COMISIN NACIONAL

MINISTERIO
DE

DE SALUD Y AMBIENTE PROGRAMAS DE INVESTIGACIN SANITARIA CONAPRIS

A SPECTOS
1 - T ABLERO

SOBRE GESTIN HOSPITALARIA

DE COMANDO DE UN HOSPITAL PBLICO

B ECA R AMN C ARRILLO -A RTURO O ATIVIA 2003 P ROGRAMAS S ANITARIOS CON A POYO I NSTITUCIONAL B ECARIA : D RA . J OSEFA R ODRGUEZ H OSPITAL DE P EDIATRA P ROF. D R . J UAN P. G ARRAHAN D IRECTOR : D R . A LBERTO D AL B

2 - METODOLOGA PARA RECONVERSIN DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO

B ECA R AMN C ARRILLO -A RTURO O ATIVIA 2002 A NIVEL HOSPITALARIO H OSPITAL DE C LNICAS J OS DE S AN M ARTN B ECARIO : D R . M AURO B RANGOLD ( H ) D IRECTOR DE B ECA : D R . H ERMES P REZ

Diseo, composicin y armado: CALIGRAFIX SERVICIOS GRFICOS INTEGRALES S. H. Av. Pueyrredn 1440, 2 C1118AAR Buenos Aires Telefax: 4821-6263 / Cel.: (15) 5342-7442 Correo-e: info@caligrafix.com.ar. www.caligrafix.com.ar Impresin: Talleres Grficos DEL S. R. L. Humboldt 1803 C1414CTS Buenos Aires Telefax: 4777-9177 Correo-e: danielelastra@fibertel.com.ar

Buenos Aires, febrero de 2005.

 NDICE

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Tablero de comando de un hospital pblico . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Diseo y metodologa de estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Caractersticas del Hospital Garrahan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Indicadores del hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Sistema informtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Elaboracin del tablero de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Ejemplos de tableros de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Tablero de indicadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Satisfaccin del personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 rea de procesos y uso de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Grupos relacionados por el diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Evaluacin de parmetros de calidad y efectividad . . . . . . . . . . . .55 Proceso ambulatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Proceso quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Satisfaccin del cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Reconversin del modelo de gestin del hospital pblico . . . . . .83 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Documentos tcnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 1. Ubicacin histrico espacial del Hospital de Clnicas Jos de San Martn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 2. Andamiaje histrico-administrativo del Hospital Pblico de Autogestin - Hospital de Gestin Descentralizada . . .106 Documentos de gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Manual de Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

Captulo I. Generalidades y definiciones (Manual de induccin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Captulo II. Compromiso de gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 Captulo III. Circuitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Captulo IV. Liquidacin de ingresos . . . . . . . . . . . . . . . . .152 Captulo V. Liquidacin de egresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 Captulo VI. Distribucin de resultados . . . . . . . . . . . . . . .157 Captulo VII. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160 Documentos de capacitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 Fascculo 1 - Abordaje al WIN SIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 Fascculo 2 - Liderazgo, gestin y gerenciamiento . . . . . . . . .169 Fascculo 3 - Productos, costeo y estimacin de ingresos de un UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Fascculo 4 - Estimacin de egresos y clculo de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Fascculo 5 - Compromiso de gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190 Fascculo 6 - Distribucin de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . .194 Fascculo 7 - Marketing sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 Fascculo 8 - Indicadores de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 Propuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209 ndice de tablas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 ndice de esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214 ndice de matrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215

P RLOGO
Esta nueva oportunidad de prologar otros dos trabajos surgidos de CONAPRIS a travs de las becas de Carrillo-Oativia otorgadas por considerarlas de preferencia y de importancia estrategias, me pone muy contento. Mi satisfaccin tiene que ver la calidad y la utilidad prctica de los resultados que se publica en este volumen para sumar dos enfoques de gestin hospitalaria realizados en dos establecimientos pblicos de alta especializacin pero de diferente naturaleza y ciertas similitudes. Surge de su lectura nutrida informacin, documentacin de respaldo y claridad en los planteos diagnsticos y un listado de convincentes propuestas. No es fcil ni simple contribuir metodolgicamente al estudio de otros establecimientos cuando se elige como objeto de estudio un hospital lder y nico en su tipo (como lo son los dos establecimientos incluidos, el Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan y el Hospital de Clnicas Jos de San Martn) lo que, a priori, sugiere que las propuestas sern difciles de aplicar y replicar, sin embargo, desde el planteo conceptual, la identificacin de problemas y su tratamiento con alternativas, los autores, en mrito compartido con sus directores de beca y sus colaboradores logran diagnsticos y formulan cursos de accin que hacen de estos trabajos un documento gua para cualquier establecimiento hospitalario de cierta magnitud. En el trabajo realizado en el Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan, con sus solo diecisiete aos de vida iniciados con un modelo organizacional novedoso y no comprometido con las tradicionales formas de organizacin, ofrece facilidades para incorporar modernas tecnologas de gestin. Los autores plantean, como contribucin a mantener la dinmica innovadora que marc el Hospital desde su inicio, el Tablero de Comando Integral (TCI), una herramienta estratgica facilitadora del control de gestin, de la toma de decisiones y del seguimiento. Los fundamentos generales del TCI y las recomendaciones de lo inconveniente de enlatados propiciando la necesidad de que cada entidad elabore el suyo no tienen desperdicio. Los captulos dedicados a indicadores, en forma general y agrupados por rubro se constituyen en un rea de consulta, inspiracin y ayuda memoria que har menos costosa la elaboracin del propio tablero.

Los resultados expuestos de estadsticas y encuestas permiten conocer al hospital y da oportunidad a quienes participan en la administracin y gestin de hospitales para comparar, crear o desarrollar los sistemas informativos con los que es necesario contar para una mejor y creciente calidad de gestin. En el Hospital de Clnicas Jos de San Martn el modelo de anlisis descriptivo aplicado va desde los orgenes del hospital objeto, la historia de su naturaleza y cultura que impactan y persisten en el actual modelo organizacional y que se refleja en el marco legal que le fuera impuesto y que dan significacin a las dificultades actuales para adaptarse e integrarse en modernas concepciones de redes y las que se generan en su desarticulacin interna dada su fragmentacin y escasez comunicacional. Cualquiera de los responsables de un hospital docente, y hoy son muchos, ver reflejado en la lectura de esta publicacin sus propias dificultades y rescatara la metodologa de anlisis e identificacin de problemas. Los resultados del estudio de los documentos de gestin plantean lo bueno, lo malo, lo suficiente, lo escaso, lo aplicado y lo obviado, lo conveniente y lo que no lo es y lo relaciona con la necesidad de un progreso hacia un cambio paradigmtico que permita una gestin muy eficiente y facilite su integracin para el bien de lo asistencial. El espacio destinado al presupuesto, mas bien a la escasez de recursos, y las trabas para gestionar ingresos genuinos, reflejan una problemtica comn a entidades pblicas similares, pero remarca detalles que lo diferencian, en especial por su dependencia universitaria. Rescato y destaco el material destinado al recurso humano y el nfasis en la capacitacin como estrategia crucial para alcanzar los cambios que la gestin del hospital necesita. Los ocho fascculos que se proponen constituyen un material de mucho valor para el Hospital de Clnicas Jos de San Martn y para que sean adoptados por otros establecimientos hospitalarios cualquiera fuere su dependencia jurisdiccional con o sin actividades docentes. La herramienta facilitadora de la difusin agrega un detalle mas para identificar la conviccin de los autores, y la ma propia, de que se trata de un libro de lectura recomendable y de consulta permanente para quienes estamos seguros de la importancia troncal de los efectores pblicos en el sistema asistencial argentino, de la necesidad de llevarlos a un ptimo nivel de gestin y de

eficacia asistencial y as lo expresamos, con intencin realizadora, en el Plan Federal de Salud. En este sentido, estos trabajos suman y mucho por eso mi apreciacin del comienzo, su lectura me pone muy contento.

Dr. Gins Gonzlez Garca Noviembre 2004

PRESENTACIN
Estas Becas Carrillo-Oativia desarrolladas en dos importantes hospitales, y que se presentan en un libro, pertenecen a un rea temtica considerada relevante en el Ministerio, se refieren a gestin y garanta de calidad. Los servicios de atencin mdica, y en este caso los hospitales, son considerados con una organizacin de personas para atender personas. En ellos se producen actividades a travs de una estructura dnde se desarrollan procesos de atencin y dan resultados. Sus evaluaciones miden la calidad de cada parte. Se resolvi en CONAPRIS (Comisin que preside el Ministro de Salud y Ambiente) Dr. Gins Gonzlez Garca, publicar estos estudios por considerrselos significativos y que servirn sin duda a otras instituciones hospitalarias. Nosotros consideramos que un hospital moderno tiene caractersticas de una empresa en el sentido de organizacin para brindar un producto que es la atencin de las personas, y tambin en desarrollar acciones de promocin y prevencin de la salud para la comunidad a la que sirve. Todas las innovaciones y herramientas que se pueden aplicar a un hospital estn dentro de la gestin, no ya de la antigua administracin. En estos dos trabajos aparecen algunas herramientas e innovaciones para desarrollar, como es el trabajo de la Dra. Josefa Rodrguez en su Beca sobre el "tablero de comando" que sirve para la conduccin hospitalaria y permite gestionar buscando resultados y descentralizando la toma de decisiones, y que en ltima instancia busca una mejora continua de la calidad. El trabajo del Dr. Mauro Brangold (h) en su beca sobre Reconversin de la Gestin de Hospital Pblico Universitario plantea los pasos a seguir para una reconversin de la gestin en un hospital. Plantea las herramientas operativas y la descripcin de la capacitacin para lograr el objetivo de la mejora de la gestin hospitalaria. Ambos trabajos confluyen en un mismo objetivo: la bsqueda de la calidad a travs del mejoramiento de la gestin. El hospital es una institucin que tiene mltiples funciones, para lograr sus objetivos, no hay productos normatizados (como una fbrica), hay personas todas distintas que se benefician con tratamientos adecuados en la medida de las posibilidades tcnicas y del conocimiento cientfico del momento.

Los dos enfoques presentados ayudarn seguro a otros en la aplicacin de estos nuevos mtodos. Estas investigaciones cumplen con el objetivo de investigacin para la accin. La CONAPRIS felicita a la Dra. Josefa Rodrguez y al Dr. Mauro Brangold (h) por los trabajos realizados. Dr. Juan Carlos ODonnell Coordinador de la CONAPRIS Buenos Aires, noviembre de 2004

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B ECA R AMN C ARRILLO - A RTURO O ATIVIA - 2003

CONAPRIS

T ABLERO

DE COMANDO

DE UN HOSPITAL PBLICO

D RA . J OSEFA R ODRGUEZ
BECA RAMN CARRILLO-ARTURO OATIVIA 2003 PROGRAMAS SANITARIOS CON APOYO INSTITUCIONAL HOSPITAL DE PEDIATRA PROF. DR. JUAN P. GARRAHAN

COLABORADORES LICS. RODRIGO ESCUDERO - MARCELO GIULIANI, FERNANDO SANZ - GUSTAVO RODRGUEZ BUGADA, DR. MIGUEL SAGUIER

OTROS PARTICIPANTES LIC. LUISA PIEDRA - DRA. ISABEL MAZA - DRA. MARTHA AGUILERA LIC. ELENA ANDINO - LIC. SUSANA QUINTANA LIC. PABLO CAMPS - LIC. MIRTA DAZ - DR. JORGE CORREA DRA. CRISTINA GIMNEZ - DRA. ALICIA HALAC DRA. MARA ALTHABE - DRA. NORA DACKIEWICZ

A UTORIDADES DEL H OSPITAL P. G ARRAHAN

DE

P EDIATRA P ROF. D R . J UAN

Director Ejecutivo: Dr. Alberto Dal B Consejo de Administracin Presidente: Dr. Mauro Castelli (Ministerio de Salud y Ambiente) Vocales Dr. Jorge Menehem (Ministerio de Salud y Ambiente) Dr. Pablo Bonazzola (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires) Dr. Antonio Deluca (Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires)

DRA. JOSEFA RODRGUEZ Pediatra. Especialista en Auditora y Calidad. Mster en Salud Pblica. Coordinadora del rea de Gestin de Calidad del Hospital J. P. Garrahan. Coordinadora del Comit de Calidad del Hospital J. P. Garrahan. Directora de cursos de: Desafos para el pediatra. Medicina basada sobre la evidencia. Calidad de atencin. Gestin clnica. Gestin de calidad. Docente de las carreras de posgrado de Administracin de Servicios de Salud y de Calidad de las Universidades de Buenos Aires, Favaloro y Catlica Argentina. Pasanta en Clnica de Barcelona y en la Virgen del Roco de Sevilla, Barcelona Espaa, ao 2000. Directora de Beca de Investigacin del GCBA. Coordinadora de encuentros presenciales del PRONAP. Beca Ramn Carrillo-Arturo Oativia de Programas Sanitarios con Apoyo Institucional de 2003. Ex Residente, Jefa e Instructora de Residentes del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez. Ex becaria del Centro de Estudios Nutricionales Infantiles. Ex Coordinadora de CIM del Hospital J. P. Garrahan.

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I NTRODUCCIN
Desde que la Sra. Raku haca cermica en su stano y coordinaba sus propias tareas, hasta que en la actualidad, desde el piso cincuenta y cinco de la Torre de la Cermica dirige las actividades de divisiones y departamentos, pasando revista cada cuatro meses y acta personalmente cuando las cifras de ganancia bajan de lo presupuestado, un extenso camino se ha recorrido en las formas de administrar o gestionar las organizaciones o empresas El cambio tecnolgico y sociocultural producido en los ltimos veinte aos ha generado nuevos sistemas de control y los factores del xito no slo estn ligados a la eficacia y disminucin de los costos, sino tambin a aspectos como la satisfaccin del cliente y la mejora continua de la calidad. Se debe entender a la organizacin como un conjunto de procesos transversales donde se suceden eventos asistenciales y administrativos Hoy est claro que en las empresas las estructuras formales e informales estn entrelazadas y frecuentemente son indefinibles, as se funden en la organizacin los flujos de autoridad formal y de actividad regulada, las constelaciones de trabajo, los de proceso de decisin definidos, con los de comunicacin informal conformando una maraa donde la gestin de calidad acta como puente de comunicacin. La nueva gestin pblica implica pasar del concepto de administrar (seguir instrucciones) al de gestionar (conseguir resultados). Obliga a utilizar tcnicas de control que verifiquen la consecucin de los objetivos La flexibilidad y el dinamismo de los ambientes complejos y cambiantes exige descentralizar en forma selectiva la toma de decisiones y por lo tanto controlar el cumplimiento de los objetivos requiere del desarrollo de indicadores que permitan un adecuado control de gestin. Desde finales de los aos setenta tanto en los ambientes administrativos, como en los asistenciales, ha ido emergiendo un creciente cuestionamiento a la utilidad de los indicadores tradicionales de la produccin de las empresas, tanto pblicas como privadas, de produccin como de servicios, excesivamente centradas en los aspectos de produccin, y no de productividad. El cambio tecnolgico y sociocultural producido en los ltimos veinte aos, ha generado nuevos sistemas de control, y los factores del xito no slo estn ligados a la eficacia y disminucin de los costos, sino tambin a aspectos como la satisfaccin del cliente y la mejora continua de la calidad Los servicios sanitarios tienen que adaptarse a las exigencias de este tiempo, a las externalidades sociales, polticas, econmicas y a los cambios de sus estructuras bsicas,tendiendo a una modernizacin que les permita centrarse en sus competencias esenciales, integrando el conocimiento con la eficiencia en la utilizacin de los recursos y el aumento de la equidad. La gestin moderna incluye: direccin participativa por objetivos, gestin por procesos, sistema de incentivos, sistema de motivacin, benchmarking y externalizacin. Las polticas sanitarias giran entorno de la escasez de los recursos econmicos, dndose la paradoja de que la demanda se incre15

menta y tiende al infinito pero los recursos son finitos. Por ello sin violentar las necesidades debemos modificar las causas que limitan la efectividad de los recursos. Es necesario trabajar ms en los procesos y en el desarrollo organizativo de las actividades y en la utilizacin de los recursos. Entendiendo al hospital como una empresa pblica, sta gestiona: 1. La salud de las personas. Con cosas tan diferentes como el nacimiento y la muerte. 2. Interrelaciones personales. El hospital es la institucin de mxima interrelacin social. Las personas que estn o se sienten enfermas son ayudadas por otras que se sienten sanas. 3. Los intereses de cinco grupos humanos que lo integran: los usuarios, los profesionales sanitarios, el personal en general, los gestores y los polticos 4. Un gran volumen de recursos econmicos. 5. La praxis mdica y la medicina defensiva. 6. Los intereses contrapuestos a los objetivos organizacionales. La necesidad de objetivacin de dichos intereses de los distintos grupos y la lucha por el poder Para poder soportar este esfuerzo, es necesario apuntar a un direccionamiento estratgico slido y controlado el cual requiere de un conocimiento profundo de la propia organizacin y de esquemas de autoevaluacin que permitan a las reas de direccin tener diagnsticos en tiempo e integrales La gestin clnica necesita disponer de informacin para tomar decisiones. Los hospitales generan muchos datos procedentes de distintas fuentes, pero esta informacin, aunque suele ser accesible, tiene un aprovechamiento escaso en la gestin. Varios son los motivos de esta infrautilizacin; la informacin que ms interesa a los profesionales clnicos suele estar inmersa en un conjunto amplio de datos de escaso inters para ellos, los indicadores son complejos, se generan en tiempos diferentes y al no difundirse en forma adecuada no llega a todas las personas implicadas en la gestin. El anlisis conjunto de lo que podramos denominar Direccin estratgica y Evaluacin del desempeo, ha resultado definitivo en cuanto a obtencin de adecuados resultados de la gestin. Precisamente, una de las herramientas que conjuga perfectamente estos dos conceptos es el conocido balanced scorecard, cuadro de mando integral o tablero de comando integral (TCI), difundido por R. S. Kaplan y D. Norton desde enero-febrero de 1992 y usado en la actualidad por ms del 50% de las grandes empresas mundiales. El TCI es en definitiva una forma integrada, balanceada y estratgica de medir el progreso actual y suministrar la direccin futura, que permita transformar la visin en accin por medio de un conjunto coherente de objetivos e indicadores. La eleccin de los indicadores seala a toda la Institucin cul es el rumbo, cules son los objetivos inmediatos y mediatos a alcanzar por el 16

conjunto de los trabajadores de la misma. Un indicador expresa cuantitativamente una relacin que permite llamar objetivamente la atencin sobre un problema o aspecto relevante del mismo; es una expresin simblica del problema, til para su procesamiento y comparacin a travs del tiempo y del espacio. Se pueden expresar como tasa, proporcin o razn. Los indicadores deben ser precisos, relevantes, sensibles, especficos, baratos, de fcil medicin y sustentables en el tiempo. Esta herramienta se basa sobre la configuracin de un mapa estratgico gobernado por las relaciones causa-efecto. Lo importante es que ninguna perspectiva funciona de forma independiente, sino que se puede tomar la iniciativa actuando en cualquiera de ellas. En trminos generales y a grandes rasgos, el primer paso sera la definicin de los objetivos financieros, siendo precisos para alcanzar la visin. Debemos indicar que estos objetivos constituiran el efecto de nuestra forma de actuar con los clientes y, a su vez, el logro de sendos objetivos depender necesariamente de cmo hayamos programado y planificado los procesos internos. Por ltimo, el TCI plantea que el logro unificado de todos estos objetivos pasa lgicamente por una formacin-aprendizaje y crecimiento continuos, siendo uno de los pilares bsicos de esta metodologa. Recursos

Clientes pacientes usuarios

Visin

Procesos

Formacin del recurso humano En definitiva, estamos hablando de un sistema de gestin estratgica que transforma la visin en indicadores estratgicos, a travs de la planificacin, el establecimiento de objetivos y la alineacin de las iniciativas de toda la Institucin. Desde el momento en que el sistema de indicadores se transforma en un elemento de apoyo indiscutible en el proceso de toma de decisiones, estaremos hablando de un verdadero sistema de gestin. Al decir de James Harrington: la medicin es el primer paso para el control y la mejora. Si algo no se puede medir, no puede ser entendido, si no se entiende, no se puede controlar, si no se puede controlar, no se puede mejorar. 17

Lo importante es que todos los componentes de la organizacin se identifiquen y comprendan los objetivos estratgicos planteados por la Institucin y, fundamentalmente, que la estrategia sea consensuada. El TCI concentra su esfuerzo en determinar cules pueden ser los factores crticos que contribuyan a la creacin de valor a largo plazo. Entre dichos factores crticos, podemos sealar entre otros: la satisfaccin del cliente, el aprendizaje organizativo, los procesos internos, los productos innovadores, el crecimiento organizativo, etc... Se hace tremendamente importante que exista un justo equilibrio entre los indicadores de resultados (outcome measures)Yperspectivas financiera y de la clientela y los inductores de dichos resultados (performance drivers)Yperspectivas de procesos internos y de aprendizaje y crecimiento. El proceso de configuracin del mismo no es idntico en todas las empresas, mantiene un componente de esfuerzo y creatividad muy importantes y, de hecho, no expresan relacin matemtica alguna. Es importante hacer hincapi en que las relaciones que se establecen entre los diferentes componentes de TCI son entre objetivos, NO entre indicadores, stos ltimos nos sirven para la medicin de los objetivos. Se desprende de todo esto que el hecho de llevar a cabo un esfuerzo en la preparacin del mapa estratgico, proporciona un aprendizaje para el equipo que est intentando implantar el TCI, y ello favorece que todos se alien y enfoquen hacia la estrategia de la Institucin. A la hora de configurar el TCI, debemos considerar la infraestructura organizativa es un elemento clave para un correcto diseo, de ah lo necesario que es emplear adecuadamente los medios tecnolgicos con los que las organizaciones pueden contar, el mantenimiento de un clima organizativo ptimo, la propuesta de programas formativos para el personal con el objeto de solidificar sus funciones y tareas y, en definitiva, una gestin de RR. HH. adaptada y acorde con los objetivos de la Institucin. Los TCI no son intercambiables entre empresas, cada una debe elaborar el propio, teniendo en cuenta su organizacin, planificacin y recursos, en definitiva su mapa estratgico , que es uno de los elementos bsicos sobre los que se asienta el TCI. La configuracin del mismo no es fcil, requiere un buen anlisis por parte de la Direccin de los objetivos que se pretenden alcanzar y que, verdaderamente, estn en sintona con la estrategia. Se desprende de todo esto que el hecho de llevar a cabo un esfuerzo en la preparacin del mapa estratgico, proporciona un aprendizaje para el equipo que est intentando implantar el TCI, y ello favorece que todos se alineen y enfoquen hacia la estrategia de la Institucin. Genera una visin unificada de la organizacin. Brinda informacin de gestin para reas claves. Permite evaluacin continua de los objetivos planteados. Establece un idioma homogneo entre las diferentes reas. Facilita las tomas de decisiones a travs de indicadores claves de gestin No se deben usar ms de siete por perspectiva y entre quince y veinticinco indicadores en total. El TCI aplicado al sector pblico tiene como caractersticas: a) enfoque en perspectiva no financiera (en trminos de lucro), b) mayor impor18

tancia de la medicin de desempeo, c) reduccin de los costos operativos ineficientes. Se mide el xito en funcin de la eficiencia y efectividad en la satisfaccin de los usuarios. Encontramos los datos necesarios para asegurar el correcto desarrollo de la estrategia. Permite monitorear con inmediatez el desempeo de los diferentes sectores y la gestin de la empresa. El conjunto de indicadores ayudan a la toma de decisiones, facilita el control, planeamiento y conduccin. Es til para comunicar. ASPECTOS DIFERENCIALES ENTRE EL CMI Y EL CUADRO DE MANDO TRADICIONAL Utilizacin de los indicadores no financieros. Eliminacin de la obsesin por el corto plazo. El anlisis de las relaciones causa-efecto entre los indicadores. Significa romper con la planificacin determinista. Vincula los programas institucionales a la consecucin de objetivos.. Cambio cultural en lo que respecta a la informacin. Es una herramienta til de comunicacin y motivacin. Implica desarrollar una cultura de mejora continua. Mejora de procesos, menor duracin. Eficiencia costes inversin. Mejora productividad empleados. ESTRATEGIA PARA LA ELABORACIN DE TCI Garantizar que los objetivos estn definidos claramente antes de implantar el TCI. Realizar experiencias piloto antes de implantarlo en toda la organizacin. Reforzar los factores e indicadores relacionados con la perspectiva de aprendizaje organizacional. No olvidar que el TCI debe ser especfico de la organizacin. No subestimar el volumen de formacin y comunicacin necesario para implantar el CMI. No intentar muchas medidas o muy complejas y no buscar la perfeccin absoluta. No subestimar los esfuerzos y costes de administracin requeridos para mantener los informes del TCI. PASOS EN LA CONSTRUCCIN DEL CUADRO DE MANDO 1. Definir la visin de la organizacin. 2. Formular los objetivos generales y por rea (financiera, RRHH, procesos, satisfaccin del usuario). 3. Seleccionar los indicadores. 4. Factibilidad de la captura de la informacin. 5. Fijar metas. 6 Identificar responsables del seguimiento. 7. Objetivar desviaciones. 8. Graficar. 19

ARQUITECTURA DEL TCI 1. Formulario de recoleccin de datos 2. Tabla de datos (Excel) 3. Ficha detalle indicadores (Excel), contiene los puntos crticos y metas. TRATAMIENTO TRADICIONAL DE LA INFORMACIN DEL TCI Anlisis de series temporales: anlisis de la tendencia, supresin de la componente estacional o irregular. Clculo de nmeros ndices: clculo de los valores porcentuales. Correlaciones: signo e intensidad de la relacin entre indicadores.

D IMENSIONES
1- Financiera Son conclusiones con un alto simbolismo, el de los nmeros, pero no son suficientes, para expresarnos porque no son tiles para indicar como podemos llegar a los objetivos y que tenemos que hacer para mejorar la situacin. stos son algunos de los indicadores usados en los diferentes cuadro de mandos: Cuenta de resultados. Ingresos, orgenes y secuencia. Egresos, imputaciones. Intereses. Previsiones. Imposiciones. Imponderables. Pago de crditos. Cumplimiento presupuestario. Salarios y cargas sociales. Razones de liquidez o capacidad de endeudamiento a corto plazo. Flujos de caja mensuales. Estado de deudas salariales, aportes, proveedores, honorarios, juicios. Estado de resultados. Costos y gastos. Correcciones. Costos por centros de costos. Imputacin de los gastos a los servicios Costos o uso de recursos por algunos procesos. Relacin entre produccin, gasto, venta y resultados operativos. Punto de equilibrio. Resultado operativo. Contribucin marginal 2- Satisfaccin del usuario El paciente necesita que lo atiendan, lo escuchen, no demoren. le expliquen y resuelvan el problema y que el mdico tenga un comportamiento humanitario stos son algunos de los indicadores usados en los diferentes cuadros de mandos: Encuestas de satisfaccin Nmero de quejas, motivos de quejas Hora de llegada del profesional y cumplimiento de los turnos, Resultante por profesional y por actividad. Demora en los turnos constatada desde el turno asignado al ingreso consultorio. 20

 Primer turno disponible por especialidad, laboratorio, radiologa. Tiempo de entrega de informes, etc. 3- Procesos internos Evaluacin de todos los indicadores que nos sirvan para evaluar produccin, resultados, efectividad y calidad. Algunos indicadores usados para evaluar el proceso de internacin: Cantidad de ingresos y egresos. Correlacin diagnstica.. Giro cama. Estancias medias. Estancias medias ajustadas por GRD. Mortalidad por servicio. Reinternaciones reingresos. Infeccin nosocomial, etc. Algunos indicadores usados para evaluar el proceso ambulatorio: Cantidad de consultas de primera vez y ulteriores. Consultas por especialidad, por horario, turnos solicitados. Estudios de laboratorio, ecografas radiografas. Cumplimiento de los horarios de citaciones. Espera de turnos por especialidad, etc 4- Recursos humanos Algunos indicadores usados en los diferentes cuadros de mando: Satisfaccin del cliente interno. Medicin del desempeo. Creatividad del recurso humano. Asistencia y participacin en los cursos. Identificacin del personal que cumple estudios fuera de la institucin. Formacin en gerencia media. Evaluacin de los resultados de la capacitacin. Procesos de capacitacin especficos de enfermera y otros profesionales. Ausentismo y enfermedad. Desarrollo de nuevos equipos. Antigedad por reas. Ejemplos de indicadores usados en el tablero de control integral de los hospitales Cantidad mensual de egresos discriminados. Giro cama. Mortalidad global, especfica y ajustada a riesgo. Cantidad de cirugas generales. Procedimientos no invasivos en quirfano. Cantidad de estudios complementarios diarios. Kinesioterapia por da. Pacientes atendidos en emergencia en el da. Consultas de primera vez y ulteriores 21

Cantidad de egresos por mes. Porcentaje de ocupacin. Cantidad de ingresos. Origen de las internaciones. Ateneo conjunto hospitalario. Tasa de anatoma-patologa. Concordancia diagnostico clnico. Altas y bajas. Ausentismo. Llegadas tarde. Incumplimiento de consignas. Sanciones. Sumarios. Reunin de supervisores. Cursos de capacitacin: concurrencia y evaluaciones. Incentivos. Nmero de determinaciones de laboratorio ambulatorios e internados. Recuperacin de obras sociales. Stock proyectado.

EL HOSPITAL GARRAHAN Desde su fundacin a mantenido un inters permanente en el desarrollo de nuevas estrategias de gestin, que permitan mejorar la calidad de la atencin de los pacientes y optimizar la utilizacin de los recursos. Hasta el momento se han desarrollado Boletn mensual donde se encuentra la informacin sobre la produccin asistencial. Informacin on line sobre el movimiento de los pacientes, los diagnsticos de ingreso y egreso, los partes quirrgicos y los resultados de laboratorio. Informes financieros semanales. Informes sobre situaciones emergentes a pedido de la conduccin. Seguimiento de diferentes tasas, eventos adversos, etc., elaborados por diferentes servicios. Clasificacin de los pacientes por grupos de isoconsumos (GRD). Todos ellos constituyen antecedentes vlidos y tiles para el desarrollo de un TCI. El objetivo fundamental de este proyecto no fue desarrollar un nuevo conjunto de indicadores, sino crear una herramienta de motivacin, comunicacin, asignacin de responsabilidades y evaluacin, que permita generar un nuevo sistema de gestin ms gil, comprometida y eficiente. La cultura organizacional y el desarrollo informtico alcanzado por la Institucin, nos permite en la actualidad encarar el desarrollo de un TCI.

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O BJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL Desarrollar el tablero de control de un hospital pblico (Hospital de Pediatra J. P. Garrahan) OBJETIVOS SECUNDARIOS 1. Impulsar y estimular la participacin de los diferentes niveles de conduccin en la planificacin de los objetivos Institucionales para la consiguiente elaboracin de los indicadores. 2. Formacin del recurso humano en su manejo y su sostenimiento. 3. Crear en forma conjunta con los Jefes de Servicio o reas, tableros de control individuales que contengan indicadores del Servicio, que incluyan comparaciones pertinentes y que sirvan para la evaluacin y el seguimiento de los objetivos de gestin de cada uno de ellos que suponga una herramienta til de trabajo para ayudar a la toma de decisiones. 4. Documentar toda la experiencia, para que pueda difundirse y ser utilizada por otros centros asistenciales.

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D ISEO

Y METODOLOGA DEL ESTUDIO

Se definieron visin, misin y valores de la Institucin. Evaluacin de la institucin y de los datos existentes en ella. Se realizaron una serie de reuniones de trabajo, con el Directores, Coordinadores y Jefes con el objeto de conocer los procesos hospitalarios que en su opinin eran prioritarios, o necesitaban monitoreo. Se estimul la reflexin sobre los objetivos, necesidades y uso de la informacin. Una vez conocido los procesos prioritarios, se trabaj en los servicios ms motivados para conocer sus necesidades. Se fijaron objetivos e indicadores de los servicios y los sintetizadores para la Institucin. Se seleccionaron los indicadores teniendo en cuenta la viabilidad informtica, factibilidad y costo. Se acord con la Direccin del tablero de control definitivo. Se previeron cambios futuros en el tablero, por mejoras en el sistema de informatizacin y documentacin de la informacin. Los datos se procesaron en planilla Excel, las variables se analizaron con clculos porcentuales, media y desvo estndar.

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R ESULTADOS
CARACTERSTICAS DEL HOSPITAL GARRAHAN Inaugurado el 25 de agosto de 1987, es un hospital descentralizado, creado y financiado por la Nacin y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Centro pblico de referencia para la atencin de la alta complejidad peditrica de todo el pas. Su organizacin asistencial se basa sobre cuidados progresivos, jerarquizando la actividad interdisciplinaria, coordinada por clnicos pediatras para realizar un abordaje integrador de los pacientes. Atiende nios desde el nacimiento hasta los diecisis aos. Orientado preferentemente hacia la atencin de patologas que requieren diagnsticos o tratamientos complejos. Con visin interdisciplinaria se considera a cada nio desde mltiples perspectivas que confluyen en una opinin de equipo. Trabaja con la modalidad de cuidados progresivos, tanto en el rea ambulatoria como de internacin, con el objetivo de ofrecer a los pacientes la atencin que requieren en cada momento de la evolucin de las enfermedades. Sus recursos humanos estn formados por 397 mdicos, 702 enfermeras, 290 residentes y becarios, 449 administrativos, 283 operarios de mantenimiento y servicios generales y 151 profesionales. Sus pacientes proceden el 14% de Capital, 58% del Conurbano, 28% del resto de las provincias. La distribucin etaria muestra una desviacin hacia edades mayores, caracterstica de los hospitales de alta complejidad: el 24% es menor de un ao, el 30% tiene entre uno y cuatro aos, el 17% entre cinco y nueve aos y el 29% ms de diez aos. Slo el 35% de los pacientes tienen obra social. Se atienden alrededor del 30% de los pacientes oncolgicos del pas. Posee diferentes modalidades de atencin: ambulatoria: cuando los pacientes ingresan al hospital, los recibe un mdico orientador que, guiado por criterios de riesgo, gravedad y urgencia, define el rea de atencin: emergencia, mediano y bajo riesgos, consultorio de especialidades. La atencin programada se realiza en consultorios externos de clnica y especialidades (314.850 consultas anuales, el 19% de emergencia). El tratamiento por hospital de da evita la internacin de los pacientes con infecciones severas o que necesitan intervenciones quirrgicas, estudios diagnsticos o tratamiento de quimioterapia (28.121 pacientes/ao). En internacin, el hospital cuenta con 444 camas, 107 de ellas son de terapia intensiva y 337 de cuidados intermedios. El hospital produce 16.913 egresos, 8.429 cirugas (565 cardiovasculares y 957 neurocirugas), realiza 1.147.095 determinaciones de laboratorio, 108.890 estudios por imgenes, 2.661 sesiones de hemodilisis, 164.000 preparaciones estriles para uso endovenoso, etc. Cuando los pacientes padecen enfermedades crnicas o incurables, los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida, a travs del alivio de sntomas y acompaamiento familiar (2.540 consultas/ao). 27

El servicio social evala los problemas de los nios y sus familias, orientndolos en su resolucin (21.348 entrevista/ao) La Oficina de Comunicacin a Distancia permite a los hospitales de las provincias acceder a consultas y resolver el seguimiento de sus pacientes en los lugares de origen, evitando los traslados innecesarios. Es centro de trasplantes de rin, hgado, mdula sea, corazn y pulmn. En total se llevan realizados alrededor de 900 intervenciones, con resultados comparables a los estndares internacionales. Cuenta con bancos de homoinjertos valvuloarteriales, de membrana amnitica, de huesos, as como banco de cordn umbilical de donantes familiares. El intervencionismo guiado por imgenes evita el tratamiento quirrgico convencional, llevndose realizados alrededor de 600 procedimientos. El hospital alienta la investigacin y el desarrollo de programas de posgrado. Anualmente impulsa alrededor de treinta proyectos de investigacin y se publican alrededor de ciento veinte trabajos cientficos. Completan su formacin ms de mil residentes, rotantes, pasantes y becarios argentinos y extranjeros. Cuida los aspectos sanos de los nios enfermos a travs de la Escuela Hospitalaria, la Sala Teraputica de Juegos, el Taller Prequirrgico, el de expresin del hospital de da oncolgico y la Casa Garrahan INDICADORES DEL HOSPITAL El Hospital Garrahan desde su fundacin ha mantenido un inters permanente en el desarrollo de indicadores de gestin, cuenta con: Boletines Mensual y Anual Informacin estadstica bsica elaborada por la Oficina de Estadstica del hospital. Ao 2003 Consultorios externos Consultas segn tipo, por especialidad y de emergencia, atencin en consultorios interdisciplinarios, consultas segn zona de residencia habitual y grupo etario, consultas con y sin cobertura social Origen de la consulta Consultas externas Consultas emergencia Clnica peditrica Consultas ortopedia Consultas neurologa Consultas oftalmologa Consultas hemato-oncologa Consultorios interdisciplinarios 28 Consultas/ao Consultas/da 262.536 1.058 66.490 182 69.854 282 23.584 95 18.238 73 16.276 65 14.552 58 7.190 29

Residencia Capital Federal Conurbano Resto Buenos Aires Dems provincias Extranjeros Grupo etario < 1 ao 1 ao 2 - 4 aos 5 - 9 aos 10 - 14 aos 15 - 19 aos 20 y ms Cobertura social: 34%

16,5% 62,7% 7,2% 13,4% 0,15%

11,6% 9,5% 21,6% 27,5% 21,7% 7,3 % 0,6%

Hospital de da Produccin, participacin de las especialidades, cobertura social Hospital da polivalente Hospital da clnico-oncolgico Quimioterapia Tratamiento ambulatorio infecciones severas Oficina de Comunicacin a Distancia Cobertura social: 39.6% Internacin Indicadores de movimiento del sector segn nivel de atencin Camas Egresos+pases Terapia intensiva 44 1.456 Trasplantes 16 264 Neonatologa intensiva 41 597 Neonatologa recuperacin 28 540 Quemados 14 321 Cuidados intermedios 272 12.228 Unidad Administradora de Citostticos (UAC) 18 1.464 Unidad metablica 3 453 Observacin 11 9.550 Internacin breve* 6 535 *Sector habilitado mayo, junio, julio, agosto y noviembre. 29 Sector 8.251 pacientes 18.577 pacientes 4.651 pacientes 2.495 pacientes 1.675 comunicaciones

Indicadores de rendimiento del recurso cama % ocu- Por das pacin estancia UTI 96 10,4 Trasplante renal 51 7,1 Trasplante mdula sea 92 19,6 Trasplante heptico 66,4 13 Neo UTI 90,8 16,8 Cuidados intermedios 96 6,9 Quemados 75,7 14,7 UAC 60 2,8 Unidad metablica 70 1 Observacin 161,8 1,2 Internacin breve* 95 1,6 Sector Giro cama 33,5 26 17,2 18,6 19,6 50,6 18,8 76,3 145,8 467,8 51 Mortalidad <48 h >48 h total 2,2 10,5 12,7 18,9 18,9 1,1 5,7 6,9 0,07 0,44 0,51 2,65 5,3 7,9 0,21 0,19 0,21 0,19

*Sector habilitado mayo, junio, julio, agosto y noviembre. Cuantificacin de las especialidades en los egresos Egresos segn residencia, edad y cobertura social Residencia Capital Federal Conurbano Resto Buenos Aires Dems provincias Extranjeros Grupo etario < 1 ao 1 ao 2 - 4 aos 5 - 9 aos 10 - 14 aos 15 - 19 aos 20 y ms Cobertura social: 32,7% 24 % 11 % 18,5 % 18 % 18,2 % 9,5 % 0,4 % 14,3 % 57,5 % 6,1 % 21,6 % 0,24 %

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Intervenciones quirrgicas. Nmero de intervenciones quirrgicas programadas y de emergencia segn tipo de ciruga y especialidad Servicio Ciruga general Ciruga cardiovascular Ciruga plstica Endoscopia Neurociruga Oftalmologa Otorrinolaringologa Quemados Trasplante heptico Traumatologa Urologa Total Nmero 2.284 623 650 238 782 1.026 133 455 161 1.356 392 8.100 % ciruga programada 69,7% 92% 84% 99% 78% 99% 95% 100% 87% 86% 98% 84%

Nmero de trasplantes de rganos Trasplantes Trasplantes Trasplantes Trasplantes Trasplantes hepticos renales de mdula sea cardacos de pulmn 30 19 30 1 1

Nmero de homoinjertos: 378 Servicios centrales de diagnstico y tratamiento Prestaciones de Anatoma patolgica Biopsias Autopsias Citologas Inmunoflorescencias Marcaciones inmunohistoqumicas Biologa molecular Numero de muestras recibidas 3.980 34 323 199 2.848 41 4.210

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Determinaciones de laboratorio Gentica citogentica Biologa molecular Inmunologa laboratorio Biologa molecular Central Microbiologa Nutricin y metabolismo Biologa celular y retrovirus Endocrinologa Pesquisa Biologa molecular Hemato-oncologa Total 3.402 799 31.625 328 623.899 100.508 2.044 1593 54.117 42.363 222 399.921 1.260.821

Prestaciones de imgenes Rx estndar Estudios radiolgicos Ecografas Tomografa computada Tomografa computada helicoidal Intervencionismo Neurointervencionismo Total 80.748 5.479 20.014 155 9.972 660 29 117.057

Prestaciones de inmuno-hematologa y hemoterapia Donantes atendidos Componentes preparados Procedimientos de afresis Criopreservacin Transfusiones Irradiaciones Hemocomponentes leucorreducidos Pruebas serolgicas Sesiones de kinesiologa: 121.191 11.087 22.787 1.114 13 21.176 32.283 7.026 16.960

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Alimentacin Raciones servidas Formulas lcteas Consultas Prestaciones de servicio social Pacientes Entrevistas Orientaciones Derivaciones Prcticas Algunas prcticas especializadas Anestesiologa 12.272 anestesias Cardiologa ECO Doppler color 4.979 ECG Holter 24 horas 277 Ciruga curaciones 2.152 Odontologa 733 Estudios antropomtricos 2.382 Dermatologa 505 prcticas Endoscopia 3.008 prcticas Gastroenterologa 1.383 prcticas Hematooncologa 2.170 prcticas Hemodinamia cateterismo diagnstico 300 cateterismo intervencionista 171 1.253 Nefrologa DPCA hemodilisis 2.830 373 Neumonologa difusin co espirometras 3762 4.463 Neurofisiologa EEG 1.264 EMG 375 PSG PEV 961 Video EEG 85 Nutricin 2.112 prcticas Terapia radiante 11.668 prcticas Traumatologa 11.385 prcticas Urologa 643 prcticas Emergencia 28.472 prcticas Audiologa 7.663 prcticas Oftalmologa 59.216 prcticas Otorrinolaringologa 8.284 prcticas 33 13.144 14.839 10.174 11.629 685.551 461.145 3.343

Si bien en el cuadro se muestra in extenso toda la produccin hospitalaria, sta no evala la utilizacin de recursos (con excepcin del recurso cama) ni la calidad de las prestaciones. 2- INFORMACIN ON LINE A TRAVS DEL SISTEMA INFORMTICO GARRAHAN En 1991, el hospital mediante un proyecto de transferencia de tecnologa acordado a travs de los ministerios de salud de la Argentina y de Francia, decidi la realizacin de un proyecto de sistemas de informacin, C-PAGE, implementado en el Centro Regional de Informtica Hospitalaria en Bourgogne, Francia. A partir de este proyecto, el Hospital Garrahan fue poniendo en marcha en forma progresiva los distintos mdulos y adaptndolos a la realidad propia operativa y de gestin de cada rea del hospital. La estrategia fue llevar a una misma plataforma, todos los sistemas de gestin administrativo-asistenciales del hospital, de manera de llegar a un grado de integracin total, para, a partir de esta base, crecer con nuevos proyectos, incorporando tecnologa y abriendo el hospital hacia afuera, con otros hospitales, organismos e instituciones capaces de establecer una comunicacin fluida en ambas direcciones. Tambin desde el punto de vista de la infraestructura, ya que la inversin en servidores, bases de datos, red y servicios, no slo permiti soportar el SIG, sino otras aplicaciones, tanto especficas del sector salud, por ejemplo el sistema de Hemoterapia, soporte de informacin bibliogrfica y documental para dar apoyo a un proyecto de medicina basada sobre evidencias, etc., tambin otras aplicaciones estrictamente necesarias hoy, como el acceso a la web y el correo electrnicol y aplicaciones de oficina corporativas, como los repositorios de informacin para planillas de clculo y texto, adems de servidor de fax, servidor de intranet, etc. El Sistema Informtico Garrahan (SIG) integra la informacin del hospital con todas las reas de gestin, tanto las asistenciales como las administrativas en un entorno abierto que permite conectarse con otros sistemas de informacin. Est compuesto por los siguientes Mdulos de Gestin Mdulo pacientes Este mdulo tiene como objetivo principal la identificacin univoca del paciente y a partir de ah la registracin de todo evento ocurrido durante la estancia del mismo, tanto en procesos ambulatorios, de emergencia, de internacin, estadsticos y administrativos.

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Funciones bsicas Identificacin y registracin del paciente Turnos ambulatorios / Diagnstico y tratamiento / Quirrgicos Admisin de pacientes Manejo de camas Seguimiento de la historia clnica. Registracin de actos y procedimientos por especialidad. Mdulo estadstico Tecnologas aplicadas Interfase en lnea con la base de datos del padrn de la ANSES para verificacin de la cobertura del paciente. Cdigo de barras para la identificacin y seguimiento de las historias clnicas

Central telefnica de turnos ambulatorios GRD: a partir de 1999 se comenz a utilizar para procesar todos los egresos de internacin. Para desarrollar esta tarea se incorpor el sistema 3M Coding System. Mdulo de recursos humanos El mdulo comprende la administracin de todos los aspectos relacionados con el recurso humano, abarcando la sistematizacin de las funciones de induccin de personal, control de asistencia, planificacin horaria, legajos, evaluacin de desempeo, estructura de puestos, seguimiento de partes mdicos y liquidacin de haberes. Funciones bsicas Estructuras y planteles. Legajos (planta-contratados-locaciones-becarios-residentes). Planificacin horaria de planta y guardia. Docencia e investigacin. Ausentismo. Horas mdulos. Partes mdicos. Liquidacin de haberes. Mdulo estadstico.

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 Modulo de Laboratorio Este mdulo tiene como objetivo principal la carga de pedidos de anlisis, la identificacin y registracin de todas las muestras ingresadas al laboratorio y el seguimiento de las mismas hasta la generacin del informe de resultados. Tambin contempla la conexin de equipos al sistema para su carga y toma de resultados. Funciones Bsicas Gestin Centralizada de Turnos. Recepcin e Identificacin de las muestras ingresadas. Listas de trabajo completa para los Laboratorios. Carga y Validacin de Resultados. Interfase con Autoanalizadores a la Base de datos. Emisin centralizada de resultados.

Mdulo econmico A partir de la identificacin de los bienes y servicios a adquirir por la Institucin, este mdulo soporta todas las transacciones de carcter econmico. Funciones bsicas Compras Contratacin de proveedores Interfase sistema presupuestario Pedidos a proveedores Centros de pedido Solicitudes de compras Recepcin de insumos Administracin de depsitos Seguimiento de existencias Distribucin de insumos Proveedores Liquidacin a proveedores Emisin de rdenes de pago Cuentas corrientes de proveedores Farmacia Gestin de indicaciones mdicas Dispensacin de medicamentos a pacientes Dispensacin de material descartable a pacientes Gestin de administracin de drogas oncolgicas 36

Centro de pedido: entendemos por Centro de Pedido al rea interna de la institucin que administra las gestiones relativas al abastecimiento de insumos. Asimismo, los insumos administrados se clasifican conforme con el tratamiento contable / presupuestario propio del Centro de Pedido. Los Centros de Pedido son una figura clave en el esquema de abastecimiento del hospital. Se encargan de la administracin integral de los materiales que el hospital adquiere, operando las siguientes gestiones, todas resueltas sobre el Sistema Informtico Integral del Hospital (SIG): Codificacin de los productos y su catlogo Solicitud de compra Solicitud de entrega Recepcin de mercadera entregada Gestin de distribucin por sector Estadsticas de consumo.

Mdulo de facturacin Este mdulo tiene como objetivo principal la validacin y toma de las prestaciones e insumos asociados al paciente en relacin con su cobertura, con la posterior generacin, emisin y seguimiento de Facturas, Notas de debito (internas y externas), Notas de crdito (internas y externas). Funciones bsicas Gestin de obras sociales. Gestin de nomencladores. Gestin de facturacin por prestaciones (Cierres parciales, generacin y emisin de Facturas). Seguimiento de Facturas. Seguimiento de Notas de Dbito/Crdito por legajo. Mdulo financiero Este mdulo realiza la administracin Presupuestaria y Financiera de la institucin. Llevando la Planificacin, Asignacin y el Control de ejecucin Presupuestaria y, en el aspecto financiero, el seguimiento de los ingresos y egresos de valores. Funciones bsicas Planificacin y asignacin presupuestaria. Control de ejecucin presupuestaria. Gestin de pagos. Caja, bancos. Conciliacin bancaria.

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3- INFORMES FINANCIEROS SEMANALES Entre las Direcciones y el Consejo de Administracin. 4- INFORMES

SOBRE SITUACIONES EMERGENTES A PEDIDO DE LA CONDUCCIN

5-SEGUIMIENTO DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS (INFECCIONES Y ACCIDENTES LABORALES) Por parte del Servicio de Infectologa y el rea de Medicina, Higiene y Seguridad en el Trabajo. 6-CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES POR GRUPOS DIAGNSTICOS MAYORES CONSUMOS (GRD) Por parte del Departamento de Organizacin y Mtodos.
E ISO-

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C- E LABORACIN

DEL

TCI

1- VISIN Nuestro hospital, empresa pblica descentralizada, financiada por la Nacin y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y con recursos obtenidos de la facturacin a Obras Sociales y Empresas de la Medicina Prepaga, tiene como valores la solidaridad, equidad, tica, eficacia y eficiencia. Orientada a la atencin de pacientes peditricos con patologas complejas, est organizada en base a cuidados progresivos y actividad interdisciplinaria. Sostendr un alto desarrollo tecnolgico y nivel cientfico tcnico de todo su personal, prestigiando el desarrollo de la docencia y la investigacin, siendo pionera en avances cientficos y modelos de gestin, manteniendo como objetivos la satisfaccin de los usuarios y del personal, y desarrollando la gestin por procesos y objetivos Misin Asistir a todos los nios de cero a diecisis aos que requieran atencin peditrica, siendo centro de referencia para la atencin de la alta complejidad peditrica de todo el pas. Tener una organizacin asistencial basada en los cuidados progresivos con jerarquizacin de la actividad interdisciplinaria, realizando un abordaje integrador de los pacientes por medio de la coordinacin de clnicos pediatras, que permita considerar a cada nio desde mltiples perspectivas, sin dejar de considerar el cuidado de sus aspectos sanos Alentar, jerarquizar, promover y sostener las actividades de docencia e investigacin, as como el desarrollo de avances cientficos en la distintas forma de diagnstico, tratamiento y modelos de gestin Ser una empresa pblica descentralizada, financiada por la Nacin y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, y con recursos obtenidos de la facturacin a obras sociales y empresas de la medicina prepaga 2 Reuniones con Directores, Jefes de Servicio o rea Para informar sobre TCI. Para colaborar en la definicin de objetivos y elaboracin de indicadores. Para formacin en el uso de Excel para los que lo necesiten. Para colaboracin tcnica en la realizacin del tablero de control.

3- Ejemplos de tableros de control Diseados en forma conjunta con la conduccin de cada uno de los Servicios. El uso de diferentes indicadores en cada uno de los tableros, muestra la importancia de elaborarlos de acuerdo con las necesidades del Servicio. Tablero de Control de Direccin Asociada de Enfermera 2004 Filosofa de la Direccin Asociada de Enfermera (D.A.E.): fomentar el desarrollo de la atencin integral del paciente, segura, eficiente y eficazmente, sin discriminacin de ningn tipo, en un marco de com39

prensin que favorezca tanto el cuidado del nio como de la enfermera, elaborando, enseando y ayudando al personal profesional y no profesional en un trabajo conjunto. Misin de la D.A.E: entender en la dotacin de recursos humanos necesarios para el cumplimiento de las actividades de Enfermera, facilitando la designacin del personal, participando en evaluaciones peridicas de los sistemas de trabajo y promoviendo actividades docentes que favorezcan la capacitacin permanente del cuerpo de Enfermera. Objetivos de la D.A.E Lograr el pleno reconocimiento a escala institucional del personal de enfermera en sus distintas jerarquas Delimitar las funciones y responsabilidades de cada uno de los integrantes del cuerpo de Conduccin jerarquizando las actividades Implementar el sistema de trabajo en equipo para la atencin de enfermera Determinar los factores que influyen en el ausentismo buscando soluciones para revertirlo Evaluar resultados alcanzados Tablero de Control Direccin Adjunta de Enfermera Indicador Horas enfermera / pacientes da Porcentaje de Lic. en Enfermera / Total Enfermeras / Total Auxilliar de Enfermera / Total Enf. con un curso al mes / Ent. Totales Promedio de horas docentes mensuales Registros completos / total de registros Empleados satisfechos % satisfaccin pacientes rea Valor Meta CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I CIM II 04:59 04:20 05:33 04:20 20% 22% 18% 22% 70% 75% 71% 75% 30% 25% 29% 25% 26% 50% 3% 50% 90 440 70 560 Punto crtico 20% 20% 17% 17% 50% 50% 35% 35% 30% 30% 200 300

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N de quejas / paciente N de horas trabajadas / da / enfermera N horas mdulo por mes

CIM I CIM II CIM I CIM II CIM I 5.111 3.000 CIM II 6.229 3.500

5.500 6.500

Tablero de control Unidad de cuidados especiales posquirrgicos CEP internacin de pacientes posquirrgicos de alto riesgo

Indicadores Descripcin Estancia media en das Estancia media en horas Pases a UTI / Pases totales No ingresos a CEP Complicaciones / Egresos totales Complicaciones Clnicas / Complicaciones totales Ingresos del perodo (cuatro por semana) Valor 1,00 Punto Meta crtico 1,5 1

24:00 36:00 24:00 0,0% 1 1,5% < 1% 3 0

21,4% 25,0% 12,5% 66,7% 40,0% 20,0% 14 8 16

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Tablero de control Cuidados intermedios y moderados 63 internacin de pacientes pre y posquirrgicos de corta permanencia Indicadores Descripcin Pacientes no quirrgicos / Total Estancia media en das (ciruga plstica) Estancia media prequirrgica Pacientes prequirrgicos crticosI / Total pacientes prequirrgicos Promedio das prequirrgicos URG Suspensiones / Total Pases de HD / Total Pases de GUA / Total Reingresos / Total Reingresos por complicicaciones infecciosas / Total Valor 4,0% 2,21 0,64 9,6% 0,5 9,4% 14,5% Pto. Meta crtico 11% 3,4 1,5 6% 3,4 1

100% 100% 3 3% 16% 0 0% 11%

25,3% 100% 100% 2,8% 0,0% 3% 3% 0% 0%

Tablero de Control Cuidados intermedios moderados 32 Internacin general y preferencial de pacientes con patologa neuroquirrgica y post-cateterismo intervencionista Indicadores Descripcin RRHH % ausentismo mdicos % ausentismo enfermeras Nmero de horas mdico dedicadas a formacin 42 Valor Punto Meta crtico

Nmero de horas enfermera dedicadas a formacin Nmero de horas mdicas dedicadas a docencia/comits Nmero de accidentes laborales Nmero de trabajos de investigacin en proceso Procesos Pacientes neuroquirrgicos/Total de pacientes Promedio de das de GRD en seguimiento Pacientes con flebitis/total pacientes con VEV % Infeccin posquirrgica Nmero de pacientes / da ambulatorios evaluados Uso de recursos Promedio das de estada Tiempo mdico de planta / paciente Tiempo mdico residente / paciente Tiempo enfermera / paciente Horas mdulo enfermera / mes Gasto farmacia / mes Gasto farmacia GRD seleccionados Numero de anlisis laboratorio GRD seleccionado Nmero de TAC GRD seleccionado Satisfaccin del usuario Encuesta de satisfaccin al egreso del CIM Nmero de quejas (buzn en el CIM)

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3- EN

LNEA CON LA VISIN DEL HOSPITAL, SE ELABORARON OBJETIVOS E

INDICADORES PARA LAS DIFERENTES REAS:

Indicadores En la siguiente planilla se describen los indicadores seleccionados para las distintas dimensiones , los procesos evaluados, los responsables de la recoleccin, elaboracin y difusin de la informacin datos y el origen de los datos.
Responsables rea Proceso Indicador Sector RRHH Encuesta % satisfaccin anual cliente global interno % Ausentismo (Tot. Ausentismo / por Enf. % Lic. Prolong + 30 das) Accidentes laborales % de accidentes por funcin y tipo Comit de satisfaccin Referente Lic. Quintana Origen datos

Encuesta

RRHH

Sistemas Medicina laboral OyM UCI 35

Lic. Bugada

SIG Registro propio SIG Registro propio Registro propio SIG

RRHH Procesos Procesos Procesos

Dr. Correa Escudero Dra. Althabe Lic. Andion

Internacin GRD Internacin Internacin UCI35 Mortalidad por patologa

Infeccin intrahosEpidemiologa pitalaria Sistemas

Procesos

% pac prog. /No Ambulatorio prog (orient. y s/turno) Ausentismo / Ambulatorio Consultas programadas Quirfano % utilizacin % suspensiones (agrupadas por causas)

Lic. Bugada

Procesos

Sistemas

Lic. Bugada

SIG

Procesos

OyM

Escudero

SIG

Procesos

Quirfano

OyM

Escudero

SIG

Procesos

Promedio de das Administrativ entre solicitud y o recepcin Administrativ % de dbitos / o facturado

Sistemas

Lic. Bugada

SIG

Procesos

Sistemas Comit de satisfaccin Comit de satisfaccin

Lic. Bugada Lic. Quintana

SIG Encuesta Buzones, libros de queja

Satisfaccin Encuesta de % global de cliente satisfaccin satisfaccin Satisfaccin cliente Quejas N de quejas

Lic. Quintana

44

Satisfaccin del personal Medido por medio de: 1 - Encuesta de satisfaccin anual Encuesta de satisfaccin del personal de los servicios de apoyo (n:189). Fue utilizada por los diferentes jefes de servicios en reuniones conjuntas con su equipo, para evaluar los problemas presentados y consensuar mejoras. Preguntas 1- Reconoce algn lder en su lugar de trabajo? 2- Considera que su tarea es reconocida adecuadamente de acuerdo con su competencia? 3- Considera que en su lugar de trabajo en mismo se realiza en equipo? 4- Considera adecuado el sistema de remuneracin de su institucin? 5- Encuentra motivacin para su crecimiento en su lugar de trabajo? 6- Participa en la toma de decisiones en su lugar de trabajo? 7- Tiene deseos de venir a trabajar? 8- Cmo considera satisfaccin personal S 60% 57% 73% 42% 59% 53% 70% 66%

9- Seale dos situaciones de estrs en su lugar de trabajo: (354=1,87 rta/p) * exceso de trabajo - falta de personal - cobertura de compaeros N: 128 (68%) * atencin al pblico - reclamos injustos N: 68 (36%) * pedidos fuera de horario - urgencia asistencial N: 87 (46%) * falta de trabajo en equipo N: 30 (16%) * extracciones difciles N: 15 (8%) * equipo que no funciona adecuadamente N: 13 (7%) * pacientes terminales N: 13 (7%) 10-Seale dos situaciones de buen trato (192=1,01 rta/p) 45

* compaerismo N: 119 (63%) * agradecimiento de los pacientes N: 15 (7%) * que te escuchen N: 13 (7%) * flexibilidad en los horarios N: 13 (6%) * reconocimiento N: 20 (11%) * relaciones entre colegas N: 34 (18%) * trato del jefe N: 13 (7%) * tener el material necesario N: 34 (18%) 11-Seale dos situaciones de mal trato (101=0,53 rta/p) * falta de materiales N: 3 (1.5 %) * reclamos injustos N: 5 (2.5%) * falta de comunicacin N: 13 (6 %) * falta de compaerismo N: 25 (25%) * discriminacin N: 6 (2.8%) * agresin de los mdicos y residentes N:6 (2.8 %) * desigualdad en el reconocimiento N:5 (2.5 %) * padres de los pacientes en las extracciones N: 4 (2 %) * soberbia de algunos profesionales N: 8 (4.%) * trabajar bajo presin de la urgencia N: 7 (3.5 %) * oficina de personal N: 5 (2.5%) * fumadores N: 12 (6 %) * algunos compaeros N: 8 (4%)

46

12-Cuntos das falt durante el ltimo ao por enfermedad 0= 149 (79,2%) 0-2= 28 (15%) >2= 12 (5,8) 13- Cmo considera su satisfaccin Porqu? MB - B: n:71 * Desarrollo profesional N:20 (10,5%) * Trabajo con placer en lo que me gusta N:21 (10,5%) * Tengo trabajo y cobro en trmino N: 9 (4,5%) * Ambiente cmodo N: 9 (4,5%) * La Institucin me permite capacitarme N: 6 (3%) * Estoy en el mejor lugar N: 6 (3%) R - M: n: 48 * Falta de consideracin o reconocimiento N:21 (10,5%) * Desigualdad e inequidad en el trabajo N: 6 (3%) * Falta de tiempo para formacin N: 5 (2,5%) * Ambiente desfavorable N: 7 (3,5%) * Falta de remuneracin adecuada N: 4 (2%) * Falta de motivacin N: 5 (2,5%)

Encuesta de satisfaccin del personal Satisfaccin

SATIS Formacin 66% Ganas de venir FORM 55% Participacin 70% GANA Motivacin
53% Remuneracin

PART

59% 42%

Trab. en equipo MOT Reconocimiento Liderazgo REMU

73%

47

2 - Ausentismo Se evaluaron. Ausentismo global: ausentes por cualquier causa. Este indicador tiene utilidad desde la organizacin de los RR. HH. Nos sirve para saber con cuento personal contamos diariamente Ausentismo por enfermedad: es importante evaluarlo por agente, para ver su frecuencia, en general tiene variaciones estacionales, y est ligado a la edad media del personal. Ausentismo por tratamientos prolongados: est influenciado por la edad media del personal, la seleccin al ingreso a la Institucin y los niveles de insatisfaccin y estrs. 2003 Ausentismo por tratamiento prolongado Ausentismo gneral Ausentismo gneral 2004 Ausentismo por tratamiento prolongado 1,91 1,54 1,38 1,99 1,22 1,70

Ausentismo por enfermedad

Conduccin Enfermeras Resto rea asistencial Administrativos Mantenimiento

16,19 17,16 17,77 18,27 13,14

0,67 2,79 2,06 1,70 0,70 2,48

1,39 1,82 1,42 2,14 1,82 1,60

18,47 18,50 18,70 22,70 17,56 21,67

Servicios generales 17,76

48

Ausentismo por enfermedad 0,75 2,37 1,64 1,24 0,64 1,62

Ausentismo general segn funcin (2003-2004) 25 20 15 10

Ausentismo por enfermedad segn funcin (2003-200

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Au 20 Au 20

Ausentismo por tratamiento prolongado (2003-200

2,5 2 1,5 1 0,5 0
er as nc ia s at io s en t al es . ci n o

Aus. Largo 2003 Aus. Largo 2004

49

3-ACCIDENTES LABORALES Se evaluaron: Accidentes corto-punzantes segn funcin Su medicin y seguimiento permiten identificar personal en riesgo, evaluar las causas y generar polticas de mejora. Este indicador aumenta cuando el recurso humano no est adecuadamente formado o cuando aumentan las situaciones de stress Accidentes cortopunzantes segn funcin 2003 Funcin Enfermera / auxiliar Instrumentadoras Ayudante de servicio Mdicos bioqumicos Tcnicos de laboratorio Tcnicos de hemoterapia Tcnicos perfusionistas Tcnicos de anatoma patolgica Tcnicos de imagen Tcnicos de dilisis Tcnicos de anestesia Kinesilogos Mdicos Total de acc. (in situ) E F M A M J J A S O N D Total % 30 7 2 6 5 0 0 1 2 0 1 1 0 %/ pob.

3 6 4 0 2 2 3 1 0 4 2 3 0 2 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 4,16% 6 10,00% 2 2,08% 5 12,77% 4 22,73

0 0,00% 0 0,00% 1 10,00% 2 5,00% 0 0,00% 1 8,33% 1 5,00% 0 0,00% 8,60%

11 16 15 9 14 2 7 10 8 8 7 12 119

Se toma como riesgo biolgico a todos los fluidos o secreciones corporales.

50

Accidentes cortopunzantes por funcin ao 2004 Funcin Enfemera - auxiliar Instrumentadoras Ayudante de servicio Mdicos bioqumicos Tcnicos de laboratorio Tcnico de radiologa Tcnicos de hemoterapia Tcnicos de dilisis Tcnicos de anatoma patolgica Tcnicos de anestesia Kinesilogos Mdicos Accidentes in situ Accidentes in itinere Total E 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 3 15 F 4 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 8 4 12 M 6 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 2 12 A 8 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 12 3 15 M Total Pob. 7 34 722 1 1 70 1 4 96 1 2 47 0 0 22 0 0 40 1 2 22 0 0 6 0 0 10 0 0 12 0 0 20 0 0 313 14 56 1.380 2 14 16 70

Accidentes laborales segn

25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
In En st ru f/a m ux A e yu nt . a d M d ant dor as T ico e d e s cn Bi s oq er v T T ic o s . cn cn de u m ic i c os i la o bo cos de s d ra an e h em tor at om ot io er a T a p cn at pia ol T ic o s cn de gic ic im a os ag de

%/Pob. 200

51

rea de procesos y uso de recursos Proceso de internacin en cuidados intermedios y terapia intensiva Evaluacin de la eficiencia y efectividad Objetivo: evaluar el uso de recursos de los sectores de internacin por medio de patrones objetivos (GRD) que permitan identificar desvos y generen procesos de mejora en la utilizacin de los mismos Evaluacin a travs de los GRD (Grupos Relacionados por el Diagnstico) ordenados por cantidad de unidades de peso relativo (frecuencia y complejidad). GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNSTICO La crisis financiera de los sistemas sanitarios de los aos 70, especialmente severa para el sector hospitalario, y la consecuente exigencia de mayor eficiencia, constituy un estmulo para la mejora de la gestin. El gasto hospitalario y la evolucin del porcentaje del gasto en salud sobre el PBI en los pases desarrollados ha ido en aumento. No es de extraar, pues, que el desarrollo de posibles medidas eficaces en el control del gasto hospitalario haya sido una preocupacin de las administraciones. El problema de la espiral del gasto hospitalario tiene en el papel del mdico un agente clave, como proveedor que prefija la oferta de servicios y al mismo tiempo acta como agente del paciente, determinando as mismo su consumo. Los sistemas de medida tradicionales de la actividad hospitalaria, basados en la estada, mostraron serias limitaciones. Dos grupos de factores contribuyeron a perfilar la necesidad de hallar sistemas ms perfeccionados de medicin: El primero provino de la preocupacin por parte de las organizaciones mdicas independientes, encargadas de velar por la calidad asistencial, en relacin a las grandes variaciones observadas en el consumo de recursos entre diferentes hospitales y la posibilidad de que ello se pudiese reflejar problemas de calidad. Tras identificar diversos factores de estructura, aparecen otros dos elementos de una gran trascendencia: la diversidad de los casos atendidos (Case Mix) y la gran diversidad de las prcticas mdicas que pueden llegar a originar planteamientos clnicos y consumos de recursos muy diferentes frente a casos muy similares. La solucin lgica pasaba por llegar a establecer agrupaciones de pacientes con un nivel similar de servicios requeridos, con el fin de fijar normas de consumo de recursos por caso. El segundo grupo de factores, provino del espectacular avance producido en las ltimas dcadas en la infraestructura de gestin en los hospitales. El hospital puede considerarse una empresa de servicios multiproducto. Sin embargo la medicin del producto hospitalario entraa gran complejidad por la variedad y sofisticacin de los servicios que ofrece. Todos los subproductos que el hospital genera, desde la confeccin de dietas o la realizacin de tomografas, pasando por las intervenciones quirrgicas o tcnicas diagnsticas, hasta los artesanales proceso de diagnstico y tratamiento mdico, se hallan ntimamente relacionados y 52

se combinan de forma variada en cada paciente. Se puede decir que el hospital genera tantos productos como pacientes atiende. Medir el producto hospitalario requiere la reduccin del nmero prcticamente infinito de casos posibles a una cifra manejable, para lo que se han desarrollado los sistemas de clasificacin de pacientes. stos tienen por objeto la creacin de grupos de pacientes homogneos en relacin con distintos aspectos: complejidad, gravedad, pronstico, consumo de recursos, categoras diagnsticas, etc. El inters de dicha agrupacin radica en que permite simplificar la medicin del producto, hace factible la evaluacin de su costo y facilita la planificacin de estrategias de mejora de la eficiencia hospitalaria, especialmente a travs de la participacin de los mdicos en la gestin. Estos elementos, junto a la necesidad de contener el gasto, mediante una estrategia innovadora basada en la mejora de la gestin de los hospitales, trajo aparejada la aparicin de los Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD), clasificacin de pacientes desarrollado en Estados Unidos en la dcada de los setenta, generalizndose su uso en los ochenta con su implantacin por parte del equipo que encabezaban Robert Fetter y Thompson en la Universidad de Yale, como base de pago hospitalario prospectivo de la aseguradora pblica Medicare. Evaluaron 1.000.000 historias clnicas de pacientes para discernir clnica y estadsticamente procesos homogneos de curacin identificando similitudes, definiendo rutinas a las que aplicar procesos de control estadsticos La herramienta bsica que emplea el sistema de GRD es el conjunto mnimo bsico de datos (CMBD) del alta hospitalaria, que est definido desde 1987 por la Comisin de Sanidad del Consejo de Europa para todos los Estados miembros. El CMBD es un paquete bsico de datos relacionados con el paciente y con el proceso asistencial, que incluye datos de filiacin, edad, sexo, estada, circunstancias del alta, diagnstico principal, secundarios y procedimientos diagnsticos y teraputicos debidamente codificados. Los GRD constituyen un sistema de clasificacin de los episodios de hospitalizacin en clases de: isoconsumos de recursos. El objetivo de los GRD es la definicin de tipos de casos, caracterizados por un similar consumo de servicios hospitalarios, que deben ser mdicamente interpretables, de nmero limitado exhaustivos y mutuamente excluyentes. El principal criterio para la agrupacin de los casos es la reduccin de la variancia intragrupo de las distintas variables evaluadoras, principalmente de la estancia hospitalaria que es la variable que ms influye en el clculo del costo de un determinado GRD, La utilidad de los GRD como instrumento de gestin dirigido hacia la mejora de la eficiencia, apunta hacia que la homogeneidad del producto final en trminos de recursos consumidos Otras propiedades imprescindibles desde el punto de vista de esta finalidad son las que posibilitan la participacin de los mdicos en la gestin del producto final hospitalario. As, debe tratarse de agrupaciones inteligibles desde la posicin del mdico, dotadas de significacin clnica. De esta manera, 53

los futuros sistemas de informacin para la gestin permiten el desplazamiento del protagonismo gestor hacia el campo de los profesionales sanitarios y de la gestin clnica de los casos. Permiten hacer una descripcin de la casustica de los hospitales estudiados, una aproximacin ms precisa al funcionamiento hospitalario, y una comparacin funcional entre los centros, eliminando las diferencias de casustica como elemento de confusin. El sistema de clasificacin ms aceptado es el de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE), que tuvo su origen a finales del siglo pasado. Sucesivas conferencias actualizaron esta lista, siendo responsabilidad exclusiva de la OMS a partir de su sexta versin 1946. La asignacin de GRD se realiza a partir de un procedimiento relativamene sencillo, con alto requerimiento informtico: 1- Clasificacin, a partir del diagnstico principal, en categoras diagnsticas mayores (CDM). 2 - Estas categoras, veinticinco en la versin 10.0 de los GRD, recogen de forma exhaustiva todos los diagnsticos de la CIE-9-MC, agrupndolos con criterios de localizacin y rgano. 3 - Una vez asignada la CDM, los pacientes se dividen en subgrupos mdicos o quirrgicos segn la ausencia o presencia de procedimeintos quirrgicos. 4 - Cada subgrupo quirrgico se clasifica a su vez en subclases segn una jerarqua quirrgica preestablecida y cada subgrupo mdico segn el tipo de diagnstico principal. 5 - Por ltimo se considera la edad, el sexo y la presencia de complicaciones o comorbilidades para asignar los GRD definitivos Aunque los GRD no resuelven todos los problemas, son un eficaz instrumento de gestin clnica, ya que manejan unidades homogneas de costo, dotadas de significacin clnica, especialmente adecuadas para el establecimiento de estrategias de mejora de la eficiencia, mediante la implicacin de los profesionales sanitarios en las funciones gestoras, con el reconocimiento de la responsabilidad mdica en el consumo de recursos hospitalarios. Mejora de calidad por protocolizacin de algunos procedimientos, reduccin de utilizacin de camas/ao y reduccin de los tiempos de atencin de pacientes por protocolizacin y liberacin de recursos. Reduccin de costos sanitarios por control va GRDs de la financiacin de los servicios. Los pases que utilizan los GRD en la gestin de salud son: Estados Unidos, Portugal, Espaa, Italia, Irlanda, Australia, Reino Unido, Blgica, Suiza, Noruega, Suecia, Francia, Repblica Checa, Hungra, Alemania y Japn Tradicionalmente se evala el consumo de estancias por GRD, porque el da cama constituye el gasto mayor. Para optimizar la evaluacin del consumo de recursos por GRD, se evaluaron tambin los consumos de farmacia, laboratorio, imgenes y das de internacin en UTI, as como la mortalidad y las reinternaciones por GRD. Estas mediciones se realizaron para cada unidad de internacin. 54

Este tablero de control, permite evaluar la variabilidad interna entre los distintos lugares de internacin, la variacin temporal, y esperamos en el futuro la comparacin con otras Instituciones. Consumos * Estancias medias Se us como meta el estndar Garrahan, y para las diferentes Unidades de Internacin la media alcanzada por el sector en ese perodo. * Imgenes Para su evaluacin se usarn: las prcticas, tomografa y ecografa utilizadas en promedio para cada GRD. Se usar como estndar inicial para las unidades de internacin, la media alcanzada por la sumatoria aqullas. * Laboratorio Para su evaluacin se usarn las unidades de laboratorio utilizadas en promedio para cada GRD. Se usar como estndar inicial para las unidades de internacin, la media alcanzada por la sumatoria de aqullas. * Farmacia Para su evaluacin se usarn el gasto total en farmacia y los consumos de carbapenen, gammaglobulina, vancomicina y anfotericina, utilizadas en promedio para cada GRD. Se usar como estndar inicial para las unidades de internacin, la media alcanzada por la sumatoria de aqullas. Evaluacin de parmetros de calidad y efectividad 1. Reingresos: a las cuarenta y ocho horas y siete das con el mismo GRD y treinta das por igual categora diagnstica mayor (CMD). 2. Mortalidad: por GRD. Observamos en el grfico de Excel de la pgina siguiente, cmo se pueden ver los diferentes indicadores de consumos por GRD y por unidad de internacin. 3. Evaluacin de las Historias Clnicas La evaluacin de las historias clnicas es realizada por el Comit de Historias Clnicas, ste realiza un corte mensual, evaluando las historias de todos los pacientes egresados durante un da elegido al azar. Para su adecuada evaluacin se realiz un baremo, jerarquizando variables que no deben estar ausentes en la historia.

55

Evaluacin de historia clnica en pacientes hospitalizados N=29 - Mayo de 2004 Baremo de evaluacin Variable Nmero % Filiacin Mot. intern. Enferm. actual. Perinatales Madurativos Alimentarios Inmunizacin Escolaridad Antec. patolgicos Antecedentes familiares Estr. familiar Antec. patolgicos Convivientes Sostn familiar Nivel instruccin Vivienda Examen fsico 25/29 86 Suma Suma Resta Resta Prom. Final terica real terica real H.C. 3 5 10 3 3 3 3 2 5 3 2 2 3 3 3 10 25 28 27 18 13 8 10 4 19 16 28 18 12 10 10 23 15 5 10 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 15 4 1 2 11 16 21 19 15 10 13 1 11 17 19 19 6 15 135 250 54 39 24 30 8 45 48 56 36 36 30 30 140 0,5 4,6 8,6 1,8 1,39 0,8 1,0 0,4 1,5 1,6 1,9 1,2 1,2 1,0 1,0 4,8

28/29 96 27/29 93 25/29 53 13/29 38 8/29 30

Antecedentes personales

10/29 38 4/19 21

19/29 61 16/29 57 28/29 93 18/29 61 12/29 41 10/29 36 10/29 36 23/29 79

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Antec. SocioEconm. Cult.

Probl. detectado Diagn. presuntivo Diagn. presuntivo Plan teraputico Datos objetivos Examen complement. Interconsultas Estudios especiales Plan Enfermera Resumen peridico Sntesis final Plan seguimiento Lugar seguimiento Parte Qx Legibilidad

25/29 85

10

25

250

8,6

28/29 96

10

28

275

9,4

28/29 96

10

28

275

9,4

28/29 96

28

140

4,8

24/29 82

10

24

15

165

5,6

Evolucin diaria

25/29 87 27/29 96 23/29 81 23/29 80 20/29 71 1/13 8/29 8 26

5 5 5 5 15 14 15 10

25 27 23 23 20 1 8 12

0 0 0 0 15 5 10 0

4 2 6 6 9 12 21 17

125 135 115 115 165 -46 -90 120

4,3 4,6 3,94 3,9 5,6 -3,5 -3,1 4,1

Alta

12/29 43

20/29 68 16/17 94 25/29 89 Promedio

3 10 5

20 16 25

0 0 0

9 1 4 Valor prom. baremo HC

60 160 125

2,0 9,4 4,3

75

200

-100

106,5

57

58

Mortalidad en UCI ajustada a tipo de ciruga cardiovascular 2003 Cirugas abiertas cerradas totales Comunicacin Interventricular Transposicin completa de grandes vasos con tcnica de switch arterial Tetraloga de Fallot (correctora) N 326 132 458 58 12 50 % Estndar mortalidad 7,4 5,3 6,8 1,7 0 2 <3%* <5%* 3 a 5%*

* Fuente: Heart Disease in infants, children and adolescents, Moss and Adams Lippincott Williams & Wikins, 2001. Pediatrics Cardiac Intensive Care A Cahng et al. Williams & Wikins, 1998.

Infeccin intrahospitalaria (IH) No hay estndares internacionales para pediatra. Se define como el nmero de infecciones cada mil pacientes / da. IAC: bacteriemia asociada a catter. Nmero de bacteriemias asociadas a catter cada mil das de uso de catter. IAR: infeccin asociada a respirador. Nmero de infecciones cada mil das de uso de respirador. IASV: infeccin asociada a sonda vesical. Nmero de infecciones cada mil das de uso de sonda vesical. Se usaron como estndares los del CDC. Epidemia IRAB 2003: nmero de pacientes con virolgico positivo y porcentaje de IH.

59

Tablero de Control (vigilancia epidemiolgica) Infeccin intra hospitalaria Ao 97 98 99 00 01 02 03 Est. Pc 50 IH 12,6 7,8 4,1 4,9 3,5 4 4,2 5,6 6,8 6,8 7,3 5,9 UCI 35 IAC IAR 15,4 4,4 6,2 2,9 4,5 0 0,6 1,3 0 2,9 2,2 IASV IH 6,2 11,4 3,6 14,8 0,9 12,8 9,8 1,5 11,7 0 8,5 0 6,9 4,7 4,3 UCI 44 IAC IAR 6,9 5,6 5 6,4 8,6 4,2 6 5,1 8 1,6 6,4 2,6 5,3 1,3 7,3 2,9 5,9 2,2 IASV IH 4,9 13,9 10,6 12,1 8,8 9,5 2,5 10,3 6,8 11,1 4 7,2 2,7 7,5 4,7 4,3 UCI 45 IAC IAR 9,5 7,6 7,4 5,6 5 3,7 5,5 2,5 7 3,3 5,7 3,3 5,3 2,7 7,3 2,9 5,9 2,2 IASV 1,3 5,1 5,2 6,6 6,1 5,8 3,5 4,7 4,3

Epidemia IRAB 2003 Virus Feb Mar Abr Influ 4 ADV 12 3 2 VSR 1 1 7 Total 13 4 13 May 94 11 39 144 Jun 59 18 330 407 Jul Ago Sep Oct Nov Total % IH 2 158 20,6 32 28 26 4 2 138 22,5 226 34 12 1 0 651 7,9 260 62 38 5 2 947 12,1

6. Evaluacin de procesos asistenciales Se evalu el proceso de bronquiolitis por ser el ms frecuente y poseer norma consensuada Con el objetivo de evaluar el proceso de atencin, se seleccion el de bronquiolitis, por ser el ms frecuente del hospital, con estada media que se aleja de los estndares internacionales, la causa ms frecuente de insuficiencia respiratoria aguda en la infancia, y la primera de morbimortalidad peditrica en la Argentina. Por otro lado existen criterios de atencin del hospital consensuados y ampliamente difundidos y una gua clnica realizada bajo Medicina Basada sobre Evidencias, por lo que el proceso de atencin de esta patologa es una excelente enfermedad trazadora de la calidad de atencin en internacin. Los pacientes con diagnstico de bronquiolitis se agrupan en tres GRD; 775: bronquioliits sin comorbilidades; 774, bronquiolitis con comorbilidades (cardiopata congnita, enfermedad pulmonar crnica, displasia pulmonar, inmunodeficencias, enfermedades congnitas del metabolismo, neuromusculares y desnutricin severa) y 475: patologa respiratoria con asistencia respiratoria mecnica. Objetivos Evaluar la eficiencia y la variabilidad intrahospitalaria del proceso de atencin de estos pacientes. 60

 Evaluar la mejora en la eficiencia a partir de acciones consensuadas por el grupo tratante. Material y mtodos Se realiz un trabajo de investigacin observacional, analtico, retrospectivo y transversal. Se usaron para la comparacin de la estada media, tres estndares: ISALUD, Ministerio de Salud y Consumo espaol, y un mix de hospitales espaoles y americanos. La poblacin fue estratificada en: bronquiolitis enfermedad (GRD 775): primer episodio de bronquiolitis en pacientes menores de 24 meses, sin patologas asociadas o enfermedad de base y bronquiolitis con enfermedad de base o comorbilidades (GRD 774): pacientes con bronquiolitis y antecedentes de otra enfermedad respiratoria o con patologas asociadas. Variables estudiadas: independiente: estada media, dependientes: sala de internacin, ao y tratamiento corticoterapia, Esta evaluacin, sirvi como punto de partida para el anlisis del proceso por parte de los integrantes del equipo de salud, que generaron programas de mejora: reuniones conjunta analizando los resultados de las evaluaciones realizadas, revisin de la bibliografa, creacin de una historia clnica cerrada para esta patologa, actualizaciones peridicas de los criterios de atencin, etc. Anlisis estadstico: variables continuas: diferencia de medias por anlisis de la varianza (Kruskal Wallis) nivel de significacin p<0,05. Resultados La evolucin de la estancia media de los GRD 775 y 774 puede observase en la tabla N 1. Tabla N 1 GRD EM est. 1997 Altas x 1999 Altas x 2001 Altas x 2002 Altas x ***2003 Altas x 563 971 126 149 7,6 5,6 9,1 8,1

775 116 11,4 339 10,1 358 9,3 531 7,5 s/g *4,52 775 537 8,6 828 4,96 983 4,8 c/g 774 58 14,9 146 11,1 86 13,4 94 9,7 s/g 6,98 775 106 11,3 101 8,64 c/g

* s/g: datos de pacientes internados en las salas de cuidados intermedios. c/g: datos de pacientes internados en las salas de cuidados intermedios ms los pacientes internados en observacin (emergencia) por ms de veinticuatro horas. ***Los datos corresponden al perodo enero-julio 2003. 61

La distribucin de la estada media en los diferentes lugares de internacin, y su evolucin en el tiempo puede observar en la tabla n2, encontrando diferencias significativas entre las salas III y VII para el GRD 775 y las V y VII para el 774. Tabla N 2 - Distribucin de las estancias medias segn el lugar de internacin y GRD GRD GRD 775 ao 99 01 02 03 99 01 02 03 I 9,6 8,3 6,7 6,3 11,6 10,9 II III IV V VI 12,2 *13,6 8,4 10,4 0,8 11 *11,1 8,7 8,6 8,4 7,6 8,4 7,5 7 9,3 8 8,9 9,1 8,8 7,5 9,6 14,4 13,6 *17,3 10,5 12,3 10,2 11,2 *15,3 10,8 VII *8,2 *7,7 8 8,8 *9,5 *9,5 Total 10,2 9,3 7,5 7,6 11,1 13,4 9,7 9,1

* p<0,05 Recibi corticoterapia el 42% de la poblacin. Como se puede observar en las Tablas Nos.3 y 4 no hubo correlacin entre indicacin de corticoides y gravedad del paciente. Por otro lado a igual Score de Tal y saturometra, el tratamiento con corticoides no redujo la estada media. Tabla N 3 - Relacin entre estada media, score de tal y corticoterapia Score de Tal 4a7 Estancia 7a9 Estancia >9 Estancia GRD 774 Corticoides S No 83% 17% 10,78,4 7,55,3 84,4% 15,6% 11,87 7,93 85,7% 14,3% 13,88,7 82,8 GRD 775 Corticoides S No 40% 60% 9,45,6 8,352,5 52% 48% 95,3 8,64 57% 43% 9,96 8,8 4,5

62

GRD 774

Tabla N 4 - Relacin entre estada media, saturometra y corticoterapia Saturometra <80% Estancia 80-85% Estancia 85-90% Estancia 90-95% Estancia GRD 774 Corticoterapia S No 75% 25% 15,87 10,96,8 77% 23% 11,353,3 115,4 96% 4% 11,69,2 6,84 75% 25% 54,3* 7,332,5 GRD 775 Corticoterapia S No 30% 70% 13,36,7 10,8 2 41% 59% 13,36,7 8,151,72 42% 58% 11,19,7 9,042,7 33% 67% 6,53,7 6,83

C ONCLUSIONES
Observamos anualmente el aumento paulatino del nmero de pacientes. Durante 2003, hubo una epidemia de insuficiencia respiratoria aguda baja por virus de la influenza y VSR que gener una demanda desconocida hasta ese momento por el hospital Por otro lado, es posible que el deterioro de las condiciones socioeconmicas haya facilitado la propagacin de la epidemia y la necesidad de su resolucin en el mbito pblico. La variabilidad en la eficiencia en las distintas salas de internacin requiere profundizar sus causas, porque stas no estn dadas por las caractersticas de los pacientes, ya que stos se distribuyen al azar. A medida que se fue trabajando en la mejora del proceso de atencin, las diferencias fueron disminuyendo. Actualmente no slo podemos evaluar las diferencias en el uso del recurso cama, sino tambin de anlisis complementarios y medicamentos. Al evaluar la eficacia en la atencin, observamos gran variabilidad en la indicacin de corticoides. Se observa que aqulla no estuvo asociada con la gravedad del paciente y, tal cual como lo seala la literatura, sta no contribuy a disminuir el tiempo de la internacin. La tendencia al uso de corticoides en estos pacientes ha disminuido levemente, del 43% es este estudio al 38%. Las diferencias significativas en la indicacin de corticoterapia segn la presencia de comorbillidades o no, se ajusta a la norma y a la bibliografa. El mayor tiempo de internacin en nuestra poblacin es posible que se deba a mayor gravedad de nuestros pacientes (85% saturaban menos del 90%) teniendo en cuenta las diferencias en la estada segn saturometra al ingreso. Esta investigacin fue presentada al equipo de salud del hospital que decidi: revisin de la bibliografa, cambios en las condiciones de egreso, monitoreo y control ambulatorio, realizacin de talleres con el equi63

po de salud durante marzo y abril, elaboracin de un protocolo de evaluacin durante la internacin, que permita sacar conclusiones peridicas y realizar correcciones. Si bien el hospital en este proceso de atencin es poco eficiente y tiene elevada variabilidad interna, a partir de acciones de mejoras encaradas por el grupo tratante, ha disminuido su estada media y variaciones, acercndola a los estndares. PROCESO Se
AMBULATORIO

tomaron como indicadores: Nmero de consultas anuales. Porcentaje de consultas programadas. Ausentismo. Total de consultas Programadas No programadas orientacin No programadas resto 401.341 177.888 79.246 144.207

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Total

Programados 12.091 11.112 15.254 15.696 16.056 15.155 15.256 14.824 16.529 16.384 15.118 14.413 177.888

Ausentes 2.632 2.845 4.076 4.133 4.386 4.206 3.164 3.169 3.689 4.005 3.733 3.431 43.469

% ausentes 21,8% 25,6% 26,7% 26,3% 27,3% 27,8% 20,7% 21,4% 22,3% 24,4% 24,7% 23,8% 24,4%

64

C o n s u l tas 2 0 0 3

No Prog. Resto 36% Programadas 44%

No Prog. Orientacin 20%

Ausentes 2003 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
o to lio zo ril e e br m Di ci em o o br re o ay er er Ab ni os En br Ju M Ag M m ub ar Ju br e

Miles de pacientes

ct O N

Fe

ie

Programados

Se

Ausentes

ov

pt

ie

65

PROCESO

QUIRRGICO

Se tomaron como indicadores: % de utilizacin (horas usadas / horas disponibles). % suspensiones y causas. 2001 2002 2003* Horas utilizadas 17.680 15.163 12.166 Cantidad intervenciones 5.945 5.640 5.223 Utilizacin Horas disponibles 19.104 19.088 16.025 % Utilizacin 92,55% 79,44% 75,92% Causa organizativa 713 481 476 Causa mdica 414 393 456 No concurri 538 430 375 Suspensiones No determinada 73 113 134 Total 1.738 1.417 1.441 % suspendidas 22,62% 20,08% 21,62% * enero-septiembre 2003 (epidemia IRAB). PROCESO ADMINISTRATIVO Se tomaron como indicadores: Tiempo promedio transcurrido desde la solicitud hasta la recepcin del insumo segn Centro de Pedido y tipo de trmite (habitual o FONFE). % de dbitos sobre lo facturado. Causas de dbitos.

REA

DE SATISFACCIN DEL CLIENTE

ENCUESTA DE SATISFACCIN Las encuestas de satisfaccin arrojan resultados altamente positivos. Su objetividad se ve afectada por la metodologa (se toma al egreso del paciente), idealmente se debera realizar luego de transcurridos por lo menos 15 das y por las bajas expectativas de nuestra poblacin

66

Encuesta de satisfaccin del paciente internado

Atencin administrativa Higiene Laboratorio

Atencin mdica

Atencin Alimentaci Alimentaci Informacin especialistas n nio n madre

Rayos

Camillero

MB

N=158 (78,3%) N=143 (70,4%) N=2 (1%) N=2 1,1%) N=13 (6,4%) N=187 N=199 N=198 N=3 (1,6%) N=2 (1%) N=1 (0,5%) N=198 N=198 N=12 (6,1%) N=2 (1%) N=6 (3,2%) N=3 (1,5%) N=9 (4,5%) N=67 (33,8%) N=137 (72,9%) N=9 (4,5%) N=128 (64,6%)

N=174 (86,1%)

N=134 (67,7%)

N=43 (21,3%)

N=3 (1,5%)

N=1 (0,5%)

Total

N=202

N=201

N=12 (5,9%) N=160 (79,2)

N=6 (3,5%) N=195 (96,5%)

N=8 (4%) N=162 (80,2%)

No

67

68 Problema no Problema s
Laboratorio

Rayos

Encuesta de satisfaccin de pacientes egresad

Camilleros

120% 100%

Satisfaccin del paciente internado al alta de

n M d im Al ic en ta

f In

rm

i ac

at tr

o iv o

ci

n/

P c ta n e lim A

M n/ i

n ci ta i b ha e en i g Hi

Muy buena Buena Regular Mala

m Ad

is in

100% 90% 80% 70% 60% a 50% list a i 40% ec p 30% Es 20% 10% 0%
N O CI A RM FO IN DM A T IS IN V TI A R O

ED M

O IC A CI E P ES

A ST I L M LI A

/P N O CI A T EN A M LI

/M N O CI TA EN H

69

Encuesta de satisfaccin de ambulatorio. Servicio de Ortopedia 1) Gnero F (1) M (2) 80% 20% 2) Es la primera vez que viene al hospital? S (1) 15% No 85%
(2)

3) Cuntas veces concurri a este servicio? 1 vez 9% 2 vez 91% 82% 18%

4) Tiene turno? S No

(1) (2)

5) Para qu hora tena turno en ortopedia?

8) Ingres por Mdico orientador 85% Guadia 15%

6) Cmo consigui el turno? Por telfono 20% Por ventanilla 75% Por fax (3) Otro medio 5% (4)

7) Considera que tuvo dificultades para obtener turno? 22,6% S

(1)

No

Por qu?

43% por telefono 10% espera central de turnos 30% turnos muy lejanos 77,4% No
(2)

10) Cmo considera que fue el tiempo que tuvo que esperar? fue realmente poco (1) 19% estuvo bien 60% (2) fue mucho (3) 15,4% No tuve que esperar (4) 5,9% 11) Cul es el nombre del medico que lo atendi? S 86,4% No 13,6%

70

12) Cmo calificara el trato recibido? (Mostrar tarjeta N 1) M y MM Preguntar por qu. Personal Administrativos Enfermera Mdicos Yeseros MB 95% 98% 97% 98% BB 3% 2% 3% 2% RR 1% M 1% MM Por qu?

13) 14) 15) 16)

Cmo le resulto la informacin recibida por parte del personal? (Mostrar tarjeta N 1) Muy Muy No tuve Buena Regular Mala buena mala oportunidad (2) (3) (6) 17) Administrativos 86,5% 5,3% (5) (2) (3) (4) (5) 18) Enfermera 59% 41% (2) (3) (4) (5) 19) Mdicos 97% (6) Personal 20) Le solucionaron el problema por el que vino al hospital? S
(1)

No

(2)

Todava no lo s

(3)

78% 2% 20% 21) Volvera a consultar por otro problema? S 99%

(1)

No 1%

(2)

Por qu?

22) Le han anulado alguna consulta? S (1) 16,5% No

(2)

25) Considera haber recibido explicaciones suficientes del motivo de la suspensin? S 74% No 26%

82,5%

23) Cmo le resulta orientarse dentro del hospital? Fcil 65,5% Difcil 16% Ms o menos 18%

71

24) Recibi orientacin? S 74% (1) No 26%

(2)

25) De quin?

Informes 46% Administrativos 18,2% Vigilancia 12,1%

26) Tuvo que preguntar a alguien para llegar a ortopedia S 38,5% No 61,5%

27) Con un puntaje del 1 al 10, siendo el 1 lo ms malo y 10 lo mejor, cmo calificara la sala de espera? 1 2 3 4 S No 5 6,5 7 8 9 10

28) Utiliz el bao?

29)... y con la misma escala del 1 al 10, cmo considera que eran sus condiciones higinicas? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

30) Podra decirme en pocas palabras cules son a su criterio los mayores problemas que le encuentra al hospital? 35% Ninguno 11% 12,3% 8,3% 11% 6,5% Turnos Otros Sala de espera Higiene Edificio

65% Alguno

31) Podra sealarme cul de estos problemas tuvo? (mostrar tarjeta N 2) 1. Largas colas de espera: 56 5. Falta de personal: 6. No haba turnos: 7. Le dieron informacin errnea: 10 19 2

2. Hay estudios que no se 10 realizan en el hospital: 3. Malos tratos: 4. Turnos muy lejanos: 6 58

72

32) Cul considera ms grave? 1 2 3 4 5 6 7

33) Encontr alguna otra dificultad que quiera sealarnos? ninguna: 61 - no contesta: 23 34) Con un numero del 1 al 10, cmo calificara a los mdicos que la atendieron? 71% 15% 35) Y qu es lo mejor? 29% Atencin mdica 14% Todo 36) Cul es su escolaridad? Nivel escolaridad Primario Secundario Terciario / universitario 37) Cul es su edad? 38) De quin depende econmicamente su familia? 66% Padre 14% Madre 17% Ambos Completo 32,5% 28,4% 9% Incompleto 4,7% 17% 8% 25,4% Atencin en general 7% Trato 10 9 6% 8 8 % otros

39) Cul es su vinculo con el paciente? hijo 92% nieto

(2)

sobrino

(3)

amigo No

(4)

otro

(5)

41) Por ltimo, tiene obra social?

S 56,5%

(2)

73

 Buzones de quejas y sugerencias Se encuentran ubicados en las reas de Internacin y Ambulatoria. Se evaluaron nmero y motivos. 2002 31 33 91 2003 21 27 68

Agradecimientos Sugerencias Observaciones

2002

Solicitudes 12%

Agrade 1

Observaciones 51%

Su

2003

Sol

Observaciones 56%

Agradeci 18

Sugere 23

74

Motivos de quejas Motivo Tiempo de espera Turnos lejanos Informacin Oferta horaria Relaciones interpersonales Organizacin hospitalaria Recurso ambientales Recursos materiales Servicios no prestados Varios Vigilancia Limpieza Animales e insectos Normas y procedimientos Buena atencin Fumar Total Anlisis del libro de quejas El estudio comparativo se realiz sobre la base de tres trabajos: El punto de vista del usuario: anlisis del libro de quejas del Hospital J. P. Garrahan, 1988 - 1991. Anlisis del Libro de Quejas del Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan, Septiembre 1994 - Abril 1996. Anlisis del Libro de Quejas del Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan, Enero 1997 - Abril 2001. En el primer trabajo asentaron sus quejas 238 personas, 115 en el segundo y 340 en el tercero. Al ser analizados los tres con la misma metodologa se pudo comparar directamente, es decir sin realizar ninguna adecuacin para equilibrar los datos. Los datos evaluados fueron los siguientes: Fecha. Hecho que motiva la queja. rea, sector o servicio involucrado. Persona mencionada como causante directa. Se clasificaron los hechos que motivan las quejas en las siguientes categoras y subcategoras: 75 2002 16 1 1 1 17 6 3 3 8 3 23 1 2 1 3 89 2003 11 1 1 6 1 3 4 2 3 21 3 5 4 65 1er cuatrimestre Total 2004 30 57 2 4 1 2 2 4 25 48 7 14 7 13 7 14 15 25 3 6 3 3 47 91 4 8 9 16 1 2 7 14 170

1. Maltrato: se incluyeron las quejas que mencionaban trato descorts, deshumanizado, agraviante, etc. 2. Problemas de oportunidad en los servicios, debidos a: Listas de espera: otorgamiento muy diferido del turno Postergaciones: no cumplimiento de fechas para atenciones programadas, en general sin aviso y pase a fecha posterior. Demoras: esperas prolongadas en el lugar para recibir la prestacin, programada o no 3. Deficiencias tcnico-asistenciales de mdicos, enfermeras o tcnicos. Se encuadraron aqu aquellas quejas que podran relacionarse con la mala praxis. 4. Fallas organizacionales. Se incluyeron en este item las quejas relacionadas claramente con aspectos de organizacin de los servicios y de atencin al pblico. 5. Negligencias no mdicas. Se incluyeron en esta categora problemas relacionados con negligencias no encuadradas en el item 3 ej.: registro errneo de informacin en historias clnicas, prdidas de documentacin, etc. Perodo 1988-1991 % 46,70 13,90 13,60 11,00 6,20 5,00 2,30 1,00 0,30

Distribucin segn servicios Consultorios externos Internacin Emergencia/Guardia Laboratorio Otros Imgenes Centro quirrgico Hemoterapia Farmacia Archivo de historias clnicas Bonos Orientacin Sin especificar

100,00

76

Valores absolutos 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

Distribucin de las quejas por servicio pero

Co n

Int er n

Em er

La bo

Ot ro

Im g

Ce nt r

Distribucin segn servicios Consultorios externos Laboratorio Emergencia/Guardia Otros Internacin Imgenes Sin especificar Archivo de hHistorias clnicas Orientacin Centro quirrgico Bonos Hemoterapia Farmacia

Perodo 1994-1996 % 33,31 16,06 10,95 8,30 6,60 5,84 5,84 3,65 3,65 2,90 2,90

100,00

77

Distribucin de las quejas por servicio perod

Valores absolutos 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
Co n su lto rio Int Sin Or Em ien er es erg n tac pe aci en c if in n cia i

Distribucin segn servicios Consultorios externos Sin especificar Otros Registros mdicos Laboratorio Internacin Imgenes Emergencia/Guardia Hemoterapia Centro Quirrgico Orientacin Archivo de historias clnicas Farmacia

Perodo 1997-2001 % 45,29 10,00 9,12 7,94 7,35 6,18 5,29 4,41 2,06 1,76 0,59

100,00

78

Valores absolutos 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

Distribucin de las quejas por servicio perodo

Co n

Sin La I He C O R bo nte r Im g Em e mo es t ros egis n r r

C ONCLUSIONES
En la actualidad entendemos por gestin, la administracin de recursos, arriesgar y tomar decisiones, conseguir objetivos y metas a travs de otros y responsabilizarse de lo que otros han hecho. Compatibilizar la calidad con el aumento de la productividad y la satisfaccin de la gente y sobre todo conseguir resultados. Los resultados son el final del camino, que deben estar en consonancia con la visin de la Institucin, su misin, planificacin estratgica y operativa. Para realizar un adecuado seguimiento del cumplimiento de objetivos, metas y resultados, necesitamos elaborar indicadores Tradicionalmente los hospitales usan indicadores de produccin, sin tener en cuenta los recursos utilizados, con la excepcin del recurso cama que es adecuadamente evaluado y que es prcticamente el nico indicador de eficiencia de las Instituciones de Salud. Si tenemos en cuenta que al gestionar utilizamos recursos humanos y fsicos, y que los objetivos de nuestra tarea son aumentar la productividad con calidad, satisfaciendo al cliente interno y externo y consiguiendo adecuados resultados, nuestros indicadores debern medir estas dimensiones: recurso humano, fsico, financiero, procesos que permiten mejorar la productividad y la opinin del usuario. A priori el tablero de control de un hospital pblico puede aparecer como una estructura compleja y de difcil realizacin. Sin embargo, las experiencias internacionales y la propia, muestran que si el mismo responde a las necesidades de la Organizacin y se siguen los pasos para su realizacin la misma puede concretarse con relativo esfuerzo. El conjunto de indicadores debe responder a las necesidades de la Institucin, es por eso que carecen de valor, los tableros enlatados, en 79

que el conjunto de indicadores no refleja la realidad de la Institucin. Es clave en la eleccin de los indicadores tener claro que estamos midiendo, su importancia, costo y factibilidad de su recoleccin y mantenimiento en el tiempo. Teniendo en cuenta estas premisas, para medir la dimensin recursos humanos, elegimos ausentismo y accidentes laborales, por ser indicadores que permiten medir indirectamente niveles de satisfaccin y stress laboral, y ser de fcil recoleccin. La encuesta de satisfaccin tomada ha sido re-diseada, manteniendo variables semejantes para permitir su comparacin en el tiempo. Si bien las opiniones sobre la validez de las mismas es controvertida, por el momento aparece como la mejor herramienta de evaluacin. Se prestigiaron en este tablero los indicadores de proceso, entendiendo que su monitoreo, permite realizar tareas de prevencin y de mejora continua. Para evaluar la satisfaccin de los pacientes-usuarios-clientes las herramientas usadas fueron el anlisis de los buzones de quejas y sugerencias, los libros de quejas y la encuesta de satisfaccin. Ms all de los grupos focales y las entrevistas en profundidad, no aparecen validadas y difundas otras estrategias de medicin. La elaboracin de tableros de control en diferentes Servicios y Direcciones, resulta una excelente experiencia, por el trabajo de reflexin y anlisis previo, que su confeccin requiere. En la actualidad, se han sumado varios servicios a esta experiencia. En definitiva este conjunto de indicadores no resuelve los problemas, pero permite rpidamente conocer desviaciones en las metas propuestas. Por otro lado la evaluacin de la variabilidad intrainstitucional, se constituye en una excelente herramienta de gestin de calidad. tradicionalmente los resultados de las Organizaciones

80

R EFERENCIAS
Tableros de Control de Servicios de Salud Hospital Universitario Puerta de Hierro Hospital Sabadell UVITA- Centro Diagnstico Corporacin Parc-Tauli Hospital Zumarraga Sick Children de Toronto Indicadores referenciales PICAN - Ministerio de Salud y Ambiente, Direccin de Calidad. Hospital Gregorio Maran Indicadores de calidad asistencial HEDIS 2004 International-Quality Indicator Proyect
BIBLIOGRAFA

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B ECA R AMN C ARRILLO - A RTURO O ATIVIA - 2002

CONAPRIS

R ECONVERSIN

DEL MODELO

DE GESTIN DEL HOSPITAL PBLICO

P ROPUESTA

DE REFORMA PARA UN

HOSPITAL UNIVERSITARIO

B ECARIO : D R . M AURO B RANGOLD ( H ) D IRECTOR DE BECA : D R . H ERMES P REZ

D R . M AURO B RANGOLD ( H )
Mdico, con Diploma de Honor, Universidad de Buenos Aires, 1984. Especialista en ciruga general. AAC. Ministerio de Salud. Especialista universitario en ciruga plstica. UBA. Ministerio de Salud. Especialista en medicina del trabajo. AMM. Especialista en medicina legal. Univ. Nacional de San Martn. AMM. MSN Magster en gerenciamiento y administracin en sistemas y servicios de salud. Universidad Favaloro. Asesor Secretara de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires Subsecretara de Servicios de Salud y Direccin General de Regulacin y Ficalizacin Gerente del rea Mdica de Provincia ART y del rea de Calidad y Utilizacin de AETNA-AMSA. Consultor de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, Fundacin de la Hemofilia y otros. Mdico Auditor: Obra Social para la Actividad Docente O.S.P.L.A.D., Obra Social para el Personal de la Construccin, OSPECON; Direccin de Ayuda Social para el personal del Congreso de la Nacin, DAS y otras. Hospital de Clnicas Jos de San Martn, UBA. Subgerente de Gestin Estratgica y Coordinador del Primer nivel de atencin Hospital Gral. de Agudos Juan A. Fernndez, GCBA Residencia Completa y Jefatura de Residentes en Ciruga General. Jefe de Unidad Quemados. Cargos docentes Jefe de Trabajos Prcticos. Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina - UBA Profesor Asociado. Departamento de Ciruga Universidad Favaloro. Disertante, coordinador e integrante de mesas redondas, conferencistas y relator en varias jornadas y congresos mdicos. Jurado de Tesis: Maestra en Administracin y Gerenciamiento de Sistemas y Servicios de Salud, Universidad Favaloro y Universidad Maimnides. Premio Cientfico Anual Asociacin de Profesionales del Hospital J. A.Fernndez. Tema: Cncer gstrico. Premio Estimulo a la investigacin cientfica Dr. Juan A. Fernndez. Tema: Tumores del mediastino anterior. Premio Cientfico anual. Asociacin de Profesionales del Hospital J. A. Fernndez. Tema: Atencin inicial de los traumatismos mxilo faciales en un centro de medicina y ciruga de urgencia. Premio Cientfico Anual Dr. Miguel ngel Gmez. Soc. Arg. de Patologa de Urgencia. AMA. Tema: Traumatismos mxilo facialesatencin inicial y definitiva, criterios diagnsticos y teraputicos. 85

 Beca Ramn Carrillo-Arturo Oativia 2002 - Reconversin del Modelo de Gestin de un Hospital Universitario. Autor del libro Politraumatismo - Evaluacin y Manejo de los Traumatismos Sectoriales. Captulos: Traumatismos de Cuello, Traumatismos Maxilofaciales y Quemados. Ed. Corrales. 2002. Autor del libro: Equidad y Cobertura en las prestaciones a las personas con discapacidad - Implicancias econmico financieras del cumplimiento de la ley 24.901, 2004.

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Introduccin El Hospital de Clnicas Jos de San Martn es el paradigma de los hospitales universitarios, por su historia institucional, por su importancia en la formacin del recurso humano, por el rol que juega y ha jugado en el Sistema de Salud, por ser el espacio en el cual se valida la comprobacin cientfica de investigaciones bsicas, clnicas aplicadas y farmacolgicas de manera permanente; pero por sobre todo por ser una organizacin observada como un modelo de docencia, de investigacin y de asistencia. Quizs aqu es de donde surge el proyecto de investigacin elaborado por el autor, elevado y enmarcado en la Beca Carrillo-Oativia, por entender que una de las reas en el hospital con menor desarrollo es la gestin. Este proyecto estableca en su presentacin original como objetivos principales de la investigacin dos insignias: La evaluacin de las condiciones de factibilidad de implementacin de un proyecto de reconversin del modelo de gestin. La sistematizacin de los pasos de implementacin, con la posibilidad de contar con herramientas que permitan en el futuro extrapolar esta experiencia a otros Hospitales del Sector. Para su desarrollo se planific una matriz de marco lgico que sirvi de gua a para la investigacin, la cual se present en cuatro tipos de resultados: I. Documentos tcnicos: a. Ubicacin histrico espacial del Hospital de Clnicas Jos de San Martn b. Andamiaje jurdico administrativo del hospital pblico de autogestin-hospital de gestin descentralizada II. Documentos de gestin: a. Manual de procedimientos: que resume los principios y describe las herramientas operativas III. Documentos de capacitacin: a. Manual de induccin: que sintetiza los objetivos del proyecto como el marco conceptual b. Una serie de ocho fascculos: que establece el marco bsico de capacitacin para los integrantes del hospital. IV. Documentos didcticos: a. Una presentacin en formato power point como una herramienta de difusin. Se resalta que la presente publicacin es una sntesis del trabajo original elevado a las autoridades de la CONAPRIS y solamente se ha preparado un resumen del contenido de la totalidad de los documentos.

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Documentos tcnicos 1. Ubicacin histrico espacial del Hospital de Clnicas Jos de San Martn La historia y los antecedentes del hospital se han resumido y abordado a travs de cinco aspectos, denominados Pilares organizacionales para el cambio (esquema N 1). La historia. La cultura. El modelo de organizacin. El Sistema de Informacin. Los procesos y procedimientos operativos.

Modelo Operativo Sist. de informac. Organizativo Cultural Histrico Esquema 1 - Pilares organizacionales para el cambio La historia institucional Como surge de los documentos analizados, el actual Hospital de Clnicas se ubica en la manzana limitada por las calles Paraguay, Uriburu, Azcunaga y la avenida Crdoba; es el segundo edificio que albergara esta institucin, ya que el primero y reconocido como el viejo Hospital de Clnicas se ubic enfrente de la actual Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires1. Ese viejo hospital, naci con el nombre de Hospital de Buenos Aires y bajo la tutela y conduccin de la Facultad de Ciencias Mdicas. El propsito de su creacin, dar una mejor atencin medica a la poblacin civil, ante el inadecuado y antihiginico Hospital de Hombres, se desvirtu all por junio de 18802, debido a la necesidad de dar asistencia a los heridos del conflicto blico por la federalizacin de Buenos Aires, siendo un hospital destinado a la cobertura para los heridos de guerra (combates de Alsina, Corrales y Barracas).

Cabe mencionar que el primer edificio de la Facultad de Medicina se ubicaba en la calle Comercio. El hospital fue construido por el ingeniero Schwarz y segn datos histricos, la obra fue finalizada en noviembre de 1879.

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Una vez concluida la batalla se logra retomar el proyecto original y el 21 de agosto de 1883 se hace entrega del Hospital de Clnicas a la Facultad de Medicina. La construccin obedeca a los principios arquitectnicos de los finales del siglo XIX. Segn la cita del Dr. Sanguinetti la construccin se haba inspirado en el Hospital Friedrichsheim de Berln y en el Lazareto de Karlsruhe. Este hospital sirvi para la atencin de la poblacin relacionada con las comunidades circundantes, los italianos del Abasto, los espaoles de la Avenida de Mayo y los judos del Once. No es menos cierto que la excelencia de sus profesionales y la imagen del Hospital creca da a da, sin pensar en la inmensa cantidad de mdicos que se formaban en sus salas3 y volvan a sus provincias, convirtindose en fuertes derivadores de pacientes con patologas poco frecuentes o muy complejas. Esta conjuncin de la sala pabellonada, la ctedra y por ende la figura del Profesor, dieron al hospital los lineamientos, sin proponrselo, de un modelo sumamente rgido basado en la enseanza, en la docencia, en la investigacin y en la figura unipersonal del Maestro, quienes definen como eje primario de la atencin medica a la docencia, sin incluir a la asistencia y a la gestin sanitaria. Quizs de la lectura de algunos documentos de poca, como por ejemplo el Reglamento de los servicios de Pensionistas del Hospital de Clnicas y de la Maternidad, es posible extraer algunos componentes de la tendencia institucional: Del articulo primero, la determinacin que los enfermos sirven para la enseanza clnica. El rgimen de visitas de los familiares: establecindolo para los jueves y domingos El arancelamiento de la pensin hospitalaria, indicando que se pagar cien pesos como derecho de entrada y diez para cada da que permanezca el paciente internado en una habitacin sola y el 50 % para el caso de habitaciones comunes. De esta observacin es muy importante destacar la relacin que mantenan los Jefes de Servicio y Profesores (con renombre), con la comunidad, para la bsqueda de fondos y donaciones que embelleciera el Hospital y dotarlo de los recursos necesarios. La falta de presupuesto, fue seguramente una constante en la historia del Hospital, (Sanguinetti y Pergla, sobre una editorial del diario La Prensa del 31 de marzo de 1930). Este dato da lugar a uno de los principales errores en la creacin del Hospital, de acuerdo con la posicin del autor, ya que la casi totalidad de los fondos fueron, y actualmente es as, son destinados a los salarios de los integrantes del equipo de salud y no para otros fines, servicios pblicos, medicamentos, descartables, etc.
3

No es menos importante resaltar que el paso por el Hospital era como una etapa previa a muchos profesionales que luego se perfeccionaban en Europa, debido a la elevada e importante instruccin que reciban en las ctedras del hospital.

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Esta forma de subvencin y la debida escasez de recursos hizo indispensable arancelar las prestaciones, generando un conflicto esencial entre el rol social que tiene un hospital universitario en la esfera pblica, la formacin, el sentir y el pensar del equipo de salud, los intereses polticos de los actores a cargo de la institucin Universidad, la comunidad hospitalaria y la poblacin que demanda atencin medica. Estas decisiones no hicieron ms que repercutir en el sustento de la institucin, solicitndoles al paciente (o a sus familiares) la provisin de medicamentos, materiales descartables, alimentos, etc. Tal vez esta forma de financiamiento de la atencin mdica hizo prevalecer de la figura del ms poderoso, y por ende fortaleci la imagen del prestigio de los Jefes de Servicio, con ms posibilidades de otorgar atencin medica. La falta de recursos hizo cada vez ms difcil pensar en rentar a los profesionales, estableciendo en la institucin de manera permanente la figura del profesional honorario como un personal estable, basado en el prestigio de pertenecer, sin detenerse a pensar en el dao en trminos de organizacin que este principio le ha hecho al nosocomio.4 El desarrollo de varios hospitales dentro de un solo hospital, muestran a la clara la elevada fragmentacin interna de la institucin. No es posible referirnos al Hospital de Clnicas, sin citar al Dr. Eliseo Cantn5, por su participacin e impulso, a travs de la ley 6.026; y al Dr. Jos Arce, como continuador de aqul y propulsor de la ley 11.333 (conocida como la Ley Arce). El 20 de junio de 1927 se coloca la piedra fundamental del Policlnico General Jos de San Martn. El proyecto del nuevo hospital se diseo sobre la base de un monobloque de quince plantas, tres de ellas subsuelos. Se plane para 800 900 camas, la realidad indica que slo fue posible contar con menos del 50% de lo planificado. El 6 de noviembre de 1972 mediante un acta de transferencia de edificios y bienes, el actual hospital comienza a ser una realidad tangible para la salud pblica de la Republica Argentina, ya haban pasado casi dos aos del cierre e inicio de la demolicin del viejo hospital. Numerosas personalidades del quehacer mdico de la Argentina fueron integrantes del Hospital, clnicos, cirujanos, ortopedistas, pediatras, y tantos otros; quizs citar a algunos pocos no sera justo con la totalidad de ellos. Investigadores, maestros de la medicina, docentes y excelentes profesionales del arte de curar han conformado la historia del Hospital, pero a su vez sus enseanzas y conductas han determinado algunas circunstancias estructurales de la institucin que lo anclan a otras pocas (tabla 1).
4

La pertenencia y la dedicacin se fueron diluyendo en el tiempo, aumentando la cantidad de recursos humanos y disminuyendo las horas por profesional dedicadas al hospital. Decano de la Facultad de Medicina, diputado por la provincia de Tucumn y por la Capital Federal, fue el impulsor de los proyectos de ley y ms fuerte promotor de dotar a la Republica Argentina de una moderna facultad de medicina. De sus acciones, la promulgacin de la ley 6.026 es el mejor ejemplo de su tenaz conviccin.

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Viejo hospital Nuevo hospital Director Perodo Director Perodo Melitn Gonzlez 1883-1896 Luis Corach 1964-1966 del Solar Jos A. Gorostiza 1896-1898 Marcelo H. Daz Cano 1966-1972 Pascual Palma 1900-1904 Osvaldo Fustinoni 1972-1973 Jos T. Baca 1904-1905 Albero Ozores Soler 1973-1973 Juvencio Z. Arce 1905-1908 Francisco Maglio 1973-1973 Pedro Lacvera 1910-1921 Rodolfo Camps 1974-1974 Joaqun Lpez Figueroa 1921-1926 Juan E. Tour 1974-1975 Mamerto Acua 1926-1935 Demetrio J. Jaritos 1975-1976 Ral Nicolini 1935-1944 Enrique M. Villa 1976-1976 Adolfo L. Landvar 1945-1947 Jurez 1976-1976 Anbal DAngelo 1948-1950 Emilio F. Gauna 1976-1983 Rodrguez Oscar A. Itoiz 1950-1952 Florentino Sanguinetti 1984-1986 Roque Ancarola 1952-1952 Roberto J. Soto 1986-1990 Armando J. Rafaelle 1952-1955 Florentino Sanguinetti 1990-1998 Antonio R. Bergara 1955-1959 Luis N. Ferreira 1999-1999 Eduardo E. Castern 1959-1963 Juan A. Mazzei 1998-2000 Augusto Casagrande 1963-1966 Hermes Prez 2000-2004 Tabla 1- Lista de los directores del viejo y nuevo Hospital de Clnicas La cultura organizacional Cultura, es todo lo que el hombre crea y perdura. En una organizacin el paso de las personas por la institucin va dejando huellas que definen los modos y determinan los modelos de relacin entre sus integrantes; mucho ms all de la presencia fsica de estas personas, por tal el diagnostico y el anlisis de esta variable es central para cualquier plan de cambio. En el sector pblico la prestacin de servicios se resume en: Puestos Sanitarios, Consultorios de Mdicos de Cabecera, Centros de Salud, Centros Barriales y Hospitales, que perciben fondos de financiamiento a travs del presupuesto pblico.6 Aqu cabe detener el relato y reflexionar al respecto: hay un solo tipo de hospital pblico?; existen diferencias entre los hospitales pblicos dependientes de la Nacin, de las provincias, de los municipios y de

Esta afirmacin es parcial ya que a partir del rgimen de hospitales pblicos de autogestin, o de gestin descentralizada, sustentado en los decretos 578/1993 y 939/2000, se adiciona al presupuesto publico la facturacin a los agentes del seguro de salud, es decir a las obra sociales.

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las universidades? A la primera pregunta la respuesta es no y por ende, a la segunda es s. Para poder ampliar estos conceptos se ha analizado el tema sobre la base de esta pregunta: qu elementos se pueden observar de la cultura interna que tengan intimo contacto con la gestin hospitalaria? La falta de identidad propia como hospital universitario. Un inadecuado presupuesto pblico Un confuso modelo de financiamiento El vector de poder sustentado en la figura del jefe de servicio. El escaso e inadecuado desarrollo de los sistemas de informacin. La reserva de la decisin en la asignacin de los recursos al nivel central. LA
FALTA DE IDENTIDAD PROPIA COMO HOSPITAL UNIVERSITARIO

Del anlisis y observacin se puede asegurar que el Hospital de Clnicas no puede ser considerado por igual que un hospital nacional o que los hospitales dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires; ya que mientras el primero recibe presupuesto de la Universidad de Buenos Aires, es decir con fines docentes-educativos; los otros dos reciben partidas econmicas destinadas a garantizar la atencin de la poblacin en concordancia con un marco legal (constitucin, ley, etc.). Adems ms all del origen de los fondos, los montos percibidos por la va presupuestaria solamente permitan cubrir una parte de los salarios del personal, de la planta permanente; en cambio en los otros la obligacin y responsabilidad emanadas de las normas legales, los obliga abonar los salarios del personal casi por completo, a proveer los insumos y hacerse cargo de todos los gastos que la atencin requiera. Sobre esta base, el autor define la necesidad de determinar una nueva clasificacin de hospitales7, dando lugar a cinco categoras: Hospitales Pblicos para la Salud Pblica, Hospitales Pblicos para la Salud y la Defensa Interior (Hospitales de las Fuerzas de Armadas y de Seguridad: Ejrcito, Armada, Aeronutica, Polica Federal, etc.), Hospitales Pblicos Universitarios, Hospitales Privados de Comunidad y Hospitales Privados (ver esquema 2). Esta propuesta no se relaciona con la categorizacin ni con normas de acreditacin, es slo un abordaje superador. Estos datos permitan afirmar la ambivalencia a la cual est expuesto el hospital, entre el ideario de los integrantes del hospital y de la comunidad que cree que el hospital tiene la obligacin de una atencin gratuita, en contraposicin con el escaso presupuesto percibido, cuyo destino y origen no tiene su esencia en la prestacin asistencial sino en el financiamiento de los recursos para educacin superior. UN
INADECUADO PRESUPUESTO PBLICO

Los fondos presupuestarios para el Hospital de Clnicas tienen su destino en el financiamiento de los salarios del personal, pero su origen universitario hace presuponer y afirmar que son para garantizar
7

Basados sobre su rendimiento, presupuesto pblico y fuentes de financiamiento.

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las funciones de educacin superior y no para la funcin asistencial de la salud de la poblacin. El segundo contenido que sustenta a este ttulo es el monto destinado al Hospital de Clnicas, que para el ejercicio 2002 fue aproximadamente de treinta y dos millones de pesos, sobre un presupuesto en gastos de recursos humanos cercano a los treinta y tres millones, lo que pone en evidencia que esta partida solamente alcanza para cubrir el 90% de tal gasto. Otro aspecto relacionado surge de la interpretacin de la constitucin de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, de la cual la responsabilidad de la garanta de atencin de salud de la poblacin es del Gobierno Jurisdiccional, para lo cual es necesario resaltar que este posee treinta y tres hospitales, con un presupuesto de 820 a 1.000 millones anuales, destinados a cumplir con estas obligaciones. En resumidas cuentas la relacin errnea entre la imagen de gratuidad en la comunidad, la falta de recursos presupuestarios econmicos acordes al gasto, el bajo nivel salarial, como as el elevado numero de profesionales no rentados con una dedicacin parcial, son indicadores que determinan la elevada ineficiencia interna frente a una demanda cada vez ms importante y ms exigente, que ocasiona innumerables reclamos y niveles de insatisfaccin.
Con fines de lucro. El rendimiento se mide en custiones de impacto econmico.

Sin fines de lucro. El rendimiento se mide en cuestiones de impacto social

Presupuesto pblico para garantizar la atencin de la poblacin

Presupuesto pblico para Salud y Defensa Interior

Presupuesto pblico para educacin superior

Presupuesto de gobiernos extranjeros de manera complementaria

No recibe presupuesto

No se cubre ningn gasto, ni fijo ni variable Presupuesto pblico cubre gastos en personal, bioinsumos, otros costos fijos y variables Presupuesto pblico cubre la casi totalidad de los gastos Presupuesto pblico cubre slo los gastos en una parte del personal
(el salario promedio es un 40% inferior al similar de los hospitales del GCBA)

Los aportes presupuestarios (no pblicos) en general son para remodelacin edilicia o mejoramiento tecnolgico)

No

Hospitales Pblicos para la Salud Pblica

(Nacionales, provinciales, municipales)

Hospitales Pblicos de las Fuerzas Armadas y de Seguridad

(Ejrcito, Armada, Polica, etc.)

Hospitales Pblicos Universitarios

Hospitales Privados de Comunidad

Hospitales Privados

Complementaria

Indispensable

Vital

Necesidad de fuentes de arancelamiento no presupuestarias sobre la base de una propuesta de clasificacin de hospitales

Esquema 2 - Nuevas categoras de hospitales 93

UN

CONFUSO MODELO DE FINANCIAMIENTO

El tema del arancelamiento siempre fue un tema de agenda y de demostracin de posiciones polticas, sin la correlacin con las necesidades econmicas reales del hospital. Para el clculo de los costos fijos se analiz el gasto por rubros enumerados en la tabla 2 obteniendo un monto promedio mensual de $ 303.080. Para calcular los costos variables por la internacin de pacientes se dise un escenario terico (denominado como escenario A: el hospital cuenta con 450 camas de dotacin habilitadas, de los cuales 70 son de alta complejidad (UTI/UCO/NEO); se toma como base un porcentaje ocupacional promedio segn ao 2002:camas comunes 75% y camas de alta complejidad: 90%; teniendo como base un costo promedio en insumos por da de internacin de $ 50 para la cama comn y de $ 150 para la cama de alta complejidad (tabla 4), se arrib a la cifra de $ 9.690.750,00 (tabla 3). Monto mensual Monto mensual promedio ($) calculado ($) Luz 37.341,14 448,093.68 Gas 47.897,61 574.771,32 Telfono 47.300,03 567.600,6 Agua Servicio Limpieza 46.182,00 554.184,00 Servicio de seguridad 22.384,86 268.618,32 Servicio de residuos patognicos 23.705,00 284.460,00 Servicio de provisin de ropa 21.496,22 257.954,64 estril Servicio de lavado y planchado 3.563,90 42.766,80 ropa de cama Mantenimiento ascensores 9.412,02 112.944,24 Gastos por mantenimiento del 10.000,00 120.000,00 edificio Provisin de gases medicinales 33.797,90 405.574,80 Total 303.080,68 3.636.968,16 Rubro Tabla 2 - Calculo de los costos fijos por rubros

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tem Camas comunes Camas alta complejidad Total

Cifra % de Das corregiTotal ocucama da pacin anuales ($) 380 70 450 75 90 285 63 348 104.025 22.995 127.020

Valor da cama ($) 60,00

Cifra final ($) 6.241.500,00

150,00 3.449.250,00 9.690.750,00

Tabla 3 - Monto total del gasto variable por internacin sobre un escenario virtual. Con el fin de corroborar con mayor fidelidad el anlisis anteriormente citado para el escenario A, se obtuvieron las estadsticas del movimiento de internacin 2001 y se calcularon los costos por da de internacin valorizando el da de internacin, de acuerdo con lo trascripto en la tabla 5, obteniendo una cifra total de pesos once millones cuatrocientos cincuenta y seis mil cincuenta ($ 11.456.050), estableciendo as el escenario B, como dato control. Departamento Medicina Salud mental Ciruga Tocoginecolgico Ginecologa Obstetricia Sala general. UTIP Neonatologa normal Neonatologa patolgica Costo da cama ($) 50 25 200 200 100 50 150 100 150 150

Pediatra

rea crtica

Tabla 4 - Valores del costo da cama por departamento

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Servicios Dto. Medicina Piso 10 Sala 2 Piso 10 Sala 4 Piso 10 Sala 6 Piso 11 Sala 1 Piso 11 Sala 2 Piso 11 Sala 4 Piso 11 Sala 5 Piso 11 Sala 6 Trasplante renal Trasplante mdula sea Neurologa Cuidados paliativos Dto. Salud mental rea crtica Unidad coronaria Terapia intensiva Terapia intermedia Divisin urgencias Dto. de ciruga O. R. L. Oftalmologa Ortopedia y traumatologa Urologa Gastroenterologa Ciruga vascular Ciruga torcica Ciruga plstica Ciruga oncolgica Neurociruga Dto. Tocoginecologa Ginecologa Obstetricia

Ingresos 2.249 333 256 222 123 340 291 383 239 14 43 3 2 81 1.030 171 2 857 4.655 826 518 783 664 883 192 124 85 346 234 2.164 1.362 802

Das de estada 34.366 4.187 4.048 4.527 2.220 4.848 4.676 5.253 3.838 166 592 11 2.248 7.119 2.877 4.156 86 31.050 2.744 817 6.803 4.670 6.743 2.332 580 333 2.781 3.247 9.194 4.185 5.009

Valor da cama ($) 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 25,00 150,00 150,00 150,00 150,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 100,00

Total ($) 1.718.300,00 209.350,00 202.400,00 226.350,00 111.000,00 242.400,00 233.800,00 262.650,00 191.900,00 8.300,00 29.600,00 550,00

56.200,00 1.067.850,00 431.550,00 623.400,00 12.900,00 6.210.000,00 548.800,00 163.400,00 1.360.600,00 934.000,00 1.348.600,00 466.400,00 116.000,00 66.600,00 556.200,00 649.400,00 1.337.900,00 837.000,00 500.900,00

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Dto. Pediatra Pediatra U. C. I. P. Neonatologa normal Neonatologa patolgica Total general

1.634 977 109 515 33 11.813

11.591 5.796 924 1.865 3.006 95.568

50,00 150,00 100,00 150,00

1.065.800,00 289.800,00 138.600,00 186.500,00 450.900,00 1.456.050,00

Tabla 5 - Valorizacin de costo variable de los DE8 por departamento, (2001) Resta solamente calcular el gasto por la atencin ambulatoria, para lo cual se le imputo un gasto variable de un peso por consulta y de cinco pesos promedio por prctica; sobre la base de las estadsticas de produccin del ao 2001 se calcularon ambos tem (tabla 6); para calcular el costo de las prcticas se tom la base de una prctica promedio por consulta, obteniendo entonces los montos de $ 325.100 y $ 1.625.553 anuales, respectivamente. Una vez obtenidos todos los costos estimados se confeccion una matriz global (tabla 7), la cual deja claramente expuesto que el dficit econmico mensual que el hospital necesita es cercano a un milln y medio de pesos. Servicios Dto. de Medicina Alergia Clnica mdica Cardiologa Dermatologa Diabetes Endocrinologa Gastroenterologa Gentica Hematologa Nefrologa Neurologa Neumonologa Nutricin Oncologa Total 121.119,00 7.737,33 6.105,33 15.289,33 27.044,00 3.640,00 6.096,00 6.014,67 212,00 7.952,00 1.764,00 10.397,33 3.746,67 12.404,00 1.721,33 Total x consulta 121.118,67 7.737,33 6.105,33 15.289,33 27.044,00 3.640,00 6.096,00 6.014,67 212,00 7.952,00 1.764,00 10.397,33 3.746,67 12.404,00 1.721,33

Tabla 6 - Clculo del costo fijo por el rubro consultas

8

DE: Das de estada.

97

Osteopata Reumatologa Trasplante renal Toxicologa Infectologa Dto. de Salud mental Dto. de Ciruga Gastroenterologa Oncologa Plstica Torcica Vascular Neurociruga Oftalmologa Ortopedia Otorrinolaringologa Urologa Flebologa Dto. Tocoginecologa Ginecologa Obstetricia Dto. de Pediatra Pediatra y puericultura Neumonologa infantil Psicologa infanto-juvenil Programas Enfermedades de transmisin sexual Adolescencia Medicina interna Hipertensin arterial Cuidados paliativos Medicina nuclear Radio-cobaltoterapia Divisin urgencias Totales

2.001,33 6.230,67 129,33 22,67 2.610,67 15.454,67 101101,33 3.044,00 3.017,33 3.064,00 408,00 993,33 254,67 32.532,00 15.256,00 27.664,00 11.606,67 3.261,33 20.352,00 16.909,33 3.442,67 19.700,00 12.222,67 3.760,00 3.717,33 20.406,67 3.201,33 4.293,33 11.089,33 1.181,33 641,33 202,67 92,00 26.682,67 325.110,67

2.001,33 6.230,67 129,33 22,67 2.610,67 15.454,67 101.101,33 3.044,00 3.017,33 3.064,00 408,00 993,33 254,67 32.532,00 15.256,00 27.664,00 11.606,67 3.261,33 20.352,00 16.909,33 3.442,67 19.700,00 12.222,67 3.760,00 3.717,33 20.406,67 3.201,33 4.293,33 11.089,33 1.181,33 641,33 202,67 92,00 26.682,67 325.110,67

98

Rubro Recursos humanos Gastos fijos Gastos variables internacin Gastos variables ambulatorios (consultas) Gastos variables ambulatorios (prcticas) Total anual Total promedio mensual

Monto anual ($) 33.000.000,00 3.600.000,00 11.456.050,00 325.110,67

Presupuesto ($) 32.000.000,00 0 0 0

Diferencia ($) -1.000.000,00 -3.600.000,00 -$11.456.050,00 -325.110,67

1.625.553,35 50.006.714,02 4.167.226,17

0 32.000.000,00 2.666.666,67

-1.625.553,35 -18.006.714,02 -1.500.559,50

Tabla 7 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario A Rubro Recursos humanos Gastos fijos Gastos variables internacin Gastos variables ambulatorios (consultas) Gastos variables ambulatorios (prcticas) Total anual Total promedio mensual Monto anual ($) 33.000.000,00 3.600.000,00 9.690.750,00 325.110,67 Presupuesto ($) 32.000.000,00 0 0 0 Diferencia ($) -1.000.000,00 -3.600.000,00 -9.690.750,00 -325.110,67

1.625.553,35 48.241.414,02 4.020.117,84

0 32.000.000,00 2.666.666,67

-1.625.553,35 -16.241.414,02 -1.353.451,17

Tabla 8 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario B

99

EL

VECTOR DE PODER SUSTENTADO EN LA FIGURA DEL JEFE DE SERVICIO

En varios prrafos del documento se cit la relevancia de la figura del Jefe/Profesor Titular; ciertamente el modelo clsico de hospital con salas de internacin propias y los servicios auxiliares (laboratorio, rayos, etc.) exclusivos, son indicios de la fuerte concentracin, girando en torno de las ctedras. Este formato a travs de los aos condicion que todas las actividades de la gestin fueran subestimadas y las actividades acadmicas, docentes y asistenciales sobredimensionadas. Un dato extrado de la realidad es la transformacin de la figura de la secretara de servicio; sobre los fundamentos anteriormente citados, este recurso fue absorbido por el jefe de Servicio, pero con la tarea de asistirlo de manera exclusiva, dejando de lado las misiones que deba cumplir que hacen a la funcin de una secretaria perifrica: censo, revisin de la documentacin administrativa de la historia clnica (cobertura, documento, etc.), etc. Estos aspectos no hacen ms que resaltar la figura del Jefe en forma individual, por sobre la organizacin; como consecuencia los servicios manejan y disponen sus pautas de admisin; definen a quin y cmo se debe determinar la cobertura o gratuidad de la atencin de un paciente; no cumplen en tiempo y forma con la presentacin de las estadsticas; as se determina una incoherencia sustancial entre las fuentes de produccin, de recoleccin y el anlisis de la informacin. SISTEMAS DE INFORMACIN Ya se ha explicitado una de las causas de la situacin del hospital en lo concerniente a la falta de cumplimiento del rol de las secretaras perifricas El segundo aspecto a considerar es la incorrecta estructuracin de los datos del hospital, basados sobre una metodologa antigua; que observ al hospital por separado y que nunca trat a los resultados estadsticos con algn tipo de anlisis funcional o con un criterio de codificacin uniforme e integracin total de la organizacin. Algunas observaciones a resaltar: la ausencia de registro de los servicios que solicitan estudios; la falta de uniformidad en los catlogos prestacionales del hospital, el uso de ms de un nomenclador; la duplicidad de prestaciones en varios servicios; la superposicin del concepto de servicio sin criterio uniforme de complejidad o estatus intraorganizacional, etc. La edicin del anuario estadstico cuya publicacin se realiza de manera tarda termina siendo un instrumento inoportuno para tomar alguna decisin correctiva. EL
ESCASO E INADECUADO DESARROLLO DE LOS

LA

RESERVA DE LA DECISIN EN LA ASIGNACIN DE LOS RECURSOS AL NIVEL CENTRAL.

De manera opuesta al punto anterior las distintas direcciones del hospital, seguramente basados sobre la fuerte posicin de los Jefes de Servicio, se reservaron todos los actos administrativos que permitan la asignacin de recursos generando una doble imposicin operativa. La Direccin decida, sobre una triple ecuacin de existencia de los recursos, grado de la necesidad de los servicios y cercana a los jefes. 100

En resumen los aspectos que hacen a la cultura organizacional como conclusiones esenciales para el eje de cambio son: La falta de una identidad definida y vigente como hospital universitario, que permita dejar en claro su misin y compromiso con la sociedad, de manera transparente. La ausencia de una visin comn para todos los integrantes del hospital. Un conocimiento errneo acerca de la forma y resultado del la forma que se financia el hospital. Un encuentro ideolgico entre la posicin a favor de la gratuidad y la posibilidad fctica de mantener abierto y vivo el hospital. Un pobre inters por las acciones y actividades de la gestin por parte del conjunto del hospital. Un sistema de informacin vetusto que no se basa en tiempo real, ni se adecuada a la realidad. La fuerte centralizacin en la direccin del hospital con respecto al poder en la asignacin de los recursos versus la poderosa imagen de los jefes de servicio, que priorizan las funciones asistenciales, docentes y de investigacin sin comprometerse e involucrarse con la gestin. El modelo de organizacin Como surge de algunos prrafos anteriores los cimientos para el modelo de organizacin han sido conformados a partir de la historia y la cultura descriptas, no siendo azarosos, son la conclusin tcita de las acciones, oportunidades y decisiones de los actores. En este sentido este tem se ha subdividido en: el anlisis de los recursos humanos, por un lado, los recursos fsicos, y los recursos organizacionales, por el otro. Recursos humanos. Recursos fsicos. Recursos organizacionales. Recursos humanos Con respecto a este tem su desarrollo se ha dispuesto en tres vas de abordaje, por un lado el organigrama, en segundo lugar la matriz que conforma in toto los recursos humanos del hospital y por ltimo algunos indicadores comparativos entre esta organizacin y otros hospitales, de similar caracterstica de oferta y complejidad prestacional. La tabla N 9 agrupa el recurso humano total del hospital y la tabla N 10 desagrega dicha informacin. Disponibilidad de personal Mdicos Enfermeras diplomadas Enfermeras no diplomadas N de agentes Horas contratadas anuales 1.542 1.603.680 254 462.280 Incluidas con diplomadas 101

Auxiliar de enfermera Tcnico (1) Farmacutico Asistente social Psiclogo Fisioterapeuta Nutricionista Tcnico de laboratorio Tcnico de radiologa Otro profesional de apoyo tcnico (2) Personal administrativo Personal de servicios generales (3) Personal de mantenimiento (4) Auxiliar tcnico (5) Personal alimentacin (6) Varios (7) Total

310 211 14 11 29 5 7 63 53 136 531 273 119 36 79 26 3.699

564.200 333.020 25.480 20.020 48.720 9.100 12.740 114.660 66.144 192.324 966.420 497.260 217.660 65.520 144.320 45.500 5.389.048

Tabla 9 - Detalle de las categoras de RRHH9, cantidad de agentes y de horas contratadas anuales

Disponibilidad de personal (1) Tcnicos Residente tcnico Tcnico anestesista Tcnico electrocardiograma Tcnico hemoterapia Tcnico neumonologa Tcnico patlogo Tcnico psicologa Otros tcnicos Instrumentadora Esterilizacin (Jefes) Total

N de agentes

Horas contratadas anuales 40.040 10.920 20.020 10.880 10.920 47.320 23.660 45.500 118.300 5.460 333.020

22 6 11 34 6 26 13 25 65 3 211

RRHH: Recursos humanos.

102

(2) Otros profesionales de apoyo tcnico Abogado 3 Arquitecto 1 Bioingeniero 1 Bilogo 1 Bioqumico 83 Fonoaudiloga 31 Ingeniero 1 Obstetra 12 Odontlogo 2 Qumico 1 Total 136 (3) Personal de servicios generales Ascensorista 6 Camillero 30 Chofer 1 Mozo 5 Mucama 213 Pen de limpieza 15 Servicios generales 3 Total 273 (4) Personal de mantenimiento Albail 8 Biomecnico 2 Calderista 6 Carpintero 1 Central de fro 2 Cerrajero 3 CIMMEE 3 Costurera 12 Electricista 9 Foguista 1 Herrero 4 Lavadores 6 Oficial de mantenimiento 3 Overloquista 1 Pintor 4 Planchadora 12

5.460 1.820 1.820 1.820 151.060 5.208 1.820 17.856 3.640 1.820 192.324 10.920 54.600 1.820 9.500 387.660 27.300 5.460 497.260 14.560 3.640 10.920 1.820 3.640 5.460 5.460 21.840 16.380 1.820 7.820 10.920 5.460 1.820 7.820 21.840

103

Plomero Refrigeracin Tablero central Tapicero Tcnico mantenimiento Telefonista Termomecnico Vidriero Total (5) Auxiliar tcnico Auxiliar de esterilizacin Auxiliar tcnico de laboratorio Auxiliar tcnico Total (6) Personal de alimentacin Carnicero Cocinero Despensero Pastelero Auxiliar de alimentacin Pen de cocinero Total (7) Varios Fotgrafo Maestra jardinera Auxiliar maestra jardinera Clero Total

15 1 7 2 2 9 5 1 119

27.300 1.820 12.740 3.640 3.640 16.380 9.100 1.820 217.660

21 13 2 36 1 17 3 1 53 4 79 1 17 7 1 26

38.220 23.660 3.640 65.520 1.820 30.940 5.460 1.820 96.460 7.820 144.320 1.820 30.940 12.740

45.500

Tabla 10 - Detalle de las condiciones incluidas y marcadas en la tabla 9 Recursos fsicos Definir un cambio en el modelo de gestin y no dar lugar a los recursos fsico-espaciales en su conjunto sera un grave error tctico. El Hospital de Clnicas estuvo considerado en la sociedad como uno de los establecimientos ms avanzados para su poca de construccin, como numerosos artculos periodsticos y cientficos de poca lo evocan. 104

Siguiendo la clasificacin propuesta por Hugo E. Arce10 deberamos decir que se trata de un hospital de segunda generacin. Se trata de un edifico vertical con ms de catorce pisos funcionales en el cual conviven principios de centralizacin de algunos servicios intermedios, como por ejemplo un quirfano central, pero conservando algunas salas de operaciones en otros, como por ejemplo oftalmologa, otorrinolaringologa, urologa, etc. Como el resto de los hospitales de su poca su arquitectura fue concebida para ser un edificio vertical con servicios centrales, en un modelo de organizacin departamentalizado. En sus inicios se conform como un hospital cerrado, sin servicio de guardia externa a la comunidad; a los fines del siglo XX se concluy una obra muy importante con el aporte de fondos de empresas privadas y se construy un departamento de urgencia, que oblig a modificar espacios fsicos y el modelo de atencin de la emergencia. Algunos convenios con financiadores como el I.N.S.S.J. y P. (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubikados y Pensionados), conocido como PAMI, fueron otro de los argumentos que impulsaron y condicionaron estos cambios Recursos organizacionales Quizs el capitulo de la organizacin hospitalaria es el espacio de mayor recreacin del trmino propuesto por el autor como La paradoja universitaria. En primer lugar, y siendo la cuna de la formacin medica, todo aquello relacionado con la gestin no tiene la jerarqua que se merece y corresponde, motivo por el cual, por ejemplo, no existen condiciones que regulen las misiones y funciones, y por ende los perfiles y requerimientos en trminos de administracin y gerenciamiento a los postulantes a los niveles de Jefatura de servicio incluido el del Director El segundo aspecto es el lugar y representatividad que poseen los servicios asistenciales universitarios, incluidos los institutos11, en el mbito de la decisin de la universidad. Mientras todas las Unidades Acadmicas (Facultades) tienen su lugar y participan de la discusin y decisin en trminos del Gobierno y Polticas Universitarios, los efectores asistenciales no. En tal sentido la jerarqua asistencial queda relegada a una condicin acadmica, muy lejos de una moderna realidad de gestin hospitalaria. Por ltimo, y solo a modo de ejemplo porque se podran seguir citando mayores cantidad y variedad de situaciones, siendo la Universidad de Buenos Aires un espacio de educacin superior y disponiendo de todas las ramas del conocimiento, es inaudita la falta de integracin con Facultades de Ingeniera, Sistemas e Informtica, etc. para el desarrollo de circuitos y aplicaciones informticas. Como conclusin el modelo de gestin es un conjunto de acciones dispersas, con un alto nivel de atomizacin con poco o nulo compromiso glo10 11

El territorio de las decisiones sanitarias, Ed. Hctor A. Macchi, 1993. Lase Instituto Roffo, Lanari y Vacarezza.

105

bal, a partir de un inexistente modelo uniforme y nico, con duplicidades e ineficiencias internas muy manifiestas que se expresan en los elevados coptos operativos y los niveles de insatisfaccin del cliente interno. EL
SISTEMA DE INFORMACIN

La gestin moderna de cualquier organizacin de servicios requiere como insumo esencial una determinada cualidad y cantidad de datos, que transformada en informacin, permiten un proceso racional en la toma de decisin. La estructura, flujo, procesamiento, archivo, seguridad, y confiabilidad de los datos del hospital se basa en la estabilidad de sus Sistemas de Informacin. El anlisis de situacin del hospital llev a verificar la falta de una poltica nica en trminos de informacin, con la produccin de informes y reportes de cliz estadsticos, pero provistos a los niveles decisorios de manera tarda. Asimismo la ausencia de un programa nico de Sistemas de Informacin de Salud junto a un numeroso parque tecnolgico desactualizado condicionan la ausencia de datos bsicos para la construccin de tablero de mando. Como corolario podemos citar el diagnostico de situacin actual de los mdulos que funcionan en el Hospital y su dependencia (tabla 11). Dependencia / Mantenimiento Universidad Universidad Mindware Mindware Hospital de Clnicas. Centro de Cmputos Hospital de Clnicas. Centro de Cmputos Hospital de Clnicas. Centro de Cmputos

Sistema Econmico financiero Recursos humanos Admisin Turnos Informes (en desarrollo) Administracin de camas Farmacia (en implementacin)

Denominacin SIPEFCO PAMPA Mdulo externo Mdulo externo Mdulo de desarrollo propio Mdulo de desarrollo propio Mdulo de desarrollo propio

Tabla 11 - Mdulos informticos y de mantenimiento 2. Andamiaje jurdico administrativo del Hospital Pblico de Autogestin - Hospital de Gestin Descentralizada Establecer el encuadre e individualizacin para los establecimientos de salud ha sido, es y seguramente ser, un desafo constante para los especialistas; pero quizs uno de los aportes ms ricos de la propuesta del autor es analizar la evolucin del concepto de hospital en ocasin a su historia y evolucin, con el objeto de plantear un horizonte, una 106

visin estratgica y un curso de accin para un Hospital Universitario como el que se est investigando Siguiendo los conceptos del Dr. Hugo E. Arce12 y luego ampliados por la publicacin difundida por el Ministerio de Salud de la Nacin en el ao 199913, en su Capitulo I; se ha tomado esta base como preliminar debida a su simplicidad, exactitud y empata intelectual. Es cierto que los comienzos de los hospitales, tal como los concebimos en la actualidad no tienen ni punto de similitud, ya que los templos de Asclepio, de la antigua Grecia, eran templos religiosos emparentados con una medicina mgico-sacerdotal. Ciertamente, y citando a los Dres. Federico Prgola y Florentino Sanguinetti en su obra Historia del Hospital de Clnicas, el primer hospital data del siglo VI d. c., dando origen a los antecesores de la primera generacin de hospitales. La palabra hospital proviene del vocablo hospedare, es decir dar, y ciertamente esta primera generacin tena como objeto ofrecer a indigentes, dementes y enfermos infectados, un hbitat con el fin de aislarlos de la sociedad, ms que una finalidad diagnstico-teraputica en s misma. Como tales estaban atendidos por hermanas de la caridad y su financiamiento era sobre la base de la beneficencia. El mdico era un invitado a emitir opinin, que en muchos casos y debido a los avances de la poca (finales del siglo XIX, periodo definido por Ocampo y Quaglia entre 1880-1925) se trataba de consejos y sugerencias de tipo higinico y de acompaamiento al buen morir. La concepcin del recurso fsico, entonces arquitectura hospitalaria, se estableca en edificios de pocas plantas, distribuidos de manera horizontal en un extenso predio parquizado, denominados Pabellones, que expresaban la Unidad Funcional con una conduccin autnoma y remedaba un pequeo hospital dentro de un gran hospital. En lneas generales no exista atencin ambulatoria de ninguna ndole Los pacientes acudan o eran derivados al hospital en estado grave, critico o terminal. Los profesionales que intervenan no perciban honorarios ni salario. En general se destacaba un figura predominante, el Jefe de Sala, quien determinaba las conductas, dando lugar a las escuelas y tendencias. Al finalizar este periodo y como consecuencia de la ley 4.953 se dispone en la Argentina unas 12.000 nuevas camas y surgen en ese entonces hospitales como el Rawson, Pirovano, Alvear, Roffo, Torn, etc. Los avances mdico-tecnolgicos dan lugar a otro encuadre de la atencin mdica, la posibilidad de mejorar la etapa diagnostica, el alcance de antibiticos y otras formas de tratamiento, la modificacin en la formacin del recurso humano mdico, dan lugar a un replanteo concomitante de los recursos fsicos estableciendo una nueva concepcin de hospitales, la segunda generacin. Del pabelln a los edificios vertica12 13

El territorio de las decisiones sanitarias, Ed. Hctor A. Macchi, 1993. Hospital pblico de autogestin, marco conceptual, estrategias e instrumentos operativos.

107

les; de la descentralizacin a la departamentalizacin y centralizacin de servicios intermedios; del cuidado de la salud a un exhaustivo plan de estudios diagnsticos, pruebas teraputicos y largos periodos de internacin con fines no solo asistenciales para con el paciente sino tambin docentes e investigativos; de la simpleza de recursos tecnolgicos a la sofisticacin y alta complejidad; de la beneficencia a un modelo de financiamiento estatal ms importante; de una baja asignacin de gastos a un incremento desmesurado en los costos de la atencin de la salud; de un recurso humano ad honorem a un recurso asalariado; etc. El periodo comprende a los aos 1926-1955, pocas de guerras mundiales, cadas de grandes potencias y de periodos de recesin econmica, que dan lugar a la necesidad de estados con gran presencia y defensa de derechos primordiales como la salud. Al final del periodo se contaban con ms 120.000 camas, un crecimiento exponencial. Aqu se construyeron y levantaron los cimientos de los hospitales Fernndez, Argerich, Clnicas14, etc. Y por ltimo debemos dar lugar a la tercera generacin, haciendo la salvedad de cierto grado de dificultad para establecer una ubicacin temporal con exactitud. Quizs los elementos ms importantes de este tipo son la heterogeneidad, la integracin de los establecimientos a redes de servicios y de complejidad creciente; la apertura a la comunidad; la determinacin de reas de poblacin cubiertas (reas programticas), la introduccin de nuevos modelos de atencin en convivencia y a veces colisin con el hospital tradicional (hospital de da, cuidados progresivos, ciruga ambulatoria, etc.); el desarrollo de herramientas de control del gasto; etc. Con respecto a los recursos fsicos observamos el desarrollo de construcciones ms funcionales, de extensin horizontal, bajas, de pocas plantas, tal vez y modo de citar a Vera Ocampo y Quaglia el Hospital Multiestratgico, como resumiendo la integracin del recurso fsico, con el humano, tecnolgico y organizativo. En resumidas cuentas se trata del hospital de la atencin medica integral, integrada, concentrada y continua de una determinada poblacin asignada, llamada rea programtica. A modo de sntesis confeccionamos la tabla N 12, uniendo la propuesta del libro de Hugo E. Arce y la correspondiente de la publicacin del Ministerio de Salud, y como corolario una propuesta de una cuarta generacin de hospitales. Citado como hospital moderno, hospital empresa, o de cuarta generacin, ms que una modificacin estructural es un cambio cultural y organizativo. Deberamos citarlo a fines del siglo XX, pero al igual que su antecesor esta definicin es una necesidad de encuadre y de identidad. En tal sentido esta generacin es un hospital abierto a la comunidad, fuertemente comprometido con la poblacin que va a asistir pero

14

Cabe mencionar que su inauguracin fue durante el perodo de la tercera generacin, pero fue concebido y proyectado como de segunda generacin.

108

tambin con la problemtica de su recurso humano, y en sintona con la necesidad de profesionalizar y jerarquizar la gestin sanitaria, con un profundo conocimiento de sus costos internos, consumos y produccin; pero tambin de su entorno competitivo; dispuesto a disponer e imponer todas las herramientas de una administracin y gerenciamiento modernos que le permita ser eficiente, pero a su vez garantizar prestaciones de calidad y excelencia; dispuesto a implementar aplicaciones informticas y sistemas de informacin de salud que le suministren la informacin en tiempo real oportuna e indispensable para construir tableros de mando o cuadro de decisin integral que racionalizacin la distribucin de los recursos; fuertemente legitimados e identificados con una poltica sanitarias sectorial que d lugar a un acceso irrestricto, una equidad tica, una distribucin justa y una asignacin efectiva de los recursos; seriamente comprometido con el control del gasto y el reconocimiento a su cliente interno, estableciendo un compromiso full time de aqul. En este marco hablamos del hospital como una empresa de produccin de triple comportamiento: a. produccin clnica: egresos y consultas; b. produccin tcnico-mdica: determinaciones bioqumicas, placas radiogrficas, prcticas diagnosticas, etc. y c. produccin industrial: raciones, kilogramos de ropa sucia-limpia, unidades esterilizadas, medicamentos, etc. Autogestionada y autofinanciada con puntos de equilibro econmico y financiero estables. Conducidos por profesionales de la administracin y gestin de salud, altamente capacitados y formados en el tema, de manera exclusiva debern ser mdicos. Con programas de desconcentracin interna, poderosos, que garanticen el compromiso de los servicios pero que a su vez determinen equidad distributiva y asignacin presupuestaria, basada en la produccin y rendimiento, destacndose reas de mejora y de desarrollo permanentes. Seriamente involucrados en la calidad, su planificacin, gestin y control permanente. Sustentados en vigorosos sistemas de informacin y aplicaciones informticas. Integrados a la comunidad y con representantes de esta en la planificacin de polticas sanitarias. Dispuestos a ser medidos y comparados con estndares, nacionales e internacionales, e indicadores de todo tipo. Sin perder esta visin integradora de las cuatro funciones del hospital moderno: investigacin, docencia, asistencia y gestin. Siguiendo esta lnea de pensamiento se da lugar entonces que no hubo, ni hay ni existir, un solo tipo hospital y que la reserva de esta palabra hospital al sector pblico es errnea e inadecuada. Asimismo agregar el termino pblico al de hospital es el segundo error de forma, ya que la correlacin de este trmino con la gratuidad genera mayor nivel de confusin en la comunidad y por ltimo el vaco jurdico determina an ms circunstancias de encuadre inoportuno. 109

Caractersticas Enfoque

Generacin 1 Empricomgico 2 Tcnicoprofesional Atencin gratuita, estudio del enfermo (disponibilidad), docencia Presupuesto estatal, ayuda social (poder poltico) Cuerpo profesional, mdico asalariado 3 Econmico social Atencin integral, integrada y continua Global 415

Objetivos programticos

Aislamiento, beneficencia

Atencin eficiente, calidad total, estrategia competitiva Financiacin multicntrica, autogestin, autofinanciamiento Gestin de casos, internacin breve, externacin precoz Profesionalizacin, tablero de mando, matriz de costos, arancelamiento, SIS Alta especificidad, alta complejidad, integracin de red Consultorios externos fuera del hospital, centros de diagnstico y tratamiento por complejidad, fortalecimiento de la formacin de redes Hospital inteligente. red eficiente, integracin tecnolgica 2005

Sostn institucional

Caridad, mutuales

Financiacin multicntrica, participacin comunitaria Cuidado progresivo con camas indiferenciadas Servicios intermedios y de apoyo centralizados, tecnificacin, racionalizacin Promocin, recuperacin de la salud

Organizacin asistencial

Humanitaria, mdico ad honorem

Servicios Servicios de Organizacin intermedios y apoyo administrativa de apoyo descentralizados centralizados

Atencin mdica

Aislamiento

Reparacin del dao

Atencin ambulatoria

Consultorio privado del mdico (fuera del hospital)

Consultorios Centros de salud externos o dispensario, hospitalarios, consultorios efectores externos perifricos, hospitalarios centros barriales, centros de salud

Estructura edilicia

Pabellones, jardines

Vertical, monobloque en peine

Superficie hospitalaria extendida flexible y modular 1956-1985

Hitos histricos

1880-1925

1926-1955

Tabla 12 - Comparacin de las generaciones de hospitales

15

Propuesta del autor.

110

Marco conceptual Es necesario describir el marco conceptual del rgimen de hospital pblico de autogestin16 para abordar el modelo de gestin del Hospital de Clnicas, en trminos de su reconversin. Retrotraer el marco jurdico de la descentralizacin hospitalaria a la dcada de los 90 (sobre la base del decreto 578/1993) no es cierto, ya que la ley 19.337 publicada en el Boletn Oficial del 18 de noviembre de 1971 estableca en su articulo 1 lo siguiente: Artculo 1.- Transfrmanse a partir del 1 de enero de 1972, los establecimientos hospitalarios que se detallan en anexo I que se agrega a la presente ley en organismos de carcter descentralizado, cuya relacin con el Poder Ejecutivo Nacional ser a travs del Ministerio de Bienestar Social (tabla), por lo tanto es necesario destacar este hito como un antecesor muy importante. El abordaje propuesto para el anlisis del andamiaje se centraliz en tres grandes temas: los principios y fundamentos del rgimen, los aspectos normativos con respecto a los aranceles y por ltimo el desarrollo de las normas operativas de facturacin y mecanismo de reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud. Sin lugar a duda tres son los decretos del PEN que son centrales para entender los principios, los objetivos, la estrategia y el modelo propuesto para el Hospital Pblico de Autogestin (HPA) u Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada17 (HPGD): el Decreto PEN 9/1993, el Decreto PEN 578/1993 y el Decreto 939/2000, punto de partida de un proceso transformador, por lo tanto es muy importante tomar algunos conceptos que surgen de estos documentos. Decreto 9/1993 Su Visto se basa sobre las leyes 23.660 y 23.661. Posee diez considerandos, de los cuales se pueden resumir los siguientes conceptos: La salud como valor de la comunidad y la necesidad de dar al tema un tratamiento solidario. La importancia del Sistema de la Seguridad Social como herramienta de progreso social. La oportunidad de la libertad de eleccin de obras sociales como factor de eficiencia al sistema. La virtud de dar mayor protagonismo activo al trabajador y al estado fortalecerlo en su rol fiscalizador. La necesidad de diferenciar el rol prestador de las organizaciones profesionales. La necesidad de garantizar el financiamiento del hospital pblico y un trato igualitario.

16

17

Hospital pblico de autogestin HPA: a partir del Decreto 939/2000 se modific la denominacin de HPA por Hospital pblico de gestin descentralizada, termino que se usar con su sigla, HPGD, de aqu en adelante en el documento. A partir del Decreto 939/200.

111

 La optimizacin de los procedimientos de las obras sociales a fin de mejorar las prestaciones. El anlisis de los once artculos del decreto se ha resumido en la tabla 13.
Art. Resumen Libertad de eleccin de obra social p/ los beneficiarios comprendidos en los arts. 8 y 9 de la ley 23.660, dentro de las comprendidas en los incisos a) b), c), d) y f) del articulo 1. La eleccin es por una sola obra social, una vez al ao. Modalidad de deposito de los aportes y contribuciones se determinan por Resolucin conjunta entre los Ministerios de Salud y Accin Social y de Trabajo y Seguridad Social. Indicacin del men prestacional y Ministerio de Salud y Accin Social y quin lo determina. ANSSAL. Imposibilidad de contrato de las obras sociales con organismos que directa o indirectamente guarden relacin en el control de la matricula. Liberacin de las restricciones para que las obras sociales contraten con prestadores. Liberacin de aranceles. Imposibilidad de cobro centralizado (excepto matriculas). Obligacin de incluir en los contratos entre las obras sociales y los prestadores criterios de acreditacin y categorizacin (calidad de atencin). Obligacin de los agentes del seguro de pagar a los hospitales publicas las prestaciones que demandan los beneficiarios cubiertos. Los agentes del Sistema Nacional de Seguro de Salud estarn obligados a pagar las prestaciones que sus beneficiarios demanden de los hospitales pblicos que cumplan con la normativa que oportunamente dicte el P.E.N. Observaciones

Lase Colegios Profesionales.

10 11

Posibilidad de fusin, federacin u otra forma de unificacin parcial o total. De forma

Tabla 13 - Anlisis del decreto 9/1993

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Decreto 578/1993 Su Visto (y como tal la base jurdico-conceptual ms importante relacionada), es el decreto 1.269 conocido como Polticas Sustantivas de julio de 1992. Tiene seis considerandos, que debido a su relevancia se han trascripto en su texto original: que una de las polticas sustantivas establece el mejorar la accesibilidad, eficiencia y calidad de la atencin medica mediante la efectiva extensin de cobertura a toda la poblacin que para ello corresponde disear un sistema de atencin medica que garantice la equidad, eficacia y eficiencia poniendo especial nfasis en la optimizacin de los recursos disponibles. que consecuentemente se hace necesario definir el rol del Hospital Pblico, dentro del sistema de atencin medica, a los efectos de que a travs; de su recuperacin cumpla acabadamente con las funciones de promocin, prevencin, asistencia, docencia e investigacin que le son propias. que se hace necesario tambin, promover, desarrollar y apoyar la estrategia de la atencin primaria como componente fundamental de extensin de cobertura y de accesibilidad al sistema; que para ello se entiende necesario establecer mecanismos que permitan la Financiacin y Transformacin del Hospital Pblico . De estos prrafos deberamos extraer los siguientes conceptos: - Los principios del HPA: accesibilidad, eficiencia y calidad de atencin. - Los objetivos del HPA (para asegurar la garanta de): equidad, eficiencia y eficacia. - La estrategia del HPA (para extender la cobertura): redefinir el rol del hospital pblico y apoyo a la estrategia de atencin primaria. - El modelo del HPA: transformacin y financiacin del HPA. Este decreto est conformado por veinte artculos. Decreto 939/2000 Tiene siete considerandos (dos de forma); debido a su importancia se han resumido en: Refuerza la necesidad de la implementacin de Polticas Sustantivas e Instrumentales.18 La necesidad de adecuar el marco estratgico que surge del decreto 578/1993. La necesidad de corregir dificultades luego de siete aos de instalado el rgimen del Hospital Pblico de Autogestin. El respeto nacional por las autonomas provincial y municipal.

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Cabe mencionar que estas polticas surgen del decreto 1.269/1995 que no fuera citado en los Vistos.

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 La reiteracin del mdico de cabecera y la estrategia de atencin primaria como ejes centrales del Sistema de Salud. El uso racional de recursos por el hospital pblico. Tiene veintids artculos.
Art. 1 Resumen Se crea el Rgimen de Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada (HPGD). Objetivos del rgimen: promover acciones tendientes a incrementar los presupuestos hospitalarios a travs de los ingresos obtenidos por el cobro de las prestaciones efectuadas a beneficiarios de otros subsistemas de salud. Fomentar una gestin eficiente y racional de la salud. Mejorar los actuales niveles de accesibilidad de la poblacin sin cobertura. Respetar las particularidades regionales y locales de los establecimientos bajo el sostenimiento y consolidacin de una concepcin federal de la salud. Aumentar el compromiso del personal con el establecimiento a partir de la distribucin de un porcentual de los ingresos obtenidos como resultado de la actividad de cobranza de la facturacin presentada. Reemplazo del Registro Nacional de Hospitales Pblicos de Autogestin (Dto. 578/93) por el Registro Nacional de Hospitales Pblicos de Gestin descentralizada (RNHPGD). Observaciones

Incremento presupuestario. Cobro de prestaciones. Gestin racional y eficiente. Mejorar la accesibilidad. Respeto regional. Aumento del compromiso del recurso humano.

Posibilidad de inscripcin de los hospitales en las Si cumplen con los requisitos. jurisdicciones nacional provincial o municipal. Garanta de accesibilidad y gratuidad. Texto completo: Los Hospitales Eliminacin de todo tipo de arancelamiento. Pblicos de Gestin descentralizada debern garantizar la gratuidad del acceso a la atencin de la salud, eliminando todo tipo de arancelamiento por la utilizacin de los servicios que brinda a la poblacin. Obligacin de cumplir con las normas jurisdiccionales vigentes. Guas de accin del HPGD: a) Realizar convenios, a travs de la autoridad jurisdiccional correspondiente, o por s, en caso de poseer personera jurdica, con entidades de la seguridad social comprendidas en la ley N 23.660 y sus modificatorias, en relacin con las prestaciones que estn obligadas a brindar a sus beneficiarios. b) Cobrar a terceros pagadores los servicios que brinde a usuarios de obras sociales, mutuales, empresas de medicina prepaga, de seguros de accidentes, de medicina laboral u otras similares dentro de los lmites de la cobertura oportunamente contratada por el usuario y de acuerdo con las obligaciones en materia prestacional que fije la normativa vigente.

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c) Complementar los servicios prestacionales que brinda a la poblacin, a travs de la integracin de redes de servicios de salud con otros establecimientos asistenciales pblicos o privados, debidamente habilitados por autoridad competente. d) Disponer sobre la ejecucin del presupuesto y sobre los recursos generados por el propio hospital de acuerdo con el marco normativo de su propia jurisdiccin. Obligaciones del HPGD: a) Cumplir con los requisitos bsicos que establezca el Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica. b) Contar con habilitacin y categorizacin por la autoridad competente en la jurisdiccin. c) Elaborar y elevar a la autoridad jurisdiccional, para su aprobacin, el programa anual operativo y el clculo de gastos y recursos. d) Contar con manuales de funcionamiento y normas y procedimientos tcnicos y administrativos acordes a su nivel de complejidad y perfil asistencial. e) Ejercer la administracin de personal, en el marco de las polticas y normativas jurisdiccionales vigentes. f) Contar con su propio reglamento interno y constituir comisiones o comits tcnicos asesores. g) Extender los horarios de atencin, brindando asistencia ambulatoria y programada ente las 8:00 y las 20:00. Requisitos:: contar con personal con capacitacin y experiencia en administracin sanitaria. Deber integrar a representantes comunitarios, bajo la forma de Consejos Locales de Salud, para cumplimentar lo expresado en el artculo 7, inciso e) del presente. En los establecimientos de mediana y alta complejidad deber contarse con un Consejo Asesor TcnicoAdministrativo. La autoridad jurisdiccional competente fijar la composicin, funciones, atribuciones y obligaciones tanto de la direccin como de los consejos que la integran. Texto completo: El Hospital Pblico de Gestin Descentralizada continuar recibiendo las transferencias presupuestarias del mbito jurisdiccional correspondiente, a las que se agregarn los recursos generados a partir de la puesta en marcha del presente Rgimen.

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11

Garanta Presupuestaria

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12

Garanta de funcionamiento y asignacin de recursos.

Texto completo: El Hospital Pblico de Gestin Descentralizada no podr destinar al proceso administrativo de la facturacin, en cualquiera de sus instancias, un monto que comprometa el adecuado financiamiento de las actividades hospitalarias.

13

Destino de los Ingresos percibidos por la gestin descentralizada: Un Fondo de Redistribucin Solidaria que deber privilegiar, al momento de la asignacin de los recursos, el desarrollo de acciones o programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad que tomen como referencia lo establecido en el Decreto N 455/00. Un Fondo para Inversiones, Funcionamiento y Mantenimiento del hospital administrado por las autoridades del establecimiento. Un Fondo para Distribucin mensual entre todo el personal del hospital sin distincin de categoras y funciones, de acuerdo con las pautas y en los porcentajes que la autoridad jurisdiccional determine en base a criterios de productividad y eficiencia del establecimiento. Texto completo: El Fondo de Redistribucin Solidaria deber privilegiar al momento de la asignacin de los recursos el desarrollo de acciones y/o programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, todo ello sobre la base de la atencin primaria de la salud y la estrategia de mdicos de cabecera. La base geogrfica del servicio deber fundamentarse en el concepto de rea programa.

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Objetivos del Fondo de Redistribucin Solidaria:

15

Libertad de contrato entre el HPGD y los agentes del seguro de salud. Aranceles regulados por eles cuando coexiste convenio. Texto completo: Art 16 Los agentes del Sistema Nacional de Seguro de Salud a que hace referencia el artculo 1 del decreto N 9/93 estn obligados a pagar, segn el sistema automtico establecido en el mismo, las prestaciones que sus beneficiarios demanden a los Hospitales Pblicos que cumplan con lo prescrito en la presente norma.

16

Normas de facturacin y cobro automtico a travs de la SSS.

116

16

Normas de facturacin y cobro automtico a travs de la SSS

Art. 17. - Los agentes del Sistema Nacional de Seguro de Salud estn obligados a saldar el pago de lo facturado por el Hospital Pblico de Gestin Descentralizada dentro de los sesenta (60) das corridos de presentada la facturacin mensual. Art. 18. - Vencido dicho plazo y de no mediar acuerdo entre las partes, el Hospital Pblico de Gestin Descentralizada podr reclamar el pago a la Superintendencia de Servicios de Salud, la que proceder Automticamente al dbito de lo facturado de la cuenta del agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud correspondiente y al pago de la misma dentro de los quince (15) das hbiles de efectuada dicha retencin. En el caso de discrepancias en los montos de la facturacin entre el Hospital Pblico de Gestin Descentralizada y el agente del Sistema Nacional de Seguro de Salud, la Superintendencia de Servicios de Salud elevar su opinin al Ministerio de Salud, cuya decisin ser definitoria.

19

Funciones complementarias del Ministerio de Salud quien podr: Incluir en el Registro Nacional de Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada a los establecimientos asistenciales que no cumplieran en su totalidad con las condiciones previstas en el presente, acordando para ello un Programa de transicin y reforma, bajo monitoreo conjunto, que as lo justifique. Brindar asistencia tcnica y financiera a travs de programas especficos para el desarrollo del Hospital Pblico de Gestin Descentralizada, as como para la formacin y capacitacin del recurso humano. El Compendio Normativo III - Captulo II 3 orientar los programas de asistencia financiera multilateral, al fortalecimiento y desarrollo del modelo propuesto. Ministerio de Salud: autoridad de aplicacin del decreto Deroga el decreto 578/1993 De forma Se acaba el rgimen de Hospitales Pblicos de Autogestin

20

21 22

117

Sobre esta base el autor ha definido Los 12 principios bsicos del Hospital Pblico Descentralizado (Rgimen de Autogestin o Rgimen Gestin Descentralizada) como: 1. Continuar percibiendo los fondos presupuestarios pblicos 2. Incrementar los recursos econmicos a partir de nuevas fuentes de financiamiento 3. Garantizar la accesibilidad de la Poblacin con criterios de equidad 4. Brindar prestaciones de las ms alta excelencia sobre la base de estndares de calidad de atencin medica y de toda la gama de complejidades. 5. Funcionar de manera eficaz y eficiente efectuando mtodos de control y monitoreo permanente del desempeo y atencin al usuario. 6. Profesionalizar la conduccin y la gestin hospitalaria 7. Asumir mayor nivel de autonoma y responsabilidad en la generacin de nuevas fuentes de financiamiento 8. Extender su nivel de cobertura mediante la conformacin redes de servicios 9. Mantener y modernizar la infraestructura hospitalaria 10. Integrar las acciones de atencin primaria con las correspondientes a la atencin de II y III nivel 11. Generar mecanismos de incentivos y motivacin del recurso humano propio adecundolo a niveles de produccin y rendimiento. 12. Poseer un rea poblacional de influencia (rea programtica) en la cual se debern desarrollar las acciones concretas de prevencin, promocin, prestacin y rehabilitacin, midiendo luego el impacto sobre aqulla. El segundo aspecto a considerar es el tema del arancelamiento hospitalario y su anlisis normativo; para lo cual se ha confeccionado el esquema 3 que pone en evidencia las normas que se ponen articulan y actualizan desde la vigencia del rgimen hasta la fecha. Sera imprudente remarcar que el arancelamiento del Hospital de Clnicas tiene antecedentes normativos a este rgimen, ya que en realidad se ha comprobado que en agosto de 1932 se edit un documento al respecto.

118

19

Dto. PEN 578/1993

Visto

Res. SS 282/1993

Aranceles modulares p/HPA

Deroga

Nuevos aranceles UHPA

Res. SS 432/1997

(Unidad Hospitales Pblicos de Autogestin) 1 UHPA = 1 Peso

Deroga

Res. MS 855/2000

Nuevos aranceles

Dto. PEN 939/2000

Visto

Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada.

Res. MS 372/2001
Visto Visto

Modifica Cd. 4.03 Anexo I Res. MS 855/2000 Se publica la Res. MS 855/2000

Se aprueban normas y mdulos

Esquema 3 - Articulacin de las normas relacionadas con el arancelamiento de los HPGD19

Res. MS 488/2002
Suspende Visto

Se crea la UHP (Unidad Hospital Pblico) 1 UHP = 1 Peso

Res. MS 798/2002

Limita el reclamo de lo facturado. Autoriza a facturar s/855 las prestaciones pendientes de pago

119

Es muy importante resaltar lo siguiente: El formato de aranceles propuesto se bas sobre un sistema de mdulos, pero las dos normas base, Resoluciones MS 282/1993 y 855/2000, no comparten iguales criterios ni formatos y por supuesto tampoco aranceles, lo que hace difcil el anlisis comparativo. La resolucin MS 855/2000 se public en una Resolucin posterior del MS, N 372/2001. No existe una correlacin entre ambos modelos de nomenclador y lo pautado en el Nomenclador Nacional (instrumento de uso habitual, incluso en la actualidad por las obras sociales y muchas de las aplicaciones informticas de liquidacin, control y facturacin de estas organizaciones). No se pudo constatar ni establecer los lineamientos lgicos del mtodo para listar las prestaciones (mdulos) en el primer nomenclador ni en el segundo (orden alfabtico, agrupamiento por tipo o especificidad prestacional, nivel de complejidad, requerimiento o no de determinada tecnologa, niveles de aranceles creciente o decreciente, etc.) En el nomenclador de la Res. 855/2000 se incorporan determinaciones de laboratorio.
Res. MS. 282/1993 Res. 432/1997 Difcil de contabilizar ya que no todos los cdigos responden a un concepto de modulo S Numrico. Correlativo cinco caracteres: uno o dos primarios para el titulo. Dos secundarios precedidos por un punto. Se han agrupado por grandes captulos que se subdividen de acuerdo con los dos caracteres secundarios Res. MS855/2000 Res. MS 488/2002 (suspendida)

Cantidad de mdulos

29

dem

dem anterior

Cdigos no modulados

No Numrico. Correlativo del 1 al 22: uno o dos caracteres para el titulo y un carcter precedido por un punto para el subtipo. a. Se han tomado con componentes prestaciones incluidas y codificadas por el Nomenclador Nacional INOS o b. se han construido sobre la base de complejidades.

S Numrico. Correlativo cinco caracteres: uno o dos primarios para el titulo. Dos secundarios precedidos por un punto.

Sistema de codificacin

dem anterior

Construccin

dem

dem

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Derogada por la Deroga la Res. Res. MS 855/2000 MS 282/1993

Actualizacin de la norma

No, en algunos mdulos se desNormas complementa- criben normas rias generales particulares.

S, en numero de veinticinco se listan en la resolucin.

Modificada por la Res. MS 372/01, el Cdigo 4.03 se redacta de la siguiente forma Cdigo 4.03 Mdulo Clnico del 13er da en adelante, arancel: $ 60. S, en numero de 28 se listan en la resolucin y se publican s/ Res 372/01.

Suspendida por la Res. M.S. 798/2002

S, en numero de veintinueve.

Por ltimo el tercer tema importante es el marco regulatorio del procedimiento de determinacin de cobertura (elegibilidad), mecanismo de facturacin y de pago automtico a los Hospitales. Tal como se describe en el esquema 4 las normas involucradas sobre la base del Decreto PEN 578/ 1993 se sintetizan en tres; el decreto citado, la Resolucin Conjunta ME-MS 320/1993 y la Resolucin ANSSAL 325/1994.
Dto. PEN 578/1993
Res. ANSSAL 327/1994 Res. MS y AS 897/1999 Res. SSS 515/1999

Res. SSS 74/2000

Contenido 1. 2. 3. 4. Obligaciones de los beneficiarios. Anexo II. Prestaciones Res. 432/1997 y 698/1997. Norma de elevacin. 4.1. Nota a la S.S.S. 4.2. Fotocopia de inscripcin en el registro. 4.3. Fotocopia de facturas impagas. 4.4. Cumplimiento del Anexo A. Solucin de discrepancias. Documentacin complementaria en resguardo del H.P.A. Orden de la presentacin segn artculo 6. Montos mnimos $ 500 y una sola obra sociaL por presentacin. Deroga las resoluciones 325/1994 ANSSAL 515/1999 SSSalud.

5. 6. 7. 8. 9.

Esquema 4 - Contenidos Resolucin SSS 74/2000

121

Doc

Acceso Obligacin de acreditacin 1. ltimo recibo de sueldo. 2. DNI

HPA/HPGD

Pago Depsito en la cuenta informada por el HPA

Beneficiario Seguridad Social Res. ANSSAL 327/1994 Pertenencia

Convenios directos. Aranceles Res. MS 282/1993. Discrepancias HPA-OS interviene SSS e informa al MS. Formulario tipo de Declaracin Jurada

Obligacin de atencin Anexo 2

Obra social

Res. MS y AS a. Cumplir Anexo II. 897/1999 b. Cita las Resoluciones Res. SSS 515/1999

Mecanismo de Facturacin

DNI ANSSAL
Incumplimiento de pago. Posibilidad de reclamo.

432/1977 y 698/1977. c. Norma la elevacin para el pago automtico.

Res. conjunta 320/1993

Facturacin

Decreto 578/1993 Art. 15 Obligacin de pago dentro de los 30 das corridos de presentada la liquidacin mensual del 1 al 5 da del mes siguiente. Art. 16 Posibilidad de reclamo. Dbito en la cuenta de la obra social

Esquema 5 - Acceso a las prestaciones por los beneficiarios A posteriori y sobre lo normado por el decreto del Poder Ejecutivo Nacional N 939/2000 se modifica el rgimen, pasando a denominarse Rgimen de Hospital Pblico de Gestin Descentralizada y en este sentido se actualizan los procedimientos (Esquema 5), a partir de la Res. Salud 074/2000, la cual se basa sobre tres resoluciones ya citadas anteriormente (325/1994 ANSSAL, 897/1999 MS y AS y 515/1999 SSSalud). En este mismo sentido se complementaron estos procedimientos con la Resolucin 303/2001 MS, la cual normaliza el procedimientos para los beneficiarios jubilados y pensionados cubiertos por el Instituto Nacional de Servicio Sociales para Jubilados y Pensionados. Estas normas fueron derogadas a posteriori por la Resolucin del Ministerio de Salud 486/2002. Por ltimo la resolucin 897/1999 ANSSAL fue derogada por la Resolucin MS 487/2002 quedando establecido los nuevos mecanismos para la presentacin y cobro de las facturaciones por parte de los Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada: Documentacin a requerir a los beneficiarios20, documento de identidad (DNI, LC o LE), ltimo recibo de sueldo u Orden de Pago Provisional y credencial de la Obra Social. Los HPGD debern cumplir con el Anexo II (Compromiso de Atencin de Beneficiarios de la Obras Sociales). Habilita la contratacin directa entre el agente del seguro (AGSS) y el HPGD e indica que si en el convenio suscripto existe una clusula para gestionar ante la SSS el cobro de una factura no abonada se podr
20

De un agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud (leyes 23.660 y 23.661), del I.N.S.S.J.y P. o de una Obra Social inscripta para dar cobertura a jubilados y pensionados.

122

iniciar el tramite correspondiente, ante la ausencia de esta el HPGD no podr efectuar esta gestin. Refiere el marco prestacional a la norma presente y a los artculos 15; 16 y 17 del decreto PEN 939/2000 y norma el siguiente procedimiento Obligacin del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSS de todo caso de internacin o procedimiento quirrgico o prcticas de alta complejidad. Obligacin del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSS de prorrogas de internacin cada diez das, en el caso de mdulo da clnico. Obligacin del HPGD de notificar de manera fehaciente a los AGSS por carta documento o telegrama colacionado, internaciones prolongadas de ms de seis meses. Posibilidad del HPGD de notificar de manera conjunta la internacin y las prcticas (quirrgicas o de alta complejidad) en los casos de urgencia debidamente justificadas. No existe obligacin por parte del HPGD de notificar consultas y prcticas ambulatorias de diagnstico y tratamiento de baja o mediana complejidades. En los casos de prcticas ambulatorias de diagnstico y tratamiento de alta complejidad el HPGD deber requerir del agente del seguro la autorizacin previa. Los HPGD debern brindar las prestaciones establecidas en el PMO21 para los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. No se le reconocern prcticas no incluidas en aqul, excepto que medie notificacin y autorizacin previa. Los agentes del S.N.S.S. estn obligados a saldar el pago a los sesenta das corridos de presentada la facturacin mensual en los trminos del articulo 17 del Decreto PEN 939/00. Vencido el plazo los HPGD debern intimar al agente mediante carta documento o telegrama colacionado, para que cumpla en los siguientes diez das. Vencido este plazo los HPGD podrn reclamar ante la SSS. Se tendr en cuenta hasta un ao aniversario para efectuar tal reclamo. Vencido este plazo no se podr efectuar reclamo alguno. En el caso de discrepancia se deber solicitar una auditoria conjunta (HPGD-SNSS), dentro de los quince das de recibida la factura (Art. 10, Res 487/2002 SSS). No se podrn reclamar importes menores a 500 pesos. Ni expedientes que superen las 200 hojas de documentacin respaldatoria, constituyendo a cada entidad deudora en una sola presentacin. Los HPGD debern cumplir con los requisitos bsicos del Programa Nacional de Garanta de Calidad de Atencin Medica. Se deroga la resolucin 897/2002 del Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin.

21

PMO: Programa Mdico Obligatorio.

123

Meses Enero Objeto Prestacin Febrero Presentacin facturacin Marzo Abril Notificacin fehaciente Mayo Vencido el plazo

Misin

Prestacin

Si no se Reclamo ante Perodo para cumpli con la SSS, efectivizar el el pago (dentro de los pago reclamo ante 180 das de el agente facturada) Si hay discrepancias Solicitud de auditoria conjunta 15 Resolucin de la discrepancia 15 90 100 220

Objeto

Misin Das Mximo (prestacin da 1) Mnimo (prestacin da 30) Das 1

30 Das 0 -30 1

60 60

70 10

100 30

Esquema 6 - Relacin de los tiempos de prestacin, facturacin, reclamo y reclamo para pago automtico ante la SSS

124

Marco jurdico reglamentario del Rgimen de Hospitales Pblicos de Autogestin / de Gestin Descentralizada OBJETIVOS - PRINCIPIOS - ANDAMIAJE OPERATIVO

Ley 23.660 Ley 23.661

Dto. 1.269/ 1992 Dto. 578/ 1993

Res. 4/1993 (SS) Res. 320/1993 (conjunta) Res. 131 1993 (SS) Res. 149/1993 (MS y AS) Res. 753/(ME) Res. 565/ (MT y SS) Res. 325/1994 (ANSSAL) Res. 432/1992 (SS)

Dto. 9/ 1993

Dto. 576/ 1993

Dto. 357/ 1995 Dto. 492/ 1995 Dto. 455/ 2000

Dto. 1424/ 1997

Dto. 446/ 2000

Dto. 939/ 2000

Dto. 486/ 2002

Dto. 2.724/ 2002

Res. 282/1993 (MS y AS)

Res. 348/1993 (MS y AS)

Res. 432/1997 (MS y AS) Res. 515/1999 (ANSSAL) Res. 897/1999 (MS y AS)

Res. 247/1996 (MS y AS)

Res. 074/2000 (SSS) Res. 246/2000 (SSS) Res. 247/2000 (SSS) Res. 303/2001 (MS) Res. 282/2002 (SSS) Res. 939/2000 (MS) Res. 855/2000 (MS)

Res. 368/2001 (SSS)

Res. 372/2001 (MS)

Res. 449/2001 (MS) Res. 486/2002 (MS)

Res. 322/2002 (SSS) Res. 487/2002 (MS)

Res. 01/2001 (MS)

Res. 45/2001 (MS) Res. 201/2001 (MS) Res. 798/2002 (MS) Res. 488/2002 (MS)

125

ANEXO: RECIPIENDIARIO LEGISLATIVO DEL RGIMEN DE HOSPITALES PBLICOS AUTOGESTIN (HPA) - GESTIN DESCENTRALIZADA (HPGD)
Tipo de norma Nmero ao organismo 19.337 Leyes 20.022 23.660 23.661 1269/1992 Ttulo orientativo Transformacin de establecimientos hospitalarios y psiquitricos en organismos de carcter descentralizado. Facultades del M. B. S.22 Ley de Obras Sociales Creacin del Sistema Nacional de Salud Aprobacin de las Polticas Sustantivas e Instrumentales Los beneficiarios comprendidos en los arts. 8 y 9 de la ley N 23.660, tendrn libre eleccin de su Obra Social dentro de las comprendidas en los incs. a), b), c), d) y f) del art. 1 de la mencionada ley. Reglamentacin del sistema de Obras Sociales y del Sistema Nacional de Seguro de Salud Crase el Registro Nacional de Hospitales Pblicos de Autogestin Registro Nacional de Hospitales Pblicos de Autogestin - Servicio Nacional de Rehabilitacin y Promocin de Personas con Discapacidad Posibilidad de disponer de los ingresos percibidos por el cobro de las prestaciones como HPA. Seguridad social: Sistema Nacional del Seguro de Salud. 492/1995 Obras Sociales: aportes patronales.

DE

Comentarios articulados con el tema del HPGD

9/1993

576/1993

578/1993 Decretos

703/1993

357/1995

Modifica el decreto nacional 292/95: Art. 3 sustituido por Art. 3; Anexo I sustituido por Art. 5; Anexo II sustituido por Art. 5; Art. 10 sustituido por Art. 12; Art. 14 sustituido por Art. 13 (B.O. 26/9/95). Deroga el decreto nacional 282/95: por Art. 15 (B.O. 26/9/95)

22

M. B. S.: Ministerio de Bienestar Social.

126

1424/1997 455/2000 446/2000 939/2000 449/2001 486/2002

Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica Opcin de Obra Social. Libertad de eleccin Crase el Rgimen de Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada. Solucin de discrepancias

Obligatorio para los establecimientos incorporados en el Registro Nacional de HPA

2724/2002

432/1992 4/1993 S.S. 131/1993 S.S.

Declarase la Emergencia Sanitaria Prorrganse: la Emergencia Sanitaria el Programa Mdico Obligatorio de Emergencia (PMOE), la obligatoriedad de prescripcin y dispensa por nombre genrico del medicamento o denominacin . comn internacional, el procedimiento de facturacin y cobro de prestaciones efectuadas por H.P .G.D. Cranse el Seguro de Salud Materno-Infantil y el Consejo Nacional Consultivo de Salud Programa Nacional de Garanta de Calidad de Atencin Medica Ubicacin del Registro de HPA Normas para la inscripcin como HPA

149/1993 S.S. Implementacin del PNGCAM 282/ 1993 M.S. y A.S. Resoluciones 320/1993 Conjunta Normas del reclamo de los HPA por facturas no saldadas por las OSs. Clnicas: 02.34.0024. Roffo: 02.34.0025. Lanari: 02.34.0026

348/1993 M.S. Inscripcin de los Hospitales y A.S. Universitarios como HPA 857/1993 325/1994 ANSSAL 565/ M.T. y S.S. 753 M.E. 247/1996 M.S. y A.S. 432/1997 M.S. y A.,S. Programa Mdico Obligatorio Aprubense aranceles para el H.P .A.

Reglamentacin del pago automtico a HPA

127

515/1999 S.S.S.

Modificacin de la Resolucin 325/1994. Procedimiento para la presentacin de facturas por parte de los HPA para ser cobradas por dbito automtico Normas de elegibilidad, ANEXO II, Documentacin, etc. Creacin del registro de Entidades Adheridas al Sistema Nacional del Seguro de Salud Aprobacin del convenio tipo para las Entidades Adheridas al Sistema Nacional del Seguro de Salud

897/1999 M.S. y A.S. 074/2000 S.S.S. 246/2000 SSS

247/2000 S.S.S.

855/2000M.S. Aranceles HPGD 939/2000 M.S. Programa Mdico Obligatorio 01/2001 M.S. 45/2001 M.S. Resoluciones Modificacin PMO (939/2000) Modificacin PMO (939/2000) Aprubanse las normas para las prestaciones mdico asistenciales que los Hospitales Pblicos de Gestin descentralizada brinden a los beneficiarios del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. Procedimiento para la facturacin de dichas prestaciones. Modificacin de la Resolucin 303/2001 Aranceles de los Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada. Modifcase el Cdigo 4.03 del Anexo I de la Resolucin N 855/2000 y dispnese su publicacin.

303/2001 MS

368/2001 M.S. y A.S.

372/2001 MS

449/2001 M.S. 201/2002 M.S. PMOE Prestaciones brindadas por los Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada a los beneficiarios del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. Deroga la Res. 074/ 2002 S.S.S. Notificacin a los mencionados Hospitales sobre los expedientes cuya facturacin se encuentra comprendida en los alcances del Decreto N 486/2002.

282/2002 S.S.S.

322/2002 S.S.S.23

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320/1993 M.E.O.y S.P.24, M.S. y A.S.25, M.T. y S.S.26 Resoluciones 486/2002 M.S.27

Normatza el reclamo de los H.P .A. cuyas facturas no son saldadas por las Obras Sociales. Derganse las Resoluciones del Ministerio de Salud Nos. 303/01 y 368/01

Normas Operativas para la atencin de los Beneficiarios 487/2002 M.S. de los Agentes del Seguro de salud, incluido los del PAMI Normas y Mdulos actualiza488/2002 M.S. dos para las facturacin de las prestaciones de los HPGD 798/2002 Deroga la Resolucin SSS 488/2002 SSS

23 24 25 26 27

S.S.S.: Superintendencia de Servicios de Salud. M.E.O. y S.P.: Ministerio de Economa, Obras y Servicios Pblicos. M.S. y A.S.: Ministerio de Salud y Accin Social. M.T. y S.S.: Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. M.S.: Ministerio de Salud.

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Documentos de gestin Manual de Procedimientos Este documento se prepar con el fin de inducir a los integrantes de las Unidades de Gestin en el proceso del proyecto de reconversin. Su formato y el contenido responden a una gran cantidad de conceptos y establece una serie de normas operativas que traducen el corazn del proyecto, en tal sentido su trascripcin resumida resulta muy importante para la comprensin del proyecto de investigacin. Se presenta de igual forma como se hiciera en la elevacin del informe final a la CONAPRIS. INTRODUCCIN Definicin El cuerpo del manual tiene por objeto consolidar toda la informacin operativa que se establece entre las Unidades de Gestin y el nivel central del Hospital. Est subdivido en captulos: Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo I II III IV V VI VII Generalidades y definiciones (Manual de induccin). Compromiso de gestin. Circuitos. Liquidacin de ingresos. Calculo de egresos. Resumen de distribucin de resultados. Anexos.

Captulo I. Generalidades y definiciones (Manual de induccin) La reconversin de la gestin en el subsector pblico tradicionalmente se aborda desde la visin del Sistema, pero en menor medida desde el prestador de servicios de salud, es decir el hospital pblico. Con referencia a la temtica propuesta en este documento el desarrollo e instrumentacin del Modelo de Hospital Pblico de Autogestin es, quizs, un elemento demostrativo en la Republica Argentina, de la modificacin en la forma de gestin. El modelo del Hospital Pblico de Autogestin tiene sus orgenes jurdicos ms cercanos en el ao 1993 y sobre el decreto 578/93 y a posteriori en 2000 a partir del decreto 939/00, cambia por el nombre de Hospital Pblico de Gestin Descentralizada. El abordaje acadmico al tema debe entonces empezar por definir y desarrollar el concepto de descentralizacin. Podemos afirmar que hay dos acepciones con relacin a la descentralizacin. Por un lado la propuesta por la literatura anglosajona y por el otro la francesa. Pero en ambas hay tres conceptos a diferenciar: Descentralizacin: acto poltico, jurdico y administrativo en donde el nivel central transfiere atribuciones, funciones, facultades y recursos a los niveles perifricos. 130

Desconcentracin: acto administrativo en el cual se transfieren facultades, programas y recursos, sin sostn jurdico. Esta transferencia implica un mayor grado de autonoma en las funciones tcnicas y operativas. Asimismo determina un cambio en la toma de decisin, atenundose la jerarqua en la relacin central - descentralizado. Delegacin: acto administrativo en el cual se concede a los niveles locales ciertas facultades. No implica mayor poder decisorio en el nivel descentralizado, prevalece la relacin de subordinacin. Como se puede observar y se han diagramado en el Esquema 7 las acciones llegan al hospital como un todo pero consideramos que el proceso, sobre todo de desconcentracin y delegacin, debe profundizarse continuando hasta los niveles de servicios asistenciales.

Abordaje tradicional Sistema de Salud Subsectores Regin

Abordaje propuesto

Central

Sistema de Salud Subsectores Regin Jurisdiccin

Jurisdiccin Institucin

Institucin

Descentralizado

Unidad de Gestin

Esquema 7 - Profundizacin de las estrategias de desconcentracin y delegacin en una institucin de servicios de salud. Sobre esta plataforma se ha diseando el Programa de Reconversin del Modelo de Gestin del Hospital de Clnicas. Los objetivos generales del programa son: El fortalecimiento del hospital pblico El enunciado de polticas desde el nivel central La desconcentracin de la gestin La modificacin en la forma de asignacin de los recursos La transferencia en la toma de decisin. El fortalecimiento del Hospital Pblico de Autogestin En este punto es necesario remarcar que se pretende desarrollar un modelo con herramientas de gestin, que le permitan al Hospital seguir cumpliendo su rol social sin excluir a la poblacin carente de recursos; pero diferenciando claramente la figura del financiador de la condi131

cin de cobertura del paciente; es decir la propuesta es establecer mecanismos de elegibilidad, que haga ms eficaz la identificacin de los beneficiarios y formas de contratacin en los cuales se establezcan las obligaciones de los terceros pagadores y no que el Hospital subsidie o financie las prestaciones. En este sentido este objetivo se centra en los siguientes principios El hospital seguir cumpliendo su rol social. La poblacin carente de recursos seguir siendo asistida. Detectar los terceros responsables pagadores del financiamiento. Incrementar las fuentes de financiamiento del hospital. El enunciado de polticas desde el nivel central. Toda organizacin tiene una misin, una razn de ser y, en el caso del hospital pblico, adems, su historia lo obliga a ejecutar acciones que garanticen el derecho a la salud y el acceso a las prestaciones, como ejes directrices de las acciones sanitarias. En este sentido la definicin y enunciado de Polticas de Salud son consideraciones ineludibles, desde lo social hacen que esta misin se construye sobre la base de la equidad, la solidaridad, la universalidad, la eficiencia y la calidad. Por tal motivo el proyecto resalta que las Polticas de Salud enumeradas deben respetar los principios anteriormente citados y que estas se compatibilicen y se articulen en un todo con el modelo de gestin a instrumentar. El mecanismo deber ser consensuado con los niveles inferiores con el fin de homogenizar las metas socio-prestacionales y en concordancia con las herramientas operativas que cada Unidad de Gestin utilice. La desconcentracin de la gestin Por la historia y la cultura organizacional del hospital es importante establecer que la propuesta del presente modelo es un cambio estructural en uno de los paradigmas centrales de la institucin. En tal sentido la iniciativa tiene por objetivo conformar unidades de gestin que de manera funcional, no modifiquen la organizacin tradicional de la estructura y organigrama y de manera institucional no se confunda con privatizaciones o delegaciones a terceros actores; pretende delegar desde el nivel central una determinada cantidad y calidad de responsabilidades para que la decisin en la asignacin de recursos quede circunscripta y correlacionada de forma proporcional a la produccin y al rendimiento de cada unidad. Por otro lado es tambin importante generar nuevas formas de marketing sanitario, desde las unidades de gestin, con el fin de mejorar la segmentacin de la clientela y los niveles de rendimiento, por entender que los integrantes, conductores y ejecutores, son los promotores ms aptos de los productos por ellos generados. La base terica del modelo determina los siguientes principios: La asignacin de los recursos se establecer de manera desconcentrada. La existencia de recursos se basar sobre la produccin y el rendimiento de cada U. G. 132

 La promocin y generacin de marketing sanitario directo desde las unidades de gestin. La modificacin en la forma de asignacin de los recursos. En el tem anterior se estableci que la decisin de la asignacin de los recursos se delegar en mbito descentralizado, pero tambin es necesario dejar asentado que se establecern mecanismos de compensacin para acompaar de manera solidaria el ingreso de recursos a unidades de gestin en formacin y crecimiento. Es central entender que esta asignacin es mediante la certificacin de compromisos de gestin, de tipo bilaterales, en donde el nivel central (Direccin) cumplir lo solicitado por el nivel descentralizado (Unidades de Gestin), si este ltimo ejecuta las acciones necesarias dispuestas en el documento referido. Sobre este punto los principios son: La garanta de una asignacin solidaria. La contencin de las Unidades de menor rendimiento. Equidad en la distribucin y en la asignacin de los recursos. La transferencia en la toma de decisin Como surge de los puntos anteriores el tema de forma en la toma de decisin ser uno de los cambios organizacionales ms importantes, dentro de los atributos del modelo. Debido a la responsabilidad delegada y a la importancia que este punto le imprime a las obligaciones asumidas deben ser tomadas sobre la base de informacin fiel y en tiempo real. Asimismo se deber disponer de mecanismos preestablecidos, transparentes y en sintona con las metas comunes y globales para toda la institucin. Obligacin en la toma de decisin sobre informacin fiel y real. Responsabilidad de la asignacin de recursos en el nivel descentralizado. Transparencia en la toma de decisin. UG UG Nivel central UG UG Esquema 8 - Representacin de la estructura de UG y modelo UG UG

UG

UG

133

Nivel central

Servicios

Servicios

Servicios

Esquema 9 - Representacin de la estructura convencional El Manual de induccin El presente documento de sntesis tiene por finalidad poner a disposicin de las unidades de gestin un resumen de los lineamientos bsicos que dan sustento al modelo y facilitar la apertura inicial a los pasos, etapas y requerimientos que cada Unidad de Servicio tendr que planificar para poner en marcha el proceso de reconversin. Se deja establecido que es una gua, un conjunto de ideas y expresiones, que permiten comunicar a los actores las virtudes y atributos del programa. Ciertamente debe ser complementado con otra serie de documentos que surgirn de las experiencias, de las vivencias, de los errores y de los aciertos de cada unidad gestin, que oportunamente se irn editando y adjuntando, para fomentar a las Unidades de Servicios en el transito de la transformacin a Unidades de gestin. Est construido a partir de una pregunta y de su debida respuesta. Un apartado especial se le dedicar a la aplicacin WIN SIG, herramienta que le facilitar a las UG su implementacin. Al final del mismo se anexarn una serie de herramientas e instrumentos complementarios, mediante fascculos. Contenido: Fascculo 1 - Abordaje al WIN SIG Fascculo 2 - Liderazgo, gestin y gerenciamiento Fascculo 3 - Estimacin de Ingresos de una UG Fascculo 4 - Estimacin de egresos y clculo de beneficios Fascculo 5 - Compromiso de gestin Fascculo 6 - Distribucin y asignacin de recursos Fascculo 7 - Marketing sanitario Fascculo 8 - Indicadores de calidad Qu es una Unidad de Gestin (UG)? Es una unidad definida de produccin, dentro de una organizacin de mayor envergadura que las engloba, que decide gestionar sus

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recursos a partir de disponer de una metodologa basada en la desconcentracin y en la delegacin de facultades, misiones, funciones tcnicas y operativas, responsabilidades, programas y sobre todo de la toma de decisin. Otra forma de expresarla es: aquel servicio o conjunto de servicios asistenciales, docentes y de investigacin que sustentando en un fuerte plataforma de administracin e informacin real gestionan sus recursos, analizan sus costos, evalan sus gastos y calculan sus beneficios. Teniendo como base estos conceptos resulta claro que hay cierta sintona entre la asistencia (inclyase a la docencia y a la investigacin como pilares de apuntalamiento a la atencin profesional), como expresin de la produccin, y la gestin como profesionalizacin de la administracin y gerenciamiento de los recursos. En este sentido es muy importante establecer que la bsqueda de una mesa hipottica sostenida por cuatro patas permite ser la plataforma de la efectividad clnica, la eficiencia y la equidad con un rumbo hacia la Calidad Total en Servicios de Salud. Relacionando las estructuras convencionales con el modelo funcional propuesto es posible considerar tres tipos de UG: Tipo I: Unidad de Gestin uniservicio. Tipo II: Unidad de Gestin multiservicio unidepartamento. Tipo III: Unidad de Gestin multiservicio multidepartamento. Unidad de Gestin uniservicio Existe una coincidencia total entre el servicio asistencial tal cual se conoce y se concibe actualmente y la UG.. Ejemplos son UG dermatologa, UG ginecologa, UG ciruga plstica, UG otorrinolaringologa, Unidad de Gestin multiservicio unidepartamento En este caso la coincidencia se encuentra en un punto ms alto de la estructura, a nivel del departamento. En tal sentido se construye sobre la homogeneidad del tipo de paciente y sus necesidades. Ejemplos: UG salud mental. Unidad de Gestin multiservicio multidepartamento. ste es el caso en el cual ms se transversaliza la estructura convencional priorizando, por sobre la forma, el proceso de atencin y las necesidades del paciente, con el objeto de recrear una forma matricial de ndole funcional y no estructural. Ejemplos: UG del corazn, que nuclea a cardiologa, hemodinamia, ciruga cardiaca, ciruga vascular perifrica y la unidad de cuidados Intensivos cardiolgicos (unidad coronaria). UG pediatra conformada por pediatra clnica, especialidades clnicas y quirrgicas infantiles, y Unidad de Terapia Intensiva Peditrica. UG neurociencias que incluye a neurologa, neurofisiologa, neurociruga, movimientos anormales y los sectores de Alzheimer y Parkinson. 135

Direccin General Direcciones Asociadas Departamento 1

Divisin Divisin
Unidad

Historias clnicas

Biotica

Comits

Farmacia y farmacovigilancia

Departamento 2
Divisin Divisin

Departamento 3
Divisin Divisin
Unidad

Seccin

Seccin

Seccin

Esquema 10 - Representacin de una estructura clsica de hospital Direccin General Direcciones Asociadas Departamento 1
Divisin Divisin
Unidad
Historias clnicas

Biotica

Comits

Farmacia y farmacovigilancia

Departamento 2
Divisin Divisin

Departamento 3
Divisin Divisin
Unidad

Seccin

Seccin

Seccin

Divisin Departamento Departamento

UG Unidepartamento uniservicio

UG Unidepartamento multiservicio

UG Multidepartamento multiservicio

Esquema 11 - Representacin sobre una estructura convencional de las UG28

28

Detalle del tipo matricial-funcional, propuesto para las Unidades de Gestin.

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Cmo se constituye una Unidad de Gestin (UG)? Las UG se conforman a partir del cumplimiento de lo establecido en la denominada regla de las cinco i: Inters. Integracin. Informacin. Instrumentos. Implementacin. Inters: la modelizacin sobre los principios de una Unidad de Gestin debe surgir de la inquietud de la unidad de produccin en si misma y no debe ser impuesta ni ordenada desde los niveles centrales. El propsito es sostener el espritu del cambio que representa la propuesta. En tal sentido la transformacin a la cual se apunta debe ser contextualizada sobre cinco estamentos: La historia. La cultura. El modelo de organizacin. El Sistema de Informacin. Los procesos y procedimientos operativos.

Modelo Operativo Sist. de informac. Organizativo Cultural Histrico

Esquema 12 - Representacin de los niveles que determinan un modelo institucional Integracin: una UG se puede constituir a partir de la reconversin de un servicio el cual conformar una unidad tipo I; pero en el caso de las UG tipo III es muy importante definir que servicios van a componer la UG. Con respecto a este punto se ha sugerido recrear en el mbito de las UG un consejo de planificacin que sea representativo de los integrantes y que permita coordinar las actividades planificadas. Informacin: uno de los objetivos principales es mejorar la gestin y para cumplir es imprescindible disponer de datos que representen a la realidad. En tal sentido las UG deben programar sus actividades a partir de la delimitacin e identificacin de sus productos, su nivel de pro137

duccin, la desagregacin por la clientela asistida, la valorizacin y el calculo de sus ingresos econmicos reales e ideales; adems de este tipo de informacin las UG tendrn que establecer matrices con el fin de objetivos de calcular y estimar sus egresos, gastos, ya que de la ecuacin ingresos-egresos, se obtendr el nivel de rendimientos. Tal vez esta es una de las llaves ms importantes del modelo, ya que una vez establecido este beneficio referenciado al nivel de produccin se estar en condiciones de convalidar el rendimiento real de la UG y a partir de aqu delinear la asignacin de recursos desde el nivel descentralizado. Instrumentos: en forma de herramientas o tecnologas, toda UG requiere de una serie de tiles que la facilitaran la ejecucin de sus acciones. A modo de ejemplo Tabla de productos. Tabla de segmentacin de la clientela. Matriz de costeo de productos. La tabla de productos: es una matriz que identifica y establece que productos genera la UG. Un producto es un bien o un servicio que surge de la unidad de gestin a partir de su produccin, debe ser claramente identificable y mensurable Todo producto debe tener como mnimo los siguientes atributos. Cdigo Ttulo o rtulo Descripcin Normas complementarias o requisitos Costo Arancel Cdigo: es la asignacin de una secuencia numrica o alfa numrica nica para cada producto. En trminos de organizacin debe ser asignado desde el nivel central y forma sistmica para toda la institucin. Responde a una poltica comn. Ttulo o rtulo: es el nombre con el cual se identificar al producto. Se considera que sea lo suficientemente claro para expresar su funcionalidad y los extremadamente sinttico para evitar nombres muy largos. Descripcin: es el detalle de las caractersticas del producto. Es el valor agregado. Normas complementarias y/ o requisitos: es la descripcin de condiciones necesarias para llevar poder cumplir con la oferta del producto. Pueden ser normas de aplicacin, de uso, de utilizacin, etc. Costo: es el valor resultante de la suma de recursos dispuestos para la generar el producto. Es el Valor de Produccin. Arancel: es la suma del costo ms el beneficio pretendido. Es el valor de venta. Tabla de segmentacin de los clientes: observando a los clientes externos de la organizacin, y por consiguiente tambin de la UG, se ha propuesto agrupar por cualidades similares en siete grupos. Como se puede inferir de esta informacin se obtendr el nivel de ingresos de una UG. 138

Forma de agrupamiento de la clientela Beneficiarios del PAMI. Beneficiarios de DOSUBA. Beneficiarios de un tercero pagador responsable: obra social, prepaga, gerenciadora, mutual, casa de provincia, etc. Beneficiarios particulares o privados. Beneficiarios de los servicios sociales sin cobertura alguna carente de recursos. Beneficiarios bajo financiamiento de programas o protocolos de investigacin. Ingresos globales por donaciones. Los clientes se han agrupado de acuerdo con las formas de convenio y modo de pago que los individualiza. Cliente PAMI DOSUBA Tipo de convenio Contrato sobre licitacin Convenio directo Modo de pago Cpita Monto fijo Riesgo Alto Alto 1. Bajo 2. Medio Bajo Alto Variable de acuerdo con el protocolo Sin riesgo

Prestacin. Tercero pagador Convenio directo Mdulo arancel responsable HPA o PDG globalizado Particular Servicio social Fondos de investigacin Fondos de donacin Sin convenio Sin convenio Directo nico Sin convenio Por acto mdico Sin cobro Por arancel convenido Sin arancel

Tabla 14 - Agrupamiento de la clientela por modo de pago y riesgo Matriz de costeo de productos Sin detallar con profundidad las formas y modelos de costeo es posible resumir que en el costo de cualquier producto tiene cinco rubros: Recursos humanos: profesionales mdicos, no mdicos, enfermera, tcnicos, etc. Insumos valorados: medicamentos, materiales descartables, gases medicinales. Equipamiento: amortizacin, alquiler, accesorios, repuestos, etc. Servicios de terceros: services, servicios profesionales, etc. 139

 Gastos comunes: energa elctrica, gas, telfono, gastos administrativos centrales, etc. As mismo en este punto es central establecer otros instrumentos de gestin como son los indicadores, herramientas imprescindibles para planificar de la poltica de control de gestin y de calidad de la institucin. Implementacin: para pasar de la etapa de preparacin a la ejecucin la UG habr de transitar por las fases y etapas previamente delineadas. En este sentido se ha desarrollado una gua sugerida para las UG sobre la base de una planificacin estratgica. El detalle se describir en el apartado que contina. Qu condiciones se requieren para funcionar como Unidad de Gestin (UG)? Como se anticipara las condiciones surgirn de cada una de las fases que se delinean a partir de la siguiente planificacin estratgica: 1. Identificar al Coordinador de Gestin. 2. Definir los integrantes de la Unidad de Gestin (UG). 3. Decidir el Consejo de Planificacin. 4. Enunciar un plan de accin. 5. Establecer los productos y subproductos de la UG. 6 Determinar el nivel de ingresos de la UG. 7. Cuantificar los productos establecidos. 8. Desagregarlo por clientela. 9. Estimar el nivel real de ingresos. 10. Calcular el nivel ideal de ingresos. 11. Determinar el nivel de egresos de la UG. 12. Establecer los egresos por rubros. 13. Recursos humanos. 14. Insumos. 15. Gastos comunes. 16. Estimar el nivel de egresos reales. 17. Calcular el nivel de egresos ideales. 18. Calcular el rendimiento de la UG. 19. Proponer un proyecto de UG como base del convenio o acuerdo de gestin. 20. Disponer de la Cuenta nica de Gestin. 21. Establecer el Consejo de Administracin. 22. Conformar el convenio o acuerdo de gestin. 23. Desarrollar un plan de marketing. El coordinador de gestin es un integrante de la Unidad que por formacin o motivacin se interese por los temas de la administracin y gerenciamiento. Debe ser designado por la mxima autoridad de la Unidad o por el Consejo de Planificacin y mantener una fluida y permanente comunicacin con este nivel de responsabilidad y con la coordinacin central del programa. A modo de resumen se han resumido los atributos a fortalecer en el coordinador de gestin, mediante la regla de las C, de cualidades. 140

 Conduccin liderazgo. Comunicacin. Compromiso. Se propone que en este proceso de transformacin este coordinador de gestin se convierte en el Gerente de la Unidad de Gestin una vez puesta en funcionamiento. A su vez se equiparar a la modificacin de acciones y niveles de responsabilidad del Consejo de Planificacin que se convertir en un Consejo de Administracin. El otro elemento a desarrollar es el compromiso de gestin. Un compromiso de gestin es un documento en donde dos actores involucrados con un mismo objetivo y relacionados con la misma dependencia institucional, sellan mediante este convenio un determinado tipo de obligaciones bilaterales. Este documento es el instrumento pensado por el cual el nivel central se comprometer a delegar al nivel de la UG la asignacin de los recursos resurgentes de los beneficios obtenidos por su nivel de produccin, en la medida que la UG cumpla con las metas indicadas e invocadas. En este sentido estos objetivos debern responder a los lineamientos generales de las polticas enunciadas, a los mecanismos de ejecucin operativa, a la eficiencia de las actividades, a mantener el tipo y las cualidades de la informacin, a respetar al cliente interno y externo, a incrementar los niveles productivos, a generar nuevos productos innovadores, a maximizar los recursos y a mejorar la clientela, sobre todo en trminos de diferenciacin, a travs de estrategias de comercializacin directas desde la Unidad de Gestin, teniendo como objetivo final una gestin de calidad total y permanente.
Gerente de Gerente de lala Unidad de Unidad de Gestin Gestin

Coordinador Coordinador de de Gestin Gestin

Consejo de de Consejo Planificacin Planificacin

Consejo de Consejo de Administracin Administracin

Unidad de de Unidad Servicios Servicios

Unidad de Unidad de Gestin Gestin

Escala temporal Escala Temporal

Planificacion Planificacin
Modelo Modelo Centralizado centralizado

Construccin Construccin

Ejecucin Ejecucin
Modelo Modelo Desconcentrado desconcentrado

Esquema 13 - Evolucin de los actores de acuerdo con el modelo

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Captulo II. Compromiso de Gestin Conceptos preliminares Un compromiso o acuerdo de gestin es la expresin de un principio de voluntades; un acuerdo de partes que vincula actores sociales, expresado en un documento nico, que traduce las responsabilidades y obligaciones de cada uno con respecto al otro y para con la organizacin. Son instrumentos diseados y desarrollados en el Sector de la Salud. Este vnculo es una relacin negociable, escrita y firmada por la partes en la cual se establecen indicadores, estndares y metas con especificaciones de calidad. Estos actores actan por un lado como comprador o financiador de servicios y por el otro como proveedor de servicios. En lneas generales se identifica un nivel central y otro desconcentrado o descentralizado. El nivel central pasa a desempear un rol planificador, controlador, coordinador, regulador, compensador y financiador; definiendo polticas comunes, objetivos y metas. El nivel desconcentrado asume mayor nivel de protagonismo y autonoma en la toma de decisin y por sobre todo se involucra de lleno en los procesos y procedimientos de gestin, a travs de ser el responsable directo y primario de las cuatros funciones esenciales de un servicio en un Hospital: la docencia, la investigacin, la asistencia y la gestin. Estos instrumentos han sido elaborados en el sector pblico como una estrategia central de promocin y fortalecimiento de la transparencia y de la calidad de atencin. La firma del Compromiso de Gestin es el paso obligado para afirmar el inicio de las actividades en este sentido. Los objetivos del Compromiso de Gestin son: Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios. Incrementar la confianza de la poblacin. Promover el cambio cultural en el recurso humano con el fin de mejorar la gestin y las condiciones de trabajo. Fortalecer la inclusin de los clientes internos e incrementar su responsabilidad. Reducir las iniquidades. Desarrollar y disear los servicios acordes a las necesidades de la poblacin y as poder responder a sus expectativas. Obtener la satisfaccin de la poblacin beneficiada, segn las necesidades sentidas y reales. Equilibrar la gestin presupuestaria. Dotar de instrumentos de comparacin de la mejor prctica y aprender de ella. Est conformado con una serie de ttulos contenidos que se resumen en: Objeto del compromiso. Actores incluidos. Informacin preliminar de la estructura (capacidad de oferta), procesos (descripcin de los procedimientos) y resultados del servicio (produccin). 142

Responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes. Circuitos y procedimientos administrativos. Especificaciones de calidad (indicadores). Detalle de los mecanismos y mtodos de evaluacin, monitoreo y de control. Plazo de vigencia. En resumen todo compromiso de gestin incluye a los actores y sus obligaciones; el modelo de atencin y por ende los productos asistenciales ofrecidos; el modelo de gestin y administracin, con sus instrumentos y medios para cumplir con los objetivos y por ltimo las metas y objetivos a lograr Para confeccionar un acuerdo o compromiso de gestin es esencial tener en cuenta los siguientes aspectos: Una descripcin de los servicios, siendo precisos en el detalle de la lista completa, sus caractersticas, complejidades, especificaciones, los flujogramas de acceso, los circuitos administrativos, los costos, los aranceles y toda otro atributo relacionado con los productos asistenciales hospitalarios. Este listado de elementos que formara del acuerdo como anexo, debe incluir un listado de los productos hospitalarios generados por el servicio. Por cada producto Cdigo (si lo tuviera aprobado por resolucin e incluido en el nomenclador HC) Descripcin del producto con una sugerencia de leyenda o rtulo para su inclusin al nomenclador HC. Detalle de las inclusiones y exclusiones. Das de internacin. Bienes y servicios. Derechos y gastos. Costo. Arancel. Normas complementarias.
Cdigo Descripcin Leyenda Bienes y Bienes y para el servicios servicios HC incluidos excluidos Costo Arancel Normas complementarias

Tabla 15 - Tabla tipo para armar el anexo del compromiso de gestin29 Una descripcin de la capacidad de oferta, en este sentido es importante establecer todos los recursos (humanos, tecnolgicos, fsicos, espaciales, organizacionales, econmicos, etc.) existentes y necesarios

29

En el tem productos asistenciales por Unidad de Gestin.

143

para cumplir con los servicios enunciados. En este sentido se adjuntara como anexo al compromiso de gestin los recursos discriminados en Recursos humanos: es el conjunto de personas que forman parte del equipo de salud y que estn incluidas dentro de la Unidad de Gestin (tabla 16). Recursos espaciales: se trata de la ocupacin de metros cuadrados dentro del hospital asignados a cada unidad de gestin, este dato asimismo aporta el porcentaje de la Unidad de Gestin con respecto a las otras y define el porcentaje sobre los gastos comunes que se le aplicar. (tabla 17). Recursos tecnolgicos: es el detalle de equipamiento biomdico e informtico que posee la unidad de gestin (tabla 5). Especificaciones de Calidad, sobre esta base se establecern los estndares alcanzables y relevantes acordes a los recursos disponibles, al servicio y sus caractersticas. Un detalle de las metas y objetivos, asumidos en el tiempo de vigencia del acuerdo. Para cumplir con este tem se deber informar el nivel de produccin actual y la meta alcanzada en la unidad de tiempo dispuesta [en general 1 ao/12 meses (tabla 19)]. Una descripcin de los mecanismos de evaluacin y monitoreo, as se establecern las formas de seguimiento, los perodos y los instrumentos de apoyo. El objetivo de stos ser detectar conclusiones que permitan generar acciones correctivas e incentivos, asegurando la calidad como un proceso continuo y dinmico.
Apellido y nombre Mat. (Tipo y N) Subrogancia Total horas
Horas de dedicacin mensual
Asistencial

Remuneracin

Condicin

Categora

Profesin

Funcin

Legajo

CE QX PI DT

Doc.

Inv

JAG

Horas extras /Horas pasivas

Costo Bruto empleador

Tabla 16 - Base para el anexo de RRHH30 asignados e imputados a la Unidad de Gestin Legajo: segn registro Direccin de Recursos Humanos / Personal. Matrcula profesional: habilitante, expedida por autoridad competente, tipo y nmero.

30

RRHH Recursos Humanos.

144

Profesin Condicin Mdico Profesional no mdico Asalariado Contratado

Funcin Jefatura A

Categora Personal universitario Personal enfermera Mdico bioqumico Enfermera Instr. Qx. CE

Horas de dedicacin Consultorios Externos Piso

CoordiB nador/ Supervisor Staff C

PI

Enfermera Residente Tcnico Auxiliar Administracin Camillero Mantenimiento Mucama Otra no incluida

Personal Auxiliar QX Quirfano tcnico medicina Personal En Honorario D DOC Docencia funcin Formacin adm. Otra no Personal Servicio Becario E INV Investigacin incluida maestranza mantenimiento Jefatura Otra no W Director General JAG Administracin incluida Gestin

Asignados Asignados Asignados Asignados Asignados Asignados Total

a a a a a a

Espacio fsico la sala los despachos y salas de reuniones consultorios externos salas de prcticas / procedimientos habitaciones de mdicos pasillos y zona comunes

m2

Frecuencia

Tabla 17 - Asignacin de metros cuadrados a la Unidad de Gestin Especificaciones tcnicas Tipo de Denominacin Situacin (descripciones, aparato (nombre) patrimonial uso, aplicaciones, etc.)

Observaciones

Tabla 18 - Recursos tecnolgicos

145

Actual Rubro Consultas Prcticas ambulatorias Prestaciones internacin Convenios directos Facturacin total Cobranza total

Planificada

Diferencia porcentual

Tabla 19 - Metas actuales y planificadas en torno al convenio Existe una serie de recomendaciones para la confeccin de los acuerdos de gestin que se resumen a continuacin: Los acuerdos deben ser simples, no ambiguos y entendibles para todos. Los acuerdos deben estar basados en informacin real de los servicios. Se necesita de un modelo efectivo y proactivo de gerencia del desempeo. Es central hacer divulgacin y orientacin previa estableciendo los estndares asumidos en el acuerdo. Es central la difusin y educacin permanente a todos los actores incluidos. Se deben cumplir las obligaciones asumidas sin demoras ni postergaciones. Reconocer y garantizar incentivos como formas de motivacin a la organizaciones sobre los logros alcanzados. Debe evitarse la superposicin de funciones del nivel central con el desconcentrado. El nivel central no debe estar ausente en las funciones que se le asignan. La negociacin es un espacio de discusin previa indispensable para establecer el contenido del acuerdo.

146

MODELO
Encabezado

DE

COMPROMISO

DE

GESTIN

Se especificarn las partes que estarn firmando el compromiso de gestin y el objeto de dicho acuerdo. Entre la Direccin del Hospital de Clnicas Jos de San Martn de la Universidad de Buenos Aires, representado en este acto por ____________________, DNI N______________________, en carcter de ________________________(en adelante EL NIVEL CENTRAL), que constituye domicilio legal en Av. Crdoba 2351, Ciudad de Buenos Aires y por otra parte, la Unidad de Gestin __________________, conformada por los Servicios __________-,_____________-,_________ Instituto de Neurociencias Aplicadas (en adelante LA UNIDAD DE GESTIN), representado en este acto por _____________________ DNI N_____________, y ____________,________________, en carcter de ___________________, con domicilio legal en Crdoba 2351, Ciudad de Buenos Aires, en conjunto LAS PARTES, y teniendo en cuenta que es propsito de LAS PARTES realizar este ACUERDO - COMPROMISO DE GESTIN, en pos del mejoramiento de la gestin interna del Hospital, el desarrollo prestacional, el aseguramiento de la calidad de atencin para beneficio de la comunidad y de las instituciones. En conjunto, LAS PARTES CONVIENEN: Ttulo I - Informacin de conformacin y estructura de la Unidad de Gestin Artculo PRIMERO la UNIDAD DE GESTIN__________________ informa acerca de su conformacin y foco de servicios: La Unidad de Gestin_________________ se conforma por los siguientes servicios: __________________, __________________ , ________________ Esta Unidad de Gestin____________________, estar conducida por un Consejo de Administracin formado por: nombre y apellido ___________________,
cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________; nombre y apellido ___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________; nombre y apellido ___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________;

Este Consejo de Administracin estar presidido por

nombre y apellido

___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento ___________________.

Esta Unidad de Gestin___________________designa como Gerente de Gestin a nombre y apellido ___________________, cargo___________________, tipo y numero de documento
___________________.

Esta Unidad de Gestin___________________establece como listado de recursos humanos asignados a lo detallado en el anexo I.

147

Esta Unidad de Gestin_______________establece como productos asistenciales generados por ella el listado de las prcticas y las prestaciones que se adjuntan como anexo II. Esta Unidad de Gestin_______________acepta la distribucin de metros cuadrados asignados segn anexo III. Esta Unidad de Gestin_______________establece como listado de recursos tecnolgicos asignados al listado descrito en el anexo IV. Ttulo II - Obligaciones de la Unidad de Gestin Artculo SEGUNDO La Unidad de Gestin _______________ se compromete a: Aceptar lo establecido en el Manual de Procedimientos que forma parte del presente como anexo V. Establecer y ejecutar la totalidad de acciones que garanticen el normal funcionamiento de la Unidad de Gestin, en los trminos de la desconcentracin de la toma de decisin. Mantener el cumplimiento de la totalidad de normas vigentes y aquellas que se dispusieran en el futuro. Disponer de los mecanismos que aseguren la debida y correcta accesibilidad de los pacientes, como as los mecanismos de derivacin eficaz y oportuna. Informar como parte del este documento el nivel de metas y objetivos a cumplir sobre la base de la produccin actual que formara parte como anexo VI del presente. Aceptar la retencin de un porcentaje del________% sobre el total del resultado positivo calculado para la Unidad de Gestin. Disponer de las prestaciones asistenciales en el ms estricto marco legal, tico, de calidad y rigor cientfico como sustento del ejercicio pleno de las buenas prcticas. Aceptar las auditoras que el nivel central considere oportunas y necesarias. Titulo III - Obligaciones del Nivel Central (Direccin del Hospital) El Nivel Central se compromete a: Otorgar la autonoma que la Unidad de Gestin requiere para cumplir con las metas informadas en el anexo VI y sobre la base del proyecto de reconversin. Disponer de los mecanismos de facilitacin y acceso a la informacin para que la Unidad de Gestin pueda cumplir con sus obligaciones. Garantizar la reserva de fondos econmicos establecidos y asignados a la Unidad de Gestin con relacin a su Resultado Final para su imputacin especifica. Ttulo IV - Disposiciones de forma Vigencia: lugar y fecha de firma, tiempo de duracin. Controversias: delimitacin de la forma de resolucin. Control: instancia de control 148

Anexos Recursos humanos. Prestaciones. Recursos fsicos y espaciales. Recursos tecnolgicos. Manual de procedimientos. Metas y objetivos planeados. Definiciones complementarias Nivel central: se refiere a la Direccin del Hospital y sus dependencias funcionales directas, direcciones asociadas, gerencia y administracin. Nivel desconcentrado: se refiere a los servicios, en la observacin clsica de la organizacin, o a las unidades de gestin, en relacin con el proyecto de reconversin propuesto. Proveedores: se refiere a los sujetos que prestan servicios o proveen bienes. Prestaciones: se refiere al servicio ofrecido por el nivel desconcentrado. Estructura: es el conjunto de recursos humanos, tecnolgicos, fsicos, espaciales, etc., con el que se dispone para cumplir con las prestaciones. Procesos: es el conjunto de pasos y secuencias entre los actores y los recursos que garanticen el cumplimiento de las prestaciones del servicio detallado. Resultados: es la observacin de los prestaciones brindadas. Clientela: es la poblacin que concurre y se atiende en el hospital. Paciente: se utiliza para ciudadano que recibe una prestacin en el hospital o en algn efector de salud, dependiente de este (mdico de cabecera, proveedor externo, etc.). Se utiliza de manera indistinta como usuario, beneficiario, afiliado o cliente externo. Financiador: la entidad que se hace responsable de la cobertura econmica del paciente

149

Captulo III. Circuitos Conceptos Con el propsito de resumir los pasos administrativos, se los han agrupado en los siguientes ttulos: Accesibilidad / elegibilidad. Prestacin. Consolidacin. Liquidacin. Imputacin de egresos. Asignacin primaria. Distribucin. Asignacin definitiva. Accesibilidad: es el paso mediante el cual el paciente es admitido en el hospital para recibir la atencin solicitada, puede entenderse que existen cuatro momentos a distinguir. La atencin de urgencia. La atencin ambulatoria de consulta externa. La atencin ambulatoria que amerita alguna prestacin (prctica diagnstico/ teraputica). La atencin en internacin. Elegibilidad: es el procedimiento mediante el cual se identifica la cobertura del paciente. En este aspecto hay que considerar el siguiente agrupamiento o clientela del hospital.
Definicin Subgrupo Observaciones En este caso son exceptuados, interviene la Direccin o Servicio Social. En este caso son exceptuados, interviene la Direccin o Servicio Social Abonan el total de los aranceles del Nomenclador del hospital. Ejemplos: DOSUBA, OSECAC, IOMA, PAMI extracpita Ejemplos: PAMI, UGP, OSEAM.

No abonan las prestaciones. Es aquel paciente que no posee cobertura. Un porcentaje. Abonan las prestaciones. El 100%. Es aquel paciente que posee cobertura y que su financiador paga por acto mdico (prestacin o mdulo). Es aquella poblacin cuya cobertura es financiada mediante un valor mensual por persona (cpita). Existen dos grandes tipos de financiadores: aquellos que tiene un contrato directo con el hospital y otros que sin convenio se rigen por las pautas del rgimen de Hospital Pblico de Gestin Descentralizada. En este caso el hospital asume el riesgo administrativo y prestacional.

Tabla 20 - Agrupamiento de la clientela por definicin 150

Prestacin: es el acto profesional en s. Es el momento en el cual el se concreta el acto de servicio. Este paso incluye cuatro dimensiones (se trata de los productos de cada unidad de gestin): La consulta mdica. Las prcticas en el rea de urgencia. Las prcticas ambulatorias Las prcticas en internacin
Rubro Consultas Definicin Se refiere al acto mdico en consulta externa Ejemplos: diagnsticas, rdiografas, ecografas, vdeoendoscopias teraputicas, procesos percutneos, dilisis . Se refiere a las acciones des- Interconsultas, arrolladas en los estudios diagnsticos, pacientes internados procedimientos teraputicos. Son aquellas prestaciones que se realizan conjuntamente o no con la consulta, ameritan el uso de algn aparato biomdico Se refiere a la atencin del paciente en la divisin de urgencias antes de su egreso, derivacin o internacin Consultas, prcticas, observacin. Observaciones

Prcticas ambulatorias (diagnsticas/teraputicas).

Prcticas en internacin (diagnsticas/teraputicas).

Captulo urgencias

Consolidacin Es la etapa de concentracin de la informacin de la Unidad con el fin de responder a tres ejes: Estadsticas: responden a las normas internas del hospital en cuanto a produccin. Se establecen dos dimensiones Produccin final: consultas y egresos Produccin por prctica: segn tipo de productos por servicio. Liquidacin de ingresos: en este caso el nivel de detalle incorpora el tipo de cliente y convenio que lo vincula con la Unidad de gestin. Estudios de costos: en este caso la relacin de lo producido est vinculado con el gasto y la utilizacin de recursos por cada producto hospitalario. En esta etapa la Unidad de Gestin debe cumplir con estos objetivos: El deber de informar al nivel de central la produccin en trminos estadsticos y siguiendo el flujo de informacin establecido por la Direccin competente. Cumplir con los requisitos que faciliten al nivel central la facturacin de las prestaciones efectuadas (organizacin de la historia clnica, identificacin de la Unidad de Gestin responsable de la facturacin, complecin de los documentos: informes, protocolos quirrgicos, partes anestsicos, etc. Concentrar la informacin sobre la base de la recopilacin, validacin y documentacin recolectada en el periodo. Preparacin de los instrumentos para la liquidacin de ingresos. 151

Liquidacin Es el paso mediante el cual la Unidad de gestin confecciona los documentos que soportan la presentacin de su produccin en trminos econmicos, esperando como resultado final el total de ingresos econmicos de la Unidad. En esta etapa la unidad de gestin eleva al nivel central las planillas que se han confeccionado en la etapa anterior. Imputacin de egresos: es la etapa por la cual el nivel central establece los gastos (egresos) de la Unidad de Gestin. En el Captulo V se desarrolla este tema. Asignacin primaria: luego del anlisis de la liquidacin de ingresos e imputacin de egresos por parte del nivel central se obtiene un resultado econmico de la Unidad. Este resultado menos un monto proporcional (Coeficiente Solidario de Gestin), que retiene el nivel central (variable para cada Unidad de Gestin) permite establecer el resultado final de la Unidad (rendimiento). Esta cifra, en trminos contables es monetaria, pero en trminos administrativos son crditos para la Unidad de Gestin asignados en una cuenta propia. En esta etapa el nivel central establece tres: Los ingresos de la Unidad de Gestin sobre la base de las matrices homnimas. Los egresos en funcin de los gastos sintetizado en las matrices del ad hoc. El resultado de la Unidad, que surge de la ecuacin ingresos menos egresos. Efecta una retencin porcentual sobre el resultado (Coeficiente Solidario de Gestin). Le informa a la Unidad de Gestin el monto de recursos a su disponibilidad (resultados menos monto de retencin solidaria). Distribucin (para el caso de resultados positivos): es el mecanismo por el cual la Unidad de Gestin decide los destinos de los resultados asignados por el nivel central en el paso anterior. Para cumplir con este objetivo es su deber elaborar una estrategia y una herramienta donde se exprese tal asignacin, la cual debe ser elevada al nivel de la Direccin para que la valide y autorice la asignacin definitiva de los recursos. Asignacin definitiva: una vez elevada por la Unidad de Gestin la propuesta de distribucin sugerida la Direccin la evaluar y, en caso favorable, autorizar al rea administrativa correspondiente la liberacin de los fondos. Captulo IV. Liquidacin de ingresos Conceptos preliminares Este Captulo resume los procedimientos mediante los cuales la Unidad de Gestin (UG) determina su nivel de ingresos econmicos. Rubros Para determinar el monto total de recursos econmicos en la UG se establecen los siguientes orgenes de las fuentes econmicas 152

 Montos financiados por presupuesto pblico. Montos obtenidos por la produccin valorada de cada UG. Montos financiados por proyectos / programas / protocolos de investigacin. Montos financiados por actividades docentes. Montos obtenidos por donaciones. Otros montos. Definiciones Montos financiados por presupuesto pblico: se trata de la asignacin para cada UG de recursos econmicos con un fin especifico. Para el caso del Hospital de Clnicas se trata de los salarios del recurso humano en relacin de dependencia Montos obtenidos por la produccin valorada de cada UG: en este caso se trata de los recursos econmicos que se generan a partir de la produccin asistencial de cada UG en tal sentido es importante establecer dos lneas de abordaje, por un lado los productos y por el otro la clientela (ver Captulo generalidades). Montos financiados por proyectos / programas / protocolos de investigacin: en este caso los recursos provienen de la asignacin de los fondos de investigacin, la cuota parte ser la estipulada por el tipo de estudio en cumplimiento por lo dispuesto por la autoridad de competencia, para el caso del Hospital de Clnicas, la Direccin de docencia e investigacin Montos financiados por actividades docentes: al igual que en el punto anterior los recursos provienen de las actividades docente-educativas. Montos obtenidos por donaciones: aquellos que provienen de donaciones dinerarias con destino a la UG, su imputacin contable es posterior a su validacin y registro segn normas de la institucin. Otros montos: todos aquellos no incluidos en ninguno de los tem anteriores. Procedimiento Objetivo: el objetivo principal es poder establecer el monto total de los recursos econmicos de la UG y su detalle por fuente de financiamiento, tal como se resume en la matriz 1. Fuente de financiamiento Presupuesto Produccin Investigacin Docencia Donaciones Otras Total Monto

Matriz 1 - Detalle de la distribucin de las fuentes de financiamiento de la UG 153

Origen de las fuentes de financiamiento Cada una de las fuentes de financiamiento tiene un origen distinto en tal sentido es importante destacar la necesidad de enunciar el mecanismo por el cual la UG obtiene esta informacin que la permitir construir las matrices de soporte para la liquidacin Fuente Presupuesto Produccin valorada Investigacin Docencia Donaciones Otros montos Origen de la informacin Direccin de Recursos Humanos. Registros generados por la Unidad de Gestin. Direccin de Docencia e Investigacin. Direccin de Docencia e Investigacin. Unidad de Gestin y organismos que reciben estas fuentes: Asociacin Cooperadora, Fundacin del Hospital de Clnicas, etc. A determinar.

Tabla 21 - Origen de la informacin para determinar las fuentes de financiamiento Mtodo Sobre la base de informacin que recolectar y consolidar el Gerente de la Unidad de Gestin se dispondr de la matriz de datos acerca de la totalidad de ingresos de dicha Unidad. Esta informacin se confeccionar por duplicado en papel y en formato magntico (disquete, CD-ROM, etc.), la cual se elevar a la coordinacin central del Proyecto de Reconversin. En este nivel, y luego de la debida auditora, se visar Conjuntamente se realizar la tarea de verificacin y validacin de los egresos y el correspondiente clculo de resultados de la Unidad de Gestin. Esta informacin obtenida ser remitida en primera instancia a la Unidad de Gestin quien deber adecuarla y confeccionar la matriz de imputacin de recursos que luego ser remitida a la Coordinacin Central del Proyecto, en la cual se conformar la asignacin definitiva de los recursos que sern elevados al nivel central de Direccin para su debida ejecucin Con el propsito de poder determinar la fuente de financiamiento por produccin asistencial y teniendo como base conceptual los productos y la clientela, se han construido las matrices que se adjuntan como anexo. Anexo I Matriz 2: resumen de la totalidad de ingresos de la Unidad de Gestin Matriz 3: detalle de los ingresos por el rubro consultas, distribuido por cliente. Matriz 4: detalle de ingresos por el rubro prcticas ambulatorias (totales). 154

Matriz 5: matriz de detalle de ingresos por el rubro pacientes internados (totales). Matriz 6: detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias para clientes con convenios capitados. Matriz 7: detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias para clientes terceros pagadores. Matriz 8: detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias para clientes particulares. Matriz 9: detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias para clientes exceptuados del pago. Matriz 10: detalle de produccin valorada de prcticas pacientes internados para clientes con convenios capitados. Matriz 11: detalle de produccin valorada de prcticas pacientes internados para clientes terceros pagadores. Matriz 12: detalle de produccin valorada de prcticas pacientes internados para clientes particulares. Matriz 13: detalle de produccin valorada de prcticas pacientes internados para clientes exceptuados del pago. Captulo V. Liquidacin de egresos Conceptos preliminares Este captulo resume los procedimientos mediante los cuales la Unidad de Gestin (UG) informa su nivel de egresos (gastos econmicos), distribuidos por tipo. Rubros Se han agrupado los diferentes objetos de gastos en grandes rubros que se describen en la tabla 22. Recursos Humanos Definicin Se trata de la asignacin de gastos econmicos por el total de recursos asignados. Fuente de informacin Direccin de Personal

Comunes y generales

Se refiere a gastos organizacionales, espaciales, fsicos, de Coordinacin del mantenimiento edilicio, de Proyecto seguridad y vigilancia, de limpieza, de residuos, patognicos, etc. Unidad de gestin. Direccin de Administracin, Compras

Se refiere a los gastos ocasionados por la amortizacin de equipamiento, reserva Tecnolgicos preventiva, mantenimiento preventivo y correctivo, repuestos y accesorios, etc.

155

Son aquellos gastos variables relacionados con la prestacin del rubro de los bioinsumos o insumos De consumo biomdicos:: medicamentos, materiales descartables, implantes, prtesis y rtesis. Se refiere al gasto que insume un servicio en ocasin a la utilizacin Por de productos de otro servicio, En proveedores general se trata de servicios finales internos con relacin a los servicios intermedios. Todo aquel otro gasto no incluido Otros en ningn tem o rubro recursos anteriormente citado. Total La suma de ambos.

Direccin de Administracin, Compras, depsito y farmacias.

Unidad de Gestin.

A determinar.

Tabla 22 - Agrupamiento de los tipos de gasto segn su objeto Recursos humanos: en este captulo cada unidad de gestin deber imputar el gasto de recurso humano directo. Deben establecer dos dimensiones. Fondos asignados por la universidad por personal en relacin de dependencia: sern restados en la misma cantidad tal como fueron asignados en el rubro ingresos. Personal contratado: se le debitar de la cuenta el monto del convenio autorizado por la unidad de gestin. Comunes y generales: como se describi en la tabla 10, estos gastos se calcularn a nivel de la coordinacin del proyecto y se le imputar a cada unidad gestin con relacin a su impacto proporcional y ponderado con respecto al total del hospital, como un porcentaje. Tecnolgicos: en este rubro es importante delimitar tres componentes para su estimacin econmica. Amortizacin y previsin de aparatologa e instrumental (incluye tambin accesorios como bienes de capital) Mantenimientos preventivo y correctivo (incluye repuestos e insumos) Gastos de instalacin y remodelacin edilicia para su implementacin De consumo: se ha descripto que en este rubro deben incluirse medicamentos, materiales descartables, implantes (prtesis, vlvulas, filtros, etc.) y rtesis que son utilizados por la Unidad de Gestin para la atencin de los pacientes. Por proveedores internos: debido a la relacin que existe entre las Unidades de Gestin finales (Servicio de ciruga) con las Unidades de Gestin intermedias (diagnstico por imgenes) se ha tomado como gasto de los primeras, a las prestaciones que las segundas efectan a 156

solicitud de stas y as poder establecer una matriz lgica de costos por imputacin en cadena. Captulo VI. Distribucin de Resultados Sobre la base del monto total establecido para la Unidad de Gestin, en trminos de resultados positivos se deben asignar los recursos, en forma de crditos, en funcin de los siguientes rubros. Renta del personal honorario. Mejoramiento tecnolgico (aparatologa y tcnicas sanitarias). Mejoramiento edilicio. Mejoramiento remunerativo del personal rentado. Educacin y capacitacin. Otros. De manera especifica, la distribucin del recurso econmico tiene cuatro instancias. La propuesta de la Unidad de Gestin de la asignacin del recurso. La devolucin del nivel central. La imputacin contable. El control de gestin. En particular la asignacin para el mejoramiento remunerativo del personal rentado debe guardar algunos principios Su imputacin debe efectuarse a posteriori de una base efectiva en la cual el recurso humano con funciones y responsabilidades operativas se encontrare rentado (relacin de dependencia o contrato). Su distribucin debe efectivizarse sobre la base de una matriz de asignacin en la cual se prioricen la produccin, el rendimiento, el compromiso, la presencia, etc.

157

158
Horas programadas Asistencial Docente Horas cumplidas efectivas Indicador 1 cumplimiento =0#X % % % % % % % = h cumplidas/ h programadas C. E Prc. Qx Grado Investigacion Total X Posgrado

Profesional

Cargo

Categora

Nombre y apellido

Jefe, subjefe, staff.

Rentado, honorario

A B C D E F G

Profesional A B C D E F G

Puntos obtenidos

% puntos

Valor punto

Puntos asignados

Total

159

160

Captulo VII. Anexos Anexo I Matrices

Particulares

Rubro

Terceros pagadores Cpitas Otros Pami Total Porcentaje Otros Pres. Doc. 100% -100% ST DOSUBA Extrac IOMA OSECAC ST PAMI OSEAM ST Otros ST 3 Pag UBA e Inv. .

Consultas Practicas ambulatorias Internados Porcentaje

Matriz 2 Resumen de la totalidad de ingresos de la Unidad de Gestin

ST: Subtotal HC: Nomenclador Hospital de Clnicas DOC.: Docencia INV.: Investigacin

Cliente Subtotal DOSUBA Pami EC OSECAC IOMA

Particulares

Terceros Pagadores

Capitados

Subcategora

Rubro Consultas Porcentaje

Total Otros Porcentaje Subtotal PAMI OSEAM terceros Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor

100%

-100%

Matriz 3 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro consultas, distribuidas por cliente.

Cant. = se refiere a lo producido en trminos de unidades. Valor = se refiere al monto total asignado (percibido, facturado o calculado).

161

162
Terceros Pagadores Subtotal DOSUBA Pami EC OSECAC IOMA Capitados

Cliente

Particulares

Subcategora

Rubro Prcticas ambulatorias Porcentaje

Total Otros Porcentaje Subtotal PAMI OSEAM terceros Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor

100%

-100%

Matriz 4 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro prcticas ambulatorias (totales)

Se debern informar por cada prctica (producto ambulatorio producido por la Unidad de Gestin). En el caso de prcticas que se hallan moduladas, la produccin estadstica cantidad es por unidad producida y el monto del valor asignado se adecuar al modelo de convenio. Particulares del informe de las cajas. Terceros pagadores por prestacin: Facturacin y cobranzas. capitados: se valorizarn de acuerdo con un porcentaje de la HC .

Cliente Subtotal DOSUBA Pami EC OSECAC IOMA

Particulares

Terceros Pagadores

Capitados

Subcategora

Rubro Prcticas internacin Porcentaje

Total Otros Porcentaje Subtotal PAMI OSEAM terceros Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor Cant Valor

100%

-100%

Matriz 5 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro pacientes internados (totales)

163

Producto hospitalario Subcategora tem Prctica 1 Prctica 2 Prctica 3 Prctica 4 Totales %

Pacientes capitados PAMI OSEAM Otros

Total

Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor

Matriz 6 - Detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias para clientes pacientes capitados
Producto hospitalario Subcategora tem Prctica 1 Prctica 2 Prctica 3 Prctica 4 Totales % Pacientes terceros pagadores por prestacin DOSUBA Pami EC IOMA Otros

Total

Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor

Matriz 7 - Detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias para clientes terceros pagadores

Producto hospitalario Subcategora tem Prctica 1 Prctica 2 Prctica 3 Prctica 4 Totales %

Particulares 100% Menos del 100% Total

Cant. Valor Cant. Valor Cant. Valor

Matriz 8 - Detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias para clientes particulares

164

Producto hospitalario Subcategora tem Prctica 1 Prctica 2 Prctica 3 Prctica 4 Totales %

Exceptuados del pago

Total

Cant. Valor Cant. Valor

Matriz 9 - Detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias para clientes exceptuados del pago Matrices 10; 11; 12 y 13, dem matrices 6, 7 8 y 9 pero en lugar de prcticas ambulatorias es por pacientes internados Documentos de capacitacin En este apartado de la publicacin se han resumido los fascculos que se adjuntan al manual de induccin. Fascculo 1 - Abordaje al WIN SIG La aplicacin WIN SIG es una propuesta de la OPS para facilitar a los establecimientos sanitarios, en especial del sector pblico, fortalecer su capacidad de gestin, en tal sentido el Hospital de Clnicas en el marco del proyecto de reconversin estableci una alianza estratgica que permiti capacitar al recurso humano de los primeros servicios que aceptaron iniciar su camino hacia la transformacin. En el documento rotulado como Manual de induccin se describieron algunos conceptos preliminares acerca de la aplicacin WIN SIG. Los objetivos del presente fascculo son desarrollar en mayor profundidad aquella informacin que las UG requerirn para comenzar a usar la aplicacin.31 Qu es el WIN SIG? Es una herramienta analtica para la toma de decisin enmarcada en los procesos de gerencia productiva de los sistemas de salud. Es un instrumento de aplicacin gerencial y no administrativo, de instrumentacin primaria en la modernizacin estatal y procesos de reforma sectorial. Es una aplicacin informtica desarrollada por la OPS para promover y fortalecer la toma de decisin de las organizaciones de servicios de salud sobre la base una informacin ordenada, real y cuasi completa de sus niveles productivos y los recursos utilizados.

165

Quizs la mejor forma de referirnos al WIN SIG surge de la sigla PRRC. Sistemas de Produccin, Rendimiento, Recursos y Costos. Los reportes generados construyen un Tablero de decisin o de Comando que le facilita a los responsables de la decisin la consolidacin en una serie de indicadores una rpida visin de la institucin y la deteccin de las llaves de mejora y correccin. No es el programa de reconversin, no es una unidad de gestin ni tampoco es la solucin para producir la transformacin de la gestin de una institucin. Esta herramienta cuenta con el auspicio y reconocimiento de la Organizacin Panamericana de la Salud. Los propsitos del WIN SIG son: 1. Favorecer al diagnstico institucional. 2. Privilegiar las estrategias de gestin, planificacin global y manejo organizacional. 3. Facilitar al nivel gerencial la modelizacin inteligente. 4. Generar informacin para formular y ejecutar planes de mejora y enunciar metas de cambio. 5. Fortalecer la eficiencia operativa. 6. Establecer lneas directrices de ordenamiento organizacional y desarrollo institucional. Como toda aplicacin de decisin se basa sobre la construccin de tablas de referencia en la cual se normalizan y unifican los criterios en los cuales de concretar el relevamiento de los datos y su posterior proceso de anlisis. Los productos que el WIN SIG ofrece son: 1. Informacin actualizada mes a mes. 2. Conjunto de indicadores para control por resultados mediante cuadros gerenciales (suman casi 130). 3. Un mdulo para evaluar la morbilidad atendida. 4. Un mdulo para la incorporacin de la protocolos de atencin. 5. Un mecanismo de costeo de tratamientos, costeo global y unitario. 6. Un esquema de evaluacin de la productividad y de anlisis de la eficiencia institucional. 7. Un mecanismo para conformar y comparar grupos de diagnstico relacionados (GRD). 8. Un sistema de consulta por pantalla de los indicadores. En resumen el WIN SIG como instrumento gerencial es una metodologa de costeo y anlisis institucional, una metodologa de programacin y presupuestacin y un generador de indicadores cuantitativos y cualitativos. De acuerdo con la estructura propuesta por el WIN SIG se planifica un flujo de informacin como lo muestra el esquema numero 14.

31

No pretende reemplazar al manual del taller de capacitacin provisto por la OPS, el cual tambin deber ser ledo y aprehendido.

166

Fuente de informacin Dato de produccin

Fuente de informacin Dato de recurso humano

Fuente de informacin Dato de consumo valorizado

Matriz 1 Fuentes de produccin

Matriz 2

Matriz 3

Unidades de gestin Servicios no Unidades de Gestin Servicios intermedios Servicios de apoyo

Farmacia: bioinsumos Depsito: artculos generales Nutricin: alimentos Mantenimiento: repuestos Direccin de administracin: prtesis y similares
Fuente de informacin complementaria Direccin de Recursos Humanos Fuente de informacin complementaria Direccin de Administracin Compras

Fuente de informacin complementaria Direccin de Estadsticas

Informes generales
Base de datos general

Informes especficos a cada Unidad de Gestin

Matriz de indicadores

Servidores del sistema

Estacin central de carga

Esquema 14 - Flujograma de informacin para ejecutar la carga central al WIN SIG OPS De acuerdo con lo expresado se describen algunos conceptos preliminares relacionados 1. Sistemas de Informacin - SI: conjunto coherente de elementos relacionados, humanos, tecnolgicos, organizativos y operativos ordenados de alguna manera natural o artificial con leyes o normas, e interdependientes que constituyen, en una referencia temporal, una unidad funcional o un todo orgnico orientado a una actividad a una necesidad concreta y comn. 2. Tecnologas de Informacin - TI: conjunto de tecnologas (hardware, software, comunicaciones, etc.) aplicadas para dar soporte a los sistemas de informacin. La plataforma WIN SIG est diseada sobre la basa de entradas a partir de la produccin de las Unidades, desde los Servicios Finales, Servicios Intermedios y tcnicos de apoyo. El WIN SIG para ser implementado debe atravesar por las siguientes etapas I. Carga del programa. II. Configuracin. III. Captura y carga de datos. IV. Evaluacin de resultados. V. Anlisis de cuadros gerenciales. El WIN SIG en sntesis como Sistema permite 1. Ser el soporte de polticas de descentralizacin hospitalaria.

167

2. Desarrollar una programacin de la actividad asistencial. 3. Estimular el desarrollo de metas de produccin a cumplir 4. Facilitar el monitoreo y la deteccin de desvos en el alcance de las metas 5. Poseer mayor nivel de informacin sobre la utilizacin para establecer una mayor asignacin de recursos. A modo de sntesis se puede decir que la construccin de indicadores surge de la interrelacin entre las filas y columnas de la tabla siguiente.

Unidad de informacin Unidad de produccin Unidad de apoyo

Unidad de coordinacin general

Rueda de gestin de informacin

Esquema 15 - Estructuracin de la informacin sobre la plataforma del WIN SIG

Tipo de de informacin Informacin

Produccin Final Produccin final Egresos Egresos Consultas Consultas Unidades de Unidades deUrgencia urgencia

Fuente de informacin Informacin 1 1

Fuente de de informacin Informacin 2 2

Carga de datos Datos

Esquema 16 - Flujo de informacin propuesta para adecuar el WIN SIG a las UG 168

Unidad de informacin
Recursos Rercursos humanos Humanos Consumos Valorados Consumos valorizados 1. 1.Insumos. Insumos 2.2. Gastos generales. Gastos Grales.
gestin UG de Gestin gestin UG de Gestin Compras Farmacia
Depsito Depsito Alimentacin Alimentacin

Estadsticas Estadsticas

Recursos humanos Recursos Humanos

Compras

Farmacia

Depsito Depsito

Alimentacin Alimentacin

PLATAFORMA WIN SIG OPS INSTALACIN CENTRAL Y/ O LOCAL

Plataforma WIN SIG OPS - Instalacin central o local

Fascculo 2 - Liderazgo, gestin y gerenciamiento Liderazgo Todo proceso de transformacin requiere de una serie de ingredientes esenciales: una sustentable y viable propuesta, una determinada cantidad y calidad de recursos, una racional y suficiente capacidad instalada, etc. Pero sin lugar a dudas existen dos condimentos que son indispensables: la decisin de la ms alta conduccin de la organizacin32 y la presencia de una persona que pueda articular y facilitar el cambio. Esta figura es el lder en este tipo de procesos, por lo tanto la clave del xito seguramente pasa por la formacin y consolidacin de un actor, que se convierta en el gran facilitador del cambio. La propuesta es describir algunas condiciones y conocimientos que hacen al lder y a travs de estas entender al liderazgo como el accionar de estos. 1. La teora de Stephen Covey: se ha tomado para describir los atributos de los lideres, Los siete hbitos de la gente altamente efectiva, tal como los define este autor, por entender que en su desarrollo se abarcan una importante y significativa cantidad de definiciones y posiciones. Segn Covey, hbito es la interseccin de conocimientos, capacidad y deseo (esquema 17).

Esquema 17 - Delimitacin del concepto de hbito

32

Se usa de manera genrica para sistema o servicio de salud.

169

El conocimiento es el paradigma terico (el qu hacer y el por qu); la capacidad es el como hacer y el deseo es la motivacin (el querer hacer). Sobre esta base el Dr. Covey propone los siete hbitos (esquema 2).

Esquema 18 - Los siete hbitos 1. Sea proactivo: existen tres determinismos que tratan de explicar de manera simple los mapas de los comportamientos de un sujeto; el gentico (la culpa es de los abuelos, de la herencia), el psquico (la culpa es de los padres, de la educacin) y el ambiental (la culpa es del jefe, del patrn, de la esposa, del esposo, de los otros). Los tres son la explicacin cientfica del estimulo-respuesta, de las experiencias de Pavlov, de la influencia de la conducta humana sin la intervencin de la persona. Pero en la ecuacin de la libertad de eleccin, en la grandeza de la creatividad, en la capacidad de la autoconciencia y en la imaginacin surgen los elementos que nos permitan hacer sin que el estimulo nos anticipe una respuesta automtica. Para resumir la palabra proactivo deberamos conjugar: a. Voluntad. b. Conciencia moral. c. Autoconciencia. d. Responsabilidad (conjuga responder y habilidad). e. Iniciativa. f. Creatividad.

170

Lenguaje reactivo No puedo hacer esto. No puedo modificar mi forma de ser. Me descontrolo. Ellos no la aceptarn. Tengo que hacer lo que ellos me obligan. No puedo. Debo. S. Hacen por m.

Lenguaje proactivo Analicemos las alternativas. Tengo la posibilidad de cambiar. Controlo mis afectos. Estoy convencido de que puedo lograrlo. Tengo la chance de plantear otras opciones. Elijo. Prefiero. Pase lo que pase. Hago por m.

Tabla 23 - Diferencias entre lenguajes reactivo y proactivo Ser parte de la solucin y del problema. 2. Empiece con un fin en mente: es el inicio diario, cotidiano, con la claridad de los objetivos a donde llegar, es una clara y concisa percepcin de su destino. Los lideres de las organizaciones deben comenzar por conocer y reconocer su misin para luego establecer la misin de las organizaciones. Si no sabemos donde queremos ir como personas, menos podemos establecer el camino de las instituciones a las cuales pertenecemos. Todas las cosas se crean dos veces, una mental y la otra fsica.33 Administrar es hacer las cosas bien. Liderar es hacer las cosas correctas.34 3. Primero lo primero: la cronologa de los hbitos no es al azar, es secuencial y consecutiva. Este principio es el de la prioridad, de la jerarquizacin, es la actitud de la decisin del camino a elegir o, mejor, establecido como elegido. Es la base de la organizacin, manejo del tiempo y de la determinacin de las prioridades. Para este tpico es til la matriz que se describe en la tabla 2

33 34

S. Covey. P. Drucker.

171

Urgente I Importante Crisis. Ejecuciones con vencimientos. III No importante Correo. Actividades populares.

No urgente II Prevencin. Construir relaciones. IV Prdidas de tiempo. Duplicaciones. Fallas de la organizacin.

Tabla 24 - Matriz de priorizacin

4.

5.

6.

7.

El cuadrante ideal es el II, para lo cual es indispensable: 1. Identificacin de los roles. 2. Seleccin de las metas. 3. Programacin temporal. 4. Adaptacin diaria. Piense en ganar / ganar: es la oportunidad del beneficio mutuo entre dos actores sociales. No es el xito individual a costo del otro, es xito de los dos para los dos. Procure primero comprender y despus ser comprendido: en este caso, la esencia est en la comunicacin y en el cambio del paradigma de la posicin propia a la del otro. El otro aspecto incluido es la percepcin para luego dar lugar a la negociacin abierta. La suma de la integracin, la comunicacin eficaz, la suma de fortalezas, la compensacin de las debilidades, el trabajo en equipo y la confianza en los otros son los elementos que diferencian a un lder que conduce, articula y facilita Afile la sierra: segn Shepherd la vida sana se compone de cuatro valores a. La perspectiva: espiritual. b. La autonoma: mental. c. La conexin: social. d. El tono: fsico. Afilar la sierra significa regular y establecer un equilibrio entre los cuatro valores. (tabla 3)

172

Valor Perspectiva

Significado Espiritual

Autonoma

Mental

Conexin

Social / emocional

Tono

Fsico

reas Reflexin Autoconciencia Educacin Organizacin Planificacin Seguridad personal Comunicacin Resistencia Flexibilidad Fuerza

Tabla 25 - Las reas de competencia que explican como afilar la sierra Hbito Sea proactivo Empiece con un fin en mente Primero lo primero Pensar en ganar / ganar Procure primero comprender y despus ser comprendido La sinergia Afile la sierra Principio Visin personal Liderazgo personal Administracin personal Liderazgo interpersonal Comunicacin emptica Cooperacin creativa Autorenovacin equilibrada

1 2 3 4 5 6 7

Tabla 26 - Resumen de los 7 hbitos 8. El segundo autor seleccionado es Philip Crosby, quien aborda el liderazgo a travs de definir los principios absolutos, que son: a. Un programa claro b. Una filosofa personal c. Relaciones duraderas d. Universalidad Sobre esta base determinan cinco estilos de lideres que se han resumido en la tabla 5

173

Tipo de lder El destructor El desidioso El precavido El preparador El triunfador

Estigma Un patn sin sentimientos. Un renuente aprensivo. Es el estereotipo de la anacrona, de la detencin en el tiempo. Se focaliza en el progreso planeado. Es consistente. Tabla 27 - Lideres segn Crosby

Gerenciamiento mdico Concepto preliminar Que es gerenciar?, qu es gerenciamiento mdico?, qu es una herramienta?, quizs a partir de responder estas preguntas se resuelvan los objetivos de capacitacin planteados en este fascculo . Herramienta De acuerdo con el resultado de consulta en la pgina del Diccionario de la Real Academia Espaola (http://www.rae.es/), herramienta proviene del latn ferramenta, y significa instrumento, por lo comn de hierro o acero, con que trabajan los artesanos. Tomando esta base etimolgica de la palabra, cuando nos referimos a herramienta, lo hacemos a los instrumentos con que cuenta nuestro artesano de la direccin o de la gestin, es decir el gerente (rae: persona que lleva la gestin administrativa de una empresa o institucin), el lder, el responsable de conducir las organizaciones en el Sistema de Salud. Gerenciar y gerenciamiento: La palabra gerenciamiento no figura en el Diccionario de la Real Academia Espaola y seguramente ha surgido por su uso en el intento de adaptar la traduccin de algunos conceptos que tienen su origen en la palabra management, de los pases de habla inglesa. Gerenciar es el accionar del gerente y parece ser algo ms o por lo menos distinto de gerenciamiento. Antes de del desarrollo se entiende necesario revertir algunos conceptos paradigmticos y que le permitirn al lector interpretar el concepto por la antinomia sintctica. A. Gerenciamiento es sinnimo de privatizar? Falso. La accin de privatizar es la forma ms profunda de la descentralizacin, que se establece en el sector pblico al cederle al sector privado un sector productivo o de servicio propios. B. El gerenciamiento es exclusivo del sector privado? Falso: Como veremos ms adelante el gerenciamiento en sistemas y servicios de salud es una forma de gestionar los recursos y su articulacin e integracin.

174

C. Gerenciamiento es lo mismo que administrar? Falso. Administrar es una parte, esencial e importante para el gerenciamiento, pero que no obedece ni se extiende en el campo de aqul. D. Gerenciamiento es una funcin limitada de las gerenciadoras? Falso. En este punto es central romper con dos paradigmas. El primero es el del enunciado, y la respuesta es que las actividades del gerenciamiento no deben ni se pueden limitar a un solo actor. El segundo el concepto de gerenciadores, es el de actor analizado desde el Sistema de Salud de la Repblica Argentina. Estas organizaciones se estructuran como mecanismos de intermediacin entre financiadores y proveedores, mediante figuras externas a las empresas (en general obras sociales o agentes del seguro, de acuerdo con la ley 23.660) para facilitarles la provisin de servicios y hacer ms eficiente la ecuacin econmico-prestacional, pero en la realidad y en muchos casos no hicieron ms que incrementar un costo operativo no mejorando los indicadores de accesibilidad, cobertura y calidad prestacional. E. El sector pblico no puede ni debe gerenciar porque no tiene lucro como fin o meta. Falso. Si algn sector deber gerenciar sus sistemas y servicios de salud es el pblico y negar esta situacin basndose sobre la ganancia econmica o lucro es faltar a la verdad. Entonces la pregunta es por qu el sector pblico debe gerenciar sus sistemas y servicios de salud? En primer lugar por una ser razn de impacto de escala, ya que es el sector con mayor poblacin cubierta. En segundo lugar por ser un factor de equidad distributiva para garantizarle a toda la poblacin cubierta los mismos niveles de acceso y cobertura. En tercer lugar por ser un factor de implicancias polticas, ya que la satisfaccin del usuario se expresa en el momento de la eleccin de autoridades gubernamentales. Una poblacin ms satisfecha reconoce en sus gobernantes la funcin de eficacia de conduccin. En cuarto lugar porque los recursos pblicos son de todos y por lo tanto se debe garantizar su uso ms eficiente. En quinto lugar por ser un factor de rendimiento social, mientras que en el sector privado se esperan resultados econmicos para sus dueos o inversores, en el sector pblico se esperan resultados sociales para todos. Cuantos ms recursos se destinen y mejor se utilicen, ms impacto favorable es esperable y deseable. Por ltimo es un factor de integracin, ya que una poblacin ms sana trabaja mejor y por ende produce ms; y estos valores se devuelven al sistema en su conjunto. En resumen el uso del gerenciamiento en el sector pblico, a lo que hemos denominado Gerencia Pblica, debera ser absoluto por cuestiones de equidad, eficacia, eficiencia y calidad para toda la poblacin de un pas. Con el propsito de acercar una definicin trabajamos en un proyecto que nos permitiera arribar a una definicin acadmica y al mismo 175

tiempo mostrar una utilidad ms pragmtica, con el nico fin de compartir y uniformar el lenguaje As fue que surgi un primer producto denominado como el Triangulo de las C del gerenciamiento mdico (esquema ?), que nos permiti resumir y sintetizar el concepto. La primera C corresponde a la palabra Comunidad, para referirnos a la poblacin como un elemento central e incluido en la definicin, indicando que sin este elemento las acciones y actividades de gestin y administracin incorporadas a la gerencia no son factibles. La segunda C se la atribuimos a la palabra Costos, por entender que el gerenciamiento tiene en sus principios la obligacin de incluir procesos que establecen los datos econmicos en un sistema o servicio de salud. La tercera C corresponde a la palabra Calidad, ya que consideramos que las metas de la gerencia se deben orientan siempre a ofrecer productos (bienes o servicios), incorporando, respetando y contemplando la satisfaccin de un sujeto externo a su organizacin, definido como cliente externo y a otro sujeto interno, cliente interno. Revisando los actores y las tareas del gerenciamiento mdico y compatibilizndolos con los componentes de una definicin completa, y factible de transpolar a cualquier organizacin del Sistema de Salud, observamos que faltaban algunos elementos imprescindibles y necesarios; as propusimos la estrella de las 6 C del Gerenciamiento Mdico, construido a partir de la confluencia de dos tringulos (esquema 19). En esta Estrella los nuevos ingredientes son: La C de cobertura, la C de continencia y la C de competencia.

Esquema 19 - Tringulo de las tres C del Gerenciamiento Mdico Cobertura: entendemos que el tipo y extensin de la cobertura son insumos distintivos para poder desarrollar cualquier plan de gerencia176

miento. De este concepto se extrae la distribucin de los recursos y productos y por ende la forma en la cual se instituye; es decir la ecuacin de equidad de un Sistema de Salud. Continencia: esta palabra est indicando los marcos de referencia en el cual se hallan incluidas las organizaciones que son gerenciadas. Es decir que es el entorno, el marco legal. En este sentido se refuerza la necesidad de adecuar todas las acciones a cada regin o pas, implementndolas teniendo en cuenta las normas vigentes. En este apartado se incluyen por un lado las obligaciones y responsabilidades de los actores y por el otro la conformacin de instrumentos que garanticen el adecuado vinculo entre financiadores y proveedores (contratos) y entre proveedores y usuarios (carta compromiso). Competencia: por ltimo cuando incluimos competencia incluimos al recurso que produce, que ejecuta, que gestiona, que hace competitiva mi organizacin. Por eso en esta palabra confluyen varios conceptos relevantes y de alta importancia en todo proceso de gerenciamiento: la conduccin, el conocimiento y la capacitacin

Esquema 20 - La estrella del Gerenciamiento Mdico Concepto En este sentido una herramienta de gerenciamiento mdico, es un instrumento con que cuenta el responsable de la gestin en una organizacin de un sistema de saludo servicio de salud, teniendo en cuenta el entorno legal en el cual participa, el tipo de productos (bienes y servicios), 177

su forma de distribucin, los procesos productivos, el costo, y por supuesto la poblacin objeto a la que van destinadas y su grado de satisfaccin.

Cultura Demografa

Impacto Consumo

Marco legal Marco contractual

Capacitacin Conocimiento Conduccin

Guas Satisfaccin Indicadores Procesos Men prestacional

Recursos Presupuesto Gasto Resultados

Accesibilidad

Equidad / distribucin

Esquema 21 - Concepto de herramientas de gerenciamiento mdico Clasificacin Siguiendo la definicin propuesta podemos consolidar las herramientas de gestin en una clasificacin funcional tal como se resume en la tabla 28. Eje Eje econmico-financiero Herramienta Presupuesto. Matrices de costeo. Protocolos y guas clnicas. TQM = manejo de la calidad total. Calidad centrada en la persona. Carta Compromiso con el ciudadano. Profiling Prescriptivo. Consumo.

Eje en la calidad

Eje en la utilizacin

Eje en los recursos humanos

Direccin por objetivos. Capacitacin en liderazgo.

178

Eje en los pacientes

Case Management. Epidemiologa y vigilancia epidemiolgica. Managed care. Promocin para la salud. Educacin para la salud. Dissease management. Estadsticas. Sistemas de informacin Conectividad Polticas pblicas. Planificacin - descentralizacin regionalizacin. Misin - Visin y valores. Gerencia o administracin del riesgo. Gestin del conocimiento. Medicina basada sobre la evidencia. Marketing sanitario. FODA / SWOT. Seguimiento post venta.

Eje en la poblacin

Eje en las patologas crnicas

Eje en la Informacin y en la tecnologa

Eje en la estrategia

Eje en el riesgo Eje en el conocimiento

Eje en la comercializacin

Tabla 28 - Clasificacin funcional de las herramientas de Gerenciamiento Mdico Algunas definiciones complementarias 1. Profiling o perfil: mediante este instrumento de analiza la conducta prescriptita, por un lado de los profesionales, y por el otro, la actitud de consumos, por el lado de la demanda. Es muy til para establecer ranking que nos orientan hacia quien deben dirigirse acciones educativo-correctivas. Debe ser acompaada de acciones de acompaamiento y no disciplinarias. En muchas oportunidades el reflejo de la realidad permite insinuar modificaciones. 2. Managed Care o cuidado gerenciado: ciertamente en la descripcin a travs del tiempo de la evolucin del concepto, seguimiento y evaluacin del cuidado gerenciado se hallan las bases del modelo de 179

atencin norteamericano y muchas de los pilares del management sanitario. Es un modo que se puede resumir en cuatro a. Transferencia del riesgo b. Abordaje poblacional del problema de la salud y su cobertura c. Delegacin de la responsabilidad de gestin de los recursos d. Sistematizacin uniforme de la forma de atencin 3. Dissease management o Gerenciamiento de patologas: los vectores de transferencia epidemiolgica nos indican que la posibilidad de incremento en la expectativa de vida, viene acompaado de una gran cantidad de patologas (diabetes, hipertensin arterial, glaucoma, E.P.O.C., etc.) que acrecientan el gasto sanitario. Las alternativas teraputicas en general terminan siendo altamente costosas. Por tal motivo esta herramienta basa sus objetivos sobre: a. Educacin de la demanda b. Fortalecimiento de la prevencin primaria, secundaria y terciaria c. Mejoramiento integral de las condiciones de salud del paciente: estimulo de hbitos saludables: alimentacin, ejercicio fsico, erradicacin o disminucin de factores riesgos, etc. d. Uso racional de los esquemas frmaco teraputicos: mediante un seguimiento controlado de la patologa y sus complicaciones. 4. Case management o gerencia de casos: la posibilidad de focalizar acciones integradas en determinados tipos de pacientes, de alto costo, alta criticidad, alta intervencin medica o alto riego, fue una solucin que ha demostrado la contencin del gasto. Sus ejes de accin se basan sobre: a. Asesorar: tanto a los pacientes y a su ncleo familiar, como a los profesionales tratantes y a las entidades financiadotas. b. Planificar: las necesidades de recursos con las expectativas de los actores involucrados en un proceso de atencin medica amplio, teniendo como objetivo la mejor ecuacin costo / beneficio. c. Intervenir: de manera co-asistencial junto al mdico tratante y cogerencial con el responsable de las gestiones administrativas. d. Monitorear el seguimiento del paciente desde el contacto con el proveedor de servicios hasta el momento de la finalizacin del proceso que origino la atencin. e. Evaluar: el proceso de atencin, el resultado obtenido y el impacto logrado Fascculo 3- Productos, costeo y estimacin de ingresos de una UG Productos En el manual de induccin se hace referencia a la necesidad de establecer por parte de las Unidades de Gestin todos los productos generados por ellas, ya que a partir de estos datos se conformar la matriz de ingresos de la Unidad de Gestin. Un producto (ver tabla 1) es la unidad mnima por la cual la unidad de gestin puede y va ser medida, por lo tanto esta etapa de identificacin de los productos es la primera fase para estimar 180

Atributo

Definicin

Es la asignacin de una secuencia numrica o alfa numrica nica para cada producto. En trminos de organizacin Cdigo debe ser asignado desde el nivel central y forma sistmica para toda la institucin. Responde a una poltica comn. Es el nombre con el cual se identificar al producto. Se considera que sea lo suficientemente claro para expresar su Titulo o rtulo funcionalidad y extremadamente sinttico para evitar nombres muy largos. Es el detalle de las caractersticas del producto. Es el valor Descripcin agregado. Es la descripcin de condiciones necesarias para llevar poder Normas complementarias cumplir con la oferta del producto. Pueden ser normas de o requisitos aplicacin, de uso, de utilizacin, etc. Es el valor resultante de la suma de recursos dispuestos para Costo la generar el producto. Es el valor de produccin. Es el valor resultante de la adicin del costo ms el benefiArancel cio pretendido.

Tabla 29 - Atributos de un producto Costeo de los productos Para determinar el valor de venta de un producto a priori es necesario establecer el costo. Hay diversas formas de costear un producto, la matriz propuesta es un modelo de sencilla implementacin. La misma se descompone de acuerdo con las reas de imputacin de gastos. Con respecto al proceso de costeo es importante adems integrar los conceptos de productos finales, los productos intermedios y los servicios de apoyo tcnico. Quizs en la descripcin de un egreso queden claro los contenidos. Para establecer el valor de un egreso por da cama ocupado (egreso: unidad de produccin final de servicios de internacin) los rubros a considerar son: por un lado el recurso humano que de manera directa se relaciona con la atencin del paciente, mdicos, enfermeros de la sala, etc.; Los insumos consumidos, descartables, medicamentos, etc. pero tambin es necesario contabilizar el gasto ocasionado por las determinaciones de laboratorio o por una radiografa de trax; pero tambin el gasto incurrido en el mantenimiento del edificio o en la luz y gas, como en los recursos de la administracin general del hospital.

181

Luz Gas Agua Telfono Res. pat. Vigilancia Direccin Administracin Compras

Gastos comunes edilicios Gastos comunes administrativos

y y y y y

y y

Alimentacin Alimentacin Laboratorio Diagnostico por imgenes Farmacia Anatoma patolgica

Raciones Raciones Determinaciones Determinaciones Estudios Estudios Medicamentos Medicamentos Mater. descartab. Mater. descartab. Estudios Estudios

Egreso

Personal

Recursos humanos Recursos humanos 1. Mdicos 1. Mdicos 2. Enfermeros 2. Enfermeros 3. Mucamas 3. Mucamas

Personal

Esquema 22 - Conformacin de los egresos Calculo de ingresos de la Unidad de Gestin El segundo elemento para calcular los ingresos es identificar la clientela que hace uso de estos productos, con referencia a este punto se ha decidido clasificar a la clientela como lo muestra la tabla 30. Cliente PAMI DOSUBA Tercero pagador responsable Particular Servicio social Fondos de investigacin Fondos de donacin Tabla 30 - Segmentacin de la demanda de acuerdo con el tipo de clientela Es decir que una vez establecidos los productos y a qu cliente representan, la UG estar en condiciones de establecer el M.T.I. (monto total de ingresos).

182

PAMI N 10 12 14 16 18 20 22 112 2 37 56 3 4 22 x WW 4 4 x WW 14 14 x WW 20 x XX 3 3 x XX 12 12 x XX 11 13 49 18 x J 2 2xJ 10 10 x J 9 16 x W 11 11 x W 8 8xW 7 7xW 9xJ 11 x XX 13 x WW 5 14 x Z 0 0xZ 6 6xZ 5 5xZ 12 x Y 8 8xY 4 4xY 3 3xY 0 0 0 0 0 0 0 6 10 x X 9 9xX 2 2xX 1 1xX 0 V N V N V N V N V

DOSUBA

Particular

Servicio social

Producto Valor

Tercero pagador responsable Fondos de investigacin

Fondos de donacin N 0 0 0 0 0 0 0 0 7 V

Total V

10

10 x X

4xY

6xZ

2xW

20

20 x J

XX

21

21 x XX

WW

23

23 x WW

Total

66

MTI = t (es la suma de 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)

183

El anlisis de los ingresos totales para una Unidad de Gestin tiene dos niveles de abordaje, el real y el ideal. Se establece que el M.T.I.r., Monto Total de Ingresos reales, es el resultante de la facturacin y cobro efectivo; mientrs el M.T.I.i., Monto Total de Ingresos ideales, es un valor estimado a partir de determinar valores de referencia para cada producto generado ms all del pago o cobro.

M.T.I.r. Existencia real de ingresos econmicos

M.T.I.i. Calculo potencial de la UG

Para poder estimar el monto ideal es imprescindible contar con dos elementos, el listado de aranceles y la asignacin del valor por la prestacin de servicios, para la imputacin en el caso de los convenios de riesgo compartido, capita o monto fijo.

Produccin

Cantidad de unidades producidas

Valor resultante de la relacin valor/producido

PAMI

DOSUBA

Tercero pagador

Particular

Sin cobertura

Facturacin

Cobranza

Ingresos reales

Esquema 23 - Representacin del flujo de ingresos reales 184

Produccin

Cantidad de unidades producidas

Valor resultante de la relacin valor/producido

PAMI

DOSUBA

Tercero pagador

Particular

Sin cobertura

Opcin I Subcpita

Facturacin

Identificacin

Opcin II Asignacin de monto fijo Opcin II Asignacin de monto fijo

Cobranza

Facturacin

Ingresos ideales

Fondos de donacin

Fondos de investigacin

Esquema 24 - Representacin del flujo de ingresos ideales Fascculo 4 - Estimacin de egresos y clculo de beneficios Introduccin Con respecto al egreso econmico de cada unidad de gestin el objetivo central es determinar el gasto total que cada unidad eroga subdividindolo en rubros mensurables. En terminos genricos y siguiendo los lineamientos establecidos en la matriz del WIN SIG los rubros pueden ser agrupados en el detalle adjunto: 1. Recursos humanos 2. Insumos biomdicos a. Medicamentos i. Uso general ii. Uso Anestsico b. Materiales descartables i. Materiales mdico-quirrgicos de uso general

185

3.

4.

5. 6.

7.

ii. Materiales mdico-quirrgicos de uso especfico c. Implantes / prtesis / ortesis d. Gases medicinales e. Reactivos bioqumicos f. Placas radiogrficas g. Radioistopos h. Otros Gastos centrales por administracin a. Direccin b. Gestin administrativa c. Prensa y publicidad Servicios varios de terceros a. Alquiler de ropa b. Mantenimiento equipos biomdicos c. Mantenimiento equipos no biomdicos d. Alquiler de equipos biomdicos e. Alquiler de equipos no biomdicos f. Residuos Patognicos Mantenimiento de edificio a. Materiales de construccin y mantenimiento del edificio Gastos comunes edificio a. Agua b. Luz c. Gas d. Telfono e. Seguridad y vigilancia Artculos varios a. Alimentacin b. Limpieza c. Librera d. Textiles

Observando esta lista surge claramente que hay dos niveles de gastos, por un lado aquellos que denominaremos propios y que son la expresin de un consumo incurrido por cada unidad de gestin con influencia directa sobre sus unidades de produccin. El consumo de una determinada cantidad de un medicamento X para asistir a un paciente internado es un gasto propio de la unidad de gestin. Por otro lado existe el denominado gasto comn, que son todos los gastos incurridos por la organizacin en un todo, para satisfacer el trnsito del paciente por el hospital, el mantenimiento global del edificio, los impuestos, los servicios generales (luz, gas y telfono), los gastos centrales de direccin y administracin, las actividades de facturacin y auditora mdica, etc.

186

Esquema 25 Composicin del gasto total35 en una UG En el caso de gastos propio la imputacin total ser la sumatoria del uso de los recursos y seguramente el detalles sobre la plataforma del WIN SIG y los cuadros de resultados sern de un valioso aporte. Para el caso de imputacin de gastos comunes se han agrupando, a priori, en dos grandes reas: tem A: gastos comunes edilicios. tem B: gastos comunes Direccin y Administracin. Vigilancia y seguridad: es el gasto en los rubros citados sustentados en la matriz que se acompaa. Debe incluirse a personal profesional, tcnico y auxiliar (ingeniero en seguridad, tcnicos, etc.). Limpieza: es importante destacar dos niveles de anlisis. Por un lado el gasto propio que se dispone para cada unidad de gestin en forma propia mediante el uso de recursos del hospital o de empresas de terceros proveedores, por ejemplo la limpieza de reas cerradas como UTI, Neonatologa, etc. Este tipo de gasto es propio de cada UG. Pero existe otro tipo de gasto, por ejemplo las entradas al hospital, los pasillos de circulacin, las reas de espera, que son de uso comn, este gasto ser calculado y trasladado a la matriz.

35

Confluencia de los gastos propios ms los comunes.

187

Mantenimiento edilicio: Ascensores, calderas, etc. De la misma forma que hay gastos en limpieza es cierto que hay gastos comunes en el mantenimiento del edificio, preventivo y correctivo, y disposicin de recursos de intendencia a tareas generales. Incluye: ascensores, calderas, radiadores, iluminacin, ventilacin, grupo electrgeno y todo otro tem de uso comn Una vez calculado todos los tem se efectuar la suma de los rubros, sobre la base de la matriz final, y se determinar el gasto total comn por el hospital. tem Luz Gas Agua Telefona Vigilancia y seguridad Limpieza Mantenimiento edilicio: ascensores, calderas, etc. Gasto total Con este valor la Coordinacin del proyecto calculara el ndice de utilizacin de gastos generales comunes, que surge de relacionar el gasto total sobre la totalidad de metros cuadrados cubiertos del hospital (130.000 m). Su expresin es en $/m IUGC = suma total de gastos comunes m2 cubiertos del hospital GTM36

Para asignar a cada unidad de gestin su parte equivalente se multiplicar este indicador por la totalidad de metros cuadrados que dispone cada unidad de gestin. Su expresin es en $/m Asignacin de gastos comunes = IUGGC x m2 usados por la UG tem B Gastos Comunes Direccin y administracin De la misma forma que se construyen los gastos comunes generales existen otros rubros de recursos del rea de la administracin que podemos agrupar en: Direccin General. Direccin Mdica. Direccin Administrativa. Direccin de Asuntos Jurdicos. Direccin de Compras.

36

GTM: Gasto total mensual.

188

 Direccin de Estadsticas: incluye adems admisin, prestaciones, turnos, admisin, guardia, archivo de historia clnica. Direccin de Tesorera: incluye presupuesto, cajas y cuentas corrientes. Direccin de Gestin Estratgica: incluye adems facturacin, servicio social, informes. Direccin de prensa: incluye adems marketing institucional. Para lo cual se propone construir la matriz que sigue Recursos Recursos Gasto Insumos humanos tcnicos total Direccin General Direccin Mdica Direccin Administrativa Direccin de Asuntos Jurdicos Direccin de Compras Direccin de Estadsticas Direccin de Tesorera Direccin de Gestin Estratgica Direccin de Prensa Total Con este valor la Coordinacin del proyecto calcular el ndice de utilizacin de gastos administrativos comunes (IGAC), que surge de relacionar el gasto total sobre la totalidad de unidades de produccin mximas posibles y la cantidad total del recurso humano existente en el hospital (tanto rentado como honorario).

IGAC =

Suma total de gastos administrativos comunes [(EMP.+ CMP) + (horas de trabajo personal mes)

Para poder construir la frmula es necesario realizar los siguientes pasos: EMP: egresos mximos posibles. Surge de multiplicar la totalidad de camas de dotacin por los das del mes. A la fecha existen en el hospital 536 camas de dotacin por lo tanto para el mes de julio la cifra de EMP es de 16.616. CMP: consultas mximas posibles. Considerando quince minutos como tiempo estndar de una consulta, es posible definir que se ofrecen cuatro consultas por hora. Para poder obtener el valor es necesario conocer: a) la totalidad de consultorios externos disponibles en el hospital; b) los das hbiles en que se encuentran disponibles estos consultorios. CMP = (n CE x das hbiles) 4 (por ejemplo para el mes de julio se calculan veintids das hbiles). 189

Personal: es necesario calcular las horas totales de los recursos humano del hospital de la siguiente forma: Grupo Profesionales mdicos y no mdicos Enfermera, incluye licenciadas Administracin y tcnicos Mantenimiento Cantidad de Promedio horas Horas de trabajo agentes por semana personal mes 20 35 35 35

Residentes (incluye 40 todas las disciplinas) Total Al calcular la formula se obtendr el IGAC. Para asignar a cada Unidad de gestin la utilizacin se multiplicar este ndice por un valor resurgente de la suma de sus egresos ms las consultas ms las horas de personal por mes utilizadas. Fascculo 5- Compromiso de Gestin Conceptos preliminares Un compromiso o acuerdo de gestin es la expresin de un principio de voluntades; un acuerdo de partes que vincula actores sociales, expresado en un documento nico, que traduce las responsabilidades y obligaciones de cada uno con respecto al otro y para con la organizacin. Son instrumentos diseados y desarrollados en el sector de la salud para establecer las obligaciones entre los niveles de regulacin y financiamiento y los proveedores de servicios. En general se utilizan en el sector pblico. Estas herramientas han constituidos en muchos pases de Latinoamrica uno de los pilares de la reforma sanitaria en especial en el capitulo del modelo de atencin y en la gestin de los servicios de salud. Este vnculo es un relacin negociable, escrita y firmada por la partes en la cual se establecen indicadores, estndares y metas con especificaciones de calidad, no tiene jerarqua de contrato o acuerdo jurdico. Son instrumentos enmarcados en dos ejes por un lado en los proceso de descentralizacin eficaz y por el otro en la garanta de calidad de servicios. En lneas generales se identifica un nivel central y otro desconcentrado o descentralizado. El nivel central pasa a desempear un rol planificador, controlador, coordinador, regulador, compensador y financiador; definiendo polticas comunes, objetivos y metas. El nivel desconcentrado asume mayor nivel de protagonismo y autonoma en la toma de decisin y por sobre todo se involucra de lleno en los procesos y procedimientos de gestin, a travs de ser el responsable directo y primario de las cuatros funciones esenciales de un servicio en un Hospital: la docen190

cia, la investigacin, la asistencia y la gestin. Por lo tanto los compromisos de gestin promueven la divisiones de funciones. Estos instrumentos han sin elaborados en el Sector Pblico como una estrategia central de promocin y fortalecimiento de la transparencia y de la calidad de atencin La firma del Compromiso de Gestin es el paso obligado para afirmar el inicio de las actividades en este sentido. Los pases que en principio publicaron sobre el uso y beneficios de los Compromisos de Gestin en el Sistema de Salud fueron CHILE, Colombia y el Reino Unido, y as los demuestra la postura de sus representantes en las Jornadas de Reforma de Salud, organizada por el Banco Mundial en Washington (1998). Algunas definiciones de pases que utilizacin este instrumento

Uruguay

Cita http://www.presidencia.gub.uy/sic/noticias/archivo/2001/mayo/2 001052303.htm Qu es el Compromiso de Gestin? Es un acuerdo de partes entre la Direccin de la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y el Equipo de Gestin de cada Hospital. El nivel central (ASSE) pasa a desempear un rol planificador, definiendo objetivos y metas, es decir, el qu est dispuesto a financiar. Los objetivos del Compromiso de Gestin son los siguientes: Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios; privilegiar el primer nivel de atencin; promover el cambio cultural de los recursos humanos para mejorar la gestin y las condiciones de trabajo de los funcionarios; obtener la satisfaccin de la poblacin beneficiada, segn las necesidades sentidas y reales; equilibrar la gestin presupuestaria.

Costa Rica

Cita: http://www.gruposaludgtz.org/proyecto/pass-gtz/calsap/Docum ents/CGA-I-NIVEL-2002-Costa-Rica.pdf. ... Compromiso de Gestin constituye el acuerdo entre partes (proveedor y comprador) que define y evala la relacin alcanzada en este ejercicio entre la asignacin de recursos con la produccin en salud, bajo criterios de calidad y oportunidad esperados de acuerdo con el estndar 191

institucional asignado por el comprador, en razn del anlisis comparativo entre unidades de similar nivel de naturaleza y complejidad. Desde el punto de vista tcnico, constituye una herramienta de adaptacin y adecuacin en el tiempo del modelo de atencin a la resolucin oportuna de los problemas y necesidades reales de salud de la poblacin.

Bolivia

Cita: http://www.sns.gov.bo/pilares8.htm#Convenios%20de%20gestin Convenios de gestin Los compromisos de gestin son instrumentos de planificacin, administracin y control que establece los deberes y derechos entre dos entidades pblicas. Para las entidades no pblicas, se desarrollarn instrumentos similares de contratos de gestin. Su objetivo es el de instrumentar la descentralizacin y la delegacin de funciones con el sector salud. Los compromisos o contratos de gestin han sido diseados porque: Es necesario que los servidores pblicos de salud comprendan que los recursos que reciben estn orientados al cumplimiento de objetivos y metas. Se requiere una cultura institucional de compromiso, en la que se respeten acuerdos y cumplan las metas planteadas. La elaboracin de compromisos o contratos exige que los actores planifiquen sus actividades y programen el uso de sus recursos. La estrategia es que se firmasen los compromisos o contratos de gestin entre: El Ministerio de Salud y Previsin Social y las SE.DE.S. Las SE.DE.S. y los distritos. Los distritos y los municipios. Los distritos y los servicios.

Chile.

Cita: http://www.saludyfuturo.cl/images/pdf/gestion.pdf Para el funcionamiento operativo de la autogestin hospitalaria consideramos importantes cuatro instrumentos: (i) El acuerdo o Compromiso de Gestin, que es documento formal de carcter contractual, suscrito entre el equipo de gestin del sistema y la direccin del hospital. ste debe ser un instrumento flexible, aco192

tado en el tiempo, evaluable peridicamente, con el objeto de constituirse en el plan de trabajo de la unidad en un perodo dado, con relacin a metas de produccin, indicadores de eficiencia, calidad de la atencin a los usuarios y de las prestaciones, y expresar los compromisos de la gerencia del sistema con la unidad hospitalaria autogestionada en el mbito de la informacin, los recursos e incentivos y el apoyo de gestin. (ii) El Presupuesto, con relacin a lo anterior, que defina y asigne los recursos con que se realizarn las actividades comprometidas, como se controlar el gasto, y como se retribuir la produccin con la definicin de sistemas de incentivos; (iii)El Sistema de Informacin Gerencial para el control de gestin en trminos de produccin, estndares de calidad, indicadores de eficiencia y anlisis de los costos; y (iv)Los mecanismos para transparentar los resultados de la evaluacin de la gestin hacia los entes financiadores, reguladores y los usuarios. Los objetivos del Compromiso de Gestin I. Mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a los usuarios; II. Incrementar la confianza de la poblacin; III. Promover el cambio cultural en el recurso humano con el fin de mejorar la gestin y las condiciones de trabajo; IV. Fortalecer la inclusin de los clientes internos e incrementar su responsabilidad; V. Reducir las iniquidades; VI. Desarrollar y disear los servicios acordes a las necesidades de la poblacin y as poder responder a sus expectativas; VII. Obtener la satisfaccin de la poblacin beneficiada, segn las necesidades sentidas y reales; VIII. Equilibrar la gestin presupuestal; IX. Dotar de instrumentos de comparacin de la mejor prctica y aprender de ella; Los contenidos del Compromiso de Gestin: Estn conformados con una serie de ttulos contenidos en el documento, que se resumen en: 1. Objeto del Compromiso. 2. Actores involucrados. 3. Informacin preliminar de la estructura (capacidad de oferta), procesos (descripcin de los procedimientos) y resultados del servicio (produccin). 4. Responsabilidades, derechos y obligaciones de ambas partes. 5. Circuitos y procedimientos administrativos. 6. Especificaciones de calidad (indicadores). 7. Detalle de los mecanismos y mtodos de evaluacin, monitoreo y de control. 8. Plazo de vigencia.

193

Fascculo 6. Distribucin de Resultados En los captulos anteriores se han delimitado las bases econmicas de los ingresos y los egresos. La formula I - E , determina los resultados de la UG. Quizs, ste es uno de los puntos ms dbiles del proyecto y a la vez es la clave central para cambiar el paradigma de la gestin en el sector pblico. Por tal motivo la transparencia con que se ejecute y la posibilidad de llevarlo a cabo son las fuerzas motivadores del proceso. Este resultado puede ser positivo o negativo para las UG. En el caso de resultados positivos se deben asignar los recursos, en forma de crditos37, en funcin de los siguientes rubros. a. Renta del personal honorario b. Mejoramiento tecnolgico (aparatologa y tcnicas sanitarias) c. Mejoramiento edilicio d. Mejoramiento remunerativo del personal rentado e. Educacin y capacitacin f. Otros Siguiendo el esquema 26 la distribucin del recurso econmico positivo tiene cuatro instancias a. La propuesta de la Unidad de Gestin de la asignacin del recurso b. La devolucin del nivel central c. La imputacin contable d. El control de gestin

Esquema 26 - Flujo de liquidacin, distribucin, asignacin e imputacin de los resultados positivos

37

No se pueden ni se deben implementar cuentas corrientes pro UG ya que no se trata de una privatizacin o tercerizacin.

194

En particular la asignacin para el mejoramiento remunerativo del personal rentado debe guardar algunos principios Su imputacin debe efectuarse a posteriori de una base efectiva en el cual el recurso humano con funciones y responsabilidades operativas se encontrare rentado (relacin de dependencia o contrato). Su distribucin debe efectivizarse sobre la base de una matriz de asignacin en la cual se priorice la produccin, el rendimiento, el compromiso, la presencia, etc.

195

196
Horas programadas Asistencial Docente Horas cumplidas efectivas Indicador 1 cumplimiento =0#X % % % % % % % = h cumplidas/ h programadas C. E Prc. Qx Grado Investigacion Total X Posgrado

Profesional

Cargo

Categora

Nombre y apellido

Jefe, subjefe, staff.

Rentado, honorario

A B C D E F G

Profesional A B C D E F G

Puntos obtenidos

% puntos

Valor punto

Puntos asignados

Total

Fascculo 7- Marketing Sanitario Este captulo persigue cuatro objetivos, el primero encuadrar en trminos acadmicos el concepto de marketing y de marketing sanitario; el segundo poder desarrollar las diferencias sustanciales entre costo y valor; el tercero describir los componentes del marketing sanitario y por ltimo, el cuarto, establecer la necesidad y prioridad de incorporar acciones de marketing desde las unidades de gestin de manera conjunta e integrada con el nivel central. Concepto La traduccin al castellano de marketing es mercadotecnia, sin embargo el uso corriente en nuestro medio hace imprescindible seguir utilizando la palabra en su idioma original. Empezar por la negativa parecera ser inadecuado, pero es importante destacar que marketing no es sinnimo de publicidad. La publicidad es una herramienta del marketing, seguramente una de las ms usadas, y que ciertamente permite ejecutar acciones y tareas especificas. Comercializacin, tampoco es marketing, y como en el caso de la publicidad en algunas etapas del marketing es necesario introducir herramientas de comercializacin; pero la compra y venta como ejes del comercio no son ingredientes nucleares en el continente descriptivo del marketing. Entonces, qu es el marketing?, el arte y la ciencia de hacer buenos tratos, buenos intercambios, buenas transacciones. De aqu surgen dos actores, un canal y una serie de objetos entre ambos. Los actores podemos distinguirlos en la oferta y la demanda, en los cuales la oferta pone a disposicin de la demanda una determinada cosa (bien o servicio), y la demanda, denominada genricamente como cliente externo, es la que tiene un problema necesidad que debe resolver a partir de la cosa ofrecida. Por la adquisicin de este elemento pondr un objeto de intercambio que resultar en compensacin a la oferta por el ofrecimiento de la cosa. De esa descripcin es posible obtener los siguientes elementos:

197

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Alguien que ofrece: oferta. Alguien que necesita y adquiere: demanda. Algo que se ofrece: producto - bien o servicio. Algo que se necesita: necesidad de bien o producto. Un canal de relacin: espacio de relacin. Un espacio de transaccin: mercado. Es importante tomar las palabras de una de las personalidades ms importantes en la materia, el profesor Phillip Kotler, quien lo define como un proceso social y empresarial mediante el cual individuos y grupos obtienen lo que necesitan y desean, a travs de la creacin, oferta e intercambio de productos de valor con otros.

Evolucin del concepto de marketing: Se observan distintas etapas, en general se hallan sustentadas en la forma y mtodos de produccin de los bienes y servicios. 1. Orientacin a la produccin: demanda mayor que la oferta Demanda Insatisfecha. Aumenta la produccin. No es importante preocuparse por la venta. Ej.: primera etapa de la industria automotriz.

2. Orientacin al producto: aumenta la oferta en general por la existencia de un mismo producto que genera competitividad.

Competitividad. Necesidad de diferenciarse en el producto. Ej.: servicio sanitario.

198

3. Orientacin a la venta: existe la preocupacin o necesidad de la empresa de incrementar su venta por lo cual ejecuta acciones de captacin de la demanda

El objetivo es vender ms. Desarrollo de herramientas de publicidad, distribucin y comunicacin. Ej.: laboratorios farmacuticos.

4. Orientacin al mercado / cliente: se toma como foco lo que el cliente necesita y desea y sobre esta base se genera el producto; se adapta la produccin a las necesidades concretas Es una filosofa de la empresa. El producto se genera a partir de las necesidades del cliente. Los elementos del marketing. Hay diferentes siglas que tratan de resumir los elementos, la ms conocida es la denominada por las cuatro P, que se sintetizan en: Producto Plaza - Precio - Promocin. Producto: es el bien o servicio generado. Se le deben incorporar los atributos del diseo, la usabilidad y la mantenibilidad. Teniendo el grafico del marketing orientado al cliente, las cualidades y caractersticas deben ejecutarse sobre las necesidades de la demanda. Plaza: se refiere al mercado, es decir a ese espacio de relacin en donde se concreta la transaccin. Las cualidades demogrficas, culturales, econmicas, sociales, deben ser tenidas en cuenta, ya que representan necesidades de los clientes y aditamentos diferenciales para poder llevar a cabo el mejor trato. Precio: es el valor monetario del producto. No es el valor agregado. Promocin: es la sntesis de la comunicacin y publicacin, que ponen en el mercado la informacin del producto. A estos elementos se le debera agregar la accesibilidad y distribucin como factores de complementariedad para llevar a cabo el intercambio buscado.

199

Valor y precio Es central en el desarrollo del concepto del marketing sanitario establecer la diferencia entre valor y precio, para comenzar a despejar los fantasmas en el sector sanitario de las palabras, clientes, mercado, arancel, etc. Valor: es el conjunto de elementos en los cuales se compone un bien o un servicio. En el concepto de valor se distinguen dos aristas, por un lado aquello que se refiere al valor absoluto, y aqu tienen lugar adjetivos como bueno, verdadero, malo, bello, etc.; es decir son cualidades ideales. En otro extremo existe en valor material, traducido en un precio que refleja el gasto en recursos y los beneficios pretendidos sobre un determinado producto. Ambos deben pensarse en trminos de valor agregado, de sumar alguna cuota orientado a satisfacer las necesidades de los clientes. Precio entonces es el valor econmico del producto. Sobre esta base se distinguen dos tipos de valor, el valor de utilidad y el valor de intercambio; el primero, definido por Marx como valor de uso, es la capacidad de un objeto, de una cosa, de un proceso para satisfacer una necesidad, identificada con un individuo (cliente) o un grupo de individuos (poblacin, comunidad); por el contrario valor de intercambio es la proporcin segn la cual los valores de uso de una especie se cambian por valores de utilidad de otra especie. La salud es un valor de uso y no de intercambio, por lo que no se puede realizar una transaccin, no se compra no se vende; en cambio una consulta, un radiografa, son valores de transaccin, por lo que se ofrecen y se adquieren, se venden y se compran. 200

Producto: bienes y servicios. Producto es un objeto o un proceso que ha incorporado trabajo humano, que soporta un bien de utilidad capaz de satisfacer una necesidad y que se puede intercambiar por otras cosas (valor de intercambio) Bien es un objeto tangible, que se puede tocar. Servicio son procesos o actividades que no se pueden tocar. El ciclo productivo, tal como se esquematiza, es el proceso por el cual se aade una transformacin a una determinada cualidad de input con el objeto de obtener el bien o servicio buscado. Todas las organizaciones de servicios de salud poseen un ciclo productivo equivalente a cualquier empresa de produccin de bienes. La diferencia est dada por el producto final, es decir el servicio.
1. 2. 3. 4. Factores de produccin Capital. Trabajo humano. Tecnologa (conocimientos / procesos). Instalaciones, maquinaria. Costos de produccin. Proceso productivo Aade valor. Producto terminado Bien / servicio Precio Ventas (ganancias). Ms beneficios.

Remunera costos.

Mercado

Trato / intercambio (Compra - venta)

Cliente (demanda) 1. Necesidades / problema. 2. Capacidad de acceso / compra. 3. Uso alternativo de recursos.

Consumo (Satisfaccin)

Capital Capital

Presupuesto Presupuesto

Recursos Recursos econmicos econmicos

Recursos Recursos estructurales estructurales

Recursos Recursos tecnolgicos tecnolgicos

Recursos humanos

Recursos humanos

Recursos de Recursos de consumo consumo

Producto Producto
Consultas Consultas Egresos Egresos

Atencin a clientes / pacientes

Atencin a clientes / pacientes

201

Fascculo 8: Indicadores de Calidad El monitoreo, evaluacin y seguimiento de los resultados e impacto producidos es la etapa que permite el mejoramientos y aseguramiento de cualquier proceso de transformacin y reforma. En este sentido la eleccin de los indicadores, mediante los cuales se analicen esos factores es una etapa imprescindibles. Conceptos preliminares Calidad: es la idoneidad, aptitud o adecuacin al uso, es la propiedad de un bien o servicio que contribuye a satisfacer las necesidades de los usuarios (Juran). Calidad de la atencin medica: es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios ms adecuados, para conseguir una atencin sanitaria ptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio mdico para lograr el mejor resultado con el mnimo resto de efecto iatrognico y la mxima satisfaccin de las personas con el proceso (OMS). Calidad total: es el conjunto de principios, mtodos organizados y de estrategias globales, que intentan movilizar a la organizacin, en el intento de lograr la mayor satisfaccin del cliente al menor costo. Es una filosofa y un modelo de gestin que se basa en tres pilares: a. Orientacin al cliente externo: basada sobre el conocimiento del cliente y sus necesidades, el diseo y la produccin de productos que lo satisfagan. b. Liderazgo en costos: fundamentado en la correcta realizacin de todas las actividades, siempre y desde la primera vez y en la reduccin de los costos de calidad con el objetivo de cero defecto como estndar de la calidad. c. Orientacin al cliente interno: cimentada en la motivacin, participacin y formacin de los trabajadores, el anlisis de sus necesidades y el servicio a aqullos.
Satisfaccin del cliente

Mnimo costo

Motivacin personal

Esquema 27 - Calidad total 202

La satisfaccin del cliente se relaciona directamente con sus necesidades y en tal sentido Maslow las ha clasificado en cinco categoras (esquema 2) y que luego fueron ampliadas por Kalich (esquema 3).

Autorrealizacin

Estima / autoestima
al ci So

Amor / pertenencia / cercana Seguridad / proteccin

ic Fi si ol

Actividad / manipulacin / exploracin

Alimentos / agua / temperatura / reposo / aire

Esquema 28 - Necesidades segn Richard Kalisch

Autorrealizacin

Estima

Social

Seguridad

Fisiolgigas

Esquema 29 - Niveles de necesidad de Maslow

203

Dimensiones de la calidad: Eficacia: es la consecucin de una accin con el resultado esperado. Efectividad: accin realizada en forma correcta, en las mejores condiciones, con resultados ptimos. Eficiencia: logra el cumplimiento de un objetivo, minimizando el empleo de los recursos. Equidad: justicia en la distribucin de recursos y beneficios entre los miembros de una poblacin. Optimizacin: equilibrio entre costos y efectos de los cuidados de la salud. Aceptabilidad: Refiere a la participacin del paciente y su familia en la toma de decisiones en todo el proceso asistencial. Legitimidad: consenso entre los actores de la salud, en los principios ticos, los valores y las normas. Calidad cientfico tcnica: nivel de aplicacin de los conocimientos y tecnologa disponible. Accesibilidad: facilidad de los usuarios para conseguir la atencin necesaria, en el momento y lugar precisos. Continuidad: la atencin requerida est coordinada por el servicio a travs de la organizacin y a lo largo del tiempo. Oportunidad y adecuacin: cundo el cuidado es ofrecido, cundo se necesita; es apropiado y acorde con las necesidades del paciente. Seguridad: balance positivo en la relacin beneficio/riesgo Criterio: herramienta con la cual se mide la calidad. Aspecto relevante y esencial de la atencin sanitaria, en torno al problema o dimensin que queremos evaluar. Son las condiciones que deben cumplirse. Cualidades de los criterios: 1. Relevantes (en relacin con el problema). 2. Pocos. 3. Especficos (para los parmetros esenciales que se quieran medir). 4. Objetivos (definidos en forma clara y detallada). 5. Universales (utilizables por cualquier persona o institucin). 6. Razonables (sobre todo en administracin de recursos). 7. Vlidos (sustentados por pruebas cientficas). 8. Fiables (aptos para evaluar en forma precisa, sin fallos y reproducibles). 9. Medibles. Indicadores: parmetros cuantificables y objetivos que especifican las actividades, los hechos, los incidentes y los resultados cuya calidad queremos valorar. Es la especificacin cuantitativa del criterio. Estndar: es la medida aceptada como adecuada, se establece por consenso. Protocolos: son instrumentos de diseo de la calidad asistencial que explicitan las normas de atencin y ayudan a profesionales y usuarios a decidir la forma ms efectiva, eficiente y satisfactoria de resolver problemas especficos de la salud. Sirven adems, como guas para la evaluacin de la calidad en los casos en los que se aplique el protocolo. 204

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Caractersticas de los protocolos Validez. Fiabilidad / reproducibilidad. Aplicabilidad clnica. Flexibilidad. Claridad. Proceso multidisciplinario. Documentado. Revisin planificada.

Seleccin de indicadores para la evaluacin del proceso del modelo de desconcentracin interna Grupo I: Indicadores de continencia. a. Nivel de quejas. Grupo II: Indicadores de eficacia tcnica. a. Incomplecin de historias clnicas. b. Ranking de incompleciones. c. Devolucin de liquidaciones. d. Promedio de das de estada. Grupo III: Indicadores de oportunidad a. Accesibilidad a turnos de consulta externa. b. tiempo de otorgamiento de turnos para ciruga programada. Indicador Nivel de quejas Indicador Construccin IQ = Total de quejas de la UG / Total de quejas Construccin Medida Porcentaje Medida Porcentaje Ordenamiento del indicador anterior Porcentaje

Incomplecin de ICHC = Total de HC Incompletas UG historias clnicas / Total de HC UG Ranking de incompletas Devolucin de liquidacin Promedio das de estada RIHC = Lugar que ocupa la UG con respecto a las otras al consolidar DL= Total de documentos devueltos / total de documentos recibidos PDE = suma total de das de internacin UG / total de egresos de la UG Construccin Tiempo de espera para acceder a un turno de CE. Tiempo de espera para acceder a un turno de ciruga programada.

Indicador Accesibilidad a turnos de consultorios Accesibilidad a turnos de ciruga programada

Medida Das Das

205

Conclusiones Con el propsito de presentar de forma sinttica los conocimientos arribados en esta investigacin se ha confeccionado una matriz FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas) desde dos miradas, por un lado el hospital, en el cual se llevo a cabo el estudio, y por otro el proyecto de investigacin en trminos de viabilidad y factibilidad.
Hospital La Identidad institucional. Los recursos humanos. La calidad y la excelencia asistencial. La calidad y la capacidad docentes. La capacidad instalada. La especificidad en algunas prestaciones cuasi exclusivas, con una ecuacin favorable costo/ beneficio. Las investigaciones bsica y clnica. Proyecto Modelo innovador. Equidad distributiva de los recursos. Propuesta de redefinicin hacia un nuevo paradigma de gestin en el sector pblico construido sin amenazar la identidad institucional. La concentracin de la totalidad de las fuentes de financiamiento. La adecuacin de los indicadores de produccin a los resultados y rendimiento. La desconcentracin interna como un factor de poder y autorresponsabilidad de los niveles de conduccin a nivel servicios. La propuesta de capacitacin en el saber administrativo y en la gestin del capital humano. La cultura de gratuidad versus el concepto arancelamiento hospitalario que existe en todos los actores. Barreras culturales al cambio. Es una propuesta de desarrollo que se basa sobre herramientas de gestin y gerenciamiento. La actitud de las estructuras tradicionales del hospital (organizaciones sindicales). Falta de apoyo poltico de los estamentos superiores (facultad - universidad). La posibilidad potencial de repetir un modelo feudal de conduccin de los servicios si se hace un mal uso del modelo propuesto.

Fortalezas
38

La falta de un lugar social definido como hospital pblico universitario (distinto a otros hospitales pblicos). El parque tecnolgico existente y su mantenimiento. El sistema de informacin. La imposibilidad de actualizacin de la tecnologa. La formacin y entrenamiento en gestin de los recursos humanos. Un abordaje fragmentado de las funciones institucionales. El presupuesto actual38. El desequilibro econmicofinanciero (la deuda actual). El Modelo de gestin. Modelo de organizacin. Modelo de toma de decisin. Modelo de asignacin de recursos. La escasa investigacin en administracin y gestin. La desorganizacin administrativa. La pobre asuncin de responsabilidades administrativas y de gestin eficiente por los responsables de la conduccin de los servicios asistenciales (divorcio entre sistencia, docencia einvestigacin con la administracin y gestin).

206

Debilidades

Lase al momento de la investigacin.

El nivel salarial del personal rentado. El elevado porcentaje de recurso humano no rentado. La falta de generacin intermedia para el recambio en la conduccin de los servicios. La falta de un organigrama funcional y moderno. La Imagen que tiene la sociedad de la institucin. La crisis del sistema de salud. La calidad39 de prestacin de servicios ofrecida en otros efectores del sistema de salud. La capacidad de articulacin con otros efectores pblicos y privados El desequilibro econmicofinanciero, cuyo origen es el presupuesto. Los marcos jurdico y operativo vigentes para el hospital pblico de autogestin.

Debilidades

Oportunidades

Las necesidades del cliente interno con una elevada insatisfaccin La necesidad de disponer de mayor cantidad de recursos para satisfacer a una demanda creciente. La necesidad de capacitacin en gestin para los niveles de conduccin de los servicios.

La demanda no controlada. La confusin entre gestin pblica eficiente y privatizacin. Las estabilidad del financiamiento basado sobre la seguridad social o en recursos directos no presupuestarios.

Amenazas

Tabla 31 - Matriz FODA Propuestas Tomando como base las conclusiones que surgen de la matriz FODA es posible delinear un declogo de propuestas: 1. Disponer de un nuevo modelo de gestin que contenga acciones innovadoras en la administracin y gerenciamiento de servicios y prestaciones de la institucin, con el fin de garantizar transparencia y eficiencia. En este rumbo la desconcentracin y la promocin de la autorresponsabilidad en la gerencia de los servicios, al nivel de conduccin parece ser oportuna y pertinente. 2. Evitar la prdida de oportunidades, mediante la rejerarquizacin del lugar que le corresponde a la gestin, introduciendo el tema de manera integral en la agenda de prioridades del hospital, equiparando esta funcin a las otras tres restantes (asistencia, docencia e investigacin), conformando as una base de sustentacin slida de la institucin y ofreciendo prestaciones de calidad en todo momento de contacto con la poblacin. 3. Establecer un presupuesto global del hospital basado en datos e informacin (completa, suficiente, real y actualizada), acorde a las necesidades y que le garantice al nosocomio cumplir con las funciones sociales que le compete como Hospital Universitario (mximo nivel de excelencia, tica y complejidad en un sistema de salud). En esta lnea la modernizacin de las tecnologas sanitarias y de la aparatologa es un deuda impostergable como la adquisicin de un plan maestro del hospital en lo que respecta a los recursos espaciales.
39

Entindase como de baja calidad, de malos resultados, costosa, etc.

207

4. Reconstruir la base remunerativa del recurso humano, implementado una poltica de optimizacin de la cantidad y perfiles en la institucin, mejorando el nivel salarial del grupo rentado y rentando al equipo honorario que se requiera. 5. Construir un Hospital que sirva de modelo en todos los aspectos y en especial en el uso racional de los recursos, para lo cual la capacitacin de su capital humano en el saber administrativo, con un sentido amplio y moderno, para los niveles de conduccin y decisin es una accin central en las propuestas. Asimismo facilitar y estimular la investigacin en sistemas y servicios de salud es una estrategia complementaria e indispensable. 6. Recrear un lugar distinto en la sociedad asignndole un rol como hospital pblico universitario, diferencindose de los otros hospitales pblicos 7. Incorporar a la comunidad en el debate acerca de la realidad y el desarrollo de la institucin, mediante la apertura de mayor cantidad de canales de comunicacin social y la estimulacin de la participacin. Quizs la elaboracin de una Carta Compromiso con el Ciudadano en una luz en el camino. 8. Fortalecer la articulacin del hospital con otros actores, sectores, redes sociales y sanitarias y la comunidad, evitando perecer como una isla. 9. Modernizar las fortalezas; remover las causas que dan lugar a las debilidades y corregirlas; observar con una visin estratgica a las oportunidades y desarrollar mecanismos de defensa ante las amenazas parecen ser la propuesta que asegurar la calidad de los servicios y de la institucin. 10. Mejorar el Sistema de Informacin.

208

B IBLIOGRAFA
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210

46. Drucker, Peter, Los desafos de la administracin en el siglo XXI. 1999. Editorial Sudamericana. 47. Daz Muoz, Ana Rita, Leucovich, Mnica, Lima Quintn, Laura y Ramos, Silvina, Sistemas de salud en procesos de reforma. 1999. OPS/OMS 48. Vaughan J. Patrick, Smith Duanes L. y Tabibzadeh, Iraj, Descentralizacin de los Sistemas de Salud. Anne Mills (Ed.). 1990. OMS. 49. David, Fred R., Conceptos de administracin estratgica. 1997. Editorial Prentice Hall Hispanoamerica SA. 50. Dubaldo, Hugo Oscar, Introduccin al marketing mdico. 1997 Ediciones DCD. 51. Cosialls I Puedo, Delhi, Gestin clnica y gerencial de los Hospitales. 2000. Harcourt. 52. Corach y Malamud, Manejo del Hospital Pblico y privado. 1985. Editorial Mdica Panamericana. 53. Cerdeiro, Osvaldo, Costos mdicos en el mbito privado. 1996. 54. Castiglioni, Arturo, Historia de la medicina. 1941. Salvat Editores. 55. Berstein Pascual Horacio y Dubaldo, Hugo Oscar, Herramientas y Salud. Aplicaciones tributarias. 2000. 56. Bartomeo, Agustn M.R., Gerenciamiento Hospitalario. 1999, Artes Grficas Yerbal. 57. Bartomeo, Agustn M.R., Conceptos bsicos en polticas de salud Argentina y MERCOSUR. 2001. Artes Grficas Yerbal. 58. Bartomeo, Agustn M.R., Conceptos Actuales de hospital pblico. 1998. Artes Grficas Yerbal. 59. Bartomeo, Agustn M.R., Proyectos para una salud humana y gerenciala. 2002. Artes Grficas El Cacique. 60. Bartomeo, Agustn M.R., Gerenciamiento Hospitalario. 1999. Artes Grficos Yerbal. 61. Bartomeo, Agustn M.R., Conceptos de organizacin sanitaria, 2001. Artes Grficas El Cacique. 62. Asenjo, Miguel ngel, Las claves de la gestin hospitalaria. 1999. Gestin 2000. 63. Asenjo, Miguel ngel y otros. Gestin diaria del hospital. 1998. Masson. 64. Argyris, Cris, Cmo vencer las barreras organizativas. 1990. Daz de Santos. 65. Arce, Hugo E., La calidad en el territorio de la salud. 2001. Itaes. 66. Arce, Hugo E., El territorio de las decisiones sanitarias. 1993. Ed. Hctor Macchi. 67. Aracama Zorraqun, Susana y Enzo Ardido, Roberto. Auditora mdica clsica y moderna. 2001. Editorial Dunken. 68. Aportes para el desarrollo humano de la Argentina. PNUD. Informe 2002. 69. Ahuad, Alfredo, Paganelli, Alberto y Palmeyro, Alejandro,. Medicina prepaga. Historia y futuro. 1999.Ediciones Isalud.

211

 NDICE

DE TABLAS

Tabla 1- Lista de los directores del viejo y nuevo Hospital de Clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Tabla 2- Calculo de los costos fijos por rubros . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 Tabla 3 - Monto total del gasto variable por internacin sobre un escenario virtual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 Tabla 4 - Valores del costo da cama por departamento . . . . . . . . . . .95 Tabla 5 - Valorizacin de costo variable de los DE por departamento, (2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Tabla 6 - Clculo del costo fijo por el rubro consultas . . . . . . . . . . . .97 Tabla 7 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Tabla 8 - Matriz global de los gastos anuales del hospital, escenario B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Tabla 9 - Detalle de las categoras de RRHH, cantidad de agentes y de horas contratadas anuales . . . . . . . . . . . . . . . . .102 Tabla 10 - Detalle de las condiciones incluidas y marcadas en la tabla 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 Tabla 11 - Mdulos informticos y de mantenimiento . . . . . . . . . . .106 Tabla 12 - Comparacin de las generaciones de hospitales . . . . . . .110 Tabla 14 - Agrupamiento de la clientela por modo de pago y riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 Tabla 15 - Tabla tipo para armar el anexo del compromiso de gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 Tabla 16 - Base para el anexo de RRHH asignados e imputados a la Unidad de Gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 Tabla 17 - Asignacin de metros cuadrados a la Unidad de Gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Tabla 18 - Recursos tecnolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Tabla 19 - Metas actuales y planificadas en torno al convenio . . . . .146 Tabla 20 - Agrupamiento de la clientela por definicin . . . . . . . . . .150 Tabla 21 - Origen de la informacin para determinar las fuentes de financiamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 Tabla 22 - Agrupamiento de los tipos de gasto segn su objeto . . .156 Tabla 23 - Diferencias entre lenguajes reactivo y proactivo . . . . . . .171 Tabla 24 - Matriz de priorizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172 Tabla 25 - Las reas de competencia que explican como afilar la sierra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 Tabla 26 - Resumen de los siete hbitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173

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Tabla 27 - Lideres segn Crosby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 Tabla 28 - Clasificacin funcional de las herramientas de Gerenciamiento Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 Tabla 29 - Atributos de un producto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 Tabla 30 - Segmentacin de la demanda de acuerdo con el tipo de clientela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 Tabla 31 - Matriz FODA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207

NDICE

DE ESQUEMAS

Esquema 1 - Pilares organizacionales para el cambio . . . . . . . . . . . . .88 Esquema 2 - Nuevas categoras de hospitales . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Tabla 13 - Anlisis del decreto 9/1993 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Esquema 3 - Articulacin de las normas relacionadas con el arancelamiento de los HPGD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 Esquema 4 - Contenidos Resolucin SSS 74/2000 . . . . . . . . . . . . . .121 Esquema 5 - Acceso a las prestaciones por los beneficiarios . . . . . .122 Esquema 6 - Relacin de los tiempos de prestacin, facturacin, reclamo y reclamo para pago automtico ante la SSS . . . . . . . . .124 Esquema 7 - Profundizacin de las estrategias de desconcentracin y delegacin en una institucin de servicios de salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 Esquema 8 - Representacin de la estructura de UG y modelo . . .133 Esquema 9 - Representacin de la estructura convencional . . . . . . .134 Esquema 10 - Representacin una estructura clsica de un Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 Esquema 11 - Representacin sobre una estructura convencional de las UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 Esquema 12 - Representacin de los niveles que determinan un modelo institucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 Esquema 13 - Evolucin de los actores de acuerdo con la del modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 Esquema 14 - Flujograma de informacin para ejecutar la carga central al WIN SIG OPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Esquema 15 - Estructuracin de la informacin sobre la plataforma del WIN SIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 Esquema 16 - Flujo de informacin propuesta para adecuar el WIN SIG a las UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 Esquema 17 - Delimitacin del concepto de hbito . . . . . . . . . . . . .169 Esquema 18 - Los siete hbitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170

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Esquema 19 - Tringulo de las tres C del Gerenciamiento Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176 Esquema 20 - La estrella del Gerenciamiento Mdico . . . . . . . . . . .177 Esquema 21 - Concepto de herramientas de Gerenciamiento Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178 Esquema 22 - Conformacin de los egresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182 Esquema 23 - Representacin del flujo de ingresos reales . . . . . . . .184 Esquema 24 - Representacin del flujo de ingresos ideales . . . . . . .185 Esquema 25 Composicin del gasto total en una UG . . . . . . . . . . .187 Esquema 26 - Flujo de liquidacin, distribucin, asignacin e imputacin de los resultados positivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194 Esquema 27 - Calidad total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202 Esquema 28 - Necesidades segn Richard Kalisch . . . . . . . . . . . . . .203 Esquema 29 - Niveles de necesidad de Maslow . . . . . . . . . . . . . . . .203

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DE MATRICES

Matriz 1 - Detalle de la distribucin de las fuentes de financiamiento de la UG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 Matriz 2 Resumen de la totalidad de ingresos de la Unidad de Gestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160 Matriz 3 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro consultas, distribuidas por cliente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161 Matriz 4 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro prcticas ambulatorias (totales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162 Matriz 5 - Matriz de detalle de ingresos por el rubro pacientes internados (totales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163 Matriz 6 - Detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias para clientes pacientes capitados . . . . . .164 Matriz 7 - Detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias para clientes terceros pagadores . . . . . . .164 Matriz 8 - Detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias para clientes particulares . . . . . . . . . . . .164 Matriz 9 - Detalle de produccin valorada de prcticas ambulatorias para clientes exceptuados del pago . . . .165

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Se termin de imprimir en Talleres Grficos DEL S. R. L. Humboldt 1803 - Buenos Aires Febrero de 2005.