del sarampin por uno o dos das, de modo que son el signo diagnstico ms temprano de la enfermedad. C. Nodulo palatino. Esta es una protuberancia sea en la lnea media del techo del paladar duro que es una variante inocua del desarrollo.
Paladar arqueado. Son muchas las causas de paladar arqueado alto. El trastorno se ha relacionado con aracnodactilia y sndrome de Turner, de modo que ser necesario considerar estas posibilidades. Paladar hendido. La abertura en la lnea media del paladar duro es una falla congnita de la fusin de los procesos maxilares. Suele acompaarse de labio hendido (pg. 121), pero ocurre tambin de manera aislada. Su gravedad vara desde surco completo de las porciones blanda y dura del paladar, con inclusin del reborde alveolar, hasta un surco parcial del paladar blando nada ms. La vula bfida sugiere surco submucoso, en el cual slo es deficiente el msculo subyacente. Perforacin palatina. La sfilis terciaria es una causa frecuente de agujeros en el paladar duro, pero la deformidad puede ser resultado de radioterapia o desintegracin posoperatoria despus de reparacin quirrgica del paladar blando.
Aumento de tamao de las amgdalas: Hiperplasia. Las amgdalas del adulto

normal rara vez hacen protrusin ms all de los pilares de las fauces; son de mayor tamao en nios, y se enjutan cuando stos llegan a la pubertad. Para la exploracin adecuada se toma un abatelenguas con cada mano; se deprime la lengua con uno y se retrae el pilar faucial anterior en sentido lateral con el otro, para identificar la superficie amigdalina. En condiciones normales, el color de la amgdala es igual al de la mucosa circundante; su superficie se ve interrumpida por surcos o criptas profundos que pueden contener desechos blancos o amarillos cuya presencia no es signo de infeccin. La hiperplasia suele atribuirse a infeccin crnica, pero puede ser un acompaante de la obesidad o de la tirotoxicosis. La hiperplasia suele ser bilateral. Ulcera amigdalina: Carcinoma. El paciente puede quejarse de otalgia a causa de dolor referido. Su aliento es ftido a causa de ulceracin sangrante. La palpacin de la amgdala descubre la induracin caracterstica.
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Tumefaccin amigdalina: Absceso periamigdalino. El lado afectado de la

faringe est muy doloroso. La abertura de la boca es siempre limitada, y puede ser difcil a causa de espasmo muscular, que se llama trismo. Cuando el absceso es anterior, entre la amgdala y el pilar anterior de las fauces, se observa con facilidad el abombamiento hacia adelante; la tumefaccin desplaza tambin a la vula hacia el lado opuesto (fig. 5-5OA). El paladar blando adyacente est edematoso y abombado. En el absceso posterior, menos frecuente, la amgdala se ve desplazada hacia delante y gran parte de la tumefaccin est oculta a la vista. La otalgia no es un aspecto distintivo. Se requiere drenaje quirrgico.
Tumefaccin posamigdalina: Absceso retrofarngeo. Se produce acumulacin de pus en el espacio entre la faringe y la fascia prevertebral. Si la tumefaccin es de la bucofaringe, puede verse directamente a travs de la boca con depresin de la lengua a manera de tumefaccin anterior de la pared farngea posterior. Nunca es visible directamente en la nasofaringe o frente a la laringe. El trastorno debe sugerirse cuando se altera la respiracin nasal (lo que suele atribuirse a vegetaciones adenoides hipertrficas) o en caso de insuficiencia respiratoria larngea o dificultad para deglutir. El absceso se demuestra slo por palpacin (fig. 5-50B). El dedo palpador puede percibir la tumefaccin unilateral; sta es blanda e indentable. Suele ocurrir en nios menores de cinco aos de edad, y se requiere drenaje quirrgico urgente a causa del riesgo de obstruccin de las vas respiratorias por el absceso que est aumentando de volumen. Edema de la vula. Cuando se encuentra edema de la vula junto con bronquitis, asma y rinofaringitis, se debe sospechar que el paciente es un gran fumador, o que ha fumado recientemente hashish. Ms a menudo el edema localizado de la vula
A. Absceso periamigdalino
B. Palpacin de un absceso retrofarngeo
Fig. 5-50. Diversas lesiones de la cavidad oral. A. Absceso periamigdalino. Por lo general el absceso se produce entre la amgdala palatina y el pilar anterior de las fauces, de modo que la tumoracin empujar a la amgdala en sentido medial, con desplazamiento de la vula hacia el lado opuesto. La tumefaccin est rodeada por edema importante. Cuando el absceso est por detrs de la amgdala sta se desplaza hacia delante, y el dolor de garganta se acompaa de otalgia. B. Palpacin de absceso retroperitoneal. El corte sagital pone de manifiesto la relacin del absceso al dedo que lo palpa. El dedo cubierto con guante percibe una tumoracin pastosa que se puede hundir al comprimirla contra las superficies anteriores de los cuerpos vertebrales.
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Fig. 5-51. Anatoma de la laringe. Al revisar los diversos hechos anatmicos, es de importancia percatarse que la laringe mira hacia atrs, de modo que, al insertar el espejo, se observa en una posicin trasera en relacin con el plano de las cuerdas vocales. Los cartlagos aritenoides son pequeas pirmides que se articulan a manera de perchas con el cartlago cricoides mediante articulaciones verdaderas que se vuelven sitios de enfermedad articular. Observe que el movimiento de los cartlagos cricoides piramidales consiste en torsin de sus bases para que vare la tensin sobre las cuerdas vocales.
representa edema angioneurtico por reaccin alrgica tpica. Ha ocurrido con trombosis de una vena yugular interna que contiene una lnea venosa central.
Laringe
La laringe se encuentra inmediatamente por detrs y por debajo de la cavidad oral, de modo que en muchas personas la punta de la epiglotis es visible directamente a travs de la boca. Como la laringe se encuentra sobre la pared anterior de la faringe con el plano de inclinacin de su reborde mirando hacia atrs, se ve en el espejo larngeo sostenida por detrs de ella. El aparato larngeo se debe considerar constituido por una serie de tres anillos paralelos, sostenidos entre s por ligamentos. Por arriba est el hueso hioides arqueado, que se abre hacia atrs. Suspendido del mismo por ligamentos, el cartlago tiroides arqueado se abre tam-
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bien hacia atrs. Los ligamentos del cartlago tiroides sostienen al cartlago cricoides, anillo completo fijo a los anillos traqueales por debajo. Aunque estas estructuras son prcticamente subcutneas y palpables en el cuello, sus aberturas son posteriores y estn bien protegidas. El mecanismo esencial de funcionamiento de la laringe depende de forma, posicin y accin de los dos cartlagos aritenoides (fig 5-51). Cada uno es una pirmide de tres lados con base triangular. Su base es ligeramente cncava para deslizarse sobre una superficie articular convexa a nivel del reborde posterior del cartlago cricoides, lo que constituye la articulacin cricoaritenoidea, rodeada por una cpsula. Ambas pirmides se conservan erguidas a cada lado de la lnea media del cartlago cricoides. Msculos apropiados tiran de las diversas facetas de las pirmides y hacen que sus bases giren sobre las articulaciones. Los vrtices de las pirmides estn sobrepasados por una semiluna horizontal de cartlagos pequeos y ligamentos, y apuntan en sentido medial uno contra el otro y se incurvan hacia delante. Desde la curva de cada semiluna se extiende una banda fibroelstica resistente, la cuerda vocal verdadera (pliegue vocal) hacia delante en direccin a la lnea media del cartlago tiroides. De esta manera, las dos cuerdas vocales forman una abertura hacia la trquea, que se llama abertura o hendidura gltica. Cuando est abierta esta hendidura es un tringulo issceles, con vrtice hacia delante por debajo de la epiglotis, y base posterior formada por el puente tisular entre ambas semilunas aritenoides. La rotacin de los cartlagos aritenoides junta las piernas del tringulo por detrs para aproximar las cuerdas vocales a toda su longitud. Hay un par de pliegues tisulares laterales y paralelos a las cuerdas vocales y situados por arriba de las mismas que se llaman cuerdas vocales falsas (pliegues ventriculares). Una membrana cubre la epiglotis y se contina por detrs para envolver las semilunas de los cartlagos aritenoides, con lo que forma los pliegues ariepiglticos. Como la laringe hace protrusin desde la pared farngea anterior, se forman varios fondos de saco: dos valculas entre la epiglotis y la base de la lengua, y dos senos piriformes, uno a cada lado de los cartlagos cricoides. La mayor parte de los msculos intrnsecos de la laringe se encuentran inervados por fibras del nervio larngeo recurrente, rama del nervio vago (dcimo nervio craneal). LARINGOSCOPIO CON ESPEJO. Siente al paciente en una silla con una lmpara elctrica transparente de 150 watts por detrs de su cabeza y a su derecha. Refleje esta luz con su espejo frontal, porque debe tener usted libres ambas manos. Haga que el paciente se siente muy erguido con la barbilla un poco hacia delante, ambos pies sobre el suelo y las rodillas juntas. Sintese usted enfrente del paciente con sus rodillas por fuera de las de ste. Explquele exactamente lo que va usted a hacer y pida al paciente que se concentre en respirar con suavidad y con regularidad por la boca (fig. 5-52A). Pdale que saque la lengua al mximo sobre los dientes de abajo; envuelva con su mano izquierda un trozo de gasa sobre la lengua, sujete esta porcin entre pulgar y dedo medio, y apoye su mano contra los dientes superiores del paciente mediante el dedo ndice: tire de la lengua con suavidad hacia el lado derecho del paciente. Con pulgar e ndice de su mano derecha, sujete un espejo larngeo nm. 5 (grande) en el punto medio de su mango. Caliente el espejo sobre una flama de alcohol o en agua calentada para evitar que se empae el espejo, y compruebe la
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C. Maniobra de Heimlich
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temperatura tocando el dorso del espejo contra la mueca izquierda de usted. Sujete el mango como lpiz, apoyando su mano contra la mejilla del paciente mediante los dedos cuarto y quinto, e inserte el espejo en la boca del mismo desde el lado izquierdo del paciente con la cara del espejo hacia abajo y paralela a la superficie de la lengua. Desplcelo hasta que el dorso del espejo descanse contra la superficie anterior de la vula. Haga presin sobre la vula y el paladar blando sostenidamente hacia arriba; evite tocar el dorso de la lengua, para prevenir el reflejo farngeo. Haga que el paciente respire de manera sostenida mientras inspecciona la laringe. En tanto observa usted an las cuerdas vocales pida al paciente que diga "eee" o "gee" en voz alta. Acompelo en esta pronunciacin a la intensidad deseada y durante la duracin apropiada. Cuando mire por el espejo recuerde que hacia arriba es anterior y hacia abajo es posterior. Examine papilas voladas, amgdalas linguales, valculas y epiglotis ffig. 5-52B). A continuacin revise las cuerdas falsas, las cuerdas vocales verdaderas, los cartlagos arienoides y los senos piriformes. Por ltimo, observe las cuerdas vocales verdaderas durante la respiracin tranquila cuando la abertura gltica tenga forma triangular. Vigile la unin de las cuerdas en la lnea media durante la fonacin.
Signo clave: Ronquera. Ms que cualquier otro signo, la ronquera llama la atencin directamente sobre la laringe. Son multitud los trastornos que manifiestan este signo. Ocurrencia clnica: INICIACIN RECIENTE. Sobreutilizacin. gritar, animar de viva voz. Infecciones: infecciones de vas respiratorias superiores, difteria, viruela, sarampin. Frmacos: frmacos atropnicos (sequedad), estricnina (espasmo larngeo), aspira-
Fig. 5-52. Laringoscopia con espejo. A. Mtodo de laringoscopia. Pida al paciente que respire con regularidad por la boca. Envuelva la punta de la lengua con una gasa y sujtela entre los dedos pulgar y medio, a la vez que estabiliza la mano con el dedo ndice contra la mejilla del paciente. Sujete con la mano derecha el mango del espejo larngeo (nm. 5, grande) a manera de lpiz. Despus de haber calentado el espejo por sumersin en agua caliente o sobre la flama de una lmpara de alcohol, haga contacto entre el dorso del espejo y su mueca para verificar que la temperatura sea tolerable. A continuacin inserte el espejo con cuidado por el lado izquierdo de la boca del paciente, conservando la estabilidad de su mano haciendo descansar los dedos anular y meique contra la mejilla de ste. Oriente el espejo hacia abajo y deslcelo sobre la lengua arqueada, empujando con suavidad la vula y el paladar blando hacia atrs y hacia arriba. Enfoque la luz desde su espejo frontal sobre el espejo larngeo y haga que el paciente repita con usted "eee " o "geee "; usted debe ser el ejemplo del momento de pronunciar estas letras y del tono elevado de las mismas. B. Aspecto de la laringe en el espejo. Este es el aspecto con las cuerdas en abduccin. C. Maniobra de Heimlich para el sujeto que se asfixia con alimentos. Coloqese por detrs del sujeto y rodele la cintura con sus brazos. Empue una mano y sujete el puo con la otra, y aplique un empujn forzado repentino que desplace al puo hacia arriba en el epigastrio del sujeto. Repita la maniobra hasta que el bolo obstructivo salga expulsado de manera forzada desde la garganta.
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cin de aspirina (quemadura qumica), yoduro de potasio (edema de las cuerdas vocales), uremia (edema de las cuerdas vocales). Edema angioneurtico. Picaduras de insectos (edema). Cuerpos extraos. Espasmo larngeo: crup o garrotillo, tetania, ttanos, crisis tabticas. Quemaduras: inhalacin de gases irritantes, deglucin de lquidos calientes o custicos. Iniciacin de todos los trastornos crnicos. EVOLUCIN CRNICA. Abuso ocupacional: oradores, cantantes, profesores. Cuerpo extrao. Falta de moco: enfermedad de Sjgren (queratoconjuntivis seca). Inflamacin crnica de las cuerdas vocales: laringitis crnica inespecfica, alcoholismo, gota, tabaquismo. Edema de las cuerdas vocales: mixedema, nefritis crnica. Lesiones superficiales de las cuerdas: queratosis, paquidermia, herpes, leucoplasia, pnfigo. Ulceras de las cuerdas: tuberculosis, sfilis, lepra, lupus, fiebre tifoidea, traumatismos, lcera por contacto. Neoplasias de las cuerdas: nodulos vocales, plipos ssiles o pediculados, granuloma de los apndices vocales, quiste de la valcula, leucoplasia, carcinoma in situ, carcinoma epidermoide, papiloma, angioma. Inervacin de las cuerdas vocales: compresin del nervio larngeo recurrente por aneurisma artico, hipertrofia de la aurcula izquierda cardiaca, neoplasias mediastnicas, linfadenopata mediastnica, bocio retroesternal; seccin del nervio durante la tiroidectoma. Debilidad de los msculos de las cuerdas vocales: enfermedades debilitantes, anemia grave, miastenia grave, mixedema, tirotoxicosis, envejecimiento normal. Huesos y cartlagos larngeos: pericondritis de los cartlagos cricoides o aritenoides, anquil osis de las articulaciones cricoaritenoideas (artritis reumatoide, sfilis). Compresin de la laringe: absceso retrofarngeo, caries de las vrtebras cervicales, neoplasias farngeas, grandes bocios, actinomicosis del cuello. Radiaciones de la regin del cuello con rayos X.
URGENCIA: Asfixia ("coronaria del caf")

Este diagnstico requiere tratamiento instantneo. Incluso los mdicos no reconocen ni tratan el trastorno a tiempo para salvar la vida. Diagnstico inmediato: por lo general mientras come, la vctima se levanta repentinamente con cara de pnico o angustia, a menudo con la mano en la garganta, incapaz de hablar o respirar; muchas veces sale corriendo de la habitacin en que se encuentra, con la cara cambiando con rapidez desde tonalidad plida hasta tonalidad azul. A continuacin cae en colapso. Esta conducta es prueba presuncional de asfixia (en contraste, el infarto del miocardio permite hablar y respirar), y hay menos de cinco minutos antes de la muerte durante los cuales deben efectuarse: MANIOBRA DE HEIMLICH. Con la vctima de pie (fig. 5-52C): pngase detrs de ella y envulvala con sus brazos alrededor de la cintura. Con la otra mano sujete su puo y coloque el lado del pulgar de ste contra el abdomen de la vctima, entre el ombligo y la jaula costal. Coloque la otra mano sobre la empuada y aplique presin profundamente sobre el abdomen mediante un empujn rpido hacia arriba. Repita la maniobra varias veces si es necesario. [La maniobra ha tenido tambin buenos resultados en las personas con asfxia por inmersin.] Heimlich calcul que con esta maniobra un adulto que ha aspirado un bolo de comida durante la inspiracin, puede expulsar de manera forzada cerca de 940 mi de aire residual y corriente a una presin promedio de 31 mm Hg, suficiente para hacer que el bolo se expulse [HJ Heimlich: A lifesaving maneuver to prevent food-choking, JAMA 234:398-401, 1975].
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Malfuncin larngea: Disnea larngea. La falta de aliento no es necesariamente diagnstica de obstruccin larngea, puesto que se produce en otros diversos trastornos que se describen en la pgina 232. En caso de enfermedad larngea, la ocurrencia de disnea indica grado avanzado de obstruccin, y los grados menores se han anunciado de antemano por ronquera. En caso de disnea larngea, cuanto ms intenso el esfuerzo por inhalar mayor la obstruccin, porque el aire que entra violentamente fuerza a las cuerdas para que se aproximen. La exhalacin no encuentra oposicin. Por lo anterior ser ms eficiente la respiracin tranquila. Malfuncin larngea: Estridor. La inhalacin se acompaa de un ruido de tono elevado, y tiene el mismo tono y la misma intensidad durante todo el esfuerzo inspiratorio. Su presencia indica grado elevado de obstruccin larngea, y se acompaa casi siempre de disnea importante. Puede ser causado por lesiones que ocupan espacio, como carcinomas, que restringen la movilidad de las cuerdas vocales o reducen el tamao de la abertura gltica, o por parlisis bilateral de las cuerdas vocales que limita la abertura gltica efectiva. Laringitis aguda. La causa ms comn de ronquera, laringitis aguda, se acompaa a menudo de tos no productiva que produce dolor o sequedad ardiente en la garganta. A travs del espejo las cuerdas vocales se ven enrojecidas, y tienen los bordes redondeados por tumefaccin. Hay eritema de las otras partes de la mucosa larngea; es frecuente el edema larngeo. La membrana blanca en la laringe sugiere infeccin por estreptococo o por bacilo de la difteria.
Ocurrencia clnica. Infecciones agudas de vas respiratorias superiores, entre ellas difteria e infeccin por estreptococo. Empleo excesivo de la laringe. Cuerpo extrao en la laringe. Inflamacin por inhalacin de gases calientes o aspiracin de lquidos calientes o custicos.
Edema larngeo. Se encuentran los signos ordinarios de obstruccin larngea, que varan entre ronquera, disnea y estridor. La inspeccin a travs del espejo es diagnstica. Puede encontrarse mucosa tumefacta y resplandeciente en las cuerdas vocales, las prominencias aritenoideas y la epiglotis (fig. 5-53A). Quiz no estn enrojecidas las mucosas, segn la causa.
Ocurrencia clnica. Este es un acompaante de la laringitis aguda y de sus causas. Hay obstruccin linftica por neoplasia o absceso. Traumatismo larngeo a causa de las maniobras instrumentadas. Radiaciones. Edema angioneurtico. Mixedema.
Ulcera larngea por contacto. Estas lceras ocurren sobre los bordes libres de ambas cuerdas vocales a nivel de sus uniones con los cartlagos aritenoides (fig. 5-53C). Los bordes irregulares de las lceras producen ronquera. Este problema suele ser resultado de traumatismo por abuso o por maniobras instrumentadas, como intubacin o laringoscopia directa. Puede desarrollarse tejido de granulacin sobre una o ambas lceras, y aumentar de tamao lo suficiente para producir trastorno del funcionamiento respiratorio. Laringitis crnica. En este caso suele haber ronquera y tos no productiva. El dolor es insignificante. Las cuerdas vocales verdaderas pueden tener un aspecto mate y estar engrosadas, o edematosas y polipoides. A menudo se ven afectadas de manera semejante las cuerdas falsas. Ocurrencia clnica. Abuso crnico de las cuerdas. Tabaquismo. Empleo no sensato de las cuerdas vocales en los alcohlicos. Sfilis. Tuberculosis pulmonar muy avanzada.
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Fig. 5-53. Aspecto de las lesiones larngeas en el espejo. A. En caso de edema larngeo, la mucosa est tumefacta y resplandeciente sobre las cuerdas vocales, las prominencias aritenoideas y la epiglotis. B. Los nodulos de cantante aparecen como tumefacciones opuestas entre s sobre los bordes libres de las cuerdas vocales, a un tercio de su longitud hacia atrs. C. Las lceras por contacto se oponen entre s en los bordes libres de las cuerdas, a nivel de sus uniones con los cartlagos aritenoides. D. Plipo larngeo en el borde libre de la cuerda vocal izquierda. E. Carcinoma larngeo en el seno piriforme izquierdo. F. Carcinoma de clulas escamosas a lo largo de la mitad anterior de la cuerda vocal derecha.
Leucoplasia larngea. Aparece una membrana blanca superficial y no ulcerosa sobre una o ambas cuerdas vocales. Puede sobrevenir ronquera, pero no hay dolor. El trastorno es resultado de irritacin crnica, como en caso de tabaquismo, y puede proseguir hasta convertirse en carcinoma in situ o carcinoma epidermoide invasor. Espasmo larngeo: Crup o garrotillo. Este trmino se aplica a cualquier trastorno larngeo que se acompae de tos spera y metlica y disnea, por lo general en nios. El crup o garrotillo inflamatorio es, en realidad, laringitis aguda. Las cuerdas vocales pueden verse normales y el edema ser mayor en la regin subepigltica. La iniciacin del ataque debe advertir al mdico sobre el peligro de asfixia. En caso de crup o garrotillo espasmdico (laringismo estriduloso) el nio despierta con tos perruna, disnea y estridor. Es frecuente la cianosis por falta de aire. La recuperacin es repentina y completa. La imagen de la laringe en el espejo es normal. No se conoce la causa del trastorno.
Cuerda vocal inmvil: Parlisis larngea. En \& parlisis de una de las cuerdas vocales esta cuerda puede estar inmovilizada cerca de la lnea media o un poco ms en sentido lateral, en una posicin paramediana. En el ltimo caso, es deficiente la aproximacin de las cuerdas vocales y la voz es ronca (fig. 5-54A). Durante la fonacin la vista del espejo indica que la cuerda normal cruza la Knea media para unirse con la cuerda inmvil en abduccin. En caso de parlisis bilateral de las cuerdas vocales stas suelen estar fijas cerca de la lnea media, de modo que la voz es normal pero la disnea es extrema y el estridor inspiratorio pronunciado con los grandes esfuerzos (fig. 5-54B). Ocurrencia clnica. Lesin del nervio larngeo recurrente por tiroidectoma (en uno o ambos lados). Aneurisma del cayado artico (lado izquierdo). Estenosis mitral con
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A. Parlisis en abduccin izquierda
B. Parlisis en abduccin bilateral
C. Disfona de los pliegues ventriculares
Fig. 5-54. Malfunciones de las cuerdas vocales. A. Parlisis izquierda en abduccin. Al intentar la aduccin, la cuerda derecha cruza la lnea media para unirse con su compaera inmvil. B. Parlisis bilateral en abduccin. Este es el trastorno ms frecuente cuando estn afectados ambos lados; las cuerdas se conservan casi contrapuestas entre s, pero no pueden efectuar abduccin. C. Disfona de los pliegues ventriculares. Esta se produce espordicamente entre intervalos defuncin normal. Durante el funcionamiento incorrecto, las cuerdas vocales falsas se mueven sobre las cuerdas vocales verdaderas, en vez de conservarse pasivas; esto hace que se quiebre la voz. aumento de tamao de la aurcula izquierda (lado izquierdo). Tumor mediastnico (uno o ambos lados).
Cuerda vocal inmvil: Anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea. Son frecuentes en estos casos ronquera y debilidad de la voz, como en la parlisis larngea. La vista del espejo pone de manifiesto movilidad limitada o ausente de las cuerdas vocales verdaderas, lo que da tambin la impresin de parlisis. La prueba de movilidad pasiva distingue entre la anquilosis y la parlisis: con la laringoscopia directa se emplean pinzas para mover los cartlagos aritenoides. Debe considerarse la presencia de artritis aritenoide en cualquier paciente con artritis reumatoide y ronquera. Si no estn inmovilizadas por completo las articulaciones, podr escucharse crepitacin sobre la laringe con el estetoscopio. El contacto con una sonda de alimentacin puede inducir artritis traumtica. El trastorno puede ser tan insidioso que no se reconoce la disnea; han muerto pacientes por acidosis respiratoria. Afona histrica. Cada uno de los trastornos orgnicos que producen afona se diagnostican con mucha facilidad mediante inspeccin de la laringe. Pero incluso antes de la exploracin larngea, se puede distinguir a la afona histrica al demostrar que el paciente puede toser con fuerza de manera normal. Cuando se ven a travs del espejo, las cuerdas tienen morfologa normal. Al intentar el paciente la fonacin las cuerdas se aproximan con prontitud, pero entran en divergencia con rapidez; en otros casos se aproximan los cartlagos aritenoides mientras se arquean hacia afuera los bordes libres de las cuerdas vocales. Disfona de los pliegues ventriculares. Se produce ronquera intermitente o crnica cuando se cierran las cuerdas vocales falsas sobre las verdaderas, en vez de conservarse pasivas durante la fonacin. Una sola exploracin de las cuerdas puede no descubrir la anomala; los exmenes subsecuentes acaban por coincidir con una ocasin en la cual se observa que las cuerdas falsas se cierran en parte o por completo sobre las cuerdas verdaderas (fig. 5-54C). Cuando sucede as la voz se quiebra, como en el adolescente cuya "voz esta cambiando". Las cuerdas vocales falsas pueden ser tambin activas cuando estn separadas las cuerdas verdaderas por un tumor, por artritis cricoaritenoidea, como consecuencia de abuso de la voz o por inestabilidad emocional.
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Corditis polipoidea. Se aflojan y arquean los bordes libres completos de las cuerdas vocales verdaderas. La ronquera es resultado de aproximacin imperfecta de las cuerdas edematosas. Entre los factores causales estn esfuerzos con la voz, irritacin por alcohol y tabaco y alergia o infeccin de vas respiratorias superiores. Nodulos larngeos: Nodulos vocales (nodulos de cantante). Con el empleo excesivo de la voz pueden aparecer nodulos que se oponen entre s sobre los bordes libres de las cuerdas vocales verdaderas, a nivel de la unin del tercio anterior con los dos tercios posteriores de cada una (fig. 5-53B). Al principio las lesiones tienen color rojo; la fibrosis ulterior las vuelve blancas. Su tamao vara entre 1 y 3 mm de dimetro. Tumoraones larngeas: Neoplasias. Los tumores de la laringe pueden ser benignos o malignos, pediculados o ssiles, y localizados o infiltrativos. Las lesiones infiltrativas se reconocen como malignas; las tumoraciones locales pueden someterse a biopsia para el diagnstico (fig. 5-53E y F). Trastornos del lenguaje. Las desviaciones en la normalidad del lenguaje se pueden considerar bajo diversas categoras. Articulacin: sta es la produccin de sonidos y sus combinaciones en slabas. Dislalia es la articulacin trastornada por defectos estructurales o por prdida de la audicin. Los trastornos del sistema nervioso central producen disartria. Ritmo: ste tiene que ver con la cronologa y la secuencia de las slabas. Las faltas o las interrupciones en el lenguaje se denominan tartamudeo. Voz: este trmino se refiere a la fonacin, la resonancia, el tono, la cualidad y el volumen. Se llama disfona al trastorno de tono, cualidad y volumen. Hipemasalidad e hiponasalidad son trminos que se refieren a la resonancia nasal. Simbolizacin: la incapacidad para relacionar el significado con las palabras suele denominarse disfasia o afasia.
Glndulas salivales
Glndula partida. Esta es la ms grande de las glndulas salivales. En condiciones normales no es palpable como rgano definido, pero deben conocerse su localizacin y su extensin para diagnosticar los trastornos que aumentan de tamao a esta glndula (fig. 5-55). Hay una porcin superficial situada en ubicacin subcutnea, que se extiende desde el arco cigomtico por arriba hasta el ngulo del maxilar inferior por abajo, y desde el conducto auditivo externo por detrs hasta la porcin media del msculo masetero por delante. Esta glndula tiene una cola que se enrolla a nivel del ngulo y la rama horizontal del maxilar inferior en la parte alta del cuello, y un lbulo profundo que se extiende desde la cola en un punto medial en relacin con el ligamento estilomaxilar y los msculos estiloideos. El conducto parotdeo (de Stenseri) mide unos 5 cm, y corre hacia delante en sentido horizontal, aproximadamente a 1 cm por debajo del arco cigomtico, en una lnea trazada desde el borde inferior de la oreja hasta la comisura labial. En su trayectoria se encuentra sobre la porcin superficial del msculo masetero; al llegar al borde anterior del msculo perfora al msculo buccinador, para salir por la mucosa bucal, y su orificio en la papila est exactamente a nivel del segundo molar superior. El conducto normal es de grosor suficiente para percibirse cuando se le hace rodar sobre el msculo masetero que se tensa al apretar las mandbulas. Glndula submaxilar. Del tamao aproximado de una nuez, esta glndula se encuentra por dentro de la superficie interna del maxilar inferior; su porcin ms baja se puede palpar desde debajo del borde del maxilar inferior, un poco por delante del ngulo de este hueso. La palpacin con un dedo cubierto con guante situado en el

Conducto parotideo (de Stenson) Glndula partida __
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- Conducto submaxilar (de Wharton) Glndula sublingual
Glndula submaxilar
Fig. 5-55. Relaciones anatmicas de las glndulas salivales con el maxilar inferior. Observe que la glndula partida se encuentra sobre la superficie lateral de la rama del maxilar inferior, y que se enrolla por detrs de su borde posterior. La glndula submaxilar se encuentra en la superficie medial del maxilar inferior, con su borde inferior haciendo protrusin por debajo del hueso. La glndula sublingual se encuentra por detrs de la superficie maxilar inferior medial, cerca de su borde superior. Las glndulas podrn localizarse de manera precisa por palpacin si se emplea el maxilar inferior como punto de referencia.
suelo de la boca y el de la mano opuesta sobre la piel correspondiente revela una sensacin caracterstica de una estructura glandular finamente lobulada. El conducto submaxilar (de Wharton) mide unos 5 cm de largo; corre hacia arriba y hacia fuera en direccin al suelo de la boca, sitio en el que su orificio se encuentra coronado por la carncula sublingual, a un lado del frenillo lingual. Glndula sublingual. Esta es la ms pequea de las glndulas; se encuentra por debajo del suelo de la boca, cerca de la snfisis mentoniana. Vaca su contenido a travs de varios conductos cortos, algunos de cuyos orificios se encuentran en el pliegue sublingual y otros entran en el conducto submaxilar. EXPLORACIN DE LAS GLNDULAS SALIVALES. Glndula partida. Vase si la tumefaccin facial tiene la distribucin de la glndula partida; en especial, si hay tumefaccin a) por delante del trago de la oreja, b) enfrente del lbulo auricular o c) por detrs de la oreja y desplazando a sta hacia delante. Haga que el paciente trabe las mandbulas para tensar el msculo masetero; palpe la tumoracin contra el msculo endurecido para determinar su extensin, su consistencia y su sensibilidad. Cuando se encuentra plenitud por delante del trago, verifique si sta se contina con la tumoracion inferior, como en caso de inflamacin parotdea, o no lo hace as, como sucede cuando est tumefacto un ganglio linftico preauricular. Perciba la tumefaccin por detrs de la rama del maxilar inferior, siempre presente en caso de aumento de tamao de la glndula. Inspeccione el orificio del conducto parotideo, que se encuentra sobre el carrillo a la altura del segundo molar; mientras observa el orificio, comprima la tumefaccin del carrillo para percatarse si sale pus por el conducto. Palpe el conducto parotideo por fuera en busca de clculos; con un dedo cubierto con guante perciba la regin del orificio y la regin posterior al mismo en un plano horizontal, en busca de un clculo o cualquier otra lesin que ocupe espacio. La localizacin del conducto
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parotdeo en la mejilla est a un poco ms de 1 cm por debajo del arco cigomtico, en una lnea que transcurre desde el borde inferior de la oreja y la comisura labial del lado correspondiente. Haga que el paciente trabe las mandbulas y perciba el conducto contra el msculo masetero endurecido. Glndula submaxilar. Observe si hay una tumefaccin por debajo del maxilar inferior y ligeramente por delante del ngulo del mismo. Cuando no se encuentra ninguna tumoracin pero hay antecedentes de una que aparece despus de las comidas, haga que el paciente chupe un poco de jugo de limn y vigile el desarrollo de la tumefaccin. Cuando se efecta esta prueba, la aparicin de una lesin que ocupa espacio o de una que aumenta desde el tamao preexistente ser diagnstica de obstruccin ductal. Adems, compare durante la prueba el aspecto del orificio del conducto con su homlogo. Mediante palpacin bimanual, con un dedo cubierto con guante en el suelo de la boca, perciba la presencia de clculo o lesin que ocupa espacio; investigue si hay drenaje de pus cuando se comprime esta tumoracin en el tringulo submaxilar. Someta a prueba ambos orificios para identificar la secrecin de saliva; coloque algodn seco por debajo de la lengua, y deje que el paciente chupe jugo de limn; a continuacin retire el algodn y vigile el flujo de saliva por cada orificio. W Signo clave: Ptalismo (salivacin). El trmino ptialismo se refiere a produccin excesiva de saliva, pero se extiende a menudo a cualquier trastorno en el cual la saliva parece excesiva, ya sea por secrecin rpida, incapacidad para deglutir, produccin de saliva ms viscosa (y ms difcil de deglutir) o falla de los labios para contenerla.
Ocurrencia clnica: SOBREPRODUCCIN DE SALIVA. Frmacos: mercurio, cobre, arsnico, antimonio, yoduros, bromuros, clorato de potasio, pilocarpina, acnito, carbidopa y levodopa, cantrida. Estomatitis: lceras aftosas, lceras spticas, lesiones supurativas, piorrea alveolar, quemaduras qumicas. Infecciones bucales especficas: viruela, difteria, sfilis, tuberculosis. Lesiones bucales nicas: absceso alveolar, pulis, clculo salival. DIFICULTAD PARA DEGLUTIR LA SALIVA. Infecciones: amigdalitis, absceso amigdalino, parotiditis, absceso retrofarngeo, chancro. Granulomas: gomas, actinomicosis. Lesiones seas: fracturas, luxacin del maxilar inferior, anquilosis de la articulacin temporomaxilar, sarcoma del maxilar inferior. Neoplasias: epitelioma, carcinoma. Trastornos neurolgicos: parlisis bulbar, parlisis seudobulbar, parlisis bilateral de los nervios faciales, miastenia grave, parlisis del nervio hipogloso, parlisis diftrica, parlisis agitante, rabia, botulismo. Inflamacin: radioterapia. SALIVACIN REFLEJA: dilatacin gstrica, lcera o carcinoma gstricos, gastritis aguda, pancreatitis, enfermedad heptica. TRASTORNOS CEREBRALES: deficiencia mental, histeria.
Falta de saliva: Xerostoma. La sequedad bucal se debe a respiracin por la boca, obstruccin de los conductos de las glndulas salivales segn se demuestra mediante sialografa, o sndrome de Sjogren. Hay una indicacin del sndrome de Sjgren que se ha denominado signo del caramelo cido, porque se identific que el paciente tena la boca seca porque estaba chupando caramelos agrios para aliviarse el malestar bucal.
Tumefaccin doloroso de la partida: Parotiditis no supurativa aguda.

La regin parotdea es el sitio de induracin carnosa que produce tumefaccin por
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delante del trago, hacia atrs de la rama del maxilar inferior y por detrs de la oreja que la empuja hacia delante. La temperatura cutnea se encuentra elevada; hay dolor o hipersensibilidad exquisitos. El dolor se intensifica al abrir la boca o al masticar, a causa de la cercana entre la glndula y la articulacin temporomaxilar. El orificio ductal puede estar enrojecido, y en ocasiones descarga pus. Pueden estar afectadas una o ambas glndulas. Hay fiebre moderada con leucopenia. Ocurrencia clnica. La causa ordinaria es parotiditis; en ocasiones el problema se debe a infeccin bacteriana. La alergia al yodo puede producir los mismos sntomas. V Tumefaccin doloroso de la partida: Parotiditis supurativa guila. La glndula est tumefacta, hipersensible y dolorosa. La inflamacin local se acompaa de fiebre elevada y leucocitosis. Los orificios ductales dejan salir pus. Pueden formarse abscesos mltiples, aunque quiz sea difcil identificar la fluctuacin. A menudo hay induracin con edema que deja signo del hoyuelo bajo presin. Ocurrencia clnica. Por lo general la causa es infeccin bacteriana en un paciente debilitado con anterioridad por otra enfermedad o por radioterapia. Tumefaccin indolora de la partida: Parotiditis supurativa crnica. Las crisis repetidas de obstruccin ductal pueden producir inflamacin crnica de la glndula sin fiebre o dolor. Tumefaccin parotdea bilateral indolora. Este fenmeno se acompaa de gran diversidad de trastornos: no se conoce su mecanismo.
Ocurrencia clnica. Malnutricin: cirrosis heptica alcohlica, kwashiorkor, cardioespasmo, pelagra, deficiencia de vitamina A. Frmacos o venenos: yodo, mercurio, plomo, tiouracilo, isoproterenol, sulfisoxazol. Sistema endocrino: embarazo y lactancia, diabetes sacarina, tirotoxicosis, estrs. Alergia y autoinmunidad. Obesidad. Neoplasias: leucemia linfoctica, linfoma. Otras causas: sndrome de Sjgren, sarcoidosis, vmitos en caso de bulimia nerviosa, ingestin de cantidades excesivas de almidn, atrofia grasa bilateral de las glndulas partidas.
Tumores parotdeos: Adenoma pleomrfico (tumor parotdeo mixto). De

manera caracterstica, esta neoplasia se origina como un nodulo firme, indoloro y no hipersensible, por arriba y por delante del ngulo del maxilar inferior. Menos a menudo el sitio est justamente por delante del trago. Puede conservarse benigno durante aos, y crecer con mucha lentitud. En ocasiones raras se vuelve maligno de repente, con crecimiento rpido y metstasis. Cuando se confina a los sitios tpicos la exploracin fsica es diagnstica. Tumores parotdeos: Otras neoplasias. Las neoplasias de la partida pueden ser benignas o malignas. La segunda neoplasia benigna ms frecuente es el tumor de Warthin (cistadenoma papilar linfomatoso), que se produce ms a menudo en la cola de la glndula partida en varones ancianos, y que es bilateral con mayor frecuencia que cualquier otro tumor de las glndulas salivales. Se sugiere que el tumor es maligno cuando hay dolor e hipersensibilidad, el tumor crece con rapidez, hay parlisis de una rama del nervio facial y ocurre fijacin a la piel o a los tejidos subyacentes. Se requiere efectuar el diagnstico histolgico, porque la conducta biolgica de los diversos tipos de tumores requiere tcnicas diferentes de tratamiento. Clculo salival: Sialolitiasis. En cerca de 85% de los pacientes con clculo salival, ste se encuentra en la glndula del conducto submaxilar. A menudo los snto-
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mas son patognomnicos: sobreviene tumefaccin submaxilar con dolor o sin ste de manera repentina mientras se come, y cede en plazo de dos horas. La secuencia puede ser variable durante varios aos. En ocasiones la glndula se infecta o el conducto se obstruye. En caso de clculo del conducto parotdeo, la tumefaccin glandular puede persistir durante varios das despus de la iniciacin del cuadro. En las tres glndulas muy a menudo se descubren los clculos mediante palpacin. Cerca de 80% de los clculos estn calcificados, lo que se puede demostrar en las radiografas sin medio de contraste. Las radiografas dentales intrabucales son excelentes para demostrar la presencia de los clculos, porque pueden volver mnima la densidad del maxilar inferior al colocar la pelcula apropiadamente. Debe identificarse la presencia de un clculo impalpable, sin calcio, mediante sialografa con medio de contraste radiopaco. Enfermedades de las glndulas submaxilares y sublinguales. Estas glndulas experimentan las mismas enfermedades que la partida, con variaciones ligeras. Rara vez la parotiditis afecta a la glndula submaxilar sin hacerlo con la partida, aunque lo ms frecuente es que la glndula submaxilar se afecte de manera secundaria a la partida en caso de parotiditis. En la pgina 136 se describe la rnula que afecta a las glndulas sublinguales o submaxilares.
SIALOGRAFA. La canulacin de los conductos salivales con inyeccin de medio de contraste radiopaco para la exploracin radiolgica es un medio valioso para el diagnstico. Ayuda a demostrar la presencia de clculos, estrecheces y fstulas. Se pueden localizar las lesiones que ocupan espacio dentro o fuera de las glndulas. Es posible obtener pruebas del diagnstico de enfermedad de Mikulicz y de sndrome de Sjogren por este medio. En ocasiones es posible distinguir las neoplasias de las enfermedades inflamatorias.
Odos
La oreja y el meato acstico externo constituyen el odo externo; el odo medio est constituido por la membrana del tmpano y la cavidad timpnica con sus tres huesillos. El odo interno, constituido por el caracol y el laberinto, es el rgano de la audicin; no es accesible a la exploracin directa. W S nt om a c l a v e : Ot al gi a . Aunque suele descubrirse con facilidad la causa del dolor agudo en el odo, la otalgia crnica puede plantear un desafo importante para el diagnstico.
Ocurrencia clnica: OREJA: traumatismos, hematomas, congelacin, quemaduras, epitelioma, pericondritis, gota, eccema, imptigo, picaduras o mordeduras de insectos, lcera roedora (carcinoma), herpes zoster. MEATO: otitis externa, ntrax, miositis, eccema, cerumen duro, cuerpo extrao, lesin traumtica, epitelioma, lcera roedora, invasin por insectos, herpes zoster, neuralgia del trigmino de la divisin maxilar inferior del quinto nervio craneal. ODO MEDIO: otitis media aguda, mastoiditis aguda, enfermedad maligna. DOLOR REFERIDO (por los nervios craneales quinto, noveno y dcimo y los nervios cervicales segundo y tercero). Tercer molar inferior que no ha hecho erupcin, caries dental, artritis de la articulacin temporomaxilar, amigdalitis, carcinoma o sarcoma de la faringe, lcera de la epiglotis o la laringe, linfadenitis cervical, tiroiditis subaguda, neuralgia del trigmino.
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W Snto ma clav e: Zumbidos. Los timbrazos o los zumbidos de odos son suficientemente molestos para constituirse como manifestacin principal que hace que el paciente acuda al mdico. Ocurrencia clnica: ODO EXTERNO: cerumen, cuerpo extrao, plipo en el meato acstico externo. ODO MEDIO: inflamacin, otosclerosis. ODO INTERNO: enfermedad de Mnire, sfilis, enfermedades febriles, supuracin del laberinto, fractura de la base del crneo, tumor del nervio acstico, traumatismo acstico. FRMACOS: quinina, salicilatos, antibiticos aminoglucsidos.
Odo externo
La oreja es un embudo aplanado con paredes corrugadas de cartlago fibroelstico amarillo, que se inicia en el exterior con un reborde amplio y que se estrecha en direccin interna hasta el meato acstico externo. Se identifican con facilidad los pliegues prominentes, aunque hay variaciones individuales considerables (fig. 5-56A). El hlix a nivel de su extremo central se incurva hacia delante a nivel del pilar, y a continuacin se dobla hacia arriba, hacia atrs y hacia abajo en sentido posterior para formar el reborde del embudo. Por arriba del punto medio de su porcin vertical posterior se desarrolla en ocasiones una pequea eminencia fusiforme, llamado tubrculo de Darwin. Hay un pliegue interior concntrico, el antihlix, que rodea en parte a una cavidad ovoide, la concha, que queda dividida en porciones superior e inferior por el pilar helicoidal transverso. Desde el reborde anterior del embudo, por debajo del pilar, el trago apunta hacia atrs en direccin a la parte baja de la concha como pequea eminencia. Desde la porcin ms baja del antihlix, otra eminencia, el antitrago, apunta hacia delante a travs de la escotadura intertragal hacia el trago. La parte profunda y ms baja de la concha forma la boca del meato acstico auditivo externo. A nivel de la unin de las ramas inferiores del hlix y el antihlix se encuentra un lbulo colgante de tejido adiposo y areolar exento de cartlago. El meato acstico externo es un conducto de 2.5 cm de longitud que se extiende desde la parte de abajo de la concha hacia la membrana timpnica (fig. 5-56B). La porcin superior de unos 8 mm cuenta con cartlago; los 16 mm ms profundos corren a travs del hueso temporal. Desde la concha el conducto forma una S suave, con direccin general hacia dentro, hacia delante y hacia arriba. A unos 20 mm a partir de la concha se encuentra una constriccin sea en el conducto, que se llama istmo. Para ver la membrana del tmpano es necesario enderezar al conducto tirando hacia arriba sobre el borde superior del pabelln de la oreja, de modo que se eleve la porcin cartilaginosa flexible para que coincida con el eje del conducto seo.
Odo medio
Dentro del peasco del hueso temporal, el conducto proveniente del meato acstico o auditivo externo se ampla para formar la cavidad timpnica, sobrepasada por un tico que da espacio a los movimientos de los huesecillos. La membrana timpnica, que separa a la cavidad timpnica del meato acstico externo, es un disco bicncavo ovoide que se inclina a travs del conducto en un plano de 35 a partir de la lnea vertical, de modo que su porcin superior es ms superficial que la insercin inferior, ms profunda. Por dentro el manubrio del martillo est firmemente adherido a la pared de esta membrana; vista desde el exterior la porcin que est adherida a la membrana
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Membrana del tmpano
Fig. 5-56. Anatoma de la oreja y el odo medio. A. Superficie de la oreja. Se ilustran las caractersticas principales, pero hay muchas variaciones individuales. El tubrculo de Darwin slo se encuentra en ocasiones. B. Odo medio. Corte vertical a travs del odo. Observe la porcin cartilaginosa flexible del meato acstico externo y su segmento seo. El borde superior de la membrana del tmpano se inclina hacia afuera aproximadamente 35" en relacin con la lnea vertical; la punta cnica seala hacia adentro y hacia arriba.
es un reborde liso que forma un radio de la membrana, que se inclina hacia arriba y ligeramente hacia delante en relacin con la lnea vertical. La membrana timpnica es un cono superficial cuyo vrtice apunta hacia arriba y hacia dentro en direccin a la cavidad timpnica. Cuando se refleja un haz de luz a travs del conducto, se proyectar sobre la membrana una cua brillante; su vrtice es el centro o umbo y sus piernas se extienden en sentido perifrico por el cuadrante anteroinferior de la membrana, aproximadamente en ngulo recto con el manubrio. Esta cua se denomina, simplemente, reflejo luminoso. E XPLORACIN DEL O DO. Oreja. Inspeccione la oreja para verificar tamao, forma y color. Procure identificar las descargas purulentas o sanguinolentas graves que provienen del meato. Palpe la consistencia de los cartlagos y de cualquier eminencia. Los movimientos de la oreja y del trago son dolorosos en caso de otitis externa, pero no en caso de otitis media. Limpieza del meato acstico externo: prepare el meato para la inspeccin tomndose tiempo para limpiarlo apropiadamente. Retire el material lquido con un aplicador de algodn. Elimine los slidos por medio de un espculo auditivo, con un aplicador de algodn o con una cucharilla para cerumen bajo visin directa. Empleo del espculo auricular: Emplee un espculo montado en un otoscopio iluminado, o un espculo y un espejo frontal. Seleccione el espculo de mayor tamao que se ajuste al conducto cartilaginoso. Inserte el espculo mientras tira de la oreja hacia arriba y hacia atrs en los adultos; emplee la traccin hacia abajo en los lactantes y los nios pequeos (fig. 5-57). El epitelio de revestimiento del conducto seo es muy sensible, de modo que las maniobras deben ser suaves. Antes de intentar la inspeccin, incline la cabeza del paciente hacia su hombro opuesto para volver horizontal el conducto. Examine los puntos de refe-
Captulo 5 I Cabeza y cuello
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Fig. 5-57. Empleo del otoscopio elctrico. Inserte el espculo auditivo tirando del borde superior de la oreja hacia arriba y hacia atrs para enderezar el meato cartilaginoso, de modo que coincida con el eje del conducto seo.
renda normales de la membrana timpnica: el manubrio del martillo que forma un reborde liso desde el timbo o centro y que corre en sentido radial hacia arriba y hacia afuera en direccin a la circunferencia, y que termina en el nudillo de la apfisis corta; los dos pliegues maleolares que parten en direccin divergente desde el nudillo hacia la periferia, el reflejo luminoso que es un reborde brillante de luz cuyo vrtice est en el limbo y cuyas piernas se extienden hacia abajo y hacia delante hacia un nivel de las 5 del reloj y la sombra del yunque que se manifiesta a menudo a travs de la membrana en el cuadrante posterosuperior; por ltimo, revise con cuidado toda la circunferencia del anillo en busca de perforaciones justamente por dentro de su borde. Observe el color y el resplandor de la membrana, normalmente brillante y de color gris de perla. El suero en el odo medio le da un color de mbar o amarillo; el pus pone de manifiesto una membrana de color blanco de yeso; la sangre se ve de color azul Observe los cambios de definicin del manubrio; los abombamientos vuelven los puntos de referencia indistintos o los oculta por completo. La funcin inadecuada de la trompa auditiva (de Eustaquio) produce retraccin de la membrana que afila el contorno de los pliegues del manubrio y del martillo; cuando se acumula lquido la membrana se ve de color ambarino, y pueden encontrarse burbujas de aire a travs de ella. La cua al reflejo luminoso puede estar deformada, pero es a menudo difcil interpretar la imagen. Cuando es visible el yunque a travs de la membrana ser casi seguro que el odo medio se encuentra en condiciones normales.
Malformaciones de la oreja (fig. 5-58). La oreja puede desarrollarse ms pequea que lo normal, lo que se llama microtia, o ser demasiado grande, en cuyo caso el fenmeno se denomina macrotia. Rara vez no hay oreja, y por lo general este fenmeno se acompaa de atresia del meato acstico externo. La oreja puede hacer protrusin en ngulo recto con la cabeza, y en este caso se llamar oreja de murcilago. La falta de desarrollo del lbulo de la misma produce la llamada oreja azteca. Cuando se produce una eminencia cerca del tercio superior de la parte posterior del hlix, el efecto se
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Fig. 5-58. Malformaciones de la oreja. A. Microtia y atresia son defectos congnitos acompaantes; slo un reborde de piel y cartlago representar al odo. B. La oreja accesoria suele ser pequea y rudimentaria; se encuentra a menudo por delante del trago de la oreja bien formada. C. La oreja azteca se caracteriza por ausencia del lbulo. D. La oreja de murcilago se conserva en ngulo recto en relacin con la cabeza. E. La oreja de stiro tiene una punta sobre la parte alta del hlix. F. La oreja de coliflor, deformidad adquirida, es una oreja deformada por fibrosis a causa de traumatismos.
denomina oreja de Darwin. El pabelln de la oreja con punta se llama oreja de stiro. La deformacin rizada de la oreja se denomina oreja enrollada. Puede desarrollarse una oreja accesoria rudimentaria pequea. Los hematomas de la oreja que no se tratan cicatrizan como irregularidades nodulares y bulbosas del hlix y el antihlix: sta es la llamada oreja de coliflor. Nodulo de la oreja: Tubrculo de Darwin. Esta es una eminencia del desarrollo en el tercio superior de la parte posterior del hlix que es inocua. Debe distinguirse de los nodulos adquiridos, como los tofos. Nodulo de la oreja: Tofo gotoso. En la gota de larga duracin puede ocurrir acumulacin de cristales de urato de sodio en el hlix y el antihlix; se produce tambin en la bolsa del olcranon, las vainas tendinosas y las aponeurosis de las extremidades. Los nodulos son indoloros, duros e irregulares (fig. 5-59A). Pueden estallar y descargar su contenido del tipo del yeso.
Nodulo de la oreja: Nodulos indoloros. Adems de los tofos gotosos,

stos pueden ser carcinomas de clulas bsales, nodulos reumatoides o lesiones de lepra.
Nodulo de la oreja: Nodulo doloroso. En la parte superior del hlix se

puede desarrollar una pequea zona indurada de piel y cartlago. No se conoce la causa, pero suele producirse despus de traumatismo.
Nodulo de la oreja: Calcificacin del cartlago. Esta es una complicacin rara de la enfermedad de Addison. El nodulo no suele ser hipersensible.
Tumoracin de la oreja: Hematoma. Por lo general como resultado de

traumatismo o de un defecto de la coagulacin, se acumula sangre entre el cartla-
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A. Tofo gotoso en la oreja
B. Exostosis del meato
C. Plipo en el meato
Fig. 5-59. Lesiones del odo extemo. A. Los tofos son nodulos duros, irregulares e indoloros que suelen encontrarse cerca del hlix. En ocasiones la piel se desintegra y deja salir cristales de uratos con aspecto de yeso. B. Las tumefacciones seas pueden hacer protrusin hacia el meato acstico externo desde las paredes, de modo que queda obstruida por completo la visin de la membrana del tmpano. C. En ocasiones se observan plipos en el meato externo, que de ordinario no producen dificultades para el diagnstico.
go y el pericondrio para formar una masa blanduzca, hipersensible y de color azul por lo general sin dolor espontneo. Es conveniente el diagnstico oportuno para efectuar incisin y drenaje de la sangre con prontitud a fin de evitar la supuracin o la formacin de oreja de coliflor. Inflamacin recurrente de la oreja: Policondritis recidivante. Esta es una enfermedad rara caracterizada por degeneracin e inflamacin del cartlago, en especial de la oreja; pero puede haber tambin afeccin del tabique nasal. La afeccin de los cartlagos larngeos se manifiesta en forma de ronquera. Pueden estar afectados trquea, bronquios y cartlagos articulares. Hay peligro de ceguera por afeccin de las escleras; ocurren zumbidos y sordera por afeccin del odo medio. Rara vez la degeneracin del anillo artico da por resultado regurgitacin o aneurisma de la aorta; la afeccin semejante del anillo mitral ha producido prolapso de las hojuelas de la vlvula mitral. La oreja afectada est dolorosa, tumefacta y enrojecida, salvo a nivel del lbulo, sitio en el que se conserva normal porque no tiene cartlago. Aunque no se conoce la etiologa precisa, los sntomas desaparecen despus de tratamiento con corticosteroides o con Dapsone.
Tumoracin posauricular: Quiste dermoide. El sitio favorito para este

quiste es justamente por detrs de la oreja. La lesin es blanda y semifluctuante. Neoplasias de la oreja. Es frecuente el carcinoma de clulas escamosas de la oreja, y es menos frecuente el de tipo de clulas bsales. Cualquier lesin pequea con costras, ulcerada o indurada que no cura con prontitud debe considerarse sospechosa y someterse a biopsia. En las etapas avanzadas el carcinoma de clulas escamosas produce lesiones de tipo mictico, en tanto que las neoplasias de clulas bsales tienden a ser aplanadas con bordes elevados.
Signo clave: Descarga por el odo (otorrea). La descarga por el odo

sugiere diversas posibilidades, segn la naturaleza del lquido que salga: Ocurrencia clnica: DESCARGA AMARILLA: cerumen fundido. DESCARGA
SEROSA:
lesiones eccematosas agudas de la pared meatal, otitis media aguda rota de manera temprana. DESCARGA SANGUINOLENTA: traumatismo del conducto extemo desde el exterior, o fractura longitudinal del hueso temporal que produce desgarro de la membrana del
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tmpano y del conducto auditivo externo. DESCARGA PURULENTA: otitis externa crnica, otitis media supurativa crnica con colesteatoma o sin ste, otitis media tuberculosa.
Meato acstico externo: Cerumen. Normalmente se forma cerumen en la porcin cartilaginosa del conducto meatal que protege al epitelio y captura a las partculas extraas que invaden dicho conducto. La cera emigra hacia la concha, porque la migracin epitelial de la piel del conducto auditivo externo tiene esa direccin. La produccin excesiva de cerumen o el meato estrechado dan por resultado impaccin de cerumen, que produce obstruccin parcial o completa del conducto. Cuando la obstruccin es completa el resultado es sordera parcial. Este fenmeno puede acompaarse de zumbidos o mareos. La obstruccin parcial suele ser completa de manera repentina cuando se fuerza agua hacia el interior del meato durante el bao o la natacin. Puede verse con facilidad el tapn de cerumen a travs del meato externo. Como resultado de dermatitis externa, o de manera espontnea, la produccin de cerumen puede volverse insuficiente; la sequedad acompaante produce descamacin y prurito.
Meato acstico externo: Exostosis y condromas. Las exostosis mltiples

forman nodulos en la porcin sea del meato cerca de la membrana timpnica (fig. 5-59B). Rara vez producen obstruccin, aunque la imagen de la membrana del tmpano puede quedar oculta en parte. Puede producirse tambin un solo osteoma. Rara vez se originan condromas en la porcin cartilaginosa del conducto, por lo general sin obstruirlo. Meato acstico externo: Furnculo. Cuando esta lesin se forma en la mitad exterior del conducto produce dolor extremo. Se manifiesta como una eminencia roja hipersensible, con pstula o sin ella.
Meato acstico externo: Otitis externa aguda. El dolor en estos casos puede
ser leve o grave; se intensifica con los movimientos del trago o de la oreja. El epitelio se ve plido o enrojecido; puede hincharse hasta cerrar el conducto y trastornar la audicin; tambin puede hincharse el trago. A menudo el resultado es descarga por el conducto auditivo. No es rara la fiebre. Pueden aparecer ganglios linfticos hipersensibles y palpables enfrente del trago, por detrs de la oreja o en el tringulo cervical anterior. La inflamacin se debe a diversos microorganismos, pero el ms frecuente es Pseudomonas aeruginosa, y son menos frecuentes las infecciones por estreptococos, estafilococos o Proteus vulgaris. La enfermedad se inicia con frecuencia despus de nadar en aguas contaminadas. Meato acstico externo: Otitis externa crnica. En vez de dolor, el sntoma principal es prurito. Puede haber tambin descarga por el conducto auditivo. El epitelio de la oreja y del meato est engrosado y enrojecido; es anormalmente insensible al dolor y a las maniobras instrumentadas. Los agentes causantes principales son bacterias y hongos, aunque el trastorno puede ser un acompaante de dermatitis crnica, como seborrea o psoriasis.
Meato acstico externo: Cuerpo extrao. Los nios se colocan a menudo

objetos en los odos, que se descubren ms tarde durante la exploracin sistemtica. La primera indicacin puede ser descarga purulenta por el conducto auditivo, o bien otalgia. Meato acstico externo: Insectos. En ocasiones entran insectos en el conducto auditivo, en el cual sus movimientos producen gran malestar. Para extraerlos, ponga una gota de aceite o una torundilla de algodn humedecida con ter en
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el conducto y extraiga a la criatura inmovilizada. En contraste, los autores han observado gusanos en estado viviente dentro del odo de un paciente con otitis externa crnica y con la insensibilidad ordinaria. Meato acstico externo: Plipos. Los plipos pueden formar una tumoracin pediculada bulbosa y enrojecida que se origina en la pared meatal o en el odo medio (fig. 5-59C). El movimiento suave de la tumoracin con las pinzas permite descubrir su origen a menudo. En cualquier sitio este crecimiento produce descarga purulenta ftida. Meato acstico externo: Tumor del glomo. Se originan tumores fibrovasculares en los cuerpos del glomo en el bulbo yugular o en la mucosa del odo medio. Se manifiestan con zumbidos pulstiles en el odo afectado, y en otras ocasiones el tipo yugular del glomo se caracteriza por parlisis de los nervios craneales 9 a 11 (que pasan por el agujero yugular). Se manifiestan como tumoraciones de color rojo por detrs de la membrana del tmpano. Se originan tumores idnticos en la bifurcacin de la arteria cartida primitiva. Rara vez los tumores son mltiples o malignos, o secretan aminas vasoactivas. Si se someten a biopsia sangran de manera profusa. Meato acstico externo: Carcinoma. El epitelio del meato puede verse afectado por carcinoma de clulas escamosas o de clulas bsales, lo que producir descarga y dolor en el odo. En las etapas avanzadas pueden sobrevenir sordera y parlisis facial. El aspecto de la neoplasia es semejante al de las neoplasias que aparecen en otras regiones.
Odo medio: Bloqueo de la trompa de Eustaquio. La tumefaccin del

orificio de la trompa auditiva (de Eustaquio) durante las infecciones de las vas respiratorias superiores impide el acceso de aire por la misma. El paciente experimenta dolor intermitente leve y una sensacin de plenitud en el odo. La audicin se trastorna de manera temporal con la inflamacin, y el paciente puede escuchar un chasquido. La inspeccin de la membrana del tmpano pone de manifiesto que est retrada (fig. 560B). En ocasiones se observan burbujas por detrs de la membrana timpnica.
Odo medio: Otitis media supurativa aguda. Un sntoma prominente en

estos casos es la otalgia terebrante; a menudo hay fiebre. Est trastornada la audicin. En ocasiones sobrevienen mareos ligeros y nuseas. El dolor cede cuando el pus acumulado se descarga por estallamiento de la membrana del tmpano. Antes de la rotura sta se abomba y oblitera las marcas de referencia normales (fig. 5-60D); su superficie es de color rojo brillante, y carece de lustre. Despus de la rotura aparece pus en el conducto auditivo; pueden observarse un chorro o una descarga pulstiles que surgen por la perforacin en la membrana. Por lo general la presin ligera sobre la apfisis mastoides desencadena dolor. Este trastorno suele ser un acompaante de resfriados, influenza, escarlatina o sarampin. La fiebre y los signos de enfermedad general son ms prominentes en los nios que en los adultos.
Odo medio: Otitis media serosa aguda. Los sntomas pueden consistir
simplemente en sensacin de plenitud en el odo y trastorno de la audicin. La membrana timpnica es normal o est retrada. Se puede ver a travs de la membrana lquido seroso de color ambarino (fig. 5-60C). Cuando est llena en parte la cmara media o cavidad del tmpano, el menisco de lquido se observa como una linea negra fina. En ocasiones se ven tambin burbujas de aire (fig. 5-60E). El trastorno suele acompaar a infecciones de las vas respiratorias superiores, aunque puede producirse tambin aisla-
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Fig. 5-60. Lesiones de la membrana del tmpano. A. La membrana timpnica normal es resplandeciente; su disco contiene un tringulo brillante, llamado reflejo de luz, con su vrtice hacia el centro o umbo y su base a nivel del anillo; la membrana timpnica se encuentra inclinada hacia abajo y hacia delante. El mango en martillo produce una impresin sobre el disco desde el umbo hacia arriba y hacia delante. B. La membrana del tmpano retrada es resultado de absorcin de aire desde la trompa auditiva obstruida. El reflejo luminoso est desviado, y la sombra del martillo y de sus pliegues sobresalen en un relieve ms definido que en condiciones normales. C. El lquido seroso en el tmpano se ve a travs de la membrana con un color ambarino; hay un menisco filiforme curvo desde el mango del martillo hasta el anillo. D. El abombamiento de la membrana del tmpano pone de manifiesto la curva de la membrana que oscurecen los puntos de referencia normales del martillo, y que deforman el reflejo luminoso. E. Cuando se mezcla lquido seroso con aire, pueden verse con claridad burbujas a travs de la membrana del tmpano. F. Las perforaciones de la membrana parecen orificios ovales a travs de los cuales se percibe una sombra oscura.
damente. Lo puede inducir la reduccin de la presin baromtrica, como sucede en los viajes en aeroplano. Odo medio: Mastoiditis aguda. Por lo general la invasin de las celdillas mastoideas es resultado de tratamiento inadecuado de la otitis media supurativa aguda. Los sntomas de otitis se incrementan de manera gradual. Se produce fiebre de grado bajo con descarga purulenta densa por el meato. La membrana del tmpano carece de lustre y est edematosa. Puede desencadenarse dolor seo profundo al aplicar presin firme sobre la apfisis mastoides. Las radiografas confirman el diagnstico al indicar empaamiento de las celdillas areas mastoideas, lo mismo que destruccin sea que slo es manifiesta desde el punto de vista radiogrfico despus de dos a tres semanas de supuracin. Complicaciones: La extensin hacia el exterior puede producir absceso subperistico de la apfisis mastoides. Menos a menudo la erosin del hueso lesiona al nervio facial (sptimo nervio craneal), con parlisis facial resultante. La extensin a travs de la tabla interna produce meningitis, absceso epidural o absceso del lbulo temporal o el cerebelo. La infeccin del odo interno produce laberintitis.
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Odo medio: Otitis media supurativa crnica. Por definicin, el trastorno se acompaa de perforacin permanente de la membrana del tmpano (fig. 5-60F). La perforacin marginal del anillo es ms grave que el defecto central. El sntoma principal es descarga auditiva indolora. Se trastorna siempre la audicin. La cantidad de drenaje puede aumentar y disminuir, pero son invariables las recurrencias. La descarga indolora que acompaa a una infeccin de las vas respiratorias superiores sugiere perforacin previa. La ocurrencia de dolor o vrtigos indica desarrollo de una complicacin, como irritacin subdural, absceso cerebral o afeccin laberntica. Odo medio: Colesteatoma. En caso de otitis media supurativa crnica con perforacin marginal de la membrana del tmpano, el epitelio escamoso del meato puede crecer hacia el tico de la cavidad timpnica. La descamacin produce un acumulo caseoso de clulas, queratina y desechos, que aumenta de tamao con lentitud y se extiende hacia el antro mastoideo. Este material puede erosionar por ltimo el hueso. En el meato se ve de color blanco resplandeciente y aspecto caseoso. La imagen radiogrfica es caracterstica. Prdidas auditivas. Se producen prdidas sensorioneurales (sordera nerviosa) como resultado de trastornos del caracol o del nervio acstico (octavo nervio craneal). Algunas de las causas son sordera hereditaria, sordera congnita, traumatismos, infecciones, toxicidad por frmacos y envejecimiento (presbiacusia). Sobrevienen prdidas conductivas por falla en la transmisin de las vibraciones sonoras hacia el aparato sensorial, como sucede en caso de obstruccin del meato acstico externo, los trastornos de la membrana del tmpano y del odo medio y la proliferacin de hueso con fijacin del estribo (otoesclerosis).
PRUEBA CUANTITATIVA BURDA DE LA PERDIDA DE LA AUDICIN. Se dispone de diversos mtodos. Cuando se recurre a la voz cuchicheada, coloque usted su boca a un lado de la cabeza del paciente, a unos 60 cm de su odo,* pdale que se cubra el ojo ms cercano con una mano para prevenir la lectura de labios, a la vez que con la otra mano se cubre el odo que qued ms lejos. Despus de exhalar, cuchichele con firmeza palabras de prueba y haga que el paciente las repita, o bien cuchichele preguntas que no se puedan contestar con "s" o "no". Efecte una prueba sostenida con tonos altos, medios y suaves. Como alternativa, y valindose de la misma intensidad para todas las pruebas, encuentre la distancia mxima desde el odo a la cual el paciente puede escuchar el cuchicheo. Repita la prueba con la voz hablada, que es ms alta. Se puede someter a prueba tambin la agudeza auditiva mediante las vibraciones de un diapasn; es preferible para esta finalidad el que tiene una frecuencia de 512 a 1 024 ciclos por segundo; el diapasn ordinario de 128 ciclos tiene un tono demasiado bajo para efectuar las pruebas vibratorias. I NVESTIGACIN DE LA DISTI NCIN ENTRE LA SORDERA PERCEPTIVA Y LA CONDUCTIVA. Emplee un diapasn con frecuencias de 512 a 1 024 ciclos por segundo. Como de este modo la intensidad del sonido de prueba est cerca del umbral, haga vibrar el diapasn pellizcando las puntas del mismo y soltndolas de
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A. Prueba de Weber
B. Prueba de Rinne
Fig. 5-61. Pruebas de la percepcin y la conduccin auditivas. A. En la prueba de Weber, se coloca el mango del diapasn que est vibrando sobre la lnea del crneo, y se pide al paciente que compare la intensidad del sonido en ambos odos. Lateralizacin del sonido hacia uno de los odos, que indica prdida conductiva en el mismo lado o prdida perceptiva en el otro lado. B. En la prueba de Rinne, se coloca primero el mango del diapasn que est vibrando contra la apfisis mastoides mientras el paciente se cubre el odo opuesto con la mano. Pida al paciente que seale el momento en que deja de escuchar el sonido; a continuacin sostenga el diapasn an vibrando cerca del odo externo sin tocar al paciente; pdale que indique el momento en que deja de percibir el sonido. En condiciones normales, la conduccin area persiste el doble de tiempo que la conduccin sea: esto se llama prueba de Rinne positiva. Cuando la conduccin sea persiste el mismo tiempo o ms, se considera que la prueba de Rinne es negativa.
manera repentina, o mediante un golpecito suave sobre los nudillos de la otra mano. Prueba de Weber (fig. 5-61A): coloque el mango del diapasn vibrando contra la lnea media del crneo, y pregunte al paciente si el sonido que escucha es ms intenso en un odo que en el otro. Con la audicin perceptiva normal y sin prdida conductiva, los sonidos se percibirn con la misma intensidad en ambos odos. Cuando la audicin es igual en ambos lados, el sonido se lateralizar hacia el lado de la prdida conductiva, lo que elimina el efecto de enmascaramiento de los ruidos de la habitacin. La prdida perceptiva en un lado vuelve mas intenso el sonido percibido en el opuesto. Por tanto, la lateralizacin del sonido hacia el odo derecho indica prdida conductiva en ese mismo lado o prdida perceptiva en el izquierdo. Prueba de Rinne (fig. 5-61B): someta a prueba un odo haciendo presin con el mango de un diapasn que est vibrando contra la apfisis mastoides, y pida al paciente que seale con la mano cuando se interrumpa la percepcin del sonido. Al momento de percibir usted la seal, retire el diapasn y sostenga las ramas an vibrantes cerca del odo del paciente sin tocarlo. A la seal del paciente de que ya no percibe el sonido por conduccin area, sostenga el diapasn contra su propio odo para determinar cualquier residuo sonoro. En condiciones normales, la conduccin area persiste ms tiempo que la conduccin sea (el sonido se debilita de manera progresiva conforme disminuye el ritmo de las vibraciones del diapasn), caso en el cual el resultado de la prueba de Rinne se considera, arbitrariamente, positivo. La prueba se considera negativa cuando la que ms persiste es la conduccin sea. Con la conduccin area el sonido persiste normalmente el doble de tiempo que en el caso de la conduccin sea, con una tasa de 2:1. La prueba que se acaba de escribir no identifica los cambios de las tasas entre 2:1 y 1:1. Una prueba ms selectiva que demuestra los lmites del defecto es
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Fig. 5-62. Prueba de sobrepasamiento de las puntas de los dedos de los trastornos
labernticos. Siente al paciente frente a usted (en los dibujos el mdico es quien tiene colocado el espejo frontal); pida al paciente que cierre los ojos y que extienda los dedos ndices hacia usted. Ponga en contacto los dedos ndice del paciente con los suyos, y sostenga su posicin mientras el paciente eleva sus manos por arriba de la cabeza. Pdale ahora que vuelva a colocar sus dedos ndices contra los de usted sin abrir los ojos. En condiciones normales esta maniobra se puede efectuar de manera precisa; el sobrepasamiento de los dedos indica prdida del sentido de posicin o estimulacin laberntica.
cronometrar la persistencia del sonido con una prueba separada del diapasn vibrando en el aire y contra el hueso.
PRUEBALABERINTICAPARAELNISTAGMO DE POSICIN. Haga que el paciente se siente sobre la mesa de exploraciones, e inspeccinele con cuidado los ojos en busca de nistagmo espontneo (pg. 71). A continuacin pdale que se recueste; espere 30 segundos e investigue la presencia de nistagmo. A continuacin aydele a volver la cabeza y el cuerpo hacia un lado; despus de 30 segundos, vuelva a investigar la presencia de nistagmo. Haga la misma prueba haciendo que el paciente gire hacia el otro lado. Despus de un momento de reposo, disminuya la altura de la cabeza sobre la parte alta de la mesa de exploraciones e investigue la presencia de nistagmo despus de 30 segundos. Despus de otro momento de reposo en posicin supina, haga que el paciente se siente e inspeccinele los ojos despus de 30 segundos. En cada caso el componente lento del nistagmo ocurrir en la direccin del flujo endolinftico (en caso contrario el nistagmo se designar por su componente rpido). PRUEBA LABERNTICA DEL SOBREPASAMIENTO DE PUNTO (PRUEBA DE LOS DEDOS NDICES, PRUEBA DE LA DISMETRIA CEREBELOSA). Haga que el paciente se siente de cara hacia usted, y que conserve los ojos cerrados durante la prueba (fig. 5-62). Pdale a continuacin que apunte hacia usted con sus dedos ndices: ponga usted sus propios ndices ligeramente por debajo de los del paciente. Sostngalos en posicin constante; pida al paciente que eleve los brazos y las manos, y a continuacin que devuelva sus dedos ndices hacia los de usted. En condiciones normales esta maniobra se efecta con mucha facilidad. La desviacin hacia la derecha o hacia la izquierda de los dedos, o sea el sobrepasamiento de punto, indica estimulacin laberntica o prdida del sentido de posicin. El flujo de endolinfa se produce en la misma direccin que la que siguen los dedos al sobrepasar el punto buscado. PRUEBA LABERNTICA DE LAS CADAS. Haga que el paciente se ponga de pie con las superficies internas de sus pies unidas entre s (talones y dedos gordos) (fig. 5-63). Rodele el cuerpo con los brazos, pero sin tocarlo. Asegrele que no lo
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Fig. 5-63. Prueba de la cada en los trastornos labernticos (signo de Romberg). Pida al paciente que adopte la bipedestacin y que junte ambos pies, para que queden en contacto dedos gordos y talones. Pngase a un lado de l con los brazos rodendolo, pero sin tocarlo. Despus de garantizarle que no lo dejar caer, pdale que cierre los ojos. Cuando hay estimulacin laberntica, el paciente tiende a caer en la direccin del flujo de la endolinfa. La cada puede indicar tambin prdida del sentido de posicin, como sucede en la tabes dorsal. Normalmente el paciente se balancear un poco, pero no caer.
dejar caer, y a continuacin pdale que cierre los ojos. Con la estimulacin laberntica o la prdida del sentido de posicin el paciente tender a caer. En caso de estimulacin laberntica, caer en la misma direccin que el flujo de endolinfa. La cada durante la prueba se denomina signo de Romberg. OTRAS PRUEBAS LABERNTICAS. ES mejor reservar para el especialista la ejecucin de electronistagmografa y prueba de estimulacin calrica.
Mareos: Mareos no sistematizados. El paciente tiene una sensaci n alarmante de relaciones trastornadas con el espacio. A menudo no puede describir la situacin con mayores detalles, salvo que se siente inestable, dbil, est a punto de desmayarse o tiene la sensacin de que todo le da vueltas. No hay una impresin definida de que las cosas que le rodean estn girando a su alrededor. Ocurrencia clnica: ODOS: neuronitis vestibular, traumatismo utricular por fractura del crneo, otosclerosis, fugas por desgarros de las ventanas oval o redonda, fstula
perihnftica.OJOS: desequilibrio muscular, errores de refraccin, glaucoma simple. SISTEMA P ROP RIOCEP TIVO: pel agra, alc oholi smo c r ni c o, a ne mi a pernici osa, t a be s dorsal. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: anoxia cerebral leve (arteriesclerosis, cardiopata hipertensiva, hipotensin crnica, anemia, fibrilacin auricular paroxstica, estenosis artica con insuficiencia) bloqueo cardiaco, sndrome del seno carotdeo, sncope simple, hipotensin postural, infecciones (meningitis, encefalitis, absceso cerebral sfilis), traumatismos, tumores, migraa, crisis de ausencia, trastornos endocrinos (hipotiroidismo, patrn de menstruacin, embarazo y menopausia, hipoparatiroidismo con tetania, hipertensin paroxstica con tumor suprarrenal acompaante, hipoglucemia), trastornos del metabolismo del agua, psiconeurosis.
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Sntomas clave: Vrtigos. Cuando el paciente tiene los ojos abiertos siente que los objetos cercanos giran a su alrededor. Si cierra los ojos sentir que se est moviendo. Los grados graves de vrtigo se acompaan de nuseas y vmitos.
Ocurrencia clnica: SISTEMA LABERNTICO PERIFRICO: laberintitis serosa, fstula perilinftica, fstula laberntica (cpsula tica), laberintitis viral, otosclerosis, otitis media con derrame, vrtigo posicional paroxstico benigno, hidropesa endolinftica idioptica (enfermedad de Mnire), enfermedad del viajero, colesteatoma, fractura del hueso temporal, vrtigo postural. SISTEMA LABERNTICO CENTRAL: migraa, insuficiencia vertebrobasilar, hemorragia o infarto del tallo cerebral o del cerebelo, tumores del ngulo cerebelopontino, tumores intraaxiles (protuberancia, cerebelo, bulbo raqudeo), anomalas craneovertebrales que producen compresin de la unin cervicomedular, esclerosis mltiple, absceso intracraneal (lbulo temporal, cerebelo, epidural, subdural). OCTAVO NERVIO: infecciones (meningitis aguda, meningitis tuberculosa, meningitis sifiltica basilar), traumatismos, tumores. NCLEOS DEL TALLO CEREBRAL: infecciones (encefalitis, meningitis, absceso cerebral), traumatismos, hemorragia, trombosis de la arteria cerebelosa posteroinferior, tumores, esclerosis mltiple.
Trastorno vertiginoso: Laberintitis txica aguda. En sta, la causa ms frecuente de vrtigo, el paciente desarrolla gradualmente una sensacin de que todo le da vueltas y que llega a su climax en plazo de 24 a 48 horas. Durante la parte mxima de los sntomas puede experimentar nuseas y vmitos. El paciente buscar alivio colocndose en la posicin horizontal; elevar la cabeza puede inducirle vrtigo y, por tanto, queda incapacitado durante varios das. Los sntomas ceden de manera gradual, y desaparecen en plazo de tres a seis semanas. No hay zumbidos o prdida auditiva acompaantes.
Ocurrencia clnica. Enfermedades febriles agudas como neumona, influenza o colecistitis aguda. Otras causas son ciertos frmacos, alcohol, fatiga y alergia. Trastorno vertiginoso: Enfermedad vascular . El espasmo vascular puede producir vrtigo transitorio. Sobrevienen sntomas ms graves y prolongados a causa de trombosis o rotura de una arteria o una vena; ocurre vrtigo repentino con nistagmo, zumbidos intensos y sordera repentina. Suele sobrevenir recuperacin parcial en plazo de tres a cuatro semanas. Trastorno vertiginoso: Traumatismos. La fractura del crneo a travs del odo interno, la conmocin cerebral o los ruidos intensos pueden inducir sntomas semejantes a los de un accidente vascular cerebral. Ocurren zumbidos y prdida de la audicin. Las pruebas labernticas ponen de manifiesto retraso e hipoactividad en el lado afectado. Trastorno vertiginoso: Hidropesa laberntica (sndrome de Mnire). Este trastorno se caracteriza por ataques repentinos de vrtigo giratorio, zumbidos y prdida auditiva perceptiva, con intervalos de libertad completa del vrtigo; pero persisten la prdida de la audicin y los zumbidos. Los ataques duran horas, pero no das. Predomina la prdida de la audicin en un lado y es fluctuante, pero de progreso lento. Los zumbidos tambin fluctan, y se intensifican antes de los ataques. La enfermedad se corrige sola. No se ha podido identificar la causa de la hidropesa. Las pruebas labernticas son normales o hipoactivas en el lado afectado.
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Fig. 5-64. Capas del cuero cabelludo. Para las finalidades prcticas cutis, subcutis y galea aponeurtica constituyen una sola capa, gruesa y resistente, con bandas fibrosas que dividen en secciones el tejido y lo fijan a la galea, de modo que la diseminacin de las infecciones en este sitio es muy limitada. Entre la galea y el pericrneo se encuentra una bolsa con poco tejido areolar, de modo que a este nivel las infecciones se extienden con rapidez por toda la regin cubierta por la galea y sus msculos insertados (en total, el epicrneo). El pericrneo es la capa peristica que cubre los huesos del crneo y que se hunde por las lneas de sutura, de modo que el lquido subperistico se encuentra limitado a la regin que est sobre el hueso.
Trastorno vertiginoso: Lesin del octavo nervio o de los ncleos del tallo cerebral. Las lesiones a cualquier nivel producen vrtigos y nistagmo. Los trastornos del octavo nervio se acompaan de prdida de la audicin, ausente en el caso de las lesiones de arteria cerebral, salvo cuando estn lesionados tambin otros nervios craneales.
Cuero cabelludo y crneo

El cuero cabelludo tiene cinco capas: piel, tejido subcutneo, epicrneo, surco fascial con tejido conjuntivo y pericrneo (fig. 5-64). Desde el punto de vista quirrgico, las tres capas exteriores constituyen una sola capa gruesa, resistente y vascularizada, cuya fuerza proviene del epicrneo. El epicrneo es una hoja de tejido que cubre toda la parte alta de la bveda craneal; lo constituyen el msculo frontal con el msculo occipital que se inserta en el hueso del mismo nombre, ambos conectados por una aponeurosis central intermedia que se denomina galea aponeurtica. Piel y tejido subcutneo estn unidos con firmeza a la galea por medio de bandas fibrosas que limitan de manera precisa la difusin de sangre y pus por esta capa. El pericrneo es la capa peristica de los huesos del crneo; se hunde en las lneas de sutura, y limita la difusin de la sangre o el pus peristicos hacia la superficie de un solo hueso. Entre el pericrneo y la galea se encuentra un surco fascial que contiene un poco de tejido conjuntivo. Es por este espacio por el que sangre o pus se infiltran por todo el epicrneo. El cuero cabelludo tiene tres capas de drenaje linftico. La regin de la frente y la porcin anterior del hueso parietal drenan en el ganglio linftico preauricular. La regin medioparietal drena primero en el ganglio posauricular y, desde este ltimo, en los ganglios del tringulo cervical posterior. La regin occipital drena la linfa primero en los ganglios que se encuentran en el origen del msculo trapecio, y desde ah hacia el tringulo cervical posterior. Arrugamiento de la frente. Se producen normalmente arrugas transversas en la frente con la mirada hacia arriba extrema o al elevar las cejas durante las expresiones faciales. La ausencia de estos repliegues es signo de tirotoxicosis. Las arrugas
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A. Quiste sebceo
B. Aneurisma cirsoide
C. Tumor en turbante
Fig. 5-65. Lesiones del cuero cabelludo. A. Los quistes sebceos son tumoraciones lisas nicas o mltiples que estn en la capa superior del cuero cabelludo; se deslizan con facilidad sobre la bolsa subyacente. B. El aneurisma cirsoide es una lesin rara que se manifiesta como vasos sinuosos fluctuantes que pueden producir soplos. C. El tumor en turbante es tambin raro; prolifera para formar festones sobre el cuero cabelludo; es de color rojo, est lobulado y sobre el mismo no crece el pelo.
profundas con surcos longitudinales y prominencia de los tejidos intercalados constituyen Xa. piel de bulldog de la paquidermatosis y de algunos trastornos congnitos. La prdida unilateral de las arrugas es resultado de parlisis del nervio facial. Hemorragia por las heridas del cuero cabelludo. Las heridas del cuero cabelludo sangran profusamente porque este tejido est extremadamente vascularizado. El cuero cabelludo herido no se separa a menos que se haya seccionado la galea aponeurtica. Si se observa separacin de los labios de la herida se deber sospechar una fractura compuesta del crneo, de modo que sta no se explorar si no se efecta asepsia estricta y el procedimiento se lleva a cabo en la sala de operaciones. Tumoraciones fluctuantes del cuero cabelludo: Hematoma, absceso o fractura hundida. Cuando se acumulan sangre o pus en la piel o en la capa subcutnea del cuero cabelludo, estos lquidos quedarn localizados de manera definida y la tumoracin producida se deslizar con facilidad sobre el crneo. La tumoracin pastosa fluctuante en todo el cuero cabelludo del adulto se puede atribuir a sangre o a pus en el surco fascial subepicraneal; el mismo dato en un nio pequeo puede ser tambin prueba de fractura del hueso parietal. La tumoracin fluctuante limitada de las lneas de sutura de un hueso del crneo indica sangre o pus subperisticos, o fractura hundida. El hematoma por debajo del pericrneo suele tener un centro blando que es plstico, pero los bordes son firmes y dan la impresin de fractura hundida. CeluliHs del cuero cabelludo. El cuero cabelludo es hipersensible, blando y pastoso. La infeccin se extiende por el mismo con rapidez, y produce edema de los prpados y las orejas; aparecen ganglios linfticos regionales tumefactos e hipersensibles. Tumoracin del cuero cabelludo: Quiste sebceo. Esta es una lesin frecuente, nica o mltiple. La tumoracin es firme, no hipersensible, no ulcerosa y a menudo hemisfrica (fig. 5-65A). Es un quiste sebceo que se produce por obstruccin del orificio de una glndula sebcea. Como se origina en la piel, se desliza con facilidad sobre el crneo. En los casos raros de supuracin el tumor sangra con facilidad y puede confundirse con un carcinoma de clulas escamosas. Bailey ha descrito el tumor peculiar de Cock, que es un adenoma sebceo supurativo del que debe distinguirse tambin el quiste sebceo ordinario. Tumoracin del cuero cabelludo: Lipoma. El tumor graso en la capa subcutnea se siente liso; el dedo se desliza alrededor de sus bordes. Cuando se produce por
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A. Oxicefalia
C. Marcas de pata de loro
D. Meningocele
Fig. 5-66. Malformaciones del crneo. A. Oxicefalia, o crneo en torre, que es resultado de fusin prematura de las suturas craneales. B. La hidrocefalia se caracteriza por aumento de tamao de la bveda craneal en comparacin con el tamao normal de los huesos faciales en el mismo sujeto. Es resultado de aumento de la presin intracraneal antes que se hayan unido las suturas. C. El crneo con huella de pata de loro es notable por la prominencia sobresaliente de los cuatro huesos parietales y frontales, que dejan fisuras profundas contrastantes a nivel de las lineas de sutura. Suele ser resultado de sfilis congnita. D. El meningocele es una evaginacin fluctuante de las meninges en la bveda craneal o el occipucio.
debajo del pericrneo, su movilidad se limita de manera estricta, pero el dedo puede identificar un borde redondeado liso. Tumoraciones del cuero cabelludo: Tumores raros. Entre las tumefacciones qusticas crnicas del cuero cabelludo (fig. 5-65B) estn aneurisma cirsoide, que produce un soplo, hemangioma cavernoso por meningocele, que se llena de nuevo con lentitud despus de haberse vaciado bajo presin, y neumatocele, que es timpnico a la percusin. En el cuero cabelludo pueden ocurrir neurofibromas como parte de la neurofibromatosis generalizada de von Recklinghausen. Las lesiones son tumores definidos, ssiles o pediculados, que se ven slidos pero que parecen entrar en colapso bajo presin. Rara vez ocurre un tumor proliferativo del cuero cabelludo que forma un festn que cuelga desde la frente; producen este efecto los neurofibromas o los tumores en turbante de origen dudoso, que crecen con lentitud para producir un capuchn lobulado y fisurado desprovisto de pelo (fig. 5-65C). Malformacin del crneo: Oxicefalia (crneo en torre, craneosinostosis). La unin prematura de las suturas craneales produce malformaciones grotescas, como el crneo con la bveda craneal en punta o en torre (fig. 5-66A). El tratamiento quirrgico durante la lactancia puede prevenir la deformidad durante la edad adulta.
Malformacin craneal: Meningocele. Puede ocurrir evaginacin de las

meninges en la lnea media de la bveda craneal o en el occipucio (fig. 5-66D).
Malformacin del crneo: Protuberancias de pata efe loro (crneo con protuberancias cruzadas). El aumento de la prominencia de las protuberancias frontal y parietal produce surcos que se intersectan a nivel de la sutura sagital y transversa (fig. 566C). Esta deformidad suele ser un estigma de la sfilis congnita.
Crneo infantil aumentado de tamao: Hidrocefalia. El aumento de la

presin intracraneal por circulacin deficiente del lquido cefalorraqudeo produ-

Brazos desproporcionadamente largos (por acortamiento de la columna vertebral) Bveda craneal abombada
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Cifosis
Piernas arqueadas
Fig. 5-67. Signos seos de ostetis deformante (enfermedad de Paget del hueso). Las principales caractersticas seas de la enfermedad de Paget son aumento de tamao de la bveda craneal que hace contraste con la cara subyacente, de tamao normal, a causa de engrasamiento del crneo; adems, cifosis y acortamiento de la columna vertebral por aplanamiento de los cuerpos vertebrales, con lo que la columna vertebral es ms corta, los brazos parecen proporcionalmente ms grandes que el tronco, y las piernas estn arqueadas.
ce aumento de tamao de la bveda craneal antes que cierren las suturas (fig. 5-66B). En contraste, los huesos de la cara son de tamao normal. Si el trastorno se identifica de manera oportuna, el tratamiento quirrgico apropiado podr prevenir su ocurrencia y su progreso.
Crneo del adulto aumentado de tamao: Ostetis deformante (enfermedad de Paget del hueso). Los huesos del crneo se engruesan de manera centrfuga al restituirse el tejido seo normal por osteoide vascular poroso. El crneo es ms grande en comparacin con los huesos de la cara (fig. 5-67). A veces se escucha un soplo en el crneo. El hueso poroso puede formar cortocircuitos arteriovenosos que afectan a la circulacin general. Adems de los dolores seos, el paciente puede quejarse, por ejemplo, de que sus sombreros se han vuelto demasiado pequeos. Otros cambios seos acompaantes son adquiridos; cifosis, piernas arqueadas, acortamiento de la estatura por aplastamiento de las vrtebras.
Tumoraciones craneales: Osteomielitis. La afeccin del hueso frontal por

osteomielitis produce una tumefaccin edematosa localizada sobre la regin afectada. Este trastorno suele ser una secuela de la sinusitis supurativa aguda o crnica.
Tumoraciones craneales: Neoplasias. Se produce con frecuencia osteoma en

la tabla ms exterior del crneo, con lo que se forma una eminencia ssil dura sobre el hueso. La protuberancia, blanda o dura, en uno de los huesos de la bveda craneal puede ser un sarcoma pericraneal, que se diagnostica slo mediante biopsias. Las tumoraciones duras o blandas de los huesos del crneo pueden ser de metstasis carcinomatosas, linfomas, leucemia o mieloma mltiple.
Ablandamiento del crneo: Craneotabes. La presin digital firme sobre el

crneo por detrs y por arriba de la oreja descubre una tabla externa del crneo que
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Apfisis mastoides Articulacin temporomaxilar
Fig. 5-68. Anatoma de la articulacin temporomaxilar. Este esquema pone de relieve la cercana entre la articulacin y el meato acstico externo, de modo que se puede palpar la articulacin con un dedo colocado en el meato.
cede a la presin. Se produce ablandamiento de la tabla extema en caso de raquitismo, hidrocefalia, sfilis e hipervitaminosis A.
Mejillas
Tumefaccin de las mejillas: Parotiditis. Este trastorno se describi en la seccin en laque se habl de la boca (pgs. 150-151). Tumefaccin de las mejillas: Absceso preauricular. Se forma un absceso a causa de afeccin de los ganglios linfticos preauriculares por delante del trago. Esta tumoracin es localizada, hipersensible y en ocasiones caliente. El problema diagnstico principal consiste en encontrar el origen en la regin drenada por el ganglio. La regin que se debe investigar est compuesta por el mismo lado de la cara, la oreja, la pared anterior del meato acstico externo, el tercio anterior del cuero cabelludo, las cejas y los prpados. Puede haber un seno preauricular congnito que es el sitio de los abscesos recurrentes. Este seno se abre a travs de un orificio minsculo a nivel de la raz anterior del hlix, cerca del pilar o en el propio trago. Ulcera de la mejilla: Ulcera preauricular. La lcera es resultado de desintegracin de un absceso preauricular. Tumefaccin de la mejilla: Hipertrofia del msculo masetero. Uno o ambos msculos maseteros pueden experimentar hipertrofia espontnea y producir tumefaccin de la cara que debe distinguirse de la tumefaccin de las glndulas partidas. Mientras se palpa la tumoracin de esta clase, se pide al paciente que trabe las mandbulas; si se endurece la tumoracin por completo, sta ser muscular.
Maxilares
Espasmos de los msculos maxilares: Trismo. Vase pgina 126. EXPLORACIN DE LA ARTICULACIN TEMPOROMAXILAR. Efecte palpacin sobre la articulacin mientras el paciente abre y cierra la boca, y verifique si se producen chasquidos o crepitacin (fig. 5-68). Se pueden escuchar los ruidos equivalentes al colocar la campana del estetoscopio sobre la articulacin durante los movimientos de la misma. Para despertar hipersensibilidad articular, mire de frente al paciente; ponga las puntas de sus dedos ndices por de-
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A. Prueba de la hipersensibilidad de la articulacin temporomaxilar
B. Reduccin de la luxaccin de la articulacin temporomaxilar
Fig. 5-69. Lesiones de la articulacin temporomaxilar. A. Prueba de la hipersensibilidad. Coloque las puntas de sus dedos ndices en cada meato acstico externo, y pida al paciente que abra la boca. La artritis reumatoide a este nivel ser doloroso con la maniobra, lo que es un signo de utilidad para distinguirla de la fiebre reumtica. B. Reduccin del maxilar inferior luxado. Envuelva los dedos pulgares con material de almohadillado, y colquelos sobre los terceros molares inferiores; presinelos hacia abajo tirando de la punta de la barbilla hacia adelante con el resto de sus dedos, hasta que perciba cmo se desliza de nuevo el cndilo del maxilar inferior hacia la cavidad articular que le corresponde.
tras de los tragos sobre cada meato acstico externo; tire hacia delante mientras el paciente abre la boca. Articulacin temporomaxilar: Artritis reumatoide. Esta articulacin es un
sitio favorito para la poliartritis migratoria del tipo reumatoide. La hipersensibilidad en esta localizacin es diagnstica, y distingue entre el padecimiento y la fiebre reumtica (fig. 5-69A). El trismo puede ocurrir por espasmo muscular.
Articulacin temporomaxilar: Osteoartritis. La enfermedad hace que la articulacin crepite al moverse. El paciente puede escuchar ruido como friccin de arena durante la masticacin o cuando habla. Otras enfermedades que afectan en ocasiones a la articulacin temporomaxilar son lupus eritematoso diseminado, gota, sndrome de Sjogren y fiebre mediterrnea. Las artritis de esta articulacin producirn crepitacin al fijar al paciente, lo que motivar sus quejas.
Articulacin temporomaxilar: Cartlago desplazado. El paciente puede

escuchar un chasquido en el odo. A continuacin sobrevendr otro muy molesto cada vez que abra la boca. Estos chasquidos pueden palparse como movimientos repentinos en la articulacin. En ocasiones la articulacin se traba con dolor repentino en el odo, que experimenta referencia hacia la oreja y la piel que est por arriba; este fenmeno se acompaa de salivacin por estimulacin del nervio auriculotemporal. El dolor persiste hasta que se reduce el cartlago. Articulacin temporomaxilar: Luxacin. Por lo general despus de un bostezo muy amplio, o de recibir un golpe hacia arriba sobre la barbilla cuando est abierta la boca con amplitud, el maxilar inferior se queda abierto de manera fija. El maxilar inferior hace protrusin de modo que los dientes de abajo sobrepasan a los de arriba. La palpacin descubre una depresin o un hundimiento anormales por delante del trago. El trastorno es ms manifiesto cuando es bilateral; en la luxacin unilateral ocurre depresin por delante del trago slo en el lado afectado. Se puede lograr confir-
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macin mediante palpacin a travs de los meatos acsticos extemos, al no percibir movimiento de la cabeza del maxilar inferior sobre el lado afectado. Cuando se hace el diagnstico de luxacin, se puede intentar la reduccin de inmediato (fig. 5-69B). Con los pulgares almohadillados, haga presin hacia abajo y hacia atrs a nivel de los molares inferiores posteriores, a la vez que se empuja la barbilla hacia arriba con los dedos medio y anular. Pueden emplearse cuas de madera blanda en lugar de los pulgares almohadillados.
Cuello
W Sntoma clave: Dolor en el cuello. El dolor en el cuello es una queja frecuente cuya causa suele diagnosticarse con facilidad mediante historia clnica cuidadosa, palpacin del cuello y exploracin de la bucofaringe. Sin embargo, los trastornos ms graves son una mirada, y pueden pasar inadvertidos si no se consideran con cuidado ms de 50 trastornos que se mencionarn a continuacin. Por ejemplo, rara vez se diagnostica la arteritis carotdea, para confirmar la verdad de la mxima de Goethe: "lo que uno sabe es lo que uno ve". En la palpacin del cuello deber examinarse de manera sistemtica cada elemento anatmico. El incremento del dolor a causa de ciertos movimientos corporales puede tener cierta utilidad en la bsqueda del origen del dolor.
Ocurrencia clnica: DOLOR EN EL CUELLO INCREMENTADO POR LA DEGLUCIN. Faringe: faringitis, angina de Ludwig. Amgdalas: amigdalitis, neoplasias. Lengua: lceras, neoplasias. Laringe: laringitis, neoplasias, lceras, cuerpos extraos. Esfago: divertculo inflamado (demostrado en el esofagograma), esofagitis pptica, esofagitis por radiacin. Glndula tiroides (ver pgs. 175-176): tiroiditis supurativa aguda, tiroiditis subaguda (dolor que suele referirse al odo), hemorragia en un cistoadenoma tiroideo. Arteria cartida: arteritis carotdea (vase abajo), tumor del cuerpo carotdeo (pg. 190), conducto o quiste tiroglosos inflamados (pg. 184). Glndulas salivales: parotiditis viral, parotiditis supurativa. DOLOR EN EL CUELLO INCREMENTADO POR LA MASTICACIN. Maxilar inferior. Fractura, osteomielitis, periodontitis. Glndulas salivales: parotiditis viral, parotiditis supurativa. DOLOR EN EL CUELLO INCREMENTADO POR LOS MOVIMIENTOS DE LA CABEZA. Msculo estemocleidomastoideo: Tortcolis (pg. 174), hematoma. Msculos de la nuca: mialgia viral, tensin muscular, calambre cervical. Columna cervical: Traumatismos, hernia de disco intervertebral, artritis raqudea, meningitis, meningismo, anomalas de la unin craneovertebral. DOLOR EN EL CUELLO INCREMENTADO POR LOS MOVIMIENTOS DEL HOMBRO. Estrecho torcico superior: costilla cervical (pg. 349), sndrome del escaleno (pg. 349), sndrome costoclavicular (pg. 349). DOLOR EN EL CUELLO NO INCREMENTADO POR LOS MOVIMIENTOS. Piel y tejido subcutneos. Furnculo, ntrax, erisipela. Ganglios linfticos: adenitis aguda (cualquier causa). Residuos de los surcos branquiales: quiste farngeo inflamado. Glndulas salivales: clculo en el conducto. Arteria subclavia: aneurisma. Sistema nervioso: poliomielitis, herpes zoster, absceso epidural, neoplasias de la mdula espinal. Conducto vertebral cervical: hernia de disco intervertebral, carcinoma metastsico. Dolor referido: sndrome de Pancoast (pg. 571), angina de pecho y otros trastornos de la sexta dermatoma (pgs. 191-207).
Dolor en el cuello incrementado por la deglucin: Arteritis carotdea. A

menudo, despus de iniciarse faringitis viral, el paciente se queja de dolor en el lado del cuello que se intensifica con la deglucin. El dolor puede extenderse hasta el maxilar inferior o el odo. Puede ser constante o terebrante. El cuadro puede acompaarse de fiebre. Algunos pacientes no tienen sntomas generalizados; otros
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experimentan laxitud profunda. Pueden ocurrir varias recadas en unos cuantos meses. Signos fsicos. A nivel de la bifurcacin de la arteria cartida el bulbo es extraordinariamente hipersensible, y el tronco de la arteria cartida primitiva puede serlo tambin sobre su trayectoria accesible hasta la clavcula. En algunos pacientes se tiene la impresin de que el bulbo carotdeo est dilatado, y que sus pulsaciones estn intensificadas. La compresin digital repentina de la arteria cartida hace que el dolor se extienda hacia las ramas distales de la arteria cartida externa para maxilar inferior, odo y regin temporal (signo de Fay). Pueden estar afectadas una o ambas arterias cartidas primitivas. Faringe y laringe suelen ser normales o estn ligeramente hipermicas y edematosas. En unos cuantos casos han estado presentes lceras qftosas. Datos de laboratorio. La cuenta de leucocitos y la sedimentacin eritroctica son normales. Fisiopatologa. No se han informado biopsias de la arteria cartida, pero diversos investigadores tienden a considerar al trastorno como una variante de la arteritis temporal (arteritis de clulas gigantes). Esta parece una conclusin prematura, porque las complicaciones de las lesiones de las arterias cartidas han sido relativamente benignas. Distincin. El diagnstico se efecta al demostrar la hipersensibilidad especfica de la arteria cartida; sin embargo, a menos que se busque este signo la hipersensibilidad del cuello se atribuir a linfadenitis o a tiroiditis subaguda. La "prueba teraputica" con corticosteroides puede aliviar con prontitud el dolor y la hipersensibilidad, tanto en caso de arteritis carotdea como de tiroiditis subaguda, de modo que el alivio logrado no es diagnstico.
La arteritis carotdea merece reconocimiento y estudio ms amplios. Las descripciones clnicas difieren en grado notable, de modo que cabe preguntarse si hay varias causas de este sndrome. Todos los que lo han investigado sealan que la enfermedad es frecuente, pero que rara vez se diagnostica. Algunos la relacionan con la jaqueca o con la psiconeurosis; otros la atribuyen a una infeccin viral con incidencia estacional. En algunas series de pacientes la enfermedad ha sido predominantemente unilateral, pero en otras ha sido bilateral. Algunos clnicos informan alivio con prontitud mediante esferoides; otros han obtenido resultados negativos. La mayora ha aceptado una analoga con la arteritis temporal, pero no se han ofrecido pruebas histolgicas.
EXPLORACIN DE LOS MSCULOS Y HUESOS CERVICALES. Elabore una historia clnica cuidadosa; sta soler excluir muchas de las causas que se encuentran en una lista muy grande. Haga que el paciente se descubra el cuello y los hombros. Pngase frente a l y revselo para encontrar salientes o tumoraciones, especialmente sobre los msculos esternocleidomastoideos y la columna cervical. Observe cualquier asimetra o postura fija del cuello. Palpe las vrtebras y los msculos cervicales en busca de hipersensibilidad local y lesiones que ocupan espacio. Observe la extensin de los movimientos como anteflexin y dorsiflexin cervicales y rotacin de la cabeza, y el dolor que producen. Si no basta con los signos clnicos para orientar al diagnstico, ordene radiografas de la columna cervical con atencin especial en los sitios hipersensibles y dolorosos. En las secciones que siguen se habla de las maniobras diagnsticas especiales.
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Fig. 5-70. Tortcolis o cuello torcido. La cabeza est inclinada hacia un lado a causa de acortamiento del msculo esternocleidomastoideo de ese mismo lado, que a menudo es ms prominente que el contralateral. Si no es manifiesto el contraste entre ambos msculos, puede intensificarse pidindole al paciente que enderece la cabeza.
Cuello rgido. El dolor en el cuello y la limitacin de su movilidad son los signos ordinarios que llaman la atencin sobre msculos, huesos y articulaciones de la regin cervical. Los trastornos son tan variados que impiden adoptar un criterio sistemtico para el diagnstico.
Ocurrencia clnica: RIGIDEZ CONGENITA. Tortcolis congnita. RIGIDEZ ADQUIRIDA: Infecciones agudas: fibrositis (incluso rigidez transitoria frecuente del cuello), espasmo reflejo (adenitis por faringitis aguda, meningitis, etc.), lesiones seas inflamatorias (entre ellos subluxacin del atlas, iniciacin repentina de caries), tendinitis calcificada del msculo largo del cuello. Rigidez traumtica aguda: lesiones de las vrtebras cervicales (fracturas, luxaciones, subluxaciones, esguinces, rotura de disco intervertebral, lesiones de los msculos y otras partes blandas. Trastornos degenerativos: espondilitis cervical con fibrositis. Infecciones crnicas: artritis reumatoide, artritis infecciosa, espondilitis tuberculosa, gomas intramusculares. Rigidez postraumtica crnica: lesiones agudas no tratadas, contracturas por quemaduras, lesiones nerviosas. Neoplasias.
Desviacin lateral de la cabeza: Tortcolis. En estos casos puede ser ms prominente un msculo esternocleidomastoideo que el otro; la cabeza puede estar inclinada ligeramente hacia un lado. Si hay inclinacin, pero los msculos no son prominentes, pida al paciente que enderece la cabeza, y perctese si la cabeza esternal de uno de los msculos se pone ms tensa que la del otro (fig. 5-70). Si la tortcolis es de duracin prolongada, pueden ser asimtricos la cara e incluso el crneo. El tipo congnito se atribuye a hematoma o a rotura parcial del msculo en el momento del nacimiento: este problema da por resultado acortamiento muscular unilateral. La inclinacin de la cabeza por tortcolis debe distinguirse de la postura de la cabeza asumida para corregir el estrabismo vertical (vase pg.73), o la parlisis de un msculo ocular, y en este caso se llamar tortcolis ocular. Para demostrar esta ltima, enderece con lentitud pero con firmeza el cuello del paciente con sus manos a la vez que vigila en los ojos de ste la aparicin de estrabismo. En otros pacientes la cabeza se inclina para resolver la diplopa por desequilibrio muscular extraocular. Los pacientes de otro grupo experimentan erosin asimtrica del cndilo occipital por artritis reumatoide inflamatoria (por lo general), o por enfermedad neoplsica con posicin inclinada del crneo.
Desviacin lateral de la cabeza: Tumor del msculo esternocleidomastoideo. Puede percibirse una tumoracin en el vientre del msculo, que suele ser un hematoma.
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Fig. 5-71. Relaciones anatmicas de la glndula tiroides. Este esquema representa la vista anterior. Las estructuras punteadas son la glndula tiroides y la trayectoria del conducto tirogloso obliterado que, en ocasiones, contiene residuos que persisten y se vuelven de importancia clnica.
Cuello rgido con dorsiflexin: Meningitis. El cuello se conserva rgido en dorsiflexin ligera o extrema a causa de dolor y espasmo muscular. La anteflexin forzada del cuello da por resultado flexin involuntaria de caderas, rodillas y tobillos. Este es el llamado signo de Brudzinski, seal de irritacin menngea. Debe distinguirse de la osteoartritis cervical.
Glndula tiroides
La glndula endocrina compacta de mayor tamao, la glndula tiroides, es un rgano aplanado que se encuentra en el cuello. Est constituida por dos lbulos laterales cuyas mitades superiores descansan a cada lado del cartlago tiroides saliente; las mitades inferiores estn a los lados de la trquea (fig. 5-71). Hay una banda plana de la glndula, o istmo, que pasa por delante de los anillos traqueales superiores y une ambos lbulos laterales por sus tercios inferiores. El contorno mayor de la glndula es trapezoide, con bordes superior e inferior paralelos y lados que convergen hacia abajo (la palabra griega tiroides significa en forma de escudo). La glndula normal del adulto pesa 25 a 30 gramos; es ligeramente ms grande en la mujer. Cada lbulo lateral es un cono irregular de unos 5 cm de largo; el dimetro mayor es de cerca de 3 cm, y el espesor de unos 2 centmetros. El lbulo derecho es, en condiciones normales, una cuarta parte ms grande que el izquierdo. Los bordes posterolaterales entran en contacto con las arterias cartidas primitivas. Por lo general las glndulas paratiroides se encuentran sobre las superficies posterolaterales. Los nervios larngeos recurrentes se mantienen en contacto estrecho con la superficie medial profunda. Cada lbulo se encuentra cubierto por delante por el msculo esternocleidomastoideo respectivo, pero el istmo se localiza sobre los anillos traqueales y es prcticamente subcutneo. El parnquima de la glndula est demasiado vascularizado, y todos estos vasos provienen de las arterias tiroideas pares superiores e inferiores. La glndula est firmemente fija a la trquea y a la laringe, de modo que asciende con ellas durante la deglucin; este movimiento distingue a las estructuras tiroideas de otras lesiones que ocupan espacio en el cuello. La glndula tiroides ocupa la parte ms alta del mediastino anterior; su crecimiento hacia abajo por desarrollo adenomatoso se extiende por detrs del esternn, lo que se denomina bocio retroesternal (el trmino subesternal es inco-
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rrecto). La glndula timo ocupa tambin la parte anterior del mediastino; algunos anatomistas describen un ligamento suspensorio que desciende desde la glndula tiroides hacia el timo. Por tanto, puede producirse un tumor en la parte anterior del mediastino originado en cualquiera de estas glndulas. La glndula tiroides normal del adulto no suele ser palpable. En caso de cuello delgado se puede percibir el istmo normal como una banda de tejido que oblitera justamente los contornos superficiales de los anillos traqueales. Se llama bocio a cualquier aumento de tamao de la glndula tiroides. Se encuentran con regularidad unos cuantos ganglios linfticos en la membrana tirohioidea; cuando estn aumentados de tamao se denominan en ocasiones ganglios delfianos, porque albergan metstasis de carcinoma tiroideo. Se requiere tener conocimiento sobre el desarrollo embrionario para poder establecer el diagnstico de los trastornos tiroideos. Hay un divertculo mediano, que es una evaginacin proveniente de la pared farngea ventral, que se dirige hacia abajo y hacia atrs como conducto tubular, y que se bifurca y subdivide a continuacin en cordones que ms tarde se fusionan para formar el istmo de la glndula tiroides y sus lbulos laterales. Como conducto tiwgloso, este tubo se extiende desde el futuro agujero ciego en la lengua hacia abajo, y pasa por delante de la trquea para unirse con el istmo tiroideo. En condiciones normales el conducto tirogloso se oblitera, pero pueden persistir residuos del mismo en el adulto que formarn senos o quistes tiroglosos. En el extremo superior del conducto se puede formar una glndula tiroides lingual que funciona normalmente. Por debajo el tejido ductal forma a menudo un lbulo piramidal de la glndula tiroides. Originada en el istmo o en el lbulo lateral, por lo general izquierdo, la estructura puede ascender por delante del cartlago tiroides y llegar hasta el hueso hioides. En ocasiones no se desarrolla un componente glandular normal, como el istmo o un lbulo lateral. Rara vez la glndula lingual es el nico tejido tiroideo activo del cuerpo. Las alteraciones anatmicas de la glndula tiroides se acompaan a menudo de trastornos de la funcin de la misma. Los excesos o los dficit de hormona tiroidea alteran la estructura fsica del cuerpo y producen signos fsicos. El examinador intenta 1) determinar la anatoma mrbida de la glndula tiroides, y 2) valorar la funcin tiroidea. Los exmenes pueden confirmarse y aclararse con el empleo apropiado de pruebas de laboratorio.
Trastornos anatmicos de la glndula tiroides

EXPLORACIN FSICA DE LOS TRASTORNOS TIROIDEOS. Haga que el paciente se siente bajo una luz cruzada de buena clase. Inspeccione en particular la mitad inferior del cuello en los tringulos anteriores. Pdale que degluta para percatarse de cualquier tumoracin ascendente en la lnea media o por detrs de los msculos esternocleidomastoideos. Si el paciente es obeso o tiene cuello corto, haga que incline el cuello hacia atrs para apoyarlo con sus propias manos colocadas sobre el occipucio; pdale que degluta mientras se encuentra en esta posicin. Palpacin desde atrs. Siente al paciente en una silla y pngase por detrs de l. Pdale que baje la barbilla y descanse la cabeza contra el cuerpo de usted, para relajar los msculos del cuello. Coloque los pulgares de nuevo sobre el cuello del paciente,
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A. Palpacin de la glndula tiroides desde atrs
B. Palpacin de la glndula tiroides por delante
Fig. 5-72. Palpacin de la glndula tiroides y los rganos adyacentes. A. Palpacin desde atrs. Pida al paciente que se siente y coloqese por detrs de l; pdale que descanse su cabeza contra el cuerpo de usted para relajar los msculos del cuello. Coloque los pulgares por detrs del cuello, y enrolle los dedos de sus manos hacia adelante de modo que las puntas de los mismos exploren la trquea y las regiones que estn por detrs de los msculos esternocleidomastoideos. Perciba primero el istmo de la glndula tiroides, que se encuentra sobre la superficie anterior de los anillos traqueales; palpe a continuacin los polos inferiores de los lbulos laterales; perciba, por ltimo, los polos superiores de los lbulos laterales. Durante la exploracin, cambie la inclinacin de la cabeza del paciente para que relaje los msculos del cuello, y haga que ste degluta para someter a prueba la adherencia de los bultos percibidos a la trquea. B. Palpacin frontal de la glndula tiroides. Sintese mirando al paciente tambin sentado. Con un pulgar empuje la trquea hacia el lado opuesto mientras con el pulgar y el ndice de la otra mano palpa la profundidad a cada lado del msculo esternocleidomastoideo, en una palpacin bidigital del lbulo tiroideo lateral que est por detrs del msculo. Haga que el paciente degluta para someter a prueba la adherencia de los bultos encontrados a la trquea.
e incurre sus dedos hacia delante de modo que las puntas de los mismos descansen sobre la glndula tiroides (fig. 5-72A). En todos los casos en que sea necesario, haga que el paciente degluta para ayudarlo a definir la tumoracin sospechosa. Sera conveniente que conservara un poco de agua en la boca y la deglutiera a demanda. Haga correr los dedos hacia arriba y hacia abajo por los anillos traqueales, para percatarse de cualquier tejido situado sobre su superficie anterior; si encuentra alguno, ser probablemente un istmo tiroideo hiperplsico. Palpe de manera sistemtica los polos inferiores de ambos lbulos laterales. Palpe tambin la superficie anterior de los lbulos laterales a travs de los msculos esternocleidomastoideos, con la cabeza del paciente ligeramente inclinada hacia el lado que se est examinando para relajar los msculos. En ocasiones la glndula tiroides se percibe con ms facilidad cuando el cuello se encuentra en dorsiflexion. Si los datos requieren aclaramiento ulterior, proceda a la exploracin desde el frente. Palpacin frontal: sintese frente al paciente sentado. Coloque los dedos de una de sus manos a nivel del dorso del cuello, con el pulgar extendido hacia la base del cartlago tiroides (fig. 5-72B). Con el pulpejo de dicho pulgar empuje la trquea suavemente para desplazarla de la lnea media, a la vez que inserta usted los dedos de su otra mano por detrs del msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto, sitio en el que stos percibirn la superficie posterior del lbulo lateral desplazado; deje que el dedo pulgar perciba por dentro del msculo la superficie anterior del bulto. Si el pacien-
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te deglute o baja la barilla, ayudar ms an durante esta exploracin. Palpe el segundo lbulo lateral de la misma manera invirtiendo las maniobras que efectu con las manos la primera vez. Auscultacin de un bocio: cuando la glndula tiroides experimenta hiperplasia, el flujo sanguneo acelerado a travs de las grandes arterias tiroideas tortuosas suele producir vibraciones, que se perciben como frmitos, o se pueden escuchar con la campana del estetoscopio como soplos suaves, por lo general denominados soplos tiroideos. Estos soplos deben distinguirse del soplo carotdeo que se origina en la base del corazn. El soplo se confunde a menudo con un retumbo venoso; sin embargo, el retumbo tiene un tono diferente y queda abolido con la compresin ligera de la vena yugular. Bocio difuso pequeo. Ambos lbulos tiroideos y el istmo de la glndula estn ligeramente aumentados de tamao sin llegar al doble de lo normal, y son lisos y relativamente suaves. Por lo general el lbulo derecho es un poco ms grande que el del lado contrario, pero todos los componentes comparten la hiperplasia. Puede ocurrir asimetra por ausencia congnita de un lbulo o del istmo. Hiperplasia fisiolgica. 1) Antes de los periodos menstruales, 2) a partir de la pubertad en la mujer hasta los 20 aos de edad, 3) durante el embarazo. Con hiperfunn. En la mayor parte de las personas menores de 40 aos de edad que experimentan tirotoxicosis, el bocio es difuso en vez de nodular. El aumento del flujo de sangre en la glndula hiperplasica puede producir un soplo. Con hipofuncin. En caso de deficiencia de yodo, o con las dosis excesivas de frmaco, tiouracilo, tiocianatos, cido paraaminosaliclico, fenilbutazona, litio, y sales de cobalto; rara vez en ciertos pacientes que toman yoduros. En las personas con defectos hereditarios de las enzimas tiroideas. A causa de tiroiditis crnica. Gran bocio difuso. En este caso la glndula tiene un tamao mayor del doble de lo normal, y todas sus partes son lisas, aumentadas de tamao y firmes. La superficie puede ser ligeramente irregular (tachonada de protuberancias); pero no hay nodulos pequeos circunscritos. Este tipo se denomina a menudo bocio coloide, o bocio endmico, aunque no siempre son aplicables los trminos porque ocurre en casos espordicos en las regiones en las que no es endmico el bocio. El tamao de este bocio puede ocurrir en cualquier categora sealada para los casos de glndulas difusas ms pequeas, salvo que la hiperplasia fisiolgica rara vez es tan grande. Bocio multinodular. La glndula puede ser pequea o grande. El aspecto de importancia es la presencia de dos o mas nodulos definidos en el parnquima. Suelen encontrarse en personas mayores de 30 aos de edad. La consistencia de uno y otro nodulos pueden variar en el mismo bocio; en ocasiones se demuestra por medios radioscpicos que un nodulo duro ocasional est calcificado. Los nodulos son adenomas tiroideos. Con eutiroidismo. La centelleografa pone de manifiesto concentracin normal o disminuida de 131 I en los nodulos. Con tirotoxicosis. Adems de los sntomas y signos de tirotoxicosis y de los datos de laboratorio de hipermetabolismo, la centelleografa pone de manifiesto concentracin excesiva de 131I en los nodulos, que son los llamados nodulos calientes. Tiroiditis subaguda. La glndula es extraordinariamente firme y bastante pequea (20 a 30 g), pero a menudo contiene uno o ms nodulos, con frecuencia hipersensibles. El paciente puede quejarse de dolor al deglutir. El dolor se refiere hacia el odo con frecuencia, de modo que se cnsul-
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ta al mdico frecuentemente por otalgia. En plazo de unas cuantas semanas el nodulo puede desaparecer o puede aparecer otro. Tiroiditis crnica. Puede haber nodulos. La glndula es dura, slo est aumentada un poco de tamao, y no es hipersensible. La distribucin del 131 I suele producirse en manchas. Carcinoma. En caso de bocio multinodular de duracin prolongada, pueden sentirse mucho ms duros un nodulo o una zona que el resto de la glndula, ya sea por carcinoma o por calcificacin. El diagnstico se puede hacer slo mediante biopsia. El incremento repentino de tamao de un nodulo es causado a menudo por hemorragia dentro de un quiste, que suele requerir exploracin quirrgica. La exploracin ultrasnica distinguir entre los quistes y los nodulos slidos. [A Belfiore, GL La Rosa, GA La Porta et al.: Cncer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, multinodularity, AmJMed 93:363-69,1992; EL Mazzaferri: Thyroid cncer in thyroid nodules; finding a needle in the haystack, Am J Med 93:359-62, 1992]. Bocio uninodular. Cerca de la mitad de los bocios, que se cree contienen nodulos solitarios y por palpacin, resultan ser multinodulares y adenomatosos durante la exploracin quirrgica. Uno de cada 10 a 20 bocios explorados de esa manera resulta carcinomatoso. La demostracin centelleogrfica de que el nodulo concentra mal al 131I se inclina en favor de la operacin exploradora. Puede ser de utilidad para el diagnstico la aspiracin del nodulo con aguja fina. La invasin de otros tejidos del cuello debe precipitar la ejecucin de biopsia. Bocios pequeos, duros y lisos. Estos bocios pueden ocurrir en caso de tirotoxicosis, tiroiditis subaguda o crnica o carcinoma de la glndula tiroides. Antecedentes, evolucin y pruebas de laboratorio son bastante distintivos de tirotoxicosis y tiroiditis subaguda. El aumento de tamao de los ganglios delfianos limita la eleccin a tiroiditis subaguda y carcinoma, que suelen distinguirse mediante pruebas de laboratorio. Casi siempre la exploracin quirrgica distingue entre carcinoma y tiroiditis crnica. Tumoraciones por debajo de una cicatriz de Hroidectoma. A menudo no es posible distinguir entre las lesiones de la fibrosis de una cicatriz operatoria previa y los de la palpacin del tejido tiroideo. Deber efectuarse una interpretacin sobre los antecedentes y el informe de patologa del tejido resecado durante la operacin previa. El crecimiento rpido de una lesin que ocupa espacio es a menudo regeneracin del tejido tiroideo. La centelleografa demostrar si el tejido est funcionando como glndula normal. El aumento de tamao de ganglios linfticos remotos debe inclinarse en favor del diagnstico de carcinoma. Soler bastar con una biopsia por aspiracin del nodulo con aguja fina.
Desplazamiento traqueal por bocio. Muchos pacientes con bocios pequeos se quejan de una sensacin de constriccin o de plenitud en el cuello, aunque no se encuentren alterados el calibre o la posicin de la trquea; este fenmeno debe atribuirse a la sugestin o al instinto de proteger una regin vulnerable. Pero el bocio de gran tamao o localizado de manera estratgica puede producir compresin traqueal, desplazamiento de la trquea o ambas cosas (fig. 5-73A). Compresin traqueal. Por lo general la trquea se encuentra estrechada en su dimetro transversal. No se pueden diagnosticar los grados pequeos de compresin con base en la historia clnica o la exploracin fsica. Cuando es mayor el grado de trastorno, ser de utilidad la mani-
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A. Desplazamiento de la trquea por bocio retroestemal
B. Ingurgitacin venosa por bocio retroesternal
Fig. 5-73. Dos signos fsicos de bocio retroesternal. A. Desplazamiento traqueal. El esquema ilustra una situacin tpica en la cual el bocio retroesternal' situado en el lado izquierdo del paciente comprime la trquea en sentido transversal y enpuja hacia la derecha. A menudo es posible identificar la desviacin traqueal mediante palpacin. Puede inferirse la compresin de la trquea por los antecedentes de disnea o por el signo de Kocher, que consiste en que la presin sobre el lbulo lateral produce estridor. En muchos casos debe comprobarse la compresin traqueal mediante radiografa posteroanterior del trax. B. Ingurgitacin venosa en el cuello. La compresin de la vena yugular externa por un bocio retroesternal produce ingurgitacin de las ramas superficiales en la piel del cuello y en las regiones claviculares, lo que sugiere la posibilidad de obstruccin de la vena cava superior. Pero la vena yugular interna rara vez est trastornada, de modo que no se observan la cianosis de la cara ni el edema del cuello que se relacionan con la obstruccin de la vena cava superior.
bra de Kocher, que produce estridor cuando se aplica presin ligera sobre los lbulos laterales de la glndula tiroides. Las radiografas posteroanteriores y laterales del cuello suelen poner de manifiesto el estrechamiento del calibre. Desplazamiento traqueal. Suele poderse demostrar desviacin lateral de la trquea mediante exploracin fsica (vase pg. 236), salvo cuando la desviacin se inicia a un nivel que est por debajo de la escotadura supraesternal, caso en el cual debe efectuarse exploracin radiolgica. Bocio retroesternal (bocio subesternal, intratorcico o sumergido). Cuando no se puede palpar de manera definitiva el borde inferior de un bocio a nivel del cuello, debe considerarse la posibilidad de extensin retroesternal, que ocurre ms a menudo cuando el cuello es corto y el bocio adenomatoso. Por lo general la palpacin cuidadosa de la glndula durante la deglucin convence al examinador de la extensin de este problema. Suele poderse ver la sombra de la extensin bociosa en la radiografa de la regin. Rara vez el bocio es totalmente retroesternal y sube slo al incrementarse la presin intratorcica, como sucede cuando se tose; este bocio se denomina bocio sumergido o hundido. Los antecedentes del paciente pueden sugerir el diagnstico. Rara vez ocurre aumento de la matidez por detrs del manubrio del esternn. El bocio que se encuentra en el estrecho torcico superior puede comprimir otros tejidos, y producir 1) tos, 2) dilatacin de las venas de la parte superior del trax por presin sobre la vena yugular interna (fig. 5-73B) y, rara vez tambin, edema de la cara, 3) disnea nocturna por la postura del cuello asumida durante el sueo, en la cual el bocio se enclava sobre la trquea, 4) disnea mientras el paciente est despierto cuando inclina la cabeza hacia un lado y 5) ronquera a causa de presin sobre el nervio larngeo recurrente. Se puede someter a prueba la circulacin haciendo que el paciente sentado sostenga los brazos verticales, en contacto con la cara, durante unos cuantos
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minutos. En esta posicin el estrecho torcico obstruido producir congestin y cianosis de la cara, lo mismo que disnea. La obstruccin de la vena cava superior suele producir edema espontneo de cara y brazos. Rara vez se encuentra un bocio retroesternal sin tejido tiroideo accesible en el cuello. Por motivos que no se han podido aclarar, el bocio retroesternal se acompaa de una incidencia elevada de tirotoxicosis.
Signos de la funcin tiroidea

Una vez que el mdico ha valorado los cambios patolgicos macroscpicos en la glndula tiroides, principalmente por inspeccin y palpacin, se dedica a valorar la funcin tiroidea en busca de sntomas y signos de dos entidades clnicas, mixedema y tirotoxicosis. Son concluyentes las pruebas de que el mixedema es, puramente, un dficit de hormona tiroidea; de aqu que una expresin equivalente precisa sea hipotiroidismo. Pero la tirotoxicosis o la enfermedad de Graves no son, necesariamente, sinnimos de hipertiroidismo, porque algunos aspectos clnicos nunca se han reproducido en animales o en seres humanos. Los conocimientos actuales sobre el eje tirohipofisario no han podido explicar an muchos fenmenos oculares. Con estas reservas, los autores prefieren considerar los signos de las dos enfemedades como extremos opuestos de la funcin tiroidea, para ayudar a la memoria del lector. En casos raros el carcinoma metastsico de la glndula tiroides produce hipertiroidismo. Facies. En caso de tirotoxicosis la cara es afilada, las caractersticas bien definidas, y la expresin alerta y vivaz; los movimientos de los msculos faciales y del cuello son frecuentes y rpidos. Las respuestas a las preguntas tambin son rpidas; las emociones son lbiles. En contraste, la cara del paciente mixedematoso es redondeada, relajada y regordeta de manera indefinida, sin edema franco. Su expresin es plcida y de buena naturaleza. Sus reacciones son lentas. Voz. La voz es normal en caso de tirotoxicosis. En caso de mixedema es a menudo ronca y spera, a causa de edema de las cuerdas vocales. El cantante ya no podr seguir cantando; sus amigos estarn muy preocupados a causa de su "resfriado".
Aparato neuromuscular: Movimientos espontneos. En caso de tirotoxicosis los movimientos son excesivos (hipercinesia) y son ms rpidos que los normales. Se acelera la cadencia del lenguaje; lengua y muecas se pueden agitar en movimientos alternantes con mayor rapidez que en condiciones normales. En caso de mixedema hay movimientos innecesarios (hipocinesia). Los movimientos son lentos y deliberados. El lenguaje es lento y definido. La tasa de movimientos alternos de aleteo de la lengua y las muecas se encuentra retrasada. Fuerza muscular. En caso de tirotoxicosis se produce cierta debilidad muscular generalizada, pero parecen afectados de manera particular grupos musculares simtricos. El afectado ms a menudo es el cuadrceps crural, de modo que el paciente debe empujarse con los brazos sobre la silla o sobre sus muslos para levantarse cuando est sentado. La cintura escapular puede estar dbil; quiz haya parlisis de pares simtricos de msculos oculares. En caso de mixedema existe cierta debilidad generalizada, pero no hay atrofia focal o incapacidad. Reflejos tendinosos. Los reflejos en caso de tirotoxicosis son normales o hiperactivos. En el pacienT con mixedema, cuando se desencadena el reflejo rotuliano se puede ver y percibir la relajacin lenta de los msculos despus de la sacudida. Temblor. Casi siempre en caso de tirotoxicosis los dedos y la lengua ex-
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tendidos manifiestan un temblor fino. Adems, puede haber un temblor burdo en un grupo de msculos de la pantorrilla o del muslo como resultado de la debilidad. El paciente con mixedema no tiene signo oponente. Lengua. La lengua es normal en caso de tirotoxicosis; en algunos pacientes mixedematosos la lengua parece grande y torpe. Tegumentos. Los cambios en estos tejidos se perciben con mayor facilidad en mujeres que en varones. Piel. En caso de tirotoxicosis, la piel se siente ms suave que lo normal; es delgada, hmeda y diafortica. La piel sobre las espinillas puede ser el sitio de reas circunscritas elevadas que son firmes, no dolorosas y sonrosadas. De manera paradjica, se llama a este fenmeno mixedema pretibial aunque suele ocurrir en caso de tirotoxicosis como acompaante del sndrome exoftlmico. Una contraparte del mixedema pretibial es el engrosamiento de la piel sobre el dorso de los dedos gordos de los pies. En caso de mixedema la piel se siente fra, seca y gruesa; a menudo hay descamacin difcil de distinguir de la ictiosis. Las palmas de las manos y la piel circumbucal pueden ser amarillas a causa de carotenemia. Pelo. En caso de tirotoxicosis el pelo de la cabeza es de textura fina, grasoso y abundante. En caso de mixedema el pelo de la cabeza es seco y spero, de modo que emite un sonido crujiente cuando se cepilla de manera ligera. Su textura se aproxima a la resultante de la llamada onda permanente. Si se mira de perfil al antebrazo, se vern escasez o ausencia de vellosidades finas; en algunos casos quedan algunos tallos de pelo solitario rotos. Los tercios laterales de las cejas estn a menudo adelgazados, pero esto sucede en muchas personas normales despus de la madurez. Uas. En caso de tirotoxicosis las ufias de los dedos pueden separarse de su matriz (oniclisis); suelen estar afectadas slo una o dos uas. En caso de mixedema las uas son secas y quebradizas; en ocasiones tienen surcos longitudinales. Ojos. En cerca de la quinta parte de los pacientes con tirotoxicosis pueden desarrollarse diversos signos de lesin ocular endocrina, por lo general despus de iniciarse el hipermetabolismo, pero a veces anticipndose al mismo por meses; a menudo aparecen los signos oculares cuando est cediendo el hipermetabolismo despus de tratamiento con yodo radiactivo o mediante tiroidectoma. Rara vez aparecen las lesiones oculares durante el mixedema expresado en toda su plenitud. En ocasiones la aparicin de lesiones oculares se acompaa de desarrollo de mixedema pretibial. Puede no ocurrir todo el espectro de las lesiones oculares en un solo individuo. A menudo los signos son unilaterales al principio, y el otro ojo queda afectado algunos meses despus. Los signos son brecha palpebral persistente, espasmo palpebral, epfora, quemosis, edema periorbitario, infiltracin periorbitaria slida con mucopolisacridos y exoftalma (proptosis) (vanse fig. 5-6 y pg. 68). A menudo hay paresias de los msculos extraoculares, que suelen afectar a uno o dos pares simtricos; es frecuente la debilidad aislada de ambos msculos rectos superiores. En caso de mixedema el nico signo ocular es edema periorbitario.
Aparato cardiovascular: Fuerza de la contraccin cardiaca. En caso de

tirotoxicosis est incrementada la potencia de la contraccin miocrdica, a juzgar por el impulso precordial intensificado y por la agudeza de los ruidos cardiacos. En caso de mixedema el impulso precordial es normal o dbil. Frecuencia cardiaca. La taquicardia es casi siempre la regla en caso de tirotoxicosis; la frecuencia ventricular es normal o lenta en caso de mixedema. Ritmo cardiaco. La tirotoxicosis es notoria
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A. Quiste suprahoideo
B. Quiste subhioideo
C. Seno tirogloso
Fig. 5-74. Quistes y senos tiroglosos. Normalmente el conducto tirogloso queda totalmente obliterado antes del nacimiento, pero con frecuencia persisten segmentos del conducto que se convierten en quistes o incluso en senos. Cualquiera de estos derivados ocurrir en la lnea media del cuello, hecho que debe considerarse en el diagnstico. A. Quistes suprahioideos. Estos se encuentran por arriba del hueso hioides. B. Quiste subhioideo. Puede originarse un quiste en un segmento situado entre el hueso hioides y el cartlago tiroides. C. Seno tirogloso. Este puede desarrollarse en cualquier sitio, desde el agujero ciego en la base de la lengua hasta la glndula tiroides; drena a travs de la piel y siempre se encuentra en la lnea media.
con la incidencia elevada de fibrilacin auricular y flter auricular. En caso de mixedema son raras las disritmias. Presin arterial. En caso de tirotoxicosis la presin sistlica est ligeramente elevada, la diastlica est disminuida y en consecuencia la presin diferencial est ampliada; por tanto, se escucha a menudo un ruido de disparo de pistola en las arterias femorales. En caso de mixedema la presin arterial es normal, o hay una elevacin moderada de los valores tanto sistlico como diastlico, que pueden normalizarse con el tratamiento del defecto glandular. Aparato digestivo: Ingestin de alimentos. La ingestin calrica est elevada a menudo en caso de tirotoxicosis, por lo general con prdida de peso que hace contraste; el peso depende de que el paciente pueda ingerir alimentos suficientes para satisfacer las necesidades calricas aumentadas. En caso de mixedema la ingestin de alimentos puede ser leve con peso constante o aumento de peso. Motilidad intestinal. En caso de tirotoxicosis la defecacin puede ser ms frecuente: la iniciacin de la diarrea verdadera es un signo pronstico grave. Es muy frecuente el estreimiento en caso de mixedema; el timpanismo resultante puede sugerir fleo. Acumulacin de lquidos corporales. En caso de tirotoxicosis no se acumulan Kquidos corporales, salvo que ocurra insuficiencia cardiaca. En el mixedema sobrevienen derrame pericrdico, ascitis y edema de los tobillos sin insuficiencia cardiaca. Menstruacin. En caso de tirotoxicosis la menstruacin suele ser normal; en ocasiones hay oligomenorrea. En el mixedema es frecuente la menorragia. Sangre. Los eritrocitos suelen ser normales en caso de tirotoxicosis, pero en ocasiones sobreviene leucopenia. En el mixedema es frecuente la anemia normoctica o macroctica. La anemia es refractaria al tratamiento con hierro, vitamina B 12 o cualquier otra medida, salvo la hormona tiroidea. Las plaquetas son disfuncionales. Esfera psicolgica: Actividad mental. En caso de tirotoxicosis no se observa ningn trastorno a este respecto. El paciente con mixedema se queja a menudo de que tiene que pensar con mayor lentitud; esto se confirma con facilidad mediante mediciones objetivas. Afecto. Los pacientes coh tirotoxicosis son notoriamente irritables y lbiles desde el punto de vista emocional. La mayora de los pacientes con mixedema
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prolongado se ven encantadores y plcidos, pero los que han adquirido recientemente los sntomas se quejan amargamente y a menudo los rechazan los dems. Psicosis. Son frecuentes las depresiones en caso de tirotoxicosis; en ocasiones se desarrollan estados maniacos. Los pacientes con mixedema pueden experimentar depresin, aunque no tan a menudo como en caso de tirotoxicosis. Es raro el coma del mixedema, pero cuando ocurre es grave. Pruebas de laboratorio de la funcin tiroidea. Las pruebas ms satisfactorias de la funcin tiroidea de que se dispone en la actualidad son captacin de yodo radiactivo de la glndula tiroides (YRA), captacin srica de triyodotironina marcada con 131 I (captacin de T3) y contenido srico total de tiroxina (T4 total), tiroxina srica libre (T4 libre) y concentracin srica de hormona estimulante del tiroides (TSH). Tirotoxicosis. Hay elevacin de YRA, captacin de T3, T4 total y T4 libre. Est suprimida la hormona estimulante del tiroides. Mixedema. Estn disminuidas en este caso YRA, captacin de T3, T4 total y T4 libre. La TSH est elevada. Tiroiditis subaguda. La fase txica inicial con YRA baja y T4 elevada puede ir seguida por una fase hipotiroidea breve con concentraciones bajas de T4 y TSH elevada. Tiroiditis crnica. Todas las pruebas son normales, hasta que la falla funcional produce hipotiroidismo.
Tumoraciones cervicales no bociosas y fstulas

Una vez que se ha excluido la glndula tiroides por inspeccin y palpacin como sitio de una minoracin cervical, el examinador podr volver su atencin a los dems elementos que constituyan el cuello.
Tumoracin cervical en la lnea media: Quistes y fstulas tiroglosos. Puede

aparecer un quiste tirogloso en cualquier momento de la vida a partir de los residuos del conducto tirogloso. Slo unos cuantos quistes de esta clase son translcidos. La fstula es resultado de estallamiento de un quiste inflamado o de reseccin incompleta de un residuo tirogloso. Los quistes que se producen a niveles diversos plantean problemas individuales para el diagnstico (fig. 5-74). Nivel suprahioideo. El quiste tirogloso situado inmediatamente por arriba del hueso hioides debe distinguirse del quiste dermoide sublingual, que puede ser visible bajo la lengua como un cuerpo blanco opaco que resplandece a travs de la mucosa. Nivel subhioideo. El quiste se encuentra en la lnea media entre el hueso hioides y el cartlago tiroides. En ocasiones la deglucin hace que la tumoracin se oculte temporalmente bajo el hioides; para demostrarla, haga que el paciente efecte dorsiflexin con el cuello y que abra la boca, momento en el cual reaparecer el quiste. Nivel del cartlago tiroides. Slo en este sitio se desva de la lnea media un quiste tirogloso, por lo general hacia la izquierda; la presin hacia delante sobre el cartlago tiroides en forma de quilla lo desplaza hacia un lado. Para distinguir si el problema es un ganglio linftico aumentado de tamao, haga que el paciente saque la lengua al mximo. Si la tumoracin est conectada con estructuras del conducto tirogloso, la maniobra producir desplazamiento de la lesin hacia arriba. Nivel del cartlago cricoides. Los quistes tiroglosos de esta regin deben distinguirse de los adenomas del lbulo piramidal de la glndula tiroides. El quiste se desplaza hacia arriba cuando se saca la lengua. Los adenomas de otras partes del bocio dan la impresin de que la tumoracin es el lbulo piramidal. Quiz sea necesaria la biopsia para aclarar las cosas.
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A. Lbulo piramidal de la glndula tiroides
B. Nodulos delfianos
Fig. 5-75. Otros bultos relacionados con la glndula tiroides. A. Lbulo piramidal de la glndula tiroides. Esta es una proyeccin del tejido tiroideo hacia arriba, por lo general desde el istmo o desde el lbulo izquierdo. Puede seguir la trayectoria del conducto tirogloso hasta llegar al hueso hioides. B. Nodulos delanos. Estos son ganglios linfticos aumentados de tamao en las membranas tiroideas. Por lo general estn afectados slo en caso de carcinoma tiroideo o de tiroiditis subaguda.
Tumoracin cervical en la lnea media: Lbulo piramidal de la glndula tiroides. Consulte la descripcin precedente sobre los quistes tiroglosos a nivel del cartlago cricoides. El lbulo piramidal se puede extender desde el istmo de la glndula tiroides hasta el hueso hioides (fig. 5-75A); confirma su nombre que su base a nivel del istmo suele ser ms amplia, y que se puede percibir como una proyeccin stmica. Tumoracin cervical en la lnea media: Nodulos delfianos. Estos son ganglios linfticos en la lnea media de la membrana tiroidea (fig. 5-75B). Aumentan de tamao en caso de tiroiditis subaguda y de carcinoma tiroideo. La exploracin del bulto global constituido por la glndula tiroides suele ofrecer un indicio sobre la necesidad de sospechar linfadenopata regional. Tumoracin en la escotadura supraesternal: Quiste dermoide. A menudo la tumoracin fluctuante no pulstil situada en la escotadura supraesternal (espacio de Burns) resulta ser un quiste dermoide. Este quiste no est adherido a la trquea ni se mueve hacia arriba al sacar la lengua. El quiste se puede confundir con un absceso tuberculoso. Tumor graso en la escotadura supraesternal: Papada. En caso de sndrome de Cushing por exceso de adrenocorticosteroides, se puede formar una tumoracin grasa blanda y no dolorosa en la escotadura supraesternal. Se ha sugerido emplear el trmino papada por su parecido con el repliegue de piel de la vaca. Tumoracin en la escotadura supraesternal: Absceso tuberculoso. Este tiene las mismas caractersticas fsicas que los quistes dermoides, salvo que es un poco menos fluctuante. Puede originarse en un absceso del vrtice pulmonar o como consecuencia de drenaje desde la cadena cervical profunda de ganglios linfticos. Tumoracin pulstil en la escotadura supraesternal: Aorta o tronco arterial braquioceflico. En ocasiones, el alargamiento del cayado artico o del tronco arterial braquioceflico hace que el vaso se arquee hacia arriba por la escotadura supraesternal. Esto no es una prueba, necesariamente, de dilatacin aneurismtica (vase pg. 362).
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Fig. 5-76. Ganglios linfticos superficiales del cuello. La palpacin del cuello en busca de linfadenopata dar resultados precisos slo cuando se examina de manera sistemtica la regin de cada grupo de ganglios. Esta figura es un esquema numerado para ayudar a la exploracin de nueve grupos de ganglios de manera sucesiva.
PALPACIN DE LOS GANGLIOS LINFTICOS CERVICALES. Siente al paciente en una silla y coloqese por detrs de l para palparle el cuello con las puntas de sus dedos. Examine de manera sucesiva los sitios de los diversos grupos de ganglios linfticos (fig. 5-76): 1) submentonianos, bajo la barbilla en la lnea media y a cada lado; 2) submaxilares, bajo el maxilar inferior cerca de su ngulo; 3) yugulares, a lo largo de los bordes anteriores de los msculos esternocleidomastoideos; 4) supraclaviculares, por detrs de la porcin media de la clavcula; 5) posesternocleidomastoideos, por detrs de los bordes posteriores de las mitades superiores de los msculos de este mismo nombre; 6) posauriculares, en los vrtices de los tringulos cervicales posteriores; 7) preauriculares, por delante de los bordes superiores de los msculos trapecios; 8) suboccipitales, por detrs de las orejas, sobre las apfisis mastoides; 9) pretrapezoideos, ligeramente por delante del trago a cada lado. Cuando se encuentra un ganglio linftico aumentado de tamao, debe explorarse con cuidado la regin drenada por ste en busca de una lesin primaria. En el caso de los ganglios del tringulo cervical anterior, deben incluirse el tercio anterior del cuero cabelludo y todas las estructuras faciales. En el caso de los ganglios que se encuentran en el ganglio cervical posterior, examine los dos tercios posteriores del cuero cabelludo. Determine si la linfadenopata es localizada en el cuello o generalizada, para lo cual debe buscar ganglios linfticos regionales en otras partes del cuerpo: axila, regin epitroclear, regiones inguinal y crural. Describa el carcter de los ganglios cervicales en cuanto a tamao, consistencia e hipersensibilidad; verifique sin son definidos o estn apiados, y si son fijos o mviles. Vase tambin la pgina 379.
Linfadenopata cervical aguda: Linfadenitis localizada. A menudo

las infecciones de cuero cabelludo, cara, boca, dientes, faringe u odo producen
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Senos con drenaje
A. Linfadenopata cervical de la enfermedad de Hodgkin
B. Linfadenopata cervical de la tuberculosis
Fig. 5-77. Linfadenopata cervical. A. En la enfermedad de Hodgkin. No existe un patrn especfico de afeccin de los ganglios. El cuello se ve afectado a menudo en primer lugar, por lo general en un lado, y se representa aqu un caso de este tipo. Los ganglios se encuentran principalmente en uno de los lados; son grandes, firmes, definidos, no dolorosos y no supurativos. B. En la tuberculosis. Se encuentra un conglomerado apiado de ganglios linfticos no dolorosos; son firmes, pero algunos han supurado y han formado senos que drenan.
linfadenitis localizada del cuello, en el grupo particular de ganglios que drenan la regin afectada. Se incluye en las lesiones localizadas el chancro sifiltico de la cara con su linfadenitis regional. La adenopata cervical es tambin frecuente en caso de eritema nodoso, aunque las lesiones subcutneas estn limitadas casi siempre a las piernas.
Linfadenopata cervical aguda: linfadenitis generalizada. A menudo el

descubrimiento de linfadenitis cervical da por resultado bsqueda de ganglios aumentados de tamao en otras partes del cuerpo para ver si hay distribucin generalizada.
Ocurrencia clnica. De manera secundaria a sfilis, rubola (sarampin alemn), mononucleosis infecciosa, furunculosis generalizada, mordeduras mltiples de piojos, enfermedad del suero, alergia a frmacos (del tipo de la enfermedad del suero) en especial la penicilina, enfermedad por araazo de gato, tripanosomiasis africana (enfermedad del sueo), kala-azar y tifo de las malezas. Rara vez estn afectados l os ganglios posauriculares, salvo en caso de sfilis secundaria y rubola. La tumefaccin de los ganglios cervicales posteriores (signo de Winterbottom) es diagnstica de tripanosomiasis africana.
Linfadenopata cervical localizada crnica: Enfermedad de Hodgkin. Los ganglios linfticos pueden aumentar con rapidez de tamao durante una a tres semanas, o con lentitud durante unos cuantos meses; el grado de tumefaccin es mucho mayor que en caso de adenitis aguda. Los ganglios no son dolorosos, y tienen consistencia de caucho y estn definidos; no supuran. Aunque la enfermedad puede afectar a cualquier ganglio linftico del cuerpo, a menudo slo est afectado un solo grupo durante tiempo prolongado, ms a menudo en el cuello (fig. 5-77A). El anlisis del material de biopsia establece el tipo histopatolgico, y la clasificacin clnica subsecuente de la extensin de la enfermedad permitir seleccionar el tratamiento apropiado. Linfadenopata cervical localizada crnica: Tuberculosis (escrfula). Por lo general la enfermedad es causada por la cepa bovina del bacilo tuberculoso, aunque se ha implicado el problema tambin en ocasiones a cepas humanas. Esta enfermedad tiene predileccin por los ganglios linfticos cervicales. Estos ganglios son de gran
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A. Quiste branquial
B. Higroma cervical
Fig. 5-78. Tumores nicos de un lado del cuello. A. El quiste branquial tpico est por delante y en la profundidad en relacin con el tercio superior del msculo esternocleidomastoideo. Es resistente y bastante blando, salvo cuando lo endurece una infeccin. Pueden formarse senos y persistir. B. Se llama higroma a la tumoracin formada por conductos linfticos ocluidos. Es una tumoracin blanda, irregular y compresible. Un aspecto sobresaliente es su translucidez brillante.
tamao, mltiples y no dolorosos. De manera clsica deben estar apiados entre s, pero a menudo es difcil determinarlo por palpacin (fig. 5-77B). Con frecuencia los ganglios supuran y forman trayectos sinusales indolentes. Tambin es frecuente la retraccin cicatrizal y extensa del cuello. El diagnstico debe comprobarse mediante biopsia y cultivo. El examen bacteriolgico debe establecer si la cepa de los bacilos tuberculosos es bovina o humana.
Linfadenopata cervical localizada crnica: Gomas. Los granulomas sifilticos terciarios tienden a afectar a un solo grupo de ganglios. Estos son grandes, no dolorosos, definidos y no supurativos. Suelen ser positivas las pruebas serolgicas para la sfilis, pero esto no comprueba una causa sifiltica porque la enfermedad puede coincidir con alguna otra causa de afeccin ganglionar. Est indicada la biopsia ganglionar. De manera clsica, los gomas experimentan regresin con rapidez o por completo en unas cuantas semanas tras la administracin oral de yoduros. Puede haber casos en los que es conveniente efectuar esta prueba teraputica.
Linfadenopata cervical localizada crnica: Actimomicosis. Pueden estar

afectados los ganglios linfticos cervicales por Actinomyces bovis, y producir gran aumento de tamao. Los ganglios son proclives a supurar, y a formar senos con una tonalidad de color rojo brillante. El pus contiene granulos de azufre de 1 a 2 mm de dimetro, y la amplificacin con lupa demuestra que son hongos. Ha sido eficaz el tratamiento prolongado con penicilina.
Linfadenopata cervical localizada crnica: Metstasis carcinomatosas. Los ganglios suelen ser duros como piedras, no dolorosos y no supurativos. Predomina en estos casos el carcinoma epidermoide. En la afeccin de los ganglios linfticos yugulares anteriores se encuentran lesiones malignas primarias en las partes altas de las vas aerodigestivas, con inclusin de senos maxilares, cavidad bucal, lengua, amgdalas, hipofaringe y laringe. En la regin submentoniana se producen metstasis de neoplasias primarias del labio inferior, la parte anterior de la lengua y el suelo de la boca. En el tringulo posterior sitios frecuentes de origen son nasofaringe y cuero cabelludo. La exploracin cuidadosa de las zonas sospechosas y del resto de las vas aerodigestivas superiores es esencial para garantizar que la biopsia que se tome es del tumor primario ms que de las metstasis cervicales.
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A. Tumor del cuerpo carotdeo
B. Sacos cervicales Intermitentes
Fig. 5-79. Tumores nicos de un lado del cuello (cont.). A. Tumor del cuerpo carotdeo. La tumoracin suele originarse cerca de la bifurcacin de la arteria cartida primitiva. Suele tener la forma de una patata, se mueve con libertad en sentido lateral, pero no se puede desplazar por el eje largo de la arteria. B. Sacos cervicales intermitentes. En ocasiones se encontrarn ciertas tumoraciones qusticas, y en otras no se encontrarn. Estos antecedentes sugieren la presencia de un divertculo de la faringe, si se relaciona con la ingestin de alimentos, o si se relaciona con la expulsin forzada de aire por la nariz (como cuando el individuo se suena); tambin puede salir un divertculo de la laringe. Para demostrar el primer caso, se debe pedir al paciente que coma algo; por ltimo se le pedir que sople con fuerza con los labios cerrados y la nariz tambin ocluida.
Linfadenopata cervical localizada crnica: Ganglio de V/rc/iow (ganglio

centinela, ganglio seal, ganglio de Troisier). Este signo fsico clsico consiste en aumento de tamao de un solo ganglio linftico, por lo general del grupo supraclavicular izquierdo, por lo general por detrs de la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo izquierdo. Con frecuencia es tan profundo en el cuello que escapa al descubrimiento casual. La bsqueda para identificarlo requiere que el tronco del paciente se encuentre erguido y que el explorador est colocado frente a l; explora con los dedos la regin por detrs de la cabeza muscular. El ganglio puede manifestarse al grado de que se palpe con claridad al efectuar el paciente la maniobra de Valsalva. El ganglio es sitio de metstasis carcinomatosa proveniente de una lesin primaria en la parte alta del abdomen. Cuando se encuentra un carcinoma primario en el abdomen, la demostracin del ganglio centinela es prueba de metstasis a distancia. Quiste cervical lateral: Quiste branquial. Este es un tumor que suele aparecer en la vida adulta, no en la infancia. A menudo hay una sola tumoracin qustica justamente por delante del tercio anterior del esternocleidomastoideo, pero en la profundidad (fig. 5-78A). La tumoracin se nota resistente y ligeramente blanda, salvo cuando la inflamacin intercurrente la endurece y la vuelve hipersensible. El lquido aspirado parece pus, pero al extenderlo en un reloj de arena se vern gotillas de aceite flotando en la superficie. Desde el punto de vista microscpico estas gotillas contienen muchos cristales de colesterol, que son un signo diagnstico. Fstula cervical lateral: Fstula branquial. En la misma localizacin que los quistes branquiales, la fstula puede ser congnita o desarrollarse ms tarde a partir de un quiste inflamado. El sondeo de la trayectoria suele descubrir un extremo ciego en la pared farngea lateral. Las fstulas se infectan de manera intermitente. Quiste cervical lateral: Higroma. Esta lesin, por lo general presente desde la infancia, se forma a partir de muchos quistes de conductos linfticos ocluidos. La tumoracin es blanda, irregular y parcialmente compresible. Suele ocupar el tercio superior del tringulo cervical anterior, pero se puede distender hacia abajo
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y por debajo del maxilar inferior (fig. 5-78B). Se distingue con facilidad de todos los otros quistes por su translucidez brillante. Su tamao puede variar de vez en cuando. Puede inflamarse.
Quiste cervical lateral: Tumor del cuerpo carotdeo. Originado en el

tejido cromafn del cuerpo carotdeo, el tumor se puede palpar cerca de la bifurcacin de la arteria cartida primitiva (fig. 5-79A). En ocasiones se denomina tumor en patata a causa de su forma. Aunque crece en la vaina carotdea, no transmite las pulsaciones arteriales en todos los casos. Aparece durante la madurez, y crece con mucha lentitud. Al principio se puede sentir qustico; ms tarde se vuelve duro. Es mvil en sentido lateral, pero se encuentra restringido su desplazamiento vertical. La presin sobre el tumor desencadena frecuencia cardiaca ms lenta y mareos. En ocasiones el tumor produce aminas vasoactivas, y la palpacin puede originar dilatacin pupilar e hipertensin, signos diagnsticos. En la quinta parte de los casos acaban por producirse metstasis regionales hacia arriba, a lo largo de la vaina arterial.
Quiste cervical lateral: Divertculo de Zenker (fondo de saco farngeo). El

paciente se queja de gorgoteo en el cuello, sobre todo durante la deglucin. Es frecuente la regurgitacin de alimentos durante la comida o cuando el paciente se recuesta sobre un lado. Puede verse una tumefaccin intermitente en un lado del cuello; por lo general el afectado es el izquierdo (fig. 5-79B). Cuando no es manifiesta, esta tumefaccin puede inducirse mediante deglucin de agua. La presin del fondo de saco lleno produce regurgitacin de alimentos antiguos. El diagnstico se efecta mediante esofagograma.
Quiste cervical lateral: Laringocele. La hernia del divertculo larngeo a

travs de la membrana tirohioidea lateral produce tumefaccin intermitente del cuello en ese punto. Suele bastar con sonarse la nariz para inducir una tumefaccin llena de aire que es resonante a la percusin. Este trastorno ocurre por lo general a causa de tos crnica grave o por soplar de manera sostenida instrumentos musicales.
Quiste cervical lateral: Hemangioma cavernoso. Como en otras partes

del cuerpo, esta tumoracin es blanda; la compresin vaca en parte el contenido de sangre en la cavidad, y el llenado subsecuente es lento. Puede percibirse un color azul difuso bajo la piel.
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Trax y aparato cardiovascular
Dolor torcico
El dolor torcico es un sntoma de presentacin con muchas causas diferentes. A menos que sea manifiestamente resultado de traumatismo, es probable que se exagere por miedo a sufrir una cardiopata, de modo que se requiere un diagnstico preciso. Si se excluyen las enfermedades cardiacas y otros trastornos graves, el mdico deber ofrecer tranquilizacin al paciente al demostrarle los factores que inducen en realidad el dolor que sufre. El dolor torcico se acompaa a menudo de pocos signos fsicos o ninguno, de modo que el examinador debe captar cualquier indicio diagnstico mediante preguntas sobre los atributos del dolor (factores provocadores y paliativos, calidad, regin, gravedad y momento en que ocurre). La bsqueda se efectuar mientras se revisa una lista considerable de posibles causas, como se han arreglado aqu para intentar el diagnstico. El paciente puede reconocer al dolor como superficial ms que profundo, y localizarlo con bastante precisin. Casi siempre este tipo de dolor se acompaa de hipersensibilidad localizada. Los tejidos afectados son piel y tejido subcutneo, grasa o glndulas mamarias. Dolor torcico con hipersensibilidad: Piel y tejidos subcutneos. Inflamacin, traumatismos y neoplasias en estos tejidos son semejantes a los que ocurren en otras regiones, y no ofrecen problemas diagnsticos especiales, en tanto se piense en ellos y se investiguen. La presencia de soplos, heridas, lceras, hematomas, lesiones que ocupan espacio o hipersensibilidad suele ser diagnstica. Dolor torcico con hipersensibilidad: Sndrome de la pared torcica. Pida al paciente que seale el sitio que le duele. A continuacin efecte cuatro maniobras: 1) palpacin de la pared torcica en busca de hipersensibilidad mediante aplicacin de presin firme y sostenida sobre esternn, articulaciones costoesternales, espacios intercostales, costillas y msculos pectorales mayores y sus inserciones; 2) flexin horizontal de los brazos mediante elevacin de un brazo despus del otro, y colocacin del mismo a travs del trax hacia el lado contralateral, con la cabeza girada hacia el lado ipsolateral; 3) extensin del cuello, al hacer que el paciente mire hacia el techo mientras se tira de sus brazos hacia atrs y ligeramente hacia arriba; por ltimo, 4) presin vertical sobre la cabeza. Si cualquiera de estas pruebas reproduce el dolor del paciente, se administrar fisioterapia como prueba teraputica. Dolor torcico con hipersensibilidad: Tromboflebitis toracoepigstrca (enfermedad de Mondor). La vena se percibe a lo largo de la pared anterolateral del trax, y hay referencia del dolor hacia la axila o la regin inguinal. Suele palparse un cordn hipersensible de 3 a 4 mm de dimetro, que a menudo es visible cuando se estira la piel. La enfermedad cura sola y dura dos a cuatro semanas. 191
192 Exploracin diagnstica Dolor retroesternal crnico: Artritis xifoesternal. El dolor se puede atribuir a isquemia miocrdica, a menos que se palpe el cartlago xifoides y se reproduzca el dolor. Dolor torcico con hipersensibilidad: Grasa. En una forma rara de obesidad, son dolorosos e hipersensibles los lbulos grasos del tronco y las extremidades. El trastorno se conoce como adiposis dolorosa (enfermedad de Dercum). Dolor torcico con hipersensibilidad: Mamas. Son lesiones dolorosas las fisuras de los pezones (pg. 209), la mastitis qustica (pg. 219), la fibroadenosis (pg. 217), los abscesos mamarios agudos (pg. 219) y, en ocasiones, el carcinoma mamario (pg. 219)
Dolor torcico intensificado por los movimientos respiratorios

Los movimientos torcicos desplazan a costillas, msculos, nervios y superficies pleurales. Cuando estos elementos estn inflamados o traumatizados el dolor se intensifica al respirar, toser, rer o estornudar. Como sucede con cualquier dolor superficial, las regiones pueden estar hipersensibles, pero el aspecto distintivo de intensificacin por los movimientos torcicos se designa aqu con el nombre dolor respiratorio. Los elementos anatmicos que se deben considerar son costillas, cartlagos, msculos, nervios y pleuras. Durante la exploracin deber considerarse un inventario sistemtico de las causas de dolor en cada uno de estos tejidos. V Sntoma clave: Dolor respiratorio. Esta es una queja de presentacin de muchos trastornos. Dolor respiratorio: Sndrome de dolor punzante de la pared torcica (punzada precordial). Este es el tipo ms frecuente de dolor que hace que el paciente busque al mdico por miedo a una enfermedad cardiaca. El paciente experimenta crisis breves de dolores punzantes en la pared torcica anterior, por lo general en el lado izquierdo, aunque pueden ocurrir en otras partes del trax. No se ha observado ninguna relacin con los esfuerzos, aunque algunos pacientes informan la iniciacin mientras se encontraban de pie e inclinados hacia delante. El dolor dura de 30 segundos a tres minutos; se agrava con la respiracin profunda y se alivia con la respiracin superficial. No se ha identificado la causa; la especulacin ha considerado como causas al espasmo de los msculos intercostales y a los dolores costocondrales fugaces. El trastorno es frecuente e inocuo, pero el paciente debe quedar tranquilizado de que no sufre ninguna cardiopata. Dolor respiratorio: Fractura costal. Los movimientos respiratorios de los fragmentos producidos por fractura costal producen dolor lancinante agudo bien localizado. El paciente puede mencionar un golpe previo en el trax, pero rara vez relacionar los antecedentes de tos con la fractura por tos (pg. 237). Los signos diagnsticos de fractura costal son hipersensibilidad de punto en el sitio de fractura, crepitacin sea a la palpacin, e induccin del dolor en el sitio por presin remota sobre la costilla. Cuando no se recuerda esta lesin y por tanto se excluye, los antecedentes tendern a sugerir pleuresa. Dolor respiratorio: Periostitis costal. Aunque la mdula sea es relativa mente insensible, la inflamacin del periostio es dolorosa en extremo. Los traumatismos a la osteomielitis aguda producen periostitis con hipersensibilidad exquisita y dolor
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intenso grave, afectados a menudo por la movilidad. El dolor persiste por horas; suele ser peor por la noche. La osteomielitis aguda suele acompaarse de fiebre y leucocitosis, mucho antes que se puedan identificar los cambios radiolgicos en el hueso (pg. 512). Dolor respiratorio: Hematoma peristico costal. Este es, de manera semejante, un problema muy doloroso y con gran hipersensibilidad. Suele ocurrir des pus de traumatismo directo, y su diagnstico es fcil. Dolor respiratorio: Costocondrtis. Esta es una causa frecuente de dolor torcico. La iniciacin puede ser repentina o gradual. El dolor suele ser sordo; seintensifica con los movimientos respiratorios y del cinturn del hombro. El nico signo fsico es hipersensibilidad en el surco a nivel de la unin de costilla y cartlago. No hay tumefaccin, ni tampoco datos radiolgicos. Una forma rara se denomina sndrome de Tietze, caracterizado porque aparece una tumefaccin fusiforme hipersensible en el cartlago, a menudo el de la segunda costilla. No se ha dilucidado la causa de este trastorno; puede desaparecer en unas cuantas semanas o persistir durante meses. Dolor respiratorio: Deslizamiento de cartlago. Puede deslizarse un cartlago costal, fracturado a causa de un traumatismo olvidado por mucho tiempo, sobre la costilla adyacente y producir dolor con los movimientos respiratorios o los de la cintura escapular. El deslizamiento se puede acompaar de un chasquido audible o palpable (fig. 6-17). Dolor respiratorio: Punzada de los msculos intercostales. El dolor punzante de la pared torcica despus del ejercicio intenso se puede aliviar con reposo. No ha podido aclararse el mecanismo. Se atribuye a espasmo del diafragma. Dolor respiratorio: Miositis intercostal. Se produce dolor sordo muy molesto, intensificado por los movimientos torcicos, a causa de inflamacin de los msculos intercostales. Estos se encuentran hipersensibles; por ltimo pueden aparecer induracin y nodulos palpables. Dolor respiratorio: Distensin del pectoral menor. La irritacin de este msculo por empleo excesivo, como elevacin del brazo y llevar una mochila militar o levantar a un lactante, produce dolor en el trax. El msculo afectado est hipersensible. Dolor respiratorio: Trastornos de la cintura escapular. Cualquiera de estos trastornos puede producir dolor en la parte alta del trax, incrementado por los movimientos de ste. Vase la pg. 559. Dolor respiratorio: Neuralgia intercostal nespecfca. La irritacin de un nervio intercostal produce dolor agudo, lancinante o de "pualada" a lo largo de la trayectoria del nervio. El dolor se intensifica con frecuencia a causa de los movimientos respiratorios o los del tronco; la exposicin al fro puede intensificarlo. Es diagnstica la hipersensibilidad a lo largo del nervio. Por lo general la hipersensibilidad es mxima a nivel del agujero vertebral, en la axila, o a nivel de la lnea paraesternal.Estos puntos corresponden a las ramas cutneas principales del nervio. Ocurrencia clnica. Tabes dorsal, neoplasias mediastnicas, neurofibromas (en los cuales se puede percibir el tumor intercostal) o caries vertebral. Dolor respiratorio: Herpes zoster. Este es un tipo especfico de neuralgia intercostal. El dolor neurlgico que se explic en el prrafo precedente se inicia de manera repentina. No se encuentran datos fsicos hasta que aparecen acmulos de vesculas herpticas en unos cuantos das a lo largo de la trayectoria
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del nervio, lo que imparte un dolor ardiente y eritema a la piel afectada. Las vesculas estallan y cicatrizan con lentitud. La distribucin es siempre unilateral, y no cruza la lnea media a menos que ocurra diseminacin. El dolor puede ceder en una semana aproximadamente, o persistir durante meses como neuralgia posherptica. El clnico puede estar confundido antes de la aparicin de las vesculas. Dolor respiratorio: Pleuresa (pleuritis). La inflamacin de la pleura produce dolores como pualadas o punzadas en la piel de la pared torcica adyacente. El dolor se intensifica de manera definida al respirar, toser y rer. A menudo existe un frote de friccin (pg. 258) que se siente y se escucha, pero que no es constante, por lo que puede pasar inadvertido durante varias exploraciones. Pueden desarrollarse signos de derrame pleural (pg. 260). Fisiopatologa. ha pleura visceral es insensible, pero la pleura parietal contiene muchas fibras sensitivas que se unen a los troncos de los nervios intercostales adyacentes y que emiten mechones hacia la piel suprayacente. La anestesia de la piel aliviar el dolor pleural. Las pruebas con que se cuenta sugieren que el dolor pleural se debe a estiramiento de la pleura parietal inflamada, o a separacin de las adherencias fibrosas entre dos superficies pleurales. Es difcil creer el concepto de que el dolor se debe a la friccin de las dos superficies pleurales entre s; ocurre a menudo dolor sin frote de friccin, y a menudo hay un frote sin dolor. Distincin. El diagnstico de pleuresa se establece a partir de los antecedentes del dolor tpico y de la presencia de un frote de friccin. Es necesario excluir otros trastornos como fracturas costales, miositis y neuritis basndose en la falta de hipersensibilidad apropiada, puesto que tambin stos producen dolor durante los movimientos del trax. Dolor respiratorio: Pleuresa diafragmtica. Eptome: dolor como pualada intensificado por los movimientos torcicos que se precisan en el epigastrio, la parte ms baja de la regin retroesternal o el hombro. El dolor es agudo y lancinante, y se incrementa en especial durante la respiracin profunda, la tos o la risa. Puede localizarse a lo largo de los bordes costales, el epigastrio, la regin lumbar o el cuello a nivel del borde superior del msculo trapecio, o en la fosa supraclavicular. Todas las zonas dolorosas se encuentran en el mismo lado. Puede haber un frote de friccin pleural. Fisiopatologa. La porcin perifrica de la pleura diafragmtica se encuentra inervada por los nervios intercostales quinto y sexto, de modo que la friccin de sus regiones producir dolor cerca de los bordes costales. El rea central del diafragma se encuentra inervada por el nervio frnico, de modo que ste tambin inerva el cuello y la superficie peritoneal del diafragma en su zona central; por tanto, el dolor del cuello puede deberse a irritacin de la pleura diafragmtica por un absceso subfrnico o por un infarto o una rotura esplnicos (fig. 6-1). Distincin. Es probable el diagnstico de pleuresa cuando el dolor se acompaa de fiebre y un frote de friccin; ms tarde puede aparecer derrame pleural. Pero deben tenerse reservas porque los abscesos subfrnicos que perforan al diafragma pueden producir datos semejantes. En ocasiones produce dolor parecido la hernia a travs del hiato esofgico del diafragma. Deber considerarse la posibilidad de pericarditis con dolor pleurtico (vase antes). Los antecedentes de disfagia o de enfermedad intraabdominal deben sugerir trastornos del esfago, absceso subfrnico, lcera pptica o pancreatitis. Dolor respiratorio: Pleurodinia epidmica (enfermedad de Bornholm, empuadura del diablo). Eptome: dolores intensos repentinos en trax o abdomen, con cambios frecuentes de localizaran e intervalos asintomticos; ocurren fiebre y cefa-
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Fig. 6-1. Dolor diafragmtico referido. La irritacin de la porcin central del diafragma, ya sea en la superficie pleural o en la peritoneal, produce dolor a nivel del borde superior del msculo trapecio y en la fosa supraclavicular. La estimulacin de cualquiera de las superficies de las porciones perifricas del diafragma da por resultado dolor de la piel inervada por la dermatoma T-6.
lalgia sin leucocitosis; el problema dura unos cuantos das. Tras un prdromo vago de unos 10 das, el paciente cae repentinamente vctima de lo que son al parecer dolores agudsimos catastrficos, a manera de pualadas, en las paredes de trax o abdomen, que se intensifican con la respiracin y otros movimientos corporales; el trax puede quedar fijo y los muslos en flexin contra el abdomen. Los paroxismos de dolor intenso estn separados por intervalos de bienestar total. Es frecuente la cefalalgia intensa. Pueden aparecer casos espordicos o en epidemias. A menudo se observa faringitis leve. Los msculos de cuello, tronco y extremidades pueden ser hipersensibles. En la cuarta parte de los casos se identifica unite de friccin. El cuadro se puede complicar por orquitis o pericarditis. Las radiografas del trax suelen ser negativas. Fisiopatologa. La causa ordinaria es una infeccin por virus Coxsackie del grupo B, aunque en ocasiones se atribuye el problema tambin a virus del grupo A o virus ECHO. Datos de laboratorio. La cuenta de leucocitos es normal. El virus es frecuente en la garganta normal, de modo que su presencia no es prueba de patogenicidad. Los ttulos virales crecientes ayudan a confirmar el diagnstico, pero no son de utilidad para el diagnstico temprano. Distincin. El dolor retroesternal repentino recuerda al mdico el del infarto del miocardio o el de un aneurisma disecante. La fiebre sugiere neumona o apendicitis aguda. Cuando no hay epidemia se puede sospechar el diagnstico correcto a partir de las cuentas normales de leucocitos. El mtodo ordinario para establecer el diagnstico es el periodo de varios das de observacin preocupada hasta que desaparecen los sntomas.
Dolor retroesternal o precordial profundoSntoma de la sexta dermatoma

El dolor visceral profundo por detrs del esternn o en la regin precordial no es especfico de los trastornos cardiacos; ms bien debe considerarse como el primer sntoma de toda la regin inervada por las dermatomas T-l a T-6. La neuroanatoma de la regin ofrece la base estructural a este concepto, y la experiencia clnica lo confirma. Las dermatomas T-l a T-6 abarcan la superficie torcica desde el cuello hasta un punto por debajo del apndice xifoides; se extienden hacia abajo por las superficies
196 Exploracin diagnstica anteromediales de los brazos y los antebrazos (fig. 6-2). Las cuatro dermatomas superiores se encuentran inervadas por fibras aferentes sensitivas provenientes de las races posteriores de T-l a T-4; en la mdula las fibras se comunican con otras por arriba y por debajo. Prcticamente todas las vsceras torcicas estn inervadas por fibras sensitivas de estas vas: miocardio, pericardio, aorta, arteria pulmonar, esfago y mediastino. Las lesiones en cualquiera de estos rganos producen dolor de la misma cualidad: profundo, visceral, mal localizado. Por lo general este dolor es mximo en la regin retroesternal o en el precordio; suele extenderse con menor intensidad hacia arriba en direccin al cuello, o hacia el hemitrax izquierdo o el derecho, y hacia abajo por las superficies anteromediales de uno o ambos brazos y antebrazos. La banda correspondiente a las dermatomas T-5 y T-6 est constituida por fibras provenientes de la pared torcica inferior, el diafragma y sus superficies perifonales, la vescula biliar, el pncreas, el duodeno y el estmago. La inflamacin en estos rganos produce dolor visceral profundo mal localizado, muy semejante en sus cualidades al que se percibe en la segunda banda. Por lo general la intensidad mxima se produce en la regin xifoidea y en el dorso, por debajo del omplato derecho. Pero este dolor puede extenderse tambin hacia la banda superior de T-l a T-4 por medio de conexiones posteriores en los ganglios simpticos, de modo que el patrn puede ser indistinguible del que se origina por arriba del diafragma. Consulte por favor la amplia revisin de DO Castell (ed.): Chest pain of undetermined origin; proceedings of a symposium. Am J Med 92(suppl 5A): 1-129, 1992.
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO. Para identificar la causa del dolor torcico profundo 1) acepte que la localizaran del dolor indica slo que el origen est en algn sitio en la banda de la sexta dermatoma: miocardio, pericardio, aorta, arteria pulmonar, mediastino, esfago, vescula biliar, pncreas, duodeno, estmago o regin subfrnica; 2) acorte la lista de posibilidades mediante investigacin de factores provocadores y paliativos y cronologa; 3) pida al paciente que seale la intensidad del dolor con una escala del 1 al 10; por ltimo, 4) efecte las pruebas apropiadas para distinguir entre los trastornos de la lista acortada.
W Dolor de la sexto dermatoma: Angina de pecho (angina de Heberden, angina de esfuerzo). Eptome: dolor o malestar profundos sostenidos de uno a 10 minutos de duracin en a regin de la sexta dermatoma, que se inicia con los esfuerzos y se alivia con el reposo y con nitroglicerina. El dolor. Cualidad: suele describirse como quemante, redolor o sensacin de opresin o presin. Para ilustrar la sensacin de constriccin el paciente empua la mano a menudo, signo que ha puesto de relieve Samuel A. Levine. Gravedad: el malestar puede ser leve, moderado o grave. Puede ser tambin tan ligero que no produzca preocupacin al paciente o al mdico; por ltimo, el paciente puede tener sensacin de muerte inminente. Cronologa: el dolor es continuo, y no en vaivn o lancinante. La duracin del dolor suele ser mayor de un minuto pero menor de 10 minutos. Regin: el dolor puede producirse en cualquier sitio de la banda de la sexta dermatoma. A menudo es intenso al mximo por detrs del esternn o a nivel precordial, y se refiere hacia arriba hasta el cuello o la garganta o hacia abajo por la superficie medial de brazo, antebrazo o mano. El dolor isqumico que se origina en el msculo en la distribucin de la arteria coronaria derecha puede referirse hacia
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Fig. 6-2. Banda de la sexta dermatoma. Las dermatomas T-l a T-6 inclusive forman una banda que abarca la mayor parte del trax y que se extiende hacia abajo por las superficies anteromediales de brazos y antebrazos. Como las vas sensitivas provenientes de las visceras de toda esta regin se encuentran interconectadas de manera axil, la estimulacin de cualquier parte puede producir los mismos patrones de dolor torcico.
las regiones interescapular o dorsal alta. Menos a menudo se produce en las vrtebras torcicas, el hemitrax derecho y el brazo. En ocasiones el paciente niega tener dolor torcico, pero se queja de dolor en las extremidades o en el cuello de manera exclusiva. Factores provocadores: 1) Esfuerzo, como caminar, subir escaleras, cortar el csped y actividades semejantes. Pero una caracterstica importante de la angina de esfuerzo es el periodo de espera: debe efectuarse cierto grado sostenido de actividad antes que sobrevenga el dolor; adems, el dolor desaparece slo despus de un periodo determinado de reposo. El dolor por esfuerzo sin periodo de espera sugiere que el origen es musculoesqueltico. En una menor parte de los casos sobreviene angina con el reposo o durante el sueo. 2) Posprandial, despus de comer una comida copiosa. 3) Emociones intensas. 4) Taquicardia de cualquier origen. 5) Ambiente fro, con esfuerzos o sin ellos, como caminar mientras se respira aire fro o dormir en una cama fra. 6) Reposo, durante el cual la presin arterial o la frecuencia cardiaca cambian durante el sueo. La angina vasoespstica es tambin ms probable durante el reposo que durante la actividad. 7) Hipoglucemia, espontnea o a causa de insulina. 8) Efectos inotrpicos o cronotrpicos positivos de los frmacos (cafena, catecolaminas, etctera). 9) Anemia (capacidad reducida de transporte de oxgeno cuando la concentracin de hemoglobina es menor de 10 g por decilitro). Factores paliativos: 1) reposo, 2) ambiente tibio, 3) administracin de nitroglicerina, 4) maniobra de Valsal va. Signos fsicos. A menudo no se encuentran signos fsicos durante el ataque, pero se producen cuatro ruidos cardiacos con frecuencia durante la angina a causa de disminucin de la adaptabilidad del ventrculo isqumico. Menos a menudo aparece un tercer ruido cardiaco. Si ocurre isquemia transitoria en un msculo papilar, puede escucharse un soplo
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sistlico apical que refleja insuficiencia mitral. La presencia de un ritmo ectpico sugiere una causa del dolor. En algunos casos se palpa un abombamiento precordial o impulso de la punta del corazn. El fenmeno se atribuye a falla temporal del ventrculo izquierdo a causa de isquemia miocrdica. Sugieren causas de la angina los signos de estenosis artica, aortitis sifiltica o regurgitacin artica libre. Pruebas diagnsticas. El alivio inequvoco del dolor o de otras molestias en la banda de la sexta dermatoma con la administracin de nitroglicerina (trinitrato de glicerilo, USP) sugiere francamente angina de pecho, aunque no es diagnstico.
Prueba con nitroglicerina. Los comprimidos del frmaco deben ser de elaboracin reciente; edad y exposicin a la luz deterioran su potencia. Debe comprobarse que el frmaco es adecuado desde el punto de vista farmacolgico para el individuo al producirle rubefaccin o cefalalgia. Pida al paciente que disuelva el comprimido bajo la lengua desde el momento en que se inicia el ataque de malestar, y que se ponga all un comprimido de 0.4 mg cada tres minutos hasta completar tres pruebas. Si sobrevienen rubefaccin o cefalalgia, o se interrumpe el dolor torcico dentro de cualquier intervalo de tres minutos, interrumpir la administracin. El alivio del dolor con una dosis que produce rubefaccin o cefalalgia es prueba franca de angina de pecho. Cuando ocurren cefalalgia o rubefaccin sin alivio del malestar, es poco probable la angina simple. Si no se producen alivio del malestar ni cefalalgia o rubefaccin farmacolgicas, considere la necesidad de administrar dosis de mayor tamao. Electrocardiograma. Muchos pacientes tienen un ECG normal durante el reposo, incluso algunos durante los ataques de angina. El ECG durante el dolor puede poner de manifiesto cambios isqumicos transitorios, como depresin del segmento ST. Puede estar justificada en estos casos la prueba graduada de esfuerzo en banda sin fin, en tanto el trazo sea normal durante el reposo. No debe olvidarse que hay pruebas de esfuerzo tanto positivas falsas como negativas falsas.
Distincin. La brevedad de los ataques de angina (menos de 10 minutos) suele excluir la posibilidad de infarto del miocardio, aneurisma disecante, embolia pulmonar y neoplasia. El dolor esofgico y la sensacin de alimentos "atorados" pueden relacionarse con la deglucin. La posicin supina suele iniciar el dolor del reflujo gastroesofgico ("pirosis"). Al igual que en el caso de la angina, el dolor de la colecistitis suele producirse despus de las comidas; la hipersensibilidad epigstrica o la colecistografa indican a menudo enfermedad de vescula biliar. Caminar induce dolor en la cintura escapular o en la columna vertebral, lo mismo que angina; la falta de un periodo de espera se inclina en favor de los dolores musculares. El dolor anginoso es el nico tipo que se alivia con prontitud mediante nitroglicerina. A menudo ocurre dolor torcico en un paciente con posible angina y con pruebas radiolgicas de hernia hiatal, clculos biliares o lcera pptica. Este complejo problema suele resolverse mediante procedimientos diagnsticos y pruebas teraputicas especficas para cada trastorno aplicadas en sucesin. Fisiopatologa. El dolor anginoso es resultado de dficit temporal de oxgeno en el miocardio. Las bases subyacentes pueden ser 1) estrechamiento de las luces coronarias por aterosclerosis, inflamacin de las bocas coronarias en caso de arteritis sifiltica, embolia o trombosis en la luz; 2) disminucin del flujo sanguneo coronario en caso de regurgitacin artica, cuando la presin diastlica general baja trastorna el llenado diastlico de las arterias coronarias; por ltimo, 3) en la estenosis artica, durante la cual la demanda elevada sostenida de oxgeno del miocardio se debe a trabajo isomtrico extra del ventrculo izquierdo. Estos defectos estructurales son
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incapacidades permanentes que pueden permitir la circulacin coronaria suficiente hasta cierto nivel de actividad. Cuando las demandas incrementadas exceden de manera temporal al nivel crtico, se produce dficit de oxgeno y sobreviene angina. Esfuerzos, emociones y digestin son los causantes temporales de estas demandas incrementadas. Por aadidura, las frecuencias cardiacas rpidas acortan el tiempo de llenado diastlico y merman el flujo de sangre, a la vez que el ventrculo requiere simultneamente ms oxgeno. Por tanto, se produce angina durante la taquicardia. La anemia disminuye en mayor grado an la capacidad de transporte de oxgeno, de modo que los grados menores de demanda temporal desencadenan el ataque anginoso. La nitroglicerina dilata los vasos coronarios y puede redistribuir el flujo sanguneo miocrdico, pero el efecto predominante del frmaco consiste en reducir el volumen por contraccin, con lo que alivia el dolor anginoso [vase DB Pryor, L. Shaw, FE Harsell Jr et al.: Estimating pain likelihood of severe coronary artery disease, AmJMed 90:553-62, 1991].
Ocurrencia clnica. Estrechamiento arterial coronario por aterosclerosis o vasoespasmo, aortitis sifiltica, embolia o trombosis de una arteria coronaria; insuficiencia coronaria por estenosis artica o regurgitacin artica libre; insuficiencia temporal durante la taquicardia o los ritmos cardiacos ectpicos (taquicardia paroxstica, flter y fibrilacin auriculares); hipoxia por anemia.
Dolor de la sexta dermatoma: Angina de pecho variante (angina en

reposo, angina de Prinzmetal). La cualidad y la localizacin del dolor torcico se parecen a los de la angina clsica de Heberden, pero la iniciacin se produce en reposo y sin factores iniciadores manifiestos. El dolor reaparece en ciclos, en vaivn, a menudo a la misma hora cada da. Durante el paroxismo se elevan de manera transitoria los segmentos ST del electrocardiograma, lo que sugiere lesin miocrdica. El dolor se alivia con prontitud al administrar nitroglicerina. Se ha comprobado con amplitud la presencia de espasmo coronario como causa de angina variante de Prinzmetal. Se puede establecer el diagnstico definitivo al demostrar el espasmo coronario durante la angiografa. Puede efectuarse una prueba provocadora mediante inyeccin intravenosa de maleato de ergonovina, con angiografa coronaria estndar antes y despus, lo que pondr de manifiesto la aparicin y la desaparicin del espasmo. Existe una prevalencia incrementada de migraa y fenmeno de Raynaud en los pacientes con angina variable. Dolor en la sexta dermatoma: Angina inestable. Muchos pacientes con cardiopata isqumica y dolor cardiaco isqumico presentan un sndrome que tiene caractersticas atpicas de la angina de esfuerzo clsica de Heberden, pero que no se relaciona con pruebas de necrosis miocrdica (infarto miocrdico, ver la seccin que sigue). El sndrome se describe probablemente mejor como angina inestable. Carcter y localizacin del malestar son, en esencia, los mismos que en el caso de la angina clsica, porque ocurre con frecuencia creciente (angina creciente) o en reposo, adems de ocurrir con los esfuerzos, y es prolongada (es decir, dura ms de 15 minutos) o despierta al paciente por la noche (angina nocturna). Como un nmero importante (aunque an minora) de los pacientes que presentan el cuadro de esta manera progresan hasta experimentar un infarto agudo del miocardio, se ha aplicado a este sndrome el trmino angina preinfarto. Los autores consideran que debe emplearse el trmino angina inestable en todos estos pacientes con una descripcin detallada del patrn inestable, p. ej., dolor prolongado, dolor que ocurre en reposo, frecuencia creciente, etctera.
200 Exploracin diagnstica La fisiopatologa del sndrome es casi siempre rotura de una placa ateroesclertica con alteracin del endotelio coronario suprayacente, que expone al contenido de la placa a las plaquetas y a los procoagulantes que se encuentran en la luz. Esto, a su vez, inicia una cascada de acontecimientos que culmina en formacin de tapn plaquetario y cogulo rojo, y descarga de sustancias vasoconstrictoras que producen obstruccin intermitente o prolongada de la arteria coronaria en cuestin. Dolor de la sexta dermatoma: Infarto agudo del miocardio. Eptome: dolor o malestar sostenidos profundos que suelen durar ms de 20 minutos, que no se alivia con nitroglicerina, y que se acompaa de cambios electrocardiogrficos y datos de laboratorio de necrosis tisular. El dolor. El malestar torcico es semejante al de la angina de pecho por su cualidad, su localizacin, su intensidad y su carcter irremitente, pero suele durar entre 20 minutos y muchas horas. Se excluye con facilidad la angina simple por la falta de reaccin a la nitroglicerina. A menudo el dolor no se induce con el esfuerzo, ni remite con el reposo. En los casos moderadamente graves el dolor se intensifica con prontitud a un nivel jams experimentado en caso de angina. El paciente suele quejarse de sensacin de constriccin en el trax y nuseas. La intensidad elevada puede proseguir durante horas; a continuacin el dolor cede hasta convertirse en una molestia sorda que puede durar das. La dificultad para respirar puede reflejar adaptabilidad muscular deficiente o ventrculo desfalleciente y presiones elevadas de llenado en el lado izquierdo. Pueden sobrevenir nuseas y vmitos, en particular cuando est afectada la arteria coronaria derecha. Signos fsicos. La iniciacin del dolor va seguida a menudo por vmitos. Se acompaa de sudacin y palidez, de modo que la piel se encontrar fra y hmeda. La frecuencia cardiaca puede ser lenta, normal o acelerada. De manera semejante, la presin arterial es baja, normal o muy elevada. Puede escucharse un ritmo de galope (pg. 304); los ruidos cardiacos suelen embotarse. Aparecen estertores finos y medianos en las bases pulmonares (pg. 257). En cualquier momento el trastorno empeora con iniciacin de ritmos cardiacos ectpicos que requieren tratamiento inmediato. Aparece un frote de friccin pericrdica (pg. 283) sobre la regin infartada en cerca de 15% de los casos. En ocasiones el infarto del miocardio es asintomtico; en los casos leves aparecen relativamente pocos signos y sntomas. En el otro extremo el progreso rpido culmina en choque, insuficiencia cardiaca y muerte repentina. Complicaciones. Choque, edema pulmonar (pg. 273), ritmos cardiacos ectpicos (pgs. 290 a 297), rotura miocrdica, aneurisma ventricular (pg. 281), rotura de los msculos papilares o del tabique interventricular (pg. 321), tromboembolia. Datos de laboratorio. Horas despus de la iniciacin, la temperatura se eleva ligeramente y la necrosis produce leucocitosis y aceleracin de la sedimentacin eritroctica. Los signos que confirman la necrosis son elevacin de la fosfocinasa de la creatina (CPK), la transaminasa glutmica oxalactica srica (SGOT) y la deshidrogenasa lctica (LDH). Electrocardiograma. Cuando los hay, los cambios en el ECG suelen ser diagnsticos. En estos casos ocurre elevacin temprana del segmento ST, inversin de las ondas T y aparicin de ondas Q. En otros casos se producen cambios no diagnsticos. Distincin. El diagnstico puede no ser concluyente hasta que han pasado varios das, durante los cuales se administran cuidados intensivos y se han efectuado muchos exmenes. La iniciacin puede ser semejante en caso de infarto pulmonar. Pueden ser de utilidad los cambios enzimticos, en especial la falta de elevacin de la CPK, para estable-
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cer la diferenciacin. Quiz se encuentre elevada la concentracin srica de bilirrubina en caso de infarto pulmonar, lo que hace contraste con los valores normales en caso de lesin miocrdica. Las radiografas de trax pueden poner de manifiesto una zona de densidad incrementada en los pulmones con infarto pulmonar; tambin son de utilidad las centelleografas pulmonares (de ventilacin y perfusin). Puede sugerir embolia a la presencia de tromboflebitis en alguna regin remota. El aneurisma disecante se inicia a menudo con dolor y postracin. El desarrollo de un soplo artico diastlico que se transmite hacia abajo por el borde esternal y la presencia de pulsos asimtricos pueden ayudar a establecer la distincin. La imagenologa de resonancia magntica es diagnstica. En caso de pericarditis aguda el dolor puede ser intenso y parecerse al infarto, pero pronto se intensifica con los movimientos corporales, la respiracin y la deglucin; pero la pericarditis puede ser una secuela de infarto del miocardio. Debe distinguirse entre pancreatitis aguda e infarto del miocardio. El dolor es semejante, pero el incremento de las concentraciones sricas de amilasa y fosfatasa alcalina sugiere enfermedad pancretica. Las radiografas de esfago, estmago y vescula biliar pueden descubrir hernia hiatal, lcera pptica o clculos biliares, todos los cuales producen un dolor semejante al del infarto del miocardio. En ocasiones el mdico preocupado afronta la coincidencia de dos o tres de estos trastornos, y la distincin de la causa del dolor deber basarse en los resultados de las pruebas apropiadas. Ocurrencia clnica. A menudo estrechamiento aterosclertico de las arterias coronarias con oclusin trombtica. Son menos frecuentes embolia de arteria coronaria y arteritis coronaria. Dolor de la sexta dermatoma: Despus de infarto miocrdico, sndromes poscardiotoma. Varias semanas, un mes o ms despus de infarto del miocardio, operaciones cardiacas o lesiones traumticas penetrantes o no penetrantes del corazn sobreviene una reaccin de hipersensibilidad al antgeno derivado de miocardio lesionado, que produce un sndrome que se caracteriza por fiebre, pericarditis, pleuritis, derrames pericrdico o pleural y neumonitis. Son frecuentes las recurrencias, por lo general de menor gravedad cada vez. Estos sndromes suelen reaccionar de manera impresionante a los corticosteroides y a otros frmacos antiinflamatorios. El infarto miocrdico recurrente es una consideracin de primera importancia en el diagnstico diferencial cuando el sndrome ocurre en pacientes con cardiopata isqumica. Distincin. La aparicin casi simultnea de frote de friccin pericrdica con el dolor y la falta de nuevas ondas Q en el ECG ayudan a distinguir entre el sndrome y el infarto recurrente. Dolor torcico de la sexta dermatoma: Malestar esofgico. Los trastornos de la motilidad del esfago producen a menudo dolor torcico idntico en carcter y localizacin a lo observado en caso de angina o de infarto del miocardio. El espasmo esofgico consiste en contracciones no coordinadas del esfago, y a menudo se acompaa de disfagia (sensacin de que quedan atrapados los alimentos por detrs del esternn). El esfago hipertenso o de cascanueces consiste en contracciones coordinadas, pero prolongadas, de alta presin (probablemente con disminucin de la adaptabilidad del msculo esofgico). En caso de acalasia el esfnter esofgico inferior no se relaja, con lo que sobrevienen disfagia y dolor torcico retroesternal. El reflujo gastroesofgico puede producir pirosis, que es una sensacin quemante o de constriccin en la regin retroesternal ms baja.
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La clave para la distincin difcil entre los dolores por miocardio isqumico y los producidos por espasmo esofgico es la historia clnica cuidadosa. Por ejemplo, la relacin de la disfagia con las comidas en ausencia de ejercicio, la precipitacin al reclinarse o inclinarse, y el alivio despus de tomar anticidos son factores que se inclinan en favor de un origen esofgico. No debe olvidarse que la administracin sublingual de nitroglicerina puede aliviar el dolor de la angina o de los trastornos de la motilidad esofgica. Esto es cierto porque la nitroglicerina relaja al msculo liso, ya sea de arterias, venas o esfago. El ECG registrado durante el dolor intenso puede ser diagnstico; el trazo normal debe inclinarse en favor de dolor esofgico, aunque no excluye la presencia de isquemia miocrdica. En algunos casos pueden requerirse angiografa coronaria (incluso carga de ergonovina para provocar el dolor del espasmo arterial coronario) y manometra esofgica. Es de gran importancia que la presencia de hernia hiatal carece de significado diagnstico diferencial en el dolor torcico. Aunque a menudo la hay, puede no encontrarse en otros muchos casos de reflujo esofgico o de trastornos de la motilidad del esfago. Ms an, a menudo se encuentran hernias hiatales asintomticas en pacientes que tienen los dolores de la arteriopata coronaria que pone en peligro la vida. Dolor de la sexta dermatoma: Pericarditis aguda. Eptome: dolor profundo o pleurtico constante en la banda de la sexta dermatoma o en la distribucin frnica, a menudo con friccin pericrdica o signos electrocardiogrficos. El dolor. El dolor o el malestar suelen parecerse estrechamente a los del infarto del miocardio en su localizacin y su cualidad. Por lo contrario, puede ser pleurtico e intensificarse con la respiracin, la tos o los cambios de posicin. Puede distinguirse por intensificarse al deglutir a causa de afeccin del esfago. El dolor pleurtico que se refiere al hombro, particularmente en el reborde del msculo trapecio izquierdo, es muy sugerente de pericarditis (fig. 6-3). El dolor torcico puede prolongarse durante muchas horas; no se alivia mediante nitroglicerina. Rara vez el dolor es terebrante y sincrnico con el latido cardiaco. El paciente puede sentirse ms cmodo si se sienta y se inclina hacia delante. Signos fsicos. La iniciacin del dolor va seguida con prontitud por fiebre. Con frecuencia se escucha y percibe un frote de friccin pericrdica inconstante (pg.283). Datos de laboratorio. Suele haber leucocitosis y elevacin de la sedimentacin eritroctica. Tambin puede haber elevacin moderada de la fosfocinasa de la creatina. Electrocardiograma. Los signos del ECG son bastante diagnsticos: elevacin generalizada de los segmentos ST seguida por inversin temporal o permanente de las ondas T. Los signos ECG de la pericarditis deben distinguirse de las corrientes de lesin del infarto y de los cambios tempranos de la repolarizacin que representan variantes normales. Distincin. A menos que aparezca un frote de friccin pericrdica o que se desarrollen signos en el ECG, el dolor sostenido sugerir infarto del miocardio, aneurisma disecante, infarto pulmonar, colecistitis o lcera pptica. El dolor al deglutir puede sugerir lesin esofgica. El dolor pleural debe distinguirse del producido por la pleuresa, el absceso subfrnico y el infarto esplnico. El dolor terebrante raro es distintivo. Fisiopatologa. No perciben el dolor el pericardio visceral y la superficie interior del pericardio parietal (fig. 6-3), pero s es sensible al dolor la superficie exterior de la parte baja del pericardio parietal. Las partes anterior y lateral del pericardio estn cubiertas por la pleura parietal, muy sensi-
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Fig. 6-3. Relaciones pleuropericrdicas. Esquema de un corte transverso de la parte baja del trax con las superficies serosas anestsicas representadas por lneas punteadas gruesas, y las superficies sensibles al dolor por lneas punteadas ms ligeras. Observe la proximidad de los nervios frnicos y el esfago con el pericardio parietal, de modo que la pericarditis puede producir dolor en la distribucin del nervio frnico o dolor al deglutir.
ble; esto explica la afeccin pleural por la pericarditis. Tiene inters clnico la proximidad estrecha del esfago y de los nervios frnicos, de modo que la inflamacin que se extiende puede producir disfagia y dolor frnico. Todas estas regiones sensibles envan fibras nerviosas a la banda de la sexta dermatoma. Como las fibras sensitivas aferentes provenientes del rea central del diafragma corren por el nervio frnico, la irritacin de la parte baja del pericardio puede producir dolor en el cuello a nivel del borde superior del trapecio. No se ha podido explicar la produccin de dolor retroesternal triturante constante.
Ocurrencia clnica. Suele sobrevenir pericarditis dolorosa por infecciones pigenas o virales, fiebre reumtica, enfermedades de la colgena o traumatismos. Ocurre pericarditis indolora en caso de uremia, tuberculosis, infeccin mictica, mixedema o pericarditis constrictiva crnica.
Dolor de la sexta dermatoma: Embolia arterial pulmonar e infarto pulmonar. Eptome: disnea o dolor de iniciacin repentina en la banda de la sexta dermatoma, en ocasiones con hemoptisis o "asma", en impaciente con tromboflebitis, insuficiencia cardiaca o inmovilidad prolongada. El dolor. El dolor es pleurtico, o consiste en una sensacin triturante profunda en la banda de la sexta dermatoma. El signo clave es la disnea repentina. Puede haber disnea sin dolor. Signos fsicos. Pueden predominar los efectos generales con debilidad, postracin, sudacin, nuseas y vmitos. Como regla ocurren fiebre y taquicardia. Pueden ser extremas la disnea y la cianosis. En ocasiones la disnea indolora da la impresin de asma; este fenmeno se atribuye a la descarga de serotonina desde las plaquetas que forman el cogulo de sangre. Cuando los hay, hemoptisis y derrame pleural sanguinolento son diagnsticos. A menudo indica infarto masivo la iniciacin de choque, ictericia o insuficiencia cardiaca del lado derecho. La iniciacin de hipertensin pulmonar se caracteriza por intensificacin creciente del segundo ruido cardiaco pulmonar y aparicin de un impulso precordial palpable del ventrculo derecho. No es rara la muerte repentina en
204 Exploracin diagnstica estos casos. En ocasiones la embolia pulmonar se acompaa de rigidez abdominal de madera, por lo general en el cuadrante superior por debajo del pulmn afectado por la embolia. Este es un espasmo muscular involuntario, de modo que la regin no es hipersensible. Su ocurrencia produce confusiones, porque tiende a hacer que se ponga la atencin en la posibilidad de lesiones intraabdominales. Datos de laboratorio. Suele haber leucocitosis y aceleracin de la velocidad de sedimentacin eritroctica; se incrementan las concentraciones sricas de LDH y bilirrubina, pero las de SGOT pueden ser normales; esto hace contraste con la elevacin de ambas enzimas y la concentracin normal de bilirrubina en caso de infarto del miocardio. Pueden ser de utilidad los resultados de la medicin de los gases sanguneos arteriales, entre ellos PaO2 disminuida, para establecer el diagnstico. Electrocardiograma. Los datos del ECG consisten en desviacin del eje elctrico hacia la derecha, bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His, o inversin de las ondas T en las derivaciones precordiales derechas. Examen radiolgico. Puede aparecer una zona de densidad incrementada en el campo pulmonar afectado; su aspecto suele ser inespecfico; es rara la sombra tpica en forma de cua. Sugieren el diagnstico las pruebas de derrame pleural, atelectasia, dilatacin de la arteria pulmonar y elevacin del hemidiafragma correspondiente. Las centelleografas de ventilacin y perfusin son de utilidad para establecer el diagnstico. Distincin. Deben plantear la posibilidad de embolia e infarto pulmonares la iniciacin repentina del dolor en el trax o la disnea o la taquicardia sinusal inexplicables en un paciente con un trastorno predisponente. A falta de origen manifiesto de un mbolo, los sntomas y signos pueden sugerir asma, bronconeumona, pleuresa, pericarditis, neumotorax espontneo, infarto del miocardio, pancreatitis aguda o perforacin de lcera pptica. Los datos de laboratorio ayudan a excluir la presencia de infarto del miocardio y de otros diversos trastornos. Son muy valiosas las centelleografas pulmonares de perfusin y ventilacin. La angiografa pulmonar es el mtodo diagnstico ms preciso de que se dispone en la actualidad.
Ocurrencia clnica. Puede funcionar como mbolo un cogulo sanguneo en caso de insuficiencia cardiaca o de fibrilacin auricular; suele originarse en un sitio de tromboflebitis accesible o profundo que se ha desarrollado durante el periodo posoperatorio, o durante el reposo prolongado en cama, o a causa de inmovilizacin dentro de un molde de yeso, lo mismo que en personas normales que se sientan o se ponen de pie en posiciones tensas durante tiempo prolongado. Las embolias grasas se originan en la mdula de los huesos fracturados (pg. 511). Cabe esperar embolias de aire en los casos con fracturas costales cuando estas fracturas perforan la pleura (pg. 239). Son posibles las embolias de lquido amnitico durante el trabajo de parto; este lquido es especialmente peligroso cuando contiene meconio.
Dolor de la sexta dermatoma: Aneurisma disecante de la aorta. Eptome:

dolor agudo triturante y repentino en la banda de la sexta dermatoma, que se acompaa de disminucin progresiva de los pulsos de las ramas articas y prdida defunciones nerviosas especficas. El dolor. En cuatro quintas partes de los casos la solucin de continuidad hasta la ntima es repentina, y produce dolor triturante o desgarrante agudo en la banda de la sexta dermatoma, que sugiere infarto del miocardio. En el resto de los casos la iniciacin suele ser gradual, a menudo sin dolor torcico. Signos fsicos. Por lo general se conserva el nivel previo de la presin arterial, en contraste con la hipotensin que ocurre en caso de infarto del miocardio. Progreso proximal: Cuando el hematoma se extiende en el sentido proximal desde el desgarro en el cayado
Capitulo / Trax y aparato cardiovascular
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artico, puede 1) deformar el anillo vascular artico para separar las comisuras y producir un soplo de regurgitacin artica (pg. 316), que a menudo se transmite hacia abajo por el borde esternal izquierdo; 2) ocluir la boca coronaria y producir infarto del miocardio (pg. 200); 3) producir hemopericardio con frote de friccin pericrdica (pg. 283) y taponamiento cardiaco con disnea, cianosis, pulsos de bajo volumen e hipotensin (pg. 328); por ltimo, 4) tumefaccin en la base de la aorta que produce una articulacin esternoclavicular pulstil. Este ltimo signo permite distinguir entre este trastorno y el infarto del miocardio; por lo dems, se produce slo en caso de aneurisma sacular de la aorta roto, en caso de cayado artico derecho persistente o en los aneurismas fusiformes de las arterias braquioceflica, cartida o subclavia. Progreso distal. Cuando el hematoma se extiende apartndose del corazn, su trayectoria puede quedar indicada por la aparicin sucesiva en las diversas ramas de la aorta de disminucin asimtrica o prdida de los pulsos arteriales y signos de funcin deficiente en los nervios de las regiones afectadas; la oclusin de la arteria cartida puede producir isquemia cerebral con signos neurolgicos localizantes; la prdida del riego arterial vertebral se manifiesta a manera de lesiones de la mdula espinal, como paraplejas, anestesias, cianosis, palidez y dolor; la oclusin de la arteria renal puede manifestarse como dolor que da la impresin de clico renal, o anuria o hematuria. Fisiopatologa. Necrosis medial qustica y hemorragia intramural pueden producir rotura secundaria de la ntima, pero en otros casos los sucesos primarios son estos desgarros de la ntima. La sangre que se encuentra en la luz arterial penetra por la media debilitada para producir un hematoma que separa la pared del vaso en dos capas. Rara vez ocurre compensacin mediante desarrollo de un segundo desgarro de la ltima en sentido distal, por lo general a nivel de la bifurcacin artica. El desgarro distal brinda salida al conducto producido dentro de la media; de este modo la aorta queda constituida por dos tubos concntricos por los que corre la sangre, que es lo que se ha llamado aorta en tonel o en tubo dobles. Datos radiolgicos. Las radiografas simples del trax son sugerentes cuando ponen de manifiesto ampliacin de la aorta, o cuando las placas calcificadas formadas previamente en la ntima se encuentran muy separadas del borde exterior de la pared artica. La ecocardiografa puede ser diagnstica cuando se efectan estudios transesofgicos. Son diagnsticos, y pueden identificar la extensin de la diseccin angiografa artica, tomografa computadorizada del trax o imagenologa de resonancia magntica. Estos estudios deben efectuarse con carcter urgente si se sospecha diseccin. Ocurrencia clnica. En varones mayores de 40 aos de edad, las causas ms frecuentes son hipertensin, necrosis medial qustica o ambas cosas. En mujeres el estado hormonal del embarazo predispone a la rotura durante el trabajo de parto. Una causa rara en las personas jvenes es el sndrome de Marfan, en el cual existe un defecto hereditario en la media,
Dolor torcico de la sexta dermatoma: Rotura espontnea del esfago

(sndrome de Boerhaave). En el paciente que est experimentando vmitos intensos puede sobrevenir dolor repentino en el trax o en la parte alta del abdomen; este dolor se acompaa de disnea extrema. Pueden aparecer signos fsicos de enfisema mediastnico, entre ellos ruido crujiente en el precordio (signo de Hamman). Las radiografas identifican aire en el mediastino. Distincin: los sntomas son frecuentes en caso de infarto del miocardio, lcera pptica perforada, colecistitis, pancreatitis, esofagitis, hepatitis,
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lcera no perforada y neumona. La demostracin radiogrfica de enfisema mediastinico debe excluir todos los trastornos sealados en favor de rotura del esfago. Dolor de la sexta dermatoma con disfagia: Esofagitis aguda. Ocurre dolor retroestemal intensificado con la deglucin. Ocurrencia clnica. Despus de vmitos prolongados, traumatismos por contacto demasiado prolongado con una sonda intragstrica, quemaduras esofgicas por sustancias corrosivas, infecciones agudas. Dolor de la sexta dermatoma con disfagia: Esofagitis crnica. Dolor y disfagia son semejantes a los de las lesiones agudas, pero la duracin es de semanas o meses. Se puede complicar por ulceracin pptica del esfago, sobre todo en caso de hernia hiatal. Puede ocurrir estrechez esofgica de manera secundaria a la esofagitis. Ocurrencia clnica. Reflujo gastroesofgico en caso de hernia hiatal. Durante la radiacin X del mediastino por neoplasias o mucho tiempo despus. Dolor de la sexta dermatoma con disfagia: Cncer de esfago . El primer sntoma es disfagia; semanas o meses despus se puede aadir dolor retroestemal. El dolor se refiere en ocasiones hacia el cuello o el dorso. El esofagograma es diagnstico. Dolor de la sexta dermatoma con disfagia: Cuerpo extrao. Los objetos rgidos deglutidos pueden albergarse a nivel del cayado artico, y producir dolor y disfagia. Est indicado efectuar esofagoscopia en estos casos. Dolor de la sexta dermatoma con disfagia: Divertculo esofgico. Aunque pueden formarse fondos de saco en cualquier parte de la garganta, slo produce sntomas con regularidad el divertculo de Zenker. Es una evaginacin a nivel de la hipofaringe posterior que hace protrusin hacia abajo, entre la columna vertebral y el esfago. Se llena con alimentos y produce disfagia y regurgitacin de alimentos putrefactos. En ocasiones produce dolor retroestemal. El esofagograma descubre el fondo de saco. Dolor de la sexta dermatoma con disfagia: Sndrome de PlummerVinson. Este se produce en algunas mujeres con deficiencia grave de hierro. Puede encontrarse una formacin a manera de membrana en el esfago que explica la disfagia en algunos casos, aunque en muchos de ellos no se identifica una base anatmica. Se puede demostrar la obstruccin en el esofagograma. Dolor de la sexta dermatoma con disfagia: Disfagia ilusoria (arteria subclavia derecha aberrante). Rara vez hay dolor en estos casos, y el nico sntoma es disfagia. Con frecuencia se ordena esofagograma que pone de manifiesto una banda transversa producida por la arteria subclavia derecha anmala que causa indentacin en el esfago (pg. 365). Dolor de la sexta dermatoma: Tumores mediastinicos. Aunque es raro que las lesiones mediastnicas producen dolor torcico, se consideran aqu por su localizacin en la banda de la sexta dermatoma. La mayor parte de las neoplasias que se producen en esta regin llaman la atencin por sus signos fsicos a causa de compre sin de los tejidos normales, o se encuentran en las radiografas del trax. Los signos fsicos que pueden indicar tumores mediastinicos son disnea por bocio retroestemal (pg. 180), ronquera y tos metlica por compresin del nervio larngeo recurrente
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(pg. 143), sndrome de Horner (ptosis palpebral unilateral), miosis pupilar y falta de sudacin facial por afeccin del ganglio cervical superior (pg. 92), edema de los brazos y el cuello y cianosis por obstruccin de la vena cava superior (pg. 367), y derrame pleural quiloso (pg. 263). Los tumores pueden consistir en ganglios linfticos aumentados de tamao por enfermedad de Hodgkin, carcinoma o tuberculosis; bocio retroesternal; timoma; por ltimo, teratoma (quiste dermoide). Cuando un quiste dermoide produce una fstula esofgica, puede sobrevenir el signo distintivo de escupir pelo, tricoptisis. Una de las pocas lesiones dolorosas del mediastino produce el sndrome de Pancoast (tumor del surco superior, pg. 571), que se caracteriza por dolor intenso en el cuello, el hombro o por el brazo, a causa de una neoplasia en el vrtice pulmonar, la parte alta del mediastino o el estrecho torcico superior. Dolor de la sexta dermatoma: Neumotorax espontneo. A menudo se produce dolor repentino intenso en el trax, que suele ser unilateral, y rara vez localizado. Le siguen de inmediato disnea progresiva y cianosis. Puede sobrevenir choque. La primera impresin de quien est haciendo el diagnstico suele ser embolia pulmonar, pero los signos fsicos son distintivos cuando entra una gran cantidad de aire en la cavidad pleural. La trquea se encuentra desviada hacia el lado contrario del lado afectado; no hay ruidos respiratorios, y se escucha una nota de percusin hiperresonante en ese lado. El colapso pulmonar puede tener gravedad suficiente para requerir diagnstico y tratamiento urgentes a fin de prevenir que se sofoque el paciente. Cuando la fuga de aire es pequea (menos de 50 mi) el nico signo fsico puede ser disminucin de los ruidos respiratorios; a continuacin el trastorno debe distinguirse de embolia pulmonar, infarto del miocardio y pericarditis aguda. En ocasiones el trastorno es indoloro. Datos radiogrficos. Las radiografas de trax son diagnsticas, y hay aire suficiente para que se separen las capas de la pleura en una localizacin accesible. Ocurrencia clnica. En personas jvenes "sanas" sin lesin pulmonar discernible; rotura de una vescula pleural en caso de enfisema pulmonar; en ocasiones, en las enfermedades no supurativas de los pulmones, como sarcoidosis, fibrosis o silicosis. La perforacin pulmonar por una costilla perforada es la causa traumtica ms frecuente. Dolor de la sexta dermatoma: Pioneumotrax espontneo. La inicia cin es semejante a la del neumotorax espontneo, pero suele haber antecedentes de bronquiectasia, absceso pulmonar o tuberculosis con cavitacin. La fuga repentina de pus hacia la cavidad pleural produce postracin grave, escalofros, fiebre o choque. Los signos fsicos y la exploracin radiogrfica ponen de manifiesto pruebas de hidroneumotrax (pg. 266), pero puede aspirarse pus del saco pleural. Dolor de la sexta dermatoma: Enfermedades subfrnicas. Aunque las lesiones que estn por debajo del diafragma suelen producir dolor abdominal, las excepciones frecuentes hacen imperativo considerar los trastornos subfrnicos tambin en el contexto del dolor en la banda de la sexta dermatoma. Es peligroso para el paciente y vergonzoso para el mdico pasar por alto esta posibilidad. Ocurrencia clnica. Absceso subfrnico (pg. 417), colecistitis aguda (pg. 438), lcera pptica (pg. 434), pancreatitis aguda (pg. 435) e infarto esplnico (pg.440).
Glndula mamaria
V Sntoma clave: Dolor en la mama. La paciente que consulta al mdico por dolor o un bulto en la mama teme con frecuencia que la causa sea cncer, pero el
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trast orno real suel e ser otra cosa. La expl oracin fsica ayuda a establecer el diagnstico. Ocurrencia clnica. C AUSAS FISIOLGICAS. Iniciacin de la pubertad, menstruacin, embarazo. CAUSAS TRAUMTICAS. Hematoma, presin de las ropas. PEZONES. Fisuras, inflamacin, epitelioma. MAMAS. Quistes, absceso submamario, mastitis, galactocele, tuberculosis, mastodinia, carcinoma tardo de la mama.
Mama femenina
Se pone de manifiesto la importancia de la exploracin adecuada de las glndulas mamarias en la mujer por la frecuencia de lesiones malignas en este rgano superficial, la tasa elevada de mortalidad de las pacientes que tienen enfermedad avanzada y la supervivencia mejorada demostrada en las pacientes en las que el diagnstico se efecta cuando los tumores son pequeos. Es por estos motivos que la American Cncer Society y otros grupos han publicado guas de referencia para la exploracin fsica peridica y la mamografa. En condiciones normales, las glndulas mamarias son rudimentarias en los nios y los varones. En la mujer el desarrollo mximo ocurre al principio de la edad reproductiva, momento en que las mamas se vuelven cnicas o hemisfricas y se extienden desde la segunda hasta la sexta o la sptima costillas. Al crecimiento ductal en la mujer adolescente sigue la produccin de hormonas estrognicas por el ovario. Con la ovulacin, la secrecin y la circulacin de estrgenos y progesterona da por resultado desarrollo alveolar. Parecen desempear funciones facultativas en la terminacin del desarrollo mamario y la produccin de leche otras hormonas, como prolactina, hormona adrenocorticotrpica (ACTH), corticosteroides, hormona del crecimiento, tiroxina y andrgenos. Cualquier intervencin quirrgica sobre el primordio mamario en desarrollo debe considerar los posibles beneficios y las posibles prdidas. Como las lesiones malignas son tan raras en la mujer prepuberal y las consecuencias tan graves (p. ej., retirar todo el "primordio" mamario antes de la maduracin), se efectuarn biopsias de estas mujeres jvenes slo con la consideracin debida. La mama izquierda suele ser ligeramente ms grande que la derecha. Estas glndulas pueden ingurgitarse antes de la menstruacin, pero lo harn desde luego durante el embarazo. El cono o hemisferio contiene 15 a 20 lbulos subdivididos, distribuidos de manera radial, cada uno con su propio tabulo lactfero excretorio que descarga su contenido a travs de un orificio separado en el pezn. Las glndulas estn rodeadas por una cantidad considerable de grasa, de modo que los lbulos no suelen palparse de ordinario como estructuras bien definidas. Hay bandas fibrosas en sentido vertical que infiltran el tejido mamario, y que forman ligamentos suspensorios (ligamentos de Cooper) que sujetan al estroma contra la piel. Hay un surco fascial que separa a la superficie profunda de la mama de la pared torcica, lo que le permite cierta movilidad a la glndula. Situada contra la superficie pectoral, la mama forma un rea circular de contacto; a partir de este crculo se proyecta la cola axilar (de Spence) en sentido lateral y hacia arriba, a lo largo de las fascias axilar anterior y del serrato mayor (fig. 6-4). Debe conocerse esta extensin para valorar las tumoraciones de la axila. El pezn, estructura cnica o cilndrica, est ligeramente por debajo y hacia un lado del centro de la glndula. La piel suprayacente est arrugada y pigmentada; est arru-
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Observe la cola axilar (de Spence)
Fig. 6-4. Cuadrantes de la mama. El hemisferio de la mama est dividido en cuadrantes mediante lneas vertical y horizontal imaginarias que efectan interseccin a nivel del pezn, y que se denominan superior medial, superior lateral, inferior medial e inferior lateral. Tambin se conocen con los nombres superior interno, superior extemo, inferior interno e inferior externo. Observe la protrusin del cuadrante superior lateral que se denomina "cola axilar o de Spence ", en la cual el tejido mamario se extiende hasta la axila.
gada por papilas que contienen los orificios de los tbulos lactferos. La piel del pezn se extiende por un radio de 1 a 2 cm o ms por la superficie de la mama para formar la areola. Tanto pezn como areola varan en color desde sonrosado hasta pardo, segn la tez y la paridad de la mujer. El color se oscurece progresivamente despus del segundo mes del embarazo; la areola ampla su circunferencia de manera coincidente. Las elevaciones pequeas en la superficie de la areola se deben a las glndulas sebceas de Montgomery (glndulas areolares) que secretan un material lipoideo para proteger a los pezones durante el amamantamiento. Hay fibras musculares radiales y circulares embebidas en el tejido subcutneo y de la areola; la friccin ligera o el masaje los hace contraerse, con lo que sobreviene ereccin de los pezones. Durante la exploracin fsica sistemtica, las mamas suelen inspeccionarse y palparse con la paciente en posicin supina. En todos los casos en los que la paciente se queje de un bulto en la mama, o cuando los mtodos de exploracin sistemtica encuentran un indicio sobre la posibilidad de una tumoracin, deber recurrirse a procedimientos especiales para efectuar una bsqueda ms adecuada. E XPLORACIN DE LOS PEZONES. N O se requiere una postura especial de la paciente. Inspeccione la piel de la parte anterior del tronco en busca de pezones supernumerarios. Investigue la retraccin del pezn; verifique si la deformidad es reciente o antigua; los casos recientes sugieren enfermedad adquirida. Busque fisuras en los pezones. Investigue la presencia de descarga por los pezones efectuando compresin suave de stos y de las areolas entre los dedos pulgar e ndice; perctese del color de la descarga. Busque la presencia de descamacin seca y excoriacin roja del pezn. Palpe la periferia de la areola en busca de ndulos hipersensibles. Pezones y mamas supernumerarios (politelia y polimastia). A menudo hay pezones extra en ambos sexos como errores menores del desarrollo; rara vez se acompaan de tejido glandular para formar una mama completa. A menudo los pezo-
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nes supernumerarios son ms pequeos que los normales; suelen confundirse con molas pigmentadas, pero la exploracin de cerca suele producir un pezn y una areola miniaturas. La mayor parte se encuentran en la lnea mamaria o de la leche sobre el trax y el abdomen; rara vez se encuentran en la axila, el hombro, el flanco, la ingle o el muslo. Su nica importancia reside en la necesidad de distinguirlos de las molas. Retraccin de los pezones: Pezones invertidos. Se produce una anomala del desarrollo en el pezn que tiene una depresin a manera de crter, que es una variacin inocua. Su aparicin despus de la madurez debe despertar sospechas de enfermedades neoplsicas o inflamatorias subyacentes. La retraccin del pezn y la formacin de hoyuelos en la piel son consecuencias de acortamiento de los ligamentos suspensorios de la mama a causa de tumor o inflamacin subyacentes. Fisuras en el pezn. Las grietas en la piel suelen deberse a infeccin local; su presencia puede indicar un absceso profundo que no se haba sospechado hasta ese momento.
Signo clave: Secreciones de la mama. La aparicin de secreciones anormales de la mama da por resultado consideracin de un nmero sorprendentemente grande de causas. Lquido mamario seroso, sanguinolento u opalescente. Estas secreciones pueden producirse con lesiones benignas o malignas. La presencia de bilateralidad es muy importante. Cuando no hay embarazo, la produccin de secreciones suele deber se a influencias hormonales que no han podido aclararse del todo. Cuando hay descarga unilateral deber despertarse el ndice de sospecha del examinador sobre un trastorno patolgico subyacente. Si la causa no es manifiesta a partir de la historia clnica o la exploracin fsica, podran ser de utilidad el examen citolgico del lquido o la biopsia del tejido mamario, aunque los cnceres invasores de la mama no producen de ordinario estas descargas. Ocurrencia clnica. LESIONES BENIGNAS. Enfermedad fibroqustica, papiloma
intraductal, adenosis esclerosante, mastitis qustica crnica, ectasia ductal, galactocele (pg. 217), cistadenoma papilar, absceso mamario (pg. 217), queratosis del pezn, necrosis grasa (pg. 217), mastitis aguda (pg. 218), tuberculosis (pg. 217), toxoplasmosis y eccema del pezn. LESIONES MALIGNAS. Carcinoma de la mama (pg. 217), adenofibrosarcoma, fibrosarcoma, neurosarcoma y enfermedad de Paget del pezn (pg. 211).
Lactancia anormal. La lactognesis depende de la accin del lactgeno so bre la hipfisis anterior y de la progesterona y los estrgenos de los ovarios y la placenta. La expulsin de leche se inicia mediante estimulacin mecnica que enva impulsos aferentes al hipotlamo, lo que da por resultado descarga de oxitocina desde la hipfi sis posterior. No est clara an la funcin de la prolactina y de los lactgenos placentarios. Ciertos estados fisiolgicos y trastornos clnicos se pueden acompaar de secrecin de leche. Ocurrencia clnica. ESTIMULACIN FISIOLGICA. Succin del lactante, embarazo,
estimulacin mecnica de los pezones. TRAUMATISMOS E INFLAMACIN DE LA MAMA. Traumatismos de la pared torcica, toracoplastia, neumonectoma, mamoplastia, herpes zoster. TRASTORNOS HIPOFISARIOS. Atrofia uterina con amenorrea y lactancia (enfermedad de Frommel), radiacin de la hipfisis, lesin del tallo hipofisario. CAUSAS DIVERSAS. Despus de encefalitis, mediastinitis costal por carcinoma suprarrenal, hipotiroidismo en chicas
Capt ulo 6 / Trax y aparato cardiovascular
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adolescentes, hipertiroidismo en mujeres, corioepitelioma del testculo. FRMACOS TRANQUILIZANTES. Fenotiacinas, reserpina, metildopa.
Descamacin y excoriacin del pezn: Enfermedad de Paget. Este trastorno puede ser una manifestacin de un carcinoma intraductal de crecimiento lento. Al principio el pezn se ve afectado por una lesin eccematoide descamativa. Ms tarde el pezn se enrojece y excoria; puede sobrevenir como resultado destruccin del mismo. Hay una tumoracin profunda en la mitad de los casos que representa una lesin maligna invasora, cuyas clulas se han extendido a lo largo del sistema ductal y los tbulos lactferos hasta la superficie del pezn. Como inform Paget en su artculo en 1874, las pacientes experimentan "hormigueo, prurito y ardor".
Ndulo hipersensible en la areola: Absceso de la glndula areolar. Las

glndulas sebceas de Montgomery se pueden inflamar y formar abscesos palpables hipersensibles en la periferia de la areola. Por lo general nicas, estas infecciones pueden volverse muy grandes e invadir todo el tejido mamario propiamente dicho a menos que se abran y drenen con oportunidad durante su evolucin. Como sucede con todos los abscesos, cuando se drenan se debe efectuar biopsia para descartar la presencia de un cncer subyacente, que ha dado por resultado infeccin secundaria. EXPLORACIN DE LAS TUMORACIONES MAMARIAS. La inspeccin de la mama consiste en observacin de la superficie y transiluminacin de las tumoraciones que contenga. La palpacin comprende compresin del tejido entre el pulgar y el ndice, compresin de la glndula contra la pared torcica con la parte plana de la mano, someter a prueba la superficie con el sentido trmico, y mover la glndula para verificar su movilidad. Durante la exploracin podra pedirse a la paciente que asuma diversas posturas sucesivamente para poner de manifiesto de mejor manera ciertos signos. En especial debe insistirse en incremento del calor y enrojecimiento de la piel suprayacente, hipersensibilidad, venas superficiales dilatadas, piel de cascara de naranja, retraccin (hoyuelos, simetra, disminucin de la movilidad) y tumoraciones opacas y translcidas.
Paciente sentada con los brazos colgando (fig. 6-5A). Pida a la paciente que se desnude hasta la cintura y se siente sobre el borde de la mesa de explora-cin o en una silla frente a usted. Observe si ha ocurrido retraccin reciente del pezn. Busque venas superficiales unilaterales dilatadas como pruebas de enfermedad subyacente. Observe si ambos pezones tienen una colocacin simtrica; la localizacin desigual sugiere retraccin. Compare el tamao y la forma de las mamas, sin olvidar que la mama izquierda puede ser ligeramente ms grande. Busque abombamientos anormales; tiene tambin importancia el aplanamiento de un contorno lateral. Busque especficamente hoyuelos, que son signos de retraccin. Perctese si la piel tiene aspecto de cscara de naranja, que es prueba de edema de la piel. Si la paciente ha descubierto un bulto, pdale que lo seale; a continuacin palpe primero la mama opuesta. Palpe el tejido con cuidado en los cuatro cuadrantes de ambas mamas entre el pulgar y el ndice en busca de aumento de la temperatura, hipersensibilidad y tumoraciones. Cuando se encuentre una tumoracin, verifique su localizacin, su tamao y su consistencia. Exprima
A. Paciente de pie con los brazos colgando
B. De pie con los brazos elevados
C. Haciendo presin sobre las caderas con los msculos pectorales tensos
D. Inclinada hacia delante para que las mamas cuelguen libres
E. Mamas palpadas contra los msculos pectorales
Fig. 6-5. Posiciones de la paciente para la exploracin de las mamas. La paciente se desnuda hasta la cintura y se sienta frente al examinador. En A, la paciente se sienta con los brazos a los lados; el examinador observa la elevacin del nivel del pezn, la presencia de hoyuelos, los abombamientos y la piel en cascara de naranja. Cuando la paciente levanta los brazos, como en B, la formacin de hoyuelos y la elevacin del pezn se acentan cuando hay una tumoracin fija a la fascia pectoral. En C, la paciente hace presin con sus manos contra las caderas para efectuar flexin y tensar los msculos pectorales mayores; el examinador desplaza las lesiones que ocupan espacio para determinar su fijacin a la fascia subyacente. Cuando las mamas son grandes y pndulas, se pide a la paciente que se incline hacia delante, como en D, de modo que las glndulas cuelguen libres y apartadas de la pared torcica; la retraccin y las tumoraciones se vuelven ms manifiestas en esta posicin. En la posicin supina, E, el examinador comprime a las mamas contra la pared torcica con la parte plana de la mano; la nudosidad normal de los lbulos es menos prominente, y se perciben con mayor claridad las lesiones que ocupan espacio que tienen importancia.
Capitulo 6 / Trax y aparato cardiovascular
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A. Compresin para poner de manifiesto los hoyuelos
B. Transiluminacin de una tumoracin
Fig. 6-6. Exploracin ulterior de la mama. A. Compresin de la mama para intensificar la formacin de hoyuelo. Este es un signo de acortamiento de los ligamentos suspensorios de la mama a causa de neoplasias o inflamacin. B. Transiluminacin de la mama. La densidad de una tumoracin puede, en ocasiones, verificarse mediante transiluminacin de la mama; la transparencia significa probablemente quiste lleno de lquido; las otras tumoraciones son opacas.
la mama entre los dedos pulgar e ndice para ver si se forman hoyuelos (fig. 6-6A). Pellizque con suavidad la piel suprayacente para identificar la fijacin de la lesin que ocupa espacio a los tegumentos. Transilumine esta tumoracin para saber si es opaca o translcida (g. 6-6B). Paciente sentada con los brazos levantados (fig. 6-5B). Pida a la paciente que levante los brazos sobre la cabeza mientras investiga usted cambios en la posicin relativa de ambos pezones y busca la formacin de hoyuelos, abombamientos o aspecto de cscara de naranja. Paciente sentada con las manos apretadas contra las caderas (fig. 6-5C). Haga que la paciente ejerza presin con sus manos hacia abajo sobre las caderas, para poner tensos los msculos pectorales. Esta maniobra desencadena formacin de hoyuelos al aplicar tensin sobre los ligamentos de la mama, que se originan en la fascia del msculo pectoral mayor. Sujete la tumoracin entre los dedos pulgar e ndice,- muvala en vaivn en sentido transverso, y a continuacin hacia arriba y hacia abajo para someter a prueba la fijacin a los msculos subyacentes. Efecte esta prueba con tensin de los msculos y sin ella. Cuando la tumoracin se encuentra en la cola axilar, tense al msculo serrato mayor haciendo que la paciente haga presin con su mano hacia abajo sobre el hombro de usted. Paciente sentada con el tronco inclinado hacia delante (fig. 6-5D). Cuando las mamas son grandes y pndulas, haga que la paciente se incline hacia delante y se apoye con sus propias manos sobre los brazos de la silla o sobre las rodillas, de modo que las mamas cuelguen libres desde la pared torcica. Esta postura facilita en ocasiones la inspeccin y la palpacin. Paciente supina (fig. 6-5E). Cuando la mama es colgante, puede sentirse nodular a causa de los lbulos grasos que la constituyen. Esta nodularidad es menos manifiesta cuando la paciente se encuentra en posicin supina y se comprime la mama contra la pared torcica con la palma de la mano del examinador.
A. Bsqueda de ganglios axilares
B. Bsqueda de ganglios supraclaviculares
Fig. 6-7. Palpacin de los ganglios linfticos en la regin mamaria. A. Durante la palpacin de la axila izquierda, el examinador desliza su mano derecha hacia el vrtice de la axila, con la palma hacia la pared torcica y los dedos aproximados y extendidos de modo que las pulpas perciban los tejidos situados sobre la jaula costal. Con la mano izquierda dirige el brazo de la paciente acercndolo al trax para relajar los msculos axilares. Le pide que descanse su brazo sobre el del examinador, y ste le apoya el hombro con su mano izquierda. Las posiciones se invierten para examinar el lado derecho. B. Se palpa la fosa supraclavicular en busca de ganglios aumentados de tamao.
De esta manera se volvern ms definidas las tumoraciones que tengan importancia. Palpacin de los ganglios linfticos regionales. Cuando se sospecha carcinoma de la mama, se busca la presencia de metstasis en los ganglios linfticos regionales. Los clnicos expertos aconsejan la exploracin con la paciente sentada. Sintese frente a la paciente y plpele la axila izquierda con la mano derecha (fig. 67A). Coloque su mano en la axila con los dedos extendidos y aproximados y la palma mirando hacia la pared torcica; apriete con sus dedos en sentido oblicuo hacia el vrtice de la axila. Haga que la paciente relaje el brazo izquierdo mientras sujeta usted la mueca izquierda de la paciente con su mano izquierda y la dirige hacia arriba y hacia abajo en relacin con la pared torcica, para relajar los msculos axilares. A continuacin, permtale descansar la mano izquierda sobre el brazo explorador de usted, mientras usted libera la mano izquierda para sostenerla por detrs de los hombros. Deslice las pulpas de los dedos examinadores a lo largo de la jaula torcica para percibir si hay ganglios linfticos aumentados de tamao. Observa tamao, localizacin, consistencia y movilidad de los ganglios. El grupo central de ganglios se encuentra cerca de la porcin media de la pared torcica correspondiente a la axila (fig. 6-8). El grupo axilar lateral est localizado cerca de la porcin superior del hmero, y se demuestra mejor haciendo que la paciente tenga el brazo elevado de modo que pueda usted efectuar palpacin a lo largo de la vena axilar. Con el brazo de la paciente an elevado, perciba a lo largo del borde lateral del msculo pectoral mayor en busca del grupo pectoral Con el brazo de la paciente todava en la posicin sealada, pngase por detrs de ella y palpe por debajo del borde anterior del msculo dorsal ancho para encontrar el grupo subescapular. Palpe por debajo de la clavcula para identificar el grupo infraclavicular. Se busca

Grupo supraclavicular Grupo infraclavicular Grupo axilar lateral Grupo central Grupo subescapular Grupo pectoral
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Fig. 6-8. Grupos de ganglios linfticos de la axila. Observe que el grupo axilar lateral se encuentra sobre la superficie interna o medial de la parte alta del brazo, cerca de la vena axilar. El grupo subescapular se encuentra en la profundidad en relacin con el borde anterior del msculo dorsal ancho. El grupo pectoral est por detrs del borde lateral del msculo pectoral mayor.
el aumento de tamao de los ganglios del grupo subclavicular mediante palpacin de la clavcula (fig. 6-7B). Mamografa o ultrasonido ayudan a identificar las anomalas dentro del trax. Asegrese de examinar el surco por debajo de cada mama, y el situado entre ambas, en busca de neoplasias que pueden dar la impresin de callosidades.
V Signo clave: Tumoraciones en la mama. Del mismo modo que el endometrio reacciona a la influencia del eje entre hipfisis y ovario, lo hacen los componentes del parnquima mamario. Aunque bsicamente una glndula sudorpara muy compleja y especializada, en la persona adulta est constituida en realidad por cuatro componentes principales: estroma, epitelio ductal, acinos glandulares y mioepitelio. Cada uno de stos se ve influido por diversas seales hormonales. La seal puede ser anormal, ya sea demasiado grande o demasiado pequea, o quiz el receptor sea incapaz de reaccionar a la seal "normal". Puede ser extraordinariamente reactivo a una seal completamente normal, lo que se ha llamado "hiperestrinismo". Se ha empleado el trmino enfermedad fibroqustica, tanto en el ambiente profesional como entre el pblico vernacular, para describir el amplio espectro de trastornos patolgicos benignos, no malignos, de la mama femenina. El diagnstico patolgico especfico depende de la preponderancia de un componente normal sobre los dems. Bajo la influencia de los estrgenos durante la fase folicular del ciclo menstrual ocurre actividad mittica mnima dentro de la mama. Los progestgenos provocan una divisin celular mucho mayor. Por tanto, estn ocurriendo cambios peridicos en la mama a un ritmo continuo, si no es que esperado. Antes de iniciarse la menstruacin las mamas aumentan de tamao bajo la influencia de los esteroides sexuales. Si ocurre la concepcin, sobreviene proliferacin alveolar y ductal extensa bajo la influencia no slo de estrgenos y progesterona, sino tambin de la prolactina. En el momento del parto el epitelio se vuelve activamente secretor, y se descarga leche.
216 Exploracin diagnstica Segn el componente celular anormal predominante y de la interpretacin individual del patlogo del material recibido, se pueden identificar diversos trastornos patolgicos. Si la observacin patolgica se confina a proliferacin del estroma, podrn efectuarse los diagnsticos de fibroadenoma, hipertrofia virginal de la mama y fibroadenoma dentro de los conductillos. Cuando la anormalidad se localiza de manera predominante en el sistema ductal, trminos que podran emplearse para indicar la naturaleza de los cambios son enfermedad microqustica o macroqustica, mastitis qustica, adenosis esclerosante, papiloma intraductal y ectasia ductal que afecta al seno lactfero. Si el origen principal del cambio se encuentra dentro de los conductillos terminales y los elementos glandulares, podr identificarse hiperplasia lobular. Por ltimo, los cambios que ocurren dentro del mioepitelio, consistentes en hiperplasia, conducen al diagnstico de hiperplasia mioepitelial de Reclus. Para el clnico el asunto sobrepuesto que no debe olvidar consiste en que slo el patlogo es capaz de establecer el diagnstico hasta la exclusin de todas las otras posibilidades. Ni cirujano, ni radilogo ni ninguna otra persona pueden hablar con la certidumbre del microscopista. No hay una virtud particular para establecer el diagnstico de un trastorno mamario benigno. Slo al resecar la lesin dominante definida podr identificarse el verdadero carcter del proceso anormal. Desafortunadamente es cierto que, despus de palpar una lesin en la mama, se ha disuadido a los individuos de efectuar biopsia con base en un dato radiogrfico normal. Deben resecarse todas las tumoraciones o los procesos definibles clnicamente identificables. Son demasiado predominantes los estudios imagenolgicos negativos falsos para que se empleen como el estndar dorado en estos casos [WL Donegan: Evaluation of a palpable breast mass, N Engl J Med $21:931-42, 1992].
ASPIRACIN DE LOS QUISTES MAMARIOS. Bajo ciertas circunstancias, puede tomarse la decisin de aspirar clnicamente las lesiones de la mama. Quienes proponen ciertas tcnicas han publicado descripciones de su criterio para este procedimiento tan frecuente [WC Barnes Jr: Management of cystic diagnosis of the breast. Am J Surg 129:324,1975]. Muchos profesionales han observado que el empleo de tubos para sangre de tipo "Vacutainer" es igualmente adecuado. Despus de limpiar la piel con una torunda con alcohol, se hace pasar la aguja hasta la tumoracion que se est sosteniendo con firmeza y, a continuacin, se empuja el tubo sobre la aguja dentro del recipiente de extraccin. Esta maniobra no es, desde luego, ms dolorosa que infiltrar primero la piel con un anestsico local, lo que puede ser desagradable en extremo. Si el lquido no es sanguinolento y la lesin desaparece por completo sin recurrir durante la vigilancia, no se requerir tratamiento ulterior.
Tumoraciones mamaras translcidas solitarias: Quiste de la mama. Se puede demostrar fluctuacin si se sujeta la periferia de la lesin que ocupa espacio con firmeza contra la pared torcica con una mano y se ejerce presin sobre el centro de esta tumoracion con los dedos de la otra; pero tambin fluctan los lipomas y los abscesos mamarios. Los abscesos son a menudo demasiado dolorosos y ponen de manifiesto otras pruebas de inflamacin, en tanto que los lipomas verdaderos son raros en
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extremo, y constituyen menos de 1% de todas las lesiones mamaras que ocupan espacio. Por otra parte, son muy frecuentes los quistes. La transiluminacin puede establecer la distincin al descubrir una zona translcida. Tumoracin mamaria solitaria no hipersensible: Fibroadenoma. Este suele encontrarse en una mujer joven con grandes mamas. El ndulo es firme, elstico o de consistencia de caucho, y ovoideo o lobulado. Puede ser del tamao de una cabeza de alfiler o muy grande. La tumoracin no es dolorosa y es libremente movible, de modo que la palpacin de los ndulos de tamao moderado los hace deslizarse con facilidad por el tejido mamario. Distincin. Es posible distinguir mediante biopsia a esta lesin de displasia, carcinoma y cistosarcoma filoides. Tumoracin mamaria solitaria no hipersensible: Absceso mamario crnico. Puede quedar encerrado pus en una pared gruesa de tejido fibroso, y manifestarse como una tumoracin no hipersensible, irregular y de consistencia firme que requiere biopsia para distinguirla del carcinoma. Tumoracin mamara solitaria no hipersensible: Necrosis grasa de la mama. El traumatismo de la mama puede producir un hematoma que da por resultado cicatriz que se adhiere al tejido circundante y produce retraccin. Este dato puede sugerir carcinoma. No deben tomarse con demasiada firmeza los antecedentes de traumatismo en el diagnstico, porque la inclinacin natural de las pacientes es atribuir las tumoraciones neoplsicas a cierto incidente traumtico remoto. Incluso aunque esta lesin carece de consecuencias en s misma y por s misma, debe resecarse y someterse a examen de histopatologa para identificar su importancia real. Tumoracin mamaria solitaria no hipersensible: Tuberculosis de la mama . Al principio la tumoracin granulomatosa puede ser localizada, firme, irregular y no dolorosa, de modo que los datos sugerirn carcinoma. Pero las tumoraciones mamarias se vuelven ms tarde mltiples e induradas, la piel se pigmenta y la infeccin puede afectar a los ganglios linfticos axilares con desintegracin de los mismos y formacin de un trayecto fistuloso. Tumoraciones durante la lactancia: Galactocele (mamas empastadas). Durante la lactancia o despus de la misma pueden formarse uno o ms quistes opacos por bloqueo de los conductos. No hay signos de inflamacin. Cuando est afectada una sola mama se aplica una bomba mamaria a la otra. Si se obtiene leche se aplica la bomba a la mama afectada, con lo que desaparecer la tumoracin. Tumoracin mamaria solitaria no hipersensible: Carcinoma de la mama. Por lo general se trata de una tumoracin dominante no hipersensible en la mama. La afeccin de los ligamentos suspensorios da por resultado retraccin, que se revela por formacin de hoyuelos, desviacin del pezn y fijacin a los msculos pectorales. El aplanamiento del pezn y la descarga sanguinolenta o clara por el mismo indica la presencia de enfermedad en los tbulos lactferos. La obstruccin linftica produce edema de los tejidos, que se manifiesta como cascara de naranja (fig. 6-9). La diseminacin linftica se expresa por linfadenopata regional y signos radiolgicos de metstasis hacia pulmones, columna vertebral, crneo y pelvis. La tumoracin mamaria solitaria exige biopsia diagnstica. En ocasiones los sntomas de presentacin son descargas sanguinolentas sin tumoracin, aumento de tamao de los ganglios linfticos y de la axila sin tumoracin, o inflamacin drmica tambin sin tumoracin. Consulte a JR Harris, ME Lippman, U Veronesi et al: Breast cncer. N Engl J Med 327:319-28,
Fig. 6-9. Piel en cscara de naranja. La piel que est indentada de manera profunda con puntos hundidos, que son los orificios intensificados de las glndulas sudorparas, indica edema de la mama. Los orificios se profundizan a causa de la piel edematosa circundante, que da a la piel el aspecto de cscara de naranja o de piel de cerdo.
390-98, 473-80, 1992, para encontrar una revisin amplia sobre la epidemiologa, el diagnstico y el tratamiento del cncer mamario. La edad de la paciente que tiene una anomala mamaria palpable puede ayudar a estimar la probable patologa. En tanto la incidencia de cncer en las mujeres menores de 30 aos de edad es de 1%, ocurre un incremento sostenido con el aumento de la edad a partir de sta, y en la actualidad se estima que una de cada 11 mujeres acabar por desarrollar cncer mamario. Se conoce la edad mediana a la cual aparecen en las mujeres las diversas anomalas patolgicas de la mama, y con esa base se estiman las probabilidades. El cuadro que sigue se basa en los datos de las pacientes operadas en los New York Medical College-Flowers Fifth Avenue Hospitals durante el periodo de 1960 a 1975 [HP Leis Jr: The diagnosis of breast cncer, CA 27:209-32, 1977.]
Relaciones de las anomalas mamarias y la edad Diagnstico Enfermedad fibroqustica Fibroadenoma Papiloma intraductal y ectasia ductal Carcinoma Lmites de edad (mediana) 20-49 (30) 15-39 (20) 35-55 (40) 40-71 (54)
Tumoracin inflamatoria: Mastitis aguda. La mama est enrojecida, hipersensible, caliente, tumefacta e indurada, lo que a menudo se acompaa de escalofros, fiebre y sudacin. Por lo general est afectado un solo cuadrante mamario. Es rara la linfadenopata axilar; cuando la hay sugiere la posibilidad de carcinoma inflamatorio. Con frecuencia la inflamacin prosigue hasta formacin de absceso. En cerca de dos terceras partes de los casos la enfermedad ocurre durante la lactancia. Distincin. Debe distinguirse este problema del carcinoma inflamatorio.
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Tumoracin inflamatoria: Absceso agudo de la mama. Por lo general

ste es secuela de la mastitis aguda. Se encuentra una tumoracin localizada, caliente e hipersensible que es fluctuante. A menudo el proceso produce escalofros y fiebre con leucocitosis.
Tumoracin inflamatoria: Carcinoma mamario inflamatorio. Las neoplasias malignas pueden manifestarse como enfermedad inflamatoria aguda, sobre todo en la mama lactante. Los signos son semejantes a los de la mastitis aguda, salvo que est tumefacta toda la mama y hay afeccin temprana de los ganglios linfticos axilares. Esto hace contraste con la mastitis aguda, en la cual la inflamacin suele estar limitada a un solo cuadrante de la mama y es rara la linfadenopata. Tumoracin inflamatoria: Mastitis juvenil. Esta enfermedad ocurre en varones jvenes y en mujeres de 20 a 30 aos de edad. Los signos de inflamacin se manifiestan como una tumoracin firme por debajo del pezn. Por lo general la afeccin es unilateral. La evolucin es de unas cuantas semanas nada ms.
Mama masculina
A causa de su estructura rudimentaria, la mama masculina se examina con mayor facilidad que la de la mujer. Desafortunadamente, la exploracin suele despreciarse porque el mdico no piensa en ese momento que la mama masculina puede ser asiento de una enfermedad grave. Los principios de la exploracin son semejantes a los descritos para las mujeres. Puede quedar en los varones un primordio residual del desarrollo mamario que reacciona a las influencias hormonales en cualquier momento durante la vida, desde la adolescencia hasta la senectud. El desarrollo mamario puede ser secundario a influencias endocrinas anormales, entre ellas hipertiroidismo, adenomas secretores de prolactina, acromegalia, tumores de testculos y suprarrenales y de manera secundaria a diversos frmacos, entre ellos, desde luego, los estrgenos. No es raro observarlo en varones alcohlicos porque la hepatopata que experimentan interfiere con los procesos normales de degradacin hormonal.
Mastitis aguda en la mama masculina. Esta suele ocurrir a causa de

traumatismo. Bailey seala que la causa ms frecuente es irritacin por los tirantes. Los signos son semejantes al trastorno que se observa en las mujeres. Ms a menudo, en esta poca se producen irritacin y traumatismos del pezn y la mama en los deportes activos, como sucede durante el trote corto y otras actividades semejantes. Ginecomastia. Esta se define como aumento de tamao no inflamatorio transitorio o permanente de la mama masculina. El tipo idioptico suele aparecer durante la pubertad y ser unilateral. La estimulacin hormonal produce aumento de tamao bilateral en diversas situaciones: administracin de estrgenos para tratar el cncer prosttico, anorquidia despus de la castracin, sndrome de Cushing y corioepitelioma del testculo. Puede ocurrir tambin aumento de tamao de las mamas en caso de cirrosis heptica, probablemente por destruccin heptica incompleta de los estrgenos. Ocurre ginecomastia reestimulada cuando los pacientes con malnutricin grave reciben alimentos. Se dice que la ginecomastia es frecuente en la lepra; slo estn hipertrficos en este caso los pezones. En ocasiones se observa en caso de leucemia, linfoma, carcinoma pulmonar, siringomielia familiar lumbosacra y tirotoxicosis. Entre los frmacos que producen en ocasiones ginecomastia estn digital, isoniacida, espironolactona, fenotiacinas y diacepam.
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Carcinoma de la mama masculina. Ocurren en varones entre 1 y 2% de los carcinomas de la mama. La tumoracin es, al parecer, temprana por la escasez de tejido mamario. Se inicia como una induracin indolora con retraccin del pezn y fijacin a la piel y a los tejidos profundos. La tumoracin no se transilumina.
Pared torcica
La pared torcica est constituida por los cuerpos de las 12 vrtebras torcicas, los 12 pares de costillas y el esternn. Los huesos estn distribuidos como jaula cubierta por piel y tejido subcutneo, fascia y msculos con los vasos sanguneos, los nervios y los vasos linfticos acompaantes. Ciertos aspectos anatmicos son pertinentes con respecto a la exploracin fsica.
Huesos del trax

Cada costilla es un hueso arqueado y aplanado; su extremo vertebral termina como cabeza, cuello y tubrculo doble; el extremo esternal se contina con el cartlago costal. En las costillas tpicas hay una articulacin artrodial bipartita (de deslizamiento) que fija a la cabeza de la costilla con los cuerpos de las dos vrtebras adyacentes y su disco intervertebral. Hay una segunda articulacin artrodial que conecta al tubrculo articular del cuello con la apfisis transversa de la vrtebra que est arriba, de modo que cada costilla tiene dos conexiones adyacentes con la columna vertebral. Las costillas primera, dcima, undcima y duodcima son atpicas; cada una se articula con una sola vrtebra. El esternn es un hueso slido situado en la lnea media anterior del trax (fig. 6-10). Con forma parecida a la de una antigua espada griega que apunta hacia abajo, est constituido por manubrio (mango), gladiolo (hoja) y apndice xifoides (punta). El manubrio se encuentra unido al gladiolo por un fibrocartlago que desarrolla en ocasiones una cavidad sinovial; pero su movilidad es ligera. Son vertebroesternales la primera a la sptima costillas inclusive (costillas verdaderas). Sus cartlagos costales se unen con el esternn. De las otras (costillas falsas), la octava, la novena y la dcima son vertebrocondrales, y cada cartlago costal suele unirse al cartlago de la costilla de arriba, pero ocurren muchas variaciones. Las costillas undcima y duodcima, libres en sus extremos anteriores, se denominan vertebrales (costillas flotantes). El cartlago costal de la primera costilla se articula con el manubrio por medio de una articulacin sinartrodial (fija). Las otras seis costillas verdaderas se unen al esternn por medio de articulaciones artrodiales con cavidades sinoviales. La segunda costilla es excepcional, porque tiene dos cavidades sinoviales por medio de las cuales hace contacto con las interfases tanto del manubrio como del cuerpo del esternn a nivel de su fibrocartlago. El cartlago xifoides se encuentra fijo al extremo inferior del cuerpo del esternn; suele calcificarse con el paso de los aos; a menudo tiene forma de punta de lanza o es bfido; se puede confundir con una tumoracin abdominal cuando se angula hacia delante. La forma del trax se parece a la de un cono truncado cuyas circunferencias variables estn constituidas por pares de costillas, cada par con un dimetro mayor que el que est inmediatamente por arriba, de modo que la dimensin esternovertebral es mucho ms pequea en la parte de arriba que en la base. Cada costilla est separada de las vecinas por espacios intercostales; estos espacios toman su nmero de la costilla
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Hueso
Apndice xifoides en la escotadura infraestemal
Fig. 6-10. Trax seo. Se ha retirado la clavcula izquierda para exponer la primera costilla subyacente. Los cartlagos del apndice xifoides y de las costillas se encuentran punteados. Observe que el cartlago costal de la segunda costilla se articula con el fibrocartlago que se encuentra entre el manubrio y el cuerpo del esternn, y con los bordes de ambos huesos. Observe tambin los puntos de referencia de superficie como escotadura supraesternal, ngulo de Louis y escotadura infraestemal. Los bordes de las dos costillas inferiores constituyen el ngulo intercostal.
precedente. La primera costilla se inclina ligeramente hacia abajo a partir de las vrtebras hacia el esternn; cada costilla sucesiva tiene una inclinacin mayor que la que est arriba; por tanto, la amplitud de los espacios intercostales se incrementa de manera progresiva desde arriba hacia abajo.
Msculos de la pared torcica

Cada espacio intercostal contiene a los msculos intercostales externo e interno. Cada uno es una hoja muscular entre bordes adyacentes de dos costillas que funcionan tratando de atraer a estos huesos entre s. Cuando la primera costilla queda fija por contraccin de los escalenos, los msculos intercostales externos e internos tiran de ellas hacia arriba; esta accin recibe ayuda de los elevadores costales y el msculo serrato menor posterior y superior. Cuando la ltima costilla se fija por contraccin del msculo cuadrado lumbar, los msculos subcostales y transversos del trax tiran de las costillas hacia abajo.
Anatoma superficial del trax

La superficie anterior del esternn es subcutnea, de modo que tiene puntos de referencia para la inspeccin y la palpacin. Las cabezas separadas de las clavculas constituyen los lados de la escotadura supraesternal (escotadura yugular); su base es el borde superior del manubrio (figs. 6-10 y 6-11). La unin de manubrio y cuerpo del
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Cabeza de la clavcula Primera costilla Manubrio esternal Segunda costilla ' 'y f ngulo de Louis LATERAL ANTERIOR
Fig. 6-11. Detalle del ngulo de Louis. Observe especficamente que los bordes adyacentes del manubrio y el cuerpo del esternn constituyen el ngulo de Louis. A su vez, el ngulo sirve como punto de referencia para contar las costillas por delante, porque la segunda costilla se inserta justamente en la unin que constituye el ngulo.
esternn produce un ngulo ligero que hace protrusin hacia delante, y que se llama ngulo de Louis (ngulo de Ludwig, ngulo esternal). Este sitio marca la articulacin de la segunda costilla con manubrio y cuerpo del esternn. En el extremo inferior del cuerpo del esternn o gladiolo se encuentra una depresin ligera, la escotadura infraesternal, formada por la unin de los cartlagos costales de las dos sptimas costillas. Inmediatamente por debajo se puede percibir, y en ocasiones incluso ver, el cartlago xifoides. Se pueden ver o palpar porciones de la mayor parte de las costillas, salvo de la primera, que en realidad est cubierta por completo por la clavcula. Los msculos pectorales mayores y las mamas femeninas entorpecen la palpacin de ciertas porciones de las costillas por delante; el dorsal ancho cubre algunas costillas en la lnea axilar. Por detrs los omplatos cubren partes de la segunda a la sptima costillas inclusive. Con los brazos a los lados, el borde inferior del omplato suele encontrarse a nivel del sptimo o el octavo espacios intercostales, y sirve como punto ordinario de referencia para contar las costillas en el dorso (fig. 6-12). Los bordes inferiores de los costocartlagos sptimo, octavo y noveno de ambos lados se unen en la lnea media para formar el ngulo infraesternal (ngulo intercostal); puede tener una angulacin mucho mayor o mucho menor de 90. El esquema de la figura 6-10 ilustra que la lnea oblicua trazada desde la cabeza de la clavcula a travs de la lnea axilar anterior hasta llegar a la novena costilla localiza aproximadamente las uniones costocondrales en la segunda y la dcima costillas inclusive.
Excursiones respiratorias del trax

Al final de la espiracin el volumen del trax es mnimo. La inspiracin ampla el volumen torcico al incrementar las dimensiones de la cavidad en sentidos anteroposterior, transversal y vertical. Se considerar por separado cada componente integrado de estos movimientos. Abombamiento anterior del trax. En la figura 6-13A se considera la geometra de una cubeta cilindrica que tiene el mango de alambre arqueado en un semicrcu-

- Clavcula
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Espina del omplato Octava costilla ngulo escapular inferior Octavo espacio intercostal
Fig. 6-12. Puntos de referencia superficiales de la parte posterior del trax. Observe la relacin de los omplatos con las costillas. El ngulo inferior del omplato suele encontrarse a nivel de la sptima costilla o del sptimo espacio intercostal, o a nivel de la octava costilla; esto permite identificar a la sptima costilla por detrs cuando se estn contando las costillas por el dorso.
lo de dimetro ligeramente mayor que el del cilindro. Cuando el mango cuelga hacia abajo en posicin oblicua, la distancia desde su centro hasta el eje cilndrico coincide con el radio de la cubeta. Al elevarse el mango hacia delante hasta llegar al nivel horizontal, su periferia viaja apartndose de los lados de la cubeta. Considere ahora el modelo de la figura 6-13B, en el que un fragmento arqueado de madera representa a la columna torcica, y una varilla vertical es el esternn en la posicin de espiracin (punteado). Las dos piezas erguidas estn conectadas por arriba mediante un anillo articulado que representa a la primera costilla. El anillo punteado representa un par de costillas que actan en conjunto con el crculo, y cuyo plano se inclina hacia abajo desde el eje de rotacin a partir de la columna vertebral (lnea entrecortada). Cuando esternn y primera costilla se desplazan hacia arriba, el anillo costal gira para empujar al esternn hacia delante y hacia arriba. Desde el punto de vista anatmico, este movimiento se efecta cuando el esternn y la primera costilla se encuentran fijos por los msculos escalenos, en tanto que la contraccin de los msculos intercostales externos e internos estrecharn los espacios intercostales. Las costillas se desplazan hacia arriba y el esternn se empuja hacia delante, con lo que se incrementa la dimensin anteroposterior de la cavidad torcica. Ampliacin lateral del trax. Revise el modelo semejante de la figura 6-13C, en el cual el esternn y la primera costilla estn fijos. Cada costilla de un par es, en este momento, un semicrculo separado que gira sobre un eje anteroposterior (lnea entrecortada). Durante la espiracin los planos de los anillos se inclinan hacia abajo a cada lado del eje. Cuando los anillos se ven desplazados hacia arriba en direccin al plano horizontal, cada uno acta como un mango de cubeta al apartarse ms an del centro, con lo que incrementar la dimensin transversal. Desde el punto de vista anatmico, el estrechamiento de los espacios intercostales por los msculos intercostales produce elevacin de las curvas de las costillas para incrementar el dimetro transversal del trax.
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Fig. 6-13. Modelos que ilustran los movimientos respiratorios del trax. A. Esta es una cubeta metlica cilndrica con su asa o mango semicircular. En reposo el mango cuelga en sentido oblicuo, de modo que su centro y el lado de la cubeta son equidistantes del eje central del cilindro. Cuando el aro se levanta hasta el plano horizontal, su arco diverge del lado de la cubeta por una distancia representada por las dos flechas. B. Este es un modelo con dos asas paralelas que perforan dos varillas verticales. La elevacin de la varilla frontal (que representa al esternn) incrementar la distancia entre esta varilla y la otra (que representa a la columna vertebral). Las diferencias en las puntas de las flechas ponen de manifiesto este cambio en el dimetro anteroposterior. Debe observarse que las asas son crculos rgidos. C. Este perchero representa al esternn y a la columna vertebral, y a partir de estos ltimos cuelgan asas semicirculares, a manera de costillas. Cuando se elevan los aros el dimetro a partir de la lnea media del armazn se incrementa, como lo indican las flechas. Observe que las costillas experimentan en realidad los movimientos ilustrados tanto en B como en C, de modo que la elevacin del esternn y los arcos laterales de las costillas durante la respiracin incrementa los dimetros tanto transverso como anteroposterior del trax. En D est representada la manera en que se incrementa an ms el volumen del trax durante la inspiracin a causa de depresin del diafragma.
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Por tanto, la fijacin de la primera costilla y el manubrio por los msculos escalenos y el estrechamiento de los espacios intercostales por los msculos intercostales produce rotacin de cada costilla, salvo la primera, sobre los ejes tanto anteroposterior como transversal, lo que ampla las dimensiones correspondientes de la cavidad torcica. Como las costillas inferiores son ms largas y ms oblicuas, y los espacios intercostales son ms amplios, la amplitud de estos movimientos es mayor aun en la parte baja del trax. Alargamiento vertical de la cavidad torcica. El diafragma es una hoja elptica de msculo cuyo centro es una aponeurosis fibrosa. Los bordes de la hoja estn fijos a las costillas inferiores, en tanto que el centro forma una cpula hacia la cavidad. Despus de la aspiracin de aire la cpula est alta y las paredes torcicas estn cerca al mximo entre s (fig. 6-13D). Durante la inspiracin las paredes entran en divergencia, lo que hace bajar la cpula diafragmtica. La cpula se aplana en mayor grado an por la contraccin del msculo diafragmtico durante la inspiracin. El descenso del diafragma alarga la dimensin vertical de la cavidad torcica para incrementar su volumen.
INSPECCIN DE LA PARED TORCICA. Examine la piel sobre el trax en busca de lesiones que restrinjan la excursin respiratoria. Perctese de las deformidades estructurales del trax. Trate de identificar la presencia de tos y respiracin ruidosa. Observe los movimientos respiratorios del trax, y perctese de frecuencia, amplitud y ritmo de todo el acto de la respiracin. Investigue la presencia de aspiracin o espiracin laboriosas. Perciba la retraccin de los espacios intercostales durante la inspiracin (tiro). Busque trastornos localizados de la amplitud de las excursiones torcicas al aplicar las manos al trax como puntos de referencia. Observe la amplitud de los movimientos diafragmticos.
Tejidos blandos restrictivos: Atrofia o miopata. Entre estos trastornos se encuentran las secuelas de la poliomielitis y los cambios secundarios a las diversas miopatas que afectan a la pared torcica. Tejidos blandos restrictivos: Cicatrices. La retraccin cicatrizal extensa de la piel y los tejidos blandos del trax por quemaduras, operaciones o heridas pueden restringir de manera grave la inspiracin. Disminuye el volumen corriente, lo que da por resultado hipoventilacin alveolar. Tejidos blandos restrictivos: Esclerodermia. Piel y tejidos blandos se vuelven rgidos y extensos y restringen la inspiracin. Se ve afectada la piel de otros sitios de manera semejante, sobre todo en los dedos y la cara. A menudo coexisten en la misma regin hiperpigmentacin y vitligo. Es frecuente el sndrome de Raynaud. Deformidad torcica: Rosario raqutico. Un aspecto estructural prominente del raquitismo es la falta de endurecimiento de los huesos. Los extremos esternales de las costillas raquticas se abomban a nivel de sus uniones costocondrales. El abombamiento ocurre principalmente hacia dentro, pero en los casos graves hay abombamiento suficiente hacia fuera, para que se perciba a manera de nudos a nivel de las uniones costocondrales (fig. 6-14A). El trastorno existe slo durante la actividad del raquitismo los dos primeros afios de la vida; la cicatrizacin oblitera los nudos sin dejar indicios.
Fig. 6-14. Deformidades del trax. A. Rosario raqutico. El esquema ilustra los nudos que se producen en las uniones costocondrales durante la actividad de la enfermedad llamada raquitismo. Desaparecen despus de curar el padecimiento. B. Pecho de paloma. Durante el raquitismo activo el ablandamiento de las costillas permite que el esternn y los cartlagos costales se desplacen hacia delante hasta adoptar la forma de pecho de paloma o de quilla de barco. Se incrementa la dimensin anteroposterior del trax, pero el dimetro transversal puede estrecharse. Se forman surcos verticales en la lnea de las uniones costocondrales, como se ilustra en el corte transverso. Esta deformidad es permanente. C. Surcos de Harrison. Pueden producirse surcos transversos en la parte inferior del trax durante el raquitismo activo, a causa de la traccin del diafragma a nivel de sus inserciones torcicas. La deformidad es permanente. D. Trax en embudo. En caso de raquitismo, y en otros trastornos congnitos, las costillas ablandadas permiten que la parte inferior del esternn se hunda hacia atrs y forme un hueco o depresin de tamao variado. El dimetro anteroposterior est disminuyendo, como se ilustra en el corte transverso. E. Trax en tonel. El volumen pulmonar incrementado en caso de enfisema hace que el trax adopte una posicin permanente en inspiracin, con aumento de los dimetros tanto transverso como anteroposterior, segn se ilustra en el corte transverso.
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Deformidad torcica: Pecho de paloma (pecho en quilla). Durante el raquitismo activo, las costillas ms altas ablandadas se inclinan hacia dentro, con lo que fuerzan el esternn hacia delante para que se incremente la dimensin anteroposterior a expensas de la anchura. El esternn hace protrusin desde el trax estrechado como la quilla de un barco (fig. 6-14B). Al curarse el raquitismo, se perpeta la deformidad. Ocurre pecho de paloma tambin en caso de sndrome de Marfan. Hay una deformacin similar en caso de cifoescoliosis primaria grave, pero los lados del trax no son simtricos en estos casos. Se producen tambin anomalas de la fusin en la lnea media que dan la impresin de pecho de paloma o en quilla en algunas formas de cardiopata congnita. Deformidad torcica: Surco de Harrson. Durante el raquitismo activo, el abdomen raqutico protuberante empuja a las costillas inferiores plsticas hacia fuera sobre un punto de apoyo formado por las inserciones costales del diafragma. La lnea doble forma un surco en la jaula costal, que se extiende desde el apndice xifoides en sentido transversal hacia las axilas, y una saliente deforma acampanada de la jaula por debajo del surco (fig. 6-14C). Esta deformidad persiste cuando cura el raquitismo. En el adulto el trastorno no es grave, pero los pacientes se preocupan a causa del mismo; es indispensable que el examinador no confunda este problema con un trastorno grave. Deformidad torcica: Pecho en embudo (pecho excavado). Se produce lo contrario al pecho de paloma o en quilla cuando los cartlagos costales inferiores se trastornan tanto que la parte inferior del esternn y el apndice xifoides se retraen hacia la columna vertebral. En su forma rudimentaria se produce una excavacin oval cerca de la escotadura infraesternal. Se produce una deformacin ms extensa (fig. 614D) cuando se enjuta toda la parte inferior del esternn, de modo que disminuye con gravedad la dimensin anteroposterior de la cavidad torcica, y se ponen en grave peligro el corazn y los pulmones. El raquitismo induce a menudo esta deformidad, pero muchos casos son inexplicables, como sucede con el sndrome de Marfan. El trax en embudo puede ser un problema adquirido en el trabajo, como sucede en el trax de zapatero remendn, puesto que este artesano suele hacer presin con los zapatos que repara contra su esternn. Deformidad torcica: Trax en tonel. Pueden producir esta deformidad el enfisema pulmonar o la cifosis senil. Aumentan de tamao las dimensiones tanto anteroposterior como transversal del trax, sin abombamientos o depresiones, de modo que los arcos costales tienden a formar crculos perfectos en el corte transverso (fig. 614E). El volumen incrementado de manera permanente de los pulmones enfisematosos conserva de manera sostenida al trax en la posicin de inspiracin. El esternn se desplaza hacia delante, las costillas son horizontales, y la cpula diafragmtica se deprime. Se inhibe el acto de la espiracin. La cifosis senil de la columna torcica produce una postura semejante de las costillas, que se distingue del enfisema slo por la falta de signos auscultatorios de enfermedad pulmonar. I NSPECCIN DE LA COLUMNA TORCICA. Pida al paciente que se conserve de pie o se siente; inspeccione el perfil de la columna vertebral desde un lado en busca de cifosis, lordosis y gibas. Desde atrs investigue la desviacin lateral de las apfisis espinosas, que se llama escoliosis. Cuando la curvatura es ligera o el paciente es muy obeso, palpe cada apfisis espinosa y marque su localizacin con un lpiz
para piel, gracias a lo cual ser manifiesta la desviacin si la hay. Considere la posibilidad de cifoescoliosis, que es una combinacin de desviacin lateral y anteroposterior. Esta exploracin de la columna vertebral basta para valorar el trax; en las pginas 575 a 578 se describe un mtodo funcional ms detallado. Deformidad raqudea: Trax ciftico. La convexidad posterior normal de la
columna torcica se puede intensificar en una curva suave (fig. 6-15 A). Entre las muchas causas estn osteoporosis senil, espondilitis anquilosante (enfermedad de MarieStrmpell), enfermedad de Paget y acromegalia. La cifosis angular es resultado de colapso de uno o ms cuerpos vertebrales; el ngulo en protrusin se denomina giba (fig. 6-15 A). La giba puede ser resultado de fractura por compresin, tuberculosis de los cuerpos vertebrales (enfermedad de Pott), neoplasias de los cuerpos vertebrales o sfilis. Tanto en caso de cifosis curva como de cifosis angular la flexin raqudea puede forzar al trax para que adopte la posicin inspiratoria permanente, con aumento del dimetro anteroposterior y costillas horizontales. La deformacin torcica es idntica a la del trax en tonel del enfisema pulmonar. En este caso no se encuentran los signos auscultatorios del enfisema.
Deformidad raqudea: Trax lordtico. Por lo general, se intensifica la convexidad anterior de la columna lumbar a causa de debilidad de los msculos dorsales, peso excesivo del abdomen o anquilosis de las caderas. La intensificacin de la curva lumbar tira de la columna torcica hacia atrs y la jaula torcica se aplana a causa de la traccin del abdomen, lo que hace que el paciente adopte una posicin espiratoria (fig. 6-15B). Deformidad raqudea: Escoliosis. La curvatura lateral de la columna torcica suele acompaarse de cierta rotacin de los cuerpos vertebrales, pero slo son visibles las desviaciones laterales de las apfisis espinosas (fig. 6-15C). La escoliosis funcional de tipo menor produce una curvatura lateral nica, por lo general con convexidad hacia la derecha. Con los cambios estructurales la curvatura lateral en el trax produce una curva compensatoria opuesta hacia abajo, de modo que la lnea de las apfisis espinosas forma una curva con forma de S. Las apfisis espinosas giran siempre hacia el lado cncavo. En el lado convexo la rotacin de los cuerpos vertebrales produce aplanamiento de las costillas hacia delante y abombamiento del trax hacia atrs, con lo que se eleva el hombro y baja la altura de la cadera. Visto desde el dorso del paciente, el abombamiento posterior se incrementa con la anteflexin de la columna vertebral (fig. 9-31, pg. 575). Deformidad raqudea: Cifoescoliosis. Se intensifica y complica la deformidad torcica de la escoliosis cuando coincide con ella cifosis. La cavidad torcica puede reducirse tanto que se entorpezcan las funciones cardiacas y pulmonares. V Signo clave: Tos. La tos es una expulsin repentina, forzada y ruidosa de aire desde los pulmones. Puede ser nica o paroxstica. La tos no productiva es un ruido breve y preciso de cualidad distintiva que la experiencia indica que no produce esputo. La tos en la cual se produce esputo se llama productiva, y la reconoce todo el mundo por su duracin ms prolongada, su resonancia y el ruido distintivo que produce. Se dice que la tos es metlica cuando es improductiva y tiene cualidad estridente, que se escucha a menudo en los pacientes con laringitis. Tambin ocurre en cualquier trastorno que estrecha a la trquea o al espacio gltico, como parlisis larngea, neoplasias de
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A. Cifosis
B. Lordosis
C. Escoliosis
Fig. 6-15. Curvaturas de la columna vertebral que afectan al trax. A. Trax ciftico. La curva lateral de la columna vertebral se intensifica, ya sea con suavidad a causa de enfermedad de diversas vrtebras, o de manera angular por colapso del cuerpo de una sola vrtebra a causa de fractura por compresin, neoplasia, osteoporosis o infeccin. El ngulo o giba es manifiesto durante la exploracin fsica. Al incrementarse la concavidad de la curva de la columna vertebral, el trax se ve impulsado hacia la posicin inspiratoria con aumento de su dimetro anteroposterior. B. Trax lordtico. Los trastornos de las caderas o de la columna lumbar dan por resultado aumento de la concavidad de la regin lumbar hacia atrs. Esta deformidad desplaza a la columna torcica hacia atrs; la traccin consecuente sobre la parte baja del trax lo sostiene en posicin espiratoria. C. Trax escolitico. Se llama escoliosis a la desviacin lateral de la columna vertebral. La inclinacin de la columna torcica hacia un lado produce un desplazamiento compensatorio opuesto en la regin lumbar, con lo que se produce una curva en S. La curvatura puede ser tan ligera que se identifica slo al marcar las puntas de las apfisis espinosas con un lpiz para piel y al observar la desviacin a partir de la lnea vertical. El desplazamiento de las apfisis espinosas pone de relieve el trastorno verdadero, porque los cuerpos de las vrtebras suelen estar girados en grado considerable ms que sus apfisis espinosas. Las apfisis espinosas giran siempre hacia el lado cncavo, de modo que el lado opuesto tiene espacios intercostales ms amplios, aplanamiento anterior del trax y abombamiento posterior de las costillas; el hombro de ese lado se encuentra elevado.
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las cuerdas vocales o aneurisma artico. En caso de t os ferina, la tos se caracteriza por el ruido inspi ratorio estri dente prol ongado que la precede. Las tres etapas de la tos son inspiracin preliminar, cierre de la glotis con contraccin de los msculos respiratorios y, a continuacin, abertura repentina de la glotis para producir la explosin de aire hacia el exterior. La tos puede ser vol untaria e invol untaria. Los est mulos de la t os son exudados en la faringe o el rbol bronquial, irritacin por cuerpos extraos o inflamacin. Las terminaciones nerviosas sensitivas para el reflejo de la tos son ramas de los nervios vagos en la laringe, la trquea y los bronquios. Pero la tos puede result ar inducida tambi n por esti mulacin del meato acstico externo, que se encuentra inervado por el nervi o de Arnold o auricular, que es rama del vago. A continuacin se ofrece una clasificacin anatmica de las causas de la tos: Ocurrencia clnica. LARINGE Y FARINGE: Faringitis crnica, laringitis aguda y crnica, neoplasias, tuberculosis, sfilis. TRAQUEA Y BRONQUIOS. Tabaquismo, inhalacin de gases nocivos, polvos, alrgenos, sinusitis paranasal, traqueobronquitis aguda y crnica (en especial del sarampin y de la tos ferina), fiebre tifoidea, bronquiectasias, presin extrnseca por osteofi tos de l as vrtebras cervical es, carcinoma, asma sin respi racin asmtica. PULMONES. Neumona, tuberculosis pulmonar, absceso pulmonar, enfisema pulmonar, carcinoma, congestin pasiva crnica, infarto pulmonar, edema pulmonar, enfermedad hidatdica. MEDIASTINO. Aneurisma artico, linfadenopata (tuberculosis, carcinomatosis o linfomatosis), neoplasias (dermoide, teratoma, neurofibroma, bocio retroesternal, timoma, quistes del intestino anterior). LOCALIZACIONES EXTRATORACICAS. Espasmo habitual, cuerpo extrao o cerumen en el odo, absceso subfrnico. Pelo contra la membrana timpnica. V Signo clave: Hipo. El hipo es una contraccin diafragmtica involuntaria repentina que produce inspiracin interrumpida por cierre de la glotis, y que hace que se emita un ruido definido caracterstico. Las contracciones ocurren dos o tres veces por minuto. La variedad de situaciones clnicas en las cuales ocurre hipo hacen que se infiera que el estmulo puede iniciarse a nivel central con mediacin del nervio frnico, o por estimulacin directa de este ltimo, y quiz por irritacin directa del diafragma. A continuacin se habla de las causas con finalidades diagnsticas. Ocurrencia clnica. ESTIMULACIN REFLEJA SIN ENFERMEDAD ORGNICA. Risa excesiva, cosquillas, aerofagia, tabaquismo excesivo, ingestin excesiva de alcohol, histeria (persistente por semanas pero que se interrumpe durante el sueo). E NFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Encefalitis, meningitis, isquemia vertebrobasilar, hemorragia intracraneal, tumor intracraneal, uremia, cambios seniles en cerebro y bulbo raqudeo. TRASTORNOS MEDIASTINICOS. Traumatismo del nervio frnico, ingurgitacin de ganglios linfticos (tuberculosis, neoplasias malignas, fibrosis), obstruccin bronquial, pericardio adherente, aumento excesivo del tamao del corazn, infarto del miocardio, obstruccin esofgica. IRRITACIN PLEURAL. Neumona con pleuresa. TRASTORNOS ABDOMINALES. Hernia diafragmtica, absceso subfrnico, peritonitis subfrnica, afeccin del hgado (neoplasias, gomas, abscesos), carcinoma gstrico, infarto esplnico, obstruccin intestinal aguda, pancreatitis hemorrgica aguda y despus de operaciones de la parte alta del abdomen. TABES DORSAL. No se conocen los mecanismos. ESTIMULACIN DIAFRAGMTICA. A causa de un marcapaso cardiaco implantado.
W Signo clave: Hemoptisis. Si el paciente escupe o tose sangre tendr hemoptisis. Las lesiones hemorrgicas suelen estar en cualquier sitio, desde la nariz hasta los pulmones. La sangre expectorada proviene de las vas respiratorias superiores; la san-
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gre en el rbol bronquial i nduce tos. El paciente puede no ser capaz de distinguir entre amba s acciones, de modo que deben consi derarse t odas las vas respirat orias. Ocurrencia clnica. VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES. Epistaxis proveniente de nasofaringe, hemorragia de bucofaringe, hemorragia de encas, laringitis, carcinoma larngeo, telangiectasia hemorrgica hereditaria. ASMA BRONQUIAL. Bronquitis aguda y crnica, traumatismo por tos, bronquiectasia, carcinoma bronquial, broncolitos, erosin por aneurismas articos. INFECCIONES PULMONARES. Neumona (en especial por Klebsiella), absceso pulmonar, tuberculosis, infecciones micticas, amibiasis, quiste hidatdico. TRAUMATISMOS. Cuerpo extrao. APARATO CARDIOVASCULAR. Infarto pulmonar, estenosis mitral, congestin crnica pasiva en caso de insuficiencia cardiaca, fstula arteriovenosa, arteria pulmonar anmala, hipertensin. ORIGEN HEMATOLOGICO. Trombocitopenia, leucemia, hemofilia, uremia. OTROS TRASTORNOS. Neumona lipoide, granuloma de Wegener, sndrome de Goodpasture, hemosiderosis pulmonar idioptica.
Respiracin ruidosa: Respiracin estertorosa. El trmino se deriva de la

palabra estertor, que significa ronquido. En su forma benigna es el ruido producido por las vibraciones del paladar blando laxo durante el sueo. Se conoce como ronquido. Ocurre durante la apnea del sueo. Se produce un ruido semejante a causa de las vibraciones de las secreciones en la parte alta de las vas respiratorias. Cuando se produce durante las enfermedades graves, suele ser un signo de mal pronstico, llamado "traqueteo agnico".
Respiracin ruidosa: Respiracin estridulosa. Este tipo de respiracin, que

consiste en ruidos silbantes de tono alto, se debe al paso de aire a travs de la epiglotis cerrada en parte. Se produce en caso de edema de cuerdas vocales, neoplasias, membranas diftricas, absceso farngeo y cuerpo extrao en laringe o trquea. Frecuencia respiratoria: Taquipnea (respiracin rpida). En reposo la frecuencia respiratoria normal en adultos es de 14 a 18 ciclos por minuto; en el neonato es de cerca de 44 ciclos; la frecuencia disminuye de manera gradual hasta la madurez. Las mujeres tienen frecuencias ligeramente ms aceleradas que los varones. En el paciente despierto la frecuencia respiratoria debe contarse de manera disimulada, como si se pretendiera contar el pulso, porque muchas personas tienden a respirar con mayor rapidez cuando ponen su atencin en sus funciones respiratorias. Ocurre taquipnea en caso de esfuerzos, fiebre, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria aguda por infecciones, pleuresa, anemia y tirotoxicosis. La respiracin es ms rpida cuando est restringida por los msculos pulmonares o como consecuencia de enfisema pulmonar, neumotorax u obesidad. Frecuencia respiratoria: Bradipnea (respiracin lenta). Cuando la frecuencia es lenta y el ritmo es regular, la respiracin suele ser ms profunda que lo normal. La frecuencia se vuelve ms lenta en caso de uremia, coma diabtico, alcohol o morfina en exceso y trastornos en los que est incrementada la presin intracraneal. Respiracin profunda: Respiracin de Kussmaul (ansia por aire). El trmino respiracin de Kussmaul se aplica a las respiraciones suspirantes regulares profundas, sin importar si la frecuencia es normal, lenta o rpida. Ocurre este tipo de respiracin en caso de acidosis diabtica y de uremia, como forma exagerada de la bradipnea. Por aadidura, este patrn es una reaccin al ansia por el aire en caso de peritonitis generalizada, hemorragia grave y neumona.
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Respiracin superficial. No hay un nombre especial para este tipo de respiracin. Se produce en caso de insuficiencia circulatoria, meningitis y prdida del conocimiento de muchos orgenes.
V Signo clave: Respiracin de Cheyne-Stok.es. Esta es la forma ms frecuente de respiracin peridica. Se alternan con regularidad periodos de apnea con series de ciclos respiratorios. En cada serie la frecuencia y la amplitud de los ciclos sucesivos se van incrementando al mximo; a continuacin ocurre disminucin progresiva hasta que la serie termina con otro periodo apneico. La apnea puede acompaarse de palidez, pero el paciente no suele percatarse de su respiracin regular. Suele estar sooliento durante los periodos apneicos, y a continuacin despertar y volverse inquieto durante la fase hiperpneica. El trastorno es resultado de fluctuaciones de la PaCO2 de la sangre que llega al centro respiratorio, y de prdida de los controles de retroalimentacin normales para conservar una Paco2 ms constante. Ocurrencia clnica. Normal. Durante el sueo de los nios y los ancianos normales.
TRASTORNOS DE LA CIRCULACIN CEREBRAL. Insuficiencia cardiaca: insuficiencia cardiaca del lado izquierdo de cualquier origen. AUMENTO DE LA PRESIN CEREBRAL. Meningitis, hidrocefalia, tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral. LESIN DEL TEJIDO CEREBRAL. Trombosis cerebral, degeneracin cerebrobulbar, ateroesclerosis, sfilis, traumatismo craneoenceflico. NARCTICOS. Morfina y sus derivados, barbitricos, alcohol. GRANDES ALTITUDES. Durante el sueo, y antes de la aclimatacin.
Respiracin irregular: Respiracin de Biot. Esta es una variante poco frecuente de la respiracin de Cheyne-Stokes en la que los periodos de apnea se alternan de manera irregular con series de respiraciones de profundidad igual y que terminan de manera repentina. Se observa ms a menudo en caso de meningitis. Respiracin irregular: Respiracin doloroso. Las respiraciones por lo dems normales se ven interrumpidas por dolor durante los movimientos torcicos a causa de pleuresa, msculos traumatizados o inflamados, costillas o cartlagos fracturados o inflamacin subfrnica, como sucede en caso de colecistitis aguda o de peritonitis. Respiracin irregular: Apnea del sueo. Esta anomala respiratoria es frecuente en varones mayores de 50 aos de edad en los que la relajacin de los msculos farngeos, la lengua, etc., produce obstruccin peridica de las vas respiratorias durante el sueo con apnea que dura ms de 10 segundos. Se producen ronquidos, somnolencia diurna e irritabilidad por privacin crnica del sueo. Los periodos apneicos que ocurren 10 a 15 veces por hora pueden producir hipoxia nocturna, que contribuye a las disritmias, la hipertensin pulmonar y la insuficiencia cardiaca derecha (pg. 297).
Respiracin irregular: Respiraciones suspirantes. El ritmo respiratorio

normal se ve interrumpido en ocasiones por un suspiro prolongado y profundo. El paciente se queja de falta de aire, sin otros signos visibles de este problema. Se observa a menudo en personas psiconeurticas. W Signo clave: Disnea. Literalmente el trmino disnea significa dificultad para respirar; en este sentido es un sntoma. La queja principal del paciente suele ser de "me falta aire", "me quedo sin aire con prontitud", "no puedo tomar aire profundamente", "estoy sofocado" o "tengo opresin en el pecho". Pero el trmino se emplea tambin como signo fsico, porque la disnea se acompaa a menudo de taquipnea, aumento de las excursiones respiratorias, tensin de los msculos escalenos y estemocleidomastoideos, aleteo nasal y expresiones faciales inequvocas de sufrimiento
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respiratorio. En ocasiones el paciente no se percata que est disneico, y el primer indicio que observa el examinador consiste en que el paciente hace pausas a la mitad de una frase promedio. Es de utilidad distinguir entre los diversos grados, que varan entre disnea de esfuerzo y disnea en reposo, y ortopnea. Ortopnea. Esta es la variante ms grave; el paciente se ve impulsado a adoptar una posicin en reposo que eleva la cabeza y el trax hacia la lnea vertical. Algunos clnicos se refieren al problema como ortopnea de dos almohadas u ortopnea de tres almohadas, para describir la elevacin que requiere. La ortopnea suele pasar inadvertida cuando el paciente sentado no la menciona mientras lo examina el mdico. Este debe preguntar de manera especfica sobre este problema y observar al paciente en posicin supina. Una clasificacin diagnstica de las causas de la disnea se puede basar en criterios anatmicos y fsicos. Ocurrencia clnica: I. INGRESO DE OXIGENO. Deficiencia de oxgeno en el aire. Respiracin de aire a grandes altitudes. Obstruccin de vas respiratorias. Laringe y trquea: infecciones (difteria larngea, laringitis aguda, angina de Ludwig), alergias (edema angioneurtico), traumatismos (hematoma o edema de la laringe), neuropatas (parlisis del abductor de las cuerdas vocales), cuerpos extraos, tumores del cuello (bocio, carcinoma, enfermedad de Hodgkin, aneurisma artico), anquilosis de las articulaciones cricoaritenoideas. Bronquios y bronquiolos: bronquitis aguda, asma, bronquitis asmtica, bocio retroesternal, cuerpos extraos mltiples (p. ej., partculas de alimento aspiradas), bronquiectasia extensa, estenosis bronquial. Alveolos pulmonares: edema pulmonar por insuficiencia cardiaca izquierda o gases nocivos, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar, enfermedad qustica de los pulmones, infiltraciones pulmonares (neumona, carcinoma, granuloma), reseccin pulmonar excesiva, proteinosis pulmonar alveolar. Compresin de los alveolos. Atelectasias masivas, neumotorax, hidrotrax, distensin abdominal. Malfuncin del trax. Parlisis de los msculos respiratorios (en especial los intercostales y el diafragma), deformidades del trax (cifoescoliosis, toracoplastia), esclerodermia de la pared torcica.
II. DFICIT DE LA CAPTACIN
DE
OXIGENO.
Circulacin de los pulmones. Congestin
pasiva (insuficiencia cardiaca), estenosis arterial pulmonar, cortocircuitos arteriovenosos en corazn y pulmones, infarto pulmonar, embolias (cogulos de sangre, glbulos de grasa, burbujas de aire), estenosis arteriolar (hipertensin pulmonar, enfermedad de Ayerza, radiaciones de los pulmones). Deficiencia de hemoglobina. Anemia, envenenamiento con monxido de carbono (carboxihemoglobinema), metahemoglobinemia y sulfhemoglobinemia, envenenamiento con cianuro y cobalto. III. ESTMULOS NERVIOSOS ANORMALES. Dolor por los movimientos respiratorios, percepcin exagerada de la respiracin (sndrome de esfuerzo), sndrome de hiperventilacin, arritmias respiratorias (aumento de la presin intracraneal, acidosis).
INSPECCIN DE LAS EXCURSIONES RESPIRATORIAS. Las anomalas de la amplitud de los movimientos respiratorios en diversas regiones del trax llaman la atencin sobre lesiones de la pared torcica o de la pleura y los pulmones subyacentes. El mtodo de inspeccin se describe a este nivel porque se utiliza en esta secuencia de la exploracin. Ms tarde se interpretan los datos de la inspeccin cuando se complementan con signos obtenidos mediante palpacin, percusin y auscultacin
Movimiento del trax en una sola pieza. Durante los movimientos respiratorios todo el trax parece moverse como unidad. Esto puede ser resultado de incremento del volumen pulmonar en caso de enfisema pulmonar o de anquilosis de las articulaciones de la jaula torcica.
234 Exploracin diagnstica Retiro inspiratorio en los espacios intercostales. Estos movimientos de los espacios intercostales hacia el interior del trax son ms evidentes en la parte baja del mismo. Sugieren fibrosis del pulmn subyacente o enfisema pulmonar. Ocurre tiro violento repentino en caso de obstruccin traqueal y durante los paroxismos graves del asma.
PRUEBA DE LA EXCURSIN DE LA PARTE ALTA DEL TRAX. Coloque una mano a cada lado del cuello del paciente, con las palmas contra la parte superior y anterior de la pared torcica. Enrolle los dedos con firmeza sobre los bordes superiores de los trapecios. Mueva las palmas hacia abajo contra la piel, para producir relajacin, hasta que las palmas se encuentren en las fosas infraclaviculares. Extienda a continuacin sus pulgares de modo que las puntas de estos dedos se unan en la lnea media (fig. 6-16A). Haga que el paciente inspire profundamente; permita a las palmas de las manos de usted moverse libremente con el trax mientras sus dedos se encuentran fijos con firmeza por arriba de los trapecios. Las cuatro costillas superiores se mueven hacia delante con la inspiracin, de modo que los pulgares de usted experimentarn divergencia desde la lnea media. En condiciones normales los pulgares se desplazan hacia los lados a distancias iguales. Las excursiones asimtricas sugieren una lesin en la pared torcica, la pleura o el lbulo pulmonar superior del lado que experimenta retraso en el movimiento. PRUEBA DE LA EXCURSIN DE LA PARTE MEDIA ANTERIOR DEL TRAX. Coloque usted los dedos muy altos en cada axila y sus pulgares en abduccin, y aplique las palmas de la mano sobre la superficie anterior del trax. Mueva las manos en sentido medial arrastrando un poco la piel con el movimiento para producir relajacin, hasta que las puntas de los pulgares se encuentren en la lnea media a travs de las sextas costillas (fig. 6-16B). Haga que el paciente inspire profundamente; deje que sus manos sigan a los movimientos torcicos; los pulgares entrarn en divergencia y servirn como marcadores. El retraso unilateral indica una lesin cercana en la pared, la pleura, el lbulo medio del pulmn derecho o la ngula (pulmn izquierdo). PRUEBA DE LA EXCURSIN DE LA PARTE POSTERIOR MAS BAJA DEL TRAX. Pida al paciente que se siente o se ponga de pie con el dorso dirigido hacia usted. Coloque usted los dedos en cada axila, con las palmas aplicadas con firmeza contra el trax del paciente, de modo que los dedos ndices de usted se encuentren una o dos costillas por debajo de los ngulos inferiores de los omplatos. Para ofrecer estabilidad, haga presin sobre los tejidos blandos y empuje con sus manos en sentido medial hasta que los dedos pulgares de las mismas se encuentren sobre las apfisis espinosas vertebrales (fig. 6-16C). Haga que el paciente inspire profundamente. Siga los movimientos laterales del trax con sus manos de modo que los pulgares de las mismas que entran en divergencia sirvan como marcadores. El retraso unilateral indica una lesin en la pared, la pleura y los lbulos inferiores del pulmn vecinos. Disminucin efe la excursin local del trax. Esta indica una lesin en la pared torcica, la pleura o el pulmn subyacentes. Los movimientos restringidos pueden deberse a dolor, fibrosis o consolidacin.
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A. Prueba en la parte superior del trax
B. Prueba de la expansin de la parte media del trax
C. Prueba de la expansin de la parte posterior del trax
D. Prueba de los movimientos de los rebordes costales
Fig. 6-16. Prueba de los movimientos torcicos. A. Parte anterosuperior del trax. Se doblan los dedos sobre los msculos trapecios, con una mano sobre cada hombro. Los pulgares se extienden para que se aproximen sus puntas. Cuando el paciente inspira profundamente, se permite que las manos viajen de manera pasiva con la pared torcica anterior, mientras se verifica la divergencia de los pulgares a partir de la lnea media para medir la distancia y el tiempo. B. Ampliacin de la parte media anterior del trax. Se coloca una mano en cada axila con la superficie palmar contra la pared torcica. Los pulgares en abduccin apuntan en sentido medial a lo largo de las sextas costillas, hasta que se aproximan sus puntas. Cuando el paciente inspira profundamente las manos siguen a la pared torcica pasivamente y es posible, por tanto, vigilar la divergencia de los pulgares a partir de la lnea media en distancia y tiempo. C. Expansin de la parte posterior del trax. Se coloca una mano en cada axila, con la superficie palmar contra la pared torcica. Se aproximan los pulgares entre s en abduccin. Durante la inspiracin profunda se observa la distancia y el tiempo de la divergencia de sus puntas a partir de la lnea media. D. Movimiento de los bordes costales. Se coloca un pulgar a lo largo de cada borde costal de modo que las puntas de ambos dedos se aproximen. Durante la inspiracin profunda los pulgares siguen pasivamente a los bordes, y se vigila la divergencia de sus puntas a partir de la lnea media en cuanto a distancia y tiempo.
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Abombamiento localizado del trax durante la espiracin: Trax batiente. La fractura de varias costillas cercanas o la separacin de varios cartlagos costales contiguos da por resultado un movimiento anormal de esa regin de la pared, con abombamiento local durante la espiracin y tiro durante la inspiracin. Como se ha destruido la rigidez de la pared, el aumento de la presin intratorcica negativa durante la inspiracin tira del segmento lesionado hacia el interior del trax; el aumento de la presin intratorcica durante la espiracin hace que se abombe. PRUEBA DE LA EXCURSIN DE LOS BORDES COSTALES. Con el paciente en posicin supina, coloque usted sus manos de modo que los pulgares extendidos se encuentren a lo largo de los bordes costales con las puntas casi en contacto (fig. 616D). Haga que el paciente inspire profundamente; deje que los pulgares de sus manos sigan a los bordes costales. En condiciones normales los pulgares entran en divergencia a causa de la presin hacia arriba sobre las costillas por el diafragma. La disminucin de la divergencia indica depresin de la cpula diafragmtica; ocurre convergencia cuando la cpula del diafragma est aplanada en grado considerable.
Convergencia inspiratora o divergencia disminuida de los bordes costales. Cuando est aplanada la cpula del diafragma, la direccin en que ejerce la traccin sobre los bordes costales cambia, de modo que no la ejerce hacia arriba sino en sentido medial. El grado de inclinacin hacia afuera de los bordes disminuye o, en los casos extremos, estos bordes se ven atrados hacia el interior. La disminucin de la altura del diafragma puede deberse a enfisema pulmonar o acumulaciones de lquido o aire en el espacio pleural.
Aleteo exagerado del borde costal durante la inspiracin. La

elevacin de la cpula del diafragma aumenta la presin hacia arriba. Las causas ms frecuentes son hepatomegalia y absceso subfrnico. PALPACIN DE LA TRAQUEA. Valore la posicin de la trquea mediante palpacin de sus relaciones con los tejidos a nivel de la escotadura supraesternal. Dirija su dedo ndice por la escotadura supraesternal y perciba el tamao del espacio entre la cabeza de la clavcula derecha y la superficie derecha de la trquea; compare este espacio con el contralateral. Mtodo alternativo. Dirija el dedo en pronacin exactamente hacia atrs a travs de la parte media de la escotadura esternal hasta que la punta toque los anillos traqueales. La curvatura de los anillos entra en contacto con el dedo sobre el centro de su punta; la trquea se encuentra en la lnea media.
Desviaciones laterales de la trquea. A nivel de la clavcula la desviacin

traqueal lateral puede ser causada por una tumoracin en la parte alta del cuello, como bocio cervical o grupo de ganglios linfticos aumentados de tamao. Por debajo de la escotadura subesternal el bocio retroesternal, que est localizado de manera excntrica, puede empujar a la trquea hacia un lado. Trquea y mediastino se desvan hacia el lado opuesto en caso de derrame pleural y de neumotorax espontneo. El desplaza-
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miento de la trquea hacia el lado ipsolateral se produce en caso de atelectasia pulmonar o fibrosis pulmonar o pleural. Rara vez el carcinoma del pulmn produce desplazamiento, salvo en caso de atelectasia. Fijacin axil de la trquea. Mientras el paciente sostiene su cabeza en la posicin ordinaria, el examinador sujeta el cartlago cricoides o los anillos traqueales entre los dedos pulgar e ndice de una mano y desplaza a 'a estructura sujeta en sentido ceflico. En condiciones normales es considerable la movilidad axil. Ocurre fijacin de la trquea en condiciones normales cuando el cuello se encuentra en dorsiflexin, y de manera anormal en caso de enfisema pulmonar, mediastinitis adherente, aneurisma artico o neoplasias mediastnicas. PALPACIN DE LA PARED TORCICA. Este procedimiento suele ignorarse, lo que da por resultado muchos errores del diagnstico. Est desde luego indicada la palpacin a causa de 1) cualquier dolor torcico, 2) lesiones que ocupan espacio que se observan en la pared torcica, 3) lesiones que ocupan espacio situadas al parecer en la mama y 4) senos que drenan por la superficie torcica. Exploracin de los tejidos blandos. Comprima o sujete entre los dedos los grandes msculos del trax para desencadenar hipersensibilidad; si la hay, trate de determinar los movimientos que desencadenan dolor. Perciba la crepitacin de tejidos blandos. Palpe los espacios intercostales en busca de hipersensibilidad y tumoraciones. Exploracin de los cartlagos costales. Palpe las uniones costocondrales. Somtalas a prueba en busca de hipersensibilidad, tumefaccin y movilidad. Costillas. Palpe la hipersensibilidad de punto, la tumefaccin, la crepitacin sea y el dolor remoto producido por la compresin. Articulacin xifoesternal. Plpela en busca de hipersensibilidad. Msculos torcicos hipersensibles. A menudo el paciente y el mdico confunden a un msculo torcico hipersensible con una enfermedad intratorcica. Una doctora muy competente dijo que estaba segura que el dolor que perciba en el hemitrax izquierdo era angina de pecho, hasta que se percat que tena hipersensible el msculo pectoral de ese lado y record que estaba levantando a su pesado hijo con demasiada frecuencia con el brazo izquierdo. Crepitacin de tejidos blandos: Enfisema subcutneo y mediastnico. Los traumatismos torcicos pueden producir enfisema subcutneo de la pared torcica. El aire puede invadir la pared del trax desde el cuello o directamente desde el pulmn. En el primer caso, la rotura de los alveolos pulmonares permite que el aire se desplace por debajo de la pleura visceral hasta el hilio pulmonar, y desde ah a lo largo de la trquea hasta llegar al cuello, sitio en el que puede ocurrir una tumefaccin peligrosa; la pared torcica se ve afectada de manera secundaria por la migracin del aire desde el cuello. La tumefaccin masiva de cuello y cara se acompaa de cianosis, lo que llama la atencin sobre el trastorno. Cuando una costilla fracturada punciona la pleura, el ingreso de aire a travs de la pleura visceral hacia la pared torcica produce enfisema. En este caso, el primer indicio puede ser crepitacin de tejidos blandos. Esta es una sensacin impartida al dedo con el que hace compresin por los glbulos pequeos de aire que se mueven en el espesor de los tejidos (ver pg. 404). El aire puede invadir el mediastino,
A. Prueba de compresin de una fractura costal
B. Deslizamiento de la dcima costilla
Fig. 6-17. Exploracin para identificar el dolor de costilla. A. Prueba de compresin de la fractura costal. Cuando se localiza el sitio en el que se sospecha fractura costal por sensibilidad de punto, se empuja el esternn hacia la columna vertebral con una mano mientras se da apoyo al dorso del paciente con la otra. Esta maniobra desencadenar el dolor en el sitio de fractura sin tocarlo. B. Deslizamiento de la dcima costilla. Cuando la dcima costilla carece de insercin por delante, puede deslizarse hacia delante sobre la novena costilla durante los movimientos respiratorios y producir dolor.
sitio en el que producir un crujido sistlico distintivo en el precordio conocido como signo de Hamman. Los vmitos parecen producir este trastorno sin rotura esofgica.
Tumoracin en el espacio intercostal: Linfadenopata de Hodgkin. La

afeccin de un ganglio linftico a lo largo de la arteria mamaria interna en caso de enfermedad de Hodgkin produce tumefaccin en el interespacio paraesternal superior. Bailey seala que este signo es patognomnico de enfermedad.
Tumoracin en un espacio intercostal: Tumoraciones fluctuantes. Estas

suelen ser abscesos. Los abscesos fros son tuberculosos, y se llaman as porque carecen de inflamacin circundante. Suelen originarse en una costilla cercana. La actinomicosis produce a menudo abscesos en el pulmn que se abren camino por la pared torcica. Se producir un absceso cuando el empiema pleural no tratado apunta hacia los espacios intercostales, y se denominar empiema obligado. Trayectos sinusales en la pared torcica. Los trayectos sinusales crnicos que descargan exudados y secreciones por los espacios intercostales pueden deberse a diversos trastornos, entre ellos empiema, tuberculosis, actinomicosis y necrosis costal. Deber sondearse el trayecto sinusal desde el exterior para verificar su longitud y la direccin que sigue. La actinomicosis produce un trayecto sinusal con un color negruzco alrededor de su boca; es posible identificar al microorganismo mediante examen microscpico del pus. Se requiere examen radiolgico para obtener mayor informacin de todos los trayectos sinusales. Cartlago costal hipersensible: Condritis costal (sndrome de Tietze). Pueden ocurrir dolor y tumefaccin fusiforme de uno o ms cartlagos costales de manera gradual o de manera repentina. La piel suprayacente se encuentra enrojecida. El dolor puede referirse hacia hombro, cuello o brazo. No hay linfadenopata. Esta tumefaccin puede persistir durante meses despus de haber desaparecido el dolor y la hipersensibilidad. No hay signos radiolgicos en este problema. No se conoce la
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causa. El trastorno debe distinguirse de ostetis, periostisis, condritis reumtica y neoplasias costales. La inyeccin de procana en la lesin alivia el dolor. Dolor en el trax: Fractura costal. El paciente se queja de dolor en el trax con los movimientos respiratorios. El dolor limita la inspiracin. La palpacin descubre hipersensibilidad de punto sobre una costilla. Pueden percibirse los bordes de la fractura, pero no suele identificarse crepitacin sea porque los fragmentos estn bien unidos entre s. La compresin del esternn con una mano mientras se brinda apoyo al dorso con la otra desencadenar dolor en el sitio no tocado de fractura (fig. 6-17A). Los signos fsicos son diagnsticos, aunque quiz la radiografa no revele una fractura reciente. El diagnstico se efecta con facilidad cuando el paciente ofrece antecedentes de traumatismo del trax que desencadena la exploracin apropiada. Pero muchas fracturas pasan inadvertidas porque los mdicos no han aprendido an sobre las fracturas por tos, descritas por Robert Graves en algn momento antes de 1833. No hay antecedentes de traumatismo; ms bien el paciente ha estado tosiendo durante cierto tiempo a causa de una infeccin de las vas respiratorias superiores. El dolor empieza a producirse con los movimientos respiratorios. Se encuentran los signos tpicos de fractura costal, en tanto el mdico palpe las costillas. Se puede romper cualquier costilla, desde la quinta hasta la dcima, por lo general por delante de las inserciones del msculo serrato mayor que tira de la costilla hacia arriba, y por detrs de los sitios en que se fija el msculo oblicuo externo del abdomen, que tira de la costilla hacia abajo. Por tanto, se ejerce una fuerza de friccin sobre la costilla. Un solo conato de tos no basta para producir fractura; sta se atribuye a la fatiga por movimientos tensos repetidos. Cuando no se efecta palpacin de las costillas el trastorno suele diagnosticarse como pleuresa. Las fracturas de varias costillas contiguas suelen ser producidas por una fuerza violenta externa; la pared torcica puede estar tan debilitada que se producir el trax batiente descrito en la pgina 236. Dolor en el trax: Costilla deslizable. Suele estar afectada la dcima costilla. Se debilitan y alargan los ligamentos intercondrales entre los cartlagos costales noveno y dcimo, lo que permite que la dcima costilla cabalgue sobre la novena (fig. 6-17B). La costilla deslizada puede producir dolor, que se atribuir falsamente a una enfermedad intraabdominal. Puede palparse la movilidad incrementada de esta costilla.
Dolor en el trax: Frote de friccin pleural palpable. Las superficies

pleurales inflamadas pierden su lquido lubricante ("pleuresa seca") y hacen friccin entre s durante los movimientos de los pulmones. En ocasiones se pueden percibir las vibraciones de las dos superficies que se frotan entre s, de manera semejante a lo que ocurre con dos piezas de cuero seco con las que se efecta esta misma maniobra. El frote se escucha tambin con el estetoscopio o el odo sin ayuda como sonido crepitante. Tumoracin en una costilla. Algunas causas de tumoraciones sobre las costillas son callos alrededor de una fractura vieja o displasia fibrosa; neoplasias costales como condrosarcoma, mieloma, metstasis de carcinoma, angioma y granuloma eosinfilo, y quistes seos, entre ellos los de la ostetis fibrosa qustica. El neurofibroma que se origina en un nervio intercostal produce una tumoracin cerca del cuello de la costilla. El examen radiolgico suele permitir la distincin de las diversas lesiones. Esternn hipersensible: Normal. Muchas personas normales tienen hipersensibilidad ligera del tercio inferior del esternn, que se desencadena cuando se desliza un dedo sobre el mismo.
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Esternn hipersensible: Leucemia mieloctica crnica. La presin firme aplicada de manera sistemtica con el dedo sobre diversas partes del esternn puede descubrir un rea pequea o grande de hipersensibilidad, ms intensa que la normal, en algunos pacientes que experimentan lesiones mielocticas crnicas, segn lo ha informado Bailey. El sitio hipersensible suele encontrarse en el tercio inferior del hueso. Esternn hipersensible: Fractura del esternn. El perfil del esternn suele indicar cierta angulacin anormal, cuyo sitio es hipersensible. El dolor hace que el paciente incline la cabeza y el trax hacia delante con los hombros girados hacia dentro. Apndice xifoides hipersensible: Artritis xifoesternal. Esta produce dolor torcico que se confunde a veces con angina de pecho, pero es distintiva la hipersensibilidad a este nivel.
Pulmones y pleura
Las vas respiratorias estn constituidas por vas nasales y nasofaringe, boca y bucofaringe, laringe, trquea y ramas del rbol bronquial que llegan hasta los alveolos pulmonares.
rbol bronquial
La trquea se bifurca de manera asimtrica en bronquios principales derecho e izquierdo. El tabique divisorio de la trquea que se ve a travs del broncoscopio es la carina. El bronquio derecho se desva un poco desde el eje de la trquea, pero el izquierdo lo hace en un ngulo mayor, lo que lo vuelve menos accesible al broncoscopio y explica por qu es ms probable que los cuerpos extraos se alberguen en el tronco bronquial principal derecho. El bronquio derecho enva un bronquio lobar a cada uno de los tres lbulos pulmonares; el bronquio izquierdo forma dos bronquios lobares. Cada primera ramificacin del bronquio lobar establece comunicacin con un segmento broncopulmonar. Colocada en la parte alta de la trquea la laringe es un sitio frecuente de obstruccin, ya sea por tumefaccin intrnseca o por parlisis de sus cuerdas vocales. El corazn se encuentra por delante de la bifurcacin traqueal y la aorta hace su cayado sobre el bronquio izquierdo desde delante hacia atrs. Interpuesto entre la aorta y el bronquio se encuentra el nervio larngeo recurrente izquierdo, que desciende por delante del cayado artico, se enrolla por debajo del mismo y asciende por detrs de la trquea hacia el cuello. La aorta dilatada puede producir traccin traqueal al pulsar contra el bronquio izquierdo, o comprimir al nervio larngeo recurrente izquierdo contra el bronquio izquierdo y dar por resultado parlisis de la cuerda vocal izquierda.
Pulmones
Los pulmones se pueden considerar como racimos de alveolos pulmonares situados alrededor de las subdivisiones del rbol bronquial. El pulmn derecho tiene tres partes principales: lbulo superior derecho, lbulo medio derecho y lbulo inferior derecho, cada uno con su bronquio lobar. El pulmn izquierdo no tiene ms que dos lbulos: el lbulo superior izquierdo y el lbulo inferior izquierdo, cada uno con su bronquio lobar. Cada lbulo est separado de los dems en el mismo pulmn por una fisura lobar, que es una invaginacin de la pleura visceral. Amoldados por el contorno de la cavidad torcica ambos pulmones tienen forma semejante, pero el borde medial

Lbulo superior derecho
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Lbulo superior izquierdo
Lbulo medio derecho Lbulo inferior izquierdo
Lbulo inferior derecho
Fig. 6-18. Lbulos pulmonares. Este esquema transparente indica las superficies anteriores de los lbulos pulmonares, junto con sus troncos bronquiales principales. Observe las tres divisiones del tronco bronquial principal derecho, y la lnea ms directa que guarda con la trquea el lado derecho.
del pulmn izquierdo tiene una indentacin inferior, que se llama escotadura cardiaca. Por comodidad del broncoscopista, el cirujano de trax y el radilogo cada lbulo pulmonar se subdivide a continuacin en segmentos broncopuimonares, cada uno constituido por un acumulo de alveolos servidos por una primera rama nica del bronquio lobar (figs. 6-18 y 6-19). Desde el punto de vista anatmico, estas divisiones no se ven limitadas con claridad por fisuras; sus lmites son demostrables slo mediante disecciones especiales entre preparados inyectados. Las suras extra, cuando se encuentran, siguen estos lmites. En el ejercicio de la ciruga torcica, la lngula tiende a considerarse como lbulo separado homlogo del lbulo medio derecho. Segmentos broncopuimonares Lbulo superior izquierdo Divisin superior Apical posterior Anterior Divisin inferior o lngula Superior Inferior Lbulo inferior izquierdo Superior Anterior medial basal Lateral basal Posterior basal
Lbulo superior derecho Apical Posterior Anterior Lbulo medio derecho Lateral Medial Lbulo inferior derecho Superior Medial basal Anterior basal Lateral basal Posterior basal
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LSD apical LSI ant. .LSI sup. LSD inf. Lll post-basal Lll post. basal LID post.-basal POSTERIOR ANTERIOR LSI sup.
Fig. 6-19. Divisiones segmentarias de los pulmones. Las lneas gruesas son las fisuras
pulmonares francas, que se identifican con facilidad durante la inspeccin del pulmn y a veces tambin en las radiografas. Las lneas ms delgadas se establecen slo mediante diseccin cuidadosa de preparados inyectados. En las abreviaturas, la primera letra L (mayscula) indica "lbulo", las segundas letras (maysculas) S, M e I indican "superior", "medio" e "inferior", y la tercera letra (mayscula) es D por "derecho" e I "izquierdo"'. Observe que la ngula, compuesta por los segmentos superior e inferior del lbulo superior izquierdo, est cerca del corazn y corresponde en muchos aspectos al lbulo medio derecho.
Fig. 6-20. Legalizacin topogrfica de los lbulos pulmonares. Las lneas slidas gruesas son las fisuras pulmonares reales; las lneas entrecortadas son proyecciones, salvo en lo que respecta a los lmites de la lngula, L, que son hipotticos.
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La topografa de los cinco lbulos pulmonares tiene ciertas aplicaciones clnicas. En la figura 6-20 se observa que la superficie anterior del pulmn derecho est formada casi por completo por los lbulos superior y medio derechos; la superficie posterior contiene slo a los lbulos superior e inferior. Las cuas de los lbulos superior y medio tienen los pices dirigidos hacia atrs, en tanto que el pice o vrtice del lbulo inferior apunta hacia delante. En el pulmn izquierdo se observan tanto por delante como por detrs los lbulos superior e inferior. El vrtice del lbulo superior mira hacia atrs; el vrtice del lbulo inferior mira hacia delante.
Pleura
Se pueden identificar las relaciones de un solo pulmn con su pleura si se imagina una esfera de material plstico delgado de la cual se est evacuando aire (fig. 6-21). Conforme la esfera entra en colapso, una parte se invagina para formar una hemiesfera hueca con capas convexa y cncava puestas una contra la otra. Imagine que la capa convexa se ha adherido al interior de la cavidad torcica, y que representa la pleura parietal. Coloque al pulmn en la concavidad de la hemiesfera y pegue su superficie a la capa cncava del plstico, que representar la pleura visceral. Distribuya la invaginacin de la esfera de modo que la pleura parietal tenga un rea de superficie mayor que la pleura visceral, lo que permitir al pulmn cierta movilidad en la cavidad torcica. Desde el punto de vista anatmico, la pleura parietal est adherida a la pared torcica; la pleura visceral lo est a la superficie pulmonar, y reviste tambin las fisuras interlobares. Las dos capas opuestas forman la cavidad pleural, desprovista de aire y que contiene slo lquido suficiente para la lubricacin. La pleura parietal tiene el rea de mayor tamao, y se extiende hacia abajo sobre las costillas y el diafragma a cierta distancia por debajo de la punta inferior del pulmn, para formar el seno costofrnico. El pulmn desciende hasta cierto punto dentro de este seno durante la inspiracin profunda.
Pleura parietal
Pleura visceral
Fig. 6-21. Modelos que ilustran las relaciones de la pleura con el pulmn. Squele el aire a una pelota de caucho o de plstico de modo que adopte la forma de una hemiesfera, con una superficie cncava y otra convexa. Coloque el modelo de pulmn en la concavidad y adhiera la superficie pulmonar a la superficie interior de la hemiesfera. En el corte transverso la pleura parietal estar representada por la superficie convexa de la hemiesfera; la capa pegada con cemento representa a la pleura visceral. La analoga se contina hasta sacar todo el aire de la hemiesfera y sustituirlo con un poco de lquido para lubricar las superficies interiores. Debe considerarse esta geometra cuando se explora el trax y cuando se estudian las radiografas, sin olvidar que las superficies pleurales son anteriores lo mismo que laterales.
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Mecnica del pulmn y la pleura

Cuando se extrae un pulmn por lo dems normal de la cavidad torcica, entra en parte en colapso a causa del rebote elstico de su tejido. An as, el pulmn contiene aire atrapado suficiente para flotar en el agua. El rgano se siente resistente, elstico, esponjoso, de poco peso y crepitante, es decir, crepita al moverse las burbujas de aire bajo los dedos que ejercen presin. El volumen del pulmn que ha experimentado colapso es mucho ms pequeo que el del hemitrax del que se deriva. Cuando el pulmn se encuentra en el trax cerrado, su volumen es mucho mayor porque su superficie se encuentra sostenida contra la pared torcica con las pleuras parietal y visceral prcticamente en contacto. Se conserva este contacto entre dos capas pleurales porque el saco pleural est desprovisto de aire, y de este modo las capas se ven comprimidas entre s por el peso de la atmsfera sobre la pared torcica y la pleura parietal, por un lado, y la columna de aire bajo presin atmosfrica en las vas respiratorias que ejerce presin a travs de los alveolos, por el otro. De este modo, la presin atmosfrica resiste a toda fuerza que tienda a separar las capas pleurales. El rebote elstico de los pulmones ejerce esta traccin separadora. Si se inserta en el espacio pleural vaco una aguja que se encuentre conectada con un manmetro de agua, la presin durante la espiracin registrar cerca de -5 cm de agua, que es, burdamente, una medicin del rebote elstico del pulmn y el trax durante el reposo. Durante la inspiracin la presin negativa se incrementa a cerca de -15 cm de agua, porque se produce rebote elstico adicional al estirarse el pulmn conforme se incrementa su volumen. La pleura parietal contiene terminaciones nerviosas sensitivas, pero la pleura visceral es anestsica. Este hecho tiene importancia cuando se efecta toracocentesis. Se ha atribuido el dolor de la pleuresa a dos superficies secas de pleura que experimentan friccin entre s, pero la observacin clnica descubre pacientes con frotes de friccin pleural indoloros y dolor pleural sin frotes; el dolor pleural se atribuye a estiramiento de la pleura parietal inflamada durante las excursiones respiratorias.
Valoracin fsica de pulmones y pleura

Algunos clnicos afirman que no se necesita ya la exploracin fsica de pulmones y pleura, puesto que la exploracin radiolgica es un procedimiento accesible para todo mundo y descubre muchas lesiones sin signos fsicos. Desde luego, deben reconocerse las ventajas de la exploracin radiolgica; debe emplearse este procedimiento, pero sus dficit siguen haciendo necesaria la exploracin fsica. El clnico puede diagnosticar la neumona que se inicia antes que aparezcan los signos radiolgicos de la misma. Puede ser manifiesta una costilla fracturada a la palpacin semanas antes que se ponga de manifiesto el callo en la radiografa. El radilogo no puede diagnosticar el asma. El frote de friccin de la pleuresa puede aparecer y desaparecer sin que ocurran signos radiolgicos. El enfisema pulmonar puede ser manifiesto desde el punto de vista clnico mucho antes que lo pueda reconocer el radilogo. La obstruccin de las vas respiratorias por un objeto radiolucido puede no ofrecer signos oportunos en la radiografa para ayudar al broncoscopista. La exploracin fsica de la pleura tiene como finalidad identificar pruebas de inflamacin pleural, adherencias pleurales, incrementos en el espesor pleural y presencia de aire o lquido en exceso en la cavidad pleural. Los pulmones se examinan para
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juzgar su volumen, su extensibilidad, su densidad, las desviaciones en el calibre del rbol bronquial y las secreciones anormales en las vas respiratorias. Como se mencion con anterioridad, la inspeccin y la palpacin tctil ofrecen cierta informacin. Se extiende la exploracin observando las cualidades vibratorias del trax y su contenido. Algunas vibraciones se perciben mediante palpacin, y se emplea la sensibilidad profunda en las articulaciones y los msculos de las manos del examinador. Este puede percibir sin auxiliares auditivos otras vibraciones en forma de ruidos tras la percusin sonora y definidora, o mediante el estetoscopio durante la auscultacin. La voz hablada del paciente produce vibraciones, y las produce tambin la percusin que efecta en el trax el examinador. El calibre de las vas respiratorias y las secreciones que contienen stas modifican los ruidos respiratorios, o producen ruidos extraos que se escuchan a travs del estetoscopio.
Palpacin vibratoria de los pulmones y la pleura

Como al palpar con las manos el examinador percibe muchos tipos diferentes de sensaciones, los autores han decidido aplicar un trmino ms selectivo, palpacin vibratoria, para designar de manera especfica el empleo del sentido vibratorio del examinador. Parece justificarse porque se requiere una tcnica diferente. Haga vibrar un diapasn y aplique el mango primero a la punta de un dedo, y a continuacin a la base palmar del mismo dedo sobre la articulacin metacarpofalngica; esto demuestra con facilidad la sensibilidad superior de la parte basal del dedo a las vibraciones. Durante el lenguaje, las cuerdas vocales del paciente emiten vibraciones por la columna de aire bronquial que se conducen hacia la pared torcica, sitio en el que se pueden percibir, por palpacin vibratoria, como frmito vocal (o frmito tctil). La disminucin del frmito vocal puede deberse a bloqueo de las vas respiratorias o a pantallas sonoras de lquido o aire en la cavidad pleural, o bien a fibrosis de la propia pleura. Se produce incremento de la transmisin del frmito vocal con la consolidacin de los pulmones a nivel del rbol bronquial. La intensidad de los tejidos se determina mediante percusin. Como la intensidad del frmito vocal se compara en las diversas regiones del trax, deben emplearse tono y agudeza en cada prueba de palabras habladas. El frmito vocal es, en condiciones normales, ms intenso en la regin paraesternal a nivel del segundo espacio intercostal derecho, sitio en el que est cerca de la bifurcacin bronquial. La regin interescapular est tambin cerca de los bronquios y registra frmito incrementado. Las voces de tono alto producen vibraciones insatisfactorias para percibir el frmito vocal, de modo que debe pedirse a ciertas mujeres que disminuyan el tono de su voz durante las pruebas de palabras habladas. PROCEDIMIENTO EN LA PALPACIN VIBRATORIA. Pdale a la paciente que se siente o se ponga de pie si puede. Someta a prueba el frmito vocal mediante aplicacin de las bases palmares de los dedos de una mano a los espacios intercostales (fig. 6-22). Pdale que repita las palabras de prueba "noventa y nueve" o "uno, dos, tres", usando el mismo tono y la misma intensidad de voz cada vez. Si no se perciben bien las vibraciones, pida al paciente que disminuya el tono de su voz. Compare partes simtricas del trax de manera sucesiva con la misma mano, como la fosa infraclavicular izquierda y a continuacin la derecha, el cuarto espacio intercostal
Fig. 6-22. Identificacin del frmito vocal mediante palpacin vibratoria. Se palpan puntos simtricos sobre el trax de manera sucesiva con la misma mano, y se compara la intensidad del frmito vocal en las diferentes regiones. La mano que palpa se aplica con firmeza a la pared torcica con la palma en contacto con la pared, y se perciben las vibraciones con las bases de los dedos, que son la parte ms sensible de la superficie palmar de la mano.
izquierdo y a continuacin el derecho. Es ms fcil comparar dos sensaciones de manera sucesiva con la misma mano que comparar las sensaciones simultneas con las dos manos. Cuando llegue a la parte baja del trax, emplee la superficie cubital de la mano sobre los espacios intercostales para verificar el punto al cual se pierde el frmito. En ausencia de lesin pleural, esta maniobra debe indicar la posicin de las bases pulmonares; el sitio debe compararse con lo que se haya obtenido mediante resonancia por percusin, y la transmisin de los ruidos respiratorios por auscultacin. Por el mismo mtodo, perciba los frotes de friccin pleural (frmito de friccin) sobre el trax. Frmito vocal disminuido o ausente. Como las vibraciones palpables de la pared torcica registran movimientos de la columna de aire broncotraqueal, la falla de las cuerdas vocales o el bloqueo de las vas respiratorias da por resultado ausencia del frmito vocal. La interposicin de filtros de calidad variable como pleura engrosada, derrame pleural o neumotorax obstruye la transmisin de la vibracin a travs de la pared torcica, con disminucin o ausencia del frmito vocal. Frmito vocal incrementado. El tejido consolidado de la neumona o la inflamacin alrededor de un absceso pulmonar, cuando hace contacto con un bronquio o una cavidad en el pulmn, transmite vibraciones areas broncotraqueales con mayor eficiencia que los alveolos pulmonares llenos de aire; de aqu que se incremente el frmito vocal.
Percusin de los pulmones y la pleura

Puede definirse a la percusin como el acto de golpear la superficie del cuerpo para desencadenar un ruido por medio del cual se pueda juzgar la densidad del tejido subyacente, o para determinar la extensin de un rgano de densidad constante. Se emplea la percusin sonora para identificar los cambios en la densidad normal de un rgano. Por ejemplo, golpear un pulmn lleno de aire produce cierta calidad del sonido; es otro el sonido reflejado por el pulmn lleno de exudados. Los sonidos contrastantes dependern de las diferentes densidades. Cuando la densidad de un rgano es invariable y hace contraste con el del tejido circundante, se descubren los bordes del rgano me-
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diante localizacin del sitio de transicin de una cualidad de sonido a otra; sta es la percusin definidora. Por ejemplo, se emplea la percusin del corazn para localizar sus lmites en relacin con el pulmn; no hay duda sobre la densidad de cualquiera de estos tejidos.
Percusin sonora
Cuando se golpea la superficie del cuerpo por medio de percusin sonora, los tejidos subyacentes vibran para producir las llamadas notas de percusin que tienen frecuencias mixtas, de modo que en realidad son ruidos. Los sonidos varan segn la densidad del rgano y la del tejido suprayacente. El lenguaje es definitivamente inadecuado para las descripciones reconocibles del sonido, y los intentos por describir estas notas como de tono elevado o de tono bajo son intiles y motivo de confusiones. Tampoco los registros visuales de las vibraciones sonoras ofrecen informacin que ayude a reconocer la cualidad de un sonido. Es preferible presentar el tema, sin adornos de terminologa acstica, sealando simplemente que ciertos tejidos emiten sonidos con nombres arbitrarios; su reconocimiento debe lograrse escuchndolos. La nota de percusin del pulmn lleno de aire se denomina resonancia. La percusin de la burbuja de aire gstrica produce un sonido de intensidad y tono muy diferentes, llamado timpanismo; la palabra se deriva del trmino griego que significa "tambor", y el sonido se parece vagamente al del redoble de un tambor. La matidez es un ruido distintivo desencadenado mediante percusin sobre el corazn cuando ste no se encuentra cubierto por el pulmn insuflado. La percusin de los msculos del muslo produce un ruido que se podra llamar slido. La hiperresonancia que no se observa en el cuerpo normal se produce cuando el pulmn es enfisematoso; sta es intermedia entre la resonancia del pulmn lleno con pequeos sacos areos y tabiques y el timpanismo de la burbuja de gran tamao y no dividida del estmago. En cierto sentido no tcnico, podra considerarse que los sonidos de la percusin constituyen las notas de una escala, que progresa desde los tejidos de gran densidad hasta los de densidad ligera en la secuencia que sigue: ruido slido en los msculos del muslo, matidez en el corazn lleno de sangre y la pared torcica suprayacente, resonancia en el pulmn normal lleno de pequeos sacos areos y tabiques, hiperresonancia del pulmn enfisematoso con sacos de aire de mayor tamao, y timpanismo de la gran burbuja nica de aire del estmago. La duracin del sonido emitido guarda una buena correlacin con la densidad que lo produce; el sonido slido se puede percibir como un sonido muy breve; cada nota sucesiva en la escala dura ms que su predecesora, conforme va disminuyendo la densidad. Tono y timbre de los sonidos deben aprenderse escuchndolos. Las notas timpnicas modificadas tienen valor limitado en situaciones especiales. Cuando se sospecha neumotorax, puede emplearse la prueba de la moneda. Un asistente efecta percusin del frente del hemitrax afectado sosteniendo una moneda plana contra la pared torcica y golpendola con el borde de una segunda moneda (fig. 6-23). El examinador escucha con su estetoscopio sobre el dorso del mismo lado en busca de una nota metlica clara, que se denomina timpanismo de campana. Aunque no siempre presente, el timpanismo de campana es diagnstico de neumotorax. La percusin sobre un neumotorax o sobre una gran cavidad pulmonar produce en ocasio-
Fig. 6-23. Prueba de la moneda para verificar el neumotorax. Un ayudante coloca una moneda plana contra la pared torcica anterior y la golpea con el borde de una segunda moneda. El examinador aplica el estetoscopio al dorso del mismo hemitrax. En caso de neumotorax esta nota se transmite como un sonido metlico claro, denominado timpanismo de campana.
nes un sonido hueco de tono vago, denominado anfrico. En ocasiones una cavidad pulmonar superficial tiene una salida bronquial pequea a travs de la cual el aire percutido se expulsa de manera forzada para producir resonancia de olla resquebrajada. Este nombre es descriptivo, puesto que el sonido es mate, de tipo metlico y parecido mucho al efecto obtenido al percutir la mejilla cuando la boca est ligeramente abierta. La zona de un pulmn por arriba de un nivel de lquido pleural puede ser timpnica; el sonido se denomina timpanismo escoidaico. Se origina en los sacos areos dilatados del pulmn, justamente por arriba de la parte comprimida por el lquido pleural. La distribucin anormal de los sonidos de cualidad normal puede ser patolgica. El pulmn es resonante en condiciones normales; al consolidarse con exudados, su densidad se incrementa hasta producir, en sucesin, trastorno de la resonancia, matidez y sonido slido. De ordinario la pleura contribuye poco a la nota de percusin, pero el lquido en la cavidad pleural produce una capa densa que produce matidez o sonido slido con distribucin caracterstica.
Percusin definidora
En la exploracin del trax se emplea la percusin definidora para identificar los bordes entre la resonancia pulmonar y la matidez del corazn, el bazo, el borde superior del hgado y los msculos lumbares por debajo de las bases pulmonares. Los lmites entre el pulmn resonante y la burbuja gstrica timpnica constituyen el espacio semilunar de Traube. El istmo de Krnig sobre los vrtices pulmonares se define al percutir el rea de resonancia sobre las fosas supraclaviculares.
Dos mtodos de percusin torcica

Cuando produce usted un sonido al golpear el trax directamente con los dedos o con la mano, el procedimiento se llamar percusin directa o inmediata. Rara vez se emplea este mtodo, por lo que no se describir. Golpear mediante percusin sobre un objeto inanimado o sobre un dedo de usted es lo que se llama percusin indirecta o mediata. Percusin indirecta o mediata. Los mdicos de Estados Unidos y de otras partes del mundo emplean a menudo este mtodo. Se comprime con firmeza la superficie
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Fig. 6-24. Mtodo de percusin indirecta (bimanual). Se aplica el extremo del dedo medio izquierdo con firmeza sobre el espacio intercostal a manera de plexmetro. A continuacin se golpea la articulacin interfalngica distal de dicho dedo con un golpecito firme aplicado con la punta del dedo medio derecho (plexor) en flexin. Los dedos de la mano derecha se conservan parcialmente en flexin y la mueca se deja floja, de modo que la mano que dirige el golpe gire exclusivamente a nivel de la mueca relajada para que los golpes que se apliquen sean de la misma intensidad. Despus de aplicar el golpe, se retira la mano plexora con rapidez del plexmetro a fin de que no se amortigen las vibraciones.
palmar del dedo medio izquierdo sobre un espacio intercostal, a manera de plexmetro. Slo debe tocar la pared la falange distal. Como plexor se utiliza la punta del dedo medio derecho mediante golpecitos secos sobre la articulacin interfalngica distal del dedo que hace de plexmetro (fig. 6-24). El examinador sostiene el dedo plexor flexionado en parte y rgido, y descarga el golpecito doblando nada ms la mueca, de modo que el peso de la mano constituya el momento del golpe para garantizar golpes repetitivos de fuerza precisamente igual. No deben moverse ni el codo ni el hombro; la mueca debe encontrarse relajada. Despus de aplicar el golpecito, el dedo flexor debe rebotar con rapidez desde el plexmetro para evitar que se amortigen las vibraciones. Por lo general se aplican dos o tres golpes secos en un solo sitio; a continuacin se mueve el plexmetro hacia otros sitios para aplicar otra serie de golpecitos a fin de comparar los sonidos obtenidos. La mayora de los mdicos emplean el mtodo bimanual para la percusin tanto sonora como definidora de trax y de abdomen. La percusin sonora requiere un golpe poderoso, que se estima har vibrar el tejido en un radio de 6 cm en el trax, de 3 cm en la pared torcica y de 3 cm en el parnquima pulmonar. Para la percusin definidora debe darse un golpe ms ligero por este mtodo. PROCEDIMIENTO PARALA PERCUSIN TORCICA. De manera ideal, el paciente debe encontrarse en posicin supina sobre la mesa de exploracin, con el mdico a su derecha. Despus de la percusin de la superficie frontal del trax, deber doblarse la mesa de modo que el paciente pueda sentarse para que se definan los bordes del corazn, y se apliquen al dorso tanto percusin sonora como percusin definidora. Toda la exploracin puede efectuarse desde el lado derecho del paciente, segn la comodidad del mdico. Cuando el paciente se sienta en un banquillo el examinador suele sentarse directamente frente a l. Esta posicin es ptima para explorar el dorso; desde luego no sirve para la percusin bimanual. Cuando el paciente se encuentra recluido en cama, el examinador suele trabajar desde el lado derecho del mismo tanto en la parte anterior como en la parte poste-
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rior del trax.* Si el paciente est demasiado enfermo para sentarse, debe examinarse en decbito lateral derecho o izquierdo. Esta posicin produce errores especiales en la interpretacin de los sonidos de percusin. Cambiar la posicin del individuo que est muy enfermo puede resultar doloroso para el paciente y laborioso para quien lo atiende, de modo que el examinador puede decidir inspeccionar, palpar, percutir y auscultar el frente, y a continuacin repetir esta misma sucesin de maniobras en la siguiente parte del cuerpo que se le presenta al moverlo. A continuacin se describe una sucesin sistemtica para la percusin torcica; son igualmente buenos otros muchos planes. El mdico interrumpe el protocolo en todos los casos en que descubre algo que necesita investigacin ms a fondo o produce nuevos problemas (fig. 6-25). Percusin de la matidez cardiaca. Por lo general los autores prefieren efectuarla despus de inspeccionar y palpar el precordio y antes de efectuar la exploracin de los pulmones y la pleura; muchos mdicos emplean protocolos diferentes. El procedimiento requiere percusin definidora. Percusin de las superficies pulmonares anteriores. Este procedimiento requiere percusin sonora con percusin bimanual indirecta pesada. Para volver accesibles las superficies laterales del trax en la posicin supina, los brazos del paciente debern encontrarse en abduccin ligera; cuando se encuentre de pie o sentado, deber descansar las manos en las caderas. A partir de las clavculas se compara el sonido de percusin desde cada espacio intercostal de manera sucesiva con el de la regin contralateral. Debe precederse hacia abajo hasta la regin de la matidez heptica a la derecha y la del espacio semilunar de Traube a la izquierda (fig. 6-25). Deben percutirse tambin las superficies laterales del trax. Debe ser resonante toda la regin anterior, salvo en la regin de la matidez cardiaca. Percusin de la matidez heptica. La superficie superior del hgado en cpula produce, normalmente, una zona transversa de matidez desde el cuarto hasta el sexto espacios intercostales a nivel de la lnea medioclavicular derecha. Como se encuentra una cua de pulmn con el borde hacia abajo entre el borde superior del hgado y la pared torcica, la transicin en el sexto espacio intercostal desde la resonancia pulmonar hasta la matidez heptica es sutil y gradual. El borde inferior de la zona mate se fusiona con un sonido heptico slido cuando se efecta la percusin por debajo del borde pulmonar.
Algunos consideran indigno, descorts o de mala educacin que el mdico se siente en la cama del paciente para explorarlo. Esta etiqueta se origin en los das en que la altura de las camas de los hospitales se haba diseado para la comodidad del mdico y de los otros miembros del personal de cabecera, en vez de para garantizar la seguridad del paciente. Aconsejamos al mdico con columna vertebral inestable que no se incline sobre una cama baja, o que se siente en una estructura de hospital moderna de acero inoxidable con barandales interconstruidos que bloquean las piernas, para que elabore la exploracin adecuada del trax. Sentarse en la cama es una necesidad moderna. Sin embargo, la cortesa exige que se pida la autorizacin del paciente antes de sentarse en
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Fig. 6-25. Mapa de percusin del trax. Toda la superficie pulmonar es normalmente resonante. A nivel de los pices pulmonares corre una banda de resonancia sobre los hombros como tiras, que se conoce como istmo de Kronig. La matidez heptica definida va variando hacia abajo desde el nivel de la sexta costilla derecha hasta convertirse en solidez heptica. El espacio semilunar timpnico de Traube se extiende hacia abajo desde la sexta costilla izquierda; es de extensin variable, segn la cantidad de gas que haya en el estmago. Por detrs, la matidez por debajo de las bases pulmonares se inicia aproximadamente a nivel de la dcima costilla.
Percusin del timpanismo gstrico. En condiciones normales, el estmago contiene una burbuja de aire de tamao variable que produce timpanismo en una zona conocida como espacio semilunar de Traube. El borde timpnico superior es un poco ms bajo que el borde superior del hgado en el lado opuesto, porque el hemidiafragma izquierdo es ms bajo. El cuerno anterior de la media luna termina en el borde ms bajo de la matidez cardiaca. El volumen variable de aire en el estmago estropea el valor diagnstico de esta regin. Percusin de la matidez esplnica. El bazo, de tamao y localizacin normales, es un valo situado entre la novena y la dcima costillas sobre la lnea axilar media izquierda. A menudo se puede delinear con precisin como una zona de matidez esplnica por su tamao y su forma. Pero el timpanismo gstrico o del colon lo oscurece a menudo por completo. En otros casos, el rea de matidez en la regin puede estar muy aumentado de tamao a causa de lquidos o slidos en el estmago o en el colon, o por derrame pleural. Vale la pena, sin embargo, percutir la regin esplnica, porque rara vez se ve oscurecido por gases el bazo aumentado de tamao, y la zona incrementada de matidez esplnica hace que se efecte una palpacin ms precisa del rgano. Percusin de los vrtices pulmonares. En este momento el paciente debe encontrarse sentado o de pie. Los vrtices pulmonares se extienden, en condiciones normales, ligeramente por arriba de las clavculas, y producen una banda de resonancia sobre cada hombro que se ampla en sus extremos escapular y clavicular. La parte ms estrecha, denominada istmo de Kronig, se encuentra en la parte alta del hombro, sitio en el que su amplitud normal es de 4 a 6 centmetros. La fibrosis o la infiltracin pulmonar estrecha u oblitera el istmo de resonancia. Los autores no han sido capaces de percutir los bordes con precisin sa-
A. Percusin del vrtice pulmonar derecho
B. Percusin del vrtice pulmonar izquierdo
Fig. 6-26. Percusin de los pices o vrtices pulmonares. Se aplica percusin bimanual indirecta de la manera ordinaria, salvo en el empleo del pleximetro. Mientras el examinador est frente al paciente, utiliza el dedo medio de la mano izquierda como pleximetro para el pice izquierdo, pero pone a continuacin su brazo alrededor del dorso del paciente y hace un gancho con el dedo pleximetro sobre la fosa supraclavicular izquierda desde detrs. Para percutir el pice derecho se emplea el pulgar izquierdo como pleximetro. Se aplica a nivel de la fosa supraclavicular derecha deslizndolo hacia abajo desde el borde del msculo trapecio.
tisfactoria, por lo que han renunciado; ha sucedido as con otros investigadores. Simplemente someten a prueba sonora cada fosa subclavicular mediante percusin indirecta modificada. En el caso del pleximetro en la fosa izquierda, se pone el brazo izquierdo del examinador alrededor del dorso del paciente, y se incurva hacia delante el dedo medio izquierdo sobre el msculo trapecio hasta llegar a la fosa, sitio en el cual se golpea con el dedo plexor de la mano derecha (fig. 626B). En el caso del pleximetro en el lado derecho, se hace presin con el dedo pulgar izquierdo del examinador en la fosa desde arriba (fig. 6-26A). Percusin de la superficie pulmonar posterior. Este es un ejercicio de percusin sonora. El paciente se encuentra sentado o de pie. Tiene los brazos doblados al frente, y se le pide que incline los hombros hacia delante (que "encoja los hombros"), con la columna vertebral ligeramente en anteflexin. Se inicia la percusin de cada hemitrax en la parte de arriba, y se prosigue hacia abajo para comparar de manera sucesiva las regiones simtricas. Msculos y huesos escapulares trastornan la resonancia en proporcin con su volumen, de modo que es difcil interpretar las notas de percusin. La zona de resonancia termina en la zona ms baja cerca de la novena costilla, y la izquierda un poco ms baja que la derecha (fig. 6-25). Percusin de las bases pulmonares posteriores. Durante la respiracin tranquila, los bordes pulmonares inferiores estn relativamente altos en los surcos costofrnicos, por lo general a nivel de la novena costilla a la izquierda y del octavo espacio intercostal a la derecha. La transicin entre la resonancia pulmonar y la matidez muscular es gradual sobre los bordes pulmonares en forma de cua. Se requiere percusin ligera. Una vez que se han localizado las bases pulmonares
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durante la respiracin tranquila, se marca el nivel y se pide al paciente que inspire profundamente y contenga el aliento a la vez que percute usted el nivel despus del descenso. En condiciones normales, las bases deben desplazarse hacia abajo o a una distancia de 5 o 6 centmetros. Malidez en decbito lateral. Cuando el paciente no puede sentarse en la cama, lo mejor ser percutir a menudo el dorso del mismo mientras se encuentra sobre un lado o sobre el otro. Desde luego, la posicin no es ptima porque es difcil interpretar los sonidos de la percusin. El efecto amortiguador del colchn produce una banda de matidez en la parte del trax que est ms cerca de la cama (fig. 6-27). Directamente por arriba de esta banda se encuentra una zona irregular de matidez producida por la compresin del pulmn que est ms abajo a causa del peso del cuerpo. El hundimiento del colchn a todo lo largo a causa del peso del cuerpo produce flexin lateral de la columna vertebral que comprime a la pared torcica y al pulmn subyacente sobre el hemitrax que est ms arriba, lo que produce otra zona de matidez.
Matidez que sustituye a la resonancia en la parte alta del pulmn.

Este dato sugiere neoplasia, atelectasia o consolidacin pulmonar, o neoplasia de la pleura regional.
Matidez que reemplaza a la resonancia en la parte baja del

pulmn. A las causas de los problemas en la parte alta de los pulmones deben aadirse el derrame pleural y el engrosamiento pleural.
Sonido slido que reemplaza a la resonancia o a la matidez. Casi

invariablemente el sonido slido de la percusin en el trax es resultado de derrame pleural masivo.
Hiperresonancia que reemplaza a la resonancia o a la matidez. Este

dato sugiere enfisema pulmonar o neumotorax. La resonancia pulmonar suele quedar sustituida por hiperresonancia; quedan abarcadas las reas de matidez heptica y cardiaca. Timpanismo que reemplaza a la resonancia. Esto sucede prcticamente slo en caso de gran neumotorax.
Empleo del estetoscopio

El estetoscopio es un instrumento que conduce una columna vibrante de aire desde la pared del trax hasta los odos. En Estados Unidos y en otros pases se emplean a menudo modelos binaurales; la recepcin del sonido en los dos odos da por resultado mayor transmisin de la intensidad que la que percibe un solo odo. El estetoscopio
Fig. 6-27. reas de matidez creadas por la posicin de decbito lateral. El rea sombreada ms baja es mate a causa de compresin del trax contra el colchn. Inmediatamente por arriba se produce matidez a causa de compresin del pulmn por el peso del cuerpo. En el pulmn opuesto la matidez es resultado de desviacin lateral de la columna vertebral al seguir la depresin del colchn, y de la compresin que ejerce sobre el pulmn.
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ordinario no amplifica los ruidos: simplemente ayuda a excluir los ruidos extraos, pero el instrumento modifica invariablemente el sonido en mayor o menor grado. Los ruidos provenientes de pulmones y corazn tienen lmites de frecuencia de 60 a 3 000 ciclos por segundo. El instrumento binaural consiste en una campana, tubera de plstico y dos olivas auditivas que se sostienen dentro de los odos de quien escucha mediante una muelle de conexin. Todos los tipos de campana son indispensables, cada uno capaz de captar el lmite diferente del tono de los ruidos. La campana cnica es un cono hueco con un reborde de caucho duro o de plstico en su base. En el vrtice del cono se encuentran tubos de conexin metlicos huecos para uno o dos segmentos de tubera. Este dispositivo transmite todos los ruidos del trax, pero conduce particularmente bien los ruidos de tonos bajos. El soplo de tono bajo de la estenosis mitral y los ruidos cardiacos fetales pueden escucharse slo con este dispositivo. El dimetro del meato de la campana tiene cualidades acsticas: cuanto mayor la abertura, menor el tono de los ruidos que se transmitir. La campana con diafragma es una placa hueca plana cubierta por un diafragma semirrgido que sirve como filtro para excluir los ruidos de tono elevado, de modo que parecen amplificados los de "tono elevado" aislados. El diafragma debe considerarse un dispositivo con finalidades especiales para los ruidos de tono elevado del corazn, como los soplos articos de regurgitacin; se escuchan bien del mismo modo los ruidos respiratorios. El material del diafragma tiene importancia acstica. Las grietas en el mismo trastornan sus propiedades. En la figura 6-28 se ilustra una configuracin muy en boga y cmoda de los tipos de campana y diafragma con una vlvula que puede cambiar la columna de aire desde un dispositivo hacia el otro. La tubera debe ser de pared gruesa; su dimetro interior no ser menor que el calibre de los tubos de conexin. Para que la acstica sea ptima, la longitud de la tubera de caucho no debe pasar de 30 cm, pero muchos mdicos desean emplear longitudes mayores y ms cmodas. Es de importancia primaria que el estetoscopio se ajuste a los odos del usuario. Las olivas de plstico deben enclavarse en los meatos auditivos externos sin producir malestar o dolor, pero al mismo tiempo deben quedar ajustadas perfectamente para no permitir fugas de aire. El empleo del estetoscopio entraa ms arte que el que parecera a simple vista. El diafragma debe comprimirse con firmeza contra la pared torcica; en contraste, el reborde de la campana debe tocar la pared torcica ligeramente, pero por completo. La presin directa con la campana estira la piel subyacente sobre la circunferencia de este dispositivo, de modo que la piel se convierte en un diafragma que excluye los sonidos de tono bajo. Debe tocar la piel todo el reborde de la campana, pues de otra manera la percepcin de un ruido rugiente de origen extrao advertir al examinador que el contacto no es perfecto. Durante el primer empleo, quien escucha se distrae por los ruidos extraos que pasan por las paredes de la tubera, pero pronto aprende a ignorarlos por completo. El aliento del examinador sobre la tubera produce ruido; trate de hacerlo de modo que pueda reconocer y eliminar el ruido en cuestin. La friccin sobre la piel o el pelo dentro de la campana producir ruidos parecidos a los estertores. Humedezca el pelo, o coloque un reborde de caucho suave sobre la campana. Los movimientos de msculos, articulaciones o tendones suenan como frotes de friccin; cercirese que
Captulo / Trax y aparato cardiovascular Diafragma
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Campana Pieza torcica Fig. 6-28. Estetoscopio de Sprague. La pieza torcica combina al receptor de campana y al de diafragma, con una vlvula para dirigir el aire a travs de cualquiera de los dos. Las olivas se encuentran conectadas por un resorte que las sostiene dentro de las orejas del explorador.
puede reconocerlos de modo que los elimine. Si no escucha usted los sonidos esperados en el primer intento, no desacredite el instrumento; es probable que sus odos sean normales y que el estetoscopio sea satisfactorio, pero necesita usted prctica. Emplee la campana para los espacios estrechos como las fosas supraclaviculares. Los trax de pared delgada plantean dificultades para el ajuste de la campana del estetoscopio en los espacios intervertebrales sin que haya fugas. Examine el instrumento de manera ocasional para que no tenga fugas o tapones de material orgnico u otros desechos.
Auscultacin de pulmones y pleura

Los movimientos de la columna de aire broncotraqueal producen vibraciones que pueden percibirse como sonidos. Pueden ocurrir a causa de las corrientes de aire de la respiracin tranquila por las vas respiratorias normales, como consecuencia de movimiento de aire en las tuberas dilatadas o constreidas, a causa de la conducta del lquido movido por el aire, o por las interrupciones de la columna de aire al moverse las cuerdas vocales. La ausencia de ruidos producidos normalmente por la columna de aire broncotraqueal indica bloqueo de las vas respiratorias o bsqueda anormal del ruido en la cavidad pleural.
Ruidos respiratorios
Son diversos los tipos de ruidos respiratorios que producen cualidades distintivas. Todos se caracterizan por tono creciente durante la inspiracin, y tono que disminuye progresivamente durante la espiracin. La duracin de las dos etapas de la respiracin es el aspecto distintivo de los diversos ruidos respiratorios. Cuanto ms prolongada la etapa, ms elevado el tono del ruido en esa fase. Respiracin vesicular. La respiracin superficial durante la respiracin tranquila produce un ruido silbante que se puede escuchar sobre la superficie de los pulmones. Los ruidos respiratorios vesiculares se caracterizan por tener una fase inspiratoria prolongada y xm&fase espiratoria breve (fig. 6-29). Se escuchan normalmente sobre toda la superficie pulmonar, salvo por debajo del manubrio del esternn y en la regin interescapular superior, sitio en el que estn sustituidos por la respiracin broncovesicular. Los ruidos respiratorios son ms vagos sobre las porciones ms delgadas de los pulmones.
Respiracin de rueda dentada
Respiracin asmtica
Fig. 6-29. Distincin de los aspectos de los ruidos respiratorios. En los esquemas el componente vertical indica tono creciente y decreciente. El espesor de las lneas indica la intensidad. La distancia horizontal representa la duracin. La inspiracin es ms prolongada en la respiracin vesicular; la espiracin lo es en la respiracin bronquial. La respiracin broncovesicular es una mezcla de ambas. Normalmente la respiracin vesicular se escucha sobre la mayor parte de los pulmones, salvo que la respiracin broncovesicular ocurre sobre la porcin torcica de la trquea, por delante y por detrs. La respiracin bronquial no se produce en el pulmn normal. En la respiracin en rueda dentada el ruido inspiratorio se interrumpe muchas veces. La respiracin asmtica se caracteriza por un ruido espiratorio mucho ms prolongado y de tono ms elevado que el que se percibe en caso de respiracin bronquial. La respiracin asmtica suele acompaarse, aunque no siempre, por estertores sibilantes y sonoros.
Respiracin bronquial (respiracin tubular). En contraste directo con la respiracin vesicular, los ruidos respiratorios bronquiales tienen una fase inspiratoria breve y una fase espiratoria prolongada (fig. 6-29). Suelen tener un tono ms alto, pero no siempre; no debe confiarse en la intensidad para distinguirlas. La respiracin bronquial no se produce en el pulmn normal; es resultado de consolidacin o compresin del tejido pulmonar que facilita la transmisin del ruido desde el rbol bronquial. La contraparte normal ms cercana es la respiracin traqueal, que se escucha en la escotadura supraesternal y sobre la sexta y la sptima apfisis espinosas cervicales; pero es ms spera y ms hueca que la respiracin bronquial verdadera. La respiracin traqueal carece de significado patolgico. Respiracin broncovesicular. Como su nombre lo indica, esta respiracin es intermedia entre la vesicular y la bronquial. Las dos fases respiratorias son de duracin aproximadamente igual (fig. 6-29), aunque a menudo la espiracin es un poco ms prolongada. En condiciones normales se escucha a nivel del manubrio del esternn y en la regin interescapular superior. En otras partes del pulmn la respiracin broncovesicular es patolgica, e indica un grado pequeo de consolidacin pulmonar o de compresin que transmite los ruidos desde el rbol bronquial con facilidad incrementada. Conforme se incrementa el grado de la compresin o de la consolidacin, la respiracin broncovesicular se convierte en respiracin bronquial. Respiracin asmtica. Al igual que la respiracin bronquial, la inspiracin es breve y la espiracin prolongada, pero a pesar de esta descripcin no hay confusin entre ambas (fig. 6-29). En caso de asma la fase espiratoria es varias veces ms prolongada que en caso de respiracin bronquial, y el tono es mucho ms elevado. Quien ausculta al paciente se ve impresionado por el gran esfuerzo de ste para expulsar el aire. A menudo, aunque no siempre, la respiracin asmtica se acompaa de estertores musicales. Respiracin anfrica. La palabra latina para designar un jarro es nfora. Los ruidos respiratorios anfricos tienen la cualidad generada cuando se sopla aire sobre la
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boca de una botella. En los pulmones produce este ruido una gran cavidad superficial vaca que se comunica con un bronquio o con un neumotorax abierto. Cuando el tono es relativamente bajo y el ruido hueco, se denomina respiracin cavernosa y tiene el mismo significado patolgico. Respiracin en rueda dentada. Esta es idntica a la respiracin vesicular, salvo que su fase inspiratora se ve interrumpida por pausas breves, y da la impresin de sacudidas (fig. 6-29). Las pausas se atribuyen a la insuflacin irregular de los alveolos; no tiene significado patolgico. Respiracin metamorfsica. La intensidad de los ruidos respiratorios cambia de manera repentina en diferentes partes del ciclo. La causa suele ser el movimiento de un tapn bronquial suelto.
Ruidos de la voz
A causa de su tono y su agudeza, los ruidos de la voz cuchicheada y hablada tienen un poco ms de valor que los ruidos respiratorios para identificar la presencia de consolidacin, infarto y atelectasia en los pulmones. En los pulmones normales las palabras de prueba cuchicheadas son bajas y sus slabas no estn muy definidas, salvo sobre los bronquios principales. El incremento de la intensidad y de las caractersticas distintivas tiene importancia patolgica. Los ruidos de voz hablada no son tan satisfactorios como los ruidos cuchicheados, porque son demasiado altos para su distincin cuidadosa. Pectoriloquia cuchicheada. La consolidacin pulmonar transmite de manera definida las slabas cuchicheadas, aunque el proceso patolgico sea demasiado pequeo para producir respiracin bronquial. Es de valor particular el signo para identificar neumona incipiente e infarto y atelectasia pulmonares. Broncofona. Normalmente las slabas habladas se escuchan como ruidos indistintos en los pulmones. Sin embargo, en presencia de consolidacin pulmonar las slabas se escuchan de manera definida y suenan muy cerca del odo. Egofona. Esta es una forma de broncofona en la cual las slabas habladas tienen una cualidad nasal o definida peculiar. A menudo la cualidad del tono se debe al pulmn comprimido por debajo de un derrame pleural, aunque en ocasiones se escucha tambin en caso de consolidacin pulmonar.
Ruidos adventicios
Los ruidos en los pulmones que no son modificaciones de la respiracin o de la voz se denominan ruidos adventicios. Sus orgenes son diversos, como se describir a continuacin. Estertores. Esta palabra se refiere a los ruidos de los pulmones producidos por el movimiento de lquido o exudados en las vas respiratorias, o por el paso de aire a travs de tubos estrechados. Los estertores pueden desaparecer al respirar profundamente o al toser. Cuando los induce la tos son estertores postusivos; se pide al paciente que espire y que tosa al final de la espiracin. Los nombres cualitativos para los estertores son una mirada y sus clasificaciones son caticas, por lo que no merecen el mnimo esfuerzo. Los autores prefieren las designaciones relativamente simples empleadas por Cabot y Adams. Son dos las categoras principales: estertores hmedos por
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secreciones relativamente diluidas en las vas respiratorias, y estertores secos (nombre errneo) producidos por las secreciones densas o las vibraciones de las
membranas. Estertores hmedos. Suelen ocurrir estertores speros o ronquidos, o bien estertores gorgoteantes en los bronquios de mayor tamao. Son gorgoteos, y suelen ocurrir en el paciente moribundo, demasiado dbil para eliminar el lquido diluido de las vas respiratorias de mayor tamao. Los estertores hmedos medios o crepitantes se originan en lquido relativamente diluido que se desplaza por los bronquios o los bronquiolos; suenan como chasquidos o pequeas burbujas y se producen en caso de bronquitis, consolidacin neumnica, infarto pulmonar, cavidades pulmonares de abscesos y bronquiectasias y tuberculosis. Se supone que los estertores hmedos finos, crepitantes o subcrepitantes se originan en el lquido contenido en los alveolos; se imita el ruido de stos al efectuar friccin entre el dedo y el ndice de un mechn de cabello; su importancia es la misma que la de los estertores crepitantes. Como la friccin del estetoscopio sobre el pelo del trax produce el mismo ruido, ste debe humedecerse o, en todo caso, se colocar un reborde de caucho suave en la campana del estetoscopio. Estertores secos. Estos se producen al moverse exudados densos o al vibrar las mucosas inflamadas o edematosas; si son de tono elevado se denominan estertores musicales; si son de tono bajo se denominan estertores sonoros. A menudo se escuchan en caso de asma o edema pulmonar; su cualidad es distintiva. El estertor seco spero se denomina ronquido. Estertores inspiratorios (crujidos, crepitaciones, ruidos hmedos). Las opiniones basadas en la investigacin se publicaron en una editorial [Inspiratory crackles, Lancet 1:969-70, 1974]. El trmino estertores se descarta en favor del trmino ms descriptivo estertores inspiratorios. Los investigadores concuerdan en la actualidad en que estos estertores son "explosiones en miniatura que se producen cuando se abren repentinamente las vas respiratorias previamente cerradas, lo que permite que se igualen las presiones aguas arriba y aguas abajo". Se rechaza el concepto original de que los ruidos se originaban en el lquido contenido en las vas respiratorias. Nath y Capel demostraron que un factor clnico de importancia es saber si los estertores en cuestin aparecen de manera temprana o de manera tarda durante la inspiracin. Estertores inspiratorios tempranos. Estos ruidos se conducen hacia la boca; no los altera la tos. Se deben a rebote elstico retrasado que permite que las vas respiratorias cierren durante la espiracin. Se encuentran en trastornos en los que estn obstruidas de manera grave las vas respiratorias; bronquitis crnica, enfisema y asma. Estertores inspiratorios tardos. Estos ruidos no se conducen hacia la boca; dependen de la fuerza de gravedad, de modo que se encuentran en las bases pulmonares. Se escuchan cuando est reducida la adaptabilidad pulmonar y est aumentado el rebote elstico, como sucede en caso de alveolitis fibrosante, sarcoide pulmonar, esclerodermia e insuficiencia cardiaca congestiva. Frote de friccin pleural audible. La inflamacin de la pleura puede dar por resultado prdida de lquido lubricante, de modo que las superficies pleurales en contacto experimentan friccin entre s y producen ruido semejante al producido cuando se frotan entre s dos pedazos de cuero secos. El ruido se puede imitar tambin mediante frote firme del pulgar contra el ndice cerca del odo. El frote de friccin se confunde a menudo con estertores, hasta que se reconoce su cualidad caracterstica. El
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frote puede ser constante, durar slo unos cuantos movimientos respiratorios y desaparecer a continuacin durante un tiempo. Ruidos especiales en caso de hidroneumotrax. El movimiento de lquido se produce sin ruido en una cavidad desprovista de aire. Cuando la cavidad contiene tanto aire como lquido, los movimientos del cuerpo producen chapaleo de sucusin, que es audible tanto para el paciente como para el examinador. Este chapaleo se encuentra normalmente en estmago o intestino; desde el punto de vista patolgico ocurre en caso de hidroneumotrax, caso en el cual su presencia es diagnstica. Para desencadenarlo el mdico sujeta los hombros del paciente y le sacude el trax mientras escucha con ayuda del estetoscopio o sin ella. El estmago lleno de lquido que hace protrusin hacia el trax a travs de una hernia diafragmtica puede producir tambin este chapaleo. Hipcrates describi el signo, pero el mdico debe dudar en sacudir a un paciente muy grave para rendir homenaje al padre de la medicina. En ocasiones se escucha un ruido de goteo, que recuerda a las gotas de agua que caen sobre la superficie de la misma; la derivacin es manifiesta, pero en ocasiones se encuentra en el pulmn en colapso. Se puede escuchar un tintineo metlico cuando las burbujas de aire pasan por una fstula broncopleural pequea por debajo del nivel del lquido; cuando la fstula es de mayor tamao el aire puede gorgotear y producir un ruido de fstula pulmonar. Crepitacin sea. Los movimientos de los extremos de una fractura costal pueden producir un ruido de friccin de arena, que dar por resultado el diagnstico correcto. Ruidos sistlicos de descorchamiento, chasqueantes o de trituracin. Estos ruidos se pueden escuchar cerca del corazn en caso de enfisema mediastnico. A menudo el primer signo sugiere el diagnstico. Las burbujas de aire pueden invadir los tejidos del cuello y producir crepitacin subcutnea. Soplos en los pulmones. Un dato raro es el soplo continuo de una fstula arteriovenosa de los vasos pulmonares. La intensidad del soplo se incrementa con la inspiracin, y disminuye con la espiracin. Por lo general el trastorno es un acompaante de telangiectasia hemorrgica hereditaria. Puede observarse una sombra anormal pero no diagnstica en las radiografas del trax; la arteriografa es diagnstica.
PROCEDIMIENTO PARA LA AUSCULTACIN DE LOS PULMONES Y LA PLEURA. Busque un sitio tranquilo. La habitacin debe estar tibia para eliminar los escalofros como causa de ruidos musculares. Haga que el paciente est sentado o recostado. En este ltimo caso se examinar el dorso volvindolo de un lado al otro. Es conveniente deslizar la campana del estetoscopio entre la cama y la pared torcica. Demuestre al paciente cmo desea usted que respire por la boca, con mayor profundidad y de manera ms forzada que de ordinario. Algunas personas normales no pueden colaborar. Cuando se llama su atencin en cuanto a la respiracin, jadean y resoplan de manera irregular y hacen ruidos con la boca. Algunos se inducen en realidad tetania hiperventilatoria. Asegrese que el paciente est respirando en realidad a profundidad, en vez de efectuar movimientos prodigiosos del trax sin intercambiar mucho aire. Empiece escuchando con el estetoscopio en la pared torcica anterior a nivel de los pices pulmonares y desplazndolo hacia abajo, con comparacin secuencia! de los puntos simtricos. A continuacin escuche en el dorso del trax,

Ruido traqueal
ANTERIOR
POSTERIOR
Fig. 6-30. Mapa de los ruidos respiratorios en el trax normal. en las reas de los pulmones que no estn marcadas.
Se escucha respiracin vesicular
empezando por los pices pulmonares y desplazando el estetoscopio tambin hacia abajo. Observe si los ruidos respiratorios desaparecen en la parte ms baja; compare estos sitios con los determinados por el frmito vocal y la percusin para decidir el sitio en que se encuentran las bases pulmonares.
Identifique los ruidos respiratorios en todos los puntos del trax, ya sean vesiculares, broncovesiculares, bronquiales, asmticos, cavernosos o inexistentes, segn su duracin durante la inspiracin y la espiracin, y segn su cualidad y su tono (fig. 6-30). Si se escuchan estertores espontneos, observe si persisten o desaparecen despus de unas cuantas respiraciones profundas. Si no se escuchan estertores, haga la prueba de los estertores postusivos escuchando mientras el paciente tose al final de la espiracin. A continuacin, pase al frente y al dorso de nuevo mientras el paciente cuchichea palabras de prueba, como "uno, dos, tres" o "noventa y nueve", para determinar si hay pectoriloquia susurrada. Haga una prueba semejante con la voz hablada para la broncofona. Escuche la presencia de frotes de friccin, crepitacin sea y otros ruidos especiales. Ausculte el corazn antes o despus de examinar los pulmones.
Interpretacin de los datos pulmonares y pleurales

Los datos de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin de los pulmones en la pleura se pueden sintetizar en estos momentos para llegar a cierto nivel diagnstico. A menudo los signos de alteracin de la densidad sirven como punto de partida para el diagnstico diferencial, de modo que el tema se presentar en trminos de densidad alterada y transmisin de las vibraciones hacia la periferia.
Matidez y vibraciones disminuidas: Derrame pleural pequeo (fig. 6-31).

A menos que el lquido se encuentre tabicado, ocurrir siempre matidez en la parte ms baja del trax. La regin mate es una banda transversa, ms ancha por detrs y hacia los lados porque el surco costofrnico es ms alto por delante. Puede ser difcil percutir el borde superior de la matidez con precisin, porque la capa lquida es una cua que apunta hacia arriba. No suele demostrarse la matidez cambiante. Como no
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hay aire, no habr chapaleo de sucusin. Cuando es pequea la cantidad de lquido, sern normales las excursiones respiratorias del trax. En caso de pleuresa desaparece el frote de friccin escuchado previamente cuando se produce lquido. El lquido pleural amortigua las vibraciones provenientes de la columna broncotraqueal de aire, de modo que se transmiten mal hacia el estetoscopio ruidos respiratorios y voz cuchicheada y hablada. El mediastino no se desva cuando el derrame pleural es pequeo. Distincin. A menos que el lquido sea de aparicin reciente, no se podrn distinguir los signos de los producidos por la pleura engrosada, salvo mediante toracocentesis diagnstica. A menudo las radiografas descubren pequeas cantidades de lquido pleural no identificadas durante la exploracin fsica. El radilogo no puede distinguir siempre entre los derrames y los engrosamientos, pero suele verse que el lquido cambia con los cambios de posicin. Definicin. Durante la exploracin fsica se designar con el mismo nombre a cualquier tipo de lquido en la cavidad pleural. Ms tarde la toracocentesis revela que el lquido es pus (piotrax o empiema torcico), sangre (hemotrax), quilo (quilotrax) o un lquido amarillo (la misma palabra pero con sentido diferente) que tras las pruebas subsecuentes resulta ser un trasudado o un exudado.
V Signo clave: Liquido pleural (hidrotrax) (fig. 6-32). El lquido pleural produce una nota mate o de solidez a la percusin; el pulmn que se encuentra inmediatamente sobre el lquido puede ser hiperresonante (resonancia escodaica) por distensin de los alveolos por arriba de una regin contenida. La distribucin de la matidez es caracterstica del lquido. Puede desplazarse la trquea hacia el lado no afectado. No se percibe frmito vocal. En ocasiones se escucha respiracin bronquial de tono elevado a travs del lquido a causa de compresin pulmonar; sera un error confundir este fenmeno con consolidacin. Incluso cuando los ruidos respiratorios son inaudibles a travs del estetoscopio la auscultacin directa, con el odo sin ayuda colocado directa-
Fig. 6-32. Trastornos torcicos con matidez e intensificacin de las vibraciones.
mente sobre la pared torcica, revelar respiracin bronquial vaga. Distincin. El lquido se distingue de la consolidacin porque se desplaza la trquea y, si es necesario, mediante toracocentesis diagnstica. Hidroneumotrax diagnstico. El derrame pleural masivo oculta los campos pulmonares en las radiografas de trax, de modo que no es posible saber en qu condiciones se encuentra el parnquima. Se puede obtener una radiografa satisfactoria mediante aspiracin de parte del lquido e inyeccin de 5 a 100 ml de aire en la cavidad pleural, con produccin de hidroneumotrax. Cuando el paciente se pone de pie los niveles de lquido descienden bastante hacia abajo en relacin con los pulmones, lo que permitir visualizarlos (fig. 6-33). Durante la exploracin fsica, todo lquido que se encuentre en la cavidad pleural recibe esta primera designacin. Pero la toracocentesis subsecuente revela que el lquido es claro (trasudado o exudado), purulento (piotrax o empiema torcico), sanguinolento {hemotrax) o quiloso (quilotrax). Despus del examen a simple vista, deber efectuarse examen del lquido aspirado para obtener cuentas de leucocitos total y diferencial, densidad, contenido de protenas y glucosa y cultivos bacteriolgicos. Cuando se sospecha una neoplasia est indicada la exploracin citolgica, aunque los resultados son difciles de interpretar en muchas ocasiones. Puede efectuarse tambin biopsia pleural. La biopsia de los ganglios linfticos escalenos puede brindar las pruebas necesarias. Es posible identificar el derrame pleural mediante TC o IRM del trax en ausencia de datos fsicos o de indicaciones radiolgicas.
Ocurrencia clnica. TRASUDADOS (lquido amarillo claro, densidad menor de 1.015, contenido de protenas menor de 3.0 g/dl, LDH menor de 200 U/L, glucosa menor de 60 mg/ di, leucocitos menores de 1 000/ul). Insuficiencia cardiaca congestiva, sndrome nefrtico, obstruccin de la vena porta, fibroma ovlico benigno (sndrome de Meigs). Cuando el hidrotrax se acompaa de ascitis, el mecanismo puede ser fuga del lquido asctico a travs de los orificios diafragmticos revestidos por endotelio. EXUDADOS CLAROS (lquido amarillo claro, densidad mayor de 1.015, contenido de protenas mayor de 3.0 g/dl, tasa entre
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Fig. 6-33. Modelos que ilustran el derrame pleural y el neumotorax diagnstico. En A est suspendida una bolsa de plstico llena con agua; observe su contorno. Cuando se introduce aire, como en B, se forma un nivel de lquido, cambia el contorno y ocurre chapaleo de sucusin al agitar la bolsa. En C se representa un derrame pleural no complicado; observe la cua superior de agua. Cuando se deja entrar aire, como en D, se forma un nivel de lquido que elimina gran parte de la capa sobrepuesta al pulmn, de modo que se facilita la exploracin radiolgica del parnquima. lquido pleural y protenas sricas mayor de 0.5, tasa de LDH entre lquido pleural y suero mayor de 0.6). Predominio de granulocitos. Neumona bacteriana, infarto pulmonar, fiebre reumtica, artritis reumatoide (glucosa menor de 20 mg/dl), infeccin por virus Coxsackje A, absceso pulmonar, absceso subfrnico, carcinoma, lupus eritematoso diseminado, esclerodermia. Predominio de linfocitos. Tuberculosis, infecciones nicticas, mixedema, carcinoma. Predominio de eosinfilos. Contusiones, infarto pulmonar, neumotorax inducido, enfermedad de Hodgkin, infeccin por equinococos (mola hidatdica), artritis reumatoide, sndrome de Loeffler. EXUDADOS TURBIOS (lquidos con cuentas de leucocitos ms elevadas que las de los exudados claros). Las mismas causas que en el caso de los exudados claros. EXUDADOS TEIDOS CON SANGRE. Carcinoma, mesotelioma pleural benigno o maligno, infarto pulmonar, hemoneumotrax por contusin, tuberculosis, infeccin por virus Coxsakie A, pancreatitis hemorrgica, epipln estrangulado en caso de hernia diafragmtica. EXUDADOS PARDOS (por eritrocitos degenerados). Absceso heptico amibiano, derrames viejos de colesterol. SANGRE ROJA. Traumatismos, contusiones, hemoneumotrax. LIQUIDO LECHOSO. Liquido quiloso (con gotillas de grasa). Rotura u obstruccin del conducto torcico. Lquido seudoquiloso (sin gotillas de grasa). Empiema (lquido turbio por l eucocitos, colesterol, derrame por tuberculosi s o idiopti co) (puede haber cristales). DERRAME BILATERAL RECURRENTE. Asbestosis. SENSIBILIDAD A FRMACOS. Reaccin aguda a la nitrofurantona, lupus eritematoso diseminado, frmacos quimioteraputicos, mesrgida.
Matidez y vibracin disminuida: Pleura engrosada (fig. 6-31). Como la

fibrosis pleural es resultado de organizacin de los derrames pleurales, la distribucin de la matidez es la misma. La pleura puede alcanzar un espesor de 5 a 6 cm. Cuanto ms gruesa, mayor la obstruccin que producir a la transmisin del aire, y la nota de percusin indicar con ms claridad contenido denso. La fibrosis extensa puede tirar de la trquea hacia el lado afectado. Distincin. Se requiere a menudo toracocentesis diagnstica para distinguir este problema del derrame pleural, y en otros casos el examen ultrasnico es concluyente. Ocurrencia clnica. Todos los derrames pleurales de larga duracin tienden a organizarse. La afeccin neoplsica puede estimular el engrasamiento.
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Matidez y vibraciones disminuidas: Consolidacin pulmonar con tapn bronquial (fig. 6-31). El pulmn consolidado produce matidez a la percusin. El tapn bronquial impide las vibraciones de la columna de aire, de modo que no existen frmito vocal, ruidos respiratorios ni voces cuchicheadas y habladas. No se desplaza la trquea. Distincin. Por lo general el taponamiento de un bronquio es un problema transitorio en caso de neumona lobar, de modo que se reconoce su naturaleza por la prdida repentina de la transmisin de aire. Las radiografas suelen permitir distinguir entre el derrame pleural y la consolidacin pulmonar. Si la matidez se produce en el lbulo superior, se excluye la presencia de derrame en la exploracin fsica.
Matidez con vibracin disminuida: Atelectasia con tapn bronquial (fig. 631). Est disminuido el volumen del pulmn atelectsico; el tejido denso se ve empujado hacia la pared torcica por la presin intratorcica negativa, de modo que la trquea se desva hacia el lado afectado. El pulmn en colapso es mate porque est incrementada su densidad. El tapn bronquial impide la vibracin del aire, de modo que no se encuentran ni frmito vocal ni ruidos respiratorios y de la voz. Distincin. La desviacin traqueal distingue entre la consolidacin con tapn bronquial y el derrame pleural. Por lo general la atelectasia se acompaa de fiebre, que la distingue de la pleura engrosada con traccin fibrtica sobre el mediastino.
Matidez con vibracin intensificada: Consolidacin pequea (fig. 632). La regin pequea profunda de consolidacin puede producir resonancia trastornada o matidez, segn su tamao y su profundidad a partir de la pared torcica. El pulmn denso transmite la columna de aire con facilidad incrementada, de modo que est aumentado el frmito focal y se escucha la respiracin broncovesicular o bronquial. La consolidacin origina pectoriloquia susurrada y broncofona. Distincin. Debe distinguirse a la consolidacin pequea de la cavidad pequea que est cerca de un bronquio por la cantidad de esputo purulento producido y la ausencia de otros signos de cavidad. Las radiografas suelen ser diagnsticas. Ocurrencia clnica. Neumona, infiltrados granulomatosos del pulmn, neoplasias cerca de un bronquio, artritis reumatoide, sarcoidosis.
Matidez con vibracin intensificada: Cavidad de pared gruesa (fig. 632). Se encuentran los signos de consolidacin pulmonar: matidez, incremento del frmito vocal, respiracin broncovesicular y pectoriloquia. Por lo general distintiva, pero muy poco frecuente, es la respiracin anfrica o la resonancia de cazuela resquebrajada. Estos signos pueden encontrarse incluso en caso de consolidacin sin cavidad. Las radiografas suelen ser diagnsticas.
Matidez con vibracin incrementada: Consolidacin masiva (fig. 6-32). El

pulmn denso produce matidez o sonido slido a la percusin. El tejido slido en contacto con un bronquio transmite las vibraciones con mayor facilidad, de modo que es pronunciado el frmito vocal, hay respiracin bronquial y las voces susurrada y hablada producen pectoriloquia y broncofona. Con frecuencia se encuentran estertores crepitantes y subcrepitantes. El volumen pulmonar se encuentra sin cambios, de modo que la trquea se conserva en la lnea media. Distincin. En ocasiones la consolidacin se confunde con una cavidad de pared gruesa, y deber establecerse la distincin mediante radiografas. El derrame pleural masivo produce matidez y puede transmitir los ruidos respiratorios bronquiales intensos, pero la trquea suele estar desplazada hacia el lado no afectado.
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Ocurrencia clnica. Este cuadro es clsico en caso de neumona lobar; en ocasiones se produce en las neoplasias pulmonares.
Resonancia e hiperresonancia: Enfisema pulmonar (fig. 6-34). La prdida

de la elasticidad intersticial y de los tabiques interalveolares produce atrapamiento de aire, de modo que est incrementado el volumen pulmonar. Este volumen aumentado sostiene a las paredes torcicas continuamente en la posicin inspiratoria, con lo que produce incremento del dimetro anteroposterior del trax en tonel. El diafragma se ve empujado hacia abajo, de modo que los bordes costales se abren perezosamente o en realidad convergen durante la inspiracin. Los pulmones son hiperresonantes por todas partes a causa de su densidad. Los sacos de aire son malos transmisores de las vibraciones, y por tanto estn trastornados o ausentes frmito vocal, ruidos respiratorios y voz susurrada y hablada. Cuando los ruidos respiratorios audibles son dbiles y speros, y carecen de la cualidad hmeda de la respiracin vesicular. Esta ausencia de la cualidad vesicular es distintiva; puede anteceder a las pruebas radiolgicas reconocibles de enfisema. No se encuentran necesariamente estertores.
PRUEBA DE LA CERILLA DE LA FUNCIN RESPIRATORIA. En caso de enfisema suele estar trastornada la capacidad vital, aunque no siempre. Un indicador de cabecera ms digno de confianza es la prueba de la cerilla [TH Snider, JP Stevens, FM Wilner, BM Lewis; Simple bedside test of respiratory function, JAMA 170:1631, 1959], Desprenda una cerilla de una carterita ordinaria y encindala; cuando est en ignicin establecida sostngala a 15 cm de la boca abierta del paciente. Haga que el paciente inhale profundamente y que, a continuacin, sople con la boca abierta a toda su amplitud para apagar la flama. Debe tenerse la precaucin de que el paciente no frunza los labios. De los pacientes con capacidad respiratoria mxima de menos de 60 L por minuto, 80% no pudieron extinguir la flama. De los que tenan una capacidad vital menor de 1.6 L, 85% no pudieron resolver la prueba.
Resonancia e hiperresonancia: Neumotorax cerrado (fig. 6-34). Cuando la fuga entre el pulrnn y la pleura queda sellada, o cuando se instila aire en la cavidad pleural para el diagnstico o el tratamiento, se produce un neumotorax cerrado. Si el volumen de aire que qued encerrado en este sitio es pequeo, el pulmn se conservar parcialmente insuflado y no se desplazar el mediastino. En caso de neumotorax abierto se puede crear una situacin semejante a causa de las adherencias pleurales que impiden el colapso del pulmn y el desplazamiento traqueal. Suelen ser inaudibles frmito vocal, ruidos respiratorios y voz cuchicheada y hablada, o est trastornada su percepcin. La pared torcica es resonante o hiperresonante. Distincin. A menudo este problema no se puede distinguir del trax normal o enfisematoso mediante percusin. La disparidad entre los ruidos respiratorios en ambos lados es el indicio que hace que se ordene una radiografa para establecer el diagnstico. Puede haber desviacin pendular de la trquea hacia el lado afectado durante la inspiracin. El desgarro pleural puede ser espontneo o resultado de traumatismo del trax. Resonancia o hiperresonancia: Neumotorax abierto y a tensin (fig. 634). Al ser continua la comunicacin entre el pulmn y la cavidad pleural, el aire contenido en el neumotorax abierto se encuentra bajo la presin atmosfrica. El colap-
so del pulmn afectado es completo, y el mediastino se ve desplazado hacia el lado no afectado por la contraccin del pulmn normal. Por arriba del sitio del neumotorax la pared torcica es hiperresonante o timpnica. No existen frmito ni ruidos respiratorios y de la voz. Por lo general el paciente est gravemente disneico y ciantico. Los signos fsicos del neumotorax a tensin se parecen a los del neumotorax abierto, aunque el trastorno es en realidad del tipo cerrado modificado. La herida de entrada sirve como vlvula que permite que se aspire aire durante la inspiracin, e impide la salida del mismo durante la espiracin. Por tanto, se va incrementando la presin en el interior de la cavidad por arriba de la atmosfrica, lo que produce desviacin traqueal extrema y compresin del pulmn normal. Esta situacin se acompaa de cianosis profunda, disnea intensa y choque que exigen aspiracin del aire contenido en la cavidad como medida para salvar la vida.
Resonancia e hiperresonana: Hidroneumotrax (fig. 6-34). La hiperresonancia o el timpanismo en la parte superior del trax, con matidez en la parte inferior, sugiere hidroneumotrax o derrame pleural masivo. En todo caso la trquea est desplazada hacia el lado no afectado. En caso de hidroneumotrax la regin hiperresonante no transmite el frmito, los ruidos respiratorios ni el sonido de la voz, en tanto que el pulmn por arriba del hidrotrax transmite bien estos ruidos. Cuando hay aire se puede identificar con precisin el nivel hidroareo mediante percusin; el nivel es vago en caso de derrame simple. Se demuestra con facilidad matidez cambiante mediante percusin en presencia de aire; no es ste el caso del hidrotrax. La cavidad llena de aire transmite timpanismo de campana, y se puede demostrar en ella chapaleo de sucusin.
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Resonancia y disnea: Asma. Entre los ataques de este trastorno el paciente est perfectamente bien, y no se encuentra ninguna anomala en el trax. Incluso cuando los pacientes son asintomticos existe inflamacin activa en sus vas respiratorias [ER McFadden Jr, IA Gilbert: Asthma, NEngl JMed 327:1928-35, 1992]. El paciente despierta a menudo por la noche con ataques de tos y rigidez torcica. El paroxismo de asma se inicia a menudo con tos no productiva y disnea de progreso rpido. El paciente se sienta rpidamente, y con frecuencia se inclina sobre una mesa o sobre el respaldo de una silla. Sus msculos faciales expresan ansiedad. La frecuencia respiratoria no se incrementa, pero la espiracin de aire se vuelve prolongada y laboriosa; pueden escucharse sibilancias a distancia. A menudo suda con profusin. El trax previamente resonante se vuelve hiperresonante y las bases pulmonares descienden. El trax se sostiene en la posicin inspiratoria; los bordes costales divergen nada ms ligeramente, o en realidad pueden converger durante la inspiracin. En los paroxismos graves los msculos esternocleidomastoideos y cutneo del cuello se tensan, y las alas nasales aletean con cada esfuerzo espiratorio. Se escucha con facilidad la respiracin asmtica: la fase inspiratoria es breve, y la espiracin est muy prolongada. La respiracin se acompaa de estertores speros y musicales. Puede ocurrir desaparicin localizada de los ruidos respiratorios de manera temporal a causa de taponamiento bronquial. Conforme cede el ataque se produce esputo limpio muy adherente, y la respiracin se va volviendo cada vez menos laboriosa. Puede ocurrir asma sin los ruidos respiratorios distintivos. El nico signo que identifica de manera sostenida al trastorno grave de la funcin pulmonar es la retraccin del msculo esternocleidomastoideo. Distincin. Aunque la mayor parte de los investigadores describen este cuadro clnico como "distintivo", se puede confundir con otros trastornos. Los estertores musicales ocurren en caso de bronquitis aguda sin respiracin laboriosa. Cuando la respiracin "asmtica" se limita a una sola regin, deber sospecharse obstruccin bronquial por cuerpo extrao o neoplasia. La ocurrencia repentina de insuficiencia cardiaca izquierda puede dar la impresin muy clara de asma. En este caso existen estertores musicales; la respiracin laboriosa puede impedir la auscultacin cardiaca. A menudo los sntomas y signos de asma se alivian en plazo de unos cuantos minutos tras la administracin de adrenalina u otros broncodilatadores, y se puede demostrar la obstruccin reversible de las vas respiratorias mediante pruebas de la funcin pulmonar.
Resonancia y disnea: Edema pulmonar. El edema pulmonar puede ser causado por insuficiencia cardiaca izquierda, enfermedad pulmonar o lesin del epitelio pulmonar por gases nocivos. En caso de insuficiencia cardiaca el trastorno suele ser crnico, y el diagnstico claro. En ocasiones la disnea paroxistica nocturna en pacientes cardiacos se parece mucho al asma. La iniciacin es repentina, con tos y sibilancias. La respiracin es laboriosa, con cianosis y esputo espumoso, y en ocasiones sanguinolento. El trax es resonante, pero los bronquios estn llenos de estertores burbujeantes y a veces de ruidos musicales. Distincin. La fase espiratoria prolongada puede dar la impresin de asma, y es posible establecer la distincin segn la manera en que reaccione el paciente a la inyeccin de adrenalina (vase la descripcin previa del asma). Ocurrencia clnica. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES. Estenosis mitral, insuficiencia cardiaca izquierda, embolia pulmonar, sobrecarga circulatoria con soluciones electrolticas por va intravenosa o transfusiones de sangre. PROBLEMAS NEUROLOGICOS. Estado posictal,

traumatismo craneoenceflico, hemorragia subaracnoidea. NARCTICOS INTRAVENOSOS. Obstruccin por gases nocivos. Ahorcamiento, sofocacin. DIVERSOS. Uremia, grandes altitudes, lupus eritematoso diseminado, mordeduras de serpientes, intoxicacin con herona.
Resonancia y disnea: Fibrosis pulmonar. En caso de disnea crnica con

resonancia torcica normal debe considerarse la posibilidad de fibrosis pulmonar. Los ruidos respiratorios se escuchan lejanos; volumen y densidad de los pulmones parecen normales a la exploracin fsica. Puede haber estertores. Las radiografas pondrn de manifiesto pruebas de fibrosis.
Ocurrencia clnica [Esta es una recoleccin de trastornos mal definidos que producen neumonitis o fibrosis intersticial; en muchos casos se trata sin duda de reacciones de hipersensibilidad a antgenos poco frecuentes.] Fibrosis qustica, alveolitis alrgica (pulmn de granjero o enfermedad de los trabajadores de los silos), artritis reumatoide, sndrome de Sjgren. Enfermedad de Hamman-Rich, enfermedades ocupacionales (bagazosis de los mineros-caa de azcar, suberosis-polvo de corcho, secuoiasis-polvo de cedro rojo, enfermedad del gorgojo del trigo por harina de trigo, recolectores y criadores de hongos, trabajadores de la malta, trabajadores de la fabricacin de quesos, enfermedad de los peleteros, trabajadores del caf), ornitosis, carcinoma pulmonar difuso, lupus eritematoso diseminado, poliarteritis nodosa, sarcoidosis, tuberculosis, infecciones por hongos, frmacos (agentes quimioteraputicos, corticosteroides, oro, etctera).
Resonancia y disnea: Obstruccin traqueal o bronquial agudas. La obstruccin completa de la trquea es incompatible con la vida. La obstruccin parcial a causa de cuerpo extrao, neoplasia, membrana diftrica u otro tipo de taponamiento produce movimientos inspiratorios prolongados violentos con tiro intercostal, supraesternal, supraclavicular y epigstrico intenso. Puede escucharse un ronquido de tono bajo, el llamado silbido asmatoide, sobre el trax y a nivel de la boca abierta durante la inspiracin y la espiracin. En caso de obstruccin por vlvula esfrica, el ronquido ocurre slo durante la inspiracin. Otra indicacin de obstruccin bronquial parcial es el signo de la gaita: cuando se pide al paciente que interrumpa una espiracin forzada mientras tiene el estetoscopio colocado sobre el trax, se escucha que contina el ruido producido por el aire que se expulsa una vez que el paciente ha interrumpido su esfuerzo. Si el ronquido inspiratorio es audible en ambos lados del trax, el lado afectado ser el que tendr el ronquido palpable. En caso de obstruccin de un gran bronquio o de gran neumotorax, se produce un movimiento pendular de la trquea, que se desplaza hacia el lado afectado durante la inspiracin y se aparta del mismo durante la espiracin. Los movimientos de un cuerpo extrao pueden producir un chasquido audible con la tos o la respiracin. El desarrollo lento de obstruccin bronquial puede ser asintomtico; el cierre repentino produce disnea intensa. Se originan ronquidos de tono ms elevado desde los bronquios ms pequeos. Resonancia y estertores: Bronquitis. Las secreciones en bronquios y trquea producen estertores, por lo general speros, y en ocasiones musicales. Las secreciones que estn en la parte alta de la trquea producen estertores que se escuchan por todo el trax. La tos puede ser improductiva; quiz se produzca esputo tenaz o mucoide. Por lo general no hay trastorno de las vas respiratorias, de modo que los ruidos respiratorios son normales. En ocasiones ocurre respiracin asmtica que desaparece despus de administrar adrenalina. Las radiografas ponen de manifiesto los datos distintivos de la bronquitis.
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Sobre una cama de 60 cm de altura
Sobre una mesa de exploracin de 100 cm de altura
Fig. 6-35. Drenaje postural. Las figuras indican dos arreglos para el drenaje postural de un absceso pulmonar o de bronquiectasia. El procedimiento exige un gran esfuerzo por parte del paciente, de modo que quiz requiera asistencia para evitarle caer. Debe encontrarse todo el tronco en inclinacin ceflica, con las caderas en flexin y tos muslos descansando sobre el plano horizontal de la mesa de exploraciones o de la cama. El paciente debe asumir la posicin durante cinco a 15 minutos mientras se le anima a que tosa y expectore mucho en un recipiente o sobre un peridico extendido en el suelo.
Resonancia y estertores: Bronquiectasia. Cuando el trax es resonante y se

encuentran estertores a nivel de las bases pulmonares, deber pensarse en bronquiectasia. Confirma prcticamente el diagnstico la aparicin de esputo purulento en cantidades copiosas al toser o al efectuar drenaje postural con finalidades diagnsticas. A menudo las radiografas ofrecen muy poca confirmacin, a menos que se efecten broncogramas. Es particularmente inaccesible a la exploracin radiolgica el lbulo inferior izquierdo, situado por detrs del corazn, de modo que es esencial contar con los signos fsicos. Se puede efectuar drenaje postural diagnstico en la mesa de exploraciones (fig. 6-35). Pida al paciente que se coloque en posicin prona a travs de la mesa con los hombros ms bajos y descansando sobre los asientos de dos sillas, de modo que el trax se encuentre inclinado hacia abajo en relacin con el abdomen. Coloque un recipiente en el suelo frente a la cabeza del paciente, y pdale que tosa varias veces. En caso de bronquiectasia es frecuente que el paciente expulse pus y se establezca de este modo el diagnstico.
INSPECCIN DE CABECERA DEL ESPUTO. La inspeccin del esputo descubre muchos indicios diagnsticos valiosos en caso de enfermedad pulmonar. Conserve un recipiente transparente de plstico para esputo en la mesilla del paciente y ordene recoleccin de 24 horas de ste libre de chicle, palillos de dientes, tabaco de mascar, cenizas y residuos de puros y cigarrillos. Estime el volumen diario. Observe color, turbiedad y viscosidad. Verifique si el esputo es sanguinolento, espumoso u oloroso. Ponga una muestra en una caja de Petri para identificar los acmulos caseosos, los tapones de Dittrich, las espirales de Curschmann, los cilindros bronquiales y las concreciones. En todos los casos en que est indicado hacerlo enve muestras al bacterilogo para cultivo y otros exmenes.
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Esputo sanguinolento. La sangre en el esputo suele impresionar a los pacientes lo suficiente para que se apresuren a solicitar asistencia mdica, y el primer problema consistir en identificar el sitio productor de la hemorragia. Esputo teido con sangre. Este suele deberse a inflamacin en cavidad nasal, nasofaringe, encas o laringe. En ocasiones se produce slo despus de paroxismos de tos intensa, y puede atribuirse a traumatismo. Esputo sonrosado. Se le llama tambin "esputo asalmonado". Suele ser resultado de mezcla de sangre con secreciones en los alveolos o los bronquiolos ms pequeos, y se produce ms a menudo en caso de neumona o edema pulmonar. Hemorragia masiva. Entre las causas se encuentran tuberculosis pulmonar, absceso pulmonar, bronquiectasia, infarto pulmonar, embolia pulmonar, carcinoma broncognico y erosin por un broncolito. No es raro que ocurra hemorragia franca por los pulmones al principio de la estenosis mitral. Pueden sangrar tambin los abscesos de la actinomicosis y la blastomicosis pulmonares. Esputo gelatinoso sanguinolento (esputo en jalea de grosella). Las cantidades copiosas de esputo sanguinolento muy denso y tenaz son casi patognomnicas de neumona causada por Klebsiella pneumoniae o Streptococcus pneumoniae. Esputo herrumbroso (esputo en jugo de ciruela). El esputo purulento que contiene pigmento sanguneo cambiado de color es caracterstico de las neumonas por neumococo, pero con frecuencia lo preceden cantidades pequeas de sangre franca. Esputo mucoso filante. Es tpico encontrarlo durante la recuperacin de los paroxismos asmticos, y puede ser espumoso. Esputo espumoso. Es caracterstico del edema pulmonar diluido que contiene burbujas de aire y que suele estar teido con hemoglobina ("asalmonado"). Esputo purulento. El ex udado p uede ser amarillo, ver de o gris s ucio. Cantidades pequeas. El esputo escaso es caracterstico durante la resolucin de la neumona. Puede originarse en cavidades tuberculosas pequeas o en un absceso pulmonar. Grandes cantidades. El esputo purulento en cantidades copiosas sugiere absceso pulmonar, bronquiectasia o fstula broncopleural. Si no se han administrado antibiticos, el esputo soler ser ftido. Muchos abscesos pulmonares no producen gran cantidad de esputo porque sus comunicaciones bronquiales son insuficientes para el drenaje completo. En caso de bronquiectasia, el volumen diario llega a ser de 200 a 500 mililitros. Al dejarse reposar, el esputo bronquiectsico se separa de manera tpica en tres capas, con moco en la parte alta y lquido transparente que lo separa del pus situado en el fondo. El esputo copioso de un paciente con signos de derrame pleural significa fstula broncopleural. Broncolitos. En ocasiones el paciente o el mdico encuentran partculas calcificadas en el esputo. Estas suelen ser broncolitos derivados de ganglios linfticos calcificados que han producido erosin de los bronquios, o granulomas calcreos en caso de silicosis o histoplasmosis. Su descubrimiento puede explicar el origen de la hemorragia pulmonar. Algunas hemorragias han sido mortales.
Infiltrados pulmonares: Granulomatosis linfomatoide. Esta es una enfermedad que pertenece al grupo de las vasculitis necrosantes (vase la clasificacin en la pg. 378). Fisiopatologa. Invaden diversos tejidos y vasos clulas linfocticas y clulas linfocitoides, plasmacitoides y reticuloendoteliales. Pulmones. Siempre estn afectados, en contraste con lo que ocurre en caso de granulomatosis de Wegener.
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Se producen nodulos de diversos tamaos en pulmones, piel, rones y sistema nervioso central; por lo general dejan indemnes bazo, ganglios linfticos y mdula sea. En contraste con el granuloma de Wegener, rara vez est afectada la parte alta de las vas respiratorias. Pronstico y reaccin teraputica. El progreso es rpido hasta la muerte; se han logrado, sin embargo, remisiones prolongadas mediante administracin de corticosteroides y ciclofosfamida.
Corazn
Desde el punto de vista funcional, la circulacin est constituida por corazn, sangre y los vasos que la conducen, linfa y sus conductos y las paredes celulares, todo lo cual forma un aparato que est extendido por todo el cuerpo. Pero el diagnstico clnico prctico requiere categoras separadas con base en la comodidad; p. ej., los hechos del aparato cardiovascular se pueden descubrir en su mayor parte durante la exploracin fsica, pero los exmenes de sangre se efectan en el laboratorio. Durante los procedimientos de exploracin fsica, la comodidad exige una valoracin del cuerpo por regiones anatmicas, de modo que se sometan a prueba de manera sucesiva corazn y vasos sanguneos. Los fenmenos vasculares se subdividen, en mayor grado an, en los que dependen de la accin cardiaca y los producidos por los trastornos locales de los vasos sanguneos. La exploracin del aparato cardiovascular se presenta aqu prcticamente en la misma sucesin que encuentra cmoda el paciente en la bsqueda del diagnstico. La exploracin cardiaca completa incluye elaboracin de la historia clnica, exploracin fsica y procedimientos complementarios que parezcan indicados, como electrocardiografa, fluoroscopia, ecocardiografa, tomografa computadorizada y cinetomografa computadorizada, imagenologa de resonancia magntica, cateterismo y aortografa. Aunque se ha puesto insistencia especial en el precordio durante la exploracin fsica, se puede examinar todo el cuerpo con cuidado en busca de los efectos remotos de la disfuncin cardiaca.
Diagnstico cudruple requerido en caso de cardiopata

La valoracin apropiada del paciente con cardiopata requiere un diagnstico que incluye cuatro categoras: etiologa, anomalas anatmicas, trastornos fisiolgicos y capacidad cardiaca funcional. El establecimiento formal de un diagnstico de esta clase debe sujetarse a este ejemplo: "cardiopata reumtica inactiva (= etiolgica); estenosis mitral, hipertrofia venrricular derecha, dilatacin, congestin pulmonar (= anatmica); fibrilacin auricular (= fisiolgica); por ltimo, clase funcional n, disnea de esfuerzo moderado (= capacidad funcional)". Las descripciones categricas se ajustan a los estndares aceptados a menudo en Estados Unidos [Criteria Committee of the New York Heart Association: Diseases of the Heart and Blood Vessels-Nomenclature and Criteria for Diagnosis. 6th he Boston, Little, Brown, 1964]. 7. Diagnstico cardiaco etiolgico. Defectos congnitos. Infecciones, fiebre reumtica. Problemas vasculares: hipertensin esencial, aterosclerosis, lupus eritematoso diseminado. Problemas renales: hipertensin por isquemia renal, uremia.
Problemas hematolgicos: anemia. Problemas endocrinos: acromegalia,

hipertiroidismo, hipotiroidismo. Problemas neoplsicos: carcinoide, tumores del corazn. Envenenamiento con metales: hierro, cobalto. Fibroelastosis.
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Establecimiento del diagnstico etiolgico. En algunos casos la causa puede diagnosticarse a partir de los antecedentes de enfermedad (fiebre reumtica) o de la duracin de los sntomas (problema congnito). Ms a menudo el trastorno anatmico seala la etiologa (regurgitacin artica sifiltica, estenosis mitral reumtica, permeabilidad congnita del conducto arterioso). Las manifestaciones de enfermedad concomitante suelen explicar el trastorno cardiaco (anemia, trastornos endocrinos, hipertensin). Por tanto, el diagnstico anatmico conduce a menudo directamente a la inferencia de la causa.
2. Diagnstico cardiaco anatmico: Enfermedad adquirida. Aorta y

arteria pulmonar: aneurisma, aortitis, arteriesclerosis, aneurisma disecante, embolia, trombosis, lesin traumtica, rotura de aorta. Arterias coronarias: arteritis, aterosclerosis, embolia, trombosis. Endocardio y vlvulas: fibroelastosis endocrdica, endocarditis bacteriana o indeterminada, endocarditis mural, trombosis mural, neoplasias endocrdicas (mixoma), rotura de vlvulas o cuerdas tendinosas, deformidades valvulares (estenosis, prolapso o regurgitacin), esclerosis valvular, valvulitis activa. Miocardio: aneurisma, dilatacin e hipertrofia cardiacas, fibrosis, infarto, miocarditis, neoplasias, rotura, trombos en las cavidades cardiacas, traumatismos, infecciones. Pericardio: calcificacin, hemopericardio, hidropericardio, neumopericardio, neoplasias, pericarditis. Enfermedades congnitas. Grupo no ciantico: los ejemplos son lesiones no complicadas con cortocircuito desde izquierda hacia derecha, como los defectos de los tabiques interauricular e interventricular y el conducto arterioso persistente; estenosis artica y valvular pulmonar congnitas, coartacin de la aorta, anillos vasculares, transposicin corregida de los grandes vasos, arteria coronaria anmala. Grupo ciantico: tetraloga de Fallot, atresia tricuspdea, transposicin de gran des vasos, retorno venoso pulmonar total anmalo, tronco arterioso, aurcula nica, ventrculo nico. Grupos potencialmente cianticos: los ejemplos son comunicaciones intracardiacas relacionadas con hipertensin vascular pulmonar oclusiva y anomala de Ebstein (desplazamiento de la vlvula tricspide hacia abajo).
Establecimiento del diagnstico anatmico. La valoracin de las anomalas anatmicas descansa firmemente en la exploracin fsica. Los signos suelen producir informacin suficiente para el diagnstico de anomalas adquiridas de vlvulas nicas, conducto arterioso persistente y ciertos defectos septales; la exploracin fluoroscpica puede confirmar en parte la impresin diagnstica; el ECG ayuda, pero poco. Se pueden diagnosticar dilatacin e hipertrofia cardiacas mediante exploracin fsica en muchos casos; es evidente el aumento de tamao del corazn en las radiografas, y en ocasiones el ECG ofrece datos que sealan hipertrofia. Pero muchas anomalas congnitas de vlvulas y vasos son demasiado complicadas para distinguirse mediante exploracin fsica nada ms; requieren cateterismo cardiaco o procedimientos imagenolgicos especializados, como ecocardiografa. El dolor es a menudo el sntoma clave en el diagnstico de isquemia e infarto del miocardio, pericarditis y miocarditis; los sntomas se complementan con cambios seriados en el electrocardiograma.
3. Diagnstico cardiaco fisiolgico: Trastornos del ritmo y la conduccin

cardiacos. Latidos prematuros, fibrilacin o flter auriculares, taquicardia auricu lar paroxstica, ritmos de unin (del nodo auriculoventricular), retrasos de la conduc cin intraventricular, taquicardia ventricular, bloqueo auriculoventricular (AV), fibrilacin ventricular, sndrome de Wolff-Parkinson-White. Trastornos de la con tractilidad miocrdica. Insuficiencia cardiaca, insuficiencia de anillo valvular, ritmo de galope, pulso alterno, hipertensin pulmonar. Sndrome clnico. Sndrome
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anginoso, sndrome del seno carotdeo, sndrome de Wolff-Parkinson-White, crisis cianticas, taponamiento cardiaco, obstruccin intracardiaca por vlvula esfrica.
Establecimiento del diagnstico fisiolgico. Algunos trastornos del ritmo cardiaco se pueden diagnosticar por sus signos fsicos y confirmarse con el electrocardiograma; pero la mayor parte de los defectos de la conduccin requieren este ltimo estudio. Muchos trastornos de la contractilidad miocrdica tienen signos fsicos distintivos. De los sndromes clnicos algunos se pueden identificar por los antecedentes o la exploracin fsica, salvo el sndrome de Wolff-Parkinson-White, que requiere confirmacin electrocardiogrfica.
4. Diagnstico cardiaco funcional: Clase I (no hay incapacidad!. Aunque

el paciente es cardipata, su capacidad funcional no est trastornada lo suficiente para producir sntomas. Clase II (limitacin ligera). El paciente se encuentra bien en reposo y cuando hace esfuerzos pequeos. Ocurren sntomas slo con la actividad ms intensa. Clase III (incapacidad con los esfuerzos ligeros). El paciente se encuentra bien en reposo, pero aparecen disnea, fatiga, palpitaciones o angina cuando hace esfuerzos ligeros. Clase IV (incapacidad en reposo). El esfuerzo ms ligero produce invariablemente sntomas, y es frecuente que ocurran stos durante el reposo. Establecimiento del diagnstico cardiaco funcional. Se puede obtener la informacin necesaria de la historia clnica o de la observacin directa del paciente.
Diagnstico de insuficiencia cardiaca

Edema pulmonar agudo (insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo). Disnea paroxstica (asma cardiaca). Este trastorno se caracteriza por crisis repentinas de falta de aliento. Cuando se interrumpe el sueo se denomina disnea nocturna paroxstica. Esos ataques leves se acompaan de ortopnea y tos, y se escuchan estertores en las bases pulmonares. Los estertores son ronquidos speros o silbidos y gorgoteos. El paciente suele percibir que andar unos cuantos minutos aliviar la disnea, y le permitir readoptar el sueo. Esta crisis se puede distinguir del asma verdadera al observar que el pulmn no se aclara cuando el paciente inhala un broncodilatador. Edema pulmonar agudo generalizado. Este es un grado ms grave y peligroso en el cual disnea intensa y cianosis se acompaan de ronquidos y gorgoteos por todos los pulmones. El malestar se intensifica, y el paciente expectora un esputo espumoso teido con sangre. Puede sobrevenir la muerte de manera repentina. Fisopatologa. Cuando lo producen trastornos circulatorios, el trastorno se denomina insuficiencia
ventricular izquierda. Puede ocurrir disminucin repentina de la contractilidad

miocrdica o de la funcin diastolica (aumento de la rigidez), o insuficiencia valvular artica o mitral repentina. Ms a menudo la causa es aumento de la carga de llenado por incremento del volumen sanguneo al asumir la posicin horizontal, o hipervolemia por administracin intravenosa de soluciones cristaloides o coloides o transfusiones de sangre. No importa que la causa del problema sea aumento de la carga o disminucin de la contractilidad miocrdica o de la funcin diastolica, el ventrculo izquierdo no puede sostener una presin diastolica terminal normal. Los capilares pulmonares se ingurgitan, de modo que pasan plasma o agua desde sus luces hacia los alveolos y trastornan el ingreso de oxgeno. Ocurrencia clnica. La disnea paroxstica es ms probable en caso de hipertensin, trastornos valvulares articos o arteriopata coronaria. Puede sobrevenir edema pulmonar gene-

ralizado por infarto del miocardio, taquicardia ectpica o sobrecarga circulatoria con la administracin parenteral de lquidos. Los trastornos cardiacos que producen edema pulmonar son nefritis, inhalacin de gases nocivos e hipoxia de las grandes altitudes.
Insuficiencia cardiaca congestiva crnica. Por lo general sta se inicia con insuficiencia ventricular izquierda que produce congestin pulmonar con disnea, ortopnea y tos. A menudo un sntoma inicial es la nocturia. Se escuchan en las bases pulmonares estertores medios o speros. La congestin se extiende hacia atrs para producir insuficiencia ventricular derecha con elevacin de la presin venosa, que se manifiesta como venas yugulares ingurgitadas. Incluso antes del aumento de la presin venosa se puede demostrar reflujo hepatoyugular. A menudo se desarrolla un ritmo de galope protodiastlico (S3 ). Ms adelante el hgado se vuelve grande, hipersensible y doloroso. Despus de cierto tiempo de existir hepatomegalia por congestin, la cpsula heptica se vuelve engrosada y desaparece la hipersensibilidad. Se acumula lquido de edema como hidrotrax del lado derecho o en ambos lados, ascitis y edema de los tobillos con signo del hoyuelo. Puede ocurrir acumulacin de 4.5 kg de lquido antes que se aprecie el edema de esta clase. El nivel del edema de las partes ms bajas del cuerpo asciende gradualmente desde los tobillos hacia los muslos; pueden volverse muy tumefactos vulva o escroto y pene. La piel edematosa puede extenderse hasta el nivel cardiaco, pero rara vez por arriba del mismo. Labios, odos y lechos ungueales pueden estar cianticos. La circulacin cerebral trastornada tiende a dar por resultado alteraciones mentales y respiracin peridica. Datos de laboratorio. Se encuentra prolongado el tiempo de circulacin desde el brazo hasta la lengua, pero rara vez se efecta esta prueba en la actualidad. La fraccin de expulsin ventricular es baja cuando est trastornada la funcin sistlica, pero no cuando la congestin se debe principalmente a disfuncin diastlica, p. ej., aumento de la rigidez de la pared muscular. A menudo se encuentra cierta proteinuria. Puede desarrollarse eritrocitosis. Datos radiolgicos. Las radiografas del trax pueden poner de manifiesto aumento de tamao del corazn (dilatacin), derrames pleurales y marcas parenquimatosas intensificadas caractersticas de la congestin pulmonar. Pero el hidrotrax puede oscurecer uno o ambos bordes del corazn. Distincin. El cuadro clnico que se acaba de describir suele considerarse patognomnico cuando, de hecho, no lo es. El paciente con obstruccin de la vena porta puede presentar un sndrome semejante, salvo que el paciente cirrtico puede sentirse muy a gusto cuando est recostado. Pero este indicio no es totalmente digno de confianza; en ocasiones el paciente con insuficiencia cardiaca se encuentra sorprendentemente cmodo en la posicin reclinada, y el que experimenta cirrosis puede encontrarse disneico a causa de hidrotrax. Las metstasis de carcinoma pueden producir lquido en las cavidades abdominal y torcica con distribucin semejante a la del lquido acumulado por insuficiencia cardiaca.
W Sntoma clave: Palpitaciones. En medicina, se llama palpitaciones al sntoma que consiste en que el paciente se percata del funcionamiento del corazn, ya sea rpido o lento, regular o irregular. Aunque a menudo producidas por trastornos triviales, las palpitaciones asustan de todos modos al paciente, lo mismo que cualquier sntoma relacionado con el corazn. Por este motivo, es indispensable encontrar la causa y explicarla con cuidado. La sensacin suele describirse como "latidos en el pecho", "peloteo", "vuelco del corazn", "se salta un latido", "falta un latido", "sensacin de obstruccin", "sensacin de salto" o "vuelcos del corazn". Frecuencia, regularidad,
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ritmo e intensidad dependen de la causa subyacente. Para todo mdico que examina pacientes es manifiesto que muchas disritmias no llegan al conocimiento del paciente. Los latidos cardiacos que se perciben suelen ser un primer ruido cardiaco anormalmente intenso. Sucede as cuando el tiempo de llenado diastlico del ventrculo se acorta y se inicia la contraccin siguiente mientras estn muy abiertas las vlvulas auriculoventriculares; de este modo, las hojuelas valvulares deben recorrer una distancia mayor para cerrarse y las empuja una presin intraventricular que aumenta con rapidez. Ocurrencia clnica. LATIDOS A INTERVALOS REGULARES (ABOLIDOS POR EL ESFUERZO). Latidos prematuros con "dolor" punzante o malestar en el trax. LATIDOS REGULARES EN
PAROXISMOS (SIN ESFUERZO O INDUCIDOS POR EL MISMO). Esfuerzo: ejercicio agotador en
personas normales, ejercicio ligero con anemia, sndrome de esfuerzo. Gasto cardiaco elevado en reposo: ansiedad, hipertensin, tirotoxicosis, fiebre, cortocircuitos arteriovenosos (congnitos, traumticos, infecciosos o en caso de enfermedad de Paget del hueso), cor pulmonale, beriberi. Presin sobre el corazn: tumor mediastnico, timpanismo, aerofagia. Frmacos: tabaco, t, caf, alcohol, morfina, cocana, atropina, nitrito de amilo, insulina, adrenalina, efedrina, aminofilina, envenenamiento con monxido de carbono, hormonas tiroideas, digital.
Palpitaciones: Sndrome cardiaco hipercintico (sndrome de esfuerzo, astenia neurocirculatoria). Este trastorno se observa en personas jvenes con aumento de la tasa de expulsin desde el ventrculo izquierdo y pulso arterial batiente. Se atribuye a estimulacin excesiva de los sitios receptores beta adrenrgicos porque reacciona a la administracin de propranolol. Sntomas: palpitaciones muy molestas, taquicardia, disnea de esfuerzo inapropiada. Signos fsicos: taquicardia en reposo, hipertensin sistlica, dolores en el trax. Distincin: excluir tirotoxicosis, estenosis subartica hipertrfica idioptica, feocromocitoma y porfiria. El trastorno reacciona a la administracin de propranolol, en tanto que las dosis pequeas de isoproterenol precipitan histeria franca. INSPECCIN GENERAL. Muchos signos que se observan fuera del precordio y de los vasos sanguneos ofrecen informacin valiosa sobre la funcin cardiaca; stos se perciben cuando se revisa al paciente de manera integral. Disnea e hiperpnea (falta de aliento). Vase pgina 232. V Signo clave: Palidez. La palidez es la falta de la coloracin roja normal impartida a la piel y las mucosas por la sangre que se encuentra en las luces de los vasos superficiales. El color de la piel se modifica como consecuencia del espesor de la epidermis avascular y de la cantidad de melanina y otros pigmentos en la dermis. Por tanto, la inspeccin de la piel para valorar la palidez generalizada se complementa en todos los casos mediante observacin del color de las conjuntivas y la mucosa bucal. En las personas profundamente pigmentadas a causa de la raza o de otros factores, el color de la mucosa podra ser el nico signo fsico digno de confianza a este respecto. La palidez puede ser producida por edema o tejido mixedematoso que rodea a los vasos sanguneos superficiales, por vasoconstriccin, por dilucin de los eritrocitos en la sangre o por concentraciones subnormales de hemoglobina en los eritrocitos, o bien por cualquier combinacin de todos estos fenmenos.
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Ocurrencia clnica. PALIDEZ LOCALIZADA. Exposicin al fro, vasoconstriccin (p. ej., fenmeno de Raynaud), insuficiencia arterial (luces estrechadas, trombosis, embolia, edema). PALIDEZ GENERALIZADA. Vasoconstriccin perifrica. Aguda: exposicin al fro, dolor intenso, vmitos, hemorragia y choque, reacciones hipoglucmicas, sndrome de gasto cardiaco bajo con disminucin de la perfusin tisular. Paroxstica: periodos apneicos de la respiracin peridica, periodos de hipertensin por feocromocitoma, periodos vertiginosos en la enfermedad de Mnire, migraa. Crnica: normal en algunas personas, glomerulonefritis (puede contribuir la anemia). Ocultamiento de los vasos sanguneos. Edema, mixedema (puede contribuir la anemia), esclerodermia. Cardiaca. Asistolia (ataques de Adams-Stokes, sncope), infarto del miocardio, estenosis artica (grave). Eritrocitopenia. Nmeros deficientes de eritrocitos. W Signo clave: Cianosis. La cia nosi s e s el c ol or az ul que se observa a t ra vs d e la piel y las mucosa s cuando l as concentraciones de hemogl obina reducida de la sangre pasan de 5.0 g, de 1.5 g las de metahemoglobi na o de 0.5 g las de sulfhe mogl obi na por 100 mililitros. La cantidad de oxihemogl obina no afecta al color. Ocurre cianosis l ocal cuando la sangre se desoxi gena en los vasos en caso de estasis venosa o en l os tejidos a causa de ext ravasacin. Muchas personas normales tienen estasi s venosa l ocal izada en algunas partes del cuerpo. Se observa cianosis generali zada en labios, lechos ungueales, orejas y regiones mal ares; su presencia indica una anomal a de la circulacin general. Como el color azul se encuentra en las vnulas, los capilares y la s arteri olas de los plexos subpapilares, se desvanece con la presin superficial, lo que l a di stingue de la argiria, en la cual se ha deposit ado sulfuro de plata en la piel por l a acci n de l a luz tras ingerir compue stos de plata. Ocurrencia clnica. CIANOSIS LOCAL. Estasis venosa generalizada, extravasacin de sangre hacia los tejidos superficiales. CIANOSIS GENERALIZADA POR OXIGENACIN INSUFICIENTE. Obstruccin traqueobronquial: cuerpo extrao, compresin. Barrera alveolar: asma, atelectasia, edema pulmonar, neumona por Pneumocystis carinii. Alveolos defectuosos: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar, consolidacin (neumona lobar). Circulacin ineficaz: estenosis de la arteria pulmonar, cortocircuitos arteriovenosos en corazn o pulmones, insuficiencia cardiaca. Compuestos no oxigenados de la hemoglobina: metahemoglobinemia, sulfahemoglobinemia, hemoglobinopatas con falla de la fijacin de oxgeno. CIANOSIS
GENERALIZADA POR DESOXIGENACIN INCREMENTADA. Estasis por exposicin al fro.
V Signo clave: Edema. La acumulacin excesiva de lquido intersticial se denomina edema, ya sea localizado o generalizado. Cuando es de gran magnitud el edema generalizado, el trastorno se denomina anasarca o hidropesa (este ltimo trmino se aplica tambin en ocasiones a la ascitis). En el adulto la acumulacin de lquido llega a ser de 4.5 kg antes que el examinador identifique este fenmeno en forma de edema que deja hoyuelo. Para demostrar la presencia de edema el mdico comprime con el pulgar la piel del paciente contra una superficie sea, como la superficie subcutnea de tibia, peron o sacro. Cuando se retira el dedo persiste una indentacin en el sitio durante un tiempo breve, que es el llamado signo del hoyuelo. Debe observarse la distribucin de edema, porque la cantidad de lquido es burdamente proporcional a su extensin lo mismo que a su espesor. Como reaccin a la gravedad aparece primero edema de las partes ms bajas del cuerpo, en los pies y en los tobillos, cuando se trata de un paciente ambulante. Cuando el paciente est sometido en cama el examinador debe buscar el edema incipiente volviendo al paciente boca abajo y produciendo la indentacin de la superficie posterior de las pantorrillas y
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de la piel que cubre al sacro. Al incrementarse la cantidad de lquido puede identificarse un nivel de agua vago bajo la piel; rara vez el edema de las partes bajas sube ms all del nivel del corazn. Se puede reconocer la presencia de anasarca al echar una mirada a la obliteracin de los puntos superficiales de referencia bajo la piel. Cuando ha estado presente edema de las piernas durante un tiempo prolongado en los pacientes ambulatorios, los tejidos subcutneos y la piel se vuelven fibrticos, de modo que ya no se produce en ellos el signo del hoyuelo tras la presin; ste es el que se llama en ocasiones edema carnoso (es decir, de tipo muscular). Normalmente la distribucin del agua entre la sangre y los tejidos intersticiales se conserva por un equilibrio entre diversos componentes. El lquido fluye desde los vasos sanguneos hacia los intersticios como reaccin a la presin hidrosttica intravascular y a la presin coloidosmtica del lquido intersticial. En la direccin opuesta, el lquido entra en la sangre a causa de la tensin tisular intersticial y de la presin onctica de las protenas plasmticas. El lquido intersticial vuelve tambin a la sangre en forma de linfa. La alteracin de cualquiera de estos componentes trastorna el equilibrio mencionado. El aumento de la presin venosa general en caso de cardiopata congestiva produce edema generalizado. La oclusin de una vena puede dar por resultado edema localizado. La obstruccin de los conductos linfticos produce linfedema con signos fsicos indistinguibles de los producidos por el edema causado por otros mecanismos. La reduccin en la albmina plasmtica (protena del plasma con la presin osmtica ms elevada) da por resultado disminucin de la presin onctica del plasma, y permite que se produzca edema. El aumento de la permeabilidad capilar en caso de nefritis aguda puede causar edema que no es de las partes bajas. La inflamacin tisular por bacterias, sustancias qumicas, factores trmicos o factores mecnicos significa aumento de la permeabilidad capilar que da por resultado edema localizado.
Ocurrencia clnica. EDEMA LOCALIZADO. Inflamatorio. Infeccioso: furnculos, ntrax, celulitis, abscesos, erisipela, osteomielitis, gangrena gaseosa. Metablico: gota. Obstruccin venosa. Intraluminal: tromboflebitis, trombosis, crecimiento de neoplasias metastsicas en el interior de las venas. Mural: varicosidades, tumores murales, fstulas arteriovenosas. Presin externa: ganglios linfticos, aneurismas, tumores, cinturones, fajas. Obstruccin linftica. Intraluminal: filara, carcinoma metastsico. Mural: celulitis. Presin externa. Reseccin quirrgica. Traumtico: moretones, esguinces, fracturas. Lesiones qumicas o fsicas. Calor o fro excesivos: congelacin, quemadura solar, escaldaduras, quemaduras. Mordeduras o picaduras de animales o contacto con plantas: insectos, serpientes, ortigas. Irritantes o corrosivos: edema angioneurtico. Congnito: bandas amniticas, fstulas arteriovenosas. Hereditario: enfermedad de Milroy. EDEMA BILATERAL POR ARRIBA DEL DIAFRAGMA. Inflamatorio. Infeccioso: erisipela, celulitis, carbunco sintomtico, angina de Ludwig, triquinosis. Irritantes: dermatitis por contacto. Obstruccin de la vena cava superior. Aneurisma torcico, neoplasia mediastnica, trombosis por infeccin del brazo o de la mano, metstasis intraluminales e hipernefroma. Aumento de la permeabilidad capilar. Nefritis aguda, edema angioneurtico. Esclerodermia. EDEMA BI LATERAL POR DEBAJO DEL DIAFRAGMA. Cardiovascular. Insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, obstruccin de vena porta, obstruccin de vena cava inferior, obstruccin venosa por carcinoma metastsico intraluminal, tromboflebitis. Prdida del tono venoso: convalecencia, falta de ejercicio. Hipoalbuminemia. Nefrosis, anemia, caquexia, beriberi. Ascitis. Cualquier causa. Compresin venosa. Cinturones anchos apretados, fajas, etctera.
Edema del ejercicio. Se ha estudiado el desarrollo del edema facial y de los tobillos en varones sanos que se someten a ejercicio intenso, y se ha descrito su mecanismo [Editorial: Lancet 1:261-62, 1979].
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Edema idioptico. Se observa con frecuencia edema recurrente y crnico en mujeres de edad madura en las cuales no ha podido encontrarse hasta ahora una explicacin del mecanismo; no se puede colocar bajo las categoras que se mencionan a continuacin. Se habla de este fenmeno en diversas cartas de Lancet: Lancet 1:1979, pgs. 825 y 1187, y Lancet 2:1979, pg. 354. Edema de las grandes altitudes. Muchas mujeres y menos varones experimentan edema facial y de las extremidades inferiores cuando ascienden hasta altitudes que pasan de 2 400 metros. La ingestin elevada de sal incrementar este efecto. Al volver a las altitudes ms bajas sobreviene diuresis y el edema desaparece. Edema tropical. Se produce con frecuencia edema de los tobillos en el que se puede producir el signo del hoyuelo de manera repentina en adultos normales dentro de las 48 horas que siguen a un viaje desde un clima templado hacia el calor de los trpicos. Se resuelve de manera espontnea en unos cuantos das de aclimatacin. Edema peridico (edema cclico, edema idioptico). Muchas mujeres experimentan periodos de edema y distensin abdominal durante aos. No hay en ellas pruebas de un trastorno cardiaco, renal o electroltico. Sntomas. No los hay o son menores, como cefalalgia, irritabilidad y depresin. Diagnstico. 1) Demostracin de retencin intermitente de lquido y de aumento repentino de peso, 2) exclusin de enfermedades orgnicas, 3) pruebas de un trastorno psicolgico o emocional importante.
Precordio
La superficie anterior del trax ms cercana al corazn y la aorta se denomina por comodidad precordio. Normalmente esta regin se extiende en sentido vertical desde el segundo hasta el quinto espacios intercostales, y en sentido transversal desde el borde derecho del esternn hasta la lnea clavicular media izquierda a nivel del quinto y el sexto espacios intercostales. En ocasiones se incluye la parte alta del epigastrio. Cuando el corazn est aumentado de tamao o desplazado, cambian como consecuencia los lmites del precordio. En caso de dextrocardia todos los signos descritos se localizan en el hemitrax opuesto.
Relaciones anatmicas del corazn y el precordio

En la figura 6-36A se ilustran las proyecciones del corazn normal sobre el precordio. Por detrs del manubrio del esternn se encuentran el cayado artico y otros elementos mediastnicos. El borde derecho del corazn corresponde, burdamente, al borde derecho del esternn entre el tercero y el quinto espacios intercostales. La aurcula derecha constituye el borde derecho, pero el ventrculo derecho est muy cerca de ella. El ventrculo izquierdo forma la punta del corazn y un rea ms delgada del borde izquierdo. Por tanto, la mayor rea entre estos dos lmites representa la proyeccin del ventrculo derecho.
Movimientos del corazn

El saco fibroso del pericardio suspende al corazn de los grandes vasos y lo fija por debajo en el tendn central del diafragma (fig. 6-36B). Al descender el diafragma, alarga el eje cardiaco vertical a la vez que estrecha su dimetro transverso. Durante la respiracin tranquila este efecto carece de importancia, pero la inspiracin profunda
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Fig. 6-36. Localizacin del corazn y sus contornos. A. Proyecciones precordiales de la superficie anterior del corazn. Observe que toda la zona central del precordio es la proyeccin del ventrculo derecho. El borde izquierdo y la punta del corazn estn formados por el ventrculo izquierdo; la aurcula derecha constituye el borde derecho. B. Cambios normales en el contorno cardiaco. La contraccin intrnseca de las cavidades cardiacas disminuye todos los dimetros. Durante la inspiracin el diafragma que desciende estira al corazn desde su punto de fijacin superior en la fascia que rodea a la aorta y a la arteria pulmonar; se alarga el eje cardiaco vertical; se estrecha la dimensin transversa, lo que retrasa el llenado del ventrculo derecho.
Ventrculo derecho normal (4 mm de ancho)
Ventrculo izquierdo normal (10 mm de ancho) Ventrculo izquierdo hipertrfico (10 mm de ancho) Dedo percutor (15 mm de ancho)
Ventrculo derecho hipertrfico ___ A (4 mm de ancho)
Fig. 6-37. Contribucin de la hipertrofia cardiaca al rea de matidez cardiaca. Si no hay dilatacin de las cavidades, la hipertrofia concntrica del msculo cardiaco al doble de su espesor y de su peso normales no puede producir incremento suficiente en una zona de matidez cardiaca para sobrepasar a la amplitud del dedo que est percutiendo. Por tanto, el incremento en el rea de matidez debe atribuirse a dilatacin cuando se excluye la presencia de derrame pericrdico.
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retrasa el llenado de las cavidades cardiacas derechas de manera perceptible. Este modo de suspensin permite el desplazamiento lateral del corazn con los cambios de postura, de modo que el paciente debe encontrarse en posicin erguida para que se puedan delinear los bordes cardiacos con precisin. Cuando el diafragma se ve impulsado hacia arriba por distensin abdominal o postura sentada, el corazn se vuelve ms horizontal y la punta del mismo se desplaza hacia la izquierda. Las fibras miocrdicas forman una espiral completa, de modo que su contraccin produce disminucin de todos los dimetros durante la sstole (fig. 6-36B). La punta gira hacia delante y hacia la derecha, aproximndose a la pared torcica y produciendo a menudo un impulso visible y palpable, el llamado impulso apical. Este impulso, que ocurre al principio de la sstole, sirve al examinador como signo de que se inicia la contraccin cardiaca.
Dilatacin e hipertrofia cardiacas

El aumento de tamao del corazn perceptible durante la exploracin fsica o las radiografas suele implicar dilatacin de una cavidad cardiaca. Esta dilatacin puede deberse al aumento del radio de la cavidad como reaccin al funcionamiento sistlico deficiente (p. ej., por disminucin de la contractilidad miocrdica) o al aumento del radio de la cavidad como reaccin a la sobrecarga crnica de volumen de dicha cavidad (p. ej., a causa de insuficiencia valvular crnica). Lo que es importante es que, cuando ocurre hipertrofia sin aumento del radio de la cavidad, como sucede en la sobrecarga de presin de una cavidad (p. ej., estenosis valvular artica), el aumento de tamao de la cavidad no suele ser perceptible mediante exploracin fsica (fig. 6-37), aunque s puede identificarse la sobreactividad. Las fibras alargadas del corazn dilatado producen slo impulsos dbiles en la pared torcica anterior, aunque la dilatacin del ventrculo izquierdo puede producir un incremento en la zona del impulso apical. Pero el msculo cardiaco hipertrfico produce un empuje ms poderoso que el normal, y que puede distinguir por palpacin el examinador capacitado. El impulso apical acentuado debe significar hipertrofia del ventrculo izquierdo; el impulso palpable en la proyeccin del ventrculo derecho sobre el precordio puede ser producido por hipertrofia de este ventrculo. Estos son criterios dignos de confianza para el diagnstico de hipertrofia ventricular.
INSPECCIN PRECORDIAL. El examinador debe estar de pie o sentado en el lado derecho del paciente. Se obtiene buena iluminacin de un solo origen, que incide en sentido transversal hacia el examinador a travs de la superficie torcica anterior. Otros arreglos son tener una sola fuente luminosa que incida desde la cabeza hasta los pies del paciente, o desde los pies de ste hacia su cabeza, con el observador colocado a la derecha del mismo. Cuando es posible el paciente se examinar tanto en posicin supina como erguido. En primer lugar, se investiga el impulso apical; a continuacin el mdico mueve la cabeza de modo que su lnea de mirada se encuentre a travs del esternn para identificar el levantamiento de la regin precordial. Por ltimo, se inspecciona el rea del manubrio. Los signos fsicos obtenidos por inspeccin, palpacin y percusin del precordio dependen de su interpretacin en cuanto a las relaciones anatmicas relativa-
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mente normales entre el corazn y la pared torcica. Cuando hay graves deformaciones de la jaula torcica, como cifoscoliosis, trax en embudo o toracoplastia, es indispensable llegar a las conclusiones con mucha precaucin. Impulso apical visible. En cerca de la quinta parte de las personas normales se observa un impulso, sincrnico con la iniciacin de la sstole ventricular, en el quinto espacio intercostal a una distancia de 7 a 9 cm de la lnea medioesternal (o a una distancia de 1 a 2 cm en relacin medial con la lnea medioclavicular). Fisiopatologa. El impulso se debe a la rotacin hacia delante y hacia la derecha del corazn al principio de la sstole ventricular, y pone a la punta del corazn contra la pared torcica. Ocurrencia clnica. Se ha descrito el dato normal. El aumento de la amplitud puede deberse a hipertrofia ventricular izquierda (hipertensin arterial, estenosis artica, regurgitacin artica, regurgitacin mitral); el aumento del impulso se relaciona con incremento del tono miocrdico (esfuerzo, emociones, tirotoxicosis, digitalizacin). La localizacin puede cambiar hacia la izquierda (dilatacin cardiaca, neumotorax derecho, hidrotrax derecho, adherencias pleurales izquierdas). El impulso puede desviarse tambin hacia la derecha (neumotorax izquierdo, adherencias pleurales derechas). El enfisema pulmonar importante puede forzar al corazn hacia abajo para que emita un impulso epigstrico justamente por debajo del cartlago xifoides.
Impulso ventricular derecho visible. Cualquier impulso en el precordio

medial en relacin con la punta del corazn y el tercero, cuarto o quinto espacios intercostales se origina en el ventrculo derecho, y es casi siempre anormal si se percibe a travs de un trax normal. En el caso de los impulsos ligeros, slo pulsan los espacios intercostales; en los grados de mayor importancia la parte baja del esternn puede levantarse con cada latido cardiaco. Fisiopatologa. El msculo del ventrculo derecho normal no es potente lo suficiente para producir un impulso visible sobre la pared torcica normal, pero s lo hace con frecuencia el ventrculo derecho dilatado e hipertrfico. Ocurrencia clnica. Hipertrofia ventricular derecha (estenosis mitral, estenosis pulmonar, regurgitacin pulmonar, regurgitacin tricuspdea, cortocircuitos desde derecha hacia izquierda), dilatacin del ventrculo derecho por hipertensin pulmonar, desplazamiento hacia delante del corazn (tumores por detrs del corazn), protuberancia del ventrculo derecho (aneurisma de la pared ventricular derecha), impulso transitorio (durante un ataque de angina de pecho). Abombamiento precordial. Tanto en nios como en adultos puede ocurrir protrusin del trax seo sobre el ventrculo derecho a causa de gran aumento de tamao del corazn por cardiopata congnita. En el adulto el abombamiento cercano a la parte alta del esternn puede deberse a erosin de un aneurisma sifiltico de la aorta.
Tiro del quinto espacio intercostal. En algunas personas normales puede

observarse tiro sistlico a nivel del quinto espacio intercostal, cerca de la punta del corazn. Este no es un signo digno de confianza de enfermedad. Ocurrencia clnica. Se encuentra a menudo en caso de hipertrofia ventricular derecha importante. Pulsacin epigstrica. Esta se produce en muchas personas normales, en especial despus de los esfuerzos. En ocasiones lo produce el desplazamiento del corazn en
Fig. 6-38. Agudeza vibratoria en las diversas partes de la mano. Coloque el mango de un diapasn que est vibrando de manera sucesiva sobre la punta del dedo y sobre las superficies palmares de la articulacin metacarpofalngica para demostrar que la base palmar es la ms sensible. Esta parte de la mano debe aplicarse al precordio para identificar los frmitos y los impulsos ventriculares.
caso de enfisema pulmonar. Ms a menudo lo producen las pulsaciones de la aorta abdominal normal.
PALPACIN PRECORDIAL. El sentido del tacto y vibracin del examinador permitir percibir las pulsaciones y otras sensaciones sobre el precordio. Las bases palmares de los dedos son las partes ms sensibles a las vibraciones. Demustrelo usted sosteniendo el mango de un diapasn que est vibrando de manera alternada sobre las puntas de los dedos y las superficies palmares de las articulaciones metacarpofalngicas (fig. 6-38). Con base en esta experiencia, palpe el precordio con la palma de la mano. Primero examine las regiones en las que son visibles las pulsaciones; a continuacin perciba cada parte del precordio de manera sistemtica. Determine la presencia y la fuerza de los impulsos ventriculares derecho e izquierdo. Deben percibirse con mucho cuidado las pulsaciones sobre la base del corazn. Se identificarn los frmitos y los tiempos como sistlicos o diastlicos por su relacin con el impulso apical. Reconozca y mida el tiempo que duran los frotes de friccin pleurales y pericrdicos. Impulso apical (punto de impulso mximo [PIM]). Este es el impulso de la punta del corazn producido por la rotacin hacia delante al principio de la sstole ventricular. En condiciones normales, es mximo a una distancia de 7 a 9 cm a la izquierda de la lnea medioesternal sobre el quinto espacio intercostal (1 o 2 cm medial en relacin con la lnea medioclavicular izquierda). El examinador debe aprender a reconocer la fuerza del impulso normal mediante exploracin de muchos corazones. Fisiopatologa. El ventrculo izquierdo hipertrfico choca contra el precordio con ms fuerza que la normal. El miocardio dbil produce un impulso apical de menor intensidad, aunque la dilatacin del corazn puede hacer que se perciba sobre una zona ms amplia que lo normal. El tono miocrdico incrementado de cualquier origen acenta este impulso.
Ocurrencia clnica. En condiciones normales se puede percibir un impulso apical en cerca de la quinta parte de los adultos, y en una proporcin ms grande de nios, cuando la pared torcica no es demasiado gruesa ni las mamas demasiado grandes. El impulso puede
Capt ulo / Trax y aparato cardiovascular
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percibirse con frecuencia cuando no es visible. Ocurre intensificacin del mismo en caso de tono miocrdico elevado (esfuerzos, emociones, tirotoxicosis, digitalizacin), hipertrofia del ventrculo izquierdo (hi pertensin arterial, estenosis artica, regurgitacin artica, regurgitacin mitral, conducto arterioso persistente, coartacin de la aorta). La localizacin puede desviarse hacia la izquierda (dilatacin cardiaca, neumotorax derecho, adherencias pleurales izquierdas; puede desplazarse del mismo modo hacia la derecha (neumotorax izquierdo, adherencias pleurales derechas).
Impulso ventrieular derecho. El impulso ventricular derecho normal y situado tambin de manera normal no produce un impulso palpable en el estado de reposo cuando son normales las dimensiones torcicas. Si lo hay, se encontrar en la regin del precordio entre la punta del corazn y el esternn a nivel del cuarto o el quinto espacios intercostales. Fisiopatologa. Pueden producir el impulso sobreactividad, hipertrofia ventricular derecha o protuberancia de la pared torcica hacia delante.
Ocurrencia clnica. Circulacin hiperdinmica (esfuerzos, emociones, tirotoxicosis), hipertrofia ventricular derecha (estenosis mitral, estenosis pulmonar, regurgitacin pulmonar, estenosis o regurgitacin tricuspdeas, cortocircuitos desde derecha hacia izquierda), hipertensin pulmonar de cualquier origen, desplazamiento del corazn hacia delante (tumor por detrs del corazn), impulsos transitorios (durante los ataques de angina de pecho), desplazamiento anterior a causa de aumento de tamao de la aurcula izquierda.
Pulsaciones a nivel de la base. En caso de hipertensin pulmonar puede percibirse un impulso sobre el cono pulmonar a nivel del segundo o del tercer espacios intercostales, justamente a la izquierda del esternn.
Ocurrencia clnica. En caso de estenosis mitral grave; rara vez en caso de aneurisma de la aorta. Las pulsaciones percibidas a nivel del segundo espacio intercostal derecho pueden originarse en un aneurisma a nivel de la base de la aorta o en trastornos que producen hipertensin pulmonar.
Frmitos. Estos son vibraciones que se perciben sobre el precordio que se han comparado con la sensacin desencadenada al colocar la mano sobre el trax de un gato que ronronea. En el cuerpo humano, la analoga normal ms cercana es la sensacin que se percibe cuando se palpa el trax mientras la persona est hablando. Los frmitos tienen la misma importancia que los soplos, y suelen relacionarse con ellos. Es necesario localizarlos con precisin y cronometrarlos con respecto a su secuencia en el ciclo cardiaco, valindose para ello del impulso apical como punto de referencia. Fisiopatologa. Los torbellinos que produce la sangre al circular por un corazn o por arterias anormales producen vibraciones que se transmiten hacia los tejidos perifricos, y que se escuchan como soplos y se palpan como frmitos. Como el odo es ms sensible a las vibraciones de esta frecuencia, la mayor parte de los soplos no se acompaarn de frmitos.
Ocurrencia clnica. En caso de estenosis mitral, pueden percibirse los impulsos diastlicos y presistlicos a nivel de la punta del corazn. La estenosis artica grave produce frmito sistlico en el segundo espacio intercostal derecho y en las arterias cartidas. Menos a menudo estos frmitos acompaan a otros soplos orgnicos, como los de conducto arterioso persistente, que son continuos durante todo el ciclo cardiaco. Los frmitos pueden ser producidos por rotura de cuerdas tendinosas u hojuelas valvulares.
Frotes de friccin palpables (frmito de friccin). En ocasiones se percibe un frote de friccin, aunque se confa mejor en identificarlo mediante auscultacin. La
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sensacin tctil puede compararse con la que se percibe cuando se frotan entre s dos trozos de cuero. El frote sobre el precordio que es sincrnico con el latido cardiaco se supone de origen pericrdico; el frote pleural suele corresponder a los movimientos respiratorios. Los frotes pericrdicos son inconstantes; se pueden reactivar haciendo que el paciente cambie de postura. Ambos tipos se acompaan de ruidos distintivos que se escuchan con el estetoscopio. Fisiopatologa. La inflamacin del pericardio o de la pleura puede producir prdida del lubricante normal, de modo que se produce friccin entre las dos capas del pericardio.
Ocurrencia clnica. La pericarditis puede deberse a infeccin y desarrollarse sobre una zona de infarto miocrdico. Tambin puede ocurrir pleuresa como resultado de infarto pulmonar o de inflamacin secundaria a infeccin o neoplasia.
PERCUSIN PRECORDIAL. El precordio se percute para definir los bordes cardiacos. Este es un problema en la percusin definitiva. Para evitar la interferencia con la exploracin, con el paciente en posicin supina se coloca su brazo izquierdo en elevacin cercana a 90 grados; en el caso del paciente que se encuentra de pie se le pide que coloque su mano izquierda sobre la cadera. A la mujer sentada se le pide que sostenga hacia arriba la mano izquierda con la mano homolateral. Con cualquier mtodo de percusin, se delinea el borde izquierdo de la matidez cardiaca (BIMC) mediante percusin de los espacios intercostales quinto, cuarto y tercero de manera sucesiva, principiando por el pulmn resonante cerca de la axila y desplazando la percusin en sentido medial a lo largo de un espacio intercostal hasta que se encuentre matidez cardiaca relativa (fig. 6-39). Quien se inicia en el aprendizaje de esta maniobra debe marcar el sitio en que encuentra los cambios con un lpiz para piel. Es necesario medir y anotar la distancia entre la lnea medioesternal y el BIMC a nivel del quinto espacio intercostal. La medicin se efectuar a lo largo de una lnea recta paralela al dimetro transverso del trax, y no que siga la curvatura de la pared torcica; por tanto, la medicin se podr comparar directamente con la radiografa posteroanterior de trax. Se busca el borde derecho de la matidez cardiaca (BDMC) cerca del borde derecho del esternn; de aqu que el cambio desde el pulmn resonante hasta la plenitud cardiaca no se pueda discernir con claridad en el borde derecho colocado de la manera normal. Cuando el borde derecho est desplazado hacia la derecha, el cambio de la nota de percusin en el hemitrax derecho ser definido y preciso. Si el borde derecho est por detrs del esternn, el examinador no podr estar seguro de su posicin; puede estar desplazado hacia la izquierda. Una buena maniobra es comparar las notas de percusin esternales a nivel de la quinta costilla con las que se perciben a nivel del tercer espacio intercostal. En condiciones normales la nota que se encuentra en el nivel ms bajo es ms mate; si es ms resonante, podra estar desviado el borde derecho hacia el borde izquierdo del esternn. No debe sacarse ninguna conclusin sobre el tamao del corazn al percutir slo el borde izquierdo. Debe identificarse tambin la posicin del borde derecho. En presencia de hidrotrax o de pleura engrosada, puede ser imposible la percusin de un borde del corazn. Cuando se explora el precordio, se mide adecuadamente la amplitud de la matidez retromanubrial En condiciones normales su amplitud no debe pasar de 6 cm
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Fig. 6-39. Patrn de la percusin precordial. Se percuten de manera sucesiva los espacios intercostales quinto, cuarto y tercero, segn se indica con las flechas, principiando cerca de la axila y desplazando el dedo plexmetro en sentido medial hasta que se encuentra la matidez cardiaca.
en el adulto; la anchura excesiva sugiere una lesin mediastnica que ocupa espacio. Para interpretar los datos a partir de la percusin cardiaca, deber determinarse la posicin de la trquea. Se sostiene el dedo del examinador totalmente recto y se inserta en la escotadura supraesternal, exactamente en sentido anteroposterior, hasta que la punta del dedo encuentra la superficie curva de los anillos traqueales. Si la curvatura de la trquea no coincide con el centro de la punta del dedo, sta se encontrar desplazada. Simplemente puede estar desviado un slo segmento de la trquea, o quiz su posicin indique desplazamiento de todo el mediastino y el corazn. Quiz se requiera exploracin radiolgica para distinguir la situacin (fig. 6-40). Cabe insistir en que, aunque en manos hbiles la percusin precordial puede estimar la distancia entre la punta del corazn y la lnea medioesternal a nivel del quinto espacio intercostal con bastante precisin, slo se pueden identificar por lo dems cambios muy manifiestos en la silueta cardiaca [PS Heckerling, SL Wiener, PK Moses et al.: Accuracy of precordial percussion in detecting cardiomegaly, Am J Med 91:328-34,1991]. Borde izquierdo desviado hacia la izquierda. El BIMC se encuentra
normalmente a una distancia de 7 a 9 cm del lado izquierdo de la lnea medioesternal (LME).
Ocurrencia clnica. Dilatacin del ventrculo derecho (BDMC normalmente colocado a la derecha o desviado hacia ese lado). Derrame pericrdico (BDMC desviado hacia la derecha, ruidos cardiacos amortiguados, pulso paradjico), desplazamiento del corazn de tamao normal hacia la izquierda a causa de neumotorax derecho, hidrotrax derecho, adherencias pleurales izquierdas, atelectasia del pulmn izquierdo con desviacin mediastnica hacia la izquierda.
Borde izquierdo desviado hacia la derecha. Debe distinguirse entre la

atelectasia izquierda, las adherencias pleurales izquierdas, el neumotorax derecho y el hidrotrax derecho.
Borde derecho desviado hacia la derecha. Distinga entre la dilatacin

cardiaca y el derrame pericrdico (vase Borde izquierdo desviado hacia la izquierda): neumotorax izquierdo, hidrotrax izquierdo, atelectasia del pulmn derecho, adherencias pleurales derechas; dextrocardia.
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Fig. 6-40. Siluetas radiolgicas del corazn. Las porciones se han designado segn la superficie del trax del paciente que mira hacia el estuche de la placa radiogrfica (excepto en la vista PA). Los ngulos se miden entre la direccin del haz de rayos X y el plano del dorso del paciente. Las lneas gruesas en las siluetas indican segmentos distintivos empleados en el diagnstico.
Borde derecho desviado hacia la izquierda. Distinga entre atelectasia

izquierda, adherencias pleurales izquierdas, neumotorax derecho e hidrotrax derecho.
Matidez retromanubrial ensanchada. La anchura que pasa de 6 cm sugiere aneurisma artico, bocio retroesternal, tumor del timo, linfoma o carcinoma metastsico. Puede haber sangre o pus en el mediastino.
rea de matidez cardiaca ensanchada. Se considera que el rea de

matidez cardiaca est ampliada cuando su dimetro transverso se encuentra incrementado por 1) desplazamiento lateral de los bordes derecho o izquierdo con el borde opuesto situado normalmente, o bien 2) cuando hay desplazamiento lateral de ambos bordes en direcciones opuestas. La ampliacin del rea se debe a dilatacin cardiaca o a derrame pericrdico.
Variaciones en la frecuencia y el ritmo ventriculares

Se aplica deliberadamente insistencia sobre los fenmenos ventriculares. Las aurculas suelen funcionar en silencio, y no contribuyen con signos diagnsticos importantes a la auscultacin del precordio salvo cuando generan el cuarto ruido cardiaco, hay variaciones en la intensidad del tono del primer ruido cardiaco que acompaan a la disociacin AV, y a menudo se escuchan ruidos auriculares en caso de bloqueo cardiaco
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auriculoventricular. Los esquemas que explican los fenmenos tanto auriculares como ventriculares ofrecen, en cierto grado, informacin que parece difcil de organizar con finalidades diagnsticas. Las clasificaciones electrocardiogrficas, aunque lgicas y bsicas, no son auxiliares adecuadas porque no describen los datos fsicos. Al principio muchos mdicos experimentan dificultades para diagnosticar las disritmias cardiacas porque no piensan que los signos fsicos de la accin cardiaca son, prcticamente, ventriculares en su totalidad. Los autores consideran que muchos clnicos examinan el corazn mediante diagnstico de la disritmia antes de identificar y describir los ruidos cardiacos; aunque parezca ilgico, se seguir este orden. El nodo sinoauricular (SA), que debe llamarse ms apropiadamente nodo sinusal, se encuentra en la pared auricular derecha cerca de la entrada de la vena cava superior (fig. 6-41). Como marcapaso normal del corazn, origina ondas rtmicas de excitacin que se extienden con rapidez por toda la pared de ambas aurculas hasta que llegan al nodo auriculoventricular (AV), situado cerca del borde posterior del tabique interauricular. En este sitio experimentan cierto retraso mientras termina la sstole auricular. La excitacin pasa a continuacin por un tejido de conduccin especializado, llamado haz de His, que se divide en ramas derecha e izquierda, cada una de las cuales se dirige por el lado correspondiente del tabique interventricular hacia abajo para excitar al msculo de los ventrculos derecho e izquierdo prcticamente de manera simultnea. Las desviaciones en los tiempos y en las vas tomadas por estas ondas producen cambios en la frecuencia y el ritmo que se pueden analizar con precisin considerable en el electrocardiograma. Aunque se pueden diagnosticar la mayor parte de las anomalas, o al menos es posible sospecharlas, si se presta atencin cuidadosa a los signos auscultatorios de los ventrculos deber obtenerse un ECG para confirmar y registrar la disritmia. En ausencia de ECG, p. ej., durante una llamada desde el hogar o un servicio en un sitio con pocos recursos, o durante la exploracin de un paciente devuelto con una anomala conocida, la capacidad del mdico para reconocer las arritmias facilitar su proceso de toma de decisiones.
AUSCULTACIN DE LA FRECUENCIA Y EL RITMO CARDIACOS. Cuando se escucha el precordio, se percibirn pares de ruidos en una repeticin al parecer interminable. Cada miembro del par suele diferir del otro miembro por la intensidad y el tono. Sin anlisis ulterior en estos momentos, cabe resumir que cada uno representa un ruido cardiaco y que el par indica una contraccin ventricular. Se mide Infrecuencia ventricular mediante recuento del nmero de pares en 10 a 15 segundos y multiplicacin del valor por seis o por cuatro, segn el caso, para identificar el nmero de latidos por minuto. En las frecuencias muy bajas deber recurrirse a un periodo ms prolongado de recuento. Suponer la frecuencia cardiaca es una falacia, y est plagado de errores. De la misma manera, se puede contar la frecuencia del pulso arterial mediante palpacin de las ondas en una arteria perifrica. Si es posible contar la frecuencia ventricular, tendr poco valor medir tambin la frecuencia del pulso arterial. Cuando hay discrepancias entre ambas mediciones la situacin se denomina dficit de pulso. Se ha insistido demasiado en este ltimo fenmeno como signo de fibrilacin auricular cuando, en realidad, se produce en cualquier caso en el que ocurra la contraccin ventricular antes que se haya acu-
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Fig. 6-41. Trastornos de la frecuencia y el ritmo cardiacos I. A. Esquema que ilustra la manera en que se disemina la excitacin por todo el corazn. El estmulo se inicia en el nodo sinusal y se extiende por todas las paredes de las aurculas, y acaba por llegar al nodo auriculoventricular, sitio en el que se produce un retraso breve. A continuacin el estmulo prosigue hacia abajo por el haz de His a travs de sus dos ramas, por las paredes derecha e izquierda del tabique interventricular, hasta llegar a la punta del corazn, y desde ah se extiende hacia el msculo de
mulado sangre suficiente para producir una onda de pulso en las arterias; sucede con frecuencia en los latidos prematuros y el ritmo trigmino. Deber instruirse a las enfermeras para que ausculten en precordio a la vez que cuentan las frecuencias ventriculares en todos los pacientes cardiacos de manera sistemtica. Despus de haber contado la frecuencia cardiaca, se escucha con cuidado durante varios minutos en busca de irregularidades del ritmo. Cuanto ms lenta la frecuencia, mayores podrn ser el tiempo y los intentos por identificar este trastorno; es ms difcil identificar las disritmias cuando los intervalos diastlicos son prolongados. Cuando se encuentran irregularidades, deber buscarse un patrn para determinar si hay una relacin con los movimientos respiratorios, o si el trastorno recurre despus de un nmero constante de latidos.
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los ventrculos derecho e izquierdo. Las aurculas se contraen antes que el impulso haya dejado el nodo auriculoventricular; se produce la sstole ventricular cuando el impulso se ha extendido por las paredes de las cavidades inferiores. Observe que los ruidos cardiacos resultantes de la sstole ventricular son los nicos signos perceptibles de este proceso. B. Se ha representado el latido auricular prematuro originndose fuera del nodo sinusal, como latido ectpico. A ste sigue una pausa compensatoria breve que no se puede identificar de ordinario con el odo. C. Latido ventricular ectpico con pausa compensatoria audible, signo fsico de su origen D. Se representa la arritmia o la disritmia respiratoria o sinusal. Se produce aceleracin de la frecuencia cardiaca cerca de la parte alta de la inspiracin; esta aceleracin se origina en el nodo sinusal. En cualquier disritmia los ruidos cardiacos de un latido seguidos por un intervalo acortado son a menudo ms vagos que lo normal; los latidos que siguen a una pausa anormalmente prolongada son ms intensos que lo normal. E. Frecuencias ventriculares.
La mayor parte de los trastornos de la frecuencia y el ritmo cardiacos se pueden diagnosticar o sospechar durante la exploracin fsica. Los trastornos que se mencionarn a continuacin tienen signos fsicos distintivos; se han omitido otros porque se pueden identificar slo con ayuda del electrocardiograma. El orden seleccionado para la presentacin tiene como finalidad su utilizacin diagnstica, y es una clasificacin de los signos fsicos ms que de los mecanismos de la conduccin.
Ritmo ordenado (frecuencia de 60 a 100 por minuto): Ritmo sinusal. Este

es el latir del corazn normal. Las sstoles ventriculares estn separadas por igual en la serie. A frecuencias cardiacas menores de 100 latidos por minuto la distole es ms prolongada que la sstole; ambos intervalos se vuelven iguales cuando la frecuencia aproximada es de 100 latidos por minuto; por arriba de los 100 latidos la sstole es ms pro-
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longada. El esfuerzo produce aceleracin hasta frecuencias de 150 a 160 por minuto. La estimulacin del nervio vago al contener el aliento o con el masaje del seno carotdeo produce una frecuencia cada vez ms baja de manera escalonada. Fisiopatologa. En caso de ritmo sinusal el impulso se origina en el nodo sinusal y se extiende a travs de las paredes de las aurculas, lo que produce su contraccin; a continuacin llega al nodo auriculoventricular. Enseguida el impuso recorre las dos ramas del haz de His para diseminarse hacia ambos ventrculos, lo que los har contraerse. Distincin. Tambin se observa un ritmo regular con frecuencia semejante en caso de flter auricular con bloqueo 3:1 o 4:1. Debe sospecharse flter, ms que ritmo sinusal, cuando se ha administrado digital al paciente que tiene flter y bloqueo 2:1; es ms probable que la digital incremente el grado de bloqueo en vez de convertir el ritmo a la normal. En caso de ritmo sinusal el esfuerzo produce aceleracin suave de la frecuencia cardiaca, pero en cambio en caso de flter produce incrementos repentinos; la frecuencia ventricular puede saltar desde 120 hasta 180 conforme disminuye el bloqueo del tipo 3:1 al del tipo 2:1. Ocurrencia clnica. Normal.
URGENCIA: Paro cardiaco o respiratorio

El reconocimiento de este trastorno exige que el testigo informado ms cercano aplique tratamiento inmediato para la supervivencia hasta la llegada del personal profesional. La educacin pblica tiene como finalidad informar a todos los adultos y nios sobre los primeros auxilios. Sntomas iniciales de ataque cardiaco: dolor prolongado y grave por detrs del esternn que a menudo se refiere a cuello, maxilar inferior, hombro o brazo; sudacin; nuseas y vmitos; falta de aire. Ocurrencia clnica: fibrilacin ventricular, paro cardiaco, infarto del miocardio, accidentes automovilsticos y otros traumatismos, ahogamiento, electrocucin, sofocacin, intoxicacin con frmacos. Las guas de referencia cambian, de modo que deben obedecerse las publicadas ms recientemente por la American Heart Association para la administracin de reanimacin cardiopulmonar (RCP); consulte una revisin de este tema [JT Niemann: Cardiopulmonary resuscitation, N Engl J Med 327:1075-80, 1992]. Flter auricular con bloqueo 3:t. Disritmia ordenada (frecuencia de 60 a I20 latidos por minuto). La frecuencia del ventrculo puede encontrarse entre 90 y 120 latidos, segn que el bloqueo sea 3:1 o 4:1. Las contracciones ventriculares estn perfectamente espaciadas, sin diferencias en la intensidad de los ruidos cardiacos entre un latido y el siguiente. La digital incrementa el grado de bloqueo en caso de flter, posibilidad que debe considerarse cuando se elabore la historia clnica. La estimulacin del nervio vago puede producir cadas repentinas de la frecuencia ventricular al incrementarse el grado de bloqueo desde 2:1 hasta 3:1, en tanto la frecuencia auricular se conserva constante. Fisiopatologa. Se generan impulsos regulares en las aurculas a frecuencias extremadamente elevadas, lo que produce contracciones auriculares de 255 a 360 veces por minuto (fig. 6-42D). Rara vez reaccionan los ventrculos a esta estimulacin rpida, de modo que se desarrolla bloqueo 2:1. La frecuencia auricular de 360 da por resultado que el ventrculo lata 180 veces por minuto. Ocurrencia clnica. Cardiopata reumtica, difteria, arteriopata coronaria, tirotoxicosis y otras formas de cardiopata.
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Bradicardia sinusal. Ritmo ordenado (frecuencia menor de 60 latidos por

minuto). Esta es la frecuencia natural en unas cuantas personas. Las frecuencias suelen variar entre 50 y 60 por minuto, y rara vez es de 40 latidos por minuto nada ms. El ritmo es normal. La frecuencia se acelera suavemente con el esfuerzo. Fisiopatologa. La excitacin sigue las vas normales desde el nodo sinusal. La lentitud de la frecuencia se atribuye a la influencia del vago sobre el nodo. Distincin. La bradicardia sugiere la posibilidad de bloqueo cardiaco AV, ya sea 3:1, 4:1 o completo. En contraste, la bradicardia sinusal se acelera normalmente con el ejercicio y se vuelve lenta con la estimulacin vagal. Ocurrencia clnica. Algunas personas normales, en particular los corredores de fondo. En ocasiones ocurre en las infecciones graves. Ictericia.
Bloqueo AV de segundo grado. Disritmia ordenada (frecuencia menor de

60 latidos por minuto). Ocurren sstoles ventriculares a intervalos regulares con frecuencias de 35 a 60 por minuto. Cada latido tiene la misma intensidad. El nico signo distintivo puede consistir en contracciones auriculares apenas perceptibles por el odo en los ciclos que no dan por resultado latidos ventriculares (fig. 6-42A). En ocasiones se observan dos ondas a por cada contraccin ventricular en la vena yugular. Suele requerirse electrocardiograma para establecer el diagnstico. Fisiopatologa. En caso de bloqueo AV 2:1 quedan bloqueados los impulsos alternos provenientes de las aurculas que funcionan normalmente, de modo que la frecuencia auricular es doble que la de los ventrculos. Ocurre bloqueo 3:2 cuando se transmite cada tercer latido de las aurculas a travs del nodo auriculoventricular. Distincin. La frecuencia se acelera con el esfuerzo tanto en caso de bradicardia sinusal como en caso de bloqueo cardiaco de segundo grado, pero el bloqueo cardiaco completo manifiesta poca reaccin. Ocurrencia clnica. Infecciones agudas, en especial fiebre reumtica y difteria; cardiopata valvular; intoxicacin por digital; arteriopata coronaria. Bloqueo AV de tercer grado. Disritmia ordenada (frecuencia menor de 60 latidos por minuto). Las contracciones ventriculares estn distribuidas de manera uniforme con el tiempo, pero la intensidad de los ruidos cardiacos est incrementada cuando ocurre una sstole auricular que precede a la contraccin ventricular (fig. 642B). Por distribucin especialmente coincidente ocurre un sonido de explosin intenso, el llamado soplo de can. Puede ocurrir con poca frecuencia, de modo que la auscultacin debe prolongarse durante 60 segundos o ms. Ms a menudo ocurren variaciones menos impresionantes en la intensidad de los primeros ruidos. Distincin. Esta es la nica bradicardia en la cual el esfuerzo no acelera la frecuencia ventricular. Es distintiva la variacin de la intensidad de los primeros ruidos. Fisiopatologa. Las aurculas laten con regularidad y a frecuencias normales como reaccin a los estmulos provenientes del nodo sinusal, pero no se transmite excitacin por el nodo AV hacia los ventrculos. Los ventrculos establecen un ritmo autnomo con frecuencias de 25 a 60 por minuto. Ocurrencia clnica. La misma que en caso de bloqueo cardiaco de segundo grado.
Fibrilacin auricular en caso de intoxicacin con digital. Disritmia ordenada (frecuencia menor de 60 latidos por minuto). De hecho sta es una
disritmia, pero a menudo se confunde a la fibrilacin con frecuencia ventricular baja con
Fig. 6-42. Trastornos de la frecuencia y el ritmo cardiacos II. En todos los esquemas los ruidos cardiacos audibles son los nicos signos fsicos que indican la presencia y la operacin de los mecanismos. A. Se ilustra un bloqueo AV de segundo grado con una tasa 2:1. Los estmulos alternos provenientes de las aurculas se bloquean en el nodo AV, de modo que los ventrculos laten slo con la mitad de rapidez que las aurculas. El nico signo fsico es un latido cardiaco regular lento con primeros ruidos de igual intensidad. B. Se ilustra un bloqueo AV completo en el cual los ventrculos laten independientemente de las aurculas y suelen asumir una frecuencia cardiaca baja, menor de 50 por minuto, que se acelera poco con el esfuerzo. Se produce un primer ruido ms intenso que el ordinario cuando se incrementa el llenado ventricular a causa de una contraccin auricular que se produce de manera casual en el momento ptimo; este ruido se conoce con el trmino derivado del francs "ruido de can". C y D. Cuando los latidos ventriculares son regulares con frecuencias entre 160 y 220 por minuto, deben distinguirse dos situaciones. En C se representa la taquicardia auricular paroxstica, y en D el flter auricular. La estimulacin vagal puede convertir a la taquicardia auricular paroxstica en ritmo normal, pero no hay lentiflcacin temporal. En contraste, la nica respuesta del flter al estmulo vagal es la lentificacin durante unos cuantos latidos.
el ritmo regular, porque el examinador no escucha el tiempo suficiente para identificar 'la irregularidad ocasional que revela el diagnstico. Cuando la frecuencia es baja, debe escucharse el corazn durante varios minutos antes de concluir que el ritmo es normal. Taquicardia sinusal. Ritmo ordenado (frecuencia mayor de 120 latidos por minuto). La frecuencia se encuentra entre 120 y 160 latidos por minuto, con un ritmo perfectamente regular. La estimulacin del vago produce desaceleracin suave. Fisiopatologa. Los impulsos se originan en el nodo sinusal y se transmiten normalmente por el sistema de conduccin. Distincin. En especial cuando las frecuencias pasan de 140 por minuto, deber distinguirse a la taquicardia sinusal del
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flter auricular con bloqueo 2:1. En caso de flter la estimulacin del vago disminuye la frecuencia de manera saltona; la taquicardia auricular paroxstica no se vuelve lenta, pero puede convertirse y adquirir ritmo y frecuencia normales. Ocurrencia clnica. Ejercicio, estados emocionales, tirotoxicosis, anemia, fiebre, sndrome cardiaco hipercintico y muchos estados de debilitamiento. Taquicardia auricular paroxstica. Disritmia ordenada (frecuencia mayor de 120 latidos por minuto). El ataque se inicia y termina de manera repentina, y dura entre unos cuantos-minutos y muchos das. La frecuencia ventricular suele encontrarse entre 150 y 225 latidos por minuto. Todos los latidos ventriculares tienen la misma intensidad y estn espaciados por igual. La estimulacin vagal mediante masaje del seno carotdeo o maniobra de Valsalva no vuelve lenta de manera temporal la frecuencia; o bien no hay reaccin, o el ataque termina de manera repentina y se readopta el ritmo normal dentro de un solo ciclo (fig. 6-42C). Fisiopatologa. La arritmia es ms a menudo una forma reentrante o reciprocante de taquicardia que afecta al nodo auriculoventricular. Sobreviene taquicardia auricular ectpica verdadera. Distincin. El trastorno debe distinguirse de la taquicardia sinusal, que tras la estimulacin vagal disminuye con suavidad, y del flter auricular, caso en el cual la frecuencia ms lenta por estimulacin del vago suele acompaarse de bloqueo AV variable. Ocurrencia clnica. En corazones aparentemente normales; a menudo en el sndrome de Wolff-Parkinson-White y en diversos tipos de enfermedades cardiacas. Taquicardia ventricular paroxstica. Disritmia ordenada frecuencia mayor de 120 latidos por minuto): Se requiere diagnstico de cabecera con urgencia, porque este trastorno puede inducir fibrilacin ventricular y muerte. Se produce disociacin auriculoventricular completa, y los ventrculos laten con mayor rapidez que las aurculas. La iniciacin y la terminacin son repentinas. La frecuencia ventricular suele encontrarse en 150 y 250 latidos por minuto. El ritmo es regular, pero no se ve influido por la estimulacin vagal. Por tanto, el trastorno debe distinguirse del flter auricular y de la taquicardia auricular paroxstca. La relacin variable entre la sstole auricular y la sstole ventricular ofrece el signo ms distintivo: variacin en la intensidad de los primeros ruidos. Algunos ruidos son ruidos de can especialmente intensos, resultantes de casi sobreposicin de las sstoles auricular y ventricular. Slo puede ser audible el primer ruido, de modo que los errores en el recuento dan por resultado un valor la mitad del real. Los ruidos de can no existen cuando las aurculas estn fbrilando. En ocasiones la frecuencia ventricular es menor de 150 latidos por minuto. Ocurrencia clnica. Infarto agudo del miocardio, arteriopata coronaria, sobredosis de frmacos (digital, quinidina, procainamida). Traumatismo cardiaco por intervencin quirrgica o cateterismo. Flter auricular. Disritmia ordenada (frecuencia mayor de 120 latidos por minuto). El ritmo ventricular es perfectamente regular con frecuencias constantes entre 150 y 180 por minuto, por lo general mayores de 120 con bloqueo 2:1. Debe intentarse la estimulacin vagal haciendo que el paciente contenga el aliento y efecte la maniobra de Valsalva, o comprimindole el seno carotdeo. Puede producirse lentificacin de unos cuantos latidos, que ir seguida por transicin de varios latidos irregulares y, por ltimo, readopcin de la frecuencia y el ritmo previos. Pueden ocurrir cambios espontneos en la frecuencia ventricular en grandes incrementos o dismi-
294 Exploracin diagnstica nuciones, p. ej., desde 120 hasta 180 latidos por minuto o viceversa. Esto sugiere una tasa cambiante de bloqueo cardiaco entre 2:1 y 3:1. Fisiopatologa. Se disparan estmulos regulares rpidos desde un foco ectpico en la pared auricular, que producen contracciones auriculares a frecuencias de 250 a 360 latidos por minuto (fig. 6-42D). Los ventrculos no suelen reaccionar con esta rapidez, de modo que cada estmulo alterno se detiene en el nodo AV, lo que constituye un bloqueo 2:1. La estimulacin del vago puede producir un incremento temporal en el grado del bloqueo. Distincin. En caso de taquicardia sinusal, la estimulacin del vago produce lentificacin suave. No se puede volver lenta la taquicardia auricular paroxstica por medio del vago, pero los impulsos vagales pueden normalizar este ritmo. Ocurrencia clnica. Por lo general en caso de cardiopata orgnica; en ocasiones en caso de tirotoxicosis.
Latidos prematuros. Disritmia al azar. Los latidos prematuros aislados o

infrecuentes se reconocen con prontitud mediante auscultacin. Dentro de una serie de latidos normales se escucha a la contraccin prematura por impulso auricular como latido que llega antes del momento esperado (fig. 6-41B). Puede ir seguido por una pausa compensatoria ms breve que la que suele acompaar a los latidos ventriculares prematuros, pero es difcil la diferenciacin, si no es que imposible, a la cabecera del enfermo. Si los latidos prematuros ocurren poco despus del vaciamiento anormal de la cavidad cardiaca, se habr acumulado poca sangre para expulsarse durante la sstole prematura; los ruidos cardiacos resultantes son menos intensos, y el volumen por contraccin puede ser insuficiente para producir una onda de pulso arterial que pueda percibirse. Cuando los latidos prematuros son muy frecuentes, manifiestan el efecto de un ritmo catico que constituye un problema diagnstico (fig. 6-43A). Conforme se acelera el corazn, tienden a disminuir los latidos ventriculares prematuros "benignos", y la irregularidad queda abolida de manera temporal. Por tanto, la reaccin al ejercicio puede distinguir entre la fibrilacin y las contracciones prematuras. Escuchar con cuidado revelar siempre una pausa prolongada precedida por una pausa muy breve. Fisiopatologa. Se origina excitacin en un foco ectpico en la aurcula o en el ventrculo; esta excitacin se transmite hacia los ventrculos, sitios en los que son evidentes las contracciones prematuras. Distincin. El ejercicio incrementa la irregularidad de la fibrilacin, pero puede abolir las contracciones prematuras. En caso de flter auricular con grados variables de bloqueo que dan por resultado ritmo catico, los esfuerzos pueden dar por resultado un incremento excesivo repentino de la frecuencia ventricular resultante de un cambio en la proporcin del bloqueo. Ocurren latidos prematuros en corazones normales, a menudo en sujetos que tienen una cardiopata orgnica, como reaccin a la estimulacin adrenrgica y a la digital, y en caso de trastornos electrolticos (hipopotasemia). Para encontrar una descripcin detallada de su significado diagnstico, consulte a K Wang, M Hodges: The premature ventricular complex as a diagnostic aid, Ann Intern Med 117:766-70, 1992. Fibrilacin auricular. Disritmia al azar. Cualquier estudiante puede decir con desenvoltura que la fibrilacin es una "irregularidad irregular", pero la experiencia en la enseanza demuestra que esta afirmacin es motivo de confusiones. El estudiante no experimentado tiene grandes dificultades para reconocer a la fibrilacin; quiz se ve impresionado por las carreras rpidas de espaciamiento al parecer normal.
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Fig. 6-43. Trastornos de la frecuencia y el ritmo cardiacos III. Como en los esquemas previos, slo los ruidos cardiacos audibles son los signos fsicos de estos trastornos. A. El ritmo normal est intercalado con dos latidos prematuros al azar. Si estos latidos son muy frecuentes, el odo quiz no logre distinguir entre ellos y la fibrilacin auricular a menos que se recurra a ciertas maniobras. El ritmo se vuelve regular conforme se acelera la frecuencia a un nivel cercano a 120 latidos por minuto. B. Se representa la fibrilacin auricular. El ritmo ventricular es francamente irregular, y prosigue as cuando se acelera la frecuencia con el ejercicio a ms de 120 latidos por minuto. C. Se ilustra un ejemplo de bigeminismo con un latido normal seguido por un latido prematuro, y este patrn se repite varias veces. Los latidos prematuros tienden a quedar eliminados cuando el ejercicio acelera la frecuencia a ms de 120 latidos por minuto. D. Se ilustran los latidos perdidos en el bloqueo AV de segundo grado. Cada impulso sucesivo que pasa por el nodo AV produce un intervalo ms prolongado, hasta que uno no puede inducir la contraccin ventricular. En contraste con los latidos prematuros, el ejercicio tiende a incrementar el nmero de latidos perdidos.
El estudiante no suele haber aprendido a escuchar las interrupciones en estas carreras, seguidas por unos cuantos latidos regulares, lo que indica en realidad el trastorno a la persona experimentada. Las series rpidas estn espaciadas tambin con irregularidad, pero el sentido del ritmo del examinador tampoco lo reconoce; se manifiestan en el electrocardiograma, trazo en el que se pueden medir con toda precisin. Como las contracciones ventriculares ocurren en todas las etapas del llenado de las cavidades cardiacas, vara la intensidad de los ruidos cardiacos producidos por las contracciones ventriculares. La frecuencia ventricular se acelera con los esfuerzos; el ritmo se vuelve ms catico. Con frecuencias ventriculares menores de 70 por minuto es ms difcil identificar las irregularidades en el ritmo. Escuchar con mucho cuidado revelar una serie de latidos que parecen espaciados de manera uniforme hasta que, por ltimo, se produce uno demasiado pronto o demasiado tarde, y el que lo escucha se percata de que la regularidad supuesta era una ilusin. Una pausa prolongada ocasional no va
296 Exploracin diagnstica precedida por una pausa breve. Con frecuencias menores de 60 por minuto es demasiado difcil identificar a la fibrilacin; es necesario escuchar durante ms tiempo. Fisiopatologa. Las aurculas no se contraen como unidades; se contraen por separado los diferentes segmentos musculares, de modo que la superficie cardiaca se parece a la turbulencia de la superficie del agua hirviente. Los estmulos provenientes de todas partes llegan en desorden completo hasta el nodo AV, y en minora variable se transmiten hacia los ventrculos a intervalos irregulares (fig. 6-43B). Por tanto, el ritmo ventricular no tiene un patrn definido. Distincin. Los latidos prematuros mltiples sin un patrn tienden a desaparecer cuando se acelera la frecuencia ventricular a 120 por minuto con el esfuerzo. En caso de flter con bloqueo AV variable, el ejercicio incrementa la frecuencia de manera notable. Ocurrencia clnica. Cardiopata orgnica, infecciones agudas, fiebre reumtica, tirotoxicosis, intoxicacin por digital. Fibrilacin ventricular. Disritmia al azar. Los latidos ventriculares son muy irregulares, pero los ruidos que producen son inaudibles. El paciente suele morir antes que pueda registrarlos el electrocardiograma; pero el mdico puede anticiparse a ellos gracias a los dispositivos de vigilancia cardiaca permanente.
Disritmia respiratoria (sinusal). Disritmia ordenada. La frecuencia

ventricular se acelera conforme la inspiracin se aproxima al mximo (recuerde: a-i) y se acelera durante la espiracin (d-r) (fig. 6-41D). La relacin con las fases de la respiracin es diagnstica; cuando la frecuencia ventricular global es lenta, la relacin podra no ser tan manifiesta como sera de esperarse. A frecuencias menores de 60 por minuto el ritmo puede aparecer al principio y consistir en una serie de latidos prematuros, hasta que el examinador recuerda que debe verificar las respiraciones. Fisiopatologa. La excitacin se origina en el nodo sinoauricular y se conduce normalmente por todo el corazn. Distincin. La relacin con las respiraciones es diagnstica. Ocurrencia clnica. Normal en nios, persiste durante toda la vida en algunas personas; se produce en muchos trastornos, pero no es un inicio diagnstico de ninguno.
Bigeminismo (ritmo acoplado). Disritmia ordenada. Los latidos ventriculares se agrupan en pares, el primero un latido normal, y el segundo uno prematuro; la pausa compensatoria despus del latido prematuro separa a este par del subsecuente. Si se efecta auscultacin cardiaca, no pasar inadvertida esta disritmia; pero si slo se palpa el pulso arterial, quiz no sea palpable el latido prematuro del par de latidos, y quiz se diagnostique ritmo regular con la mitad de la frecuencia ventricular. Esto sucede en todos los casos en que los latidos prematuros ocurren despus de latidos regulares por un intervalo tan breve como para no permitir el llenado ventricular suficiente para que se readopte un patrn normal. Fisiopatologa. Cada latido normal va seguido por un latido prematuro que se origina en un foco ectpico en la aurcula o el ventrculo. Distincin. Se forma un patrn similar en caso de bloqueo AV de segundo grado con una tasa de 3:2. Este no se normaliza con la aceleracin de la frecuencia cardiaca. Ocurrencia clnica. En corazones normales; en caso de enfermedad orgnica el corazn; en la intoxicacin por digital.
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Trgeminismo. Disritmia ordenada. El ritmo se escucha como si se produjeran tres latidos normalmente espaciados seguidos por una pausa. La aceleracin del corazn suele convertir este ritmo en uno normal. Fisiopatolga. Produce esta disritmia la recurrencia sistemtica de latidos ventriculares o auriculares prematuros (fig. 6-43C). Dos latidos normales van seguidos por un latido prematuro cuya pausa compensatoria separa a esta tercia de la sucesiva; o bien un solo latido normal va seguido por dos latidos prematuros cor. pausas compensatorias. Distincin. El bloqueo AV con tasa de 4:2 presenta un patrn semejante; pero el ritmo no se normaliza con el ejercicio. Ocurrencia clnica. En corazones normales, en caso de cardiopata orgnica y en la intoxicacin por digital. Latidos perdidos. Disritmia ordenada. Ocurre una serie de dos, tres, cuatro o ms latidos seguida por una pausa. Este patrn puede reaparecer con regularidad. El ritmo no cambia materialmente con la aceleracin de la frecuencia cardiaca. Fisiopatologa. 1) Pausas sinusales o bloqueo sinoauricular, y 2) durante la serie de latidos ventriculares espaciados por igual cada impulso proveniente de la aurcula requiere cada vez ms tiempo para pasar por el nodo AV hasta que falla uno por completo, con lo que se pierde un latido ventricular (fig. 6-43D). Este tipo de bloqueo AV de segundo grado se denomina fenmeno de Wenckebach. La tasa del bloqueo suele ser de 3:2, 4:3, 5:4 o 6:5. El denominador de la fraccin no es nunca 1, pues en este caso el ritmo ventricular parecera totalmente normal. Distincin. Bigeminismo y trigeminismo se convierten en ritmo normal cuando se acelera el corazn. Ocurrencia clnica. Enfermedades infecciosas, entre ellas fiebre reumtica; intoxicacin por digital; cardiopata orgnica.
Somnolencia y fatiga diurnas: Sndromes de apnea del sueo (sndrome

de Pickwick). Bajo este encabezado se incluye seguramente ms de una entidad clnica. Las descripciones iniciales (1965) definieron al sndrome de Pickwick, nombre del muchacho obeso de los escritos de Charles Dickens, como un varn muy obeso con somnolencia diurna, policitemia, hiperventilacin alveolar y, en ocasiones insuficiencia ventricular derecha. Con ms experiencia clnica los mdicos se percataron que la somnolencia nocturna era resultado de la interrupcin nocturna al sueo por muchos intervalos de apnea entremezclados con ronquidos intensos. An ms tarde las observaciones revelaron que los periodos de apnea se acompaaban de ataques de disritmias cardiacas (bradicardia, taquicardia en especial ventricular) si no es que eran la causa, y que en ocasiones culminaban con la muerte repentina del paciente. Algunos investigadores describieron dos tipos de disnea: a menudo disnea obstructiva cuando persisten los movimientos espiratorios durante la apnea y, rara vez, apnea central cuando se interrumpen los movimientos respiratorios con la falta de flujo de aire a travs del rbol bronquial. Se han aadido otros sntomas ms: depresin u hostilidad e hipertensin pulmonar y general transitoria.
Ruidos cardiacos: sinopsis

Para escribir esta seccin los autores dependieron de manera importantsima de diversas contribuciones, las cuales se suplica que consulte al lector para encontrar mayores detalles [JA Shaver, JJ Leonard, DF Len: Examination ofthe Heart, Part IV: Auscultation of the Heart. Dallas, American Heart Association, 1990; JK Perloff: The physiologic mechanisms of cardiac and vascular physical signs. J Am Coll Cardiol 1:184, 1983].
Fig. 6-44. Relacin de los ruidos cardiacos con otros sucesos del ciclo cardiaco. fenmenos, slo se producen un signo visible y uno audible.
De todos estos
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rea de la vlvula pulmonar reas de la vlvula artica rea de la vlvula tricspide
rea de la vlvula mitral
Fig. 6-45. Legalizaciones de todas las reas valvulares cardiacas para la auscultacin del precordio. Situadas en donde los ruidos que se originan en las vlvulas se escuchan mejor, estas reas no estn necesariamente ms cerca de la localizacin anatmica de las vlvulas. Por lo general, aunque no siempre, las localizaciones se encuentran en el punto de intensidad mxima desde las vlvulas de las cuales han recibido su nombre.
Ruidos intracardiacos
Ruidos cardiacos normales
Los ruidos cardiacos primero y segundo normales no se deben al choque entre s de las hojuelas valvulares. Ms bien los componentes de alta frecuencia de estos ruidos se deben, probablemente, al estiramiento repentino de las vlvulas cerradas o a la distensin retrgrada que conduce a la desaceleracin repentina de la sangre y, por tanto, a las vibraciones del sistema cardiohemtico completo. Al principio de la sstole, la contraccin de los ventrculos aumenta de manera repentina la presin intraventricular, con cierre de las vlvulas mitral y tricspide y abertura de las hojuelas valvulares articas y pulmonares (fig. 6-44). El cierre de las valvas hace que la sangre rebote en los ventrculos y transmita vibraciones hacia la pared torcica, que se escuchan como primer ruido cardiaco (Sj). Despus de una reverberacin breve, la sangre circula en silencio hacia el interior de la aorta y la arteria pulmonar hasta que los ventrculos estn casi totalmente vacos. A continuacin, stos se relajan durante la distole y la presin intraventricular disminuye. El cierre inicial de las hojuelas valvulares que aisla a los ventrculos de sus grandes arterias respectivas se produce antes que los componentes de alta frecuencia del segundo ruido cardiaco. El gradiente de presin entre la arteria y la presin ventricular que declina con mayor rapidez produce un estiramiento repentino del tejido elstico de las hojuelas valvulares. Esta distensin repentina es la causa de la vibracin del sistema cardiohemtico que se escucha como segundo ruido cardiaco. El segundo ruido se produce cuando ha disminuido casi a cero el flujo de sangre por la arteria, pero justo antes que sobrevenga el flujo retrgrado breve [HN Sabbah, PD Stein: Investigation of the theory and mechanism of the origin of the second heart sound, Circ Res 39:874, 1976]. Los nombres de los ruidos cardiacos se califican a menudo segn las reas valvulares en las que se escuchan (fig. 6-45), como primer ruido mitral (Mj) y segundo ruido pulmonar (P2). Los ruidos cardiacos suelen ser ms intensos
300 Exploracin diagnstica en la parte del precordio ms cercana al punto de origen: el primer ruido de las vlvulas cspides se escucha en la punta del corazn; el segundo ruido de las vlvulas semilunares se escucha en la base. Es invariable que el segundo ruido sea ms intenso que el primero a nivel de la base; pero el M2 a nivel de la punta puede ser tan intenso o ms que el Mv La intensidad de los ruidos cardiacos se desva de lo normal cuando se aplica mayor o menor tensin sobre las hojuelas valvulares a causa de las anomalas anatmicas o fisiolgicas. Iniciacin de la sstole: Primer ruido cardiaco (S,). Fisiopatologa. Este ruido es producido por las vibraciones del msculo ventricular izquierdo, el aparato valvular mitral y la va de salida de sangre del ventrculo izquierdo, y por aceleracin y desaceleracin del volumen sanguneo durante la sstole ventricular temprana. El ruido Sj tiene tres componentes: 1) incremento temprano de la presin ventricular izquierda, 2) apertura de la vlvula artica y 3) presin intraartica que aumenta con rapidez. Los dos componentes de alta frecuencia del primer ruido se relacionan con las vlvulas mitral y tricspide. La sincrona de su cierre explica probablemente el llamado primer ruido cardiaco desdoblado. Audibilidad ptima. Normalmente escuchado sobre todo el precordio, 5, suele ser ms agudo que S2 a nivel de la punta del corazn (quinto espacio intercostal cerca de la lnea medioclavicular); en la base del corazn es ms dbil que S2. Sincronizacin. Esta constituye la iniciacin de la sstole ventricular. La prolongacin de S se denomina desdoblamiento. Distincin. S es sincrnico con el impulso apical visible y el impulso precordial palpable.
Ocurrencia clnica. S intensificado. Normalmente St es ms agudo que S2 a nivel de la punta del corazn, pero la intensificacin es patolgica cuando se produce en caso de estenosis mitral, taquicardia por fiebre, hipertiroidismo, ejercicio, emociones e hipertensin. Ocurre S disminuido en el caso de la pared torcica gruesa de la persona obesa, y de enfisema pulmonar, derrame pericrdico, derrame pleural, bloqueo AV de primer grado, fiebre reumtica aguda, cardiopata ateroesclertica, contraccin ventricular dbil por infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca y choque. Intensidad variada de los ruidos cardiacos. Fibrilacin auricular, flter auricular con grados variables de bloqueo, bloqueo AV completo, taquicardia ventricular. Ensanchamiento o desdoblamiento de Sr En personas normales, y en caso de bloqueo de rama derecha del haz de His.
Iniciacin de la distole: Segundo ruido cardiaco (S2). Fisiopatologa

(vase arriba). El desdoblamiento inspiratorio normal de S2 se atribuye a diferencias entre la adaptabilidad o la distensibilidad entre la aorta y la arteria pulmonar, lo que de esta manera separa al complejo del ruido en componentes A2 y P2 [El Curtiss, RG Matthews, JA Shaver: Mechanism of normal splitting of the second heart sound, Circulation 51:157, 1975]. El intervalo entre la sstole ventricular y A2 es mucho ms breve que entre la sstole ventricular y P2; por tanto, A2 precede a Py Audibilidad ptima. A2 se escucha mejor en el segundo espacio intercostal derecho y en el tercer espacio intercostal izquierdo; P2 se escucha mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo. Efecto respiratorio. El desdoblamiento inspiratorio es normal en personas jvenes, pero el desdoblamiento espiratorio, sobre todo cuando la persona est sentada, es patolgico (fig. 6-46). Intensidad. S2 es mayor que 5, a nivel de la base del corazn; P2 es ms intenso en personas jvenes hasta los 15 o 16 aos de edad, periodo a partir del cual A2 se vuelve gradualmente ms intenso. Ocurrencia clnica. A2 intensificado. Hipertensin arterial, regurgitacin artica, aneurisma de aorta ascendente; rara vez estenosis artica. P2 intensificado. Hipertensin pulmonar,

Tiempo
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Fig. 6-46. Variaciones fisiolgicas normales de los ruidos cardiacos. Se representa la duracin en el eje horizontal, y la intensidad de los ruidos cardiacos en el eje vertical. El primer ruido (S;) es prolongado durante la inspiracin. El componente artico del segundo ruido (S2) se escucha sobre todo el precordio, pero el componente pulmonar ms dbil se escucha slo a nivel del segundo espacio intercostal izquierdo. Durante la espiracin se fusionan los componentes artico y pulmonar de Sr Pero con la inspiracin el ventrculo derecho se distiende en mayor grado y se contrae ms tarde, con lo que retrasa el componente pulmonar y desdobla a Sr El desdoblamiento de S2 es normal slo en esta zona pulmonar; es patolgico en cualquier otro sitio.
estenosis mitral, insuficiencia ventricular izquierda, defecto del tabique interauricular, tronco arterioso. S2 disminuido. Estenosis pulmonar (congnita o adquirida), defecto del tabique interauricular. A2 est ausente a menudo en caso de estenosis artica. Desdoblamiento inspiratorio ensanchado de P2 Cierre retrasado de la vlvula pulmonar, bloqueo de rama derecha del haz de His, defecto del tabique interauricular; estenosis pulmonar, cierre temprano de la vlvula artica, regurgitacin mitral. Desdoblamiento espiratorio de P2 Bloqueo de rama derecha del haz de His, estenosis artica, hipertensin pulmonar, defecto del tabique interauricular. Desdoblamiento invertido o paradjico de A2 El retraso de A2 producir este fenmeno en caso de estenosis subartica hipertrfica idioptica, estenosis artica valvular y bloqueo de rama izquierda del haz de His (fig. 6-47).
Ruidos sistlicos anormales

Cuando se han identificado sstole y distole por medio de S! y S2 como marcadores, el examinador escucha los ruidos en el intervalo sistlico a sabiendas que cualquier ruido anormal debe ser un soplo o un chasquido sistlico. Soplo sistlico basal: Estenosis valvular artica (pg. 310). Soplo sistlico basal: Estenosis subartica hipertrfica (pg. 312). Soplo sistlico basal: Estenosis artica supravalvular (pg. 312). Soplo sistlico basal: Hipertensin o aterosclerosis (pg. 313). Soplo sistlico basal: Estenosis valvular pulmonar (pg. 313). Soplo sistlico basal: Estenosis pulmonar infundibular (pg. 313). Soplo sistlico basal: Defecto del tabique interauricular a nivel de ostium secundum (pg. 313). Soplo sistlico basal: Coartacin de la aorta (pg. 315).
302
Fig. 6-47. Variaciones patolgicas de los ruidos cardiacos. Tiene importancia diagnstica el desdoblamiento patolgico del segundo ruido (SJ, porque se produce cuando se aplica tensin excesiva a las hojuelas de la vlvula pulmonar; de este modo sucede desdoblamiento durante la espiracin, y se incrementa durante la inspiracin. En el desdoblamiento patolgico de S2, el componente artico est tan retrasado que se convierte en el segundo elemento del doblete, en vez de ser el primero. Esto explica el mayor desdoblamiento durante la espiracin. Ambos tipos de ritmo de galope se producen por incremento de la audibilidad del tercero o el cuarto ruidos cardiacos (S3 o S4 ). La aparicin de galope protodiastlico entraa un pronstico grave; el galope presistlico puede reflejar tambin cambios fisiolgicos anormales.
Soplo sistlico basal: Soplo cardiopulmonar (pg. 315). Soplo sistlico basal: Soplos benignos (pg. 315). Soplo sistlico medioprecordial: Defecto del tabique in/ervenfricu/ar (pg. 318). Soplo sistlico medioprecordial: Regurgitacin tricuspdea (pg. 318). Soplo sistlico apical: Regurgitacin mitral (pg. 319). Soplo sistlico apical con chasquido mediosistlico: Prolapso de hojuela ,valvular mitral (pg. 319). Soplo sistlico apical: Disfuncin del msculo papilar (pg. 320). Soplo sistlico apical: Soplo benigno (pg. 321).
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Chasquido sistlico: Chasquido artico de expulsin. Fisiopatologa.

Se escucha en ocasiones un chasquido al principio de la expulsin de la sangre desde el ventrculo izquierdo. Se atribuye a la tensin repentina de las races de la aorta al iniciarse la expulsin de sangre. En otros casos lo produce la formacin de cpula estentica, aunque flexible, de la vlvula artica. Audibilidad ptima. A nivel de la base y de la punta del corazn; el chasquido suele ser ms intenso en la punta. Momento en que ocurre. Al principio de la sstole. Efectos respiratorios. No hay cambios. Ocurrencia clnica. Dilatacin de la raz artica en caso de aneurisma de la aorta ascendente; coartacin de la aorta; hipertensin con dilatacin artica; estenosis valvular artica; regurgitacin artica.
Chasquido sistlico: Chasquido pulmonar de expulsin. Fisiopatologa.

Este es un chasquido que se escucha al principio de la expulsin pulmonar de sangre que se produce cuando hay estenosis de la vlvula pulmonar o cuando est dilatada la arteria pulmonar. Audibilidad ptima. En la base del corazn, sobre el segundo espacio intercostal izquierdo. Momento de ocurrencia. Variablemente durante la sstole. Efectos respiratorios. Disminuye o desaparece con la inspiracin; aumenta con la espiracin.
Ocurrencia clnica. Dilatacin de la arteria pulmonar por cualquier causa. Estenosis valvular pulmonar. En algunos casos con un chasquido intenso, este ltimo fusionado con S y el sonido interpretado como Sl intenso.
Soplo sistlico apical tardo y chasquido mediosistlico: Prolapso de vlvula mitral (pg. 319).
Ocurrencia clnica: Sndrome de Marfan, cambios mixomatosos de la vlvula mitral y otras formas de prolapso mitral.
Chasquidos sistlicos medios o tardos: Disfuncin del msculo papilar. Ocurre este fenmeno con grados variables de regurgitacin mitral cuando hay un estiramiento transitorio o permanente con atenuacin de un msculo papilar a causa de isquemia del miocardio y fibrosis del mismo. Audibilidad ptima. En la punta del corazn. Momento de ocurrencia. Partes media o tarda de la sstole, a veces al principio del soplo sistlico. Efectos respiratorios. Ninguno. Ocurrencia clnica. Durante las crisis de angina o isqumicas agudas; despus de infarto del miocardio.
Ruidos diastlicos anormales

Una vez examinado el intervalo sistlico, el examinador debe prestar atencin al intervalo diastlico entre S2 y St enterado de que los ruidos en ese segmento pueden ser soplos, chasquidos de apertura, terceros ruidos cardiacos (53), S4 audible o golpes pericrdicos. Soplo diastlico basal: Regurgitacin artica (pg. 316). Soplo diastlico basal: Regurgitacin pulmonar (pg. 316). Soplo diastlico medioprecordial: Estenosis arterial coronaria (pg. 317). Soplo diastlico medioprecordial: Estenosis tricuspdea (pg. 319). Soplo diastlico apical: Estenosis mitral (pg. 321). Soplo diastlico apical: Estenosis mitral secundaria (pg. 322).
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Chasquido diastlico: Chasquido de apertura mitral. Fisiopatologa. En

caso de estenosis mitral, cuando la presin intraventricular izquierda disminuye para igualarse con la presin auricular, las hojuelas ntrales estenticas pero an flexibles (no calcificadas) se rizarn hacia fuera, a pesar de estar sujetas a nivel del orificio, y producirn un chasquido. El retumbo diastlico se inicia unos cuantos centisegundos ms tarde. Audibilidad ptima. Mejor en la punta del corazn, pero se refiere hacia la base.
Chasquido diastlico: Chasquido de apertura trcuspdea. Fisiopatologa.

Por lo general es difcil de identificar, porque se acompaa de otros trastornos valvulares propios de la fiebre reumtica. Ocurrencia clnica. Cardiopata reumtica; defecto del tabique interauricular.
Ruido diastlico: Golpe pericrdico. Fisiopatologa. En caso de pericarditis constrictiva el llenado ventricular se interrumpe de manera repentina muy al principio de la distole, con lo que producir vibraciones y un ruido. Audibilidad ptima. Se escucha con amplitud sobre el precordio. Tono e intensidad. Tono ms elevado con menor constriccin; tono bajo cuando hay mayor constriccin; puede exceder al tono de los ruidos S1 o S2 Momento de ocurrencia. Ms al principio de la distole que Sr Efecto respiratorio. Notable. EXPLORACIN EN BUSCA DE GALOPES O RITMOS TRIPLES. Escuche los ruidos cardiacos triples que parecen galope de caballo, y que consisten en parejas de ruidos que se alternan con ruidos sencillos. El conjunto puede ser un S2 normal seguido estrechamente por un S3 audible, o en un S4 audible que precede aun S1 normal. Esto exige una identificacin precisa de S, y S2. Si la frecuencia ventricular es menor de 90 por minuto, efectuar la auscultacin a nivel de la base descubrir un S2 intenso que debe ser inconfundible. En la punta del corazn el ruido de mayor tono es probablemente S,. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 90 latidos por minuto, Levine y Harvey aconsejan la estimulacin del vago mediante presin carotdea momentnea. Es posible el anlisis durante la bradicardia breve que sigue. Tiene la misma utilidad la palpacin del impulso carotdeo o apical para identificar a la sstole durante la auscultacin. Distole temprana: Tercer ruido cardiaco audible (SJ (galope ventricular o
protodiastlico). Ocurre un 53 audible muy pronto despus de S2 al principio de la distole, en el momento de transicin entre la fase rpida de llenado ventricular y la fase lenta de llenado conforme el tabique ventricular izquierdo y la pared posterior libre alcanzan los lmites de la excursin diastlica. Las reverberaciones resultantes del msculo ventricular y del volumen de sangre son las causantes de este ruido. Audibilidad ptima. Se escucha mejor en la punta del corazn con el paciente recostado sobre su lado izquierdo, en una habitacin silenciosa. Efectos respiratorios. Se incrementa con la espiracin; lo vuelven ms intenso ejercicio, presin abdominal o flexin de las rodillas sobre el abdomen.
Ocurrencia clnica. Normal en nios y adultos jvenes. Grave en personas mayores, en las que indica disfuncin miocrdica, con aumento de la presin de llenado del ventrculo izquierdo y elevacin de la presin en la aurcula izquierda. Menos grave cuando lo causan la sobrecarga diastlica de la anemia, la tirotoxicosis y los cortocircuitos auriculoventriculares
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o por regurgitacin mitral [ED Folland, BJ Kriegel, WG Henderson et al.: Implications of third heart sounds in patients with valvular heart disease, N Engl J Med 327:458, 1992].
Distole tarda: Cuarto ruido cardiaco audible (SJ (ruido auricular; galope presistlico o auricular). Fisiopatologa. El S4 audible puede ser causado por vibraciones del msculo ventricular izquierdo, el aparato valvular mitral y la va de salida desde el ventrculo izquierdo. Se produce despus de contraccin auricular, pero antes de Sv Se dice que se puede or con mucha frecuencia. Refleja disminucin de la adaptabilidad ventricular.
Ocurrencia clnica. Se escucha en caso de estenosis artica, estenosis subartica, hipertensin, arteriopata coronaria (como sucede en caso de isquemia de infart o), miocardiopata, anemia, hiperroidismo y fstula auriculoventrcular.
Diastlico: S3 y S4. Audible (galope de sumacin, galope mesodiastlico). Los ruidos se producen tan cerca entre s que pueden dar la impresin de un solo ruido o de un retumbo. La estimulacin vagal mediante presin carotdea puede disminuir la frecuencia lo suficiente para distinguir cuatro ruidos por ciclo.
Ruidos pandclicos
Soplo basal continuo: Conducto arterioso persistente (pg. 317). Soplo medioprecordial continuo: Fstula arteriovenosa coronaria o aneurisma del seno artico roto (pg. 321).
Ruidos extracardiacos
Como son relativamente infrecuentes y se escuchan en la regin precordial, los ruidos extracardiacos se confunden muy a menudo con soplos, a menos que su cualidad difiera con tanta amplitud en relacin con los soplos ordinarios que no exista semejanza alguna. Una vez considerada esta posibilidad, solern poderse encontrar las diferencias. La diferencia conclyeme consiste en que los ruidos extracardiacos no son estrictamente sincrnicos con una parte especfica del ciclo cardiaco. Sistlicos y diastlicos: Frote de friccin pericrdica. Fisiopatologa. Este ruido se origina al entrar en friccin entre s dos superficies pericrdicas secas que han perdido su lubricacin a causa de un proceso inflamatorio. Esta definicin no se opone a la existencia de frotes con derrame pericrdico; el derrame no suele cubrir todo el saco pericrdico. Audibilidad ptima. Pida al paciente que se recueste y escuche el precordio durante la espiracin profunda. Cuando no se escuche de inmediato el ruido pida al paciente que cambie de posicin. Tono e intensidad. Por lo general el ruido es de tono elevado, como el de dos trozos de cuero que se frotan entre s. Con frecuencia el ruido recuerda a los araazos, los chirridos, o la friccin entre superficies rasposas. Momento de ocurrencia. Puede ocurrir durante todo el ciclo cardiaco; por lo general no se restringe a la sstole o a la distole; suele ser inconstante. Los ruidos que se escuchan con el estetoscopio parecen producirse ms cerca del odo que los soplos. Ocurrencia clnica. Pericarditis infecciosa; tejido adyacente a un infarto de miocardio; despus de operaciones cardiacas; en caso de uremia; rara vez en caso de infarto pulmonar. Sistlicos y diastlicos: Crujido mediastnico (signo de Hamman). Fisiopatologa. El neumotorax puede producir un ruido en el mediastino que se debe a burbujas de aire en los tejidos. Audibilidad ptima. Cerca del precordio, y sobre el mediastino.
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Tono e intensidad. Este es un ruido triturante, por lo general de tono bastante elevado. Momento de ocurrencia. Al azar, o en sincrona con el latido cardiaco. Distincin. La calidad de este ruido es nica. Se escucha mejor cuando el paciente se encuentra en la posicin de decbito lateral izquierdo. Puede encontrarse una crepitacin en las fosas supraclaviculares a la palpacin. Ocurrencia clnica. Neumotorax por traumatismo u operacin cardiaca. Sistlico y diastlico: Murmullo venoso (soplo murmurante alto). Fisiopatologa. El flujo de alta velocidad por las venas yugulares internas, en especial la derecha, produce vibraciones en los tejidos que se escuchan como ruido. Audibilidad ptima. Por lo general en ambas fosas supraclaviculares, a menudo en el segundo y el tercer espacios intercostales cerca del esternn. Tono e intensidad. Murmullo de tono elevado durante todo el ciclo cardiaco con incremento frecuente durante la distole. Se intensifica cuando el paciente se sienta o se levanta. Efecto respiratorio. Ninguno. Distincin. El murmullo se abole con facilidad mediante presin ligera sobre las venas yugulares a los lados de la trquea. A menudo se le confunde con un soplo intracardiaco. Ocurrencia clnica. Algunos nios y adultos normales; tirotoxicosis; anemia (la combinacin de un murmullo venoso y de un soplo intracraneal sugiere la presencia de malformaciones intracraneales).
AUSCULTACIN DE LOS RUIDOS CARDIACOS. Cuando se aplica el estetoscopio al precordio, se escuchan pares de ruidos que se producen en series interminables. Como se indic con anterioridad, la primera tarea es diagnosticar el ritmo. A continuacin se presta atencin a cada ruido en particular. Debe efectuarse en primer lugar identificacin positiva del primero y el segundo ruidos, porque sirven como marcadores audibles del principio y la terminacin de la sstole cardiaca. Cuando el impulso apical es visible o palpable, el ruido sincrnico con el mismo ser el primer ruido; esta es la mejor relacin que se puede establecer. En ausencia de impulso apical puede palparse la onda de pulso carotdeo, percatndose de que hay un intervalo perceptible entre la sstole cardiaca y la llegada de la onda resultante al cuello. Si la frecuencia ventricular es menor de 100, el intervalo diastlico ser ms prolongado que el sistlico, de modo que se puede aceptar al primer ruido como el primero del par de ruidos. Cuando es difcil identificar los ruidos cardiacos o los momentos en que ocurren los soplos porque los tonos estn amortiguados o la frecuencia es rpida, intente usted que se vuelva lenta la frecuencia cardiaca durante unos cuantos latidos pidiendo al paciente que haya una inhalacin profunda o mediante masaje de cualquiera de los senos carotdeos. El ruido inicial despus de una fuerza prolongada debe ser el primero, seguido por un intervalo sistlico (SA Levine, VS Mathur). Por ltimo, en la base del corazn el segundo ruido es, casi invariablemente, ms intenso que el primero. No debe emplearse nunca el pulso radial para identificar el momento de ocurrencia de los fenmenos, porque est muy apartado del corazn en cuanto a distancia y tiempo, de modo que lo nico que har ser confundir las cosas. Cuando se han identificado ambos ruidos cardiacos a nivel de la base, deber desplazarse el estetoscopio a distancias cortas en direccin hacia la punta del corazn, para investigar
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cada ruido en cuanto a cambios de intensidad y cualidad, e identificarlos en cada una de las reas valvulares clsicas. Durante otro viaje del estetoscopio sobre el precordio, desde la base hasta la punta, deber prestarse atencin en la intensidad de los dos ruidos, ya sea que sta se encuentre aumentada o disminuida en comparacin con las normas establecidas por la experiencia cuando se exploran corazones normales. En un tercer viaje del estetoscopio, es indispensable percatarse de la duracin del primer ruido y del desdoblamiento del segundo ruido durante la inspiracin y la espiracin. Cuando se estn investigando la duracin y el desdoblamiento, se debe pensar que el ruido cardiaco tpico es el ruido ms corto que se puede percibir; cualquier ruido que exceda al tiempo considerado normal podr considerarse prolongado, desdoblado o de tipo soplante. Los ruidos prolongados se pueden distinguir de los soplos por su iniciacin y su terminacin repentinas, en tanto que los soplos tienen iniciacin y terminacin graduales. El ruido que se inicia de manera repentina pero que termina de manera gradual es, probablemente, un ruido cardiaco seguido por un soplo.
Soplos cardiacos
En condiciones normales, la sangre fluye en silencio a una velocidad normal por los vasos sanguneos tambin normales. Se producen soplos audibles a causa de vibraciones desencadenadas por los torbellinos que se desarrollan cerca de las interfases murales de la corriente sangunea despus de pasar sta por una obstruccin o una dilatacin (teora de la produccin de torbellinos). Se puede crear un modelo conectando un tubo de 60 cm de caucho flexible con el grifo del laboratorio. Palpe el tubo entre el pulgar y el ndice de una mano y abra la llave del grifo con la otra. Puede llegarse a una velocidad que no har vibrar las paredes de la tubera, porque el flujo ser laminar y suave. Dentro de esta velocidad la constriccin del tubo ligeramente con los dedos producir vibraciones en la porcin distal. O bien, sin producir constriccin, incremente la velocidad hasta que el tubo vibre por s mismo. Se puede demostrar tambin que un lquido menos viscoso, con alcohol, establecer vibraciones a velocidades menores que las del agua. En el corazn normal se pueden inducir los soplos cuando la velocidad normal de la sangre se incrementa mediante ejercicio o a causa de tirotoxicosis, y se llamarn soplos de flujo. En caso de anemia, la sangre con viscosidad disminuida puede producir soplos a velocidad normal. El flujo normal de sangre sobre una obstruccin anormal o a travs de aberturas inusuales en la circulacin produce turbulencia y corriente de colisin que dan por resultado soplos. La observacin capacitada de estos soplos en cuanto a localizacin, tono y relaciones con el ciclo cardiaco puede dar por resultado diagnsticos notablemente precisos de los trastornos anatmicos dentro del corazn y los vasos. Los soplos sistlicos se describen desde el punto de vista cronolgico segn la parte del intervalo sistlico en la que se producen, como sistlicos tempranos (opwtosistlicos), mediosistlicos y sistlicos tardos. Cuando el soplo ocupa toda la sstole, se denomina pansistlico (o bien holosistlico). Leatham ense una clasificacin ms interpretativa de los soplos sistlicos al relacionar la configuracin de los mismos con las relaciones de presin que los producen. Cuando se establecen vibraciones al forzar a la sangre desde regiones de alta presin hacia las de presin inicialmente baja pero creciente, se produ-
308 Exploracin diagnstica cen soplos de expulsin. Un ejemplo es la estenosis artica, en la cual el soplo se inicia poco despus del primer ruido, se intensifica hasta un nivel mximo a mitad de la distole, y va disminuyendo para desaparecer antes del segundo ruido, momento en el que la presin intraventricular es igual a la de la aorta antes de iniciarse la distole. En contraste, ocurren soplos de regurgitacin, llamados tambin retumbos, cuando la sangre fluye continuamente desde una regin de alta presin hacia una de menor presin durante la sstole, con produccin de un soplo pansistlico de intensidad casi uniforme. El ejemplo tpico sera el ruido de la regurgitacin mitral. Con base en estos criterios, es posible distinguir entre muchos de los soplos sistlicos de las enfermedades orgnicas y los que ocurren slo al principio de la sstole o, quiz, a la mitad de la misma, que carecen de importancia y se denominan benignos (o funcionales, inocentes, accidentales, fisiolgicos, no patolgicos). Los soplos diastlicos son prcticamente siempre patolgicos. Desde el punto de vista cronolgico, se clasifican como diastlicos tempranos (protodiastlicos) mediodiastlicos y presistlicos (diastlicos tardos). Casi todos los soplos regurgitantes diastlicos son prolongados, porque la presin en los grandes vasos se conserva ms elevada que en los ventrculos durante la relajacin completa de estos ltimos. El soplo diastlico de expulsin de la estenosis mitral no se inicia al empezar la distole, porque es necesario que disminuya la presin en el ventrculo antes de volverse menor que la de la aurcula. La cualidad de los soplos tiene cierto valor diagnstico. Los soplos de llenado ventricular son de tono relativamente bajo porque los produce la sangre que fluye bajo presin relativamente baja; la sangre que fluye por los orificios estrechados bajo mayor presin produce soplos de tono elevado.
AUSCULTACIN DE LOS SOPLOS CARDIACOS. Investigue las caractersticas de los soplos cardiacos slo una vez que haya identificado de manera positiva los ruidos cardiacos, de modo que se puedan emplear como marcadores audibles de la iniciacin y la terminacin de la sstole. Decida si un ruido de duracin anormal es un ruido cardiaco desdoblado o un ruido cardiaco seguido por un soplo. Acto seguido, ponga de inmediato su atencin en el intervalo sistlico entre el primero y el segundo ruidos. Decida si se escucha un ruido en ese intervalo, bajo la suposicin de que el ruido cardiaco es el ruido ms corto que se puede percibir; cualquier ruido apreciablemente ms prolongado puede ser un ruido cardiaco acompaado de un soplo. Ante esta combinacin, recuerde que el ruido cardiaco se inicia y termina de manera repentina. El ruido prolongado que se inicia de manera repentina y que es menguante ser, en realidad, un ruido cardiaco seguido por un soplo; el que se desarrolla de manera gradual y termina de manera repentina es, probablemente, un soplo seguido por un ruido cardiaco. Debe examinarse con cuidado cada zona valvular sobre el precordio con los componentes tanto de campana como de diafragma del estetoscopio. Vaya cubriendo todos los espacios del precordio desplazando con lentitud la pieza del estetoscopio. Una vez que se ha establecido la presencia de un soplo, verifique las siguientes caractersticas: Momento de ocurrencia. Determine en qu parte del ciclo cardiaco ocurre el soplo, y si es temprano, medio o tardo en cuanto al intervalo, haciendo referencia a los ruidos cardiacos primero y segundo.
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Fig. 6-48. Soplos cardiacos patolgicos frecuentes. Estos esquemas representan la intensidad de los ruidos y los soplos cardiacos sobre el eje vertical y la duracin sobre el eje horizontal. El soplo de tono excepcionalmente bajo se manifiesta con sombreado muy espaciado. "A" y "P" se refieren a los componentes artico y pulmonar del segundo ruido (S2); las siglas "CHA " indican chasquido de apertura de la vlvula mitral en caso de estenosis mitral. Observe que los soplos de expulsin sistolica son inaudibles al final de la distole y que alcanzan su intensidad mxima a la mitad de la distole (en este esquema la forma de las mitades superiores de las imgenes "romboidales" del fonocardiograma). Los soplos regurgitantes sistlicos son pansistlicos. La configuracin del soplo diastlico de expulsin de la estenosis mitral termina de manera creciente a causa de la sobreposicin de la contraccin auricular. Aunque los soplos diastlicos de regurgitacin son pandiastlicos, en caso de regurgitacin artica y regurgitacin pulmonar rara vez se escucha la parte diastlica tarda.
Localizador). Verifique en qu punto del precordio manifiesta el soplo la intensidad mxima. Se emplean diversas escalas; los autores recomiendan la escala de Levine con seis graduaciones: Grado I, apenas perceptible con mximas dificultades; Grado VI, tan intenso que se puede escuchar con el estetoscopio separado del trax; Grado II, justo apenas audible; Grado V, de intencin mxima pero que requiere estetoscopio; Grados III y IV, ruidos intermedios. El registro del ruido del Grado III, por ejemplo, debe ser Grado III/VI para indicar que se est empleando la escala de VI. Patrn o configuracin. Decida si el soplo es de intensidad uniforme durante todo el tiempo o si su tono se incrementa, es creciente, o disminuye, decreciente o en disminucin. El trmino soplo de forma romboidal se tom de la representacin grfica en la pantalla del fonocardigrafo; la intensidad mxima es mediosistlica con tendencia creciente previa y a continuacin disminucin hasta llegar a la punta del corazn (fig. 6-48).
Tono. Determine si el soplo es de tono elevado o de tono bajo. Para el individuo no experimentado y que no gusta de la msica, el mtodo ms sencillo es encontrar que el soplo se escucha mejor con la campana del estetoscopio (de tono bajo) o con el dispositivo de diafragma (de tono elevado). Por ltimo, pero de gran importancia tambin, pregntese si el tono parece ms el de un soplo o el de un frote de friccin pericrdica. Este ltimo, por su rareza, se diagnostica a menudo errneamente como soplo,- la nica distincin que puede establecerse es por la cualidad del sonido. Si se emplea la campana del estetoscopio, deber apretarse con ella muy ligeramente sobre la piel; la presin intensa estira la piel y la pone tensa, con lo que se constituye un diafragma que filtra los ruidos de tono bajo y deja slo los de tono ms elevado. El diafragma debe comprimirse, por lo contrario, con firmeza contra la piel. Postura y ejercicio. Cuando sea posible, deber auscultarse el corazn en las posiciones tanto supina como erguida. Por aadidura, se recurrir a la posicin lateral izquierda del paciente con el precordio hacia abajo para poner de manifiesto ciertos soplos, en especial el soplo presistlico de la estenosis mitral. El ejercicio produce en ocasiones soplos por lo dems inaudibles. Una vez que se ha explorado concienzudamente el intervalo sistlico, ponga su atencin sobre el intervalo diastlico; efecte los mismos procedimientos y plantee las mismas preguntas. Soplo sistlico basal: Estenosis valvular artica (fig. 6-49C). La lesin
puede ser asintotntica hasta que es grave la constriccin del orificio; a continuacin el ejercicio inducir disnea, dolor anginoso o sncope. Soplo. De manera clsica, el soplo se escucha en el segundo espacio intercostal derecho, pero casi con la misma frecuencia es audible a lo largo del borde esternal izquierdo a nivel de los espacios intercostales tercero y cuarto. En cerca de 15% de los casos es elevado al mximo a nivel de la punta del corazn. Independientemente del punto de intensidad mxima, se transmite hacia las arterias cartidas. Los soplos intensos se acompaan a menudo de retumbo sistlico sobre la base y en las arterias cartidas. Es un soplo de expulsin tpico que se inicia tras un intervalo breve despus del primer ruido, durante el aumento de la presin intraventricular; se interrumpe antes del segundo ruido, momento en el que la presin intraventricular disminuye por debajo de la presin artica. Su configuracin en el fonocardiograma produce el soplo con su descripcin en forma romboidal. La primera mitad es de tono ms elevado, creciente, y el resto se caracteriza por tono decreciente, o en disminucin (fig. 6-48). El soplo suele ser de tono medio, de modo que es audible con la pieza del estetoscopio en forma de campana o la de diafragma. Aunque por lo general spero, en ocasiones tiene una cualidad peculiar que ha hecho que se le aplique el trmino soplo de en graznido de gaviota, por su parecido con el grito de estas aves o con el arrullo de las palomas. Ruidos cardiacos. En caso de estenosis moderada o grave acompaada por calcificacin valvular importante, A2 est disminuido o ausente. Durante la espiracin puede estar desdoblado P2, lo que se denomina desdoblamiento paradjico, por cierre retrasado de la vlvula artica que se convierte en un componente del segundo ruido (pg. 302). Cuando el valor se conserva flexible aunque estentico, el soplo va precedido por un chasquido de expulsin que se debe al cierre de la vlvula al principio de la sstole; este fenmeno desaparece
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cuando la vlvula se calcifica. Con frecuencia se escucha tambin el cuarto ruido cardiaco, que se llama en estos casos galope presistlico. Impulso precordial. La hipertrofia del ventrculo izquierdo produce un impulso apical precordial intensificado. En ocasiones se percibe un impulso apical doble (bfido) en la posicin de decbito lateral izquierdo; el primer impacto proviene de la contraccin auricular, y el segundo de la sstole ventricular izquierda. Pulso arterial. La oclusin de ms de 75% del orificio produce un pulso en meseta (pg. 330) y disminucin de la presin diferencial. Con frecuencia es perceptible una disminucin en la tasa de incremento lo mismo que una disminucin de la amplitud. Datos radiolgicos. En las radiografas suele verse la calcificacin de la vlvula artica. Distincin. Los soplos sistlicos de la hipertensin o de la aterosclerosis se acompaan de ruidos cardiacos normales a nivel de la base; no se transmiten hacia las arterias cartidas. El soplo sistlico apical de la estenosis artica tiene forma romboidal; pero el soplo de la regurgitacin mitral es pansistlico u holosistlico, y los ruidos cardiacos bsales son normales. El soplo sistlico apical por estenosis artica calcificada se intensifica y prolonga durante la inhalacin de nitrito de amilo; esto lo distingue del soplo de la regurgitacin mitral. Puede ocurrir un soplo sistlico apical de forma romboidal en caso de estenosis valvular artica o de estenosis subartica hipertrfica (vase ms adelante). Ocurrencia clnica. Valvulitis reumtica, calcificacin de la vlvula artica, anomalas congnitas.
Soplo sistlico basal: Estenosis subartica hipertrfica. La lesin es resultado de hipertrofia del ventrculo izquierdo y del tabique interventricular: sta obstruye la va de salida de manera intermitente. Estn afectados ms a menudo los varones; en ocasiones se sugiere una incidencia familiar por las muchas muertes repentinas inexplicables en los miembros de una familia. Se debe sospechar el trastorno cuando son atpicos los signos de estenosis artica. Se escucha un soplo sistlico de expulsin a lo largo del borde esternal izquierdo y en la punta del corazn, en vez de hacerlo en el segundo espacio intercostal derecho y en las arterias cartidas. En contraste con el pulso de meseta de las estenosis valvulares, la onda de pulso arterial tiene una espiga ascendente aguda. A menudo hay pulso bisferiens. Como sucede en la estenosis valvular, es frecuente el galope presistlico. Es distintiva en la estenosis subartica la ausencia de chasquidos sistlicos de expulsin. A diferencia de la estenosis valvular fija, los sntomas y los signos varan a causa de los diferentes efectos de los cambios sobre la resistencia perifrica y de la influencia de los agentes inotrpicos. El ejercicio, la maniobra de Valsalva o la administracin de nitroglicerina, digital o isoproterenol intensifican la obstruccin a la salida de sangre y los signos consecuentes. El diagnstico se confirma mediante cateterismo cardiaco o ecocardiografa.
Soplo sistlico basal: Estenosis artica supravalvular. Esta es una anomala congnita rara resultante de estrechamiento de la aorta ascendente, o de un diafragma con orificio pequeo situado en relacin distal con la vlvula. Produce la mayor parte de los signos de la estenosis valvular, pero A2 se intensifica y suelen ser intensos los soplos carotdeos. La identificacin de presin arterial sistlica mayor de 10 mm Hg en el brazo derecho en comparacin con la medida en el izquierdo es caracterstica de la estenosis artica supravalvular. El diagnstico se confirma mediante cateterismo cardiaco.
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Soplo sistlico basai: Hipertensin o aterosclerosis. Se escucha a menudo un

soplo de tono medio e intensidad moderada en la regin artica de las personas que experimentan hipertensin o arteriosclerosis. Puede transmitirse hacia la punta del corazn. Nunca es tan agudo como algunos soplos de la estenosis artica. No estn disminuidos los raidos cardiacos bsales. El soplo puede escucharse vagamente sobre las arterias cartidas. Fisiopatologa. El soplo puede deberse a tortuosidad o dilatacin de la aorta o a la presencia de placas aterosclerticas. Distincin. Se excluyen con facilidad los soplos intensos de la estenosis artica, porque rara vez lo son los del tipo aterosclertico. Los raidos cardiacos normales a nivel de la base con incompatibles con estenosis. Ocurrencia clnica. Aterosclerosis.
Soplo sistlico basal: Estenosis valvular pulmonar (fig. 6-49E). Este soplo, mximo en el segundo espacio intercostal izquierdo, es por lo dems semejante al de la estenosis artica en cuanto a intensidad, configuracin y tono. La transmisin puede ocurrir hacia las cartidas, ms a menudo hacia la izquierda que hacia la derecha. El ruido P2 est desdoblado con amplitud (fig. 6-48C), pero es difcil de escuchar. A menudo ocurre un chasquido de expulsin. Su presencia distingue a la lesin como estenosis pulmonar valvular ms que infundibular. El impulso precordial intensificado en la zona de proyeccin del ventrculo derecho indica hipertrofia ventricular derecha, pero a menudo no es perceptible si ocurre hipertrofia concntrica sin dilatacin. Fisiopatologa. Este es un soplo sistlico de expulsin cuyo contorno grfico es romboidal. La expulsin retrasada a travs del orificio pulmonar retrasa a su vez o able al componente pulmonar de segundo ruido cardiaco. Distincin. El soplo suele ser de tono ms elevado que el del defecto de tabique interauricular. Ocurrencia clnica. De manera congnita, aisladamente o en caso de tetraloga de Fallot; lesin adquirida por tumor carcinoide.
Soplo sistlico basal: Estenosis pulmonar infundibular. La porcin en

forma de embudo de la cavidad ventricular derecha que termina en la salida hacia la arteria pulmonar es el infundbulo. El estrechamiento congnito de este embudo produce una forma de estenosis pulmonar. En contraste con la estenosis valvular, el soplo de expulsin y el frmito sistlico suelen escucharse en el tercer espacio intercostal izquierdo, y no hay chasquido de expulsin. Aunque esta lesin puede ser aislada, suele acompaar a un defecto del tabique interventricular, como sucede en caso de tetraloga de Fallot.
Soplo sistlico basal: Defecto del tabique interauricular a nivel de

ostium secundum (fig. 6-50A). Se escucha casi siempre un soplo de tono medio en el segundo o el tercer espacios intercostales. La configuracin suele parecerse a la de la estenosis pulmonar, con intensidad mxima un poco antes de la parte media de la distole (fig. 6-48E). El ruido P2 est desdoblado con amplitud. Fisiopatologa. El soplo sistlico se produce cuando la sangre corre con gran velocidad a travs de la arteria pulmonar desde un ventrculo derecho que se ha llenado en exceso. El soplo del trayecto de la salida pulmonar se acompaa a menudo de un soplo de flujo diastlico de tono bajo, que se escucha a lo largo de la parte ms baja del reborde esternal izquierdo, y es resultado de aumento del flujo a travs de la vlvula tricspide. Distincin. En ocasiones el soplo es indistinguible del de la estenosis pulmonar, pero suele alcanzar su mximo muy al principio de la sstole y es de tono ms bajo, y
A. Defecto del tabique interauricular
B. Defecto del tabique interventricular
C. Conducto arterioso persistente
D. Tetraloga de Fallot
E. Estenosis mitral
F. Regurgitacin mitral
Captulo / Trax y aparato cardiovascular
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deja una pausa ms prolongada antes del segundo ruido. Es raro que el soplo se vuelva muy intenso, en contraste con el caracterstico de la estenosis pulmonar. El grado de desdoblamiento de P2 es el mismo durante la inspiracin y la espiracin; el desdoblamiento es amplio y fijo. Ocurrencia clnica. Problema congnito. Soplo sistlico basal: Coartacin de la aorta. Cuando se escucha por delante, este soplo es vago y mximo en el segundo espacio intercostal izquierdo o en el derecho. Por lo general se escucha mucho mejor sobre la columna torcica. En ocasiones se escucha un soplo continuo sobre el esternn a causa de dilatacin de las arterias mamarias internas. Cuando no se ausculta el dorso del paciente de manera sistemtica en busca de soplos, el trastorno se sugerir por primera vez al encontrar pulsos femorales disminuidos o ausentes. Confirman el diagnstico las pulsaciones palpables de las arterias intercostales en la parte posterior del trax. Fisiopatologa. El sitio ms frecuente de la coartacin es justamente distal en relacin con el origen de la arteria subclavia izquierda, de modo que no se ve afectada la circulacin hacia cabeza y brazos. Estn trastornadas las ondas del pulso en la aorta distal y en sus ramas; esto se identifica con mayor facilidad si se palpan de manera sistemtica las arterias femorales cuando se explora el abdomen. Se desarrolla circulacin colateral a partir de la arteria mamaria interna y de las arterias intercostales (fig. 6-69, pg. 366). Estas ltimas se dilatan lo suficiente para poderse palpar en los espacios intercostales a nivel del dorso del trax, y producir escotadura de los bordes costales inferiores por detrs, que es visible en las radiografas. El sitio de constriccin es remoto en relacin con el precordio, de modo que el soplo se escucha vagamente, en el mejor de los casos, sobre la parte anterior del trax. Ocurrencia clnica. Trastorno congnito.
Soplo sistlico basal: Soplo cardiopulmonar. En ocasiones se escucha a lo

largo de los bordes del corazn durante la inspiracin un ruido sistlico vago que da la impresin de soplo. Desaparece durante la espiracin o cuando se contiene el aliento. Fisiopatologa. Se atribuye a la expulsin forzada de aire desde las partes laterales del pulmn insuflado por las pulsaciones del corazn. Ocurrencia clnica. No es importante, salvo que debe distinguirse de los soplos verdaderos. Soplo sistlico basal: Soplos benignos (inocentes, fisiolgicos, funcionales, no patolgicos). Se emplean muchos nombres. Ms frecuentes en el segundo espacio intercostal, se caracterizan como de tono medio y por lo general de los grados 1 a 2, aunque en ocasiones son ms intensos. En general son ms breves, y se producen pronto a nivel de la parte media o la parte tarda de la sstole. Cuando son mximos en el segundo espacio intercostal, se transmiten con poca frecuencia hacia el cuello. P2 es siempre normal. Se escuchan mejor en la posicin supina y tienden a desaparecer cuando el paciente se sienta o se pone de pie. Pida al paciente que se siente erguido con los hombros hacia atrs. Puede persistir si el paciente se sienta en la posicin "encogida". Fisiopatologa. Algunos autores creen que la mayor parte de estos soplos se producen por incremento de la velocidad o disminucin de la viscosidad de la sangre. Distincin. Su duracin breve sin cambios acompaantes en los ruidos cardiacos ayuda a distinguir a estos soplos de los que tienen origen en una enfermedad orgnica.

Ocurrencia clnica. En caso de anemia, fiebre, trastornos emocionales, ejercicio, tirotoxicosis y embarazo. En cerca de 50% de los nios normales.
Soplo sistlico basal: Soplo benigno del estrecho torcico. Ms frecuente en varones jvenes bien desarrollados y musculosos, este soplo sistlico es mximo a nivel de la fosa supraclavicular. Suele escucharse en el primer espacio intercostal derecho tambin, pero se atena conforme el estetoscopio se va aproximando a la llamada zona artica. Puede referirse tambin a la arteria cartida derecha. La manipulacin del hombro durante la auscultacin puede modificarlo. Carece de importancia clnica, pero se ha confundido con el soplo de la estenosis artica. Soplo diastlico basal: Regurgitacin artica (fig. 6-49D). Este es un soplo silbante de tono elevado, que se escucha mejor con el diafragma del estetoscopio sostenido con firmeza contra la pared torcica. El punto de intensidad mxima se encuentra en el segundo espacio intercostal derecho o en el tercer espacio intercostal izquierdo. La transmisin hacia el borde esternal derecho, en vez de hacia el izquierdo, debe sugerir dilatacin aneurismtica de la raz artica. El primer ruido cardiaco suele ser normal; a menudo est intensificado Ar El soplo ocurre inmediatamente despus del segundo ruido, y manifiesta disminucin rpida durante el primer tercio de la distole aproximadamente; se vuelve inaudible o es pandiastlico a intensidad muy baja (fig. 6-48B). Cuando es vago, el soplo se escucha mejor con el paciente inclinado hacia delante. Por lo general hay un soplo sistlico artico acompaante. La intensificacin del impulso apical precordial indica la hipertrofia y la dilatacin ventriculares acompaantes. Suele haber signos de vasodilatacin, presin diferencial elevada y ruidos de disparo de pistola. Fisiopatologa. El soplo es, de manera caracterstica, diastlico regurgitante. La disminucin desde el principio se debe a la presin inicial elevada en la aorta al principiar la distole ventricular; esto intensifica adems el Ar El tono elevado se debe a que la sangre se ve forzada a travs de un orificio relativamente pequeo bajo presin elevada. Distincin. Cualidad y localizacin del soplo en el segundo espacio intercostal derecho no pueden distinguirlo del soplo de la regurgitacin pulmonar, pero favorecen el diagnstico de regurgitacin artica la intensidad mxima en la regin artica, el pulso apical precordial intensificado, el aumento de la presin con pulso de Corrigan, el pulso bisferiens y el signo de Duroziez. Ocurrencia clnica. Valvulitis reumtica, sfilis artica, rotura de hojuela valvular por endocarditis bacteriana. Sndrome de Marfan, aneurisma disecante de la aorta, aneurisma del seno de Valsalva, ectasia anular de la aorta (soplo diastlico a menudo ms prominente en la regin paraesternal derecha).
Soplo diastlico basal: Regurgitacin pulmonar (fig. 6-49F). Este se denomina a menudo soplo de Graham Steell. Es indistinguible en calidad y cronologa del soplo de la regurgitacin artica (fig. 6-48D). Suele ser menos intenso, y se transmite con menor amplitud que el soplo artico. El punto de intensidad mxima suele encontrarse en el segundo o en el tercer espacios intercostales izquierdos. Puede estar intensificado el ruido Pr Es posible palpar un impulso precordial en el ventrculo derecho. Fisiopatologa. Esta se debe prcticamente siempre a dilatacin del anillo valvular pulmonar por la hipertensin en el circuito pulmonar. Distincin. Por lo general el diagnstico se efecta con base en la ausencia de signos perifricos de regurgitacin artica.
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Ocurrencia clnica. Hipertensin pulmonar por estenosis mitral, insuficiencia cardiaca izquierda, enfisema pulmonar, hipertensin pulmonar idioptica, lesiones cardiacas congnitas.
Soplo diastlico medioprecordial: Estenosis arterial coronara.

Sonocardiografa y arteriografa coronaria han demostrado que la arteria coronaria estentica puede producir un soplo diastlico perceptible que tiene importancia diagnstica. Los datos fsicos en dos pacientes pueden resultar idnticos (TO Cheng: Diastolic murmur caused by coronary artery stenosis, Ann Intern Med 72:543-46, 1970). Ambos varones tenan angina de pecho de esfuerzo. En ambos el examinador escuch un soplo mediodiastlico creciente a decreciente de tono elevado, a nivel del cuarto espacio intercostal, localizado de manera definida sobre el borde esternal izquierdo; 5, estaba intensificada. Se escuchaba 54 en ambos casos (ritmo auricular de galope). En ambos disminuy la intensidad del soplo diastlico despus de la inhalacin de nitrito de amito. La arteriografa coronaria demostr estenosis de las ramas descendentes anteriores de ambas arterias coronarias izquierdas. En ambos casos los soplos desaparecieron al iniciarse infarto del miocardio. Distincin. Los soplos mediodiastlicos con S1 intensificado se producen tanto en caso de estenosis mitral como en caso de estenosis arterial coronaria; pero el soplo coronario es de tono elevado, en tanto que el soplo mitral es de tono bajo. El soplo valvular ocurre desde disminucin hasta incremento, sucesin invertida con respecto al soplo coronario. Se escuch S4 audible en ambos casos de estenosis coronaria. Este dato es incompatible con la estenosis mitral. La inhalacin de nitrito de amilo incrementa la intensidad de soplo mitral, pero disminuye la intensidad del soplo coronario.
Soplo basal continuo: Conducto arterioso persistente (fig. 6-50C). El

soplo que se escucha de manera continua durante la sstole y la distole a nivel del segundo o el tercer espacios intercostales se debe de manera caracterstica al conducto arterioso persistente. Suele experimentar tono creciente durante la parte tarda de la sstole, y disminucin progresiva despus del segundo ruido, lo que da como resultado un soplo de maquinaria (fig. 6-48F). En ocasiones este ruido es permanente entre el primer ruido cardiaco y el primer ruido subsecuente, con un segundo ruido que queda sepultado por el tono creciente. A menudo ocurre una pausa breve entre el primer ruido y la iniciacin del soplo. En ocasiones el soplo se transmite por el borde esternal izquierdo; a veces se escucha en la punta del corazn. Ms a menudo la transmisin se produce hacia la regin interescapular. El soplo es de tono medio y retumbante, y se escucha con la pieza de campana o de diafragma del estetoscopio. Los soplos ms intensos son speros. Los cortocircuitos de grado considerable producen soplos diastlicos acompaantes a nivel de la punta del corazn a causa del flujo elevado a travs de la vlvula mitral, el pulso de Corrigan lo hace con la presin diferencial amplia, y los soplos pansistlicos se escuchan en la regin tricuspdea. Pueden intensificarse los impulsos precordiales de los ventrculos tanto derecho como izquierdo. Fisiopatologa. El conducto persistente es una variedad de fstula arteriovenosa, salvo que la fuga ocurre entre el circuito arterial de alta presin y el sistema arterial de menor presin. Si la fuga es de gran tamao, quiz la onda del pulso perifrico sea de la variedad en colapso que se observa en caso de regurgitacin artica. El soplo continuo es resultado de la sangre que fluye hacia la regin de menor presin del circuito pulmonar durante todo el ciclo, con mayor presin durante la sstole ventricular y un tono consecuente del soplo ms elevado. Puede desarrollarse regurgitacin tricuspdea a causa de hipertensin pulmonar. El aumento del volumen del flujo por el lado izquierdo del corazn a travs del orificio mitral puede
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producir un retumbo diastlico, lo que producir la impresin de estenosis mitral. Las presio nes se puede n mod if icar por la prese ncia de otras ano ma las congnitas. Distincin. Cuando no existe el componente diastlico del soplo a causa de hipertensin pulmonar o por otros motivos, el trastorno podr distinguirse de la estenosis pulmonar slo mediante cateterismo cardiaco. El soplo continuo debe distinguirse del retumbo venoso de la vena yugular interna; el ruido en la vena queda abolido al efectuarse compresin digital de la misma. Ocurrencia clnica. Anomala congnita. Soplo sistlico medioprecordial: Defecto del tabique nterventrcular(g. 6-50B). El tipo no complicado de esta lesin se denomina enfermedad de Roger. Los defectos membranosos altos son ms frecuentes que los que se producen en el tabique muscular. De manera caracterstica, el soplo es pansistlico con intensidad mxima a la mitad de la sstole. El tono es elevado, y se escucha con el diafragma del estetoscopio firmemente aplicado contra la pared torcica. Por lo general se encuentra intensidad mxima en el tercero o en el cuarto espacios intercostales izquierdos. Los soplos muy intensos se acompaan de frmitos. Cuando el defecto es de gran tamao, puede intensificarse Pv El soplo se puede transmitir por todo el precordio y hacia la regin interescapular. Con el desarrollo de hipertensin pulmonar disminuyen la intensidad y la aspereza del soplo. Fisiopatologa. El soplo tiene una configuracin romboidal caracterstica del sistlico de expulsin a causa de los flujos sanguneos a presin elevada a travs de una abertura relativamente pequea en una regin de presin mucho ms baja. La intensificacin mediodiastlica se pierde cuando se incrementa la presin ventricular en caso de hipertensin pulmonar. Distincin. En presencia de hipertensin pulmonar, el defecto del tabique interventricular puede requerir tcnicas de cateterismo cardiaco o imagenolgicas con el fin de poderlo distinguir del conducto arterioso persistente, en el cual se ha perdido el soplo diastlico a causa de la presin pulmonar elevada. Los soplos vagos deben distinguirse de los soplos sistlicos benignos. Ocurrencia clnica. De manera aislada, y en los sndromes de Eisenmenger y Fallot. Soplo sistlico medioprecordial: Regurgitacin tricuspdea. El punto de intensidad mxima est casi siempre cerca del borde esternal izquierdo, a nivel de su extremo inferior. Puede estar localizado de manera precisa o transmitirse hacia la punta del corazn. Los soplos vagos son sistlicos tempranos; los intensos se escuchan durante toda la sstole. El tono es elevado, la cualidad spera, y se escuchan mejor con el diafragma del estetoscopio firmemente aplicado a la pared torcica. La inspiracin hace que el soplo sea audible o lo intensifica. No ocurren cambios caractersticos en los ruidos cardiacos. Puede haber hipertrofia ventricular derecha a juzgar por el impulso precordial palpable del ventrculo derecho. En los grados graves de insuficiencia tricuspdea pueden ocurrir ingurgitacin importante de las venas del cuello e hgado pulstil. Fisiopatologa. Este es un soplo regurgitante sistlico en el cual la sangre fluye hacia el exterior del ventrculo durante todo el intervalo sistlico. El flujo se intensifica durante la inspiracin. Distincin. Son caractersticos y diagnsticos la localizacin de la intensidad mxima y el efecto de la inspiracin. Ocurrencia clnica. LESIONES ADQUIRIDAS. Valvulitis reumtica, insuficiencia cardiaca derecha por cualquier causa, infarto pulmonar. CAUSAS CONGNITAS. Deformidad de Ebstein de la vlvula tricspide.
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Soplo diastlico medioprecordial: Estenosis tricuspdea (fg. 6-50G). Este

soplo es de tono bajo, de tipo retumbante y diastlico con crescendo presistlico cuando no hay fibrilacin auricular. Se escucha mejor con la pieza de campana del estetoscopio aplicada ligeramente sobre la pared torcica. El punto de intensidad mxima est precisamente localizado a nivel de la parte baja del borde esternal izquierdo, en el cuarto o el quinto espacios intercostales. El primer ruido cardiaco est intensificado en esa regin. En ocasiones se identifica un chasquido de apertura de la vlvula tricspide. En los grados menores el soplo es diastlico tardo; en los grados ms elevados ocupa tambin la parte media de la distole e incluso el principio de la misma. Una caracterstica diagnstica es su intensificacin con la inspiracin. Fisiopatologa. La intensificacin presistlica es resultado de contraccin auricular. Como se incrementa el llenado del ventrculo derecho durante la inspiracin, el soplo se vuelve ms intenso como consecuencia. Distincin. El soplo suele poderse distinguir del producido por la estenosis mitral por su localizacin y porque se intensifica durante la inspiracin. Ocurrencia clnica. Valvulitis reumtica, cardiopata congnita, tumor carcinoide.
Soplo apical sistlico: Regurgitacin mitral (fig. 6-50F). Es caracterstico el soplo pansistlico intenso y de tono elevado con intensidad mxima a nivel de la punta del corazn (fig. 6-48H). Los soplos ms vagos pueden ocurrir slo al principio de la sstole. El soplo se inicia con el primer ruido cardiaco, al que puede enmascarar, y prosigue aproximadamente con la misma intensidad durante el resto de su duracin. En ocasiones se produce un soplo apical en la parte tarda de la sstole. Los soplos ms vagos estn bien localizados; los soplos de mayor intensidad causados por la insuficiencia mitral central se transmiten hacia la axila. Hay pocas variaciones con las etapas de la respiracin. No ocurren cambios diagnsticos en los ruidos cardiacos en caso de insuficiencia moderada; en los casos extremos puede haber desdoblamiento de S2 con la inspiracin. Puede haber hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo, a juzgar por la intensificacin del impulso apical. En ocasiones se produce un impulso incrementado en la lnea paraesternal izquierda como resultado de ampliacin sistlica de la aurcula derecha, ms que por dilatacin e hipertrofia ventriculares derechas. Otras veces se encuentra un tercer ruido cardiaco en los casos moderados o graves. Fisiopatologa. Este es el prototipo del soplo sistlico regurgitante. La sangre se ve forzada de manera retrgrada a travs del orificio mitral con velocidad casi constante durante todo el intervalo sistlico. En los casos extremos el ventrculo izquierdo se vaca de manera prematura, de modo que es temprano el componente artico del segundo ruido y produce desdoblamiento ampliado de este ruido. Distincin. El soplo debe distinguirse del producido por la estenosis artica, que a menudo es intenso a nivel de la punta del corazn lo mismo que a nivel de la base. Ser posible establecer la diferencia al verificar la duracin y la cualidad del soplo y comparar estos aspectos con los de los soplos que se escuchan en la punta y la base del corazn. Los soplos benignos de la punta suelen ser breves y limitarse a un segmento del intervalo sistlico; por lo general su tono es mediano.
Ocurrencia clnica: F UNCIONAMIENTO INAPROPI ADO DE LA VLVULA MI TRAL. Valvulitis reumtica. DILATACIN DEL ANILLO VALVULAR MITRAL. Cualquier trastorno que produzca dilatacin del ventrculo izquierdo.
Soplo sistlico apical tardo despus de chasquido mediosistlico: Prolapso de vlvula mitral. (De 16 sinnimos encontrados en el material publicado, los
320 Exploracin diagnstica autores han seleccionado los seis que siguen por sus cualidades descriptivas: degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral, sndrome de la hojuela mitral posterior en oleadas, sndrome de deformidad en globo de la vlvula mitral, protrusin aneurismtica de la hojuela mitral, vlvula mitral abombada con graznido o alarido precordial; prolapso de valva floja.) Fisiopatologa. La valva experimenta degeneracin mixomatosa que da por resultado tejido valvular redundante (sobre todo la valva posterior) con aumento de tamao consecuente del anillo valvular y alargamiento de las cuerdas tendinosas. Se cree que ste es un trastorno muy frecuente (6 a 20%), mucho ms an en las mujeres. Puede ser hereditario, probablemente como rasgo autosmico dominante con expresividad reducida en el varn. Como las hojuelas y el anillo se vuelven demasiado grandes para el ventrculo, la sstole produce uno o ms festones en las hojuelas que las impulsan en sentido retrgrado hacia la aurcula y las hacen ondular. El estiramiento crnico debilita a las hojuelas y las cuerdas tendinosas, y el resultado es regurgitacin mitral. Sntomas. La mayora de las personas estn exentas de sntomas. Una minora desarrollan fatiga con facilidad, falta de aliento, dolor torcico no anginoide, palpitaciones o sncope. Signos. Hbito. Por lo general normal. Algunos pacientes manifiestan estigmas del sndrome de Marfan con aracnodactilia, articulaciones hiperextensibles y constitucin ectomrfica. Ruidos cardiacos. Desdoblamiento amplio de S2 y, en ocasiones, S3 audible. Soplos. Se escuchan mejor en la punta del corazn, y el soplo sistlico ocurre de manera clsica o de manera tarda durante la sstole. Suele ser breve y de tono relativamente elevado, y dar la impresin de un ruido creciente. Se puede transmitir hacia el dorso, a nivel del lado izquierdo de la columna vertebral. Su cualidad se describe como "murmullo de paloma", "graznido" o "alarido". Puede ser inaudible, o tan intenso que se escuchar lejos de la pared torcica sin el estetoscopio. Es ms intenso cuando el paciente se encuentra de pie, y ms suave y breve cuando el paciente se coloca en posicin de cuclillas. La auscultacin en la posicin erguida despus del ejercicio puede descubrir un soplo que no se escuchara en reposo con el paciente en posicin supina. Chasquido o galope. Durante la parte media de la sstole se escucha un ruido chasqueante, y en ocasiones se palpa esta misma sensacin; al mismo tiempo puede observarse que se retrae la regin apical. Diagnstico. Pueden ocurrir signos diagnsticos en ECG, ecocardiograma y cineangiograma. Disritmias acompaantes. Latidos ventriculares prematuros, taquicardia auricular paroxstica, fibrilacin auricular, bradicardia sinusal, periodos de paro sinusal y flter arterial de posicin. Complicaciones. Ataques isqumicos cerebrales transitorios, rotura de cuerdas tendinosas, insuficiencia cardiaca congestiva, endocarditis, muerte repentina. Soplo sistlico apical: Disfundn del msculo papilar. Despus de infarto agudo del miocardio. La lesin de un msculo papilar puede producir un soplo apical pansistlico de los grados I-II/VI. Despus de rotura de msculo papilar. Puede aparecer de manera repentina un soplo pansistlico de los grados II-TV/VI; se escucha spero, y a menudo se acompaa de frmito precordial, pero la insuficiencia mitral masiva se puede acompaar de un soplo sorprendentemente suave. Es frecuente el St audible en ambas situaciones. Los datos del ECG son variables e inespecficos. Las radiografas del trax pueden poner de manifiesto edema pulmonar. El cateterismo cardiaco suele ser diagnstico. La exploracin ecocardiogrfica distingue entre ambas lesiones.
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Soplo sistlico intenso repentino: Rotura del tabique interventricular o

de msculo papilar. Cuando aparece durante la evolucin de un infarto de miocardio un soplo sistlico intenso repentino, sugerir rotura del tabique interventricular o de un msculo papilar. En el ltimo caso sobreviene edema pulmonar masivo con prontitud. Este no es probable en caso de rotura del tabique, en la cual se producen signos de insuciencia cardiaca derecha lo mismo que gasto cardiaco bajo con perfusin perifrica deficiente. La situacin es una urgencia grave, por lo que se requiere diagnstico inmediato. Se ha efectuado cateterismo de cabecera del corazn derecho para distinguir entre ambos trastornos. Soplo medioprecordial continuo: Fstula arteriovenosa coronara o rotura de aneurisma del seno artico. En estos dos trastornos los signos fsicos similares requieren un diagnstico preciso mediante aortografa. Se escucha un soplo continuo con intensificacin sistUca tarda (de maquinaria o en vaivn) en la parte ms baja del esternn, en cualquiera de ambos lados. Se acompaa a menudo de un frmito sistlico o continuo. Distincin. Aunque el soplo de vaivn tiene la misma cualidad que en caso de conducto arterioso persistente, la localizacin es distinta lo suficiente para identificar el problema. Puede ocurrir un soplo medioprecordial en vaivn en la combinacin de defecto del tabique interventricular y regurgitacin artica, pero este soplo carece de la intensificacin sistlica tarda. Aunque puede escucharse un retumbo venoso por debajo de la parte alta del esternn, su intensificacin es diastlica y queda abolido al ejercer presin sobre la vena yugular interna. Soplos sistlicos apicales: Soplos benignos. Aunque escuchados a nivel de la punta del corazn, estos soplos suelen ser ms intensos cerca del borde esternal, a nivel del tercero y el cuarto espacios intercostales. Son de tono bajo, y se escuchan mejor con el dispositivo de campana del estetoscopio aplicado con suavidad. Por lo general son ms breves que los otros soplos orgnicos; nunca son pansistlicos, pero pueden ocurrir durante cualquier tercio del intervalo sistlico. Con frecuencia se escuchan mejor cuando el paciente se encuentra en posicin supina. Fisiopatologa. No se conoce. Vase tambin la pgina 308. Ocurrencia clnica. Muy frecuentes en nios normales; frecuentes en adultos normales. Algunos soplos sistlicos apicales tardos se producen por regurgitacin mitral. Soplo diastlico apical: Estenosis mitral (fig. 6-60F). Este soplo se escucha mejor en la posicin supina; no debe excluirse hasta que se demuestre su ausencia cuando el paciente se encuentra en la posicin lateral izquierda. Suele tener una localizacin precisa en una regin cercana a la punta del corazn; el dimetro de esta zona puede ser de importancia crtica, de modo que la campana del estetoscopio debe colocarse directamente sobre ella para que se pueda escuchar el soplo. Slo mediante desplazamiento progresivo cuidadoso de la campana sobre toda la punta del corazn se descubrir en ocasiones un soplo intenso. El soplo es de tono bajo y retumbante y a veces slo se escucha cuando se sostiene la campana contra la piel ligeramente. El ruido puede parecer el redoblar de un tambor. En la estenosis incipiente el soplo se produce durante la mitad de la distole; conforme se estrecha el orificio el soplo se inicia cada vez ms pronto y termina cada vez ms tarde, hasta que cubre casi por completo el intervalo diastlico, pero siempre ocurre una pausa despus del segundo ruido antes de iniciarse el soplo. En ausencia de fibrilacin, el soplo prolongado tiene una caracterstica
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presistlica creciente que desaparece cuando sobreviene fibrilacin (fig. 6-48G). El soplo se acompaa a menudo de un frmito a nivel de la punta del corazn cuando el paciente se encuentra en la posicin de decbito izquierdo. El primer ruido a nivel de la punta suele estar intensificado. Si hay hipertensin pulmonar, el P2 estar intensificado. Cuando el soplo es intenso, soler percibirse un chasquido de apertura de la vlvula mitral poco despus del segundo ruido que se escuchar mejor a nivel del borde esternal izquierdo, entre el segundo y el cuarto espacios intercostales; este ruido se confunde con frecuencia con un segundo ruido desdoblado. El P2 tiene slo el desdoblamiento normal. El chasquido de apertura desaparece cuando se vuelven rgidas las valvas mitrales. A menudo se percibe un impulso ventricular derecho palpable que indica hipertrofia del ventrculo derecho. Fisiopatologa. En la estenosis mitral incipiente, el llenado ventricular se encuentra retrasado un poco y se acorta el periodo de llenado rpido, de modo que se produce un soplo mediodiastlico. Como el llenado ventricular es suficiente, la presin aumenta muy poco durante la contraccin auricular, y no se produce soplo presistlico. En caso de orificio ms estrecho el llenado ventricular se prolonga, de modo que la sstole auricular contribuya a incrementar la presin del ventrculo y al soplo presistlico creciente; no se encuentra este refuerzo aadido en caso de fibrilacin. El Mx intensificado se debe al tiempo de llenado prolongado que hace que las vlvulas queden bajas en el ventrculo cuando la sstole las cierra, con produccin de un chasquido. La hipertensin pulmonar intensifica el Py El chasquido de apertura audible de la vlvula mitral se atribuye a la presin incrementada dentro de la aurcula. Distincin. La estenosis tricuspdea produce un soplo semejante, pero dicho soplo est localizado ms cerca del esternn. Tambin se escuchan sobre la punta del corazn soplos de las regurgitaciones artica y pulmonar. El examen del ecocardiograma resuelve las dudas diagnsticas y ofrece mayores detalles sobre el grado de afeccin. Ocurrencia clnica. Casi siempre por cardiopata reumtica; rara vez el problema es congnito.
Soplo diastlico apical: Estremecimiento de la hojuela anterior de la

vlvula mitral (soplo de Austin Flint). Algunos pacientes con grados graves de regurgitacin artica y vlvulas mitrales normales manifiestan soplos a nivel de la punta del corazn, semejantes en tono y momento a los producidos por la enfermedad orgnica de la vlvula mitral. El examinador que se encuentra con esta combinacin de soplos artico y mitral intentar decidir si la vlvula mitral es normal. Los autores varan en sus criterios para establecer el diagnstico; se citarn aqu las indicaciones de Levine y Harvey. Cuando la lesin artica es indudablemente sifiltica, el soplo ser del tipo de Flint (figs. 6-49D y 6-50E). La presencia de fibrilacin auricular favorece la ocurrencia de lesin orgnica de la vlvula mitral, puesto que la disritmia rara vez se acompaa de lesin artica. No est acentuado M con el soplo de Flint. La intensificacin de P2 favorece la estenosis mitral orgnica. No se percibe el chasquido de apertura de la vlvula mitral en caso de soplo de Flint. La aparicin de escotaduras de las ondas P en el electrocardiograma favorece la presencia de lesin orgnica de la vlvula mitral. Prueba del nitrito de amilo. Cuando se han producido taquicardia y disminucin de la presin arterial sistlica tras la inhalacin de nitrito de amilo, el retumbo diastlico apical del soplo de Flint se vuelve ms vago, pero el soplo de la estenosis mitral orgnica se vuelve ms intenso. Fisiopatologa. En los ecocardiogramas la regurgitacin artica se acom-
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paa a menudo de aleteo de la hojuela anterior de la vlvula mitral. Sin embargo, ni este fenmeno ni los otros que acompaan a la regurgitacin artica crnica (como cierre prematuro de la vlvula mitral que produce estenosis mitral "funcional", regurgitacin diastlica mitral, y turbulencia acompaante de la mezcla de la entrada de sangre mitral y el chorro artico regurgitante) parecen correlacionarse de manera sostenida con el soplo. En un estudio reciente (JS Landzberg, PW Pflugfelder, MM Cassidy et al.: Etiology of the Austin Flint murmur, J Am Coll Cardiol 20:408, 1992) se presentaron pruebas de que el soplo se debe a un choque del chorro regurgitante artico contra el endocardio ventricular izquierdo trabeculado. Ocurrencia clnica. En caso de regurgitacin artica por valvulitis reumtica o sfilis.
Complejo congnito: Sndrome de Eisenmenger. Este sndrome consiste

en defecto del tabique interventricular, hipertensin pulmonar e hipertrofia del ventrculo derecho. Se sospecharn, cuando los signos valvulares pertinentes se acompaen de cianosis, cortocircuitos desde derecha hacia izquierda e hipocratismo. Se requieren examen radiolgico y cateterismo cardiaco para establecer el diagnstico preciso.
Complejo congnito: Tetraloga de Fallot. Los componentes de la tetraloga

son defecto del tabique interventricular, obstruccin a la salida del ventrculo derecho (por lo general estenosis pulmonar inftmdibular), aorta cabalgante e hipertrofia del ventrculo derecho (fig. 6-50D). Deber pensarse en este trastorno cuando hay lesiones mltiples acompaadas de cianosis, policitemia e hipocratismo. Los estudios radiolgicos y de cateterismo deben establecer el diagnstico.
Complejo congnito: Complejo de Lutembacher. Esta es una combinacin

de estenosis mitral adquirida y defecto congnito del tabique interauricular. Se sospechar cuando se encuentren los signos fsicos pertinentes en un paciente con antecedentes de cardiopata durante la infancia. Complejo congnito: Anomala de Ebstein de la vlvula tricspi de. Ocurre una deformidad congnita de la vlvula tricspide en la cual las hojuelas son extremadamente delgadas e insuficientes. Ocurre desplazamiento hacia abajo de una parte de la vlvula, por debajo del nivel del anillo AV, con lo que se produce la llamada "ventriculizacin" de la aurcula derecha. La regurgitacin tricuspdea no es un aspecto prominente.
Vasos sanguneos
Para efectuar la exploracin fsica, el mdico debe tener conocimientos precisos sobre la localizacin de las arterias y las venas accesibles, sus relaciones con otras partes del aparato cardiovascular, y sus reacciones a la accin cardiaca. Las arterias que suelen ser palpables son temporal, cartida externa, humeral, radial, cubital, cayado artico y tronco arterial braquioceflico (en la escotadura supraesternal bajo ciertas condiciones), aorta abdominal, iliaca primitiva, femoral, popltea, dorsal del pie y tibial posterior (fig. 6-51). Las venas visibles con frecuencia en la persona normal son yugular externa, ceflica, baslica, mediana baslica, safena interna y venas de los dorsos de las manos y de los pies. Otras venas se vuelven visibles durante los incrementos de la presin venosa general o cuando se produce circulacin colateral.
Signos vasculares de actividad cardiaca

La accin cardiaca conserva la presin de la sangre tanto en las venas como en las arterias. La actividad del ventrculo izquierdo produce pulsos en todas las arterias accesibles. Los movimientos del corazn derecho producen pulsos venosos slo en la parte superior del cuerpo. Como la presin arterial es, en condiciones normales, unas 16 veces ms elevada que la presin de las grandes venas, las pulsaciones arteriales visibles son palpables; las pulsaciones venosas no suelen serlo. Este hecho tiene utilidad cuando se quiere determinar el origen de las pulsaciones visibles en la parte alta del cuerpo.
Signos arteriales de la accin cardiaca

La funcin global de los ventrculos como bomba se refleja en la presin arterial, modificada por el calibre de los vasos que constituye la resistencia perifrica. El contorno de las ondas de pulso arterial se ve afectado en parte por la accin del ventrculo izquierdo, lo mismo que por el estado del orificio de la vlvula artica. Obsrvese que las anomalas de las otras vlvulas cardiacas no tienen este efecto. Los trastornos de la frecuencia y del ritmo cardiacos se transmiten hacia los pulsos arteriales en forma modificada en cierto grado.
MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL. La presin intraarterial se puede medir directamente mediante insercin de una aguja en la luz de la arteria, pero este mtodo es imprctico y rara vez se emplea durante la exploracin de cabecera, salvo en las unidades de cuidados intensivos. Desde el punto de vista clnico, se emplea el mtodo indirecto, que consiste en aplicar presin externa medida a los tejidos suprayacentes, y se considera que la compresin necesaria para ocluir la arteria es igual a la tensin intraarterial. Para este procedimiento se emplea el esfigmomanmetro, que est constituido por una bolsa de caucho blando encerrada en un manguito de tela o plstico que no se puede distender. Se insufla con aire la bolsa mediante una bomba de caucho,* estn conectados mediante tubera la bomba y la bolsa, lo mismo que tambin un manmetro, ya sea de mercurio o aneroide (o un dispositivo de lectura digital), para medir la presin del aire que se aplica en milmetros de mercurio. El manguito del brazo debe tener por lo menos 10 cm de ancho; en el caso del muslo es preferible el manguito de 18 cm de anchura. La tensin para comprimir los tejidos suprayacentes suele considerarse insignificante; pero el brazo grueso producir lecturas 10 a 15 mm ms elevadas que la presin real a menos que se emplee un manguito amplio. Para las mediciones sistemticas el paciente puede encontrarse sentado o recostado en posicin supina. En casos especiales la presin puede ser muy diferente con los cambios de posicin. El paciente debe haber reposado durante cierto tiempo. El brazo debe estar desnudo, y el manguito estar aplicado con firmeza y suavidad, de modo que el borde distal del mismo se encuentre a 3 cm por lo menos en relacin proximal con la fosa antecubital. A continuacin se deja descansar el brazo en supinacin sobre el escritorio o la cama, con la fosa antecubital aproximadamente a nivel del corazn. Palpe la localizador! precisa del pulso de la arteria humeral; suele ser medial, pero en ocasiones lateral, en relacin con la insercin
Fig. 6-51. Sitios de las arteras palpables. A. La arteria temporal est por delante de la oreja y se encuentra sobrepuesta sobre el hueso temporal; es una de las pocas arterias normalmente tortuosas. La cartida primitiva est en la profundidad del cuello cerca del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. La bifurcacin de esta arteria ocurre frente al borde superior del cartlago tiroides. El seno carotdeo se encuentra a nivel de la bifurcacin. B. El alargamiento ligero de la aorta o la dilatacin de esta arteria vuelve al vaso accesible a la palpacin sobre la escotadura supraesternal. Con un cambio ligero hacia la derecha o hacia la izquierda se pueden percibir tambin a nivel de la escotadura el tronco arterial braquioceflico y la arteria cartida izquierda. C. Cerca del codo la arteria humeral se encuentra en la profundidad del repliegue entre bceps y trceps sobre el lado medial del brazo. Corre hacia la lnea media de la fosa antcubital, sitio en el que suele ser justamente medial en relacin con el tendn del bceps. D. La arteria radial es justamente medial en relacin con el borde externo del radio, y lateral en relacin con el tendn del msculo palmar mayor, sitio en el que el dedo puede comprimirla contra el hueso. La arteria Cubital est en una posicin semejante en relacin con el cubito, pero se sepulta a mayor profundidad, de modo que con frecuencia no se puede percibir. E. La aorta abdominal y partes de las arterias iliacas suelen percibirse como pulsaciones generalizadas a travs de la pared abdominal. La arteria femoral es palpable a nivel del ligamento inguinal, a mitad de distancia entre la espina iliaca anterior superior y el tubrculo pbico. F. La arteria tibial posterior es palpable en el sitio en que se incurva hacia adelante por debajo y alrededor del malolo medial. La arteria dorsal suele percibirse en el surco situado entre los dos primeros tendones a nivel del lado medial del dorso del pie.
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del tendn del msculo bceps braquial. Insufle el manguito hasta alcanzar una presin de unos 30 cm de mercurio por arriba del punto en el que desaparece el pulso palpable. Abra la vlvula un poco de modo que la presin disminuya gradualmente. A partir de este momento, las observaciones se pueden efectuar mediante auscultacin o mediante palpacin. La eleccin preferida suele ser el mtodo auscultatorio, en el cual se utilizan como indicadores las vibraciones de la arteria bajo presin, que se llaman ruidos de Korotkoff (puede no recurrirse al estetoscopio cuando el esfigmomanometro es electrnico de lectura digital). Comprima la campana del estetoscopio ligeramente sobre la arteria humeral y observe la lectura de presin a la cual se empiezan a escuchar los ruidos; esta lectura se toma como la presin sistlica. Conforme prosigue la desinsuflacin, los ruidos se escuchan cada vez ms intensos y se conservan a un nivel mximo durante tiempo considerable; a continuacin se vuelven amortiguados; se toma la siguiente lectura en el punto en que se amortiguan. Se debe tomar otra lectura ms en el punto en el que desaparecen, pero siga escuchando hasta la presin cero para identificar la presencia de un tiempo ocasional sin ruido, que se conoce como brecha auscultatoria. Si no se identifica esta brecha, la lectura diastlica podra ser errneamente elevada. Registre, por tanto, las tres lecturas: 130/80/75, en la cual el primer valor es el punto de aparicin de los ruidos, el segundo punto es el momento en que ocurre el amortiguamiento, y la tercera lectura equivale al momento en que desaparecen los ruidos (sin tomar en cuenta la brecha auscultatoria). El valor ms elevado es la presin sistlica; pero hay desacuerdo en cuanto a que el segundo o el tercer valores representen la mejor aproximacin a la presin diastlica intraarterial. Al registrar los tres valores los profesionales pueden sacar sus propias conclusiones, y no se vern forzados a someterse al criterio empleado por el examinador con respecto a la presin arterial. La American Heart Association recomienda en la actualidad que, en la mayor parte de los casos, se considere que la presin diastlica es el punto de desaparicin de los ruidos. En ocasiones los ruidos persisten hasta la presin cero, como en caso de tirotoxicosis y de regurgitacin artica. En estos casos debe aceptarse el segundo valor, porque es imposible la presin diastlica de cero. La palpacin es un mtodo alterno que se emplea para verificar los resultados de la auscultacin; en el momento en que son imperceptibles los ruidos de Korotkoff, ser el nico mtodo disponible. Palpe la arteria radial en un punto distal en relacin con el manguito, y tome la presin sistlica como el punto en el cual aparecen por primera vez las ondas del pulso. Cuando se ha medido la presin arterial con el manguito del manmetro sobre un brazo muy gordo, es aconsejable verificar el valor midiendo la presin a nivel de la mueca, para lo cual se envuelve el manguito alrededor del antebrazo y la campana del estetoscopio se coloca sobre la arteria radial. Cuando se va a medir la presin arterial sobre la arteria femoral, haga que el paciente se recueste en la posicin prona sobre la mesa de exploraciones o sobre la cama. Envuelva un manguito amplio (18 cm de anchura o ms) alrededor del muslo de modo que el borde inferior del manguito est a varios centmetros en relacin proximal con la fosa popltea. Insufle el manguito y ausculte la arteria
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popltea a nivel de su fosa. Pueden encontrarse dificultades importantes para sostener el manguito sobre el muslo cnico a fin de lograr una compresin uniforme. Se pueden obtener mediciones de la presin arterial de manera ms cmoda a nivel de los tobillos que sobre las fosas poplteas. Haga que el paciente se recueste en posicin supina y aplique el manguito justamente por arriba de los malolos. Coloque la pieza del estetoscopio en un punto dista! en relacin con el manguito y por detrs del malolo interno (arteria tibial posterior) o sobre el retinculo extensor dorsal del tobillo (arteria dorsal del pie). Se ha encontrado que los valores de presin obtenidos por este mtodo son equivalentes a los obtenidos sobre la arteria humeral. Las ventajas manifiestas de este mtodo justifican que se someta a prueba con amplitud. En los estados de hipotensin coincidentes con vasoconstriccin perifrica intensa, el mtodo esfigmomanomtrico puede estimar de manera gravemente deficiente la presin intraarterial verdadera. Esta situacin suele producirse en caso de choque. Con los grados ms pequeos de vasoconstriccin los ruidos de Korotkoff estiman de manera deficiente la presin sistlica, y de manera excesiva los valores diastlicos. Tensin arterial normal. Es dicil definir los lmites precisos de la presin arterial normal. El clnico experimentado suele tener ciertos criterios que pueden cambiar segn las circunstancias especiales. La mayora consideran a la presin sistlica mayor de 140 mm Hg como ligeramente elevada. Puede encontrarse una presin sistlica menor de 100 mm Hg en las personas por lo dems normales, pero la cifra debe valorarse segn la presencia o la ausencia de otros signos de enfermedad. Muchos consideran el lmite superior de la presin diastlica normal en 90 mm Hg, y a 60 mm Hg como el lmite inferior de lo normal. Las presiones diastlicas entre 90 y 100 mm se consideran a menudo limtrofes, pero no definitivamente elevadas. Los datos estadsticos ponen de manifiesto un incremento de la presin sistlica promedio con el aumento en la edad, pero esto tiene poca utilidad para el mdico relacionado con un paciente determinado. Como sucede con otras variaciones biolgicas, el paciente no pone de manifiesto si est cercano a la media, o an es normal a dos desviaciones estndar a partir de la media en la curva de distribucin. Los adultos normales manifiestan variacin circadiana de la presin arterial; es ms elevada a la mitad de la maana, disminuye de manera progresiva durante el da y llega a su punto ms bajo cerca de las 3:00 de la maana. Hipertensin sistlica. En este trastorno la presin sistlica pasa de 150 mm Hg, pero la presin diastlica es normal. Fisiopatologa. El aumento de la presin sistlica es resultado de aumento de volumen por contraccin de los ventrculos o de aumento de la rigidez de la aorta y otras grandes arterias. Ocurrencia clnica. AUMENTO DEL GASTO CARDIACO. Trotoxicosis, anemia, fstulas arteriovenosas, regurgitacin artica, estados emocionales. AORTA RGIDA. Aterosclerosis. Hipertensin diastlica. En estos casos estn elevadas las presiones tanto sistlica como diastlica, pero la presin diastlica incrementada es ms importante porque representa la carga continua mnima a la cual se ve sometido el rbol vascular. Fisiopatologa. La presin diastlica es resultado de aumento de la resistencia perifrica
328 Exploracin diagnstica a causa de estrechamiento de las luces de los vasos sanguneos, ya sea por vasoconstriccin o por engrosamiento de la ntima.
Ocurrencia clnica. Enfermedad renal. TRASTORNOS ENDOCRINOS. Feocromocitoma, hiperfuncin adrenocortical, cardiomegalia, carcinoide, aldosteronismo. TRASTORNOS NEUROGENOS. Tumor cerebral, accidentes vasculares cerebrales, poliomielitis, lesiones del diencfalo, trastornos emocionales. TRASTORNOS DE CAUSA NO IDENTIFICADA. Hipertensin esencial, posiblemente coartacin de la aorta, eclampsia.
Importancia pronostica de las presiones sistlica y diastlica. Antes se consideraba que la presin sistlica tena una importancia relativamente menor para valorar la enfermedad aterosclertica. Esta opinin est cambiando de manera gradual. Los investigadores de la Universidad de Manitoba observaron, en un estudio de 3 983 varones, que la presin sistlica se relacionaba con mayor firmeza que la diastlica con el desarrollo de enfermedad vascular cerebral, en especial entre las edades de 40 y 50 aos [SW Rabkin, SAL Mathewson, RB Tate: Predicting risk of ischemic heart disease and cerebrovascular disease from systolic and diastolic blood pressures, Ann Intern Med 88:342-45, 1978; RC Tarazi: Clinical import of systolic hypertension. Ann Intern Med 88:426-27, 1978]. Hipertensin paroxstica. La presin arterial del paciente es normal, salvo durante las crisis de hipertensin diastlica que se acompaan de palidez, ansiedad, sudacin, palpitaciones, y nuseas y vmitos. Fisiopatologa. En una tercera parte de los pacientes de feocromocitoma el tumor secreta adrenalina o noradrenalina de manera intermitente, con lo que se producen los signos y sntomas caractersticos. Distincin. El trastorno debe distinguirse de los trastornos emocionales temporales. Hipotensin. Estn disminuidas las presiones tanto sistlica como diastlica por debajo del nivel ordinario para el paciente. Esto puede significar que los valores dentro de lmites normales son hipotensos para el paciente que experimentaba con anterioridad hipertensin esencial.
Ocurrencia clnica. Infarto del mi ocardio, choque hemorrgico o neurgeno, hipovolemia, trombo auricular, obstruccin de vena cava, taponamiento cardiaco, hipofuncin suprarrenal, trastornos vasovagales, panhipopituitarismo.
Hipotensin ortosttica o postural. La presin arterial es normal en la posicin de decbito, pero cuando el paciente se levanta disminuyen las presiones tanto sistlica como diastlica a niveles que producen mareo o sncope. Fisiopatologa. Estn disminuidas las descargas simpticas normales hacia corazn y vasos sanguneos, o el paciente se encuentra hipovolmico, o bien se acumula sangre en las extremidades inferiores a causa de varices o hemangiomas, de modo que es deficiente el retorno venoso hacia el corazn.
Ocurrencia clnica. Despus de enfermedades prolongadas en cama; en caso de hemorragia o deshidratacin; despus de quedar abolidos los reflejos posturales por simpatectoma; en caso de tabes dorsal y de neuropata diabtica; cuando hay grandes varices o hemangiomas en las piernas; con el empleo de agentes de bloqueo ganglionar para tratar la hipertensin arterial.
Presin diferencial ampliada. La presin diferencial es la diferencia entre los valores sistlico y diastlico en milmetros de mercurio. La presin diferencial normal se encuentra entre 30 y 40 milmetros de mercurio. Pueden ocurrir valores mayores que esta cifra dentro de los lmites superiores de la presin sistlica y los
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lmites inferiores de la presin diastlica normales. Por aadidura, es frecuente la presin diferencial ampliada en caso de hipertensin tanto sistlica como diastlica, pero se acepta como normal y no suele hablarse de anormalidad.
Ocurrencia clnica. Adems de ocurrir en la hipertensin, la presin diferencial ampliada puede producirse en caso de regurgitacin artica, trrotoxicosis. conducto arterioso persistente, fstulas arteriovenosas, corazn del beriberi, coartacin de la aorta o estados emocionales.
Presin diferencial estrechada. Pueden ocurrir presiones diferenciales menores de 30 mm Hg en caso de taquicardia, estenosis artica grave, pericarditis constrictiva, derrame pericrdico o ascitis.
Desigualdad de la presin arterial en los brazos. Este fenmeno se

observa a menudo, y en ocasiones no se puede explicar. Las causas que se deben considerar son oclusin aterosclertica de la arteria subclavia, sndrome del escaleno anterior, costilla cervical, sndrome de apertura del estrecho torcico, malposicin del paciente cuando se encuentra en posicin supina sobre la mesa de exploracin y despus de operaciones de corazn abierto.
Identifcacin manomtrica de los trastornos de la onda del pulso.

Durante la medicin de la presin arterial, se pueden identificar cambios en el volumen de las ondas individuales que son demasiado sutiles para palparse. Los que estn relacionados son fibrilacin auricular, pulso paradjico y pulso alterno. Se describen bajo los encabezados apropiados.
PALPACIN DEL PULSO ARTERIAL. El pulso puede palparse en cualquiera de las arterias accesibles (fig. 6-51). Para el anestesilogo en la sala de operaciones pueden ser ms cmodas las arterias temporales o las arterias de los pies. Para el mdico que trabaja a la cabecera del enfermo, suelen ser accesibles los pulsos humeral o radial. La arteria radial se comprime ligeramente contra el radio con el dedo examinador; o bien se encierra la mueca con los dedos y la mano. El examinador verifica el contorno de la onda del pulso y su volumen, su frecuencia y su ritmo; se habla de estos dos ltimos aspectos bajo el encabezado de accin del corazn (pg. 286). El examinador investiga la presencia de patrones de variabilidad en el volumen del pulso.
Contorno: Pulso arterial normal. La onda primaria se inicia con un aumento hasta la presin sistlica mxima, a lo que sigue una disminucin ms gradual. Aproximadamente al final de la sstole ventricular ocurre una elevacin secundaria y ms pequea en condiciones normales, que es la llamada onda dicrtica, producida por el rebote contra la vlvula artica cerrada (fig. 6-52A). Normalmente la onda dicrtica es impalpable; se demuestra slo mediante esfigmografa. Simplemente se percibe una elevacin precisa y una disminucin ms gradual. La presin sistlica mide las partes mximas de las ondas, y la presin diastlica las disminuciones. Se puede percibir tambin la diferencia entre una onda de volumen pleno y otra de volumen ligero. Contorno: Pulso bisferiens. Se llama as a la onda de pulso arterial con un elemento dicrtico cuya altura se aproxima a la del elemento primario, con lo que se produce una onda doble (bis, dos veces + ferire, latir) (fig. 6-52B). En muchos casos
330 Exploracin diagnstica este patrn de onda se puede percibir mediante palpacin ligera simple, de preferencia sobre la arteria cartida. Se pueden demostrar los grados menos impalpables mediante auscultacin de la arteria humeral comprimida. Con el paciente en posicin supina o sentado, se coloca el brazo del mismo extendido en sentido horizontal sobre una superficie plana con el antebrazo en supinacin. Se aplica una gran campana del estetoscopio sobre la arteria a nivel de la fosa antecubital. Se incrementa gradualmente la presin sobre la arteria con el arco proximal de la campana. Cuando la presin es baja aparece un ruido que parece golpe, seguido por un soplo sistlico creciente y decreciente corto. La presin ulterior able el primer ruido, y a continuacin el golpe. En presencia de pulso bisferiens palpable o impalpable esta maniobra produce un soplo sistlico doble, con un intervalo silencioso muy breve entre los elementos del doblete y un silencio mucho ms prolongado durante la distole. Se emplea la misma maniobra para desencadenar el signo de Duroziez, que es un soplo sistlico y diastlico (pg. 333), pero en este ltimo los dos soplos estn ampliamente separados, uno en la sstole y el otro en la distole. En ocasiones no se puede establecer la distincin entre ambos signos mediante auscultacin, pero el fonocardiograma es diagnstico en estos casos. En caso de regurgitacin artica libre se puede escuchar un soplo triple cuando se aplica esta maniobra. El triplete se considera una combinacin del soplo sistlico doble del pulso bisferiens y el soplo sistlico y diastlico de Duroziez. Ocurrencia clnica. Estenosis artica moderada con regurgitacin artica grave, regurgitacin artica libre, estenosis subartica e hipertrfica, hipertiroidismo, estados de ansiedad.
Contomo: Pulso rebotante o en colapso (pulso de Corrigan, pulso de martillo de agua). En caso de presin diferencial elevada, el impulso de las ondas puede ser muy agudo y despus cae de manera precipitada (fig. 6-52C). Este tipo de onda del pulso se encuentra en caso de hipertensin esencial, tirotoxicosis, estados emocionales, regurgitacin artica, conducto arterioso persistente y fstula arteriovenosa. Los mismos trastornos producen el ruido de disparo de pistola (pg, 333). Contorno: Pulso en meseta (pulso tardo). El ascenso de la onda es gradual y el descenso es prolongado; la parte mxima de la misma se embota y produce una meseta (fig. 6-52D). Este fenmeno se observa en los grados graves de estenosis artica, en los cuales est trastornada de manera crtica la expulsin a travs del orificio estrechado.
Cambios del volumen: Pulso alternante. Con el ritmo normal y el intervalo

normal entre los latidos, las ondas del pulso alternan entre las de mayor volumen y las de menor volumen. Este es un signo de debilidad miocrdica (fig. 6-52E). En los grados ms bajos la diferencia podra no ser palpable, pero se identifica con facilidad cuando se mide la presin arterial por el mtodo auscultatorio. Conforme se desinsufla el manguito desde la presin alta, empiezan a escucharse los ruidos de los latidos alternos; conforme disminuye la presin se duplica de manera repentina el nmero de ruidos. Este fenmeno debe distinguirse del ritmo bigmino, en el cual los intervalos entre los miembros de un doblete son ms breves que entre los pares. Cambios de volumen: Pulso bigmino (ritmo acoplado). Los intervalos entre los miembros del par son ms breves que el tiempo entre los pares, en contraste con el ritmo normal del pulso alternante (fig. 6-52F). El segundo latido, o latido prematuro, del par puede tener menor volumen que el latido normal precedente, porque la
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Inspiracin Espiracin
Fig. 6-52. Ondas del pulso arterial. A. Ondas arteriales normales con sus elementos primarios, seguidos por un pequeo elemento dicrtico que es demasiado dbil para ser palpable; se debe al rebote contra las hojuelas valvulares articas que se cierran. B. El pulso dicrtico se forma por una intensificacin palpable de la onda dicrtica en los estados febriles o txicos. C. El pulso rebotante o en colapso se debe a una onda rpida hacia arriba y otra hacia abajo, que se observan de manera caracterstica en caso de regurgitacin artica, tirotoxicosis e hipertensin esencial. D. El pulso en meseta se produce en caso de estenosis artica grave a causa de la expulsin lenta de sangre a travs de un orificio estrechado. E. El pulso alternante se caracteriza por un ritmo normal; las ondas del pulso alternan entre volmenes elevados y volmenes bajos, lo que indica debilidad miocrdica grave. F. El pulso bigmino puede tener tambin ondas alternantes de volmenes elevados y bajos, pero los intervalos entre los elementos de un doblete son ms breves que los que separan a los dobletes. Las ondas de amplitud baja se forman a causa de contracciones ventriculares prematuras cuando las cavidades cardiacas se han llenado de manera incompleta. G. El pulso paradjico, o debilitamiento inspiratorio del pulso, es signo de derrame pericrdico, pericarditis constrictiva o taponamiento cardiaco. Se atribuye a la traccin que ejerce el diafragma sobre un pericardio distendido, aunque se ha discutido la veracidad de este mecanismo durante mucho tiempo.
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contraccin se produce antes de llenado ventricular completo. En ocasiones los latidos prematuros ocurren despus de latidos regulares tan cerca que no producen ondas en las arterias perifricas, de modo que la tasa del pulso radial es la mitad que la frecuencia ventricular. Pueden evitarse los errores del diagnstico si el ritmo se valora primero sobre el precordio mediante auscultacin.
Cambios del volumen: Pulso paradjico. Bajo condiciones normales de reposo, ocurre disminucin inspiratoria menor de 10 mm Hg en la presin arterial sistlica y una disminucin inspiratoria acompaante en la presin venosa. Estos cambios son apenas perceptibles durante la exploracin fsica. El pulso paradjico difiere del normal en que la disminucin inspiratoria de la presin arterial pasa de 10 mm de mercurio. Suele poderse palpar el vaivn exagerado del volumen del pulso (fig. 6-52G); se puede demostrar adems con mayor precisin con el esfigmomanmetro. Para que sea importante el signo debe ocurrir durante el ritmo cardiaco normal, y con respiraciones de ritmo y profundidad normales. Fisiopatologa. En condiciones normales la inspiracin disminuye la presin intratorcica, de modo que fluye mayor cantidad de sangre hacia el trax y se incrementa la entrada de la misma en el ventrculo derecho. Aunque de esta manera se incrementa el gasto inspiratorio del ventrculo derecho, la expansin inspiratoria del lecho pulmonar acepta a un volumen que sobrepasa al gasto del ventrculo derecho. El resultado neto es disminucin de la sangre enviada hacia el ventrculo izquierdo y reduccin de las presiones arterial y venosa durante la inspiracin. Cuando se interpone un derrame pericrdico que produce taponamiento, la inspiracin intensifica la disminucin del llenado del ventrculo izquierdo y, por tanto, su volumen por contraccin. Esto da por resultado pulso paradjico. Ocurrencia clnica. Taponamiento cardiaco, enfisema pulmonar, asma grave.
Cambios del volumen: Desigualdad de los pulsos contralaterales. Puede

percibirse, por ejemplo, la disparidad entre los volmenes de ambos pulsos radiales si se palpan ambos de manera simultnea. La disminucin de uno sugiere aneurisma u obstruccin parcial.
Cambios desordenados del volumen y el ritmo del pulso. Muchas

disritmias producen latidos arteriales de mayor o menor volumen y ocurrencia desordenada. Es preferible diagnosticar el trastorno a partir de los datos precordiales, en vez de intentar emitir un juicio a partir del pulso perifrico nada ms. Debe usted percatarse que cualquier contraccin ventricular que ocurra antes que el ventrculo haya tenido tiempo de llenarse producir una onda de pulso perifrico de volumen disminuido, o en todo caso no producir ninguna onda. Ruido arterial: Soplo arterial. En condiciones normales, las arterias son silenciosas cuando se auscultan con la pieza de campana del estetoscopio colocada ligeramente sobre ellas. La interferencia con el flujo sanguneo laminar normal a travs del vaso puede producir remolinos que hacen vibrar a la pared arterial, que se escuchan como soplos sistlicos y se palpan como frmitos. Aunque en la lengua inglesa (y a veces en la espaola) murmullo y soplo son palabras literalmente sinnimas, hay tendencia entre algunos mdicos a reservar el trmino soplo para ciertos ruidos arteriales especficos o para soplos especialmente suaves. Ocurrencia clnica. Las arterias se vuelven tortuosas por arteriesclerosis u otras circunstancias; arterias que experimentan constriccin congnita, por proliferacin de la ntima
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o por placa aterosclertica; aneurisma arterial. Dilatacin de las arterias tiroideas y aumento del flujo de sangre en caso de tirotoxicosis (en este caso suele emplearse la palabra soplo); flujo sanguneo a travs de una fstula arteriovenosa o de grandes colaterales arteriales, como sucede en caso de coartacin de la aorta. Las fstulas arteriovenosas (pg. 353) o las arterias obstruidas en parte producen un soplo continuo cuando disminuye la presin diastlica, de modo que la circulacin colateral ser deficiente en relacin distal con el punto de la obstruccin.
Ruido arterial: Ruido de disparo de pistola. Cuando se coloca la campana

del estetoscopio ligeramente sobre una artera, en particular la femoral, puede escucharse un ruido definido parecido a un disparo de pistola. Lo produce el frente de la onda del pulso arterial de presin diferencial ms elevada que la normal, al chocar con la pared arterial en la regin que se est auscultando.
Ocurrencia clnica. Aunque relacionado a menudo con la regurgitacin artica, ocurre tambin en trastornos con presin diferencial elevada, como hipertensin esencial, tirotoxicosis y anemia.
Ruido arterial: Signo de Duroziez. Cuando la arteria femoral se comprime en cierto grado mediante presin de la campana suprayacente del estetoscopio, se crean remolinos por la estenosis que dan por resultado un soplo sislico en personas normales. En todos los casos esta compresin produce un segundo soplo poco despus del primero que da la impresin de un soplo en vaivn, y que se ha llamado signo de Duroziez. Aunque atribuido por lo general a flujo retrgrado de sangre por el vaso, el segundo soplo ocurre slo cuando hay una onda de pulso dicrtica que sugiere que la segunda fase es producida por aceleracin del flujo de sangre hacia delante. Aunque se observa ms a menudo en caso de regurgitacin artica de grado grave, puede producirse tambin en otros trastornos con presin diferencial elevada. Mtodo de escucha. Escuche a travs del estetoscopio mientras va aumentando gradualmente la presin sobre la campana. Aparecer primero el soplo sistlico normal; con la presin ulterior se llega a un punto crtico en el cual se vuelve audible el segundo soplo.
Signos venosos de accin cardiaca

La accin cardiaca produce signos fsicos en el sistema venoso al 1) alterar la presin venosa en la periferia, 2) producir congestin venosa en las visceras, o 3) alterar las ondas del pulso venoso. Presin venosa. Una caracterstica de la insuficiencia cardiaca derecha es el aumento de la presin venosa de la circulacin mayor que se demuestra mediante exploracin fsica. La presin venosa perifrica suele medirse desde el nivel de la aurcula derecha. En las personas normales, las mediciones directas demuestran rara vez presiones mayores de 10 cm de agua. Cualquier vena perifrica por debajo de este nivel est normalmente llena con sangre; las que estn por arriba se encuentran en colapso. En la posicin erguida el nivel de la aurcula derecha se encuentra al del cuarto espacio intercostal. En sentido vertical desde este punto, se extiende un conducto venoso por toda la vena cava superior, ambas venas subclavias y las dos venas yugulares externas, que entran en el trax a nivel de los bordes superiores de las clavculas, y que son subcutneas y visibles en el cuello. Con la presin venosa en la posicin erguida se produce una columna de sangre que distiende la vena cava superior hasta una altura de cerca de 10 cm por arriba de la aurcula derecha. Pero en la mayora
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de los adultos el borde superior de las clavculas se encuentra entre 13 y 18 cm por arriba de la aurcula derecha, de modo que el segmento visible de este conducto en el cuello se encuentra en colapso cuando el individuo adopta la posicin erguida (fig. 6-53C). Las venas visibles en las partes ms bajas de brazos y antebrazos se encuentran distendidas con sangre casi hasta el mismo nivel que la vena cava superior. Cuando el trax se reclina a 45, la columna de sangre se vuelve ms alta en el conducto venoso, de modo que puede verse la cabeza de la columna en las yugulares. En la posicin horizontal estn llenas todas las venas perifricas. Si se eleva el brazo con lentitud, entrarn en colapso las porciones distales de las venas conforme alcanzan la altura de 10 cm por arriba del nivel de la aurcula derecha.
ESTIMACIN DE LA PRESIN VENOSA. Como en el adulto el borde superior de la clavcula suele estar a unos 13 a 18 cm por arriba del cuarto espacio intercostal, la distensin de la vena yugular externa en el cuello cuando el cuerpo est vertical es una prueba vlida de aumento de la presin venosa, en tanto no haya compresin del conducto venoso distal en relacin con la aurcula. Los factores que deben excluirse son aumento de la presin intratorcica por disnea, tos, risa, llanto y otros movimientos que se caracterizan por el fenmeno de Valsalva. Puede haber obstruccin por un gran bocio cervical; debe excluirse la presencia de bocio retroesternal por palpacin y, quiz, examen radiolgico. La presencia de ondas venosas en la vena yugular excluye la obstruccin a nivel central; sin embargo, la distensin tensa de las yugulares puede impedir que se pongan de manifesto las ondas venosas. Algunas personas no desarrollan venas perifricas de tamao suficiente para la inspeccin. A partir de las dimensiones del trax, es manifesto que las yugulares pueden entrar en colapso en la posicin erguida y que el trax ocultar la anomala en la parte alta de la columna de sangre (fig. 6-53C). Es conveniente contar con mtodos de medicin. Medicin indirecta de la presin venosa. Cuando es visible la cabeza de la columna de sangre en la posicin vertical, y se excluyen la obstruccin o los incrementos temporales de la presin, la distancia vertical en centmetros desde la cabeza de la columna hasta el cuarto espacio intercostal es una medicin aproximada de la presin venosa. Cuando las yugulares estn en colapso en la posicin vertical, coloque al paciente sobre una mesa de exploraciones o sobre la cama del hospital con un descanso dorsal movible. A partir de la posicin sentada, vaya haciendo bajar el trax con lentitud hasta que la cabeza de la columna de sangre se ponga de manifesto en la vena yugular. Establezca la localizacin de la aurcula derecha en esta posicin haciendo correr una lnea anteroposterior imaginaria desde el cuarto espacio intercostal hasta la mitad del dorso; el plano horizontal a travs de ste es el nivel flebosttico o cero para la medicin de la presin venosa (fig. 6-53B). La distancia vertical en centmetros desde este plano hasta la cabeza de la columna de sangre ofrece una aproximacin de la presin venosa. Otro punto estndar de referencia para estimar la altura de la columna venosa yugular es el ngulo de Louis (ngulo esternal). Las pulsaciones venosas yugulares que aparecen 4.5 cm por arriba de este punto de referencia en el paciente que se encuentra reclinado a 45 indica elevacin de la presin venosa.
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Fig. 6-53. Conducta de la columna de sangre yugular con los cambios de posicin. El corte sagital se hizo a escala a partir de una radiografa lateral del trax de un varn adulto normal. El dimetro anteroposterior del trax a nivel del cuarto espacio intercostal es de 20 centmetros; a partir de ese punto la distancia vertical hasta el borde superior de la clavcula es de 15 cm en la posicin erguida. La aurcula derecha est localizada en el punto medio de una lnea anteroposterior que corre desde el cuarto espacio intercostal hasta el dorso. En cualquier posicin el plano horizontal a travs de este punto es el "nivel flebosttico" o "nivel cero". En esta figura se asume una presin venosa ligeramente elevada de 12.3 centmetros. A. Con el paciente en posicin supina, el plano horizontal, 12.3 cm por arriba del nivel cero, se encuentra por arriba del cuello de modo que se llena la vena yugular; la presin venosa normal deber llenar tambin la vena en esa posicin. B. Con el trax a 45a, la columna de sangre se extiende a mitad de distancia hasta la vena yugular, de modo que es visible la cabeza de la columna. C. En la posicin erguida, la cabeza de la columna se queda oculta dentro del trax, 2.7 cm por debajo del borde superior de la clavcula, aunque la presin venosa excede a la normal.
Medicin alternada indirecta. El trax puede encontrarse en cualquier ngulo entre el plano horizontal y el vertical. Establezca el nivel flebosttico como se describi con anterioridad. Eleve a continuacin el brazo del paciente con lentitud hasta que encuentre una posicin en la que entren en colapso las venas distendidas del brazo o de la mano. La distancia vertical desde el nivel cero hasta el punto del colapso debe ofrecer la presin venosa. Desafortunadamente, hay grandes variaciones individuales en el calibre y la superficialidad de las venas de los brazos. Para la observacin deben seleccionarse venas tan cercanas al corazn como se pueda para excluir el bloqueo por vlvulas; esto es menos probable en las venas ceflica, baslica o mediana baslica (fig. 6-54B). Presin venosa elevada. Cuando la presin venosa pasa de 10 a 12 cm de agua bajo condiciones de reposo, deber considerarse elevada. Fisiopatologa. En caso de insuficiencia cardiaca, la presin venosa se incrementa como resultado de la constriccin venosa perifrica y del aumento del volumen sanguneo. En caso de insuficiencia congestiva, cuando la presin venosa excede de 22 cm se incrementar siem-
Fig. 6-54. Venas visibles y mediciones de la presin venosa. brazo. C. Venas del muslo y de la pierna.
A. Venas del cuello. B. Venas del
pre el tamao del hgado; por arriba de 25 cm habr siempre ascitis, edema y ortopnea. La presin venosa es siempre elevada durante la insuficiencia creciente, pero disminuye antes que lo hagan los otros signos de insuficiencia. Distincin. Debe distinguirse el incremento generalizado de la presin venosa y la obstruccin venosa de los conductos hacia la aurcula derecha. La obstruccin puede deberse a un gran bocio cervical o retroestemal, a trombosis o a neoplasia de las venas subclavias o de la vena cava, o a presin extrnseca sobre las venas por un granuloma o una neoplasia. Disminucin de la presin venosa. Esto sucede cuando las venas perifricas entran en colapso con el paciente en posicin supina. Fisiopatologa. Se debe a insuficiencia circulatoria perifrica que es parte del sndrome de choque, y que se acompaa por lo general de hipovolemia, disminucin del tono venoso o acumulacin perifrica de sangre. Ocurrencia clnica. Insuficiencia cardiaca extrema, infarto del miocardio, choque hemorrgico. Reflujo hepatoyugular. Este es un signo incipiente de constriccin venosa que puede encontrarse antes que se pueda demostrar el aumento de la presin venosa por otros medios empleados durante la exploracin fsica. Coloque al paciente sobre una cama con respaldo movible; haga bajar el trax hasta que la cabeza de la columna de sangre sea justamente visible en las venas yugulares por arriba de la clavcula. Advierta al paciente que debe seguir respirando con el ritmo y la profundidad normales. A continuacin, coloque la mano sobre el cuadrante superior derecho del abdomen
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y ejerza presin firme hacia arriba por debajo del reborde costal. Si hay constriccin venosa, el desplazamiento de esta pequea cantidad de sangre desde el hgado har que suba la cabeza de la columna de sangre en el cuello. Fisiopatologa. Este fenmeno se debe, probablemente, a constriccin venosa; se puede abolir mediante frmacos que alivian el espasmo venoso. Sucede no slo al principio de la insuficiencia cardiaca, sino tambin en caso de taponamiento cardiaco por derrame pericrdico, hemopericardio y snfisis del pericardio.
Pulsaciones venosas. La onda del pulso venoso es un fenmeno normal que

se puede demostrar cerca del corazn en cualquier vena superficial, con mayor frecuencia las yugulares externas. En algunas personas ocurren pulsaciones de las venas superficiales de brazos, antebrazos y manos; no se ha logrado identificar el mecanismo de esta extensin. La pulsacin de una vena se distingue con facilidad del pulso arterial, porque es impalpable, dado que la presin venosa normal es slo una dcima sexta parte de la observada en las arterias. Los pulsos venosos se observan mejor a nivel de la cabeza de una columna de sangre, pero la visibilidad depender de la cantidad de tejido suprayacente. Bajo condiciones ideales, se pueden ver tres componentes de la onda (fig. 6-55). La onda a es resultado del rebote de la sstole auricular; la onda c se debe a abombamiento de las valvas AV en sentido retrgrado al principio de la sstole ventricular; la onda v se produce por el llenado de las aurculas mientras estn an cerradas las vlvulas AV, junto con el movimiento hacia el exterior (y por tanto en sentido retrgrado) del anillo valvular AV al final de la sstole ventricular. Como la onda a se origina en actividad auricular, es el nico signo fsico directo de dicha accin. En ocasiones la desproporcin en el nmero de ondas a y de sstoles ventriculares produce indicacin directa de una disritmia. Pero las ondas son difciles de ver de manera sostenida, y la exploracin apropiada del precordio suele conducir al diagnstico. En la posicin erguida, la presencia de pulso venoso es anormal porque significa que la columna de sangre es ms alta que lo que debera ser, a condicin de que se puede excluir el aumento de la presin intratorcica. Cuando la geometra de la postura ha sido arreglada de modo que se espere una onda de pulso anormal, la ausencia de pulso venoso es un signo de obstruccin del conducto hacia la aurcula derecha.
Fig. 6-55. Ondas en la vena yugular. La accin del corazn se refleja en la vena yugular. Las ondas deben compararse con las del electrocardiograma, sin olvidar que pasa un tiempo perceptible entre los sucesos cardiacos y sus signos en el cuello. La onda "a " representa el rebote desde la sstole auricular; el abombamiento de la vlvula AV despus del cierre produce la deflexin "c"; la onda "v" es el resultado del llenado auricular mientras estn cerradas las valvas, junto con un movimiento hacia arriba del anillo valvular AV al final de la sstole ventricular.
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Pulsacin capilar. Se ha hablado mucho de la pulsacin capilar como signo de regurgitacin artica, a pesar de las demostraciones repetidas de Thomas Lews y otros investigadores de que es un fenmeno normal que se observa en la mayora de las personas normales. Para desencadenarlo, comprima la punta de la ua de un dedo hasta que el tercio distal del lecho sonrosado haya palidecido: con cada latido el borde del color sonrosado se extender y se retraer.
Circulacin de las extremidades

Durante la exploracin fsica sistemtica, la mayora de los mdicos someten a prueba la circulacin de las extremidades mediante 1) palpacin de las paredes de las arterias humeral o radial e inspeccin de los vasos retinianos en busca de signos de esclerosis o espasmo arteriolares; 2) palpacin del volumen del pulso en los pares de arterias humerales, radiales, femorales y dorsales del pie, y de las arterias tibiales posteriores; por ltimo, 3) inspeccin en busca de venas varicosas, edema y ulceraciones de brazos y piernas. Las quejas de dolor, frialdad o adormecimiento de una extremidad, o los signos de aumento de tamao de las venas, tumoraciones, inflamacin, palidez localizada, rubor o cianosis, inician la ejecucin de maniobras exploratorias iniciales de la circulacin perifrica. Cuando se encuentra un dficit circulatorio, se busca la causa a partir de la historia clnica, la distribucin del dficit y el estado de las paredes vasculares.
Riego arterial tisular

En el diagnstico deber distinguirse entre los efectos tisulares del flujo sanguneo arterial y los producidos por el drenaje venoso. El dficit arterial produce palidez, frialdad y malnutricin drmicas. El color de la piel se debe a la sangre que se encuentra en las vnulas de la capa subpapilar. Cuando el flujo arterial es nulo y las venas estn vacas, la piel es de color blanco de yeso. El riego arterial parcial pero insuficiente puede producir piel roja o ciantica, segn el efecto de la temperatura externa y de otros factores sobre la sangre acumulada en las vnulas. Como el grado de desoxigenacin vara directamente con la temperatura, la misma sangre acumulada puede ser roja en caso de fro y azul a temperaturas ms elevadas. La temperatura cutnea es un indicador digno de confianza de la tasa de flujo sanguneo por los vasos drmicos. En condiciones normales, el flujo depende principalmente de la constriccin o de la dilatacin de las arteriolas. La temperatura corporal interna se conserva dentro de lmites estrechos, en parte por la disipacin regulada de calor desde los vasos drmicos. En las personas cubiertas con ropa, la piel de cabeza, cuello y tronco es ms tibia que la de las extremidades; a su vez, los dedos son ms fros que las manos y los pies respectivos. Es peculiar que los dedos normales se ajusten slo a dos niveles de temperatura. Los dedos suelen estar ms cerca de la temperatura de la sangre (32CC) cuando la temperatura del aire pasa de 20 grados centgrados. Si la temperatura ambiental est por debajo de 16C, los dedos se ajustan a un nivel de 22C aproximadamente; no hay niveles intermedios de ajuste. Por tanto, el mdico debe distinguir entre las reacciones fisiolgicas a las temperaturas externas y los resultados de la enfermedad. Son ms dignas de confianza las discrepancias entre las partes simtricas cuando se han expuesto lo suficiente a la misma temperatura externa.
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Cuando la parte afectada est por debajo del nivel del corazn, la sangre venosa acumulada oculta el efecto del flujo sanguneo hacia esa parte. La presin venosa rara vez sostiene una columna ms alta de 30 cm por arriba de la aurcula derecha, en tanto que la presin arterial sistlica produce una columna de sangre que mide ms de 150 cm por arriba del mismo punto de referencia. Por tanto, cuando se levantan la mano o el pie por arriba de la aurcula derecha hasta la altura que excede a la presin venosa, se drena la acumulacin de sangre venosa que oculta los otros signos y permite valorar el color tisular producido por la sangre arterial. Cuando el dficit arterial es unilateral, el color de la extremidad trastornada se puede comparar de manera directa con su extremidad homologa. Si estn afectadas por igual ambas extremidades, el examinador deber juzgar el cambio de color a partir de su experiencia con otros pacientes. El dficit arterial crnico afecta tambin a la nutricin de los tegumentos y de los tejidos subyacentes, de modo que la malnutricin localizada ofrece signos de enfermedad vascular perifrica. Durante la exploracin fsica, la inspeccin y la palpacin establecen una distincin definida en el tamao de los vasos sanguneos. En este contexto se considerar como grandes arterias a las que producen en condiciones normales pulsos visibles o palpables, y a las que tienen nombres anatmicos cuya oclusin se puede reconocer por la regin de isquemia producida. Como las arterias minsculas y las arteriolas se pueden observar slo en las capas superficiales de la piel, o en la retina, son muy diferentes los mtodos para examinarlas. Los trastornos de los vasos pequeos se reconocen como patrones cutneos, y se identifican por los mtodos de la descripcin patolgica. Como la mayor parte de las enfermedades de los tejidos afectan a la circulacin de manera incidental, slo resulta prctico considerar como entidades diagnsticas a las enfermedades de los vasos de mayor tamao.
EXPLORACIN DRMICA EN CASOS DE INSUFICIENCIA ARTERIAL. Coloque al paciente dentro de una habitacin sin corrientes de aire y con temperatura ambiental de 22C, sobre la mesa de exploraciones o la cama y exponga al aire sus extremidades durante 10 minutos. Si la temperatura de la habitacin excede en gran medida a 26C, no podr demostrarse la frialdad de la piel. Haga que el paciente se siente con las piernas colgando por el borde de la mesa de exploraciones o de la cama; compare ambos pies en cuanto a palidez, enrojecimiento profundo, color azuloso plido, color azuloso intenso o color violceo (fig. 6-56). Con el dorso de su mano o de sus dedos, perciba la temperatura cutnea desde los pies hacia arriba por las piernas. Compare los sitios similares de cada pierna de manera sucesiva. Al desplazar su mano en sentido proximal, observe si el aumento de temperatura es gradual o est definido de manera precisa. A continuacin pida al paciente que se recueste. Sujete ambos tobillos del paciente y elvele los pies ms de 30 cm por arriba del nivel estimado de la aurcula derecha. Observe cualquier cambio de color en los pies. Si el color no cambia, pida al paciente que efecte dorsiflexin con los pies cinco o seis veces, espere unos cuantos minutos, y a continuacin observe los cambios latentes del color de los pies inducidos por el ejercicio. Permita que los pies cuelguen de nuevo, y observe el tiempo de retorno del color de la piel. Perctese tambin del tiempo para el retorno de color hacia una zona blanqueada mediante presin digital. Inspeccione con cuidado los pies en
Fig. 6-56. Circulacin por la piel de las extremidades. A. .SV han dejado colgar las piernas para observar el color de la piel. El dficit arterial produce un color violceo a causa de acumulacin de la sangre en las vnulas por prdida del tono venomotor que se acompaa de hipoxia. B. Mientras el paciente se encuentra en posicin supina, se le eleva el pie por arriba del nivel de la presin venosa (15 cm por arriba del corazn derecho, o 25 cm por arriba de la mesa de exploracin cuando el paciente se encuentra en posicin supina). La elevacin drena la sangre venosa del pie, de modo que el color de la piel reflejar slo la presencia de sangre arterial. Se compara lo que se observa con lo que ocurre en la extremidad opuesta, o con un concepto obtenido por la experiencia. C. Se eleva la mano por arriba del nivel del corazn de modo que se produzca el color cutneo exclusivamente por la sangre arterial.
busca de pruebas de malnutricin. Atrofia de la piel, prdida de las vellosidades en los dorsos de los dedos de los pies, engrosamiento o formacin de rebordes transversos en las uas, ulceracin y manchas de gangrena. Aplique los mismos principios para examinar las extremidades superiores. Exponga las manos al aire durante 10 minutos, y a continuacin observe el color cuando estn colgando y cuando se elevan bastante por arriba del nivel del corazn. Pida al paciente que abra y cierre las manos para identificar los cambios latentes del color. Observe el tiempo de retorno del color con las manos colgantes. Busque pruebas de malnutricin drmica. Pies colgantes: Piel tibia. La temperatura anormal de la piel indica flujo arterial adecuado. El color normal es rojo o sonrosado. Si los pies tibios estn azules, se habr aplicado calor externo a los pies con flujo sanguneo arterial insuficiente. Pies colgantes: Piel fra. El flujo arterial es insuficiente. Sin complicaciones la situacin produce palidez. Cuando la piel es de color azul o purpreo, el flujo sanguneo arterial insuficiente no ha sido capaz de desplazar a la sangre venosa que contiene hemoglobina reducida. Pies elevados: Piel fra. La sangre venosa azul se va de los tejidos y descubre a los que se vuelven plidos por el flujo arterial insuficiente. Cuando se baja el pie elevado, vuelve normalmente el color sonrosado en plazo de 20 segundos. El retorno del color en 45 a 60 segundos confirma el dficit arterial.
Captulo 6 I Trax y aparato cardiovascular
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Atrofia cutnea. La piel es ms delgada que lo normal, a juzgar por su aspecto resplandeciente y la textura fina de las arrugas que se producen cuando se pellizca. No hay los pliegues finos normales en la dermis. No se encuentran vellosidades en los dorsos de manos y pies y dedos respectivos. Uas malnutridas. Las uas crecen lentamente, o no lo hacen en lo absoluto. Son secas, quebradizas y con rebordes transversos. Ms tarde se vuelven engrosadas (fig. 6-57B). Cicatrices cutneas. En la extremidad con deficiencia arterial la piel puede contener cicatrices redondas cubiertas por piel atrfica que puede estar pigmentada (fig. 6-57A). Estas cicatrices se desarrollan sin necesidad de traumatismo como resultado de obstruccin de las pequeas arterias. Ulceras cutneas. Ocurren lceras isqumicas sobre las puntas de los dedos de los pies, los malolos, los talones, las cabezas de los metatarsianos y los arcos dorsales. Se denominan lceras fras porque carecen de la areola eritematosa caliente caracterstica de las lceras calientes que se deben a infeccin. A menudo los bordes de las lceras fras les dan el aspecto de lceras en sacabocados. Gangrena cutnea. En la primera etapa de este trastorno las lesiones son redondeadas, miden menos de 1 mm de dimetro y tienen centros hundidos de piel negra (fig. 6-57C). Estas zonas pueden extenderse para abarcar a todo el pie. Cuando la piel es negra, arrugada y seca, el trastorno se denomina gangrena seca. Si ocurre infeccin secundaria, el rea muerta se pone tumefacta con rezumamiento de lquido desde su superficie; sta es la llamada gangrena hmeda.
Trastornos de las grandes arterias de las extremidades

Los trastornos arteriales son oclusivos o no oclusivos. La oclusin puede ser parcial o completa. Cuando se ha demostrado dficit arterial en los tejidos, deber tomarse en cuenta la participacin de dos factores etiolgicos: 1) el mecanismo de oclusin arterial, ya sea por compresin del vaso, vasoespasmo, estrechamiento de la luz por engrosa-
Fig. 6-57. Lesiones drmicas por dficit arterial. A. La piel sobre la pierna contiene reas redondeadas de atrofia drmica, con pigmentacin o sin ella. Estas lesiones son resultado de infartos superficiales pequeos. B. Las uas de los dedos de los pies crecen con mayor lentitud que en caso normal, y las placas ungueales se engruesan y laminan; las capas forman rebordes transversos. C. Puede desarrollarse gangrena de las partes distales a causa de dficit arterial. El esquema ilustra una mancha redondeada de gangrena en la punta del dedo gordo, y el ennegrecimiento del dedo medio a causa de gangrena seca.
342 Exploracin diagnstica miento de la ntima o taponamiento de la luz por trombos o mbolos, y 2) la enfermedad intrnseca de la arteria que propicia la oclusin. A menudo la compresin de una arteria se relaciona con cierta posicin de la extremidad, y es temporal. El trastorno se puede demostrar mediante maniobras que se basan en los conocimientos de la anatoma de los huesos y los msculos adyacentes. Tambin es transitorio el vasoespasmo reconocido a menudo por el borde definido producido entre el tejido isqumico y el normal. Por lo general, se infiere proliferacin de la ntima arterial cuando est disminuido el flujo sanguneo, pero sin desaparecer. Cuando la oclusin es completa, la causa suele ser embolia o trombosis. La iniciacin de la trombosis suele ser gradual e indolora, en tanto que la embolia sobreviene de manera repentina, con dolor localizado intenso. Suele inferirse la enfermedad intrnseca subyacente de la arteria a partir del cuadro clnico total, la demostracin de datos caractersticos en las paredes arteriales accesibles, la distribucin de las lesiones en el rbol arterial y la causa de la oclusin, trombosis o embolia. Cuando se examina una arteria afectada, se determina primero la extensin proximal de la oclusin mediante identificacin de presencia o ausencia de pulsos a lo largo de la trayectoria del vaso. Cuando no es accesible todo el vaso, las inferencias se establecen a partir de sus ramas y de los vasos proximales. A continuacin se palpan las paredes vasculares en busca de signos de enfermedad intrnseca.
EXPLORACIN DE LAS GRANDES ARTERIAS DEL BRAZO Y LA PIERNA. Inspeccione a travs del oftalmoscopio las arterias retinianas en busca de ensanchamiento de las bandas de las mismas, espasmo de las paredes y escotaduras arteriovenosas (fig. 5-28, pg. 100). Palpe Ists paredes de las arterias accesibles, como las humerales y las radiales, en busca de aumento del espesor, tortuosidad y formacin de cuentas. La arteria espastica se percibe como un cordn pequeo. Compare de manera sistemtica los volmenes de los pulsos a niveles similares de las arterias simtricas. Extremidades superiores. Palpe a la arteria subclavia a nivel de la fosa supraclavicular. Vea si existe frmito; escuche por si se produjera un soplo. Cuando el antebrazo se encuentra en flexin aproximada de 90, palpe la arteria humeral sobre la superficie medial del brazo, en el surco formado entre los msculos bceps y trceps (fig. 6-58A). Perciba a la arteria radial sobre la superficie flexora de la mueca, en un punto justamente medial en relacin con el extremo distal del radio. Palpe a la arteria cubital sobre la superficie flexora de la mueca, en un punto justamente lateral en relacin con el extremo inferior del cubito,* se encuentra ms profunda que la arteria radial, y a menudo es impalpable en el sujeto normal. Examine la permeabilidad de las arterias radial y cubital con \a prueba de Alien (fig. 6-58B): pida al paciente que se siente con las manos en supinacin sobre las rodillas. Pngase a un lado del mismo y colquele los dedos alrededor de cada una de sus muecas, con los pulgares sobre las superficies flexoras de stas; comprima el tejido sobre ambas arterias radiales con los pulgares mientras el paciente abre y cierra las manos varias veces; con las arterias radiales an comprimidas, pdale que abra las manos para inspeccionarle las palmas; verifique el color sonrosado normal con el que contribuye la sangre proveniente de la arteria cubital a travs del arco palmar; la arteria cubital ocluida producir una palma plida hasta que se desocluya la arteria radial. Repita el procedimiento, pero comprima en su lugar a las arterias cubitales.
Fig. 6-58. Pruebas de la permeabilidad de las arterias del brazo. A. Las arterias del brazo v el antebrazo son palpables slo en un segmento de la arteria humeral en la parte alta del brazo, y en los segmentos de las arterias radial y cubital a nivel de la mueca (segmentos de color negro slido). A menudo no es accesible el pulso cubital a la palpacin en las personas normales. B. Las arterias del arco palmar y sus arterias radial y cubital contribuyentes se pueden valorar por la prueba de Alien. El paciente recuesta su mano en posicin supina sobre su rodilla, y el examinador comprime la arteria radial con un pulgar y la arteria cubital con el otro pulgar. Se pide al paciente que empue y abra la mano en tres ocasiones; cuando por ltimo la deja abierta, se descomprime la arteria radial para ver con qu rapidez vuelve el color de la palma de la mano a causa del riego arterial radial. La prueba se repite liberando primero la arteria cubital. De esta manera se pueden valorar las contribuciones de cada arteria.
Extremidades inferiores. Con las superficies dorsales de sus dedos, palpe la piel de los muslos y las piernas en busca de distribucin anormal de la temperatura cutnea, y compare las reas simtricas. Cuando los pies son fros normalmente, encuentre una lnea limtrofe definida con una regin proximal de temperatura normal. Perciba especialmente la zona tibia sobre las rodillas o la superficie anteromedial de ios muslos que indica circulacin colateral a travs de la arteria geniculada. Palpe la aorta abdominal profundamente entre el apndice xifoides y el ombligo, sitio en el que esta arteria se bifurca. Perciba las arterias iliacas primitivas desde la bifurcacin de la aorta hasta el punto medio de los ligamentos inguinales. Palpe las arterias femorales primitivas justamente por debajo de los ligamentos inguinales, equidistantes entre las espinas iliacas anteriores y superiores y los tubrculos pbicos (g. 6-59). Perciba el pulso de las arterias poplteas con el paciente en posicin supina y las piernas del mismo extendidas. Coloque cada una de sus manos a cada lado de las rodillas del paciente, con los pulgares hacia delante cerca de la rtula y los dedos enrollados por cada lado de la rodilla, de modo que las puntas de los mismos descansen sobre la fosa popltea. Comprima con los dedos de ambas manos hacia delante con firmeza, a fin de apretar los tejidos y la arteria contra el extremo inferior del fmur y la parte alta de la tibia; perctese de las pulsaciones de la arteria. A menudo es impalpable el pulso de la arteria popltea normal. Para percibir el pulso de la arteria tibial posterior, identifique el surco que est entre el malolo medial y el tendn de Aquiles. Puede ser ms accesible con la dorsiflexin pasiva del pie. Localice la arteria dorsal del pie sobre el sitio adecuado, justamente por fuera y paralelo al tendn extensor largo del dedo gordo (los tendo-
Tendn dorsal ms medial
Fig. 6-59. Arteras palpables en la parte baja de la pierna. Los segmentos palpables de las arterias se encuentran en color negro slido; las otras partes estn punteadas. La arteria femoral es palpable slo a corta distancia por debajo del ligamento inguinal; corre por debajo del ligamento en un punto medio situado entre la espina iliaca anterior y superior y el tubrculo pbico. La arteria popltea se encuentra en sentido vertical dentro de la fosa popltea, cerca del extremo final del fmur; se puede percibir slo al comprimir desde detrs del contenido de la fosa contra el hueso. La arteria tibial posterior se puede percibir en el sitio en que da la vuelta hacia delante y por debajo del malolo medial. Los segmentos palpables de la arteria dorsal del pie se encuentran justamente laterales en relacin con los tendones ms mediales del dorso del pie (flexor del dedo gordo); la porcin accesible se encuentra sobre el arco del pie.
nes pedios dorsales ms mediales y el que corre hasta el dedo gordo). En las personas aparentemente normales mayores de 45 aos de edad a menudo sern impalpables los pulsos de la arteria dorsal del pie o de la arteria tibial posterior, pero no ambas en el mismo pie. Al percibir el pulso del paciente, tenga mucho cuidado de no confundir el pulso de las puntas de sus propios dedos con el pulso del paciente. Verifique la permeabilidad de la arteria dorsal del pie y la arteria tibial posterior con la maniobra de Alien, basndose en los mismos principios descritos para los pulsos de la mueca, salvo que debe comprimir la arteria del pie mientras eleva ste, y a continuacin deja que el pie cuelgue para observar su color. Exploracin ultrasnica mediante la tcnica del cambio Doppler. Es posible valorar mediante pequeos instrumentos porttiles de cabecera la circulacin arterial con mayor precisin, sobre todo cuando no son palpables con facilidad los pulsos. Arteriografa. Cuando parece posible el tratamiento quirrgico de una oclusin crnica, soler requerirse arteriografa. Se inyecta el medio radiopaco en la arteria por arriba de la obstruccin; las radiografas resultantes visualizarn no slo el sitio obstruido, sino tambin la circulacin colateral.
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Taponamiento arterial agudo: Embolia y trombosis arteriales. Por lo general el paciente experimenta dolor intenssimo y repentino en la extremidad, seguido por adormecimiento y debilidad de la misma. En ocasiones anestesia y miastenia preceden el dolor, que se manifiesta de manera ms gradual. La porcin distal de la extremidad se vuelve plida y sin pulsos. Una o dos horas despus la piel distal se pone azul, en tanto que se pone moteada en sentido proximal. La cianosis disminuye cuando se eleva la extremidad. La piel de la parte afectada se vuelve pronto ms fra. Se puede percibir la arteria sin pulsos como un cordn hipersensible que debe distinguirse del fenmeno similar producido por vasoespasmo reflejo en las arterias adyacentes. La hipersensibilidad en los msculos de la pantorrilla o en la parte anterior de la pierna indica afeccin, respectivamente, de las arterias tibial posterior o dorsal del pie. En ocasiones el dolor es bastante leve. Muy al principio los msculos estn flaccidos; ms tarde el pie adopta la flexin plantar. Distincin entre trombosis y embolia. Se infiere la presencia de trombosis cuando existen signos en cualquier parte de enfermedad vascular difusa o la historia clnica descubre sntomas de insuficiencia arterial, como claudicacin. Se sospecha embolia cuando se observa fibrilacin auricular, puesto que la causa ms frecuente es desalojamiento de un trombo desde la aurcula izquierda. Cuando coexisten aterosclerosis y fibrilacin puede ser imposible distinguir el problema. La exploracin ultrasnica ayuda al diagnstico y la localizacin.
Ocurrencia clnica de trombosis. Aterosclerosis, tromboangitis obliterante y otras arteritis; estancamiento de la sangre por policitemia, hemoconcentracin e hiperglobulinemia; infeccin; traumatismo. Ocurrencia clnica de embolia. Fibrilacin auricular, estenosis mitral, mixomas de la aurcula izquierda, trombo mural despus de infarto, desalojamiento de un trombo desde una arteria traumatizada.
Taponamiento arterial crnico: Enfermedad vascular oclusiva. Este trmino se aplica por lo general a las extremidades inferiores. El paciente se queja de dolor continuo, dolor nocturno, claudicacin intermitente (pg. 587) o frialdad de los pies. Piel. La insuficiencia arterial puede producir pigmentacin cutnea, palidez, color purpreo que se disipa con la elevacin, frialdad, zonas tibias de circulacin colateral, prdida local del pelo, malnutricin de las uas de los dedos de los pies, ulceracin o gangrena. Pulsos arteriales. Ausencia de pulsaciones en las arterias femoral, popltea, dorsal del pie o tibial posterior. Msculos. Puede haber atrofia. Al ocluirse la arteria popltea se puede desarrollar circulacin colateral en las ramas de las arterias articulares inferiores de la rodilla, lo que producir la combinacin de pies fros y rodillas tibias. La piel inusualmente tibia producida por estas colaterales puede encontrarse en la rodilla o en una zona sobre la superficie anteromedial de la parte baja del muslo, en tanto que las arterias popltea, tibial posterior y dorsal del pie carecen de pulso. La exploracin ultrasnica ayuda a la localizacin del problema.
Taponamiento arterial: Aterosclerosis. El trmino arteriesclerosis incluye tres

entidades: 1) aterosclerosis, 2) calcificacin medial de Monckeberg y 3) esclerosis arteriolar. De las tres entidades, la aterosclerosis es el nico proceso que produce taponamiento de las arterias de tamao intermedio. Se caracteriza por degeneracin y fibrosis mediales, junto con proliferacin oclusiva de la ntima. La oclusin puede ser causada tambin por formacin de placas en la ntima compuestas por material lipoide y sales
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de calcio. Las paredes se vuelven menos compresivas; se interpreta a la sensacin tctil que no cede como engrasamiento. Los segmentos arteriales se alargan. Cuando los extremos de un segmento se encuentran fijos por tejido circundante, el vaso alargado se incurvar en la parte central, y producir una tortuosidad visible y palpable. Pero la enfermedad puede ocurrir en zonas intercaladas por todo el cuerpo; a menudo est mucho ms avanzada en los vasos de las extremidades inferiores. La afeccin de los vasos de las extremidades superiores no comprueba necesariamente la causa de la isquemia en las inferiores; a menudo es la mejor prueba disponible. Para explicar la enfermedad vascular oclusiva de las extremidades inferiores, suele diagnosticarse aterosclerosis por exclusin de otras enfermedades cuando el paciente tiene ms de 45 aos de edad. En caso de diabetes sacarina ocurre a menudo aterosclerosis a una edad mucho ms temprana. Pueden percibirse placas ateromatosas en las paredes de las arterias accesibles, y se ver el calcio en las radiografas; pero las placas no son frecuentes en los vasos de las extremidades superiores. Distincin. La aterosclerosis debe distinguirse de la calcificacin medial de Mnckeberg, que se caracteriza por placas calcificadas anulares en la media de los vasos de mayor tamao. Las placas se palpan con facilidad en las arterias humeral y radial como cuentas o anillos. Pero esta enfermedad no produce oclusin, y rara vez afecta a los vasos de menor tamao. Coexiste a menudo con aterosclerosis pero no de manera invariable. Sus placas se ven con facilidad en las radiografas. La esclerosis arteriolar es un trastorno de los vasos pequeos que se acompaa de hipertensin arteriolar, pero no produce enfermedad vascular oclusiva.
Valoracin arterial con pruebas Doppler y de banda sin fin. La precisin para valorar la circulacin de las extremidades inferiores se ha incrementado en gran medida gracias a la aadidura de tres mtodos de prueba a la exploracin fsica: 1) medicin de la presin arterial con la sonda Doppler, 2) prueba de esfuerzo en la banda sin fin y 3) velocimetra Doppler. En un estudio cuidadoso de muchos pacientes con diabetes sacarina de la Universidad de Washington, cerca de la tercera parte de los que no tenan antecedentes de claudicacin manifestaron signos de insuficiencia arterial con las pruebas no penetrantes; una quinta parte de los considerados normales por la exploracin fsica tuvieron pruebas positivas [MR Marinelli et al.: Noninvasive testing vs. clinical evaluation of arterial disease, JAMA 241:203134, 1979].
Taponamiento arterial: Trombosis efe la bifurcacin artica (sndrome de

Leriche). Esta es una oclusin aterosclertica de la bifurcacin artica, que produce prdida de los pulsos femorales y todos los dems pulsos distales (fig. 6-60A). Alcanza la categora de sndrome porque la localizacin anatmica permite la implantacin quirrgica de un injerto artico si se demuestra que los vasos distales son permeables mediante arteriografa. El sndrome es causado tambin por empleo crnico de metisrgido o cornezuelo del centeno. La exploracin ultrasnica ayuda a localizar la lesin.
Taponamiento arterial: Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger).

Este proceso se inicia como panarteritis aguda que afecta a las tres capas de algunas arterias de tamao intermedio. El tejido de granulacin que se produce en la ntima acaba por producir taponamiento arterial gradual, con deficiencia arterial en los tejidos. A menudo slo estn afectados segmentos de una arteria o de varias. Distincin. No hay signos fsicos, como tales, que permitan distinguir entre el proceso y la aterosclerosis. La distribucin de los vasos afectados puede diferir en relacin con la observada en casos de aterosclerosis; adems de los vasos de las extremidades inferio-
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Fig. 6-60. Dos sndromes de obstruccin de una arteria de gran tamao. A. Taponamiento a nivel de la bifurcacin artica (sndrome de Leriche). Un trombo corto cierra la parte ms baja de la aorta abdominal, y se extiende a distancia variable por las dos arterias iliacas primitivas. Quedan sin pulso los segmentos accesibles de las arterias femoral, popltea, dorsal del pie y tibial posterior. Los sntomas frecuentes son dolor de las piernas y claudicacin intermitente. B. Sndrome de secuestro de la subclavia. En este esquema se ilustra el sitio ms frecuente de estrechamiento, la arteria subclavia izquierda, aunque se han informado tambin trastornos en otros sitios. La presin disminuida en la parte distal de la subclavia, junto con las anomalas de las arterias vertebral y basilar, produce inversin del flujo de sangre por la arteria vertebral que da por resultado isquemia del tallo cerebral. El alivio quirrgico de la obstruccin produce desaparicin de los sntomas. Como es incompleto el cierre de la arteria, los sntomas pueden manifestarse slo cuando se hacen esfuerzos con el brazo izquierdo.
res, la tromboangitis tiene cierta predileccin por las arterias radiales y cubitales y por las arterias de uno o ms dedos, como se demuestra segn la prueba de Alien. La incidencia segn la edad en caso de tromboangutis suele observarse entre los 20 y los 40 aos, o sea a una edad ms joven que en caso de aterosclerosis. La enfermedad se produce de manera predominante en varones. La tromboangitis se acompaa a menudo de afeccin venosa que se manifiesta como tromboflebitis migratoria superficial. Vasos nodulares sin asma o eosinofilia: Poliarteritis nodosa clsica (periarteritis nodosa). Este es el prototipo de un gran grupo de vasculitis necrosantes segmentadas (ver la pg. 378 para encontrar la clasificacin y la fisiopatologa). Edad y sexo. Todas las edades, y ambos sexos, pero la incidencia mxima se produce entre el quinto y el sexto decenios de la vida, con predominio ligero en la mujer. Antgeno. No suele identificarse. Vasos afectados. Arterias musculares pequeas e intermedias; distribucin segmentaria; los sitios son especialmente las bifurcaciones y las ramificaciones arteriales; en ocasiones los procesos se extienden hasta las arteriolas y las venas adyacentes. Todas las capas de infiltracin mural pueden ser asiento de necrosis fibrinoide, trombos, isquemia e infarto; se encuentran simultneamente todas las etapas. Asma. No la hay. Aneurismas. Los hay, hasta de 1 cm de dimetro, en los vasos intermedios y se demuestran mediante los angiogramas de tiflones, hgado y visceras (ocurren tambin en el sndrome de sobreposicin, en el lupus eritematoso diseminado y en la displasia fibromuscular). Antecedentes de alergia. Poco frecuentes. rganos afectados. Pulmones y bazo: no estn afectados. Tubo digestivo: infarto visceral. Arterias coronarias: trombosis en niflos. Hgado: hepatitis aguda o crnica. Nervios perifricos: mononeuritis mltiple. Piel: nodulos subcutneos en los vasos superfi-
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ciales, prpura palpable, livedo reticularis. Articulaciones y msculos: mialgias, artralgias, pero no artritis. Datos de laboratorio. No hay eosinofilia. Sntomas y signos (ninguno es distintivo). Fiebre, taquicardia, dolor visceral y de los msculos; glomerulitis, hipertensin, infarto del miocardio. Reaccin al tratamiento y pronstico. En ocasiones las grandes dosis de corticosteroides suprimen el problema y llegan a prolongar la vida; pero el tratamiento es insatisfactorio. Ocurre destruccin progresiva de los rganos, y a menudo el paciente fallece por trombosis.
Vasos nodulares con asma y eosinofilia: Granulomatosis alrgica (granulomatosis de Churg y Strauss) (consulte la pg. 379 para encontrar la clasificacin y la fisiopatologa). Este trastorno se parece mucho a la poliarteritis nodosa clsica, salvo que se acompaa de asma y eosinofilia con ditesis alrgica revelada por los antecedentes familiares. Los pulmones estn afectados por neumonitis o, excepcionalmente, asma refractaria.
Vasculitis atpica: Vasculits necrosante generalizada (sndrome de

sobreposicin). Se requiri establecer esta categora por las imperfecciones que tiene al parecer la clasificacin actual (vase la pg. 378 para encontrar la clasificacin y la fisiopatologa). Incluye algunas de las caractersticas tanto de la poliarteritis nodosa clsica como de la granulomatosis alrgica. Vasos sanguneos afectados. Arterias musculares pequeas e intermedias, arteriolas, capilares y venas. Aneurismas. Los angiogramas pueden poner de manifiesto aneurismas de los vasos pequeos. Antecedentes alrgicos. Puede haberlos. Pulmones. Pueden contener granulomas o infiltrados. Eosinofilia. Puede haberla.
Taponamiento de los vasos del cayado artico: Enfermedad sin pulso

(enfermedad de Takayasu). Esta es una arteritis de causa no identificada que produce trombosis progresiva del cayado artico y de las arterias braquioceflica, cartidas y subclavias. La trada caracterstica de signos consiste en 1) ausencia de pulso en un vaso de la extremidad superior o del cuello, 2) sensibilidad del seno carotdeo al grado que los movimientos de la cabeza inducen sncope y 3) trastornos oculares como catarata o defectos retianos. Esta enfermedad debe distinguirse de otros trastornos oclusivos del cayado artico. Estenosis subclavia: Sndrome de secuestro de la subclavia. Cada vez es ms frecuente encontrar pacientes con estenosis aterosclertica de cualquiera de las arterias subclavias, en un sitio proximal en relacin con el origen de la arteria vertebral a partir de la arteria subclavia. Adems del flujo bajo de volumen esperado en el brazo afectado, el flujo retrgrado por la arteria vertebral ipsolateral induce isquemia en el tallo cerebral y signos neurolgicos consecuentes (fig. 6-60B). En el lado ocluido puede escucharse un soplo intenso en la fosa subclavicular, y en ocasiones se percibe en el mismo sitio un frmito. El volumen del pulso arterial y la presin arterial estn disminuidos en el brazo afectado. Las manifestaciones de isquemia cerebral son intermitentes o continuas; en diversos casos varan desde vrtigos y mareos vagos hasta lenguaje arrastrado y hemiparesia. Los signos y sntomas cerebrales pueden inducirse al efectuar ejercicio con el brazo afectado. Se han logrado muy buenos resultados con la endarterectoma despus de la localizacin precisa mediante arteriografa para aliviar el trastorno. La exploracin ultrasnica localiza el sitio de la obstruccin y la direccin del flujo.
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Arteria subclavia: Sndromes de compresin. Aunque la compresin de la

arteria subclavia es, primordialmente, un trastorno circulatorio, la presin concomitante sobre el plexo braquial produce sntomas y signos que hacen que el paciente busque al mdico. De aqu que suela diagnosticarse la naturaleza verdadera del trastorno al considerar las causas de neuritis perifrica en las extremidades superiores y efectuar las maniobras apropiadas para demostrar compresin del plexo braquial.
Compresin subclavia: Sndrome del escaleno anterior. Sugieren este

trastorno el dolor intermitente o constante en la superficie cubital del brazo y la mano, el adormecimiento o el hormigueo en la misma distribucin, y el agotamiento o la debilidad de los msculos del brazo o de la mano. Anatoma. El lado anterior del tringulo cervical se encuentra constituido por el vientre del msculo escaleno anterior que se extiende desde la tercera, la cuarta, la quinta y la sexta vrtebras cervicales por delante hasta llegar por debajo de la primera costilla (fig. 6-61 A). El lado posterior est formado por el msculo escaleno medio; la base es la primera costilla. Entre los dos escalenos se encuentran la arteria subclavia y el plexo braquial. Prueba de Adson. Pida al paciente que se siente con los brazos en pronacin sobre las rodillas y la barbilla elevada bastante y apuntando hacia el lado que se est examinando, y que contenga el aliento durante la inspiracin; determine si el pulso radial queda abolido o disminuye con esta postura. Efecte la misma verificacin mientras el paciente contiene el aliento de manera semejante, pero con la cabeza sostenida apuntando directamente hacia delante. Esta ltima postura no debe producir compresin. Ocurrencia clnica. Pueden ocurrir hipertrofia o edema del msculo despus del empleo extraordinariamente vigoroso en personas sedentarias normales o en las que tienen ocupaciones no frecuentes, como las que levantan artculos pesados. El espasmo muscular puede ser resultado de postura deficiente, primera costilla anmala o costilla cervical. Compresin de la subclavia: Costilla cervical. Adems de producir espasmo del msculo escaleno anterior (ver lo que se dijo antes), la costilla cervical puede comprimir directamente a la arteria subclavia y producir disminucin del pulso radial en cualquier posicin (fig. 6-61B). En ocasiones la costilla extra se palpa directamente sobre la fosa supraclavicular, pero por lo general el examinador no est seguro, de modo que se basa en la radiografa de trax para establecer el diagnstico. La costilla puede comprimir tambin al plexo braquial y producir dolor o parestesias en la mano.
Compresin subclavia: Sndrome costoclavicular. Los sntomas son semejantes a los producidos por la compresin del msculo escaleno anterior. Maniobra costoclavicular. Esta maniobra somete a prueba la compresin de la arteria subclavia por la primera costilla. Pida al paciente que se siente e indique a un ayudante que le palpe de manera sostenida los pulsos radiales; coloqese por detrs del paciente y fuerce los hombros de ste hacia abajo y hacia atrs, de modo que se vuelva ms angosto el estrecho torcico (fig. 6-61C). Si la desproporcin es suficiente para que se produzcan sntomas, disminuirn los volmenes de los pulsos. En estudios recientes se ha demostrado que la maniobra que se acaba de describir no descubre el sndrome costoclavicular en muchos pacientes. Otra prueba recomendada consiste en que el paciente se conserve de pie con los codos en flexin a 90 grados. Los brazos se colocan sucesivamente, a partir del plano coronal del cuerpo (brazos en abduccin de 90), en tres posiciones, a 45, 90 y 135 de elevacin (esta ltima posicin mediante colocacin de las manos sobre la
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Fig. 6-61. Sndromes de compresin del estrecho torcico superior. A. Sndrome del escaleno anterior. El msculo escaleno anterior tiene inserciones en las apfisis transversas de las vrtebras cervicales por arriba y por debajo de la primera costilla. El msculo escaleno medio se inserta en los mismos huesos por detrs y por debajo de la arteria subclavia. La hipertrofia de los vientres de ambos msculos produce compresin de la arteria entre ellos con los movimientos como volver la cabeza hacia el lado ipsolateral. Esto se somete a prueba mediante la maniobra de Adson (a), por medio de la cual el paciente se sienta con la barbilla elevada, la cabeza girada hacia la izquierda y el trax sostenido en la posicin inspiratoria. La prueba positiva se caracteriza por disminucin o desaparicin del pulso radial izquierdo. Se somete a prueba de manera semejante el lado contrario. B. Sndrome de la costilla cervical. El esquema ilustra la forma en que la costilla cervical comprime al msculo escaleno anterior derecho e, indirectamente, a la arteria subclavia de ese mismo lado. Esto puede producir disminucin del pulso radial o neuritis perifrica de partes del plexo braquial. C. Sndrome costoclavicular. La geometra de la abertura puede hacer que la rotacin de las clavculas hacia abajo y hacia atrs comprima a las arterias subclavias contra la primera costilla. Este fenmeno se somete a prueba (c) con el paciente sentado en una silla y el examinador de pie por detrs de l. El mdico empuja los hombros del paciente hacia abajo y hacia atrs mientras un ayudante percibe la disminucin de los pulsos radiales. D. Hiperelevacin del brazo. La geometra del trax en algunas personas hace que, al elevar stas el brazo, la apfisis coracoides del omplato se enclave sobre la arteria subclavia y la comprima. Esto se somete a prueba (d) al demostrar que el pulso radial se pierde con la hiperelevacin.
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cabeza). En cada posicin se palpa el pulso radial y se ausculta el punto que est por debajo de la porcin media de la clavcula. En una serie de sujetos normales 5% experimentaron obliteracin del pulso radial con la elevacin a 90, y 15% lo hicieron a 135 grados. Los pacientes con sndrome costoclavicular experimentaron obliteracin del pulso por lo menos en una de las tres posiciones; pero en las posiciones en las que el pulso persista palpable se demostr obstruccin parcial por la presencia de un soplo sistlico subclavicular [T Winsor, R Brow: Costoclavicular syndrome, JAMA 196:967, 1966]. Ocurrencia clnica. Situaciones en las cuales los hombros se ven forzados hacia abajo y hacia atrs, como durante la marcha prolongada con un bulto pesado sobre los hombros. Compresin de la subclavia: Isquemia por hiperelevaein del brazo. El paciente suele quejarse de adormecimiento y hormigueo en una o ambas manos o en uno o ambos brazos, ya sea intermitentes o constantes. El interrogatorio descubre que el paciente duerme en posicin supina con los brazos elevados, de modo que las manos estn por detrs o por arriba de la cabeza; en otros casos el paciente se ha enfrascado en determinada ocupacin que requiere elevacin de los brazos, como pintar techos. Anatoma. En algunas personas la elevacin del brazo produce enclavamiento de la apfisis coracoides del omplato sobre la arteria subclavia, de modo que se comprime este vaso (fig. 6-61D). Prueba de hiperabducn. Pida al paciente que levante la mano sobre su cabeza y la coloque aproximadamente en la posicin que asume cuando duerme; pdale que abra y cierre la mano varias veces; observe si disminuye o queda abolido el volumen del pulso radial.
Dedos blancos y azules: Enfermedad y fenmeno de Raynaud. La

constriccin paroxstica de las arterias digitales y de los vasos drmicos minsculos suele producirse en ambos lados, y afecta a menudo a los dedos de las manos y, de manera adicional, a los de los pies en la mitad de los casos. Cerca de cuatro quintas partes de los pacientes son mujeres jvenes. Los ataques se inducen tras la exposicin al fro o cuando la persona experimenta un trastorno emocional. Por ltimo, se ven afectados de manera simtrica los dedos de las manos y de los pies. Los ataques incipientes pueden afectar slo las puntas de los dedos; ms tarde el proceso tiende a extenderse en sentido proximal. Pueden quedar incluidos uno o cuatro dedos de cada mano, y rara vez los pulgares. En el cuadro clsico que dura 15 a 60 minutos, los dedos terminales se vuelven de color blanco de yeso y se adormecen (fig. 6-62A). La piel que ha empalidecido queda cubierta por sudor. Pronto siguen a la palidez cianosis intensa y dolor. En ocasiones no hay palidez o cianosis, pero nunca estn ausentes ambas. Durante la recuperacin, ya sea espontnea o despus de sumersin en agua caliente, se producen proyecciones de hiperemia desde la piel no afectada que invaden las regiones cianticas, hasta que el color azul ha quedado sustituido por completo por color rojo brillante. La hiperemia se acompaa de hormigueo, sensacin de pulsaciones y cierta tumefaccin de los tejidos. Despus de muchos ataques aparecen cambios trficos en las uas y la piel adyacente. En las puntas de los dedos de las manos y de los pies se desarrollan pequeas zonas de gangrena (fig. 6-62B). Fisiopatologa. La palidez se debe a constriccin firme de las arterias digitales y de las ms pequeas de la regin. Algunos de los capilares se dilatan mucho para contener la sangre estancada, que queda desoxigenada y produce la piel de color azul. Distincin. La secuencia de palidez, cianosis y rubor es diagnstica cuando la induce la exposicin al fro. En la actualidad, se reserva el trmino enfermedad de
A. Blanqueamiento de un dedo
B. Gangrena de la punta de los dedos
Fig. 6-62. Signos de enfermedad de Raynaud. A. El blanqueamiento del dedo inducido por exposicin al fro puede producir la secuencia clsica de cambios del color, que consiste en que se produce una zona claramente limitada en el extremo del dedo que se vuelve de color blanco de yeso, a continuacin se torna azul y por ltimo adopta el color rojo, antes de normalizarse. Este fenmeno puede ser muy doloroso. B. En los casos de larga duracin se producen puntos gangrenosos en las puntas de los dedos; puede ulcerarse la zona que est alrededor de la ua.
Raynaud para los casos en los que los cambios clsicos del color son simtricos y no hay otra enfermedad relacionada. Se atribuyen los mismos signos al fenmeno de Raynaud cuando se acompaan de tromboangitis obliterante, aterosclerosis, traumatismos de los nervios de los brazos por muletas o martillos de aire o costillas cervicales, lupus eritematoso diseminado, poliarteritis y diversos tipos de neuritis perifrica. El fenmeno de Raynaud ocurre ms a menudo en pacientes con migraa (26%) que en las personas no afligidas por la misma (6%), y puede representar la expresin de un trastorno vasoespstico generalizado. Tambin se incrementa la prevalencia de dolor del trax y de migraa en los pacientes con enfermedad de Raynaud [SJ O'Keeffe, NP Taspatsaris, y WP Beethan Jr: Increased prevalence of migraine and chest pain in patients with primary Raynaud disease, Ann Intern Med 116:(12 pt 1): 985-89, 1992]. Manos y pies azules: Acrocianosis. Esta es una afeccin benigna en la cual la piel de las manos y de los pies se encuentra persistentemente ciantica, fra y sudorosa. El trastorno es ms frecuente en mujeres jvenes; rara vez se observa en la madurez en cualquiera de los sexos. La piel es azul de manera uniforme. El color se intensifica tras la exposicin al fro. La cianosis queda abolida cuando se eleva la parte, o cuando el paciente duerme. No hay malestar; el paciente consulta al mdico por el efecto esttico. Fisiopatologa. La constriccin arteriolar excesiva se atribuye al aumento del tono del sistema nervioso simptico, aunque pueden contribuir tambin los agentes humorales.
Gangrena de las puntas de los dedos. A menudo el resultado final de la

enfermedad o el fenmeno crnico de Raynaud es gangrena de las puntas de los dedos, de modo que el problema se produce en diversos trastornos.
Ocurrencia clnica. Esclerodermia, enfermedad de los martillos neumticos, obstruccin del estrecho torcico superior (sndrome del escaleno anterior, costilla cervical, tumor o absceso mediastnicos), aterosclerosis, tromboangitis obliterante, aglutinacin fra que produce estancamiento de sangre, ergotismo, medicacin con metisrgido, insuficiencia renal crnica y hemodilisis, posible hiperfosfatemia, trombocitemia.
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Gangrena simtrica de los dedos: Ergotismo. La ingestin de grandes cantidades de alcaloides del cornezuelo del centeno por las personas normales, o de pequeas cantidades de los mismos por las que son sensibles, da por resultado constriccin intensa de los vasos sanguneos perifricos. Los alcaloides del cornezuelo del centeno se pueden tomar como frmacos o ingerirse en los granos que se han contaminado con este hongo. El primer sntoma suele ser dolor ardiente en las extremidades (Juego de San Antonio) con prdida de los pulsos arteriales en las manos o los pies. A continuacin sobrevienen cianosis moteada de las extremidades y frialdad de la piel. Por ltimo, se produce gangrena simtrica de los dedos de las manos y de los pies, que se puede extender en sentido proximal. Los signos se pueden acompaar de otros sntomas como cefalalgia, debilidad, nuseas, vmitos, trastornos visuales y angina de pecho. Fstula arteriovenosa adquirida. Se puede inducir de manera quirrgica una comunicacin entre una arteria y una vena adyacentes para facilitar el acceso venoso, o a causa de una herida por arma blanca o por proyectil de arma de fuego, o bien como consecuencia de erosin por una neoplasia o por arteritis infecciosa. La hemorragia despus de traumatismo es profusa, pero se controla con facilidad. Pueden desarrollarse unas cuantas horas despus un frmito y un soplo. Una vez que ha cicatrizado la herida, se desarrollan los signos de trastorno circulatorio crnico. Aunque pueden ocurrir fstulas en muchas partes del cuerpo, la mayor variedad de signos son manifiestos cuando est afectada una extremidad (fig. 6-63). El dficit venoso se manifiesta por desarrollo de venas varicosas en la extremidad, edema perifrico, pigmentacin de la piel por estasis, ulceracin por estasis en el pie y celulitis indurativa. Las lceras de los pies suelen ocurrir en las partes distales, en contraste con las lceras varicosas simples que se encuentran sobre los puntos de presin. Los trastornos arteriales producen gangrena de las partes distales e hipertrofia de la extremidad cuando la lesin se produce antes de haber cerrado las epfisis; ocurren a nivel local durante todo el ciclo cardiaco un frmito y un soplo con intensificacin sistlica; la temperatura de la piel se eleva en la regin distal a la fstula. Cuando el cortocircuito es grande, las venas superficiales dilatadas pueden ser menos compresibles que lo normal, y la presin venosa puede alcanzar la magnitud de la presin arterial; se incrementa la velocidad de la circulacin venosa; el corazn derecho se dilata y puede sobrevenir insuficiencia cardiaca. La presin arterial diastlica puede disminuir a causa de un cortocircuito extenso. La compresin, como sucede cerca de la fstula, produce lentificacin aguda de la frecuencia del pulso, que se llama signo bradicrdico de Brandham, y pueden incrementarse las presiones tanto sistlica como diastlica. Los cortocircuitos en la profundidad del abdomen o del trax producen slo el soplo y los efectos remotos de la compresin venosa y arterial como signos diagnsticos. Fstula arteriovenosa congnita. Pueden ocurrir cortocircuitos del desarrollo entre arterias y venas en muchas partes del cuerpo, pero son ms accesibles a la exploracin en las extremidades. Este fenmeno se acompaa de marcas del nacimiento en la mitad de los casos, de modo que deber plantearse la posibilidad de fstula arteriovenosa cuando se observan manchas de vino tinto, hemangiomas cavernosos de color purpreo o hemangiomas difusos. Los signos son manifiestos a edad temprana, y no hay antecedentes de traumatismos de la regin afectada. A menudo las fstulas congnitas son muy pequeas, de modo que no se manifiestan los signos relacionados con el tipo adquirido; quiz no se perciban frmitos ni se escuchen soplos; es menos
En el sitio de la fstula: frmito y soplo continuos con intensificacin sistlica
Fig. 6-63. Signos de fstula arteriovenosa. Se representa como ejemplo una fstula entre la arteria y la vena poplteas. A. Se ilustra la comunicacin entre la arteria y la vena por detrs de la articulacin de la rodilla. B. La lesin se encuentra en la pierna izquierda; las venas superficiales estn muy dilatadas a causa de la sangre que se encuentra bajo presin arterial, de modo que estn tensas al tacto y en ocasiones son pulstiles. En un punto distal en relacin con la fstula la piel est caliente, a causa de la sangre arterial que se encuentra en las venas, y ciantica y pigmentada por el estancamiento de sangre. Puede ocurrir gangrena distal. En el sitio de la fuga pueden encontrarse un frmito y un soplo; stos son continuos durante todo el ciclo cardiaco, con intensificacin durante la sstole. La presin arterial diferencial es mayor que lo normal si el orificio de la fstula es de tamao suficiente. C. El cierre de la fstula mediante compresin digital hace que disminuya la frecuencia cardiaca (reflejo bradicrdico de Branham) y que se incrementen las presiones arteriales tanto sistlica como diastlica en la circulacin general.
intenso en estos casos el sndrome bradicrdico de Branham. La extremidad afectada puede estar hipertrfica y manifestar aumento de la sudacin e hipertricosis.
Trastornos de las grandes venas de las extremidades

El drenaje adecuado de la sangre desde las extremidades requiere 1) permeabilidad de las luces venosas, 2) contracciones musculares voluntarias para producir la accin de bombeo al comprimir a las venas adyacentes (fig. 6-64) y 3) vlvulas suficientes en las venas de modo que la compresin venosa desplace a la sangre en sentido proximal. El dficit de cualquiera de estos tres componentes puede dar por resultado estasis venosa, indicada por edema de las extremidades por aumento de la presin de filtracin en los capilares, pigmentacin por estasis de la piel por dilatacin y lesin capilar, o ulceracin cutnea por invasin bacteriana o tejidos nutridos de manera deficiente. La oclusin venosa es resultado de compresin externa de las paredes o taponamiento de las luces venosas por fibrosis, trombos o neoplasias que crecen en las cavidades vasculares. Se puede inhibir de manera peligrosa la accin de bombeo de los msculos voluntarios a causa del reposo completo en cama, o como consecuencia de la inmovi-
Capitulo 6 / Trax y aparat o cardiovascular
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Msculo relajado
Msculo contrado
Msculo relajado
Fig. 6-64. Rujo venoso producido por la contraccin muscular. Cuando el msculo se relaja se llena con sangre, pero sta no sale hacia las venas colectoras. La contraccin muscular expulsa a la sangre hacia las venas colectoras y cierra las vlvulas, de modo que la sangre se ve impulsada hacia el corazn. Por tanto, el retorno venoso desde los msculos depende de vasos permeables, vlvulas competentes y contracciones musculares.
lizacin de la extremidad dentro de un molde de yeso. El calibre excesivo de los vasos puede producir estasis, lo mismo que cuando se produce estrechamiento de la luz vascular; las venas varicosas se dilatan a un grado que sus vlvulas se vuelven insuficientes.
EXPLORACIN DE LAS GRANDES VENAS DE BRAZO Y PIERNA. Pida al paciente que se recueste en posicin supina, y busque signos de estasis venosa: edema con signo del hoyuelo en las extremidades, pigmentacin cutnea por estasis y ulceracin cutnea. Pida al paciente que se ponga de pie e investigue la presencia de venas dilatadas en los brazos y las piernas. Demuestre la presencia de oclusin venosa elevando la extremidad para saber si las venas entran en colapso con prontitud. Si hay oclusin, palpe las paredes venosas en busca de tapones duros de trombos o cordones duros a causa de fbrosis. Si hay venas varicosas permeables, recurra a las pruebas especiales para demostrar insuficiencia de las vlvulas.
Venas varicosas. Este trmino suele aplicarse a las venas dilatadas por cualquier causa, salvo por angiomas. Las varicosidades primarias son dilataciones venosas que se desarrollan de manera espontnea; las secundarias son dilataciones resultantes de obstruccin proximal durante el embarazo, o a causa de traumatismos, tromboflebitis, tumores compresivos, insuficiencia cardiaca congestiva, obstruccin portal o fstulas arteriovenosas. En todos los casos en que se produzcan venas varicosas slo en una extremidad, deber considerarse la posibilidad de compresin local o de una fstula arteriovenosa. En este ltimo trastorno se encuentran a menudo pulsaciones en las venas dilatadas. Cuando las venas varicosas son masivas al adoptar el paciente la posicin erguida, puede acumularse sangre suficiente para producirle hipotensin ortosttica y desmayo. Anatoma. Como las varicosidades son ms frecuentes en las venas de las piernas, son importantes sus relaciones anatmicas durante la exploracin (fig. 6-65). La vena safena interna se inicia en el lado medio dorsal del pie y corre hacia arriba, a lo largo del borde medial de la superficie subcutnea de la tibia, y medial en relacin con el peron y posterior en relacin con el epicndilo medio del
Fig. 6-65. Graneles venas superficiales de la extremidad inferior. La vena safena interna se inicia en la superficie medial del pie, corre hacia atrs bajo el malolo medial y sube por la superficie medial de la pantorrilla, por detrs del epicondilo medial, y a continuacin sigue una trayectoria oblicua a travs de la parte anterior del muslo hasta llegar a la vena femoral, en el sitio en que esta ltima entra en el canal femoral por debajo del ligamento inguinal. La vena safena externa se inicia en el lado lateral del pie, se incurva hacia at/s por debajo del malolo lateral, y a continuacin corre hacia arriba sobre la superficie posterior de la pantorrilla para entrar en la fosa popltea y unirse con la vena popltea. La figura de la parte media es un esquema de las comunicaciones entre las venas superficiales (en lneas slidas densas) y las venas profundas (en lneas entrecortadas) y los vasos comunicantes (en lneas punteadas).
fmur; en el muslo su trayectoria se vuelve ligeramente lateral y hacia arriba hasta llegar al canal femoral, sitio en el que se vaca en la vena femoral. La vena safena externa se inicia en el lado lateral del pie, se incurva por debajo y por detrs del malelo lateral, y transcurre hacia arriba para adoptar una posicin en la lnea media del vientre de los msculos gemelos; por ltimo, abandona su localizacin superficial y se introduce en la profundidad de la fosa popltea para vaciarse en la vena popltea. Corren varias venas comunicantes entre la vena safena interna y la vena femoral. En resumen: la vena safena interna se origina en el lado medial del pie, y corre por la superficie anteromedial de la extremidad inferior hasta llegar al canal femoral; la vena safena externa nace por delante y por debajo del malolo lateral, y corre hacia arriba por la superficie posterior de la pantorrilla hasta penetrar en la fosa popltea y vaciarse en la vena popltea.
PRUEBAS DE LA SUFICIENCIA DE LA VENA SAFENA INTERNA ( PRUEBA DE PERCUSIN). Con el paciente de pie y las venas varicosas llenas de sangre, palpe un segmento de vena por debajo de la rodilla mientras efecta percusin precisa de la vena por arriba de esta articulacin (fig. 6-66A). El dedo receptor debe percibir un impulso slo cuando son insuficientes las vlvulas.
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PRUEBAS DE LA SUFICIENCIA DEL COMPLEJO SAFENOFEMORAL (PRUEBA DE BRODIETRENDELENBURG). Eleve la extremidad inferior del paciente hasta que se encuentre vertical, y empuje la sangre contenida en las venas hacia el corazn hasta que se encuentren vacas. Aplique un torniquete alrededor de la parte media del muslo, apretado lo suficiente para ocluir a las venas superficiales (fig. 6-66B). Sin quitar el torniquete, pida al paciente que se ponga de pie; mida el tiempo que se requiere para el llenado venoso desde abajo; en todo caso, libere el torniquete en plazo de 60 segundos. En condiciones normales, la sangre arterial proveniente desde abajo llena las venas en cerca de 35 segundos; no debe ocurrir llenado ulterior despus de liberar el torniquete. La sucesin de llenado lento con oclusin sin incremento aadido de la sangre despus de liberar la compresin se considera prueba negativa; indica suficiencia tanto en la vena safena interna como en sus comunicaciones con la vena femoral. Cuando la oclusin de la vena safena interna da por resultado llenado lento, pero la liberacin de la compresin va seguida por llenado rpido desde arriba (1 a 10 segundos) la prueba ser positiva de insuficiencia de la vena safena interna. La prueba positiva doble se caracteriza por llenado rpido durante la compresin, simultneamente con incremento aadido de sangre desde arriba cuando se libera la presin, lo que indica insuficiencia tanto de la vena safena como de sus comunicaciones femorales. PRUEBA DE LA OBSTRUCCIN DE LAS VENAS PROFUNDAS (PRUEBA DE PERTHES). Pida al paciente que camine; a continuacin inspeccione la aparicin de varicosidades. Aplique un torniquete a la parte media del muslo cuando el paciente est sentado y se hayan llenado las venas con sangre. Pida al paciente que camine durante cinco minutos (fig. 6-66C). Si las venas entran en colapso por debajo del torniquete, las venas profundas sern permeables y las venas comunicantes sern suficientes. Si el calibre venoso se conserva sin cambios, habr insuficiencia tanto en la vena safena interna como en las venas comunicantes; las venas suficientes dirigiran la sangre hacia las venas profundas durante las contracciones musculares. Si se incrementa la prominencia de las venas y sobreviene dolor, estarn ocluidas las venas profundas. El nivel al cual se encuentra la insuficiencia en las venas comunicantes se puede localizar mediante modificacin de Ochsner-Mahorner de la prueba de Perthes. Despus de efectuar las maniobras previas, se aplica el torniquete sobre la rodilla y a la mitad de la parte media de la pantorrilla, de manera secuencial, para identificar el nivel de oclusin al que las venas entrarn en colapso cuando el paciente camine. EXPLORACIN ULTRASNICA. La tcnica del cambio Doppler permite valorar con precisin la suficiencia de las venas, tanto profundas como superficiales. Hemangioma cavernoso de la pierna. Este tumor congnito puede ocurrir en cualquier sitio del cuerpo. Cuando afecta a la pierna un angioma masivo se puede contundir con venas varicosas. Las piernas afectadas suelen estar aumentadas de tamao de manera circunferencial. Los senos sanguneos dilatados y mal definidos elevan la superfi-
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Fig. 6-66. Pruebas de las venas varicosas. A. Prueba de percusin. Esta prueba investiga la suficiencia valvular. Con el paciente de pie y la vena llena de sangre, se golpea de manera repentina el vaso por arriba de la rodilla con la mano izquierda (1) mientras la mano derecha palpa un segmento (2) para percibir el impulso que indique insuficiencia de la vlvula intermedia. B. Prueba de Brodie y Trendelenburg de la suficiencia venosa. Esta prueba investiga tanto a la vena safena interna como a las ramas que comunican a sta con la vena femoral profunda. Se eleva en sentido vertical la extremidad inferior hasta que se ha drenado toda la sangre venosa; a continuacin se aplica un torniquete a la mitad del muslo y el paciente se pone de pie. El torniquete se retira despus de 60 segundos. El flujo arterial normal desde abajo llena la vena en cerca de 35 segundos. Cuando se aplica el torniquete, el llenado ms rpido indica insuficiencia de las venas comunicantes. En condiciones normales, al liberarse el torniquete no se aade un incremento mayor de sangre desde arriba; el flujo adicional indica insuficiencia de las vlvulas safenas. C. Prueba de Perthes de la suficiencia de la vena femoral profunda. Se aplica un torniquete a la parte media del muslo cuando el paciente se encuentra de pie con las venas llenas de sangre. El paciente camina durante cinco minutos con el torniquete colocado. Normalmente se reducir el tamao de las venas, lo que indicar vlvulas suficientes y luces permeables.
ci de la piel normal, y por debajo de ella se observan tumoraciones purpreas que se comprimen con facilidad. Se distinguen de las varicosidades por su distribucin, que no corresponde a la de las grandes venas de la pierna. En la posicin erguida se puede acumular en estos sitios sangre suficiente para producir hipotensin ortosttica. Tromboflebitis. Como su nombre lo implica, estn relacionadas en este caso trombosis e inflamacin de las paredes venosas; la inflamacin puede preceder a la formacin de cogulo u ocurrir despus de la misma. Estas lesiones se producen en ciertos casos sin causa previa, pero en otros son resultado de traumatismos mecnicos o qumicos, enfermedad supurativa, isquemia, anemia, policitemia o leucemia. Cuando el cua-
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dro es agudo las venas son dolorosas e hipersensibles; la piel suprayacente est roja y caliente. Se desencadenan calambres en los msculos adyacentes. Son frecuentes la fiebre y la leucocitosis. Las venas superficiales afectadas se sienten como cordones duros. Cuando la tromboflebitis afecta a una extremidad, la oclusin venosa da como resultado edema y cianosis de las partes ms bajas. Cuando el proceso es crnico, el dolor y la hipersensibilidad son ligeros y hay menos enrojecimiento y calor en la piel suprayacente. Variedades especiales. La tromboflebitis repentina de la vena femoral manifiesta un cuadro clnico que se denomina flegmasa blanca dolomsa, a causa del dolor agnico, el edema masivo de la extremidad y la palidez por espasmo arterial. Estos signos sugieren embolia arterial, pero la palidez es menos intensa; hay ms cianosis que en el caso de la embolia arterial; la vena femoral est hipersensible, y no se produce anestesia; cuando son impalpables los pulsos arteriales, suele poderse demostrar mediante exploracin Doppler. Una variante rara es la flegmasa cerlea doloroso, producida por afeccin de todo el retorno venoso de una extremidad. Se caracteriza por dolor extremo, edema masivo y cianosis intensa de toda la extremidad. El colapso circulatorio puede abolir los pulsos arteriales, pero el color azul profundo de la piel distingue entre este trastorno y la embolia arterial. La exploracin ultrasnica ayuda al diagnstico. Trombosis venosa profunda (trombosis silenciosa, flebotrombosis). Este trmino suele aplicarse a la trombosis de las venas profundas de las piernas. La inflamacin escasa acompaante facilita el desalojo de los cogulos, que se convierten en los proyectiles ms frecuentes para la embolia pulmonar que matan a tantos pacientes recluidos en cama. La trombosis venosa profunda recurrente puede preceder al diagnstico de cncer [P Prandoni, AWA Lansing, HR Buller et al.: Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cncer, N Engl J Med 327:1128-33, 1992]. Los sntomas y signos suelen ser oscuros o ausentes, pero en ocasiones el diagnstico oportuno salva la vida del paciente. Por ejemplo, un investigador inform que una tercera parte de todos los pacientes mayores de 40 afios de edad sometidos a alguna intervencin quirrgica desarrollaron trombosis venosa profunda, a juzgar por el estudio del fibringeno radiactivo; la mitad no se identificaron desde el punto de vista clnico. Esta imprecisin del diagnstico podra mejorarse posiblemente si los mdicos se percataran de las limitaciones de los datos fsicos y se basaran ms en la exploracin Doppler para establecer el diagnstico. Sntomas. Dolor o sensacin de plenitud en la pierna, que se agravan al ponerse de pie o al caminar. Signos generales. Constituyen una garanta razonable de que hay trombosis los signos como inquietud, fiebre y taquicardia cuando hay incremento concomitante de la temperatura, el pulso y la respiracin en una sucesin de acontecimientos por lo dems normal. Cianosis. La trombosis venosa profunda se acompaa a menudo de cianosis de la piel del tercio inferior de la pierna o en el pie, sobre todo cuando la pierna est ms baja que el resto del cuerpo. Temperatura cutnea elevada. Exponga las extremidades inferiores al aire ambiental durante 10 minutos, y someta a prueba a continuacin la temperatura de la piel de ambas piernas con el dorso de su mano y comprelas entre s. En la mitad de los casos de tromboflebitis est elevada la temperatura cutnea alrededor del tobillo o de la pantorrilla. Edema. El edema con hoyuelo de pie, tobillo o pierna que persiste despus de una buena diuresis o despus de dos semanas de haber eliminado un molde de yeso sugieren tromboflebitis profunda. Ingurgitacin venosa de los pies. Las venas de los dorsos de los pies que se conservan distendidas cuando las piernas se elevan a 45 sugieren trombosis venosa
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profunda. El signo de Pratt es la presencia de tres venas dilatadas sobre la tibia, que se denominan venas centinelas. La distensin venosa debe persistir cuando se elevan las piernas a 45 grados. Las venas pequeas dilatadas justamente por debajo de la rodilla o por arriba del tobillo suelen ser venas comunicantes entre los sistemas sfenos interno y externo, y estn distendidas por bloqueo de las venas intramusculares. Dolor por tos o estornudo en la pantorilla. Estornudar o toser puede inducir dolor en la pierna a lo largo de la trayectoria de la vena trombosada (signo de Louvel). El dolor suele desaparecer con la compresin digital de la vena en un sitio proximal en relacin con la obstruccin. Hipersensibilidad local. Debe efectuarse palpacin de la pierna para identificar los segmentos de trombosis en busca de hipersensibilidad en diversos puntos, que se facilitar si se conoce la anatoma. Las venas profundas de la superficie plantar drenan principalmente en la vena tibial posterior, que se encuentra en la profundidad en relacin con el tendn de Aquiles. La vena tibial anterior se encuentra en un surco entre tibia y peron; penetra por la membrana intersea para unirse con la vena popltea. La mayor parte de las venas profundas de la pantorrilla se encuentran a nivel del msculo soleo. Por tanto, deben palparse las siguientes regiones en busca de hipersensibilidad: msculos soleos, regin profunda en relacin con el tendn de Aquiles, surco entre tibia y peron (vena tibial anterior), palpacin bimanual del msculo soleo por debajo de la parte ms gruesa de la pantorrilla producida por los msculos gemelos, fosa popltea, sobre los msculos aductores de la parte medial del muslo, sobre las venas femorales por arriba y por debajo de los ligamentos inguinales, y mediante exploracin digital de la prueba del recto en busca de hipersensibilidad de las venas iliacas. Sensibilidad de la pantorrilla con compresin digital (signo de Bancroft y signo de Moses). Esta maniobra consiste en comprimir la pantorrilla hacia delante contra la tibia, y en comparar el dolor resultante con el desencadenado por la compresin transversa mientras se levantan los msculos gemelos desde la tibia sujetando ambos lados de stos. La tromboflebitis produce ms dolor con la compresin hacia delante. Hipersensibilidad de la pantorrlla mediante compresin con manguito (signo de Lowenberg). Esta maniobra requiere dos manguitos de esfigmomanmetro que se envuelven alrededor de cada pantorrilla y se insuflan de manera simultnea. La pantorrilla ms sensible ser el sitio de la trombosis. La mayora de las personas normales toleran presiones de 180 milmetros de mercurio. Dolor en la pantorrilla con congestin pasiva (signo de Ramrez). Esta prueba requiere que el paciente se encuentre en posicin supina con las rodillas ligeramente flexionadas. Se coloca un manguito de esfigmomanmetro por arriba de la rodilla y se insufla hasta 40 milmetros de mercurio. La presin venosa resultante desencadena dolor en el sitio de la tromboflebitis. Si la presin ejercida por el manguito se conserva durante cinco minutos, se incrementar la intensidad del dolor pero desaparecer con prontitud una vez liberada la presin. Peso y consistencia de la pantorilla. Con la rodilla del paciente en flexin de 90 grados y el pie descansado sobre la cama, recurra a la superficie palmar de su mano en posicin supina y levante la pantorrilla con suavidad hacia arriba y hacia abajo para someter a prueba el aumento del peso y la dureza producidos por el edema inflamatorio de la pierna. Hipersensibilidad sea. Percuta la superficie subcutnea de la tibia en la parte medial en relacin con la cresta, empleando la punta de un dedo flexionado y una fuerza semejante a la que emplea para percutir el trax. Se encontrar hipersensibilidad sea (signo de Lisker) en cerca de 65% de las personas que experimentan trombosis venosa profunda. Como este signo no se produce
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cuando hay hernia de disco intervertebral u otras afecciones lumbosacras, el dolor seo sirve para distinguir a la trombosis porque ambos trastornos producen signo de Homan positivo. Espasmo de la pantorilla (signo de Homan). Se coloca la rodilla del paciente en flexin y el examinador produce dorsiflexin forzada y repentina del tobillo. Esto desencadenar dolor en la pantorrilla o en la regin popltea en cerca de 35% de los pacientes que experimentan trombosis venosa profunda. Pero el signo tambin es positivo cuando hay hernia de disco intervertebral bajo y otras afecciones lumbosacras. La ausencia de hipersensibilidad sea excluye las causas esquelticas de signo de Homan. Tcnica de Peabody. Esta prueba investiga el espasmo de los msculos de la pantorrilla por la presencia de flexin plantar intensificada. Con el paciente encamado en posicin supina, el examinador coloca sus pulgares sobre las plantas de los pies del paciente a nivel de los extremos de los segundos metatarsianos. Aplica presin suficiente para levantar los pies unos 50 cm desde la superficie de la cama. Cuando se elevan ambos malolos y se ponen en contacto entre s, debern quedar en contacto las cabezas distales de los primeros metatarsianos. El espasmo en la pantorrilla har bajar a la cabeza distal del metatarsiano ipsolateral. Tromboflebitis superficial. La presencia de este problema puede ocultar la ocurrencia coincidente de enfermedad venosa profunda. Cuando se dispone de ella, la exploracin ultrasnica simplificar en gran medida el diagnstico de este problema.
Diagnstico del aumento indoloro crnico del tamao de las piernas. Deben
distinguirse diversas causas. Adiposidad. Aunque existen ciertas pruebas de obesidad en otras partes del cuerpo, la grasa acumulada a nivel de los tobillos puede ser desproporcionadamente abundante. Este tejido tiene la consistencia de la grasa, y no se produce signo del hoyuelo del edema. La obstruccin venosa profunda suele ir precedida por antecedentes que sugieren tromboflebitis. El dficit venoso puede producir dolor en las piernas. Suele haber ligero signo del hoyuelo, aunque quiz quede oculto por el engrosamiento de la piel a causa de la duracin prolongada del problema. La piel suele encontrarse pigmentada y ciantica. Quizs estn dilatadas tambin las venas superficiales. Las venas varicosas se pueden reconocer con facilidad cuando son la causa del edema. El linfedema produce una tumefaccin firme y que no se hunde sin ingurgitacin venosa o cianosis. En una gran serie de casos, los autores concluyeron que el diagnstico de trombosis venosa profunda requiri venografa slo en los pacientes con insuficiencia venosa crnica que tuvieron un ultrasonograma Doppler normal y un pletismograma de impedancia anormal, y en los pacientes con hemodinmica anormal [DP Flanigan et al.: Vascular-laboratory diagnosis of clinically suspected acute deep-vein thrombosis, Lancet 2:331-34, 1978]. Richards y colaboradores consideraron que el diagnstico era indudable cuando el ultrasonograma Doppler y el pletismograma de impedancia resultaron positivos [Richards et al.: Noninvasive diagnosis of deep vein thrombosis, Arch Intern Med 136:1091-95, 1976]. Trombosis efe la vena axilar. Se hincha y duele toda la extremidad superior, por lo general despus de traumatismo o de empleo intenso de esta extremidad en hiperabduccin. Los tejidos son firmes, y no se produce edema con signo del hoyuelo. Se pueden dilatar las venas superficiales del estrecho torcico superior. La circulacin colateral deficiente produce cianosis de la piel. Distincin. En los casos crnicos debe distinguirse este problema del linfedema. Ambos trastornos producen tumefaccin slida que no deja signo del hoyuelo a la presin digital, pero la obstruccin
362 Explosion diagnostica
Fig. 6-67. Grandes arterias superficiales de cabeza y cuello. Se esquematizan los segmentos arteriales accesibles en color negro slido; las partes inaccesibles se han dibujado punteadas. La arteria temporal corre por delante de la oreja y hacia arriba en direccin al hueso temporal. Las arterias cartidas son profundas en relacin con el borde anterior de los msculos esternocleidomastoideos. El seno carotdeo, a nivel de la bifurcacin de la cartida primitiva, se localiza por estar a nivel con el borde superior del cartlago tiroides. A menudo es palpable un segmento corto de la arteria subclavia sobre la fosa supraclavicular.
venosa produce cierta cianosis de la piel; la piel es plida en caso de linfedema. El linfedema de los brazos ha sido comn despus de mastectoma radical.
Circulacin de cabeza, cuello y tronco

Las grandes arterias y venas de cabeza, cuello y tronco son menos accesibles a la exploracin precisa que las de las extremidades, de modo que deben inferirse a menudo los trastornos vasculares de estas regiones a partir de pruebas menos directas que la inspeccin y la palpacin de los vasos (figs. 6-67 y 6-68A). En muchos casos hay complejos de signos fsicos que sirven para indicar la presencia de lesiones vasculares. Aneurismas arteriales. Se producen dilataciones anormales permanentes como anomalas congnitas o por debilitamiento de las paredes vasculares. Las formas de los aneurismas son fusiforme, sacular y disecante. Los aneurismas pueden consumir plaquetas y procoagulantes y, por tanto, disminuir sus concentraciones en la sangre. Se producen signos fsicos en esencia semejantes cuando ocurren dilataciones fusiforme y sacular, pero la diseccin de una arteria plantea un cuadro clnico totalmente diferente. Se pueden emplear ultrasonido, tomografa computadorizada (TC) e imagenologa de resonancia magntica (IRM) para examinar las grandes arterias.
Aneurismas torcicos. Cuando son saculares o fusiformes, los aneurismas de la aorta torcica se deben a sfilis o aterosclerosis. En cualquiera de las enfermedades est afectado a menudo el cayado artico. La sfilis suele producir una lesin en la rama ascendente de la aorta; rara vez afecta a la rama descendente. Aneurismas del cayado artico. Es frecuente el dolor retroesternal, que se refiere hacia el omplato izquierdo, el hombro izquierdo o la parte izquierda del cuello. La dilatacin del cayado puede comprimir al nervio larngeo recurrente izquierdo contra la trquea o el tronco bronquial principal izquierdo, con lo que producir ronquera y tos metlica (fig. 6-68B). Cuan-
Capt ulo / Trax y aparato cardiovascular
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Fig. 6-68. Variedades y relaciones del cayado artico. A. Variedades de cayado artico. El patrn "normal" (1) es slo un poco ms frecuente que los otros dos; tiene un tronco arterial braquioceflico derecho, que se ramifica en arterias subclavia y cartida primitiva. No hay tronco arterial braquioceflico izquierdo; la arteria subclavia y la arteria cartida primitiva se originan en la propia aorta. Cuando hay variacin, pueden encontrarse troncos arteriales braquioceflicos tanto derecho como izquierdo (2), o el tronco braquioceflico derecho dar origen a la arteria cartida primitiva izquierda (3) adems de la arteria cartida y la arteria subclavia derechas. B. Relaciones anatmicas del cayado artico dilatado. El aneurisma del cayado artico y la dilatacin de la aurcula izquierda pueden comprimir al nervio larngeo recurrente izquierdo contra las vrtebras cervicales o el tronco bronquial principal izquierdo, y producir parlisis de la cuerda vocal izquierda, lo que tendr como resultado ronquera o tos metlica. La ampliacin del cayado hacia abajo se enclava sobre el tronco bronquial principal izquierdo, de modo que este fenmeno tira de la trquea hacia abajo con cada onda del pulso, lo que produce un signo fsico denominado tirn traqueal. do el cayado est dilatado cerca del origen de la arteria subclavia izquierda, puede producir retraso de la onda del pulso hacia el brazo izquierdo y reduccin de ms de 20 mm de la presin arterial en esa extremidad, de modo que habr disminucin palpable en el volumen del pulso en la arteria radial izquierda. El cayado artico dilatado puede empujar hacia abajo al tronco bronquial principal izquierdo con cada pulsacin y producir tirones sobre la trquea, que se perciben cuando se sujeta con suavidad el cartlago cricoides entre los dedos pulgar e ndice y se percibe cmo baja la trquea con cada pulsacin (fig. 6-68B). Las radiografas del trax suelen confirmar el diagnstico. Aneurismas de la porcin ascendente de la aorta. Necrosis qustica medial y enfermedad de Marfan afectan a menudo a la aorta ascendente. El primer signo es un segundo ruido cardiaco artico timpnico en ausencia de hipertensin arterial, a causa de aortitis sifiltica. Ms tarde la vlvula artica se vuelve insuficiente, de modo que aparecen signos de regurgitacin artica. El soplo se transmite de manera caracterstica hacia abajo por el borde esternal derecho, en vez de hacerlo por el izquierdo. Puede desarrollarse un impulso palpable en el segundo o el tercer espacios intercostales derechos. Aumenta la amplitud de la matidez retromanubrial. Pueden ocurrir erosin de las costillas y protrusin de una tumoracin pulstil en la regin. Las radiografas del trax y la aortografa ayudan a un diagnstico. La ERM de la aorta torcica disecante es ms especfica que la ecocardiografa transesofgica, adems de ser precisa por completo [CA Nienaber, RP Spielmann, Y von Kodolitsch et al.: Circulation 85:434-47, 1992].
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Aneurismas de la porcin descendente de la aorta. A menudo stos son silenciosos si se descubren slo en el examen radiolgico del trax. Pueden causar erosin de los cuerpos vertebrales, sitio en el que producen dolor en el dorso que se refiere alrededor del trax a travs de los nervios intercostales. Aneurismas de la aorta abdominal. En estos casos predomina como causa la aterosclerosis. A menudo hay dolor persistente o intermitente en la parte media o baja del abdomen, que suele referirse hacia la parte baja del dorso. Podr percibirse una tumoracin con pulsacin que se ampla en la regin de la aorta abdominal; su naturaleza expansible se demuestra con los movimientos laterales, lo mismo que anteroposteriores, que distinguen a este problema del tumor slido situado por delante de la aorta que transmite la pulsacin. La tumoracin no puede desplazarse en sentido ceflico o en sentido caudal. Debe distinguirse la aorta tortuosa mediante palpacin cuidadosa de su trayectoria. En la dcima parte de los casos se escucha un soplo sobre el aneurisma. Puede ayudar a la distincin la radiografa simple de abdomen, si hay calcio suficiente en las paredes vasculares para que se identifique su contorno. Ultrasonido y TC son mtodos precisos para el diagnstico de esta lesin, pues son mtodos no penetrantes que registran el dimetro de la aorta. Aneurismas de las ramas superiores. Las arterias subclavia axilar y humeral son las afectadas ms a menudo; es raro que se afecten las cartidas. La causa ms frecuente es el traumatismo de la pared vascular; en situaciones raras los vasos estn afectados por aneurismas micticos, necrosantes o aterosclerticos. Las dilataciones se pueden palpar con facilidad en esta regin. Aneurismas de las ramas inferiores. Los sitios ms frecuentes son la arteria femoral a nivel del tringulo de Scarpa y la arteria popltea a nivel de la fosa del mismo nombre. La causa ms frecuente es la aterosclerosis. Las lesiones se pueden palpar con facilidad. . Aneurisma disecante de la aorta. Causada ms a menudo por la aterosclerosis, pero tambin consecuencia de necrosis medial qustica, se produce una rotura de la ntima a menudo en la aorta ascendente; la sangre experimenta extravasacin hacia la capa media para separar a las capas murales conforme el proceso se extiende en sentido distal. Durante el progreso pueden irse ocluyendo de manera sucesiva las bocas de las ramas articas, con isquemia consecuente de las partes regadas por ellas. La iniciacin suele ser repentina, con dolor intenssimo que se inicia a menudo en la regin infraescapular y que cambia sucesivamente hacia la parte baja del dorso, el abdomen, las caderas y los muslos. Suele producirse choque con hipotensin y colapso. La isquemia en las diversas partes del sistema nervioso puede producir sncope, convulsiones, coma, hemipleja o parlisis de las extremidades inferiores. En ocasiones se escuchan soplos arteriales. Las radiografas del trax y del abdomen pueden poner de manifiesto la separacin de las capas articas si se encuentra presente calcio como marcador. Debern efectuarse estudios imagenolgicos ultrasnico o con TC e imagenologa de resonancia magntica. Por lo general el trastorno es mortal con rapidez. Rara vez se produce recuperacin. Uno de los autores tuvo un paciente que muri por otra enfermedad, y que vivi durante aos con arteria aorta compuesta por dos tubos concntricos llenos de sangre que estaban comunicados por los extremos proximal y distal. Debe sospecharse el diagnstico de diseccin en caso de catstrofe repentina en la cual hay afeccin sucesiva de diversas regiones corporales, con prdida de los pulsos arteriales, cuando la distribucin es compatible con la extensin en sentido distal a lo largo de la aorta. Aneurismas micticos. Se aplica este trmino a los aneurismas saculares producidos por debilitamiento de las paredes arteriales por procesos infecciosos distintos a la sfilis. Puede desarrollarse afeccin mural como extensin de supuracin, actinomicosis o tuberculosis localizadas. Ms a menudo sobreviene arteritis emblica durante la evolucin de la endocarditis bacteriana subaguda o la septicemia. En uno de los pacientes apareci un aneurisma en la arteria femoral como complicacin de endocarditis bacteriana subaguda por
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brucelosis. Los aneurismas micticos suelen afectar a los vasos sometidos a grandes ngulos, y que estn protegidos ligeramente por los msculos suprayacentes, como las arterias axilar, humeral, femoral y popltea.
Coartacin de la aorta. Pueden ocurrir estrecheces congnitas de la aorta proximales o distales al punto en el que se une el conducto arterioso con esta arteria (preductales oposductales). Por lo general la constriccin es distal a la boca de la arteria subclavia izquierda, de modo que est bien regado el brazo izquierdo. Cuando se acompaa de conducto persistente, suele haber defectos congnitos adicionales que producen la muerte temprana del paciente; de este modo, casi invariablemente el tipo del adulto tiene conducto cerrado. Las coartaciones con conducto cerrado forman circulaciones arteriales colaterales extensas por todas las ramas de la arteria subclavia izquierda, y todas, salvo las dos primeras arterias intercostales izquierdas, para unirse con las arterias mamaria interna, diafragmtica y epigstrica superior (fig. 6 69). En la mayora de los casos la circulacin colateral es suficiente para que el individuo llegue asintomtico hasta la edad adulta. Se desarrolla hipertensin arterial en las extremidades superiores, en tanto que hay hipotensin ligera en las extremidades inferiores en las cuales se pueden distinguir por palpacin las ondas del pulso disminuidas. En ocasiones se encuentra un soplo mediosistlico con un chasquido de expulsin en el borde izquierdo del esternn, y tambin en la regin escapular izquierda. Los soplos que se originan en las arterias mamarias internas pueden confundirse con soplos intracardiacos. Se sospecha primero el diagnstico de coartacin cuando la exploracin abdominal sistemtica descubre disminucin del volumen del pulso en ambas arterias femorales; por este motivo, la palpacin de los pulsos femorales deben ser una parte sistemtica de la exploracin abdominal. La sospecha de coartacin se incrementa cuando la hipertensin en los brazos coincide con pulsos femorales dbiles. Debe efectuarse como consecuencia una bsqueda cuidadosa de pulsos arteriales palpables en la regin escapular izquierda y bajo el borde inferior de cada una de las costillas izquierdas por detrs, para identificar las arterias dilatadas de la circulacin colateral. Cuando los pulsos femorales tienen buen volumen, podr sospecharse coartacin en el momento en que el pulso femoral mximo queda retrasado en relacin con el de la arteria radial. La radiografa del trax puede revelar escotadura de los bordes costales inferiores por erosin producida por las arterias intercostales. El varn o la mujer jvenes que son hipertensos deben considerarse posibles casos de coartacin artica. Encontrar coartacin de la aorta en una persona con aspecto de mujer debe sugerir la posibilidad de que tenga sndrome de disgenesia gonadal de Turner, en la cual es frecuente esta anomala. Artera subclavia derecha aberrante (disfagia lusoria). El desarrollo anmalo del cayado artico puede dar por resultado que la arteria subclavia derecha surja de la porcin descendente de la aorta, en un sitio distal en relacin con el origen de la arteria subclavia izquierda (fig. 6-70). Para lograr su posicin en la axila derecha la arteria anmala cruza la lnea media, en sentido oblicuo y hacia arriba, ya sea por detrs del esfago, entre ste y la trquea o, rara vez, por delante de esta ltima. Si la arteria se encuentra en contacto con el esfago y el paciente llega a la edad adulta, el vaso aberrante puede producir presin intermitente sobre el esfago, lo que dar por resultado dificultad para deglutir alimentos slidos, nico sntoma o signo que conduce al diagnstico. El trastorno se denomina disfagia lusoria, y el trmino se deriva del latn
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Fig. 6-69. Circulacin colateral en caso de coartacin de la aorta. El esquema pone de manifiesto los conductos colaterales que producen dilatacin de las arterias intercostales desde el tronco costocervical y la arteria mamaria interna. La circulacin alrededor del omplato se incrementa por la sangre que llega a travs de la arteria cervical transversa. El volumen del pulso en los brazos es normal; en las arterias femorales est disminuido o ausente. Las arterias escapulares intercostales dilatadas pueden palparse en el dorso.
lusus naturae, "anomala natural". El diagnstico se efecta cuando la disfagia hace que se efecte esofagograma, el cual descubre una escotadura de presin en el esfago. Artertis temporal. Vase pg. 57. Arteritis carotdea. Vase pg. 171.
Tromboflebitis migratoria superficial. Ocurren crisis sucesivas de tromboflebitis que afectan a venas diferentes en partes muy separadas del cuerpo. Durante una sola crisis un segmento venoso se vuelve hipersensible, enrojecido e indurado; se inicia la involucin del problema en plazo de unos cuantos das; los tejidos adyacentes se vuelven azules y amarillos; puede quedar finalmente cierta pigmentacin de la piel. Las venas de las extremidades son las afectadas ms a menudo, pero lo pueden estar tambin
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las venas subcutneas del abdomen y el trax. Aunque las lesiones no producen molestias graves, este complejo debe desencadenar la bsqueda de otra enfermedad subyacente: tromboangitis obliterante, carcinoma del pncreas u otros rganos abdominales y trastornos hematolgicos, en especial hemoglobinuria nocturna paroxstica.
Obstruccin de la vena cava superior (g. 6-71). Los signos principales

son cianosis intensa de cabeza, cuello y ambos brazos; hay ingurgitacin de las venas en la regin ciantica con falta de las pulsaciones venosas que se originan normalmente en la auncula derecha; por ltimo edema de la cara, ambos brazos y tercio superior de la pared torcica. La circunferencia del cuello est aumentada de tamao, pero el edema no deja signo del hoyuelo tras la presin digital (collar de Stokes). Ocurrencia clnica. Neoplasias del mediastino; aneurismas articos en el trax; mediastinitis crnica por tuberculosis, sfilis o microorganismos pigenos; tromboflebitis; pericarditis constrictiva.
Obstruccin de la vena cava inferior (fig. 6-71). El signo fsico nico

que producir ms a menudo el diagnstico es la obstruccin crnica de la vena cava en presencia de venas colaterales superficiales dilatadas que tienen flujo ceflico en el abdomen. Se puede facilitar la visibilidad de las glndulas superficiales si se miran a travs de anteojos rojos; an son mejores las fotografas en las que se emplea una pelcula sensible a la luz infrarroja. Pueden aparecer pruebas visibles de vasos colaterales en plazo de una semana despus de haber ocurrido obstruccin completa, y las venas pueden alcanzar un tamao mximo en plazo de tres meses. Para localizar el sitio obstruido, se considera la vena cava dividida en tres segmentos. Segmento inferior (por debajo de las venas renales). Colaterales venosas. Distribucin sobre los muslos, las ingles, la parte baja del abdomen y los flancos. Edema de las extremidades inferiores. Originalmente con signo positivo del hoyuelo, acaba por producir induraciones carnosas de la piel con dermatitis, varicosidades y lceras. Pueden incrementarse las concentraciones plasmticas de protenas para incrementar la presin onctica y superar la produccin de edema. Congestin plvica. Con la obstruccin a un nivel ms alto en el segmento, la congestin plvica puede producir dolor
bajo de espalda y genitales edematosos. Segmento medio (por arriba de las venas renales y por debajo de las venas hepticas). Colaterales venosas. Hay grandes venas abdominales centrales con ausencia de colaterales abdominales laterales. Oclusin de las venas renales. Esta produce sndrome nefrtico con edema generalizado y proteinuna masiva: hay pruebas qumicas de hipoproteinemia e hipercolesterolemia. Manifestaciones gastrointestinales. Nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal. Puede desarrollarse sndrome de malabsorcin. Segmento superior (por arriba de las venas hepticas). Colaterales venosas. Se observa un plexo periumbilical prominente con grandes venas sobre la regin xifoidea. Sndrome de Budd-Chiari. Hepatoesplenomegalia, ascitis, ictericia, pruebas qumicas de insuficiencia heptica. Exmenes especiales. Est indicada la venografa a todos los niveles de obstruccin. En caso de proteinuria o hematuna, deber efectuarse pielografia intravenosa, pero las interpretaciones se basarn en la sospecha de obstruccin de la vena cava. Ocurrencia clnica. OBSTRUCCIN INTRALUMINAL. Trombosis, embolia, metstasis
neoplsicas. OBSTRUCCIN INTRAMURAL. Neoplasias benignas o malignas raras de la pared venosa. PRESIN EXTERNA. Aumento de tamao del hgado, linfadenopata paravertebral, aneurisma artico, ligadura quirrgica.
Obstruccin crnica del sistema portal. Cualquier obstruccin a la salida

de sangre portal a nivel de una vena heptica, el hgado o la vena porta produce
Capitulo 6 I Trax y aparato cardiovascular
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hipertensin portal, indicada solamente por dos signos fsicos: esplenomegalia y circulacin venosa colateral del sistema porta (fig. 6-72). Las colaterales son accesibles a la exploracin a nivel del ano, la pared abdominal y el esfago. Las hemorroides pueden ser colaterales portales, pero la frecuencia con que ocurren como consecuencia de causas locales vuelven rara vez diagnstica su presencia. La dilatacin de la vena paraumbilical produce una roseta venosa alrededor del ombligo, que se ha denominado cabeza de medusa, pero es un fenmeno raro. A menudo las colaterales demostrables son venas superficiales dilatadas en la pared abdominal, entre el ombligo y la parte baja del trax; contienen sangre que fluye hacia arriba en direccin normal. Cuando las venas estn muy dilatadas, se puede escuchar un retumbo venoso con intensificacin sistlica por debajo del apndice xifoides, sobre la superficie epigstrica del hgado o alrededor del ombligo. Antes este retumbo se atribua a vena umbilical permeable en el sndrome de Cruveilhier-Baumgarten; en la actualidad se reconoce que proviene de varices en el ligamento falciforme. Las venas dilatadas en la parte baja del esfago y a nivel del cardias producen varices esofgicas, visibles durante la endoscopia o en el esofagograma. Cuando se ha establecido el diagnstico de hipertensin portal, debern considerarse las siguientes causas: trombosis de las venas hepticas, cirrosis heptica portal, tumores y quistes intrahepticos, enfermedades granulomatosas del hgado y trombosis de la vena porta. Cirrosis heptica. Aunque la cirrosis es, desde luego, la causa ms frecuente de hipertensin portal, se requieren los signos de enfermedad heptica para distinguirla de las otras posibilidades. La ascitis es el signo ms familiar de insuficiencia hepatocelular. La presencia de lquido en abdomen, cavidad pleural y piernas se debe a la combinacin de defectos metablicos que producen hipoproteinemia, retencin de sodio y agua, aumento de la secrecin de aldosterona y, por aadidura, aumento de la presin capilar por hipertensin portal. Otros signos de trastornos hepatocelulares son ictericia, hipocratismc, eritema palmar, araas vasculares, ginecomastia, atrofia testicular, prdida del pelo axilar y pbico y hemorragias por defectos de la coagulacin. Muy al principio del desarrollo de la cirrosis, el hgado puede estar moderadamente aumentado de tamao; al sobrevenir fibrosis esta viscera se enjuta en cierto grado y se vuelve nodular y dura; en las etapas ulteriores puede ser impalpable. A falta de los signos de insuficiencia heptica, debern buscarse las causas ms raras de obstruccin portal. Oclusin crnica de la vena heptica. Esta es una etapa del sndrome de Budd-Chiari. Los datos recuerdan notablemente los de la fibrosis heptica, de modo que el diagnstico se efecta de manera correcta con poca frecuencia durante la vida. Se encuentran los signos de hipertensin portal junto con ascitis, hepatomegalia y pruebas de insuficiencia hepatocelular secundaria. Slo la iniciacin repentina, o la falta de ingestin de alcohol o de hepatitis, brindarn un indicio sobre el diagnstico correcto. Obstruccin crnica de la vena porta. La trombosis gradual de la vena porta que produce hipertensin portal puede parecerse tambin muy de cerca a los datos de la cirrosis heptica. Esta oclusin puede ocurrir en caso de policitemia o por invasin neoplsica de la luz de la vena. Los conocimientos sobre la enfermedad subyacente deben sugerir el trastorno de la vena porta. Distincin entre obstruccin portal e insuficiencia cardiaca. La obstruccin portal con ascitis y edema de los tobillos se confunde a menudo con la insuficiencia cardiaca, ms frecuente. Ambos trastornos pueden caracterizarse por derrame pleural que oculta el tamao del corazn, hepatomegalia, ascitis y edema de los tobillos. A menudo el primer indicio de que no se est frente a un caso de insuficiencia cardiaca es que el paciente no se encuentra
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Exploracion Diagnstica
ortopneico. Esto precipita una bsqueda intensa de signos de enfermedad parenquimatosa del hgado que haban pasado inadvertidos. Otro signo importante es la presencia de venas del cuello ingurgitadas, a menudo manifiestas cuando la insuficiencia cardiaca congestiva produce edema perifrico y ascitis importantes. En caso de hipertensin portal son raras las venas del cuello ingurgitadas.
Obstruccin aguda de sistema portal. Cuando ocurre oclusin con rapidez,

los sntomas tendern a hacer que el paciente busque asistencia mdica antes que se hayan desarrollado signos de hipertensin portal o de lesin heptica; por tanto, se plantea un problema diferente en el diagnstico (fig. 6-72). Oclusin aguda de las venas hepticas. Este es el llamado sndrome de Budd-Chiari de trombosis de las venas hepticas por cirrosis portal, supuracin, lesiones malignas, traumatismos, policitemia o tromboflebitis. La iniciacin puede ser repentina, con dolor en el abdomen y vmitos. El hgado aumenta con rapidez de tamao y se vuelve hipersensible. Puede haber ictericia leve. Se acumula lquido de ascitis con rapidez. Hay peligro de que sobrevenga choque, con fallecimiento del paciente en unos cuantos das. Si ste sobrevive a la etapa inicial, podrn aparecer los datos crnicos. Trombosis aguda de la vena porta. Suele ocurrir oclusin despus de haber manipulado la vena porta durante un procedimiento quirrgico, o ser resultado de pileflebitis supurativa, traumatismos o enfermedades debilitantes prolongadas. Al principio sobrevienen dolor e hipersensibilidad abdominales, distensin abdominal, leo, diarrea y vmitos. Sobrevienen con prontitud ascitis y esplenomegalia. Pueden ocurrir infartos de la parte alta del tubo digestivo. La sospecha clnica puede hacer que se ordene ultrasonografa.
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Si los resultados son equvocos para diagnosticar trombosis, quiz se requieran IRM, TC o angiografa para establecerlo [J Cohn, RR Edelman, S Chopra: Portal vein thrombosis; a review,Am J Med 92:173-81, 1992].
Circulacin de piel y mucosas

La mayor parte de las lesiones de la piel y las mucosas abarcan al aparato cardiovascular en cierto grado, de modo que la descripcin amplia de la circulacin superficial abarcara todo el campo de la dermatologa, tema que merece una obra de mucho mayor tamao. Algunos trastornos de los vasos drmicos ofrecen signos de enfermedad generalizada; se considerarn stos en conjunto con las anomalas locales de las que deben distinguirse. Las lesiones seleccionadas contienen sangre suficiente, de modo que su color rojo o azul se identificar con facilidad como trastornos vasculares. Hemorragia ntradrmica. La extravasacin de sangre en la piel produce una zona que primero es roja y, a continuacin, se vuelve azul; en unos cuantos das la degeneracin de la hemoglobina cambia el color a verde o amarillo, y este ltimo acaba por disiparse. Como la sangre que se encuentra en estas regiones es extravascular, el color no se blanquea con la presin. Se llama petequia a la zona hemorrgica definida redondeada que mide menos de 2 mm de dimetro; la mancha de mayor tamao se llama equimosis, o en trminos populares moretn. Cuando ocurre una hemorragia de cualquier tamao en grupos el trastorno se denomina a menudo prpura. Las lesiones purpreas pueden volverse confluentes; no elevan la piel o las mucosas. La prpura espontnea por defectos de las plaquetas u otros agentes de la coagulacin suele ocurrir en las extremidades inferiores, aunque el traumatismo ligero la puede inducir en cualquier otro sitio. La prpura puede predominar en el trax y en el abdomen cuando los capilares resultan afectados por una enfermedad infecciosa. En la poliarteritis nodosa puede haber prpura palpable por nodulos hemorrgicos. Se producen petequias aisladas por embolias bacterianas en cualquier sitio en caso de endocarditis bacteriana subaguda. En la piel se pueden distinguir de los angiomas pequeos porque no se blanquean bajo presin; las manchas dudosas pueden rodearse con un crculo de tinta para piel, de modo que se pueda identificar su desaparicin en unos cuantos das. A menudo aparecen embolias bacterianas en mucosas del paladar, superficies mucosas de los carrillos y conjuntivas, sitios en los que no son manifiestos los cambios de color durante la resolucin; en la conjuntiva las petequias tienen, en ocasiones, centros de color gris. Se llama hematoma a la zona en la cual la hemorragia subyacente produce elevacin de la piel y las mucosas; a menudo la sangre extravasada imparte color a la superficie. Ocurrencia clnica. Anomalas vasculares, como grandes vasos erosionados o traumatizados, telangiectasia hemorrgica hereditaria, prpuras alrgicas, infecciones, escorbuto y enfermedad de Schamberg. Anomalas extravasculares como atrofia de los tejidos subcutneos, aumento de la fragilidad drmica en caso de sndrome de Cushing. Anomalas intravasculares, como dficit cuantitativos o cualitativos de las plaquetas y otros defectos de la coagulacin.
PRUEBA DEL TORNIQUETE DE LA FRAGILIDAD CAPILAR. La estasis moderada produce unas cuantas hemorragias petequiales en la piel de las personas normales; el mismo grado de traumatismo produce muchas ms hemorragias cuando los capilares son frgiles, lo que se ha llamado fenmeno de Rumpel-Leede. Se puede producir la estasis con un torniquete o, mejor an, con un manguito insuflable. Coloque el manguito de un esfigmomanmetro alrededor del brazo de la manera
372 Exploracin diagnstica ordinaria, e insflelo a una presin que est a la mitad entre los niveles sistlico y diastlico. Conserve la compresin durante cinco minutos y, a continuacin, librela y espere dos minutos o ms antes de observar la extremidad. Describa un crculo de 2.5 cm de dimetro sobre la superficie palmar del antebrazo, sobre un punto que est a 4 cm en relacin distal con la fosa antecubital. Cuente las petequias producidas dentro del crculo. En condiciones normales, el nmero de hemorragias no excede de 5 en los varones o de 10 en las mujeres y en los nios. La fragilidad capilar suele estar incrementada en caso de 1) trastornos plaquetarios, como sucede con la prpura trombocitopnica y la trombocitastenia y 2) en los trastornos vasculares, como escorbuto y prpura senil. Prpura y artralgias: Prpura de Schonlein-Henoch (prpura anafilactoide). Esta vasculitis se encuentra ms a menudo en nios, frecuentemente de manera coincidente con infecciones por estreptococos (vase pg. 378 para encontrar la clasificacin y la fisiopatologa). Ocurre erupcin purprica en compaa de urticaria, artralgias, dolor abdominal, nuseas y vmitos y glomerulitis. La cuenta de plaquetas se conserva normal. Reaccin al tratamiento y pronstico. La enfermedad se corrige sola en nios; se cree que los corticoides son de utilidad en los casos graves. Hemorragia drmica: Escorbuto. Pueden ocurrir hemorragias punteadas en la piel; se distinguen de las petequias ordinarias porque son perifoliculares. La inspeccin de cerca descubre que cada petequia rodea a un folculo piloso. Las lesiones son ms frecuentes en las extremidades inferiores. Hemorragia drmica: Fiebre manchada de las Montaas Roco sas. Cerca del cuarto da despus de iniciarse la fiebre sobreviene una erupcin, compuesta por mculas eritematosas de 2 a 6 mm de dimetro; se blanquean bajo presin. En dos a tres das las lesiones maculopapulares, adoptan un color rojo profundo, y se vuelven por ltimo hemorragias petequiales que se resuelven con los cambios ordinarios del color. La erupcin se inicia en muecas, tobillos, palmas de las manos y plantas de los pies; se extiende en sentido centrpeto hacia tronco, cara, axilas y regiones glteas. En contraste, la erupcin de la fiebre tifoidea, con lesiones individuales semejantes, se inicia en el tronco y se extiende en sentido centrfugo, y rara vez afecta a cara, palmas de las manos o plantas de los pies. Hemorragia drmica: Meningitis meningoccica. Esta erupcin, que se produce en tres cuartas partes de los casos, abarca al tronco y a las extremidades con hemorragias petequiales, junto con maculoppulas hipersensibles de color sonrosado intenso y de 2 a 10 mm de dimetro. Algunas maculoppulas desarrollan centros hemorrgicos. Pueden formarse grandes equimosis y vesculas hemorrgicas. Hemorragias drmicas: Coagulacin intravascular diseminada (CID, coagulopata por consumo). El inicio puede ser repentino o gradual. Se caracteriza por choque, aparicin de equimosis, prpura o petequias, a menudo fiebre y hemorragia inusual desde mltiples sitios. Datos de laboratorio. La combinacin de trombocitopenia, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial prolongados y concentracin baja de fibringeno hacen que el diagnstico sea una posibilidad firme.
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Ocurrencia clnica. Complicaciones del embarazo (feto muerto, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, intento de aborto), peritonitis, sepsis, radioterapia y quimioterapia al cncer, mordedura de serpientes e insuficiencia heptica.
Ppulas sonrosadas: Manchas sonrosadas de la fiebre tifoidea. Estas son ppulas eritematosas de 2 a 4 mm de dimetro, que se blanquean cuando se les aplica presin. Aparecen durante la segunda semana de la enfermedad, por lo general en acmulos escasos en nmero. Con frecuencia situada sobre la parte alta del abdomen y la parte baja del trax, cada lesin persiste durante dos a tres das y a continuacin desaparece, tras lo que deja una mancha de color pardo vago. Mcula o ppula rojas: Angioma en cereza (mancha de Ruby, mancha de Morgan, angioma senil, angioma papilar, angiectasia papilar, telangiectasia papilar). El angioma en cereza, por lo general menor de 3 mm de dimetro y en muchas ocasiones no mayor que una cabeza de alfiler, es una lesin de color rojo brillante, definida y redondeada de manera irregular. Las lesiones de mayor tamao pueden estar un poco elevadas; en ocasiones son pediculadas. Este crecimiento est rodeado por un halo estrecho de piel plida. La presin produce slo blanqueamiento parcial de estas lesiones. Las lesiones pequeas pueden distinguirse de las petequias slo por su permanencia, si se les observa durante varios das. Los angiomas se producen con mayor abundancia sobre la piel del trax y los brazos, y a continuacin la de la cara y el abdomen; son menos frecuentes en los antebrazos y en las extremidades inferiores. En los ancianos algunas lesiones se vuelven atrficas y desaparecen. Ocurrencia clnica. Todo el mundo tiene algunas de estas lesiones; el nmero se incrementa despus de los 30 aos de edad. Slo se relacionan con el proceso de envejecimiento. Bean seal que "el angioma en cereza no es la impresin del ltimo da de las brujas ni la piedra angular del cncer que han deseado los mdicos novicios y los demasiado esperanzados". Ppula azul: Lagunas venosas. Aparecen ppulas de paredes delgadas que se llenan con sangre venosa. La presin suave las vaca, y deja indentaciones laxas por debajo del nivel de la piel. Rara vez ocurren antes de los 35 aos de edad; sus nmeros se incrementan con la edad. Son 10 veces ms frecuentes en los varones. Aparecen ms a menudo en las orejas y en la cara, y les siguen en frecuencia las localizaciones en labios y cuello, pero son frecuentes en todas partes. El envejecimiento es el nico fenmeno con el que se relacionan. Varices sublinguales: Lesiones en caviar. Las venas sublinguales superficiales pueden desarrollar varicosidades con el paso de la edad. A menudo parecen acmulos de caviar purpreos por debajo de la lengua (fig. 6-73A). Carecen de importancia clnica. Ppulas azules: Angioma venoso escrotal (lesin de Fordyce). No es raro que se desarrollen angiomas venosos en las venas superficiales del escroto en varones mayores de 50 aos de edad. Las ppulas suelen ser mltiples, de 3 a 4 mm de dimetro, y se encuentran llenas con sangre venosa que les imparte un color rojo oscuro, azul o casi negro (fig. 6-73B). Bean no pudo encontrar ninguna relacin con los traumatismos. Mculas punteadas: Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de Osler). A primera vista, el paciente tiene la cara plida y manchada con lesiones de color rojo mate. La palidez se debe a la anemia de la hemorragia casi continua por estas lesiones. La lesin promedio es punteada, de 1 a 2 mm de dimetro. Por lo
Fig. 6-73. Lesiones vasculares superficiales con nombres especficos. A. Lesiones linguales en caviar. Las venas varicosas bajo la lengua forman tumoraciones azulosas que parecen racimos de caviar. B. Angiograma venoso escrotal. Cuando se extiende el escroto se pueden poner de manifiesto mltiples ppulas, de 3 a 4 mm de dimetro, y de color rojo oscuro o azul. C. Tumor del glomo bajo la ua. Puede producirse un nodulo elevado, de 2 a 10 mm de dimetro, en cualquier sitio de la piel, a menudo bajo la placa ungueal. Es doloroso en extremo. D. Estrellas venosas y araas arteriales. Se ilustra una forma de estrella venosa; las lesiones pueden aparecer tambin en forma de cascadas, llamaradas, proyectiles, cometas o maraas. Se presenta una forma tpica de araa arterial con punto y raicillas. Aunque las estrellas venosas son azulosas, las araas arteriales son de color rojo vivo. Ambas lesiones se disipan con la presin. La presin del centro con la punta de un lpiz no blanquear las ramas de la estrella; la raicilla de las araas desaparecer al ejercer presin sobre el punto. La estrella siempre se encuentra sobre una gran vena; la araa arterial no se relaciona con un gran vaso visible. Como se observa al comprimir con una laminilla de vidrio, la estrella venosa no es pulstil; la araa arterial se llena a partir del centro con chorros pulstiles. E. Livedo reticularis. Se observa ms a menudo en las piernas, y se caracteriza porque la piel est moteada con reas profundamente cianticas intercaladas con manchas plidas redondas. En un tipo de este fenmeno el trastorno del color desaparece con el calentamiento; en otros no lo hace as. F. Eritema palmar. Se produce un eritema difuso intenso, ms profundo sobre la eminencia hipotenar y menos pronunciado sobre la eminencia tenar y los segmentos distales de los dedos. El eritema no es moteado.
general no est elevada; algunas lesiones se ven ligeramente hundidas. La piel suprayacente puede estar cubierta por una escama argntica fina. La presin produce disipacin de la tonalidad, aunque en algunos casos el blanqueamiento es incompleto. Al efectuar compresin con una laminilla de vidrio, se ver a travs de la misma que las manchas pulsan. En ocasiones pueden surgir en forma de rayos uno o dos vasos superficiales finos desde el punto, pero las raicillas de las araas arteriales son ms numerosas y los centros ms pequeos. La mucosa est afectada prcticamente en todos los casos; las lesiones se encuentran casi de manera invariable en el rea de Kiesselbach, sobre la porcin anterior del tabique nasal, y originan con frecuencia
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epistaxis, motivo por el cual es famosa esta enfermedad. La punta y el dorso de la nariz son sitios favoritos. Estn afectadas ms a menudo la piel de las superficies palmares y de las manos y los dedos, la piel que est por debajo de las placas ungueales y los labios, las orejas, la cara, los brazos y los dedos de los pies. El menos afectado es el tronco. Como puede ser asiento de estas lesiones cualquier parte del cuerpo, la hemorragia puede originar epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melena o hematuria. Hay una gran incidencia de fstulas arteriovenosas pulmonares acompaadas por policitemia e hipocratismo. La enfermedad es hereditaria, y se transmite con carcter mendeliano dominante. Se cree que la mayor parte de las lesiones se desarrollan despus de la infancia. Se han observado desarrollo y regresin de algunas lesiones individuales, aunque en su mayor parte son probablemente permanentes. No es raro que un nio afectado experimente epistaxis repetidas antes que aparezcan otras lesiones en la piel y las mucosas que permitan establecer el diagnstico.
Nodulo azul: Nevo de caucho de la piel y el tubo digestivo. Los nevos

de la piel pueden acompaarse de lesiones semejantes en el tubo digestivo, y son productores de hemorragia grave a este nivel. Las lesiones drmicas tienden a ser escasas, o quiz se encuentren diseminadas por todo el cuerpo. El trastorno no es hereditario. Bean describe tres tipos de lesiones: un gran angioma desfigurativo, una vescula de piel delgada fluctuante que contiene sangre y deja un saco arrugado cuando la compresin lo vaca hacia los conductos venosos, y una zona azul irregular que se fusiona gradualmente con la piel circundante y que se desvanece slo en parte bajo presin.
Nodulo rojo o azul doloroso: Tumor del glomo. Esta es una neoplasia benigna, que se cree nace en el pericito en las paredes vasculares del cuerpo del glomo. Las lesiones son ms frecuentes en las manos y los dedos de las manos, en especial por debajo de las uas (fig. 6-73C). El tumor rojo o azul es un nodulo elevado de 2 a 10 mm de dimetro. Es extremadamente doloroso, a un grado desproporcionado por completo con su tamao. El dolor puede ocurrir en paroxismos. El mdico debe aprender a sospechar de una mancha pequea que es muy dolorosa, porque se puede lograr el alivio con la reseccin quirrgica.
Tumor esponjoso irregular: Hemangioma cavernoso. El tumor ocurre en

cualquier tejido, y vara de tamao desde microscpico hasta gigantesco, caso en el cual puede estar afectada toda una extremidad. Presente al nacer, tiende a aumentar de tamao con el paso de la edad. El tumor puede afectar a piel, tejido subcutneo, msculo e incluso hueso. La superficie consiste en una tumoracin nodular irregular, a menudo azulosa, que flucta. Se puede producir vaciamiento parcial al elevar la extremidad afectada por arriba del nivel del corazn. Un paciente de los autores acumul sangre suficiente en el tumor de la extremidad inferior para experimentar disnea y taquicardia en la posicin erguida; estos problemas se aliviaron mediante un vendaje compresivo del tumor. El hemangioma puede consumir plaquetas y procoagulantes, y producir un cuadro de coagulacin intravascular diseminada. Tumor pulstil: Metstasis de hipernefroma. En casos raros se produce una lesin metastsica de hipernefroma que afecta a la superficie subcutnea, del hueso de manera que produce una fstula arteriovenosa funcional en la mdula. La pulsacin se transmite hacia la superficie cuando est afectado tambin el tejido subcutneo.
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Tumor pulstil: Aneurisma cirsoide. El angioma cavernoso que produce erosin del hueso puede dar por resultado fstula arteriovenosa congnita. El tejido subcutneo suprayacente est tumefacto y se ha convertido en un tumor pulstil visible que se contorsiona como un nido de serpientes. Imagen estrellada: Estrella venosa. Esta lesin ocurre como parte del proceso de envejecimiento o como resultado de obstruccin venosa. Salen venas superficiales pequeas a manera de rayos desde un punto central (fig. 6-73D). Bean describe los patrones que ha visto como estrellas, figuras en V angulares, cascadas, llamaradas, proyectiles y marafias. El dimetro de toda la figura puede variar entre unos cuantos milmetros y varios centmetros. Los vasos son anulosos, en tanto que las araas arteriales son de color rojo brillante. Cuando se someten a presin con el dedo su color se disipa; la figura se llena de nuevo desde el centro cuando se descarga la presin, como sucede con las araas arteriales. En contraste con estas ltimas, sin embargo, la presin sobre el punto central con un lpiz no blanquea las raicillas. La figura est siempre sobre una vena de mayor tamao, en tanto que la araa arterial no se relaciona con un vaso de mayor tamao. Las estrellas venosas son ms frecuentes en mujeres. Los sitios predominantes son dorso del pie, pierna, superficie medial del muslo por arriba de la rodilla y dorso del cuello. Se produce tambin en la piel tumefacta por obstruccin de la vena cava superior. Su importancia clnica consiste en distinguirlas de las araas arteriales. Figura estrellada: Araa arterial (diana vascular, nevo arneo, nevo aracnoideo, nevo aracnoides, angioma en araa, telangiectasia en araa). De manera caracterstica, la figura vascular de color rojo encendido de la piel consiste en un cuerpo central o punto, que vara desde el tamao de una cabeza de alfiler hasta el de una ppula de 55 mm de dimetro (fig. 6-73D). Surgen desde el cuerpo vasos ramificados superficiales, a manera de rayos, que forman las patas o raicillas. Los vasos pueden sumergirse en el tejido para reaparecer ms adelante, y forman segmentos cortos visibles, a los que ha comparado Bean con los filamentos de seda del papel moneda estadounidense. Hay una zona de eritema que rodea al cuerpo y que se extiende a varios milmetros ms all de las puntas de las raicillas. La lesin se siente ms caliente que la piel circundante. Rara vez se observan pulsaciones en el cuerpo de la lesin; a veces se perciben al tacto. Invariablemente, la presin sobre el cuerpo con una laminilla cubreobjetos descubre que la sangre surge desde el punto central en pulsos. Cuando se comprime el cuerpo de la lesin con la punta de un lpiz las raicillas se desvanecen; se llenan de manera centrfuga cuando se libera la presin. Las araas ocurren a menudo sobre la cara y el cuello y, en orden decreciente de frecuencia, sobre hombros, parte anterior del trax, dorso, brazos, antebrazos y dorsos de las manos y de los dedos; rara vez se encuentran por debajo del ombligo. Fisiopatologa. No se ha podido aclarar la causa de las araas arteriales. Los estudios anatmicos demuestran que surge un vaso en espiral en sentido perpendicular a partir de una arteria profunda, y que su extremo distal forma el cuerpo central a partir del cual las patas de la araa surgen como rayos en el plano de la piel, ramificndose de manera repetida. Ocurrencia clnica. Ocurren en ocasiones araas arteriales en personas al parecer normales. Se observan espordicamente en diversas enfermedades. Se encuentran con mayor profusin y frecuencia en los pacientes hepatpatas y durante el embarazo. Las araas que se relacionan con el embarazo suelen desaparecer despus del parto. En ambos trastornos estas araas suelen acompaarse de eritema palmar.
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Patrn reticular: Fleco costal. Sobre todo en ancianos, las venas superficiales cerca de los bordes anteriores de las costillas y del apndice xifoides forman redecillas, a veces en un patrn de bandas con correspondencia burda a las inserciones del diafragma. Este trastorno se atribuye a enfisema pulmonar, pero Bean no ha encontrado una relacin precisa con las estructuras de la jaula torcica subyacente. La lesin es, simplemente, otra prueba de envejecimiento. Patrn reticular: Telangiectasia facial. En las personas mayores pueden dilatarse los vasos de la nariz y de la cara. Son prominentes en pacientes hepatpatas. A menudo, aunque no siempre, se acompaan de exposicin al viento y al fro, como sucede en los granjeros y en los marineros. No tienen una importancia diagnstica firme.
Patrn reticular: Telangiectasia por radiacin. Las grandes dosis teraputicas de rayos X producen cambios en la piel que se manifiestan meses despus de la exposicin. Los signos principales de dermatitis por rayos X son pigmentacin, atrofia cutnea y telangiectasias; estas ltimas son las ms sobresalientes. Aparecen vasos rojos o azules finos en la piel, que forman una redecilla desordenada. Su borde est definido de manera clara por la forma de la regin a travs de la que se aplicaron los rayos X; esto seala la naturaleza artificial de la lesin y establece el diagnstico. Patrn reticular: Livedo reticular. La piel de los brazos y de las piernas est moteada con manchas redondeadas de piel normal que se encuentran sobre un fondo de tonalidad ciantica (fig. 6-73E). Se han descrito tres tipos. En caso de cutis marmreo, el moteado aparece tras la exposicin al fro; desaparece con el calentamiento. Los otros tipos persisten cuando se calientan. Son livedo reticular idioptica, que no se acompaa de otras enfermedades sino que ocurre en personas con sistema nervioso inestable, y livedo reticular sintomtica, que es un fenmeno acompaante frecuente de la periarteritis nodosa y de otros trastornos relacionados. En ocasiones la ulceracin es una complicacin de los dos tipos, que persiste con el calentamiento. Alteracin difusa: Eritema palmar. En estos casos se produce un eritema difuso fijo que abarca a la eminencia hipotenar y, con menor intensidad, a la eminencia tenar (fig. 6-73F). En los casos graves estn enrojecidas de manera semejante las superficies palmares de las puntas de los dedos y del pulgar. Rara vez se intensifica y vuelve fijo el moteado normal de las pahuas. El eritema palmar es ms frecuente en caso de enfermedad heptica y durante el embarazo; la incidencia global en ambos trastornos es paralela estrechamente a la ocurrencia de araas arteriales, aunque quiz no se encuentren ambas lesiones en el mismo paciente. El eritema tiende a desaparecer despus del parto.
Rubefaccin, blanqueamiento y cianosis paroxsticos: Carcinoide metastsico. Este es, por lo general, un tumor benigno del leon que puede hacer metstasis hacia el hgado, en el que produce cantidades excesivas de serotonina (5hidroxitriptamina). La serotonina circulante produce crisis de eritema cutneo intercalado con zonas de palidez y cianosis. Una zona determinada de la piel puede manifestar los tres colores en sucesin rpida, con una proyeccin muy variada que recuerda al observador la aurora boreal. La erupcin es ms pronunciada sobre la cara y el cuello, aunque puede extenderse hasta trax y abdomen. El exceso de serotonina produce tambin hipotensin, retortijones, diarrea y broncoespasmo. La fibrosis del corazn derecho puede dar por resultado estenosis pulmonar, estenosis tricuspdea e insuficiencia cardiaca derecha. El diagnstico se confirma al demostrar aumento de la excrecin urinaria de cido 5-hidroxiindolactico.
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Extremidades rojas quemantes: Ertromelalgia (eritermalgia). El paciente se queja de piel roja y dolorosa en las manos o en los pies cuando se expone al calor. Las temperaturas superiores a 31C suelen iniciar los ataques. Durante el paroxismo las extremidades estn rojas, calientes, tumefactas y dolorosos. Hay pulsos arteriales, y son normales. Fisiopatologa. La manifestacin se produce por dilatacin excesiva de las arterias y las arteriolas.
Ocurrencia clnica. TIPO PRIMARIO. NO se conoce la causa. T IPO SECUNDARI O. Aterosclerosis, hipertensin, congelacin, pie de inmersin, pie de trinchera, neuritis perifrica, esclerosis diseminada, hemipleja, envenenamiento crnico con metales pesados y gota. El sndrome puede anticiparse por muchos aos a la iniciacin de trastornos mieloproliferativos, como policitemia vera.
Vasculitis necrosantes segmentarias. En 1866, Kussmaul y Maier describieron el primer caso de periarteritis nodosa (llamada ahora poliarteritis nodosa clsica), que se convirti en el prototipo de un gran grupo de vasculitis. Por falta de conocimientos para establecer una clasificacin etiolgica, la que se emplea en la actualidad depende de los detalles anatmicos como tamao y localizacin de los vasos afectados, y de su correlacin con las manifestaciones clnicas. Esto no ha sido totalmente satisfactorio cuando se encuentran categoras sobrepuestas de manera inexplicable. A pesar de sus fallas, la clasificacin actual ha sido de utilidad para seleccionar el tratamiento apropiado de muchos pacientes. Fisiopatologa. Se han acumulado pruebas de manera sostenida en favor del concepto de que la mayor parte de las vasculitis necrosantes son resultado de reacciones inmunolgicas. La teora actual sostiene que se depositan complejos solubles de antgeno y anticuerpo, con exceso de antgeno no depurado por el sistema reticuloendotelial, en las paredes vasculares y las vuelve ms permeables. Este proceso se propicia al actuar protenas IgE que hacen que se produzcan aminas vasoactivas en las plaquetas y los basfilos. El complejo inmunolgico activa a los componentes del complemento, que sirven como agentes quimiotcticos para los leucocitos polimorfonucleares, que a continuacin infiltrarn las paredes vasculares. Estos agregados descargan colagenasa y elastasas que producen lesin y necrosis murales, coincidentes con oclusin, trombosis, hemorragias y tejidos isqumicos. Los sitios de las lesiones vasculares dependen, en gran medida, de la turbulencia del flujo de sangre, la presin hidrosttica en las extremidades inferiores, la posicin de los vasos ramificados y el tiempo de supervivencia del complejo inmunolgico. La afeccin de los vasos sanguneos es segmentaria. La reactividad celular puede lesionar tambin las paredes vasculares. Signos fsicos. Su ocurrencia vara en cierto grado en cada una de las categoras; ninguno es patognomnico. Piel: la trombosis de los vasos cutneos, en particular las vnulas, produce zonas de extravasacin con centros de trombos pequeos, que se perciben como prpura palpable. Vasos ms profundos: la afeccin de las arterias de mayor tamao produce dolor espontneo, hipersensibilidad y falta de pulso. Quiz se palpen trombos venosos. Se produce acrogangrena en las puntas de los dedos de las manos a causa de arterioespasmo. Un aspecto frecuente en algunas vasculitis es el asma. Clasificacin prctica [segn AS Fauci, BE Haynes, y P Katz. The spectrum of vasculitides, Ann lntern Med 89:660-76, 1978]: GRUPO DE LA POLIARTERITIS NODOSA. Poliarteritis nodosa clsica, granulomatosis alrgica, "sndrome de sobreposicin" necrosante generalizado. VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD: enfermedad del suero, prpura de Henoch-Schnlein, crioglobulinemia mixta esencial con vasculitis, vasculitis acompaada de

lesin maligna, vasculitis acompaada de otros trastornos primarios.
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GRANULOMATOSIS DE
WEGENER: GRANULOMATOSIS LINFOIDE; ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES. Arteritis temporal y c arotdea. Arter itis de Takayasu. TROMB OANGHTIS OB LITERANTE (enfer meda d de Buerger); SNDROME MUCOCUTANEO DE GANGLIOS LINFTICOS; VASCULITIS DIVERSAS.
Sistema linftico
Los conductos linfticos y sus ganglios constituyen una circulacin auxiliar discontinua para los vasos sanguneos. Los trastornos de los linfticos producen tres signos fsicos: ganglios linfticos palpables, bandas rojas en la piel por linfangitis superficial, y linfedema. Los ganglios linfticos palpables son los signos de linfadenopata. En otras partes de esta obra se describen los procedimientos para palpar los ganglios linfticos: pg. 185, ganglios linfticos cervicales; pg. 185, ganglios axilares; pg. 214, ganglios abdominales; pg. 382, ganglios epitrocleares.
W Signo clave: Linfadenopata. El signo de presentacin en muchas enfermedades es el aumento de tamao de los ganglios linfticos. Estos pueden ser
hipersensibles o indoloros, definidos o apiados en conjunto, y en algunos trastornos son ganglios supurativos (segn la floculacin) que forman senos.
Ocurrencia clnica: LINFADENOPATA GENERAL (tres o ms grupos anatmicos de ganglios afectados). Bacteriana o viral. Escarlatina, brucelosis, rubola, sarampin, mononucleosis infecciosa (fiebre ganglionar), sfilis secundaria, tularemia, peste bubnica y fiebre por araazo de gato. Por protozoarios. Enfermedad del sueo africana, enfermedad de Chagas, kala-azar y toxoplasmosis. Micticas. Esporotricosis. Invasin de insectos. Escabiasis. Metablicas. Enfermedad de Niemann-Pick, enfermedad de Gaucher. Neoplsicas. Enfermedad de Hodgkin, linfosarcoma, leucemia linfoctica, leucemia mieloctica, reticulosis medular histioctica. Trastornos de la colgena. Artritis reumatoide, enfermedad de Still, dermatomiositis, lupus eritematoso diseminado. Frmacos. Difenilhidantona. Diversas. Sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad del suero. L I NFAD ENOPA T A REGIO NA L (uno o dos grupos de gangli os linfticos afectados). Cualquier trastorno en el que la infeccin o la neoplasia locales abarcan a los ganglios linfticos regionales.
SNDROMES DE GANGLIOS LINFTICOS. Ulcera por inoculacin con ganglio satlite y
enfermedad generalizada. Infecciones estreptoccicas, chancro sifiltico, inoculacin de tuberculosis, esporotricosis, carbunco sintomtico, erisipeloide, tularemia (del tipo ulceroglandular), peste bubnica, enfermedades por rickettsias (tifo de las malezas, fiebre botonosa, fiebre sudafricana por mordedura de garrapata, tifo de Kenya, viruela rickettsisica), filariasis, fiebre por mordedura de rata, fiebre por araazo de gato, neoplasias primarias. Faringitis con ganglios satlites y enfermedad generalizada. Infecciones estreptoccicas, difteria, escarlatina, mononucleosis infecciosa (fiebre ganglionar), chancro sifiltico oral, histoplasmosis oral. Lesin congnita con ganglios satlites y enfermedad generalizada. Sfilis, gonorrea, chancroide, linfogranuloma venreo, tuberculosis, cncer del pene. LINFADENOPATA SUPURATIVA. Las siguientes enfermedades producen a menudo supuracin de los ganglios linfticos: infecciones estreptoccicas, infecciones estafiloccicas, tuberculosis (del tipo bovino), linfogranuloma venreo, coccidioidomicosis, carbunco sintomtico, fiebre por araazo de gato, esporotricosis, peste, tularemia.
Ganglios linfticos regionales

Ganglios suboccipitales: Localizadon. A mitad de distancia entre la protuberancia occipital externa y la apfisis mastoides (ver fig. 5-76), cerca del nervio
380 Exploracin diagnstica occipital mayor. Drenaje. Vasos aferentes desde el dorso del cuero cabelludo y la cabeza; vasos eferentes hacia los ganglios cervicales profundos. Sntomas. El enclavamiento de los ganglios linfticos aumentados de tamao sobre el nervio occipital mayor puede producir cefalalgia. Exploracin. Por palpacin.
Ocurrencia clnica. Cualquier lesin con drenaje regional, en especial tina del cuero cabelludo, mordeduras de los piojos en la pediculosis de la cabeza, dermatitis seborreica del cuero cabelludo, sfilis secundaria, cncer.
Ganglios posauriculares: Localizacin. Sobre la apfisis mastoides y a nivel de la insercin del msculo esternocleidomastoideo, por detrs de la oreja (fig. 5-76). Drenaje. Vasos aferentes provenientes de meato acstico externo, dorso de la oreja, cuero cabelludo temporal; vasos eferentes hacia ganglios cervicales superiores. Sntomas. Hipersensibilidad mastoidea que da la impresin de mastoiditis. Exploracin. Por palpacin.
Ocurrencia clnica. Cualquier lesin dentro del drenaje regional, infecciones del meato acstico, herpes del meato. A menudo estn afectados en caso de rubola, pero no de sarampin.
Ganglios preauriculares: Localizacin. Enfrente del trago del pabelln de la oreja (fig. 5-76). Drenaje. Ramas aferentes provenientes de las porciones laterales de los prpados y sus conjuntivas palpebrales, piel de la regin temporal, meato acstico externo, superficie anterior de la oreja. Exploracin. Por palpacin.
Ocurrencia clnica. Lesiones dentro de drenaje regional, en especial lcera roedora (carcinoma de clulas bsales), epitelioma, chancro de la cara, erisipela, herpes zoster oftlmico, rubola, tracoma. Sndromes oculoglandulares: oftalma gonorreica, tuberculosis, sfilis, esporotricosis, muermo, chancroide, queratoconjuntivitis epidmica, virus de la conjuntivitis adenoidofarngea (APC), infeccin por Leptothrix, linfogranuloma venreo, tularemia, fiebre por araazo de gato, enfermedad de Chagas.
Ganglios yugulares: Localizacin. A lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, desde el ngulo del maxilar inferior hasta la clavcula (fig. 5-76). Drenaje. Vasos aferentes provenientes de la lengua salvo punta, amgdalas, oreja y glndula partida; vasos eferentes hacia los ganglios yugulares profundos. Exploracin. Por palpacin. Ocurrencia clnica. Infeccin o neoplasias de las amgdalas, y otras afecciones dentro del drenaje regional. Ganglios maxilares inferiores: Localizacin. Bajo el maxilar inferior (fig. 5-76). Drenaje. Vasos aferentes provenientes de lengua, glndula submaxilar, ganglios submentonianos, conjuntivas mediales, mucosas de los labios y de la boca; vasos eferentes hacia los ganglios yugulares superficiales y profundos. Exploracin. Por palpacin. Ocurrencia clnica. Infecciones y neoplasias dentro del drenaje regional. Ganglios submentonianos: Localizacin. En la media lnea bajo la punta de la unin de los maxilares inferiores (fig. 5-76). Drenaje. Vasos aferentes provenientes de parte central del labio inferior, suelo de la boca, punta de la lengua y piel de la mejilla; vasos eferentes hacia ganglios maxilares inferiores y ganglios yugulares profundos. Exploracin. Por palpacin. Ocurrencia clnica. Infecciones o neoplasias dentro de la regin de drenaje.
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Ganglios posesternocleidomastoideos: Localizador). Los ganglios

linfticos cervicales posteriores y cervicales inferiores profundos se encuentran a lo largo del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, y no pueden separarse con facilidad desde el punto de vista clnico (fig. 5-76). Drenaje. Vasos aferentes provenientes de cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, ganglios axilares, piel de los brazos y de la regin pectoral, superficie del trax. Exploracin. Por palpacin. Ocurrencia clnica. Infecciones y neoplasias dentro de la zona de drenaje regional. El aumento de tamao bilateral en caso de tripanosomiasis se ha denominado signo de
Winterbottom.
Ganglios escalenos: Localizacin. Estos son parte de los ganglios cervicales inferiores profundos que se encuentran en la fosa supraclavicular, por detrs del msculo esternocleidomastoideo. Drenaje. Vasos aferentes provenientes de trax. Exploracin. No son palpables; se requieren biopsias de las almohadillas grasas supraclaviculares. Ocurrencia clnica. Granulomas y neoplasias intratorcicos.
Ganglios supraclaviculares: Localizacin. Parte de la cadena cervical profunda inferior, por detrs del origen del msculo esternocleidomastoideo (fig. 5-76). Dre-
naje. Vasos aferentes provenientes de cabeza, brazo, pared torcica y

Exploracin. Por palpacin.
ma ma.
Ocurrencia clnica. En el lado derecho, granuloma o neoplasia proveniente de pulmn o esfago; en el lado izquierdo, neoplasia proveniente de la cavidad abdominal (vase ganglio de Virchow, pg. 188).
Ganglios axilares: Localizacin. Se encuentran cinco grupos sobre la superficie medial del hmero, el borde axilar del omplato y el borde lateral del msculo pectoral mayor (fig. 6-8). Drenaje. Vasos aferentes provenientes de extremidad superior, pared torcica y mama. Exploracin. Por palpacin. En las mujeres, los ganglios axilares aumentados de tamao sobre la pared torcica deben distinguirse de la cola axilar de la glndula mamaria, o cola de Spence (pg. 209).
Ocurrencia clnica. Muchas personas normales tienen aumento ligero y permanente de tamao de los ganglios axilares por infecciones previas. Los pueden producir tambin las infecciones o las neoplasias que se encuentran dentro de la zona de drenaje regional.
Ganglios epitrocleares: Localizacin. Unos 3 cm en relacin proximal con

el epicndilo humeral, en el surco entre los msculos bceps y trceps braquiales. Drenaje. Vasos aferentes provenientes de superficie cubital del antebrazo y la mano, y los dedos meique y anular completos, y la mitad cubital del dedo medio. Ocurrencia clnica. Infecciones locales agudas dentro del drenaje regional, enfermedad por araazo de gato, inoculacin de infecciones generalizadas dentro del rea de drenaje. Ganglios mediastnicos: Localizacin. Estos constituyen diversos grupos, pero no son accesibles desde el punto de vista clnico los cercanos a trquea y bronquios. Exploracin. No son palpables. Las radiografas de trax ponen de manifiesto ensanchamiento del mediastino y lesiones que ocupan espacio en las regiones hiliares. La TC de trax es de utilidad mxima.
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Ocurrencia clnica. Tuberculosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, sarcoidosis, silicosis, envenenamiento con berilio, eritema nodoso, enfermedad de Hodgkin y leucemia linfoctica.
Ganglios abdominales: Localizacin. No se puede establecer desde el punto de vista clnico la distincin entre los ganglios intraabdominales y los retroperitoneales. Exploracin. En ocasiones se pueden palpar grandes ganglios como tumoraciones vagas en el abdomen (pg. 419). Quiz se observen ganglios calcificados en las radiografas. Ocurrencia clnica. Infecciones o neoplasias dentro del drenaje regional, en especial en caso de linfoma maligno. Ganglios inguinales: Localizador. Hay un grupo horizontal que se encuentra a lo largo del ligamento inguinal, y un grupo vertical que est por detrs de la gran vena safena en su segmento superior. Drenaje. Los vasos aferentes provenientes del grupo horizontal que llegan desde la piel de la parte baja de la pared abdominal anterior, la regin retroperitoneal, el pene, el escroto, la vulva, la vagina, el perineo, la regin gltea y la parte ms baja del conducto anal; los vasos aferentes del grupo vertical provienen de extremidad inferior a lo largo de la vena safena interna, pene, escroto y regin gltea. Exploracin. Por palpacin.
Ocurrencia clnica. Infecciones y neoplasias regionales. Excepcin: los tumores del testculo hacen metstasis directamente hacia los ganglios paraarticos, y no afectan a los ganglios inguinales. Muchas personas tienen ganglios moderadamente aumentados de tamao por infecciones inactivas crnicas. Ganglios linfticos de la enfermedad de Hodgkin. En esta enfermedad los ganglios linfticos son resistentes a la presin (duros) o tienen consistencia de caucho; se ablandan despus de la radioterapia o la quimioterapia. El tamao creciente y la firmeza de estos ganglios indican actividad recurrente de la enfermedad y necesidad de tratamiento ulterior. La ingestin de alcohol puede producir en casos raros dolor intenso en los ganglios; el dolor puede ser tan intenso y predecible que los pacientes se abstienen voluntariamente de tomar alcohol. La enfermedad de Hodgkin se disemina desde un ganglio hacia el siguiente, en vez de hacerlo de manera multicntrica; de este modo la enfermedad, cuando est localizada, se puede detener mediante radiacin de los ganglios afectados. Se requiere una exploracin concienzuda y detallada de todos los grupos accesibles de ganglios durante la exploracin fsica. Los ganglios profundos se pueden valorar mediante linfangiografa, TC o imagenologa de resonancia magntica. Para clasificar propiamente la etapa histolgica del paciente, es decir, identificar la extensin a la que est afectado, podra requerirse exploracin quirrgica del abdomen y de los ganglios retroperitoneales. Se necesitarn esplenectoma, biopsias ganglionares, biopsia de hgado y biopsia de mdula sea si no se han efectuado con anterioridad. ETAPA I. Enfermedad confinada a un ganglio o a un grupo de ganglios en una sola regin anatmica, o en un lado del diafragma. ETAPA II. Enfermedad confinada a dos o ms regiones ganglionares linfticas en un lado del diafragma. E TAPA III. Enfermedad confinada al tejido linftico, con inclusin de ganglios linfticos, anillo de Waldeyer y bazo, en ambos lados del diafragma. E TAPA IV. Enfermedad presente en el tejido extralinftico, p. ej., hgado, mdula sea, estmago y ojo. Los signos anexos que se colocan despus del nmero que seala la etapa son A para la ausencia de sntomas como fiebre, prurito, sudacin nocturna y malestar, y B para la presencia de algunos de los sntomas, por ejemplo, IIB.
El abdomen
El abdomen
El abdomen contiene rganos que a menudo dan origen a enfermedades, por lo tanto, es indispensable aprender a examinarlo con destreza. Este examen se basa en la elaboracin de una historia clnica que sigue un patrn menos rgido que el empleado en otras regiones. Con frecuencia se utilizan maniobras especiales alternando inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Es necesario tener conocimientos amplios de patologa y fisiologa. Los cirujanos debern tener mayor habilidad para realizar este examen, pues los datos influyen en la decisin para operar. En posicin supina, la cavidad abdominal semeja una vasija oval con un fondo rgido formado por la columna vertebral y los msculos del dorso. Con el ngulo intercostal en un extremo y pubis en el otro, las masas musculares constituyen los lados. La cubierta est formada por los msculos planos y aponeurosis de la pared anterior reforzada y engrosada por dos bandas paralelas: los msculos rectos abdominales. Durante la palpacin, la pared anterior del abdomen opone resistencia muscular; de tal forma, el mdico debe palpar con delicadeza para lograr una relajacin muscular completa. Si se percibe una masa en la cavidad abdominal es necesario identificar la estructura anatmica afectada. La mayor parte de las visceras se mantienen fijas por el mesenterio o ligamentos que les permiten desplazarse junto con el diafragma. Es til considerar las visceras abdominales como slidas o huecas, ya que los signos son distintos en cada caso. Las slidas son hgado, bazo, riones, suprarrenales, pncreas, ovarios y tero. Casi todas ellas conservan su forma y posicin caractersticas cuando aumentan de tamao y se agrupan bajo el reborde del trax. Las visceras huecas son estmago, intestino delgado, colon, vescula biliar y vejiga urinaria. En condiciones normales no se palpan, pero a veces estn distendidas por gas o lquido. Se emplean dos sistemas para describir la topografa del abdomen (fig. 7-1). La mayora de los mdicos prefieren dividir simplemente en cuadrantes la superficie abdominal mediante una lnea axial vertical y otra transversal que pasan por el ombligo; en esta obra los autores adoptan este sistema.
Examen del abdomen

Los mtodos para el examen fsico del abdomen habitualmente se emplean en la siguiente secuencia: primero, inspeccin; segundo, auscultacin; tercero, palpacin y percusin. Deber procurarse que la temperatura en la habitacin sea tibia, o cubrir adecuadamente al paciente, para no exponer la pared abdominal a temblores o tensin. 383
Fig. 7-1. Divisiones topogrficas del abdomen. A la izquierda se encuentran las regiones del abdomen definidas en terminologa BNA. Casi todas las nuevas regiones son demasiado pequeas de modo que el crecimiento de las visceras y de otras estructuras ocupa ms de una. A la derecha se muestra un plan ms simple con cuatro regiones; es el preferido por la mayora de los clnicos y se emplea en este libro. En muchas ocasiones es necesario suplementar este plan de cuadrantes haciendo referencia al epigastrio, los flancos, o la regin suprapbica.
El paciente debe permanecer en posicin supina, acostado cmodamente sobre una mesa de exploracin o en la cama. Colocar una almohada debajo de su cabeza; los pacientes con cifosis requieren mayor elevacin de la cabeza y los hombros. Otra almohada debajo de las rodillas puede suministrar mayor comodidad y relajacin. Si hay ortopnea, elevar y apoyar el tronco mediante un respaldo. Se deber colocar una sbana o pao sobre el abdomen cubriendo los miembros inferiores hasta nivel del pubis (fig. 7-2). A las mujeres cubrir los senos con una toalla doblada. El mdico permanecer al lado derecho del paciente.
INSPECCIN ABDOMINAL. En ocasiones el mdico ejecuta este procedimiento con prisa debido al obsesivo deseo de iniciar el examen con la palpacin. Se requiere esfuerzo y disciplina para ejecutar una inspeccin apropiada, completa y sin prisa (fig. 7-3). Es necesario disponer una sola fuente de luz que ilumine transversalmente el abdomen en direccin hacia el examinador o alternativamente colocar la luz de modo que ilumine longitudinalmente al paciente. Inspeccionar el abdomen en la siguiente secuencia: contorno, cicatrices, venas ingurgitadas, peristalsis y masas visibles.
Cicatrices: Estras. Debajo de la epidermis pueden observarse mltiples estras de 1 a 6 cm de longitud siguiendo un trayecto axial. Si son recientes muestran coloracin rosada; las antiguas adoptan un color plateado. Aparecen en regiones de la piel sometidas a estiramiento crnico. Son comunes en el abdomen, pero la acumulacin de tejido adiposo o el edema tambin pueden producirlas sobre hombros, muslos y mamas. Fisiopatologa. En la piel normal, el estiramiento rompe las fibras elsticas
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Toalla sobre los senos Cabeza y torso elevados para mayor comodidad Abdomen expuesto hasta la snfisis del pubis; paciente desprovisto de ropa interior
Fig. 7-2. Manera de cubrir al paciente para el examen abdominal. El paciente desnudo se acuesta en posicin supina sobre la mesa para el examen con una toalla o sbana cubriendo las extremidades inferiores hasta el pubis. En el caso de una mujer, cubrir los senos con una toalla doblada o con una funda de almohada. Una almohada pequea apoya la cabeza. Para garantizar una mayor relajacin de los msculos abdominales se puede colocar una almohada para apoyar las rodillas en ligera flexin.
de la capa reticular. En la hiperfuncin suprarrenal la piel es frgil y fcil de romper incluso con el estiramiento normal.
Ocurrencia clnica. Distensin del abdomen por embarazo, obesidad, ascitis, tumores o edema subcutneo. En el Sndrome de Cushing habitualmente se observan estras frescas color prpura.
Cicatrices: Cicatrices quirrgicas y traumticas. En ausencia de antecedentes, slo puede suponerse la causa de la cicatriz por su aspecto regular o en diente de sierra, o cuando hay marcas de puntos de sutura. Las cicatrices profundas e irregulares de las quemaduras son fciles de reconocer. Inicialmente, todas las cicatrices son rojas y luego rosadas; en 6 meses aproximadamente adquieren el mismo color de la piel. Con el tiempo palidecen conforme disminuye la vascularizacin del tejido fibroso. Las heridas que cicatrizan por primera intencin, en ausencia de infeccin, mues-
Fig. 7-3. Inspeccin del abdomen. El paciente se debe colocar en posicin supina con una sola fuente de iluminacin prendida por detrs de los pies en direccin a la cabeza o en direccin transversal al abdomen hacia el examinador. El examinador se sienta de la manera ms cmoda, en una silla, a la derecha del paciente con la cabeza ligeramente ms alta que el abdomen. De esta manera, el mdico puede concentrar su atencin sobre el abdomen del paciente durante varios minutos en la bsqueda de signos de peristalsis visible o de masas.
Fig. 7-4. Determinacin de la direccin del flujo sanguneo en venas superficiales. El examinador comprime la sangre de las venas con sus dedos ndice juntos. 1) Se deslizan los dedos ndice para separarlos, exprimiendo la sangre del segmento intermedio de la vena. 2) Se levanta uno de los dedos para liberar la presin sobre ese extremo del segmento. 3) Observar el tiempo de llenado en esa direccin. Se repite el procedimiento en el otro extremo. 4) El flujo sanguneo corre en direccin del llenado ms rpido.
tran cicatriz delgada porque la fibrosis es mnima; cuando se realiza por segunda intencin, una extensa rea de fibrosis separa los bordes de la piel normal debido a la irritacin causada por drenaje o infeccin. En ciertas personas, la cicatriz tiende a cerrar con arrugas de tejido fibroso hiperplsico. Cuando stas son exuberantes y tensas se produce una cicatriz denominada queloide. Venas ingurgitadas. En condiciones ordinarias las venas de la pared abdominal son poco visibles, sin embargo, pueden ser prominentes cuando el panculo adiposo es delgado. Las venas ingurgitadas frecuentemente son visibles en la pared abdominal. Arriba del ombligo, el flujo sanguneo venoso normalmente es hacia arriba; por debajo del ombligo es hacia abajo. Para explorar la direccin del flujo sanguneo, se colocan juntos los pulpejos de ambos dedos ndice y se comprime la vena visible (fig. 7-4). Manteniendo la presin se separan los dedos deslizndolos para vaciar el segmento venoso, se retira un dedo para observar el llenado en esa direccin; se repite la maniobra en el otro extremo. Fisiopatologa. La obstruccin de la vena cava inferior causa flujo hacia arriba procedente de la parte baja del abdomen. En el abdomen alto la obstruccin portal causa flujo hacia arriba normal, pero la obstruccin de la vena cava superior causa flujo hacia abajo (inverso). En muy raras ocasiones, las venas ingurgitadas forman un nudo alrededor del ombligo denominado cabeza de medusa (caput medusae). Ocurrencia clnica. Emaciacin, obstruccin de las venas cavas superior o inferior, obstruccin de la vena porta, trombosis venosa superficial. Peristalsis visible. Si la pared abdominal es delgada, en ocasiones pueden observarse a simple vista las contracciones normales del estmago y los intestinos en forma de ondulaciones lentas debajo de la piel (fig. 7-5A). Las ondulaciones visibles a travs de una pared de espesor normal habitualmente reflejan la amplitud e intensidad de las ondas peristlticas. Las ondas son lentas; para observarlas hay que mirar el abdomen durante varios minutos. Permanecer sentado junto a la cama con los ojos prximos al contorno del abdomen. Los borborigmos, ruidos intestinales que se escuchan sin estetoscopio, junto con peristalsis visible y evidencia de dolor, sugieren obstruccin intestinal, parcial o completa.
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Fig. 7-5. Signos abdominales visibles. A. Peristalsis visible. A veces se pueden observar ondas peristlticas en el estmago o el intestino delgado en la parte alta del abdomen. Habitualmente se presentan como pliegues oblicuos en la pared que se inician cerca del cuadrante superior izquierdo y gradualmente se desplazan hacia la derecha. En ocasiones se forman pliegues paralelos o patrn "en escalera". Estas ondas visibles a veces se deben a las ondas normales que aparecen a travs de una pared abdominal delgada o por ondas anormalmente potentes debajo de una pared normal. Esto ltimo indica obstruccin de una viscera tubular. B. Diastasis del recto. Es la separacin anormal de los msculos rectos abdominales. Frecuentemente no se detecta si el paciente se encuentra en posicin supina a menos que levante la cabeza de la almohada de modo que los msculos abdominales se pongan tensos. C. Perfil del abdomen. La inspeccin cuidadosa desde un lado puede proporcionar el primer indicio de una anomala, dirigiendo la atencin a una regin especfica y alertando para buscar ms signos.
Ocurrencia clnica. Obstruccin pilrica, obstruccin del intestino grueso o delgado, normal en algunas personas delgadas.
Pulsaciones visibles. Normalmente la aorta abdominal produce una leve pulsacin en el epigastrio. Se incrementa con la amplitud del pulso, cuando la aorta es tortuosa o hay aneurisma. El pulso se transmite con mayor facilidad a la superficie cuando hay una masa slida sobre la aorta abdominal. La tortuosidad de la aorta se puede distinguir de la dilatacin mediante palpacin. La sensacin de una masa pulstil plantea la pregunta de un aneurisma o una estructura slida adyacente a la aorta. Un aneurisma se puede expandir lateralmente y tambin en sentido anteroposterior. Un soplo cerca de la masa sugiere aneurisma. El examen con ultrasonido es diagnstico. Ocurrencia clnica. La presin del pulso se amplifica en la hipertensin arterial, insuficiencia artica o tirotoxicosis. Aorta tortuosa. Aneurisma artico. Masa slida asentada sobre la aorta.
388 Exploracin diagnstica Diastasis del recto. Los msculos rectos abdominales pueden estar separados en vez de mantener su yuxtaposicin normal. Con el abdomen relajado y en posicin supina es frecuente pasar por alto esta anomala; el examinador puede indicar al paciente que levante la cabeza de la almohada; con esto los rectos del abdomen se ponen en tensin y aparece la separacin entre ellos (fig. 7-5B). Ocurrencia clnica. Congnito. Adquirida durante el embarazo y en otros padecimientos que provocan distensin abdominal o prdida del tono muscular. Eversin del ombligo. En ausencia de hernia es un signo de aumento de la presin dentro del abdomen por la presencia de lquido o de masas en la cavidad. Fstula del ombligo. Puede excretar 1) orina a travs del uraco permeable, o 2) pus debido a quiste del uraco, fstula o absceso en la cavidad abdominal, o 3) heces fecales por conexin con el colon. Clculos en el ombligo. En personas con malos hbitos de higiene, se puede acumular una masa dura de epitelio descamado en la cavidad umbilical y producir inflamacin. Ombligo nodular (nodulo de la hermana Mara Jos). Carcinoma abdominal, especialmente gstrico, que puede producir metstasis al ombligo. Ombligo ciantico (signo de Cullen). Se puede observar cianosis intensa como consecuencia de sangrado retroperitoneal, cualquiera que sea la causa.
Equimosis sobre el abdomen y los flancos (signo de Grey-Turner). Se

pueden observar alteraciones de color causadas por equimosis masiva no traumtica en la piel del abdomen bajo y los flancos. El color puede ser azul rojizo, azul prpura, o verde marrn, segn la intensidad de la descomposicin de la hemoglobina. Se debe a sangre infiltrada en los tejidos extraperitoneales, con frecuencia por sangrado retroperitoneal. Ocurrencia clnica. Se relaciona principalmente con pancreatitis hemorrgica, pero tambin se observa en el estrangulamiento del intestino, hemorragias y en infarto muscular por mixedema. W Signo clave: Ictericia. Ictericia se refiere a la coloracin de lquidos y tejidos corporales con el pigmento biliar bilirrubina conjugada y no conjugada. En el lenguaje mdico casi todos los sinnimos para nombrar este sndrome simplemente significan "amarillo". Tambin puede observarse piel amarilla por el uso de carotenos, quinacrina (atebrina, colorante empleado en el tratamiento del paludismo), dinitrofenol y tetraetilo (ambos empleados en la manufactura de explosivos), situaciones que deben diferenciarse de la ictericia. Los pigmentos biliares tien todos los tejidos, pero la ictericia es ms intensa en cara, tronco y esclertica. La melanosis, pigmentacin de la piel por exposicin a la luz solar, acenta el color amarillo de la ictericia. Inicialmente se puede observar ictericia leve en la porcin blanca del frenillo de la lengua. Con frecuencia, el color amarillo del ictrico es invisible con luz artificial, en tanto que la luz solar lo revela con nitidez. Habitualmente la ictericia aparece cuando la concentracin srica de bilirrubina conjugada alcanza 2 a 4 mg/100 mi. La inspeccin repetida de la piel con luz solar puede conducir a errores al estimar los cambios de intensidad del color ictrico porque la iluminacin solar vara con el da y la hora. Si la ictericia se prolonga el amarillo intenso puede adquirir un tono verdoso. Color de la esclertica. La bilirrubina se distribuye de manera uniforme por toda la esclertica, en contraste con la grasa subesclertica,
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de color amarillo, que se acumula en la periferia, alejada del limbo; la quinacrina causa un color ms intenso cerca del limbo. Los carotenos no tien la esclertica, ms bien se acumulan en la piel de la frente, alrededor de las alas nasales y en las palmas de la mano y plantas del pie (p. 530). Prurito. Con frecuencia la ictericia obstructiva se acompaa de prurito, que puede ser muy intenso. Se atribuye a lesin de nervios sensoriales cutneos por la acumulacin de pigmentos biliares. Habitualmente la intensidad del prurito es proporcional a la concentracin de pigmentos biliares y guarda cierta relacin con la duracin de stos en la piel. Orina de color oscuro. La falta de excrecin de bilirrubina eleva la concentracin de bilirrubina conjugada en orina que adquiere un color de amarillo oscuro a marrn. Agitando una muestra en un tubo de ensayo se produce espuma amarilla. Heces aclicas. En la obstruccin biliar completa o en la degeneracin hepatocelular grave, las heces fecales son ftidas y no tienen el color marrn normal; presentan un color blanco o gris. Ciclo normal de los pigmentos biliares. Cuando los eritrocitos circulantes se destruyen por el proceso normal de envejecimiento, la haptoglobina del plasma se une a la hemoglobina liberada y forma un complejo haptoglobina-hemoglobina. Este compuesto llega al sistema reticuloendotelial donde se fragmenta para producir bilirrubina no conjugada, fierro, globina y haptoglobina. La bilirrubina no conjugada (libre) circula en el plasma sanguneo en concentraciones de 0.5 a 1.2 mg/100 mi; es insoluble en agua y se une a la albmina del plasma. El hgado capta la bilirrubina no conjugada y la combina con cido glucurnico para formar monoglucuronato y diglucuronato de bilirrubina soluble en agua; estos dos compuestos juntos se denominan bilirrubina conjugada. El conjugado se excreta en la bilis hacia el intestino donde las enzimas bacterianas lo convierten en el complejo urobilingeno. La mayor parte del urobilingeno se pierde por las heces (100 a 200 mg/da), pero pequeas porciones se reabsorben en el intestino y se vuelven a excretar, parte en la bilis y 0.5 a 1.4 mg/da en la orina. Cuando la bilirrubina conjugada penetra al torrente sanguneo por causa de algn proceso patolgico, se excreta por la orina, pero los rones no pueden filtrar el exceso de bilirrubina no conjugada en la sangre porque esta sustancia no es hidrosoluble. El urobilingeno sanguneo en exceso aparece en la orina. PRUEBAS NO INVASIVAS PARA DETECTAR ICTERICIA OBSTRUCTIVA E INTRAHEPATICA. Gran precisin se ha logrado con el empleo de ultrasonografa y TC. La ultrasonografa debe intentarse primero porque es menos costosa y tiene casi igual precisin que la TC. Con ambos mtodos, uno de los criterios para el diagnstico de ictericia obstructiva es la presencia de conductos biliares dilatados. Ictericia: Hiperbilirrubinemia no conjugada (ictericia hemoltica). Un exceso de bilirrubina srica no conjugada incrementa el urobilingeno en orina. La orina no contiene bilirrubina. Las pruebas para confirmar trastorno heptico intrnseco son negativas. Las cifras de transaminasa y fosfatasa alcalina no se elevan. El sndrome habitualmente se debe a la produccin de una mayor cantidad de bilirrubina no conjugada que rebasa con mucho la capacidad del hgado para conjugarla; rara vez se debe a disminucin de la captacin por el hgado o a un defecto de la conjugacin heptica. Las heces son de color normal.
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Ocurrencia clnica. AUMENTO DE LA PRODUCCIN. Hemolisis por transfusin, eritroblastosis, hemolisis por sustancias qumicas o infecciones, hemolisis secundaria al embarazo, ictericia hemoltica congnita, drepanocitemia, talasemia mayor, infarto pulmonar, absorcin de un hematoma, hiperbilirrubinemia por derivacin portocava. CAPTACIN HEPTICA DEFICIENTE. Enfermedad de Gilbert. CONJUGACIN HEPTICA DEFICIENTE. Ictericia fisiolgica del recin nacido, sndrome de Crigler-Najjar con inhibicin de glucouronil transferasa, inhibicin competitiva por frmacos detoxificados como glucurnidos.
Ictericia: Hiperbilirrubinemia conjugada (ictericia obstructiva). Las heces son aclicas. No hay urobilingeno en orina, pero contiene bilirrubina. La fosfatasa alcalina del suero se encuentra elevada, pero las transaminasas sricas habitualmente son normales o ligeramente aumentadas. La obstruccin puede establecerse en el rbol o los canalculos biliares (colestasis). En la mayor parte de los casos de ictericia obstructiva una ultrasonografa puede detectar la dilatacin de los conductos biliares y por lo tanto confirmar el diagnstico.
Ocurrencia clnica. OBSTRUCCIN EXCRETORA. Clculos en vescula biliar, estenosi s de los conductos, carcinoma de la cabeza del pncreas, colestasis por frmacos. DEFICIENCIA DEL HEPATOCITO. Defectos excretorios, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor.
Ictericia: Hiperbilirrubinemia por extravasacin. Este sndrome puede aparecer luego de intervencin por hemorragia masiva en los tejidos seguida de choque y transfusin de grandes cantidades de sangre. La ictericia aparece del segundo al octavo da despus de la operacin. En el suero se observan concentraciones elevadas de bilirrubina conjugada y de fosfatasa alcalina. Los datos sugieren ictericia obstructiva pero la autopsia no muestra signos de obstruccin y el dao heptico es mnimo. Ictericia: Hiperbilirrubinemia mixta. A veces es difcil investigar la causa mediante pruebas de laboratorio; hay que confiar en la evidencia clnica y la biopsia de hgado. El plasma puede contener bilirrubina conjugada y no conjugada; la elevacin de las transaminasas sricas a veces depende del grado de dao heptico causado por obstruccin e infeccin. Las heces pueden ser aclicas. Ocurrencia clnica. Hepatitis aguda, obstruccin prolongada de vas biliares, hemolisis con dao heptico secundario, defectos familiares e inmadurez.
Distensin abdominal
EXAMEN DEL ABDOMEN DISTENDIDO. El observador experimentado reconoce con facilidad el abdomen distendido. La tarea posterior es seleccionar de la siguiente lista de enfermedades la que mejor explique los signos fsicos: obesidad, timpanismo, ascitis, embarazo, heces fecales y neoplasias. A la distensin abdominal pueden contribuir varias enfermedades simultneas, de modo que el examinador debe considerar toda la gama de signos para emitir un juicio. El examen se inicia con la inspeccin, pero habitualmente palpacin y percusin tambin sirven para conocer los atributos de cada padecimiento (fig. 7-5C). Distensin abdominal: Obesidad. El abdomen tiene forma redondeada uniforme con un ligero incremento en la cintura. El ombligo se sita profundamente en la pared abdominal por su adherencia al peritoneo. En otras partes del cuerpo tambin es evidente el exceso de grasa. Para estimar el espesor del panculo adiposo se coge una
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doble capa entre los dedos pulgar e ndice y se mide en centmetros la mitad del espesor del pliegue resultante a nivel de su base. En la cintura de personas obesas tambin se refleja a nivel del ombligo la presencia de grasa en el mesenterio, epipln y cpsulas perirrenales. La obesidad generalizada es evidente, por lo tanto, el problema habitualmente se limita a determinar si hay otra causa de distensin abdominal. W Signo clave: Timpanismo (meteorismo). Timpanismo o meteorismo se refiere a la presencia de una cantidad excesiva de aire o de gas dentro de la luz del estmago y los intestinos, o libre en la cavidad peritoneal. En cualquier sitio que se encuentre, los signos fsicos son distensin abdominal y una extensa rea de timpanismo. El perfil del abdomen describe una curva simple (fig. 7-5C). Tambin puede observarse espasmo muscular, voluntario o involuntario, de la pared abdominal, especialmente cuando hay aire libre en la cavidad. Obstruccin intestinal e fleo son sinnimos para denominar una situacin en la cual el flujo de contenido intestinal disminuye, invierte su direccin o se detiene. Las causas de obstruccin son: 1) mecnica (local), alta o baja segn su distancia respecto al duodeno y 2) no mecnica (difusa), como seudoobstruccin o el hipotiroidismo. En todos los tipos es comn el timpanismo salvo en la obstruccin intestinal alta donde el intestino proximal es demasiado corto para contener mucho aire. La obstruccin local produce vmito y dolor tipo clico. Estos signos faltan en la obstruccin difusa debido a que todo el intestino est afectado. Durante la evolucin de la enfermedad abdominal es frecuente que ocurran de manera secuencial ambos tipos de obstruccin. Timpanismo con ruidos intestinales, clico y vmitos: ileo mecnico (local). Hay timpanismo cuando el sitio obstruido est lejos del duodeno. La hiperperistalsis por arriba del sitio se manifiesta por ruidos peristlticos frecuentes y audibles (borborigmos) acompaados de dolor clico. Pronto aparecen vmitos caractersticos ms intensos cuanto ms alto sea el sitio obstruido. Vmitos teidos de bilis indican obstruccin distal a la segunda porcin del duodeno. En personas con vlvula ileocecal incompetente o fstula cologstrica o coloentrica la obstruccin baja finalmente produce vmitos fecales tpicos de obstruccin del colon. Ocurrencia clnica. INTRALUMINAL. Cuerpos extraos, neoplasias, clculos en vescula biliar que erosionan el intestino, meconio, bezoares, enterolitos, helmintos intestinales. COMPRESIN VISCERAL. Adherencias, estenosis, hernias (pg. 395), vlvulos (pg. 446), invaginacin intestinal (pg. 446), tumor, atresia.
Timpanismo silencioso, sin clico ni vmito: ileo no mecnico (difuso). Un signo constante es el timpanismo. Los ruidos peristlticos estn disminuidos o ausentes. Si hay dolor abdominal es leve y no de tipo clico; los vmitos son poco comunes.
Ocurrencia clnica. M ANIPULACIN O TRAUMATISMO: Intervenciones quirrgicas en abdomen, retropielografi'a, traumatismo abdominal o al esqueleto axial, aerofagia. QUMICA. HC1 y contenido gstrico procedente de perforacin gstrica o duodenal, enzimas liberadas por pancreatitis aguda, peritonitis biliar, intoxicacin por belladona. METABOLICA. Hipopotasemia, mixedema, agentes bloqueadores ganglionares, cetoacidosis diabtica, uremia, intoxicacin con metales pesados, porfiria, fiebre tifoidea, enterocolitis estafiloccica. VASCULAR REFLEIA. Trombosis, embolia, isquemia, infarto del miocardio, embolia pulmonar. MECNICA. Adherencias, tumores, vlvulo, invaginacin intestinal, megacolon txico, ascariasis.
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Timpanismo sin leo: Neumopertoneo. La exploracin fsica no puede

demostrar una pequea cantidad de aire en la cavidad peritoneal. Si la cantidad es mayor, el rea de timpanismo se extiende. El dolor puede estar ausente dependiendo de la presencia de contaminantes. En ausencia de peritonitis la actividad del intestino es normal. El neumoperitoneo slo puede diferenciarse de otros estados que evolucio nan con timpanismo por la presencia de aire libre bajo el diafragma observable en la placa radiogrfica de abdomen tomada en posicin erecta o en decbito.
Ocurrencia clnica. Rotura traumtica o perforacin del intestino por lcera, diverticutis, cuerpo extrao o neoplasias. Neumoperitoneo teraputico, neumatosis cistoide intestinal. Infeccin con Escherichia coli u otros microorganismos generadores de gas.
Timpanismo sin leo: Aerofagia. Ofrece poca dificultad diagnstica. Se puede observar que el paciente traga y eructa aire, aunque en general no est conscien te de ello. No siempre es de origen "neurtico"; la deglucin de aire puede ser una respuesta al malestar abdominal provocado por enfermedad orgnica. V Signo clave: Ascitis (hidropesa). El perfil del abdomen lleno de lquido describe una curva simple desde la apfisis xifoides hasta el pubis, salvo que est deformado por cicatrices quirrgicas, diastasis de los msculos rectos abdominales o hernia (fig. 7-5C). A veces el ombligo est evertido. Los siguientes signos son caractersticos de la presencia de lquido libre (fig. 7-6). Flancos abultados observables en posicin supina por el peso del lquido que presiona sobre las paredes laterales. Una regin de timpanismo en la parte alta de la curva abdominal se debe a intestinos movibles llenos de gas flotando en la superficie del lquido. Se puede demostrar una onda lquida golpeando un flanco con la mano derecha en tanto que la mano izquierda recibe el impulso colocada contra el flanco opuesto. Hay un retraso perceptible entre el golpe y la recepcin del impulso. La grasa del mesenterio produce una onda similar, de modo que debe bloquearse indicando al paciente o un ayudante que presione la superficie ulnar de su mano contra la lnea media del abdomen del paciente. Si la onda corresponde a lquido libre habitualmente logra pasar este bloqueo. El lquido libre produce variaciones de matidez- Con el paciente en posicin supina, percutir el nivel de matidez en los flancos y marcarlos sobre la piel. Luego voltear al paciente sobre un lado durante un minuto y percutir el nuevo nivel de matidez; una variacin considerable indica la probabilidad de lquido, pero la grasa en el mesenterio tambin puede variar de esta manera y heces dentro del intestino pueden producir signos similares. Este signo no revela la presencia de lquido cuando es muy inferior a 500 mi, ni de lquido libre en la cavidad abdominal. El signo del pozo puede detectar lquido libre en la cavidad abdominal, en cantidades tan pequeas como 120 mi. El paciente permanece boca abajo durante 5 minutos, luego se levanta apoyndose con codos y rodillas. Se aplica el diafragma del estetoscopio a la parte ms declive del abdomen, el examinador golpea repetidamente con el dedo el flanco prximo a l empleando intensidad constante. Golpeando en el mismo punto se desplaza hacia el abdomen esa porcin de la pared torcica alejndola del examinador. Cuando la onda propagada alcanza el borde ms apartado del pozo la intensidad del ruido aumenta. Esta diferencia en la transmisin del ruido desaparece cuando el paciente se sienta. El signo no disminuye de intensidad a causa del tejido adiposo.
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Fig. 7-6. Signos de ascitis. A. Distribucin de timpanismo. En posicin supina, el intestino lleno de gas flota en el lquido libre, de modo que se forma un rea de timpanismo en la parte superior de la pared abultada. B. Abultamiento de los flancos. El peso del liquido libre empuja el flanco hacia afuera de modo que abulta sobre la mesa o la cama; la grasa del mesenterio tambin puede producir este signo cuando los msculos abdominales estn debilitados. C. Variaciones de la matidez. La acumulacin del lquido produce un rea de matidez en las partes ms declives; cuando se cambia la posicin del cuerpo el rea de matidez se desplaza a las porciones ms declives. D. Onda lquida. Golpeando un lado del abdomen se produce una onda lquida que se transmite hacia la otra mano colocada en el lado opuesto; la onda toma un tiempo perceptible para atravesar el abdomen. La grasa en el mesenterio tambin puede provocar una onda similar pero sta se puede bloquear colocando a un ayudante para que oprima hacia abajo la pared; esta maniobra no bloquea la onda de lquido. E. Signo del pozo. Los signos previamente mencionados se presentan cuando la cantidad de lquido es relativamente grande; el signo del pozo se presenta cuando la cantidad de lquido es muy pequea, de unos 120 ml. Cuando el paciente se apoya sobre las manos y rodillas durante varios minutos, el lquido se acumula en la parte ms declive del abdomen. Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la piel en ese punto y el examinador escucha el ruido producido por el sacudimiento de este lado del abdomen con el dedo. Se aplican golpes repetidos sobre ese pedazo de trax alejndolo del dedo examinador; cuando se pasan ms all del borde del pozo, el ruido se acenta, aun cuando la distancia es mayor.
Ocurre ncia cl nica . INS UFI CIENCI A C ARDI AC A CON GES TI VA . Por cualquier causa. OBSTRUCCIN DE LA VENA PORTA. Cirrosis portal, infiltracin heptica como en la amiloidosis, linfadenopata hiliar del hgado. OBSTRUCCIN ALTA DE LAS VENAS HEPTICA O CAVA INFERIOR MISMAS (signos fsicos indiferenciables de la obstruccin de la porta). Endotromboflebitis de venas hepticas (sndrome de Budd-Chiari), trombosis de la vena cava inferior. IRRITACIN PERTTONEAL. Peritonitis aguda o crnica, implantes neoplsicos, tubercul osis, enfermedad hidatdica. HlPOPROTEINEMl A. Nefrosis, algunas anemias. OBSTRUCCIN DEL CONDUCTO TORCICO O RECEPTCULO DEL QUILO (ascitis quilosa). Lesiones en trax o abdomen, tuberculosis, filariasis. OTRAS. Mixedema, adenoma ovrico benigno con ascitis e hidrotrax (sndrome de Meigs), edema por desnutricin y beriberi hmedo (la deficiencia de tiamina y la hipoproteinemia slo son factores contribuyentes).
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Lquido asctico lechoso: Ascitis quilosa (quiloperitoneo). En esta rara

enfermedad el lquido con aspecto lechoso se debe a la presencia de grasa en forma de triglicridos y pequeas cantidades de colesterol y fosfolpidos. Fisiopatologa. El conducto torcico drena todos los conductos linfticos del cuerpo excepto los derivados del conducto linftico derecho que drena el lado derecho de cuello y cabeza, brazo derecho y hemitrax derecho. Pero la obstruccin de un solo vaso linftico grande rara vez produce quiloperitoneo debido a las muchas comunicaciones colaterales entre vasos linfticos y entre vasos linfticos y venas. Por lo tanto, la ascitis quilosa depende del nmero de ramas afectadas y el nmero de ramas colaterales de la persona. Diagnstico. Habitualmente, el lquido muestra contenido lpido mayor comparado con el plasma; su contenido proteico es ms de la mitad que el correspondiente al plasma; las gotas de grasa son lo bastante grandes para observarse con el microscopio de luz. Las cantidades de lpidos y protenas varan con la dieta y la visibilidad de los glbulos de grasa depende del estado fsico del lpido. La linfangiografia puede mostrar lesiones en ganglio linftico, o mostrar cortes en los conductos linfticos causados por traumatismo. Ocurrencia clnica. Linfoma maligno, otros procesos malignos, enfermedades hepticas, nefritis, trombosis vascular, bandas adherentes en cavidad peritoneal, tuberculosis, amiloidosis, neoplasia benigna, linfangiectasia intestinal. Tambin puede ocurrir por causas yatrgenas luego de ciruga artica, laparotoma con biopsia de ganglios linfticos y simpatectoma.
Distensin abdominal: Quiste ovrieo. Un quiste ovlico voluminoso puede

llenar casi por completo la cavidad abdominal y debe distinguirse de la ascitis. Puesto que su pared es delgada y est lleno de lquido, puede evertir el ombligo, producir onda lquida y cambios de matidez. Mediante puncin de la pared abdominal con tro-
Fig. 7.7. Signos de quiste ovrico A. El perfil del abdomen muestra una curva ms pronunciada en su mitad inferior. Los intestinos llenos de gas producen, timpanismo y llenan la mitad superior de la cavidad, en lugar de flotar en la parte ms elevada B. Prueba de las reglas. Cuando presiona una regla transversalmente en el abdomen que contiene lquido libre las pulsaciones de la aorta abdominal ya no se transmiten; pero si el lquido esta incluido dentro de un quiste firme, la pulsacin aortica mover la regla. C. Distribucin de la matidez en caso de quiste ovrico
Capt ulo 7 I El abdom en
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car se extrae un lquido que recuerda el asctico. Tres signos distinguen los quistes (fig. 7-7). En posicin supina los intestinos timpanizados se desplazan hacia arriba de modo que la parte alta del abdomen puede presentar matidez. La inspeccin cuidadosa del perfil abdominal revela dos curvas en vez de una. Un quiste transmite la pulsacin artica hacia adelante, la ascitis no. Distensin abdominal: Embarazo. En el embarazo avanzado, el tero puede simular un quiste ovlico voluminoso. En el embarazo avanzado, las mamas estn ingurgitadas. Se pueden sentir movimientos fetales, el cuello uterino est reblandecido y se pueden palpar las partes pequeas, cabeza o espalda del feto, tambin se escucha el corazn fetal. Distensin abdominal: Heces. La acumulacin de una gran cantidad de heces, como en el megacolon, puede causar distensin. Con frecuencia se pueden palpar masas deformables a travs de la pared abdominal.
Distensin abdominal: Visceras crecidas. Un hgado o bazo crecidos, o una

neoplasia masiva pueden ocupar gran parte de la cavidad abdominal. Mediante palpacin se puede evaluar la verdadera situacin.
Abdomen hundido: Abdomen escafoide. En la desnutricin extrema, la pared

abdominal se hunde hacia la columna vertebral y forma una depresin, limitada hacia arriba por los ngulos costales y hacia abajo por las alas de los huesos iliacos. Tiene la forma de un bote antiguo al cual los griegos llamaban skaph. El contenido abdominal es ms visible y ms fcil de palpar, por lo tanto no se debe atribuir un significado indebido a la palpacin de estructuras poco familiares slo porque en condiciones normales son impalpables.
Hernias abdominales
EXAMEN PARA DETECTAR HERNIA ABDOMINAL. La salida de alguna estructura a travs de un punto dbil de la pared abdominal constituye una hernia. En la mayor parte de los casos, la hernia consta de un saco peritoneal que puede alojar intestino, estmago, epipln, vejiga urinaria, colon e incluso hgado. El epipln se siente blando y nodular, en tanto que el intestino es ms liso y fluctuante. Los gases dentro de un asa intestinal herniada pueden producir crepitacin y ruidos peristlticos. Si el contenido del saco hemiario se desplaza con facilidad, se dice que la hernia es reducible; si no puede desplazarse, la hernia es irreducible o encarcelada. Cuando el riego sanguneo del contenido encarcelado se interrumpe, la hernia est estrangul/ida y rpidamente puede sobrevenir la gangrena (fig. 7-8A). El pinzamiento y el estrangulamiento de una sola parte de la circunferencia de la pared intestinal causa una hernia de Richter. El intestino estrangulado tiene consistencia firme, pero habitualmente no es doloroso. El examinador no debe reducir una hernia a la fuerza, porque puede romper el intestino estrangulado o provocar una reduccin en masa, de modo que el saco acompaa al asa intestinal y por lo tanto esta ltima no se libera del estrangulamiento. El primer procedimiento para examinar una hernia es la inspeccin. Cuando la hernia se sospecha previamente hay que mantener al paciente de pie para que el contenido abdominal salga a travs del anillo hemiario. Muchas hernias se detectan de manera inesperada durante un examen rutinario del paciente en po-
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sicin supina. El abultamiento puede observarse con la pared relajada o aparecer durante maniobras que aumentan la presin intraabdominal o bien, introducir un dedo en el anillo y sentir un choque cuando el paciente tose.
Hernia por incisin. Una cicatriz quirrgica abdominal debe examinarse indicando al paciente que ejecute la maniobra de Valsalva, o que levante la cabeza de la almohada, si se encuentra en posicin supina. Se observa protrusin visceral en un punto adyacente a la cicatriz (fig. 7-8B). Hernia epigstrica (hernia adiposa en la lnea blanca). Se puede observar una pequea protuberancia, pero con mayor frecuencia se palpa en la lnea media del epigastrio. Hay que prestar atencin al dolor en la regin. La hernia es una porcin de la grasa situada delante del peritoneo que sale entre las fibras de la lnea blanca (fig. 7-8C, 2) Cuando no se percibe abultamiento, se indica al paciente que se ponga de pie en tanto el
B. Hernia incisional
1. Epigastrio
2. Umbilical
C. Hernias abdominales en la lnea media
Fig. 7-8. Algunas hernias y sus complicaciones. A. Estrangulamiento del intestino. El mecanismo habitual para el estrangulamiento de una hernia es un asa de intestino que sale a travs de una abertura de la aponeurosis de modo que los bordes de la abertura compriman todo el suministro de sangre en la circunferencia total de la luz intestinal. Cuando slo se comprime una parte de la circunferencia intestinal dentro de la abertura la situacin se denomina hernia de Richter. B. Hernia incisional. Un abultamiento cerca de una cicatriz quirrgica habitualmente indica hernia incisional. La falta de apoyo aponeurtico se puede palpar con facilidad. En el abdomen, el abultamiento a veces no es aparente si los msculos estn relajados y el paciente se encuentra en posicin supina. Pero se puede observar con facilidad cuando se indica al paciente que levante la cabeza o genere tensin sobre los msculos abdominales de alguna otra manera. C. Hernia en la lnea media abdominal. Se muestra una hernia umbilical del adulto en la cual el anillo aponeurtico es incompleto de modo que el abultamiento queda por arriba del ombligo. Una hernia epigstrica es un abultamiento ms pequeo de grasa que sale de las capas profundas a travs de una abertura en la lnea blanca. Esta hernia habitualmente no posee un saco. A veces no se detecta salvo cuando el paciente se examina en posicin de pie y el dedo examinador se desliza hacia abajo o sobre la lnea blanca.
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examinador desliza un dedo hacia abajo siguiendo la lnea media para descubrir un pequeo nodulo, a veces reducible. En general esta hernia no posee saco peritoneal. Hernia umbilical. El ombligo puede sobresalir durante la relajacin de la pared o cuando aumenta la presin en el abdomen por adoptar la posicin erecta o mediante la maniobra de Valsalva. El tipo congnito se distingue porque el abultamiento sale a travs de la cicatriz umbilical; la palpacin del anillo revela un collar fibroso completo en continuidad con la lnea blanca. En el tipo adulto de la hernia falta el collar. La parte alta de la hernia slo est cubierta por piel (fig. 7-8C, 2). Apropiadamente se le denomina hernia paraumbilical. Es una hernia de consistencia blanda, excepto cuando hay engrosamiento por inflamacin crnica. Ocurrencia clnica. Son defectos muy comunes en lactantes y tienden a resolverse de manera espontnea a los cuatro aos de edad aproximadamente. El tipo adulto con frecuencia aparece durante el embarazo, en ascitis o cuando la presin intratorcica aumenta repetidamente como en el asma, bronquitis crnica y bronquiectasias. Hernia inguinal indirecta (fig. 7-9). El extremo lateral del conducto inguinal corresponde al anillo inguinal interno, situado justo debajo del punto medio del ligamento inguinal. En el hombre, el cordn espermatico sale de la cavidad abdominal a travs de este anillo para penetrar al conducto. El cordn espermatico atraviesa el conducto en direccin medial, sale por el anillo subcutneo (externo), justo a un lado del pubis. A continuacin, el cordn desciende siguiendo el borde del hueso plvico hacia el interior del escroto. En pacientes masculinos la hernia sigue el trayecto del cordn. Desde la cavidad abdominal puede penetrar al conducto y desplazarse en su interior slo una distancia corta o bien descender hasta la parte inferior del saco escrotal. En la mujer, la hernia sigue un trayecto similar en el conducto que en este caso contiene el ligamento redondo, correspondiente al cordn espermatico. En ambos sexos, una hernia inguinal indirecta puede formar un pequeo abultamiento sobre el punto medio del ligamento inguinal a nivel del anillo inguinal abdominal (interno). En el hombre, el trayecto del conducto se palpa colocando la punta del dedo en la parte ms declive del escroto y se invagina la pared escrotal laxa para introducir el dedo delicadamente en el anillo inguinal subcutneo (externo) (fig. 7-10A). Si el anillo est lo bastante relajado, avanzar el dedo lateralmente y en direccin ceflica a travs del conducto e indicar al paciente que tosa o puje. Una hernia pequea provoca un choque sobre el extremo del dedo. Una hernia voluminosa se percibe como una masa dentro del conducto. En la mujer, la palpacin del conducto inguinal habitualmente es insatisfactoria por la falta del tejido laxo caracterstico del hombre. Hernia inguinal directa. Una hernia que sobresale a travs de la pared posterior del conducto inguinal se denomina directa. El sitio dbil se denomina tringulo de Hesselbach, limitado lateralmente por la arteria epigstrica inferior y medialmente por el borde lateral del msculo recto abdominal y el ligamento inguinal; por lo tanto se sita casi directamente detrs del anillo inguinal subcutneo (externo). El abultamiento se observa cerca del tubrculo pbico, justo por arriba del ligamento inguinal; o sea, medial al sitio por donde sale una hernia indirecta. Con el dedo dentro del conducto inguinal se indica al paciente que tosa o puje para percibir un choque no en la punta ni en el extremo del dedo, sino ms bien sobre la cara lateral de la falange distal. Una hernia directa rara vez produce dolor. Casi siempre es adquirida y generalmente se observa en el sexo masculino.
Fig. 7-9. Hernias en la regin inguinal. Hernias inguinales. El ligamento inguinal se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta el tubrculo del pubis. Justo arriba y en direccin paralela se encuentra el conducto inguinal, un tubo aplanado entre las capas superficial y profunda de los msculos abdominales. Posee 3.5 cm (1.5 pulgadas) de longitud. El extremo lateral del conducto se abre hacia atrs en la cavidad abdominal a travs del anillo inguinal abdominal (anillo interno). El anillo no es palpable, pero se puede localizar con precisin justo arriba del punto medio del ligamento inguinal. El extremo medial del conducto se abre hacia adelante en el tejido subcutneo a travs del anillo inguinal cutneo (anillo externo), localizado en el hombre en el punto sobre los msculos abdominales donde emerge el cordn espermtico. Una hernia es "indirecta" cuando penetra al conducto a partir de la cavidad abdominal a travs del anillo inguinal abdominal; una hernia que penetra medial a este anillo es "directa". En hernias pequeas la relacin de abultamiento situado en el punto medio del ligamento inguinal es diagnstico de hernia directa o indirecta. Si la hernia es grande, la palpacin del conducto inguinal a travs del escroto puede determinar su punto de entrada al conducto. La hernia directa est representada como un abultamiento por delante de la pared posterior del conducto inguinal. Hernia femoral. Debajo del punto medio del ligamento inguinal sale del abdomen la arteria y vena femorales y en ese lugar se palpa la pulsacin de la arteria. Inmediatamente medial a sta se encuentra la vena femoral que no es palpable ni visible. El conducto femoral se sita medial a la vena, de modo que est casi a 2 cm medial del latido de la arteria. Un abultamiento en la regin del conducto femoral corresponde a una hernia femoral, sobretodo cuando aparece durante la tos o esfuerzos de pujar. Las varices de la vena safena pueden producir abultamiento justo debajo que se llena en la posicin de pie y se vaca cuando el paciente se acuesta; la palpacin durante el acto de toser produce un roce caracterstico. El recuadro muestra la protrusin de una hernia femoral hacia arriba enfrente del ligamento inguinal, de modo que se puede confundir con una hernia inguinal. En estos casos la palpacin muestra que el conducto inguinal se encuentra vaco.
Hernia escrotal. Una hernia indirecta puede penetrar al escroto; es dudoso que una hernia directa pueda hacerlo. Se dice que es posible diferenciarlas palpando la luz del conducto inguinal y siguiendo el saco hemiario hasta el punto donde sale de la
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Fig. 7-10. Examen de la regin inguinal para detectar hernia. A. Palpacin del anillo inguinal en el hombre. Se coloca la punta del dedo ndice en la parte ms declive del escroto y se dirige al interior del anillo inguinal subcutneo imaginado junto con el dedo el escroto que lo envuelve. Se indica al paciente que tosa o puje para sentir el choque del saco hemiario sobre la punta del dedo. B. Examen tridigital de Zieman para detectar hernia. El examinador permanece de pie al lado derecho del paciente con la mano derecha colocada cerca del ligamento inguinal derecho de modo que la punta del dedo medio se encuentre en el anillo inguinal externo. El dedo ndice se coloca en la vecindad del anillo inguinal interno, y el dedo anular se sita en el tringulo femoral; cuando el paciente tose, los dedos pueden detectar hernia en alguno de los tres sitios. Para examinar el lado izquierdo del paciente el examinador se coloca al lado izquierdo de dicho paciente y utiliza su mano izquierda.
cavidad abdominal, junto al pubis en la hernia directa o en el punto medio del ligamento inguinal en la indirecta. Hernia femoral. Justo por debajo del punto medio del ligamento inguinal se sita la arteria femoral. En unas pocas personas se pueden observar sus pulsaciones; en la mayora, es necesario palparla para percibirlas. Adyacente y medial a la arteria se sita la vena femoral no demostrable en el examen fsico. Inmediatamente medial a la vena se encuentra el conducto femoral, una continuacin de la vaina femoral, a travs del cual puede observarse el abultamiento producido por hernias pequeas cuando aumenta la presin dentro del abdomen. Las hernias femorales voluminosas a veces son irreducibles y sobresalen hacia arriba por delante del ligamento inguinal y as se distinguen de las inguinales. El cuello del saco de una hernia femoral se puede palpar justo a un lado y debajo del tubrculo del pubis; el cuello del saco de una hernia inguinal siempre se encuentra arriba del ligamento inguinal. Un abultamiento justo por debajo del conducto femoral puede ser una varice de la vena safena; cuando el paciente se pone en pie la varice se llena y se vaca en la posicin supina; a la palpacin, se percibe un roce caracterstico cuando la varice est llena. La inflamacin secundaria a la hiperplasia de un ganglio linf tico puede producir una masa en la regin de los vasos femorales debajo del ligamento inguinal, el llamado bubn. Comnmente se observan en lesiones chancroides, sfilis y linfogranuloma venreo.
Masa en el tringulo femoral: Hernia del obturador. Raras veces, y casi

siempre en mujeres emaciadas mayores de 60 afios de edad, el saco peritoneal sale a
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travs del agujero obturador de la pelvis y causa sensacin de plenitud o masa en el tringulo femoral. La masa no puede definirse con precisin porque el saco hemiario est cubierto por el msculo pectneo. A veces, la inflamacin se puede percibir mediante palpacin vaginal. Cuando hay estrangulamiento parcial de la circunferencia intestinal (tipo Richter), el dolor puede ser un signo tan tardo que a veces el paciente muere antes que el diagnstico conduzca a un tratamiento apropiado. Casi en la mitad de los casos de estrangulamiento hay compresin de la rama genicular del nervio obturador y el dolor se produce en la cara medial del muslo hasta la rodilla (signo de Romberg-Howship). El muslo afectado habitualmente se mantiene en semiflexin; todos los movimientos de la cadera son dolorosos. Identificacin. Este padecimiento debe distinguirse de la hernia femoral bastante ms comn. Si la masa corresponde a hernia del obturador la presin aplicada con los dedos justo por arriba de la misma contra la rama del pubis no produce dolor. EXAMEN INGUINAL DE ZIEMAN PARA IDENTIFICAR UNA HERNIA. Este procedimiento puede revelar una hernia inguinal directa o indirecta, y hernias del tringulo femoral. Con el paciente en posicin de pie, el examinador se sita a su lado derecho y coloca la palma de la mano derecha sobre la parte baja de la mitad derecha del abdomen. Extender ligeramente los dedos de modo que el dedo medio se site a lo largo de ligamento inguinal con el pulpejo en el anillo inguinal externo, el dedo ndice se encuentra sobre el anillo inguinal interno y con el dedo anular se palpa la regin del conducto femoral y el orificio de la vena safena (fig. 7-10B). Indicar al paciente que efecte una inspiracin profunda, contenga la respiracin, y puje hacia abajo como en el acto de la defecacin. A continuacin, repetir la maniobra colocndose en el lado izquierdo del paciente y palpando la ingle izquierda con la mano izquierda. Una hernia en cualquiera de los tres sitios se percibe como un deslizamiento de las paredes del saco vaco o como la protrusin de una viscera dentro del saco. Cuando se cierra el anillo interno con el dedo que palpa cualquier masa hemiaria ser diferente de la secundaria a hernia inguinal indirecta.
Alosa por arriba del ligamento inguinal: Hernia de Spigel. Consiste en un saco peritoneal con una cantidad considerable de grasa extraperitoneal que perfora la lnea semilunar para situarse en el espesor de la pared abdominal; slo est cubierto por piel, grasa subcutnea y la aponeurosis del msculo oblicuo abdominal externo. Habitualmente es asintomtica en tanto no se estrangule, en ese momento aparece una masa dolorosa en el espesor de la pared abdominal, 3 a 5 cm por arriba del ligamento inguinal. Esta masa se debe inspeccionar y palpar con el paciente de pie.
Ruidos abdominales
AUSCULTACIN DEL ABDOMEN. Con frecuencia se omite la auscultacin del abdomen, pero este procedimiento puede suministrar signos valiosos en el examen de rutina. Muchos mdicos prefieren auscultar el abdomen antes que la palpacin altere las visceras y se presente actividad anormal que puede modificar los soplos vasculares.
Capitulo 7 / El abdomen 401 Soplos abdominales. Los soplos en vasos abdominales indican flujo sanguneo turbulento en una arteria dilatada, comprimida o tortuosa. Con frecuencia el soplo se presenta en el aneurisma artico. El carcinoma heptico primario casi siempre produce soplo arterial. A diferencia del soplo venoso los arteriales son speros y pueden ser puramente sistlicos o continuos con acentuacin sistlica. A veces no se pueden distinguir de los soplos causados por la hepatitis alcohlica y rara vez se escucha un soplo venoso sobre un hemangioma heptico o en los vasos dilatados de la circulacin periumbilical en el sndrome de Cruveilhier-Baumgarten. A veces se escucha soplo sistlico-diastlico continuo causado por fstula arteriovenosa en los vasos renales. Estenosis de la arteria renal. Casi dos terceras partes de los soplos sistlicos de las arterias renales indican estenosis de la arteria renal. Los soplos son suaves, de intensidad mediana o escasa, se escuchan con mayor frecuencia justo arriba y ligeramente a la izquierda del ombligo (fig. 7-11). Unos cuantos pacientes con estenosis de la arteria renal presentan soplos sobre las regiones renales posteriores. Para el examen, el paciente debe permanecer en posicin supina con los msculos abdominales relajados. Se debe emplear el estetoscopio de campana y con la habitacin en silencio. Ruidos peristlticos. Se deber colocar la campana del estetoscopio justo por debajo y a la derecha del ombligo y escuchar para detectar gorgoteos; dbiles susurros ocasionales no son evidencia de ondas peristlticas satisfactorias. Cuando no se escuchan de inmediato, hay que sentarse y auscultar cuando menos cinco minutos.
Ocurrencia clnica. AUSENCIA DE RUIDOS. leo por peritonitis, trombosis mesentrica, neumona, mixedema, trastornos electrolticos, uremia, lesin de la mdula espinal, u obstruccin intestinal avanzada. Aunque puede haber peristalsis, los ruidos son apagados o inaudibles cuando hay neumoperitoneo. INCREMENTO DE LA PERISTALSIS. Diarrea, obstruccin pilrica, o intestinal.
Sucusin. La mezcla de aire y lquido en el estmago normal con frecuencia produce chapoteo audible cuando el paciente se mueve o las visceras se alteran por la palpacin. Pero un chapoteo muy intenso indica abundante lquido y sugiere obstruccin en estmago, intestino, o dilatacin gstrica. Roce perifonea!. Igual que su contraparte pleural, este ruido recuerda el roce de dos piezas de cuero frotadas una contra otra. El roce con frecuencia tambin es palpable. Su presencia indica inflamacin peritoneal.
Roces y soplos hepticos Soplos de la aorta abdominal
Roce esplnico por friccin Soplo por carcinoma pancretico Soplo de arteria renal
Ruidos peristlticos (tambin se encuentran en otras partes)
Fig. 7-11. Ruidos audibles en el abdomen. El punteado indica la regin ptima para auscultar los diferentes ruidos identificables en el abdomen.
A. Palpacin superficial del abdomen
B. Palpacin profunda del abdomen
Dolor en este punto cuando se levanta la mano examinadora
del paciente sobre la mano examinadora
C. Palpacin del paciente cosquilloso E. Desplazamiento de la piel durante la palpacin profunda
Fig. 7-12. Palpacin del abdomen. A. Palpacin superficial. La palma de la mano se apoya ligera pero firmemente sobre el abdomen y los dedos en aduccin oprimen la pared abdominal hacia adentro a una profundidad de casi 1 cm. El propsito es explorar toda la pared abdominal en busca de regiones de hiperestesia y aumento de la resistencia por espasmo muscular o masas slidas. No escarbar la pared abdominal con la punta de los dedos. Evidentemente las uas del examinador deben estar cortas. B. Palpacin profunda. Esta se puede efectuar con la misma tcnica empleada para la palpacin ligera, salvo que el examinador presiona a mayor profundidad. Otro mtodo eficaz es reforzar la mano que palpa presionando sobre los extremos de los dedos con los dedos de la otra mano. En esta situacin, la mano superpuesta tiene la tarea de ejercer toda la presin considerable requerida en tanto que la mano subyacente acta nicamente como sensor para percibir la masas y otros signos. C. Palpacin de abdomen cosquilloso. En una persona cosquillosa a veces es imposible tocar el abdomen sin estimular una contraccin muscular voluntaria Esto se puede superar permitiendo al paciente que coloque su propia mano ligeramente sobre la mano del examinador y siga sus movimientos. Esto le da al paciente la sensacin de que se palpa a s mismo y no se provoca cosquillas. D. Dolor de rebote. En una regin alejada del abdomen del punto donde se sospecha dolor, se coloca la mano y se empuja profundamente dentro del abdomen, luego se retira bruscamente. El dolor se experimenta en la regin afectada por el rebote del tejido. Este dolor habitualmente es signo de irritacin peritoneal. E. Exploracin durante la palpacin. Cuando la mano examinadora est palpando el abdomen, sobre todo en la palpacin profunda, la mano se mueve de una

Ocurrencia clnica. Infarto esplnico, carcinoma del hgado (cuando se acompaa de soplo), absceso heptico, hepatitis sifiltica, perihepatitis gonoccica y despus de biopsia heptica.
Palpacin abdominal superficial

MTODO DE PALPACIN ABDOMINAL SUPERFICIAL. Antes de palpar el abdomen se indica al paciente que seale la regin que ms le duele. Se descubre el abdomen del paciente y se le indica que hunda la pared abdominal igual que un soldado en posicin de firmes. El paciente debe dirigir la atencin del examinador a cualquier regin donde sienta malestar. A continuacin, el examinador coloca la mano sobre el abdomen del paciente a una distancia aproximada de 15 cm y le indica que infle el estmago como tratando de tocarle la mano. Una vez ms, se solicita al paciente que indique el sitio donde siente molestias. Por ltimo, se le pide que tosa. Todas estas maniobras tienen la intencin de provocar movimientos en la superficie peritoneal sin contacto directo con el paciente. Antes de intentar la palpacin profunda se debe practicar la palpacin superficial en todo el abdomen. Con sta se descubren regiones de hiperestesia y aumento de resistencia que posteriormente deben examinarse con detalle. Mediante un examen preliminar cuidadoso el examinador deber evitar dolores que pueden causar rigidez muscular voluntaria e interferir con una palpacin ms profunda. Mientras se practica la palpacin, es necesario observar la cara del paciente para detectar sufrimiento. A veces, se encuentran masas que no pueden detectarse cuando se oprime con fuerza. Para la palpacin superficial, se coloca toda la palma de la mano derecha con los dedos en extensin y juntos sobre la superficie del abdomen; se requiere presionar delicadamente con la punta de los dedos hacia el interior del abdomen hasta una profundidad de casi 1 cm (fig. 7-12A). Cuando los sntomas, o el resultado de la inspeccin dirigen la atencin a una regin particular, sta se examinar al ltimo. Si ninguna regin est bajo sospecha, iniciar en el pubis y palpar hacia arriba en direccin al borde costal. De otro modo, se puede pasar por alto un hgado o un bazo enormes debido a que no se palpa su borde inferior.
Cosquillas. Algunas personas, sobre todo nios, se muestran hipersensibles o la ms leve palpacin del abdomen les causa cosquillas; encogen el cuerpo, gesticulan o ponen en tensin los msculos de modo que el examinador no puede evaluar dolor o masas subyacentes, pero estos pacientes toleran una presin suficiente para producir dolor cuando se aplica el estetoscopio. El examinador puede indicar al paciente que coloque sus propios dedos sobre los dedos del examinador para seguir los movimientos durante la palpacin (fig 7-12C); para el paciente esto tiene el efecto de sustituir con sus propios dedos los del examinador que le producen cosquillas.
Dolor directo. En caso de inflamacin localizada en la pared abdominal, peritoneo o una viscera se produce dolor directo. Un rgano slo duele cuando su cpsula est distendida.
manera especial. Los dedos permanecen relativamente fijos sobre un sitio de la piel, y la pared del abdomen se desplaza con los mismos dedos con un movimiento lento y delicado hacia atrs y adelante para distinguir masas y superficies subyacentes. Los dedos no deben deslizarse sobre la piel sino ms bien arrastrar la piel junto con ellos.
404 Exploracin diagnstica Dolor de rebote (signo de Blumberg). Juntar los dedos y con las puntas oprimir cuidadosamente la pared abdominal, luego retirarlos sbitamente (fig. 7-12D). El dolor transitorio provocado despus al retirar la presin se denomina dolor de rebote. El dolor se presenta en el sitio donde se aplica la presin o en un punto alejado. Cuando se sospecha cul es el sitio inflamado, es mejor ejercer presin profunda en un punto alejado de dicho sitio. Un mtodo alterno y menos doloroso es la percusin superficial indirecta. El dolor de rebote es un signo confiable de inflamacin peritoneal. Dolor causado por una sacudida (signo de Markle). En el paciente ambulatorio el dato de dolor por sacudida del abdomen puede ser un mejor signo para localizar irritacin peritoneal que el dolor de rebote. Este signo se explora mediante una sacudida del cuerpo al chocar los talones contra el piso. Indicar al paciente que permanezca de pie con las rodillas extendidas. A continuacin, que levante el cuerpo sobre la punta de los dedos y bruscamente se relaja para que los talones choquen contra el piso y le sacudan todo el cuerpo. Se le interroga acerca de presencia y sitio de cualquier dolor percibido en el abdomen. Es frecuente obtener resultados positivos falsos. Este signo debe explorarse cuando la rigidez de los msculos abdominales impide la palpacin para provocar dolor de rebote. El dolor abdominal durante la marcha probablemente equivale a esta prueba.
Ocurrencia clnica. La irritacin peritoneal se presenta en apenaicitis aguda, colecistitis, absceso, infarto de rganos abdominales, diverticulitis aguda, iletis regional, inflamacin plvica y otros padecimientos relacionados con peritonitis, inflamacin dentro del abdomen o ambas cosas.
Hiperestesia cutnea. Es posible demostrar una regin de hiperestesia sobre la piel de la regin apendicular cuando el apndice est inflamado y todava no se perfora. Se puede emplear cualquiera de dos mtodos (fig. 7-13 A). Con la punta de un objeto romo se golpea levemente la piel siguiendo lneas paralelas en tanto se observa la cara del paciente para detectar expresiones de dolor. El otro mtodo consiste en tomar la piel levemente entre los dedos ndice y pulgar y tirar cuidadosamente del pliegue. Esta maniobra es dolorosa en regiones hiperestsicas. Hay que tener cuidado de no pellizcar la piel.
Crepitacin subcutnea. En medicina, el trmino crepitacin se emplea no

slo en su sentido original de chasquido, sino tambin se aplica a una variedad de sensaciones tctiles muy diferentes (estertores crepitantes, crepitacin del hueso, crepitacin de tendones, crepitacin articular, crepitacin del intestino). En el tejido subcutneo, crepitacin es la sensacin tctil percibida cuando se oprimen con los dedos burbujas de gas situadas debajo de la piel o en las capas subyacentes. Las burbujas se sienten como pequeos nodulos fluctuantes libremente desplazables cuando se comprime el tejido (fig. 7-13B). Los nodulos en s no son dolorosos ni hipersensibles. Este tipo de crepitacin subcutnea es patognomnica de enfisema subcutneo o de gangrena gaseosa. En el enfisema subcutneo las burbujas contienen aire que penetra a los tejidos a travs de heridas quirrgicas o traumatismos, p. ej., costillas fracturadas que perforan el pulmn. En la gangrena gaseosa, el desarrollo de microorganismos anaerobios en los tejidos produce burbujas de gas. En esta ltima enfermedad hay signos de infeccin generalizada grave.
Burbujas de gas. Piel.
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A. Exploracin de la hiperestesia cutnea
B. Exploracin de la crepitacin subcutnea
Fig. 7-13. Exploracin de la hiperestesia y crepitacin subcutneas. A. Hiperestesia. En uno de los mtodos, la piel se golpea ligeramente con la punta de un alfiler y se indica al paciente que diga cundo percibe la sensacin de dolor; o se puede observar la expresin facial del paciente para detectar signos de malestar. Otro mtodo consiste en tomar ligeramente con la punta de los dedos ndice y pulgar un pliegue de piel, tirar de dicho pliegue alejndolo de las capas subyacentes. Esta maniobra produce dolor en regiones de hiperestesia cutnea; es necesario tener cuidado de no pellizcar la piel para producir dolor. En la apendicitis aguda, con frecuencia se observa un rea de hiperestesia en cuadrante inferior derecho del abdomen; puede afectar todo el cuadrante o cualquier porcin del mismo. La presencia de hiperestesia en la apendicitis aguda precede a la perforacin. B. Crepitacin subcutnea. Cuando hay burbujas de aire o de otro gas en el tejido subcutneo como en el msculo subyacente la presin aplicada sobre la piel produce una sensacin peculiar causada por el desplazamiento de las burbujas situadas por debajo de los dedos o, en algunos casos, el entallamiento de dichas burbujas. En ocasiones, esto se puede acompaar de un chasquido audible. La presencia de crepitacin subcutnea es patognomnica de enfisema subcutneo o de gangrena gaseosa.
Resistencia a la palpacin: Rigidez del msculo voluntario. El aumento

de tono muscular en la pared abdominal se debe a falta de relajacin a causa de la postura, a temblores por fro en el medio ambiente o en las manos del examinador o miedo a sufrir dolor durante el examen. Esta rigidez impide una palpacin profunda eficaz; se distingue de la rigidez involuntaria porque puede suprimirse con maniobras adecuadas. El examen debe practicarse en una habitacin tibia o con el paciente cubierto de manera adecuada. Las manos del examinador deben calentarse; a veces es necesario lavarlas con agua caliente. El paciente debe permanecer acostado en posicin cmoda con la cabeza apoyada sobre una o ms almohadas. Una almohada debajo de las rodillas para producir una ligera flexin de los muslos contribuye a relajar al paciente. Indicar al paciente que respire con la boca abierta. A veces conversar con el paciente puede relajarlo. Es posible tranquilizarlo contra el dolor empleando palabras suaves y maniobras deliberadamente cuidadosas. Cuando todas las medidas habituales fracasan, el examinador puede comprimir firmemente la parte baja del esternn con la mano izquierda en tanto palpa el abdomen con la mano derecha. Si el paciente intenta efectuar una inspiracin contra la presin ejercida por el examinador, sus msculos abdominales se relajan.
Resistencia a la palpacin: Rigidez muscular involuntaria. La irritacin

peritoneal, por causas infecciosas o neoplsicas, causa espasmo muscular reflejo. La persistencia de la rigidez a pesar de maniobras relajantes demuestra que es involuntaria. Con frecuencia, una rigidez de este tipo es unilateral, en tanto que la rigidez voluntaria es simtrica. Cuando el paciente intenta levantar el tronco de la posicin horizontal sin
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emplear los brazos se produce dolor. La rigidez involuntaria de msculos no necesariamente causa dolor, de modo que debe diferenciarse de la resistencia de una masa en la pared abdominal. La asimetra se detecta colocando las manos simtricamente sobre el abdomen del paciente, en un solo cuadrante cada vez, para evaluar cuidadosamente y de manera alternativa la tensin del msculo en cada lado; as puede descubrirse el sitio donde hay resistencia involuntaria.
Resistencia a la palpacin: Masas abdominales. Si la masa es lo bastante

grande o prxima a la pared abdominal, puede provocar una resistencia cada vez mayor a la palpacin superficial. Hay que distinguir una masa slida del espasmo muscular. Observar si el rea de distribucin de los sitios donde se encuentra resistencia corresponde a un msculo abdominal o recuerda la forma de una viscera. Si se establece la presencia de una masa hay que determinar su ubicacin, en la pared o en la cavidad. Si no se considera la posibilidad de una localizacin intramural a veces se llega a la conclusin errnea de que todas las masas estn dentro de la cavidad. Un ejemplo clsico de una masa diagnosticada errneamente es el hematoma del msculo recto abdominal, casi siempre considerado como masa dentro del abdomen. Las masas intramurales se pueden palpar aun cuando los msculos abdominales estn tensos; en tanto que las masas dentro de la cavidad estn protegidas de la palpacin si hay tensin en la pared abdominal (fig. 7-14). La palpacin superficial slo puede definir la presencia de una masa y su localizacin; mayor informacin debe investigarse mediante palpacin profunda y otros procedimientos.
Palpacin abdominal profunda

MTODOS DE PALPACIN ABDOMINAL PROFUNDA. Luego de la palpacin superficial se debe practicar la palpacin profunda. Confirmar los datos obtenidos por inspeccin y palpacin superficial; explorar dolor y masas profundas no sospechadas previamente. Observar la expresin facial del paciente en tanto se practica la palpacin. Posicin del paciente. Aunque casi todo el examen abdominal se ejecuta con el paciente en posicin supina, no se debe adoptar esto como rutina fija, de modo que psicolgicamente no hay disposicin o capacidad para colocar al paciente en otras posiciones para la bsqueda de informacin. Cuando sea apropiado, se debe girar al paciente para colocarlo en una u otra posicin lateral. A veces, apoyando al paciente sobre rodillas y codos se detectan masas de otra manera inaccesibles. La posicin erecta puede ser aconsejable y es obligatoria para el examen apropiado de algunas hernias. Mtodos de palpacin. En la palpacin unimanual profunda del abdomen, se emplea la superficie palmar de la mano derecha; los dedos juntos oprimen a mayor profundidad que en la palpacin superficial (fig. 7-12B). La mano se debe colocar a manera de recibir las sensaciones tctiles en los pulpejos de los dedos ndice y medio. Adems del movimiento hacia la profundidad, los pulpejos de los dedos deben deslizar la pared abdominal sobre las estructuras subyacentes, hacia atrs y hacia adelante en un intervalo de 4 a 5 cm (fig. 7-12E). Si la pared es muy resistente o el objeto que se palpa muy profundo, se emplea la palpacin reforza-
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B. Palpacin de masa en la pared abdominal
Fig. 7-14. Diferenciacin entre masas intramurales e intraabdominales. Este problema es motivo de errores clsicos en la medicina clnica. Una masa se puede percibir errneamente en el abdomen como intraabdominal cuando en realidad se encuentra en la pared del abdomen. Esto se oye improbable, pero muchos clnicos competentes han cometido este error. La palpacin de la masa mientras el paciente levanta la cabeza de la almohada puede diferenciarlo. Cuando el msculo abdominal entra en tensin la masa intraabdominal se desplaza hacia afuera de la mano que palpa, en tanto que la masa intramural permanece accesible.
da. La mano derecha que examina ejecuta las maniobras previamente descritas, pero los dedos de la mano izquierda presionan sobre las articulaciones falngicas distales de la mano derecha; de modo que la mano izquierda ejerce presin en tanto la derecha recibe las sensaciones tctiles con sus msculos relativamente pasivos. Si la masa es pequea su espesor se determina tomndola entre los dedos ndice y pulgar; cuando es de mayor tamao se emplea palpacin bimanual colocando una mano a cada lado de la masa. Ms tarde se describirn las variaciones de la tcnica en cada situacin. Si la presencia de lquido Ubre en la cavidad abdominal impide el acceso a la masa, puede ser til el rebote. Los dedos de la mano derecha se hunden de manera sbita y profundamente en el abdomen, en la regin donde se sospecha la presencia de una masa, sta rebota hacia arriba y toca la punta de los dedos examinadores; esto ocurre si la masa puede desplazarse libremente. Caractersticas de una masa abdominal. Cuando se percibe una masa, el examinador debe definir el rgano o tejido donde se origina y la condicin patolgica del tejido afectado. Se pueden extraer muchas conclusiones de las caractersticas de una masa. Durante el examen hay que explorar toda una serie de cualidades y describirlas de manera adecuada; pasar por alto una sola puede conducir a errores diagnsticos. Localizacin: Conocer el sitio donde se encuentra la masa dentro del abdomen limita el nmero de rganos posibles que deben considerarse; p. ej., una masa en el cuadrante superior izquierdo slo puede ser bazo, rin izquierdo o colon. Tamao: Puede ser un indicio del proceso patolgico presente o de su extensin; p. ej., hgado de grandes dimensiones slo puede ser resultado de carcinoma o de leucemia mieloctica. Forma: Algunos rganos pueden identificarse por su forma, p. ej., rin, bazo e hgado. Consistencia: Los procesos patolgicos pueden inferirse a partir de la resistencia que opone la masa a la compresin; p. ej., el carcinoma heptico a veces tiene una consistencia dura como de piedra, el tumor
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esplnico de origen infeccioso es blando. Superficie: Una viscera de superficie lisa implica afeccin difusa; por ejemplo un hgado nodular sugiere metstasis neoplsica, granulomas o fibrosis irregular caracterstica de la cirrosis portal. Dolor: La causa puede ser proceso inflamatorio agudo o distensin de la cpsula de una viscera; por ejemplo, la cpsula heptica distendida es dolorosa, en tanto que en muchos procesos neoplsicos o en la cirrosis el hgado no duele. Movilidad: Una masa que se desplaza con el diafragma sugiere rgano pediculado, mesenterio, o ligamento; esta caracterstica, por ejemplo, se emplea para diferenciar entre masas peritoneales y retroperitoneales. Pulsatilidad: Este atributo es difcil de recordar, pero debe subrayarse su importancia. En ocasiones se ha incidido un aneurisma porque el examinador olvid considerar si la masa era pulstil.
Ausencia de pulso en la artera femoral (sndrome de Leriche). Es necesario cultivar el hbito de palpar las arterias femorales como primer procedimiento en el examen del abdomen. La disminucin o la ausencia del pulso femoral, a veces es el primer signo observado en un examen rutinario que conduce al diagnstico de coartacin artica, trombosis en la aorta terminal (sndrome de Leriche), trombosis de la arteria iliaca primitiva, o aneurisma disecante de la aorta. Cuando se olvida este signo tan simple en el examen fsico se pueden pasar por alto enfermedades graves. Si el pulso femoral est disminuido o ausente, se deben palpar los pulsos iliacos hacia arriba incluyendo la bifurcacin de la aorta. La aorta se bifurca unos 2 cm por debajo y ligeramente a la izquierda del ombligo. Una lnea trazada desde la bifurcacin hasta el punto medio de la lnea situada entre la espina iliaca anterosuperior y la snfisis del pubis indica el trayecto de la arteria iliaca; el tercio superior representa la iliaca primitiva, los dos tercios inferiores marcan la iliaca externa. En personas normales a veces no se palpan estos vasos, pero discrepancias del pulso en ambos lados son particularmente significativas. La disminucin o ausencia del pulso femoral tambin debe juzgarse en relacin con la presencia o ausencia de pulsos distales en esa arteria.
PALPACIN DEL CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO DEL ABDOMEN. Normalmente, no se palpan masas en esta regin. Para percibir el bazo o el rin izquierdo ligeramente hipertrofiados mantenerse de pie en el lado derecho del paciente acostado y utilizar palpacin bimanual, con la mano derecha empujando dentro del abdomen y la mano izquierda levantando la espalda del paciente (fig. 7-15). Para ejecutar esto, colocar la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal en el cuadrante superior izquierdo y las puntas de los dedos ndice y medio justo por debajo del borde costal en la lnea axilar anterior izquierda. Colocar la palma de la mano izquierda en la regin medioaxilar izquierda del trax con los dedos incurvados hacia atrs para apoyar la pared torcica a nivel de las costillas undcima y duodcima. Indicar al paciente que inspire profunda y lentamente por la boca. Durante la espiracin aproximar las dos manos levantando la pared posterior con la mano izquierda, en tanto que delicada pero firmemente se empujan los dedos juntos de la mano derecha hacia atrs y hacia arriba por detrs del borde de las costillas. Si la aproximacin mutua de las dos manos coincide de manera apropiada con la inspiracin, el borde descendente de la viscera aumentada de
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Fig. 7-15. Palpacin bimanual del cuadrante superior izquierdo. La mano derecha se introduce detrs del borde costal izquierdo en la lnea media axilar, y la mano izquierda se coloca debajo de la parte inferior del trax de modo que los dedos se incurvan hacia atrs por debajo de las costillas inferiores. Se indica al paciente que efecte una inspiracin profunda; conforme se alcanza la mxima inspiracin, la mano derecha se empuja ms profundamente por detrs del margen costal hacia arriba, en tanto que la mano izquierda levanta la parte posterior del trax en direccin de la flecha. Esto se repite varias veces, y en cada intento se cambia la posicin de la mano derecha.
tamao tocar la punta de los dedos ndice y medio. Si se percibe satisfactoriamente el borde del rgano, repetir el procedimiento con el paciente acostado parcialmente sobre su lado derecho. El bazo se encuentra en una posicin ms superficial que el rin izquierdo; para este ltimo, palpar ms profundamente y un poco ms cerca de la lnea media. Las masas de mayor tamao se pueden percibir sin necesidad de palpacin bimanual. El mtodo de las dos manos se emplea con
Mano receptora
Fig. 7- 16. Rebote de masas dentro del abdomen. El trmino rebote se aplica a dos maniobras un poco diferentes. A. Cuando se emplea una mano, los dedos juntos se hunden bruscamente en el abdomen y se mantienen en ese sitio; una masa libremente movible rebota hacia arriba y se puede percibir con los dedos. Esta es la maniobra que se emplea ms comnmente para sentir un hgado crecido oculto en parte por lquido libre en la cavidad abdominal. B. El rebote bimanual se emplea para determinar el tamao de una masa de dimensiones considerables en el abdomen. Una mano (p) empuja la pared abdominal anterior, en tanto que la mano receptora (r) palpa el flanco para estimar el grosor de la masa.
un cierto tipo de rebote (fig. 7-16). Colocar las manos en la posicin previamente descrita; levantar la pared posterior del trax con la mano izquierda y permitir que la mano derecha reciba pasivamente el impulso procedente de la masa empujada hacia adelante. Esta maniobra indica la extensin hacia atrs de la masa; habitualmente el rin se sita en una posicin ms posterior que el bazo. Otras masas en el cuadrante superior izquierdo deben examinarse segn lo requieran las circunstancias. Para la palpacin de un bazo moderadamente hipertrofiado con el mtodo de Middleton se indica al paciente que apoye el hemitrax izquierdo sobre su mano izquierda empuada (fig. 7-17). Permanecer de pie en el lado izquierdo del paciente, frente a sus pies; el examinador introduce sus dos manos sobre el margen costal izquierdo de modo que la punta de los dedos apunte hacia arriba por detrs de las costillas. Percibir el borde esplnico durante la inspiracin profunda del paciente.
Masa en CSI: Esplenomegalia. El bazo de un adulto normal se sita inmediatamente por debajo de la bveda del hemidiafragma izquierdo con su superficie convexa separada de la caja torcica por el seno costofrnico de la pleura que slo contiene al pulmn durante la inspiracin profunda. El bazo de tamao y posicin normales no es accesible por palpacin abdominal (fig. 7-18). Su eje longitudinal se sita inmediatamente por detrs y paralelo a la dcima costilla oblicua en la lnea media axilar; su longitud es de casi 12 cm (anchura de la palma de la mano). Su anchura es de 7 cm (cuatro traveses de dedo) y se extiende desde la novena hasta la undcima costillas. Dada su direccin oblicua, la anchura determina la extensin vertical del rea de matidez esplnica en la regin medioaxilar. La percusin de esta rea (percusin del espacio de Traube) es una rutina recomendable; si la extensin es normal casi se puede excluir con certeza la esplenomegalia. El aumento del rea de matidez esplnica suprime el ruido timpnico sobre la burbuja de aire gstrico y puede ser por lquido en
Fig. 7-17. Palpacin del bazo (mtodo de Middleton). El examinador permanece de pie en el lado izquierdo del paciente frente a sus pies. La mano izquierda del paciente se coloca debajo de la undcima costilla izquierda de modo que eleve un poco su trax de la mesa. El examinador incurva ambas manos alrededor del margen costal izquierdo de modo que los dedos queden hacia arriba debajo de las costillas. Cuando el paciente efecta una inspiracin profunda se percibe el margen esplnico sobre la punta de los dedos.
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el estmago o heces en el colon, pero es un dato que siempre debe alertar al examinador para investigar con mayor cuidado la esplenomegalia [AN Barkun, M Camus, L Green et al.: The bedside assessment of splenic enlargement, Am J Med 91:512-18, 1991]. Un bazo normal pesa aproximadamente 150 g; en algunos padecimientos el peso de este rgano aumenta hasta 6 000 g, o ms. Con raras excepciones el bazo hipertrofiado retiene su forma y marcas caractersticas. El diafragma impide el crecimiento hacia arriba, por lo tanto el polo inferior se desplaza hacia abajo por fuera de la caja torcica y siguiendo su eje oblicuo se dirige hacia la fosa iliaca derecha. En raras ocasiones atraviesa la lnea media y su polo inferior alcanza la pelvis del lado izquierdo. En las infecciones agudas el bazo presenta hipertrofia moderada, consistencia blanda y bordes romos; en padecimientos crnicos el bazo tiene consistencia firme o dura y bordes agudos. El bazo hipertrofiado no es doloroso excepto cuando hay inflamacin peritoneal a causa de infeccin o infarto. El bazo hipertrofiado retiene la escotadura esplnica caracterstica en el borde medial prxima al polo inferior.
Fig. 7-18. Relaciones anatmicas del bazo normal e hipertrofiado. A. Posicin normal del bazo vista desde la superficie anterior del trax y el abdomen. La regin de matidez esplnica se encuentra en la parte posterior de la axila izquierda y habitualmente no excede una distancia vertical mayor de8o9 cm. B. Bazo normal en vista lateral izquierda; el bazo se sita oblicuamente con su eje longitudinal siguiendo el trayecto de la dcima costilla. Sus bordes largos coinciden con la novena y undcima costillas. C. La superficie anterior del bazo se divide en regiones que entran en contacto con otras vsceras. D. La direccin en la cual se hipertrofia el bazo est indicada por las lneas punteadas, el eje longitudinal de los puntos hipertrofiados se dirige hacia abajo y oblicuamente hacia la snfisis del pubis.
412 Exploracin diagnstica El examinador debe explorar con cautela la esplenomegalia. Aunque poco comn, en ocasiones el bazo se rompe durante las maniobras vigorosas para identificar si est hipertrofiado. Esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes con mononucleosis infecciosa. Un problema comn es establecer si una masa hipertrofiada corresponde al bazo o al rin izquierdo. Frecuentemente es difcil y casi siempre se toma por error un tumor renal como bazo; ambos rganos tienen la misma conformacin general. El rin hipertrofiado se proyecta hacia adelante y hacia abajo y adopta una posicin muy similar a la del bazo hipertrofiado. Habitualmente, el tumor renal es ms grueso que el bazo segn puede juzgarse por palpacin bimanual; tambin se extiende un poco ms hacia atrs. A veces, el bazo presenta bordes agudos, una caracterstica que lo identifica por completo; el rin nunca tiene bordes agudos. Una hendidura sobre el borde medial podra servir para identificar la masa como bazo, pero la presencia de un tumor renal lobulado puede simular estrechamente la escotadura esplnica. La diferencia slo se establece mediante ultrasonografa.
Ocurrencia clnica. Una clasificacin etiolgica de la esplenomegalia incluye infecciones (bacterianas, virales y por protozoarios), trastornos circulatorios, enfermedades hemolticas, policitemia vera, linfomas, algunos trastornos metablicos y neoplasias. La clasificacin de Adams basada en el grado de hipertrofia es ms til en el diagnstico y en este libro se emplea en una forma ligeramente abreviada. HIPERTROFIA LEVE. Congestin crnica pasiva, en la insuficiencia cardiaca prolongada, paludismo agudo, fiebre tifoidea, endocarditis bacteriana aguda, otras infecciones agudas y subagudas, lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide, leucemia linftica aguda, talasemia menor. HIPERTROFIA MODERADA. Raquitismo, hepatitis, cirrosis heptica, linfoma, leucemias crnicas, mononucleosis infecciosa, anemia perniciosa, anemias hemolticas, abscesos e infartos, amiloidosis, esquistosomiasis. HIPERTROFIA VOLUMINOSA. Leucemia mieloctica crnica, mielofibrosis, policitemia vera, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick, talasemia mayor, paludismo crnico, sfilis congnita, leishmaniasis, obstruccin de la vena porta.
Masa en CSI: Rin izquierdo hipertrofiado. En condiciones normales

cada rion pesa aproximadamente 150 g, similar al peso del bazo. El eje longitudinal es de 11 cm, la anchura de 5 cm y el espesor de 2.5 cm aproximadamente; de modo que el rin recuerda al bazo en tamao y forma. En posicin supina, la parte inferior de la cavidad abdominal est formada por la columna vertebral y los dos msculos psoas cuyo origen se encuentra en la doceava vrtebra torcica, conforme se dirigen hacia abajo se separan para formar un tringulo issceles (fig 7-19). El rin izquierdo se sita con su borde e hilio justamente sobrepuestos al borde del psoas. La doceava costilla cruza la parte media de la cara posterior. Los dos tercios superiores de la cara anterior del rin estn cubiertos, a su vez, por el bazo, situado en una posicin ms lateral y anterior. Aunque el polo renal inferior se encuentra en posicin mucho ms baja que el bazo, un rin izquierdo de tamao normal no se percibe a travs de la pared abdominal. Cuando el rin aumenta de tamao queda limitado hacia atrs por el psoas y la doceava costilla; el bazo impide el crecimiento hacia arriba y por lo tanto el rin slo puede crecer hacia adelante y abajo. Un tumor renal palpable se presenta como una masa de forma parecida a rin o bazo; la tcnica de rebote revela que se extiende mucho ms hacia atrs que el sitio donde habitualmente se localiza el bazo. El rin siempre carece del borde agudo caracterstico del bazo debido a su posicin retroperitoneal. Un rin lobulado puede tomarse errneamente por la escotadura esplnica.
Fig. 7-19. Relaciones anatmicas de los riones normales. A. Se indica la posicin normal del rin vista desde la superficie anterior del abdomen. Ntese el rin derecho situado enfrente de la doceava costilla, en tanto que el rin izquierdo se sita un poco ms alto frente a la onceava y la doceava costillas. B. Las superficies anteriores de ambos riones muestran las regiones en contacto con las visceras suprayacentes.
En la superficie de un rin hipertrofiado aparecen con mayor frecuencia que en la del bazo, irregularidades causadas por neoplasmas o quistes. Un tumor renal verdaderamente voluminoso y desplazable puede colocarse en la lnea media, igual que un rin hidronefrtico voluminoso que se presenta exactamente en la misma localizacin. Ocurrencia clnica. Hidronefrosis, neoplasias, quistes. Dolor costovertebral. Se produce por palpacin digital. El dedo ejerce presin en direccin radial dentro de los tejidos blandos incluidos en el ngulo costovertebral, entre la columna y la doceava costilla (fig. 7-19). Alternativamente, se puede golpear el mismo punto con el taln de la mano para sacudir los tejidos que rodean la regin renal. Dolor en esta regin indica inflamacin del rin o en la regin paranfrica como en la pielonefritis. Masa CSI: Ptosis del rin izquierdo. No es muy difcil identificar un rin de tamao normal desplazado. Por su forma y tamao se le puede percibir e identificar con facilidad cuando se desplaza de su posicin normal; a veces se encuentra en la pelvis.
PALPACIN DEL CUADRANTE SUPERIOR DERECHO DEL ABDOMEN. En esta regin, los principales rganos que deben palparse son hgado, vescula biliar y rin derecho. Para detectar hipertrofia moderada de estas visceras se requiere palpacin bimanual. La palpacin se emplea igual que en el cuadrante superior izquierdo, excepto que la mano izquierda, o sea la que levanta, debe estar en posicin supina en vez de pronacin al encorvar los dedos en la parte baja del trax prxima al examinador (fig. 7-20). Adems, la mano derecha, o sea la que empuja, debe dirigirse de modo que la punta de los dedos ndice y medio se encuentren paralelos al margen costal derecho y al supuesto borde del hgado.
Masa CSD: Hgado palpable. Muchas veces no se confirma el diagnstico clnico de hepatomegalia en la autopsia porque el clnico no aprecia la capacidad para
Fig. 7-20. Palpacin bimanual del cuadrante superior derecho. La mano derecha con los dedos en aduccin se introduce debajo del borde costal derecho con la superficie palmar de la mano tocando la superficie abdominal; las sensaciones tctiles se perciben con la punta de los dedos de esta mano. La mano izquierda en supinacin se coloca debajo de la parte inferior del trax. Cuando el paciente efecta una inspiracin profunda, la mano derecha se mueve ms hacia arriba y hacia adentro conforme se alcanza el mximo de la inspiracin. Simultneamente se levanta el hemitrax derecho con la mano izquierda en direccin de la flecha. La maniobra se emplea especialmente para percibir el hgado o el rin derecho.
girar de un hgado de tamao normal. Se puede considerar el hgado como un cuerpo con una superficie convexa y otra cncava que llena toda la parte anterior del cuadrante superior derecho atrs de las costillas y cuyo lbulo izquierdo se extiende hasta la lnea medioclavicular izquierda. El plano de la superficie cncava se inclina hacia atrs y abajo. Aunque el margen anterior del hgado se extiende a travs del ngulo intercostal, rara vez se percibe el tercio izquierdo de este borde debido a la suspensin de la tensa aponeurosis y el msculo que atraviesan dicho ngulo. El hgado es pesado y con estructuras de suspensin relativamente escasas. Los ligamentos coronales que lo unen al diafragma se originan detrs de la convexidad de la viscera (fig. 7-21). El diafragma no es lo bastante fuerte para soportar el peso del hgado; para soportar el tirn hacia abajo recibe ayuda de la presin negativa dentro del trax, de los vasos del hilio heptico situados a la izquierda del centro de masa y de la presin que los msculos abdominales ejercen sobre la viscera y la grasa de la cavidad. Se pueden considerar dos ejes de rotacin: un eje transverso que atraviesa el hgado cerca de su unin con el ligamento coronario y un eje anteroposterior cerca del hilio, a la izquierda del centro de la masa. La rotacin hacia abajo sobre el eje transversal es causa de que un hgado de tamao normal presente una porcin mayor de su superficie anterior por debajo del margen costal. La rotacin hacia abajo alrededor del eje anteroposterior muestra una lengeta de hgado en el flanco derecho (fig. 7-21A). Se puede esperar rotacin del hgado en cualquier padecimiento que descienda el domo diafragmtico, vace la cantidad normal de grasa en la cavidad abdominal o disminuya el tono de los msculos abdominales. Para establecer el diagnstico de hepatomegalia se debe percutir el borde superior del plano heptico en el sexto espacio intercostal derecho o ms arriba. El borde inferior del hgado debe palparse bien por abajo del margen costal; en algunas personas normales se palpa con facilidad el hgado justo por debajo del margen de las costillas. El margen palpable debe ser burdamente paralelo al borde costal y no descender casi
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Fig. 7-21. Rotacin de un hgado de tamao normal que permite palparlo debajo del margen costal. Normalmente el hgado se conserva debajo del borde costal derecho, inaccesible a la palpacin, y suspendido por sus ligamentos coronarios y la fijacin de su aponeurosis prevertebral por medio de los vasos sanguneos del hilio. La musculatura del diafragma no sostiene los 1 500 g de hgado si no fuera ayudada por la presin negativa dentro de la pleura por arriba y la presin positiva del contenido abdominal por abajo. El hundimiento del diafragma o la relajacin de la presin intraabdominal permiten que un hgado de tamao normal descienda ms all del borde costal y entonces pueda palparse (ptosis). Con el diafragma fijo, el hgado puede girar sobre uno o dos ejes y entonces puede palparse el hundimiento del diafragma; incrementa la superficie palpable que la rotacin permite. A. El hgado puede girar sobre un eje anteroposterior cerca de su lado izquierdo. Con esta rotacin a la derecha, el borde inferior del hgado aparece debajo del borde costal presentando su propio borde y formando un ngulo con el margen costal. B. Cuando el hgado de tamao normal gira sobre un eje transversal, el borde que aparece debajo del margen costal es aproximadamente paralelo al mismo. Esto slo se puede distinguir de la hipertrofia heptica porque la superficie anterior se incurva hacia adentro.
verticalmente por el flanco (fig. 7-21 A). Cuando no se percibe con claridad el borde inferior slo se justifica un diagnstico provisional de hepatomegalia; una conclusin basada exclusivamente en la extensin de la matidez heptica es dudosa. En la superficie palpable se deben examinar consistencia y presencia de nodulos. El dolor se puede provocar mediante palpacin directa o percusin con el puo (fig. 7-22). Este ltimo procedimiento se lleva a cabo colocando la palma de la mano izquierda sobre el trax en la regin de mayor matidez heptica; se aplica un golpe leve sobre el dorso de la mano con el puo derecho. En la colecistitis aguda hay dolor a la percusin. La centelleografa con radioistopos, la ultrasonografa y el rastreo TC pueden revelar tamao y forma del hgado y los defectos por abscesos y neoplasias. La superficie del hgado debe palparse para detectar roces por friccin y auscultarla en busca de soplos. Cuando estos dos signos coinciden, es muy alta la probabilidad de carcinoma heptico. Ocurrencia clnica. LISO E INDOLORO. Infiltracin adiposa del hgado, congestin heptica pasiva tarda, cirrosis portal, hemocromatosis, linfoma, obstruccin portal, trombosis de
la vena heptica, leucemia linfoctica, raquitismo, amiloidosis, esquistosomiasis, kalaazar. Liso Y DOLOROSO. Insuficiencia cardiaca congestiva temprana, hepatitis aguda, hepatitis amibiana, absceso heptico amibiano, absceso heptico mltiple. NODULAR. Cirrosis portal heptica tarda, sfilis terciaria, quiste hidatdico del hgado, metstasis de carcinoma. MUY GRANDE. Carcinoma metastsico, leucemia mieloctica crnica. MUY DURO. Carcinomatosis.
Fig. 7-22. Percusin con el puo sobre el hgado. La palma de la mano izquierda se aplica por delante de las costillas inferiores en el hemitrax derecho. El dorso de la mano asentada sobre el trax se golpea ligeramente con el puo de la mano derecha. Este impacto causa dolor en la hepatitis aguda y en la colecistitis aguda.
Masa CSD: Hgado pulstil. Un hgado hipertrofiado puede mostrar movimientos con cada pulsacin arterial. El movimiento puede transmitirse por el solo contacto directo del rgano con la aorta abdominal o puede ser consecuencia de verdaderas pulsaciones por contraccin y expansin del propio parnquima heptico que recibe una cantidad excesiva de sangre. La expansin pulstil es una verdadera pulsacin que puede percibirse colocando las manos en lados opuestos del hgado y observando que esas superficies opuestas divergen y convergen alternativamente. Ocurrencia clnica. Insuficiencia extrema de la vlvula tricspide. Masa en CSD: Vescula biliar hipertrofiada doloroso. La vescula biliar se encuentra en la superficie inferior del hgado a un lado de la lnea medioclavicular derecha; normalmente no es palpable. En la colecistitis aguda la vescula biliar habitualmente presenta dolor exquisito a la percusin con el puo; no siempre es palpable en las primeras etapas. Si est distendida se percibe como una masa lisa, firme y con forma de salchicha por detrs del borde heptico. Casi siempre es difcil de palpar por el fuerte espasmo involuntario de los msculos abdominales. La percusin con el puo sobre el hgado provoca dolor, pero esto tambin es un signo de hepatitis aguda (fig. 7-22). Un signo valioso de colecistitis aguda es el paro inspiratorio (signo de Murphy). Se indica al paciente que inspire en tanto los dedos del examinador se mantienen debajo del borde heptico donde la vescula biliar puede descender sobre los mismos. La inspiracin se detiene a la mitad del ciclo porque la vescula al chocar con los dedos provoca dolor. El carcinoma de la vescula biliar produce una masa dura, irregular y moderadamente dolorosa. Ocurrencia clnica. Colecistitis aguda, empiema, carcinoma.
Masa en CSD: Vescula biliar hipertrofiada indolora. En ocasiones, una vescula biliar llena de clculos no causa dolor al paciente. Se presenta como una masa lisa en forma de salchicha. Este mismo dato se encuentra en la hidropesa de la vescula biliar, en la cual las clulas mucosas siguen secretando a pesar de la obstruc-
Capitulo 7 / El abdomen 417 cin del conducto cstico. Tambin se observa distensin indolora de la vescula biliar en muchos casos de carcinoma de la cabeza del pncreas. En la ictericia obstructiva por clculo en coldoco debido a la presencia de cicatriz previa en la pared del conducto la ley de Courvoisier establece que la vescula biliar no se dilata; en la obstruccin por carcinoma en la cabeza del pncreas no hay cicatrizacin restrictiva previa y por lo tanto la vescula biliar se dilata. Hay muchas excepciones, por lo tanto esta ley debe cambiarse a un simple signo. Ocurrencia clnica. Colelitiasis, hidropesa de la vescula biliar, distensin causada por carcinoma de la ampolla de Vater o en la cabeza del pncreas.
Masa CSD: Rion derecho hipertrofiado. En condiciones normales este

rgano se encuentra 1 o 2 cm debajo del rion izquierdo debido a la superposicin del hgado (vase fig. 7-19 y el rion izquierdo hipertrofiado, p. 413). En muchas personas normales, el polo inferior del rion derecho se puede palpar en tanto que el del izquierdo no. Puesto que la forma del hgado y del rion son tan distintas, habitualmente no es difcil diferenciarlos mediante palpacin bimanual. Raras veces, una masa renal sobresaliente se puede confundir con la vescula biliar hidrpica o con seudoquiste pancretico. Los tumores renales tambin pueden ser lisos o irregulares; cuando son voluminosos se extienden hacia adelante y hacia abajo. Ocurrencia clnica. Hidronefrosis, neoplasma, quistes. Masa CSD: Ptosis del rin derecho. Mediante palpacin bimanual se puede identificar con facilidad la forma y el tamao caractersticos del rin, sea que est debajo del hgado o en el interior de la pelvis. Masas epigstricas lisas. En ocasiones, la dilatacin aguda del estmago produce un abultamiento ligeramente visible del epigastrio; el paciente habitualmente parece gravemente enfermo. Una masa lisa en el epigastrio de una persona sin enfermedad aguda sugiere quiste pancretico o seudoquistes pancreticos. El perfil del epigastrio es muy tpico (vase fig. 7-5C). El tumor no es desplazable ni doloroso. Masa epigstrica irregular. Infecciones o neoplasia en esta regin causan masas con participacin del epipln, estmago, pncreas, lbulo izquierdo del hgado y colon transverso. Un rion poliqustico en herradura a veces se presenta como una masa epigstrica en la lnea media. A veces se puede palpar edema gstrico o pilrico. En general, no es posible diferenciar los componentes separados de la masa por el examen fsico o por radiografa. Abdomen alto: Absceso subfrnico. En los espacios situados por debajo de cada hemidiafragma se puede acumular pus por lesiones supurativas en otra parte del abdomen, como lcera pptica o apndice perforados. Habitualmente no hay sntomas que llamen la atencin hacia la regin subfrnica. El paciente presenta fiebre inexplicable o anorexia, luego de una inflamacin aguda localizada en otra parte de la cavidad abdominal. Con base en el conocimiento del desplazamiento del pus dentro del abdomen el examinador debe aprender a sospechar abscesos situados debajo del diafragma y buscar signos locales. La elevacin de alguna hoja del diafragma se puede demostrar mediante percusin; pero el examen radiogrfico lo revela con mayor certeza. La inspeccin de los movimientos frnicos con fluoroscopia es especialmente til. Puede ocurrir derrame pleural en el lado afectado, segn puede demostrarse mediante la percusin de una zona de matidez, los ruidos respi-
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ratorios apagados y la placa radiogrfica. Se debe sospechar aire debajo del hemidiafragma derecho cuando la percusin sobre el rea que normalmente produce matidez heptica en la axila derecha produce un ruido timpnico. Se pueden localizar con mayor precisin los espacios subfrnicos afectados mediante palpacin para detectar dolor y edema en sitios especficos de la manera siguiente (fig. 7-23). Espacio anterosuperior derecho. Debajo del margen costal derecho enfrente del hgado, entre los espacios intercostales sexto y dcimo por delante. Espacio anteroinferior derecho. Por debajo del margen costal anterior derecho detrs del hgado. Espacio anterosuperior izquierdo. Debajo del borde costal izquierdo por delante, entre los espacios intercostales sexto y dcimo del lado izquierdo en la lnea medioclavicular. Espacio anteroinferior izquierdo. Debajo del borde costal izquierdo en la lnea media axilar. Espacio posteroinferior izquierdo. Sobre la duodcima costilla izquierda. La tomografa computadorizada y, en menor extensin, la ultrasonografa proporcionan la localizacin anatmica de los abscesos intraabdominales.
Masa paramedial inferior: Hematoma del msculo recto abdominal. Este

padecimiento se considera junto con las masas intraabdominales debido a que con frecuencia se confunden con una de ellas. Los clnicos experimentados pueden sentir una masa en la vaina del msculo recto abdominal y proyectar su ubicacin dentro de la cavidad abdominal. Si uno piensa un poco en el problema, el diagnstico es fcil; la masa permanece palpable cuando la pared abdominal se encuentra en tensin indicando al paciente que levante la cabeza de la almohada, una maniobra que atena las masas intraabdominales. El tumor se encuentra por debajo del ombligo y junto a la lnea media. La masa puede presentar hiperestesia y dolor. El diagnstico se confirma con ultrasonografa
Ocurrencia clnica. TRAUMATISMO. TOS O estornudos intensos, golpe directo sobre el abdomen, paracentesis abdominal, lesin quirrgica, embarazo, trabajo de parto, ascitis, masas abdominales. FACTORES PREDISPONENTES. Enfermedades debilitantes, administracin de anticoagulantes. Tambin puede ocurrir despus de una operacin cuando las suturas de retencin lesionan de manera inadvertida la arteria epigstrica inferior.
Masas en la regin cecal. En ocasiones se puede sentir el ciego normal como una masa blanda informe ligeramente dolorosa, habitualmente fluctuante. Tambin se puede percibir una masa ms firme cuando hay granuloma tuberculoso, absceso pericecal o apendicular, enfermedad de Crohn que afecta el hilio distal o carcinoma. Masas en la regin sigmoidea. Un colon sigmoide espstico se siente como una cuerda de un dimetro aproximado al del dedo meique, situado verticalmente casi a 5 cm medial a la espina iliaca anterosuperior izquierda; esta cuerda se puede girar bajo los dedos y es ligera o moderadamente dolorosa. En condiciones ordinarias el colon sigmoide espstico no se confunde con neoplasia que produce una masa globular con el colon dilatado por arriba de la misma. En el sigmoide se puede palpar una masa irregular, deformable de heces fecales; en ocasiones se puede tomar equivocadamente por neoplasia hasta que uno dos das despus se desplaza o desaparece.
Masa suprapbica: Vejiga urinaria distendida. Sorprendentemente, la vejiga se puede elevar por arriba del nivel del ombligo, habitualmente en la lnea media. El perfil del abdomen se apunta en esa regin. La masa es fluctuante y desaparece con la cateterizacin. A veces se le toma equivocadamente por otros tumores debido al
Fig. 7-23. Posibles localizaciones de abscesos subfrnicos. En referencia al diafragma se pueden mostrar las localizaciones donde se puede palpar dolor y masas correspondientes a abscesos subfrnicos. Los diferentes sitios se encuentran en la lnea medio clavicular derecha, detrs del borde costal y en el cuadrante superior derecho del abdomen. Por detrs, se debe examinar la regin correspondiente al rin derecho.
tamao extremo o quizs un divertculo lateral destruye su simetra. En la mujer debe diferenciarse del quiste ovlico. Masa suprapbica: Quiste ovrico. Los quistes ovricos de gran tamao simulan ascitis, y su diagnstico diferencial se analiza en otra parte (pg. 394). Aquellos que se extienden justo por arriba del borde plvico siempre se encuentran en la lnea media y recuerdan a la vejiga distendida. Con frecuencia el quiste no se puede palpar por la va vaginal debido a que est demasiado alto. La persistencia de la masa fluctuante despus de la cateterizacin sugiere quiste ovrico o tero grvido. La ultrasonografa es diagnstica. Masa suprapbica: Fibroma uterino. Cuando un tero con leiomiomas crece lo bastante se le puede sentir por arriba de la snfisis del pubis como una masa multinodular dura. El examen vaginal demuestra que las masas se desplazan con el cervix uterino y por lo tanto se encuentran unidas al fondo del tero. Cavidad abdominal superficial. La palpacin profunda a veces da la impresin de una cavidad ms superficial de lo normal, pero sin masas definidas. Esto se debe a la hipertrofia de los ganglios linfticos prearticos y mesentricos, denominada linfadenopata retroperitoneal. Los ganglios hipertrofiados estn cubiertos por aponeurosis y visceras, de modo que el piso de la cavidad abdominal parece ms accesible de lo normal; no se pueden percibir ganglios discretos (fig. 7-24). Los ganglios retroperitoneales pueden ser afectados con linfomas o granulomas visibles en el rastreo TC. Masas en la ingle. Entre las estructuras que deben considerarse cuando se encuentra una masa indefinida de la ingle estn los ganglios Opiticos, hernia, varices, lipoma, ectopia testicular, bazo ectpico y endometriosis inguinal. Masas abdominales no descritas. Las masas previamente descritas afectan tejidos ms o menos localizados en una cierta regin del abdomen, pero la cavidad
Linfadenopata A. Normal B. Superficial
Fig. 7-24. Cavidad abdominal superficial. El crecimiento masivo de ganglios linfticos prearticos y prevertebrales no puede distinguirse como masa discreta mediante la palpacin a travs de los tejidos y visceras interpuestos. En esta situacin el examinador slo percibe la impresin de que el abdomen es ms superficial de lo normal. Los ganglios habitualmente crecen de tamao a causa de linfoma o de carcinoma.
abdominal est llena de vueltas del conducto gastrointestinal que pueden presentar lesin localizada en cualquier parte de su trayecto y tambin pueden formar masas palpables. El vlvulo es una torsin del intestino que produce obstruccin intestinal. Habitualmente se sita en el colon sigmoide (90%) o en el ciego (10%). El diagnstico y tratamientos tempranos son imperativos debido al compromiso vascular secundario a la deficiencia circulatoria causada por la torsin de la raz mesentrica, distensin del segmento afectado y formacin de un asa cerrada. A veces se percibe una masa vagamente dolorosa pero con frecuencia los nicos datos son la distensin abdominal que produce timpanismo, dolor, movimientos peristlticos violentos y vmitos. La invaginacin se observa principalmente en nios, sobre todo lactantes. Es la invaginacin de una parte del intestino dentro de otra, lo que produce obstruccin. El tipo ms frecuente se presenta como prolapso del intestino delgado distal dentro del ciego el tipo ileoclico. Con frecuencia, la invaginacin va precedida de un sndrome viral. El dolor tipo clico intermitente es comn; el sitio es doloroso y presenta hiperestesia. El signo patognomnico es una masa de forma oblonga en la mitad derecha o alta del abdomen y ausencia de intestino en el cuadrante inferior derecho (signo de Dance). Se puede expulsar lquido sanguinolento por el recto en la etapa tarda del padecimiento. Un absceso se presenta a veces como masa palpable en varias partes de la cavidad peritoneal. No tiene una forma caracterstica, pero se puede sospechar cuando se palpa una masa en una regin normalmente desprovista de rganos slidos, excepto la invaginacin ninguno de estos padecimientos presenta datos fsicos caractersticos; el diagnstico se establece mediante la historia de los sntomas, el estado del paciente, los sntomas de peritonitis y obstruccin intestinal (vase fig. 7-31).
Abdomen bajo
EXAMEN ABDOMINAL POR EL RECTO Y LA VAGINA. El examen digital del recto y la vagina tiene tres objetivos: 1) detectar enfermedad intrnseca del recto y vagina, 2) obtener informacin acerca de estructuras adyacentes al conducto genitourinario masculino y femenino y 3) examinar la parte baja de la cavidad peritoneal. Mediante el examen completo del recto y la vagina se logran estos tres propsitos, pero
Capitulo 7 / El abdom en
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son bastante comunes los errores diagnsticos de padecimientos abdominales debido a que no se emplean estas rutas de palpacin. Por delicadeza o prisa, con frecuencia se omite el examen plvico sobretodo en pacientes del sexo femenino debido a que a las nuevas generaciones de estudiantes se les ha enseado que es necesario emplear tcnicas inconvenientes que consumen bastante tiempo como la de colocar las piernas en estribos, usar un espculo vaginal, y la necesidad de contar con iluminacin especial para visualizar el cervix uterino, pero la inspeccin a travs del espculo vaginal slo revela enfermedades intrnsecas de la vagina y del cervix, en tanto que las molestias que ocasionan disuaden al examinador ocupado de efectuar la palpacin a travs de la vagina durante el examen abdominal. Nosotros recomendamos con vehemencia que se efecte la palpacin vaginal rutinaria, sin el empleo de espculo vaginal, como parte de todo examen del abdomen, y reservar la inspeccin a travs del espculo para ocasiones especiales, con la esperanza de que se efecte cada vez con mayor frecuencia la palpacin de la parte baja de la cavidad peritoneal. La cavidad peritoneal se extiende al interior de la pelvis, por lo tanto las masas situadas en la parte baja del abdomen siempre se deben palpar desde abajo del borde plvico y tambin desde arriba (figs. 7-25 y 7-26). Con este propsito, es preferible la posicin para ltotoma, tanto para examinar la vagina como el recto, debido a que las masas en la cavidad tienden a descender sobre el dedo del examinador y con frecuencia son ms accesibles que en otras posiciones. Con el paciente en posicin supina, colocar muslos y rodillas flexionadas de modo que los pies descansen sobre la cama o en estribos. Colocarse un guante de hule en la mano exploradora* y lubricar bien los dedos con gel quirrgico, el dedo ndice para el examen rectal, los dedos ndice y medio para el examen vaginal. En la mujer, palpar primero la vagina, luego el recto y as la misma lubricacin sirve para ambos orificios. Algunos clnicos insisten en emplear guantes separados uno para cada orificio. Apartar los labios menores con los dedos ndice y medio; si el himen no lo impide introducir ambos dedos dentro de la vagina, palpar el cervix uterino, el fundus, y los anexos. Palpar especialmente los fondos de saco laterales y la bolsa recta uterina (bolsa de Douglas) en busca de masas y de zonas dolorosas. En el examen rectal de ambos sexos, colocar la palma de la mano examinadora en posicin supina hacia el perineo y el pulpejo del dedo ndice se introduce cuidadosamente hacia arriba, dentro del ano, oprimir delicadamente de modo que el esfnter anal se abra y admita primero el pulpejo del dedo, luego el extremo del dedo. Para evitar el espasmo anal, empujar cuidadosa y lentamente el dedo dentro del conducto anal lo ms lejos posible. Apoyar los dedos de la mano izquierda sobre la regin suprapbica de la pared abdominal para efectuar la palpacin bimanual. Disponer de los materiales necesarios para efectuar pruebas en busca de sangre oculta en las heces que sean lo suficientemente delicados para limpiar el ano o suministrar papel o toallas sanitarias para que el paciente lo haga.
* Los cirujanos y otras personas que emplean instrumentos recomiendan que se capacite a la mano no dominante en la palpacin de orificios, a fin de que la mano dominante quede libre para manipular estos dispositivos.
Snfisis del pubis Vejiga
Recto
Fig. 7-25. Palpacin del abdomen a travs del recto en el hombre. Se coloca un guante en la mano derecha y se lubrica el dedo ndice que se introduce por el recto del paciente colocado en posicin para litotoma. La mano examinadora se encuentra en posicin supina. Por delante el pulpejo del dedo percibe la glndula prosttica y las vesculas seminales. Por arriba en la superficie rectal anterior la punta del dedo alcanza el sitio de la bolsa rectovesical del peritoneo. En condiciones normales, esta bolsa no es palpable, pero se puede percibir cuando hay pus o una masa doloroso. Las clulas de un carcinoma pueden emigrar hacia esta bolsa desde la cavidad abdominal, y producen una cresta dura no dolorosa en posicin transversal denominada alero del recto o alero de Blumer.
Masa plvica: Absceso plvico. En el sexo masculino, una masa redondeada y dolorosa, que se percibe a travs de la pared rectal anterior, por arriba de la glndula prosttica, es probable que sea un absceso plvico dentro de la bolsa rectovesical. De manera similar en la mujer, una masa que se percibe a travs de la pared rectal anterior, por arriba del cervix uterino probablemente es un absceso en la bolsa rectouterina. Con frecuencia, estos abscesos se producen por perforacin del apndice o de un divertculo del colon, salpingitis o prostatitis. Masa plvica: Neoplasia del colon. En una persona con mesocolon largo, un carcinoma del colon puede prolapsarse dentro de la bolsa rectovesical o rectouterina y palparse como una masa firme. A/loso plvica: Intestino redundante. En ocasiones se puede sentir un asa normal en las bolsas plvicas. La masa es muy suave y libremente desplazable; la sensacin es caracterstica y no se puede confundir con cncer. Masa plvica: Barra rectal (barra de Blumer). Metstasis carcinomatosa de un sitio primario ms alto de la cavidad peritoneal; p. ej., el estmago, que se puede acumular en la pelvis. Esta acumulacin se percibe a travs de la pared anterior del recto como una barra dura en la bolsa rectovesical o rectouterina. Aunque habitualmente se debe a neoplasia, tambin puede ocurrir en la inflamacin plvica de la mujer y en el absceso prosttico del hombre.
Masa plvica: Estructuras normales mal identificadas. Cuando no se

practica un examen vaginal previo, el examinador desprevenido puede interpretar como
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Snfisis del pubis Vejiga
Fondo del tero Recto
Vagina.
Bolsa rectouterina
Fig. 7-26. Palpacin del abdomen por el recto en la mujer. Con la mujer en posicin de litotoma, el dedo lubricado de la mano derecha enguantada se introduce en el recto con la mano en posicin supina. El pulpejo del dedo siente el cervix uterino y el fondo uterino a travs de la pared anterior del recto. Pasando el dedo hacia adentro por arriba del cervix, la punta del dedo alcanza el sitio correspondiente a la bolsa rectouterina (bolsa de Douglas); en condiciones normales, no es palpable, pero una masa adolorida es evidencia de pus en esa estructura. Las clulas de un carcinoma procedente de la cavidad abdominal pueden emigrar a esta regin y formar una barra transversa de consistencia dura y no dolorosa denominada alero rectal o alero de Blumer. El tejido inflamatorio o pus en los anexos puede percibirse a travs del recto, pero es ms caracterstico cuando se siente por la vagina.
neoplasia una masa dura que percibe a travs de la pared anterior del recto, slo para encontrar (o peor aun que otra persona encuentre) que se trata del cuello del cervix uterino normal, mucho menos caracterstico cuando se palpa a travs de la pared del recto. Cuando el tero se encuentra en retroversin, el fundus normal a veces se toma errneamente por cncer. Un tapn o pesario vaginal puede confundirse cuando se siente a travs de la pared rectal.
Sntomas clave: Anorexia y polifagia. La falta de apetito por alimentos,

se denomina anorexia; polifagia o bulimia significa un apetito excesivo o insaciable. Aunque los trastornos del apetito tienen significado diagnstico limitado, se les considera sntomas clave debido a que el grado de anorexia suministra un indicador til de la gravedad de muchas enfermedades. Cuando el metabolismo basal es normal, la anorexia produce disminucin del peso corporal; el peso aumenta con la polifagia. En pacientes con bulimia nerviosa, puede ocurrir prdida de peso si el empacho va seguido de vmitos provocados para vaciar el estmago antes que se puedan emplear como fuente de caloras. Ocurrencia clnica. POLIFAGIA. Tirotoxicosis. Con frecuencia el paciente presenta un incremento paradjico de la ingestin de alimentos con prdida de peso; en ocasiones un paciente en realidad sube de peso por la ingestin excesiva de alimento. Diabetes sacarina. En ocasiones el hambre es excesiva, pero la glucosuria impide el aumento de peso corporal. Ayuno de grasas. Una dieta anormalmente deficiente en grasas y protenas no mitiga el hambre. Trastornos emocionales. Algunas personas muestran un aumento del hambre con la angustia. Bulimia nerviosa. Migraa. A veces la bulimia o polifagia precede a un paroxismo de migraa un da antes.
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ANOREXIA. Hepatitis infecciosa. La anorexia es un sntoma principal; su desaparicin con frecuencia es la primera indicacin de mejora. Carcinoma gstrico. Casi siempre la anorexia es un sntoma temprano. Anorexia nerviosa. Es un estado psictico en el cual el paciente rechaza el alimento y se produce una caquexia extrema. Diversos. La anorexia es comn a infinidad de enfermedades febriles y debilitantes, por lo tanto su presencia tiene poco valor diagnstico. PERVERSIONES DEL APETITO (pica). Embarazo. La mujer grvida frecuentemente desarrolla apetito extremo por ciertos alimentos. Nios. Algunos nios muestran deseos de comer tierra, pinturas y otros materiales; la pica acompaa con frecuencia a la infestacin por anquilostomas. Cuando se ingiere pintura con plomo la persona puede presentar intoxicacin por este metal. Deficiencia de hierro. Algunos pacientes muestran deseo excesivo por trochos de hielo. W Signo clave: Vmitos. El violento malestar provocado por el vmito o emesis casi siempre lo convierte en una queja principal, impulsando a la bsqueda de la causa aun cuando las posibilidades son muchas y diversas. El vmito habitualmente va seguido por nusea, una sensacin implacentera que se refiere al estmago y sugiere la inminencia del vmito. Fisiopatologa. El vmito es un acto involuntario de movimientos integrados: cierre de la glotis, contractura y fijacin del diafragma e inspiracin, cierre del ploro junto con relajacin de la pared gstrica y del orificio del cardias, las contracciones violentas de los msculos abdominales expulsan con fuerza el contenido gstrico a travs del esfago relajado. Variantes del vmito. Vmito en proyectil: Un tipo particular de vmito con expulsin del contenido gstrico a distancia, caracterizado por la falta de nusea previa; se relaciona con incremento de la presin intracraneal. Arcada: Acto involuntario que implica todos los movimientos del vmito, excepto que el orificio del cardias permanece cerrado, de modo que no se expulsa contenido gstrico. Aceda o pirosis: Expulsin de lquido transparente con sensacin de quemadura a nivel del esfago, sin contracciones acompaantes de los msculos abdominales. Regurgitacin de alimentos: Flujo retrgrado no violento de los alimentos ingeridos a partir del esfago, sin contraccin acompaante de los msculos abdominales. Ocurrencia clnica. DIGESTIVO. Un gran nmero de trastornos irritativos del conducto alimentario, sistema biliar y pncreas. PERTTONEAL. Trastornos irritativos. GENITOURINARIO. Nefritis especialmente aguda y pielonefritis aguda. DEL ODO. Irritacin del meato acstico externo, enfermedad de Menire. OCULAR. Glaucoma. CRANEAL. Lesiones cerebrales e intracraneales. GENERALIZADA. Enfermedad por radiacin, uremia, traumatismo, cetoacidosis diabtica, embarazo, dolor intenso. Enfermedades infecciosas agudas. FRMACOS. Digital, morfina, apomorfina, muchos agentes quimioterpicos. Venenos. PSIQUITRICO. Sabores, olores y visiones desagradables. V Signo clave: Hematemesis. Vmito de sangre poco despus de una hemorragia, se trata de sangre roja brillante. Pero cuando la sangre estuvo retenida durante un largo tiempo en el estmago, los procesos digestivos cambian la hemoglobina a un pigmento marrn que da lugar al vmito de poso de caf. Indicar al paciente que cuantifique el volumen de sangre producido en el vmito, pero la aparicin sbita de sangre en el vmito es emocionalmente traumtico y una pequea cantidad se extiende en un rea considerable de modo que el paciente con frecuencia sobreestima la cantidad perdida. En ocasiones el paciente tiene dificultad para diferenciar entre hematemesis y hemoptisis, sobre todo cuando un paroxismo de tos induce el vmito. En la hematemesis el sangrado puede venir de las vas respiratorias altas o del conducto alimentario ms all del duodeno. Una historia de hematemesis luego de arcadas violentas o de vmito
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prolongado con frecuencia relacionada con alcoholismo, es una caracterstica del sndrome de Mallory-Weiss. Se observan desgarros lineales en la mucosa de la unin esofagogstrica, la esofagoscopia y la gastroscopia confirman el diagnstico y la ciruga puede salvar la vida.
Ocurrencia clnica. DEGLUCIN DE SANGRE. A causa de epistaxis, hemoptisis o sangrado procedente de la boca y las encas. ESFAGO. Ulceras, neoplasia de la pared, varices esofgicas por obstruccin portal (en la cirrosis heptica, esplenomegalia congestiva, o presin sobre la vena porta), aneurisma artico que erosiona la pared del esfago, rotura del esfago por vmito, cuerpo extrao. ESTOMAGO. Ulcera pptica, carcinoma gstrico, hernia hiatal del estmago, gastritis (por alcohol, arsnico, plomo, antimonio, cortisona), telangiectasia hemorrgica hereditaria, erosin por lcera gstrica o neoplasia en las arterias pancreaticoduodenal o esplnica. DUODENO. Ulcera pptica, carcinoma, divertculo, erosin de la vescula biliar al interior del duodeno. ENFERMEDAD SISTEMICA. Infecciosas. Varicela maligna o fiebre escarlatina, sfilis, paludismo, fiebre amarilla, dengue, clera, endocarditis. Hematolgicas. Trombocitopenia por cualquier causa, hemofilia, deficiencia de vitamina K en la ictericia obstructiva o enfermedad heptica. Traumtica. Lesin abdominal, operaciones quirrgicas, escorbuto, nefritis crnica.
V Signo clave: Diarrea aguda. Se denomina diarrea al paso de heces fecales acuosas o pastosas. La definicin subraya la consistencia de las heces, no la frecuencia; el paso de heces fecales abundantes pero formadas no es diarrea. Sntomas: Tenesmo. Deseo frecuente de defecar, con dolor, y sin expulsin de materia fecal. Dolor tipo calambre. Puede presentarse en el trayecto del colon donde se localiza con precisin pero los calambres del intestino delgado habitualmente se refieren a la regin umbilical. Expulsin de gases intestinales. Una expulsin explosiva de gases es siempre acompaada de heces acuosas. Signos. Borborigmos. Ruido de burbujas producido por el paso de gas dentro del intestino con frecuencia escuchado por el paciente y quienes lo rodean. Hiperperistalsis. Ruidos peristlticos aumentados en frecuencia e intensidad. Distensin abdominal. La acumulacin de gas en la luz del intestino produce una ligera distensin abdominal y una mayor rea de timpanismo. Heces diarreicas. Mediante el examen de las heces con frecuencia se detecta la causa de la diarrea. La inspeccin revela la proporcin entre agua y slidos, presencia de fragmentos fecales, sangre, pus, glbulos de grasa y moco. El examen microscpico se emplea para identificar protozoarios patgenos y partculas de alimento no digeridas. El coprocultivo se practica para descubrir las bacterias causantes de disenteria. Examen sigmoidoscpico. Muestra evidencia de inflamacin. Examen radiogrfico. La enema de bario revela una apariencia caracterstica en algunas diarreas crnicas.
Diarrea aguda no sanguinolenta: Gastroenteritis viral. Es una enfermedad epidmica comn causada por diferentes agentes virales en general no identificados. El inicio casi siempre va precedido por nusea sbita y vmitos, diarrea explosiva con o sin calambres abdominales. Con frecuencia est acompaada de mialgia, malestar y anorexia habitualmente sin fiebre. La diarrea y el vmito ceden antes de 48 horas; la laxitud puede persistir varios das. Datos de laboratorio. La cuenta de leucocitos generalmente es normal. Las heces consisten en agua y restos fecales; no se observa sangre, pus, ni moco. Diagnstico. Durante una epidemia se reconoce con facilidad el patrn de sntomas, pero en casos aislados el diagnstico es retrospectivo luego de considerar otras causas de diarrea aguda.
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Diarrea aguda no sanguinolenta: Intolerancia a los alimentos. Cuando una persona alrgica ingiere alimentos antignicos, puede producirse una reaccin con nusea, vmito y diarrea. La historia habitualmente revela el diagnstico. Los antigenos causantes incluyen mariscos, sobretodo camarn, arroz y mezclas de cereales. Enfermedad aguda despus de cenar: Sndrome del restaurant chino. Se atribuye al glutamato monosdico, un condimento usado en la cocina asitica. Se caracteriza por el inicio sbito, 10 a 20 min luego de comer con cefalea intensa, sensacin de quemadura, y sensacin opresiva alrededor de la cara, ocasionalmente dolor torcico. Con frecuencia aparecen postracin, malestar gstrico, y dolor en axilas, cuello y hombros. Diarrea aguda no sanguinolenta: Diarrea espuria por impaccin fecal. Los pacientes a veces se quejan de diarrea, pero un interrogatorio estrecho revela que el volumen de las heces es pequeo y, hay tenesmo y pujo durante la evacuacin. Mediante el examen digital se detectan masas de heces fecales impactadas en el recto que no pueden evacuarse. Diarrea aguda no sanguinolenta: Clera. Es una infeccin por Vibrio cholerae que se observa en regiones endmicas del mundo. El periodo de incubacin es de 1 a 3 das. Sbitamente se presentan calambres abdominales, vmitos, heces acuosas abundantes con hebras de moco ("heces de agua de arroz"). La toxina liberada por el microorganismo estimula la secrecin activa de aniones en las clulas de la mucosa. Evolucionan con rapidez la deshidratacin extrema y postracin con el resultante desequilibrio hidroelectroltico. La piel es fra, ciantica y pierde su turgencia. Sobrevienen hipotensin y taquicardia; si no se rehidrata con prontitud al paciente casi siempre el desenlace es fatal. Diarrea aguda sanguinolenta: Hemorragia por lcera duodenal poste rior penetrante con erosin de la arteria gastroduodenal. Las lceras duodenales penetrantes, cuando ocurren en la pared posterior del duodeno, erosionan la arteria gastroduodenal y causan sangrado. La hemorragia puede ser masiva y amenazar la vida. Diarrea sanguinolenta aguda: Envenenamiento alimentario con estafilococos. Una a 6 horas despus de la comida, el paciente presenta dolores abdominales tipo calambres intensos, nusea y vmitos, diarrea sanguinolenta y postracin. Los sntomas habitualmente slo duran unas cuantas horas. Con frecuencia son afectados un grupo grande de personas que ingirieron el mismo alimento. El alimento generalmente es preparado previamente y almacenado en condiciones inapropiadas de refrigeracin. Los estafilococos casi siempre provienen de lesiones de la piel de quienes manejaron los alimentos; durante el almacenamiento los microorganismos producen una enterotoxina. Diarrea sanguinolenta aguda: Envenenamiento con met ales pesa dos o con drogas. Poco despus de la ingestin del agente txico, se presentan nusea y vmitos acompaados de dolor abdominal tipo calambre y diarrea sanguino lenta. Los metales pesados (arsnico, cadmio, cobre o mercurio) pueden ingerirse de manera accidental o con intenciones suicidas u homicidas. El veneno favorito es el arsnico; no olvidar que a veces usted enfrentar un intento de asesinato. Diarrea sanguinolenta aguda: Disentera. La disentera es una diarrea en la cual las heces contienen pus y sangre, lo que indica inflamacin intestinal. Las
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bacterias causales son Salmonella parathyphi A y B, y enteritidis; Shigella dysenteriae, flexneri, y sonneri. Los protozoarios causales son Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis, y Balantidium coli. Las heces caractersticas y la fiebre acompaante habitualmente distinguen este grupo de la gastroenteritis simple. En este momento se desconoce la duracin de la disentera, pero suele ser prolongada. Los protozoarios pueden observarse en el examen microscpico de las heces; las bacterias se cultivan de las heces. El examen sigmoidoscpico a veces revela evidencia de ulceracin. Diarrea sanguinolenta aguda: Colitis ulcerativa. Es una enfermedad crnica, pero su inicio puede ser sbito y recuerda una disentena aguda. La ausencia de microorganismos en las heces y la evolucin subsecuente sugieren el diagnstico. Diarrea crnica intermitente: Colon irritable. El paciente con esta enfermedad comn habitualmente es una persona nerviosa, angustiada con una historia prologada de sntomas intestinales pero sin prdida de peso. Periodos ms prolongados de estreimiento se interponen entre brotes breves de diarrea. Casi siempre el paciente considera el estreimiento como normal y se queja de la diarrea. El paso de moco no sanguinolento es sugestivo. Durante los periodos de estreimiento las heces son escbalos, que el paciente describe como canicas. Diarrea crnica intermitente: Hipermotilidad en las enfermedades generalizadas. Tirotoxicosis. Con frecuencia aumenta el nmero de evacuaciones, pero la verdadera diarrea es un signo de una etapa peligrosa de la enfermedad. Insuficiencia corticoadrenal. Los pacientes sin tratamiento pueden presentar nusea, vmito y diarrea. Anemia perniciosa. En ocasiones un paciente sin tratamiento presenta diarrea aliviada por la ingestin de cido clorhdrico diluido. Tumor carcinoide. Los sntomas gastrointestinales intermitentes incluyen diarrea. Diarrea intermitente crnica: Pancreatitis crnica. Se caracteriza por episodios de dolor abdominal y evacuacin de heces grasosas, que recuerdan los ataques de pancreatitis aguda (p. 435). Esta enfermedad habitualmente se observa en un paciente alcohlico o que padece colelitiasis. Las heces son blandas, espumosas y ftidas; frecuentemente flotan sobre el agua. Datos de laboratorio. La amilasa srica habitualmente se eleva 8 horas despus de iniciarse un episodio si hay una cantidad suficiente de glndulas exocrinas funcionando para producir enzimas. La grasa fecal est aumentada. Datos radiogrficos. Cuando se observa calcificacin pancretica es un signo diagnstico. Diarrea intermitente crnica: Enfermedad fbroqustica. Aunque sta es una enfermedad autosmica recesiva que suele manifestarse en la infancia, hoy da los pacientes con las formas leves estn llegando a la vida adulta, durante la cual es ms difcil diagnosticar la causa de la insuficiencia pancretica. En los adultos no es distintivo el contenido de sal del sudor, de modo que el diagnstico tiene que basarse en la ocurrencia de enfermedad fibroqustica en la familia y en las determinaciones de la funcin pancretica. Diarrea crnica constante: Esprue no tropical (enfermedad celiaca del adulto). En esta enfermedad la ingestin de gluten interfiere con la absorcin del alimento y causa un sndrome de malabsorcin crnico con diarrea e inanicin. Las heces son blandas, espumosas y ftidas a causa de la grasa no absorbida. Datos de laboratorio. En el examen al microscopio se puede observar grasa neutra en las he ces; los cidos grasos libres estn aumentados en las heces. El nivel de ayuno del caroteno srico puede ser bajo. Es comn una anemia macroctica. La eliminacin del
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gluten en la dieta, que se encuentra en el trigo, cebada, centeno, salvado y avena debe producir una rpida mejora clnica. Datos radiogrficos. La comida de bario revela la prdida de los detalles clnicos en la mucosa intestinal; en lugar de ello, el bario se encuentra segmentado y floculado, acumulndose en las asas intestinales. Diarrea crnica constante: Colitis ulcerativa. El colon se inflama pro gresivamente con remisiones y exacerbaciones. Se desconoce la causa. El cuadro clnico vara desde episodios agudos que recuerdan la disentera con fiebre, dolor abdominal, tenesmo y diarrea sanguinolenta hasta dolor abdominal leve con heces forma das recubiertas con un poco de sangre y sin fiebre. Cuando los sntomas son graves, la anorexia produce una prdida extrema de peso corporal. Con frecuencia la defecacin se acompaa de calambres abdominales intensos. Es bien conocida la relacin de esta enfermedad con el desarrollo de carcinoma. La duracin de los sntomas, y la longitud del colon afectado, pero no la gravedad de los sntomas, son importantes para evaluar el riesgo de la aparicin del tumor. Sigmoidoscopia. El diagnstico habitualmente se establece por la inspeccin de la mucosa. En algunos pacientes, la inflamacin slo afecta los 10 o 12 cm ms bajos del recto, donde la mucosa se encuentra roja, edematosa y sumamente frgil, de modo que al ms ligero contacto se produce sangrado; casi siempre toda la mucosa rectosigmoidea est cubierta por una capa de exudado purulento que oculta mltiples lceras. Datos radiogrficos. La enema de bario puede mostrar que las marcas saculares del colon estn obliteradas. En la enfermedad prolongada, la luz est contrada e irregular. La mucosa muestra mltiples irregularidades secundarias a la formacin de seudoplipos, lceras, y prolongaciones capilares de la mucosa. El leon terminal puede estar inflamado y dilatado, en contraste con la constriccin observada en la enteritis regional. Diferenciacin. La enfermedad debe diferenciarse de la colitis de Crohn y tambin de la amibiasis y de infecciones basilares. Diarrea crnica intermitente: Enteritis regional (enfermedad de Crohn, iletis terminal). Aunque frecuentemente se limita al leon terminal, esta enfermedad es un trastorno inflamatorio crnico que puede avanzar hacia arriba hasta el intestino delgado. En el cuadrante inferior derecho del abdomen se presenta dolor tipo clico, generalmente acompaado de diarrea. La prdida de peso corporal puede ser intensa. Un ataque agudo recuerda la apendicitis de manera tan similar que a veces es necesaria la intervencin quirrgica. Las complicaciones comunes son perforacin, estenosis y fstulas. Sigmoidoscopia. El principal foco de la enfermedad se encuentra en el intestino delgado, pero se observan complicaciones frecuentes: supuracin perianal, estrechez anal, estenosis en la unin rectosigmoidea, masas nodulares submucosas. Datos radiogrficos. El bario en el intestino delgado puede mostrar estrecheces, fstulas, prdida de los detalles de la mucosa y engrasamiento tubular de la submucosa. Se puede establecer un diagnstico de certeza slo durante la intervencin quirrgica y depende del examen macroscpico y microscpico del intestino afectado. Diarrea intermitente crnica: Enteritis tuberculosa. La regin ileocecal se encuentra inflamada. Muchos pacientes presentan episodios alternantes de diarrea y estreimiento con calambres ocasionales en la parte baja del abdomen. El colon ascendente y el transverso casi siempre estn afectados; en ocasiones la enfermedad ataca a todo el intestino grueso. Se puede expulsar sangre oculta en las materias fecales y como resultado casi siempre hay anemia moderada. Los sntomas del colon son dia-
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rrea constante, y clicos intensos y prdida excesiva de peso corporal. Datos radiogrficos. El bario en la parte dista] del intestino delgado o en el ciego muestra defectos de llenado por espasticidad e hipermotilidad. Diarrea crnica: Amiloidosis del colon. Cuando no se pueden atribuir sntomas especficos a la enfermedad amiloide, puede ocurrir amiloidosis secundaria con la enteritis regional o la colitis ulcerativa. La amiloidosis primaria del colon puede producir diarrea crnica. La biopsia de la mucosa del colon es el mejor procedimiento diagnstico. Diarrea crnica: Enfermedad de Whipple (lipodistrofia intestinal). Es una enfermedad consuntiva progresiva que puede ocurrir en cualquier edad, pero con mayor frecuencia en los decenios cuarto y quinto de la vida. Las principales caractersticas clnicas son poliartritis, pigmentacin de la piel, poliserostis y sndrome de malabsorcin. Son frecuentes linfadenopata y fiebre. Datos de laboratorio. Anemia, velocidad de sedimentacin globular acelerada, y ocasionalmente eosinofilia. Datos radiogrficos. El aspecto del intestino delgado recuerda el esprue, por lo tanto es inespecfico. Biopsia. El examen histolgico es diagnstico; se pueden escindir ganglios linfticos de la periferia o retirar epitelio del yeyuno mediante gastroscopio flexible. Diarrea crnica: Fstula alimentara interna. Una fstula entre las par tes proximal y distal del conducto alimentario produce diarrea con alimento no digerido en las heces, la diarrea puede ser intermitente como resultado de la introduccin y proliferacin de bacterias en la porcin proximal del intestino. La prdida crnica produce un sndrome de malabsorcin con prdida de peso, hipoproteinemia y agota miento del agua y los electrlitos del cuerpo. Fstula gastroyeyunoclica. Es una complicacin habitual de la gastroenterostoma retroclica, una lcera del estoma pe netra en el colon transverso prximo. Eructos fecales y vmitos acompaan a la diarrea. Fstula colecistoduodenoclica. Es rara, un clculo erosiona la pared de la vescula biliar que se abre al interior del duodeno y luego atraviesa la pared del colon; en este caso, la diarrea no se acompaa de vmito fecal. Deben sospecharse estas fstulas cuando aparece diarrea crnica despus de intervenciones en el estmago o sntomas de colelitiasis. Ambos tipos de fstulas se demuestran mejor con la enema de bario que administrando medio de contraste radiopaco por va oral. V Signo clave: Diarrea crnica y malnutrcin (sndrome de malabsorcin). La diarrea se debe a la presencia en las heces de grasa no digerida procedente de los alimentos o de lactosa no hidrolizada de la leche ingerida. Diarrea crnica: Esteatorrea. Con la presencia de grasas no digeridas como los triglicridos en las heces, la esteatorrea parece probable cuando 1) la inspeccin del olfato indica que las heces son espumosas, grasosas y ftidas, 2) la inspeccin al microscopio de las heces muestra glbulos de grasa teidos con Sudan ni, 3) el caroteno C srico es menor de 60 jig/100 mi (medido en un periodo de 72 horas durante el cual la ingestin de grasas en la dieta es de alrededor de 100 g por da). Se demuestra malabsorcin cuando el contenido de grasas en las heces es mayor de 7 g por da. Diarrea crnica: Esteatorrea y deficiencia de vitamina BI2 o ambas (sndrome de asa ciega). Cuando hay condiciones en el intestino delgado que produ cen estasis y desarrollo bacteriano excesivo, se puede presentar el sndrome de estan camiento o de asa ciega. La proliferacin de bacterias ocurre siempre que hay estasis
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local o recirculacin del contenido del intestino delgado. Estos padecimientos incluyen bolsa ciega formada quirrgicamente, enterostomas, asa aferente larga, y adherencias. Adems se pueden considerar estenosis, complicaciones fistulosas, y divertculos del intestino delgado. Debe sospecharse esta enfermedad cuando el paciente presenta diarrea, esteatorrea, prdida de peso o anemia macroctica. Puesto que la causa de la malabsorcin es el desarrollo bacteriano excesivo, un ciclo breve de antibiticos debe producir una mejora demostrable. Diarrea crnica y malnutricin: Esteatorrea por digestin deficiente. Este diagnstico parcial se establece cuando la prueba de la xilosa y la prueba Schilling son normales.
Ocurrencia clnica. Ciruga gstrica (historia, examen radiogrfico); insuficiencia pancretica (historia, radiografa para detectar calcificacin pancretica, prueba de tolerancia a la glucosa, estimulacin de secretina, medicin de carbonato en el lquido duodenal); enfermedad heptica de vas biliares, crecimiento bacteriano excesivo (prueba de Schilling antes y durante varios das despus de los antibiticos, exa men radi ogrfico del conducto gastrointestinal); sndrome de Zollinger-EUison (prueba secretoria gstrica; gastrina srica); frmacos (historia), enfermedad ileal, como enfermedad de Crohn, divertculos, fstulas intraalimentarias (radiografa del intestino delgado).
Diarrea crnica y malnutricin: Esteatorrea por malabsorcin. Cuando los resultados de las pruebas de la xilosa y de chilling muestran una absorcin desordenada, se debe considerar lo siguiente:
Ocurrencia clnica. Esprue tropical, enfermedad de Whipple, linfangiectasia, enfermedad amiloide (todas requieren biopsia de la mucosa del intestino delgado), infestacin por giardia (examen del contenido duodenal, de las heces para detectar flagelados).
Diarrea intermitente: Deficiencia de lactosa. Muchas personas de raza negra, asiticos y unos pocos caucsicos no pueden digerir por completo el disacrido lactosa porque carecen de la enzima lactasa. Cuando una persona con esta deficiencia ingiere leche casi de inmediato presenta diarrea acuosa y con frecuencia calambres abdominales. Puesto que la leche es el principal alimento ms comn que contiene una gran cantidad de lactosa, evitarla resuelve rpidamente el problema y es el tratamiento preferido. El defecto se puede tolerar mediante una prueba de tolerancia a la lactosa en la cual se administran por va oral 50 g de lactosa y se mide la glucemia cada 30 minutos durante dos horas. En personas normales la glucemia se eleva casi 20 mg/100 mi; en aquellos que padecen deficiencia de lactasa el azcar no se eleva. W Signo clave: Sangre en las heces. La sangre dentro del conducto alimentario, si no se vomita, finalmente pasa a las heces. Su efecto en la apariencia de dichas heces depende del volumen de la sangre y de su tasa de desplazamiento a lo largo del conducto. Heces negras o alquitranadas: Melena. Algunos experimentos muestran que la deglucin de 50 a 60 mi de sangre produce heces de color negro y consistencia blanda (alquitrn). Las enzimas digestivas convierten la hemoglobina en un pigmento negro que da una prueba de guayaco positiva. A continuacin se presenta una lista de las causas frecuentes de heces de color negro.
Ocurrencia clnica. FALSA MELENA (una evacuacin de color negro con heces formadas y prueba negativa de guayaco). Carbn animal o vegetal, hierro, bismuto empleado en estudios radiogrficos y medicamentos, ingestin de arndanos o de cerezas negras.
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SANGRE MODIFICADA (heces blandas color negro y prueba de guayaco positiva; sangrado habitualmente procedente del duodeno o ms arriba). Deglutida. Por hemoptisis o epistaxis. Esfago. Sangrado por varices esofgicas, lcera o neoplasma. Estmago. Hernia hiatal, gastritis, carcinoma gstrico, lcera gstrica. Duodeno. Divertculo por lcera duodenal o hematobilia. Intestino delgado. Placas de Peyer ulceradas en la fiebre tifoidea, embolia de la arteria mesentrica superior, trombosis de venas mesentricas, contusiones por traumatismo externo, plipos intestinales, divertculo duodenal.
Heces con sangre roja. Habitualmente el sitio de las hemorragias se en cuentra en el colon o por debajo. Pero una hemorragia abundante de un sitio ms alto puede tambin pasar al exterior sin ser digerida. Ocurrencia clnica. HECES DE COLOR ROJO CON PRUEBA DE GUAYACO NEGATIVA. Ingestin abundante de remolacha o de ciertos frutos.
HECES ROJAS CON PRUEBA POSITIVA DE GUAYACO. Ano (habitualmente sangre en las heces). Hemorroides, fisura anal, fstula anal, prolapso del ano. Recto (sangre en las heces). Plipos, carcinoma, proctitis, lesiones, lceras o tuberculosis o sfilis. Colon. Diverticulosis, diverticulitis, ectasia vascular, carcinoma, plipos, lcera tuberculosa, invaginacin, disenteria, colitis aguda, colitis ulcerativa, actinomicosis, trombosis de venas mesentricas, embolia de arteria mesentrica, envenenamiento (arsnico, fsforo, mercurio), purgantes, impaccin fecal, infestacin con Oxyuris vermicularis. leo. Sangrado procedente del divertculo de Meckel, invaginacin, fiebre tifoidea, trombosis y embolia vasculares, lesiones. Yeyuno. Ulceracin. Infecciones. Clera, fiebre amarilla, esprue, fiebre recurrente, leptospirosis. Escorbuto, deficiencia de vitamina K. Trombocitopenia. Seudoxantoma elstico.
Heces de color normal con prueba de guayaco positiva ("sangre

oculta"). Una hemorragia de pequeo volumen procedente de cualquier sitio del con ducto alimentario o de las vas respiratorias altas puede dar un resultado positivo en las pruebas qumicas para detectar sangre sin teir las heces. El origen debe buscarse por endoscopia, examen radiogrfico o ambos. Puesto que las neoplasias de colon pueden sangrar de manera intermitente o no sangrar para nada, la prueba de guayaco en las heces tiene poca sensibilidad para detectar el cncer del colon y se debe reservar para pacientes cuyas circunstancias clnicas suministren alguna razn para practicar dicha prueba [JA Gmez, AK Diehl: Admission stool guaiac test: use and impact on patient management, AmJMed 92:603-06, 1992].
Sangrado gastrointestinal acompaado de lesiones drmicas. Los

casos de sangrado gastrointestinal reflejan en su mayor parte lcera duodenal, procesos malignos o varices esofgicas, pero unos pocos se relacionan con lesiones drmicas con las correspondientes lesiones en el conducto gastrointestinal. Los autores manifiestan su deuda con Bluefard y Carr por la mayor parte de la siguiente lista de lesiones drmicas.
Sndrome de Peutz-Jeghers. Puntos de melanina sobre los labios, mucosa bucal y lengua sugieren lesiones polipoides sangrantes en el intestino delgado. Telangiectasiahemorrgicahereditaria(enfennedaddeRendu-Osler-Weber). Telangiectasia sobre la cara, mucosa bucal y extremidades sugieren lesiones similares en el conducto gastrointestinal. Sndrome del nevo amputar-azul. Hemangioma cavernoso de la piel, especialmente sobre el tronco y extremidades, sugiere lesiones similares en el intestino delgado. Sndrome de Ehlers-Danlos (cutis elstico). Piel hiperelstca, articulaciones hiperflexibles, petequias, sangrado fcil en la piel. Tambin puede presentar hemorragia intestinal por deficiencia del factor IX.
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Seudoxantoma elstico. Laxitud del tejido elstico de la piel, ojos, sistema cardiovascular y conducto gastrointestinal. La piel contiene pequeas ppulas blandas de color amarillo naranja que siguen un trayecto paralelo a los pliegues cutneos; tambin bandas angioides en la retina. La desintegracin de las arterias en el conducto gastrointestinal provoca hemorragias. Neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen). Pigmentacin caf con leche con fibromas cutneos o subcutneos ssiles, o pedunculados; en el conducto gastrointestinal se encuentran lesiones similares que pueden sangrar. Amiloidosis (primaria o secundaria con mieloma mltiple). Ppulas de color creo, nodulos, tumores, alrededor de la cara, labios, orejas, y parte alta del trax. Con frecuencia macroglosia. Depsitos alrededor de los vasos sanguneos y en la mucosa que pueden causar sangrado. Papulosis atrflca maligna (enfermedad de Degos). Vasculitis de piel y mucosa. Ppulas pequeas de color rojo sobre la piel; pronto se convierten en umbilicadas, con centros deprimidos de color blanco porcelana y escamas secas. Los bordes desaparecen y dejan un parche de color blanco. A veces puede haber dolor abdominal agudo con vmitos y sangrado; pueden evolucionar hacia peritonitis y gangrena. Dermatomiositis. Edema no depresible de la cara; coloracin verdosa de los prpados; eritema sobre las prominencias seas, pigmentacin. Los msculos esquelticos presentan inflamacin local y general; son comunes las lesiones gastrointestinales sangrantes. Prpura de Schoenlein-Henoch. Prpura simtrica sobre los glteos, superficies extensoras de los miembros; edema angioneurtico; dolor gastrointestinal con trombosis que causa lceras en la mucosa y sangrado. Erupciones por frmacos. La aspirina causa lesiones maculares y purpricas en los miembros inferiores. Lesiones erosivas causan sangrado en el conducto gastrointestinal. La cumarina puede causar petequias, equimosis e infartos hemorrgicos en el conducto gastrointestinal. Escorbuto. Hemorragias perifoliculares, equimosis en las piernas, encas sangrantes, cada de los dientes, sangrado gastrointestinal. Policitemia vera. Coloracin rojo prpura de piel y mucosas, hemorragias, nevos aracnoides, roscea, lcera pptica. Linfoma. Muchos tipos de linfomas producen lesiones sangrantes en piel y mucosas. Sarcoma de Kaposi. Habitualmente sobre la piel de los pies puede ser simtrico; de color azul oscuro, nodulos y placas a veces hemorrgicas. Mastocitosis. Mculas color rojo marrn, aparece urticaria, y tambin cirrosis del hgado y varices esofgicas.
V Signo clave: Estreimiento. El estreimiento disminuye la frecuencia de las evacuaciones en relacin con lo normal, pero la aplicacin de esta definicin a un paciente requiere el conocimiento de la norma individual para ese paciente, puesto que los seres humanos muestran una gran diversidad en sus hbitos intestinales. Se debe investigar si la norma establecida del paciente es realmente aqulla con la que siempre ha vivido en estado de salud, o si su concepto de norma se estableci a travs de la costumbre de que un buen estado de salud requiere una "buena evacuacin todos los das". Muchas personas normales se sienten muy bien efectuando dos o tres evacuaciones por semana. Probablemente el nico sntoma de estreimiento es el desarrollo gradual de una sensacin de plenitud en el abdomen. La disminucin en la frecuencia de las evacuaciones puede ser una gua importante para enfermedades graves. Estreimiento agudo: Obstruccin intestinal. Esto se analiza en otra parte
(pgs. 445-448).
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Estreimiento agudo: Impaccin fecal. Este trastorno habitualmente ocurre en pacientes debilitados o deshidratados confinados a la cama. Con frecuencia se inicia por ingestin de bario para un examen radiogrfico de conducto gastrointestinal. El paciente a veces no experimenta malestar y por lo tanto no se queja o puede quejarse de estreimiento, tenesmo e incapacidad para defecar. Un examen digital del recto revela masa fecal endurecida que debe retirarse manualmente. En ocasiones, la masa impactada estimula el paso de heces acuosas en pequea cantidad que atrae la atencin al padecimiento (vase Diarrea espuria, pg. 426). Estreimiento crnico: Colon Irritable (colon espstico). La causa ms comn de estreimiento es un trastorno caracterizado por periodos prolongados de estreimiento alternados con brotes breves de diarrea. Cualquiera de los sntomas puede servir como queja principal. La triada de sntomas es 1) estreimiento intermitente prolongado, 2) heces escibalosas y 3) dolor abdominal aliviado por la defecacin. Estreimiento crnico: Colon atnico. El paciente relata una larga historia de estreimiento, real o imaginaria, con el empleo cotidiano de catrticos o de enemas. Las heces pueden ser alternativamente voluminosas y escasas. La palpacin del abdomen con frecuencia revela grandes masas fecales; se pueden sentir las heces en el recto durante el examen digital. Estreimiento crnico: Megacolon. Estreimiento de toda la vida con paso ocasional de una enorme cantidad de heces sugiere megacolon, como resultado de defectos congnitos o adquiridos en la inervacin del colon. El examen radiogrfico muestra colon dilatado. Estreimiento crnico: Carcinoma del colon descendente. Estreimiento de inicio reciente acompaado de dolores abdominales tipo clico luego de hbitos intestinales regulares sugiere cncer en el colon descendente. El examen digital del recto incluye pruebas para sangre oculta en las heces y debe ir seguido de una inspeccin endoscpica, enema de bario o ambas cosas para corroborar la neoplasia. Estreimiento crnico: Causas diversas. Causas ms raras son estenosis rectal, mixedema, hiperparatiroidismo, bloqueadores ganglionares, opiceos, depresin, enfermedad de Parkinson e infarto cerebral. W Sntoma clave: Dolor abdominal agudo. El abdominal agudo intenso precede a varias enfermedades que generan una situacin conocida en la jerga quirrgica como abdomen agudo. El mdico trata de establecer el diagnstico con un cierto sentido de urgencia, porque la intervencin quirrgica puede salvar la vida en algunos trastornos y est contraindicada en otros. El mdico debe recoger los datos mediante exmenes repetidos en un plazo de pocas horas. Los sntomas y signos merecen una gran confianza; se puede lograr cierta ayuda de exmenes radiogrficos de urgencia; las pruebas de laboratorio son menos importantes; el denominador comn de estos padecimientos es el carcter agudo y dolor en el abdomen. Con frecuencia la clave del diagnstico es el dolor. Datos relativamente escasos pueden diferenciar algunos padecimientos. Se concede mucha importancia a la localizacin del dolor y la hiperestesia (fig. 7-27), sus cambios de posicin y sus variaciones de calidad en el curso de la observacin. Por ejemplo, el paciente con dolor en una viscera intraabdominal puede ambular, pero cuando la viscera se perfora y provoca peritonitis el paciente permanece muy quieto en cama. Por lo tanto, la administracin previa de narcticos constituye un inconveniente para el mdico
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Fig. 7-27. Idealizaciones comunes del dolor abdominal agudo. En general el punto doloroso tambin muestra hiperestesia pero no siempre. Ntese especialmente que el dolor de la apendicitis agudo es temprano en el epigastrio y tardo en cuadrante inferior derecho. El dolor en el vaso por lo general se irradia a la parte alta del hombro izquierdo. Los dolores considerados en este grupo ordinariamente son constantes, en contraste con el dolor intermitente del clico.
porque enmascara los sntomas y signos. Habitualmente la gravedad de los sntomas obliga al paciente a solicitar atencin mdica antes de iniciado el cuadro, por lo tanto se descarta la posibilidad de enfermedad crnica, aunque se debe explorar en la historia por posibles antecedentes de una fase aguda. Aplicar la prueba de las sacudidas (pg. 405) para ayudar a definir si hay inflamacin peritoneal. Dolor epigstrico agudo: Apendicitis aguda (temprana). Dolor en el epigastrio es el sntoma inicial de una secuencia continua que aparece en el curso de apendicitis aguda. El dolor difuso se origina en la lnea media a distancia variable entre el apndice xifoides y el ombligo; no se acompaa de hiperestesia. El dolor puede despertar al paciente de un sueo profundo. Por ltimo, aparecen las tpicas nuseas o vmitos; como tercera etapa, el dolor se generaliza, y finalmente se localiza en el cuadrante inferior derecho. En tanto no ocurra esta localizacin, no se puede establecer el diagnstico de apendicitis y con frecuencia tampoco se puede anticipar. La evolucin subsecuente se describe bajo el ttulo de dolor CID: Apendicitis aguda (intermedia) (p.441). Dolor agudo en el epigastrio: Ulcera pptica perforada. El paciente narra una historia prolongada de dolor epigstrico sordo que ocurre tres o cuatro horas despus de las comidas, se alivia con la ingestin de alimentos o de lcalis; o de malestar vago en el abdomen alto presente desde hace unos pocos das. En ocasiones, no hay antecedentes de sntomas de indigestin. Cope propone las tres etapas aqu descritas. Etapa de postracin (choque primario). El paciente experimenta un dolor sbito muy intenso en el epigastrio y con frecuencia se desmaya. Pronto el dolor se extiende a todo el abdomen; a veces se intensifica en la regin suprapbica debido al flujo hacia abajo del contenido gstrico. La
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facies es angustiada y de color gris plido; el cuerpo est cubierto de sudor fro. Los movimientos respiratorios son superficiales. Aparecen vmitos. A veces el choque se manifiesta por una temperatura de 35 o 35.5 C (95 o 96 F). Hay hipotensin, las medidas de la presin sistlica son inferiores a 100 mmHg. La etapa inicial puede durar unos pocos minutos o varias horas. Etapa de reaccin (peritonitis enmascarada). Este es un alivio para el paciente; aunque breve, tambin puede desorientar al mdico inexperto. La presin arterial se eleva hasta cifras normales y la piel recupera su temperatura normal. Pero el dolor generalizado y la hiperestesia persisten, aunque en menor intensidad. El paciente se voltea cautelosamente debido al dolor; mantiene los muslos flexionados para su comodidad. Una rigidez voluntaria que semeja la dureza de una tabla causa la retraccin de los msculos abdominales y movimientos respiratorios superficiales. El examen rectal revela dolor en el peritoneo plvico. Se puede demostrar lquido libre en la cavidad abdominal. A veces es evidente la presencia de gas debajo del diafragma que se puede detectar por una disminucin del rea de matidez heptica en la axila derecha, o por una radiografa del abdomen en posicin erecta. Dolor en la parte alta de ambos hombros debido a la irritacin de ambos hemidiafragmas sugiere perforacin anterior del estmago; dolor slo en el hombro derecho indica una perforacin del ploro o del duodeno. Etapa de peritonitis franca. Pronto aparecen los signos clsicos de peritonitis avanzada. El leo distiende el abdomen. Reaparecen los vmitos. Una vez ms la temperatura desciende a niveles por debajo de lo normal. Todo el abdomen presenta dolor, pero la rigidez de la pared abdominal puede disminuir en esta ltima etapa. Como consecuencia de la deshidratacin y del dolor se produce la clsica facies hipocrtica, o facies hundida y expresin de angustia. Generalmente la muerte sobreviene en tres das. Dolor agudo en el epigastrio: Perforacin limitada de la lcera pptica. En ocasiones la etapa de postracin es leve y el dolor se limita al epigastrio, debido a que el contenido gstrico liberado se circunscribe para producir un absceso subfrnico; o en raras ocasiones el absceso se forma en el epipln menor. Predominan entonces los signos y sntomas de absceso subfrnico (p. 417). Dolor epigstrico agudo: Pancreatitis aguda. De manera inesperada, el paciente es atacado por un dolor epigstrico muy intenso, lo bastante intenso para hacerle perder el sentido. Posteriormente, el dolor se irradia a una o ambas regiones lumbares; a veces la irritacin del nervio frnico causa dolor en el hombro izquierdo. En ocasiones, el dolor se extiende a todo el abdomen y especialmente al cuadrante inferior derecho. El dolor tpico semeja una pualada que atraviesa directamente el cuerpo hacia la espalda. El dolor se agrava cuando el paciente permanece en posicin supina, por lo tanto adopta una posicin sedente inclinado hacia adelante para reducir el dolor. Habitualmente ocurre choque profundo con disminucin de la temperatura corporal e hipotensin arterial. Casi siempre, las arcadas y vmitos son intensos; los sntomas son ms graves y prolongados que en la perforacin del estmago. Frecuentemente el mdico queda impresionado por la gran disparidad entre la gravedad de los sntomas y la escasez de datos abdominales. Siempre se encuentra dolor epigstrico. Habitualmente, la rigidez muscular est ausente; cuando est presente se limita al epigastrio. A veces se puede percibir una masa transversa adolorida en las profundidades
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epigstricas. Se puede manifestar ictericia leve uno o dos das despus. Dos o tres das despus de iniciarse el cuadro ocasionalmente aparece equimosis de color azul o verde en el flanco (signo de Turner) por la extravasacin de la sangre hemolizada y descomposicin de la hemoglobina. La coloracin azulosa del ombligo (signo de Cullen) tambin puede obedecer a la misma causa. En ocasiones se observa glucosuria e hipocalcemia; la gravedad de estos signos casi siempre es paralela a la extensin de la pancreatitis. Seis a ocho horas despus de iniciado el cuadro, los valores de amilasa srica se pueden elevar considerablemente pero este dato es fugaz; un incremento de la amilasa urinaria y sobre todo de la lipasa persiste por un tiempo poco mayor. Adems de los clculos biliares, calcificaciones pancreticas identificadas como tales en la radiografa abdominal, o ambas cosas, se puede observar un asa del intestino delgado solitaria, dilatada, atnica, el asa centinela, que representa un leo localizado secundario a la inflamacin del pncreas. El diagnstico se confirma por el dato de una tasa de depuracin 5% o mayor de la relacin amilasa/creatinina urinaria. Cuando aparecen tres o ms de los factores de riesgo de los criterios de Glasgow antes de 48 horas es mayor la morbilidad y la mortalidad: edad > 55, leucocitosis > 15 000/L, glucosa > 180 mg/100 ml, BUN > 96 mg/100 ml, DHL > 600 UI/L, albmina < 3.3 g/100 ml, calcio < 8 mg/100 ml, Po2 < 60 mmHg. Posteriormente, se puede formar un seudoquiste en el epigastrio debido a la acumulacin de sangre y lquido en el epipln menor. Distincin. El cuadro justamente descrito puede ser un episodio aislado de pancreatitis aguda casi siempre relacionado con colecistitis, pero, excepto por la historia, tambin indistinguible de una exacerbacin aguda de una pancreatitis crnica con recadas causada por la ingestin continua y abundante de etanol durante varios aos. Ocurrencia clnica. Se pueden mencionar muchos factores causantes de ataques de pancreatitis aguda; clnicamente los ms comunes son 1) enfermedad del rbol biliar y 2) ingestin excesiva de bebidas alcohlicas. Otras causas incluyen hiperlipidemia, obstruccin del conducto pancretico, compromiso vascular, parotiditis y pancreatitis inducida por frmacos. Dolor epigstrico agudo: Oclusin de vasos mesentrcos. La arteria o vena mesentrica superior es la que se ve afectada con mayor frecuencia, por embolia o por trombosis. La oclusin arterial tiene mayor probabilidad de producir el cuadro clnico tpico; la trombosis venosa casi siempre es atpica. Ms de 50% de los pacientes con oclusin trombtica aguda tienen historia de dolor abdominal posprandial recurrente que sugiere angina abdominal; la cirrosis heptica y la arterioesclerosis grave tambin favorece la trombosis. El inicio es sbito con dolor agudo angustioso entre el apndice xifoides y el ombligo; los narcticos proporcionan, si acaso, un ligero alivio. Este complejo de sntomas que se presenta en todo individuo con alguna causa de trombo mural en la pared del miocardio, sobre todo aqullos con cardiopata reumtica o aterosclertica, debe llamar la atencin del clnico hacia la posibilidad de enfermedad emblica de los vasos mesentricos superiores. Habitualmente los signos de localizacin son escasos; pero en ocasiones se puede palpar una masa dolorosa en el epigastrio. La temperatura desciende por debajo de lo normal generalmente acompaada por hipotensin. Hay evidencia de una acidosis metablica grave. Estos eventos pronto van seguidos por los signos de obstruccin intestinal: distensin abdominal, fleo y vmito. Se puede expulsar sangre por el recto. Con frecuencia hay hemorragia en la cavidad peritoneal; la aspiracin con aguja de lquido sanguinolento ayuda al diagnstico.
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Dolor epigstrico agudo: Aneurisma disecante. Este aparece comn

mente en pacientes del sexo masculino hipertensos de edad mediana. Tambin causa la muerte de la mitad de los pacientes con un raro defecto mesodrmico del sndrome de Marfan. La sangre se extravasa en la tnica media de la aorta, despegando las capas en su curso hacia abajo. La entrada habitualmente se sita en la base de la aorta y en ese caso el dolor se inicia en el trax y se irradia hacia el cuello y los brazos; posterior mente el dolor alcanza el abdomen. En algunos casos, la queja inicial es el dolor abdominal. Este es un dolor angustiante hasta el grado de que los narcticos no lo alivian. Generalmente el dolor se percibe en el epigastrio, y causa una rigidez involuntaria intensa de los msculos abdominales. La presin arterial no se afecta inicialmente. Las ramas de la aorta abdominal se ocluyen progresivamente de modo que los pulsos arteriales altos en uno o ambos lados son los primeros en desaparecer. El riego sanguneo escaso de la mdula espinal causa entumecimiento e incluso hemipleja. El electrocardiograma no muestra alteracin importante para diferenciar la diseccin aguda del infarto agudo del miocardio. La disparidad de los pulsos puede ser el inicio ms importante para el diagnstico (vase tambin p. 204). La enfermedad se presenta en el embarazo, arterioesclerosis, mixedema, seudoxantoma elasticum. En ocasiones la diseccin causada por el aneurisma es lenta y asintomtica. Ultrasonografa y angiografa son diagnsticas cuando se identifica la separacin o la deformacin de la columna de contraste, patrones de flujo alterno, insuficiencia valvular artica o ambas cosas. Distensin epigstrica aguda indolora: Dilatacin gstrica aguda. (gastrectasia aguda, ectasia gstrica primaria, leo arteriomesentrico, leo gastroyeyunal, paresia gstrica aguda, dilatacin gstrica posparto, obstruccin duodenal aguda, gastrorrea aguda, sucorrea gstrica aguda). Un paciente, encamado por alguna otra enfermedad, sbitamente se muestra enfermo y presenta un aspecto angustiado o indiferente. Con frecuencia esto se acompaa de vmitos, distensin sbita de la parte alta del abdomen e hipotensin con pulso filiforme. La inspeccin cuidadosa del abdomen muestra estmago dilatado que ocupa el epigastrio o alcanza la pelvis. La masa abdominal es timpnica y emite un chapaleo por sucusin. Al principio se puede observar peristalsis visible; posteriormente los ruidos peristlticos se debilitan o des aparecen, lo que indica neo. El diagnstico se confirma por aspiracin del estmago de una gran cantidad de lquido. Son frecuentes los casos crnicos y menos espectaculares; son ms difciles de diagnosticar; el nico signo definido puede ser una evidencia radiogrfica de vaciamiento gstrico retardado. Este trastorno produce un desequilibrio profundo hidroelectroltico. El empleo rutinario de sonda nasogstrica luego de ciruga abdominal redujo notablemente la aparicin de este padecimiento en el paciente posoperatorio. Fisiopatologa. El mecanismo no se conoce con precisin; se atribuye a parlisis refleja de los msculos gstricos, lo que permite acumula cin de lquido y aire deglutido. Ocurrencia clnica. Los principales factores desencadenantes son la trada de dolor, traumatismo abdominal e inmovilizacin del cuerpo: por esta razn 60 a 70% de los casos se presentan luego de una operacin. Mltiples enfermedades especficas pueden desencadenar este sndrome. Un sndrome algo extravagante es el sndrome del aparato de yeso en el cual la dilatacin gstrica se inicia por aplicacin de un aparato enyesado para tratamiento de una fractura sea.
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Dolor agudo en CSD: Colecistitis aguda. El inicio no es tan sbito como

en la perforacin o en la obstruccin intestinal aguda. Se presenta dolor difuso en el cuadrante superior derecho del abdomen; en ocasiones irradiado a la parte alta del hombro derecho. Los vmitos son leves o moderadamente intensos; se intensifican por la presencia de peritonitis circunscrita. La hiperestesia es constante y se localiza detrs del borde heptico inferior. La percusin con el puo sobre el hgado causa dolor, pero este signo tambin se presenta en la hepatitis aguda (vase fig. 7-22). Cuando se colocan los pulpejos de los dedos juntos debajo del borde costal derecho y se indica al paciente que haga una inspiracin, hay un paro inspiratorio (signo de Murphy). Tambin se ha comunicado frmito y roce por friccin sobre la viscera inflamada. Los msculos abdominales no presentan rigidez a menos que haya peritonitis. Conforme progresa la enfermedad, en casi una tercera parte de los pacientes se puede percibir una masa globular exquisitamente dolorosa por detrs del borde inferior del hgado; aunque es un signo fugaz debido a la ley de Courvoisier. Raras veces, la vescula biliar distendida alcanza el cuadrante inferior derecho. Habitualmente se observa fiebre moderada con temperaturas que van de 37.7 a 39.4C (100 a 103F). Si la temperatura es mayor de 39C, se puede considerar el diagnstico de colangitis supurativa aguda. Cuando hay inflamacin del conducto cstico, la curva de temperatura es irregular; a veces casi todo el da el paciente est afebril, pero por la tarde la temperatura sube bruscamente a 40.5C (105F), acompaada de escalofros (fiebre de Charcot). Durante una crisis, los estudios para demos trar concentracin de bilis dentro de la vescula biliar son negativos o muestran no visualizacin. Puede haber ictericia cuando hay coledocolitiasis acompaante o como resulta do de la participacin directa del hgado debido a la vescula biliar inflamada adyacente. Dolor agudo en CSD: Colelitiasis. Los clculos biliares rara vez producen sntomas a menos que un clculo penetre al conducto cstico y produzca clico o perfore la pared de la vescula biliar. Un ataque de clico puede cursar sin complicaciones, o puede acompaarse de colecistitis aguda. En este caso ocurren los sntomas de ambas enfermedades. El clico por clculo biliar, se presenta sbitamente en el cuadrante superior derecho y se irradia hacia el borde inferior de la escpula derecha (fig. 7-28). El dolor es lo bastante severo para que el paciente se doble sobre s mismo; se presenta en paroxismos con intervalos de alivio intercalados. Durante el ataque, el cuadrante superior derecho est rgido; en los intervalos entre las crisis dolorosas los msculos estn flcidos. Cuando los clculos biliares contienen calcio se pueden observar en la placa simple del abdomen. Sin embargo, los clculos situados en el cuadrante superior derecho pueden estar en la pelvis renal y deben diferenciarse de los clculos biliares. La colecistografa con medio de contraste opaco a veces muestra sombras negativas de clculos si la viscera puede concentrar el colorante. El examen con ultrasonido muestra los clculos biliares no revelados por el mtodo de contraste, y slo produce resultados falsos positivos en 3% de los casos en comparacin con 3 a 14% con la tcnica radiogrfica de contraste. El rastreo TC puede ser til. Dolor agudo en CSD: Perforacin de la vescula biliar. El cuadro inicial puede ser de colecistitis aguda o de clico por clculo biliar. El dolor en el cuadrante superior derecho es constante y gradualmente se propaga al resto del abdomen. Aparecen signos de peritonitis generalizada, en este caso peritonitis biliar. Este padecimiento se caracteriza por postracin grave y choque secundario a la irritacin qumica causada por la bilis. Tambin se puede observar el mismo cuadro luego de una
Capt ulo 7 / El abdom en
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Fig. 7-28. Idealizaciones del clico intestinal. Clico significa un tipo especial de dolor, notable por su intensidad y caractersticas paroxsticas. Ocurre cuando una viscera hueca est obstruida y el dolor se produce por contraccin de los msculos que intentan superar el obstculo. Ntese en especial la irradiacin del clico por clculos biliares desde el cuadrante superior derecho del abdomen hacia atrs al ngulo de la escpula derecha. El clico por clculo renal frecuentemente se irradia al testculo del mismo lado.
colecistectoma de ratina, cuando en el periodo posoperatorio la ligadura o sutura del conducto cstico se rompe. Dolor agudo en CSD: Escurrmiento por lcera duodenal. Una pequea perforacin de una lcera duodenal permite un lento escurrimiento de su contenido dentro de la regin lumbar derecha, causa dolor, hiperestesia y rigidez en el cuadrante superior derecho. Habitualmente hay antecedente de dolor y lcera pptica. Tambin hay hiperestesia en la lnea media del epigastrio. La radiografa del conducto gastrointestinal alto revela lcera duodenal. El contenido gstrico y duodenal puede alcanzar el cuadrante inferior derecho y conducir a un diagnstico equivocado de apendicitis. Dolor agudo en CSD: Hepatitis aguda. Generalmente se presentan fiebre y malestar, lo que sugiere una infeccin generalizada. Cuando es palpable, todo el hgado presenta dolor, el borde es romo y de consistencia regular. La percusin con el puo sobre el hgado causa dolor, lo que tambin ocurre en la colecistitis aguda. A veces hay ictericia. Dolor agudo en CSD: Pleuresa del lado derecho. El paciente se queja de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, pero el examinador no puede provocar el dolor correspondiente en el borde inferior del hgado o detrs del mismo. Los movimientos respiratorios acentan el dolor, de modo que el paciente respira superficialmente. Generalmente la temperatura es alta 40.0 a 40.5C (104 a 105F). Puede presentarse un roce de friccin pleural o signos de neumona. La radiografa de trax es obligatoria para evaluar al paciente con abdomen agudo, pero a veces no muestra anomalas. Dolor agudo en CSD: Clico urtera! derecho. El inicio es sbito con dolor sumamente intenso en cuadrante superior derecho, que se irradia al flanco derecho. El paciente se dobla con un dolor agnico y puede incluso desmayarse. Habitual-
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mente se encuentra ms intranquilo y con movimientos ms violentos que en la pancreatitis o en el aneurisma disecante. Con frecuencia el dolor se irradia al testculo derecho, vulva o ingle. Habitualmente los vmitos son intensos. La miccin puede producir dolor y orina sanguinolenta. Se puede observar clculo en la placa radiogrfica apropiada. Dolor agudo en CSD: Pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda produce dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre de 38.3 a 40.0C (101 a 104F) y leucocitosis mayor a 20 000 por milmetro cbico. Al principio el dolor es muy intenso y puede acompaarse de vmito. Se observa hiperestesia en el cuadrante superior derecho, lo que sugiere colecistitis aguda, aunque la regin no es tan dolorosa a la palpacin. Habitualmente, los datos de albmina y leucocitos en la orina aclaran el diagnstico. En ocasiones, no hay signos urinarios lo que plantea la duda de enfermedad renal. La pielouretrografa puede producir signos caractersticos. Dolor agudo en CSD: Absceso renal o perirrenal. El paciente experimenta dolor en el abdomen que se irradia a la ingle derecha con hiperestesia del ngulo costovertebral y fiebre. Cuando la bacteriemia estafiloccica se aloja en el tejido cortical, la piura esperada por afeccin de la mdula renal puede estar ausente. Dolor agudo en CSD: Rotura del hgado. Es bien conocida la concurrencia de hepatomas benignos y adenomas nodulares focales en el hgado de mujeres jvenes que ingieren anticonceptivos orales. Este cuadro junto con una historia de empleo de anticonceptivos orales confiere la mayor probabilidad al diagnstico de rotura de algunas de estas lesiones. Un golpe sobre el abdomen o la parte baja derecha del trax a veces no deja marcas externas de traumatismo pero es suficiente para romper el hgado. La regla es dolor intenso e hiperestesia en el cuadrante superior derecho. Habitualmente hay hemorragia abundante, por lo tanto sobreviene choque con hipotensin, temperatura por debajo de lo normal y postracin extrema. Dolor agudo en CSD: Rotura del rion derecho. Un traumatismo sobre la parte baja del hemitrax derecho, sobre todo desde la espalda, puede romper el rion. Se presenta dolor e hiperestesia en el cuadrante superior derecho y hacia la regin lumbar. La hematuria es evidente, a menos que el urter est obstruido por un cogulo sanguneo que impide el drenaje del lado afectado. En todo paciente que se evale por traumatismo mltiple en general es deseable efectuar una pielografa intravenosa para comprobar que los dos rones estn presentes y que su funcionamiento es normal. A veces los signos de choque no son prominentes debido a que la hemorragia no es profusa o se encuentra alojada en el retroperitoneo. Dolor agudo en CSI: Infarto esplnico. Un bazo normal raras veces es afectado; habitualmente el paciente padece esplenomegalia por algn trastorno hematolgico, como policitemia vera, anemia drepanoctica, leucemia o mielofibrosis. La enfermedad tambin puede presentarse en la endocarditis bacteriana subaguda. Aparece dolor agudo e intenso en el cuadrante superior izquierdo acompaado de rigidez de los msculos de la regin abdominal. Con frecuencia el dolor se irradia a la parte alta del hombro izquierdo. A veces hay fiebre y leucocitosis. En unos pocos das se puede escuchar y palpar un roce por friccin esplnico sobre la regin infartada debido a la periesplenitis. Dolor agudo en CSI: Rotura esplnica. Un golpe sobre la parte baja del hemitrax izquierdo o en la parte izquierda del abdomen alto puede romper un bazo
Capitulo 7 / El abdomen 441 normal sin signos externos de traumatismo. Raras veces, el bazo se rompe de manera espontnea cuando est hipertrofiado por mononucleosis infecciosa, infeccin o infarto. A veces durante la palpacin se puede romper un bazo hipertrofiado de consistencia blanda. Aparece dolor intenso en cuadrante superior izquierdo irradiado a la parte alta del hombro izquierdo (signo de Kehr). La hemorragia es abundante y con frecuencia aparecen signos de choque: palidez, descenso de temperatura corporal, hipotensin. Dolor o hiperestesia en cuadrante superior izquierdo y dolor irradiado al hombro izquierdo sugieren fuertemente rotura esplnica. Se comunica que el signo de Kehr aparece en 9 de cada 10 casos de rotura esplnica. El dolor puede acentuarse levantando el pie izquierdo de la cama para incrementar el contacto entre la sangre libre en la cavidad peritoneal y el nervio frnico situado en el diafragma. El diagnstico de hemorragia intraabdominal se establece con mayor frecuencia mediante lavado peritoneal. Todas las personas que atiendan y evalen pacientes traumatizados deben aprender esta tcnica. La centelleografa con 99m Te coloide es diagnstica igual que la arteriografa. Dolor agudo en CSI: Pielonefrits izquierda. El diagnstico no debe presentar las dificultades que se originan en el lado derecho (pg. 440). Dolor agudo en CSI: Clico ureferal izquierdo. Vase el anlisis bajo el ttulo Clico ureteral derecho, pgina 439. Dolor agudo en CSI: Rotura del rion izquierdo. Vase el anlisis bajo el ttulo de Rotura de rion derecho, pgina 440. Dolor en CID: Apenaicitis aguda (intermedia). Durante la evolucin de los eventos de la apendicitis aguda, ciertos sntomas y signos siguen una secuencia casi invariable: primero, dolor epigstrico (vase pgina 434); segundo, nusea o vmitos; tercero, cambio en el dolor del epigastrio hacia el cuadrante inferior derecho y aparicin de hiperestesia profunda; cuarto, fiebre; quinto, leucocitosis. Si el paciente presenta una secuencia de eventos diferentes, se debe poner en duda el diagnstico de apendicitis. La hiperestesia profunda se puede demostrar primero en la base del apndice, justo por debajo del punto medio de la lnea situada entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo, donde en condiciones tpicas se sita el apndice. En esta etapa, la fiebre habitualmente es de 38.3 y 39.4C (101 y 103F), raras veces es ms elevada. La leucocitosis es de polimorfonucleares, con cuentas entre 10 000 y 20 000 por milmetro cbico; valores ms altos sugieren perforacin. En muchos casos, se puede mapear la regin de hiperestesia en el cuadrante inferior derecho, variable en cuanto a extensin y forma. La descripcin precedente se aplica cuando el apndice est situado en su posicin tpica, lateral al ciego o medial y anterior al leo. Cuando se sita por detrs del leo o sube por detrs del ciego, el dolor profundo es menor; los vmitos son poco frecuentes. Cuando el apndice se encuentra en la pelvis verdadera, el cuadrante inferior derecho no presenta dolor; pero la palpacin rectal muestra hiperestesia en la bolsa peritoneal. Dolor agudo en CID: Apendicitis aguda (con perforacin). Cuando el apndice se rompe, el dolor se acenta y los vmitos vuelven a aparecer, la temperatura se eleva a cifras an ms altas y los leucocitos aumentan ms all de las cuentas previas. El absceso resultante forma una masa adolorida, aunque este dato tambin puede ser por edema e inflamacin del ciego, un flemn. Otros signos dependen en parte de la localizacin del apndice. Apndice extraplvico. Cuando la perforacin es retrocecal, los msculos de la espalda se encuentran inflamados y se puede provocar
A. Exploracin del iliopsoas
B. Exploracin del obturador
Fig. 7-29. Pruebas para explorar irritacin de los msculos iliopsoas y obturador. Los abscesos en la pelvis se pueden ubicar comprobando la irritacin de los msculos iliopsoas, ms lateral, u obturador interno, medial. A. Con el paciente en posicin supina se indica que mantenga la rodilla extendida y que flexione el muslo contra la resistencia representada por la mano del examinador. El dolor en la pelvis indica irritacin del iliopsoas. B. Exploracin del obturador. Paciente en posicin supina flexiona el muslo derecho a 90. El examinador colocado a la derecha del paciente inmoviliza el tobillo con la mano derecha; con su mano izquierda tira de la rodilla hacia un lado para producir rotacin externa, y hacia la posicin medial para producir rotacin interna. La rotacin produce dolor plvico cuando hay un msculo inflamado. Para examinar el miembro izquierdo es necesario colocarse en el lado izquierdo del paciente y ejecutar el procedimiento en sentido inverso.
dolor por debajo de la doceava costilla derecha. Con un apndice lateral al ciego, se percibe una masa, protegida por una rigidez involuntaria intensa de los msculos abdominales. La irritacin del msculo psoas provoca que el paciente flexione el muslo derecho o lo mantenga rgidamente extendido. La prueba del iliopsoas causa dolor cuando el paciente en posicin supina intenta flexionar el muslo contra la resistencia de la mano del examinador (fig. 7-29A). Si el apndice se encuentra situado en posicin medial y detrs del leon, un absceso puede involucrar al urter derecho, y causar dolor a la miccin con presencia de leucocitos en la orina. Apndice intraplvico. Cuando el apndice se sita dentro de la pelvis verdadera, aparece dolor suprapbico o difuso. No hay rigidez de los msculos abdominales. La irritacin de recto y vejiga producen dolor a la miccin y tenesmo. Un signo diagnstico principal es la demostracin de masa adolorida palpable en la bolsa peritoneal mediante examen rectal. El absceso puede situarse en contacto con el obturador interno; la prueba del obturador produce dolor suprapbico cuando se flexiona el muslo y se gira el fmur hacia adentro y hacia afuera (fig. 7-29B). Dolor agudo en CID: Inflamacin del ciego (enterocolitis neutropnica, tiflitis). La inflamacin del ciego y del intestino adyacente recuerda los datos clnicos de la apendicitis aguda y el paciente neutropnico puede evolucionar con rapidez hasta la necrosis y la perforacin. La TC revela edema de la pared intestinal [KM Newbold: Neutropenic enterocolitis. Clinical and pathological review, Dig Dis 7:28187, 1989; M Till, N Lee, WD Soper et al.: Typhlitis in patients with HIV-l infection, Ann Intern Med 116:998-1000, 1992]. Dolor agudo en CID: Diverticulitis de Meckel. La inflamacin aguda del divertculo de Meckel es casi imposible de diferenciar de la apendicitis aguda antes de la operacin. El nico indicio de que el divertculo puede ser la fuente de infeccin es la localizacin de la masa inflamatoria situada un poco ms medial que la localizacin actual del apndice. El divertculo tambin es un poco ms movible.
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Dolor agudo en CID: lletis regional (iletis terminal, iletis segmental, enfermedad de Crohn). El primer ataque de iletis casi no se puede distinguir clnica mente de la apendicitis aguda. El nico indicio que habla en favor de la iletis es que habitualmente la diarrea precede al ataque. Si en los antecedentes han ocurrido episodios similares, aumenta la probabilidad de una iletis crnica con exacerbaciones. Dolor agudo en CID: Ulcera duodenal perforada. El contenido de una lcera perforada drena hacia abajo en el canal paraclico derecho dentro de la fosa iliaca derecha, en donde a veces se observa dolor, hiperestesia y rigidez acentuada (fig. 7-30). Esto plantea la cuestin de apendicitis aguda. Sin embargo, en la lcera a veces se percibe algo de dolor e hiperestesia en el epigastrio, y por lo tanto la atencin se dirige a una historia de sntomas de lcera. Dolor agudo en CU: Diverticulitis del colon. En condiciones tpicas, dolor e hiperestesia se localizan en el cuadrante inferior izquierdo, y por lo tanto no hay problema para diferenciarla de la apendicitis. Si el asa de colon se sita en la pelvis, el padecimiento con frecuencia no se puede diferenciar de la apendicitis plvica antes de la operacin. La evidencia radiogrfica previa de divertculo, o una historia compatible con diverticulitis apoya el diagnstico. El diagnstico diferencial entre perforacin de un divertculo o de una neoplasia del colon y apndice roto, sobre todo cuando el asa del colon se encuentra desplazada hacia el lado derecho, es excesiva mente difcil y en ocasiones slo se puede establecer en el momento de la exploracin quirrgica del abdomen. La ausencia de una secuencia tpica de los eventos de una apendicitis aguda favorece el diagnstico de otras causas de perforacin. Dolor suprapbico agudo: Rotura de la vejiga urinaria. Cuando la vejiga est llena de orina, un golpe sobre el abdomen o la fractura de la pelvis pueden causar el estallamiento de la misma. Las lesiones por desaceleracin en un automvil, en personas fijas al asiento con el cinturn de seguridad, tambin puede producir lesiones a la vejiga urinaria. La rotura dentro de la cavidad peritoneal produce peritonitis leve, indicada por dolor e hiperestesia en la regin suprapbica. El llenado habitual de la
Escurrimiento de lcera duodenal
Estmago
Surco paraclico derecho
Pus acumulado en la fosa iliaca derecha
Fig. 7-30. Formacin de un absceso iliaco por escurrimiento de una lcera duodenal. El diagrama muestra el drenaje de la lcera duodenal hacia abajo en el surco paraclico derecho dentro la fosa iliaca derecha. La va est indicada por un rea sombreada.
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vejiga no se puede percibir por arriba de la prstata en el examen rectal y a travs de la vagina en la mujer. Cuando la rotura es extraperitoneal, la extravasacin de orina penetra al perineo, y produce humedecimiento alrededor del recto y la vagina cuando se palpa el recto. Tambin puede ocurrir inflamacin del escroto; pero no es tan frecuente ni considerable como la extravasacin de orina cuando el urter est seccionado. Dolor agudo suprapbico: Salpingitis aguda. Se presenta dolor sbito con dolor e hiperestesia en la regin suprapbica y casi siempre por encima de los liga mentos inguinales. Los msculos de la pared abdominal baja estn rgidos. La palpacin vaginal causa dolor en los fondos de saco laterales y los anexos. Si el dolor se limita al lado derecho, el padecimiento debe diferenciarse de apendicitis aguda una tarea difcil. Habitualmente el inicio de la salpingitis no recuerda la secuencia tpica de eventos de la apendicitis (pg. 434). La paciente tiene vida sexual activa y el episodio agudo con frecuencia se inicia justo despus de terminar la menstruacin. El dolor a la miccin y la presencia de secrecin vaginal son los sntomas tempranos ms comunes. El hallazgo de gonococos en las secreciones vaginales favorece el diagnstico de salpingitis. Cuando se percibe masa dolorosa en uno o en ambos fondos de saco lateral, es probable el diagnstico de piosalpinx o peritonitis. Dolor suprapbico agudo: Rotura de endometrioma. Habitualmente no se puede distinguir de la salpingitis aguda antes de la operacin. Dolor suprapbico agudo: Torsin de quiste ovrico pedieulado. El quiste puede producir inflamacin de la regin suprapbica que precede el ataque de dolor. Dolor sbito en la regin, acompaado de vmitos, sugiere torsin de pedculo. Dolor abdominal y palidez: Hemorragia por embarazo tubrico. Una hemorragia intensa en el abdomen en una mujer previamente saludable se inicia con dolor agonizante y vmito junto con hiperestesia abdominal. Rpidamente aparecen signos de choque, indicados por palidez, postracin, pulso filiforme, temperatura subnormal, e hipotensin. El abdomen presenta dolor, pero las paredes con frecuencia se encuentran flcidas; a veces se observa rigidez como de tabla. En ocasiones el dolor aparece en la regin suprapbica, debido al estancamiento de sangre en la pelvis, lo que sugiere un origen plvico; pero puede ser generalizado o limitarse al epigastrio. Posteriormente, el abdomen se distiende y aparecen signos de lquido libre. Puesto que la rotura de embarazo tubrico habitualmente ocurre en las primeras ocho semanas de gestacin, las irregularidades menstruales a veces son ligeras o no se notan. Cuando la hemorragia es subaguda, los sntomas no son tan graves. En ocasiones la paciente solicita atencin despus que el primer episodio ha cedido, cuando la hemorragia cesa y se forma un cogulo en la pelvis. Se puede quejar de dolor suprapbico leve, el cogulo produce pesantez en la parte baja del abdomen y da la sensacin de resistencia en la palpacin de los fondos de saco. Una masa definida de cogulo o de sangre lquida puede observarse en la bolsa rectouterina donde tambin a veces se identifica mediante puncin del fondo de saco, colpotoma o culdoscopia. Cuando se sospecha este diagnstico se deben efectuar pruebas de embarazo en suero o en orina. Posteriormente, puede aparecer sangrado uterino. Raras veces, se observan alteraciones del color en el ombligo que presenta color ciantico (signo de Cullen). Debe distinguirse el ataque grave de otras causas de dolor agudo en el abdomen. Hay que aprender a sospechar rotura de embarazo tubrico en cualquier mujer en edad frtil con dolor abdominal agudo que ha tenido actividad sexual en los ltimos dos meses.
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Dolor abdominal y palidez: Hemorragia del cuerpo amarillo. Las mujeres en edad premenopausica tienen el peligro de sufrir hemorragia intraabdominal por rotura de cuerpo lteo cuando toman anticoagulantes. El sangrado puede ser asintomtico, o presentar los signos clsicos de hemorragia intraabdominal: dolor clico en abdomen bajo, e hiperestesia de rebote, ausencia de ruidos intestinales, aparicin de una masa en anexos, taquicardia, descenso de la presin arterial, disminucin del nmero de eritrocitos, signos de lquido libre (sangre) en la ultrasonografa de la cavidad peritoneal. La rotura al inicio de la menstruacin es ms probable que se deba a un quiste del cuerpo amarillo, lo que ayuda a diferenciarlo de los sntomas de rotura de folculo de de Graff, que en condiciones normales ocurre a la mitad del ciclo y produce el fenmeno de Mittelshmerz (rotura a medio ciclo). Obstruccin intestinal aguda. Casi invariablemente hay dolor desde el principio, habitualmente en el epigastrio o cerca del ombligo, en ocasiones por arriba del pubis. El dolor es espasmdico y de tipo clico. En general, cuanto ms alto sea el sitio obstruido del intestino, ms intensos los sntomas y signos. Obstruccin en el intestino delgado alto. El dolor es ms intenso; el grado de choque mayor. Los vmitos son ms tempranos y ms graves; no se produce vmito fecal debido al sitio de la obstruccin. Si el vmito contiene bilis la obstruccin se encuentra ms all de la segunda porcin del duodeno. La distensin abdominal se presenta tardamente y se limita al epigastrio. La prdida de lquidos y electrlitos produce oliguria. Obstruccin del intestino delgado bajo. Los sntomas son menos graves, los vmitos se presentan tardamente y pueden tener caractersticas fecales. Unas pocas horas despus de iniciado el cuadro se presenta distensin abdominal difusa, que causa una configuracin escalonada en la superficie de la pared abdominal. La oliguria es poco probable. Colon. El dolor y el choque son menos intensos que en la obstruccin del intestino delgado. Los vmitos son tardos y pueden ser de naturaleza fecal. El estreimiento es invariable, pero a veces transcurre algn tiempo antes de descubrirlo porque el contenido intestinal situado por debajo de la obstruccin puede evacuarse. Un ampolla rectal vaca, desprovista de gases, es una evidencia fuerte para presumir obstruccin del colon. Ocurrencia clnica. Adherencias por intervencin quirrgica previa dentro del abdomen es la causa ms comn de obstruccin. En pacientes de edad avanzada, el carcinoma es la siguiente causa ms comn, seguida por hernias, inguinales e incisionales, y tambin interna. De las otras causas la invaginacin es la ms frecuente en lactantes. Las causas restantes, vlvulo, clculos biliares y estenosis inflamatoria slo contribuyen al 15% de los casos. Raras veces, la obstrucin se debe a bezoar (vase el siguiente inciso). Obstruccin intestinal: Bezoar. Se trata de concreciones formadas en el conducto gastrointestinal de los animales y el ser humano; habitualmente est constituido por pelos {tricobezoar), fibras de vegetales o frutas (fitobezoar), o de medicamentos (gel de hidrxido de aluminio o sulfonato de poliestireno sdico). Obstruccin: Hernia estrangulada. La interrupcin del riego sanguneo del intestino o epipln herniado se produce por compresin sobre el anillo hemiario. Adems de los sntomas y signos de obstruccin intestinal se observan hiperestesia y masa doloroso a nivel del sitio de la hernia. El paciente habitualmente sabe con anticipacin de la presencia de la hernia; sbitamente el intestino o el epipln se desplazan al interior del saco heniario y quedan atrapados, al parecer porque el compromiso vascular
446 Exploracin diagnstica produce edema e inflamacin que no permiten a los tejidos retornar al abdomen; a esto se le denomina incarceracin. La masa hemiaria entonces se vuelve dolorosa y aparecen vmitos. El diagnstico de hernia del obsturador slo se establece cuando se percibe masa adolorida durante el tacto vaginal.
Obstruccin con dolor en la parte medial del muslo: Hernia del obturador.
Es la hernia de un segmento de intestino delgado a travs del agujero obturador del pubis y el isquion. Con frecuencia, slo se hernia un lado del intestino para formar una hernia de Richter. Adems de los sntomas de obstruccin intestinal y dolor abdominal, el dolor se extiende hacia la porcin medial del muslo hasta el nivel de la rodilla. Este dolor aumenta con la extensin, abduccin y rotacin extema del muslo. El paciente prefiere mantener el muslo en flexin, rotacin extema y aduccin. La palpacin a travs de recto y vagina puede revelar una masa blanda adolorida en la regin del agujero obturador. Raras veces la hernia se diagnostica antes que produzca obstruccin intestinal. Ocurrencia clnica. Habitualmente se presenta en mujeres mayores de 60 aos de edad.
Obstruccin: Invaginacin intestinal. Es la causa ms comn de obstruccin

intestinal en lactantes, en quienes el factor desencadenante puede ser trivial, como una infeccin viral. En adultos, la causa subyacente generalmente es una neoplasia en la pared del intestino. Es la invaginacin de un segmento de intestino en la luz de otro segmento intestinal. Hay cuatro tipos: leon dentro de leon, leon dentro de la vlvula ileocecal, vlvula ileocecal dentro de colon, y colon dentro de colon (fig. 7-31). Las porciones plegadas siempre apuntan hacia abajo en direccin de la corriente de materia fecal. Adems de los sntomas y signos generales de obstruccin intestinal a veces se expulsa moco y en ocasiones sangre por el recto. La invaginacin forma una masa dolorosa e hiperestsica en forma de salchicha, de tamao caracterstico. La lesin se puede obsevar mediante ultrasonografa y cuando corresponde a uno de los tres ltimos tipos descritos, que afectan el colon, mediante estudio radiogrfico del colon con medio de contraste. La presin hidrosttica generada en el estudio se puede emplear para reducir la invaginacin y evitar la intervencin quirrgica. Obstruccin: Cncer del colon. Es la segunda causa ms comn de obstruccin intestinal en personas mayores de 50 aos de edad. Un estreimiento de gravedad creciente bruscamente culmina con el inicio de sntomas y signos de obstruccin intestinal baja. En pacientes a quienes se evala por obstruccin intestinal mediante tcnicas radiogrficas los estudios del conducto gastrointestinal alto pueden causar oclusin. Cuando se sospecha cncer del colon, antes de administrar bario por va oral debe examinarse previamente el colon mediante enema de bario. Si la obstruccin se encuentra en el hemicolon derecho, el ciego se distiende sbitamente y forma una masa redonda y dolorosa en el cuadrante inferior derecho. El cncer en hemicolon izquierdo, gradualmente distiende la rama descendente segn puede percibirse mediante palpacin y en la radiografa simple. En personas con neoplasia del colon las pruebas para investigar sangre en heces fecales generalmente son positivas. Obstruccin: Vlvulo. Se refiere a la torsin del intestino sobre s mismo, lo que produce obstruccin por asa cerrada. El sitio habitualmente corresponde al ciego o al colon sigmoide y se atribuye a una fijacin baja del intestino que le permite girar sobre su mesenterio. El diagnstico diferencial depende de indentificar un asa de intestino
Fig. 7-31. Invaginacin. 5c define como prolapso de un segmento de intestino dentro de otro segmento adyacente. A. Cuatro tipos de invaginacin. En todos ellos el plegamiento de la luz est en la direccin del flujo fecal, como se muestra por las flechas. En el tipo intraclico, el punteado indica una neoplasia que habitualmente es la causa de la invaginacin. B. Se muestran las localizaciones habituales de masas palpables delineadas como objetos con forma de salchicha, habitualmente en el colon.
grueso masivamente distendida, casi siempre de proporciones enormes, que gira hacia arriba y afuera de la pelvis. La columna de bario en el colon o la imagen de los gases en la placa radiogrfica pueden adoptar la silueta de un pico de pjaro y esta imagen es patognomnica. La proctosigmoidoscopia, en el caso de vlvulo sigmoide y la colonoscopia en caso de vlvulo fecal, se pueden emplear para diagnstico y teraputica.
Sntoma clave: Dolor abdominal crnico. Con frecuencia el dolor es el

sntoma que llama la atencin del paciente hacia alguno de los muchos padecimientos abdominales crnicos. En ausencia de dolor, las manifestaciones que se presentan con mayor frecuencia son anorexia, nusea, vmitos, estreimiento, diarrea, o hemorragia a veces no percibida por el paciente. El examen fsico revela ascitis o una masa. La enfermedad crnica de una viscera habitualmente produce dolor en el mismo sitio que en los procesos agudos (vese fig. 7-27); pero el dolor crnico rara vez es muy intenso.
Dolor abdominal crnico: Lesiones de la pared abdominal. Tanto los

mdicos como quienes no lo son muestran una notable tendencia a proyectar el dolor hacia las estructuras situadas en el interior del abdomen, cuando en realidad puede originarse en la pared abdominal. Es necesario un esfuerzo mental para pensar en los trastornos de la pared abdominal; esta es la causa de muchas laparotomas innecesarias.
Ocurrencia clnica. P IEL. Herpes zoster, infecciones, quemaduras. M SCULO. Rotura o hematoma de los msculos rectos abdominales, espasmo txico por mordedura de araa, triquinosis, abscesos. H ERNIAS. Epigstrica, hipogstrica, inguinal, incisional, espigeliana. HUESO. Fractura de las costillas inferiores, luxacin de costilla, dolor en el apndi-

ce xifoides, lesiones metatsicas, disco intervertebral herniado. TEJIDO CONECTIVO. Tumor dermoide, inflamacin por laparotoma. R AZ NERVIOSA. Leucemia, linfoma, artritis, herpes zoster. URACO. Absceso, carcinoma mucinoso. Sndrome de atrapamiento de nervio en los rectos abdominales.
Dolor en la pared abdominal: Sndrome de atrapamiento de nervio en los rectos abdominales. Cualquier nervio intercostal desde T-7 a T-ll puede quedar atrapado en el borde lateral de la vaina del recto abdominal despus de atravesarla. El dolor habitualmente se sita proximal al sitio donde el nervio est atrapado y se caracteriza por incrementarse cuando el paciente levanta la extremidad inferior y pone en tensin los msculos rectos. El dolor se alivia transitoriamente mediante la inyeccin de un agente anestsico local en la regin adolorida. El atrapamiento puede ocurrir por uso excesivo de los msculos rectos para compensar una inestabilidad de la columna lumbosacra o por fibromiositis de la pared abdominal. Dolor epigstrico crnico: Artritis xifoesternal. El paciente se queja de dolor epigstrico o retroesternal irradiado a la espalda. La palpacin causa hiperestesia en la articulacin xifoesternal que reproduce la queja del paciente. La inyeccin de cortisona y lidocana en la articulacin suministra alivio completo. Cuando no se palpa el cartlago xifoides, el dolor puede confundirse con angina de pecho, lcera pptica, hernia hiatal o pancreatitis crnica. Dolor epigstrico crnico: Ulcera pptica. Resumen: dolor epigstrico, 1 a 4 horas despus de las comidas con ritmo y periodicidad; aliviado por alimentos, bloqueadores H2 y lcalis. Los sntomas pueden ser similares con lcera gstrica, pilrica, duodenal, o en un estoma (anastomtico, marginal). La causa inicial de la lesin est sujeta a controversia, pero todos concuerdan en que el dolor ulceroso se debe a la accin del HC1 gstrico en concentracin elevada sobre superficies inflamadas o desgarradas de la barrera mucosa normal y no al cido en concentracin y cantidad normal. Dolor. Sus caractersticas (PCRGT) habitualmente son diagnsticas: provocacin ayuno, ingestin de bebidas alcohlicas o de caf; paliacin ingestin de alimento o de lcalis; calidad dolor pulstil, urente, o sensaciones de dentelladas o de hambre; regin en el epigastrio, cerca del apndice xifoides, a veces irradiado a la espalda; gravedad l dolor puede variar desde un malestar leve hasta dolor intenso; relaciones temporales cuando los hbitos de comida son regulares y ajustados al reposo nocturno, el dolor presenta ritmicidad, aparece 1 a 4 horas despus de la comida y puede despertar al paciente entre la media noche y las 2:00 A.M.; el dolor despus de medio da casi siempre es el ms intenso; raras veces aparece dolor antes del desayuno. Cada episodio de dolor se prolonga 30 minutos cuando menos, cede espontneamente o persiste hasta que la siguiente comida lo alivia. Los sntomas tambin presentan periodicidad; a veces ocurren dos veces al ao, en junio y entre octubre y marzo. Estos periodos duran desde unos pocos das hasta varios meses; con frecuencia las remisiones son espontneas. Se desconocen los factores que producen un periodo sintomtico. Otros sntomas. El estreimiento es frecuente; pero la nusea, vmito y acedas acuosas son menos comunes. El apetito es normal. La lcera tortuosa es un tipo especial en el cual una sola o varias lesiones aparecen cerca del ploro pocos das despus que la persona sufre quemaduras en la superficie corporal externa; las lceras pueden perforarse o sangrar. La lcera de Cushing se presenta
Captulo 7 / El abdomen 449 como consecuencia de hipersecrecin notable de cido gstrico que ocurre despus de lesin cerebral grave o luego de procedimientos quirrgicos en el sistema nervioso central. Signos fsicos. Frecuentemente hay dolor moderado localizado en una regin de 3 cm de dimetro aproximadamente justo por debajo de apndice xifoides. Datos radiogrficos. Realmente se puede observar el crter de una lcera, lo que confirma el diagnstico; en ocasiones se debe iniciar el tratamiento contra la lcera aunque la radiografa no la detecte. La endoscopia del conducto gastrointestinal alto ha sustituido a los estudios de contraste para establecer el diagnstico. Complicaciones. Hemorragia, obstruccin pilrica, perforacin. La presencia de lcera pptica y clculo renal debe alertar al mdico para investigar hiperparatiroidismo. En enfermedades del estmago o del duodeno que se pueden visualizar mediante rayos X tambin se debe efectuar gastroscopia. Malestar abdominal luego de ingerir leche: Deficiencia de lacta sa. Fisiopatologa: la lactosa (azcar de leche) en el intestino delgado del ser humano se hidroliza a glucosa y a lactosa mediante la enzima lactosa. En la deficiencia de lactasa, inherente o adquirida, el suministro de lactosa penetra al colon sin hidrolizar, slo para ser metabolizada por la flora intestinal y convertirla en hidrgeno, CO2 y cidos orgnicos de cadena corta. As, una taza de leche produce el equivalente de 4 tazas de flatos. Sntomas. Los metabolitos, hidrgeno, CO2 y cidos orgnicos, son sumamente irritantes para el intestino, y causan dolor abdominal tipo clico, distensin abdominal, borborigmo y heces acuosas.
Ocurrencia clnica. INHERENTE. Algunos individuos de todas las razas; congnita, con herencia autosmica dominante. Algunos caucsicos son homocigotos para la deficiencia de lactasa despus del destete; la mayora de los no caucsicos (negros, asiticos) son homocigotos para la deficiencia de lactasa despus del destete. ADQUIRIDA. Cualquier neuropata, malabsorcin, sensibilizacin a leche de vaca, reseccin masiva del intestino delgado. Enfermedad de Whipple, enteritis regional, fibrosis qustica, giardiasis, yeyunitis no bacteriana.
Dolor epigstrico crnico: Obstruccin pilrica. La obstruccin habitualmente se produce por cicatriz duodenal de lcera pptica. El dolor no es un sntoma invariable acompaante; cuando est presente, vara desde malestar bajo hasta dolor tipo clico en el epigastrio, habitualmente poco despus de la comida. Cuando hay vmito, se pueden vomitar alimentos ingeridos muchas horas o das antes. El vmito teido de bilis excluye la posibilidad de obstruccin pilrica. La palpacin del abdomen puede detectar un chapaleo por sucusin audible en el estmago. Mediante aspiracin se puede extraer un litro o ms de contenido gstrico retenido. En ocasiones la enfermedad es asintomtica y slo se observa en el examen radiogrfico del estmago. Cuando se demuestra retencin gstrica, se debe diferenciar estenosis orgnica de espasmo que cede en unos cuantos das de riguroso tratamiento para lcera pptica. Malestar epigstrico crnico: Sndromes posgastrectoma. La prdida considerable de la capacidad del estmago por gastrectoma total casi siempre produce la penetracin intempestiva de una mezcla alimenticia hipertnica al intestino delgado; esto produce secuelas complejas. Sndrome de vaciamiento rpido. Cuando una comida casi siempre llena el estmago reducido, o antes de 30 minutos despus de la comida, el paciente experimenta malestar epigstrico (no dolor), debilidad, palidez, sudacin, nusea (pero no vmitos), palpitaciones y sensacin de plenitud
450 Exploracin diagnstica epigstrica. Si el paciente se acuesta casi siempre los sntomas se alivian. Ciertos alimentos, particularmente aqullos con alta carga osmtica, como las sopas con cremas de vegetales, producen el sndrome. Sndrome hipoglucmico. Ms de 2 horas despus de la comida, aparecen algunos sntomas de hipoglucemia: sudacin, temblores, debilidad, hambre, nusea, vmitos. Si se practica prueba de 6 horas de tolerancia a la glucosa, administrando azcar por va oral, a un periodo de hiperglucemia sigue una hipoglucemia sbita acompaada por los sntomas relatados en la historia clnica. El trastorno causa prdida de peso o incapacidad para aumentar de peso, deficiencia de fierro y deficiencia de vitamina B12 (luego de 3 aos), con sus respectivos sndromes. Dolor epigstrico crnico: Pancreatitis. La cronicidad se establece mediante la historia de ataques similares repetidos; a cualquiera de ellos parece idntico con los de pancreatitis aguda (pgina 435). Conforme pasa el tiempo, los ataques agudos son cada vez ms frecuentes, pero durante las remisiones no hay sntomas. En las ltimas etapas, el ataque de dolor se acompaa de sntomas y signos de diabetes y esteatorrea. Puede presentarse un seudoquiste pancretico palpable. Datos de laboratorio. Grasa en las heces, glucosuria. Datos radiogrficos. En la placa radiogrfica se puede observar calcificacin de pncreas. Dolor epigstrico crnico: Carcinoma gstrico. El dolor se presenta relativamente tarde en la enfermedad. Cuando hay ulceracin, el dolor recuerda estrechamente el de la lcera pptica (pgina 448). O a veces es un dolor estacionario, no remitente en el epigastrio, a veces irradiado a la espalda. Habitualmente la aparicin del dolor va precedida de anorexia, prdida de peso y debilidad; ninguno de estos sntomas es caracterstico de la lcera pptica. La endoscopia gastrointestinal alta y la biopsia pueden establecer el diagnstico diferencial entre ambos padecimientos. Dolor crnico en CSD: Colecistitis crnica con o sin clculos. El dolor en la regin de la vescula biliar puede ser desde un malestar continuo mal definido hasta ataques recurrentes de clico biliar. En este ltimo tipo pueden ocurrir paroxismos de clico biliar en la CSD y con frecuencia irradiado a escpula derecha; la inspiracin profunda intensifica el dolor causando paro inspiratorio (signo de Murphy, pg. 416). Habitualmente se localiza dolor profundo en una parte del borde inferior del hgado. Generalmente se presenta dolor con la percusin con el puo (pgina 416) durante el ataque y varios das despus del mismo. Aunque la ictericia es rara, es comn encontrar incremento transitorio en la bilirrubina srica cuando los clculos biliares contribuyen al ataque. Datos radiogrficos. Cuando se administra coloran te por va oral para colecistografa con frecuencia, pero no de manera invariable, la vescula biliar no se visualiza. Si los clculos biliares contienen calcio se pueden observar en la placa radiogrfica sin necesidad de administrar colorante opaco. Los clculos no calcificados se observan como sombras en negativo cuando se administra colorante. La ultrasonografa permite un examen completo de la regin de la vescula biliar. El estudio estndar es el rastreo hepatobiliar, con 99m Tc-DISIDA (2,6 disopropilfenil-carbamoilmetil cido diaminoactico). La vescula biliar se visualiza si el conducto cstico est permeable y por lo tanto el trazador aparece en el duodeno confirmando la patencia del conducto coldoco. Dolor crnico en CSD: Carcinoma heptico. Con frecuencia la clave del diagnstico es la palpacin de una masa en el hgado. En ocasiones, la queja principal
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es un malestar o dolor vago. Frecuentemente los sntomas presentes son anorexia, prdida de peso, y debilidad. Raras veces el paciente nota el crecimiento heptico hasta que el examinador le llama la atencin sobre el mismo. La neoplasia puede ser primaria heptica, un hepatoma, o secundaria por metstasis mltiple. El hgado casi siempre presenta dureza de piedra, una consistencia que no recuerda ningn otro padecimiento excepto la cirrosis heptica, la cual, en Estados Unidos, prcticamente es una enfermedad que coexiste con el carcinoma heptico. Cuando se percibe una sola masa compacta en el hgado, se debe sospechar hepatoma o absceso; pero entre los diferentes nodulos de la cirrosis heptica el hepatoma es el que tiene mayor probabilidad de originarse. Ocasionalmente, aparece un soplo por friccin peritoneal o un soplo cerca de la masa. Puede haber ictericia si el neoplasma obstruye ramas mayores del rbol biliar. Una masa heptica acompaada de eritrocitosis y saturacin arterial normal de oxgeno, debe sugerir hepatoma con produccin ectpica de eritropoyetina. Las alfa fetoproteias estn elevadas en 80% de los casos de hepatoma y, en pases del Tercer Mundo, los marcadores sricos con frecuencia muestran evidencia de hepatitis viral pasada. Datos radiogrficos. El rastreo centelleogrfico del hgado muestra una masa nica o mltiple de tejido no funcional. Las arteriografas con frecuencia revelan neo vascularizacin o tumor teido en fase sinusoidal.
Dolor crnico en abdomen alto: Carcinoma efe pncreas. La enfermedad puede ser indolora pero con frecuencia se observa uno de tres patrones de dolor: dolor tipo clico, casi siempre en CSD; dolor sordo continuo en la parte media epigstrica con dolor lumbar bajo; o dolor periumbilical paroxstico, que se irradia ampliamente al trax y el dorso. Anorexia, vmitos, y prdida de peso extrema son comunes. La diarrea se presenta en unos pocos casos, pero es ms frecuente el estreimiento. Signos fsicos. En ausencia de metstasis, habitualmente no hay signos especficos. En algunos casos el mejor indicio es el cuadro de un paciente desnutrido, que pasa la mayor parte del tiempo sentado en una silla, inclinado hacia adelante para lograr cierto alivio de un dolor intenso en la espalda y en la regin abdominal. Cuando la cabeza del pncreas est afectada, caso muy frecuente, la ictericia persistente, indolora, y temprana es la regla. Conforme el tumor crece, sobreviene la trada casi universal de dolor, prdida de peso, e ictericia. El primer signo de carcinoma pancretico puede ser la tromboflebitis superficial migrante. La metstasis causa hepatomegalia, distensin de la vescula biliar, ascitis, y edema perifrico. Masa epigstrica actualmente es el signo ms tardo. Datos de laboratorio. No hay pruebas diagnsticas. Tripsina y ectopeptidasa srica pueden elevarse en cualquier carcinoma o pancreatitis. El rastreo con radioistopos y la angiografa pancretica puede contribuir a la evidencia. Datos radiogrficos. El ensanchamiento del asa duodenal revelada por la serie gastrointestinal alta puede apoyar el diagnstico. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y la histologa de las secreciones pancreticas pueden ser tiles. Diagnstico. En general, las pruebas bioqumicas fracasan para establecer el diagnstico y el examen radiogrfico clsico del pncreas no tiene mayor xito. Pero los avances en ultrasonografa y tomografa axial computadorizada han incrementado mucho la precisin diagnstica. La ultrasonografa debe preceder a la tomografa debido a que es el menos costoso de los dos procedimientos.
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Dolor crnico en abdomen alto: Angina abdominal [sndrome de isquemia

visceral, sndrome de isquemia intestinal, sndrome de compresin duodenal, sndrome de la arteria celiaca, sndrome de la arteria mesentrica superior]. Es un tipo de dolor abdominal atribuido a la isquemia visceral provocada por lesiones en una o ms arterias regionales. El nombre angina se deriva de una supuesta analoga con la angina de pecho en la cual se piensa que el dolor se debe a insuficiencia de la arteria coronaria. Esta isquemia visceral se caracteriza por una trada de dolor posprandial, anorexia por temor a ingerir alimento, y prdida de peso. Habitualmente el dolor se presenta en el abdomen alto o en la regin periumbilical; a veces se irradia a la espalda. Tpicamente es intermitente, con frecuencia aparece 30 minutos despus de la comida y persiste de 20 minutos a tres horas. Pero muchas personas no notan relacin del dolor con las comidas y no hay respuesta a los intentos de aliviarlo. La diarrea es bastante frecuente; en ocasiones se observa sangre oculta en las heces. A veces se escucha un soplo sistlico breve en el epigastrio o en la regin umbilical. Datos radiogrficos. No se observan anomalas en la imagen del conducto gastrointestinal con bario. Si la evolucin clnica amerita intervencin quirrgica se debe practicar aortografa; la obstruccin parcial o completa de la arteria celiaca, arteria mesentrica superior o ambas, se debe demostrar junto con la evidencia de una mayor circulacin colateral. Ocurrencia clnica. Ateroesclerosis; compresin de la arteria celiaca por el ligamento arqueado del diafragma cuando la arteria se une a la aorta por arriba del diafragma; hiperplasia fibromuscular, neoplasia, embolia, poliarteritis nodosa, trombangitis obliterante, carcinoide.
Recto sigmoide
Se puede imaginar el recto sigmoide como un campo de examen diagnstico en la parte terminal del colon, accesible a la palpacin a travs del ano y disponible para inspeccin por medio del sigmoidoscopio en una distancia de casi 25 cm, que limita la extensin de la regin (fig. 7-32). Los lmites se ampliaron con los instrumentos fibrpticos flexibles. La regin rectosigmoidea incluye el ano, recto, porcin distal del colon sigmoide que se puede alcanzar con el sigmoidoscopio. El sigmoidoscopio slo es un tipo especial de espculo, que el mdico emplea en la clnica o el consultorio sin anestesia, por lo tanto se puede considerar su uso como parte del examen abdominal. Sin embargo, los datos visualizados a travs de los sigmoidoscopios rgido o flexible no se analizan aqu.
Examen rectosigmoideo
MTODO DEL EXAMEN RECTOSIGMOIDEO. LOS mtodos para el examen son inspeccin, con o sin espculo, y palpacin. Se puede examinar al paciente en diferentes posiciones, cada una tiene ventajas y desventajas (fig. 7-33). La posicin prona lateral izquierda (posicin de Sim) permite una inspeccin adecuada de la regin perianal y de la mucosa anal con el espculo. La palpacin del conducto anal y del recto es fcil. Esta posicin no es deseable para la palpacin digital del contenido pertoneal a travs del recto, debido a que la masa tiende a descender alejndose del dedo del examinador. Se puede emplear en un paciente sumamente dbil y confinado a la cama, ha posicin de litotoma probablemente es la que se emplea con mayor frecuencia para el examen rutinario donde no se requiere inspec-

_ 25 cm
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Fig. 7-32. Comparacin de la longitud de los segmentos rectosigmoideos contra instrumentos rgidos para examen. Todas las longitudes se dibujan a escala. A. Se muestra el recto sigmoide con un conducto anal de 4 cm, el recto y las valvas de Houston de 12 cm, y la parte inferior del colon sigmoide cuya longitud total es de 40 cm. B. Un dedo ndice promedio, 10 cm de longitud y 22 mm de dimetro. C. Anoscopio tpico, 9 cm, con 1 cm aadido para la curva del obturador. D. Un proctoscopio de 15 cm. E. Sigmoidoscopio de 25 cm. El reciente instrumento fibrptico flexible es considerablemente ms largo.
cin detallada del ano. En esta posicin el examen se facilita levantando las nalgas sobre una almohada o un orinal de cama boca abajo. Es conveniente para palpar el recto y necesaria para percibir el contenido de la cavidad peritoneal. No se puede emplear espculo. La posicin ms incmoda para el paciente, la posicin genupectoral o rodillas-codo debe reservarse para examen con espculo, de preferencia apoyando al paciente sobre una mesa especial,* pero cuando no se cuenta con este elegante artculo tampoco se puede aplazar o dejar de practicar el examen. Tambin se puede emplear la posicin de pie con el paciente inclinado y apoyando el tronco sobre una mesa para el examen con espculo y la palpacin del recto.
Ano
El conducto anal, de 2.5 a 4 cm de longitud en el adulto, es la porcin terminal del colon. Es un tubo rodeado por dos capas concntricas de msculo voluntario, los esfnteres externo e interno. El externo es voluntario, el interno es involuntario. Una pequea banda del esfnter externo rebasa el extremo del esfnter interno y as se percibe primero cuando el dedo examinador penetra, aunque el nombre del msculo se refiere a que est por fuera del esfnter interno, y no a su posicin en la superficie del cuerpo. Se puede
Fig. 7-33. Posiciones de la paciente para examen rectal. A. Posicin de litotoma modificada. B. Posicin prona lateral izquierda (posicin de Sim). C. Posicin genupectoral.
exponer la unin mucocutnea mediante eversin para inspeccionarla sin espculo. Para mayores detalles de la estructura de la mucosa anal consultar la figura 7-34. Al introducir un dedo o el espculo, es importante recordar que el conducto anal se inclina oblicuamente hacia abajo y atrs de modo que el eje de entrada apunta hacia el ombligo.
Examen del perineo

INSPECCIN DEL PERINEO. Cualquiera que sea la posicin seleccionada para colocar al paciente, las nalgas se deben separar bien, inspeccionar la piel del perineo y la regin perianal en busca de signos de inflamacin local, cavidades, fstulas y abultamientos. La unin mucocutnea se puede observar ejerciendo tensin sobre la piel a cada lado del ano para evertirlo.
Fig. 7-34. Anatoma del conducto anal. El diagrama muestra el interior y la seccin transversal del conducto. Las columnas anales (columnas de Morgagni) descienden verticalmente desde el recto y terminan en las papilas anales que se funden para formar la lnea pectinada o dentada; por detrs se encuentran las valvas anales (criptas de Morgagni). Un corte de la pared muestra el esfnter anal interno rodeado por el esfnter externo que sobresale distalmente. La unin entre los bordes de los dos esfnteres forma la lnea interesfinteriana. Las hemorroides internas se originan en situacin proximal a la lnea dentada, las hemorroides externas tienen origen distal respecto a la misma lnea. Se muestran dos fisuras anales, una distal a la papila hipertrofiada resultante. Una fstula (negra e irregular) drena desde un absceso en una cripta rectal (o valva) hacia la piel cercana al ano.
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Prurito del ano. Aunque el prurito es un sntoma, los signos de prurito crnico son evidentes en la piel perianal en la cual se observan excoriaciones y engrasamiento (liquenificacin). A veces los pacientes presentan un deseo incontrolable de rascarse; sin embargo, todo alivio del dolor es muy breve. Cuando la piel afectada est hmeda, el prurito habitualmente se debe a infeccin con bacterias, hongos u oxiuros, Enterobius vermicularis en nios. Cuando la regin se encuentra seca, la causa presumiblemente es neurgena. Seno coccgeo (seno pilonidal). En raras ocasiones, un trayecto fistuloso congnito se extiende desde el cccix o el sacro hacia el perineo donde habitualmente drena al exterior en la lnea media posterior al ano (fig. 7-35A). La cavidad est revestida con epitelio y pelos, y de all el nombre de pilonidal. Cuando el trayecto se bloquea puede formar un hoyuelo o abultamiento doloroso, justo por debajo del cccix, o a un lado, habitualmente el izquierdo. En la actualidad muchos autores consideran que la mayor parte de las lesiones son adquiridas por la penetracin de pelos en la piel y el tejido subyacente, aunque el dato asociado de una mayor incidencia de espina bfida oculta entre los pacientes que presentan este trastorno apoya la patogenia congnita. Fstula anal. El trayecto de una fisura anorrectal en el conducto anal drena al exterior a travs de la piel perianal. Segn la ley de Salmn (fig. 7-35A), si la fstula es posterior al ano o est situada a ms de 2.5 cm (1 pulgada) desde la parte anterior del ano, el absceso se encuentra en el conducto anal posterior; las fstulas que drenan hacia adelante, ms prximas de 2.5 cm al orificio, provienen de absceso situado en la parte anterior del conducto. La regla de Goodsell simplemente establece que los sitios posteriores drenan por detrs de una lnea situada entre las tuberosidades isquiticas; y las anteriores drenan radialmente a partir de sus puntos de origen. La palpacin delicada alrededor del orificio de la fstula puede revelar el trayecto del conducto en la forma de un cordn subcutneo. Las fstulas no se deben explorar desde el exterior, sino que se debe visualizar la fuente del interior a travs del anoscopio. Fisura anal. Al principio, la lesin semeja una hendidura que separa la mucosa superficial del ano, lo que sugiere un desgarro longitudinal. El dolor extremo que acompaa a este padecimiento se debe al espasmo del esfnter anal. Si el paciente se queja de dolor en la regin nunca se debe intentar un examen digital antes de inspeccionar la mucosa terminal retrayendo la piel de ambos lados y observando la fisura por detrs (fig. 7-35B). Es una falta extrema de delicadeza para el paciente tratar de efectuar un examen adicional sin administrar anestsicos locales o analgsicos, o incluso a veces anestesia general. La cronicidad produce un crter ulcerativo. Hemorroides externas. Colgajos cutneos desgarrados alrededor del orificio anal son sin duda hemorroides externas (fig. 7-34). Cuando se inflaman presentan un color rojo y estn adoloridas y a veces se deben diferenciar de las hemorroides internas siguindolas hasta su origen por debajo de la lnea dentada. Hemorroide centinela. Varios autores parecen aplicar este trmino a dos estructuras diferentes. Con mayor frecuencia se refieren a un colgajo cutneo hiperplsico que frecuentemente se observa en la parte exterior de una fisura del ano, recordando una hemorroide externa, tambin llamada plipo anal fibroso. Este nombre tambin se aplica a una papila anal hipertrofiada situada en el interior de una fisura anal (fig. 7-34). Esta lesin se origina en la lnea dentada, en tanto que la hemorroide interna se origina por arriba de la misma.
la fstula coccgea A. Fstula en el perineo B. Retraccin del ano
Fig. 7-35. Examen del perineo. A. Fstula en el perineo. La regin semicircular densamente punteada por delante del ano, con un radio de 2.5 cm (una pulgada), cubre la localizacin de la fstula sobre la piel que se podra esperar que drene desde la superficie anterior del conducto anal, segn la ley de Salmn. La fstula anal que drena en la piel de la regin levemente punteada proviene de un absceso situado en la superficie posterior del conducto. Una fstula coccgea (pilonidal) habitualmente se encuentra en la lnea media, cerca del cccix o del sacro. B. Retraccin extema del ano. Se ilustra un mtodo de estiramiento del orificio anal para inspeccin de fisura del ano, hemorroides extemas, prolapso de hemorroide interna o plipo.
Prolapso rectal. Cuando el paciente puja, como en el acto de la defecacin, la mucosa rectal puede evertirse por debajo del esfnter (fig. 7-36). Si el paciente se queja de esto, pero el procedimiento no lo demuestra, indicar al paciente que se ponga de cuclillas y que puje en la posicin de defecacin. El prolapso puede ser mucoso o completo; en este ltimo caso tambin se incluyen los esfnteres. Hemorroides internas. Al pujar, las hemorroides internas pueden prolapsarse y exponerse a la vista como masas rojas cubiertas de mucosa (fig. 7-36). Cuando no se observan as, se deben visualizar a travs del anoscopio debido a que las hemorroides no trombosadas son impalpables. Hematoma peranal. Durante un brote de dolor abdominal agudo, la presencia de hematoma perianal debe sugerir diseccin y escurrimiento en la aorta abdominal. A esto se le puede llamar el signo de las nalgas negras. W Sntoma clave: Dolor en el perineo. Los trastornos de la pelvis se acompaan de dolor perineal; pero con pocas excepciones el diagnstico se debe establecer con el examen fsico y no con la historia clnica. Muchas estructuras anatmicas estn afectadas.
Ocurrencia clnica. P IEL. Intertrigo, eccema, condiloma. REGIN ANAL. Hemorroides trombosadas, fisura anal, fstula anal, lcera anal, foliculitis, carcinoma. VAGINA. Vagini tis, infl amacin de l as glndulas de Bartolino, ci stocele, rectocel e, epit elioma. TESTCULOS. Posicin perineal de un testculo no descendido. URETRA. Lesin o rotura, fst ul a, uretriti s, clcul o uretral. VEJIGA. Cistiti s, clcul o, carcinoma, tuberculosis. PRSTATA. Prostatitis aguda, absceso, clculo, carcinoma. EN AUSENCIA DE SIGNOS FSICOS. Proctalgia fugaz.
Dolor perineal breve y tenso: Proctalgia fugaz. Esto ocurre con mayor frecuencia en hombres comparados con mujeres. Casi siempre, el paciente despierta de un sueo profundo con dolor intenso en el perineo, cerca del cccix o dentro del recto. Este paroxismo alcanza un climax muy intenso en uno a dos minutos, e impulsa
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A. Prolapso rectal
B. Hemorroide externa trombosada
C. Hemorroide interna
D. Fstula anal
Fig. 7-36. Algunos hallazgos en la parte extema del ano. A. Aparece un prolapso rectal en forma de una rosca de color rojo constituida en su mayor parte por mucosa rectal sobresaliendo a travs del ano. B. Hemorroides externas trombosadas con apariencia de masas semiesfricas, piel eritematosa en la unin mucocutnea del ano. C. Las hemorroides internas son masas mucosas a veces observadas a travs del ano retrado. D. Trayecto fistuloso abierto en la piel acompaado por una ppula de piel hipertrofiada sobre el margen del orificio.
al paciente a levantarse y caminar. El dolor cede rpidamente y por completo en unos cinco minutos. Se puede obtener alivio presionando el perineo o mediante un enema de agua tibia. En ocasiones el paroxismo se inicia cuando se puja en el momento de la defecacin, por estar sentado durante largo tiempo sobre una superficie dura o en la eyaculacin. Se desconoce la causa. Dolor perineal intenso breve: Dolor rectal familiar. Se han estudiado varias familias con este trastorno transmitido por un gen autosmico dominante; las personas afectadas experimentan un dolor muy intenso cerca del ano, que se extiende hacia las piernas. El dolor dura casi un minuto y va seguido de una vasodilatacin cutnea intensa, que empieza en las nalgas y los genitales y se propaga hacia abajo sobre la cara posterior de uno o de ambos muslos y piernas. Con gran frecuencia el dolor se desencadena durante la defecacin o por un traumatismo en el perineo. La enfermedad comienza en la infancia y la persona afectada muestra temor a la defecacin hasta que aprende a pasar la heces lenta y cuidadosamente. La defecacin es el estmulo desencadenante ms frecuente, pero en ocasiones el dolor se inicia durante la miccin, exmenes rectal o vaginal, coito o trabajo de parto. Algunas familias presentan dolor relacionado en los ojos o la mandbula. PALPACIN ANAL. Cubrirse el dedo ndice explorador con un guante de goma o dedal. Con el paciente en posicin de litotoma, palpar el perineo cuidadosamente alrededor del orificio de cavidades y fstulas en busca de cuerdas cutneas que indiquen la direccin de los trayectos. Palpar todo abultamiento en el tejido perineal. A continuacin hundir el dedo en el tejido que rodea el orificio anal para detectar absceso doloroso, buscar sobretodo absceso isquiorrectal entre el ano y las tuberosidades isquiticas. Tranquilizar al paciente respecto al examen e indicarle que respire profundamente a travs de la boca. Lubricar la punta del dedo enguantado con gel quirrgico y colocar el pulpejo del dedo sobre el esfnter anal (fig. 7-37). Presionar cuidadosa y lentamente hasta que el esfnter se relaje y admita la curvatura del pulpejo. A continuacin girar el pulpejo del dedo e introducir tambin la extremidad del dedo. Introducir gradualmente todo el dedo hasta
Fig. 7-37. Introduccin del dedo enguantado dentro del ano para examinarlo. 1) El pulpejo del dedo ndice enguantado se coloca delicadamente sobre el orificio hasta que se perciba que el esfnter extemo se relaja. 2) A continuacin se gira la punta del dedo siguiendo el eje del conducto y se introduce con delicadeza. 3) Por ltimo se avanza el dedo hacia adelante por dentro del conducto. Todo el procedimiento debe ser lento y delicado. Al mdico que efecta bruscamente este procedimiento se le debe condenar a sufrir uno igual.
lo ms lejos posible dirigiendo la atencin a las sensaciones tctiles producidas a lo largo del trayecto. Cuando se introduce el dedo, apuntar en direccin al ombligo. La manipulacin apropiada no debe causar dolor a menos que haya fisura en el ano o hemorroide trombosada. En tanto el dedo se desliza por el conducto anal, una distancia de 4 cm (2 pulgadas), estimar el calibre de dicho conducto y el tono del esfnter; tratar de percibir masas. Para sentir el absceso causante de la fstula, emplear palpacin bidigital entre el dedo ndice situado en el conducto y el pulgar apoyado sobre la piel del perineo. Absceso isquiorrectal. A veces este absceso no produce signos visibles debido a su situacin profunda. El sitio se puede localizar por el dolor causado durante la palpacin profunda entre el ano y la tuberosidad del isquion. Esfnter apretado: Aprensin. La causa ms comn de un esfnter anal apretado es la aprensin del paciente. Algunos han tenido experiencias previas con un examen burdo y saben que puede causar dolor. Previamente el mdico debe tranquilizar verbalmente al paciente y apoyarlo con acciones apropiadas. Incrementar de manera delicada y lenta la presin del pulpejo del dedo sobre el esfnter antes de introducir la punta del mismo. Cuando se percibe el esfnter apretado, detener el movimiento durante un minuto o, dejando el dedo en su sitio hasta que se sienta el esfnter relajado; a continuacin empujar un poco ms hacia adelante el dedo. El paciente se sentir agradablemente sorprendido por la ausencia de dolor y le considerar una persona ms hbil que quien la examin anteriormente. Aunque el procedimiento puede ser desagradable no debe ser doloroso. Esfnter apretado: Fisura anal. En presencia de espasmo del esfnter que no se puede relajar con maniobras delicadas, se debe sospechar fisura y tratar de visualizarla a travs del anoscopio, pero slo despus de administrar un analgsico o anestsico. Esfnter apretado: Estrechez anal. Al introducir el dedo, la punta del mismo choca con bandas fibrosas densas que estrechan el conducto. Esta estrechez se presenta ms comnmente como consecuencia de procedimientos quirrgicos efectuados en el conducto anal, habitualmente hemorroidectoma extensa. El padecimiento debe distinguirse de la fibrosis del esfnter que mencionaremos a continuacin.
Esfnter apretado: Fibrosis de los msculos anales. Todo el conducto est

estrechado, de modo que el dedo se siente encajado en un tubo rgido. Esto se debe a fibrosis de los msculos anales, causa frecuente de la impaccin fecal de la cual se queja el paciente. Esfnter apretado: Carcinoma anal. Esta neoplasia es una causa poco frecuente de estrechamiento del conducto anal. En sus ltimas etapas adopta aspecto fungoide y se visualiza con facilidad. El cncer de clulas escamosas puede causar prurito y alteraciones cutneas que indican la biopsia para confirmar el diagnstico.
Esfnter relajado: Msculos anales lacerados. Una deficiencia del esfnter

anal comnmente se debe a laceraciones perianales durante el parto; en ocasiones es consecuencia de una operacin mal practicada por fstula anal. Cuando se retrae el ano tirando de la piel a cada lado, se observa una depresin en la parte posterior del anillo anal. Al introducir el dedo se percibe debilidad del esfnter.
Esfnter relajado: Atona de los msculos. El esfnter es atnico sobretodo

en la tabes dorsal temprana y ocasionalmente en otras lesiones de la mdula espinal. El dato debe alertar al mdico para practicar un examen neurolgico cuidadoso. Absceso anal intermuscular. Los abscesos situados entre los msculos del ano causan dolor muy intenso durante la defecacin y malestar cuando el paciente permanece sentado. En los abscesos altos se percibe una masa dolorosa justo arriba de la unin anorrectal. Los abscesos bajos se encuentran con mayor frecuencia mediante palpacin bidigital cerca del extremo distal del conducto anal.
EXAMEN ANOSCPICO. El conducto anal no se inspecciona de manera rutinaria, pero es un procedimiento indicado cuando signos externos, masas palpables en el conducto, espasmo del esfnter, dolor o sangrado dirigen la atencin hacia la regin. El conducto anal se puede visualizar slo cuando se examina a travs de un espculo. El proctoscopio o el sigmoidoscopio se pueden emplear con este propsito, pero el anoscopio se dise especficamente para efectuar este procedimiento. El instrumento se encuentra disponible en muchos tipos y tamaos. Esencialmente es un tubo adaptado con un obturador cuyo extremo tiene una forma apropiada redondeada y cnica. El tubo habitualmente tiene 9 cm de largo y con dimetros desde 8 a 22 mm adaptado a las dimensiones del conducto anal. Los anoscopios operatorios con frecuencia tienen una hendidura longitudinal parcial o completa en el cilindro para tener acceso a las lesiones del conducto. Los tipos simples empleados para diagnstico habitualmente no estn provistos de luz interior, y para la iluminacin depende de una luz directa del exterior o de luz reflejada por un espejo frontal. Se dispone de anoscopios desechables de plstico con paredes transparentes que permiten la observacin a travs de las mismas. S la palpacin no demuestra obstruccin, se procede al examen anoscpico. Se coloca al paciente en posicin prona lateral izquierda, posicin genupectoral o rodillas-codos, o en la posicin de pie inclinado sobre una mesa. Hay que asegurarse de contar con buena iluminacin. Con el obturador llenando por completo toda la longitud del tubo se lubrica bien todo el instrumento con gel quirrgico. Se introduce cuidadosamente la punta del obturador y el tubo que lo rodea a travs del esfnter dirigiendo el instrumento hacia el ombligo. Cuando el tubo ha
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penetrado ms de 5 cm (2 pulgadas), se retira el obturador y se inspecciona el interior del conducto. Se retira lentamente el tubo y se inspeccionan las paredes del canal conforme aparecen en la punta del mismo. Los datos se analizan en el orden en que aparecen con mayor probabilidad a medida que se retira el tubo. Plipo rectal prolapsado. Cuando los plipos son pedunculados se pueden observar en la parte baja del recto con el anoscopio como masas esfricas cubiertas de mucosa. Su origen puede claramente observarse en la mucosa rectal. Hemorroides internas. Masas globulares irregulares, cubiertas de mucosa, que se originan por arriba de la lnea dentada y pueden prolapsarse al interior del conducto anal (fig. 7-34). Se deben distinguir de las hemorroides externas cuyo origen se sita por debajo de la lnea dentada y estn cubiertas con piel. Su superficie no es tan regular como la de los plipos rectales. Orificio interno de la fstula anal. La mayor parte de las fstulas anales se originan a partir de un absceso en las criptas del ano (criptas de Morgagni), y los orificios internos de sus trayectos se pueden encontrar justo arriba de la lnea dentada donde se les debe explorar (fig. 7-35A). Ocurrencia clnica. Las fstulas nicas se originan por causas inespecficas. Las fstulas mltiples se encuentran especialmente en la proctitis tuberculosa, iletis regional, colitis ulcerativa, bilarziasis, estenosis del recto por linfogranulomatosis y carcinoma coloide. Hipertrofia de papila anal (hemorroide centinela). El crecimiento de una papila anal ocurre en un punto proximal a una fisura anal crnica y a veces se toma errneamente por una hemorroide interna o un plipo rectal. Se debe comprobar su origen en la lnea dentada (fig. 7-34). Hemorroides externas. Estn cubiertas con piel y su origen es distal a la lnea dentada. Cuando se trombosan, tienen consistencia firme y son muy dolorosas. Su aspecto puede ser de color rojo prpura, lo que demuestra que contienen sangre coagulada. Si el edema es pronunciado sobre la piel que las cubre a veces adoptan un color blanquecino (fig. 7-34). Fisura anal. Si la lesin no se puede observar externamente al evertir la mucosa del ano se debe diagnosticar definitivamente mediante examen anoscpico. Se presenta como una lesin longitudinal de la piel distal a la lnea dentada (fig. 7-34). Habitualmente se sita en la superficie posterior del conducto. Las lesiones crnicas estimulan la hipertrofia de una papila anal (hemorroide centinela).
Recto
El recto es una continuacin especializada del colon, de unos 12 cm de longitud. Empieza en el colon sigmoide a nivel de la tercera vrtebra sacra y termina a la entrada del conducto anal. Cerca de su extremo distal se dilata para formar la ampolla rectal. En el recto se observan cuatro pliegues semilunares transversos, las valvas de Houston; puede faltar alguna de ellas. Puesto que la longitud combinada del conducto anal y del recto es de casi 16 cm, el dedo examinador de 10 cm no puede alcanzar toda su longitud. Los dos tercios superiores del recto estn cubiertos por peritoneo. Por debajo de ese punto en el hombre, la superficie anterior del peritoneo se extiende hacia abajo para formar la bolsa rectovesical hasta dentro de 7.5 cm del orificio anal. Por lo tanto es fcilmente accesible al dedo examinador de longitud promedio, 9 o 10 cm. En la
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mujer, la bolsa rectouterina se extiende hacia abajo por delante hasta 5.5 cm dentro del orificio anal. Al alcance del dedo dentro del recto se encuentra la glndula prosttica en el hombre, las vesculas seminales y las dos valvas inferiores de Houston, cuando estn presentes. En la mujer, el dedo examinador dentro del recto puede alcanzar el cervix y fondo uterino y las dos valvas rectales inferiores.
Examen del recto

Como se analiz en otra parte (pgina 420), son tres los propsitos definidos del examen rectal: 1) palpacin del contenido de la parte baja de la cavidad peritoneal; 2) palpacin de los rganos genitales internos adyacentes tanto en el hombre como en la mujer, y 3) examen de las paredes del recto en s mismas. Estos tres propsitos se logran con el examen de una regin, pero psicolgicamente es importante considerar cada una en su sitio apropiado como parte del examen abdominal, como procedimiento de examen de los rganos genitales, o como exploracin de una enfermedad intrnseca en la pared rectal. P ALPACIN RECTAL. ES continuacin de la palpacin del conducto anal; basta avanzar el dedo ms all de la unin rectoanal y se perciben las paredes de la ampolla. Despus de pasar el anillo rectoanal en el hombre, el dedo encuentra sobre la pared anterior, en secuencia: la glndula prosttica (pgina 485, las vesculas seminales (pgina 485), y la bolsa rectovesical (pgina 485). Por detrs se encuentra la concavidad del sacro y del cccix. Se examinan las paredes laterales. En la pared anterior, en la mujer, se encuentran en secuencia: cervix uterino (pgina 490), fondo uterino retrovertido (pgina 492), y la bolsa rectouterina (pgina 493). Se palpa la pared rectal en busca de masas y estrechamiento de la luz. Estrechez rectal benigna. En ocasiones se encuentra una estrechez congnita en forma de un pliegue semilunar estrecho en la entrada rectal del conducto anal. Esto indica la fusin imperfecta del intestino posterior con el proctodeo. Segn Bailey, una estrechez fibrosa en la misma regin probablemente sea resultado de una operacin por hemorroide interna. Una estrechez tubular de consistencia de hule duro, puede ser consecuencia de linfogranuloma venreo. Una estrechez claramente delimitada habitualmente se debe a radioterapia para carcinoma o aplicacin de rayos X. Carcinoma del recto. El cncer puede producir una masa aplanada, nodular, anular y con consistencia de coliflor en el recto. Se debe buscar mayor informacin mediante visualizacin directa y biopsia. Plipos rectales. Algunas de estas lesiones se pueden palpar, pero se deben visualizar a travs del espculo para poder identificarlas con precisin. Edema de la pared rectal. A veces un vlvulo del colon plvico produce edema masivo de la pared rectal que se puede palpar con facilidad como un abultamiento muy marcado. Dolor coccgeo. Cuando el paciente se queja de dolor en la regin del cccix, coccigodinia, es necesario explorar dolor e hiperestesia en la articulacin sacrococcgea. Durante el examen digital del recto colocar el dedo ndice en el recto sobre la superfi-
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ci anterior del cccix y presionar la superficie posterior del hueso con el pulgar sobre la piel externa. El hueso se mueve hacia atrs y adelante para tratar de producir dolor en la articulacin. El cccix puede tener una direccin anormal por fractura o lesin previas. El dolor puede ser muy intenso y a veces se exacerba en la posicin sentado y durante la defecacin. Cordoma del sacro. Una masa rectal de consistencia muy firme que ocupa la pared posterior del recto en donde se deba encontrar el sacro, generalmente asintomtica, a veces causa dolor vago y disfuncin espontnea de vejiga o intestino. La radiografa revela una lesin destructiva del hueso expansible que desplaza el recto hacia adelante. Impaccin fecal. El dedo examinador situado en el recto descubre que la luz est llena con una masa dura de heces fecales secas. Estas se deben retirar rompindolas y extrayendo los pedazos con el dedo. Los sntomas que conducen a este hallazgo pueden ser vagos. A veces el paciente se queja de estreimiento o de estreimiento rebelde; pero en ocasiones hay diarrea, el flujo de materia fecal pasa alrededor de la impaccin y produce incontinencia. En condiciones de debilitamiento o en el posoperatorio el paciente a veces slo presenta intranquilidad o fiebre y anorexia. La administracin de suspensiones de bario como medio de contraste para el examen radiogrfico es una causa comn de impaccin. Por esta razn se debe evitar la presencia de bario en el conducto gastrointestinal cuando se va a efectuar ciruga abdominal. El leo posoperatorio permite una extraccin mxima de agua del bolo fecal.
Masa rectal pulstil: Aneurisma de la artera iliaca interna (hipogstrica). En la regin posterior de la porcin sacra de la pelvis se sita una banda aplanada, ancha, que corresponde al tronco lumbosacro y al plexo sacro; los componentes del nervio citico surgen por debajo de este plexo. La arteria iliaca interna (hipogstrica) desciende sobre el borde plvico para colocarse directamente frente a los nervios. Un aneurisma de la arteria puede comprimir el plexo contra el sacro y producir citica; se puede percibir la arteria dilatada como una masa pulstil durante el examen digital del recto.
Colon sigmoide
El colon sigmoide se extiende desde la escotadura iliaca del colon descendente hasta el recto. En la pelvis el sigmoide corre transversalmente desde el leon izquierdo hasta el lado derecho de la pelvis. Doblndose sobre s mismo pasa a la izquierda en direccin de la lnea media, y de all se dirige hacia abajo para encontrarse con el recto a nivel de la tercera vrtebra sacra, con frecuencia forma una S burda y de all su nombre. El colon sigmoide tiene casi 40 cm de longitud, pero la distancia a la cual su luz es accesible a la inspeccin con un tubo recto es limitada, por las vueltas en el intestino mvil que se pueden enrollar sobre el instrumento rgido. Esta longitud determina el tamao del sigmoidoscopio, habitualmente de 25 cm de largo. De esta longitud, 4 cm corresponden al conducto anal, 12 cm al recto, y dejan casi 9 cm para el colon sigmoide. El examen sigmoidoscpico es una ayuda sumamente til en el diagnstico. Permite inspeccionar un segmento del intestino particularmente difcil de examinar satisfactoriamente con medios de contraste y procedimientos
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radiogrficos. Previamente se pens que 75% de los plipos y del carcinoma del intestino grueso se encontraban al alcance del instrumento. En los ltimos dos decenios los carcinomas y sus precursores, los plipos, se han desplazado hacia arriba y a la derecha, de modo que en la actualidad el examen colonoscpico y las enemas de bario para doble contraste se han convertido en un examen rutinario para evaluar por completo el colon. Consultar, por favor, textos apropiados para las tcnicas de examen e interpretacin de datos de la sigmoidoscopia.
8 Genitales
V Sntoma clave: Miccin frecuente. La capacidad de la vejiga del hombre adulto es de casi 500 mi. En 24 horas la excrecin promedio de orina es de 1 200 a 1 500 mi; pero este volumen puede modificarse por la ingestin de lquido, sudacin, tempe ratura ambiente, vmitos o diarrea. Aunque el adulto orina en promedio 5 a 6 veces al da, esto puede variar con la ingestin de lquidos, hbitos individuales e irritacin del conducto genitourinario. Los rones normales excretan menos orina durante el sueo, de modo que las personas no se levantan a orinar, aunque algunos presentan nicturia habitual. La mayor parte de las enfermedades que incrementan la frecuencia de la miccin tambin producen nicturia.
Ocurrencia clnica. POLIURIA. Hbito de ingerir cantidades excesivas de lquido o bebidas alcohlicas cuya accin disminuye a cero la concentracin de hormona antidiurtica endgena del individuo. Ingestin excesiva de t o caf. Estas bebidas contienen xantinas diurticas. Diabetes sacarina. La glucosuria induce diuresis osmtica. Diabetes inspida. La deficiencia de vasopresina impide a los riones concentrar orina. Glomerulonefritis crnica. El rin llega a una etapa en la cual es incapaz de concentrar orina. Diuresis emocional. Habitualmente es transitoria. CAUSAS POSRENALES. Obstruccin de la prstata. Si la vejiga no se vaca por completo, la orina residual slo requiere un incremento mnimo para llenar la viscera y producir deseos urgentes de orinar, es la llamada incontinencia por exceso de flujo. Clculos en la vejiga. Durante los movimientos corporales se pueden desplazar clculos situados en la vejiga y producir irritacin vesical. Por lo tanto, la frecuencia urinaria se incrementa en el da pero no por la noche. Carcinoma de vejiga. La distensin de la pared vesical afectada causa dolor, as el aumento de la frecuencia urinaria evita el malestar. Infecciones. Irritacin causada por pielitis, cistitis, prostatitis, uretritis, salpingitis, apendicitis y tuberculosis renal. Disminucin de la capacidad de la vejiga. Tumor o clculo en la vejiga, compresin extrnseca por tumor en el tero o embarazo, fibrosis de la pared vesical. Aumento de la acidez de la orina. Se observa principalmente en nios.
V Sntoma clave: Dificultad a la miccin (disuria). A veces el paciente se

quej a de pausa inici al para la micci n y requiere un esfuerzo poco habitual para man t ener el chorro. Ge ne ral ment e est o se atri buye a obstrucci n parc ial de la uret ra o t rastornos del estmulo nervi oso a la vega. Ocurrencia clnica. AMBOS SEXOS. Estrechez uretral, clculo en la vejiga o la uretra, cogulo sanguneo en vejiga o uretra, carcinoma de uretra, parlisis vesical, mielitis, tabes dorsal, esclerosis mltiple, tumor de la mdula espinal, siringomielia.ExCLUSIVAMENTE SEXO MASCULINO. Hiperplasia de prstata, prostatitis, tuberculosis de prstata.ExCLUSIVAMENTE SEXO FEMENINO. Fibroma uterino, tero grvido, carcinoma de la pared vaginal.
Sntoma clave: Dolor a la miccin. Dolor en el pene o en la uretra femenina que se puede diferenciar de la manera siguiente: 464
Captulo 8 / Genitales
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Ocurrencia clnica. DOLOR DURANTE LA MICCIN. Obstruccin uretral, uretritis, lcera del meato. DOLOR DESPUS DE LA MICCIN. (Habitualmente con sensacin de pinchazos en el glande.) Clculo en la vejiga, cistitis, tuberculosis vesical, prostatitis, inflamacin de las vesculas seminales.
V Signo clave: Retencin de orina. La retencin urinaria aguda habitualmente causa dolor en la vejiga, y esto la distingue de la anuria y la oliguria indoloras. Puede presentarse en situaciones en las cuales el paciente no puede comunicar su malestar, por ejemplo, cuando est intubado en una unidad de cuidados intensivos. La retencin crnica es gradual e indolora; los nicos sntomas pueden ser miccin frecuente de pequeas cantidades de orina o la incontinencia urinaria. A veces, el paciente percibe una sensacin de plenitud vesical, pero frecuentemente est ausente. La enfermedad se descubre cuando el examen del abdomen revela inflamacin suprapbica que puede extenderse al ombligo. Mediante cateterizacin se recolecta una gran cantidad de orina y la inflamacin del abdomen desaparece.
Ocurrencia clnica. OBSTRUCCIN MECNICA DE LA URETRA. Estrechez uretral, clculo en la uretra, rotura traumtica de la uretra, hiperplasia prosttica, prostatitis aguda, absceso de prstata, catter de Foley ocluido, tumor pedunculado en la vejiga. TRASTORNOS NERVIOSOS. Espasmo uretral despus de intervenciones en la regin inguinal o el perineo, parlisis vesical en la parapleja, tabes dorsal o mielitis.
V Sntomas clave: Anuria y oliguria. En la oliguria la excrecin de orina en

24 horas es de 50 a 400 mi (4 a 25 mi por hora). En la anuria la excrecin es de 0 a 50 mi. Los rones normales continan excretando ms de 600 mi al da, incluso en estado de deshidratacin, as que oliguria y anuria indican grados peligrosos de disfuncin renal aguda que requiere tratamiento urgente. La insuficiencia renal aguda con frecuencia aparece de manera sbita e inesperada mientras se atiende al paciente por otra enfermedad. Habitualmente, el paciente no se queja de falta de orina. Por lo tanto, con mucha frecuencia, este signo ominoso se descubre por accidente luego de estar presente durante varias horas. Mdicos y enfermeras concentran su atencin en lesiones, intervenciones quirrgicas o la evolucin de una enfermedad primaria y se puede pasar por alto la anuria a menos que todos los encargados de atender al paciente estn atentos para recolectar muestras de orina. El mdico del hospital debe desarrollar una rutina para detectar con facilidad una disminucin en la excrecin urinaria. Una vez establecido el diagnstico de oliguria o de anuria, hay que determinar la causa con prontitud considerando muchas posibilidades. Casi siempre se puede sospechar la causa cuando se sabe cul es la enfermedad previa. Si el diagnstico no est claro se debe practicar examen urolgico de inmediato para encontrar causas posrenales a veces no evidentes. La siguiente es una clasificacin clnica de las causas; desde el punto de vista diagnstico se considera ms til que la clasificacin patolgica habitual. Ocurrencia clnica. POSTRAUMATICA. Choque hipovolmico, sndrome de machacamiento, quemaduras, postracin por hipertermia, hematoma o rotura de rin. POSOPERATORIA. Reseccin artica, cardiotoma, reparacin de lesiones en vasos sanguneos. INSTRUMENTACIN. Pielografa retrgrada y cateterizacin de los ureteros. TRANSFUSIN SANGUNEA. Hemolisis por sangre ncompatiWe. VENOCUSIS. Solucin hiperosmtica de sucrosa, glucosa, manitol, colorantes radiopacos, dextrn. EMBARAZO. Hemorragia, desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia, aborto sptico. ENFERMEDAD DE MCARDLE. NEFRITIS AGUDA. INFECCIONES. Pielonefritis, septi-
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cemia, neumona neumoccica (en la etapa de matidez casi siempre aparece oliguria), fiebre hemorrgica epidmica, clera y disentera. DURANTE PALUDISMO. Fiebre hemorrgica, hipersensibilidad adquirida, quinacrina (atebrina). FRMACOS Y VENENOS. Metales pesados. Mercurio (cloruro de mercurio, diurticos mercuriales orgnicos), bismuto, cobre, plomo, arsnico, potasio. Solventes orgnicos. Tetracloruro de carbono, tetracloroetileno. Antibiticos. Vancomicina, gentamicina, anfotericina B, kanamicina. Venenos biolgicos. Hongos, veneno de serpient e cascabel. Metahemoglobinemia. Fenacetina y otros. Sulfonamidas, salicilatos en dosis altas. Diversos. Fsforo inorgnico, monxido de carbono, cresol, DDT, paraldehdo, etileno, dietilenglicol, clorato de potasio, talio, fenilbutazona, herona, uretano. Agentes bloqueadores gangonares. CARDIACOS. Insuficiencia cardiaca, infarto del miocardio. VASCULARES. Infarto al rion por embolia luego de ciruga, trombosis de la vena cava. HIPERPARATIROIDISMO. Hipercalcemia sbita grave. ANEMIA DREPANOCITICA. CRISIS DURANTE OTRA ENFERMEDAD. Sarcoidosis, lupus eritematoso generalizado, periarteritis nodosa, dermatomiositis, granulomatosis de Wegener, angitis por hipersensibilidad. OBSTRUCCIN POSRENAL. Ausencia de un rion o con deficiencia funcional, clculo renal, quiste, tumores que obstruyen los urteras, obstruccin por cristales de cido rico, cido oxlico, cistina o calcio.
V Signo clave: Alteraciones del color de la orina. En ocasiones, un paciente del sexo masculino describe coloracin anormal en su orina, pero rara vez puede caracterizar el matiz con precisin. Habitualmente, el mdico u otras personas que manejan muestras de orina descubren las alteraciones del color de la misma. A veces, el color anormal conduce directamente al diagnstico.
Ocurrencia clnica. ORINA INCOLORA. Orina de baja concentracin por ingestin excesiva de lquido, glomerulonefritis crnica, diabetes sacarina, diabetes inspida. NUBE DE COLOR BLANCO. Fosfatos en orina alcalina (la nube desaparece cuando se aade cido), clulas epiteliales procedentes del conducto genitourinario bajo, bacterias, pus, quilo (cuando la orina se centrifuga el quilo se distribuye de manera homognea; grasa de leche aadida para fingir enfermedad flota hasta arriba. AMARILLO. Orina normal muy concentrada, tetraciclina, piridina. COLOR NARANJA. Urobilingeno, santonina (antihelmntico), fenindiona (anticoagulante). COLOR NARANJA EN ORINA ACIDA, ROJO EN ALCALINA. Ruibarbo (alimento y purgante), hojas de sen (catrtico), aloe (catrtico), argirol (prote na argntica desinfectante). ROJO. Remolacha, zarzamora, caramelos coloreados con anilina, hemoglobina o mioglobinas recin orinadas, piridina, porfirina, uroeritrina depositada sobre cristales de urato. Piramidn (aminopirinas), fenolftalena (un catrtico, rojo en orina alcalina, incoloro en orina acida), sulfonal, cido pcrico, cascara sagrada (catrtico), dantron, rifampicina, doxorrubicina. AZUL-VERDOSO. Bilirrubina (orina con espuma amarilla, azul de metileno, timol, fenol (pequeas cantidades), ndigo carmn, ndigo azul, indican, acriflavina (la orina presenta fluorescencia). MARRON-NEGRO. Orina normal muy concentrada, bilirrubina (con espuma amarilla), hematina acida (hemoglobina persistente en orina acida), metahemoglobina, porfi rina, fenol (negra en grandes cantidades), cresol, cido homogentsico, tirosina. MARRON-NEGRO DESPUS DE PERMANECER EN PIE. Porfirina (cambia cuando se expone a la luz solar), melanina (cambia cuando se expone a la luz solar), cido homogentsico (cambia por alcalinizacin bacteriana de la orina).
W Signo clave: Hematuria. Cuando se observan eritrocitos abundantes en orina, la enfermedad se denomina hematuria. Hematuria macroscpica. Cuando la concentracin de eritrocitos es suficiente para conferir color rojo a la orina. Con frecuencia el paciente masculino nota orina de color rojo durante la miccin y solicita atencin mdica con relativa prontitud. La orina roja de la hematuria debe diferenciar-
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se de hemoglobinuria y de mioglobinuria demostrando eritrocitos en la orina recin excretada. En los tres casos la orina es positiva a las pruebas qumicas para detectar hemoglobina. El examen espectroscpico puede diferenciar mioglobina de hemoglobina, pero no puede distinguir hemoglobina intracelular de hemoglobina extracelular. La observacin de hematuria macroscpica por el paciente de sexo masculino puede suministrar indicios diagnsticos adicionales: hematuria inicial: el sitio de la hemorragia se encuentra en la uretra; hematuria terminal: hemorragia escasa de la regin del trgono vesical; hematuria total: hemorragia procedente del rin o sangrado profuso de la vejiga (la presencia de cilindros eritrocticos en orina confirma que la hemorragia proviene del rion). Hematuria microscpica. El exceso de eritrocitos no es suficiente para modificar el color normal de la orina, de modo que el paciente no nota la enfermedad; sta se detecta mediante examen qumico o microscpico de orina. Al examen microscpico se observan eritrocitos en el sedimento urinario recin excretado y la hemoglobina se detecta mediante pruebas qumicas sensibles. En la orina normal de 24 horas se puede excretar hasta un milln de eritrocitos, por tanto se puede considerar normal la presencia de 2 o 3 eritrocitos por campo del microscopio de alta resolucin en un sedimento centrifugado. En la mayor parte de los casos la presencia de hematuria demanda una investigacin completa del conducto genitourinario o pielografa intravenosa y cistoscopia. Pero la simple observacin a pie de cama debe ser suficiente cuando est contraindicada la instrumentacin de la uretra y de otras estructuras como en la infeccin uretral o en trastornos hemorrgicos como hemofilia, trombocitopenia, deficiencia de protrombina y escorbuto. Recordar la letra T para tres causas comunes de hematuria macroscpica: tumor, traumatismo, trombocitopenia y la letra C para otras dos causas: infeccin y clculos.
Ocurrencia clnica. RION. Traumatismo. Renal, descompresin sbita de una vejiga excesivamente llena. Malformacin. Enfermedad poliqustica de los rones. Neoplasias. Tumores benignos y malignos. Vascular. Infarto al rifin, periarteritis, aneurismas, hemangiomas, sndrome de Goodpasture, fstula arteriovenosa intrarrenal. Infeccin. Glomerulonefrtis, tuberculosis, enfermedad hidatdica. Hematolgico. Uremia, hemofilia, trombocitopenia, deficiencia de protrombina, teraputica con anticoagulantes, anemia drepanoctica, escorbuto. Frmacos y venenos. Analgsicos, turpentina, fenol, cantridas, clorato de potasio, hexamina, sulfonamidas, ciclofosfamida. Enfermedad sistmica febril. Paludismo, varicela, fiebre amarilla, fiebre hemorrgica. Radiacin, gota. PELVIS RENAL. Hidronefrosis, pielitis, clculos. URETEROS. Neoplasias, clculos, estenosis, uretritis qustica. VEJIGA. Neoplasias, cistitis, tuberculosis. Schistosoma haematoblium, clculos, endometriosis (hemorragia durante la menstruacin), cuerpo extrao, divertculos, lcera de Hunner, cistitis qustica, varices. PRSTATA. Venas ingurgitadas en la hiperplasia prosttica, prostatitis crnica, carcinoma. URETRA. Uretritis a guda, ne opla si as, e st re c hez, clc ul os, rot ura, c ue rpo e xt ra o, di ve rt cul os, plipos. EJERCICIO. Corredores de maratn.
V Signo clave: Hemoglobinuria. La presencia de hemoglobina extracelular en la orina se denomina hemoglobinuria. Una concentracin suficiente de este pigmento en la orina produce color rojo. La hemoglobina da pruebas qumicas positivas sea intracelular o extracelular, por lo tanto, la hemoglobinuria debe distinguirse de la hematuria por la ausencia de eritrocitos en la orina recin excretada, segn puede observarse al microscopio. La mioglobina en orina puede diferenciarse de la hemo-
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globina por examen espectroscopia). Las molculas de mioglobina, ms pequeas, se depuran de la orina con mayor rapidez y atraviesan la membrana glomerular. Si la hemoglobina llega al plasma por destruccin intravascular de eritrocitos o por inyeccin intravenosa directa, se une a la haptoglobina del plasma cuya concentracin normal es de 128 25 mg/100 ml. El complejo hemoglobina-haptoglobina, de mayor tamao, no pasa a travs del glomrulo intacto. Cuando se rebasa la capacidad de unin de la haptoglobina, la hemoglobina libre pasa a travs de la membrana glomerular. En este caso, una muestra de orina recin excretada habitualmente contiene cilindros de hemoglobina, grandes agregados de masas cilndricas color marrn. Su presencia excluye la posibilidad de hemolisis en la vejiga.
Ocurrencia clnica. HEMOLISIS EXTRAVASCULAR. Hemolisis en la sangre del donador. Sangre hemolisada por almacenamiento inadecuado; hemolisis por calentamiento o enfriamiento inapropiados; hemolisis por adicin a la sangre de agua destilada, glucosa en ciertas concentraciones y otros agentes destructivos, incluyendo los siguientes procedimientos operatorios cuando se utiliza oxigenador extracorpreo. Hemolisis en vejiga. Hematuria con orina tan diluida en vejiga que puede hemolisar eritrocitos (peso especfico menor de 1.006); en la prostatectoma transuretral acompaada de hemorragia se introduce agua destilada en la vejiga para hemolisar eritrocitos y aclarar la visin en el cistoscopio (luego la hemoglobina pasa a la circulacin a travs de venas abiertas). HEMOLISIS INTRAVASCULAR. Embarazo y puerperio. Quemaduras extensas, transfusin sangunea. Por accin de aglutininas o hemolisinas incompatibles. Infarto renal. Ejercicio intenso. En los sndromes de hemoglobinuria por marcha y otros ejercicios intensos. Exposicin al fro. Hemoglobinuria paroxstica con ttulos elevados de aglutininas "fras" y con hemolisinas de Donath-Landsteiner. Durante el sueo. Hemoglobinuria paroxstica nocturna (Sndrome de Marchiafava-Micheli) Infecciones. Paludismo, fiebre hemorrgica, fiebre tifoidea, gangrena gaseosa, ntrax generalizado, fiebre amarilla. Prostatectoma transuretral. Adems de la hemolisis en vejiga por inyeccin de agua destilada (vase hemolisis extravascular, arriba) cuando se introduce agua a presin en la vejiga penetra a la circulacin a travs del lecho abierto por la prostatectoma y causa hemolisis en eritrocitos del torrente sanguneo, frmacos y venenos. Sulfonamidas, quinina, fenilhidracina. Es raro, pero un gran nmero de sustancias qumicas sirven como antgenos para producir hemolisinas. En personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), hemolisis intravascular y hemoglobinuria se deben a la ingestin de primaquina, sulfonamidas, sulfonas y otros frmacos oxidantes. Favismo. En personas con deficiencia de G-6-PD la ingestin de habas produce hemolisis y hemoglobinuria. Mordeduras de serpientes y araas venenosas. Traumatismo intravascular. Marcha, prtesis valvular cardiaca, insuficiencia artica grave, microangioptica (arteriolitis necrosante en la hipertensin maligna).
W Signo clave: Mioglobinura. La excrecin de mioglobina liberada de msculos daados confiere color rojo a la orina con respuesta a las pruebas qumicas para detectar hemoglobina. Finalmente, el pigmento muscular debe diferenciarse mediante examen espectroscopio). La ausencia de color rojo en una muestra concomitante de plasma sugiere mioglobina en la orina. El peso molecular de la mioglobina es de 17 500 en comparacin con 68 000 de la hemoglobina. Las molculas ms ligeras atraviesan rpidamente la membrana glomerular y as se depura el plasma. Ocurrencia clnica. SNDROME DE MACHACAMIENTO. Lesiones por machacamiento masivo y compresin de msculo, descritas por primera vez en los accidentes de bombardeos
areos a Inglaterra durante la Segunda Guerra Mundial. TROMBOSIS DE GRANDES MASAS
Capitulo 8 / Genitales
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MUSCULARES. SNDROME SEUDOPARALITICO. Un trastorno que se presenta cuando los caballos de carreras son sometidos a ejercicio sbito poco habitual. En el ser humano es raro encontrar una enfermedad similar. DESCARGAS DE ELECTRICIDAD DE ALTO VOLTAJE. ENFERMEDAD DE HAFF (del alemn: Konigsberg Hqff). Una mioglobinuria epidmica observada en Konigsberg, Alemania, producida por la ingestin de pescados en el lago (Hqff) contaminado con desperdicios industriales. ENFERMEDAD DE McARDLE. Un raro padecimiento con paroxismos de mioglobinuria inducidos por el ejercicio. Se debe a deficiencia de fosforilasa, heredada como gen autosmico recesivo. POLIOMIELITIS. Raras veces. ADICCION A HERONA. MIOGLOBINEMIA CON HIPOPOTASEMIA. Rabdomilisis y mioglobinuria acompaadas de hipopotasemia de acidosis tubular renal. INGESTIN DE CARNE DE CODORNIZ. Desde los tiempos bblicos se sabe que la ingestin de carne de codorniz produce mioglobinuria en algunas personas.
Genitales masculinos
Inspeccin y palpacin pueden revelar muchos padecimientos de los rganos genitales masculinos internos y externos y del conducto urinario bajo. Un examen fsico rutinario satisfactorio debe incluir todos los procedimientos que no requieran las habilidades del especialista en urologa. El campo del urlogo es mucho ms integral; es una especialidad relacionada con el aparato urinario masculino y femenino en su totalidad. El urlogo emplea tcnicas e instrumentos especiales para examen y diagnstico y es experto en el tratamiento mdico y quirrgico de enfermedades genitourinarias. Los especialistas en ginecologa diagnostican y tratan enfermedades de los genitales femeninos. Cualquier mdico que practica un examen fsico debe tener un conocimiento razonable de las enfermedades genitales que pueden explorarse mediante inspeccin y palpacin.
Pene
El cuerpo del pene est formado por dos columnas laterales de tejido erctil, los cuerpos cavernosos del pene, y ventralmente por una columna ms pequea de tejido erctil, el cuerpo cavernoso de la uretra (cuerpo esponjoso) que contiene la uretra (fig. 8-1). Un tejido fibroso fuerte rene las tres columnas para formar un cilindro. El extremo del cilindro est coronado por un cono obtuso de tejido erctil, el glande, en cuya punta hay una hendidura, el meato de la uretra. El glande forma una especie de reborde saliente, la corona, en el punto de unin con el cuerpo del pene donde se observa un ligero estrechamiento, el cuello del glande o surco balanoprepucial. Un colgajo de piel, el prepucio, cubre al glande. El frenillo es un pliegue del prepucio que se extiende ventralmente desde el meato de la uretra hasta el cuello del glande.
MTODOS PARA EXAMINAR EL PENE. En primer lugar, ponerse un par de guantes de hule. Mediante inspeccin y palpacin se pueden identificar la mayor parte de los padecimientos del pene. En el adulto inspeccionar el pene en su estado habitual, a continuacin indicar al paciente que retraiga el prepucio del glande para observar las dimensiones del orificio prepucial y lesiones en la superficie de la corona y del surco balanoprepucial. Palpar las lesiones para detectar induracin y dolor. En la palpacin de lceras, protegerse los dedos con guante de hule (el Treponema pallidum puede penetrar a travs de una herida de la piel y causar
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Cuerpo cavernoso del pene.
infeccin). Palpar el cuerpo del pene en toda su longitud, ventralmente a lo largo del cuerpo cavernoso de la uretra desde la unin penoescrotal hasta el meato, dorsalmente en la lnea media sobre el tabique que separa los cuerpos cavernosos y lateralmente, sobre ambos cuerpos cavernosos del pene tratando de percibir nodulos y placas. Comprimir el glande entre los dedos pulgar e ndice en sentido anteroposterior para abrir e inspeccionar la porcin terminal de la uretra. Recolectar una gota de secrecin uretral para examen microscpico.
Inflamacin generalizada del pene: Edema. En caso de anasarca, cualquiera que sea su causa, se acumula lquido en el tejido laxo de la piel del pene. La obstruccin de las venas peneanas por la inflamacin produce edema localizado. La oclusin de linfticos produce elefantiasis. Inflamacin generalizada del pene: Contusin. Un traumatismo al pene, sobre todo durante la ereccin, puede causar extravasacin sangunea, habitualmente indolora. En pocos das, la piel del pene y del escroto aparecen cianticas por la descomposicin de la hemoglobina. Inflamacin generalizada del pene: Fractura del cuerpo del pene. Un
traumatismo fuerte durante la ereccin puede causar fractura de uno o ambos cuerpos
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cavernosos del pene. En el momento de la lesin el dolor es intenso y la ereccin se suprime de inmediato lo que alivia el dolor de manera transitoria. El ingurgitamiento subsecuent e a la extravasacin sangunea es causa de recurrencia del dolor. Caracterizacin. No se puede diferenciar fractura de contusin a menos que se practique intervencin quirrgica. Ulcera del pene: Chancro sifiltico (chancro duro, chancro de Hunter). Es la lesin primaria de la sfilis, la primera manifestacin de la enfermedad. En general, la lesin se presenta sobre la corona del glande o en las capas ms internas del prepucio, pero a veces puede aparecer sobre el cuerpo del pene o la piel del escroto. Raras veces es extragenital, habitualmente sobre los labios de la boca. El chancro empieza como una ppula de color blanco plateado que gradualmente se erosiona para formar una lcera superficial con secrecin serosa que contiene Treponema pallidum (fig. 8-2A). El microorganismo penetra en las heridas cutneas, por lo tanto, las lesiones slo deben palparse con los dedos protegidos con guantes de hule. En las primeras etapas de la enfermedad los ganglios linfticos inguinales superficiales de la regin sufren hipertrofia moderada indolora. El chancro es indoloro, habitualmente nico, redondeado u oval con bordes lisos o ligeramente prominentes. La induracin subyacente permite levantar la lesin superficial entre los dedos ndice y pulgar como si se tratara de un pequeo disco. Ni la lcera ni los ganglios linfticos supuran. Caracterizacin. El chancro es nico, indoloro, no supurativo, con borde liso circular y base indurada. Los signos fsicos no son concluyentes; el diagnstico debe confirmarse demostrando el Treponema pallidum en el exudado seroso mediante examen microscpico en campo oscuro, puesto que la lesin aparece antes que las pruebas luticas sean positivas en suero. Se dispone de una prueba con fluorescena para anticuerpo contra treponema empleando suero del paciente absorbido por reactantes cruzados. En esta prueba la reaccin es ms rpida y permite establecer un diagnstico temprano en 20% de pacientes con VDRL negativo. Ulcera del pene: Chancroide (chancro blando). Infeccin supurativa causada por el bacilo Haemophilus ducreyi, habitualmente afecta los genitales aunque tambin puede ser extragenital. La lesin comienza como una ppula roja pequea que rpidamente se convierte en pstula hasta formar una lcera en sacabocado con bordes delimitados (fig. 8-2B). La base est cubierta por un exudado de color gris, con abundante secrecin de pus. Posteriormente hay necrosis extensa y aparecen mltiples lceras. Las lesiones son muy dolorosas. En una tercera parte de los casos los ganglios linfticos regionales se inflaman y duelen, el bubn. Estos ganglios frecuentemente supuran. Caracterizacin. Las lceras mltiples no induradas causan dolor y supuracin. Con frecuencia, los ganglios linfticos regionales se presentan dolorosos, hipertrofiados, supurantes y adheridos a la piel. El microorganismo puede desarrollarse fuera del bubn cuando se inocula en un medio de agar chocolate. La tincin produce un aspecto tpico de banco de peces. El aspecto clnico es muy tpico, pero se deben excluir infecciones mixtas examinando el exudado con el microscopio de campo oscuro en busca de Treponema pallidum. Ulcera del pene: Linfogranuloma venreo (linfopata venrea, linfogranuloma inguinal). Esta enfermedad venrea afecta primariamente al sistema linftico. La lesin inicial en el pene es una erosin menor de 1 mm de dimetro y con
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D. Condiloma latum
E. Condiloma acuminado
Fig. 8-2. Excrecencia sobre el pene. A. Chancro. Borde liso; sin necrosis ni supuracin. La lesin est rodeada de una zona indurada de modo que se puede levantar como un disco. B. Chancroide. Borde irregular, centro necrosado. Supuracin abundante; no hay induracin. C. Carcinoma ulcerante. La lcera necrosada puede simular chancroide, pero pronto el proceso se rodea de una regin indurada y nodulos. D. Condiloma latum. Es un nodulo plano no supurante debido a sfilis secundaria. E. Condiloma acuminado. Las lesiones son hmedas, con vellosidades que sobresalen de la piel y sufren ulceracin secundaria. Acuminado significa "puntiagudo".
frecuencia se pasa por alto debido a que es indolora y de carcter fugaz. Corresponde al sitio de entrada del agente causal, Chlamydia trachomatis, un microorganismo parecido a una rickettsia. El microorganismo se puede cultivar en cultivo de tejidos. La lesin del pene puede ser de naturaleza vesicular, papular o nodular. Una o dos semanas despus de la lesin primaria los ganglios linfticos inguinales se inflaman y duelen; pueden mezclarse en reas donde la piel que los cubre aparece reblandecida y eritematosa. Se forman fstulas pequeas y mltiples que secretan pus cremoso o exudado serosanguinolento. Despus de muchos meses la lesin cicatriza con fibrosis extensa. La proctitis cicatrizal puede ser una complicacin tarda. Caracterizacin. El aspecto clnico tardo es bastante caracterstico. En las primeras etapas hay que excluir sfilis, chancroide y herpes genital. En etapas tardas se debe demostrar la sensibilidad al microorganismo, en 90% de los casos mediante la prueba intradrmica de Frei, usando una suspensin de microorganismos especficos muertos desarrollados en el saco vitelino del embrin de pollo. El suero sanguneo del paciente tambin fija complemento con este antgeno. Ulcera del pene: Herpes genital. Con frecuencia se observa un pequeo grupo de vesculas rodeado de una regin eritematosa sobre el glande o el prepucio. Las vesculas se rompen y se convierten en lceras superficiales que cicatrizan en 5 a 7 das. Las lceras pueden ser puerta de ent rada para ot ros microorganismos. Caracterizacin. Las vesculas o lceras agrupadas son bastante caractersticas. La fugacidad de las lesiones pronto establece la diferencia con otras posibilidades. Ulcera crnica del pene: Sndrome de Behcet . Vase pgina 714. Prepucio: Fimosis. El orificio del prepucio puede ser tan pequeo que no puede retraerse para descubrir el glande (fig. 8-3A). La forma congnita es consecuencia de una malformacin; el tipo adquirido puede ser por adherencias prepuciales al glande como resultado de una infeccin. Los labios del prepucio se muestran plidos, agrieta-
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dos y engrosados. La estrechez del orificio puede incluso obstruir la salida de orina. El esmegma y la suciedad retenidas producen inflamacin y a veces se forman clculos. Prepucio: Parafimosis. Un prepucio apretado, una vez retrado, puede edematizarse y no regresa a su posicin normal sobre el glande (fig. 8-3B). El edema impide la circulacin en el glande y el rgano se inflama. Puede intentarse colocar el prepucio en su sitio manualmente: tomar el glande con los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda, tirar del cuerpo del pene en tanto se aplica masaje al edema con la mano derecha que rodea el prepucio y el cuerpo del pene. Cuando el glande se libera el prepucio se desliza sobre el mismo. A veces se requiere incisin quirrgica. Prepucio: Clculo prepucial. Se pueden formar clculos en el saco prepucial debido a la acumulacin de suciedad y esmegma por debajo de una fimosis, o, a veces, clculos renales pasan a travs de la uretra y se alojan en el saco prepucial. Glande: Condiloma acuminado (verruga venrea, papiloma). Esta lesin es una prolongacin vellosa (acuminado significa puntiagudo) que puede ser nica o mltiple (fig. 8-2E). Se presenta sobre la corona o en el surco balanoprepucial; con frecuencia se observa alrededor del ano. En presencia de humedad, una infeccin secundaria produce ulceracin. Caracterizacin. En su forma no complicada, la apariencia verrucosa es muy caracterstica. Se debe establecer el diagnstico diferencial entre carcinoma y crecimiento muy exuberante con mltiples lceras mediante biopsia. Glande: Condiloma latum. Como su nombre indica, se trata de una tumoracin verrucosa plana (fig. 8-2D). Puede aparecer alrededor de los genitales o del ano. Es una lesin causada por sfilis secundaria. El aspecto aplanado es diagnstico. Si las lesiones crecen de manera exuberante se deben diferenciar del condiloma acuminado y del carcinoma.
A. Fimosis
B. Parafimosis
C. Hipospadias
D. Epispadias
Fig. 8-3. Anomalas estructurales del prepucio. A. Fimosis. El orificio prepucial es tan estrecho que no permite retraer el prepucio sobre el glande. B. Parafimosis. Situacin en la cual el prepucio con orificio pequeo se retrae detrs del glande y los labios se incrustan en el surco balanoprepucial impidiendo su retomo a la posicin normal. Prepucio, piel del cuerpo del pene y glande se edematizan. C. Hipospadias. Un trastorno del desarrollo en el cual el meato de la uretra se abre en la superficie inferior del cuerpo del pene. D. Epispadias. Anomala del desarrollo en la cual la uretra se presenta sobre la cara dorsal del pene.
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Glande: Carcinoma del pene. Con mucha frecuencia, esta lesin se presenta luego de una irritacin crnica causada por fimosis, balanitis o inflamacin del prepucio. Comnmente, la lesin primaria afecta la parte dorsal de la corona; con frecuencia en el labio interno del prepucio. Aparece un crecimiento verrucoso que se ulcera y secreta pus acuoso. Algunas porciones del tumor sufren necrosis y se esfacelan (fig. 8-2C). Casi siempre hay metstasis a los ganglios linfticos femorales. Caracterizacin. Con frecuencia, el aspecto clnico no es lo bastante tpico para diferenciarlo del condiloma y por lo tanto se requiere biopsia. Glande: Balanitis erosiva. La piel del glande sufre descamacin y erosin; se forman pequeas lceras confluentes en toda la superficie del glande. Raras veces se produce gangrena. No se conoce el microorganismo infectante. Meato: Estrechez. Aplicando presin anteroposterior sobre el glande se puede observar la estrechez del meato uretral. Habitualmente es una malformacin congnita. Deben explorarse estrecheces en otras porciones de la uretra mediante la introduccin de catter o de sonda. Meato: Papiloma. Es un tumor benigno del meato que se observa al presionar el glande para abrir el orificio meatal. Meato: Uretrits. Los bordes del meato pueden estar enrojecidos, edematosos y evertidos. Hay secrecin de pus en cantidad variable por la uretra. Los linfticos del dorso del pene presentan dolor a la palpacin. En las regiones inguinales aparecen ganglios linfticos dolorosos, inflamados y palpables. A veces, miccin y ereccin son dolorosas. Caracterizacin. Habitualmente, el diagnstico es obvio por inspeccin directa y por la presencia de fragmentos de moco y pus en la primera porcin de la muestra de orina. El problema es determinar el agente causal. Se debe practicar tincin de Gram en frotis delgado y efectuar la bsqueda de diplococos gramnegativos en forma de cuentas de rosario correspondientes a Neisseria gonorrhoeae. A veces, se requiere cultivo. Uretritis inespecfica es un diagnstico por exclusin cuando no se puede demostrar gonorrea. Una uretritis inespecfica a veces slo es uno de los elementos de la trada en la enfermedad de Reiter junto con artritis y conjuntivitis; casi siempre la uretritis se presenta antes que los otros dos elementos. Meato: Foliculitis de Morgagni. Los folculos de Morgagni se abren en la pared lateral interna de la uretra justo por detrs de los labios del meato. Cuando la mucosa uretral se inflama, los orificios de estos conductos se hacen prominentes y si los folculos estn afectados puede observarse pus escurriendo de dichos orificios. Meato: Hipospadias. En el feto, el meato uretral puede desarrollarse sobre la superficie ventral del glande, el cuerpo del pene, o la unin penoescrotal (fig. 8-3). Meato: Epispadias. Alteraciones del desarrollo pueden dar lugar a la abertura de la uretra dorsalmente sobre el glande, cuerpo del pene o en la unin penoescrotal (fig. 8-3D).
Porcin ventral del cuerpo del pene: Uretritis aguda. Una uretritis aguda
con induracin, sobre todo como resultado de infeccin por catter permanente, puede producir una cuerda palpable extendida a todo lo largo de la lnea media ventral del pene.
Porcin ventral del cuerpo del pene: Estrechez uretral. La estrechez uretral
en forma de tnel puede producir masa palpable semejante a una cuerda en el cuerpo
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cavernoso de la uretra a nivel de la unin penoescrotal. Estrecheces en otra parte de la uretra del pene habitualmente no son palpables. Porcin ventral del cuerpo del pene: Divertculo uretral. Un divertculo localizado en la unin penoescrotal frecuentemente produce inflamacin visible percibida como una masa blanda en la lnea media. Porcin ventral del cuerpo del pene: Absceso peruretral. La acumulacin de pus en la porcin media de la uretra del pene, en el folculo Littre, produce inflamacin visible. Porcin ventral del cuerpo del pene: Carcinoma uretral. En ocasiones se puede palpar una neoplasia dentro de una masa indurada en el cuerpo cavernoso de la uretra.
Porcin dorsal del cuerpo del pene: Trombosis de la vena dorsal. Un

trombo en la vena dorsal del pene produce una cuerda palpable de 1 mm de dimetro, aproximadamente, en la lnea media dorsal. Esta alteracin generalmente es secundaria a la inflamacin del glande. Porcin dorsal del cuerpo del pene: Venas varicosas. Varicosidades en la vena dorsal del pene pueden ser visibles y palpables. A veces son lo bastante grandes para requerir tratamiento quirrgico. Porcin lateral del cuerpo del pene: Cavernositis. A veces, una inflamacin puede producir masas induradas e irregulares en los cuerpos cavernosos lateral o ventral. Generalmente se acompaan de priapismo y edema. En ocasiones hay supuracin con drenaje a travs de la piel o de la uretra. Ocurrencia clnica. Absceso por traumatismo o infeccin. Trombosis en la leucemia y la septicemia.
Porcin lateral del cuerpo del pene: Induracin plstica del pene
(induracin plstica del pene, enfermedad de Peyronie, pene incurvado). A los lados de los cuerpos cavernosos del pene o sobre la parte dorsal del tabique situado entre dichos cuerpos cavernosos pueden percibirse placas indoloras de consistencia firme. Pueden ser nicas o mltiples y no necesariamente simtricas. A veces, el paciente se queja de incurvacin del pene durante la ereccin. Fisiopatologa. Es una enfermedad crnica de causa desconocida, caracterizada por fibrosis irregular del tabique o de la vaina de los cuerpos cavernosos del pene que se extiende hacia el interior de la tnica albugnea. Nunca afecta al cuerpo cavernoso de la uretra. Se considera un elemento de la ditesis de Dupuytren junto con las fibrositis palmar y plantar. Diagnstico diferencial. Los datos pueden recordar gomas, cicatrices traumticas, cavernositis, tofos gotosos subcutneos, fibromas, condromas y carcinoma. Priapismo. Ereccin prolongada persistente del pene sin deseo sexual. Este trastorno habitualmente es doloroso. Fisiopatologa. Impulsos nerviosos ascendentes que proceden de lesiones uretrales, generados por estimulacin directa de lesiones en la mdula espinal o de los nervios erectores o por impulsos descendentes provenientes de lesiones cerebrales; causas mecnicas locales como trombosis, hemorragia, neoplasia o inflamacin del pene. Este padecimiento se relaciona con leucemia y anemia drepanoctica. Casi siempre se requiere intervencin quirrgica urgente. Hipoplasia del pene. Las dimensiones normales del pene son muy variables; el intervalo normal de variaciones slo puede conocerse examinando a muchos indivi-
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dos. Una notable discrepancia entre tamao del pene y edad del paciente conduce a inferir hipoplasia o hiperplasia. La hipoplasia del pene puede ser manifestacin de eunucoidismo si ocurre antes de la pubertad o es una caracterstica de intersexualidad; en este ltimo caso debe distinguirse entre pene hipoplsico con hipospadias y cltoris hiperplsico, lo que a veces es difcil o imposible sin practicar una operacin y sin examen histolgico de las gnadas. Hiperplasia del pene. Habitualmente slo es evidente antes de la pubertad normal cuando todava es posible una discrepancia entre tamao del rgano y edad del individuo. Por lo comn, las causas de hiperplasia son tumores de la glndula pineal o del hipotlamo, tumores originados en las clulas testiculares de Leydig o tumores de la glndula suprarrenal. Intersexualidad. Consultar estudios especiales sobre este tema.
Escroto
El escroto es una bolsa formada por una delgada capa de piel rugosa que envuelve otra capa fuertemente adherida, la tnica darlos, compuesta de fibras musculares no estriadas y aponeurosis (fig. 8-4C). El saco cuelga de la raz del pene, el lado izquierdo desciende un poco ms que el derecho debido a la longitud un poco mayor del cordn espermtico izquierdo por la columna de sangre venosa un poco ms alargada que aloja; la vena testicular del lado izquierdo drena en la vena renal izquierda. La piel de la bolsa est dividida en dos por un rafe mediano que se extiende desde la cara ventral del cuerpo del pene, rodeando el saco por debajo, hasta el ano. Internamente, las dos mitades de la bolsa estn separadas por un pliegue de la tnica dartos que forma un tabique. Cada mitad contiene un testculo con su epiddimo y cordn espermtico. El contenido del escroto se desliza con facilidad dentro de una hendidura de la aponeurosis situada entre la pared escrotal, la cubierta de los testculos y los cordones. La piel del escroto est bastante pigmentada y contiene gran cantidad de folculos sebceos que tienden a formar quistes. Los linfticos del escroto drenan en los ganglios linfticos inguinales, y conductos totalmente distintos conducen la linfa de los testculos a los ganglios plvicos. El tono del msculo dartos determina el tamao del escroto; la exposicin al fro encoge el saco; el calor externo produce relajacin muscular y agranda la bolsa. A edad avanzada, el msculo dartos es relativamente atnico. La accin del msculo dartos es independiente de la contraccin del msculo cremster.
EXAMEN DE LA PARED DEL ESCROTO. El escroto se examina mediante inspeccin y palpacin. Las arrugas se producen por la contraccin del msculo dartos, por lo tanto la pared debe inspeccionarse estirando esta capa entre los dedos enguantados. La transiluminacin es fcil de ejecutar, pero rinde ms informacin el examen del contenido del escroto.
Edema del escroto. Al comprimir la piel engrosada se forma una depresin. Ocurrencia clnica. Descompensacin cardiaca, nefrosis, obstruccin de la vena porta y otros padecimientos que producen edema masivo en la mitad inferior del tronco. Trombosis de venas plvicas, extravasacin de orina. Epididimitis aguda. Torsin del cordn espermtico.
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Linfedema del escroto (elefantiasis escrotal). La obstruccin de los linfticos inguinales, cualquiera que sea la causa, incluyendo linfoma, produce edema de la pared escrotal y acumulacin de lquido en la hendidura aponeurtica. Lo ms espectacular es el escroto enorme causado por bloqueo linftico en la filariasis, al cual se aplica generalmente el trmino de elefantiasis. Quiste sebceo del escroto. Es el tumor benigno ms comn de la pared escrotal. Puede ser nico o mltiple. A veces se puede observar el contenido de color blanquecino del quiste a travs de la piel. Hematoma y desgarro escrotal. Es un padecimiento autoevidente y no hay dificultad para diagnosticarlo. Gangrena del escroto. Las infecciones perineales necrosantes (gangrena de Fournier) son polimicrobianas, producen gases y evolucionan con rapidez. Es una infeccin del perineo que amenaza la vida; se debe a una mezcla de microorganismos, grampositivos y gram negativos, aerobios y anaerobios, que actuando de manera sinrgica causan trombosis vascular subcutnea que produce gangrena de la dermis que cubre la regin. Las caractersticas comunes incluyen paciente de edad avanzada, diabtico con fiebre y facies toxmica, evidencia de septicemia y de necrosis comprobada por crepitacin y lesiones de olor ftido en el escroto o los labios de la vagina que evolucionan con rapidez. Esta enfermedad puede ser mortal a menos que se inicie de inmediato la administracin de antibiticos y el desbridamiento amplio de todos los tejidos no viables. Carcinoma del escroto. Una neoplasia similar a la observada en otras reas de la piel. Es particularmente comn en trabajadores de la industria petrolera, cuyos vestidos contaminados con petrleo entran en contacto con la regin escrotal. Enfisema subcutneo. El aire de un enfisema subcutneo en cualquier otra parte del cuerpo puede infiltrar las capas del escroto (p. 404).
Testculos, epiddimo y conducto deferente

El testculo es un ovoide slido aplanado lateralmente. El testculo est suspendido del cordn espermtico en el escroto de modo que el eje longitudinal del ovoide se encuentra en posicin casi vertical. El polo superior del testculo es regular y est cubierto por el globus mayor o cabeza del epiddimo. El cuerpo del epiddimo forma un cono alargado, invertido, fijo verticalmente a la superficie posterior del testculo. El vrtice del cono se aproxima al polo inferior del testculo, donde se denomina globosminar o cola (fig. 8-4B). Se contina con el conducto deferente que se une a otros vasos para formar el cordn espermtico. El cordn espermtico contiene el conducto deferente, arterias, venas, nervios y vasos linfticos, reunidos por la aponeurosis espermtica. Desde los testculos, el cordn se extiende hacia arriba a travs de la hendidura de la aponeurosis escrotal, penetra al anillo inguinal subcutneo y corre a travs del conducto inguinal hasta el anillo inguinal abdominal donde sus elementos se separan. En la cavidad abdominal, el conducto deferente contina hacia atrs y abajo por detrs del peritoneo hasta situarse detrs de la vejiga y delante del recto, donde se une al conducto de la vescula seminal para formar el conducto eyaculador. Durante la vida fetal, el saco vaginal es una prolongacin del peritoneo que invade el
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Fig. 8-4. Anatoma de las capas del escroto y del epiddimo. A. Cavidades de la tnica vaginal abiertas hacia adelante para mostrar el testculo y el cordn espermtico. B. Partes del epiddimo y del cordn. C. Capas del escroto.
escroto y dentro de dicha bolsa peritoneal desciende el cordn para adoptar la posicin que ocupa en el adulto. Normalmente, la porcin funicular (cordn) de la bolsa se oblitera y deja una cavidad serosa que rodea los testculos y el epiddimo excepto en su cara posterior (fig. 8-4A). La membrana serosa se convierte en la tnica vaginal, capas visceral y parietal. La persistencia anormal de porciones del saco vaginal es causa de hernias congnitas o hidrocele funicular.
EXAMEN DEL CONTENIDO DEL ESCROTO. La palpacin con dedos enguantados y la transiluminacin permiten distinguir la mayor parte de las estructuras dentro del saco escrotal. En raras ocasiones, la auscultacin del escroto con estetoscopio permite escuchar ruidos peristlticos procedentes de un asa de intestino herniado. Cuando hay inflamacin del escroto, primero se debe establecer la diferencia entre hernia inguinal y las estructuras normales del escroto. Luego de diagnosticar o excluir hernia, las estructuras del escroto se examinan en la siguiente secuencia: 1) testculos, 2) tnica vaginal, 3) epiddimo (cabeza, cuerpo y cola), 4) cordn espermtico y 5) ganglios linfticos inguinales. Tambin se debe seguir la secuencia completa en cada examen fsico rutinario.
Hernia escrotal. Coger la raz del escroto entre los dedos pulgar e ndice enguantados para definir si la masa se extiende hasta esa altura. Si los dedos pueden introducirse por arriba de la masa se puede excluir la hernia. Introducir el dedo en el
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anillo inguinal subcutneo e indicar al paciente que efecte un esfuerzo de tos para sentir la hernia. Las hernias inguinales siempre descienden por delante del cordn espermtico y los testculos, por lo tanto se deben identificar estas estructuras y su relacin anatmica con la masa (fig. 8-5M). Transiluminar la masa en un cuarto oscuro, o cubrir el escroto con una toalla, sbana o ropa de cama. Con el pulgar y el ndice tirar de la pared escrotal fuertemente sobre la masa. Colocar el foco de la lmpara en contacto con la pared posterior del escroto; prender la luz y observarla por delante a travs de la masa para determinar si la estructura es translcida u opaca. Casi todo el contenido hemiario es opaco, aunque en ocasiones un asa intestinal llena de gas puede transmitir la luz. Escuchar con el estetoscopio para detectar ruidos peristlticos. W Sntoma clave: Dolor en los testculos. El dolor en los testculos es una queja frecuente. Puede ser leve o martirizante. A veces se origina en la estructura misma o puede ser un dolor referido desde un sitio alejado. En la siguiente lista se presentan las principales causas.
Ocurrencia clnica. DOLOR AGUDO. Infeccioso. Orquitis gonorreica, bacteriemas, instrumentacin uretral, parotiditis, fiebre tifoidea, fiebre escarlatina, influenza. Clculo uretral en uretra o en la prstata. Traumatismo. Hematoma o desgarro. Gota. Fiebre reumtica. Torsin del cordn espermtico. Hidrocele. Este se puede desarrollar durante alguna enfermedad infecciosa general. Hernia. Hernia escrotal incarcerada que puede contener intestino. Dolor referido. Clculo en urter alto o pelvis renal, apendicitis. DOLOR CRNICO. Infeccioso. Sfilis, tuberculosis, lepra, brucelosis, muermo, filariasis, bilharziasis, neoplasia. Dolor habitualmente en etapas tardas. Hidrocele. Tumor demasiado grande que puede producir malestar. Testculo no descendido. Cuando el testculo se encuentra en el conducto inguinal est comprimido. Varicocele voluminoso. Carcinoma de vrtebras lumbares o aneurisma en un sitio donde estimula nervios perifricos. Neuralgia del testculo. Sin lesin orgnica conocida.
EXAMEN DE LOS TESTCULOS. Comparar ambos testculos simultneamente cogiendo uno con cada mano enguantada usando el pulgar y el dedo ndice. Determinar tamao, forma, consistencia y sensibilidad a la presin. Aunque los testculos parezcan normales se debe efectuar la transiluminacin de cada uno porque pueden estar atrofiados y por el hidrocele su tamao sea aparentemente normal. Testculo no descendido (criptorquidia). Durante el desarrollo fetal el descenso del testculo puede interrumpirse en el abdomen, el conducto inguinal, o en la unin del pubis con el escroto. Cualquiera de los testculos puede ser afectado. Si permanece en el abdomen no es palpable. En el conducto inguinal o en la unin del pubis con el escroto el testculo es palpable, pero con frecuencia est atrofiado de modo que la masa es ms pequea de lo esperado. Las anomalas del desarrollo ms complicadas se presentan en testculos alojados en el perineo cerca del rafe mediano o del escroto, en el conducto femoral o por delante y dorsal a la raz del pene. En lactantes, es necesario diferenciar entre testculo no descendido y retraccin transitoria de los testculos en el escroto por contraccin del msculo cremster. Desnudar al lactante y mantenerlo en cuclillas. Mientras el nio llora explorar el escroto y el conducto inguinal para detectar la presencia de masa testicular. La falta de descenso del testculo en
ambos lados puede producir esterilidad. Un testculo no descendido con frecuencia se relaciona con hernia inguinal congnita del mismo lado o se debe a la persistencia de una parte del saco vaginal. Testculo atrofiado. El testculo puede ser ms pequeo de lo normal por falta de desarrollo. A veces la atrofia se presenta luego de infarto, traumatismo, orquitis por parotiditis, sfilis, filariasis o reparacin quirrgica de una hernia inguinal. Un testculo no descendido sometido a presin puede atrofiarse.
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Inflamacin testicular (indolora): Hidrocele. En la cavidad de la tnica vaginal se puede acumular lquido seroso congnitamente, por infeccin o traumatismo. La palpacin revela masa en forma de pera con el polo ms pequeo hacia arriba. Oprimiendo la raz del escroto se nota que no se extiende hasta esa altura. La masa se siente regalar y elstica. Los testculos y el epidduno habitualmente se encuentran detrs de a masa (fig. 8-5B), salvo cuando hay anteversin y entonces las estructuras se encuentran en posicin anterior (fig. 8-5D). La transiluminacin muestra que la masa es translcida; tambin revela la masa opaca de los testculos. Caracterizacin. La translucidez del hidrocele lo distingue del hematocele opaco. Salvo en caso de anteversin testicular, la ubicacin de la masa frente al testculo la distingue del espermatocele que se origina en el epiddimo y se sita detrs del testculo. El hidrocele del cordn espermtico tambin aparece arriba de los testculos Inflamacin testicular (indolora): Hematocele. A veces, la cavidad de la tnica vaginal puede estar llena de sangre. El aumento de volumen recuerda un hidrocele, pero a la transiluminacin la sangre es opaca (fig. 8-5C). Una historia de traumatismo reciente sugiere hematocele. Puede ser necesario aspirar el contenido de la masa para establecer la diferencia. Inflamacin testicular (indolora): QuMorafe. En la filariasis, se puede acumular linfa opalescente en la cavidad de la tnica vaginal. La masa es translcida y slo puede distinguirse del hidrocele mediante aspiracin de lquido. Inflamacin testicular (indolora): Tuberculosis. La tuberculosis produce una masa nodular dura y voluminosa en los testculos. Mediante palpacin no puede distinguirse de un goma o de una neoplasia. La induracin nodular de prstata y vesculas seminales suministra evidencia para suponer que los testculos estn afectados por el proceso tuberculoso (fig. 8-51). A veces, se requiere biopsia para establecer el diagnstico. Inflamacin testicular (indolora): Goma. En la sfilis terciaria, los gomas pueden afectar los testculos. El rgano aumenta de volumen y se presenta indoloro, duro y liso (figs. 8-5D y 8-5E). Si el testculo no aumenta de tamao es ms duro de lo normal. El testculo pierde su sensibilidad normal al dolor causado por compresin. Si las pruebas serolgicas luticas son positivas se puede inferir que la masa es gomatosa. Para establecer el diagnstico puede estar indicada la prueba teraputica o una biopsia. Inflamacin testicular (indolora): Neoplasia. Varias neoplasias, benignas y malignas, que afectan a los testculos slo pueden diagnosticarse mediante biopsia. Habitualmente el testculo aumenta de volumen, es ms duro de lo normal y con frecuencia contiene regiones qusticas ms blandas (figs. 8-5D y 8-5H). Un testculo carcinomatoso es ms pesado que el testculo orqutico o con hidrocele. La presencia de lesiones metastsicas en cualquier parte es evidencia para asumir que el nodulo testicular es de origen neoplsico.
Inflamacin testicular (aolorosa): Orquitis aguda. En la parotiditis, con

frecuencia se inflama uno o ambos testculos y en otras enfermedades infecciosas esto ocurre ocasionalmente. La glndula est inflamada, hiperestsica y habitualmente muy dolorosa. Con frecuencia la inflamacin causa hidrocele agudo, pero el edema inflamatorio y el dolor a la palpacin impiden diferenciarlos con precisin. Casi siempre se
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acompaa de epididimitis primaria o secundaria. En ocasiones, la orquitis puede confundirse con torsin del cordn espermtico. EXAMEN DEL EPIDIDIMO. Cada epiddimo se localiza mediante palpacin con dedos enguantados. Identificar en la superficie lisa del testculo una cresta vertical de nodulos blandos que se inicia en el polo superior del testculo y se extiende hasta el polo inferior. Habitualmente el epiddimo se encuentra detrs de los testculos, pero casi en 7% de los individuos la estructura se desarrolla delante de los testculos, anteversin del epiddimo. Cuando el examinador identifica una anteversin puede esperar que la cavidad de la tnica vaginal se encuentre por detrs de los testculos. Comparar los datos de la palpacin de los elementos de ambos epiddimos: cabeza, cuerpo y cola.
Masa en el epiddimo: Espermatocele. Se refiere a quistes de retencin en el epiddimo, sobre todo en el globus mayor, que contienen lquido lechoso descrito como de color semejante al agua de un segundo lavado de una botella de leche. En el examen microscpico a veces se observan espermatozoides. Los quistes habitualmente son pequeos pero pueden alcanzar un dimetro de 8 a 10 cm. El lquido puede ser lechoso o transparente; en general el quiste es translcido cuando se observa con transiluminacin (fig. 8-5G). Masa en el epiddimo: Tumor slido. En el epiddimo son raras las masas
opacas; cuando estn presentes casi siempre corresponden a neoplasia. El diagnstico debe confirmarse por biopsia porque con frecuencia son malignas. Nodulos en el epiddimo: Sfilis. Habitualmente la primera estructura afectada es el globus mayor; luego el proceso se extiende al cuerpo del epiddimo (fig. 8-5J). En general el rgano es indoloro. La causa puede inferirse a partir de pruebas serolgicas positivas para sfilis y la presencia de lesiones sifilticas en otra parte del cuerpo. Nodulos en el epiddimo: Tuberculosis. Generalmente la primera estructura afectada es el cuerpo del epiddimo. Los nodulos indurados no son dolorosos. El epiddimo se adhiere al escroto y forma trayectos fistulosos. La causa habitualmente se infiere por la presencia de tuberculosis en otras estructuras.
Inflamacin del epiddimo (doloroso): Epididimitis aguda. Las infecciones

agudas del epiddimo habitualmente ocurren por traumatismos o infeccin de otras estructuras en el conducto genitourinario. La inflamacin con hiperestesia y dolor del epiddimo puede acompaarse de fiebre y leucocitosis.
EXAMEN DEL CORDN ESPERMTICO. Comparar simultneamente ambos cordones espermticos cogiendo cada uno con la mano enguantada a nivel del cuello del escroto. Con el pulgar frente al ndice situados detrs del escroto, comprimir delicadamente el contenido del cordn (fig. 8-6). El conducto deferente normal se percibe como un cordn delgado, duro y bien diferenciable; otras estructuras filiformes menos definibles son nervios, bacterias y fibras del msculo cremster. Puede haber ausencia congnita de los conductos deferentes. Seguir el trayecto del cordn hacia abajo hasta los testculos.
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Engrosamiento del conducto deferente: Deferentitis. Inflamacin del conducto deferente. En enfermedades agudas, el conducto deferente se encuentra adolorido e inflamado. La inflamacin habitualmente se debe a la propagacin del proceso inflamatorio desde otras estructuras inflamadas. En la inflamacin crnica, los conductos deferentes pueden engrosarse y mostrar algunos nodulos indurados (fig. 8-51). Estos datos sugieren tuberculosis o invasin sifiltica procedente de otras partes del conducto genitourinario.
Masa funicular: Hidrocele del cordn. Si el saco vaginal no se oblitera alrededor del cordn espermtico, persiste una cavidad serosa que puede llenarse de lquido para formar un hidrocele. En condiciones tpicas la masa resultante es lisa, elstica y en forma de salchicha; se localiza arriba de los testculos. La masa puede observarse con transiluminacin (fig. 8-5K). Si no hay otra anomala, el diagnstico se establece mediante palpacin y transiluminacin. Cuando hay hernia, espermatocele o hidrocele testicular acompaantes, el diagnstico diferencial puede ser difcil o imposible si no se practica operacin quirrgica. En ocasiones hay comunicacin entre un hidrocele y la cavidad peritoneal, el denominado hidrocele comunicante. Lo tpico es identificarlo por su tamao variable que puede ser desde una masa voluminosa hasta desaparecer por completo, segn la cantidad de lquido que contiene. Masa funicular: Hematoma del cordn. Si un traumatismo produce sangrado alrededor del cordn espermtico, se puede percibir una masa pastosa en la regin. A la transiluminacin la masa es opaca (fig. 8-5L). La historia de traumatismo puede ayudar a establecer el diagnstico diferencial. Masa funicular: Goma. Se percibe una masa solitaria en relacin con el cordn espermtico. Es opaca a la transiluminacin. La diferencia entre tuberculoma y neoplasia slo se establece por el hallazgo de otros signos de sfilis o de pruebas serolgicas luticas positivas. Masa funicular: Tuberculoma. En raras ocasiones, la tuberculosis forma masas en el cordn indistinguibles de goma o de neoplasia en el examen fsico. El hallazgo de lesiones tuberculosas en otras estructuras ayuda a interpretar el dato. Masa funicular: Neoplasia. Masa indistinguible de un goma o de tuberculosis; se requiere biopsia para llegar al diagnstico. Aloso funicular: Varicocele. Las varicosidades del plexo venoso panpiniforme forman una masa blanda e irregular en el escroto que raras veces se confunde con otra cosa (fig. 8-5N). Habitualmente, produce una sensacin similar a una bolsa llena de gusanos. El varicocele predomina en el lado izquierdo; en ocasiones es bilateral; casi nunca afecta exclusivamente el lado derecho. La predominancia en el lado izquierdo se atribuye a que la columna sangunea de la vena espermtica izquierda ejerce mayor presin hidrosttica que la derecha debido a que esta ltima desemboca directamente en la vena cava inferior. Para diferenciar varicocele de una hernia inguinal directa que contenga epipln, acostar al paciente, colocar un dedo enguantado sobre el anillo inguinal subcutneo. Cuando el paciente se pone en pie mientras el dedo examinador permanece en su sitio, la sangre dilata las venas varicosas, pero una hernia se mantiene en su posicin hacia atrs. Masa funicular: Torsin del cordn (torsin testicular). Cuando se tuerce el cordn espermtico el suministro de sangre arterial a los testculos y su drenaje venoso

Cordones espermticos
Fig. 8-6. Palpacin del cordn espermtico. Se cogen ambos cordones al mismo tiempo, uno con cada mano, entre los dedos pulgar e ndice enguantados y se comparan las dos estructuras. Normalmente, el conducto deferente se percibe como una cuerda distinta; los otros componentes del cordn que se sienten como cuerdas indefinidas son arterias, venas, vasos linfticos y ner-
y linftico se ocluyen. Primero ocurre la obstruccin venosa debido a la naturaleza de la pared y la menor presin en las venas en contraste con el espesor de la pared y la presin en las arterias. As se establece el problema del ingurgitamiento. Es un trastorno doloroso y debe atenderse de urgencia. Frecuentemente se confunde con epididimorquitis aguda y hernia escrotal estrangulada. La palpacin revela masa edematosa irregular y adolorida en el escroto. Caracterizacin. A veces, se percibe el cordn torcido lo que permite identificar el trastorno. En general, se observan cinco caractersticas distintivas: 1) El testculo afectado se encuentra a mayor altura de lo normal debido a la torsin del cordn y al espasmo de los msculos cremster. 2) Mediante palpacin es imposible distinguir el testculo del epiddimo. En la epididimorquitis aguda, generalmente se puede sentir el epiddimo separado del testculo. 3) La elevacin y apoyo del escroto durante una hora casi siempre alivia el dolor de la epididimorquitis, pero no mitiga el dolor causado por torsin (signo de Prehn). 4) En la torsin, la pierna del lado afectado casi siempre se mantiene flexionada. 5) Cuando hay hidrocele secundario se aspira lquido serosanguinolento en caso de torsin y lquido seroso en la epididimorquitis. A veces, no se puede distinguir la hernia estrangulada de la torsin si no se practica operacin.
EXAMEN DE GANGLIOS LINFTICOS INGUINALES. En todos los casos, palpar los ganglios linfticos de las regiones inguinal y femoral. Muchas personas aparentemente normales presentan hipertrofia crnica indolora en los ganglios de estas regiones, que desde el punto de vista diagnstico no tiene significado. Slo la experiencia de examinar muchos pacientes confiere los criterios para juzgar una hipertrofia ganglionar significativa. Evaluar la higiene del paciente respecto al cuidado de los pies: limpieza de las uas, presencia de pie de atleta o de otras micosis, cre-
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cimiento de las uas hacia adentro; en resumen, toda alteracin con probabilidad de producir linfadenopata secundaria a inflamacin. Linfadenopata: Sfilis. Tres a cinco das despus de la aparicin de un chancro, los ganglios linfticos desde el orificio de la safena hacia arriba se muestran ligeramente inflamados, elsticos y libremente movibles. La afeccin es bilateral, simtrica e indolora. Linfadenopata: Chancroide. Hipertrofia unilateral y voluminosa de los ganglios linfticos inguinales, el bubn; ste aparece tempranamente en el lado donde se encuentra la lcera genital. Los ganglios son dolorosos y casi siempre supuran. Linfadenopata: Carcinoma. Metstasis procedentes de un carcinoma del pene casi siempre afectan ganglios inguinales y femorales.
Linfadenopata: Linfogranuloma venreo. En general, la inflamacin

ganglionar es unilateral e indolora. El edema de la piel de la regin distingue este trastorno de la sfilis. Linfadenopata: Gonorrea. Los ganglios linfticos regionales se inflaman y presentan dolor ligero en ambos lados.
Prstata y vesculas seminales

La prstata es un rgano glandular musculoso en forma de cono trancado regular, del tamao de una nuez. Se sita en la pelvis casi dos centmetros hacia atrs* de la snfisis del pubis y representa un cono invertido con la base hacia arriba y el vrtice hacia abajo (fig. 8-7B y C). Las superficies anterior y posterior son algo aplanadas, la superficie basal se dirige hacia arriba y est cubierta por la vejiga; la superficie apical se encuentra hacia abajo y descansa sobre el diafragma urogenital. La uretra prosttica atraviesa la superficie basal o superior ligeramente por delante del centro y se dirige hacia abajo sobre un eje vertical para salir a travs de la superficie apical o inferior de la prstata. La superficie prosttica posterior est en ntimo contacto con la pared rectal y es la nica porcin de la prstata accesible a la palpacin; esta superficie es ligeramente convexa en sentido vertical. Un surco superficial medio divide toda la superficie posterior, excepto la parte ms alta, en un lbulo derecho y un lbulo izquierdo. Cerca del borde superior de la superficie posterior, o sea, la parte ms alejada del ano, se encuentran dos depresiones transversas, una a cada lado de la lnea media, correspondientes a los conductos eyaculadores que atraviesan la prstata y convergen para penetrar a la uretra. Esas pequeas depresiones delinean hacia atrs una pequea porcin de la superficie posterior; es el lbulo medio de la prstata. En contacto con la pared posterior de la vejiga, divergen cuatro radios hacia arriba desde la base de la prstata; el par medial corresponde a la ampolla del conducto deferente y el par lateral a las vesculas seminales. Las vesculas seminales miden casi 7.5 cm de longitud, as que un dedo en el recto slo puede alcanzar su porcin inferior. * En esta descripcin los trminos hacia arriba (cefalad), hacia abajo (caudad), adelante (ventral) y hacia atrs (dorsal), se emplean en sentido anatmico estricto y no deben confndase con la posicin del paciente datante el examen.
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PALPACIN DE LA PRSTATA Y LAS VESCULAS SEMINALES MEDIANTE TACTO RECTAL. Para este examen se puede elegir entre la posicin para litotoma, la posicin genupectoral, la posicin prona lateral izquierda (de Sims), o la posicin codo-
rodilla. Tres de dichas posiciones se describen en otra parte (pg. 454). En la ltima mencionada, el paciente permanece de pie con las piernas separadas, el tronco flexionado sobre los muslos y los codos reposando sobre las rodillas. Los autores prefieren la posicin de litotoma debido a que suministra mejor acceso a las bolsas peritoneales. Cualquiera que sea la posicin, los detalles del procedimiento son los mismos. Cubrir la mano que examina con guante de hule y lubricar el dedo ndice con gel quirrgico. Colocar el pulpejo del dedo ndice sobre el orificio anal (vase fig. 7-37, pg. 458) y presionar delicadamente hasta que el esfnter se relaje y admita el pulpejo incurvado. A continuacin, inclinar el dedo hasta introducir tambin la punta del mismo. Avanzar gradualmente la punta del dedo dentro del conducto anal hasta el interior de la ampolla rectal. Mantener el pulpejo del dedo contra la pared rectal anterior. Conforme el dedo se mueve en direccin ceflica desde el conducto anal, encuentra la superficie elstica prominente de la prstata (fig. 8-7A). Percibir el surco medio que separa los lbulos laterales. Cuando la punta del dedo alcanza el borde superior de la prstata, el surco medio se adelgaza hacia fuera del lbulo medio aplanado. Por arriba de la prstata la punta del dedo alcanza las vesculas seminales en ambos lados de la lnea media. Normalmente, las vesculas seminales no se palpan porque son demasiado blandas; son estructuras palpables slo cuando se inflaman por algn proceso patolgico. El esfnter anal est contrado en las afecciones agudas y relajado en el cncer prosttico. Definir si la superficie prosttica es lisa o nodular; de consistencia elstica, dura, pastosa, blanda o fiuctuante; forma redondeada o plana; dimensiones normales, aumentadas o atrficas; sensibilidad anormal a la presin; movilidad normal o el rgano est fijo. Examinar cada vescula seminal respecto a distensin, sensibilidad, tamao, consistencia, induracin y presencia de nodulos. Palpar la regin correspondiente a las glndulas bulbouretrales de Cowper, una a cada lado de la lnea media, justo por debajo del borde caudal de la prstata. Normalmente no son palpables; cuando estn aumentadas de tamao se sienten como masas redondas en la pared anterior del recto. Asear al paciente o suministrarle paos para que l mismo lo haga. Hipertrofia prosttica (indolora): Wperplasia benigna. Si la hipertrofia
afecta los lbulos laterales stos crecen simtricamente, presentan consistencia firme, elstica o pastosa y la mucosa rectal se desliza con facilidad sobre la glndula. La hiperplasia del lbulo medio es difcil de identificar porque el lbulo hace prominencia hacia adelante y obstruye la uretra, pero no es palpable. Hipertrofia prosttica (indolora): Carcinoma. Con frecuencia se inicia como un ndulo duro, palpable cerca de la superficie posterior de la prstata. Conforme crece, toda la glndula puede presentar consistencia dura como de piedra o, a veces, hay varios nodulos endurecidos. El surco medio se oblitera. Inicialmente, casi siempre se propaga
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Fig. 8-7. Examen rectal de los genitales masculinos. A. Relaciones con la prstata y las vesculas seminales del dedo enguantado examinador en el recto. Vista desde la cara inferolateral cuando el paciente se encuentra en posicin de litotoma. La figura ms amplificada muestra los dedos por debajo de la glndula prosttica; la otra muestra el dedo entre las dos vesculas seminales. B. Se muestra una seccin sagital del pene. C. Vista posterior de la prstata, vesculas seminales y conducto deferente. D. Palpacin de la glndula bulbouretral de Cowper. El diagrama muestra una seccin sagital de la pelvis masculina en la posicin de litotoma. La punta del dedo ndice se encuentra en el recto con el pulpejo enfrente de la pared rectal anterior, entre el borde inferior de la prstata y el borde interno del conducto anal. El pulgar est fuera del recto, presionando el perineo sobre el rafe medial hacia la punta del dedo ndice. Una glndula normal no es palpable, pero inflamada es doloroso; si contiene pus forma una masa palpable de tamao variable, desde un guisante hasta una avellana, segn se muestra en el punto negro redondo, a cada lado de la uretra se encuentra una glndula.
en direccin de las vesculas seminales. La prevalencia de estos datos siempre sugiere cncer. El ultrasonido y la biopsia de prstata pueden confirmar el diagnstico.
Induracin nodular de la prstata (indolora): Tuberculosis. La prstata

nodular indurada casi siempre se acompaa de induracin nodular en una o ambas vesculas seminales y ndulos en el conducto deferente. Este patrn sugiere fuertemente tuberculosis. La induracin nodular de la prstata slo puede ser consecuencia de un carcinoma. Si la tuberculosis se acompaa de carcinoma no afecta ningn otro rgano y se requiere biopsia para aclarar el diagnstico.
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Hipertrofia prosttica (doloroso): Prostatitis aguda. Una palpacin cuidadosa revela prstata hipertrofiada y dolorosa rodeada de tejido edematoso. Las muestras de orina contienen grandes hebras de moco. El masaje prosttico para recolectar lquido est contraindicado. Prostatitis crnica. A veces, la palpacin de la prstata no revela caractersticas distintivas. Una historia que sugiera infeccin crnica en el conducto urinario es una indicacin para buscar fragmentos de moco en la muestra de orina. El masaje prosttico se efecta mediante golpes firmes repetidos sobre la superficie posterior de la prstata desde el borde lateral hasta la lnea media, puede ser un procedimiento doloroso. El lquido procedente de la uretra es lechoso y debe examinarse al microscopio. En la prostatitis el lquido contiene abundantes leucocitos. Ves/cu/o seminal palpable: Vesiculitis. La vescula seminal normal no es palpable. Si la estructura se percibe como una masa dilatada o indurada es sitio de infeccin aguda o crnica. El dedo en el recto puede aplicar masaje a la vescula en direccin a la prstata tratando de obtener lquido para examen, a continuacin exprimir la uretra prosttica para recolectar el lquido seminal.
Glndula de Cowper palpable: Covtperitis (inflamacin de la glndula

bulbouretral). En condiciones normales las glndulas bulbouretrales no son palpables. Cuando estn inflamadas presentan dolor exquisito. En la inflamacin crnica su tamao aumenta desde el de un guisante hasta el de una avellana. Si se considera este trastorno en el diagnstico diferencial y se busca en el sitio apropiado es fcil demostrar dolor o masa. A cada lado de la uretra membranosa se sita una glndula entre el borde inferior de la prstata y el borde superior del conducto anal. Con el dedo ndice enguantado dentro del recto del paciente, explorar la pared rectal anterior por abajo de la prstata y arriba del borde del conducto anal (fig. 8-7D). Al mismo tiempo el dedo pulgar se mantiene por fuera del rafe medio del escroto justo por delante del ano. Se comprime el tejido situado entre el pulgar y el ndice para detectar dolor o la presencia de una masa.
Genitales femeninos
W Sntoma clave: Trastornos menstruales. La porcin anterior de la hipfisis
produce hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y hormona luteotrpica (LTH). La FSH liberada estimula la maduracin del folculo ovlico de de Graff con crecimiento celular en la granulosa y formacin de lquido folicular. La LH, segunda hormona de la hipfisis, junto con la FSH, induce la secrecin de estrgenos en la teca interna. El folculo maduro se rompe a travs de la superficie ovrica, libera el vulo en la cavidad peritoneal que desde all se dirige hacia abajo, al interior de la trompa de Falopio, para implantarse en el endometrio del tero. El folculo roto en el ovario se convierte en el cuerpo amarillo, cuyas clulas secretan estrgenos y progesterona bajo la influencia de LH y LTH. Si no hay fertilizacin del vulo, el cuerpo lteo se degenera y seca gradualmente. La ovulacin ocurre casi dos semanas antes de la menstruacin. En el tiempo que el estrgeno es la secrecin primaria, el endometrio uterino prolifera. Ms tarde, cuando predomina la secrecin de progesterona, la estimulacin estrognica se inhibe, el endometrio se degenera y
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desprende durante el sangrado menstrual. Habitualmente, la primera menstruacin, menarca, ocurre entre las edades de 12 y 15 aos en climas templados y 9 o 10 aos en los trpicos. La menopausia puede ocurrir entre las edades de 35 y 50 aos. Por lo tanto, los padecimientos de porcin anterior de la hipfisis, hipotlamo, glndula tiroides, ovario y tero pueden provocar trastornos menstruales. Menstruacin abundante: Menorragia. El ciclo menstrual habitualmente recurre cada 27 a 32 das, aunque algunas mujeres son normalmente irregulares. El sangrado menstrual se prolonga casi cinco das; durante todo el periodo la prdida promedio de sangre es de 60 a 250 mi, la cantidad es mayor durante el primero y segundo das. Un pao menstrual se considera lleno cuando contiene 30 a 50 mi de sangre. Se dice que hay menorragia cuando la menstruacin se prolonga mayor tiempo o el volumen del sangrado diario es mayor de lo normal. Ocurrencia clnica. HORMONAL. Premenopausia, hipotiroidismo. GENITAL. Endometritis, salpingitis, leiomiofibroma, plipos endometriales o cervicales, endometriosis. INFECCIOSO. Influenza, fiebre tifoidea, clera, fiebre escarlatina, paludismo, difteria, exantemas. CIRCULATORIO. Insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin pulmonar, hipertensin portal, hipertensin esencial, escorbuto. HEMATOLOGICAS. Defectos de coagulacin (trombocitopenia, dficit de protrombina, hemofilia), leucemias. EMOCIONAL. Sangrado intermenstrual: Metrorragia. Aunque metrorragia comnmente es sinnimo de sangrado intermenstrual, con frecuencia el trmino se aplica a situaciones en las que no hay menstruacin. Algunas de las causas ms graves de menorragia producen metrorragia.
Ocurrencia clnica. E MBARAZO. Amenaza de aborto, embarazo ectpico, mola hidatifonne. GENITAL. Neoplasias benignas y malignas, erosin cervical, endometriosis, tuberculosis uterina. CARDIOVASCULAR. Hipertensin esencial, escorbuto. HEMATOLOGICA. Trombocit openia, hemofilia, leucemia. HORMONAL. Sangrado uterino di sfuncional. INFECCIOSA. Inflamacin plvica.
Ausencia de menstruacin: Amenorrea. Son muchas las causas de falta de menstruacin. Aqu se mencionan algunas.
Ocurrencia dioica. FISIOLGICA. Antes de la pubertad, despus de la menopausia, durante embarazo y lactancia. MALFORMACIN (tambin llamada amenorrea primaria). Agenesia ovlica o disgenesia del ovario (sndrome de Turaer), agenesia uterina, himen imperforado (criptomenorrea). ADQUIRIDA (tambin llamada amenorrea secundaria). Hipfisis. Enfermedad de Simmonds, sndrome de Sheehan, enfermedad de Chiari-Frommel. Tiroides. Hipertiroidismo o hipotiroidismo. tero. Radiacin o legrado con destruccin del endometrio, histerectoma. Ovario. Ooforectoma, radiacin del ovario, ovario poliqustico (sndrome de Stein-Leventhal), tumores masculinizantes del ovario, quimioterapia. Metablica y nutricional. Diabetes sacarina, malnutricin, anorexia nerviosa, obesidad, enfermedades debilitantes. Hematologica. Anemia grave, leucemia, enfermedad de Hodgkin. Nerviosa. Trastornos emocionales, retraso mental. Fiebres. Envenenamiento. Con plomo, mercurio, morfina, alcohol.
Menstruacin doloroso: Dismenorrea. La queja ms frecuente y prominente son los calambres abdominales intensos en la regin suprapbica. Menos intensos son los dolores lumbares y la cefalea acompaante. Sin duda, el temor incrementa la intensidad del dolor en algunos pacientes. La ms comn es la enfermedad primaria
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o espstica intrnseca sin causa anatmica. Puede desaparecer despus de un embarazo. El personal mdico, sobretodo del sexo masculino, no debe menospreciar este complejo sntoma sin intentar aliviarlo. En la actualidad parece razonable atribuir los sntomas a la sntesis de prostaglandinas y su liberacin desde el endometrio. Los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas o los agentes bloqueadores pueden ser frmacos tiles. Otras alteraciones que pueden causar dolor durante la menstruacin son endometriosis, retroversin uterina, neoplasias plvicas e inflamacin plvica.
Examen plvico
La inspeccin y palpacin de la pelvis femenina revelan muchos trastornos de los rganos reproductivos, del conducto urinario bajo, y del abdomen bajo. En cierto sentido, el examen plvico es una extensin de la palpacin abdominal y por lo tanto es imperativo en toda mujer. La experiencia clnica est llena de casos en los cuales la falta de un examen plvico condujo a errores diagnsticos graves. Los autores opinan que un inconveniente en el examen rutinario de la pelvis es el empleo del espculo vaginal. Si el espculo se omite pueden efectuarse ms exmenes plvicos y el mdico se ve obligado a practicar el examen digital de recto y vagina de manera rutinaria y reservar la inspeccin a travs del espculo para casos en los cuales los sntomas o los datos obtenidos demanden mayores detalles. Adems de este argumento, la experiencia clnica demuestra que la inspeccin rutinaria del cervix uterino mediante frotis de Papanicolaou es muy satisfactoria para detectar cncer temprano.
MTODO DE EXAMEN VAGINAL. Este procedimiento debe efectuarse al final del examen fsico debido a que requiere postura y equipo especiales y el auxilio de un asistente femenino (que tambin sirve como acompaante si el mdico es del sexo masculino). Indicar a la paciente vaciar la vejiga, desvestirse y adoptar la posicin para litotoma sobre la mesa de examen. Cubrirle el cuerpo con una sbana, colocar sus talones en los estribos de la mesa y envolver las esquinas inferiores de la sbana alrededor de sus piernas dejando una parte considerable de la sbana para cubrirle los muslos y la parte baja del abdomen (fig. 8-8A). Enfocar una luz brillante sobre el perineo procedente de una lmpara de examen, un espejo frontal o una lmpara comn de pilas. Sentarse frente al perineo en un asiento bajo teniendo al alcance una mesa que contenga espculo, pinzas, gasas, guantes de hule, gel lubricante y los materiales para efectuar pruebas de Papanicolaou y cultivo bacteriolgico. Para un examen completo se sugiere la siguiente secuencia: 1) Inspeccin de la vulva, 2) Introduccin del espculo vaginal, 3) Preparacin de laminillas para examen citolgico y pruebas bacteriolgicas, 4) Inspeccin de las paredes vaginales y del cervix uterino, 5) Examen digital bimanual del tero y anexos, 6) Examen vaginal rectal. Si la paciente es demasiado dbil para examinarla sobre la mesa, indicarle que asuma la posicin de litotoma en la cama y omitir el examen con el espculo. Reservar la posicin prona lateral para pacientes con anquilosis de caderas o rodillas y demasiado dbiles para adoptar la posicin de litotoma.
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Vulva
La vulva o pudendum comprende los genitales externos femeninos. La snfisis del pubis est cubierta por delante por un panculo adiposo, el monte del pubis (fig. 8-8B). En la pubertad, esta eminencia se cubre de vello que se extiende sobre la piel del abdomen hasta formar una lnea limitante transversa, la base de un tringulo invertido denominado escudo femenino. Esta distribucin del vello contrasta con el escudo masculino, que describe un tringulo hacia arriba con el vrtice prximo al ombligo. Los labios mayores son rebordes elevados que se extienden hacia abajo y atrs desde el monte pbico hasta cerca del ano para formar los lados de una figura Ientiforme. Contienen grasa, vasos sanguneos, nervios y un tejido que recuerda la tnica dartos del escroto. Entre los dos labios mayores se encuentran otros dos pliegues cutneos ms pequeos, los labios menores, extendidos hacia atrs desde el cltoris para unirse frente al ano mediante un pliegue transverso, el frenillo de los labios u horquilla. El cltoris es el homlogo erctil del pene, est compuesto de dos pequeos cuerpos cavernosos y rodeado por pliegues de los labios menores, el prepucio del cltoris y el frenillo del cltoris. La hendidura posterior del cltoris, entre los dos labios menores, se denomina vestbulo. El meato de la uretra perfora el vestbulo casi a 2.5 cm por detrs del cltoris y el orificio vaginal se sita justo por detrs del meato. La abertura vaginal es una hendidura en la lnea media, su tamao vara inversamente con el del himen. El himen es una delgada membrana que cubre una parte del orificio vaginal. Comnmente, el himen es un anillo perforado, ms ancho por detrs, a veces cribiforme y cubierto por un reborde o incluso imperforado. Luego que el himen se rompe los residuos himenales cicatrizan para formar las carnculas.
INSPECCIN DE LA VULVA. Observar la piel del perineo para identificar inflamacin, lceras y alteraciones del color. Separar los labios con los dedos ndice y pulgar enguantados para inspeccionar cltoris y vestbulo. Examinar el meato uretral en busca de anomalas del desarrollo, secrecin, carnculas, neoplasias y abscesos en las glndulas de Bartolino. Inspeccionar el orificio vaginal observando secrecin, bordes entreabiertos y abultamientos en las paredes vaginales. Notar el estado del himen.
Atrofia de la piel: Craurosis vulvar. La piel es plida, arrugada, adelgazada e inelstica. En etapas avanzadas se observan arrugas en la piel de revestimiento. Este trastorno se presenta en mujeres menopusicas; se desconoce su causa. Ulceras vulvares. Pueden ser inespecficas. Las enfermedades venreas producen lesiones similares a las observadas en el hombre: chancro, chancroide, granuloma inguinal, linfogranuloma venreo, herpes progenital (vase p. 470). Inflamacin difusa: VuMtis. La piel es caliente, edematosa y eritematosa. El trastorno puede ser consecuencia de vaginitis con secrecin irritante como gonorrea o tricomoniasis. Tumor vulvar: Condiloma. En la vulva, igual que en los genitales masculinos o en la regin perianal pueden encontrarse condiloma acuminado o latum (vase pg. 493).

Prepucio del cltoris Frenillo Meato de la uretra Vestbulo de la vagina Himen
A. Paciente vestida para el examen mdico
B. Vulva
Fig. 8-8. Examen de la vulva. A. Paciente cubierta con una sbana para el examen plvico. La paciente asume la posicin de litotoma con los talones colocados en estribos que sobresalen del extremo de la mesa para el examen. Se coloca una sbana sobre la paciente de modo que las dos esquinas inferiores se enrollan alrededor de sus muslos y piernas. La parte media del borde inferior de la sbana sirve para cubrir la parte baja del abdomen. B. Anatoma topogrfica de la vulva. La cavidad vestibular contiene un orificio vaginal relativamente pequeo circundado por el himen no roto mostrando alguno de los patrones habituales que adopta en esas condiciones. Limitando el vestbulo se encuentran dos pliegues de piel muy pigmentada, los labios menores. Por delante, se observan los pliegues accesorios de los labios que forman el prepucio del cltoris donde se encierra esta estructura. Lateral a los labios menores estn las dos crestas paralelas de piel y grasa que forman los labios mayores a ambos lados de los labios menores.
Tumor vulvar: Neoplasias efe la piel. Se deben diferenciar de granulomas y condilomas por su aspecto y mediante biopsia. Inflamacin de la vulva: Linfedema (elefantiasis vulvar). La obstruccin de los conductos linfticos, por cualquier causa, puede producir edema de los labios y tejidos vecinos. A veces, la irritacin produce hipertrofia de los labios. Inflamacin de los labios mayores: Hematoma. Pocas horas despus de un traumatismo local los labios se presentan inflamados, voluminosos, adoloridos y cianticos. Sin antecedente de traumatismo, el trastorno puede confundirse con celulitis vulvar.
Inflamacin de los labios mayores: Hernia labioinguinal. Si la bolsa peritoneal fetal no se oblitera a veces desciende una hernia desde el abdomen al espesor de los labios mayores, que produce inflamacin visible. Sus caractersticas recuerdan la hernia escrotal del hombre (vase pg. 478).
Inflamacin de los labios mayores: Absceso de fas glndulas vestibulares mayores (absceso de la glndula vulvovaginal, bartolinitis). Habitualmente el microorganismo causal es el gonococo. Cuando el absceso es voluminoso la parte posterior de los labios se inflama; la piel que cubre estas estructuras est adolorida, caliente y enrojecida. La masa es fluctuante. Despus que ceden los signos de inflamacin puede persistir un quiste. Abscesos de menor tamao en la glndula slo pueden observarse mediante examen vaginal y se estudiarn al mencionar ese procedimiento.
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Meato: Uretritis. Secrecin purulenta proveniente del meato. Casi siempre se debe a inflamacin por gonococo, a veces por otros microorganismos. La palpacin de la pared vaginal anterior, iniciada en el cervix y avanzando hacia el meato, revela dolor e induracin en el trayecto de la uretra. De la misma manera se puede extraer pus del meato. Un divertculo uretral tambin puede generar pus.
Meato: Inflamacin del conducto peruretral (skenitis). El conducto

periuretral (glndula de Skene) se sita a cada lado y por detrs de la uretra femenina, justo en el interior del meato. En la gonorrea, con frecuencia es sitio de infeccin crnica. Cuando est inflamado se puede observar la abertura enrojecida del conducto al visualizar los labios meatales entreabiertos. Meato: Carnculas. El papiloma se presenta como una pequea masa roja en el meato o la porcin visible de la uretra. Generalmente es una complicacin de la uretritis. La miccin provoca hipersensibilidad y dolor. Meato: Prolapso de la uretra. En las multparas es comn una ligera abertura del meato. En un mayor grado, la mucosa uretral puede sobresalir del meato y mostrarse dolorosa e inflamada; con frecuencia esto ocurre despus de la menopausia.
Vagina, tero y anexos

A partir de su orificio, la vagina se extiende hacia atrs al interior de la pelvis, inclinndose casi 45 respecto al plano horizontal del cuerpo en posicin erecta (fig. 8-9). Normalmente se trata de un tubo colapsado con una pared posterior* (o inferior), de casi 9 cm de longitud. La bveda del tubo est formada por la pared vaginal anterior ms corta (6 a 7.5 cm), prolongada por la superficie vaginal del cervix uterino en el mismo sitio. As, el fondo del tero casi es perpendicular al plano de la vagina. El espacio vaginal situado detrs del cervix se denomina fondo de saco posterior, los espacios situados a ambos lados del cervix se denominan fondos de saco laterales. La mucosa vaginal est surcada por arrugas transversales separadas por surcos de profundidad variable. A travs de la vagina el cervix uterino de la nulpara parece un botn de consistencia regular, frente redondeado perforado por un orificio o hendidura, el ostium cervical. Los labios anterior y posterior del ostium habitualmente entran en contacto con la pared posterior de la vagina. Dorsal a la pared vaginal posterior se encuentra el recto; ventral a la pared vaginal anterior se encuentran la uretra y la vejiga. La cavidad peritoneal se extiende hacia abajo por detrs del fondo de saco posterior para formar la bolsa rectovaginal (fondo de saco de Douglas); su parte ms inferior se interpone entre el recto y el cervix. El tero es un rgano muscular en forma de pera invertida, aplanada de adelante hacia atrs, inclinada 45 hacia adelante respecto al plano horizontal del cuerpo en posicin erecta. A cada lado de la parte alta y ms ancha del cuerpo uterino se encuen*Puesto que los ejes de la vagina y el tero son aproximadamente equidistantes de los planos horizontal y vertical con el cuerpo en posicin erecta, se pueden describir sus superficies con referencia a cualquier plano. Por lo tanto, pueden emplearse los trminos anterior y posterior, en lugar de superior e inferior, para designar estas estructuras cuyos ejes se encuentran a 45.
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tra una prolongacin, la trompa uterina (trompa de Falopio) de unos 10 cm de largo que se incurva lateralmente hacia atrs al interior de la pelvis. Las trompas estn suspendidas en el mesosalpinx y forman el borde superior del ligamento ancho que se extiende sobre el fondo uterino hacia los lados de la pelvis. El tero con las dos alas formadas por los ligamentos anchos constituyen un tabique transversal que divide la pelvis en una fosa anterior y una fosa posterior. Sobre la superficie posterior del ligamento ancho se encuentran los ovarios sostenidos por los ligamentos cortos prximos a las trompas uterinas. Cada ovario se sita en posicin medial por debajo del extremo fimbriado de su trompa correspondiente. INSPECCIN VAGINAL CON ESPECULO. Separando las paredes con un espculo se puede inspeccionar la vagina, tomar epitelio para examen otolgico, practicar biopsia y recolectar materiales para pruebas bacteriolgicas. Nunca se debe introducir un espculo lubricado antes del examen digital de la vagina porque la presencia de gel lubricante sobre las muestras de clulas interfiere con la tincin de Papanicolaou. Seleccionar un espculo bivalvo limpio de tamao adecuado y asegurarse que est a la temperatura apropiada sumergindolo en agua caliente y secndolo. Con la mano izquierda, tomar el mango y cerrar las hojas del espculo. Retraer la pared vaginal presionando hacia atrs sobre la horquilla con el dedo ndice derecho (fig. 8-10A). Introducir el espculo con las hojas cerradas y su parte ancha en posicin vertical en el orificio vaginal hasta que las puntas de las valvas alcancen la parte alta de la vagina. A continuacin, girar la parte ancha de las hojas del espculo hasta una posicin transversal (fig. 8-10B), separar las hojas y mantenerlas abiertas mediante el tornillo de fijacin. Iluminar la cavidad vaginal con un espejo frontal o con otra fuente adecuada de luz. Mover el mango del espculo de modo que la punta de las hojas expongan el cervix uterino (fig. 810C). Efectuar preparaciones en laminillas para la prueba de Papanicolaou limpiando los labios del ostium cervical con un aplicador de algodn o con esptula Ayres. Girar la punta del algodn sobre la laminilla de vidrio; colocar la laminilla en solucin fijadora. Si el cuello cervical no se nota bien por la presencia de secrecin, limpiarlo cuidadosamente con una gasa sostenida con una pinza. Si est indicado, inocular cultivos bacteriolgicos del exudado. Inspeccionar el cervix respecto a color, desgarros, lceras y tumoraciones. Inspeccionar el ostium cervical observando tamao, forma, color, secreciones y plipos. Inspeccionar las paredes de la vagina, girando el espculo para exponer toda la cavidad. Observar enrojecimiento o cianosis anormal de la mucosa. Determinar si hay secrecin en las paredes o en el cuello cervical. Por ltimo, retirar cuidadosamente el espculo. Vagina de color azulado: Cianosis. En el embarazo o en caso de tumor plvico, a veces la mucosa se encuentra ciantica (signo de Chadwick). La cianosis generalizada de la insuficiencia cardiaca congestiva tambin es visible en la mucosa de revestimiento. Vagina eritematosa: Vaginitis simple. Enrojecimiento difuso de la mucosa
como consecuencia de la descomposicin de orina retenida en la vagina, duchas ca-
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lientes o cuerpo extrao como un pesado. Infecciones locales producidas por microorganismos llevados a la vagina por las duchas u otros medios. Algunas enfermedades exantematosas producen enantema en la mucosa.
Vagina ertematosa: Vaginitis gonorreiea. El gonococo produce inflamacin

grave de rpido desarrollo en la mucosa vaginal, que en condiciones tpicas afecta la
Pubis
Trompa uterina Ovario Fimbria Fondo uterino Bolsa rectovaginal (fondo de saco de Douglas) Fondo de saco anterior Ostium cervical Fondo de saco posterior Recto Monte del pubis A. Seccin sagital de la pelvis femenina Fimbria de la trompa uterina Ovario
Fondo uterino Ovario Trompa uterina Fondo uterino
Ligamento redondo
Colon plvico Vejiga Cervix uterino
Ligamento ancho
B. Pelvis vista desde arriba y adelante
C. Vista posterior de las estructuras uterinas
Fig. 8-9. Anatoma del tero y los anexos. A. Diagrama de una seccin sagital de la pelvi s femenina. Ntese la inclinacin de 45 de la vagina con respecto al eje vertical del cuerpo y el eje del tero perpendicular al eje vaginal. Los labios del cervix uterino se muestran en el mismo plano de la pared anterior de la vagina, ms corta que posterior. Obsrvese la relacin de la bolsa rectovaginal (fondo de saco de Douglas) con la pared rectal anterior; por esta razn es accesible al dedo examinador situado en el recto. Ntese que el fondo uterino en posicin normal es inaccesible al dedo examinador situado en el recto y la proximidad de la parte alta del fondo cuando se le palpa desde el abdomen bajo. B. Vista de la pelvis desde arriba y el frente. Ntese cmo el ligamento redondo se incurva hacia adelante y la trompa uterina lo hace hacia atrs. C. Vista posterior del tero y de los ligamentos anchos extendidos hacia afuera. Ntese el ovario suspendido cerca del extremo fimbriado de la trompa uterina. Dicha trompa forma el borde superior del ligamento ancho.
tero
A. Introduccin del espculo en posicin lateral B. Giro de 90 del espculo
C. Hojas abiertas del espculo
Fig. 8-10. Empleo del espculo vaginal. Con el dedo ndice de la mano derecha enguantada se retrae hacia atrs el orificio vaginal (A). Se introduce el espculo en la vagina con las hojas cerradas con la parte ancha de las mismas en posicin vertical. Cuando las hojas cerradas del espculo penetran lo suficiente se gira su parte ancha a una posicin transversal. (B) las hojas se separan y se fijan en posicin abierta. Una seccin sagital (C) muestra las hojas abiertas del espculo en la posicin apropiada, con la hoja superior ms corta levantando la bveda de la vagina para exponer el cervix uterino en la pared vaginal anterior.
uretra y las glndulas vestibulares mayores (glndulas vulvovaginales, glndulas de Bartolino). Historia de coito reciente sin otra causa obvia de vaginitis indica la bsqueda del gonococo en la secrecin.
Vagina eritematosa: Vaginitis por tricomonas. El protozoario Trichomonas

vaginaUs causa enrojecimiento de la mucosa salpicada con pequeos puntos hemorrgicos. La secrecin resultante es de color amarillo, frecuentemente espumosa. Este trastorno se distingue de la vaginitis gonorreica porque no inflama la uretra y las glndulas vestibulares mayores. En una etapa ms crnica, la mucosa vaginal contiene ppulas rojas dispersas que le dan aspecto granuloso. El diagnstico se puede establecer con facilidad suspendiendo una porcin de la secrecin en solucin salina isotnica, tomando una gota de la suspensin para observar al microscopio en busca de parsitos.
Vagina ertematosa: Vaginitis adhesiva (vaginitis atronca). La mucosa contiene parches erosionados y adherencias que sangran con facilidad. Frecuentemente se observa secrecin sanguinolenta. Es un padecimiento posmenopusico.
Vagina eritematosa: Otros tipos de vaginitis. En la vaginitis aftosa hay

parches blanquecinos en la superficie cuya base se encuentra inflamada en el espesor de la mucosa. Por su aspecto recuerdan el algodoncillo bucal causado por el mismo hongo, Candida albicans; en el frotis hmedo se pueden observar esporas y hebras de micelio. La vaginitis diftrica es rara; se caracteriza por una membrana similar a la observada en la faringe. Ulceras vaginales. El mismo tipo que ocurre en la vulva puede afectar a la mucosa vaginal (vase pg. 491). Neoplasia vaginal. Los tumores recientes en la mucosa vaginal pueden ser primarios o secundarios a carcinoma del tero, recto, vejiga o genitales externos.
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Cervix: Desgarros. Durante el trabajo de parto el cervix casi siempre sufre desgarro (fig. 8-12A, pg. 502). Comnmente el desgarro es transverso y bilateral; en ocasiones el desgarro es unilateral, o desgarros mltiples producen una lesin estrellada. Los bordes recin desgarrados aparecen descarnados. En pocas semanas, la cicatrizacin deja fisuras o escotaduras cicatrizales. Los bordes de la hendidura del cervix puede evertirse; a veces la cicatrizacin es incompleta y produce un rea de erosin. Cervix: Cianosis (signo de Chadwick). Alteraciones del color con mucosa ciantica del cervix es un signo temprano de embarazo. Tambin se observa en tumores de la pelvis y en la insuficiencia cardiaca congestiva. Secrecin cervical: Endocervkitis. Una secrecin mucopurulenta o purulenta sale a travs del ostium del cervix (fig. 8-12A, pg. 502). Habitualmente los labios cervicales se encuentran inflamados y erosionados. La ausencia de dolor en el fondo uterino indica que la inflamacin se limita al conducto cervical. Este padecimiento puede ser agudo y generalmente se debe a gonorrea o infeccin puerperal; en mujeres con embarazos repetidos se presenta una forma crnica. Secrecin cervical: Endometritis. El aspecto del cervix es similar al observado en la endocervicitis, pero el dolor del fundus indica participacin del endometrio. Erosin cervical. Inflamacin superficial del cervix sin ulceracin, habitualmente como consecuencia de secrecin en el ostium uterino. La inspeccin por s sola no puede diferenciar erosin por carcinoma in situ y carcinoma invasivo. Ulcera cervical. Hay una prdida de epitelio y esfacelamiento del tejido subyacente. A veces, esto se debe a la erosin producida por un pesario. Las causas especficas son chancroide, sfilis, tuberculosis y carcinoma. Est indicada la biopsia si las pruebas para enfermedades microbianas son negativas. Hipertrofia cervical. Los labios del cervix pueden engrosarse y alargarse. Esto ocurre con mayor frecuencia en la nulpara mayor de 35 aos. Se desconoce la causa. Caracterizacin. En la hipertrofia, el fondo uterino retiene su posicin normal; en el prolapso uterino el cervix tambin se prolapsa, pero el fundus desciende hacia el orificio vaginal. Cuando hay hipertrofia el cervix conserva su contorno normal, en tanto que una neoplasia deforma y altera las proporciones. Plipo cervical. Tumor blando, benigno, de color rojo brillante, habitualmente pedunculado, casi siempre sobresale en el ostium cervical (fig. 8-12A). Puede provocar secrecin y sangrado. Quistes cervicales. La oclusin de las glndulas de la mucosa cervical causa quistes de retencin denominados/o/cu/o nabotianos, visibles con el espculo vaginal.
Carcinoma cervical. Una lcera crnica indurada del cervix es la etapa temprana del carcinoma. Frecuentemente hay secrecin sanguinolenta despus de esfuerzos o de practicar el coito. Estos datos indican el examen citolgico con la tcnica de Papanicolaou; si hay duda, se debe practicar biopsia. En etapas tardas, aparecen ulceracin extensa, induracin y nodulos que confirman el diagnstico. Coito en edad temprana y mltiples parejas sexuales son factores de riesgo del carcinoma cervical porque en muchos casos la etiologa implica infeccin relacionada con el virus del papiloma humano.
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EXAMEN PLVICO BIMANUAL. LOS examinadores expertos aconsejan el empleo habitual de la misma mano para la palpacin vaginal: si es la mano derecha o la izquierda es asunto de preferencia personal. Muchos gineclogos palpan la vagina con la mano izquierda y sostienen los instrumentos con la derecha. El empleo constante de la misma mano en el examen bimanual permite a cada mano acostumbrarse a su funcin y educa el sentido del tacto para reconocer los objetos palpados. En las siguientes instrucciones, la mano derecha se asigna arbitrariamente a la vagina y la izquierda se emplea para palpar el abdomen. Si no hay obstruccin por persistencia del himen o constriccin vaginal, emplear dos dedos para introducirlos en la vagina. Colocar la mano derecha enguantada en posicin ginecolgica: dedos ndice y medio extendidos y juntos, pulgar en ligera abduccin, cuarto y quinto dedos flexionados hacia la palma de la mano. Lubricar los dedos extendidos con gel. Separar los labios de la vulva con los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda para evitar molestias al tirar del vello pbico dentro de la vagina. Introducir los dedos lubricados en la cavidad vaginal con la mano en posicin supina de modo que los pulpejos queden frente a la pared vaginal anterior (fig. 8-HA). Examinar sistemticamente cada estructura. Pared vaginal: Detectar dolor por inflamacin; induracin o cicatrices, granulomas y neoplasias; estrechez de las paredes; adherencias (no confundir con las arrugas transversas normales). Base de la vejiga: Palpar la pared vaginal anterior en la lnea media a la mitad de la distancia entre el orifcio de la vagina y el cervix, en busca de dolor e induracin producidos por cistitis y neoplasia de la vejiga. Uretra: Palpar la lnea media de la pared vaginal anterior cerca del orificio vaginal para detectar dolor e induracin en la uretra. Glndulas vestibulares mayores (glndulas vulvovaginales o glndulas de Bartolino): Con el dedo ndice dentro de la vagina y el pulgar en oposicin y por fuera en la parte posterior del labio mayor, percibir la pared interna para detectar absceso o dolor (fig. 8-11B). A continuacin evertir esa parte de la mucosa vaginal para observar puntos rojos o pus sobre el orificio de algn conducto inflamado. En condiciones normales las glndulas y sus conductos no pueden observarse ni palparse. Piso de la pelvis: Ntese el tamao del orificio vaginal. Con el frente del dedo examinador hacia atrs oprimir el piso de la pelvis hacia abajo y hacia atrs para determinar su resistencia o grado de relajacin. Indicar al paciente que puje como en el acto de la defecacin y notar si hay abultamiento de la pared vaginal a travs del orificio vaginal. Recto: Notar alteraciones en el esfnter del ano. Palpar la pared vaginal posterior en busca de dolor y masas en el recto. Cervix uterino: Normalmente, el cervix se siente como un botn con una cara redondeada y una depresin central; su consistencia se compara a la punta de la nariz. Palpar forma, tamao y consistencia del cervix. Percibir ndulos y lceras. Determinar el eje del cervix; normalmente se dirige hacia atrs en el mismo plano que la pared vaginal anterior. Fondo uterino: con los dedos dentro de la vagina, empujar el cervix hacia adelante en tanto los dedos de la mano izquierda oprimen el abdomen hacia atrs, justo por arriba del monte del pubis. Estimar el tamao del fondo, la direccin de su eje y caracterizar cualquier nodulo que pueda presentar. Anexos: Colocar los dedos vaginales sobre un lado del cervix y empujar con los extremos de los mismos hacia arriba y atrs lo ms
C a p t u l o 8 / G e ni t a le s
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Fondo del tero
A. Examen plvico blmanual
8. Palpacin de la glndula de Bartolino (glndula vulvovaginal)
Fig. 8-11. Examen plvico bimanual. A. Palpacin del tero. Se introducen en la vagina los dedos ndice y medio de la mano derecha enguantada de modo que las puntas de los dedos queden frente a la cara anterior del cervix uterino y lo toquen. Los dedos de la mano izquierda, situados por arriba del monte del pubis, se hunden profundamente al interior del abdomen para descender la parte alta del fondo uterino hacia adelante tratando de encontrar los dos dedos situados en la vagina. De manera similar se examinan los anexos, excepto que los dedos vaginales se colocan a un lado del tero y los dedos sobre el abdomen se hunden sobre el vientre en un punto 5 cm (2 pulgadas) medial a la espina iliaca anterosuperior. Se intenta aproximar las puntas de los dedos de las dos manos examinadoras. Los dedos abdominales se desplazan hacia abajo para empujar la trompa y el ovario hacia las puntas de los dedos situados en la vagina. Se recomienda al examinador formar el hbito de utilizar siempre la misma mano para la misma posicin en el examen. La mayora de las personas diestras utilizan la mano derecha en la vagina, pero los gineclogos con frecuencia utilizan la mano izquierda en la vagina de modo que la mano derecha quede libre para emplear instrumentos. B. Palpacin de la glndula vestibular mayor (glndula de Bartolino). Se introduce el dedo ndice en la vagina cerca de la comisura posterior del orificio vaginal. El pulgar de la misma mano se coloca por fuera sobre la porcin correspondiente del labio mayor; se ejerce presin aproximando pulgar e ndice para sentir abscesos o induraciones en la glndula de Bartolino.
lejos posible. Con los dedos de la mano izquierda localizar un punto en el mismo lado del abdomen casi a 5 cm (2 pulgadas) medialmente desde la espina iliaca anterosuperior. Hundir los dedos abdominales hacia la profundidad de modo que sus extremos se aproximen a los dedos situados en la vagina. Esto debe aproximar las manos por detrs de las trompas uterinas y los ovarios. Si no se perciben estas estructuras en ese punto, desplazar las puntas de los dedos de ambas manos hacia abajo en direccin al pubis, de modo que los anexos pasen entre las dos manos. Ejercer presin abdominal delicada, pero profunda, hundiendo ambas manos un poco ms cada vez que el paciente espira para no estimular el espasmo muscular. La funcin de la mano abdominal es desplazar la estructura en tanto la mano vaginal la percibe. Habituamente, en condiciones normales, ovario y trompa no son palpables. Cuando se percibe la trompa normal mide casi 4 mm de dimetro, aproximadamente la mitad del correspondiente a un lpiz comn. Tiene consis-
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tencia similar a un pedazo de tubo de hule. El ovario normal mide casi 4 cm por 2 cm por 8 mm; por lo tanto, el tamao de su cara lateral se aproxima al de la falange distal del dedo pulgar del examinador. Pero el grosor del ovario es casi la mitad de la del mismo dedo. El ovario es blando y naturalmente doloroso a la palpacin. Observar hipertrofia significativa, dolor anormal y caracterizar otras masas o induraciones. Dolor vaginal: Vagnitis. Dolor en las paredes y secrecin en el orificio vaginal pueden ser los primeros signos observados de una vaginitis, en un examen sin espculo (vase la discusin en la pgina 497). Glndulas vestibulares mayores: Bartolinits. Siempre debe explorarse inflamacin en estas glndulas (tambin llamadas glndulas bulbovaginales, glndulas de Bartolino) cuando hay vaginitis o se palpa masa en los labios mayores. Estas glndulas estn particularmente afectadas en la gonorrea. Se observa dolor o masa en la pared vaginal cerca de la parte posterior del orificio vaginal o en otro lado (fig. 811B). Las glndulas normales no son palpables ni sus conductos visibles. Si hay inflamacin, se observa un punto enrojecido en la mucosa en el sitio del orificio ductal y se puede exprimir pus de dicho orificio. Fstula rectovaginal. Un relato de contaminacin fecal en la vagina habitualmente sugiere fstula del recto a la vagina. El orificio de la fstula se palpa como una pequea placa indurada en la pared posterior vaginal. De otro modo, el orificio debe buscarse a travs del espculo vaginal. Esta comunicacin generalmente es consecuencia de un parto difcil con desgarro perineal o despus de radiacin o ciruga perineal extensa por algn proceso maligno.
Piso de la pelvis: Ensanchamiento del orificio vaginal. Una vez roto el

himen, el orificio vaginal normalmente admite los dos dedos del examinador. Si pueden introducirse tres dedos, el orificio est definitivamente ensanchado lo que habitualmente indica cierto grado de relajacin plvica a causa de parto previo. Piso de la pelvis: Colpocele (prolapso vaginal). Si las dimensiones de las paredes vaginales, anterior o posterior, son excesivas pueden sobresalir a travs del orificio vaginal. Cuando no se acompaan de la vejiga o el recto el trastorno se denomina colpocele. Piso de la pelvis: Cistocele (prolapso vesical). Cuando el paciente se pone de pie o puja en posicin supina sobre la mesa sale a travs del orificio vaginal una parte de la vejiga, cubierta por la mucosa vaginal, como un tumor esfrico blando (fig. 8-12B). Esto indica desgarro plvico durante el parto. Piso de la pelvis: Rectocele (prolapso rectal). Con la paciente de pie o cuando puja, sale por el orificio vaginal una parte del recto, cubierto con mucosa vaginal (fig. 8-12B). Esto es evidencia de desgarro plvico durante el parto. Piso de la pelvis: Prolapso uterino. El tero se sita ms abajo de lo normal en la cavidad vaginal, o puede salir por el orificio vaginal con el cervix en la parte ms inferior. El factor etiolgico ms importante para la aparicin de las cuatro condiciones precedentes, que manifiestan relajacin de las estructuras vaginales, es el traumatismo relacionado con partos repetidos. Sin embargo, en ocasiones debe considerarse algn defecto congnito puesto que se observan en pacientes nulparas. Los sin-
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tomas, habitualmente provocados a voluntad, consisten en lo que el paciente describe como "echar hacia afuera su interior". Cervix: Reblandecimiento. Durante el primer trimestre de gestacin el cervix es ms blando de lo normal, esto se considera signo temprano de embarazo. Cervix: Masas. Un plipo cervical se palpa como un pequeo tumor blando que sale del ostium cervical. La observacin a travs de espculo vaginal permite determinar su naturaleza. Masa dura en los labios del cervix sugiere neoplasia y requiere biopsia. Cervix: Desgarro. Las cicatrices por desgarro del cervix dejan escotaduras o fisuras en la superficie del mismo que pueden sentirse con el dedo (los tipos de desgarro se estudian en la pgina 502). Masas que modifican la posicin del cervix: Inversin del tero. Se puede palpar una masa voluminosa en la vagina arriba del sitio normal del cervix, pero ni el cervix ni el fondo uterino se encuentran en su posicin normal. A veces, la masa sangra o se esfacela con facilidad debido a que su superficie es el endometrio. Este trastorno debe diferenciarse de una neoplasia cervical masiva y del mioma submucoso. tero: Reblandecimiento (signo de Hegar). Durante el primer trimestre del embarazo el fondo uterino se reblandece en la unin del cervix con el cuerpo. El cambio de consistencia se percibe con facilidad a la palpacin; a veces el contraste entre el fondo y el istmo es tan pronunciado que el cervix parece separado del fondo. El reblandecimiento del istmo uterino es un signo temprano y confiable de embarazo. Dolor uterino: Endometritis. Dolor del cuerpo uterino y presencia de secrecin en el ostium establecen el diagnstico de endometritis. Se distingue de la cervicitis porque en esta ltima la secrecin no se acompaa de dolor uterino. Habitualmente las infecciones del endometrio se deben a gonorrea o infeccin por parto o aborto. tero: Desplazamiento. Comnmente el tero se desplaza hacia atrs. Retroversin es el desplazamiento del fondo y el cervix sobre un eje comn; si puede moverse libremente no produce sntomas y ocurre en 25% de las mujeres normales; cuando el tero est fijo sugiere endometriosis. Retroflexin es el desplazamiento hacia atrs del fondo pero el cervix conserva su tamao normal de modo que el fondo se inclina sobre el cervix (fig. 8-12C). En la retroversin de primer grado el fondo se inclina ligeramente hacia atrs de modo que est fuera del alcance del dedo en la vagina. En la retroversin de segundo grado los ejes de tero y vagina coinciden y por lo tanto se puede percibir la superficie posterior del fondo extendida hacia arriba por detrs del cervix. En la retroversin de tercer grado el fondo se sita tan atrs que su superficie posterior se inclina en direccin de la columna vertebral y no puede percibirse. En la retroflexin, el cervix se encuentra sobre su eje normal, pero el fondo puede sentirse por detrs del cervix. El desplazamiento lateral del tero frecuentemente se debe a adherencias o masas en los anexos. Crecimiento uterino: Embarazo. El crecimiento uterino generalizado en una mujer en edad frtil debe sugerir la posibilidad de embarazo. En los primeros meses de gestacin el tero grvido no tiene forma o tamao distinguibles. Hay que explorar otros sntomas y signos de embarazo: mareo matinal, ingurgitamiento de las mamas, amenorrea, cianosis de las mucosas cervical y vaginal (signo de Chadwick), reblandecimiento del cervix y reblandecimiento del fondo uterino (signo de Hegar). Debe practicarse prueba de embarazo en orina o la prueba cuantitativa de gonadotropina
Fig. 8-12. Algunos hallazgos plvicos. A. Lesiones del cervix uterino. En personas normales hay varias modalidades de ostium cervical, aqu se muestra una. Los desgarros producidos durante el parto dejan diferentes tipos de cicatriz. Se puede observar pus o plipos en la parte exterior del ostium. B. Cistocele y rectocele. Cuando se indica a la paciente que puje como en el acto de la defecacin el orificio vaginal se ensancha y aparece un abultamiento procedente de arriba (cistocele) o de abajo (rectocele). El abultamiento puede ser pequeo o todo el rgano sobresale continuamente y est expuesto casi por completo al exterior. C. Desplazamientos uterinos. Si el eje del tero permanece alineado y todo el rgano se inclina, la situacin se denomina retroversin; cuando el eje uterino est inclinado, se denomina retroflexin. En la retroversin de primer grado el eje se inclina ligeramente hacia atrs y el cervix mantiene su relacin normal con el fondo; el fondo permanece lo bastante adelante para no sentirse desde el fondo de saco posterior o desde el recto. Retroversin de segundo grado: el eje del fondo coincide con el de la vagina; el plano del cervix es transversal al de la vagina; el fondo se puede percibir en el fondo de saco posterior y desde el recto. Retroversin de tercer grado: los ejes del fondo y del cervix se encuentran en direccin de la columna vertebral y el plano del cervix frente a la pared posterior de la vagina. El fondo rebasa los lmites del recto. En la retroflexin el plano del cervix est en posicin normal pero el fondo del tero se palpa desde el fondo de saco posterior y desde el recto.
corinica (subunidad B) en suero. Entre los tumores voluminosos de origen plvico, el tero grvido se distingue del quiste ovlico palpando las partes fetales y escuchando el latido cardiaco fetal. El tamao del tumor se debe comparar con la altura del tero en diferentes etapas del embarazo: 3 meses a nivel del pubis; 6 meses a nivel del ombligo; 9 meses a nivel del apndice xifoides. Crecimiento uterino: Leiomiofibroma (fibroide). Nodulos duros, indoloros, frecuentemente mltiples, firmemente unidos al fondo uterino. Nodulos y fondo se mueven juntos libremente. En una mujer en edad frtil, un tero grvido asimtrico se puede tomar errneamente como un fibroide uterino. Los fibroides son ms comunes en mujeres de raza negra en comparacin con las de raza blanca.
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Crecimiento uterino: Neoplasia del fondo uterino. Carcinoma y sarcoma

del fondo causan crecimiento ms o menos generalizado del tero. Si hay secrecin sanguinolenta acompaante est indicado el legrado del conducto uterino para confirmar el diagnstico. Masa tubrica: Salpingitis. En la inflamacin gonorreica aguda las trompas uterinas estn adoloridas y con frecuencia rodeadas por exudado purulento que impide percibir las otras estructuras de los anexos. Los movimientos del tero y del cervix son sumamente dolorosos. (Para mayor detalle vase la pgina 444.) En etapas ms crnicas el exudado y la fibrosis que rodean las trompas se palpan como una masa firme e inmvil que se denomina congelamiento de la pelvis. Como consecuencia de la inflamacin la trompa queda sellada en sus dos extremos; si en estas condiciones se llena de lquido se percibe como una masa en forma de salchicha denominada hidrosalpinx, o piosalpinx cuando se supone llena de pus. Masa tubrica: Embarazo eetpko. En ocasiones, se puede palpar una pequea tumoracin en la trompa uterina que finalmente resulta ser un embarazo tubrico. Los clnicos experimentados opinan que un sangrado vaginal irregular con dolor plvico indica embarazo ectpico en tanto no se demuestre lo contrario. La secrecin vaginal sanguinolenta a veces indica rotura de la trompa. En el embarazo tubrico tambin se observa reblandecimiento del cervix y del fondo igual que en el embarazo intrauterino, pero los movimientos del tero y del cervix provocan dolor. A veces se percibe una masa en la bolsa rectovaginal que corresponde a un hematoma plvico. Masa tubrica: Tuberculosis. En condiciones ordinarias el examen fsico no puede diferenciar la tuberculosis de los otros tipos de inflamacin que cursan con salpingitis crnica. Habitualmente el diagnstico especfico se establece durante una intervencin quirrgica. Evidencia palpable de salpingitis crnica en ausencia de signos de infeccin uterina sugiere fuertemente tuberculosis. Masa plvica: Endometriosis. En esta alteracin hay islotes ectpicos de endometrio en ovarios, superficie posterior del tero, colon sigmoide y ligamentos uterosacros. Se pueden percibir masas nodulares rodeadas de fibrosis. Frecuentemente los ovarios aumentan de tamao. El tero est fijo y adolorido a los movimientos; la palpacin de las masas causa dolor. La historia clnica revela sntomas de dismenorrea, dolor en abdomen y regin sacra acentuado durante la menstruacin. Masa ovrica slida: Ooforitis. Un ovario inflamado aumenta de volumen, pero habitualmente no es posible detectar el cambio de tamao por palpacin porque el proceso inflamatorio tambin afecta las trompas uterinas, de modo que no se pueden reconocer los componentes estructurales dentro de la masa. Aloso ovrica slida: Neoplasia. Varias neoplasias benignas y malignas que afectan los ovarios slo pueden diferenciarse en la intervencin quirrgica. Los refinamientos de la tecnologa sonogrfica permitirn en el futuro un diagnstico no invasivo ms temprano [CD Runowicz: Advances in the screening and treatment of ovaran cncer, CA 6:327-49, 1992]. Masa ovrica slida: Endometriosis. En la endometriosis frecuentemente se observa crecimiento del ovario (vase arriba). Arioso ovrica fluctuante: Quiste. A veces, se percibe una masa esferoidal fluctuante e indolora en la regin del ovario. Si la masa es relativamente pequea, la evi-
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dencia palpatoria es diagnstica. Cuando el quiste es lo bastante grande para salir de la pelvis y penetrar al abdomen no hay signos plvicos caractersticos y la masa debe diferenciarse de otras posibilidades en la cavidad abdominal (vase pgina 419). EXAMEN RECTOABDOMINAL EN LA MUJER. Luego de concluir el examen digital de la vagina, introducir el dedo ndice de la mano derecha enguantada en el conducto anal, segn se describi en la figura 7-37 (pgina 458). Palpar el conducto anal para detectar las lesiones intrnsecas previamente descritas. A continuacin, utilizando la mano izquierda para presionar la parte baja del abdomen igual que en el examen vaginal bimanual, palpar los genitales a travs del recto. Explorar el esfnter anal en busca de evidencia de desgarros debidos a parto. A travs de la pared anterior del recto, localizar el cervix uterino. Intentar percibir el fondo uterino a travs del recto; a veces sta es la nica ruta para palpar un tero en retroversin o retroflexin. Avanzar el dedo hasta la distancia ms alta y palpar la pared anterior del recto en la regin de la bolsa rectovaginal peritoneal (fondo de saco de Douglas) (fig. 8-9). Intentar percibir ovario prolapsado, masas metastsicas procedentes de carcinoma abdominal, acumulacin de pus o sangre que cause dolor. Puede percibirse engrasamiento del tabique rectovaginal o parametrio debido a propagacin de carcinoma cervical, infeccin puerperal y aborto. En condiciones ordinarias, los genitales femeninos se perciben de manera mucho ms satisfactoria a travs de la vagina que por el recto. Sin embargo, en la mujer virgen, la palpacin vaginal no es fcil y mediante la palpacin rectal se puede obtener suficiente informacin para establecer o excluir diagnsticos. Desgarro del ano. El desgarro completo del ano se comprueba por inspeccin directa de la parte afectada. No se pueden aproximar los bordes; y cuando se logra forman una lnea irregular en vez de una depresin con bordes fruncidos. La palpacin revela debilidad del esfnter. Este trastorno habitualmente se debe a un desgarro plvico extenso durante el parto. Cuando el esfnter del ano est afectado la condicin se denomina desgarro de tercer grado. Retroversin uterina. Se puede sentir el fondo uterino a travs de la pared anterior del recto, pero no se palpa por la vagina. Fstula rectovaginal. Con frecuencia, es una lesin causada por radioterapia, por lo tanto la pared rectal puede mostrar induracin debido a tejido cicatrizal. Como se hizo notar previamente, la fstula debe observarse desde el lado vaginal. Neoplasia. Se puede percibir en el recto una neoplasia extendida a partir del tero. Masas en la bolsa rectovaginal. Estas masas pueden corresponder a ovario prolapsado, asa intestinal, carcinoma de colon, alero rectal (vase pgina 422), pus o sangre acumulados procedentes de lesiones abdominales.
9 Columna vertebral y extremidades

El sistema musculoesqueltico tiene tres componentes funcionales principales: huesos, msculos y los nervios que inervan los msculos. Los tendones, ligamentos y las articulaciones completan el sistema. Cualquier examen diagnstico implica superponer divisiones arbitrariamente establecidas entre medicina interna, ciruga, neurologa y ortopedia. En general, el examen sigue el orden ms conveniente para el mdico y el paciente por los aspectos mecnicos de la exploracin y no para el estudio lgico del funcionamiento de los sistemas. En la presentacin de los datos que contribuyen al diagnstico, segn se observan en una determinada regin anatmica, siempre hay que hacer referencia a datos recogidos en el examen de los sistemas nervioso y cardiovascular.
Enfermedades del hueso

W Sntoma clave: Dolor seo. Casi siempre el nico sntoma de enfermedad sea es dolor en el hueso, a veces acompaado de hiperestesia e inflamacin localizadas. El dolor de huesos generalmente empeora por la noche; con frecuencia, los movimientos o sostener el peso corporal lo incrementan. En ocasiones el dolor se refiere a la articulacin ms cercana. Si el sitio adolorido est cerca de una articulacin, a menudo se puede diferenciar al dolor seo del articular, mediante un examen cuidadoso. Oprimir entre los dedos ndice y pulgar los msculos subyacentes puede excluir el origen muscular del dolor. El dolor seo es una indicacin para examen radiogrfico de los huesos de la regin.
Ocurrencia clnica. DOLOR AGUDO. Fracturas, roturas tendinosas, desgarro de ligamentos, osteomielitis. DOLOR CRNICO. Infecciones. Absceso de Brodie (infeccin estafiloccica localizada en la metfisis de un hueso largo), sfilis no tratada con duracin mayor de tres aos, osteoperiostis sifiltica, tuberculosis sea. Neoplsico. Osteosarcoma, mieloma mltiple, tumor de clulas gigantes, linfoma de clulas grandes, tumor de Ewing, granuloma eosinfilo del hueso, metstasis carcinomatosa a hueso, fibrosarcoma, condrosarcoma. Hiperparatimidismo. Ostetis fibrosa qustica generalizada (enfermedad de Von Recklinghausen sea). Metablico. Osteoporosis, osteomalacia. Diversos. Ostetis deformante (enfermedad sea de Paget), osteoartropata hipertrfica, infarto seo (en enfermedades con hemoglobina S y C, enfermedad de Legg-Perthes de la cabeza femoral, y enfermedad de Osgood-Schlatter de la tuberosidad tibial). Frmacos. G-CSF.
Enfermedades diseminadas a hueso

Las enfermedades diseminadas a hueso plantean problemas diagnsticos especiales porque pueden no causar sntomas. La atencin del mdico habitualmente se dirige a los huesos por dolor seo o hiperestesia, deformidades seas, fracturas espont505
506 Exploracin diagnstica neas, o datos observados al azar en una radiografa practicada por otro propsito. Con frecuencia, las deformidades seas son caractersticas en el examen fsico. Cuando los signos radiogrficos son inespecficos, el diagnstico puede establecerse determinando calcio, fsforo, fosfatasas acida y alcalina en suero, y excrecin urinaria de calcio. Osteoporosis. El aumento en la reabsorcin de hueso por falta de uso, deficiencia hormonal gonadal o exceso de glucocorticoides son causas habituales de osteoporosis. La deficiencia trabecular es particularmente grave en vrtebras y huesos plvicos, en tanto que la prdida de hueso cortical predomina en huesos largos, p. ej., radio. El dolor lumbar se presenta cuando hay fractura vertebral; en la cifosis suele ser el nico signo. Complicaciones. Fractura espontnea o patolgica. Caracterizacin. Las placas radiogrficas revelan mayor radiotransparencia del hueso con prdida de las trabculas finas y adelgazamiento de la corteza. Estos datos tambin pueden observarse en osteomalacia, hiperparatiroidismo, carcinoma metastsico y mieloma mltiple. La osteoporosis se diferencia de stas porque las concentraciones de calcio, fsforo y fosfatasa alcalina en suero son normales.
Ocurrencia clnica. Senilidad, deficiencia estrognica posmenopausia, atrofia por falta de uso, malnutricin, deficiencia de vitamina D, sndrome de Cushing, eunucoidismo, teraputica con corticosteroides suprarrenales, hipertiroidismo, insuficiencia renal y administracin prolongada de heparina.
Osteognesis imperfecta (huesos quebradizos). Las personas con este trastorno nacen con deficiencias en la matriz sea. En 60% de los casos hay herencia autosmica dominante. En todos los individuos afectados los huesos son ms duros y ms quebradizos de lo normal, por lo tanto son comunes las fracturas espontneas o patolgicas. Las fracturas a veces son indoloras. Varias categoras eponmicas se basan en la asociacin de esta enfermedad con otros defectos mesenquimatosos; uno en el cual comnmente se pone gran nfasis es la esclertica azul. El defecto seo causa reduccin de la talla; casi siempre hay deformidades craneales. Es comn la hipermovilidad articular. Caracterizacin. La radiografa muestra radiotransparencia generalizada del hueso que sugiere osteoporosis; pero las epfisis son normales. Las cifras sricas normales de calcio, fsforo y fosfatasa alcalina excluyen otras causas. Raquitismo. La deficiencia de vitamina D en la infancia antes del cierre epifisario produce calcificacin inadecuada del cartlago y el hueso recin formados. Clnicamente la enfermedad se caracteriza por intranquilidad, llanto frecuente, sudacin excesiva. Los msculos son atnicos y los huesos blandos causan craneotabes, nodulos de Parrot, rosario raqutico, surcos de Harrison, cifosis o lordosis torcica, geno valgo o varo, pelvis reducida. Con la nica excepcin del rosario raqutico, todas estas deformidades so n est igmas permane ntes de e nf er meda des de la i nfa ncia. Caracterizacin. Si estn presentes, los signos fsicos de raquitismo activo son diagnsticos. La placa radiogrfica habitualmente muestra datos distintivos. Las concentraciones sricas de calcio y fsforo son menores de lo normal; la fosfatasa alcalina est elevada en suero. Osteomalacia. Un padecimiento clnicamente similar al raquitismo, pero ocurre despus que las epfisis se han cerrado; se debe a la deficiencia de calcio o de fsforo presente en una gran variedad de enfermedades que evita la calcificacin de la matriz sea recin formada. En las primeras etapas no hay sntomas ni signos. Ms
Capitulo 9 / Columna vertebral y extrem idades
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tarde ocurren dolor e hiperestesia seos causados por fracturas; son comunes dolor lumbar y notable debilidad muscular. La poca concentracin de calcio en la sangre puede producir espasmo carpopedal espontneo tpico de la tetania, con signo de Chvostek y signo de Trousseau. Complicaciones. Fracturas espontneas o por esfuerzo. Caracterizacin. Mayor radiotransparencia sea igual que en la osteoporosis, ostetis fibrosa qustica, carcinoma metastsico y mieloma mltiple. La osteomalacia se distingue por las concentraciones sricas bajas o normales de calcio y fsforo y elevadas de fosfatasa alcalina. La escasa excrecin urinaria de calcio indica ingestin deficiente; una excrecin elevada es resultado de una prdida anormal del mineral. Ocurrencia clnica. Absorcin intestinal deficiente o ausencia de calcio o de vitamina D en la dieta; prdida excesiva en las heces por enfermedad pancretica, esprue; mayor excrecin de calcio en la orina por acidosis tubular renal. Sndrome de Fanconi, o hipercalciuria esencial; acumulacin rpida de calcio y fsforo en los tejidos despus de la ablacin de las glndulas paratiroides o en el hiperpartiroidismo espontneo. Ostetis deformante (enfermedad de Paget del hueso). Una enfermedad de causa desconocida propia de la edad adulta y caracterizada por incremento de la reabsorcin del hueso contrarrestada por un rpido crecimiento de hueso nuevo con arquitectura imperfecta. El dolor seo es inconstante y rara veces grave. Con excepcin de los huesos de manos y pies, todos los dems huesos pueden ser afectados. La piel que cubre el hueso enfermo puede estar ms caliente de lo normal. Las deformidades seas clsicas son aumento del dimetro de la cabeza, cifosis torcica, genu varo, y acortamiento de la columna vertebral por aplastamiento de vrtebras dando la apariencia de brazos desproporcionadamente largos. Complicaciones. Fracturas espontneas o por esfuerzo, raras veces sarcoma ostegeno en sitios de la ostetis, o incremento del flujo sanguneo a travs del hueso esponjoso que hemodinmicamente produce el efecto de una fstula arteriovenosa que con el tiempo causa insuficiencia cardiaca. Caracterizacin. Las placas radiogrficas muestran lesiones osteolticas tempranas y tardas, trabculas seas muy alteradas. Las concentraciones sricas de calcio y fsforo son normales en tanto que la de fosfatasa alcalina est elevada y la excrecin de hidroxiprolina urinaria a veces aumenta. En ocasiones, el aspecto radiogrfico recuerda mucho un carcinoma metastsico procedente de la prstata, pero en el carcinoma la fosfatasa acida srica est elevada; en la enfermedad de Paget es normal.
Hiperparatiroidismo primario: Ostetis fibrosa qustica generalizada (enfermedad de von Recklinghausen). La produccin acelerada de hormona paratiroidea aumenta la tasa de reabsorcin del hueso que excede la formacin de hueso nuevo; como resultado hay rarefaccin del hueso. Si la causa es un tumor paratiroideo aparecen quistes en el crneo y huesos largos; si la enfermedad es secundaria a nefritis crnica no se forman quistes. Durante mucho tiempo la enfermedad es asintomtica; tardamente aparecen dolor seo, debilidad muscular y marcha de pato. La inflamacin causada por los quistes seos es visible y palpable; un quiste de la mandbula frecuentemente se confunde con tumor gingival. La concurrencia de lcera pptica y clculos renales es una indicacin para efec-
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tuar estudios con el fin de excluir hiperparatiroidismo. Complicaciones. Fracturas espontneas o por esfuerzos. Caracterizacin. Las placas radiogrficas, especialmente del dedo medio muestran radiotransparencia generalizada del hueso con prdida de trabeculacin; el aspecto de los quistes fibrosos es distintivo; la presencia de bordes deshilachados con aspecto de plumas en la capa subperiostial de las falanges es patognomnica. En el hiperparatiroidismo primario el calcio srico est elevado y el fsforo es bajo; en la nefritis crnica la concentracin de calcio es normal o baja y la de fsforo alta. En ambos padecimientos la fosfatasa alcalina srica est elevada. La radiografa y los datos bioqumicos distinguen la enfermedad de la osteoporosis y la osteomalacia que tambin presentan radiotransparencia sea. Displasia fibrosa del hueso, (ostetis fibrosa qustica diseminada). Es una enfermedad de causa desconocida. Uno o varios huesos muestran alteraciones en su estructura causadas por fibrosis; casi siempre afecta el crneo y los huesos largos. Es una enfermedad habitualmente asintomtica, pero puede manifestarse por arqueamiento de los huesos largos afectados. La piel, en general, contiene manchas melanticas con bordes deshilachados. En mujeres jvenes puede aparecer pubertad precoz. Caracterizacin. Las placas radiogrficas de los huesos afectados muestran signos similares a los de osteoporosis y osteomalacia, pero no hay radiotrasparencia generalizada. Las concentraciones de calcio y fsforo srico son normales, la fosfatasa alcalina srica slo se eleva si los huesos se encuentran extensamente afectados.
Discondroplasia: Exostosis mltiple hereditaria. Enfermedad hereditaria

caracterizada por exostosis originada en la corteza del hueso que deforma la metfisis de algunos huesos largos. Habitualmente es bilateral pero no simtrica. A veces el cubito es ms corto de lo normal y produce desviacin cubital de la mano. Es frecuente la deformidad valgo del tobillo. A veces el nico sntoma es una interferencia en la mecnica en una articulacin. Caracterizacin. La exostosis presenta un aspecto radiogrfico tpico.
Discondroplasia: Enfermedad de Ollier (encondromas mltiples). Es

una enfermedad de causa desconocida, probablemente congnita; por otra parte recuerda estrechamente a la condrodisplasia hereditaria deformante. Cuando se acompaa de hemangiomas se conoce como sndrome de Maffucci. Acondroplasia (condrodistrofia fetal). Comienza en la vida fetal, es una enfermedad esqueltica frecuentemente hereditaria aunque pueden ocurrir casos espordicos. Despus de la vida intrauterina, quienes sobreviven presentan trastornos del crecimiento en los cartlagos y el hueso endocondral que les causa el tpico enanismo acondroplsico; tienen un periodo de vida saludable normal. La estatura se acorta considerablemente hacia delante por los miembros inferiores pequeos que sostienen un tronco relativamente grande. El centro de la figura se sita cerca de la apfisis xifoides en el punto donde normalmente se encuentra la snfisis del pubis. El hmero y el fmur son relativamente ms cortos que el antebrazo y el muslo. La diminuta figura est coronada por una gran cabeza braquiocfala. Otros estigmas son nariz en silla de montar, labios gruesos, protrusin lingual, arco del paladar elevado, manos en tridente (dedos coitos y gruesos que divergen de la base como los rayos de una rueda), extensin restringida de los codos, cifosis torcica y pelvis
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inclinada. Caracterizacin. Los signos fsicos son diagnsticos. La radiografa muestra signos caractersticos aunque rara vez necesarios para el diagnstico. No se conocen anomalas bioqumicas. Sndrome de Marfan (aracnodactilia). Es una enfermedad congnita, con frecuencia heredada como carcter autosmico dominante, pero ocurren en casos espordicos. Afecta el desarrollo del hueso, ligamentos, tendones, paredes arteriales y estructuras de apoyo en el corazn y los ojos. Muchas personas slo muestran unos pocos estigmas, pero el sndrome completo presenta un aspecto peculiar. Gracias a las falanges delgadas y largas, dedos de araa, algunos llaman aracnodactilia a esta enfermedad, pero el trmino es errneo porque algunos pacientes con sndrome de Marfan no muestran este signo. El crneo es alargado y estrecho, el paladar alto y arqueado. Los huesos largos son delgados y alargados de modo que la distancia entre los brazos abiertos, dedo a dedo, excede la altura del cuerpo. Las deformidades torcicas pueden ser pectus excavatum (pecho infundibuliforme) o pectus carinatum (pecho de paloma). La columna a veces muestra vrtebras fusionadas o espina bfida. La debilidad de las articulaciones permite su hiperextensin (duplicacin articular), luxaciones, cifoscoliosis, pie plano, o pie cavus. Las orejas pueden ser largas y puntiagudas (orejas de stiro). Las estructuras de apoyo del ojo son dbiles y el globo ocular se alarga {miopa), hay desprendimiento de la retina, luxacin del cristalino y esclertica azul. La degeneracin de la tnica media elstica arterial puede causar aneurisma artico o pulmonar; rotura de aneurismas o diseccin son motivo frecuente de muerte temprana. Las deformidades en las cspides valvulares cardiacas son sitios de endocarditis bacteriana subaguda. El agujero oval puede permanecer patente. Caracterizacin. El diagnstico se establece por la combinacin de varias deformidades. Una mayor excrecin urinaria de hidroxiprolina apoya el diagnstico en el sndrome incompleto. Osteoartropata hipertrfica. Es un sndrome de causa desconocida presente en una gran variedad de padecimientos y que consta de cuatro elementos 1) dedos en palillo de tambor, 2) neoformacin de hueso en el periostio de los huesos largos, 3) inflamacin y dolor articular y 4) trastornos autnomos en pies y manos como vasodilatacin cutnea, sudacin y empalidecimiento con la presin. El signo ms temprano son los dedos en palillo de tambor, con frecuencia el nico elemento que se observa de la tetrada (vase Dedos hipocrticos, pg. 541). Junto con el avance de los trastornos seos se puede presentar dolor seo leve. La inflamacin y el dolor articular pueden ser intensos. En casos avanzados, la sudacin y vasodilatacin de manos y pies pueden alternar con el fenmeno de Raynaud. Caracterizacin. Se puede establecer el diagnstico cuando los dedos hipocrticos son evidentes. Manos excesivamente largas y concentracin srica de fsforo elevada sugieren acromegalia, la cual se excluye por la ausencia de otras alteraciones seas relacionadas con hiperpituitarismo. Ocurrencia clnica. Enfermedad pulmonar como neoplasias malignas o benignas, absceso pulmonar o bronquiectasias, tuberculosis, aneurisma intratorcico y enfisema pulmonar. Enfermedad cardiaca, especialmente cardiopata congnita ciantica, endocarditis bacteriana subaguda. Enfermedad heptica, cirrosis, amiloidosis y absceso heptico. Enfermedad gastrointestinal, neoplasias, disentera crnica, esteatorrea, colitis ulcerativa e iletis regional. Policitemia secundaria. Mixedema. Embarazo. Disproteinemia.
Metstasis a huesos por carcinoma. A veces, la enfermedad se descubre

por inflamacin o dolor localizados en un hueso; con frecuencia se observa por casualidad en la radiografa del hueso o por la ocurrencia de una fractura patolgica. Ocurrencia clnica. Los sitios ms frecuentes de la lesin primaria son mamas, estmago, glndula tiroides, prstata, rin y bronquios. Mieloma mltiple. Las clulas plasmticas de la mdula sea sufren cambios malignos, invasin destructiva del hueso, anemia y produccin de protenas plasmticas anormales. Durante mucho tiempo las quejas pueden ser vagas. El sntoma bien definido ms comn es el dolor seo, localizado en la espalda con distribucin radicular o generalizado. En ausencia de este sntoma el paciente puede presentar anemia, insuficiencia renal o fractura patolgica. Caracterizacin. El mieloma mltiple debe considerarse en personas de edad mediana o avanzada con dolor lumbar y anemia. Otras posibilidades incluyen enfermedad degenerativa del disco intervertebral y carcinoma metastsico a hueso. Practicar electroforesis de protenas sricas y recolectar una muestra de orina para determinar la protena de Bence-Jones (inmunoglobulina de cadenas ligeras). Si se encuentra protena monoclonal o el diagnstico an no est claro, aspirar mdula sea y practicar biopsia en busca de clulas plasmticas atpicas. Investigar afeccin tumoral mediante evaluacin de la funcin renal y radiografas del esqueleto para identificar las tpicas lesiones lticas en sacabocado. Si slo se observa concentracin srica baja de protena monoclonal y no hay anemia, trombocitopenia, lesiones seas lticas ni disfuncin renal el diagnstico debe ser gammopata monoclonal de significacin indeterminada (GMSI). Los pacientes con GMSI no requieren tratamiento inmediato, pero ms de 10% desarrollan mieloma mltiple antes de 10 aos, por lo tanto se les debe vigilar a largo plazo.
Trastornos localizados del hueso

Fracturas: Signos fsicos generales. Exponer la parte lesionada para examinarla; hay que tener cuidado y actuar con delicadeza para reducir al mnimo movimientos que causen dolor o sean peligrosos. Cortar o desgarrar las vestiduras de la parte afectada en vez de desplazar los huesos. Los movimientos inevitables con frecuencia revelan movilidad anormal y crepitacin sea, dos signos caractersticos de fractura, pero no se debe intentar producir estos signos de manera deliberada. A diferencia del esguince o de la lesin de tejidos blandos, habitualmente se observa impotencia funcional en la parte lesionada el paciente evita voluntariamente el dolor. A veces la posicin de un miembro lesionado puede tener significado diagnstico. Las deformidades como signos diagnsticos se analizan en el inciso acerca de Examen regional. La localizacin del dolor seo indica el sitio fracturado. Acortamiento de un hueso largo puede ser el signo crucial de una fractura enclavada (posteriormente se describirn las tcnicas de medicin). La fractura no siempre se acompaa de choque primario, pero es necesario identificarlo y en su caso tratarlo. Se pueden observar, aunque de manera inconstante, signos tardos como ampollas por fractura llenas de suero o sangre, habitualmente distales al sitio de una fractura en la pierna o el tobillo; equimosis horas despus de la fractura e inflamacin causada por el callo varias semanas despus de la fractura, a veces el nico signo diagnstico de una fractura en tallo verde. Fractura en tallo verde. Es comn en nios, un lado del hueso se
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rompe pero el otro slo se dobla. No hay deformidad ni crepitacin y el dolor es leve, el nico indicio inmediato puede ser dolor seo localizado; la manifestacin tarda es la formacin de un callo. Arrancamiento de la epfisis. Se puede observar en adolescentes, los signos fsicos son iguales a los de una fractura completa o al deslizamiento de la cabeza femoral sobre la epfisis. Fractura abierta o complicada. Es una fractura completa en la cual un fragmento de hueso atraviesa la piel o las mucosas. Fractura impactada. Un fragmento de hueso se enclava firmemente en el otro. Hay poco dolor durante el movimiento y no hay crepitacin. El contorno del hueso puede estar alterado y en un hueso largo las mediciones revelan acortamiento. Fractura patolgica o espontnea. Es una fractura completa que ocurre con un traumatismo insuficiente para romper un hueso normal. Debido a la dificultad para juzgar la magnitud del traumatismo y adems un hueso enfermo puede sufrir un traumatismo intenso, a veces las fracturas espontneas se toman errneamente por fracturas traumticas. Signos radiogrficos de enfermedad sea generalizada o local frecuentemente establecen el diagnstico diferencial. A veces las fracturas espontneas son menos dolorosas que las producidas en un hueso saludable. Ocurrencia clnica. Osteomalacia, osteoporosis, ostetis deformante, ostetis fibrosa qustica generalizada, mieloma mltiple, fragilidad sea, neoplasia primara y metastsica en el hueso. Fracturas: Embolia adiposa. Fisiopatologa. Habitualmente ocurre despus de un traumatismo, sobre todo luego de fracturas, aparecen glbulos de grasa en las venas que actan como mbolos en los pulmones y otros tejidos. La embolia se inicia de modo insidioso y es mxima en 48 horas aproximadamente. El origen de las gotas de grasa est sujeto a controversia. Una teora postula que la grasa simplemente se derrama en el interior de las venas procedente de los tejidos desgarrados que contienen grasa; otra explicacin asume que hay liberacin de alguna sustancia que altera la emulsin de la grasa del plasma; como apoyo de esta ltima opinin se ha observado coagulacin intravascular coincidente con trombocitopenia. Las fracturas abiertas producen menos mbolos que las cerradas. Las fracturas de huesos largos, pelvis y costillas son las que producen ms mbolos, las de esternn y clavcula son las menos embolizantes. La secuencia de complicaciones significativas de una fractura se resume en la vieja mxima, segunda hora choque, segundo da embolia grasosa, segunda semana embolia pulmonar. La embolia grasosa se inicia de manera sbita con intranquilidad y dolor vago en el trax. Disnea y cianosis son comunes debido a la afeccin pulmonar; a veces se produce esputo escaso, desprovisto de sangre, pero en ocasiones contiene gotas de grasa que son diagnsticas. Casi siempre aparece fiebre mayor de 38.3C (101F) y pulso con una frecuencia desproporcionadamente alta. En pocos minutos aparecen sntomas y signos cerebrales sumamente variables; delirio y coma indican pronstico grave. Al segundo o tercer das aparecen petequias en hombros y trax, conjuntivas y retina. Somnolencia con oliguria casi son patognomnicas; en ocasiones el diagnstico se confirma por la presencia de gotas de grasa en orina o en lquido cefalorraqudeo. La mortalidad es de 20 a 30%. Datos de laboratorio. Prueba para grasa en plasma. 1) extraer 5 a 10 mi de sangre y centrifugarla; 2) pipetear el sobrenadante del plasma y mezclarlo con pintura roja de aceite y agitar; 3) refrigerar
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el plasma durante unos pocos minutos; los glbulos de grasa flotan en la superficie y se pueden contar en el hemocitmetro (7 Kansas Med Soc 73:441-43, 1972). Otras pruebas: trombocitopenia; anemia; hipocalcemia; gotas de grasa en cogulos teidos y congelados; lipasa srica elevada; lipuria (dejar reposar una muestra abundante de orina en el refrigerador y luego teir la grasa del sobrenadante con Sudan III y examinar al microscopio). Observar infiltrado "en tormenta de nieve" en los campos pulmonares de la radiografa torcica. Ocurrencia clnica. Traumatismo (especialmente fracturas y quemaduras), ciruga abdominal, masaje cardiaco, circulacin extracorprea, envenenamiento, alcoholismo crnico, diabetes sacarina, anemia drepanoctica, enfermedades vasculares del colgeno, eclampsia, sobrehidratacin. Osteomielitis aguda. Bacterias procedentes de una infeccin superficial llegan a la sangre, se alojan en asas capilares terminales de la corteza metafisaria y producen necrosis purulenta que atraviesa el periostio. Habitualmente es una infeccin de la infancia; los principales microorganismos causantes son los estafilococos. El inicio casi siempre es sbito con fiebre y dolor. Si el paciente tiene suficiente edad, puede indicar el sitio donde le duele, aunque a veces el dolor se refiere a la articulacin ms prxima. La inspeccin generalmente revela inflamacin y enrojecimiento localizados sobre la piel que cubre el sitio. Al palpar levemente con los dedos la piel de la regin a veces se percibe un rea ms caliente. La percusin ligera del hueso con la punta de los dedos casi siempre revela un sitio de hiperestesia. Si este mtodo falla, se debe aplicar presin firme con la punta del dedo empezando en una regin normal y repitiendo la presin desplazarse hacia el sitio donde se sospecha la lesin hasta encontrar el punto de dolor mximo. Sobre la tibia, se puede girar un lpiz entre las dos manos a lo largo de la superficie subcutnea del hueso ejerciendo presin para provocar dolor. La limitacin del movimiento en la articulacin cercana y en ocasiones el derrame articular suministran un indicio acerca de la localizacin. La infeccin inicial se encuentra en la metfisis, cerca de la epfisis pero sin afectarla. Caracterizacin. El examen radiogrfico rara vez es til en la fase inicial, pero TC e IRM pueden ser diagnsticos. En la fiebre reumtica, la hiperestesia mxima se encuentra sobre la lnea articular y no alrededor de la misma como en la osteomielitis; en la fiebre reumtica el dolor se observa arriba y abajo de la articulacin, en tanto que en la osteomielitis el sitio adolorido se extiende en una sola direccin a partir de la lnea articular. En la artritis supurativa el dolor tambin se percibe arriba y abajo de la lnea articular en tanto que en la osteomielitis con derrame articular slo aparece en un lado. A veces es imposible diferenciar clnicamente celulitis profunda de osteomielitis. En la poliomielitis anterior el dolor se presenta en toda la masa muscular. Los ndulos dolorosos del eritema nodoso pueden desplazarse libremente sobre el hueso. Osteomielitis crnica. Luego de la fase aguda, la secrecin purulenta del hueso necrosado sale por el periostio y drena en la piel a travs de trayectos fistulosos. La circulacin del hueso cortical est daada y se producen islotes de hueso muerto, el secuestro. A veces un secuestro se rodea de hueso nuevo, el involucrum, que se absorbe o excreta por el trayecto fistuloso; habitualmente se requiere extirpacin quirrgica.
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La necrosis sea continua y la retencin de secuestros causan fstulas persistentes. El orificio fistuloso se caracteriza por un tejido de granulacin exuberante. Caracterizacin. La presencia de una fstula crnica rodeada por tejido de granulacin y evidencia radiogrfica de necrosis sea son diagnsticas. TC e IRM pueden ser diagnsticas. Inflamacin sea. La inflamacin puede detectarse por inspeccin y palpacin, pero los signos rara vez son diagnsticos. A veces, los datos radiogrficos son caractersticos, pero casi siempre est indicada la biopsia. En un hueso largo la ubicacin del sitio inflamado puede ser tpica. Hamilton Bailey formul los siguientes criterios diagnsticos: 1) La inflamacin de todos los dimetros del extremo bulboso de un hueso largo se debe a tumor de clulas gigantes. 2) Inflamacin sobre una de las caras del hueso, cerca de la lnea epifisaria, corresponde a una exostosis de la epfisis. 3) La inflamacin de todos los dimetros, iniciada en la metfisis y extendida hacia el centro de gravedad, puede corresponder a un absceso de Brodie, osteoma osteoide u osteosarcoma. 4) Inflamacin de todos los dimetros en el centro de gravedad, puede ser tumor de Ewing, granuloma eosinoflico, o quiste seo. 5) Siempre debe considerarse la posibilidad de que todo tumor seo localizado puede ser una metstasis procedente de un tumor primario distante; por lo tanto est indicado un examen completo. Nodulos seos (ocupacionales). Traumatismo repetido y limitado a una regin de tejido blando y el hueso subyacente durante el trabajo o la prctica de algn deporte, puede producir nodulos seos con callosidades encima de dichos nodulos. Entre stos se encuentran los nodos del "surfista" en el dorso del pie, por sostener el peso corporal con el dorso del pie apoyado sobre la tabla de "surf' mientras el surfista permanece sentado con las piernas cruzadas; los callos del pintor de paredes en la unin del tercio superior con el tercio medio de la superficie subcutnea de la tibia como resultado de permanecer sobre una escalera y apoyar la tibia contra el siguiente peldao ms elevado.
Enfermedades de las articulaciones Artritis en general

Se han propuesto muchas clasificaciones de las enfermedades articulares, algunas muy extensas, pero ninguna enteramente satisfactoria. Se les agrupa segn su etiologa y con frecuencia se desconoce la causa en tanto no se establece el diagnstico, por lo tanto estas clasificaciones no pueden aplicarse directamente a problemas diagnsticos. Muchos clnicos estudian al paciente y comparan los datos obtenidos con prototipos de las enfermedades articulares ms comunes; si la comparacin no es vlida se investigan datos ms caractersticos. A continuacin se describen estas entidades prototipo.
W Sntoma clave: Dolor en las articulaciones. Dada la frecuencia de las

artritis el dolor articular es una queja bastante comn. La localizacin, gravedad y la duracin del dolor son indicios importantes para el diagnstico. Comparadas con los diferentes tipos de artritis las causas de dolor articular son escasas.
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Ocurrencia clnica. ARTRITIS. Aguda y crnica. HEMARTROSIS. Traumtica, con o sin hemofilia u otros trastornos hemorrgicos. HIDRARTROSIS. Sinovitis de cualquier causa (la presin ejercida por los movimientos o por sostener el peso corporal causan do-lor). FRACTURA OSEA. La fractura se extiende al interior de la articulacin. DESGARRO DEL CARTLAGO
INTRAARTICULAR.
EXAMEN GENERAL DE LAS ARTICULACIONES. Examinar de manera sistemtica todas las articulaciones, de la cabeza a los pies, o en secuencia inversa. Colocar al paciente de modo que la articulacin a examinar se apoye en reposo, con dolor y espasmo muscular mnimos. Comparar ambas articulaciones si son simtricas y una de ellas est afectada. Observar deformidades articulares por inflamacin, subluxacin, contractura o anquilosis. Notar tamao y contorno de la articulacin y compararlos con los lmites precisos previamente conocidos de la cpsula articular. Inspeccionar el color de la piel que cubre la articulacin; tocar la piel para sentir su temperatura. Palpar cuidadosamente para localizar reas de hiperestesia en piel, msculos, bursas, ligamentos, tendones, cojines adiposos y cpsula articular. Palpar la membrana sinovia!: en condiciones normales no es palpable; una sinovial engrosada se percibe "pastosa" o "depresible" en la regin de tejido blando donde normalmente no es distinguible. Explorar la cavidad articular en busca de fluctuacin. Si se presiona con los dedos de una mano cualquier abultamiento lateral en tanto que los dedos de la mano receptora se apoyan sobre la parte opuesta del abultamiento, el lquido dentro de la cavidad articular desplazar los dedos receptores. La fluctuacin puede residir en la cavidad articular o en una bursa; los bordes y otras relaciones anatmicas pueden diferenciar ambas estructuras. Explorar el arco de movimiento de la articulacin fijando un miembro con la mano e indicando al paciente que mueva el otro miembro (movimiento activo). Explorar movimiento pasivo Fijando un miembro con una mano en tanto que la otra mano mueve cuidadosamente el otro miembro hasta el lmite posible. Palpar para definir si la limitacin del movimiento se debe a espasmo muscular, rigidez por fbrositis despus de inactividad, que mejora con los movimientos repetidos, derrame en la cavidad articular, bloqueo por cuerpos libres dentro de la articulacin, fibrosis ("bloqueo blando") o anquilosis del hueso ("bloqueo duro"). Palpar sobre la articulacin para detectar crepitacin durante los movimientos activos.
Monoarticular aguda: Artritis supurativa. Generalmente slo una articulacin est afectada, pero en la artritis gonoccica tres cuartas partes de los pacientes inicialmente presentan poliartritis migratoria transitoria (2 a 4 das). Con frecuencia, la inflamacin articular se inicia sbitamente con escalofros y fiebre. La articulacin se inflama rpidamente, hay dolor e hiperestesia, la piel que cubre la articulacin est roja y caliente. La regin inflamada puede presentar fluctuacin que indica lquido en la cavidad sinovial. La aspiracin de la cavidad revela pus; el microorganismo causante puede aislarse mediante cultivo del exudado purulento.
Ocurrencia clnica. Comnmente ocurre en lactantes durante enfermedades causadas por estreptococos, estafilococos, meningococos, gonococos y Haemophilus influenzae. Raras veces se presenta como complicacin de brucelosis, fiebre tifoidea, muermo, blastomicosis, granuloma inguinal y otras infecciones.
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Monoarticular aguda: Gota temprana. En general, la historia de varios

episodios similares es muy sugestiva, por tanto el ataque inicial representa el principal problema. Con frecuencia, el paciente se despierta con una leve sensacin de quemadura, hormigueo, entumecimiento o calor en una articulacin. El sitio se inflama con rapidez y puede presentar dolor sumamente intenso al grado de no tolerar el peso de las ropas de cama. Tpicamente, la piel que cubre la articulacin se encuentra roja o violcea. Puede haber malestar, cefalea, fiebre y taquicardia; tambin se presenta leucocitosis y la velocidad de sedimentacin globular se acelera. Sin tratamiento el ataque persiste una o dos semanas. En ms de la mitad de los casos, la articulacin afectada es la metatarsofalngica del primer dedo del pie, a estos casos se puede aplicar el antiguo trmino de podagra. Otros sitios habituales son el empeine del pie, tobillo, taln, codo o mano. A veces se observa afeccin articular bilateral o migratoria, lo que excluye celulitis, fractura y artritis supurativa. Los ataques pueden desencadenarse por traumatismo, intervencin quirrgica, exposicin al fro, cambios en la presin atmosfrica, infecciones agudas, ingestin de bebidas alcohlicas, inyeccin de protenas extraas, administracin de diurticos, frmacos antihiperuricmicos, frmacos antileucmicos, adrenalina o ergotamina. (Vase pg. 520 para la Gota tofosa.) Caracterizacin. Durante el ataque la concentracin de cido rico se eleva en la sangre (la cifra no es significativa a menos que el nitrgeno ureico sanguneo sea normal). Se encuentran cristales de urato monosdico en los leucocitos del lquido sinovial. El alivio de los sntomas y signos en los primeros dos das despus de administrar colquicina es diagnstico; la cortisona y la fenilbutazona tambin brindan alivio. Gofa secundara. Adems de la gota hereditaria tpica hay otras enfermedades con hiperuricemia e inflamacin articular, por sobreproduccin de cido rico o por excrecin urinaria deficiente. Produccin excesiva. Policitemia vera, leucemia granuloctica crnica, teraputica con frmacos citolticos. Retencin renal de uratos. Lactaciduria en las enfermedades del almacenamiento de glucgeno, eliminacin urinaria de cido beta-hidroxibutrico por dieta muy rica en grasa o por ayuno, diurticos, salicilatos y envenenamiento crnico por plomo (gota saturnina). Monoarticular aguda: Seudogota (condrocalcinosis articular, enfermedad por depsito de pirofosfato de calcio dihidratado). En la clnica este trastorno se presenta como una artritis aguda muy similar a la verdadera gota. Con frecuencia, el paciente refiere mltiples episodios. El ataque se inicia bruscamente con inflamacin doloroso y elevacin de la temperatura local, habitualmente en una sola articulacin, pero a veces en dos o ms. La rodilla es la articulacin afectada con mayor frecuencia, le sigue la articulacin de la mueca. Los sntomas y signos son intensos durante dos a cuatro das y luego ceden gradualmente en las siguientes dos semanas. Casi siempre la fiebre se acompaa de inflamacin (37 a 39.4C) (100 a 103F). Fisiopatologa. Al parecer, el depsito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado dentro de la articulacin desencadena la inflamacin. No se sabe cul es la causa de dicha acumulacin; la concentracin de calcio es normal en los tejidos y el suero. El trastorno con frecuencia se acompaa de hiperparatiroidismo o hemocromatosis. Datos de laboratorio. La biometra hemtica es normal, pero la velocidad de sedimentacin globu-
516 Exploracin diagnstica lar puede acelerarse. Las pruebas de fijacin de ltex y para anticuerpos antinucleares son negativas. Las concentraciones sricas de calcio y fosfatasa alcalina son normales. La concentracin de cido rico en suero no se eleva. Datos radiogrficos. La condrocalcinosis se presenta como mltiples puntos por depsito de calcio, dispuestos linealmente en el fibrocartlago, con mayor frecuencia de rodilla, mueca o snfisis del pubis. En el cartlago hialino la calcificacin se presenta como lneas delgadas de puntos paralelas al hueso subyacente. Lquido sinovial. El lquido habitualmente es abundante, turbio y poco viscoso. Las cifras de leucocitos publicadas son de 50 000 a 75 000 por milmetro cbico con incremento de neutrfilos. La calidad de la mucina habitualmente se considera "deficiente". Los cristales de pirofosfato de calcio dihidratado estn presentes dentro y fuera de las clulas. Se les describe como bastoncillo o romboides paraleleppedos de 3 a 15 micrones de largo, dbilmente birrefringentes, positivos en el microscopio de luz polarizada con placa condensadora roja de primer orden. La presencia de estos cristales es diagnstica. Caracterizacin. El microscopio de polarizacin puede diferenciar con gran precisin los cristales de urato de los de pirofosfato de calcio .
Monoarticular crnica: Artritis tuberculosa. Habitualmente se observa en

pacientes del grupo de edad de 9 a 30 aos, hay inflamacin crnica de una sola articulacin con dolor apenas moderado. A veces se observa derrame articular con engrosamiento de la sinovial, con gran frecuencia las articulaciones afectadas son cadera, columna vertebral y rodilla. Es habitual observar linfadenopata regional indolora. Caracterizacin. La radiografa puede mostrar destruccin del hueso contiguo o prdida del cartlago. En el cultivo de lquido articular se encuentra el bacilo tuberculoso; tambin se requieren biopsia y cultivo sinovial. Monoarticular crnica: Artritis gomatosa. Clnicamente puede ser idntica a la artritis tuberculosa; pero las pruebas serolgicas positivas para sfilis establecen la diferencia.
Migratoria aguda: Fiebre reumtica. Esta enfermedad es una reaccin

inflamatoria retardada del tejido mesenquimatoso despus de una infeccin con estreptococo hemoltico del grupo A. El cuadro clsico de un caso moderadamente grave se inicia 1 a 4 semanas despus de una faringitis estreptoccica con malestar, fatigabilidad creciente, y anorexia de inicio gradual. Habitualmente hay fiebre que puede ser leve o elevada. Una manifestacin temprana frecuente es la epistaxis. Al principio, slo duele una articulacin grande que muestra hiperestesia exquisita e inflamacin; la piel que cubre la articulacin est enrojecida y caliente. Casi siempre hay lquido en la cavidad articular; cuando se aspira aparece turbio por la presencia de leucocitos, pero en el cultivo permanece estril. La fiebre y los signos de la enfermedad persisten, pero la inflamacin articular cede espontneamente en unos cuantos das para reaparecer en otra articulacin y ms tarde en otra, es una artritis migratoria. Dolor o malestar precordial sugieren afeccin cardiaca cuyos signos pueden variar desde taquicardia hasta ruidos cardiacos apagados, hipertrofia cardiaca, foco sistlico, roce pericrdico por friccin o ritmo de galope. A veces hay evidencia electrocardiogrfica de afeccin miocrdica. Cuando la enfermedad se agrava, pueden aparecer nodulos reumticos como masas firmes no dolorosas sobre las prominencias articulares y las vainas tendinosas de miembros, cuero cabelludo y columna vertebral. Se unen laxamente
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al tejido subyacente; si son abundantes tienden a distribuirse simtricamente. La aparicin de ndulos casi siempre presagia afeccin cardiaca grave. Hay dos tipos distintos de lesiones cutneas que pueden relacionarse con fiebre reumtica; pero no son patognomnicas. El eritema marginal o circinado se caracteriza por la confluencia de reas eritematosas circulares sobre el tronco y las extremidades, es migratorio y transitorio e incluso en una hora puede cambiar. El eritema nodoso, menos comn, se manifiesta por ndulos de color rojo intenso y exquisitamente dolorosos de casi 1 cm de dimetro, principalmente sobre la cara anterior de las piernas, raras veces por arriba de las rodillas. Con frecuencia se confunden con abscesos, pero nunca supuran. Un brote de lesiones involuciona en algunos das, pero va seguido por otro brote. Al ir desapareciendo la lesin altera el color de la piel igual que un hematoma. Caracterizacin. El cuadro clnico tpico es bastante caracterstico; no hay pruebas diagnsticas de laboratorio. Los ttulos de antiestreptolisina O estn significativamente elevados en 85% de los casos, esto slo revela infeccin estreptocccica reciente, pero no demuestra la presencia de fiebre reumtica. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad pueden presentar mltiples aspectos. A veces la afeccin articular es tan leve que el dolor en la articulacin no se acompaa de signos fsicos de inflamacin. La artritis puede ser monoarticular o polarticular, en vez de migratoria, por lo tanto pueden requerirse meses de observacin para diferenciarla de artritis reumatoide; la artritis reumatoide casi siempre afecta la articulacin temporomandibular, pero la fiebre reumtica casi nunca. La fiebre reumtica no deja deformidad articular residual. Cuando la enfermedad se inicia con inflamacin y derrame en una sola articulacin es necesario establecer el diagnstico diferencial con artritis supurativa demostrando que el lquido es estril. Migratoria aguda: Artritis gonoccca. La complicacin extragenital ms comn de la gonorrea es una artritis infecciosa. De una a cuatro semanas despus del inicio de la uretritis puede aparecer inflamacin sbita en rodillas, muecas y tobillos, aunque tambin otras articulaciones pueden estar afectadas. El patrn ms comn es el de artritis migratoria que recuerda las primeras semanas de la fiebre reumtica aguda tpica. En las cavidades articulares se pueden acumular pequeas cantidades de un lquido ligero del cual es difcil aislar microorganismos. Otras veces se desarrolla artritis supurativa e inflamacin de una sola articulacin con produccin de exudado purulento en el cual se puede teir o cultivar el gonococo. La tenosinovitis en manos, muecas o pies es ms comn en la gonorrea que las artritis por cualquier otra causa. Caracterizacin. A veces, el diagnstico no es fcil; el gonococo es difcil de cultivar; la infeccin gonorreica en los genitales femeninos no siempre es evidente. Puede haber una estrecha semejanza con el sndrome de Reiter (uretritis inespecfica, artritis y conjuntivitis) puesto que en 10% de los pacientes con gonorrea hay conjuntivitis catarral. Poliartritis inflamatoria: Artritis reumatoide (AR). Es una enfermedad de causa desconocida, se caracteriza por inflamacin proliferativa del tejido conectivo del cuerpo, sobre todo de la sinovial articular. El tejido de granulacin procedente de proliferaciones sinoviales penetra en la cavidad articular en forma de prolongaciones lingiformes denominadas pannus que destruyen el cartlago. Las articulaciones ms pequeas son las habitualmente afectadas, con frecuencia de manera simtrica.
518 Exploracin diagnstica El inicio puede ser insidioso; los primeros sntomas son rigidez o dolor con el movimiento por inflamacin de las articulaciones. Al principio, la afeccin puede ser migratoria; pero finalmente una o ms articulaciones se muestran inflamadas, dolorosas e hiperestsicas. Con frecuencia hay fiebre poco elevada. Raras veces, cuando el inicio es sbito, aparecen simultneamente dolor e inflamacin en varias articulaciones, con fiebre alta y postracin. Una articulacin interfalngica afectada puede adoptar forma de huso por el lquido dentro de la cavidad articular (fluctuante) o presentar engrasamiento de la cpsula articular (ms gruesa que el tejido normal sobre el hueso). La hiperestesia se circunscribe a la regin de la cpsula. Al principio, el dolor o el lquido limitan el movimiento articular, despus por la fibrosis o el acortamiento muscular. Al desaparecer las finas arrugas lineales normales de la epidermis la piel que cubre la articulacin se adelgaza; si se levanta un pliegue de piel se observa que es ms delgado de lo normal. La atrofia de los msculos adyacentes por falta de uso puede ser rpida y desproporcionadamente grave. Puede haber remisiones, pero la enfermedad habitualmente evoluciona en un periodo de muchos aos. Con frecuencia, las articulaciones estn contracturadas. Son frecuentes las subluxaciones; la desviacin lateral de los dedos y la subluxacin de las articulaciones metacarpofalngicas producen una desviacin cubital caracterstica. La tenosinovitis poco acentuada se manifiesta como inflamacin fluctuante en las vainas tendinosas. En 20 a 25% de los casos, aparecen ndulos reumticos subcutneos, similares a los que se observan en la fiebre reumtica. Se encuentran sobre las prominencias articulares y vainas tendinosas, son indoloros, firmes y libremente desplazables sobre el hueso. Derrame pleural o ndulos pulmonares pueden acompaar o preceder a la afeccin articular. Caracterizacin. No hay pruebas de laboratorio especficas para el diagnstico. En 80% de los casos se puede demostrar factor reumatoide en el suero, pero la reaccin es inespecfica. Con frecuencia, hay que observar la evolucin clnica durante muchos meses antes de confirmar el diagnstico. En la fiebre reumtica la artritis es migratoria, en tanto que en la AR es persistente. El sndrome de Reiter es oligoarticular y afecta principalmente articulaciones grandes, sobre todo tobillos y rodilla. Una sola articulacin inflamada inicialmente puede sugerir artritis supurativa hasta que la aspiracin de lquido articular excluya la presencia de microorganismos. Tambin se puede sospechar un episodio agudo de gota, pero el microscopio de polarizacin revela que es improbable. En la artritis reumatoide los lquidos pleural y sinovial casi siempre se caracterizan por el contenido de glucosa menor de 10 mg/ 100 mi. La artritis reumatoide frecuentemente afecta la articulacin temporomandibular y esto la distingue de la fiebre reumtica.
Poliartritis inflamatoria: Vanantes de la artritis reumatoide. Varias entidades clnicas se consideran de manera tentativa como variantes de la artritis reumatoide. El sndrome de Felty consiste en una trada de artritis reumatoide, esplenomegalia y leucopenia. La artritis reumatoide juvenil (enfermedad de Still) es una artritis reumatoide modificada por las condiciones de la infancia. Las complicaciones cardiacas son ms comunes que en los adultos; frecuentemente se observa hipertrofia de ganglios linfticos, hgado y bazo; el crecimiento del hueso se altera y produce deformidades esquelticas. En 25% de los casos de agammaglobulinemia hay artritis. En el reumatismo palindrmico hay mltiples ataques de poliartritis
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febril que duran slo dos o tres das y no dejan secuelas. El diagnstico de sndrome de Sjogren se establece si estn presentes dos elementos de una trada: queratoconjuntivitis seca, xerostoma y artritis reumatoide. La espondilitis anquilosante (enfermedad de Marie-Strmpell-Bechterew) es una artritis progresiva crnica de la columna y la pelvis que casi siempre produce anquilosis grave; en 20% de los casos se presenta artritis reumatoide concurrente en las extremidades. Algunas personas con psoriasis prolongada presentan artritis psorisica. En algunos casos la enfermedad articular es indistinguible de la artritis reumatoide; en otros hay un proceso destructivo aadido en las falanges terminales que se diagnostica en la placa radiogrfica. El sndrome de Reiter es la trada de artritis reumatoide, uretritis inespecfica y conjuntivitis.
Poliartritis crnica: Lupus eritematoso generalizado (LEG). Es una enfermedad inflamatoria crnica que afecta muchos sistemas. Se desconoce su causa. Lupus es la palabra latina que significa lobo, se aplica debido a que el eritema malar sobre las mejillas del paciente recuerda el color de la cara de un lobo. Ningn signo o sntoma es patognomnico de la enfermedad; ms bien el cuadro presenta un grupo de atributos. Los tres signos o sntomas ms comunes son sntomas constitucionales de fatiga o fiebre (80 a 90% de los casos), artritis o artralgias (90%), erupcin cutnea (50 a 60%). Sistema musculoesqueltico. Dolor en las articulaciones e inflamacin recuerdan la artritis reumatoide. Mucocutneo. La "erupcin en forma de mariposa" es un proceso eritematoso maculopapular descamativo que forma las "alas" de la mariposa en cada prominencia malar y el "tronco" del insecto corresponde al puente de la nariz; puede ser ms intenso despus de exposicin a luz solar. Adems, hay atrofia de la piel, telangiectasia y lceras en las mucosas. Rones. Nefritis aguda o sndrome nefrtico. Cardiovascular. Endocarditis, pericarditis o miocarditis en casi una tercera parte de los pacientes. Pulmonar. Pleuresa con derrame y roce por friccin o atelectasia visible en la placa radiogrfica. Sistema nervioso: trastornos de la personalidad, psicosis, convulsiones y neuropatas perifricas. Gastrointestinal. Anorexia, nusea, prdida de peso corporal. Sistema reticuloendotelial. Hipertrofia del bazo y de ganglios linfticos. Datos de laboratorio. Anemia, trombocitopenia, VSG elevada; pruebas luticas falsas positivas, anticoagulante circulante, anticuerpos antinucleares, anti-DNA, anti-Sm y complemento hemoltico disminuido en la enfermedad activa. Los criterios para clasificar el lupus eritematoso generalizado fueron revisados en 1982 [EM Tan, AS Cohn, JF Fres, et al.: The 1982 Revised Criteria for the Classification of Systemic Lupus Erythematosus, Arthritis Rheum 25:1271-1777, 1982] Vasculitis con artritis reumatoide (para clasificacin y fisiopatologa vase pg. 378). Vasos afectados. Vasos cutneos de pequeo calibre, sinovial y ndulos reumatoides. Las arteritis aparecen cuando la artritis reumatoide es grave. Tambin pueden estar afectados arteriolas de la piel, nervios perifricos y msculo.
Poliartritis inflamatoria: Artropata de la hemocromatosis. Se han publicado algunos estudios en los cuales el inicio de una aparente artritis reumatoide crnica se convirti en un trastorno del almacenamiento de fierro. Poliartritis inflamatoria: Manifestaciones artrticas de enfermedades
especificas. En muchas enfermedades especficas, con mayor frecuencia infeccio-
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sas, la inflamacin articular se asemeja transitoriamente a la fiebre reumtica o a la artritis reumatoide, pero es un episodio pasajero. Los signos de la enfermedad especfica habitualmente conducen al diagnstico, de modo que la confusin es breve.
Ocurrencia clnica, ha fiebre tifoidea ocasionalmente se complica con poliartritis o espondilitis. En las infecciones por Salmonella pocas veces se observa poliartritis transitoria. En las reacciones a frmacos y en la enfermedad del suero casi siempre hay dolor e inflamacin articular. La endocarditis bacteriana subaguda generalmente se acompaa de mialgia o poliartralgia y con menor frecuencia de poliartritis. La lipodistrofia intestinal (enfermedad de Whipple) generalmente est precedida de muchos aos de poliartritis. En raras ocasiones, la parotiditis se complica con poliartritis la cual aparece casi 6 semanas despus de la parotiditis. La pleurodinia epidmica a veces se acompaa de dolor e inflamacin en las articulaciones. La rubola (sarampin alemn) puede cursar con dolor articular leve e inflamacin. El parvovirus humano B19 produce el exantema de la infancia, quinta enfermedad, pero en adultos causa artritis breve confirmada por la elevacin de anticuerpos IgM especficos. La colitis ulcerativa ocasionalmente se acompaa de artritis y en algunos casos, una artritis monoarticular ("artritis txica") aumenta y disminuye junto con los sntomas en colon. La iletis regional raras veces induce espondilitis. El eritema multiforme casi siempre presenta artralgia y en ocasiones artritis poliarticular. En tres cuartas partes de los casos de eritema nodoso alguna articulacin est afectada. La enfermedad de Behcet ocasionalmente se complica con poliartritis. La brucelosis se puede complicar con poliartritis, espondilitis o incluso artritis supurativa. En la sfilis secundaria casi siempre se observa inflamacin transitoria de las articulaciones. La leucemia aguda puede producir artralgia. En las infecciones micticas (coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis, criptococosis, actinomicosis) con frecuencia aparece poliartritis.
Inflamatoria poliarticular: Gota tofosa. Los signos clnicos de inflamacin varan desde leves hasta moderadamente graves. Luego de aos de brotes de artritis gotosa aguda los cristales de urato de sodio se depositan en los tejidos en forma de tofos gotosos. En las articulaciones erosionan el hueso; actan como cuerpos extraos y estimulan procesos inflamatorios poco intensos que pueden expulsar tofos por la piel a travs de trayectos fistulosos. Las masas de uratos y cartlago degenerado daan la funcin de las articulaciones y con frecuencia causan inflamacin nodular asimtrica. Poliarticular no inflamatoria: Osteoartritis (enfermedad articular degenerativa o hipertrfica). Los signos clnicos de inflamacin son relativamente leves. El uso y desgaste de las articulaciones acumulados durante muchos aos de movimientos esquelticos y probablemente otros factores, causan degeneracin de los cartlagos articulares. En las ltimas etapas los extremos seos rozan directamente entre s de modo que sus superficies se desgastan y pulen. La cpsula articular est poco afectada, de modo que no se forman adherencias y aunque hay restriccin del movimiento articular no se produce anquilosis. Los bordes seos proliferan para formar espolones, picos y exostosis. Con cada ao que transcurre la enfermedad avanza; los primeros sntomas y signos se notan en la edad mediana, en algunas personas ms pronto que en otras. Las articulaciones que sostienen el peso corporal son las ms afectadas, pero el uso excesivo en ocupaciones poco habituales o defectos posturales acentan el proceso en articulaciones simples. Se nota una gran variabilidad individual en los sntomas, no relacionada con los signos objetivos de enfermedad articular. En la mayora de los pacientes las articulaciones son indoloras, pero unos pocos se
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quejan amargamente. El sntoma ms comn es dolor con el uso que desaparece con el reposo. El paciente puede notar roces durante el movimiento. Inicialmente, el arco de movimiento es normal con disminucin gradual subsecuente. Casi siempre hay aumento de volumen en las articulaciones interfalngicas terminales de los dedos de la mano, nodos de Heberden. En ocasiones, se observa derrame indoloro sobre todo en las rodillas.Formas especiales. La osteoartritis de cadera (malum coxae senilis) es la destruccin de la articulacin de la cadera, con frecuencia incapacitante. La osteoartritis de la columna (espondilosis) produce muchos picos y espolones alrededor de los cuerpos vertebrales, generalmente se acompaa de proceso degenerativo en los discos intervertebrales. Se producen rigidez y dolor variables. La osteartritis de la acromegalia se debe al crecimiento excesivo del hueso y el cartlago. En la alcaptonuria la osteoartritis (ocronosis) es consecuencia del depsito excesivo de pigmento en el cartlago articular. En la hemofilia y enfermedades similares la osteoartritis se debe al dao causado por las repetidas hemartrosis y la sinovitis crnica.
Monoarticular indolora: Artropata neurgena (articulacin de Charcot).

Cuando se pierde en una articulacin la sensibilidad al dolor o la propiocepcin queda ms expuesta a sufrir traumatismos intensos. Las lesiones repetidas causan tres etapas sucesivas de dao articular, inflamacin, proceso degenerativo articular y neoformacin de hueso en la articulacin. En cualquier etapa, el indicio diagnstico es ausencia de dolor con movimientos que ordinariamente causaran dolor si el miembro estuviera afectado con anomalas sensoriales. En la etapa inicial, la inflamacin es el nico dato anatmico. Posteriormente se aaden subluxacin e hipermovilidad de la articulacin. Por ltimo, la articulacin se presenta hipertrofiada por la formacin de osteofitos. Hay crepitacin intensa; las deformidades indoloras pueden ser extravagantes. La enfermedad habitualmente es monoarticular. La presencia de trastornos articulares con anestesia obliga a practicar pruebas de reflejos tendinosos, reaccin pupilar, sensibilidad trmica y concentracin de glucosa en sangre. Ocurrencia clnica. Tabes dorsal (la rodilla es la articulacin afectada ms comnmente; cadera, tobillo y columna vertebral baja con menor frecuencia). Diabetes sacarina (articulaciones tarsianas y metatarsianas con mayor frecuencia, tobillo ocasionalmente, rodilla raras veces). Siringomielia (generalmente articulaciones de los miembros superiores). Derrame bilateral indoloro en las rodillas: Artritis de la sfilis congnita (articulaciones de Clutton). Un nio con sfilis congnita puede presentar en la pubertad derrame bilateral indoloro en las articulaciones de la rodilla.
Derrame episdico indoloro en las rodillas: Hidrartrosis intermitente. El

paciente sufre episodios de inflamacin indolora y derrame articular en una o ambas rodillas, sin sntomas constitucionales. Estos episodios recurren despus de un cierto nmero de aos. Con frecuencia la periodicidad es notablemente regular, con una duracin promedio de 3 a 5 das e interrupciones de 7 a 11 das en promedio. Se desconoce la causa; en ocasiones el padecimiento presagia el inicio de artritis reumatoide. Neoplasias articulares. Raras veces las articulaciones son sitio de neoplasias, benignas o malignas. Inflamacin persistente indolora sin traumatismo definido habitualmente es indicacin para practicar biopsia. La presencia de derrame sanguneo articular con traumatismo tambin requiere con prontitud examen histolgico.
Nodulos indoloros cerca de las articulaciones o los tendones. Varas

enfermedades producen ndulos indoloros en las cpsulas articulares, tendones, ligamentos o en el tejido conectivo circunvecino. Los ndulos subcutneos de la fiebre reumtica pueden desplazarse libremente y aparecer especialmente sobre las prominencias seas o los tendones. Habitualmente se observan ndulos subcutneos por artritis reumatoide y lupus eritematoso generalizado sobre las prominencias seas; dichos ndulos se encuentran laxamente unidos a las cpsulas articulares; tambin se observan en el periostio o las capas ms profundas de la piel. Los tofos gotosos aunque habitualmente se acumulan en la bursas, tambin se forman en el tendn de Aquiles y el cartlago de la oreja. Los xantomas de la hipercolesterolemia esencial aparecen en los tendones de las manos, tendn de Aquiles y tendn rotuliano; su presencia es diagnstica. Los ndulos yuxtaarticulares (nodulos de Jeanselme) se presentan cerca de las articulaciones en la sfilis, frambesia y otras enfermedades treponematosas. Inflamacin fluctuante no doloroso cerca de las articulaciones y los tendones: Quistes sinoviales. Se trata de bursas o de vainas tendinosas distendidas por lquido o por quistes prominentes herniados de las cpsulas articulares por presin hidrosttica. Habitualmente son indoloros y fluctuantes. Los quistes prominentes generalmente se colapsan cuando se les aplica presin. La radiografa de estos espacios en los cuales se ha inyectado medio de contraste revela conexiones con las cavidades articulares. Los quistes sinoviales generalmente se presentan en el curso de la artritis reumatoide; a veces preceden por varios aos a los sntomas y signos ms comunes. Palmer afirma que en las manos los quistes prominentes habitualmente se presentan en la cara dorsal de las articulaciones interfalngicas proximales. Si los quistes se originan en las vainas extensoras de la articulacin de la mueca, causan inflamacin oval en el dorso de la mano. En esta regin los quistes sinoviales casi siempre se denominan gangliones. La bursa del olcranon del codo frecuentemente est distendida. La afeccin de la articulacin del hombro produce inflamacin de forma globosa. En el tobillo pueden estar afectadas las bursas retrocalcnea o retroaquiliana que deben distinguirse del edema subcutneo y del cojn adiposo que rodea las articulaciones. Los quistes prominentes de la rodilla estn bien identificados con el epnimo de quiste de Baker o quiste poplteo (pg. 599). En los quistes sinoviales el color del lquido vara desde amarillo claro con escaso nmero de clulas hasta opalescente con muchas clulas y corpsculos riciformes. Ruidos en las articulaciones. El movimiento articular puede provocar ruidos de diferentes tipos que motivan a la persona a solicitar consulta mdica. Rodillas y caderas, principalmente, pueden producir crujidos; esto habitualmente se debe a la prdida de gran parte del cartlago que permite el roce entre los extremos seos en aposicin. La crepitacin articular es un ruido de roce cuyas vibraciones tambin se pueden palpar. Se produce por el frote de superficies cartilaginosas desgastadas en las diferentes formas de artritis e indica dao significativo de la superficie cartilaginosa. Algunas personas aparentemente tienen articulaciones normales que rechinan o crujen bajo ciertas condiciones. Estos ruidos pueden reproducirse experimentalmente: cuando se aplica traccin creciente a la articulacin metacarpofalngica para producir una separacin lenta, en algunas personas se forma una burbuja de nitrgeno en el lquido
Captulo 9 / Columna vertebral y extrem idades
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sino vial de la cavidad articular. Una mayor separacin colapsa bruscamente la burbuja con produccin de ruido; el espacio articular que contiene lquido y gas se expande de manera sbita. Al suspender la traccin transcurren casi 15 minutos antes que el gas se reabsorba y la articulacin retorne a su tamao normal, momento en el cual se puede repetir el procedimiento.
Trastornos musculares . Sntoma clave: Dolor muscular. El dolor muscular se distingue del dolor articular y del neurtico por la hiperestesia moderada que se produce cuando el exSnador comprime la masa muscular entre los dedos ndice y pulgar. Con la experiencia, se puede aprender a detectar la rigidez poco habitual del msculo causada por la contraccin tnica. Los dolores muscular y articular se intensifican con el movimiento. El dolor neurtico se acompaa de hiperestesia sobre el tronco del nervio y el dolor aumenta en el territorio donde se distribuyen las ramas del nervio, pero el dolor neurtico crnico tambin estimula contracciones tnicas musculares secundarias. A continuacin se presenta una lista de algunas causas de dolor muscular.
Ocurrencia clnica. DOLOR AGUDO. Traumtico. Esguince muscular, hematoma en el msculo. Infecciones febriles agudas. Paludismo, rubola, influenza, fiebre reumtica, pleurodinia epidmica (enfermedad de Bornholm, apretn del diablo), dengue, fiebre por mordedura de rata, triquinosis. Hiponatremia. Deshidratacin, diuresis, absorcin deficiente. Mioglobinopatas. Enfermedad de McArdle (mioglobinuria paroxstica), mioglobinuria de la marcha (gangrena de la marcha). DOLOR CRNICO. Traumtico. Torcedura muscular crnico, contracciones tnicas (como la cefalea por tensin). Artritis. Artritis reumatoide, osteoartritis. Enfermedades del colgeno. Dermatomiositis, lupus eritematoso generalizado, poliarteritis nodosa. Metablica. Hipoparatiroidismo, polimialgia reumtica, candidiasis diseminada.
Mialgia con punto de disparo: Sndrome miofacial. Muchos pacientes solicitan atencin mdica por dolor crnico recurrente en el territorio donde se distribuyen uno o ms msculos. El dolor puede ser lancinante, continuo, molestia o sensacin de rigidez muscular. Con frecuencia relata que el dolor se inicia con algn traumatismo o actividad especfica. Datos fsicos. A veces los msculos afectados pueden presengtar espasticidad y otras no, pero la caracterstica distintiva es la presencia de uno o ms puntos de disparo. El examinador debe palpar cuidadosamente toda la regin ejerciendo presin firme con los pulpejos de los dedos. Casi siempre el punto de disparo se descubre a una cierta distancia del rea donde se refiere el dolor. Fishpatologa. Se piensa que en las reas de disparo el dolor de msculos y tendones bombardea continuamente el cerebro, desde ese sitio se envan impulsos a travs de las vas aferentes de la mdula espinal y como respuesta hay espasmo muscular y reduccin del flujo sanguneo; lo que a su vez, produce ms impulsos dolorosos. Caracterizacin. El diagnstico se confirma si el dolor desaparece de manera espectacular unos pocos minutos despus de inyectar en el punto de disparo primario 1 a 5 mi de solucin al 1% de lidocana o procana intramuscular con aguja corta de calibre 23 o 24.
Dolor nocturno: Dolor museuloesqueltieo por la noche. Ciertos trastornos

crnicos del sistema museuloesqueltieo manifiestan dolor con exacerbacin nocturna.
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Casi siempre, la presencia de este tipo de dolor tiene importancia diagnstica y teraputica.
Ocurrencia clnica. Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, polimialgia reumtica, enfermedad articular degenerativa (osteoartritis), periartritis del hombro, gota, sndrome del tnel carpal, enfermedad metastsica del hueso, calambres nocturnos, enfermedad vascular perifrica isqumica.
Dolores en cuello, tronco y brazos: Polimialgia reumtica (polimialgia por

arteritis, sndrome milgico de Aged, artritis senil, enfermedad anartrtica reumatoide, periartrosis humeroescapular, seudopoliartritis rizomlica). Pertenecen al principal grupo de vasculitis necrosantes segmntales y con frecuencia se acompaan de otras manifestaciones de arteritis por clulas gigantes en las arterias temporal y cartida (vase pg. 378 para la clasificacin). Edad y sexo: Habitualmente aparecen despus del sexto decenio de la vida y muestran predileccin por las mujeres. Vasos afectados. Arterias de grueso y mediano calibre. Sntomas. Dolor y rigidez matinal en los msculos de cuello, hombros, espalda y trax. Los msculos duelen espontneamente, pero raras veces estn demasiado adoloridos; la rigidez se alivia con el movimiento. Los datos de laboratorio incluyen VSG elevada y otras reacciones de fase aguda. Prueba teraputica. Administrando esferoides los sntomas se alivian con rapidez. Si hay sntomas oculares o cefalea est indicada la biopsia de arteria temporal, porque con frecuencia se confirma una relacin con arteritis por clulas gigantes. Atrofia muscular. La prdida de sustancia muscular se debe a falta de uso, dao al tejido muscular o a las motoneuronas. La atrofia se desarrolla lentamente, por lo tanto las parlisis crnicas progresivas son las causas neurgenas frecuentes. El signo fsico de atrofia es la prdida de masa muscular. Contractura muscular. La fibrosis muscular produce acortamiento permanente. Este trastorno puede ser por falta de uso del msculo, isquemia prolongada con necrosis de fibras musculares, o proceso inflamatorio como la dermatomiositis. Los signos fsicos de contractura son que el msculo se reduce a una cuerda dura, de dimetro ms pequeo de lo normal; el acortamiento muscular no permite movimientos completos de la articulacin, una condicin que debe diferenciarse de la contractura articular. Hipertrofia muscular. El incremento del volumen muscular habitualmente se debe a ejercicio y acondicionamiento. Tambin puede ocurrir en el hipotiroidismo, miotona congnita, atetosis congnita con distrofia muscular de Duchenne y miositis focal. Masas dentro del msculo. Para demostrar que una masa es intramuscular se debe desplazar libremente dentro del msculo relajado en sentido transversal al eje longitudinal del mismo; en el msculo tenso la movilidad transversa debe limitarse. Una masa puede ser resultado de la rotura de un msculo, hernia de un msculo a travs de su vaina, hemorragia intramuscular, neoplasia, o miositis osificante localizada.
Movimientos anormales del msculo. Consultar las pginas 626-630.
Capitulo 9 / Colum na vertebral y extremidades
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Miembro superior
En el examen de esta regin anatmica se incluyen las estructuras del cuello, cintura escapular, brazo, antebrazo, y mano. Si no hay alteraciones anatmicas macroscpicas ni movimientos anormales evidentes a simple vista, el mdico habitualmente comienza con un examen detallado de las manos y trabajando hacia arriba sigue una secuencia como la siguiente.
W Sntoma clave: Dolor en el brazo, antebrazo y mano. Si el sitio adolorido se localiza con precisin en una extremidad, el diagnstico es relativamente sencillo. Pero si con frecuencia el dolor es ms o menos difuso a lo largo de todo el miembro superior, puede ser til clasificar las causas desde el punto de vista anatmico.
Ocurrencia clnica. DOLOR CLARAMENTE ORCUNSCRrro. Artritis, bursitis, fractura de hueso, rotura de tendn, tenosinovitis, celulitis, desgarro muscular, neoplasia, polimialgia reumtica, embolia, claudicacin. DOLOR DIFUSO. Raqudeo. Disco intervertebral cervical herniado, fractura-luxacin, espondilitis, enfermedad de Pott, neoplasia de hueso. Mdula espinal. Siringomielia, tumor, radiculitis, meningitis raqudea. Dolor retrgrado. Por sndrome del tnel carpiano. Dolor generalizado. Por el sndrome de hombro-mano. Dolor referido. Angina de pecho (primer dermatoma sobre las caras medial del brazo y palmar del antebrazo).
Mano
La mano incluye los huesos del carpo, metacarpo, falanges y sus articulaciones, adems de los tejidos blandos que los cubren. Anomalas de tamao y desproporcin de las partes habitualmente se deben a crecimiento seo. Las posturas de la mano pueden ser por dolor, tirn muscular poco habitual o trastornos articulares. Ntese la diferencia en cuanto a los sexos: en el hombre el dedo anular es ms largo que el ndice; en tanto que en la mujer el dedo ndice habitualmente es ms largo que el anular.
Crecimiento de una mano: Hipertrofia nemicorporal y gigantismo

local. En una deformidad congnita conocida como hipertrofia hemicorporal todo un lado del cuerpo puede estar agrandado. El gigantismo local casi siempre es resultado de una fstula arteriovenosa congnita en el miembro superior. En cualquier caso, la mano est perfectamente proporcionada.
Enanismo de una mano: Atrofia unilateral. Una mano puede ser sitio de
atrofia congnita por causa desconocida.
Manos grandes: Acromegalia y gigantismo. Las manos se agrandan por

crecimiento excesivo de huesos y tejidos blandos estimulado por un exceso de hormona somatotrpica, habitualmente por adenoma eosinfilo de hipfisis anterior. Si la enfermedad ocurre antes del cierre de las epfisis, el esqueleto se agranda pero guarda perfectamente sus proporciones y la enfemedad se denomina gigantismo. Cuando el crecimiento esqueltico ocurre despus del cierre de las epfisis, el padecimiento se denomina acromegalia, en la cual manos, pies, cara, cabeza y tejidos blandos se agrandan. Los huesos de las manos estn perfectamente proporcionados, pero el crecimiento excesivo de tejido blando aumenta el dimetro de los dedos, hacindolos voluminosos mano pala o pata. Con frecuencia se observa artritis acromeglica (vase pg. 521). La radiografa de los pulpejos de los dedos y de la silla turca casi siempre presenta un aspecto caracterstico.
A. Normal
B. Aracnodactilia
C. Mongoloid e
D. Man o en tridente
Fig. 9-1. Manos congnitamente desproporcionadas. A. Se presenta el dibujo a escala de una mano natural para comparar con las anomalas. Ntese que prcticamente en las manos de todos los hombres normales el dedo anular es ms largo que el ndice; en la mayora de las mujeres el dedo ndice es ms largo, aunque hay unas cuantas excepciones. B. Aracnodactilia. Tambin conocido como dedos de araa, se observan en el sndrome de Marfan. Los dedos son notables por ser largos y delgados; las articulaciones son anormalmente hiperextensibles. C. Mongolismo o sndrome de Down. Los dedos son cortos y el dedo meique casi siempre tiene una curvatura peculiar hacia el lado radial. D. Mano en tridente. Se presenta en la acondroplasia. Los dedos son cortos y casi de igual longitud; los dedos ndice y medio estn ampliamente separados.
Manos grandes: Osteoartropata hipertrfica. Las manos crecen en todas sus dimensiones igual que en la acromegalia, pero en este padecimiento invariablemente se observan dedos en palillo de tambor y uas en pico de loro (ver pgs. 542 y 544). Alanos pequeas: Acromicria. Manos diminutas, habitualmente como consecuencia de anomalas congnitas de causa desconocida. Manos delgadas y largas: Dedos aracniformes (aracnodactilia, sndrome de Marfan). Todos los huesos largos de la mano son delgados y alargados, frecuentemente con articulaciones hiperextensibles (fig. 9-1B). Pero este padecimiento debe distinguirse de los dedos de algunas personas normales de talla elevada cuyos dedos son proporcionalmente largos. En el sndrome de Marfan las manos pueden mostrar signo del pulgar positivo (signo de Steinberg). Cuando los otros dedos se oprimen sobre el pulgar, el extremo de ste sobresale ms all del borde cubital de la mano. Otra ayuda diagnstica es el signo de la articulacin de la mueca en el cual el paciente rodea su propia mueca a nivel de la porcin proximal de la apfisis estiloides del cubito con el pulgar y el dedo meique. En personas normales los dedos escasamente se tocan, pero en la aracnodactilia pueden sobreponerse hasta 1 o 2 cm. Este signo es positivo por la combinacin de dedos largos y mueca estrecha. Ni el signo del pulgar, ni el de la mueca constituyen una prueba absoluta del sndrome de Marfan. Manos largas y delgadas: Eunucoidismo. Pueden ser similares a los dedos aracniformes del sndrome de Marfan. Manos cortas y gruesas: Cretinismo. Las manos son cortas, gruesas y regordetas. El radio puede estar acortado.
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Manos cortas gruesas: Mongolismo. Las manos son cortas y gruesas; el pulgar diverge ms de lo normal de la articulacin prxima de la mueca; el dedo meique est incurvado (fig. 9-1C). Dedos divergentes: Manos en tridente. Es una caracterstica de la acondroplasia, los dedos presentan longitud aproximadamente uniforme y se irradian a partir de la mano como los rayos de una rueda con cubo central grueso (fig. 9-ID). Alano rudimentaria: Mano torcida. Es una anomala del desarrollo, dedos normales o como tocones estn montados sobre una base de forma indeterminada (fig. 9-2A). Posicin de reposo anatmico. Cuando la mano est inflamada, sus partes conservan la posicin donde el dolor se alivia, con los dedos y el pulgar flexionados, pero el dedo ndice menos incurvado que los otros (fig. 9-2C). Mala postura: Desviacin o derivacin cubital. Es ms comn en la artritis reumatoide, las falanges se desvan hacia el lado cubital por subluxacin de las articulaciones metacarpofalngicas (fig. 9-2B). Mala postura: Mano en garra. La garra se forma por hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas y flexin de las articulaciones interfalngicas (fig. 9-2D). Esto ocurre por predominio del tirn de los msculos extensor comn y flexor de los dedos contra los msculos interseos y lumbricales debilitados o paralizados. A veces la parlisis es consecuencia de lesiones al plexo braquial o al nervio cubital, siringomielia, atrofia muscular o poliomielitis aguda. Mala postura: Mano de mono. El pulgar se mantiene en extensin porque no puede flexionarse (fig. 9-2E). Se observa en la siringomielia, atrofia muscular progresiva o la esclerosis lateral amiotrfica. Mala postura: Espasmo del carpo (mano de comadrona o de partero). La posicin caracterstica se observa en la tetania (fig. 9-2F). El pulgar se flexiona hacia la mano; la mueca y las articulaciones metacarpofalngicas tambin se flexionan en tanto que las articulaciones interfalngicas estn hiperextendidas y los dedos en aduccin en forma de cono. El espasmo es involuntario y habitualmente indoloro (vase pg. 628).
Mala postura: Mano en posicin de bendecir (mano de predicador). Los

dedos anular y meique se encuentran flexionados en tanto que los otros dedos se mueven normalmente y al extenderse generan esta postura (fig. 9-2G). Ocurre en la parlisis del nervio cubital y en la siringomielia. Mala postura: Articulacin de la mueca cada. La mano en pronacin se sostiene horizontalmente sin apoyo hacia abajo. Sin embargo, cuando hay debilidad de los extensores puede inclinarse sobre la mueca (fig. 9-2H). Las causas ms comunes son parlisis del nervio radial, poliomielitis o intoxicacin por plomo, arsnico o alcohol. Mala postura: Mano atetoide. En la atetosis, en la cual el espasmo involuntario de los msculos produce flexin de algunos dedos e hiperextensin simultnea de otros (fig. 9-2J), se observa un patrn grotesco.
Mala postura: Contractura de Dupuytren (fibrosis palmar). Este trastorno

habitualmente se inicia despus de los 40 aos de edad como un pequeo ndulo indoloro palpable en la aponeurosis palmar cerca de la base de un dedo. El ndulo
A. Mano en forma de maza
M. Articulacin de la mueca cada
I. Contractura de Dupuytren
K. Ndulos de Heberden
L. Ndulos de Haygarth
Fig. 9-2. La mayora de las deformidades adquiridas de la mano. A. Mano en forma de maza. Es una lesin congnita en la cual el desarrollo de la mano es rudimentario; el mun puede estar coronado por dedos rudimentarios o normales. B. Desviacin cubital. Tambin llamada derivacin cubital. Es una postura de la mano que se desarrolla en la artritis reumatoide y se debe principalmente a la atrofia de los msculos y sobre todo al tirn de los msculos sobre las articulaciones subluxadas. C. Posicin de reposo anatmico. Es la posicin que asume una mano normalmente desarrollada cuando hay una infeccin situada profundamente en las estructuras de la mano. Los dedos estn parcialmente flexionados, el dedo ndice menos que los otros. D. Mano en garra. Hay hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas y flexin de la articulacin interfalngica. Se produce en lesiones del plexo braquial, siringomielia, y otras lesiones de los nervios mediano y cubital. E. Mano de mono. El pulgar se mantiene en extensin debido a que no puede flexionarse. Esto ocurre en la siringomielia, esclerosis lateral amiotrfica, atrofia muscular progresiva. F. Espasmo carpal. Tambin se llama mano de partero o mano de comadrona debido a que recuerda un poco la posicin de la mano del mdico cuando efecta un examen plvico. El pulgar est flexionado sobre la palma de la mano, las articulaciones de la mueca y proximales de los dedos se encuentran flexionadas, en tanto que las articulaciones media y distal estn extendidas, con los dedos en abduccin. Todos los msculos estn rgidos. Esta postura se observa en la tetania; cuando est presente, es involuntaria y el paciente no puede alterarla. G. Mano de predicador. Esta postura es resultado de la incapacidad para extender el dedo anular y el dedo meique debido a parlisis cubital o siringomielia. Su nombre proviene del gesto eclesistico para pronunciar la bendicin. H. Articulacin de la mueca cada. Es resultado de la debilidad de los extensores de la articulacin de la mueca; la mejor manera de demostrarla es apoyando la mueca y observando la incapacidad para extender la mano contra la fuerza de gravedad. Ocurre en la parlisis del nervio radial, en el envenenamiento por plomo, arsnico, o alcohol y en la poliomielitis. I. Contractura de Dupuytren. As
Capitulo 9 / Columna vert ebral y extremidades
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pasa inadvertido para el paciente hasta que se extiende y forma una placa o banda adherida a la aponeurosis palmar que causa retraccin y hundimiento de la piel palmar. Una o ambas manos pueden estar afectadas. El dedo anular es el dedo afectado con mayor frecuencia, pero tambin se pueden incluir los otros dedos en orden decreciente de frecuencia: meique, medio, ndice y pulgar. La retraccin de la aponeurosis obliga al dedo afectado a permanecer parcialmente flexionado (fig. 921). La palpacin de la palma de la mano revela una cuerda dura sobre el tendn. La extensin pasiva del dedo eleva la cuerda, la pone en tensin y entonces puede observarse fcilmente. Si el engrosamiento y la hialinizacin de las fibras colgenas de la aponeurosis avanza se puede producir una contractura indolora del dedo que puede requerir correccin quirrgica. Algunos autores consideran esta contractura, denominada de Dupuytren por el cirujano francs Barn Guillaume Dupuytren, como prototipo de las manifestaciones de la enfermedad de Dupuytren. Manifestaciones menos comunes aparecen solas o combinadas y son fibrosis plantar (sndrome de Ledderhose), placas en los nudillos, induracin deformable del pene (enfermedad de Peyronie, pene torcido) y fibrosis de las mamas masculinas (fibrosis mama virilis). Casi 40% de los pacientes presentan afeccin cutnea; slo las personas de raza blanca son susceptibles. Los hombres sufren la afeccin con frecuencia doble en comparacin con las mujeres. Las manifestaciones son comunes en personas con cirrosis heptica alcohlica, epilepsia o diabetes sacarina; se ignora la causa de esta relacin.
Mala postura: Contractura isqumica de Volkmann (etapa tarda). Los

dedos se mantienen en flexin por acortamiento de los vientres fibrticos de los msculos flexores de los dedos en el antebrazo. Los tendones flexores se mueven libremente dentro de sus vainas, esto permite ligera extensin de los dedos al mover pasivamente los pulpejos si la mueca se mantiene en flexin. Esto la distingue de la contractura de Dupuytren y de las adherencias de los tendones flexores a sus vainas, porque en ambos casos la extensin est totalmente impedida. En la contractura de Volkmann la fibrosis del msculo es el resultado final de una necrosis isqumica por oclusin de las arterias a causa de 1) aparato de yeso apretado cerca del codo, 2) vendaje o torniquete apretados en la parte superior del brazo, 3) lesin arterial por
llamada por el cirujano cuyo nombre siempre se pronuncia en idioma francs; consiste en un proceso fibrtico crnico de la aponeurosis palmar en una o ambas manos, que produce contractura que afecta el dedo anular y a veces el dedo meique. El proceso se observa y se percibe como una cuerda tensa en la palma de la mano. Casi siempre es hereditaria. Se puede acompaar con un proceso similar en la planta de los pies y un proceso fibrtico en los cuerpos cavernosos del pene y en este caso se le conoce con el nombre de enfermedad de Peyronie. J. Mano atetoide. La mano asume una posicin involuntaria con algunos de los dedos flexionados y otros extendidos; estos cambios son rpidos y la figura slo muestra uno de tantos cambios. K. Nodos de Heberden. Hay crecimientos seos irregulares en las articulaciones interfalngicas distales de los dedos ndice, medio y anular; son de mayor tamao en la mano dominante. Son hereditarios especialmente en las mujeres, pero tambin pueden aparecer en una sola articulacin por traumatismo repetido como en el dedo de beisbolista. Se le considera como una forma de osteoariritis. L. Nodos de Haygarth. En la artritis reumatoide se pueden observar crecimientos fusiformes de las articulaciones interfalngicas medias.
A. Atrofia de los interseos
B. Atrofia tenar
C. Atrofia hipotenar
Fig. 9-3. Atrofia de los msculos intrnsecos de la mano. das por el punteado.
Las regiones de atrofia estn indica-
fractura supracondlea del hmero, 4) embolia arterial, o 5) espasmo arterial intenso por inyeccin en la luz arterial. Etapa isqumica: el diagnstico temprano de esta etapa puede evitar las secuelas de la contractura. El inicio de la isquemia se reconoce por: dolor, tumefaccin, palidez, ausencia de pulso y parlisis. La extensin pasiva de los dedos produce dolor en el antebrazo. Los dedos pueden estar cianticos y con frecuencia edematosos. Habitualmente el pulso radial es impalpable. La piel sobre las manos est fra.
Dorso de la mano
Atrofia de los msculos interseos. La atrofia de los interseos se nota
por el hundimiento del tejido blando entre los tendones extensores del dorso (fig. 93A). Esto se puede observar y palpar. Inflamacin indolora del dorso. La causa ms comn de edema en el dorso de la mano es infeccin en la aponeurosis palmar; puesto que los tejidos son ms laxos en el dorso de la mano la linfa se acumula all procedente de la regin palmar ms densa. Tambin puede ocurrir edema unilateral por oclusin del drenaje linftico o venoso del brazo. A veces aparece edema bilateral por insuficiencia cardiaca congestiva o por obstruccin de la vena cava superior.
Inflamacin doloroso del dorso de la mano: Absceso dorsal. Hay edema,

hiperestesia localizada, induracin y a veces enrojecimiento sobre el dorso. No siempre se observa fluctuacin.
Palma de la mano
Palmas amarillas: Carotenoderma. Es el color amarillo de la piel por el caroteno. El pigmento se concentra en el estrato crneo que es ms grueso en la palma de la mano y planta del pie. El pigmento se excreta con el sebo; las glndulas sebceas son ms grandes en la frente y en los pliegues nasolabiales; por esta razn con frecuencia estas regiones se tien por la secrecin excesiva de pigmento. El color amarillo se distingue del causado por pigmentos biliares en los tejidos porque se distribuye de manera uniforme, incluyendo a la esclertica y la piel delgada. La excrecin excesiva de caroteno tambin se presenta en personas normales por ingestin crnica de
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grandes cantidades de zanahorias, calabazas, naranjas, duraznos, chabacanos y vegetales de hojas. En el hgado el caroteno se convierte en vitamina A con ayuda de la hormona tiroidea, por lo tanto el carotenoderma tambin ocurre en enfermedades hepticas y en el mixedema. Palmas granulares: Hiperqueratosis. Cuando se palpan las palmas de las manos con los pulpejos de los dedos, llama la atencin la presencia de excrecencias granulares burdas en la capa crnea. Quiz la causa ms comn de hiperqueratosis en las palmas de las manos es el envenenamiento crnico por arsnico. Estrechar las manos del paciente puede suministrar el primer indicio de la presencia de arsnico. Una causa rara es la enfermedad autosmica dominante, hiperqueratosis (tilosis) palmar y plantar. Atrofia tenar. Los vientres de los msculos oponente del pulgar, abductor corto y flexor corto del pulgar constituyen la eminencia tenar. A veces esta eminencia se reduce de tamao por atrofia general de los msculos intrnsecos de la mano (fig. 9-3). Atrofia localizada sugiere lesin del nervio mediano. Atrofia hipotenar. La eminencia hipotenar est formada por los vientres de los msculos abductor, flexor y oponente del quinto dedo y del palmar corto. La masa muscular se reduce en la atrofia generalizada de los msculos intrnsecos de la mano (fig. 9-3C). Atrofia selectiva sugiere dao al nervio cubital. Engrosamiento circunscrito de la aponeurosis palmar: Contractura de Dupuytren. Un dato temprano, que precede a la contractura, es la palpacin de una cuerda gruesa nodular e indolora o de un surco en la aponeurosis palmar que va desde la mueca hasta la base de los dedos anular o meique. Cuando los dedos afectados se extienden, se forma un hoyuelo en la piel de la palma que cubre el tendn flexor (para detalles vase pg. 527). Inflamacin palmar doloroso: Infeccin del espacio interdigital. Al principio hay fiebre y malestar. En la mano, se percibe dolor difuso con edema dorsal. Cuando la infeccin se localiza, los dos dedos afectados se encuentran separados por la inflamacin situada a nivel de su base. La piel que cubre el espacio interdigital, est enrojecida por delante y por detrs. El dolor mximo se localiza sobre la superficie palmar cerca de la base del dedo afectado (fig. 9-4A). Inflamacin palmar doloroso: Infeccin del espacio tenar. La eminencia tenar afectada se inflama en comparacin con la eminencia tenar del lado opuesto. A veces la falange distal del pulgar se encuentra flexionada y el paciente no resiste extenderla, contrario a lo que se observa en la tenosinovitis del flexor largo del pulgar. Inflamacin palmar doloroso: Absceso profundo palmar. Adems del edema dorsal grave, la concavidad de la palma est obliterada e incluso elevada; el rea prominente es dolorosa.
Inflamacin palmar dolorosa: Absceso de la bursa cubital. Hay edema

dorsal y sensacin de plenitud sobre el lado cubital de la palma (fig. 9-4A). El punto de dolor mximo se sita a la mitad de la distancia entre el hueso semilunar y la quinta articulacin metacarpofalngica.
Fig. 9-4. Inflamacin de la mano. A. Bursas palmares. La ubicacin de las bursas est indicada por el punteado. Ntense las vainas tendinosas que terminan proximalmente cerca del pliegue palmar; hay una conexin entre las bursas radial y cubital. La bursa radial es continua desde el pulgar hasta la regin de la eminencia tenar. Los espacios interdigitales estn indicados como sitios potenciales de absceso. B. Fractura de un hueso metacarpiano. El diagrama muestra el desplazamiento de los fragmentos hacia la palma de la mano donde se puede notar una prominencia anormal.
Inflamacin palmar doloroso: Absceso de la bursa radial. La falange tenar distal se encuentra rgidamente flexionada. Hay dolor e inflamacin sobre la vaina del flexor largo del pulgar (fig. 9-4A). Inflamacin doloroso palmar y digital: Tenosinovitis supurativa aguda. Se inicia con dolor pulstil en un dedo que avanza hacia la palma de la mano. Aparece edema dorsal. Todo el dedo est inflamado. El dedo afectado se mantiene en posicin de reposo, ligeramente flexionado; el paciente no puede mover el dedo. Incluso la extensin pasiva cuidadosa de los dedos adyacentes causa dolor, de modo que no se debe intentar explorar el dedo afectado. Para encontrar el punto de mximo dolor, indicar al paciente que apoye la mano en posicin supina sobre la mesa. El dolor se puede explorar palpando delicadamente con el extremo romo de un aplicador o de un depresor lingual. Si el punto se localiza en el extremo proximal de la vaina tendinosa de los dedos ndice, medio o anular, sin duda estn afectadas estas vainas. Si no se localiza, la vaina puede estar rota.
Inflamacin palmar doloroso: Fractura de hueso metacarpiano. En una

fractura completa, los fragmentos del hueso metacarpiano se doblan hacia la palma de la mano y forman una prominencia dolorosa (fig. 9-4B). La prominencia puede quedar oculta por la inflamacin del tejido blando, pero la palpacin del dorso causa dolor localizado en el extremo del fragmento. En la fractura espiral de un metacarpiano el nudillo correspondiente desaparece al empuar la mano. La fractura de Bennett es una rotura oblicua que atravisa la base del primer metacarpiano frecuentemente con subluxacin de la articulacin. El pulgar est semiflexionado y no puede oponerse a los dedos anular o meique. El puo no puede cerrarse.
Dedos de la mano
Al estudiar la mano se incluyeron algunas anomalas de los dedos; aqu se analizan trastornos ms localizados.
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Malformaciones: Polidactlia (dedos supernumerarios). Puede ser congnita, familiar o relacionada con ciertos sndromes. En el sndrome de Lawrence-Moon-Biedl la polidactilia se acompaa de obesidad juvenil, degeneracin retiniana, hipoplasia genital y retraso mental; casi 80% de los casos de este sndrome son familiares. Malformaciones: Sindactilia (dedos palmpedos). Es una deformidad congnita o hereditaria. El espacio interdigital puede estar formado slo por el tejido blando entre los dedos o cubrir huesos fusionados. Las cicatrices por quemaduras a veces forman un espacio palmpedo adquirido. EXPLORACIN FUNCIONAL DE LOS DEDOS. LOS dedos se denominan pulgar, ndice, medio, anular y meique. Las articulaciones falngicas se denominan distal, media y proximal; las primeras dos son interfalngicas, la tercera es metacarpofalngica. Las caras de los dedos de la mano son dorsal y palmar, esta ltima situada sobre la misma palma de la mano. La evaluacin funcional de las articulaciones se ilustra en la figura 9-5. Los lmites normales de movimiento se indican por zonas con bordes indefinidos para subrayar variaciones individuales y cambios por envejecimiento. La exploracin de los msculos se describe en la pgina 626. Ndulos indoloros sobre las articulaciones distales de los dedos: Nodulos de Heberden. Se observa inflamacin de las articulaciones distales de los dedos de la mano, excepto el pulgar, causada por nodulos duros de 2 a 3 mm de dimetro, a uno o ambos lados de la lnea mediodorsal (fig. 9-2K). Los ndulos son indoloros y no hay limitacin de movimientos. Son ms pronunciados en la mano dominante. Cuando aparecen en mujeres menopusicas comnmente afectan varias articulaciones. Esta enfermedad habitualmente es hereditaria en mujeres. El proceso es una osteoartritis localizada; su aparicin no es presagio de distribucin generalizada. En hombres casi siempre slo afecta una articulacin y es resultado de un traumatismo. Un buen ejemplo de afeccin traumtica es el dedo de beisbolista cuando la articulacin fue lesionada por un golpe sobre el extremo del dedo. Inflamacin fusiforme poliarticular: Artritis reumatoide (nodos de Haygarth). Habitualmente las articulaciones media y proximal de los dedos de la mano estn afectadas (fig. 9-2L). El perfil de la articulacin es fusiforme, en contraste con los ndulos de Heberden. Es la lesin clsica de la artritis reumatoide en la cual el proceso inflamatorio primario afecta al tejido sinovial. Dolor e hiperestesia varan mucho, segn la actividad en la regin inflamada. La sinovial est engrosada; casi siempre el lquido de la cavidad contribuye a incrementar el dimetro del dedo. Durante un episodio agudo la piel que cubre la regin puede estar caliente y enrojecida, en una etapa ms crnica la piel se muestra adelgazada y brillosa con ausencia de los pliegues epidrmicos lineales normales. En las articulaciones es comn la limitacin del movimiento que vara de ligera a grave, pero en la artritis reumatoide es poco comn la anquilosis sea. Inflamacin fusiforme monoarticular: Dactiliitis tuberculosa. Habitualmente slo una articulacin interfalngica est afectada, pero no es rara la enfermedad poliarticular. La inflamacin fusiforme envuelve la articulacin y causa dolor,
534 Exploracin diagnstica hiperestesia y vasodilatacin cutnea gradualmente crecientes. El padecimiento puede progresar y formar un absceso. Inflamacin crnica rebelde en una sola articulacin sugiere infeccin tuberculosa ms bien que artritis reumatoide. Inflamacin fusiforme monoarticular: Dactilitis sifiltica. El aspecto de la articulacin recuerda la infeccin tuberculosa; pero con frecuencia se distingue por ser completamente indolora. Con el tiempo pueden formarse senos fistulosos en el sitio inflamado. Inflamacin fusiforme monoarticular: Esguince de una articulacin interfalngica. La inflamacin fusiforme dolorosa articular puede persistir varios meses. En la mayor parte de los casos hay antecedente de traumatismo. Inflamacin localizada sobre una articulacin: Ganglin de un dedo. Un ganglin es un quiste producido por degeneracin mixomatosa de una cpsula articular. En los dedos de la mano habitualmente se presenta en la cara palmar, raras veces sobre el dorso. Aparece un ndulo tenso y pequeo sobre una articulacin interfalngica; casi siempre se le considera errneamente un hueso sesamoideo. La tensin puede ser tan intensa que se siente como un hueso duro; en general no hay fluctuacin. Aplicando presin se puede producir dolor leve. Con frecuencia hay una ligera movilidad transversal. Los gangliones grandes son translcidos. La radiografa puede excluir hueso sesamoideo por la ausencia de calcificacin. Deformidad en flexin de la articulacin distal de un dedo de la mano: Dedo amartillado. La falange terminal del dedo est permanentemente flexionada a nivel de la articulacin distal; no puede extenderse de manera voluntaria (fig. 9-6A). Esto se debe a rotura del tendn extensor que se inserta en la falange terminal o a fractura de la falange distal. Deformidad en flexin de la articulacin media de un dedo de la mano: Dedo de mecangrafa (rotura en ojal). El dedo est permanentemente flexionado a nivel de la articulacin media y carece de extensin voluntaria (fig. 9-6B). Se debe a la rotura del tendn extensor que se inserta sobre la falange media. La flexin adicional de la articulacin media puede producir un chasquido palpable o audible, que es diagnstico, conforme la corredera lateral del tendn extensor distal diverge y se desliza lateralmente sobre la cabeza del dedo proximal, de all la rotura en ojal. Deformidad en flexin del pulgar: Mano en posicin de saludar. Es la posicin aproximada de la mano en el saludo militar del ejrcito estadounidense (fig. 9-6C). El pulgar est claramente flexionado sobre la palma y no puede extenderse a voluntad por la rotura del tendn extensor largo del pulgar. Con frecuencia el tendn corre a travs de los fragmentos movibles de una fractura de Colles; la rotura puede ocurrir 3 semanas a 4 meses despus que la fractura consolida. Chasquido doloroso al extender el dedo: Disparo del dedo. Habitualmente estn afectados los dedos medio o anular (fig. 9-6D). La flexin del dedo es normal, pero al tratar de extenderlo se produce un chasquido doloroso que a veces el paciente refiere al dorso de la mano. Por alguna causa desconocida, se forma un engrasamiento nodular en el tendn del flexor largo en un sitio opuesto a la cabeza del metacarpiano. En la posicin de extensin el ndulo se sita dentro de la vaina tendinosa; durante la flexin los potentes msculos flexores lo arrastran sin dolor ni chasquido hacia fuera del extremo proximal de la vaina, pero durante la extensin la abertura de la vaina
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B. Dedo de mecangrafa
D. Dedo engatillado
E. Modelo de contractura en flexin
Fig. 9-6. Deformidades en flexin adquiridas de los dedos. A. Dedo amartillado. Rotura del tendn extensor sobre su insercin a nivel de la falange terminal causa una deformidad permanente en flexin en la articulacin interfalngica distal. B. Dedo de mecangrafa. Hay flexin permanente de la articulacin interfalngica proximal por rotura del tendn extensor en su insercin sobre la falange media, lo que confiere una posicin similar a la que se adquiere al escribir a mquina. C. Mano para saludo. Esta postura es resultado de la rotura del extensor largo del pulgar, de modo que el pulgar se mantiene en flexin permanente en la palma de la mano. D. Dedo engatillado. Los dedos medio o anular pueden efectuar la flexin sin dolor pero cuando intentan la extensin est transitoriamente imposibilitada; finalmente, se logra la extensin con un chasquido doloroso. E. Diagnstico de las contracturas en flexin de la mano. Pueden aparecer contracturas por atrofia muscular o adherencias en la vaina tendinosa. Cuando se trata de adherencias en la vaina, el movimiento pasivo del tendn es nulo. Si el padecimiento se debe a acortamiento muscular siempre hay un juego suficiente de modo que se puede demostrar un ligero movimiento del tendn a travs de la vaina.
constreida resiste momentneamente el tirn de los msculos extensores, ms dbiles, que intentan reintroducir el ndulo. Sbitamente el ndulo logra entrar a la vaina con una sacudida dolorosa.
Contractura de un tendn flexor: Adherencias tendinosas o acortamiento

del tendn. Las adherencias entre un tendn y su vaina se deben a tenosinovitis supurativa o contractura de Dupuytren. En la contractura isqumica de Volkmann se observa acortamiento fibrtico del tendn sin adherencias sinoviales. Los dos mecanismos pueden diferenciarse con la articulacin de la mueca en flexin. Coger la punta del dedo flexionado y tirar de la misma para extender el dedo. La relajacin causada por la flexin de la mueca permite que el tendn acortado se extienda parcialmente; las adherencias a la vaina o a la aponeurosis palmar impiden la extensin total (fig. 9-6E).
Deformidad en flexin por rigidez de la piel: Esclerodactilia. En el tipo

acrosclertico de la esclerodermia la piel y los tejidos subyacentes pueden contraerse y presentar fibrosis de tal magnitud que es necesario diferenciar este padecimiento de contractura muscular o de artritis reumatoide. La rgida envoltura inhibe los movi-
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mientes de los dedos, pero no hay anquilosis ni inflamacin articular. Generalmente todos los dedos estn afectados. Puede acompaarse de fenmeno de Raynaud; con frecuencia se observa calcinosis de la piel. Habitualmente, hay otras partes del cuerpo afectadas por la esclerodermia con engrasamiento, rigidez, hiperpigmentacin y limitacin de movimiento. A veces, la abertura de la boca y los movimientos respiratorios estn limitados. Infeccin de los dedos: Paroniquia. La piel sobre el lecho de la ua y los pliegues ungueales laterales estn inflamados, enrojecidos, adoloridos e hiperestsicos (fig. 9-7A). Cuando hay pus sobre la ua la ms leve palpacin de la regin inflamada provoca dolor exquisito. El dolor causado por aplicar presin sobre la ua indica absceso subungueal entre la placa ungueal y el periostio. Infeccin de los dedos: Absceso en el espacio apical. Luego de una herida punzante debajo de la ua, el cuarto distal del lecho ungueal generalmente se muestra muy adolorido sin gran inflamacin (fig. 9-7B). A travs de la placa ungueal se observa el lecho enrojecido de la ua. El dolor mximo es proximal al borde libre de la placa ungueal, contrario al panadizo que produce dolor en el extremo del dedo. El ganglio linftico epitroclear puede estar inflamado y adolorido. Si el absceso se rompe drena a nivel del borde libre de la placa ungueal.
Infeccin del dedo: Absceso del espacio terminal del pulpejo (panadizo). La inflamacin del pulpejo del dedo queda confinada por una aponeurosis apretada y unida al periostio (fig. 9-7C). Inflamacin del pulpejo del dedo y dolor sordo anuncian el inicio del proceso. El dolor gradualmente se incrementa y se convierte en dolor pulstil. La hiperestesia es intensa. Induracin del pulpejo y prdida de la flexibilidad indican la presencia de pus. El aumento de la presin dentro del espacio confinado puede provocar la rotura del absceso a travs de la superficie palmar del pulpejo del dedo, o en ocasiones produce osteomielitis.
Infeccin del dedo: Absceso del espacio medio palmar del pulpejo. El
dedo se mantiene en flexin parcial para reducir el dolor. Sobre la cara palmar del dedo entre las articulaciones distal y media aparece una inflamacin dolorosa (fig. 97D). Los sntomas recuerdan los de un panadizo. Puede desarrollarse una osteomielitis o el absceso estalla despus de excavar bajo el pliegue del flexor distal.
Infeccin del dedo: Absceso del espacio proximal palmar del pulpejo.
Se forma un absceso sobre la cara palmar entre las articulaciones media y proximal (fig. 9-7D). Los sntomas y signos son similares a los observados en el espacio medio, excepto que la infeccin excava proximalmente para invadir el espacio interdigital. Ulcera digital especfica: Paroniquia crnica. Ulceracin crnica del lecho ungueal y de los pliegues laterales que se presenta en quienes laboran en ocupaciones que requieren inmersin frecuente de las manos en agua o aceite contaminados. Las lceras son indoloras; raras veces se forman abscesos. Ulcera digital especfica: Verruga necrgena (verruga del patlogo, verruga del carnicero). Sobre la piel aparece una placa de color rojo azulado que evoluciona hasta convertirse en una verruga papilomatosa; puede exudar pus procedente de los tejidos. La lesin se produce por inoculacin con Mycobacterium tuberculosis. El patlogo generalmente se infecta al practicar una autopsia; los carniceros y quienes
D. Absceso de los espacios palmares
Fig. 9-7. Localizacin comn de los abscesos en los dedos. A. Paroniquia. Con frecuencia se forma absceso en el pliegue ungueal. Con frecuencia los abscesos se forman en el pliegue ungueal o en el manto de la misma. El tejido blando se encuentra inflamado, enrojecido y muy doloroso. B. Absceso de los espacios apicales. El espacio apical est localizado en el lecho ungueal cerca del borde libre de la placa de la ua. C. Absceso del espacio terminal del pulpejo (feln). El pus se acumula en el tejido fibroso tenso compartimentalizado que se adhiere al periostio. La regin punteada en la superficie palmar representa el sitio de rotura a travs de la piel. D. Absceso de los espacios palmares. La regin punteada corresponde a los sitios de los abscesos; las flechas apuntan la direccin de los trayectos para alcanzar el pliegue flexor del dedo. Los puntos hacia donde se dirigen las flechas son los sitios por donde el absceso drena a travs de la piel.
trabajan en empacadoras de carne cuando manejan carne infectada. Habitualmente las lesiones son indoloras y no hay sntomas constitucionales, pero los trabajadores de las empacadoras pueden presentar lceras necrosadas sobre los dedos, linfadenopata epitroclear y axilar, derrame pleural y fiebre alta por infeccin con alguna cepa bovina del bacilo de la tuberculosis. Ulcera digital especfica: Tularemia (fiebre de los conejos). El cazador que despelleja conejos habitualmente experimenta prdromos cuando se pincha un dedo con algn fragmento de hueso. La herida presenta una ulcera de apariencia ms bien benigna, con eritema a su alrededor pero poco dolor. Se desarrollan bubones satlite que pueden supurar. Con frecuencia hay malestar y fiebre. El microorganismo causal es la Pasteurella tularensis que produce una enfermedad mortal en los conejos y otros animales lepridos. Los humanos pueden infectarse por contacto directo de las manos, como ocurre con los cazadores o los carniceros. La enfermedad tambin puede transmitirse por la mordedura de una garrapata de madera, Dermacentor andersoni. Ulcera digital especfica: Chancro. Es una lesin sifiltica extragenital primaria. Se observa una lcera prominente e indolora sobre el dedo. La induracin subyacente tiene una forma discoide tpica, puede levantarse como una pequea moneda. A continuacin, aparece inflamacin indolora no supurativa de los ganglios linfticos regionales. La lesin se puede encontrar en mdicos, dentistas y comadronas que la
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contraen al examinar pacientes. El examen de las lceras de la piel debe efectuarse con las manos enguantadas. Ulcera digital especfica: Erisipeloide. Una infeccin dermatolgica localizada en los dedos de la mano, produce un rea de piel inflamada, ligeramente dolorosa, violcea, definida por bordes precisos, rara vez se extiende ms arriba de la mueca. La inflamacin se resuelve en unos pocos das y deja una regin cutnea pigmentada. La causa probable de esta enfermedad es el Erysipelothrix rhusiopathiae contrado durante el manejo de mamferos y peces infectados.
Ndulos en el espacio interdigital: Seno pilonidal de Barben Hebras

cortas de cabello pueden penetrar en la piel del espacio interdigital y producir inflamacin. Se puede percibir uno o ms ndulos en la piel blanda; a veces drenan a travs de trayectos fistulosos que se observan como puntos negros entre los dedos. Fractura y luxacin de los dedos. Las falanges son subcutneas, de modo que fracturas y luxaciones no ofrecen dificultad particular para el diagnstico. Los signos fsicos de dolor y deformidad son suficientes para indicar la lesin a cualquiera con un mnimo conocimiento de anatoma. Trastornos circulatorios en los dedos. Estos se analizan en el inciso acerca del examen del sistema cardiovascular (ver pgs. 408-26).
Uas de los dedos de la mano

El clnico experimentado siempre examina las uas de los dedos de la mano. Con excepcin del ojo no hay otra regin en el cuerpo, de tamao comparable, en la cual se puedan observar tantos signos fsicos de enfermedad general. Las uas continan creciendo durante toda la vida a una velocidad cuantificable, suministran un registro crneo de trastornos nutricionales breves o prolongados. Tambin sirven como ventanas a travs de las cuales se pueden observar cambios en los capilares relacionados con enfermedades constitucionales. La placa de la ua es un rectngulo crneo, semitransparente, convexo en ambas direcciones con radio de contractura ms pequeo en sentido transversal que en el longitudinal (fig. 9-8). La placa de la ua descansa sobre el lecho ungueal al cual se adhiere; ste es una capa de piel modificada sobre la cara dorsal de la falange terminal. El lecho est surcado por pequeas crestas longitudinales que contienen una rica red de capilares observable a travs de la placa ungueal como una superficie de color rosado. Regularmente el tercio proximal del lecho de la ua est compuesto de clulas parcialmente comineadas que contienen grnulos de queratohialina; esta capa especializada es la matriz donde la ua se sintetiza y se aade a la placa ungueal a la que empuja distalmente. La matriz se puede ver a travs de la placa ungueal como una lnula de color blanco. La parte proximal de la placa ungueal, enterrada en la bolsa drmica, es la raz; la parte distal que no se adhiere al lecho es el borde libre; el cuerpo es la porcin intermedia. El labio de la bolsa drmica se denomina manto; termina en un borde agudo comineado, la cutcula. Los lados de la placa ungueal estn enterrados en los pliegues cutneos laterales de la ua y la cutcula. Durante toda la vida, la placa ungueal crece continuamente alargndose a partir de la raz. El tiempo promedio para el crecimiento de una nueva ua es de casi 6 meses;
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crece ms rpido en el joven que en el anciano. La mayor parte de los cambios en las uas de los dedos de la mano tienen cambios parecidos en las uas de los pies, pero en estas ltimas los signos no son tan evidentes. Ausencia de uas. A veces las uas no se desarrollan debido a una anomala congnita; este defecto puede acompaarse de ictiosis. Una ua traumatizada puede desprenderse y el dao a la matriz impide que la ua vuelva a crecer.
Uas cortas irregulares: Uas mordisqueadas. A veces, la placa ungueal

carece de borde libre por el hbito nervioso de morderse las uas (fig. 9-9A). Es un indicio revelador del estado emocional de la persona.
Placa ungueal cuadrilonga: Acromegalia y cretinismo. Un crecimiento

desproporcionado puede producir una placa ungueal ms ancha que larga.
Placa ungueal estrecha y alargada: Eunucoidismo e hipopituitarismo.

Las uas son ms largas y estrechas de lo habitual; pueden simular las uas del sndrome de Marfan.
Placa ungueal quebradiza: Onicorrexia. Los bordes cortados de las diferentes

capas de queratina pueden ser laminares y presentar un aspecto de peldaos. Dichos bordes pueden estar rados y desgastados (fig. 9-9B). Muchas veces no hay causa evidente; el padecimiento puede acompaarse de malnutricin, deficiencia de hierro, tirotoxicosis o deficiencia de calcio.
Placa ungueal frgil: Radiacin con rayos X. A veces, los bordes estn
deshilachados y el crecimiento de las uas se detiene. Con frecuencia estn reblandecidas (fig. 9-9D). V Signo clave: Dedos en palillo de tambor. Esta condicin intriga a los mdicos desde la poca de Hipcrates porque no se conoce su causa y por su relacin con muchas enfermedades constitucionales graves. Desde entonces han fracasado los esfuerzos para descubrir su mecanismo; una conocida hiptesis lo adjudica a hipoxia, pero no explica su presencia en muchas entidades clnicas.
Placa ungueal convexa: Uas de los dedos en palillo de tambor, sin

periostitis (uas en vidrio de reloj, uas hipocrticas, uas en pico de loro, uas en cabeza de serpiente, dedos en palillo de tambor). Habitualmente la afeccin es indolora y bilateral; puede aparecer en una mano como consecuencia de aneurisma artico
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o fstula arteriovenosa en la arteria subclavia, pero es raro . Los dedos pulgar e ndice generalmente son los primeros afectados, posteriormente los otros dedos de la mano y los dedos del pie. La deformidad en palillo de tambor es reversible cuando se suprime la causa. Slo hay dos signos diagnsticos, uas flotantes y alteracin del ngulo entre la ua y la falange; estos signos persisten durante todas las etapas del trastorno. Ambos son consecuencia de la proliferacin de tejido entre la placa ungueal y el hueso. La ua flotante puede comprobarse presionando el manto con la punta de un dedo y observar la raz de la placa para detectar flexibilidad y elasticidad (fig. 9-9E). Al ejercer presin la placa se hunde hacia el hueso; al retirar la presin la placa retorna alejndose del hueso. El examinador puede simular exactamente la misma sensacin con su propia ua. Oprimir el lecho de la ua del dedo medio izquierdo con el dedo ndice derecho; el examinador observar que la ua se apoya ajustadamente contra el hueso; no hay movimiento alguno. A continuacin, el examinador debe oponer el pulgar izquierdo contra el borde libre de la ua que acaba de explorar y presionar el borde duro en una direccin como para acentuar la leve convexidad natural de la placa. Mientras la ua se encuentra bajo tensin, explorar el lecho ungueal otra vez con el dedo ndice derecho; se puede observar que la raz de la placa est separada del hueso por la tensin que se ejerce, se hunde con la presin y regresa a su posicin cuando se retira la presin. Obliteracin del ngulo entre la ua y la falange. Este ngulo se observa por inspeccin del perfil terminal del dedo. Normalmente, el ngulo entre la ua y la porcin proximal del dedo es de 160 o menos (fig. 9-11); es fcil estimar un cambio de esta dimensin, la ua forma un ngulo de 20 o ms con la lnea proyectada a partir del dedo. Cuando hay dedo en palillo de tambor, la proliferacin debajo de la ua disminuye este ngulo de 20 (con el otro mtodo de medicin aumenta el ngulo de 160) (fig. 9-11); el ngulo puede quedar totalmente cerrado de modo que dedo y ua se sitan en una lnea recta (ngulo de 0 o de 180). En una etapa ms avanzada se puede formar un ngulo mayor de 180. Antes que la lesin progrese tanto el perfil muestra el contorno de la raz de la ua en el manto. Muchos mdicos no se percatan de la rapidez de esta reaccin proliferativa. Los autores han notado ua flotante y el cambio del ngulo normal 10 das despus de una tonsilectoma que produjo absceso pulmonar. Despus que estn presentes los dos signos principales aparece la convexidad de la ua que no es una caracterstica necesaria de los dedos en palillo de tambor porque tambin se observa en otros padecimientos; los dedos hipocrticos tambin aparecen sin incurvamiento de la ua. En el hipocratismo, luego de casi un mes de la aparicin de ua flotante y la alteracin del ngulo ungueal, se observa una cresta transversal en la ua debajo del manto ungueal. Esta cresta marca el cambio de la curva distal normal al nuevo radio de curvatura menor de la ua proximal. Ocasionalmente hay oportunidad de seguir la evolucin de un paciente con endocarditis bacteriana subaguda. Cuando se le observa por primera vez despus de tres meses de evolucin, la cresta de transicin ya es visible (fig. 9-11).
Fig. 9-9. Diagnstico de las lesiones de la ua de los dedos de la mano I. Muchas, pero no todas las lesiones de la ua se muestran aqu para simplificar el diagnstico. De vez en cuando se describen algunas otras lesiones. En muchos casos, antes de emplear esta carta, es necesario saber si la lesin se encuentra en la placa o en el lecho ungueal. Habitualmente la distincin se puede establecer notando si alguna coloracin anormal cambia cuando se ejerce presin sobre la placa de la ua.
Luego del tratamiento satisfactorio de la infeccin aparece una segunda cresta que marca la transicin entre la curvatura distal anormal y el perfil proximal normal. En casos con ms de seis meses de antigedad se forma toda una ua con perfil convexo anormal; esta condicin se puede describir mejor con el trmino ua en vidrio de reloj. En otros padecimientos todava ms antiguos, cuando el tejido blando y la falange terminal se han endurecido y la convexidad de la ua es extrema con dedos bulbosos, los trminos ms apropiados son dedos en palillo de tambor, pico de loro, o cabeza de serpiente. En el sentido literal, el trmino hipocratismo de los dedos debe reservarse para la etapa tarda; infortunadamente se aplica este trmino al proceso general en todas sus etapas desde el primer signo de ua flotante. Caracterizacin. Las uas flotantes y la alteracin del ngulo falange-ungueal caracterizan al hipocratismo y lo distinguen de todos los dems padecimientos como convexidad de las uas en ciertas ocupaciones, formas hereditarias, ndulos de Heberden, mano del acromeglico, paroniquia crnica y artritis reumatoide. Las pa-
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ALTERACIONES DE COLOR EN EL LECHO UNGUEAL
Lneas arqueadas plidas,
cas radiogrficas no ayudan, salvo en la ltima etapa cuando ocurre deshilachamiento del extremo distal de las falanges.
Ocurrencia clnica. La causa ms comn son enfermedades pulmonares, como bronquiectasias, absceso pulmonar, tuberculosis pulmonar con cavernas, enfisema pulmonar y neoplasia pulmonar incluyendo carcinoma y linfoma. Ocupan el segundo lugar las enfermedades cardiovasculares, como cardiopata ciantica congnita, endocarditis bacteriana subaguda y policitemia secundaria. Un grupo de diversas enfermedades incluye cirrosis heptica, ictericia obstructiva crnica, tirotoxicoss y el tipo familiar. Raras veces otras enfermedades tambin pueden inducir la lesin. Se ha publicado un caso de hipocratismo despus de la formacin de una fstula arteriovenosa para dilisis.
Placa ungueal convexa: Hipocratismo de las uas con periostosis (osteoartropata pulmonar hipertrfica, sndrome de Marie-Bamberger). Este trastorno se caracteriza por hipocratismo de los dedos y formacin de hueso nuevo periostial (vase pg. 542). Muchos investigadores conciben esta enfermedad simplemente como
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Fig. 9-11 Caractersticas de las uas de los dedos en palillo de tambor. Hay tres signos Princ.pales de dedos hipocrticos 1) angulacin: la placa ungueal normal forma un ngulo de 20 o mas en direccin dorsal con el eje del dedo; la disminucin en el ngulo es evidencia del inicio de dedos hipocrticos; 2)curvatura de la ua; la curva normal tiene un radio de curva muy largo; los dedos hipocrticos describen una curva con radio mucho mas corto; 3) ua con raz flotante; cuando se presiona la porcin de la placa ungueal cubierta con piel se percibe una elasticidad anormal
una manifestacin incrementada del mismo proceso desconocido que produce hipocratismo de los dedos, periostosis, engrosamiento y adiposis de la piel e hiperhidrosis de pies y manos. La transmite un gen autosmico dominante.
Crestas longitudinales en la placa ungueal: Ua plegada. Es un incremento excesivo de los pliegues normales, se desconoce su causa; se atribuye a muchas enfermedades, pero su significado diagnstico es confuso (fig. 9-9C).
Surco transverso en la placa ungueal: Lnea de Beau. En una enfermedad

grave la matriz puede formar una indentacin transversal en la placa ungueal. Conforme la ua se alarga el surco se desplaza y aparece debajo del manto ungueal, avanza distalmente y por ltimo se puede recortar (fig. 9-9F). Placa ungueal cncava: Ua en forma de cuchara (coiloniquia). En vez de la convexidad natural se encuentra una ua cncava en forma de platillo (fig. 9-9G). Casi siempre la placa ungueal est adelgazada. Este trastorno se encuentra con mayor frecuencia en las anemias hipocrmicas y en la deficiencia de fierro. Rara vez se observa en la fiebre reumtica, liquen plano y sfilis. Placa ungueal cncava: Ua en cascarn de huevo. La placa ungueal est adelgazada y su borde libre fuertemente incurvado hacia afuera separndose del dedo (fig. 9-9H). La causa es incierta; a veces se atribuye a deficiencia de vitamina A.
Hipertrofia de la placa ungueal: Onicauxis. La placa ungueal se engruesa

mucho por apilacin de capas queratinizadas irregulares (fig. 9-91). Se desconoce la causa; puede ser familiar o como resultado de infeccin fngica crnica. Distrofia de la placa ungueal: Bajo este encabezado se agrupan principalmente cambios mal definidos con opacidad, surcos, crestas, agujeros, desprendimientos, y desgarros todos indican nutricin deficiente de las uas (fig. 9-91). Se observa en las
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infecciones crnicas de las uas, lesiones de los nervios que inervan a la extremidad, deficiencia vascular de la extremidad y en las enfermedades del colgeno. Placa ungueal de color blanco: Leuconiquia parcial. Es comn observar reas blancas irregulares en la ua que carecen de significado diagnstico. Placa ungueal blanca: Leuconiquia total. Toda la placa ungueal es de color blanco tiza (fig. 9-9K). El padecimiento se hereda como carcter dominante con penetrancia variable. Placa ungueal con bandas blancas transversales: lineas de Mees, Reynolds O Aldrich. La placa ungueal contiene bandas blancas transversales que se depositan durante una enfermedad general o un episodio de envenenamiento. La bandas cesan de acumularse con la recuperacin del paciente, slo persiste una banda blanca que se desplaza distalmente conforme la placa ungueal crece (fig. 9-9N). Algunos padecimientos en los cuales se observan estas lneas son los envenenamientos con arsnico, talio y flor; fiebres infecciosas incluyendo paludismo y neumona; otras enfermedades, como insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, infarto al miocardio, enfermedad de Hodgkin y anemia drepanoctica. Probablemente las bandas revelan un menor grado de lesin que las lneas de Beau. Placa ungueal amarilla: Sndrome de la ua amarilla. La placa ungueal presenta color amarillo o amarillo verdoso; est engrosada y crece muy lentamente (fig. 9-9M). Tambin puede aparecer una curvatura transversa excesiva relacionada con deficiencias en la cutcula y el pliegue ungueal. En ocasiones tambin aparecen surcos y oniclisis. Algn obstculo a la circulacin linftica causa el trastorno; con frecuencia precede al linfedema de la cara y las piernas. Placa ungueal con alteracin del color: Diversas variedades. Ocasionalmente, algunos frmacos, infecciones y colorantes pueden teir la placa ungueal (fig. 9-90). Verde azuloso: infeccin con Pseudonwnas. Amarillo marrn: ingestin de fenindiona. Marrn o negro: infecciones por hongos, fluorosis, quinacrina. Gris azuloso: argiria. Bandas transversales de color marrn en la ua: Teraputica con daunorrubicina. Se ha comunicado la aparicin de bandas transversales de diferentes colores durante la quimioterapia. Habitualmente se administran varios frmacos al paciente, de modo que es difcil adjudicar el color a uno en particular. Lecho ungueal proximal de color blanco: Uas de Terry. El 80% proximal o ms del lecho ungueal es de color blanco (fig. 9-10D), slo queda una banda distal de color rosa normal [R. Terry: Lancet 1:757, 1954]. Se desconoce el mecanismo. Estos hallazgos en las uas acompaan a la cirrosis heptica. Lecho ungueal proximal de color blanco: Ua mitad y mitad (uas de Lindsay). Tiene un aspecto similar a las uas de Terry, 40 a 80% de la extensin proximal del lecho ungueal es de color blanco, pero la porcin distal es roja, rosada o marrn (fig. 9-10E). La porcin coloreada est demarcada con precisin, habitualmente por una lnea curva paralela al borde libre de la placa ungueal. La constriccin del retorno venoso acenta el color de la porcin distal, pero slo induce una ligera coloracin rosada en el lecho proximal. De 25 pacientes con este tipo de uas, 21 presentaron azoemia, 2 padecan enfermedad renal de grado mnimo y uno no mostr lesin renal perceptible [PG Lindsay: Arch Intern Med 119: 583, 1967].
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Lecho ungueal con bandas blancas: lneas de Muehrcke en la hipoalbuminemia. Aparecen en el lecho ungueal bandas plidas, arqueadas, estrechas, por pares, paralelas a la lnula (fig. 9-10A). Se presentan durante periodos de hipoalbuminemia (menos de 2.0 g/100 mi) y desaparecen cuando se corrige la deficiencia. Puesto que no se encuentran en la placa ungueal, no se desplazan distalmente con el crecimiento de la ua [RC Muehrcke: Br Med J 1:1327, 1956]. Media luna roja en lecho ungueal: Uas de la insuficiencia cardiaca. La lnula es de color rojo en vez del blanco normal (fig. 9-10B). Se relaciona con insuficiencia cardiaca. Media luna azul en el lecho ungueal: Ua de la degeneracin hepatolenticular (enfermedad de Wilson). La lnula tiene ligero color azul (fig. 910C). Separacin de la ua: Oniclisis. El borde libre de la placa ungueal se separa del lecho de la ua. Normalmente, la lnea donde se adhiere la placa al lecho es una curva regular (fig. 9-10F). La separacin de la ua se observa con frecuencia en la tirotoxicosis, en la etapa ms temprana la lnea curva de adherencia de la ua se convierte en una lnea recta. Ms tarde esta lnea de adherencia se hunde proximalmente en el lecho ungueal como una prolongacin dentada donde se acumula suciedad debido a que es inaccesible a la limpieza. En esta etapa, con frecuencia recuerda la lesin causada por el paso de una astilla debajo de la ua; slo la historia clnica puede diferenciarlas. La oniclisis tambin puede presentarse en la dermatitis eccematoide, psoriasis y micosis de las uas. Hemorragias subungueales: Hemorragias por astllamiento de la ua. Se observan lneas rojas hemorrgicas en el lecho de la ua que se extienden varios milmetros en sentido proximal desde el borde libre de la ua (fig. 9-10J). Son ms comunes en la endocarditis bacteriana subaguda y en la triquinosis. Observaciones ms recientes demostraron una elevada incidencia en personas dedicadas a labores manuales. Hemorragias subungueales: Traumticas. Un traumatismo causa hemorragia en el lecho de la ua; el diagnstico es obvio. Pigmentacin subungueal: Melanoma ungueal. Es una localizacin rara del melanoma maligno (2.5% de los melanomas), pero es ms comn que el tumor glomus; el melanoma ungueal se observa con mayor frecuencia debajo de la ua de los dedos pulgar o gordo del pie. El signo caracterstico es el panadizo melantico de Hutchinson por infiltracin de melanina debajo de la ua hasta el borde de la misma y en la regin paroniquial. Punto doloroso subungueal de color rojo o violeta: Tumor glomus. Este tumor se origina de corpsculos glomeriformes situados dentro de los tejidos; son ms comunes en el lecho ungueal donde provocan dolor exquisito; no causan dolor en ninguna otra parte del cuerpo. El tumor glomus puede observarse a travs de la placa ungueal como un punto redondeado, de color rojo o violeta. Su aspecto recuerda un hemangioma, pero este ltimo no causa dolor ni hiperestesia. El diagnstico es importante porque se requiere excisin quirrgica para aliviar el dolor. Hemorragias en manos y pies: Puntos de Janeway. Se trata de lesiones eritematosas o hemorrgicas, maculares o nodulares en la piel, slo alcanzan unos
pocos milmetros de dimetro. Pueden aparecer en las palmas de las manos, plantas de los pies o en las partes distales de los pulpejos de los dedos. No causan dolor ni hiperestesia pero pueden ulcerarse. Se desarrollan en unas pocas horas o varios das. La mayor parte de los estudiosos las consideran signos caractersticos de endocarditis bacteriana o de aneurisma mictico. Se pueden aislar los microorganismos causantes de las lesiones [vase la fotografa a color en DF Cross, JB Ellis: Arch Intern Med 118:588, 1966].
Articulacin de la mueca
La regin de la mueca incluye la articulacin radiocarpiana, las dos filas paralelas de huesos del carpo y los tendones que los cubren. La articulacin radiocarpiana es la unin de una superficie cncava con otra convexa (fig. 9-12). La superficie cncava proximal est formada por el extremo distal del radio y el disco articular triangular adyacente que recubre el extremo distal del cubito. La superficie distal convexa consta de los lados curvos de tres huesos carpianos de la fila proximal, del lado radial hacia el cubital, escafoides, semilunar y piramidal. El hueso pisiforme no participa porque est situado sobre la cara palmar del piramidal. De los huesos carpianos el escafoides es el que se fractura con mayor frecuencia, puesto que el radio tiene contacto ms amplio con l en comparacin con el semilunar y las fuerzas transmitidas desde el cubito al piramidal son amortiguadas por el disco articular. La cavidad sinovial mayor se sita entre las superficies cncava y convexa; una cavidad menor separa el extremo distal del cubito del disco articular y se extiende proximalmente entre el radio y el cubito. Para efectuar el examen de la articulacin de la mueca es indispensable conocer su topografa (fig. 9-13). Cara palmar de la mueca. El hueso pisiforme puede palparse como una prominencia sea sobre el lado cubital justo distal al pliegue palmar y proximal a la base de la eminencia hipotenar. Habitualmente se puede observar el trayecto de cuatro tendones. En la mayora de las personas aparecen tres tendones cuando flexionan ligeramente los dedos y ponen los msculos tensos; del lado ulnar al lado radial stos son: flexor cubital del carpo, palmar largo y flexor radial del carpo. El palmar largo est ausente en casi 10% de las personas. Con el puo apretado tambin se puede observar el tendn del flexor superficial de los de-
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dos entre el flexor cubital del carpo y el palmar largo. Coro dorsal de la mueca. La prominencia ms visible es la apfisis estiloides del cubito. La extensin del pulgar acenta los bordes de la tabaquera anatmica, una rosilla formada por el extensor largo del dedo pulgar ms prominente y por el extensor corto del pulgar menos pronunciado en el lado radial. En el hueco intermedio se puede palpar la arteria radial y la apfisis estiloides del radio. Sobre el lado cubital del tendn del extensor largo del pulgar se encuentra una prominencia formada por el borde articular del radio denominada tubrculo radial dorsal (tubrculo de Lister); ste marca el labio cubital del surco del tendn.
EXAMEN DE LA ARTICULACIN DE LA MUECA. Inspeccionar y palpar la mueca en busca de inflamacin, dolor y deformidades. Explorar debilidad y atrofia en los msculos del antebrazo que mueven la mano. Si se encuentran alteraciones en una mueca, medir la circunferencia de cada antebrazo en los varios niveles correspondientes a la apfisis estiloides del cubito. Palpar la mueca en movimiento para detectar crepitacin; auscultar con estetoscopio la superficie palmar de la articulacin para escuchar crepitacin fina que no es palpable.
Exploracin de los movimientos de la mueca. Los movimientos primarios de la mueca son extensin-flexin (dorsiflexin y flexin palmar) y desviacin radial-cubital. El diagrama de la figura 9-13 muestra los mtodos de medicin. Si nada ms una mueca est afectada, debe compararse con la otra porque los valores promedio varan con la edad. Inflamacin fusiforme de la mueca. Las causas pueden diferenciarse por los signos fsicos. Edema periarticular. El tejido subcutneo que rodea la articulacin, por fuera de los lmites del saco sinovial, se puede deprimir aplicando presin. Engrosamiento capsular. Las regiones del saco sinovial y de la cpsula articular son depresibles. Lquido en la articulacin. La regin del saco sinovial est abultada y fluctuante. El derrame puede ser lquido sinovial, pus o sangre que deben diferenciarse mediante aspiracin. Crecimiento seo. Palpando la forma de los bordes de la articulacin se pueden diferenciar osteofitos de una neoplasia local del hueso, o hiperplasia acromeglica generalizada.
ASPIRACIN DIAGNOSTICA DE LA ARTICULACIN DE LA MUECA. Materiales. Jabn, agua, alcohol y un antisptico para piel. El equipo estril consta de toallas, guantes de hule, clorhidrato de procana solucin al 1%, dos agujas calibre 24 (3.5 cm de largo) para aplicar la procana, dos agujas calibre 18 para aspiracin (5 cm de largo) de bisel corto, una jeringa de 5 mi para aplicar la procana, una jeringa de 25 o de 50 mi para la aspiracin, vendas de gasa, cinta adhesiva, tubos para recoleccin de muestras y vasos graduados. Tcnica. Colocar el antebrazo del paciente apoyado en posicin prona sobre una mesa, de modo que su mano cuelgue sobre el borde de la misma para flexionar la mueca. Lavar la cara dorsal de la mueca con agua y jabn, alcohol, y solucin antisptica; secar con apsitos estriles. Aislar con campos estriles el sitio donde se
Fig. 9-13. Articulacin de la mueca. A. Topografa de la articulacin de la mueca. B. Movimiento de la articulacin de la mueca.
practicar la inyeccin. Palpar el borde del tubrculo radial dorsal (de Lister) sobre el lado cubital del tendn del extensor largo del pulgar. Infiltrar piel y tejido subcutneo con la solucin de procana, empleando aguja y jeringa pequeas, introducir perpendicularmente a la piel la aguja en un punto justo distal al tubrculo radial dorsal. Si la aguja penetra fcilmente hasta una profundidad de 1 o 2 cm, probablemente se encuentra en la cavidad articular. Aspirar la cantidad de lquido deseada, retirar la aguja, y aplicar vendaje estril. En la mayor parte de los casos la inspeccin visual es suficiente para distinguir lquido sinovial, pus, o sangre. A veces se requiere conteo de clulas si el lquido es turbio; se pueden efectuar cultivos.
Inflamacin doloroso o limitacin de movimientos en la articulacin de la mueca: Artritis crnica. En caso de inflamacin activa, hay aumento de volumen fusiforme en la articulacin, acompaado de dolor de intensidad variable e hiperestesia. La piel que cubre la regin puede estar caliente y enrojecida. En la artritis reumatoide o gonoccica frecuentemente se observa limitacin de movimientos. En la osteoartritis habitualmente la movilidad es normal, pero con frecuencia se percibe crepitacin articular. En la artritis tuberculosa la articulacin est inflamada sin incremento de temperatura; desde el principio se forman trayectos fistulosos. Inflamacin doloroso en la tabaquera anatmica: Tenosinovitis aguda no supurativa. Hay dolor en la regin de la tabaquera anatmica; se observa inflamacin en forma de salchicha, de casi 4 cm (1 1/2 pulgadas) de largo (fig. 9-14C), alrededor de la vaina tendinosa del extensor corto del pulgar y del abductor largo del mismo dedo, a nivel del borde radial de la fosa de la tabaquera. Al desplazar los tendo-
Fig. 9-14. Algunos trastornos de la mueca. A. Vainas tendinosas de la articulacin de la mueca. Se muestra la vaina, la cual se inflama para impedir el movimiento de los tendones del extensor corto del pulgar y del abductor largo del pulgar en la tenosinovitis crnica estenosante. B. Prueba de Finkelstein para la tenosinovitis. El paciente empua la mano sobre el pulgar; el examinador empuja la base del pulgar flexionado forzndola hacia el cubito para producir dolor en la apfisis estiloides del radio. C. Inflamacin por tenosinovitis aguda no supurativa. D. Sitio frecuente de aparicin de gangliones en la mueca. La inflamacin es indolora y a veces translcida.
nes se puede sentir crepitacin sobre la vaina. Habitualmente la causa es un traumatismo, aunque la inflamacin puede ser por gota o infeccin gonoccica.
Dolor crnico en la tabaquera anatmica: Tenosinovitis crnica estenosante (enfermedad de de Quervain). La vaina tendinosa del extensor corto del pulgar est adolorida. En casos de evolucin prolongada, se pueden palpar una o dos zonas inflamadas, del tamao de semillas de naranja en la tabaquera anatmica cerca de la apfisis estiloides del radio. No hay crepitacin. Todas las capas de la vaina tendinosa estn afectadas de inflamacin crnica. Hay cuatro signos: 1) Cuando el paciente cierra el puo sobre el pulgar flexionado y el examinador le desva la mano en direccin cubital se produce dolor a nivel de la apfisis estiloides radial {prueba de Finkelstein), (fig. 9-14B). 2) El dolor causado por esta maniobra puede transmitirse hacia el pulgar o el codo. 3) La extensin pasiva del pulgar es dolorosa. 4) El dolor se extiende desde la apfisis estiloides radial unos 3 cm en direccin proximal.
Inflamacin doloroso localizada en el dorso de la mano: Ganglin. Con

frecuencia se observa sobre el dorso de la articulacin, entre los huesos escafoides y semilunar, un quiste causado por degeneracin mixomatosa de la cpsula articular (fig. 9-14D). La inflamacin es redondeada, ssil y tensa; es translcida. Hace prominencia cuando se flexiona la mueca y desparece cuando se extiende la articulacin.
Entumecimiento, hormigueo y dolor en la mano: Sndrome del tnel carpa!

(neuropata por compresin del nervio mediano en el tnel carpal). El paciente se queja de ataques de entumecimiento y hormigueo en la mano, particularmente durante la noche. Puede haber dolor acompaante, limitado a la mano o que se extiende por el antebrazo. En ltimo trmino, hay un debilitamiento progresivo y torpeza en los movimientos ms finos de los dedos. Este padecimiento es ms comn en mujeres de
C ap t u lo 9 / C o lu mna ver te b r a l y e xtr e mid a d e s
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Fig. 9-15. Sndrome del tnel carpal. 1. El retinculo flexor comprime el nervio mediano a nivel de la mueca y produce hiperestesia en los 3 1/2 dedos radiales. 2. Percusin sobre el lado radial del tendn del msculo largo palmar produce hormigueo en los 3 1/2 dedos de la regin (signo de Tinel). 3. Prueba de Phalen. La hiperflexin de la mueca durante 60 segundos puede producir dolor en el territorio donde se distribuye el nervio mediano; este dolor se alivia por extensin de la mueca.
edad mediana; puede ser unilateral o en ambos lados. El nervio mediano est comprimido en el canal situado por debajo del ligamento palmar transverso del carpo a nivel de la articulacin de la mueca (fig. 9-15). Caracterizacin: Si la historia clnica sugiere este sndrome, se deben explorar los signos fsicos. En la mitad de los casos se observa atrofia de la mitad radial de la eminencia tenar. La hiperestesia se distribuye sobre la cara palmar de los tres dedos y medio radiales y los dos tercios distales de la cara dorsal de esos mismos dedos inervados por el nervio mediano. La percusin leve del lado radial del tendn palmar largo produce sensacin de hormigueo (signo de Tinel). Los sntomas aparecen o se exacerban flexionando las muecas a 90 con la superficie dorsal de las manos en aposicin durante 60 segundos (prueba de Phalen); la extensin suministra alivio. O indicando al paciente que junte las superficies palmares de sus manos de modo que las muecas queden en dorsiflexin forzada y los dedos extendidos. Si los signos fsicos son negativos el diagnstico puede establecerse midiendo la velocidad de conduccin nerviosa. Ocurrencia clnica. Traumatismo por flexin excesiva de la mueca. Compresin del tnel carpal por artritis, sarcoidosis, depsitos amiloides, tofos gotosos, hiperplasia acromeglica, inflamacin de los tejidos blandos durante el embarazo, diabetes sacarina o mixedema.
Antebrazo
Radio y cubito prcticamente son subcutneos, de modo que pueden palparse en toda su extensin. La masa muscular dorsal est formada por los extensores de la
mano y la masa palmar por los flexores. Se pueden palpar los pulsos de las arterias radial y cubital por arriba de la mueca (vase pg. 342). Los movimientos del antebrazo son pronacin y supinacin (fig. 9-16).
Curvaturas regulares de los huesos: Enfermedades por crecimiento

seo. Las curvaturas regulares de radio y cubito habitualmente se atribuyen a sfilis, raquitismo, osteomalacia u ostetis deformante.
Deformidad en tenedor: Fractura de Cotes. La causa ms comn es una

cada sobre la mano hiperextendida. El radio se fractura en un punto situado a 2.5 cm (1 pulgada) de su extremo distal (fig. 9-17A). En la mitad de los casos tambin se fractura la apfisis estiloides del radio. El perfil del brazo en pronacin asentado sobre la mesa recuerda un tenedor asentado horizontalmente con las puntas apuntando hacia abajo, de modo que la base de las mismas forman una curva de convexidad hacia arriba. En el brazo fracturado la joroba corresponde al desplazamiento dorsal del fragmento radial distal que sobresale por arriba de la mueca. Para excluir inflamacin del tejido blando como causa de la joroba, palpar la cara palmar del radio y compararla con su hueso homlogo no lesionado; la convexidad anterior normal de la difisis queda obliterada por debajo de la fractura.
Deformidad en tenedor invertida: Fractura de Smith (fractura de Colles

inversa). Igual que en la fractura de Colles, el extremo distal del radio se rompe; pero el fragmento distal se desplaza en direccin palmar, causando una deformidad que recuerda un tenedor asentado horizontalmente con sus puntas apuntando hacia arriba (fig. 9-17B). Habitualmente la fractura se produce por golpe o cada sobre la mano en hiperflexin.
Angulacin dorsal de la mueca: Deformidad de Madelung. El perfil de

la mano en pronacin presenta deformidad a nivel de la mueca porque el extremo inferior del cubito sobresale hacia arriba (dorsalmente) (fig. 9-17C). Esto se debe a subluxacin dorsal del extremo distal del cubito, habitualmente ocurre en adolescentes del sexo femenino.
Dolor en la difisis de los huesos: Fracturas radial y cubital. En las fracturas de la difisis cubital, el hueso queda apoyado por el radio, de modo que raras veces se observa desplazamiento y deformidad (fig. 9-17D); los nicos signos fsicos pueden ser hiperestesia localizada e inflamacin. En nios, particularmente, las fracturas del cubito con frecuencia se acompaan de luxacin palmar de la cabeza radial
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A. Deformidad en tenedor en la fractura de Colles
B. Deformidad de la fractura de Smith (tenedor inverso)
C. Deformidad de Madelung de la mueca
D. Fractura de la difisis del cubito
Fig. 9-17. Deformidades por traumatismo en el antebrazo.
(fractura-luxacin de Monteggia) que permite un arqueamiento considerable del cubito fracturado. La fractura de la difisis radial muestra grados variables de arqueamiento especialmente cuando hay luxacin concomitante de la parte inferior de la articulacin radiocubital.
Deformidad angulada doloroso: Fractura de ambos huesos del antebrazo. Las fracturas en tallo verde casi no producen deformidad; pero las fracturas completas y simultneas de radio y cubito presentan deformidades fciles de identificar.
Codo
En el codo hay dos articulaciones. La articulacin humerocubital, una bisagra (gnglimo) formada por la escotadura semilunar del olcranon del cubito que rodea y se mueve alrededor del eje transverso de la trclea, en forma de carrete, situada en el extremo distal del hmero (fig. 9-18 A). Con el codo en extensin completa el olcranon se aloja dentro de la fosa olecraniana del hmero, inmediatamente arriba de la trclea. La trclea ocupa el tercio medio del extremo inferior del hmero; justo a su lado se encuentra una eminencia hemisfrica, la cabecita del hmero, sobre la cual se apoya y desliza una fosa caliciforme situada en la cabeza radial para formar la articulacin humerorradial. La cabeza radial es un cilindro grueso cuyos lados giran dentro del ligamento anular durante la pronacin y supinacin del antebrazo. En una vista topogrfica desde atrs (fig. 9-19A), el codo flexionado presenta tres prominencias seas que forman un tringulo equiltero invertido. Los dos puntos bsales son los epicndilos medial y lateral del hmero; la punta del olcranon forma el vrtice. En extensin completa los tres puntos forman una lnea recta. EXAMEN DEL CODO. Inspeccionar y palpar la regin en busca de hipersensibilidad, inflamacin, deformidades y atrofia. La inflamacin aparece con mayor frecuencia
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sobre la superficie extensora. Casi siempre se encuentran ndulos reumatoides en la bursa del olcranon y distalmente en la regin cubital. Auscultar con estetoscopio la articulacin en movimiento para detectar crepitacin fina. Exploracin de los movimientos del codo: Los movimientos de la articulacin humerocubital son extensin-flexin. Pronacin-supinacin ocurren principalmente en las articulaciones hmero-radial y radio-cubital distal. En la figura 9-18B se indica la tcnica para medir estos movimientos. Deformidad del codo: Cubito valgo.* El ngulo del codo es ms acentuado de lo normal (fig. 9-20A). Puesto que el ngulo normal medido en la parte lateral del brazo y el antebrazo es de 170, aproximadamente un ngulo menor de esta cifra se considera deformidad valgo; en este caso la desviacin del antebrazo sobre el brazo ser mayor de 10. Deformidad del codo: Cubito varo. El ngulo formado por el codo es menor de lo normal (fig. 9-20A); o sea, el ngulo es mayor de 17, o la desviacin de la lnea del brazo es menor de 10.
* Recordemos el significado de valgo y de varo: valgo significa "hacia afuera", varo significa "hacia adentro". Estos trminos se aplican a la desviacin respecto a la lnea media de un hueso largo distal a la articulacin afectada.
Captulo 9 / Columna vertebral y extrem idades
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Fig. 9-19. Relaciones topogrficas del codo. En extensin, el olcranon cubital se sita sobre una lnea recta entre los epicndilos medial y lateral del codo. En flexin, el olcranon se desplaza hacia abajo y forma un tringulo equiltero invertido entre las tres prominencias seas. En el examen del codo despus de un traumatismo, cualquier modificacin de este tringulo indica una fractura que afecta a uno o ms de sus vrtices.
Inflamacin del codo: Derrame en la articulacin del codo. La bolsa sino vial de la articulacin del codo es muy laxa, de modo que la distensin por lquido produce xmabultamiento jiuctuante observable en la cara posterior sobre ambos lados del olcranon y en la insercin braquial del tendn del trceps y por delante en la fosa antecubital (fig. 9-20B). La inflamacin posterior est ms prxima a la superficie y por tanto es ms accesible a la palpacin. El codo se mantiene en semiflexin para alojar el mximo volumen de lquido. La observacin cuidadosa de los bordes de la bolsa en la figura 9-20B ayuda a diferenciar si el lquido se encuentra en la cavidad articular o en la bolsa del olcranon. El lquido de la bolsa causa un abultamiento que rebasa el olcranon. La cavidad articular puede estar distendida por lquido sinovial, pus o sangre que pueden diferenciarse por aspiracin. ASPIRACIN DIAGNOSTICA DE LA ARTICULACION DELCODO. Se emplean los mismos materiales y la tcnica general que en la aspiracin de la mueca (pg. 548). Una
posicin conveniente del codo es la extensin completa para comprimir el saco sinovial y producir el mximo abultamiento hacia atrs. Colocar la punta de la aguja medialmente e introducirla a un lado del olcranon, justo proximal a la cabeza del radio. Inflamacin del codo: Bursitis del olcranon (codo de minero, codo de
estudiante). Traumatismo, inflamacin o gota pueden producir acumulacin de lquido en la bursa del olcranon, un espacio subcutneo situado por encima del olcranon (fig. 9-20C). La inflamacin es fluctuante. El sitio del abultamiento lo distingue con facilidad de la inflamacin a ambos lados del olcranon causada por lquido en la cavidad articular. Dolor e hiperestesia antecubitales: Bursitis bicipital. La bursa situada debajo del tendn braquial del bceps puede inflamarse por traumatismo repetido como arrojar una pelota. No hay inflamacin. Se presenta hiperestesia localizada en la insercin del tendn; el dolor se acenta con la flexin y la supinacin.
Dolor lateral en el codo: Bursitis radiohumeral (codo de tenista). Dolor

pulstil en la cara lateral del codo, acentuado al extender la mueca, p. ej., para levantar objetos pequeos. Paradjicamente, levantar objetos pesados sin flexionar la mueca no casusa dolor. La palpacin revela hiperestesia sobre el epicndilo lateral o distalmente cerca de la cabeza radial en la insercin de los extensores de dicha cabeza. En la prueba de Cozen se indica al paciente que mantenga el puo cerrado mientras extiende la mueca; el examinador toma el antebrazo del paciente con su mano izquierda mientras que con su mano derecha empuja la mano del paciente para flexionarla contra resistencia; esto causa dolor en el epicndilo lateral, o sea, reproduce el sntoma referido por el paciente. En la maniobra de Mili se mantiene el codo del paciente en extensin con la mueca flexionada; cuando el examinador coloca el antebrazo del paciente en pronacin forzada contra resistencia se produce el dolor epicondilar caracterstico.
Artritis del codo. Artritis de todo tipo pueden afectar la articulacin del codo
(ver pgs. 513-523). La artritis supurativa produce inflamacin dolorosa con evidencia de pus en la articulacin. 'LA fiebre reumtica y la artritis reumatoide aguda provocan inflamacin dolorosa; la etapa crnica de la artritis reumatoide casi siempre limita los movimientos de esta articulacin. La osteoartritis se caracteriza por crepitacin, pero el dolor al movimiento es escaso; si hay historia de bloqueo del movimiento de la articulacin debe diferenciarse de cuerpo extrao libre dentro de la misma. Una articulacin inflamada e indolora sugiere osteoartritis pero cuando es unilateral puede ser una artropata neurgena (articulacin de Charcot); si se observa en el codo la causa ms probable es siringomielia.
Dolor postraumtico en el codo: Subluxacin de la cabeza del radio.

Esta lesin habitualmente se presenta en nios ("jaln del codo"). No se observa deformidad del codo. La hiperestesia es mxima cerca de la cabeza del radio. La flexinextensin despierta dolor, pero pronacin y supinacin son indoloras.
Dolor postraumtico en el codo: Fractura de la cabeza del radio. Esta

fractura generalmente se debe a cada sobre la mano hiperextendida. La inflamacin
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es mnima. No hay deformidad del codo, el tringulo seo equiltero es normal. Flexin y extensin son indoloras, pero hay restriccin intensa de la pronacin-supinacin y la cabeza del radio est adolorida.
Dolor postraumtico en el codo: Fractura del olcranon. Esta fractura

produce inflamacin intensa, particularmente alrededor del dorso del codo. El olcranon est adolorido. En caso de fractura completa el paciente no puede extender el antebrazo flexionado (fig. 9-21 A). La altitud del tringulo seo equiltero puede estar disminuida.
Dolor postraumtico en el codo: Fractura supracondilea del hmero.

Habitualmente la lesin se produce por cada sobre la mano hiperextendida; con frecuencia se observa en nios menores de 10 aos de edad. El fragmento distal casi siempre se desplaza hacia atrs de modo que la angulacin del codo es ms prominente de lo habitual (fig. 9-21B). El paciente sostiene el antebrazo con la otra mano. Los huesos del tringulo equiltero del codo estn intactos. Se observa hiperestesia e inflamacin en el sitio fracturado. No mover los fragmentos para evitar lesiones a las estructuras antecubitales. Explorar signos tempranos de contractura de Volkmann y lesin del nervio mediano palpando el pulso radial y explorando la sensibilidad en los tres y medio dedos radiales (vase pg. 529 en relacin con la contractura de Volkmann). Si el fragmento distal est desplazado hacia adelante, poco comn, los signos pueden ser menos caractersticos y a veces se requiere examen radiogrfico.
Dolor postraumtico en el codo: Fractura en T de la porcin inferior del

hmero. A veces, un golpe sobre el codo desplaza la difisis humeral entre los dos cndilos y ensancha el codo (fig. 9-21C). Si los cndilos no estn arrancados la ms leve palpacin de los fragmentos produce crepitacin. La inflamacin puede ocultar la deformidad de los huesos del tringulo equiltero, pero la sangre dentro de la cavidad produce fluctuacin y abultamiento a ambos lados del olcranon.
Dolor postraumtico en el codo: Luxacin del codo. Una cada sobre la

mano hiperextendida habitualmente produce luxacin hacia atrs (fig. 9-21D). El olcranon es mucho ms prominente de lo habitual. El brazo adopta una posicin de flexin a 40; no se puede mover la articulacin activa o pasivamente. El paciente no sostiene el antebrazo con la mano opuesta La altitud del tringulo seo est acortada o suprimida. Estas dos ltimas caractersticas la distinguen de la fractura supracondlea.
Dolor en el lado cubital de la mano: Sndrome del tnel cubital. La compresin o lesin del nervio cubital en el codo provoca dolor en el dedo meique, la mitad cubital del dedo anular y el lado cubital de la palma de la mano. Se puede producir atrofia de la eminencia hipotenar. Estos datos deben dirigir la atencin al codo. El nervio cubital puede estar lesionado o estirado por una deformidad cubito valgo o una fractura antigua de codo. Comprimir el nervio cubital dentro del surco que ocupa detrs del epicndilo medial; la aparicin de hormigueo en el territorio de la mano donde se distribuye dicho nervio indica sndrome del tnel cubital.
Brazo
Por conveniencia, en el examen de esta regin se incluyen la difisis del hmero y los msculos que la cubren, principalmente bceps braquial y trceps braquial. El extremo prxima! del hueso se incluye en el examen del hombro y el extremo distal en el codo.
Giba bicipital: Rotura del bceps braquial. El contorno del bceps puede
interrumpirse por una o dos prominencias sucesivas. Una sola prominencia se debe a la rotura del tendn o la vaina del msculo (fig. 9-21F). La rotura de ambos vientres musculares produce dos prominencias. La rotura por traumatismo ocurre de manera sbita al tratar de levantar un peso excesivo, por lo tanto hay que investigar el antecedente de dicho evento. La rotura insidiosa a veces no suministra datos en la historia clnica; esto debe sugerir proceso degenerativo del tendn del vientre largo del bceps en la articulacin del hombro, con frecuencia por osteoartritis. Lo ms comn es la rotura del tendn del vientre largo; cuando se rompe la vaina del msculo la flexin del antebrazo se debilita, pero la fuerza no disminuye mucho.
Inmovilidad doloroso del brazo: Fractura de la difisis humeral. En

cualquier tipo de fractura el brazo est inutilizado de modo que el paciente lo sostiene con la mano opuesta. En la fractura transversa, habitualmente causada por golpe directo, hay una deformidad angular inconfundible. En la fractura espiral, comnmente por cada sobre la mano, a veces no hay deformidad. En ausencia de deformidad, palpar delicadamente con los pulpejos de los dedos las caras lateral y medial del hmero para detectar hiperestesia e inflamacin. Slo como ltimo recurso, tomar el codo con la mano derecha para elevar lateralmente el hmero con toda delicadeza, en tanto que con la mano izquierda se sostiene firmemente la parte superior del hueso. Si hay fractura esta maniobra revela movilidad y crepitacin. En todos los casos de fractura del hmero se debe explorar el pulso de la arteria radial e investigar lesin al nervio radial. Explorar la funcin motora del nervio manteniendo flexionado el codo del paciente con el antebrazo en pronacin y observar si hay cada de la mueca. La anes-
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tesia sobre la porcin radial del dorso de la mano es evidencia de la prdida de sensibilidad en el nervio radial.
Articulacin del hombro y cintura escapular

En el examen de la cintura escapular se incluyen la articulacin escapulohumeral, clavcula, escpula y sus conexiones ligamentosas. La articulacin del hombro es la unin de una esfera maciza dentro de una hueca (enartrodial), en la cual la cabeza humeral hemisfrica se adapta a la cavidad glenoide escapular relativamente poco profunda (fig. 9-22). Las dos superficies articulares estn rodeadas por los extremos opuestos de un tubo corto que constituye la cpsula articular. Por arriba de la articulacin se encuentra una estructura arqueada formada por una prolongacin hacia adelante de la escpula que constituye una proteccin o pestaa rgida, la apfisis coracoides, y una prolongacin hacia atrs de la escpula, el acromion. Estas estructuras se conectan entre s a travs del ligamento coracoacromial. Por encima de este arco se encuentra otro constituido por la clavcula conectada al acromion por el ligamento acromioclavicular superior y a la apfisis coracoides subyacente por el ligamento coracoclavicular. Desde su origen en la cpsula tubular, el tendn del vientre largo del bceps braquial emerge por delante a travs de una abertura capsular entre los tubrculos mayor y menor de la cabeza humeral. La cpsula articular est revestida por una membrana sinovial con una prolongacin que forma una vaina tubular para el tendn del bceps; la vaina sigue distalmente al tendn hasta el cuello quirrgico del hmero. La reunin de las superficies articulares se logra totalmente gracias a la contraccin muscular; la cpsula articular es muy laxa, por lo tanto ejerce poca tensin salvo en posiciones extremas. La articulacin del hombro tiene gran libertad de movimiento debido a que la cavidad glenoide es poco profunda y a la ausencia de ligamentos restrictivos; pero esto tambin la hace muy vulnerable a frecuentes luxaciones. La escpula se mantiene contra la pared torcica por la pura tensin muscular; sus extremos se deslizan libremente sobre los msculos torcicos de los cuales estn separados por la bursa. Los movimientos de la escpula aaden mucha mayor movilidad a la extremidad superior; en el examen deben distinguirse los movimientos escapulares de los movimientos de la articulacin escapulohumeral. Es til percatarse que en toda la masa de la cintura escapular la nica conexin ligamentosa con los huesos del esqueleto axial es la articulacin esternoclavicular, que une el esternn y la clavcula con la apfisis coracoides y el acromion de la escpula y la apfisis glenoide. Las principales referencias seas de la articulacin del hombro forman un tringulo recto: el pico de la apfisis coracoides, el tubrculo mayor de la cabeza del hmero y el acromion. El ngulo recto se sita en el tubrculo mayor (fig. 9-23A). El acromion se puede observar y percibir con facilidad en el extremo de la clavcula. La apfisis coracoides debe palparse cerca del borde anterior del msculo deltoides sobre una lnea horizontal que pasa por el tubrculo mayor. W Sntoma clave: Dolor en el hombro. Con frecuencia, dolor en el hombro es la queja principal y el paciente encuentra dificultad para localizarlo con precisin hasta que el clnico practica el examen fsico. Pero casi siempre el examinador puede obtener indicios importantes para el diagnstico si persiste en explorar todos los atributos del dolor (PCRGH): circunstancias que producen y alivian el dolor, caractersticas
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del dolor, regin anatmica precisa del dolor, gravedad y horario del dolor. Tanto en la elaboracin de la historia clnica como en el examen fsico, es til consi derar una lista de enfermedades clasificadas segn criterios anatmicos. Ocurrencia clnica. DOLOR EN LAS ESTRUCTURAS DEL HOMBRO. Articulaciones del hombro. Artritis del hombro, derrame en la cpsula articular. Tendones. Tendinitis del supraespinoso, rotura del tendn supraespinoso (parcial o completa), rotura del tendn de la porcin larga del bceps braquial, tenosinovitis bicipital. Msculos. Desgarro muscular, fibrositis, miositis, hematoma, rotura de msculos (completa o incompleta), polimialgia reumtica. Huesos. Fractura de cuello humeral, cuello escapular, clavcula; subluxaciones de la cabeza del hmero, articulacin acromio clavicular, articulacin esternoclavicular. Nervios. Compresin por costilla cervical en el orificio torcico superior. Msculo escaleno anterior (sndrome del escaleno anterior), primera costilla y clavcula (sndrome costoclavicular), sndrome de hombro-mano. Vascular. Aneurisma de la arteria subclavia en el cayado artico. DOLOR REFERIDO AL HOMBRO. Cardiovascular. Angina de pecho (cualquiera de ambos hombros), aneurisma en la base de la aorta. Pleura. Irritacin pleural en la porcin central del diafragma por pleuresa, neumona; irritacin de la pleura apical por tuberculosis, neumotorax o carcinoma (sndrome de Pancoast). Bazo (slo hombro izquierdo). Infarto, rotura. Subfrnico. Abscesos, escurrimiento de lcera pptica. Estmago y duodeno. Flatulencia, gastritis, lcera pptica, carcinoma gstrico. Hgado y vescula biliar. Colelitiasis, colecistitis, hepatitis, cirrosis o carcinoma hepticos, absceso heptico. Pncreas. Inflamacin crnica, carcinoma, clculo o quiste. Nervios. Hemipleja, herpes zoster, inflamacin braquial, caries o neoplasma de vrtebra cervicotorcica, tumor de mdula espinal. I NS P EC C I N Y P ALP A CI N P R ELI MI N A RES D E LA AR TI C U LAC I N D EL HOMBRO. Desnudar al paciente de la cintura para arriba y sentarlo en una silla recta;
el examinador se mantiene detrs del mismo y observa los hombros desde arriba. Comparar el contorno de ambos hombros en busca de atrofia muscular local. Ex-
Fig. 9-22. Anatoma de la articulacin del hombro. La abertura anterior en la cpsula articular expone la insercin ms interna del msculo bceps braquial.
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plorar la movilidad de la escpula; debe comenzar a moverse cuando la elevacin del brazo alcance 60. Palpar la espina escapular, siguindola hacia adelante hasta el acromion. Percibir la bursa subdeltoidea situada justo por debajo del msculo deltoides. Percibir la tuberosidad mayor del hmero, donde se insertan los tendones de los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor para formar el manguito de los rotadores. En este manguito deben explorarse defectos o hipersensibilidad. Palpar la articulacin acromioclavicular; la clavcula debe girar conforme el hombro se eleva. Percibir el surco situado entre las tuberosidades mayor y menor del hmero cuando el tendn del bceps braquial desciende; explorar hipersensibilidad en la vaina de este msculo. Palpar la articulacin esternoclavicular en busca de inflamacin o dolor. Sentir la tuberosidad menor para detectar defectos en el msculo subescapular. Inspeccionar el hombro por delante y la escpula por detrs en busca de deformidades y atrofia muscular, verificar que casi todas las personas tienen un hombro ms alto que el otro. Explorar hiperestesia en la articulacin esternoclavicular, articulacin acromioclavicular, difisis de la clavcula y en la escpula. Auscultar las articulaciones para escuchar crepitacin fina. Para explorar la movilidad de la articulacin del hombro, mantenerse de pie a un lado del paciente para observar las partes anterior o posterior y manipular ambas caras de la articulacin. Explorar primero el hombro no afectado para compararlo con el lado afectado. Movimiento activo. Para la elevacin, coger el ala de la escpula y mantenerla firme contra el trax con una mano en tanto que el brazo del paciente todava se encuentra en reposo en ese lado (fig. 9-23B). Con la otra mano elevar el brazo del paciente lateralmente tomndolo del codo y permitirle movimiento completo hasta donde sea posible con la escpula fija. Para aduccin, apoyar los dedos de una mano sobre la parte ms alta del hombro, con el pulgar detrs para fijar la escpula; con la otra mano llevar el codo flexionado del paciente hacia el frente de su trax y permitirle moverlo hasta donde pueda colocar la mueca flexionada sobre su hombro. Para rotacin hacia afuera, fijar la escpula igual que para la aduccin; coger la mueca del paciente con la mano libre, fiexionarle el codo a 90 aproximadamente, llevar el brazo lateralmente y permitirle desplazarlo lo ms posible hacia el plano coronal del tronco. Para rotacin interna, indicar al paciente que coloque su mano detrs de su espalda y la lleve lo ms alto posible sobre la columna vertebral. Movimiento pasivo. Cuando se observa alguna deficiencia en los movimientos activos, utilizar los mismos puntos de fijacin como para el movimiento activo; cuidadosamente tirar del brazo en la direccin deseada hacia el lmite normal. Adems, explorar el tendn del supraespinoso y la bursa subacromial desde atrs colocando la mano sobre el hombro de modo que el dedo ndice palpe el tendn justo por detrs de su insercin en el tubrculo mayor de la cabeza del hmero y el dedo medio palpe la bursa subacromial. Con la mano ms alejada colocada sobre el codo flexionado del paciente, mover el brazo hacia atrs y hacia adelante unas pocas veces para detectar crepitacin o hiperestesia en ambos puntos. Examen axilar. Colocar los dedos en la axila con los pulpejos enfrentados lateralmente; palpar la cabeza del hmero y la cara lateral de la bolsa sinovial de la cavidad glenoide.
Fig. 9-23. Examen de la articulacin del hombro. A. Topografa del hombro. Las prominencias seas del tubrculo mayor del hmero y las apfisis coracoides y acromial de la escpula forman un tringulo rectngulo. B. Inmovilizacin de la escpula para explorar los movimientos del hombro. C. Lquido en la articulacin del hombro. Las estructuras sombreadas son las cpsulas articulares distendidas por el lquido. D. Rotura del tendn supraespinoso.
MEDICIN DE LOS MOVIMIENTOS DEL HOMBRO. Imaginar la articulacin del hombro como el centro de una esfera, marcada igual que el globo terrestre con un polo norte y un polo sur y sus meridianos (fig. 9-24). Un plano parasagital que pasa a travs de la articulacin del hombro describe un meridiano anterior sobre la superficie de la esfera; a ste se le designa abduccin 0 ; los meridianos laterales a este plano marcan diferentes grados de abduccin; los que estn situados en posicin medial a dicho plano son grados de aduccin. Cuando los brazos cuelgan a los lados del paciente se encuentran en elevacin 0o y abduccin 0 . El brazo se puede levantar desde el polo sur hasta el polo norte, y elevar de 0 a 180 , pero durante la elevacin, el brazo debe seguir dentro del meridiano designado para abduccin o aduccin. Si el brazo se eleva directamente hacia adelante del hombro hasta el plano horizontal, la posicin es elevacin de 90 con 0 de abduccin. Cuando el brazo se eleva lateralmente hacia el plano horizontal, la posicin es elevacin de 90 con abduccin de 90. Sin embargo, si el brazo se eleva hasta la horizontal en un meridiano medial a 0 la posicin es elevacin de 90quiz con 20de aduccin. Las rotaciones externa e interna se pueden ejecutar con el brazo en un lado con elevacin de 0 y abduccin de 0o, o
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tambin se puede efectuar el movimiento a lo largo de uno de los meridianos de abduccin-aduccin. AUSCULTACIN DE LA CONDUCCIN OSEA A TRAVS DEL HOMBRO. El signo de la percusin olcranon-manubrio puede ser til para evaluar pacientes con luxacin anterior del hombro, fractura clavicular y fractura humeral en las cuales no hay errores falsos positivos y 15% de errores falsos negativos. Colocar la campana del estetoscopio sobre el manubrio esternal con el codo del paciente flexionado a 90 y percutir el olcranon. En condiciones normales, si no hay interrupcin de la conduccin sea, la percusin secuencial de ambos lados produce un ruido dbil. Cuando una luxacin o fractura interrumpen la conduccin en el hueso, el lado afectado ser de tono ms sordo y de mayor intensidad. ASPIRACIN DE LA ARTICULACIN DEL HOMBRO. En la articulacin del hombro raras veces se acumula lquido. Cuando esto ocurre, la cpsula forma prominencia por delante, presenta una inflamacin fluctuante justo medial a la cabeza del hmero (fig. 9-23C). En ese punto se introduce la aguja para aspiracin, utilizando los materiales y la tcnica general descrita para aspirar la articulacin de la mueca (pg. 548).
Elevacin del hombro con 90 de abduccin: Deficiencias caractersticas. La observacin del paciente en tanto eleva el brazo de 0 hacia 180 con 90 de abduccin, p. ej., elevar el brazo en el plano coronal del tronco (fig. 9-25), revela ciertos indicios para el diagnstico. El movimiento completo desde 0 a 180 de elevacin es una buena evidencia de ausencia de lesiones graves en la articulacin del hombro y la cintura escapular. Dolor entre 60 y 120 de elevacin, con el resto del arco de movimiento sin dolor, indica rotura parcial del tendn supraespinoso o tendinitis crnica del supraespinoso. Elevacin mnima y apoyo del brazo con la mano opuesta indican fractura, luxacin o rotura completa del supraespinoso; en este ltimo caso, todos los movimientos pasivos de la articulacin son normales. Dolor a travs del arco de elevacin indica artritis. A continuacin se describen estos padecimientos. Dolor entre 60 y 120 de elevacin del brazo con 90 de abduccin: Rotura parcial del tendn supraespinoso. El tendn se desgarra parcialmente; el manguito de los rotadores se encuentra intacto. El dolor se refiere al punto de insercin del msculo deltoides, pero no hay hiperestesia en dicho punto; a veces el dolor se extiende hacia el brazo, el codo o ms all. Los intentos activos para elevar el brazo a 90 de abduccin, no causan dolor en el intervalo de 0 a 60, punto en cual un dolor muy intenso impide mayor elevacin; el dolor tampoco permite movimientos pasivos ms all de dicho punto. El dolor se despierta justo por debajo de la punta de acromion o e n la escotadura situada e ntr e los tubrculos ma yor y me nor del hmero. Caracterizacin. Al principio, este padecimiento slo puede diferenciarse de la tendinitis del supraespinoso por el antecedente de traumatismo y la resistencia a la rotacin externa. Dolor al elevar el brazo entre 60 y 120 con abduccin de 90: Tendinitis del supraespinoso. Tendinitis aguda del supraespinoso con calcificacin.
El paciente generalmente es una persona de 25 a 45 aos de edad, presenta un dolor
0 Elevacin
Fig. 9-24. Movimientos del hombro. Hay mucha confusin acerca de la terminologa relacionada con los movimientos del hombro. La que aqu presentamos ha sido adoptada por muchos autores debido a que no deja lugar a interpretaciones equivocadas. Elevacin es un movimiento del brazo a lo largo de cualquier meridiano, medido desde la posicin 0 situada en el polo sur. La elevacin a lo largo del meridiano en el plano parasagital que pasa a travs de la articulacin del hombro es con abduccin-aduccin 0. El movimiento medial a este es la aduccin, el movimiento lateral al plano es la abduccin. Cuando el brazo se encuentra elevado en cualquier otro meridiano diferente del parasagital, el movimiento se expresa como "elevacin 30" en abduccin 48o " o "elevacin 70 en abduccin 90".
sordo en el hombro sin antecedente de traumatismo. El dolor empeora continuamente y puede llegar a ser insoportable. La elevacin del brazo es particularmente dolorosa; el intervalo de 0 a 60 es el ms doloroso. La hiperestesia es ms intensa por debajo de la punta del acromion. En ocasiones las placas radiogrficas muestran depsitos calcificados en el tendn. En pocos das el dolor cede espontneamente y de manera permanente. Tendinitis crnica del supraespinoso. Habitualmente el paciente se encuentra entre los 45 y los 60 aos de edad. Sin traumatismo previo, aparece dolor sordo en el hombro. La imposibilidad de elevar el brazo ms all de 90 de abduccin es diagnstica. El movimiento desde 0 hasta 60 de elevacin no causa dolor; sin embargo a los 60 el paciente percibe un tirn y dolor muy intenso en el punto donde se inserta el msculo deltoides; pero en dicho punto no se observa hipersensibilidad alguna. Hiperestesia intensa, totalmente insospechada por el pa-
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ciente, puede producirse en la escotadura situada entre los tubrculos mayor y menor de la cabeza del hmero o por debajo de la punta del acromion. All, tambin se puede presentar crepitacin con los movimientos del supraespinoso. Acostarse sobre el hombro produce dolor que a veces impide dormir durante meses sobre el lado afectado. Este padecimiento habitualmente cede de manera espontnea en 6 meses. Elevacin mnima del brazo y apoyo del mismo con la mano opuesta: Rotura completa del tencin supraespinoso. Habitualmente esto ocurre entre las edades de 55 y 65 aos. A veces hay desgarro acompaante del manguito de los rotadores formado por los tendones de los msculos supraespinoso, subescapular y redondo menor. El paciente puede efectuar elevacin activa hasta menos de 40, pero le es imposible levantar el brazo un poco ms; sin embargo el movimiento pasivo a 180 es libre e indoloro. Hay resistencia a la rotacin externa cuando el brazo se mantiene a un costado con el codo flexionado. Luego de tres semanas aparece atrofia del supraespinoso y del infraespinoso. A medida que el brazo se mueve hacia adelante, es posible palpar un sacudn, crepitacin fina y un surco en la regin subacromial entre los tubrculos mayor y menor del hmero (fig. 9-23D). Dolor en el hombro: Coracoiditis. Un traumatismo repetido, agudo o crnico, puede producir inflamacin en el pico de la apfisis coracoides en el origen de los msculos braquial, coracobraquial y porcin corta del bceps. Diagnstico. La historia de traumatismo con dolor e hiperestesia en el pico de la apfisis coracoides, que se alivia por inyeccin de anestsico local en el sitio, confirma el diagnstico. Una confirmacin adicional consiste en reproducir el dolor mediante flexin del codo, supinacin del antebrazo contra resistencia, aduccin y rotacin externa del hmero, flexin hacia adelante del hombro contra resistencia y aduccin contra resistencia del hombro flexionado.
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Dolor en el hombro: Desgarro del manguito de los rotadores. Cuando el brazo se encuentra en aduccin aparece dolor en el hombro sobre el sitio donde la parte desgarrada choca con el ligamento coracoacromial. El brazo se puede colocar pasivamente en abduccin, pero el hombro es dbil. Conforme se aproxima a la regin adolorida el hombro se debilita y bruscamente desciende. El movimiento del hombro se ejecuta principalmente con la escpula. Se puede palpar la atrofia de los msculos del manguito (compuesto por supraespinoso, infaespinoso y redondo menor). Elevacin mnima del brazo sostenido con la mano opuesta: Luxacin del hombro. Habitualmente, la cabeza humeral se desplaza a una posicin anterior y ligeramente medial debajo de la apfisis coracoides desde su sitio lateral normal inmediatamente por debajo de la punta de acromion y detrs de la apfisis coracoides (fig. 9-26A). Por lo tanto, los huesos del tringulo del hombro estn alterados. El perfil del hombro se muestra aplanado con hundimiento de la cabeza humeral separada de su posicin normal; el aplanamiento tambin puede ser por atrofia del deltoides. La palpacin del tercio superior del deltoides revela la dureza sea de la cabeza humeral en el punto normalmente blando del vientre muscular. En la prueba de la regla de Hamilton un borde recto puede apoyarse simultneamente sobre la punta de acromion y el epicndilo lateral del codo; normalmente, la cabeza humeral sobresale. La prueba tambin es positiva en el desplazamiento por fractura del cuello del fmur, ha prueba de Calloway til en pacientes obesos, consiste en medir el dimetro de las dos articulaciones del hombro. Se rodea con una cinta de medir la axila y se mide el dimetro hasta la punta del acromion; el dimetro de la articulacin afectada es mayor. En la prueba de Dugas, el paciente no puede efectuar aduccin del brazo lo bastante como para colocar la mano sobre el hombro opuesto. Raras veces ocurre luxacin posterior, la cabeza del hmero puede sentirse en la espalda debajo de la espina de la escpula cerca de la base de la apfisis acromial; esta situacin no siempre aparece en una radiografa anteroposterior. Lesiones por luxacin del hombro. El dao al nervio axilar causa parlisis y atrofia del deltoides. Tambin puede ocurrir rotura del tendn supraespinoso. Es comn la fractura acompaante del cuello humeral o el arrancamiento del tubrculo mayor del hmero. Se deben palpar los pulsos del brazo para detectar compresin de vasos axilares. Elevacin mnima del brazo y apoyo con la mano opuesta: Fractura del cuello humeral. Habitualmente esta fractura se produce por una cada sobre la mano hiperextendida. Hay dolor en el hombro con inmovilizacin del brazo, el cual se sostiene con la mano opuesta. El contorno lateral puede mostrar deformidad angular hacia adelante (fig. 9-26B). La cara axilar del brazo, o la pared torcica a veces muestran equimosis. Girar el brazo cuidadosamente en tanto se palpa la cabeza del hmero; si no hay enclavamiento la cabeza no sigue el movimiento de la difisis, lo que confirma el diagnstico. Si hay desplazamiento la prueba de la regla de Hamilton (vase arriba) puede ser positiva; una lnea recta puede tocar simultneamente la punta del acromion y el epicndilo lateral. Cuando no puede demostrarse rotura considerar fractura impactada y medir la distancia desde la punta del acromion hasta el epicndilo sobre ambos lados; el lado enclavado debe ser ms corto.
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Fig. 9-26. Trastornos traumticos del hombro. A. Luxacin anterior de la cabeza humeral. B. Fractura del cuello del hmero. C. Fractura medioclavicular. D. Subluxacin acromioclavicular. E. Fractura del cuello escapular.
Elevacin mnima del brazo y apoyo con la mano opuesta: Fractura de la

clavcula. Las fracturas del centro de la difsis son las ms comunes. Se pueden diagnosticar con facilidad mediante inspeccin y palpacin debido a que los fragmentos generalmente se desplazan (fig. 9-26C). Fracturas en tallo verde o impactadas pueden detectarse por el dolor y la inflamacin.
Elevacin mnima del brazo y apoyo con la mano opuesta: Subluxacin

acromioclavicular. Hay dolor en el hombro y el paciente rechaza elevar el brazo que apoya con la mano opuesta. La inspeccin puede revelar elevacin del extremo distal de la clavcula. Indicar al paciente que coloque la mano del lado afectado sobre el hombro opuesto y que se incline hacia adelante. Oprimir firmemente el extremo distal de la clavcula; el extremo del hueso se hunde hacia abajo y la maniobra provoca dolor (fig. 9-26D).
Elevacin mnima del brazo y apoyo con la mano opuesta: Subluxacin

esternoclavicular. Luxacin y subluxacin hacia adelante, la lesin ms comn, causa chasquido con dolor en la regin articular al elevar el brazo a 0o de abduccin. La deformidad generalmente es obvia a la inspeccin. La luxacin hacia atrs, mucho
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ms rara, muestra un hueco donde normalmente sobresale la cabeza de la clavcula. Si hay invasin mediastnica, aparecen disnea y cianosis. Elevacin mnima del brazo y apoyo con la mano opuesta: Fractura de la escpula. Hay dolor en el hombro que impide elevar el brazo (fig. 9-26E). Para practicar el examen, el examinador debe sentarse a un lado del paciente, el lado afectado. Si es el lado izquierdo, colocar el antebrazo izquierdo debajo del antebrazo izquierdo del paciente para apoyarlo y palpar el hombro con la mano derecha. A continuacin elevar el antebrazo a 90 de abduccin y palpar la articulacin en busca de crepitacin, que cuando est presente sugiere fuertemente fractura del cuello escapular si la clavcula est intacta. Restriccin de todos los movimientos del hombro: Artritis. Ocasionalmente, cualquier tipo de artritis puede afectar el hombro. En las etapas tempranas del proceso inflamatorio, el movimiento se inhibe por el dolor; posteriormente se forman adherencias que restringen el movimiento. Es relativamente raro el derrame dentro de la cpsula articular. Crepitacin en la articulacin revela osteoartritis; el movimiento no est limitado. La limitacin crnica del movimiento generalmente produce atrofia muscular generalizada en la articulacin. Restriccin de todos los movimientos del hombro: Hombro congelado. Se desconoce la causa de esta curiosa enfermedad que ataca pacientes del sexo masculino entre los 50 y los 60 aos de edad y a mujeres casi 10 aos ms jvenes. Hay inflamacin subaguda de todo el manguito de los rotadores. Al principio, el dolor puede recordar la rotura parcial del supraespinoso. Pero luego se intensifica e impide que el paciente duerma sobre el lado afectado. La limitacin progresiva del movimiento aparece cuando la anquilosis completa disminuye el dolor. Hay atrofia muscular concomitante. Despus de algunos meses, el trastorno puede ceder totalmente con restablecimiento de la normalidad. Dolor en el msculo deltoides: Bursitis subdeltoidea (bursitis subacromial). En el pasado se consider una entidad clnica, pero en la actualidad se piensa que la inflamacin de la bursa subdeltoidea es una complicacin de la rotura parcial o completa del tendn supraespinoso. Los sntomas y signos se describieron bajo el inciso correspondiente (pg. 565). Dolor en la insercin del pectoral mayor: Tenosinovitis bicipital. Al da siguiente o pocos das despus de usar excesivamente el bceps braquial aparece dolor cerca de la insercin del pectoral mayor en el hmero; el dolor puede impedir levantar el brazo. Los movimientos del hombro estn poco limitados, especialmente la elevacin del brazo con 90 de abduccin. En realidad, la vaina del tendn del bceps est inflamada en el punto donde emerge adelante de la cpsula de la articulacin del hombro. Para establecer el diagnstico, indicar al paciente que flexione el codo hasta 90 y mantenga el antebrazo en pronacin. Coger la mano del paciente e indicarle que efecte supinacin contra resistencia. Si la maniobra produce dolor en la cara anteromedial del hombro es un signo de Yergason positivo. Nodulos dolorosos en los msculos del hombro: Fibrosits. Uno o varios de los grupos musculares que rodean el hombro pueden presentar dolor en su origen; el ejercicio suprime el dolor. Sobre la superficie del msculo se pueden palpar pequeos nodulos que desencadenan el dolor; algunos autores los atribuyen a hernias adiposas
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dentro de la masa muscular que al edematizarse causan espasmo muscular. Es dudoso que esto constituya una entidad clnica. Signo de la placa de amiloidosis en el hombro. La inflamacin bilateral de la articulacin del hombro es signo evidente de enfermedad amiloidea. La inflamacin periarticular es dura y elstica; su aspecto recuerda las hombreras desgastadas del uniforme de un jugador de ftbol americano. Adems de la afeccin de otras articulaciones hay otras caractersticas acompaantes como nodulos subcutneos y sndrome del tnel carpal. El diagnstico se confirma por biopsia de la masa periarticular. Otros investigadores comunicaron que el lquido aspirado de estas placas no contiene elementos inflamatorios; por el contrario, encontraron elementos kappa-M y fragmentos teidos con rojo Congo que mostraron refringencia al verde. La aspiracin de grasa en la placa abdominal puede confirmar el diagnstico de amiloidosis.
Escpula alada: Parlisis del nervio torcico largo. Indicar al paciente

que se mantenga de pie y empuje con las manos la pared en tanto el examinador observa la escpula (fig. 9-27A). La parlisis del serrato anterior permite que la escpula se separe hacia atrs de la pared torcica, una escpula alada. La lesin se debe a estiramiento del nervio torcico largo al levantar objetos pesados o por seccin de dicho nervio durante una mastectoma.
Escpula alada: Deformidad de Sprengel. Es un padecimiento congnito

con escpula alada unilateral o bilateral. A veces se acompaa de cuello corto con aletas cervicales.
Afecciones difusas de la extremidad superior

Brazo colgante. Luego de lesiones del plexo braquial o de poliomielitis el brazo puede colgar nacidamente a un lado del cuerpo con la palma de la mano flexionada y dirigida hacia la espalda (fig. 9-27B). Brazo espstico. Despus de hemipleja, el brazo puede mantenerse en elevacin a 0o con flexin del codo, mueca y dedos (fig. 9-27C).
Trastornos en el orificio superior del trax. Se analizan en el sistema

cardiovascular (pgs. 348-351).
Columna vertebral Columna cervical

Por conveniencia para el examen, se puede considerar la columna cervical separada del resto de la columna vertebral (fig. 9-28A). Habitualmente, hay siete vrtebras cervicales de las cuales tres son especializadas: C-l, el atlas (sostiene un globo igual que el dios griego homnimo); C-2, el axis, alrededor del cual gira el atlas, y C-7, la vrtebra prominente. La inclinacin y levantamiento de la cabeza ocurren principalmente a nivel de la articulacin atlantooccipital. En la flexin y extensin participan C-3 a C-7. Las vrtebras cervicales intermedias permiten la inclinacin lateral. La rotacin ocurre principalmente en la articulacin atlantoaxial. Para la medicin de los movimientos vase la figura 9-28B.
V Sntoma clave: Dolor de espalda. En el lenguaje comn, dolor de espalda

se refiere a la regin de la columna situada por debajo de la sptima vrtebra cervical,
A. Escpula alada
B. Brazo colgante
C. Brazo espstico
Fig. 9-27. Trastornos en el hombro intacto. A. Escpula alada. Cuando el paciente se apoya sobre la pared y la empuja con las manos la escpula es sostenida sobre el trax por los msculos serratos anteriores. La parlisis del nervio torcico largo permite que la escpula afectada sobresalga hacia atrs en esta prueba de modo que forma un ala escapular. B. Brazo desengranado. El brazo cuelga pasivamente sobre un costado con la palma de la mano dirigida hacia atrs y los dedos parcialmente flexionados. Esto se debe a una lesin extensa del plexo braquial o a poliomielitis. C. Brazo espstico. El brazo adopta una posicin en flexin a nivel del codo con la parte superior del brazo en elevacin a 0 flexin en la mueca y los dedos, y ligera aduccin del hmero; el antebrazo se encuentra en pronacin.
en tanto que el cuello se considera aparte. A continuacin presentamos una lista de muchas causas de dolor de espalda.
Ocurrencia clnica. AGUDO. Huesos. Fracturas, luxaciones. Cartlagos. Hernia de disco intervertebral. Articulaciones. Artritis localizada aguda por microorganismos especficos, artritis acompaada de enfermedad infecciosa aguda generalizada, rotura aguda o desgano de ligamentos. Msculos. Esguince muscular agudo, miositis aguda, hematoma. Nervios. Despus de mielografa, hemorragia subaracnoidea, poliomielitis, ttano. Dolor referido. Angina de pecho, apendicitis retrocecal aguda, pancreatitis aguda, colecistitis aguda, clico por clculo biliar, neumotorax, pleuresa, aneurisma disecante de la aorta. CRNICO. Huesos. Osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Pott (espondilitis tuberculosa), ostetis sifiltica y enfermedad de Paget (ostetis deformante), neoplasia primaria o secundaria del hueso, espina bfida. Cartlago. Hernia de disco intervertebral. Articulaciones. Espondilitis anquilosante (enfermedad de Marie-Strmpell-Bechterew), osteoartritis. Msculos. Esguince muscular crnico, fibrositis. Nervios. Siringomielia. Dolor referido. Carcinoma esofgico, lcera pptica, pancreatitis crnica, carcinoma pancretico, hipernefroma, hepatomegalia por cualquier causa, tumor de mdula espinal, aneurisma artico.
EXAMEN DE LA COLUMNA CERVICAL. Mantener al paciente sentado. Observar el cuello desde adelante, a los lados y hacia atrs para detectar deformidades y postura poco habitual. Indicar al paciente que apunte el sitio donde le duele. Explorar movimientos activos del cuello con las instrucciones: "mentn al pecho", "mentn al hombro derecho y al izquierdo", "oreja al hombro derecho y al izquierdo" y "cabeza hacia atrs". Palpar con la palma de la mano los msculos paravertebrales para detectar rigidez correspondiente a espasmo muscular. Explorar hiperestesia de las apfisis espinosas mediante palpacin y percusin con el dedo o con el martillo de reflejos. Auscultar con estetoscopio las articulaciones en movimiento para escuchar crepitacin.
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Fig. 9-28. Anatoma de los movimientos de la columna cervical, cervical. B. Movimientos de la columna cervical.
A. Esqueleto de la columna
Tortcolis (cuello torcido). Se describi en la pg. 205.
Dolor en el cuello: Cefalea originada en la nuca. Se inicia en la regin

occipital de un solo lado, con dolor sordo que en unas cuantas horas se desplaza a la regin retroocular donde a veces permanece horas o das; el dolor puede ser pulstil. La palpacin cuidadosa y detallada de los msculos cervicales posteriores revela uno o ms puntos de disparo que desencadenan el dolor cuando se les estimula, aunque el msculo en s no est adolorido. El dolor se puede inducir o acentuar oprimiendo el vrtice del crneo cuando el cuello est inclinado lateralmente. La extensin pasiva del cuello puede aliviar el dolor. Caracterizacin. Los signos fsicos del cuello distinguen el padecimiento de migraa, neuralgia del trigmino y tumor cerebral. Vanse tambin pginas 62-74.
Dolor en cuello y hombro: Sndrome de Paneoast (sndrome del surco

pulmonar superior). Tumor en el pex pulmonar, mediastino alto, o el orificio torcico superior puede producir dolor intenso en la parte posterior del hombro y la axila y con frecuencia inutiliza el brazo. Tambin puede presentarse acroparestesia. A veces se observa paresia o atrofia de los msculos del brazo. El sndrome completo incluye, adems de dolor en cuello y brazo, la aparicin temprana de sndrome de Homer (miosis unilateral, ptosis palpebral, ausencia de sudor en el lado afectado de cara y cuello). Caracterizacin. Debe diferenciarse de rotura del tendn supraespinoso, espondilitis cervical y neuritis perifrica demostrando la presencia de tumor en el pex pulmonar o en el cuello. Dolor en cuello y hombro: Espondilosis cervical (osteoartritis cervical). Es preferible el trmino espondilosis para describir complicaciones de procesos degenerativos en vrtebras y discos intervertebrales por rotura traumtica o descomposicin del ncleo pulposo. Alrededor de los tejidos afectados se forman osteofitos que pueden ocupar los agujeros intervertebrales o sobresalir hacia la mdula espinal. El dolor habitualmente se presenta en el cuello y con frecuencia se extiende hacia el hombro, cuero cabelludo de la regin occipital o hacia abajo en direccin al brazo. Son
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frecuentes entumecimiento y hormigueo de las manos, aunque la atrofia muscular es rara. Los movimientos activos y pasivos del cuello pueden ser indoloros, pero casi siempre producen crepitacin que el paciente puede escuchar y el examinador puede palpar y auscultar. Con frecuencia el reflejo del tendn bicipital est disminuido o ausente. Si el examinador mantiene en extensin la cabeza del paciente la tos puede inducir el dolor. Caracterizacin. Los datos radiogrficos son diagnsticos de la enfermedad degenerativa de la columna cervical, pero la mayora de las personas mayores de 50 arios presentan los mismos datos. Los sntomas pueden atribuirse a espondilosis siempre y cuando se excluyan otras causas de dolor en el hombro como rotura incompleta del supraespinoso, sndrome de Pancoast y neuritis perifrica. Ataques de rigidez en la nuca con dolor en el brazo: Sndrome cervical. Habitualmente el inicio va precedido por un traumatismo menor como estiramiento forzado de los brazos. El espasmo doloroso de los msculos del cuello produce tortcolis transitoria con inclinacin de la cabeza hacia el lado opuesto del sitio adolorido. El dolor, agudo y pulstil, se propaga hacia abajo en direccin al hombro, cara lateral del brazo y cara radial del antebrazo hasta la mueca. En ocasiones, cuando tambin la mano est afectada, aparecen hormigueo y entumecimiento en los dedos pulgar, ndice y medio. Los msculos del cuello se encuentran rgidos en el lado afectado. Casi siempre hay hiperestesia en los msculos trapecio, braquiorradial, pectoral mayor y los extensores del antebrazo. La sacudida muscular del bceps y del trceps frecuentemente se encuentra disminuida o ausente. Hay intervalos libres de sntomas. Ocurrencia clnica. Con frecuencia, la causa es un estrechamiento del agujero intervertebral o compresin de races nerviosas por osteofitos. La lesin puede ser producida por protrusin de un disco intervertebral, pero es menos comn.
Rigidez de cuello, con o sin dolor: Espondilitis tuberculosa (enfermedad de

Pott en el cuello). El cuello permanece rgido; la rotacin espontnea de la cabeza es imposible. Puede haber dolor en el cuello, pero con frecuencia es indolora. Cuando el paciente se sienta casi siempre apoya la cabeza con las manos (signo de Rusi). Absceso en una vrtebra cervical puede indicar absceso retrofarngeo. Habitualmente, el diagnstico de tuberculosis sea se establece por los signos radiogrficos.
Dolor de cuello y cefalea postraumticos: Lesin cervical causada por

"latigazo" (lesin por extensin cervical). Un conductor cuyo automvil recibe un golpe por detrs, habitualmente sufre hiperextensin forzada y sbita del cuello con flexin de retroceso (fig. 9-29). Los ligamentos de la nuca se rompen; raras veces tambin se fractura la columna a nivel de C-7. Despus de unas horas o das lentamente se instala dolor en la regin posterior del cuello. La irritacin subsecuente de la raz nerviosa produce espasmo de los msculos del cuello y tortcolis. Tambin aparece cefalea de origen occipital, a veces con visin borrosa. El mentn se gira hacia el lado adolorido del cuello. La palpacin de las apfisis espinosas cervicales inferiores causa dolor. A veces, se puede percibir crepitacin fina por derrame sobre la parte inferior del ligamento de la nuca. La sacudida del bceps frecuentemente est disminuida o ausente, en uno o ambos lados. En ocasiones, la pupila se dilata en el lado afectado.
Dolor postraumtico en el cuello: Fractura de apfisis espinosa. En esta

fractura habitualmente se lesionan vrtebras cercanas a la unin cervicotorcica por-
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que sus apfisis espinosas son largas y delgadas; se rompen con facilidad por golpe directo o contraccin muscular violenta como al elevar la cabeza mientras sostiene una carga pesada. Un dolor sbito e intenso se extiende del cuello al hombro, se acenta por la flexin y rotacin del cuello. Sobre el sitio de la fractura se observa dolor exquisito. A veces la apfisis fracturada se desplaza lateralmente y el movimiento causa crepitacin.
Dolor postraumtico en el cuello: Fractura por flexin del cuello. En la

hiperflexin del cuello habitualmente se fractura C-5, como ocurre cuando en una zambullida se golpea la cabeza contra el fondo de la piscina. Si el paciente sobrevive a la muerte inmediata o a la cuadripleja puede caminar sin apoyar su cabeza con las manos. El dolor restringe todos los movimientos del cuello. La apfisis espinosa de la vrtebra afectada est adolorida y a veces algo prominente.
Dolor postraumtico en el cuello: Luxacin parcial por hiperextensin. Una cada o un golpe sobre la frente puede causar hiperextensin del cuello y romper el ligamento longitudinal anterior. Hay dolor intenso en el cuello. A veces se observa una apfisis espinosa ms prominente. Con frecuencia hay parapleja. Para establecer el diagnstico es indispensable el examen radiogrfico. Dolor postraumtico en el cuello: Fractura del atlas (C-1). Si el paciente no muere enseguida puede apoyar su cabeza con las manos; no puede inclinar la cabeza. Hay cefalea occipital intensa. No debe confiarse exclusivamente en el diagnstico radiogrfico para excluir fractura.
Dolor postraumtico en el cuello: Fractura de la apfisis odontoides.

Generalmente es un accidente durante una zambullida ; la lesin casi siempre causa la muerte inmediata por dao al tallo cerebral. Los pacientes que sobreviven pueden caminar sin apoyar la cabeza con las manos. El signo diagnstico es que el paciente no puede girar la cabeza. Si no se establece de inmediato el diagnstico clnico y tampoco se inmoviliza el cuello por completo la regla es la muerte sbita. No hay tiempo de efectuar una radiografa antes de inmovilizar.
Columna toracolumbar y pelvis

Por debajo del cuello la columna vertebral normalmente consta de 12 vrtebras torcicas (dorsales), 5 vrtebras lumbares y una masa en la cual se fusionan a diferentes niveles 5 vrtebras sacras distinguibles y 4 vrtebras coccgeas; esta masa se articula con los huesos plvicos. Vista lateralmente la columna vertebral presenta 4 curvas que deben observarse cuidadosamente (fig. 9-30A). La menos pronunciada es la curva cervical convexa hacia adelante, se inicia a nivel de C-2 y termina en T-2. La curva torcica, cncava hacia adelante, comienza en T-2 y termina en T-12. La curva lumbar, ms pronunciada en la mujer, es convexa hacia adelante y se extiende desde T-12 hasta la articulacin lumbosacra. La curva plvica, cncava hacia adelante y hacia abajo, se extiende desde la articulacin lumbosacra hasta la punta del cccix. Los movimientos raqudeos son flexin-extensin, lateral, inclinacin y rotacin. Los mtodos para medir estas curvas se presentan en la figura 9-30B. EXAMEN GENERAL DE LA COLUMNA TORACOLUMBAR Y LA PELVIS. Paciente de pie. Completamente desvestido si es del sexo masculino, aunque puede conservar su
Fig. 9-29. Lesin por extensin (o latigazo) de la columna cervical. Un impacto violento desde atrs produce una traslacin rpida entre tres posiciones en secuencia, que rompen el ligamento de la nuca.
ropa interior. Si se trata de una mujer, la ropa puede sustituirse por una bata corta para examen, abierta por detrs, de modo que pueda observarse la columna vertebral. Deben notarse deformidades burdas, atrofia muscular, inflamacin local. Inspeccionar el perfil de la columna en busca de curvaturas anormales. Observar desde atrs para detectar desviaciones laterales de la columna. Si las apfisis espinosas estn ocultas por msculo o grasa, palpar cada una de ellas y marcarlas con lpiz especial para piel; la lnea interrumpida resultante revela cualquier desviacin de la lnea media. Cuando se encuentra una desviacin lateral, mantener al paciente inclinado hacia adelante e inspeccionar desde atrs las prominencias de las masas musculares situadas a los lados de la columna,- en la escoliosis estructura!, una de las masas lumbares estar ms alta que la otra (fig. 9-31). Espasmo muscular o enfermedad de los ligamentos o articulaciones pueden causar curvatura o desviacin. Palpar para detectar hiperestesia. Con la palma de la
C-7
Curvatura cervical
35 Extensin (dorsiflexin)
Flexin (anteflexin)
Inclinacin lateral A. Esqueleto de la columna B. Movimientos raqudeos
Rotacin
Fig. 9-30. Esqueleto y movimientos de toda la columna.
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Escoliosis segn lo demuestra el marcado de las apfisis espinosas
Escoliosis segn se observa con la columna en hiperflexin
Fig. 9-31. Escoliosis estructural. Inspeccin de la columna flexionada desde atrs, muestra la desigual elevacin de msculos raqudeos y erectores.
mano pecibir endurecimiento de los msculos a causa de espasmo. Indicar al paciente que ponga en tensin los glteos para explorar atrofia. Percutir cada una de las apfisis espinosas con el dedo o con el martillo de reflejos para provocar dolor. Indicar al paciente que camine y observar la marcha. Indicar al paciente que salte alternativamente sobre cada uno de los pies para explorar debilidad y dolor muscular. Instruir al paciente para qneflexione, extienda e incline lateralmente la columna sin ayuda. Explorar rotacin fijando las caderas con las manos en tanto el paciente gira primero un hombro y luego el otro. Palpar todas las regiones donde se produzca dolor en busca de hiprestesia y rigidez muscular. Paciente en posicin supina. Para examinar al paciente acostarlo boca arriba sobre una mesa dura; se puede sostener la cabeza con una almohada y las rodillas ligeramente flexionadas para mayor comodidad del paciente. Efectuar la prueba de elevar la pierna en extensin (fig. 9-32A). Coger el tobillo del paciente y manteniendo su rodilla extendida levantar el miembro inferior para determinar el intervalo hasta donde puede flexionar la articulacin de la cadera. Notar el sitio donde se produce dolor, especialmente irradiacin contralateral que indica compresin de raz nerviosa. Con el miembro extendido y elevado hasta una altura un poco menor de la flexin completa, efectuar dorsiflexin del pie para agravar el dolor. Una prueba alternativa es extender gradualmente la rodilla mantenida en flexin y oprimir con los dedos el nervio tibial en la fosa popltea; esto causa dolor si la raz nerviosa lumbar inferior se irrita. Efectuar la prueba de Patrick para rotacin externa de la articulacin de la cadera (fig. 9-32B), flexionar pasivamente la rodilla hasta un ngulo recto y colocar el pie sobre la rtula del lado opuesto; a continuacin tirar de la rodilla flexionada hacia un lado hasta donde lo permita la articulacin de la cadera. El desempeo normal (signo de Patrick negativo) excluye sntomas de enfermedad en la articulacin de la cadera. En la prueba de Graenslen de la articulacin sacroiliaca (fig. 9-32C) se indica al paciente que sostenga su rodilla del lado afectado con ambas manos y que flexione rodilla y cadera para apoyar la columna lumbar contra la mesa; a continuacin debe

Empujar lateralmente la rodilla elevada
A. Prueba de la elevacin de la pierna extendida
B. Prueba de Patrick
C. Hiperextensin pasiva
D. Hiperextensin activa
Fig. 9-32. Exploracin de la articulacin de la cadera. A. Elevacin de la pierna extendida. Para explorar el arco de flexin de la cadera, el examinador levanta el miembro inferior del paciente que se encuentra en posicin supina manteniendo la rodilla en extensin. B. Prueba de Patrick. La rotacin lateral de la cadera se evala manteniendo la rodilla flexionada colocando el pie de esa extremidad inferior sobre la rtula del lado opuesto. A continuacin el examinador empuja la rodilla flexionada lateralmente para girar la cabeza del fmur hacia afuera. C. Hiperextensin pasiva del muslo (prueba de Graenslen). El paciente en posicin supina flexiona la rodilla y el fmur sobre el lado afectado y mantiene la rodilla con las manos para eliminar la lordosis lumbar. A continuacin el examinador hiperextiende el muslo no afectado permitindole colgar a un lado de la mesa. En la enfermedad de la articulacin sacroiliaca, la maniobra causa dolor en ese sitio. D. Hiperextensin activa. Con el paciente en posicin prona y el abdomen descansando sobre una almohada el paciente levanta la columna contra la resistencia representada por la mano del examinador; en la enfermedad sacroiliaca se produce dolor.
ejecutar hiperextensin del otro muslo empujndolo hacia abajo sobre uno de los lados de la mesa,* si la articulacin sacroiliaca est afectada esta maniobra producir dolor. Paciente en posicin prona. Indicar al paciente que gire de la posicin supina a la prona y observar la magnitud de sus reacciones de precaucin como indicacin de la gravedad del dolor. Colocar una almohada entre la mesa y la pelvis del paciente para mantenerlo cmodo. Notar si el espasmo muscular y la deformidad de la columna observados cuando el paciente est en posicin erecta persisten en la posicin prona. Volver a examinar las reas en busca de hiperestesia y deformidad. Una deformidad en escaln entre L-5 y S-l indica espondilolistesis. Con el taln de la mano ejercer presin en el trayecto de las apfisis espinosas; dolor causado por presin leve sugiere una bursa interpuesta entre la mano que oprime y la apfisis espinosa; aparece dolor por presin profunda si las carillas intervertebrales o los discos intervertebrales estn afectados. La hiperextensin activa (fig. 9-32D) puede agravar el dolor cuando el paciente intenta levantar la columna contra la resistencia ejercida por la mano del examinador apoyada en la regin lumbar del paciente. Explorar disminucin de reflejos tendinosos y atrofia de las masas musculares en el miembro inferior como evidencia de lesin nerviosa en el dorso.
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Protrusin dorsal de la columna: Espina bfda qustica. Un defecto en la fusin del arco neural de una vrtebra constituye la espina bfida. En la espina bfida oculta no hay protrusin de las meninges; la nica manifestacin extema puede ser una fosilla en la piel, un placa vellosa o un nevo lipomatoso. Cuando las meninges forman un saco que sobresale a travs del arco defectuoso, entonces se forma un meningocele (fig. 9-33A). El saco est cubierto por piel sana; el abultamiento local est lleno de lquido cefalorraqudeo, de modo que es fluctuante y translcido. Cuando el saco contiene mdula espinal o cauda equina se denomina mielomeningocele; la piel que lo cubre frecuentemente es defectuosa y mediante transiluminacin se puede observar la mdula o las fibras nerviosas. La amplitud de la comunicacin se puede investigar ejerciendo presin sobre la fontanela abierta y observando si se transmite hasta el meningocele. A veces, un trayecto fistuloso se extiende desde una espina bfida oculta hasta la piel de la regin sacra, constituyendo un trayecto fistuloso sacrococcgeo congnito; con frecuencia se confunde con fstula pilonidal. Desviacin lateral de la columna: Escoliosis. La desviacin lateral con una sola curvatura habitualmente es postural, segn lo demuestra su desaparicin en la flexin extrema de la columna. Una curva en forma de S u otras curvas complejas pueden ser compensatorias o estructurales (fig. 9-33B). Escoliosis compensatoria se observa en la tortcolis, toracoplasta, luxacin congnita de la cadera y miembro inferior corto. La escoliosis estructural aparece en deformidades congnitas, parlisis de los msculos de la espalda o del abdomen y en otros padecimientos en los cuales es inexplicable. (Para ms detalles acerca de los efectos de la escoliosis sobre el trax, vase pgina 228. Vase tambin la figura 9-31.) Curvatura raqudea hacia adelante: Cifosis. La concavidad hacia adelante de la curvatura torcica se acenta y forma una giba dorsal (fig. 9-33B). Una curva regular se debe a mala postura, cifosis rgida del adolescente (enfermedad de Scheuermann), espondilitis anquilosante, ostetis deformante (enfermedad sea de Paget), osteoporosis senil (joroba de viuda) y cifosis senil (espalda redonda). De todas estas, slo la curva causada por mala postura desaparece al flexionar la columna. Una curva angulada tambin se denomina giba; se debe al aplastamiento de los cuerpos vertebrales de una o ms vrtebras contiguas por fractura causada por compresin, carcinoma metastsico o espondilitis infecciosa. (Para ms detalles acerca del efecto de la cifosis sobre el trax, vase pgina 228.) Curvatura raqudea hacia atrs: Lordosis. La concavidad posterior normal de la curvatura lumbar se acenta (fig. 9-33B). A veces, ocurre para contrarrestar un abdomen protuberante en la gestacin avanzada, obesidad, raquitismo o cretinismo. Tambin puede compensar otras deformidades raqudeas en la espondilolistesis, cifosis torcica, contractura en flexin de la cadera, luxacin congnita de cadera, coxa vara y acortamiento del tendn de Aquiles. (Para ms detalles acerca de las deformidades torcicas resultantes vase pgina 228). Dolor en la columna: Espondilitis infecciosa. En el sitio de la lesin habitualmente se presentan dolor e hiperestesia en las apfisis espinosas vertebrales sobre todo en la tuberculosis, aunque no de manera invariable. Con frecuencia hay espasmo acompaante de los msculos sacroespinales. El dolor puede referirse al trayecto de
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un nervio raqudeo y, cuando no se examina la espalda, confundirse con apenaicitis, pleuresa o citica. El aplastamiento de los cuerpos vertebrales produce una giba; puede haber parapleja. Se puede formar un absceso del psoas a lo largo de la vaina de este msculo cuya punta se sita por debajo del ligamento inguinal; esto es tpico de la tuberculosis. El dolor en la columna se puede ubicar indicando al paciente que salte y caiga sobre los talones prueba de aterrizar con los talones. Caracterizacin. El diagnstico de espondilitis generalmente se confirma mediante los datos radiogrficos. El microorganismo se asla con los mtodos bacteriolgicos apropiados. Ocurrencia clnica. Infecciones con microorganismos pigenos, como Staphylococcus aureus, son las ms comunes. Tuberculosis, fiebre tifoidea, brucelosis, coccidioidomicosis y actinomicosis son causas raras.
Dolor crnico en la espalda: Compresin epidural de la mdula espinal. Dolor axial progresivo, radicular o referido a la espalda en pacientes con cncer obligan a una bsqueda inmediata de compresin sobre la mdula espinal causada por neoplasma metastsico epidural. Sntomas. A diferencia de la enfermedad articular degenerativa, la cual habitualmente es familiar, el dolor se agrava cuando el paciente se acuesta, en tanto que se alivia en las afecciones benignas de la columna vertebral. Despus del dolor, los sntomas que se presentan con mayor frecuencia debilidad en las piernas, estreimiento, incontinencia y trastornos sensoriales indican el avance de la enfermedad y la probabilidad cada vez menor de una recuperacin completa; despus de iniciadas las alteraciones neurolgicas puede aparecer parapleja en cosa de horas. Signos. El dolor puede presentarse a cualquier nivel y aumenta con la elevacin de la pierna extendida, maniobra de Valsalva, flexin del cuello y movimientos en general. La mayor parte de la compresin epidural se debe a la extensin de un neoplasma desde la mdula sea de las vrtebras o de los ganglios linfticos paravertebrales que comprime la porcin anterior o anterolateral de la duramadre de la mdula espinal. Estudios por imagen. Puesto que el lquido cefalorraqudeo (LCR)
Captulo 9 / Colum na vertebral y extremidades
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habitualmente es normal, se puede emplear radiografa y estudio de hueso con radioistopos para encontrar los sitios de las metstasis. La IRM de toda la columna vertebral y de la mdula espinal es el estudio con mayor sensibilidad y especificidad, pero tambin se pueden efectuar TC, mielografa o ambas cuando no se dispone de IRM [LN Byrne: Spinal cord compression from epidural metastases, NEngl J Med 327:614619, 1992].
Ocurrencia clnica. Cncer mamario, prosttico o pulmonar son las causas ms frecuentes. En adultos, otros tipos de cncer incluyen mieloma mltiple, linfoma maligno, carcinoma renal, sarcoma y melanoma. En nios se debe considerar linfoma, sarcoma y neuroblastoma.
Dolor crnico en la espalda: Espondilitis anquilosante (sndrome de MarieStrmpell-Bechterew). Prdromos. Con frecuencia, desde la infancia aparecen sntomas inespecficos que se presentan de manera intermitente durante 5 o 10 aos. Los episodios de artritis aguda o subaguda pueden afectar cadera, rodilla, hombro, y las articulaciones esternoclavicular o del manubrio esternal, obligando a establecer un diagnstico transitorio de enfermedad de Still. En esta edad son pocos los indicios del patrn ltimo de maduracin. Individuo maduro. Sntomas. Al final de la adolescencia o principios de la adultez la atencin gradualmente se centra en la columna. El paciente percibe dolor y rigidez matinal en la regin lumbar y las caderas. Lentamente el proceso asciende por la columna lumbar y torcica y puede afectar la regin cervical tardamente. A veces ocurre fatiga, fiebre y prdida de peso. Los sntomas oscilan entre remisiones y exacerbaciones. Signos fsicos. En las articulaciones afectadas se observa hiperestesia. La columna pierde su flexibilidad; la lordosis lumbar normal se endereza y la flexin anterior de la columna lumbar disminuye. Rotacin e inclinacin lateral de la columna son deficientes. En la quinta parte de los casos puede aparecer iridociclitis. En 3% de los pacientes se desarrolla un tipo nico de insuficiencia artica. Datos de laboratorio. Generalmente no se encuentra factor reumatoide en la sangre. En la mayora de los pacientes la VSG est elevada y puede haber anemia leve. Datos radiogrficos. Los signos diagnsticos son esclerosis bilateral del hueso subcondral, articulacin sacroiliaca borrosa, fusin de las articulaciones sacroiliacas con el hueso iliaco, calcificacin de discos y ligamentos intervertebrales ("columna de bamb"). Manifestaciones extraarticulares acompaantes. Uvetis anterior no granulomatosa, lesiones pleuropulmonares (enfermedad fibrobullosa apical, derrame pleural, engrasamiento pleural, aspergilosis pulmonar), insuficiencia artica, anomalas de la conduccin cardiaca, engrosamiento de la pared artica y de los senos valvulares, amiloidosis, elevada incidencia de antgeno HLA-B27. Ocurrencia clnica. Idioptica, psoriasis, iletis segmental (enfermedad de Crohn), colitis ulcerativa, enfermedad de Reiter, lipodistrofia intestinal (enfermedad de Whipple). Dolor bajo en la columna lumbar con indentacin raqudea: Espondilolistesis. Habitualmente L-5 se desliza hacia adelante sobre S-l (fig. 9-34A) por fractura o proceso degenerativo en la apfisis articular del arco neural; en ocasiones, el defecto de la lmina puede ser hereditario. Si hay sntomas habitualmente se observa dolor bajo en la espalda casi siempre referido al cccix o a la cara lateral de la pierna (dermatoma L-5, vanse pgs. 659-662). La inspeccin con frecuencia revela una cuerda transversa en la espalda. A la palpacin de la regin lumbar se percibe una depresin profunda de la
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apfisis espinosa de L-5. Hay flexin restringida de la parte baja de la columna. Los datos radiogrficos confirman el diagnstico.
Dolor bajo en la espalda: Prolapso de disco intervertebral (fig. 9-34B). El

inicio del dolor bajo en la espalda puede ser gradual, pero a veces se presenta sbitamente, con o sin citica; en ocasiones, la citica es el primer sntoma. El dolor citico se inicia en la nalga y pronto se irradia al muslo; en casos graves generalmente el dolor afecta la cara lateral de la pierna y una parte o todos los dedos del pie (dermatomas L-4 a S-3, vanse pgs. 659-662). Tos, estornudo o la maniobra de Valsalva acentan el dolor. Los sntomas de la hernia del disco se alternan con remisiones en las cuales no hay dolor; dolor continuo en la espalda generalmente se debe a otra lesin. La IRM puede mostrar compresin sobre la mdula espinal. EXAMEN DE UN DISCO HERNIADO. Examen con el paciente en posicin erecta. El
paciente se mantiene de pie con la columna flexionada frecuentemente con desviacin lateral concomitante hacia el lado afectado. La flexin y extensin activas de la columna estn limitadas, pero la inclinacin lateral y la rotacin estn poco afectadas. Habitualmente hay dolor local profundo en una extensin de 5 cm (2 pulgadas) a los lados de la lnea media, ms pronunciado sobre el lado afectado. El espasmo muscular es ms grave sobre los msculos sacroespinales del mismo lado. Examen en posicin prona. Explorar rigidez muscular, reas de hiperestesia, ndulos fibrosticos adoloridos y puntos desencadenantes del dolor. En caso de citica, investigar la sacudida del tobillo,' esta respuesta se pierde cuando hay irritacin del nervio, cualquiera que sea su causa. En casos de prolapso de disco y de espondilitis se observa reduccin de la extensin de la columna en la prueba para evaluar ese movimiento. Examen en posicin supina. Medir los miembros inferiores (pg. 588) para excluir deformidades en la articulacin de la cadera. En la citica, efectuar la prueba deflexin de los dedos del pie, especialmente del dedo grueso. Efectuar la prueba de elevacin de la pierna extendida y registrar el ngulo en el cual se experimenta dolor; a continuacin repetir la maniobra y ejecutar dorsiflexin brusca del pie conforme se aproxima al ngulo donde aparece el dolor, para estirar el nervio citico y comprobar su irritabilidad. En la cifosis rgida del adolescente esta prueba revela flexin limitada a 60 aproximadamente. Cuando hay verdadera compresin por disco prolapsado el dolor aparece con un ngulo menor de 40; si el dolor se presenta slo con ngulos mucho mayores la hipersensibilidad del nervio puede ser por otros motivos. Verificar sensibilidad del dermatoma en el nivel afectado. Prueba inversa de la elevacin de la pierna extendida para explorar disco intervertebral. Con el paciente acostado en posicin prona y la rodilla flexionada al mximo sobre el msculo, una persona normal se queja de rigidez en el cuadrceps en la parte anterior del muslo. Pero cuando hay una verdadera enfermedad de disco el dolor se siente en la espalda o en la distribucin del nervio citico en el lado afectado. El dolor puede desencadenarse por estiramiento de la raz sobre el disco afectado o por compresin abdominal que incrementa la presin en el espacio subaracnoideo. Prueba cruzada de la elevacin de la pierna extendida. Algunos autores consideran que esta prueba es patognomnica de disco herniado. Indicar al paciente con dolor bajo de espalda y dolor unilateral en el nervio citico que se acueste en posi-
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Fig. 9-34. Lesiones de una sola vrtebra. A. Espondilolistesis B. Hernia de disco intervertebral. C. Fractura estable por compresin de una vrtebra. D. Fractura inestable por compresin de una vrtebra. E. Superposicin o subluxacin de vrtebras.
don supina y levante el miembro no afectado con la rodilla extendida. En caso de hernia de disco, esta maniobra exacerba el dolor en el miembro afectado y tambin produce dolor citico en el miembro hasta ahora no afectado. Dolor postraumtico en la regin media de la espalda: Fractura estable
con compresin de cuerpo vertebral (con ligamento raqudeo intacto). Las vrtebras lumbares o torcicas habitualmente sufren fractura traumtica con aplastamiento de los cuerpos vertebrales, como en la hiperflexin forzada de la columna, cada sobre los pies o las nalgas desde alturas considerables, o un golpe sobre los hombros en direccin hacia abajo (fig. 9-34C). El dolor y la hipersensibilidad en el sitio fracturado pueden ser leves o incluso ausentes durante semanas, de modo que no se sospecha la fractura hasta que se practica una radiografa. En ocasiones, se observa una ligera cifosis.
Dolor postraumtico en la porcin media de la espalda: Fractura inestable con compresin de cuerpo vertebral (con desgarro de los ligamentos
raqudeos) (fig. 9-34D). La rotura de los ligamentos interespinosos y supraespinosos que acompaa a la fractura por compresin permite que las carillas articulares de dos vrtebras adyacentes se deslicen y aparten; durante el retroceso pueden imbricarse (fig. 9-34E). Esta peligrosa condicin se diagnostica clnicamente cuando se palpa una hendidura entre dos apfisis espinosas y establece el diagnstico diferencial con fractura-luxacin mediante radiografa.
Dolor postraumtico en la parte baja de la espalda: Fractura de apfisis

transversa. Las apfisis transversas de una vrtebra lumbar generalmente se fracturan por contraccin violenta de los msculos insertados en ella. La causa es un golpe
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directo y por lo tanto es necesario practicar anlisis repetidos en busca de sangre en la orina para excluir rotura concomitante del rin. Hay dolor intenso en la regin lumbar con espasmo muscular acentuado. La apfisis espinosa no est adolorida. El diagnstico slo se puede establecer mediante radiografa. Dolor postraumtico en la parte baja de la espalda: Fractura de una lmina vertebral. Ocurre generalmente en una vrtebra lumbar; se presentan dolor e hiperestesia. El diagnstico slo es posible mediante radiografa. Dolor postraumtico en la espalda: Fractura-luxacin de vrtebras. La hiperflexin violenta de la columna, adems de la fractura de vrtebras, puede desgarrar los ligamentos de apoyo y permitir una luxacin vertebral con el consecuente dao a la mdula espinal. Esta complicacin debe sospecharse si a la palpacin se percibe una hendidura entre dos apfisis espinosas. Se requiere examen radiogrfico para distinguir esta situacin de fractura inestable por compresin.
EXPLORACIN DE DOLOR EN LA ARTICULACIN S ACROILIAC A. Mantener al paciente sentado con la espalda dirigida hacia el examinador. Localizar las articulaciones sacroiliacas por las fosillas visibles sobre la piel que las cubre. Si no se observan fosillas, colocar los pulgares sobre la cresta iliaca y con las manos rodear el tronco del paciente (fig. 9-35); seguir las crestas medialmente con los pulgares para localizar las espinas iliacas posterosuperiores; desplazar los pulgares un travs de dedo medial a las espinas dentro del rea de la articulacin ms accesible a la palpacin. Con los pulgares en su sitio, indicar al paciente que se incline lentamente hacia adelante y oprimir profundamente a lo largo de las hendiduras articulares para producir dolor.
Dolor sacroiliaco: Esguince sacroiliaco. El esguince o la relajacin posparto de los ligamentos que rodean la articulacin va seguido de inflamacin. El paciente se queja de dolor en la articulacin o en una de las reas de referencia, regin inguinal, cuadrante superior externo de la nalga o cara posterolateral del muslo (dermatomas L-4, L-5, S-l, ver pgs. 659-662). El dolor es acentuado con la rotacin de la columna, pero no por la extensin o la flexin de la misma. La articulacin sacroiliaca se muestra adolorida. Los reflejos tendinosos del miembro inferior son normales. Dolor sacroiliaco: Artritis sacroiliaca. Hay rigidez doloroso originada en la articulacin; el dolor se puede referir al cuadrante superior externo de la nalga, regin inguinal o cara posterolateral del muslo. A veces hay cojera. La rotacin de la columna acenta el dolor. La articulacin est adolorida. Ocurrencia clnica. Sndrome de Reiter, espondilitis anquilosante o sin relacin con otros padecimientos. Dolor sacroiliaco: Artritis tuberculosa. Con frecuencia hay dolor en la parte inferior de la lnea media de la columna vertebral, regin inguinal o a veces en el territorio donde se distribuye el nervio citico. Aunque el absceso es extraarticular, el dolor y la hiperestesia articulares son intensas. El absceso puede romperse y drenar a travs de la piel que cubre la articulacin, hacia atrs, o en la regin inguinal a lo largo del iliopsoas.
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Fig. 9-35. Palpacin de las articulaciones sacroiliacas.
Dolor lumbosacro: Esguince lumbosacro. Paciente generalmente del sexo

femenino, de 25 a 50 arios de edad, que se queja de dolor punzante cerca de L-5 o S-l; el dolor puede irradiarse hacia adelante o sobre la cara lateral del muslo. Al flexionar la columna el dolor se acenta. En posicin de pie o sentado, el contorno del cuerpo del paciente muestra mayor concavidad de la curvatura lumbar; los movimientos de la columna generalmente se acompaan de un cierto grado de espasmo muscular. La flexin de la columna est ligeramente limitada. El paciente no puede acostarse totalmente extendido sin flexionar las rodillas y las caderas para aliviar el dolor. La prueba de elevar la pierna extendida es negativa excepto que aparece dolor lumbosacro en la flexin extrema. Mantener al paciente en posicin prona con la pelvis asentada sobre 4 almohadas para aislar las apfisis espinosas. En esa posicin, la palpacin de los ligamentos supraespinosos revela dolor arriba o abajo de la apfisis espinosa L-5; en ese sitio a veces se observa una depresin.
Dolor lumbosacro: Diferentes causas. En muchos casos, los sntomas recuerdan estrechamente los del esguince lumbosacro, pero la mayor parte de los signos fsicos de esguince estn ausentes o son dudosos de modo que deben buscarse otras causas. Ocurrencia clnica. Embarazo, tumor plvico, prostatitis, carcinoma prosttico. Sndrome de Reiter, dolor funcional de la espalda.
Dolor en la parte baja de la espalda: Prueba de la marca para fingidores. El dolor bajo en la espalda es la queja favorita de los simuladores. Un mtodo para descubrirlos es la prueba de Magnuson. Cuando el paciente indica el punto donde le duele en la parte baja de la espalda se marca con un lpiz para piel. A continuacin el examinador procede con pruebas en otra parte del cuerpo; posteriormente vuelve a palpar la espalda y generalmente encuentra un sitio diferente de dolor. El paciente con enfermedad orgnica cada vez identifica el mismo punto.
Miembro inferior Muslo y articulacin de la cadera

En el examen diagnstico, muslo y articulacin de la cadera se consideran juntos. El eje mayor del fmur se inclina medialmente hacia la rodilla. El trocnter mayor del fmur presenta una masa lateral palpable a travs de los msculos del muslo (fig. 9-36A). Sobre
Fig. 9-36. Anatoma y movimientos de la articulacin de la cadera. A. Esqueleto de la articulacin de la cadera izquierda. B. Relaciones de la cabeza femoral. El trocnter mayor del fmur se sita sobre la lnea de Nlaton entre la espina iliaca anterosuperior y la tuberosidad del isquion. Las posiciones relativas de ambas cabezas femorales respecto a los trocnteres se pueden comparar sobre los dos lados segn se ilustra en la figura. Los pulgares se colocan sobre las espinas iliacas anterosuperiores en tanto que los dedos descansan sobre el trocnter mayor del fmur. Es fcil detectar aun pequeas diferencias en la distancia. C. Movimientos de la articulacin de la cadera.
el lado medial y a corta distancia se encuentra el trocnter menor de menor tamao e inaccesible a la palpacin. Entre los trocnteres se origina el cuello del fmur inclinado proximal y medialmente para formar un ngulo con el eje recto del fmur de 120 a 160 (mayor en los nios, cerca de 127 en adultos). Se puede deducir que un incremento en este ngulo produce desviacin lateral de la difisis femoral, coxa valga; la disminucin del mismo desva la difisis medialmente, coxa vara. Sobre el cuello se ecuentra la cabeza del fmur de forma globular que se aloja en el acetbulo, una cavidad caliciforme en el hueso de la cadera, para formar una articulacin semiesfrica. Esta articulacin permite flexin-extensin, abduccin-aduccin, rotacin en extensin (hacia adentro y hacia afuera) y rotacin en flexin (hacia adentro y hacia afuera).
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Para las mediciones vase la figura 9-36C. La lnea de Nlaton define una relacin topogrfica importante; esta lnea se extiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la tuberosidad del isquion. Con el muslo flexionado la lnea pasa a travs de la punta del trocnter mayor, pero una desviacin hacia arriba de 1 cm se considera normal (fig. 9-36B).
V Sntoma clave: Dolor en cadera, muslo o pierna. En dolores de la extremidad inferior con frecuencia se presenta el problema de diferenciar entre lesin primaria y estructuras adoloridas como resultado de la redistribucin del peso corporal a causa de una enfermedad primaria. Por ejemplo, la cojera por dolor crnico en el pie causa estiramiento de los msculos de la pelvis y de ambas extremidades inferiores. En muchos casos, se puede identificar la estructura adolorida localizando con precisin la hiperestesia y los movimientos de la extremidad que acentan el dolor. La palpacin puede mostrar discontinuidad de las estructuras, luxacin, crepitacin en los huesos o vainas tendinosas, abscesos y neoplasias. A continuacin se presenta una clasificacin anatmica para el diagnstico. Ocurrencia clnica. DOLOR CIRCUNSCRITO. Msculos. Esguince muscular, isquemia del msculo, celulitis, fbrositis, hernia de grasa a travs de la vaina muscular, bursitis, infarto del msculo. Tendones. Tenosinovitis, rotura del tendn. Articulaciones. Artritis, hernia de disco intervertebral, luxaciones, subluxaciones, espondilolistesis. Huesos. Fracturas, neoplasias, osteomielitis, osteoporosis, osteomalacia. Arterias. Trombosis, embolia, arteritis. Venas. Trombosis, tromboflebitis.
DOLOR EN EL TERRITORIO DONDE SE DISTRIBUYEN LOS NERVIOS LUMBOSACROS O
PLVICOS. Lesiones intrnsecas. Traumatismo directo, neuritis, tabes dorsal, neoplasias (especialmente neurofbromas), neuritis perifrica, neuralgia posherptica. Compresin o invasin. Por abscesos, granulomas, neoplasias, luxaciones, subluxaciones, espondilolistesis, aneurismas, hemorragia menngea (compresin de la cauda equina), quiste hidatdico, hernia de disco intervertebral. Dolor referido. Especial atencin al hecho de que las lesiones en cadera a veces producen dolor en la rodilla.
Dolor sacro: Lesiones de la cauda equina. El dolor se puede localizar

en la regin sacra, pero la piel que cubre dicha regin a veces est anestesiada. Frecuentemente se acompaa de sntomas vesicales, relajacin del esfnter anal e impotencia.
Ocurrencia clnica. COMPRESIN. Disco intervertebral herniado con protrusin hacia atrs, quiste hidatdico, neoplasias. LESIONES INTRNSECAS. Neurofibroma u otra neoplasia, hemorragia o infeccin menngea, inyecciones intratecales.
Dolor en la nalga y cara posterior del muslo: Citica. El dolor se presenta en el trayecto del nervio citico. El malestar se percibe en la nalga, cara posterior del muslo, cara posterolateral de la pierna y alrededor del malolo lateral hasta la regin lateral del dorso del pie y toda la planta del mismo. Si el nervio est directamente afectado se presentan parestesias en esa misma distribucin. La tos, o pujar durante el acto de la defecacin intensifican el dolor y las parestesias. El tronco del nervio se muestra adolorido cuando se palpa externamente en la escotadura citica o cuando se toca sobre la pared lateral del recto durante el tacto rectal. El dolor tambin puede producirse por estiramiento del nervio cuando se extiende la pierna en tanto se flexiona el muslo {signo de Lasgue o elevacin de la pierna extendida). Siempre se debe prac-
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ticar examen rectal para producir dolor en el nervio y detectar masas que compriman el tronco del mismo. Una masa rectal pulstil acompaada de citica debe sugerir aneurisma de la arteria iliaca interna o de la iliaca primitiva que comprime el nervio (pg. 462). Ocurrencia clnica. Cualquiera de los trastornos mencionados como causa de dolor localizado en la extremidad inferior puede causar citica. Pero la mayor parte de los casos se pueden atribuir a hernia de disco intervertebral, espondilosis y enfermedad sacroiliaca.
Dolor en la nalga: Bursitis isquiogltea (nalga de tejedor). Es importante

recordar esta molestia, muy antigua, pero rara vez mencionada. Sntomas. Inicio sbito con dolor exquisito y continuo en la nalga. El dolor puede ser espontneo o provocado al manejar un tractor o sentarse en cualquier otro asiento mal acojinado y vibrante. El dolor persiste toda la noche; el paciente se revuelve en el lecho y en vano intenta encontrar una posicin cmoda. Los analgsicos leves no suministran alivio. El dolor se agrava al sentarse, pero es preferible un asiento duro a uno suave. La tos induce dolor en la parte baja de la cara posterior del muslo o en la rodilla. Con frecuencia el paciente requiere ayuda para vestirse y desvestirse. Signos fsicos. El paciente luce trasnochado por no haber dormido. Se mantiene de pie y camina inclinado hacia el lado afectado; acorta la zancada en el lado afectado, eleva el pie y lo balancea al caminar. Mantenerse de puntillas es dolorosamente imposible. Observar la manera en que el paciente permanece sobre la mesa de examen; se sienta con la nalga afectada cuidadosamente elevada y para acostarse apoya la pelvis con la mano del lado no afectado lo que sugiere irritacin del nervio citico. El signo cardinal es una tuberosidad isquitica sumamente doloroso. Con el paciente en posicin supina la prueba de la elevacin de la pierna en extensin produce dolor cuando el ngulo de elevacin respecto de la mesa es de 40 (signo de Lasgue). El signo de Patrick fabere (por las letras iniciales de los nombres en ingls de los movimientos necesarios para producir el signo: /lexion, afrduction, external rotation, extensin) est presente y causa dolor intenso (en esta prueba el taln del lado afectado se coloca sobre la rtula contralateral y la rodilla del mismo lado se empuja hacia afuera para girar lateralmente la cadera). En posicin supina el examen rectal es muy doloroso pero es necesario practicarlo para palpar una regin adolorida, abultada y con tejido de consistencia elstica en la pared lateral del recto. Datos de laboratorio. Ninguno es diagnstico. Fisiopatologa. Cuando el paciente se pone de pie la masa de los msculos glteos cubre la tuberosidad isquitica, pero cuando se sienta los msculos se deslizan hacia arriba y deja expuesta a presiones externas a la tuberosidad isquitica que en ese momento slo est recubierta por piel y tejido fibroso. Permanecer sentado durante largo tiempo sobre una superficie dura con los muslos ligeramente hiperflexionados produce irritacin de la bursa (cuya presencia es inconstante). Ciertas ocupaciones que deben efectuarse en esta posicin tienden a inducir este padecimiento, como lo indica el antiguo nombre derivado del tejedor de Chaucer [RF Buchan: Weaver's bottom, JAMA 228:567-68,1974]. Caracterizacin. Dolor en la nalga sugiere disco intervertebral herniado, tromboflebitis, tumor de la mdula espinal, enfermedad lumbosacra, enfermedad sacroiliaca, espondilolistesis, espasmo del msculo piriforme. Los pacientes con hernia de disco y enfermedad lumbosacra se mantienen quietos y no presentan signo de Patrick
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fabere, ambos signos contrastan con la bursitis squiogltea. En el tumor de mdula espinal la percusin sobre la columna agrava el dolor. Las radiografas muestran espondilolistesis. Ocurrencia clnica. Traumatismo crnico a la bursa; complicacin de la gota. Dolor en los muslos: Bacteriema. Dolor bilateral o hiperestesia en la parte anterior de los muslos fueron los sntomas ms destacados que presentaron 4 pacientes en el grupo de edad de 22 a 37 aos en quienes posteriormente se demostr que padecan bacteriemia por Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus (dos pacientes) Streptobacillus moniliformis. Otros pacientes observados, pero no examinados de manera tan intensiva, presentaron dolor o hiperestesia en la parte anterior del muslo con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa. El malestar desapareci rpidamente despus de administrar los antibiticos apropiados. Los autores sealan que las mialgias sugieren bacteriemia slo si son localizadas y bilaterales. El examen fsico slo revel hiperestesia y no se practic biopsia. No se conoce el mecanismo y la frecuencia de aparicin de las mialgias, pero los autores sugieren que el sntoma, cuando est presente, puede ser til para iniciar con prontitud la administracin de antibiticos luego de tomar muestras para hemocultivo [DB Louria et al: Anterior thight pain or tenderness: a diagnostically useful manifestation of bacteremia, Arch Intern Med 145:657-658, 1985]. Dolor en las pantorillas: Claudicacin intermitente. La palabra latina claudicatio significa cojera o renguez. El paciente cojea por dolor o debilidad en la pantorrilla o el pie. En reposo no hay sntomas, pero despus de caminar una cierta distancia fija el paciente experimenta dolor o debilidad en los msculos de la pantorrilla de una o ambas piernas. Si el paciente detiene la marcha los sntomas ceden en unos cuantos minutos y le permiten reiniciar la marcha sin sntomas durante otra distancia similar. Cuando contina caminando a pesar de los sntomas es probable que se presenten calambres musculares; ocasionalmente el dolor cede aunque el paciente siga caminando. Signos fsicos. En el miembro afectado los pulsos de las arterias popltea, dorsal del pie, tibial posterior y en ocasiones del tronco de la femoral se encuentran disminuidas o ausentes. Cada paciente tiene una distancia muy constante de locomocin que le produce dolor. Esta distancia se acorta por estrechamiento progresivo del calibre de la arteria o por disminucin de la capacidad transportadora de oxgeno en la sangre por anemia u oligocitemia. Fisiopatologa. En las piernas el calibre de la luz arterial es suficiente para los msculos en reposo. Pero durante la locomocin el incremento de la demanda circulatoria en los msculos no se puede satisfacer y, como en la angina de pecho, algunos metabolitos todava desconocidos se acumulan y causan dolor. El calibre arterial determina la distancia fija de marcha sin sntomas. La anemia incrementa la deficiencia por prdida de la capacidad transportadora de oxgeno; en la policitemia la mayor viscosidad de la sangre disminuye la velocidad del flujo sanguneo. Ocurrencia clnica. Aterosclerosis de las arterias de las piernas, trombosis, embolia, tromboangitis obliterante, en el seudoxantoma elstico calcificacin prematura de las arte-
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Claudicacin unilateral en el paciente joven: Sndrome de aprisionamiento de la arteria popltea. Un paciente todava no lo bastante viejo para padecer aterosclerosis puede presentar claudicacin unilateral, con ausencia o disminucin del pulso en las arterias popltea y dorsal del pie del mismo lado. La arteriografa muestra claramente una anomala congnita en la cual la arteria popltea queda aprisionada por el vientre medial del msculo gastrocnemio. EXAMEN DE LA CADERA Y EL MUSLO. Paciente erecto. Debe desvestirse de la cintura para abajo; las mujeres pueden cubrirse el perin pero no las nalgas. Observar anomalas de la marcha; el balanceo del miembro a partir de la columna lumbar sugiere anquilosis; la marcha de pato es tpica de la luxacin bilateral de cadera, la marcha gltea (marcha de Trendelenburg), con inclinacin del tronco hacia el lado afectado en cada paso, sugiere luxacin unilateral de cadera; la marcha con dolor no tiene caractersticas distintivas. Con el paciente quieto en posicin de pie, observar inclinaciones hacia un lado, asimetras de las nalgas y otras masas musculares, cicatrices y fstulas. Sitios de dolor. Indicar al paciente que apunte el sitio donde le duele. Cuando la articulacin de la cadera est afectada el dolor comnmente se percibe en la regin inguinal o en la parte posterior de las nalgas a nivel del trocnter mayor. Una de las principales causas de error es que el dolor de la articulacin de la cadera a veces slo se percibe en la rodilla; esto puede conducir a muchos diagnsticos equivocados. Inclinacin lateral de la pelvis. El examinador debe sentarse frente al paciente que permanece de pie, colocar los dedos pulgares sobre las espinas iliacas anterosuperiores para explorar si la lnea interespinosa es horizontal. La inclinacin lateral puede ser por aduccin de un muslo o por verdadero acortamiento del miembro. A continuacin, explorar la distancia entre el trocnter mayor y la espina iliaca anterosuperior. Con los dedos medios encontrar la punta del trocnter mayor y palpar la distancia a la espina; de esta manera se pueden detectar pequeas disparidades. Si un trocnter es ms alto, colocar libros o ladrillos debajo del pie del miembro ms corto hasta que la pelvis quede horizontal; esto suministra una medicin precisa del acortamiento. Con el paciente acostado. Mantener al paciente acostado sobre una mesa dura para examen. Todas la siguientes pruebas se efectan en posicin supina excepto la prueba para extensin. Prueba para rotacin con extensin. Este movimiento debe explorarse primero por ser inocuo; si causa dolor todas las otras maniobras deben efectuarse cautelosamente o modificarse. Con el paciente suposicin supina colocar una mano a cada lado de la parte inferior del muslo y girarlo de un lado hacia otro observando la rtula o el pie en relacin con el intervalo de rotacin (fig. 9-37A). Alternativamente, el pie se puede girar tambin de un lado hacia el otro. Prueba para rotacin con flexin. Con el paciente en posicin supina, flexionar la rodilla y la cadera en ngulo recto, a continuacin mover la rodilla de un lado hacia el otro. Pruebas para abduccin. Indicar al paciente que permanezca en posicin supina con ambas piernas juntas. Colocar una mano sobre la cresta iliaca y coger
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el tobillo con la otra mano; efectuar abduccin gradual del muslo del paciente hasta percibir que la pelvis se mueva y observar el ngulo alcanzado. Pruebas para aduccin. Con cada una de las manos coger un tobillo del paciente que permanece en posicin supina, sostener una pierna en extensin apoyada sobre la mesa en tanto se desplaza el otro muslo transversalmente; ntese la desviacin angular desde la posicin neutra. En condiciones normales, el muslo debe cruzar la parte media del otro muslo. Prueba para flexin. Con el paciente en posicin supina, el examinador coloca la mano en posicin supina debajo de la columna lumbar; flexionar el muslo no afectado hasta que la columna comprima la mano del examinador subyacente contra la mesa para indicar que se ha superado la lordosis; a continuacin flexionar el muslo afectado para notar cualquier deficiencia de movimiento (fig. 9-37C). Cuando la prueba revela disminucin en la flexin enmascarada por lordosis lumbar se denomina signo de Hugh Owen Thomas. Pruebas para extensin. Con el paciente en posicin prona, fijar la pelvis con una mano en tanto se eleva el miembro hacia atrs cogiendo el tobillo con la otra mano; la extensin normal es de casi 15. Prueba de Anvil. Si las otras maniobras no causan dolor, elevar desde la mesa el miembro del paciente, que permanece en posicin supina, con la rodilla en extensin y golpear el calcaar con el puo aplicando golpes moderados en direccin a la articulacin de la cadera (fig. 9-37B). Esto puede despertar dolor en las primeras etapas de una enfermedad en la cadera. Palpacin directa de la articulacin de la cadera. Colocarse de frente al paciente, examinar la cadera izquierda con la mano derecha y la cadera derecha con la mano izquierda. Rodear el trocnter mayor con los dedos y colocar el pulgar sobre la espina iliaca anterosuperior. Con el dedo pulgar seguir el ligamento inguinal medialmente hasta percibir el pulso de la arteria femoral; a continuacin desplazar el pulgar justo por debajo del ligamento inguinal a un lado de la arteria; esto debe llevar el dedo sobre la pequea porcin de la cabeza del fmur que se encuentra fuera del acetbulo. Ejecer presin cada vez mayor, si hay artritis se producir dolor. Girar el fmur cuidadosamente, para percibir crepitacin. Si la cabeza del fmur no se mueve, es probable que haya fractura del cuello. Cuando la cabeza del fmur no se siente, probablemente hay luxacin. Mediciones de los miembros inferiores. El dimetro de los muslos y las piernas se investiga midiendo sus circunferencias con cinta mtrica a niveles simtricos, determinados previamente midiendo las distancias a partir de la espina iliaca anterosuperior y marcados con lpiz para piel (fig. 9-37D). La longitud de los miembros inferiores se mide en lnea recta desde la espina iliaca anterosuperior hasta el malolo medial de la tibia (fig. 9-37E). Hay que tener cuidado de mantener la cinta sobre una lnea recta que pasa medial a la rtula. Ambas extremidades deben mantenerse exactamente equidistantes de la lnea media. Si una extremidad no se puede colocar en posicin normal, la extremidad opuesta debe medirse en una posicin similar. Cojera indolora: Luxacin de la cadera. Si es congnita, con frecuencia no
se nota hasta que la marcha revela cojera u otras anomalas. Antes de caminar. Si
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un nio no comienza a caminar ya cumplidos los 18 meses de edad debe sospecharse que padece luxacin congnita de cadera. Las nalgas y el perin pueden presentar una anchura poco habitual; a veces se observan pliegues aductores sobre la cara medial de los muslos. El examen muestra incapacidad para efectuar la abduccin de los muslos a 80 de flexin. El signo de Ortolani es patognomnico de subluxacin; para provocar este signo el beb permanece en posicin supina sobre la mesa. Colocarse a nivel de su cabeza y coger los muslos con las manos. Fijar el lado opuesto de la pelvis sobre la mesa rodeando el muslo con la mano de modo que el pulgar comprima a lo largo de la cara subcutnea de la tibia. En el lado que se va a explorar coger el muslo con la mano de modo que el pulgar se encuentre sobre la cara medial, justo por debajo del pliegue inguinal y los dedos queden sobre la regin trocantrea. En tanto se lleva lentamente el muslo en abduccin, empujar hacia abajo la rodilla flexionada con el pulgar y tirar hacia arriba con los dedos cerca del trocnter hasta percibir un chasquido cuando la cabeza femoral se encaja en el acetbulo. En la infancia y la adolescencia. Ntese el contorno femenino de la pelvis (en esta edad ambos sexos presentan contorno masculino) y la prominencia de los glteos y el abdomen. Explorar una marcha gltea o de Trendelenburg en la cual la cadera se balancea hacia arriba y los hombros se hunden hacia abajo en el lado que sostiene el peso corporal. Explorar acortamiento del muslo colocando al paciente en posicin supina e inspeccionando el pie situado sobre la mesa en tanto que las rodillas y los muslos se encuentran flexionados; en la enfermedad unilateral una rodilla puede estar ms elevada que la otra. Indicar al paciente que se desvista y permanezca de pie en tanto el examinador inspecciona los glteos. Solicitar al paciente que permanezca de pie sobre una pierna; normalmente el glteo libre se eleva cuando la pelvis se inclina (fig. 9-38A). En el signo de Trendelenburg la regin gltea libre desciende porque los msculos no son lo bastante fuertes para sostener la posicin cuando el fmur no est encajado en el acetbulo. El signo tambin es positivo en afecciones de los glteos, fractura de la cabeza del fmur y en casos graves de coxa vara. En adultos. Adems de los signos de la infancia hay dolor en la cadera y osteoartritis prematura en la articulacin afectada. Luxacin patolgica. La luxacin de la cadera puede ocurrir por infecciones en la articulacin, parlisis espstica, poliomielitis y espina bfida. Cojera indolora: Osteocondrosis (enfermedad de Legg-Calv-Perthes). La necrosis asptica del hueso puede producir hundimiento de la cabeza femoral que a veces adopta forma de hongo. Puede ser unilateral o en ambos lados. Se desconoce la causa; habitualmente ocurre en nios, pero a veces persiste en adultos. Habitualmente comienza con cojera indolora. Al principio, todos los movimientos de la cadera son ligeramente deficientes. Posteriormente hay limitacin grave de la abduccin y la rotacin hacia adentro con flexin. Son comunes atrofia muscular y ligero acortamiento del miembro. La marcha de pato sugiere luxacin de cadera. Los datos radiogrficos son diagnsticos. Ms tarde, las articulaciones afectadas son sitio de osteoartritis.
Dolor en la cadera: Artritis supurativa aguda de la cadera. Habitualmente

hay dolor en la cadera, fiebre, leucocitosis y postracin. Todos los movimientos de la cadera provocan dolor. A veces se percibe fluctuacin en la cpsula articular. No olvidar que el dolor puede referirse nicamente a rodilla. Un dolor en la rodilla siempre es indicacin para examinar la cadera. Es urgente establecer el diagnstico temprano
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Fig. 9-37. Exploracin de la articulacin de la cadera y del muslo. A. Rotacin cuidadosa del muslo. B. Prueba de Anvil. C. Signo de Hugh Owen Thomas para lordosis lumbar. La flexin de la cadera no afectada comprime la columna lumbar contra la mesa. Si este mtodo de eliminar la lordosis lumbar muestra que la afeccin de la cadera es deficiente se considera signo de Hugh Owen Thomas positivo. D. Medicin del dimetro del muslo. Marcar niveles similares en ambos miembros, medidos hacia abajo a partir de las espinas iliacas anterosuperiores. Medir el dimetro en cada nivel. E. Medicin de las longitudes de las extremidades. Conservar las dos extremidades juntas o en la misma posicin relativa a partir de la lnea media. Medir desde la espina iliaca anterosuperior hacia el malolo medial, con la cinta mtrica pasando medial a la rtula.
porque el cartlago articular puede sufrir dao irreparable en unos cuantos das si no se efecta un drenaje adecuado con prontitud. Dolor en la cadera: Artritis tuberculosa. El inicio es insidioso con aparicin de cojera. A veces el dolor en la cadera o el muslo slo se presenta despus del ejercicio y cede con el reposo. Hay flexin temprana de la cadera enmascarada por lordosis lumbar segn se puede detectar con el signo de Hug Owen Thomas (fig. 9-37). El muslo se mantiene en ligera abduccin y rotacin lateral para alojar mejor el derrame articular. Cuando el lquido se absorbe la postura cambia a flexin, abduccin y rotacin hacia adentro. La erosin de la articulacin produce acortamiento de la extremidad.
Dolor en la cadera: Deslizamiento de la epfisis alejndose de la cabeza femoral. En la adolescencia puede aparecer cojera o dolor en la cadera
habitualmente en pacientes del sexo masculino obesos o extraordinariamente altos y delgados. La caracterstica distintiva es la limitacin doloroso de la rotacin interna cuando el muslo y la rodilla se encuentran en flexin. Esto puede superarse mediante
Normal
Debilitamiento del lado izquierdo B. Inflamacin dolorosa subinguinal
A. Signo de Trendelenburg descenso del glteo no apoyado
Fig. 9-38. Lesiones de la cadera y de la ingle. A. Signo de Trendelenburg. Cuando el paciente se sostiene sobre un solo pie, la nalga que no est apoyada normalmente se eleva; la nalga desciende si hay luxacin de la cadera, debilitamiento o parlisis de los msculos glteos. B. Inflamacin indolora subinguinal. La inflamacin debajo del ligamento inguinal puede corresponder a un absceso del psoas o a un derrame en la bolsa del psoas. La ausencia de una masa acompaante en la fosa del psoas por arriba del ligamento excluye absceso del psoas.
acortamiento y rotacin externa de la porcin anterosuperior desplazada del cuello femoral. Dolor en la cadera: Osteoartritis (malum coxae senil). Ocasionalmente evoluciona sin dolor, pero en general el principal sntoma es dolor continuo en la articulacin; se puede referir a la espalda o a la rodilla. Desde el principio hay rigidez despus del reposo que desaparece con el ejercicio. A veces el paciente no percibe su cojera. La separacin de los muslos se restringe por el dolor; posteriormente hay limitacin de la marcha debido al malestar. En la enfermedad unilateral el muslo se mantiene en aduccin con eversin del pie; la pelvis se inclina hacia arriba en el lado afectado. En la enfermedad bilateral ninguno de estos signos es evidente. En todo caso, el movimiento pasivo se restringe en todas direcciones. Se puede palpar inflamacin capsular por engrasamiento y derrame. El movimiento de la articulacin causa crepitacin que se puede palpar y escuchar. Dolor en la cadera: Anquilosis fibrosa de la cadera. La articulacin est aparentemente inmvil, pero el dolor distingue esta enfermedad de la anquilosis sea indolora. Habitualmente hay movimiento leve segn se puede detectar colocando una mano sobre la espina iliaca anterosuperior en tanto se gira el fmur de la posicin en abduccin a la de aduccin. En la anquilosis sea la inmovilidad es completa. Masa indolora en el tringulo femoral: Absceso del psoas. La causa generalmente es la tuberculosis sea. Debajo del ligamento inguinal aparece una masa indolora de forma cnica (fig. 9-38B). La palpacin revela inflamacin similar en la fosa iliaca, lo que la distingue del derrame en la bursa del psoas. Masa indolora en el tringulo femoral: Bursitis del psoas. La osteoartritis de cadera a veces se acompaa de derrame en la bursa del psoas. Hay una inflamacin cnica debajo del ligamento inguinal, tan tensa que no se percibe fluctuacin (fig. 938B). La ausencia de masa en la fosa iliaca excluye absceso del psoas. Dolor postraumtico en la cadera: Luxacin traumtica de la cadera. Cuando
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la cabeza del fmur hacia atrs por fuera de la articulacin; casi siempre el reborde del acetbulo se fractura (fig. 9-39A). El dolor es intenso y continuo en la regin inguinal y el muslo. El muslo se coloca en rotacin interna extrema, aduccin y ligera flexin (fig. 9-39B). Slo el pie se puede mover activamente. El trocnter mayor es anormalmente prominente y debajo del ligamento inguinal se palpa una Mentacin en vez de la cabeza femoral. La rotacin pasiva del fmur desaparece. El miembro est acortado unos 5 cm (dos pulgadas). La luxacin anterior es rara y ocurre por cada sobre el pie desde una cierta altura. La articulacin se encuentra fija en abduccin, rotacin externa y ligera flexin (fig. 9-39C). No hay acortamiento del miembro porque la cabeza femoral se encuentra enclavada por delante en el ligamento iliofemoral.
Dolor postraumtico en la cadera: Fractura del cuello femoral. En una

cada habitualmente el cuello femoral se fractura por debajo de la cpsula, fractura baja; o dentro de la cpsula, fractura alta (fig. 9-39C). En la rotura extracapsular el fmur se encuentra en rotacin externa anormal de 90 y hay acortamiento; en la fractura intracapsular la cpsula articular restringe la rotacin hasta cerca de 45 y la inflamacin de la parte alta del muslo es considerable. Si el paciente puede levantar el pie de la cama, la fractura est impactada. En las fracturas impactadas a veces el paciente puede caminar con poco dolor, de modo que no se sospecha la rotura; pero la rotacin pasiva del muslo generalmente produce dolor leve.
Dolor postraumtico en la cadera: Fractura por arrancamiento del trocnter mayor. Habitualmente ocurre en hombres jvenes y musculosos. El paciente no puede flexionar el muslo cuando est sentado (signo de Ludloff). Dolor postraumtico en el muslo: Fractura de la difisis femo ral. Habitualmente el paciente se encuentra en estado de choque debido a la prdida de sangre; se requiere observacin cuidadosa. El muslo se encuentra en rotacin externa casi siempre con deformidad grotesca evidente.
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inflamacin del muslo. Hernias pequeas y exostosis son indoloras; los tumores seos provocan dolor.
Rodilla
Para el examen, la regin de la rodilla incluye las articulaciones femorotibial y tibioperonea, la rtula, los segmentos adyacentes del fmur, tibia y peron, sus ligamentos, meniscos y msculos. Vista desde abajo (fig. 9-40), la superficie articular del extremo femoral inferior tiene forma de herradura con su abertura hacia atrs, las dos ramas anteroposteriores de la herradura estn formadas por los cndilos femorales medial y lateral casi paralelos y separados por la fosa intercondlea. La superficie del arco anterior est indentada por un surco medio superficial incurvado hacia arriba sobre la superficie rotuliana anterior del fmur. Por arriba de las superficies articulares de los cndilos se encuentran los epicndilos medial y lateral. Visto desde arriba el extremo tibial superior presenta dos carillas ovales laterales casi planas, los cndilos tibiales lateral y medial, separados por la fosa intercondlea con dos segmentos uno anterior y otro posterior. Los bordes laterales de la fosa constituyen los rebordes elevados de los cndilos, las eminencias intercondleas. Sobre la superficie tibial anterior, ligeramente por debajo de la punta, se encuentra una eminencia en la lnea media, la tuberosidad tibial. La articulacin de la rodilla es triarticular, con una articulacin condiloide medial y lateral y una articulacin anterior donde la rtula se desliza sobre el fmur. Los cndilos femorales pueden compararse con dos discos duros cuyos bordes descansan sobre los cndilos tibiales casi planos. El radio de curvatura menor de los discos muestra poca coincidencia con la superficie de la tibia en cualquier posicin. Los meniscos medial y lateral son medias lunas aplanadas de fibrocartlago que elevan los bordes perifricos de los cndilos tibiales. En seccin transversal tienen forma de cua con la parte ms gruesa hacia afuera. Este arreglo aumenta la profundidad de la superficie articular de los cndilos tibiales y llena el espacio situado entre los cndilos femorales incurvados y la superficie tibial ms plana. Los meniscos estn cubiertos por una membrana sinovial lisa. Los extremos de la media luna estn unidos en la fosa intercondlea. Las principales bandas internas son los ligamentos cruzados anterior y posterior as llamados por la posicin de sus inserciones sobre la tibia y porque durante su trayecto se cruzan entre s. El ligamento cruzado anterior comienza frente a la eminencia intercondlea tibial anterior y se dirige hacia arriba, atrs y lateralmente para fijarse en la porcin posterior del cndilo femoral lateral (recordar: anterior a lateral, A-LJ. El ligamento cruzado posterior inserto en la fosa intercondlea posterior se dirige hacia arriba, adelante y medialmente para fijarse frente al cndilo femoral medial (recordar: posterior a medial, P-M). La rtula, a veces considerada un hueso sesamoideo, es de forma triangular aplanada e integrada al tendn del cuadrceps femoral. La prolongacin distal de este tendn es el ligamento rotuliano, que distalmente se inserta en la tuberosidad tibial. Durante la extensin de la rodilla, la rtula se desplaza laxamente hacia adelante del extremo femoral inferior; en flexin, la rtula se opone a la parte lateral del cndilo femoral medial (fig. 9-41 A). La cabeza del peron est unida al cndilo tibial lateral mediante una articulacin artrodial sobre la cpsula articular y los ligamentos ante-
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Fg. 9-40. Superficies articulares y ligamentos de la rodilla derecha.
rior y posterior. Esta articulacin se encuentra por debajo de la articulacin de la rodilla y totalmente separada de la misma. El ligamento peroneo lateral es una cuerda fibrosa resistente que sube verticalmente desde la cara lateral de la cabeza del peron hasta la parte posterior del cndilo femoral lateral. Su opuesto es el ligamento colateral tibial que asciende desde la cara medial del cndilo tibial medial hasta la cara lateral del cndilo medial femoral. La cpsula articular de la articulacin de la rodilla es un complejo de hojas fibrosas reforzadas por bandas procedentes de los tendones de los msculos que rodean la articulacin. Forma una bolsa nica que envuelve las superficies articulares de los dos pares de cndilos. Est revestida por una membrana sinovial que forma la mayor cavidad articular del cuerpo. Desde el punto de vista diagnstico es importante conocer con precisin la extensin de esta bolsa. Durante la aposicin femorotibial la bolsa reviste la cpsula articular. Una gran bolsa suprarrotuliana de la sinovial asciende por delante, primero entre la rtula y la cara anterior del fmur, luego dentro de una
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bursa situada entre el tendn del cuadrceps y el cojn adiposo situado por delante del fmur. Las principales bursas de la articulacin de la rodilla tienen inters diagnstico: 1) una bursa situada entre la piel y la rtula; 2) una bursa ms pequea interpuesta entre el ligamento rotuliano y el cojn adiposo infrarrotuliano; 3) una bursa entre la piel y la tuberosidad de la tibia; 4) la ms grande localizada entre el tendn del cuadrceps y el fmur. Los movimientos normales de la rodilla son flexin y extensin. La hiperextensin es un movimiento no natural. Para la medicin de estos movimientos vase la figura 9-41B. E XAMEN GENERAL DE LA RODILLA. El paciente permanece de pie con las piernas y los muslos descubiertos. Inspeccionar la regin de la rodilla en busca de defor-
midades, inflamacin y atrofia muscular. Notar la posicin de la rtula. La inspeccin debe complementarse con la palpacin de anomalas. En las partes inflamadas explorar fluctuacin en posicin de pie y con el paciente acostado, investigar puntos de hiperestesia. Palpar aumentos de volumen de consistencia elstica y obliteracin de los puntos seos de referencia que indican engrosamiento de la sinovial. Con el paciente en posicin supina, explorar el arco de flexin y extensin; investigar movilidad lateral anormal de la rodilla. Si hay historia de dolor o cierre de la rodilla, investigar enfermedades internas en la articulacin, segn se describen abajo en un inciso especial. Deformidad unilateral indolora de la rodilla: Artropata neurgena (articulacin de Charcot) (fig. 9-42C). Cuando se observa este tipo de deformidad debe considerarse que la voluminosa articulacin indolora corresponde a una articulacin de Charcot (vase pg. 521). Deformidad en la rodilla: Geno varo (pierna arqueada). Las piernas se desvan hacia la lnea media de modo que las rodillas se separan ms de lo normal cuando los malolos laterales se aproximan (fig. 9-41C). La deformidad se mide manteniendo al paciente en posicin supina con los malolos mediales juntos; se mide la distancia entre la cara medial de las dos rodillas. El paciente habitualmente camina con los pies girados hacia adentro.
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Ocurrencia clnica. Lesiones raquticas en las epfisis tibial superior y femoral inferior, ostetis deformante (enfermedad de Paget sea), y ocupacional como en los vaqueros y en jinetes de caballos de carreras.
Deformidad de la rodilla: Geno valgo (choque de rodillas). Hay desviacin lateral de la pierna que se aparta de la lnea media, habitualmente es bilateral (fig. 9-41C). La causa ms comn es el desarrollo excesivo de los cndilos femorales mediales; en ocasiones, la causa es laxitud de los ligamentos de la rodilla. La magnitud de la desviacin se evala con el paciente de pie y las rodillas juntas; se mide la distancia entre los malolos mediales. Deformacin de la rodilla: Geno recurvatum. Las rodillas se encuentran fijas en hiperextensin con poca capacidad de flexin (fig. 9-41C). Es una deformidad congnita, habitualmente por contractura del cuadrceps femoral. La rtula es pequea o ausente.
Quiste anterior en la rodilla: liquido en la articulacin de la rodilla

(lquido sinovial, pus o sangre). El exceso de lquido si no vial en la articulacin de la rodilla generalmente se denomina derrame o hidrartrosis; sangre en la cavidad articular es hemartrosis; la presencia de pus indica artritis supurativa, el trmino piartrosis rara vez se emplea. Los signos fsicos son iguales en cualquier caso; el contenido de la articulacin slo puede investigarse mediante aspiracin diagnstica. Cantidades moderadas de lquido. Explorar inflamacin por arriba y a ambos lados de la rtula en la bolsa suprarrotuliana del saco articular que oblitera los agujeros naturales de dichas regiones. La inflamacin puede adoptar la forma de una herradura que rodea la rtula (fig. 9-42A). Mantener al paciente en posicin supina con las rodillas extendidas. Investigar aumentos de volumen justo por debajo de la rtula. Explorar rebote rotuliano, golpe rotuliano o rtula flotante rodeando la regin suprarrotuliana del muslo con una mano para comprimir los lados y la porcin anterior, en tanto los dedos de la otra mano empujan la rtula bruscamente contra el fmur (fig. 9-42B). Cuando hay lquido en cantidad suficiente para separar la rtula del fmur el hueso se hunde cuando se aplica presin y se golpea el fmur con un golpe palpable. Cantidad abundante de lquido. Explorar fluctuacin cruzada coocando una mano receptora sobre la regin suprarrotuliana en tanto que la otra oprime la inflamacin a ambos lados del ligamento rotuliano por debajo de la rtula. La presencia de fluctuacin indica comunicacin con la regin de arriba, esto excluye inflamacin en la bursa prerrotuliana. Cantidades pequeas de lquido. Comprimir la inflamacin sobre uno de los agujeros obliterados por debajo del ligamento rotuliano; observar si el agujero se vuelve a llenar lentamente. Ocurrencia clnica. El derrame de lquido sinovial comnmente se debe a traumatismo, artritis reumatoide, osteoartritis, gota, sinovitis vellosa, condrocalcinosis articular (seudogota), enfermedad del suero, hidrartrosis intermitente. La hemartrosis casi siempre se atribuye a traumatismo, deficiencias de coagulacin o neoplasias. El lquido purulento articulares la caracterstica de la artritis supurativa. ASPIRACIN DIAGNOSTICA EN LA ARTICULACIN DE LA RODILLA. Se emplean los materiales y procedimientos generales descritos para aspiracin en la articulacin de la mueca (pg. 548), mantener al paciente acostado en posicin supina
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E. Bursitis infrarrotuliana C. Rodilla de Charcot
Fig. 9-42. Inflamacin de la rodilla y diagnstico de las mismas.
con la rodilla extendida. Introducir la aguja en un punto situado a 1 o 2 cm medial al borde interno de la rtula. Apuntar en direccin lateral y posterior en un trayecto por debajo de la rtula. Quiste anterior de la rodilla: Bursitis prerrotuliana (rodilla de sirvienta). Se
observa inflamacin fluctuante subcutnea sobre la mitad inferior de la rtula y la mitad superior del ligamento rotuliano que corresponde a la distribucin de la bursa prerrotuliana (fig. 9-42D). Caracterizacin. La distribucin es diferente a la de lquido en la cavidad articular que produce inflamacin a ambos lados de la rtula y del ligamento rotuliano y el tendn del cuadrceps. Ocurrencia clnica. Cualquier ocupacin que provoque traumatismo crnico a los tejidos que cubren la rtula. En raras ocasiones, la tuberculosis puede provocar infeccin con derrame que contiene corpsculos parecidos a semillas de meln.
Quiste anterior de la rodilla: Bursitis infrarrotuliana (rodilla de clrigo). Se

observa inflamacin en ambos lados del ligamento rotuliano, cerca de la tuberosidad tibial, posicin que corresponde a la bursa infrarrotuliana (fig. 9-42E). Se puede demostrar fluctuacin de un lado del ligamento hacia el otro. Ocurrencia clnica. Traumatismo repetido en la regin de la tuberosidad tibial que ocurre en gran variedad de ocupaciones como personas que construyen techos o pisos y pintores.
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Inflamacin anterior de la rodilla: Liposinovitis infrarrotuliana (enfermedad de Hoffa). El cojn adiposo infrarrotuliano puede inflamarse y causar dolor e inflamacin en ambos lados del ligamento rotuliano. Dolor y falta de fluctuacin la distinguen de una masa qustica. Quiste poplteo: Absceso poplteo. La inflamacin puede ser mnima; en su lugar, a veces hay induracin doloroso en la fosa popltea. La rodilla se mantiene en flexin parcial para aliviar el dolor; la fluctuacin doloroso en extensin aparece tardamente. Examinar el pie en busca de alguna fuente de infeccin. Quiste poplteo: Bursitis semimembranosa. El lquido se acumula en la bursa situada entre la cabeza del gastrocnemio y el tendn semimembranoso que forma el borde medial superior de la fosa popltea (fig. 9-43). La extensin de la rodilla, como en la posicin de pie, produce tensin en la bursa; la flexin la relaja. Es difcil demostrar fluctuacin. La inflamacin puede ser translcida. Quiste poplteo: Quiste de Morrant Baker. En contraste con la bursitis semimembranosa, este quiste se encuentra en la lnea media de la fosa a nivel o por debajo de la unin femorotibial (fig. 9-43). Aparece al extender la rodilla y desaparece con la flexin, a menos que sea muy grande. La mejor vista se puede obtener mediante inspeccin de la fosa popltea, con el paciente de pie. A veces produce dolor sordo. El quiste es un divertculo de la bolsa sinovial que sale a travs de la cpsula articular por presin en la rodilla. Si la comunicacin es patente, una presin estacionaria y gradual sobre la bolsa obliga al lquido a regresar a la cavidad articular, reduciendo de manera transitoria la inflamacin. La inflamacin puede ser translcida. Con frecuencia es una complicacin de artritis reumatoide; puede comprimir los vasos poplteos. Mediante ultrasonografa y artrografa con aire como medio de contraste, si los medios de contraste lquidos estn contraindicados en la articulacin, se confirma el diagnstico y se investigan los detalles. Caracterizacin. Si la arteria todava es patente la extensin forzada de la rodilla o una dorsiflexin excesiva del pie oblitera el pulso pedio. La arteriografa femoral indica el trayecto anmalo de la arteria. Quiste poplteo: Neuromixofbroma. Su aspecto es similar al de una bursa agrandada, es doloroso; el dolor se irradia hacia abajo en direccin al pie, lo que indica participacin del nervio peroneo comn o del poplteo lateral. Quiste poplteo: Aneurisma poplteo. Semeja un quiste. A menos que el examinador lo busque intencionalmente, a veces no se percata que la inflamacin es pulstil. La dilatacin puede ser de origen arteriosclertico o sifiltica. Quiste medial de la rodilla: Bursitis anserina. La bursa ansena est situada profundamente respecto a los tendones de los msculos sartorio, gracilis y semitendinoso que forman el pes anserina o pata de ganso, y superficial al ligamento tibial colateral (fig. 9-43). En este espacio el lquido produce una inflamacin fluctuante sobre la cara medial de la rodilla justo por debajo del epicndilo femoral medial. Quiste medial de la rodilla: Quiste del menisco medial. Es una anomala del desarrollo del menisco medial; este quiste sobresale medialmente como una inflamacin fluctuante a nivel de la articulacin femorotibial, de modo que se sita ligera-
mente por debajo de la bursa anserina. El quiste puede orientarse adelante o detrs del ligamento colateral tibial. La flexin de la rodilla aumenta su volumen. La inflamacin tiene forma oval con el eje mayor transverso. En la posicin de pie se puede producir dolor sordo. Quiste lateral de la rodilla: Quiste del menisco lateral. El quiste es congnito, se presenta en la articulacin femorotibial por detrs del ligamento peroneo colateral. La flexin acenta la inflamacin fluctuante transversa. Puede ser doloroso. En ocasiones sobresale en la fosa popltea.
Dolor postraumtico cerca de la rtula: Rotura del msculo recto femoral. Las fibras musculares del recto femoral se arrancan del tendn muy por arriba de la rtula. La rodilla se mantiene en semiflexin. En la regin suprarrotuliana no se percibe la masa muscular normal. Finalmente, las fibras arrancadas se contraen formando una masa que crece cuando el paciente pone en tensin los msculos del muslo; distal a la masa se percibe un agujero. Dolor postraumtico en la rtula: Fractura rotuliana transversa. Frecuentemente los fragmentos del hueso se separan, de modo que la articulacin est semiflexionada y es imposible extenderla activamente (fig. 9-44A). Para identificar la separacin, recorrer la superficie subcutnea de la rtula con la ua del dedo pulgar para percibir una rendija. Siempre hay hemartrosis. Dolor postraumtico rotuliano: Fractura estrellada de la rtula. Esta fractura ocurre por golpe directo. El fragmento no se separa (fig. 9-44A). La rodilla est semiflexionada; se puede efectuar extensin pasiva pero produce dolor. La palpacin de la rtula con la ua del dedo pulgar revela que no hay rendijas.
Dolor postraumtico rotuliano: Rotura del ligamento rotuliano. El signo

patognomnico es la elevacin de la rtula. Cuando la inflamacin cede se puede palpar el ligamento roto (fig. 9-44A). El arrancamiento concomitante de la tuberosidad tibial, como en la enfermedad de Osgood-Schlatter, se puede distinguir por el dolor en dicha prominencia.
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Dolor en la rtula: Condromalacia de la rtula. Es habitual en mujeres; se

desconoce la causa del proceso degenerativo de la superficie articular rotuliana. Las crisis de dolor se desencadenan al ponerse de rodillas; casi simpre hay derrame ligero. El movimiento de la articulacin es indoloro. Oprimiendo la rtula en contra de los cndilos se produce hiperestesia. Se puede demostrar crepitacin rotuliana con el movimiento.
Cada sbita con rodilla trabada: Luxacin rotuliana recurrente. Habtualmente ocurre en mujeres. La rodilla sbitamente cede, con dolor sbito e inflamacin subsecuente. La rtula se encuentra desplazada lateralmente (fig. 9-44B). En los intervalos entre los ataques agudos el diagnstico puede establecerse por la historia clnica. A veces se observa atrofia del cuadrceps. Es posible demostrar mayor movilidad lateral de la rtula.
Dolor postraumtico en la rodilla: Fractura femoral supracondlea. Un

golpe directo arriba de la rtula puede producir fractura a unos 2.5 a 5 cm (1 a 2 pulgadas) por arriba de los cndilos femorales (fig. 9-44C). Es imposible mover activamente la rodilla. Dolor intenso e inflamacin considerable ocurren justo por encima de la rodilla. Habitualmente no hay desplazamiento. En caso de desplazamiento el gastrocnemio tira hacia atrs el fragmento distal; palpar los pulsos de las arterias dorsal del pie y tibial posterior en busca de evidencia de dao a las estructuras blandas. Dolor postraumtico en la rodilla: Fractura en los cndilos femora les. Uno de los cndilos puede desplazarse hacia arriba, o en caso de fractura en T se pueden separar ambos cndilos (fig. 9-44C). La rodilla se ensancha o el desplazamiento hacia arriba del cndilo es evidente. Dolor postraumtico de la rodilla: Fractura tibial infracondilar. Una cada con la rodilla extendida e incurvada medialmente puede fracturar uno o ambos cndilos tibiales por debajo de la articulacin (fig. 9-44C). Aparecen dolor, inflamacin y hemartrosis. Tambin se puede producir deformidad valgo. En ocasiones hay fractura concomitante de la cabeza del peron.
EXAMEN DE LOS LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIN DE LA RODILLA. Este procedimiento est indicado si el examen general que acabamos de mencionar no revela la causa del dolor o del cierre en la articulacin. Historia. Indicar al paciente que apunte el sitio donde le duele. Obtener una explicacin detallada de los antecedentes de traumatismos. Asegurar una informacin exacta acerca de los movimientos que causan el cierre; pedirle al paciente que muestre cul es la posicin de fijacin durante el cierre (el verdadero cierre ocurre con extensin a 170 de la rodilla); investigar si el destrabamiento de la rodilla fue sbito o gradual como en el espasmo muscular. Inspeccin. Examinar al paciente acostado sobre la mesa. Ntese evidencia de derrame articular y atrofia muscular. Palpacin. Palpar cuidadosamente la rodilla en busca de puntos adoloridos. Palpar la superficie de la rtula y por debajo de sus bordes,- a continuacin empujar la rtula hacia un lado y palpar la unin femorotibial subyacente. Durante los movimientos articulares intentar percibir un chasquido doloroso. Un chasquido indoloro es relativamente
poco importante; puede ser por deslizamiento del tendn sobre alguna e m i nen ci a. M ovi mi en t o act iv o. Exp l or ar e l ar co d e e x t ensi n y flexin. Movimiento pasivo. Explorar extensin y flexin, investigar si un derrame articular limita el movimiento. Inmediatamente despus de la lesin, el espasmo muscular y la inflamacin pueden interferir gravemente con un examen adecuado, por lo tanto mantener la articulacin inmvil durante uno o dos das antes de volver a examinarla. PRUEBA DE M CMURRAY (fig. 9-45A). Con el paciente en posicin supina sobre la mesa, coger su rodilla con una mano de modo que los dedos opriman las caras medial y lateral de la articulacin y coger su taln con la otra mano de modo que la superficie plantar del pie descanse a lo largo de la mueca y el antebrazo del examinador. Primero, flexionar la rodilla hasta que el taln casi toque la nalga. A continuacin, rotar el pie lateralmente para explorar la mitad posterior del menisco medial. Con el pie en rotacin lateral continua llevar la pierna hacia arriba de modo que la rodilla forme ngulo recto. Si se siente o se escucha un chasquido durante el movimiento de extensin y el paciente reconoce que esa sensacin precede al dolor o al cierre de la articulacin, el menisco medial est arrancado. PRUEBA DEL MOLINO DE APLEY (fig. 9-45B). Mantener al paciente en posicin prona sobre un sof bajo, aproximadamente de 60 cm (2 pies) de alto, con el miembro afectado cerca del examinador. Coger el pie del paciente con ambas manos y flexionar la rodilla a 90, a continuacin rotar el pie lateralmente; esto debe causar poco malestar. En seguida, el examinador apoya su rodilla sobre la cara posterior del muslo del paciente para fijar el fmur, y tira de la pierna para flexionarla an ms en tanto que mantiene el pie del paciente en rotacin lateral. Si esta flexin adicional provoca dolor indica lesin del ligamento tibial colateral. A continuacin comprimir los cndilos tibiales sobre los cndilos femorales forzando el
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A. Prueba de McMurray
B. Prueba de Apley
C. Prueba de Childress
Fig. 9-45. Exploracin de la rotura del menisco medial. A. Prueba de McMurray. Mantener al paciente en posicin supina y el examinador se coloca sobre el lado afectado. Colocar una mano sobre el pie del paciente, la otra sobre la rodilla afectada. Flexionar la rodilla hasta que el taln casi toca la nalga. A continuacin girar el pie lateralmente para explorar la mitad posterior del menisco. A continuacin con el pie del paciente todava en rotacin lateral extender la rodilla a 90, tratar de percibir y de escuchar un chasquido que indica rotura de ligamento. B. Prueba de Apley. Mantener al paciente en posicin prona con la rodilla afectada cerca del examinador. Coger el pie y flexionar la rodilla a 90, a continuacin girar el pie lateralmente. Manteniendo esta posicin, el examinador coloca su propia rodilla sobre la parte posterior del muslo del paciente para fijar el fmur contra la mesa y en seguida tirar de la rodilla hasta lograr una mayor flexin. Si se produce dolor, el ligamento colateral lineal est roto. Por su propio peso corporal el examinador comprime los cndilos tibiales sobre los cndilos femorales contra la superficie plantar del pie; esta maniobra produce dolor si el menisco medial est roto. C. Prueba de Childress. Indicar al paciente que adopte la posicin en cuclillas sobre los dedos de los pies y camine balancendose sobre un pie y luego sobre el otro. No se puede lograr la funcin completa cuando el cuerno posterior en el menisco medial est arrancado.
peso del cuerpo del examinador sobre la superficie plantar del pie, todava en rotacin lateral. 1 dolor causado por esta maniobra indica desgarro del menisco medial. PRUEBA DE CHILDRESS DE LA MARCHA DE PATO (fig. 9-45C). Esta prueba es extenuante y se reserva para atletas. Indicar al paciente que adopte la posicin en cuclillas y camine sobre los dedos de los pies, balancendose de un lado para otro. Si hay rotura del cuerno posterior del menisco no se logra la flexin completa; la maniobra produce dolor o chasquido en la porcin posteromedial de la articulacin.
Hiperestesia en la regin medial de la rodilla: Rotura del menisco

medial. Cuando la rodilla gira medialmente mientras est flexionada y sosteniendo el peso corporal habitualmente se lesiona el menisco. El cartlago puede romperse longitudinalmente o los cuernos anterior o posterior pueden arrancarse. Pero lo ms comn es que ocurra un desgarro en asa de cubeta en el cual los extremos de los cuernos permanecen insertados en tanto que su porcin curva se arranca de su sitio de insercin sobre la superficie tibial, de modo que el asa queda libre para moverse lateralmente dentro de la articulacin. Puede ocurrir cierre articular. El signo ms constante es el dolor sobre el ligamento colateral tibial a nivel de la lnea articular cuando
604 Exploracin diagnstica la rodilla se flexiona. El arrancamiento del cuerno posterior produce dolor posterior sobre el ligamento tibial colateral.
Dolor en la porcin medial de la rodilla: Rotura del ligamento colateral

tibial. Las lesiones del ligamento ocurren por inclinacin en valgo de la rodilla. Generalmente se arranca la insercin femoral; con menor frecuencia se desprende el extremo tibial. La porcin media est unida al menisco medial, de modo que sus lesiones propiamente se relacionan con la rotura de ese cartlago. Rotura incompleta. El dolor en la regin es intenso, pero la funcin no se pierde por completo y el movimiento se recupera en unas cuantas horas. La regin del ligamento est adolorida y algo inflamada. No hay desplazamiento lateral aunque los intentos de producirlo causan dolor en el sitio. Rotura completa. Adems de dolor e inflamacin en el sitio, la palpacin puede revelar un fragmento de hueso movible en la insercin ligamentosa. Con frecuencia, se observa ligera movilidad lateral de la articulacin de la rodilla; la movilidad pronunciada indica rotura acompaante del ligamento cruzado anterior.
PRUEBA PARA LA MOVI LIDAD LATERAL DE LA ARTICULACI N DE LA RODILLA (g. 9-46). Mantener al paciene en posicin supina y con la rodilla en extensin completa, con la cadera ligeramente flexionada. Permitir que un ayudante estabilice el muslo con ambas manos en tanto que el examinador toma el tobillo y gira la pierna del paciente de un lado a otro. El movimiento resultante debe compararse con el del lado normal, el cual de preferencia se explora primero. Un mtodo alterno es sentar al paciente en tanto el examinador permanece de pie. Coger el tobillo con una mano, levantando la pierna hasta extensin completa; sostener la rodilla con la otra mano supinada de modo que los dedos rodeen la fosa popltea. El examinador asegura el dorso de la mano en posicin supina contra su propia rodilla en tanto que tira de la pierna del paciente lateralmente contra s mismo. Este movimiento se debe comparar con el del lado no afectado.
Dolor lateral en la rodilla: Rotura del menisco lateral. El traumatismo

puede ser tan leve que pasa inadvertido. El dolor sobre la articulacin de la rodilla puede aparecer en la cara lateral, pero paradjicamente, con frecuencia se observa sobre la cara medial. El dolor se presenta en la cara lateral sobre la articulacin femorotibial. Las pruebas de McMurray y de Apley son positivas si estos procedimientos se modifican para producir rotacin hacia adentro del pie en lugar de rotacin hacia afuera (pg. 602). El cierre de la articulacin es poco comn.
Dolor lateral en la rodilla: Rotura del ligamento peroneo colateral. La

lesin es poco frecuente, se produce por inclinacin de la rodilla en varo. Habitualmente se desgarra la insercin peronea, tambin puede arrancarse la cabeza del peron. El dolor aparece sobre la cara lateral de la rodilla entre el epicndilo femoral lateral y la cabeza del peron. Si la seccin es completa se pueden palpar los extremos. A veces, se produce crepitacin que indica arrancamiento de la cabeza peronea. Puede observarse una ligera movilidad lateral de la articulacin de la rodilla. Una complicacin frecuente es la lesin al nervio peroneo comn, por lo tanto deben investigarse los movimientos de los msculos anteriores y laterales de la pierna y del extensor corto de los dedos del pie.
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Exploracin con ayuda de la estabilidad lateral de la rodilla
Exploracin sin ayuda de la estabilidad lateral
Fig. 9-46. Exploracin de la estabilidad lateral de la articulacin de la rodilla.
Dolor en la rodilla, cierre recurrente: Cuerpo libre en la articulacin. Una historia de dolor intermitente en la articulacin con derrame o cierres recurrentes sugiere cuerpo libre dentro de la cavidad articular. A veces hay crepitacin; ms raramente se palpa una masa. La radiografa generalmente muestra el cuerpo que puede ser una astilla de hueso procedente de una fractura, un osteofito por osteoartritis o una escama de hueso en la osteocondritis disecante. Inestabilidad de la articulacin de la rodilla: Rotura del ligamento cruzado anterior. Un traumatismo violento sobre la articulacin de la rodilla con frecuencia desgarra el ligamento cruzado anterior. Etapa temprana. En el momento de la lesin hay dolor intenso, seguido por hemartrosis. La articulacin se mantiene en flexin ligera. Generalmente no se puede establecer el diagnstico en tanto no ceda la inflamacin o se aspire la sangre de la articulacin. Etapa tarda. El sntoma principal es inestabilidad de la rodilla al caminar bajando escaleras. S IGNO DEL CAJN (fig. 9-47A). Este signo indica inestabilidad anterior de la articulacin de la rodilla. Mantener al paciente en posicin supina y flexionar la rodilla afectada hasta un ngulo recto. Asentar el pie del paciente para fijarlo. Coger con ambas manos la parte superior de la pierna, con los dedos en la fosa popltea y tirar de la cabeza de la tibia hacia uno mismo para deslizara sobre los cndilos femorales. Un movimiento hacia adelante mayor de 1 cm es un signo del cajn positivo hacia adelante que indica rotura del ligamento cruzado anterior. El diagnstico definitivo se establece mediante artroscopia. Siempre debe compararse el movimiento con el de la rodilla no afectada. Un juego excesivo hacia adelante sugiere rotura acompaante del ligamento colateral tibial.
Inestabilidad de la articulacin de la rodilla: Rotura del ligamento cruzado posterior. La lesin habitualmente es resultado de un golpe directo sobre la cabeza tibial mientras la rodilla est flexionada. Los signos son similares a los de la lesin del ligamento cruzado anterior, excepto que hay un signo del cajn positivo hacia atrs. En este caso, el signo se produce empujando la cabeza tibial hacia atrs sobre los cndilos femorales (vase el inciso anterior).
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A.
Difisis Difisis Ambos tibial peronea huesos Signo del cajn para la rotura del ligamento cruzado B. Examen para la rotura del tendn de Aquiles C. Fracturas de la porcin inferior de tibia y peron
Fig. 9-47. Lesiones traumticas de rodilla y tobillo. A. Signo del cajn en cosos de rotura de ligamento cruzado anterior. El paciente en posicin supina flexiona la rodilla y descansa el pie sobre la mesa de exploracin. El examinador se sienta sobre el pie del paciente para fijarlo. A continuacin el examinador tira de la cabeza de la tibia hacia s mismo para explorar el ligamento cruzado anterior; un movimiento hacia adelante mayor de 1 cm es un signo positivo. Empujando la rodilla hacia atrs se explora el ligamento cruzado posterior. B. Examen de la rotura del tendn de Aquiles. El paciente en posicin prona cuelga los pies sobre el extremo de la mesa. La inspeccin muestra una flexin plantar menos natural sobre el lado donde el tendn est roto. Prueba de Simmonds: oprimir los msculos de la pantorrilla transversalmente; un tendn normal o parcialmente roto producir flexin plantar; si la rotura es completa no hay respuestas. C. Fracturas de tibia y peron.
Artritis crnica de la rodilla. La inflamacin aguda puede ser por fiebre reumtica o por artritis reumatoide. La etapa crnica se debe a artritis reumatoide con limitacin acompaante de movimientos y atrofia muscular. Inflamcin crnica con crepitacin sugiere osteoartritis o gota. Trastornos vasculares de la pierna. Se describen en las pginas 342-345.
Pierna Dolor postraumtico en la parte media de la pantorrilla: Desgarro del

soleo. Si un traumatismo causa dorsiflexin extrema del pie puede causar arrancamiento del msculo soleo. Esto causa dolor intenso e hiperestesia en la parte media de la pantorrilla, puesto que el soleo es subyacente al gastroenemio.
Dolor postraumtico en el tobillo: Rotura del tendn de Aquiles. La

lesin habitualmente ocurre cuando el peso corporal se aplica de manera forzada sobre la masa del pie en flexin plantar. La rotura completa generalmente ocurre a unos 5 cm (2 pulgadas) por arriba de la insercin del tendn en el calcneo. Hay dolor muy intenso en la regin. El dolor intenso impide los intentos de avanzar cojeando. Examinar al paciente en posicin prona con los pies colgando sobre el extremo de la mesa (fig. 947B). El pie del lado afectado se mantiene en flexin plantar, menor que la del lado opuesto. La porcin distal del tendn afectado parece ms gruesa y menos tensa. En la rotura completa se puede percibir una hendidura en el tendn; los msculos de la pantorrilla estn contrados y forman una bola visible. La dorsiflexin pasiva es excesiva. Prueba de Simmonds. Con las piernas en la posicin previamente descrita, oprimir transversalmente los msculos de la pantorrilla; si el tendn es normal se puede efectuar la flexin plantar del pie y tambin cuando la rotura es incompleta; cuando hay seccin completa del tendn es imposible efectuar movimientos.
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Dolor postraumfco en la porcin anterior de la pierna: Fractura de la difsis tibial. La lesin puede producirse por cada sobre la pierna o por golpe directo sobre la parte anterior de la tibia (fig. 9-47C). El dolor es intenso y la pierna no puede sostener el peso corporal. Si la piel est ntegra la palpacin revela dolor localizado en el sitio de fractura. Rodando un lpiz sobre la cara subcutnea de la tibia tambin se puede descubrir el dolor local. Dolor postraumtico en la parte anterior de la pierna: Fractura de la difsis peronea. Un golpe directo sobre la cara anterolateral de la pierna es la causa ms comn (fig. 9-47C). Habitualmente el paciente puede caminar. Hay dolor en la parte anterior de la pierna. En condiciones normales, comprimiendo tibia y peron juntos el ltimo se incurva hacia adentro, es el resorteo peroneal; este signo desaparece cuando hay fractura completa y la maniobra causa dolor en el sitio fracturado. Dolor postraumtico en la pierna: Fractura de tibia y peron. Es la causa ms comn de fractura compuesta (fig. 9-47C). Con frecuencia el pie se mantiene girado hacia afuera con deformidad evidente; deben evitarse manipulaciones adicionales, pero siempre se debe palpar el pulso de la arteria dorsal del pie en busca de evidencia de dao arterial. En ausencia de deformidad obvia, investigar la presencia de la lnea recta normal entre la cara medial del dedo grueso, el malolo medial y el borde medial de la rtula.
Dolor brusco en la pantorrilla: Desgarro del gastrocnemio (pierna de

tenista). Un movimiento violento combinado con extensin y dorsiflexin del tobillo puede causar una sensacin brusca como de golpe en la parte posterior de la pantorrilla, a veces acompaada de un chasquido audible. El paso subsecuente produce dolor intenso en la regin posteromedial de la parte media del muslo. Puede ocurrir colapso o desmayo; la persona no puede caminar sin ayuda. Signos fsicos. Dolor local y defecto palpable en el vientre medial del gastrocnemio. En pocas horas la inflamacin oculta el defecto por unos das. La fuerza de la flexin plantar disminuye; el vientre medial del gastrocnemio carece de tono muscular durante algunas semanas. Pocos das despus aparece equimosis que se extiende desde la porcin medial de la pantorrilla hasta el tobillo y el taln. A veces se forma un ligero edema en el tobillo. Ocurrencia clnica. Ocurre en personas de edad mediana durante las siguientes actividades: jugar tenis o intentar golpear la pelota de tenis mientras se encuentra estirado hacia un lado; descender lentamente corriendo o trotando de un peldao o de una ladera. Dolor tibial despus de ejercicio: Fractura por fatiga de la tibia. La tibia puede sufrir fractura cortical incompleta por uso excesivo y repetido de la pierna como en el caso de atletas, danzarines, soldados y otras personas con esas actividades. Despus del ejercicio, aparece dolor sordo, continuo, de inicio gradual a intervalos cada vez ms cortos. El dolor puede persistir despus de horas en reposo. Con frecuencia se puede demostrar dolor sobre la tibia localizado a lo largo del borde subcutneo medial. Se puede inducir dolor en el sitio de fractura por resorteo de la tibia: con el paciente en posicin supina colocar una mano sobre la rodilla y la otra sobre el taln; el examinador tira de la tibia lateralmente contra su propia rodilla como punto de apoyo. El diagnstico se basa en los signos fsicos; las radiografas generalmente son negativas.

CARA MEDIAL DEL PIE DERECHO
Dolor despus del ejercicio en la parte anterior de la pierna: Gangrena de

la marcha (sndrome del compartimiento tibial anterior). Varias horas despus de un ejercicio extenuante y no acostumbrado en la pierna, se presenta rigidez seguida de dolor en el compartimiento muscular anterior tibial. Hay inflamacin, dolor y aumento local de temperatura en la regin. Estos datos deben sugerir el diagnstico con prontitud, y as incidir la vaina aponeurtica para evitar gangrena del msculo.
Dolor subrotuliano despus del ejercicio: Osteocondritis del tubrculo tibial {enfermedad de Osgood-Schlattef). Es una lesin propia de adolescentes causada por traccin y en la cual el tubrculo tibial est parcialmente arrancado. El sitio de la lesin favorece la aparicin de dolor despus del ejercicio. Se puede percibir y observar una masa dolorosa en la insercin del tendn rotuliano.
Engrasamiento del tendn de Aquiles. El engrasamiento se percibe mejor cuando la palpacin se practica con el pie en dorsiflexin. La diferencia entre los dos tendones homlogos se puede confirmar mediante radiografa lateral de los talones en la cual es evidente el engrasamiento de la sombra del tendn. El mayor intervalo de variacin en el dimetro del par de tendones normales es de casi 2 centmetros. Ocurrencia clnica. Xantomatosis, nodulos reumatoides, rotura de un tendn reparado, acromegalia, xantomatosis tuberosa sin hiperlipidemia.
Articulacin del tobillo

La articulacin del tobillo es una articulacin de bisagra (gnglimo) entre la tibia y el astrgalo (talus) en el pie. La superficie articular superior del astrgalo, la trclea, tiene la forma de una polea con su eje transversal dispuesto de modo que los lados
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planos corresponden a los lados medial y lateral (fig. 9-48). La curvatura superior de la polea se articula con una superficie plana situada en la extremidad inferior de la tibia. A los lados de la superficie plana tibial se encuentran prolongaciones hacia abajo, el malolo medial de la tibia y el malolo lateral peroneo; estos malolos constituyen los lados de una mortaja que se articula con las superficies planas de la polea para mantenerla en su sitio. Durante los movimientos del tobillo, la superficie plana tibial se desplaza a lo largo del lado curvo de la polea y as cambia el ngulo entre la pierna y el pie. Los extremos inferiores de la tibia y del peron se unen mediante fuertes bandas que constituyen los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior. El malolo medial se une por delante al astrgalo mediante una banda triangular, el ligamento deltoide que tambin une el calcneo. El malolo lateral se une por debajo al astrgalo y al calcneo mediante el ligamento calcaneoperoneo y los ligamentos anterior y posterior astragalocalcneos. La cpsula articular rodea la articulacin y est revestida por una membrana sinovial. Los movimientos del ngulo de la articulacin son dorsiflexin (extensin) y flexin plantar (flexin) (fig. 9-49B). El nico punto de referencia seo son los malolos lateral y medial; el malolo lateral desciende un poco ms que el medial (recordar: LB). E XAMEN DE LA ARTICULACIN DEL TOBILLO. Mantener al paciente en posicin supina sobre la mesa. Inspeccionar la articulacin del tobillo en busca de edema
blando e inflamacin articular. Explorar dorsiflexin y flexin plantar cogiendo el tobillo firmemente con la mano izquierda para inmovilizar las articulaciones subastragalinas mientras que con la mano derecha se coge la parte media del pie y se intenta mover slo la articulacin astragalocrural. En la sala de urgencias las radiografas de tobillo slo se consideran necesarias si hay dolor cerca del malolo y uno o ms de los siguientes datos: edad mayor de 55 aos, inestabilidad al apoyar el peso corporal inmediatamente despus de la lesin y durante unos cuatro pasos en la sala de urgencias, o dolor seo en el borde posterior o en el extremo de cualquiera de los malolos [IG Stiell, GH Greenberg, RD McKnight et al.: Decisin rules for the use of radiography in acute ankle injuries. JAMA 269:1127-1132,1993]. Inflamacin de los tobillos: Edema subcutneo. Se deprime al comprimirlo
(vase pg. 276 para un anlisis).
Inflamacin de la articulacin del tobillo: Derrame dentro de la articulacin. El pie se mantiene en ligera dorsiflexin e inversin. La articulacin distendida produce abultamiento por debajo de los tendones extensores, cerca de la articulacin astragalotibial y frente a los ligamentos maleolares lateral y medial.
Dolor postraumtico lateral en el tobillo: Rotura de la cpsula articular. Una flexin plantar forzada con el pie en eversin puede romper la porcin anterolateral de la cpsula articular. Aparecen dolor e hiperestesia justo por delante de los ligamentos maleolares laterales (calcaneoperoneo y astragaloperoneo). Casi de inmediato aparece hematoma acompaado de edema en el sitio.
Dolor postraumtico lateral en el tobillo: Rotura del ligamento calcaneoperoneo. Se produce por inversin forzada del pie. Se observa hiperestesia por delante y abajo del malolo lateral; en la fractura de Pott, el malolo lateral en s mismo es doloroso. Cuando hay rotura completa, la inversin pasiva cuidadosa del pie demuestra inclinacin del astrgalo.
Dolor postraumtico medial en el tobillo: Rotura del ligamento deltoide. El ligamento es tan fuerte que rara vez se rompe excepto como complicacin de una fractura-subluxacin de Pott.
Dolor postraumtico lateral en el tobillo: Fractura-subluxacin de Pott.

Habitualmente ocurre por eversin forzada del pie, el peron se fractura a 4.3 cm (1 3/4 pulgadas) por arriba del extremo del malolo (fig. 9-49C). Con frecuencia hay desplazamiento lateral y posterior del astrgalo. El dolor es ms intenso cerca del extremo inferior del peron. El paciente no puede estar de pie ni caminar. No hay movimiento activo del tobillo. La distancia intermaleolar es mayor sobre el lado afectado. El dorso del pie puede estar acortado. Cuando la fractura se debe a aterrizaje sobre el pie desde una cierta altura, la fractura de Pott se puede complicar con empujn hacia arriba del astrgalo que desgarra los ligamentos laterales, denominada fractura de Dupuytren; la distancia de los malolos a la planta del pie se acorta. Dolor o chasquido durante la dorsiflexin con eversin: Deslizamiento recurrente de los tendones peroneos. Los tendones de los peroneos largo y corto se incurvan hacia atrs y debajo del malolo lateral; el retinculo superior peroneal, una banda ligamentosa, los mantiene dentro de un surco. A veces, la relajacin del retinculo permite el deslizamiento de los tendones durante dorsiflexin con eversin. Con el deslizamiento se presenta dolor o chasquido; pero los tendones son
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fciles de volver a colocar en su sitio de modo que el examinador depende para el diagnstico de la historia clnica. Dolor con inversin del pie: Tenosinovitis estenosante crnica de la vaina de los tendones peroneos. Esta enfermedad causa dolor slo con la inversin del pie. Se observan hiperestesia e inflamacin en la vaina tendinosa por detrs y debajo del malolo lateral. Pie EXAMEN DEL PIE. Indicar al paciente se descalce y despoje de sus calcetines. Inspeccionar los zapatos para detectar desgaste disparejo; un pie que funciona bien desgasta el borde lateral del taln y de la suela; el funcionamiento adecuado del pie desgasta taln y suela por parejo; un pie con mal fucionamiento desgasta el lado medial e inclina la costura vertical del taln en direccin valgo. Mantener al paciente de pie en tanto el examinador observa la altura y alineacin de los arcos del pie para detectar deformidades (una lnea de plomada desde la parte media de la rtula debe apuntar entre el primero y el segundo huesos metatarsianos). Indicar al paciente que apunte el sitio donde le duele; palpar el sitio en busca de hiperestesia. Con el paciente en posicin supina, observar lesiones cutneas. Explorar los movimientos apoyando el taln con la mano en posicin supina y cogiendo el pie con la otra mano para moverlo en dorsiflexin, flexin plantar, eversin e inversin (fig. 9-49A). Pie ntegro Deformidades del pie: Pie zambo (fig. 9-50). Las cinco principales variables son pie varus (inversin), pie valgus (eversin), pie equinus (flexin plantar), pie calcaneus (dorsiflexin) y pie cavo (cavidad en la parte interna del pie). Las deformidades combinadas son pie equinovaro (pie zambo),pie equinovalgus, pie calcaneovarus, y pie calcaneovalgus. El diagnstico habitualmente se establece mediante inspeccin. Deformidades del pie: Pie plano (fig. 9-50). En este padecimiento, uno o ms de los arcos del pie se aplanan. La clasificacin funcional incluye pie plano relajado, en el cual el arco slo desciende mientras sostiene el peso del cuerpo; pie plano rgido, causado por anquilosis sea o fibrosa; pie plano espstico, por contraccin de los peroneos, y pie plano transverso, por aplanamiento del arco transverso. EXAMEN PARA PIE PLANO. Mantener al paciente de pie con los pies paralelos y separados unos 10 cm (4 pulgadas). Ntese la altura del arco longitudinal medial; si est aplanado, investigar si adopta su forma normal cuando se retira el peso. Indicar al paciente que se mantenga de pie sobre los talones para probar la fuerza de los msculos anteriores de la pierna. Explorar acortamiento del tendn de Aquiles mediante dorsiflexin en posicin supina. Explorar inversin limitada por espasmo de los peroneos. Explorar eversin, limitada en el pie plano rgido. Lesiones cutneas Engrasamiento de la piel delgada: Cornifcacin dura (heloma durum). Presiones indebidas sobre la piel delgada especialmente la que cubre los dedos del pie
612 Exploracin diagnstica causa la formacin de una estructura cnica queratinizada cuya punta penetra en la dermis y provoca dolor en el sitio. Cuando se desprende su parte superior se puede observar un ncleo central.
Engrosamiento de a piel delgada: Cornifcacin blanda (heloma mollis).

Es una cornifcacin sobre una superficie interdigital sometida a maceracin por humedad e infeccin. Es muy dolorosa. Engrosamiento de la planta del pie: Callo. Como proteccin contra presiones repetidas se forma en la planta del pie un rea de piel engrosada. Habitualmente aparece bajo la cabeza de los metatarsianos y en el taln. Las legalizaciones anormales son indicios para detectar una distribucin poco habitual del peso corporal. Generalmente los callos son muy dolorosos. Engrosamiento circunscrito en la planta del pie: Verruga plantar (verruca peds). Es un crecimiento verrucoso causado por infeccin viral. A veces la naturaleza verrucosa no es aparente por la superposicin de un callo. Con frecuencia, las lesiones son mltiples. Semejan perlas negras en la superficie del pie; a veces se observan puntos negros hemorrgicos. Es frecuente el prurito. Sostener el peso corporal provoca dolor. La presin directa no produce dolor, pero los pinchazos a los lados son dolorosos. Ulcera en la planta del pie: Ulcera perforante neurotrfca. Una lcera indolora de evolucin lenta como hecha con sacabocados que aparece bajo de la cabeza de un metatarsiano, en el pulpejo del dedo del pie o sobre el taln. Con frecuencia, se debe a neuritis perifrica en la diabetes sacarina o a lesin en la mdula espinal.
Taln
Dolor postraumtico en el taln: Fractura del calcneo. Una cada aterrizando sobre el taln puede fracturar el calcneo (os calcis) (fig. 9-51 A). Desde atrs el taln parece ms ancho de lo normal; la concavidad situada por debajo de los malolos se encuentra obliterada. El dolor es ms intenso sobre el calcneo cerca de la inser-
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cin del tendn de Aquiles. La palpacin por debajo de los malolos revela que los lados del calcneo se encuentran a ras con los malolos, en vez de la indentacin normal. Todos los movimientos del tobillo se restringen por el dolor. En la planta del pie se forma un hematoma a nivel del tobillo.
Dolor en el tobillo: Bursits retrocalcnea. La bursa situada entre el tendn

de Aquiles y el calcneo puede inflamarse y provocar dolor, inflamacin e hiperestesia en la proximidad de la insercin tendinosa (fig. 9-5 IB). La lesin ocurre por usar zapatos de taln alto o botas con taln rgido.
Dolor en el tobillo: Bursits infracalcnea. Se produce por caminar excesivamente. En general, el paciente es obeso. El dolor se presenta en la masa del taln. Hay hiperestesia sobre la tuberosidad del calcneo (fig. 9-5 IB).
Dolor en el taln: Infeccin del cojn adiposo del calcneo. De la

aponeurosis plantar a la piel se extienden unas bandas fibrosas fuertes; sus intersticios estn llenos de grasa. La infeccin se compartimentaliza debido a los tabiques fibrosos. La inflamacin en el tejido subyacente produce dolor intenso. La regin es demasiado doloroso para permitir sostener el peso corporal. Habitualmente el edema se acumula alrededor del tobillo; en ocasiones se observa fluctuacin. Dolor en el taln: Artritis. Es difcil diagnosticarla a menos que otras articulaciones tambin estn afectadas. Hay desacuerdo acerca de si los espolones calcneos causan dolor.
Dolor en el taln: Sndrome del tnel tarsal. El tnel tarsal queda por
detrs y abajo del malolo medial de la tibia. Su piso seo est techado por el retinculo flexor (ligamento lancinado) que se extiende desde el malolo lateral hasta el calcneo. Por el tnel pasan varios tendones y el nervio tibial posterior, el cual se divide en nervio calcneo para la piel del taln, nervio plantar medial para la piel y msculos de la cara medial de la planta del pie y nervio plantar lateral para la porcin lateral de la planta del pie. La compresin de los nervios dentro del tnel provoca entumecimiento, dolor urente, o parestesias en diferentes porciones de la planta del pie. Tambin pueden ocurrir paresia o parlisis de algunos msculos pequeos del pie. En ocasiones, se palpa una regin adolorida en el borde del malolo lateral. El diagnstico debe confirmarse midiendo la velocidad de conduccin en los nervios. Ocurrencia clnica. Fractura o luxacin de los huesos cercanos al tnel, edema traumtico del tnel, tenosinovitis, estasis venosa crnica de la vena tibial posterior, esguince del pie.
Porcin anterior del pie

Dolor en los metatarsianos: Metatarsalgia. Es un sntoma en el cual aparece
dolor en la regin de los huesos metatarsianos. Indicar al paciente que apunte con un lpiz el sitio donde le duele. Oprimir el pie transversalmente para investigar si se produce el dolor. Pie plano, callosidades o neurofibroma pueden ser la causa.
Dolor metatarsiano: Fractura por estrs de metatarsianos (fractura de la

marcha). Caminar o mantenerse de pie durante largo tiempo puede producir fractura de la difisis metatarsiana (fig. 9-51C). El dolor se desarrolla gradualmente. A veces, se presentan calambres musculares y ligera inflamacin. El movimiento del dedo correspondiente causa dolor.
Dolor metatarsiano: Infeccin en el espacio interdigital. Un pinchazo en

la planta del pie puede provocar infeccin en uno de los cuatro espacios interdigitales
Fig. 9-51. Lesiones del pie. A. Fractura del calcneo. Se pierde la elevacin normal que suministra el hueso y por lo tanto el malolo est ms cerca del piso. El taln se ensancha. B. Bursa en el taln. C. Fractura de la marcha en un hueso metatarsiano. D. Espacios aponeurticos profundos del pie. E. Hallux valgus. Esta deformidad muestra desviacin lateral del dedo grueso del pie con prominencia de la primera articulacin metatarsofalngica. F. Dedo amartillado. El segundo dedo siempre es el afectado. Hay flexin permanente del punto interfalngico proximal. G. Ua encarnada en el dedo del pie. Siempre afecta al dedo grueso. Habitualmente el borde lateral de la placa ungueal crece hacia el interior del pliegue de la ua y causa una lcera doloroso. H. Ua del pie en cuerno de carnero salvaje. Es un crecimiento excesivo de la ua del pie o gran engrasamiento y torsin.
subcutneos. El absceso resultante puede permanecer debajo en la planta del pie o desembocar entre los dos metatarsianos en el dorso del pie, formando un absceso en mancuerna. La deambulacin causa dolor entre los metatarsianos. El dolor se localiza en el espacio interdigital. Se puede observar inflamacin en el dorso del pie cuando el absceso atraviesa todo el espesor del mismo.
Dolor en la parte interna del pie: Infeccin de los espacios aponeurticos profundos. El espacio plantar central posee cuatro niveles compartimentalizados entre la planta del pie y el arco del mismo (fig. 9-5ID). La infeccin de estos espacios se produce por puncin directa o propagacin retrgrada a partir de un espacio interdigital. Los dos signos diagnsticos son dolor en la parte interna del pie y edema en el dorso del mismo. La curvatura de la parte interna del pie est obliterada. Inflamacin translcida sobre el dorso del pie: Ganglin. Es un quiste cuyo origen se encuentra en la cpsula de una articulacin tarsal o en un tendn exterior.
Contractura de la aponeurosis plantar: Sndrome de Ledderhose. La

aponeurosis plantar se engruesa, pero habitualmente no hay sntomas. Puede ocurrir en uno o en ambos lados; en ocasiones se acompaa de contractura de Dupuytren de las palmas y sndrome de Peyronie (pene retorcido) (pgs. 647 y 527).
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Dedos de los pies

Desviacin lateral del dedo grueso: Hallux valgus. La desviacin lateral del dedo grueso causa prominencia anormal de la primera articulacin metatarsofalngica (fig. 9-51E). El segundo dedo del pie puede superponerse al primero, o puede ser un dedo amartillado. El dedo grueso retiene un movimiento satisfactorio. El dolor se debe al dedo amartillado acompaante, a una bursa inflamada sobre la articulacin metatarsofalngica prominente (juanete), o a metatarsalgia por pie plano transverso (pie ancho). Dedo grueso rgido: Hallux rgidas. Artritis crnica o epifisitis de la primera articulacin metatarsofalngica por lesin o por usar zapatos cortos pueden provocar anquilosis, habitualmente en extensin; en ocasiones el dedo est fijo en la posicin de flexin ms difcil. Slo hay flexin en la articulacin interfalngica. El dolor en la articulacin aparece al caminar y al ascender escalones. Los osteofitos pueden causar irregularidades palpables sobre los bordes de la articulacin. Fijacin en flexin del dedo pequeo del pie: Dedo amartillado. Habitualmente la afeccin ataca al segundo dedo. La articulacin proximal se encuentra fija en dorsiflexin, la articulacin media est fija en flexin plantar, en tanto que la articulacin distal se mueve libremente (fig. 9-51F). Sobre la articulacin prominente casi siempre se observa una callosidad o una bursa inflamada. El padecimiento generalmente es bilateral; con frecuencia se acompaa de hallux valgus. Quinto dedo del pie corto: Ausencia de la falange media. Es una anomala frecuente del desarrollo. Superposicin del quinto dedo del pie: Una anomala frecuente que puede ser lo bastante molesta para causar sntomas. Inflamacin doloroso de los dedos del pie: Falange fracturada. No importa qu tan trivial parezca un traumatismo, siempre se debe considerar la posibilidad de fractura en el hueso. Un mdico consult a los autores despus de inyectarse por s mismo penicilina durante dos semanas pensando que padeca una infeccin refractaria en un dedo del pie. Imaginar su mortificacin cuando una placa radiogrfica revel fractura. Inflamacin doloroso del dedo grueso del pie: Gota. Es la lesin clsica (podagra) de la gota en su fase temprana; se describi en la pgina 515.
Uas de los dedos del pie

Las uas de los dedos del pie sufren las mismas alteraciones que las de los dedos de la mano, pero la mayor parte de los signos son menos pronunciados. El dolor en las lesiones se acenta por sostener el peso corporal; las uas de los dedos de la mano no tienen un factor irritante similar. Ciertas lesiones de las uas de los dedos del pie merecen mencin especial. Dolor subungueal: Ua encarnada (onicocriptosis). Habitualmente afecta el pliegue lateral de la ua del dedo grueso. El crecimiento excesivo de la placa ungueal en sentido transversal permite que el borde lateral de la ua lesione el pliegue ungueal. El traumatismo repetido y la infeccin forman una lcera que tiende a la cronicidad (fig. 9-51G). Apoyar el peso corporal no causa dolor, pero cualquier presin sobre la
616 Exploracin diagnstica placa de la ua, con el zapato y el calcetn, produce dolor. A veces se forma tejido de granulacin exuberante en el pliegue de la ua.
Dolor subungueal: Exostosis subungueal. Habitualmente el dedo grueso

del pie est afectado. Sobre la superficie dorsal de la falange distal aparece una exostosis que penetra hasta la mitad distal del lecho de la ua y subsecuentemente a la propia placa ungueal. Al principio, se observan trastornos de color indoloros debajo de la ua; posteriormente la ua se levanta y rompe. La superficie prominente est cubierta de granulaciones que forman una lcera doloroso. Dolor subungueal: Tumor glomus. Es similar a la lesin dolorosa debajo de la ua de un dedo de la mano (pg. 546), pero en la ua del dedo del pie es mayor el traumatismo; por lo tanto, el dolor es mucho ms desagradable.
Crecimiento excesivo de las uas del dedo del pie: Ua en cuerno de carnero salvaje (onicogriposis). La ua se engruesa y adopta forma cnica e
incurvada igual que el cuerno de un carnero salvaje; a veces asume forma y tamao grotescos (fig. 9-51H).
EXAMEN BREVE PARA LESIONES ESQUELTICAS. Este procedimiento se recomienda para el examen rpido de personas lesionadas pero conscientes para identificar lesiones esquelticas, muchas de las cuales no provocan quejas especficas. Este examen se inicia despus de haber atendido las lesiones ms urgentes. Cabeza: Indicar al paciente que abra y cierre la boca y apriete las arcadas dentarias una contra otra cuando el examinador coloca las puntas de los dedos sobre los msculos maseteros; si no se produce dolor, los huesos faciales no estn afectados. Palpar el arco cigomtico y la nariz en busca de hiperestesia. Palpar el cuero cabelludo para detectar magullones y abultamientos. Oprimir con las manos la cabeza del paciente desde lados opuestos para identificar el dolor de una fractura craneal. Cuello. Indicar al paciente que gire la cabeza cuidadosamente de un lado a otro en tanto que con los dedos se palpan los msculos del cuello en busca de dolor o espasmo. Indicar al paciente que levante la cabeza en tanto el examinador coloca la mano debajo de la misma; indicarle que empuje con la cabeza la mano del examinador hacia abajo para estimar fuerza y molestias. Trax. Indicar al paciente que efecte una inspiracin profunda; si esto le causa dolor, colocar las manos sobre lados opuestos del trax del paciente y oprimirlo para localizar el punto doloroso provocado por una fractura costal. Columna vertebral. Con el paciente en posicin supina, deslizar la mano debajo de su espalda, levantar ligeramente el trax del paciente y recorrer con los dedos las apfisis espinosas dedo por dedo sucesivamente y a travs de toda la columna. Girar cada dedo del paciente en busca de lesiones falngicas y metacarpianas. Estrechar las manos del paciente tanto la derecha como la izquierda y pedirle que gire su brazo, con el codo en extensin y luego en flexin. Si el paciente puede efectuar estos movimientos con fuerza normal y sin dolor se pueden excluir lesiones de la mano, mueca, antebrazo, codo, brazo, hombro, clavcula y escpula. Piernas y pies. Indicar al paciente que mueva primero una pierna, luego la otra, a travs de todo el arco de movimiento. Girar cada dedo del pie. Indicar al
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paciente que estire las piernas y las asiente sobre la mesa. Oprimir juntos los pies del paciente e indicarle que los gire lateralmente contra la resistencia opuesta por el examinador. Si emplea fuerza normal sin dolor se pueden excluir lesiones de miembros inferiores y de pelvis. Pelvis. Esta se puede examinar adicionalmente mediante compresin medial con una mano sobre cada hueso iliaco o articulacin de la cadera. Colocar la mano empuada sobre las rodillas del paciente e indicarle que la oprima; si no hay dolor se pueden excluir fracturas de pelvis y de fmur.
10 Examen neuropsiquitrico
En el examen fsico de rutina la mayora de los clnicos exploran el sistema nervioso conforme elaboran la historia y examinan las diferentes regiones del cuerpo. El habla y la conducta del paciente pueden revelar anomalas de las funciones cerebrales. El mdico habitualmente explora, si no todos, algunos nervios craneales al examinar la cabeza. Observar la marcha y otros movimientos puede indicar la fuerza muscular. Debe explorarse una muestra representativa de reflejos profundos. Si se observan trastornos funcionales se debe realizar un examen neurolgico completo. El primer objetivo de un examen neurolgico es descubrir todas las deficiencias motoras, de conducta, sensibilidad y coordinacin. Luego de concluir el examen se puede deducir el sitio de la lesin considerando ciertos hechos fisiolgicos y anatmicos, algunos de los cuales son los siguientes: Problema. Si las deficiencias afectan el intelecto, la memoria o las funciones cerebrales altas, la lesin se encuentra en un hemisferio cerebral. Problema. Si las deficiencias incluyen dao a la conciencia, el tallo cerebral est afectado. Problema. Si puede excluirse parlisis central temprana, la parlisis con prdida de los reflejos profundos indica lesin de la motoneurona inferior que interrumpe el arco reflejo. Esto indica enfermedad de la raz nerviosa o de la mdula espinal (nivel de la motoneurona). Problema. Parlisis con reflejos profundos acentuados indica lesin de la motoneurona superior. Esto puede manifestar enfermedad de un hemisferio, tallo cerebral o mdula espinal. Problema. En la mdula espinal, los fascculos ascendentes encargados de la discriminacin sensorial se decusan a nivel del bulbo raqudeo, pero los fascculos de la sensibilidad a dolor y temperatura lo hacen en el punto donde penetran a la mdula, esto puede disociar las anomalas sensoriales y establecer diferencias entre fenmenos motores y sensoriales a cada lado del cuerpo. Problema. Igual que los fascculos para discriminacin sensorial, los fascculos motores descendentes se entrecruzan a nivel del bulbo raqudeo. Por arriba del bulbo la parlisis es contralateral a la regin lesionada e ipsilateral por debajo del mismo. Problema. Parlisis de motoneurona inferior acompaada de anestesia en la regin apropiada, habitualmente indica problemas en un nervio perifrico. Puesto que muchos nervios tienen fibras motoras y sensoriales a veces, lesiones de la raz espinal o de segmentos raqudeos pueden causar signos similares. 618
Capitulo 10 / Examen neuropsiquitrico
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Problema. Atrofia muscular con fasciculaciones, a menudo se debe a lesin de la motoneurona inferior; si no hay fasciculaciones la atrofia habitualmente puede atribuirse a enfermedad muscular intrnseca.
Nervios craneales
Los 12 pares de nervios craneales salen del encfalo a travs de agujeros situados en la base del crneo.
Nervio olfatorio (primer par craneal)

La mucosa olfatoria que reviste el tercio superior del tabique nasal y los cornetes nasales superiores contiene los receptores y clulas ganglionares. Sus fibras convergen para formar casi 20 ramas que atraviesan la lmina cribiforme del hueso etmoides y se renen para formar la cinta olfatoria.
EXPLORACIN DEL OLFATO. Verificar la patencia de los conductos nasales. Indicar al paciente que cierre los ojos; explorar cada orificio nasal por separado en tanto se ocluye el otro. Pedirle que identifique olores familiares como tabaco, caf, clavos de olor y menta. No se usarn sustancias nocivas como el amoniaco, ya que estimulan receptores del trigmino y pueden dar respuestas positivas falsas.
Nervio ptico (segundo par craneal)

La estructura del nervio, quiasma y cinta pticos se estudian en la pgina 76.
EXPLORACIN DE LA RETINA. Para la visin se emplean pruebas adecuadas segn la agudeza visual y capacidad intelectual del paciente (pg. 104). Examinar el fondo del ojo con el oftalmoscopio (pg. 111). Explorar los campos visuales por el mtodo de confrontacin (pg. 67); para una informacin ms precisa y detallada a veces se requiere perimetra.
Nervio motor ocular comn (tercer par craneal)

Es el nervio motor de cinco msculos extrnsecos del ojo: elevador del prpado superior, recto medial, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior. Su ncleo se sita en el piso del acueducto del cerebro y est subdividido en cinco partes, una para cada msculo. Al salir del cerebro el nervio pasa entre las arterias cerebelar superior y cerebral posterior, a continuacin corre hacia un lado y adelante de la apfisis clinoides posterior y despus a lo largo de la pared lateral del seno cavernoso para penetrar a la rbita a travs de la hendidura orbital superior. La parlisis unilateral completa habitualmente se debe a presin intracraneal o aneurisma-con hemorragia subaracnoidea espontnea. La parlisis del nervio motor ocular comn respetando la pupila, puede ser una complicacin de diabetes mellitus. EXPLORACIN DE LA PARLISIS DEL MOTOR OCULAR COMN. Vase pg. 77.
Nervio troclear o pattico (cuarto par craneal)

El msculo oblicuo superior pasa por la trclea o polea y esto le da nombre a su nervio motor. El ncleo troclear se sita en el piso del acueducto cerebral donde rodea
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por completo los pednculos cerebrales y cerebelosos superiores para atravesar el borde libre de la tienda del cerebelo cerca de la apfisis clinoides superior. Prosigue hacia adelante sobre la pared lateral del seno cavernoso, pasa a travs de la hendidura orbital superior y entra a la sustancia del msculo oblicuo superior. EXPLORACIN DE LA PARLISIS DEL NERVIO PATTICO. Vase pg. 87
Nervio trigmino (quinto par craneal)

Es el nervio craneal ms grueso, sus races sensoriales inervan estructuras superficiales y profundas de la cabeza y la cara; sus races motoras inervan los msculos de la masticacin. Las races sensoriales se originan en el ganglio del trigmino, situado en el vrtice del peasco del hueso temporal; las fibras pasan hacia atrs para entrar a la protuberancia donde una parte termina en un ncleo y la otra porcin desciende a travs de la protuberancia y el bulbo raqudeo hacia la sustancia gelatinosa. En su trayecto hacia adelante la primera divisin o rama oftlmica del trigmino nace del ganglio del trigmino y suministra fibras a la crnea, cuerpos ciliares, conjuntiva, cavidad nasal y senos nasales, la piel de las cejas, frente y nariz. La segunda divisin o rama maxilar, suministra fibras sensoriales a la piel del mismo lado de la nariz, prpado inferior y labio superior. La tercera divisin o rama mandibular es mixta. Sus fibras sensoriales inervan la piel de la regin temporal pabelln de la oreja, labio inferior, parte inferior de la cara, los dos tercios anteriores de la mucosa de la lengua, las encas y dientes del maxilar inferior o mandbula. Su raz motora inerva los msculos de la masticacin: masetero, temporal y los pterigoideos interno y externo. Las lesiones irritativas de la raz nerviosa pueden producir espasmo o trismo. La irritacin de la raz sensorial produce tic doloroso.
EXPLORACIN DEL NERVIO TRIGMINO. Divisin motora. Investigar temblor de los labios, movimientos masticatorios involuntarios y trismo (espasmo de los msculos masticatorios). Explorar los msculos temporal y masetero en ambos lados palpando regiones simtricas en tanto el paciente aprieta los dientes; comparar la tensin muscular en ambos lados (fig. 10-lA). En la parlisis bilateral no se puede cerrar con fuerza la boca. Indicar al paciente que abra la boca; en la parlisis unilateral, la mandbula se desva hacia el lado dbil, lo que se nota por la mala alineacin vertical de los incisivos mediales superiores e inferiores. Divisin sensorial. Paciente con los ojos cerrados, explorar la percepcin tctil de la piel de la cara solicitando al paciente que indique cuando el explorador lo toca con una tira de gasa (fig. 10-1B). Explorar el sentido del tacto en la mucosa bucal tocndola con un aplicador de madera. Investigar sensibilidad al dolor en piel y mucosa mediante pinchazos leves con alfiler. Si no hay sensibilidad al dolor, explorar percepcin trmica aplicando tubos de ensayo llenos de agua caliente o fra. En cada prueba comparar puntos simtricos; mapear con todo detalle las regiones de sensibilidad anormal. Los componentes motores y sensoriales del nervio trigmino se exploran mediante la sacudida mandibular. Investigar el reflejo corneal indicando al paciente que mire hacia
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arriba mientras se toca cuidadosamente la crnea (no la conjuntiva) con una pequea tira de gasa; en condiciones normales esto induce parpadeo. Con el reflejo corneal se exploran ambos nervios: trigmino y facial. Es un reflejo bilateral que muestra la respuesta de los nervios craneales quinto y sptimo en el lado estimulado y la del sptimo consensualmente. Si hay lesin aferente (quinto par), el reflejo bilateral se deprime. Si la lesin es eferente (sptimo par) se pierde el reflejo directo y se conserva el consensual.
Nervio abducens o motor ocular externo (sexto par craneal)

Es el nervio motor del msculo recto lateral. Su ncleo se sita debajo del colculo facial. El nervio corre bajo la apfisis clinoides posterior, atraviesa el seno cavernoso y la hendidura orbital superior y penetra en la sustancia del msculo recto lateral. Estructuras en el interior del seno cavernoso. Los nervios craneales tercero, cuarto, quinto (oftlmico y ramas maxilares) y sexto, adems de la arteria cartida interna. Pueden sufrir lesiones por infeccin en el mesencfalo, fracturas de la rbita o la porcin petrosa del peasco del hueso temporal, aneurisma de la arteria cartida interna, mastoiditis o presin intracraneal. EXPLORACIN DE LA PARLISIS DEL MOTOR OCULAR EXTERNO. Vase pgina 87.
Nervio facial (sptimo par craneal)

El nervio facial contiene fibras motoras, autnomas y sensoriales. Suministra fibras motoras a los msculos del cuero cabelludo, cara y pabelln de la oreja; al buccinador, cutneo del cuello, msculo del estribo, estilohioideo y vientre posterior del digstrico. Las fibras motoras autnomas corren dentro del nervio de la cuerda del tmpano, una rama del nervio facial, y producen vasodilatacin y secrecin de las glndulas salivales submaxilar y sublingual. Suministra fibras sensoriales a los rganos del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y sensibilidad al conducto auditivo y regin posterior del pabelln de la oreja. Habitualmente se desconoce la causa de la parlisis perifrica del nervio facial; casi siempre ocurre en la poliomielitis, esclerosis lateral amiotrfica, siringomielia, esclerosis mltiple, tumores, polineuritis infecciosa (sndrome de Guillain-Barr), enfermedad de Lyme y sfilis. La lesin nerviosa aislada ms comn del nervio facial es la parlisis de Bell.
EXPLORACIN DEL NERVIO FACIAL. Motor. Observar la cara en reposo para detectar parlisis flcida (parlisis de Bell). Indicar al paciente que ejecute siete movimientos diferentes para identificar el lado paralizado y determinar si la causa es una lesin de motoneurona inferior (MNI) o de motoneurona superior (MNS). En general, las lesiones MNS no afectan el prpado superior ni la frente; la parlisis de la boca a veces se manifiesta al intentar movimientos en respuesta a emociones. 1) Cara en reposo: Tanto en la MNS como en la MNI los pliegues nasolabiales son menos profundos; la abertura palpebral es ms amplia en MNI. 2) Elevacin de la ceja: Elevacin de la ceja y arrugamiento de la
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Fig. 10-1. Exploracin de algunos nervios craneales. A. Divisin motora del quinto nervio (trigmino). Palpar los msculos maseteros con los pulpejos de los dedos en tanto el paciente aprieta los dientes; una diferencia en la tensin de los dos msculos indica parlisis del lado debilitado, siempre y cuando los dientes guarden su alineacin natural, o se introduzca un depresor lingual para corregir la mala alineacin. Indicar al paciente que abra la boca, si se observan incisivos mal alineados es indicacin de parlisis del msculo pterigoideo del lado dbil. B. Divisin sensorial del quinto nervio (trigmino). Las tres ramas sensoriales del trigmino son oftlmica, maxilar y mandibular segn se indica en las diferentes reas. C. Divisin motora del sptimo nervio (facial). Cuando el paciente abre la boca para mostrar los dientes apretados, slo se retrae el lado no paralizado de la cara; los msculos de la mejilla forman arrugas en el lado normal; el prpado se cierra parcialmente. El lado paralizado permanece sin arrugas y con el ojo abierto. D. Divisin motora de los nervios noveno (glosofarngeo) y dcimo (vago). Cuando el paciente abre la boca y dice "a" la vula se desva hacia el lado no paralizado. Al deglutir, la laringe se eleva normalmente, segn lo indica el movimiento del cartlago tiroides en el cuello (manzana de Adn), y en la parlisis bilateral no se eleva. E. El nervio accesorio o espinal (undcimo). Se le indica al paciente que gire la cabeza hacia la lnea media contra la resistencia opuesta por el examinador con la mano; con la otra mano se palpa el grado de tensin en el msculo esternocleidomastoideo. De la misma manera se puede explorar la parlisis del trapecio. F. Doceavo nervio (hipogloso). Al sacar la lengua fuera de la boca se desva hacia el lado paralizado; tambin puede presentarse atrofia muscular. En ocasiones, la desviacin de la lengua se debe a lesin en la motoneurona superior.
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frente ausentes en MNI y presentes en MNS. 3) Fruncir el ceo: Descenso de la ceja ausente en MNI y presente en MNS. 4) Cerrar los ojos apretadamente: Imposible en MNI, el ojo permanece abierto y volteado hacia arriba (fenmeno de Bell), lo que constituye un movimiento anormal acompaante (pg. 76); en MNS el prpado puede cerrarse normalmente. Indicar al paciente que cierre los ojos con fuerza e intentar abrrselos con el dedo pulgar para detectar debilidad en uno de los prpados superiores. 5) Ensear los dientes: El labio superior no puede elevarse en MNS ni en MNI (fig. 10-1C). 6) Silbar e inflar los carrillos: Imposible tanto en MNS como en MNI. 7) Sonrisa natural: No se puede elevar el labio superior en MNI; en MNS puede haber una sonrisa simtrica. En la enfermedad cerebral difusa aparecen temblores finos en los labios. El rostro es inexpresivo, cara de mscara, en la parlisis agitante. Los tics son movimientos repetitivos de uno de los grupos musculares de la cara (vase pg. 627). Sensorial (sentido del gusto): Se explora con azcar, vinagre (cido actico diluido), sal y tabletas de quinina. Escribir las palabras dulce, agrio, amargo y salado sobre pedazos de papel de modo que el paciente pueda apuntarlos para indicar sus sensaciones. Coger la lengua del paciente con una gasa y sostenerla fuera de la boca, tocar sucesivamente cada lado de los dos tercios anteriores del dorso de la misma con la sustancia de prueba colocada sobre un aplicador. Antes de aplicar la siguiente sustancia de prueba, lavar bien la lengua con agua. Tambin se puede explorar la sensibilidad alrededor de la oreja mediante pinchazos con un alfiler.
Parlisis de Bell repetitiva: Sndrome de Melkerson. Es una trada que

consiste en lengua escrotal (lengua arrugada), ataques repetidos de parlisis de Bell y edema facial fluido e indoloro. Se desconoce la causa.
Nervio acstico (octavo par craneal)

El octavo nervio es un tronco relativamente corto que contiene los nervios coclear y vestibular, ambos son sensoriales, pero distintos morfolgica y funcionalmente. Se originan en ncleos diferentes, los dos grupos de fibras se unen en un solo tronco para penetrar al meato auditivo interno. El nervio coclear inerva el rgano de Corti en tanto que el nervio vestibular suministra terminaciones sensoriales a los conductos semicirculares.
EXPLORACIN DEL NERVIO ACSTICO. Ramo coclear. Las pruebas de audicin se describen en la pgina 161. Rama vestibular. Observar nistagmo espontneo; emplear las pruebas labernticas descritas en la pgina 163.
Nervio glosofarngeo (noveno par craneal)

Este nervio contiene fibras sensoriales, motoras y autnomas. Inerva los rganos sensoriales para dolor, tacto y temperatura en la mucosa de la faringe, fauces y amgdala palatina; adems, es el nervio del sentido del gusto en el tercio posterior de la
624 Exploracin diagnstica lengua. Fibras motoras somticas viajan a travs de los nervios vago y glosofarngeo e inervan los msculos de la faringe. El tronco del nervio sale del bulbo raqudeo; pasa a travs del agujero yugular del crneo junto con los nervios vago y accesorio. Sigue a la arteria cartida interna y se incurva debajo de la apfisis estiloides, a continuacin se dirige adelante hacia la faringe. EXPLORACIN DEL NERVIO GLOSOFARNGEO. Se explora junto con el nervio vago.
Nervio vago (dcimo par craneal)

Es el ms extenso de los nervios craneales, el nervio vago contiene fibras motoras sensoriales y autnomas para el cuello, trax y abdomen. En la fosa yugular sus ramas son los nervios farngeo, larngeo superior, larngeo recurrente y cardiaco superior; las ramas torcicas son cardiaca inferior, bronquiales anterior y posterior y esofgica; en el abdomen son la gstrica, la celiaca y la heptica.
EXPLORACIN DE LOS NERVIOS VAGO Y GLOSOFARNGEO. Faringe. Indicar al paciente que abra la boca y diga "ah"; observar si la vula se eleva. La ausencia de elevacin indica parlisis bilateral; en la elevacin unilateral la vula se desva hacia el lado ms fuerte (fig. 10-1D). Observar si los pilares del istmo farngeo convergen simtricamente. Investigar el reflejo nauseoso tocando la parte posterior de la lengua con un abatelenguas. Explorar la mucosa farngea en busca de reas de anestesia tocndola con un aplicador y pinchndola en forma leve con un alfiler. Laringe: Observar en el cuello el contorno de la laringe y notar si se eleva con la deglucin (fig. 10-1D). Una prueba adicional se efecta indicando al paciente que degluta un poco de agua,* en caso de parlisis puede haber regurgitacin. En caso de parlisis unilateral de las cuerdas vocales aparece ronquera, o disnea y estridor inspiratorio si la parlisis es bilateral. Realizar examen indirecto de las cuerdas vocales como se indica en la pgina 141.
Nervio espinal o accesorio (undcimo par craneal)

El nervio accesorio (antiguamente accesorio espinal) es el nervio motor de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo. Se origina en el bulbo raqudeo, o sea la parte alta de la mdula cervical, y pasa a travs del agujero magno; sale del crneo a travs del agujero yugular. Corre hacia atrs junto a la vena yugular, desciende hasta la parte alta del msculo esternocleidomastoideo que atraviesa e inerva; de all prosigue hacia el tringulo posterior del cuello para inervar la parte alta del trapecio.
EXPLORACIN DEL NERVIO ACCESORIO. El examinador aplica resistencia con sus manos sobre los bordes superiores del trapecio del paciente y le indica que eleve los hombros para palpar dichos bordes. Explorar el esternocleidomastoideo indicando al paciente que gire la cabeza hacia un lado e intente llevar el mentn de regreso a la lnea media contra la resistencia de la mano del examinador (fig. 101E). Notar la fuerza de la rotacin y la prominencia de los msculos tensos en el cuello.
Captulo 10 / Exam en neuropsiquitrico
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Nervio hipogloso (duodcimo par craneal)

El hipogloso es el nervio motor de la lengua. Se origina en el bulbo raqudeo, pasa a travs del conducto hipogloso debajo del agujero magno, corre hacia abajo junto con la arteria cartida interna, la vena yugular y el nervio vago, a continuacin se incurva hacia adelante por detrs de la mandbula hasta la raz de la lengua.
EXPLORACIN DEL NERVIO HIPOGLOSO. Indicar al paciente que mantenga la lengua fuera de la boca y observarla para detectar temblores y otros movimientos involuntarios. Notar atrofias de una de las masas musculares laterales y fasciculaciones. Si hay parlisis unilateral, la lengua se desva hacia el lado dbil (fig. 101F). Explorar la fuerza muscular indicando al paciente que empuje la lengua contra el carrillo en tanto que la mano del examinador opone resistencia desde afuera. Investigar los fonemas linguales del habla indicando al paciente que repita frases como "erre con erre cigarro, rpido ruedan los carros del ferrocarril" y "tercer regimiento de artillera".
Funciones motoras
Las funciones del sistema motor dependen del estado anatmico de los msculos y las condiciones de los nervios motores. Deben efectuarse movimientos articulares para evaluar los movimientos de los msculos, por lo tanto los exmenes ortopdico y neurolgico se superponen y son interdependientes. Atrofia muscular. Siempre que sea posible, comparar masas musculares simtricas. La circunferencia de masas musculares homologa debe compararse al mismo nivel. Cuando se sospecha atrofia bilateral, el examinador debe evaluar los datos a partir de sus conocimientos de anatoma normal y de las variaciones individuales observadas en su experiencia con muchas personas. Tono muscular. La resistencia al movimiento pasivo revela anomalas del tono muscular. El examinador debe aprender a reconocer la resistencia normal y comparar los datos encontrados en el paciente. En la exploracin del tono, se pide al paciente que se relaje; la distensibilidad se evala mediante la actitud del paciente y se explora mientras est desprevenido. Levantar de la cama un miembro del paciente y observar si cae libremente, puede revelar el tono de dicho miembro. Cuando el paciente permanece sentado sobre el borde de la mesa de exploracin, la facilidad para balancear las piernas tambin indica el tono. En la rigidez (signo de la rueda dentada) el incremento de tono en el miembro es escalonado, de modo que el movimiento pasivo ocurre a saltos. En la parlisis de motoneurona superior el tono de los msculos aumenta en la extensin, lo que constituye la espasticidad. Cuando se ejecutan movimientos del miembro contra msculos espsticos, a veces la resistencia cesa sbitamente y se produce el efecto de cierre de navaja. La espasticidad continua y prolongada produce fibrosis y acortamiento del msculo, o sea, contractura. La espasticidad se produce por lesiones de la motoneurona superior. En lesiones de motoneurona inferior se observa hipotona, como en la poliomielitis, el sndrome radicular y la neuritis perifrica; tambin se observa en lesiones cerebelosas y de otras regiones del sistema nervioso central. La lesin extrapiramidal y parlisis agitante producen hipertona.
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Fuerza muscular. Primero, permitir que el paciente mueva activamente los msculos (fig. 10-2). Cuando el paciente ejecuta el movimiento, el examinador le indica que contraiga el msculo en tanto tira contra la fuerza contrctil de dicho msculo; o le solicita que efecte el movimiento contra la resistencia opuesta con sus manos. Si el paciente presenta alguna deficiencia para mover un miembro de manera normal, asentar la extremidad sobre la mesa o la cama e indicarle que mueva dicha extremidad en una direccin no afectada por la fuerza de gravedad. Para el registro de la fuerza muscular se recomienda emplear una escala arbitraria: Grado de fuerza muscular (escala de Oxford) Grado 0 No hay movimiento Grado 1 Sacudida o trazas de movimiento sin desplazamiento articular Grado 2 Movimiento parcial en la parte afectada del cuerpo si se suprime la fuerza de gravedad Grado 3 Movimiento completo de la parte afectada del cuerpo contra la fuerza de gravedad Grado 4 Movimiento completo de la parte afectada del cuerpo contra la fuerza de gravedad y algo de resistencia Grado 5 Normal
Movimientos musculares anormales

La mayor parte de los movimientos musculares anormales son la respuesta del tejido contrctil normal a un estmulo nervioso anormal. Por esta razn se incluyen apropiadamente en el examen neurolgico. Sin embargo, con frecuencia los signos se encuentran durante una revisin por regiones anatmicas del sistema musculoesqueltico. Parlisis muscular. Se define como prdida o disminucin de la fuerza motora del msculo por afeccin de los nervios motores o de las fibras musculares. Las siguientes categoras son tiles desde el punto de vista diagnstico. Parlisis muscular continua. Aguda. Traumatismo a los nervios, poliomielitis, sndrome de Guillain-
Fig. 10-2. Exploracin de la fuerza muscular. El examinador puede tirar contra los msculos tensos del paciente, o bien se indica al paciente que acte contra la resistencia opuesta por el examinador.
Captulo 10 / Exam en neuropsiquitrco
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Barr, traumatismo a la mdula espinal, polineuropata (porfrria, beriberi), miastenia grave, polimiositis, dermatomiositis, enfermedad vascular cerebral. Crnica. Distrofia muscular progresiva, degeneracin de la mdula espinal por anemia perniciosa, neuropata diabtica, esclerosis mltiple, polimiositis crnica, atrofia muscular progresiva y padecimientos relacionados, atrofia del msculo peroneo, polineuropata amiloide, neuropata nutricional crnica, intoxicacin crnica con plomo, miopata por tirotoxicosis. Parlisis episdica. Miastenia grave, parlisis familiar peridica, adinamia hereditaria, paramiotona congnita, hiperpotasemia e hipopotasemia, miopata aguda por tirotoxicosis. Temblor. Contracciones involuntarias de grupos musculares que causan movimiento oscilatorio en una o ms articulaciones. Puede ser de fino a grueso; rpido o lento. Los movimientos son rtmicos o irregulares. Todo temblor desaparece durante el sueo. En estados de angustia puede observarse temblor fino y rpido, pero es ms tpico en la tirotoxicosis, alcoholismo crnico y demencia paraltica. Es tpico relacionar el temblor en reposo con sndrome de Parkinson y disfuncin extrapiramidal en la cual es burdo y amplio, alternante, ms bien lento y mximo cuando los msculos estn en reposo; los movimientos voluntarios lo suprimen parcial o completamente. Los movimientos de los dedos semejan a "rodar una pildora". El temblor senil o familiar tambin aparece en reposo, pero aumenta con los movimientos voluntarios. Temblores de accin o intencin ocurren en la esclerosis mltiple y en enfermedades cerebelosas en las cuales los movimientos voluntarios inician y mantienen una oscilacin lenta de gran amplitud.
Rigidez de engrane (signo de la rueda dentada). Durante el movimiento

pasivo de una extremidad el examinador percibe resistencia muscular que alterna con periodos de interrupcin, en forma de saltos. Este fenmeno es una expresin particular del temblor en reposo de la parlisis agitante. Desaparece durante el sueo. Tics. Movimientos normales de los grupos musculares encargados de la gesticulacin, guios o encogimiento de hombros se repiten en momentos inapropiados. La reaccin es estereotipada para el individuo. Algunos los consideran psicgenos porque desaparecen cuando se distrae la atencin del paciente y tambin durante el sueo. Movimientos coreiformes. Rpidos, sin propsito, sacudidas, movimientos asincrnicos que afectan varias partes del cuerpo. Algunos son espontneos y otros se inician al efectuar movimientos voluntarios, a menudo se acentan con actos como extender los brazos o caminar. Habitualmente se observan en las coreas de Sydenham y de Huntington, en esta ltima los movimientos son ms amplios y extravagantes. Desaparecen con el sueo. Movimientos atetoides. En contraste con los coreiformes estos movimientos son ms lentos y sinuosos, recuerdan la actividad de un gusano o una serpiente. La parte distal de las extremidades es ms activa que la proximal. Las gesticulaciones son ms deliberadas que en la corea. La grotesca mano atetoide se produce por flexin de algunos dedos en tanto que otros permanecen extendidos. Desaparece con el sueo. An no se aclara bien su mecanismo de produccin, pero estos movimientos con frecuencia acompaan a enfermedades localizadas cerca de los ganglios bsales.
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Hemibalismo. Un lado del cuerpo se ve afectado por movimientos sostenidos, violentos, involuntarios y repentinos de las extremidades. Se producen por lesiones en el ncleo subtalmico contralateral de Luys, como consecuencia de enfermedad vascular cerebral. Desaparecen con el sueo. Mioclonus. Una sacudida sbita nica, o una serie de sacudidas breves, que ocurren en sucesin lenta o rpida, pueden ser lo bastante intensas para tirar al paciente al piso. Miotona. Luego que cesa un acto voluntario o reflejo los msculos siguen contrados. Contracciones inducidas con el martillo de reflejos se prolongan demasiado. Al estrechar las manos del paciente sus dedos se niegan a relajarse. Extender los dedos flexionados sobre la palma de la mano en supinacin, resulta lento y difcil. La lenta relajacin de una contraccin muscular inducida por un golpe sobre el tendn, observada en el mixedema, se atribuye a miotona, pero es un punto sujeto a controversia. Es un movimiento tpico de las miotonas congnita y atrfica. Tetania. El umbral de excitabilidad muscular desciende de modo que hay espasmos involuntarios, indoloros o a veces dolorosos. Los msculos contrados se sienten rgidos y resistentes. El espasmo puede ir precedido de entumecimiento y hormigueo en los labios y las extremidades. La contraccin en conjunto de manos y pies se denomina espasmo carpopedal (vase pg. 527). En el espasmo del carpo la mueca est flexionada; la flexin de las articulaciones metacarpofalngicas se combina con extensin de las articulaciones interfalngicas; los dedos hiperextendidos tambin se encuentran en aduccin para formar una especie de cono; el pulgar se flexiona sobre la palma de la mano. Es una postura diagnstica denominada mano de partero o mano de comadrona. En la tetania latente se puede inducir espasmo carpal ocluyendo la arteria humeral durante tres minutos con un manguito de esfigmomanmetro insuflado; si la maniobra tiene xito el signo inducido se conoce como signo de Trousseau. Aplicando pequeos golpes al nervio facial contra el hueso justo delante del pabelln auricular, se produce contraccin ipsilateral de los msculos faciales; este es el signo de Chvostek. Regularmente se presenta en la tetania latente, pero en algunas personas normales se observa una reaccin rudimentaria. En la tetania espontnea la mayor parte de los msculos del cuerpo estn afectados; esto produce estridor larngeo, convulsiones tnicas y clnicas, crisis epileptiformes e incluso la muerte. Ocurrencia clnica. Deficiencia paratiroidea. Hiperventilacin. Deprivacin de calcio o prdida del mismo en otras enfermedades. Dficit de magnesio. Ttanos. Esta enfermedad se debe a la accin de la toxina del Clostridium tetar sobre las uniones mioneurales. Un solo msculo o varios grupos de ellos presentan rigidez con espasmo tnico sostenido, de ah el nombre de quijada trabada. Los ruidos intensos, luces brillantes, o dolor inducen convulsiones violentas superpuestas. La enfermedad no debe confundirse con la tetania, a la cual slo se parece por el nombre. Convulsiones jacksonianas. Es una enfermedad episdica. Casi siempre el ataque se inicia con sacudidas musculares en una sola regin del cuerpo. Estas sacudidas son cada vez ms violentas y de amplitud creciente; el trastorno se propaga a los grupos musculares contiguos hasta que todo un lado presenta contracciones clnicas.
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Las convulsiones pueden detenerse en cualquier etapa de su propagacin o pueden afectar el lado contralateral y causar un ataque generalizado. En general, la conciencia se conserva, excepto en los ataque generalizados. Habitualmente las convulsiones se deben a lesin focal en la corteza motora que inerva los msculos inicialmente afectados. Convulsiones epilpticas. Motoras mayores (gran mal). Pueden presentarse con o sin aura. Horas o das antes del ataque se notan prdromos con sentimientos extraos, estados de sopor, irritabilidad excesiva, letargo o euforia, apetito incontrolable (bulimia), sentimientos de desastre inminente, cefalea y otros sntomas. El aura es la primera etapa del ataque, a menudo el paciente conoce su significado precursor. Casi siempre el paciente experimenta sensaciones vagas en el epigastrio; pueden presentarse nusea o hambre; a veces tambin se notan palpitaciones, vrtigo o sensaciones en la cabeza. Cualquier tipo de aura o convulsin focal refleja enfermedad cerebral focal. Sbitamente se pierde la conciencia y al mismo tiempo se produce el grito epilptico por expulsin brusca de aire a travs de la glotis. El paciente es incapaz de pedir ayuda y cae en cualquier parte donde se encuentre, casi siempre se lesiona. Hay espasmo tnico de todos los msculos; tan violento que a veces provoca fractura de huesos. La respiracin se interrumpe por espasmo de los msculos torcicos; puede haber cianosis intensa. Sbitamente cede el estado tnico y en seguida aparecen movimientos clnicos de intensidad creciente; a continuacin tambin estos movimientos cesan. La expulsin forzada de aire y saliva por la boca produce espuma. Los movimientos clnicos de la mandbula provocan mordeduras en el borde lateral de la lengua y los labios. Con frecuencia, hay defecacin y miccin involuntarias. La conciencia retorna en pocos minutos u horas y habitualmente el paciente cae en un sueo profundo. Despus de las crisis los pacientes se quejan de dolor de cabeza o de aturdimiento. Los msculos pueden presentar rigidez o dolor. Ausencias (pequeo mal). Un episodio consiste en disminucin o prdida de la conciencia sbita y transitoria, sin movimientos musculares anormales. El ataque generalmente persiste desde unos pocos hasta 90 segundos, durante los cuales el paciente permanece con los ojos muy abiertos y estticos; si el examinador puede observar est estado casi siempre es diagnstico. La conciencia se restablece de manera ntegra y rpida. El paciente puede lesionarse durante el lapsus momentaneus, pero no hay prdida del tono postural y tiene conciencia vaga de haber "perdido algo". Complejo parcial (psicomotor). Casi siempre constituye el aura de un evento psquico anormal; el ataque puede iniciarse con trastornos olfatorios, visuales, gustativos o incluso con fenmenos como lo ya visto. El ataque puede durar pocos minutos o algunas horas. Hay prdida sbita pero sutil de los niveles elevados de conciencia durante la cual el paciente no percibe que est transpirando pero retiene las funciones motoras y su capacidad para reaccionar de manera automtica. Puede responder preguntas, pero las respuestas revelan falta de entendimiento; este puede ser el nico indicio objetivo. A veces se relatan movimientos repetitivos sin propsito, con frecuencia estereotipados. En general, los pacientes no son violentos ni agresivos durante el ataque. Slo en ocasiones hay espasmo tnico en los msculos de las extremidades. La amnesia causada por el ataque puede ser parcial o completa. Este padecimiento debe motivar la bsqueda de lesiones focales en lbulo temporal.
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Mioedema. En algunas personas, un ligero golpe con el martillo de reflejos sobre el vientre de un msculo superficial provoca una contraccin localizada en forma de una cresta visible que persiste 5 a 8 segundos. Se acepta que manifiesta irritabilidad muscular, por lo tanto, "mioedema" es un nombre errneo. Los msculos habitualmente explorados son el deltoides o el pectoral. Hace casi 100 aos que se conoce este fenmeno durante ese tiempo se ha intentado encontrar una correlacin satisfactoria con procesos patolgicos. Este signo no es un indicador confiable de la concentracin de albmina en suero. Fasciculaciones. En un msculo en reposo se pueden observar contracciones bruscas por actividad espontnea de unidades motoras o de haces de fibras. Las contracciones gruesas con frecuencia se deben a exposicin al fro, fatiga u otros padecimientos y no tienen significado grave. Las contracciones finas deben explorarse cuidadosamente porque no son lo bastante fuertes para mover una articulacin o parte de la misma. Deben evaluarse con el paciente en reposo. En presencia de atrofia o debilidad muscular las contracciones se atribuyen a la desnervacin progresiva del msculo. Las fibrilaciones son sacudidas de fibras musculares individuales; son invisibles, pero pueden demostrarse mediante electromiografa. Temblor agitante de manos y pies: Aleteo (asterixis). Indicar al paciente que eleve los brazos a 90 en abduccin 0o, con las manos en pronacin y los dedos extendidos. A nivel de las articulaciones interfalngicas y de la mueca se presentan sacudidas alternas de extensin y flexin 2 o 3 por segundos, en ciclos de unos pocos segundos separados por periodos de reposo de 1 o 2 segundos. Los dedos se desvan lateralmente y muestran temblor fino. Cuando el paciente se encuentra en posicin supina y eleva una pierna con el pie en dorsiflexin, se puede observar un temblor similar en el tobillo. Con las muecas en dorsiflexin, luego de un breve periodo de espera tambin las manos se agitan hacia arriba y abajo. Para pacientes seminconscientes una prueba alterna consiste en indicarles que aprieten dos dedos del mdico; en caso de asterixis, el examinador puede sentir los dedos del paciente que se cierran y se abren alternativamente. Tambin se puede demostrar asterixis en lengua, codos, prpados y dedos de la mano. Ocurrencia clnica. Insuficiencia heptica al borde del coma, enfermedad vascular cerebral, uremia, insuficiencia respiratoria grave.
Movimientos causados por nervios y msculos especficos

Cuando hay disfuncin de los movimientos corporales es deseable identificar los msculos y nervios afectados. La siguiente es una compilacin de los principales movimientos corporales, msculos que los provocan y nervios participantes (entre parntesis). Cejas, elevacin: Frontal (sptimo par craneal procedente de la parte inferior de la protuberancia). Cejas, descenso y desplazamiento hacia el plano medial, arrugamiento de la frente: Corrugador (sptimo par craneal procedente de la porcin inferior de la protuberancia).
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Prpado superior, elevacin: Elevador del prpado superior (tercer par craneal procedente de la parte alta del mesencfalo).
Prpados, cierre, arrugamiento de la frente, compresin del saco

lagrimal: Orbicular del ojo (sptimo par craneal procedente de la porcin inferior de la protuberancia). Globo ocular, elevacin y aduccin: Recto superior (tercer par craneal procedente de la parte alta del mesencfalo). Globo ocular, elevacin y rotacin externa: Oblicuo inferior (tercer par craneal procedente de la parte alta del mesencfalo). Globo ocular, descenso y rotacin hacia abajo y adentro: Recto inferior (tercer par craneal procedente de la parte alta del mesencfalo). Globo ocular, descenso y rotacin hacia abajo y afuera: Oblicuo superior (cuarto par craneal procedente del mesencfalo). Globo ocular, aduccin: Recto medial (tercer par craneal procedente de la parte alta del mesencfalo). Globo ocular, abduccin: Recto lateral (sexto par craneal procedente de la porcin inferior de la protuberancia). Pupila, constriccin: Ciliar (tercer par craneal y parasimptico procedente de la parte alta del mesencfalo). Labios, retraccin: Cigomtico (sptimo par craneal procedente de la porcin inferior de la protuberancia). Labios, protrusin: Orbicular de la boca (sptimo par craneal procedente de la porcin inferior de la protuberancia). Boca, abertura: Milohioideo (quinto par craneal procedente de la protuberancia), digstrico (sptimo par craneal procedente de la protuberancia). Mandbula, elevacin y retraccin: Masetero y temporal (quinto par craneal procedente de la porcin media de la protuberancia). Mandbula, elevacin y proyeccin hacia adelante (protrusin): Pterigoideo (quinto par craneal procedente de la porcin media de la protuberancia). Faringe, elevacin del paladar y constriccin farngea: Elevador del velo del paladar y constrictor de la faringe (noveno y dcimo pares craneales procedentes del bulbo raqudeo). Lengua, descenso y protrusin: Geniogloso (duodcimo par craneal procedente del bulbo raqudeo).
* Interpretacin oftalmolgica de la accin muscular: Los incisos marcados con asterisco constituyen acciones de los msculos rotatorios del ojo segn las asignaciones efectuadas por los anatomistas y algunos neurlogos. Los oftalmlogos postulan notables divergencias de interpretacin con base en datos clnicos. La direccin de los movimientos del ojo resulta de la accin de sinergistas y antagonistas que producen seis posiciones cardinales de la mirada correspondientes a los seis msculos extraoculares. La parlisis de un solo msculo provoca incapacidad del ojo para lograr la posicin cardinal correspondiente, la cual, en cuatro de los seis msculos, no corresponde a la prediccin de los anatomistas (vase fig. 10-3).
Cuello, rotacin de a cabeza: Esternocleidomastoideo y trapecio (undcimo par craneal procedente del bulbo raqudeo y mdula cervical alta). Cuello, flexin: Recto anterior de la cabeza (C-l a C-3).
Cuello, extensin y rotacin de la cabeza: Esplenio de la cabeza y del

cuello (C-l a C-4). Cuello, inclinacin lateral: Recto lateral de la cabeza (C-l a C-4 y nervio suboccipital). Columna, flexin: Recto abdominal (T-8 a T-12). Columna, extensin: Intercostales torcicos y lumbares (nervios torcicos desdeT-2aL-l). Columna, extensin y rotacin: Semiespinal (nervios torcicos desde T-2 a T-12).
Columna, extensin e inclinacin lateral: Cuadrado lumbar (plexo lumbar desde T-10 a L-2). Costillas, elevacin y descenso: Escaleno e intercostal (nervios cervicales y torcicos desde C-4 a T-12). Diafragma, elevacin y descenso: Msculos diafragmticos (nervio frnico desde C-3 a C-5). Recordar la inervacin del diafragma por el nervio frnico con la rima, "C-3, -4 y -5, para mantener al hombre vivo". Brazo, elevacin: Supraespinoso (nervio supraescapular desde C-5 a C-6), parte alta del trapecio (undcimo par craneal desde C-3 a C-4). Brazo, elevacin y rotacin: Deltoides (nervio axilar procedente de C-5 a C-6). Brazo, descenso y aduccin: Parte media del pectoral mayor (nervio torcico anterior procedente de C-5 a T-l).
Escpula, rotacin y extensin del cuello: Parte alta del trapecio (undcimo par craneal procedente de C-3 a C-4).
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Escpula, retraccin con elevacin del hombro: Porciones media y baja del trapecio (undcimo par craneal procedente de C-3 a C-4). Escpula, elevacin y retraccin: Romboides (nervio dorsal escapular) procedente de C-5. Costillas, elevacin: Serrato posterior superior (procedente de T-1 a T-4). Brazo, descenso y rotacin medial: Subescapular (nervio subescapular procedente de C-5 a C-7), redondo mayor (nervios toracodorsales procedentes de C-5 a C-7). Brazo, descenso y rotacin lateral: Infraespinoso (nervio supraescapular procedente de C-5 a C-6). Codo, flexin: Bceps braquial, humeral (nervio musculocutneo procedente de C-5 a C-6). Codo, extensin: Trceps braquial (nervio radial procedente de C-7 a T-1). Codo, supinacin: Bceps braquial (nervio musculocutneo procedente de C-5 a C-6), braquiorradial (nervio radial procedente de C-5 a C-6). Codo, supinacin y flexin: Braquiorradial (nervio radial procedente de C-5 a C-6). Codo, pronacin: Pronador redondo (nervio mediano procedente de C-6 a C-7). Mueca, extensin y aduccin: Extensor cubital del carpo (nervio radial procedente de C-7 a C-8). Mueca, extensin y abduccin de la mano: Extensor largo radial del carpo (nervio radial procedente de C-6 a C-7). Mueca, extensin de la mano: Extensor comn de los dedos (nervio radial procedente de C-7 a C-8). Mueca, flexin y abduccin: Flexor radial del carpo (nervio mediano procedente de C-7 a C-8). Mueca, flexin y aduccin: Flexor cubital del carpo (nervio cubital procedente de C-7 a C-8). Dedo pulgar, aduccin y oposicin: Aductor largo del pulgar (nervio cubital C-8aT-l). Dedo pulgar, abduccin y extensin: Abductores largo y corto del pulgar (nervios mediano y radial y [nervios interseos posteriores] procedentes de C-7 a C-8). Dedo pulgar, extensin de la falange distal: Extensor largo del pulgar (nervio radial procedente de C-7 a C-8). Dedo pulgar, extensin de la falange proximal: Extensor corto del pulgar (nervio radial procedente de C-7 a C-8). Dedo pulgar, flexin de la falange distal: Flexor largo del pulgar (nervio radial mediano de C-7 a T-l). Dedo pulgar, flexin de la falange proximal: Flexores largo y corto del pulgar (nervio mediano desde C-7 a T-l). Dedo pulgar, flexin y oposicin: Oponente del pulgar (nervio mediano desde C-8 hasta T-l).
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Dedos de la mano, flexin y aduccin del dedo meique: Oponentes del dedo pequeo (nervio cubital procedente de C-8 a T-l).
Dedos de la mano, aduccin de los 4 dedos: Interseo palmar (nervio

cubital desde C-8 a T-l).
Dedos de la mano, abduccin de los 4 dedos: Interseo dorsal (nervio cubital desde C-8 a T-l).
Dedos de la mano, extensin de la mano: Extensor comn de los

dedos (nervio radial desde C-7 a C-8).
Dedos de la mano, flexin de la mano: Interseos palmares (nervios

interseos desde C-7 a T-l), lumbricales (nervios cubital y mediano desde C-7 a
T-l).
Dedos de la mano, extensin de las articulaciones interfalngicas: Interseos palmares y lumbricales (nervio interseo; nervios mediano y cubital desde C-7 hasta T-l).
Dedos de la mano, flexin de las falanges distales: Flexor profundo

de los dedos (nervios mediano y cubital desde C-7 a T-l).
Dedos de la mano, flexin de las falanges medias: Flexor superficial

de los dedos (nervio mediano desde C-7 a T-l).
Abdomen, compresin con flexin del tronco: Recto abdominal (nervios torcicos inferiores desde T-6 a L-l).
Abdomen, flexin de la pared abdominal oblicuamente: Oblicuo

abdominal externo (nervios torcicos inferiores desde T-6 a L-l). Cadera, flexin: Iliaco (nervio femoral), psoas (L-2 a L-3), sartorio (nervio femoral desde L-2 a L-3). Cadera, extensin: Glteo mayor (nervio glteo inferior desde L-4 a S-2), aductor mayor (nervios citico y obturador desde L-5 hasta S-2). Cadera, aduccin: Glteo mediano (nervio glteo superior desde L-4 hasta S-l), glteo mayor (nervio glteo inferior desde L-4 a S-2). Cadera, aduccin: Aductor mayor (nervios citico y obturador desde L-5 hasta S-2). Cadera, rotacin externa: Glteo mayor (nervio glteo inferior desde L-4 a S-2), obturador interno (ramas desde S-l a S-3). Cadera, rotacin interna: Psoas (ramas desde L-2 a L-3). Rodilla, flexin: Bceps femoral, semitendinoso, semimembranoso, gastrocnemio (todos los nervios citicos desde L-5 hasta S-2). Rodilla, extensin: Cuadrceps femoral (nervio femoral desde L-2 a L-4). Tobillo, flexin plantar: Gastrocnemio (nervio tibial desde L-5 a S-l2). Tobillo, dorsiflexin: Tibial anterior (nervio peroneo profundo desde L-4 a S-l). Tobillo, inversin: Tibial posterior (nervio tibial desde L-5 a S-l). Tobillo, eversin: Peroneo largo (nervio peroneo superficial desde L-4 a S-l). Dedo gordo del pie, dorsiflexin: Extensores largo y corto del dedo gordo del pie (nervio peroneo superficial desde L-4 a S-l).
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Algunas parlisis de nervios perifricos, principalmente motores

Sndrome de Horner. Lesiones de la cadena ganglionar simptica cervical producen los siguientes sntomas en el lado ipsilateral: 1) ptosis parcial del prpado superior, 2) constriccin de la pupila, miosis, que no se dilata cuando se aplican pinchazos en la piel de la parte posterior del cuello y 3) ausencia de sudor en la frente y cara del lado afectado cuando la lesin se encuentra en ciertos sitios (fig. 10-4A). Contrario a lo que algunos afirman, no hay enoftalma; la ptosis slo produce una ilusin ptica de hundimiento del globo ocular. Si el dao al simptico ocurre al principio de la vida, se puede afectar la pigmentacin del iris; p. ej., el iris del lado afectado puede permanecer de color azul aun cuando el contralateral cambie a color marrn. Ocurrencia clnica. En caso de tumor mediastinal ocurre en el lado ipsilateral; se ha observado en el neumotorax espontneo; enfermedad vascular cerebral en la regin del tallo cerebral.
Brazo pndulo: Parlisis de Erb-Duchenne. La parlisis por lesin de

motoneurona inferior del plexo braquial puede ocurrir por descenso forzado del hombro durante el nacimiento o ms tarde por traumatismos sobre el hombro El brazo cuelga laxamente con los dedos flexionados y volteados hacia atrs brazo pndulo (pg. 569). En caso de recuperacin parcial pueden restablecerse los movimientos de codo y mano. Se pierde el reflejo del bceps y hay atrofia muscular. Mano en garra: Parlisis de Klumpke. Durante o despus del nacimiento se puede lesionar la motoneurona inferior del plexo braquial. La parlisis de los msculos intrnsecos produce la mano en garra (pg. 526). A veces se pierde la sensibilidad del borde cubital de brazo, antebrazo y mano.
Elevacin lateral del brazo limitada: Parlisis del nervio axilar. Las causas
pueden ser neuritis, fractura del cuello humeral, luxacin del hombro o, en ocasiones, fractura de la escpula. Hay parlisis del deltoides con la consiguiente atrofia. Es imposible elevar el brazo en abduccin de 90. Con frecuencia se observa una regin insensible sobre la cara lateral del hombro.
Debilidad del hombro: Parlisis del nervio dorsal escapular. Este nervio inerva el romboides encargado de elevar y retraer la escpula. Este msculo asciende oblicuamente desde el borde medial de la escpula hasta las apfisis espinosas de las vrtebras torcicas altas. Est recubierto por el msculo trapecio, pero cuando los hombros se dirigen hacia abajo y atrs se puede palpar a travs de este msculo superficial; la comparacin de ambos lados puede revelar parlisis unilateral.
Debilidad del hombro: Parlisis del nervio subescapular. Este nervio

inerva a los msculos supraespinoso e infraespinoso. Su parlisis impide 1) rascarse la espalda y la cabeza, 2) girar el botn de la cerradura de una puerta con el brazo extendido, 3) terminar un rengln de escritura sin desplazar el papel a la izquierda (si el paciente es diestro). Mediante palpacin, la atrofia de estos msculos se identifica por los hundimientos poco habituales situados arriba y abajo de la espina escapular.
Debilidad del codo en flexin: Parlisis del nervio musculocutneo. Este

nervio inerva los msculos bceps braquial y humeral. La parlisis habitualmente se
B. Parlisis del msculo pectoral mayor
Fig. 10-4. Lesiones nerviosas en la parte alta del tronco. A. Sndrome de Horner. La lesin del ganglio simptico de un lado provoca ptosis palpebral, miosis y anhidrosis de la cara en ese mismo lado. B. Parlisis del msculo pectoral mayor. La lesin del nervio torcico anterior causa parlisis de los msculos pectorales mayor y menor. Cuando se indica al paciente que oprima las manos contra las caderas, el msculo pectoral normal se contrae y el paralizado no. C. Parlisis del msculo dorsal ancho. El examinador coge con sus manos el msculo dorsal ancho e indica al paciente que tosa. Un msculo paralizado no se contrae con la tos.
observa al flexionar el codo contra resistencia. Hay una pequea regin anestesiada sobre la superficie palmar del antebrazo.
Abduccin y descenso limitados del brazo: Parlisis del nervio torcico

anterior. Este nervio inerva los msculos pectoral mayor y menor. La inspeccin revela parlisis cuando el paciente presiona la cadera con la mano hacia abajo (fig. 10-4B).
Abduccin y descenso limitados del brazo: Parlisis de nervio toracodorsal. Este nervio inerva el msculo dorsal ancho. Su parlisis se demuestra cogiendo un pliegue del msculo axilar posterior justo debajo del ngulo escapular e indicar al paciente que tosa; el msculo normal entra en tensin (fig. 10-4C).
Debilidad del hombro: Parlisis del nervio torcico largo. Este nervio
inerva el msculo serrato anterior y sostiene la escpula contra el trax. Su parlisis produce la escpula alada (pg. 569) cuando el paciente apoya la mano contra una pared y la empuja hacia adelante.
Extensin incompleta de la mueca y dedos de la mano: Parlisis del nervio radial. Este nervio sigue un trayecto en espiral alrededor del hmero y por lo tanto est expuesto a lesiones en las fracturas de la dilisis humeral. Con frecuencia el nervio radial sufre compresin a su paso por el surco espiral del hmero (parlisis de sbado por la noche). Deficiencia motora. Su lesin a nivel de la axila causa parlisis de los msculos trceps braquial, ancneo, braquiorradial y extensor largo radial del carpo; una lesin a nivel del tercio superior del hmero respeta el trceps; daos entre el tercio superior del hmero y 5 cm por arriba del codo respetan el braquiorradial; lesiones a nivel ms bajo pueden daar los nervios extensores de la mueca. Cualquier lesin que afecte al extensor largo radial del carpo impide fijar la mueca al coger
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objetos con la mano y es causa de la mueca cada (pg. 527) (fig. 10-5A). La parlisis del extensor comn de los dedos impide extender la mueca y los dedos de la mano; se observan pulgar y dedos cados. Cuando se lesiona la rama profunda del nervio radial puede ocurrir desviacin radial de la mueca sin cada de la misma. Deficiencia sensorial. La anestesia sobre el dorso de la mano se extiende desde el borde radial del dorso del quinto metacarpiano; el dorso del pulgar est afectado, pero se respetan los otros dedos (fig. 10-5B). La anestesia se distribuye de manera muy irregular, pero habitualmente incluye el dorso del pulgar hasta la primera falange y el espacio interdigital.
Flexin incompleta del pulgar y los dedos de la mano: Parlisis del nervio
mediano. Este nervio est ms expuesto a traumatismos en la fosa antecubital. Inerva los flexores de la mueca y los dedos, y los pronadores del antebrazo: pronador redondo y pronador cuadrado; flexor radial del carpo, flexor superficial de los dedos, flexor profundo de los dedos (excepto los dedos cuarto y quinto), flexor corto del pulgar, flexor largo del pulgar, oponente del pulgar, lumbricales, abductores largo y corto del pulgar. Todos estos msculos reciben su inervacin abajo del nivel del codo. Este nervio generalmente queda aprisionado a nivel del tnel del carpo (vase sndrome del tnel del carpo, pg. 550).
EXPLORACIN DEL NERVIO MEDIANO. Prueba de Ochsner (fig. 10-6A). Indicar al paciente que mantenga firmemente las manos juntas y cerradas; si el nervio del flexor superficial de los dedos est lesionado en cualquier punto por debajo de la fosa antecubital no se puede flexionar el dedo ndice. Flexin del dedo pulgar (fig. 10-6B). El examinador sostiene la primera articulacin metacarpofalngica del paciente con sus dedos pulgar e ndice, de modo que el metacarpiano se encuentre en extensin; indicar al paciente que incline el pulgar; si no puede hacerlo indica parlisis del flexor largo del pulgar inervado por el interseo palmar, rama del nervio mediano originada en el tercio medio del antebrazo. Abduccin del pulgar. Investigar la accin del abductor corto
Mueca cada
rea anestesiada
Fig. 10-5. Parlisis del nervio radial. Los extensores de la mueca estn paralizados, de modo que la mano se inclina cuando se coloca sin apoyo en el borde de la mesa de exploracin; este signo se denomina de la mueca cada. La regin anestesiada incluye la cara dorsal de los 3 1/2 dedos radiales (sombreado).

I
mposibilidad de flexionar
A. Prueba de Ochsner
B. Exploracin del flexor del pulgar DORSO
C. Signo del predicador oriental PALMA
D. Prueba de tocar la pluma fuente
E. reas anestesiadas (sombreadas)
Fig. 10-6. Parlisis del nervio mediano. A. Prueba de Ochsner. Al entrelazar sus manos el paciente no puede flexionar el dedo ndice del lado paralizado. B. Prueba de la flexin del pulgar. El examinador coge la mano del paciente de modo que sus dedos ndice y pulgar fijen el pulgar del paciente a nivel de la articulacin proximal; en estas condiciones el paciente no puede flexionar la articulacin distal del mismo pulgar. C. Signo de Wartenberg del predicador oriental. Se indica al paciente que mantenga las manos con los pulgares extendidos y los otros dedos en abduccin frente de su cara. Con las palmas hacia afuera y los extremos de los dedos ndices en contacto; la parlisis evita la extensin del pulgar de modo que su punta no puede alcanzar la de su homlogo. D. Prueba de alcanzar un bolgrafo. La mano en supinacin se asienta sobre la mesa y el examinador coloca una pluma fuente o un lpiz horizontalmente sobre el pulgar del paciente. Si hay parlisis del nervio mediano el pulgar no puede efectuar la abduccin para tocar el objeto. E. Regin de anestesia. Incluye los 3 1/2 dedos radiales de la cara palmar y los pliegues sobre los pulpejos de los dedos en la cara dorsal donde cubre la falange distal de los mismos dedos (sombreado).
del pulgar inervado exclusivamente por el nervio mediano, para diferenciarlo de ciertas parlisis del nervio cubital a nivel ms bajo: 1) Posicin del predicador oriental de Wartenberg (fig. 10-6C): Indicar al paciente que coloque los cuatro dedos de cada mano en extensin y aduccin, con los pulgares extendidos; solicitarle que eleve las dos manos frente a su cara de modo que se encuentren lado a lado en el mismo plano, con los dedos pulgar e ndice de cada mano tocndose las puntas; la parlisis del abductor corto del pulgar impide la abduccin del pulgar en todo su arco de movimiento de modo que los pulgares no coinciden cuando la punta de los dedos ndices estn en contacto. 2) Prueba de tocar un bolgrafo (fig. 10-6D): Indicar al paciente que apoye la mano en supinacin sobre la mesa; mantener los dedos del paciente extendidos apoyando un puo sobre ellos; el examinador toma con los dedos ndice y pulgar un lpiz o un bolgrafo y la coloca horizontalmente por arriba del pulgar y solicita al pacien-
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te que eleve su pulgar en un plano de 90 con la mesa para tocar el objeto. Esto prueba la capacidad del paci ente para colocar su pulgar en abduccin. Deficiencia sensorial. Cuando la lesin nerviosa se encuentra en la mueca la deficiencia sensorial sobre la superficie palmar se restringe a los 2 tercios distales de los 3 1/2 dedos radiales (fig. 10-6E). 3) Prueba de Phalen: Indicar al paciente que junte los dorsos de ambas manos apretndolos con las muecas flexionadas a 90 durante 1 minuto. Entumecimiento y hormigueo de los nervios pulgar, ndice, medio y la mitad del dedo anular indica compresin del nervio mediano, como en el sndrome del tnel carpal. Con frecuencia es til el signo de Tinel (pg. 551). Aduccin limitada de los dedos de la mano: Parlisis del nervio cubital. El nervio cubital es ms vulnerable cerca del codo donde se incurva hacia atrs para rodear el epicndilo medial. La principal incapacidad motora causada por esta parlisis es la prdida de los movimientos intrnsecos ms finos de la mano segn puede deducirse de una lista de los msculos inervados: aductor del pulgar, flexor cubital del carpo, interseos palmares y dorsales, flexor corto del pulgar, oponente del dedo meique, flexor profundo de los dedos (parcialmente). En la parlisis de este nervio, la inspeccin muestra una deformidad con abduccin del dedo meique por parlisis de los interseos, atrofia del msculo interseo, y mano en garra parcial por deformidad en flexin de las articulaciones nterfalangicas distal y media de los dedos anular y meique. EXPLORACIN DEL NERVIO CUBITAL. Deficiencia motora. La parlisis del interseo palmar produce debilidad en aduccin de los dedos de la mano,* esto se puede demostrar tirando en sentido opuesto de una hoja de papel que el paciente sostiene entre los dedos extendidos y en aduccin, para evaluar la presin que ejercen lateralmente los dedos de la mano (fig. 10-7A). La parlisis del aductor del pulgar se puede explorar indicando al paciente que coja entre los dedos pulgar hacia arriba e ndice hacia abajo los bordes opuestos de un peridico doblado. Indicar al paciente que tire de las orillas del papel tratando de separar las manos. El pulgar con aduccin ineficiente se coloca en flexin a nivel de la articulacin interfalngica por la accin involuntaria del flexor largo del pulgar inervado por el nervio mediano (fig. 10-7B). En lesiones situadas a nivel o por debajo del codo explorar la parlisis del flexor cubital del carpo indicando al paciente que coloque la mano en supinacin sobre la mesa. Sostener todos los dedos menos el meique apoyados contra la mesa. Indicar al paciente que coloque el dedo meique en aduccin mxima; si no hay parlisis, se puede observar o palpar el tendn en tensin por fuera de la articulacin de la mueca (fig. 10-7C). Deficiencia sensorial. Los 1 1/2 dedos cubitales y la correspondiente regin de la palma de la mano estn cubiertos por un rea de anestesia. Tambin se observa un rea similar sobre la cara dorsal, excepto cuando el nervio est lesionado a nivel de la mueca de modo que el rea se limita a la mitad distal del dedo meique (fig. 10-7D).
A. Prueba de tirar de un pedazo de papel
B. Exploracin del aductor del pulgar
El tendn no se encuentra en tensin PALMA C. Prueba del tendn flexor DORSO D. reas de anestesia (punteado)
Fig. 10-7. Parlisis del nervio cubital. A. Prueba de tirar de una hoja de papel. Esta prueba explora los aductores de los dedos de la mano; indicar al paciente que coloque un pedazo de papel entre dos dedos en aduccin, el examinador tira del papel para explorar la fuerza de compresin ejercida por los aductores. B. Exploracin del aductor del pulgar. El paciente coge los lados opuestos de un peridico o revista pequea con los dedos pulgar e ndice. En la parlisis del nervio cubital el pulgar no puede ejercer suficiente presin en aduccin, de modo que involuntariamente se flexiona por la accin del msculo flexor largo del pulgar. C. Prueba del flexor cubital del carpo. La mano en supinacin se apoya sobre la mesa y slo el dedo meique queda libre; el paciente intenta flexionar el dedo libre pero el tendn paralizado de la mueca no se contrae. D. Regin anestesiada. Los 1 1/2 dedos cubitales en ambas caras de la mano (punteado).
PRUEBA DE EXCLUSIN PARA LESIONES NERVIOSAS MAYORES EN LA EXTREMIDAD Sensibilidad normal a pinchazos de alfiler en los pulpejos de los dedos ndice y meique excluye lesiones mayores a los nervios mediano y cubital. La capacidad normal para extender los dedos y el pulgar excluye lesin del nervio radial (fig. 10-8).
SUPERIOR.
Nervio citico. Desde el punto de vista anatmico, el citico est formado por dos nervios distintos: los nervios tibial y peroneo comn, habitualmente alojados en una sola vaina, pero funcionalmente diferentes; en ocasiones sus troncos estn bien separados. Clnicamente, es til considerar los dos elementos como componentes distintos, aunque con frecuencia causan lesiones combinadas por su yuxtaposicin . V Sntoma clave: Citica. El dolor del nervio citico se denomina citica. Se describe como urente o punzante. Su distribucin es tpica; empieza en la nalga, se irradia hacia abajo sobre la cara posterior del muslo y regin posterolateral de la pantorrilla; a veces se extiende para rodear el malolo lateral del tobillo y la cara externa del pie. El dolor se intensifica con la tos, estornudo, risa o esfuerzos durante el acto de la defecacin. Se puede provocar hiperestesia presionando el nervio con
Capitulo 10 / Exam en neuropsiquitrico
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Sensibilidad intacta en los dedos ndice y meique
Extensin normal de los dedos
Fig. 10-8. Prueba para excluir lesiones mayores en los nervios de la extremidad superior (de Hamilton Bailey). La sensibilidad est intacta en la porcin palmar de los pulpejos de los dedos ndice y meique; la extensin de los dedos de la mano es deficiente.
los dedos de la mano en la escotadura citica del hueso iliaco. En el citico afectado se puede provocar dolor con la extensin; paciente en posicin supi na con el muslo y la pierna flexionados a 90, col ocarle la pierna en extensin sin cambiar la posicin del musl o. Ocurrencia clnica. L ESIONES DE LA CAUDA EQUINA: Neuroma, hemorragia intramenngea, neuralgia posherptica. LESIONES DEL PLEXO Y DEL NERVIO SACRO: Neurofibroma y otras neoplasias, neuritis diabtica, poliarteritis nodosa, lesiones penetrantes. LESIONES DEL HUESO: Osteoartritis de la columna, metstasis cancerosa, espondilitis (tuberculosa y otras infecciones), espondilosis, espondilolistesis, mieloma mltiple, luxacin-fractura. L ESIONES DEL CARTLAGO. Hernia de disco nter vertebral. LESIONES ARTERIALES. Aneurismas de la arteria iliaca interna (pg. 462). LESIONES DE TEJIDO BLANDO. Fibrositis, hernia adiposa, bursitis gltea, traumatismo al nervio.
Calcneo valgo adquirido: Parlisis del nervio tibial (un componente del
nervio citico). Es el nervio motor del gastrocnemio y de los msculos intrnsecos de la planta del pie; es sensorial para la piel de la planta del pie. La parlisis del nervio tibial produce deformidad en calcneo valgo por la accin sin oponentes de los dorsiflexores y eversores del pie (fig. 10-9A). Flexin e inversin plantar del pie se debilitan; la sacudida del tobillo est ausente. La planta del pie est anestesiada y por lo tanto es vulnerable a lceras trficas (fig. 10-9A).
Equino varo adquirido: Parlisis del nervio peroneo comn (un componente del nervio citico). Es el nervio motor de los msculos de los compartimientos anterior y lateral de la pierna y del extensor corto de los dedos del pie; es sensorial en el dorso del pie y el tobillo. La parlisis peronea causa deformidad equino varo e incapacidad para ejecutar dorsiflexin del pie y los dedos del mismo, pie cado (fig. 10-9B). Un rea de anestesia cubre el dorso del pie y a veces se extiende hacia arriba sobre la cara lateral de la pierna (fig. 10-9B). El tronco del nervio se puede girar entre los dedos en el punto donde rodea la cabeza del peron; si hay neuritis esta maniobra produce hiperestesia extrema; en el caso de tabes la hiperestesia es leve. Parlisis completa del pie: Parlisis combinada de los nervios tibial y
peroneo comn (parlisis completa del citico). Todos los msculos situados por
Deformidad caloaneovalgo
rea de anestesia
Deformidad equinovaro
rea de anestesia
A. Parlisis del nervio tibial
B. Parlisis del nervio peroneo comn
Imposibilidad para extender la rodilla
Sensibilidad intacta en el espacio interdigital
Flexin normal del dedo grueso
C. Parlisis del nervio femoral
D. Prueba para excluir lesiones mayores en la extremidad inferior
Fig. 10-9. Lesin de nervios en la extremidad inferior. A. Parlisis del nervio tibial. El pie adopta posicin de calcneo valgo por parlisis de los flexores plantares. La planta del pie est anestesiada (regin punteada). B. Parlisis del nervio peroneo comn. El pie adopta posicin de equinovaro; no se puede efectuar la dorsiflexin pie cado. El dorso del pie y con frecuencia la cara lateral de la pierna estn anestesiadas (regin punteada). C. Parlisis del nervio femoral. La rodilla no se extiende, por ejemplo cuando el paciente intenta sentarse. La regin anestesiada cubre la mayor parte de la cara anterior del muslo y la cara medial de la pierna. D. Prueba para excluir lesiones mayores en los nervios de la extremidad inferior (de Hamilton Bailey). La sensacin est intacta en el espacio interdigital entre el dedo grueso y el segundo dedo; la extensin (dorsiflexin) del dedo grueso se ejecuta normalmente.
debajo de la rodilla estn paralizados. Un rea de anestesia se extiende sobre la planta y el dorso del pie y hacia arriba por la cara lateral de la pierna. Imposibilidad para extender la rodilla: Parlisis del nervio femoral. Es el nervio motor del cuadrceps femoral; por tanto su parlisis impide la marcha y provoca inestabilidad en la posicin de pie. Es imposible extender la rodilla (fig. 10-9C). La anestesia se extiende ampliamente sobre la cara anteromedial del muslo, rodilla, pierna y cara medial del pie.
Reflejos
El arco reflejo ms simple es el reflejo al estiramiento. Sus componentes son una clula muscular, una neurona sensorial y una neurona motora. La rama aferente del arco es la neurona sensorial cuya clula se encuentra en el ganglio de la raz dorsal; sus dendritas se extienden hasta la clula muscular y su axn penetra en la sustancia gris
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de la mdula espinal. Dentro de la clula muscular la dendrita termina en un huso muscular, el rgano receptor especializado. El estiramiento del msculo provoca un impulso aferente que desde el receptor se dirige al ganglio de la raz dorsal cuyo axn penetra a la sustancia gris de la mdula espinal. El impulso pasa por una sinapsis entre el axn y la dendrita de la clula motora en la sustancia gris del asta anterior de la mdula. Los elementos de la clula motora constituyen la rama eferente del arco reflejo. El impulso pasa por medio del axn motor a travs de la raz espinal anterior y el nervio hasta el msculo, donde el rgano efector, la fibra muscular, recibe el estmulo y se contrae. La mayor parte de los arcos reflejos son ms complicados pero no son ms que extensiones de la unidad bsica formada por dos neuronas (fig. 10-10). Las neuronas aferente y eferente pueden estar separadas por neuronas conectoras intercaladas al mismo nivel raqudeo o a niveles bastante diferentes, de modo que los impulsos aferentes y eferentes se dirigen hacia arriba y abajo de la mdula viajando distancias considerables. El arco reflejo puede interrumpirse por mal funcionamiento de cualquiera de sus elementos: rgano receptor, nervio sensorial, ganglio de la raz dorsal, sustancia gris de la mdula espinal, raz espinal anterior, nervio motor, placa motora, o el rgano efector. El signo fsico de la interrupcin de un arco reflejo es la disminucin o ausencia del mismo. Cuando una va motora descendente (va piramidal) de la mdula sufre lesiones a nivel ms alto que el arco reflejo la inhibicin normal procedente de los centros elevados se pierde, esto se manifiesta por un reflejo hiperactivo. Una caracterstica importante del examen neurolgico es la evaluacin de los arcos reflejos a niveles conocidos del tallo cerebral y de la mdula espinal. Los datos observados permiten ciertas inferencias. Una respuesta refleja normal 1) indica la integridad de todos los elementos del arco reflejo y 2) el funcionamiento apropiado de los fascculos motores que descienden de niveles ms altos respecto al centro reflejo. Reflejos disminuidos o ausentes indican mal funcionamiento de uno o ms elementos del arco o ausencia de influencias facilitadoras procedentes de arriba. Puesto que se conoce la altura de los centros reflejos se pueden emplear los datos de un inventario sistematizado para localizar la lesin. En el examen de rutina el clnico habitualmente explora unos pocos arcos reflejos representativos de los diferentes niveles de la mdula espinal y el tallo cerebral. Cuando se encuentra alguna anomala se puede investigar en detalle la lesin explorando otros arcos reflejos.
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Reflejos del tallo cerebral

Muchos de estos reflejos se exploran en el examen rutinario de los nervios craneales. Los datos son valiosos slo cuando se conoce el nivel del centro reflejo. Reaccin directa de la pupila a la luz. El iris se contrae cuando un rayo de luz brilla sobre la retina. Reaccin pupilar consensual a la luz. La estimulacin de una retina con un estmulo luminoso produce contraccin contralateral de la pupila y tambin una respuesta homolateral. Reflejo cilioespinal. Aplicando pinchazos a la piel de la parte posterior del cuello se produce dilatacin pupilar. Reflejo corneal. Al tocar la crnea se puede producir parpadeo. Reflejo ocular orbicular. Cuando la retina se expone a la luz brillante los prpados se cierran. Reflejo audioceflico. La cabeza y los ojos se giran hacia la fuente de un sonido audible. Reflejo mandibular. Si la boca est parcialmente abierta con los msculos bucales relajados, un golpe aplicado sobre el mentn causa el cierre de la mandbula. El centro del reflejo se encuentra en la parte media de la protuberancia. Reflejo nauseoso. Al tocar la faringe se produce nusea. El centro del reflejo est en el bulbo raqudeo.
Reflejos profundos
El nombre de reflejos tendinosos profundos (RTP) es errneo. En realidad, son reflejos al estiramiento cuando un msculo se alarga sbitamente por un golpe brusco aplicado con el dedo o el martillo de hule. PRINCIPIOS GENERALES PARA PROVOCAR REFLEJOS PROFUNDOS . Aplicar un golpe sbito con un dedo de la mano o con el martillo de reflejos. El punto adecuado para aplicar el golpe es sobre la insercin del tendn de un msculo. El msculo debe permanecer ligeramente estirado por la posicin del miembro, o por la presin sobre el tendn aplicada con el dedo pulgar del examinador cuando aplica el golpe. La extremidad debe estar relajada; los msculos tensos pueden relajarse por reforzamiento. Esto se logra de varias maneras, p. ej., indicar al paciente que se concentre en un acto voluntario como tirar de los dedos de sus manos entrelazadas, apretar los puos o tirar de la mesa o de la cama. La siguiente es una escala arbitraria para graduar los reflejos. Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado4 0 + ++ +++ ++++ Ausente Disminuido pero presente Normal Hiperactivo Hiperactivo con clonus
Centro reflejo a nivel de C-5 a T-1: Reflejo pectoral (nervios torcicos medial y lateral anterior). Indicar al paciente que eleve el brazo unos 10 con 90 de abduccin (fig. 10-11A). El examinador coloca los dedos de la mano izquierda sobre el
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hombro del paciente con el pulgar extendido hacia abajo para oprimir firmemente el tendn del pectoral mayor. Con el martillo de hule el examinador golpea su pulgar con un impacto dirigido ligeramente hacia arriba en direccin a la axila del paciente. La contraccin muscular se puede observar o palpar.
Centro reflejo a nivel de C-5 a C-6: Reflejo del bceps (nervio musculocutneo). Colocar el codo del paciente a 90 de flexin, aproximadamente, con el brazo en ligera pronacin. El examinador coge el codo con su mano izquierda de modo que sus dedos queden detrs y su pulgar en abduccin oprima el tendn del bceps braquial (fig. 10-11B). El examinador aplica sobre su dedo pulgar una serie de golpes leves con el martillo de hule, variando la presin del pulgar con cada golpe hasta obtener la respuesta ms satisfactoria. El reflejo normal es flexin del codo.
Centro reflejo a nivel de C-5 a C-6: Reflejo braquiorradial (nervio

radial). Coger la mueca del paciente con la mano izquierda y sostenerle el antebrazo relajado en pronacin parcial (fig. 10-11C). Aplicar un golpe vertical directamente sobre el brazo justo por arriba de la apfisis estiloides del radio. La respuesta normal es flexin del codo y supinacin del antebrazo.
Centro reflejo a nivel de C-5 a T-l: Reflejo escapulohumeral (nervio

escapular dorsal). Golpear el borde medial de la escpula directamente cerca de su ngulo. La respuesta normal es una retraccin escapular. En la posicin prona este movimiento resulta principalmente de la contraccin del msculo romboides.
Centro reflejo a nivel de C-6 a C-7: Reflejo pronador (nervio mediano). Coger la mano del paciente y sostenerla verticalmente de modo que la mueca quede suspendida (fig. 10-1 ID). Aplicar un golpe horizontal directo desde el lado medial sobre el extremo distal del radio. La respuesta normal es pronacin del antebrazo. Mtodo alterno. Golpear el extremo distal del cubito directamente con un golpe en direccin medial.
Centro reflejo a nivel de C-7 a C-8: Reflejo del trceps (nervio radial). Coger
la mueca del paciente con la mano izquierda y tirar del brazo del paciente a travs del trax de modo que el codo quede flexionado casi 90 y el antebrazo en pronacin parcial (fig. 10-11E). Golpear el tendn del trceps braquial directamente justo por arriba del olcranon. La respuesta normal es extensin del codo. Mtodo alterno. Indicar al paciente que flexione ambos codos y lleve los antebrazos paralelos transversalmente sobre el trax (fig. 10-11E). Cada mano debe coger el antebrazo del lado opuesto. Se puede lograr reforzamiento indicando al paciente que apriete ms fuerte y extienda ligeramente el codo. Reflejo paradjico. Cuando hay lesiones a nivel de C-7 a C-8, el codo no puede extenderse; en vez de extensin hay flexin causada por los nervios flexores del antebrazo situados ms arriba.
Centro reflejo a nivel de T-8 a T-9: Reflejo de los msculos abdominales

altos. Golpear los msculos directamente cerca de su insercin sobre los bordes costales y el apndice xifoides (fig. 10-12A).
Centro reflejo a nivel de T-9 a T-10: Reflejo de los msculos abdominales medios. Estimular los msculos de la regin media del abdomen golpeando con el martillo de reflejos un dedo extendido o un abatelenguas aplicado sobre la pared abdominal (fig. 10-12B).
A. Reflejo del pectoral
C. Reflejo braquiorradial
D. Reflejo pronador
Ambos codos flexionados
E. Reflejo del trceps (posiciones alternativas)
Fig. 10-11. Reflejos profundos I. Reflejo pectoral. El examinador coloca la mano sobre el hombro del paciente con el dedo pulgar extendido apoyado firmemente sobre el tendn del pectoral mayor. Aplicar sobre el pulgar un ligero golpe dirigido hacia arriba con el martillo de goma. En condiciones normales se percibe y observa la contraccin del msculo. B. Reflejo del bceps braquial. Colocar al paciente con el antebrazo en flexin y pronacin parcial, el examinador apoya el codo del paciente con su mano izquierda de modo que su dedo pulgar se encuentre sobre el tendn del bceps braquial. Aplicar sobre dicho dedo pulgar una serie de golpes variando la presin del dedo sobre el tendn para obtener la respuesta ptima. La respuesta normal es flexin del codo. C. Reflejo braquiorradial. El examinador coge la mano del paciente relajada y en pronacin con su mano izquierda y golpea directamente el antebrazo justamente por arriba de la apfisis estiloides del radio. La respuesta normal es flexin del codo y supinacin del antebrazo. D. Reflejo pronador. Coger la mano del paciente y levantarle el antebrazo, golpear directamente el extremo distal del radio con un golpe horizontal utilizando el borde romo del martillo de hule. La respuesta es pronacin del antebrazo. E. Reflejo del trceps braquial. Hay dos posiciones alternativas. En una se coge la mueca del paciente y se le flexiona el codo. Se
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A. Parte alta del abdomen
B. Parte media del abdomen
C. Parte baja del abdomen
Fig. 10-12. Reflejos de los msculos abdominales. A. Parte alta del abdomen. Golpear directamente los msculos abdominales con el martillo de reflejos cerca de sus inserciones al margen costal. B. Parte media del abdomen. Colocar un dedo o dos abatelenguas, uno sobre otro, en los msculos y golpear con el plexmetw. C. Parte baja del abdomen. Golpear directamente los msculos abdominales bajos en sus puntos de insercin cerca de las sinfisis del pubis.
Centro reflejo a nivel de T-11 a T-12: Msculos abdominales inferiores. Golpear las inserciones musculares directamente cerca de la snfisis del pubis (fig. 10-12C).
Centro reflejo a nivel de L-2 a L-4: Reflejo del cuadrceps (nervio

femoral). Se dispone de varios mtodos; seleccionar el ms conveniente. Piernas colgantes (fig. 10-13A). Indicar al paciente que se siente sobre la mesa o una cama alta para permitir el libre balanceo de las piernas. Golpear el tendn rotuliano directamente (el tendn es distal a la rtula). En condiciones normales, hay extensin de la pierna y contraccin del cuadrceps femoral que se puede palpar. Pie sobre el piso (fig. 10-13B). El paciente se sienta sobre una silla o cama baja. Mantener la rodilla del paciente ligeramente extendida a partir de un ngulo recto moviendo el pie hacia adelante sobre el piso; conservar los dedos del pie ligeramente incurvados en flexin plantar. Golpear el tendn rotuliano directamente; la respuesta normal es contraccin del cuadrceps, pero el pie tambin puede levantarse br uscamente. Acostado en posicin supina (fig. 10-13C). Con la mano debajo de la fosa popltea, levantar de la mesa la rodilla del paciente. Golpear directamente el tendn rotuliano. Acostado en posicin supina (fig. 10-13D). Coger el pie del paciente, flexionarle cadera y rodilla; girar la rodilla hacia afuera y colocar el pie en dorsiflexin; golpear directamente el tendn rotuliano. Acostado en posicin supina (fig. 10-13E). Con la rodilla extendida y la extremidad apoyada sobre la mesa,
golpea directamente el tendn del trceps justo arriba del olcranon. La respuesta normal es extensin del codo. La otra posicin alternativa es que el paciente doble los brazos y coja sus antebrazos con las manos. Se golpea directamente el tendn del trceps. Se puede reforzar la maniobra indicando al paciente que apriete fuertemente las manos sobre los brazos.
Fig. 10-13. Sacudida de la rodilla (posiciones alternativas). A. Con las piernas del paciente colgando. Coger la parte inferior del muslo con la mano izquierda y con la derecha aplicar un golpe con el martillo de hule sobre el tendn rotuliano, justo por debajo de la rtula. La respuesta normal es extensin de la rodilla. B. Con el paciente sentado. El paciente se sienta en una silla con los pies sobre el piso. Indicarle que adelante ligeramente un pie. Sosteniendo la parte inferior del muslo con la mano izquierda, con la mano derecha aplicar un golpe directo con el martillo de hule sobre el tendn rotuliano. C. Con el paciente en posicin supina. Flexionar ligeramente la rodilla del paciente, colocar la mano izquierda debajo de la fosa popltea y de los msculos relajados. Golpear directamente el tendn rotuliano con el martillo de reflejo sostenido en la mano derecha. D. Con el paciente en posicin supina. Coger el pie del paciente con la mano izquierda y llevarlo en dorsiflexin en tanto se flexiona la rodilla y se gira la cadera hacia afuera; utilizando la otra mano, golpear directamente el tendn rotuliano. E. Con el paciente en posicin supina y la rodilla extendida. Colocar el dedo ndice izquierdo transversalmente a lo largo del borde proximal de la rtula y empujar el hueso en direccin distal; golpear dicho dedo ndice de arriba hacia abajo. La respuesta normal es elevacin de la rtula y contraccin del msculo cuadrceps.
empujar el tendn rotuliano en direccin distal con el dedo ndice sobre la insercin del tendn del cuadrceps. Golpear hacia abajo sobre el dedo ndice. La contraccin del msculo tira de la rtula en direccin proximal. Centro reflejo a nivel de L-2 a 1-4: Reflejo aductor (nervio obturador). Con el paciente en posicin supina, colocar su extremidad inferior en reposo y ligera aduccin (fig. 10-14A). Golpear el tendn directamente sobre el aductor mayor, justo proximal a su insercin sobre el epicndilo medial del fmur. En condiciones normales el muslo responde con aduccin.
Centro reflejo a nivel de L-4 a 5-2: Reflejo de los msculos de la pantorrlla (nervio citico). Colocar al paciente en posicin supina con las caderas y rodi-
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lias flexionadas casi a 90 y los muslos en ligera rotacin hacia afuera. Introducir la mano izquierda debajo de la fosa popltea de modo que el dedo ndice comprima el tendn medial de los msculos de la pantorrilla (un haz de tendones procedentes de los msculos semitendinoso, semimembranoso, gracilis, sartorio) (fig. 10-14B). Golpear el dedo ndice. La respuesta normal es flexin de la rodilla y contraccin de la masa medial de los msculos del muslo. Mtodo alterno. De manera similar, con el dedo comprimiendo el tendn lateral del muslo justo proximal a la cabeza del peron golpear sobre el dedo. La respuesta normal es contraccin de la masa muscular lateral del muslo (bceps femoral) y flexin de la rodilla. Centro reflejo a L-5 a S-2: Reflejo aquiliano (nervio tibial). Piernas colgando (fig. 10-14C). Con la mano izquierda coger el pie del paciente y tirar en dorsiflexin; detectar el grado de estiramiento del tendn de Aquiles que produce la respuesta ptima. Golpear el tendn directamente. La respuesta normal es contraccin del gastrocnemio y flexin plantar del pie. De rodillas (fig. 10-14C). Indicar al paciente que se arrodille con los pies colgando sobre el borde de una silla, mesa o cama. Golpear el tendn directamente; con la mano izquierda colocar el pie en dorsiflexin para obtener el estiramiento ptimo del tendn. La respuesta normal es flexin plantar del pie. En posicin supina (fig. 10-14C). Flexionar parcialmente la rodilla y cadera del paciente; girar la rodilla hacia fuera hasta donde lo permita sin dolor. Con la mano izquierda coger el pie y tirar del mismo en dorsiflexin. Golpear el tendn de Aquiles directamente. La respuesta normal es flexin plantar.
Reflejos superficiales
Son arcos reflejos cuyos rganos receptores se encuentran en la piel ms bien que en las fibras musculares. Los estmulos adecuados son golpes, rascado o tocar la piel. En enfermedades del haz piramidal, se pierden los reflejos superficiales. Centro reflejo a nivel de T-5 a T-8: Reflejos cutneos en la piel de la regin alta del abdomen. Indicar al paciente que se coloque en posicin supina y se relaje, con los brazos a los lados del cuerpo y las rodillas ligeramente flexionadas. Utilizar como instrumento la ua de un dedo de la mano, la punta de un aplicador de madera, el extremo de un abatelenguas o la parte roma del mango del martillo de reflejos. Golpear la piel sobre la parte baja de la caja torcica, desde la lnea medioaxilar hasta la lnea media (fig. 10-15A). Observar la pared abdominal epigstrica para detectar contraccin de los msculos ipsilaterales. Si no se observa contraccin muscular notar la desviacin del ombligo hacia el lado estimulado. En personas muy obesas, retraer el ombligo hacia el lado opuesto para percibir el tirn del lado estimulado.
Centro reflejo a nivel de T-9 a T-ll: Reflejo cutneo en la piel de la

regin media del abdomen. Aplicar golpes similares desde el flanco hacia la lnea media al nivel del ombligo.
Centro reflejo a nivel de T-ll a 1-12: Reflejo cutneo en la piel de la

regin baja del abdomen. Aplicar golpes similares desde la cresta de ambos huesos iliacos hasta la lnea media del hipogastrio. Centro reflejo a nivel de L-l a L-2: Reflejo cremastrico. En hombres, golpear la cara interna del muslo desde el pubis en direccin distal (fig. 10-15B). En
B. Reflejo del nervio citico
A. Reflejo del aductor
Posicin supina Arrodillado Colgante C. Reflejos del tendn de Aquiles (en tres posiciones)
Fig. 10-14. Reflejos profundos II. A. Reflejo del abductor mayor. Colocar la extremidad inferior en ligera abduccin. Golpear el tendn del abductor mayor por arriba de su insercin en el epicndilo medial del fmur. La respuesta normal es abduccin del muslo. B. Reflejo de la pantorrilla. Con el paciente en posicin supina y la rodilla flexionada a 90 aproximadamente, colocar la mano izquierda debajo de la fosa popltea e incurvar los dedos para comprimir los tendones de la pantorrilla sobre la cara interna de la parte inferior del muslo; el examinador golpea sus propios dedos. La respuesta normal es flexin de la rodilla y contraccin de la masa muscular medial de la parte posterior del muslo. C. Reflejo del tendn de Aquiles (tres modalidades). Pierna colgante. Coger el pie del paciente y llevarlo en dorsiflexin para poner en tensin el tendn; golpear directamente el tendn con el borde romo del martillo. En condiciones normales hay flexin plantar del pie. Arrodillado, en posicin supina.
condiciones normales esto provoca contraccin del cremster con elevacin rpida del testculo ipsilateral. Una elevacin lenta e irregular del testculo se debe a contraccin muscular de la tnica dartos y no es la respuesta refleja. Centro reflejo a nivel de L-4 a S-2: Reflejo plantar. Rascar la planta del pie cerca de su borde lateral desde el taln hacia los dedos. Normalmente esto produce flexin plantar de los dedos; con frecuencia todo el pie responde con flexin plantar. Centro reflejo a nivel de L-l a L-2: Reflejo anal superficial. Golpear la piel de la mucosa o la regin perianal. Normalmente, se contraen los esfnteres externo y anal.
Reflejos anormales en enfermedades del haz piramidal

Reflejos normales alterados. Una lesin del haz piramidal casi invariablemente produce supresin completa de los reflejos superficiales normales en direccin caudal al sitio de la lesin. Por el contrario, los reflejos profundos se muestran hiperactivos, excepto durante la etapa de choque espinal en la cual estn ausentes.
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A. Reflejos cutneos del abdomen
B. Reflejo cremastrico
Dorsiflexin
C. Clono del pie
Dorsiflexin D. Signo de Babinski
Fig. 10-15. Reflejos cutneos y signos del haz piramidal. A. Reflejos cutneos abdominales. Golpear levemente la piel en partes alta, media y baja del abdomen, segn se indica con las lneas punteadas. La respuesta normal es contraccin de los msculos que tiran del ombligo y de la lnea media hacia el lado estimulado. B. Reflejo cremastrico. En el hombre, golpear la piel ligeramente hacia abajo en la direccin indicada por la lnea punteada. La respuesta normal es elevacin inmediata del testculo del mismo lado. Un movimiento lento o tortuoso se debe a la contraccin de la aponeurosis del dartos, pero este no es el reflejo buscado. C. Clonus del tobillo. Con el paciente en posicin supina, elevar la rodilla en flexin ligera con los msculos relajados. Coger el pie y empujarlo en dorsiflexin, a continuacin sostenerlo en dicha direccin con ligera tensin. Si la respuesta es positiva el pie reacciona con algunos ciclos alternantes de dorsiflexin y flexin plantar. El movimiento puede extinguirse en unos cuantos ciclos (clonus no sostenido), o puede persistir en tanto se mantenga la tensin (clonus sostenido). D. Signo de Babinski. Con un instrumento romo rascar la planta del pie a lo largo de la va indicada por la lnea punteada. En condiciones normales este estmulo provoca flexin plantar del dedo grueso y del dedo pequeo. En enfermedades del haz piramidal, este reflejo provoca una o todas estas cuatro respuestas: dorsiflexin del dedo grueso, abertura en abanico de todos los dedos, dorsiflexin del tobillo, flexin de la rodilla y el muslo.
Clonus muscular. Un reflejo hiperactivo puede producir clonus, una respuesta anormal del reflejo al estiramiento por liberacin de la inhibicin central del arco reflejo. El clonus es una contraccin rtmica de los msculos iniciada por estiramiento. Puede ser clonus no sostenido que slo dura unas pocas sacudidas a pesar del estiramiento continuo; o ser sostenido y persistir todo el tiempo que se aplique el estiramiento. Clonus del tobillo (clonus del gastrocnemio). Es el que se encuentra con mayor frecuencia. Con la rodilla del paciente flexionada coger el pie y llevarlo en dorsiflexin; las contracciones rtmicas del gastrocnemio y el soleo causan dorsiflexin y flexin plantar alternadas del pie (fig. 10-15C). Clonus rotuliano (clonus del cuadrceps). Con el paciente en posicin supina y la extremidad inferior relajada y
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extendida coger la rtula y empujarla rpidamente en direccin distal. La rtula se desplaza hacia arriba y abajo por las contracciones rtmicas del msculo cuadrceps femoral. Clonus de la mueca (clonus del flexor de los dedos). Coger los dedos de la mano del paciente y llevar la mueca en hiperextensin forzada. La mueca alternar rtmicamente entre flexin y extensin. Signo de Babinski. Coger el tobillo del paciente con la mano izquierda. Rascar la planta del pie cerca de su borde lateral con una punta roma y aplicando presin moderada desde el taln hasta el metatarso donde se cambia el trayecto y se rodea en direccin medial para seguir la base de los dedos del pie (fig. 10-15D). Como punta roma se puede utilizar un aplicador de madera, el extremo de un abatelenguas de madera o la parte roma del mango del martillo de reflejos; el estmulo no debe ser doloroso. El reflejo completo es 1) dorsiflexin del dedo gordo, 2) abertura en abanico de todos los dedos, 3) dorsiflexin del tobillo, 4) flexin y retirada de rodilla y cadera. Se pueden observar respuestas parciales como slo dorsiflexin del dedo gordo, falla del dedo pequeo para colocarse en abduccin o abrirse en abanico, dedos pequeos en abanico sin dorsiflexin del dedo gordo. Estas respuestas parciales todas son patognomnicas de diferentes grados de enfermedad piramidal; de modo que se debe registrar detalladamente la respuesta. Se describen mtodos alternos, como signos epnimos, para producir el reflejo de Babinski. En el signo de Oppenheim, la flexin del dedo gordo se produce aplicando presin mediante el pulgar y el dedo ndice o con los nudillos a la superficie subcutnea de la tibia. La presin debe iniciarse en los dos tercios superiores del hueso y prolongarse en direccin distal hacia el tobillo. En el signo de Chaddock el estmulo es el rascado con una punta roma. La va de estimulacin debe incurvarse para rodear al malolo lateral del tobillo y continuar a lo largo de la cara lateral del dorso del pie. Signo de Hoffmann. Indicar al paciente que coloque la mano en pronacin con los dedos extendidos y relajados; el examinador sostiene la mano del paciente y apoya el dedo medio extendido del paciente sobre su propio dedo ndice derecho colocado transversalmente debajo del pliegue de la articulacin interfalngica distal del paciente (fig. 10-16B). Con su dedo pulgar el examinador empuja la ua del dedo del paciente para flexionar la porcin terminal del mismo y estirar el flexor. El reflejo anormal es flexin y abduccin del pulgar; los otros dedos a veces tambin se flexionan. Cuando el reflejo est presente en ambos lados, es anormal pero no diagnstico. Si ocurre en un solo lado sugiere enfermedad del haz piramidal, especialmente cuando se acompaa de otros signos. Reflejo de Mayer. Indicar al paciente que presente la mano en supinacin hacia el examinador con el dedo pulgar relajado y en abduccin (fig. 10-16C). Coger el dedo anular del paciente y flexionarlo firmemente a nivel de la articulacin metacarpofalngica. La respuesta normal es aduccin y aposicin del pulgar; la respuesta est ausente en enfermedades del haz piramidal. Este es un signo diagnstico confiable.
Reflejos primitivos
Todos estos signos pueden revelar enfermedad del lbulo frontal. Reflejo prensil. Tocar la palma de la mano del paciente de modo que coja el dedo ndice del examinador entre sus dedos pulgar e ndice (fig. 10-16A). Si hay reflejo prensil, el paciente no puede soltar el dedo cuando lo intenta. Es una respuesta
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A. Reflejo de prensin
B. Signo de Hoffman
C. Reflejo de Mayer
Fig. 10-16. Algunos reflejos patolgicos. A. Reflejo de prensin. El examinador golpea la palma de la mano del paciente con su dedo ndice cuando ste le tiene agarrado dicho dedo. En lesiones de la corteza premotora el paciente no puede abrir la mano para soltar el dedo del examinador. B. Signo de Hoffman. Sostener la mano del paciente en pronacin y relajada. El examinador coloca su dedo ndice debajo de la articulacin interfalngica distal del dedo medio del paciente y flexiona la falange terminal con su pulgar. En enfermedades del haz piramidal el pulgar del paciente se flexiona y coloca en aduccin. C. Reflejo de Mayer. Indicar al paciente que coloque su mano relajada en supinacin frente al examinador. Flexionar firmemente el dedo anular a nivel de la articulacin proximal. La respuesta normal es aduccin y flexin del pulgar. En enfermedades del haz piramidal se observa ausencia de esta respuesta.
normal en lactantes de corta edad; ms tarde, las lesiones de la corteza premotora pueden causar este reflejo como dato patolgico. Palmomentoniano (signo de Radovici). El rascado vigoroso o la aplicacin de pinchazos leves sobre la eminencia tenar provoca contraccin de los msculos ipsilaterales del mentn. Este reflejo se presenta en las enfermedades del haz piramidal, incremento de la presin intracraneal, tetania latente y algunos otros trastornos del sistema nervioso.
Fruncimiento de la boca reflejo de succin. El rascado o un golpe leve

sobre el labio superior puede inducir un movimiento de succin o de proyeccin hacia adelante de los labios.
Automatismo medular
El automatismo medular se manifiesta en enfermedades graves de la mdula espinal o del cerebro cuando se pierde la inhibicin central de los reflejos. Reacciones medulares reflejas. En lesiones extensas de la mdula espinal o del mesencfalo, un estmulo doloroso aplicado sobre una extremidad produce flexin de ambas extremidades, superior e inferior, en el lado estimulado, se denomina reflejo ipsilateral deflexin en masa, retirada medular, o reflejo de acortamiento. Reflejo en masa. Una lesin transversal de la mdula espinal puede producir flexin seguida de extensin de las extremidades por debajo del nivel de la lesin. En la seccin completa slo hay flexin acompaada de contraccin de la pared abdominal, incontinencia de orina y heces y respuestas autnomas como sudacin, vasodilatacin cutnea y actividad pilomotora. A este complejo se le denomina reflejo en masa. Se puede estimular la miccin involuntaria aplicando un golpe sobre la piel de
654 Exploracin diagnstica los muslos y el abdomen, vejiga automtica. Por mecanismos similares se pueden inducir priapismo y eyaculacin de semen. En el reflejo extensor cruzado, la flexin de una extremidad se puede acompaar de extensin de la extremidad opuesta. En algunos casos, se observa la reaccin del empujn extensor, aplicando presin sobre la planta del pie se produce extensin de la extremidad; cuando se coloca la pierna en flexin el rascado sobre la piel del muslo induce extensin de la pierna. Un estmulo doloroso aplicado sobre el brazo o el trax puede producir abduccin y rotacin hacia afuera del hombro.
Movimientos acompaantes
Los movimientos acompaantes son patrones motores involuntarios, ms complejos que los reflejos, que normalmente acompaan a los actos voluntarios como balancear los brazos mientras se camina, movimientos faciales de la expresin, y movimientos que acompaan a la tos y al bostezo. Con frecuencia estos movimientos se pierden en enfermedades del haz piramidal o de los ganglios bsales. El paciente con parlisis agitante camina sin balancear los brazos; es caracterstico en este paciente el rostro como de mscara desprovisto de toda expresin emocional. El paciente hemipljico mantiene el brazo afectado en aduccin, con el codo flexionado, el antebrazo en pronacin y la mueca flexionada. El brazo partico puede imitar de manera involuntaria los movimientos voluntarios de su contraparte normal, movimiento contralateral acompaante.
Signos de irritacin menngea

Meningitis, meningismo, hemorragia subaracnoidea, tumores de la fosa posterior y las consecuencias de un incremento de la presin intracraneal causan espasmo anormal de varios grupos musculares que se manifiestan como signos fsicos especiales. Rigidez de la nuca. El paciente no puede colocar el mentn sobre el trax. La flexin pasiva del cuello est limitada por el espasmo muscular involuntario. La flexin pasiva provocada induce flexin involuntaria de la cadera (signo de Brudzinski). Rigidez de la columna vertebral. Los movimientos de la columna estn limitados por espasmo de los msculos erectores de la columna. En casos extremos, los msculos raqudeos se mantienen en contraccin tetnica y causan hiperextensin rgida de toda la columna; la cabeza se proyecta forzadamente hacia atrs y el tronco hacia adelante. Esta condicin se denomina opisttonos. Signo de Kernig. Con el paciente en posicin supina, flexionar pasivamente la cadera a 90 en tanto que la rodilla se flexiona a 90 aproximadamente (fig. 10-17A). Manteniendo la cadera en flexin al tratar de extender la rodilla se produce dolor en la pantorrilla y resistencia a una mayor extensin. Este es un signo confiable de irritacin menngea; pero tambin puede ocurrir en la hernia de disco o en los tumores de la cauda equina. Signo de Brudzinski. Con el paciente en posicin supina y los miembros extendidos, flexionar pasivamente el cuello; esto produce flexin de las caderas, un signo de irritacin menngea (fig. 10-17B).
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Coordinacin
Un movimiento voluntario preciso alrededor de una articulacin requiere un incremento gradual del tono en el agonista, o principal movilizador, con una disminucin gradual correspondiente en el tono del antagonista. Otros msculos deben actuar para fijar la articulacin con la tensin apropiada. La integracin total de estos movimientos se denomina coordinacin, parcialmente mediada a travs de vas eferentes y aferentes del cerebelo. El aparato vestibular y la corteza cerebral tambin participan en muchos actos. La ejecucin perfecta de los actos coordinados se denomina eupraxia; la prdida de una habilidad previa para efectuar un acto se denomina apraxia. Esto refleja un trastorno de los centros cerebrales elevados para convertir una idea en un acto aprendido. El equilibrio implica el funcionamiento apropiado de mecanismos propioceptivos, aparato vestibular y el cerebelo. La prdida de coordinacin para mantener la postura apropiada es la ataxia. El paciente que carece de coordinacin en posicin acostado tiene una ataxia esttica. Si esta condicin es evidente slo al ponerse de pie o ejecutar movimientos, es una ataxia cintica.
EXPLORACIN DE LA POSICIN ESTACI ONARIA ( COORDI NACI N DEL EQUI LIBRIO). Posicin de los pies: La ataxia producida por enfermedad de la mdula espinal y el cerebelo es menor cuando el polgono de sustentacin del paciente es mayor, o sea con los pies separados. Con los ojos abiertos cerrados: La ataxia cerebral no puede mitigarse con orientacin visual, pero la ataxia por enfermedad de los cordones posteriores de la mdula implica sensaciones propioceptivas alteradas y slo aparece o empeora, cuando se cierran los ojos (vase signo de Romberg, pg. 164). Direccin de la cada: En enfermedad del lbulo lateral del cerebelo, el paciente cae hacia el lado afectado,* las lesiones del lbulo frontal provocan cadas hacia el lado opuesto; las lesiones de la lnea media o del vermis del cerebelo pueden causar cadas hacia todos lados dependiendo totalmente de la posicin inicial del paciente.
Flexin involuntaria de cadera y rodilla
Ir
A. Signo de Kernig
B. Signo
de Brudzinski
Fig. 10-17. Dos signos de irritacin menngea. A. Signo de Kernig. Con el paciente en posicin supina, flexionarle cadera y rodilla a 90 aproximadamente. Con la cadera fija tratar de extender la rodilla. Si hay irritacin menngea el paciente se resiste y la maniobra le provoca dolor en los msculos de la pantorrilla. B. Signo de Brudzinski. Colocar al paciente en posicin supina y mantenerle el trax apoyado sobre la cama. Intentar flexionarle el cuello. En caso de irritacin menngea esta maniobra causa flexin involuntaria de las caderas.
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EXPLORACIN DE LA DIADOCOCINESIA. La coordinacin normal incluye la capacidad de detener un impulso motor y sustituirlo por su opuesto. La prdida de esta habilidad es la disdiadococinesia, caracterstica de la enfermedad cerebelosa. Se pueden emplear muchas pruebas sencillas para explorar esta funcin. Movimientos alternantes (fig. 10-18A): Indicar al paciente que mantenga los antebrazos en posicin vertical y que ejecute en rpida sucesin movimientos de pronacin y supinacin alternativamente con los antebrazos. En la enfermedad cerebelosa, los movimientos son exagerados o deficientes, o irregulares e imprecisos; a veces los movimientos pueden ser ms lentos o incompletos en la enfermedad de haz piramidal. Indicar al paciente que golpee rpidamente sus dedos sobre la mesa o que abra y cierre el puo. Manteniendo los brazos a 90 de elevacin y 0 de abduccin se puede observar que el brazo afectado se desva en abduccin. Signo del rebote de Stewart-Holmes (fig. 10-18A): En tanto el paciente mantiene el puo cerrado con el codo en flexin y el antebrazo en pronacin, coger su puo desde arriba y tirar fuertemente para extender el codo; luego soltar bruscamente el puo del paciente y el antebrazo puede rebotar en varios ciclos de extensin-flexin, o a veces el paciente se golpea a s mismo si no est prevenido. EXPLORACIN PARA DETECTAR DISINERGIA Y DISMETRIA. Prueba del dedo a la nariz. Paciente con los ojos abiertos, indicarle que extienda parcialmente el codo y, en un arco amplio, llevar rpidamente la punta del dedo ndice hasta la punta de la nariz (fig. 10-18B). En la enfermedad cerebelosa, esta accin se logra mediante una accin temblorosa. Para explorar el sentido de posicin en hombro y codo la maniobra se ejecuta con el paciente con los ojos cerrados. En una variante de esta maniobra, indicar al paciente que ejecute arcos amplios con ambos brazos para aproximar las puntas de los dedos ndices y situarlos enfrente de s mismo. Exploracin tobillo-rodilla. Con el paciente en posicin supina y las extremidades inferiores extendidas en reposo, indicarle que eleve un taln y lo coloque sobre la rodilla opuesta, a continuacin que deslice el taln hacia abajo sobre la cara subcutnea de la tibia (fig. 10-18C). El pie en movimiento debe conservarse en dorsiflexin y dicho movimiento se debe efectuar lentamente y con precisin. En la enfermedad cerebelosa el arco del taln hacia la rodilla se efecta a sacudidas y ondulaciones, la rodilla con frecuencia ejecuta movimiento excesivo y el deslizamiento hacia abajo sobre la tibia se acompaa de una accin temblorosa. En la enfermedad de los cordones posteriores de la mdula, el taln puede tener dificultad para encontrar la rodilla, pero el deslizamiento hacia abajo sobre la cara subcutnea de la tibia se efecta ondulando de un lado hacia el otro o a veces el taln puede caer de golpe. EXPLORACIN DE ACTOS APRENDIDOS. Para inspeccionar la habilidad para la escritura indicar al paciente que escriba frases sobre un papel. Explorar la habilidad del paciente para abotonar y desabotonar una camisa o un abrigo. Permitir que el paciente recoja alfileres o enhile una aguja. Explorar la habilidad del paciente para cortar figuras de un papel con tijeras.
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EXPLORACIN DEL APARATO VESTIBULAR. Apuntar a los objetos que pasan y otras pruebas se describen en las pginas 162-163.
Marcha
La marcha sufre la influencia de velocidad, ritmo y caractersticas de los movimientos empleados para caminar. Antes de evaluar el significado neurolgico de la marcha se deben excluir dolor y enfermedades restrictivas de articulaciones, msculos y otras estructuras. Ataxia: Enfermedad cerebelosa. La ataxia produce una marcha escalonada, ondulante, y titubeante que no mejora aun cuando el paciente pueda ver bien los objetos que lo rodean. Si la lesin se encuentra en el cerebelo medio, los movimientos se efectan en todas direcciones. Cuando un lbulo cerebeloso est afectado, el escalonamiento y las cadas ocurren hacia el lado afectado. La ataxia puede aliviarse en parte mantenindose de pie o caminando sobre un polgono de sustentacin amplio; o sea, con las pierna muy separadas. La ataxia secundaria a enfermedad vestibular puede ser similar. Ataxia: Enfermedad de los cordones posteriores de la mdula. En la tabes dorsal, los cordones posteriores de la mdula estn afectados, de modo que los impulsos propioceptivos son deficientes; por lo tanto, la ataxia se incrementa mucho con los ojos cerrados. Los pies se levantan demasiado al caminar; y con frecuencia se asientan sobre el piso con fuerza excesiva. El paciente fija la mirada sobre los puntos donde camina para compensar la prdida de la propiocepcin. La ataxia debida a prdida sensorial de nervios perifricos en ocasiones es similar. Marcha escalonada: Pie equino. Cuando los dorsiflexores del pie estn paralizados el paciente aporrea el pie al caminar. Para compensar la parlisis en extensin de los dedos del pie debe elevar excesivamente el muslo, como si estuviera subiendo escaleras.
Ocurrencia clnica. El pie equino unilateral habitualmente se produce por lesin del nervio peroneo. La parlisis bilateral a veces ocurre por poliomielitis, lesiones de la cauda equina o atrofia peroneal en la enfermedad Charcot-Marie-Tooth.
Marcha hemipljica: Marcha espstica. Durante la marcha se observa el brazo espstico (pg. 569) y la extremidad inferior extendida a nivel de cadera, rodilla y tobillo en el lado afectado; el pie est invertido. Al avanzar, el paciente balancea el muslo describiendo un arco lateral o arrastra el pie invertido sobre el piso. Marcha espstica: Marcha en tijera. En la parapleja con espasmo de los aductores, las rodillas tienden a juntarse de modo que el cuerpo debe balancearse lateralmente en direccin opuesta al miembro que ejecuta el paso para poder avanzar sobre el piso. Marcha propulsiva: Marcha parkinsoniana. El tronco y el cuello se mantienen rgidamente flexionados; el paciente acta como si estuviera a punto de caer hacia adelante. El balanceo de los brazos est ausente. Los pasos, coitos y arrastrados se van acelerando para evitar la cada (festinacin). Marcha de payaso: Corea de Huntington. Al intentar caminar el paciente ejecuta movimientos grotescos causados por la interposicin de actos involuntarios. Marcha de pato: Distrofia muscular. El paciente abre los pies al caminar para ampliar su polgono de sustentacin. Los muslos se tiran hacia adelante girando
Signo del rebote de Stewart-Holmes Pronacin-supinacin A. Pruebas para diadococinesia B. Prueba dedo-nariz
C. Prueba taln-rodilla
D. Signo de Hoover de histeria
Fig. 10-18. Exploracin para enfermedades cerebelosas. A. Pruebas para diadococinesia. La capacidad para ejecutar movimientos altemos se puede explorar indicando al paciente que mantenga los antebrazos en posicin vertical, a continuacin solicitarle que alterne pronacin y supinacin en posicin vertical. En la enfermedad cerebelosa los movimientos son excesivos, insuficientes o a veces se confunden burdamente. Otro mtodo es la prueba del rebote de StewartHolmes en la cual se solicita al paciente que flexione el msculo bceps braquial tirando contra la resistencia que el examinador ejerce sosteniendo firmemente la mueca del paciente. En tanto el paciente tira con toda su fuerza, el examinador sbitamente suelta la mueca y el brazo del paciente rebota con movimientos excesivos; el examinador debe prevenir al paciente contra la posibilidad de lesionarse. Puede haber varios movimientos alternativos al rebote. Esta prueba es positiva en la enfermedad cerebelosa. B. Prueba dedo a nariz. Mientras el paciente se mantiene con los ojos abiertos se le indica que extienda el codo y luego rpidamente lleve su dedo ndice describiendo un arco amplio desde la posicin colgante hasta su nariz. En caso de enfermedad cerebelosa este movimiento se acompaa de un temblor activo. Cuando se ejecuta con los ojos cerrados, la imprecisin indica prdida del sentido de posicin. C. Prueba taln a rodilla. Con el paciente en posicin supina y las piernas extendidas indicarle que levante un taln, lo coloque sobre la rodilla opuesta y deslice el taln sobre la cara subcutnea de la tibia. En la enfermedad cerebelosa el trayecto que recorre el taln hacia la rodilla es tembloroso, a brincos y frecuentemente rebasa el sitio que debe tocar aun cuando el paciente puede ver todos sus movimientos. El deslizamiento hacia abajo se acompaa de temblor activo. Con los ojos cerrados, los movimientos son imprecisos en la enfermedad de los cordones posteriores de la mdula; con frecuencia el taln se desliza fuera de la espina tibial; pero no hay temblor activo. D. Signo de Hoover de histeria. Sirve para diferenciar la parlisis histrica de la extremidad inferior de la parlisis de causa orgnica. Con el paciente en posicin supina el examinador se coloca frente a sus pies. Coger los talones del paciente uno en cada mano y apoyar las manos sobre la mesa. Indicar al paciente que intente elevar el miembro afectado. En la enfermedad orgnica los movimientos relacionados causan que el taln no afectado se oprima hacia abajo sobre la mesa; en la histeria los movimientos relacionados estn ausentes.
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la pelvis para compensar la debilidad de los msculos cuadrceps. Se observa una marcha similar en pacientes con luxacin bilateral de las caderas. Marcha extravagante: Histeria. El paciente histrico puede emplear movimientos grotescos durante la marcha; hay que excluir parapleja y otras enfermedades. En este caso se debe explorar el signo de Hoover que depende de la ausencia de los movimientos normales acompaantes. Colocar al paciente en posicin supina sobre la mesa, situarse en el lado de los pies del paciente y colocar las palmas de las manos una debajo de cada taln; indicarle que eleve el miembro afectado (fig. 10-18D). El paciente no elevar la pierna en ningn caso, sea que padezca enfermedad orgnica o histeria, pero en las enfermedades orgnicas el movimiento relacionado de oprimir hacia abajo el taln no afectado est presente y en la histeria no. El signo es til slo si el paciente presenta o se queja de parlisis completa de una pierna.
Malestar en las piernas que se alivia al caminar: Sndrome de piernas fatigadas (sndrome de Ekbom). El paciente se queja de malestar en las piernas durante el reposo. La sensacin puede ser dolor continuo, estiramiento, punzadas, cansancio, hormigueo, o un dolor completamente indescriptible. Las sensaciones siempre son bilaterales y se alivian al caminar o al aplicar masaje. No hay datos fsicos pertinentes. Los pacientes con este sndrome presentan alta incidencia de depresin, angustia o estrs poco habitual. Se desconoce la causa.
Funciones sensoriales
En el examen fsico de rutina no se efecta una evaluacin completa de las funciones sensoriales. Pero una historia de dolor localizado, entumecimiento u hormigueo y el dato de deficiencia motora obliga a practicar un examen sensorial detallado. Los requisitos previos para la evaluacin sensorial son: 1) conocimiento detallado de la distribucin segmental y perifrica de los nervios de la piel segn las cartas mostradas en las figuras 10-19 y 10-20; 2) lucidez sensorial y atencin adecuada por parte del paciente para garantizar su cooperacin, y 3) un registro grfico de la distribucin de las deficiencias sensoriales. El diagrama se puede emplear para comparacin inmediata o para verificacin, debido a que siempre deben ejecutarse varios exmenes para explorar la sensibilidad. La discrepancia en dos exmenes puede indicar engao por parte del paciente, por lo tanto el examinador debe confundir al paciente variando el orden. El examen detallado de los nervios craneales incluye exploracin de los sentidos especiales y de la sensibilidad cutnea en la cabeza. En el resto del cuerpo se deben evaluar distribucin de la sensibilidad para dolor cutneo, tacto, presin, posicin y vibracin. Si se encuentra deficiencia en la sensibilidad al dolor hay que explorar sensibilidad a la temperatura. Cuando se observa una regin de la piel con alteraciones de la sensibilidad se marcan los bordes con un lpiz para piel y se traza un esquema en el expediente clnico del paciente.
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD AL DOLOR. Dolor superficial. El paciente permanece con los ojos cerrados y se le instruye que indique cuando sienta un pinchazo. Utilizar la punta y el extremo romo de un alfiler de seguridad abierto (fig. 10-21 A), limpiar con alcohol la regin, sostener levemente el alfiler entre los de-
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Cutneo cervical Rama cervical posterior Supraclavicular, C-3, C-4 Axilar, C-5, C-6 Rama torcica lateral Rama torcica posterior Nervio cutneo antebraquial dorsal Intercostobraquial, T-2 Mediano cutneo braquial, T-2 ______ Rama lumbar posterior Cutneo antebraquial lateral, C-8, C-6 Cutneo mediano antebraquial, C-8, T-1 lliohipogstrico, L-1 Radial, C-6 a C-8 Rama sacra posterior Cubital, C-8, T-1 Cutneo femoral lateral, L-2, L-3 Cutneo femoral posterior, S-1 a S-3 Cutneo femoral anterior, L-2, L-3 Peroneo comn, L-4 a S-1 Peroneo superficial, L-5, S-1 Sural, S-1, S-2 Nervio safeno, L-3, L-4
L-4 Nervio tibial, S-1, S-2 L-5 Dermatona de distribucin
Distribucin de los nervios cutneos
POSTERIOR Fig. 10-20. Sensacin cutnea en la cara posterior del cuerpo.
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dos ndice y pulgar de modo que se deslice un poco cada vez que se aplique presin. Si hay duda acerca de la respuesta, mezclar estmulos agudos y romos con la punta y la cabeza del alfiler. Comparar zonas simtricas con presin de la misma intensidad. Al niapear los bordes de un rea con deficiencia sensorial, aplicar los pinchazos con el alfiler desde una porcin insensible de la piel hasta una sensible e indicar al paciente que manifieste dnde cambia la sensacin. La sensibilidad al dolor puede ser normal, reducida (hipoalgesia), ausente (analgesia), o aumentada (hiperalgesiaj. Dolor profundo. Explorar dolor profundo oprotoptico oprimiendo los testculos, troncos nerviosos y tendones. Por ejemplo, en la tabes dorsal el signo de Abadie revela que la respuesta normal del tendn de Aquiles de manifestar hiperestesia cuando se le aplica presin, est ausente. EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD A TEMPERATURA. Si hay deficiencia de la sensibilidad al dolor se debe explorar la sensibilidad a temperatura; las vas para ambas sensibilidades guardan estrecha relacin. Indicar al paciente que cierre los ojos, explorar la percepcin al "fro" soplando sobre la piel del paciente a travs de los labios fruncidos; para probar la sensacin "al calor", soplar sobre la piel a travs de los labios ampliamente abiertos, indicar al paciente que seale entre fro y caliente. En la siringomielia se pierde la capacidad para diferenciar temperaturas, pero se conserva el sentido del tacto. EXPLORACIN DEL SENTIDO DEL TACTO. Indicar al paciente que cierre los ojos, tocar la piel con una hebra de gasa, comparar puntos simtricos e indicar al paciente que manifieste cuando sienta que lo tocan. Si se sospecha que el paciente trata de mirar entonces hacer el ademn de tocar pero sin tocar la piel. Graduar los resultados como normal, anestsico, hiperestsico e hipoestsico. La histeria puede comprobarse delimitando los bordes de un rea de "anestesia"; estimular a partir del centro hasta el borde siguiendo una lnea zigzagueante para confundir al paciente y en pruebas subsecuentes se produzca disparidad. Prueba de la extincin tctil. En enfermedades del lbulo parietal, el paciente puede percibir con precisin el tacto si se aplican estmulos consecutivos en puntos simtricos, pero si la estimulacin es simultnea no la percibe en el lado afectado. EXPLORACIN DEL SENTIDO PROPIOCEPTIVO. Sentido de posicin. Indicar al paciente que cierre los ojos, cogerle los dedos de ambas manos, extenderlos o flexionarios e indicarle que manifieste cul es la posicin de los mismos (fig. 1021B). Explorar el sentido de posicin en los dedos del pie del paciente de manera similar; moverle el taln y pedirle que apunte hacia el mismo. Desplazar una de las extremidades inferiores del paciente sin dejarle ver la posicin final y solicitarle que coloque la otra extremidad en una posicin simtrica. Sentido de la presin. Explorar la capacidad del paciente para distinguir objetos de diferentes pesos colocndolos en la palma de su mano. Explorar la capacidad para distinguir entre presiones provocadas con la cabeza de un alfiler y con la punta del mismo sobre uno de los dedos de la mano. Presionar sobre las
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articulaciones y la cara subcutnea del hueso para investigar la percepcin de la presin. Sentido de la vibracin (palestesia). Colocar el mango de un diapasn vibrando sobre prominencias seas como las clavculas, epicndilo del codo, apfisis estiloides del radio, carpo, nudillos, epicndilos femorales, cara anterior de la tibia o los malolos de los tobillos (fig. 10-21C). Comparar puntos simtricos. Cuando el paciente indica que la vibracin del diapasn ha cesado el examinador coloca el mango del diapasn sobre su propia mueca para detectar si la vibracin persiste. Efectuar pruebas simuladas poniendo el diapasn a vibrar y sin que el paciente lo perciba detener la vibracin con uno de los dedos antes de aplicar el mango sobre la articulacin del paciente. La palestesia disminuye con la edad, enfermedades de los cordones posteriores de la mdula y neuropata perifrica. EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES INTEGRATTVAS SUPERIORES. Estereognosis. Investigar la capacidad para distinguir formas colocando objetos en las manos del paciente mientras permanece con los ojos cerrados. Presentarle para que identifique monedas, navajas, lpices, vasos, madera, piedra, metal, prendas de vestir y otros artculos familiares. La estereognosis se presenta en enfermedades corticales; se debe demostrar previamente que la percepcin sensorial es normal. Discriminacin de dos puntos. Explorar la capacidad para distinguir la separacin de dos pinchazos de alfiler simultneos (fig. 10-21D). Separando la punta de los dos alfileres a distancias diferentes encontrar la distancia en la cual el paciente los percibe como dos puntos separadas en vez de uno solo. Explorar y comparar regiones simtricas. La distancia normal vara en diferentes partes del cuerpo, 1 mm en la lengua, 2 a 8 mm sobre el pulpejo de un dedo, 40 mm sobre la pared del trax y el antebrazo, 75 mm sobre la parte superior del muslo y del brazo. Percepcin de figuras sobre la piel (grafestesia). Comunicarle al paciente que le escribir nmeros o letras sobre la piel. El paciente permanece con los ojos cerrados en tanto se traza alguna de las figuras anunciadas sobre el tronco, palma de la mano o dorso de la misma. Utilizar una punta roma. Las figuras deben tener como mnimo 4 cm de alto. Solicitar al paciente que las identifique.
Sistema nervioso autnomo

Regulacin de la temperatura. En lesiones del hipotlamo o de la mdula cervical alta a veces se observa hipertermia. La hipotermia se presenta en el choque insulnico y el mixedema, aunque en esta ltima enfermedad el papel del sistema nervioso autnomo es dudoso. Trastornos vasomotores. Espasmo vascular perifrico con palidez y cianosis se observa localmente en el fenmeno de Raynaud (pg. 422); en la eritromealgia la vasodilatacin es evidente (pg. 726). La dermatografa es un reflejo autnomo que se estimula aplicando un rasguo sobre la piel. En condiciones normales, un ligero rasguo produce una lnea blanca limitada a la regin de la piel que es rascada. Una
"Agudo".
A. Prueba para discriminacin del dolor
B. Prueba para el sentido de posicin
C. Prueba para el sentido vibratorio
D. Prueba para discriminacin de dos puntos
E. Prueba para dermografa
F. Ulcera trfica en la tabes dorsal
Fig. 10-21. Mtodos para explorar fenmenos sensoriales y de otro tipo. A. Empleo de un alfiler de seguridad estril para explorar discriminacin al dolor en la piel. B. Exploracin del sentido de posicin en los dedos del pie. Con los dedos pulgar e ndice coger las caras lateral y medial de un dedo del pie para flexionarlo o extenderlo. El paciente permanece con los ojos cerrados, indicarle que mencione la posicin de su dedo. No presionar las superficies dorsal o plantar del dedo que pueden suministrar indicios de la posicin. C. Exploracin del sentido vibratorio. Poner un diapasn a vibrar y colocar el extremo del mango sobre alguna superficie sea; solicitar al paciente que indique cuando concluye la vibracin. A continuacin, el examinador transfiere el mango del diapasn al dorso de su propia mueca para comprobar cualquier vibracin residual. Ejecutar pruebas falsas deteniendo la vibracin del diapasn con los dedos antes de tocar al paciente. D. Exploracin de la discriminacin de dos puntos. Picar la piel simultneamente con dos alfileres estriles, separados por distancias variables para determinar la separacin mnima requerida para que el paciente perciba dos puntos diferentes. E. Exploracin del dermatografismo. Golpear la piel con un objeto romo, la respuesta normal es una lnea plida a lo largo del trayecto estimulado, la "lnea blanca". La respuesta anormal es una "lnea roja" sobre la cual la piel adquiere un tono rojo brillante, luego la coloracin se extiende y adquiere tono rojo moteado. En una respuesta excesiva la lnea roja presenta una roncha prominente, edematosa y plida. F. Ulcera plantar trfica en la tabes dorsal.
respuesta exagerada consiste en una lnea rojo brillante; a veces incluso puede ser ciantica (fig. 10-21E). En ciertas personas aparece una mancha roja moteada que se extiende a cada lado de la lnea roja. Posteriormente puede surgir una roncha que sobresale 1 o 2 mm por encima de la superficie de la piel (fig. 10-21E). Cuando se escribe sobre la piel con una punta roma se forman letras realzadas (lo que da su nombre a esta enfermedad). Aunque de gran inters terico, este dato tiene poco significado diagnstico. Perspiracin. En la siringomielia, lesiones de nervios perifricos o en las neuropatas se pueden observar reas localizadas de sudacin. La anhidrosis es un elemento del sndrome de Horner (pg. 635).
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Trastornos trficos. En neuropatas perifricas, tabes dorsal, siringomielia y enfermedad de Raynaud ocurren cambios trficos en la piel que se torna brillante, lisa, delgada y seca. Ulceras trficas indoloras aparecen en la planta de pies denervados como en las neuritis perifricas, tabes dorsal, diabetes y siringomielia (fig. 10-21F). La artropata neuroptica de las articulaciones de Charcot se debe a trastornos trficos de las estructuras articulares; la prdida de la sensibilidad al dolor permite traumatismo excesivo y procesos degenerativos con deformidades extravagantes e indoloras (pg. 521). Reacciones pilomotoras. Rascando la piel de la regin medioaxilar se produce ereccin pilomotora (carne de ganso). La respuesta normal desaparece por debajo del nivel de una lesin transversal en la mdula espinal. En pacientes hemipljicos se puede observar una reaccin excesiva en el lado afectado. Regulacin de la presin arterial. En las enfermedades del sistema nervioso autnomo se debe investigar hipotensin ortosttica, comn en estos casos.
Funciones de la vejiga y el intestino. Los pacientes con enfermedades del

sistema nervioso autnomo frecuentemente presentan incontinencia o sntomas de prdida del control de las funciones vesicales e intestinales. Estas quejas deben investigarse y caracterizarse adicionalmente.
Estado mental
Durante la elaboracin de la historia clnica y el examen fsico el mdico debe prestar atencin y estimar el estado mental del paciente, pero cuando se sospecha dao neurolgico se requiere una evaluacin ms completa. Los autores manifiestan su agradecimiento a Folstein y sus colegas por disear y demostrar la utilidad de un examen muy conciso (MF Folstein, SE Folstein, PR McHugh: Mini-mental-state-a practical method for grading cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12:189, 1975). Calificaciones menores de 20 puntos pueden indicar demencia, delirio, esquizofrenia o trastornos afectivos. Examen mnimo del estado mental Orientacin Qu hora, fecha, da, mes, aflo es? En dnde estamos? (estado?) (pas?) (ciudad?) (hospital?) (sala?) Registro Nombrar tres objetos e indicar al paciente que los repita hasta que los aprenda; registrar el nmero de intentos Atencin y clculos Indicar al paciente que reste series de sietes durante cinco veces Recuerdo Indicar al paciente que recuerde y exprese los nombres de los tres objetos mencionados arriba
Puntos 5( ) 5( )
3( )
5( )
3( )
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Lenguaje Nombres: lpiz y reloj Repeticin: "No si, y, o peros" Indicaciones en tres etapas: "tomar un papel con la mano derecha, doblarlo a la mitad y colocarlo sobre el piso" Lectura: obedecer instrucciones suministradas por escrito: "cierre los ojos" Escritura: "escriba una oracin" Copia: construir un par de pentgonos que se intercepten e indicar al paciente que los copie
2( ) 1( ) 3( ) 1( ) 1( ) 1( )
Trastornos de la conciencia
Los trastornos de la conciencia pueden clasificarse parcialmente segn su grado. Letargo es la somnolencia causada por una condicin diferente del sueo normal. En la confusin la atencin est embotada, la percepcin daada, la memoria es deficiente y el estado general de alerta respecto al ambiente se encuentra limitado. En el delirio la confusin se acompaa de alucinaciones, con frecuencia causa respuestas emocionales violentas. El estupor es un estado de somnolencia durante el cual el paciente despierta momentneamente al hacerle preguntas o aplicarle estmulos dolorosos; los reflejos habitualmente se conservan. El estado ms profundo de inconsciencia es el coma en el cual el paciente permanece inmvil, con ausencia de reflejos superficiales y profundos, no responde a los estmulos e incontinencia urinaria. Una prdida breve de la conciencia es el sncope que representa un grupo de problemas diagnsticos diferentes a los correspondientes al coma. W Sntoma clave: Sncope. El paciente habitualmente se queja de "tartamudeo" ."aturdimiento", o "desmayos", sin caractersticas significativas. Se deben investigar detalles relacionados en la historia mediante una bsqueda cuidadosa interrogando tanto al paciente como a los testigos. El sncope-prototipo tiene tres etapas. Etapa prodrmica. Es un periodo breve que habitualmente se inicia en la posicin erecta. Sbitamente el paciente siente debilidad e inestabilidad; bostezo, visin borrosa, nusea, vmitos y diaforesis son comunes. El rostro palidece o se torna grisceo si el paciente se reclina con prontitud puede evitar el ataque. Etapa de sncope (debilidad muscular y dao a la conciencia). El paciente cae al piso por debilidad muscular, pero habitualmente la accin no es tan brusca y por lo tanto no hay lesiones, el paciente puede presentar confusin mental pero todava escuchar voces y percibir borrosamente el medio ambiente; o hay inconsciencia completa. Esta etapa puede durar pocos segundos, media o una hora. Generalmente los msculos estn totalmente flcidos e inmviles; a veces se observan unas pocas sacudidas clnicas en brazos y cara pero rara vez se producen convulsiones tonicoclnicas. Es rara la incontinencia urinaria o fecal. La piel aparece notablemente plida o ciantica; el pulso es dbil o ausente. La bradicardia (o taquicardia por ritmo cardiaco ectpico) se acompaa de hipotensin arterial y respiracin sumamente superficial y tranquila. Etapa de recuperacin (debilidad muscular con lucidez sensorial). El paciente acostado gradualmente recupera el color rosado de la cara, la presin arterial se eleva, el pulso es palpable y acelerado, la respiracin profunda y rpida, los prpados aletean. El paciente despierta
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con conciencia inmediata del medio ambiente, pero la debilidad muscular persiste durante algn tiempo; de modo que los intentos prematuros de levantarse pueden inducir otro ataque. Fisiopatologa. El sncope se debe a disminucin transitoria de sangre en la circulacin cerebral o cambios en la composicin de la sangre como en la hipoglucemia o la hipocapnia. Daos a la circulacin cerebral pueden ocurrir por actividad ineficiente del corazn (insuficiencia del miocardio o arritmias), prdida de la resistencia perifrica. En posicin erecta, la conciencia se pierde cuando la presin arterial media baja a 20 o 30 mmHg o cuando el corazn se detiene durante 4 o 5 s. En posicin horizontal, se pueden tolerar condiciones extremas. Diagnstico. Primer paso diferenciar entre sncope y epilepsia acintica. Caractersticas comunes en la epilepsia acintica y raras en el sncope son ausencia de palidez, inicio sbito sin prdromos, lesiones por cadas, convulsiones tnicas con mirada hacia arriba, incontinencia urinaria o fecal y confusin mental despus del ataque, con cefalea y somnolencia. Aunque la mayor parte de estas caractersticas ocasionalmente se observan en el sncope, su escasez y ausencia de datos en el EEG son distintivos en la mayor parte de los casos. Segundo paso distinguir los diferentes tipos de sncope. Los diferentes tipos de sncope muestran variaciones en el prototipo de sus prdromos y en los signos cardiovasculares acompaantes descritos en los siguientes incisos. Prototipo: Sncope vasopresor (sncope vasovagal, desmayo comn). El ataque ocurre en personas saludables inducido por temor, angustia o dolor. Un am biente caliente facilita el inicio de la vasodilatacin causante. La fatiga, la enfermedad o el hambre incrementan la susceptibilidad. Generalmente el paciente puede propor cionar una historia de prdromos que es diagnstica. Cuando el paciente adopta una posicin horizontal se recupera. Fisiopatologa. El ataque se inicia con vasodilatacin generalizada, especialmente en los msculos perifricos donde el reflejo barorreceptor no opera para aumentar el gasto cardiaco. La ausencia de actividad muscular produce isquemia cerebral.
Sin palidez, frecuencia del pulso normal: Sincope ortosttico o post ural. En la posici n e re cta l a va soc onst ricci n me diada por el si st e ma nervi oso autnomo normal mente evita la acumulacin de sangre en las extremidades inferiores. Si este mecani smo compe nsatorio se bloquea, l a sangre se acumul a en las piernas y aparece hipotensin arterial. Las caracter sticas distintivas son ausencia de prdromos, frecuencia cardiaca normal y ausencia de pali dez y sudacin. En posici n horizontal el paciente se recupera. Ocurrencia clnica. FRMACOS. Tratamiento de la hipertensin con vasodilatadores o agentes bloqueadores ganglionares. DEBILIDAD. En pacientes que permanecieron acostados por tiempo prolongado. VARICOSIDADES. Acumulacin de sangre en grandes varicosidades o plexos venosos. SOLDADOS EN POSICIN DE ATENCIN. Permanecer inmvil de pie durante tiempo prolongado evita las contracciones musculares que normalmente bombean la sangre desde la piernas. NEUROPATAS. Neuritis perifrica en la diabetes mellitus y la tabes dorsal. OPERACIONES. Simpatectoma extensa por hipertensin. R EFLEJOS POSTURALES DEFICIENTES. Observados en algunas personas por lo dems aparentemente
normales. ANEMIA GRAVE.
Sin palidez, pulso con frecuencia normal: Sncope histrico. Es el desmayo de las mujeres jvenes del siglo xix con emociones fuertes. Habitualmente ocu-
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rre en presencia de testigos. La cada es graciosa y sin dao. El color de la piel, la frecuencia cardiaca, y la presin arterial eran normales. La paciente poda permanecer inmvil o con movimientos de resistencia no inhibida. Sin prdromos, cualquier posicin: Sndrome de Stokes-Adams. Los ataques de inconsciencia ocurren cuando la asistolia cardiaca persiste ms de cinco segundos en la posicin vertical o diez segundos en la horizontal. Habitualmente, la asistolia se produce durante la transicin de un bloqueo cardiaco parcial a un blo queo completo o el inicio de una taquicardia paroxstica o fibrilacin ventricular. Si el ritmo cardiaco es regular y la frecuencia menor de cuarenta por minuto, el bloqueo cardiaco se puede distinguir de la bradicardia sinusal por el cambio de intensidad del primer ruido cardiaco (pg. 299). En esta forma de sncope el diagnstico se confirma mediante ECG, no hay prdromos y ocurre en cualquier posicin que se encuentre el paciente. Luego de contener la respiracin o de instrumentacin: Paro cardiaco con sncope. Instrumentacin en la pleura raras veces puede estimular el vago ("choque pleural") o los bronquios, la estimulacin vagal tambin puede ocurrir por dilatacin de un divertculo esofgico o del duodeno. El paro puede ser transitorio o permanente. Con ejercicio: Sncope con enfermedad valvular cardiaca. En pacientes con estenosis artica el ejercicio puede inducir un sncope tpico. Con insuficiencia artica puede ocurrir infarto del miocardio o hipertensin pulmonar, aunque es raro. Con los movimientos de la cabeza: Sncope del seno carotdeo. Habitualmente se presenta en pacientes mayores de 60 aos de edad con hipertensin u oclusin de una arteria cartida. La rotacin de la cabeza o el empleo de collares apretados induce el sncope. La estimulacin vagal puede provocar una de tres respuestas: 1) bloqueo sinoauricular, 2) hipotensin sin bradicardia, o 3) sncope con frecuencia del pulso y presin arterial normales. Diagnstico. Este padecimiento se sospecha por la historia y su relacin con ciertos movimientos. La prueba circunstancial la suministra la reproduccin de un ataque al aplicar masaje al seno carotdeo. Antes de intentar la estimulacin, investigar si ambas arterias cartidas tienen pulso. La maniobra es peligrosa cuando una arteria est ocluida. Nunca se deben estimular ambas cartidas simultneamente. El estmulo consiste en aplicar masaje cuidadoso al seno carotdeo sin ocluir el vaso. Durante la maniobra, la oclusin puede producir infarto cerebral y muerte. Parestesias prodrmicas: Sncope por hiperventlacin. Antes del ata que el paciente se muestra angustiado o con trastorno emocional. El paciente no percibe su hiperventlacin, pero refiere rigidez torcica o sofocacin. Los prdromos habitualmente consisten en entumecimiento y hormigueo de brazos y cara; a veces hay espasmo carpopedal (pg. 529). La prdida de conciencia puede prolongarse en comparacin con la mayor parte de los otros tipos de sncope; el dao puede ser parcial. Fitopatologa. La hiperventlacin produce hipocapnia que a su vez reduce el flujo de sangre al cerebro. La anoxia produce vasodilatacin en los msculos. Diagnstico. La prueba consiste en reproducir los sntomas indicando al paciente que ventile excesivamente. La respiracin dentro de una bolsa de papel detiene el ataque y puede ser un mtodo de tratamiento.
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Durante la tos: Sncope de la tos (sncope tusgeno). Un acceso de tos intensa, risa o vmito puede inducir un sncope, generalmente en hombres, rara vez en mujeres. El modo de inicio generalmente es diagnstico. El mecanismo est sujeto a controversia: puede ser por compresin del cerebro, transmisin del incremento de la presin intratorcica al lquido cefalorraqudeo o reduccin del gasto cardiaco por el efecto de Valsalva. Durante la miccin: Sncope de la miccin. En pacientes con vasodilatacin perifrica por permanecer en un lecho caliente, una miccin con expulsin de un gran volumen de orina puede provocar sncope. De manera similar, la descompresin rpida mediante cateterizacin de una vejiga excesivamente llena, o la extraccin de un gran volumen de lquido asctico puede causar sncope. Relacionado con las comidas: Sncope hipoglucmco. Los prdromos habitualmente recuerdan el prototipo, pero la etapa sincopal frecuentemente se prolonga; la prdida de conciencia generalmente es incompleta. Ms bien hay debilidad muscular con confusin mental. Diagnstico. La glucemia habitualmente es menor de 30 mg/lOOml; los sntomas se alivian con la inyeccin intravenosa de glucosa o de adrenalina por va hipodrmica. Ocurrencia clnica. 1) Luego de una sobredosis de insulina; 2) En la glucosuria relacionada a los alimentos, el ataque ocurre varias horas despus de una comida rica en carbohidratos; 3) Con gastrectomla subtotal, media hora despus de una comida de carbohidratos; 4) Con tumor de las clulas de los islotes del pncreas, despus de ejercicio en ayunas. Ataques de isquemia transitoria (TA). Son precursores importantes de infarto cerebral mayor. Los TA se deben a insuficiencia del riego sanguneo debido por causas hemodinmicas o por microembolias. Pequeas acumulaciones de fibrina y plaquetas ocluyen vasos cerebrales y producen sntomas neurolgicos focales. Los sntomas reflejan el rea isqumica del cerebro. Los TA son reversibles; cada ataque habitualmente dura de cinco a 20 minutos. TA de la arteria cartida. Debilidad contralateral, entumecimiento u hormigueo de la mano, mano y cara, o toda la mitad del cuerpo; disartria; afasia; amaurosis fugaz con prdida de la visin en el ojo del mismo lado (ceguera completa, prdida de un sector del campo visual, oscurecimiento transitorio). TA de la arteria basilar vertebral. Trastornos visuales o prdida de la vista en ambos ojos; vrtigo; disartria; ataxia; debilidad o entumecimiento uni o bilaterales; ataque con cada (prdida sbita del tono postural, colapso sin prdida de la conciencia). Diplopa, sncope, confusin transitoria o paraparesia son sntomas poco comunes de TLA. Habitualmente no hay signos neurolgicos en el intervalo entre los ataques. Pueden observarse soplo carotdeo o embolia retinal. El diagnstico diferencial de TLA incluye convulsiones, sncope, migraa, masas cerebrales focales como hematoma subdural, enfermedad cardiaca y trastornos labernticos. Pronstico. Es importante diagnosticar correctamente los TA porque son una indicacin clara de trombosis grave inminente de una arteria cerebral. De inmediato se debe proceder a evaluar las arterias cerebrales mediante arteriografa para una posible correccin quirrgica o tratamiento mdico. W Signo clave: Coma. El coma es un estado prolongado de inconsciencia. El examen requiere una tcnica especial porque el paciente no puede proporcionar datos para la historia clnica y su colaboracin es escasa o nula. El estudiante de medicina o
670 Exploracin diagnstica el personal mdico enfrentado por primera vez con esta situacin puede mostrar sorpresa y desconcierto, pero la experiencia demuestra que en la mayor parte de los casos seguir un procedimiento lgico conduce con rapidez al diagnstico correcto. El examen debe iniciarse considerando las siguientes causas.
Ocurrencia clnica. SIN SIGNOS FOCALES: LIQUIDO CEFALORRAQUDEO NORMAL. Frmacos o txicos. Alcohol, barbitricos, bromuros, cloral, opiceos, otros sedantes, monxido de carbono, vapores de gasolina, arsnico, plomo, cido acetilsaliclico, narcosis por dixido de carbono. Trastornos metabcos. Uremia, coma heptico, acidosis diabtica, hipoglucemia, enfermedad de Addison, mixedema, hipoparatiroidismo, hiponatremia, porfiria, golpe de calor, hipoxia. Infecciones sistmicas. Neumona, fiebre tifoidea, septicemia, fiebre escarlatina, sarampin, viruela, meningitis meningoccica (sndrome de Waterhouse-Friederichsen), paludismo. Colapso circulatorio. Por cualquier causa, incluyendo descompensacin cardiaca. Epilepsia, encefalopata hipertensiva y eclampsia. Hipertermia e hipotermia. Incluyendo coma por mixedema. Sin signos focales: eritrocitos o leucocitos en lquido cefalorraqudeo. Irritacin menngea. Hemorragia subaracnoidea, meningitis bacteriana aguda, algunas meningitis virales, leucoencefalitis hemorrgica aguda. SIN SIGNOS FOCALES; DIFERENTES HALLAZGOS EN LIQUIDO CEFALORRAQUDEO. Hemorragia cerebral, infarto cerebral (por trombosis o embolia), hemorragia epidural o subdural, contusin cerebral, tumor cerebral, tromboflebitis, algunas meningitis virales.
Para diferenciar lesiones de un hemisferio cerebral de lesiones en fosa posterior o metablicas difusas del cerebro, el examen neurolgico evala nivel de conciencia, pupilas, movimientos extraoculares, signos motores, reflejos corneales, patrn respiratorio, fondo del ojo y signos menngeos. Habitualmente el examen neurolgico revela indicios de lesin localizada. El examen general puede mostrar signos de enfermedades que causan lesin cerebral local o trastornos difusos del cerebro. La puncin lumbar suministra evidencia de incremento de la presin intracraneal, hemorragia o infeccin. En las pruebas hematolgicas de rutina se observa anemia, leucemia, eritrocitos punteados por plomo, parsitos del paludismo. El anlisis de orina muestra evidencia de nefritis, diabetes, porfiria. En la qumica sangunea se encuentra nitrgeno ureico elevado y concentracin anormal de sodio, calcio, fsforo y glucosa sricos. Para formular un diagnstico se deben seguir dos axiomas: 1) encontrar indicios de una causa de coma no demuestra que esa sea la causa. El paciente comatoso con aliento alcohlico puede haber sufrido una lesin cerebral mientras se encontraba intoxicado. La persona lesionada en un accidente automovilstico a veces tiene antecedentes de trombosis cerebral, que pudo ser causa del accidente. El fogonero en un cuarto de mquinas puede sufrir coma por paludismo enceflico y no por golpe de calor. Una persona inconsciente con unas pocas pastillas sedantes junto a su cama, pudo haber tomado el medicamento por sntomas de meningitis o de tumor cerebral. 2) No basta un examen neurolgico completo, es necesario evaluar los otros sistemas del cuerpo. El dato de fibrilacin auricular plantea la posibilidad de embolia cerebral. La retina puede mostrar signos de diabetes o nefritis. A veces, es til encontrar evidencia de hipertensin arterial. La demostracin de matidez pulmonar sugiere neumona lobar como causa del coma. En muchos casos el examen rutinario del abdomen revela distensin vesical que puede conducir al diagnstico de uremia por obstruccin de la vejiga a causa de una prstata voluminosa.
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INTERROGATORIO ACERCA DEL PACIENTE COMATOSO. ES indispensable entrevistar a parientes, conocidos, personas que atienden al paciente o agentes de la polica que encontraron al paciente comatoso. Circunstancias del descubrimiento. Cmo se encontr al paciente? Haba drogas o txicos cerca de l? El ambiente que lo rodeaba poda sugerir intoxicacin por monxido de carbono o vapores de gasolina? Hubo evidencia de traumatismo? Se sabe algo respecto al antecedente de ingestin de alimentos y lquidos por el paciente? Quin prepar los alimentos? Cules fueron los sntomas y acciones antes de iniciarse el coma? Present el paciente dolor, diarrea o vmitos? Antecedentes personales. Se sabe si el paciente padece epilepsia, diabetes, hipertensin, adiccin al alcohol o a drogas? Tena el paciente tendencias suicidas; ha sido hospitalizado alguna vez en una institucin de pacientes mentales? Se sabe si tomaba medicamentos? Alguna vez se le someti a operaciones por proceso maligno? EXAMEN FSICO DEL PACIENTE COMATOSO. Inspeccin general. Observar postura. Notar temblores o sacudidas musculares. Inspeccionar los movimientos respiratorios para detectar bradipnea, taquipnea, respiracin de Kussmaul, respiracin de Cheyne-Stokes (pg. 231). Color. Observar palidez, ictericia, cianosis caracterstica de la metahemoglobinemia, el color rojo cereza cuando hay hemoglobina saturada con monxido de carbono. Cuero cabelludo y crneo. Observar contusiones, desgarros, heridas por arma de fuego; palpar en busca de hundimientos o fracturas en el crneo. Ojos. Levantar los prpados y dejarlos cerrar espontneamente; el movimiento retrasado de uno de los prpados sugiere hemipleja. El paciente histrico se resiste a abrir los ojos apretando los prpados fuertemente una respuesta reveladora. En el coma, los ojos permanecen fijos u oscilan lentamente de un lado al otro; en la histeria no hay oscilacin, en ese caso la mirada puede ser errabunda pero se fija momentneamente. La desviacin conjugada de los globos oculares es hacia el lado afectado en lesiones destructivas del lbulo frontal y se aleja del lado afectado en lesiones irritativas. La parlisis de los msculos extraoculares ayuda a localizar lesiones craneales. Dilatacin pupilar bilateral amplia se presenta en el choque postraumtico profundo, hemorragia cerebral masiva, encefalitis, envenenamiento con frmacos atropnicos y en etapas terminales de un tumor cerebral. La constriccin pupilar puntiforme bilateral sugiere intoxicacin por morfina o hemorragia en la protuberancia anular. Falta de respuesta pupilar en un lado indica lesin del mismo lado en rpida expansin, como en la hemorragia subdural o de la arteria menngea media o en el tumor cerebral. Examinar el fondo de ojo para detectar exudados y hemorragias propios de la diabetes y la nefritis, y los discos por asfixia cuando hay incremento de presin intracraneal. Msculos faciales. La asimetra de la cara puede indicar hemipleja. La comisura bucal del lado afectado desciende; la mejilla se infla con cada espiracin. Una compresin fuerte sobre la escotadura supraorbital provoca dolor y muecas con un patrn asimtrico en la boca que revela el lado dbil.
Cavidad bucal. Examinar la lengua en busca de desgarros por mordedura durante una crisis convulsiva. Observar la presencia de membranas diftricas, otros signos de faringitis o lceras y alteraciones de color por txicos. Aliento. Notar el olor del aliento: cetnico, amoniacal, alcohlico o sus derivados aldehidos, paraldehdos y otros olores (pg. 125). Odo. Buscar pus, lquido cefalorraqudeo o sangre saliendo del conducto auditivo externo. Cuello. Explorar rigidez de la nuca, signos de Kernig y de Brudzinski en busca de evidencia de irritacin menngea. Extremidades. Examinar cada extremidad sucesivamente, investigar flacidez levantndola y dejndola caer sobre la cama. Si an se conserva algo de tono muscular, una diferencia entre los dos lados indica hemipleja. Durante la etapa de choque espinal hay abolicin de reflejos en el lado paralizado,* en el coma profundo se pierden todos los reflejos normales, sin embargo el reflejo de Babinski est presente en ambos lados de modo que no puede emplearse para localizar una lesin. Cuando se conservan algunos reflejos, cualquier diferencia en los dos lados es significativa. Examen sensorial. En el semicoma slo se puede evaluar la respuesta al estmulo doloroso. El paciente muestra reacciones de defensa cuando se le pincha en reas sensitivas pero no hay respuesta cuando se estimulan regiones analgesiadas. Si la regin estimulada es sensible, pero est paralizada, puede aparecer un movimiento de defensa o de huida en el lado opuesto; la expresin facial indica dolor. Se debe explorar la percepcin de presin profunda comprimiendo el tendn de Aquiles, testculos y la escotadura supraorbital. La gravedad de la disfuncin cerebral se puede clasificar utilizando la escala de Glasgow para coma [G Teasdale, B Jennett: Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale, Lancet 2:81-84, 1974] en la cual coma leve es de 13 a 15, moderado de 9 a 12, grave de 3 a 8 puntos. Pacientes con calificacin menor de 8 estn en coma.
Escala de Glasgow para coma Respuesta Abrir los ojos Espontneamente Mediante indicacin verbal Con estmulo doloroso Ausente Verbal Conversacin/orientada Conversacin/desorientada Inapropiada Incomprensible Ausente 5 4 3
Calificacin 4 3 2 1
2
1
Capitulo 10 / Examen neuropsiquitrico Motora Obedece - Localiza el dolor Retira la extremidad (flexin) Rigidez por descorticacin (en flexin) Rigidez por descerebracin (en extensin) Ausente
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6 5 4 3 2 1
EXAMENES DE LABORATORIO EN CASO DE PACIENTE COMATOSO. Orina. Los datos particularmente significativos son protena, glucosa, acetona, porfirinas, fenol, pus y sangre. Sangre. Algunos datos pertinentes son anemia, leucemia, parsitos del paludismo y eritrocitos punteados (plomo). Qumica sangunea. Casi por rutina se debe efectuar glucemia, nitrgeno ureico y contenido de dixido de carbono. Muchas otras pruebas pueden ser pertinentes si estn indicadas: sodio, calcio, fsforo, tiroxina srica total, bromuros, barbitricos y salidlatos. Lquido cefalorraqudeo. La presin del lquido cefalorraqudeo es reveladora. Hay que examinar el lquido en busca de xantocromia, eritrocitos, leucocitos, linfocitos, contenido proteico, bacterias y hongos. Se debe efectuar la prueba VDRL en lquido cefalorraqudeo. Electroencefalografa. En la encefalopata metablica se puede observar actividad lenta simtrica con lentitud focal localizada en el sitio de una lesin estructural supratentorial. DIAGNOSTICO POR IMAGEN EN EL PACIENTE COMATOSO. Radiografa. Las radiografas del crneo a veces revelan fractura craneal, neoplasia sea y desviacin lateral de la glndula pineal que indica lesin unilateral. Siempre que sea posible tambin se debe practicar radiografa simple de trax porque puede revelar neumona o neoplasias no sospechadas. Del carcinoma de pulmn con frecuencia se desprenden metstasis hacia cerebro. Tomografa. Puede mostrar hemorragia, infarto, hematoma subdural, absceso, hidrocefalia o tumor. Resonancia magntica. La imagen obtenida por RM muestra en ocasiones lesiones estructurales capaces de producir coma.
Coma heptico. Presenta cuatro caractersticas; slo la ltima es distintiva: 1) alteraciones del estado mental, que varan desde una ligera prdida de la memoria hasta confusin, lenguaje farfullante, paranoia y agitacin; 2) cambios en el EEG; las ondas muestran lentitud inespecfica y aumento de amplitud que tambin puede observarse en la uremia, hipoglucemia y la narcosis por CO2 ; 3) asterixis (aleteo) que tambin se observa en la enfermedad vasculocerebral, uremia e insuficiencia pulmonar grave, y 4) hedor heptico, un olor parecido al de vino viejo, acetona, o heno recin apilado; si est presente, es distintivo del coma heptico. Nitrgeno elevado en sangre arterial apoya el diagnstico si la muestra se recolecta de manera apropiada.
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Alcoholismo crnico. Es un trastorno compulsivo de la conducta que impulsa a ingerir alcohol etlico repetidamente, en cantidades biolgicamente nocivas y crear de manera reiterativa circunstancias fsicamente dainas y socialmente degradantes para el bebedor y otras personas. Es un padecimiento comn. Respuestas positivas al cuestionario DECA incrementan la sospecha de alcoholismo crnico. DECA es un acrnimo para ayudar al mdico a recordar las preguntas enfocadas acerca de degradacin del paciente, enojo por las crticas, culpa por el vicio y advertencias para que lo abandone. Es indispensable diagnosticar con certeza los detalles de una conducta repetidamente nociva para la salud y la reputacin del bebedor. Esta conducta es socialmente estigmatizada y el paciente se niega a revelarla al mdico, por lo tanto emplea toda suerte de subterfugios y mentiras para ocultarla. Para evitar esto el mdico debe recurrir a muchas estratagemas para descubrir los hechos. Con frecuencia, las preguntas deben ser indirectas y no frontales. Se pueden buscar detalles pertinentes para el diagnstico sin que el paciente los reconozca como relacionados con el alcoholismo. El interrogatorio debe efectuarse a travs de preguntas acerca de los antecedentes del paciente, segn se sugiere en las siguientes categoras. Antecedentes personales. Accidentes sufridos por el paciente, intentos de suicidio, gastrectoma por sangrado a causa de gastritis, tuberculosis, pancreatitis. Antecedentes familiares. Progenitores muertos por cirrosis heptica o suicidio, prdida de alguno de los progenitores antes que el paciente cumpliera 15 aos de edad, padres alcohlicos. Antecedentes sociales. Abandonar la escuela, pertenecer al grupo socioeconmico bajo, uno de los progenitores nativo de Estados Unidos (40% de los hombres alcohlicos) o de raza negra (10 a 20% de los hombres alcohlicos). Tener una ocupacin por debajo del nivel de inteligencia o educacin del paciente. Sexo del paciente. El alcoholismo es ms comn en hombres, personas solteras o divorciadas y en homosexuales. Raza y religin. El alcoholismo es raro en judos, musulmanes, adventistas, seguidores de la ciencia cristiana, chinos, griegos e italianos. Antecedentes de conducta personal. Uso excesivo de caf, t, tabaco; muchos accidentes graves en el hogar, en el trabajo y automovilsticos. Veracidad. Falta de veracidad intencional o no. El alcohlico subestima burdamente la ingestin de alcohol (es revelador investigar cunto tiempo puede prescindir a propsito de la bebida; si el paciente no es alcohlico no tiene razn para abstenerse). Luego de una o dos experiencias iniciales, la persona no alcohlica aprende a regular su bebida para evitar una intoxicacin grave y la resaca; bebe en momentos apropiados y sus acciones bajo la influencia del alcohol son benignas; el alcohlico muestra la conducta opuesta. El diagnstico del alcoholismo casi se confirma si con un interrogatorio razonable el paciente se muestra hostil y a la defensiva. Cualquier sntoma y signo diagnstico de alcoholismo se origina en las complicaciones propias de este padecimiento. Signos fsicos pertinentes en una persona asintomtica. Vasos aracniformes en la piel, hepatomegalia, mueca cada, aliento alcohlico o aldehdico. Datos de laboratorio. Hiperlipemia, SGOT ligeramente elevada, hipoglucemia durante la embriaguez; ligera hiperuricemia; cifras elevadas de alcohol en sangre. Sndrome de abstinencia. Temblores, delirium tremens (agitacin psicomotora, alucinaciones con animales) que se inicia 2 a 3 das despus de interrumpir la bebida. Convulsiones por abstinencia ("accesos de whisky", "accesos de ron"). Convulsiones de gran mal epi-
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lptico que se presentan 48 horas despus de interrumpir la bebida. Sndrome de Wernicke-Korsakoff. Es una combinacin del sndrome encefaloptico de Wernicke (deficiencia de tiamina con demencia) y el sndrome de Korsakoff (en el cual hay prdida de la memoria y confabulacin). Neuropata perifrica. Acompaa con frecuencia a la mueca cada y la hiperestesia dolorosa en los troncos nerviosos. Ambliopa txica. Degeneracin cerebelosa alcohlica. Hgado graso. Desgaste muscular. Recadas de pancreatitis aguda. Malnutricin y malabsorcin. Miocardiopata y miopata. Depresin de la medula sea. Sangrado por varices esofgicas, ulcera pptica y gastritis aguda. V Sntoma clave: Demencia. El paciente muestra cuadro de enfermedad crnica, habitualmente presenta falta de inters y apata sin llegar al nivel ms bajo de conciencia. Slo muestra trazas de alegra o vergenza, pero con mayor frecuencia tristeza. Presenta destellos de irritabilidad interpuestos, casi siempre fugaces. La memoria es deficiente. El paciente tiende a retornar a la misma queja cada pocos minutos (perseveracin). Los movimientos corporales son lentos. El habla es pastosa y farfullante. El examen neurolgico puede ser normal, pero la inteligencia est daada. Caracterizacin. La enfermedad puede recordar una depresin; posteriormente, cambios ms intensos y consistentes excluyen la depresin en la cual todava hay cierta reflexin. En la demencia hay mayor prdida de la memoria objetiva. Ocurrencia clnica. ENFERMEDAD CEREBRAL PARENQUIMATOSA. Enfermedad de
Alzheimer, enfermedad de Pick, demencia senil. TRASTORNO METABOLICO. Mixedema, enfermedad de Wilson, enfermedad heptica crnica; hipertensin grave, demencia por infarto mltiple; hipoxia, anoxia, hidrocefalia con presin normal. ENFERMEDADES CARENCIALES. Deficiencia de vitami na B1 ? pelagra, deficiencia de folato, deficiencia de vitamina B2. T OXINAS Y DROGAS. Alcohol, sedantes, tranquilizantes. CEREBRO. Tumores del cerebro y metstasis de cncer, hematoma subdural por traumatismo. INFECCIONES. Sfilis del sistema nervioso central, meningitis fungica, meningitis por virus lento.
Demencia: Sndrome encefaloptico de C. Wernicke (presbifrenia,

beriberi cerebral, encefalopata hemorrgica de Gayet-Wernicke, sndrome de poliencefalopata hemorrgica superior). Las causas habituales son alcoholismo y beriberi; en ambos casos hay deficiencia de vitamina B, (tiamina). Se observa deterioro generalizado, casi siempre acompaado de psicosis de Korsakoff (amnesia, confusin, confabulacin, delirium tremens). La participacin de los nervios craneales se manifiesta por nistagmos horizontal y vertical, ptosis, paresia de los msculos oculares rectos externos y conjugacin de la mirada. La neuritis de los nervios perifricos provoca ataxia en la fase de estancia de la marcha y durante la propia marcha. La administracin de vitamina B1 alivia el dao ocular y la ataxia, pero no mejora los trastornos mentales. Ocurrencia clnica. Alcoholismo crnico, beriberi, mala nutricin, caquexia, tirotoxicosis, hemodilisis, hiperemesis gravdica. Demencia: Demencia presenil de Alzheimer (esclerosis o enfermedad de Alzheimer). Se inicia en el cuarto o quinto decenio de la vida, hay deterioro mental progresivo y rpido con amnesia, afasia, agnosia, ceguera cortical seguida de trastornos de las funciones piramidal y extrapiramidal.
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Diagnstico psiquitrico Trastornos psiquitricos: orgnicos, no orgnicos o ambos

La enseanza y la prctica de la medicina estn muy orientadas hacia el diagnstico de enfermedades orgnicas en vez de trastornos psiquitricos o no orgnicos. No slo examen fsico, radiografas y pruebas de laboratorio motivan al mdico a efectuar maniobras intencionadas y a la bsqueda de hechos a travs de los sentidos del tacto, vista y odo, sino tambin impresionan al paciente. En la mayor parte de los crculos mdicos se considera ms "respetable" padecer una enfermedad orgnica que un trastorno psiquitrico. Tambin, el tratamiento de las enfermedades orgnicas est mejor definido y los resultados son ms decisivos. Por muchas razones, el mdico asume que el paciente padece una enfermedad orgnica en tanto no se pruebe lo contrario. Luego de excluir enfermedades orgnicas el diagnstico de enfermedad no orgnica se establece por exclusin. La secuencia en este orden es necesaria para la salud del paciente. Si el paciente padece insuficiencia cardiaca sta debe tratarse antes de instituir cualquier tratamiento psiquitrico; de otro modo, este ltimo tratamiento quiz sea imposible. Casi siempre es difcil de establecer una distincin entre enfermedad orgnica y no orgnica, porque en el trastorno psiquitrico los sntomas con frecuencia se refieren a una regin anatmica o a una funcin fisiolgica. Por ejemplo, un paciente con diabetes sacarina no controlada puede presentar dolor abdominal y depresin; no es posible definir la causa del dolor en tanto no se efecte una prueba teraputica tratando la diabetes para observar si el dolor se alivia.
Estrategia del diagnstico psiquitrico

Conforme el mdico elabora la historia interrogando al paciente, algn familiar, o persona que atienda al paciente en busca de indicios de enfermedad orgnica, pueden surgir sntomas que sugieran trastorno psiquitrico. A veces el clnico observa una conducta anormal o palabras que conducen a la hiptesis de un trastorno psiquitrico aadido o en vez de una enfermedad orgnica. Esas frases son muy importantes porque la tendencia errnea es pensar slo en una u otra posibilidad en lugar de considerar ambas. Cuando el mdico establece un diagnstico psiquitrico, nuestra impresin (de los autores) es que tiende a seguir el mtodo de hacer coincidir imgenes completas (mtodo de Gestalf) en el cual la suma total de los atributos del paciente se hacen coincidir con diferentes patrones de entidades clnicas en el campo de la psiquiatra. A continuacin se describen algunos de dichos patrones: Vaguedad, incongruencia: Esquizofrenia ambulatoria. Es un tipo leve de esquizofrenia en el cual los sntomas son lo bastante sutiles para dificultar el diagnstico. El aspecto fsico habitualmente es normal. Las respuestas del paciente a las preguntas son afirmaciones vagas que parecen ligeramente irrelevantes. lvarez los denomin como pacientes que no pueden responder preguntas. Una pregunta directa produce una frase que empieza con ligera irrelevancia pero progresa a algo ms inapropiado y termina en vaguedad. Con frecuencia los sntomas son extravagantes. Un
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paciente describi una sensacin "justo como si yo tuviera un agujero movindose de mi pecho a mi espalda y a travs del cual sale aire y me produce dolor". El grado ms intenso de esquizofrenia se puede reconocer por la presencia de las cuatro A (Ambivalencia, Autismo [centrado en s mismo], Afecto inapropiado, y conducta Antisocial).
Delirio de persecucin y grandeza: Reaccin paranoide. Durante la elaboracin de la historia el razonamiento del paciente, estado de nimo y aspecto son normales. Pero ms tarde o ms temprano durante el dilogo el paciente revela una forma callada de delirio de persecucin. Delirio = falsa creencia que la razn no puede corregir; tiene fundamento lgico pero no puede corregirse incluso con la evidencia de los propios sentidos del paciente. Ilusin = impresin sensorial equivocada o mal interpretada pero verdadera. Alucinacin = una impresin sensorial de un objeto que no existe. El paciente parece razonar lgicamente hasta un cierto punto, pero el significado de algn incidente trivial e inocente es mal interpretado como evidencia de hostilidad hacia l. A partir de entonces integra una cadena de eventos como conspiracin, a pesar de todas las pruebas en contrario. Consideremos este ejemplo. Una viuda solitaria de edad mediana compr un condominio en Florida donde vivi por corto tiempo antes que un grupo de hombres se mudara al piso de abajo. Estas personas efectuaban fiestas ruidosas en las cuales tocaban msica rock (tipo de msica que tena mala connotacin para la paciente). Decidi que los hombres eran homosexuales "porque los homosexuales tocan msica rock". Ella saba que las fiestas eran orgas "porque asistan homosexuales". La paciente se quej a la polica donde la escucharon, pero nada pudieron hacer. A partir de entonces pens que los hombres la vean con miradas amenazantes cuando la encontraban, por lo tanto temi por su vida. Vendi su condominio y se mud de Florida a Iowa donde rent un apartamento en una pequea ciudad. A las pocas semanas pens que haba visto a uno de sus antiguos "enemigos" en las calles de la ciudad y rondando su apartamento. Cuando el autor de este libro intent tranquilizarla mencionando que ella estaba fsicamente bien y puntualizando que otros mdicos de otras ciudades tambin comunicaban lo mismo, no se tranquiliz porque saba "que la profesin mdica era una conspiracin nacional que transmita informacin acerca de los pacientes a travs de toda la nacin". El autor de este libro recuerda a otra mujer que trabajaba en una importante oficina del gobierno donde se encargaba de controlar las solicitudes de citas con el gobernador del estado. Se quej de un vago malestar y dolores iniciados desde que not ruidos por la noche a las puertas de su apartamento en el hotel donde viva. Concluy que dichos ruidos eran causados por enemigos polticos del gobernador que intentaban matarla soltando gas venenoso por el agujero de la cerradura. Estos pacientes padecen sntomas durante muchos aos; sacan conclusiones equivocadas con rapidez a pesar de cualquier prueba en contra; son conflictivos, y su nmero es considerable. Ocurrencia clnica. La paranoia pura es rara, pero se observa sndrome paranoide en los siguientes trastornos: esquizofrenia, trastornos afectivos (maniaco-depresivos), trastornos de la personalidad, epilepsia del lbulo temporal, tumores cerebrales, encefalopata hipertensiva, uremia, pelagra, enfermedad de Wilson, porfiria intermitente aguda, paresia, enfermedad de Addison, sndrome de Cushing.
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Indecisin, insomnio, decaimiento: Depresin. Uno de los trastornos psiquitricos ms comunes observados por los mdicos en todos los campos de la medicina es la depresin que con frecuencia se diagnostica errneamente como enfermedad orgnica debido a que los sntomas se pueden referir a cualquier parte del cuerpo. En la historia clnica elaborada en la primera entrevista el paciente puede negar los sntomas caractersticos y slo mediante preguntas repetidas se descubren indicios del diagnstico. Si el paciente no proporciona una historia satisfactoria, interrogar a familiares, amigos, conocidos y personas que lo atienden. Uno de los sntomas ms comunes y ms notorios son los trastornos del sueo. El insomnio coincide con el inicio de la depresin. El abatimiento (sensacin de tristeza durante varios das consecutivos) es tpico. Irritabilidad creciente, indecisin, incapacidad para iniciar acciones y labilidad emocional (manifestada a la menor provocacin o incluso en ausencia de la misma) son sntomas frecuentes. Posteriomente puede aparecer anorexia y prdida de peso. El examinador nota retraso psicomotor (movimientos corporales lentos, expresin verbal montona y vacilante). Un sntoma curioso es el temblor interno (percibido por el paciente pero invisible al mdico). Los sntomas de la depresin pueden referirse a cualquier sitio anatmico y por lo tanto enmascaran todo tipo de enfermedades orgnicas. Con frecuencia el paciente abriga sentimientos suicidas, pero rara vez los expresa voluntariamente. La mortalidad causada por este trastorno es por autodestruccin y el mdico tiene el deber de prevenir a los familiares acerca de esta posibilidad. Con mucha frecuencia los sntomas orgnicos no pueden separarse de los causados por la depresin. El diagnstico diferencial entre un estado de angustia y la depresin es que la ltima muestra los principales sntomas mencionados anteriormente.
Tensin muscular, taquicardia, diaforesis, fatiga indebida: Estado de angustia. El paciente se queja de palpitaciones cardiacas o estremecimientos, diaforesis y fatiga indebida. Estos sntomas se acompaan de muchos otros referidos a sitios anatmicos o funciones fisiolgicas. El paciente se preocupa excesivamente acerca de molestias menores. A veces se requiere un interrogatorio insistente para descubrir que los sntomas se iniciaron cuando el hijo del paciente fue arrestado por vender drogas o la hija qued embarazada sin estar casada o la mujer tena problemas con su suegra o el marido estaba bebiendo demasiado o tena relaciones con otra mujer, o los negocios cayeron en bancarrota o los parientes o amigos del paciente padecen cncer y l presenta los mismos sntomas. Los psiquiatras identifican varios mecanismos de defensa que operan en los estados de angustia: 1) Negacin. El paciente niega la existencia de enfermedad en s mismo o en algn pariente cercano y por lo tanto rechaza el tratamiento y rara vez consulta al psiquiatra. 2) Regresin. El paciente paulatinamente se convierte en "un nio" y requiere cuidado excesivo porque desea regresar a tiempos felices para no confrontar los hechos actuales. 3) Desplazamiento. El paciente se enoja con la situacin pero expresa ira respecto al desempeo del mdico, enfermera y el personal que lo atiende. 4) Proyeccin. El paciente atribuye a otros los sentimientos de culpa que le originan la enfermedad para escapar de la autocensura. 5) Sublimacin. El paciente atribuye sus emociones a alguna causa socialmente aceptable como el clima, edad avanzada o actos divinos.
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Inmadurez emocional: Personalidad histrica. Con frecuencia el paciente

es una mujer atractiva coqueta y muy centrada en s misma. Su dilogo es superficial, trata exclusivamente temas intrascendentes. Emocionalmente es dramtica, y con facilidad cambia de la risa a las lgrimas. Tiene poco respeto por los hechos y depende de opiniones apresuradas. Emplea su atractivo sexual para lograr sus propios fines. Demanda atencin constante; niega que haga berrinches. Consulta al mdico por quejas triviales. W Sntoma clave: Delirio (sndrome cerebral agudo, psicosis txica, sndrome de insuficiencia cerebral, encefalopata metablica, enfermedad enceflica exgena). Es un sntoma complejo caracterizado por inicio sbito, notable variabilidad de tiempo en tiempo y de persona a persona, afeccin reversible del cerebro, sistema nervioso reticular y autnomo. Las principales caractersticas son menor nivel de conciencia (desde aturdimiento hasta coma); desorientacin (en tiempo y lugar); ilusiones (impresiones sensoriales mal interpretadas); alucinaciones, principalmente visuales (percepciones sin estmulo sensorial); pensamientos fragmentados y errabundos; delirio, casi siempre paranoide; disminucin de la memoria para eventos recientes; emociones apagadas o exageradas; movimientos corporales anormales (intranquilidad inespecfica, asterixis especfico); mioclonus multifocal especfico (arrtmico, asimtrico, contracciones musculares repetitivas); disfunciones autnomas (nusea y vmito, estreimiento, diarrea, incontinencia de orina y fecal); cardiovascular (vasodilatacin facial, palidez, diaforesis, palpitaciones, taquicardia, fiebre). Caracterizacin. Causado por esquizofrenia (tardamente presenta desorientacin extravagante, relativamente falto de emociones, padece delirio de persecucin, alucinaciones auditivas, ausencia de asterixis y de mioclonus multifocal). Causado por histeria (desorientacin tarda; son raras las alucinaciones, la memoria es adecuada; falta de mioclonus y asterixis).
Ocurrencia clnica. Frmacos (sedantes, tranquilizantes, alcohol, esferoides, salicilatos, digitlicos, alcaloides); txicos (metales pesados, monxido de carbono); enfermedad cerebral (convulsiones, traumatismos, infecciones, hemorragia subaracnoidea); endocrino (reacciones a insulina, mixedema, hipoparatiroidismo, insuficiencias suprarrenal e hipofisaria); enfermedad heptica (encefalopata); rones (uremia); pulmones (narcosis por dixido de carbono, hipoxia); cardiovascular (insuficiencia cardiaca, arritmias, hipertensin); deficiencias vitamnicas (anemia perniciosa, deficiencia de folato, y de tiamina); desequilibrio electroltico; estados posoperatorios; enfermedades infecciosas diversas con fiebre. (Algunas personas son ms susceptibles al delirio que otras; los nios y los ancianos son especialmente prestos a delirar).
Signos de muerte
Evidentemente la muerte es un hecho derivado de la vida; la mayora de los adultos la han presenciado o pueden establecer un diagnstico razonablemente exacto de ella. Pero en determinados casos, a veces los signos son demasiado complicados para un lego en la materia. Uno de los episodios de horror de la historia de la medicina es una narracin probablemente apcrifa en la vida de Vesalio. En 1564 cuando gozaba de la mayor fama en Europa como anatomista se le nombr mdico de Felipe II de Espaa. Se dice que efectuaba una autopsia en Madrid a un joven noble que haba sido su
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paciente. Segn la costumbre de la poca deba efectuarse ante una gran multitud de ciudadanos. Al abrir el trax del cadver se observ que el corazn lata. El anatomista fue invitado de inmediato a abandonar Espaa. Probablemente estas experiencias hacen indispensable que un mdico declare formalmente la muerte del paciente. Muerte biolgica es el cese de las funciones de todos los tejidos corporales. Pero durante la agona los diferentes tejidos se deterioran a velocidad variable, por lo tanto es difcil determinar un punto final. Para propsitos ordinarios es suficiente reconocer el cese de los "signos vitales" (actividad cardiaca, movimientos respiratorios y conservacin de la temperatura corporal). Pero se ha demostrado que estos indicadores son inadecuados, por ejemplo, en casos de semiahogamiento cuando despus del rescate persisten durante algn tiempo inconsciencia, apnea y latidos cardiacos imperceptibles. Tambin se requieren criterios diferentes en pacientes sometidos a ventilacin mecnica y marcapaso cardiaco.
CERTIFICACIN DE LA MUERTE (PARA LA MAYORA DE LOS PACIENTES) . Actividad cardiaca. Palpar las arterias cartidas para detectar pulsaciones; auscultar la regin precordial en busca de ruidos cardiacos (si hay duda, realizar un ECG). Actividad respiratoria. Colocar el tambor del estetoscopio sobre la boca del paciente y escuchar para percibir ruidos respiratorios; colocar un espejo fro cerca de la boca y na-riz del paciente, por donde sale el aire inspirado y espirado, para detectar acumulacin de vapor de agua sobre el espejo. Funciones neurolgicas. Hablar con el paciente para explorar su estado de conciencia,* retraer los prpados y observar las pupilas dilatadas y fijas de un muerto; girar la cabeza de un lado a otro para investigar si la posicin de los ojos efecta movimientos compensatorios hacia un punto determinado o los ojos permanecen fijos en las rbitas (ojos de mueca; oprimir el esternn y el tendn deAquiles para explorar percepcin profunda al dolor; levantar y dejar caer las extremidades para explorar tono muscular.
EXAMENES SUPLEMENTARIOS PARA DETERMINAR LA MUERTE (ESPECIALMENTE PARA Criterios de Harvard para muerte cerebral: 1) ausencia de responsividad y receptividad, 2) ausencia de movimientos respiratorios espontneos y de actividad refleja, 3) EEG isoelctrico, o 4) anomalas en la angiografa que no muestra riego cerebral alguno, o 5) anomalas en el rastreo cerebral con istopos radioactivos en el cual no puede demostrarse riego cerebral alguno
SEMIAHOGADOS Y PACIENTES CON VENTILACIN MECNICA Y MARCAPASO).
PARTE II Datos de laboratorio

(Cap. 1 1 )
En esta seccin se consignan los valores normales y patolgicos de las pruebas comnmente solicitadas de hematologa y qumica sangunea; los aparatos autoanalizadores e instrumentos para el recuento automtico de elementos de la sangre generalmente entregan los resultados en forma de "perfiles". Los ttulos en letra negrita corresponden al objetivo para efectuar la prueba y van seguidos por una lista de enfermedades y trastornos que presentan valores anormales. Pruebas especiales, distintas de las rutinarias, caen fuera del alcance de este libro.
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11 Valores de laboratorio como guas para el diagnstico
Este captulo contiene los resultados de pruebas rutinarias efectuadas de los "perfiles qumicos" y "perfiles hematolgicos". Tambin incluye la informacin que puede obtenerse de un frotis sanguneo y del examen general de orina, porque se considera que el mdico sabe lo que solicita a los tcnicos de laboratorio del hospital o de su consultorio y cmo interpretar sus informes. Para desplegar las extensas listas de trastornos y enfermedades que sugieren los datos anormales se adopt una serie arbitraria de categoras con intencin de que sirvan como nemotcnicos. La primera parte de la lista sigue un orden anatmico de la cabeza a los pies; las categoras siguientes se desarrollan en una secuencia no anatmica. La virtud de esto, es que el lector podr encontrar los incisos en el mismo orden relativo. La decisin acerca de cul prueba debe solicitarse por rutina, si se requiere alguna, puede ser objeto de un debate interminable. Sin duda la prevalencia de la enfermedad en la poblacin a la cual se presta atencin mdica afectar esta seleccin [HC Sox: Probability theory in the use of diagnostic tests, Ann Intern Med 104:60-66, 1986]. Sin embargo, es un hecho que ciertos exmenes son muy populares porque permiten al mdico diagnosticar padecimientos comunes antes que produzcan sntomas y signos y progresen hasta provocar dao irreversible a los tejidos. En Estados Unidos estos perfiles de pruebas se han convertido en anlisis relativamente poco costosos. Adems, resultan tiles en el diagnstico para evaluar numricamente el grado de anormalidad como "dato objetivo" para las formas de registro de las compaas de seguros y, lo ms importante, como indicadores de la respuesta al tratamiento. Las pruebas consideradas en estos perfiles indudablemente cambian, pero toda prueba, rutinaria o especial se justifica y elige por ser la que tiene mayor probabilidad de suministrar informacin til acerca del problema del paciente. Slo con fines ilustrativos se presentan los intervalos de valores normales. Cada laboratorio clnico determina sus propios intervalos de normalidad, por lo tanto los listados aqu no pretenden ser definitivos. Muchas organizaciones, incluyendo la AMA, apoyan la proposicin del American National Metric Council de convertir las unidades de medicin al sistema internacional (SI) de unidades. Los mdicos y el personal de laboratorios y hospitales de Estados Unidos, citando lo que ellos consideran buenas razones, rechazan la conversin a unidades Si introduci-
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das a mediados del decenio de los 80. En realidad, excelentes revistas mdicas decidieron comunicar ms bien que insistir en la homogeneizacin [EW Campion: A retreat from SI units, New Engl J Med 327:49, 1992]. Para conveniencia del lector extranjero, despus de las unidades convencionales se incluyen entre parntesis los valores en unidades SI. Para pruebas sanguneas la mayor parte de los valores normales se adoptaron del Normal Reference Vales, N Engl J Med 327:718, 1992.
Qumica sangunea
fosfatasa alcalina srica. Fisiopatologa: Esta prueba incluye algunas
enzimas celulares que hidrolizan esteres fosfato; su nombre se deriva de su actividad ptima en medio alcalino. Durante periodos de crecimiento rpido, fisiolgico o patolgico, y por lesin celular la concentracin de la enzima se eleva en la sangre. En condiciones normales la enzima se encuentra en cantidad abundante en el parnquima heptico, osteoblastos, mucosa intestinal, clulas de la placenta y epitelio renal. Un crecimiento anormalmente rpido o destruccin celular aumenta la concentracin sangunea de estas enzimas. Concentracin normal: 30-115 U/L (0.5-1.92 |xkat/L). Concentracin aumentada: Fisiolgica (elevada en el recin nacido, declina hasta la pubertad; despus de los 60 aos de edad se eleva con cada decenio de vida); hueso (ostetis fibrosa qustica, enfermedad de Paget, tumores osteoblsticos de hueso, carcinoma metastsico a hueso, osteognesis imperfecta, osteoectasia familiar, mieloma, osteomalacia, raquitismo, acromegalia, displasia poliosttica fibrosa); msculo (ejercicio fsico extenuante, convulsiones tnicas y clnicas, necrosis tisular); cerebro (dao cerebral); tiroides (hipertiroidismo [efecto sobre el hueso] tiroiditis subaguda); paratiroides (a veces hiperparatiroidismo [efecto sobre hueso]); corazn (infarto del miocardio); pulmones (a veces infarto pulmonar); riones (infarto renal); hgado (tumores metastsicos, abscesos, quistes, infestaciones parasitarias, amiloide, tuberculosis, sarcoide, leucemia); sistema biliar (obstruccin del conducto coldoco por clculo o carcinoma, obstruccin colangiolar por hepatitis); pncreas (pancreatitis, diabetes sacarina); estmago (lcera pptica); intestino (obstruccin intestinal, colitis ulcerativa, enteritis regional); genital (segunda mitad del embarazo); sangre (anemia perniciosa y otras anemias hemolticas); neoplasia (carcinoma de prstata); infecciones (mononucleosis infecciosa); desequilibrios qumicos (hiperfosfatasia); ingreso y excrecin (deshidratacin, prdida rpida de peso); frmacos (cloropropamida, ergosterol, a veces inyeccin intravenosa de albmina); error tcnico (deshidratacin de la muestra de sangre). Concentracin disminuida: Hueso (osteoporosis); tiroides (hipotiroidismo); intestino (enfermedad celiaca); ingreso/excrecin (ingestin excesiva de vitamina D, deficiencia de vitamina C [escorbuto], malnutricin); desequilibrio qumico (uremia, hipofosfatasia, sndrome de leche alcalina de Burnett); sangre (la mitad de los pacientes con anemia perniciosa); error tcnico (empleo de oxalato en la recoleccin de muestras de sangre).
aspartato aminotransferasa en suero (vase glutamato-oxalacetato transferasa, SGOT srica, y transaminasa, SGOT en suero), bicarbonato srico total (contenido de CO2 ). Fisiopatologa: Peso molecular 61. Es un ion negativo monovalente, el CO2 se forma por metabolismo celular y se difunde a travs de los lquidos corporales como bicarbonato ionizado (HCO3). Casi una quinta parte del bicarbonato sanguneo total se encuentra en forma de carbamino hemoglobina. Los carbonatos, junto con hemoglobina, fosfatos y aminos libres y grupos carbonilos son los principales amortiguadores. Concentracin normal: 22-26 meq/L (22-26 mmol/L) [en sangre venosa, suero]. Concentracin aumentada (hipercapnia): Tiroides (hipotiroidismo grave); riones (hiperaldosteronismo); suprarrenales (enfermedad de Cushing); desequilibrio qumico (acidosis respiratoria, alcalosis metablica); frmacos (diurticos). Concentracin disminuida (hipocapnia): Riones (insuficiencia renal); suprarrenales (enfermedad de Addison); ingreso/excrecin (diarrea, ayuno); desequilibrio qumico (alcalosis respiratoria, acidosis metablica, cetosis diabtica). bilirrubina srica total. Fisiopatologa: La bilirrubina no conjugada se elabora en el sistema reticuloendotelial con 4 ncleos pirrol del hem. Es insoluble en agua hasta no conjugarse en el hgado con cido glucurnico. Cuatro quintas partes o ms se derivan del catabolismo del hem por envejecimiento de los eritrocitos. La bilirrubina conjugada es hidrosoluble y normalmente se excreta en la bilis. Se encuentra unida a las protenas plasmticas; cuando la concentracin excede 0.4 mg/100 mi, aparece en la orina. Concentracin normal: 0.0-1.0 mg/100 ml (0-17 mol/L). Concentracin aumentada (hiperbilirrubinemia): Pulmones (infarto pulmonar); sistema biliar (enfermedades del hgado; colecistitis aguda, ictericia obstructiva, enfermedad de Gilbert, enfermedad de Dubin-Johnson); conducto gastrointestinal (hemorragia); sangre (hemolisis intravascular, hematoma voluminoso); infecciones (mononucleosis infecciosa); txicos (alcohol). Concentracin disminuida (hipobilirrubinemiaj: Anemia no hemoltica e hipoalbuminemia. calcio srico (Ca++ ) . Fisiopatologa: Con peso molecular 40, cerca de 99% del calcio del cuerpo se encuentra en forma de fosfato y carbonato insolubles apoyando la matriz de colgeno de los huesos. Se encuentra en equilibrio con una pequea cantidad en el lquido extracelular. La cantidad vara de acuerdo a la absorcin de Ca++ en intestino delgado y la reabsorcin en los glomrulos. Clnicamente, el Ca corporal se presenta en tres formas: Ca ionizado o libre, fisiolgicamente activo; unido a protenas o no difusible, la mayor parte del cual se encuentra laxamente unido a la albmina del plasma; y en forma de complejos o unido a complejos, forma fracciones relativamente solubles con carbonatos, citratos o fosfatos. La parathormona (PTH) acelera la liberacin de Ca++ y de PO4" del hueso con mayor excrecin de PO4" por la orina; tambin convierte la vitamina D a una forma activa. La tirocalcitonina inhibe la reab-
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sorcin de hueso y disminuye el Ca srico y el PO4 en los lquidos extracelulares; a su vez, esto reduce la permeabilidad de la membrana. Concentracin normal: 8.5-10.5 mg/100 ml (2.1-2.6 mmol/L) [vara con el mtodo qumico]. Concentracin aumentada (hipercalcemia): Hueso (tumor metastsico a hueso, linfoma, mieloma mltiple, osteoporosis, inmovilizacin en personas jvenes, enfermedad de Paget); tiroides (hipertiroidismo, a veces hipotiroidismo); paratiroides (hiperparatiroidismo primario [hiperplasia, adenoma, u hormonas tumorales]); suprarrenales (algunas veces enfermedad de Cushing, otras enfermedad de Addison); genital (en ocasiones carcinoma de prstata); sangre (linfoma, mieloma, leucemia); ingreso/excrecin (ingestin excesiva de vitamina D); desequilibrio qumico (sndrome de Burnett, hipercalcemia en lactantes, hipofosfatasia infantil, hiperproteinemia [sarcoidosis, mieloma mltiple]); frmacos (diurticos tiacdicos); txicos (beriliosis); error tcnico (empleo de tubos tapados con corcho para recolectar las muestras de sangre). Concentracin disminuida (hipocalcemia): Hueso (osteomalacia, raquitismo); tiroides (hipotiroidismo); paratiroides (hipoparatiroidismo [postiroidectoma, idioptica o seudohipoparatiroidismo]); riones (enfermedad renal con uremia); pncreas (pancreatitis aguda con necrosis adiposa); genital (final del embarazo, carcinoma prosttico); ingreso/excrecin (exceso de ingestin de lquido, malabsorcin de calcio y vitamina D por ictericia, falta de ingestin de Ca y de vitamina D); desequilibrio qumico (hipoproteinemia [caquexia, nefrosis, enfermedad celiaca, fibrosis qustica del pncreas]); frmacos (anticidos, corticosteroides). cloro srico (Cl). Fisiopatologa: Con peso molecular de 35.5. El principal anin en el lquido extracelular es Cl- equilibrado por Na+; los aniones presentes en cantidad menor son HCO 3- y HPO4-. Los cationes en menor cantidad son K+, Ca++ y Mg++. Por contraste, en el lquido celular los principales aniones son HPO4 y SO 4, equilibrados por K+ y Mg++. La cantidad de Cl- habitualmente es proporcional a Na+, excepto cuando hay prdida selectiva de Cl- en el HCl de jugo gstrico vomitado, cuando se retiene HCO 3- en la respiracin o ciertos diurticos causa prdida desproporcionada de Na+ o de C1-. Concentracin normal: 100-108 meq/L (100-108 mmol/L). Concentracin aumentada (hipercloremia): Cerebro (dao cerebral); paratiroides (hiperparatiroidismo); rones (acidosis tubular renal, insuficiencia renal aguda); pncreas (diabetes sacarina); ingreso/excrecin (diabetes inspida, deshidratacin); desequilibrio qumico (alcalosis respiratoria, acidosis metablica), frmacos (Diamox, sales de amonio, salicilatos); error tcnico (la presencia de bromuro en sangre provoca pruebas falsas para C1-). Concentracin disminuida (hipocloremia): Pulmones (enfisema pulmonar); corazn (insuficiencia cardiaca congestiva); estmago (obstruccin pilrica); intestino (esteatorrea); pncreas (acidosis diabtica); riones (aldosteronismo primario); suprarrenales (enfermedad de Addison); hgado (cirrosis); ingreso/excrecin (sudacin, diarrea, malabsorcin); frmacos (diurticos).
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colesterol srico. Fisiopatologa: Un lpido del plasma que tambin incluye triglicridos, fosfolpidos y cidos grasos libres. Todos son insolubles en agua y se emplean como vehculos cuatro tipos de lipoprotenas para transportarlos en la circulacin. De estas cuatro, las lipoprotenas de baja densidad (LDL) transportan la mayor parte del colesterol. Gran parte del colesterol proviene de la dieta, pero una parte se sintetiza en el hgado, piel y otros rganos. El colesterol es indispensable a todas las clulas y es precursor de esteroides suprarrenales, gonadales y sales biliares. Concentracin deseable: < 200 mg/100 ml (< 5.18 mmol/L) [vara con el mtodo]. Concentracin aumentada (hipercolesteremia): Tiroides (hipotiroidismo); riones (nefrosis, nefritis crnica, trombosis de la vena renal, amiloidosis, lupus eritematoso sistmico [LES], periarteritis, glomerulosclerosis diabtica); hgado y sistema biliar (obstruccin biliar [clculos en vescula, carcinoma, cirrosis colangioltica], enfermedad de von Gierke); pncreas (diabetes sacarina, a veces pancreatitis, pancreatectoma total); ingreso/excrecin (deshidratacin); desequilibrio qumico (hipercolesteremia idioptica, lipodistrofia); txicos (alcohol). Concentracin disminuida (hipocolesteremia): Tiroides (hipertiroidismo); hgado (dao celular grave); ingreso/excrecin (malnutricin, ayuno); desequilibrio qumico (uremia, esteatorrea, enfermedad de Tangier); neoplasias malignas; sangre (anemia perniciosa, otras anemias hemolticas, anemias hipocrmicas); frmacos (cortisona, ACTH). fosfocinasa de creatina (CPK) srica. Fisiopatologa: Esta enzima cataliza la transferencia de fosfato de alta energa entre la creatina y la fosfocreatina y entre ADP y ATP. Se encuentra en mayor concentracin en msculos cardiaco y esqueltico y en cerebro. Los eritrocitos carecen de esta enzima, as que las muestras de suero autolizadas son aceptables para la prueba. Concentracin normal: Hombres 5-55 mU/ml; mujeres 5-35 mU/ml (igual). Concentracin aumentada: Msculo (ejercicio intenso, espasmos musculares, convulsiones tnicas y clnicas, traumatismo muscular [sndrome de machacamiento, durante casi cinco das del posoperatorio, electrochoque para desfibrilacin, necrosis y atrofia muscular, durante 48 horas despus de inyeccin intramuscular, polimiositis, distrofia muscular progresiva]); cerebro (2 das despus de infarto cerebral y persiste durante 14 das); tiroides (hipotiroidismo); corazn (infarto del miocardio, aneurisma disecante); pncreas (pancreatitis); genital (parto y ltimas semanas del embarazo); sangre (anemia megaloblstica); frmacos (salicilato); txicos (alcohol). Concentracin disminuida: Primeras semanas del embarazo, interferencia con frmacos, pancreatitis. creatinina srica. Fisiopatologa: Peso molecular 113. Un cido orgnico proveniente del metabolismo de la creatina en los msculos. Se distribuye a travs del agua corporal. La creatina se forma en hgado y pncreas a partir de arginina y glicina; el tejido muscular la capta y la convierte en fosfato de creatina,
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mediante una reaccin catalizada por la enzima CPK. La creatina se descompone en creatinina a una tasa de 1 o 2% por da. La creatinina se depura de la sangre mediante filtracin glomerular y no se reabsorbe. La excrecin urinaria de creatinina se convierte as en un indicador preciso de la funcin renal. Concentracin normal: 0.6-1.5 mg/100 ml (53-133 mol/L). Concentracin aumentada: Piel y msculo (quemaduras, fiebre elevada, caquexia, acromegalia, gigantismo); riones (azoemia, flujo sanguneo inadecuado en los riones [insuficiencia cardiaca, deshidratacin], ureterocolostoma con reabsorcin de orina); hgado (insuficiencia heptica); pncreas (pancreatitis con colecistitis); intestino (sangre en el intestino); sangre (mieloma de clulas plasmticas); ingreso/excrecin (ingestin de carne asada con exceso de creatinina, ingestin excesiva de protenas, diarrea, esteatorrea, vmitos); desequilibrio qumico (sndrome de Burnett); frmacos (corticosteroides, diurticos tiacdicos). Concentracin disminuida: No significativa. Relacin mayor de 10:1 de BUN/creatinina: Ingestin excesiva de protenas, sangre en el intestino, destruccin tisular excesiva (caquexia, quemaduras, fiebre, teraputica con corticosteroides); obstruccin posrenal, circulacin renal inadecuada (insuficiencia cardiaca, deshidratacin, choque). Relacin menor de 10:1 de BUN/creatinina: Ingestin escasa de protenas, dilisis mltiple, diarrea o vmitos graves, insuficiencia heptica. glucosa srica. Fisiopatologa: Peso molecular 180. Es el principal azcar del cuerpo, un monosacrido de 6 carbones. Se encuentra en todo el lquido corporal, la concentracin srica permanece constante durante el ayuno; despus de la ingestin de alimento hay una moderada elevacin. Las clulas hepticas transforman otros carbohidratos en glucosa. El exceso de este azcar se convierte en glucgeno y se almacena en hgado o forma grasa que se deposita en todo el cuerpo. El consumo de glucosa en la periferia depende de que los tejidos contengan cantidades apropiadas de insulina. Luego de una comida promedio la persona normal experimenta una elevacin de la glucemia hasta de 180 mg/100 mi aproximadamente; la concentracin retorna a la normal de ayuno en 2 horas. Concentraciones ms altas pueden ser resultado de falla para utilizarla o de la ingestin de cantidades super-fluas. Cuando la concentracin sangunea de glucosa es muy alta excede el umbral renal y se excreta por la orina (glucosuria). El umbral normal corresponde a una glucemia de 160-190 mg/100 mi. Este umbral puede ser mayor si hay dao renal. Concentracin normal: 70-110 mg/100 mi (3.9-6.1 mmol/L). Concentracin aumentada (hiperglucemia): Hueso y msculo (acromegalia, gigantismo); cerebro (sndrome de Wernicke, hemorragia subaracnoidea, convulsiones por lesin hipotalmica); tiroides (hipertiroidismo); corazn (infarto del miocardio); pulmones (asma, neumona, embolia pulmonar); estmago (lcera pptica sangrante); intestino (enteritis regional, colitis ulcerativa); hgado (hemocromatosis, colecistitis); riones (nefritis, insuficiencia renal); suprarrenales (enfermedad de Cushing, incremento de la adrenalina, ACTH, feocromocitoma, estrs); pncreas (diabetes sacarina, pancreatitis, respuesta a
688 Exploracin diagnstica hipoglucemia); sangre (anemia hemoltica); genital (toxemia del embarazo); neoplasia maligna; ingresolexcrecin deshidratacin, malnutricin. Concentracin disminuida (hipoglucemia): Cerebro (hipopituitarismo, lesiones hipotalmicas); tiroides (hipotiroidismo); estmago (sndrome de vaciamiento rpido posgastrectoma, gastroenterotoma, carcinoma); pncreas (pancreatitis, tumores de los islotes, hipoplasia, a veces diabetes sacarina); hgado (deficiencia de glucgeno, hepatitis, cirrosis, carcinoma primario o secundario); suprarrenales (carcinoma, enfermedad de Addison, falta de respuesta de la mdula suprarrenal); neoplasias; desequilibrio qumico (enfermedad de von Gierke, galactosuria, enfermedad de orina semejante al jarabe de maple, intolerancia a la fructosa, sensibilidad a la leucina); malnutricin. transaminasa srica glutamato-oxalacetato (SGOT) (sinnimos: aspartato aminotransferasa srica y SGOT transaminasa srica). Fisiopatologa: Esta enzima cataliza la transferencia de los grupos amino del aspartato al glutamato y oxalacetato, participa en ambos casos en el metabolismo de aminocidos y la gluconeognesis. Se concentra principalmente en las clulas del corazn, hgado, msculo y rion; menores cantidades se encuentran en pncreas, bazo, pulmn, cerebro y eritrocitos. Las lesiones a tejidos liberan la enzima en los lquidos extracelulares, pero no en cantidades necesariamente proporcionales a la lesin. Concentracin normal: 9-40 U/L (0.15-0.67 kat/L). Concentracin aumentada: Msculo (ejercicio fsico intenso, convulsiones tonicoclnicas, machacamiento o quemadura, necrosis del msculo, inflamacin por inyeccin intramuscular, polimiositis, distrofia muscular, rabdomilisis); hueso (metstasis neoplsica, mieloma, enfermedad de Paget); cerebro (infarto cerebral, neoplasia cerebral); corazn (infarto del miocardio inicio despus de 18 horas, mximo en 2 das); pulmones (infecciones pulmonares); riones (mioglobinemia, infarto, azoemia); hgado (necrosis, cirrosis, hepatitis viral, colecistitis, administracin de opiceos en presencia de enfermedad biliar); pncreas (pancreatitis, diabetes sacarina); estmago (lcera pptica); intestino (iletis regional, colitis ulcerativa); sangre (enfermedades hemolticas incluyendo anemia perniciosa, rabdomilisis); ingreso/excrecin (deshidratacin); frmacos (salicilatos); txicos (alcohol); error tcnico (positiva falsa por prostafilina, policilina, opiceos, eritromicina, deshidratacin de la muestra de sangre, contaminacin con polvo del laboratorio). Concentracin disminuida: Beriberi, enfermedad heptica grave, dilisis crnica, uremia, embarazo, deficiencia de piridoxina, cetoacidosis. fierro srico (Fe++). Fisiopatologa: Con peso molecular 56. El cuerpo contiene casi 3-4 g de este elemento inorgnico indispensable para la funcin de la hemoglobina de los eritrocitos. Su deficiencia representa uno de los trastornos ms comunes en el mundo. Diariamente se excreta y absorbe aproximadamente 1 mg de fierro. La mayor parte del fierro circula en la hemoglobina de los eritrocitos (1.0 mg/1.0 ml en un paquete globular), el resto se encuentra unido a ferritina en los sitios de almacn (aproximadamente 1.0 g), en la mioglobina, y como una pequea fraccin incorporada a las enzimas respiratorias y otros
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sitios. El hierro radioactivo unido a transferrina se depura del plasma en 60120 minutos, 80 a 90% se incorpora de nuevo a los eritrocitos circulantes en las dos semanas subsiguientes. La concentracin de hierro disminuye de 50-100 H.g/100 mi durante la aceleracin vespertina de la eritropoyesis que ocurre todos los das, por lo tanto, para seguir la tendencia se deben obtener muestras secuenciales de manera uniforme en el tiempo. Concentracin normal: Hombres 80-180 g/100 ml (14-32 mol/L); mujeres 60-160 Hg/100 ml (11-29 mol/L). Concentracin aumentada (hiperferremia): Conducto intestinal (absorcin excesiva [teraputica con fierro, exceso en la dieta, hemocromatosis idioptica]); hgado (necrosis heptica aguda, algunos casos de cirrosis); sangre (anemia hemoltica, transfusin sangunea repetitiva); mdula sea (anemia aplsica, talasemia, anemia perniciosa). Concentracin disminuida (hipoferremiaj: Sangre (anemia ferropriva, flebotoma repetida, hemolisis intravascular con hemoglobinuria [hemoglobinuria paroxstica nocturna, hemoglobinuria de la marcha, prtesis valvular cardiaca]; anemia de enfermedades crnicas [tuberculosis, osteomielitis, artritis reumatoide, cncer]); pulmones (hemorragia intrapulmonar en la hemosiderosis pulmonar idioptica); conducto gastrointestinal (absorcin deficiente [disminucin de la ingestin, pica, posgastrectoma], sangrado crnico [enfermedad por lcera pptica, gastritis, plipos, colitis ulcerativa, carcinoma del colon]); conducto genitourinario (menorragia, paso del fierro al feto durante la gestacin, hematuria crnica, prdida de transferrina en la proteinuria de la nefrosis). capacidad de unin del fierro, (TIBC) srico total. La TIBC refleja principalmente la transferrina y, aunada al fierro srico, puede ayudar a distinguir entre anemias por deficiencia de fierro y las causadas por enfermedades crnicas. Capacidad normal: 250-460 g/100 ml (45-82 mol/L). Capacidad aumentada: Sangre (anemia ferropriva, prdida sangunea crnica o aguda); hgado (hepatitis); conducto genitourinario (fin del embarazo). Capacidad disminuida: Sangre (anemias por enfermedad crnica [infecciones, inflamaciones y cncer], talasemia); conducto gastrointestinal e hgado (hemocromatosis, cirrosis); conducto genitourinario (nefrosis). ferritina srica: Peso molecular 680 000. Es la principal protena que almacena fierro en el cuerpo, por lo tanto refleja el fierro almacenado en el sistema reticuloendotelial. Concentracin normal: 18-300 ng/ml (18-300 g/L). Concentracin aumentada: Sangre (exceso de reservas de fierro en el cuerpo por hemosiderosis causada por transfusin, anemia de las enfermedades crnicas, leucemias, enfermedad de Hodgkin); conducto gastrointestinal e hgado (exceso de fierro en la dieta, hemosiderosis por transfusin, hemocromatosis). Concentracin disminuida: Anemia ferropriva (0-18 g/L). Concentracin aumentada: Hemocromatosis > 400 ng/L (>160 nmol/L).
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deshidrogenasa lctica (LDH) srica. Fisiopafologa: Peso molecular 140

000. Esta enzima cataliza la oxidacin de lactato a piruvato de manera reversible. Se encuentra en todos los tejidos, por lo tanto una elevacin de la concentracin en sangre es indicador inespecfico de dao tisular. Concentracin normal: 110-250 U/L (1.83-4.23 kat/L). Concentracin aumentada: Msculo (necrosis, polimiositis en 25% de los casos, distrofia muscular en 10% de los casos, dermatomiositis, distrofia muscular progresiva, distrofia miotnica [CPK es ms especfica para msculo en comparacin con LDH]); hueso (metstasis carcinomatosa); cerebro (dao cerebral); tiroides (hipotiroidismo); corazn (infarto agudo del miocardio [la elevacin se inicia en 10-12 horas, mximo a las 48-72 horas, la elevacin se prolonga durante 10-14 das mucho tiempo despus que CPK y SGOT han retornado a sus valores normales]); infarto del miocardio combinado con insuficiencia cardiaca congestiva (incremento en LDH y LDH5 , pero en insuficiencia cardiaca aislada la isoenzima LDH es normal); instalacin de prtesis valvular cardiaca; ciruga cardiovascular; pulmones (embolia o infarto pulmonares); riones (infarto renal) LDH elevado con SGOT ligeramente elevado o normal; hgado (hepatitis con ictericia, obstruccin del conducto coldoco); intestino (obstruccin intestinal, esprue); sangre (anemia perniciosa no tratada, tambin en otras anemias hemolticas, 50% de los casos de linfoma y leucemia); infecciones (mononucleosis infecciosa); neoplasia maligna (50% de los casos); txicos (alcohol). Concentracin disminuida: Radiacin por rayos X; ingestin de clofibrato. fosfato srico inorgnico (HPO4--). Fisiopatologa: Este trmino incluye el fsforo inorgnico del HPO4 y H2PO4 - ionizado en equilibrio en el suero; slo 10 a 20% est unido a protenas. El P es el elemento para la sntesis de nucletidos, fosfolpidos y ATP de alta energa. Cuando la demanda energtica para la gluclisis es grande el P inorgnico del suero se reduce. Concentracin normal: 2.6-4.5 mg/100 ml (0.84-1.45 mmol/L). Concentracin aumentada (hiperfosfatemia): Hueso (cicatrizacin de fracturas, algunos mielomas mltiples, enfermedad de Paget, metstasis osteoltica, osteomalacia, acromegalia, raquitismo); msculo (necrosis); paratiroides (hipoparatiroidismo); suprarrenales (enfermedad de Addison); hgado (atrofia amarilla aguda del hgado); intestino (obstruccin intestinal alta); sangre (leucemia mieloctica); infecciones (septicemia); congnita (enfermedad de Fanconi); desequilibrio qumico (sndrome de Burnett de la leche alcalina, raquitismo, alcalosis respiratoria, exceso de vitamina D); sarcoidosis.
Concentracin disminuida (hipofosfatemia): Paratiroides (hiperparatiroidismo); riones (defectos del tbulo renal [sndrome de Fanconi]); pncreas (diabetes sacarina); congnitas (hipofosfatemia primaria); ingreso/ excrecin (anorexia, vmitos, diarrea, carencia de vitamina D, hiperalimentacin al reiniciarla despus de ayuno, malnutricin); desequilibrio qumico (gota, cetoacidosis, alcalosis respiratoria, hipocalemia, hipomagnesemia, hiperfosfatemia primaria); frmacos (glucosa intravenosa, esteroides anablicos, andrgenos, adrenalina, glucagon, insulina, salicilatos, anticidos unidos a fsforo, frmacos diurticos); txicos (alcohol).
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potasio srico (K+, L, kalium): Fisiopatologa. Con peso molecular 39. Es el catin predominante en el lquido celular. En tanto que el sodio predomina en los lquidos extracelulares. Casi 90% de K+ intercambiable se encuentra dentro de la clula y menos de 1% en el suero normal. Por lo tanto pequeas variaciones del K+ del interior de las clulas provocan cambios relativamente grandes en el compartimiento srico ms pequeo. Los cambios en la concentracin srica de K+ producen efectos profundos sobre la excitabilidad del nervio, contraccin muscular y los potenciales miocrdicos. Puesto que la concentracin de K* en los eritrocitos es casi 18 veces mayor que la del suero la hemolisis eleva considerablemente el K srico.
Concentracin normal: 3.5-5.0 meq/L (3.5-5.0 mmol/L).
Concentracin aumentada (hiperpotasemia) (Nota: Los niveles elevados de K+ srico representan un gran riesgo de paro cardiaco); Msculo (status epilepticus, parlisis peridica, necrosis de tejido); estmago (hemorragia por lcera pptica); intestino (hemorragia intestinal); rones (insuficiencia renal con oliguria o anuria, aldosteronismo); suprarrenales (enfermedad de Addison, deficiencia del sistema renina-angiotensina-aldosterona); sangre (acumulacin de sangre en los espacios extracelulares, coagulacin in vivo); ingreso/excrecin (deshidratacin, obstruccin urinaria, ingestin excesiva por va oral de K+ como frmaco o en alimentos [jugos de frutas, bebidas gaseosas, naranjas, duraznos, pltanos, tomates, dieta rica en protenas]); desequilibrio qumico (hormona antidiurtica [ADH] en concentracin inapropiada, acidosis respiratoria); frmacos y teraputica (espironolactona [antagonistas de la aldosterona], triamtireno [retiene K+], transfusin de sangre hemolisada); error tcnico (hemolisis al ejecutar venopuncion o coagulacin intencional al recolectar muestras de sangre, especialmente con trombocitosis). Concentracin disminuida (hipopotasemia) (Casi siempre acompaada de deplecin de K+ en el agua total del cuerpo): Estmago (prdida de K+ por vmito, succin gstrica, posgastrectoma, sndrome de vaciamiento rpido, atona gstrica); intestino (adenoma velloso, cncer del colon, abuso de laxantes, sndrome de Zollinger-Ellison, leo adinmico); pncreas (diabetes sacarina); rones (poliuria, lesin renal, nefritis con prdida de sal, uretero-sigmoidostoma con reabsorcin de orina); suprarrenales (sndrome de Cushing); desequilibrio qumico (alcalosis metablica [por diuresis, aldosteronismo primario, seudoaldosteronismo], acidosis metablica [por acidosis tubular renal, fase diurtica de la necrosis tubular, pielonefritis crnica, diuresis luego de concluir una obstruccin urinaria]); ingreso/excrecin (malabsorcin y malnutricin); frmacos (diurticos, estrgenos, salicilatos, corticosteroides). protena srica total. Se determina como una fraccin que contiene albmina y globulinas del suero; el fibringeno se descarta al separar el cogulo del plasma para formar la muestra de suero. La cantidad de protena srica total menos la fraccin de albmina proporciona una estimacin de las globulinas del suero.
Concentracin normal: 6-8 g/100 mi (60-80 g/L).
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Concentracin aumentada (hiperproteinemiaj: Deplecin hdrica, mieloma mltiple, macroglobulinemia y sarcoidosis. Concentracin disminuida (hipoproteinemiaj: Ganglios linfticos (enfermedad de Hodgkin); corazn (insuficiencia cardiaca congestiva); estmago (lcera pptica); intestino (colitis ulcerativa); conducto biliar (colecistitis aguda); riones (nefrosis, glomerulonefritis crnica); hgado (cirrosis, hepatitis viral). albmina srica. Esta fraccin srica se determina directamente con el autoanalizador. Fisiopatologa: Peso molecular prximo a 65 000. Normalmente esta fraccin incluye ms de la mitad de las protenas totales del suero. Debido a su peso molecular bajo comparado con el de las globulinas (entre 44 000 y 435 000), sus molculas, ms pequeas, ejercen 80% de la presin osmtica del plasma. Por lo tanto la concentracin de la albmina srica controla el paso de agua a travs de las membranas celulares por osmosis. Adems, 1) la albmina del suero sirve como almacn de protenas para el cuerpo que puede utilizarlas cuando se presenta una deficiencia; 2) sirve como solvente para cidos grasos y sales biliares, y 3) sirve como vehculo de transporte por su unin laxa con hormonas, aminocidos, frmacos y metales. Concentracin normal: 3.1-4.3 g/100 ml (31-43 g/L) Concentracin aumentada (hiperalbuminemiaj: No hay correlacin significativa con enfermedades.
Concentracin disminuida (hipoalbuminemia): Hueso (mieloma

mltiple); ganglios linfticos (enfermedad de Hodgkin); corazn (insuficiencia cardiaca congestiva); estmago (lcera pptica); intestino (colitis ulcerativa, enteropatas con prdida de protenas); hgado (cirrosis, hepatitis viral); conductos biliares (colecistitis aguda); pncreas (diabetes sacarina); riones (nefrosis, glomerulonefritis crnica); sangre (leucemia linfoctica, leucemia mieloctica, macroglobulinemia, analbuminemia); enfermedades del colgeno (lupus eritematoso, poliarteritis, artritis reumatoide, fiebre reumtica); estrs, hipersensibilidad; frmacos (estrgenos); malnutricin. globulinas del suero (calculada a partir de SMA 12/60). Se asume que la diferencia entre los valores de protena srica total y los de albmina srica medida en el autoanalizador corresponde a la globulina srica. Se descarta el fibringeno plasmtico en el cogulo cuando se prepara la muestra de suero. Si aumenta la concentracin de globulinas est indicado practicar un anlisis del grupo de globulinas para identificar cada componente. Esto se efecta mediante electroforesis. globulinas del suero (por electroforesis). Se aade una solucin de suero al medio electrificado para que sirva como campo elctrico. El medio puede ser papel filtro, ciertos lquidos, acetato de celulosa, un bloque de almidn, gel agar, o gel acrilamida. En un campo elctrico las diferentes protenas emigran, cada una a su propia velocidad, dependiendo de su peso molecular. Cada protena puede identificarse segn su movilidad. Una muestra de plasma sanguneo sujeta a electroforesis muestra protenas que emigran en diferentes zonas
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segn su tasa de movilidad. Estas zonas se han denominado con letras minsculas griegas; las protenas reciben su nombre segn la zona en la cual se encuentran: alfa-0 (-0) (para albmina), alfa-l (-l), alfa-2 (-2), beta (), gamma () y phi () (para fibringeno). La globulina alfa-l (1) (incluye antitripsina, oromucil, una parte de globulina unida a cortisol). Concenfracin aumentada: ganglios linfticos (enfermedad de Hodgkin); estmago (lcera pptica); intestino (colitis ulcerativa); hgado (cirrosis); neoplasia (carcinoma metastsico); ingreso/excrecin (enteropata con prdida de protena); hipersensibilidad, estrs. Concentracin disminuida: Hepatitis viral. Alfa-2 (2) esta globulina incluye (macroglobulinas, haptoglobinas, glucoprotena HS, ceruloplasmina y algunas inmunoglobulinas). Concentracin aumentada: Ganglios linfticos (enfermedad de Hodgkin); estmago (lcera pptica); intestino (colitis ulcerativa); hgado (cirrosis); riones (nefrosis, glomerulonefritis crnica); enfermedades del colgeno (lupus eritematoso, poliarteritis nodosa, artritis reumatoide); neoplasia (carcinoma metastsico); ingreso/excrecin (enteropatas con prdida de protenas). Concentracin disminuida: Hgado (cirrosis, hepatitis viral). Globulina beta () (incluye transferrina, C3, C4, hemopexina, algunas inmunoglobulinas). Concentracin aumentada: Enfermedades del colgeno (fiebre reumtica); desequilibrio qumico (analbuminemia). Concentracin disminuida: Rones (nefrosis); sangre (leucemia linfoctica); neoplasia (carcinoma metastsico). Globulinas gamma () (incluye todas las inmunoglobulinas). Concentracin aumentada: Hgado (cirrosis); sangre (leucemia mieloctica); enfermedades del colgeno (lupus eritematoso, artritis reumatoide); desequilibrio qumico (analbuminemia). Concentracin disminuida: Rones (nefrosis); sangre (leucemia linfoctica, hipogammaglobilinemia); ingreso/excrecin (enteropatas con prdida de protenas). Globulinas gamma monoclonales (identificadas en los registros de electroforesis como una espiga aguda y estrecha en la regin gamma). Se asume que esto es resultado de la presencia de protenas no mezcladas que proceden de una sola estirpe celular. Cuando se obtiene este resultado se debe efectuar inmunoelectroforesis para mejor identificacin. Ocurrencia: mieloma mltiple, macroglobulinemia, linfoma maligno, amiloidosis, gammopata monoclonal de significado indefinido. Globulinas gamma policlonales (se identifican en la electroforesis por un patrn de base ancha en la zona gamma). Se puede inferir la presencia de protenas anormales procedentes de muchas estirpes celulares. Ocurrencia: cirrosis heptica, enfermedades difusas de la piel, prpura hiperglobulinmica. gammopatas (por inmunoelectroforesis). Este grupo de enfermedades se caracteriza por la proliferacin de una o ms de las cinco inmunoglobulinas humanas IgG, IgA, IgM, IgD e IgE normalmente presentes en el suero humano. Sus estructuras moleculares difieren entre s porque poseen diferentes combinaciones de 2 a 5 cadenas pesadas (cadenas -H) y varios acoplamientos a
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dos cadenas ligeras (cadenas -L). Las cadenas pesadas se denominan con la letra minscula griega que corresponde a las letras maysculas arbigas de las inmunoglobulinas: , , , , ; las cadenas ligeras se denominan y . Las cinco inmunoglobulinas se pueden identificar mediante inmunoelectroforesis. En este procedimiento, se modifica la electroforesis regular aadiendo al medio anticuerpos especficos. Inmunoglobulina IgG. Peso molecular 160 000. Es la molcula ms pequea de las inmunoglobulinas y la nica que puede pasar a travs de las membranas placentarias; por lo tanto, sirve como proteccin al recin nacido en tanto el nio genera sus propias globulinas. En el adulto, las inmunoglobulinas parecen participar en todas las reacciones inmunolgicas incluyendo la de isoanticuerpos para los antgenos C, D, y E. Concentracin normal: 500-1 200 mg/100 mi (5.00-12.00 g/L). Concentracin aumentada: Hueso (mieloma); pulmones (tuberculosis pulmonar); hgado (hepatitis, cirrosis); enfermedades del colgeno (lupus eritematoso, artritis reumatoide). Concentracin disminuida: ganglios linfticos (aplasia linfoide); rones (nefrosis); sangre (agammaglobulinemia, disgammaglobulinemia, enfermedad de cadenas pesadas, mieloma IgA, macroglobulinemia, leucemia linfoctica crnica). Inmunoglobulina IgA. Peso molecular 170 000. Esta globulina participa especialmente en la proteccin contra infecciones virales. Tiene adems una forma excretora caracterstica con peso molecular de 400 000 que aparece en el calostro, saliva, lgrimas, secreciones bronquiales, secreciones gastrointestinales y secrecin nasal. Muestra accin especfica contra el virus de la influenza, poliomielitis, enfermedades adenovirales y rinovirus. Concentracin normal: 50-350 mg/100 mi (0.50-3.50 g/L). Concentracin aumentada: hgado (cirrosis); sangre (mieloma IgA); infecciones; enfermedades del colgeno (lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide); congnita (sndrome de WiskottAldrich); sarcoidosis. Concentracin disminuida: en algunas personas normales; rones (nefrosis); congnita (telangiectasia hereditaria, aplasia linfoide); enfermedad del colgeno (enfermedad de Still, lupus eritematoso); hgado (cirrosis); sangre (disgammaglobulinemia III, agammaglobulinemia, enfermedad de cadenas pesadas, leucemia linfoctica aguda, leucemia linfoctica crnica, leucemia mieloctica crnica). Inmunoglobulina IgM. Peso molecular 900 000. Es la inmunoglobulina de molcula ms grande. Casi siempre se produce durante la respuesta primaria de anticuerpos. El factor reumatoide y los isoanticuerpos anti-A y anti-B pertenecen a este tipo. Concentracin normal: 30-230 mg/100 mi (0.302.30 g/L). Secrecin aumentada: Hgado (hepatitis, cirrosis biliar); enfermedad del colgeno (artritis reumatoide, lupus eritematoso); sangre (macroglobulinemia); tripanosomiasis. Inmunoglobulina IgD. Peso molecular 185 000. No se le reconoce actividad especfica a esta protena. Concentracin normal: < 6 mg/100 mi (< 60 mg/L). Concentracin aumentada: infecciones crnicas, mieloma IgD.
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Inmunoglobulina IgE. Peso molecular 200 000. Esta protena participa en reacciones atpicas. Concentracin normal: 20-1 000 ng/ml (20-1 000 ( / L). Concentracin aumentada: Asma extrnseca (60% de los casos); fiebre del heno (30% de los casos); eccema atpico, infecciones parasitarias, mieloma IgE. enfermedad de cadenas pesadas. Es una enfermedad caracterizada por produccin excesiva de protenas de cadena pesada. Se identifican en la electroforesis como un pico agudo en la regin beta o gamma. La inmunoelectroforesis muestra disminucin notable de IgG, IgA e IgM normales.
sodio srico (Na+, L. natrium). Fisiopatologa: Peso molecular 23. Es el

catin predominante en lquido extracelular, incluyendo plasma. Junto con Cl-, hace la mayor contribucin a la presin osmtica del suero. El agua que difunde al interior del compartimiento celular contiene K+ y el compartimiento extracelular Na+. La concentracin de Na+ se encuentra en equilibrio con K+ y el agua total del cuerpo. La prdida de Na+ frecuentemente se acompaa de una cantidad equivalente de agua (en forma de solucin isotnica), de manera que la concentracin normal del Na+ srico no excluye la posibilidad de cambios hdricos. As, a veces se requiere una historia cuidadosa de la ingestin y excrecin de agua para interpretar el significado del valor del Na+ srico. Concentracin normal: 135-145 meq/L (135-145 mmol/L). Concentracin aumentada: Hipernatremia: cerebro (lesiones talmicas); paratiroides (hiperparatiroidismo); rones (aldosteronismo); ingreso/excrecin (prdida de agua mayor que la prdida de Na+ [vmitos, sudacin e hiperpnea, diarrea]), diuresis ([diabetes inspida, diabetes sacarina, frmacos diurticos, fase diurtica de la necrosis tubular aguda, diuresis luego de concluir una obstruccin urinaria], ingestin excesiva de Na+); desequilibrio qumico (hipercalcemia, nefropata hiperpotasmica); frmacos (corticosteroides). Concentracin disminuida (hiponatremia): Corazn (dilucin del suero por insuficiencia cardiaca congestiva); rones (dilucin del suero por nefritis con prdida de sal o nefritis); hgado (dilucin por cirrosis con ascitis); suprarrenales (enfermedad de Addison); ingreso/excrecin (prdida de lquido [vmito, sudacin, diarrea, diuresis]); malnutricin, desequilibrio qumico (hormona antidiurtica en concentracin inapropiada); osmolaridad srica falsamente normal (hiperlipidemia, hiperglucemia [disminucin recproca de Na+ srico en 3 meq/L por cada incremento de 100 mg/100 mi en la concentracin de glucosa]).
transaminasa srica (sinnimos: glutamato-oxaloacetato, SOGT srico, que puede determinarse y aspartato aminotransferasa). nitrgeno ureico (nitrgeno ureico sanguneo, BUN, Urea-N).
Fisiopatologa: Peso molecular 60. La urea es el producto terminal del metabolismo del nitrgeno de las protenas. Permea toda el rea corporal y se excreta por la orina. Tradicionalmente se expresa como nitrgeno ureico que corresponde aproximadamente a la mitad del peso de la urea. La concentracin srica de urea-N es resultado de un equilibrio entre el sustrato de aminocidos presentado al hgado, la sntesis de urea en el hgado y la excrecin urinaria de urea. La descomposicin de protenas se acenta con dietas ricas en protenas,
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sangre en el conducto gastrointestinal, incremento del metabolismo tisular e inhibicin del anabolismo por frmacos corticosteroides. Concentracin normal: 8-25 mg/100 ml (2.9-8.9 mmol/L). Concentracin aumentada (azoemia): tiroides (incremento del catabolismo en el hipertiroidismo); corazn (infarto del miocardio); riones (funcin renal deficiente, flujo sanguneo renal reducido en la insuficiencia cardiaca congestiva, obstruccin posrenal); intestino (hemorragia en el intestino); ingreso/excrecin (prdida de sal y de agua [vmito, sudacin, diarrea, diuresis, falta de ingestin de agua]). Concentracin disminuida: Msculo (acromegalia); riones (en ocasiones nefrosis); hgado (insuficiencia heptica, hepatitis); genital (ltima etapa del embarazo); ingreso/excrecin (disminucin de protenas, dieta rica en carbohidratos, alimentacin intravenosa exclusivamente, enfermedad celiaca).
Wallach: BUN 6-8 mg/100 ml, con frecuencia es resultado de deshidratacin; 10-20 mg/ 100 mi habitualmente indica funcin renal normal; 50-150 mg/100 ml generalmente se debe a funcin renal gravemente daada.
cido rico srico. Fisiopatologa: Peso molecular 169. El cido rico es el producto final del metabolismo de purinas. Los sustratos fosforribosilpirofosfato (PRPP), glutamina, glicina, y cido asprtico se convierten en cido inosnico. Este ltimo a su vez, se une a los cidos adenlico y guanlico para formar hipoxantinas por medio de la hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa (HGPRTasa). Es una transformacin adicional del cido rico por accin de la xantina oxidasa. Normalmente el cido rico se produce a una tasa de 10 mg/ kg/da en un adulto saludable. La reserva del cuerpo es de casi 1 200 mg, distribuida en el agua corporal. La sntesis aumentada del cido nucleico influye en la produccin de cido rico. El cido rico se elimina por dos vas; a travs de los glomrulos renales y por catabolismo bacteriano en el intestino. La excrecin renal de cido rico aumenta por expansin de los lquidos corporales (por diuresis salina u osmtica) y por vasoconstriccin (por angiotensina o venoclisis con noradrenalina). La excrecin de cido rico disminuye por deshidratacin o diurticos. Concentracin normal: 3.0-7.0 mg/100 ml (0.18-0.42 mmol/L). Concentracin aumentada (hiperuricemia) (Nota: segn Hall y Halfman los valores elevados de cido rico se encuentran entre las anomalas ms comunes observadas en las pruebas rutinarias. Esto probablemente explica la gran frecuencia del diagnstico de gota. El cido rico del cuerpo se eleva en 90% de los casos de artritis gotosa, pero se puede observar la misma elevacin en 25 % de los casos de artritis aguda no gotosa y en 25% de los consanguneos de pacientes gotosos. El diagnstico de gota no debe establecerse si no estn presentes los sntomas y signos de la enfermedad). Piel (casi la mitad de los pacientes con psoriasis); tiroides (hipotiroidismo); paratiroides (hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo primario); pulmones (neumona en etapa de resolucin); rones (insuficiencia renal, rion poliqustico); genital (toxemia del embarazo); sangre (mayor destruccin de nucleoprotenas [leucemia, mieloma mltiple, policitemia vera, linfoma], otras neoplasias diseminadas, anemia
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hemoltica, anemia drepanoctica); neoplasias (metstasis); congnita o familiar (enfermedad de Wilson, enfermedad de Fanconi, enfermedad de von Gierke, sndrome de Down); teraputica (radiacin, en cncer, tiacidas, otros diurticos, dosis pequeas de salicilatos); ingreso/excrecin (dieta rica en protenas y baja en caloras, dieta con alto contenido de pan dulce, hgado, ayuno); desequilibrio qumico (gota, consanguneos de pacientes gotosos, calcinosis generalizada, cetosis diabtica); venenos (alcoholismo agudo, intoxicacin por plomo, beriliosis); ciertas poblaciones normales (indios pima y pie negro, filipinos, maoris, neozelandeses); sarcoidosis. Concentracin disminuida (hipouricemia): hueso (acromegalia); riones (xantinuria, adultos saludables con mutacin tipo de perro dlmata [defecto aislado del transporte tubular del cido rico]); intestino (enfermedad celiaca); sangre (recada de anemia perniciosa); congnita (sndrome de Fanconi, enfermedad de Wilson); neoplasias (carcinoma, enfermedad de Hodgkin); frmacos (ACTH, glicerilguayacolato, medios de contraste).
Datos hematolgicos
examen de frots sanguneo. Un frotis sanguneo, preparado o disponible en el consultorio, unidad de enfermera o laboratorio externo proporciona al mdico la oportunidad de evaluar de inmediato los datos de la historia y el examen fsico y puede confirmar personalmente los resultados del recuento electrnico efectuado en laboratorios centrales que requieren horas o das para enviar su informe. Se incluyen ejemplos de informacin que puede obtenerse, con la recomendacin de consultar libros de texto de hematologa para un tratamiento integral del tema. Considerar que la morfologa de la clula puede variar segn la tcnica de tincin y localizacin del frotis sanguneo. Seleccionar un rea para examinar donde los eritrocitos estn prximos pero sin tocarse entre s. Morfologa de los eritrocitos: Evaluar color, tamao, forma y contenido. Macrocitos (reticulocitosis, enfermedad heptica, anemia megaloblstica); microcitos hipocrmicos (defecto en la sntesis de hemoglobina [deficiencia de fierro, talasemias, enfermedad drepanoctica y otras hemoglobinopatas]); esferocitos (esferocitosis hereditaria); esquistocitos (coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnica trombtica, vasculitis, microangiopata trombtica, prtesis valvular cardiaca); escurrimiento de lgrimas o dacriocistitis (hemopoyesis extramedular, anemia mieloptsica); eritroblastos (hemopoyesis extramedular, anemia mieloptsica, anemia hemoltica grave, eritroleucemia); corpsculos de Howell-Jolly (posesplenectoma, anemia megaloblstica); punteado basfilo (envenenamiento por plomo, enfermedad hemoltica); paludismo y parsitos de Bartonella. Morfologa de los leucocitos: Confirmar el informe del recuento electrnico y la imagen diferencial de leucocitos. Granulaciones txicas de neutrfilos y metamielocitos (infecciones bacterianas); grnulos citoplsmicos gigantes (sndrome de Chediak-Higashi); neutrfilos bilobulados (anomala de
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Pelger-Huet); neutrfilos hipersegmentados (anemia perniciosa, deficiencia de vitamina B12, deficiencia de folato, enfermedades mieloproliferativas); mieloblastos, promielocitos, mielocitos (segn el nmero y aspecto de las clulas inmaduras considerar [leucemia mieloblstica aguda, leucemia promieloctica aguda, leucemia mieloctica crnica, mielofibrosis, policitemia vera]); linfocitos atpleos (infecciones virales); linfocitos granulares grandes (clulas microbicidas naturales de la enfermedad linfoproliferativa T-gamma); linfoblastos (leucemia linfoblstica aguda, leucemia prolinfoctica, linfoma maligno, leucemia linfoctica crnica, mononucleosis infecciosa); plasmoblastos (mieloma mltiple). Morfologa de las plaquetas: Confirmar la cifra del recuento de plaquetas. En campos de inmersin en aceite con aumento de 1 000 x, donde los eritrocitos estn prximos pero no se tocan, debern encontrarse de 15 a 20 plaquetas por campo en frotis sanguneos normales. Recorrer los bordes del frotis en busca de grumos de plaquetas que el instrumento electrnico cuenta de manera inadecuada. Megatrombocitos (plaquetas mayores de 2.5 m de dimetro pueden aumentar en padecimientos con produccin acelerada de placas, compensacin por destruccin mayor, deficiencia de B]2, deficiencia de folato, enfermedades mieloproliferativas, sndrome de Bernard-Soulier). cifras ertrocticas (recuento, contenido de hemoglobina y hematcrito). Valores normales: 4.2-6.2 x 106/.L. Hematcrito: hombres: 42-52%; mujeres: 3747%; hemoglobina: hombres: 14-18 g/100 ml; mujeres: 12-16 g/100 ml. ndices ertrocticos. Estos valores se calculan a partir del recuento, contenido de hemoglobina y hematcrito. El intervalo normal de los valores es el siguiente:
cifras altas de eritrocitos. Msculo (quemaduras [volumen sanguneo reducido]); corazn (cortocircuito venoso-arterial [cortocircuito de derecha a izquierda]); pulmones (enfermedades hipxicas); hgado (hepatoma); riones (quiste o carcinoma renal); sangre (volumen sanguneo contrado [deshidratacin, quemaduras, choque], hemoglobinopatas [carboxihemoglobinemia,
Capitulo 11 / Valores de laborat orio com o guas para el diagnstico
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sulfahemoglobinemia], policitemia vera y secundaria); genital (tercero a noveno mes del embarazo y tercera semana posparto, embarazo ectpico roto); ingreso/excrecin (diarrea, sudacin profusa, deprivacin de lquido); desequilibrio qumico (acidosis diabtica, hipoxia de las altitudes); frmacos (andrgenos, diurticos). cifra baja de eritrocitos. Corazn (insuficiencia cardiaca congestiva); riones (insuficiencia renal, oliguria); genital (embarazo [volumen de plasma expandido]); sangre (anemias macrocticas [anemia perniciosa, deficiencia de folato, anemia refractaria, hemlisis o sangrado], anemias normocrmicas normocticas [insuficiencia de la mdula sea, hemorragia aguda, hemlisis, enfermedad crnica, infecciones, insuficiencia renal, enfermedad heptica], anemia hipocrmica microctica [deficiencia de Fe, talasemia, anemia que responde a piridoxina, hemoglobinopatas]).
velocidad de sedimentacin globular (VSG). Valores normales: mtodo

de Wintrobe: hombres: 1-13 mm/hora; mujeres: 0-20 mm/hora. Mtodo de Westergren: hombres: 0-13 mm/hora; mujeres: 0-20 mm/hora. Aumento de velocidad: Tiroides (hipertiroidismo, hipotiroidismo); genital (inflamacin plvica, embarazo ectpico roto, embarazo normal desde el tercer mes hasta el trmino, ms tres semanas de posparto, menstruacin); sangre (hiperglobulinemia, hipoalbuminemia, dextrn o sustitutos del plasma); infecciones (varias, en especial tuberculosis, necrosis); enfermedad del colgeno (artritis reumatoide); neoplasias: txicos (como el plomo). Sin incremento de la velocidad: Hueso y articulaciones (osteoartritis); corazn (angina de pecho); estmago (lcera pptica); genital (embarazo ectpico no roto, embarazo temprano); sangre (policitemia vera, anemia drepanoctica); ciertas infecciones (fiebre tifoidea, fiebre ondulante, paludismo, mononucleosis infecciosa); apenaicitis aguda (primeras 24 horas), trastornos alrgicos agudos. cifra total de leucocitos. Cifra normal: 4 300-10 800/ L (o mm 3 ). neutrfilos. Cifra normal: 1 830-7 250/ L (o mm3 ) (34-71% del total). Aumento (leucocitosis): Piel y msculo (ejercicio, convulsiones, quemaduras, inflamacin, gangrena, necrosis); corazn (infarto del miocardio); genital (eclampsia); sangre (hemorragia aguda, hemolisis aguda, enfermedades mieloproliferativas [policitemia vera, leucemia mieloctica crnica, mielofibrosis, trombocitemia idioptica]); neoplasias (maligna); infecciones, desequilibrio qumico (uremia, acidosis diabtica, gota); frmacos (adrenalina, corticosteroides, carbonato de litio, protenas extraas por va parenteral, vacunas); txicos (mercurio, veneno de la araa viuda negra). Disminucin (leucopenia o neutropenia): Mdula sea (insuficiencia); rones (lesin renal grave); bazo (hiperesplenismo, sndrome de Felty); hgado (cirrosis, obstruccin portal); sangre (anemia perniciosa, deficiencia de folato, leucemia aleucmica, anemia aplsica, leucemia mieloblstica aguda, neutropenia cclica, neutropenia autoinmune); congnita (enfermedad de Gaucher); infecciones (viral [mononucleosis infecciosa, hepatitis, HIV, influenza, rubola, psitacosis], bacteriana [estreptoccica, enfermedad estafilococica, septicemia,
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tularemia, brucelosis, tuberculosis]); enfermedad por rickettsias (tifo de los matorrales, fiebre causada por la mosca Phlebotomus); protozoarios (paludismo, kala-azar); ingreso/excrecin (caquexia); frmacos y teraputica (quimioterapia para el cncer, sulfonamidas, antibiticos, analgsicos, antidepresivos, arsenicales, frmacos antitiroideos, radiacin con rayos X); txicos (benceno); enfermedades del colgeno (lupus eritematoso). recuento efe eosinfilos. Normal: 0-700/ L (o mm3 ) (0-7.8% de leucocitos). Aumento (eosinofilia): piel (pnfigo, dermatitis herpetiforme); hueso (carcinoma metastsico a hueso); corazn (endocarditis fibroblstica parietal de Loeffler); gastrointestinal (gastroenteritis eosinoflica, colitis ulcerativa, enteritis regional); bazo (posesplenectoma); sangre (anemia perniciosa, sndrome hipereosinoflico, leucemia mieloctica crnica, policitemia vera, enfermedad de Hodgkin); trastornos alrgicos (asma, fiebre del heno, urticaria, reaccin a frmacos); infecciones (fiebre escarlatina, eritema multiforme); infestacin por parsitos (triquinosis, equinococosis); genital (tumores ovricos); diversos (poliarteritis nodosa, sarcoidosis); radiacin; txicos (fsforo, mordedura de araa viuda negra). Disminucin (eosinopenia): insuficiencia de la mdula sea; hipoadrenalismo. recuento de basfilos. N orm al: 0-150/ L (o mm 3 ) (0-1.8% de leucocitos). Aumento (basofilia): tiroides (mixedema); bazo (posesplenectoma); rin (nefrosis); infecciones (varicela); sangre (leucemia mieloctica crnica, policitemia vera, metaplasia mieloide, enfermedad de Hodgkin, anemia hemoltica crnica). Disminucin: tiroides (hipertiroidismo); genital (embarazo); radiacin; sangre (insuficiencia de la mdula sea); frmacos (quimioterapia, glucocorticoides). recuento de linfoctos. Normal: 1 500-4 000/ L (o mm 3 ) (19-52% de leucocitos). Aumento (linfocitosis): Pulmones (tuberculosis, neumona viral); hgado (hepatitis infecciosa); intestino (clera); sangre (linfocitosis infecciosa, mononucleosis infecciosa, leucemia linfoctica, linfoma maligno); infecciones generales (rubola, brucelosis, sfilis sistmica, toxoplasmosis, tos ferina). Disminucin (linfopenia): Infecciones agudas (viral, HIV); neoplasia (carcinoma, linfoma); radiacin; frmacos (corticosteroides, quimioterapia contra el cncer); idioptica. recuento de monocitos. N orm al: 200-950/ L (o m m 3 ) (2.4-11.8% de leucocitos). Aumento (monocitosis): Intestino (colitis ulcerativa, enteritis regional); sangre (leucemia monoctica, metaplasia mieloide, recuperacin de agranulocitosis); congnita (enfermedad de Gaucher); neoplasia; infecciones; protozoarios (paludismo, kala-azar, tripanosomiasis); rickettsias (fiebre manchada de las Montaas Rocosas, tifo); bacterias (endocarditis bacteriana subaguda, tuberculosis, brucelosis); diversos y mltiples sistemas (lupus eritematoso, sarcoidosis, sfilis).
Captulo 11 / Valores de laboratorio com o guas para el diagnstico
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cifra de plaquetas (trombocitos). normal: 150 000-400 OOO/ L (o mm3 ). Aumento (trombocitosis o trombocitemia): Hueso (artritis reumatoide); msculos (ejercicio, sangrado, quemaduras); corazn (cardiopata aguda); hgado (cirrosis); bazo (posesplenectoma); pncreas (pancreatitis); sangre (enfermedades mieloproliferativas [policitemia vera, leucemia mieloctica]; anemia ferropriva); malignidad, infecciones agudas, trastornos del colgeno. Disminucin (trombocitopenia): Bazo (hiperesplenismo [esplenomegalia congestiva, esplenectoma, sarcoidosis, esplenomegalia, sndrome de Felty]); sangre (anemias [aplsica, mieloptsica, perniciosa, hemoltica adquirida, deficiencia de folato, contacto con sustancias extraas en la bomba de circulacin extracorprea durante ciruga cardiaca]; policitemia vera, leucemia mieloctica, prpura trombocitopnica, trombocitopenia hemorrgica primaria, transfusin sangunea masiva, anomala de May-Hegglin, ciruga en general); infecciones (endocarditis bacteriana subaguda, septicemia, SIDA, tifo); congnita (enfermedad de Gaucher, sndrome de Kasabach-Merritt); radiacin; frmacos (supresores de la mdula sea, mostaza nitrogenada, quimioterapia contra el cncer, cloranfenicol, tranquilizantes, antipirticos, metales pesados); desequilibrio qumico (azoemia, insolacin); txicos (benzol, picaduras de insectos).
todos los elementos celulares de la sangre (eritrocitos, leucocitos,

plaquetas). Aumento (pancitosis): deshidratacin, policitemia vera, sndromes mieloproliferativos. Disminucin (pancitopenia): Huesos (insuficiencia de la mdula sea, mieloma mltiple, invasin carcinomatosa); infecciones bacterianas (tuberculosis); infecciones virales (hepatitis); sangre (mieloma mltiple, linfoma, anemia perniciosa o deficiencia de folato, leucemia mieloblstica, hemoglobinuria paroxstica, mielofibrosis); enfermedad del colgeno (lupus eritematoso); radiacin; frmacos (quimioterapia contra el cncer, cloranfenicol); txicos (benceno).
factores de coagulacin
Tiempo de protrombina (PT). Normal: 11-15 s. Tiempo prolongado: deficiencia de cualquiera de los factores de coagulacin I, II, V, VII o X; enfermedad heptica, coagulacin intravascular diseminada; deficiencia de vitamina K; esteatorrea; idioptica; administracin de cumadina; fibringeno anormal o muy disminuido. Tiempo de tromboplastina parcial (PTT). Normal: 22-39 s (activado). Tiempo prolongado: Deficiencia de cualquiera de los factores de coagulacin I, II, V, VIII, Di, X, XI, XII; coagulacin intravascular diseminada, dosis teraputicas de heparina; frmacos, lupus eritematoso y otros inhibidores de la actividad de los factores de coagulacin mediados por anticuerpos. Fibringeno. Normal: 150-350 mg/100 ml. Concentracin aumentada: durante la menstruacin; embarazo, infecciones; hipertiroidismo. Concentracin disminuida: afibrinogenemia congnita; coagulacin intravascular diseminada, antcoagulantes circulantes, fibrinlisis.
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Anlisis de orina
Es tanta la informacin que se puede obtener con rapidez acerca de la salud del paciente examinando la orina que muchos mdicos insisten en efectuar personalmente este anlisis en laboratorios pequeos de una clnica externa, en la unidad de enfermera del hospital o en el consultorio. En condiciones ptimas la orina se recolecta como muestra a la mitad del chorro de la primera orina de la maana y se examina antes de media hora. Practicada de esta manera la prueba analiza la capacidad de concentracin del rin y permite identificar cilindros antes que se desintegren. color. Fisiopatologa: la orina puede ser transparente o turbia (por precipitacin de los uratos, fosfatos o sulfates normalmente excretados), el color de la orina habitualmente es amarillo mbar por el pigmento urocromo. Otros colores revelan indicios de la presencia de sustancias anormales para las cuales se deben aplicar pruebas qumicas: amarillo oscuro a verde (bilis o bilirrubina); rojo a negro (eritrocitos, hemoglobina, mioglobina, cido homogentsico [hidrxido de sodio]); prpura a marrn despus de permanecer a la luz del sol se debe a porfirinas. acidez. El intervalo normal de pH es de 4.6 a 8.0. La vigilancia del pH urinario ayuda al mdico cuando intenta alcalinizar o acidificar la orina para incrementar la solubilidad y excrecin de ciertas sustancias y frmacos.
gravedad especfica. Fisiopatologa: la gravedad especfica es un ndice de

peso por unidad de volumen y mide la capacidad del rin para diluir o concentrar orina en respuesta a la secrecin de hormona antidiurtica (ADH). El ayuno durante las 8 horas de sueo debe producir una primera muestra por la maana con una gravedad especfica mayor de 1.018. Intervalo normal: 1.003-1.030 cifras logradas con ingestin forzada de agua y ayuno, respectivamente. Aumento: Ayuno y deshidratacin, glucosuria, proteinuria, medios de contraste radiogrfico. Disminucin: Ingestin compulsiva de agua, diabetes inspida. Gravedad especfica const ante (isostenuria = 1.010): Dao grave al parnquima renal por muchas causas (gota, deficiencia prolongada de potasio, hipercalcemia, mieloma renal, enfermedad drepanoctica). proteinuria. Fisiopatologa. Normalmente un adulto excreta concentraciones no detectables de protena (5-15 mg/100 ml). La enfermedad tubular o glomerular pueden producir proteinuria mayor. Concentraciones bajas: Pielonefritis, fiebre, proteinuria ortosttica benigna, glomerulonefritis focal idioptica. Concentraciones altas: Glomerulonefritis, diabetes sacarina, lupus eritematoso, trombosis de la vena renal, amiloidosis y otras causas del sndrome nefrtico. glucosa. Fisiopatologa. La glucosa determinada es funcin de la glucemia, filtracin glomerular y reabsorcin tubular de glucosa, una concentracin normal de glucosa menor de 25 mg/100 mi es indetectable en muestras de orina
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fresca recolectadas al azar; durante la prueba de tolerancia a la glucosa debe ser menor de 100 mg/100 ml. Cintas sensibles impregnadas con glucosa oxidasa y un indicador de color proporcionan una estimacin semicuantitativa rpida y conveniente para el paciente y el mdico. El empleo cada vez menor de la glucosa por el paciente con diabetes sacarina no controlada produce liplisis con concentraciones crecientes de cido acetoactico, cido 8-hidroxibutrico y cetonas en plasma y orina que deben investigarse mediante otras pruebas. Intervalo normal: 3-25 mg/100 ml. Concentracin aumentada: Hiperglucemia en la diabetes sacarina; raras veces con anomalas renales, incluyendo dao tubular agudo, glucosuria renal hereditaria y disfuncin tubular proximal como en el sndrome de Fanconi.
sedimento urinario. Fisiopatologa: El sedimento de una muestra de orina

fresca recolectada despus del ayuno nocturno normalmente contiene eritrocitos, leucocitos, cilindros hialinos y cristales (uratos, fosfatos, oxalatos). Centrifugar 10 mi de orina en un tubo cnico durante 5 minutos, decantar el sobrenadante, agitar el tubo para dispersar los elementos formados en la gota residual y colocarla sobre una laminilla bajo un cubreobjetos para examinar los campos al microscopio con objetivo de gran aumento (hpf, high power field). Un nmero anormal de clulas y cilindros o cualquier bacteria revela la presencia de enfermedad. Eritrocitos: Normalmente se pueden observar 0-5 eritrocitos/hpf en muestras concentradas. La fiebre y el ejercicio puede provocar "hematuria microscpica" y tambin muchas lesiones del conducto urinario desde el glomrulo hasta la uretra. Las causas de hematuria macroscpica incluyen defectos de coagulacin, necrosis papilar renal, infarto del rin, enfermedad drepanoctica, glomerulonefritis, sndrome de Goodpasture, clculo o carcinoma del rion, cistitis hemorrgica, clculo o carcinoma de la vejiga y prostatitis. Leucocitos: Normalmente se pueden observar 0-10 leucocitos/hpf en muestras concentradas. Adems de los neutrfilos excretados en la orina, procedentes de los mismos sitios anatmicos de los eritrocitos, leucocitos del exudado vaginal frecuentemente contaminan muestras rutinarias recolectadas en mujeres. Cuando la piura excede 10 leucocitos/hpf en una muestra no contaminada, se debe buscar un sitio de infeccin en las vas urinarias. Cilindros: Ocasionalmente se observan en muestras de orina fresca concentrada cilindros hialinos, proceden de la secrecin normal de mucoprotenas en el tbulo renal. Sin embargo, el hallazgo de varios cilindros granulares anchos, delgados, o gruesos (compuestos de protenas sricas como la albmina, IgG transferrina, haptoglobina) en una orina con exceso de protenas indica enfermedad del parnquima renal, especialmente cuando estn acompaados de cilindros de eritrocitos. La orina de pacientes con sndrome nefrtico que muestra proteinuria glomerular e hiperlipoproteinuria contiene cilindros grasos, cilindros con corpsculos grasos birrefringentes y cruces de malta cuando se examinan con luz polarizada. Los cilindros de eritrocitos, que contienen 10 a 50 eritrocitos distinguibles y corpsculos grasos birrefringentes indican enfermedad glomerular (glomerulonefritis). Los cilindros de leucocitos se encuen-
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tran en el sedimento urinario de pacientes con pielonefritis, poliarteritis, glomerulonefritis exudativa e infarto renal. Bacterias acompaadas de cilindros de leucocitos indican infeccin de vas urinarias. Cilindros de hematina de color naranja o marrn y amplios pueden encontrarse en lesiones tubulares agudas e insuficiencia renal crnica.
PARTE III
Modelos de enfermedades
(Cap. 12)
En esta parte se describen modelos elaborados con los indicios diagnsticos para identificar enfermedades y sndromes. El diagnstico diferencial se establece a partir de los datos descubiertos en la historia, examen fsico y anlisis de las pruebas de laboratorio teniendo en mente ciertas enfermedades o sndromes. Este captulo suministra una descripcin sucinta de cada enfermedad y los indicios diagnsticos que ayudan a confirmar o excluir la entidad clnica considerada. Los nombres de enfermedades y sndromes se escriben en letra negrita; van seguidos de sinnimos, una descripcin breve y las principales caractersticas diagnsticas.
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12 Indicios diagnsticos de enfermedades

Este captulo contiene un breve resumen de los datos diagnsticos de diferentes enfermedades mencionadas en el texto; debe consultarse el ndice analtico para encontrar una descripcin ms detallada en el texto. El propsito de este captulo es suministrar una definicin breve de la enfermedad con recordatorios de sntomas y signos adicionales que deben investigarse y pruebas de laboratorio que deben solicitarse. Para ms detalles consultar libros de texto. En cualquier ndice el lector puede fracasar si el trmino buscado tiene varios nombres, cul es la palabra adecuada que debe emplear para definir el lugar alfabtico? Aqu, los trminos propuestos siguen su secuencia habitual, excepto cuando la palabra se refiere a una regin anatmica. Si el trmino se refiere a una estructura anatmica, se pone en primer lugar la denominacin anatmica, sea adjetivo o nombre, pero si el adjetivo y el nombre de una regin anatmica tienen iniciales diferentes, el nombre entra a formar parte del ndice. Acidosis diabtica. Historia de diabetes sacarina no controlada; inicio rpido de debilidad, vmitos, letargos. Signos: embotamiento mental; respiracin de Kussmaul; acetonas en el aliento; piel y mucosa secas, prdida de la turgencia cutnea, temperatura por debajo de lo normal: Laboratorio: glucemia y glucosuria elevadas que dependen del tratamiento previo inmediato. CO2 sanguneo disminuido; Na y Cl bajos en suero; acetona sangunea alta. Acondroplasia. Enfermedad del cartlago y del hueso endocondral de crecimiento hereditaria dominante. Signos: enanismo congnito con puente nasal hundido, cabeza grande con frente abultada, tronco normal, cifosis dorsal, espalda inclinada hacia el sacro, abdomen ligeramente distendido, msculos cortos en las extremidades, manos cortas con dedos delgados. Radiografa: huesos cortos arqueados, amplios de densidad creciente y extremos expandidos, excavacin caracterstica en copa de las metfisis, fosa glenoidea y acetbulo incompletos, espacios articulares amplios. Acrocianosis. Espasmo vascular de arteriolas intertegumentarias con dilatacin secundaria de lechos capilares y plexos venosos subpapilares, se acompaa de angustia, astenia y endocrinopatas. Sntomas: extremidades fras. Signos: cianosis simtrica de las extremidades con moteado ciantico o eritematoso persistente en muecas, tobillos y dedos de la mano; sudor fro sobre los dedos de la mano; sensacin acentuada de fro, se alivia con el calor. Pruebas: la inyeccin ntradrmica de histamina produce roncha intensa rodeada por un halo rojizo. 706
Captulo 12 / Indicios diagnsticos de enferm edades
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Acromegalia. Hipersecrecin de la hormona de crecimiento por adenoma eosinoflico o hiperplsico de la hipfisis despus del cierre de las epfisis. Snfomas: cefalea, prdida de la visin, debilidad muscular, dolor lumbar, dolor en las extremidades, sudacin, amenorrea, polidipsia, poliuria. Signos: arcos supraorbitales hipertrofiados; exoftalmos; manos, pies, mandbulas (separacin de los dientes), nariz, labios y lengua aumentados de volumen; hemianopsia bitemporal que evoluciona hasta ceguera; hepatomegalia y cardiomegalia; hipertricosis; hipertensin; bocio con signos de tirotoxicosis; diabetes inspida. Rayos X: crecimiento excesivo del hueso esponjoso; agrandamiento de la silla turca; osteoporosis; pulpejos de las falanges en forma de ovillo; signos de osteoartritis. TC o MRI: para medir el tamao del tumor. Laboratorio: en etapa activa, elevacin en suero de la hormona de crecimiento medida 60-120 minutos despus de administrar 100 g de glucosa por va oral, incremento en orina de 17-cetosteroides; elevacin del P inorgnico en suero; fosfatasa alcalina elevada; a veces hiperglucemia y glucosuria. Actinomicosis. Enfermedad granulomatosa sistmica o local crnica por Actinomyces bovis o israeli, casi siempre causa mltiples trayectos fistulosos. Sntomas: prdida de peso, debilidad, fiebre; dolor segn el tejido afectado. Signos: varan segn la localizacin; es muy sugestiva la presencia de mltiples trayectos fistulosos drenando pus; el pus contiene granulos azufrosos. Laboratorio: granulos azufrosos tpicos en el examen microscpico, los cultivos en medio anaerobio permiten observar hongos grampositivos tpicos. Addison, enfermedad de (insuficiencia corticosuprarrenal). Vase trmino alternativo. Adquirida, sndrome de inmunodeficiencia (SIDA). Un sndrome de inmunosupresin que predispone a infecciones mortales causadas por oportunistas, en 1981 se identificaron sarcoma de Kaposi y otras enfermedades malignas en Estados Unidos. Infeccin por retrovirus con el virus HIV-1 de la inmunodeficiencia humana propagada en Estados Unidos por contacto con semen durante el acto sexual o con sangre y sus productos, avanz como epidemia hasta mediados del decenio de los 80. Los grupos ms frecuentemente afectados fueron homosexuales y hombres bisexuales, adictos a drogas intravenosas, haitianos y pacientes hemoflicos; tambin se observ transmisin a la pareja sexual y a nios. Las infecciones por oportunistas incluyen: parsitos (neumona por Pneumocystis carinii, encefalitis por toxoplasma, enteritis por criptosporidia), virus (citomegalovirus, Epstein-Barr, herpes simple, herpes zoster); hongos (candidiasis, criptococosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, aspergilosis); bacterias (salmonelosis, S. penumoniae, H. influenzae, micobacteria, listeriosis, Treponema pallidum, nocardiasis). Sntomas: linfadenopata generalizada, candidiasis bucal, signos de infeccin por oportunistas, nodulos cutneos pigmentados diseminados del sarcoma de Kaposi. Laboratorio: anemia, leucopenia, trombocitopenia o pancitopenia; disminucin de linfocitos T auxiliares (CD4); PPD, VDRL; seropositividad a los anticuerpos HIV. Otras pruebas: anergia cutnea a las pruebas de candida, parotiditis, tricofitum, y derivado de protena purificada.
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Alcaptonura (ocronosis). Vase trmino alternativo. Alopecia areata. Prdida sbita del cabello acompaada de trastornos emocionales o infecciones. Signos: cada indolora del cabello en parches o del vello corporal. No hay lesin visible en la piel. Alzheimer, enfermedad de (demencia presenil). Demencia progresiva que inicia antes de la senilidad. Signos: deterioro mental progresivo de inicio insidioso con trastornos emocionales como depresin, angustia, suspicacia y a mnes ia tarda, ag nos ia, afas ia, mar cha arr astra ndo los pies y r ig idez. Laboratorio: LCR y hemograma normales. TC o MRI: atrofia difusa de la corteza cerebral con ensanchamiento simtrico de los ventrculos. Amarilla, fiebre. Una enfermedad viral transmitida de un humano a otro o de los monos al ser humano por la picadura de mosquitos del gnero Haemagogus o Aedes. Sntomas: incubacin de 3-6 das; nusea y vmitos, escalofros, cefalea; intranquilidad; postracin; dolor en los msculos de las piernas. Signos: fiebre regular; pulso lento; ictericia; prpura y hemorragias mucosas; hematemesis; melena, delirio, convulsiones, coma. Laboratorio: leucopenia, disminucin de granulocitos, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia; proteinuria, oliguria, retencin de Cl, sangre en las heces. Pruebas de neutralizacin positivas; el virus se puede aislar de la sangre. Amaurosis fugaz. Ceguera monocular durante menos de 10 minutos. Es sntoma de reduccin del riego sanguneo cerebral. Amibiasis. Infeccin con Entamoeba histolytica, luego de ingerir agua contaminada, provoca lceras en colon y la porcin terminal del ilio, y absceso heptico. Sntomas: aguda inicio sbito con dolor abdominal tipo clico, diarrea sanguinolenta y tenesmo; crnica episodios de dolor abdominal leve tipo clico, diarrea con moco o sangre, alternando con intervalos de funcin normal. Signos: aguda fiebre, hiperestesia abdominal difusa, deshidratacin y prdida de peso; crnica fiebre, dolor en ciego y colon ascendente durante el dolor; hiperestesia heptica y roce por friccin en el absceso heptico. Laboratorio: microorganismos movibles o enquistados en muestras de heces fecales frescas: lceras de profundidad variable con bordes elevados, hemorragia escasa o moderada e hiperemia en la sigmoidoscopia; serologa positiva. Rayos X: raras veces distribucin irregular del bario en ciego y colon ascendente; a veces el estudio del hgado es positivo y revela absceso. TC o MRI: absceso heptico. Amiloidosis. Depsitos de protena amiloide fibrosa, sea primaria o como resultado de supuracin crnica o de destruccin de tejidos; depsito amiloide general o localizado provocando disfuncin en los rganos. Sntomas: astenia, prdida de peso, parestesias y sntomas que dependen de los rganos afectados. Signos: dependen de los rganos afectados; macroglosia, hipertensin, linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia, prpura, sndrome nefrtico, edema, dolores en msculos y articulaciones, lquido en las cavidades serosas. Laboratorio: biopsia de las encas; recto, o aspiracin del panculo adiposo abdominal en busca de fibrillas amiloides que presentan birrefringencia verde con la luz polarizada cuando se tien con rojo Congo o tioflavina-T; a veces gammopata monoclonal.
Capitulo 12 / Indicios diagnsticos de enferm edades
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Amiotrfica, esclerosis lateral. Degeneracin idiopt ica de neuronas motoras. Sntomas: dolores y calambres musculares; debilidad en la porcin distal de los miembros superiores; propagacin hacia abajo, disartria, disfagia, babeo. Signos: fibrilacin y atrofia muscular, especialmente en extremidades superiores; hiperreflexia; espasticidad de miembros inferiores; reflejos superficiales disminuidos. Pruebas: EMG muestra fibrilacin muscular a la estimulacin mecnica; mayor duracin y amplitud de los potenciales de accin. Anaflctico, choque. Reaccin de hipersensibilidad fulminante y mortal despus de una picadura de abeja o la inyeccin de antisueros, colorantes para contraste radiolgico o frmacos como la penicilina. Signos: colapso vascular sbito precedido o acompaado de malestar, prurito, palidez, estridor, cianosis, sncope, vmitos, diarrea, taquipnea, taquicardia y ruidos cardiacos apagados. Anemia drepanocitica. Hemoglobina S anormal hereditaria. Sntomas: asintomtica; o fiebre, malestar, cefalea, epistaxis, dolor en piernas y abdomen. Signos: crneo en forma de torre, tronco corto, cifosis torcica, dolor abdominal y seo; palidez, esclertica de color verde amarillo, cardiomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia; lceras sobre las tibias. Laboratorio: anemia con reticulocitosis; eritrocitos anxicos drepanociformes; corpsculos de HowellJolly en los eritrocitos; fragilidad osmtica disminuida de los glbulos rojos. El diagnstico se establece por electroforesis de la hemoglobina. Rayos X: aspecto de vidrio molido en los huesos del crneo; engrosamiento y estructura radial del hueso esponjoso. Engrosamiento de la corteza sea; placas de formacin sea en mdula sea.
Aneurisma de la pared ventricular derecha. Abultamiento de la pared

ventricular derecha causado por adelgazamiento a causa de infarto o traumatismo. En la palpacin de la regin precordial con frecuencia se percibe un impulso en el rea donde se proyecta el ventrculo derecho sobre la pared torcica. Las proyecciones lateral y oblicua de la rayos X pueden mostrar la masa. Aneurisma disecante. Rotura de la capa ntima de una artera con salida de sangre fuera del vaso hacia el espacio situado entre las capas de la pared vascular a las cuales separa. Casi siempre se ocluye la luz vascular. La sangre extravasada puede extenderse a lo largo del vaso por debajo del punto de rotura. Aneurisma mictico. Dilatacin localizada de una arteria en un punto de la pared debilitado por crecimiento de microorganismos, como en la endocarditis bacteriana subaguda. Angina de pecho. Isquemia del miocardio secundaria a la reduccin del flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias parcialmente obstruidas. Sntomas: compresin o dolor precordial estacionario inducido por esfuerzo, emociones o comidas, se irradia a la mandbula o al hombro y brazo izquierdos; dura de 1-20 minutos y produce temor, diaforesis o nusea que se alivian con el reposo o nitroglicerina. Signos: ocasionalmente se observa abultamiento palpable en la regin precordial correspondiente al pice del corazn que desaparece junto con el dolor. ECG: onda T invertida y depresin del segmento ST durante el dolor. Angioneurtico, edema. Edema transitorio sbito en una regin localizada de la piel o las mucosas, causado por alergia, neurosis o causa desconocida.
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Sntomas: nusea, vmito, diarrea. Signos: inflamacin no depresible, pruriginosa, nica o mltiple que aparece sobre la cara, lengua, laringe, manos, pies, genitales y cede con o sin tratamiento. Laboratorio: en la forma hereditaria deficiencia de C' 1-esterasa. Anorexia nerviosa. Trastorno emocional en mujeres jvenes que llegan hasta la emaciacin como consecuencia de su rechazo al alimento. Sntomas: conflicto materno-paciente subyacente, insistencia de resistir y no preocuparse por la emaciacin, vmito espontneo o autoinducido, amenorrea. Signos: prdida hasta de 50% del peso corporal; presin arterial baja y prdida de tejido mamario, el vello axilar o pbico se conservan, no hay cambios de pigmentacin ni edema. Laboratorio: metabolismo basal bajo, anemia, y disminucin de la concentracin de colesterol, gonadotropinas y 17-cetosteroides. Pruebas normales de hormona tiroidea. ntrax. Infeccin con Bacillus anthracis transmitida por animales domsticos o salvajes infectados; por contacto en madrigueras, ingestin o inhalacin de las esporas. Sntomas: malestar y pstula pruriginosa indolora en la piel; disnea y hemoptisis durante la diseminacin. Signos: "pstula maligna" que empieza sobre la superficie expuesta como ppula eritematosa y luego se vescula, ulcera y rodea de un edema caracterstico duro e indoloro; a veces se forma una escara negra; linfadenopata regional ocasional. Laboratorio: el cultivo de la lesin o de la sangre recolectada de la misma puede producir bacilos grampositivos; la cuenta de leucocitos habitualmente es normal, pero en casos graves hay leucocitosis neutroflica. Aorta, aneurisma de. Dilatacin de un segmento de la aorta causada por debilitamiento de la pared debido a aterosclerosis, sfilis o traumatismo. Signos: depende de la localizacin. Pruebas: los datos del ultrasonido en el abdomen frecuentemente son positivos; trombocitopenia por consumo de trombocitos en el aneurisma. Rayos X: TC o angiografa casi siempre positivos. Aorta, coartacin de. Constriccin de la aorta cerca de su istmo, por malformacin congnita o aterosclerosis, trombosis, aneurisma o compresin. Sntomas: ninguno o epistaxis, claudicacin intermitente, mareos, cefalea, tinnitus. Signos: hipertensin arterial, pulso femoral disminuido, pulsacin palpable en la arteria cerca de la escpula y de la axila. Rayos X: muesca en los bordes costales inferiores, desplazamiento de la sombra del esfago hacia la derecha. ECG: hipertrofia ventricular izquierda. Artica, estenosis. Estrechamiento del orificio valvular artico por fiebre reumtica, aterosclerosis, endocarditis bacteriana subaguda, estrechamiento s ubart ic o por ma lfor mac i n c o ng ni ta o f us i n d e la s csp ides valvulares. Sntomas: ninguno o disnea de ejercicio, desmayo, sncope por ejercicio, dolor cardiaco. Signos: roce en crescendo-diminuendo, soplo sistlico de tono medio a la derecha de la parte alta del esternn, a veces en el pex, transmitido a las arterias cartidas, roce sistlico en la base del corazn; A2 disminuido; disminucin de la presin sistlica en las arterias; ocasionalmente pulso en meseta; latido precordial acentuado en el pex. Rayos X: calcificacin del anillo valvular artico, ensanchamiento del ventrculo
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izquierdo, aorta ascendente prominente. ECG: ondas R altas; ondas T deprimidas en derivaciones I y precordiales. Artica, insuficiencia. La insuficiencia de la vlvula artica puede ser resultado de fiebre reumtica, sfilis, endocarditis bacteriana localizada, sndrome de Marfan, diseccin de la aorta, aneurisma del seno de Valsalva. Sntomas: ninguno o disnea de ejercicio, ortopnea, debilidad, dolor anginoso. Signos: latido precordial acentuado a nivel del pex; soplo de tono agudo, soplante al principio de la distole en el segundo espacio intercostal derecho y el tercer espacio intercostal izquierdo; A2 acentuado; pulso filiforme; presin arterial elevada; ruidos como disparos de pistola; signo de Duroziez; signo de Mayne. Rayos X: hipertrofia del ventrculo izquierdo, dilatacin artica. Apenaicitis. Inflamacin del apndice acompaada de obstruccin de la luz intestinal causada por edema, hiperplasia linfoide, fecalitos, cuerpos extraos, parsitos intestinales, etc. Sntomas: malestar generalizado en la parte media del abdomen o dolor durante varias horas que finalmente se localiza en el cuadrante abdominal inferior derecho, nusea, vmitos, dolor frecuentemente atpico o asintomtica. Signos: en ocasiones taquicardia y fiebre, defensa con contraccin involuntaria de la pared abdominal, hiperestesia circunscrita a un punto en el cuadrante abdominal inferior derecho, sensibilidad al rebote, en el examen rectal o plvico hiperestesia del abdomen inferior derecho o la parte superior de la pelvis. Laboratorio: leucocitosis neutroflica en la mayora pero no en todos los pacientes. Aracnodactilia (sndrome de Marfan). Vase trmino alternativo. Araazo de gato, enfermedad por. Enfermedad causada por inoculacin de un bacilo gramnegativo durante el araazo de un gato saludable. Sntomas: malestar, cefalea. Signos: fiebre, araazo marcado por ppula o vesculas, linfadenopata regional dolorosa con enrojecimiento de la piel suprayacente; ganglios linfticos fluctuantes. Laboratorio: prueba cutnea con antgeno. Argiria. Depsito de sales de plata en la piel por ingestin excesiva por va oral. Sntomas: ninguno. Signos: alteraciones de color en piel y mucosas que presentan color azul permanente o bronceadas, oscurecimiento en las regiones expuestas a la luz. Arsnico, envenenamiento por. Ingestin por accidente o por intencin criminal de sales de arsnico, casi siempre en forma de veneno contra insectos. Sntomas: nusea, vmito, dolor abdominal, diarrea, cefalea, vrtigo, fatigabilidad creciente, parestesias, parlisis, trastornos mentales. Signos: pigmentacin marrn moteada de la piel, hiperqueratosis en palmas y plantas de los pies, edema del cutis, leuconiquia con estilacin transversal, perforacin del tabique nasal, edema palpebral, coriza, parlisis de las extremidades con reflejos profundos daados. Laboratorio: oliguria, hematuria, hemoglobinuria, anemia macroctica; arsnico en orina, uas y cabellos. Arteria renal, estenosis de. Habitualmente por aterosclerosis, la reduccin del riego sanguneo renal puede causar hipertensin arterial. A veces la estenosis arterial produce magulladuras y moretones en la parte izquierda y alta del ombligo; este signo obliga a practicar arteriografa para demostrar la estenosis; a veces son posibles la reparacin quirrgica y la curacin de la hipertensin.
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Artera subclavia derecha aberrante. Anomala del desarrollo con arteria subclavia derecha formada en el lado izquierdo del cayado artico que cruza la lnea media hacia el brazo derecho por detrs o delante del esfago. Esto causa dificultad a la deglucin, disfagia lusoria, que obliga a practicar esofagograma que muestra indentacin del esfago a causa de la arteria aberrante transversa. Arterial trombosis, causada por infeccin (enfermedad sin pulso de Takayasu). Casi siempre de causa desconocida. Signos: habitualmente se presenta en mujeres de 5-15 aos de edad; pulsos braquial y cervical disminuidos; hipertensin en las piernas; soplos arteriales; cambios trficos en los ojos. Arteritis temporal. Causa desconocida. Sntomas: dolor de cabeza pulstil, debilidad, prdida de peso, sudores nocturnos, artralgia; dolor en la cara, cuero cabelludo, dientes, mandbulas y ojos; fotofobia; diplopa; confusin mental; hemiparesia. Signos: arteria temporal dolorosa y prominente con inflamacin de nodulos dolorosos y enrojecimiento de la piel que la cubre; paresia oculomotora, ptosis, papiledema. Arteritis craneal (arteritis temporal). Una panarteritis granulomatosa crnica de causa desconocida que afecta principalmente los vasos temporales, oftlmicos y retinianos. Sntomas: anorexia, malestar y sudacin preceden a la cefalea unilateral, pulstil, con dolor en la cara, dientes, mandbulas, ojos y cuero cabelludo; posteriormente aparecen fotofobia, diplopa y ceguera que pueden acompaarse de sntomas sistmicos de dolor articular, confusin y delirio. Signos: dolor muy intenso en la arteria temporal que se muestra prominente, hiperestsica y edema eritematoso sobre la piel que la cubre. Laboratorio: la biopsia de la arteria muestra inflamacin crnica; leucocitosis, la sangre perifrica se caracteriza por incremento de la VSG y anemia. Artritis juvenil reumatoide (enfermedad de Still). Es una enfermedad reumatoide de nios. En contraste con el tipo adulto, la fiebre es ms intensa; los ndulos son raros; es ms comn la participacin cardiaca con pericarditis y valvulitis; frecuentemente linfadenopata y hepatoesplenomegalia. La artritis interfiere con el crecimiento del hueso, por ejemplo la mandbula muestra escaso desarrollo. Artritis reumatoide. Enfermedad generalizada de causa desconocida caracterizada por sinovitis persistente de articulaciones perifricas. Sntomas: inicio gradual con rigidez matinal; articulaciones inflamadas, adoloridas con piel caliente y eritematosa. Signos: a veces fiebre; habitualmente inflamacin simtrica fusiforme de las articulaciones falngicas proximales, muecas, codos, pies, tobillos, rodillas; la articulacin temporomandibular ocasionalmente tambin est afectada; ganglios yuxtaarticulares; atrofia de msculos. Laboratorio: VSG aumentada; factor reumatoide positivo; cogulo escaso en mucina y concentracin baja de complemento en el lquido sino vial aspirado. Rayos X: al principio la radiografa es normal; posteriormente estrechamiento de los espacios intraarticulares y fusin de los huesos en las superficies articulares.
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Asma. Paroxismos de disnea peculiar en pacientes con predisposicin hereditaria a espasmo bronquial; se inicia por reaccin alrgica, infecciones, irritacin de la mucosa bronquial o trastornos emocionales. El asma tambin se puede relacionar con vasculitis necrosante. Sntomas: disnea paroxstica con estornudos, tos y rigidez torcica. Signos: ninguno entre los ataques; durante el ataque, cianosis, fase espiratoria prolongada, estertores sonoros y sibilantes, trax hiperresonante. Laboratorio: esputo mucoide espeso con espirales de Curschmann y cristales de Charcot-Leyden. Pruebas: se puede demostrar obstruccin reversible de las vas respiratorias mediante pruebas funcionales respiratorias. Aspergilosis. Infeccin por hongos aspergillus en pacientes con enfermedad debilitante o a quienes se les administra antibiticos, corticosteroides o radiaciones. Sntomas: en la forma pulmonar disnea, tos, hemoptisis; la diseminacin se acompaa de fiebre, erupcin cutnea, artralgias y finalmente coma. Signos: fiebre y esputo purulento en la forma pulmonar; erupciones cutneas, infeccin de odos, ojos, senos paranasales y fiebre durante la diseminacin. Laboratorio: cultivos de boca, esputo y bronquios. Rayos X: aspergiloma pulmonar nico con imagen radiolcida en forma de media luna rodeando una sombra circular.
Ausencia de pulso, enfermedad de Takayasu (trombosis arterial causada

por infeccin). Vase trmino alternativo. Beheet, sndrome de. Vasculitis de causa desconocida, pero relacionada con isoinmunidad, se caracteriza por la triada de iridociditis recidivante, lceras en la boca y los genitales. La mayor parte de los casos provienen de Grecia, Chipre, Turqua, el Cercano Oriente y Japn, pero se ha observado en un nmero cada vez mayor de nativos de los Estados Unidos. Esta enfermedad se acompaa de una elevada incidencia de eritema nodoso y artritis. Aunque casi una tercera parte de los pacientes tambin padecen tromboflebitis, trastornos neurolgicos o afeccin intestinal. La enfermedad se prolonga durante muchos aos con recadas y remisiones, pero con frecuencia puede suprimirse mediante tratamiento con corticoisteroides. Berberi. Enfermedad nutricional como resultado de la deficiencia de tiamina en personas con dieta escasa en esta vitamina incluyendo alcohlicos. Sntomas: debilidad, irritabilidad, ardor en los pies, prurito, nusea y vmito. Signos: temblor, disminucin de reflejos en los miembros inferiores, atrofia muscular, taquicardia, edema, derrame seroso. Laboratorio: anemia, concentracin de tiamina disminuida en sangre, disminucin de la transcetolasa de los eritrocitos, cido pirvico elevado en sangre. Prueba: no hay excrecin urinaria de tiamina despus de suministrar una dosis de prueba. Rayos X: hipertrofia cardiaca. Bezoar. Masa de pelos, fibras y otros materiales en el estmago o los intestinos por deglucin de sustancias indigeribles durante muchos meses o aos. Sntomas: nusea y vmito con diarrea y estreimiento alternados, malestar epigstrico y timpanismo. Signos: masa palpable en la parte alta del abdomen. Laboratorio: la gastroscopia revela una masa de pelos, fibras de vegetales o frutas, semillas y
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materiales indigeribles. Rayos X: la serie gastrointestinal puede mostrar desplazamiento del bario por una masa o materiales radiopacos. Bilarziasis (esquistosomiasis). Vase trmino alternativo. Blastomicosis norteamericana. Enfermedad crnica causada por infeccin con Blastomyces dermatitidis. Sntomas: sudacin, tos, dolores nocturnos en las articulaciones. Signos: fiebre; afeccin de la piel, sistema nervioso, huesos, pulmones, hgado, bazo y riones. Ndulos subcutneos y abscesos que secretan pus a travs de trayectos fistulosos. Laboratorio: se pueden cultivar los microorganismos del pus; en enfermedad sistmica, hongos en la mdula sea y en el esputo, fijacin del complemento y prueba cutnea positivas. Bocio. Hipertrofia de la glndula tiroides de causa desconocida (bocio simple) o secundaria a la deficiencia de yodo (bocio endmico) o a la ingestin de sustancias bocigenas en personas genticamente predispuestas. Sntomas: habitualmente asintomtico pero en ocasiones sensibilidad a la presin, disnea, disfagia o tos con glndula aumentada de tamao. Signos: bocio endmico agrandamiento difuso antes de la pubertad que avanza salvo cuando se trata con yodo u hormona tiroidea que producen la regresin; bocio simple agrandamiento de la glndula que se inicia en mujeres adolescentes o embarazadas, lactando o menopusicas y que regresa mediante tratamiento con h ormona tiroidea. Laboratorio: bocio endmico reduccin de la protena unida al yodo, depuracin plasmtica y captacin de yodo radioactivo aumentadas; bocio simple protena unida al yodo, cintica del yodo radioactivo y colesterol normales. Bornholm, enfermedad de (pleurodinia epidmica). Vase trmino alternativo. Botulismo. Enfermedad mortal aguda causada por ingestin de Clostridium botulinum o sus toxinas. Sntomas: debilitamiento sbito, cefalea, mareo, disfagia, dolor abdominal, nusea y vmitos, diarrea, diplopa. Signos: midriasis, nistagmo, ptosis, respiracin irregular; glositis; hiporreflexia, incoordinacin. Laboratorio: examinar sangre, alimentos ingeridos y heces en busca de toxinas; la inyeccin del alimento sospechoso a ratones les causa la muerte. Broncolitiasis. Perforacin dentro del rbol bronquial de un tubrculo calcificado o un ganglio linftico lleno de hongos de la regin hiliar. Sntomas: tos sbita y a veces hemoptisis masiva. Signos: la hemoptisis puede contener fragmentos de carbonato o fosfato de calcio; roncus burdos, fiebre; tambin se pueden observar hemorragias retnales. Mediante broncoscopia a veces se localiza el broncolito o el sitio de perforacin. Royos X: fragmentos calcificados en bronquios distales, calcificacin de nodos hiliares o paratraqueales. Broneopleural, fstula. Comunicacin entre un bronquio y la cavidad pleural, generalmente causada por empiema que drena a travs del bronquio o absceso pulmonar que invade la cavidad pleural. Sntomas: tos crnica con abundante esputo purulento. Signos: matidez y ausencia de ruidos respiratorios en la parte baja del hemitrax afectado con regin resonante por arriba, toda la regin desprovista de ruidos respiratorios; chapaleo por sucusin; ruido de monedas. Prueba: la inyeccin de azul de metileno dentro de la cavidad pleural
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provoca la aparicin de esputo teido de azul. Rayos X: signos de hidroneumotrax. Bronquiectasia. Proceso infeccioso crnico que provoca dilatacin mltiple de los bronquios de menor calibre con exudacin de secrecin purulenta. Sntomas: tos y esputo purulento; ocasionalmente hemoptisis o neumona. Signos: tos productiva con esputo purulento abundante; estertores gruesos en las bases pulmonares, dedos hipocrticos. Laboratorio: el esputo contiene una mezcla de microorganismos, pero ninguno es definitivo; en la tincin el esputo forma capas. Rayos X: placas de mayor densidad en las bases pulmonares; pero incluso la enfermedad avanzada puede mostrar aspecto normal; la broncografa previa a la ciruga para localizar la lesin ha sido remplazada principalmente por la TC. Prueba: el drenaje postural produce abundante esputo. El examen broncoscpico puede ayudar a identificar la obstruccin. Bronquitis. Causada por infecciones crnicas o agudas, alergia e irritantes qumicos. Sntomas: tos, esputo escaso o ausente, laringitis. Signos: puede haber fiebre; estertores sibilantes, sonoros o hmedos; no hay reas de matidez ni respiracin bronquial. Laboratorio: leucocitosis. Rayos X: placas de trax habitualmente negativas. Brucelosis. Infeccin sistmica con Brucella abortus, suis, o melitensis. Sntomas: lasitud, prdida de peso, fiebre recurrente y sudacin, dolor en las articulaciones. Signos: fiebre, esplenomegalia, linfadenopata, dolor en huesos y articulaciones. Laboratorio: hemocultivo, prueba de fijacin de complemento positiva, anemia, leucocitosis, granulomas en la biopsia de mdula sea. Budd-Chiari, sndrome de (trombosis de la vena heptica). Vase trmino alternativo. Buerger, enfermedad de (trombongitis obliterante). Vase trmino alternativo. Bulbar parlisis, progresiva (sndrome de Duchenne). Atrofia y crecimiento glial excesivo en ncleos motores de los nervios craneales V, VII, IX, X y XII con afeccin subcortical de los fascculos corticobulbares; provoca la muerte en 1-3 aos por paro respiratorio o neumona por aspiracin. Sntomas: babeo, dificultad para mascar, disfagia, disartria y regurgitacin nasal. Signos: espasticidad de brazos y piernas, reflejos hiperactivos, oftalmopleja, fasciculacin de los msculos linguales y labiales, y labilidad emocional; se desarrolla entre el quinto y el sexto decenio de la vida. Burnett, sndrome de (sndrome de leche alcalina). Vase trmino alternativo. Calor, agotamiento por (postracin por calor). Relacionado con gasto cardiaco insuficiente y control vasomotor deficiente en piel, msculos y cerebro luego de ejercicio fsico en ambiente clido. Sntomas: la falta de ingestin de sal puede ir precedida de palpitaciones, desmayo, laxitud, cefalea, vrtigo, nusea, vmitos y calambres. Signos: taquicardia, diaforesis; piel cenicienta, fra y hmeda; pupilas dilatadas; presin arterial disminuida. Laboratorio: concentracin plasmtica disminuida de sodio y cloro. Candidiasis diseminada. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes inmunosuprimidos. Sntomas: fiebre, malestar, lceras en boca y faringe. Signos: dolor muscular grave, erupcin papuloeritematosa, candidiasis bucal. Laboratorio:
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los abscesos contienen micelios que recuerdan las levaduras; ttulos elevados de antgeno srico. Carbn monxido, envenenamiento. Enfermedad con exceso de carboxihemoglobina por inhalacin de monxido de carbono. Sntomas: cefalea, somnolencia, nusea y vmitos, confusin mental, trastornos visuales. Signos: piel y mucosas color rojo cereza, pulso rebotante, hipertensin arterial, sacudidas musculares, respiracin estertorosa, pupilas dilatadas, convulsiones, coma. Laboratorio: sangre de color rojo visiblemente anormal, en el examen espectrogrfico contenido excesivo de carboxihemoglobina, leucocitosis. Carcinoide maligno. Metstasis procedente de tumor carcinoide del conducto gastrointestinal que produce cantidades excesivas de serotonina. Sntomas: vasodilatacin cutnea intermitente, diarrea recurrente, nusea y vmitos; dolor abdominal. Signos: vasodilatacin facial y cervical migratoria con cambios rpidos de color entre el rojo, blanco y violeta. Falta de desarrollo del hemicardio derecho. Laboratorio: excrecin urinaria excesiva de cidos 5-hidroxindolactico (5-HIAA) en orina de 24 horas, pero antes de efectuar la prueba se debe excluir esprue e ingestin de bananas.
Cardiaca, insuficiencia congestiva. Desencadenada por infarto al miocardio, neumona, embolia pulmonar, anemia, disritmias, retencin de sal y agua. Sntomas: disnea de ejercicio, disnea paroxsmica nocturna, noicturia, tos, debilidad, dolor heptico. Signos: ortopnea, cianosis, ingurgitacin de las venas yugulares con incremento de la presin venosa, estertores gruesos, respiracin de Cheyne-Stokes, hidrotrax, ascitis, edema por gravedad, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, ritmo diastlico de galope. Laboratorio: oliguria, proteinuria, cilindros hialinos, peso especfico urinario elevado. Rayos X: sombra cardiaca aumentada e incremento de las marcas vasculares. Cardiaco, taponamiento. Compresin del corazn por derrame pericrdico o hemopericardio. Sntomas: disnea, ortopnea, dolor torcico, sncope. Signos: piel fra y viscosa, taquicardia, venas cervicales distendidas, descenso de presin arterial, pulso paradjico, cianosis, ruidos cardiacos apagados, roce friccional, incremento de la matidez del rea cardiaca. Rayos X: ensanchamiento de la sombra de los vasos cardiacos. La ultrasonografa revela lquido pericrdico. ECG: complejos de bajo voltaje. Cardias, espasmo (acalasia esofgica). Inervacin colinrgica deficiente de la porcin distal del esfago de causa desconocida; produce contracciones esofgicas incoordinadas y contraccin tnica del esfnter esofgico bajo. Sntomas: disfagia y regurgitacin de alimentos, saliva y secreciones esofgicas. Signos: prdida de peso. Rayos X: dilatacin esofgica con estrechamiento en forma de pico de pjaro en el segmento distal, espasmo del esfnter esofgico bajo. Carotenemia. Depsito de carotenos por ingestin excesiva de vegetales pigmentados o en el mixedema por falla heptica para metabolizarlos. Sntomas: ninguno. Signos: color amarillo en los pliegues nasolabiales, frente, palma de las manos y plantas de los pies. No hay pigmentacin de la esclertica ni de la mucosa bucal. Laboratorio: lipocromos elevados en plasma y caroteno en sangre.
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Carpo tnel, sndrome de (neuropata del nervio mediano). Compresin del nervio mediano por aprisionamiento del mismo en el tnel del carpo debido a fibrosis de la vaina tendinosa, traumatismo, artritis o inflamacin de tejido blando. Sntomas: entumecimiento y hormigueo que evolucionan hasta debilitamiento de los primeros cuatro dedos de la mano. Signos: anestesia y debilidad de los primeros cuatro dedos con atrofia de la eminencia tenar; parestesia y dolor crecientes con la flexin de la mueca (signo de Phalen), aliviados por la extensin. Laboratorio: velocidad de conduccin prolongada en el nervio mediano medida con pruebas electrofisiolgicas en el nervio. Cataplexia. Prdida episdica del control motor y postural posiblemente hereditaria; se desencadena con la risa o emociones fuertes; de etiologa desconocida. Signos: prdida momentnea de la fuerza motora voluntaria incluyendo el lenguaje, sin alteracin de la conciencia. Catarata. Opacificacin del cristalino del ojo relacionada con edad, diabetes sacarina, anomalas genticas y traumatismos. Sntomas: disminucin de la visin en uno o en ambos ojos. Signos: opacidad del cristalino de diferente forma y grado; se nota con el oftalmoscopio y en el examen con la lmpara de rendija segn la causa. Chancroide (chancro blando). Infeccin venrea por Haemophilus ducreyi. Sntomas: malestar, cefalea, anorexia. Signos: la lesin se inicia en los genitales o la piel adyacente como una pequea ppula roja que supura, produciendo lceras blandas dolorosas con borde enterrado, linfadenitis regional (bubn) en una tercera parte de los pacientes, fiebre. Laboratorio: se identifica el bacilo H. ducreyi en frotis o cultivo.
Charcot-Marie-Tooth, enfermedad de (atrofia muscular peronea). Vase

trmino alternativo. Charcot, articulacin de (atrofia neurgena). Degeneracin articular por prdida de la sensacin propioceptiva, se presenta en la tabes, siringomielia y diabetes sacarina. Sntomas: relativamente indolora a pesar de la deformidad acentuada. Signos: prdida del contorno de la articulacin con gran inestabilidad e hipermovilidad. Rayos X: degeneracin grave. Chiari-Frommel, sndrome de (enfermedad de Frommel). Amenorrea y galactorrea persistentes despus del parto, probablemente secundaria a secrecin excesiva de prolactina. Sntomas: amenorrea posparto durant e la lactancia. Signos: galactorrea persistente, tero pequeo. Laboratorio: gonadotropinas urinarias escasas o ausentes. Christmas, enfermedad de (deficiencia del factor IX). Vase trmino alternativo. Choque Txico, sndrome de. Una respuesta a toxinas elaboradas por Staphylococcus aureus por tapn vaginal contaminado o, con menor frecuencia, por heridas quirrgicas que contienen cuerpo extrao infectado (suturas). Sntomas y signos: el paciente habitualmente desconoce el sitio de infeccin, sbitamente experimenta fiebre elevada, mialgia, nusea, vmitos y diarrea, en unos pocos das aparece erupcin eritematosa difusa (como quemaduras de sol), seguida por alteracin del estado mental, sndrome de sufrimiento respiratorio del
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adulto (ARDS), hipotensin y choque. Laboratorio: hipoalbuminemia, hipocalcemia, trombocitopenia, azoemia y enzimas musculares y hepticas elevadas. Circulatoria, sobrecarga. Insuficiencia cardiaca aguda por incremento del volumen sanguneo. Sntomas: durante o poco despus de una transfusin sangunea o venoclisis con soluciones coloidales o electrolticas, el paciente sbitamente presenta disnea. Signos: cianosis intensa, ortopnea; estertores sibilantes audibles en el trax; ingurgitacin de las venas perifricas; los sntomas y signos ceden con prontitud mediante aplicacin de urgencia de torniquete sobre los cuatro miembros y flebotoma. Cistitis. Inflamcin de la vejiga urinaria por infeccin, radiacin o quimioterapia. Sntomas: en la cistitis aguda urgencia, frecuencia, disuria, dolor suprapbico, ocasionalmente hematuria macroscpica; en la cistitis crnica sntomas ms leves pero tambin dolor perineal o abdominal bajo. Signos: dolor en vejiga y uretra. Laboratorio: piura, bacteriuria, cultivo positivo, hematuria; cistoscopia (aplazada hasta que los sntomas disminuyan), el tejido y los vasos de la mucosa se encuentran edematizados e inyectados y presentan lceras y parches de hemorragia submucosa, crnicamente. Coccidioidomicosis. Infeccin con el hongo Coccidioides immitis. Sntomas: escalofros, prdida de peso, tos productiva, dolor torcico, dolor en las articulaciones. Signos: fiebre; adenopata cervical; lesin cutnea que recuerda el eritema nodoso; derrame pleural, roce con friccin, estertores en trax. Laboratorio: hongos en el esputo; anticuerpos fijadores de complemento en la sangre positivos. Pruebas: prueba cutnea positiva con coccidiomicina. Colangitis. Inflamacin de los conductos biliares. Casi siempre acompaada de obstruccin por clculos vesiculares. Sntomas: escalofros, dolor abdominal tipo clico, nusea y vmito. Signos: fiebre, ictericia, hgado doloroso e hipertrofiado; a veces bazo palpable. Laboratorio: leucocitosis: bilirrubina en orina y plasma; fosfatasa alcalina elevada en suero; pruebas funcionales hepticas anormales. Colecistitis. Inflamacin de la vescula biliar, frecuentemente contiene clculos, es causada por bacterias gramnegativas. Sntomas: dolor intermitente en epigastrio o cuadrante superior derecho referido a hombro o escpula del lado derecho; vmitos; intolerancia a grasas. Signos: fiebre; dolor y rigidez en cuadrante superior derecho; dolor de rebote; dolor a la percusin sobre el hgado; paro inspiratorio de signo de Murphy; vescula biliar palpable. Laboratorio: leucocitosis, VSG aumentada; bilirrubina aumentada en plasma y orina. Rayos X: obstruccin del conducto cstico identificada con radionclidos, clculos en la ultrasonografa. Colelitiasis. Clculos biliares en la vescula. Sntomas: con frecuencia no se observa ninguno; accesos de dolor en cuadrante superior derecho con malestar residual despus de comer; intolerancia a grasas; nuseas, flatulencia. Laboratorio: a veces incremento de bilirrubina en plasma y orina. Rayos X: casi 10% de los clculos pueden demostrarse en la placa simple, pero el mejor estudio es la ultrasonografa.
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Clera. Enfermedad infecciosa aguda causada por Vibrio cholerae. Sntomas: diarrea intensa sbita, vmitos con calambres abdominales, sed, oliguria. Periodo de incubacin de 1-5 das. Signos: signos de deshidratacin grave con piel arrugada, mucosa seca, pellizcamiento caracterstico; piel fra; hipotensin y taquicardia por choque. Laboratorio: deposicin mucoide acuosa; el frotis y el coprocultivo contienen microorganismos. Prueba de aglutinina positiva. Protenas plasmticas concentradas; electrlitos sricos bajos; azoemia. Leucocitosis. Colesteatoma del odo. Metaplasia escamosa benigna del epitelio del odo medio que genera una masa gradualmente expansiva que contiene cristales de colesterol y desperdicios queratinosos, de causa desconocida o relacionada con otitis media crnica. Sntomas: sensacin de plenitud en el odo, dolor, cefalea, prdida de la audicin. Signos: supuracin crnica del odo medio a travs de la membrana timpnica perforada, sordera del odo medio, masa gris perla visible con el otoscopio. Rayos X: erosin de huesos con ensanchamiento del odo medio, opacificacin de las celdillas neumticas en la apfisis mastoides. Colitis ulcerativa. Enfermedad crnica de causa desconocida. Sntomas: diarrea con excrecin de moco sanguinolento, anorexia y prdida de peso; debilidad. Signos: fiebre; caquexia, msculos hipotnicos. Laboratorio: heces negativas para bacterias patgenas; anemia, leucocitosis, hipoproteinemia. Examen sigmoidoscpico: mucosa friable con ulceracin. Rayos X: en etapas tardas se observa estrechamiento del colon, prdida de las marcas haustrales, borde de la mucosa indistinguible. Colon, diverticulitis. Inflamacin de los divertculos del colon. Sntomas: dolor recurrente en el cuadrante inferior izquierdo; vmitos, escalofros, diarrea. Signos: fiebre, dolor sobre el colon descendente con mayor frecuencia, o sobre otras partes del colon raras veces. Rayos X: muestra divertculos y espasmo del colon. Conjuntivitis vernal. Respuesta alrgica a la luz o el calor. Sntomas: Lagrimeo, fotofobia, prurito. Signos: recurrencia en pocas de calor; inyeccin de la conjuntiva con secrecin mucoide; a veces papila aplanada dura con surcos sobre la conjuntiva palpebral. Convulsiones mayores motoras (epilepsia gran mal). Vase trmino alternativo. Convulsiones menores o ausencias (epilepsia pequeo mal). Vase trmino alternativo. Corea (corea de Sydenham). Habitualmente se relaciona con infeccin especialmente fiebre reumtica. Sntomas: inicio gradual de irritabilidad, angustia, deficiencia de memoria, movimientos involuntarios ocasionales. Signos: movimientos coreiformes con articulaciones en hiperextensin, movimientos voluntarios imprecisos, hipotona, reflejos profundos disminuidos; a veces trastornos del lenguaje. Lquido cefalorraqudeo: aumento de la presin, el azcar y nmero de clulas. Corea progresiva hereditaria (corea de Huntington). Enfermedad hereditaria autosmica dominante que se presenta a mitad de la vida. Sntomas: declinacin gradual de la memoria, intranquilidad, falta de iniciativa y demen-
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ca progresiva. Signos: movimientos coreiformes, marcha arrastrando los pies, deterioro mental; reflejos profundos normales o incrementados. Pruebas: estudios de neuroimagen para detectar atrofia del ncleo caudado; marcador especfico sobre el cromosoma 4. Coriza (rinitis). Vase trmino alternativo. Cortocircuito derecha-izquierda en el corazn. Flujo de sangre a travs de un defecto en los tabiques interauricular o interventricular a travs del cual penetra la sangre del hemicardio derecho al izquierdo. Costocondritis (sndrome de Tietze). Inflamacin crnica que afecta las articulaciones costocondrales; causa desconocida. Sntomas: dolor en el trax acentuado por los movimientos respiratorios. Signos: dolor e inflamacin en las articulaciones costocondrales, especialmente de la segunda y tercera costillas. Cotidiana, fiebre. Crisis paldicas diarias con escalofros y fiebre por infeccin con dos cepas de Plasmodium vivax que maduran en das alternos. Cretinismo (hipotiroidismo infantil). Vase trmino alternativo. Crcoartenoidea articulacin, artritis. Anquilosis de esta articulacin en la artritis reumatoide. Sntomas: posible ronquera; aliento corto crnicamente. Signos: posible estridor, acidosis respiratoria; coma sbito. Cruveilhier-Baumgarten, sndrome de. Se caracteriza por cirrosis heptica con hipertensin portal acompaadas de venas paraumbilicales o umbilicales patentes congnitas. Signos: hematemesis, ascitis, esplenomegalia, hiperesplenismo, varices esofgicas, cabeza de medusa, venas gruesas tortuosas en la pared abdominal. Cerca el apndice xifoides con frecuencia se escucha un soplo venoso casi siempre acompaado por roce. El soplo puede aumentar o disminuir mediante la maniobra de Valsalva. Cuartana, fiebre. Escalofros y fiebre cada tercer da por paroxismos causados por infeccin con Plasmodium malariae. Cuerda tendinosa, rotura. Las ulceraciones de la endocarditis bacteriana pueden producir rotura de una cuerda tendinosa. Sntomas: ninguno o disnea, dolor torcico. Signos: presencia sbita de ruido sistlico audible de tono spero en el corazn. Cushing, sndrome de. Efectos del hipercortisolismo por adenoma o adenocarcinoma de la corteza suprarrenal debido a estimulacin por exceso de ACTH procedente de adenoma hipofisario o teraputica con corticosteroides. Sntomas: debilidad, aumento de peso, amenorrea, dolor lumbar. Signos: cara de luna, acn, cifosis torcica, desarrollo de cojn adiposo supraclavicular, hipertricosis, estras prpuras sobre el abdomen y los msculos, edema perifrico, hipertensin arterial. Laboratorio: incremento del cortisol plasmtico que no se suprime con la administracin de dexametasona; incremento de la excrecin urinaria de 17-cetosteroides y 17-hidroxiesteroides. Rayos X: ocasionalmente muestran ensanchamiento de la silla turca o tumor suprarrenal; la TC de cabeza y abdomen puede revelar adenoma de la hipfisis o suprarrenal. Dabney, apretn de (pleurodinia epidmica). Vase trmino alternativo. Dacriocistitis. Obstruccin inflamatoria por neoplasia del conducto nasolagrimal. Sntomas: dolor y epfora incrementados por irritantes como el viento, polvo o humo. Signos: aguda dolor, hiperestesia, inflamacin y enroje-
Captulo 1 2 / Indicios diagnsticos de enfermedades
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cimiento de la porcin medial del prpado inferior con secrecin purulenta sobre la conjuntiva; crnica comprimiendo el orificio del conducto se puede extraer lquido, conjuntivitis, blefaritis. Laboratorio: identificacin de las bacterias por frotis, cultivo del exudado o ambas cosas. Dandy, fiebre de (dengue). Vase trmino alternativo. Defecto del tabique interauricular por persistencia del ostium primum. Abertura congnita en el tabique cerca de las vlvulas AV, frecuentemente con hendidura en una hoja de la vlvula mitral. Sntoma: disnea. Signos: trax redondeado, raras veces con abultamiento precordial; no hay cianosis ni dedos hipocrticos; latido precordial apical acentuado; P2 acentuado con desdoblamiento fijo durante la inspiracin y la espiracin; roce sistlico cerca del borde esternal; roce sistlico spero a la izquierda del borde esternal; soplo sistlico apical transmitido a la axila por insuficiencia mitral; a veces soplo mesodiastlico apical. Rayos X: hipertrofia de los ventrculos derecho e izquierdo y de la arteria pulmonar. ECG: bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His. Defecto del tabique interauricular por persistencia del ostium secundum. Defecto congnito a nivel de la fosa oval. Sntoma: disnea. Signos: latido precordial ventricular derecho acentuado; soplo durante la expulsin sistlica en los espacios intercostales izquierdos segundo y tercero; desdoblamiento amplio de P2; soplo diastlico breve a lo largo del borde esternal izquierdo. Rayos X: ensanchamiento de la aurcula derecha, ventrculo derecho y arteria pulmonar. ECG: desviacin a la derecha del eje cardiaco y R terminal en las derivaciones del lado derecho. Demencia paraltica (paresia sifiltica). Afeccin del sistema nervioso central por la sfilis. Sntomas: deterioro mental lento, cefalea, falta de responsabilidad. Signos: temblor de los labios, lengua y manos; pupilas de Argill Robertson; convulsiones epileptiformes; prdida de la memoria; trastornos del juicio. Lquido cefalorraqudeo: pleocitosis, incremento de protenas; VDRL positivo. Dengue (fiebre quebrantahuesos, fiebre dandy, fiebre Duengero, fiebre de 7 das). Infeccin por arbovirus transmitido por un mosquito. Sntomas: inicio brusco de escalofros, fiebre, cefalea, artralgias y dolor de huesos luego de 3-15 das de incubacin. Signos: la fiebre desciende despus de 3-4 das pero se eleva 1-3 das ms tarde con recurrencia de los sntomas; erupcin puntiforme o morbiliforme eritematosa que se inicia sobre el dorso de las manos y los pies y se propaga en direccin centrpeta hacia el tronco. Laboratorio: viremia temprana; despus de la primera semana, fijacin del complemento y anticuerpos neutralizantes presentes, leucopenia. Dermati tis herpet iforme. Enfermedad cut nea de causa desconocida. Sntomas: prurito intenso y sensacin de quemadura en la piel. Signos: lesiones polimorfas con ronchas urticricas, vesculas, ampollas, eritema; distribucin simtrica sobre las extremidades y el tronco. Laboratorio: eosinofilia. Dermatitis por estasis. Cicatrizacin, atrofia y pigmentacin de la piel por estasis venosa; especialmente sobre las piernas y dorso de los pies.
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Dermatomiositis. Atrofia, edema o fibrosis de la piel e inflamacin no supurativa del msculo estriado de causa desconocida. Sntomas: malestar, prdida de peso, rigidez muscular, disfagia. Signos: coloracin verde oscuro (heliotropo) del puente nasal, erupcin eritematosa o dermatitis exfoliativa, fenmeno de Raynaud, debilidad y rigidez de msculos proximales, roces por friccin en sinovia y tendones, linfadenopata y esplenomegalia. Laboratorio: creatinuria, hiperglobulinemia, anemia y mioglobinuria, velocidad de sedimentacin globular elevada. Rayos X. Debilidad esofgica. Dextrocardia. Defecto congnito con rotacin de visceras de modo que el corazn se encuentra sobre el lado derecho, una imagen en espejo de lo normal. Sintonas: ninguno. Signos: latido apical en el lado derecho; borde derecho del corazn en la lnea medioclavicular derecha; borde izquierdo detrs del esternn. ECG: onda T y P invertidas; QRS negativo en I; II recuerda III normal y viceversa. Rayos X: sombra cardiaca invertida. Diabetes inspida. Diuresis excesiva y constante de agua por lesin en el fascculo hipotlamo-neurohipfisis. Sntomas: sed insaciable, polidipsia, poliuria tremenda. Laboratorio: el peso especfico de la orina rara vez excede 1.008; la restriccin de agua no incrementa la concentracin de orina. Pruebas: la prueba de Hare-Hickey es positiva con la inyeccin de solucin salina hipertnica. Diabetes sacarina. Deficiencia absoluta o disfuncin de la insulina por causa desconocida. Sntomas: polidipsia, poliuria, polifagia; prdida de peso, debilitamiento, amenorrea, impotencia. Signos: sequedad de la piel, prurito, olor a acetona en el aliento. Laboratorio: glucosuria, hiperglucemia. Pruebas: la prueba de tolerancia a la glucosa muestra menor consumo de azcar. Diablo, apretn del (pleurodinia epidmica). Vase trmino alternativo. Diafragmtica, hernia. Hernia de una parte del estmago a travs del hiato esofgico del diafragma. Sntomas: dolor en epigastrio o en la parte baja del trax especialmente al acostarse, se alivia en la posicin de pie. El dolor puede ser retroestemal irradiado hacia abajo en direccin al brazo izquierdo como en la angina de pecho. Hamatemesis. Signos: habitualmente ninguno, pero las hernias voluminosas producen matidez en la base del pulmn izquierdo, con ruidos respiratorios ausentes; en esa regin se pueden escuchar ruidos peristlticos. Royos X. La deglucin del bario muestra el estmago situado por arriba del diafragma. Difteria. Faringitis y cuadro de toxemia provocado por Corynebacterium diphtheriae. Sntomas: dolor farngeo, disfagia, debilidad. Signos: fiebre, enrojecimiento farngeo, membrana de color gris en las regiones tonsilares, linfadenopata cervical. Laboratorio: leucocitosis, crecimiento del microorganismo en el cultivo farngeo. Digital, intoxicacin por. Sntomas: anorexia, nusea y vmitos, somnolencia, debilidad muscular, diarrea, visin amarilla (xantopsia). Signos: arritmia por latidos prematuros, bigeminismo, taquicardia auricular con bloqueo, fibrilacin auricular, ritmo nodal, taquicardia ventricular. Laboratorio: digoxina srica 2 ng/ml, digitoxina 30 ng/ml. ECG: adems de las disritmias, invasin de las ondas T, aplanamiento del segmento ST, incremento del intervalo PR son los efectos habituales.
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Discondroplasia. Causa desconocida. Signos: deformidad articular unilateral con dedos de la mano en botn o rodilla valgo. Rayos X: huesos acortados, difisis rarificada con bandas, corteza dilatada, metfisis translcida. Disentera amibiana. Enterocolitis causada por Entamoeba histolytica. Sntomas: calambres abdominales, diarrea recurrente, nusea y vmitos, artralgias. Signos: Dolor abdominal, deshidratacin. Sigmoidoscopia: lceras poco profundas dispersas con bordes elevados y moco o sangre. Laboratorio: deposiciones acuosas con moco o sangre; el examen microscpico muestra amibas enquistadas o movibles. Disentera bacilar. Infeccin gastrointestinal aguda por microorganismos Shigella. Sntomas: diarrea sbita, tenesmo, calambres abdominales, nuseas, vmitos, lasitud. Signos: fiebre, deshidratacin, dolor en abdomen bajo. Sigmoidoscopia: hiperemia, edema mural, exudado purulento. Laboratorio: moco y pus en las deposiciones; leucocitosis o leucopenia; aglutininas contra los microorganismos en sangre; desequilibrio electroltico por deshidratacin. Disfagia sideropnica (sndrome de Plummer-Vinson). Vase trmino alternativo. Down, sndrome de (mongolismo). Enfermedad congnita. Signos: retraso mental moderado a grave; dimensin craneal anteroposterior disminuida; epicanto persistente en caucsicos; nariz plana y corta; protrusin de la lengua, cuello ancho y corto, abdomen protuberante; dedos de la mano cortos con el dedo meique incurvado, ausencia de surcos palmares. Laboratorio: cariotipo patognomnico, 47 cromosomas con trisoma 21. Rayos X: rbitas pequeas, huesos iliacos anchos, ngulo acetabular disminuido. Duchenne, sndrome de (parlisis bulbar progresiva). Vase trmino alternativo. Duetus arterioso patente. Falta de obliteracin despus del nacimiento del conducto arterioso entre la aorta y la arteria pulmonar. Sntomas: ninguno, o retraso del crecimiento, disnea de ejercicio. Signos: soplo de maquinaria de vapor durante todo el ciclo cardiaco con acentuacin sistlica tarda en el segundo espacio intercostal izquierdo y en la porcin izquierda de la espalda; si el cortocircuito es grande se observa pulso depresible con presin fuerte. La ecocardiografa y el ultrasonido Doppler pueden ser tiles. Rayos X: cono pulmonar acentuado, marcas de pulsacin prominentes en el pulmn, opacificacin de la arteria pulmonar en el aortograma. Duengero fiebre (dengue). Vase trmino alternativo. Eisenmenger, complejo de. Defecto congnito en el tabique interventricular con aorta excluida e incremento de la resistencia vascular pulmonar. Sntomas: disnea, hemoptisis. Signos: cianosis, soplo sistlico en el cuarto espacio intercostal izquierdo acentuado durante P2, dedos hipocrticos, roce precordial acentuado en ventrculo derecho. ECG: desviacin del eje a la derecha o hipertrofia. Ecocardiografa: ayuda a identificar la malformacin anatmica. Rayos X: arteria pulmonar hipertrofiada, pulsaciones vasculares en los campos pulmonares.
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Embarazo tubrico o ectpico. Sntomas: dolor abdominal unilateral o

generalizado. Signos: cuello uterino reblandecido; masa palpable y dolorosa en la regin de la trompa ovlica. El legrado uterino produce clulas deciduas pero sin vellosidades corinicas. Encefalitis de San Luis. Virosis causada por un virus transmitido por un mosquito o por el acaro de los pollos. Sntomas: periodo de incubacin 4 a 21 das; fiebre elevada sbita, cefalea intensa, rigidez de cuello, letargo, confusin mental, disartria, nusea y vmitos. Signos: temblor de la lengua, labios, manos; ataxia, parlisis espstica; reflejos profundos exagerados, reflejos abdominales ausentes. Laboratorio: linfocitosis relativa con cuenta total de leucocitos aumentado; se puede demostrar el virus mediante inoculacin a animales; pruebas positivas para fijacin de complemento y anticuerpos neutralizant es. Lquido cefalorraqudeo: presin aume ntada; aumento de globulinas y linfocitos. Endocarditis bacteriana subaguda. Inflamacin del endocardio, part icularmente de las vlvulas cardiacas, causada por bacterias de baja virulencia que estimulan la formacin de vegetaciones y sirve como fuente de mbolos bacterianos. Sntomas: escalofros, sudor, prdida de peso, anorexia, artralgia. Signos: fiebre, palidez, petequias, hemorragias estriadas debajo de las uas, nodos de Osler, hemorragias retnales con centro plido (puntos de Roth), embolia cerebral con, signos focales, soplo sistlico valvular. Laboratorio: leucocitosis, hematuria microscpica. Hemocultivo positivo para bacterias. Vegetaciones en las vlvulas cardiacas detectadas mediante ecocardiografa. Endometrosis. Islotes de tejido endometrial diseminado. Sntomas: dolor abdominal bajo y lumbar acentuados con la menstruacin, menorragia, dismenorrea, esterilidad. Signos: masa dolorosa palpable en la pelvis; engrosamiento nodular de ligamento uterosacro; tero fijo; ovarios hipertrofiados. Endometrtis. Infeccin bacteriana del endometrio. Sntomas: calambres en el abdomen bajo, secrecin vaginal, nusea y vmitos, postracin. Signos: fiebre, dolor y espasmo muscular en la parte baja del abdomen, secrecin vaginal. Laboratorio: leucocitosis, frotis y cultivo de la secrecin. Epidmica, mialgia (pleurodinia epidmica). Vase trmino alternativo. Epilepsia de gran mal (convulsiones motoras mayores). Puede ocurrir en pacientes con lesin cerebral congnita, cicatrices enceflicas postraumticas, tumor cerebral o sin anomala estructural alguna o causa conocida. Sntomas: el aura puede incluir irritabilidad, apata, aturdimiento, cefalea, escotomas centellantes, nusea, sensacin de ahogo parestesias y mialgia. Signos: prdida del tono postural, inconsciencia; rigidez muscular con opisttonos, aduccin y flexin de los brazos, extensin de las piernas; movimientos tnicos seguidos por sacudidas clnicas de las extremidades y la mandbula; apnea, cianosis; flacidez y pr d ida de los ref le jos te nd inos os, jad eo, inc ont ine nci a a l desper tarse. Laboratorio: leucocitosis posictal en sangre perifrica. EEG: crisis difusas paroxsticas de voltaje alto, muchas espigas con ritmo rpido. Epilepsia de pequeo mal (ausencia o convulsiones menores). Puede ser hereditaria sin enfermedad acompaante o adquirida con enfermedad vascular,
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infecciosa, neoplsica o txica del cerebro. Sntomas: inconsciencia fugaz, amnesia sin aura. Signos: expresin facial ausente o fija con movimientos rtmicos de la cabeza o los prpados, palidez, incontinencia, prdida del control postural, pellizcamiento sobre la ropa o fruncir los labios despus de la convulsin; ausencia de convulsin. EEG: sincrnico, tres por segundo, onda-espiga disrtmica sobre los lbulos frontales. Equinococosis (enfermedad hidatdica). Infeccin con Echinococcus granulosus o larvas de E. multilocularis produce quistes expansivos en hgado o pulmones. Sntomas: depende del tamao y localizacin del quiste y la cantidad de tejido destruido. Signos: puede ocurrir una reaccin anafilctica por rotura de un quiste lquido dentro de las cavidades pleural o peritoneal. Laboratorio: raa vez se presenta eosinofilia; pruebas cutneas (antgeno de Casoni) y pruebas serolgicas son tiles. Rayos X: rayos X, rastreo heptico, TV o MIR pueden demostrar quistes. Ergotismo. Ingestin excesiva de frmacos ergotamnicos, centeno o trigo infectado por el hongo Claviceps purpurea. Sntomas: clico, diarrea, calambres en las extremidades, parestesias, prurito, convulsiones; cefalea, somnolencia, nusea y vmito. Signos: gangrena de la punta de la nariz, orejas, dedos de la mano y de los pies. Erisipela. Infeccin de la piel por estreptococos. Sntomas: escalofros sbitos, dolor en la piel, sensacin de rigidez y calor. Signos: fiebre, rea eritematosa bien demarcada sobre la piel con bordes elevados, edema local, vesculas o ampollas. Laboratorio: leucocitosis; estreptococos en el lquido vesicular. Ersipeloide. Infeccin de la piel con Erysipelothrix rhusiopathiae. Por manejo de carne fresca de pescado o madrigueras de animales. Sntomas: dolor, prurito. Signos: inflamacin local dolorosa de color violceo con bordes elevados; raras veces escalofro y fiebre; erupcin de duracin breve y seguida por pigmentacin marrn. Eritema multiforme. Reaccin mucocutnea autolimitada por infeccin sistmica, herpes simple, sensibilidad a frmacos, embarazo, alergia a alimentos, radiacin profunda con rayos X, cncer. Sntomas: dolores articulares y musculares, erosin de la mucosa, prurito y malestar. Signos: aparicin sbita de placas eritematosas prurticas demarcadas claramente y distribuidas simtricamente sobre la piel o las membranas mucosas; lesin "blanco" tpica producida por ppula o formacin de vesculas en el centro de la placa, resolucin sin cicatriz; fiebre ligera, faringitis. Eritema nodoso. Erupcin cutnea que ocurre junto con infeccin generalizada o reaccin alrgica. Sntomas: malestar, nusea y vmitos, calambres abdominales. Signos: racimos de nodulos eritematosos dolorosos hipersensibles transitorios y distribuidos simtricamente por debajo de la piel; habitualmente limitada claramente a piernas y rodillas, rara vez ms arriba. Las lesiones no supuran ni se ulceran, aunque muchas veces se les incide pensando que contienen pus. Despus de involucionar las lesiones dejan reas pigmentadas. Eritema por calor. Eritema y pigmentacin moteada subsecuente en la piel por exposicin a calor radiante como una llama.
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Eritroblastosis fetalis. Mejor descrita por el trmino ingls de enfermedad hemoltica del recin nacido; el feto sufre anemia hemoltica por anticuerpos de la sangre de la madre que actan contra los eritrocitos fetales; la madre carece de antgenos presentes en las clulas sanguneas del feto y desarrolla anticuerpos por contacto con los eritrocitos fetales o por transfusin de sangre de otra persona. Signos en el feto: placenta voluminosa, vrnix caseosa amarilla, ictericia, prpura, cianosis, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, edema, signos cerebrales de quernicterus. Laboratorio: cuadro citolgico de anemia hemoltica; prueba de Coombs directa positiva en los eritrocitos del lactante; anticuerpos especficos en la sangre de la madre para los antgenos de los eritrocitos del nio. Ertromelalgia. Vasodilatacin bilateral episdica con hiperemia de causa desconocida pero relacionada con calor local, temperatura ambiente clida, ejercicio en brazo o pierna colgantes en pacientes con enfermedad mieloproliferativa, hipertensin, hemipleja, esclerosis mltiple y sfilis del cerebro o de la mdula espinal. Sntomas: sensacin de quemadura localizada en la piel de las palmas de la mano y plantas del pie exacerbadas por el calor pero aliviadas por temperaturas fras. Signos: ingurgitamiento de los vasos por el calor, perspiracin e inflamacin del rea afectada. Escarlatina, fiebre. Faringitis por estreptococo betahemoltico con produccin de toxinas. Sntomas: malestar farngeo con dolor taladrante, vmitos, malestar. Signos: faringe edematosa de color rojo brillante con exudado gris o blanquecino o membrana de igual color; adenopata cervical; a veces lengua denudada de color rojo carne; erupcin maculopapular eritematosa que se blanquea al comprimirla, sobre cuello, axilas e ingles, posteriormente se generaliza. Despus de la erupcin, se inicia la descamacin alrededor de las uas. Laboratorio: leucocitosis, proteinuria. Cultivos del exudado farngeo: estreptococo betahemoltico. Esclerodermia. Enfermedad del colgeno de causa desconocida. Sntomas: inicio gradual con anorexia, disnea, disfagia, sudacin reducida, artralgias. Signos: fiebre ligera, piel contrada con inmovilidad y deformidad de distribucin simtrica; debilidad muscular; expansin limitada del trax y abertura de las mandbulas. Laboratorio: VSG elevada. Rayos X: esofagograma anormal. Escorbuto. Deficiencia de vitamina C (cido ascrbico). Sntomas: laxitud, irritabilidad, anorexia, dolor en las encas, dolor en los huesos. Signos: piel pigmentada, gruesa; folculos hiperqueratticos en los miembros inferiores; eritema perifolicular y hemorragia; encas sangrantes inflamadas; tibias adoloridas. Laboratorio: leucocitos y concentracin plasmtica de vitamina C disminuidos, anemia, reticulocitosis, incremento de la fragilidad capilar mediante la prueba de Rumpel-Leede. Rayos X: corteza del hueso reciente con aspecto de vidrio molido; lnea blanca sobre los extremos de las difisis; elevacin subperiostial por hemorragias. Esofgica, acalasia (espasmo del cardias). Vase trmino alternativo. Esofgica, perforacin (sndrome de Boerhaave). Perforacin del esfago secundaria a carcinoma, cuerpo extrao, quemadura qumica, instrumentacin o
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por arcadas y vmitos graves en alcohlicos o pacientes con esofagitis. Sntomas: dolor retroesternal irradiado a la espalda o al epigastrio acompaado de hematemesis y melena despus de esfuerzos involuntarios intensos por vmitos. Signos: hematemesis, melena, choque, fiebre, taquicardia, postracin. Laboratorio: leucocitosis, desgarro del esfago identificado mediante esofagoscopia. Rayos X: desplazamiento hacia adelante de la trquea, derrame pleural, neumotorax, a veces enfisema del mediastino. Esofgico, desgarro (sndrome de Mallory-Weiss). Desgarro cerca de la unin esofagogstrica despus de arcadas y vmito intensos. Sntomas: hematemesis despus de arcadas y vmitos. Signos: melena y choque; desgarro de la mucosa que puede observarse mediante esofagogastroscopa.
Espirilar fiebre, por mordedura de rata. Vase trmino alternativo.

Espondilitis anquilosante (enfermedad de Marie-Striimpell-Bechterew). Artritis reumatoide de la columna vertebral de causa desconocida. Sntomas: dolor y rigidez de la espalda; fiebre leve, prdida de peso. Signos: los sitios del dolor avanzan hacia arriba de la columna, con espasmo muscular local y movimientos limitados, cifosis; anquilosis en la columna. Laboratorio: anemia leve, protena C reactiva elevada; VSG elevada. Rayos X: articulaciones sacroiliacas borradas irregulares; ligamentos paravertebrales tensos; obliteracin de los espacios articulares intervertebrales, progresin en direccin ceflica. Espondilolistesis. Deslizamiento hacia adelante de las vrtebras, la columna se apoya secundariamente debido a la prdida del arco neural. Sntomas: dolor en la parte baja de la espalda y las piernas desencadenado, agravado o ambas cosas por la inclinacin o cuando se levantan objetos. Signos: depresin en forma de repisa arriba de las apfisis espinosas prominentes (habitualmente) de la quinta lumbar; pelvis horizontal, sacro vertical y nalgas aplanadas. Rayos X: desplazamiento hacia adelante de las vrtebras afectadas.
Esporotrcosis. Infeccin con Sporotrichum schenckii. Signos: nodulos esfricos duros diseminados, se tornan de color rosa, prpura y negros y se ulceran, posteriormente nodulos ulcerados a lo largo de los vasos linfticos que se perciben como cordones duros; lesiones polimorfas en piel y boca. Laboratorio: los frotis y el cultivo de las secreciones muestran los hongos; aparecen anticuerpos y fijacin del complemento. Esquistosomiasis (bilharziasis). Infestacin con Schistosoma haematobiurn como esquistosomas en la sangre, o 5. japonicum y S. mansoni en las venillas intestinales; en los plexos venosos de la vejiga y la pelvis se puede encontrar S. haematobiurn. Los huevenlos se desplazan hacia el hgado, pulmn y CNS. Sntomas: miccin dolorosa, malestar, laxitud. Signos: fiebre, urticaria, nodulos fibrosos en perin; papilomas pedunculados en el orificio uretral. Examen cstoscpico: papilomas en el trgono; capacidad vesical reducida; clculos en los ureteros; pelvis renal, vejiga; fstula rectovesical. Laboratorio: leucocitosis, eosinofilia, hematuria; huevecillos en las deposiciones, ocasionalmente en orina. Estomatitis gangrenosa (estomatitis de Vincent, enfermedad de las trincheras en la boca). Infeccin con microorganismos fusoespiroquetales despus de una deficiencia nutricional, infeccin grave o enfermedad sistmica debilitan-
728 Exploracin diagnstica te. Sntomas: encas sangrantes, dolorosas, ulceradas. Signos: lceras en la mucosa bucal con base gangrenosa. Laboratorio: el cultivo de tejidos infectados produce microorganismos fusoespiroquetales. Estomatitis de Vincent (estomatitis gangrenosa). Vase trmino alternativo. Estrabismo comitante (bisquera no paraltica). Reflejos funcionales anormales que llevan a la fijacin simultnea inadecuada de los ojos. Sntomas: dificultad para leer y prdida de la visin en el ojo no dominante, no hay diplopa. Signos: falla para fijar simultneamente la mirada sobre la luz de una lmpara, el ojo no cubierto se mueve para fijar la luz en el ojo de prueba cubierto. Estrabismo, no comitante (bisquera paraltica). Parlisis de los msculos extraoculares, de nacimiento o adquirida. Sntomas: diplopa cuando el ojo afectado falla para seguir al ojo normal debido a la parlisis muscular. Signos: la bisquera se presenta cuando el ojo afectado se mueve en direccin de la accin del msculo paralizado. Eunucoidismo. Falla testicular, congnita o adquirida. Signos: en edad prepuberal, testculo y pene hipoplsicos; piel delgada y lisa; la voz no se engruesa; distribucin femenina del vello pbico y ausencia de barba; deficiencia muscular, extremidades largas, caderas anchas, ginecomastia. Atrofia testicular pospuberal; palidez. Laboratorio: andrgenos y 17-cetosteroides normales o disminuidos en orina; gonadotropinas elevadas en orina. Rayos X: en edad prepuberal, retraso del cierre de las epfisis. Factor IX, deficiencia de (enfermedad de Christmas, hemofilia B, deficiencia del componente tromboplastina plasmtica). Rasgo hereditario ligado al cromosoma sexual clnicamente indistinguible de la deficiencia del factor VIII. Sntomas: historia de sangrado espontneo o de hemorragia excesiva desde la infancia despus de extracciones dentales y ciruga. Signos: deformidades articulares y contracturas. Laboratorio: tiempo de tromboplastina parcial prolongado que se corrige con factor IX o suero normal. Factor VIII, deficiencia de (hemofilia). Vase trmino alternativo. Familiar, parlisis peridica. Heredada como rasgo autosmico dominante. Sntomas: cefalea, angustia, letargo. Signos: se inicia antes de los 20 aos de edad; debilidad progresiva de evolucin lenta; parlisis muscular intermitente en las cinturas plvica y escapular; posteriormente se ven afectadas otras regiones; ausencia de reflejos profundos; entre los ataques no se observa debilidad muscular. Laboratorio: K srico bajo. Fanconi, sndrome de. Un padecimiento que obedece a varias causas; hay deficiencia en la excrecin tubular renal que produce aminoaciduria, glucosuria e hipofosfatemia. Sntomas: en el nio polidipsia, malnutricin, mayor susceptibilidad a infecciones; en adultos, dolor en las articulaciones que sostienen el peso corporal, deshidratacin. Signos: retraso del crecimiento y el desarrollo; deformidades seas similares al raquitismo; marcha de pato; fracturas patolgicas. Laboratorio: aminoaciduria, cistinuria, glucosuria, fosfaturia. Rayos X: seudofracturas. Favismo. En caucsicos de ascendencia mediterrnea con deficiencia de gluco-sa6-fosfato deshidrogenasa se produce anemia hemoltica aguda cuando inhalan
Captuloi 12 / Indicios diagnsticos de enfermedades 729 el polen o ingieren granos ntegros de habas. Sntomas: dolor lumbar, cansancio. Signos: fiebre leve, ictericia, palidez, taquicardia, color rojo oscuro de la orina. Laboratorio: anemia normoctica normocrmca, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia, hemoglobinuria, pruebas de deteccin o ensayos enzimticos muestran disminucin de la actividad de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos. Felty, sndrome de. Una forma de artritis reumatoide acompaada de esplenomegalia y leucopenia. Feocromocitoma (hipertensin paroxstica). Vase trmino alternativo. Fibrosis qustica (mucoviscidosis, enfermedad fibroqustica del pncreas). Un rasgo autosmico recesivo con mayor frecuencia observado en nios; pero a veces no se diagnostica y el paciente puede alcanzar la edad adulta antes que se identifique el padecimiento. Es una alteracin primaria del transporte de electrlitos con produccin de moco viscoso en las glndulas exocrinas que bloquea los tbulos de calibre pequeo en diferentes rganos. Sntomas y signos: tos crnica, estornudos, produccin de esputo muy espeso. El paciente muestra apetito voraz, y heces fecales abundantes y ftidas. Complicaciones: impaccin fecal, invaginacin, vlvulos, bronquitis, cardiomegalia, dedos hipocrticos, sudacin excesiva que provoca deplecin de sal y postracin. Estos pacientes son especialmente susceptibles a infecciones respiratorias altas y diabetes sacarina. Laboratorio: el sudor contiene ms de 60 meq/L de Cl". La prueba de la mano sobre la placa de agar (plata) muestra una huella palmar blanca por el Cl" en el sudor. La insuficiencia pancretica se manifiesta en la prueba de tolerancia al almidn. El paciente adulto muestra deficiencia de sal en el sudor incluso despus de deprivacin. Ausencia de enzimas pancreticas en el material aspirado del duodeno. El Cl" y el Na+ del suero son normales. Rayos X: asas dilatadas de intestino delgado. Filariasis (wuchereriasis). Infeccin del sistema linftico transmitida por un mosquito por medio de larvas de Wbancrqfti o Wmalayi provocan inflamacin y ms tarde cicatriz, obstruccin y linfedema. Sntomas: cefalea, fotofobia, vrtigo, fatiga, fiebre de poca intensidad y mialgia. Signos: conjuntivitis, orquitis, linfangitis y linfadenopata aguda; posteriormente obstruccin del drenaje linftico y venoso con edema, hidrocele, elefantiasis de los senos, escroto, vulva o piernas. Laboratorio: las microfilarias se observan en frotis sanguneos teidos, prueba de fijacin del complemento a veces positiva y eosinofilia. Fluoruro, toxicidad por (fluorosis). La ingestin de 2 g de fluoruro de sodio, un ingrediente de los insecticidas, es mortal. En el estmago de los sobrevivientes se forma cido fluorhdrico en pequeas dosis que se combina con el calcio y provoca tetania. El fluoruro inhibe el metabolismo de los carbohidratos. La ingestin crnica de pequeas cantidades produce moteado en el esmalte dental. Sntomas: nusea y vmitos de contenido gstrico corrosivo, dolor abdominal y diarrea. Signos: hipertensin, irritabilidad muscular que evoluciona hasta signo de Chvostek, tetania y convulsiones. Laboratorio: el material vomitado corroe el vidrio; hiperglucemia, tiempo de coagulacin sangunea prolongado. Rayos X: osteoesclerosis. Fragilidad sea (osteognesis imperfecta). Vase trmino alternativo.
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Galactosemia. Deficiencia recesiva autosmica de la galactosa-1-fosfatouridil transferasa con falla para convertir la galactosa a glucosa y desarrollo subsecuente de cirrosis grasa del hgado. Sntomas: afecta a recin nacidos. Signos: vmitos, diarrea y deshidratacin luego de varios das a semanas despus de ingerir leche, falta de desarrollo y crecimiento, ictericia, hepatoesplenomegalia, cataratas, retraso mental. Laboratorio: disminucin de la actividad de la galactosa-1-fosfatouridil transferasa de los eritrocitos, aumento de galactosemia y galactosuria, aminoaciduria, albuminuria. Gangrena gaseosa (celulitis anaerobia). Infeccin de los tejidos con bacterias anaerobias productoras de gas como: Clostridium welchii, novyi, septicum, sordellii, e histolyticum. Sntomas: historia de herida profunda contaminada; dolor sbito de los msculos afectados; postracin creciente. Signos: fiebre, taquicardia, hipotensin palidez, apata y estupor; secrecin ftida en la herida; piel vecina con alteracin del color; a veces se palpa crepitacin en las capas subcutnea y muscular. Laboratorio: leucocitosis; los frotis teidos de la herida muestran bacilos encapsulados grampositivos. Rayos X: se observa aire en los planos aponeurticos. Gastritis aguda. Inflamacin del estmago relacionada con envenenamiento alimenticio, ingestin de irritantes, alcohol, alergia o uremia que provoca erosin de las papilas y hemorragia. Sntomas: ardor epigstrico, anorexia, nusea, fiebre, debilidad. Signos: deshidratacin, hiperestesia epigstrica, palidez, choque. Laboratorio: inflamacin de la mucosa, ingurgitacin, erosiones y hemorragia observables por la gastroscopia y la biopsia. Royos X: engrasamiento rugoso. Gaucher, enfermedad de. Trastorno familiar debido al depsito de glucocerebrsidos en monocitos y macrfagos por deficiencia de glucocerebrosidasa. Sntomas: sensacin de pesantez en el abdomen; sitios dolorosos en lesiones seas. Signos: distensin abdominal progresiva con esplenomegalia y hepatomegalia; pigmentacin marrn de la conjuntiva; piel marrn o amarilla. Laboratorio: anemia, leucopenia, trombocitopenia, deficiencia enzimtica en leucocitos o fibroblastos triturados. Mdula sea: clulas de Gaucher. Rayos X: adelgazamiento localizado de la corteza del hueso; erosin y compresin de la cabeza femoral. Gigantismo. Secrecin excesiva de la hormona de crecimiento por adenoma eosinoflico de la hipfisis, antes del cierre de las epfisis. Sntomas: crecimiento excesivo rpido; debilidad. Signos: alargamiento excesivo de los huesos largos antes del cierre de las epfisis; proporciones corporales relativamente normales; incremento de la presin intracraneal; hiperplasia de todos los rganos. Rayos X: ensanchamiento de la silla turca; ensanchamiento de los senos frontales; falanges distales en forma de ovillo; aplanamiento de las vrtebras y de los huesos metacarpianos; hiperplasia de la mandbula. Glaucoma, ngulo abierto. Secrecin aumentada del humor acuoso por obstruccin del flujo externo y del ngulo normal de la cmara. Sntomas: es el tipo ms comn de glaucoma; ocurre en personas ancianas quienes a veces ven halos de color alrededor de las lmparas y experimentan ceguera indolora
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insidiosa. Signos: presin infraocular incrementada, dilatacin de las pupilas, hundimiento de la papila en forma de copa. Pruebas: presin infraocular elevada, prdida del campo visual nasal y posteriormente perifrico, y por ltimo ceguera total. Glaucoma, ngulo estrecho. Obstruccin al drenaje del humor acuoso de la cmara anterior con estrechamiento del ngulo de la cmara y probable incremento de la produccin de dicho humor. Sntomas: agudopuede haber dolor ocular intenso con prdida de la visin, nusea y vmitos; crnicahalos alrededor de las lmparas, visin en tnel, dolor ocular y cefalea. Signos: quemosis, edema corneal, vasodilatacin ciliar, pupila fija dilatada. Pruebas: estrechamiento del ngulo observado con el gonioscopio, la tonometra revela presin intraocular incrementada (25-50 mm), hundimiento de la papila en forma de copa. Glomerulonefritis aguda (nefritis glomerular aguda). Reaccin inflamatoria a la infeccin con cepas nefrgenas del estreptococo hemoltico. Sntomas: varias semanas despus del inicio de una faringitis estreptoccica, se presenta hematuria aguda, edema facial, cefalea, anorexia, dolor lumbar y vmitos. Signos: fiebre, edema facial, con frecuencia edema generalizado, hipertensin arterial, taquicardia; a veces estertores en el trax; incremento de la presin venosa. Laboratorio: hematuria, cilindrara, azoemia, anemia secundaria. Glomerulonefritis crnica (nefritis glomerular crnica). Reaccin a infeccin por estreptococo hemoltico; slo unos cuantos casos evolucionan a partir de nefritis aguda. Sntomas: inicio gradual de edema en partes pendientes, debilidad, laxitud, prdida de peso, visin borrosa. Signos: palidez, edema, hipertensin arterial; papiledema y edema de la retina, exudado y hemorragias retinianas. Laboratorio: orina turbia que contiene eritrocitos, protenas y cilindros; anemia, azoemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia; isostenuria. Glucosuria alimentaria (glucosuria digestiva). Glucosuria normal precedida de ingestin de azcar. Gonadal, disgenesia (sndrome de Turner, agenesia ovrica). Primordium ovrico congnitamente fibrtico relacionado con cromatina sexual negativa (patrn masculino) en las clulas de la mucosa bucal y neutrfilos, cariotipo con cromosoma sexual XO sin cromosoma Y y nmero diploide de 45 en 80% de los casos. Sntomas: amenorrea primaria. Signos: estatura corta, aleta cervical, trax en forma de escudo, genitales femeninos y glndulas mamarias infantiles, retraso del crecimiento del vello axilar y pbico, cubito valgo, metacarpianos cortos y edema linftico en las extremidades. Laboratorio: gonadotropinas urinarias elevadas. Rayos X: osteoporosis, coartacin artica. Gonorrea. Infeccin con gonococo. Sntomas: ardor, frecuencia y urgencia de la miccin. Signos en el hombre: secrecin uretral verde, amarilla o sanguinolenta; labios del meato inflamados y enrojecidos; incurvamiento hacia abajo del pene (encordado); inflamacin, enrojecimiento y dolor en la porcin anterior de la uretra. Signos en la mujer: secrecin uretral purulenta con inflamacin de la uretra; inflamacin y dolor en las glndulas de Skene o de Bartolino.
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En ambos sexos puede presentarse conjuntivitis o artritis. Laboratorio: los frotis teidos de pus contienen bacilos gramnegativos, diplococos en forma de bisquet dentro de los leucocitos. Goodpasture, sndrome de. Hemorragia intraalveolar en los pulmones y glomerulonefritis por lesin provocada a la membrana alveolar y a la membrana basal renal por anticuerpos; evoluciona hacia la muerte en algunos meses o aos. Sntomas: hemoptisis, tos y disnea de ejercicio. Signos: estertores, roncus y signos de uremia. Laboratorio: anemia normocrmica; esputo sanguinolento o siderfagos en el material aspirado del estmago; hematuria, anticuerpos antimembrana basal. Royos X: se observa infiltrado perihiliar bilateral. Gofa. Error congnito del metabolismo con produccin excesiva de cido rico, o adquirido por ingestin excesiva de purinas o destruccin de tejidos. Sntomas: ataques agudos de inflamacin dolorosa de las articulaciones con frecuencia del dedo gordo del pie, con escalofros y fiebre; luego de muchos aos, etapa crnica con artritis crnica, tofos y ulceraciones. Laboratorio: incremento del cido rico en sangre y suero, cristales de biurato en el material aspirado de la articulacin. Rayos X: cambios tardos destructivos en la articulacin con rarefacciones en forma de sacabocado, no son diagnsticas. Granuloma de la lnea media (granuloma letal en la lnea media o granuloma facial). Enfermedad inflamatoria crnica con trombosis de vasos de pequeo calibre y necrosis focal que destruyen el tabique nasal, paladar, senos paranasales y estructuras de la parte media de la cara, de etiologa desconocida. Sntomas: estornudos, inflamacin nasal, obstruccin y dolor. Signos: ms frecuente en mujeres, se inicia con rinorrea, congestin nasal y sinusitis paranasal; avanza hasta inflamacin y ulceracin del tabique nasal, paladar y alas de la nariz; va seguido de perforacin y destruccin de las estructuras de la parte media de la cara incluyendo faringe, boca, senos paranasales y ojos; muerte por caquexia, neumona, meningitis o hemorragia. Laboratorio: leucopenia. Granulomatosis de Wegener. Sndrome con granulomas necrosantes, arteritis y glomerulonefritis que llevan a la muerte. Causa desconocida. Sntomas: rinorrea, epistaxis, tos, hemoptisis, malestar y prdida de peso. Signos: lceras del cartlago nasal y de las encas, conjuntivitis, uvetis, retinitis, quemosis, exoftalmos, signos de pleuresa o de neumona, erupcin cutnea y poliartritis. Laboratorio: anemia, leucocitosis, eosinofilia, hematuria, proteinuria, cilindruria, nitrgeno ureico sanguneo elevado e hiperglobulinemia. Rayos X: placas bronconeumnicas o densidad nodular mltiple. Guillain-Barr, sndrome de (polineuritis idioptica aguda). Vase trmino alternativo. Haff, enfermedad de. Envenenamiento de los pescadores de la baha Koenigsberg por arsnico en las aguas residuales de las fbricas de celulosa. Convulsiones sbitas con dolor intenso en las extremidades, gran debilidad y mioglobinuria.
Hand-Schller-Christian, sndrome de (histiocitosis lipoide). Sntomas:

lcera bucal, secrecin por el odo, erupciones cutneas. Signos: inflamacin y necrosis de las encas con extrusin de los dientes; erupcin papular, seborreica o petequial; nodulos xantomatosos mnimos; lesiones prominentes de color ama-
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rillo a marrn en axilas y cuello; retraso del crecimiento y del desarrollo sexual; exoftalmos; diabetes inspida. Laboratorio: anemia; grasa y colesterol en las lesiones. Rayos X: defectos seos claramente delimitados; fibrosis pulmonar. Hematoma subdural. Hemorragia por desgarro de las venas situadas entre la duramadre y la superficie del encfalo, habitualmente secundaria a traumatismo craneal. Sntomas: agudo cefalea, irritabilidad y acompaada de sangrado intenso; crnico las manifestaciones incluyen cefalea intermitente y variaciones en el nivel de conciencia que pueden ocurrir horas, semanas o meses despus del traumatismo. Signos: agudo niveles fluctuantes de conciencia, con pupilas dilatadas, hemipleja, hiperreflexia, signo de Babinski y convulsiones de evolucin rpida; crnico inicio ms insidioso con trastornos progresivos del intelecto, agitacin, conducta impulsiva, hemiparesia, estupor y lucidez alternantes que producen variaciones en el nivel de conciencia. Rayos X: fractura del crneo, cambio de posicin de la glndula pineal calcificada, TC y MRI positivos. Hemipleja. Como consecuencia de trombosis de una arteria cerebral, embolia o tumor. Sntomas: debilidad y prdida de la funcin de un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo. Signos de lesin en un haz cerebral o en el haz corticoespinal capsular interno: parlisis del brazo y la pierna en el lado opuesto; debilidad facial en el mismo lado. Cortical o subcortical: crisis convulsivas, disfasia; prdida sensorial de tipo cortical. Lesin baja en la protuberancia: parlisis facial en el mismo lado de las extremidades afectadas; parlisis de la mirada lateral. Lesin baja del cerebro pero arriba de la decusacin de las pirmides: parlisis del paladar o de la lengua del mismo lado; parlisis contralateral del brazo y la pierna. Hemocromatosis. Depsito excesivo de fierro en hgado, corazn, pncreas e hipfisis por incremento de la absorcin o demasiadas transfusiones de sangre. Sntomas: laxitud, prdida de peso, oscurecimiento de la piel, dolor abdominal. Signos: pigmentacin bronceada de la piel, hepatomegalia, prdida del vello corporal, edema, ascitis, neuritis perifrica, atrofia de testculos. Laboratorio: hierro srico elevado, saturacin por transferrina y ferritina; a veces glucosuria e hiperglucemia; la bopsia de hgado, mdula sea o piel muestra exceso de hemosiderina. Hemofilia (deficiencia de factor VIII, hemofilia A). Rasgo mendeliano recesivo vinculado al cromosoma X transmitido por la madre, habitualmente no afectada, al hijo de sexo masculino. Signos: sangrado excesivo por traumatismo leve incluyendo extracciones dentales, ciruga; sangrado visceral; hemartrosis que produce contractura y artritis degenerativa. Laboratorio: tiempo de tromboplastina parcial prolongado corregido con plasma normal o factor VIII, pero no por plasma hemoflico. Tiempo de protrombina normal. Hemofilia A (hemofilia). Vase trmino alternativo. Hemofilia B (deficiencia de factor IX). Vase trmino alternativo.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Aumento de la sensibilidad de los

eritrocitos y otras clulas al complemento. Sntomas: anemia crnica; dolor abdominal retroesternal o lumbar. Tromboflebitis superficial migratoria, hemo-
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globinuria nocturna. Laboratorio: anemia, leucopenia; hemosiderina y leucocitos en orina, incremento de la hemolisis en solucin acida (prueba de Ham) o en la prueba de lisis por sucrosa. Hemoglobinuria paroxstica por ejercicio (hemoglobinuria de la marcha). El ejercicio intenso causa dolor en espalda y muslos, orina oscura. Signos: orina roja luego de traumatismo mecnico a los eritrocitos en los vasos microscpicos durante ejercicio extenuante. Laboratorio: la espectroscopia muestra hemoglobina en orina. Hemoglobinuria por fro. Hemolisis causada por anticuerpos activados por el fro. Sntomas: la exposicin al fro va seguida de cefalea, dolor en espalda y piernas, calambres abdominales, vmitos, diarrea, escalofros y fiebre. Signos: esplenomegalia, hepatomegalia y posible ictericia transitoria; palidez de los dedos de la mano, dedos del pie, punta de la nariz. Laboratorio: hemoglobina en orina fresca sin eritrocitos. La espectroscopia muestra hemoglobina y metahemoglobina en orina. Pruebas: hemoglobinuria luego de sumergir las manos o los pies en agua fra. Hemolisis al enfriar el tubo de ensayo. La prueba de Donath-Landsteiner puede mostrar hemolisis activada por fro pero la hemolisis slo ocurre cuando se restablece la temperatura del cuerpo. Hemoglobinuria por paludismo (fiebre de agua negra). Una complicacin del paludismo por falciparum de causa desconocida. Sntomas: inicio sbito de escalofros y fiebre regular, dolor en hgado y bazo, vmitos, cefalea. Signos: hipertrofia dolorosa del hgado; esplenomegalia; hemorragias retnales, ictericia, choque. Laboratorio: hemoglobinuria, parsitos del paludismo en los frotis sanguneos. Hemolisis por transfusin. Causada por transfusin de sangre incompatible. Sntomas: inicio sbito con angustia, escalofros y fiebre, nusea, dolores en espalda y muslos. Signos: vasodilatacin facial, taquicardia, hipotensin arterial. Laboratorio: la orina contiene hemoglobina sin eritrocitos, cilindros con hemoglobina. Prueba: las muestras de sangre fresca centrifugada muestran hemoglobina macroscpica en plasma. Heno, fiebre del. Rinitis por alergia al polen. Sntomas: estornudos relacionados con la estacin primaveral, comezn en los ojos, nariz y faringe; irritabilidad. Signos: lagrimeo, fotofobia, secrecin nasal acuosa, conjuntiva inyectada; palidez, mucosa nasal edematosa y secretante. Laboratorio: incremento de eosinfilos en la secrecin nasal. Pruebas cutneas: reacciones positivas al polen causal. Heptica, insuficiencia. Sntomas: debilidad, letargo, anorexia. Signos: debilidad, embotamiento mental hasta coma; sacudidas musculares; prpura y hemorragias. Temblor de aleteo en manos y pies. Laboratorio: azoemia, anemia, hipoprotrombinemia no corregida administrando vitamina K, deficiencia de procoagulantes, NH3 elevado en sangre. Heptica, vena, trombosis de (sndrome de Budd-Chiari). Sntomas: dolor epigstrico y vmitos sbitos o de inicio gradual con dolor abdominal leve intermitente. Signos: hipertrofia de hgado, inicialmente dolorosa, ascitis y edema de los tobillos, colaterales venosas ingurgitadas en epigastrio y parte baja del trax; esplenomegalia; ocasionalmente ictericia, choque, coma y muerte. Rayos X: obstruccin visualizada mediante angiografa.
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Hepatitis fulminante. Causada por virus y a veces txicos. Sntomas: nusea intensa, vmito, anorexia, escalofros y fiebre, dolor abdominal. Signos: ictericia intensa; el hgado disminuye de tamao con rapidez, hemorragia gastrointestinal; ascitis, prpura; fasciculaciones musculares; oliguria, choque, muerte. Laboratorio: hiperbilirrubinemia, acidosis lctica, leucocitosis. Hepatitis viral. En el tipo epidmico, el virus A se transmite desde el conducto gastrointestinal con un periodo de incubacin de 2-6 semanas; en el tipo srico el virus B transmitido por la sangre de portadores tiene un periodo de incubacin de 6 semanas hasta 6 meses. Sntomas: anorexia, fiebre, vmitos, debilidad, diarrea, ictericia. Signos: fiebre; ictericia; hgado doloroso e hipertrofiado, dolor a la percusin en la parte anterior; orina oscura; adenopata en la parte posterior del cuello. Laboratorio: leucopenia, VSG elevada, bilirrubinemia, bilirrubinuria, fosfatasa alcalina srica elevada, SGOT elevada, pruebas positivas para HBcAG o HBsAG que indican infeccin crnica o aguda; anti-HBs sugieren infeccin previa. Hepatitis anictrica aguda. Causada por virus. Sntomas: diarrea a veces asintomtica. Signos: percusin dolorosa sobre el hgado. Laboratorio: SGOT, SGPT elevadas. Hepatolentieular, degeneracin (enfermedad de Wilson). Trastorno recesivo autosmico que causa depsitos de cobre en el hgado, cerebro y otros rganos. Signos: ictericia, ascitis, edema perifrico, vasos aracniformes, anillo de color marrn ahumado en el borde externo de la crnea (anillo de KayserFleischer), piel de color marrn, esplenomegalia, movimientos coreiformes, temblor parkinsoniano, distona, expresin facial de mscara, disartria. Laboratorio: la biopsia de hgado muestra cirrosis y depsitos de cobre; el cobre srico y la ceruloplasmina disminuyen. Hereditaria, telangiectasia hemorrgica (enfermedad de Osler-RenduWeber). Abundantes telangiectasias por todo el cuerpo como carcter autosmico dominante. Sntomas: hemorragias profusas. Signos: Telangiectasias prominentes de color rojo brillante en las mucosas intestinal y bucal. Rayos X: a veces se observan fstulas arteriovenosas. Laboratorio: sangre normal o anemia poshemorrgica. No hay trastornos de coagulacin. Sangre en las heces fecales. Herpes simple. Infeccin con el virus del herpes simple. Signos: vesculas agrupadas circunscritas y recurrentes rodeadas por eritema que forman costras cuando se rompen. Laboratorio: se identifica el virus en el cultivo de la lesin. Herpes zoster (zona). Infeccin con el virus del herpes zoster relacionado con el virus de la varicela. Sntomas: dolor intenso, a veces escalofros y fiebre, malestar, meningismo. Signos: racimos de vesculas transparentes en el trayecto de un nervio cutneo; ganglios linfticos regionales dolorosos. Hidatdiea, enfermedad (equinococosis). Vase trmino alternativo. Hidrartrosis intermitente. Causa desconocida. Sntomas: habitualmente unilateral, las articulaciones ms frecuentemente afectadas son las rodillas; las articulaciones se inflaman pero slo duelen cuando sostienen el peso corporal; la
736 Exploracin diagnstica inflamacin dura 3 a 5 das con intervalos normales de 7 a 11 das. Signos: la articulacin presenta los signos clsicos de derrame sin cambios inflamatorios. Laboratorio: leucocitosis en lquido sinovial; sinovitis vellosa en la biopsia.
Hidrocefalia comunicante u obstructiva. Obstruccin congnita o adquirida en la circulacin de lquido cefalorraqudeo. Sntomas: cefalea, vmitos, debilidad de las extremidades, incoordinacin. Signos: crecimiento de la cabeza, adelgazamiento del cuero cabelludo, papiledema, ojos desplazados hacia abajo, fontanelas abultadas. Pruebas: puncin combinada del ventrculo lateral y del espacio lumbar con medida de la presin y determinacin de la concentracin de protenas en lquido cefalorraqudeo. Rayos X: adelgazamiento de los huesos craneales con dilatacin de los ventrculos, observable mediante TC y MR1. Hidrocele, tnica vaginal. Acumulacin de lquido seroso en la cavidad de la tnica vaginal por traumatismo o infeccin. Sntomas: una gran cantidad de lquido puede producir sensacin de tirantez o interferencia durante el acto sexual, volmenes ms pequeos son asintomticos. Signos: inflamacin persistente del escroto no dolorosa por delante del testculo y el cordn espermtico visibles por transiluminacin. Laboratorio: lquido similar al plasma salvo cuando se produce infeccin y exudado. Hidronefrosis. Obstruccin de las vas urinarias que provoca dilatacin de la pelvis renal, congnita o adquirida. Sntomas: ataques de dolor sordo o tipo clico en el abdomen o la regin lumbar. Signos: se puede palpar el rion. Laboratorio: piura, hematuria. Rayos X: pielografa o ultrasonografa muestran dilatacin de la pelvis renal con evidencia de funcin renal deficiente. Hidropesa de la vescula biliar. Obstruccin del conducto cstico, con inflamacin y tensin habitualmente por clculo, pared edematosa delgada que ocasionalmente se rompe. Sntomas: asintomtica o acompaada de dolor epigstrico, nusea y vmitos. Signos: hiperestesia en cuadrante superior derecho del abdomen o masa dolorosa palpable, fiebre. Rayos X: no se visualiza la vescula biliar en la colecistografa, hoy da remplazada por el ultrasonido; colelitiasis. Hgado, absceso del. Causa: estafilococos, estreptococos, Treponema pallidum, gonococo, bacilos del colon, clostridium, amibas; secundaria a colecistitis; ape ndicit is ; pilef l ebit is, emp ie ma torc ic o, perforac i n d e lcera pptica. Sntomas: escalofros y fiebre, sudacin, malestar, anorexia, diarrea, dolor en cuadrante superior derecho irradiado a hombro. Signos: percusin dolorosa sobre el hgado, hepatomegalia, ictericia ocasional. Laboratorio: leucocitosis, posible hemocultivo positivo, a veces SGOT elevada. Rayos X: diafragma derecho elevado; TC positiva. Hgado, carcinoma primario (hepatoma). Frecuentemente se origina en un hgado cirrtico y despus de hepatitis viral. Signos: masa nodular dura localizada en el hgado con extensin centrfuga; a veces roce por friccin peritoneal en la piel suprayacente. En el cncer de hgado y la hepatitis alcohlica se puede escuchar un soplo. Biopsia de hgado: requerida para el diagnstico. Rayos X: TC positiva.
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Hgado, cirrosis (cirrosis de Laennec). Vase trmino alternativo. Hgado graso. Infiltracin grasosa por alcoholismo crnico, malnutricin, obesidad, txicos qumicos. Sntomas: anorexia. Signos: hepatomegalia, ictericia, colapso, coma. Laboratorio: SGOT, SGOPT elevadas cuando hay necrosis. Hgado, quiste de equinococus (quiste hidatdico). Sntomas: inicio gradual de dolor en cuadrante superior derecho, hemoptisis. Signos: masa en el hgado, raras veces soplo hidatdico a la percusin de la masa. Laboratorio: eosinoflia irregularmente, esclices en el esputo o la orina. Rayos X: quistes visibles cuando las paredes estn calcificadas; TC positiva. Hipercacemia. Por exceso de vitamina D o hiperparatiroidismo, o nefritis, mieloma mltiple o carcinoma. Sntomas: nusea, cefalea, diarrea, anorexia, laxitud. Rayos X: tejidos blandos calcificados. Laboratorio: elevacin del calcio en sangre y orina; alteraciones del ECG. Hipercalcmico, sndrome agudo. Una urgencia mdica potencialmente fatal causada por intoxicacin paratiroidea, sndrome de leche alcalina, intoxicacin por vitamina D o metstasis carcinomatosa. Hiperinsulinismo. Por sobredosis de insulina o secrecin excesiva debida a hiperplasia o adenoma de los islotes del pncreas. Sntomas: debilidad, hambre, disnea, taquicardia, sncope, crisis convulsivas, coma todos se alivian por administracin de glucosa. Laboratorio: hipoglucemia durante el ataque. Hipernefroma (carcinoma del rion). Sntomas: dolor en el ngulo costovertebral, malestar, prdida de peso, fiebre. Signos: posible tumor renal palpable. Laboratorio: con frecuencia hematuria, anemia. Rayos X: la pielografa muestra pelvis renal irregular y rion hipertrofiado; masa en TC o MRI; metstasis a huesos a veces caracterstica. Hiperparatiroidismo primario. Adenoma, hiperplasia o neoplasia de la glndula paratiroides con secrecin excesiva de hormona paratiroidea que causa reabsorcin del hueso e inhibicin de la reabsorcin renal tubular de fosfato. La trada de complicaciones sugiere con frecuencia el diagnstico: lcera pptica, clculo urinario y pancreatitis. Sntomas: debilidad muscular; prdida del apetito, nusea, estreimiento; poliuria, polidipsia; prdida de peso, sordera, parestesias, dolor seo y clico renal tardo. Signos: curso prolongado, ms comn en mujeres de edad mediana; queratitis en banda (calcificada), hipotona y debilidad, masa tumoral, fracturas y deformidades esquelticas. Laboratorio: hipercacemia, hipofosfatemia, hipercalciuria, hiperfosfaturia, fosfatasa alcalina srica elevada. Rayos X: deformidades esquelticas, disminucin de la densidad sea generalizada en TC; quistes, tumores y fracturas. ECG: intervalo QT acortado. Hipertensin esencial. Causa desconocida. Sntomas: slo provocados por las complicaciones. Signos: presin arterial por arriba de 140/90 mmHg, A2 acentuado, latido precordial apical visible, espasmo de los vasos retinianos, escotaduras arteriovenosas en los vasos retnales con ensanchamiento del trayecto arterial, hemorragias retnales en forma de llamas, papiledema con hipertensin maligna. Laboratorio: colesterol y lpidos sricos frecuentemente elevados. ECG: desviacin del eje a la izquierda e incremento del voltaje en las derivaciones precordiales izquierdas.
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Hipertensin paroxstica (feocromocitoma). Exceso de produccin de adrenalina por un feocromocitotna. Sntomas: ataques de palpitaciones, diaforesis, temblor, cefalea, vmito, dolor abdominal, sncope. Signos: durante el ataque elevacin de las presiones sistlica y diastlica, palidez, temblores, a veces dilatacin vascular en el cuello. La hipertensin puede ser paroxstica o continua. Rayos X: TC o la MRI pueden revelar una masa cerca o en la suprarrenal. Pruebas: entre los ataques, los paroxismos pueden ser provocados por histamina administrada por va intravenosa; durante la hipertensin la fentolamina (regitina) intravenosa desciende la presin. Excrecin incrementada de catecolaminas por la orina. Hipertensin pulmonar (cor pulmonale). Por hipertensin pulmonar primaria, estenosis mitral, cortocircuito cardiaco de izquierda a derecha, enfisema pulmonar, neumoconiosis, fibrosis pulmonar, esclerodermia y otros. Sntomas: dolor retroesternal, tos, disnea. Signos: latido precordial acentuado en ventrculo derecho, P2 acentuado, cianosis, dedos hipocrticos. Laboratorio: eritrocitosis. ECG: hipertrofia ventricular derecha. Rayos X: arteria pulmonar ensanchada y ventrculo derecho dilatado. Hipertiroidismo (tirotoxicosis). Hiperplasia idioptica de la glndula tiroides con mayor secrecin de hormona tiroidea. Sintamos: estado de alerta, labilidad emocional, irritabilidad, debilidad muscular; palpitaciones; apetito voraz y prdida de peso, diarrea; intolerancia al calor. Signos: hipercinesia, habla rpida, debilidad del cuadrceps, temblor fino; cabello fino, abundante, piel hmeda, oniclisis; retraso de los movimientos del prpado, mirada fija, quemosis, edema periorbital, proptosis; primer ruido cardiaco acentuado, taquicardia, fibrilacin auricular, aumento de la presin del pulso, respuesta deficiente a digitlicos, disnea; defecacin frecuente, diarrea. Laboratorio: incremento de la tasa de metabolismo basal, captacin de yodo radioactivo por la glndula tiroides, captacin de T3, T4 total y libre. TSH suprimida. Hiperventilacin. Por trastornos emocionales, enfisema pulmonar con anoxia, hipercapnia, acidosis respiratoria. Sntomas: relacionados con la disnea, anoxia o hipercapnia; en trastornos emocionales, nerviosismo, intranquilidad, angustia, temor, mareo, desmayo, ataxia, palpitacin, parestesias. Signos: taquicardia, hiperpnea, pulso dbil, colapso vasomotor, tetania, convulsiones, inconsciencia. Laboratorio: incremento de la tensin de O2 en sangre, disminucin del CO2, reduccin de Na y K en suero, incremento del Cl. Incremento del K, Na y bicarbonato en orina, disminucin de Cl. Hipocalcemia. Captacin inadecuada de Ca y vitamina D, hipoparatiroidismo, absorcin intestinal deficiente. Sntomas: vmitos, diarrea. Signos: tetania con espasmo carpopedal, signos de Chvostek y Trousseau. Laboratorio: exceso de Ca en orina; disminucin de Ca en sangre y elevacin de P; posiblemente BUN alto. Hipomagnesemia. Prdida excesiva del magnesio srico por deshidratacin, ayuno, dilisis, alcoholismo o enfermedad renal provocan irritabilidad neuromuscular semejante a la hipocalcemia, de modo que los pacientes pueden presentar crisis convulsivas, tetania, signo de Chvostek. Adems, debilidad y vrti-
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go son comunes. A veces se observa disfagia y nistagmo vertical, la concentracin srica de Mg desciende. Hiponatremia. Sodio srico disminuido por dilucin, prdida de Na en orina por diuresis o enfermedad de Addison, vmito o diarrea excesivos. Sntomas: depresin enceflica, anorexia, astenia, calambres abdominales. Laboratorio: Na bajo en plasma, Na y Cl escasos en orina, excepto en la enfermedad de Addison. Hipoparatirodismo infantil (cretinismo). Por extirpacin quirrgica de las glndulas paratiroides durante tiroidectoma. Sntomas: nerviosismo, debilidad, parestesia, rigidez y calambres musculares, cefalea, dolor abdominal. Signos: tetania con espasmo carpopedal, signos de Chvostek y Trousseau positivos, prdida del cabello, cataratas, papiledema. Laboratorio: Ca srico bajo y P alto. Hipopituitarismo, sndrome de (enfermedad de Simmonds). Vase trmino alternativo. Hipopotasemia. Hipopotasemia por deplecin de K, alcalosis, aldosteronismo o diurticos. Sntomas: apata, debilidad muscular. Signos: hipotensin arterial, atona, arritmias cardiacas, movimientos respiratorios dbiles. Laboratorio: K bajo en plasma y alto en orina. ECG: intervalo QT prolongado, segmento ST aplanado, onda T aplanada o invertida. Hipoprotrombinemia. Por administracin de warfarina, en la ictericia obstructiva o la insuficiencia heptica, deficiencia de vitamina K debida a falta de absorcin. Sntomas: epistaxis, sangrado gingival, magullamiento fcil, hematuria, melena, menorragia. Signos: equimosis. Laboratorio: tiempo de protrombina prolongado. La administracin de xido de vitamina K1 disminuye el tiempo de protrombina en el envenenamiento por warfarina o deficiencia de vitamina K causadas por malabsorcin. Pero no si el dficit es resultado de deficiencia heptica. Hipotiroidismo infantil (cretinismo). Hipotiroidismo congnito, habitualmente por un defecto enzimtico o por deficiencia de yodo. Sntomas: ninguno. Signos: enanismo; piel amarilla, seca y dura, exceso de peso; labios y lengua gruesos; manos cortas con dedos en palillo; denticin decidua retrasada; retraso mental y del desarrollo sexual; movimientos lentos. Laboratorio: TSH alta, disminucin de la captacin de T3, T4 total y T4 libre; disminucin de la captacin de 131I por la tiroides. Rayos X: retraso del crecimiento seo. Hipotiroidismo adulto (mixedema). Disminucin de la secrecin de hormona tiroidea por causa desconocida o secundaria a ablacin quirrgica, radiacin, inflamacin, falla de la hipfisis anterior por ingestin de sustancias supresoras de tiroides (yoduros, cianatos o litio) o secundaria a tiroiditis o sustitucin carcinomatosa del tejido tiroideo. Sntomas: piel seca y prdida del cabello, uas rotas; aumento de peso con disminucin de la ingestin de alimentos, intolerancia al fro, estreimiento; menorragia, disminucin de la libido; pensamiento lento. Signos: rostro abotagado y redondo, habla lenta, ronquera, hipocinesia, debilidad muscular generalizada, relajacin retrasada en los reflejos rotulianos y del tobillo; piel fra, seca, dura y descamada; cabello seco, burdo, frgil; uas secas, con estras longitudinales; edema periorbital; expulsin cardiaca normal
740 Exploracin diagnstica o desmayos, ruidos cardiacos indistintos, hipertrofia cardiaca, bradicardia; ascitis, edema de tobillos, derrame pericrdico. Laboratorio: anemia macroctica refractaria; captacin disminuida de tiroides con yodo radioactivo, disminucin de la captacin de T3, T4 total y T4 libre. La TSH se encuentra elevada; colesterol srico elevado. ECG: complejo QRS de bajo voltaje. Histiocitosis (enfermedad de Gaucher, sndrome de Hand-Schller-Christian, enfermedad de Niemann-Pick). Vase trmino alternativo. Histoplasmosis. Enfermedad causada por el hongo Histoplasma capsulatum. Sntomas: asintomtica o tos, malestar, disnea, prdida de peso, calambres abdominales, diarrea, melena. Signos: fiebre, estertores, lceras en la lengua, labios; linfadenopata, esplenomegalia, hepatomegalia. Rayos X: muestra neumonitis; posteriormente lesiones calcificadas. Laboratorio: se pueden cultivar los microorganismos en la sangre, esputo, boca, mdula sea y las lesiones; elevacin de los ttulos de fijacin de complemento. Prueba cutnea: conversin de la reaccin negativa a positiva. Hodgkin, enfermedad de. Una enfermedad maligna del tejido linfoide de causa desconocida. Sntomas: prurito; ganglios linfticos hipertrofiados y dolorosos, dolor abdominal; fiebre peridica y continua, caquexia. Signos: ganglios linfticos firmes, discretos, no dolorosos y sin supuracin; hepatomegalia, esplenomegalia. Laboratorio: anemia normoctica normocrmica, leucocitosis con linfopenia. Rayos X: linfadenopata en la porcin anterior del mediastino o hiliar; lesiones osteosclerticas u osteoporticas. Biopsia de ndulo: necesaria para el diagnstico, el tejido contiene clulas de Reed-Sternberg. Hojuela valvular cardiaca, rotura de. La rotura por erosin de una vlvula rara vez ocurre en el curso de una endocarditis bacteriana. Se manifiesta por aparicin sbita de soplo por insuficiencia, habitualmente audible, casi siempre spero e insuficiencia cardiaca congestiva de evolucin rpida. Homocistinuria. Deficiencia hereditaria de cistationina sintetasa y metabolismo anormal de la metionina relacionado con fibrosis de la capa ntima de los vasos, destruccin de las fibras elsticas arteriales y fibras zonulares del cristalino, hgado graso, gliosis y necrosis focal del mesencfalo y trombosis. Signos: retraso mental y convulsiones, cataratas y subluxacin del cristalino, vello escaso; los pacientes de mayor edad pueden presentar aracnodactilia, pecho excavado; tronco, brazos y piernas delgados y alargados; episodios tromboemblicos. Laboratorio: concentracin aumentada de homocistina y metionina en lquido cefalorraqudeo, plasma y orina. Horner, sndrome de. Causado por lesin destructiva del ganglio cervical superior. Signos: miosis, ptosis palpebral, ausencia de sudacin en cara y cuello, todos en un mismo lado del cuerpo. Ictiosis. Enfermedad cutnea congnita o hereditaria. Sintamos: piel seca, falta de sudor; empeora en el invierno. Signos: piel seca, quebradiza, engrosada, descamada; no hay sudacin ni secrecin oleosa. Idiocia familiar amaurtica infantil (enfermedad de Tay-Sachs). Caracterstica recesiva que afecta principalmente a judos originarios de Europa oriental, se acompaa de trastornos metablicos de los lpidos neuronales que causan atro-
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fia cerebral. Signos: inicio insidioso cerca de los 6 meses de edad en nios al parecer saludables, con disminucin de la actividad motora, flacidez, apata y falta de atencin, seguidos por espasticdad, clonus, signo de Babinski, convulsiones, demencia creciente y por ltimo ceguera, idiocia y muerte en 3-4 aos aproximadamente. Degeneracin retinal con punto macular de color rojo cereza. lletis regional. Causa desconocida. Sntomas: dolores tipo calambres cerca del ombligo, episodios de fiebre debilitante. Signos: masa inmvil, dolorosa en la parte baja del abdomen, distensin abdominal. Laboratorio: anemia, sangre oculta en las heces; posible hipoproteinemia. Rayos X: defectos de llenado granular o polipoide en los pliegues mucosos romos fusionados del intestino delgado, especialmente en el leon; luz intestinal estrecha e irregular. leo paraltico. Inhibicin de la peristalsis en la obstruccin intestinal, peritonitis, trombosis de vasos mesentricos, neumona, hipopotasemia u otras infecciones. Sntomas: dolor abdominal generalizado o localizado, vmito con regurgitacin. Signos: distensin y dolor abdominal; ruidos intestinales disminuidos o ausentes. Imptigo contagioso. Una infeccin estreptoccica o estafiloccica de la piel. Signos: lesiones distribuidas sobre la cabeza y las extremidades; pueden ser vesculas, ampollas o pstulas en diferentes etapas; cuando la lesin se rompe aparecen costras. Infecciosa, mononucl eosis. Infeccin co n vir us de Epstein-B arr ( EBV). Sntomas: faringitis con fiebre ligera, malestar, tos, dolor en las rbitas. Signos: ganglios linfticos crecidos y dolorosos; faringe roja con edema, petequias en paladar y vula; ocasionalmente erupcin morbiliforme; conjuntivitis; esplenomegalia; ictericia ocasional con hgado hipertrofiado doloroso. Laboratorio: leucopenia temprana, leucocitosis tarda con linfocitos atpicos grandes; elevacin de los ttulos de anticuerpos heterfilos; puede haber prueba positiva en mancha nica y elevacin de ttulos de anticuerpos EBV. Influenza. Enfermedad infecciosa aguda por virus de tipo A, B, o C. Sntomas: escalofro y fiebre, faringe seca, rinitis, postracin, mialgia, cefalea, tos. Signos: faringe enrojecida con dolor sordo e islotes linfoides hiperplsicos; esputo mucoide, estertores escasos en pulmones. Laboratorio: leucopenia o ligera leucocitosis con linfopenia relativa en ambos casos; elevacin de los ttulos de anticuerpos inhibidores de hemaglutininas. Insuficiencia corticosuprarrenal primara (enfermedad de Addison). Insuficiencia primaria de las glndulas suprarrenales debida a destruccin por tuberculosis, hongos u otros procesos granulomatosos, amiloidosis, hemocromatosis, tumor o mecanismos autoinmunes. Sntomas: debilidad, fatigabilidad creciente, letargo, nusea y vmito, diarrea, prdida de peso, dolor abdominal, deseo vehemente por la sal. Signos: pigmentacin cutnea moteada; pigmentacin de las mucosas bucales (en caucsicos), labial, vaginal y rectal; crecimiento reducido del cabello; hipotensin arterial; signos de deshidratacin. Laboratorio: anemia normoctica normocrmica, eosinofilia; descenso del Na, Cl y HCO3 sricos, elevacin del K srico; disminucin en orina de 17-cetosteroides y 17hidroxiesterodes. Prueba: respuesta corticosuprarrenal disminuida a la admi-
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nistracin de corticotropina. Rayos X: calcificacin de las suprarrenales en raras ocasiones.
Insuficiencia corticosuprarrenal secundara. Por insuficiencia hipofisaria.

Sntomas: menos acentuados que en la primaria. Signos: menos acentuados que en la primaria; pigmentacin leve o ausente. Laboratorio: habitualmente respuesta corticosuprarrenal aumentada a la corticotropina, pero en la supresin suprarrenal prolongada las pruebas negativas deben repetirse luego de la inyeccin diaria de ACTH. Insulinoma (tumor de las clulas de los islotes del pncreas). Vase trmino alternativo. Intertrigo. Dermatitis superficial en la piel de los pliegues cutneos secundaria a lesiones abrasivas por calor, piel hmeda e infeccin por bacterias o monilias. Sntomas: prurito y sensacin de quemadura. Signos: piel eritematosa hmeda en los pliegues del cuello, mamas, ingle o nalgas. La dermatitis del paal puede evolucionar de lesiones eritematosas a nodulares, vesiculares o pustulares. Intervertebral, rotura del disco (ncleo pulposo herniado). Tensin sobre un ncleo pulposo o anillo fibroso afectado por proceso degenerativo provocada por levantamiento de objetos, compresin o traumatismo que causa protrusin del disco. Sntomas: la rotura de un disco cervical puede causar dolor en el cuello irradiado al hombro y al brazo con debilidad muscular y parestesias en los dedos de la mano; la rotura de disco lumbar provoca dolor lumbar bajo con irradiacin a la nalga y a lo largo del trayecto del nervio citico con debilidad muscular, cojera y parestesia. Signos: deficiencia unilateral de los reflejos bicipital o tricipital o hernia cervical central que comprime la mdula con miosis y sndrome de Brown-Sequard; la hernia lumbar puede causar dolor al levantar y estirar la pierna con dorsiflexin del pie, disminucin de los reflejos rotulianos y del tobillo; imposibilidad para caminar sobre las puntas de los dedos del pie con la protrusin del disco entre L-4 y L-5 y falla para caminar con los talones cuando la lesin se encuentra entre L-5 y S-l. Rayos X: aplastamiento de las vrtebras con estrechamiento del espacio intervertebral; defecto de llenado en la mielografa. Intestino, asa ciega. Anastomosis quirrgica efectuada por muchas razones que puede provocar estasis y crecimiento excesivo de bacterias que compiten con el husped por la vitamina B 12. Sntomas: fatiga fcil y disnea de ejercicio. Signos: palidez y signos de anemia perniciosa. Laboratorio: anemia tnacroctica, neutrfilos hipersegmentados, disminucin de la concentracin de B12 en suero, absorcin deficiente de vitamina B 12 radioactiva que no se corrige con factor intrnseco. Rayos X: "asa ciega" del intestino delgado observada en la flouroscopia luego de la ingestin de bario. Kala-azar. Infeccin visceral con el protozoario Leishmania donovani transmitida por la mosca flebotomo. Sntomas: fiebre recurrente irregular, debilidad, sudacin, tos, nusea y vmitos. Signos: mculas plidas, nodulos eritematosos, verrugas; esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopata. Laboratorio: anemia, leucopenia; los microorganismos pueden cultivarse de la mdula sea y del lquido de los ganglios linfticos.
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Kaposi, sarcoma de (sarcoma mltiple hemorrgico idioptico). Un sarcoma indoloro de crecimiento lento de origen multifocal que afecta la piel y otros rganos con nodulos vasculares mltiples, afecta a personas desde edad mediana hasta ancianos, hombres de raza blanca. En su forma ms agresiva se puede observar en hombres jvenes de raza negra en frica o en pacientes con SIDA, es muy frecuente la afeccin visceral y la linfadenopata. Sntomas: dolor tipo quemadura o lesiones pruriginosas. Signos: empieza como placas y nodulos de color azul rojizo o azul marrn, parte de las lesiones se convierten en tumores esponjosos o compresibles que se desplazan centrpetamente desde las extremidades; linfadenopata; linfedema. Laboratorio: ocasionalmente anemia o pancitopenia; diagnstico confirmado mediante biopsia. Laennec, cirrosis de (cirrosis portal heptica). Cicatrices en la regin periportal heptica por alcoholismo, malnutricin, paludismo y txicos. Sntomas: anor exia, debili da d, fat iga bi lid ad crec ie nt e, p rdida d e pe so, d olor abdominal. Signos: hgado firme no doloroso, ligeramente aumentado de tamafio, pero puede ser pequeo e incluso impalpable; esplenomegalia; ictericia tarda con ingurgitacin de las venas superficiales de la parte alta del abdomen y baja del trax, ascitis, edema de las piernas, nevus aracniformes, atrofia de testculos, ginecomastia, eritema palmar, prdida del vello pubiano y axilar. Laboratorio: anemia, hipoalbuminemia, bilirrubinemia, incremento de la fosfatasa alcalina. Rayos X: la deglucin de bario muestra varices esofgicas. Biopsia de hgado: una muestra obtenida con aguja para biopsia puede ser diagnstica. Laurence-Moon-Biedl, sndrome de. Enfermedad gentica recesi va. Sntomas: prdida de la visin central. Signos: retinitis pigmentosa, catarata, nistagmo, estrabismo, retraso mental, obesidad, genitales infantiles; a veces enanismo, facies mongoloide, oxicefalia, sindactilia, sordera. Leche alcalina, sndrome de (sndrome de Burnett). Hipercalcemia e insuficiencia renal que se desarrolla en algunos pacientes desde unos pocos das hasta varias semanas despus de ingerir grandes cantidades de leche, crema y carbonato de calcio como teraputica para la lcera pptica. Sntomas: anorexia, nusea, vmitos, irritabilidad, cefalea, somnolencia y depresin. Signos: confusin, queratitis en banda (calcificada), calcinosis periarticular. Laboratorio: hipercalcemia, fosfato srico normal o aumentado, fosfatasa alcalina normal, calcio urinario normal o disminuido, alcalosis leve, BUN elevada. ECG: intervalo QT acortado. Legg-Calv-Perthes, enfermedad de (osteocondrosis). Vase trmino alternativo.
Legionarios, enfermedad de los. Causada por la bacteria gramnegativa

Legionella pneumophilia probablemente clasificada antes como neumona atpica primaria. En algunas epidemias el agente se encuentra en la atmsfera de sistemas de aire acondicionado y en otras es de origen hidrfilo. El periodo de incubacin vara de 2-10 das, pero en una epidemia el tiempo aparentemente fue de 36 horas. Los prdromos son malestar, mialgia y cefalea, seguidos en 1248 horas por fiebre sostenida (40 a 40.5C) sbita, con escalofros y postracin. Puede ocurrir nusea, vmitos y diarrea. Dos o tres das despus aparece tos con
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esputo escaso o ausente; finalmente puede presentarse esputo ligeramente teido de sangre. Es comn el dolor torcico. La fiebre persiste por 8-10 das; en Estados Unidos la eritromicina acorta la duracin. En una epidemia se comunic mortalidad de 15%; pero parece demasiado alta para la experiencia promedio. Signos: aparicin de malestar intenso con sudacin y respiracin rpida. Hay bradicardia relativa considerando la temperatura elevada. Con frecuencia el paciente se muestra confuso y desorientado, lo que a veces ha llevado ha inferir el diagnstico de encefalitis. Rayos X: inicialmente las placas de trax muestran lesiones unilaterales. Las sombras son redondas y pueden aparecer opacidades "vellosas" que crecen y se propagan a los otros lbulos progresando hasta una matidez densa. El derrame pleural es escaso. Laboratorio: leucocitosis moderada o franca leucopenia; el esputo teido con tincin de Gram contiene leucocitos y escasas bacterias causantes de neumona. Del esputo se puede cultivar L. pneumophilia utilizando un medio especial; los cambios serolgicos pueden proporcionar un diagnstico retrospectivo. Leishmaniasis (kala-azar). Vase trmino alternativo. Lepra. Enfermedad granulomatosa crnica causada por Mycobacterium leprae. Sntomas: secrecin nasal, disfagia, ronquera, anestesia cutnea. Signos: nodulos, ppulas y mculas distribuidas simtricamente sobre la frente, mejillas y orejas, linfadenopata generalizada; neuropata persistente; lceras y deformidades. Laboratorio: microorganismos presentes en sangre y secreciones nasales; reaccin VDRL falsa positiva, anemia. Leriche, sndrome de. Oclusin a nivel de la bifurcacin de la aorta abdominal generalmente por aterosclerosis. Sntomas: dolor o enfriamiento en las piernas, claudicacin intermitente, impotencia. Signos: ausencia de pulsos en las arterias iliacas primitivas, femoral, popltea y pedia. Letterer-Siwe, enfermedad de. Causa desconocida; proliferacin de clulas reticuloendoteliales. Signos: enfermedad febril en nios de corta edad con linfadenopata generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia, erupcin maculopapular, encas sangrantes. Laboratorio: leucocitosis, anemia hipocrmica, trombocitopenia. Royos X: lesiones destructivas en huesos del crneo. Leucemia Hnfoctca crnica, neoplasia de clulas B. Sntomas: debilidad, fatigabilidad creciente, anorexia, prurito. Signos: hepatomegalia, esplenomegalia, ganglios linfticos hipertrofiados, fiebre. Laboratorio: anemia normoctica, 10 000-500 000 leucocitos con 80-90% de linfocitos maduros; dismi nuci n de plaquetas. Rayos X: ganglios mediastinales hipertrofiados. Mdula sea: linfocitos incrementados. Leucemia mieloctica crnica. Sntomas: debilidad, prdida de peso, dolor en los huesos. Signos: esplenomegalia, hepatomegalia, equimosis. Laboratorio: aumento de la cifra de leucocitos con incremento de granulocitos y mielocitos; anemia; las plaquetas pueden aumentar; disminucin de la fosfatasa alcalina de los leucocitos. Mdula sea: hipercelularidad con hiperplasia mieloctica y cromosoma Filadelfia. Linfogranuloma venreo. Enfermedad venrea causada por un virus del grupo psitacosis-linfogranuloma. Sntomas: cefalea, malestar, fiebre, dolores articulares. Signos: inflamacin, ganglios linfticos regionales adheridos y en-
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maraados; bubones cerca del ligamento inguinal, fstulas secretantes, proctitis; obstruccin linftica de los genitales. Laboratorio: prueba cutnea positiva con antgeno Frei; prueba de fijacin del complemento con el mismo antgeno, cultivo positivo para el material aspirado del bubn. Lipocondrodistrofa. Enfermedad congnita del metabolismo de los lpidos. Sntomas: rigidez articular. Signos: deformidades grotescas de la cabeza, tronco y extremidades; enanismo, trax infundibuliforme y opacidades corneales; esplenomegalia y hepatomegalia, retraso mental. Rayos X: difisis sea aplanada; vrtebras convexas. Liquen plano. Erupcin cutnea de causa desconocida. Sntomas: prurito intenso. Signos: ppulas violceas, pequeas y aplanadas con bases angulares; distribuidas simtricamente sobre las superficies de flexin de los antebrazos, mueca; cara interna de los muslos y rodillas; parte inferior de la espalda, genitales femeninos. Lesiones en la boca. Lupus ertematoso sistmico. Enfermedad autoinmune idioptica. Sntomas: fatiga, fiebre, artralgia migratoria, prdida de peso, pleuresa, sndrome seco. Signos: puede haber erupcin en alas de mariposa sobre las mejillas, lceras bucales, linfadenopata, esplenomegalia, fotosensibilidad de la piel. Laboratorio: anemia, neutropenia trombocitopenia; anticuerpos antinucleares positivos (ANA); hiperglobulinemia; reaccin VDRL falso positiva; disminucin de complemento durante la enfermedad activa. Lyme, enfermedad de. Enfermedad inflamatoria mediada por el sistema inmunolgico luego que la mordedura de la garrapata Ixodes dammini transmite una espiroqueta Borrelia burgdorferi; semanas a meses despus afecta los nervios, corazn y tejidos articulares. Sntomas y signos: lesin cutnea macular roja que se extiende 20-30 cm con zona clara central e induracin (erythema chronicum migrans), aparece das a semanas despus de la mordedura de la garrapata y puede acompaarse de escalofros, fiebre, cefalea, mialgias, rigidez de cuello, malestar. Semanas ms tarde se observan parlisis de Bell, pericarditis, artralgias, linfadenopata y esplenomegalia. Meses o aos ms tarde pueden recurrir ataques de artritis en las rodillas y otras articulaciones que duran una semana, las recurrencias pueden presentarse hasta tres aos despus. Laboratorio: se pueden aislar espiroquetas de B. burgdorferi de las lesiones cutneas, sangre y lquido cefalorraqudeo; elevacin de los ttulos de anticuerpos a Borrelia; VSG elevada, leucocitosis y anemia; ANA y factor reumatoide negativos. Machucamiento, sndrome de. Choque e insuficiencia renal despus de un traumatismo extenso de tejidos blandos que con frecuencia provoca la muerte. Sntomas: somnolencia, sed, nusea y dolor. Signos: lesin externa, choque y oliguria. Laboratorio: nitrgeno ureico sanguneo elevado, mioglobinuria, hiperpotasemia e hiponatremia. Macroglobulinemia. Proliferacin e infiltracin de la mdula sea, bazo e hgado por linfocitos plasmocitoides que producen exceso de macroglobulina monoclonal, que por su parte incrementa la viscosidad de la sangre. Sntomas: anorexia, malestar y debilidad con sangrado nasal y gingival, disnea de ejercicio y sntomas de insuficiencia cardiaca. Signos: palidez, petequias, equimosis, hemorragias retnales, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia, edema y sig-
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nos de insuficiencia cardiaca. Laboratorio: anemia o pancitopenia, formacin de rollos, VSG creciente, tiempo de sangrado prolongado, linfocitos plasmocitoides en mdula sea, prueba de Sia del agua positiva, incremento de la IgM plasmtica en la inmunoelectroforesis y la ultracentrifugacin. Marchiafava-Micheli, sndrome de (hemoglobinuria paroxstica nocturna). Vase trmino alternativo. Marfan, sndrome de (aracnodactilia). Enfermedad hereditaria como autosmica dominante. Signos: complexin alta, sumamente delgados, la longitud de ambos brazos extendidos excede a la estatura, dedos aracniformes, pecho de paloma o infundibuliforme, hiperextensibilidad de articulaciones y ligamentos, cifoescoliosis, dedos de los pies amartillados, crneo estrecho y alargado, paladar alto, subluxacin del cristalino, miopa, cataratas; la muerte frecuentemente ocurre por aneurisma disecante de la aorta. Laboratorio: homocistinuria; la ecocardiografa muestra dilatacin de la raz artica. Rayos X: deformidades de la aorta y la arteria pulmonar. Mare-Bamberger, sndrome de (osteoartropata hipertrfica). Vase trmino alternativo. Mastoiditis. Infeccin pigena de la apfisis mastoides por transmisin de un estreptococo o neumococo a travs de la trompa de Eustaquio o por otitis media. Sntomas: dolor en la apfisis mastoides, regiones occipital y parietal o en el odo con otitis media acompaante. Signos: inflamacin y dolor en los tejidos detrs de la oreja y en la punta de la apfisis mastoides; signos de otitis media en la otoscopa. Laboratorio: leucocitosis. Rayos X: prdida de las celdillas neumticas mastoideas. McArdle, enfermedad de. Ausencia hereditaria de la enzima fosforilasa, como resultado glucogenlisis defectuosa en el msculo. Sntomas: calambres musculares inducidos por levantamiento de objetos pesados, subir escaleras o correr. Signos: mioglobinuria intermitente despus del ataque de dolor. Laboratorio: la electromiografa revela ausencia de actividad elctrica del msculo durante el calambre; disminucin de la produccin de lactato con el ejercicio. Biopsia: glucgeno muscular excesivo. Meig, sndrome de. Un fibroma ovrico benigno puede provocar ascitis y derrame pleural. Con la extirpacin del tumor desaparece el lquido. Mnire, enfermedad de (hidropsia del laberinto). Inflamacin de los espacios labernticos endolinfticos con degeneracin del rgano de Corti por causa desconocida, pero en algunos pacientes la frecuencia de los ataques aumenta con el estrs o trastornos emocionales. Sntomas: el ataque agudo a veces va precedido de cefalea, vrtigo episdico e intranquilidad seguidos por tinnitus, sordera en uno o ambos lados, nusea, vmito. Signos: el nistagmo desaparece con el vrtigo, sordera nerviosa temprana para tonos bajos; ms tarde para todos los tonos. Meningitis. Causada por virus o una gran variedad de bacterias. Signos: fiebre, rigidez de cuello; signo de Kernig; signo de Brudzinski. Lquido cefalorraqudeo: aumento del nmero de clulas; globulina elevada; el cultivo revela el microorganismo causal.
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Metahemoglobinemia. La ingestin excesiva de frmacos con grupos amino o nitro convierte la oxihemoglobina de los eritrocitos en metahemoglobina que no transporta oxgeno. Sntomas: cefalea, somnolencia y debilidad. Signos: cianosis, taquicardia. Laboratorio: sangre de color chocolate macroscpicamente visible; la espectroscopia identifica la metahemoglobina. Miastenia gravis. Unin de autoanticuerpos a receptores colinrgicos en la unin neuromuscular. Sntomas: fatigabilidad creciente; debilidad muscular transitoria, diplopa, ptosis; fatiga fcil con la masticacin y el habla, regurgitacin; disfagia. Signos: expresin facial ausente; habla anormal, afona; con frecuencia los nervios craneales estn afectados; a veces el paciente no puede levantar la cabeza de la almohada si no la apoya con la mano; ptosis, finalmente atrofia muscular. Pruebas: la debilidad se alivia transitoriamente por inyeccin de edrofonio o neostigmina. Rayos X: timoma demostrable en la TC o en la MRI.
Mielofibrosis con metaplasia mieloide. Fibrosis u osteosclerosis de la

mdula sea y hematopoyesis extramedular en bazo e hgado. Sntomas: debilidad, fatigabilidad creciente, prdida de peso, palidez, sensacin de plenitud en cuadrante superior izquierdo. Signos: esplenomegalia y hepatomegalia, edema en puntos declive, dolor en huesos, fiebre. Laboratorio: anemia con poiquilocitosis y anisocitosis; eritrocitos en forma de gota cayendo y eritrocitos nucleados en sangre perifrica; leucocitosis con algunos mielocitos; trombocitosis; fosfatasa alcalina incrementada en leucocitos. Mdula sea: fibrosis en la biopsia, aspirado seco. Rayos X: densidad sea moteada. Migraa. Un trastorno vascular de los vasos cerebrales de causa desconocida. Sntomas: inicio de cefalea unilateral intensa, pero puede ser bilateral precedida por un periodo breve de depresin, irritabilidad, intranquilidad y apetito voraz; durante el ataque vmitos, escotomas centelleantes, diplopa y otros signos de participacin del SNC. Signos: vasodilatacin facial o palidez; prominencia de las arterias del cuero cabelludo; aspecto de enfermedad aguda. Mikulicz, sndrome de. Dilatacin indolora bilateral de las glndulas salivales y lagrimales, sequedad de la boca, lagrimeo disminuido. Con frecuencia es inexplicable, puede ser una complicacin de tuberculosis, leucemia, linfoma o sarcoidosis. Rayos X: la sialografa puede mostrar conductos salivales dilatados. Miocardio, infarto del. Habitualmente causado por insuficiencia aguda de la arteria coronaria si este vaso se encuentra estrechado por aterosclerosis; va seguido por trombosis; raras veces una embolia arterial causa la obstruccin. Sntomas: dolor sbito retroesternal prolongado con frecuencia irradiado al brazo izquierdo, pero tambin a brazo derecho, cuello o epigastrio; el dolor no se alivia con nitroglicerina; disnea, debilidad; nusea y vmito. Signos: palidez y sudacin; respiracin superficial; debilidad; fiebre; frecuentemente hipotensin arterial, arritmias cardiacas; ruidos cardiacos apagados con M 1 disminuido; estertores pulmonares. Laboratorio: leucocitosis; VSG y CPK ele-vados. ECG: el trazo seriado muestra aparicin de segmentos ST elevados (corriente de lesin), onda T invertida; onda Q o QS persistente; segmento ST aplanado. Mioglobinura de la marcha (gangrena de la marcha). Despus de un periodo de marcha prolongada y forzada aparece orina roja por traumatismo a los
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msculos y liberacin de mioglobina. Laboratorio: mioglobina urinaria demostrada por absorcin en la banda de 581 m mediante anlisis espectroscpico. Mioglobinuria. Por lesiones de machacamiento o ejercicio intenso. Sntomas: sudacin, debilidad en las extremidades. Signos: msculos endurecidos e inflamados en las extremidades; ataques recurrentes. Laboratorio: mioglobina en orina 8-12 horas despus de la lesin, demostrable mediante espectroscopia. Miositis osificante progresiva. Trastorno metablico hereditario. Sntomas: movimiento limitado y dolor. Signos: slo son afectados los msculos voluntarios; primero cuello y espalda; inflamacin y edema; hemorragia en tejido fibroso; fiebre. Rayos X: depsito de hueso en msculos. Miositis osificante traumtica. Depsito de hueso en msculos traumatizados. Signos: masa dura en el msculo. Rayos X: muestra depsito de hueso. Miositis. Inflamacin de un msculo por traumatismo o de causa desconocida. Sntomas: dolor muscular, escalofros y fiebre. Signos: debilidad, msculo edematoso adolorido; posteriormente acortamiento y fibrosis con la contractura resultante. Mitral, estenosis. Por endocarditis reumtica o anomala congnita. Sntomas: disnea, tos, hemoptisis. Signos: golpe precordial acentuado en ventrculo derecho; soplo medio diastlico retumbante apical de tono bajo con crescendo presistlico; el soplo se localiza exclusivamente en una pequea rea cercana al pex; chasquido de abertura de la vlvula mitral por hoja valvular flexible, se escucha mejor entre el tercero y cuarto espacios intercostales izquierdos cerca del esternn; P 2 acentuado; M 1 acentuado, M2 disminuido; con frecuencia se percibe roce sistlico por palpacin; rostro y labios congestionados; prdida del componente en crescendo del soplo diastlico cuando ocurre fibrilacin auricular. Royos X: dilatacin auricular izquierda, borde ventricular izquierdo recto, esfago desplazado hacia atrs; en ocasiones calcificacin del anillo mitral; el ecocardiograma demuestra estenosis. ECG: signos de hipertrofia auricular izquierda y ventricular derecha. Mitral, insuficiencia. Por endocarditis reumtica, endocarditis bacteriana subaguda, o dilatacin e insuficiencia cardiaca de cualquier causa. Sntomas: disnea, fatigabilidad creciente, debilidad, tos. Signos: soplo pansistlico de tono medio burdo en el pex con frecuencia obliterando M1 ; P2 aumentado, S3 frecuente; golpe apical precordial acentuado por hipertrofia del ventrculo izquierdo, roce sistlico. Rayos X: aurcula y ventrculo izquierdos hipertrofiados; pulsacin sistlica definida en aurcula izquierda; insuficiencia en la cineangiografa y el ecocardiograma. ECG: hipertrofia ventricular izquierda, desviacin del eje a la izquierda. Mixedema (hipotiroidismo en el adulto). Vase trmino alternativo. Mola hidatiforme (mola hidatdica). Proliferacin benigna de las vellosidades corinicas poco vascularizadas en ausencia de feto. La transformacin a coriocarcinoma ocurre en 2-10%. Sntomas: sangrado uterino durante el tercero o cuarto mes del embarazo, hiperemesis, ausencia de movimientos fetales. Signos: agrandamiento excesivo del tero, no hay ruidos fetales cardiacos, agrandamiento de
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los ovarios, aborto. Laboratorio: concentraciones de gonadotropina corinica mayores que en un verdadero embarazo; prueba biolgica del embarazo positiva en orina. Molusco contagioso. Infeccin viral de la piel. Signos: pequeos corpsculos lobulares con superficies ligeramente umbilicadas en la mucosa de los labios y los prpados.
Moniliasis. Infeccin con Candida albicans. Signos: reas prurginosas

erosionadas en boca, vagina, axilas, pliegues inguinales y superficies interdigitales; descamacin y costras. Laboratorio: el cultivo de material recogido en las superficies produce C. albicans.
Montaas Rocosas, fiebre manchada de las. Infeccin causada por la

Rickettsia rickettsii por mordedura de una garrapata de los bosques. Sntomas: escalofros, anorexia, malestar, cefalea; dolor sbito en las extremidades. Signos: fiebre, maculoppulas hemorrgicas rojas sobre muecas y tobillos, generalmente propagantes; cianosis, esplenomegalia. Laboratorio: leucopenia; anticuerpos para fijacin de complemento; reaccin de Flix-Weil con proteus OX-19.
Mordedura de rata, fiebre por (sodoku). Infeccin aguda por Spirillum

minus transmitido por mordedura de ratas. Sntomas: dolor en el sitio de la mordedura, malestar, escalofros y fiebre recurrente de 2-4 das de duracin, ocurre 16 semanas despus de la mordedura de la rata. Signos: se ha comunicado linfandenitis regional, artritis, fiebre y erupcin cutnea asimtrica. Laboratorio: el Spirillum minus rara vez se encuentra en la sangre y en los tejidos mediante examen en campo oscuro, pero puede demostrarse luego de incubacin en ratones despus de administrarles intraperitonealmente sangre infectada. Los leucocitos estn normales o elevados y se puede presentar anemia normocrmica. Con frecuencia se observan pruebas biolgicas positivas falsas para sfilis.
Mucocutneos, ganglios linfticos, sndrome de. Una arteritis necrosante observada en lactantes y nios. No responde a los antibiticos. Se acompaa de linfadenitis no supurativa y eritema que afecta los labios, faringe y palmas de las manos; los pulpejos de los dedos de las manos se descaman. Es comn la conjuntivitis congestiva. Habitualmente la enfermedad es autolimitada pero 1-2% de los casos presentan miocarditis, pericarditis, infarto al miocardio y cardiomegalia. Casi 1% mueren por arteritis coronaria. Mucoviscidosis (fibrosis qustica del pncreas). Vase trmino alternativo. Muermo. Infeccin por Malleomyces mallei, que ocasionalmente puede contraer el ser humano encargado de cuidar caballos, muas o asnos infectados, se produce una enfermedad febril fulminante o lesiones granulomatosas diseminadas y abscesos en la piel y el conducto respiratorio. Sntomas: aparicin brusca de fiebre alta, escalofros, postracin, mialgia y vmitos. Signos: linfadenopata, inflamacin local y desarrollo de lesiones miliares a lo largo de los linfticos y el tejido subcutneo. Laboratorio: prueba intradrmica positiva, fijacin del complemento y cultivos de exudados, esputo y sangre son positivos; leucocitosis. Mltiple, esclerosis. Desmielinizacin dispersa del sistema nervioso de causa desconocida. Sntomas: trastornos visuales, incoordinacin, miastenia,
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parestesias, prdida del control de esfnteres. Cambio de la personalidad, ataxia, disartria, temblor con los actos voluntarios, parlisis oculares, neuritis retrobulbar, reflejos profundos hiperactivos, reflejos abdominales disminuidos, cambios trficos en la piel. La trada de signos de Charcot consiste en temblor con los movimientos intencionales, nistagmo y habla arrastrada (INS). Lquido cefalorraqudeo: protenas, gammaglobulinas incrementadas, clulas mononucleares. Otras pruebas: latencia visual prolongada despus de la respuesta evocada; placas hipodensas de desmielinizacin en la MRI. Signos visuales exacerbados por el bafio caliente (prueba del baflo caliente). Mltiple, mieloma. Neoplasia de clulas B. Sntomas: dolor en msculos y huesos, debilidad, prdida de peso, palidez. Signos: palidez, inflamacin palpable ocasionalmente en los huesos accesibles; fracturas patolgicas. Laboratorio: anemia y trombocitopenia, protena de Bence Jones en la orina (de cadenas ligeras), gammopata monoclonal srica; clulas del mieloma en mdula sea; rollos, VSG alta; calcio, creatinina y microglobulina B-2 elevados. Rayos X: lesiones en sacabocado en el hueso, especialmente en el crneo, la MRI muestra afeccin de la mdula sea de las vrtebras. Mnchausen, sndrome de. Esta denominacin se aplica a pacientes que deambulan de un hospital a otro dando historias minuciosamente detalladas y convincentes de enfermedades graves complicadas; por lo tanto, se les somete a pruebas diagnsticas serias y a intervenciones quirrgicas slo para demostrar que estn normales, sus motivos parecen inadecuados y no son comprensibles. A diferencia del barn Mnchausen sus historias no parecen implausibles. Muscular, atrofia progresiva. Causa desconocida. Sntomas: debilidad gradual de los msculos de la mano, se extiende hasta los brazos y piernas, no se acompaa de dolor ni de parestesia. Signos: atrofia muscular y fasciculaciones; reflejos profundos ausentes. Muscular, distrofia progresiva. Hereditaria y predominante en hombres. Sntomas: debilidad. Signos: inicio gradual con marcha de pato; lordosis; atrofia muscular alrededor de la cintura escapular, pelvis, muslos y extensores raqudeos; seudohipertrofia de las pantorrillas; desgaste muscular; reflejos normales o disminuidos. Laboratorio: creatinina elevada en suero y orina, SGOT y aldolasa elevadas. Caractersticas miopticas en el EMG y la biopsia de msculo. Narcolepsia. diopatica o secundaria a traumatismo enceflico, encefalitis, tumor, insuficiencia vascular cerebral. Episodios sbitos de somnolencia durante el da. La forma idioptica habitualmente se presenta en hombres jvenes y puede acompaarse de cataplexia, parlisis del sueo, alucinaciones visuales o auditivas. Sntomas: sueo inesperado, inapropiado e irresistible durante periodos cortos. Signos: varios ataques graves por da de periodos breves de somnolencia sin deterioro de la actividad mental. Laboratorio: EEG normal durante el ataque, al principio del sueo ocurren movimientos oculares rpidos. Nefritis glomerular aguda (glomerulonefritis aguda). Vase trmino alternativo. Nefritis glomerular crnica (glomerulonefritis crnica). Vase trmino alternativo.
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Nefritis con prdida de sal. Un tipo poco comn de nefritis crnica en la cual se excretan cantidades excesivas de Na y Cl por la orina. Sntomas: astenia profunda, malestar, anorexia, prdida de peso, poliuria. Signos: deshidratacin, hipotensin arterial, olor urmico en la respiracin. Laboratorio: anemia, orina con peso especfico bajo, albuminuria, hiponatremia, hipocloremia. Nefrtico, sndrome. Una etapa de la nefritis crnica o de causa desconocida.S/'ntomos: anorexia, laxitud, vmitos, diarrea. Signos: palidez, edema perifrico habitualmente en partes declive, presin arterial normal. Laboratorio: proteinuria y cilindrara; hipercolesterolemia, hipoalbuminemia. Neumona. Infeccin bacteriana o viral con matidez pulmonar. Sntomas: escalofros, fiebre, tos, esputo de color herrumbroso; dolor torcico. Signos: aspecto de padecer enfermedad aguda grave; taquipnea, respiracin laboriosa; regin de matidez en el pulmn con supresin temprana de ruidos respiratorios, posteriormente respiracin bronquial y estertores crepitantes; cianosis. Laboratorio: leucocitosis. Rayos X: incremento de la densidad en el parnquima, con frecuencia distribucin lobar. Neumoperitoneo. Aire en la cavidad peritoneal por perforacin de una viscera o inyeccin teraputica. Signos: abdomen timpanizado, con ruidos intestinales ausentes. Rayos X: muestra aire debajo del diafragma. Neumotorax. Aire en la cavidad pleural por fractura de costilla, rotura de ampolla enfisematosa, fstula broncopleural o toracocentesis. Sntomas: cuando es espontneo, inicio sbito con dolor en el lado afectado que se irradia al cuello; con frecuencia disnea intensa y cianosis. Signos: hemitrax resonante con ruidos respiratorios ausentes y frmito a la palpacin; si hay gran cantidad de aire la trquea y el corazn se desvan hacia el lado no afectado. Rayos X: las placas de trax son diagnsticas. Neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen). Congnita o hereditaria. Sntomas: a veces dolor radicular. Signos: tumores carnosos pedunculados o ssiles, mltiples y blandos, distribuidos a lo largo de los troncos nerviosos; manchas pigmentadas color caf con leche, en ocasiones retraso mental y trastornos endocrinos. Rayos X: ocasionalmente cavitacin del hueso. Neuropata del nervio mediano (sndrome del tnel carpal). Vase trmino alternativo. Neuropata diabtica. Casi siempre resultado de diabetes sacarina mal controlada. Sntomas: parestesias, debilidad, dolor en las extremidades. Signos: reflejos profundos disminuidos, sensacin vibratoria disminuida en los tobillos, dolor en nervios y msculos, hipotensin postural. Laboratorio: glucosuria. Niemann-Pick, enfermedad de. Deficiencia familiar del metabolismo de los lipofosftidos. Sntomas: en lactantes distensin abdominal y vmito. Signos: hepatomegalia y esplenomegalia, pigmentacin marrn de la piel, linfadenopata; degeneracin macular con puntos color cereza; pigmentacin negra de la boca; sordera. Laboratorio: monocitos y linfocitos vacuolados en sangre perifrica; lpidos sricos elevados. Rayos X: manchas como lluvia de nieve en los pulmones. Ncleo pulposo herniado (rotura de disco intervertebral). Vase trmino alternativo.
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Obstruccin pilrica. Con frecuencia cicatrices por lcera duodenal. Sntomas: vmito de alimento no digerido tomado muchas horas antes; prdida de peso, malestar gstrico. Signos: incremento del rea de matidez en cuadrante superior izquierdo, chapaleo por sucusin en el estmago; algunas veces masa epigstrica; onda peristltica epigstrica visible. Rayos X: dilatacin gstrica; vaciamiento gstrico retardado; estrechamiento del ploro. Ocronosis (alcaptonuria). Incapacidad para oxidar completamente la tirosina y la fenilalanina causada por herencia de un factor gentico dominante con penetrancia incompleta. Signos: color azul de las orejas y la esclertica, orina de color marrn o negra, osteoartritis. Laboratorio: la orina adquiere color negro cuando se deja en reposo o se le aade lcali; aadiendo cloruro frrico el color se torna azul intenso; presencia de cido homogentsico. Orquitis. Inflamacin de los testculos habitualmente secundaria a infeccin bacteriana procedente del conducto urinario, por virus coxsackie o papera. Sntomas: dolor sbito en los testculos irradiado al conducto inguinal que provoca escalofros, nusea y vmito. Signos: testculos dolorosos, inflamacin con edema escrotal, hidrocele y fiebre. Orzuelo externo (ordelium). Infeccin bacteriana de las glndulas sebceas del prpado. Sntomas: sensacin dolorosa de cuerpo extrao, lagrimeo. Signos: regin indurada, adolorida y eritematosa que posteriormente se convierte en pstula sobre el margen del prpado. Orzuelo interno (chalazin). Infeccin estafiloccica de las glndulas de Meibomio. Sntomas: dolor continuo sobre la parte interna del prpado con lagrimeo y fotofobia. Signos: pstula dolorosa debajo de la conjuntiva de la parte interior del prpado. Osgood-Schlatter, enfermedad de (osteocondritis del tubrculo tibial). Vase trmino alternativo. Osler, enfermedad de (telangiectasia hemorrgica hereditaria). Vase trmino alternativo. Ostetis deformante (enfermedad de Paget del hueso). Causa desconocida. Sntomas: dolor seo, calambres musculares, deficiencia auditiva, dolor lumbar, disminucin de la estatura. Signos: arqueamiento de los huesos largos que sostienen el peso corporal, cifosis, columna vertebral acortada, crneo ensanchado, estras angioides en las retinas. Laboratorio: fosfatasa alcalina srica elevada; calcio srico normal; P srico normal o elevado. Rayos X: lesiones osteolticas, densidad del hueso disminuida, crneo engrosado, placas de hueso esclertico denso; captacin aumentada en el rastreo de hueso.
Ostetis fibrosa qustica generalizada (enfermedad sea de von Recklinghausen). Alteraciones del hueso por exceso de hormona paratiroides producida por adenoma o secundaria a acidosis por nefritis crnica. Sntomas: anorexia, nusea y vmitos, estreimiento, astenia, dolor seo. Signos: fracturas patolgicas, arqueamiento de los huesos largos, deformidades de la columna vertebral y el esternn. Laboratorio: en el hiperparatiroidismo, calcio srico y fosfatasa alcalina elevados, P srico bajo; en la acidosis, calcio srico normal o bajo, P y BUN sricos elevados; contenido de CO 2 bajo. Rayos X: descalcifi-
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cacin general o local del hueso con deformidades, a veces quiste en el tipo primario. Osteoartrtis. Enfermedad degenerativa de las articulaciones por traumatismo, desgaste y desgarros de causa desconocida. Sntomas: dolores articulares y musculares despus del reposo. Se alivian con el ejercicio. Signos: extremidades seas engrosadas, nodulos de Heberden, crepitacin articular, derrame en las cavidades articulares. Rayos X: espacios articulares estrechos, bordes de las superficies articulares y ligamentos labiados y con espolones. Osteoartropata hipertrfica (sndrome de Marie-Bamberger). Inflamacin del periostio, membrana sinovial, cpsula articular y tejido subcutneo que provoca dedos hipocrticos en manos y pies, periostitis crnica y artritis. Causa desconocida. Se relaciona con carcinoma broncgeno, tumores pleurales, infeccin pulmonar crnica, enfisema, cardiopata ciantica, endocarditis bacteriana subaguda, cirrosis biliar, colitis ulcerativa, enteritis regional, esteatorrea y mixedema. Sntomas: sensacin de calor y quemadura en los pulpejos de los dedos de la mano, hiperhidrosis de manos y pies, diferentes quejas reumticas. Signos: deformidad bilateral de las uas que incluye uas flotantes y prdida del ngulo ungueofalngico; las articulaciones de la rodilla, tobillos, codo, muecas, metacarpofalngicas y la superficie pretibial estn cubiertas por piel caliente de color rojo oscuro. Rayos X: falanges terminales acampanadas; osteoporosis; elevacin del periostio de los huesos largos; adelgazamiento de la corteza del hueso. Osteocondrosis (enfermedad de Legg-Calv-Perthes). Necrosis asptica de la cabeza femoral durante el periodo de crecimiento. Sntomas: dolor en los huesos, limitacin del movimiento de las extremidades, cojera. Signos: ligera reabsorcin del hueso en la placa epifisaria, esclerosis y fisuras seas. Osteognesis imperfecta (fragilidad sea). Enfermedad congnita y hereditaria de los huesos. Sntomas: fracturas con escaso dolor. Signos: exoftalmos, esclertica azul; deformidades en el crneo, tronco, extremidades; hipermovilidad de las articulaciones. Rayos X: hueso hipoplsico; deformidades por fracturas. Osteomalacia. Calcificacin inadecuada de la matriz sea secundaria a disminucin de la absorcin intestinal de calcio, hipercalciuria, esteatorrea o acidosis renal. Ocurre despus del cierre de las epfisis. Incremento de osteoblastos. Sntomas: anorexia, prdida de peso, debilidad muscular, dolores seos. Signos: deformidades esquelticas incluyendo crneo, columna vertebral y pelvis. Laboratorio: calcio y fsforo sricos normales o bajos, hipercalciuria, concentracin elevada de fosfatasa alcalina. Rayos X: hueso radiolcido. Osteomielitis. Infeccin de los canales de Havers y del espacio subperiostial por propagacin hematgena o extensin local con formacin de secuestros de hueso necrtico; causada por microorganismos pigenos incluyendo estafilococo y estreptococo. Sntomas: malestar, dolor seo, escalofros y estado febril. Signos: dolor exquisito en la lesin, eritema, edema, hipertermia local, inflamacin del miembro, fiebre. Laboratorio: leucocitosis neutroflica, bacterias en el hemocultivo o en el cultivo de material recogido en la lesin. Rayos X: rarefaccin sea, elevacin periostial y hueso recin formado.
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Osteoporosis. Incremento de la reabsorcin osteoclstica del hueso trabecular y cortical con reduccin de la densidad sea y debilitamiento que acompaa a muchas enfermedades incluyendo inmovilizacin, malnutricin, senectud, deficiencia posmenopusica de estrgenos e hipercortisonismo. Sntomas: dolor lumbar, dolor seo y debilidad muscular. Signos: manifestaciones de fracturas. Laboratorio: concentracin srica normal de fosfatasa alcalina, calcio y fsforo. Rayos X: incremento de la radiolucencia de los huesos, fracturas de las vrtebras por compresin, arqueamiento de los huesos largos, disminucin de la densidad sea en TC. Otitis media. Aguda inflamacin y lquido en odo medio habitualmente despus de la transmisin de bacterias a travs de la trompa de Eustaquio por infeccin respiratoria alta. Crnica perforacin de la membrana del tmpano y complicaciones por supuracin crnica; colesteatoma, mastoiditis, osteomielitis. Sntomas: aguda fiebre, rinorrea, linfadenopata, con prdida del reflejo a la luz en la membrana timpnica y posteriormente abultamiento, cavidad del tmpano enrojecida en nios; los signos no son tan notables en adultos; crnica perforacin de la membrana timpnica y pus con dolor e inflamacin de la apfisis mastoides cuando hay complicaciones. Laboratorio: aguda leucocitosis y VSG elevada. Otosclerosis. Anquilosis idioptica del estribo del odo en la periferia de la ventana redonda. Sntomas: tinnitus y sordera progresiva que aparece antes de la edad mediana. Signos: evidencia de enfermedad en el odo medio con membrana timpnica normal, trompa de Eustaquio permeable y conduccin sea prolongada. Ovrica, agenesia (disgenesia gonadal). Vase trmino alternativo. Ovario poliqustico bilateral, sndrome de (sndrome de Stein-Leventhal). Vase trmino alternativo. Paget, enfermedad de las mamas. Neoplasia maligna que se inicia en el pezn. Sensacin de quemadura y prurito lentamente progresivos en el pezn. Signos: agrandamiento del pezn, fisuras, escurrimiento y ulceracin. Paget, enfermedad sea (ostetis deformante). Vase trmino alternativo. Paldica, fiebre maligna (hemoglobinuria paldica). Vase trmino alternativo. Paludismo. Enfermedad transmitida por la picadura del mosquito anofeles infectado con Plasmodium vivax, P. ovale, P. falciparum, o P. malariae. Sntomas: inicio brusco de escalofros, fiebre y sudacin precedidos por cefalea y malestar, acompaado o seguido por somnolencia y letargo. Signos: fiebre que dura 1-8 horas, recurrencia en 48 horas (P. vivax), 72 horas (P. malariae), irregularmente (P. falciparum), durante el paroxismo el bazo se encuentra grande y adolorido. Laboratorio: los frotis de sangre tomados durante el paroxismo contienen protozoarios; con frecuencia anemia, urobilinuria. Pancoast, sndrome de (sndrome del surco pulmonar superior). Tumor en el pex del pulmn o en el mediastino alto que invade el plexo simptico cervical y la cadena simptica cervical. Sntomas: dolor intenso en el hombro y
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dolor neurtico en el brazo. Signos: debilidad y atrofia de los msculos del brazo y de la mano, sndrome de Horner. Rayos X: masa pulmonar apical, costillas y vrtebras erosionadas desde T-l hasta T-3 y desplazamiento de la trquea. Pncreas, fibrosis qustica del (mucoviscidosis). Obstruccin de los acinos y conductos pancreticos, conductillos biliares y glndulas mucosas bronquiales por material eosinoflico seco; se hereda como rasgo recesivo autosmico y se relaciona con malabsorcin, cirrosis, bronquitis crnica e incremento de las concentraciones de sodio y cloro en el sudor de nios y adultos jvenes. Sntomas: calambres abdominales y diarrea con produccin de heces abundantes ftidas, prdida de peso, disnea, tos productiva; colapso en ambientes calientes. Signos: retraso del crecimiento y caquexia, distensin abdominal; secreciones viscosas espesas. Laboratorio: incremento del cloro en el sudor que se puede estimar observando la extensin de la huella blanca de la palma de la mano en una placa de agar que contenga nitrato de plata (los pacientes con esta enfermedad tienen exceso de cloro en el sudor, ms de 60 meq/L); la disminucin del contenido de tripsina evita que las heces disuelvan la gelatina de un pedazo de placa radiogrfica. Rayos X: enfisema obstructivo, placas de atelectasia o ambas cosas.
Pncreas, tumor de las clulas de los islotes del (insulinoma). Hipoglucemia

episdica desencadenada por ayuno o ejercicio. Sntomas: hambre, sudacin, angustia, cefalea, irritabilidad, nusea, vrtigo, sncope. Signos: palidez, piel hmeda, taquicardia, trastor nos del le ng uaje, hipotermia, incoordi nacin. Laboratorio: en el ayuno persistente la glucemia desciende por debajo de 50 mg/100 mi, prueba de la tolbutamida positiva, sensibilidad a leucina, concentracin elevada de insulina y curva plana en la prueba de la tolerancia oral a la glucosa. Pancreatitis crnica. Inflamacin crnica con insuficiencia pancretica, casi siempre acompaada de colecistitis crnica. Sntomas: dolor epigstrico recurrente, nusea y vmitos, prdida de peso, diarrea. Signos: distensin abdominal, ictericia. Laboratorio: lipasa y amilasa sricas y azcar sanguneo aumentados; las heces presentan olor ftido y flotan en el agua. Prueba: la administracin de secretina a veces no estimula la secrecin pancretica al duodeno. Pancreatitis hemorrgica aguda. Extravasacin parenquimatosa de las enzimas pancreticas lticas de causa desconocida. Sntomas: dolor epigstrico sbito taladrante, referido a la espalda o al trax, con nusea y vmito. Signos: distensin abdominal, ruidos intestinales disminuidos o ausentes; ictericia; puede haber choque y muerte. Laboratorio: a veces glucosuria e hiperglucemia; leucocitosis; amilasa srica alta durante el primer da del ataque. Pancreatitis intersticial aguda. Acompaa al alcoholismo agudo, infecciones y trastornos indefinidos. Sntomas: malestar epigstrico vago o dolor, timpanismo abdominal, nusea y vmitos, ictericia, postracin. Signos: distensin abdominal; masa firme y palpable debajo del pncreas. Laboratorio: leucocitosis; amilasa srica elevada transitoriamente; glucosuria transitoria. Paperas. Enfermedad contagiosa causada por un paramixovirus. Sntomas: periodo de incubacin de 12-25 das; fiebre, escalofros, malestar, anorexia; do-
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lor en los carrillos durante la masticacin o la deglucin, especialmente alimentos agrios. Signos: dolor en el ngulo de la mandbula, inflamacin dolorosa de las glndulas salivales partida, submaxilar y sublingual; conductos inflamados, en la mucosa bucal se observa el conducto de la partida enrojecido; despus de la pubertad orquitis en 30% de los pacientes masculinos. Laboratorio: leucocitosis; amilasa srica elevada; serologa positiva; se puede cultivar el virus de la sangre y de frotis farngeos. Parlisis agitante (enfermedad de Parkinson). La lesin de los ganglios bsales con frecuencia produce aterosclerosis de causa desconocida. Signos: postura fija, expresin facial como de mscara, tono montono en el habla, temblor de las manos en reposo (girar la pildora), brazos, labios y prpados; marcha propulsiva (festinacin), rigidez de rueda dentada en las extremidades. Paresia sifiltica (demencia paraltica). Vase trmino alternativo. Parkinson, enfermedad de (parlisis agitante). Vase trmino alternativo. Pelagra. Deficiencia de cido nicotnico. Sntomas: anorexia, prdida de peso, debilidad, sensacin de quemadura en la lengua, diarrea, depresin mental. Signos: dermatitis descamante eritematosa de color rojo marrn con distribucin en guante y en calcetn; mucosa bucal eritematosa; lengua de color rojo intenso; posteriormente erupcin cutnea bullosa pigmentada; temblores, parlisis, psicosis. Laboratorio: anemia normoctica o macroctica. Pruebas: alivio notable de los sntomas y signos luego de 24 horas de administrar cido nicotnico. Pnfigo vulgar. Causa desconocida. Sntomas: ampollas cutneas, prurito, malestar. Signos: erupcin bullosa generalizada sobre la piel con base eritematosa; depresin, muerte. Pptica, lcera. Ulcer a del estmago o del duodeno de causa desconocida. Sntomas: dolor epigstrico cuando el estmago est vaco, se alivia con alimentos o lcalis. Signos: habitualmente punto doloroso en algn lado de la lnea media del epigastrio. Laboratorio: concentracin aumentada de HC1 en el contenido gstrico; las heces a veces contienen sangre oculta. Gastroscopio: habitualmente se visualizan lceras en estmago o duodeno. Rayos X: con la comida de bario a veces se observa el nicho de una lcera o un crter; bulbo duodenal espstico o deforme; retraso del vaciamiento gstrico. Periarteritis nodosa (poliarteritis nodosa). Vase trmino alternativo. Pericarditis aguda. Causada por fiebre reumtica; infeccin por neumococo, estreptococo, estafilococo; uremia; infarto al miocardio; traumatismo. Sntomas: dolor precordial agudo o sordo irradiado al cuello, hombro, brazo o epigastrio, acentuado por la deglucin; disnea. Signos: fiebre, roce en el pericardio que se encuentra obliterado por derrame; el derrame incrementa el rea de matidez cardiaca, ruidos cardiacos apagados, cianosis, pulso paradjico. Laboratorio: leucocitosis, el derrame se puede demostrar mediante ultrasonografa. ECG: segmento ST elevado en todas las derivaciones excepto por depresin recproca en Vr; onda T aplanada; complejo QRS con voltaje disminuido.
Pericarditis constrictiva. Frecuentemente de causa desconocida. Sntomas:

disnea de ejercicio. Signos: ingurgitacin de las venas yugulares, hepatomegalia; ascitis; edema de las piernas, derrame pleural, cianosis, pulso paradjico, presin
Captulo 12 / Indicios diagnsticos de enfermedades
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arterial disminuida. Pruebas: presin venosa alta; disminucin de la capacidad vital. ECG: complejo QRS de bajo voltaje, aplanamiento o inversin de ondas T en las derivaciones I y n, ondas P con muescas. Rayos X: sombra cardiaca normal o aumentada; calcio en el pericardio; pulsaciones disminuidas, se distingue del derrame mediante el examen con ultrasonido. Perniciosa, anemia. Anemia causada por atrofia de la mucosa gstrica y prdida del factor intrnseco de Castle. Sntomas: debilidad, entumecimiento y hormigueo de los dedos de la mano, glositis y estomatitis, estreimiento o diarrea, anorexia. Signos: palidez, piel de color amarillo limn, lengua enrojecida con aplanamiento causado por atrofia papilar, hepatoesplenomegalia, prdida de la sensacin vibratoria en las piernas, posiblemente neuritis perifrica, signo de Romberg positivo, reflejo de Babinski positivo, reflejos profundos acentuados o disminuidos. Laboratorio: anemia macroctica con poiquilocitos y anisocitos, hipercromia, hipersegmentacin de neutrfilos, trombocitopenia con megatrombocitos; sin tratamiento no hay reticulocitosis; B12 srica baja, anticuerpos antifactor intrnseco, LDH alto. Pruebas: aclorhidra luego de la estimulacin con histamina, la prueba de Schilling muestra absorcin disminuida de B12 marcada con 60Co. Reticulocitosis 4-5 das despus de la inyeccin de B12. Peroneo, atrofia del msculo, (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.) Una enfermedad hereditaria de causa desconocida. Sntomas: pie equino, dolor, debilidad, entumecimiento, parestesias en miembros inferiores. Signos: evolucin lenta; pie equino y en garra por debilidad de los peroneos, tibial anterior, extensor largo de los dedos; reflejos profundos ausentes; hiperestesia cutnea; marcha aporreando los pies, pueden estar afectados los antebrazos. Pertusis (tos ferina). Enfermedad respiratoria contagiosa causada por Bordetella pertussis. Sntomas: periodo de incubacin 7-14 das; inicio gradual, con rinitis, estornudos, lagrimeo. Signos: tos, gradualmente cada vez ms grave y presenta silbido inspiratorio caracterstico, casi siempre seguida por vmito, cianosis, estertores finos en los pulmones, fiebre ligera. Laboratorio: linfocitosis; los microorganismos crecen en placas de cultivo expuestas al material expulsado por el paciente durante la tos. Peutz-Jeghers, sndrome de (poliposis intestinal). Vase trmino alternativo. Piam (frambesia). Una enfermedad granulomatosa endmica de los trpicos causada por el Treponema pertenue y transmitida por el contacto personal ntimo. Sntomas: fiebre irregular, cefalea, malestar, anorexia, artralgia. Signos: lesin primaria en el sitio de implantacin 2-8 semanas despus del contacto; granuloma grande, rojo, ulcerado con linfadenopata regional; lesin secundaria 6-10 semanas ms tarde; mculas y ppulas con adenopata y descamacin, inflamacin sobre los huesos; lesiones terciarias: uno o muchos aos despus; ulceracin granulomatosa profunda y lesiones seas. Laboratorio: treponemas en exudados; VDRL positivo, otras pruebas serolgicas y de inmovilizacin del treponema. Rayos X: proliferacin periostial; rarefaccin de la difisis de los huesos largos. Pica. Hambre o apetito poco habitual que lleva a ingerir materiales no alimenticios como arcilla, pintura vieja desprendida, yeso, almidn de lavandera, trozos de hielo. Sntomas: dependen de la sustancia ingerida; la ingestin de pin-
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tura puede causar envenenamiento por plomo; la ingestin de almidn de lavandera puede causar obesidad y anemia hipocrmica. Pielonefrtis. Infeccin bacteriana de la piel a la cual predispone una obstruccin del urter. Sntomas: escalofros sbitos, fiebre, dolor abdominal, dolor lumbar, nusea y vmito; dolor a la miccin. Signos: fiebre, hipersensibilidad del ngulo costovertebral; rin doloroso e hipertrofiado; espasmo de los msculos abdominales. Laboratorio: la orina contiene pus, eritrocitos y bacterias. Rayos X: dilatacin del urter y de los clices renales; estrechamiento irregular de la pelvis renal, a veces obstruccin del urter. Pitiriasis tosa. Erupcin cutnea probablemente causada por un virus. Sntomas: erupcin cutnea, prurito, duracin de 6-10 semanas aproximadamente. Signos: lesin inicial sobre el tronco; 4-10 das ms tarde aparecen lesiones de color salmn con bordes elevados y escamas finas sobre el tronco y las extremidades; ocasionalmente ppulas o ronchas. Placenta, desprendimiento de. Separacin prematura de la placenta secundaria a traumatismo, toxemia o causa desconocida. Sntomas: inicio sbito de dolor abdominal intenso seguido por dolor sordo, sangrado vaginal y actividad fetal aumentada despus de la mitad de periodo de gestacin. Signos: masa firme dolorosa en el tero aumentado de tamao; latido cardiaco fetal irregular o disminuido; extremidades plidas, fras y hmedas; taquicardia y choque. Laboratorio: anemia, hipofibrinogenemia por coagulacin intravascular diseminada.
Plasma, deficiencia del componente tromboplastina (deficiencia del

factor IX). Vase trmino alternativo. Pleuresa fibrinosa. Irritacin pleural por neumona, infarto pulmonar, neoplasia, tuberculosis, hongos u otras causas. Sntomas: dolor agudo o sordo en un hemitrax acentuado por los movimientos respiratorios o la tos, la pleuresa diafragmtica produce dolor en el hombro o el abdomen; con frecuencia fiebre y malestar. Signos: casi siempre ninguno, a veces roce pleural que se puede escuchar y palpar. Laboratorio: no hay caractersticas distintivas. Rayos X: no hay signos excepto movimientos respiratorios disminuidos en el lado afectado. Pleurodinia epidmica (enfermedad de Bornholm, mialgia epidmica, apretn del diablo, apretn de Dabney). Infeccin aguda por virus Coxsackie B. Sntomas: crisis sbita de dolor costal y epigstrico agudo acentuado por el movimiento, luego de 2-14 das de incubacin. Fiebre matutina y vespertina a veces acompaada de cefalea intensa. Signos: roce pleural por friccin en 25% de los pacientes; infeccin farngea leve; tos no productiva y erupcin transitoria eritematosa en algunos. Laboratorio: se puede aislar el virus de la faringe y las heces, fijacin del complemento positiva y elevacin de anticuerpos neutralizantes especficos.
Plomo, envenenamiento por. Sntomas: anorexia, dolor abdominal, debilidad, cefalea, nusea y vmito, estreimiento. Signos: lnea de plomo en las encas, papiledema, parlisis ocular, articulacin de la mueca en flexin permanente, alteracin de reflejos, convulsiones, delirio, coma. Laboratorio: eritrocitos punteados, anemia, leucocitosis; concentracin alta de plomo en sangre y orina; coproporfirinuria. Rayos X: lnea de plomo en las epfisis. Biopsia
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renal: muestra cuerpos de inclusin acidorresistentes patognomnicos en los ncleos tubulares; esto tambin se puede observar en el sedimento urinario. Plummer-Vinson, sndrome efe (disfagia sideropnica). En mujeres con deficiencia grave de fierro a veces se encuentra una membrana esofgica detrs del cricoides. Sntomas: disfagia, inflamacin de la lengua y boca seca. Signos: queilitis, mucosas bucal y lingual eritematosas, uas en forma de cuchara y esplenomegalia. Rayos X: desplazamiento hacia adelante del bario por estenosis membranosa en la parte alta del esfago. Poliarterts nodosa (periarteritis nodosa). Inflamacin segmental de las arterias de mediano y pequeo calibre; causa desconocida. Sntomas: anorexia, prdida de peso, dolor abdominal, artritis migratoria o crnica, dolor muscular, fatigabilidad creciente. Signos: fiebre; inflamacin nodular (prpura palpable) sobre las arterias; neuritis perifrica, hipertensin arterial. Laboratorio: neutrofilia, a veces eosinofilia, hematuria, proteinuria. La biopsia de arteria, rion o hgado puede confirmar el diagnstico. La angiografa puede mostrar aneurisma en las arterias renales de mediano calibre. Policitemia vera. Causa desconocida. Sntomas: cefalea, debilidad, parestesias, prurito despus del bao. Signos: vasodilatacin facial, mucosa ciantica, esplenomegalia, hepatomegalia; ingurgitacin de las venas retnales. Laboratorio: incremento del hematcrito; aumento de las cifras de leucocitos y plaquetas; aumento del volumen sanguneo y de la masa de eritrocitos; mdula sea hipercelular; fosfatasa alcalina elevada en los leucocitos; saturacin arterial de oxgeno normal; disminucin de la eritropoyetina srica. Polineuritis idioptica aguda (sndrome de Guillain-Barr). Causa desconocida, probablemente autoinmune. Sntomas: debilidad motora ascendente con dolor en la espalda y las extremidades, cefalea, entumecimiento y hormigueo, nusea y vmito. Signos: fiebre ligera; parlisis nacida ascendente; reflejos superficiales y profundos disminuidos; afeccin de nervios craneales con disfasia, disfagia, disartria. Lquido cefalorraqudeo: incremento de protenas; cifra de clulas normal. Polineuritis. Afeccin de mltiples nervios perifricos por accin del alcohol, plomo, arsnico, monxido de carbono, toxinas bacterianas, infecciones; se presenta casi siempre en la gota, diabetes sacarina, paraproteinemias, deficiencias vitamnicas. Sntomas: dolor urente, hiperestesia, anestesia, parestesia, debilidad muscular, calambres musculares. Signos: prdida de la funcin de diferentes nervios sensoriales y motores; hiperestesia de los nervios accesibles a la palpacin, parlisis flcida; reflejos profundos disminuidos o ausentes; cambios trficos en la piel. Poliomielitis aguda. Infeccin de la sustancia gris de la mdula espinal por virus de poliomielitis tipos I, II o III. Sntomas: cefalea, faringitis, rigidez de cuello, dolor en la espalda y las extremidades, incapacidad para mover uno o ms grupos musculares. Signos: alteracin de los reflejos profundos; hiperestesia, parestesia; linfadenopata, signos de Kernig y de Brudzinski presentes. Laboratorio: leucocitosis; el virus se puede cultivar en los tejidos o en la secrecin bucofarngea, heces o sangre; anticuerpos neutralizantes y fija-
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cin del complemento en suero. Lquido cefalorraqudeo: no hay datos especficos; pleocitosis; incremento de protenas. Polipotis intestinal (sndrome de Peutz-Jeghers). Rasgo hereditario autosmico dominante. Sntomas: malestar abdominal vago; hemorragias gastrointestinales. Signos: puntos ovales o redondos de color marrn sobre la mucosa de los labios y la boca, piel de la cara o de las manos. Laboratorio: anemia por hemorragia; sangre en las heces. Los rayos X y el examen sigmoidoscpico revelan plipos. Porfirio. Los tipos son agudo, intermitente, congnito y cutneo tardo (consultar libros de texto para distinguirlos). Sntomas: nusea y vmitos, dolor abdominal, espasmo muscular. Signos: neuritis perifrica, fotosensibilizacin de la piel, pigmentacin cutnea, la orina contiene porfobilingeno, uroporfirina I y ni o coproporfirina I y EL Posgastrectoma, sndrome (sndrome de inundacin). Distensin yeyunal posprandial con la actividad refleja consecuente, hipermotilidad y vasodilatacin. Sntomas: debilidad profunda, aturdimiento, calor, sudacin, palpitacin, palidez, malestar epigstrico, nusea y diarrea que se presentan al final de las comidas. Signos: vasodilatacin o palidez, sudacin y sncope ocasionalmente. Laboratorio: los sntomas se reproducen cuando se administran soluciones hipertnicas por sonda gstrica; vaciamiento gstrico rpido en la fluoroscopia. Pott, enfermedad de (tuberculosis de la columna vertebral). Vase trmino alternativo. Preeclampisa. Toxemia del embarazo de causa desconocida que ocurre al final de la gestacin. Sntomas: cefalea, aumento sbito de peso y trastornos visuales que aparecen en el ltimo trimestre del embarazo. Signos: hipertensin, espasmo de las arteriolas retnales y edema de prpados, tobillos y manos. Laboratorio: proteinuria. Proctalgia fugaz. Neuralgia caracterizada por dolor sbito agudo episdico en la parte alta del recto. Prstata, carcinoma de la. Adenocarcinoma que afecta comnmente el lbulo posterior y con frecuencia se acompaa de hiperplasia benigna de etiologa desconocida. Sntomas: asintomtica hasta etapas tardas cuando sobrevienen disuria, frecuencia, retencin urinaria y sensacin de pesantez suprapbica, dolor perineal, dolor seo y prdida de peso. Signos: nodulo duro pequeo en el lbulo posterior de la prstata, palpable por examen rectal; posteriormente glndula fija asimtrica de consistencia ptrea. Laboratorio: citologa o biopsia positivas, incremento de la fosfatasa acida en suero cuando hay metstasis, incremento de antgenos especficos prostticos (PSA). Rayos X: metstasis osteoblstica a vrtebras lumbares, huesos plvicos y cabeza del fmur. Prostatitis. Infeccin pigena o de otra naturaleza de la prstata por gonorrea (menos frecuente), instrumentacin o propagacin hematgena de abscesos lejanos. Sntomas: aguda urgencia, frecuencia, disuria, escalofros y dolor perineal; crnica fatiga, irritabilidad, dolor lumbar, hematuria macroscpica y disminucin de la potencia sexual. Signos: aguda prstata hipertrofiada dolorosa nodular, fiebre, secrecin uretral, retencin urinaria o ambas cosas;
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crnica prstata a veces indurada. Laboratorio: piura, bacteriuria, hematuria, hebras de moco en la parte terminal de la muestra de orina. Psoriasis. Enfermedad crnica de la piel de causa desconocida. Sntomas: prurito leve. Signos: ppulas y placas de color marrn con escamas plateadas que cubren una superficie rojo brillante punteada con puntos hemorrgicos. Pulmn, absceso del. Puede ser por infeccin primaria, por infarto o cuerpo extrao. Sntomas: tos, esputo ftido, hemoptisis, escalofros y fiebre, sudor nocturno, anorexia, prdida de peso. Signos: matidez localizada en el pulmn acompaada de respiracin bronquial o ausencia de ruidos respiratorios; esputo purulento ftido formando capas en la tincin; dedos hipocrticos. Broncoscopia: se puede visualizar cuerpo extrao, estenosis bronquial o neoplasia. Rayos X: muestra cavidad pulmonar con nivel lquido y neumonitis alrededor. TC de trax positiva. Laboratorio: esputo en capas en la tincin; leucocitosis; el cultivo de esputo no proporciona datos informativos. Pulmn, atelectasia del. Compresin de un pulmn o de una regin ms localizada. Sntomas: disnea, dolor en trax, fiebre. Signos: movimientos respiratorios disminuidos en el lado afectado cuando todo el lbulo participa; ruidos respiratorios disminuidos, desplazamiento de la trquea hacia el lado del lbulo afectado. Laboratorio: leucocitosis. Rayos X: densidad en el pulmn; desviacin del mediastino hacia el lado afectado; elevacin del diafragma en el lado afectado. Pulmn, enfisema del. Consecuencia de tos, asma o fibrosis pulmonar de duracin prolongada. Sntomas: disnea de ejercicio y sntomas de la enfermedad pulmonar subyacente. Signos: trax en barril, hiperresonancia, ruidos respiratorios y cardiacos disminuidos o ausentes; cianosis; dedos hipocrticos. Laboratorio: disminucin de la capacidad vital, no aliviada por administracin de adrenalina parenteral; retencin de CO2 en sangre; policitemia. Rayos X: en casos avanzados pulmones hiperaereados, pero los signos fsicos aparecen tempranamente; en ocasiones vesculas o ampollas enfisematosas; aplanamiento del diafragma. Pulmn, infarto del. Por embolia o trombosis de la arteria pulmonar. Sntomas: dolor en el trax, debilidad, nusea, sudacin, disnea. Signos: a veces hemoptisis; rea de matidez pulmonar con ruidos respiratorios ausentes; estertores; friccin pleural, cianosis, ictericia leve. Laboratorio: leucocitosis. Rayos X: habitualmente se observa un rea de mayor densidad pulmonar pero slo en ocasiones tiene forma de cua que puede identificarse como infarto. ECG: modificaciones correspondientes a embolia pulmonar. Pulmonar, fibrosis. Con frecuencia de causa desconocida. Sntomas: fatigabilidad creciente, disnea de ejercicio. Signos: ligera hiperresonancia pulmonar con estertores escasos, P2 acentuado, dedos hipocrticos. Laboratorio: esputo escaso; difusin de O2 reducida. Rayos X: estilacin intersticial en los pulmones.
Pulmonar superior, sndrome del surco (sndrome de Pancoast). Vase

trmino alternativo. Prpura capilar (prpura de Henoch-Schoenlei n). Una respuesta alrgica. Sntomas: cefalea, anorexia, vmitos, dolor abdominal, artralgia. Signos:
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fiebre irregular; similar a la erupcin del eritema multiforme. Laboratorio: aumento de la fragilidad capilar (prueba de Rumpel-Leede), eosinofilia.
Prpura trombocitopnica autoinmunitaria (prpura hemorrgica). Sangrado en la piel y otros tejidos por deficiencia de plaquetas sanguneas. Sntomas: magullamiento fcil; menorragia, sangrado excesivo por traumatismo. Signos: petequias y equimosis en la piel especialmente sobre las piernas. Laboratorio: cifra baja de plaquetas, tiempo de sangrado prolongado; megacariocitosis de la mdula sea; aumento de IgG en las plaquetas. Quebrantahuesos, fiebre (dengue). Vase trmino alternativo. Queloides. Se presenta en algunas familias (caucsicas) y en ciertas razas (negros). Es una hiperplasia que aparece sobre cicatrices de cualquier causa. Sntomas: hiperestesia y dolor. Signos: cicatriz fibrocelular elevada densa y algo dolorosa.
Queratoconjuntivitis seca, sndrome de (sndrome de Sjgren). Es un

trastorno autoinmune con las manifestaciones clsicas de queratoconjuntivitis, xerostoma y artritis reumatoide. Manifestaciones similares se han comunicado en el sndrome de Felty, fibrosis pulmonar, lupus eritematoso generalizado, esclerosis sistmica progresiva, dermatomiositis, poliarteritis nodosa, algunas miocardiopatas y una gama de padecimientos que van desde la hiperplasia linfoide benigna hasta la linfoproliferacin maligna (linfoma linfoctico e histioctico malignos). Laboratorio: anemia, leucopenia, VSG acelerada y presencia de anticuerpos antinucleares. Otras pruebas: la biopsia de labio frecuentemente muestra la infiltracin linfoctica abundante tpica de las glndulas salivales. Rabia. Causada por un virus neurotrpico transmitido por la mordedura de animales infectados. Sntomas: disestesia local irradiada, malestar, nusea, faringitis; posteriormente intranquilidad y alucinaciones. Signos: inflamacin de la herida con hiperestesia; posteriormente disartria, disfagia para lquidos, convulsiones, delirio, opisttonos estimulados por la luz o el ruido; respiracin irregular superficial; ronquera, afona; reflejos profundos hiperactivos; rigidez de la nuca; signo de Babinski; parlisis flcida y muerte. Laboratorio: la saliva contiene virus y el diagnstico se establece con mayor rapidez observando al animal vivo capturado que caus la herida, o el examen microscpico del cerebro y la mdula espinal del animal muerto. Raquitismo (osteomalacia infantil). Deficiencia de vitamina D que ocurre antes del cierre de las epfisis. Sntomas: intranquilidad, llanto frecuente, sudacin. Signos: atona y debilidad muscular, vientre cilndrico, escoliosis, craneotabes, pico de perico, rosario raqutico, surcos de Harrison, pelvis contrada, rodilla valgo o varo, denticin retrasada y defectuosa. Laboratorio: calcio srico y fsforo subnormales, incremento de la fosfatasa alcalina srica. Rayos X: osteoporosis, excavacin en forma de copa de las difisis de los huesos largos, espolones laterales y extremos huecos en etapas tardas. Raynaud, enfermedad de y fenmeno de. Dedos de las manos y manos fras luego de exponerlas al fro, de causa desconocida (enfermedad) o acompaada de crioproteinemia, lupus eritematoso sistmico, migraa, esclerodermia,
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enfermedad arterial obliterativa, sndrome del tnel del carpo, artritis cervical, traumatismo por uso de muletas o de martillo elctrico o envenenamiento con plomo (fenmeno). Sntomas: entumecimiento, fro, hormigueo, dolor en los dedos luego de la exposicin al fro. Signos: se inicia en adultos jvenes con participacin de los pulpejos de los dedos de la mano, posteriormente se desplaza proximalmente hacia la mano afectada; la crisis se inicia con palidez y sudacin y avanza hasta cianosis con dolor y despus enrojecimiento acompaado de hormigueo, latidos y edema en los siguientes 15 o 60 minutos; raras veces puede sobrevenir gangrena en los dedos de la mano. Rebosamiento, sndrome de (sndrome posgastrectoma). Vase trmino alternativo. von Recklinghausen, enfermedad de (neurofbromatosis). Vase trmino alternativo. Recurrente, fiebre. Infeccin con la espiroqueta Borrelia recurrentis o tipos relacionados transmitidos por la mordedura de garrapatas o piojos. Sntomas: ataque inicial de 2-8 das con fiebre alta sostenida que se inicia con escalofros; involucin por crisis; posteriormente remisin de 3-10 das con recada de duracin variable; ocasionalmente ms recadas; cefalea, dolores musculares y articulares; nusea y vmito; dolor abdominal. Signos: sudacin profusa; erupcin eritematosa; petequias; esplenomegalia; hepatomegalia; ictericia; epistaxis. Laboratorio: se observan espiroquetas grandes en el microscopio de luz en una preparacin de sangre fresca. Reiter, sndrome de. Trada de artritis asimtrica, conjuntivitis y uretritis; de causa desconocida. Sntomas: fiebre, dolor, inflamacin de las articulaciones, ardor a la miccin, lagrimeo y sensacin de quemadura en la conjuntiva. Signos: artritis de los dedos de la mano, tobillos y pies con vesculas e hiperqueratosis sobre las articulaciones afectadas; uretritis transitoria con secrecin seropurulenta; conjuntivitis. Laboratorio: anemia leve, VSG elevada y leucocitosis. Renal, amiloidosis. Una causa de sndrome nefrtico que consiste en proteinuria, cilindruria, hiperproteinemia, edema perifrico y ascitis; hipercolesterolemia. Se puede diagnosticar una causa especfica slo estableciendo la presencia de amiloidosis sistmica. Rendu-Osler-Weber, sndrome de (telangiectasia hereditaria hemorrgica). Vase trmino alternativo. Reumtica, fiebre. Causa desconocida. Sntomas: dolor migratorio en articulaciones y msculos; malestar, anorexia, prdida de peso, sudor, sangrado nasal; dolor precordial o abdominal. Signos: articulaciones grandes adoloridas, inflamadas, calientes y rojas con inflamacin migratoria de una a otra, eritema marginatum, movimientos coreiformes, ndulos subcutneos sobre las prominencias seas, roce por friccin pericrdica, soplo sistlico apical que se irradia a la axila. Los sntomas y signos muestran alivio notable con administracin de salicilatos. Laboratorio: leucocitosis, velocidad de sedimentacin globular elevada; ttulos ASO; protena C reactiva srica elevada; estreptococos betahemolticos en cultivos de secrecin nasal y farngea. ECG: prolongacin del intervalo PR.
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Rinitis (coriza). Inflamacin de la mucosa nasal. Sntomas: sequedad de la mucosa nasal, conjuntiva, paladar blando seguido por estornudos, secrecin nasal, obstruccin nasal y concluyendo con secrecin nasal purulenta. Signos: mucosa nasal eritematosa con secrecin. Rin poliqustico, enfermedad del. Defecto congnito de maduracin del tejido renal, probablemente heredado como caracterstica autosmica dominante, se manifiesta en adultos. Sntomas: cefalea, nusea, malestar, clico renal y dolor lumbar. Signos: hipertensin y crecimiento bilateral de los riones. Laboratorio: hematuria, piuria y albuminuria y raras veces eritrocitosis o leucocitosis, los quistes pueden detectarse mediante ultrasonografa. Rayos X: la pielografa revela clices aplastados con tejido renal de forma oval y de media luna por y compresin, la TC puede revelar los quistes. Rubola (sarampin alemn). Enfermedad viral exant ematosa contagiosa. Sntomas: periodo de incubacin 14-21 das; fiebre, malestar, cefalea, mialgia, dolores articulares, coriza. Signos: fiebre brusca con ganglios linfticos dolorosos palpables detrs de la oreja y en la regin occipital; erupcin macular tenue sobre la cara, se extiende al tronco y las extremidades, muy evanescente. Laboratorio: leucopenia, linfocitosis. Rubola (sarampin). Vase trmino alternativo.
Salicilato, envenenamiento por. Sntomas: cefalea, somnolencia, tinnitus,

audicin deficiente, confusin mental, sudacin, nusea y vmitos, malestar abdominal alto. Signos: fiebre, sudacin, hiperpnea, tetania, convulsiones, delirio, coma. Laboratorio: contenido de CO2 srico bajo, pH srico alto, hiperglucemia. Se puede demostrar la presencia de salicilatos en la orina aadiendo cloruro frrico que produce un color prpura persistente despus de la ebullicin (la acetona produce un color similar que desaparece con la ebullicin).
Salival, clculo en el conducto (sialolitiasis). Sntomas: boca seca, inflamacin sbita recurrente de las glndulas salivales durante las comidas, dolor. Signos: clculos palpables en los conductos. Rayos X: los clculos se pueden demostrar en la placa simple o despus de inyeccin de un medio opaco dentro del conducto. Salpingitis aguda. Habitualmente causada por gonococos, tambin puede ser por estreptococo, estafilococo, o bacilo tuberculoso. Sntomas: fiebre y dolor abdominal bajo. Signos: inflamacin, trompa ovrica dolorosa con exudado purulento en cervix uterino. Laboratorio: se pueden encontrar microorganismos en la secrecin cervical por tincin directa de los frotis o por cultivo. Sarampin (rubola morbilis). Enfermedad exantematosa contagiosa causada por el virus Briareus morbillorum. Sntomas: periodo de incubacin de casi 11 das; luego prdromos con fiebre, malestar, mialgia, fotofobia, lagrimeo, estornudo, tos. Signos: durante los prdromos, manchas blancas de Koplik en la mucosa bucal opuesta al primero y segundo molares superiores que aparecen 48 horas antes de la erupcin; a continuacin erupcin eritematosa por manchas sobre la cara y el cuello propagadas hacia el tronco y las extremidades; mculas discretas de color rojo marrn que se blanquean al comprimirlas; fiebre, tos; estornudos. Laboratorio: leucopenia durante los prdromos; serologa y cultivo positivos para el virus.
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Sarampin alemn (rubola). Vase trmino alternativo. Sarcoidosis. Enfermedad granulomatosa de causa desconocida. Sntomas: puede ser asintomtica; prdida de peso, malestar, sudor nocturno. Signos: ebre; linfadenopata; uvetis y granuloma no caseoso en la conjuntiva; hepatoesplenomegalia y afeccin de glndulas salivales, pulmones, riones, huesos. Laboratorio: linfopenia, eosinofilia, monocitosis; anemia; VSG elevada; hipergammaglobulinemia; fosfatasa alcalina srica elevada; hipercalcemia con P srico normal. Biopsia necesaria. Rayos X: linfadenopata hiliar abundante bilateral; lesiones translcidas en los huesos. Schamberg, enfermedad de (dermatosis pigmentada progresiva). Trastorno crnico benigno de causa desconocida con brotes repetidos de racimos de petequias sobre los pies y las piernas que dejan puntos pigmentados con hemosiderina. Seno enfermo, sndrome del. Esto incluye un grupo de disritmias cardiacas que tiene en comn la disfuncin del nodo senoauricular (SA: sinoatrial). La lista inicial de trastornos incluye bradicardias (bradicardia sinusal, bloqueo senoauricular, paro sinusal) con o sin taquicardias (sndrome taquicardiabradicardia) a la cual se han aadido: bradicardia grave sinusal, paro sinusal de intervalo variable seguido por ritmo de escape auricular o de la unin auriculoventricular o paro cardiaco; generalmente hay una frecuencia ventricular lenta acompaante no causada por digitlicos, incapacidad para restablecer el ritmo sinusal despus de conversin con fibrilacin auricular; bloqueo senoauricular no inducido por frmacos. Sntomas: Stokes-Adams, mareos y accidente vascular cerebral. Signos: signos cardiovasculares de una o ms de las disritmias del grupo ya mencionado (es importante sealar que el ritmo que presenta el paciente puede cambiar a otro del mismo grupo en cualquier momento); respuesta mnima de la frecuencia cardiaca al ejercicio isomtrico en cama; el masaje delicado a la arteria cartida provoca paro sinusal sbito de tres segundos; pequeo incremento en la frecuencia cardiaca con la maniobra de Valsalva y ligera elevacin de la presin arterial por rebote. Septicemia. Desarrollo persistente de bacterias en el torrente sanguneo. Sntomas: escalofros y fiebre; malestar. Signos: petequias, prpura, abcesos metastsicos, esplenomegalia. Laboratorio: proteinuria, hematuria, el hemocultivo produce el microorganismo infectante, DIC (coagulacin vascular diseminada). Seudopaneretico, quiste (pancreatitis qustica falsa). Acumulacin de lquido en la parte ms baja de la cavidad peritoneal como resultado de pancreatitis y la accin ltica de las enzimas. Sntomas: dolor epigstrico, dolor lumbar, nuseas. Signos: masa redondeada en el epigastrio; fiebre; prdida de peso. Laboratorio: con ultrasonografa se puede demostrar grasa en las heces. Rayos X: estmago y duodeno desplazados hacia adelante por una masa posterior; puede haber calcio en la pared del quiste; TC positiva. Seudoxantoma elstico. Enfermedad hereditaria de causa desconocida y proceso degenerativo en las fibras colgenas y elsticas. Sntomas: claudicacin
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intermitente, fatigabilidad creciente; visin disminuida. Signos: piel laxa no resistente; orejas cadas, placas amarillas, planas en la piel del cuello, axilas y muslos; bandas angioides en la retina. Rayos X: arterias calcificadas. Sheehan, sndrome de. Hipopituitarismo secundario a necrosis de la hipsis debido a hemorragia y choque durante el parto. Sntomas: falta de lactancia, amenorrea, letargo, sensibilidad al fro, sudacin disminuida. Signos: arrugas finas de la piel, prdida del cabello, despigmentacin de la piel y las areolas, atrofia mamaria y genital. Laboratorio: concentracin disminuida de las hormonas hipofisarias y en rganos terminales, anemia, hipoglucemia, reduccin urinaria de 17-cetoesteroides y corticosteroides. Sialolitiasis (clculos del conducto salival). Vase trmino alternativo. Siete das, fiebre de los (dengue). Vase trmino alternativo. Sfilis (les). Infeccin por espiroqueta Treponema pallidum adquirida por contacto sexual; presenta varios cuadros clnicos patolgicos segn los tejidos afectados y la etapa de la enfermedad. Sntomas: primaria chancro o asintomtico; secundaria cefalea, lcera farngea, mialgia, malestar, comezn; terciaria depende del rgano o sistema afectado. Signos: primario una sola lcera, firme, indolora como hecha con sacabocados sobre o cerca de los genitales y raras veces en los labios, boca o los senos femeninos, linfadenopata regional; secundaria erupcin maculopapular sobre las plantas de los pies, palma de las manos, y las extremidades que aparece seis semanas despus del chancro; linfadenopata, fiebre y alopecia; terciaria insuficiencia artica, tabes dorsal, paresia general o formacin de gomas segn el rgano afectado. Laboratorio: treponemas visibles en el examen en campo oscuro del raspado del chancro o pruebas serolgicas positivas, inmovilizacin positiva del Treponema pallidum, aglutinacin, pruebas de anticuerpos tardos en la enfermedad. Signos: dependen del nivel afectado de la mdula. Puede haber lesin en neuronas tanto altas como bajas. Rayos X: erosin del conducto raqudeo; ensanchamiento de los espacios interpediculares; irregularidad de las superficies articulares y del hueso subcondral. Silicosis, Fibrosis pulmonar e inflamacin por cristales de slice. Sntomas: disnea de ejercicio, tos, esputo. Signos: trax en barril, pulmones hiperre-sonantes, ruidos respiratorios disminuidos; posiblemente unos cuantos estertores. Laboratorio: ndulos discretos en los pulmones, coalescencia, fibrosis y cavitacin. Simmonds, enfermedad de (sndrome de hipopituitarismo). Destruccin de la glndula hipfisis por tumor, lesin o granuloma que provoca insuficiencia hipofisaria progresiva y atrofia de la tiroides, corteza suprarrenal y gnadas. Sntomas: intolerancia al fro; debilidad, nusea y vmitos; impotencia y amenorrea. Signos: hipotermia, bradicardia, hipotensin, atrofia de la piel, palidez, hipotona, despigmentacin areolar, prdida del vello axilar y pubiano, atrofia de los rganos sexuales. Laboratorio: pruebas indicativas de hipofuncin tiroidea incluyendo disminucin de la hormona tiroidea en la circulacin y captacin de yodo radioactivo; hipoglucemia, curva plana de tolerancia a la glucosa, capacidad reducida para excretar una carga de agua, respuesta positiva al
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ACTH, disminucin de la excrecin urinaria de corticosteroides, anemia. Rayos X: erosin de las apfisis clinoides, craneofaringioma calcificado, agrandamiento de la silla turca en la radiografa o TC. Sinusitis. Inflamacin alrgica, bacteriana o viral de la mucosa de los senos paranasales con drenaje deficiente debido al edema. Sntomas: dolor punzante sobre los senos afectados acentuado por la tos o el esfuerzo. Los sntomas graves incluyen dolor sobre los senos paranasales, dolor dental, anorexia, fotofobia y malestar; la afeccin crnica puede producir cefalea recurrente y dolor sobre las regiones maxilar, frontal, retroorbitaria, nasal, occipital o de la nuca. Signos: hiperestesia sobre los senos paranasales, fiebre y edema periorbital. Estudios: leucocitosis, transiluminacin ausente o disminuida de los senos. Rayos X: radiolucidez disminuida del seno, nivel lquido; TC positiva. Siringomielia. Cavidades anormales llenas de lquido en la sustancia de la mdula espinal por malformacin congnita, traumatismo o neoplasia. Sntomas: debilidad de manos y pies, analgesia, dolor punzante en los miembros. Signos: depende del nivel afectado de la mdula espinal; puede ocurrir lesin en neuronas altas y bajas. Sjgren, sndrome de (sndrome de queratoconjuntivitis seca). Vase trmino alternativo. Sodoku (fiebre por mordedura de rata). Vase trmino alternativo. Sprue. Una enfermedad de causa desconocida, caracterizada por absorcin intestinal deficiente. Sntomas: diarrea, anorexia, lceras en la lengua. Signos: distensin abdominal; malnutricin; hiperqueratosis folicular sobre la cara; a veces tetania. Laboratorio: anemia megaloblstica con cido gstrico normal; grasa excesiva en las heces; caroteno srico disminuido. Rayos X: grumos o coagulacin de bario en el intestino delgado. Biopsia de mucosa intestinal para confirmar el diagnstico. St ei n-Leventhal, sndrome de (sndrome de ovario poliqust ico bilateral). Ovarios qusticos aumentados de tamao cubiertos por una tnica albugnea engrosada en una mujer joven estril. Puede responder a la reseccin en cua de la corteza ovlica. Su causa es desconocida pero a veces se relaciona con secrecin excesiva de hormona gonadotrpica hipofisaria. Sntomas: esterilidad, periodo de amenorrea, a veces seguido por menorragia. Signos: ovario qustico grande palpable, hirsutismo, mamas subdesarrolladas, obesidad. Laboratorio: 17-cetosteroides urinarios normales o elevados y hormona luteinizante igual, concentracin de testosterona aumentada en sangre. Still, enfermedad de (artritis juvenil reumatoide). Vase trmino alternativo. Suero, enfermedad del. Manifestacin alrgica varios das despus de la inyeccin de protenas extraas o de frmacos sensibilizantes. Sntomas: prurito, fiebre, malestar, nuseas, vmitos, dolor abdominal, artralgia. Signos: urticaria, erupcin eritematosa, linfadenopata; articulaciones inflamadas dolorosas. Tabes dorsal. Sfilis de la mdula espinal. Sntomas: dolores como choques elctricos en el tronco y extremidades inferiores; crisis tabtica con dolor abdominal y vmitos pero pared del vientre relajada; trastornos de la visin; pares-
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tesias; incontinencia urinaria, impotencia. Signos: pupilas de Argyll Robertson, parlisis ocular, signo de Romberg, prdida del sentido de la vibracin; reflejos profundos ausentes; ataxia acentuada en la oscuridad; articulaciones de Charcot. Sangre: VDRL positivo; globulina srica elevada. Lquido cefalorraqudeo: presin elevada; prueba VDRL positiva.
Takayasu, enfermedad de, con ausencia de pulso (trombosis arterial

debida a infeccin). Vase trmino alternativo. Talasemia mayor (anemia de Cooley). Los homocigotos heredan el defecto de la sntesis de hemoglobina A con mayor produccin de hemoglobina F y A2 . Signos: facies mongoloide, abultamiento frontal prominente, hepatomegalia, esplenomegalia, palidez, dilatacin cardiaca, falta de desarrollo normal. Laboratorio: anemia microctica hipocrmica; hiperplasia eritroblstica en la mdula sea; fragilidad osmtica de los eritrocitos disminuida; incremento de las clulas reticulocticas "blanco"; clulas punteadas; elevacin del fierro srico; ligero incremento de la bilirrubina srica; incremento de las hemoglobinas F y A 2 en proporcin elevada. Rayos X: incremento de la trabeculacin del hueso; corteza adelgazada en los huesos largos; engrosamiento del tejido esponjoso de los huesos craneales. Talasemia menor (rasgo de Cooley). Defecto heterocigtico hereditario de la talasemia. Sntomas: fatigabilidad aumentada. Signos: esplenomegalia moderada, poiquilocitosis, clulas punteadas; elevacin de la hemoglobina A2 , ligero incremento de HbF, algunas clulas "blanco".
Telangiectasia hemorrgica hereditaria (sndrome de Rendu-Osler-Weber).

Una enfermedad con dilataciones mltiples en las vnulas y capilares de la piel y mucosas. Aunque es una anomala vascular hereditaria como simple dominante, el sangrado se presenta en adultos y se incrementa con la edad. Sntomas: epistaxis, magullamiento fcil y sangrado prolongado por traumatismos leves, hemoptisis, hematemesis, melena y hematuria. Signos: vasos dilatados de color rojo brillante, 1-3 mm de calibre en las mucosas bucal o nasal, cara y manos, que se blanquean al comprimirlos. Laboratorio: sangre en las heces, prueba del torniquete normal, tiempo de sangrado y prueba de procoagulantes normales. Rayos X: fstula arteriovenosa pulmonar ocasionalmente presente. Endoscopio: malformaciones arteriovenosas intestinales. Terciana, fiebre. Crisis paldica que ocurre en das alternos por inoculacin de una sola cepa de Plasmodium vivax. Tetania. Sntomas complejos producidos por descenso del calcio srico o elevacin del P srico en el raquitismo, alcalosis, hipoparatiroidismo, nefritis; la hiperventilacin puede causar tetania por cambios del pH del suero. Signos: espasmo carpopedal, signo de Chvostek, signo de Trousseau, laringospasmo, estridor, nusea y vmitos, convulsiones. Laboratorio: incremento del pH srico, P incrementado, Ca reducido. Lquido cefalorraqudeo: presin aumentada. Ttanos (trismo mandibular). Causado por infeccin en heridas profundas con Clostridium tetani que produce una toxina neurotrpica. Sntomas: periodo
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de incubacin de tres das a cuatro semanas; intranquilidad, irritabilidad, trismo, cefalea, escalofros, rigidez muscular progresiva en cara, cuello y extremidades. Signos: fiebre; espasmo muscular en el sitio de la herida; rigidez tarda del cuello, espalda, abdomen; risa sardnica; espasmos tnicos con opisttonos y sudacin. Lquido cefalorraqudeo: presin aumentada. Tetraloga de Fallot. Cuatro malformaciones: estenosis de la arteria pulmonar, defecto del tabique interventricular, hipertrofia ventricular derecha, aorta desplazada hacia la derecha. Signos: cianosis, dedos hipocrticos, latido precordial ventricular derecho acentuado, roce sistlico en el borde izquierdo de la porcin media del esternn, soplo sistlico en el quinto espacio intercostal izquierdo cerca del esternn. ECG: desviacin del eje cardiaco a la derecha, depresin de RS-T, onda T invertida en las derivaciones II y El, onda P en espiga en derivaciones II y III. Rayos X: corazn en forma de bota, segmento de arteria pulmonar pequeo o ausente; sombra de los vasos pulmonares disminuida. La ecocardiografa es til. Tic doloroso (neuralgia del trigmino). Vase trmino alternativo. Tietze, sndrome de (costocondritis). Vase trmino alternativo.
Tifo de los matorrales. Infeccin con Rickettsia tsutsugamushi por caros.

Sntomas: incubacin 10-12 das; malestar, escalofros y fiebre; cefalea, Signos: sitio de inoculacin eritematoso formando una lcera, erupcin macular eritematosa sobre el tronco; fiebre; estertores; esplenomegalia; linfadenopata. Laboratorio: aglutinacin de Felix-Weil positiva para Proteus OX-19. Tifo epidmico. Infeccin con Rickettsia prowazeki por mordedura del Pediculus humani corporis. Sntomas: incubacin 7-10 das; inicio sbito de escalofros y fiebre, cefalea intensa, tos, trastornos gastrointestinales. Signos: erupcin macular eritematosa generalizada, excepto en palmas de las manos y plantas de los pies, vasodilatacin, conjuntivas enrojecidas; en casos graves prpura confluente, delirio, participacin del CNS. Laboratorio: azoemia, elevacin de los ttulos de anticuerpos; aglutinacin de Felix-Weil positiva para Proteus OX-19. Tifoidea, fiebre. Infeccin con Salmonella typhosa. Sntomas: incubacin 10-12 das; escalofros y fiebre, postracin, fiebre, epistaxis, estreimiento o diarrea. Signos: laxitud de evolucin lenta, distensin e hiperestesia abdominal, esplenomegalia, puntos de color rosa, delirio. Laboratorio: leucopenia, sangre oculta en heces; los microorganismos se pueden cultivar tempranamente en la sangre; posteriormente con mayor frecuencia en el cultivo de las heces y de la orina. Elevacin del ttulo de aglutininas en sangre; prueba de Widal positiva. Timoma. Neoplasia de la glndula timo a veces acompaada de miastenia grave y aplasia pura de eritrocitos. Sntomas: tos, disnea, debilidad. Signos: fiebre, palidez, ensanchamiento del rea de matidez por detrs del manubrio del esternn; evidencia de compresin traqueal. Laboratorio: anemia hemolftica, pancitopenia. Rayos X: masa en el mediastino anterior demostrable en la radiografa lateral y en TC. Tirotoxicosis (hipertiroidismo). Vase trmino alternativo. Torcico, empiema. Por infecc io nes p ulmo nares o abs cesos subfr nicos. Sntomas: dolor torcico, fiebre, sudor nocturno, prdida de peso. Signos:
770 Exploracin diagnstica limitacin de los movimientos torcicos en el lado afectado; rea de matidez que se extiende hacia arriba de la base; ausencia de ruidos respiratorios y frmito palpable, o respiracin bronquial distante. Laboratorio: leucocitosis. Toracocentesis: produce pus. Rayos X: mayor densidad por distribucin de lquido pleural; desplazamiento del mediastino alejndose del lado afectado. Tos, fractura por. Una fractura por fatiga de las costillas inferiores a causa de tos repetida. Sntomas: dolor en el trax, acentuado por los movimientos respiratorios; la presin sobre un segmento alejado de la costilla causa dolor en el sitio fracturado. Rayos X: las placas no siempre revelan fractura costal reciente. Tos ferina (pertussis). Vase trmino alternativo. Toxoplasmosis. Infeccin con el protozoario Toxoplasma gondii. Sntomas: malestar, mialgia, artralgia, debilidad. Signos: fiebre, linfadenopata, erupcin maculopapular transitoria, cefalea con alteracin mental, signos de neumonitis; hepatomegalia, esplenomegalia ocasionalmente. Cultivos: microorganismos en orina, lquido cefalorraqudeo, lquido de ganglio linftico. Laboratorio: elevacin del ttulo de anticuerpos en el suero. Rayos X: rea calcificada en el cerebro en forma congnita. Tricspide, estenosis. Consecuencia de la endocarditis reumtica, la lesin habitualmente se acompaa de enfermedad artica y mitral. Signos: latido precordial acentuado del ventrculo derecho; roce diastlico en la parte baja del borde esternal izquierdo; soplo retumbante de tono bajo a mitad de la distole o presistlico audible en el borde esternal izquierdo a la altura del quinto espacio intercostal, acentuacin del soplo durante la inspiracin; chasquido de abertura de la vlvula tricspide en el borde esternal derecho; hgado pulstil; onda "a" pronunciada en el pulso yugular que precede al pulso de la arteria cartida. El ecocardiograma es til. Tricspide, insuficiencia. Relacionada con insuficiencia cardiaca derecha de cualquier causa. Signos: pulso yugular acentuado; hgado pulstil; soplo pansistlico de tono medio en el borde esternal izquierdo bajo acentuado durante la inspiracin. El ecocardiograma es til. Trigeminal, neuralgia (tic doloroso). Causa desconocida. Sntomas: crisis de dolor taladrante en el trayecto de la rama del quinto nervio craneal desencadenada por aire fro sobre la cara, afeitarse, masticacin y otros movimientos. Signos: espasmo muscular, vasodilatacin facial, lagrimeo, salivacin, todo esto ocurre durante el ataque.
Trincheras, enfermedad de las, en la boca (estomatitis gangrenosa). Vase

trmino alternativo. Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueo). Infeccin con Trypanosoma gambiense por picadura de la mosca tze-tz. Sntomas: fiebre irregular, cefalea, insomnio, dolor generalizado, hiperestesia profunda; posteriormente letargo, somnolencia. Signos: eritema e inflamacin en el sitio de la inoculacin; erupcin pruriginosa en placas eritematosas; linfadenopata generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia, edema de las extremidades, caquexia, temblores; convulsiones, coma y muerte. Laboratorio: tripanosomas en la sangre, en lquido de ganglios linfticos y lquido cefalorraqudeo.
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Tripanosomiasis sudamericana (enfermedad de Chagas). Infeccin con Trypanosoma cruzi por picadura de insectos perteneciente a la familia de los redvidos. Signos: inflamacin en el sitio de inoculacin con linfadenitis regional; dos semanas ms tarde erupcin macular eritematosa en el trax; despus, conjuntivitis unilateral, edema facial, edema, sncope y dolor precordial. Laboratorio: tripanosomas en la sangre, lquido y ganglios linfticos y lquido cefalorraqudeo. Triquinosis, Infeccin con Trichinella spiralis por ingestin de carne de puerco infectada y mal cocida. Sntomas: 1-4 das despus de comer la carne de puerco: nusea y vmitos, diarrea, dolor abdominal; 10 das ms tarde; fiebre, disnea, anorexia, mialgia y astenia. Signos: edema periorbital, erupcin escarlatiniforme, hemorragias en estras debajo de los dedos, temblores, movimientos involuntarios. Laboratorio: eosinofilia con algunos leucocitos; larvas tempranamente en la sangre; posteriormente, larvas en la biopsia de msculo, anticuerpos de fijacin del complemento. Trombangitis obliterante (enfermedad de Buerger). Enfermedad inflamatoria de las arterias, causa desconocida. Sntomas: enfriamiento de las extremidades, hormigueo, ardor, entumecimiento. Signos: pulsacin arterial disminuida o ausente en la extremidad afectada; insuficiencia arterial del miembro segn se nota por la palidez al elevarlo, cianosis al descenderlo; segmentos de vena adoloridos; cambios trficos en las uas y los dedos. Se distingue de la arterieesclerosis porque ocurre en un grupo de edad ms joven y muestra evidencia de espasmo arterial. Trombosis del seno cavernoso. Trombosis con oclusin y encefalitis alrededor del seno cavernoso por infeccin bacteriana del prpado superior, ojos o cara. Sntomas: dolor en el ojo y la frente con escalofros, fiebre, trastornos visuales. Signos: quemosis, edema palpebral, exoftalmos, hiperemia, papiledema, dolor orbital, parlisis de los nervios craneales III, IV, VI; posteriormente leptomeningitis, ceguera, absceso intracerebral, septicemia y muerte. Laboratorio: leucocitosis con frmula normal en sangre perifrica, incremento de la presin y de la turbidez del lquido cefalorraqudeo. TC: la TC de la cabeza identifica trombos. Tuberculosis de la columna vertebral (enfermedad de Pott). Infeccin de las vrtebras con Mycobacterium tuberculosis por va hematgena o invasin por ganglios linfticos contiguos que causa destruccin de los discos intervertebrales y compresin de la mdula espinal. Sntomas: inicio gradual de dolor en la espalda y prdida de peso. Signos: giba, acortamiento de la columna vertebral, espasmo muscular e inmovilidad, cambios en la marcha, parlisis. Laboratorio: prueba cutnea de la tuberculina positiva. Rayos X: vrtebras cuneiformes, adelgazamiento del disco intervertebral, deformidad de la columna, tuberculosis pulmonar. Tuberculosis. Infeccin transmisible de los pulmones o de otros rganos sistmicos con Mycobacterium tuberculosis. Sntomas: asintomtica o inicio insidioso con malestar, fiebres, sudor nocturno, prdida de peso e infeccin cavitaria pulmonar, hemoptisis. Signos: sin o con fiebre, estertores apicales despus de
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la tos, anfricos, ruidos respiratorios bronquiales y signos de derrame pleural con el avance de la enfermedad. Laboratorio: leucocitosis, VSG aumentada, prueba cutnea de la tuberculina positiva, frotis positivo o cultivo positivo de esputo en el aspirado gstrico matinal. Rayos X: infiltrados apicales, linfadenopata en mediastino y cavidades. Tubrculo tibial, osteocondriHs del (enfermedad de Osgood-Schlatter). Por desgarro de ligamento rotuliano en huesos en crecimiento. Sntomas: inflamacin y dolor en la rodilla. Signos: inflamacin localizada, hiperestesia y aumento de temperatura sobre el tubrculo tibial, con frecuencia se acompaa de inflamacin de la bursa. Rayos X: osificacin irregular del tubrculo tibial. Tularemia (fiebre de los conejos). Infeccin con Pasteurella tularensis habitualmente por el manejo de carne o jaulas de animales muertos infectados. Sntomas: incubacin 1-10 das; laxitud, cefalea, escalofros, nusea y vmitos, mialgia. Signos del tipo ulceroglandular: fiebre alta, lcera indolora en la mano con linfadenitis regional dolorosa, esplenomegalia. Signos del tipo oculoglandular: lagrimeo, fotofobia, edema de los prpados, linfadenitis de los ganglios que drenan las regiones cervical y facial. Signos del tipo gastrointestinal: hematemesis, melena, linfadenitis. Signos del tipo tifoidico: fiebre intensa, ausencia de linfadenitis o de ulceracin. Signos del tipo pleuroneumnico: neumona en placas. Laboratorio: bacilos gramnegativos en lceras, ganglios linfticos, esputo o sangre. Posteriormente desarrollo de aglutininas en el suero sanguneo. Turner, sndrome de (disgenesia gonadal). Vase trmino alternativo. Uremia. Un cuadro clnico relacionado con insuficiencia renal; incluye azoemia, aunque los sntomas no necesariamente son paralelos al grado de sta. Sntomas: fatigabilidad creciente, cefalea, anorexia, nusea y vmitos, diarrea, hipo, intranquilidad, depresin. Signos: epistaxis, melena, disnea, respiracin de Cheyne-Stokes con aliento ftido, deshidratacin, roce pericrdico por friccin, sacudidas musculares, convulsiones, delirio, coma. Laboratorio: azoemia, acidosis, K y P elevados en suero, Ca y CO2 bajos; anemia; isostenuria. El aliento del urmico contiene muchos metabolitos txicos entre los cuales se encuentra dimetilamina y trimetilamina que explican el olor a pescado. Varicela. Enfermedad exantematosa contagiosa por infeccin con virus de varicela zoster. Sntomas: fiebre, anorexia, malestar, cefalea, mialgia. Periodo de incubacin 11-21 das. Signos: racimos de pequeas ppulas rojas que se convierten en vesculas transparentes umbilicadas, se propagan del tronco hacia la cara, pequeas sobre los miembros; linfadenopata generalizada. Laboratorio: leucocitosis leve. El lquido vesicular contiene clulas gigantes multinucleadas, clulas epiteliales con cuerpos de inclusin eosinfilos y virus. Vejiga Urinaria, rotura de. Sntomas: dolor abdominal y espasmo muscu lar, deseo de orinar sin lograrlo; expulsin de una pequea cantidad de orina sanguinolenta. Signos: distensin abdominal y rigidez muscular en abdomen; masa en el fondo de saco plvico; la cateterizacin demuestra que la uretra est patente. Laboratorio: hematuria.
Captulo 12 / Indicios diagnsticos de enfermedades
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Vena cava inferior, obstruccin efe. Causada por trombosis, neoplasia en el vaso o anomalas del desarrollo. Sntomas: vmitos. Signos: edema en las extremidades inferiores, posible ascitis; dilatacin de las venas superficiales en muslos, abdomen y trax; ictericia; posible dao de las funciones renal o heptica. Ventricular, defecto del tabique. Anomala congnita o consecuencia de un infarto. Signos: acentuacin del latido precordial apical; soplo pansistlico de tono intermedio en el borde esternal izquierdo a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal, con frecuencia acompaado de roce en la misma regin; soplo no influido por la inspiracin, en contraste con el soplo de la insuficiencia tricuspdea. La ecocardiografa es til. Viruela negra. Una enfermedad exantematosa contagiosa causada por un virus declarado erradicado el 8 de mayo de 1980. Sntomas: periodo de incubacin de 10 a 14 das; inicio sbito con cefalea, escalofros, postracin. Signos: erupcin macular, petequial, eritematosa, transitoria, sobre cara, cuero cabelludo, muslos y abdomen; lceras en la mucosa bucal con apariencia areolar; ppulas dolorosas generalizadas sobre las cuales se implantan vesculas umbilicadas multiloculares; descamacin gradual; hemorragia local en las vesculas; linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia. Laboratorio: leucopenia, el virus se identifica con microscopio electrnico y se asla por crecimiento en embrin de pollo, ttulos elevados de anticuerpos precipitantes. Whipple, enfermedad de (lipodistrofia intestinal). Invasin de la mucosa intestinal y de la lmina propia con macrfagos espumosos llenos de glucoprotenas que obstruyen linfticos y causan malabsorcin, den etiologa desconocida. Sntomas: calambres abdominales difusos y diarrea episdica con heces grasas, ftidas, prdida de peso, malestar y debilidad, poliartralgias migratorias, tos, disnea. Signos: fiebre intermitente, hipotensin, edema, linfadenopata, emaciacin. Laboratorio: anemia, VSG elevada, incremento de la excrecin de grasa en las heces, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia, la biopsia de ganglios o de mucosa intestinal puede revelar histiocitos que contienen material PAS-positivo y bacilos en forma de bastoncillos. Rayos X: la radiografa del intestino delgado a veces demuestra floculacin y segmentacin del bario como se observa en la malabsorcin. Wilson, enfermedad de (degeneracin hepatolenticular). Vase trmino alternativo. Wolff-Parkinson-White, sndrome de. Va de conduccin accesoria congnita en el corazn, frecuentemente produce disritmia y alteraciones del ECG. Sntomas: dolor torcico durante la disritmia. Signos durante el ataque: ataques frecuentes de taquicardia paroxistica con latidos ventrculares regulares rpidos sin enternecimiento por estmulo vagal. ECG entre los ataques: intervalo PR acortado; ligero ensanchamiento del complejo QRS. Wuchereriasis (filariasis). Vase trmino alternativo. Xantelasma del prpado. Depsitos localizados en los prpados habitualmente acompaados de hipercolesterolemia. Signos: placas blandas prominentes de color canela sobre los prpados, generalmente simtricas, con fre-
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cuencia coalescentes. Laboratorio: lipemia, hipercolesterolemia. Xantoma disseminatum. Depsitos cutneos generalizados relacionados con hipercolesterolemia. Signos: ppulas y petequias pequeas intimamente empaquetadas sobre el cuero cabelludo, cara, tronco, axilas y superficies flexoras de los miembros. Laboratorio: hiperlipidemia. Xantoma juvenil. Depsitos sistmicos relacionados con el tipo familiar de un trastorno del metabolismo de las grasas. Signos: placas relativamente grandes rojas, marrn o amarillas sobre el cuero cabelludo, cara, tronco y superficies extensoras de los miembros. En otro tipo familiar, los nodulos se pueden palpar a lo largo de tendones y ligamentos. Laboratorio: hipercolesterolemia, hiperlipemia. Xeroderma pigmentoso. Una enfermedad congnita de la piel con sensibilidad extrema a la luz. Sntomas: la ms leve exposicin a la luz causa inflamacin de la piel; fotofobia. Signos: la luz estimula la aparicin de pecas, queratosis, telangiectasia; puntos blancos de atrofia, lceras superficiales, neoplasia verrucosa maligna. Yodo, envenenamiento por. Puede producir erupcin acneiforme, erupcin papular o hullosa. En la sobredosis aguda, sabor metlico en la boca; colapso, oliguria. La concentracin en las secreciones nasales y en la saliva puede producir efecto corrosivo sobre piel y mucosas. Zollinger-Ellison, sndrome de. Gastrinoma pancretico o hiperplasia adenomatosa de clulas no beta en los islotes que producen exceso de gastrina y estimulan la elevacin HC1 en el estmago y lceras en esfago, duodeno y yeyuno. Sntomas: ataques recurrentes de dolor epigstrico, nusea y vmitos, diarrea. Laboratorio: secrecin acida alta, basal y estimulada; hipergastrinemia; prueba positiva de secretina. Rayos X: lceras ppticas mltiples en esfago, duodeno y yeyuno; TC puede revelar gastrinoma pancretico.
Bibliografa
Alergia
Middleton Elliot Jr et al.: Allergy: Principies and Practice, 3rd. ed. St. Louis, Mosby Year Book, 1988. Patterson Roy: Allergic Diseases, 3rd. ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1985.
Anatoma
Basmajian JV, Slonecker Charles E: Grant's Method of Anatomy, llth ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989. Clemente Carmine D (ed): Gray'sAnatomy ofthe Human Body, 3Oth ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1984. Romanes GJ (ed): Cunningham's Manual of Practical Anatomy. vol. 1, Upper and Lower Limbs; vol. 2, Thorax and Abdomen; vol 3, Head, Neck and Brain. 15th ed. Oxford, Oxford University Press, 1986. Woodburne Russell T, Burkel William E (eds): Essentials of Human Anatomy, 8th ed. New York, Oxford University Press, 1988.
Cardiologa
Braunwald Eugene (ed): Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1988. Hurst J Willis (ed): The Heart, 7th ed. New York, McGraw-Hill, 1989. Hurst J Willis, Schlant Robert C, Rackley Charles E et al. (eds): The Heart, Arteries, and Veins, 7th ed. New York, McGraw-Hill, 1990.
Dermatologa
Fitzpatrick Thomas B, Freedberg IM (eds): Dermatology in General Medicine, 3rd ed. New York, McGraw-Hill, 1987.
Imgenes diagnsticas
Juhl John H: Paul and Juhl's Essentials ofRadiologic Imaging, 5th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1987.
Partain C Len (ed): Nuclear Magnetic Resonance (NMR) Imaging, 2nd ed.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1988.
775
776 Bibliografa
Criterios diagnsticos
Cutler Paul: Problem Solving in Clinical Medicine: From Data to Diagnosis, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1985. Elstein Arthur S et al.: Medical Problem Solving: An Analysis of Clinical Reasoning. Cambridge, Harvard University Press, 1978. Panzer Robert J, Black Edgar R, Griner Paul (eds): Diagnostic Strategies for Common Medical Problems. Philadelphia, American College of Physicans, 1991.
Pruebas diagnsticas
Henry John B (ed): Tood-Sanford-Davidsohn Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 18th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990. Sox Harold C Jr (ed): Common Diagnostic Test. Philadelphia, American College of Physicians, 1990.
Wallach Jacques: Interpretation of Diagnostic Tests: A Handbook Synopsis of

Laboratory Medicine, 4th ed. Boston, Little Brown, 1986.
Diagnsticos
Hart F Dudley (ed): French's Index of Differential Diagnosis, 12th ed. Chicago: Year Book, 1985. Wiener Stanley L: Differential Diagnosis of Acute Pain by Body Region. New York, McGraw-HM, 1993.
Endocrinologa y metabolismo
Felig Philip et al.: Endocrinology and Metabolism, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 1987.
Gastroenterologa
Christensen, James: Bedside Logic in Diagnostic Gastroenterology. New York, Churchill Livingstone, 1987.
Sleisenger Marvin H, Fordtran John S: Disease: Pathophysiology, Diagnosis,

Management, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1989. Spiro Howard M: Clinical Gastroenterology, 3rd ed. New York, Macmillan, 1983.
Hematologa
Lee G Richard et al. (eds): Wintrobe's Clinical Hematology, 9th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993. Williams William J et al.: Hematology, 4th ed. New York, McGraw-Hill, 1990.
Enfermedades infecciosas
Braude Abraham I: Infectious Diseases and Medical Microbiology, 2nd ed. vol 2, The International Textbook of Medicine. Philadelphia, W. B. Saunders, 1986. Mandell Gerald I (ed): Principies and Practice of Infectious Diseases, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1990.
Bibliografa 777
Medicina interna
Rubenstein Edward, Fedennan Daniel D (eds): Scientific American Medicine (updated monthly). New York, Scientific American, 1978-1993. Wilson Jean D, Braunwald Eugene, Isselbacher Kurt J et al. (eds): Harrison 's Principies of Infernal Medicine, 12th ed. New York, McGraw-Hill, 1991. Wyngaarden James B, Smith Lloyd H, Bennett J Claude (eds): Cecil Textbook of Medicine, 19th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992.
Nefrologa
Brenner Barry M, Rector Floyd C (eds): The Kidney, 4th ed. 2 vols. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990. Massry Shaul G, Glassock Richard J (eds): Textbook of Nephrology. 2 vols. Baltimore, Williams & Wilkins, 1988. Rose Burton D: Pathophisiology of Renal Disease, 2nd ed. New York, McGraw-Hill, 1987.
Neurologa
Adams Raymond D: Principies of Neurology, 4th ed. New York, McGraw-Hill, 1989. Rowland Lewis P (ed): Merritt's Textbook of Neurology, 8th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1989. Rodnitsky Robert L: Van Alien 's Pictorial Manual of Neurologic Tests, 3rd ed. Chicago, Year Book, 1988.
Cinecoobstetricia
Cunningham Gary F: William's Obstetrics, 18th ed. E. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1989. Danforth David N (ed): Obstetrics and Gynecology, 5th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1986. Glass Robert H: Office Gynecology, 4th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1992.
Oncologa
De Vita Vincent T, Hellman Samuel, Rosenberg Steven A (eds): Cncer: Principles and Practice of Oncology, 3rd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1989. Holland James F, Frei Emil IJJ (eds): Cncer Medicine, 3rd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1992.
Oftalmologa
Newell Frank W: Ophthalmology Principies and Concepts, 6th ed. St. Louis, C. V. Mosby, 1986. Vaughn Daniel: General Ophthalmology, 13th ed. E. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1992.
778
Bibliografa
Ortopedia
Crenshaw AH (ed): Campbell's Operative Orthopedics, 7th ed. St. Louis C. V. Mosby, 1986. Evarst C McCollister (ed): Surgery of the Musculoskeletal System, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1989. Salter Robert B: Textbook ofthe Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1983. Turek Samuel L: Orthopaedics: Principies and Their Application, 4th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983.
Otorrinolaringologa
De Weese David D, Saunders William H, Schuller DE et al. (eds): OtolaryngologyHead and Neck Surgery, 7th ed. St. Louis, C. V. Mosby, 1988.
Farmacologa
Gilman Alfred Goodman et al.: Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. New York, McGraw-Hill, 1990.
Diagnsticos fsicos (mdicos)

Bates Barbara, Hoeckleman Robert A: A Guide to Phisycal Examination and History Taking, 5th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1991. Greenberger Norton J, Hinthorn Daniel R: History Taking and Physical Examination. St. Louis, Mosby Year Book, 1993. Judge Richard D, Zuidema George D, Fitzgerald Faith T (eds): Clinical Diagnosis: A Physiologic Approach, 5th ed. Boston, Little Brown, 1989.
Schneiderman Henry: Bedside Diagnosis, An Annotated Bibliography, 2nd ed.

Philadelphia, American College of Physicians, 1992.
Diagnsticos fsicos (quirrgicos)

Clain Alian (ed): Hamilton Bailey's Demonstrations of Physical Signs in Clinical Surgery, 18th ed. Boston, Butterworth-Heineman, 1992. Silen William (ed): Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 18thed. New York, Oxford University Press, 1991.
Fisiologa y fisiopatologa
Berne Robert M, Levy Mathew N (eds): Physiology, 3rd ed. St. Louis, C. V. Mosby, 1992. Guyton Arthur C (ed): Textbook of Medical Physiology, 8th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990.
Psiquiatra
Kaplan Harold I, Sadock Benjamn J (eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry IV, 5th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989.
Bibliografa 779
Enfermedades pulmonares
Baum Gerald L, Wolinsky E (eds): Textbook of Pulmonary Diseases, 3rd ed. Boston, Little Brown, 1983. Cherniack Reuben M, Cherniack Louis (eds): Respiration in Health and Disease, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1983. Guenter Clarence A, Welch Martin H (eds): Pulmonary Medicine, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1982. Poe Robert H, Israel Robert H (eds): Problems in Pulmonary Medicine for the Primary Physician, Philadelphia, Lea & Febiger, 1982.
Reumatologa
Kelley William N (ed): Textbook ofRheumatology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1989. McCarty Daniel J Jr (ed): Arthritis andAllied Conditions: A Textbook of Rheumatology, 12th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1992.
Terminologa
Dorland's IllustratedMedical Dictionary, 27th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1988. Stedman's Medical Dictionary, 25th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990.
Examen por ultrasonido

Kremkau Frederick W: Diagnostic Ultrasound: Principles, Instrumentation, and Exercises, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1989.
Urologa
Tanagho EA, McAninch JW: Smith's General Urology, 12th ed. E. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1988. Walsh Patrick C, Perlmutter Alan D, Gittes Rubin F, Stamey Thomas A: Campbell's Urology, 5th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1986.
ndice
Los nmeros de pgina seguidos por astensco indican figuras.
Abdomen, 383-463. Vanse tambin rganos y trastornos especficos agudo. Vase Dolor abdominal agudo anatoma, 383, 384* anorexia, 423-424 arteria femoral sin pulso, 408 ascitis, 392-394, 393* aumento del tamao de las visceras, 395 cavidad abdominal superficial, 419,420* cicatrices, 384-386 crepitacin subcutnea, 404,405* cuadrante superior derecho, 413,414* izquierdo, 408-410,409*, 410* diarrea, 425 diastasis de los rectos, 387*, 388 distendido, 387*, 390-395 dolor. Vase Dolor abdominal embarazo, 395 equimosis, 388 escafoideo, 395 esplenomegalia, 410-412, 411* exploracin, 387*, 391 exploracin, 40, 383-390, 385* por recto y vagina, 420-421,422*, 423* heces, 395 hematemesis, 424-425 hernias. Vase Hernia hiperestesia cutnea, 404,405* hipersensibilidad costovertebral, 413 de rebote, 402*, 404 directa, 403 por sacudida, 404 ictericia, 388-390 inspeccin, 384, 385* ndulos linfticos, 382 obesidad, 390-391 obstruccin intestinal. Vase Obstruccin intestinal palpacin bimanual, 407-410, 409* mtodo, 406-408 profunda, 406-420 reforzada, 406 superficial, 403-406,402*
resistencia, 405-406,407* sensibilidad al cosquilleo, 402*, 403 peristalsis visible, 386-387, 387* polifagia, 423-424 quiste ovlico, 394-395, 394* reflejos musculares. Vase Reflejos musculares abdominales rin izquierdo aumentado de tamao, 412-413,413* ptsico, 413,414* ruidos. Vase Ruido abdominal timpanismo, 391-392 tumoraciones atributos, 408 cuadrante superior derecho, 413-417,415* izquierdo, 410-413,411*, 413*, 414* en la parte alta del, 417-418,418* epigstrico, 417 estructuras normales confundidas, 422-423 fecales, 418 inguinales, 419 no descritas, 419-420 paramediales bajas, 418 plvicas, 422-423 resistencia a la palpacin, 406,407* sigmoideas, 418 suprapbicas, 418-419 venas ingurgitadas, 386, 386* vmitos, 424 Abduccin de la cadera, prueba de, 588-589 ocular, 64, 65, 66* Abertura gltica, 141 Absceso anal, intermuscular, 459 bursa cubital, 531 cerebral, cefalalgia, 60 cuero cabelludo, 167 dorsal, 530 escotadura supraestemal, tuberculosis, 185 espacio apical, 537,538* termina] de la pulpa, 537,538* volar de la pulpa lnea media, 537, 538*
781
782 ndices proximal, 537, 538* fro, 238 glandular areolar, 211 vestibular mayor, 492 heptico, indicios diagnsticos, 736 isquiorrectal, 458 mamario agudo,219 crnico, 217 palmar, 531 plvico, 422 periamigdalino, 139, 139* periapical dental, 124 perirrenal, 440 periuretral, del pene, 475 poplteo, 599 preauricular, 170 psoas, 578, 592, 592* pulmonar, indicios diagnsticos, 761 renal, 440 retrofarngeo, 139,139* subfrnico, 417-418,419* tabique nasal, 113 torcico, fro, 238 Abstinencia del alcohol, 674 Acalasia, 201 Accesorio, nervio (undcimo par craneal), 624 pruebas del, 622*, 624 Accin, temblor de, 627 Acetbulo, 584, 584* Acetona, olor del aliento, 126 Acido rico srico, 696-697 Acidosis, diabtica, indicios diagnsticos, 706 Aclaramiento, elaboracin de la historia clnica, 20-21 Acondroplasia, 508-509 indicios diagnsticos, 706 Acortamiento, reflejo de, 653 Acrocianosis, 352 indicios diagnsticos, 706 Acromegalia indicios diagnsticos, 707 manos, 525 osteoartritis, 521 uas, 540 Acromio clavicular subluxacin, 567, 567* superior, ligamento, 559 Acromion, 559, 560* Acroparestesia, 571 Actinomicosis indicios diagnsticos, 707 linfadenopata cervical crnica localizada, 188 Actividad cardiaca, 324-338 signos arteriales, 324-333 cambios de volumen, 331*, 332-333 diferencia de presin, 328-329 hipertensin, 327-328 hipotensin, 328 pulso, 329-330, 331*, 332 ruidos, 332-333 venosos, 333-338 presin, 333-336, 335*, 336* reflujo hepatoyugular, 336-337 Acuaplanista, nudillos de, 513 Acstico, nervio (octavo par craneal), 623 lesiones, vrtigo, 165 Adams-Stokes, sndrome de, 668 Addison, enfermedad de. Vase Corteza suprarrenal, insuficiencia Adenoma, parotdeo pleomrfico, 151 Adherencias, tendones, 536, 536* Adi, pupila, 92 Adiposidad, aumento de tamao indoloro de las piernas, 361 Adson, prueba de, 349, 350* Aduccin cadera, prueba de, 588-589 ojos, 64, 65,66* Aductor del pulgar, msculo, parlisis, 639,640* reflejo, 648, 650* Aerofagia, 392 Afasia, 148 Afona histrica, 147 Agammaglobulinemia, 518 Agenesia ovrica, 365 indicios diagnsticos, 754 Agonista, 655 Agotamiento por calor (postracin), indicios diagnsticos, 715 Agrupamiento anular de las lesiones cutneas, 43 Agua de arroz, heces en, 426 Agudeza visual, prueba de cabecera, 105 Agujero ciego, 129 Ahogamiento, 144 Aire, hambre de, 231 Ajo, olor del aliento, 126 Alambre de cobre, arterias en, vasos retinianos, 101 de plata, arterias en, vasos retinianos, 101 Alas nasales, 106 Albmina srica, 692 Alcohol, olor del aliento, 126 Alcoholismo crnico, 674-675 fetal, sndrome de, 83 Aldrich, lneas, 542*, 545 Alergias, elaboracin de la historia, 24 Aleteo heptico, 630 Algodn en rama, manchas retinianas, 103 Aliento, olor del, 33, 119,125-126 Alimentos envenenamiento, estafiloccico, 426 ingestin, funcin tiroidea, 183 intolerancia, 426 Alcaptonuria, 51 escleral, 90 indicios diagnsticos, 708 osteoartritis, 521 Alien, prueba de, 342, 343*, 344 Almohadilla grasa calcnea, infeccin, 613
ndice Alopecia, 49 areata, indicios diagnsticos, 708 Alta, resumen del, 26 Alucinaciones, 677 Alzheimer, enfermedad de demencia presenil, 675 indicios diagnsticos, 708 Amarilla, coloracin arterias retinianas, 103 esclera, 90 ictericia, 388 orina, 466 palmas, 530-531 piel, 44, 51 placas ungueales, 542*, 545 Amaurosis fugaz, indicios diagnsticos, 708 Amenorrea, 489 Amibiasis, indicios diagnsticos, 708 Amgdalas exploracin, 120 hiperplasia, 138 linguales, 121 palatinas, 121 tumefaccin, 139, 139* posamigdalina, 139, 139* lceras, 138 Amiloidosis colnica, 429 hemorragia intestinal, 432 indicios diagnsticos, 708 renal, indicios diagnsticos, 708 signo de la almohadilla del hombro, 569 Amoniaco, olor del aliento, 126 Ampolla conductos deferentes, 485 rectal, 460 Anlisis general de orina, 702-704 acidez, 702 cilindros, 703-704 color, 702 densidad, 702 eritrocitos, 703 leucocitos, 703 proteinuria, 702 sedimento, 703-704 Anaquel rectal, 422 Anaranjada, coloracin de la orina, 466 Anatomista, tabaquera del, 548,549* dolor, crnico, 550, 550* tumefaccin dolorosa, 550, 550* Anemia de clulas falciformes, indicios diagnsticos, 934 De Cooley, indicios diagnsticos, 427, 768 hipermotilidad intestinal, 427 perniciosa indicios diagnsticos, 757 Aneurismas artico abdominal, 364 disecante, 204-205, 364,437, 709 indicios diagnsticos, 709 torcico, 362
783
arteria iliaca interna, 462 arterial, 362-364 arteriovenoso, vasos retinianos, 103 cirsoide, 376 cuero cabelludo, 167*, 168 de rama artica ascendente, 363 descendente, 364 del cayado artico, 362-363, 363* del seno artico, roto, 321 extremidades inferiores, 364 superiores, 364 mictico, 364-365 indicios diagnsticos, 709 pared ventricular derecha, indicios diagnsticos, 709 poplteo, 599 Anexos, anatoma, 493-494,495* Angina abdominal, 452 de pecho, 196-199 distincin, 198-199 dolor, 196 electrocardiografa, 198 fisiopatologa, 198 indicios diagnsticos, 709 inestable, 199-200 preinfarto, 199 prueba con nitroglicerina, 198 pruebas diagnsticas, 198 signos fsicos, 197-198 variante, 199 Angioma angioneurtico, indicios diagnsticos, 709-710 cardiaco, 276-278 distribucin, 276 ejercicio, 277 en araa, 374*, 376 en cereza, 373 escrotal, 477 venoso, 373, 374* grandes altitudes, 278 hoyuelo, 276 idioptico, 278 larngeo, 145, 146* linfedema. Vase Linfedema mioedema, 630 nasal, 113 palpebral, 84 no inflamatorio, 84, 84* papiledema, 98-99, 99* pared rectal, 461 penil, 470 peridico, 278 periorbitario, absceso periorbitario, 114 pulmonar. Vase Edema pulmonar subcutneo del tobillo, 609 trombosis venosa profunda, 359 tropical, 278 uvular, 139-140 venoso escrotal, 373, 374*
784 ndices ngulo de Louis, 222, 222* Anisocoria, 91-92 Ano, 453-460 absceso intermuscular, 459 anatoma, 453-454,454* arcinoma, 459 desgarre, 504 esfnteres, 453,454* apretados, 458 relajados, 454 estrechez, 458 msculos atona, 459 desgarrados, 459 fibrosis, 459 palpacin, 457-458,458* papilas, hipertrficas, 460 Anorexia nerviosa, 423 indicios diagnsticos, 710 Anosmia, 107 Anquilosis fibrosa de la cadera, 592 Ansiedad, estado, 678 Antagonista, 655 Antebrazo, 551-553, 552* curvaturas lisas de los huesos, 552 deformidad angular, dolorosa, 553 en diapasn, 552, 552* dolor e hipersensibilidad de las difisis seas, 552, 553* invertido, 552, 553* movilidad, 552,552* Antecedentes elaboracin de la historia, 22 familiares (AF), elaboracin de la historia, 25 menstruales, revisin, elaboracin de la historia clnica, 24 sociales, elaboracin de la historia, 25 venreos, elaboracin de la historia, 24-25 Antihlix, 153 Antepi, 613-614 contractura, 614 dolor, 613-614, 614* tumefaccin translcida, 614 Antitrago, 153 ntrax labial, 121 uretral femenino, 493 Anuria, 465-466 Aorta abdominal, exploracin, 343 aneurismas. Vase Aneurismas articos bifurcacin, trombosis, 346, 347* coartacin, 365, 366* indicios diagnsticos, 710 soplo sistlico basal, 315 tumoracin pulstil, 185 Aparato cardiovascular. Vanse tambin rganos y trastornos especficos funcin tiroidea, 182-183 revisin, elaboracin de la historia, 24 digestivo. Vanse tambin rganos y trastornos especficos funcin tiroidea, 183 hemorragia, 431 nevos vesiculosos, 375 revisin, elaboracin de la historia, 24 respiratorio. Vase tambin Respiracin Dolor. Vase Dolor respiratorio excursiones respiratorias. Vase Excursiones respiratorias exploracin, 38 revisin, elaboracin de la historia, 24 Apndice extraplvico, 441-42,442* intraplvico, 442,442* Apenaicitis aguda con perforacin, 441-442,442* dolor abdominal, 434 indicios diagnsticos, 711 intermedia, 441 Apetito anorexia nerviosa, 423-424 indicios diagnsticos, 710 falta de, 423 pervertido, 424 Apley, prueba de, 602-603,603*, 604 Apnea del sueo, 232, 297 Apfisis coracoides, 559, 560* odontoides, fractura, 573 transversas, fractura de, 581-582 Apraxia, 655 Aprensin, esfnter anal apretado, 458 Aquiles reflejo de, 649,650* tendn de engrosado, 608 rotura, 606, 606* Aracnodactilia. Vase Marfan, sndrome de Araa angioma en, 374*, 376 arterial, 374*, 376 dedos en, 509, 526, 526* telangiectasia en, 374*, 376 vascular, 374*, 376 Araazo de gato, enfermedad por, indicios diagnsticos, 711 rbol bronquial, anatoma, 240 Arcadas, 424 Arco reflejo de la extremidad, aferente, 643 senil, 88*, 89 Areola anatoma, 209 ndulos, 211 Argiria, 51 Argyll Robertson, pupila, 92 Arrugas epidrmicas, 42 Arsnico coloracin cutnea, 51 envenenamiento, indicios diagnsticos, 711 palmas, 531
ndice 785
Arteria accin cardiaca. Vase Actividad cardiaca aneurismas, 362-365 celiaca, sndrome de la, 452 compresin subclavia, 349-351, 350* coronaria, estenosis, soplo diastlico medioprecordial, 317 dedos blancos y azules, 351-352, 352* dorsal del pie, exploracin de la, 343, 344* estenosis subclavia, 347*, 348 estudios Doppler, 346 examen drmico en busca de dficit arterial, 339-340, 340* exploracin, 342-344 extremidades inferiores, 343-344, 344* superiores, 342,343* femoral sin pulso, 408 femorales primitivas, exploracin, 343, 344* sin pulso, 408 fstula arteriovenosa adquirida, 353, 354* congnita, 353-354 gangrena de los dedos, 353 gastroduodenal, erosin, diarrea, 426 humeral, exploracin, 342, 343* manos y pies azules, 352 mesentrica superior, sndrome de la, 452 oclusin, 341-342 palpables, 324, 325* presin arterial, Vase Presin arterial pruebas de esfuerzo, 346 pulmonar, embolia, 203-204 pulso. Vase Pulso arterial renal, estenosis, indicios diagnsticos, 711 riego sanguneo tisular, 338-341, 341* ruidos. Vase Ruido arterial taponamiento arterial, 345-347, 347* de los vasos del cayado artico, 348 trastornos de las grandes arterias de las extremidades, 341-354 trombosis por infeccin, 347 indicios diagnsticos, 712 vasos nodulares con asma y eosinofilia, 348 retianos, 100, 101*, 102 Arteriografa, 344 Arteriolas, riego sanguneo tisular, 339 Arteriosclerosis, 345 Arteritis carotldea, 172-173 temporal cefalalgia, 58-59 indicios diagnsticos, 712 Articulacin atlantooccipital, 569 esternoclavicular, 559 subluxacin, 567-568 sacroiliaca, artritis, 582 prueba de sensibilidad, 582 Articulaciones, 513-523. Vanse tambin
Artritis; articulaciones especficas
de Charcot. Vase Charcot, articulacin deformidad, 514 dolor, 513 exploracin general, 514 neoplasias, 521-522 revisin, elaboracin de la historia, 23 ruidos, 522-523 Artritis, 513-523. Vanse tambin trastornos especficos aguda migratoria, 516-517 no articular, 514-516 articulacin cricoaritenoidea, indicios diagnsticos, 720 sacroiliaca, 582 codo, 556 crnica monoarticular, 516 poliarticular, 519 derrames de la, indoloros, 521 gomatosa, 516 gonoccica, 517 hombro, 568 indolora, monoarticular, 521-522 inflamatoria, poliarticular, 517-520 neoplasias, 521 no inflamatoria poliarticular, 520-521 ndulos indoloros cerca de articulaciones y tendones, 522 osteoartritis. Vase Osteoartritis psorisica, 519 reumatoide, 517-519 articulacin temporomaxilar, 171,171* codo, 556 dedos de las manos, 533 indicios diagnsticos, 712 indicios diagnsticos, 867 juvenil, 518 nodulos subcutneos, 522 variantes, 518-519 vasculitis con, 519 rodilla, crnica, 606 ruidos en las articulaciones, 522-523 senil, 524 sfilis congnita, 521 supurativa, 514 codo, 556 cadera, 590-591 taln, 613 tuberculosa, 516 cadera, 591 mueca, 549 tumefaccin fluctuante no dolorosa cerca de articulaciones y tendones, 522 xifoesternal, 192,240,448 Artropata hipertrfica. Vase Osteoartritis Artropata neuroptica, 665 artropata, 519 indicios diagnsticos, 751
786 ndices neurgena, 521 codo, 556 indicios diagnsticos, 751 rodilla, 596,598* Asa centinela, 436 de cubeta, desgarre del menisco, 603 Ascitis, 392-394, 393* quilosa, 394 Asma, 267 cardiaca, 273 indicios diagnsticos, 713 respiracin, 256, 256* Aspartato, aminotransferasa, 688 Aspecto general, exploracin fsica, 38 Aspergilosis, indicios diagnsticos, 713 Astenia neurocirculatoria, 275 Asterixis, 630 Astilla, hemorragia, 543*, 546 Astrgalo, 608 Ataques isqumicos transitorios, 669 arteria cartida, 669 vertebrobasilar, 669 Ataxia cintica, 655 esttica, 655 Atebrina, en la esclera, 90 Atelectasia con tapn bronquial, 264 indicios diagnsticos, 761 Aterosclerosis placas, 346 soplo sistlico basal, 313 taponamiento arterial, 345-346 Atetosis pupilar, 91 tico, odo medio, 153 Atlantooccipital, articulacin, 569 Atlas, 569 Atona, msculos anales, 459 Atrapamiento de nervio, sndromes arteria popltea, 588 recto abdominal, 448 Atresia de la oreja, 155,156* coanal, 117 Atrofia cutnea, 47,48* riego sanguneo, 341 vulvar, 491 hipotnar, 530*, 531 muscular, 524, 625 interseos, 530*, 531 progresiva, indicios diagnsticos, 750 ptica, 97*, 98 Augenblick, 30 cronologa, 6 de certeza, 8-9 de un vistazo, 5 definicin, 1 diferidos, 7 ejemplos del proceso diagnstico, 9 enfermedades raras, 7 especialistas, 5-6 grado de enfermedad, 6 indicios. Vase Indicios diagnsticos nombres de enfermedades, 1 parsimonia, 6 pronstico, 6 pruebas, 6-9 teraputicas, 6 psiquitricos, 676-679 seleccin de las pruebas, 6-7 tejidos blandos del trax, 225 tenar, 530*, 531 testicular, 480 Augenblick, diagnstico, 30 Auscultacin, 33. Vanse tambin regiones anatmicas especficas Ausencia, crisis de, 629 indicios diagnsticos, 713 Austin Flint, soplo, 322-323 Automatismos espinales, 653-654 Axilas, exploracin, 38 Azteca, oreja de, 155,156* Azul, coloracin de, de los lechos ungueales, 543*, 546 Babinski, signo de, 651*, 652 Bacterias en orina, 704 Bacteriemia, 587 Baker, quiste, 522 Balanitis erosiva, 474 Bamb, columna dorsal, 579 Bancroft, signo de, 360 Banda arterial, vasos retinianos, 101 Banda angioides, retinianas, 104,104* queratopata en, 87 sin fin, pruebas en, 346 Barber, seno pilonidal de, 539 Bartholin, glndulas absceso, 492 bartolinitis, 500 Basofilia, 700 Basfilos, recuento de, 700 Bazo infarto del, 440 rotura del, 440-441 Beau, lnea de, 544 Behcet, sndrome de, indicios diagnsticos, 713 Beisbolista, dedo de, 533 Bell fenmeno de, 70 parlisis de, repetida, 623 Bennett, fractura de, de los huesos metacarpianos, 532 Beriberi cerebral, 675 indicios diagnsticos, 713 Bezoares, 445 indicios diagnsticos, 714 Bicarbonato srico total, 684 Bceps braquial, rotura del, 558, 558* Bigeminismo, 296
ndice Bilarziasis, indicios diagnsticos, 714 Biliirubina conjugada, 388, 389 ictericia. Vase Ictericia no conjugada, 388, 389 srica total, 684 Bilirrubinemia, 51. Vanse tambin Hiperbilirrubinemia; Ictericia Biot, respiracin de, 232 Bismuto, lneas de, en las encas, 124*, 125 Blastomicosis norteamericana, indicios diagnsticos, 714 Blefaritis, marginal, 85 angular, 85 escamosa, 85 ulcerosa, 85 Blefarospasmo, 83 Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, 291, 292* de tercer grado, 291,292* Blumberg, signo de, 402*, 404 Bluiner, anaquel, 422 Boca, 118-152. Vase tambin Carrillos cavidad oral. Vase Cavidad bucal enfermedad de Addison, 136-137 exploracin, 38 faringe. Vase Faringe gomas. Vase Gomas inflamacin, 129-130 inspeccin y palpacin, 119-120,120* lengua. Vase Lengua mucosa, exploracin, 120 piezas dentales. Vase Piezas dentales pigmentacin, 136-137 quiste retencin, 137, 138* sebceo, 137 revisin, elaboracin de la historia, 24 tumoracin, 137 lcera aosa, 137 Bocio, 175,176, 178-181 auscultacin, 178 coloide, 178 difuso grande, 178 pequeo, 178 endmico, 178 indicios diagnsticos, 714 multinodular, 178-179 pequeo, duro y liso, 179 retroesternal, 175, 180-181,180* sumergido (retroesternal), 180 traqueal, 179-180, 180* uni nodular, 179 Boerhaave, sndrome de, indicios diagnsticos, 726-727 Bollo con cruz de azcar, forma del crneo, 168, 168* Bolsa articulares de las rodillas, 596 farngea, 189*, 190 Borborigmos, 391
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diarrea, 425 Bordes costales, excursiones respiratorias, 234, 236 pruebas, 235*, 236 gingivales, 123 Bornholm, enfermedad de, 194-195 indicios diagnsticos, 714 Boston, signo de, 69 Botulismo, indicios diagnsticos. 714 Bradicardia sinusal, 291 Bradipnea, 231 Brandham, signo de bradicardia de, 353 Brazo, 558-559. Vanse tambin Antebrazo; Extremidades superiores; regiones especficas batiente, 569, 570*, 635 dolor, 525 espstico, 569,570* inmovilidad dolorosa, 558-559 jorobas bicipitales, 558, 558* Brecha auscultatoria, 326 Brodie-Trendelenburg, prueba de, 357, 358* Broncofona, 257, 260 Broncolitos, 270 indicios diagnsticos, 714 Bronquiectasia, 269, 269* indicios diagnsticos, 715 Bronquio, 240 lobar, 240 Bronquitis, 268 indicios diagnsticos, 715 Brucelosis, indicios diagnsticos, 715 Brudzinski, signo de, 654, 655* Brushfield, manchas de, 83 Bubn, 399,471 Bucofaringe, 121 disfagia, 118 Budd-Chiari, sndrome de, 368, 369 indicios diagnsticos, 715 Buerger, enfermedad de, 347 indicios diagnsticos, 715 Bulas, 46 Bulimia, 423 Burnett, sndrome de, indicios diagnsticos, 715 Bursitis anserina, 599,600* bicipital, 556 infracalcnea, 613, 614* infrarrotuliana, 598, 598* isquiogltea de tejedor, 586-587 olecraneana, 555*, 556 prerrotuliana, 598, 598* psoas, 592 radiohumeral, 556 retrocalcnea, 613,614* semimembranoso, 599,600* subacromial, 568 subdeltoidea (subacromial), 568 Bsqueda y succin, reflejo de, 653 Cabeza. Vanse tambin rganos y trastornos especficos
788 ndice
de medusa, 386 de serpiente, uas en, 542,544* exploracin, 38 revisin, elaboracin de la historia, 24 Cadenas pesadas, enfermedad de, 695 Cadera Articulacin, anatoma, 583, 584* claudicante, indolora, 589-590, 591* dolor, 585, 590-592 postraumtica, 592-593,593* exploracin, 588-589, 591* luxacin, 589-590, 591* traumtica, 592-593, 593* osteoartritis, 521, 592 palpacin, 589 prueba de flexin, 589, 591* Caf con leche, pigmentacin, 432 Cadas prueba laberntica, 163-164, 164* sobre los talones, prueba de, 578 Cajn, signo del, 605,606* Calcaneoperoneos, ligamentos, 609 Calcificacin conjuntival, en los trastornos de calcio y fsforo, 87 del cartlago de la oreja, 156 Calcio, srico, 684-685 Clculos broncolitos, 270 indicios diagnsticos, 714 colelitiasis, 438,439* indicios diagnsticos, 718 prepucio y pene, 473 sialolitiasis, 151-152 indicios diagnsticos, 766 umbilicales, 388 Callo blando, 612 duro, 611-612 Callosidades pedias, 612 Calloway, prueba de, 566 Calor agotamiento (postracin), indicios diagnsticos, 715 prdida, trastornada, 35 produccin, incrementada, 35 Campana del estetoscopio, 254, 255* Campos visuales, 76,78-81 glaucoma, 78,79* hemianopsia, 76, 78, 78*, 79* lesiones del nervio ptico o la retina, 79-81 pruebas, 66-67, 68* Canalculos, 81 Cncer. Vanse tambin Carcinoma; Tumoraciones; Tumores, sitios y tipos especficos de cncer colon, 446 esofgico, 206 Candida, faringitis aguda, 128 Candidiasis diseminada, indicios diagnsticos, 715-716 Cantante, ndulos de, 148 Canto externo, 81 interno, 81 pliegue medial, 82 crnea, 41 mucosa, 41 Capilares prueba del torniquete, 371-372 pulsaciones, 338 prpura, indicios diagnsticos, 761 Cpsula articular hombro, 559, 560* rodilla, 595, 595* Cara dolor, 62-63 granuloma, indicios diagnsticos, 732 telangiectasia, 377 Nervio craneal facial (sptimo), 621,622*, 623 pruebas, 621,622*, 623 Carbunco, indicios diagnsticos, 710 Carcinoide hipermovilidad intestinal, 427 maligno, indicios diagnsticos, 716 metastsico, 377 Carcinoma amigdalino, 138 anal, 459 cervical, 497 de colon, estreimiento, 433 epidermoide labial, 121,122* escrotal, 477 gstrico, 450 anorexia, 424 heptico, 450-451 indicios diagnsticos, 736 lingual, 131, 132*, 135 unilateral, 136 mamario. Vase Mama(s), carcinoma meato acstico externo, 159 metstasis linfadenopata cervical crnica localizada, 188 seas, 510 palatino, 137 pancretico, 451 penil, 472*, 474 linfadenopata inguinal, 485 prosttico, 486-487 indicios diagnsticos, 760 rectal, 461 renal, indicios diagnsticos, 737 sublingual, 136 tiroideo, bocio, 179 uretral del pene, 475 Cardiopatas adquiridas, 272 congnitas, 272 diagnstico, 272 anatmico, 272 etiolgico, 271-272 fisiolgico, 272-273 funcional, 273
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valvulares. Vanse tambin trastornos especficos rotura de hojuela valvular, indicios diagnsticos, 740 sncope, 668 Cardiospasmo, 201 indicios diagnsticos, 716 Cardiotoma, sndrome postcardiotoma, 201 Caries dental, 123 Carina, 240 Carnosidad centinela, 455 Carotenemia, 51 funcin tiroidea, 182 indicios diagnsticos, 716-717 Carotenoderma, 530 Cartida, arteria arteritis, 172-173 ataques isqumicos transitorios, 669 Carrillos, 170. Vase tambin Boca tumefaccin, 170 lceras, 170 Cartlago aritenoides, 140*, 141 articulacin temporomaxilar, desplazado, 171 costal deslizado, 193 cricoides, 141 de la oreja, calcificacin, 156 hipersensible, 239 intraarticular, desgarrado, 514 tiroides, 140 torcico, 382 xifoides, 220, 221*, 222 Carncula sublingual, 129 Cascanueces, esfago, 201 Cascara de huevo, 544 de naranja, 211, 217,218* Casos, resmenes de, en la historia clnica, 25-26 Cataplexia, indicios diagnsticos, 717 Catarata, 93-94 complicada, 93 cortical, 93 diabtica, 93 en copo de nieve, 94 indicios diagnsticos, 717 nuclear, 93 polar anterior, 93 secundaria, 93 Cavernosi's, 475 Caviar, lesiones, 373, 374* Cavidad bucal, 120-122 anatoma, 120-121, 120* carcinoma sublingual, 136 pleural, 243 sinovial de la mueca, 548 Cecitis (inflamacin del ciego), 442 Cefalalgia, 53-62 absceso cerebral, 60 arteritis temporal, 58-59 contraccin muscular, 54-55 en racimos, 57-59 exploracin clnica, 53-54 fatiga visual, 62 hematoma subdural, 60 hemorragia cerebral, 61 hipertensiva, 58 intracraneal, 53 meningitis bacteriana, 61-62 migraa o jaqueca, 55-57 por fiebre, 58 puncin lumbar, 62 sinusitis paranasal, 62 tensin muscular, primaria y secundaria, 54-55 traccin, desplazamiento e inflamacin que producen, 59-62 tumor cerebral, 59-60 vascular, 55-59 Celdillas etmoidales anteriores, 107 posteriores, 107 Clulas falciformes, anemia de, indicios diagnsticos, 709 insulares, tumor, indicios diagnsticos, 742 Celulitis anaerobia, indicios diagnsticos, 730 cuero cabelludo, 167 Centelleografa, 37 Centinela, asa, 436 carnosidad, 455 ganglio, 189 venas, 360 Cerebelosa, enfermedad, ataxia, 656 Cerebral agudo, sndrome, 679 exgena, enfermedad, 679 hemorragia, cefalalgia, 61 sndrome de insuficiencia, 679 Cerebro absceso, cefalalgia, 60 sndrome cerebral agudo, 679 tumor, cefalalgia, 59-60 Cereza, angioma, 373 Cerumen, 158 Cervical columna, 569-573 anatoma, 569, 571* dolor, 569-571 postraumtico, 572-573,573* enfermedad de Pott, 573 espondilosis, 571-572 exploracin, 570 fracturas, 572-573 flexin, 573 luxacin, hiperextensin, 573 osteoartritis, 571 rigidez de la nuca, 572 costilla, 349, 350* curva, 573, 574* lesin por extensin, 572,574* sndrome, 572 Chaddock, signo de, 652
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ndice Cilindros granulosos en orina, 703 grasos en orina, 703 hialinos urinarios, 703 urinarios, 703 Cirrosis heptica, varices esofgicas, 369 Laennec, indicios diagnsticos, 743 Cistitis, indicios diagnsticos, 718 Cistocele, 500, 502* Claudicacin, intermitente, 587 en los jvenes, 588 Clavcula, 559, 560* fractura, 567, 567* Clrigo, rodilla, 598-599, 598* Cltoris,491,492* prepucio del, 491,492* Clono, enfermedad de las vas piramidales, 651-652,651* Cloroformo, olor del aliento, 126 Cloruro srico, 685 Coagulacin intravascular diseminada, hemorragia drmica, 372 Coartacin artica, 365, 366* indicios diagnsticos, 710 soplo sistlico basal, 313 Coccidioidomicosis, indicios diagnsticos, 718 Coccgea, hipersensibilidad, 461 Coccgeo, seno, 455 Cock, tumor, 167 Codo, 553-557 anatoma, 553, 554*, 555* aspiracin diagnstica, 555-556 de minero (de estudiante), 555*, 556 de tenista, 556 derrame, 555,555* dolor lado cubital de la mano, 557 lateral, 556 postraumtico, 556-557, 558* exploracin, 553-554 flexin dbil, 635-636 luxacin, 557, 558* movimientos, prueba de, 554 tumefaccin, 555, 555* Coiloniquia, 544 Cojera indolora, 589-590,592* Cola axilar de la mama, 208,209* de caballo, lesiones, 585 Colangitis, indicios diagnsticos, 718 Colecistitis aguda, 438 crnica, 450 indicios diagnsticos, 718 Colelitiasis, 438,439* indicios diagnsticos, 718 Clera, 426 indicios diagnsticos, 719 Colestasis, 391 Colesteatoma, odo medio, 161 indicios diagnsticos, 719
Chadwick, signo de, 497, 501 Chagas, enfermedad de, indicios diagnsticos, 77 Chalazin, 85 indicios diagnsticos, 752 Chancro digital, 538-539 labial, 122 lingual, 134 sifiltico, del pene, 471,472* Chancroide del pene, 471, 472* indicios diagnsticos, 717 linfadenopata inguinal, 485 Chapaleo de la ascitis, 392, 393* Charcot articulacin, 521, 665 codo, 561 indicios diagnsticos, 717 rodilla, 596,598* fiebre, 438 heptica, 36 Charcot-Marie-Tooth, enfermedad de, indicios diagnsticos, 717 Chasquido artico de eyeccin, 303 de expulsin pulmonar, 303 mediastnico, (signo de Hamman), 205,237, 305-306 pericrdico, 304 sistlico, 259 Cheyne-Stokes, respiracin de, 232 Chiari-Frommel, sndrome de, indicios diagnsticos, 717 Childress, prueba de paso de pato, 603, 603* Choque anafilctico, indicios diagnsticos, 709 elctrico, mioglobinuria, 469 txico, sndrome de, indicios diagnsticos, 717 Christmas, enfermedad de, indicios diagnsticos, 717 Churg-Strauss, granulomatosis, 348 Chvostek, signo de, 628 Cianosis cervical, 497 generalizada, 276 insuficiencia cardiaca, 276 local, 276 trombosis venosa profunda, 359 vaginal, 494 Citica, 585-586,640-641 Citico, nervio, 640-641 poplteo externo, nervio, parlisis del, 641,642* Cicatrices quirrgicas abdominales, 385-386 Cicatriz(es) abdominales, 384-386 de tejidos blandos torcicos, 225 labiales, ragadas, 122,122* riego sanguneo, 341, 341* Ciego, tumoraciones, 418 Cifoescoliosis, 228 Cifosis, 227, 228, 229*, 577, 578* angular, 228,229*
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Colesterol. Vise tambien Hipercolesterolemia,686 Clico timpanismo, 391 ureteral derecho, 439-440 izquierdo, 441 Coliflor, oreja en, 156, 156* Colitis ulcerosa, 427 diarrea, 428 indicios diagnsticos, 719 Colles, fractura, 552, 553* invertida, 552, 553* Colon amiloidosis, 429 atnico, estreimiento, 433 cncer, 446 carcinoma, estreimiento, 433 diverticulitis, 443 espstico, 427 estreimiento, 432-433 irritable, 427 neoplasia, 422 sigmoideo, 462-463 tumorac iones del, 418 Color. Vanse tambin coloraciones especficas, p. ej.,, Coloracin amarilla azul. Vase tambin Cianosis dedos de las manos, 351-352, 352* encas, 124*, 125 esclera, 90 manos, 352 ombligo, 388 pies, 352 vagina, 494 azul griscea piel, 51 placas ungueales, 542*, 545 azul verdosa orina, 466 placas ungueales, 542*, 545 blanca arterias retinianas, 103 dedos, 351-352, 352* lechos ungueales, 542*, 543*, 545 orina, 466 placas ungueales, 542*, 545 negra labial, poliposis intestinal, 122, 122* placas de las uas, 542*, 545 esclera, 90 labial, poliposis intestinal, 122,122* placas ungueales, 542*, 545 pardoamarillenta, placas ungueales, 542*, 545 piel, 44, 50-51 riego sanguneo, 338, 339 Colores, visin de los, pruebas de la, 105 Colpocele, 500 Columela, 106 Columna vertebral, 569-583 cervical. Vase Cervical, columna curvas, 573, 574* de bamb, 579 deformidades, 228, 229* movimientos, 573,574* osteoartritis, 521 torcica, inspeccin, 227-228 toracolumbar. Vase Toracolumbar, columna tuberculosis, indicios diagnsticos, 771 Coma, 666,669-673 elaboracin de la historia clnica, 671 exmenes de laboratorio, 673 exploracin fsica, 671-673 heptico, 673 imagenologa diagnstica, 673 Compartimiento tibial anterior, sndrome del, 608 Compresin, fractura por, vertebral estable, 581, 581* inestable, 581 Computadoras, en el diagnstico, 4-5 Comunicantes, venas, 356 Condilomas acuminados glande del pene, 472*, 473 vulvares, 491 latum, lingual, 134 Condritis costal, 238-239 Condrocalcinosis articular, 515-516 Condrodistrofia fetal, 508-509 Condroma, del meato acstico externo, 158 Condromalacia rotuliana, 601 Conduccin cardiaca, trastornos, 272 Conducto arterioso persistente, soplo basal continuo, 314*, 317-318 patente, indicios diagnsticos, 723 deferente ampolla, 485 anatoma, 477 engrasamiento, 483 minoraciones funiculares, 480*, 483 eyaculatorio, 477,485 salival, clculos del, 151-152 indicios diagnsticos, 764 Conejo, fiebre del, 538 indicios diagnsticos, 772 Confusin, 666 Congestin, global, 86, 86* Conjuntiva, 85-88 anatoma, 85-86, 86* bulbar, 85, 86 exploracin, 80 calcificacin, en los trastornos con depsito de calcio, 87 enfermedad de Gaucher, 87 hemorragia subconjuntival, 86, 86* hiperemia y congestin globales, 86, 87* palpebral, 82, 85-86 exploracin, 80, 81* pterigin, 87,88* quemosis, 86, 86* sarcoidosis. 87 vernal (primaveral), indicios diagnsticos, 719 Conocimiento, trastornado, 666-675
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alcoholismo, 674-675 ataques isqumicos transitorios, 669 coma, 666, 669-673 demencia, 675 sncope, 666-669 Coana, 107 Consistencia, sentido de, empleo en la exploracin fsica, 31 Consolidacin pulmonar con cavidad de pared gruesa, 262*, 264 con tapn bronquial, 264 masiva, 262*, 264-265 pequea, 262*, 264 Contraccin cardiaca, funcin tiroidea, 182 pupilar, de punto cercano, 91 Contractura(s) Dupuytren, 527,528*, 529, 531 isqumica de Volkmann, 529-530 musculares, 524 tendones flexores, 536,536* Control natal, medidas de, revisin de las, evaluacin de la historia, 24 Convergencia, ocular falla, 76,77* pruebas, 67 Convulsiones abstinencia de alcohol, 674 acinticas, 667 complejas parciales (psicomotoras), 629 gran mal, 629 indicios diagnsticos, 719 jacksonianas, 628-629 menores, indicios diagnsticos, 719 motoras mayores, 629 indicios diagnsticos, 719 parciales complejas, 629 pequeo mal (de ausencia), 629 indicios diagnsticos, 719 psicomotrices, 629 Cooley anemia, indicios diagnsticos, 768 rasgos, indicios diagnsticos, 768 Cooper, ligamento, 208 Coordinacin, 655-659 actos aprendidos, pruebas, 656 diadococinesia, pruebas, 656,658* disinergia y disimetra, prueba de, 656, 658* equilibratoria, prueba de, 655 estacin, prueba de, 655 marcha. Vase Marcha Cor pulmonale, indicios diagnsticos, 738 Coracoclavicular, ligamento, 559,560* Coracoiditis, 565 Corazn, 271-297. Vanse tambin Cardiopatas; Frecuencia del ritmo cardiaco; Encabezados que se inician con el trmino Cardiaco(a) hipercintico, sndrome de, 275 Cordoma sacro, 462 Cordn espermtico anatoma, 477 exploracin, 482,484* torsin, 483-484 Corea hereditaria progresiva (de Huntington), indicios diagnsticos, 719-720 Huntington, 657 Coriorretinitis, atrofia ptica, 98 Coriza. Vase Rinitis Crnea, 88-89 anatoma, 88 anillo de Kayser-Fleischer, 89 arco senil, 88*, 89 exploracin, 80 queratitis intersticial, 89 superficial, 88, 88* queratoconjuntivitis seca, 89 queratopata en banda, 87 sndrome de Fanconi, 89 traumatismos, 89 Cornetes nasales, 108, 153 exploracin, 110 Corona del pene, 469,470* Corrigan, pulso de, 330, 331* Corteza suprarrenal, insuficiencia hipermovilidad intestinal, 427 pigmentacin bucal, 136-137 primaria, indicios diagnsticos, 741-742 secundaria, indicios diagnsticos, 742 Cortocircuito desde derecha hacia izquierda, indicios diagnsticos, 719 Cosquilleo, palpacin abdominal, 402*, 403 Costilla(s), 222, 223* cervical, 349, 350* costocondritis, 193 deslizada, 238*, 239 fractura, 238*, 239 hematoma peristico, 193 periostitis, 192 minoracin, 239 vertebrales (flotantes), 220 vertebrocondrales (falsas), 220 vertebroesternales (verdaderas), 220 Costoclavicular maniobra, 349 sndrome, 349, 350*, 351 Costocondritis, 238 costillas, 193 indicios diagnsticos, 720 Costofrnico, seno, 243 Costovertebral, hipersensibilidad, 413 Costras, 47,48* Cotidiana, fiebre, 36 indicios diagnsticos, 720 Cowper, glndula de, palpable, 488 Cowperitis, 488 Coxa valga, 584 vara, 584 Crneo ablandamiento, 169-170 aumentado de tamao
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adulto, 169, 169* infantil, 168-169,168* en torre, 168, 168* malformaciones, 168,168* tumoraciones, 169 Craneosinostosis, 168, 168* Craneotabes, 169-170 Craurosis vulvar, 491 Creatina fosfocinasa de la (CPK), srica, 686 srica, 686-687 Cremasteriano, reflejo, 649-650, 651* Crepitaciones, 258 anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea, 147 articular, 522 de tejidos blandos, excursiones respiratorias, 237 inspiratoria, 258 sea, 259 palpacin, 32 subcutnea abdominal, 404,405* Cretinismo. Vase Hipotiroidismo infantil Cricoaritenoidea, articulacin, 141 anquilosis, 147 artritis, indicios diagnsticos, 720 Cripta(s), de amgdala palatina, 121 Criptorquidia, 479-480 Crisodermia, 51 Cristalino, 93-106 agudeza visual, pruebas de cabecera, 105 anatoma, 93,93* atrofia ptica, 97*, 98 cambios de la presin intraocular, 94 campos visuales. Vase Campos visuales catarata, 93-94 disco ptico. Vase Disco ptico dolor, 65 esclera. Vase Esclera exploracin, 81-82, 82* oftalmoscpica. Vase Oftalmoscpica, exploracin fibras nerviosas mieluiicas, 96,97*, 98 funcin tiroidea, 182 microscopa con lmpara de hendidura, 105 oblicuidad, 83 prpados. Vase Prpados prdida visual repentina, seleccin, 106 pupila. Vanse Pupila; reaccin pupilar revisin, elaboracin de la historia, 24 rojos, seleccin, 106 subluxacin y luxacin, 94,94* vasos retianos. Vase Vasos retinianos Crohn, enfermedad de, 443 diarrea, 428 Cruces arteriovenosos, vasos retinianos, 101, 102* Crup o garrotillo, 146 espasmdico, 146 inflamatorio, 146 Cruveilhier-Baumgarten, sndrome de, 369 indicios diagnsticos, 720 Cruzado, ligamento anterior, 594-595, 595* rotura, 605 posterior, 595,595* rotura, 605 Cuadrado lumbar, msculo, 221 Cuadrceps dono, 651 reflejo, 647-648, 648* Cuantificacin, elaboracin de la historia, 21 Cuartana, fiebre, 36 indicios diagnsticos, 720 Cuarto nervio craneal (pattico), 619-620 prueba del, con las piernas, 580 Cubital arteria, exploracin, 342, 343* bursa, absceso, 531 desviacin, 508,527, 528* nervio parlisis, 639 pruebas, 639,640* sndrome del tnel, 557 Cubito, 547, 547* apfisis estiloides, 548,549* fracturas, 552-553,553* valgo, 554,555* varo, 554, 555* Cubitohumeral, articulacin, 553 Cuello, 172-175. Vase tambin Columna cervical dolor, 172-173 exploracin, 38 de msculos y huesos, 173 revisin, elaboracin de la historia clnica, 24 rgido, 174,174* t orcido, 174, 174*, 571, 572 congnito, 174 tumoraciones, 184-190 uterino, 493,495* ablandamiento, 501 carcinoma, 497 cianosis, 497 descarga, 497 desgarre, 497, 501 erosin, 497 hipertrofia, 497 laterales, 189-190,189* plipos, 497 quistes, 497 tumoracin que restituye a, 501 tumoraciones, 501 lceras, 497 vasos sanguneos. Vase Vasos sanguneos, cabeza, cuello y tronco Cuerdas ocales afona histrica, 147 anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea, 147 corditis polipoidea, 148 disfona de los pliegues ventriculares, 147 falsas, 141 parlisis bilateral, 146, 147*
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unilateral, 146, 147* verdaderas, 141 tendinosas, rotura, indicios diagnsticos, 720 Cuerno de carnero, ua en, 614*, 616 Cuero cabelludo, 166-168 anatoma, 166,166* arrugas de la frente, 166-167 celulitis, 167 heridas sangrantes, 167 tumoraciones, 167-168,167* fluctuantes, 167 Cuerpo(s) carotdeo, tumor del, 189*, 190 cavernosos, pene, 469,470* ciliar, 93 esponjoso, 469,470* extrao esofgico, 206 meato acstico externo, 158 nasal, 113 grasos doblemente refringentes, urinarios, 703 lteo, hemorragia, 445 Cullen, signo de, 388,436, 444 Curling, lcera, 448 Curva sacra, 573, 574 torcica, 573, 574 Cushing sndrome de, indicios diagnsticos, 720 lcera, 448 Cutcula, 539, 540* Cutis elstico, hemorragia gastrointestinal, 431 marmreo, 377 Dabney, empuadura, 194-195 Dacrioadenitis, 84*, 85 Dacriocitos, 697 Dactilitis sifiltica, 534 tuberculosa, 533-534 Dalrimple, signo de, 67 Dartos, tnica, 476, 478* Darwin, oreja, 156 Darwiniano, tubrculo, 153-156 Datos hematolgicos, 697-701 objetivos, en las notas de evolucin, 26 subjetivos, en las notas de evolucin, 26 Daunorrubicina, trastornos de la placa ungueal, 545 De Quervain, enfermedad de, 550, 550* Dcimo nervio craneal (vago), 624 pruebas, 622*, 624 Decbito lateral, posicin, para la percusin torcica, 250 Dedo a nariz, prueba de, 656, 658* Dedo(s), 532-539. Vase tambin Uas araa, 509, 526, 526* blancos y azules, 351-352, 352* cadas de los, 580 chasquido doloroso de extensin, 534,536,536* clono flexor, 652 contractura del tendn flexor, 536 de beisbolista, 533 de los pies, 615. Vase tambin Uas de los dedos de los pies en martillo, 614*, 615 pequeo, fijacin en flexin, 614*, 615 tumefacto, 615 gordo desviacin lateral, 614*, 615 endurecido, 615 tumefacto, 615 quinto acortado, 615 cabalgante, 615 debilidad del aductor, 639 deformidades en flexin, 534,536-537, 536* divergentes, 526*, 527 en palillo de tambor, 541, 542*, 544* extensin incompleta, 636-637, 637* flexin incompleta, 637 fracturas y luxaciones, 539 gangrena, 352 infecciones, 537, 538* malformacin, 533 martillo, 534,536* mecangrafa, 534, 536* membranosos, 533 ndulos en las membranas interdigitales, 539 indoloros en las articulaciones distales, 533 pruebas funcionales, 534, 535* supernumerarios, 533 trastornos circulatorios, 539 tumefaccin dolorosa, 531,532* fusiforme monoarticular, 433-534 poliarticular, 533 localizada en las articulaciones, 534 lceras, 538-539 Defensa, mecanismos, 678 Deferentitis, 480*, 483 deformidades, 540-547, 543* distrofia, 542*, 544 Degeneracin macular senil, 103 Degos, enfermedad de, hemorragia gastrointestinal, 432 Dj vu, fenmeno del, (ya visto), 629 Delfianos, ganglios linfticos, 176 tumoraciones, 185,185* Delirio, 666-667 de persecucin, 677 Deltoideo, ligamento, 608*, 609 rotura, 610 Demencia, 675 paraltica, indicios diagnsticos, 721 presenil, 675 indicios diagnsticos, 708 Dengue, indicios diagnsticos, 721 Deportistas, exploracin, 7 Depresin de los ojos, 65
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emocional, 678 fisiolgica, 96 Dermatitis herpetiforme, indicios diagnsticos, 721 por estasis, indicios diagnsticos, 721 Dermatografla, 663, 664* Dermatomiositis hemorragia gastrointestinal, 432 indicios diagnsticos, 722 Dermatosis pigmentaria progresiva, indicios diagnsticos, 765 Dermis, 42 Dermoide, quiste cervical, 185 lingual, 136,138* posauricular, 157 Derrames codo, 555,555* pleural pequeo, 260-261,261* tobillo, 609 Desnimo, depresin, 678 Descarga auditiva, 157-158 cervical, 497 nasal. Vase Nasal, descarga Desgarros anales, 504 cervicales, 497, 501 escrotales, 477 musculares anales, 459 Deshidratacin, lengua, 130 Deshidrogenasa lctica (LDH) srica, 690 Desmayo, 667 Despigmentacin cutnea, 44 Desplazamiento, 678 Desviacin secundaria, 73 Dextrocardia, indicios diagnsticos, 722 Diabetes inspida, indicios diagnsticos, 722 Diabetes sacarina acidosis, indicios diagnsticos, 722 catarata, 93 indicios diagnsticos, 722 neuropata, indicios diagnsticos, 751 polifagia, 423-424 retinopati'a, 103 Diadococinesia, prueba de, 656, 658* Diafragma de la cpsula torcica del estetoscopio, 254,255* Diafragmtica, hernia, 202,450 indicios diagnsticos, 722 Diagnstico, 1-9. Vase tambin Exploracin diferidos, 7 psiquitrico, 676-679 estrategia, 676-679 naturaleza orgnica o no orgnica de los trastornos, 676 Diapasn, deformidad en, 552,553* invertida, 552, 553* Diarrea aguda, 425-427 despus de comer, 426 no sanguinolenta, 426 sanguinolenta, 426-427 crnica, 427-430 intermitente, 428 Diastasis de los rectos, 387*, 388 Distole iniciacin, 300-301, 301* sonidos extracardiacos, 305-307 Dicrtico, pulso, 329, 331* Dientes. Vase Piezas dentarias Difteria farngea, 127-128 indicios diagnsticos, 722 Digital, intoxicacin fibrilacin auricular, 291-292 indicios diagnsticos, 722 Dilatacin gstrica aguda, 437 Dilatador de la pupila, 91 Dinitrofenol, coloracin de la piel, 51 Directivas avanzadas, elaboracin de la historia, 25 Disartria, 147 Disco ptico atrofia, 97*, 98 exploracin oftalmoscpica, 96 fibras nerviosas mielnicas, 96,97*, 98 papiledema, 98-99, 99* papilitis, 97*, 98 Discondroplasia, 508 indicios diagnsticos, 723 Disentera, 426-427 amibiana, indicios diagnsticos, 723 bacilar, indicios diagnsticos, 723 Disfagia, 118-120 dolor en dermatomas, 206 ilusoria, 206, 365, 367* sideropnica, 206 indicios diagnsticos, 723 Disfasia, 148 Disfona, 148 pliegues ventriculares, 147, 147* Disgenesia gonadal, 365 indicios diagnsticos, 731 Disinergia, prueba de, 656,658* Dislalia, 148 Dismenorrea, 489-490 Dismetra cerebelosa, prueba laberntica, 163,163* prueba de, 656, 658* Disnea, 232-233 larngea, 145 paroxstica, 273 nocturna, 273 resonancia, 267-268 Disparo de pistola, ruido arterial de, 333 Displasia fibrosa sea, 508 Disritmias. Vase Frecuencia y ritmos cardiacos al azar, 294-296, 295* bradicardia sinusal, 291 funcin tiroidea, 183 ordenadas, 290-294, 292*, 296-297 respiratorias, 296 ritmo sinusal, 289-290 sndrome de apnea del sueo, 297 Distensin
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epigstrica aguda indolora, 437 lumbosacra, 583 msculo pectoral menor, 193 saeroiliaca, 582 Distrofia de la placa ungueal, 542*, 544-545 Disuria, 464 Diverticulitis colon, 447 indicios diagnsticos, 719 Meckel, 442 Divertculo esofgico, 206 uretral del pene, 475 Dolor abdominal agudo, 433-445,434* cuadrante inferior derecho, 441-443,442*, 443* izquierdo, 443 superior derecho, 438-440 izquierdo, 440-441 epigstrico, 434-437 palidez en caso de, 444-445 suprapbico, 443-444 crnico, 447-452 cuadrante superior derecho, 450-451 despus de beber leche, 449 epigstrico, 448-450 pared abdominal, 447-448 superior, 451-452 atributos diagnsticos, 27-28 calidad, 27-28 caractersticas temporales, 28 factores provocadores y paliadores, 27 hombro, 560 intensidad, 28 referido, 523 regin, 28 superficial, pruebas, 659,662, 664* despus de fractura y luxacin, 610,610* epigstrico agudo, 434-437 crnico, 448-450 intermenstrual, 445 referido, 523 hombro, 560 respiratorio, 192-195 costocondritis costal, 193 deslizamiento de cartlago, 193 diafragmtica, 194, 195* fractura costal, 192 hematoma peristico costal, 193 herpes zoster, 193-194 miositis intercostal, 193 neuralgia intercostal inespecfica, 193 periostitis costal, 192-193 pleuresa, 194 pleurodinia epidmica, 194-195 punzada de los msculos intercostales, 193 sndrome de dolor agudo de la pared torcica, 192 trastornos de la cintura escapular, 193 sacro, 585 Dorsal ancho, nervio del, parlisis, 636 Dorsalgia, 577-583, 581*. 583* baja con indentacin raqudea, 579-580, 581* postraumtica, 581-582 prueba de tintura para la simulacin, 583 cervical, 569-570 aguda, 570 crnica, 570 crnica, 578-579 lumbosacra, 583 media, postraumtica, 581, 581* saeroiliaca, 582 Dorso nasal, 106 Dos puntos, discriminacin de, pruebas de, 663,
664*
Down, sndrome de Indicios diagnsticos, 723 manos, 526*, 527 prpados, 83 Drenaje linftico del cuero cabelludo, 166 postural diagnstico, en bronquiectasia, 269, 269* Drsen, cuerpos, 99 Duchenne, sndrome de, indicios diagnsticos, 723 Duedcimo nervio craneal (hipogloso), 625 pruebas, 622*, 625 Duengero, fiebre, indicios diagnstico, 721 Dugas, prueba de, 566 Duodeno compresin, 452 oclusin aguda, 437 lceras fugas, 439 perforadas, 443,443* Dupuytren, contractura, 527, 528*, 529, 531 Duroziez, signo de, 330, 333 Ebstein, anomala, vlvula tricspide, soplo congnito complejo, 323 Ecografa, 37 Ectasia gstrica primaria, 437 Ectropin, 83, 83* espstico o cicatrizal, 83 paraltico, 83 Ecuador del cristalino, 93 Edad. Vase tambin Nios elaboracin de la historia, 17 Edema angioneurtico, ndices diagnsticos, 709-710 carnoso, 277 de las grandes altitudes, 278 peridico, 278 pulmonar, 267-268 agudo,273-274 disnea paroxstica, 273-274 generalizado, 273 insuficiencia cardiaca congestiva crnica, 274
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subcutneo del tobillo, 609 tropical, 278 Egofona, 257 Ehlers-Danlos, sndrome de, hemorragia gastrointestinal, 431 Eisenmenger, sndrome de indicios diagnsticos, 723 soplo congnito complejo, 323 Ejercicio, edema, 277 Ekbom, sndrome de, 659 Electrocardiografa, angina de pecho, 198 Elefantiasis escrotal, 477 vulvar, 492 Elevacin de los ojos, 65 Elevador del prpado superior, msculo, 82 Elevadores costales, msculos, 221 Embarazo ablandamiento uterino, 501 aumento de tamao del tero, 501-502 distensin abdominal, 395 ectpico, 503 hemorragia, 544 indicios diagnsticos, 724 pica, 424 preeclampsia, indicios diagnsticos, 760 revisin, elaboracin de la historia, 24 tubario (ectpico), 503 hemorragia, 444 indicios diagnsticos, 724 Embolia arterial, 345 grasa, fracturas, 511-512 pulmonar, 203-204 Embudo, trax, 226*, 227 Emesis. "Vase tambin Vmitos olor del material, 33 poso de caf, 424 Emociones, funcin tiroidea, 184 Empiema necesitans, 238 torcico, 262 indicios diagnsticos, 769-770 Empuje cardiaco precordial, palpacin y, 32 Empuadura, reflejo, 652-653, 653* Enanismo, en manos, 526 Encefalitis de St Louis, indicios diagnsticos, 724 Encefalopata metablica, 679 Enca(s), 127 bismuto, 124*, 125 pulis, 124*, 125 escorbuto, 125 estomatitis de Vmcent, 125 granuloma, 125 hemorragia, 126 hiperplasia, 125 periodontitis, 124*, 125 plomo, 124*, 125 retraccin, 125 Enconronlas mltiples, 508 Endocarditis bacteriana subaguda, indicios diagnsticos, 724 Endocervicitis, 497 Endometrioma, rotura, 444 Endometriosis indicios diagnsticos, 724 tumoraciones ovlicas, 503 tubarias, 503 Endometritis, 497, 501 indicios diagnsticos, 724 Enfermedad, 1 cerebral exgena, 679 del suero, indicios diagnsticos, 767 reumatoide anartrtica, 524 sin pulso, 348 indicios diagnsticos, 768 Enfisema mediastnico, 237 pulmonar, 265, 266* indicios diagnsticos, 761 subcutneo, 237 escrotal, 477 Enoftalma, 70 bilateral, 70 unilateral, 70 Enrojecimiento ciliar, 86, 87*, 88 Enteritis regional, diarrea, 428 tuberculosa, 428-429 Entropin, 83 cicatrizal, 83 espstico, 83 Envenenamiento con arsnico indicios diagnsticos, 711 palmas de las manos, 531 estafiloccico por alimentos, 426 metales pesados o frmacos, diarrea, 426 monxido de carbono, indicios diagnsticos, 716 plomo, indicios diagnsticos, 758 salicililatos, indicios diagnsticos, 764 yodo, indicios diagnsticos, 774 Eosinofilia, 700 Eosinfilos, recuento de, 700 Eosinopenia, 700 Epicanto, 83 Epicndilo, 553,554* Epicrneo, 166 Epidermis, 41, 41* capas, 41 Epididimitis aguda, 482 Epiddimo anatoma, 477,478* exploracin, 482 nodularidad, 480*, 482 tumefaccin, 482 tumoraciones, 480*, 482 Epfisis cabeza femoral, deslizada, 591 separada, 511 Epfora, 66 Epilptico, grito, 629 Epispadias, 473*, 474
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Epistaxis, 117-118 exploracin nasal, 117-118 Epitrocleares, ganglios linfticos, 381 Epulis, 124*, 125 fibroangiomatoso, 125 Equimosis abdomen y flancos, 388 hemorragia intradrmica, 371 Equinococo, quiste, indicios diagnsticos, 725 Equinococosis, indicios diagnsticos, 725 Erb-Duchenne, parlisis, 635 Erectores del pelo, 42 Ergotismo, 353 indicios diagnsticos, 725 Erisipela, indicios diagnsticos, 725 Erisipeloide, 539 indicios diagnsticos, 725 Eritema, 44 multiforme, indicios diagnsticos, 725 nodoso, indicios diagnsticos, 725 palmar, 374*, 377 transitorio, 44 Eritroblastos, 697 Eritroblastosis fetal, indicios diagnsticos, 726 Eritrocitos cilindros urinarios de, 703 en gota, 695 en orina, 703 ndices, 698 mediciones, 698 morfologa, 697 recuentos bajos, 699 elevados, 698-699 Eritromelalgia, 378 indicios diagnsticos, 726 Eritroprosopalgia, 57 Erosiones cervicales, 497 cutneas, 48,48* hemorragia gastrointestinal, 432 Escafoideo, abdomen, 395 Escafoides, hueso, 547, 547* Escaleno anterior, sndrome del, 349, 350* Escalenos ganglios linfticos, 381 msculos 221 Escalofros, 35 Escamas, 47,47* Escapular dorsal, parlisis del nervio, 635 Escapulohumeral, reflejo, 645 Escarlatina, indicios diagnsticos, 726 Esclera, 90-91 cido homogentsico, 90 anatoma, 90 Atabrine, 90 depsitos grasos, 90 escleritis, 90 estafiloma, 90 exploracin, 80 ictericia, 90, 388-389 icterus, 90 iridociclitis, 90 iritis, 90 melanina, 90 osteognesis imperfecta, 90 uvetis, 90 Escleral, agujero, 90 Escleritis, 90 granulomatosa, 90 supurativa, 90 Esclerodactilia, 536-537 Esclerodermia indicios diagnsticos, 726 tejidos blandos del trax, 22 Escleromalacia perforante, 90 Esclerosis arteriolar, vasos retinianos, 101-102 cutnea, 47 lateral amiotrfica, indicios diagnsticos, 709 mltiple, indicios diagnsticos, 749-750 Escoliosis, 228, 229*, 577, 578 Escorbuto, 125 encas, 125 hemorragia drmica, 372 hemorragia gastrointestinal, 432 indicios diagnsticos, 720 Escotadura supraesternal, 221 minoraciones, 185 Escritura, durante la elaboracin de la historia, 15 Escroto, 476-477 anatoma, 476,478* angioma venoso, 373, 374* carcinoma, 477 edema, 476 enfisema subcutneo, 477 exploracin de la pared, 476 del contenido, 478 gangrena, 477 hematoma y desgarro, 477 hernia, 477-479, 480* linfedema, 477 quistes sebceos, 477 Esfenoides, senos del, 107 sinusitis supurativa aguda, 114 Esferocitos, 697 Esfnter anal, 453-454,454* apretado, 458-459 relajado, 459 pupilar, 91,92* Esfuerzo ocular, cefalalgia, 62 sndrome de, 275 Esguince de la articulacin interfalngica, 534 Esofagitis aguda, 206 crnica, 206 Esfago acalasia, 201 indicios diagnsticos, 726 cncer, 206 desgarro, indicios diagnsticos, 727
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disfagia, 119 espasmo, 201 hernia hiatal, 202 hipertenso, 201 hipotenso (en cascanueces), 201 obstruccin, prueba de, 119 perforacin, indicios diagnsticos, 726-727 reflujo gastroesofgico, 201 rotura espontnea, 205-206 varices, hipertensin portal, 369 Espacio(s) apical, absceso del, 537,538* faciales profundos, infeccin, 614, 614* membranoso, infeccin, 531 Espada, mano en, 526 Espasmo blefaroespasmo, 83 cardioespasmo, 201 indicios diagnsticos, 716 carpiano, 527,528* carpopedal, 628 de la pantorrlla, en la trombosis venosa profunda, 361 esofgico, 201 palpebral, 67-68 vasoespasmo, 342 Espstico, brazo, 569, 570* Espculo auditivo, empleo, 154-155, 155* laringoscopia, 141, 142*, 143 nasal, empleo, 108, 108* posnasal, empleo, 109*, 110 vaginal, inspeccin a travs del, 494,496* Espermatocele, 480,482* Espigel, hernia de, 400 Espina bfida oculta, 577 qustica, 577, 578* Esplnica, matidez, a la percusin, 251 Esplnico, frote de friccin, 440-441 Esplenomegalia, 410-412,411* hipertensin portal, 369 Espondilitis anquilosante, 519,579 indicios diagnsticos, 727 infecciosa, 577-578 tuberculosa, 572 Espondilolistesis, 579-580, 581* indicios diagnsticos, 727 Espondilosis cervical, 571-572 Esporotricosis, indicios diagnsticos, 727 Esprengel, deformidad de, 569 Esprue no tropical, 427-428 Esputo bronciolitis, 270 color de ciruela, 270 espumoso, 270 herrumbroso, 270 inspeccin de cabecera, 269 mucoide denso, 270 olor, 33 purulento, 270 sanguinolento, 269, 270 gelatinoso, 270 Esqueleto, lesiones del, exploracin en busca de, 616 Esquistosomiasis, indicios diagnsticos, 727 Esquizofrenia ambulatoria, 676-677 Estacin, prueba de, 655 Estado econmico, elaboracin de la historia, 25 matrimonial, elaboracin de la historia clnica, 25 mental, 665-666 mental, miniexploracin, 665-666 social, elaboracin de la historia, 25 Estafilococo, toxinas de, envenenamiento alimenticio por, 426 Estafiloma escleral, 90 Estatura, medicin, 34 Esteatorrea, 424-430 Estenosis artica indicios diagnsticos, 710-711 soplos cardiacos, 310, 311*, 312 arterial coronaria, soplo diastlico medioprecordial, 317 mitral indicios diagnsticos, 748 soplo diastlico apical, 321-322 pulmonar infundibular, soplo sistlico basal, 313 valvular, soplo sistlico basal, 311*, 313 subartica hipertrfica, 312 supravalvular, 312 subclavia, 347*, 348 renal arterial, indicios diagnsticos, 711 tricuspdea indicios diagnsticos, 770 soplo diastlico medioprecordial, 314*, 319 Estepaje, marcha de, 657 Estereognosis, pruebas de, 663 Esternal, ngulo, 222, 222* Estemocleidomastoideo, msculo, tumor del, 174 Esternn, 220, 221* cuerpo, 220 fracturas, 240 hipersensible, 239-240 Estertores, 257-258 burdos (gruesos), 258 de gorgoteo, 258 finos (crepitantes y subcrepitantes), 258 hmedos, 257, 258 medios (crepitantes), 258 musicales, 258 resonancia y, 268-269, 269* secos, 258 sonoros, 258 subsecuentes a la tos, 258 Estetoscopio. Vase tambin Auscultacin empleo, 253-255, 255* Estmago carcinoma, 450
800 ndice
anorexia, 424 dilatacin posparto, 437 ectasia primaria, 437 paresia aguda, 437 Estomatitis angular labial, 121,122* lingual, 133 de Vincent (estomatitis gangrenosa), 125 indicios diagnsticos, 727 ulcerosa necrosante, 125 Estornudo, dolor por, trombosis venosa profunda, 360 Estrabismo comitante, 73,74* indicios diagnsticos, 728 no comitante, 73 indicios diagnsticos, 728 prueba del, 72,72* Estrechez anal, 458 meato urinario del pene, 474 rectal benigna, 461 uretral del pene, 474,475 Estrecho torcico superior, trastornos, 569 Estrella venosa, 374*, 376 Estrella, figura en, 98, 99* Estreimiento, 432-433 crnico, 433 Estrs, fractura de metatarsianos por, 613, 614* Estras, 384-385 Estridor, 145 Estructuras subcutneas, dolor torcico, hipersensibilidad, 191 Estudiante, codo de, 555, 556* Estupor, 666 Eunucoidismo, indicios diagnsticos, 728 manos, 526 uas, 540, 542* Eupraxia, 655 Eustaquio, trompa, 107 exploracin, 111 Examen proctoscpico, 459-460 Excremento. Vase Heces Excursiones respiratorias, 222-240, 224* abombamiento anterior, 222-223,224* alargamiento lateral de la pared torcica, 223, 225 ampliacin irregular, 223,224*, 225 bordes costales, 236 aleteo exagerado, 236 divergencia disminuida, 236 pruebas, 235*, 236 crepitacin de tejidos blandos, 237-238 deformidad raqudea, 228, 229* torcica, 225, 226*, 227 desviaciones laterales de la trquea, 236-237 disnea, 232-233 dolor torcico, 238*, 239 fijacin axil de la trquea, 237 frecuencia respiratoria, 231 hemoptsis, 230-231 hipersensibilidad de cartlagos costales, 238-239 esternal, 239-240 muscular torcico, 237 xifoidea, 240 hipo, 230 inspeccin, 233 movimiento del trax en una sola pieza, 233 palpacin de la pared torcica, 236 parte inferior del trax, pruebas, 234, 235* media del trax, prueba de, 234, 235* superior del trax, 234, 235* respiracin irregular, 232 profunda, 231 ruidosa, 231 superficial, 232 retiro inspiratorio de los espacios intercostales, 228,230 senos en la pared torcica, 238 tejidos blandos restrictivos, 225 tos, 228, 230 tumoracin costales, 239 en los espacios intercostales, 238 Exoftalma, 69-70,69* bilateral, 70 restriccin de los movimientos extraoculares, 75 unilateral, 69, 70 Exostosis meato acstico externo, 157*, 158 mltiples hereditarios, 508 subungueales, 616 Exotropa, 73 Expediente clnico, 12-13 custodia, 13 finalidades legales, 12 mdicas, 12 firma del mdico en el, 13 Exploracin fsica, 29-40. Vanse tambin sitios anatmicos especficos anoscpica, 459-460 auscultacin, 33 diagnstica, 2-5,7-8 en el consultorio, 38-40, 39* estatura y peso, 34 imagenologa diagnstica, 36-37 inspeccin, 29-31 palpacin, 31-32 percusin, 32-33 peridica de la salud, 8 repetitiva, 7 sentido del olfato en la, 33-34 sistemtica (bsica), 37-40 temperatura corporal, 34-36 Extensin de la cadera, prueba de, 588, 591* lesin cervical, 572, 574*
ndice 801
Ex tensor corto del pulgar, msculo, 548, 549* largo del pulgar, msculo, 548, 549* externas, 456,457*, 460 internas, 455,457*, 460 Extincin tctil, prueba de, 662 Extorsin ocular, 65 Extraoculares, movimientos, 64-81, 65*, 66* estrabismo, 72-76, 72*, 74*, 77* exploracin, 66-76 remota, 66-71, 67*. 69*, 71* lagrimacin, 65-66 movimientos extraoculares. Vase Movimientos extraoculares Extremidades inferiores arterias, exploracin, 343-344, 344* aumento de tamao indoloro, 361 dolor, 585 parte anterior, 606-607, 608, 608* exploracin, 36 hemangioma cavernoso, 357-358 medicin, 589,591* sndrome de piernas inquietas, 659 superiores, 558. Vanse tambin regiones especficas abduccin dbil y depresin, 636, 636* afecciones generalizadas de las, 569, 570* arterias, exploracin, 342, 343* elevacin lateral dbil, 635 lesiones de nervios, pruebas de exclusin de, 640,641* Exudados, 262, 263 retianos duros, 103 Facies, funcin tiroidea, 181 Facticia, fiebre, 36 Factor reumatoide, 518 VIII, deficiencia. Vase Hemofilia IX, deficiencia, indicios diagnsticos, 728 Factores de la coagulacin, 701 Falange(s) fractura, 615 media, ausencia de, 615 Falopio, trompas de, 494,495* embarazo en la. Vase Embarazo rubario minoraciones, 503 Fanconi, sndrome de, 89 indicios diagnsticos, 728 Farngea, bolsa, 189*, 190 Faringitis, aguda, 126-128 candidisica, 128 diagnstico etiolgico, 126-127 difteria farngea, 127-128 estafiloccica, 127 estreptoccica, 127 mononucleosis infecciosa, 128 viral, 127 Faringe, 125-128 faringitis aguda, 126-128 olor del aliento, 125-126 trismo, 126 Frmaco(s) elaboracin de la historia, 22 envenenamiento por, diarrea, 426 Fasciculaciones, 630 Fatiga diurna, 297 Fauces, pilares, 121 Favismo, indicios diagnsticos, 728-729 Fecha de nacimiento, elaboracin de la historia, 17 Felty, sndrome de, 729 indicios diagnsticos, 729 Fmur cabeza, 584,584* epfisis deslizada, 591-592 cndilos, 594, 595* fractura, 601, 602* cuello, 584, 584* fractura, 593,593* difisis, fractura, 593 fractura supracondlea, 601, 602* Feocromocitoma, indicios diagnsticos, 729 Ferritina srica, 689 Fibras nerviosas mielnicas en el disco ptico, 96, 97*, 98 Fibrilacin auricular, 294-296, 295* por intoxicacin por digital, 291-292 ventricular, 296 Fibrilaciones musculares, 630 Fibringeno, 701 Fibroadenoma mamario, 217 Fibroide uterino, 419, 502 Fibroqustica, enfermedad diarrea, 427 pancretica, indicios diagnsticos, 729 Fibrosis msculos anales, 459 palmar, 527, 528*. 529 pulmonar, 268 indicios diagnsticos, 761 qustica, indicios diagnsticos, 729 Fibrositis del hombro, 568-569 Fiebre, 35-36 amarilla, indicios diagnsticos, 728 causas, 35 cefalalgia, 58 Charcot, 438 continua, 36 cotidiana, 36 cuartana, 36 facticia, 36 heptica, 36 intermitente, 36 manchas sonrosadas, 373 paldica, indicios diagnsticos, 754 parrones de la temperatura, 36 Pel-Ebstein, 36 recidivante, 36 recurrente, 36 indicios diagnsticos, 763 remitente, 36 reumtica, 516-517
802 ndice
indicios diagnsticos, 763 signos fsicos, 35-36 sostenida, 36 terciana, 36 indicios diagnsticos, 768 tifoidea indicios diagnsticos, 769 Filariasis, indicios diagnsticos, 729 Filiformes, lesiones de la piel, 44 Fimosis, 472-473,473* Finkelstein, prueba de, 550, 550* Firma del mdico, en el expediente, 13 en las notas de evolucin, 26 Fstula alimentaria, interna, 429 anal, 455,457* orificio interno, 460 arteriovenosa adquirida, 353, 354* branquial, 188*, 189 congnita, 353-354 coronaria, soplo medioprecordial continuo, 321 branquial, 188*, 189 broncopleural, 270 indicios diagnsticos, 714 cervical, lateral, 188*, 189 colecistoduodenoclica, 429 digestiva interna, 429 gastroyeyunoclica, 429 pulmonar, sonido, 259 rectovaginal, 500, 504 tiroglosa, 184 umbilical, 38 Fisuras anales, 455, 457*, 458,460 lengua congnitas, 131, 132* glositis sifiltica, 131, 132* palpebrales, 66, 82, 82* acortadas, 83 brecha palpebral, 68-69 ensanchadas, 67-70 espasmo palpebral, 67-68 estrechadas, enoftalmla, 70 exoftalma, 69-70, 69* pezones, 210 piel, 48,49* vestbulo nasal, 112 Fitobezoares, 445 Flancos abombados, ascitis, 392, 393* Flatulencia, diarrea, 425 Flebosttico, nivel, medicin de la presin venosa, 334, 335* Flebotrombosis, 359-361 Flegmasa blanca dolorosa, 359 cerlea dolorosa, 359 Flexin de la cadera, prueba de, 589, 591 masiva ipsolateral, reflejo, 653 Flexor corto del meique, 548, 550* Fluorosis, indicios diagnsticos, 729 Fluoruro hoyuelos, 124 toxicidad, indicios diagnsticos, 729 Flter auricular, 292*, 299 con bloqueo 3:1, 290 Foliculitis Morgagni, meato urinario, 474 vestbulo nasal, 112 Folculo, hormona estimulante (FSH), 488 Fondo negro, signo del, 456 ocular, exploracin oftalmoscpica, 95-96, 97* vaginal laterales de la vagina, 493 posterior, 493,495* Fordyce, lesin, 373, 374* Fosfatasa alcalina srica, 683 Fosfato inorgnico srico, 690 Fsforos, prueba de los, de la funcin respiratoria, 265 Fournier, gangrena, 477 Fvea central, 96 Fractura(s), 510-512, 514 apfisis espinosa, 572-573, 582 odontoides, 573 Bennett, huesos metacarpianos, 532 cabeza radial, 556-557 clavcula, 567, 567* Colles, 552, 553* invertida, 552, 553* compresin vertebral estable, 581, 581* inestable, 581 compuestas, 510, costillas, 192, 238*, 239 cubital, 552-553, 553* cuello, en flexin, 573 cuerpo del pene, 470-471 digital, 539 embolia grasa, 511-512 encajada, 511 espirales de huesos metacarpianos, 532 espontnea (patolgica), 511 esternal, 240 expuesta, 511 falngica, 615 fmur condlea, 601, 602* cuello, 593 supracondlea, 601, 602* hundida de la bveda craneal, 167 hmero de la difisis, 557 del cuello, 566, 567* inferior en T, 557, 558* supracondlea, 557, 558* lminas, 582 luxacin de vrtebras, 582 metatarsiana por tensin, 613, 614* nasal, 118
ndice
olcranon, 557, 558* omplato (escpula), 567, 568* patolgicas, 511 peron, 606*, 607 deladifisis,606*,607 Pott, 610, 610* radio, 552-553, 553* rama verde, 510-511 rotuliana estrellada, 600,602* transversa, 600,602* signos fsicos generales, 510-511 Smith, 552,553* tibial, 606*. 607 de la dilisis, 606*, 607 infracondlea, 601, 602* por tensin, 607 tos, 239 indicios diagnsticos, 770 trocnter mayor, con arrancamiento, 593 Fragilidad sea. Vase Osteognesis imperfecta Frambesia, indicios diagnsticos, 757 Frambuesa, lengua en, 133 Frecuencia y ritmo cardiacos, 286-297,288*, 289* auscultacin, 287, 289 trastornos, 272 ventricular, 287 Frmito bocio, 178 catario, 283 fstula arteriovenosa adquirida, 353 friccin, 283-284 palpacin, 32 vocal, palpacin, 32, 246 Frenillo cltoris, 491 labial, 118 labios, 491 lingual, 129 penil, 469,470* Frente, arrugas, 166-167 fra, indicios diagnsticos, 734 Friccin o frote cardiaca palpable, 283-284 esplnico, 440 frmito, 283-284 frote pericrdico, 305 peritoneal, 401 pleural audible, 258-259 palpable, 239 vocal, 245 Fiommel. enfermedad de, indicios diagnsticos, 717 Frontal, msculo, 166 Frontales, senos, 107 sinusitis supurativa aguda, 114 transiluminacin, 111 Frotis de sangre, examen, 697-698 morfologa de las plaquetas, 698 de los eritrocitos, 697 de los leucocitos, 697-698 Fuegos, 121 Fuera de servicio, nota, 26 Funciones automatismos raqudeos, 653-654 de integracin superiores, pruebas, 663 motoras, 625-634 sensitivas, 659-663,660*, 661* Furnculo, meato acstico externo, 158 Furunculosis, vestbulo nasal, 112, 112* Fusta de ltigo, lesin en, 572, 574*
803
Gaita, signo de, 268 Galactocele, 217 Galactosemia, indicios diagnsticos, 730 Galea aponeurtica, 166 Galope auricular (presistlico), 305 Gammopatas, 693-695 inmunoglobulina IgA, 693,694 IgD, 693,694 IgG, 693,694 IgM, 693,694 monoclonales, 693 policlonales, 693 Ganglio(s) linftico(s), 379-382 abdominales, 382 axilares, 381 centinela, 189 cervicales, palpacin, 186, 186* enfermedad de Hodgkin, 382 epitroclear, 381 escalenos, 381 exploracin, carcinoma de la mama, 214, 214*,215* inguinales, 382 exploracin, 484-485 linfadenopata, 485 maxilares inferiores, 380 mediastnicos, 381-382 posauriculares, 166, 380 posesternocleidomastoideos, 381 preauriculares, 380 revisin, elaboracin de la historia, 23 seal, 189 sndrome mucocutneo, indicios diagnsticos, 749 sndromes, 379 submentonianos, 380 suboccipitales, 379-380 supraclaviculares, 381 yugulares, 380 Ganglin antepi, 614 dedos de las manos, 534 mueca, 550,550* Gangrena cutnea, 48 pliego sanguneo, 341 escrotal (Fournier), 477
804
ndice vestibulares mayores absceso, 492 bartolinitis, 500 tiroides, 175-184. Vanse tambin trastornos especficos acumulacin del lquido corporal, 183 anatoma, 175-176, 175* aparato cardiovascular, 182-183 digestivo, 183 neuromuscular, 181-182 catamenial, 182 exploracin, 39,176-178, 177* facies, 181 funcin, 181-184 lingual, 135*, 136, 176 lbulo piramidal, 185, 185* mentalidad, 183-184 ojos, 182 pruebas de laboratorio, 184 sangre, 183 tegumentos, 182 minoraciones, 179 voz, 181 vulbouretral, inflamacin, 488 Glaucoma, 78, 79* ngulo abierto, indicios diagnsticos, 730-731 estrecho, indicios diagnsticos, 731 Globo epiddimo, mayor, 477 menor, 477 ocular hiperemia y congestin, 86, 87* hundido, 66 protrusin, 66 Globulinas, sricas, 692-693 alfa-1, 693 2,693 anlisis secuencial mltiple, 12/60, 692 beta, 693 electroforesis, 692 gamma, 693 gammaglobulinas monoclonales, 693 policlonales, 693 Glomerulonefritis aguda, indicios diagnsticos, 731 crnica, indicios diagnsticos, 731 Glomo, tumor, 374*, 375 dedos de los pies, 616 lecho ungueal, 546 meato acstico externo, 159 Glositis atrfica, 132-133 inespecfica, 133 menopusica, 133-134 pelagrosa, 133 sifiltica, 131,132* Glosofarngeo, nervio craneal (noveno), 623-624 pruebas del, 632*, 634
gaseosa, indicios diagnsticos, 730 por marcha, 608 puntas de los dedos, 352 Ganso, marcha de, 588, 657 Garganta, revisin, elaboracin de la historia, 24 Gases de iluminacin, olor del aliento, 126 Gastrectasia aguda, 437 Gastrectomla, sndromes subsecuentes, 449-450 indicios diagnsticos, 760 Gastritis aguda, indicios diagnsticos, 730 Gastroenteritis aguda, 437 viral, 425 Gatillo, dedo en, 534, 536, 536* Gaucher, enfermedad de, 87 indicios diagnsticos, 730 Gayet-Wernicke, encefalopata hemorrgica, 675 Gemelos de la pantorrilla clono, 651,651* de la pantorrilla, desgarro, 607 Gnero, preferencia, elaboracin de la historia, 25 Genitales, 464-504 exploracin, 40 femeninos, 488-504. Vanse tambin rganos especficos masculinos, 469-488. Vanse tambin rganos especficos Genu recurvatum, 596*. 597 valgum, 596*, 596 varum, 596-597, 596* Genupectoral, posicin, 453,454* Gestalt, mtodo, 676 Giba, 228 Gibus, 578 Gigantismo indicios diagnsticos, 730 local de las manos, 525 manos, 525 Ginecomastia, 219 alimentacin, 219 hormonal, 219 idioptica, 219 Gingivales, bordes, 123 Gnglimo, 553, 608 Glande del pene. Vase Pene, glande Glndula areolares, 209 absceso, 211 salivales, 148-152 ectpicas, tumor mixto de, 137 exploracin, 149-150 partida. Vase Partida, glndula; Parotiditis ptialismo, 150 sialografa, 152 sialolitiasis, 151-152 xerostoma, 150 sebceas, 42 sublingual anatoma, 149 enfermedades, 152 sudorparas, 42
ndice 805
Glucosa srica, 687 Glucosuria, alimentaria, indicios diagnsticos, 731 Gltea, marcha, 588 Gomas cordn espermtico, 483 linfadenopata cervical localizada crnica, 187 linguales, 134-135 testiculares, 480*, 481 Gonoccica, artritis, 517 Gonorrea indicios diagnsticos, 731-732 linfadenopata inguinal, 485 vaginitis, 495-496 Goodpasture, sndrome de, indicios diagnsticos, 732 Goodsell, regla, 455 Gota dedos de los pies, 615 incipiente, 515 indicios diagnsticos, 732 secundaria, 515 tofosa, 520 Graenslen, prueba de, 575,575* Grafestesia, pruebas, 663 Graham Steell, soplo, 316 Gran mal, convulsiones, 601 indicios diagnsticos, 719 Grandes altitudes, edema, 278 Grandiosidad, delirios, 677 Granuloma, conjuntival, 87-88 encas, 125 lnea media indicios diagnsticos, 732 nasal, 116-117 Granulomatosis alrgica (Churg-Strauss), 348 alrgica, 348 linfomatoide, 270-271 Wegener, indicios diagnsticos, 732 Granulos citoplsmicos, gigantes, 697 Grasa, depsito escleral, 90 Griffith, signo de, 69 Grito epilptico, 629 Guayaco, prueba del heces normales, 431 rojas, 431 Guillain-Barr, sndrome de, indicios diagnsticos, 732 Habilidades manuales, pruebas de las, 656 Hbitos, elaboracin de la historia, 25 Haff, enfermedad de, 469 indicios diagnsticos, 732 Halux rgido, 615 valgo, 614*, 615 Hamilton, prueba de la regla de, 566 Hamman, signo de, 205, 238, 305 Hand-Schller-Christian, sndrome de, indicios diagnsticos, 732 Haptoglobina, 389 urinaria, 468 Harrison, surco, 226*, 227 Haygarth, nodulos, 528*, 533 HazdeHis.287 Heberden angina. Vase Angina de pecho dedos, 533 nodulos, 521, 528* Heces. Vanse tambin Estreimiento; Diarrea alcohlicas, ictericia, 389 con sangre roja, 431 de color normal con prueba del guayaco positiva, 431 diarreicas, 425 distensin abdominal, 395 en agua de arroz, 426 impaccin fecal, 426,433,462 negras o acitronadas, 430 olor, 34 sanguinolentas, 430-432 Hedor bucal, 126 heptico, 673 Hegar, signo de, 501 Heimlich, maniobra, 142*, 144 Hlix (oreja), 153 Heloma blando, 612 duro,611-612 Hemangioma cavernoso, 375 cervical, 190 cuero cabelludo, 168 pierna, 357-358 Hematemesis, 424-425 Hematocele testicular, 480*. 481 Hematolgicos, datos, 697-701 Hematoma auricular, 156-157 cefalalgia, 60 cordn espermtico, 480*, 483 cuero cabelludo, 167 escrotal, 477 hemorragia intradrmica, 371-372 labios mayores, 492 msculo recto del abdomen, 406 palpebral, 84 perianal, 456 peristico de las costillas, 193 recto abdominal, 418 septal nasal, 112-113, 118 subdural indicios diagnsticos, 733 Hematopoytico, sistema, revisin, elaboracin de la historia clnica, 23 Hematuria, 466-467 macroscpica, 467,703 microscpica, 467,703 Hemianopsia, 76,78 Hemibalismo, 628 Hemicrania. Vase Migraa Hemihipertrofia de las manos, 525
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Hemipleja indicios diagnsticos, 733 marcha, 657 Hemocromatosis, 51 Hemofilia A, indicios diagnsticos, 733 B, indicios diagnsticos, 733 indicios diagnsticos, 733 osteoartritis, 521 Hemoglobina cilindros, 468 concentracin corpuscular media de (CMHC), 698 haptoglobina, 389 Hemoglobinuria, 467-468 Hemolisis extravascular, 468 intravascular, 468 transfsional, indicios diagnsticos, 734 Hemoptisis, 230-231 Hemorragia astilla, 543*, 546 cerebral, cefalalgia, 61 del cuerpo lteo, 445 embarazo tubario, 444 encas, 124 epistaxis, 117-118 exploracin nasal, 117-118 gastrointestinal, 431-432 con lesiones drmicas, 431-432 heridas en el cuero cabelludo, 167 intradrmica, 371-372 manos y pies, 546-547 subconjuntival, 86, 86* subungueal, 543*, 546 lcera duodenal penetrante posterior con erosin de la arteria gastroduodenal, 426 vasos retianos. Vase Vasos retinianos, hemorragia Hemorroides, 369 Hemosiderina, 51 Hemotrax, 262 Hendidura palpebral, 66, 67* Heno, fiebre, indicios diagnsticos, 734 Hepticas, venas Hepatitis aguda, 439 anictrica, indicios diagnsticos, 735 fulminante, indicios diagnsticos, 735 infecciosa, anorexia, 424 viral, indicios diagnsticos, 735 Hepatolenticular, degeneracin indicios diagnsticos, 735 uas, 543*, 546 Hepatoma, 451 Hepatoyugular, reflujo, 336-337 Hermana Mara Jos, nodulo de la, 388 Hermanos, elaboracin de la historia, 25 Hernia, 395400 congnita, 397 crural, 398-399 de las incisiones, 396, 396* del adulto, 34 diafragmtica, 202,450 indicios diagnsticos, 722 epigstrica (hernia grasa de la lnea blanca), 396-397, 396* escrotal, 477-479,480* estrangulada, 445-446 exploracin en caso de, 395, 396* exploracin inguinal de Zieman, 399*, 400 grasa de la lnea alba, 396-397, 396* hiatal (diafragmtica), 202, 450 indicios diagnsticos, 722 incisional, 396, 396* inguinal, 397 directa, 397 indirecta, 397, 398*, 399* labioinguinal, 492 obturatriz, 399-400,446 estrangulada, 400 paraumbilical, 397 Richter, 446 Spigel, 400 umbilical, 397 adulto, 397 congnita, 397 Herpes genital, 472 simple indicios diagnsticos, 735 labial, 121 zoster dolor respiratorio, 193-194 indicios diagnsticos, 735 Hida'dica, enfermedad, indicios diagnsticos, 735 Hidrartrosis, 513 intermitente, 521 Hidrocefalia, 168-169,168* comunicante, indicios diagnsticos, 736 obstructiva, indicios diagnsticos, 736 Hidrocele, 479 comunicante, cordn espermtico, 483 cordn espermtico, 480*, 483 testicular, 480*, 481 tnica vaginal, indicios diagnsticos, 736 Hidrocinico, cido, olor del aliento, 126 Hidronefrosis, indicios diagnsticos, 736 Hidroneumotrax, 262, 263*, 266, 266* sonidos adventicios, 259 Hidropesa, 276, 392-393, 393* abdominal, 392, 393* laberntica, 165 vescula biliar, 416 indicios diagnsticos, 736 Hidroslpinx, 503 Hidrotrax, 261-263, 263* Hierro capacidad de fijacin srica total (CFTH), 689 deficiencia, pica, 424 srico, 688-689 Hgado absceso, indicios diagnsticos, 736 carcinoma, 450-451
ndice indicios diagnsticos, 736 graso, indicios diagnsticos, 736 insuficiencia, indicios diagnsticos, 734 palpable, 413-415,415*, 416* pulstil, 416 quiste de equinococo, indicios diagnsticos, 737 rotura, 440 Higroma cervical, 188*, 189-190 Himen,491,492* Hioides, 141 Hiperabduccin, prueba de, 351 Hiperalbuminemia, 692 Hiperazoemia, 696 Hiperbilirrubinemia, 684. Vase tambin Ictericia Hipercalcemia, 685 indicios diagnsticos, 737 Hipercalcmico, sndrome, agudo, indicios diagnsticos, 737 Hipercapnia, 684 Hipercloremia, 685 Hipercolesteremia, 686 esencial, xantomas, 522 Hiperemia activa local, 83-84 conjuntival, 87 global, 86, 87* pasiva local, 84 Hiperestesia apendicitis aguda, 441 cutnea abdominal, 404,405* Hiperextensin, luxacin cervical, 573 Hiperferremia, 689 Hiperfosfatemia, 690 Hiperglucemia, 687 Hiperinsulinismo, indicios diagnsticos, 737 Hipernasalidad, 148 Hipernatremia, 695 Hipernefroma indicios diagnsticos, 737 metstasis, 375 Hiperparatiroidismo primario, indicios diagnsticos, 737 ostetis fibrosa qustica generalizada, 507-508 Hiperperistalsis, diarrea, 425 Hiperplasia benigna de la prstata, 486 peneana, 475 Hiperpotasemia, 691 Hiperproteinemia, 692 Hiperqueratosis, 47-48,47*, 48* palmar y plantar, 531 Hiperresonancia, 32, 247 resonancia e, 265-266, 266* Hipersensibilidad abdominal por sacudida, 404 rebote, 402*. 404 antebrazo, difisis seas, 394*, 395 apendicitis aguda, 441 coccgea, 461-462 con dolor torcico, 191-192 costovertebral, 413
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de la pantorrilla, trombosis venosa profunda, 360 epigstrica, pancreatitis aguda, 435 esternal, leucemia mieloctica crnica, 240 local, trombosis venosa profunda, 360 sea, trombosis venosa profunda, 360-361 palpacin e 32 rodilla lateral, 604 medial, 603-604 torcica, 191-192 uterina, 501 vaginal, 500 Hipertensin arterial, 327-328 diastlica, 327-328 sistlica, 327 cefalalgia, 58 esencial, indicios diagnsticos, 737 paroxstica, indicios diagnsticos, 738 portal, 369, 370* insuficiencia cardiaca e, 369 pulmonar, indicios diagnsticos, 738 retiniana, 102-103 soplo sistlico basal, 313 Hipertermia, 663 Hipertiroidismo, 181 indicios diagnsticos, 738 Hipertricosis, 48 Hipertrofia cervical, 497 muscular, 524 papilar, 460 Hiperuricemia, 696-697 Hiperventilacin indicios diagnsticos, 738 sncope, 668 Hipo, 91,230 Hipoalbuminemia, 692 lneas de Muehrcke, 543*, 546 Hipobilirrubinemia, 684 Hipocalcemia, 685 Hipocapnia, 684 Hipocloremia, 685 Hipocolesterolemia, 685 Hipocrticas, uas, 542, 544* Hipocratismo dedos de las manos, 540 uas con periostosis, 543-544 sin periostosis, 540-542,542*, 544* Hipoferremia, 689 Hipofosfatemia, 690 Hipogstrica, arteria, aneurisma, 462 Hipogloso, nervio craneal (duodcimo), 625 parlisis, 131,131* pruebas, 622*, 625 Hipoglucemia, 688 sndrome de, 450 Hipoglucmico, sncope, 669 Hipomagnesemia, indicios diagnsticos, 738-739 Hiponasalidad, 148 Hiponatremia, 695
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indicios diagnsticos, 739 Hipoparatiroidismo, indicios diagnsticos, 739 Hipopin, 88, 88*, 91 Hipopituitarismo indicios diagnsticos, 739 uas, 540, 542* Hipoplasia del pene, 475 Hipopotasemia, 691 indicios diagnsticos, 739 Hipoproteinemia, 692 Hipoprotrombinemia, indicios diagnsticos, 739 Hipospadias, 473* Hipotenar, atrofia, 530*, 531 Hipotensin arterial, 328 ortosttica (postural), 328 Hipotermia, 663 Hiptesis. Vase Diagnsticas, hiptesis Hipotiroidismo, 181 adulto funcin tiroidea, 181 -184 indicios diagnsticos, 739-740 infantil indicios diagnsticos, 739 manos, 526 uas, 540 Hipotricosis, 49 Hipouricemia, 697 Hirsutismo, 48 His, haz, 287 Histamina, cefalalgia (jaqueca), 57-58 Histrica(o) marcha, 658*, 659 personalidad, 679 sncope, 667-668 Histiocitosis. Vanse Gaucher, enfermedad de; Hand-Schller-Christian, sndrome de; Niemann-Pick, enfermedad de Histoplasmosis, indicios diagnsticos, 740 Historia clnica, elaboracin, 13-26 actividad actual, 21-22 alcance, 13-14 antecedentes familiares, 25 personales, 22 sociales, 25 definicin, 13 enfermedades infecciosas, 23 escritura, 15 hospitalizaciones previas, 23 identificacin y estadsticas vitales, 16-18 informante, 18 interrogatorio, 14 lenguaje, 15 maneras del mdico, 14-15 manifestaciones principales, 18-19 medicaciones actuales, 22 motivacin del paciente, 15 operaciones y traumatismos, 23 padecimiento actual, 19-21 piel, 42-43 repetida, 7 resumen, 25-26 revisin de sistemas, 23-25 salud familiar, 22 sntomas, 27-28 sucesin de componentes, 16 Hodgkin, enfermedad de ganglios linfticos, 382 indicios diagnsticos, 740 linfadenopata cervical localizada crnica, 187, 187* linfadenopata, 238 Hoffa, enfermedad de, 599 Hoffmann, signo de, 652,653* Hojuelas valvulares cardiacas, rotura, indicios diagnsticos, 740 Homan, signo de, 361 Hombro, articulacin y cintura escapular, 193, 559-569 anatoma, 559, 560* aspiracin, 563 auscultacin de la conduccin sea por el, 563 congelado, 568 debilidad, 635-636,637* dolor, 559-560, 565, 571-572 elevacin del brazo abduccin de 90, 563 mnima, 565, 566, 567* insercin del pectoral mayor, 568 inspeccin y palpacin preliminares, 561 luxacin, 566, 567* movimientos, mediciones, 562, 564* msculo deltoides, 568 nodulos musculares dolorosos, 568-569 omplato (escpula) en ala, 569,570 restriccin de todos los movimientos, 568 signo de amiloidosis de la almohadilla del, 569 Homocistinuria, indicios diagnsticos, 740 Homogentsico, cido, 90 Hoover, signo de, 658*, 659 Hormona estimulante del folculo (FSH), 488 luteinizante (LH), 488 luteotrpica (LTH), 488 Horner, sndrome de, 70,571, 635, 636* indicios diagnsticos, 740 meiosis, 92 Horquilla, 491 Hospitalizacin previa, elaboracin de la historia, 23 Houston, valvas de, 460 Howell-Jolly, cuerpos, 697 Hoyuelos de edema, 276 Hueso(s). Vanse tambin Fractura(s); huesos y trastornos especficos cervicales, exploracin, 173 crepitantes, 259 dolor, 505 agudo, 505 enfermedad de Paget. Vase Ostetis deformante del crecimiento, del antebrazo, 552 diseminadas, 505-510
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discondroplasia, 508 hipersensibidad, trombosis de vena profunda, 360-361 quebradizos. Vase Osteognesis imperfecta revisin, elaboracin de la historia clnica, 23 trastornos localizados, 510-513 ndulos, ocupacionales, 513 tumefaccin, 512 Hugh Owen Thomas, signo de, 591 Humedad, palpacin, 32 Hmero cabeza, 559, 560* fracturas cuello, 566, 567* difisis, 558 en T de la parte baja, 557,558* supracondlea, 557, 558* tubrculos, 559, 560* Huntington, corea, 657 indicios diagnsticos, 719-720 Hutchinson dientes, 124, 124* trada, 89 Ictericia, 51, 388-390 ciclo normal de los pigmentos biliares, 389 escleral, 90 hiperbilirrubinemia conjugada (ictericia obstructiva), 390 mixta, 390 no conjugada (ictericia hemoltica), 389-390 por extravasacin, 390 Ictiosis, indicios diagnsticos, 740 pruebas no penetrantes, 389 Identificacin del paciente, elaboracin de la historia, 16-18 Idiocia amaurtica familiar, indicios diagnsticos en la infancia, 740-741 regin macular, 103 Iletis regional (segmentaria, terminal), 443 diarrea, 428 indicios diagnsticos, 741 terminal, 443 Ieo arteriomesentrico (gastroyeyunal), 437 gastroyeyunal, 437 mecnico (local), 391 no mecnico (difuso), 391 paraltico, indicios diagnsticos, 741 Iliacas primitivas, arterias, exploracin, 343 Iliopsoas, prueba de, 442,442* Ilusin, 677 Imagenologa diagnstica, 36-37. Vanse tambin Radiografa; modalidades especficas por resonancia magntica (IRM), 37 Impaccin fecal, 462 diarrea, 426 estreimiento, 433 Imptigo contagioso, indicios diagnsticos, 741 Impulso apical, 280 Inanicin grasa, polifagia, 423 Incongruencia, esquizofrenia ambulatoria, 676-677 Indecisin, depresin, 678 Indicios diagnsticos, 2-5,706-774 bsqueda, 3, 20 computadoras, 4-5 decisiones basadas en la probabilidad, 4 hiptesis, 2 concordancia, 4 decisin sobre las, 3 planificada, 4 seleccin, 5-6 valoracin, 2-3 Induracin plstica, pene, 475 Industriales, examenes, 8 Infarto miocrdico. Vanse Miocardio, infarto del pulmonar, 203-204 indicios diagnsticos, 761 Infiltraciones pulmonares, 270-271 Ingle, tumoraciones de la, 419 Inmadurez emocional, 679 Inmunologa, revisin, elaboracin de la historia, 24 Insuficiencia cardiaca, 273-278 cianosis, 276 congestiva, indicios diagnsticos, 716 crnica, congestiva, 274 edema, 276-277 pulmonar agudo, 273-274 hipertensin portal, 369 palidez, 275-276 palpitaciones, 274-275 sndrome cardiaco hipercintico, 275 uas, 543*, 546 Insuficiencia ventricular aguda. Vase Edema pulmonar agudo Interaticular, cartlago, desgarrado, 514 Interrupcin, vasos retinianos, 101 Intestino. Vanse tambin Colon; Dudodeno; leo asa ciega, indicios diagnsticos, 742 funcin, regulacin, 665 redundante, 422 Intorsin ocular, 65 Introito aumentado de tamao, 500 Invaginacin, 420,446,447* Iridociclitis, 90 Iris anatoma, 91 exploracin, 80, 82* hipoplasia, 83 Iritis, 90 Isquemia hiperelevacin del brazo, 350*, 351 visceral, sndromes de, 452 Isquiogltea, bursitis, 586-587 Isquiorrectal, absceso, 458 Istmo de las fauces, 121 meato acstico externo, 153 tiroideo, 175 Jacksonianas, convulsiones, 628-629 Jalea de grosella, esputo, 270
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Janeway, manchas, 546-547 Jaqueca, 57-58. Vase tambin Migraa Jeanselme, nodulos, 522 Joffroy, signo de, 69 Joroba, 228 Juanete, 615 Kala-azar, indicios diagnsticos, 742 Kaposi, sarcoma hemorragia gastrointestinal, 432 indicios diagnsticos, 743 Kayser-Fleischer, anillo, 89 Kehr, signo de, 441 Kernig, signo de, 654, 655* Kiesselbach, plexo, 108 Klumpke, parlisis, 635 Kocher, prueba de, 179-180 Koplick, manchas, 137,138* Korotkoff, ruidos, 326 Korsakoff, psicosis, 675 Kronig, istmo, 251 Kussmaul, respiracin, 231 Labernticas, pruebas, 163-164 cadas, 163-164 dismetra cerebelosa, 163, 163* nistagmo posicional, 163 Laberintitis txica aguda, 165 Labilidad emocional, 678 Labio(s), 121-122 ntrax, 121 aumentado de tamao, 121 carcinoma epidermoide, 121,122* chancro, 122 exploracin, 119 hendido, 121 herpes simple, 121 mayores, 491,492* tumefaccin, 492 menores, 491,492* molusco contagioso, 122 poliposis intestinal, 122,122* queilosis, 121,122* queratosis, 122, 122* ragadas, 122,122* Labioinguinal, hernia, 492 Lactancia, anormal, 210 Lactantes. Vase Nios Lactasa, deficiencia, 449 diarrea, 430 Lactfero, tbulo, 208 Lactosa, prueba de tolerancia, 430 Laennec, cirrosis, indicios diagnsticos, 743 Lagrimacin, 65-66 Lagrimal glndula, inflamacin, 84*, 85 pruebas de Schirmer, 88*, 89 Lagunas venosas, 373 Lminas, fractura de, 582 Lmpara de hendidura, microscopa con, 105 Laringe, 140-148. Vase tambin Cuerdas vocales anatoma, 140-141, 140* crup o garrotillo, 146 laringoscopia con espejo, 141,142*, 143 malfuncin, 145 aguda, 145 crnica, 145 disnea, 145 edema, 145, 146* estridor, 145 leucoplasia, 146 lcera por contacto, 145, 146* ndulos, 148 ronquera, 143 trastornos del lenguaje, 148 tumoraciones, 148 Larngeo, nervio, recurrente izquierdo, 240 Laringitis aguda, 145 crnica, 145 Laringocele, 190 Laringoscopio, espejo, 141,142*, 143 Lasgue, signo de, 585, 586 Latidos prematuros, 294, 295* Laurence-Moon-Biedl, sndrome de, 104 dedos, 533 indicios diagnsticos, 743 Leche y alcalina, sndrome de, indicios diagnsticos, 743 Lecho ungueal, 539, 540* tumor del glomo, 546 Ledderhose, sndrome de, 614 Leiomiofibroma uterino, 419, 502 Legg-Calv-Perthes, enfermedad de, 590 indicios diagnsticos, 743 Legionarios, enfermedad de los, indicios diagnsticos, 743-744 Leishmaniasis, indicios diagnsticos, 742,744 Lengua, 128-135 anatoma, 128-129, 130* aumentada de tamao, 130-131 carcinoma, 131, 132*, 135 unilateral, 131 chancro, 134 deficiencia de riboflavina, 133 empedrada de color magenta, 133 en frambuesa, 133 enfermedad de Addison, 136 escrotal, 131, 132* exploracin, 119, 120* fisuras glositis sifiltica, 131,132* repliegues congnitos, 131, 132* frenillo acortado, 131 funcin tiroidea, 182 geogrfica, 131-132, 132* glositis, 131-133, 132* goma, 134-135 inflamacin, 129-130 leucoplasia, 134, 135* liquen plano, 134 lisa, 132-133 quemante, 133 manchas
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blancas, 134, 135* mucosas, 134 negra, 132, 132* parlisis del nervio hipogloso, 131,131* quiste de retencin, 137 dermoide, 136, 138* rnula, 135*, 136 repliegues congnitos, 131, 132* roja, 133 seca con repliegues longitudinales, 130 sin repliegues longitudinales, 130 techo, palpacin, 136,137* temblor, 131 tiroides lingual, 135*, 136 tuberculosis, 132*, 135 tumoraciones, 135*, 136, 137*, 138* tnica, 132, 132* lceras, 132*, 134-135 aosas, 134 dentales, 135 exploracin, 134 vellosa, 132, 132* Lenguaje elaboracin de la historia, 15 trastornos del, 148 Lepra, indicios diagnsticos, 744 Leriche, sndrome de, 408 indicios diagnsticos, 744 Lesiones acuminadas, piel, 44 drmicas, hemorragia gastrointestinal, 431 Letargo, 660 Letterer-Siwe, enfermedad de, indicios diagnsticos, 744 Leucemia linfoctica crnica, neoplasia de clulas B, indicios diagnsticos, 744 mieloctica crnica hipersensiblidad esternal, 240 indicios diagnsticos, 744 Leucocitos morfologa, 697-698 recuento, 700 urinarios, cilindros de, 703 Leucocitosis, 699 parotiditis supurativa aguda, 151 Leuconiquia parcial, 545 total, 542*, 545 Leucopenia, 699 Leucoplasia larngea, 146 lingual, 134, 135* Ligamento ancho, 494,495* anular, 553,554* calcaneoperoneo, 608*, 609 rotura, 610 colateral peroneo, 595,595* rotura, 604 tibial, 595, 595* rotura, 604 Linfadenitis generalizada, 187 localizada, 186-187 Linfadenopata cervical aguda, 186-187 crnica, 187-189,187* enfermedad de Hodgkin, 238 general, 379 inguinales, 485 regional, 379 retroperitoneal, 419 supurativa, 379 Linfangiografa, con ascitis quilosa, 394 Linftico, drenaje, del cuero cabelludo, 166 Linfedema, 277 escrotal, 477 piernas, 361 vulvar, 492 Linfoblastos, 698 Linfocitos atpicos, 698 granulosos grandes, 698 recuento, 700 Linfocitosis, 700 Linfogranuloma venreo (inguinal) indicios diagnsticos, 744-745 linfadenopata inguinal, 485 pene, 471-472 Linfoma, hemorragia gastrointestinal, 432 Linfopata venrea del pene, 471-472 Linfopenia, 700 Lngula, 241 Lpidos, lquido asctico rico en, 394 Lipocondrdistrofia, indicios diagnsticos, 745 Lipodistrofia intestinal, indicios diagnsticos, 773 Lipoma del cuero cabelludo, 167-168 Liposinovitis infrarrotuliana, 599 Liquen plano indicios diagnsticos, 745 lingual, 134 Liquenificacin, 47,48* Lquido(s) cefalorraqudeo, 158 corporales, acumulacin, funcin tiroidea, 183 pleural, 261-263,262* Lisker, signo de, 360 Lista de problemas, 26 Litotoma, posicin, 421,452,454* Livedo reticularis, 374*, 377 idioptica, 377 sintomtica, 377 Lbulo(s) mamarios, 208 piramidal tiroideo, 176 Lordosis, 228, 229*, 577, 578* Loro protuberancias de, 168, 168* uas en pico de, 542, 544*
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Louis, ngulo (ngulo de Ludwig), 222, 222* Louvel, signo de, 360 Lowenberg, signo de, 360 Les. Vase Sfilis Lumbar curva, 573, 574* puncin, cefalalgia, 62 Lumbosacra, distensin, 583 Lnula ungueal, 539, 540* Lupus eritematoso generalizado (diseminado), 519 indicios diagnsticos, 745 nodulos subcutneos, 522 Luteinizante, hormona (LH), 488 Lutembacher, complejo, 323 Luteotrpica, hormona (LTH), 488 Luxacin articulacin temporomaxilar, 171-172,171* cadera, 589-590,592* traumtica, 592-593, 593* cervical parcial por hiperextensin, 573 codo, 557,558* cristalino, 94,94* digital, 539 hombro, 566,567* pie, 614
Pott, 610, 610*
rotuliana, recurrente, 601, 602* Lyme, enfermedad de, indicios diagnsticos, 745 Machacamiento, sndrome de, indicios diagnsticos, 745 Macrocitos, 697 Macroglobulinemia, indicios diagnsticos, 745-746 Macrotia, 155,156* Macular senil, degeneracin, 103 Macular, regin degeneracin senil, 103 enfermedad de Tay-Sachs, 104 exploracin oftalmoscpica, 96 retinopata diabtica, 103 Mculas, 44,45* punteadas, 373-375 rojas, 373 Maculoppulas, 44 Madelung, deformidad, 552,553* Maffucci, sndrome de, 508 Magnuson, prueba de, 583 Maleolares, pliegues, 155 Malelo
lateral, 608*, 609
medial, 608*, 609 Mallory-Weiss, sndrome de, indicios diagnsticos, 726 Malnutricin diarrea, 429 riego sanguneo, 341, 341* Mama(s), 208-220. Vase tambin Pezones carcinoma, 217-218, 218* exploracin, 211, 212*, 213-215, 213*-215* inflamatorio, 219 varn, 220 de paloma, 226*, 227
dolor, 208 torcico, 192 en embudo, 226*, 227 en torta, 217 enfermedad de Paget, indicios diagnsticos, 754 masculinas, 219-220 carcinoma, 220 ginecomastia. 219 mastitis aguda, 219 mujer, 208-219 anatoma, 208-209, 209* carcinoma. Vase Mama(s), carcinoma exploracin en busca de tumoraciones, 211, 212*, 213-215 lactancia anormal, 210 secreciones, 210-211 supernumerarias, 209-210 torta, 217 tumoraciones, 215-219, 218* revisin, elaboracin de la historia clnica, 24 Mancha(s), 137 blancas, 137, 138* mucosas linguales, 134 rojo de cereza, 100 Mandbula trabada, 126, 628 indicios diagnsticos, 768-769 Manguito rotatorio, desgarro, 566 Manifestaciones principales, elaboracin de la historia clnica, 18-19 Maniobra costoclavicular, 349, 351 Mano(s), 525-532. Vase tambin Dedo(s) atetoide, 527, 528* aumento de tamao de una, 525 color azul, 352 de bendicin, 527, 528* de obstetra, 527, 528*, 628 de partera, 527, 528*, 628 dolor, 525 lado cubital, 557 dorso, 530, 530* tumefaccin dolorosa, 530 indolora, 530 en garra, 526*, 527 enanismo en una, 525 espada, 526 exploracin, 39 garra, 527, 528*, 635 grandes y delgadas, 526,526* grandes, 525-526 gruesas y cortas, 526-527, 526* hemorragias, 546 malposicin, 527, 528*, 529-530 maza, 526*, 527 mono, 527, 528* palmas. Vase Palma(s) pequeas, 526 posicin anatmica en reposo, 527, 528* predicador (bendicin), 527, 528* rudimentarias, 526*, 527 saludo, 534,536* tridente, 526*, 527
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Manto de las uas, 539, 540* Manubrio del martillo, 153, 155 esternal, 220 Marcas, prueba de, 583 Marcha alivio del malestar de las piernas, 659 atxica, 655, 657-659 chocarrera, 657 de payaso, 657 espstica, 657 extraa, 658*, 659 festinante, 657 fractura de metatarsianos, 613, 614* gangrena, 608 ganso, 588, 657 gltea (Trendelenburg), 588 hemipljica, 657 parkinsoniana, 657 tabtica (estepaje), 657 tijeras, 657 Marchiafava-Micheli, sndrome de, 746 Mareos. Vase tambin Vrtigos cerumen, 158 Doppler, estudios arterias, 346 tcnica de cambio, arterias, 345 no sistematizados, 163 Marfan, sndrome de, 509, 525, 526* indicios diagnsticos, 746 manos, 525, 526* Marie-Bamberger, sndrome de, 509, 543 indicios diagnsticos, 746 manos, 525 Marie-Strmpell-Bechterew, enfermedad de, 519,579 indicios diagnsticos, 727 Marital, historia, en la elaboracin de la historia clnica, 25 Markle, signo de, 404 Martillo de agua, pulso de, 330, 331* dedo, 614*, 615 manubrio, 153, 155 Masaje prosttico, 433 Masetero, msculo, hipertrofia, 170 Masivo, reflejo, 653 Mastitis aguda femenina, 218 masculina, 219 juvenil, 219 Mastocitosis, hemorragia gastrointestinal, 432 Mastoiditis aguda, 160 indicios diagnsticos, 746 Matidez, 247 cardiaca borde derecho, 284 desviado hacia la derecha, 285 desviado hacia la izquierda, 286 borde izquierdo, 284,285* desviado hacia la derecha, 285 desviado hacia la izquierda, 285 ensanchada, 286 disminucin de las vibraciones, 260-261, 261*,
263-264
heptica a la percusin, 250 percusin, 32, 250 retromanubrial, ensanchada, 286 vibracin intensificada, 264-265 Matriz ungueal, 539, 540* Maxilar inferior. Vase Articulacin temporomaxilar ganglios linfticos, 380 reflejo, 644 Mayer, reflejo, 652, 653* McArdle, enfermedad de, 469 indicios diagnsticos, 746 McMurray, prueba de, 602, 603*, 604 Mean, signo de, 69 Meato acstico extemo, 152, 153, 154* carcinoma, 159 cerumen, 158 condromas, 158 cuerpo extrao, 158 exostosis, 157*, 158 furnculo, 158 insectos, 158-159 limpieza, 154 otitis externa aguda, 158 crnica, 158 plipos, 157*, 159 tumor del glomo, 159 nasal, 108 exploracin, 110, 111 uretral femenino, 491,492* trastornos, 493 masculino, 469, 470* epispadias, 474 estrechez, 474 foliculitis de Morgagn, 474 hipospadias, 474 papiloma, 474 trastornos, 474 uretritis, 474 vulvar, trastornos, 493 Mecangrafa, dedo de, 534, 535* Mechn costal, 377 Mecker, diverticulitis, 442 Mediano, nervio, parlisis, 637 pruebas, 637-639, 638* sndrome del tnel carpiano, 550-551, 551* indicios diagnsticos, 717 Mediastino ganglios linfticos, 381-382 tumores, 206-207 Medicaciones actuales, elaboracin de la historia, 22 Mediciones clnicas, 34-36
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estatura y peso, 34 temperatura corporal, 34-36 Mdico firmas del, en el expediente, 13 maneras del, en la elaboracin de la historia, 14-15 Medios oculares, exploracin oftalmoscpica, 94-95, 95* Mdula espinal, compresin epidural de la, 578 Mees, lneas, 542*, 545 Megacolon, estreimiento, 433 Megatrombocitos, 698 Meibomio glndulas, 83 quiste, 85 Meig, sndrome de, indicios diagnsticos, 746 Melanina, 41,44-50 Melanismo, 50-52 Melanoma maligno, 52 mltiple, 510 ungueal, 546 Melena, 430-431 Melkerson, sndrome de, 623 Mnire, enfermedad de, indicios diagnsticos, 746 Menngea, irritacin, signos, 654 Meningitis, 175 bacteriana, cefalalgia, 61-62 indicios diagnsticos, 746 meningoccica, hemorragia drmica, 372 Meningocele, 577, 578* craneal, 168, 168* Menisco, 594, 595* lateral, rotura, 604 medial quiste, 594-600 rotura, 603-604 Menopausia, glositis, 133-134 Menorragia, 489 Menstruales, trastornos, 488-490 amenorrea, 489 dismenorrea, 489-490 menorragia, 489 metrorragia, 489 Mentales, procesos, funcin tiroidea, 183 Meseta del pulso, 330, 331* Mesoslpinx, 494 Metacarpianos, huesos, fracturas, 532, 532* Metahemoglobinemia, indicios diagnsticos, 747 Metales pesados, diarrea, 426 Metamielocitos, granulaciones txicas, 697 Metstasis carcinoide, 377 hacia hueso, 510 hipernefroma, 375 linfadenopata cervical crnica localizada, 188 Metatarsalgia, 613 Metatarsiana, fractura, por tensin, 613, 614* Meteorismo. Vase Timpanismo Metrorragia, 489 Mialgia epidmica, indicios diagnsticos, 724
milgico, sndrome, anciano, 608 punto desencadentante, 523 Miastenia grave debilidad transitoria de los msculos oculares, 75 indicios diagnsticos, 747 Miccin difcil, 464 dolorosa, 464-465 frecuente, 464 sncope, 669 Microaneurismas, vasos retinianos, 99 Microcitos hipocrmicos, 697 Microtia, 155,156* Middleton, mtodo, 410,410* Midriasis, 91 Mieloblastos, 698 Mielocitos, 698 Mielofibrosis con metaplasia mieloide, indicios diagnsticos, 747 Mieloma mltiple, indicios diagnsticos, 750 Mielomeningocele, 577 Migraa, 55-57 atpica, 57 aura, 55-57 fisiopatologa, 57 indicios diagnsticos, 747 polifagia, 423 prdromo, 55 recuperacin, 57 Mikulicz, sndrome de, 85,747 Mili, maniobra, 556 Minero, codo, 555*, 556 Miocardio contractilidad, trastornos, 272 infarto agudo, 200-201 complicaciones, 200 datos de laboratorio, dolor, 200 distincin, 200-201 electrocardiografa, 200 indicios diagnsticos, 747 signos fsicos, 200 sndrome subsecuente, 201 Mioclono, 628 Mioedema, 630 Miofacial, sndrome, 523 Mioglobinuria, 468 caminata, indicios diagnsticos, 747-748 indicios diagnsticos, 748 Miopata de tejidos blandos torcicos, 225 Miosis, 91 sndrome de Horner, 92 Miositis indicios diagnsticos, 748 msculos intercostales, 193 osificante progresiva, indicios diagnsticos, 748 traumtica, indicios diagnsticos, 748 Miotona, 628 Mirada lateral, imposible, 76, 77* vertical, incapacidad, 76
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Mitral chasquido de apertura de la vlvula, 304 estenosis indicios diagnsticos, 748 soplo diastlico apical, 321-322 prolapso soplo sistlico apical tardo, 319320 regurgitacin indicios diagnsticos, 748 soplo sistlico apical, 314*, 314 sonidos cardiacos, 304 Mittelschmerz, 445 Mixedema funcin tiroidea, 181-184 pruebas, 184 indicios diagnsticos, 748 Moho, olor del aliento, 126 Mola hidatidiforme, indicios diagnsticos, 748 Molusco contagioso indicios diagnsticos, 749 lceras labiales, 122 Mondor, enfermedad de, 191 Moneda, prueba de la, 247, 248* Monglico, pliegue, 82 Mongolismo. Vase Down, sndrome de Moniliasis, 128 indicios diagnsticos, 749 Mono, mano de, 527, 528* Monocitos, recuentos, 700 Monocitosis, 700 Monxido de carbono, envenenamiento, indicios diagnsticos, 716 Montaas rocosas, fiebre manchada de las hemorragia drmica, 372 indicios diagnsticos, 749 Monte de Venus, 491,492* Morgagni, foliculitis, meato urinario del pene, 474 Morrant Baker, quiste, 599,600* Moses, signo de, 360 Motilidad intestinal, funcin tiroidea, 183 Motor aparato, revisin, elaboracin de la historia, 25 ocular comn, nervio craneal (tercero), 619 parlisis completa, 75, 77* Motoras convulsiones indicios diagnsticos, 719 funciones, 625-634 Movilidad pasiva, anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea, 147 Movimientos acompaantes, 654 anormales, 626-630 asociados, 654 atetoides, 627 coreiformes, 627 de msculos y nervios especficos, 630-634 extraoculares, 64-81, 65*, 66* Mucocele nasal, 115-116,116* Mucocutneo, sndrome, de ganglios linfticos, indicios diagnsticos, 749 Mucosa bucal exploracin, 120 quistes sebceos, 137 circulacin. Vase Vasos sanguneos de piel y mucosas nasal seca, rinitis atrfica, 113 Mucoviscidosis, indicios diagnsticos, 729,749 Muehrcke, lneas de, 543*, 546 Muermo, indicios diagnsticos, 749 Muerte exploracin, 680 complementaria, 680 signos, 679-680 Muguet o algodoncillo, 128 Mnchausen, sndrome de, 750 Mueca, 547-551 adormecimiento con hormigueo, y dolor de la mano, 550, 550* anatoma, 547-548, 547*, 549* angulacin dorsal, 552, 553* aspiracin diagnstica, 548-549 cada de la, 527, 528*, 636, 637* cavidad sinovial de la, 548 clono de la, 651-652 dolor, crnico, 550, 550* exploracin, 548 extensin incompleta, 636-637, 637* pruebas de movimiento, 548 superficie dorsal, 548 radial, 547 tumefaccin dolorosa, 549, 550* fusiforme, 548 ndolora, 550, 550* Murcilago, oreja de, 155, 156* Murphy, signo de, 416,438,450 Msculo(s), 523-524. Vanse tambin msculos especficos anales. Vase Ano, msculos; Ano, esfnteres atrofia, 524, 625 progresiva, indicios diagnsticos, 750 cervicales, exploracin, 173 clono, enfermedad de vas piramidales, 651652,651* contracturas, 608 coordinacin, 655-659 distrofia marcha, 657 peronea, indicios diagnsticos, 757 progresiva, indicios diagnsticos, 750 dolor, 523 agudo, 523 crnico, 523 cuello, tronco y brazos, 524 nocturno, 524 punto desencadenante, 523 especficos, movimientos, 630-634 extensor corto del pulgar, 548-549* largo del pulgar, 548, 549* flexor
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corto del meique, 548,549* palmar mayor, 548, 549* fuerza, 626, 626* funcin tiroidea, 584-585 hipertrofia, 524 movimientos anormales, 626-630 aleteo heptico, 630 atetoides, 627 convulsiones, 628-629 coreiformes, 627 fasciculaciones, 630 hemibalismo, 628 mioclona, 628 mioedema, 630 miotona, 628 parlisis. Vase Parlisis rigidez en rueda dentada, 627 temblores, 627 tetania, 628 ttanos, 628 tics, 627 palmar menor, 548, 549* parlisis, 639,640* recto abdominal, hematoma, 406 revisin, elaboracin de la historia clnica, 23 rigidez involuntaria, palpacin, 405-406 voluntaria, palpacin, 405 tono, 625 torcicos hipersensibles, 237 parietales, 221 tumoraciones, 524-525 Musculocutneo, parlisis del nervio, 635-636 Muslo anatoma, 583-585, 584* dolor, 585, 587 exploracin, 589, 591* posterior, dolor, 585-586 tumefaccin, 594 Naboth, folculos de, 497 Nacionalidad, elaboracin de la historia, 17 Narcolepsia, indicios diagnsticos, 750 Nariz, 106-118 absceso, 113 anatoma, 106-108,106* deformidades externas adquiridas, 111-112, 111* congnitas, 111, 111* hendida, 111, 111* descarga, 113 atresia de coanas, 113 cuerpo extrao, 113 neoplasias, 113 rinorrea de lquido cefalorraqudeo, 113-114 sinusitis supurativa crnica, 114 desviacin, 112 dolor facial, 114 edema absceso orbitario, 114 periorbitario, 114 en silla de montar, 111, 111 * epistaxis, 117 erosin, granulomatosis de Wegener, 117 exploracin detallada, 108, 108*-110*, 110-111 sistemtica, 108, 108* fractura, 118 hematoma, 112-113, 118 mucocele, 115-116, 116* senos nasales, 107 transiluminacin, 110*, 111 mucosa seca, rinitis atrfica, 113 necrosis, granuloma de la lnea media, 116-117 neoplasias, 114, 116 perforacin, 112, 112* piocele, 115-116 plipos, 115, 115* revisin, elaboracin de la historia, 24 rinorrea. Vase Rinorrea sinusitis. Vase sinusitis torcida, 111 traumatismos, 118 vestbulo fisura, 112 foliculitis, 112 furunculosis, 112,112* Nasofaringe, 121 Nasolagrimal, conducto, 107 Nusea, 424 Navaja de muelle, efecto, 625 Necrosis grasa de la mama, 217 Nefritis glomerular aguda, indicios diagnsticos, 750 crnica, indicios diagnsticos, 750 perdedora de sal, indicios diagnsticos, 751 Nefrtico, sndrome, indicios diagnsticos, 751 Negacin, 678 Nlaton, lnea, 584*, 585 Neoplasias. Vanse Cncer; Carcinoma; Tumoraciones; Tumores; sitios anatmicos y tipos de neoplasias especficos Nervios. Vanse tambin nervios especficos axilar, parlisis, 635 craneales, 619-625 accesorio (undcimo), 624 pruebas, 622*, 624 acstico (octavo),623 lesiones, vrtigos, 165-166 facial (sptimo), 621, 623 pruebas, 621,622*, 623 glosofarngeo (noveno), 623-624 pruebas, 622*, 624 hipogloso (duodcimo), 625 pruebas, 622*, 625 motor ocular comn (tercero), 619 olfatorio (primero), 619 pruebas, 619 ptico (segundo), 619 lesiones, 79-81
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pruebas, 619 pattico (cuarto), 619-620 recto extemo del ojo (sexto), 621 revisin, elaboracin de la historia clnica, 25 trigmino (quinto), 620-621 pruebas, 620-621,622* vago (dcimo), 624 pruebas, 622*, 624 crural parlisis, 642 reflejo del cuadrceps, 647-648,648* parlisis de nervios perifricos. Vase Parlisis perifricas Neumatocele del cuero cabelludo, 168 Neumona, indicios diagnsticos, 751 Neumoperitoneo, 392 indicios diagnsticos, 751 Neumotorax a tensin, 265-266,266* abierto, 265-266, 266* cerrado, 265, 266* espontneo, 207 indicios diagnsticos, 751 Neuralgia inespecffica de nervio intercostal, 193 migraosa o jaquecosa, 57-58 petrosa, 57 posherptica, dolor respiratorio, 193 trigmina, 62-63 Neurofibroma del cuero cabelludo, 168 Neurofibromatosis hemorragia gastrointestinal, 432 indicios diagnsticos, 751 sea, indicios diagnsticos, 751 Neuromixofibroma, 599 Neuromuscular, sistema, funcin tiroidea, 181-182 Neurona motora superior, parlisis de la, 625 Neuropata diabtica, indicios diagnsticos, 751 indicios diagnsticos, 751 nervio mediano, 550-551, 551* perifrica, alcoholismo, 675 Neuropsiquitrica, exploracin, 618-680 coordinacin, 655-659 diagnsticos psiquitricos, 676-679 estado mental, 665-666 funciones motoras, 625-634 movimientos relacionados, 654 muerte, signos, 679-680 nervios craneales, 619-625 parlisis de nervios perifricos, 635-642 reflejos, 642-653,643* signos de irritacin menngea, 654 sistema nervioso vegetativo, 663-665 trastorno del conocimiento, 666-675 Neutrfilos granulaciones txicas, 697 hipersegmentados, 698 recuento, 699 Neutropenia, 699 Nevo(s) aracnoideos, 374*, 376 azul y consistencia de caucho, 431 de piel y tubo digestivo, 375 hemorragia gastrointestinal, 431 vesiculares, de piel y tubo gastrointestinal, 375 en araa, 374, 376* Niemann-Pick, enfermedad de, indicios diagnsticos, 751 Nios artritis reumatoide juvenil, 518 indicios diagnsticos, 712 claudicacin intermitente, 588 crneo aumentado de tamao, 168-169, 168* exploracin, 7 hipotiroidismo. Vase Hipotiroidismo infantil idiocia amaurtica familiar indicios diagnsticos, 740 regin macular, 103 mastitis, 219 osteomalacia infantil, indicios diagnsticos, 753 pica, 424 xantoma, indicios diagnsticos, 774 Nistagmo, 70-71 central, 71 laberntico, perifrico, 71 ocular, 71 posicin primaria, 71,71* posicional prueba laberntica, 163 terminal, 71,71* Nitrgeno de urea sangunea (BUN), 695-696 srico, 687 Nitroglicerina, prueba de la, en la angina de pecho, 198 Nivel cero, medicin de la presin venosa, 334, 335* Nodo auriculoventricular (AV), 387 sinoauricular, 287 Nodulos auriculares, 156 azules, 375 dolorosos, 374*, 375 cerca de articulaciones de tendones, en las artritis, 522 cutneos, 45,45* de cantante, 148 de la Hermana Mara Jos, 388 dedos de las manos articulaciones distales, indoloros, 533 de las membranas interdigitales, 539 Jeanselme, 522 larngeos, 148 msculos del hombro, 568 ocupacionales del hueso, 513 pezones, 211 rojos dolorosos, 374*, 375 subcutneos artritis reumatoide, 522 lupus eritematoso diseminado, 522 vocales, 148 Nombre del paciente, elaboracin de la historia, 17
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Notas de evolucin, problemas sealados en las, 26 timpnicas modificadas, 247 Noveno nervio craneal (glosofarngeo), 623 pruebas, 622*. 624 Nuca, rigidez, 572, 654 Ncleo pulposo herniado. Vase Disco intervertebral Obesidad, 390-391 dolor torcico, 192 Oblicuo superior derecho, parlisis del, 75,77* Obstetra mano de, 527, 528*, 628 Obstruccin bronquial aguda, 268 estreimiento, 432 intestinal aguda, 445-447 dolor en la superficie interna del muslo, 446 pilrica, 449 indicios diagnsticos, 752 Obturatriz, hernia, 399-400,446 estrangulada, 400 Ochsner, prueba de, 637, 638* Oclusin venosa, vasos retinianos, 100-101,101* Ocronosis. Vase Alcaptonuria Octavo nervio craneal (acstico), 623 lesiones, vrtigos, 165-166 Oculoglandulares, sndromes, 380 Ocupacin, elaboracin de la historia, 18 Odontoma, 123 Oftalmopleja, 75 interna, 92 unilateral total, 75 Oftalmoscpico, examen, 94-96 disco ptico, 96 fondo, 95-96, 97* medios, 94-95, 95* regin macular, 96 retina, indiferenciada, 96 vasos retinianos, 96 Odo medio anatoma, 153-155 bloqueo de la trompa de Eustaquio, 159 colesteatoma, 161 mastoiditis aguda, 160 otitis media serosa aguda, 159, 160* supurativa aguda, 159,160* supurativa crnica, 160*, 161 Odo(s), 152-166. Vase tambin Mareos; Vrtigos anatoma externa, 153, 154* asa, 155, 156* azteca, 155, 156* cagot, 156 colesteatoma, indicios diagnsticos, 719 coliflor, 156, 156* Darwin, 156 de stiro, 156, 156* descarga, 157-158 enrollado, 156 exploracin, 38, 154-155, 155* meato acstico externo. Vase Meato acstico externo medio. Vase Odo medio oreja. Vase Oreja prdida auditiva. Vase Prdida auditiva revisin, elaboracin de la historia, 24 Ojo(s), 63-106, 63*. Vanse tambin trastornos especficos conjuntiva. Vase Conjuntiva crnea. Vase Crnea exploracin, 38 visin de los colores, prueba de, 105 Olcranon, apfisis, 553, 554 bursitis, 555*, 556 fractura, 557, 558* Olfato, sentido del en la exploracin fsica, 33-34 pruebas del, 619 Olfatorio, nervio craneal (primero), 619 pruebas, 619 Oliguria, 465-466 Olivas auditivas del estetoscopio, 254, 255* Olla rajada, resonancia, 248 Ollier, enfermedad de, 508 Olores, en la exploracin fsica, 34 Ombligo clculo, 388 en eversin, 388 fstula, 388 nodular, 388 Omplato (escpula) cavidad glenoidea, 559, 560* en ala, 569, 570* fractura, 567*, 568 Onda lquida de la ascitis, 392, 393* Onicauxis, 544-545 Onicocriptosis, 614*, 615 Onicogriposis, 614, 616* Oniclisis, 543*, 546 Onicorrexis, 540, 542* Ooforitis, 503 Operaciones, elaboracin de la historia, 23 Opisttonos, 654 Oppenheim, signo de, 652 ptico, nervio craneal (segundo), 619 pruebas, 619 Orbicular de la boca, msculo, 118 de los ojos, msculo, 82 parlisis, 70 reflejo, 644 rbita, tumores, restriccin de los movimientos extraoculares, 75 Oreja accesoria, 156, 156* anatoma, 153,154* en asa, 155, 156* exploracin, 154-155,155* hematoma, 156-157 inflamacin recurrente, 157 malformaciones, 155-156,156*
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neoplasias, 157 nodulos, 156 quiste dermoide posauricular, 157 rgano efector, arco reflejo, 643 receptor, arco reflejo, 643 Orina anuria, 465-466 color de la, ictericia, 389 de color pardo negruzco, 466 glucosuria de origen alimentario, indicios diagnsticos, 731 haptoglobina, 468 hematuria, 466-467, 703 hemoglobinuria. Vase Hemoglobinuria mioglobinuria, 468-469 oliguria, 465-466 olor, 34 revisin, elaboracin de la historia, 24 trastornos del color, 466 Oro, sales de, coloracin de la piel, 51 Orquitis aguda, 481-482 indicios diagnsticos, 752 Ortolani, signo de (sacudida), 590 Ortopnea, 233 Orzuelo externo, 85 indicios diagnsticos, 752 interno, 84*, 85 indicios diagnsticos, 752 Osgood-Schlatter, enfermedad de, 608 indicios diagnsticos, 752 Osler, enfermedad de, 373-375. Vanse tambin Policitemia vera; Telangiectasia hemorrgica hereditaria indicios diagnsticos, 768 Osler-Rendu-Weber, enfermedad de, 373-375,431 hemorragia gastrointestinal, 431 indicios diagnsticos, 752, 763 Ostetis deformante, 507 crneo, 169, 169* indicios diagnsticos, 752 fibrosa qustica diseminada, 508 generalizada, 507-508 indicios diagnsticos, 752 Osteoartritis, 520-521 articulacin temporomandibular, 171 cadera, 521, 592 cervical, 571 codo, 556 indicios diagnsticos, 753 Osteoartropata hipertrfica, 509, 543 indicios diagnsticos, 753 manos, 526 pulmonar hipertrfica, 543 Osteocondriasis, 590 Osteocondritis, del tubrculo tibial, 608 indicios diagnsticos, 753 Osteocondrosis, 590 indicios diagnsticos, 753 Osteognesis imperfecta, 506 esclera, 90 indicios diagnsticos, 753 Osteoma craneal, 164 Osteomalacia, 506-507 indicios diagnsticos, 757 infantil, indicios diagnsticos, 762 Osteomielitis aguda, 512 crneo, 169 crnica, 512-513 indicios diagnsticos, 512 Osteoporosis, 506 indicios diagnsticos, 754 Ostum persistente primum, indicios diagnsticos, 721 secundum, indicios diagnsticos, 721 Otalgia, 152 otitis media supurativa aguda, 159 Otitis externa aguda, 158 crnica, 158 media indicios diagnsticos, 754 serosa aguda, 159, 160* supurativa aguda, 159, 160* crnica, 160*, 161 Otorrea, 157-158 Otosclerosis, indicios diagnsticos, 754 Ovarios poliqusticos bilaterales, indicios diagnsticos, 754 tumoraciones fluctuantes, 503-504 slidas, 503 Oxicefalia, 168, 168* Ozena, 113 Paciente, motivacin del, elaboracin de la historia, 15 Padecimiento actual, elaboracin de la historia, 19-21 bsqueda de indicios diagnsticos, 20 cronologa, 21 naturaleza de los sntomas, 20 procedimiento, 20 Padres, elaboracin de la historia, 25 Paget, enfermedad de del hueso, 507. Vase Ostetis deformante crneo, 169, 169* indicios diagnsticos, 754 mama, 211 indicios diagnsticos, 754 Paladar arqueado, 138 blando, 120,121 tumoraciones, 137-138 duro, 120, 121 hendido, 138
820 ndice
indicios, 138 perforacin, 138 protuberancia sea, 137, 138* tumoraciones, 137 Palidez dolor abdominal con, 444-445 insuficiencia cardiaca, 275-276 Palillo de tambor, dedos, 540-543, 542*, 543* Palma de la mano, 530-532 absceso, 531-532 amarillas, 530-531 engrasamientos localizados en las fascias de la, 531 eritema, 374*, 377 fibrosis, 528*, 529 granulosa, 531 tumefacciones dolorosas, 532-533, 532* Palmar mayor, msculo, 548, 549* menor, msculo, 548, 549* Palmetazo audible, 268 Palmomentoniano, reflejo, 653 Paloma, pecho de, 226*, 227 Palpacin, 31-32. Vanse tambin sitios especficos cualidades descubiertas por la, 32 estructuras examinadas mediante, 31-32 sentido tctil en la, 31 Palpitaciones, 274-275 sndrome de corazn hipercintico, 275 Paludismo, indicios diagnsticos, 754 Panadizo, 537, 538* Pancclicos, ruidos cardiacos, 305 Pancitopenia, 701 Pancoast, sndrome de, 571 indicios diagnsticos, 754-755 Pncreas carcinoma, 451 enfermedad fibroqulstica, indicios diagnsticos, 729 fibrosis qustica, indicios diagnsticos, 755 seudoquiste, indicios diagnsticos, 765 tumor de clulas insulares, indicios diagnsticos, 755 Pancreatitis aguda dolor epigstrico, 435-436 hemorrgica, indicios diagnsticos, 755 intersticial, indicios diagnsticos, 755 crnica, 450 diarrea, 427 indicios diagnsticos, 755 Pantorrilla dolor, 587 postraumtico, 606 repentino, 607 trombosis venosa profunda, 360 espasmo, trombosis venosa profunda, 361 hipersensiblidad, trombosis venosa profunda, 360 peso y consistencia, trombosis venosa profunda, 360 Papada, 185 Papilar, msculo disfuncin ruidos cardiacos, 303 soplo sistlico apical, 320 rotura, soplo sistlico agudo repentino, 321 Papilas anales, hipertrofia, 460 filiformes, 129 fungiformes, 129 valladas, 129 Papiledema, disco ptico, 98-99,99* Papilitis, 97*, 98, 99* Papiloma glande del pene, 473 meato urinario del pene, 474 Ppulas, 44,45* azules, 373, 374* rojas, 373 sonrosadas, 373 Papulosis atrfica maligna, hemorragia intestinal, 432 Parafimosis, 473,473* Paraldehdo, olor del aliento, 126 Parlisis, 626-627 agitante, indicios diagnsticos, 756 bulbar progresiva, indicios diagnsticos, 715 citica, completa, 641-642 cuerdas vocales bilateral, 146, 147* unilateral, 146, 147* de Bell, repetida, 623 episdica, 627 Erb-Duchenne, 635 Klumpke, 635 msculo aductor del pulgar, 639,640* cubital anterior, 639,640* oblicuo superior derecho, 73,74* orbicular de los ojos, 70 palmar interseo, 639, 640* recto externo, 73, 74* superior, 73,74* nervio axilar, 635 cubital, 639 escapular dorsal, 635 hipogloso (duodcimo), 131,131* mediano, 637 motor ocular comn (tercero), completa, 75, 77* musculocutneo, 635-636 neurona motora superior, 625 oblicuo inferior derecho, 75, 77* perifrico, 635-642 citico poplteo externo, 641,642* del nervio femoral, 642 del nervio tibial, 641-642, 642* del sbado por la noche, 636 radial, 636-637, 637* subescapular, 635 torcico
ndice anterior, 636,636* largo, 569, 570*, 636 toracodorsal, 636 peridica familiar, indicios diagnsticos, 728 pie, completo, 641-642 pupilar, 92 recto inferior derecho, 74*, 76 Paramedianas inferiores, minoraciones, 418 Paranoide, reaccin, 677 Paratiroideo, tumor mixto, 151 Paraumbilical, hernia, 397 Pared abdominal, dolor, 448 rectal, edema, 461 torcica inspeccin, 225 palpacin, 237 senos, 238 sndrome de, con dolor agudo, 192 ventricular derecha, aneurisma de la, indicios diagnsticos, 709 Paresia gstrica aguda, 437 sifiltica, indicios diagnsticos, 756 Palestesia, prueba de la, 663, 664* Parkinson, enfermedad de, indicios diagnsticos, 756 Parkinsoniana, marcha, 657 Paro cardiaco, 290 con sncope, 668 respiratorio, 290 Paroniquia, 537, 538* crnica, 537 Partida, glndula anatoma, 148, 149* exploracin, 149-150 tumefaccin dolorosa, 150-151 indolora, 151 tumores, 151 adenoma pleomrfico, 151 mixtos, 151 Parotdeo, conducto, 148 Parotiditis, 137,178 supurativa aguda, 151 crnica, 151 Prpados, 81-85 anatoma, 81-82, 82* apertura, falla, 70 blefaritis marginal, 85 cerrados, examen externo, 79 dacrioadenitis, 84*, 85 ectropin, 83, 83* edema palpebral, 84, 84* no inflamatorio, 84, 84* entropin, 83, 83* epicanto, 82-83 espasmo, 67-68 falla del cierre, 70 fisuras ampliadas, 68-69 hematoma palpebral, 84 hiperemia, 84 orzuelo externo, 84*, 85 interno, 84*, 85 sndrome de alcoholismo fetal, 83 superior, msculo elevador, 82 xantelasma, 84*, 85 indicios diagnsticos, 774 Patata, tumor en, 189*, 190 Pattico (cuarto nervio craneal), 619-620 Patlogo, verruga de, 537 Patrick Fabere, signo de, 586, 587 Patrick, prueba de, 575, 576* Peabody, tcnica de, 361 Pecho de paloma, 226*, 227 excavado, 226*, 227 Pectoral menor, msculo, distensin, 193 reflejo, 644-645, 646* Pectoriloquia, susurrada, 257, 260 Pediculadas, lesiones de la piel, 44 Pedculo ovlico, rotura del, 444 Pel-Ebstein, fiebre de, 36 Pelagra, indicios diagnsticos, 756 Pelo, 50 cambios, 48-49 funcin tiroidea, 182 pbico femenino, 491 masculino, 491 Peloteo, 410, 410* Plvica curva, 573, 574* exploracin, 490,492* bimanual, 498-500,499* Pelvis absceso, 422 congelada, 503 exploracin, 573-576, 575*, 576* inclinacin lateral, 588 suelo de la, trastornos, 500-501, 502* minoraciones, 422-423 Pene, 469-476 anatoma, 469,470* carcinoma, 472*, 474 linfadenopata inguinal, 485 contusin, 470 dorso del, trastorno, 475 exploracin, 469-470 glande, 469,470* balanitis erosiva, 474 condiloma acuminado, 472*, 473 latum, 472*, 473 trastornos del dorso del, 473 hiperplasia, 476 hipoplasia, 475-476 induracin plstica, 475 meato. Vase Meato uretral del varn parte lateral, trastornos, 475
821
822
ndice Pestaas, 83 Petequias, hemorragias intradrmicas, 371 Petroso, neuralgia del, 57-58 Peutz-Jeghers, sndrome de, hemorragia gastrointestinal, 431 indicios diagnsticos, 757 pigmentacin labial, 122, 122* Peyronie, enfermedad de, 475 Pezones anatoma, 208-209 descamacin y excoriacin, 211 exploracin, 209 fisuras, 210 invertidos, 210 ndulos, 211 retraccin, 210 supernumerarios, 209-210 Phalen, prueba de, 638*, 639 Pian o frambesia, indicios diagnsticos, 757 Pica, 424 indicios diagnsticos, 757-758 Pico de ave, interrupcin en, vlvulo o torsin, 447 de loro, uas en, 542, 544* Pie, 611-617. Vanse tambin Antepi; Taln; Dedos del Pie; Uas de los dedos del pie calcaneovalgo adquirido, 641, 642* color azul, 352 equino, 611, 612* varo, adquirido, 641, 642* exploracin, 40, 610*, 611 hemorragias, 546 ingurgitacin venosa, trombosis venosa profunda, 359-360 l lesiones cutneas, 611-612 metatarsalgia en el pie plano transverso, 615 parlisis completa, 641-642 pndulo, 741, 742*, 657 plano, 611,612* exploracin, 611 Piel, 41-52. Vase tambin Uas, atrofia, riego sanguneo, 340 agrupacin de lesiones arciforme, 43 irregular, 43 lineal, 44 policclico, 43 retiforme, 44 serpiginoso, 43 zosteriforme, 43 azul griscea, 44 circulacin. Vase Vasos sanguneos, piel y mucosas color, riego sanguneo, 338, 339 coloracin, 49-52 de bulldog, 167 dermis, 42 dolor torcico con hipersensibilidad, 191 epidermis (cutcula), 41,41* exploracin, 38,42-43 funcin tiroidea, 182
prepucio clculo, 473 epispadias, 473* fimosis, 472-473,473* hipospadias, 473* parafimosis, 473,473* trastornos, 472-473,473* porcin ventral, trastornos, 474-475 tumefaccin, 470-471 lceras, 471-472,472* Pnfigo vulgar, indicios diagnsticos, 756 Pequeo mal, convulsiones, 629 indicios diagnsticos, 719 Percusin, 32-33. Vanse tambin sitios anatmicos especficos bimanual (indirecta; mediada), 32 definitiva, 33 sonora, 32 Prdida auditiva, 161-163 cerumen, 158 conductiva, 161 lesiones del octavo nervio, 166 prueba cuantitativa burda, 161 pruebas de distincin entre audicin perceptiva y conductiva, 161-163, 162* sensorioneural, 161 visual repentina, seleccin, 106 Periarteritis nodosa clsica, 347 indicios diagnsticos, 756 Periartrosis humeroescapular, 524 Pericarditis aguda, 202-203, 203* indicios diagnsticos, 756 constrictiva, indicios diagnsticos, 756-757 Pericrneo, 166 Perineal, dolor, 456-457 Perineo, exploracin, 454 Periodontitis, 124*, 125 Periostotis costal, 192-193 Peristalsis diarrea, 425 ruidos abdominales, 401 visible, 386-387* Peritonitis biliar, 438 lcera pptica perforada, 435 Periuretral absceso, del pene, 475 conducto, inflamacin, 493 Peron, 594, 595* fracturas, 606*, 607 dilisis, 606*, 607 Peroneo, msculo, distrofia del, indicios diagnsticos, 757 Personalidad histrica, 679 Perspiracin, 664 Perthes, prueba de, 357, 358* modificacin de Ochsner-Mahorner, 357 Peso corporal, medicin, 34
ndice gangrena, riego sanguneo, 341 hemorragia intradrmica, 371-372 lesiones, 52 configuracin de grupo, 43-44 del pie, 611-612 distribucin anatmica, 43 filiformes, 44 morfologa, 44-49,45*-50* nevos vesiculares, 444 pelo, 42 percepcin de figuras sobre la, pruebas, 663 temperatura fiebre, 35 palpacin, 32 riego sanguneo, 338, 339 trombosis venosa profunda, 359 turgencia, 49, 50* lceras, riego sanguneo, 341 vasos sanguneos. Vase Vasos sanguneos, piel y mucosas vulvar atrofia, 491 neoplasias, 492 Pielonefritis indicios diagnsticos, 758 izquierda, 441 Pierna(s). Vase Extremidades inferiores arqueadas, 596, 596* derecha, 440 inquietas, sndrome de, 659 recta, prueba de elevacin de la, 576, 577*, 583, 585 cruzada, 580 invertida, 580 Pies. Vase tambin Pie planos, 611,612* exploracin, 611 Piezas dentales, 123-125. Vase tambin Encas absceso periapical, 123 caries, 123 de Hutchinson, 124, 124* desgastados, 123 desvitalizadas, 123 esclera, 90 espacios interdentales ensanchados, 123 exploracin, 119 hoyuelos de fluoruro, 124 nmero y erupcin, 123 odontoma, 123 prdida o trastorno del desarrollo, 123 pigmentacin normal, 50 Pigmento biliar, ciclo del, normal, 389 Pilares de las fauces, 121 Pilomotoras, reacciones, 665 Pingucula, 86 enfermedad de Gaucher, 87 pterigin, 87, 88* Pintor, protuberancias de, 513 Piocele nasal, 116 Piorrea alveolar, 124*, 125 Pioslpinx, 503 Piotrax, 262
823
Piriformes, senos, 141 Pirofosfato dihidratado de calcio, enfermedad de depsito, 515-516 Pirosis, 424 Pisiformes, huesos, 547,547* Pitiriasis rosada, indicios diagnsticos, 758 Placas ateromatosas, 345 cutneas, 44-45 palpebrales, 84*, 85 ungueal, 539, 540, 540* Placenta, desprendimiento prematuro, indicios diagnsticos, 758 Planes, en las notas de evolucin, 26 Plantar, reflejo, 650 Plaquetas morfologa, 698 recuento, 701 Plasmoblastos, 698 Plata, sales de, manchas de la piel, 51 Pleura anatoma, 243, 243* auscultacin, 255, 259-260, 260* engrosada, 263 frote de friccin palpable, 239 mecnica, 244 palpacin vibratoria, 245-246, 246* parietal, 243 percusin. Vase Trax, percusin valoracin fsica, 244-245 visceral, 243 Pleuresa (pleuritis), 194 del lado derecho, 439 diafragmtica, 194 fibrinosa, indicios diagnsticos, 758 Pleurodinia epidmica, 194-195 indicios diagnsticos, 758 Plexmetro, 32 Pliegue ariepiglticos, 141 epicntico, 83 semilunar, 82 sublingual, 129 ungueales, 540, 540* Plomo, envenenamiento indicios diagnsticos, 758 lneas en las encas, 124*, 125 Pluma, o bolgrafo toque con, prueba de, 638,638* Plummer-Vinson, sndrome de, 206 indicios diagnsticos, 759 Poliarteritis nodosa clsica, 347 indicios diagnsticos, 759 Policitemia vera hemorragia gastrointestinal, 432 indicios diagnsticos, 759 Policondritis recidivante de la oreja, 157 Polidactilia, 533 Polifagia, 423 Corditis polipoidea, 148 Polimialgia artertica, 524
824 ndice
reumtica, 524 Polineuritis idioptica aguda, indicios diagnsticos, 754 Polioencefalopata hemorrgica superior, sndrome de, 675 Poliomielitis aguda, indicios diagnsticos, 759-760 Plipo(s) cervicales, 497 del meato acstico externo, 157,159* intestinales. Vase Peutz-Jeghers, sndrome de nasales, 115, 115* rectales, 461 prolapso de, 460 Poliposis intestinal. Vase Peutz-Jeghers, sndrome de Poliuria, 464 Popltea(o) absceso, 599 arterias aneurisma, 599 exploracin, 343 sndrome de atrapamiento, 588
quistes, 522
vena, 356 Porfiria, indicios diagnsticos, 760 Portal, sistema obstruccin aguda, 368-371 crnica, 369, 370* Posauriculares, ganglios linfticos, 166, 380 Poscardiotoma, sndrome, 201 Posesternocleidomastoideos, ganglios linfticos, 381 Posgastrectoma, sndrome, 449-450 indicios diagnsticos, 760 Posicin erguida, exploracin rectal, 456 ginecolgica, 498 prona lateral izquierda, 452, 454* sentido de empleo en la exploracin fsica, 31 pruebas, 662, 664* Positrones, tomografa de emisin de, 37 Poso de caf, emesis en, 424 Potasio srico, 691 Pott, enfermedad de cervical, 572 indicios diagnsticos, 760 Pratt, signo de, 360 Preauriculares, ganglios linfticos, 166, 380 Precipitados querticos, 91 Precordio, 278 exploracin, 40 inspeccin, 280-281 palpacin, 282, 282* percusin, 284-285, 285*, 286* relaciones anatmicas, 278, 279* Predicador, mano de, 527, 528* Preeclampsia, indicios diagnsticos, 760 Prepucio, 469,470* Vase tambin Pene delcltoris,491,492* Presbifrenia, 675
Presin arterial. Vanse tambin Hipertensin; Hipotensin arterial brecha auscultatoria, 326 desigualdad en los brazos, 329 diastlica, 326 diferencial estrecha, 329 funcin tiroidea, 183 medicin, 39, 324-327, 334, 335*, 336* normal, 327 regulacin, 665 sistlica, 326 infraocular, cambios, 94 venosa, 333-336, 335* aumentada, 335-336 disminuida, 336 medicin, 334-335, 335*, 336* Priapismo, 475 Primer nervio craneal (olfatorio), 619 pruebas, 619 Problemas, lista de, elaboracin de la, 26 Proctalgia fugaz, 456-457 indicios diagnsticos, 760 Proctoscpico, examen, 459-460 Prdromos, 629 Prodrmica, etapa del sncope, 666 Promielocitos, 698 Pronador, reflejo, 645, 646* Propioceptivo, sentido, prueba del, 662-663,664* Proptosis ocular, 69-70, 69* Prstata anatoma, 485,487* aumento de tamao, 486-487 carcinoma, 486-487 indicios diagnsticos, 760 exploracin digital, 485,487* hiperplasia benigna, 486 induracin nodular, 487 masaje, 488 palpacin rectal, 480 Prostatitis aguda, 488 crnica, 488 indicios diagnsticos, 486 Protenas lquido asctico, 394 sricas totales, 691-692 Proteinuria, 702 Protrombina, tiempo de, 701 Protuberancia de los vasos retinianos, 101 palatina, 137, 138* Proyeccin, 678 Proyectil, vmitos en, 424 Pruebas. Vanse tambin pruebas especficas funcin tiroidea, 184 r epetidas, 7 seleccin de las, 6-7 teraputicas, 6 valores normales y patolgicas, 682-704 Prurito anal, 455
ndice ictericia, 389 otitis extema crnica, 158 Psicosis de Korsakoff, 675 funcin tiroidea, 184 txica, 679 Psiquitricos, antecedentes, elaboracin de la historia, 25 Psoas, absceso del, 578,592,592* bursitis del, 592 Psoriasis artritis, 519 indicios diagnsticos, 761 Pterigin, 88, 89* Ptialismo, 150 Puddle, signo de, 392, 393* Pulgar abduccin, 637,638* flexin, 637,638* incompleta, 637 msculo extensor corto, 548,549* largo, 548, 549* Pulmn(es). Vanse tambin trastornos especficos; encabezados iniciados con el trmino Pulmonar absceso, indicios diagnsticos, 761 anatoma, 240-243, 241*, 242* atelectasia, indicios diagnsticos, 761 auscultacin. Vase Auscultacin enfisema, indicios diagnsticos, 761 fibrosis, indicios diagnsticos, 761 infarto, indicios diagnsticos, 761 lbulos, 240, 241,241* mecnica, 244 palpacin vibratoria, 245-247, 246* percusin. Vase Trax, percusin segmentos broncopulmonares, 241 valoracin fsica, 244-245 Pulpa terminal, espacio de la, absceso del, 537, 538* Pulsaciones abdominales visibles, 387 capilares, 338 venosas, 337, 337* Pulso arterial, 329-332 alternante, 330, 331* batiente (en colapso), 330, 331* biesferiens, 329, 331* bigmino, 330, 331*, 332 cambios desordenados, 332 colapsante, 330, 331* dficit del, 287 desigualdad de los pulsos contralaterales, 332 dicrtico (pulso biesfrico), 329-330,331* frecuencia del, 287 identificacin manointrica de los trastornos de la onda del pulso, 329 meseta, 330, 331* normal, 329, 331* palpacin, 329 paradjico, 331*, 332 tardo, 330, 331* Puncin lumbar, cefalalgia, 62 Punta desencadenante, mialgia, 523 Puntilleo basfilo, 700 Punto de impulso mximo, 283 Punzadas precordiales, 192 Puopercusin, 450 colecistitis aguda, 441 Pupilas, 91-92 anatoma, 91 anisocoria, 91-92 dilatacin, 91 parlisis, 92 tnica, 92 Prpura anafilactoide, 372 hemorragia intestinal, 432 capilar, indicios diagnsticos, 761-762 de Schonlein-Henoch (anafilactoide), 372 hemorragia gastrointestinal, 432 hemorragia intradrmica, 371 trombocitopnica autoinmunitaria, indicios diagnsticos, 762 Pus, olor del, 34 Pstulas, 46,46* palpebrales, 84*, 85 Queilosis labial, 121, 122* lingual, 133 Queloide, indicios diagnsticos, 763 Quemosis, 86, 86* Queratitis indicios diagnsticos, 763 intersticial, 84 queratoconjuntivitis seca, 89 superficial, 88, 88* Queratosis, labial, 122 Quilocele testicular, 481 Quiloperitoneo, 394 Quilotrax, 262 Qumica sangunea, valores normales y patolgicos, 682-701 Quinacrina, coloracin de la piel, 51-52 Quinto nervio craneal (trigmino), 620-621 pruebas, 620-621, 622* Quiste(s) Baker, 522 branquial, 188*, 189 bucal, 137 cervical, 497 lateral, 188*, 189-190, 189* cuero cabelludo, 167, 167* cutneo, 46-47,46* dermoide. Vase Quiste dermoide equinoccico, indicios diagnsticos, 725 lingual, 136,138* mamario, 216-217 exploracin, 216
825
826
ndice falta de, 92 normal, 91,92* tnicas, 92 Reacciones pilomotoras, 665 Rebote elstico pulmonar, 244 hipersensibilidad de, abdominal, 402*, 404 Rechinantes, articulaciones, 522-523 Rechinido sistlico, 238 Recklinghausen, enfermedad de. Vanse Neurofibromatosis; Ostetis fibrosa qustica Recto, 460-462 anatoma, 460-461 carcinoma, 461 dolor familiar, 457 estrechez benigna, 461 exploracin, 40,461 abdominal por el, 420-421, 422* msculo, crural rotura, 600 externo, nervio del (sexto par craneal), 621 interno derecho, parlisis, 73, 74* lateral derecho, msculo, parlisis, 73, 74* superior derecho, parlisis del, 73, 74* neoplasias, 504 palpacin, 461 plipos, 461 en prolapso, 460 prolapso, 456,457*, 500, 502* tumoraciones pulstiles, 462 Rectoabdominal exploracin, en la mujer, 504 msculo, hematoma, 418 sndrome de atrapamiento del nervio, 448 Rectocele, 500, 502* Rectosigmoideo, colon, 452-463, 453*. Vanse tambin Ano; Colon sigmoideo; Recto exploracin, 452,454* Rectouterino, fondo de saco, 461 Rectovaginal fstula, 500, 504 fondo de saco, 493 tumoraciones, 504 Rectovesical, fondo de saco, 460 Recuperacin, etapa de, del sncope, 666-667 Recurrente izquierdo, nervio larngeo, 240 Reflejos, 642-653 anal superficial, 650 anormales, enfermedad de vas piramidales, 650-652 arco, 642, 643* audioceflico, 644 bicipital, 645, 646* cilioespinal, 644 corneal, 644 en cinta, de los vasos retinianos, 96 farngeo, 644 luminoso del odo medio, 154 masivo, 653-654 musculares abdominales inferiores, 647, 647*
Meibomio, 85 Morrant Baker, 599, 600* ovlicos, 394-395, 394*, 419, 503 del pedculo, rotura de, 444 indicios diagnsticos, 754 sndrome de ovario poliqustico bilateral, 754 poplteo, 522 posauricular, 157 rodilla. Vase Rodilla, quiste de la sebceo cuero cabelludo, 167, 167* escrotal, 477 seudopancretico, indicios diagnsticos, 765 sinovial, 522 sinoviales, 522 tirogloso, 183*, 184 Rabia, indicios diagnsticos, 763 Racimos, cefalalgia, 57-58 Radiacin, telangiectasia, 377 Radial apfisis estiloides, 548, 549* arteria, exploracin, 342, 343* nervio, parlisis, 636-637, 637* Radio, 547, 547* fracturas, 552-553, 553* cabeza, 556-557 Radiocarpiana, articulacin, 547, 547* Radiografa carcinoma pancretico, 451 colecistitis, crnica, 450 colitis ulcerosa, 428 enteritis regional, 428 ordinaria, 37 lcera pptica, 449 Radiohumeral, articulacin, 553 bursitis, 556 Radionclidos, centelleografa, 37 Radovici, signo de, 653 Rafe medio escrotal, 476 Ragadas labiales, 122, 122* Rama eferente, arco reflejo, 643 verde, fracturas en, 510 Ramrez, signo de, 360 Rnula lingual, 135*, 136 Raquitismo, 506 indicios diagnsticos, 762 Rata, fiebre por mordedura de, espirilar, indicios diagnsticos, 749 Raynaud, enfermedad y fenmeno de, 351-352, 352* indicios diagnsticos, 762-763 Rayos X. Vase tambin Radiografa radiacin de las placas ungueales, 540, 542* Raza, elaboracin de la historia, 17 Reaccin pupilar a la acomodacin, 80,91 a la luz, 644 consensual, 644 de Argyll Robertson, 92 exploracin, 80, 81*
ndice
medios, 645, 647* superiores, 645, 647* primitivos, 652-653, 653* profundos, 644-649 desencadenamiento, 644 raqudeos, reacciones, 653 superficiales, 649-650 tallo cerebral, 644 tendinosos, funcin tiroidea, 181 Reflujo gastroesofgico, 201 hepatoyugular, 336-337 Regin gltea, dolor, 585-587 Regresin, 678 Regurgitacin artica indicios diagnsticos, 710 soplo diastlico basal, 316 de alimentos, 424 mitral indicios diagnsticos, 748 soplo sistlico basal, 314*, 319 pulmonar, soplo diastlico basal, 316-317 tricuspdea indicios diagnsticos, 770 soplo medioprecordial sistlico, 314*, 318 Reiter, sndrome de, 518 indicios diagnsticos, 763 Rendu-Osler-Weber, sndrome de. Vase Telangiectasia hemorrgica hereditaria Reposo anatmico, posicin de las manos, 527, 528* Residencia, elaboracin de la historia, 17-25 Resonancia, 32, 247 de olla cuarteada, 248 disnea y, 267-268 hiperresonancia y, 265-266, 266* trastornada, 32 trastornos y, 268-269, 269* Respiracin. Vase tambin Excursiones respiratorias anfrica, 256-257 asmtica, 256, 256* Biot, 232 broncovesicular, 256, 256* bronquial (tubular), 256, 256* cavernosa, 257 Cheyne-Stokes, 252 dolorosa, 252 en rueda dentada, 256*, 257 estertorosa, 231 estridulosa, 231 Kussmaul, 231 lenta, 231 metamorfsica, 257 rpida, 231 superficial, 232 suspirante, 232 traqueal, 256 tubular, 256, 256* vesicular, 255, 256*
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Restaurante chino, sndrome de, 426 Retencin, quiste de, bucal, 137 Retina bandas angioides, 104, 104* degeneracin pigmentaria, 103, 104* desprendimiento de, 104, 104* exudados duros, 103 indiferenciada, exploracin oftalmoscpica, 96 lesiones de la, 79-81 manchas de algodn en rama, 103 pigmentadas, 103 pruebas, 103 Retinianos, vasos aneurismas arteriovenosos, 103 bandas arteriales, 101 cruces arteriovenosos, 101-102, 102* esclerosis arteriolar, 101-102 grados, 102 examen oftalmoscpico, 96 hemorragia, 99-100, 100* en flama, 99 en manchas, 99 mancha de Roth, 100 prerretiniana, 100 retinitis proliferante, 100 subhialoidea, 100 ingurgitacin venosa, 99 oclusin arterial, 100, 101* grados, 102 oclusin venosa, 100-101, 101* retinopata hipertensiva, 102-103 Retinitis proliferante, 100 Retinopata diabtica, 103 hipertensiva, 102-103 Retirada espinal de la extremidad, 653 Retraso psicomotor, 678 Retrocalcnea, bursitis, 613, 614* Retroflexin uterina, 501,502* Reumatismo palindrmico, 518 Reynolds, lneas, 542*, 545 Riboflavina, lengua por deficiencia de, 133 Richter, hernia de, 446 Rigidez raqudea o espinal, 654 Rinitis aguda, 113 alrgica, 113 atpica, 113 indicios diagnsticos, 764 vasomotora, no alrgica, 113 Rinne, prueba de, 162, 162* Rinofima, 111*, 112 Rinorrea de lquido cefalorraqudeo, 113 rinitis aguda, 113 alrgica, 113 vasomotora no alrgica, 113 Rin(es) absceso, 440 amiloidosis, indicios diagnsticos, 708
828 ndice
carcinoma, indicios diagnsticos, 737 derecho aumentado de tamao, 417 ptsico, 417 rotura, 440 enfermedad poliqustica, indicios diagnsticos, 764 izquierdo aumentado de tamao, 412-413, 413* ptsico, 413,414* rotura, 441 Ritmo acoplado, 296, 298*, 330 sinusal, 289-290 Rodilla, 594-606 anatoma, 594-596, 595*, 596* aspiracin diagnstica, 597 de sacerdote, 598, 598* de sirvienta, 598, 598* deformidad, 596-597, 596* indolora, unilateral, 596, 598* derrames indoloros, 605 dolor, 604-605 postraumtico, 600-601, 602* exmenes de los ligamentos de la, 601-602 exploracin, 596 extensin, falta de, 642 hipersensibilidad lateral, 604 medial, 603-604 inestabilidad, 605 lquido, 597-598* prueba de Apley, 602-603, 603*, 604 marcha de ganso de Childress, 603, 603* McMurray, 602, 603*, 604* movilidad lateral, 604, 605* quiste anterior, 597-598, 598* lateral, 600 medial, 599-600 poplteo, 599, 600* signo del cajn, 605, 606, 606* trabada, 601-602* recurrente, 605 tumefaccin anterior, 599 valga, 596*, 597 vara, 596, 596* Rodillas contra codos, posicin, 453 Roja, coloracin lechos ungueales, 543*, 546 orina, 466 vagina, 494-496 Romberg-Howship, signo de, 400 Romboides, lneas, 41 Ronchas, 45, 45* Ronquera, 143 Ronquidos, 258 palpables, 268 Rosario raqutico, 225, 226* Rosenbach, signo de, 69 Rotacin de la cadera, prueba de, 588 Roth, mancha de, 100 Rtula clono, 651 dolor postraumtico, 600,602* luxacin recurrente, 601, 602* superficie, 594, 595* Rotuliano ligamento, 594, 595* reflejo, 647-648, 648* rotura, 600, 602* Rubola, indicios diagnsticos, 764 Rueda dentada, rigidez, 625, 627 Ruido abdominales, 400-401 auscultacin, 400-401 chapaleo de sucusin, 401 frote peritoneal de friccin, 401 peristlticos, 401 soplos, 401,401* adventicios, 257-260 anfricos, 256-257 arteriales, 332-333 de disparo de pistola, 333 signo de Duroziez, 333 soplos, 332-333 cardiacos, 297, 323 auricular, 305 auscultacin, 306-307 chasquido artico de eyeccin, 303 de apertura mitral, 304 tricuspdea, 304 pulmonar de eyeccin, 303 extracardiacos, 305-307 intracardiacos, 299-305 cuarto (S4), 305 diastlicos anormales, 303-305 disfuncin del msculo papilar, 303-305 golpe pericrdico, 304 normales, 298*, 299*, 299-301 pancclicos, 305 primero (S1), 300 prolapso de vlvula mitral, 303 segundo (S2), 300-301, 301*, 302* sistlicos, anormales, 301-303 tercero (S3), 304-305 variaciones patolgicas, 302* de cada de agua, 259 Rumpel-Leede, fenmeno de, 371 Rust, signo de, 572 Sbado por la noche, parlisis del, 636 Sacro, vaginal, 477 Sacro, cordoma, 462 Sacroiliaco, esguince, 582 Safena, vena gran, 355 prueba de la suficiencia, 356, 358* menor, 356 Safenofemoral, complejo, pruebas de la suficiencia del, 357, 358*
ndice 829
Salcllicos, envenenamiento con, indicios diagnsticos, 764 Salivacin, 150 Salpingitis, 503 aguda, 444 indicios diagnsticos, 764 Salud general, elaboracin de la historia, 22 Saludo, mano de, 434,436 San Antonio, fuego de, 353 Sangre elementos celulares de la, 701 esputo, 270 funcin tiroidea, 183 heces, 430-432 oculta, 431 orina, 466-467 rodilla, 597-598 tos o flemas, 231 vmitos, 424-425 Sarampin Alemn (rubola) indicios diagnsticos, 764-765 indicios diagnsticos, 764 manchas de Koplik, 137,138* Sarcoidosis conjuntiva, 87 indicios diagnsticos, 765 Sarcoma de Kaposi hemorragia gastrointestinal, 432 indicios diagnsticos, 743 pericranial, 169 Stiro, oreja de, 156, 156* Schamberg, enfermedad de, indicios diagnsticos, 765 Schirmer, prueba de, 88*, 89 Sch'nlein-Henoch, prpura de, 372 hemorragia gastrointestinal, 432 Scoda, timpanismo de, 248 Sed, 129 Sedimento urinario, 703-704 Segundo nervio craneal (ptico), 619 pruebas del, 619 Seguros de vida, examen, 7 Seleccin, 1-2 no profesional y profesional, 1-2 ojo rojo, 106 prdida visual repentina, 106 Semilunar, hueso, de la manos, 547, 547* Semimembranosa, bursitis, 599,600* Seno(s) aneurisma del seno artico roto, soplo medioprecordial continuo, 321 carotdeo, sncope, 668 cavernoso, trombosis, 115, 115* indicios diagnsticos, 771 coccgeo (pilonidal), 455 costofrnico, 243 disritmia, 296 enfermo, sndrome del, indicios diagnsticos, 765 esfenoidal, 107 sinusitis supurativa aguda, 114 frontal, 107 sinusitis supurativa aguda, 114 transiluminacin, 111 maxilar sinusitis supurativa aguda, 114 transiluminacin, 110*, 111 nasal, 107 transiluminacin, 110*, 111 pared torcica, 238 pilonidal, 455 de barbero, 459 piriforme, 141 preauricuar congnito, 170 sensoriales, funciones, 659-663,660*, 661* tirogloso, 176 Septicemia, indicios diagnsticos, 765 Sptimo nervio craneal (facial), 621, 623 pruebas, 621, 622*, 623 Serrato menor posterior y superior, msculo, 221 Servicio militar, examen mdico, 7 Seudogota, 515-516 Seudoneuritis del disco ptico, 99 Seudopancretico, quiste, indicios diagnsticos, 765 Seudoparalftico, sndrome, mioglobinuria, 469 Seudopoliartritis rizomlica, 524 Seudopterigin, 87 Seudoxantoma elstico hemorragia gastrointestinal, 432 indicios diagnsticos, 765-766 Sexo, elaboracin de la historia, 17 Sexta dermatoma, dolor torcico en la, 195-207 anatoma, 195-196, 197* aneurisma disecante de aorta, 204-205 angina de pecho, 196-199 inestable, 199-200 variante, 199 cncer esofgico, 206 con disfagia, 206 cuerpos extraos, 206 disfagia ilusoria, 206 divertculo esofgico, 206 embolia de la arteria pulmonar, 203-204 enfermedades subfrnicas, 207 esofagitis aguda, 206 crnica, 206 infarto agudo del miocardio, 200 pulmonar, 203-204 malestar esofgico, 201-202 modo operativo diagnstico, 196 neumotorax espontneo, 207 pericarditis aguda, 202, 203* rotura esofgica espontnea, 205-206 sndrome de Plummer-Vinson, 206 sndrome posinfarto del miocardio, 201 postcardiotoma, 201 tumores mediastnicos, 206-207 Sexto nervio craneal (recto externo), 621 Sheehan, sndrome de, indicios diagnsticos, 766
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Sialografa, 152 Sialolitiasis, 151-152 indicios diagnsticos, 766 Sibilancias asmatoides, 268 Sidenham, corea de, indicios diagnsticos, 719 Sfilis chancro en el pene, 471,472* congnita, artritis, 521 dactilitis, 534 epididimaria, 480*, 482 glositis, 131, 132* indicios diagnsticos, 766 linfadenopata inguinal, 485 Sigmoidoscopia, 462 colitis ulcerosa, 428 enteritis regional, 428 Signos, 11 Silicosis, indicios diagnsticos, 766 Silla de montar, nariz en, 111, 111* Simmonds, enfermedad de, indicios diagnsticos, 766-767 Simmonds, prueba de, 606 Sims, posicin de, 452,454* Simulacin de dolor bajo de espalda, prueba de marcacin, 583 Sncope, 666-669 cardiaco paro con, 668 cardiopata valvular, 668 etapa prodrmica, 666 recuperacin, 666-667 sincopal, 666 hiperventilacin, 668 hipoglucmico, 669 histrico, 667-668 miccional, 669 ortosttico (postural), 667 por tos, 669 postural, 667 seno carotdeo, 668 sndrome de Adams-Stokes, 668 vasopresor (vasovagal), 667 Sindactilia, 533 Sndrome, 1 de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), indicios diagnsticos, 707 Sinequias posteriores, 91 Sinovial cavidad, de la mueca, 548 lquido, en la rodilla, 597, 598* Sntomas, 11,27-28 Sinusitis absceso periorbitario, 114 cefalalgia, 62 indicios diagnsticos, 767 supurativa aguda, 114 crnica, 114 trombosis del seno cavernoso, 115,115* Siringomielia, indicios diagnsticos, 767 Sirvienta, rodilla, 598, 598* Sistema endocrino, revisin, elaboracin de la historia, 23 hematopoytico, revisin, elaboracin de la historia clnica, 23 nervioso central. Vanse tambin Cerebro; encabezados que se inicien con el trmino Cerebral compresin de mdula espinal, epidural, 578-579 enfermedad cerebelosa, ataxia, 657 exploracin, 38 revisin, elaboracin de la historia, 25 vegetativo, 663-665 funcin de vejiga e intestino, 665 perspiracin, 664 reacciones pilomotoras, 665 regulacin de la presin arterial, 665 regulacin de la temperatura, 663 revisin, elaboracin de la historia, 25 trastornos trficos, 664*, 665 trastornos vasomotores, 663-664, 664* neuromuscular, funcin tiroidea, 181-182 sensitivo, revisin, elaboracin de la historia, 25 Sistema(s), revisin, elaboracin de la historia, 23-25 Sstole iniciacin, 300 sonidos anormales, 301-303 extracardiacos, 305-307 Sitio de nacimiento, elaboracin de la historia, 17,25 Sjogren, sndrome de, 89, 519 indicios diagnsticos, 767 Smith, fractura de, 552, 553* Snellen, cuadros de, 105 Sobreposicin, sndrome de, 348 Sodio srico, 695 Sodoku, indicios diagnsticos, 767 Soleo, msculo, desgarro del, 606 Somnolencia diurna, 297 Sonido hmedo, 258 metlico, hidroneumotrax, 259 Soplo abdominales, 401,401* artico en bocio, 178 arterial, 332-333 arteriales, 332-333 can, 291 cardiacos, 307-323 auscultacin, 308-310, 309* Austin Flint, 322-323 bsales, 310-315, 311*, 314* benignos, 315, 321 complejos, congnitos, 323 continuos bsales, 314*, 317-318 medioprecordiales, 321 de grulla, 310
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diastlicos, 308 apicales, 321-323 bsales, 315-317 medioprecordiales, 314*, 317-319 flujo, 307 Graham Steel, 316-317 medioprecordiales, 314*, 318 pansistlicos (holosistlicos), 307 protosistlicos, 307 sistlicos, 307 apicales, 314*, 319-321 cardiopulmonar, 315 estrecho torcico, benigno, 315-316 fstula arteriovenosa adquirida, 353 pulmonar, 259 pulsus bisferiens, 329-330 silbante, 306 sndrome de secuestro de la subclavia, 348 sistlico de expulsin, 312 tiroideo, bocio, 178 venoso, 206, 238 bocio, 178 hipertensin portal, 369 Sordera. Vase Prdida del odo St. Louis, encefalitis, indicios diagnsticos, 724 Stein-Leventhal, sndrome de. Vase Quistes ovricos Stellwag, signo de, 69 Stensen, conducto de, 148 parotiditis, 137 Stewart-Holmes, signo de rebote de, 656, 658* Still, enfermedad de, 518 indicios diagnsticos, 767 Stokes, collar de, 367 Subclavia arteria derecha aberrante, 206, 365-366, 367* indicios diagnsticos, 712 estenosis de la, 416*, 347*, 348 exploracin, 342 secuestro de la, sndrome de, 347*, 348 vena compresin de la, 349, 351 costilla cervical, 349, 350* hiperelevacin del brazo, 350*, 351 sndrome costoclavicular, 349, 350*, 351 sndrome del escaleno anterior, 347*, 350* Subcostales, msculos, 221 Subescapular, nervio, parlisis, 635 Subfrnicas, enfermedades, 207 Subfrnico, absceso, 417-418,419* Sublimacin, 239 Subluxacin acromioclavicular, 567, 567* cabeza radial, 556 cristalino, 94, 94* esternoclavicular, 567-568 Submaxilar conducto, 149 glndula anatoma, 148-149 enfermedades, 152
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exploracin, 150 Submentonianos, ganglios linfticos, 380 Suboccipitales, ganglios linfticos, 379-380 Subrotuliano, dolor, despus del ejercicio, 608 Succin, reflejo de, 653 Sucusin, chapaleo de, 259,401 Sudacin nocturna, 35-36 Sueo apnea del, 232, 297 enfermedad del, indicios diagnsticos, 770 trastornos del, depresin, 678 Suero, enfermedad del, 45-46 Supinador largo, reflejo del, 645, 646* Supraclaviculares, ganglios linfticos, 381 Supraespinoso, tendn rotura completa, 565 parcial, 563 tendinitis, 563-564 aguda, 563-564 crnica, 564 Suprapbicas, tumoraciones, 418,419 Suprapbico, dolor, agudo, 443-444 Suprarrotuliana, bolsa, 595, 595* Surco escrotal, 476 facial, 166 mamario, 208 mediano, 129 pulmonar superior, sndrome del, 571 indicios diagnsticos, 754 retroglandular, 469,470* Tabes dorsal, indicios diagnsticos, 767-768 Tabique interauricular, defecto del, ostium primum persistente, indicios diagnsticos, 721 secundum persistente, indicios diagnsticos, 721 secundum, soplo sistlico basal, 313, 314*, 315 Tabique interventricular, defecto del indicios diagnsticos, 721 soplo sistlico medioprecordial, 314*, 318 Tacto, sentido del, prueba del, 662 Takayasu, enfermedad de, 348 indicios diagnsticos, 768 Talasemia mayor, indicios diagnsticos, 768 menor, indicios diagnsticos, 768 Talco, depsitos retianos de, 103 Tallo cerebral ncleos, lesiones, vrtigos, 165 reflejos, 644 Taln a rodilla, prueba de, 656,658* Taln, dolor, 612-613, 614* postraumtico, 612-613, 614* Tapn bronquial atelectasia con, 264 consolidacin pulmonar con, 264 Taquicardia auricular paroxstica, 292*, 293
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ndice de la vaina tendinosa peronea, 611 no supurativa aguda, 569-570, 570* supurativa aguda, 532, 532* Tercer nervio craneal (motor ocular comn), 471 Terminal, espacio de la pulpa, absceso del, 537, 538* Testculo(s) anatoma, 477-478 atrfico, 480 dolor, 479 exploracin, 479 mal descendidos, 479-480 torsin, 483-484 tumefacto, 481,480* Tetania, 628 indicios diagnsticos, 768 Ttanos, 628 indicios diagnsticos, 768-769 Tetraloga de Fallot indicios diagnsticos, 769 soplo complejo congnito, 323 Tetril, coloracin de la piel, 51-52 Textura, palpacin y, 32 Tibia arteria de la, posterior, exploracin, 343, 344* cndilos, 594, 595* dolor despus del ejercicio, 607 fracturas, 606*, 607 difisis, 606*, 607 estrs, 607 nervio de la, parlisis, 641-642, 642* tubrculo, osteocondritis, 608 indicios diagnsticos, 772 tuberosidad, 594, 595* Tibioperoneos, ligamentos, 609 Tic, 627 doloroso, 62-63 indicios diagnsticos, 769 Tiempo parcial de tromboplastina (TPT), 701 Tietze, sndrome de. Vase Costocondritis Tifo de las malezas, indicios diagnsticos, 769 epidmico, indicios diagnsticos, 769 Tijeras, marcha en, 657 Tilosis palmar, etiologa de la plantar, 531 Timoma, indicios diagnsticos, 769 Timpanismo, 32, 247, 391-392 ascitis, 392, 393* en campana, 247 escoidaico, 248 gstrico a la percusin, 251 ruidoso, con clicos y vmitos, 391 silencioso, sin clicos y vmitos, 391 sin leo, 392 Tmpano, membrana del, 153 exploracin, 155 Tinel, signo de, 551 Tirogloso conducto, 176 quiste, 184, 185* senos, 176
fiebre y, 35 ventricular paroxstica, 293 Taquipnea, 231 Tartamudeo, 148 Tay-Sachs, enfermedad de indicios diagnsticos, 740-741 regin macular, 104 Tejedor, bursitis isquiogltea de, 586-587 Telangiectasia (s) en araa, 374*, 376 faciales, 377 hemorrgica hereditaria, 373-375 hemorragia gastrointestinal, 431 indicios diagnsticos, 768 orbitaria, 373-375,431 por radiacin, 377 Temblores, 627 de accin (intencin), 627 en reposo, 627 finos rpidos, 627 hepticos (aleteo), 630 internos, 678 linguales, 131 tendinosos, funcin tiroidea, 181 Temperatura corporal. Vase tambin Fiebre medicin, 34-36 normal, 35 regulacin, 663 simultnea, en diversas regiones, 35 variacin diurna, 34-35 sentido de empleo de la exploracin fsica, 31 prueba del, 662 Temporomaxilar, articulacin, 170-172 artritis reumatoide, 171, 171* cartlago desplazado, 171 exploracin, 170,170* luxacin, 171, 171* osteoartritis, 171 Tenar atrofia, 530*, 531 espacio, infeccin, 531 Tendimos, tendn supraespinoso, 563-565 aguda, 563-564 crnica, 564 Tendones. Vanse tambin alteraciones especficas acortamiento, 536, 536* adherencias, 536,536* corva, reflejos, 648-649, 650* flexores, contractura, 536, 536* peroneos, deslizamiento de los, recurrente, 610 Tenesmo, diarrea, 425 Tenista codo de, 556 pierna de, 607 Tenosinovitis bicipital, 568 estenosante crnica, 550,550*
ndice 833
Tiroidectoma, tumoracin por debajo de la cicatriz, 179 Tiroiditis crnica, bocio, 179 pruebas de la funcin tiroidea, 184 subaguda, bocio, 178 Tirotorcico, 363 Tirotoxicosis, 181 bocio, 178 funcin tiroidea, 181, 182,183 pruebas de, 184 hipermovilidad intestinal, 427 indicios diagnsticos, 769 polifagia, 423 signos palpebrales, 69 Ttulos de las notas de evolucin, 26 Tobillo, 608-611 anatoma, 608-609, 608* cpsula articular, rotura, 609 clono, 651-652,651* dolor dorsiflexin con eversin, 610 eversin del pie, 611 postraumtico, 606, 606*, 610, 610* edema subcutneo, 609 exploracin, 609 movilidad, 609,610* tumefaccin, 609 Tofos gotosos, 520,522 oreja, 156, 157* Tomografa computadorizada (TC), 37 por emisin de positrones, 37 Torcicos, nervios, parlisis pectoral mayor, 636, 636* serrato mayor, 569,570*, 636 Toracoepigstrica, venas, tromboflebitis, 191 Toracolumbar, columna, 573-583, 574* curvatura hacia atrs, 577 desviacin lateral, 577,578* dolor. Vase Dorsalgia exploracin, 573-576, 575*, 576* protrusin dorsal, 577, 578* Trax. Vanse tambin rganos especficos anatoma de superficie, 221-222,222*, 223* batiente, 236 de zapatero, 227 deformidades, 225, 226*, 227 dolor en, 191-207 con hipersensibilidad, 191-192 con los movimientos respiratorios. Vase Dolor respiratorio dermatomas. Vase Dolor en trax retroesternal, 191 en tonel, 226*, 227 excursiones respiratorias. Vase Excursiones respiratorias exploracin, 40 huesos, 220,221* msculos, 22 percusin, 247-253 pices pulmonares, 251-252,252* bases pulmonares posteriores, 252-253 campos pulmonares posteriores, 252 definitiva, 248 directa (inmediata), 248 hiperresonancia que reemplaza a la resonancia o a la matidez, 253 indirecta (mediata), 248-249,249* matidez cardiaca, 250 en decbito lateral, 253,253* en lugar de resonancia en la parte baja de los campos pulmonares, 253 esplnica, 251 heptica, 250 intensa que reemplaza a la resonancia o a la matidez, 253 que reemplaza a la resonancia en la parte superior de los campos pulmonares, 253 procedimiento, 249-250, 251* sonora, 247-248, 248* superficie pulmonar anterior, 250 timpanismo gstrico, 251 que reemplaza la resonancia, 253 Torniquete, prueba del, de la fragilidad capilar, 371-372 Torsin, testicular y del cordn espenntico. 483-484 Tortcolis, 174,174*. 571-572 congnita, 174 Tos, 228,230 dolorosa, trombosis venosa profunda, 360 ferina, 228 indicios diagnsticos, 770 fractura por, 239 indicios diagnsticos, 771 metlica, 228 no productiva, 228 productiva, 228 sncope por, 669 Toxoplasmosis, indicios diagnsticos, 771 Trago, 153 Transaminasa srica, 688 de glutamato y oxaloacetato (SGOT), 688 Transverso del trax, msculo, 221 Trquea bocio, 179, 180* excursiones respiratorias, 237 exploracin, 39 obstruccin aguda, 268 palpacin, 237 Trastornos emocionales. Vase tambin Diagnstico psiquitrico polifagia, 423 Trastornos vasculares y circulatorios crnicos, 606 digitales, 539 oclusivos de las extremidades, 345-347, 347* vasomotores, trficos, 663-664,664* vrtigo, 165 Trasudados, 262 Traube, espacio semilunar de, 251
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ndice migratoria superficial, 366-367 toracoepigstrica, 191 trombosis venosa profunda, 361 Tromboplastina plasmtica deficiencia del componente de, indicios diagnsticos, 728 Trombosis arterial, 345 por infeccin, indicios diagnsticos, 712 bifurcacin artica, 346, 347* indicios diagnsticos, 771 mioglobinuria, 468 portal venosa aguda, 370-371 seno cavernoso, 115, 115* silenciosa, 359-361 venosa axilar, 361-362 dorsal del pene, 475 hepticas, 369 indicios diagnsticos, 771 profunda (flebotrombosis; trombosis silenciosa), 359-361 Trompa auditiva, 107 uterina, 494,495* Troncos, vasos sanguneos. Vase Vasos sanguneos de cabeza, cuello y tronco Trousseau, signo de, 628 Tubrculo darwiniano, 153, 156 radial dorsal, 549 Tuberculoma, cordn espermtico, 483 Tuberculosis absceso de la escotadura supraesternal, 185 artritis, 516 articulacin sacroiliaca, 582 cadera, 591 dactilitis, 533-534 enteritis, 428 epididimaria, 482 espondilitis, 572 indicios diagnsticos, 771 -772 linfadenopata cervical crnica localizada, 187188, 187* mamaria, 217 prosttica, 487 testicular, 480*, 481 tumoraciones tubarias, 503 lceras linguales, 132*, 135 vertebral cervical, 572 indicios diagnsticos, 760, 771 Tubera del estetoscopio, 254, 255* Tularemia, 538 indicios diagnsticos, 772 Tumefaccin amgdalas, 139,139* posamigdalina, 139, 139* antepi, translcida, 614 codo, 555-556, 555* dedos de los pies, 615
Traumatismos cervicales, 572-573, 574* cicatrices abdominales, 385 comales, 89 de la cadera, 592-593, 593* del codo,556-557, 558* elaboracin de la historia, 23 esquelticos, exploracin de los, 616 hemorragia subungueal, 546 miositis osificante, indicios diagnsticos, 748 nasales, 118 rotulianos, 600, 602* vrtigo, 165 Trendelenburg marcha de, 588 signo de, 590, 592* Treponema pallidum, chancro labial, 122 Triangular, hueso, 547, 547* Tringulo cervical posterior, 166 femoral, tumoraciones indoloras, 590, 592* Trceps, reflejo del, 645, 646* Tricobezoares, 445 Tricomonas, vaginitis por, 496 Tricspide anomala de Ebstein, soplo complejo congnito, 323 chasquido de abertura de la, 304 estenosis indicios diagnsticos, 770 regurgitacin indicios diagnsticos, 770 soplo diastlico medioprecordial, 314*, 319 sistlico medioprecordial, 314*, 318 Tridente, manos en, 526*, 527 Trigeminismo, 297 Trigmino (quinto nervio craneal), 620-621,622* neuralgia del, 62-63 indicios diagnsticos, 770 Trinchera, boca de, 125 indicios diagnsticos, 770 Tripanosomiasis africana, indicios diagnsticos, 770 sudamericana, indicios diagnsticos, 771 Triquinosis, indicios diagnsticos, 771 Trismo, 126 Trituracin, sndrome de, 468 indicios diagnsticos, 745 Trocnter fractura por arrancamiento, 593 mayor, 583, 584* menor, 584, 584* Trclea, 553 del tobillo, 608 Troisier, nodo de, 189 Tromboangeitis obliterante, 346-347 indicios diagnsticos, 771 Trombocitemia, 700 Trombocitopenia, 701 Trombocitosis, 700 Tromboflebitis, 358-359
ndice
dedo gordo, 615 epiddimo, 482 glndula partida dolorosa, 150-151 indolora, 151 labios mayores, 492 labios menores, 492 manos dolorosa, 530-532, 532* indolora, 530 mejillas, 170 mueca. Vase Mueca, tumefaccin de la muslo, 593, 594 no sensible fluctuante, articulaciones y tendones cercanos, artritis, 522 sea, 512 pene, 470 rodilla, anterior, 598 tabaquera anatmica dolorosa, 549-550, 550* testculo, 480-482,480* tobillo, 609 Tumoraciones. Vanse tambin Tumores; sitios anatmicos especficos y tipos de tumoraciones palpacin, 32 epigstricas, lisas, 417 irregulares, 417 Tumores. Vanse tambin Cncer; Carcinoma; Tumoraciones cuerpo carotdeo, 189*, 190 de clulas insulares, indicios diagnsticos, 742 de glndulas salivales ectpicas, 137-138 deWarthin, 151 del glomo. Vase Glomo, tumor del msculo esternocleidomastoideo, 174 en patata, 189*, 190 en turbante, 167*, 168 epididimarios slidos, 482 esponjosos irregulares, 375 esternocleidomastoideos, 174 glndula partida, 151 adenoma pleomrfico, 151 mixtos, 151 mediastnicos, 206-207 mixtos de glndula partida, 151 de glndulas salivales ectpicas, 137 orbitarios, restriccin de los movimientos extraoculares, 75 peculiares de Cock, 167 pulstiles, 375-376 vulvares, 491-492 Tnel carpiano, sndrome del, 550-551, 551* indicios diagnsticos, 717 tarsiano, sndrome del, 613 Tnica vaginal, 478,478* Tnicas lechosas de los vasos retinianos, 101 Tnicas vasculares, vasos sanguneos, 101 Turbante, tumor en, 167*, 168 Turner signo de, 436 sndrome de, 365 indicios diagnsticos, 772 Ulcera amigdalina, 138 bucal aftosa, 137 dental, 135 lingual, 127,134-135 cervical, 497 cutneas, 48, 49* calientes, 341 Mas, 341 riego sanguneo, 341 de Curling, 448 de Cushing, 448-449 del pene, 471-472, 472* digital, 537-539 duodenal con fugas, 439 hemorragia, 420 perforada, 443,443* gangrenosa, 134 labial carcinoma epidermoide, 121, 122* chancro, 122 molusco contagioso, 122 larngeas por contacto, 145,146* lingual, 132*, 134-136 exploracin, 134 neurotrfica perforante del pie, 612 pedia, 612 pptica, 448-449 dolor, 448 indicios diagnsticos, 756 perforacin dolor abdominal, 434-435 etapa de peritonitis franca, 435 etapa de postracin, 434-435 etapa de reaccin, 435 limitada, 435 preauricular, 170 trficas, 664*, 665 vaginales, 496 vulvares, 491 Ultrasonografa, 37 arterias, 344 venas de las extremidades, 357 Umbilical, hernia, 397 Umbo o centro, 154 Undcimo nervio craneal (accesorio), 624 pruebas, 622*, 624 Uas, 539-547 acanaladas, 544 anatoma, 539-540, 540* ausencia, 540 convexidad, 541 deformidad en palillo de tambor con periostitis, 543-544 sin periostitis, 540-542, 542*, 544* desnutricin, 341, 341* en cascara de huevo, 544
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ndice diftrica, 496 gonorreica, 495-496 por tricomonas, 496 simple, 494-495 Vago (dcimo nervio craneal), 624 pruebas, 622*, 624 Valcula, 141 Valoraciones, notas del progreso, 26 Valvas de Houston, 460 Vlvula esfrica, obstruccin, 268 Valvular, cardiopata. Vanse tambin trastornos especficos rotura de hojuela, indicios diagnsticos, 740 sncope con, 668 Varicela, indicios diagnsticos, 772 Varices esofgicas, hipertensin portal, 369 sublinguales, 373, 374* Varicocele, cordn espermtico, 480*, 483 Varn genitales, 469-488. Vanse tambin rganos especficos mama, 219-220 vello pbico, 491 Vasculitis artritis reumatoide y, 519 necrosante diseminada, 348 general, 348 segmentaria, 378-379 Vasoespasmo, 342 Vasos sanguneos, 323-379, 325*. Vanse tambin Arterias; Arteriolas; Capilares; Trastornos vasculares, Venas; vasos y trastornos especficos aneurismas arteriales, 362-365 arteria subclavia derecha aberrante, 365-366, 367* cabeza, cuello y tronco, 362-371, 362*, 363* coartacin de aorta, 365, 366* enrojecimiento, blanqueamiento y cianosis paroxsticos, 377 eritema difuso, 374*, 377 exploracin, 39 extremidades rojas ardientes, 378 figura estrellada, 374*, 376 hemorragia drmica, 372-373 intradrmica, 371-372 mcula ppula roja, 373 punteadas, 373-375 nodulo azul, 375 rojo o azul doloroso, 374*, 375 obstruccin aguda del sistema portal, 370-371 crnica del sistema portal, 368-370, 370* mesentrica, oclusin, 436 vena cava inferior, 367-368, 368* vena cava superior, 367
en cuchara, 544 esponjosas, 542*, 546 exploracin, 38 flotantes, 541, 542* mitad y mitad, 543*, 545 mordidas, 540, 541* paroniquia, 537, 538* separacin, 543*, 546 Urea, nitrgeno de, 695-696 Uremia, indicios diagnsticos, 772 Uretra femenina ntrax, 493 prolapso, 493 masculina carcinoma, 475 divertculo, 475 estrechez, 474-475 obstruccin mecnica, 465 prosttica, 485 Uretritis femenina, 493 masculina, meato urinario, 474 aguda, 474 Urgencias cardiacas o por paro respiratorio, 290 por ahogamiento, 144 Urobilingeno, 389 tero ablandamiento, 501 anatoma, 493-494,495* aumentado de tamao, 501-503 fibroide, 419 hipersensiblidad, 501 inversin, 501 palpacin, 498,499* prolapso, 500-501 retrodesplazamiento, 501, 502*, 504 Uvetis, 90-91 Uvula, 121 edema, 139-140 Vaciamiento rpido, sndrome de, 449 indicios diagnsticos, 760 Vagancia, esquizofrenia ambulatoria, 676-677 Vagina anatoma, 493, 495* azulosa, 494 enrojecida, 494-496 exploracin, 490,492* abdominal, 420-421,423* fondos de saco laterales, 493 hipersensible, 500 inspeccin, con espculo, 494,496* neoplasias, 496 orificios, 491 prolapso, 500 lceras, 496 Vaginitis, 495-496, 500 adherente, 496 aosa, 496 atrfica, 496
ndice ppula azul, 373, 374* ppulas sonrosadas, 373 patrn reticular, 374*, 377 piel y mucosas, 371-378 prpura y artralgias, 372 tromboflebitis migratoria superficial, 366-367 tumor esponjoso irregular, 375 pulstil, 375 varices sublinguales, 373, 374* vasculitis necrosantes segmentarias, 378-379 Vegetaciones cutneas, 47,47* Vejiga urinaria distendida, 418-419 funcin, regulacin, 665 retencin urinaria, 465 rotura, 443-444 indicios diagnsticos, 464 Velocidad de sedimentacin eritrocitica (VSE), 699 Venas abdominales ingurgitadas, 386, 386* axilar, trombosis, 361-362 cava inferior, obstruccin, 367-368, 368* superior, obstruccin, 367, 368* centinelas, 360 colaterales, hipertensin portal, 369 del pene, 475 exploracin de las extremidades, 355 femoral, 356 fstula arteriovenosa. Vase Arteriovenosa, fstula oclusin, 206 presin sangunea. Vase Presin venosa profundas, pruebas para la obstruccin, 357,358* pulsaciones, 337, 337* trastornos de las grandes venas de las extremidades, 354-362, 355* hemangioma cavernoso de la pierna, 357-358 tromboflebitis, 358-359 trombosis venosa profunda, 359-361 varicosas, 355-357, 356* Ventanas nasales, 106 Veims, monte de, 491, 492* Verrugas de carnicero, 537 de patlogo, 537 plantares, 612 venreas del glande del pene, 472*, 473 vulvares, 491 Vrtebras cervicales, 569. Vase tambin Cervical, columna fractura por compresin estable, 581,581* inestable, 581 luxacin, 582 prominentes, 569 toracolumbares, 573, 574* Vertebrobasilar, arteria, ataques isqumicos transitorios, 669 Vrtigos, 165-166. Vanse tambin Mareos
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enfermedades vasculares, 165 hidropesa laberntica, 165 laberintitis txica aguda, 165 lesin del octavo nervio, 165 lesiones de los ncleos del tallo cerebral, 166 traumatismo, 165 Vescula biliar aumentada de tamao no sensible, 416-417 sensible, 416 estallada, 438 hidropsica, 416 indicios diagnsticos, 736 Vesculas, 46,46* labiales, herpes simple, 121 seminales anatoma, 485,487* palpables, 488 palpacin rectal, 486 Vesiculitis, 488 Vestbulo bucal, 121 clitordeo, 491 nasal, 107 exploracin, 110 Vas piramidales, enfermedad de las, reflejos anormales, 650-652 Vibracin disminuida, matidez con, 260-261,261*, 263-264 empleo en la exploracin fsica, 31 intensificada, matidez con, 264-265 palpacin de pulmones y pleura, 245-246,246* pruebas, 663, 664* Vibrisas, 106 Vidrio de reloj, uas en, 542, 544* Vincent, estomatitis de, 125 indicios diagnsticos, 727 Virchow, nodo de, 189 Viruela, indicios diagnsticos, 773 Visceras aumento de tamao de las, 395 huecas, 383 slidas, 383 Visin. Vase Ojos Vitamina B , deficiencia de, diarrea, 429-430 Volar, espacio de la pulpa medio, absceso, 537, 538* proximal, absceso, 537,538* Volkmann, contractura isqumica de, 529-530 Volumen corpuscular medio (VCM), 698 Vlvulo o torsin, 420,446-447 Vmer, hueso nasal, exploracin del, 111 Vmitos, 424 en proyectil, 424 olor, 33 sangre, 424-425 timpanismo, 391 Von Graefe, signo de, 68 Von Recklinghausen, enfermedad de. Vase Neurofibromatosis Voz, sonidos de la, 257 funcin tiroidea, 181
838
ndice Wuchereriasis, indicios diagnsticos, 773 Xantelasma, 84*, 85 palpebral, indicios diagnsticos, 773 Xantoma hipercolesterolemia esencial, 522 juvenil, indicios diagnsticos, 774 Xeroderma pigmentosa, indicios diagnsticos, 774 Xerostoma, 150 Xifoesternal, artritis, 192, 240,448 Xifoides hipersensible, 240 Yodo, envenenamiento, indicios diagnsticos, 774 Yugulares, ganglios linfticos, 380 Yunque, prueba del, 589, 591 * sombra, 155 Yuxtaarticulares, nodulos, 522 Zapatero, trax, 227 Zenker, divertculo de, 189*, 190, 206 Zieman, exploracin, para la hernia inguinal, 399*, 400 Zinn, nodulo, 93 Zollinger-Ellison, sndrome de, indicios diagnsticos, 774 Znula ciliar, 93 Zumbidos, 153 cerumen, 158
Vulva, 491-493 anatoma, 491,492* atrofia de la piel, 491 exploracin, 490, 492* inflamacin difusa, 491 inspeccin, 491 meato, trastorno, 493 tumefaccin de los labios mayores, 492 tumores, 491-492 lceras, 491 Vulvitis, 491 Vulvovaginales, glndulas absceso, 492 bartolinitis, 500 Wartenberg, posicin oriental de oracin de, 638, 638* Warthin, tumor de, 151 Weber, prueba de, 162, 162* Wegener, granulomatosis de, indicios diagnsticos, 732 erosin nasal, 117 Wernicke-Korsakoff, sndrome de, 675 Wharton, conducto, de, 149 Whipple, enfermedad de, 429 indicios diagnsticos, 773 Wilson, enfermedad de, indicios diagnsticos, 773 uas, 543*. 546 Wolff-Parkinson-White, sndrome de, indicios diagnsticos, 773

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DeGowin & DeGowin's

DeGowin & DeGowin's

RICHARD L. DEGOWIN, M.D., F.A.C.P.

9076543218 Printed in Mxico

Se tiraron 1,500 ejemplares

Al finado Elmer L DeGowin, MD, MACP

(incluso signos y sntomas claves)

Prefacio Manual del usuario Procedimientos durante la exploracin

1 Diagnstico 2 PARTE I Sntomas y signos

2 Historia clnica 3 Mtodos de exploracin fsica 4 Piel 5 Cabeza y cuello

6 Trax y aparato cardiovascular

9 Columna vertebral y extremidades

Datos de laboratorio 682

12 Indicios diagnsticos de enfermedades

Manual del usuario

Procedimientos durante la exploracin

Procedimientos durante la exploracin

Procedimientos durante la exploracin

Procedimientos durante la exploracin

Procedimientos durante la exploracin

Nombres de enfermedadesndices de la literatura mdica

Seleccinpreludio del diagnstico

Modificaciones de la seleccin de hiptesis

Pruebas del diagnstico

Variedades de las exploraciones fsicas

Certidumbre del diagnstico

Ejemplo del proceso diagnstico

PARTE I Sntomas y signos

Expediente mdico del paciente

Capitulo 2 / Historia clnica

Elaboracin de la historia clnica

Capitulo 2 / Historia clnica

Sucesin de los componentes en la historia clnica

Captulo 2 / Historia clnica

Quejas principales (QP)

Captulo 2 / Historia clnica

IV. Padecimiento actual (PA)

Captulo 2 / Historia clnica

Antecedentes personales (AP)

Captulo 2 / Historia clnica

Operaciones y lesiones traumticas

Revisin por sistemas

Captulo 2 / Historia clnica

Antecedentes familiares (AF)

Captulo 2 / Historia clnica

Atributos diagnsticos del dolor

3 Mtodos de exploracin fsica

Captulo 3 / Mtodos de exploracin fsica

Cualidades identificadas mediante palpacin: textura. Piel y pelo.

Capit ulo 3 / Mtodos de exploracin fsica

Capitulo 3 / Mt odos de exploracin fsica

Captulo 3 / Mtodos de exploracin fsica

Exploracin fsica sistemtica o bsica

Capitulo 3 / Mtodos de exploracin fsica

Fig. 4-1. Estructuras principales de la piel.

Distribucin anatmica de las lesiones

Configuraciones de las lesiones en grupo

Morfologa de las lesiones individuales

Cambios difusos del color de la piel. Son ejemplos de eritema fiebre

Fig. 4-2. Lesiones cutneas.

Fig. 4-3. Lesiones cutneas.

A. Vescula, ampolla o pstula

Fig. 4-4. Lesiones cutneas.