Garca Martnez Benjamn.

Pleura.

Saco seroso compuesto de:

Pleura parietal.
Pleura visceral

Historia.

Se conocen descripciones por Galeno e Hipcrates de eventos que comprometen el espacio pleural. Meckel describi en 1759 los hallazgos postmortem del neumotrax a tensin.

En 1803, Etard acu el trmino neumotrax. En 1932, Kjaergaard, postul a la ruptura de ampollas o blebs como causa de neumotrax.

Definicin.

Presencia de aire libre en el espacio pleural con consecuente colapso del parnquima pulmonar.

Clasificacin.

Neumotrax espontaneo.
Primario. (simple). Secundario.

Neumotrax traumtico. Neumotrax yatrgeno. Neumotrax a tensin.

Neumotrax espontaneo.

NE primario ocurre sin ninguna afeccin pulmonar subyacente. NE secundario ocurre por complicacin de enfermedad pulmonar subyacente.

Neumotrax traumtico.

Resulta de un traumatismo penetrante o contuso.

Neumotrax yatrgeno.

Consecutivo a procedimientos como toracocentesis, biopsia pleural, colocacin de catter en vena subclavia o yugular, biopsia percutnea de pulmn, broncoscopa con biopsia transbronquial y ventilacin mecnica con presin positiva.

Neumotrax a tensin.

Una lesin de la pared torcica permite la entrada de aire a la inspiracin pero impide su salida en la expiracin por mecanismo valvular.

NE primario, benigno, idioptico, juvenil.

Epidemiologa.

7,4-28 casos por cada 100 000 habitantes en hombres.

1,2-10 casos por cada 100 000 habitantes mujeres.

El principal factor de riesgo para la formacin de blebs es el tabaquismo. Pulmn derecho mas afectado.

Etiologa.

Preferentemente en hombres.

Sujetos jvenes longilineos. 90% se presenta en reposo. Por ruptura de pequeas vesculas subpleurales.

Etiologa.

Por ruptura de vesculas supleurales generalmente ubicadas en los vrtices.

Etiologa.

La ruptura alveolar origina colecciones de aire entre la lmina externa e interna de la pleura visceral disecando los tejidos adyacentes.

Fisiopatologa.
Degradacin de fibras elsticas del pulmn.

Acumulacin de macrfagos y neutrfilos.

Desequilibrio proteasa-antiproteasa y oxidante-antioxidante.

Fisiopatologa.

Obstruccin por inflamacin de las vas respiratorias de pequeo calibre. Aumento de presin intraalveolar.

Fuga de aire hacia el intersticio.

Fisiopatologa.

La consecuencia funcional depende:

Magnitud del neumotrax. Reserva funcional del paciente.

Retraccin pulmonar. Atelectasia proporcional. Expansin de la pared.

Fisiopatologa.

Trastorno Q/V, produce Hipoxemia.

PA-aO2

En 25% el cortocircuito el significativo.

Fisiopatologa.

El aire es aspirado a la cavidad pleural.

Aumenta la presin en el espacio pleural, el pulmn se colapsa y hay una disminucin del retorno venoso. Mientras persiste el neumotrax, la pleura trasuda lquido que se acumula en el seno costofrnico.

Anatoma patolgica.

Macroscpico.
Tejido

pulmonar distorsionado por las cavidades areas de paredes fibrosas, blanquecinas con superficies cubiertas por pleura gruesa o delgada con adherencias.

Anatoma patolgica.

Microscpica.
Distorsin

estructural

inducida

por

los

quistes. Fibrosis colagenizada subyacente a las bullas. Infiltracin mononuclear. Pleuritis eosinoflica reactiva.

Anatoma patolgica.
La pleura que recubre las bullas es fibrtica. Las bullas carecen de revestimiento interno

en ocasiones tienen neumocitos tipo II metaplsicos.

Diagnostico.

Cuadro clnico.
Pueden ser asintomticos en pequeo

porcentaje.
Dolor pleural sbito.
Disnea de intensidad variable.

Exacerbacin con la tos y los movimientos.

Si el neumotrax es pequeo el dolor

desaparece a las 24 hrs.

Diagnostico.

Exploracin fsica.
Inspeccin. Aumento de volumen del hemitorax comprometido. Hiperinsuflacin. Disminucin de los movimientos respiratorios. Percusin. Hipersonoridad. Auscultacin. Disminucin o ausencia de vibraciones vocales. Transmisin de la voz. Murmullo pulmonar. Taquicardia.

Laboratorio.

pH.

Gasometra arterial.
Hipoxemia Alcalosis respiratoria aguda.

CO2

HCO3

Aumento del gradiente alveoloarterial de O2

EKG.
Desviacin en el eje Inversin de la onda T Amplitud del QRS.

Gabinete.

Rx de trax.
Hiperclaridad. Ausencia de trama

vascular. Visualizacin del borde pulmonar.

Gabinete.

Tamao del neumotrax.

Parcial. Mas

frecuente la apical.

Gabinete.

Tamao del neumotrax.

Completo. A

todo lo largo de la cavidad pleural.

Gabinete.

Tamao del neumotrax.

Total.

Tratamiento.
Disnea o NE completo.

Neumotrax espontaneo primario.

si
Aspiracin simple drenaje de pequeo calibre.

no

3-6 hrs. Rx de control.

resolucin?

si
Alta y control ambulatorio.

no
Drenaje de pequeo calibre.

no
Hospitalizacin. Sello de agua.

Reexpansin.

si
Fuga de aire.

si si
Retirar drenaje.

Resolucin.

no

no
Valorar indicacin quirrgica.

no si
> 2 episodio? Situaciones especiales.

Alta.

Tratamiento.

Principios bsicos.
Evacuar el aire libre. Lograr el cierre de la prdida. Evaluar y reducir el riesgo de recidiva. Con un neumotrax menor de 15% el

paciente se mantiene en observacin esperando la reabsorcin espontanea.

Administrar O2 complementario.

Acelera la resorcin.

En neumotrax grandes o progresivos.

Tcnica de aspiracin simple. Sonda torcica de 7-14 Fr. Unida a vlvula

de Hemlich.
Protege del desarrollo de neumotrax a tensin.

Permite la observacin en casa.

Drenaje torcico con vlvula de Hemlich.

Cuando persiste se considera tratamiento quirrgico con ligadura o extirpacin de la zona afectada.

Aspiracin.
Insercin de un catter de plstico 16 o 18 Fr. Con anestesia local y tcnica estril. 2 espacio intercostal LMC.

Se realiza nuevamente en 24h si resulto infructuoso.

Toracoscopa.

Ciruga toracoscpica videoasistida.

Anestesia general. Ventilacin endotraqueal. Se inspecciona pulmn.

La zona abierta puede cerrarse con grapas.

La

superficie pleural erosionarse insuflarse con talco para asegurar adherencia pleural. (pleurodesis).

o la

Toracotoma a cielo abierto.

Busca del sitio de prdida de aire. Lisis de adherencias.

Desventajas.
Riesgos de anestesia. Mayores costos. Incomodidad significativa para el paciente.

Tratamiento definitivo.

Toracotoma con pleurectoma total.

< recidivas. >morbilidad.

Videotoracoscopia.
= resultado que toracotoma.
< morbilidad. Mejor esttica.

Bullectoma con abrasin pleural.

Complicaciones.
Neumotrax a tensin. Neumomediastino. Enfisema subcutaneo.

Definicin.

Neumotrax que se presenta a causa de una enfermedad pleuropulmonar subyacente.

Patologa existente.

Neumotrax.

Epidemiologa.

En EE.UU, Melton et al.

incidencia:
3.8 casos por cada 100 000 hab. 6.3 casos por cada 100 000 varones.

2 casos por cada 100 000 mujeres.

El pico de incidencia de edad es 55 aos.

Entre los factores de riesgo del NES: la edad, la

presencia de fibrosis pulmonar y presentar enfisema pulmonar. (BTS)

Epidemiologa.

Tasa de mortalidad.
Pacientes con EPOC. Varia de 1-7%

Etiologa.

Complicacin de :

Asma. Fibrosis qustica. Tuberculosis. Neumona por Pneumocystis. Menstruacin (neumotrax catamenial). Enfermedades intersticiales.
Sarcoidosis.
Linfangioleiomiomatosis.

Histiocitosis de celulas de Langerhans.

Esclerosis tuberosa.

Enfisema pulmonar.

Fisiopatologa.

Multifactorial.
El aire entra a cavidad pleural por ruptura

alveolar. Necrosis pulmonar perifrica. Depende de la etiologa causante.

Diagnostico.

Cuadro clnico.
Similar al
Condicin patolgica existente.

primario, pero de mayor intensidad.

Compensacin limitada.

Pronstico grave.

Diagnstico.

Cuadro clnico.
Disnea intensa. Insuficiencia respiratoria

Dolor torcico homolateral.

Hipotensin arterial sistmica.

O2
CO2

Diagnstico.

Estado clnico.
Neumotrax clnicamente estable. FR: 24 rpm. FC: 60-120 lpm. SAT O2: >90% Presin arterial sistmica NORMAL. Frases completas entre cada respiracin.

American College of Chest Physicians

Diagnstico.

Exploracin fsica.
Poco reveladora debido a la propia

enfermedad de base.
Abolicin de ruidos respiratorios. Auscultacin.

Hiperresonancia. Percusin.
Disminucin de vibraciones vocales. Palpacin.

Adems

10-20%
Coexiste con derrame pleural. Eosinofilia. Irritacin por entrada de aire.
Hemotrax infrecuente.

Tratamiento.

Objetivo teraputico.
Reexpansin del pulmn. < morbilidad posible. Evitar recidivas.

Tratar sintomatologa.
Tratar enfermedad de base.

Tratamiento.
Inmediato y eficaz. Quirrgico.
Aspiracin manual. Observacin.

Neumotorax pequeo.

Neumotorax grande.

Tubo torcico. Vlvula de Hemlich o sello de agua.

Tratamiento.

Observacin en neumotrax parciales sin disnea. Frecuentemente requiere hospitalizacin.

Drenaje pleural.

Tratamiento.

Aspiracin simple.
Neumotrax parcial. Enfermedad pulmonar leve.
BTS.

La mayora: drenaje torcico.

Tratamiento.

Pleurodesis.
Procedimiento mdico durante el que se

utilizan sustancias qumicas o medicamentos para inflamar y adherir las capas de la pleura.
R E C I D I V A S.

Tratamiento.

Pleurodesis.
Mediante Toracoscopa como primera

opcin, Toracotoma axilar.

Toracoscopa.
Intubacin endotraqueal de doble luz. Anestesia epidural y local.

Posicin lateral. Brazo horizontal.

Incisin y colocacin de los puertos. Trocar ptico paravertebral. 3 y 9 espacio intercostal.

Neumotrax Espontaneo Secundario.

Hospitalizacin. no si

Inestable? si Drenaje torcico, sello de agua +/aspiracin. Reexpansin completa no Aspiracin pleural de 10-20 cm H2O

completo? no Observacin y O2. Resolucin.

si
no Retirar drenaje.

si si

Fuga area.

si Resolucin. no

Tratamiento quirrgico..

Retirar drenaje.

Alta control ambulatorio.

Neumotrax a Tensin.

Definicin.

Complicacin extremadamente grave si la fisura pulmonar adopta la disposicin de una vlvula unidireccional que permite la entrada de aire pero no su salida.

Diagnostico.

Cuadro clnico.
Respiracin laboriosa. Taquipnea. Taquicardia pronunciada.

Diaforesis profusa y cianosis.

Exploracin fsica.
Hemitorax abombado. Enfisema subcutneo. Ingurgitacin de las venas del cuello.

Desviacin de la traquea.
Timpanismo.

Hipotensin.

Diagnstico.

Rx de trax.
Si el tiempo lo permite. Parnquima pulmonar

colapsado. Desviacin mediastinal contralateral. Depresin diafragmtica.

Aspiracin.
20 cmH2O

La presin de aspiracin es igual a:

La longitud de la porcin sumergida en C

menos la longitud sumergida en B.

Si no se produce una reexpansin satisfactoria, se puede agregar succin continua de 20-30 mm H2O de manera que el pulmn se expanda.

Neumotrax espontaneo secundario a endometriosis.

Definicin.

colapso recurrente del pulmn que con frecuencia ocurre en mujeres 72 horas antes o despus de que se presente la menstruacin.

Historia.

Maurer y colaboradores describieron el neumotrax recurrente espontneo, secundario a endometriosis diafragmtica en 1958. Establecido por Lillinton, Mitchell y Word11 en 1972.

Epidemiologa.

Mujeres en edad reproductiva.

72 horas anterior o posterior.

80% con endometriosis plvica.

Etiologa.

Lesin de tejido endometrial ectpico en la cavidad pleural. Principalmente en hemitorax derecho.

En ocasiones, diafragmtica.

la

superficie

Fisiopatologa.

Metaplasia local del epitelio pleural.

paso transdiafragmtico de fragmentos endometriales despus de embolizacin linftica o vascular.

Fisiopatologa.

1a hiptesis.
Tejido ectpico.
23-35% de los casos comunicados de

neumotrax catamenial. Implantes diafragmticos color arandano.

2 hiptesis.
posible

ingreso de aire a la cavidad abdominal y pleural a travs del tero, trompas y defectos diafragmticos.

Disminucin del moco cervical. Fenestraciones frnicas.

3 hiptesis.
ruptura

alveolar secundaria broncoespasmo. prostaglandina F2 y trometamina.

Primera fase de la menstruacin.

Contricin arterial y bronquial terminal.

Susceptibilidad hormonal pulmonar.

Isquemia e Hiperinsuflacin de unidades.

Diagnstico.

Cuadro clnico.
Dolor torcico. Exacerbado durante la menstruacin. Disnea.
Principalmente.

Tos. Hemoptisis.

Imagen.

Rx de trax o TAC:
Pequeos defectos qusticos.
Condensaciones.

De tamao variable.
TAC durante la menstruacin + sensibilidad.

Histologa.
Glndulas Estroma endometrial. Datos de hemorragia.

Reciente,

Antigua.

Tratamiento.

Con neumotrax significartivo.

Pleurodesis. Pleurotoma. Reseccin segmentaria.

Bibliografa.

McPhee, S. J., Papadakis M. A. DIAGNOSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO; 47 Edicin; Ed. McGraw Hill; Mxico, 2008; pp:271-272.

Cruz Mena, E., Moreno Bolton, R. APARATO RESPIRATORIO Fisiologa y clnica; 4 Edicin; Ed. Mediterrneo; Chile, 1999; pp: 325-327.

Bibliografa.

Fishman A. P., Elias J. A., Fishman J. A., Grippi M. A., Kaiser L. R., Senior R. M. MANUAL DE ENFERMEDADES PULMONARES; 3 Edicin; Ed. Mc Graw Hill; Mxico, 2002; pp: 553-559.

Horton Corwin Hinshaw. ENFERMEDADES DEL TORAX; 3 Edicin; Ed. McGraw Hill; Mxico 1983; p.p:763-765.

Bibliografa.

Caballero Lpez A. TERAPIA INTENSIVA tomo IV. 2 Edicin; Ed. Ciencias Mdicas. La Habana Cuba, 2009; p.p: 1705-1706. L. Testut, A. Latarjet ; COMPENDIO DE ANATOMIA DESCRIPTIVA.; Salvat Editores.

Bibliografa.

Rivas de Andrs J.J., Jimnez Lpez M.F. NORMATIVA SOBRE ELK TRATAMIENTO Y DIAGNOSTICO DEL NEUMNOTORAX ESPONTANEO. Arch Bronconeumol. 2008;44(8):437-48 M Henry, T Arnold, J Harvey; BTS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX; Thorax 2003;58(Suppl II):ii39ii52

BIBLIOGRAFA.

Michael H. BAUMANN, Marc NOPPEN; Pneumothorax; Respirology USA.(2004)9, 157164 Brindis Zavaleta M, Pia Oviedo S, Baquera Heredia J, Green L, Ortiz Hidalgo C; Neumotrax catamenial secundario a endometriosis pleural. Estdio clnicopatolgico e inmunohistoqumicode un caso Neumologa y Ciruga de Trax; Vol. 66(4):178-181, 2007

HUEYTAMALCO , PUEBLA.