viernes, 25 de febrero de 2011

Traumatismo Encefalocraneano (TEC)

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO Dr. Marcos Vilca Aguilar Servicio de Neurociruga del Hospital Maria Auxiliadora Universidad Cientifica del Sur. Epidemiologa- patogena anatoma patolgica. Sintomatologa- clasificacin diagnsticopronstico tratamiento. El traumatismo encfalo craneano (TEC) ha constituido desde la aparicin del hombre un problema de salud que amenaza seriamente la vida del paciente desde que compromete la cabeza y su contenido: el cerebro. El TEC es una lesin anatmica o funcional del cuero cabelludo, el crneo, las meninges o el cerebro producida por una fuerza contundente. Epidemiologa : El TEC es una patologa endmica mundial, con gran repercusin personal, social y econmica por la morbilidad y mortalidad que ocasiona. Su incidencia guarda correlacin con la cultura cvica de la poblacin, en general se reportan 200-300 casos anuales por cada 100,000 habitantes. Es mas frecuente en hombres que en mujeres, los fines de semana que en das de trabajo y en las estaciones clidas. El consumo de alcohol y de frmacos psicoactivos contribuyen en la gnesis del TEC severo entre 38 y 70 % de los casos respectivamente. Las causas ms frecuentes del TEC son: accidentes de trnsito, cadas o precipitaciones, accidentes deportivos, accidentes de trabajo, agresin directa o por arma de fuego. En los nios son mas frecuentes las cadas. En EEUU se estima que uno de cada siete victimas de TEC muere antes de recibir atencin mdica y del resto la mortalidad es de 10 % para los casos de trauma moderado y de 30 % en trauma severo. La presencia del TEC aun de baja intensidad puede contribuir a elevar la mortalidad de los pacientes con trauma en otras reas. Patogenia Al producirse el impacto traumtico, se produce una sacudida vibratoria de diversa amplitud y como consecuencia se produce edema cerebral y desplazamiento de los tejidos blandos contra las estructuras duras del crneo desplazando liquido cefalorraqudeo, sangre venosa hasta un lmite impuesto por el crneo en lo que se ha denominado hipertensin intracraneal. A nivel de la neurona se produce despolarizacin, alteraciones electrolticas, del metabolismo celular, vasoparlisis y hemorragias de diverso grado. Como consecuencia de estos factores se compromete la conciencia, mostrando clnicamente los siguientes estadios: 1. Lucido. El paciente esta, alerta, orientado en tiempo espacio y persona. 2.Obnubilado. Tiende a dormirse pero despierta solo, al despertar est confuso con desorientacin temporal y/o espacial, falta de nocin de peligro; puede acompaarse de delirio, transtorno de la ideacin y clculos matemticos elementales. 3.Sopor. Su estado natural es el sueo, despierta frente a estmulos de distinta intensidad (verbal = sopor superficial, dolor = sopor profundo) con periodos de excitacin psico-motora: donde se observa gran actividad psquica y motora intil 4.Coma. : inconsciencia total resistente a los estmulos externos, incapacidad absoluta de despertar. Los estados de conciencia se van recuperando sin un tiempo preestablecido, cualquier alteracin en el orden nos indica una complicacin, que es necesario investigar. Anatoma patolgica: las lesiones estructurales sobre el cerebro son diversas, las que se pueden agrupar en tres: 1. Tumefaccin cerebral: Fase benigna, se caracteriza por el acumulo de liquido intracelular, moderada cromatolosis (reversible). 2. Edema cerebral: Fase mas avanzada, existe acumulo de lquido intra y extracelular, mxima

distensin a nivel de los espacios pericelulares y perivasculares, moderada de generacin de la fibra nerviosa y cromotolisis (parcialmente reversible) 3. Licuefaccin cerebral: Caracterizado por graves procesos degenerativos, muerte celular, degeneracin walleriana de las fibras nerviosas, focos de necrosis y hemorragias (irreversible). HISTORIA CLINICA Deben consignarse: fecha, hora, donde, como, causas y circunstancias del accidente. Adems si hubo prdida de conciencia, tiempo de amnesia, estado neurolgico del paciente cuando fue encontrado, presencia de cefaleas y vmitos, si hubo consumo de alcohol o drogas. EXAMEN NEUROLOGICO INICIAL El primer examen clnico neurolgico, es de gran trascendencia, porque sirve de patrn y permite evolucionar tanto favorable o desfavorablemente. Como signos y sntomas principales que conforman sndromes tenemos: 1. Sndrome de conciencia: Lucido, obnubilado, sopor coma. Su evaluacin diaria se har usando la escala de coma de Glasgow. 2. Sndrome de hipertensin endocraneana: cefalea global, vmitos explosivos, congestin papilar 3. Sndrome de insuficiencia circulatoria cerebral: disminucin de la visin, mareos, vrtigos, cefaleas, etc. 4. Sndrome de dficit de las funciones enceflicas superiores: disminucin de memoria, inteligencia, atencin. 5. Evidencia de lesiones: laceracin, heridas y avulsiones. 6. Otolicuorrea, otorragia y hematoma post-auricular: se ven en fracturas de fosa media con trayecto por la base del peasco. 7. Rinolicuorrea y equimosis palpebral: se observa en fracturas del piso anterior de la base de crneo. 8. Pupilas: Tamao, simetra y reflejo fotomotor. 9. Movimientos oculares: reflejos oculoceflicos. 10. Funcin motora. Paresias, plejias. 11. Alteraciones de las funciones vitales: bradicardia, hipertensin arterial, ritmo respiratorio lento, Cheyne Stokes. 12. Signos de shock. Hipotensin, taquicardia. 13. Sndrome meningeo: caracterizado por rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski positivos. 14. Parlisis de pares craneales, va piramidal, nervios espinales, nervios de la va vegetativa (leo paraltico, paresia vesical, bronquial), etc TIPOS DE LESIONES: Lesiones primarias: focales como contusiones extracraneales (chichones) cfalo hematomas, hematomas epidurales, subdurales, contusiones cerebrales, hundimientos craneales. Lesiones difusas como Dao axonal difuso y policontusiones cerebrales. Lesiones secundarias: Son adicionales a la lesin inicial y son prevenibles. Pueden ocurrir en el lugar del accidente, durante su transporte o en el servicio de emergencia. Entre los principales estn la hipotensin arterial, la hipoxia, la hipertermia, la hipo o hipercarbia, las convulsiones y la hiperglicemia. La hipotensin arterial incrementa al doble la mortalidad de estos pacientes. Una oxigenacin adecuada del parnquima cerebral requiere de una buena presin de perfusin y saturacin de oxgeno en la sangre. la incidencia de dao isqumico secundario es de aproximadamente un 15% en pacientes comatosos por trauma craneal. La hiperglicemia es una respuesta al stress. Potencia el dao isqumico entregando glucosa en anaerobiosis, elevando as el lactato intracerebral y con ello la acidosis con lo cual aumenta el dao cerebral. La hipertermia eleva el metabolismo cerebral y por lo tanto el volumen circulante cerebral y la PIC por ello es importante mantener al paciente a 37 C o menos. Complicaciones tardas: Secuelas invalidantes como epilepsia tarda, demencia, parlisis permanentes, hidrocefalia, etc. CLASIFICACIN

Existen numerosas clasificaciones. En general independientemente del compromiso de conciencia, se clasifican primariamente en abiertos o cerrados. Son abiertos los que tienen exposicin craneal, de meninges o parnquima cerebral y requieren solucin quirrgica de urgencia por las complicaciones, principalmente neuroinfecciones. 1. TEC leve - Escala de Glasgow 14 o 15. caracterizado por la prdida de conciencia por menos de 5 minutos y la lesin histolgica: tumefaccin cerebral. 2. TEC moderado - Escala de Glasgow 9 a 13; caracterizado por prdida de conciencia mayor de 5 minutos y la lesin histolgica: tumefaccin y edema cerebrales. 3. TEC grave Escala de Glasgow de 3 a 8 caracterizado por perdida de conciencia o coma por mas de 30 minutos y la lesin histolgica: tumefaccin, edema y licuefaccin cerebrales. TRATAMIENTO DEL TEC El traslado del paciente debe evitar una complicacin neurolgica a causa de una lesin no diagnosticada, alrededor de un 7 a 11% de los TEC se asocia a luxacin o fractura de la columna vertebral, principalmente la columna cervical. TEC leve: Hay un pequeo porcentaje de pacientes con TEC leve (Glasgow de 13 a 15) que puede desarrollar hipertensin intracraneal. En el caso de pacientes que presenten un TEC con Glasgow 15, sin prdida de conciencia, ni amnesia post traumtica, sin cefalea holocraneana ni vmitos se indica alta con indicaciones luego de un periodo de observacin de 2 horas, periodo en el que se probara tolerancia oral. Si hay estigmas de lesin en cuero cabelludo es til una radiografa de crneo para determinar fracturas. Pacientes con Glasgow 15 con prdida de conciencia, amnesia post traumtica, cefalea holocraneana intensa asociada a vmitos, se le solicita TAC cerebral y observacin por 12- 24 horas. Pacientes con Glasgow 14: se les solicita TAC cerebral y observacin por 24 horas. Si los pacientes tienen alguno de los siguientes factores de riesgo: Trastorno de coagulacin o con tratamiento anticoagulante, edad mayor de 70 aos o menor de 5 aos, ingesta de alcohol o drogas o tratamiento neuroquirrgico anterior, deben permanecer en observacin de 12 a 24 horas. Si presentaran algn estigma de hipertensin intracraneal se les solicitara una TAC cerebral. Si la evolucin es satisfactorio se proceder a su alta con la recomendacin que siga en reposo domiciliario y ante cualquier compromiso de consciencia regresar a emergencia, caso contrario acudira al consulta externa dentro de 4 das. Tratamiento medicamentoso: Esta basado en tratamiento sintomtico: analgsicos, antiemticos y otros. No usar hipnticos. TEC moderado Son los que presentan escala de Glasgow entre 9 y 13.Esta indicado una TAC Cerebral y observacin en emergencia por 24 horas. Adems exmenes de laboratorio (grupo sanguineo , Rh, hemograma, hemoglobina, hematocrito glicemia creatinina, examen de orina). En este periodo se controlar funciones vitales, biolgicas y examen neurolgico en particular (estado de conciencia, valoracin de la escala de Glasgow, signos neurolgicos focales, etc) cada 2 horas. Repetir la TAC si hay deterioro neurolgico. Es importante el tratamiento del edema cerebral con el uso de diurticos osmticas: manitol EV a la dosis de 0.25 gr.a 1 gr pr k.p. 24 horas cada 4 horas. Otros medicamentos indicados son : antibioticos, protectores gstricos, analgsicos, anticonvulsivantes, sedantes, etc. TEC grave Son aquellos con escala de Glasgow 8 o menos y se realizan los procedimientos de emergencia de preferencia en una unidad de Shock trauma Medidas terapeticas Elevar la cabeza a unos 30.- optimiza el retorno venoso por las yugulares, mejorando la hipertensin intracraneal. Lo primero es recordar el A-B-C del trauma: Va area (Airway), respiracin (Breathing), circulacin (Circulation). Debe hacerse adems un examen completo del paciente y un examen neurolgico mnimo que consta de evaluacin de las pupilas, del estado de conciencia, clasificacin en la escala de Glasgow, evaluacin de posible dficit motor y evaluacin de reflejos.

La TAC cerebral de urgencia determinar si es un TEC complicado con una lesin intracraneal de solucin quirrgica. Si no fuera as el paciente debe ser hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos para monitorizacin neurolgica y hemodinmica . El manejo neurointensivo ( Unidad de cuidados intensivos - UCI) prioriza el control de hipertensin intracraneal y su monitorizacin puede hacerse en pacientes con Glasgow menor o igual a 8. El manitol es la piedra angular del tratamiento en el TEC su infussin dertermina un aumento de la presin osmtica y por lo tanto movilizacin de lquido intersticial hacia el espacio intravascular disminuyendo el edema cerebral. Debe ser retirado en varios das a fin de evitar un efecto rebote que deteriora nuevamente el sensorio del paciente. Su empleo a largo plazo provoca alteraciones electrolticas. Se esta utilizando tambin las soluciones hipertnicas con buenos resultados, se requiere sin embargo de un estricto control de electrolitos en suero. Es ideal para pacientes hipotensos. El tratamiento de la PIC incluye sedacin, analgesia y ocasionalmente otras mediadas terapeuticas como la hiperventilacin y el coma barbiturico. Mediante la hiperventilacin se tendr un menor volumen circulante cerebral por la vasoconstriccin que se provoca la disminucin de PCO2. Una vasoconstriccin excesiva puede llevar a hipoxia. Los valores de PCO2 no deben ser menores de 25 mmHg. El coma barbiturico consiste en la administracin de barbitricos hasta llevar a un estado de coma, para lo cual es necesario un monitor de PIC y un registro electroencefalogrfico para determinar la supresin de la actividad cortical cerebral. Con estas medidas se disminuye el metabolismo cerebral, el volumen circulante cerebral y por tanto la PIC. Las complicaciones asociadas a su uso son la disminucin del gasto cardiaco y la hipotensin. Su retiro debe ser 24 a 48 hrs. luego de alcanzar una PIC normal. Otras medidas terapeuticas: Tratamiento de la insuficiencia respiratoria, riesgo de tromboembolia, balance hidrosalino, antibiticos, protectores gstricos, analgsicos, sedantes, anticonvulsivantes etc. Nutricin. Al ser el trauma craneal hipercatablico se requiere iniciar la alimentacin enteral o parenteral a la brevedad a fin de prevenir la emaciacin.(una de las causas de muerte en estos pacientes es la desnutricin.) Movilizacin y Medicina Fsica.- Precoz para evitar las escaras de decbito y mejorar la ventilacin pulmonar. Evitar y prevenir las lesiones secundarias. Mantener una ventilacin adecuada ya sea con un tubo de Mayo, intubacin o traqueotomia. Es importante que la saturacin de oxgeno que reciba el paciente sea mayor a 95%. Pacientes que presenten deterioro de conciencia, o signos de focalizacin con disminucin de ms de 2 puntos en la escala de Glasgow deben ser objeto de una TAC cerebral de control para evidenciar crecimiento o nuevas lesiones susceptibles de tratamiento quirrgico. Manejo quirrgico del TEC Las complicaciones inmediatas o de primeros dias, son el edema cerebral solo o asociado a hematomas o hemorragias epidurales, hematomas subdurales agudos, hematomas intracerebrales. estas lesiones incrementan la PIC y cuando tienen efecto de masa, provocan herniacin cerebral con deterioro neurologico clnico lo que demandar una inmediata solucin quirurgica. Hematoma Epidural: Frente a un paciente con un TEC aparentemente leve y que recupera la conciencia y que en 2- 3 horas presenta cefalea, vmitos y entra en sopor o en coma (espacio libre de petit), y que presenta signos neurologicos focales, como hemiparesia, hemiplejia, anisocoria. debemmos sospechar que se trata de una hemorragia aguda (hematoma epidural); la acumulacin de sangre produce compresin sobre un hemisferio y sucesivamente, desplazamiento de la lnea media, herniacin y compromiso de la formacin reticular que se expresan clinicamente en compromiso de conciencia. La causa es la ruptura de la arteria menngea media, o la meningea anterior o posterior; la primera es la mas ferecuente, porque generalmente su recorrido esta contenido dentro del hueso temporal y una fractura a dicho nivel la rasga. La actitud quirrgica ser precoz y rpida. Consiste en una craneotoma, evacuacin del hematoma y coagulacin de la arteria sangrante; si la ciruga es temprana, el compromiso del cerebral es escaso, la recuperacin es rpida.

Hematoma subdural.-Generalmente se trata de un TEC moderado o grave y puede originarse por lesin de arteria cortical importante que sangre al espacio subdural, o ruptura de las venas puente que van desde la corteza hacia el seno longitudinal superior, ante desplazamientos de golpe y contragolpe del cerebro dentro del espacio subdural. El hematoma subdural de origen venoso es de evolucin lenta, mas frecuente en ancianos por la atrofia cerebral. El traumatismo que lo produce suele ser irrelevante por las pocas molestias que ocasiona en ese momento. Sin embargo, tiempo despus el paciente se queja de cefalea persistente y progresiva, dficit neurolgico, vmitos, transtornos psiquicos, inclusive sopor y coma; lo que se traduce en una coleccin de sangre que ha crecido lentamente hasta provocar un efecto de masa denominado hematoma subdural crnico y que se diagnostica con una TAC cerebral. El tratamiento es una trepano puncin con drenaje del hematoma, ocasionalmente se ampliar a una craneotoma. El pronstico post operatorio en general es bueno.

Cuando el hematoma es de origen arterial por ruptura o laceracin de vasos corticales cerebrales se denomina hematoma subdural agudo. En estos casos la evolucin es rpida con deterioro del sensoorio y de pronstico reservado . Casi siempre esta asociado a contusiones cerebrales. El tratamiento consiste en una craneotoma amplia para evacuar el hematoma y en el caso de edema cerebral severo una gran craniectoma descompresiva con conservacin de la plaqueta sea en la pared abdominal.

Contusin cerebral.- Son lesiones hemorragicas heterogeneas y confluyentes en el parenquima cerebral con gran edema cerebral secundarias a un TEC. Son de curso evolutivo de forma aguda o con los dias expresandose en un deterioro neurolgico. Usualmente se ubican en el en el lado contralateral a la zona de impacto. De acuerdo al tamao ,al efecto de masa y el cuadro clnico el tratamiento puede ser medico o quirrgico. Si es quirrgico; se practicara una craneotoma que permita evacuar el rea cerebral contundida. Si es una lesin con gran efecto de masa por el edema circundante; una gran craniectoma descompresiva con conservacin de la plaqueta sea en la pared abdominal. El pronstico es bueno en las contusiones pequeas. En los casos quirrgicos el pronostico esta relacionado con la oportunidad quirrgica a tiempo y la extensin de la lesin.

. Craniectoma descompresiva.- Es una medida extrema que consiste en retirar parte del crneo para dar espacio al cerebro con edema severo y gran efecto de masa, que de otra manera comprimira el tronco cerebral con pronostico ominoso para el paciente. Muchas veces es una medida salvadora.
Publicado por Marcos Vilca Aguilar en 18:49 Etiquetas: neurocirugia, TEC, traumatismo encefalocraneano, Vilca