Estamos perdiendo la batalla de la prevencin de lesiones

por: Dr. Javier Maquirriain, Departamento Mdico de la Asociacin Argentina de Tenis Este es el ttulo de un editorial del Dr. Matheson en The Physician and Sportsmedicine (Junio 2001). Destaca que las lesiones deportivas han aumentado hasta alcanzar la incidencia ms elevada en la actualidad. Uno de los factores a corregir es el enfoque utilitario de ganar a cualquier precio, y la visin de que los deportistas no son tratados como un fin en si mismo, sino simplemente como un medio para el triunfo. Asimismo, sugiere que como mdicos tampoco podemos aceptar la premisa que las lesiones estn implcitas en el deporte. En nuestra prctica clnica con jugadores profesionales la incidencia de lesiones msculo-esquelticas por sobreuso parece haber aumentado claramente en los ltimos aos. La dificultad principal de los estudios epidemiolgicos de lesiones deportivas radica en la definicin de qu es una lesin. Una manera sencilla utilizada por el Servicio Mdico del ATP tour fue medir la cantidad de abandonos durante los partidos oficiales. Si bien su conclusin fue que los abandonos no han aumentado significativamente, la cifra ha crecido casi constantemente durante la ltima dcada, desde el 3% de los partidos en 1994 a 5.53% en el 2002. El objetivo de esta presentacin es describir y discutir una serie de casos demostrativos de las lesiones que padecieron los tenistas argentinos profesionales en los ltimos aos. Patrn Actual de Lesiones en el Tenista de Alto Rendimiento. Caso 1. Fractura por estrs de metatarsiano. Desgarro del recto abdominal. Varn de 21 aos que present dos lesiones significativas: fractura por estrs del 3er metatarsiano y desgarro del recto abdominal. Las radiografas iniciales del pie derecho fueron negativas y el diagnstico presuntivo se confirm con resonancia magntica. Present adems desgarro del recto abdominal izquierdo (contralateral) que oblig a 4 semanas de inactividad. Al realizar el servicio, los tenistas intentan alejar la raqueta del cuerpo para aumentar el recorrido y la velocidad de la raqueta. Esto lo realizan mediante la abduccin y rotacin externa del hombro y la hiperextension-rotacin del tronco. Ello impone fuerzas excntricas en la musculatura abdominal contralateral aumentando el riesgo de lesin por estiramiento. Si bien el examen clnico suele ser suficiente para el diagnstico, la resonancia magntica puede ayudar en los casos leves. Hemos publicado un protocolo de rehabilitacin enfatizando la utilidad del entrenamiento excntricopliomtrico de la musculatura abdominal, el anlisis de toda la cadena de movimiento del servicio y la necesidad de correcciones tcnicas. La vuelta a la competencia de alto nivel suele llevar ms tiempo de lo pensado por el jugador y entrenador (promedio 4 semanas, rango 2-8 en nuestra serie). Lectura recomendada: Abdominal muscles injuries in the tennis player: treatment and prevention. Maquirriain J, Ghisi JP, Kokalj AM, Medicine and Science in Tennis 2003, www.stms.nl Caso 2. Resonancia en lesiones musculares. Doping. Este jugador de 21 aos present un estiramiento leve de la musculatura isquiotibial del muslo derecho. De localizacin distal, le permiti concluir su participacin pero ante la persistencia del dolor y el antecedente clnico del estiramiento, se le realiz una resonancia magntica que confirm el diagnstico. La resonancia magntica ha demostrado ser un mtodo sensible para el diagnstico de lesiones por estiramiento. Especialmente en este tipo de poblacin con altsima exigencia, no hay que dudar en solicitar este estudio ante un mecanismo de estiramiento y ecografas negativas. El mismo jugador sufri una sancin por uso de sustancias prohibidas. Se le detectaron metabolitos de nandrolona. La defensa del jugador pudo comprobar la contaminacin de suplementos nutricionales con esta sustancia. Es un tema de gran complejidad pero intentamos transmitir algunas premisas: los jugadores deben evitar por todos los medios la automedicacin o los consejos de profesionales no mdicos; los mdicos que trabajan con deportistas profesionales deben estar capacitados y actualizados en el reglamento antidoping; la mayora de los suplementos nutricionales y vitamnicos no tienen utilidad comprobada y por lo tanto su uso debe ser desaconsejado de manera terminante; si se consumen vitaminas u otros productos, estos deben ser de laboratorios de reconocida calidad; los organismos que rigen el deporte deben invertir mayores recursos en prevencin e investigacin.

Lecturas recomendadas: Lesiones musculares en deportistas: clnica, ecografa y resonancia magntica. Costa Paz M y col. Revista Asociacin Argentina de Ortopedia y Traumatologa, ao 67, diciembre 2002. Caso 3. Sobrecarga en valgo del codo. Jugadora de 20 aos que presenta dolor medial crnico de codo dominante, al impactar el saque y drive. El caso sirve para ejemplificar el sndrome de sobrecarga en valgo del codo. Este cuadro incluye: la tendinitis insercional de los msculos flexores de mueca y pronadores de antebrazo (epitrocleitis), la lesin crnica del fascculo anterior del ligamento lateral interno, la neuropata cubital y el impingement articular posterointerno. Existen maniobras clnicas especificas para cada uno de estos problemas que deben realizarse en todo los pacientes con dolor medial de codo. El tratamiento conservador es exitoso en la mayora de los casos pero suele requerir varias semanas o meses. Lecturas recomendadas: Elbow injuries in throwing athletes: a current concept review, Lyle Caine E et al, Am J Sports Med vol31(4) Aug 2003. Lesiones del Codo en el Jugador de Tenis, Maquirriain J. En Medicina Deportiva Aplicada al Tenis, Maquirriain J (editor), Asociacin Argentina de Tenis 2002 (aatmedicina@yahoo.com.ar).

Caso 4. Artritis de mueca. Jugador con dolor en la regin cubital de mueca derecha luego de un entrenamiento con pesas. Radiografas normales, hipercaptacin en mltiples regiones del carpo en ambas muecas en la fase 1 del centellograma e imagen positiva en fase 3 en escafoides. El presente caso se presenta para recordar que las fracturas por estrs son positivas en las tres fases del centellograma. Adems, la actividad fsica intensa puede producir estrs seo y CGO + sin traducir una fractura por estrs. Lectura recomendada: Imaging of stress injuries to bone. Deutsch AL et al. Clin Sports Med April 1997. Caso 5. Desgarro del oblicuo interno. Calambres. Jugador de equipo nacional de Copa Davis de 22 aos, quien sufre dolor agudo en pared abdominal izquierda al fallar un golpe de revs. Este estiramiento en la fase final (excntrica) del movimiento produjo una lesin poco frecuente como es el desgarro del msculo oblicuo interno o menor. Si bien la evolucin suele ser muy favorable sirve para ejemplificar la gran importancia del entrenamiento de los msculos del tronco y pelvis para la ejecucin de los golpes de tenis. Este jugador sufri adems de episodios de calambres musculares. Los calambres asociados al ejercicio se definen como contracciones involuntarias, dolorosas, espasmdicas del msculo esqueltico durante o inmediatamente despus de la actividad fsica. Si bien se trata de una patologa muy frecuente en el deportista, su etiopatogenia es an mal conocida. Pueden ocurrir calambres en muchas patologas pero los deportistas generalmente no presentan esas patologas. Una reciente teora indica que los calambres se deben a una anormalidad en la actividad de las alfa motoneurones debido a un control espinal aberrante. El factor central comn es la fatiga muscular y el factor desencadenante es la contraccin en la posicin acortada del msculo. Los msculos biarticulares son los ms afectados y el estiramiento pasivo suele reducir la actividad elecromiogrfica y reducir el calambre. Deben tratarse como una emergencia cuando son generalizados o en grupos musculares no ejercitados y cuando existen signos neurolgicos centrales. El desafo para el medico es determinar si se trata de un calambre asociado al ejercicio u otra patologa. La prevencin consiste en proteger al msculo de la fatiga. Lecturas Recomendadas: Skeletal muscle cramps during exercise, Schwellus M. The Physician and Sportsmedicine vol 27 (12) November 1999. Lesiones del oblicuo interno abdominal en deportistas, Maquirriain J, Ghisi JP, Megey PJ, Rev Asoc Arg Artroscopia 2003. Caso 6. Atrapamiento del nervio supraescapular. Atrapamiento del nervio supraescapular en hombro dominante de un tenista de 24 aos. Los tenistas suelen presentar debilidad de los rotadores externos pero sin atrofia muscular. Es imprescindible en todo examen de rutina o por dolor en el hombro, la comparacin de la fuerza muscular en rotacin externa y abduccin y la inspeccin por la cara posterior. El dao neural podra deberse a un estiramiento repetido y a la

compresin en la fosa supraescapular (altera el trofismo del supra e infraespinoso) o en la fosa espinoglenoidea (alteracin del infraespinoso nicamente). Lectura recomendada: Suprascapular Nerve Entrapment, Cummins CA et al. J Bone Joint Surg vol 82-A, March 2000. Caso 7. Ruptura de manguito rotador. Este jugador abandona un partido en un torneo de Grand Slam por dolor agudo en la regin posterior del hombro dominante durante la finalizacin de un servicio. La resonancia magntica mostr una clara lesin en el infraespinoso lo cual haca suponer una perodo de inactividad acorde a una ruptura aguda del manguito rotador. El jugador volvi a competir en 2 semanas sin dolor. El caso puede servir para destacar la importancia de la precisa correlacin clnica-radiolgica y tambin para recordar la relevancia de la rehabilitacin funcional especialmente para este tipo de atletas de alto rendimiento. Algunos conceptos de Kibler pueden resumirse de la siguiente forma: el diagnstico debe ser exacto y completo (la rehabilitacin solo puede ser tan buena como el diagnstico); integracin de todos los segmentos de la cadena cintica; relevancia de la funcin escapular; activacin y fortalecimiento especialmente en cadena cerrada; ejercitacin pliomtrica. Lecturas recomendadas: Magnetic resonance imaging of the asymptomatic shoulder of overhead athletes, CONNOR PM et al. Am J Sports Med vol 31(5) Oct 2003. Rehabilitacin de las lesiones del hombro en el tenista. Kibler WB, en Medicina Deportiva Aplicada al Tenis, Maquirriain J (editor), Asociacin Argentina de Tenis 2002 (aatmedicina@yahoo.com.ar). Caso 8. Espondilolisis. Se nos presenta un tenista de 20 aos con lumbalgia y antecedentes de espondilolisis. Ante un centellograma positivo debemos evaluar si se trata de una nueva fractura o es la secuela del episodio previo. Nuevamente la cuidadosa interpretacin del centellograma de tres fases o resonancia magntica podr ayudar al mejor tratamiento. La presencia de hiperemia indica una fractura reciente y tambin la posibilidad de curacin. Lectura recomendada: Imaging of stress injuries to bone. Deutsch AL et al. Clin Sports Med April 1997. Caso 9. Ruptura del cubital posterior. El dolor cubital es la presentacin ms frecuente de patologa en la mueca del tenista. El tendn del cubital posterior suele afectarse por procesos crnicos de tendinitis. Ante un inicio agudo con impotencia funcional posterior, como el caso de una profesional de 19 aos integrante del equipo de FedCup, debe sospecharse al ruptura parcial o completa del ECU. La resonancia magntica no suele mostrar claramente la solucin de continuidad. Es importante la diferenciacin (tendinitis, ruptura) ya que sta ltima puede requerir ciruga precozmente. Lecturas recomendadas: Ulnar-sided wrist pain in athletes. Buterbaugh GA, et al. Clin Sports Med, vol 17(3), July 1998. Clinical aspects of ECU injuries in the professional tennis player, Montalvan B, Parier J, Cousteau JP, Le Viet D. Medicine and Science in Tennis, vol 6 (2) July 2001 (www.stms.nl) Caso 10. Fractura por estrs del escafoides tarsiano. Otra integrante del equipo nacional con dolor en pi de varias semanas con las caractersticas tpicas de la fractura por estrs. Ante una fractura incompleta y no desplazada, se opt por el tratamiento no-operatorio. Afectacin bilateral. Lectura recomendada: Results of treament of 22 navicular stress fractures and a new proposed radiographic classification system. Saxena A et al. J Foot Ankle Surg 2000, MarApr;39(2):96-103 Caso 11. Ataque de pnico. Durante la semana preparatoria a un match de Copa Davis, un jugador present sntomas compatibles con trastornos de la ansiedad, que luego se diagnostic como ataque de pnico. Los sntomas son: disnea, ahogo, sensacin de asfixia, mareos, palpitaciones, temblor, sudoracin, nauseas, distress abdominal, despersonalizacin, adormecimientos, dolor torcico, opresin, escalofros o calores generalizados, temor a enloquecer o morir. Ante 4 de estos 13 sntomas, con rpida instalacin, que aumentan en 10 minutos se establece el diagnstico. Los sntomas asociados son la hiperventilacin, insomnio,

cefalea, diarrea, fatiga crnica, ideas suicidas, abuso de alcohol o drogas. El tratamiento es la estabilizacin (de la hiperventilacin) y a largo plazo SSRIs, benzodiacepinas. Lectura recomendada: When Anxiety Attacks: Treating Hyperventilation and Panic. Aaron Rubin, MD; C. Mark Chassay, MD. The Physician and Sportsmedicine Vol 24 (12), Dec 1996. Caso 12. Sndrome de Friccin Posterior de Tobillo. Este jugador de 23 aos era tratado por una tendinitis aquileana cuando en realidad presentaba dolor posterior crnico de tobillo en flexin plantar forzada. Suele ser consecuencia de un traumatismo en varo y flexin plantar con afectacin del tubrculo posterolateral del astrgalo aunque otras estructuras pueden producir el sndrome. El tratamiento inicial es conservador; la infiltraciones pueden ser usadas. Cuando est indicada la ciruga, la endoscopa es una alternativa vlida. Lectura recomendada: Posterior ankle impingement syndrome: MRI findings in seven patients. Bureau NJ, et al. Radiology 2000; 215:497-503. Resumen y Conclusiones. 1) La mayor carga de entrenamiento ha aumentado el rendimiento y tambin la incidencia de lesiones, especialmente aquellas por sobreuso. 2) El diagnstico por imgenes aporta informacin relevante pero es imprescindible el trabajo en equipo para una correcta correlacin clnico-radiolgica. 3) La atencin mdica de los atletas de alto rendimiento requiere una mayor especializacin para una correcta toma de decisiones.