Displasia neuronal intestinal como causa de constipacin crnica pertinaz en adultos*

RESUMEN Las disganglionosis son anomalas de la inervacin del tubo digestivo, identificables con tcnicas de inmunohistoqumica (IHQ), distintas de la enfermedad de Hirschsprung !n un estudio prospectivo de pacientes adultos portadores de una constipacin crnica pertina" (##$), se diagnosticaron dos casos de displasia neuronal (%&I) o hiperganglionosis, motivo de esta presentacin 'e complement el estudio inicial de hemato(ilina)eosina con tcnicas de IHQ, utili"ando anticuerpos contra la proteina ')*++ , la enolasa neuronal especfica 'e trata de - mu.eres .venes con una constipacin refractaria con un enema baritado de doble contraste , manometra anorrectal normales !l tiempo de tr/nsito colnico mostr un patrn de inercia colnica en ambos casos 0na paciente fue sometida a una esfinteromiectoma anorrectal , la otra a una colectoma total m/s esfinteromiectoma anorrectal !l control ale.ado de ambos casos muestra resultados funcionales satisfactorios con un h/bito defecatorio normal sin disturbios de la continencia !l estudio de los casos con tcnicas de IHQ permitieron re) clasificar el primer caso como una %&I tipo 1 , al segundo como una %isganglionosis no clasificable Los criterios histopatolgicos diagnsticos de la %&I tipo 1 no son aceptados universalmente , su correlacin con los sntomas es dbil Los estudios en poblacin pedi/trica con ##$ muestran una prevalencia mu, variable , no es seguro que esta informacin pueda e(trapolarse a pacientes adultos 'e conclu,e que el diagnstico de %&I tipo 1 en adultos es comple.o , no e(iste informacin suficiente para establecer su relevancia en la pr/ctica clnica ,, por tanto, el rol de la ciruga en el mane.o de esta condicin

INTRODUCCIN
La constipacin crnica pertina" (##$) en adultos se define como aquel estre2imiento intratable de car/cter idiop/tico en ausencia de una megaformacin de colon* La biopsia rectal en la evaluacin de una ##$ en pacientes adultos se plantea en algunos casos de trastornos de la evacuacin (outlet obstruction) , frente a la sospecha de una enfermedad de Hirschsprung u otras condiciones asociadas- !(iste una variedad de anomalas de la inervacin del tubo digestivo que cursan con constipacin crnica que no cumplen con los criterios diagnsticos histopatolgicos de la enfermedad de Hirschsprung3)4 !l desarrollo de nuevas tcnicas histoqumicas logr la identificacin de una serie de alteraciones de la inervacin intrnseca del colon conocidas como 5disganglionosis5 3, entre las cuales destaca la displasia neuronal o hiperganglionosis %escrita inicialmente como displasia neuronal colnica en *67* por 8eier)9uge:, en *6;* se introduce el trmino de displasia neuronal intestinal (%&I)7, debido al potencial compromiso de todo el tracto digestivo !n *6;3, <adda , 8eier)9uge; la clasifican %&I tipo =, caracteri"ada por la aplasia o hipoplasia de la inervacin simp/tica, que clnicamente se e(presa como una colitis grave , es e(clusiva de la poblacin pedi/trica , %&I tipo 1, que afecta al ple(o parasimp/tico submucoso, presenta sntomas de constipacin de intensidad variable , que puede afectar tanto a ni2os como a adultos La %&I es una condicin caracteri"ada por un desorden de la motilidad intestinal no bien conocido, clnicamente es indistinguible de otras anomalas , los halla"gos histopatolgicos son relativamente consensuados !n un

estudio prospectivo iniciado en *6;4 sobre el mane.o , la tratamiento de la ##$ en adultos se diagnosticaron ** pacientes portadores de una anomala congnita de la inervacin del colon6, de las cuales 6 correspondan a una enfermedad de Hirschsprung*+ , dos a una displasia neuronal o hiperganglionosis (%&I) !l motivo de esta presentacin es discutir los criterios diagnsticos, la relevancia clnica , las alternativas teraputicas de esta rara condicin en adultos a la lu" del mane.o de dos pacientes intervenidas que tienen un seguimiento prolongado

MATERIAL Y METODO
0no de los autores ($$8) efectu una revisin de los cortes histolgicos con hemato(ilina)eosina (H!), complementando el estudio de hemato(ilina)eosina con tcnicas de inmuno)histoqumica (IHQ), utili"ando anticuerpos contra la proteina ') *++ , la enolasa neuronal especfica &o se efectuaron estudios de acetilcolinesterasa CASO CLINICO N 1 =L9 8u.er, 3* a2os con antecedentes de constipacin crnica pertina" desde la adolescencia mane.ada mediante la(antes que progresivamente pierden su efectividad a pesar de dosis crecientes H/bito defecatorio * a - veces al mes, con marcada disquecia , episodios de proctorragia defecatoria 9ectosigmoidoscopa, enema baritado de doble contraste, tr/nsito de intestino delgado , manometra anorrectal normales >iempo de tr/nsito colnico revela una marcada hipomotilidad de predominio derecho, con ?3@4+ marcadores presentes al 4A da del e(amen , 4@4+ al dcimo da !s sometida a una esfinteromiectoma anorrectal de : cm de longitud a - cm por encima de la lnea pectnea !l informe histopatolgico con H! describe /reas de hipertrofia de los ple(os, m/s notorio en el ple(o muscular con numerosas clulas ganglionares 'e observan ple(os neurales en todo el espesor de la capa muscular alcan"ando hasta la serosa %iagnsticoB $seudo)!nfermedad de Hirschsprung del tipo %isplasia &euronal !l estudio con tcnicas de IHQ revel ganglios gigantes con m/s de 7 clulas ganglionares en la submucosa, hiperplasia del ple(o submucoso, acCmulos en forma de ,emas de clulas ganglionares rodeando los troncos nerviosos , clulas ganglionares , nervios en la capa muscular interna $or este motivo fue reclasificada como %&I tipo 1 (>abla *) (<iguras * , -) #ontroles regulares han confirmado la correccin definitiva del h/bito defecatorio con una frecuencia de * ve" al da sin la(antes, aunque refiere presentar meteorismo abdominal frecuente no acompa2ado de dolor =ctualmente completa ; a2os de seguimiento

Figura 1. Hemato(ilina)!osina -++( Danglio nervioso submucoso gigante, con m/s de siete clulas ganglionares

Figura 2. ')*++ ?+( Hiperplasia del ple(o nervioso submucoso , mientrico, con presencia de filetes nerviosos en capa muscular interna CASO CLINICO 2

88< 8u.er, 3* a2os sometida hace 6 a2os a una cecostoma de tubo con fines de pe(ia por un vlvulo cecal agudo 9efiere constipacin crnica desde la adolescencia con una frecuencia de evacuaciones cada *4 a -+ das, no corregida por el aporte de fibra diettica , progresiva falta de respuesta a dosis crecientes de diferentes la(antes de contacto !l enema baritado de doble contraste , la manometra anorrectal son informados como normales !l tiempo de tr/nsito colnico mostr una retencin de todos los marcadores radio)opacos que persisten distribuidos en todo el marco colnico el da 4A, se aprecian -+@4+ en el colon i"quierdo al 7A da , * marcador en el colon transverso al duodcimo da #on el diagnstico de inercia colnica, es sometida a una colectoma total con ileorrectoanastomosis, efectu/ndose simult/neamente una esfinteromiectoma anorrectal con fines diagnsticos !l estudio histopatolgico del leon distal , del colon no revel anomalas, describindose ple(os neuronales , clulas ganglionares normales en morfologa , cantidad La biopsia rectal revel un /rea de ; mm en la pie"a fi.ada con marcada hiperplasia neuronal del ple(o mientrico %iagnsticoB $seudoHirschsprung, tipo displasia neuronal #on las tcnicas de IHQ reali"adas fue catalogada como %isganglionosis no clasificable (>abla *) (<iguras 3 , ?) #ontroles regulares en el policlnico muestran una frecuencia de - a 3 evacuaciones diarias con continencia plena , episodios de dolor clico abdominal

Figura 3. Hemato(ilina)!osina -++( <ilete nervioso prominente rodeado por clulas ganglionares aisladas

Figura 4. ')*++ ?+( Hiperplasia del ple(o mientrico, con presencia de filetes nerviosos en capa muscular interna

DISCUSIN
%esde un punto de vista clnico, la %&I tipo 1 es indistinguible de la enfermedad de Hirschsprung u otras anomalas de la inervacin Los halla"gos histopatolgicos se2alados por 8eier)9uge**,*- en la poblacin pedi/trica para establecer el diagnstico de certe"a de esta condicin sonB ganglios gigantes en la submucosa (dos a tres veces el tama2o normal) con m/s de siete clulas ganglionares por ganglionE hiperplasia del ple(o submucosoE aumento de la actividad de la acetilcolinesterasa en las fibras nerviosas de la l/mina propiaE clulas nerviosas heterotpicas en la muscularis mucosae , en la l/mina propiaE brotes de clulas nerviosas alrededor de un tronco nerviosoE aumento moderado de la actividad de la acetilcolinesterasa en las fibras nerviosas de la adventicia de las arterias submucosas , clulas ganglionares , nervios en la capa muscular circular %esgraciadamente, la correlacin entre el grado de alteracin morfolgica , los sntomas es tan dbil, que el significado de los halla"gos histopatolgicos no es categrico ni es aceptado universalmente $or otra parte, la gran ma,ora de los estudios efectuados son en ni2os , el 64F de los casos de %&I tipo 1 diagnosticados en recin nacidos o lactantes menores, desaparecen durante el primer a2o de vida como parte de la maduracin fisiolgica** La incidencia de la %&I tipo 1 en la poblacin pedi/trica evaluada por constipacin vara entre +,3F , ?+,:F en las distintas series publicadas, lo que refle.a la

utili"acin de criterios diagnsticos mu, dismiles7,*3,*? =lgunos autores consideran como obligatorios dos criterios ma,oresB * Hiperplasia del ple(o submucoso , =umento de la actividad de la acetilcolinesterasa en la fibras nerviosas alrededor de los vasos sanguneos*? !sto e(plica porqu las diferentes series, que inclu,en miles de ni2os estudiados por constipacin, conclu,en que entre el 3+ , el :+F de los casos son inclasificables, incluso por los mismos autores que definieron los criterios morfolgicos de esta condicin?,:); !n nuestros dos casos, se han utili"ado los halla"gos morfolgicos de la muestra fi.ada , te2ida con H!, la cual fue reclasificada con el au(ilio de tcnicas de IHQ %e acuerdo a esto, el primer caso cumple satisfactoriamente con varios criterios diagnsticos, mientras que el segundo caso es m/s discutible (>abla *) G!s ra"onable e(trapolar estos criterios a la poblacin adultaH La informacin de la %&I tipo 1 en pacientes adultos es escasa , poco consistente 'toss , 8eier)9uge*4 anali"an una serie de :? pacientes entre *: , 7? a2os, de los cuales ?* son portadores de una ##$, -3 tienen una diverticulosis , *4 sirvieron como controles Los autores se2alan que los halla"gos de los estudios de IHQ mostraron una disganglionosis en 3:, -* , +, respectivamente, conclu,endo que los adultos con %&I tipo 1 presentan los halla"gos caractersticos de la %&I en ni2os , que esta anomala estara presente en la fisiopatologa de la ##$ , de la diverticulosis en adultos Ioderhol"er*:, en cambio, niega la e(istencia de la %&I tipo 1 !stos autores compararon -7 pacientes entre *: , ;; a2os de edad con una ##$ secundaria a una inercia colnica, demostrada por el tiempo de tr/nsito colnico, con -3 normales con una distribucin etaria similar La muestras de te.ido anali"adas mediante tcnicas de IHQ (proteina ' *++, acetilcolinesterasa , deshidrogenasa l/ctica) no mostraron diferencias significativas en el nCmero de clulas ganglionares por ganglion ni el nCmero de clulas ganglionares por mm de te.ido submucoso entre ambos grupos Jolet"Ko*7, intentando correlacionar los sntomas con la manometra anorrectal , los halla"gos histopatolgicos en 47 ni2os portadores de una %&I, conclu,e que estos criterios son de escaso valor en la toma de decisiones , no deben influenciar el tratamiento quirCrgico

%e acuerdo a lo anterior, el diagnstico de %&I tipo 1 en adultos es comple.o , no e(iste informacin suficiente para establecer su relevancia en la pr/ctica clnica La radiologa no tiene un patrn caracterstico , generalmente es informado como normal*;,*6 La sospecha podra plantearse en un paciente con ##$ cu,a manometra anorrectal no apo,a el diagnstico de una aganglionosis congnita !n general slo el estudio de la biopsia rectal permite plantear la e(istencia de una %&I tipo 1, cu,a correlacin con la clnica es mu, dbil !n cuanto al tratamiento de estos pacientes la evidencia es pobre , err/tica !n una de nuestras pacientes la esfinteromiectoma anorrectal ha tenido una respuesta favorable , prolongada, lo que podra sugerir un compromiso mu, corto de la enfermedad en el segmento

distal del recto =unque la colectoma total en el segundo caso muestra resultados funcionales satisfactorios luego de un seguimiento de m/s de ; a2os, no es posible afirmar que este sea el tratamiento adecuado en otros pacientes con %&I tipo 1 #onsiderando el nivel , la profundidad del conocimiento que e(iste sobre esta condicin en la actualidad, parece lgico individuali"ar el tratamiento de acuerdo a la severidad de los sntomas, quedando por aclarar cual es el rol especfico de la ciruga en el mane.o de la %&I en adultos