Definicin La insuficiencia mitral (IM) es una alteracin anat-mica y/o funcional del aparato valvular mitral que provoca

el reflujo de sangre desde el ventrculo izquierdo a la aurcula izquierda durante la sstole. Causas Principales Congnitas Cleft o fenestraciones. Defectos de las almohadillas endocrdicas. Fibroelastosis endomiocrdicas. Vlvula mitral en paracadas. Adquiridas Degeneracin mixomatosa. Endocarditis infecciosa. Enfermedad reumtica. Disfuncin isqumico-necrtica. Calcificacin del anillo. Dilatacin del anillo. Miocardiopata hipertrfica. Miocardiopata restrictiva. Miocardiopata dilatada. Colagenopatas. Sarcoidosis. Amiloidosis. Fisiopatologa -En la etapa compensada de la insuficiencia mitral crnica, la particularidad fisiopatolgica es la sobrecargade volumen del ventrculo izquierdo con hipertrofia excntrica compensadora y eyeccin por dos orifcios (la vlvula artica y la vlvula mitral incompetente), que comunican dos cmaras con distintas poscargas. -La eyeccin de sangre hacia una cmara de baja presin como es la aurcula izquierda determina una disminucin de la poscarga con bajo estrs sistlico ventricular. -Esta condicin sostenida en el tiempo genera cambios en la geometra ventricular, con mayor dilatacin, hipertrofia inadecuada e incremento del estrs parietal sistlico que llevan a un deterioro progresivo de la contractilidad miocrdica. -Aunque no se han establecido bien todos los determinantes del paso de una etapa compensada a una etapa descompensada de la enfermedad, pueden contribuir a esta progresin, entre otros factores, la magnitud del volumen regurgitante, el estado miocrdico previo o la presencia de isquemia miocrdica asociada. -El volumen sistlico efectivo (volumen de sangre que se eyecta a travs de la vlvula artica) es menor que el volumen sistlico total del ventrculo izquierdo. -La diferencia entre ambos es el volumen regurgitante, que tambin puede expresarse como porcentaje del volumen sistlico total (fraccin regurgitante). -La medicin de estos volmenes contribuye a establecer la gravedad de la insuficiencia mitral. -Las caractersticas fisiopatolgicas descriptas, con esta particular alteracin en las condiciones de carga, limitan la evaluacin de la funcin ventricular por los ndices de acortamiento habitualmente disponibles (fraccin de eyeccin, fraccin de acortamiento), debido a la incapacidad de estos parmetros de reflejar el real estado contrctil del miocardio. -Evolutivamente, la insuficiencia mitral produce hipertensin pulmonar y compromete la funcionalidade del ventrculo derecho, lo que convierte a la enfermedad en una afeccin biventricular. Sintomatologa -La sintomatologa de la insuficiencia mitral vara desde el paciente totalmente asintomtico hasta aquel con sntomas muy incapacitantes. Esto depende de la gravedad de la regurgitacin,

del tiempo de evolucin y de la sensibilidad individual del paciente. -Los sntomas ms frecuente: - Disnea de esfuerzo, paroxstica nocturna o de reposo en etapas ms avanzadas y la fatigabilidad muscular al esfuerzo. -En los estadios ms avanzados cuando se desarrolla HTA Pulmonar, pueden aparecer sntomas de insuficiencia cardaca derecha: -dolor em el hipocondrio derecho por congestin heptica y fatigabilidad. -IMA: frecuente el edema agudo de pulmn como consecuencia de uma sobrecarga de volumen y presin en una aurcula izquierda no complaciente. Examen fsico -A la inspeccin: - un latido torcico diagonal; - en caso de dilatacin del ventrculo derecho, un latido sagital; - En el caso de dilatacin del ventrculo derecho es posible la palpacin de un latido de Dressler; - Cuando existe insuficiencia cardaca derecha es posible encontrar signos de congestin venosa sistmica como ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edemas en los miembros inferiores; - El primer ruido puede estar disminuido, normal o aumentado en intensidad. En ocasiones, el segundo ruido puede estar prcticamente ausente por estar cubierto por el soplo regurgitante. La auscultacin de un tercer ruido en la insuficiencia mitral crnica es expresin de gravedad de la lesin valvular y/o del deterioro de la funcin ventricular. -La auscultacin de la insuficiencia mitral aguda puede ser fona. Evaluacin diagnstica -Electrocardiograma (ECG) -En la insuficiencia mitral aguda el electrocardiograma puede ser normal aunque pueden aparecer signos de isquemia o infarto agudo de miocardio. En la insuficiencia mitral crnica suelen observarse signos de sobrecarga auricular y ventricular izquierda. -Radiografa de trax -En la insuficiencia mitral aguda severa es frecuente observar un corazn de tamao normal con signos de congestin pulmonar de diferentes grados. En la insuficiencia mitral crnica, de acuerdo con la gravedad de la valvulopata, se puede encontrar una silueta cardaca normal o un agrandamiento de las cavidades izquierdas. -El signo ms caracterstico es el agrandamiento ventricular izquierdo y la dilatacin de la aurcula izquierda. - Ergometra -La prueba ergomtrica graduada se puede utilizar para determinar la capacidad y la tolerancia al ejercicio em pacientes con insuficiencia mitral severa, asintomticos y con funcin sistlica ventricular izquierda conservada. Tratamiento: En la eleccin del tratamiento de la Insuficiencia Mitral crnica debe tenerse en cuenta que: 1) Existe numerosas etiologas de la Insuficiencia mitral y en cada una debe plantearse la conducta ms especfica. 2) En ausencia de dao miocrdico, los mecanismos de compensacin son adecuados y permiten llevar una vida normal por muchos aos, 3) El proceso de deterioro clnico habitualmente no es buen indicador del grado de dilatacin y disfuncin contractil del VI, la que dificilmente se recupera en forma completa y 4) La solucin quirrgica supone la plasta, que no es aplicable a todos los pacientes o el reemplazo valvular, que es en general una alternativa con limitaciones, ya que puede deteriorar adicionalmente la funcin del VI y significa introducir un cuerpo extrao com patologa propia. Teniendo presente lo anterior, las recomendaciones son: - Prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica; - Controles peridicos destinados al seguimiento del tamao y funcin del VI - Limitar la actividad fisica;

- Vasodilatadores ( inhibidores ECA, hidralazina ) especialmente en pacientes con compromisso miocrdico; - Restriccin de la sal y uso de diurticos; - Digitlicos en casos de FA; - Ciruga valvular, antes de que se establezca un dao miocrdico grave. Los indicadores ms utilizados son el dimetro final de sstole ecocardiogrfico y la FE. En general se acepta tratamiento mdico si el dimetro sistlico es < 40 mm y la FE > 60%. Cuando el dimetro sistlico es > 40 mm o la FE < 50-60% debe plantearse la ciruga. La decisin depender de los sntomas, enfermedades concomitantes, tipo de ciruga ( Plasta o reemplazo ), riesgo operatorio, edad y estilo de vida, etc. - Una indicacin emergente de ciruga mitral es la valvuloplasta en pacientes que presentan insuficiencia valvular secundaria a una miocardiopata o a cardiopata isqumica. Sus resultados estn en evaluacin. - En los pacientes con Insuficiencia Mitral aguda significativa por sntomas y hallazgos ecocardiogrficos, el tratamiento es quirrgico.