ATENCION INTEGRADA DE ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA. AIEPI.

Contenidos tericos para la actividad de talle r

Moreno Laura y Marchetti Cecilia Docentes de la Ctedra de Cnica Peditrica. Facultad de Ciencias Universidad Nacional de Crdoba. Argentina. Este es un fragmento extrado de AIEPI. Caractersticas de una estrategia para mejorar la calidad de atencin de la salud de los nios menores de 5 aos de edad. Texto de Yehuda Benguigui. 2001, adaptado por docentes de la Ctedra. Mdicas

Introduccin
La estrategia AIEPI (Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia) brinda una secuencia nica para la evaluacin, clasificacin y tratamiento de los menores de cinco aos que puede ser aplicada tanto por el profesional de salud como por la familia y la comunidad. Permite la deteccin precoz de enfermedades y la definicin del tratamiento ms apropiado. Tambin brinda indicaciones para el seguimiento de los tratamientos y para la prevencin y promocin de la salud del nio y su familia. Los contenidos fueron seleccionados a partir de las mejores evidencias incorporando los signos y sntomas ms sensibles y especficos para ser utilizados en situaciones en las que los recursos clnicos y auxiliares de diagnstico y tratamiento sean limitados.

Observacin:
Originalmente la estrategia AIEPI fue diseada para pases que padecen una mortalidad infantil mayor a 40/1000 y en poblaciones con determinadas caractersticas epidemiolgicas (estado nutricional deficiente, endemia de Malaria, prevalencia elevada de bacterias como causantes de neumona, muy escasa de asma bronquial (> 1%), etc). Para lograr la adaptacin ptima de estas estrategias a pases como el nuestro, en donde la mortalidad infantil es menor a la cifra referida (15-16/1000), ha sido necesario analizar los valores predictivos de los indicadores propuestos en AIEPI segn nuestra epidemiologa y as sugerir pautas de tratamiento tambin acordes a nuestras necesidades de salud. La estrategia AIEPI tiene tres componentes destinados a mejorar las condiciones de salud de la infancia: 1. El primero, destinado a mejorar el desempeo del profesional de salud para la atencin de los menores de 5 aos. 2. El segundo, dirigido a mejorar la organizacin y coordinacin de los servicios de salud para garantizar una adecuada atencin en los distintos niveles de complejidad que se requieran para la evaluacin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades y problemas que afectan su salud.

3. El tercero, destinado a mejorar los conocimientos y las prcticas de las familias con relacin al
cuidado y la atencin de los menores de 5 aos, de modo de garantizar su mejor crecimiento y desarrollo. La secuencia de pasos en el manual de procedimientos est ordenada de manera de cumplir con los siguientes objetivos:

Identificar si el nio presenta signos de una enfermedad grave que est poniendo en riesgo su

vida, a fin de disponer su inmediata referencia a un servicio de mayor complejidad para ser evaluado y recibir el tratamiento necesario. Identificar posteriormente si el nio presenta signos y sntomas caractersticos de las enfermedades ms frecuentes de la infancia, independientemente de cual haya sido el motivo de consulta, para determinar el tratamiento de todas las afecciones que se detecten. Identificar si el nio tiene su esquema de vacunacin competo y si su estado nutricional y su crecimiento estn evolucionando bien, para determinar la necesidad de aplicar alguna vacuna o de evaluar la alimentacin y dar indicaciones para mejorarla. Brindar informacin y educacin a los responsables del cuidado del nio con relacin a su estado de salud actual, a los tratamientos indicados y su seguimiento, a la prevencin de enfermedades y a la promocin de la salud. A partir de las realidades epidemiolgicas de los pases, la estrategia AIEPI est incorporando nuevos componentes que se encuentran en proceso de elaboracin. Entre ellos se cuentan: desarrollo infantil, asma, sindrome bronco-obstructivo, atencin neonatal, salud oral, violencia, maltrato y abuso infantil, y conductas teraputicas racionales para la contencin de la resistencia bacteriana del neumococo

ATENCION DE NIOS DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD. EVALUACION YCLASIFICACION

Cualquiera sea el motivo por el cual un nio de 2 meses a 4 aos de dad entra en contacto con el personal de salud, la estrategia AIEPI contempla cinco pasos que deben recorrerse de manera sistemtica: 1. Verificar si hay signos de peligro en general 2. 1. tiene el nio tos o dificultad para respirar? 2.tiene diarrea? 3. tiene fiebre? 4. tiene un problema de odo? 3. Verificar si presenta desnutricin o anemia 4. Verificar los antecedentes de vacunacin 5. Evaluar otros problemas

1- Signos generales de peligro

En este apartado se describe un procedimiento de tamizaje rpido para determinar si hay signos generales de peligro que requieran que el nio reciba tratamiento de urgencia y atencin especializada. Se ha demostrado que los nios que llegan gravemente enfermos pueden morir dentro

de las 24 horas posteriores a la consulta y que estas defunciones pueden ser evitadas cuando se detectan rpidamente y se tratan en forma adecuada. Este procedimiento debera efectuarse en todos los establecimientos de salud, y mucho antes de realizar cualquier procedimiento administrativo. Para ello puede tener que ser necesario modificar el orden de los pasos que, generalmente, se sigue con los pacientes que ingresan al centro de atencin primaria. Es decir, los nios deben ser sometidos al tamizaje an antes de que sus madres tomen asiento en la sala de espera. Por lo tanto, ser necesario que la enfermera o el personal encargado est entrenado en efectuar una evaluacin rpida de cada nio antes de pesarlo y registrarlo, a fin de trasladar rpidamente para su atencin al nio que presenta signos de peligro (convulsiones, obstruccin respiratoria, cianosis, dificultad respiratoria grave, coma, deshidratacin, etc) y evitar la prdida de tiempo que se produce hasta que le llega el turno de ser atendido. Todo el personal profesional que participa en la evaluacin y atencin iniciales de los nios enfermos debe estar capacitado para llevar a cabo el tamizaje y, si fuera posible, para administrar el tratamiento de urgencia inicial. A continuacin se desarrollar la primera parte de la estrategia AIEPI para verificar la existencia de signos generales de peligro, pero recuerde que tambin son zonas de peligro las clasificaciones rojas de los diferentes sntomas que evala esta estrategia. Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR, encontrar un recuadro titulado VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO (tal como se muestra en la parte central y en gris del siguiente diagrama) . Formule las preguntas detalladas e intente identificar los signos clnicos descriptos.

En TODOS los nios enfermos: preguntar a la madre qu problemas tiene el nio?. Luego VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO.

Asegrese que un nio con cualquier signo de peligro general sea referido urgentemente a un hospital, despus de la administracin del tratamiento de urgencia que le correspondiere.

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

PREGUNTAR: OBSERVAR:

El nio puede beber o tomar el pecho? El nio vomita todo lo que ingiere? El nio ha tenido convulsiones?

Verificar si el nio est letrgico o inconsciente.

Un nio que presente cualquier SIGNO GENERAL DE PELIGRO necesita ATENCIN DE URGENCIA. Referir al hospital, completar de inmediato el examen y administrar el tratamiento que est indicado antes de referirlo.

Luego PREGUNTAR por los principales sntomas: tos, dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de la odo y de garganta. VERIFICAR si hay signos de desnutricin y anemia, el estado de la vacunacin y la existencia de otros problemas.

Un nio con uno varios signos generales de peligro presenta un problema grave y debe REFERIRSE URGENTEMENTE al hospital a una Unidad de Cuidados Intensivos, ya que frecuentemente necesitan antibiticos inyectables, oxgeno u otros tratamientos que, posiblemente, no se encuentren disponibles en un establecimiento de salud de primer nivel. Complete el resto del examen clnico inmediatamente y en caso de ser necesario administre el tratamiento de pre-referencia urgente.

Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE:

El nio, puede beber o tomar el pecho?

Un nio tiene este signo general de peligro cuando no puede beber o tomar el pecho o cuando est demasiado dbil para beber y no consigue succionar o tragar la leche materna o el lquido que se le ofrezca. Cuando le pregunte a la madre si el nio es capaz de beber, asegrese de que ella comprenda bien su pregunta. Si ella le responde que el nio no es capaz de beber ni de mamar, pdale que le describa qu ocurre cuando ella le ofrece algo para beber (ejemplo: puede el nio llevarse lquido a la boca y tragarlo?). Por otro lado, si Ud. no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que le ofrezca al nio un sorbo de leche materna o de agua potable, y obsrvelo para ver si el nio traga el agua o la leche.
Un nio que tiene la nariz tapada congestionada, puede tener dificultad para succionar. Si el nio est en esta situacin, lmpiele la nariz y pdale a la madre que le d de mamar que le d algn lquido para tomar. Si el nio es capaz de tomar el pecho despus de habrsele limpiado la nariz, entonces no presenta el signo de peligro no puede beber o tomar pecho.

El nio vomita todo lo que ingiere?

El nio que no retiene nada de los que ingiere presenta el signo vomita todo. En este caso, no podr retener alimentos, lquidos medicamentos de administracin oral. Un nio que vomita varias veces pero que puede retener algunos lquidos no presenta este signo general de peligro. Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. Dele tiempo para responder. Si Ud. nota que la madre no est segura de que el nio vomita todo, aydela a responder claramente. Por ejemplo, puede preguntar: con qu frecuencia vomita? vomita cada vez que traga los alimentos o toma lquidos?. Si a pesar de todo Ud. no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que le ofrezca algo de tomar al nio y fjese si el nio vomita.

 El nio ha tenido convulsiones?

Es muy importante averiguar si el nio tuvo convulsiones durante su actual enfermedad. Durante una convulsin el nio presenta movimientos anormales e involuntarios del cuerpo y/o extremidades, tal vez pierda el conocimiento y no pueda responder a las instrucciones que se le dan. Pregunte a la madre si el nio tuvo convulsiones en las ltimas 72 horas. Use palabras que la madre entienda. Por ejemplo, es posible, que la madre refiera a las convulsiones como ataques espasmos. Un nio de 2 meses que presente letargia, inconciencia o convulsiones puede presentar meningitis, convulsin febril, hipoglucemia, intoxicacin, shock, gomerulonefritis aguda con encefalopata, cetoacidosis diabtica, traumatismo crneoenceflico u otras enfermedades graves.

VERIFIQUE si el nio est letrgico o inconsciente.

Un nio letrgico no est despierto ni alerta cuando debera estarlo. El nio est sonnoliento o adormecido y no muestra inters en lo que lo rodea (no mira a la madre ni lo mira a Ud. mientras habla). Puede tener una mirada inexpresiva o vaca y, aparentemente, no se da cuenta de lo que pasa a su alrededor. Un nio inconsciente es imposible de despertar y no responde cuando se le toca, sacude o habla. Pregntele a la madre si le parece que su hijo est sonnoliento o si a ella le cuesta despertarlo. Fjese si el nio se despierta cuando la madre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude. Nota: Si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar, cuente primero el nmero de respiraciones por minuto antes de despertarlo.

Si el nio presenta un signo general de peligro, encierre en un crculo (circule) dicho signo en el formulario de registro y tilde () SI en la de columna Clasificar (vea Ejemplo 10 y cuadro 17). Ejemplo 7: En este ejercicio usted ver la continuacin del llenado del Formulario de Registro de Ftima, y el registro de los nuevos datos se pueden observar en el cuadro 7).

CASO FATIMA: Ftima tiene 18 meses de edad, pesa 11.5 kg. Su talla es de 79.5 cms y su temperatura axilar es
de 37.5C. El profesional de salud pregunt qu problemas tiene el nio?. La madre contest "Ftima ha estado tosiendo durante 6 das, y ella tiene problemas para respirar . sta es la primera vez que consulta por este problema?. La madre responde SI.. El profesional verific en Ftima la existencia de signos generales de peligro. La madre dijo que Ftima puede beber. No tuvo vmitos. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico pregunt Ftima est sonnolienta?. La madre contest: Si. El profesional de salud le realiz un estmulo sonoro (hablar, aplaudir,etc). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El profesional de salud le habl a Ftima, pero ella no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurra a su alrededor.

En el Formulario de Registro de Ftima usted debe circular letrgico o inconsciente. Adems debe tildar SI en donde dice Hay algn signo general de peligro?. El llenado del Formulario de Registro quedar como se observa a continuacin.

Cuadro 7: Parte superior del Formulario de Registro con los signos generales de peligro
FORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCIN DEL NIO de 2 MESES A 4 AOS DE EDAD
Fecha: 20/6/2002 Nombre::___Ftima___ Edad__18 meses_ Peso:__11,5 Kg_ Talla: _79.5 cm____ Temperatura axilar:__37,5___C PREGUNTAR:qu problemas tiene el nio?_ tos y dificultad para respirar__ Visita Inicial? _ Visita de seguimiento:

EVALUAR (Marcar con un crculo todos los signos presentes)

VERIFICAR SI HAY SIGNOS DE PELIGRO GENERAL
EL NIO NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO INCONSCIENTE VMITA TODO CONVULSIONES LETRGICO O

CLASIFICAR
Hay algn signo general de peligro?

S __ No ___
Recuerde utilizar los signos de peligro cuando seleccione las clasificaciones

Si el nio presenta un signo general de peligro, complete de inmediato el resto de la evaluacin. Este nio padece un problema grave y no se debe demorar su
tratamiento. Refiralo urgentemente a un hospital.

2. 1.Verificar si tiene el nio tos o dificultad para respirar

Dentro del segundo paso de la evaluacin, la verificacin de la presencia de una infeccin respiratoria aguda es la conducta prioritaria ye que representa el principal motivo de consulta a un servicio de salud en este grupo etreo. Si se observa tos o dificultad para respirar, el examen se orienta a verificar si la vida del paciente corre un riesgo presenta o potencial. Este riesgo se expresa fundamentalmente por la hipoxemia. (disminucin de oxgeno en la sangre) La mayora de las enfermedades respiratorias que ocurren durante la primera infancia son de origen viral, no comprometen el estado general ni afectan en forma severa la capacidad respiratoria. En ocasiones la obstruccin bronquial (asma, bronquiolitis) o la infeccin del parnquima pulmonar (neumona), puede representar una amenaza para el nio si compromete la ventilacin alveolar ocasionando hipoxemia. Por lo tanto la evaluacin de un nio con tos o dificultad para respirar se orienta a determinar: Si hay signos que indiquen una enfermedad respiratoria grave (hipoxemia) (Tiraje) Si hay signos de dificultad respiratoria no grave (taquipnea) Si no hay signos de dificultad respiratoria (no tiraje, no taquipnea) En caso de tratarse de neumona bacteriana, al riesgo de hipoxemia se agrega el de septicemia. Signos especficos que deben ser evaluados en todo nio con tos o dificultad para respirar: Aumento de la frecuencia respiratoria (nio en reposo, sin fiebre, sin llanto,durante un minuto) Tiraje subcostal (continuo, del tercio inferior del trax, con el nio en reposo) Estridor en reposo (obstruccin larngea) Se considera que hay aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) cuando respira: -ms de 60 veces/ minuto en < 2 meses -ms de 50 veces / minuto en 2 a 11 meses -ms de 40 veces / minuto en > 1 a 4 aos

Clasificacin de un nio de 2 meses a 4 aos de edad con tos o dificultad para respirar: Cualquier signo general de peligro Tiraje subcostal o estridor en reposo Respiracin rpida (taquipnea) Tiene sibilancias* No tiene signos de neumona ENFERMEDAD MUY GRAVE O NEUMONIA GRAVE NEUMONIA SIBILANCIAS TOS O RESFRIO

*Si el nio tiene sibilancias deben tratarse primero las sibilancias. Si luego de una hora contina con taquipnea, clasificar como tiene neumona. Ver cuadros de tratamiento.

2. 2.Verificar la presencia de diarrea

Aunque el nio haya sido llevado a la consulta por otra causa siempre se debe verificar la presencia de diarrea. La avaluacin se orienta a determinar si existe o no un riesgo de vida presente o potencial. En este caso el riesgo lo representa la deshidratacin que acompaa a la diarrea, la duracin de la diarrea y la presencia o ausencia de sangre en las heces. La mayora de los episodios de diarrea son autolimitados, pero si producen prdida de lquido y electrolitos que no son repuestos adecuadamente, pueden ocasionar deshidratacin y poner en riesgo la vida del nio. En ocasiones las diarreas son causadas por bacterias que invaden la mucosa intestinal produciendo prdida de sangre (sindromes disentricos).Estos cuadros si no reciben tratamiento pueden ocasionar dao grave del intestino y septicemia. La desnutricin agrava estos cuadros; por otra parte la prolongacin de un cuadro de diarrea ocasiona trastornos de la absorcin intestinal que lleva a desnutricin. Los signos especficos que deben evaluarse en todo nio con diarrea son: Alteraciones de la conciencia Presencia de ojos hundidos Si bebe mal o no puede beber; o si bebe vidamente y con sed. Elasticidad de la piel Duracin de la diarrea Presencia de sangre en las heces

Evaluacin de un nio de 2 meses a 4 aos con diarrea. DESHIDRATACION Dos o ms de los siguientes signos: Letrgico o inconciente Ojos hundidos Bebe mal o no puede beber Signo del pliegue positivo Dos o ms de los siguientes signos. intranquilo, irritable Ojos hundidos CLASIFIQUE

DESHIDRATACION GRAVE

ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION

 Bebe vidamente, con sed Signo del pliegue positivo

No hay suficientes signos de deshidratacin TIENE DIARREA HACE 14 DIAS O MAS Tiene deshidratacin No tiene deshidratacin HAY SANGRE EN LAS HECES NO TIENE DESHIDRATACION

DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISITENTE DISENTERIA

2. 3. Verificar la presencia de fiebre en el nio de 2 meses a 4 aos.

Se define la presencia de fiebre a la temperatura axilar igual o mayor de 37. Cualquiera sea la causa por la que consulta el nio se debe preguntar a la madre si el nio tuvo o tiene fiebre y se debe tomar la temperatura. Por lo general la fiebre se asocia a enfermedades virales autolimitantes, pero AIEPI se orienta a determinar si el nio tiene o no una enfermedad grave que ponga en riesgo su vida como cuando se asocia a bacteriemia, meningitis, sepsis u otros. La fiebre con erupcin generalizada, catarro nasal, ocular y bronquial son signos de sarampin, el cual puede complicarse en un 30% de los casos con problemas respiratorias y 1 de cada 1000 casos puede complicarse con encefalitis. Las campaas de vacunacin con cobertura mayor al 95% evitan los brotes epidmicos de esta enfermedad. Al evaluar los signos especficos de un nio febril se debe tener en cuenta: Los signos generales de peligro. Presencia de rigidez de nuca. Erupcin generalizada, coriza, supuracin ocular y tos productiva. Enantema en la boca ( mancha de Koplik). Duracin de la fiebre. Estos signos son los que tienen mejor relacin de sensibilidad y especificidad para la toma de decisiones sobre el tratamiento a seguir. Los signos generales de peligro son inespecficos pero, si estn asociados a enfermedades graves como meningitis, sepsis, encefalitis y neumona. La presencia de ellos en un nio que consultan en el primer nivel de atencin debe determinar su urgente referencia a un hospital. La rigidez de nuca junto con fiebre es una seal de meningitis y se debe referir al nio a un hospital. En los neonatos por lo general este signo no est presente. La duracin de la fiebre es importante, pues si se prolonga mas de 7 das en una zona endmica se debe sospechar fiebre tifoidea. Cuando la fiebre cede fcilmente se debe orientar a una situacin de bajo riesgo como la presencia de otitis, faringoamigdalitis o infecciones virales. Esta es la situacin ms comn.

2. 3. Verificar si el nio tiene problemas de odo.

Se debe verificar si hay una infeccin del odo medio pues es un motivo de consulta frecuente. Todo nio de entre 2 meses y 4 aos que consulta debe ser evaluado para determinar si tiene otitis o no. Es prioritario determinar si est comprometida la mastoides, pues en ese caso debe internarse al nio para tratar con antibitico endovenoso. Si el nio tiene problema de odo se debe determinar: Si es una infeccin aguda. Si es una infeccin crnica. Si tiene una mastoiditis. La tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja es una indicacin de compromiso del hueso mastoideo. Esta es una infeccin con probabilidad de convertirse en meningitis. La supuracin del odo es un signo especfico de otitis media aguda con otorrea. Si persiste por mas de 2 semanas se trata de otitis crnica, situacin que pone en riesgo el aparato auditivo. La otalgia puede ser un signo precoz de otitis media aguda. De acuerdo a la evaluacin y de la presencia o no de podemos decir : -El nio presenta signos de complicacin grave de otitis. -Presenta signos de infeccin aguda de odo. -Presenta signos de infeccin crnica de odo. -No tiene signos de infeccin de odo.

Podemos clasificar de la siguiente manera: * Si hay tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja como mastoiditis. *Si existe supuracin de odo de comienzo menor de 2 semanas o dolor de odo como otitis media aguda. *Si hay supuracin de odo de mas de 2 semanas como otitis media crnica. *No tiene dolor de odo y no hay supuracin, no tiene otitis media.

2. 4. Verificar si el nio tiene problemas de garganta .

Frecuentemente el nio puede tener una faringitis streptocccica que requiere tratamiento antibitico. Recordar que la cardiopata reumtica es una de las primeras causas de cardiopata adquirida, en pases en desarrollo.

3. Verificar la presencia de desnutricin o anemia en un nio de 2 meses a 4 aos.

Se debe determinar el estado nutricional sea cual fuere el motivo de consulta por que el nio responder de distinta manera sino est adecuadamente nutrido. Adems de detectaran las desnutriciones leves que por lo general no son motivo de consulta por s solo. Se debe establecer: Si el nio est gravemente desnutrido o tiene anemia grave. Si el nio tiene algn grado de desnutricin o anemia que necesite tratamiento. Si no tiene desnutricin ni anemia. Para determinar los signos guin para diagnosticar se basaron en evidencias cientficas disponibles y teniendo en cuenta la falta de laboratorio disponible en la atencin primaria. Los signos a evaluar para investigar la presencia de desnutricin o anemia son: Presencia de emaciacin grave o visible o de edemas. Peso bajo para la edad. Palidez palmar. La emaciacin grave indica marasmo y la presencia de edemas puede asociarse a Kwashiokor, que es tambin una desnutricin grave. La palidez palmar exagerada es un signo de anemia y si es muy pronunciada indica anemia grave. Segn la presencia de estos signos podemos agrupar a los nios como: Nios con desnutricin grave o anemia grave. Nios con anemia o peso bajo para la edad. Nios que no tienen anemia ni peso bajo para la edad. Todos los nios deben ser evaluados como estn siendo alimentados. Se debe preguntar a la madre: Si el nio se amamanta, con que frecuencia y si es amamantado de noche. Si el nio ya recibe alimentos suplementario que alimentos y lquidos recibe, con que frecuencia. Que alimentacin recibe el nio desde que est enfermo. Determinar si el nio est recibiendo una alimentacin adecuada y brindar consejos para modificarla.

4. Verificar las vacunaciones del nio de 2 meses a 4 aos.

El cuarto paso de la evaluacin de un nio es verificar las vacunaciones. Se debe aprovechar toda oportunidad de contacto del nio con el sistema de salud para prevenir enfermedades potencialmente graves.

5. Verificar la presencia de otros problemas

El quinto paso consiste en verificar la presencia de otros problemas que afecten al nio o al acompaante. Se debe investigar sobre otros problemas como maltrato, accidentes, administracin de micronutrientes como vitamina A o hierro. Debe aprovecharse la consulta para incorporar a las madres a programas de planificacin familiar o captacin precoz de embarazadas.

TRATAR AL NIO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD Referencia al hospital:

La estrategia AIEPI contempla que sean derivados al hospital los nios de 2 meses a 4 aos con las siguientes clasificaciones: - Signos generales de peligro. - Neumona grave o enfermedad muy grave. - Deshidratacin grave. - Diarrea persistente grave. - Enfermedad febril muy grave. - Sarampin con complicaciones. - Mastoiditis. - Desnutricin o anemia grave. Se deber verificar como se realizar el traslado, acompaando con una nota de referencia y con la implementacin de tratamiento previo si el viaje ser prolongado.

Tratamiento ambulatorio de un nio de 2 meses a 4 aos de edad:

Los padres de los nios que sern tratados ambulatoriamente debern recibir informacin y consejo sobre la forma de administrarlo. Tambin debern recibir informacin general sobre los cuidados generales de los nios y promover la salud familiar. Deben recibir tratamiento con estricto seguimiento los nios con: - Neumona. - Diarrea con algn grado de deshidratacin. - Diarrea persistente. - Disentera. - Sarampin con complicaciones leves. - Otitis media aguda. - Otitis media crnica. - Anemia o bajo peso.

Atencin en el hogar:
Debern recibir cuidado generales en su casa y control prefijado los nios que no presentan enfermedades graves como: - Ausencia de neumona (rinitis bronquitis) - Diarrea sin deshidratacin. - Sarampin sin complicacin. - Ausencia de anemia ni peso bajo. A estos nios se le deber indicar: - Que aumente la calidad de lquidos durante la enfermedad.

Indicar la alimentacin. Ensear los signos de peligro. Sealar cuando debern regresar para vacunacin.

Cuadros de Procedimientos para el manejo de nios de 2 meses a 4 aos de edad

Nota: Los cuadros de procedimientos que reproducimos aqu son extrados de las propuestas de AIEPI, con algunas adaptaciones de acuerdo a las normas locales vigentes. (Sociedades Cientficas, Ministerio de Salud, etc.).

2.4 Tiene el nio problema de odo?

-Derivar URGENTEMENTE al hospital. -Dar una primera dosis de antibitico , si est a mas de 5 horas del centro de derivacin.( Ampicilina 100-150 mg /kg/da, intramuscular cada 6 horas hasta poder derivar)

Hay tumefacin dolorosa detrs de la oreja

MASTOIDITIS Supuracin de odo dolor de odo Tmpano rojo e inmovil - Indicar Amoxicilina via oral a 50-100 mg/kg/da por 10 dias. -Dar paracetamol para la fiebre o el dolor. Controlar 5 das despus

INFECCIN AGUDA DEL ODO Supuracin del odo de 14 das o ms Segundo episodio en menos de 4 meses

INFECCIN CRNICA DE ODO

-Derivar al centr de referencia. - Mantener limpio el odo externo.

NO TIENE INFECCIN DE ODO

No hay tumefaccin dolorosa detrs de la oreja, ni supuracin y la otoscopa es normal. No hay dolor de odo.

- Recomendar a la madre los cuidados del nio en casa.

4.3 Tiene el nio un problema de garganta?

Presenta exudados en la garganta y/o ganglios del cuello aaumentados de tamao o dolorosos - Administrar Amoxicilina a 50-100 mg/kg/da cada 8 horas, durante 10 das. -Si no est seguro de que el tratamiento ser cumplido: Penicilina Benzatnica 600.000 U al < 30 kg 1.200.000 U > 30 kg - Paracetamol si el nio tiene dolor o fiebre. -Tratamiento sintomtico con leche azucarada. -Paracetamol si tiene fiebre o dolor. - Aconsejar sobre los cuidados del nio en casa. - Aconsejar a la madre sobre los cuidados del nio en casa.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA SUPURADA

Garganta eritematosa, sin adenopatias en cuello. Dolor de garganta

FARINGITIS VIRAL

No hay dolor de garganta Sin adenopatias en cuello No hay exudado en la garganta

NO TIENE FARINGITIS

3- Verificar la presencia de desnutricin

Nio< de 1 ao con dficit de 40% o ms para la edad Nio de 1 a 4 aos con relacin peso/ talla por debajo del 70% Presencia de edemas

DESNUTRICIN GRAVE

Derivar URGENTEMENTE al hospital. -Si hay patologa asociada derivar al hospital. -Evaluar la alimentacin y la calidad de los cuidados que recibe el nio. -Aconsejar a la madre o acompaante. -Si es posible determinar hemoglobina, sino administrar hierro a 5 mg/kg/da via oral. -Administra Mebendazol al nio > de 2 aos. -Indicar alimentacin complementaria. -Ensear a la madre los signos de peligro. - Controlar a los 7 das.

Nio < de 1 ao con un deficit de peso entre 25-40% para la edad

Nio de 1-4 aos de edad con un dficit de peso/talla entre 10-20 %

DESNUTRICIN MODERADA

 Nio < de 1 ao con un deficit de peso entre 10-25% para la edad Nio de 1-4 aos de edad con un dficit de peso/talla menor al 10% DESNUTRICIN LEVE

Peso normal para la edad Peso adecuado a la talla

NO TIENE DESNUTRICIN

-Evaluar la alimentacin y la calidad de los cuidados que recibe el nio. -Aconsejar a la madre o acompaante. -Aadministrar hierro a 2 mg/kg/da via oral. -Administra Mebendazol al nio > de 2 aos. -Indicar alimentacin complementaria. -Ensear a la madre los signos de peligro. - Controlar a los 7 das. -Si el nio tiene entr 4 -18 meses indicar hierro a 2 mg/kg/da via oral. - Citar para control de nio sano segn edad.

2.1. Tiene el nio tos o dificultad para respirar?

Cualquier signo general de peligro o Tiraje subcostal o Estridor en reposo Derivar URGENTEMENTE AL HOSPITAL. -Oxgenoterapia (si est disponible) - Antibitico intramuscular si la referencia demora ms de 5 horas (Ampicilina) - administrar antibitico adecuado durante 10 das. -Ensear a la madre los signos de peligro. - Controlar a las 24 horas. -Si hace ms de 14 de das que el nio tiene tos, referirlo para su examen. -Indicar Salbutamol inhalado (1gota /2kg nebulizado o 2 puff con aerosol con espaciador) cada 6-8 horas durante

NEUMONIA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE

Respiracin rpida (*) 2 a 11 meses > 50 resp/min 12 m a 4 aos > 40 resp/min

NEUMONIA

Sibilancias antes y despus de administrar terapia broncodilatadora: -Salbutamol inhalado (**) 3 veces en 1 hora

(con oxgeno si tiene tiraje), si no mejora prednisona VO 1 a 2 mg/kg ms salbutamol 3 veces en la 2 hora)

NO TIENE NEUMONIA: SIBILANCIAS

10 das. Evaluar utilizacin de corticoides orales (***). -Ensear a la madre los signos de peligro. - Controlar a las 24 horas. - Si hace ms de 14 de das que el nio tiene tos, referirlo para su examen. - Ensear a la madre los signos de peligro. - Si no mejora, hacer una consulta 5 das despus.

Ningn signo de neumona o enfermedad muy grave

NO TIENE NEUMONIA: TOS O RESFRIO

(*) Si el nio tiene sibilancias recurrentes, primero tratar las sibilancias y luego evaluar y clasificar la tos o la dificultad para respirar. (**) Agitar el aerosol presurizado y administrar un puff (100 mcg de salbutamol) con el nio sentado utilizando mscara espaciadora (aerocmara, sachet, botella) sobre la boca y la nariz del nio. Esperar 12 segundos y repetir la operacin (otro puff de salbutamol) sin retirar la aerocmara. La dosis es independiente de la edad del nio. No importa si el nio llora. (***) Si el nio mejor luego de 2 horas de tratamiento con salbutamol y corticoides, indicar tratamiento con salbutamol inhalado ms corticoides orales en el domicilio (prednisona 1-2 mg/Kg da cada 12 horas por 5 das).

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRO)

Definicin: es la administracin de lquidos por va oral para prevenir o corregir la deshidratacin causada por diarrea. La TRO incluye tanto el uso de las Sales de Rehidratacin Oral para tratar la deshidratacin, como el uso de lquidos disponibles en el hogar o SRO, para prevenirla.

EVALUACION DEL PACIENTE

1-PREGUNTE Diarrea

A Menos de 4 deposiciones lquidas por da Ninguna Normal

B De 4 a 10 deposiciones por da sediento Poca cantidad

Sed Orina

C Ms de 10 deposiciones lquidas por da No puede beber No orin en 6 horas

Vmitos 2 OBSERVE Estado general Lgrimas Ojos Boca y lengua Respiracin 3- EXPLORE Piel Pulso Fontanela 4-DECIDA

Ninguno

oscura pocos

Muy frecuentes

Bueno, alerta Presentes Normales Normal Normal Pliegue se recupera con rapidez Normal Normal No tiene deshidratacin. Plan A

Intranquilo, irritable disminuidas hundidos secas rpida Pliegue se recupera con lentitud Ms rpido que lo normal Hundida Deshidratado. Plan B

Somnoliento, inconsciente, o convulsiones Ausentes Muy hundidos y secos Muy secas Muy rpida y profunda Pliegue ms de 2 segundos Filiforme o ausente. Muy hundida Tiene deshidratacin Grave. Plan C

PLAN A
Paciente normohidratado Prevencin de la deshidratacin Manejo ambulatorio
1- D al nio ms lquido que lo usual (para prevenir deshidratacin) 2-- contine alimentndolo, aumente la frecuencia (para prevenir la desnutricin). 3- ensee a la madre a reconocer signos de deshidratacin. Signos de alarma ! CONSULTE! -evacuaciones lquidas abundantes -vmitos repetitivos -sed intensa -escasa ingesta de lquidos y alimentos -fiebre elevada persistente. -sangre en las eses.

4- indicacin de SRO: - si ha estado en plan B o C de tratamiento. - Diarrea muy acuosa. - en caso de clera. EDAD Menor de 1 ao 1 a 10 aos Ms de 10 aos y adultos SRO DESPUES DE CADA DEPOSICION 50 a 100 ml 100 a 200 ml Todo lo que desee

COMPOSICION DE LAS SALES DE REHIDRATACION ORAL (SRO)

Componente Cloruro de Na Bicarbonato de Na Cloruro de K Glucosa Agua Citratos Total

Concentracin 3,5 g/l 2,5 g/l 1,5 g/l 20 g/l 1000 ml *

Osmolaridad (mmol/l) 90 30 30 110 * 330

PLAN B
- tratamiento de la deshidratacin leve y moderada - manejo ambulatorio 1- d SRO a 20 ml/Kg, cada 20 30 minutos, hasta lograr la hidratacin (4 horas.) 2- d 50 ml - 100 ml /Kg (deshidratacin leve y moderada respectivamente) en las
primeras 4 horas.

3- Ofrezca las sales con cucharita o gotero; si no hay aceptacin use sonda
nasogstrica (20 ml/Kg cada 20 minutos macrogotas/Kg/min por no ms de 4 horas. o gastroclisis de 5 a 15

4- Si vomita, esperas 10 minutos y reinicie con pequeas cantidades. 5- Nunca use antiemticos. 6- No es aconsejable prolongar ms de 6 a 8 horas la hidratacin oral; si no hay
buena respuesta pasar a plan C. 7- Explique cmo seguir con plan A, luego de la normohidratacin.

RAZONES DE FRACASO DE LA HIDRATACIN ORAL

Control inadecuado Alta tasa de prdida fecal Vmitos incohercibles Distensin abdominal importante e leo Preparacin incorrecta de sales Mala absorcin de glucosa.

CONTRAINDICACIONES DE TRO

Shock leo Depresin del sensorio Dificultad respiratoria grave Abdomen tenso, doloroso.

PLAN C
- Paciente deshidratado grave - Requiere internacin. 1- Programe internacin. 2- Hidratacin endovenosa.
Indicacin de hidratacin endovenosa: a- contraindicacin de TRO. b- Fracaso de TRO c- Deshidratacin grave (con shock).

HIDRATACIN DEL PACIENTE DESHIDRATADO GRAVE

Expansin rpida con solucin fisiolgica (cristaloides o coloides)
a 20-30 ml/Kg en no ms de 30 minutos . Si persisten signos de shock repetir la operacin. (Otra opcin es calcular 50 ml/Kg en una hora). Una vez revertido el mismo se procede a continuar la hidratacin endovenosa. Puede ser rpida o convencional. a- Hidratacin parenteral rpida: continuar con infusin de solucin polielectroltica (Na 90 mEq/l y K 20 mEq/l) a 25 ml/Kg hora por 2 horas ms (no ms de 4 horas) o continuar con solucin fisiolgica a 25 ml/Kg/hora por dos horas ms. Luego de la normohidratacin considerar las prdidas y administrar: SRO, o terapia endovenosa de: Na 50 mEq/l, K 20 mEq/l y Ca 10 mEq/l.

b- Hidratacin parenteral convencional Considerar volumen basal, el dficit,

ms prdidas, realizando correcciones del medio interno segn ionograma y gases en sangre (ver hidratacin en internacin). Resumiendo

Hora 1: 50 ml/Kg (Solucin fisiolgica o coloides) Hora 2: 25 ml/Kg (Solucin polielectroltica (Na 90) o S.
Fisiolgica.) Hora 3: 25 ml/Kg (idem.) Continuar hidratacin convencional: Na 50 mEq/l, K 20 mEq/l, Ca 10 mEq/l (hasta tener ionograma y gases)

Link pgina de la Organizacin mundial de la Salud. www. who.org/aiepi.