Historia Clinica y Examen Fisico

DEL PACIENTE REUMTICO

Danilo Mortaes Madanes 46278 Fernanda Antonieta -

INTRODUCCION
En la reumatologa, ms que en otras ramas de la medicina, la principal fuente de diagnstico sigue siendo la anamnesis y el examen fsico adecuado. La mayora de los exmenes de laboratorio sirven mas bien para sugerir, descartar, hacer un seguimiento o la extensin de una patologa pero no para el diagnstico.

QU ES LA REUMATOLOGA?
rea de la medicina que estudia las enfermedades que afectan la articulacin, los tejidos que la rodean (bursas, entesis, tendondes, nervios, vasos arteriales) y las enfermedades del hueso.

Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa http://reflexologiaparati.lacoctelera.net/post/2007/01/04/el-reuma-auna-enfermedad-ancianos-

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

Dolor Rigidez Limitacin del movimiento
Paciente Reumtico Angustia

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

Es aguda o crnica?
Es sistmica o localizada? Es articular o no articular? Enfermedad reumtica

Es inflamatoria o no inflamatoria? Si es articular, es mono, oligo o poliarticular?

 ARTICULAR: dolor profundo, difuso, limitacin del arco de movimiento tanto pasivo como activo, puede haber edema (artritis), crepitacin (artrosis), deformidad. NO ARTICULAR: dolor en movimientos activos, hipersensibilidad focal y signos fsicos lejos de la capsula articular.

 COMPONENTE INFLAMATORIO:
Rubor, calor, dolor, edema. Sntomas generales: fatiga, fiebre, prdida peso. Datos de laboratorio de inflamacin. Rigidez posterior a periodos de reposo largos, tiende a mejorar con la actividad.

SINTOMA Rigidez matinal Sntomas constitucionales Presencia de dolor incapacitante

NO ARTICULAR Focal, leve Ausente Con el uso de la articulacin

ARTICULAR NO INFLAMATORIO Focal, leve < 30min Ausente Posterior al uso prolongado

ARTICULAR INFLAMATORIO Significante > 30 min Presente Comn. Despus de un estado de inactividad prolongado Muy frecuente Muy frecuente Frecuente

Simetra Inflamacin Enfermedad multisistmica

Infrecuente Tendn - bursa No

Ocasional Ausente No

 9 categoras fisiopatognicas:
Sinovitis (artritis reumatoide) Entesitis (espondilitis anquilosante) Inflamacin por microcristales (gota) Degeneracin del cartlago (artrosis degenerativa) Infeccin (artritis sptica) Miositis (polimiositis) Alteracin local (epicondilitis) Alteracin difusa (fibromialgia) Enfermedad multisistmica (lupus)

ANAMNESIS

EDAD DE PRESENTACIN MS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES REUMTICAS DE ACUERDO AL SEXO Enfermedad Rango de edad Masculino Femenino Fiebre reumtica LES Artritis crnica Juvenil 50 - 20 10 30 < 20 ++ + +++ ++ +++ +++

Artritis Gonococcica
Sndrome de Reiter Artritis reumatoide Enfermedad Mixta del tejido Conectivo Esclerodermia Espondilitis anquilosante Gota

<20
15 - 40 30 - 50 20 - 40 30 - 50 20 - 40 30 - 50

+++
+++ + + + +++ +++

+
+ +++ +++ +++ + +

Osteoartritis
Osteoporosis

>50

+++

>50 + +++ +++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente

EXAMEN FSICO ARTICULAR

La exploracin articular incluye la movilizacin activa realizada por el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en reposo.

Clasificacin del dolor en el examen fsico

0: ausencia de dolor 1: El paciente se queja de dolor 2:Se queja y muestra expresin de dolor a la palpacin 3: Expresin de dolor y reaccin de defensa.

Clasificacin de la tumefaccin en el examen fsico

0: ausencia de tumefaccin 1; leve, detectada por plapacin 2: Moderada, visible pero que conserva el contorno de la articulacin 3:severa, con compromiso ms all de la articulacin

Palpacin

Palpacin

dolor poliartritis inflamatorias en especial la AR(tamao)

Dolor Crepitacin

Movimientos de extensin y flexin Artrosis degenerativa (dolor irradiado)

movimiento

subluxacin Atlantoaxoidea? caracteriza por una contraccin dolorosa de varios msculos de la cabeza y del cuello. discopatias degenerativas

parestesias

movimiento

Limitacin de la abduccinManguito rotador Tendinitis del supraespinoso (abduccin se interrumpe a los 70)

dolor

Tendinitis del supraespinoso arco doloroso Tendn bicipital (MANIOBRA DE YERGASON)

inflamacin observacin

Bursitis: se produce cuando unas bolsas, llamadas bursas, se inflaman o irritan causando dolor en los msculos, tendones o huesos.

Dolor palpacion

Epicondilitis o codo de tenista: inflamacin o dolor en el lado externo (lateral) de la parte superior del brazo cerca al codo. Epitrocleitis o codo de golfista: dolor que se extiende desde el codo hasta la mueca, en la zona del antebrazo. El dolor se debe a un dao en los tendones que flexionan la mueca hacia la palma.

Carpo: Signo de Phalen. Prueba de la flexin del carpo. Los sntomas se originan mediante la flexin activa del carpo, debe mantenerse por 60 segundos. Usualmente el paciente referir hipoestesia o disestesias.

inflamacin

Palpacin (dolor)

Sacroiliacos -sacroelitis Cuerpos vertebrales- fracturas, sindromes miofaciales Cadera-bursitis trocanterica-

movimientos

Hiperextension cadera= dolor?? Hay radiculopatias? (prdida o disminucin de la funcin sensitiva o motora de una raz nerviosa) meralgia parestesica? (sensacin de adormecimiento, parestesias y dolor en el rea de distribucin del nervio)

Observacin

Marcha Curvas normales de columna?? Dolor al movimiento flexin o extensin de columna??

Inflamacin

Crepitacin

Poliartritits Artrosis degenerativa

Dolor

Meniscos: (cartlago de la articulacin de la rodilla) meniscopata Cara medial: bursitis anserina(observa con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad o ancianos con sobrepeso y artrosis)

Valgo o Varo

Artritis vs artrois

Dolor

Tobillo= -posterior tendinitis aquileana -plantaespolones calcaneos. Pie fascitis plantares o atrapamiento nervioso.

Inflamacin

Tobillo poliartritis Primer dedo gota

Fuerza muscular y movimiento

Grupos proximales(dermatopolimiositis) Grupos distales (trastornos neurologicos)

EXAMEN FISICO SISTMICO

Examen fsico sistmico

Afecciones Oculares

Llevar orden siempre!!!

Afecciones Bucales

Afecciones de Cuello

Afecciones Cardiacas

Afecciones Pulmonares

Afecciones Abdominales

Afecciones Dermatolgicas /Cutneas

Afecciones Oculares
Conjuntivitis (Sndrome de Reiter) Queratoconjuntivitis sicca (sndrome de Sjogren, Artritis reumatoidea) Uvetis (Sndrome de Reiter y espondilitis anquilosante) los cuales se pueden manifestar por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular

Afecciones Bucales
Aftas (Sd. de Reiter) Ulceras orales (Lupus Eritematosa) Xerostoma (Sd. De Sjogren)

Afecciones de Cuello
Crecimiento parotideo por Sndrome de Sjogren Adenopatas (LES, AR o SD. de Felty).

Afecciones Cardiacas
Miocarditis
crecimiento ventricular izquierdo con desviacin hacia la izquierda del PMI taquicardia con disnea y otros datos de insuficiencia cardiaca

Pericarditis
frote pericardio (Lupus eritematoso, AR, escleroderma)

Valvulopata
soplos usualmente sistlicos (prolapso de vlvula mitral y/o endocarditis verrucosa en pacientes con LES y sndrome antifosfolipido).

Afecciones Pulmonares
Derrame pericardico (LES) Estertores crepitantes bibasales que puedan sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo). Neumopatia restrictiva caracterizada por la disminucin de la expansin torcica en pacientes con espondilitis anquilosante

Afecciones Abdominales
Esplenomegalia (Sindrome de Felty) Hepatomegalias (Panarteritis nodosa, toxicidad por medicamentos). Diarrea es un sntoma frecuente de las artritis reactivas Colitis ulcerativa o la enteritis regional que se asocian a las espondiloartropatias seronegativas. Uretritis manifestada por ulceras genitales o secrecin puede sugerir Sndrome de Reiter o gonorrea.

Afecciones Dermatolgicas/Cutneas
A nivel ocular
eritema en heliotropo: rodeando el ojo se presentan manchas violceas que se llaman (dermatopolimiositis).

Eritema malar en alas de mariposa muy caracterstico del lupus eritematoso sistmico, usualmente el eritema respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo. Alopecia difusa o caida del cabello (LES). Manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol del LES discoide . Eritema palmar a nivel de palmas con lesiones puntiformes, a veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras enfermedades del tejido conectivo.

Afecciones Dermatolgicas/Cutneas
Ndulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumtica.
En las piernas pueden encontrarse ndulos que sugieran un eritema nodoso o lesiones purpuricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis necrotizantes o LES.

DATOS PIVOTES

Datos Guas o Pivotes de Algunas Afecciones Reumticas

ARTRITIS AGUDA Artritis septica Gota Seudogota Artritis seudoseptica de AR o artritis reactivas Fractura intraarticular Hemartrosis

Datos Guas o Pivotes de Algunas Afecciones Reumticas

ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA

Rubeolla parvovirus B-19 Gonococcemia Borrelisois de lyme Sifilis secundaria Vasculitis urticariana Sarcoidosis aguda Enfermedad de Still del adulto Fiebre reumatica del adulto Hiperinmunoglobulinemia D y sindrome de fiebre perodica.

Datos Guas o Pivotes de Algunas Afecciones Reumticas

ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS:

Artritis reumatoidea Gota Pseudogota (raro) Sarcoidosis Amiloidosis de cadenas ligeras Fiebre reumatica aguda Hemocromatosis Enfermedad de whipple Reticulohistiocitosis multicentrica

Datos Guas o Pivotes de Algunas Afecciones Reumticas

MONOARTRITIS CRONICA Dao mecnico Articulacin neuroptica de Charcot Artritis reumatoidea Artritis psoriatica Infeccin por tuberculosis Sinovitis por cuerpo extrao Sinovitis vello nodular pigmentada Condromatosis sinovial

Datos Guas o Pivotes de Algunas Afecciones Reumticas

ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO
Artritis reumatoidea severa AR con vasculitis Artritis reactiva AR o espondilitis con amiloidosis Artritis enteropatica (colitis ulcerativa o Crohns) Infeccion por HIV Enfermedad de whipple Sindrome de Asa ciega Escleroderma con sobrecrecimiento intestinal bacteriano

Datos Guas o Pivotes de Algunas Afecciones Reumticas

ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO

Endocarditis bacteriana subaguda Myxoma cardiaco Espondilitis anquilosante Artritis reactiva Fiebre reumatica aguda Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistemico Policondritis recidivante

Datos Guas o Pivotes de Algunas Afecciones Reumticas

ARRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR
Artritis reumatoidea Espondilitis anquilosante Polimiositis Dermatopolimiositis LES, escleroderma y enf. mixta del tejido conectivo Sarcoidosis HIV Enfermedad de Whipple

Datos Guas o Pivotes de Algunas Afecciones Reumticas

DOLORES GENERALIZADOS Y FIBROMIALGIA

Fibromialgia Osteomalacia Hipotiroidismo Viremia Bacteremia Retiro de narcticos.

DIAGNSTICO

PASOS PARA EL DIAGNSTICO 1.ELABORAR LAS 5 PREGUNTAS 2.TENER EN CUENTA SEXO Y EDAD 3.PREGUNTAR POR ANTECEDENTES CLAVES 4.INVESTIGAR DATO PIVOTE 5.APLICAR LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS