Escuela de Enfermera

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Docente: E.U. Sra. Marisol Leyton

Alumna: Joseline Guiez M Paulina Morales C.

Mayo 2013

INDICE

1. Introduccin 2. Definicin 3. Fisiopatologa 3.1 4. IRA 5 Epidemiologa 6. Diagnostico 6.1 6.2 Pruebas Diagnosticas IRA Etiologas 6.2.1 IRA Prerrenal 6.2.2 IRA Parenquimatosa 6.2.3 IRA Post Renal 7. Tratamiento 7.1 7.2 7.3 7.4 Acciones Teraputica Control de electrolitos Terapia Nutricional Otros Tratamientos Funciones del Rin

Pg. 3 Pg. 4 Pg. 5 Pg. 5 Pg. 7 Pg. 11 Pg. 12 Pg. 13 Pg. 14 Pg. 14 Pg. 15 Pg. 17 Pg. 19 Pg. 19 Pg. 20 Pg. 21 Pg. 22 Pg. 23 Pg. 25 Pg. 26 Pg. 29 Pg. 30

8. Manejo de la Enfermera 8.1 8.2 Educacin para la Salud Plan de Atencin de Enfermera

9. Conclusin 10. Bibliografa

1. INTRODUCCION

La Insuficiencia Renal Aguda puede definirse como una reduccin o cese brusco de la funcin renal. Debido a la importancia del rin en el mantenimiento del medio extracelular, la disminucin aguda de la funcin renal afectar muchos, en realidad, la mayora de los sistemas orgnicos. Los sntomas de presentacin, curso clnico y complicaciones son manifestaciones de estos efectos secundarios. La mayora de los casos de insuficiencia renal aguda (IRA) se observan en pacientes quirrgicos, vctimas de un traumatismo y pacientes con varias enfermedades mdicas agudas. Estos suman del 90 al 95% de todos los casos.

A pesar de que se ha investigado mucho la fisiopatologa de la IRA, no se dispone de ningn tratamiento que pueda revertir su curso. La teraputica est dirigida principalmente a la prevencin y/o tratamiento de las complicaciones asociadas

2. DEFINICION

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la filtracin glomerular que se manifiesta inicialmente por incapacidad de excretar productos nitrogenados y tendencia a la oliguria. A pesar de los adelantos teraputicos incorporados en las ltimas dcadas mantiene una elevada mortalidad - en promedio 50% - constituyndose en un problema mdico vigente y a la vez un desafo. La incidencia de IRA en un hospital de adultos con servicios de medicina, ciruga y ginecologa oscila ente 2 y 5% y se eleva a un rango entre 6 y 23% en unidades de cuidados intensivos.

La IRA puede presentarse en forma aislada o asociada a complicaciones en otros rganos. En pacientes crticos, se ha considerado a la falla renal como una consecuencia ms del cuadro inflamatorio sistmico propio de estos enfermos, y a su pronstico y evolucin, dependientes de la enfermedad de base. De esta forma, el manejo de la falla renal es visto como una medida de sostn con el fin de dar tiempo para controlar la sepsis o estabilizar el trauma.

Sin embargo, la IRA es una condicin con mayor mortalidad intrnseca, independientemente del compromiso multisistmico sobre agregado. En una revisin de 16.000 casos expuestos a medio de contraste radiolgico que provoca dao renal agudo, la mortalidad en el grupo con falla renal fue de 34%, significativamente superior al 7% del grupo control. La posibilidad de modificar la historia natural de la insuficiencia renal, y particularmente la enfermedad tubular aguda, justifican revisar los fenmenos fisiopatolgicos y el manejo de esta condicin.

3. FISIOPATOLOGA

3.1-

Funciones del rin

El rin tiene tres tipos de funciones: depuradora, de regulacin hidroelectroltica y el equilibrio cido base, y tambin hormonales y metablicas.

El rin juega un papel preeminente en la regulacin del medio interno. Los productos de deshecho del metabolismo son excretados por la orina. Asimismo, gran parte de medicamentos se metabolizan por va renal.

La composicin del organismo ha de mantenerse constante dentro de estrechos mrgenes en cuanto a volumen, osmolaridad, concentracin inica y acidez de los espacios extra e intracelular, para lo cual el rin ajusta el balance diario entre los aportes y la eliminacin por la orina de agua, Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg+, PO4-, CO3H- e H+.

La orina primaria es un ultrafiltrado del lquido extracelular, elaborada en el glomrulo. Al da se producen ms de 150 litros de orina primaria, de los que slo se eliminan 1 o 2 litros como orina. El balance glomrulotubular asegura el mantenimiento del medio interno, por mecanismos de reabsorcin y secrecin tubular selectivos. Del agua y solutos filtrados se conserva la mayor parte, eliminndose por la orina una porcin muy pequea de composicin adaptada a las necesidades. La glucosa y aminocidos filtrados siguen patrones similares. En el transporte tubular intervienen protenas transportadoras de membrana en los distintos segmentos del tbulo, especficas para los distintos solutos. La regulacin del volumen extracelular y de la excrecin de sodio depende de cuatro factores que se activan segn los cambios de volumen: el sistema simptico, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA-aldosterona), el pptido natriurtico atrial (ANP) y la hormona antidiurtica (ADH).
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El rin sintetiza hormonas como la eritropoyetina (EPO), la renina o las prostaglandinas (PGs). La EPO estimula la eritropoyesis como respuesta a la hipoxia. La renina es un enzima que activa el angiotensingeno a angiotensina I (Ang I), la cual a su vez por accin del enzima de conversin (ECA) cataliza el paso a angiotensina II (Ang II) con una potente accin vasoconstrictora. Adems, la Ang II estimula la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal, reabsorbiendo sodio en tbulo distal.

Las PGs se generan a partir del cido araquidnico, dando lugar a vasoconstrictores como el tromboxano A2.

El rin participa en el metabolismo y eliminacin de algunas hormonas como la insulina, glucagn, cortisol, catecolaminas, somatotropina y prolactina. El rin transforma la vitamina D inactiva (25(OH)D3) en su metabolito activo o calcitriol (1,25(OH)2 D3).

4. INSUFIENCIA RENAL AGUDA

Cuando disminuye el flujo sanguneo renal, tambin lo hace la fuerza motriz bsica de la filtracin. Adems, los riones dejan de recibir oxgeno y otros nutrientes vitales para el metabolismo celular. Como consecuencia de la

disminucin de la filtracin glomerular, se acumulan los productos residuales del organismo y por ello, el paciente experimentar un incremento de los niveles sricos de creatinina y BUN (nitrgeno ureico en sangre), lo que recibe el nombre de azoemia. Para evitar la hipoperfusin renal los riones requieren una presin arterial media de al menos 60-70 mmHg, en caso de no alcanzar esta presin arterial los riones ponen en marcha dos importantes respuestas de adaptacin:

A. La autorregulacin: Mantiene la presin hidrosttica glomerular por medio de la dilatacin de la arteriola aferente y la constriccin de la arteriola eferente consiguiendo incrementar el flujo sanguneo en el lecho capilar glomerular y retrasar la salida de la sangre del mismo, consiguiendo un aumento de la presin y de la velocidad de filtracin glomerular.

B. Activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona: Este sistema estimula la vasoconstriccin perifrica, que incrementa a su vez la presin de perfusin, estimulando la secrecin de aldosterona que da lugar a la reabsorcin de sodio y agua y secrecin de potasio. La reabsorcin de sodio y agua aumenta el volumen intravascular total mejorando la perfusin de los riones. La reabsorcin de sodio da lugar a un aumento de la osmolaridad del plasma, que a su vez estimula la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH), la cual favorece la reabsorcin de agua a nivel de los tbulos distales.

La evolucin de la IRA se divide en cuatro fases:

a) Fase inicial de agresin o lesin: Esta fase tiene importancia, ya que si se acta inmediatamente es posible resolver o prevenir la disfuncin renal posterior. Esta fase puede durar desde horas a das. En esta fase aparecen los sntomas urmicos.

b) Fase oligrica: La oliguria es el primer sntoma que aparece en esta enfermedad, pudiendo durar de 8 a 14 das. En esta fase el gasto urinario se ve disminuido notablemente (por debajo de 400 ml/da en 24 hrs.) debido a la disminucin de la velocidad de filtracin glomerular.

Hay una retencin de lquidos, debido a la disminucin de la diuresis, que ocasiona una distensin de las venas cervicales y pulso saltn, presentando a veces el paciente edema e hipertensin, y con el tiempo edema pulmonar, derrame pleural y derrame pericrdico.

Como el hgado en estos pacientes no pueden sintetizar amonaco ni eliminar los productos metablicos cidos, se produce una acidosis metablica. Para eliminar el exceso de cidos en forma de CO2 el paciente realiza respiraciones de Kussmaul (rpidas y profusas), si no se inicia el tratamiento aparece letargia y estupor.

Los tbulos lesionados no pueden retener el sodio, aumentando su excrecin por la orina, presentando unos valores sricos inferiores. La hiponatremia y el exceso de agua pueden ocasionar un edema cerebral, cefaleas, alteraciones neurolgicas como cefaleas y convulsiones.

El aumento de los valores sricos del potasio, es debido a la incapacidad del rin de excretarlo. Esto puede ocasionar arritmias cardacas, debindose iniciar un tratamiento inmediato. Los signos clnicos de la hiperpotasemia se
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aprecian en el ECG: ondas T ms altas y picudas, ensanchamiento del complejo QRS y depresin del ST

Aparece un bajo valor srico del calcio, hipocalcemia, debido a la disminucin de la absorcin del calcio en el tracto gastrointestinal, necesitando de vitamina D; y una hiperfosfatemia debida a la reduccin de la excrecin del fosfato.

Los riones no pueden excretar urea y creatinina, por lo que los valores de estos aumentan. El aumento de la creatinina y el BUN puede no ser oligrica y conservar la diuresis, hay menos problemas al no presentar hiperhidratacin pero se mantiene la retencin de productos nitrogenados y los trastornos electrolticos.

A medida que se acumulan los productos residuales nitrogenados en el cerebro y tejidos nerviosos, pueden aparecer sntomas leves como: fatiga, dificultad para concentrarse incluso llegar a convulsiones, estupor y coma

c) Fase diurtica: Suele durar unos 10 das y seala la recuperacin de las nefronas y de la capacidad para excretar la orina. Por lo general, la diuresis comienza antes de que las nefronas se hayan recuperado por completo, por lo que se sigue manteniendo la azoemia.

Empieza con un aumento gradual de la diuresis diaria, aunque la nefrona no es del todo funcional. Los riones no recuperan la capacidad de concentrar la orina. Debido a la prdida excesiva de lquidos se puede observar hipovolemia e hipotensin, con posible aparicin de hiponatremia, hipopotasemia y

deshidratacin.

Al final de esta fase se mantiene el desequilibrio y valores anormales, comenzando a normalizarse los valores del equilibrio cido-base, los valores electrlitos y productos residuales: BUN y creatinina

d) Fase de recuperacin: Representa la mejora de la funcin renal y puede prolongarse hasta 6 meses. Lo ltimo que se recupera es la capacidad para concentrar la orina. Empieza cuando aumenta la velocidad de filtracin glomerular. La funcin renal puede tardar hasta 12 meses en estabilizarse

La IRA posee un fisiopatologa compleja y en la actualidad no existe un modelo nico capaz de relacionar todos los eventos. Diversas teoras se han planteado para explicar el dao renal despus de un insulto isqumico o txico. Tomando el modelo de la enfermedad tubular aguda isqumica (ETA) estas hiptesis pueden ser ordenadas de acuerdo a diversos planos o niveles antomofuncionales.

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5. EPIDEMIOLOGA

La insuficiencia renal aguda aparece en aproximadamente 2-3% de todos los pacientes hospitalizados y entre 10-30% de los pacientes ingresados a cuidados intensivos.4 Por lo general se presenta de forma aislada, aunque suele verse acompaada como parte de disfuncin orgnica mltiple, es decir, de insuficiencia de otros rganos, tales como respiratorio, gastrointestinal,

cardiovascular, heptica, etc. No es infrecuente que la enfermedad renal aguda sea complicacin de una enfermedad grave.

Los datos mundiales sealan un incremento en la prevalencia e incidencia de ERC terminal y la magnitud del problema, estrechamente relacionado con el envejecimiento de la poblacin y la elevada prevalencia de diabetes e hipertensin arterial, aumentar en los prximos aos. En Chile, alrededor de 1.000 pacientes nuevos ingresan anualmente a un programa de dilisis crnica, con una prevalencia aproximada de 12.500 pacientes en este programa.

Mientras la cobertura de los programas de dilisis a los enfermos con IRA ha mejorado ostensiblemente en nuestro pas, desde tasas de 12,7 pacientes/milln poblacin en 1980 a 754 pacientes/milln en 2007
1

Poblete H: Cuenta Anual de Dilisis Crnica en Chile, 2007.

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6. DIAGNSTICO

El diagnstico de IRA debe ser hecho con cautela porque es posible observar alza del nitrgeno ureico (NU), de la creatinina o cada del dbito urinario en forma aislada en ausencia de falla renal. El NU puede elevarse en estados hipercatablicos, uso de esteroides, sangramiento intestinal o deplecin de volume intravascular. Puede existir una creatininemia elevada despus de ingesta de carne, en sujetos con gran desarrollo muscular o frente a una lesin muscular aguda. Por ltimo, la carga de solutos diaria puede ser excretada en un volumen urinario menor a 400 ml. en condiciones de mxima concentacin urinaria, si se reducen la ingesta de solutos, como protenas o sal.

La IRA puede presentarse en individuos previamente sanos o en sujetos con dao renal previo en los que se injerta un nueva injuria o sufren una reagudizacin de la falla renal. Muchas veces es posible sospechar un dao renal crnico subyacente por los estigmas propios de la IRC, como palidez de mucosas, piel pigmentada, neuropata perifrica o tamao renal reducido. Sin embargo, en ocasiones slo es posible identificar el dao renal crnico reagudizado en forma retrospectiva, al estabilizarse la filtracin glomerular en un punto intermedio.

Los parmetros que definen IRA son principalmente bioqumicos:

aumento de la creatinina plasmtica 0,5 mg/dl sobre el nivel basal aumento de la creatinina plasmtica de 50% del valor basal reduccin del clearance de creatinina en al menos 50%.

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6.1

Pruebas diagnsticas Insuficiencia Renal Aguda

Anlisis de orina: Puede proporcionar informacin acerca de la causa y la localizacin de la enfermedad renal. Se observa un sedimento urinario anormal (clulas tubulares renales y cilindros celulares)

Osmolalidad urinaria y valores de Na+ urinario: Permite descartar los problemas de perfusin renal. En la necrosis tubular aguda, el rin pierde su capacidad de regular la concentracin urinaria y conservar Na+, con lo cual la orina tendr una concentracin de Na+superior a 40 mEq/l (mientras que en la azoemia prerrenal, el Na+ urinario es inferior a los 20 mEq/l). Las muestras de orina deben enviarse al laboratorio inmediatamente despus de ser recogidas, o bien refrigerarse si el envo no es posible. De lo contrario aumenta la posibilidad de desarrollar crecimiento bacteriano, turbidez y alcalinidad, lo que puede distorsionar los resultados del anlisis.

Urografa retrgrada: Permite valorar las causas posrenales como la obstruccin

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6.2-

Etiologas

Las causas de IRA estn tradicionalmente divididas en tres categoras como se muestra en la Figura 2:

Figura 2 Causas de insuficuencia renal aguda de acuerdo a una

clasificacin clinica. Las causas prerenales y renales intrinsecas representan la mayora. Dentro de las etiologas intrnsecas la enfremedad tubular aguda

representa el 85% de las causas tanto de origen isqumico como txico

A. IRA prerrenal

IRA prerrenal es una reduccin de la funcin renal de causa hemodinmica, sin dao estructural renal y por definicin reversible. Se presenta en 55 a 60% de los casos. Se puede producir por dficit absoluto de fludos (vmitos, diarrea, ingesta pobre de lquidos, diurticos) o relativo por menor dbito cardaco (insuficiencia cardaca, hipertensin pulmonar), vasodilatacin perifrica (falla heptica, shock sptico, anafilaxis, drogas hipotensoras, anestesia general) o vasocontriccin renal (falla heptica, drogas, sepsis). La hipoperfusin renal se identifica por excrecin urinaria de sodio menor a 20 mEq/l y fraccin excretada de sodio menor al 1%.

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1) Causas de IRA prerenal:

a) Hipovolemia

Hemorragias, quemaduras, deshidratacin, fiebre prolongada Perdida por via gastrointestinal (vomitos, diarrea) Perdida por via renal (diureticos, diuresis osmtica, insuficiencia suprarenal) Secuestro de lquido en el espacio extravascular: pancreatitis, peritonitis, traumatismos, hipoalbuminemia.

b) Bajo gasto cardiaco

Cardiopatas de diversa indole que cursan con gasto cardiaco bajo (valvulopatias, miocardiopatias, arritmias, taponamiento, pericarditis)

Hipertension pulmonar, embolia pulmonar

c) Alteraciones de la resistencia vascular renal y perifrica

Vasodilatacin sistmica (sepsis, anestesia, anafilaxis) Vasoconstriccin ciclosporina) renal (Hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina,

B. IRA parenquimatosa

IRA parenquimatosa o intrnseca involucra al parnquima renal y se debe a compromiso tubular, intersticial, glomerular o vascular. Se presenta en 35-40% del total. Frecuentemente el dao afecta a los tbulos, generando la entidad histolgica llamada enfermedad tubular aguda (ETA). Este dao es de origen isqumico o txico. Es habitual que la IRA pre-renal evolucione hacia una enfermedad tubular aguda cuando el trastorno no es corregido oportunamente. La ETA cursa con excrecin de sodio mayor a 40 mEq/l y fraccin excretada de sodio (FENa+) mayor a 2%. Es la causa ms frecuente de IRA oligrica y es
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probablemente la entidad responsable de la elevada mortalidad en IRA. Otras nefropatas como glomerulonefritis aguda, nefritis intersticial aguda o vasculitis de vaso pequeo pueden provocar falla renal aguda, pero estas son menos frecuentes.

a)

Necrosis tubular aguda: representa el 70 % de los casos de IRA intrnseca.

o o

Isquemica: es la causa ms frecuente. Nefrotoxicidad: Toxinas o medicamentos: antiinflamatorios no esteroideos, AINES, antibiticos aminoglucsidos, contrastes

yodados, litio, metales pesados, y toxinas endgenas: hiperuricemia, hipercalcemia.

o

Rabdomilisis (destruccin del tejido muscular), la resultante liberacin de mioglobina en la sangre afecta al rin. Puede ser causado por lesiones (especialmente lesiones por aplastamiento y trauma brusco? extensivo), estatinas, MDMA (xtasis), y algunas otras drogas

Hemlisis (destruccin de los glbulos rojos de la sangre), la hemoglobina daa los tbulos. Esto puede ser causado por varias condiciones como la anemia falciforme y el lupus eritematoso

b)

Lesin Tubulo-Instersticial
o

Infeccines (citomegalovirus, cndida, leptospira), usualmente sepsis (inflamacin sistmica debido a infeccin), raramente del rin mismo, llamada pielonefritis

Reacciones alrgicas a frmacos (AINES, antibiticos, diurticos) .

c)

Lesin Glomerular
o

Glomerulonefritis aguda que puede deberse a una variedad de causas, como enfermedad de la membrana de basamento

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glomerular/Sndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener o nefritis de lupus aguda con lupus eritematoso sistmico
o o o o o o

Hipertensin arterial maligna Vasculitis Esclerodermia Sindrome Uremico Hemolitico Eclampsia Prpura trombtica trombocitopnica

d)

Lesin de grandes vasos

o o

Obstruccin de arterias renales (trombosis, embolia) Obstruccin de venas renales (trombosis, dao por compresin)

e)

Mieloma mltiple, debido hipercalcemia o a la nefropata por cilindros (el mieloma mltiple tambin puede causar insuficiencia renal crnica por un mecanismo diferente)

C. IRA post-renal

IRA post-renal por obstruccin del flujo urinario. Representa menos del 5% de los casos. Requiere obstruccin del drenaje urinario de ambos riones o de un rin en el caso de monorrenos funcionales. Se produce por obstruccin prosttica, cncer cervico-uterino, alteraciones del retroperitoneo, ureterolitiasis bilateral, necrosis papilar, obstruccin intratubular. En la actualidad se sabe que las alteraciones observadas en esta forma de IRA se producen no slo por el factor mecnico obstructivo, si no por una serie de procesos patolgicos que gatillan vasocontriccin renal, muerte celular y cambios en la perfusin del rin.

Es fundamental descartar rpidamente las causas post-renales en el estudio de la IRA, porque la reversibilidad depende directamente del perodo que dura la obstruccin.
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Medicamentos que interfieren con el normal vaciado de la vejiga Hipertrofia benigna de prstata o cncer de prstata Piedras del rin (clculos renales) Masa ocupante de origen maligno (neoplasia) (como por ejemplo cncer de ovario, cncer colorrectal).

Catter urinario obstruido.

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7. TRATAMIENTO

El fallo renal agudo puede ser reversible si se trata apropiadamente. Las principales intervenciones son monitorear la toma y salida de lquidos tan de cerca como sea posible. La insercin de un catter urinario es til para monitorear la salida de la orina as como aliviar la posible obstruccin de salida de la vejiga, como por ejemplo cuando hay una prstata agrandada.

El tratamiento ms efectivo de la IRA es la prevencin. En ciertas situaciones clnicas es posible prevenir el descenso de la filtracin glomerular, como ocurre con el uso de aminoglicsidos o medio de contraste radiolgico. Sin embargo, la mayora de las veces el dao ya est establecido al momento de la evaluacin o simplemente no es posible prevenirlo, como ocurre en los cuadros que cursan con un SIRS2 intenso.

7.1

ACCIONES TERAPUTICAS

Tratamiento mdico:

En el tratamiento los objetivos primarios son:

eliminar la causa desencadenante, mantener el equilibrio hidroelectroltico y evitar las complicaciones, hasta que los riones puedan recuperar su funcin. Para ello se debe realizar las siguientes acciones.

Tratamiento de la causa precipitante:

Consiste

en

reponer

la

volemia mediante la administracin intravenosa de lquidos o frmacos.

En el caso de la que la causa fuera cualquier anomala que disminuyera el gasto cardiaco el tratamiento debe ir dirigido a mejorar la funcin cardiaca. Tambin se puede administrar un diurtico (manitol) para incrementar el volumen

sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) o SIRS (del ingls: Systemic Inflammatory Response Syndrome) es el conjunto de fenmenos clnicos y fisiolgicos que resultan de la activacin general del sistema inmune, con independencia de la causa que lo origine

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intravascular y mejorar la perfusin renal. La insuficiencia postrenal se trata aliviando la obstruccin.

Control del equilibrio hdrico: El tratamiento se basa en el control de constantes, peso y registro de entradas y salidas de lquido.

Durante la fase oligrica: se ha de restringir la ingesta de lquidos, pero tambin se ha de remplazar las prdidas del da anterior para evitar la deshidratacin. Para el clculo de la restriccin, la norma general es administrar lquidos a un ritmo de 400-500ml/da, (corresponde a las perdidas insensibles como la respiracin, sudor...) y a esa cantidad se le suma las perdidas ocurridas durante las 24 horas anteriores (orina, vmitos, sangre, diarrea).

Durante la fase diurtica: puede producirse la deshidratacin debido a las grandes cantidades de orina excretada. Por esta razn es muy importante la reposicin de lquidos.

7.2

CONTROL DE ELECTROLITOS

Durante la fase oligrica:

- Tratamiento de la hiperpotasemia: Cuando los valores de potasio se encuentran por encima de los 6 mEq/l se administra sulfonato de poliestireno, resinas de intercambio catinico o enema, para facilitar la excrecin de potasio por las heces. Cuando los valores de potasio srico se aproximan a 6.5 mEq/l se necesita un tratamiento ms agresivo como la administracin intravenosa de insulina (desplaza el potasio al interior de las clulas) y a continuacin se administra glucosa para evitar la hipoglucemia. Otros frmacos de emergencia pueden ser el bicarbonato sdico o gluconato clcico. Tambin se utiliza la dilisis.

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- Tratamiento de la hiperfosfatemia: se administran fijadores del fsforo para que sea eliminado por las heces aunque hay algunos que contienen aluminio que puede producir osteodistrofia renal o encefalopata, por lo que su uso est limitado. - Tratamiento de la hipocalcemia: debido a la falta de vitamina D el intestino no puede absorber el calcio, por lo que se ha de administrar suplementos del calcio. Si la hipocalcemia aun persiste se ha de administrar la forma activa de la vitamina D.

Durante la fase diurtica: Se tiene que mantener el equilibrio hidroelectrolitico. Debido a que la funcin renal sigue alterada, se pierden grandes cantidades de sodio y potasio por la orina, debindose reponer los electrolitos perdidos.

7.3

TERAPIA NUTRICIONAL

Fase oligrica: Consiste en las restricciones alimentarias necesarias para impedir la azoemia y los trastornos hidroelectrolticos, pero aportando las caloras suficientes para prevenir el catabolismo de las protenas del organismo, proceso que causara el aumento de los valores de urea, fosfato y potasio. Para ello es necesario:

- Una dieta baja en protenas, pero rica en grasas y carbohidratos. - Restriccin de alimentos ricos en sodio para evitar la sed y prevenir el edema, la hipertensin y la insuficiencia cardiaca congestiva. - Restriccin de alimentos ricos en potasio y fosforo para prevenir complicaciones. - Administracin de suplementos calricos, o aminocidos esenciales

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Fase diurtica: incrementar la ingesta de alimentos ricos en potasio y sodio. Despus de la fase de diuresis el individuo recibe una dieta con abundantes protenas y caloras y se le anima a reanudar poco a poco sus actividades.

7.4-

OTROS TRATAMIENTOS

- Dilisis: en la fase oligrica se realiza para prevenir complicaciones, adems de permitir el consumo liberal de lquidos, sodio y protenas. Tambin se utiliza en casos de urgencia, cuando los niveles de electrolitos o BUN estn muy elevados y son un riesgo para el individuo. Durante la fase diurtica la dilisis puede seguir siendo til para eliminar las toxinas urmicas y mantener un equilibrio hdrico ptimo.

La hemodilisis y otros procedimientos de depuracin renal

La hemodilisis es un procedimiento que permite depurar la sangre de sustancias acumuladas durante la IRA. Slo reemplazan la funcin filtradora del rin pero no otras tan importantes como: reabsorcin de glucosa, aminocidos, electrolitos; regulacin de la homeostasis; funciones metablicas

(gluconeognesis, amoniognesis, catabolismo de hormonas) o propiedades endocrinas (sntesis de eritropoyetina, vitamina D). De manera que se trata de terapias de soporte y no de reemplazo renal.

- Disminucin de dosis de medicamentos que se excretan por va renal. - Evitar infecciones secundarias: utilizar medidas de asepsia, evitar sondas fijas de Foley, controlar los signos de infeccin, administracin de antibiticos como mtodo preventivo y fisioterapia preventiva.

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8. MANEJO DE LA ENFERMERA

El paciente con IRA presenta una enfermedad crtica que lleva asociados otros trastornos o enfermedades comrbidas que asimismo, afectan a la funcin renal. La enfermera debe centrarse en el paciente y considerarle como persona que presenta muchas necesidades fsicas y emocionales.

Debido a su elevada tasa de mortalidad, es fundamental la prevencin de la IRA. Para ello, es necesario identificar y controlar los grupos de riesgo, las sustancias qumicas y frmacos nefrotxicos, y prevenir los episodios prolongados de hipotensin e hipovolemia. Tambin presentan riesgo de padecer IRA las personas que sufran cualquier enfermedad que disminuya el flujo sanguneo renal o los pacientes de edad avanzada con nefropata persistente y que estn expuestos a otros agentes neurotxicos.

Es importante estar atentos a las posibles infecciones, ya que son la principal causa de defuncin en pacientes con IRA. Para prevenirlas es fundamental realizar uan tcnica asptica estricta y proteger al paciente de personas con enfermedades infecciosas. Por lo general, las infecciones no se suelen manifestar con fiebre, por lo que hay que prestar atencin a los sntomas locales como tumefaccin, dolor, eritema, o sistmicos como malestar general, leucocitosis.

En el paciente diabtico o mayor al que se le suministra contraste para una prueba diagnstica, hay que prestar mucha atencin para prevenir posibles lesiones nefrotxicas secundarias al contraste. Por ello, es fundamental la hidratacin del paciente antes y despus de la exploracin. Prestar atencin a los tratamientos quimioterpicos causantes de hiperuricemia, ya que pueden aumentar el riesgo de lesiones renales.

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En cuanto al tratamiento con frmacos nefrotxicos, se debe hacer un control de la funcin renal. En pacientes de alto riesgo, este tipo de frmacos han de utilizarse poco, y en caso de ser necesario su uso, administrar la dosis efectiva mnima durante el menor tiempo posible. Tambin se deber avisar al paciente del posible abuso de analgsicos de venta libre, ya que puede producir una disminucin de la presin glomerular y por tanto, empeorar la funcin renal. Los IECAS3 tambin estn contraindicados en la insuficiencia renal.

Por lo general, las alteraciones de la IRA aparecen de forma sbita. El paciente y sus familiares necesitan ayuda para entender que la IR modifica la funcin de todo el organismo, pero que habitualmente los cambios son reversibles con el tiempo.

La

enfermera

tiene

la

responsabilidad

del

control

del

equilibrio

hidroelectroltico. Para ello, es importante monitorizar las constantes vitales, el equilibrio hidroelectroltico y las entradas y salidas. En cuanto a las salidas, hay que valorar y anotar tambin las prdidas extrarrenales por vmitos, diarreas, hemorragia y el posible aumento de las prdidas insensibles. La enfermera ha de conocer los signos y sntomas de hipervolemia, ya que se puede producir en la fase oligrica; de hipovolemia, que se puede producir en la fase diurtica; de los trastornos del sodio y potasio; y otros trastornos hidroelectrolticos que pueden aparecer en la IRA. Es de importante mencin la hiperpotasemia, ya que es la principal causa de muerte durante la fase oligrica. Se manifiesta por arritmias cardacas y trastornos de la funcin neuromuscular.

En estos pacientes hay que prevenir la aparicin de complicaciones respiratorias. Para mantener una ventilacin adecuada, podemos implementar las siguientes medidas: administrar oxgeno humidificado, espirometra incentivada, de ambulacin y conseguir que el paciente tosa, se gire y haga inspiraciones
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inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son una clase de medicamentos que se emplean principalmente en el tratamiento de la hipertensin arterial, de la insuficiencia cardaca crnica y tambin de la Enfermedad renal crnica y forman parte de la inhibicin de una serie de reacciones que regulan la presin sangunea: el sistema renina angiotensina aldosterona

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profundas. Estos pacientes suelen presentar edema y disminucin del tono muscular, por lo que se deber prestar atencin a los cuidados de la piel y a los mecanismos de prevencin de lceras por presin. Tambin es importante el cuidado bucal para prevenir la estomatitis.

En cuanto a la dieta, decir que ha de tener un alto contenido calrico y se deben ajustar la ingesta de protenas y potasio segn la funcin renal.

8.1

Educacin para la salud

Es imprescindible ofrecer al paciente informacin verbal y escrita sobre los siguientes aspectos:

- Signos y sntomas de la enfermedad renal recurrente y los mecanismos de prevencin de esta recurrencia, as como de las posibles complicaciones.

- Medicacin a utilizar, incluyendo el nombre, finalidad, dosis, posologa, precauciones, reacciones adversas y posibles interacciones del frmaco

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8.2

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA EN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Objetivos

Restaurar la homeostasia normal para permitir la reparacin del tejido renal. Lograr el equilibrio de lquidos y electrolitos. Prevenir las posibles complicaciones. Conservar la integridad de la piel. Educar al paciente y su familia

Diagnostico

Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con el deterioro de la funcin renal.

Anormalidades

electrolticas,

retencin

de

desechos

metablicos

relacionado con el trastorno de la funcin renal.

Complicaciones potenciales (infeccin, complicaciones gastrointestinales y del sistema nervioso central) por la elaboracin de desechos txicos en el sistema.

Alteracin potencial de la integridad de la piel relacionada con el prurito y la hiperpigmentacin.

Actividades

Ayudar a eliminar la causa de la insuficiencia renal si es posible. Poner en accin el tratamiento prescrito para la enfermedad de fondo. Prepararse para dilisis peritoneal o hemodilisis para evitar el deterioro metablico.

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Ofrecer una dieta segn los valores de la qumica sangunea y el estado clnico del paciente.

Pesar al paciente diariamente para obtener un ndice del equilibrio de lquidos; perdida esperada de peso: 0.2 a 0.5 Kg/da.

Llevar un control estricto de lquidos administrados y eliminados Ajustar los requerimientos de sodio segn sea necesario: los pacientes con enfermedades renales crnicas no toleran restricciones intensas o una ingestin excesiva de sodio

Observar el exceso de lquidos y evaluar el estado clnico del paciente: disnea, taquicardia, distensin de las venas del cuello, crepitaciones, edema perifrico, edema pulmonar.

Dar solo lquidos suficientes para restituir las prdidas reales de la fase oligrica (por lo general 400 a 500 ml/24 horas ms las perdidas medidas de lquidos por el drenaje gastrointestinal, la fiebre, el drenaje quirrgico, y otras vas).

Vigilar la aparicin de signos y sntomas de deshidratacin o hipovolemia: la capacidad reguladora de los riones suele seguir siendo inadecuada.

Vigilar por si hay reduccin del peso corporal, poca turgencia de la piel, resequedad de mucosas, hipotensin y taquicardia.

Tratar los trastornos cardiacos concomitantes con digital, diurticos y anti arrtmicos para contrarrestar la insuficiencia cardiaca congestiva y mejorar la hemodinmica renal.

Vigilar la presin arterial; la hipertensin aumenta el deterioro renal y afecta de manera adversa el sistema vascular.

Usar medidas para producir vasoconstriccin; ambiente fresco, eliminar el exceso de ropa de cama.

Proporcionar baos refrescantes tibios o sabanas mojadas frescas: la evaporacin gradual del agua de estas refresca la piel y alivia el prurito.

Eliminar irritantes; aplicar lociones emolientes.

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Resultados

El paciente conserva la homeostasia. Alcanza mejora en el equilibrio de lquidos y electrolitos. No presenta nuevas complicaciones. El paciente manifiesta alivio del prurito y mantiene la integridad de la piel.

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9. CONCLUSIN

El rin es uno de los rganos ms importantes del cuerpo humano, ya que cumple funciones muy complejas e importantes: formacin de orina y equilibrio electroltico, equilibrio cido-bsico, mantener el volumen sanguneo y la presin arterial, desintoxicacin sangunea.

La insuficiencia renal aguda es una patologa en la cual el paciente no puede excretar la orina (anuria) o secreta en muy pocas cantidades (oliguria), ya sea por obstruccin de un conducto o por el cese de la funcin renal. Si no se puede eliminar la orina entonces no se podr eliminar el exceso de agua, electrolitos, urea y creatinina en sangre, todo esto causara graves alteraciones en la homeostasis como retencin hipernantremias, nitrogenada y hiperkalemias, hasta acidosis hipercalcemias, metablica. Los

hipercloremias,

mecanismos compensadores ante la acidosis son la hiperventilacin, pero el agua y los iones son eliminados en casi su totalidad por el rin, en esto radica la gran importancia de este rgano en la homeostasis.

La insuficiencia renal aguda es una condicin con elevada mortalidad. Se puede presentar en forma aislada y generar morbilidad y mortalidad al afectar funciones tan diversas como la coagulacin sangunea, vaciamiento gstrico, capacidad intelectual, estado nutricional, metabolismo de drogas o inmunidad. En pacientes crticos, la IRA, es generalmente una consecuencia de hipoperfusin renal relativa en cuadros inflamatorios sistmicos que cursan con marcada alteracin de la microcirculacin. No existen marcadores que permitan identificar los individuos que desarrollarn falla renal durante la evolucin de un cuadro grave y quienes no. Esta diferencia ser de gran importancia en el futuro cuando se hayan incorporado al uso clnico herramientas ms especficas que prevengan la cada de filtracin glomerular.

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10. BIBLIOGRAFA

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