CID 004/12: Erupcin en una paciente con cncer de ovario1

Presentacin y antecedentes: Una mujer de 81 aos con carcinoma de ovario avanzado consulta en nuestro hospital por una historia de 3 semanas de erupcin eritematosa progresiva y dolorosa a la palpacin, localizada en la pared anterior del hemitrax derecho. Apareci inicialmente en la parte inferior de la mama y luego se extendi hacia arriba. Fue tratada inicialmente con un esquema de 5 das de dicloxacilina por presunta celulitis, sin observarse mejora. Se realizaron mamografa y ecografa mamarias que evidenciaron engrosamiento difuso e inespecfico de la piel y un ganglio linftico de 1,7 cm con un ligero espesamiento asimtrico de su corteza. Tres semanas despus de que la erupcin apareciera por primera vez, concurre al servicio de urgencias, donde recibi 1 dosis de clindamicina intravenosa. Debido a la falta de respuesta del pacientea los antibiticos indicados anteriormente, se sospech infeccin de piel y partes blandas por Staphylococcus aureus meticilino-resistente. La paciente fue admitida en el hospital y se inici tratamiento con linezolid, dado que con anterioridad se document alergia a la vancomicina. En el momento de su ingreso, el paciente estaba requiriendo paracentesis teraputicas frecuentes a causa de una ascitis maligna recurrente y reciba vinorelbina como tratamiento paliativo. En el examen, la paciente se hallaba afebril y caquctica. En la pared anterior del hemitrax derecho se observaba una placa eritematosa, caliente, de bordes irregulares y sensible a la palpacin. No se apreci induracin ni se palpaban bordes sobreelevados. En la axila derecha, se palpaba un ganglio linftico agrandado y doloroso al tacto. Su recuento leucocitario 3 era de 4450/mm . Los resultados de un screening nasal de ingreso, bsqueda rectal de enterococo vancomicina-resistente y los hemocultivos fueron negativos. A pesar de haber recibido durante su hospitalizacin linezolid oral (600 miligramos 2 veces al da) por 5 das, la erupcin persisti y se decidi realizar una biopsia en sacabocados. Cul es su diagnstico?
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Tomado de Rash in a Patient With Ovarian Cancer. Victoria Godinez-Puig (School of Medicine, Universidad Nacional Autnoma de Mxico), Jason Frangos (Department of Dermatology), Travis J. Hollmann (Department of Pathology, Division of Dermatopathology), Scott Dryden-Peterson (Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, Brigham and Women's Hospital), Ursula Matulonis ((Department of Medical Oncology, Dana Farber Cancer Institute, Boston, Massachusetts), D. Lipworth (Department of Dermatology) . Philip A. Mackowiak, Section Editor The Author. Clinical Infectious Diseases Photo Quiz, February 15, 2012

Carcinoma erisipeloide de mama metastsico de adenocarcinoma papilar seroso de ovario La biopsia de piel demostr carcinomatosis intravascular con espongiosis leve, incontinencia pigmentaria en la dermis con ocasionales linfocitos eosinfilos. Las clulas malignas en los vasos linfticos mostraron inmunotincin nuclear PAX8 sugestiva de un tumor maligno de origen ovrico. El carcinoma erisipeloides, tambin conocido como carcinoma erisipelatoides o carcinoma inflamatorio, es una forma de carcinomatosis metastsica en el que las clulas malignas se diseminan a la piel a travs de los linfticos drmicos superficiales. La inflamacin resultante alrededor de los vasos linfticos se traduce en mculo-ppulas o placas eritematosas que clnicamente se asemejan a la erisipela. La oclusin de los vasos linfticos drmicos y la inflamacin resultante puede causar edema local, aumento de la temperatura y sensibilidad al tacto. Cuando el cuadro se acompaa de edema importante o severo, puede imitar una trombosis venosa profunda. El carcinoma de mama es la neoplasia ms comn para incitar un carcinoma erisipeloide y hasta donde sabemos, slo 10 casos de carcinoma erisipeloide de origen ovrico se han 2 reportado previamente en la literatura . Las metstasis cutneas del cncer de ovario son muy raras en 3 general. En un meta-anlisis de 689 pacientes con enfermedad cutnea metastsica, slo el 3,8 % eran de origen ovrico. La mayora de las metstasis cutneas de carcinoma de ovario se limitan a la piel del abdomen y generalmente se manifiestan como ndulos vecinos a cicatrices de cirugas relacionadas con malignidad anterior. La metstasis de cncer de ovario en tejido mamario es bastante inusual y representa el 6,8 % de todos los cnceres metastsicos de la mama. Al igual que en nuestro caso, la ms frecuente variante histolgica de cncer de ovario metastsico a la mama es el adenocarcinoma seroso papilar. Aparte de ovario y carcinoma de mama , otros tumores del tracto genital femenino (trompas de Falopio, cuello y cuerpo uterino), as como cnceres de partida, tiroides , laringe, pulmn, estmago , pncreas , colon, recto y prstata , han sido reportado como causa de carcinoma erisipeloide. Se ha postulado que los cnceres que se diseminan a travs de propagacin linftica se asocian con mayor frecuencia con carcinoma
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Klein RL, Brown AR, Gomez-Castro CM, et al. Ovarian cancer metastatic to the breast presenting as inflammatory breast cancer: a case report and literature review. J Cancer 2010; 1:2731. Gingell D, Samuel A, Haynik D, et al. Metastatic ovarian serous carcinoma presenting as inflammatory breast cancer: a case report. Int J Gynecol Pathol 2010; 29:2437. Lee HC, Chu CY, Hsiao CH. Carcinoma erysipeloides from ovarian clear-cell carcinoma. J Clin Oncol 2007; 25:582830. 3 Krathen R, Orengo I, Rosen T. Cutaneous metastasis: a meta-analysis of data. South Med J 2003; 96:1647

erisipeloide. Dado que la terapia para carcinoma erisipeloide consiste en el manejo de la neoplasia subyacente, su categorizacin puede ser de ayuda para guiar la terapia. Sin embargo, muchos tumores metastsicos son mal diferenciados, lo que complica su definicin y a veces se requieren estudios complementarios. En nuestro caso, la mamografa normal y la ecografa de mama ayud a descartar una neoplasia maligna de la mama, y la inmunotincin positiva PAX8 ayudado a confirmar el diagnstico de cncer de ovario metastsico. PAX8 es un factor de transcripcin que juega un papel crtico en el desarrollo de los ovarios, til para distinguir carcinoma de ovario metastsico del cncer de mama. El cncer de ovario metastsico presentndose como carcinoma erisipeloide se asocia con mal pronstico. Los pacientes con carcinoma inflamatorio de la piel de la mama por lo general sobreviven 3-18 meses. La mayora de las veces la quimioterapia, radioterapia o ciruga son ineficaces en pacientes con tal enfermedad avanzada. Despus de que fuera diagnosticado el carcinoma erisipeloide en nuestra paciente, se suspendi la antibioticoterapia y fue dada de alta. En la semana posterior, los niveles de su Ca125 aumentaron de 376 a 445 U/ml. La vinorelbina se continu durante 2 semanas adicionales, despus de lo cual se desarroll neuropata severa y constipacin que forzaron la interrupcin de la quimioterapia. Dolor local por el carcinoma erisipeloide aument y se tomaron medidas paliativas. Por desgracia, la paciente falleci 4 semanas ms tarde .