EL RUIDO EN EL CONSULTORIO

ODONTOLOGICO

Introduccin

Mediante los rganos de los sentidos recibimos informacin de nuestro entorno. Por un lado sirven para protegernos del medio exterior y por otro nos permiten disfrutarlo. Con la audicin obtenemos informacin de diferentes sonidos que proceden del exterior y junto con la fonacin podemos establecer comunicacin oral e intercambiar informacin con los dems y con el medio que nos rodea.

Las alteraciones en la audicin deterioran en mayor o menor medida estos aspectos y condicionan la calidad de vida de las personas que las padecen. La prdida de audicin puede deberse a numerosos factores, uno de los ms importantes es el ruido. El ruido se define como un sonido desagradable y es uno de los contaminantes ambientales ms extendido tanto en nuestro entorno como en el medio laboral. Dentro del mbito sanitario los profesionales de la salud ms expuestos al ruido son odontoestomatlogos, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringlogos,

traumatlogos, cirujanos ortopdicos, as como su personal de apoyo. Los consultorios dentales, al igual que muchos otros medios laborales rebosan de aparatos y dispositivos que generan multitud de ruidos. Desde hace tiempo se sabe que sonidos de una intensidad y duracin determinadas pueden provocar alteraciones auditivas. Con la introduccin, en las consultas dentales, a finales de los aos cincuenta, de las turbinas de aire de alta velocidad, que emiten sonidos de alta frecuencia, han surgido numerosos estudios que intentan averiguar la repercusin de la exposicin a estos ruidos sobre las audicin y la salud en general del personal que trabaja en las consultas dentales. Los numerosos estudios publicados no son concluyentes, ya que mientras para algunos autores las frecuencias emitidas podra causar prdida auditiva, para otros no est tan claro.

RECUERDO ANATMICO Y FUNCIONAL DEL ODO

La facultad de or del ser humano depende de la capacidad de transmitir y transformar las vibraciones sonoras que recibe del aire en impulsos elctricos que los nervios trasladan al cerebro. El odo es el rgano encargado de esta funcin y est formado por tres partes: Odo externo: lo forman el pabelln auricular y el conducto auditivo externo. Se encarga de recoger el sonido. Odo medio: la membrana del tmpano, la cadena de huesecillos y la trompa de Eustaquio son los elementos de esta parte del odo y su funcin es la transmisin de la onda de presin desde el odo externo al odo interno. Odo interno o laberinto: consta de dos partes, el laberinto anterior o cclea, que contiene el rgano de Corti o de la audicin, y el laberinto posterior, que contiene el rgano del equilibrio.

CARACTERSTICA DEL SONIDO. NIVELES DE SENSIBILIDAD AUDITIVA

El sonido es una sensacin auditiva que proviene de una vibracin y queda definido tanto por su intensidad como por su frecuencia. La intensidad (volumen) se mide en escala logartmica mediante decibelios (dB). La escala de percepcin en el hombre est entre 0 y 140 dB. Un sonido de 0 dB est en el umbral de audicin, en tanto que un sonido de 140 dB est en el umbral del dolor.

El ruido y sus efectos El ruido se define como un sonido molesto o no deseado1,4. El efecto principal que la exposicin al ruido produce en el odo es la de reducir la capacidad de las clulas ciliadas para transformar la vibracin en impulsos nerviosos.

La explicacin patognica que algunos autores refieren de este fenmeno es que el contenido de neurotransmisor en las clulas sensoriales y ganglionares del odo interno va disminuyendo progresivamente mientras se mantiene el estmulo sonoro, recuperndose algo al ceder el mismo. Por otro lado, los msculos del odo medio (martillo y msculo del estribo), ante ruidos intensos, se contraen provocando rigidez en la cadena osicular, actuando como amortiguadores de la intensidad sonora y protegiendo as a la cclea de los ruidos intensos7,18,20. Si el estimulo sonoro se mantiene de forma constante se producir fatiga y relajacin muscular, dejando al odo interno sin proteccin y favoreciendo la aparicin de una hipoacusia de percepcin. Las lesiones que aparecen en el odo interno por el ruido varan desde ligeras alteraciones hasta la destruccin completa del rgano de Corti, de las clulas ganglionares y de sus fibras. El grado de la lesin va a depender no slo de la intensidad del ruido (dBA) y del tiempo de exposicin (el ruido produce un efecto acumulativo), sino tambin de factores personales (edad, sexo, antecedentes otolgicos previos, ingesta de frmacos ototxicos)4,6,7. La localizacin de las lesiones depender del tipo de ruido. As, con los ruidos agudos que son los ms dainos para el odo, la lesin se localiza en la base del caracol, mientras que con los graves se localizan ms cerca del vrtice1 (Figura 2). Cuando se expone el odo a estmulos sonoros de intensidad superior al fisiolgico, pero de breve duracin, se produce un dao funcional reversible denominado fatiga auditiva o sordera temporal que desaparece a las pocas horas de cesar el estmulo sonoro. Tras la exposicin a un sonido de intensidad superior a 85-90 dBA, durante mucho tiempo y de forma continua, es frecuente la aparicin de una hipoacusia neurosensorial por trauma acstico crnico ya que cuando la exposicin es intensa y prolongada la recuperacin es cada vez ms lenta, y al final se produce la muerte celular3,4,7,20. En primer lugar se afectan las clulas

ciliadas externas, y si persiste el ruido se alteran las clulas de sostn, y posteriormente las clulas ciliadas internas, desintegrndose el rgano de Corti 1,7,21. Si el trauma acstico es agudo, producido por un ruido instantneo de muy elevada intensidad, por encima de los 120 dBA, puede producirse rotura del tmpano y destruccin de clulas ciliadas y del rgano de Corti. La sordera permanente por ruido es neurosensorial, de origen coclear, irreversible, bilateral, de evolucin lenta y progresiva. Al principio slo se afectan las frecuencias de 4.000 Hz, conservndose las de rango conversacional, por lo que suele pasar inadvertida durante aos. Hasta que no se pierde un 28 por ciento de la audicin (umbral auditivo en 30 dBA) no se aprecian problemas en la comunicacin. Al comienzo se puede notar una disminucin temporal de la audicin durante las horas de trabajo y las inmediatas posteriores, que desaparece poco tiempo despus de alejarse de la fuente sonora. Se puede acompaar de tinnitus, sensacin de plenitud en los odos y percepcin lejana de la palabra. Son una serie de sntomas subjetivos que se definen como fatiga auditiva. Estos sntomas, al ser pasajeros, no suelen llamar la atencin y habitualmente pasan desapercibidos. Progresivamente se va afectando ms la audicin, comienzan a no percibirse los tonos agudos (como el tic-tac del reloj o el timbre del telfono) y paulatinamente se van afectando las zonas vecinas, la zona de frecuencia conversacionales (500-3.000 Hz), dificultando la discriminacin de las palabras. Oyen a la gente, pero no la entienden2,7,21,22. A diferencia de la presbiacusia, la hipoacusia crnica por ruido se puede prevenir. Mediante la audiometra tonal podemos detectar precozmente su inicio. sta se caracteriza por presentar aumento del umbral auditivo y cada selectiva a nivel de la frecuencia 4.000 Hz. Si la exposicin continua se afectarn las frecuencias vecinas (500-3.000 Hz), lo que crea dificultades para mantener una comunicacin. La audiometra verbal presenta mala

discriminacin1,4,7. Otro sntoma caracterstico de las hipoacusias por ruido es que en fases tempranas presenta el fenmeno llamado recruitment, presentan molestias

ante niveles de sonido que habitualmente no lo produciran, pues tienen disminuido el umbral de audicin dolorosa2 . Los pacientes de 30 o 40 aos pueden presentar prdida auditiva por procesos degenerativos asociados con la edad (presbiacusia). Es debido a la disminucin de la elasticidad de las estructuras encargadas de la transmisin del sonido, as como a la degeneracin del rgano de Corti, ganglio y fibras del nervio auditivo. Tambin es una sordera neurosensorial, en la que tambin se observa un descenso del umbral auditivo en las frecuencias 4.000 Hz al comienzo, que posteriormente se ir extendiendo a las frecuencias vecinas. Afecta ms el sexo masculino y no se asocia con recruitment2,19, 20. Las alteraciones por ruido no se limitan slo al odo, tambin hay repercusiones en otros rganos debido a las numerosas interconexiones que existen a nivel cerebral, y especialmente con el sistema neurovegetativo. Adems, el ruido produce irritabilidad, estrs, falta de concentracin, trastornos del sueo y dificultad de la comunicacin con los dems. El Cuadro 3, recoge alguna de estas alteraciones2,4,6,7,19.

Niveles aceptables de los ruidos 1,7,21 Los criterios de nivel de riesgo estndar al ruido se basa en los que se aplican en la industria o en las fuerzas areas y resultan de la combinacin del nivel de ruido medido en dBA y del tiempo de exposicin mximo permitido al que se puede exponer una persona al da. El Occupational Safety and health Administration (OSHA) de los Estados Unidos en 1972 recomienda medidas de proteccin a los trabajadores expuestos durante 8 horas a 85 dB(A) o ms. El estndar va ajustando el tiempo de exposicin cada 5 dB(A). Posteriormente en 1975, la American Congress of Governmental Industrial Hygienist (AGGIH), modifica las normas anteriores, y las hace algo ms estrictas, y la United States Air Force (USAF), aplica normas an ms severas (Cuadro 4)1,19. En Espaa hay una serie de decretos donde quedan recogidos los niveles de riesgo para el ruido

adaptndose a las directrices que marca la CE en estos temas 2,4,9. Se considera que los ruidos inferiores a 80 dB(A) estn exentos prcticamente de riesgo de producir prdida auditiva, siempre que no se supere una jornada de exposicin de 8 horas, aunque pueden producir fatiga auditiva, que no suele dejar secuela. Los 85 dBA es considerado como el umbral mnimo de riesgo. Y los 90 dB(A) (armas de fuego, motos acuticas, moto-sierra, amplificadores musicales) se consideran como umbral de peligrosidad. Se recomienda emplear medidas de proteccin a partir de los 85 dBA2,4,7,16. Sin embargo, el dao auditivo va depender, adems de los dos parmetros anteriormente mencionados, de otros factores como son la susceptibilidad personal ya que no todas las personas expuestas a un mismo ruido experimentan las mismas lesiones y al lugar de exposicin al ruido, ya que un mismo volumen de ruido en un lugar cerrado es ms peligroso que en un lugar abierto7. NIivel de ruido en la clnica dental En la consulta dental existen multitud de aparatos que producen un sinfn de ruidos14, pero slo se han considerado potencialmente peligroso a la pieza de mano de alta velocidad activada por aire8,14,19-21. La pieza de mano de alta velocidad emite ruidos en el rango de las altas frecuencias y de ultrasonidos6,8,9. Desde su introduccin en las consultas dentales a finales de los aos cincuenta, se han publicado diversos estudios intentando averiguar el grado de repercusin sobre la salud del dentista o de su personal colaborador. Hay diversos estudios que han medido los niveles de ruido de los diferentes aparatos6,24 encontrando que el funcionamiento de los diferentes aparatos (no incluido la pieza de mano de alta velocidad) en la consulta producen niveles ruidos entre los 55-66 dBA. En cuanto al ruido emitido por las piezas de mano, los niveles de intensidad son muy variables, pero oscilan entre los 60 dBA y los 97 dBA3,19en los ms altos siendo los valores ms habituales entre 70 y 85 dBA. La mayora de los estudios coinciden en que el nivel de dBA aumenta entre 5 y 8 dBA con las fresas y al corte sobre el diente3,6-8,10,12-14,16,19,21,24.

Otros trabajos han calculado el tiempo diaro de uso de las piezas de mano de alta velocidad en las consultas dentales. Diversos autores 3,12,14,15,19,23,24 encuentran que el tiempo de exposicin a las altas frecuencias al que se expone el dentista es pequeo e intermitente, y est por debajo de los tiempos mximos establecidos por las normas de proteccin2,19. Estos tiempos varan entre los 10 minutos/da y 4 horas/da. Sin embargo, Bahannan 24 hace referencia a que los protsicos dentales estaran expuestos a niveles de ruidos medios entre 74,9 y 81,4 dBA procedentes del equipamiento, prcticamente durante toda su jornada laboral, por lo que recomienda el empleo de medidas de proteccin y controles audiomtricos peridicos. En cuanto al personal auxiliar, no parece que presenten mayor riesgo que otras personas que no trabajen en este ambiente, ya que la intensidad de ruido desciende al alejarse del foco de emisin12,19 y salvo que realicen tartrectomias con ultrasonidos, permanecen habitualmente a ms de 60 cm del foco considerado potencialmente peligroso. Algunos estudios valoran el distinto grado de afectacin del odo izquierdo y derecho en los dentistas. Para Park19, el odo derecho estaba algo ms daado en los dentistas diestros. Sin embargo, otros autores11,15 encuentran que el odo ms afecto en los dentistas diestros es el izquierdo. Hay autores que opinan que el riesgo auditivo en el dentista por exposicin a las altas frecuencias sera mnimo o muy ligero13-16,24,25. Para Wilson13, el ruido de la consulta dental solo representara un 8-12 por ciento de todos los ruidos a los que est sometido el dentista y que incluiran tanto las actividades recreativas, como el ruido ambiental. Para Bahannan24, no slo hay que tener en cuenta el nivel de ruido y el tiempo de exposicin, sino tambin factores personales como la edad y la susceptibilidad individual. Sin embargo, otros autores 3,9-12,23 opinan que los ruidos que emiten las turbinas de alta frecuencia, s constituyen un riesgo para la salud del dentista, produciendo alteraciones no slo a nivel auditivo sino tambin a otros niveles tanto fsicos como psicolgicos, provocando estrs, fatiga, alteracin de la capacidad de respuesta y de comunicacin19.

No existen estudios en dentistas sobre los efectos de las altas frecuencias de rango ultrasnico (inaudibles para el odo humano). La informacin proviene de la observacin en animales de experimentacin y de observaciones clnicas. En los animales de experimentacin el dao se observa especialmente en las clulas ciliadas del rgano de Corti, caracterizndose por un incremento en el umbral auditivo y una disminucin del potencial evocado a nivel coclear. En las personas hay referencias de que las frecuencias de ultrasonidos pueden daar seriamente la audicin y producir efectos subjetivos y modificacin transitoria de la frmula sangunea y del EEG. Otros autores refieren que se produce una modificacin transitoria del nivel auditivo despus de recibir sonidos de 17-37 KHz (frecuencias bajas de la zona de ultrasonidos). Concluyen que el espectro ultrasnico de las turbinas de alta frecuencia es potencialmente nocivo a corto o a largo plazo12. Hay estudios9,11 que encuentran peores niveles de audicin en dentistas con varios aos de ejercicio profesinal, en comparacin con el nivel de audicin de mdicos de su misma edad, o con estudiantes de los primeros cursos de odontologa. En sus audiometras se detectaba una cada a nivel de las frecuencias de 4.000Hz, que es la frecuencia ms implicada en el dficit auditivo por trauma acstico.

Medidas preventivas 6,12,14,19 Dado que hipoacusia por trauma acstico se puede prevenir y que los principales factores involucrados en el desarrollo de la misma son: la distancia del receptor con el foco de emisin, el nivel del ruido emitido, del tiempo de exposicin al mismo y la susceptibilidad individual, podremos aplicar medidas preventivas a tres niveles: 1. A nivel personal. Mediante mecanismos de proteccin auricular: Extraauriculares (cascos auriculares). Intraauriculares (tapones de diferentes materiales). Han de quedar perfectamente ajustados para que cumplan su misin. Atenan en 16 dBA las frecuencias ordinarias y en 10 dB los ultrasonidos, transformndolas en

frecuencias seguras. Por otro lado no interfieren con la comunicacin en la consulta. Distribuir los tratamientos en la consulta, intercalando actividades que requieran el uso de la turbina con otras que no lo precisen. Realizar controles audiomtricos peridicos si se presentan sntomas de fatiga auditiva temporal. 2. Sobre la fuente de ruido: Realizar un correcto mantenimiento del equipo para evitar la produccin de ruidos innecesarios. Insonorizar o aislar los compresores. Hacer un correcto diseo de la consulta, empleando materiales que absorban ruidos y distribuyendo adecuadamente el equipamiento de unidades

productoras de ruido. 3. Eleccin de las actividades de descanso: Intercalar periodos de descanso tras la jornada laboral ante s de exponerse a actividades con altos niveles de ruido, como son la caza, uso de motos acuticas, carreras de moto-cross, conciertos de msica rock, etc.

Resumen Los sonidos y ruidos de intensidad y duracin determinadas pueden producir alteraciones tanto a nivel fsico en distintos rganos como psicolgicos en el hombre. La sordera permanente por ruido se puede prevenir, se caracteriza en las fases tempranas por una cada selectiva en las frecuencias de 4.000 HZ en el audiograma. Se considera los 85 dBA de ruido como el umbral mnimo de riesgo y es obligatorio el uso de diversas medidas de proteccin personal a partir de este nivel.

En la clnica dental, existen multitud de aparatos que emiten ruidos , pero slo se han considerado potencialmente peligrosos, los producidos por las piezas de mano de alta velocidad activadas por aire. La presencia de signos de fatiga auditiva nos debe hacer sospechar de alteraciones a nivel coclear, y se deben tomar medidas preventivas y controles audiomtricos peridicos.

http://www.gacetadental.com/2009/04/riesgos-derivados-de-la-exposicin-al-ruido-en-elconsultorio-dental/