TEMAS DE

CIRUGA
Tomo I
 TEMAS DE

CIRUGA
Tomo I

Dr. Gilberto Pardo Gmez

Dr. Alejandro Garca Gutirrez

La Habana, 2010
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas

Pardo Gmez
Temas de Ciruga/Gilberto Pardo Gmez
Alejandro Garca Gutirrez ...[y otros].
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas;
2010.

2t. 466p. Figs. Tablas

Incluye tabla de contenido del tomo I. Incluye 7 partes

con 42 captulos con sus autores y la bibliografa
al final de cada captulo.

1.CIRUGIA/historia 2.SERVICIO DE CIRUGIA EN

HOSPITAL 3.PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
OPERATIVOS 4.PROCEDIMIENTOS QUIRURGI-
COS AMBULATORIOS 5.ANESTESIOLOGIA
I.Pardo Gmez, Gilberto

WO140

Diseo: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez.

Emplane: Amarelis Gonzlez La O, Xiomara Segura Surez e Isabel Noa Rivern.

Gilberto Pardo Gmez,

Alejandro Garca Gutirrez, 2010.
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2010.

ISBN 978-959-212-638-1
ISBN 978-959-212-640-4 Obra completa

Editorial Ciencias Mdicas

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 Autores principales
Gilberto Pardo Gmez
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito, Profesor Titular
y Acadmico (Honorfico).

Alejandro Garca Gutirrez ()

Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito, Profesor Titular
y Acadmico (Honorfico).

Autores
Jorge F. Abraham Arap
Especialista de II Grado en Ciruga General.

Radams I. Adefna Prez

Especialista de II Grado en Ciruga General.

Sergio Arce Bustabad

Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Inmunologa.
Profesor Titular.

Ramiro Barrero Soto

Especialista de II Grado en Ciruga General e
Intensivista.
Profesor Titular.
 Jess Barreto Peni
Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Mster en Nutricin en Salud Pblica.
Enrique Brito Molina
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Eustolgio Calzado Martn
Especialista de II Grado en Anestesiologa.
Profesor Titular.
Calixto Cardevilla Azoy ()
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Consultante.
Ada M. Casals Sosa
Especialista en Psicologa Mdica.
Profesora Auxiliar.
Jess Casas Garca
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Juan Cassola Santana
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Investigador Auxiliar y Profesor Auxiliar.
Alfredo Ceballos Mesa
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Acadmico Titular, Profesor Titular
e Investigador Titular.
Emigdio Collado Canto ()
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular.
Nicols Cruz Garca
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular.
Abigail Cruz Gmez
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Instructor.
Carlos Cruz Hernndez
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular.
Roberto Cuan Corrales
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular e Investigador de Mrito.
Hctor del Cueto Espinosa
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Delia Charles Odouard-Otrante
Doctora en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Profesora Titular. Profesora Consultante e Investigadora
Titular y de Mrito.
Gregorio Delgado Garca
Historiador Mdico del Ministerio de Salud Pblica.
Especialista de II Grado en Microbiologa y Parasitologa.
Juan M. Daz Quesada
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Asistente.
Carlos S. Durn Llobera
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante e Investigador
Profesor Auxiliar.
Marcelino Feal Surez
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Jos Fernndez Montequn
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Investigador Auxiliar.
Edy Fras Mndez
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Eloy Fras Mndez
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Edelberto Fuentes Valds
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Ral Garca Ramos
Especialista de II Grado en Ciruga Plstica y
Caumatologa.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Armando Gonzlez Capote
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
 Leonel Gonzlez Hernndez
Especialista de II Grado de Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Ramn Gonzlez Fernndez
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Asistente.
Teresa L. Gonzlez Valds
Especialista en Psicologa Mdica.
Profesora Auxiliar.
Ana D. Lamas vila
Especialista de I Grado en Anestesiologa.
Asistente.
Gerardo de La Llera Domnguez
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Acadmico (Honorfico).
Marta Larrea Fabra
Doctora en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesora Titular.
Armando Leal Mursul
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado de Ciruga General.
Profesor Titular.
Jos A. Llorens Figueroa ()
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Juan Lpez Hctor
Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Jorge Mc Cook Martnez ()
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular .
Profesor Titular e Investigador Titular.
Orestes N. Mederos Curbelo
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Guillermo Mederos Pazos
Especialista de I Grado de Ciruga General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Ignacio Morales Daz
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Jos L. Moreno del Toro
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Asistente.
Pedro Nodal Leyva
Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Asistente.
Ramiro Pereira Rivern
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Neurociruga.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Yakeln Prez Guirola
Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Asistente.
Hernn Prez Oramas
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Justo Pieiro Fernndez
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Asistente.
Juan J. Pisonero Socias
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Nicols Porro Novo
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Lzaro Quevedo Guanche
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular.
Ren Rocabruna Pedroso
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Juan Rodrguez-Loeches Fernndez ()
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Blanca Rodrguez Lacaba
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Investigadora Auxiliar.
 Roberto Rodrguez Rodrguez
Especialista de II Grado en Coloproctologa.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Rosalba Roque Gonzlez
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesora Auxiliar.
Francisco Roque Zambrana ()
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Antonio Ruibal Len
Asistente. Adjunto de Medicina Interna.
Benito A. Sainz Menndez
Especialista de II Grado de Ciruga General.
Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin
de la Salud Pblica.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Octavio del Sol Castaeda
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Marco Tach Jalak
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Rafael Valera Mena
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Asistente.
Henry Vzquez Montpellier ()
Especialista de II Grado en Ciruga Plstica y
Caumatologa.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Luis Villasana Rolds
Especialista de II Grado en Coloproctologa.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Lzaro Yera Abreu
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Alberto Yero Velazco ()
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado de Anestesiologa y Reanimacin.
Profesor Titular.
 Contenido

PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO

Captulo 1. Homeostasis/ 1
Composicin del cuerpo humano y respuesta al estrs quirrgico/ 1
Alteraciones en la composicin
corporal segn la enfermedad/ 2
Almacenes de energa corporal/ 2
Respuesta homeosttica a componentes especficos del trauma/ 3
Prdida de volumen/ 3
Hipoperfusin/ 3
Inanicin/ 4
Dao hstico/ 4
Infecciones/ 4
Respuestas a los procedimientos quirrgicos electivos/ 4
Cambios endocrinos y sus consecuencias metablicas/ 4
Estados de la recuperacin quirrgica/ 5
Modificacin de respuestas posoperatorias/ 5
Respuesta al trauma accidental/ 5
Cuadro general y evolucin/ 5
Seales que inician la respuesta al trauma/ 6
Fibras nerviosas sensitivas aferentes/ 6
Prdida de lquido del compartimiento vascular/ 6
Sustancias circulantes/ 6
Integracin seal y mecanismos efectores/ 6
Medio hormonal/ 6
Papel de las citocinas/ 6
Caractersticas de la fase de flujo de respuesta a heridas/ 7
 Hipermetabolismo/ 7 Ancianidad/ 28
Alteraciones en el metabolismo proteico/ 7 Riesgo quirrgico en el nio/ 29
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa/ 8 Bibliografa/ 30
Alteraciones en el metabolismo de las grasas/ 8
Ajuste circulatorio/ 8
Bibliografa/ 8
PARTE II. REANIMACIN
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y
posoperatorio/ 9 Captulo 4. Shock/ 31
Preoperatorio/ 11 Clasificacin/ 31
Preoperatorio mediato/ 11 Etiologa/ 31
Estado psquico del paciente/ 12 Patognesis/ 32
Estado nutricional/ 12 Shock hipovolmico/ 33
Estado hemtico/ 13 Semiologa clnica de un paciente en estado
Estado del aparato cardiovascular/ 13 de shock/ 34
Estado del aparato respiratorio/ 14 Paciente en shock hipovolmico/ 34
Estado del aparato digestivo/ 14 Paciente en shock sptico/ 34
Funcin heptica/ 14 Diferencias fisiopatolgicas entre el shock
Aparato genitourinario/ 15 sptico y el hipovolmico/ 34
Sistema endocrino/ 15 Shock cardiognico/ 35
Estado de la piel/ 15 Etiologa / 35
Preoperatorio inmediato/ 15 Respuesta orgnica compensatoria en el shock
Preoperatorio en las intervenciones de urgencia/ 16 cardiognico/ 35
Posoperatorio/ 16 Shock neurognico/ 36
Posoperatorio inmediato/ 16 Diagnstico/ 36
Posoperatorio mediato/ 17 Repercusin del estado de shock en los distintos
Bibliografa/ 18 rganos y sistemas/ 39
Corazn/ 39
Captulo 3. Riesgo quirrgico/ 19 Cerebro/ 39
Riesgo quirrgico y funcin respiratoria/ 19 Pulmn/ 39
Funcin cardiovascular/ 19 Rin/ 39
Enfermedades endocrinas y metablicas/ 22 Hgado y tracto gastrointestinal/ 39
Hipertiroidismo/ 22 Sistema hematolgico/ 40
Hipotiroidismo/ 22 Conducta ante un paciente en estado de shock/ 40
Hipoadrenocorticismo/ 23 Medidas preventivas/ 40
Diabetes mellitus/ 23 Principios generales del tratamiento/ 40
Trastornos hematolgicos/ 24 Guas para el manejo del shock/ 40
Funcin heptica/ 26 Tratamiento del shock en poca de guerra/ 43
Funcin renal/ 26 Complicaciones del sndrome de shock/ 44
Desnutricin/ 27 Evolucin y pronstico/ 44
Obesidad/ 28 Bibliografa/ 44
Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio/ 45 Hipopotasemia/ 71
Conceptos esenciales en la reanimacin Etiologa/ 71
cardiopulmonar/ 45 Clasificacin de la hipopotasemia segn su causa/ 71
Frecuencia/ 46 Diagnstico/ 71
Etiologa/ 46 Tratamiento/ 72
Diagnstico/ 47
Hiperpotasemia/ 72
Tratamiento/ 47
Etiologa/ 72
Bibliografa/ 54
Clasificacin/ 73
Captulo 6. Trastornos del equilibrio Diagnstico/ 73
hidroelectroltico y cido-base/ 55 Tratamiento/ 73
Anomalas de volumen/ 55 Hipocalcemia/ 75
Deshidratacin o hipovolemia/ 56 Diagnstico/ 75
Clasificacin/ 56 Tratamiento/ 76
Deshidratacin isotnica, isonatrmica o isosmolar Hipercalcemia/ 76
(mixta)/ 57 Etiologa/ 76
Hiperhidratacin, intoxicacin hdrica o Cuadro clnico/ 76
hipervolemia / 60 Tratamiento/ 76
Clasificacin/ 60 Hipomagnesemia/ 76
Etiologa/ 60
Etiologa/ 76
Diagnstico/ 60
Cuadro clnico/ 77
Tratamiento / 61
Tratamiento/ 77
Anomalas de concentracin/ 61
Hipermagnesemia / 77
Deshidratacin hipertnica, hipernatrmica o
hiperosmolar/ 62 Etiologa/ 77
Etiologa/ 62 Diagnstico/ 77
Fisiopatologa/ 62 Tratamiento/ 77
Diagnstico/ 62 Hipocloremia / 77
Complicaciones ms frecuentes/ 64 Clasificacin/ 77
Tratamiento / 64 Etiologa/ 77
Deshidratacin hipotnica, hiponatrmica Diagnstico/ 78
o hiposmolar/ 66 Tratamiento/ 78
Manifestaciones asociadas a hiponatremia aguda/ 67 Hipercloremia/ 78
Clasificacin/ 68 Etiologa/ 78
Etiologa/ 68
Clasificacin/ 78
Cuadro clnico/ 68
Diagnstico/ 78
Hiponatremia hipotnica con sodio corporal total
Tratamiento/ 78
bajo/ 69
Equilibrio cido-base/ 78
Hiponatremia hipotnica con sodio corporal total y
lquido extracelular elevados/ 70 Interpretacin de las alteraciones del equilibrio
Hiponatremia hipotnica con sodio corporal y cido-base/ 79
lquido extracelular normal/ 70 Acidosis metablica/ 81
Anomalas de composicin/ 70 Clasificacin de la acidosis metablica/ 83
 Etiologa de la acidosis metablica y mecanismos/ 83 Recursos de barrera/ 108
Fisiopatologa/ 83 Bibliografa/ 110
Efectos de la acidosis metablica/ 83
Diagnstico/ 83 Captulo 9. Anestesiologa/ 111
Trastornos metablicos mixtos/ 84 Tipos de anestesia/ 112
Acidosis lctica/ 85 Evaluacin preoperatoria/ 112
Cetoacidosis / 88 Medicacin preanestsica/ 113
Cetoacidosis diabtica/ 88 Monitorizacin/ 114
Cetoacidosis alcohlica/ 89 Anestesia general/ 115
Alcalosis metablica/ 90 Clasificacin/ 115
Clasificacin/ 90 Anestesia general intravenosa/ 116
Fisiopatologa/ 90 Anestesia total intravenosa/ 117
Efectos de la alcalosis metablica/ 90 Anestesia inhalatoria/ 117
Tratamiento/ 91 Anestesia por va rectal/ 120
Estudios de balance / 93 Anestesia por va intramuscular/ 120
Bibliografa/ 98 Complicaciones de la anestesia general/ 121
Anestesia regional/ 121
Anestesia raqudea/ 121
Anatoma/ 122
PARTE III. INTRODUCCIN Fisiologa/ 122
A LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS Tcnica/ 122
Nivel anestsico/ 123
Captulo 7. Asepsia y antisepsia/ 99 Complicaciones/ 123
Antecedentes/ 99 Contraindicaciones/ 124
Conceptos/ 101 Anestesia peridural (epidural o extradural)/ 124
Barreras de defensa del organismo/ 101 Anatoma/ 124
Fuentes de infeccin/ 101 Fisiologa del bloqueo peridural/ 125
Piel del paciente/ 101 Complicaciones/ 125
Manos del cirujano/ 102 Indicaciones de la tcnica peridural/ 126
Nariz y garganta del personal/ 103 Tcnicas de anestesia peridural/ 126
Ropa quirrgica/ 103 Frmacos utilizados por va epidural/ 126
Factores ambientales: aire y medio ambiente/ 103 Anestesia local/ 126
Instrumentos quirrgicos y material de sutura/ 104 Clasificacin/ 126
Bibliografa/ 105 Indicaciones y tcnicas/ 127
Anestesia tpica/ 128
Captulo 8. Campo operatorio/ 106 Anestesia por refrigeracin/ 128
Infeccin de la herida operatoria/ 106 Agentes anestsicos locales/ 129
Flora exgena y la endgena/ 106 Tratamiento del dolor posoperatorio/ 132
Factores modificables del paciente/ 106 Bibliografa/ 132
Sitio operatorio, sitio quirrgico y Sala de Opera-
ciones/ 106 Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales
Campo operatorio y recursos de barrera/ 107 de sutura y protsicos utilizados en ciruga/ 134
Campo operatorio/ 107 Instrumentos en ciruga/ 134
 Instrumental y equipos/ 134 Indicaciones/ 156
Clasificacin/ 134 Tcnica/ 156
Separadores / 137 Incisin y drenaje de una paroniquia/ 156
Separadores de lmina/ 138 Etiologa/ 156
Instrumentos para puncin/ 139 Evolucin/ 156
Agujas y material de sutura/ 140 Formas de presentacin/ 157
Distintas formas de anudar y tipos de suturas/ 141 Tratamiento/ 157
Puntos totales, subtotales o sutura de descarga/ 142 Prevencin/ 158
Microciruga/ 142
Hematoma subungueal/ 158
Materiales protsicos/ 144
Etiologa/ 158
Bibliografa/ 145
Sintomatologa/ 158
Diagnstico/ 159
Complicaciones/ 159
PARTE IV. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS MENORES Tratamiento/ 159
Bibliografa/ 159
Captulo 11. Abordaje venoso y diseccin
de venas/ 147 Captulo 14. Punciones/ 160
Anatoma del sistema venoso perifrico / 147 Puncin abdominal/ 160
Abordaje de una vena perifrica/ 148 Indicaciones/ 160
Indicaciones y tcnicas/ 148 Tcnica/ 160
Abordaje de una vena profunda/ 148 Puncin pleural/ 162
Indicaciones/ 148 Indicaciones/ 162
Vas de acceso/ 149 Tcnica/ 163
Tcnica del procedimiento/ 149 Pleurostoma mnima/ 164
Complicaciones del abordaje venoso profundo/ 152 Indicaciones/ 164
Diseccin de una vena perifrica/ 152 Tcnicas/ 164
Tcnica de la venodiseccin/ 152 Puncin pericrdica/ 165
Cuidados posoperatorios/ 153
Recuento anatmico/ 165
Complicaciones de la tcnica de diseccin
Sndrome pericrdico/ 165
de vena/ 153
Indicaciones de la puncin pericrdica/ 166
Bibliografa/ 153
Tcnica de la puncin pericrdica/ 166
Captulo 12. Extraccin de cuerpos extraos de Complicaciones/ 167
la piel y el tejido celular subcutneo/ 154 Bibliografa/ 169
Extraccin de un anillo de un dedo / 154
Conducta/ 154 Captulo 15. Traqueostoma/ 170
Extraccin de un anzuelo de las partes blandas Indicaciones/ 170
superficiales/ 154 Recuento anatmico/ 171
Bibliografa/ 155 Tcnica de la traqueostoma/ 171
Cuidados posoperatorios/ 174
Captulo 13. Operaciones sobre los dedos/ 156 Complicaciones posoperatorias/ 175
Extraccin de una ua/ 156 Bibliografa/ 175
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la Captulo 20. Tratamiento de una trombosis
herida/ 176 hemorroidal/ 202
Heridas/ 176 Tratamiento/ 202
Clasificacin/ 176 Tcnica quirrgica/ 202
Heridas incisas/ 176 Bibliografa/ 202
Hemostasia/ 177
Captulo 21. Incisin y drenaje de abscesos/ 203
Ligaduras y suturas vasculares/ 178
Indicaciones/ 203
Tcnica de las ligaduras/ 178
Tcnica/ 203
Tcnicas de suturas/ 178
Bibliografa/ 204
Prioridades de tratamiento/ 179
Desbridamiento de una herida contusa/ 180 Captulo 22. Sondas y drenajes en ciruga/ 205
Atencin en un medio extrahospitalario/ 180 Sondas en ciruga/ 205
Atencin en un medio hospitalario/ 181 Drenajes en ciruga/ 209
Bibliografa/ 186 Clasificacin/ 209
Bibliografa/ 210
Captulo 17. Inmovilizacin de una fractura/ 188
Conceptos relacionados/ 188 Captulo 23. Ostomas/ 211
Inmovilizacin en los miembros/ 189 Tipos de ostomas/ 211
Inmovilizacin de urgencia o para el transporte/ 189 Ostomas segn su localizacin/ 212
Principios que rigen las inmovilizaciones/ 190 Esofagostoma/ 212
Inmovilizacin para miembros superiores/ 190 Indicaciones/ 212
Inmovilizaciones para miembros inferiores/ 191 Tcnica/ 212
Gastrostoma/ 212
Inmovilizacin en fracturas de columna/ 191
Indicaciones/ 212
Bibliografa/ 192
Tcnica/ 213
Duodenostoma/ 215
Captulo 18. Curaciones y vendajes/ 193
Indicaciones/ 215
Curaciones/ 193
Tcnica/ 215
Vendajes/ 194
Yeyunostoma/ 215
Bibliografa/ 198
Indicaciones/ 215
Tcnica/ 216
Captulo 19. Exresis de pequeas
Ileostoma/ 216
tumoraciones/ 199
Indicaciones/ 216
Quiste triquilemal y epidrmico/ 199
Tcnica/ 216
Indicaciones/ 199
Colostomas/ 217
Tratamiento de la infeccin/ 199
Indicaciones/ 217
Tcnica de la reseccin/ 199
Tcnicas/ 218
Exresis de un lipoma del tejido celular subcutneo/ 199
Colecistostomas/ 220
Indicaciones/ 199
Indicaciones/ 220
Preoperatorio/ 200 Tcnica/ 220
Tcnica de la exresis/ 200 Coledocostoma/ 220
Bibliografa/ 201 Indicaciones/ 220
 Tcnica/ 221 Patogenia/ 236
Cuidados de las ostomas/ 221 Conducta inicial/ 237
Complicaciones de las ostomas/ 223 Atencin prehospitalaria al lesionado/ 237
Necrosis/ 223 Primera fase/ 237
Separacin mucocutnea/ 224 Segunda fase/ 239
Retraccin/ 224 Tercera fase/ 240
Estenosis/ 224
Cuarta fase/ 241
Hernia paraostoma/ 224
Situaciones especiales/ 242
Prolapso/ 224
Atencin intrahospitalaria al lesionado/ 242
Hemorragia/ 225
Revisin vital o primaria/ 242
Infecciones cutneas/ 225
Bibliografa/ 246
Bibliografa/ 225

Captulo 27. Traumatismos de los tejidos blandos

PARTE V. TRAUMATISMOS
Captulo 24. Generalidades de los traumatismos/ 227
Tipos de lesiones traumticas/ 228
Contusiones/ 228
Tratamiento del paciente con una contusin/ 229
Heridas/ 229
Heridas punzantes/ 229
Heridas incisas/ 230
Heridas contusas/ 230
Complicaciones de las heridas/ 231
Tratamiento de un paciente con heridas/ 231
Bibliografa/ 232
Captulo 25. Prevencin de los traumatismos/ 233
Estrategias de prevencin/ 233
Prevencin de los traumatismos en el hogar/ 234
Prevencin de los traumatismos por accidentes de
trnsito/ 234
Prevencin de los traumatismos en el centro de
trabajo/ 235
Bibliografa/ 235
Captulo 26. Politraumatizados. Aspectos
generales y tratamiento inicial/ 236
Caractersticas de un politraumatizado/ 236
Clasificacin/ 236
superficiales/ 247
Tipos de traumatismos/ 247
Anatoma/ 247
Fisiopatologa/ 247
Tratamiento/ 249
Bibliografa / 250
Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos
y raquimedulares/ 251
Lesiones en los traumatismos craneoenceflicos/ 251
Mecanismos fisiopatognicos/ 251
Lesiones frecuentes/ 252
En tejidos epicraneales/ 252
En crneo/ 252
En meninges/ 253
En encfalo/ 253
Complicaciones iniciales frecuentes/ 254
Pronstico de los traumas craneoenceflicos/ 257
Mtodos para realizar el pronstico/ 257
Tratamiento a pacientes con trauma craneoenceflico
en policlnicos y hospitales municipales/ 259
Lesiones de los traumatismos raquimedulares/ 261
Lesiones primarias y secundarias/ 261
Atencin prehospitalaria/ 263
Atencin no especializada a pacientes con
traumatismos craneoenceflico y raquimedulares
en situaciones de desastre/ 265
Bibliografa/ 266
Captulo 29. Traumatismos del cuello/ 268 Tratamiento/ 287
Antecedentes histricos/ 268 Hemoneumotrax/ 287
Anatoma/ 268 Tratamiento/ 288
Regiones anteriores/ 269 Trax batiente o bamboleante/ 288
Suprahioidea/ 269 Causa/ 288
Infrahioidea/ 269 Fisiopatologa/ 288
Tipos de traumatismos del cuello/ 272 Diagnstico/ 288
Fisiopatologa del trauma/ 272
Tratamiento/ 289
Caractersticas clnicas de las lesiones/ 273
Pulmn hmedo traumtico/ 290
Diagnstico/ 274
Causa/ 290
Tratamiento/ 275
Fisiopatologa/ 290
Bibliografa/ 276
Diagnstico/ 291
Captulo 30. Traumatismos del trax/ 277 Tratamiento/ 291
Anatoma y fisiologa/ 277 Asfixia traumtica/ 291
Agente causal/ 278 Causa/ 291
Clasificacin/ 278 Fisiopatologa/ 291
Traumas simples sin lesin de rganos internos/ 279 Tratamiento/ 291
Lesiones de partes blandas/ 279 Taponamiento cardiaco por hemopericardio/ 292
Lesiones de partes seas/ 279 Causa/ 292
Lesiones en las costillas/ 279 Fisiopatologa/ 292
Lesin del esternn/ 280 Diagnstico/ 292
Lesin de la escpula/ 280 Tratamiento/ 292
Lesin de la clavcula/ 280 Enfisema mediastnico/ 294
Lesin de la columna vertebral/ 280 Causa/ 294
Traumas complejos con lesin de rganos internos/ 280 Fisiopatologa/ 294
Enfisema subcutneo/ 281 Diagnstico/ 294
Causa/ 281 Tratamiento/ 295
Fisiopatologa/ 281 Mediastinitis/ 296
Diagnstico/ 282 Causa/ 296
Tratamiento/ 282 Fisiopatologa/ 296
Neumotrax/ 282 Diagnstico/ 296
Causa/ 282 Tratamiento/ 296
Clasificacin/ 282 Quilotrax/ 296
Fisiopatologa/ 282 Causa/ 296
Diagnstico/ 283 Fisiopatologa/ 296
Tratamiento/ 284 Diagnstico/ 296
Hemotrax/ 285 Tratamiento/ 297
Causa/ 285 Lesiones del diafragma y toracoabdominales/ 297
Fisiopatologa/ 286 Causa/ 297
Diagnstico/ 286 Fisiopatologa/ 297
 Diagnstico/ 297 Contusin/ 324
Tratamiento/ 298 Clasificacin/ 324
Aspectos particulares de algunas lesiones Diagnstico/ 324
orgnicas/ 298 Esguince/ 325
Lesiones en trquea y bronquios/ 298 Clasificacin/ 325
Lesiones en el corazn/ 299 Diagnstico/ 325
Lesiones de la aorta/ 300 Luxacin/ 325
Clasificacin/ 326
Tratamiento/ 300
Diagnstico/ 326
Evolucin y pronstico de los traumas torcicos/ 301
Fracturas/ 326
Conducta prctica general que se ha de seguir en
Clasificacin/ 326
un trauma torcico/ 301
Diagnstico/ 327
Bibliografa/ 301
Tratamiento/ 328
Bibliografa/ 330
Captulo 31. Traumatismos del abdomen/ 302
Anatoma del abdomen/ 302 Captulo 33. Quemaduras/ 331
Divisin topogrfica del abdomen/ 303 Agentes causales/ 331
Tipos de traumatismos abdominales/ 304 Modo de produccin/ 331
Patogenia/ 305 Variantes de clasificacin/ 332
Fisiopatologa / 306 Clasificacin histolgica/ 332
Lesiones traumticas del abdomen/ 306 Clasificacin por grados/ 332
Valoracin inicial del lesionado/ 307 Clasificacin cubana de la profundidad/ 332
Lesiones de la pared abdominal/ 307 Cambios histolgicos regionales en la lesin/ 332
Heridas no penetrantes/ 307 Clasificacin segn la extensin/ 334
Contusiones de la pared abdominal/ 308 Clasificacin segn el pronstico/ 335
Lesiones de las vsceras abdominopelvianas/ 308 Clasificacin cubana segn el pronstico/ 336
Lesiones de las vsceras huecas/ 309 Enfermedad por quemadura/ 337
Lesiones de las vsceras slidas y de los vasos Consideraciones acerca del diagnstico y pronstico/337
sanguneos/ 309 Caractersticas del trauma por quemaduras/ 338
Diagnstico/ 315 Evolucin clnica/ 338
Diagnstico diferencial/ 316 Shock inicial hipovolmico/ 338
Evolucin y pronstico/ 316 Periodo de toxemia/ 338
Complicaciones/ 317 Periodo toxicosptico/ 339
Tratamiento/ 317 Periodo de recuperacin/ 339
Tratamiento de las lesiones de la pared abdominal/318 Alteraciones neurolgicas/ 339
Tratamiento de las lesiones viscerales/ 318 Consideraciones sobre el nio como paciente
Bibliografa/ 321 quemado/ 339
Caractersticas del nio quemado que lo hacen
Captulo 32. Traumatismos de los miembros/ 322 diferente al adulto/ 340
Confeccin de la historia clnica/ 322 Tratamiento del nio quemado/ 340
Afecciones musculoesquelticas/ 324 Evaluacin clnica de un gran quemado/ 340
 Evaluacin primaria/ 340 Tratamiento/ 353
Evaluacin secundaria/ 341 Flemn difuso o celulitis/ 354
Conducta que se ha de seguir con un gran quema- Causa/ 354
do en la evaluacin primaria/ 341 Anatoma patolgica/ 354
Atencin de los quemados en centros de salud no Complicaciones/ 355
especializados/ 341 Evolucin/ 355
Consideraciones finales/ 343 Diagnstico diferencial/ 355
Bibliografa/ 344 Tratamiento/ 355
Bibliografa/ 355

Captulo 35. Infecciones de las partes blandas

PARTE VI. INFECCIONES QUIRRGICAS superficiales por grmenes anaerobios/ 356
Germen/ 356
Captulo 34. Infecciones de las partes blandas Anatoma/ 357
superficiales/ 345 Fisiopatologa/ 357
Furnculo/ 345 Anatoma patolgica/ 358
Germen/ 346 Diagnstico/ 360
Causas predisponentes/ 346 Complicaciones/ 361
Patogenia/ 346 Evolucin/ 361
Anatoma patolgica/ 346 Tratamiento/ 361
Complicaciones/ 346 Bibliografa/ 363
Diagnstico/ 347
Tratamiento/ 347
ntrax/ 347
Causa/ 347 PARTE VII. TUMORES SUPERFICIALES Y PROFUNDOS
Patogenia y anatoma patolgica/ 348 NO VISCERALES

Diagnstico/ 349
Pronstico y complicaciones/ 349 Captulo 36. Quistes y tumores de la piel
Tratamiento/ 349 y de los tejidos blandos superficiales/ 365
Hidradenitis/ 351 Quistes triquilemales (sebceos) y epidrmicos/ 365
Patogenia/ 351 Quiste triquilemal/ 365
Anatoma patolgica/ 351 Patogenia/ 366
Diagnstico diferencial/ 351 Anatoma patolgica/ 366
Tratamiento/ 351 Sintomatologa/ 366
Absceso caliente/ 352 Evolucin y complicacin/ 366
Causa/ 352 Diagnstico/ 367
Anatoma patolgica/ 352 Quiste epidrmico/ 367
Patogenia/ 352 Anatoma patolgica/ 368
Evolucin/ 353 Sintomatologa/ 368
Diagnstico diferencial/ 353 Evolucin y complicaciones/ 368
 Diagnstico/ 368 Tratamiento/ 385
Tratamiento/ 368 Pronstico/ 386
Tumores cutneos/ 368 Sarcoma de Kaposi/ 386
Tumores benignos/ 369 Enfermedad pilonidal/ 386
Nevus pigmentario/ 369 Etiologa/ 386
Hemangiomas (nevus vascular)/ 370 Frecuencia/ 387
Linfagioma cutneo/ 371 Fisiopatologa/ 387
Fibroma cutneo/ 371 Anatoma patolgica/ 387
Queratoacantoma/ 371 Formas clnicas/ 387
Queloide/ 372 Diagnstico/ 387
Tumores dependientes de los rganos anexos de Evolucin/ 388
la piel/ 373 Complicaciones/ 388
Adenomas/ 373 Pronstico/ 388
Verrugas vricas/ 373 Prevencin/ 388
Tumores malignos/ 374 Tratamiento/ 388
Cncer de la piel/ 374 Bibliografa/ 389
Carcinoma basocelular/ 374
Carcinoma espinocelular/ 375 Captulo 37. Enfermedades quirrgicas
Epiteliomas de los rganos anexos de la piel/ 375 de la glndula tiroides/ 391
Melanoma/ 376 Embriologa/ 391
Tumores metastticos/ 377 Tiroides aberrante lateral/ 392
Consideraciones finales de los tumores cutneos/377 Anatoma/ 392
Tumores de las partes blandas superficiales/ 378 Aponeurosis cervical/ 393
Clasificacin/ 378 Msculos pretiroideos/ 393
Diagnstico de los tumores de partes blandas/ 379 Vascularizacin/ 393
Tratamiento/ 381 Venas/ 393
Conducta que se debe seguir ante los tumores de Arterias/ 394
partes blandas superficiales/ 381 Fisiologa/ 394
Lipoma del tejido celular subcutneo/ 381 Metabolismo del yodo/ 394
Anatoma patolgica/ 381 Sntesis de las hormonas tiroideas/ 394
Sintomatologa/ 382 Mecanismos de regulacin de la funcin tiroidea/ 395
Formas clnicas/ 382 Transporte de las hormonas tiroideas. Fraccin
Evolucin/ 383 unida a las protenas y fraccin libre/ 395
Tratamiento/ 383 Metabolismo perifrico de las hormonas tiroideas/ 395
Tumor glmico/ 383 Mecanismo de accin de las hormonas tiroideas/ 396
Ganglin/ 384 Efectos de las hormonas tiroideas/ 397
Sarcomas de los tejidos blandos/ 384 Estudio de la funcin tiroidea/ 397
Manifestaciones clnicas/ 384 Pruebas diagnsticas/ 397
Diagnstico/ 385 Pruebas de la funcin tiroidea/ 398
 Estudio de los trastornos inmunolgicos/ 400 Tratamiento/ 412
Estudios imagenolgicos/ 401 Enfermedad de Plummer o bocio nodular txico/ 413
Estudio citolgico/ 401 Causa e incidencia/ 413
Otros estudios/ 402 Anatoma patolgica/ 413
Diagnstico/ 402 Diagnstico / 413
Diagnstico diferencial/ 403 Tratamiento/ 413
Clasificacin de las afecciones quirrgicas de la Cncer del tiroides/ 413
glndula tiroides/ 403 Incidencia/ 414
Bocio difuso no txico/ 404 Clasificacin/ 414
Clasificacin/ 404
Patogenia/ 414
Causa/ 404
Anatoma patolgica/ 415
Diagnstico / 405
Tumores bien diferenciados/ 415
Tratamiento/ 405
Carcinoma papilar/ 416
Tiroiditis/ 405
Carcinoma folicular/ 416
Tiroiditis supurativa aguda/ 405
Carcinoma medular/ 417
Causa/ 405
Carcinoma indiferenciado o anaplsico/ 417
Tratamiento/ 406
Linfoma/ 417
Enfermedad de Hashimoto/ 406
Causa/ 406 Diagnstico del cncer del tiroides/ 418
Diagnstico/ 406 Pronstico/ 418
Tratamiento/ 406 Tratamiento/ 418
Tiroiditis subaguda/ 406 Complicaciones/ 419
Evolucin/ 407 Bibliografa/ 420
Diagnstico/ 407
Tratamiento/ 407 Captulo 38. Ndulo tiroideo/ 421
Tiroiditis de Riedel/ 407 Frecuencia/ 421
Tratamiento/ 407 Diagnstico del ndulo tiroideo solitario/ 421
Hipertiroidismo/ 407 Diagnstico diferencial/ 422
Causa/ 408 Conducta a seguir ante un ndulo tiroideo/ 423
Enfermedad de Graves-Basedow/ 408 Bibliografa/ 424
Causa/ 408
Incidencia/ 408 Captulo 39. Quistes y fstulas del conducto
Fisiopatologa/ 408 tirogloso/ 425
Anatoma patolgica/ 409 Embriologa/ 425
Diagnstico de la enfermedad de Graves- Anatoma patolgica/ 426
Bassedow/ 410 Diagnstico positivo/ 426
Diagnstico diferencial/ 411 Diagnstico diferencial/ 426
Evolucin/ 411 Tratamiento/ 426
Complicaciones/ 411 Complicaciones/ 427
Pronstico/ 411 Bibliografa/ 427
Captulo 40. Tumores de las glndulas salivales/ 428 Captulo 42. Quistes y fstulas branquiales/ 441
Anatoma/ 428 Embriologa/ 441
Clasificacin/ 430 Quiste branquial/ 441
Diagnstico/ 430 Anatoma patolgica/ 441
Tratamiento/ 432 Diagnstico/ 442
Bibliografa/ 433 Diagnstico diferencial/ 442
Tratamiento/ 442
Captulo 41. Tumores laterales del cuello/ 434 Complicaciones posoperatorias/ 442
Anatoma/ 434 Fstula branquial/ 443
Tringulos del cuello/ 434 Clasificacin/ 443
Sistema vascular linftico/ 436 Anatoma patolgica/ 443
Posible ubicacin de las lesiones, segn reas Diagnstico/ 443
anatmicas/ 437 Diagnstico diferencial/ 444
Diagnstico/ 437 Tratamiento/ 444
Tratamiento/ 440 Complicaciones posoperatorias/ 444
Bibliografa/ 440 Bibliografa/ 444
 PARTE I

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO

CAPTULO 1

HOMEOSTASIS
Dr. Nicols Porro Novo

La palabra homeostasis se define como el proceso
fisiolgico coordinado que mantiene la mayora de los
estados permanentes del organismo. Estos procesos o
respuestas homeostticas son extremadamente com-
plejos e implican al cerebro, el sistema nervioso, cora-
zn, pulmones, riones y bazo, los cuales trabajan de
forma muy cooperativa para mantener la constancia
del cuerpo.
Esta respuesta del organismo se produce frente a
los traumas, heridas y operaciones electivas, lo que
permite al cuerpo humano responder frente a las di-
versas situaciones de estrs con dramtica resistencia,
por ejemplo: despus de una herida los mecanismos de
coagulacin son activados para evitar la prdida de
sangre, los lquidos sanguneos son desviados del com-
partimiento extravascular para restaurar los volme-
nes de sangre, el flujo sanguneo es redistribuido para
asegurar la perfusin vital de los rganos y los apara-
tos respiratorio y renal compensan sus funciones para
mantener la neutralidad del equilibrio cido-base y la
tonicidad del flujo sanguneo; esto se acompaa ade-
ms con una importante respuesta inmunolgica: los
leucocitos se movilizan, se producen los macrfagos y
clulas T y las protenas plasmticas de fase aguda
son sintetizadas en el hgado. Las clulas inflamatorias
invaden el rea afectada, crean un permetro de de-
fensa y engullen las clulas muertas, as como otros
contaminantes de la herida. Los cambios locales son
seguidos por alteraciones sistmicas en el proceso bio-
lgico del cuerpo y metabolismo; el gasto cardiaco y la
ventilacin por minuto aumentan y el paciente se pone
febril; se crean, en general, respuestas defensivas que
benefician al organismo y su recuperacin.
Composicin del cuerpo humano
y respuesta al estrs quirrgico
El cuerpo est constituido por dos componentes:
acuoso y no acuoso. Las grasas del cuerpo y los sli-
dos extracelulares (matriz sea, tendones, fascias y
colgeno) llevan el nombre de porcin no acuosa. La
fase acuosa es en general la suma de tres comparti-
mientos: agua extracelular, volumen sanguneo y lqui-
do intracelular. Las clulas del cuerpo son mantenidas
dentro de la fase acuosa, y la masa heterognea de las
clulas del cuerpo con el medio acuoso es llamada masa
corporal magra (lean body mass).
Por otra parte, la masa de clulas corporales no es
ms que la porcin del cuerpo metablicamente activa
y est compuesta por masa corporal magra menos el
lquido extracelular (LEC). En la figura 1.1 se muestra
la masa magra como el tejido que no contiene minera-
les ni grasas, mientras la masa de clulas corporales es
la masa magra sin el compartimiento de lquido
extracelular. El agua corporal total es subdividida en
agua extracelular e intracelular.
La masa corporal magra que est compuesta por
70, 20 y 10 % de agua, protenas y minerales, respecti-
vamente, es de gran importancia para el organismo y
para la supervivencia en el trauma. Las protenas del Alteraciones en la composicin
cuerpo estn contenidas en la masa magra, principal-
mente como msculo esqueltico; las enzimas que diri- corporal segn la enfermedad
gen el metabolismo y los anticuerpos que mantienen Los componentes del cuerpo cambian segn la
las funciones inmunes, son tambin protenas. Por tan- enfermedad, por ejemplo, la obesidad aumenta la rela-
to, es la prdida de estas ltimas y no de grasas lo que tiva o absoluta cantidad de tejido adiposo, mientras la
produce la malnutricin, pues la sntesis de protenas inanicin disminuye las grasas y la masa corporal magra.
es esencial para cualquier reparacin de tejidos. Pacientes con trastornos de fluido homeosttico
presentan alteraciones en el tamao de los comparti-
mientos acuosos; por ejemplo, un paciente con fallo
cardiaco congestivo tiene un volumen de lquido
extracelular expandido con un aumento del sodio cor-
poral cambiable total. Una respuesta comn ocurre
tambin despus de prdida del protoplasma corporal.
Esto es caracterizado por la prdida de masa celular
corporal estimada a causa de una disminucin en el
potasio y una observable disminucin de la masa mus-
cular esqueltica, asociada con prdida de grasa cor-
poral, expansin del compartimiento de lquido
extracelular y aumento en el total del sodio cambiable.
As, el compartimiento de lquido extracelular aumenta
y la sal es retenida, mientras la masa corporal se reduce.
Estos cambios pueden ser exagerados en los pacientes
Fig. 1.1. Composicin normal del cuerpo.
con fallo renal o cardiaco y prdida de peso acelerada,
por lo que las soluciones de alto contenido en sodio se
La masa celular del cuerpo est compuesta por el deben administrar juiciosamente en estos casos.
esqueleto muscular, rganos viscerales y una porcin
ms pequea de clulas que yacen en la periferia e
incluyen tejido conectivo, piel, clulas areolares y la Almacenes de energa corporal
masa de clulas rojas. El lquido extracelular es relati- Los componentes de la masa de clulas corporales
vamente limpio de potasio pero rico en sodio. Esta com- representan tejidos activos funcionales. Estas clulas
posicin del cuerpo, en individuos normales, vara con y el tejido adiposo constituyen una forma de energa
la edad y el sexo (Tabla 1.1). almacenada. El mayor componente energtico es la
grasa, que es una porcin no hdrica del cuerpo y pro-
Tabla 1.1. Valores de referencia normales de la com- duce aproximadamente 9 cal/g. El componente proteico
posicin del cuerpo humano del cuerpo es el siguiente mayor substrato pero produ-
ce mucho menos caloras que la grasa corporal, es decir,
Sexo
solo 4 cal/g. A causa de que la masa de clulas corpo-
Indicadores Masculino Femenino
rales es hidratada, las protenas corporales expresa-
Peso corporal (kg) 70,0 60,0 das como potencial calrico son algo diferentes de las
Masa corporal magra (kg) 54,0 40,4 grasas en el peso; esto se debe a que los tejidos muscula-
Masa de clulas corporales (kg) 36,7 26,7 res hidratados contienen tres partes de agua y una de
Agua extracelular (L) 17,3 14,0 protenas y producen solo 1 cal/g de protena hidratada.
Agua intracelular (L) 22,1 15,5 Estas diferencias entre la grasa no hidratada y la
Total de agua corporal (L) 39,4 29,5 protena hidratada resaltan la relativa ineficiencia de la
Protenas (kg) 14,6 10,9 protena corporal como fuente para transportar caloras.
Minerales (kg) 2,9 2,5 Durante el estado de catabolismo las protenas se
Grasas (kg) 13,1 17,1 desintegran y son utilizadas para sintetizar glucosa; la
Total de agua corporal = agua extracelular + agua intracelular. conversin de aminocidos a glucosa es una etapa ne-
Masa magra (lean body mass) = agua extracelular + protenas. cesaria porque la maquinaria enzimtica para conver-
Masa de clulas corporales = protenas + agua intracelular. tir los cidos grasos de cadena larga a glucosa no est
Peso corporal = masa magra (lean body mass) + minerales + grasa. presente en los humanos.

2 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

 La mayor parte de las personas puede perder has-
ta 10 % del peso corporal con cambios mnimos en la
funcin fisiolgica, pero prdidas de peso mayores pue-
den comprometer una respuesta normal y quizs limi-
tar la supervivencia. Las limitaciones en la funcin cor-
poral son reflejadas primariamente por prdida de pro-
tena corporal, excretada en la orina como nitrgeno y,
en un paciente crtico, puede haber grandes prdidas:
si un individuo normal sufre cinco das de inanicin, la
prdida total de protenas puede promediar 1 600 g de
tejido muscular; si este mismo individuo sostiene heri-
das y no puede alimentarse, la prdida total de prote-
nas se acelera de 550 a 600 g sobre el mismo periodo,
que representan prdidas de ms de 2 kg de tejido
muscular.
En la tabla 1.2 se observan las complicaciones re-
lacionadas con la prdida de masa magra cuando se
asume que no hay prdida preexistente y donde la
morbilidad aumenta mientras mayor es la merma. La
prdida de masa magra de 40 % o ms, conlleva a la
muerte. Esta tabla representa la importancia de la masa
corporal magra.
Tabla 1.2. Complicaciones relacionadas con la prdida
de masa magra corporal
Masa magra Complicaciones Mortalidad
(% de prdida (Relacionadas con la asociada
del total) masa magra perdida) (%)
10 Inmunidad daada e infeccin 20
aumentada
20 Cicatrizacin disminuida, 30
debilidad e infeccin
30 Muy dbil para sentarse, esca- 50
ras, neumonas y mala cicatri-
zacin
40 Muerte, con frecuencia de 100
neumona
Respuesta homeosttica
a componentes especficos del trauma
Las enfermedades crticas crean una variedad de
complejas respuestas homeostticas. A continuacin,
sucesos observados con frecuencia en pacientes qui-
rrgicos son discutidos como respuesta a un cambio
sencillo. Estos cambios incluyen: prdida de volumen,
hipoperfusin, inanicin, dao tisular e infecciones.
Prdida de volumen
La reduccin aguda del volumen, asociada con
heridas accidentales o en un procedimiento quirrgico
electivo, es un estmulo no letal para el mecanismo que
mantiene la circulacin y restaura el volumen. Esta si-
tuacin significa la disminucin del volumen sanguneo
efectivo circulante y su forma ms comn es la hemo-
rragia. Despus de la reduccin del volumen se produ-
cen varias respuestas como la estimulacin de
presorreceptores en el rbol arterial y receptores
volumtricos en el corazn, que conllevan la elabora-
cin de aldosterona y vasopresina con aumento en la
retencin de lquidos. En adicin a esta respuesta hor-
monal existe un marcado desvo de lquidos a travs
del lecho capilar hacia el torrente sanguneo. Este re-
lleno disminuye la concentracin de glbulos rojos y
puede diluir la concentracin de protenas. El relleno
transcapilar se puede producir con prdidas de volu-
men sanguneo de 15 a 20 %. La reduccin de volu-
men puede ocurrir por otros mecanismos, como la pr-
dida de agua aguda producida por vmitos, diarreas,
fstulas pancreticas, prdidas incontrolables por
ileostoma y en la obstruccin intestinal.
La prdida de lquidos puede causar adems el sn-
drome de deshidratacin-disecacin, en el que se pre-
senta prdida excesiva de agua por la piel o pulmones,
sin acompaarse de prdida de sal; tambin puede apa-
recer con la excesiva exposicin al calor, con la
disfuncin aguda renal, diarreas asociadas a alimenta-
cin por sondas, cetoacidosis diabtica y deshidratacin
simple. Un aumento en el sodio srico y por tanto en la
tonicidad del plasma, es caracterstico de estos estados.
Hipoperfusin
La reduccin del volumen es caracterizada por un
grupo de respuestas compensatorias que intentan man-
tener el volumen circulante y la tonicidad del plasma;
sin embargo, si la reduccin del volumen sanguneo es
severa, puede causar un prolongado estado de bajo flujo
durante el cual la entrega de oxgeno es inadecuada
para los tejidos, a pesar de todos los mecanismos
compensatorios y por tanto, ocurre deterioro celular.
La perfusin inadecuada causa acumulacin de
cidos, principalmente cido lctico, dentro del cuerpo
y esto se asocia a profunda acidosis, tanto del compar-
timiento intracelular como del extracelular. Ajustes
compensatorios son estimulados por el rin y pulmo-
nes. Si el estado de bajo flujo persiste, aumenta el dao
celular. Pequeos periodos de hipoperfusin causan
pequeos daos celulares, mientras que episodios ms
prolongados pueden causar acidosis, falla renal, hipoxia
del sistema nervioso central (SNC) y generalizada in-
terrupcin de la funcin celular; alteraciones irreversi-
bles de las que los pacientes no se recuperan.
Captulo 1. Homeostasis 3
Inanicin
En muchos pacientes quirrgicos la entrada de l-
quidos y nutrientes es interrumpida o inadecuada, o son
insuficientes las protenas y energa administradas.
Cuando esto ocurre en una inanicin simple se produ-
ce movilizacin de las grasas y resulta en cetosis. Des-
pus de varios das de inanicin los cidos grasos son
primariamente oxidados por el hgado para formar
acetoacetatos, acetona y otros, todos llamados cuer-
pos cetnicos. Durante la inanicin total, la concentra-
cin de cetona en sangre aumenta y sirven como seal
a varios tejidos para disminuir el uso de glucosa y la
ruptura de protenas; sin embargo, los pacientes qui-
rrgicos reciben con frecuencia soluciones glucosadas
por va intravenosa, lo cual estimula la elaboracin de
insulina y limita la acidosis.
Dao hstico
Los pacientes heridos o politraumatizados presen-
tan mejores respuestas metablicas. La prdida de
volumen, la hipoperfusin y la simple inanicin pueden
ser componentes adicionales de la respuesta catablica,
pero la presencia de tejidos daados parece ser el ini-
ciador de esta.
El trauma de los tejidos causa seales nerviosas
aferentes que elevan la elaboracin de la hormona
adrenocorticotrpica (ACTH) y otras hormonas
pituitarias. Muchas clulas inflamatorias nuevas apa-
recen en la herida inmediatamente despus del trau-
ma; al inicio predominan los leucocitos, pero luego las
clulas mayoritarias son los macrfagos y fibroblastos.
Todas estas clulas liberan una variedad de sus-
tancias mediadoras que incluyen las citocinas e influ-
yen en la proliferacin y desarrollo perifrico de clu-
las para ayudar en la reparacin de las heridas. Mu-
chas de estas sustancias han sido identificadas y con-
tienen interleucinas, factor de crecimiento, factor de
necrosis tumoral alfa, los interferones y varios otros
factores de crecimiento.
Infecciones
Una complicacin mayor de la ciruga es la infec-
cin. Los organismos infecciosos son, en general, bac-
terias oportunistas que en otras circunstancias son be-
nignas y no invasivas. Sin embargo, los mltiples sitios
de entrada a travs de la herida, sondas y tubos que
estn presentes en los pacientes graves, as como las
alteraciones en los mecanismos de defensa del hus-
ped, aumentan la susceptibilidad de los pacientes heri-
dos a la infeccin. Esta por s sola inicia procesos
catablicos similares a los producidos despus de heri-
4 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico
das en los pacientes no infectados. Ambos procesos
causan fiebre, hiperventilacin, taquicardia, gluconeo-
gnesis alterada, aumento de la protelisis y liplisis,
con la grasa utilizada como principal combustible. Si la
infeccin es sbita y severa, la hipotermia y el shock
sptico aparecen rpidamente (como sucede en la de-
hiscencia de las suturas anastomticas del colon) y se
conoce que los mediadores en todos estos hechos son
citocinas. Muchos de los eventos celulares son media-
dos por la reaccin de la ciclooxigenasa y pueden ser
marcadamente atenuados por la administracin de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que bloquean
la generacin de prostaglandinas. Las respuestas
sistmicas observadas despus de una infeccin estn
relacionadas con la cantidad de citocina elaborada.
Respuesta a los procedimientos
quirrgicos electivos
Cambios endocrinos y sus consecuencias
metablicas
La mayor parte de los pacientes operados
electivamente estn bien nutridos; la noche anterior
reciben dextrosa a 5 % y luego reciben anestesia ge-
neral, se prepara la piel y se realiza la incisin.
Una de las consecuencias ms tempranas de la
incisin quirrgica es la elevacin del nivel de cortisol
circulante, que ocurre cuando los nervios aferentes
sealan el sitio de la operacin al hipotlamo para ini-
ciar la respuesta al estrs, lo cual estimula la elabora-
cin de cortisol, que supera de dos a cinco veces el
valor normal hasta aproximadamente 24 h despus de
la operacin. Asociado con la activacin de la corteza
suprarrenal, este cortisol produce estimulacin de la
mdula suprarrenal a travs del sistema nervioso sim-
ptico, con elaboracin de epinefrina.
Las catecolaminas urinarias pueden estar eleva-
das entre 24 y 48 h despus de la operacin y retornar
luego a su valor normal. Estos neurotransmisores cir-
culantes tienen un importante papel en el ajuste circu-
latorio, pero pueden estimular tambin la glucogenlisis
heptica y la gluconeognesis, en conjunto con el
glucagn y los glucocorticoides.
Las respuestas neuroendocrinas al acto quirrgico
modifican los variados mecanismos de la excrecin de
sal y agua: alteraciones en la osmolaridad srica y la
tonicidad de los lquidos corporales, secundaria al estrs
quirrgico y a la anestesia y estimulan la secrecin de
aldosterona y de hormona antidiurtica (ADH). El
paciente en el posoperatorio habitual orina entre 1 y 2 mL
de agua por mmol de soluto excretado, lo que correspon- secuencia del estrs quirrgico. En los casos de ci-
de a una osmolaridad en la orina de 500 a 1 000 mmol/L, ruga laparoscpica y toracoscpica esto se reduce
an en presencia de una adecuada hidratacin. notablemente, debido a menos dolor posoperatorio,
El edema ocurre en extensin variable en todas las menos complicaciones respiratorias posoperatorias,
heridas quirrgicas y esta acumulacin es proporcional menor estada hospitalaria y un rpido retorno a las
a la extensin de tejido disecado y trauma local. actividades normales, como ingestin de alimentos y
La administracin de soluciones que contienen ejercicios.
sodio en el transoperatorio restablece la prdida de Con el uso de anestesia epidural entre S5 y T4 las
volumen funcional, mientras el lquido extracelular se concentraciones plasmticas de cortisol, aldosterona,
redistribuye en el cuerpo. Este tercer espacio lquido glucosa y cidos grasos permanecen normales, con-
eventualmente retorna la circulacin mientras el ede- trario a lo que sucede con la anestesia general.
ma de la herida baja y la diuresis normal comienza de
dos a cuatro das despus de la operacin.
Entre las alteraciones endocrinas posoperatorias Respuesta al trauma accidental
estn las del pncreas: la elaboracin de insulina dismi-
nuye y la de glucagn aumenta en relacin con el in- Cuadro general y evolucin
cremento de la actividad simptica o al aumento de
Los eventos que ocurren en el cuerpo despus del
nivel de la epinefrina circulante.
trauma son respuestas graduadas; mientras ms seve-
ro es el trauma, mayor es la respuesta. Estas cambian
Estados de la recuperacin quirrgica con el tiempo y se manifiestan en dos etapas: fase de
El periodo de catabolismo iniciado por la opera- reflujo o de bajo flujo, que es el perodo ocurrido inme-
cin, una combinacin de inadecuada nutricin y alte- diatamente despus del trauma y se caracteriza por
racin del medio hormonal, ha sido llamado fase una cada en las funciones metablicas y un aumento
adrenrgico-corticoide. En general, en ausencia de en el nivel de hormonas del estrs. La otra fase es
complicaciones posoperatorias esta fase comienza de tres llamada fase de flujo, conocida como fase crnica o
a seis das despus de una laparotoma abierta, de la mag- hiperdinmica del trauma, cuyos efectos se mencionan
nitud de una colectoma o gastrectoma, con frecuencia en la tabla 1.3.
concomitando con el inicio de la alimentacin oral. Diversos tratamientos alteran la respuesta al trau-
El punto de cambio de catabolismo a anabolismo ma y tanto las repetidas intervenciones quirrgicas,
es referido como la fase de extraccin de corticoides, como el uso de glucocorticoides, la parlisis del pa-
por estar caracterizada por una diuresis de sodio es- ciente durante la ventilacin mecnica, el uso de la
pontnea y libre de agua, un balance positivo de potasio ventilacin positiva y la administracin de drogas
y una disminucin en la excrecin de nitroso; esta fase presoras, son terapias que alteran el metabolismo y la
transicional toma entre uno y dos das. hemodinmica y por consiguiente alteran las respues-
El paciente entra entonces en un prolongado perio- tas usuales.
do de anabolismo temprano, caracterizado por un ba-
lance positivo de nitrgeno y recuperacin de peso. La Tabla 1.3. Fases de respuesta al trauma accidental
sntesis de protenas aumenta despus de la alimenta-
cin enteral y estos cambios son relacionados al retor- Fase de reflujo Fase de flujo
no de la masa muscular.
Glicemia elevada Glicemia normal o algo elevada
La cuarta y ltima fase de la convalecencia quirr- Produccin normal de Aumento de la produccin de
gica es el anabolismo tardo, en el que el paciente se glucosa glucosa
encuentra en equilibrio de nitrgeno pero en un balan- Aumento de los cidos cidos grasos libres normales
ce de carbono positivo, seguido de reposicin de la grasa grasos libres o algo elevados
corporal. Concentracin de insulina Concentracin de insulina nor-
disminuida mal-disminuida
Catecolaminas y glucagn Catecolaminas altas-normales
Modificacin de respuestas aumentados o elevadas
posoperatorias Glucagn aumentado
Consumo de oxgeno Consumo de oxgeno aumen-
Se ha concluido que las respuestas catablicas des- deprimido tado
pus de una operacin son obligatorias e irreversibles, Lactasemia elevada Lactasemia normal
posiblemente por administracin inadecuada de alimen- Flujo cardiaco debajo de Flujo cardiaco elevado
tos en el posoperatorio y no como una obligada con- lo normal

Captulo 1. Homeostasis 5
Seales que inician la respuesta
al trauma
Fibras nerviosas sensitivas aferentes
Proveen la ms directa y la ms rpida ruta para
que las seales lleguen al sistema nervioso central des-
pus del trauma. Algunos plantean que el dolor puede
servir como el mejor signo aferente inicial. Los nervios
aferentes parecen estimular tambin la elaboracin de
ADH despus del trauma. Los niveles de hormonas
adrenocorticales y ACTH aumentan despus de la in-
cisin quirrgica en pacientes con anestesia general y
en aquellos que sufren colecistectoma y herniorrafia
inguinal.
Prdida de lquido del compartimiento
vascular
Estimula los receptores de volumen y presin ini-
ciando una serie de ajustes cardiovasculares mediados
por el sistema nervioso central. El dbito cardiaco cae,
aumenta la resistencia perifrica y la sangre es
redistribuida a los rganos vitales para mantener su
funcin. Con la prdida progresiva de volumen hacia el
rea del trauma, la hipoperfusin resultante reduce la
oxigenacin de los tejidos y crea trastornos del equili-
brio cido-base.
Como la prdida de volumen lquido est relacio-
nada estrechamente a la extensin de tejido daado,
estos mecanismos especficos permiten una respuesta
cuantitativa despus del trauma (la respuesta es direc-
tamente proporcional al tamao de la herida).
Sustancias circulantes
Pueden estimular directa o indirectamente el siste-
ma nervioso central e iniciar la respuesta al trauma.
Alteraciones en los electrlitos, cambios en el patrn
de aminocidos, elaboracin de endotoxinas y libera-
cin de citocinas, como resultado directo del trauma,
pueden iniciar ajustes homeostticos que se desarro-
llan despus de este.
Integracin seal y mecanismos
efectores
El papel del sistema nervioso central es esencial
para la respuesta hipermetablica a la herida, puesto
que cuando existe muerte cerebral no hay respuesta
de la fase de flujo; similarmente ocurre en los pacien-
tes severamente quemados y la anestesia con morfina,
en los que se reduce marcadamente la funcin hipotal-
mica, lo que causa una disminucin aguda del hiperme-
tabolismo, la temperatura rectal y el dbito cardiaco.
6 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico
En pacientes con el sistema nervioso central intac-
to se ha observado ajustes en el hipotlamo y la gln-
dula pituitaria, los cuales parecen ser ajustes
compensatorios ante el estrs. Estas alteraciones del
control del sistema nervioso central tienen su impacto
en la termorregulacin y la movilizacin de sustratos.
Las citocinas producidas en las heridas pueden
sealar al sistema nervioso central e iniciar estos cam-
bios que se producen en el cerebro, donde se pueden
encontrar en el lquido cerebroespinal y dirigen la res-
puesta metablica al estrs.
Medio hormonal
En pacientes con trauma se produce estimulacin
del hipotlamo, lo que a su vez da lugar a una variedad
de alteraciones hormonales. En todas las fases del trau-
ma existe elevacin en el glucagn, glucocorticoides y
catecolaminas. Durante la fase de flujo o hipermeta-
blica del trauma implica que la insulina puede estar
elevada o normal; los glucocorticoides, glucagn y
catecolaminas se oponen a la funcin anablica de la
insulina y mantienen los niveles de glucosa, previnien-
do la hipoglicemia.
Los glucocorticoides son tambin liberados en el
estrs con potente efecto en el metabolismo mineral.
El cortisol es elaborado en respuesta al aumento en la
concentracin de ACTH liberado de la glndula pituitaria
y moviliza aminocidos del msculo esqueltico; au-
menta la gluconeognesis heptica y tambin provoca
una marcada resistencia a la insulina, lo que implica
hiperglicemia en la enfermedad aguda.
Las catecolaminas en la elaboracin de epinefrina
y norepinefrina, puede ser la ms bsica de las res-
puestas hormonales al estrs; ambas tienen efectos
reguladores en el dbito cardiaco, circulacin regional,
glicemia y metabolismo oxidativo. La epinefrina esti-
mula la glucogenlisis, la cual en el msculo esquelti-
co promueve la produccin de lactosa; adems, en
mayores concentraciones disminuye la elaboracin de
insulina, lo que implica la movilizacin de cidos grasos
y aminocidos.
Papel de las citocinas
Tambin actan como componentes reguladores
despus del trauma la interleucina 1, que ayuda en la
movilizacin de leucocitos, estimulacin de fiebre y
redistribucin del hierro circulante, as como en la
estimulacin heptica de la sntesis proteica. Otras que
participan en la respuesta al estrs y son vistas como
sus mediadores son: TNF, IL-2, IL-6, IL-12 e interfern
gamma.
 Las citocinas juegan un importante papel en el de-
sarrollo y diferenciacin de las clulas linfoides, funda-
mentalmente las IL-7, IL-15 y TNR e influyen de for-
ma notable en la homeostasis linfoidea. Estas pueden
adems amplificar una variedad de seales inmunol-
gicas y hormonales que actuando sinrgicamente, me-
dian la respuesta inflamatoria.
Caractersticas de la fase de flujo
de respuesta a heridas
Hipermetabolismo
Despus del trauma el consumo de oxgeno au-
menta los niveles basales de acuerdo con el sexo, la
edad y el tamao corporal. El grado de hipermetabolismo
est relacionado con la severidad del trauma, por ejem-
plo: en las fracturas de huesos largos aumentan las
necesidades metablicas en 15 y 25 %, los politrauma-
tismos 50 %, los quemados severos de ms de 50 % de
superficie corporal, dos veces los niveles basales y los
posoperatorios no ms de10 a 15 %.
La fiebre postraumtica es un componente bien
reconocido de la respuesta al trauma, con aumento de
1 a 2 C y probablemente se debe al aumento de IL-1;
Fig. 1.2. Recorrido de los aminocidos despus de la protelisis del msculo esqueltico.
por lo general no es una respuesta febril bien marcada
y el paciente est asintomtico.
Alteraciones en el metabolismo proteico
Se ha comprobado una marcada prdida de nitr-
geno urinario despus del trauma, cuyo origen despus
de un trauma extenso es el msculo, aunque se ha re-
conocido que la composicin del flujo de aminocidos
del msculo esqueltico no refleja la composicin de la
protena muscular; la alanina (ALA) y la glutamina
constituyen la mayora de los aminocidos liberados.
La glutamina es secretada por los riones y es tambin
tomada por el tracto gastrointestinal, donde los
enterocitos la dividen en amonio y alanina y, a su vez,
estas dos sustancias son liberadas dentro del sistema
portal. El amonio es entonces eliminado por el hgado y
convertido a urea, mientras la alanina puede tambin
ser eliminada por el hgado y servir como un precursor
gluconeognico.
Esta es extrada por el hgado y utilizada en la sn-
tesis de glucosa, glutatin y protenas de fase aguda
(Fig. 1.2); la alanina y otros aminocidos son converti-
dos en el hgado a glucosa, con el residuo de nitrgeno
y se forma urea.
Captulo 1. Homeostasis 7
 En la tabla 1.4 se muestran las alteraciones de la Ajuste circulatorio
sntesis proteica y catabolismo que pueden afectar a
En la fase inicial del trauma el volumen sanguneo
los pacientes hospitalizados.
es reducido, la resistencia perifrica aumenta y existe
falla en el dbito cardiaco. Con la resucitacin y res-
Tabla 1.4. Alteraciones en los valores de la sntesis tauracin del volumen sanguneo, el dbito cardiaco
proteica y catabolismo retorna a la normalidad y aumenta una caracterstica
del flujo de la fase hiperdinmica del trauma. Este flujo
Catabolismo Sntesis
sanguneo incrementado es necesario para mantener
Normal, inanicin Disminuida 0 la perfusin de las heridas y la demanda incrementada
Normal, desnutrido, Disminuida 0 de los rganos viscerales.
reposo en cama Una marcada vasodilatacin ocurre en los vasos
Ciruga electiva Disminuida 0 que perfunden reas heridas y es acompaado por cre-
Trauma/sepsis- Aumentada Muy cimiento de nuevos capilares. Por tanto, mientras la
dextrosa i.v. aumentada presin sangunea sea mantenida, la perfusin de las
Trauma/sepsis- Muy Muy heridas estar garantizada.
alimentado aumentada aumentada

Alteraciones en el metabolismo
de la glucosa
La hiperglicemia ocurre con frecuencia despus
del trauma. La produccin de glucosa heptica aumenta
y la acelerada gluconeognesis se relaciona con la ex-
tensin del trauma. Mucha de la glucosa generada por
el hgado en pacientes heridos procede de los precur-
sores 3-carbono (lactato, piruvato, aminocidos y gli-
cerol) liberados de los tejidos perifricos.
En adicin al acelerado flujo de glucosa, despus
del trauma se produce una profunda insensibilidad a la
insulina, no por no ser liberada adecuadamente del
pncreas pues en la mayora la hiperinsulinemia existe.
Alteraciones en el metabolismo
de las grasas
Para apoyar el hipermetabolismo y la gluconeo-
gnesis aumentada, los triglicridos almacenados son
movilizados y oxidados de forma acelerada. En pacien-
tes traumatizados, si no son adecuadamente alimenta-
dos, su almacn de protena y grasa es rpidamente
agotado. Tal malnutricin aumenta la susceptibilidad al
estrs aadido de la hemorragia, operacin e infeccin,
que pueden contribuir a la falla de rgano, sepsis y
muerte.
Bibliografa
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8 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico

 CAPTULO 2
TRATAMIENTOS PREOPERATORIO Y POSOPERATORIO
Dr. Gerardo de la Llera Domnguez
El ser humano no puede ser concebido como un
ente aislado, sino como un sistema organizado donde
todos sus elementos celulares viven en un medio cons-
tante, sostenido por reacciones fisiolgicas coordina-
das que responden a los continuados estmulos exter-
nos, que a su vez provocan retroalimentacin negativa
de cada uno de los rganos de la economa, que para
ejercer esta funcin deben estar en ptimas condicio-
nes. Igualmente para que la respuesta sea efectiva, la
clula y el medio que la rodea deben poseer la reserva
de materiales esenciales.
Hipcrates (460-377 a.C.) defina la salud como el
balance armnico de los elementos y cualidades de la
vida; la enfermedad, por el contrario, era la consecuen-
cia del desequilibrio y desbalance. Las respuestas al
estmulo externo u agresin que describan los antiguos
como fuerzas curativas de la naturaleza, es una de-
mostracin del reconocimiento del proceso que tam-
bin fue descrito por Galeno (131-201 d.C.).
De aqu surgen dos conceptos fundamentales. Uno
es el equilibrio y capacidad de respuesta del organis-
mo, a lo que Claude Bernard (1813-1878) denomin
milieu interieur (medio interno), concepto por el que
los organismos vivos estabilizan su medio interior y que
luego Walter Cannon (1871-1945) llam homeostasis.
Posteriormente y con estas enseanzas, Hans Selye
(1907-1982) denomin sndrome general de adapta-
cin a la respuesta del organismo frente al estmulo,
agresin o estrs, con caractersticas muy definidas y
basadas en la accin de los glucocorticoides. En 1984,
Munk y colaboradores plantearon que aun en ausencia
de estrs los glucocorticoides sirven primariamente a
una funcin permisiva, posibilitando una variedad de
reacciones secundarias y terciarias.
Aqu se plantea el otro concepto fundamental que
es la agresin o estrs. Este trmino tiene su origen en
criterios muy antiguos y puede ser relacionado con la
palabra strangale, del griego antiguo, que quiere decir
dogal y al latn antiguo stringere, que quiere decir apre-
tado.
Siempre el estrs va acompaado de alteraciones
psicolgicas, fisiolgicas y bioqumicas, que determi-
nan en mayor o menor grado afectaciones de cada
canal homeosttico. En dependencia de mltiples fac-
tores, relacionados unos con las caractersticas de in-
tensidad, duracin y magnitud del agente provocador
del estrs y otros con la caracterstica de capacidad de
respuesta del receptor, influida por factores como la
edad, estado de los distintos rganos de la economa,
particularidades del parnquima celular y la matriz l-
quida que lo rodea, los mecanismos automticos regu-
ladores de la homeostasis podrn restituirla o irn a la
perpetuacin del desequilibrio y muerte.
El estrs quirrgico es el que produce el cirujano y
puede estar presente antes, durante o despus de la
ciruga. Desde el instante en que el cirujano decide rea-
lizar una operacin o la posibilidad de su realizacin y
se lo comunica al paciente, comienza el estrs quirr-
gico y se producen los mecanismos iniciales del control
homeosttico a travs del sistema nervioso vegetativo.
En este momento se inicia el periodo preoperatorio, en
el que deben comenzar la evaluacin y la preparacin
del paciente.
El primer aspecto corresponde a la evaluacin,
donde el cirujano, auxiliado de la opinin de otros es-
pecialistas como anestesilogos, internistas, psic-
logos, entre otros, debe definir la resultante del ries-
go-beneficio.
En un paciente en el que la correccin de enfer-
medades previas sea prcticamente imposible y estas
puedan llegar a complicar severamente el posoperatorio
con peligro de muerte, o en casos en los que la enver-
gadura del acto quirrgico no logre beneficios en pro-
longacin de la vida o en mejorar la calidad de esta, es
cuestionable la realizacin de la operacin. Este acto
siempre conlleva riesgos, pero cuando el riesgo de
mortalidad es tan elevado como de 20 %, solo se justi-
fica la intervencin cuando se requiera para salvar la
vida inmediata del paciente.
En operaciones electivas el ndice de mortalidad es
de 0 a 0,9 %. Por encima de 1 a 5 % es significativa;
de 5 a 10 % es importante; alta por encima de 10 % y
muy alta cuando sobrepasa 20 %. Los ndices de mor-
talidad han descendido con el paso del tiempo gracias
a una mejora tecnolgica investigativa, anestsica y
quirrgica, as como a la aplicacin de mtodos de te-
rapia intensiva ms eficaces.
La evaluacin del riesgo quirrgico en el
preoperatorio es de extrema importancia y en este in-
tervienen los aspectos relacionados con el paciente
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio 9
como la edad, afecciones previas, la propia afeccin
que requiere tratamiento quirrgico y el estado fsico.
El tipo de operacin y el tipo de anestesia, as como la
posibilidad de cuidados especiales en el posoperatorio,
son otros elementos de importancia. El riesgo quirrgi-
co, se ha clasificado de diversas formas, sobre todo
por los anestesilogos, teniendo en cuenta todos los
aspectos mencionados (Captulos 3 y 9).
La decisin quirrgica es tomada por el cirujano,
en sentido positivo o negativo, despus de llegar a una
conclusin emanada de la evaluacin. Puede que sea
tomada en el propio momento de consultar por primera
vez al paciente, en el caso de un diagnstico ostensible
y un paciente joven y aparentemente sano, o quizs
despus de un tiempo de preparacin donde se com-
pruebe que se han corregido hasta lmites aceptables
afecciones que el paciente presentaba. Por el contra-
rio, puede suceder que no se logre dicha correccin, lo
que expone al paciente a un gran riesgo y se desiste de
la intervencin (riesgo-beneficio).
Es fundamental para el cirujano conocer todo lo
que un acto quirrgico puede desencadenar para as
comprender mejor el objetivo de la preparacin
preoperatoria, que es el segundo aspecto del periodo
preoperatorio. El acto quirrgico se puede definir como
un estrs traumtico que a partir de los tejidos
contundidos y lesionados provoca estmulos eferentes.
Los barorreceptores del SNC activan el eje hipotlamo-
hipfisis-suprarrenal (HHS) y el sistema nervioso sim-
ptico (SNS). Igualmente el tejido daado libera
citocinas localmente y en la circulacin sistmica, lo
que desencadena la respuesta de fase aguda.
Fig. 2.1. Respuesta de fase aguda.
10 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico
La respuesta de fase aguda (Fig. 2.1) se inicia por
el trauma local a los tejidos y se caracteriza por altera-
ciones de protenas sricas llamadas reactantes de fase
aguda. Los polimorfonucleares, macrfagos y las pro-
pias clulas endoteliales del foco traumtico, liberan
citocinas localmente, que despus pasan a la circula-
cin e inician y median esta respuesta que es sistmica
(fiebre, leucocitosis, activacin de funciones inmunes
y otras). Las citocinas ms importantes son el factor
de necrosis tumoral (FNT) y las interleucinas 1 y 6
(IL1-IL6). Se producen tambin en esta respuesta al-
teraciones en los niveles sricos de protenas sintetiza-
das en el hgado, que se llaman reactantes de fase agu-
da y son responsables de la opsonizacin y de limitar el
dao tisular. La respuesta de fase aguda provoca alte-
raciones de la gene expresin y tiene una estrecha re-
lacin con la activacin del eje hipotlamo-hipfisis-
suprarrenal.
La respuesta endocrina (Fig. 2.2) dada por la acti-
vacin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal es esti-
mulada por la accin del estrs a los barorreceptores
del SNC. Se libera hormona corticotrfica que acta
sobre la hipfisis anterior y libera ACTH. Esta inter-
viene sobre la corteza suprarrenal y se liberan
glucocorticoides que se unen a los receptores citoslicos
de las clulas. Estos receptores actan como factores
de transcripcin para modular la gene expresin y se
mantienen inactivos al estar unidos a las llamadas pro-
tenas intracelulares de choque trmico. Estas ltimas
son el hecho ms importante en la respuesta celular al
estrs.
 Fig. 2.2. Respuesta endocrina y nerviosa.
Despus de que los glucocorticoides se unen a los
receptores citoslicos, conforman un complejo que es
transportado al ncleo de la clula y se disocian de las
protenas de choque trmico, activndose para unirse
al ADN en un sitio especfico, lo que modifica los nive-
les de productos proteicos codificados. Esta influencia
en la ruta metablica, los niveles de citocinas y la acti-
vidad de otras hormonas, incluyendo catecolaminas, tie-
ne un efecto global en la homeostasis.
La respuesta del SNC evoluciona de forma para-
lela al eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. El sistema
simptico segrega catecolaminas que se unen a recep-
tores adrenrgicos y una vez que pasan por un com-
plejo proceso donde se modulan los niveles del segun-
do mensajero, se altera el estado de las protenas
intracelulares, que son efectoras de la respuesta al
estrs. Los glucocorticoides, citocinas y catecolaminas
pueden, por tanto, modular la gene expresin como parte
de la respuesta al estrs.
En este complejo mecanismo son muchos los r-
ganos y sistemas involucrados que deben encontrarse
en estado ptimo para poder responder adecuadamen-
te a las exigencias que demanda el estrs. La falla de
uno de ellos no permitir la restauracin homeosttica
requerida. Puede que en un paciente joven y sano no
se necesite preparacin especial previa al acto quirr-
gico, pues su economa esta preparada para hacer fren-
te a ese tipo de agresin, pero en pacientes de edad
avanzada, con afecciones previas de tipo cardiovascular,
nutritivas, respiratorias o endocrinas, la preparacin
preoperatoria es imprescindible. Si sus objetivos no se
logran al final, debe ser cuestionada la intervencin
quirrgica.
Preoperatorio
Cuando se decide realizar una intervencin quirr-
gica, independientemente de cul sea la operacin, co-
mienza el periodo preoperatorio que termina en el mo-
mento en el que se lleva a cabo dicha operacin. En los
casos de operaciones de urgencia, este periodo es mucho
ms corto y puede durar minutos u horas. Sin embar-
go, en los casos de ciruga electiva la duracin puede
ser de das, semanas o meses, en dependencia de la
afeccin de que se trate y de las condiciones fsicas
del paciente, pues en este lapso se debe tratar de que
el enfermo llegue al acto quirrgico en condiciones
ptimas.
Dentro de la fase preoperatoria existen diferentes
momentos que deben ser estudiados de manera parti-
cular:
Preoperatorio mediato.
Preoperatorio inmediato.
Preoperatorio de las intervenciones de urgencia.
Preoperatorio mediato
Es el que corresponde a las operaciones electivas
y se extiende hasta 24 h antes de la intervencin, don-
de comienza el preoperatorio inmediato. Se deben
tener en cuenta los aspectos que se explican a conti-
nuacin.
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio 11
Estado psquico del paciente
El paciente debe ser preparado y convencido de la
necesidad de la operacin que se le va a realizar y
confiar en su exitoso resultado. Para esto debe tener
toda la confianza en el personal que lo atiende, mdi-
cos, enfermeras, entre otros y en el centro de salud
donde se encuentra. Es por esto que se requiere un
trabajo previo, sobre todo por parte del Mdico de la
Familia, quien lo conoce y participa con l en la comu-
nidad. El cirujano, las enfermeras y todo el personal de
salud que est en relacin con el paciente, tambin
deben cumplir esta importante tarea que se logra espe-
cialmente con el trato amable y la comprensin.
"La estimulacin simptica prolongada por es-
tmulo emocional, tiene un efecto catablico perju-
dicial". As se refiere en el libro Tratado de Patolo-
ga Quirrgica de Davis-Christopher. Quiere decir que
desde que el paciente es notificado de su operacin,
comienza el estrs y comienzan las modulaciones
homeostticas.
La despersonalizacin y la ruptura de la importan-
te relacin mdico-paciente, son factores en extremo
perjudiciales en la preparacin preoperatoria de un pa-
ciente. Actualmente en centros muy desarrollados con
frecuencia ocurre esto, motivado precisamente por el
gran desarrollo tecnolgico. El cirujano a veces solo ve
a su paciente una o dos veces en el periodo
preoperatorio, ya que toda la informacin que necesita
la tiene almacenada en una computadora; esto es un
gran error. Es preciso tener en cuenta que el paciente
tiene preocupaciones e inquietudes respecto al proce-
so que va a enfrentar; tiene derecho a que se converse
con l, que personalmente se le explique todo y que se
le respondan sus preguntas con la verdad en primer
plano y que tenga la sensacin de que todo el tiempo es
para l. Esta no es solo una labor del cirujano, sino de
todo el equipo que incluye anestesilogos, personal de
enfermera y muy importante, el especialista en Medi-
cina General Integral que lo atiende en su comunidad y
que permanentemente estar en contacto con l y su
medio familiar. Todos deben ofrecer sensacin de se-
guridad y por supuesto mostrarle que existe firmeza en
las decisiones tomadas, sin que esto quiera decir in-
flexibilidad.
Uno de los aspectos ticos que se tratan en el
preoperatorio es el del consentimiento informado, es
decir, que el paciente firme su acuerdo de someterse a
pruebas diagnsticas y teraputicas determinadas. En
otros medios esto de buscar la firma del paciente obe-
dece a la proteccin legal que requieren los cirujanos
para evitar las posibles demandas, pero no tiene nada
12 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico
que ver con el apoyo psicolgico. El consentimiento
informado s tiene que ver con ese apoyo psicolgico y
en el medio se realiza pero sin necesidad de firmas,
pues existe plena confianza recproca entre el mdico,
el paciente y sus familiares.
Otro aspecto tico que confronta el equipo mdico
es en relacin con los procesos malignos. Se debe o
no decir la realidad al paciente? Este es un aspecto
muy controvertido; en algunos pases es obligatorio
decirle la verdad al paciente para que as pueda prepa-
rarse y morir con dignidad. En Cuba, esto solo procede
con ciertos pacientes de acuerdo con su personalidad
y caractersticas, aunque en todos los casos la realidad
se informa a los familiares. Lo importante es que se
mantenga una estrecha relacin mdico-paciente, de
forma que la confianza de este no decaiga nunca y
siempre se sienta apoyado.
Estado nutricional
En este periodo debe existir preocupacin por el
estado nutricional, pues el paciente desnutrido presen-
tar dficit en las protenas y se conoce la importancia
de estos elementos, no solo en la cicatrizacin, donde
juegan un papel fundamental, sino tambin en los as-
pectos inmunolgicos, que como se ha explicado esta-
rn muy presentes en la respuesta del organismo ante
la agresin que significa el acto quirrgico. Se debe
indagar si existen afecciones que puedan interferir con
estos mecanismos, para tratarlas previamente y por
medio de dietas hiperproteicas o por la administracin
parenteral, lograr cifras adecuadas de protenas.
Las vitaminas pueden tambin estar en dficit en
los pacientes malnutridos, lo que puede ser evidente
clnicamente o no, por lo que se debe estar muy al tan-
to, dada su necesidad. La vitamina C interviene en la
permeabilidad capilar y en la cicatrizacin, adems de
sus propiedades como antioxidante; el complejo B en
los procesos enzimticos, la vitamina K en la coagula-
cin, que puede estar alterada en los cteros obstructivos
y en procesos intestinales, lo que da la idea de la im-
portancia de su reposicin preoperatoria.
El paciente desnutrido presenta prdida de peso,
hipoproteinemia, anemia, hipovolemia y edemas, lo que
se observa tambin en los pacientes geritricos, que es
lo que se ha llamado shock crnico. En estas condicio-
nes se puede apreciar perfectamente el gran riesgo
operatorio que se corre si no se modifica esta situacin
por medios teraputicos, que puede ser por va enteral
o parenteral.
Existen muchos medios para valorar el estado
nutricional y se aplican diversas tablas, donde el peso y
la talla tienen gran importancia. Sin embargo, no son
solo estos parmetros los usados; es posible que en un
sujeto normal el peso no est en relacin con la talla
pero esto ha sido as siempre y a sus efectos es lo
normal. Existe una medida propuesta por Muoz
Mansur, de Per, que valora el porcentaje de variacin
en el peso actual (VPA) en relacin con el peso usual.
Peso usual - Peso actual
VPA = 100
Peso usual
El 10 % de la prdida de peso es significativa, 20 %
es crtica y mayor de 30 % puede ser letal.
Otros mtodos son las determinaciones de prote-
nas sricas para medir el funcionamiento de los rga-
nos y sistemas que las producen (hgado, aparato di-
gestivo y enzimas). La albmina es la ms utilizada
pero al tener una vida media de ms de 20 das, no
logra medir cambios agudos, por lo que se puede en-
tonces utilizar la determinacin de la capacidad total
de fijacin del hierro (TIBC), pues la vida media de la
transferrina es de 8 a 10 das. Tambin se pueden uti-
lizar otras protenas como la prealbmina ligadura de
tiroxina, transportadora de la protena ligadura de retinol,
con vida media de 2 a 3 das.
Otra medida del metabolismo proteico es la fun-
cin inmunolgica, por lo que se puede medir a travs
del conteo de linfocitos.
Estado hemtico
Durante un acto quirrgico la prdida de sangre
por el paciente puede ser mayor o menor, en depen-
dencia de mltiples factores, que en algunos casos puede
ser sospechada en el preoperatorio, pero en otros no.
En cualquiera de los casos el paciente debe tener re-
serva necesaria, pues si su cuadro hemtico es defi-
ciente no ser capaz de hacer frente a una contingen-
cia de ese tipo y puede fcilmente caer en estado de
shock. Se ha establecido una cifra mnima de hemog-
lobina de 10 g, por debajo de la cual se considera que el
transporte de oxgeno a los tejidos se vera comprome-
tido, lo que contraindica un acto quirrgico hasta tanto
no se corrija. Esto no cuenta por supuesto con los ca-
sos de hemorragias abundantes en los que la prdida
es ms rpida que lo que se pueda reponer y corres-
ponde al preoperatorio de las urgencias. Otra situacin
especial es la que ocurre cuando se realizan tcnicas
de hemodilucin pero esto se va fuera del objetivo de
este tema.
La teraputica a emplear para lograr un cuadro
hemtico aceptable puede variar en cada caso, de
manera que se utilizan hierro, vitamina B12, transfusio-
nes y otros.
En relacin con los factores de la coagulacin, no
es necesario realizar coagulograma para conocer este
aspecto; si el paciente no muestra manifestaciones de
discrasia sangunea como hematuria, gingivorragias,
petequias y otros, su coagulacin debe ser normal. Algo
importante a tener en cuenta en este aspecto es el de
ciertos medicamentos como la aspirina, por su propie-
dad antiagregante y que es consumida sistemticamente
por algunos pacientes, sobre todo adultos mayores, en
cuyo caso debe ser suspendida por lo menos 15 das
antes de la intervencin quirrgica.
Estado del aparato cardiovascular
Los pacientes con afecciones cardiacas pueden ser
operados si estn bien controlados y compensados.
Todo paciente que est programado para una interven-
cin quirrgica debe ser motivo de un minucioso exa-
men de su aparato cardiocirculatorio y si fuese nece-
sario, se debe auxiliar de investigaciones como el elec-
trocardiograma (ECG), ecocardiograma, pruebas de
esfuerzo y otras.
La hipertensin leve o moderada no constituye un
riesgo preoperatorio, sin embargo, en la severa y
descompensada el riesgo de isquemia y arritmia es alto.
Los pacientes con enfermedad coronaria previa tienen
un riesgo cardiovascular perioperatorio de 1,1 %, com-
parado con 0 y 0,7 % de los que no tienen afeccin
coronaria previa. Por esto, cuando se sospeche se debe
acudir a investigaciones ms completas como las de
tecnologa de medicina nuclear y coronariografas.
En el preoperatorio se debe compensar una insufi-
ciencia, controlar una arritmia con digoxina o beta
bloqueadores; adems, el anestesilogo debe tener en
sus manos una serie de datos que le servirn como
punto de comparacin y de explicacin para algunas
reacciones que pueda observar durante la anestesia y
el posoperatorio.
Las complicaciones cardiovasculares son respon-
sables de 25 a 50 % de las muertes posoperatorias de
ciruga no cardiaca. La evaluacin del paciente desde
el punto de vista cardiovascular es, por tanto, muy im-
portante, por lo que se han elaborado guas de evalua-
cin y riesgos para la ciruga no cardiaca.
En 1996, American College of Cardiology y
American Heart Association (ACC/AHA) propusie-
ron la siguiente clasificacin de los riesgos basados en
la patologa cardiovascular o no del paciente:
Riesgo mayor.
Riesgo intermedio.
Riesgo menor.
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio 13
 Asimismo, de acuerdo con el tipo de intervencin
como riesgo de complicacin cardiovascular (infarto)
sugirieron:
Riesgo alto (> de 5 %).
Riesgo intermedio (< de 5 %).
Riesgo bajo (< de 1 %).
La circulacin venosa debe ser motivo de especial
atencin, pues la tromboflebitis de vasos profundos de
los miembros inferiores puede tener una frecuencia de
1,32 % y a su vez puede ser causa de una complica-
cin ms importante como el tromboembolismo o
embolia pulmonar, que puede presentar una frecuencia
de 0,2 a 0,6 %.
En el preoperatorio se debe realizar la profilaxis de
estas complicaciones mediante la colocacin de ban-
das elsticas en los miembros inferiores, si existen
vrices, o quizs priorizando el tratamiento quirrgico
de las mismas. Se pueden usar tambin, como profi-
laxis del tromboembolismo pulmonar, anticoagulantes
del tipo de la heparina, que puede ser de bajo peso
molecular.
Estado del aparato respiratorio
Muchos de los pacientes que sern operados reci-
birn anestesia general endotraqueal, sobre todo en las
intervenciones de trax. Otros adems pueden presen-
tar afecciones respiratorias crnicas, especialmente si
son fumadores, por lo que este aparato es motivo de
gran atencin en el preoperatorio.
Casi siempre por el examen clnico y con una his-
toria clnica de calidad, se pueden detectar anormali-
dades pero es necesario, sobre todo en pacientes bron-
quticos crnicos o geritricos, realizar una placa de
trax, que debe ser frontal y lateral. Esta sirve como
diagnstico para descubrir patologas presentes y tam-
bin es un documento de valor comparativo para si
surgen complicaciones en el posoperatorio. Las prue-
bas funcionales respiratorias no son obligadas pero en
ocasiones se deben utilizar, sobre todo en pacientes que
sern sometidos a una reseccin pulmonar.
Las posibles infecciones del aparato respiratorio
deben ser eliminadas con antibiticos, fisioterapia res-
piratoria, aerosol, drenaje postural en el caso de los
abscesos del pulmn y a veces mediante la utilizacin
de broncoscopias y aspiracin. Los casos con enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen
un mayor riesgo de presentar complicaciones respira-
torias posoperatorias y se pueden beneficiar de trata-
mientos preoperatorios agresivos con broncodila-
tadores, antiinflamatorios y antibiticos.
14 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico
Se debe sealar tambin que existen afecciones a
las que no se les presta mucha atencin, como sinusi-
tis, amigdalitis y otras que de no tratarlas previamente
pueden producir complicaciones en el posoperatorio.
Estado del aparato digestivo
La boca y la dentadura como parte del aparato di-
gestivo deben ser motivo de examen para eliminar cual-
quier foco de infeccin que pueda existir. De la misma
manera deben ser tratadas las diarreas o vmitos, que
pueden ser dependientes de la propia afeccin, por lo
que se ha planteado la intervencin quirrgica, como
sucede en un sndrome pilrico o en una fstula
gastroyeyunoclica. En estos casos, previo a la opera-
cin se debe realizar tratamiento que controle ese sn-
toma, hasta por lo menos lograr la hidratacin y ade-
cuada nutricin del paciente. Los lavados gstricos en
el sndrome pilrico mejoran los vmitos y preparan el
estmago para su mejor reseccin, si fuera necesario.
En otros casos en los que diarreas o grandes prdi-
das lleven al paciente a una desnutricin, ser necesa-
rio la alimentacin parenteral o enteral, por medio de
sondas yeyunales o yeyunostomas. Como principio, la
alimentacin para garantizar la nutricin adecuada debe
ser, siempre que se pueda, de tipo enteral, ya que esto
contribuye a proteger el enterocito y la integridad de la
pared intestinal, evitando as complicaciones por
translocacin bacteriana.
En ciruga gstrica y de colon es muy importante el
tratamiento local de esos segmentos del tracto digesti-
vo (lavados gstricos, enemas evacuantes, entre otros).
Funcin heptica
La funcin heptica debe ser muy bien valorada
en el preoperatorio, pues el hgado es un rgano funda-
mental, dada la gran cantidad de funciones importan-
tes que tiene. El cirrtico es un paciente de muy alto
riesgo y su operacin, que solo debe estar justificada
por una necesidad importante y valorando muy bien el
riesgo-beneficio, debe ser muy bien preparado, toman-
do todas las precauciones, con la participacin de los
anestesilogos para que empleen anestsicos adecua-
dos que no contribuyan al dao de la clula heptica.
En los pacientes con hipertensin portal que deben
ser operados por otra causa ajena, se debe valorar muy
acuciosamente el riesgo-beneficio y si se decide la in-
tervencin, se pueden emplear das antes medidas que
disminuyan la presin portal y evitar hemorragias abun-
dantes que puedan provocar una descompensacin
heptica. Se conoce que con estos mtodos tambin
se contribuye a disminuir el riesgo de hemorragia por
vrices esofgicas que presentan estos pacientes. Se
pueden utilizar medicamentos como el propranolol, la
somatostatina o su versin sinttica de vida media ms
larga, el octreotide. Tambin se pueden usar medidas
de tipo instrumental, como la colocacin por va
transyugular de prtesis autoexpansibles a travs de
una vena supraheptica, creando una comunicacin
portosistmica (TIPS). Este procedimiento puede lo-
grar la reduccin del gradiente venoso portosistmico
a 12 mmHg.
Aparato genitourinario
El rin interviene en forma directa en el equilibrio
hidroelectroltico y cido-base, que despus de una in-
tervencin quirrgica, sobre todo si es de envergadura,
tiende a alterarse. Adems es conocida su funcin de
depuracin, que cobra gran importancia en el
posoperatorio. Es por esto que su funcin debe ser
correcta para hacer frente a un acto quirrgico.
Ante la existencia de alguna infeccin de este apa-
rato, la intervencin se pospone hasta que la misma
sea controlada. A veces la indicacin quirrgica est
dada por esas mismas razones, en cuyo caso se deben
utilizar otros medios algo ms agresivos para su con-
trol, como la realizacin de nefrostomas.
Por lo general, en el preoperatorio es suficiente la
realizacin de un anlisis de orina y la determinacin
de creatinina en sangre para valorar el aparato urina-
rio, pero en ocasiones se debe recurrir a pruebas espe-
cficas de funcin renal.
Sistema endocrino
Las situaciones ms frecuentes que se presentan
relacionadas con este sistema son la diabetes y la posi-
ble insuficiencia suprarrenal aguda motivada por los
pacientes que han estado tomando esteroides por mu-
cho tiempo. El diabtico bien compensado no tiene ms
riesgo quirrgico que cualquier otro tipo de paciente,
solo se debe llevar bien controlado, manteniendo su
medicacin en el posoperatorio. En los pacientes que
han estado tomando esteroides y por tanto es de supo-
ner que sus glndulas suprarrenales no puedan hacer
frente a una situacin de estrs, se debe aplicar un
esquema de tratamiento manteniendo, segn el caso,
el medicamento y retirarlo de forma gradual.
Otro caso que exige una preparacin especial son
los pacientes con hipertiroidismo que requieran ser ope-
rados, a veces por su propia afeccin. Estos deben ser
llevados al eutiroidismo con el uso de frmacos
antitiroideos, como el propiltiouracilo, metimazol u otros
y as evitar una crisis tiroidea.
Estado de la piel
Sobre la piel se realizar una incisin, por lo que en
dependencia de su estado se podr evitar o no que se
lleven grmenes profundamente que despus puedan
causar una infeccin localizada o de cavidades.
Las dermatitis o dermatosis deben ser curadas an-
tes de someter al paciente a una ciruga, an en el caso
de que la afeccin no sea asiento de grmenes, pues
estas lesiones por regla general son pruriginosas y pro-
vocan con el rascado la penetracin de grmenes.
Preoperatorio inmediato
Es el periodo de tiempo que media desde 24 h an-
tes de la operacin, donde se deben tomar las siguien-
tes medidas.
Alimentos. La ltima ingestin de alimentos se pue-
de realizar hasta 12 h antes de la intervencin. Des-
pus solo se permitir que ingieran lquidos azucarados
hasta 4 a 6 h antes de la operacin. Si por razones de la
propia afeccin requiere pasar ms tiempo en ayunas,
se realizar una hidratacin parenteral, que garantice
el aporte suficiente de caloras.
Vaciar los emuntorios. El intestino debe ser vacia-
do, lo que se logra con el empleo de catrticos, que en la
actualidad son de poco uso o la aplicacin de enemas
evacuantes, que es un procedimiento ms extendido. El
enema evacuante se debe usar la noche antes y casi
siempre es suficiente con uno, pues utilizar otro en la
maana tiene la desventaja de que se necesite despertar
al paciente en la madrugada, sin dejarlo descansar sufi-
cientemente. En cirugas del colon se pueden utilizar pro-
ductos como el manitol por va oral, que al producir una
diarrea osmtica logran una preparacin excelente del
intestino, cuyo vaciado, no solo tiene la ventaja de favo-
recer el restablecimiento de la peristalsis normal des-
pus del leo paraltico posoperatorio, sino que tambin
facilita la manipulacin quirrgica dentro del abdomen.
La vejiga debe ser vaciada tambin antes de la ope-
racin, en forma espontnea y en otros se efectuar
con una sonda uretral que se dejar fija.
Sedacin. Es preciso que el paciente vaya lo ms
tranquilo posible al saln de operaciones, por lo que se
deben emplear medicamentos que logren una accin
rpida para que el sueo pueda conciliarse. La induc-
cin anestsica en un paciente ansioso puede tener
consecuencias desagradables.
Preparacin de la piel. La zona operatoria debe
ser preparada a fin de evitar posibles infecciones. Se
debe recordar que en la cadena de la asepsia, la piel es
el eslabn ms dbil.
Era costumbre rasurar la regin de la herida qui-
rrgica y las zonas adyacentes, pero se ha demostrado
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio 15
que al rasurar se producen pequeas soluciones de con-
tinuidad que determinan la penetracin de los grme-
nes y por tanto, mayores posibilidades de infeccin. En
la actualidad se prefiere cortar los vellos a muy corta
distancia de la piel, de forma que no entorpezcan el
acto quirrgico. Existen equipos especiales para este
procedimiento pero tambin se puede lograr con mto-
dos sencillos.
Despus se debe lavar en forma cuidadosa, con agua
y jabn, para aplicar una sustancia antisptica y cubrir la
zona con un apsito estril. Es importante que el enfer-
mo se bae antes de todo este proceso.
Otras medidas. Existen otras medidas, en depen-
dencia del tipo de ciruga que se vaya a realizar, como
pasar una sonda de Levin en operaciones del tracto di-
gestivo, embrocaciones vaginales en intervenciones
ginecolgicas; valoracin de ciertos medicamentos que
el paciente tome habitualmente como esteroides, en cuyo
caso se debe hacer un esquema de tratamiento que evi-
te una posible insuficiencia suprarrenal, ante el estrs
quirrgico con glndulas suprarrenales inhibidas por el
medicamento.
Preoperatorio en las intervenciones
de urgencia
Este periodo puede variar segn se trate de una
urgencia que requiera inmediatez en la intervencin
quirrgica o aquellas urgencias que permiten disponer
de un tiempo antes de realizar la operacin.
En las inmediatas, que es el caso de las heridas de
gruesos vasos, taponamiento cardiaco, problemas respi-
ratorios severos y otras, el preoperatorio prcticamente
no existe, pues en ocasiones no hay tiempo para tomar
las medidas ms elementales de limpieza de la zona.
En las urgencias que permiten disponer de un tiempo
ms o menos largo, que son la mayora, se pueden rea-
lizar investigaciones como hemograma, glicemia,
ionograma y otras que ofrecen la posibilidad de corre-
gir distintas alteraciones y por tanto, el paciente va en
mejores condiciones al saln de operaciones. Por ejem-
plo, se puede tratar un shock y estabilizarlo, aunque a
veces es necesaria la propia ciruga para eliminar la
causa; se puede hidratar un paciente, transfundirlo y
en general, prepararlo mejor.
An en presencia de una urgencia el paciente debe
ser tratado con los mismos requisitos del preoperatorio,
aunque con las limitaciones lgicas del tiempo.
Posoperatorio
Una vez terminado el acto quirrgico comienza el
periodo posoperatorio, que se extiende hasta que el
16 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico
paciente es dado de alta clnica. Durante este espacio
de tiempo el operado estar en varios sitios, que van
desde el propio quirfano hasta su domicilio, pasando
por salas de cuidados intensivos o intermedios en algu-
nos casos ms severos o salas normales de los servi-
cios quirrgicos. En ciertos casos de ciruga ambulatoria,
el posoperatorio se desarrolla solo en el quirfano y en
el domicilio del paciente.
En dependencia de las caractersticas de la inter-
vencin quirrgica realizada, el posoperatorio ser ms
o menos largo. Por ejemplo en operaciones sencillas,
como las de ciruga menor, podr ser de unos pocos
das, sin a veces llegar a una semana, pero en otras de
ms envergadura, con requerimientos de operaciones
reconstructivas y curas prolongadas, puede durar me-
ses y hasta ms de un ao.
El periodo posoperatorio es un proceso continuo
que transcurre por varias etapas en forma insensible y
que de acuerdo con el momento se requieren medidas
especficas, pero clsicamente se ha dividido, sobre todo
con fines didcticos, en posoperatorio inmediato y
posoperatorio mediato. Se considera inmediato al que
ocurre durante las 24 h que siguen a la intervencin
quirrgica y el mediato es el que se extiende hasta que
el paciente es dado de alta clnica. Tanto en una fase
como en la otra, el objetivo principal de la atencin es
evitar que se produzcan complicaciones o si se produ-
cen, poderlas detectar a tiempo para indicar tratamien-
to oportunamente y lograr el bienestar fsico y psquico
del paciente.
Posoperatorio inmediato
Es cuando el paciente est ms necesitado de cui-
dados intensivos y puede durar ms de 24 h, sobre todo
en las operaciones que requieren hospitalizacin y por
tanto, de mayor envergadura. En estos casos es nece-
sario observar ciertas medidas imprescindibles:
Control de los signos vitales. Vigilar la tempera-
tura, pulso, tensin arterial y respiracin, en forma pe-
ridica y sistemtica, anotando en la historia clnica las
cifras obtenidas. Una vez que el paciente haya salido
del saln de operaciones y en la sala de recuperacin,
estos procedimientos se harn al menos cada 15 min y
es muy importante la observacin permanente, sobre
todo de respiracin, en los pacientes que han sido ope-
rados con anestesia general.
Funcin respiratoria. Mientras el paciente no se
ha recuperado de la anestesia, si esta fue general, puede
acumular secreciones en el rbol respiratorio, que de-
ben ser aspiradas peridicamente a travs del tubo
endotraqueal, si el mismo no ha sido retirado o por las
vas naturales del aparato respiratorio. El cmulo de
secreciones en el aparato respiratorio, adems de los
fenmenos de dificultad respiratoria e hipoxia resul-
tante que provocan, pueden ser causa de atelectasia
posoperatoria. En ciertos pacientes, sobre todo en los
operados de trax, se debe indicar administracin de
oxgeno por catter nasal o a travs del tubo
endotraqueal, a razn de 6 a 8 L/min. Es necesario a
veces realizar exmenes gasomtricos.
Manejo de las sondas. Inmediatamente que el
paciente llegue a la sala de recuperacin e igualmente,
cuando sea trasladado a su sala correspondiente, se
deben conectar adecuadamente las distintas sondas que
pueda traer. La sonda vesical a un recipiente o bolsa
especial para medir la diuresis; la sonda de Levin se
conecta a un equipo de aspiracin continua o a un fras-
co para realizar aspiraciones peridicas con jeringuilla,
cada 3 h aproximadamente. En caso de traer una son-
da en T procedente de vas biliares, se conecta la mis-
ma a un recipiente y se deja abierta para medir canti-
dad en 24 h. La medicin de todas estas secreciones
recogidas de las sondas es imprescindible para el ba-
lance hidroelectroltico diario. Cuando el paciente trae
sondas provenientes de la cavidad torcica, su manejo
correcto es de suma importancia, pues de eso depende
en gran parte la funcin respiratoria. Estas sondas de-
ben ser conectadas de inmediato a un drenaje de trax
de tipo irreversible, como un sello bajo de agua o a un
sistema de aspiracin para crear presin negativa del
tipo de Overholt.
Exmenes complementarios. Es necesario, por lo
general, realizar hemograma y hematocrito urgentes,
sobre todo en casos en los que durante el acto quirrgi-
co haya habido prdida importante de sangre, lo que
permitir saber si es necesario hacer las correcciones
necesarias. En los pacientes operados de trax, es ne-
cesario a veces realizar placa de esta zona para cono-
cer la situacin de la reexpansin pulmonar.
Calmar el dolor. El dolor est siempre presente
en este periodo y no solo se debe medicar al paciente
para calmarlo, sino tambin por ser motivo de situacio-
nes desagradables que pueden llegar a cuadros seve-
ros de hipotensin. Se deben usar analgsicos por va
parenteral.
Alimentacin. Lo frecuente es que en este perio-
do los pacientes no reciban nada por va oral y se limite
a una hidratacin parenteral, pero si el tipo de interven-
cin lo permite y ya se ha iniciado el peristaltismo in-
testinal, se pueden administrar lquidos y vigilar si no
presenta vmitos, de lo contrario se suprime la va oral
y a veces se debe recurrir a lavados gstricos.
Posicin en la cama. Hasta tanto no se haya re-
cuperado de la anestesia, si fue general, la posicin
debe ser en decbito supino, sin almohada y con la ca-
beza ladeada, para evitar que pueda hacer una
broncoaspiracin por vmito. Una vez recuperado, se
puede incorporar en posicin de Fowler. Se debe tener
la precaucin de no flexionar las piernas mediante calzos
con almohadas o con la cama Fowler en la zona del
hueco poplteo, pues esto puede ser causa de
tromboflebitis posoperatoria.
Posoperatorio mediato
Se considera como tal, no solo por el tiempo trans-
currido despus de la operacin, sino tambin porque el
paciente pas la etapa de supuesta mayor gravedad; ya
no se requieren medidas de terapia intensiva, sino otras
igualmente importantes y algo diversas, sobre todo en su
forma de aplicacin. Las medidas son las siguientes:
Control de los signos vitales. Se miden la tempe-
ratura, pulso, presin arterial y respiracin, anotando
todo en la historia clnica pero con menor frecuencia,
puede ser cada 12 h o en dependencia de las caracte-
rsticas del caso.
Manejo de las sondas y drenajes. Generalmente
las sondas de Levin y vesical pueden ser retiradas a
las 24 a 48 h despus de la operacin. La sonda en T
de vas biliares se puede retirar solo si no se com-
prueban alteraciones despus de realizar una
colangiografa por la propia sonda y nunca antes de
transcurrido un mes. Las sondas torcicas se retiran
en tiempos variables, de acuerdo con la operacin
realizada y lo importante en este periodo es su cuida-
do para evitar que se obstruyan, por lo que se deben
ordear con mayor frecuencia o que se desplacen,
para lo que deben ser cuidadosamente fijadas y ase-
gurarse de que se mantengan conectadas al sistema
de drenaje irreversible o de presin negativa que se
use. Los drenajes son movilizados a las 24 h y por lo
general retirados a las 48 a 72 h, en caso de que ya no
tengan funcin, pues no se observe secrecin a tra-
vs de los mismos, de lo contrario se dejan hasta que
se decida la conducta futura.
Herida quirrgica. Debe ser observada a diario
para precisar si no presenta signos de inflamacin que
hagan pensar en una infeccin, en cuyo caso se debe
tratar adecuadamente. Se puede mantener destapada
y su cura debe ser seca, es decir, solo con alcohol. Los
puntos de piel sencillos se pueden retirar en forma al-
terna, a los 6 das y el resto a los 7 das. En ciertas
regiones, como en el cuello, donde existe un plano infe-
rior inmediato a la piel que es capaz de soportar la ten-
sin sobre la zona, los puntos, si son metlicos, pueden
ser aflojados a las 24 h y retirados a las 48 h. Igual sucede
Captulo 2. Tratamientos preoperatorio y posoperatorio 17
en las regiones inguinales, en pacientes delgados, don-
de el plano inferior es la fascia de Scarpa.
Movilizacin del paciente. Debe ser incorpora-
do de la cama precozmente para que deambule, pues
esta movilizacin temprana es profilctica de varias
complicaciones posoperatorias como la tromboflebitis
de miembros inferiores y por consecuencia del
tromboembolismo pulmonar y de trastornos respirato-
rios como atelectasias y bronconeumonas. Adems
favorece la reinstalacin de la peristalsis normal. En
los casos en los que no se pueda movilizar precozmente,
se debe tener en cuenta que el paciente mueva los
miembros inferiores varias veces en el da e insistir en
que respire profundo y tosa, para eliminar secreciones
del rbol respiratorio.
Alimentacin. Se inicia precozmente en la mayo-
ra de los pacientes por va oral, es decir, a las 24 h,
comenzando por lquidos y si son aceptados se pasa
gradualmente a dieta blanda y despus libre. La ali-
mentacin por va oral, adems de la proteccin de la
barrera intestinal y el aporte inmunolgico que puede
ofrecer, favorece el peristaltismo intestinal. De no po-
der utilizarse esta va, se emplea la va parenteral, para
ofrecer los aportes energticos necesarios.
Antibiticos. Se utilizan en aquellos casos en los
que exista una infeccin establecida. Se supone que
fueron empleados en forma profilctica.
Otras medidas. Adems del aseo general que se
le debe practicar al paciente si no se puede valer por si
solo, en este periodo se debe mantener el apoyo psico-
lgico y debe ser explicado todo lo relativo a su opera-
cin y las posibles consecuencias de la misma.
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 CAPTULO 3
RIESGO QUIRRGICO
Dr. Juan Lpez Hctor y Dra. Yakeln Prez Guirola
Cuando se considera necesaria la realizacin de
una intervencin quirrgica en un paciente determina-
do es indispensable valorar un grupo de factores que
potencialmente pueden obstaculizar el xito de la ope-
racin. Su evaluacin cuidadosa permite establecer el
riesgo quirrgico de cada paciente. Estos factores in-
cluyen, entre otros: las afecciones respiratorias,
cardiovasculares, endocrinas, hematolgicas, renales,
hepticas, obesidad, desnutricin, edades extremas de
la vida, habilidad y experiencia del cirujano,
anestesilogo, equipamiento, organizacin y disciplina
del personal responsabilizado con su atencin.
Para el paciente es de inestimable valor el apoyo
emocional que le brinde su mdico, desde que acude a
la consulta del mdico general, en quien deposita su
confianza. La capacidad y eficiencia de este mdico
son fundamentales para encaminar su estudio clnico y
orientacin diagnstica, que completa el cirujano espe-
cializado antes de decidir sobre la necesidad de la ope-
racin y si esta es aplazable o requiere tratamiento
inmediato. Desde este momento es obligatorio valorar
todos los aspectos que influyen para determinar el riesgo
quirrgico.
Riesgo quirrgico y funcin
respiratoria
El estado de los pulmones y la integridad de las
funciones respiratorias son condiciones fundamentales
para asegurar el xito en el tratamiento de los pacientes
quirrgicos.
Todo paciente que en el periodo preoperatorio su-
fre una afeccin respiratoria aguda (gripe, bronquitis)
se somete a un riesgo importante, principalmente si su
intervencin es tributaria de anestesia general. Esto es
tambin valido para los que padecen afecciones respi-
ratorias crnicas (asma, enfisema).
Un examen fsico minucioso y un estudio radiolgico
del trax son requisitos mnimos que no deben ser olvi-
dados.
En casos seleccionados es indispensable aadir
otras investigaciones ms especializadas, como: espi-
rograma, anlisis de los gases sanguneos, endoscopias
y pruebas radiolgicas especiales.
El tabaquismo, la obesidad, la edad superior a los
60 aos, el tiempo quirrgico y anestsico superior a 3 h,
la ciruga torcica o la abdominal alta, aumentan no-
tablemente la posibilidad de aparicin de complicaciones.
La ciruga de urgencia no brinda la posibilidad en
general de mejorar el estado pulmonar previo a la in-
tervencin, pero en ciruga electiva es obligatorio me-
jorar este estado, aunque implique posponer el acto
quirrgico.
Durante el transoperatorio, con anestesia general
y ventilacin controlada, se producen alteraciones como:
inversin de las presiones intratorcicas, estimulacin
de la produccin de secreciones, aumento del espacio
muerto, aparicin de microatelectasias y desajustes de
ventilacin-perfusin.
En el periodo posoperatorio, sobre todo en el inme-
diato, los riesgos pueden aumentar. Las causas ms
frecuentes estn asociadas a la disminucin de los vo-
lmenes pulmonares. El dolor posoperatorio, fundamen-
talmente en ciruga torcica y abdominal alta, se
acompaa de respiracin superficial antlgica, que fa-
vorece la aparicin de atelectasias, disminucin nota-
ble de la capacidad residual funcional, acumulacin de
secreciones y aparicin de zonas de condensacin que
pueden infectarse de manera secundaria, trastorno
importante del intercambio gaseoso y aparicin de in-
suficiencia respiratoria con hipoxemia.
La correcta analgesia posoperatoria, mediante
frmacos que no depriman el sistema nervioso central,
la fisioterapia respiratoria y la aerosolterapia, contri-
buye de modo notable a disminuir la frecuencia de apa-
ricin de complicaciones y por lo tanto, a disminuir el
riesgo quirrgico.
Funcin cardiovascular
Las afecciones cardiovasculares son una de las
principales causas de morbilidad y de mortalidad en
Cuba y en muchos otros pases. En el adulto, ocupan
los primeros lugares la hipertensin arterial y la cardio-
pata isqumica.
La ciruga cardiaca, para corregir defectos anat-
micos y funcionales graves, enfrenta altsimos riesgos
para los que aplica complejas y modernas tcnicas de
diagnstico y tratamiento quirrgico.
Captulo 3. Riesgo quirrgico 19
 Sin embargo, el propsito de este captulo, no es
exponer los riesgos de esa ciruga tan especializada,
sino sealar los factores de riesgo cardiaco en la ciru-
ga no cardiaca.
La hipertensin arterial constituye uno de los pro-
blemas mdico-sanitarios ms importantes de la medi-
cina contempornea. En Cuba, segn investigaciones
recientes del Instituto Nacional de Higiene, se encon-
tr una prevalencia en la poblacin urbana y rural que
alcanz el 30 y l5 %, respectivamente. Otros estudios
han hallado adems que la hipertensin arterial se
incrementa con la edad, es ms frecuente en personas
de la raza negra que blanca. En el grupo de adultos
jvenes y en la etapa inicial de la mediana edad, la
prevalencia es mayor en hombres que en mujeres, re-
lacin que en edades avanzadas se puede invertir.
Los pacientes hipertensos tienen un riesgo de dos
a tres veces mayor de desarrollar la enfermedad de las
arterias coronarias (EAC) y ocho veces mayor de acci-
dentes cerebrovasculares, cuando se comparan con la
poblacin general. Estos eventos fatales, as como las
enfermedades renales, se incrementan progresivamente
cuando los niveles de presin arterial sistlica y diastlica
se elevan. Para la poblacin general los riesgos ms
bajos los presentan las personas con un promedio de
presin arterial sistlica menor que 120 mmHg y
diastlica menor que 80 mmHg. Los grandes trabajos
multicntricos conocidos en la literatura mdica por sus
siglas en ingls (SHEP, STOP, MeR), publicados de
1991 a 1993, demostraron que el tratamiento antihiper-
tensivo dirigido a controlar la presin arterial era efec-
tivo para prevenir los accidentes cerebrovasculares
inducidos por esta.
La medicacin antihipertensiva utilizada por los
pacientes comporta, en ocasiones, un importante ries-
go y aunque estudios iniciales no controlados indicaron
que la continuacin de cualquiera de estos medicamen-
tos aumentaba los casos de hipotensiones perioperato-
rias, los datos subsecuentes obtenidos de forma ms
minuciosa indicaron que los riesgos son mayores si se
les suspende, por lo que en ocasiones es ideal adminis-
trarlos la propia maana de la intervencin. No obstan-
te, es de conocimiento del mdico general los efectos
que estos medicamentos producen en el perioperatorio.
La reserpina agota las reservas de catecolaminas
tan necesarias para responder al estrs quirrgico y de
modo parecido pueden reaccionar desfavorablemente
los que reciban tratamiento con alfametildopa.
Los tratados con betabloqueadores se exponen a
notable disminucin de la frecuencia cardiaca y dismi-
nucin del gasto, sobre todo cuando son asociados con
anestsicos que tienen accin vagomimtica.
20 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico
Existe tambin cierto grado de riesgo para los que
utilizan antagonistas del calcio al usar barbitricos de
accin ultracorta, relajantes y compuestos halogenados
durante la operacin.
Los diurticos, de amplio uso en la teraputica
antihipertensiva, pueden producir deshidratacin, dis-
minucin del potasio srico y alcalosis metablica. Se-
ra prudente, por tanto, chequear los niveles sricos de
electrlitos y evaluar el volumen sanguneo antes de la
operacin.
En el caso de la clonidina, son muy conocidas las
hipertensiones de "rebote" al suspenderla, durante el
acto quirrgico se deben reducir las dosis de opioides y
la concentracin de halogenados.
Otro de los medicamentos que se utilizan, los agen-
tes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(captopril, enalapril, lisinopril) se han asociado con
mayor incidencia de hipotensin durante la induccin
de la anestesia.
Si el paciente hipertenso toma inhibidores de la
monoaminooxidasa, se deben suspender estos de dos a
tres semanas antes de la ciruga. De estos son conoci-
das las respuestas exageradas de la presin arterial.
En otros casos, producto de la inhibicin de diferentes
enzimas metablicas, se produce hipotensin severa.
Aunque existen diferentes criterios en cuanto a la
suspensin o no de los antidepresivos tricclicos, se
conoce que las dosis teraputicas pueden prolongar el
tiempo de sueo y producir cambios en el electrocar-
diograma. En los pacientes con cardiopata o con edad
avanzada se puede producir con estos medicamentos
depresin miocrdica. La respuesta a los vasopresores
puede ser exagerada durante la ciruga.
Se recomienda que los pacientes con presin
diastlica mayor o igual que 110 mmHg, deben ser di-
feridos en ciruga electiva e instaurar una teraputica
antihipertensiva con la finalidad de llevar la presin
arterial a niveles ms seguros.
Si el paciente, adems de presentar la presin
diastlica mayor que 110 mmHg, tiene afectacin de
los rganos diana o tiene antecedentes de complica-
cin en actos anestsico-quirrgicos previos, no deben
existir dudas en diferir la intervencin.
Una vez que se decide darle curso a la operacin,
es necesario hidratar al paciente independientemente
del tipo de anestesia a emplear. La presin arterial media
no debe descender por debajo del 30 % de la presin
basal y no debe ser menor que 85 mmHg, con la finali-
dad de garantizar una correcta perfusin a los rganos.
Las fluctuaciones hemodinmicas estn directamente
relacionadas con una mayor morbilidad y mortalidad
en el perioperatorio, adems una reduccin brusca de
la presin arterial se asocia con accidentes cerebrovas-
culares isqumicos.
Los periodos de mayor peligro durante la ciruga
en estos pacientes se presentan durante: la induccin
anestsica, laringoscopia e intubacin endotraqueal,
incisiones quirrgicas y retraccin, manipulacin de
grandes vsceras, despertar y posoperatorio inmediato.
La cardiopata isqumica es otra importante enti-
dad que determina una elevacin del riesgo quirrgico.
En el mundo occidental el 25 % de la poblacin sufre
alteraciones cardiovasculares y el 2 % sufre
coronariopata silenciosa. En la poblacin quirrgica, la
incidencia de alteraciones coronarias es ms alta, se
calcula en 15 %.
El estado de tensin hemodinmica y metablica
causado por la anestesia y la ciruga se une a varios
mecanismos compensadores que el aparato
cardiovascular emplea para mantener la homeostasia.
En el paciente con cardiopata que va a ser sometido a
ciruga extracardacas estas reacciones pueden ser in-
adecuadas para mantener el equilibrio hemodinmico
y pueden acrecentar la carga del aparato circulatorio
ya deteriorado. La reaccin normal al dolor periopera-
torio, a la prdida de volumen y al estrs quirrgico
determinan un aumento fisiolgico de las catecolaminas
circulantes, que sirven para mantener un gasto cardiaco
que permita un riesgo sanguneo adecuado a los rga-
nos vitales. Esto provoca un aumento de la demanda
miocrdica de oxigeno y aunque no causa efectos ad-
versos en personas normales, puede provocar isquemia
miocrdica en pacientes con coronariopata, llevar a la
insuficiencia cardiaca a pacientes con funcin
ventricular izquierda daada o precipitar arritmias
cardiacas graves en los que tienen un miocardio
elctricamente inestable.
El conocimiento exhaustivo de la situacin clnica,
con valoracin de los rganos ms afectados, ha de
ser un objetivo fundamental que se debe determinar en
estos pacientes. La Historia Clnica es el instrumento
que permite identificar con seguridad la mayora de estos
enfermos, pero no hay que olvidar la existencia de in-
suficiencias coronarias, incluso de infartos agudos del
miocardio "silenciosos" desde el punto de vista clnico.
De ah la importancia de valorar los diferentes facto-
res de riesgo implicados en la patogenia de la cardio-
pata isqumica, como son: edad superior a 50 aos,
sexo masculino, hiperlipidemia, hipertensin, consumo
de tabaco, diabetes, obesidad y personalidad con abun-
dante estrs.
Han sido de gran utilidad las diferentes clasifica-
ciones de riesgo operatorio en los pacientes coronarios.
El ndice de Goldman mantiene vigencia y es un
predictor de factores preoperatorios que influyen en el
desarrollo de complicaciones cardiacas. Seran igual-
mente tiles las clasificaciones funcionales de la en-
fermedad isqumica miocrdica propuestas por la New
York Heart Association o la Canadian Cardiovas-
cular Society.
No obstante, se recomienda posponer la ciruga
electiva en enfermos coronarios en presencia de:
hipertensin mal controlada, angor inestable, insuficien-
cia cardiaca mal controlada e infarto agudo del
miocardio de menos de 6 meses de evolucin.
Con respecto al ltimo aspecto, se considera ac-
tualmente que los procedimientos que realmente sal-
ven la vida se deben llevar a cabo sin tener en cuenta
el riesgo cardiaco. El aspecto ms difcil se presenta
en pacientes cuya operacin no es realmente de ur-
gencia pero tampoco puramente electiva. En tales si-
tuaciones se debe retrasar la operacin lo suficiente
como para reducir el riesgo cardiaco, pero no esperar
los 6 meses.
Cuando se interviene al paciente coronario, situa-
ciones como la taquicardia y la hipertensin deben ser
evitadas, ya que incrementan el trabajo cardiaco y el
consumo de oxigeno del miocardio. La hipotensin y la
anemia tambin producen efectos deletreos, ya que
disminuyen el aporte de oxgeno al corazn.
A pesar de que solo el 4 % de los pacientes con
episodios isqumicos perioperatorios sufren reinfartos,
la mortalidad del infarto durante la ciruga es superior
al 50 %, de ah la importancia de la deteccin de la
isquemia en ellos y aunque existen mtodos muy
novedosos, las alteraciones electrocardiogrficas son
los patrones de oro cuando hay que definir la isquemia
miocrdica.
Los conceptos relativos a la significacin clnica
de las contracciones ventriculares prematuras han cam-
biado en los ltimos aos. La importancia clnica est
relacionada de modo directo con la presencia o ausen-
cia de cardiopata. En una persona sana, sin cardiopa-
ta estructural evidente, la presencia de contracciones
ventriculares prematuras no se relaciona con un au-
mento de la morbimortalidad cardiaca.
La insuficiencia cardiaca debe ser sospechada y
diagnosticada en el periodo perioperatorio. Los pacien-
tes con antecedentes, pero sin datos clnicos
preoperatorios de la enfermedad, tienen cerca del 6 %
de incidencia de edema pulmonar, tasa que asciende al
16 % cuando tienen insuficiencia cardiaca clnica y
radiogrfica antes de la operacin. Otros factores de
riesgo para la iniciacin del edema pulmonar durante la
ciruga son la edad avanzada, el electrocardiograma
anormal previo a la intervencin y la ciruga
Captulo 3. Riesgo quirrgico 21
intraabdominal o intratorcica. Los pacientes con insu-
ficiencia cardiaca congestiva crnica que han sido bien
tratados deben mantener su medicacin antes de la
operacin y continuar con la va parenteral, si no se
puede reanudar la va oral o las condiciones hemodi-
nmicas que as lo requieren.
Los trastornos severos de la conduccin requieren
la implantacin preoperatoria de marcapasos. El pro-
blema mas importante relacionado con la ciruga en
pacientes con marcapasos es la menor demanda de
estos por la energa electromagntica inducida por el
electrocauterio, lo que se puede solucionar colocando
la placa de tierra tan lejos como sea posible del gene-
rador de pulso del marcapasos, evitando usar el caute-
rio cerca de l, programndolo a una frecuencia fija y
limitando la frecuencia y duracin del electrocauterio a
razn de descargas de un segundo separadas 10 s.
Es preciso tomar medidas adems para minimizar
el riesgo por formacin de trombos en las venas de la
pelvis y extremidades inferiores, ya que una vez for-
mados pueden producir mbolos en el pulmn y provo-
car las graves consecuencias del tromboembolismo
pulmonar.
Enfermedades endocrinas
y metablicas
El riesgo quirrgico que enfrentan los pacientes que
presentan estas enfermedades debe ser valorado muy
cuidadosamente. A continuacin se analizan de modo
general los estados de hipertiroidismo e hipotiroidismo,
el hipopituitarismo, el hipoadrenocorticismo y la dia-
betes.
Hipertiroidismo
Se ha comprobado el riesgo a que se expone un
paciente con tirotoxicosis no diagnosticada o sin trata-
miento, la cual puede desencadenar en el acto quirr-
gico o en el posoperatorio inmediato la llamada
"tempestad" o crisis tiroidea.
Es necesario tener en cuenta que esto se puede
desencadenar, no solo en una operacin de tiroides, sino
en cualquier acto quirrgico, incluso en extracciones
dentales.
Se debe sospechar tirotoxicosis en pacientes
taquicrdicos, con prdida de peso, palpitaciones, ner-
viosismo, intolerancia al calor, irritabilidad, temblor, debi-
lidad muscular, piel lisa y hmeda, exoftalmos y
trastornos menstruales.
Para el diagnstico suele ser suficiente casi siem-
pre un ndice de tiroxina libre (T4) y captacin con resi-
na de triyodotironina (T3) y de T4.
22 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico
En la ciruga electiva es obligatorio llevar al pa-
ciente a un estado eutiroideo. Esto se puede lograr con
propiltiouracilo, 300-600 mg diarios o metimazol 30-60 mg
al da. Se requiere habitualmente de uno a tres meses
para alcanzar el estado eutiroideo.
En ciruga de urgencia, en el caso de pacientes no
controlados, se recomienda el uso de propanolol y
yoduros. El propanolol bloquea los efectos simpticos
y en las crisis se puede inyectar por va intravenosa
lentamente a razn de 1 mg/min hasta 5 mg.
En esta situacin de urgencia el yodo se da en for-
ma de yoduro de sodio intravenoso, previa administra-
cin de propiltiouracilo, que bloquea la captacin de
yodo por la glndula que est hiperactiva.
Es tambin aconsejable el uso de hidrocortisona
(500 mg). Se estima que los, esteroides disminuyen la
conversin perifrica de T4 en T3 y bloquean la libera-
cin de la hormona tiroidea.
En el preoperatorio inmediato el anestesilogo debe
prescribir medicamentos que produzcan sedacin y
durante el tratamiento anestsico no usar frmacos
capaces de aumentar la irritabilidad cardiaca (ter,
ciclopropano y en ocasiones halotano). La tcnica de
eleccin es el uso de neuroleptoanalgesia. Se debe rea-
lizar monitoreo electrocardiogrfico transoperatorio y,
de no ser esto factible, hay que prestar atencin esme-
rada a la tensin arterial y a la frecuencia, calidad y
variaciones del pulso.
Planear con tiempo y adecuadamente estas medi-
das disminuye notablemente el riesgo quirrgico a que
se exponen los pacientes tirotoxicsicos. En los casos
resistentes al tratamiento cabe recurrir a la
plasmafresis.
Hipotiroidismo
En el paciente hipotiroideo no tratado, la ciruga
implica riesgo por varias complicaciones. La funcin
del ventrculo izquierdo puede ser anormal, con prolon-
gacin del tiempo de prevaciamiento o expulsin del
ventrculo, la capacidad respiratoria est disminuida y
asociada a veces con hipoventilacin alveolar.
Estos pacientes muestran una sensibilidad exage-
rada al uso de sedantes y narcticos y con dosis habi-
tuales se puede provocar depresin respiratoria severa
y falla circulatoria. Durante la induccin de anestesia
puede sobrevenir hipotensin y llegar al paro cardiaco.
Tambin puede aparecer mixedema. En ellos es habi-
tual una notable disminucin de la capacidad para
excretar agua libre. Todas estas anormalidades en las
respuestas fisiolgicas implican un alto riesgo quirrgico.
El tratamiento habitualmente revierte la sintoma-
tologa y la ciruga electiva debe ser aplazada dos o
tres semanas, tiempo en el cual se administra hormona
tiroidea. Se pueden utilizar tiroides desecado o
triyodotironina.
Si se presenta como mixedematoso, se deben ad-
ministrar con rapidez dosis altas de L-tiroxina por va
intravenosa, puede necesitar como dosis inicial hasta
400 g del frmaco. Es necesario advertir que esto
puede ocasionar isquemia coronaria y arritmias
cardiacas, por lo que se recomienda monitoreo
electrocardiogrfico.
Como puede coexistir insuficiencia suprarrenal, se
recomienda inyectar 300 mg de hidrocortisona en do-
sis fraccionadas. Es conveniente medir el nivel de
cortisol para decidir si se contina con el tratamiento.
Se aconseja la restitucin de lquidos (menos de
1 000 mL/da). En general no conviene usar soluciones
salinas hipertnicas, salvo que el sodio sea menor que
100 mEq/L o que se presenten convulsiones por
hiponatremia.
Puede haber descenso importante en la tempera-
tura, por lo que se debe cubrir al paciente con mantas
de recalentamiento y cuidar que esto no se realice con
mucha rapidez porque incrementara el consumo de O2
y desencadenara colapso vascular.
La hipotensin moderada debe ser tratada por
medios conservadores, porque las aminas presoras
pueden desencadenar arritmias ventriculares.
Hipoadrenocorticismo
Puede ser primario o secundario al hipopituitarismo
o enfermedad de Addison. Como respuesta anormal a
cualquier situacin de alarma o tensin, se produce
cortisol.
En estados graves, el nivel srico de cortisol se
puede elevar a 30 g/l00 mL y en estados severamente
crticos hasta 100 g/l00 mL.
Los pacientes con hipoadrenocorticismo, ya sea
primario por insuficiencia suprarrenal o secundario
(Addison), no pueden responder al estrs producido por
la ciruga y se hace necesario administrarles succinato
de hidrocortisona, por lo menos dos dosis de 100 mg al
da antes de la intervencin, seguido de otros 100 mg
en la maana de la operacin y 100 mg adicionales al
comienzo del acto quirrgico.
En el posoperatorio se debe continuar con 100 mg
intravenoso o intramuscular cada 6 h el primer da e ir
descendiendo las dosis en los das siguientes.
Similar conducta teraputica se debe establecer
durante el transoperatorio y posoperatorio en pacien-
tes a quienes se realiza suprarrenalectoma.
Si la suprarrenalectoma se indica debido a
feocromocitoma, se debe vigilar estrechamente la ten-
sin arterial cuando la glndula es manipulada; en es-
tos momentos se puede elevar severa y bruscamente y
debe ser controlada con la inyeccin intravenosa de
fentolamina.
En general, se debe considerar la necesidad de "re-
fuerzo" esteroideo a los pacientes que han usado estos
medicamentos por 15 o ms das durante los 6 meses
previos a la intervencin o a los que estn bajo trata-
miento esteroideo. Olvidar esto puede generar un no-
table riesgo para estos pacientes.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina a
la que con mayor frecuencia se enfrenta el personal
quirrgico. Se calcula que ms del 50 % de los diabti-
cos sufren algn tipo de intervencin quirrgica en de-
terminado momento de su vida. En alrededor del 25 %
de los pacientes, la enfermedad se diagnostica durante
la preparacin para la operacin. El riesgo de la ciruga
no aumenta exclusivamente a causa de la diabetes
mellitus, sino tambin por las alteraciones funcionales
y orgnicas secundarias a la misma.
Siempre que sea posible se deben valorar estas in-
suficiencias orgnicas con el fin de determinar la im-
portancia del riesgo. Como norma general, la edad
fisiolgica se considera igual a la verdadera, ms el
nmero de aos de duracin de la diabetes. El infarto
del miocardio es la causa ms frecuente de mortalidad
en el diabtico. La hiperglicemia y los defectos
metablicos asociados afectan la pared arterial, tanto
de los vasos grandes como de los pequeos
(microangiopata). La arteriosclerosis es acelerada, de
aparicin precoz y ms generalizada. La isquemia
miocrdica y el infarto son generalmente de tipo silen-
cioso debido a la denervacin funcional. La hipertensin
arterial es de comn presentacin, por lo que es un
predictor de nefropata y neuropata.
Del 20 al 40 % de los diabticos tienen signos de
neuropata autnoma visceral, lo que supone que su
riesgo para la ciruga es mucho mayor. Cuando se desa-
rrolla esta enfermedad el pronstico es malo y alrede-
dor del 50 % de los pacientes fallecen en cinco aos.
En ellos el riesgo de muerte sbita es ms elevado, sin
que en las autopsias se encuentren signos de infarto
del miocardio, arritmia o hipoglicemia. Las neuropatas
motoras pueden producir emaciacin muscular y posi-
bles problemas al administrar succinilcolina.
Tambin se puede desarrollar insuficiencia renal
aguda en el perioperatorio. La enfermedad renal intrnse-
ca del diabtico, que incluye glomerulosclerosis y necrosis
papilar renal, aumenta este riesgo considerablemente.
Captulo 3. Riesgo quirrgico 23
Cuando existe disfuncin o autonoma, el vaciamiento
gstrico es retardado, lo cual aumenta la probabilidad
de aspiracin pulmonar.
El estrs quirrgico produce hiperglicemia en per-
sonas normales y en grado mayor en los diabticos.
Por otro lado, los mecanismos que median la
hiperglicemia perioperatoria son complejos. El aumen-
to en las catecolaminas inhibe la liberacin de insulina
del pncreas y aumenta la resistencia a esta hormona;
como resultado, los sustratos de cidos grasos y
aminocidos fluyen hacia el hgado para producir
glucognesis. La elevacin de otras hormonas antago-
nistas de la insulina (catecolaminas cortisol, glucagn y
hormona del crecimiento) aumentan en forma diversa
la gluconeognesis y la glucogenlisis, lo que exacerba
la hiperglicemia. Muchos anestsicos, excepto aque-
llos que se administran por va epidural y raqudea,
empeoran la hiperglicemia e incrementan los niveles
de catecolaminas y cortisol.
En el perioperatorio se deben lograr niveles de glu-
cosa sangunea inferiores a 13,8 mmol/mL, ya sea
mediante la dieta, hipoglicemiantes orales o teraputi-
ca insulnica. Los niveles ms altos suelen aumentar el
riesgo de infeccin o predisponer al paciente a una
deficiente reparacin de la herida.
La acidosis metablica requiere posponer la ciru-
ga. Se deben atender las anormalidades electrolticas,
sobre todo las que afectan las concentraciones de
potasio y sodio. Asimismo hay que valorar el estado
del volumen vascular. Muchas veces el aspecto ms
difcil del cuidado perioperatorio del diabtico es sin
dudas el tratamiento correcto con los lquidos, en vista
de la funcin renal alterada y de la insuficiencia
cardiovascular. El mejor ndice del estado de los lqui-
dos es su peso perioperatorio estable.
No existe forma clnica ptima para tratar al dia-
btico durante el perioperatorio. Los que se controlan
con la dieta se pueden someter a la ciruga bajo un
rgimen de no recibir suministro de glucosa ni insulina,
en el cual se administra lquido sin dextrosa por va
intravenosa durante el procedimiento, con estrecha vi-
gilancia de los niveles de glucosa en sangre. Aquellos
que reciben hipoglicemiantes orales se pueden tratar
de forma similar. El medicamento oral se debe suspen-
der el da anterior a la ciruga para evitar la hipoglicemia
cuando el paciente no est recibiendo alimento. La
cloropropamida, con su semidesintegracin ms pro-
longada de alrededor de 36 h, se debe interrumpir tres
das antes de la ciruga. Cuando los niveles de glucosa
en sangre se elevan por encima de 13,8 mmol/mL an-
tes de la intervencin, se pueden controlar mediante
venoclisis continua de insulina regular.
24 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico
En el caso de los diabticos tipo I dependientes de
insulina se describen mltiples formas de tratamiento;
antiguamente se acostumbraba a administrar a estos
pacientes un tercio o la mitad de la dosis de insulina
matutina de accin intermedia por va subcutnea, pro-
porcionando dextrosa al 5 % en la sala de operacin y
manteniendo estrecha vigilancia de los niveles de glu-
cosa en sangre.
Enfoques actuales consisten en administrar gluco-
sa, insulina y potasio en goteo intravenoso continuo.
Glucosa, insulina y potasio se pueden suministrar por
separado o en combinacin. Otra posibilidad es admi-
nistrar por separado la insulina y la glucosa para poder
alterar cada una de manera independiente. Cualquiera
de los regmenes descritos en la literatura mdica son
aceptables, siempre y cuando se realice una vigilancia
perioperatoria cuidadosa de la glucosa sangunea, con
el objetivo de evitar concentraciones peligrosas y pre-
venir la cetoacidosis. Sera prudente en pacientes con
cifras de glucosa relativamente bajas (menos de
5,55 mmol/L), aadir dextrosa a la hidratacin (10 g/h).
Las mediciones de la glicemia se deben realizar
por lo menos cada hora en el transcurso de la interven-
cin quirrgica y durante el posoperatorio, hasta que el
paciente abandone la sala de recuperacin. Si se cum-
ple lo anterior, nunca debern observarse hiperglicemia
grave o hipoglicemia.
El uso ampliamente difundido del mtodo capilar
de vigilancia de la glucosa sangunea en los ltimos aos,
ha simplificado mucho el tratamiento perioperatorio del
diabtico. Con este, no solo se pueden obtener valores
de glicemia en unos cuantos minutos al lado de la cama
del paciente, sino que el costo de las mediciones, com-
parado con el de los laboratorios clnicos, ha sido redu-
cido de manera importante.
En ocasiones el diabtico requiere una ciruga de
urgencia y es necesario corregir el volumen vascular,
electrlitos sricos e instaurar una venoclisis de insulina.
Sin embargo, muchas veces el paciente ya se aplic la
insulina de ese da y entonces puede ocurrir
hipoglicemia. En estos casos, no solo se debe iniciar la
infusin de insulina, sino administrar dextrosa si la
glicemia es inferior a 5,55 mmol/L. Otras veces es ne-
cesaria la intervencin de urgencia en un diabtico con
cetoacidosis. En esta situacin se debe iniciar la admi-
nistracin enrgica de lquidos e insulina mediante el
tratamiento estandarizado para la cetoacidosis diabtica.
Trastornos hematolgicos
Dos de los mayores riesgos relacionados con el
sistema hematolgico son la presencia de anemia y tras-
tornos de la coagulacin.
 La disminucin de las cifras de hemoglobina es un
problema habitual en el paciente quirrgico y, como se
sabe, confronta un riesgo para la ciruga. Se conside-
raba que una intervencin electiva debera ser pospues-
ta si las cifras de hemoglobina eran inferiores a 10 g/L o
los valores del hematcrito estaban por debajo de 30 %.
Mucho se ha avanzado en el conocimiento de la fisio-
loga de la anemia y sus efectos sobre el organismo, lo
cual ha demostrado que bajo las concepciones actua-
les estos conceptos no son siempre vlidos.
El transporte de oxgeno es una funcin de nume-
rosos factores, entre los que se destacan, adems de la
saturacin de oxgeno de la hemoglobina, el gasto
cardiaco, por lo que la extraccin de oxgeno por los
tejidos en condiciones normales es solo del 25 al 30 %.
Con el descubrimiento de las consecuencias que
confronta la transfusin para el paciente (inmunolgicas
y de transmisin de diferentes enfermedades, entre
otras), los mdicos son ms cautelosos y valoran los
riesgos que pueden estar asociados con la ejecucin
del acto anestsico-quirrgico a pacientes con cifras
de 8 a 10 g/L y valores de hematcrito del 25 al 30 %.
Se ha comprobado que el transporte de oxgeno llega
al mximo cuando el hematcrito est en este rango,
bien por debajo de sus valores fisiolgicos. Estos estu-
dios han permitido esclarecer que una reduccin del
volumen globular, y por consecuencia una reduccin
del contenido arterial de oxgeno, no es necesariamen-
te deletreo para el organismo, en la medida que los
mecanismos determinados por un aumento de retorno
venoso y del gasto cardiaco desempeen su papel
compensador.
Una anemia leve o moderada no tiene efecto ad-
verso. Los trabajos sobre cicatrizacin desacreditan que
la disponibilidad de oxgeno es el factor que ms influ-
ye en la sntesis de la colgena; se ha correlacionado
ms la hipovolemia y malnutricin en este sentido.
Se recomienda actualmente valorar las cifras de
hematcrito del 25 al 30 % toleradas por muchos pa-
cientes y recomendadas por el NIH Consensus
Conference of Operative Blood, American
Association of Blood Banks. De todas maneras, el
juicio clnico del mdico debe primar a la hora de deci-
dir suspender o no la intervencin e indicar una trans-
fusin para elevar las cifras de hemoglobina. Se deben
tener en cuenta un conjunto de criterios como la dura-
cin de la anemia, el volumen intravascular, la exten-
sin de la ciruga, la probabilidad de prdidas masivas
de sangre y la existencia de enfermedades asociadas
como disfuncin cardiaca, enfermedades pulmonares
o vascular perifrica, entre otros. La edad, oxigena-
cin arterial, saturacin de oxgeno de sangre venosa y
el gasto cardiaco, son factores a tener en cuenta en
estos pacientes y son tambin representativos de lo di-
fcil que es tomar en ocasiones una decisin en ellos.
Muchas veces una transfusin antes de la ciruga
es obligatoria cuando las prdidas sanguneas son agu-
das y los signos clnicos de anemia estn presentes. En
los ancianos, nios, cardipatas y obesos se pueden
requerir concentraciones de hemoglobina superiores a
10 g/L. Sera adecuada la prevencin en pacientes an-
micos de la hipovolemia, hipotermia e hipocapnia. Un
suplemento de oxgeno transoperatorio y posoperatorio
debe ser mantenido. El paciente debe abandonar el
hbito de fumar para disminuir los niveles de
carboxihemoglobina. La monitorizacin de la oxigena-
cin con un pulsioxmetro es necesaria.
La enfermedad por clulas falciformes es el tras-
torno hematolgico hereditario ms frecuente en el ser
humano y se tiene gran inters desde hace mucho tiem-
po por los riesgos asociados con la ciruga. El factor
ms importante en el tratamiento perioperatorio de es-
tos pacientes es el reconocimiento de su existencia.
Una vez identificada la enfermedad, en la mayora de
ellos puede ser tratada con xito si se garantiza una
hidratacin y oxigenacin suficientes y se evita la hipo-
termia, el estasis vascular y la acidosis. El uso rutinario
de transfusin de sangre preoperatoria no parece estar
justificado y el objetivo debe ser obtener un nivel de
hemoglobina superior a 8 g/L pero inferior a 12 g/L y
una mezcla de clulas tras la transfusin que no con-
tenga ms del 40 % de hemates con hemoglobina SS.
Las hemofilias A y B son defectos congnitos de
la hemostasia debido a la deficiencia del factor VIII en
la primera y el IX en la segunda. Requieren una valora-
cin cuidadosa de los pacientes en el preoperatorio,
pues comportan mayor riesgo de sangrado y complica-
ciones durante la ciruga. Para operaciones mayores
en hemoflicos graves se deben administrar antes de la
operacin, concentrados del factor VIII. Tambin se ha
utilizado el cido-epsilon-aminocaproico y la I-deamino
(8 d-arginina)-vasopresina. Los hemoflicos B necesi-
tan concentrados del factor IX.
Los pacientes con hepatopatas muchas veces tie-
nen anormalidades de la coagulacin. La deficiencia
de vitamina K en ellos es causada por desnutricin o
consecuencia de la absorcin deficiente de sales biliares
en la ictericia obstructiva. La disfuncin hepatocelular
grave provoca disminucin de la sntesis de los facto-
res de la coagulacin y algunos componentes del siste-
ma fibrinoltico y de los productos de la degradacin de
la fibrina, as como anormalidades en el fibringeno,
con los riesgos que ello comporta para una operacin.
En estos pacientes con hepatopatas y tiempo de
Captulo 3. Riesgo quirrgico 25
protrombina prolongado que requieran ser llevados al
saln, se les debe administrar vitamina K, aunque mu-
chos casos con enfermedad hepatocelular no reaccionan.
El plasma fresco congelado en dosis de 10 a 20 mL/kg
sera entonces el tratamiento de eleccin.
La trombocitopenia, en ausencia de una anomala
de la funcin plaquetaria, suscita un riesgo de hemo-
rragia en proporcin inversa a la cantidad de plaquetas.
Un recuento plaquetario superior a 50 000/mm3 pro-
porciona hemostasia adecuada en la mayor parte de
las operaciones, aunque los recuentos superiores a
100 000/mm3 son preferibles en operaciones del cora-
zn y del sistema nervioso central. Aunque la hemo-
rragia espontnea es rara con cifras entre 20 000 y
50 000/mm3, una operacin puede producir hemorra-
gia excesiva. El riesgo de hemorragia a una cifra dada
de plaquetas aumenta cuando coexisten anemia, fie-
bre, infeccin o un defecto de la funcin plaquetaria.
Los pacientes con trombocitosis tienen mayor riesgo
de accidentes trombohemorrgicos, fundamentalmente
los que presentan trombocitosis primaria, los ancianos
y aquellos con antecedentes de accidentes trombticos.
Los sitios ms comunes de hemorragias son las
superficies mucosas, en tanto los accidentes trombticos
ms frecuentes son las trombosis venosas profundas,
mesentrica y embolia pulmonar, as como oclusiones
arteriales cerebrales, coronarias y perifricas.
Funcin heptica
EI hgado es el principal laboratorio del organismo
y si sus funciones fisiolgicas estn pertubadas o su-
fren deterioro debido al acto quirrgico, cobrar una
relevante importancia.
Los pacientes con enfermedad heptica preexis-
tente tienen mal pronstico, que empeora segn au-
mente el grado de disfuncin hepatocelular y se deben
investigar exhaustivamente en el preoperatorio, ante-
cedentes de ictericia, cirrosis, infecciones virales, en-
tre otras.
La hipotensin con isquemia esplcnica y heptica
puede dar como resultado lesin hepatocelular e ictericia.
La hiperbilirrubinemia postraumtica o posquirr-
gica puede ser provocada por obstruccin extraheptica,
por un aumento del pigmento o por una alteracin de la
funcin excretora hepatocelular. Las reacciones
hemolticas a la transfusin pueden producir la lisis del
11 % de los hemates transfundidos y no se puede des-
cartar la hiperbilirrubinemia debido a hematomas
reabsorbidos.
La carga excesiva de pigmentos puede ser mane-
jada por un hgado normal, pero no durante el deterioro
del metabolismo causado por el shock o las infecciones.
26 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico
Se ha demostrado la influencia negativa del uso de
anestsicos generales halogenados sobre hgados pre-
viamente lesionados y el riesgo de empeoramiento del
dao aumenta con la frecuencia de exposicin.
La insuficiente produccin de seudocolinesterasa
puede alargar anormalmente los efectos de los relajantes
musculares despolarizantes y las disfunciones graves
traen aparejado dficit de los mecanismos de coagula-
cin de la sangre.
La detoxificacin insuficiente de medicamentos
sedantes y anestsicos generales y regionales implica
un aumento del riesgo quirrgico que debe preocupar.
Funcin renal
Ante la agresin y la anestesia general, al igual que
ante la hemorragia y la sepsis, la funcin del rin con-
siste en controlar el equilibrio electroltico, mantener el
estado cido-base y excretar los metabolitos inde-
seables.
En circunstancias normales el caudal circulatorio
renal permanece constante dentro de un amplio rango
de presiones sanguneas arteriales y lo hace debido a
un fenmeno de autorregulacin local.
Normalmente el flujo sanguneo existente en la
corteza es distinto al de la zona medular. En casos de
traumatismos o sepsis se producen cambios en la dis-
tribucin del flujo corticomedular. Habitualmente, los
glomrulos de la cortical externa reciben el 85 % del
flujo sanguneo y corresponde el 15 % restante a los
glomrulos yuxtamedulares.
Un riesgo importante relacionado con la funcin
renal se produce cuando durante un sangrado profun-
do suceden hipotensin y shock; la resistencia vascular
aumentada en las arteriolas aferente y eferente deter-
mina una reduccin del flujo cortical, mientras se man-
tiene constante el flujo de los glomrulos
yuxtamedulares; esto mantiene inicialmente una filtra-
cin glomerular normal.
Si el flujo contina disminuyendo la filtracin
glomerular disminuye tambin y cuando la tensin
arterial es de 70 mmHg, puede cesar.
Es caracterstico de la hipovolemia que se produz-
ca activacin del sistema renina-angiotensina, lo cual
determina que aun despus de que se hayan restableci-
do el volumen sanguneo, las presiones sistmicas y el
gasto cardiaco, contina aumentando la resistencia
vascular durante varias horas o das al nivel
posglomerular.
La necrosis tubular aguda puede causar una obs-
truccin mayor, provoca vasoconstriccin y determina
la aparicin de insuficiencia renal con oliguria.
 La morbilidad de la IRA es alta y la mortalidad
contina siendo del 60 %, a pesar de los modernos tra-
tamientos.
Es necesario tener en cuenta que la causa ms
frecuente de oliguria en el enfermo quirrgico crtico
es la insuficiencia prerrenal o volumen circulante in-
efectivo.
No se debe pasar por alto la posibilidad de insufi-
ciencia renal no oligrica en el posoperatorio, caracte-
rizada por un aumento de la uremia que se produce
mientras la diuresis es normal o est aumentada; en
estos casos la filtracin glomerular est disminuida y la
orina es diluida e isotnica. A pesar de la poliuria existe
dficit de excrecin de potasio y es peligrosa su admi-
nistracin.
Los agentes anestsicos generales, en su mayora,
causan disminucin del flujo renal por actuar directa-
mente sobre los vasos, debido a la liberacin de
catecolaminas o segn el grado de disminucin del gasto
cardiaco, que la profundidad anestsica pueda deter-
minar. La fase de filtracin glomerular puede disminuir
por estos motivos entre el 19 y el 27 %.
La anestesia y la operacin influyen en la mayor
secrecin de hormona antidiurtica y tambin se pro-
duce disminucin de la excrecin de sodio, debido a la
secrecin de glucocorticoides y aldosterona.
Se ha probado la nefrotoxicidad del anestsico
metoxifluorano y en el posoperatorio se deben evitar o
manejar cuidadosamente los antibiticos aminogluc-
sidos, los cuales, solos o asociados con cefalosporinas,
pueden precipitar o agravar la insuficiencia renal.
No es aconsejable, por la misma causa, la asocia-
cin de antibiticos aminoglucsidos con furosemida.
Cuando estos antibiticos son indispensables por ser
especficos para la infeccin tratada, se deben emplear
frmulas que regulen su administracin segn medi-
ciones de los niveles de creatinina y de antibiticos en
sangre.
En los pacientes quirrgicos con ictericia intensa,
como ocurre en el ctero obstructivo por diversas cau-
sas, se recomienda utilizar durante el transoperatorio
diurticos osmticos de asa para proteger al rin de
los efectos producidos por la liberacin de los pigmentos
biliares.
El relajante muscular, yoduro de gallamina, cuya
secrecin es fundamentalmente por el rin, est contra-
indicado en el caso de pacientes con funcin renal in-
suficiente. No se recomienda el bromuro de pancuronio,
cuya eliminacin depende de los riones y menos ca-
paz de ser excretado por la bilis.
El vecuronio se elimina por va renal del 10 al 20 %,
aunque su principal va es la biliar. El atracurio es com-
pletamente metabolizado por la va de eliminacin de
Hoffman y por hidrlisis estersica, lo que explica su
utilidad en pacientes con disfuncin renal. El mivacurio,
rocuronio y cisatracurio, de introduccin clnica ms
reciente, parecen ser ms prometedores en este sentido.
Cuando se desarrolla IRA en un paciente quirrgi-
co, los factores que reducen la posibilidad de supervi-
vencia son cuatro: edad avanzada, sepsis, lesiones
quirrgicas gastrointestinales y manifestaciones de
disfuncin mltiple de rganos.
Desnutricin
Los pacientes desnutridos enfrentan un riesgo adi-
cional al ser sometidos a intervenciones quirrgicas.
Los efectos deletreos que provoca comprenden la fre-
cuencia creciente de infeccin de la herida, neumona,
absceso abdominal, insuficiencia respiratoria y forma-
cin de fstulas. La funcin inmunitaria, tanto celular
como humoral, puede afectarse tambin.
Un interrogatorio bien realizado por el mdico debe
investigar: hbitos alimentarios durante la etapa de sa-
lud, cantidad y calidad de los alimentos ingeridos, etapa
de anorexia y trastornos gastrointestinales, y principal-
mente, la prdida de peso e investigar la cantidad de
kilogramos perdidos y el tiempo en que ocurri. La es-
timacin de la prdida de peso es un factor importante
que determina mayor morbilidad y tiene valor pronstico.
En el individuo sano la prdida del 10 % del peso
corporal empeora las funciones fsicas. La prdida pro-
gresiva aumenta la debilidad del paciente y si esta es
del orden del 20 al 40 %, influye en el ndice de
morbimortalidad.
El propsito de la nutricin plena preoperatoria es
mejorar las oportunidades del paciente de salir bien de
la operacin, lo cual reduce o elimina las complicaciones
inherentes a la desnutricin. Un planteamiento razona-
ble sugiere que no se debe retrasar la operacin a me-
nos que el paciente est desnutrido en el momento de
su ingreso. El apoyo nutricional apropiado debe insti-
tuirse pronto, siempre en el tiempo preoperatorio, pero
no debe servir como excusa para retrasar una opera-
cin urgente. Sin embargo, un paciente muy desnutrido
que se someter a una reseccin quirrgica mayor, pro-
bablemente obtenga ms beneficios de un periodo de
nutricin antes de la operacin planeada, siempre y
cuando el retraso no incurra en riesgo desmedido; de
siete a 10 das es un periodo recomendado para una
nutricin preoperatoria plena.
Los requerimientos nutricionales diarios de indivi-
duos sanos son de 25 a 30 cal/kg de peso corporal; de
0,9 a 1,9 g de protenas, 2 g de carbohidratos y 2 g de
Captulo 3. Riesgo quirrgico 27
grasas/kg de peso, adems de vitaminas, acido flico,
hierro y otros oligoelementos.
El estado hipercatablico y por tanto la prdida de
peso, se agudizan en el sujeto previamente desnutrido,
adems de su hipercatabolia, hay que tener en cuenta
que la mayora de estos pacientes no pueden o no quie-
ren comer.
Es por eso conveniente, cuando se considera ne-
cesaria la ganancia de peso y contrarrestar la
hipercatabolia, elevar el aporte de nutrientes.
En pacientes graves las necesidades de nutrientes
se elevan y el aporte debe ser aumentado una o dos
veces, en cuanto a caloras administradas 50-60 cal/kg,
de 2 a 3 g de protenas, 4 g de carbohidratos y de 3 a
5 g de grasas/kg de peso.
A medida que se resuelve la enfermedad aguda el
paciente presenta un marcado anabolismo y se obser-
va un aumento de peso y sntesis de protenas.
Siempre que no existan contraindicaciones se debe
usar la va oral, aunque a veces sea necesario utilizar
sonda nasogstrica; si est contraindicada se recurre a
la hiperalimentacin parenteral por va intravenosa, la
cual requiere una exquisita atencin para evitar com-
plicaciones; para esto se debe canalizar una vena grue-
sa del sistema venoso profundo (yugular, subclavia o
femoral), por medio de un catter. Esta va debe ser
usada solo para este fin, ya que no es aconsejable uti-
lizarla en la administracin de otros medicamentos, con
lo que se evita la posibilidad de contaminacin e infec-
cin, que es una de las complicaciones, como se ha
sealado, que se pueden presentar durante el uso de
esta tcnica.
En cualquiera de los dos mtodos que se emplee, se
debe tratar de alcanzar un balance nitrogenado positivo.
La va de eleccin es la entrica, aunque se pue-
den presentar trastornos gastrointestinales y diarreas,
pero se debe recordar que los nutrientes aportados por
el tubo digestivo entran al organismo por el sistema
portal, lo cual estimula a distintas hormonas
gastrointestinales que rigen el procesamiento adecua-
do de los nutrientes por parte del hgado.
Los nutrientes administrados por va parenteral
pasan por alto este mecanismo.
La nutricin intravenosa requiere atencin muy
cuidadosa, pues se pueden presentar complicaciones
(infeccin del catter, coma hiperosmolar o coma
hiperglicmico) que elevan el riesgo del paciente.
Obesidad
El exceso de peso es un inconveniente, en ocasio-
nes muy serio, que puede incrementar de modo nota-
ble el riesgo de los pacientes quirrgicos.
28 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico
Se pueden presentar, durante su manejo periopera-
torio, dificultades para la realizacin de maniobras y
tcnicas rutinarias, tales como la canalizacin de ve-
nas superficiales o profundas, la puncin lumbar en el
caso de utilizar anestesia regional o en la intubacin
endotraqueal, en el caso de anestesia general; as como
en el desarrollo de determinada tcnica quirrgica.
La hipertensin arterial es un signo acompaante
muy frecuente, as como la hiperglicemia. El trabajo
sistlico, especialmente el del ventrculo izquierdo, suele
estar disminuido.
La PaO2 en el preoperatorio est habitualmente
disminuida comparada con pacientes no obesos.
La colocacin de compresas subdiafragmticas o
cambios de posicin en el transoperatorio, ocasionan
descenso de la oxigenacin arterial.
Son caractersticas la menor distensibilidad del pul-
mn y de la pared torcica, la resistencia anormal de
vas areas, el cierre de las unidades pulmonares
perifricas y mayor consumo de oxgeno de la respira-
cin, los grandes cortocircuitos anatmicos con mayo-
res desigualdades entre ventilacin-riego y el incremento
de la mezcla venoarterial. El aumento de los
cortocircuitos venoarteriales en el posoperatorio est
determinado por: dolor, sedacin, grasa excesiva en el
abdomen, que ocasionan restriccin de los movimien-
tos del diafragma.
En el posoperatorio existe disminucin de los vol-
menes pulmonares, capacidad vital y capacidad resi-
dual funcional, habitualmente hasta el quinto da del
posoperatorio la PaO 2 no regresa a las cifras
preoperatorias.
Los anestsicos halogenados se acumulan en la
grasa y debido a esto se puede prolongar excesiva-
mente el despertar de la anestesia.
En el posoperatorio estos pacientes requieren mo-
vilizacin precoz pero cuidadosa, para evitar el riesgo
asociado con tromboembolismos venosos procedentes,
especialmente, de la regin plvica y de las extremida-
des inferiores.
Ancianidad
Indudablemente existe riesgo quirrgico importan-
te cuando un anciano recibe ciruga mayor y anestesia.
En un examen preoperatorio muy general y no muy
bien controlado en el que los exmenes complementa-
rios indispensables arrojen resultados normales, se lle-
ga al pensamiento errneo de que este paciente puede
admitir sin problema cualquier tipo de intervencin qui-
rrgica.
 Sin embargo, la realidad es bien distinta, los mo-
dernos estudios hemodinmicos han demostrado el gra-
do de deterioro, muchas veces silente, que afecta al
aparato cardiovascular.
Los estudios realizados para evaluar en estos pa-
cientes la eficiencia de las funciones pulmonar, hepti-
ca y renal, demuestran de igual modo la afectacin
funcional de estos rganos.
La afeccin quirrgica en s puede ser de pronsti-
co grave, pero aunque as no fuera, no se debe olvidar
la presencia de arteriopata coronaria de algn grado
en casi el 100 % d los pacientes ancianos.
La cardiopata isqumica, la hipertensin arterial,
la diabetes o la desnutricin son enfermedades
sistmicas no infrecuentes en estos pacientes, suma-
das a su enfermedad quirrgica.
La anemia y las enfermedades pulmonares obstruc-
tivas crnicas estn presentes con gran frecuencia y
ambas, aunque por mecanismos diferentes agravan el
comprometido aporte de O2 a los tejidos, debido a la
disminucin del gasto cardiaco que puede coexistir, por
mltiples causas, en pacientes de edad avanzada so-
metidos a situaciones especiales, como es el caso de
una intervencin quirrgica.
Los frmacos utilizados en la medicacin
preanestsica, aun en dosis adecuadas para su estado
fsico, pueden deprimir notablemente el sensorio, las
funciones respiratorias y hemodinmicas y en ocasio-
nes, con medicamentos sedantes como las
benzodiazepinas o las fenotiacinas, se pueden obser-
var crisis de excitacin.
Se debe evitar cualquier grado de hipoxia durante
el transoperatorio, as como los cambios tensionales,
ya que las hipertensiones severas pueden romper pe-
queos vasos cerebrales, carentes de elasticidad, y las
hipotensiones provocan dficit del riego coronario, he-
ptico y renal.
La descurarizacin con neostigmina al final de la
anestesia, se debe realizar con sumo cuidado y tener
en cuenta los efectos vagomimticos de la neostigmina.
La hidratacin y reposicin de volumen perdido
durante el transoperatorio y los balances electrolticos
y acido-base requieren un control riguroso.
La anestesia regional (epidural o raqudea), que bien
manejada provoca pocas perturbaciones fisiolgicas,
ha sido de mucha utilidad en operaciones frecuentes
en ancianos, como la prostatectoma y la osteosntesis
de cadera; esto posibilita eliminar los riesgos inheren-
tes a la vigilancia posoperatoria poco calificada en pa-
cientes ancianos operados con anestesia general.
Riesgo quirrgico en el nio
El paciente peditrico tiene caractersticas espe-
ciales que lo diferencian del adulto y lo hacen ms vul-
nerable a la agresin anestsico-quirrgica.
La preparacin y medicacin preoperatoria, la
hidratacin y sustitucin de volumen sanguneo, la ven-
tilacin pulmonar, la dosificacin de los anestsicos
durante el transoperatorio y los balances hidromineral,
acido-base y nutricional en el posoperatorio, requieren
extremo rigor en su manejo para disminuir el riesgo
quirrgico.
Se minimiza el riesgo cuando se realiza una cuida-
dosa evaluacin preoperatoria, que incluye adems un
riguroso examen fsico e interrogatorio a la madre y
chequeo de los exmenes complementarios requeridos.
Se debe tener en cuenta en el preoperatorio inme-
diato, extremar la vigilancia una vez que se le haya
administrado la medicacin preanestsica, ya que en
particular, los narcticos pueden producir depresin
respiratoria importante. En la induccin y mantenimien-
to de la anestesia general, algunos frmacos, especial-
mente los barbitricos intravenosos y los agentes
voltiles halogenados como el halotano, pueden produ-
cir depresin del funcionamiento del corazn.
El relajante muscular succinilcolina puede producir
una intensa bradicardia, por lo que se recomienda su
uso intramuscular en vez de bolo intravenoso cuando
se inyecta para obtener la relajacin necesaria para
realizar la intubacin endotraqueal, la cual se debe efec-
tuar teniendo sumo cuidado de no daar las estructu-
ras anatmicas orales y laringofarngeas.
El orificio gltico est situado en posicin ms alta
que en el adulto y existe un estrechamiento al nivel del
cartlago cricoides que puede inducir a error en la elec-
cin del calibre del tubo endotraqueal que se debe utilizar.
Los pequeos volmenes pulmonares (capacidad
residual funcional = 30 mL/kg como promedio) deter-
minan que se profundice rpidamente la anestesia por
inhalacin.
La temperatura fra de las salas de operaciones
afecta notablemente a los nios, principalmente los re-
cin nacidos y lactantes, quienes no tienen an bien
desarrollado su centro termorregulador. Los descen-
sos de la temperatura corporal afectan de modo im-
portante las funciones vitales.
Este verdadero estado de hipotermia se puede pre-
venir si se desconecta el aire acondicionado del saln,
acostando al paciente sobre mantas de calentamiento
y administrando las infusiones intravenosas a tempera-
tura adecuada, cuidando adems que no se produzcan
estados de hipervolemia.
Captulo 3. Riesgo quirrgico 29
 El sangrado quirrgico debe ser cuidadosamente
evaluado.
Hay que evitar el vmito o la regurgitacin del con-
tenido gstrico y asegurar que, de producirse, no pase
al rbol traqueobronquial, lo que compromete seriamente
el trabajo respiratorio y aparecer hipoxemia severa que
no mejora a pesar de administrar oxgeno en concen-
traciones altas, lo cual requiere ventilacin mecnica
con presin teleespiratoria positiva (PEEP) y terapu-
tica farmacolgica con antibiticos y diurticos, a los
que algunos grupos mdicos aaden esteroides. Es in-
dispensable el monitoreo y vigilancia intensivos a pesar
de lo cual, la mortalidad por esta causa es muy alta.
Las dificultades para el abordaje y el mantenimiento
de una va venosa, debido a las particularidades anat-
micas del nio, requieren que este aspecto sea mane-
jado por un personal especializado.
El abordaje del sistema venoso profundo se debe
reservar para situaciones estrictamente necesarias.
30 Parte I. Principios generales del tratamiento quirrgico
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complications. Isr J Med Sc; 26:147-149.
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 PARTE II

REANIMACIN

CAPTULO 4

SHOCK
Dra. Ana D. Lamas vila

El estado de shock se define como la consecuen- Aneurisma ventricular.

cia de un grave trastorno del metabolismo celular, es- Obstruccin en el tracto de salida del ventrculo
pecialmente en rganos vitales, que est provocado por: izquierdo (estenosis artica y miocardiopata
Falla en el sistema circulatorio para mantener una hipertrfica).
adecuada perfusin celular, lo que conlleva a un in- Arritmias.
adecuado transporte de oxgeno y otros nutrientes a
los tejidos. Shock obstructivo extracardiaco:
Incapacidad de estas clulas para metabolizarlo en Taponamiento pericrdico.
presencia de una adecuada perfusin. Embolismo pulmonar masivo.
Ambas causas a la vez. Hipertensin pulmonar severa (primaria o de
Eisenmenger).
Estas alteraciones posibilitan la aparicin de un sn-
drome constituido por un grupo de signos clnicos, Shock hipovolmico:
que puede tener diferentes causas y se puede hacer Hemorrgico.
irreversible, a menos que se corrija rpidamente. En su Prdida de lquidos (plasmorrgico y por deshidrata-
comienzo las alteraciones fisiopatol-gicas pueden re- cin).
flejar la naturaleza del evento inicial, pero a medida
que progresa se constituye un patrn comn por las Shock distributivo:
consecuencias de la inadecuada perfusin tisular. Sptico.
Por productos txicos (sobredosis de drogas).
Clasificacin Anafilctico.
Shock cardiognico: Neurognico.
Mioptico: Endocrinolgico.
Infarto agudo del miocardio.
Etiologa
Cardiopata dilatada.
Depresin miocrdica en shock sptico. Una vez determinado el concepto de shock, es
Mecnico: importante comprender los determinantes crticos de
Regurgitacin mitral. la perfusin tisular, los cuales se pueden dividir en:
Defecto septal ventricular. Cardiacos.
 Vasculares.
Humorales.
Factores microcirculatorios.
Cardiacos. El gasto cardiaco es el producto del
volumen sistlico o de expulsin por la frecuencia
cardiaca (FC). El volumen sistlico est determinado
por tres factores: la precarga, la poscarga y la contrac-
tilidad miocrdica.
Vasculares. La resistencia al flujo sanguneo en un
vaso es inversamente proporcional al cuadrado de su
radio, por lo que el tono de la musculatura lisa arteriolar
regula dicho radio y es el factor determinante ms im-
portante en la resistencia vascular.
El tono arteriolar est regulado por factores extrn-
secos e intrnsecos o locales.
Factores extrnsecos:
Neural: la resistencia arteriolar recibe el estmulo
tnico-vasoconstrictivo de los nervios simpticos
que inervan la musculatura lisa vascular; el tono
simptico est mayormente regulado por los baro-
rreceptores arteriales y cardiopulmonares.
Hormonal: la estimulacin adrenal provoca la libera-
cin de epinefrina y norepinefrina en la circulacin
sistmica.
Factores intrnsecos o locales:
Respuesta miognica: los vasos sanguneos pueden
contraerse o relajarse, en respuesta a cambios en la
presin transmural, para mantener un flujo sangu-
neo constante con cambios en la presin de perfu-
sin; esta respuesta miognica sirve para mantener
una tensin constante de la pared arterial y asegurar
la autorregulacin local del flujo.
Autorregulacin metablica: resulta de la liberacin
de vasodilatadores que aumentan el flujo sanguneo
tisular, en respuesta al aumento de la actividad
metablica. Los ms importantes son: la adenosina
y las prostaglandinas vasodilatadoras. La
microcirculacin se relaja en presencia de baja ten-
sin de oxgeno, tambin debida a la accin de
prostaglandinas.
Regulacin por mediadores endoteliales: las clulas
del endotelio vascular segregan un nmero de sus-
tancias con acciones locales, entre las que se incluye
el factor relajante derivado del endotelio (xido n-
trico), las molculas derivadas del aminocido (AA),
pptidos vasoconstrictores (endotelina I y angio-
tensina II) y radicales libres (RL) de oxgeno. Las
acciones e interacciones entre estos mediadores
son componentes importantes en la regulacin del
medio local de las clulas endoteliales.
32 Parte II. Reanimacin
Humorales. En el shock se liberan mediadores
circulantes como la renina, vasopresina, prosta-
glandinas, quininas, factor natriurtico auricular y
catecolaminas, que son mediados por la activacin
del SNC y por los efectos celulares de la isquemia,
las toxinas y los mecanismos inmunolgicos.
Factores microcirculatorios. Debido a que el
shock es el resultado de un fallo microcirculatorio,
los fenmenos ms importantes se desarrollan a este
nivel. El flujo normal de sangre a un rgano no nece-
sariamente indica que todos sus segmentos reciben lo
que su metabolismo demanda. La microcirculacin se
puede ver alterada por adherencias de leucocitos y
plaquetas al endotelio vascular activado o daado,
dando lugar a oclusin, activacin del sistema de la
coagulacin con depsitos de fibrina y acumulacin de
microtrombos, aparicin de shunts anormales y dismi-
nucin de la deformidad de los eritrocitos que reducen
el flujo microcirculatorio y el intercambio capilar.
El flujo microvascular est influenciado por el ba-
lance entre la presin coloide osmtica y la presin
hidrosttica capilar, que deteriora el balance entre el
lquido intravascular y extravascular. La estimulacin
simptica contrae los vasos precapilares que disminu-
yen la presin hidrosttica capilar y facilita el movi-
miento de lquidos del espacio extravascular, pero tam-
bin se produce constriccin de las vnulas poscapilares.
Al producirse hipoxia tisular severa y acidosis, estos
cambios metablicos producen vasodilatacin y con-
trarrestan el efecto vasoconstrictor simptico que pro-
mueven la extravasacin de lquidos dentro del espacio
intersticial. A esto se suma el aumento de la permeabi-
lidad capilar por las toxinas circulantes y la adhesin
de leucocitos activados que incrementan el edema
tisular. Este proceso se puede exacerbar por las prdi-
das de las protenas plasmticas dentro del intersticio
y disminuye la presin osmtica coloidea, el volumen
intravascular y la presin tisular.
Patognesis
La disfuncin celular en el shock es el resultado
final de un proceso con estmulos mltiples. Al inicio
del shock los mecanismos compensatorios son activa-
dos en un intento por restaurar la presin y el flujo a los
rganos vitales. Cuando estos mecanismos com-
pensatorios comienzan a fallar, el impedimento de la
perfusin tisular se manifiesta por una disfuncin org-
nica. La reduccin de la perfusin tisular excesiva y
prolongada conduce a dao de la membrana celular,
fuga de las enzimas lisosomales y disminucin de las
reservas de energa celular y puede resultar en muerte
de las clulas. Una vez que un nmero suficientemente
grande de clulas de rganos vitales alcanza este estado,
el shock se puede volver irreversible y ocurrir la muerte
a pesar de la correccin de su causa. Este concepto de
irreversibilidad es til porque enfatiza la necesidad de
prevenir la progresin del shock.
La disfuncin celular en el shock ocurre por tres
mecanismos principales:
Isquemia celular.
Dao celular por los mediadores inflamatorios y por
los radicales libres, con la consecuente hipoperfusin
celular, la deplecin de oxgeno que conduce a la
gliclisis anaerbica, que produce solo dos molculas
de adenosn trifosfato (ATP) al romperse una
molcula de glucosa, en oposicin a las 36 molcu-
las de ATP producidas con la gliclisis aerbica.
Esto resulta en deplecin de ATP y de la reserva de
energa intracelular. La gliclisis anaerbica tambin arterial estimulacin de los barorreceptores de las
causa acumulacin de cido lctico con acidosis
intracelular resultante. La falla de las bombas de
transporte de iones dependientes de energa dismi-
nuye el potencial transmembrana y causa acumula-
cin de sodio y agua intracelular.
Los gradientes normales de potasio, cloro y calcio
no pueden ser mantenidos. La acumulacin
intracelular de calcio exacerba adems la disfuncin
mitocondrial. La disfuncin de la membrana celular
se manifiesta por cambios en la estructura celular:
los cambios patolgicos iniciales incluyen aumento
del retculo endoplasmtico y formacin de vesculas
en la superficie celular y su progresin conduce a la
condensacin mitocondrial. La inflamacin de las
mitocondrias es una seal de dao celular irreversi-
ble. Los eventos terminales incluyen acumulacin
de protenas desnaturalizadas y cromatina en el cito-
plasma, ruptura de los lisosomas y fracturas de las
mitocondrias, con alteraciones del ncleo y del
plasma de la membrana.
Luego de haber ejecutado una revisin de la
patognesis general del shock, se realizan indicacio-
nes especficas de algunos de sus distintos tipos.
Shock hipovolmico
Esta variedad de shock se inicia por un estado de
hipovolemia real (disminucin del volumen sanguneo)
que termina cuando provoca una hipovolemia efectiva
(replecin insuficiente de la aurcula derecha en la
distole).
De acuerdo con la calidad del lquido perdido
puede ser:
Shock hemorrgico (por prdida de sangre total).
Shock plasmtico, predomina la prdida de plasma
(quemaduras extensas).
Shock secundario a grandes prdidas de agua (por
deshidratacin).
Shock de la oclusin intestinal, con grandes prdidas
intraluminales de lquidos; el shock de las peritonitis
agudas, en la que se combinan la hipovolemia efec-
tiva y una sepsis, y el shock de la pancreatitis aguda
grave, en la que se conjugan plasmorragia, hemo-
rragia y factores txicos vasoactivos.
En este estado de shock se produce una respuesta
inicial del organismo como reaccin defensiva, que tien-
de a mantener la perfusin central y restaurar la volemia
efectiva:
Disminucin brusca de la volemia hipotensin
grandes arterias respuesta adrenrgica con libe-
racin de catecolaminas (adrenalina en proporcin 5:l
sobre la noradrenalina) activacin de los recepto-
res alfa vasoconstriccin selectiva que afecta las
arteriolas de la piel (palidez), del rin (oliguria), del
rea esplcnica y del pulmn, as como un aumento del
tono venoso.
La vasoconstriccin arteriolar aumenta la resis-
tencia vascular perifrica y contribuye a mantener en
esta fase inicial la tensin arterial. Este es el llamado
perodo de compensacin del estado de shock.
Dicha vasoconstriccin afecta los vasos que po-
seen numerosos receptores alfa, no as en los despro-
vistos de receptores adrenrgicos como la circulacin
cerebral, la coronaria y los msculos estriados, que
tienen predominio de los receptores beta, por lo que
su respuesta es la vasodilatacin frente a esta esti-
mulacin. Por otro lado, la estimulacin de los recep-
tores beta del miocardio aumenta el nmero de con-
tracciones por minuto (taquicardia), as como su fuerza.
Es esta la primera secuencia del fenmeno fisiolgico
reactivo que ayuda a la supervivencia del individuo.
En esta fase de compensacin a nivel de la
microcirculacin, disminuyen el flujo sanguneo y la
presin hidrosttica; la onctica no se modifica. Este
proceso conlleva al paso del lquido intersticial al inte-
rior del compartimiento vascular, con lo que se diluye
el nmero de hemates (hemodilucin).
La liberacin de catecolaminas inicia tambin lo
que se entiende como respuesta biolgica a la agre-
sin, con una respuesta inicial neuroendocrina: libera-
cin incrementada de ACTH, que se asocia con las
endorfinas y encefalinas, mientras que el aumento de
la hormona antidiurtica o vasopresina indica
vasoconstriccin esplcnica y perifrica, adems de
producir reabsorcin de agua en los tbulos distales.
Captulo 4. Shock 33
 La disminucin del flujo en la microcirculacin
y su paso ms lento hacen disminuir el aporte venoso
al corazn derecho y, como consecuencia, el volumen
de expulsin cardiaco. Esta disminucin representa un
descenso del aporte de oxgeno a las clulas (hipoxia
celular) y con esta situacin de anaerobiosis, acumula
el cido lctico (hiperlactacidemia) y se instaura una
acidosis metablica.
El descenso del aporte venoso al corazn derecho
conduce a una disminucin del volumen de expulsin
y persiste en el caso de que haya cesado la hemorragia,
si esta no se repone a tiempo. En esta etapa se inicia la
llamada descompensacin del estado de shock, en la
que la microcirculacin y las clulas en estado de
anaerobiosis son protagonistas y de manera integrada,
el resto de los rganos (fracaso multiorgnico).
Crculo vicioso que conduce al estado de shock:
Hipotensin Vasoconstriccin Reduccin
del flujo sanguneo tisular Hipoxia hstica Dis-
minucin del retorno venoso Disminucin del
volumen de expulsin cardiaco Hipotensin arterial.
Semiologa clnica de un paciente
en estado de shock
Paciente en shock hipovolmico
Es expresin de alteraciones hemodinmicas y
metablicas: tras la hipotensin y la brusca hipovolemia,
la taquicardia, la oliguria, la piel fra y plida (como
signos de una intensa reaccin adrenrgica), la sensa-
cin de sed y un estado de conciencia conservada ini-
cialmente hasta la fase tarda en que puede aparecer
apata, confusin o incluso coma. La prdida de con-
ciencia se puede observar en los estadios terminales
del shock hipovolmico.
Paciente en shock sptico
Causa ms frecuente de muerte en las unidades
de cuidados intensivos (UCI). Ocupa el decimotercer
lugar entre las causas de muerte en los EE. UU.
Se define como una sepsis grave, con una
hipotensin arterial inducida por dicha sepsis, que es
persistente y se acompaa de alteraciones de la perfu-
sin tisular, que puede incluir acidosis lctica, oliguria o
una alteracin aguda del estado mental del paciente.
Los efectos provocados sobre la microcirculacin,
el miocardio y los sistemas orgnicos, por la cuantiosa
liberacin de mediadores endgenos, conducen al es-
tado de shock sptico.
Bacteriologa. La mayora de las sepsis son cau-
sadas por grmenes gramnegativos. La muerte
34 Parte II. Reanimacin
de estos microorganismos propicia que desprendan,
entre otros fragmentos, un componente estructural
propio ubicado en la membrana externa bacteriana
y dotado de accin txica, denominado endotoxina, que
pasa a la circulacin (endotoxemia). La endotoxina es
un liposacrido (LPS) muy complejo con tres compo-
nentes: el fragmento conocido como lpido A, respon-
sable de sus efectos txicos; un polisacrido central
y las cadenas antignicas o laterales. El resto de las
sepsis (no alcanza un tercio del total) son provocadas
por grmenes grampositivos que sintetizan y liberan
exotoxinas que no son componentes de su propia es-
tructura microbiana.
Ejemplos de exotoxinas son las toxinas causantes
del llamado sndrome del shock txico, conocido con
las siglas TSST-1.
En estas alteraciones clnicas, la presencia en el
organismo de una endotoxina, o bien de exotoxina,
inician la denominada cascada de la sepsis, que esti-
mula la liberacin, a travs de sustancias precursoras
plasmticas o de clulas a las que activan (monocitos,
macrfagos, clulas endoteliales y neutrfilos), de me-
diadores endgenos para el desarrollo de la sepsis
y sus secuencias evolutivas.
Mediadores endgenos. Entre todos los media-
dores endgenos, el factor de la necrosis tumoral (TNF-
alfa) producido cuantiosamente por los macrfagos
tras la previa activacin por la endotoxina, parece des-
empear un papel central en la mediacin de los fen-
menos secuenciales, verdadera cascada biolgica que
conduce al shock sptico.
Los mediadores endgenos ejercen de manera glo-
bal efectos fisiopatolgicos muy complejos sobre el
corazn, la microcirculacin, especialmente sobre las
clulas endoteliales, la permeabilidad capilar, los
leucocitos neutrfilos, el sistema de la coagulacin, hasta
llegar incluso a la coagulacin intravascular disemina-
da (CID) y diversos rganos, entre los que se destacan
el rin, el pulmn, el hgado y el SNC.
El endotelio, lesionado y estimulado por los media-
dores endgenos citados, libera dos sustancias: el ON,
de accin vasodilatadora y tambin antiagregante
plaquetario, y la endotelina de potente accin cons-
trictora. Ambas son muy activas en la cascada biol-
gica de la sepsis.
Diferencias fisiopatolgicas
entre el shock sptico y el hipovolmico
Shock hipovolmico: la hipoperfusin de los tejidos
es responsable de la disfuncin celular y en su caso,
de la muerte de la clula; coincide con una resistencia
 vascular sistmica aumentada como mecanismo
compensatorio para mantener la tensin arterial, con
la oxigenacin de la sangre en la arteria pulmonar
disminuida, seal de que en los tejidos perifricos
hipoperfundidos se apura la extraccin del oxgeno
de los hemates.
En el shock sptico existe, en ms de 90 % de los
pacientes, un modelo fisiopatolgico conocido como
shock sptico hiperdinmico, en el que la hipotensin
y la taquicardia coinciden con una disminucin de la
resistencia vascular perifrica y con un volumen
cardiaco normal o incrementado, as como un au-
mento de la concentracin de oxgeno en la arteria
pulmonar, con acortamiento de la diferencia
arteriovenosa, lo que parece indicar un insuficiente
aprovechamiento perifrico del oxgeno, con una
desviacin metablica hacia la anaerobiosis, que se
manifiesta con hiperlactacidemia, acidosis metablica
y aumento de la gliclisis.
La tesis con mayor cantidad de defensores acerca
de cul es la causa por la que ocurre en este tipo de
shock esta situacin, ha sido la que plantea que el esta-
do de sepsis induce una alteracin metablica pri-
maria de la clula, cuyo sustrato estara en las
mitocondrias y en el ciclo de los cidos tricarboxlicos,
y que se produce independientemente de la tensin con
la que el oxgeno fuese ofertado a dicha clula. Esta
alteracin celular bloqueara la captacin del abundante
oxgeno ofrecido por una microcirculacin hiper-
dinmica, por lo tanto, fallara el mecanismo celular
que ha de captarlo y metabolizarlo.
En la actualidad se plantea que en el shock sptico
hiperdinmico existe una distribucin irregular del flujo
sanguneo, de modo que mientras que unos territorios
de la microcirculacin estn dilatados, como el msculo
esqueltico, otros territorios claves, como el hgado y
el rin, se encuentran contrados en situacin de
isquemia y con grave fracaso de su microcirculacin.
En este sentido se ha calificado el shock sptico como
un shock distributivo, con la existencia de hipoxia ce-
lular en determinados rganos y manifestaciones
bioqumicas del trastorno metablico.
El shock sptico conocido como hipodinmico se
observa en aquellos pacientes que en el inicio del sn-
drome de sepsis presentan un fuerte dficit no corregi-
do de la volemia efectiva o como fase final de fracaso
de un shock sptico hiperdinmico. Esta variante
hipodinmica coincide con un volumen minuto cardiaco
disminuido y un aumento de la resistencia vascular
perifrica.
Shock cardiognico
Ocurre como consecuencia de una falla primaria
del corazn como bomba efectiva, con una brusca dis-
minucin de su volumen de expulsin, a causa de anor-
malidades de los miocitos, estructurales o elctricas.
Puede haber una falla intrnseca de la funcin de bom-
beo (falla sistlica) como puede ocurrir en el infarto
del miocardio (IMA) y en las arritmias. En otras cir-
cunstancias etiolgicas el problema reside en una re-
plecin insuficiente del ventrculo (falla diastlica) por
obstruccin o compresin cardiaca (taponamiento
cardiaco y embolismo pulmonar masivo).
Etiologa
Infarto del miocardio:
Funcin ventricular izquierda gravemente reducida.
Ruptura del septo interventricular.
Regurgitacin mitral aguda.
Insuficiencia del ventrculo derecho.
Otras patologas cardiacas con funcin ventricular
inadecuada:
Miocardiopata con dilatacin cardiaca.
Estado final de valvulopatas.
Taquiarritmias o bradiarritmias.
Consecuencia de un bypass cardiopulmonar.
Obstruccin o compresin cardiaca:
Taponamiento pericrdico.
Embolismo pulmonar.
Hipertensin pulmonar grave.
Coartacin artica.
Mixoma.
Miocardiopata hipertrfica grave.
Neumotrax a tensin.
Respuesta orgnica compensatoria
en el shock cardiognico
Vasoconstriccin arteriolar que respeta la circula-
cin coronaria y cerebral, a expensas de afectar la
microcirculacin de la piel, la musculatura esqueltica,
el rin y el rea esplcnica.
Incremento del volumen/minuto cardiaco y de la
actividad del SNS; como consecuencia: taquicardia
y aumento de la contractilidad miocrdica.
Mantenimiento del volumen intravascular:
venoconstriccin, relleno transcapilar y activacin del
eje renina-angiotensina-aldosterona.
Hallazgos de las exploraciones complementarias en
el shock cardiognico:
Hipoxemia, hipocapnia (alcalosis respiratoria com-
pensadora) y acidosis metablica.
Captulo 4. Shock 35
 Hiperlactacidemia.
Leucocitosis, trombocitopenia (si existe una coagu-
lacin intravascular diseminada).
El electrocardiograma puede demostrar infarto del
miocardio o bloqueo de rama izquierda. Es frecuen-
te una taquicardia sinusal.
Rayos X de trax: edema pulmonar o semiologa
radiolgica de un sndrome de distrs respiratorio del
adulto.
El monitoreo generalmente demuestra: volumen/mi-
nuto cardiaco disminuido, hipotensin arterial, pre-
sin capilar pulmonar en cua y presin pulmonar
aumentadas.
Existen otros tipos de estados de shock produci-
dos por obstruccin o compresin cardiaca.
El taponamiento cardiaco es resultado del cmulo
de lquido en el pericardio, con el consecuente aumento
de la presin intrapericrdica. Este puede ser agudo,
como ocurre por causa de la penetracin de sangre
producto de un traumatismo torcico, o subagudo (en
la uremia, radiaciones por neoplasias, en sepsis o en-
fermedades del tejido conectivo).
El taponamiento se puede desarrollar despus de
una ciruga cardiaca, como causa de la compresin del
corazn por un hematoma mediastinal o sndrome
pospericardiotoma.
El incremento de la presin pericrdica y su con-
secuente dificultad del llene cardiaco, depende de la
velocidad de la acumulacin del lquido, de su volumen
y de la distensibilidad del pericardio.
A medida que la presin intrapericrdica aumenta,
el gradiente entre la presin venosa perifrica y de la
aurcula derecha se reduce y compromete el llenado
diastlico. Cuando la presin pericrdica impide el
llenado diastlico agudamente, la estimulacin adre-
nrgica produce taquicardia, aumento de la fraccin
de eyeccin y vasoconstriccin arterial para mantener
la tensin arterial. En un perodo de horas o das, la
retencin de lquido conduce a la elevacin de la pre-
sin venosa central (PVC) y dificulta el llenado. El
taponamiento subagudo compensado se presenta con
signos de congestin venosa con distensin de las
venas del cuello. El fallo de la compensacin conduce
al shock con taquicardia, polipnea, bajo gasto cardiaco,
vasoconstriccin e hipotensin.
Shock neurognico
Puede ser causa de la denominada muerte sbita.
Es una situacin crtica, con riesgo vital inmediato,
producida como consecuencia del establecimiento
36 Parte II. Reanimacin
sbito de una hipovolemia efectiva (se pierde la relacin
contenido-continente) a causa de una vasodilatacin
sbita que afecta arteriolas y vnulas, con disminucin
de la resistencia vascular perifrica que aumenta brus-
camente el flujo cerebral, por lo que se inhibe de inme-
diato la compleja funcin integradora que condiciona el
estado de conciencia e incluso, tambin puede depri-
mir la funcin cardiaca.
El shock neurognico es como el sptico, un
shock distributivo, en el que se establece una parlisis
vasomotora global, que distiende bruscamente el rbol
vascular como continente y propicia el establecimiento
de un estado de shock neurognico, a causa de una
interrupcin brusca del tono simptico (denervacin
simptica). Esta interrupcin, que se ejerce normalmen-
te sobre el sistema vascular, suele presentarse como
consecuencia de diversos factores etiolgicos:
Traumas del SNC (sobre todo del eje medular).
Anestesia raqudea.
Traumatismo craneoenceflico y traumatismo
medular.
En el traumatismo de abdomen cerrado puede (por
lesin del plexo solar) aparecer la muerte sbita por
este tipo de shock.
En el shock neurognico, si no se produce la muerte
brusca e inmediata del paciente por paro cardiaco en
asistolia, los fenmenos hemodinmicos suelen corre-
girse con relativa facilidad, por lo que no provoca que
se desencadenen las secuencias fisiopatolgicas secun-
darias a la hipoperfusin hstica e hipoxia celular que
caracterizan los otros tipos de shock.
Diagnstico
Cuadro clnico
Est en dependencia del tipo de shock, as como
del tiempo de evolucin del mismo. No obstante, existen
algunos signos y sntomas similares.
En la tabla 4.1 se muestran las similitudes y dife-
rencias fisiopatolgicas entre los distintos tipos de
shock; se tienen en cuenta: la medida de la presin
arterial media (PAM), que en el adulto se considera
disminuida cuando es menor de 60 mmHg y declive
cuando desciende de 40 mmHg; las caractersticas del
pulso, que comnmente es rpido y filiforme; la me-
dida de la presin venosa central como ndice del volu-
men sanguneo que llega a travs de las venas cavas a
la aurcula derecha (precarga) y cuyos valores oscilan
entre 5 y 8 mmHg; el volumen/minuto cardiaco, que
est en dependencia de la precarga, la contractilidad
cardiaca y la resistencia vascular perifrica; la dismi-
 Tabla 4.1. Estado clnico y hemogasomtrico en diferentes tipos de shock
nucin progresiva de la diuresis (que puede llegar a la
anuria), que unida a la presencia de frialdad en las
extremidades y toma del sensorio son manifestaciones
de una hipoperfusin tisular grave, que no solo afecta
al rin y al cerebro, sino al resto de los rganos como
el hgado y el pncreas. Los valores de la tensin arterial
de oxgeno, as como la diferencia de saturacin
arteriovenosa, son manifestaciones de la hipoxia que
suelen acompaar a este cuadro, as como la elevacin
de los valores de cido lctico como manifestacin de
todos los trastornos metablicos tisulares.
Existen otras manifestaciones clnicas ms espec-
ficas para cada tipo de shock, como en el shock
hipovolmico la presencia de palidez o cuadro de des-
hidratacin, en dependencia de su factor causal. En el
shock cardiognico, la coloracin ciantica facial
(peribucal) y de las extremidades, con signos clnicos a
la auscultacin cardiorrespiratoria, que guardan rela-
cin con la causa que lo origin. En el paciente con
taponamiento cardiaco puede aparecer ingurgitacin
venosa, presin venosa central elevada, pulsos para-
djicos, ruidos cardiacos apenas audibles y la presen-
cia de una hepatomegalia.
En los casos de shock distributivo por una sepsis,
se observa una coloracin terrosa o ictrica con eviden-
cias clnicas del foco sptico. En el shock neurog-
nico el paciente no transita por las distintas etapas defen-
sivas del resto de los shocks, sino que puede iniciar
bruscamente, inclusive con la llamada muerte sbita.
Exmenes complementarios
Los resultados de los estudios dependen del tipo de
shock:
Hemograma: puede haber anemia, hemoconcentra-
cin o leucograma que revela la presencia de sepsis.
Orina: es un estudio orientador en los casos en shock.
El valor de su pH, la concentracin de electrlitos,
su densidad, as como la presencia de sepsis, sirven
de guas para el tratamiento a seguir.
Glicemia: suele estar aumentada, sobre todo en el
estadio de descarga defensiva adrenrgica.
Electrlitos en orina: se valora la existencia de su
eliminacin para la adecuada reposicin.
Urea y creatinina: para valorar la funcin renal, que
puede afectarse y por ende aumentar sus valores.
Transaminasas: suelen estar alteradas cuando existe
un dao heptico concomitante.
Estudios enzimticos: sus valores se pueden encon-
trar elevados en los casos de infarto agudo del
miocardio.
Gasometra: sus valores pueden estar alterados en
dependencia del tipo de shock y a su estadio. La
presencia de una acidosis metablica es lo ms fre-
cuente, una PCO2 disminuida en los casos que se
acompaan de una polipnea compensadora o una
PCO2 elevada en los casos de un pulmn distresado.
La disminucin de la PO2 arterial y de la saturacin
del oxgeno de la hemoglobina suelen estar presentes.
cido lctico en sangre arterial: aparece elevado y
es uno de los parmetros a valorar para determinar
el pronstico de estos casos.
Perfil heptico: se encuentra alterado en los casos
de dao heptico establecido.
Cultivos y antibiogramas: para determinar germen
causal de sepsis y su sensibilidad a los antibiticos.
Coagulograma: alteraciones en las coagulopatas de
consumo.
Electrocardiograma: refleja dao isqumico y otras
alteraciones cardiacas presentes fundamentalmente
en el shock cardiognico.
Captulo 4. Shock 37
 Ecocardiograma: cambios morfolgicos y funcionales
cardiacos.
Estudios radiolgicos (trax y otros que se consideren
necesarios): procesos inflamatorios, cardiomegalia,
signos radiolgicos del pulmn de shock, neumo-
trax, hemotrax, entre otros.
Tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia
magntica (RMN): en dependencia de lesiones es-
pecficas que puedan estudiarse con estos medios.
Estudios angiogrficos: existencia de comunica-
ciones interventriculares, disfunciones valvulares,
lesiones de coronarias, aneurismas articos compli-
cados, entre otros.
Tabla 4.2. Uso del cateterismo cardiaco derecho para diagnosticar la etiologa del shock
38 Parte II. Reanimacin
Estos estudios pueden ser mltiples en relacin con
el factor etiolgico del shock, sin olvidar la importancia
de la clnica y antecedentes del paciente para un diag-
nstico precoz, del cual depende la conducta a seguir.
El resultado de los datos recogidos en el examen
fsico y exmenes complementarios puede suscitar dudas
en cuanto a la etiologa y caractersticas de los distintos
tipos de shock, por lo que se recomienda la cateterizacin
cardiaca con un catter de Swan-Ganz, que permitir
obtener otros datos que ayuden a precisar el diagns-
tico y sirvan de gua para el tratamiento a instaurar.
En la tabla 4.2 se reflejan los datos correspondien-
tes a cada tipo de shock.
Repercusin del estado de shock
en los distintos rganos y sistemas
La presentacin clnica del shock vara porque
cada rgano o sistema es afectado de manera diferente,
en dependencia de la severidad del dficit de la perfu-
sin tisular, la causa del shock y la disfuncin orgnica
que predomine.
La disfuncin de varios rganos como resultado de
un estado de shock conlleva al fallo multiorgnico, que
puede ser fatal para el paciente, aun sin muerte celular
masiva, y que son complicaciones de este sndrome.
Corazn
La disfuncin cardiaca es frecuente durante el
shock. En el cardiognico esta disfuncin se produce
por infarto agudo del miocardio o isquemia. La
disfuncin miocrdica exacerba la isquemia miocrdica
y se establece un crculo vicioso. El fallo cardiaco pro-
duce un aumento de la presin diastlica ventricular,
que reduce el gradiente de presin para la perfusin
coronaria y el estrs adicional de la pared aumenta los
requerimientos de oxgeno. La taquicardia reduce el
tiempo necesario para el llenado diastlico y compro-
mete adems el flujo coronario. La isquemia tambin
disminuye la compliance diastlica, con un mayor in-
cremento de la presin diastlica ventricular.
En otros tipos de shock, especialmente el sptico,
la isquemia es menos importante y la disfuncin
miocrdica est asociada a la liberacin de sustancias
circulantes que son depresoras miocrdicas.
Despus de un embolismo pulmonar, la hipertensin
pulmonar y la carga elevada del ventrculo derecho
(VD) puede originar una insuficiencia cardiaca
descompensada con limitacin del gasto cardiaco. En
la disfuncin miocrdica del shock sptico actan tam-
bin la disminucin de la respuesta miocrdica a las
catecolaminas y la disfuncin diastlica.
Cerebro
Se presentan anomalas del estado mental, mani-
festadas por confusin. La etiologa es mltiple:
hipoperfusin, hipoxemia, trastornos del equilibrio ci-
do-base y electroltico.
La autorregulacin cerebral compensa hasta un
grado de hipoperfusin, pero cuando la presin arterial
media es menor de 60 mmHg, la compensacin co-
mienza a fallar y la hipoperfusin cerebral crtica puede
conducir a lesin isqumica.
Pulmn
Su disfuncin es temprana en el shock. Las lesiones
agudas pulmonares conllevan a la disminucin de la
compliance, dificultad del recambio de gases y shunts
sanguneos en reas no ventiladas. La depresin de la
sustancia surfactante, como consecuencia de la
patognesis del shock, produce el colapso alveolar.
Rin
La perfusin renal se compromete por la falla
circulatoria, en parte porque el flujo sanguneo es diri-
gido preferentemente al corazn y al cerebro, y lo aleja
del rin. El tono arteriolar aferente compensa en sus
inicios el flujo sanguneo renal y mantiene la perfusin
glomerular; cuando este mecanismo compensatorio falla,
la reduccin del flujo sanguneo cortical conduce a la
necrosis tubular aguda y falla renal. El dao renal en el
shock puede ser exacerbado por agresiones asocia-
das, como las drogas nefrotxicas, medios de contras-
te intravenosos y la rabdomilisis.
Hgado y tracto gastrointestinal
El hgado se daa por la hipoperfusin, complicado
en el shock sptico y traumtico por activacin de las
clulas de Kupffer y la liberacin de citocinas. Las al-
teraciones de la disfuncin metablica del hgado in-
cluyen: la disminucin de la sntesis y detoxificacin,
disminucin de la accin fagoctica del sistema
reticuloendotelial (SRE), aumento srico de
transaminasas, deshidrogenasa lctica y bilirrubina, dis-
minucin de albmina y factores de la coagulacin. La
lesin isqumica afecta el centro del lbulo heptico
(terminal venoso) con necrosis centro lobular. En el
shock sptico puede haber colostasis intraheptica, con
marcado aumento de la bilirrubina por accin de las
toxinas bacterianas en los canalculos biliares.
Como el flujo esplcnico est alterado en forma
general, puede ocurrir isquemia intestinal que se exa-
cerba por liberacin de radicales de oxgeno durante la
reperfusin despus de la resucitacin. El dao
isquemia-reperfusin puede comprometer la integridad
de la barrera mucosa intestinal y provocar la difusin
de las toxinas bacterianas. La hipoperfusin esplcnica
puede tambin producir lceras de estrs, leo, mala
absorcin, colecistitis acalculosa y pancreatitis.
Captulo 4. Shock 39
Sistema hematolgico
Las anomalas de la coagulacin son frecuentes en
el shock sptico y traumtico. Puede existir
trombocitopenia por la hemodilucin asociada a la
replecin de volumen, por mediadores inmunolgicos,
enfermedades asociadas y medicamentos. La activa-
cin de la cascada de la coagulacin dentro de la
microvasculatura, puede producir la coagulacin intra-
vascular diseminada, que conduce a trombocitopenia,
anemia hemoltica, microangiopatas, disminucin del
fibringeno y liberacin de productos circulantes de la
fibrina. El consumo de los factores de la coagulacin
puede conducir a su deplecin y subsecuente hemo-
rragia (coagulopata de consumo).
Al cuadro clnico del paciente se le agregan las
hemorragias por los sitios de puncin, hematuria, entre
otras, lo que empeora el pronstico del caso.
Conducta ante un paciente en estado
de shock
Ms eficaz que un correcto tratamiento, se impone
la prevencin del estado de shock.
Medidas preventivas
Mantener un adecuado seguimiento del equilibrio
hidroeletroltico y cido-base en todo paciente que
por su cuadro clnico lo requiera.
Una adecuada reposicin de la volemia (agua,
electrlitos, sangre, plasma, entre otros) en los casos
que presenten estas prdidas (vmitos, diarreas,
hemorragias, quemaduras y otros), adems de tra-
tar su factor causal.
Un control hemodinmico estricto; evitar variacio-
nes marcadas en los casos graves y seguirlos con
un adecuado monitoreo.
Prevenir la hipoxia.
Evitar cambios bruscos de temperatura, en particu-
lar la hipotermia.
Tratar profilcticamente las infecciones mediante el
empleo, en los casos que lo requieran, de los ade-
cuados medios de asepsia y antisepsia. Emplear
adems antibiticos profilcticos, si es necesario.
Realizar un adecuado interrogatorio en todos los
pacientes que se examinen para precisar sus ante-
cedentes.
Realizar todas las investigaciones necesarias en
los casos que van a ser llevados al saln de ope-
raciones.
40 Parte II. Reanimacin
Efectuar las intervenciones quirrgicas previo con-
trol de la normalidad de los diferentes aparatos y
sistemas.
Seleccionar la tcnica anestsica ms adecuada para
el estado del paciente.
Evitar el dolor.
Efectuar un adecuado seguimiento transoperatorio
y posoperatorio, inmediato y mediato, en todo pa-
ciente que es llevado al saln de operaciones.
Reforzar todas estas medidas en pacientes graves,
desnutridos, edades extremas y en aquellos con ele-
vado riesgo quirrgico.
Principios generales del tratamiento
Una vez diagnosticado el estado de shock y siempre
que sea posible, estos casos deben ser tratados en una
unidad de cuidados intensivos, donde se efecta:
Monitoreo electrocardiogrfico continuo para de-
tectar los trastornos del ritmo.
Canulacin arterial perifrica para medir presin de
manera permanente.
Oximetra de pulso para detectar fluctuaciones de la
oxigenacin arterial.
Determinacin seriada de las presiones de llenado
de ambos ventrculos (derecho e izquierdo) y gasto
cardiaco.
Determinacin frecuente de gases en sangre arterial,
electrlitos sricos, hemograma completo, cido
lctico y parmetros de la coagulacin.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Medicin de los niveles sricos de calcio, fsforo y
magnesio, porque la disminucin sustancial de estos
iones puede estar asociada con la depresin de los
msculos miocrdico y respiratorio.
Es necesario mantener el control estricto de la diu-
resis (horaria) en estos casos, as como llevar una
adecuada hoja de balance hidromineral.
Guas para el manejo del shock
En general, la clave del tratamiento del shock es
mantener la presin arterial media y asegurar una ade-
cuada perfusin y transporte de oxgeno y otros
nutrientes a los rganos vitales. La hipoperfusin tisular
y el metabolismo anaerbico pueden conducir a la pro-
duccin y liberacin de cido lctico a la sangre, por lo
que la reduccin de los niveles elevados de lactato s-
rico constituye un buen indicador de un adecuado tra-
tamiento.
 En las tablas 4.3 y 4.4 se muestran las guas gene-
rales para el manejo del shock y los vasopresores ms
usados.
Existen adems medidas especficas para los
diferentes tipos de shock.
Shock hipovolmico:
La medida teraputica fundamental y urgente es la
reposicin de la volemia, asociada a otras acciones
encaminadas a controlar las consecuencias ms
lesivas del estado de hipoperfusin.
Reposicin inmediata de la volemia con solucin sa-
lina o Ringer lactato, soluciones coloideas y sangre,
para restaurar las presiones de llenado cardiaco, con
cuidado de no producir edema pulmonar y compro-
miso de la oxigenacin.
Tomar las medidas para cada causa especfica: en
caso de hemorragia, detenerla y una vez localizada
valorar la necesidad de intervencin quirrgica ur-
gente; en los casos de deshidratacin por vmito
y diarrea, corregir la deshidratacin y desequilibrio
electroltico. En grandes quemaduras, realizar la re-
posicin de lquidos segn los clculos establecidos
para este tipo de lesin.

Tabla 4.3. Guas para el manejo del shock

Anomala Acciones Objetivo teraputico

Hipotensin Monitoreo en la Unidad de Cuidados Presin arterial media menor de 60 mmHg

Intensivos, expandir volumen
Agentes vasopresores
Hipoperfusin tisular Igual + agentes inotrpicos
Disfuncin sistmica orgnica
Infeccin Antibiticos apropiados y drenaje
quirrgico si es necesario
Mediadores que producen efectos Inhibicin del mediador*
txicos
y presin en cua pulmonar entre 14
y 18 mmHg
Hb > 10 g/dL,
saturacin oxgeno > 92 %
ndice cardiaco > 2,2 L/min/m2
Lactato srico normal (0,5-2,2 mmol/L)
Igual al anterior. Valores normales o
revertir disfuncin:
- Renal: urea sangunea, creatinina
y diuresis
- Heptica: nivel de bilirrubina
- Pulmonar: P02 arterial y gradiente
alveoloarterial
- SNC: estado mental
Erradicacin de infeccin
Revertir el efecto txico

*En fase experimental

Tabla 4.4. Agentes vasopresores comnmente usados (potencia relativa)

Accin sobre el corazn Accin vascular perifrica

Agente Dosis Frecuencia Contractilidad Constriccin Dilatacin

Dopamina 1-4 g/kg/min 1+ 1+ 0 1+

4-20 g/kg/min 2+ 2-3+ 2-3+ 0
Norepinefrina 2-20 g/min 1+ 2+ 4+ 0
Dobutamina 2,5-15 g/kg/min 1-2+ 3-4+ 0 2+
Isoproterenol 1-5 g/min 4+ 4+ 0 4+
Epinefrina 1-20 g/min 4+ 4+ 4+ 3+
Fenilefrina 20-200 g/min 0 0 3+ 0

El score de 1 a 4+ es un sistema arbitrario para juzgar la potencia comparativa entre ellos.

Captulo 4. Shock 41
 Shock sptico:
Su tratamiento especfico descansa en tres pilares
fundamentales:
1. Eliminacin del foco sptico con drenaje quirr-
gico, uso de antibiticos o ambos. Como general-
mente no se conoce en un inicio el germen causal,
el tratamiento debe comenzar con antibiticos de
amplio espectro, que se seleccionan atendiendo al
cuadro clnico y los patrones de resistencia a los
antibiticos del centro hospitalario. En estos casos
se deben tomar muestras para cultivo, antibiograma
y hemocultivo, que indicarn el tipo de germen
causal de la sepsis y su sensibilidad.
2. Mantener una adecuada perfusin y funcin org-
nica, controlada por el monitoreo cardiovascular.
3. El mantenimiento de un transporte adecuado de
oxgeno se logra con valores de hemoglobina supe-
riores a 10 g/dL, saturacin de oxgeno mayor de
92 % y un gasto cardiaco superior a 2,2 L/min/m2.
Otros aspectos del tratamiento estn dados por:
a) Optimizar la precarga administrando volumen
para mantener una presin en cua pulmonar
entre 14 y 18 mmHg.
b) Incrementar la presin onctica con la adminis-
tracin de albmina, si los valores sricos de esta
aparecen por debajo de 2 g/dL.
c) Si la restitucin de lquidos falla en restaurar la
presin arterial y la perfusin orgnica, adminis-
trar agentes vasopresores en el siguiente orden:
Dopamina, que eleva la tensin arterial y el
flujo esplcnico (renal).
Norepinefrina, si a pesar de la dopamina la ten-
sin arterial se mantiene baja.
Dobutamina, una vez que la hipotensin ha sido
corregida, ya que eleva el ndice cardiaco y
mejora el transporte de oxgeno a los tejidos.
d) Interrumpir la secuencia patognica del shock
sptico:
El uso temprano de glucocorticoides no ha de-
mostrado sus beneficios.
Bloquear los mediadores txicos liberados, con
sustancias como: anticuerpos antiendotoxinas,
anticuerpos antifactor necrosis tumoral, anta-
gonistas de los receptores de interleucina 1,
entre otros, aunque estos elementos estn
todava en fase experimental.
Shock cardiognico:
Infarto agudo del miocardio: la teraputica debe ir
dirigida a reducir al mximo la isquemia miocrdica:
Oxgeno suplementario.
42 Parte II. Reanimacin
Administracin de nitroglicerina si la tensin
arterial lo permite.
Colocacin, si es necesario, de un baln de
contrapulsacin intraartico que disminuye la
poscarga ventricular, mejora el funcionamiento
miocrdico y aumenta la presin diastlica artica,
mejorando la perfusin coronaria.
Determinar mediante coronariografa la necesi-
dad de una revascularizacin de urgencia o una
angioplastia.
Administrar agentes trombolticos.
Mecnico (regurgitacin mitral o defecto septal
ventricular): por lo general produce shock cuando
se establece de forma aguda como complicacin de
un infarto agudo del miocardio.
Diagnstico preciso mediante ecocardiografa
y/o cateterismo cardiaco.
Valorar su reparacin de urgencia, generalmente
acompaada de una revascularizacin miocrdica
o una angioplastia.
Shock obstructivo extracardiaco:
Taponamiento cardiaco: aunque la expansin del vo-
lumen intravascular y a veces el uso de agentes
vasopresores pueden ser medidas temporales, el
nico tratamiento efectivo es la evacuacin
pericrdica, mediante pericardiocentesis o ciruga.
Embolismo pulmonar: usualmente es tratado con
anticoagulante sistmico.
Si el embolismo masivo causa falla ventricular dere-
cha y shock, se puede considerar la terapia
tromboltica.
Si est contraindicada, la embolectoma pulmonar de
urgencia es una alternativa si existe suficiente tiempo
para el diagnstico y preparacin del acto quirrgico.
Shock neurognico:
La posicin de Trendelenburg, que facilita la irri-
gacin cerebral, es la primera medida efectiva en las
formas menores o incompletas de este tipo de shock.
En las formas consecutivas a traumatismo medular o
anestesia espinal, la reposicin de una volemia efectiva,
incluso en expansin, mediante la administracin
intravenosa de lquidos (suero Ringer con lactato), res-
tablece las presiones necesarias para la replecin
cardiaca y consiguientemente un volumen minuto
apropiado. La administracin de frmacos vaso-
constrictores (como la adrenalina) puede ser necesaria.
En el caso del shock anafilctico que, como se
plante en la clasificacin, es como el neurognico, un
shock distributivo, las medidas a tomar son similares
pero adems del empleo de vasoconstrictores, son
necesarios los esteroides y/o antihistamnicos, adems
de la suspensin del factor causal.
Coagulacin intravascular diseminada (CID):
Por la posible aparicin de este sndrome en el
shock, es necesario tenerlo en cuenta y en caso de ser
diagnosticado, imponer su tratamiento inmediato que
exige, como prioridad, la eliminacin de la causa inicial,
siempre que sea posible. Dado que el compromiso
microvascular, con fenmenos de microtrombosis que
producen isquemia de rganos, es un mecanismo que
mantiene la progresin de la CID, se deben adminis-
trar lquidos por va intravenosa para prevenir la
hiperviscosidad sangunea y administrar hemates, si
fuera necesario, para mantener una ptima capacidad
del transporte de oxgeno.
Si las hemorragias predominan en la CID, se deben
restablecer los niveles de los factores de la coagula-
cin consumidos mediante la administracin de plasma
fresco congelado, que contiene adems antitrombina
III y protenas C y S, que tambin tienen valor terapu-
tico en este sndrome.
Si existen valores de fibringeno por debajo de
50 mg/dL o hemorragias con niveles por debajo de
l00 mg/dL, se debe considerar la administracin de
crioprecipitados, los cuales constituyen la mejor fuente
de fibringeno.
Si la cifra de plaquetas es inferior a 50 000 en au-
sencia de hemorragia o menos de 100 000 con hemo-
rragias, se debe plantear la administracin de plaquetas.
Aunque el empleo de la heparina es discutido en la
actualidad, su administracin se debe considerar cuando
existe evidencia de microtrombosis extensa con con-
sumo de los factores de la coagulacin. En el dficit de
antitrombina III, se debe administrar de manera aso-
ciada como concentrado o plasma fresco congelado.
Aunque el empleo de agentes fibrinolticos pue-
de mejorar la supervivencia en el sndrome de la CID,
el temor a potenciar la tendencia hemorrgica frena
su uso, especialmente en el paciente quirrgico. Por
otro lado, los agentes fibrinolticos, como el cido
psilon aminocaproico, han sido considerados como
un arma peligrosa por el riesgo de que se potencie la
trombosis microvascular, con la consiguiente isquemia
orgnica.
Pulmn de shock:
Anteriormente se mencion cmo el pulmn puede
ser afectado durante el shock y su repercusin
fisiopatolgica, lo que da lugar al llamado pulmn de
shock o de perfusin, que produce una insuficiencia
respiratoria progresiva y condiciona una severa
hipoxemia con la consecuente hipoxia tisular que suele
acompaar los distintos estados de shock.
El objetivo del tratamiento (una vez diagnosticada
esta entidad) debe ir encaminado a: mantener el inter-
cambio de gases y la oxigenacin de los tejidos orgni-
cos mediante el necesario apoyo de la funcin pulmonar,
durante el tiempo que lo requiera el paciente (desde el
punto de vista clnico, radiolgico y del estudio de los
gases sanguneos). Este apoyo incluye la administra-
cin suplementaria de oxgeno y la ventilacin mecni-
ca, asociada especialmente a la aplicacin de una pre-
sin positiva al final de la expiracin (PEEP) que
distienda los alvolos colapsados.
La ventilacin mecnica constituye, pues, la base
del tratamiento del pulmn de shock en la Unidad de
Cuidados Intensivos. Esta se utiliza como mtodo de
acceso directo a las vas areas, la intubacin
endotraqueal y ocasionalmente la traqueostoma.
Los criterios para la utilizacin de la intubacin
endotraqueal y la ventilacin mecnica son los si-
guientes:
Hipoxemia (PaO2 < 60 torr).
Hipercapnia (PCO2 > 60 torr).
Acidosis sistmica (pH < 7,25).
Fracaso ventilatorio agudo.
Apnea.
Tratamiento del shock en poca de
guerra
El factor etiolgico ms frecuente del shock en
poca de guerra es la hipovolemia por prdida de sangre
y/o plasma (por quemaduras). La conducta a seguir
est en dependencia del lugar donde se encuentra el
paciente:
Campo de batalla:
Restringir la hemorragia.
Posicin horizontal.
Va area permeable.
Inmovilizacin.
Analgesia.
Evacuacin.
Puesto mdico del batalln:
Cateterizar vena profunda.
Curacin y hemostasia de la herida.
Reposicin de volumen.
Permeabilidad de vas areas.
Antibiticos.
Analgesia y sedacin.
Evacuacin.
Captulo 4. Shock 43
 Hospital divisionario:
Exploracin quirrgica (de requerirlo).
Monitoreo de signos vitales y medida de la presin
venosa central.
Complementarios: grupo sanguneo, hemograma,
coagulograma, orina, medida de diuresis horaria.
Evacuacin.
Base hospitalaria:
Valorar lo anterior y aplicarlo de ser necesario.
Valorar posibles alteraciones de la coagulacin.
Apoyo hemodinmico si es necesario.
Tratamiento de la anuria.
Tratamiento de la sepsis.
Realizar estudios radiogrficos u otros ms especia-
lizados si son necesarios.
Antecedentes patolgicos personales.
Diagnstico precoz.
Tratamiento adecuado inmediato.
Alteraciones creadas en los distintos rganos y sis-
temas (complicaciones).
Actualmente la literatura mdica seala como cau-
sa ms frecuente de irreversibilidad del estado de
shock:
Pulmn de shock.
Insuficiencia renal aguda.
Lactacidemia > 3,3-4,4 mmol/L.
Coagulacin intravascular difusa con fibrinlisis y
hemorragias evidentes.
Falla multiorgnica.

Complicaciones del sndrome Se plantea que los resultados de la evolucin y pro-

nstico de este sndrome dependen de su diagnstico
de shock precoz antes de su repercusin sistmica, de la instala-
Las complicaciones que pueden surgir en el shock cin de un adecuado tratamiento y de un eficaz segui-
estn relacionadas con su evolucin y repercusin en miento.
los distintos rganos y sistemas. Entre estas se pueden
mencionar:
El pulmn de shock. Bibliografa
La isquemia miocrdica. Berkow R and Fletcher AJ (1994): El Manual Merk (9na. Ed.
La insuficiencia heptica. espaola), Madrid, Harcourt Brace; 75, 95, 365, 482, 483, 2763,
La insuficiencia renal aguda. 2782.
La insuficiencia suprarrenal. Hayes HA, Briggs BA (1980): Shock. En Wilkins EW. Medicina de
lcera de estrs. urgencia. La Habana. Edicin Revolucionaria; 52-67.
Enterocolitis necrotizante. Hollenberg SM and JE Parrillo (1993): In Surgical Intensive Care,
GT Shires, PL Barie (eds), New York, Little Brown.
Sndrome de coagulacin intravascular diseminada. Hollenberg SM, Parrillo JE (l998): Shock. In: Harrison J. Principles
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44 Parte II. Reanimacin

 CAPTULO 5
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Dr. Juan G. Lpez Hctor y Dr. Pedro E. Nodal Leyva
El paro cardiorrespiratorio (PCR) se define como
el cese brusco e inesperado de la circulacin y la respi-
racin, causado por fibrilacin ventricular, asistolia o
disociacin electromecnica, es decir, el cuadro clnico
de la detencin circulatoria de un paciente cuya muer-
te no cabra esperar en ese momento. Como conse-
cuencia se produce una brusca disminucin del trans-
porte de oxgeno a la periferia y rganos vitales, que
conduce a la anoxia tisular y muerte biolgica irrever-
sible si esta situacin no revierte. Es obvio que este
concepto no se aplica a aquellas situaciones que son
consecuencia de la evolucin final de una enfermedad
terminal o del envejecimiento biolgico.
El consenso internacional sobre paro cardiaco,
conocido como estilo Utstein, define el paro como el
cese de la actividad mecnica cardiaca, confirmado
por la ausencia de conciencia, pulso detectable y respi-
racin (o respiracin agnica entrecortada).
La muerte sbita cardiaca se define como la que
ocurre de modo inesperado, dentro de la primera hora
del comienzo de los sntomas, en pacientes cuya situa-
cin previa no haca previsible un desenlace fatal.
Muerte sbita y paro cardiorrespiratorio suelen usarse
como sinnimos. Ambos son conceptos de lmites arbi-
trariamente establecidos en torno a un mismo fenmeno.
El concepto de muerte sbita tiene un enfoque fun-
damentalmente epidemiolgico y el de paro cardiorres-
piratorio es de orientacin clnica.
Aunque las causas del paro respiratorio y cardiaco
son diversas, desde el punto de vista asistencial se tiende
a considerar como una entidad nica denominada paro
cardiorrespiratorio. La interrupcin de una de las dos
funciones vitales lleva rpida e indefectiblemente a la
detencin de la otra, por lo que su manejo se trata de
forma conjunta. En el paro cardaco la respiracin se
lentifica inicialmente, luego se hace boqueante y acaba
detenindose del todo al cabo de 30 a 60 s. Cuando lo
que se produce en primer lugar es la ausencia de respi-
racin, la detencin de la funcin cardiaca se produce
en unos 2 min.
Conceptos esenciales
en la reanimacin cardiopulmonar
El paro cardiorrespiratorio se define como una
situacin clnica que cursa con interrupcin brusca,
inesperada y potencialmente reversible, de la actividad
mecnica del corazn y de la respiracin espontnea.
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) compren-
de un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el
estado de paro cardiorrespiratorio; sustituye primero e
intenta reinstaurar despus las funciones respiratoria y
cardiovascular espontneas.
La combinacin secuencial de estas tcnicas, des-
critas en la dcada de los 50 y desarrolladas en los
primeros aos de los 70, ha permitido disponer de un
recurso teraputico relativamente eficaz, que aplicado
en forma y tiempo adecuados, ha ampliado el concepto
de muerte previsible o sanitariamente evitable. Las
tasas de supervivencia con alta hospitalaria en los me-
dios extrahospitalario y hospitalario, se encuentran a
nivel de 13,5 %, aunque casi 50 % de los supervivien-
tes de un paro cardiorrespiratorio extrahospitalario pre-
sentan a su alta del hospital secuelas neurolgicas sig-
nificativas.
La resucitacin cardiopulmonar bsica (RCPB)
agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para
identificar a las vctimas con posible paro cardiaco y/o
respiratorio, alertar a los sistemas de emergencia y
realizar una sustitucin (aunque precaria) de las fun-
ciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que
la vctima pueda recibir el tratamiento cualificado.
El soporte vital bsico (SVB) es el concepto ms
actual y supera el de resucitacin cardiopulmonar
bsica. El soporte vital bsico cardiaco contempla
aspectos de prevencin de la cardiopata isqumica,
modos de identificacin de un posible infarto agudo del
miocardio y plan de actuacin ante este.
La posibilidad de disponer de desfibriladores au-
tomticos y semiautomticos, de uso sencillo y fcil
aprendizaje, ha estimulado esta estrategia dirigida a
completar la resucitacin cardiopulmonar bsica con
el tratamiento precoz de la fibrilacin ventricular (FV),
mediante la desfibrilacin por personal no sanitario.
La resucitacin cardiopulmonar avanzada (RCPA),
agrupa el conjunto de conocimientos, tcnicas y ma-
niobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definiti-
vo a las situaciones de paro cardiorrespiratorio; optimiza
la sustitucin de las funciones respiratorias y circulato-
rias hasta el momento en que estas se recuperen.
El soporte vital avanzado (SVA) es un concepto
que supera el de resucitacin cardiopulmonar avanza-
da y en el caso del soporte vital avanzado cardiaco, se
Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio 45
contemplan los cuidados intensivos iniciales para en-
fermos cardiolgicos crticos.
Frecuencia
El paro cardiorrespiratorio es una emergencia m-
dica que da al traste con la vida de una gran cantidad
de pacientes. Aunque su incidencia ha sido difcil de
precisar, ya que no siempre es presenciado, ni consti-
tuye una enfermedad de declaracin obligatoria, se
considera que un porcentaje elevado de pacientes fa-
llecen, incluso en pases desarrollados, debido a esta
causa. En el ao 1993 en EE. UU. hubo 400 000 paros
cardiacos, de los cuales solo 305 fueron resucitados
exitosamente.
Se estima que cada ao en Espaa se producen
ms de 60 000 infartos agudos del miocardio. Antes de
recibir una asistencia cualificada, se ha calculado que
fallecen alrededor de 16 000 pacientes (las 2/3 partes
de la mortalidad del infarto agudo del miocardio). La
mayor parte de estas son debidas a fibrilacin
ventricular y no siempre la aparicin de esta arritmia
tiene relacin con la extensin del infarto y por tanto,
con su pronstico a largo plazo (seran corazones de-
masiado sanos para morir).
Se considera a los fisilogos como los pioneros en
el campo de la reanimacin cardiaca. Schiff demostr
en 1874 que el corazn poda recuperar su actividad
tras 11,5 min de paro, mediante la aplicacin de masaje
cardiaco directo. Posteriormente Prevost y Bartelli
detuvieron la fibrilacin cardiaca en un gato, mediante
la aplicacin de corriente alterna de 240 V. Sin embar-
go, la primera reanimacin cardiaca eficaz es atribuida
a Muss en 1891, quien aplic con xito la tcnica de
masaje cardiaco externo descrita por Koening.
Durante la Segunda Guerra Mundial se presenta-
ron 290 casos de reanimacin correcta en soldados
gravemente heridos; se perfeccion la teraputica tras
la inyeccin de procana y desfibrilacin elctrica, lo
que aport a la actualidad un mayor conocimiento de
las tcnicas de reanimacin y resultados ms satisfac-
torios.
Ante la evidencia de que los esquemas asistenciales
tradicionales son incapaces de afrontar este problema,
se han desarrollado sistemas de emergencia mdica
con la finalidad de acercar al enfermo, en el lugar que
ocurre el evento y en escasos minutos, la tecnologa
mdica necesaria para su atencin inicial.
La eficacia de las tcnicas de soporte vital est
fuera de duda. Ms discutible es su efectividad por la
dificultad de su aplicacin en el momento ideal. Las
posibilidades de supervivencia a un paro cardiorres-
piratorio se establecen en diversas series entre 0 y 21 %,
46 Parte II. Reanimacin
donde alcanzan cifras tan elevadas como 44 % en
fibrilaciones ventriculares o 42 % en casos exclusiva-
mente intrahospitalarios.
Para fomentar la adecuada asistencia a las vcti-
mas de paro cardiorrespiratorio, se ha acuado el tr-
mino cadena de supervivencia. Con este nombre se
hace hincapi en que la atencin al paro necesita de
todos y cada uno de los elementos de una secuencia de
actuaciones. La carencia o el retraso en la aplicacin
de alguno de los elementos hacen improbable la super-
vivencia. Esta cadena consta de cuatro eslabones: alerta
precoz del sistema, aplicacin precoz de tcnicas de
soporte vital bsico, desfibrilacin precoz y soporte vi-
tal avanzado precoz.
La importancia del factor tiempo en la eficacia de
la reanimacin cardiopulmonar hace que el adjetivo
precoz est presente en todos los elementos. Cuando
la reanimacin cardiopulmonar bsica se aplica dentro
de los primeros 4 min y la avanzada en 8 min, la super-
vivencia alcanza 43 %; si se mantienen los 4 min para
la iniciacin de la bsica y se retrasa hasta 16 min la
avanzada, la proporcin de xitos se reduce 10 %. El
retraso en la iniciacin de la reanimacin
cardiopulmonar bsica, ms all de los 4 o 5 min, hace
muy improbable la supervivencia, salvo en circunstan-
cias especiales.
Etiologa
Existen numerosas causas que pueden desenca-
denar un paro cardiorrespiratorio, entre las que se pue-
den mencionar:
Causas cardiacas:
Taponamiento cardiaco.
Defectos cardiacos congnitos.
Torsin, presin o retraccin del corazn.
Infarto del miocardio.
Arritmias.
Causas extracardiacas:
Hipoxia.
Hipercapnia.
Trastornos electrolticos (hiperpotasemia, hipo-
potasemia, hipercalcemia, hipocalcemia e hipo-
magnesemia).
Trastornos cido-base (acidosis metablica y
acidosis respiratoria).
Factores reflejos vagales o simpticos.
Tromboembolismo.
Hernia diafragmtica.
Hipertermia.
Hipovolemia.
Neumotrax.
Broncoaspiracin.
Diagnstico
El diagnstico positivo del paro cardiorrespiratorio
no debe demorar ms de 15 a 20 s, como tiempo mximo,
para garantizar las posibilidades de una reanimacin
eficaz.
Cualquier paciente con prdida de la conciencia,
ausencia de las pulsaciones de las arterias femorales o
cartidas y de los movimientos respiratorios, debe con-
siderarse en paro cardiorrespiratorio.
Si el paciente estuviese monitorizado, la observa-
cin de fibrilacin ventricular, asistolia o disociacin elec-
tromecnica pueden ayudar al diagnstico; nunca se debe
confiar en la observacin del monitor, pues estos pueden
romperse, desconectarse los electrodos o existir corrien-
tes parsitas que modifiquen los complejos.
La ausencia de sonidos cardiacos, la no palpacin
de pulsos perifricos y la dilatacin pupilar, ayudan a
confirmar el diagnstico pero no se debe perder un
tiempo necesario en estos cuando comienzan a produ-
cirse cambios irreversibles en la corteza cerebral. La
midriasis bilateral arreactiva comienza desde los 20
hasta 40 s despus de producirse el paro, tiempo en el
que tiene ms valor para medir la eficacia de la circu-
lacin cerebral durante la reanimacin.
Es preciso destacar situaciones que pueden llevar
al diagnstico equivocado del paro cardiorrespiratorio,
como lipotimia, epilepsia, reflejos vagales, respiracin
de Cheyne-Stokes, hipoglicemia, hipersensibilidad del
seno carotdeo, enfermedad de Takayasu, accidente
vascular cerebral, sncope por factores psicolgicos
(histerismo y sndrome de hiperventilacin), sncope
tusivo, sndrome de Pickwick, estados con bajo gasto
cardiaco (infarto del miocardio, shock cardiognico,
miocardiopata y estenosis valvular adquirida) y
bradiarritmias (conduccin del nodo sinusal, conduc-
cin del nodo auriculoventricular, trastornos en la con-
duccin del sistema His-Purkinje y sndrome de Stokes-
Adams). Nunca se deben retrasar las maniobras de
reanimacin para realizar estos diagnsticos.
Tratamiento
Una vez confirmado el paro cardiorrespiratorio
se debe realizar la reanimacin cardiopulmonar bsica
(Fig. 5.1), cuyo objetivo es conseguir una oxigenacin
urgente a los rganos vitales. Estas maniobras se efec-
tan por pasos: A (apertura de la va respiratoria), B
(ventilacin), C (mantenimiento de la circulacin), D
(administracin de frmacos y lquidos), E (diagnstico
electrocardiogrfico) y F (desfibrilacin).
Fig. 5.1. Plan de accin para la reanimacin cardiopulmonar bsica.
Apertura de la va area respiratoria
El primer mtodo de mayor importancia en la
reanimacin es que las vas areas estn permeables
inmediatamente. En el paciente inconsciente es fre-
cuente que se produzca obstruccin de las vas respi-
ratorias, debido generalmente a la cada de la lengua
hacia atrs, lo que se resuelve con la hiperextensin
del cuello y elevacin del mentn. Puede ser necesario
adems desplazar la mandbula hacia delante
(subluxndola) y en individuos que no pueden respirar
por la nariz con la boca cerrada, se realizar la apertu-
ra de esta. Si se sospecha lesin cervical por un trauma,
no se debe hiperextender el cuello; se arrastra la
lengua hacia fuera de la boca y se agarra con un pao
o pinza. Se puede introducir una cnula bucofarngea o
nasofarngea para permeabilizar la va area. En la
figura 5.2 se observa la posicin correcta de la cabeza
y el mentn para mantener la va area permeable. Se
coloca la mano sobre la frente y se presiona para que
la cabeza est lo ms extendida posible. Los dedos n-
dice y pulgar comprimen las alas de la nariz cuando es
necesario ventilar con aire espirado. Con dos dedos de
la otra mano se levanta el mentn y se procura que la
boca quede entreabierta.
Si estas maniobras resultan y el paciente respira
espontneamente, se coloca en decbito lateral para
facilitar la expulsin de un vmito. Si no recupera la
respiracin espontnea, se pasa a la etapa B.
La intubacin endotraqueal es la tcnica de elec-
cin que garantiza un control adecuado de la va area
y facilita la ventilacin con oxgeno a 100 %, la aspira-
cin y previene la broncoaspiracin; sin embargo, no
debe ser una opcin de primera lnea en manos de un
Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio 47
reanimador inexperto al que le consuman mucho tiem-
po estas maniobras. Por otro lado, requiere de un ins-
trumental adecuado (laringoscopio, tubos endotra-
queales, jeringuillas para insuflar el Cuff, sonda de as-
piracin, estetoscopio para confirmar la posicin co-
rrecta y otros).
Fig. 5.2. Posicin correcta de la cabeza y el mentn para mantener
la va area permeable.
El material necesario para la intubacin endo-
traqueal ha de ser comprobado antes de su uso:
Laringoscopio con palas de varios tamaos (palas
curvas en adultos, rectas en lactantes y nios pe-
queos).
Tubo endotraqueal con manguito distal inflable, con
su conexin para vlvula y del tamao adecuado:
No. 8 (en hembras) y No. 8,5 (en varones). En ni-
os menores de 6 aos se recomienda que los tubos
no vayan dotados de manguito distal.
Tubos endotraqueales del nmero inmediatamente
menor y mayor al que se vaya a usar.
Jeringuilla para inflar el manguito distal.
Fijador adecuado al nmero del tubo endotraqueal.
Sistema de aspiracin con sondas de varios calibres.
Baln de reanimacin-mascarilla con sistema de
aporte de oxgeno suplementario conectado a bolsa
reservorio.
Pinzas de Magill.
Pinzas de Kocher.
Cnula orofarngea del tamao adecuado.
Vendas para la fijacin del tubo traqueal y fonen-
doscopio para su comprobacin.
Lubricante hidrosoluble.
48 Parte II. Reanimacin
El obturador esofgico es un dispositivo de colo-
cacin sencilla y puede ser utilizado para evitar la
distensin gstrica y regurgitacin del contenido del
estmago, durante la ventilacin artificial.
De introduccin ms reciente, la mascarilla larngea
se ha usado en el control de la va area de estos pa-
cientes; aunque se describi inicialmente para la anes-
tesia, muchos centros cuentan con ella para la
resucitacin. Tiene la ventaja de colocarse ms r-
pidamente que el tubo endotraqueal y no requiere la
habilidad que se necesita para la intubacin, sin embargo,
no protege contra la aspiracin del contenido gstrico,
fundamentalmente durante la reanimacin cardio-
pulmonar, aunque se han desarrollado modelos ms
recientes como el proseal que permite la introduccin
de una sonda de Levine y otra versin ms compleja
denominada Fastrach o PTL (siglas en ingls de luz
faringotraqueal), que permite la introduccin de un tubo
endotraqueal sin el uso de laringoscopio. Un dispositivo
relativamente reciente, creado por Frass y colabora-
dores, es el combitubo. La va area de doble luz es-
fago-traqueal o combitubo es un dispositivo invasivo
diseado para intubacin de emergencia. Actualmente
es recomendado, por la Sociedad Americana de
Anestesilogos (ASA), la Asociacin Americana del
Corazn (AHA) y el Consejo Europeo de Resucitacin
(ERC), como alternativa para el manejo de la va a-
rea y ha sido incluido entre los medios de enseanza de
apoyo vital, en un proyecto docente dirigido al personal
del Sistema Integrado de Urgencias Mdicas (SIUM)
en el pas.
En algunos pacientes con obstruccin de la va a-
rea se necesitan mtodos quirrgicos como la
cricotiroidotoma y la traqueostoma; de estas se pre-
fiere la primera, ya que la traqueostoma consume ms
tiempo y necesita ms habilidades e instrumental.
Tcnica de intubacin orotraqueal en la reanimacin
cardiopulmonar
Los pasos a seguir son:
Continuar con el masaje cardiaco y con la ventilacin
con baln-mascarilla, preferentemente con O2 a 100 %.
Intubar lo antes posible pero sin improvisaciones y
no suspender las maniobras de reanimacin
cardiopulmonar ms de 30 s.
No comenzar hasta tener preparado todo el equipo.
Verificar la luz del laringoscopio y comprobar el
manguito del tubo endotraqueal seleccionado.
Colocar al paciente adecuadamente, alinear los ejes
traqueofarngeo y de la boca. Para esto se debe flexio-
nar el cuello ligeramente, hiperextender moderada-
mente la cabeza y elevar ligeramente el occipucio.
 Suspender la ventilacin para iniciar la intubacin.
Tener en cuenta que no debe tardar ms de 30 s; si no
lo logra, suspenda la maniobra y ventile al paciente.
La presin cricoidea reduce el riesgo de regurgi-
tacin del contenido gstrico durante la intubacin
traqueal al ocluir el esfago. No es necesaria en la
intubacin durante la reanimacin cardiopulmonar.
Iniciar la intubacin: sujetar el mango del
laringoscopio con la mano izquierda. Con la mano
derecha, mantener la hiperextensin de la cabeza
desplazando la frente hacia atrs.
Introducir la pala del laringoscopio en la parte de-
recha de la boca y desplazar la lengua hacia la iz-
quierda.
Visualizar progresivamente lengua, vula, laringe,
epiglotis y aritenoides.
Colocar la punta de la pala del laringoscopio:
En la vallcula, si es pala curva (en adultos).
Sobre la epiglotis, si es pala recta (lactantes y
nios pequeos).
Empujar hacia adelante y arriba el mango del
laringoscopio y desplazar hacia adelante la base de
la lengua y la epiglotis; nunca se apoyar en los dien-
tes superiores para hacer palanca.
Visualizadas las cuerdas vocales y los cartlagos
aritenoides, insertar el tubo traqueal con la mano de-
recha y avanzar hasta pasar las cuerdas vocales y
llegar a la trquea. El manguito distal debe quedar
situado ms all de las cuerdas vocales.
Si por las caractersticas anatmicas del paciente no
se puede dirigir la punta del tubo, utilizar un fiador.
Para que no sobresalga, es preciso situarlo de forma
que su extremo distal quede a 1,5 cm de la punta del
tubo y moldearlo de la manera ms apropiada.
Si no se consigue intubar en 30 s, suspender la
intubacin, continuar ventilando con baln-vlvula-
mascarilla y esperar para volver a intentarlo al inicio
del siguiente bucle.
Si se logra intubar, se debe ventilar con baln-vlvu-
la y auscultar ambos hemitrax y epigastrio, para
comprobar la posicin del tubo.
Mientras se ventila, se debe inflar con la jeringuilla
el manguito distal hasta producir neumotaponamiento,
que se puede comprobar por la ausencia de fugas
de aire durante las ventilaciones. Para comprobar la
correcta posicin del tubo se debe volver a auscul-
tar ambos hemitrax.
Continuar con la ventilacin y el masaje cardiaco
externo. Mientras tanto se debe:
Colocar y fijar una cnula orofarngea apropiada.
Fijar el tubo traqueal con una venda.
Una vez finalizada la reanimacin cardiopulmonar,
se debe colocar una sonda nasogstrica en sifn a
bolsa.
Ventilacin
El patrn de ventilacin artificial es mediante la
aplicacin de una presin positiva sobre las vas a-
reas, la cual se puede realizar con diferentes equipos o
sin ellos.
En la ventilacin boca a boca o boca nariz, el
reanimador insufla una determinada cantidad de aire
en los pulmones del paciente, que proporciona una oxi-
genacin adecuada; su realizacin no se debe retrasar
en espera de aplicar otros elementos accesorios para
administrar oxgeno. En este tipo de ventilacin se debe
mantener la hiperextensin del cuello, tanto en la insu-
flacin como en la espiracin; las cinco respiraciones
iniciales deben ser continuas, sin permitir la espiracin
total para obtener una presin positiva suficiente en las
vas respiratorias y expandir las mximas reas
pulmonares posibles; es necesario observar el trax y
comprobar que se eleva con cada insuflacin. Se con-
sidera que el aire espirado contiene entre 16 y 18 % de
oxgeno, lo que resulta adecuado como gas de
resucitacin, siempre que el paciente tenga pulmones
sanos y se use aproximadamente el doble del volumen
insuflado normalmente.
Otros dispositivos utilizados son las bolsas respira-
torias de autollenado con vlvulas (ambu, air viva) y
mascarillas, que constituyen excelentes mtodos de
apoyo ventilatorio y facilitan la buena oxigenacin del
paciente. Estas bolsas autoinflables constan de dispo-
sitivos que se pueden enriquecer con oxgeno.
En la ventilacin con bolsa o ventiladores de pre-
sin automticos, el volumen de aire recomendado est
entre 400 y 600 mL. La frecuencia ventilatoria debe
ser elevada para producir cierta alcalosis respiratoria y
conseguir una buena eliminacin de CO2. La utiliza-
cin de pulsioxmetro para comprobar la eficacia de la
oxigenacin se ha convertido en un procedimiento ha-
bitual por la disponibilidad de estos equipos.
Los capnmetros permiten monitorizar, tanto la
adecuada ventilacin como la eficacia de la reanima-
cin, ya que se necesita una apropiada perfusin para
obtener cifras normales de CO2 expirado.
Circulacin
Despus de comprobada la ausencia de pulso
carotdeo o femoral y haber iniciado la ventilacin, se
comienza el masaje cardiaco externo. El paciente se debe
colocar sobre una superficie dura (ya sea sobre el suelo
o sobre una tabla) y en posicin horizontal, lo que facilita
el retorno venoso (se pueden elevar las piernas). El
Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio 49
reanimador, situado en cualquiera de los dos lados de la
vctima, localiza la unin xifoesternal y coloca la palma
de la mano izquierda en el tercio inferior del esternn y la
palma de la mano derecha sobre el dorso de la izquierda
(si es zurdo a la inversa). Con los brazos rectos, deja caer
el peso de su cuerpo sobre sus manos y desplaza el ester-
nn hacia la columna vertebral, 4 o 5 cm en los adultos.
La presin esternal se debe mantener alrededor de medio
segundo y se suelta rpidamente, esperando otro medio
segundo para permitir que el corazn se llene de sangre.
No se deben apartar las manos de su posicin sobre el
esternn entre cada comprensin ni flexionar los codos,
por la posibilidad de presionar algn lugar incorrecto en
la prxima compresin. Estas se deben repetir con una
frecuencia de una por segundo o un poco ms rpido,
60-80 compresiones/min. Si fuese solo un reanimador,
se intercalan dos ventilaciones cada 15 compresiones; si
son dos, se interpone una ventilacin cada cinco com-
presiones sin necesidad de interrumpirlas (Fig. 5.3).
Fig. 5.3. Posicin correcta para la compresin torcica, tanto de
los brazos como del cuerpo, sobre la vctima.
El control de la efectividad de las maniobras de
reanimacin se realiza mediante la palpacin intermi-
tente del pulso carotdeo y femoral. El examen de las
pupilas es til; cuando se mantiene el reflejo fotomotor
indica recuperacin cerebral.
Resulta ventajoso si se cuenta con una monito-
rizacin continua mediante una lnea arterial, as como
la medicin del CO2 espirado, donde se encuentran
valores inferiores a 10 mmHg que predicen elevada
mortalidad durante la reanimacin.
La eficacia del masaje cardiaco externo se basa
en comprimir el corazn entre el esternn y la columna
50 Parte II. Reanimacin
vertebral exprimiendo la sangre hacia el pulmn y la
periferia; al cesar la compresin, la sangre pasivamen-
te fluye hacia el corazn, ayudada por la relativa pre-
sin negativa intratorcica creada por el retroceso els-
tico del trax.
Los valores de presin de perfusin coronaria
obtenidos con esta tcnica muchas veces son mnimos,
por lo que se han ensayado nuevas tcnicas de re-
animacin cardiopulmonar como la compresin ab-
dominal interpuesta, la compresin circunferencial
(life-vest) y la compresin-descompresin activa con
el dispositivo manual en forma de ventosa denominado
cardio-pump.
Es preciso recordar que para que el masaje cardiaco
externo sea eficaz debe existir una volemia suficiente,
ausencia de obstculos al llenado y la eyeccin y una
correcta tcnica; este tratamiento no siempre es indica-
do en situaciones como: neumotrax bilateral a tensin,
embolia pulmonar masiva, heridas punzantes del trax,
taponamiento cardiaco, trax batiente, embolia gaseosa,
pectus excavatum y carinatum.
El masaje cardiaco interno, ampliamente usado a
mediados de este siglo, es ms efectivo que el anterior;
permite un mayor flujo coronario y cerebral, como lo
demuestra la buena recuperacin de muchos pacientes.
Se debe usar cuando el trax est abierto y su indica-
cin no debe ser tarda.
El puetazo sobre el precordio puede revertir una
taquicardia ventricular prefibrilatoria, bradicardias extre-
mas y algunas fibrilaciones ventriculares. Para que resul-
te adecuado se aplica de inmediato sobre la parte baja del
esternn, el mecanismo por el cual el puetazo resulta
eficaz es que el estmulo mecnico se transforma en un
estmulo elctrico, que debe despolarizar parte del circuito
de reingreso que sigue la onda de excitacin normal.
Muchas veces no se recupera la circulacin es-
pontnea y son necesarias las maniobras de reanima-
cin cardiopulmonar avanzadas, la administracin de
frmacos y lquidos (etapa D), un diagnstico
electrocardiogrfico (etapa E) y el tratamiento de la
fibrilacin ventricular (etapa F).
Administracin de frmacos y lquidos
Sin interrumpir las maniobras de reanimacin, se
debe establecer tan rpido como sea posible una va
perifrica intravenosa para expandir el volumen circu-
lante y disponer de un acceso para la administracin
de los medicamentos.
Accesos venosos. La canulacin venosa nunca
debe demorar la desfibrilacin ni la intubacin
orotraqueal y ventilacin. La eleccin entre el acceso
venoso central o una vena perifrica para la adminis-
tracin de frmacos, depende de la experiencia del
personal y del entorno del paciente. Las venas
perifricas de las fosas antecubitales son ideales para
las situaciones de parada cardiaca, por la accesibilidad
y rapidez de canulacin. El acceso de frmacos a la
circulacin central es el mismo cualquiera que sea la
va venosa utilizada. Las venas yugulares internas o
subclavias implican una tcnica ms difcil, con mayor
nmero de complicaciones y que precisan interrumpir
las maniobras de reanimacin.
El suero a utilizar debe ser salino. La administra-
cin de medicamentos a travs de catteres venosos
debe seguir dos precauciones bsicas para garantizar
su paso rpido a la circulacin: pinzar el extremo distal
del catter para evitar que el frmaco ascienda hacia
el recipiente del suero y se retrase su paso a la circula-
cin, y lavar con 20 mL de suero salino el catter cada
vez que se administra un frmaco y elevar el brazo si
se utiliza una va perifrica de la fosa antecubital.
Si no se dispone de va venosa, se pueden adminis-
trar frmacos por va intratraqueal; a travs de la tr-
quea se absorben sin dificultad la adrenalina, atropina,
lidocana y naloxona. Las dosis son entre el doble y el
triple de las recomendadas por va intravenosa. Tras la
administracin del medicamento por el tubo endotraqueal,
se instilan 10 mL de suero salino y posteriormente se
ventila para lograr una mayor distribucin y absorcin
del frmaco por el rbol traqueobronquial. La infusin
del medicamento a travs de un catter que se introdu-
ce por la luz del tubo endotraqueal, mejora la absorcin.
La administracin intracardiaca no es recomendada
ya que puede provocar laceracin de la arteria
coronaria, taponamiento cardiaco, neumotrax, arritmias
y la reanimacin debe ser suspendida durante el pro-
cedimiento.
Las soluciones glucosadas no se deben utilizar en
estos pacientes porque posteriormente pueden presen-
tar isquemia cerebral. Existen numerosos trabajos que
asocian hiperglicemias y/o aportes parenterales de glu-
cosa con dao cerebral.
La epinefrina es el frmaco simpaticomimtico de
eleccin en la reanimacin cardiopulmonar. Sus efec-
tos estimulantes sobre los receptores alfa aumentan la
resistencia vascular sistmica, elevan la presin arterial
sistlica y diastlica durante el masaje cardiaco y fa-
vorecen el incremento en la perfusin coronaria y ce-
rebral. Su efecto beta estimulante es beneficioso al
reiniciarse las contracciones miocrdicas espontneas,
donde aumenta la contractilidad del corazn. Durante
la asistolia ayuda al restablecimiento de la circulacin
cardiaca y en presencia de fibrilacin ventricular,
convierte la fibrilacin fina en una de ondas gruesas y
hace ms susceptible su eliminacin con el contrashock
elctrico.
Se han recomendado para su administracin dosis
que van desde 1 mg cada 5 min hasta 200 q/kg; sin
embargo, estas ltimas dosis tan altas no han mostrado
mejor supervivencia cuando se comparan con las de
1 a 2 mg cada 3 a 5 min.
El bicarbonato de sodio se utiliza en caso de que
exista acidosis metablica; en presencia de esta se re-
duce el efecto de la epinefrina, ocurre depresin
miocrdica y aumenta la permeabilidad vascular.
Recomendaciones para el uso de bicarbonato:
Hiperpotasemia-clase I.
Intoxicaciones por tricclicos-clase II a.
Acidosis metablica severa (pH < 7,1 o EB < 10)-
clase II a.
Paciente intubado y ventilado en el que no se logra
reinstaurar latido efectivo-clase II b.
Tras la recuperacin del latido efectivo-clase II b.
Pacientes hipxicos con acidosis metablica-clase III.
La dosis inicial recomendada es aproximadamente
de 1 mEq/kg de peso por va intravenosa. La adminis-
tracin sin control hemogasomtrico de dosis adiciona-
les no debe pasar de 0,5 mEq/kg cada 10 min de re-
animacin y lo ideal debe ser la realizacin seriada de
controles hemogasomtricos.
La frmula a utilizar en este caso para la correc-
cin del trastorno cido-base es: dosis de bicarbonato
en mEq/L= dficit de base/peso en kg/0,3; de ella se
administra la mitad en bolo intravenoso y se utiliza la
otra mitad en caso necesario.
Es preciso recordar que la administracin de bi-
carbonato de sodio en exceso puede provocar alcalosis
metablica, con desviacin de la curva de disociacin
de hemoglobina a la izquierda con menos liberacin de
oxgeno a los tejidos, fibrilacin ventricular, elevacin
de la natremia con hiperosmolaridad, adems de ser
necesaria una ligera hiperventilacin, pues se produce
aumento de la produccin de C02.
El uso de antiarrtmicos en la FV/TV que no res-
ponde al choque elctrico no est sustentado cientfi-
camente. La lidocana puede ser perjudicial al aumen-
tar la energa necesaria para la desfibrilacin. La utili-
zacin de un antiarrtmico que modifique las condicio-
nes miocrdicas y haga ms eficaz la desfibrilacin
puede ser un procedimiento de rescate en el caso de
fracaso de los tres primeros choques.
Si se tiene en cuenta la bibliografa, es difcil la se-
leccin de un frmaco; en el medio el primer frmaco
que se usa es la lidocana en embolada intravenosa de
1 a 1,5 mg/kg; si no hay respuesta tras el nuevo choque
elctrico, se puede administrar una segunda dosis de
0,5 a 1 mg/kg (mxima 3 mg/kg). Si no existe va venosa
se puede administrar intratraqueal.
Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio 51
 El tosilato de bretilio se puede utilizar en dosis de
5 mg/kg, como alternativa a la lidocana o como frma-
co de rescate en el caso de persistencia de FV/TV. Si
se aplica una segunda dosis, debe ser de 10 mg/kg. La
dosis mxima es de 30 mg/kg.
Se pueden utilizar otros frmacos si fracasan los
anteriores. El sulfato de magnesio en embolada de 1 a
2 g intravenosa, est considerado como recomenda-
cin de clase II b, salvo en casos de hipomagnesemia
en los que es de clase II a.
Se considera que la administracin de calcio puede
producir dao a las clulas en situacin de hipoxia y/o
anoxia, adems de contribuir al deterioro de la clula
nerviosa en pacientes con paro, por aumento de la pro-
duccin de AA, estimulacin de los radicales oxidrilos y
de las enzimas proteasa y lipasa. Se conoce que el au-
mento del calcio intracelular encontrado en las clulas
anxicas, se debe al deterioro de los complejos
enzimticos que requieren adenosintrifosfato para su
funcionamiento y son los encargados de transportar el
calcio fuera de la clula, si a esto se une la administra-
cin intravenosa, se produce un aumento desmesurado
del calcio intracelular con los efectos indeseables ya
descritos. Por tanto, se ha limitado su uso a la disocia-
cin electromecnica, hiperpotasemia, hipocalcemia e
intoxicacin por frmacos bloqueadores del calcio. Su
utilizacin en la disociacin electromecnica no debe
anteceder a la epinefrina, la dosis de cloruro de calcio es
de 8 a 16 mg/kg.
La atropina est indicada en el tratamiento de la
asistolia y en la bradicardia sinoauricular con hipotensin.
Se utilizan dosis de 1 mg intravenoso cada 3 a 5 min,
hasta un total de 0,03 a 0,04 mg/kg, si es necesario.
El isoproterenol no est indicado en el tratamiento
inicial del paro cardiaco, se utiliza en la bradicardia
sintomtica con afectacin hemodinmica que no res-
ponde a la atropina en espera de la colocacin de un
marcapaso temporal. La dosis en infusin es de 2 a
10 g/min. Produce potentes efectos intropos y
cronotropos positivos, as como vasodilatacin que
pueden disminuir la presin arterial.
Otras aminas simpaticomimticas (dopamina,
dobutamina, noradrenalina y metaraminol) no han de-
mostrado ser ms efectivas que la epinefrina en esta
fase de la reanimacin.
El tosilato de bretilio se ha utilizado en la taquicardia
ventricular y fibrilacin ventricular refractaria, en do-
sis de 5 mg/kg.
Diferentes medicamentos, como la amiodarona,
adenosina, betabloqueadores, digoxina y verapamilo, han
servido para tratar diferentes arritmias cardiacas
posrreanimacin.
52 Parte II. Reanimacin
Valoracin electrocardiogrfica
Tan pronto como sea posible se debe determinar el
patrn electrocardiogrfico del paro cardiaco que pue-
de ser:
Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular.
Asistolia elctrica (lnea plana en el electrocardio-
grama).
Disociacin electromecnica (complejos aberrantes
en el electrocardiograma sin contraccin mecnica
efectiva).
Esta etapa no necesariamente tiene que seguir a
la D; siempre que se pueda se debe realizar junto con
ella, para una vez identificado el ritmo electro-
cardiogrfico contribuir a un tratamiento ms orientado.
En todas las situaciones antes mencionadas se in-
dica el tratamiento con epinefrina a la dosis sealada y
el bicarbonato de sodio con sus indicaciones precisas.
En el caso de la taquicardia y la fibrilacin ventricular,
necesitan el choque elctrico.
El marcapaso cardiaco temporal puede ser de mu-
cha utilidad en determinadas situaciones como las
bradicardias sintomticas por falla en la generacin del
impulso en el nodo sinoatrial o trastornos en la conduc-
cin auriculoventricular y en el tratamiento de algunas
taquiarritmias (flutter auricular, taquicardias de la unin
y algunas arritmias ventriculares refractarias).
Desfibrilacin
La desfibrilacin es un mtodo de eleccin para el
tratamiento de la fibrilacin ventricular, cuya finalidad
es lograr una despolarizacin general del corazn al
hacer pasar a travs del eje mayor de este una canti-
dad de corriente suficientemente fuerte como para
abolir las contracciones incoordinadas e inefectivas que
se producen.
Se debe desfibrilar hasta tres ocasiones para la
taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular
persistentes con 200, 200 a 300 y 360 J. Si despus de
las tres primeras descargas aparecen asistolia o activi-
dad elctrica sin pulso, se contina el tratamiento men-
cionado. En caso de retornar a la circulacin espont-
nea se debe mantener la va area y la respiracin y
proporcionar los frmacos apropiados para estabilizar
la tensin arterial, frecuencia cardiaca y ritmo.
Tcnica de la desfibrilacin manual
Lubricar las palas del desfibrilador con pasta con-
ductora o cubrirlas con compresas empapadas con
un suero salino y escurridas para que no goteen.
Cargar el desfibrilador a 200 J (en adultos 3 J/kg
de peso; en nios 2 J/kg de peso).
 Colocar el mando de modalidad en posicin de
asincrnico (emergencia).
Colocar las palas sobre el trax del paciente: pala
negativa (negra) en la regin infraclavicular dere-
cha, paraesternal y pala positiva (roja) en el pex. Si
no estn sealadas las palas, se colocan indistin-
tamente.
Comprobar que la pasta conductora o las compresas
empapadas en suero, de ambas palas, no contactan
entre s (se perdera parte de la energa entregada).
Presionar fuertemente las palas sobre el trax (unos
10 kgf).
Confirmar el diagnstico de fibrilacin ventricular en
el monitor electrocardiograma.
Avisar que se va a realizar la descarga y asegurarse
de que est despejada el rea alrededor del paciente,
para evitar el riesgo de descarga al personal
reanimador.
La descarga elctrica se produce al apretar simult-
neamente los botones de ambas palas.
Comprobar que la descarga realmente se ha produ-
cido al constatar que se ha provocado movimiento
musculoesqueltico en el paciente.
Comprobar si se ha recuperado el ritmo mediante la
observacin del monitor y/o el control del pulso
carotdeo.
Si contina en fibrilacin ventricular, aplicar un nue-
vo choque con la misma carga; si este no ha sido
eficaz, aplicar un nuevo choque a 360 J en adultos
(en nios 4 J/kg de peso) y continuar con el protocolo
especfico.
Si persiste la taquicardia ventricular o fibrilacin
ventricular, se debe continuar con la reanimacin
cardiopulmonar inicial y administrar epinefrina, 1 mg
intravenoso en bolo, que se puede repetir pasados
3-5 min; posteriormente, a los 30-60 s se desfibrilar
(360 J). De persistir la fibrilacin puede ser necesario
administrar lidocana y bretilio, seguido de desfibrilacin
(360 J) despus de cada frmaco. La regla debe ser:
frmaco, descarga, frmaco y descarga.
Se debe descartar que entre cada contrashock el
paciente no presente acidosis o hipoxia. Para la reali-
zacin de la tcnica se colocan los electrodos en direc-
cin al eje mayor del corazn (uno en la punta del
corazn y el otro del segundo al tercer espacio
intercostal a la derecha del esternn). Se presionan
firmemente las paletas sobre estos puntos, despejando el
rea alrededor del paciente y disparando el desfibrilador.
En caso de que el paciente retorne a la circulacin
espontnea luego de las maniobras adecuadas de re-
animacin cardiopulmonar, no significa el final de la
resucitacin; entonces entran a jugar un papel impor-
tante los cuidados intensivos prolongados, orientados a
la proteccin cerebral y a la profilaxis de la disfuncin
multiorgnica.
Despus de un paro cardiopulmonar se produce la
enfermedad posrresucitacin, que es un estado fisio-
patolgico especfico temprano, posisquemia anxica
de los diferentes sistemas orgnicos con las consecuen-
tes lesiones secundarias posrreflujo de rganos vitales
y que est caracterizado por falla secundaria en la per-
fusin cerebral, cascadas de lesin de reoxigenacin,
autointoxicacin cerebral, sndrome de distrs respira-
torio agudo posrresucitacin y fallas posisqumicas de
otros sistemas del organismo. Para evitarla se han
hecho intentos teraputicos como la reperfusin
hipertensiva con hemodilucin y heparinizacin, los
bloqueadores del calcio (nimodipina), la hipotermia, los
bloqueadores del aminocido neurotransmisor
glutaminrgico (NMDA) y los barbitricos.
El objetivo de estos cuidados posrresucitacin es
tratar de que el paciente retorne al estado de concien-
cia con el menor defecto neurolgico asociado, mante-
ner estable el ritmo y la hemodinamia cardiovascular y
lograr una perfusin adecuada a los rganos.
El paciente debe poseer una monitorizacin
electrocardiogrfica de las 12 derivaciones para de-
tectar cualquier tipo de arritmia; debe medirse la pre-
sin arterial por mtodos no invasivos o invasivos
(canulacin arterial si es necesario) y tratar de mante-
ner la presin arterial media de 80 a 100 mmHg. En
algunos casos puede ser importante adems, monitorizar
las presiones del llenado del corazn.
Es vital lograr una buena oxigenacin mediante la
utilizacin, si lo amerita, de ventilacin mecnica con
sedacin y relajacin muscular. A travs de la
hiperventilacin se logra que la PCO2 est entre 25 y
30 mmHg.
El gasto urinario ptimo es de 0,5 a 1 mL/kg/h, para
lo cual se mantendr la volemia y se administrarn diu-
rticos en algunos casos.
Se debe colocar una sonda nasogstrica para evi-
tar la dilatacin del estmago y comenzar la alimenta-
cin enteral tan pronto sea posible.
El soporte neurolgico incluye, cuando existen
los medios disponibles, la medicin de la presin
intracraneal (PIC), cuyo monitoreo permite optimizar
la presin de perfusin cerebral, evaluar la distensibilidad
cerebral, estimar pronsticos y es de utilidad en el diag-
nstico de muerte cerebral. Sus valores deben ser in-
feriores a 15 mmHg. Para evitar aumentos de la pre-
sin intracraneal se deben evitar la hipercapnia,
hiperpirexia, hipotensin, hipoglicemia, tos y mala
Captulo 5. Paro cardiorrespiratorio 53
adaptacin al ventilador. El uso indiscriminado del
manitol no es recomendado si la presin intracraneal
no se mide.
A pesar de todas estas medidas, muchos pacientes
terminan en coma vegetativo o fallecen posteriormen-
te, de ah la importancia de la actuacin del mdico
reanimador, quien con sus acciones inmediatas
cronolgicamente organizadas garantiza una adecua-
da reanimacin cardiopulmonar y cerebral.
Son factores fundamentales en el xito de una re-
animacin:
La organizacin y rapidez.
El personal entrenado en el acceso de la va area.
El personal hbil en las tcnicas de acceso vascular.
Una tcnica adecuada de masaje cardiaco externo.
Utilizar altas concentraciones de oxgeno.
Usar de forma adecuada la epinefrina.
La desfibrilacin temprana.
Los criterios de abandonar una reanimacin han
sido muy discutidos y por lo general se basan en la
experiencia y conocimientos del mdico, teniendo en
cuenta el tiempo desde el comienzo del paro hasta el
inicio de la reanimacin cardiopulmonar, el tiempo de
reanimacin, la edad del paciente, la presencia de en-
fermedades terminales y la asistolia persistente o mo-
delos electrocardiogrficos agnicos despus de una
reanimacin adecuada.
En el medio hospitalario el personal sanitario conoce
el diagnstico y pronstico del paciente antes del paro
cardiorrespiratorio y, por tanto, la decisin de no reani-
mar se suele establecer con anterioridad al evento. Esta
decisin y los argumentos que han conducido a ella se
deben exponer a la familia, que en general suele ex-
presar su conformidad.
La decisin de no reanimar debe ser adoptada de
forma colegiada por el equipo mdico responsable de
la atencin al paciente, tras valorar una serie de facto-
res como el pronstico de la enfermedad de base, la
edad, la calidad de vida previa y la opinin del paciente
y sus familiares, a los que se debe aclarar que dicha
decisin no supone, en ningn caso, reducir el esfuerzo
teraputico sobre la enfermedad de base.
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 CAPTULO 6
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Y CIDO-BASE
Dr. Ramiro Barrero Soto
El cuerpo humano est constituido por elementos
qumicos que circulan disueltos en el agua para que se
produzcan las reacciones qumicas fundamentales, con
el objetivo de que funcione adecuadamente. Los lqui-
dos corporales, intracelulares y extracelulares, tienen
en su composicin electrlitos y poseen una importan-
cia extraordinaria en los seres vivos, principalmente en
el hombre. Las complejas actividades enzimticas y
electrofisiolgicas necesarias para mantener la vida,
requieren de un control estricto de la concentracin
inica del medio interno. As, el sodio desempea un
papel esencial en la osmolaridad, tonicidad e hidratacin
para el mantenimiento de la homeostasis. Otros
electrlitos influyen de manera significativa en la fisio-
loga neuromuscular y hormonal, como el potasio, el
calcio y el magnesio. Por otro lado, en la regulacin y
volumen de los lquidos corporales tienen vital impor-
tancia los riones.
Las anomalas electrolticas se pueden asociar a al-
teraciones osmticas, distribucin de los lquidos corpo-
rales, la composicin de otros iones y el equilibrio cido-
base. Existe interrelacin entre estos trastornos pero es
importante considerarlos como entidades separadas y
siempre identificarlos y tratarlos adecuadamente.
En este captulo no se pretende realizar una revi-
sin exhaustiva de estas anomalas, sino reflejar los
conocimientos bsicos necesarios en la formacin de
un mdico general integral.
Clasificacin de las alteraciones del equilibrio de
los lquidos:
Anomalas de volumen:
Dficit de lquido extracelular.
Exceso de lquido extracelular.
Anomalas de concentracin:
Hipernatremia.
Hiponatremia.
Anomalas de composicin:
Hipopotasemia e hiperpotasemia.
Hipocalcemia e hipercalcemia.
Hipomagnesemia e hipermagnesemia.
Hipocloremia e hipercloremia.
Acidosis y alcalosis.
Anomalas de volumen
Si a los lquidos corporales se les aade o se les
elimina solucin salina isotnica, solo ocurre un cambio
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
de volumen del lquido extracelular o fluido extracelular
(FEC). La prdida aguda de una solucin extracelular
isotnica, por ejemplo, jugo intestinal, va seguida de una
disminucin importante en el volumen extracelular, con
poco o ningn cambio de volumen en el lquido
intracelular. No saldr agua de las clulas para norma-
lizar el espacio extracelular disminuido, mientras la
osmolalidad se mantenga igual en los dos compartimien-
tos (se trata de una deshidratacin isotnica).
Si el lquido extracelular gana o pierde solamente
agua, se produce un cambio en la concentracin de
partculas osmticamente activas, cuya mayor parte en
dicho lquido la constituyen los iones de sodio y en tr-
minos generales, son un buen ndice del poder osmtico
de los compartimentos de lquido del organismo. Si el
lquido extracelular pierde sodio, entra agua en las c-
lulas hasta que la concentracin osmtica vuelve a ser
igual en ambos compartimientos (se trata de una des-
hidratacin hipertnica inicial que luego se convierte
en isotnica).
Las anomalas de volumen se clasifican de la si-
guiente forma:
Dficit de lquido extracelular:
Deshidratacin o hipovolemia:
Isotnica: Na+ entre 130 y 150 mEq/L.
Hipotnica: Na+ <130 mEq/L.
Hipertnica: Na+ >150 mEq/L.
Exceso de lquido extracelular:
Hiperhidratacin o intoxicacin hdrica o hiper-
volemia:
Isotnica.
Hipotnica.
Como se puede observar en la clasificacin, ocu-
rren anomalas mixtas de volumen y concentracin a
causa del propio estado patolgico o a veces, de una
fluidoterapia parenteral inapropiada. Moyer observ que
el cuadro clnico propio de una combinacin de anoma-
las de lquidos tiende a representar la suma algebraica
de los sntomas y signos de cada trastorno en particu-
lar. Los signos similares producidos de forma simult-
nea por los dos tipos de anomalas son aditivos y los
opuestos tienden a anularse mutuamente.
Una de las anomalas mixtas ms frecuentes es la
combinacin de un dficit de lquido extracelular con
55
hiponatremia. Es fcil observar esta situacin en los
pacientes que continan bebiendo agua mientras pier-
den volmenes importantes de lquido por el tubo di-
gestivo. Esta situacin se presenta tambin en el
posoperatorio, cuando las prdidas por el tubo digesti-
vo se restituyen con dextrosa a 5 % en agua nica-
mente o con una solucin hipotnica de cloruro de sodio.
Un dficit de volumen extracelular acompaado de
hipernatremia se debe a la prdida de una gran canti-
dad de solucin salina hipotnica, como se observa en
la diuresis osmtica a causa de glucosuria en el pa-
ciente hiperglicmico.
La administracin prolongada de exceso de sales
de sodio, con restriccin de la ingestin de agua, des-
emboca en un exceso de volumen extracelular con
hipernatremia. Lo mismo ocurre cuando las prdidas
de agua pura (por ejemplo, prdida insensible por piel
y pulmones) se compensan con soluciones que se
basan solo en sodio.
De la misma manera, al administrar un exceso de
agua o de solucin salina hipotnica a un paciente con
insuficiencia renal oligrica, se produce pronto un ex-
ceso de volumen extracelular con hiponatremia.
Hasta cierto punto, los riones normales se oponen
a estos cambios y compensan muchos de los errores
cometidos durante la aplicacin de lquidos parenterales.
En cambio, los pacientes que sufren insuficiencia renal
con oliguria o anuria estn expuestos a estas anoma-
las mixtas de volumen y concentracin osmtica.
Por tanto, en dichos pacientes el suministro de agua
y electrlitos debe ser sumamente preciso. Muchas
veces el mdico ignora que un paciente con riones
normales, que llega a sufrir un importante dficit de
volumen, se encuentra en insuficiencia renal funcional.
Conforme avanza el dficit de volumen, la tasa de fil-
tracin glomerular (FG) disminuye y se pierde el insus-
tituible control renal de la homeostasis de lquidos.
En un anciano con funcin renal insatisfactoria
quizs estos cambios se presenten con dficit leve de
volumen.
En estos casos el nitrgeno ureico en sangre pue-
de sobrepasar los 100 mg/100 mL, a consecuencia del
dficit de lquidos, lo que incrementa paralelamente la
cifra srica de creatinina. La regla indica que estos
cambios son reversibles en caso de corregir con ra-
pidez y eficacia el dficit de volumen extracelular.
Deshidratacin o hipovolemia
La deshidratacin constituye una alteracin del
metabolismo hidromineral en el que se produce un
balance negativo debido a un aporte insuficiente y/o
prdida excesiva de agua y solutos en el organismo.
56 Parte II. Reanimacin
Los nios pequeos son especialmente sensibles a
las variaciones del balance de lquidos. Esto se debe en
gran parte, a que el intercambio diario en el lactante es
igual a casi 25 % del agua total en el cuerpo, en con-
traste con el adulto en el que es solamente alrededor
de 6 %.
Clasificacin
La intensidad de la deshidratacin se puede medir
por el cambio del peso corporal ocurrido en 24 h. Cual-
quier prdida de peso corporal por encima de 1 % por
da representa prdida de agua corporal, la cual se puede
clasificar en:
Deshidratacin ligera: cuando la prdida de peso es
hasta 5 %.
Deshidratacin moderada: cuando la prdida de peso
oscila entre 6 y 10 %.
Deshidratacin severa: cuando la prdida de peso
oscila entre 11 y 15 %.
Los dficit por encima de 15 % del peso corporal
rara vez son compatibles con la vida.
Existe una gran interrelacin entre el agua,
electrlitos, cidos y base, y en los pacientes des-
hidratados el sodio puede tener valores normales, altos
o bajos, por lo que se pueden clasificar en los siguien-
tes tipos:
Isonatrmica, isotnica o isosmolar: cuando los
niveles de sodio en suero fluctan entre 130 y
150 mEq/L, el dficit de agua es proporcional al de
solutos. Es la ms frecuente y representa 70 % de
los casos.
Hiponatrmica, hipotnica o hiposmolar: cuando los
niveles de sodio en suero son menores de 130 mEq/L,
el dficit de solutos es superior al agua. Constituye
aproximadamente 10 % de los pacientes.
Hipernatrmica, hipertnica o hiperosmolar: cuando
los niveles de sodio en suero estn por encima de
150 mEq/L. El dficit de agua es superior al de los
solutos. Constituye aproximadamente 20 % de los
pacientes.
De acuerdo con el sodio plasmtico, se pueden cla-
sificar como:
Deshidratacin isotnica: entre 130 y 150 mEq/L.
Deshidratacin hipotnica: por debajo de 130 mEq/L.
Deshidratacin hipertnica: por encima de 150 mEq/L.
Segn la osmolaridad del plasma se denominan:
Isotnica: entre 285 y 310 mOsm/L.
Hipotnica: por debajo de 285 mOsm/L.
Hipertnica: por encima de 310 mOsm/L.
 La clasificacin de la deshidratacin en estos tres
tipos es de importancia prctica, dado que cada forma
de deshidratacin est asociada con prdidas relativas
diferentes de lquidos desde los compartimientos
intracelulares y extracelulares, y cada una requiere
modificaciones apropiadas en el mtodo teraputico.
En la deshidratacin isonatrmica, la prdida de lqui-
dos y electrlitos es del lquido extracelular que perma-
nece isotnico. No existe gradiente osmtico a travs
de las paredes celulares, el volumen de lquido
intracelular permanece casi constante, de modo que la
mayor parte de la prdida de lquidos est fijada por el
compartimiento extracelular. En la deshidratacin
hiponatrmica, la hipotonicidad del lquido extracelular
produce un movimiento del lquido inducido
osmticamente desde el compartimiento extracelular
al intracelular, lo que acarrea un agotamiento adicional
del lquido extracelular y algunos aumentos en el
intracelular. Opuestamente, en la deshidratacin
hipernatrmica, el aumento de la osmolaridad del
lquido extracelular produce el movimiento de lquido
fuera de las clulas, de manera que el volumen del
lquido intracelular se agota y el agotamiento de lquido
extracelular es menor que el esperado.
Suelen asociarse con prdida de iones intracelulares,
sobre todo del ion potasio (ms intensa en la deshidra-
tacin hipotnica) y tambin con alteraciones en la
homeostasis del calcio (fundamentalmente en la deshi-
dratacin hipertnica).
La cifra srica de sodio se utiliza para estimar la
osmolalidad total de los lquidos corporales y se man-
tiene principalmente en el compartimiento extracelular
y por lo tanto, su aumento o disminucin es capaz de
generar anomalas de concentracin que deben ser
estudiadas aparte.
Fig. 6.1. Algoritmo diagnstico
de reduccin de volumen.
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
Deshidratacin isotnica, isonatrmica
o isosmolar (mixta)
Se define como la prdida proporcional de agua y
electrlitos, que permite que se mantenga normal la
osmolaridad del plasma (285-310 mOsm/L). Es la for-
ma ms frecuente de deplecin de volumen que se ob-
serva en el paciente grave.
Etiologa
Las causas pueden ser:
Prdidas gastrointestinales:
Hemorragia aguda.
Vmitos.
Diarreas.
Fstulas intestinales o digestivas.
Oclusiones intestinales.
leo paraltico
Prdidas renales:
Cetoacidosis diabtica.
Uso de diurticos.
Algunos casos de nefropata posobstructiva.
Fase diurtica de la necrosis tubular aguda.
Enfermedades qusticas medulares del rin.
Insuficiencia renal crnica (IRC).
Insuficiencia suprarrenal aguda.
Este tipo de deshidratacin se puede convertir de
isotnica en hipertnica o hipotnica, en dependencia
de la respuesta fisiolgica del organismo y de la con-
ducta teraputica con que se enfrente.
Fisiopatologa
Hay prdida proporcional de agua y sodio del com-
partimiento extracelular, con la consiguiente disminu-
cin del volumen plasmtico y deshidratacin celular,
para tratar de compensar las prdidas y finalmente
puede abarcar todos los compartimientos (Fig. 6.1).
57
Cuadro clnico
Los sntomas y signos propios de la prdida de agua
y electrlitos, elementos que se muestran disminuidos
en cifras absolutas, tanto en el compartimento
intracelular como extracelular, son los siguientes:
Fontanela anterior deprimida.
Globos oculares hipotnicos, hundidos y llanto sin l-
grimas.
Mucosa oral ms o menos seca y saliva espesa.
Prdida de la elasticidad de la piel. Tendencia al
pliegue cutneo (signo del pliegue positivo esternal).
Oliguria o anuria.
Prdida de peso.
Mareo y nuseas.
Fiebre.
Taquicardia.
Moteado en piel.
Frialdad (disminucin de la sudoracin axilar) y cia-
nosis de las extremidades.
Debilidad, hipotona muscular e hiporreflexia.
Distensin abdominal e leo paraltico.
Respiracin profunda y rpida.
Hipotensin ortosttica.
Shock hipovolmico.
Sensorio: letargia, coma, irritabilidad y apata.
Los primeros signos clnicos aparecen cuando la
prdida de peso es alrededor de 5 % (lo que representa
7 % del lquido corporal), en un perodo de 24 h, y se
manifiestan por:
Prdida de elasticidad de la piel y el tejido celular
subcutneo (TCS).
Mucosas secas.
Taquicardia.
Cuando la prdida de peso alcanza 10 % (repre-
senta 15 % de lquido corporal) se aaden los siguien-
tes signos:
Frialdad y cianosis en las extremidades.
Presencia de un moteado (livedo reticularis).
Pulso muy rpido, independientemente de la presen-
cia de fiebre.
Oliguria manifiesta.
Presencia de pliegue cutneo mantenido en la piel
del abdomen y en la regin axilar (hasta los 2 aos).
Globos oculares hundidos.
Fontanelas hundidas.
Cuando la prdida de peso excede 10 %, la insufi-
ciencia circulatoria se hace ms pronunciada, de tal
58 Parte II. Reanimacin
manera que la prdida agua de 15 % de peso (ms de
20 % del lquido corporal) conduce a un estado de
muerte inminente en un cuadro de shock hipovolmico:
Sensorio: letargia, irritabilidad y coma.
Pulso moderadamente rpido o rpido.
Hipotensin ortosttica.
Shock.
Oligoanuria o anuria.
Cuando aparecen alteraciones electrolticas o cido-
bases, se acompaan de las manifestaciones clnicas
siguientes:
Respiracin profunda y rpida (acidosis).
Respiracin disminuida y manifestaciones de tetania
(alcalosis).
Ruidos cardiacos pobres, lentos o rpidos; hipotona
muscular, hiperreflexia, distensin abdominal e leo
paraltico (hipocaliemia).
Ruidos cardiacos dbiles, taquicardia o bradicardia
(hipercaliemia).
Tetania latente o manifiesta (hipomagnesemia).
Reflejos osteotendinosos disminuidos y depresin del
SNC (hipermagnesemia).
En la deshidratacin hipotnica el cuadro clnico
alcanza su mxima expresin. Estos pacientes man-
tienen hasta el final la diuresis; no tienen sed y las
mucosas conservan su humedad caracterstica. Con-
ducen muy pronto al shock hipovolmico. Se asocia
con mayor frecuencia con acidosis metablica. La
prdida importante de iones sodio y potasio hace que
se muestren adinmicos, astnicos y sin fuerza.
Los lactantes afectados por desnutricin proteino-
calrica o energtica muestran tendencia a presentar
este tipo de deshidratacin.
Exmenes complementarios
Hematcrito-hemoglobina: la hemoconcentracin
puede indicar la severidad de la deshidratacin; es
muy elevada en la deshidratacin hipotnica y suele
ser menos intensa en la hipertnica. Sin embargo,
pueden ser normales en anemia preexistente.
Protenas plasmticas elevadas: puede ser de utili-
dad al comienzo del tratamiento, especialmente en
pacientes malnutridos.
Orina:
Densidad: el uroanlisis que muestra una densidad
especfica de menos de 1 020 con deshidratacin,
indica un defecto en los mecanismos de concen-
tracin urinarios y sugiere enfermedad renal in-
trnseca, que se diferencia de la disminucin que
se presenta en el filtrado glomerular (FG).
 pH: cido o bsico.
Volumen.
Proteinuria: con la deshidratacin puede haber
proteinuria ligera o moderada.
Sedimento: la orina puede contener cilindros
hialinos y granulosos, leucocitos y ocasionalmente
hemates.
Se debe repetir el anlisis de orina despus de nor-
malizado el estado del paciente.
Ionograma: mide el sodio en suero y permite clasificar
el tipo de deshidratacin. Adems, determina el cloro,
el potasio y la reserva alcalina (RA). El ionograma
en orina ayuda a diferenciar las prdidas renales
(Na > 20 mEq/L) de las extrarrenales (Na < 10 mEq/L).
Gasometra (mtodo de Astrup): permite conocer la
severidad de los trastornos metablicos.
Urea: puede estar elevada.
Hipocalcemia, hipomagnesemia o hipermagnesemia.
Tratamiento
Ante un paciente deshidratado se debe proceder
de la siguiente manera:
Aportar agua y electrlitos para corregir:
Deficiencias previas.
Requerimientos normales.
Prdidas concomitantes.
Aportar caloras en forma de dextrosa a 5 % para
combatir la cetosis.
Garantizar la restauracin rpida de la volemia y del
flujo sanguneo renal.
Combatir las prdidas de agua y electrlitos. Para la
hidratacin se prefiere utilizar la solucin salina.
El agua perdida por la piel y la respiracin de-
pende de la frecuencia respiratoria (FR), la tem-
peratura ambiental, la humedad y la temperatura
corporal. La prdida de agua por cada grado de
temperatura por encima de 37 C es de 100 a
150 mL/da y por la sudoracin puede variar enor-
memente de 100 a 200 mL/h, en dependencia de
la actividad fsica y la temperatura del cuerpo y
ambiental. La ventilacin mecnica con humi-
dificadores minimiza las prdidas del aparato res-
piratorio. Las prdidas insensibles pueden ser re-
emplazadas con dextrosa 5 % o solucin salina
hipotnica.
Las prdidas gastrointestinales varan en compo-
sicin y volumen, de acuerdo a su origen. Los ex-
menes de laboratorio son importantes para la re-
posicin electroltica.
La eliminacin de sodio por el rin puede ser sig-
nificativa, as como la del potasio en la fase de
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
recuperacin de la necrosis tubular aguda, la acidosis
tubular renal, uso de diurticos, hiperaldosteronismo
y en los estados catablicos. Se recomienda medir
el sodio y el potasio en la orina porque sirve de
gua para su reposicin.
El transporte rpido de los fluidos internos en las
peritonitis, pancreatitis, sndrome nefrtico se-
vero, leo paraltico, obstruccin intestinal, ente-
ritis bacteriana, politraumatizado, rabdomiolisis y
durante el periodo posoperatorio. El secuestro de
lquidos debe ser reemplazado con solucin salina
hipotnica.
Tratar el desequilibrio cido-base.
Resolver el estado de choque.
Buscar y tratar la causa.
En la administracin de lquidos y electrlitos para
el tratamiento de cualquier tipo de deshidratacin se
deben tener en cuenta dos elementos fundamentales:
Cantidad de lquidos a administrar en 24 h.
Concentracin de las soluciones a utilizar.
En los pacientes con deshidratacin isotnica ligera
o moderada, sin vmitos abundantes, se debe comen-
zar a hidratar por va oral con sales de rehidratacin
oral; este tratamiento no se indica en pacientes que
requieren de una intervencin quirrgica de urgencia.
La cantidad adecuada para suplir las deficiencias
previas, las necesidades diarias y las prdidas conco-
mitantes, se puede establecer teniendo en cuenta la
superficie corporal y el grado de deshidratacin, en la
forma siguiente:
Deshidratacin ligera: 2 000 mL/m2/24 h.
Deshidratacin moderada: 2 400 mL/m2/24 h.
Deshidratacin grave: 3 000 mL/m2/24 h.
Necesidades:
Agua: 1 500 mL/m2/24 h.
Sodio: 50 mEq/m2/24 h (recin nacidos).
30 mEq/m2/24 h (adultos).
Cloro: 50 mEq/m2/24 h (recin nacidos).
30 mEq/m2/24 h (adultos).
Potasio: 40 mEq/m2/24 h (nios).
Para conocer la superficie corporal existe una ta-
bla en pediatra o de lo contrario, se aplica la regla de
tres de acuerdo con los siguientes datos:
4 kg= 0,25 m2
10 kg= 0,50 m2
17 kg= 0,75 m2
27 kg = 1 m2
59
 En los adultos se obtiene la superficie corporal en edad. Adems, el gluconato de potasio se puede pasar
metros cuadrados al multiplicar el peso en libras por a 3 por 100 mL de suero, despus de que se restablez-
0,012. En la solucin a utilizar se debe tener en cuenta ca la diuresis.
el aporte adecuado de electrlitos extracelulares (cloro
y sodio) e intracelulares (potasio). Su cantidad depende Hiperhidratacin, intoxicacin hdrica
del tipo de deshidratacin y de la edad del paciente; o hipervolemia
mientras menor es la edad (nios), tiene proporcional- En la prctica mdica casi siempre tiene un carcter
mente mayores gastos de agua sola. iatrognico y su aparicin depende mucho del estado
Modo de empleo de la solucin hidratante cardiovascular previo del paciente.
Al nio con deshidratacin isotnica grave se le Clasificacin
administra un golpe de agua de la solucin hidratante,
razn de 400 mL/m 2 en 1 h. El goteo se calcula a Isotnica.
8 gotas/kg/min o de 6 a 7 mL/m2/min. Si al final de la Hipotnica
primera hora no se ha establecido la diuresis, se repite
Etiologa
el procedimiento anterior; si al final de la segunda hora
todava no se produce diuresis, se valora la posibilidad Grandes volmenes de lquido en poco tiempo.
de anuria renal o prerrenal. Operados de urgencia por cuadros de hemorragias
Despus de la hidratacin inicial, se contina con agudas, sin las debidas precauciones.
la hidratacin durante 24 h. Se recomienda dividir la Administracin de exceso de agua durante la anuria
cantidad de lquido en partes, es decir, con escala (Fig. 6.2).
para 8 h.
Como no existe un mtodo preciso para valorar las Diagnstico
prdidas, durante la reposicin de lquidos es necesario Cuaro clnico
guiarse por controles clnicos (tensin arterial, diuresis, Por lo general, la intoxicacin ligera puede pasar
peso, turgencia cutnea, presin venosa, entre otros). inadvertida y presenta las siguientes manifestaciones:
En caso de deficiencia severa con trastornos Cefalea.
hemodinmicos o en pacientes ancianos o con cardio- Polipnea.
pata de base, se aconseja la monitorizacin de la pre- Nuseas.
sin venosa central para evitar la sobrecarga de volu- Vmitos.
men. Si la deplecin es leve o moderada y no existen Visin borrosa.
trastornos digestivos acompaantes, se debe intentar Calambres.
la correccin por va oral. Se debe emplear la solucin Lagrimeo.
de suero salino isotnico 0,9 %; la cantidad a adminis- Aumento de peso sin sudoracin.
trar depende del grado de la deplecin. Salivacin excesiva.
Astenia.
Administracin de potasio
Lasitud.
No debe sobrepasar una concentracin de 40 a
50 mEq/L. Las ampolletas de gluconato de potasio En la hipervolemia moderada aparecen las ma-
(polisal) contienen 25,5 mEq de potasio en 20 mL. En nifestaciones siguientes:
el nio se administra la solucin de gluconato de potasio, Aparato cardiovascular:
cuando se establezca la diuresis, mediante la mezcla Elevada presin diferencial.
de 2 mL de la ampolleta por cada 100 mL de la solu- Hipertensin venosa.
cin. No se procede a la administracin de gluconato Distensin de venas perifricas.
de potasio solo si se sospecha insuficiencia renal. Aumento del gasto cardiaco.
En los nios con desnutricin grave es necesario Aumento de los ruidos cardiacos.
administrar mayores cantidades de sodio y potasio que Soplos funcionales.
en los nios eutrficos, pues son grandes perdedores Pulso rebotante.
de sales por va renal y tienen deficiencia de estos dos Galope y refuerzo.
elementos, que pueden estar expresados o no en el Segundo ruido pulmonar.
ionograma. Por tanto, se les debe administrar concen- Signos tisulares:
traciones superiores a las que les corresponde por su Edema blando subcutneo.

60 Parte II. Reanimacin

Fig. 6.2. Mecanismos fisiopatolgicos de los estados hipervolmicos.

Estertores bases pulmonares. Teraputico:

Quemosis conjuntival. Disminuir esquema de hidratacin.
Sistema neurolgico: Fundamentalmente diurticos osmticos.
Desorientacin. Mtodos dialticos.
Hipertensin endocraneana. Apoyo miocrdico, respiratorio, neurolgico y renal.
Buscar la causa de la sobrehidratacin y tratarla como
En la hiperhidratacin grave se acentan las mani- el sndrome nefrtico, insuficiencia renal, insuficiencia
festaciones anteriores: cardiaca, cirrosis heptica, entre otras.
Aparato cardiovascular: edema pulmonar. Administracin de plasma y albmina.
Signos tisulares: anasarca.
Sistema neurolgico: estupor y convulsiones.
Anomalas de concentracin
Si el paciente es operado, se constata edema del El ion sodio se limita principalmente al comparti-
estmago, del colon, epiplones, mesenterio e intestino miento extracelular, su concentracin refleja osmo-
delgado. lalidad total del lquido corporal. Puesto que los com-
partimientos de lquidos extracelular e intracelular es-
Exmenes complementarios tn separados por una membrana libremente permeable
Hematcrito y hemoglobina disminuidos (hemo- solo al agua, la osmolalidad es casi igual en los dos
dilucin). espacios. Cualquier cambio en el nmero de partcu-
Ionograma: hiponatremia e hipocloremia. las (osmolalidad) en un compartimiento da inicio a
una transferencia apropiada de agua entre ambos es-
Tratamiento pacios. Las manifestaciones clnicas son tardas y es
Preventivo: necesario acudir a las pruebas de laboratorio pertinen-
Adecuado balance diario. tes para su demostracin y correccin inmediata. Los
Control del balance acumulado. signos clnicos de hiponatremia o hipernatremia tien-
Balance hdrico y correcciones cada 6, 8 o 12 h. den a ser ms precoces y graves cuando el cambio en

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base 61

la concentracin del sodio extracelular se produce con
rapidez.
Las anomalas de la concentracin se clasifican en:
Hipernatremia
Hiponatremia
Deshidratacin hipertnica,
hipernatrmica o hiperosmolar
Esta deficiencia de lquido extracelular ocurre por
una mayor prdida de agua que de sodio, por lo que la
concentracin de este aumenta por encima de 150 mEq/L,
con el consiguiente incremento de la osmolaridad
plasmtica, superior a 350 mOsm/L; para tratar de
compensar el desequilibrio, sale agua hacia el lquido
extracelular y se acompaa de deshidratacin celular
tpica. Posteriormente se establece una poliuria
osmtica que conlleva a la hipovolemia y deshidrata-
cin extracelular.
Factores predisponentes:
Prematuridad.
Predominio en los menores de seis meses.
Frmulas con excesos de solutos.
Ambiente caluroso.
Deposiciones extremadamente acuosas.
Fiebre mantenida.
Obesidad.
Falta de administracin oral de lquidos o por el tiempo
de demora en administrarlo.
Etiologa
Exceso de sodio:
Suspensin prolongada de la va oral.
Administracin de soluciones de rehidratacin in-
correctas.
Enemas hipernatrmicos.
Sodio alto en leche materna.
Aporte por va digestiva (biberones con sal) y fr-
mulas de alimentacin con sodio excesivo.
Nufragos que toman agua de mar.
Solucionesde cloruro sdico intravenoso.
Bicarbonato de sodio intravenoso.
Lactato sdico intravenoso.
Retencin de sodio en el hiperaldosteronismo pri-
mario.
Dficit de aporte hdrico:
Aporte insuficiente.
Ausencia de sed por lesin cerebral.
Dificultad para la deglucin.
Pacientes psiquitricos con adipsia.
Obnubilados o comatosos.
62 Parte II. Reanimacin
Prdidas renales de lquidos con bajo contenido en
sodio:
Diabetes inspida.
Poliurias osmticas por hiperglicemia.
Nefropatas con prdida de sal.
Aporte de soluciones de manitol.
Poliurias por diurticos.
Fase polirica de la insuficiencia renal aguda.
Sndrome de desobstruccin de las vas urinarias.
Acidosis tubular renal.
Hipernatremia esencial o primaria.
Prdida excesiva a travs de la piel:
Quemaduras.
Sudacin profusa.
Prdida excesiva a travs de los pulmones:
Neumopatas agudas.
Estado de mal asmtico.
Enfermedades del SNC con hiperventilacin.
Prdida excesiva a travs del tubo digestivo:
Diarreas agudas.
Vmitos.
Aspiracin nasogstrica.
Exceso de sodio y agua:
Sndrome nefrtico.
Cirrosis.
Insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia renal crnica.
Fisiopatologa
Se explica mediante la contraccin hdrica
hipertnica que se muestra en la figura 6.3.
Diagnstico
Cuadro clnico
En la deshidratacin hipertnica predominan snto-
mas y signos que se pueden agrupar como sndrome
de deplecin intracelular. En estos pacientes, como la
prdida de agua supera la prdida de soluto, el agua se
desplaza del compartimiento intracelular al extracelular
en virtud de un gradiente osmtico.
Las manifestaciones clnicas son las siguientes:
Ausencia de los signos tpicos de deshidratacin:
El pliegue cutneo se puede ver grueso en col-
chn de goma, pastoso y desaparece muy pronto.
Falta el hundimiento de la fontanela (tensa o abom-
bada).
Globos oculares no hundidos, llanto sin lgrimas.
Sequedad de las mucosas. A veces llega a tal extremo
que la lengua impresiona un papel de lija.
Fig. 6.3. Contraccin hdrica hipertnica.

Oliguria (manifestacin temprana) o anuria. Prdida de peso.

Hipotensin.
Fiebre por infeccin asociada o por la propia deshi-
dratacin y puede llegar a 39 y 40 C.
Sed, es la manifestacin fundamental que expresa
la deshidratacin intracelular.
Prdida brusca de peso (ms de 10 % en las ltimas
horas).
Manifestaciones neurolgicas.
El cuadro neurolgico es lo ms sugestivo de la
hipernatremia; se caracteriza por la depresin del sen-
sorio con prdida progresiva de la conciencia y
nistagmo. Adems, pueden aparecer afasias, alucina-
ciones, mioclonas de las extremidades, convulsiones,
periodos de letargia con excitabilidad y finalmente
taquipnea, falla respiratoria y la muerte, porque se pro-
ducen hemorragias intracraneanas subdural,
subaracnoidea e intracerebral y trombosis de los senos
cavernosos (Fig. 6.4).
Los sntomas varan segn el grado de deshidra-
tacin:
Deshidratacin o contraccin ligera (prdida de agua
hasta 2 % del peso corporal):
Sed como nico sntoma.
Deshidratacin o contraccin moderada (prdida de
agua hasta 6 % del peso corporal):
Sed.
Sequedad de piel y mucosas.
Escasa secrecin salival.
Boca pegajosa.
Marcada debilidad.
Taquicardia.
Fiebre.
La oliguria es caracterstica.
Deshidratacin o contraccin grave (prdida de agua
mayor a 7 % del peso corporal). A los sntomas
anteriores agravados se le agregan:
Agitacin.
Cambios de la personalidad.
Desorientacin y delirio.
Coma y muerte.
Elementos a evaluar en el paciente con hiper-
tonicidad plasmtica:
Determinar la osmolaridad plasmtica y urinaria para
valorar la suficiencia hipofisorrenal para conservar
el agua.
Cuantificar el volumen urinario y compararlo con la
ingesta hdrica para valorar si la respuesta a la sed
est intacta.
Buscar informacin sobre la ingesta de frmacos
(incluyendo las frmulas infantiles) para asegurarse
de que el paciente no ha estado expuesto a solucio-
nes hipertnicas.
Exmenes complementarios
Ionograma en sangre:
Sodio mayor de 150 mEq/L.
Cloro elevado proporcionalmente.
Hipopotasemia compensatoria por la hiperelec-
trolitemia.
La reserva alcalina puede ser normal o baja.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base 63

Fig. 6.4. Diagnstico de hipernatremia.

Ionograma en orina: pobre en sodio. Urea elevada.

Hemogasometra: acidosis metablica. En estas si- Lquido cefalorraqudeo: proteinorraquia aumentada.
tuaciones la acidosis est determinada en gran parte
por el factor renal. El rin elimina mal los catabolitos Complicaciones ms frecuentes
cidos y aumenta la excrecin de bases en su lucha
Choque hipovolmico.
contra la hiperelectrolitemia. Si la situacin persiste,
Sndrome de hiperviscosidad plasmtica.
el rin puede sufrir un dao mayor y agravarse la
Sndrome menngeo.
acidosis. Adems, puede haber cetosis y acidosis
Sobreinfecciones pulmonares.
lctica asociadas.
Hematcrito y hemoglobina elevados (hemocon- Hemlisis intravascular.
centracin).
Tratamiento
Determinacin del calcio: hipocalcemia.
Osmolaridad plasmtica igual o superior a 350 mOsm/L. El objetivo del tratamiento es reducir la osmolaridad
La glicemia suele estar aumentada. plasmtica hasta niveles normales mediante la admi-

64 Parte II. Reanimacin

nistracin de agua libre de solutos, la remocin del
exceso de solutos o ambas. La remocin de solutos
por lo general se logra a travs de diurticos o de la
dilisis.
En caso de contar con ionograma, el dficit de
agua libre puede ser calculado de la siguiente forma:
Dficit (litros) = 0,6 peso en kg (L-140)
Na Peso real
O lo que es igual: ATC1 Na1= ACT2 Na2
Donde:
ATC1 = Agua total del cuerpo normal
Na1 = Sodio normal
ACT2 = Agua que tiene el paciente
Na2 = Sodio del paciente
Si no se dispone de ionograma, se calcula segn
la relacin del cuadro clnico y el grado de deshidra-
tacin:
Prdida en % peso en kg
100
Ejemplo: paciente deshidratado cuyo peso habitual
era 55 kg y con un sodio plasmtico en 165 mEq/L.
ACT1 = 60 55/100 = 33 L
ACT1 (33) Na1 (140) = ACT2 165
X = 33 140/165 = 28 L
Por tanto: 33 - 28 = 5 L que ha perdido
De otra manera se puede calcular el agua median-
te la frmula:
Superficie corporal = peso en libras 0,012
Luego se aplica la clasificacin siguiente:
Deshidratacin o contraccin ligera: 2 000 mL/m2
de superficie corporal.
Deshidratacin o contraccin moderada: 2 400 mL/m2
de superficie corporal.
Deshidratacin o contraccin grave: 3 000 mL/m2
de superficie corporal.
Su reposicin se produce en dos etapas:
Primeras horas del tratamiento (hasta 36 h).
Desde las 36 hasta 72 h.
El agua logra un equilibrio casi instantneo a travs
de todas las membranas celulares, por lo que una correc-
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
cin demasiado brusca o que exceda 0,5-0,7 mEq/L/h
puede conllevar al edema celular y al consiguiente
deterioro clnico, con la aparicin de convulsiones. Esta
complicacin ocurre en raras ocasiones cuando la
rehidratacin es por va oral, pero generalmente no
es posible por el estado del paciente. Durante la per-
fusin se debe mantener un control estricto de los
parmetros hemodinmicos y la diuresis. Por regla
general, son necesarios de 6 a 18 L, con requerimien-
to medio de 9 L.
El tratamiento se indica segn el paciente, para
retornar los niveles de sodio en el suero hacia los
normales, ms de 10 mEq/L/24 h. En la actualidad se
preconiza administrar de 60 a 75 mL/peso en kg/24 h
de una solucin de dextrosa 5 % que contenga 25 mEq/L
de sodio, con una combinacin de bicarbonato y cloruro.
Si se producen convulsiones, estas se pueden con-
trolar por medio de la administracin intravenosa de 3
a 5 mL/kg de peso de una solucin de cloruro de sodio
a 3 % o por la administracin de manitol hipertnico o
hiperventilacin.
La hipocaliemia se puede prevenir mediante la ad-
ministracin de cantidades apropiadas de potasio du-
rante el tratamiento.
Las cantidades de lquido y sodio de mantenimiento
se deben reducir en alrededor de 25 % durante esta
fase del tratamiento, debido a que el paciente hiper-
natrmico tiene niveles altos de hormona antidiurtica
que traen por resultado un volumen de orina bajo.
No dar golpe de agua. El tratamiento de la deshi-
dratacin hipernatrmica con grandes cantidades de
agua con sal o sin ella, con mayor frecuencia trae como
resultado la expansin del volumen extracelular antes
de que haya alguna notable excrecin de cloruro o co-
rreccin de la acidosis. Como consecuencia se puede
desarrollar edema e insuficiencia cardiaca, que nece-
sita digitalizacin.
El tratamiento de la hipernatremia presenta el pro-
blema de un gran dficit de agua y el riesgo de que su
correccin rpida con agua puede causar edema cere-
bral, convulsiones y la muerte, por lo que se recomien-
da el esquema siguiente:
Cantidad de lquidos a administrar: 2 000-3 000 mL/m2/24 h
Solucin a emplear (concentracin): Na = 15-20 mEq/L
Mtodos para preparar las soluciones en la deshi-
dratacin hipertnica:
Sin acidosis metablica o con acidosis mayor de
8 mEq/L o de reserva alcalina de 20 vol:
Clorosodio: 2 mL.
Lactosodio: 1 mL.
Dextrosa 5 %: 500 mL
65
 Con acidosis metablica menor de 8 mEq/L o de
reserva alcalina de 20 vol:
Lactosodio: 3 mL.
Dextrosa 5 %: 500 mL.
La velocidad del goteo de estas soluciones es de
2 gotas/peso en kg/min. En el recin nacido se debe
sustituir el lactosodio por bicarbonato de sodio a 4 %,
a razn de 8 mL/1 mL de bicarbonato.
La dextrosa 5 % puede ser metabolizada rpida-
mente a CO2 y por lo tanto, es el equivalente al agua
libre, en cuanto a sus efectos clnicos. La infusin de
soluciones glucosadas puede llevar a un deterioro de la
funcin del SNC debido a que produce un aumento de
la osmolaridad. Se estima que, en condiciones norma-
les, la capacidad oxidativa de la glucosa en el organis-
mo es de 8 a 9 g/h. Por tanto, aun si el metabolismo de
la glucosa es normal, si se infunde una solucin de
dextrosa 5 % a una velocidad que excede los 200 mL
(equivale a 10 g de glucosa/h), puede producir hiper-
glicemia; en este caso la glicemia debe ser cuidadosa-
mente monitorizada y tratada. Un litro de dextrosa 5 %
contiene 50 g o 278 mmol de glucosa. Si la dextrosa se
distribuye homogneamente en el lquido extracelular
(15 L), a una concentracin sangunea de glucosa de
5 mmol (90 mg/dL), el contenido total de glucosa del
organismo es de 75 mmol (13,5 g). Por lo tanto, si esta
glucosa no fuera metabolizada, 1 L de dextrosa 5 %
aumentara 4 veces la glicemia y agravara el estado
de hiperosmolaridad. Adems, la diuresis osmtica
provocada por la hiperglicemia aumentara an ms las
prdidas renales de agua, postergando la correccin
de la hipernatremia.
Es preciso mencionar que el metabolismo de la
glucosa en pacientes hipernatrmicos se encuentra
alterado con frecuencia. En la prctica clnica, la
hiperglicemia puede ser consecuencia de un aumento
de las catecolaminas, de los glucocorticoides circulan-
tes o ambos, relacionados con la situacin de estrs
que implica toda enfermedad aguda. Si es posible
utilizar el agua destilada o corriente por va gastro-
intestinal, sera lo ideal, ya que por va parenteral el
agua destilada no puede ser infundida sin el riesgo de
hemlisis.
El agua por va intravenosa y las soluciones a em-
plear dependen de la etiologa de la hipernatremia. Si
coexisten hipernatremia e hiperglicemia, se recomienda
el empleo de solucin salina hiposmolar al 0,5 normal.
Si existe hipernatremia con glicemia normal, se
aconseja administrar dextrosa 5 %. De estar elevadas
la glicemia y la natremia, se indica la perfusin de
dextrosa 3 %.
66 Parte II. Reanimacin
Para tratar la hiperglicemia se utiliza la perfusin
continua de insulina a dosis de 6 a 12 unidades/h.
El tratamiento se puede iniciar con la administra-
cin de una dosis intravenosa de 20 unidades. Para la
perfusin continua es til el empleo de bombas de infu-
sin. Tambin se puede administrar la insulina en dosis
discontinuas de 8 unidades/h, por va intravenosa.
Se debe corregir la deficiencia de potasio que
pudiera aparecer durante la rehidratacin y realizar el
tratamiento con la insulina. Si es necesario tratar
la acidosis metablica, se recomienda usar tris-
hidroxi-amino-metano (THAM) 0,3 N: peso kg (-EB)
0,3,3 para evitar una sobrecarga de sodio. Adems, por
la elevada hiperviscosidad y la incidencia de complica-
ciones tromboemblicas, se debe indicar heparina cl-
cica, superficie corporal a dosis antitrombticas.
Deshidratacin hipotnica,
hiponatrmica o hiposmolar
En clnica se acostumbra utilizar el trmino
hiponatremia como sinnimo de prdida de sodio, cuando
en realidad solo expresa una disminucin del sodio
plasmtico en relacin con el volumen de sangre circu-
lante, mientras que el sodio orgnico total puede estar
normal, aumentado o disminuido, es decir, que ha va-
riado su proporcin en relacin con el plasma (lquido
extracelular) y se puede tratar de una disminucin real
de sodio o de un aumento del lquido extracelular. Se
considera este diagnstico cuando el sodio est por
debajo de 130 mEq/L y se asocia en su mayora, con
una deshidratacin hipotnica.
Se denomina seudohiponatremia cuando la
osmolaridad plasmtica es normal o aumentada, por
lo que es necesario llevar un control sobre el volumen
del compartimiento extracelular y la osmolaridad
plasmtica, preferiblemente con un osmmetro. El tr-
mino de hiponatremia solamente se emplea para sig-
nificar un estado de verdadera hiponatremia hipotnica,
en la cual la osmolaridad plasmtica est disminuida y
realmente se acompaa de una deplecin del volumen
extracelular, con el consiguiente aumento del volumen
intracelular.
En teora, es posible que la hiponatremia pudiera re-
sultar de la ingesta de grandes volmenes de agua libre
de solutos. En la prctica, personas con funcin renal
normal son capaces de excretar ms de 20 L de agua
libre de solutos diariamente. Por tanto, la intoxicacin
por agua pura, en pacientes con funcin renal conserva-
da, es rara. Al contrario, la hiponatremia puede resultar
por prdidas de sal que sobrepasan las del agua. Sin
embargo, antes de que se desarrolle una hipotonicidad
importante, las consecuencias hemodinmicas de dichas
prdidas masivas motivarn la consulta mdica. La
hiponatremia es causada por procesos que producen
deficiencia de sodio y su agotamiento, aumento del agua
corporal total o trastornos combinados del sodio y el agua.
Los mecanismos ms frecuentes en los que ocurre
hiponatremia involucran la combinacin de tres factores
que contribuyen al desarrollo de un estado de
hiperosmolaridad:
La ingesta excesiva de agua libre de solutos.
El impedimento en la excrecin de agua libre.
Una mayor prdida de sal con relacin al agua ocu-
rre conjuntamente para provocar una hiponatremia
significativa.
Manifestaciones asociadas a hiponatremia
aguda
Altercaciones psiquitricas (polidipsia psicgena,
psicosis aguda y efectos de drogas).
Administracin de oxitocina en obstetricia.
Administracin de diurticos.
Hiponatremia posoperatoria.
Con algunas discrepancias es por lo general acep-
tado que el paciente quirrgico grave se beneficia, en
cuanto a la oxigenacin tisular y a la funcin normal de
rganos y sistemas, con el mantenimiento de:
Un ndice cardiaco > 4,5 L/min/m2 de superficie cor-
poral.
Un transporte de oxgeno > 600 mL/min.
Un consumo de oxgeno > 170 mL/min.
Todo esto contribuye a la disminucin de la
morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes.
La perfusin tisular se ha convertido actualmente
en un parmetro de primer orden para evitar la
morbimortalidad alta de pacientes quirrgicos graves,
los cuales siempre que sea posible deben, en el prepa-
ratorio, tener un balance hidromineral y nutricional ade-
cuado, situacin que no siempre es posible en el quirr-
gico que acude a terapia intensiva, muchas veces ope-
rado de forma urgente o emergente.
Durante muchos aos se habl de la intolerancia a
la sed del operado, basado en el incremento de la se-
crecin de aldosterona, 17-OH esteroides y la hormona
antidiurtica, pero las complicaciones reportadas acer-
ca del uso de dextrosa a 5 % sin electrlitos, en el
transoperatorio y posoperatorio del paciente quirrgico,
evidenciaron lo peligroso de esta pauta teraputica al
provocar severas hiponatremias e intoxicacin acuosa.
Actualmente se conoce que un exceso de dextrosa a
5 % sin electrlitos es retenido en el organismo, mien-
tras que un exceso de soluciones electrolticas balan-
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
ceadas son fcilmente excretadas por el paciente
quirrgico, lo que se explica por dos razones funda-
mentales:
La hiponatremia causa alteraciones de la funcin
renal.
La dextrosa a 5 % en agua no aporta el soluto nece-
sario para la formacin de orina.
A mediados del siglo XX, Schroeder describi que
los pacientes posquirrgicos con oliguria no respondan
a grandes infusiones de dextrosa a 5 % en agua, donde
se elev el nitrgeno ureico, se redujo el clearance de
urea a menos de 10 % de lo normal y disminuy
progresivamente el sodio srico, con deterioro del SNC;
adems, se conoce que esta hiponatremia causa una
reduccin del filtrado glomerular (FG), que empeora
en la medida en que la hiponatremia se hace ms
importante, provoca disminucin en la formacin de
orina (oliguria) y la orina permanece hiperosmtica en
relacin con el plasma. El tratamiento con solucin
hipertnica mejora el filtrado glomerular, el flujo
plasmtico renal y provoca la excrecin de grandes
volmenes de orina hipotnica.
Se ha demostrado adems que mientras mayor es
la hiponatremia, menor es la capacidad de excrecin
renal del agua que ha recibido el paciente (solo 30 %),
excretada cuando el sodio est entre 110 y 119 mmol/L,
lo que crea un crculo vicioso al retener ms agua y
empeorar la hiponatremia.
El anestesilogo en el saln de operaciones debe
tener en cuenta los datos anteriores y manejar con cui-
dado los siguientes principios en el uso de lquidos:
No reponer lquidos con dextrosa a 5 % en agua sin
electrlitos solamente, sobre todo cuando la inter-
vencin quirrgica dura ms de 1 h o se necesita un
volumen superior a 150 mL/h.
De ser necesario, se recomienda en el trans-
operatorio y el preoperatorio, asociar soluciones
controladas isoosmolar o hiperosmolar, en depen-
dencia de la situacin clnica.
Se debe garantizar, en el transoperatorio, un buen gas-
to cardiaco y un buen transporte y consumo de oxge-
no, para lo cual, en ausencia del monitoreo de estos
parmetros, se pueden controlar los siguientes:
Presin arterial media > 80 mmHg.
Presin venosa central entre 6 y 15 mmHg.
Frecuencia cardiaca < 100/1.
GAP CO2 < 9 mmHg = (PaCO2 - PIG CO2).
FIO2 > 0,4.
Diuresis > 30 mL/h (sin uso de diurticos).
Durante y al final de cada intervencin se debe rea-
lizar un balance estricto de prdida y aporte de lqui-
dos y electrlitos.
67
 En cuidados intensivos es necesario revisar Anastomosis subaracnoidea.
exhaustivamente el balance hidromineral durante el Meduloespongiosis.
acto quirrgico y la descripcin detallada de este. Los Diuresis osmtica de la diabetes mellitus.
pacientes quirrgicos, sobre todo aquellos sometidos a Acidosis tubular renal proximal.
ciruga abdominal, con o sin sntomas intestinales, por Enfermedades renales con prdida de sodio.
lo general no ingieren alimentos por va oral hasta tanto Insuficiencia suprarrenal primaria.
no se recupere el peristaltismo intestinal, reaparecen Alteraciones congnitas del tracto urinario.
los ruidos hidroareos y disminuye el volumen aspirado Cirrosis heptica.
por la sonda nasogstrica; adems se debe tener en Quemaduras extensas.
cuenta que durante este proceso han pasado de 5 a Peritonitis y pancreatitis.
7 das de realizadas las suturas intestinales y su volemia leo paraltico.
y composicin electroltica debe ser mantenida por Sndrome Wic.
va parenteral. Fstulas intestinales.
Durante la estancia en cuidados intensivos, el Nefritis perdedoras de sal.
paciente quirrgico crtico debe recibir suficiente
cantidad de volumen en forma de cristaloides y coloides Administracin excesiva de agua:
que permiten garantizar, con el apoyo o no de agentes Oral.
ionotropos (dobutamina, epinefrina y norepinefrina), los Rectal por enemas.
siguientes objetivos: Parenteral por el uso excesivo de dextrosa 5 % o
Mantener valores supranormales de gasto cardiaco, soluciones pobres en sodio.
transporte de oxgeno (TO2) y consumo de oxgeno Sndrome de secrecin inadecuada de la hormona
(VO 2). antidiurtica.
Mantener una perfusin tisular adecuada, mediante
la monitorizacin por tonometra gstrica del PCO2 Anormalidad en la excrecin de agua con balance
gap en valores normales (1,4-2,7 mmHg) o por hdrico positivo:
debajo del lmite de la normalidad (< 9,5 mmHg). Insuficiencia renal aguda.
PCO2 gap = PCO2 arterial PCO2 tonmetro. Estmulo no osmtico de la hormona antidiurtica:
Infecciones del SNC.
Clasificacin Anestsicos y drogas.
Ciruga, trauma craneal y otros traumas.
Hiponatremia con volumen extracelular disminuido
(deplecin real de sodio con insuficiencia circula- Cuadro clnico
toria).
Su aparicin est asociada con lactantes desnutri-
Hiponatremia con volumen extracelular aumentado:
dos y pacientes posquirrgicos y con fstulas intestinales.
Hiponatremia dilucional con insuficiencia circu-
Los primeros sntomas pueden ser convulsiones,
latoria.
paro respiratorio o ambos, y en su evolucin muestran
Sndrome de secrecin inadecuada de la hormona
un proceso mucho ms avanzado, por lo que es poco
antidiurtica sin insuficiencia circulatoria.
probable que el tratamiento lleve a un resultado favo-
Hiponatremia hipotnica con sodio corporal y lquido
rable:
extracelular normal.
Cefalea.
Etiologa Nuseas.
Vmitos.
Prdida excesiva de solutos asociada usualmente Ausencia de sed.
a una baja reposicin de estos: Las mucosas conservan su humedad caracterstica.
Prdidas de solutos en la fibrosis qustica. Letargia, cansancio, indiferencia, lasitud y apata.
Ingestin abundante de agua despus de una profusa Debilidad muscular o astenia (por prdidas impor-
sudacin. tantes de iones de sodio y potasio).
Vmitos, diarreas y aspiracin nasogstrica. Calambres dolorosos.
Cecostoma e ileostoma. Fibrilaciones musculares.
Nefropatas y nefrosis. Hiporreflexia osteotendinosa.
Necrosis tubular aguda. Alucinaciones.
Abuso o mal control de diurticos. Alteracin de la conducta (conducta hostil).

68 Parte II. Reanimacin

 Incontinencia urinaria y fecal (la diuresis se mantie-
ne hasta el final).
Convulsiones (tanto la absoluta como la relativa o
dilucional).
Trastornos extrapiramidales.
Globos oculares hipotnicos.
Pupilas midriticas y fijas.
Hipotensin arterial.
Shock hipovolmico.
Trastornos de la termorregulacin.
Signo de pliegue cutneo.
Opisttonos.
Bradicardia.
Hipoventilacin o depresin respiratoria.
Rigidez de decorticacin o descerebracin.
Coma.
Sus manifestaciones clnicas son muy parecidas a
las de otros trastornos electrolticos aislados
(hipocalcemia, hiperpotasemia e hipocloremia) y en
dependencia de que exista deshidratacin y
sobrehidratacin, se aprecian los signos y sntomas
caractersticos de estas situaciones.
Ante valores de sodio por debajo de 130 mEq/L, se
debe responder a las siguientes preguntas:
Es una verdadera hiponatremia o una seudo-
hiponatremia?
Cmo se encuentra la tonicidad del plasma?
Cmo se encuentra el volumen del compartimiento
extracelular?
Se han observado lecturas disminuidas de sodio,
sin que realmente exista una deplecin de sal, en la
hiperlipidemia y en las hiperproteinemias graves
(mielomas y otros).
Existen algunos estados hipertnicos que acom-
paan a las hiponatremias, como las hiperglicemias, uso
del manitol, entre otros, en los que no se requiere el
tratamiento especfico de esta. En los pacientes
hiponatrmicos siempre se debe medir la osmolaridad
del plasma, preferiblemente con un osmmetro, lo que
constituye un elemento de vital importancia para
comprender su causa, la teraputica a seguir y se
pueden detectar las situaciones que a continuacin se
describen.
Hiponatremia hipotnica con sodio corporal
total bajo
Aparece cuando existen prdidas renales o
extrarrenales de sodio y lquidos o por acumulacin
intracorporal rpida de lquidos (efecto del tercer es-
pacio). Siempre manifiesta una verdadera deficiencia
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
de sodio y una deplecin del volumen del lquido
extracelular.
Etiologa
Igual que la deshidratacin hipotnica.
Es caracterstica de esta situacin la cada del Na+
y del Cl- urinario por debajo de 20 mEq/L, en razn de
que la hipovolemia que acompaa a la hiponatremia
produce estimulacin del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, hormona antidiurtica y ciertos cambios
en la hemodinmica renal que disminuye la excrecin
urinaria de sodio y cloro cuando las prdidas son
extrarrenales, con excepcin de la alcalosis metablica
unida a la hipovolemia e hiponatremia, en la que la ele-
vacin del bicarbonato urinario obliga a veces a la ex-
crecin de sodio. En estos casos el sodio urinario pue-
de estar por encima de 20 mEq/L, sin embargo, el clo-
ro urinario s permanece bajo (< 20 mEq/L), por lo que
su medicin constituye, en este caso particular, un me-
jor indicador que el sodio urinario, como elemento de
deplecin del lquido extracelular.
Conocida tambin como deshidratacin extracelular
o sndrome de deplecin de sal, se define como la pr-
dida preponderante de sales (sodio), lo que provoca un
descenso de la osmolaridad del plasma por debajo de
285 mOsm/L y por lo general se caracteriza por un Na+
plasmtico < 130 mEq/L y la prdida adicional de sodio
se puede calcular mediante la frmula siguiente: dficit
de sodio (mEq = 135 - Na p ACT (L) 0,6 peso en
kilogramos, aunque se debe diferenciar la hiponatremia
dilucional de la deshidratacin hipotnica en casos de
Na+ bajo, principalmente por la ausencia de signos y
sntomas clnicos de deplecin de agua.
El criterio de Na+ bajo no es definitivo para deter-
minar la presencia de una deplecin del lquido
extracelular o deshidratacin hipotnica; este puede
estar bajo, sin que exista deshidratacin extracelular,
en situaciones como: hiperlipidemias, disproteinemias,
hiperglicemias e hiponatremia dilucional. Esto es de-
bido a que el exceso de solutos en el plasma extrae
agua de las clulas y se produce dilucin, porque por
cada 100 mg que se eleva la glucosa en la sangre, el
sodio plasmtico desciende 2 mEq/L.
Diagnstico
Sodio plasmtico: disminuido.
Sodio urinario: disminuido.
Cloro urinario: disminuido.
Signos de hipovolemia
Tratamiento
Se deben indicar soluciones isotnicas que con-
tengan sodio y no hacerlo bruscamente en pacientes
69
ancianos o cardipatas cuando el sodio est entre 120
y 130 mEq/L. Si los valores se encuentran por debajo
de 120 mEq/L, se utilizan soluciones hipertnicas. La
frmula es la siguiente:
mEq Na = 125 Na medido porcentaje del contenido
acuoso corporal + necesidades diarias de Na
Hiponatremia hipotnica con sodio corporal
total y lquido extracelular elevados
Estos pacientes por lo general estn edematosos y
en ellos la retencin acuosa es mayor que la retencin
de sodio.
Etiologa
Infeccin respiratoria aguda, con sobrecarga de agua
y sodio.
Edemas generalizados:
Insuficiencia cardiaca.
Cirrosis heptica.
Sndrome nefrtico.
Hipoproteinemia grave.
Hiponatremia hipotnica con sodio corporal
y lquido extracelular normal
Las manifestaciones clnicas se deben a la propia
hipotonicidad, por lo que no se encuentran signos y sn-
tomas de deplecin acuosa a pesar de la hiponatremia,
que en algunos casos puede llegar a ser muy grave en
dependencia de la rapidez con que se desarrolle y la
posibilidad de enclavamiento de tallo enceflico.
Etiologa
Intoxicacin aguda por agua.
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica.
Trastornos del sistema nervioso central.
Infecciones pulmonares.
Alteraciones metablicas.
Administracin de frmacos antidiurticos.
Deficiencia de glucocorticoides.
Hipotiroidismo grave.
Hipopotasemia.
Enfermedad renal crnica.

Tratamiento Cuadro clnico

Tratar la causa primaria del edema. Flatulencia.
Restriccin de agua a menos de 1 000 mL en 24 h. Sensacin de plenitud en la cabeza.
Restriccin del aporte de sodio si su concentracin Cefalea.
es mayor de 125 mEq/L y no existen sntomas y Calambres musculares.
signos clnicos graves de hiponatremia. En caso de que Nuseas.
los valores de sodio estn por debajo de 120 mEq/L Vmitos.
y presente sntomas y signos, se debe: Estupor.
Usar expansores isooncticos del plasma (en Desorientacin.
casos de nefrosis y cirrosis). Quemosis.
Usar acetazolamida si no existe insuficiencia Convulsiones.
heptica. Coma.
Usar aminofilina (aumenta transitoriamente el Papiledema.
ritmo de filtracin y el flujo plasmtico-renal y Aumento de la presin intracraneal (PIC).
reduce la absorcin tubular). Tratamiento
Usar manitol hipertnico (peligroso en caso de
Se indican soluciones de cloruro de sodio hiper-
falla de bomba).
tnico en cantidades suficientes para elevar la concen-
En los estados hiperglicmicos se debe previamente
tracin de sodio a cifras por encima de 125 mEq, en un
realizar la correccin del sodio plasmtico mediante
periodo de 8 a 12 h, en pacientes sin cardiopata y
la siguiente frmula: en 12 a 24 h en pacientes ancianos o cardipatas.
Vigilancia peridica de los electrlitos en sangre y
(glicemia (mg %) 100 1,5) orina.
Na corregido = Na medido +
100
Anomalas de composicin
En ausencia de hiperglicemia, usar dextrosa 5 % Se trata del cambio de concentracin de casi todos
para reponer el dficit de agua calculado. los iones del lquido extracelular, sin que se altere mucho

70 Parte II. Reanimacin

el nmero total de partculas osmticamente activas. Resinas de intercambio catinico.
Por ejemplo, un aumento de la concentracin de potasio Ureterosigmoidostoma.
en suero de 5 a 8 mEq/L, tiene un efecto muy impor- Sudacin excesiva.
tante en el miocardio pero deja prcticamente intacta 4. Prdidas renales:
la presin osmtica efectiva del lquido extracelular. Con patologa renal:
Las anomalas de composicin se clasifican en: Fase de recuperacin de la insuficiencia re-
Hipopotasemia e hiperpotasemia. nal aguda.
Hipocalcemia e hipercalcemia. Hipopotasemia crnica familiar con hiperpo-
Hipomagnesemia e hipermagnesemia. tasemia.
Hipocloremia e hipercloremia. Acidosis tubular renal idioptica.
Acidosis y alcalosis. Sndrome De Toni-Debre-Fanconi.
Pielonefritis crnica.
Hipopotasemia Nefritis.
Sin patologa renal:
Es la disminucin del potasio srico por debajo de
Intoxicacin ASA.
3,5 mEq/L.
Sndrome de Cushing.
En este caso el ionograma es de poca utilidad,
Hiperaldosteronismo primario y secundario.
porque ofrece la medida de las alteraciones del potasio;
Empleo de diurticos: furosemida, cido eta-
de mayor utilidad y sensibilidad es el electrocardio-
crnico y tiazidas.
grama (ECG). Si embargo, tampoco posee especifi-
Exceso de mineralocorticoides (corticoides).
cidad; pueden aparecer las mismas alteraciones en
Alcalosis metablica.
pacientes con hipocalcemia, intoxicacin digitlica y Insuficiencia cardiaca.
por salicilatos, beriberi aguda, entre otras. Hipomagnesemia.
Asociacin con otros trastornos. Se acompaa 5. Administracin de digitlicos.
de alcalosis metablica y respiratoria, deshidratacin 6. Sndrome de Bartter.
hipotnica y con los otros tipos de deshidratacin. 7. Tcnicas de hiperalimentacin parenteral.
8. Terapia de carbenicilina intravenosa en altas dosis,
Etiologa
penicilina G y sdica.
1. Ingreso insuficiente: 9. Mucoviscosidad.
Lquidos parenterales administrados sin K+.
Coma. Clasificacin de la hipopotasemia segn su
Desnutricin. causa
Estenosis esofgica.
2. Desplazamiento de potasio hacia el interior de la Dilucional (sobrehidratacin).
clula: Deplecin:
Administracin de glucosa e insulina. Ligera: 3,5 a 3 mEq/L.
Alcalosis. Moderada: 2,9 a 2,5 mEq/L.
Tratamiento con betaadrenrgicos. Grave: < 2,5 mEq/L.
Correccin cetoacidosis diabtica.
Intoxicacin con bario. Diagnstico
Leucemias. Cuadro clnico
Parlisis peridica familiar. Manifestaciones neuromusculares:
3. Prdidas de potasio por el tubo digestivo: Debilidad muscular de los miembros, en el tronco y
Vmitos. msculos respiratorios.
Diarreas. Prdida de los reflejos tendinosos profundos.
Malabsorcin. Parlisis flcida y tetrapleja.
Aspiracin nasogstrica. Paro respiratorio por afectacin de los msculos
Administracin crnica de laxantes y enemas fre- respiratorios.
cuentes. Tetania (signo de Trousseau).
Fstula biliar, pancretica, yeyunal, ileal, duodenal Manifestaciones cardiacas:
y gastroclica. Taquicardia.
Estenosis pilrica. Arritmias.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base 71

 Hipotensin postural.
Aumento de la presin diferencial.
Trastorno cido-base: alcalosis generalizada.
Manifestaciones digestivas:
Nuseas y vmitos.
leo paraltico.
Dilatacin gstrica.
Constipacin.
Polidipsia.
Manifestaciones urinarias:
Poliuria.
Atona vesical.
Nefropata (nefrosclerosis y fibrosis intestinal).
Aciduria.
Exmenes complementarios
Ionograma orina: K+ < 20 mEq/da y Na+ < 100 mEq/L.
Ionograma srico: K+ srico < 3,5 mEq/L. Hipo-
cloremia e hiponatremia. Bicarbonato aumentado.
Hemogasometra: alcalosis metablica asociada a
la hipopotasemia grave.
Electrocardiograma: arritmias, bloqueos auriculoven-
triculares intravenosos, extrasstoles supraven-
triculares, taquiarritmias.
Auriculares y torsades de pointes o taquicardias
ventriculares polimorfas: complejo QRS ensancha-
do y alargado, cambios en la onda T (disminucin e
inversin), depresin del segmento ST, no medible el
espacio QT.
Swawics considera para el diagnstico los hallaz-
gos electrocardiogrficos siguientes:
Depresin del segmento ST 0,5 mm o ms.
Amplitud de la onda U mayor de 1 mm.
Amplitud de la onda U mayor que la onda T en la
misma derivacin.
Tratamiento
Conocer la causa y tratar de corregirla.
Prevencin de las complicaciones (ejemplos: arrit-
mias e insuficiencia respiratoria).
Disminuir las prdidas de potasio.
Corregir el dficit de potasio.
Se debe realizar la correccin si su concentracin
es menor de 3 mEq/L, aunque est libre de sntomas;
en concentraciones mayores de 3 mEq/L, si se acom-
paa de sntomas neuromusculares y digestivos o
signos electrocardiogrficos.
En caso de que se use digital en el paciente, se
debe recordar que la accin del cardiotnico se inten-
72 Parte II. Reanimacin
sifica en presencia de hipopotasemia, por lo que se debe
mantener el potasio por encima de 3,5 mEq/L.
La terapia oral es una forma segura para la co-
rreccin de las hipopotasemias ligeras y la alcalosis
metablica, con cloruro de potasio en forma rpida.
El citrato y bicarbonato de potasio tienden a la
alcalinizacin del paciente y podran ser ms
apropiados para la hipopotasemia asociada con
diarrea crnica y acidosis tubular renal.
Si es necesaria la terapia diurtica, se recomienda
la espironolactona y el triamtereno que no son
expoliadores de potasio.
Si el dficit de potasio est por debajo de 3 mEq/L,
se corresponde con prdidas de 200 a 400 mEq y debe
ser corregido.
El tratamiento intravenoso se utiliza en las
hipopotasemias moderadas y graves con cloruro de
potasio y no se debe administrar una concentracin
mayor de 40 mEq/L en vena perifrica o de 60 mEq/L
en una vena central, porque se produce tromboflebitis.
La infusin no debe exceder de 20 mEq/h, a menos
que exista un paro cardiaco o una arritmia ventricular
severa. El cloruro de potasio se mezcla con solucin
salina porque la dextrosa puede exacerbar inicialmen-
te la hipopotasemia debido a que la insulina ayuda al
movimiento del potasio hacia el interior de la clula. La
rpida administracin de potasio se realiza con mucho
cuidado y requiere la observacin estricta de las mani-
festaciones clnicas de hipopotasemia con examen
neurolgico y electrocardiograma o monitor cardiaco,
porque son una gua til para determinar si se ha admi-
nistrado una dosis excesiva en la restitucin. Por otro
lado, nunca se debe administrar potasio directamente
en vena.
Hiperpotasemia
Es la concentracin plasmtica de potasio mayor
de 5 mEq/L.
Etiologa
Por alteraciones del equilibrio interno de potasio:
Quimioterapia antineoplsica.
Acidosis metablica.
Hipertonicidad.
Administracin de digitlicos y succinilcolina.
Dficit de insulina.
Clorhidrato de arginina.
Rabdomiolisis.
Ciruga mayor.
Hemlisis intravascular.
Coma diabtico.
 Quemaduras. Clicos intermitentes.
Hipopituitarismo. Diarreas.
Hipoaldosteronismo (enfermedad de Addison).
Parlisis hiperpotasmica peridica. Manifestaciones del sistema nervioso central:
Sepsis. Indiferencia.
Shock. Confusin mental.
Deshidratacin. Entorpecimiento.

Por alteraciones del equilibrio externo de potasio: Por lo general, el cuadro clnico tiene poca impor-
Disminucin de la excrecin renal de potasio. tancia para el diagnstico y se debe establecer una re-
Infeccin respiratoria aguda (IRA) en fase oligo- lacin entre el mtodo clnico, el ionograma y el elec-
anrica. trocardiograma.
Infeccin respiratoria crnica (IRC) en fase terminal.
Nefritis intersticial crnica. Exmenes complementarios
Hipoaldosteronismo selectivo. Ionograma: potasio srico > 5,5 mEq/L; bicarbo-
Diurticos no expoliadores de potasio. nato, sodio y cloro disminuidos.
Amiloidosis. Urea aumentada.
Lupus eritematoso sistmico. Electrocardiograma donde aparecen las alteracio-
Aumento de la administracin de potasio.
nes segn el nivel srico de potasio.
Transfusiones masivas de sangre.
Potasio srico entre 5,5 y 7 mEq/L:
Altas dosis de penicilina potsica.
Ondas T picudas (aumenta el voltaje).
Heparina.
Prolongacin del intervalo PR.
Clasificacin Acortamiento del intervalo QT.
Potasio srico entre 8 y 9 mEq/L:
Ligera: 5-6,5 mEq/L. Ensanchamiento QRS.
Moderada: 6,6-8 mEq/L. Desaparicin de la onda P.
Grave: > 8 mEq/L. Ritmos idioventriculares de baja frecuencia.
Taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular.
Las principales consecuencias de la hiperpotasemia
Asistolia en distole.
tienen relacin con sus efectos neuromusculares. La
hiperpotasemia disminuye el potencial transmembrana
hacia los niveles del umbral, lo que produce un retraso Estos cambios elctricos tambin son el resultado
de la despolarizacin, una repolarizacin ms rpida y de la interaccin de Na+, Ca++, Mg e H+.
una velocidad de conduccin ms lenta. Es necesario descartar la seudohiperpotasemia que
puede estar presente en las trombocitosis por afecciones
Diagnstico mieloproliferativas, leucocitosis en leucemias mieloides
crnicas y en algunos casos de drepanocitemia sin
Cuadro clnico hemlisis (Fig. 6.5).
Manifestaciones neuromusculares:
Astenia progresiva. Tratamiento
Debilidad muscular ms acentuada en extremida-
des inferiores y luego asciende a los miembros su- La teraputica depende de los cambios en el
periores, sin afectar los msculos respiratorios. electrocardiograma y el grado de hiperpotasemia.
Parlisis flccida. Teraputica urgente: la hiperpotasemia es una
Calambres. emergencia mdica y requiere tratamiento dirigido a la
Parestesias. despolarizacin de la membrana en pocos minutos,
transporte intracelular de potasio sobre el prximo de
Manifestaciones cardiacas: 30 a 90 min y el objetivo a largo plazo es la prdida de
Bradicardia. potasio. No se administra potasio y se descontinan las
Arritmias. drogas antikaliurticas.
Paro cardiaco. La administracin de gluconato, lactato o cloruro de
calcio disminuye la excitabilidad de la membrana y
Manifestaciones digestivas: se opone a los efectos cardiotxicos del potasio. La
Nuseas. dosis usual es 10 mL a 10 % en solucin, a pasar en
Vmitos. 2 o 3 min. El efecto comienza en pocos minutos pero

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base 73

 Fig. 6.5. Hiperpotasemia.
es de corta vida (30-60 min) y la dosis puede ser
repetida si no se observan cambios en el electrocar-
diograma despus de 5 a 10 min.
La insulina facilita el transporte de potasio al interior
de las clulas y disminuye temporalmente su presen-
cia en el plasma. Se recomienda la combinacin de
10 a 20 unidades de insulina regular y 20-25 g de glu-
cosa para prevenir la hipoglicemia. Esto permite que
el potasio plasmtico descienda de 0,5 a 1,5 mEq/L
en 15 a 30 min; su efecto dura varias horas.
Preparacin de una solucin especial con la compo-
sicin siguiente:
Lactato de sodio (80 mEq): aumenta el pH y obliga
al potasio a entrar en las clulas.
Gluconato de calcio (100 mL): contrarresta los
efectos cardiotxicos del potasio.
Glucosa al 50 % (100 mL): incrementa el glucgeno
y favorece la penetracin del potasio al interior de
la clula.
74 Parte II. Reanimacin
La terapia alcalina con bicarbonato de sodio intra-
venoso ayuda al transporte intracelular del potasio y
se debe reservar para la hiperpotasemia severa con
acidosis metablica. Se administra con una solucin
isotnica de tres mpulas por litro de dextrosa 5 %
(134 mEq/L o 150 mEq de bicarbonato de sodio y
depende del porcentaje utilizado de 7,5 hasta
8,4 %). Los pacientes en estadio final de insuficien-
cia renal por lo general no toleran este incremento
de sodio plasmtico.
Los agonistas beta2-adrenrgicos administrados
parenteralmente o en forma de nebulizacin, permi-
te la captacin de potasio por las clulas. La accin
comienza a los 30 min y disminuye el potasio
plasmtico de 0,5 a 1,5 mEq/L y su efecto termina
entre 2 y 4 h.
Diurticos tiazdicos y de asa frecuente en combi-
nacin, puede aumentar la excrecin de potasio si la
funcin renal es adecuada:
 Furosemida: 40-80 mg por va i.v. Hipoparatiroidismo (quirrgico, infiltrativo, idioptico).
cido etacrnico: 50-100 mg por va i.v. Raquitismo.
Resinas de intercambio catinico (kayexalate= Sndrome de malabsorcin.
poliestireno sulfato sdico) en dosis de 20 a 30 g Deshidratacin hipertnica.
cada 6 h por v.o., promueve el intercambio de sodio, Estados de hipomagnesemia.
a lo mnimo calcio, por potasio en el tracto Exceso de fosfato y administracin de guanidina.
gastrointestinal y por lo general disminuye el potasio Hipoalbuminemia.
en el plasma de 0,5 a 1 mEq/L dentro de 1 a 2 h; su Seudohipoparatiroidismo.
efecto se mantiene de 4 a 6 h. Se le puede aadir Pancreatitis aguda.
20 mL de sorbitol a 70 % y se intercambia 1 mEq de
potasio por 3 mEq de sodio. Diagnstico
El kayexalate puede ser administrado en enemas de
Cuadro clnico
50 g de resina y 50 mL de sorbitol a 70 % en 150 mL
de agua. El sorbitol no se debe administrar en pa- Manifestaciones neurolgicas:
cientes operados debido al incremento de incidencias Irritabilidad.
de necrosis de colon, especialmente despus del tras- Convulsiones.
plante. Espasmo carpopedal latente o manifiesto.
La dilisis peritoneal y la hemodilisis (la ms efec- Estridor larngeo.
tiva) se deben reservar para los pacientes con in-
suficiencia renal e hiperpotasemia severa que no Manifestaciones circulatorias:
responden a las medidas conservadoras. Bradicardia (en raras ocasiones taquicardia).
Soplo sistlico.
Teraputica crnica: Colapso vascular perifrico.
Tratamiento de la causa de la hiperpotasemia. Paro cardiaco en distole (hipocalcemia grave).
Modificacin de la dieta.
Correccin de la acidosis metablica. Manifestaciones respiratorias:
Cautelosa administracin de volumen. Bradipnea.
Administracin exgena de mineralocorticoides. Respiracin superficial.
Crisis de apnea.
Otra medida teraputica consiste en determinar Respiracin parecida a la alcalosis.
y tratar la causa y si es posible solucionarla.
Otros:
Hipocalcemia Fiebre.
Es el descenso del calcio por debajo de 8,5 mg, Edema.
reviste gravedad y teraputica racional cuando sus Manifestaciones hemorrgicas.
valores estn por debajo de 7 mg. Tetania (signo de Chvostek-Trousseau).
El cuadro que siempre se le ha atribuido a la
hipocalcemia es la tetania, pero se han visto cuadros Exmenes complementarios
de tetania sin hipocalcemia o hipocalcemia sin tetania. Aunque las concentraciones de calcio ionizado se
Parece que en la patogenia de este cuadro clnico pueden medir, en el mbito clnico se puede efectuar
interviene una interrelacin inica. As, la tetania es un clculo aproximado siempre que se sepa que el des-
favorecida por el aumento del bicarbonato, fosfato y censo de 1 g/dL en la concentracin de la albmina
sodio y por la disminucin del calcio, magnesio, hidr- srica disminuye el calcio unido y por tanto, el calcio
geno y potasio. srico total en 1 mg/dL.
Puede estar presente: Se debe medir la albmina srica que puede estar
En los estados de alcalosis y alcalemia de la esteno- disminuida.
sis hipertrfica del ploro (tetania gstrica). Determinar el magnesio srico que tiende a des-
Hiperventilacin. cender en esta enfermedad.
Ingestin accidental de bicarbonato. Realizar fosfato srico; de presentar valores bajos
Sndrome postacidtico. sugiere deficiencia de vitamina D y si son altos,
Tetania del recin nacido. hipoparatiroidismo.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base 75

Tratamiento
Preventivo
Al nio que acaba de salir de una acidosis
metablica, agregar a la primera venoclisis 2 mL de
gluconato de calcio a 10 % por cada 100 mL de la
solucin.
Medicamentoso
En el nio: gluconato de calcio a 10 %, 1-2 mL/kg
de peso y luego llevarlo a 1 % por el peligro que
representa la administracin intravenosa de una
solucin a 10 %. Para adoptar esta modalidad habra
que llevar un ritmo de 1 mL/min y auscultar y medir la
frecuencia cardiaca constantemente; si en algn
momento la frecuencia es de 70 latidos/min o menos,
se debe detener la administracin.
Administrar albmina si su valor es bajo.
Tratar con sulfato de magnesio de 1 a 2 g en 15 a
20 min, si el magnesio srico es menor de 0,8 mEq/L.
El gluconato o cloruro de calcio a 10 % a do-
sis: 200-300 mg, si el fosfato srico est elevado y
mantener con parathormona.
Hipercalcemia
Es el incremento del calcio srico por encima de
11 mg; raras veces se presenta, excepto en el hiper-
paratiroidismo primario.
Etiologa
Hiperparatiroidismo por adenoma, hiperplasia ais-
lada e hiperplasia ms neoplasia endocrina mltiple.
Enfermedades malignas como las metstasis seas.
Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, tu-
berculosis, histoplasmosis y coccidiomicosis.
Otras como: enfermedad de Paget, tirotoxicosis, in-
toxicacin por vitamina D, sndrome de la leche y los
alcalinos, diurticos tiazdicos y postrasplante renal.
Factores predisponentes:
Intervencin quirrgica.
Traumatismos con fracturas mltiples.
Inmovilizacin prolongada.
Cuadro clnico
Manifestaciones neuromusculares:
Astenia.
Hipotona muscular.
Disminucin de los reflejos osteotendinosos.
Disminucin de la conciencia.
Convulsiones.
76 Parte II. Reanimacin
Manifestaciones cardiovasculares:
Retardacin de la conduccin y disminucin del pe-
riodo refractario.
Extrasstole.
Taquicardias supraventriculares y ventriculares.
Fibrilacin ventricular.
En el electrocardiograma aparecen trastornos de la
conduccin y acortamiento del ST y del QT.
Manifestaciones digestivas:
Vmitos.
Constipacin.
Meteorismo.
Manifestaciones renales:
Poliuria.
Polidipsia.
Aciduria.
Tratamiento
Incrementar el lquido extracelular y luego tratar con
furosemida en dosis de 40 mg cada 3 o 4 h; este
medicamento inhibe la reabsorcin del calcio en el
tubo contorneado distal y en la rama ascendente del
asa de Henle, por lo que se incrementa su elimina-
cin urinaria.
Fsforo elemental en dosis de 20 a 30 mg/kg, reduce
la hipercalcemia en un plazo de 12 h pero puede
producir necrosis cortical renal y paro cardiaco, por
lo que no es muy recomendable.
Dilisis peritoneal o hemodilisis.
Uso de tirocalcitonina y mitramicina; asociados o no
con esteroides son de mayor utilidad en procesos no
agudos.
Ciruga de la paratiroides, cuando esta glndula es la
causa de hipercalcemia; se debe intentar reducir la
calcemia por debajo de 15 mg antes de operar.
Hipomagnesemia
Se confirma el diagnstico cuando el nivel del
magnesio est por debajo de 1,3 mEq/L.
Etiologa
Diarrea y esteatorrea.
Alcoholismo crnico.
Alimentacin parenteral prolongada sin el adecuado
suplemento.
Hemodilisis repetidas.
Cetoacidosis diabtica.
Pancreatitis.
Desequilibrio electroltico posdiurtico.
Daos tubulorrenales.
Aldosteronismo primario.
 Cirrosis heptica.
Sndrome de malabsorcin intestinal.
Hipoparatiroidismo.
Alcalosis prolongada.
La hipomagnesemia se asocia con relativa frecuen-
cia a hipocalcemia e hipopotasemia.
Cuadro clnico
Manifestaciones neuromusculares:
Tetania (signo de Chvostek-Trousseau).
Hiperirritabilidad.
Aumento del tono muscular.
Reflejos tendinosos exagerados.
Temblores bruscos.
Cambio en la personalidad.
Convulsiones.
Alucinaciones.
Manifestaciones respiratorias: espasmo larngeo.
Manifestaciones cardiacas.
Manifestaciones digestivas.
Manifestaciones renales: nefrocalcinosis.
Los trastornos electrolticos de etiologa metablica
que ms se asocian con el paro cardiaco son la
hiperpotasemia, la hipopotasemia y la hipomagnesemia.
Tratamiento
El tratamiento es obligatorio cuando el magnesio
srico es menor de 0,8 mEq/L.
Para la correccin se utiliza SO4Mg, que se pre-
senta en mpulas de 10 mL a 20 % (2 g); cada gramo
de esta sal equivale a 4,06 mmol u 8,12 mEq.
La dosis que se administra al adulto es de 0,30 a
0,50 mEq/kg de peso, repartidos en 3 a 4 veces al da
o 2 mEq/kg i.m. o i.v. No se debe aplicar o se reduce la
dosis en los pacientes con insuficiencia renal aguda.
Diagnstico
Cuadro clnico
Cuando el magnesio est por encima de 5 mEq/L
se observan las siguientes manifestaciones:
Debilidad muscular.
Hipotensin.
Sedacin.
Confusin mental.
Trastornos de conduccin cardiaca.
Prdida progresiva de reflejos tendinosos profundos.
Si las cifras de magnesio son superiores a 12 mEq/L,
habr parlisis respiratoria.
Exmenes complementarios
El electrocardiograma es similar a la hiperpotasemia:
Alargamiento del intervalo PR.
Ensanchamiento del complejo QRS.
Elevacin de la onda T.
Trastornos de conduccin intracardiaca.
Tratamiento
Suspender el aporte exgeno de magnesio.
Administrar sales clcicas: gluconato o cloruro de
calcio de 5 a 10 mEq i.v.
Corregir dficit de volumen extracelular.
Realizar dilisis peritoneal o hemodilisis en
hipermagnesemias graves.
Buscar y tratar la acidosis intensa.
Hipocloremia
Se trata del descenso del cloro srico por debajo
de 96 mEq/L.
Esta alteracin electroltica usualmente no aparece
aislada, pues con frecuencia se acompaa de descenso
concomitante del sodio y se asocia casi siempre a
alcalosis metablica.

Hipermagnesemia Clasificacin
Se acepta este diagnstico cuando los niveles de Ligera: 90-95 mEq/L.
magnesio estn por encima de 2,5 mEq/L. Es un tras- Moderada: 80-89 mEq/L.
torno muy raro y a veces de poca significacin clnica. Grave: < de 80 mEq/L.

Etiologa Etiologa
Insuficiencia renal oligrica aguda y crnica. Sobrecarga lquida adicional.
Acidosis intensa. Vmitos, aspiracin gastroduodenal o prdidas por
Uso prolongado de magnesio como catrtico o como fstulas gstricas o duodenales.
anticido. Uso prolongado de diurticos y esteroides.
Quemaduras. Acidosis respiratoria crnica. Alcalosis hipopota-
Traumatismos. smica.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base 77

Diagnstico Exmenes complementarios
Cuadro clnico Ionograma: Cl >105 mEq/L.
leo paraltico (primero en aparecer y desaparecer). Tratamiento
Vasodilatacin.
Hipotensin arterial. Por lo general, cuando el cloro est por debajo de
Shock. 115 mEq/L raramente presenta sntomas clnicos; si los
valores se encuentran por encima de esa cifra o en
Exmenes complementarios presencia de sntomas clnicos, es necesario tratar el
Ionograma: Cl < 96 mEq/L; K< 3,5 mEq. trastorno por hemodilucin y tener presente las con-
Gasometra: acidosis respiratoria o alcalosis centraciones de sodio.
metablica.

Tratamiento Equilibrio cido-base

Se debe indicar tratamiento siempre que sus valores
se encuentren por debajo de 85 mEq/L o en presencia
de manifestaciones clnicas atribuibles a este trastorno.
El clculo de reposicin de una hipocloremia se
realiza con las siguientes frmulas:
mEq de Cl = 100 Cl medido porcentaje de agua
corporal + necesidades diarias
Dficit de Cl = peso del paciente (kg) 0,20 (cloro ideal-
cloro real).
Se administra en forma de cloruro de sodio, cloruro
de potasio, cloruro de amonio o cloruro de calcio por
va oral o intravenosa.
Hipercloremia
Se define como la existencia del cloro plasmtico por
encima de 104 mEq/L; es un trastorno poco frecuente.
Etiologa
Administracin excesiva de sueros clorurados, sobre
todo en presencia de insuficiencia renal.
Diabetes inspida.
Lesiones del tallo cerebral.
Anastomosis ureterointestinales.
Clasificacin
Ligera: 105-115 mEq/L.
Moderada: 116-125 mEq/L.
Grave: > 125 mEq/L.
Diagnstico
Cuadro clnico
Se manifiesta con los signos y sntomas siguientes:
sed, sobresaltos musculares faciales y temblores, con-
fusin, estupor y fiebre moderada.
Esquema de valoracin de las anomalas cido-base:
1. Historia clnica completa.
2. Estudios hemogasomtricos, ionograma y tono-
metra gstrica.
3. Conocer la cifra del resto de aniones o brecha
aninica.
4. Determinar el trastorno cido-base principal.
5. Definir la compensacin esperada.
6. Realizar los diagnsticos diferenciales pertinentes.
7. Imponer tratamiento:
a) Tratar la causa.
b) Corregir el desbalance hemogasomtrico e hidro-
electroltico.
Sangre arterial o venosa? Es tradicional el em-
pleo de sangre arterial para las mediciones de PCO2 y
pH y el de sangre venosa para las determinaciones
de electrlitos y bicarbonato. Estas dos fuentes de
las muestras de sangre pueden diferir en forma consi-
derable en pacientes con inestabilidad hemodinmica o
en aquellos que reciben agentes vasoconstrictores. En
realidad, la sangre venosa debe ser una aproximacin
cercana del estado cido-base a nivel tisular en circuns-
tancias normales, mientras que la sangre arterial repre-
senta el intercambio gaseoso pulmonar. Sin embargo,
en pacientes spticos y en estado crtico, la sangre
venosa normal puede no ser un reflejo de los tejidos
debido a los shunts microcirculatorios que desvan san-
gre de zonas con actividad metablica. Por lo tanto, el
valor de la sangre venosa depende del estado clnico
del paciente.
Cuando desciende el volumen minuto cardiaco, el
pH arterial y el lactato pueden parecer normales y la
sangre venosa revelar una acidosis lctica. La PCO2
venosa puede tambin incrementarse en estados de bajo
flujo debido al aumento del cido lctico en la circula-
cin venosa. En consecuencia, cuando el estado
hemodinmico de un paciente es inestable, nunca se

78 Parte II. Reanimacin

debe suponer que la sangre arterial es una medida
precisa del estado cido-base en el mbito tisular.
En esta situacin se debe controlar en forma pe-
ridica una muestra de sangre venosa mixta (o cual-
quier muestra venosa), al tiempo que se determinan
los gases en sangre arterial.
Tonometra gstrica. Consiste en la introduccin
de una sonda especial con un baln en su extremo distal.
A travs de una llave de tres pasos se introducen 4 mL
de solucin salina en la luz gstrica; debe permane-
cer durante 30 min, luego se aspira la cantidad intro-
ducida y se envan 3 mL al laboratorio. Tericamente,
mientras el baln est insuflado con solucin salina a
0,9 % dentro del estmago, difunde el CO2 de la pa-
red gstrica hacia la luz del estmago y luego pasa al
interior del baln que tiene una pared muy porosa.
El resultado de laboratorio es el pHi (pH gstrico)
que no debe ser inferior a 7,32, porque traducira
hipoperfusin gstrica. En esta situacin se debe ad-
ministrar volumen para resolver la hipoperfusin.
Su importancia consiste en que permite una
monitorizacin durante el acto quirrgico, una evalua-
cin peridica del paciente y de la efectividad del tra-
tamiento impuesto y ayuda, adems a establecer un
pronstico.
Interpretacin de las alteraciones
del equilibrio cido-base
El equilibrio cido-base ha sido mal interpretado en
hospitales universitarios, segn controles realizados al
personal mdico (residentes y especialistas), por lo que
se han elaborado reglas que son series de enunciados,
denominados algoritmos, que constituyen elementos
esenciales en la resolucin de estos problemas clni-
cos. Los algoritmos estn tomados de un programa de
computadora que interpreta los gases en sangre, segn
aparece descrito por Marino.
Conceptos bsicos. La concentracin de iones de
hidrgeno (H+) en sangre est determinada por el ba-
lance entre el dixido de carbono (PCO2) y el bicarbo-
nato srico (HCO3). Esta relacin se puede expresar
de la manera siguiente:
H+ (nM/L) = 24 [PCO2 /HCO3-]
Un cambio de 1 nM/L en H+ corresponde a un cam-
bio de 0,01 unidades en el pH. Esta relacin predice que
el H+ srico cambia en la misma direccin que la PCO2
e inversamente proporcional al HCO3 srico; adems,
forma la base de los cuatro trastornos primarios y
compensatorios del equilibrio cido-base (tabla 6.1).
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
Tabla 6.1. Trastornos primarios y secundarios del equilibrio
cido-base
Trastorno primario Respuesta compensatoria
PCO2 HCO-3
(acidosis respiratoria) (alcalosis metablica)
PCO2 HCO-3
(alcalosis respiratoria) (acidosis metablica)
HCO-3 PCO2
(acidosis metablica) (alcalosis respiratoria)
HCO-3 PCO2
(alcalosis metablica) (acidosis respiratoria)
PCO2 = K
Objetivo:
HCO3
La meta de la compensacin consiste en mantener
constante la relacin PCO2/HCO3. Cuando se torna
anormal uno de los dos componentes, se realizan ajus-
tes para cambiar el otro en la misma direccin. Es
importante hacer hincapi en que la compensacin
limita el cambio del pH srico pero no lo impide por
completo; es decir, compensacin no es sinnimo de
correccin.
Respuestas compensatorias. El sistema respira-
torio compensa los trastornos metablicos segn el cua-
dro anterior y la respuesta se produce de inmediato.
La acidosis metablica estimula la ventilacin, y la con-
secutiva disminucin de la PCO2 contribuye a contra-
rrestar la disminucin primaria del HCO3 srico. La
alcalosis metablica inhibe la ventilacin y el incremento
de la PCO2 equilibra el incremento del HCO3.
Los riones compensan los trastornos respiratorios
y ajustan la reabsorcin de HCO3, y el incremento del
HCO3 srico contrarresta el incremento de la PCO2.
La alcalosis respiratoria inhibe la reabsorcin de HCO3
y la disminucin del HCO3 srico equilibra la disminu-
cin de la PCO2. La respuesta renal no es inmediata
(a diferencia de la respuesta respiratoria); comienza a
desarrollarse a las 6 a 12 h y requiere unos das para
alcanzar el mximo. El trastorno respiratorio se com-
pensa parcialmente durante este lapso.
Reglas para la interpretacin del estado cido-
base. Las respuestas compensatorias se pueden cuan-
tificar y comparar con las respuestas esperadas o
normales; estas ltimas se exponen en la tabla 6.2.
1. Trastornos metablicos primarios:
a) Regla 1: existe un trastorno metablico primario
con los resultados siguientes:
El pH y la PCO2 cambian en la misma direc-
cin.
El pH es anormal, pero la PCO2 es normal.
79
Tabla 6.2. Respuestas compensatorias esperadas
Trastorno primario Respuesta esperada
Acidosis metablica PCO2 esperada =1,5 HCO-3 + 8 ( 2)
Alcalosis metablica PCO2 esperada =1,7HCO-3 +20(1,5)
Acidosis respiratoria pH = 0,008 (aguda)
PCO2 = 0,003 (crnica)
Alcalosis respiratoria pH = 0,008 (aguda)
PCO2 = 0,0017 (crnica)
Los valores normales de las variables de gases en sangre se expresan a
continuacin: pH: 7,36-7,44; PCO2: 36-44 mmHg y HCO3: 22-26 mEq/L
Entonces: el trastorno primario es metablico.
b) Regla 2: las siguientes ecuaciones identifican un
trastorno respiratorio asociado:
Para la acidosis metablica:
PCO2 esperada = 1,5 (HCO3) + 8 ( 2)
Para la alcalosis metablica:
PCO2 esperada = 0,7 (HCO3) + 20 ( 1,5)
Es decir, si la PCO2 es mayor de lo esperado, exis-
te entonces una acidosis respiratoria asociada.
A diferencia de la estimulacin respiratoria
altamente predecible que se produce en la acidosis
metablica, la depresin respiratoria en la alcalosis
metablica es variable. Como resultado, se han
propuesto varias ecuaciones para definir la relacin
entre la PCO2 y el HCO3 en la alcalosis metablica.
La ecuacin presentada parece ser la ms aceptada,
por lo menos hasta un HCO3 srico de 40 mEq/L.
2. Trastornos respiratorios primarios:
a) Regla 3: se presenta un trastorno respiratorio
primario con los siguientes valores obtenidos:
El pH y la PCO2 cambian en la misma direc-
cin.
b) Regla 4: la relacin entre el cambio de la PCO2
y el cambio del pH se puede usar para identifi-
car un trastorno metablico asociado a una res-
puesta compensatoria incompleta.
Para la acidosis respiratoria aguda no com-
pensada el pH cambia 0,008 unidades por
cada cambio de 1 mmHg de la PCO2. En la
acidosis crnica no compensada el pH cambia
0,003 unidades por cada cambio de 1 mmHg
de la PCO2.
En consecuencia:
Cambio en pH/PCO2 Trastornos
Por encima de 0,008 Acidosis metablica asociada
0,003-0,008 Acidosis respiratoria parcial-
mente compensada
Por debajo de 0,002 Acidosis metablica asociada
80 Parte II. Reanimacin
Para la alcalosis respiratoria aguda no com-
pensada el cambio en pH/PCO2 es el mismo
que en la acidosis respiratoria aguda (0,008).
En la acidosis crnica compensada el pH s-
rico cambia 0,017 unidades por cada cambio
de 1 mmHg de la PCO2.
En consecuencia:
Cambio en pH/PCO2 Trastornos
Por encima de 0,008 Alcalosis metablica asociada
0,002-0,008 Acidosis respiratoria parcial-
mente compensada
Por debajo de 0,002 Acidosis metablica asociada
3. Trastornos mixtos metablicos-respiratorios
a) Regla 5: si el pH es normal y la PCO2 es anor-
mal, existe un trastorno metablico-respiratorio.
Interpretacin de los gases en sangre orienta-
da por reglas. Para interpretar los gases en sangre
arterial de cualquier paciente se deben utilizar las re-
glas expuestas anteriormente. Solo hay que evaluar
como resultados de la hemogasometra, el pH y la PCO2.
1. Cuando el pH es bajo:
a) Una PCO2 baja o normal indica una acidosis
metablica primaria.
La ecuacin [PCO2= 1,5 (HCO3) + 8 ( 2)] de
la regla 2, se usa para identificar un trastorno
respiratorio asociado.
b) Una PCO2 alta indica una acidosis respiratoria
primaria (regla 3).
El cambio en la relacin pH/PCO2 se utiliza para
determinar el grado de compensacin para iden-
tificar un trastorno metablico asociado, segn
regla 4 (Fig. 6.6).
2. Cuando el pH es alto:
a) Una PCO2 alta o normal indica una acidosis
metablica primaria (regla 1).
La ecuacin [PCO2 = 0,7 (HCO3) + 20 ( 1,5)],
de la regla 2, se usa para identificar un trastorno
respiratorio asociado.
b) Una PCO2 baja indica una alcalosis metablica
primaria (regla 3).
La relacin pH/PCO2 se utiliza para determinar
el grado de compensacin y para identificar un
trastorno metablico asociado (regla 4), como
se presenta en la figura 6.7.
3. Cuando el pH es normal:
a) Una PCO 2 alta indica un trastorno mixto:
acidosis respiratoria-alcalosis metablica (re-
gla 5).
b) Una PCO2 baja indica un trastorno mixto: alca-
losis respiratoria-acidosis metablica (regla 5).
 c) Una PCO2 normal puede indicar un estado ci- ruro mantiene la equivalencia negativa del bicarbonato
do-base normal pero no descarta una acidosis y el anin restante no se modifica (Tabla 6.3).
metablica-alcalosis metablica combinada. En Otros factores influyen sobre el anin restante, como
esta situacin puede ser valioso el anin restan- se muestra en la tabla anterior, donde la mayor parte
te (anin GAP). de los aniones sricos no medidos son protenas sricas;
por lo tanto, una albmina srica baja puede reducir el
Acidosis metablica anin restante. Otras causas de disminucin de dicho
Estado caracterizado por la ganancia de un cido anin son las paraprotenas anormales (que tienen una
fuerte o la prdida de una base. carga neta positiva), el incremento de los cationes no
Anin restante (anin GAP). El anin restante se medidos (potasio, magnesio y calcio) y la hiponatremia.
basa en la suposicin de que los aniones (que tienen
cargas negativas) y los cationes (con cargas positivas) Tabla 6.3. Anin restante srico
del suero deben ser iguales en magnitud para mante-
Aniones no medidos Cationes no medidos
ner la neutralidad elctrica. En tal caso, los aniones y (An M) (Cn M)
los cationes sricos no medidos se pueden determinar
con el empleo del cloruro, el bicarbonato y el sodio. La Protenas 15 mEq/L K 4,5 mEq/L
diferencia entre los aniones y los cationes sricos no PO4 2 Ca 5,0
medidos es el anin restante o anin GAP o AR; el AR SO4 1 Mg 1,5
normal es de 12 mEq/L. Cuando un cido fijo, como el cidos
lctico, dona un protn H+ al suero, el bicarbonato dis- orgnicos 5
minuye 1 mEq/L por cada 1 mEq/L de H+ agregado y Total 23 Total 11
el anin restante, en consecuencia, se incrementa en la
Anin restante: An M - Cn M = 12 mEq/L
misma medida. Cuando se pierde bicarbonato con la An M + (Cl + HCO-3) = Na+ + Cn M
orina o las heces, el incremento compensatorio del clo- An M - Cn M = Na+ - (Cl- + HCO-3)

Fig. 6.6. Algoritmo para la interpretacin de las alteraciones del equilibrio cido-base.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base 81

 Fig. 6.7. Alteraciones del equilibrio cido-base.
Hipoalbuminemia. Es la causa ms comn de dis-
minucin del anin restante en pacientes crticos. La al-
bmina srica conforma alrededor de la mitad (11 mEq/L)
de la equivalencia aninica total del pool aninico no
medido, que es de 23 mEq/L. Por tanto, una disminu-
cin de 50 % de la albmina srica ocasiona una dismi-
nucin de 25 % en la equivalencia aninica total.
Si se tienen valores normales de electrlitos sricos,
una disminucin de 50 % en la albmina srica da lugar
a una disminucin del anin restante de 5 a 6 mEq/L.
En consecuencia, un anin restante de 12 mEq/L
se debe corregir a 17-18 mEq/L. Cuando la albmina
srica tiene valores equivalentes a la mitad de lo nor-
mal; este es un factor de correccin importante debido
a la prevalencia de la hipoalbuminemia en la poblacin
de pacientes de unidades de terapia intensiva (UTI) y
porque puede dar una diferencia en el descubrimiento
de una acidosis con anin restante elevado.
Hiponatremia. Es otra causa comn de disminu-
cin del anin restante pero el mecanismo no est cla-
ro. Como la mayor parte de las causas de hiponatremia
implican sobrecarga hdrica, el agua libre adicional re-
duce el cloruro srico, tanto como el sodio srico deja
el anin restante sin modificaciones. Sin embargo, el
cloruro no muestra una reduccin equivalente en la
mayor parte de los casos de hiponatremia. Un posible
mecanismo consiste en que otros cationes no medidos
(magnesio y calcio) se incrementan en el suero en la
hiponatremia, y el cloruro es necesario para equiparar
la neutralidad elctrica.
82 Parte II. Reanimacin
Anin restante urinario. El anin restante urina-
rio se usa para identificar un defecto en la acidifica-
cin tubular renal (acidosis tubular renal ATR) en pa-
cientes con acidosis metablica hiperclormica (anin
restante normal). El principio es igual al del anin res-
tante srico. Los electrlitos que se suelen medir en la
orina son sodio, potasio y cloruro. El principal catin no
medido de la orina es el amonio, forma de excrecin
del cido titulable (el H+ se liga al amonaco para for-
mar amonio). Cuando el amonio urinario se incrementa
normalmente en respuesta a una carga cida, el anin
restante urinario disminuye y se torna negativo. Sin
embargo, cuando se altera la acidificacin urinaria,
el amonio urinario se reduce y el anin restante au-
menta (se torna ms positivo). La tabla 6.4 expone cmo
se puede usar el anin restante urinario para diferen-
ciar las prdidas gastrointestinales de bicarbonato de
la acidificacin tubular renal defectuosa.
Tabla 6.4. Anin restante urinario
Anin restante urinario pH urinario Diagnstico
Negativo < 5,5 Normal
Positivo > 5,5 ATR
Negativo > 5,5 Diarrea
Aniones totales = Cationes totales
An m + Cn m = Na+ + K+ + Cn M
An M - Cn M = (Na+ + K+) - Cl-
Clasificacin de la acidosis metablica El dficit o exceso de base en el compartimiento
Con brecha aninica normal: extracelular se puede calcular en miliequivalentes,
Acidosis hipopotasmica: mediante la multiplicacin del valor negativo o positivo
Acidosis tubular renal. del exceso de base, en miliequivalentes, por litro de
Diarrea. Inhibidores de la anhidrasa carbnica: sangre, por 0,5 veces el peso corporal en kilogramos.
acetazolamida y mafenida.
Desviaciones ureterales.
Fisiopatologa
Poshipocapnia. El metabolismo intermediario del adulto produce
Acidosis hiperpotasmica: 50-100 mEq de cido diariamente (1-1,5 mEq/kg/da)
Insuficiencia renal incipiente. en forma de SO4H2, PO 4H3 y diversos cidos org-
Hidronefrosis. nicos. Cualquier alteracin que provoque hiperpro-
Toxicidad por azufre. duccin de cido (cetosis, acidosis lctica) o excrecin
Hipoaldosteronismo. pobre de cido (insuficiencia renal) conlleva a un in-
Por aadidura: cido clorhdrico, ClNH4 y arginina. cremento del balance de hidrogeniones y la aparicin
de la acidosis metablica.
Con brecha aninica elevada: Para contrarrestarlo:
Insuficiencia renal y cetoacidosis: Amortiguadores:
Inanicin.
Celulares.
Diabetes sacarina.
Extracelulares.
Alcoholismo.
Riones:
Glucogenosis I.
Excrecin de cido.
Defectos de gluconeognesis.
Acidosis lctica y toxinas: Sntesis CO3H- (bicarbonato).
Metanol. Efectos de la acidosis metablica
Etilenglicol.
Saliclicos. Se estimula la liberacin de adrenalina.
Paraldehdo. Se produce leucocitosis de 30 000 a 60 000/mm3.
Hiperpotasemia.
Etiologa de la acidosis metablica Estimula la emesis.
y mecanismos Hipopotasemia.
Alteraciones hemodinmicas (ms graves):
Causas Mecanismos Insuficiencia miocrdica por alterar la contraccin
miocrdica.
Brecha aninica normal:
Aumenta el edema pulmonar por contraccin de
Diarreas, fstulas Prdida de HCO3 los reservorios sanguneos.
de intestino delgado Ureterosigmoidostoma Disminuye la actividad de la hemoglobina por O2 a
Acidosis del tbulo renal Resorcin de HCO3 causa de su accin directa hacia las protenas (efecto
proximal disminuida Bohr).
Acidosis del tbulo renal Disminucin excrecin
distal renal de cido Diagnstico
Administracin de cidos Incremento de la carga
(NH4Cl y HCl) cida
Cuadro clnico
Acidosis dilucional Expansin volumtrica Las manifestaciones clnicas comienzan cuando la
sin HCO3 reserva alcalina se sita por debajo de 45 vol con:
Brecha aninica alta: Cefalea.
Nuseas.
Choque Incremento del cido lctico
Vmitos.
Diabetes, ayuna, intoxica- Incremento de los cetocidos Dolor abdominal.
cin alcohlica
Uremia Retencin de los cidos
Mientras la acidosis avanza se manifiestan:
sulfricos y fosfricos
Letargia.
Ingestin de metanol, Conversin de los cidos
Estupor.
etilenglicol y aspirina frmicos, oxlicos y
saliclicos Coma.

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base 83

 Respiracin corta y superficial o con mayor fre-
cuencia, respiraciones profundas (hiperpnea). En los
prematuros y distrficos se puede presentar sin ma-
nifestaciones respiratorias tpicas. Cuando la acidosis
progresa y el pH desciende por debajo de 7, el cen-
tro respiratorio no responde a este y desaparece la
polipnea que hasta entonces exista.
Si pH < 7,20, disminuye la contractilidad cardiaca
y aparecen arritmias ventriculares.
Deshidratacin.
Insuficiencia renal aguda.
Exmenes complementarios
pH: normal o bajo. Acidosis subcompensada: 7,35-
7,20 y acidosis descompensada: 7,19-6,8.
Reserva alcalina: disminuida. Ligera: > 16 mEq/L.
Moderada: 9-16 mEq/L (35 vol). Grave: < 9 mEq/L
(20 vol).
En este caso los parmetros del equilibrio cido-
base se caracterizan de la siguiente forma:
pH: bajo.
PCO2: bajo (compensado). El anlisis del factor
compensador de la PaCO2 se realiza de la manera
siguiente: PaCO2 = 1,5 (CO3H-) + 8 ( 2) (hasta 25
es el valor normal).
Si PaCO2 < 21 = alcalosis respiratoria sobreaadida.
Si PaCO2 > 25 = acidosis respiratoria sobreaadida.
Bicarbonato: bajo.
BE: significativamente bajo.
BB: disminuido.
El contenido electroltico del plasma presenta las si-
guientes caractersticas:
El bicarbonato del plasma se encuentra disminui-
do o bajo. En el plasma, el lugar de los iones de
HCO3 es ocupado por los iones de cloro; al mismo
tiempo, el nivel del cloro en el plasma depende en
mucho de las funciones renales: si los riones ex-
pulsan los iones de amonio, entonces la cantidad
de cloro en el plasma se ver disminuida, pero si
los riones expulsan los iones de hidrgeno por
medio de sus secreciones, la cantidad de cloro en
el plasma aumenta. El contenido de iones de sodio
disminuye dado que estos son expulsados por la
orina. Esto puede variar de acuerdo con el com-
portamiento de la prdida hidrosalina.
La concentracin de iones potasio aumenta debi-
do a que estos penetran en el plasma en calidad de
intercambio con los iones de hidrgeno, los cuales
se introducen dentro de las clulas. En una acidosis
metablica este tipo de intercambio se observa
84 Parte II. Reanimacin
mucho ms intenso que en la acidosis respiratoria;
aunque tambin depende de las causas de la
acidosis y del funcionamiento renal.
pH en orina: cido, siempre y cuando se mantenga
el intercambio normal de iones de H+ en el tbulo
distal; en casos excepcionales el pH es alcalino en
la acidosis renal hiperclormica.
Trastornos metablicos mixtos
Los trastornos metablicos mixtos pueden ser co-
munes en la Unidad de Terapia Intensiva. Por ejemplo,
un paciente con cetoacidosis diabtica puede tener tam-
bin una acidosis hiperclormica por diarrea o insufi-
ciencia renal temprana. Los trastornos metablicos
mixtos se pueden identificar mediante la relacin entre
el incremento del anin restante y la disminucin del
bicarbonato srico. Esta relacin entre el exceso del
anin restante y el dficit de bicarbonato se denomina
a veces Gap-Gap.
Exceso AR/dficit HCO3 = AR - 12/24 - HCO3
Acidosis metablica mixta. Cuando se agrega a la
sangre un cido como el lctico, la disminucin del
HCO3 srico equivale al incremento del anin restante.
Durante el tratamiento con insulina y soluciones intra-
venosas, el anin restante alto comienza a disminuir (al
igual que la relacin delta-delta) pero el HCO3 perma-
nece bajo debido al efecto de dilucin que ocasionan
estas soluciones. En consecuencia, quien efecta el se-
guimiento del HCO3 cree errneamente que el trata-
miento es inadecuado. Sin embargo, una relacin del-
ta-delta decreciente indica que la acidosis se est mo-
dificando de una brecha alta a una baja y que las cetonas
se estn eliminando.
Trastorno mixto (acidosis-alcalosis). Cuando se
agrega un lcali en presencia de una acidosis con anin
restante alto, la disminucin del bicarbonato srico es
menor que la disminucin del anin restante y la rela-
cin exceso AR/dficit HCO3 es mayor que uno. La
alcalosis metablica es comn en la Unidad de Terapia
Intensiva, sobre todo debido al uso habitual de aspira-
cin nasogstrica y diurticos. En consecuencia, este
tipo de trastorno metablico combinado tambin puede
ser comn.
Acidosis lctica, cetoacidosis y teraputica con
lcalis. La acumulacin de cidos orgnicos es indi-
cador de una anormalidad metablica, no es una enfer-
medad primaria. Lo importante no es concentrarse en el
cido; el problema es la anormalidad metablica sub-
yacente.
Acidosis lctica
El cido lctico es un producto terminal del meta-
bolismo de la glucosa y se produce a una velocidad
promedio de 1 mEq/L. Los niveles sricos normales de
lactato son de 2 mEq/L o menos, pero el ejercicio in-
tenso puede elevarlos a 4 mEq/L. La mayor parte del
lactato se elimina por el hgado y se utiliza para la
gluconeognesis o para la produccin de energa. El
hgado tiene una gran capacidad para eliminar el lactato,
funcin que puede realizar con una velocidad 10 veces
mayor que la correspondiente a la produccin normal
(Fig. 6.8).
Shock clnico. La causa predominante de la
acidosis lctica es el shock clnico, que se define como
un estado de oxigenacin tisular inadecuada. En espe-
cfico, el shock cardiognico y el sptico, son las prin-
cipales fuentes. La sepsis puede producir acidosis
lctica en ausencia de hipotensin u otros signos clni-
cos visibles de shock, lo que representa shock en el
nivel tisular.
La elevacin de lactato srico en el shock clnico
es el resultado de una combinacin de aumento de pro-
duccin de lactato y disminucin de su eliminacin por
el hgado. La disminucin de la depuracin es conse-
cuencia de la reduccin del flujo sanguneo heptico
como parte de la hipoperfusin global. La aparicin de
lactato en un sndrome de shock clnico acarrea un
mal pronstico, con independencia de la etiologa de
este.
Existe el shock anmico? La hipoxemia, la ane-
mia y las hepatopatas se enumeran rutinariamente
como causas de acidosis lctica pero no existen evi-
dencias experimentales, o son escasas, que confirmen
esta asociacin. Los pacientes con insuficiencia respi-
ratoria han mostrado tolerar PO2 de hasta 22 mmHg,
Fig. 6.8. Acidosis lctica.
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
sin desarrollar acidosis lctica. En la prctica clnica
nunca se halla una hipoxemia grave, en consecuencia
es improbable que la insuficiencia respiratoria
hipoxmica ocasione acidosis lctica. Cuando aparece
lactato en un paciente con insuficiencia respiratoria,
aunque esta puede contribuir, el problema suele ser
un bajo volumen cardiaco.
La anemia grave se enumera como una causa de
acidosis lctica, aunque no existen evidencias a favor
de una entidad denominada shock anmico. La mayor
parte de la informacin al respecto proviene de la ex-
periencia concerniente a los Testigos de Jehov (que
no aceptan la administracin de productos de la sangre
por razones religiosas), quienes han tolerado niveles
posoperatorios de 3 g/dL de hemoglobina sin que se
produzca la aparicin de acidosis lctica. El factor im-
portante en la tolerancia a la anemia es la capacidad
de incrementar el volumen minuto cardiaco para man-
tener la oferta de oxgeno en presencia de una dismi-
nucin de la hemoglobina. Cuanto menor es la respuesta
cardiaca a la anemia, tanto menor es la probabilidad de
produccin de lactato.
Las hepatopatas tambin se enumeran como causa
de acidosis lctica, sobre todo debido al papel desem-
peado por el hgado en la eliminacin del lactato ve-
noso. Sin embargo, los pacientes que padecen hepato-
pata grave solamente, no desarrollan acidosis lctica,
a menos que exista hipotensin o algn otro signo de
shock clnico. Un defecto de la depuracin heptica
puede desempear un papel en la acidosis lctica que
aparece en los sndromes de shock clnico, pero el
mecanismo consiste en la disminucin del flujo sangu-
neo y no en la enfermedad hepatocelular.
Deficiencia de tiamina. La deficiencia de tiamina
puede causar acidosis lctica mediante la reduccin de
85
la oxigenacin mitocondrial del pirurato. La tiamina es
un cofactor de la conversin del pirurato a cetilcoenzima
A; su deficiencia bloquea esta conversin y desva
pirurato a la produccin de lactato. El rasgo distintivo
de la acidosis lctica en la deficiencia de tiamina es su
aparicin en ausencia de trastornos cardiovasculares
graves y su respuesta a la inyeccin de tiamina.
La deficiencia de tiamina puede ser comn en pa-
cientes graves, por lo que se debe considerar en todo
caso de acidosis lctica que se presente en pacientes
en condiciones de estabilidad hemodinmica o cuando
los niveles sricos de lactato no guarden proporcin
con el grado de compromiso cardiovascular.
Alcalosis lctica. Se han asociado niveles sricos
aumentados en el lactato con alcalosis metablica y
respiratoria grave. El mecanismo propuesto consiste
en un incremento de la produccin de lactato causada
por la mayor actividad de las enzimas pH- dependien-
tes en la va glucoltica. El hgado suele tener la capaci-
dad de manejar cualquier aumento de la produccin de
lactato causado por alcalosis, de modo que la alcalosis
aumentada (pH srico superior a 7,6) suele ser nece-
saria para producir un aumento significativo de los ni-
veles sricos de lactato. Sin embargo, cuando disminu-
ye la depuracin heptica en los estados de bajo flujo,
la produccin de lactato asociada con la alcalosis se
puede tornar importante durante la teraputica con
lcalis.
Acidosis D-lctica. El cido lctico producido por
los tejidos de los mamferos es el levoismero (desva
la luz hacia la izquierda), mientras que el dextroismero
(desva la luz hacia la derecha) es producido por la
fermentacin bacteriana de la glucosa en el colon. Va-
rias especies de bacterias son capaces de producir cido
D-lctico; estas comprenden Bacteroides fragilis y
aerobias gramnegativas entricas patgenas, como
Escherichia coli. La acidosis ha sido comunicada, sobre
todo en pacientes con reseccin extensa del intestino
delgado y bypass yeyunoileal por obesidad patolgi-
ca. Sin embargo, varios de los integrantes de la flora
intestinal pueden producir cido D-lctico, de modo que
es posible que esta enfermedad sea ms comn de lo
que se cree. La acidosis se debe sospechar en todo
paciente con acidosis metablica mal explicada y bre-
cha aninica alta. La presencia de diarrea o un antece-
dente de ciruga intestinal deben aumentar la sospe-
cha. Los ensayos estndares para el lactato srico
miden solo la forma levo del lactato; se debe pedir una
determinacin especial para D-lactato, esta prueba
debera estar disponible en la mayora de los laborato-
rios clnicos importantes.
86 Parte II. Reanimacin
Frmacos y cido lctico
Los frmacos con mayor probabilidad de causar
acidosis lctica en la Unidad de Terapia Intensiva son
la adrenalina y el nitroprusiato.
La adrenalina estimula la degradacin del
glucgeno en el msculo esqueltico e incrementa la
produccin de lactato; tambin puede desempear un
papel la vasoconstriccin de las pequeas arteriolas.
La adrenalina tiene escasa utilidad como frmaco
cardiovascular, a menos que el problema sea la anafi-
laxia o la disociacin electromecnica.
La acidosis lctica es un hallazgo tardo en la
intoxicacin por cianuro; se pueden producir significa-
tivos incrementos de este sin que aumenten los niveles
sricos del lactato.
Diagnstico de la acidosis lctica
Se debe sospechar la acidosis lctica como causa
de toda acidosis metablica asociada con una brecha
aninica elevada.
La brecha aninica (anin gap). La brecha
aninica virtualmente nunca es normal en la acidosis
lctica, pero el grado de elevacin puede variar. En
ausencia de factores que puedan disminuirla falsamente,
casi siempre existe una acidosis orgnica cuando la
brecha aninica es mayor de 30 mEq/L, aun en pre-
sencia de insuficiencia renal. En consecuencia, en au-
sencia de cetoacidosis o ingestin de un txico, una
brecha aninica superior a 30 mEq/L indica una proba-
ble acidosis lctica. Una brecha aninica entre 20 y
30 mEq/L puede no presentar una acidosis ni una
cetoacidosis.
La muestra de sangre. La sangre venosa refleja
la produccin de lactato y la sangre arterial el efecto
entre la produccin y la eliminacin heptica. Se prefie-
re el uso de una muestra obtenida de la vena cava su-
perior o de la arteria pulmonar, debido a que la correla-
cin entre el lactato de estos sitios y el de origen arterial
es excelente en algunos informes. La muestra de san-
gre se debe colocar inmediatamente en hielo para limi-
tar la produccin de lactato por parte de los eritrocitos.
Se debe recordar que la determinacin estndar para
el lactato mide solo el L-lactato y que se debe solicitar
especficamente una determinacin de D-lactato.
Tratamiento para la acidosis lctica
Teraputica de la acidosis lctica: la meta
fundamental del tratamiento es la correccin subya-
cente, y por lo general comprende algn tipo de mani-
pulacin hemodinmica para mejorar la oferta de ox-
geno a los tejidos. Este toma como objeto la carga
cida y sus efectos adversos.
 Tratamiento con bicarbonato: el tratamiento de
la acidosis lctica con bicarbonato de sodio ha recibido
mucha atencin en los ltimos aos debido a su discu-
tible eficacia y sus profesionales efectos adversos.
La acidemia es nociva?: la acidosis sistmica
reduce la contractibilidad del miocardio pero el volu-
men minuto cardiaco suele incrementarse porque la
acidosis tambin estimula la liberacin de catecolaminas
y reduce la resistencia vascular sistmica. Los pacientes
con cardiopata pueden responder de diferentes ma-
neras a una carga cida pero esto no se ha estudiado.
Uno de los mejores argumentos para la ausencia
de efectos adversos por la acidemia es la evidencia de
que los pacientes con cetoacidosis diabtica pueden
tolerar un pH srico inferior a 7, sin sufrir un colapso
cardiovascular con peligro para la vida.
El bicarbonato es nocivo?: el tratamiento con
bicarbonato puede producir varios efectos indeseables
que se relacionan a continuacin:
Hipernatremia por el sodio ligado al bicarbonato (bi-
carbonato 5 % contiene aproximadamente 90 mEq/L).
Hiperosmolaridad.
Hipopotasemia por desplazamiento del potasio al in-
terior de la clula.
Tetania por descenso del calcio.
Alcalosis metablica iatrognica con desviacin de
la curva de disociacin de la Hb a la izquierda.
Hipoxia tisular (terica) por disminucin de la en-
trega de oxgeno.
Acidosis paradjica del lquido cefalorraqudeo y
acidosis cerebral.
Hemorragia intracerebral (nios).
Inactivacin de las catecolaminas administradas.
Puede empeorar la funcin cardiaca (disminuye la
contractilidad cardiaca) y exacerbar la acidosis pa-
radjica intracelular.
Aumento de la acidosis venosa (hipercapnia) y apa-
ricin de acidosis miocrdica.
Retencin hidrosalina (riesgo de edema pulmonar).
Dificulta las posibilidades diagnsticas del trastorno
cido-base.
La hipotensin y la disminucin del volumen minuto
cardiaco pueden ser consecuencias de la ligadura
del calcio por el bicarbonato. El aumento de los ni-
veles sricos de lactato puede ser causado por un
incremento de su produccin por parte de los
eritrocitos, el cual se sabe que ocurre en condicio-
nes de alcalosis.
El bicarbonato es efectivo?: el tratamiento con
bicarbonato a menudo es ineficaz para reducir el pH
srico, a pesar de la infusin masiva de lcali en algu-
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
nos casos, a causa de la capacidad del bicarbonato para
producir CO2 que suele ser eliminado por los pulmones,
aunque tambin se puede difundir a las clulas y com-
binarse con agua para producir iones de hidrgeno. Este
proceso agrava la acidosis subyacente y favorece la
formacin de lactato adicional. Esta se considera una
de las principales desventajas del tratamiento con bi-
carbonato y ha dado lugar el desarrollo de soluciones
alcalinas que no incrementan la produccin de CO2.
Recomendaciones
La recomendacin estndar para el tratamiento de
la acidosis lctica con lcalis consiste en mantener el
pH arterial por encima de 7,2. Sin embargo, no se debe
aplicar estrictamente porque los pacientes con
cetoacidosis diabtica a menudo toleran un pH por de-
bajo de 7,2 sin consecuencias graves.
Una indicacin de la teraputica con lcalis es la
hipotensin refractaria a la infusin de volumen y de
catecolaminas. La respuesta normal a un bolo
intravenoso de bicarbonato consiste en una disminu-
cin de la presin arterial, posiblemente debido a la
unin del calcio con el bicarbonato administrado. Por
ende, si la presin arterial aumenta luego de una inyec-
cin con bolo de bicarbonato, sin respuesta a un volu-
men equivalente de solucin fisiolgica, esto se puede
considerar como evidencia de que se debe actuar con
respecto al cido.
La cantidad de bicarbonato necesaria para corre-
gir el pH se puede estimar de la siguiente manera:
Dficit de HCO3 = 0,5 peso (kg) (HCO3 deseado - HCO3 srico)
El HCO3 srico que mantiene el pH por encima de
7,20 depende de la PCO2 arterial. En ausencia de una
acidosis o alcalosis respiratoria superpuesta, es sufi-
ciente un HCO3 srico de 15 mEq/L.
La acidosis respiratoria se debe corregir siempre
antes de considerar el tratamiento con bicarbonato,
debido a que la infusin de este incrementa la produc-
cin de CO2.
La recomendacin habitual consiste en administrar
la mitad del dficit de HCO3 en bolo intravenoso y el
resto en las siguientes 4 a 6 h, lo que da lugar a la
subestimacin de los requerimientos de bicarbonato
cuando contina la produccin de cido, de modo que
son necesarias determinaciones peridicas del dficit
de HCO3.
Alternativas
Las desventajas del tratamiento con bicarbonato
han originado cierto inters en las siguientes teraputi-
cas alternativas:
87
 Carbicarb. Es una solucin buffer con menos bi-
carbonato que el bicarbonato de sodio. La sustitucin
de carbonato por bicarbonato reduce la tendencia a
producir CO2. Como resultado, el carbicarb se ha mos-
trado superior al bicarbonato para incrementar el pH
srico sin aumentar al mismo tiempo los niveles sricos
de lactato. Actualmente, la experiencia clnica con
carbicarb es limitada pero los resultados preliminares
son alentadores (Tabla 6.5).
Dicloroacetato. El dicloroacetato de sodio (DCA)
es capaz de reducir la formacin de lactato mediante
la estimulacin de la piruvato deshidrogenasa y el des-
vo del piruvato hacia la oxidacin mitocondrial. El re-
sultado es una disminucin de los niveles sricos de
lactato que ha sido confirmada por ensayos clnicos.
Existe tambin un efecto inotrpico positivo del DCA
que contribuye a contrarrestar la depresin del miocardio
causada por la acidosis. El concepto que subyace al
DCA es atrayente, sin embargo, no ha mejorado los
resultados clnicos.
Cetoacidosis
Los cetocidos son los productos del metabolismo
heptico de los cidos grasos y se usan como fuente
de energa cuando la ingestin oral es baja. Cada gra-
mo de cetocido produce 4 kcal, en comparacin con
los 3,4 kcal/g que producen los hidratos de carbono.
Los principales cetocidos son el acetoacetato y el beta-
hidroxibutirato (BOHB); ambos se presentan en equi-
librio entre s. El equilibrio favorece la formacin de
beta-hidroxibutirato a partir del acetoacetato, lo que
ocurre en mayor grado en un estado redox disminuido.
Diagnstico
La brecha aninica (anin Gap). A diferencia
de la acidosis lctica (brecha aninica a menudo supe-
rior a 30 mEq/L), la brecha aninica en la cetoacidosis
puede estar solo levemente elevada (15-20 mEq/L) e
incluso puede ser normal. La brecha aninica es muy
inferior en los pacientes con funcin renal normal por-
que los cetocidos son excretados en la orina y el clo-
ruro es absorbido para mantener la neutralidad elctri-
ca. En la actualidad, el carcter de la anormalidad ci-
do-base, al principio tiene escaso valor pronstico.
La prueba del nitroprusiato. La prueba del
nitroprusiato es un mtodo colorimtrico para la detec-
cin de cetocidos en la sangre y en la orina. Se
88 Parte II. Reanimacin
Tabla 6.5. Soluciones alcalinas
Carbicab NAHCO3
Na 1,000 1,000 (mmol/L)
HCO3 333 1,000
CO2- 333 0
ACO2 3 Ms de 200 mmHg
pH 25 C 9,6 8
Osmolalidad 1,667 2,000 mOsm/kg
presenta en forma de tabletas (acetest) o cintas
(ketostix) y mide solo el acetoacetato srico y los ni-
veles de acetona. La prueba es positiva cuando los ni-
veles de acetoacetato superan los 3 mEq/L.
Esta prueba tiene como desventaja la distribucin
de los cetocidos, debido a que la beta-hidroxiburato no
mensurable predomina en todos los tipos de cetoacidosis.
Cetoacidosis diabtica
La cetoacidosis diabtica representa una forma
exagerada de la respuesta normal al ayuno. El acon-
tecimiento precipitante a menudo es la dosificacin
inadecuada de insulina, aunque en 60 % de los casos
puede ser responsable una enfermedad concurrente.
La mortalidad puede exceder 50 % en grupos de pa-
cientes seleccionados, como los ancianos.
Diagnstico
La presentacin clnica tpica es difcil de pasar por
alto, con la presencia de hiperglicemia, acidosis
metablica con elevada brecha aninica y cetonas en
sangre y orina. Sin embargo, el diagnstico no siempre
es tan directo.
La cetoacidosis diabtica se puede pre-sentar con
glicemia inferior a los 350 mg/dL, brecha aninica normal
o pH srico alcalino.
La ms comn de las presentaciones atpicas es la
que comprende una brecha aninica normal o levemente
elevada. La enfermedad fue siempre descrita como
una acidosis con brecha aninica alta pero es comn
que esta aparezca por debajo de 20 mEq/L. Esto se
debe a la acidosis metablica hiperclormica producida
por la reabsorcin aumentada de cloruro de los tbulos
renales, que contrarresta la excrecin renal de ceto-
cidos. La brecha aninica es mayor en los pacientes
deshidratados debido a que los cetocidos no se
excretan con facilidad.
Tratamiento
Las prdidas de volumen promedian 10-15 % del
peso corporal y la solucin estndar para la reanima-
cin inicial ha sido la fisiolgica. Sin embargo, el riesgo
de edema cerebral y pulmonar es significativo y ha
apagado el entusiasmo por las soluciones con cristaloi-
des. Las soluciones con coloides, como la albmina a
5 % pueden mostrarse superiores debido a su gran ten-
dencia a permanecer en el espacio vascular. Puede no
ser sensato emplear un hidroxietilalmidn, debido al in-
cremento de la amilasemia que se asocia con este.
La deplecin de potasio es casi universal y promedia
3-5 mEq/kg. Sin embargo, el potasio srico puede ser
normal o estar elevado. Se debe reponer el potasio tan
pronto como sea posible, segn el esquema que aparece
en la tabla.
Tambin es comn la deplecin de fsforo suplemen-
tario; no ha mejorado los resultados en la cetoacidosis
diabtica y no est recomendada como prctica ruti-
naria. El tratamiento se reserva para los pacientes con
hipofosfatemia acentuada (inferior a 1 mEq/dL) de-
bido al riesgo de efectos adversos en este nivel.
La infusin de bicarbonato se ha dejado de reco-
mendar como prctica de rutina. No solo no mejora los
resultados, sino que estimula la formacin de cetocidos.
La nica situacin en la que se debe considerar el bi-
carbonato, es la del paciente con hipotensin refracta-
ria (Cuadro 6.1).
Meta del tratamiento. La meta del tratamiento no
radica en la glicemia ni en el bicarbonato srico. La
glucosa disminuye dentro de las 6 h, mientras que la
correccin de la acidemia puede tardar el doble. Cuan-
do la glicemia alcanza los 250 mg/dL, se agrega dex-
trosa a las soluciones intravenosas y la infusin de
insulina prosigue hasta que el bicarbonato srico au-
menta hasta 15 mEq/L.
La meta teraputica ms apropiada es el patrn de
la acidosis. El tratamiento con volumen produce
hipercloremia mediante el incremento del aclaramien-
to renal de cetocidos (que incrementa la reabsorcin
Cuadro 6.1. Tratamiento para la cetoacidosis diabtica
Insulina 10 unidades i.v., luego 0,1 u/kg/h en infusin
continua
Fluidos Solucin fisiolgica o albmina a 5 %
Potasio K srico= mEq/L, infundir mEq/h
>6 0
5-6 10
4-5 20
3-4 30
<3 40
Bicarbonato Sin beneficio demostrado
Fsforo Sin beneficio demostrado
En caso de PO4 < 1, administrar 0,25 mmol/L durante 6 h
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
de cloruro) y simplemente por la infusin del cloruro de
las soluciones. Esta hipercloremia reduce la brecha
aninica pero mantiene la acidosis metablica. Por lo
tanto, es importante no seguir solo el bicarbonato o el
pH sricos durante el tratamiento, porque pueden no
cambiar inmediatamente, a pesar de que la cetoacidosis
se resuelva. Durante el tratamiento se debe monitorear
la relacin entre el exceso de la brecha aninica y el
dficit de bicarbonato. Esta relacin se aproxima a 1
en la acidosis orgnica pura y es de cero en una acidosis
metablica hiperclormica pura. Por consiguiente, esta
relacin disminuye durante el tratamiento de la
cetoacidosis diabtica a medida que se desarrolla la
acidosis metablica hiperclormica.
Cetoacidosis alcohlica
La cetoacidosis alcohlica es probablemente el re-
sultado de varios factores. La ingestin alimentaria
suele ser escasa, lo cual tiene como consecuencia la
cetosis por ayuno. Adems, la oxidacin del etanol a
acetaldehdo en el hgado genera NADH, que tambin
promueve la formacin de cetoacidosis. As, la deshi-
dratacin provoca la disminucin de la depuracin re-
nal de cetocidos.
Diagnstico
En contraste con la acidosis lctica inducida por
etanol (que ocurre durante un perodo de gran consu-
mo), la cetoacidosis alcohlica se suele desarrollar
uno a tres das despus de un perodo de alta ingesta.
La acidosis puede ser grave y los niveles sricos de
etanol insignificantes. En forma similar a la ceto-acidosis
diabtica, la brecha aninica puede variar.
El NADH generado por la oxidacin del etanol en
el hgado promueve la conversin del acetato a
hidroxibutirato. Como la prueba del nitroprusiato para
las cetonas sricas (acetest) detecta solo el aceto-
acetato, los niveles sricos de cetona en la cetoacidosis
alcohlica pueden ser despreciables.
En el diagnstico de la cetoacidosis alcohlica es
importante el cuadro clnico; aunque en esta se puede
producir hiperglicemia leve, la ausencia de hiperglicemia
significativa (ms de 30 mg/dL) permite distinguir en-
tre la cetoacidosis alcohlica y la diabtica.
Tratamiento
La cetoacidosis alcohlica suele resolverse en 24 h
cuando se infunde solucin fisiolgica con glucosa
(dextrosa a 5 % en cloruro de sodio a 0,9 %). La infu-
sin de glucosa reduce la formacin de cetocidos en
89
el hgado y la infusin salina promueve su depuracin
renal. La reposicin de potasio es necesaria solo cuando
es bajo el potasio srico. El tratamiento con bicarbo-
nato no es necesario.
Alcalosis metablica
Es un proceso fisiolgico anormal, caracterizado
por la ganancia de una base fuerte, la prdida de un
cido fuerte o la ganancia exgena de bicarbonato
por los lquidos extracelulares. Se desarrolla en los
casos que existe prdida de iones potasio, cuando se
le proporciona al organismo una gran cantidad de bi-
carbonato.
Clasificacin
Alcalosis metablica aguda (12 o 24 h).
Alcalosis mantenida.
Ver cuadro 6.2 y tabla 6.6.
Fisiopatologa
Mecanismos generales de respuestas:
Mecanismos Buffers.
Mecanismos compensadores.
Al producirse la alcalosis metablica por el bicar-
bonato de sodio, se produce retencin de sodio y lqui-
dos que agudizan otras entidades que pueden estar pre-
sentes en los pacientes, como la hipertensin arterial,
la insuficiencia renal o cardiaca.
La depresin resultante de la proporcin entre
PCO2 y CO3H-, detiene la alcalemia creciente, es
decir, H+ bajo o pH elevado.
Para contrarrestarlo:
Amortiguadores.
Riones: retencin de H+
Los principales sntomas de una alcalosis metablica
son: aumento del pH y del bicarbonato; las reacciones
defensoras del organismo, que estn dirigidas al man-
tenimiento del pH en los lmites normales, pueden
ocasionar, debido a la retencin del anhdrido carbni-
co, un aumento del PCO2. Existe tambin el criterio de
que la compensacin respiratoria en la alcalosis
metablica no se observa; esta opinin se sustenta en
que el PCO2 se mantiene bajo a pesar del aumento
compensatorio esperado. Esto depende de que el au-
mento compensatorio del PCO2 no es posible debido a
la sensibilidad del centro respiratorio en lo que respec-
ta al cido carbnico. Por eso la respuesta del aumen-
to del PCO2 (aunque fuese compensatorio) aumenta
inmediatamente la ventilacin pulmonar y el PCO2 dis-
minuye hasta lo normal.
Efectos de la alcalosis metablica
Aumenta la actividad neuromuscular:
Aumenta la fijacin de calcio en protenas donde
se produce hipocalcemia.
Aumenta la liberacin de acetilcolina.
Fasciculaciones y tetania.
Complicaciones cardiacas: prolongacin del intervalo
QT.
Ondas U.
Aumenta la sensibilidad a la intoxicacin digitlica.
Arritmias espontneas.
Aumenta la actividad de la Hb con O2 (oxihemo-
globina).
Aumenta la brecha aninica.
Fomento de gluclisis y tendencia a la hipoglicemia.
Fomento de resorcin renal de calcio.
Disminuye la resorcin renal neta de potasio.
Retencin renal de sodio, cloro y bicarbonato.
Los parmetros BE y BB aumentan.
El contenido de bicarbonato aumenta.
El pH del plasma sube, por lo que las albminas en
este caso se disocian como cidos.
Se expulsan los iones de hidrgeno y se unen a los
iones de potasio.
Los iones de cloro y sodio aumentan y el potasio
disminuye a travs de la orina.
La concentracin de cido lctico compensa-
toriamente aumenta.

Tabla 6.6. Mecanismos de la clasificacin de la alcalosis metablica

Mecanismo general Mecanismo especfico Ejemplo

Ganancia de CO3H- por el LEC Ganancia de CO3H- Ingestin o infusin de CO3H-

Prdida de cido por el espacio
extracelular
Oxidacin de sales de cidos orgnicos Ingestin o infusin de citrato o
acetato
Prdida de ClH Vmitos
Deplecin de K+ Prdida renal de potasio
Prdida extrarrenal de potasio

90 Parte II. Reanimacin

Cuadro 6.2. Clasificacin de la alcalosis metablica
Tratamiento
El tratamiento tiene como propsito la reposicin de
las prdidas de electrlitos para permitir la excrecin
renal de bicarbonato. Existen las siguientes opciones:
Reposicin de cloruro: en la Unidad de Terapia
Intensiva, la mayor parte de las alcalosis son sensibles
al cloruro; por lo tanto, el soporte principal del
tratamiento de la mayor parte de las alcalosis es la
reposicin de cloruro, el cual se puede administrar en
forma de sal de sodio (solucin salina), sal de potasio
(KCl) o en forma de cido que contiene cloruro (cido
clorhdrico).
Cloruro de sodio: el cloruro de sodio se indica
para los pacientes con volumen extracelular bajo. El
volumen de solucin salina a 0,9 % se puede estimar
segn se muestra a continuacin:
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
Correccin de la alcalosis metablica con solucin fisiolgica
Dficit de Cl (mEq) = 0,27 peso en kg (100 - Cl presente)
Volumen de solucin salina (L) = dficit de Cl/154*
* 154 = Cloruro (mEq) en 1 L de solucin salina a 0,9 %
Por ejemplo, si el cloro srico es de 100 mEq/L en
un adulto de 70 kg y el cloro srico deseado es de
100 mEq/L, el dficit de cloruro ser de 378 mEq
(0,27 70 20). Como el cloruro de sodio a 0,9 %
(solucin fisiolgica) contiene154 mEq/L de cloruro,
este dficit se debera corregir mediante la infusin de
2,3 L de la solucin salina.
Cloruro de potasio: la reposicin de potasio se
debe llevar a cabo considerando varios factores:
El magnesio se debe reponer antes de que sea posi-
ble reponer el potasio.
La reposicin de cloruro de potasio no es suficiente
por s misma para corregir las deficiencias de cloru-
ro, debido a que la cantidad de este que se puede
administrar es escasa.
La hipopotasemia se debe corregir porque sostiene
la alcalosis metablica cuando se repone el dficit
de cloruro. Por tanto, el cloruro de potasio es esen-
cial en el tratamiento de la alcalosis metablica.
cido clorhdrico: la infusin de cido clorh-
drico se suele reservar para la alcalemia grave (pH
superior a 7,5), cuando la solucin salina y la reposi-
cin de potasio son ineficaces. Se pueden usar di-
versas concentraciones pero se prefiere la solucin
0,1 N (100 mEq de H+/L). La cantidad de cido clor-
hdrico necesaria para corregir la alcalosis se puede
determinar mediante la estimacin del dficit del ion
hidrgeno (H+) segn el clculo siguiente:
Correccin de la alcalosis metablica con infusin
de cido clorhdrico
Dficit de H+ (mEq) = 0,5 peso en kg (HCO3 presente -
- HCO3 deseada)
Volumen (L) de HCl 0,1 N = dficit de H+/100*
HCl 0,25 N = dficit de H+/250*
Velocidad de infusin = 0,2 mEq/kg/h
* mEq de H+/L de solucin
En una alcalosis metablica pura, un HCO3 srico
menor de 35 mEq/L es un objetivo seguro. Si la con-
centracin srica (HCO3) es de 45 mEq/L en un adulto
de 70 kg, el dficit de H+ sera entonces de 350 mEq
(0,5 70 10). Con el uso de una solucin estndar
0,1 N de HCl (100 mEq de H+/L), la infusin de 3,5 L
ha de corregir el problema (si no continan las prdi-
das). En caso de problemas de volumen, se puede usar
91
con seguridad una solucin de cido clorhdrico ms
concentrada (0,25 N). La infusin se puede ajustar de acuer-
do con el peso corporal o se puede usar una infusin de
100 a 125 mL/h en la mayora de los pacientes.
La infusin de soluciones de cido clorhdrico ha
demostrado ser segura y efectiva para la correccin
de la alcalosis metablica grave. La principal desven-
taja es la necesidad de un acceso venoso central debi-
do a las propiedades esclerosantes de las soluciones.
Estas se han administrado por venas perifricas en
combinacin con emulsiones grasas, pero esto requie-
re estudios ms amplios antes de que pueda arribarse
a cualquier conclusin.
Para corregir la alcalosis metablica se han utiliza-
do otros cidos que contienen cloruro, como el cloruro
de amonio (NH4CL) y el clorhidrato de arginina. Sin
embargo, estas soluciones tienen desventajas en pa-
cientes seleccionados. El clorhidrato de arginina puede
producir hiperpotasemia grave en pacientes con insufi-
ciencia renal. El cloruro de amonio no se recomienda
en pacientes con hepatopata porque incrementa los
Tabla 6.7. Produccin de alcalosis metablica
Fuente
Administracin exgena de base:
Bicarbonato
Carbonato
Acetato
Citrato
Prdidas gastrointestinales de cidos:
Gstrica
Intestinal
Prdida urinaria de cidos:
Aumento del flujo tubular
Aumento de la actividad de los
mineralocorticoides:
Estados de hiperamoniemia
Contraccin del volumen extracelular
Carencia de magnesio
Sndrome de Bartter
Estados de hipermineralocorticoidismo primario
Hiperaldosteronismo primario
Cushing
Sndromes suprarrenogenitales
Aumento de la negatividad de la luz Aniones no resorbibles
tubular
PCO2 alta
Aumento de la hormona paratiroidea
y aumento del calcio
92 Parte II. Reanimacin
niveles de amonaco circulante (respecto al cual algu-
nos creen que participa en las manifestaciones de la
encefalopata) (tabla 6.7).
Farmacoterapia
Acetazolamida (250-500 mg): inhibe la reabsorcin
de bicarbonato en el tbulo proximal y se puede usar
para tratar la alcalosis metablica cuando el volumen
extracelular es elevado. Su dificultad es que no corrige
el problema subyacente (por ejemplo, en la deplecin
de cloruro). Adems, la acetazolamida puede causar
deplecin de potasio y de volumen y ambas anulan sus
efectos sobre la alcalosis. Este enfoque se usa solo
para el control transitorio, pues se debe corregir el pro-
blema subyacente.
Bloqueadores H2 de la histamina: en presencia
de aspiracin nasogstrica que drena cido gstrico,
los bloqueadores H2 intravenosos (por ejemplo la
ranitidina) pueden limitar la prdida de H+ mediante la
limitacin de la secrecin de cido gstrico. Sin em-
bargo, primero se debe verificar el pH gstrico para
Ejemplos clnicos
Tratamiento de acidosis con CO3HNa2
Sndrome leche y alcalinos
Hiperalimentacin
Transfusiones
Vmitos, aspiracin nasogstrica
Clorhidrorrea congnita
Perforacin intestinal
Diurticos y transporte de sodio
Poshipercapnia
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia
determinar si el estmago est secretando cido acti-
vamente. Siempre que sea posible conviene evitar los
bloqueantes H2, a causa de sus efectos colaterales. Si
resulta inevitable administrarlos, se debe monitorear el
pH gstrico con frecuencia y mantenerlo por encima
de cinco.
Hemofiltracin continua: la hemofiltracin
arteriovenosa continua (HAVC) puede tener valor para
la alcalosis metablica grave asociada con un volumen
extracelular elevado, en particular cuando la diuresis
con acetazolamida es ineficaz. La HAVC sola reduce
el bicarbonato srico, pero se le debe combinar con la
infusin de soluciones que contienen cloruro. Cuando
existe sobrecarga hdrica, las soluciones se deben in-
fundir con una velocidad menor a la de la eliminacin
por ultrafiltracin.
Correccin de la alcalosis resistente al cloruro:
como el volumen extracelular se encuentra elevado en
la alcalosis resistente al cloruro, la infusin de solucin
salina no la corrige. La alcalosis por exceso de
mineralocorticoides se mantiene por la deplecin de
potasio; por lo tanto, puede ser efectiva la reposicin
de potasio o la administracin de antagonistas de los
mineralocorticoides, como la esprinolactona.
Estudios de balance
Como balance se entiende la relacin entre las
cantidades ingresadas y excretadas o egresadas de una
sustancia por unidad de tiempo. Los estudios de balan-
ce del metabolismo hidromineral, como medida tera-
putica intensiva, sirven para el mantenimiento de un
metabolismo del agua y electrlitos equilibrado (man-
tenimiento de la homeostasis o medio interno) y la
reposicin del equilibrio hidroelectroltico en casos de
aparicin de trastornos (reposicin de la homeostasis).
Se considera equilibrado cuando cantidad y distribu-
cin del agua y los electrlitos en los fluidos extracelular
e intracelular cubren los requerimientos fisiolgicos.
Los estudios de balance significan los clculos de
las cantidades de agua, sodio, potasio que se han de
administrar, por va parenteral u oral, para alcanzar la
meta del equilibrio.
Los clculos de los balances cubren dos necesida-
des bsicas: una de mantenimiento para conservar la
homeostasis y en caso necesario, otra correctora para
reponer la homeostasis y combatir el trastorno apare-
cido.
Los estudios de balance se indican en todos los
estados patolgicos en los que peligra la homeostasis o
en aquellos en los que el equilibrio hidroelectroltico
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
est alterado. Por tanto, se indican en todas las enfer-
medades agudas graves, traumatismos y operaciones,
en los cuales los mecanismos fisiolgicos de ingreso,
eliminacin y regulacin del metabolismo hidro-
electroltico se encuentran afectados en tal grado que
existen trastornos importantes del equilibrio hidro-
electroltico o riesgo de que estos aparezcan. El balan-
ce se indica, adems, en la nutricin parenteral, enteral
y en la diuresis forzada.
Los estudios de balance se fundan en el conoci-
miento:
De las necesidades normales (requerimientos b-
sicos).
De la fisiopatologa de la enfermedad fundamental
(requerimientos bsicos adaptados).
Del balance de un perodo de tiempo definido pre-
viamente (requerimientos supletorios por prdidas
anormales).
Del estado del metabolismo hidroelectroltico en el
momento del estudio de balance (requerimientos
correctores en caso de aparicin de alteraciones).
Otros elementos a considerar, como pesaje diario,
osmolaridad plasmtica, osmolaridad urinaria, pre-
sin venosa central y presin capilar pulmonar.
El requerimiento bsico (requerimiento medio para
el mantenimiento o requerimiento normal) de agua y
electrlitos puede ser calculado a partir de valores pa-
trones. Los datos de los diversos autores se diferen-
cian mucho unos de otros y la eleccin de un valor
patrn depende de la experiencia personal. A conti-
nuacin se exponen los requerimientos o necesidades
bsicas de agua y electrlitos:
Agua: 25-35 mL/kg de peso corporal en el adulto
y 1 500 mL/m2/24 h en el nio.
Sodio: se administra 90 mEq o mOsm en el adul-
to, 50 mEq/m2/24 h en el nio y 30 mEq/m2/24 h en
los recin nacidos.
Cloro: se administra 90 mEq o mOsm en el adul-
to, 50 mEq/m2/24 h en el nio y 30 mEq/m2/24 h en
los recin nacidos.
Potasio: se administra 80 mEq o mOsm en el adulto
y 40 mEq/m2/24 h en el nio.
Los pacientes que presentan alteraciones hidro-
electrolticas deben estar en pesa-cama ms fiable y
seguro durante 24 h, si se considera que 1 kg de peso
es igual a 1 L de agua.
Prdidas normales de agua:
Diuresis medida: normal 800-1 500 mL/da,
30-50 mL/h o 0,5 mL/kg de peso/h; de los cuales
93
500 mL son obligatorios, con lo que el rin excreta
35 g de solutos.
Prdidas insensibles: 14 mL/kg de peso/24 h,
0,6 mL/kg de peso/h o 300-500 mL/m 2 superficie
corporal. En los recin nacidos: 30 mL/kg/24h.
Heces fecales: 40 mL de agua por cada 100 cal
ingeridas.
Prdidas anormales de agua:
Medicin del volumen aspirado por sonda
nasogstrica o gastrostoma.
Medicin del volumen aspirado por sondas torcicas.
Medicin del volumen segregado por sonda de Kehr
(sonda en T).
Medicin de otros drenajes abdominales.
Medicin del volumen de las diarreas.
Clculo segn polipnea:
Frecuencia respiratoria de 20 a 28-0,2 mL/kg de
peso/h.
Frecuencia respiratoria de 29 a 36-0,3 mL/kg de
peso/h.
Frecuencia respiratoria de 37 a 44-0,4 mL/kg de
peso/h.
Frecuencia respiratoria > 44-0,5 mL/kg de peso/h.
Tambin se puede calcular por cada 5 respiracio-
nes/min elevadas durante 24 h, aumenta la prdida
pulmonar de agua en 100 mL. El clculo segn fiebre:
13 % de las prdidas insensibles calculadas por cada
grado centgrado de fiebre por encima de 37 C man-
tenida durante 24 h o 150 mL/24 h; prdidas por fstulas
esofgicas, gstricas o intestinales.
En los pacientes operados: 1 mL/kg/h de tiempo
quirrgico ms las prdidas transoperatorias que se
pueden conocer por el mtodo de las compresas y
mediciones gravimtrica y calorimtrica y considerar
las prdidas transcelulares (lquido secuestrado).
Para suplir las deficiencias de lquidos previos se
debe conocer el grado de deshidratacin y la superfi-
cie corporal de la manera siguiente:
Deshidratacin severa: 3 000 mL/m2/24 h.
Deshidratacin moderada: 2 400 mL/m2/24 h.
Deshidratacin leve: 2 000 mL/m2/24 h.
La superficie corporal se puede calcular mediante
una de las frmulas siguientes:
Superficie corporal en m2 = 0,012 Peso en libras en el adulto
(4 Peso en kg + 7)
Superficie corporal segn Costeff =
(Peso en kg + 70)
94 Parte II. Reanimacin
Es til en pacientes de 1,5 a 70 kg de peso.
La regla de tres en los nios, si se tiene en cuenta
que aproximadamente:
4 kg =0,25 m2
10 kg =0,50 m2
17 kg =0,75 m2
27 kg = 1 m2
La tabla de Dubois y Dubois se aplica a partir del
peso y de la talla.
En el balance hdrico y electroltico existen ciertos
factores de inseguridad y posibilidades de error que se
sealan a continuacin:
La sobrevaloracin de los datos del laboratorio: las
concentraciones electrolticas en suero y orina se
deben interpretar de manera adecuada y tener en
cuenta la anamnesis, el cuadro clnico, la fisio-
patologa de la enfermedad fundamental, los trata-
mientos previos y los resultados de los balances.
El plan de ingreso prospectivo debe partir del hecho
de que la eliminacin hidroelectroltica permanece
constante y que continan las condiciones norma-
les. Si ocurren cambios agudos requiere de la co-
rreccin del plan de balance.
La produccin de agua corporal endgena y de las
prdidas insensibles es prcticamente incalculable
en la prctica clnica; como el clculo es de aprecia-
cin, se pueden producir exceso o dficit volum-
tricos, segn las cantidades administradas al paciente.
Los lquidos secuestrados en traumatizados o tejidos
inflamados, o los que se han extravasado en las ca-
vidades y no pueden ser evacuados mediante dre-
najes o sondas y por tanto no participan en las fun-
ciones fisiolgicas del lquido extracelular. En esta
situacin se debe sustituir el lquido secuestrado y
convertir el balance en positivo. Si el lquido del ter-
cer espacio se moviliza hacia el espacio intravascular,
se debe interpretar como un aporte endgeno de
agua y se tratar de lograr un balance negativo para
evitar una hipervolemia.
El mdico, al realizar diariamente el balance, debe
tener en cuenta esas limitaciones. A pesar de la ri-
gurosidad de todos los datos recogidos, el esquema
indicado para el balance es aproximado y est su-
jeto a mltiples errores. No obstante, es un mtodo
prctico eficaz, con el que se pueden equilibrar o
evitar alteraciones vitales del metabolismo hidro-
electroltico con gran regularidad. Adems, el ajuste
de la homeostasis tiene lugar mediante los propios
mecanismos corporales.
 Factores que alteran el balance hdrico en pacien-
tes posoperatorios:
Aumento de los niveles de arginina vasopresina
(AVP):
Deplecin del volumen preoperatorio.
Nuseas.
Estmulo quirrgico.
Dolor.
Manejo renal del agua:
Filtracin glomerular de la reabsorcin proximal.
Deplecin de volumen preoperatorio.
Hemorragia intraoperatoria.
Hipotensin arterial.
Disfuncin del segmento dilucional.
Reabsorcin de agua:
Hormona antidiurtica dependiente.
Hormona antidiurtica independiente.
Ingesta excesiva de agua:
Lquidos intravenosos hipotnicos.
Oros lquidos irrigantes.
Drogas:
Narcticos.
Diurticos.
Antiemticos.
Metabolismo endgeno: 250-350 mL/da.
Piel y aparato respiratorio: 500 mL/da.
Diuresis: 500 mL/da.
Pesar diariamente al paciente es la mejor forma de
conocer la prdida o ganancia de lquidos diariamente,
porque las prdidas gastrointestinales, renales e insen-
sibles son impredecibles.
Los electrlitos ms importantes son sodio y potasio.
El sodio disminuye su excrecin renal a menos de
5 mmol/da si no se administra diariamente.
Sodio: 50-150 mmol diariamente (necesidades).
Potasio: 20-60 mmol/da (necesidades si la funcin
renal es adecuada).
Dextrosa: 100-150 g/da para minimizar el
catabolismo proteico y prevenir la cetoacidosis.
Se produce kaliuresis cuando se recupera de la fase
de necrosis tubular aguda, acidosis tubular renal, uso
de diurticos, hiperaldosteronismo y estados catablicos.
El balance diario, como procedimiento habitual en
el control de los pacientes crticos, produce errores gro-
seros aun en manos del personal experimentado, por lo
que debe ser valorado cautelosamente y siempre den-
tro de un contexto clnico general, junto con otras me-
didas como la osmolaridad, hematcrito, estado de
hidratacin, entre otros.
En aquellos pacientes en los que sea imprescindi-
ble un estricto control del balance hdrico se recomien-
Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base
da la determinacin del peso corporal como el mtodo
ms fiable y seguro.
Por esa razn, en los ltimos aos el clculo del
balance hdrico ha dejado de ser considerado como
procedimiento sofisticado y ha pasado a formar parte
de la rutina diaria dentro de las unidades de cuidados inten-
sivos y otras reas mdicas: 1 kg de peso = 1 L de agua.
El mantenimiento a una composicin constante del
lquido que baa las clulas es absolutamente necesa-
rio, ya que a travs de este lquido pericelular se sumi-
nistra el oxgeno y se retiran los productos metablicos
de desecho. Por esto, un estado fisiolgico normal tiende
a mantener una situacin de equilibrio.
La monitorizacin y control del balance de lquidos
son necesarios cuando los mecanismos normales que
mantienen un estado euvolmico llegan a alterarse. Los
mecanismos de la sed y la excrecin de agua son de tal
perfeccin que da a da el individuo mantiene con ex-
quisita finura la regulacin fisiolgica del agua corporal.
La perfeccin del sistema hace que se olvide de la
multiplicidad de mecanismos implicados en su regula-
cin. Sin embargo, en la prctica el mtodo no es tan
simple como parece. El mtodo habitual ya ha sido
descrito y es aparentemente sencillo, pero en realidad
las dificultades son muchas y los errores innumerables.
El mtodo de rutina asume un completo sentido de la
responsabilidad de la totalidad de las personas implica-
das, pacientes incluidos, lo cual muchas veces no su-
cede, adems de los errores en el clculo de las canti-
dades asumidas, como las prdidas por sudor, respira-
cin y otras.
El mantenimiento estable del balance hdrico de-
pende del aporte de lquidos ms unos 300 mL de agua
endgena, menos la suma de las prdidas insensibles y
la diuresis. Las prdidas de agua se producen normal-
mente por los pulmones, piel, intestino y rin. Las pr-
didas insensibles son aproximadamente de 1 000 mL
diarios en un adulto y se pueden modificar con la
hiperventilacin, traqueotoma, intubacin y ventilacin
mecnica. La humidificacin del aire inspirado reduce
esta prdida y se han llegado a sumar rutinariamente
500 mL adicionales en pacientes con humidificadores
ultrasnicos.
Aumentos en la temperatura ambiental y la fiebre
pueden incrementar las prdidas cutneas, y las prdi-
das de agua por sudoracin visible pueden alcanzar
varios litros diarios.
Aun en una situacin de estrecho control y
monitorizacin, como la de los pacientes ingresados en
unidades de cuidados intensivos, ha demostrado que
existe un significativo error medio diario si se compara
95
el balance con el peso corporal, asumiendo, con toda
seguridad, que es improbable que tanto el anabolismo
como el catabolismo produzcan diferencias significati-
vas de un da para otro. El peso corporal proporciona
la evidencia fsica ms fiable de trastornos en el balan-
ce hdrico.
Los cambios agudos en el peso reflejan siempre
cambios en el agua corporal total, de tal forma que las
desviaciones sbitas que exceden un lmite inferior a
0,5 % del peso corporal representan ganancias o pr-
didas de lquido.
Los resultados observados estn acordes con otros
descritos en la literatura mdica en los que el error
medio diario oscila sobre 700 mL y sugieren la cautela
que se debe tener en el manejo de lquidos y al valorar
el balance hdrico de los pacientes, a pesar de que el
clculo sea realizado por mdicos de amplia experiencia
de cuidados intensivos; demuestra tambin las dificul-
tades en la estimacin de determinados valores. Es
evidente que los errores cometidos a diario se acumu-
lan durante la evolucin del paciente.
Finalmente, se recuerda que el balance estimado
ni el peso corporal contemplan los desplazamientos de
lquidos desde el compartimiento vascular hacia un ter-
cer espacio y que por lo tanto, estas posibles prdidas
alteran funciones como el retorno venoso, el gasto
cardiaco y la perfusin de los rganos.
Se demuestra un error medio de 700 mL diarios
entre el balance estimado y el real, por lo que el balan-
ce rutinario es claramente errneo. En pacientes en los
que sea necesario un estricto control de los lquidos, se
debe recurrir a un pesaje diario, junto con otras medidas,
como examen fsico cuidadoso, osmolaridad plasmtica
y urinaria y determinaciones de la presin venosa cen-
tral o de la presin capilar pulmonar (Tabla 6.8).
Composicin electroltica y pH de las soluciones
que ms se utilizan: dextrosa 5 %, pH 3,8 bajo para
evitar que el azcar se cristalice, lo que aade furfural;
dextrosa 10 %, pH 4,1; dextrosa 30 %, pH 3,7 y sorbitol,
pH 6,5-7,5.
El sorbitol se degrada y aporta caloras pero no se
metaboliza a glucosa, no produce estados de
hiperosmolaridad ni hiperglicmicos, por lo que se pue-
de administrar en diabticos.
La solucin glucofisiolgica es hipertnica, ya que
se suma el efecto osmolar de la dextrosa con el cloro
del clorosodio.
La solucin salina es ligeramente hipertnica.
Solucin Hartmann: se puede usar como dialisol aa-
dindole dextrosa e incrementando el nivel de lactato.
Correccin del pH de las soluciones dextrosadas:
Dextrosa 5 %: 16,5 mL bicarbonato 4 %.
Dextrosa 10 %: 20 mL bicarbonato 4 %.
Dextrosa 30 %: 31 mL bicarbonato 4 %.
Hartmann: 44 mL bicarbonato 4 %.
Dextro-Ringer: 20,5 mL bicarbonato 4 %.
En las tablas 6.9 y 6.10 se muestra el contenido de
electrlitos y otras soluciones, as como la distribucin
de un litro de lquido infundido, respectivamente.

Tabla 6.8. Soluciones usadas con mayor frecuencia

Solucin
intravenosa Osmolaridad Glucosa Na+ Cl- K+
(mOsm/kg) (g/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L)

Dextrosa 5 % 278 50 0
Dextrosa 10 % 556 100 0 0
Dextrosa 50 % 2770 500 0 0 0
Clorosodio 0,45 % 154 0 77 77 0
Clorosodio 0,9 % 308 0 154 154 0
Clorosodio 3 % 1026 0 513 513 0
Ringer lactato y
28 mmol/L de lactato 274 0 130 109 4

1 mpula de 50 mL CO3HN a 7,5 % contiene: 44,6 mmol de sodio y bicarbonato.

1 mpula de 50 mL CO3HN a 8,4 % contiene: 50 mmol de sodio y bicarbonato.

96 Parte II. Reanimacin

 Tabla 6.9. Contenido de electrlitos de diversas soluciones

Soluciones Vol Na CL K Ca Lac CO3

Sangre fresca banco 1 000 140 100 5 - - -

Glbulos rojos 250 5 13 20 - - -
Plasma humano 250 38 25 1 - - -
Rheopoliglukin 400 56 - - - - -
Poliglukin 400 56 56 - - - -
Solucin salina fisiolgica 1 000 155 155 - - - -
Gluco fisiolgico 1 000 155 155 - - - -
Dextro-Ringer 1 000 147 157 4 6 - -
Ringer-lactato 1 000 130 109 4 3 28 -
Clorosodio hipertnico 20 75 75 - - - -
Polisal 20 - - 25 - - -
Cloruro de potasio 20 0 25 25 - - -
Cloruro de amonio 20 0 83 - - - -
Bicarbonato de sodio 4 % 20 9,5 - - - - 9,5
Bicarbonato de sodio 7,5 % 50 44 - - - - 44
Bicarbonato de sodio 8 % 20 19 - - - - 19
Lactato de sodio 20 83 - - - 83 -
Cloruro de calcio 10 % 10 - 18 - 18 - -
Gluconato de calcio 10 % 10 - - - 5 - -
Dextranes y almidones
Dextrn 40 (rheomacrodex) 500 - - - - - -
Dextrn 70 (macrodex) 500 - - - - - -
Almidn hetastarch (hespan)
Albmina humana
Albutena 5 %
Albutena 25 %
Albuminar 5 % (armocer)
Albuminar 25 % (armocer)
Buminate 5 % (hyland)
Buminate 25 % (hyland)
Albmina 4,4 %

Soluciones electrolticas:
- Cloruro de sodio (ClNa): 1 g = 15 mEq Cl- y de Na+
- Cloruro de potasio (ClK): 1 g = 16 mEq Cl- y de K+
- Gluconato de potasio (GK): 1 g = 4,25 mEq K+
- Cloruro de calcio (Cl2Ca): 1 g = 5 mEq Ca++
- Gluconato de calcio (GCa): 1 g = 5 mEq Ca++
- Sulfato de magnesio (SO4Mg): 1 g = 8,12 mEq Mg++

Tabla 6.10. Distribucin de un litro de lquido infundido

Cambio de volumen
Solucin Espacio de distribucin AIC (mL) LIT (mL) (mL)

Plasma
1 000 mL de dextrosa 5 % en agua Agua corporal total 665 250 85
1 000 mL de suero salino normal Solo en agua extracelular 0 750 250
1 000 mL de suero salino medio normal
500 mL de agua Agua corporal total 335 125 40
500 mL de suero salino normal Solo en agua extracelular 0 375 125
1 000 mL de plasma Restringido al plasma 0 0 1 000

Captulo 6. Trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido-base 97


Bibliografa
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 PARTE III

INTRODUCCIN A LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

CAPTULO 7

ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Dr. Marco Tach Jalak

Antecedentes
Durante siglos los pacientes operados sufran in-
fecciones, muchas de las cuales provocaban la muerte
por: erisipela, gangrena, ttanos, septicemia, infeccio-
nes necrotizantes, piohemia, entre otras.
Una indudable contribucin en la lucha contra las
infecciones la aport el toclogo hngaro Igmar
Semmelweis. En Viena, donde trabajaba, observ que
la propagacin de la fiebre puerperal, enfermedad co-
nocida desde tiempos de Hipcrates, que ocasionaba
numerosas muertes entre las mujeres que paran en
hospitales con precarias condiciones sanitarias, era
ocasionada por los mdicos, quienes la trasmitan de
una parturienta a otra cuando las examinaban sin la-
varse las manos. Estos conceptos los public en 1861. Fig. 7.1. Lavado simple de las manos; necesario antes y despus de
En la sala del hospital donde trabajaba, con la in- tocar a un paciente.
troduccin del lavado de manos con sustancias anti-
spticas, logr que descendiera considerablemente la que la formacin de pus era un proceso normal en la
transmisin de la enfermedad y la muerte de las pari- curacin de los enfermos sometidos a ciruga. El pus
das (Fig. 7.1). Fueron, sin dudas, de gran importancia que se presentaba bajo esas condiciones era llamado
los mtodos antispticos de Semmelweis contra la in- pus laudable y apareca despus de la fiebre; de color
feccin puerperal cuando todava no se haba demos- blanco, de consistencia cremosa y preceda, en los
trado el papel que desempeaban los grmenes en la mejores casos, a la curacin.
infeccin. Luego de los trabajos de Pasteur comenz una po-
En el siglo XIX, el sabio francs Louis Pasteur com- ca distinta en la historia de la ciruga. Estimulado por
prob que la fermentacin y putrefaccin ocurran por estos descubrimientos, Lister, cirujano ingls, enunci
grmenes que se multiplicaban y no por generacin los principios de la antisepsia, con lo que provoc una
espontnea como se crea, al igual que se aceptaba verdadera revolucin en la prctica mdica. A partir
 CAPTULO 8
CAMPO OPERATORIO
Dr. Leonel Gonzlez Hernndez Aut
Infeccin de la herida operatoria
La contaminacin e infeccin de la herida
operatoria, desde la antigedad hasta nuestros das, es
una preocupacin constante de los cirujanos, ya que
contina siendo una de las causas ms frecuentes de
morbilidad y mortalidad quirrgicas. Se le considera
como el mayor riesgo al que est expuesto el paciente,
por cualquier procedimiento invasor quirrgico donde
se lesiona la piel, la primera y ms importante barrera
natural de defensa del organismo.
La invasin a los tejidos del paciente de sus pro-
pios grmenes o, en un nmero menor de casos, los de
la flora exgena, es la condicin inicial para el desarro-
llo de una infeccin en la herida operatoria.
Flora exgena y la endgena
La flora exgena es la que proviene del ambien-
te, personal hospitalario, del instrumental o de los ma-
teriales que entran en contacto con el paciente. Mien-
tras que la flora endgena residente est compuesta
por los grmenes que con frecuencia se encuentran en
el hombre en una regin o rea anatmica por un tiem-
po, de acuerdo con la edad y el sexo; y puede ser la
flora residente permanente, que solo es eliminada o
disminuida por lo antispticos por un tiempo muy corto,
unas 3 h, transcurrido el cual se restituye; o la flora
residente temporal o transitoria, que no forma parte
de la flora fija, pero se hospeda por horas o semanas
en algunos sitios del hospedero. Esta se elimina con el
uso continuado de antispticos por un mayor tiempo, 8
h aproximadamente o ms. O bien, la flora oportu-
nista, constituida por microorganismos residentes o tran-
sitorios, que por un trastorno en los mecanismos de
defensa se tornan patgenos y producen enfermedad.
Esta preocupacin implica oponer, al riesgo inelu-
dible de toda accin quirrgica invasora, barreras de
prevencin, contencin y disminucin al inculo
microbiano que irrumpe los tejidos del paciente y, tam-
bin, al personal de asistencia, debido al riesgo que su-
pone la aparicin y transmisin, mediante el contacto
con la sangre o los productos orgnicos del paciente
106 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
con enfermedades de curso agudo o crnico, y letales,
como son las producidas por los virus del sndrome de
la inmunodeficiencia humana (VIH), de la hepatitis B
(VHB) y la C (VHC) por citar los ms peligrosos.
Factores modificables del paciente
Se ha determinado un nmero considerable de ele-
mentos o factores modificables o potencialmente mo-
dificables, como son: el estado nutricional, inmunolgico,
enfermedades metablicas, infecciosas, anmicas y
otras que, de estar presentes en el paciente, hay que
tratar y compensar antes de la operacin, ya que inter-
vienen de alguna forma en las defensas del organismo.
Adems, se indicar antibioticoterapia profilctica
perioperatoria en los pacientes cuya intervencin lo
amerite. Estas y otras medidas son, en su conjunto, las
necesarias para disminuir la contaminacin e infeccin
del sitio operatorio y lograr una ciruga con el mnimo
de riesgos para el paciente.
Sitio operatorio, sitio quirrgico
y Sala de Operaciones
El sitio operatorio es el espacio anatmico com-
prendido desde la incisin en la piel hasta cualquier
cavidad, espacio o regin donde se genera la herida.
Es el trayecto del proceder, desde la piel, tejido celular
subcutneo, aponeurosis, msculos, peritoneo, hasta el
rgano y rea donde se desarrolla la operacin y que
se debe diferenciar del sitio quirrgico.
El sitio quirrgico es el cuarto, saln o espacio
estructural que se encuentra dentro del quirfano o sala
de operaciones donde se realiza la intervencin.
La Sala de Operaciones es el rea, edificio o blo-
que de edificio hospitalario destinada a la realizacin
de la ciruga; cuenta con la Unidad Central de Esterili-
zacin Quirrgica, para la preparacin y esterilizacin
del instrumental y los materiales, vestidores, baos, las
reas de estancia del personal, que interviene en las
operaciones y las destinadas a la realizacin en el pa-
ciente de los cuidados iniciales, prequirrgico y
posquirrgicos.
Campo operatorio y recursos
de barrera
Los objetivos que se pretenden con su empleo son:
1. Principal contencin de la contaminacin del sitio
operatorio y diseminacin de la infeccin.
2. Separacin de zonas estriles, preparadas para la
operacin, de las no estriles y no preparadas.
3. Dotar de una mayor asepsia durante los procedi-
mientos quirrgicos.
4. Reducir la transferencia, en ambos sentidos, de
agentes patgenos del personal actuante en la ci-
ruga y del paciente.
5. Proteger al equipo quirrgico de infecciones pro-
venientes del paciente.
Campo operatorio
El campo operatorio se forma al delimitar el rea
quirrgica, anteriormente preparada para la ciruga, con
el empleo de paos, toallas o lienzos estriles, que pue-
den ser desechables o no, de algodn, papel o plsticos
adhesivos con antimicrobianos agregados o no; nicos,
con hendidura central, o varios que, colocados sobre el
paciente y fijados con pinzas o suturas entre ellos o a la
piel del paciente (menos usados) dejan al descubierto
la zona o rea donde se realizar la incisin en la piel
(Fig. 8.1); de acuerdo con la preferencia del cirujano,
magnitud y caractersticas de la operacin a efectuar,
el espacio ser ms o menos amplio; se recomienda
que, sobrepase de 2 a 4 cm por ambos extremos y
lados de la incisin a ejecutar.
Fig. 8.1. Campo operatorio adecuadamente delimitado por los pa-
os de campo.
Por las caractersticas mismas del campo opera-
torio, estos proporcionan una extensin del rea estril
y aumentan la comodidad para el trabajo de los ciru-
janos.
Ellos deben ser impermeables o, en caso contrario,
hay que evitar que se humedezcan, porque, de ocurrir
as, se favorecera el ascenso de bacterias desde los
planos inferiores hasta el rea quirrgica, con lo cual
se contamina el sitio operatorio. Este fenmeno se ha
denominado traspaso bacteriano hmedo.
Generalmente, se prefieren los campos desecha-
bles, pues han demostrado disminuir las tasas de infec-
cin de la herida quirrgica; todo lo contrario de los
plsticos adhesivos, los que, segn algunos estudios
realizados, cuando se han utilizado en operaciones lim-
pias han resultado en una elevacin del ndice de infec-
ciones. Esto se explica porque, al aumentar el calor y
la humedad por debajo de ellos, favorecen la prolifera-
cin de bacterias en la piel del paciente por el riesgo
siempre presente de su separacin, despegamiento o
desprendimiento, permitira a estas el paso, inoculacin
y contaminacin del sitio operatorio. Donde s han de-
mostrado utilidad, es en la separacin o aislamiento de
fuentes de contaminacin de una nueva herida, reali-
zada cercana a ostomas o fstulas.
El uso de paos o lienzos, con compresas de gasa
inferior, para los bordes de la incisin, asla an ms el
sitio operatorio de la contaminacin con grmenes o
productos orgnicos, existentes o que puedan derra-
marse, como la prctica ha sancionado; adems, per-
miten combatir la desecacin de los bordes por la hu-
midificacin constante de estos; algunos son
desechables y vienen con antimicrobianos incorpora-
dos; de manera general, pueden ser de los mismos
materiales que los del campo operatorio y se fijan en el
plano de preferencia del cirujano: en el tejido celular
subcutneo, a la aponeurosis o al peritoneo, mediante
suturas, presillas o pinzas de bordes. Las compresas
utilizadas en las intervenciones quirrgicas son de ga-
sas, con tramas muy apretadas, o desechables, con
recubrimiento plstico.
Las compresas y paos vienen esterilizadas en
paquetes, con doble envoltura textil, papel o plsticos
hermticos; son manipuladas y abiertas para su uso en
la operacin por mtodos aspticos y son colocadas
con el instrumental en la mesa auxiliar de campo, que
est ubicada en el rea ms estril dentro del sitio qui-
rrgico. Son desechados si hay ruptura del
empaquetamiento, se humedecen o contaminan en el
transcurso de la ciruga y al final de cada operacin.
En resumen:
Los campos estriles, sobre el paciente, delimitan
el rea quirrgica de la incisin futura, aumentan el
rea estril, separa esta de las zonas no estriles y
previenen la contaminacin del sitio operatorio. Se
Captulo 8. Campo operatorio 107
desechan si se humedecen o contaminan. Los plsti-
cos adhesivos solo han demostrado eficacia para aislar
ostomas y fstulas de una nueva incisin.
Recursos de barrera
Se utilizan con el objetivo de reducir la transferen-
cia al paciente de microorganismos de la piel, esca-
mas, pelos, secreciones y mucus del equipo quirrgico
actuante y, a la vez, proteger a estos de algunos gr-
menes patgenos que pueda tener el paciente. Son los
siguientes:
1. Guantes.
2. Vestidos y batas de Mayo.
3. Batas quirrgicas.
4. Gorros.
5. Tapaboca o nasobuco.
6. Botas de tela o cubrecalzados.
7. Espejuelos.
Guantes. Su uso est razonablemente justificado.
La gran mayora es de ltex, por mayor comodidad y
ajuste que los de vinilo, proporcionan mxima protec-
cin, se amoldan bien, no se desgarran y no provocan
irritaciones. En general, deben ajustarse bien, fuerte-
mente sobre los dedos, manos y mangas de la bata
quirrgica. Son de uso nico.
El 30 % tiene defectos al final de la operacin y
producen contaminacin, hasta 50 %, del cirujano si se
presentan pinchazos accidentales, en muchos casos
inadvertidos, o por la penetracin de sangre del pa-
ciente. El mayor riesgo de perforacin ocurre en las
operaciones prolongadas, en presencia de huesos frac-
turados y cuando la hemorragia es considerable. En
estas situaciones se aconseja doble guante, ya que es-
tudios bien documentados refieren que as se previene
que la sangre atraviese los guantes y se deposite en las
manos del cirujano, con los riesgos de transmisin que
esto implica, adems, reducen las posibilidades de con-
taminacin del sitio operatorio.
Es obligatorio el cambio inmediato de guantes ante
evidencias de ruptura, contacto con reas no estriles,
hacia el final de operaciones contaminadas o sucias, al
cierre de la herida y cada 2 h transcurridas del tiempo
quirrgico, porque con este proceder se reduce el n-
mero de guantes rotos inadvertidos.
Deben estar libres de talco, pues en caso de rotu-
ra, el talco puede provocar reacciones inflamatorias y
predisponer a la formacin de adherencias futuras en
el paciente operado.
Vienen empaquetados, en bolsas o sobres estri-
les, segn la talla, con letras o nmeros y doblados por
108 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
su cara interna sobre s, para facilitar su colocacin de
forma asptica.
En resumen:
Proporcionan mxima proteccin al paciente y al
equipo quirrgico. Deben ajustarse bien hasta encima
del borde libre de la manga de la bata. El 30 % tiene
defectos al final de la operacin. Se aconseja doble
guante en la manipulacin de huesos fracturados y
sangramiento considerable. El cambio es obligado si
hay evidencia de ruptura, contacto con reas no estri-
les, al final de operaciones contaminadas o sucias y se
aconseja cada 2 h de transcurrida la operacin.
Vestidos y batas de Mayo. Se consideran nece-
sarios y tiles como recursos de barrera a la transfe-
rencia de microorganismos entre el paciente y el per-
sonal. El vestuario quirrgico tiene gran variedad de
estilos, para quienes trabajan dentro de la Sala de Ope-
raciones y reas estriles. El personal asistente debe
cambiarlos dentro de los vestidores. Estn confeccio-
nados para proporcionar comodidad y se confeccionan
con materiales desechables o textiles; no son intercam-
biables durante su uso; estn formados por una o dos
piezas y los pantalones deben ajustarse en los tobillos
mediante elsticos u otras formas, para retener los
microorganismos que pudieran desprenderse del perineo
y los tobillos; las blusas o camisas, con elsticos en la
cintura u otro material, se colocan por dentro de los
pantalones, para contener las clulas y microorganismos
descamados de la piel.
Como el resto del vestuario debe ser cambiado si
hay roturas, si se humedecen, se manchan o se conta-
minan con sangre, otros productos orgnicos y des-
pus de operaciones contaminadas o sucias.
En resumen:
Es un atuendo cmodo para uso del personal del
saln y reas estriles; ajustados en la cintura y tobi-
llos, proporcionan contencin de la transferencia de
grmenes que se desprenden de la piel del personal
durante la ciruga. Son cambiados si hay rotura o con-
taminacin.
Batas quirrgicas. Son fundamentales para el
control de los microorganismos de la piel del cirujano y
sus ayudantes y se colocan sobre el vestido quirrgico,
aunque estudios controlados no han demostrado que
su uso disminuya los ndices de infecciones; se acon-
seja su empleo si no existe otra razn para evitar que la
sangre del paciente entre en contacto con el personal
actuante en la ciruga.
Se fabrican de algodn y pueden ser reutilizables o
de materiales desechables. Sus dimensiones son tales
que, una vez puestas, cubran desde el cuello, ambos
brazos, antebrazos y cuerpo del personal de ciruga,
hasta por debajo de sus rodillas; estn abiertas hacia
atrs para facilitar su colocacin con cintas, broches, Han demostrado una merma ostensible de transfe-
botones o material adherente, que la anuden o sujeten; rencia de microorganismos provenientes de las mucosas
los puos sern ajustados, pueden tener elsticos o unas y secreciones de los cirujanos al paciente. Son ideales
cintas pequeas en forma de gasa o trabilla para fijar- los que tienen una visera incorporada.
las en el dedo pulgar de ambas manos. Algunos dise- En resumen:
os tienen una capa de tejido en toda la bata y otra Deben cubrir toda la boca y la nariz, cmodamen-
adicional sobre el abdomen y las mangas. Otras tienen te. Son eficaces para filtrar microorganismos prove-
una pelcula plstica adicional sobre estas mismas reas; nientes de la bucofaringe y la nasofaringe y evitar la
deben ser impermeables y cmodas. Doblemente em-
contaminacin del sitio operatorio. Se cambiarn si hay
paquetadas y esterilizadas, se depositan en la mesa
humedad y, si es posible, en cada operacin. Si no se
auxiliar de campo del rea estril del sitio quirrgico y
deben ser manipuladas conservando las reglas de asep- est usando no dejar puesto ni colgado del cuello.
sia. Se coloca sobre el atuendo del cirujano y el resto Botas de tela o cubrecalzados. No han eviden-
del equipo participante en la ciruga, con delantal o sin ciado tener efecto significativo en la reduccin de la
este, auxiliados por el personal asistente, que no debe transferencia de microorganismos; se siguen usando
entrar en contacto con la parte anterior y externa, con- como parte de la conciencia quirrgica asptica y para
siderada como extensin del campo operatorio estril. proteccin del calzado. Son amplios, cmodos, se usan
Son de uso nico para cada operacin, sitio quirrgico una sola vez y se quitan al salir del saln; son de lona o
y persona; se cambiarn si hay rotura, humedad o con- de algodn reforzado con lona en la suela; deben cu-
taminacin de sangre o productos orgnicos del pa- brir todo el zapato y ms arriba del tobillo, se ajustan
ciente. por encima de los bajos del pantaln. Se deben cam-
En resumen: biar si se humedecen o se contaminan.
Las batas quirrgicas son extensin del campo Estos atuendos son lavados en el hospital y some-
operatorio estril, por lo que deben ser manipuladas tidos a la descontaminacin y desinfeccin si es nece-
aspticamente. Deben cubrir la parte anterior del cuer- sario. Solo se esterilizan las batas quirrgicas y los cam-
po del equipo quirrgico actuante, desde el cuello hasta
pos operatorios si son de material reutilizable (Fig. 8.2).
por debajo de las rodillas y ambos miembros superio-
res hasta las muecas. Deben cambiarse en cada ope-
racin, sitio quirrgico, si hay rotura, si se humedecen,
se manchan o se contaminan.
Gorros. Deben cubrir por completo el cabello e
impedir que caigan pelos, partculas de caspa o polvo
en el campo. Experimentalmente, se ha observado que
su uso disminuye las bacterias provenientes del pelo y
cuero cabelludo. Pueden ser desechables o no, del mis-
mo material o no del atuendo.
Tapaboca o nasobuco. Se denomina tambin
cubreboca o mascarillas. Son de algodn o material
desechable y sus dimensiones deben cubrir por com-
pleto la zona de la nariz y la boca, pero no deben inter-
ferir con la respiracin, habla o visin; han de ser com-
pactos y cmodos; evitan la salida de secreciones que
se producen en la espiracin forzada, al hablar, toser o
estornudar. Su funcin es llevar al mnimo la contami-
nacin por microorganismos que viajan por el aire. Sir-
ven para retener y filtrar las microgotas que contienen
grmenes de la bucofaringe y nasofaringe. Los
desechables tienen una eficacia de filtracin de 95 %,
mayor que los de gasa.
Pierden su eficacia si se mojan o humedecen, por
lo que se orienta cambiarlos, si es posible, en cada ope-
Fig. 8.2. Cirujano adecuadamente vestido con todo el atuendo: el
racin; quitarlos si no se estn usando y no dejarlos
nasobuco que cubre la nariz y la boca, la bata de Mayo, los
colgados del cuello. cubrebotas y los guantes para realizar la ciruga.

Captulo 8. Campo operatorio 109

 Espejuelos. Estos son por lo general de plsticos
transparentes, de dimensiones que permiten cubrir, c-
modamente, ambas regiones orbitarias, frontales y la-
terales, sin obstaculizar la visin ni los espejuelos pti-
cos que usa el personal; deben proveer efectiva pro-
teccin al equipo quirrgico actuante de salpicaduras
de sangre o productos orgnicos del paciente, en el
transcurso de la operacin. Sern cambiados y someti-
dos a descontaminacin si esto ocurriera.
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Interamericana Editores S.A., Mxico D.F.
de entonces, junto a sus partidarios comenz una ar-
dua lucha contra las infecciones; al concepto de pus
laudable (como heraldo de la curacin) se oponan las
ideas cientficas expuestas en su obra Principios an-
tispticos en la prctica quirrgica. Public en 1867
que mediante la pulverizacin del aire en los quirfanos
con una solucin antisptica se evitaban las infeccio-
nes y al sustentar que las bacterias se encontraban en
el aire, emple el cido fnico para combatirlas, lo que
fue conocido como Listerismo. Con este procedi-
miento se redujeron las infecciones de 90 a 10 %.
En el mismo siglo XIX, Robert Koch profundiz en
el estudio de las bacterias, logr describir algunas de
sus caractersticas, introdujo el concepto de que la an-
tisepsia era solo una solucin parcial y que haba que
evitar la introduccin de bacterias en el organismo.
Ernest Von Bergman, profesor de ciruga de la
Universidad Wrzburg, Alemania, en 1878 compren-
di la importancia de los trabajos de Lister y dio un
importante paso al introducir en 1886 la esterilizacin
por vapor de todo el instrumental y material que se
empleaba en las operaciones quirrgicas (Fig. 7.2). De
esta forma surgi el concepto de asepsia, al eliminar
con este procedimiento los grmenes. Bergman ade-
ms introdujo otros mtodos para favorecer la asepsia
como el empleo de ropa blanca y limpia para efectuar
las operaciones.
Fig. 7.2. Autoclave pequea, de fcil manipulacin, similar a las
que existen en los consultorios de los mdicos de la familia.
En la misma medida que los cirujanos alcanzaban
mejores resultados cuando aplicaban los procedimien-
tos de asepsia y antisepsia, se fueron abriendo camino
estos criterios, lo que permiti introducir tcnicas nue-
vas que no haban sido posibles previamente, pues to-
dava en el ao 1880 se postulaba que la cabeza, el
trax y el abdomen eran santuarios que no deban abrirse,
a no ser en casos de accidente.
100 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
Willian S. Halsted, notable cirujano de Baltimore
que naci en 1852, introdujo el uso de la mascarilla de
gasa y los guantes de caucho para evitar la contamina-
cin (Fig. 7.3).
Fig. 7.3. Forma correcta de colocarse los guantes; deben cubrir los
puos de las batas estriles.
Las condiciones en las que se practicaba la ciruga
en Cuba, en el siglo XIX, durante la colonia eran ttri-
cas, segn el relato de un distinguido cirujano durante
la Guerra de Independencia.
El afn cientfico de los cirujanos cubanos les per-
miti conocer de los avances de la ciencia en cuanto a
los mtodos de asepsia y antisepsia. El doctor Gabriel
Casuso Roque los comenz a aplicar con resultados
satisfactorios a finales del siglo XIX.
Entre los cirujanos cubanos que se incorporaron al
Ejrcito Libertador, el doctor Enrique Nez Palomino
public, una vez concluida la guerra, que desinfectaba
las heridas con yodoformo o aristol y las cubra con
gasa antisptica.
La ciruga lleg al siglo XX con el impulso que le
imprimi el poder operar sin dolor, gracias a la aneste-
sia y el menor riesgo de infecciones; no obstante, aun-
que la sepsis de las heridas disminuy, las complicaciones
posoperatorias, como la bronconeumona y la infeccin
urinaria, persistieron.
En 1935 Domagk introdujo el prontosil (sulfa-
nilamida), lo que unido al descubrimiento por Fleming
de la penicilina, dio inicio a la era antibitica, con la que
se desarroll una revolucin en la ciencia mdica del
siglo XX.
Sin embargo, a pesar del descubrimiento de diver-
sos antibiticos que han logrado la disminucin de las
infecciones quirrgicas, estas constituyen todava un
problema complejo en la prctica diaria debido a la
resistencia adquirida por las bacterias. Es necesario
insistir en las reglas de asepsia y antisepsia en todo
procedimiento quirrgico y mantener el principio de que
la prevencin constituye el factor principal.
Conceptos
Antisepsia se denomina al mtodo que se utiliza
para combatir la infeccin mediante sustancias qumi-
cas. Estas sustancias (alcoholes, glicoles, combinacio-
nes de metales pesados, entre otros) se denominan
antispticos cuando previenen el crecimiento de los
microorganismos o inhiben su actividad, mediante su
aplicacin al tejido vivo. Se llaman desinfectantes (ga-
ses de formaldehdos, xido de etileno, fenol y otros)
cuando tienen una accin similar a los antispticos pero
se aplican a los objetos inanimados.
Con la esterilizacin por vapor se introdujo el con-
cepto de asepsia, que es la destruccin de todos los
grmenes capaces de producir infecciones. Para esto
se emplean, en su mayora, medios fsicos como el ca-
lor, filtros de asbesto, flujo laminar, ultrasonido (US) y
radiaciones. Los mtodos aspticos han ido sustituyendo
a los de antisepsia.
A pesar de esto, las infecciones an ocupan un
papel importante en la ciruga y su morbilidad vara de
acuerdo con numerosos factores. Las estadsticas de
infecciones posoperatorias solo se basan en interven-
ciones limpias; en operaciones contaminadas pueden
variar y llegar hasta 30 %.
Las infecciones no se desarrollan tan solo en las
heridas operatorias, sino que pueden ocurrir en cual-
quier lesin por traumatismo, independientemente de
su tamao.
Para que aparezca una infeccin se deben combi-
nar factores como el grado de contaminacin bacteriana
y la resistencia del husped; la lucha entre ambos ori-
gina o no la infeccin. La resistencia es menor en pa-
cientes con edad avanzada, malnutridos, con
enfermedades sistmicas, obesos, que han sufrido
traumatismos graves, en pacientes con coagulopatas,
en aquellos que han permanecido en shock o con falla
multiorgnica. La sepsis es favorecida adems, en las
intervenciones prolongadas donde los cirujanos emplean
maniobras que propendan a la infeccin.
El organismo posee mecanismos para mantener la
resistencia a las infecciones, consistentes en barreras
celulares y humorales; la piel y las mucosas constitu-
yen una barrera importante. Entre las barreras celula-
res se encuentran los linfocitos T y los macrfagos;
tambin ayudan a la resistencia del husped determi-
nadas secreciones locales, algunas de las cuales apor-
tan inmunidad regional. La flora microbiana local, al
estar adaptada al medio, lucha tambin contra la infec-
cin por grmenes exgenos.
Para que se produzca una infeccin, no solo es
necesaria la presencia de grmenes, tambin se deben
considerar el tipo de germen y su nmero. Existen es-
tudios que indican que para que pueda ocurrir una infec-
cin se necesita un nmero igual o mayor de 100 000
microorganismos por cm2. Cuando la invasin bacteriana
es debida a grmenes muy virulentos, es posible que se
requiera un nmero menor de microorganismos.
Barreras de defensa del organismo
La piel constituye una barrera importante de de-
fensa contra el medio ambiente y posee mecanismos
antibacterianos; el pH cido y la posible presencia de
sustancias antibacterianas son factores que influyen en
el hecho de que la piel sea un medio poco propicio para
la proliferacin de las bacterias.
El aparato respiratorio se opone a dicha prolifera-
cin mediante diferentes procesos, entre otros por el
mecanismo mucociliar y la presencia de inmunoglo-
bulinas A y E. En general, todos los sistemas manifies-
tan resistencia ante el desarrollo de una infeccin a
travs de distintos medios, entre los que de incluye el
sistema reticuloendotelial con los linfocitos T y B.
Cuando se rompe el equilibrio entre los mecanis-
mos de defensa del husped y los agentes microbianos
que lo agreden, aparece la infeccin, razn por la que
se deben considerar tres aspectos esenciales en su pro-
filaxis:
Mantener la resistencia del husped.
Minimizar la contaminacin.
Uso apropiado de medidas aspticas, antispticas y
de la antibioticoterapia.
Fuentes de infeccin
Las condiciones que determinan la contaminacin
pueden resultar de diferentes fuentes:
Piel del paciente.
Manos del cirujano.
Nariz y garganta del personal.
Ropa quirrgica.
Factores ambientales: aire y medio ambiente.
Instrumentos quirrgicos y material de sutura.
Piel del paciente
De la misma manera que la piel constituye una
importante barrera ante la infeccin, puede ser una de
Captulo 7. Asepsia y antisepsia 101
las entradas de los grmenes patgenos. Cuando au-
menta la densidad de la flora bacteriana, vara su pH,
aumenta la humedad, tienen lugar lesiones traumticas
o fstulas, se propende a la adquisicin de la infeccin.
Rasurar la piel en la zona operatoria ha resultado
una prctica habitual y a la vez en los ltimos tiempos
ha sido motivo de polmicas a partir de algunos estu-
dios que demostraron que las infecciones eran meno-
res en aquellos pacientes que no se depilaban. Todo
parece guardar relacin con las excoriaciones produ-
cidas por la cuchilla. La piel del enfermo se debe lim-
piar con agua y jabn o un detergente, seguido de un
antisptico. El yodo en concentracin a 2 % se ha usa-
do durante muchos aos y an se emplea por la accin
bactericida rpida que se consigue con l; si se deja
durante 15 min destruye adems las esporas. Por lo
general, despus de emplear el yodo se aplica adems
alcohol sobre la piel para evitar la irritacin.
Otro antisptico de uso comn es el timerosal; cuan-
do se aplica en heridas superficiales constituye un buen
antisptico.
El perxido de hidrgeno se utiliza generalmente
en heridas abiertas para disminuir la contaminacin;
suele ser inactivado de forma rpida, por lo que cada
vez se usa menos.
El alcohol etlico se emplea en las heridas y sobre
todo es til para la antisepsia de la piel antes de las
inyecciones, pues en concentracin de 70 % ejerce su
accin antibacteriana por desnaturalizacin de las pro-
tenas.
El jabn es un antisptico dbil y su uso queda limi-
tado a la accin de limpieza de las grasas y de las su-
ciedades en la piel; nunca se debe confiar en su eficacia
para eliminar bacterias.
Cada vez son ms numerosos los antispticos; a
continuacin se muestran los de uso frecuente:
Antispticos Accin
Fenol Bactericida
Hexaclorofeno Bacteriosttico
Alcohol (70 %) Bactericida
Yodo Bactericida
Yodo-polivinilpirrolidon Bactericida
Cloruro de benzalconio Bactericida
Clorhexidina (hibitane) Bactericida
El cloruro de benzalconio (zephyran) se inactiva
con el jabn, no es eficaz contra los gramnegativos.
Para evitar la contaminacin por la piel del pacien-
te se procede al lavado con agua y jabn, seguido de la
aplicacin de una solucin antisptica, despus de la
cual se asla la zona quirrgica con paos estriles lla-
mados de campo.
102 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
Existen lminas finas de material plstico adhesivo
sobre el que se realiza la incisin para lograr un mayor
aislamiento de la piel.
Manos del cirujano
La simple prctica de lavarse las manos antes de
cualquier procedimiento por el personal que atiende a
los enfermos, evita en buena medida las infecciones.
La flora bacteriana de la piel est constituida por
grmenes que son residentes habituales y por la flora
transente, la primera habita en el estrato crneo en el
interior y alrededor de los poros. La flora transente se
encuentra de forma ms comn en la punta de los de-
dos, en las manos y debajo de las uas donde son fre-
cuentes los estafilococos. Aunque la flora residente
vara en razn de determinados factores, especialmen-
te la humedad, se mantiene en cifras que oscilan alre-
dedor de 100 microorganismos/cm2. El lavado de las
manos, por tanto, persigue eliminar la flora bacteriana
o hacerla descender a lmites mnimos. El lavado de las
manos y de los antebrazos, hasta varios centmetros
por encima de los codos, se debe practicar primero por
medios mecnicos (lavado con agua, jabn y cepillo).
El tiempo de cepillado antes de una intervencin
quirrgica vara segn el mtodo que se emplee. En
Cuba es generalizado el criterio de realizarlo durante
10 min. El cepillado se debe realizar desde los dedos,
manos y muecas, hacia los antebrazos e insistir en los
espacios interdigitales y la punta de los dedos y uas,
incluyendo el surco subungueal, donde se acumulan
numerosos grmenes, razn por la que se recomienda
limpiar las uas previamente con un limpia uas. Para
el cepillado se usa un cepillo esterilizado en autoclave.
Muchos dividen el tiempo de lavado en dos partes: la
primera dura aproximadamente 6 min en el orden des-
crito, luego de lo cual se cambia la jabonadura y se
repite en el mismo orden hasta completar los 10 min.
En el afn de completar la antisepsia de las manos,
se ha asociado al lavado mecnico el empleo de sus-
tancias desinfectantes, soluciones con yodo en las que
se sumergen las manos y luego se hace en un recipien-
te con alcohol. Otros procedimientos se han empleado,
algunos con el uso de la yodo polivinil pirrolidona, que
tiene como ventaja reforzar la accin del yodo, a la vez
que esa unin lo hace ms estable y menos irritante a
la piel y que su accin es inmediata tras su aplicacin.
Esta combinacin se someti a estudio en un hospital
cubano y sus conclusiones mostraron que cuando se
emplea durante los 10 min el lavado con esa solucin y
un detergente, tiene mayor probabilidad de evitar la
contaminacin bacteriana durante la operacin, que
cuando se usa solo un detergente seguido de enjuague
con alcohol yodado.
Otros desinfectantes se utilizan y son eficaces para
reducir la flora habitual de las manos, como el
hexaclorofeno, de accin menos intensa que la yodo
polivinil pirrolidona.
La clorhexidina (hibitane) es utilizada cada vez
con mayor frecuencia para completar la limpieza de
las manos por sus propiedades bacterianas contra los
grmenes grampositivos y gramnegativos.
El tratamiento de las manos se completa con el
empleo de los guantes quirrgicos, que deben cubrir
las manos y los puos de las batas para evitar que al
enrollarse permitan la ulterior contaminacin.
En el momento de colocarse los guantes se debe
tener en cuenta que se empaquetan con los puos ha-
cia afuera para que se puedan manipular por su cara
interna y de esa forma no contaminarlos con las ma-
nos. Se debe tener presente que el usar guantes estri-
les solamente no elimina el riesgo de infeccin, dado
que estos pueden sufrir perforaciones que pasan inad-
vertidas durante la operacin y permiten una posible
contaminacin, riesgo que disminuye cuando el lavado
y descontaminacin de las manos es correcto.
Adems, el cirujano no debe bajar las manos du-
rante la intervencin y como principio, siempre las
mantendr por encima de los codos.
El lavado de manos se debe efectuar para cual-
quier procedimiento de ciruga que se practique en el
consultorio. Despus del lavado solo se pueden secar
las manos con toallas o compresas estriles.
Nariz y garganta del personal
Una importante fuente de contaminacin la consti-
tuyen las fosas nasales y la garganta del personal; por
esa va se introducen bacterias que forman parte de la
flora bacteriana contaminante.
A pesar de la cantidad de grmenes que habitan en
las fosas nasales y la faringe, existe un mecanismo que
acta como barrera natural, que es el epitelio estrati-
ficado. La flora mixta de la boca y su superficie hme-
da, sus anfractuosidades y mecanismo mucociliar, hacen
que las fosas nasales y la boca constituyan una impor-
tante fuente de contaminacin en los salones. Por tan-
to, no es necesario que exista una infeccin oral como
la amigdalitis, abscesos dentales u otras infecciones,
para que los grmenes procedentes de esta va pro-
duzcan una infeccin.
La observacin por el cirujano de simples medidas,
como el uso sistemtico de tapabocas o mascarillas,
son suficientes para disminuir este riesgo. Para que
sirva de proteccin es necesario que se coloque co-
rrectamente, de forma tal que cubra la boca y la nariz.
Se debe hablar solo lo necesario en los salones de
operaciones, aunque todo el personal use la mascarilla,
para impedir que al humedecerse con la saliva permita
la contaminacin.
Ropa quirrgica
Todas las personas que por su labor deben entrar o
salir en el quirfano deben utilizar la indumentaria ade-
cuada, que consta de botas, gorro, mascarilla y cubre
zapatos; el pelo debe estar todo cubierto con un gorro
para evitar su exposicin. La piel en su descamacin
desprende constantemente biopartculas que contienen
bacterias, razn por la que debe existir una adecuada
proteccin con el empleo de la bata.
Toda la ropa que se utilice debe estar estril y seca.
Es preferible usar materiales impermeables para evi-
tar que por capilaridad las bacterias traspasen las telas.
Para los procedimientos de ciruga menor tambin
se debe prestar atencin al cuidado con la ropa del
quirfano y del material.
Factores ambientales: aire y medio
ambiente
El aire y medio ambiente tienen un papel importan-
te en la contaminacin bacteriana. Algunos estudios
aportan el dato que alrededor de 80 % de los grmenes
hallados en heridas infectadas despus de intervencio-
nes quirrgicas se encontraban previamente en el aire
y medio ambiente de los quirfanos. La contaminacin
procede, en su mayora, de la respiracin de las perso-
nas y del polvo existente. Este riesgo aumenta cuando
los sistemas de acondicionamiento del aire utilizados
favorecen la diseminacin de los microorganismos. En
este sentido se requiere el empleo de equipos acondi-
cionadores de aire con flujo unidireccional (flujo lami-
nar) y un eficiente sistema de filtrado. Con esto, el aire
penetra en forma de columna a baja velocidad, arras-
tra las partculas suspendidas en el aire y no se forman
turbulencias. Los sistemas de aire acondicionado con-
vencionales bien instalados, con un adecuado sistema
de filtros y buen mantenimiento, han sido eficientes.
Al tener en consideracin el aire y el medio am-
biente, no se puede olvidar que con independencia del
equipamiento que se posea, juega un importante papel
el hecho de que el nmero de biopartculas que el aire
disemina por el saln de operaciones est en relacin
con la cantidad de personas que se encuentren en el
rea y aumenta ese riesgo cuando no est bien cubierta
Captulo 7. Asepsia y antisepsia 103
la nariz, la boca, el pelo, las patillas y se mantienen
desvestidas extensas zonas de la piel.
En los quirfanos es necesario evitar movimien-
tos bruscos, como los que se producen al sacudir pa-
os, batas, apertura y cierre de puertas o cualquier
maniobra que pueda levantar polvo. Estas medidas
tambin se deben tener en cuenta en los locales habi-
litados para la prctica de procedimientos quirrgicos
menores.
Las superficies de los salones de operaciones de-
ben ser duras y con poca porosidad, para que sean
ms resistentes a la proliferacin bacteriana y hacer
ms fcil su limpieza mecnica. En la actualidad se
aprovechan materiales de polisteres, de resinas
epxicas y de vinil duro para el revestimiento de las
paredes.
La temperatura que se recomienda mantener en
los quirfanos oscila entre 18 y 23 C, con una hume-
dad relativa que vara entre 50 y 55 %.
Durante aos se ha empleado con eficiencia la luz
ultravioleta para el control de la contaminacin del aire;
este sistema, til y fcil en su instalacin, requiere que
se tomen, por parte del personal, algunas medidas de
proteccin contra las radiaciones.
La desinfeccin de los salones despus de una ope-
racin debe comenzar por la limpieza mecnica con
agua y jabn detergente, para lograr el arrastre de la
suciedad; despus se debe dejar sobre la superficie un
desinfectante como el fenol en solucin acuosa y es-
perar a que se seque espontneamente. Para comple-
tar la esterilizacin de los salones se emplean variados
mtodos; actualmente se difunde el uso del propilenglicol,
que se aplica de acuerdo con los metros cuadrados de
superficie. Los vapores que despide el producto al
calentarse sobre la hornilla elctrica, son suficientes
para la desinfeccin.
Otro procedimiento para la esterilizacin del local
consiste en la formolizacin, en cuyo caso el lugar debe
permanecer cerrado por un tiempo aproximado de 24 h.
Para mantener un control sobre el aire y el medio
ambiente se deben realizar pruebas bacteriolgicas pro-
gramadas a los salones.
Instrumentos quirrgicos y material
de sutura
El instrumental quirrgico y los otros objetos inani-
mados, tambin llamados fmites, como los equipos de
anestesia, nebulizadores y catteres, constituyen fuen-
tes de infeccin en los salones de operacin.
Son mltiples los mtodos que se emplean para
destruir o eliminar los grmenes. En este caso es pre-
104 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
ciso tener en cuenta el tipo de material que se pretende
esterilizar.
Se logra una buena esterilizacin con los procedi-
mientos que emplean el calor hmedo o seco, como los
autoclaves, que usan el vapor a una presin superior a
2 atm y a temperatura mayor de 140 C. Otros
autoclaves calculan la presin por libras y se obtiene
esterilizacin completa con 20 lb de presin a 121 C
durante 30 min. Cuando se esteriliza material de goma
que se puede deteriorar, el tiempo dentro de la autocla-
ve es menor. La esterilizacin completa del material se
obtiene despus que se seca dentro del propio equipo.
Todo proceso de esterilizacin debe llevar un siste-
ma de control para su verificacin. Los ms emplea-
dos consisten en tiras de papel especial que adquiere
un color determinado cuando se logr la esterilizacin;
tambin son de uso comn los tubos testigos que va-
ran el color cuando se obtiene la asepsia.
El autoclave constituye el medio ms idneo para
la esterilizacin del instrumental quirrgico, objetos tex-
tiles y cualquier otro que no sea de filo (hojas de bistur
y tijeras) y se deteriora con ese procedimiento.
Todo el instrumental que se introduce en el auto-
clave debe previamente ser doblemente empaquetado.
Los hornos elctricos resultan adecuados para la
esterilizacin de objetos de vidrio y otros materiales
frgiles.
En todos los consultorios de los Mdicos de la Fa-
milia existe un autoclave que por su tamao, fcil y
segura manipulacin garantiza la desinfeccin de todo
el instrumental.
Otros mtodos tambin fsicos se han utilizado con
la finalidad de destruir los microorganismos, como el
ultrasonido, radiaciones y el de la congelacin.
El xido de etileno es un gas parecido a la mostaza
y de efectos txicos para el hombre, que se usa para
esterilizar materiales que no se pueden someter al ca-
lor, especialmente las sondas, catteres y equipos de
plstico. Este gas se mezcla con dixido de carbono
para disminuir el peligro de explosin. El procedimien-
to es seguro para la esterilizacin de los materiales
lbiles a la temperatura, pues la destruccin de los
microorganismos se produce por alcalinizacin.
El mtodo de esterilizacin por el xido de etileno
resulta ms lento; requiere que el material pase des-
pus a una cmara desgasificadora durante 3 o 4 h y
luego no se debe usar hasta pasados 4 o 5 das.
Para la desinfeccin de camas, aspiradoras, equi-
pos de anestesia, de ventilacin, manmetros, incuba-
doras y otros aparatos, existe un equipo denominado
aseptor que utiliza el fenol para la esterilizacin y se
hace de forma automtica.
 Las tijeras y el material de filo se esterilizan en
soluciones desinfectantes.
La esterilizacin de las suturas de seda, algodn y
otras fibras vegetales, se realiza en las autoclaves y se
tienen en cuenta las mismas precauciones que para
cualquier material textil. Tambin se puede realizar con
xido de etileno.
La mayora de las suturas que se emplean vienen
en sobres estriles que garantizan su uso.
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Captulo 7. Asepsia y antisepsia 105
 CAPTULO 9

ANESTESIOLOGA
Dr. Juan G. Lpez Hctor, Dr. Eustolgio Calzado Martn, Dr. Pedro E. Nodal Leyva y Dr. Alberto Yero Velasco

Desde que el hombre hizo su aparicin sobre la preconizadores, una lucha egosta por la primaca del
Tierra se ha tenido que enfrentar al dolor, ya fuese de- descubrimiento que a la postre fue trgica para sus
bido a traumatismos propios de su vida errante y de participantes y produjo algn descrdito entre los cien-
lucha contra la naturaleza o producto de una afeccin tficos. No obstante las dificultades que se presentaron
patolgica. En los tiempos ms remotos busc la solu- para su introduccin como actividad habitual en la ci-
cin por medio de los dioses que l mismo creaba para ruga y a pesar de que ya se haban realizado aneste-
dar una explicacin a los fenmenos naturales que le sias para extracciones dentales, con xido nitroso y con
rodeaban y para los cuales no tena respuesta. Sin de- ter anteriormente, es aceptado mundialmente que fue
jar de apoyarse en los aspectos msticos, la prctica los el doctor Morton quien realiz la primera demostracin
llev a tratar de encontrar en las plantas sustancias en un centro cientfico, exitosamente el 16 de octubre
que fueran capaces de producir alivio al dolor, como la de 1846.
adormidera, la mandrgora, el beleo, bebidas alcoh-
Pocos meses despus, el 11 de marzo de 1847 se
licas y muchas otras. Tambin aplicaron algunas tcni-
realiz en Cuba, por el doctor Vicente Antonio de Cas-
cas rudimentarias como comprimir los vasos del cuello
tro (Fig. 9.1), la primera anestesia con ter; tuvo tanto
para producir hipoxia cerebral y por lo tanto incons-
ciencia, para practicar operaciones breves como la cir- xito que todas las operaciones que se realizaron en
cuncisin con fines religiosos. Eran tiempos en los que ese ao contaron con anestesia etrea; marc un hito
la base principal del xito del cirujano era la velocidad en la historia de la medicina cubana y en especial de la
para operar y su destreza. Esta era persisti hasta fi- ciruga.
nes del siglo XIX.
A comienzos del siglo XIII se aplicaba con buenos
resultados la esponja soporfera, que produca una ver-
dadera anestesia inhalatoria y se comenzaba a operar
despus de que el enfermo estaba dormido. Fue por
esta poca que se acu la palabra anestesia, para
designar el acto de producir el sueo con fines quirr-
gicos, con el mismo sentido que se emplea en nuestros
das, aunque no con el mismo xito.
A fines del siglo XVIII, los trabajos acerca de la qu-
mica tomaron un aspecto ms cientfico, iniciados con
el estudio de los gases en general. En 1799, Humphrey
Davy estudi los efectos del xido nitroso, describi
que era capaz de producir analgesia y adems de ser
euforizante, lo que hizo que le denominaran popular-
mente gas hilarante.
Estos estudios preliminares fueron continuados por
otros y en 1824 se les extirpaban tumores a animales
con el empleo de xido nitroso como agente anestsico.
La verdadera anestesia quirrgica se efectu con Fig. 9.1. Primera anestesia en Cuba por el doctor Vicente Antonio
el uso del ter, con el que se sentaron las bases para el de Castro, 1847.
desarrollo de esta especialidad y se aport un bien a la
Humanidad que dividi a la ciruga en dos pocas: an- Con gran rapidez continu su progreso la anestesia
tes de la anestesia y despus de la anestesia, como general; mejoraron los agentes anestsicos, las tcni-
ocurri con la asepsia y los antibiticos. cas y equipos hasta la actualidad, en que se han alcan-
No fue fcil que se aceptara este nuevo avance de zado niveles insospechados en su prctica y base
la ciencia; llevarlo a la prctica cre primero, entre sus cientfica, que permiten a su vez que las diversas espe-

Captulo 9. Anestesiologa 111

cialidades quirrgicas avancen a la par con ella y en la
actualidad se puedan realizar operaciones que hace
algunos aos ni siquiera se poda concebir la posibili-
dad de su realizacin.
Al tiempo que se trabajaba arduamente en lograr
una anestesia general segura con fines quirrgicos, por
otras vas se ahondaba en los conocimientos cientfi-
cos y en los inventos que hicieron posible la anestesia
local y regional. Fue necesario primero disponer de la
aguja hipodrmica y la jeringuilla, desarrollados entre
1836 y 1854.
En 1854 Carl Koller emple la cocana tpicamente
para anestesiar de crnea de un paciente; un ao des-
pus, Halsted la utiliz para realizar bloqueos nerviosos.
En 1885, Leonard Corning produjo la primera anes-
tesia peridural en perros y ms tarde en el hombre.
Quincke, en 1891, demostr las bondades de la inyec-
cin de cocana en el espacio subaracnoideo y cre la
anestesia raqudea o espinal.
Fue el doctor cubano Po Manuel Martnez Curbelo,
en la dcada del 40, el primer anestesilogo en la histo-
ria que colocara un catter en el espacio peridural con
fines anestsicos.
Definicin de la especialidad. En Cuba, al igual
que en muchos otros pases, esta especialidad se deno-
mina anestesiologa y reanimacin, y se define como:
la especialidad clnica instrumentada que se ocupa de
la anestesia propiamente dicha, en el preoperatorio,
transoperatorio y posoperatorio inmediato, del trata-
miento del dolor y la atencin al paciente grave en pe-
ligro de muerte.
Esta definicin cubre las tres vertientes de la espe-
cialidad, que son: la anestesia quirrgica, el tratamiento
del dolor que no se resuelve por mtodos convenciona-
les y la reanimacin y atencin de los pacientes en es-
tado crtico, en especial cuando necesitan la ayuda de
equipos mecnicos para mantener su vida y vigilar su
homeostasis.
De esta definicin de la especialidad se desprende
que un anestesilogo reanimador, en la actualidad, debe
estar familiarizado con las diversas afecciones patol-
gicas, su prevencin y tratamiento para diagnosticarlas
y atenderlas con rapidez. Debe tambin dominar la
farmacologa de todos los frmacos que emplea en su
trabajo diario y la fisiologa, en especial en los sistemas
respiratorio, cardiovascular, renal, heptico y del siste-
ma nervioso en general. Adems, como trabaja como
internista en el quirfano y fuera de este, realiza su
actividad con pacientes de todas las especialidades
quirrgicas, debe conocer muy bien las diversas tcni-
cas que los cirujanos emplean para poder adelantarse
y prever las posibles complicaciones o el efecto que
112 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
sobre la homeostasis del paciente produce una opera-
cin determinada. Debe dominar ampliamente las tc-
nicas propias de su especialidad, as como los principios
en que se basa el funcionamiento de los distintos equi-
pos que maneja.
Tipos de anestesia
La anestesia en el medio puramente quirrgico se
clasifica en dos grandes ramas: la anestesia general y
la regional. Cada una de estas ramas se subdivide en
otras subrramas, de acuerdo con diferentes criterios
expuestos ms adelante.
Anestesia general. Se denomina anestesia gene-
ral a la prdida de la sensibilidad en todo o parte del
cuerpo, como producto de los efectos de un agente
morboso o del empleo de sustancias que poseen la pro-
piedad de producir insensibilidad. La definicin que in-
teresa es la de la anestesia con fines quirrgicos o
teraputicos y que con frecuencia se define como la
prdida temporal o definitiva de la sensibilidad, tanto
tctil, trmica, dolorosa o de otro tipo. Cuando esta
prdida de la sensibilidad va asociada a la de la con-
ciencia y es reversible a voluntad, se denomina aneste-
sia general.
Anestesia regional. Se denomina anestesia regio-
nal cuando la prdida de la sensibilidad se limita a una
parte del cuerpo como resultado de los efectos de al-
gn medicamento, y esta sea reversible o no.
Se plantea la posibilidad de que este tipo de anes-
tesia pueda ser irreversible, porque en el tratamiento
del dolor de ciertas enfermedades a veces es necesa-
rio producir la destruccin de races nerviosas y se uti-
lizan agentes especficos con este objetivo, aunque
desde el punto de vista quirrgico la anestesia debe ser
siempre reversible.
Evaluacin preoperatoria
Tanto en la ciruga llamada electiva, la ambulatoria,
como en la de urgencia, una vez que el cirujano ha
llegado a la decisin de que un paciente debe ser ope-
rado, solicita una interconsulta con el anestesilogo para
determinar, de acuerdo con la intervencin propuesta,
si el paciente est en condiciones de ser intervenido
quirrgicamente bajo anestesia con el menor riesgo
posible; o si por el contrario, deben ser investigados
algunos aspectos nuevos, consultar con otros especia-
listas y recibir tratamiento hasta que por su estado fsi-
co se encuentre en condiciones ptimas, para ser
operado. Esta interconsulta se realiza, en los casos elec-
tivos, en la consulta de anestesia, en la que se hace un
interrogatorio exhaustivo de los padecimientos del pa-
ciente, de las intervenciones anteriores a las que ha
sido sometido; se realiza un examen fsico completo y
se profundiza en la evaluacin de los sistemas respira-
torio, cardiovascular y deteccin de una posible va area
difcil. Luego se revisan los exmenes complementa-
rios indicados y se concluye con la evaluacin del esta-
do fsico del paciente, que se clasifica en uno de los
cinco grupos de la Clasificacin del Estado Fsico de la
Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA). Para
terminar, se recomienda el mtodo anestsico a utilizar
y se indica la premedicacin anestsica.
Clasificacin del estado fsico de la ASA:
ASA I: sano. Sin trastorno orgnico, fisiolgico,
bioqumico o psiquitrico.
ASA II: enfermedad sistmica leve, controlada y no
incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa
de la intervencin.
ASA III: enfermedad sistmica grave e incapaci-
tan-te. Puede o no relacionarse con la causa de la
intervencin.
ASA IV: enfermedad sistmica grave, incapacitante,
amenaza constante para la vida. Pone en riesgo la
vida, con o sin operacin.
ASA V: paciente moribundo que no vivir ms de
24 h, con o sin operacin.
En los casos de urgencia y de acuerdo con la gra-
vedad, el anestesilogo de guardia realiza la misma
valoracin clnica, decide e impone el tratamiento m-
dico que estime necesario y prepara al paciente de for-
ma que su estado mejore lo suficiente, para que sea
capaz de soportar la agresin anestsico-quirrgica a
la que va a ser sometido en breve.
Es en esta consulta donde el anestesilogo reani-
mador comienza a ejercer su funcin como internista,
examina y aplica sus conocimientos, tanto de fisiologa
como de fisiopatologa de las distintas enfermedades
clnicas y quirrgicas que pudieran dar al traste con
una operacin perfectamente realizada, en caso de
complicarse, con el objetivo de llevar a feliz trmino la
operacin y la recuperacin del paciente.
Medicacin preanestsica
Se denomina premedicacin anestsica o medica-
cin preanestsica a los medicamentos que se admi-
nistran a los pacientes antes de anestesiarlos, con el
propsito de suprimir o disminuir la ansiedad, sedarlo
convenientemente, reducir el metabolismo celular, dis-
minuir los reflejos nerviosos de cualquier tipo y produ-
cir un estado de amnesia antergrada.
Estos medicamentos se pueden administrar desde
el da antes y se denominan premedicacin mediata o
pueden ser aplicados un corto tiempo antes de la in-
duccin de la anestesia, lo que constituye la llamada
premedicacin inmediata, que usualmente utiliza las vas
intravenosa o intramuscular, de acuerdo con el frma-
co indicado y los resultados deseados.
Con estos fines se pueden emplear en los adultos
jvenes diferentes agentes medicamentosos, que en
sentido general pueden ser agrupados de acuerdo con
sus efectos farmacolgicos de la siguiente manera:
Hipnticos: los ms frecuentemente empleados son
los barbitricos de accin corta o mediana, como el
secobarbital, el pentobarbital o el fenobarbital, en
dosis de 100 mg, ya sea por va oral o intramuscular,
la noche antes para producir un sueo tranquilo, dis-
minuir la ansiedad y ayudar a producir amnesia.
Psicofrmacos: estos se pueden indicar como preme-
dicacin mediata o inmediata, tanto por va intra-
muscular como intravenosa. Como premedicacin
mediata se puede emplear el meprobamato a la do-
sis de 400 mg por va oral la noche antes de la ope-
racin. Se puede usar tambin cualquiera de las
benzodiazepinas, como el diazepam, el flunitrazepam
o el midazolam. Estos tres medicamentos se pueden
utilizar tambin como premedicacin inmediata, en
dependencia de la dosis, la va y el tipo de
premedicacin. Cuando se utiliza la noche antes, el
diazepam se emplea a la dosis de 5 a 10 mg por va
oral o intramuscular y el flunitrazepam y midazolam
en dosis de 1 a 2 mg intramuscular. Para la
premedicacin inmediata se emplean estos mismos
frmacos por va intravenosa y se valora el estado
del paciente, ya que estos medicamentos poseen
efectos potentes que pueden llevar a la depresin
respiratoria y circulatoria a algunos pacientes.
Neuropljicos: los neuropljicos del tipo de la clorpro-
mazina fueron muy empleados en el pasado recien-
te, tanto por va intramuscular como intravenosa, pero
fueron desplazados por las benzodiazepinas. Su pa-
pel fundamental lo jugaban en la medicacin inme-
diata, donde producen una sedacin profunda,
disminuyen las posibilidades de vmitos y evitan re-
flejos del tipo simptico. La dosis ms empleada os-
cilaba entre 25 y 50 mg por va intramuscular para la
clorpromazina.
Antihistamnicos: se pueden emplear los del tipo de
la benadrilina o la prometazina, asociadas a los otros
frmacos, como premedicacin inmediata con fines
antiemticos, adems de reforzar la accin de los
otros agentes sedantes. La dosis ms usual en el
adulto es de 20 mg por va intravenosa, ya sea de
Captulo 9. Anestesiologa 113
 benadrilina o de prometazina, unos minutos antes de tualidad y operar a pacientes con estado fsico que hace
la anestesia. 20 o 30 aos atrs no hubieran tolerado la menor mani-
Vagolticos: para contrarrestar los reflejos vagales, pulacin quirrgica o anestsica (Figs. 9.2 y 9.3).
como la produccin de excesiva secrecin salival o
bronquial y la bradicardia, se han utilizado durante lar-
gos aos, salvo contraindicacin formal, el sulfato de
atropina o de escopolamina por va intravenosa o
intramuscular, segn el caso, a la dosis de 0,5 a 1 mg.
Narcticos: este tipo de frmacos, ya sea natural o
sinttico como la morfina o la meperidina, tambin
se han empleado como medicacin preanestsica,
en especial en la inmediata, para aprovechar sus efec-
tos hipnticos y analgsicos en pacientes con afec-
ciones dolorosas. Antiguamente la morfina era la
preferida y se usaba casi rutinariamente en dosis
que variaban entre 7 y 10 mg por va subcutnea en
el adulto joven, pero ms tarde, debido a sus efectos Fig. 9.2. Paciente intubado.
colaterales como la depresin respiratoria, el
broncoespasmo y a veces el vmito, cedi terreno
ante la meperidina, que posee menos efectos cola-
terales. Esta ltima se administra usualmente por va
parenteral, a la dosis de 25 a 50 mg entre 30 min y 1 h
antes de la induccin de la anestesia.

Recientemente se emplea el thalamonal, que es una

mezcla de un narctico muy potente (fentanilo) y un
neurolptico llamado dihidrobenzoperidol, en una pro-
porcin de 1:50, que es ms manejable y tiene muchas
ms ventajas sobre las anteriores. Las dosis ms co-
munes de premedicacin inmediata varan de 1 a 2 mL
por va intravenosa, usualmente unido a algn
antihistamnico o a una benzodiazepina para reforzar
sus efectos sedantes y narcticos. Como dato general
se puede decir que toda anestesia debe ser precedida
de una buena premedicacin, ya que esto ayuda a rea-
lizarla con el empleo de menor cantidad de anestsico
y adems ayuda a evitar reflejos y efectos desagrada-
bles, adems de que los pacientes llegan al saln de
operaciones prcticamente dormidos y no conservan
ningn recuerdo desagradable de este.
Monitorizacin
La prctica de la anestesiologa moderna no se
concibe sin un control de las funciones cardiovascula-
res, hemogasomtricas e hidroelectrolticas, preopera-
torias, transoperatorias y posoperatorias.
Esta monitorizacin, que puede llegar a ser extre-
madamente sofisticada, en dependencia de la operacin
que se realice, permite que se puedan efectuar interven-
ciones quirrgicas como las que se realizan en la ac-
Fig. 9.3. Equipos utilizados por el anestesilogo para ventilar y
monitorizar a los pacientes sometidos a anestesia general.
No es necesario emplear una gran cantidad de equi-
pos de monitoreo en todos los casos; como se plante,
est en dependencia de la operacin y del estado fsico
del paciente pero como mnimo se debe disponer de un
monitor de electrocardiograma, que a la vez ofrece la
frecuencia y el ritmo cardiaco; un oxmetro de pulso que
permite conocer la saturacin de oxgeno de la hemoglo-
bina y un capngrafo o capnmetro que alertan sobre
las complicaciones ventilatorias. Tambin se debe vigilar
estrechamente la tensin arterial de forma invasiva o no
invasiva, el estado hemogasomtrico transoperatorio
cuando sea necesario y la espirometra transoperatoria
y posoperatoria; para una mejor evaluacin de la
hemodinmica del paciente quirrgico se puede necesi-
tar la medicin de la presin venosa central o la presin
capilar pulmonar mediante catter de Swan Ganz.

114 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

 Recientemente se ha introducido el ndice biespec-
tral (BIS) para monitorizacin de la profundidad de la
hipnosis, esto permite conocer el plano de hipnosis y
lograr una optimizacin del uso de los agentes hipnticos,
recuperar ms rpido a los pacientes, y aplicar correc-
tamente las dosis de los frmacos segn su
farmacocintica y farmacodinamia.
Como se puede deducir, el Mdico General Inte-
gral, adems de realizar algunas maniobras sencillas
para mantener una va area permeable en un pacien-
te grave con dificultad respiratoria por obstruccin res-
piratoria y realizar algunos tipos de sedacin en
pacientes muy bien seleccionados, prcticamente no
puede efectuar las acciones mdicas que realiza el
anestesilogo reanimador por razones obvias: estas es
preciso practicarlas despus de poseer los conocimien-
tos tericos, dominar la tcnica y encontrarse en un
ambiente donde se puedan realizar intervenciones qui-
rrgicas mayores.
No obstante, se cree que es de utilidad que el M-
dico General Integral conozca todos los aspectos tra-
tados para su cultura mdica y ser capaz de orientar a
sus pacientes, si van a ser operados, del acto anestsi-
co en s y del pronstico; aliviar su preocupacin y la
tensin emocional que en l se pueda presentar.
Anestesia general
Clasificacin
De acuerdo con la va de administracin:
Inhalatoria.
Intravenosa.
Rectal.
Intramuscular.
De acuerdo con el circuito:
Abierto.
Cerrado.
Semicerrado.
De acuerdo con la presencia de reinhalacin:
Sin reinhalacin.
Con reinhalacin total.
Con reinhalacin parcial.
Para administrar una anestesia general, por cual-
quiera de las vas antes sealadas, se debe contar con
una va area superior expedita y sin posibilidades de
que queden obstruidas durante la operacin, ya sea por
la propia lengua al caer sobre la faringe, por vmitos
que pudieran penetrar en la trquea, secreciones
mucosas, sangre proveniente de una operacin sobre
la cavidad nasal u oral, o por cualquier cuerpo extrao
que pudiera introducirse de manera accidental.
Como lineamiento general que alerta de una posi-
ble obstruccin de las vas areas superiores, se en-
cuentra fundamentalmente la respiracin ruidosa o con
ronquidos, que indica que la entrada de la glotis est
obstruida parcial o totalmente. Si esta situacin no se
corrige de inmediato, aparece la hipoxia acompaada
de hipercapnia, que pone en peligro la vida del paciente
indebidamente. Por lo tanto, se deben tomar precau-
ciones para evitar que esto ocurra con cualquiera de
los tipos de anestesia general y al mismo tiempo son
las medidas bsicas para instituir una reanimacin
efectiva.
Para mantener la va de aire hacia los pulmones
sin obstruccin alguna, existen diversos mtodos e ins-
trumentos diseados especficamente con esos objeti-
vos (Fig. 9.4).
Fig. 9.4. Medios para abordar la va area.
El mtodo ms simple y que no requiere de equipo
o instrumento alguno, es la maniobra de levantar el
maxilar inferior e hiperextender la cabeza para hacer
que la lengua, mantenida por sus soportes naturales,
quede separada de la faringe y por lo tanto, permita el
paso de los gases hasta los pulmones y su salida hacia
la atmsfera.
En algunas oportunidades, esta sencilla maniobra
puede significar la diferencia entre la vida y la muerte,
pero en otros casos se debe de apoyar con la amplia-
cin de los canales nasofarngeo u orofarngeo, con el
empleo de tubos que se fabrican al efecto.
Tanto unos como los otros, estn hechos de goma
o de plstico y usualmente son desechables, aunque
existen algunos que se pueden reesterilizar. La cnula
Captulo 9. Anestesiologa 115
nasofarngea es de seccin circular y se presenta en
distintos calibres para que pueda ser debidamente lu-
bricada y pasar por las fosas nasales hasta la orofaringe.
Al quedar en posicin, permite la ventilacin pulmonar
y la aspiracin de secreciones porque se interpone en-
tre la lengua y la pared posterior de la faringe. Pasar
una de estas cnulas es relativamente fcil y si se cum-
ple con todos los pasos de la tcnica, es atraumtica y
bien tolerada por el paciente que est despierto.
Las cnulas orofarngeas son de diversos modelos
y tipos, pero todas se caracterizan porque se introdu-
cen por la boca y tienen una curvatura que se adapta
perfectamente a la forma de la lengua, adems permi-
te el paso de los gases por el conducto que tienen en su
interior. Estas no son tan bien toleradas por los pacien-
tes despiertos cuando sus reflejos farngeos estn pre-
sentes, pero son muy seguras y fciles de colocar, an
por personal no entrenado.
Existen muchos modelos pero el ms comn y
prctico es la llamada cnula de Guedel o cualquiera
de sus variantes, que se presentan en medidas que van
de las fabricadas para recin nacidos, hasta las ade-
cuadas para un hombre corpulento.
Otra forma de mantener la va area asegurada es
por medio de la intubacin endotraqueal, ya sea por va
nasotraqueal u orotraqueal. Los tubos que se emplean
para este objetivo tambin se fabrican de goma o de
plstico y algunos tienen una espiral metlica en su in-
terior con la finalidad de que no se colapsen o se obs-
truyan por compresin. Otros son completamente lisos
y algunos poseen un manguito de goma o de plstico
que se puede inflar por medio de un tubito con vlvula
unidireccional, que sirve para que se adose a las pare-
des de la trquea e impiden que las secreciones, vmi-
tos o la sangre pueda penetrar en la trquea y asfixiar
al paciente.
Los tubos endotraqueales pueden ser introducidos
con el paciente despierto si se logra hacer desaparecer
los reflejos faringolarngeos, pero lo ms usual es que
se anestesie al paciente antes de hacer pasar el tubo
hacia la trquea. Para realizar esta maniobra es nece-
sario dominar la tcnica de la laringoscopia directa por
medio del laringoscopio para visualizar el orificio gltico
y las cuerdas vocales.
En otras oportunidades es imprescindible crear la
va de aire y colocar una cnula de traqueostoma.
Cuando esto se realiza con fines anestsicos o de re-
animacin, se emplean cnulas de goma o de plstico,
desechables, provistas de un manguito inflable que
cumple el mismo objetivo que los tubos endotraqueales
anteriormente descritos. Tanto las cnulas de traqueos-
toma, como los tubos endotraqueales con manguito,
116 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
permiten realizar la ventilacin mecnica sin que se
escapen los gases hacia la atmsfera.
Cuando se realiza la anestesia por cualquiera de
las vas sealadas (intravenosa, inhalatoria, rectal o
intramuscular) se debe conocer que esta tiene tres eta-
pas fundamentales: la induccin de la anestesia, que es
el espacio de tiempo en que realizan las maniobras para
que el paciente se duerma y se le asegure su va de
aire; el perodo de mantenimiento, que es todo el tiem-
po que el paciente est dormido, relajado o no y que
permite la realizacin de la operacin propuesta; y el
perodo de recuperacin, que corresponde al espacio
de tiempo en que se despierta al paciente y se restitu-
yen todas sus actividades fisiolgicas a la mayor nor-
malidad posible.
Anestesia general intravenosa
Esta tcnica se emplea con dos objetivos distintos:
como paso previo a la induccin de la anestesia, que
conduce al paciente a una profundidad anestsica que
permita realizar la laringoscopia o intubacin endotra-
queal de ser necesario y como una tcnica de aneste-
sia por s misma, capaz de permitir realizar distintos
tipos de procedimientos quirrgicos de corta duracin
y de una envergadura no muy grande.
Para ambos fines se utilizan diversos agentes que
son capaces de producir el sueo con ms o menos
velocidad y duracin de accin. Entre estos agentes se
encuentra el tiopental sdico, que se presenta en bul-
bos de 500 mg y se emplea siempre en solucin a
2,5 % para mayor seguridad; es de fcil administra-
cin pero esta propiedad a su vez lo hace muy peligro-
so ya que personal no entrenado adecuadamente,
confiado en la facilidad de su uso, ha producido serias
complicaciones e incluso la muerte a pacientes, en el
mundo entero.
Otro frmaco empleado por va intravenosa para
procedimientos cortos es el clorhidrato de ketamina,
que en lugar de deprimir la respiracin, como usual-
mente lo hacen los agentes anestsicos, aumenta su
frecuencia y profundidad; produce un sueo profun-
do con muy buena analgesia (ms somtica que
visceral) que permite realizar operaciones de corta du-
racin (10 o 20 min); adems conserva los reflejos de
las vas areas superiores pero tiene el inconveniente
de aumentar el tono simptico, con aumento de la fre-
cuencia cardiaca y la tensin arterial, por lo que se
debe utilizar con cautela en los pacientes hipertensos.
Tambin produce un efecto disociador en la persona-
lidad que puede durar das y los pacientes sufren pe-
sadillas terrorficas.
 Para disminuir la incidencia de estos efectos des- utilizar en infusin, como el propofol, para el manteni-
agradables, normalmente hay que premedicar estos miento de la anestesia.
casos de una forma especial con el empleo de agentes En la actualidad su uso clnico est limitado a la
como el droperidol y las benzodiazepinas. induccin anestsica por su efecto inhibidor de la
Existen en la prctica anestsica otros agentes que esteroidognesis.
son utilizados para la induccin y mantenimiento de la Entre los morfnicos referidos, el fentanilo es el ms
anestesia intravenosa, como los opioides (fentanilo, utilizado pero se debe sealar que han surgido en la
alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo) y los neurolpti- actualidad anlogos de este como el sufentanilo, que
cos como el droperidol. Con estos agentes se realizan es entre 5 y 10 veces ms potente que el anterior. Ade-
las tcnicas conocidas como neuroleptoanalgesia y ms existe el alfentanilo y ms recientemente el
anestesia morfnica, que actualmente son de las ms remifentanilo, opioide de eleccin en la ciruga de corta
empleadas en Cuba y en el mundo por las ventajas que duracin y ambulatoria por su rpido inicio de accin y
ofrecen desde el punto de vista de estabilidad pronta recuperacin del paciente, lo que motiva su uso
cardiovascular y proteccin neurovegetativa. Tienen el en infusin continua y preocupacin por garantizar una
inconveniente de producir depresin respiratoria; se analgesia posoperatoria, pues carece de efecto anal-
debe que existen antagonistas de los opioides (naloxona) gsico residual como se muestra en la tabla 9.1.
que permiten revertir los efectos depresores de estos
medicamentos cuando el anestesilogo lo requiera y Tabla 9.1. Dosis, tiempo hasta efecto mximo y dura-
que se revierte tambin su analgesia, por lo que se hace cin de la analgesia para los agonistas y agonistas-an-
necesaria una estrategia para el tratamiento del dolor. tagonistas opiceos intravenosos
En sentido general se puede decir que la anestesia
intravenosa es de gran utilidad en la especialidad, ya Dosis Efecto mximo Duracin
que facilita la induccin de la anestesia y en muchos Narctico (mg) (min) (h)
casos, se emplea para su mantenimiento, sin necesidad
de agregar otros agentes que compliquen la tcnica. Morfina 10 20-30 3-4
Meperidina 80 5-7 2-3
El inductor anestsico ideal no existe todava. El
Fentanilo 0,1 3-5 0,5-1
tiopental an es el frmaco patrn de la induccin, a Sufentanilo 0,01 3-5 0,5-1
pesar de la aparicin de algunos anestsicos Alfentanilo 0,75 1,5-2 0,2-0,3
intravenosos no barbitricos de gran utilidad, como el Remifentanilo 0,1 1,5-2 0,11-0,2
propofol y el etomidato.
La eleccin de uno u otro agente est determinada
por su farmacocintica, el estado fsico del paciente, el
Anestesia total intravenosa
tipo de intervencin y en especial por la experiencia
del anestesilogo. Es la tcnica anestsica mediante la cual se logra
El propofol es un inductor anestsico intravenoso hipnosis, analgesia y relajacin muscular por va
de accin rpida y corta duracin, que logra una hipno- intravenosa sin necesidad del uso de agentes
sis adecuada a los 30 o 40 s despus de una dosis pro- inhalatorios, lleva consigo la necesidad de ventilacin
medio de 2,5 mg/kg de peso corporal; es til en cirugas mecnica para el control de la ventilacin y oxigena-
de corta duracin y ambulatorias porque hace que el cin. Requiere para su aplicacin de equipos de infu-
paciente tenga una recuperacin rpida. Se utiliza ade- sin continua (perfusores y bombas de infusin), as
ms en neurociruga, ciruga oftlmica y sedacin de como de monitorizacin de las concentraciones san-
corta duracin o en unidades de cuidados intensivos. guneas de los agentes utilizados. Con esta tcnica se
Su mayor contraindicacin se encuentra en los pa- logra una ausencia de polucin en los quirfanos.
cientes con hipovolemia, estados de shock y car-
diopatas descompensadas. Anestesia inhalatoria
El etomidato es probablemente el agente inductor Esta manera de administrar los agentes anestsicos
intravenoso de menor repercusin hemodinmica, por se basa en que la superficie interna de los pulmones es
lo que se usa con frecuencia en pacientes cardipatas, en extremo extensa, muy vascularizada y permite que
asmticos o con antecedentes alrgicos. Se emplea en pasen con facilidad hacia la sangre, desde los alvolos,
dosis de 0,3 mg/kg de peso para conseguir hipnosis a los gases anestsicos y los vapores de lquidos volti-
los 30 s, cuyo efecto dura de 5 a 10 min. Se puede les; producen con bastante rapidez una concentracin

Captulo 9. Anestesiologa 117

igual en el cerebro, alvolos y mquina de anestesia,
en dependencia solo de la solubilidad que tengan los
distintos agentes anestsicos en la sangre.
Esta va es til, tanto para realizar la induccin de
la anestesia como para su mantenimiento, con la ven-
taja de que para ambas se emplean los mismos agen-
tes y se obvian mezclas que muchas veces son
peligrosas y de difcil manejo.
Posee la desventaja de que los pacientes no tole-
ran bien la colocacin de la mascarilla en la cara, por
donde deben respirar gases o vapores que en algunos
casos son desagradables y producen, al mismo tiempo,
sensacin de asfixia. Esto se puede evitar si previo a la
inhalacin de la anestesia se induce el sueo con algu-
no de los agentes intravenosos sealados.
Histricamente el agente ms empleado fue el ter
y ms tarde el cloroformo, pero estos han sido despla-
zados por lquidos voltiles con mayores ventajas. De
estos nuevos agentes los ms empleados son el halotano,
el enflurano, isoflurane, metoxiflurano, desflorane y
sevoflurane, aunque entre la aparicin del primero y
los siguientes se emplean otros que se desecharon por
la aparicin de uno mejor cada vez.
Para realizar la anestesia inhalatoria, ya sea con
gases o con lquidos voltiles, es necesario emplear
equipos ms o menos complicados cuyo manejo es fun-
cin del especialista bien entrenado.
Existen, dentro de la anestesia inhalatoria, distintas
variedades que se dividen de acuerdo con el tipo de
circuito empleado y si existe reinhalacin o no de los
gases espirados.
Desde el primer punto de vista, o sea del circuito
empleado, esta puede ser abierta, cerrada o semicerrada.
Desde el punto de vista de la reinhalacin o no de
los agentes, puede ser con reinhalacin total, parcial o
sin reinhalacin.
Anestesia inhalatoria de circuito abierto. Me-
diante este mtodo el paciente recibe los gases o vapo-
res de lquidos voltiles mezclados con aire atmosfrico
y a su vez los expele hacia el medio que lo rodea. An-
tiguamente se realizaba con una mascarilla; su uso ha
quedado relegado a la anestesia peditrica, ya que en
los adultos no se emplea salvo en condiciones excep-
cionales como en ciruga de guerra y an as su empleo
se evita por los inconvenientes que tiene. Este sistema
se encuentra dentro del grupo de los que no tienen
reinhalacin, por lo que es necesario el empleo de equi-
pos con vlvulas o absorbedores de dixido de carbo-
no, pero no permite nada ms que la ventilacin
espontnea, por lo que la relajacin del paciente se debe
obtener por medio de la profundidad de la anestesia,
tcnica un tanto riesgosa.
118 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
Anestesia inhalatoria de circuito cerrado. Este
mtodo requiere necesariamente un aparato de anes-
tesia provisto de un reservorio para cal sodada que es
la encargada de, por medio de una reaccin qumica,
absorber el dixido de carbono que espiran los pacien-
tes. Este sistema es muy econmico, ya que los gases
y vapores anestsicos (como prcticamente no sufren
metabolismo alguno en el organismo) pueden llegar a
mantener la anestesia en un plano adecuado, sin nece-
sidad de aadir ms anestsico, solo con la recirculacin
del ya utilizado y agregando nicamente una pequea
cantidad de oxgeno al que se denomina oxgeno
metablico, que cubre las necesidades del paciente.
Como se seal, su gran ventaja radica en su eco-
noma pero durante su empleo se puede producir inad-
vertidamente hipoxia o retencin de dixido de carbono,
lo que lo hace peligroso si no se monitorizan continua-
mente determinados parmetros. Este mtodo permite
emplear la ventilacin asistida o controlada, tanto ma-
nual como mecnica. Existen en la actualidad equipos
muy avanzados en su tecnologa, que son capaces de
efectuar esta tcnica al mismo tiempo que mantienen
una vigilancia electrnica, tanto de la concentracin de
oxgeno inspirado y espirado, como la cantidad de
dixido de carbono contenida en los alvolos que es
representativa de la concentracin de este gas en la
sangre arterial y que hace mucho ms seguro su em-
pleo. En este caso existe obviamente una reinhalacin
total de los gases espirados.
Anestesia inhalatoria de circuito semicerrado.
Con este circuito tambin es imprescindible el empleo
de una mquina de anestesia con absorbedor de dixido
de carbono. Para realizar la anestesia por este medio
se emplean flujos de gases mucho mayores a los que
necesita el paciente para ventilarse. Esto obliga a que
por una vlvula de derramadero, el exceso de gases
suministrados salga a la atmsfera pero siempre una
parte de ellos ser reinhalado. Este mtodo, aunque es
ms costoso, se ha hecho muy popular entre los
anestesilogos por ser ms seguro que el sistema ce-
rrado con reinhalacin total.
Con la anestesia inhalatoria de circuito semicerrado
se puede emplear la ventilacin controlada manual o
mecnica y la asistida, pero como es obvio, siempre
existe una reinhalacin parcial de los gases espirados,
que si no son monitoreados continuamente pueden por
cualquier motivo llegar a acumular dixido de carbono en
proporciones que lo hagan peligroso, por lo que es nece-
sario dominar bien la tcnica para su empleo seguro.
En la actualidad, los anestesilogos prefieren el
mtodo que no tenga reinhalacin, ya que con este, en
primer lugar, no necesitan de la cal sodada cuyo fun-
cionamiento es a veces deficiente, y segundo, como
todos los gases espirados van hacia la atmsfera, si se
ventila adecuadamente al paciente por cualquiera de
los mtodos existentes, no debe ocurrir retencin de
dixido de carbono, por el contrario, este gas puede
descender a cifras bajas en la sangre, lo que es benefi-
cioso en especial en la neurociruga, ya que de esta
manera el cerebro se mantiene dentro de la cavidad
craneana sin sufrir la hinchazn que le produce la acu-
mulacin de dixido de carbono que puede herniar el
cerebro en este tipo de operaciones o dificultar el des-
pertar de los pacientes en otros casos, que puede lle-
gar a ser muy daino para el paciente.
Como se ha visto, estos distintos mtodos y tcni-
cas se imbrican entre s o varan al agregar agentes
intravenosos que modifican la tcnica y le dan otro
carcter, debido a los diversos efectos que estos agen-
tes ejercen sobre los pacientes. De ah que hayan sur-
gido denominaciones como: la anestesia potencializada,
la balanceada, la neuroleptoanalgesia, la sinaptanalgesia,
la ataranalgesia, la morfnica, la secuencial, la disoactiva
y otras que tienen indicaciones precisas en muchos
casos y permiten al anestesilogo una amplia seleccin
a la hora de decidir la tcnica o el agente, o la combi-
nacin de agentes para cada caso especfico.
Independientemente de la tcnica que se emplee o
del agente o agentes seleccionados, para poder reali-
zar una intervencin quirrgica, especialmente si hay
que abrir las cavidades abdominal o torcica, es nece-
sario que el paciente tenga una buena relajacin mus-
cular que permita al cirujano realizar su trabajo con
facilidad. Esta relajacin se puede obtener por dos vas:
durmiendo profundamente al paciente, lo que puede lle-
gar a ser peligroso, o utilizando frmacos llamados
relajantes musculares.
Existen dos medicamentos de este tipo: los que pro-
ducen relajacin por despolarizacin de las fibras mus-
culares y los que no las despolarizan. En la prctica
diaria casi siempre se emplean los primeros para faci-
litar la maniobra de intubacin endotraqueal, por ser
muy rpidos en sus efectos con dosis bajas y se em-
plean los segundos para mantener esta relajacin du-
rante todo el tiempo que dure la operacin, por poseer
efectos ms duraderos y por ser estos revertidos con
el uso de su antagonista especfico.
Otra ventaja muy importante del empleo de los
relajantes musculares es que no es imprescindible pro-
fundizar mucho la anestesia. Se pueden realizar opera-
ciones de gran magnitud con el empleo de una anestesia
bastante superficial que permite una rpida recupera-
cin del paciente, con el fin de darle tratamiento inten-
sivo, acoplado a un ventilador mecnico durante horas
y an muchos das, cosa que sera imposible y casi in-
tolerable para el enfermo si no fuera por el empleo de
los relajantes musculares y de una anestesia o seda-
cin que le desconecte del medio que los rodea. Como
se puede ver, la introduccin de este tipo de drogas en
la prctica de la anestesiologa y la reanimacin ha sig-
nificado un gran avance para la atencin del paciente
quirrgico y para realizar cuidados intensivos.
Entre los relajantes musculares despolarizantes se
encuentra la succinilcolina, agente de accin ultracorta,
que brinda condiciones ptimas para la intubacin en
aproximadamente 1 min despus de una dosis
intravenosa de 1 a 2 mg/kg de peso corporal y esta es
su indicacin especfica.
Los agentes no despolarizantes se pueden clasifi-
car, segn la duracin de su efecto, en: de accin corta
(mivacurium), de accin intermedia (atracurio,
vecuronium, rocuronium y ms recientemente el
cisatracurium). Entre los de accin prolongada el ms
utilizado es el bromuro de pancuronio; existen adems
el pipecuronio y el doxacurium. Se mantiene en inves-
tigacin el rapacuronio para ser incluido prximamente
en la prctica mdica.
Los agentes no despolarizantes son ms emplea-
dos en el mantenimiento de la anestesia y permiten
condiciones ptimas de relajacin muscular al cirujano
para realizar la intervencin; adems facilita la ventila-
cin mecnica al paciente durante la ciruga,
posoperatorio y cuidados intensivos, si es necesario.
De todos, solamente el rocuronio puede ser utilizado
como la succinilcolina para la intubacin traqueal, pues
tiene un inicio de accin muy corto y en aproximadamen-
te 90 o 60 s se logra una relajacin muscular suficiente
para realizar la maniobra de laringoscopia e intubacin.
En sentido general se prefieren los agentes no
despolarizantes, si se tiene en cuenta que no provocan
fasciculaciones, las cuales producen secundariamente
dolores musculares y otros efectos indeseables que se
observan al utilizar succinilcolina.
Adems, los no despolarizantes pueden ser rever-
tidos por agentes anticolinestersicos como la
neostigmina; aunque existen algunos, como el
mivacurium, que es metabolizado rpidamente por las
colinesterasas plasmticas, lo que hace que el paciente
tenga una rpida recuperacin sin usar antagonistas,
como ocurre con la succinilcolina (Tabla 9.2).
Otra de las ventajas que se le confiere a los no
despolarizantes es la no produccin de hipertermia
maligna, hiperpotasemia ni aumentos de las presiones
intraocular e intragstrica.
Captulo 9. Anestesiologa 119
Tabla 9.2. Farmacologa clnica comparada de los relajantes neuromusculares

Relajante DE95 intravenoso Dosis intravenosa de Tiempo hasta Recuperacin

neuromuscular (mg/kg) intubacin (mg/kg) intubacin (min) a 25 % (min) Eliminacin

Succinilcolina 0,25 1 1 5-10 Degradacin por la

colinesterasa plasm-
tica
Atracurio 0,25 0,4-0,5 2-3 25-30 Hidrlisis de steres in-
dependiente de la coli-
nesterasa plasmtica y
eliminacin de Hofmann
Cis-atracurio 0,05 0,15-0,20 1,5-2 50-60 Eliminacin de Hofmann
d-tubucurarina 0,51 0,5-0,6 3-5 80-100 70 % renal y de 15-20 %
por excrecin biliar
Doxacurium 0,03 0,05-0,08 4-5 100-160 Se elimina inalterada
por la bilis y por la orina
Gallamina 3 3-4 3-5 80-120 100 % renal
Metocurina 0,28 0,3-0,4 3-5 80-100 80-100 % renal
Mivacurio 0,09 0,15-0,25 1,5-2 16-20 Hidrlisis por la colines-
terasa plasmtica
Pancuronio 0,07 0,08-0,1 3-5 80-100 70-80 % renal, 15-20 %
excrecin biliar y meta-
bolismo heptico
Pipecuronio 0,05-0,06 0,07-0,085 5 47-124 Se elimina mayoritaria-
mente por la orina y en
menor cantidad por la
bilis
Rocuronio 0,3 0,6-1,2 1-1,5 40-150 Excretado principalmen-
mente por el hgado
Vecuronio 0,6 0,1-0,12 2-3 25-30 10-20 % renal, 80 % ex-
crecin biliar y metabo-
lismo heptico

Anestesia por va rectal en el recto; quedan sus resultados a merced de mlti-

Esta tcnica, que fue empleada hace muchos aos
con ter o avertina en solucin oleosa, ha ido en desu-
so con el tiempo, ya que la absorcin del agente anes-
tsico utilizado es difcil de predecir y sus efectos se
pueden prolongar por muchas horas de una forma in-
controlable. En la actualidad su empleo ha quedado
prcticamente limitado a narcosis basal en anestesia
peditrica, con el uso de una solucin de tiopental a 2,5 o
5 %, para emplear volmenes pequeos y que no pro-
duzcan efectos defecatorios que haran que se elimine
una parte de la dosis administrada. Por este mtodo se
puede realizar una buena narcosis que permita, una vez
dormido el nio, realizar distintos procedimientos como
la venipuntura, la diseccin de venas, traqueostoma, o
realizar intervenciones quirrgicas de pequea magni-
tud. Su gran inconveniente, como se seal, es que es
casi imposible predecir sus efectos una vez aplicados
ples factores que son incontrolables, lo que puede ha-
cer que su empleo resulte peligroso.
Anestesia por va intramuscular
Esta va de administracin de la anestesia se en-
cuentra limitada en la actualidad a la narcosis basal en
anestesia peditrica, donde se emplean con estos fines
el tiopental sdico o la ketamina preferentemente en
dosis muy exactamente medidas de acuerdo con el peso
de los nios y a su estado fsico. Tiene el gran inconve-
niente, como la anestesia rectal, de que una vez inyec-
tado no se conoce cunto tiempo va a durar su accin
por desconocimiento en cada caso de la velocidad de
absorcin del agente inyectado. No obstante, es un re-
curso ms en manos del anestesilogo experto en anes-
tesia peditrica, que le permite dormir al paciente antes
de realizar maniobras que necesitan la cooperacin del
nio o su total indiferencia e insensibilidad.

120 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

 Como se puede deducir, la anestesia es una espe-
cialidad que no es fcil de ejercer por el cmulo de
conocimientos que debe poseer el anestesilogo mo-
derno y la gran responsabilidad que toma al anestesiar
cada uno de sus pacientes, que en esta especialidad,
ms que en ninguna otra, se encuentra en un peligro
constante por pequea que sea la operacin, ya que
contrario a la ciruga en que existen las operaciones
menores, en esta todas las anestesias son mayores, ya
que deben cumplir con el mnimo de requisitos de se-
guridad para la vida del paciente.
A continuacin se hace referencia a las complica-
ciones de la anestesia, muchas de las cuales son pro-
ducto de la tcnica en s, otras derivadas directamente
de la tcnica quirrgica y otras propias de la habilidad
y la preparacin profesional del anestesilogo que rea-
liza la tcnica y atiende, desde el punto de vista clnico,
al paciente durante todas las etapas de una anestesia.
Complicaciones de la anestesia general
En cada una de las distintas fases de la anestesia,
es decir, durante la induccin, mantenimiento y la recu-
peracin, se pueden presentar mltiples y a veces com-
plejas complicaciones, algunas de las cuales son propias
de las afecciones patolgicas asociadas que sufre el
paciente, adems de las sealadas.
Durante la induccin, las complicaciones ms fre-
cuentes son la broncoaspiracin de contenido gstrico,
el laringospasmo y broncoespasmo, la hipotensin o
hipertensin arterial, alteraciones del ritmo cardiaco y
descompensaciones de afecciones patolgicas del pa-
ciente. Tambin se pueden producir complicaciones por
las maniobras de la intubacin, como las heridas de los
labios, de los pilares amigdalinos, rotura de dientes,
daos al esfago o la trquea, hemorragias de las vas
areas superiores, la intubacin selectiva de un pulmn
o la intubacin esofgica, entre otras; pero la ms te-
mida es la imposibilidad de intubar o ventilar a un pa-
ciente anestesiado, que provoca hipoxia y lleva al paro
cardiorrespiratorio y a la muerte si no se toman medi-
das enrgicas para corregirlo.
Durante el mantenimiento de la anestesia pueden
aparecer complicaciones propias de la operacin, como
el shock por prdidas sanguneas o descompensaciones
de afecciones patolgicas asociadas que pueda pade-
cer el paciente. Las ms frecuentes estn relaciona-
das con el aparato circulatorio, que pueden ir desde un
ligero trastorno del ritmo hasta el infarto miocrdico y
pasar por la insuficiencia cardiaca aguda, la trombosis
pulmonar, entre otras.
Existen complicaciones frecuentes durante el man-
tenimiento de la anestesia que estn relacionadas con
trastornos endocrinos del paciente, como la diabetes, la
insuficiencia suprarrenal, el hipotiroidismo o
hipertiroidismo y otros. Bastante frecuentes son las re-
lacionadas con una mala ventilacin pulmonar, como la
hipoxia y la retencin de dixido de carbono, el distress
respiratorio producido por mltiples causas por afeccio-
nes patolgicas del paciente o por iatrogenia y, por su-
puesto, las complicaciones propias de la operacin.
Durante la recuperacin de la anestesia, las com-
plicaciones ms frecuentes son la depresin respirato-
ria debido a los agentes anestsicos o a los relajantes
musculares, la broncoaspiracin de contenido gstrico,
sangre o secreciones, la hipoventilacin por el dolor
acompaada de hipoxia e hipercarbia, que es de trata-
miento urgente.
Tambin se pueden producir trastornos del equili-
brio cido-base e hipotermia, que retarda considera-
blemente la recuperacin anestsica, produce un
aumento del consumo de oxgeno, arritmias, acidosis
metablica y otras alteraciones.
En general se puede decir que las complicaciones
son mltiples, pero usualmente, cuando se toman las
medidas conocidas para evitarlas, se presentan en ra-
ras ocasiones y el periodo transoperatorio transcurre
sin dificultades; si se presentan son de menor impor-
tancia y fcil tratamiento para el especialista.
Anestesia regional
Son las tcnicas anestsicas que basan su efecto
en el bloqueo de la conduccin nerviosa, sensitiva,
motora y simptica; logran condiciones ptimas para
realizar una intervencin quirrgica en el rea bloqueada
sin necesidad de producir inconciencia.
Clasificacin:
Anestesia raqudea (intradural, subaracnoidea,
intratecal o espinal).
Anestesia peridural (peridural o epidural).
Paravertebral.
Plexal (bloqueo plexo braquial).
Troncular (bloqueo del nervio citico).
Terminal:
Tpicas: se aplica sobre mucosas (amigda-
lectoma).
Infiltrativa.
Bloqueo de campo.
Por refrigeracin: usado en amputaciones.
Anestesia raqudea
Es una forma de anestesia regional o conductiva.
Se logra al inyectar una solucin de anestsico local,
mediante una puncin lumbar, en el espacio
Captulo 9. Anestesiologa 121
subaracnoideo, donde se produce un bloqueo de la con-
duccin nerviosa en la medula espinal, cuya extensin
depende de varios factores como el peso, el volumen
de la solucin, la velocidad de la inyeccin, la posicin
del paciente y el uso o no de agentes vasoconstrictores.
Anatoma
El conducto raqudeo se extiende desde el agujero
occipital hasta el hiato sacro. Los lmites del conducto
seo son: anteriormente, el cuerpo vertebral; lateral-
mente, los pedculos y posteriormente las lminas y
apfisis espinosas.
Existen tres ligamentos interlaminares que unen la
apfisis vertebral:
Ligamento supraespinoso: conecta los vrtices de
las apfisis espinosas.
Ligamento interespinoso: conecta las apfisis espi-
nosas.
Ligamento amarillo: constituido por fibras elsticas
y se reconoce fcilmente por el aumento de la resis-
tencia al paso de una aguja.
La mdula espinal es de mayor longitud durante la
vida fetal y al nacer termina en L4, asciende para al-
canzar L1 a los dos aos de edad, que es la posicin
definitiva del adulto y est revestida de tres meninges:
La piamadre.
La duramadre
La aracnoides.
El espacio subaracnoideo yace entre la piamadre y
la aracnoides y se extiende desde los ventrculos cere-
brales hasta la unin de la duramadre en S2. Este es-
pacio contiene la mdula espinal, los nervios, el lquido
cefalorraqudeo y los vasos sanguneos que irrigan la
mdula.
El lquido cefalorraqudeo es un lquido claro, inco-
loro, que llena el espacio subaracnoideo con un volu-
men total de 100 a 170 mL, de los que 25 o 30 mL
estn en el espacio subaracnoideo cerebral y 75 mL en
el espacio subaracnoideo raqudeo. Se forma continua-
mente a una tasa de 450 mL por da, mediante la ultra
filtracin de plasma a partir de los plexos coroideos
localizados en el ventrculo lateral (60 %), III y IV
ventrculos y se reabsorbe a travs de las vellosidades
aracnoideas.
La densidad especfica del lquido cefalorraqudeo
flucta entre 1 003 y 1 009 a 37 C y la presin que
ejerce en decbito es de 7 a 18 cm de H20.
Fisiologa
Bloqueo neural: la fibra C ms pequea conduce
impulsos autonmicos y es bloqueada con mayor faci-
122 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
lidad que las fibras sensitivas de mayor tamao; como
consecuencia, el nivel de bloqueo autonmico se ex-
tiende de dos a tres segmentos por encima del bloqueo
sensitivo y este se extiende por encima del bloqueo
motor. Otros elementos de la fisiologa se explican en
relacin con las implicaciones determinantes del nivel
anestsico:
Dosis del frmaco.
Volumen de la solucin: a mayor volumen, mayor
diseminacin en el lquido cefalorraqudeo, sobre todo
si son soluciones hiperbricas.
Turbulencia del lquido cefalorraqudeo: la turbulen-
cia se produce por una inyeccin rpida, aspiracin
y reinyeccin repetida de pequeas cantidades de
lquido cefalorraqudeo, mezcladas con frmacos, la
tos y movimientos del paciente.
Baricidad del anestsico local: las soluciones de
anestsicos locales se pueden describir como:
Hiperbricas: se mezcla el frmaco con dextrosa
y fluye hacia la parte ms declive.
Hipobricas: se mezcla el frmaco con agua es-
tril y fluyen hacia la parte ms elevada.
Isobricas: se diseminan a travs del lquido
cefalorraqudeo independientemente de la posicin
del paciente.
Aumento de la presin intraabdominal: el embarazo,
la ascitis y los tumores abdominales disminuyen el
flujo a la vena cava inferior. Esto aumenta el flujo a
travs del plexo venoso epidural y disminuye el vo-
lumen de lquido cefalorraqudeo en la columna ver-
tebral.
Velocidad de inyeccin.
Posicin del paciente.
Determinantes de la duracin del bloqueo anestsico:
Frmaco y dosis.
Uso de vasoconstrictores.
Tcnica
Para la puncin raqudea se usan agujas de calibre
de 20 a 22 o 25 a 27, las primeras son ms gruesas y
rgidas y poseen una incidencia de cefalea posrraqudea
ms alta.
Las agujas de 25 a 27 son ms flexibles, necesitan
un introductor nmero 19 de 3,75 cm y se asocian con
una menor incidencia de cefalea pospuncin dural (1 %).
Para la anestesia raqudea continua se utilizan in-
cluso catteres nmero 32 con mandriles acerados.
Las agujas ms modernas, como la sprotte y la
whitacre, se caracterizan por un diseo de punta en
forma de lpiz con abertura de luz lateral y reducen
significativamente la incidencia de cefalea posrraqudea.
 Para efectuar la puncin raqudea, el paciente se
puede colocar en tres posiciones:
Decbito lateral.
Decbito prono: se utiliza junto con la anestesia
hipobrica para procedimientos del recto, perin y
del ano.
Posicin semisentada: se usa en pacientes obesos y
en procesos ginecolgicos y urolgicos.
Con una solucin antisptica adecuada se prepara
una extensa rea de piel. Esta solucin es potencial-
mente neurotxica, por lo que se debe evitar la conta-
minacin con ella del equipo raqudeo. Se elige el espacio
debajo de L2, comnmente L4-L5 y se efecta una
infiltracin de lidocana a 1 % con una aguja de ca-
libre 25.
Accesos
Va medial: la aguja raqudea o la aguja introductora
se introduce a travs del tejido celular subcutneo
(TCS) en el ligamento interespinoso con la aguja li-
geramente angulada en sentido craneal hacia el es-
pacio interlaminar.
Va paramedial: es til en pacientes que no se pue-
den flexionar adecuadamente debido al dolor o cu-
yos ligamentos de espacio interespinoso pueden estar
osificados. Se inserta la aguja raqudea 1,5 cm late-
ralmente al centro del espacio intervertebral y se
dirige medialmente y en direccin de modo ligero
craneal y se pasa de manera lateral al ligamento
supraespinoso (Fig. 9.5).
Fig. 9.5. Posicin para realizar la anestesia raqudea en decbito
lateral, con el tronco en mxima flexin y con elevacin ligera de la
porcin ceflica. Tambin se puede realizar con el paciente sentado.
Se inserta la aguja de modo que su mandril sea
paralelo a las fibras que discurren de manera longitudinal
para disminuir la incidencia de cefalea; se hace avan-
zar hasta que se percibe un aumento de la resistencia a
medida que atraviesa el ligamento amarillo; se percibe
una prdida sbita de la resistencia cuando se punciona
la duramadre.
Se retira el mandril y se comprueba el libre flujo
del lquido cefalorraqudeo a un ritmo de 1 gota/s.
La aguja atraviesa la piel, tejido celular subcut-
neo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso,
ligamento amarillo, espacio extradural y duramadre.
La distancia de la piel al espacio epidural es de 4 a
6 cm.
Nivel anestsico
Se entiende por nivel anestsico a la lnea cutnea
que separa la zona anestsica de la que no lo est y lo
determinan los nervios anestesiados.
Lnea mamilar-D IV
Apndice xifoides-D VII
Ombligo-D X
Ingle- L I
Perineo-S I-IV
Algunos agentes anestsicos de uso en anestesia
raqudea:
Lidocana a 5 %: solucin hiperbrica mpula de
3 mL = 150 mg, dosis mxima 150 mg.
Tetracana 0,5 %, dosis mxima 15 mg.
Bupivacana 0,5 %, dosis mxima 15 mg.
Complicaciones
Intraoperatorias
Hipotensin: se debe al bloqueo simptico produci-
do, que provoca una disminucin de las resistencias
vasculares, aumento de la capacidad y disminucin
del retorno venoso, con lo que disminuye el gasto
cardiaco. El tratamiento se basa en la administra-
cin de oxgeno suplementario, lquidos intravenosos
y vasopresores (efedrina o fenilefrina).
Bradicardia: cuando se produce un bloqueo por en-
cima de T4, se bloquean los nervios aceleradores
cardiacos, por lo que se produce una disminucin de
la frecuencia cardiaca; el tratamiento consiste en la
administracin de atropina 0,5 mg por va intravenosa.
Nivel alto: depende de los factores antes explicados,
cuando se produce una extensin del bloqueo por
encima de T2, ocurre un bloqueo de los msculos
accesorios de la respiracin, que se acompaa de
disnea psicgena, hipotensin y bradicardia.
Captulo 9. Anestesiologa 123
 Anestesia raqudea total: se produce cuando el anes-
tsico inyectado en el espacio subaracnoideo alcan-
za los niveles superiores de la medula espinal e incluso
llega al sistema nervioso central y produce incons-
ciencia, hipotensin marcada, paro respiratorio y
bradicardia. El tratamiento consiste en la ventilacin
artificial, uso de vasopresores, atropina y lquidos
intravenosos.
Posoperatorias
Cefalea pospuncin dural: es la ms frecuente y te-
mida, depende de la magnitud de la prdida de lqui-
do cefalorraqudeo a travs del agujero en la
duramadre, su tratamiento puede ser conservador
con hidratacin, uso de analgsicos, cafena,
ergofena, entre otros. Si persiste luego de este tra-
tamiento, se hace necesario restituir de forma artifi-
cial la presin del lquido cefalorraqudeo mediante
un hemoparche, es decir, el depsito de sangre
autloga en el espacio peridural; tambin se puede
utilizar dextrn 40 o solucin salina a 0,9 %.
Hematoma epidural.
Sepsis local.
Absceso epidural.
Meningitis.
Aracnoiditis.
Sndrome de la cauda equina.
Contraindicaciones
Sepsis local.
Septicemia.
Enfermedades del sistema nervioso central.
Anomalas o deformidades del raquis.
Edades extremas de la vida.
Insuficiencia cardiaca.
Hipovolemia-shock.
Hipertensin arterial o hipotensin marcada.
Anemias graves.
Coagulopatas.
Sepsis generalizada.
Aumento de la presin intracraneal.
Falta de consentimiento del paciente.
Anestesia peridural (epidural
o extradural)
Es una forma de anestesia regional, conductiva.
Resulta de la inyeccin de un anestsico local en el
espacio epidural y logra por diferentes mecanismos un
bloqueo de la conduccin nerviosa a nivel de la medula
espinal.
124 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
Anatoma
El espacio epidural est constituido por:
Continente: conformado por diversos tejidos
(duramadre, periostio, ligamentos), se extiende a lo
largo del conducto raqudeo, desde el agujero occipital
donde la duramadre y el periostio se unen ntima-
mente, hasta el hiato sacro. Termina en el primer
segmento coccgeo.
Contenido: es un espacio potencial ocupado por:
Grasa, vasos sanguneos y linfticos.
Nervios raqudeos que atraviesan este espacio.
Arterias segmentarias.
El plexo venoso vertebral interno: a travs de esta
red venosa las presiones intraabdo-minales e
intratorcicas se trasmiten al espacio extradural.
La grasa epidural: que constituye un espacio
farmacolgico importante y a la vez depsito de los
anestsicos locales inyectados.
Banda de tejido conectivo fibroso: posteriormente
fija la duramadre en los ligamentos amarillos.
Presin negativa del espacio extradural
Son dos los factores que actan en la produccin
de la presin negativa extradural:
Presin negativa verdadera: existen normalmente en
la regin cervical y dorsal de -1 a -9 cm de H2O. Al
contrario, la presin positiva en la regin lumbar y sacra
es de + 2 cm de H2O. La presin negativa verdadera
est regulada a su vez por dos mecanismos:
La vena cava superior y la vena cava inferior co-
nectan con el plexo venoso vertebral interno y tras-
miten las presiones locales a ambos lados del
diafragma.
El canal medular dorsal est en continuidad inme-
diata con la caja torcica a travs de los agujeros
de conjuncin, por tanto, las presiones intrapleurales
negativas son trasmitidas al espacio por esos cana-
les de comunicacin.
Presin negativa falsa o artificial que se aade a la
anterior (-14 cm de H2O) y tiene dos explicaciones:
la primera, provocada por la aguja al presionar la
duramadre formando un cono y la segunda consiste
en que la presin negativa es creada por la flexin
de la co-lumna.
Identificacin del espacio peridural
Para la identificacin del espacio peridural se debe
educar el tacto o la percepcin del paso del trocar des-
de la piel, tejido celular subcutneo, ligamento
supraespinoso, interespinoso y en especial, el ligamen-
to amarillo, hasta alcanzar el tejido laxo del espacio
peridural.
 Mtodos de identificacin:
Mtodo visual: gota colgante de Gutirrez; consiste
en colocar una gota en el pabelln de la aguja, des-
pus de haber puncionado a 2 cm de profundidad y
avanzar cuidadosamente hasta que la gota es aspi-
rada por la presin negativa del espacio extradural.
Esta tcnica se fundamenta en las condiciones p-
timas de la presin negativa que son favorables entre
C5 y D2.
Las condiciones ms adversas para la gota col-
gante se hallan en la regin lumbar, segn Bromage.
Mtodos tctiles: se basa en el reconocimiento de la
prdida de resistencia.
Prdida de la resistencia de Sicard, Forestier y
Dogliotti: se utiliza tuohy 17 y el punto de eleccin
es entre T2 y L2. Despus de infiltrar los tejidos
superficiales se avanza hasta una profundidad de 1,
5 y 2 cm, con el orificio de la punta de Huber orien-
tada en direccin ceflica.
Se llena la jeringuilla con 5 a 10 mL de suero fisiol-
gico y se ejerce una presin constante sobre el m-
bolo que encuentra resistencia notable; al encontrar
el espacio extradural la resistencia desaparece.
Una variedad de esta tcnica es la jeringa cargada
con aire; se pueden combinar ambos mtodos me-
diante una burbuja de 0,5 cm, que al llegar al espacio
peridural se inyecta sin alterar su forma esfrica.
Mtodos mixtos: mediante el indicador de Zelenrka,
que es un pequeo baln de goma fijado al extremo
de un tubo en U y el indicador de Brooks.
Fisiologa del bloqueo peridural
Los anestsicos locales introducidos en el espacio
peridural actan directamente sobre races nerviosas
raqudeas localizadas en la pared lateral del espacio y
alcanzan el lquido cefalorraqudeo mediante su difu-
sin a travs de la duramadre.
El inicio del bloqueo es ms lento que con la anes-
tesia raqudea y la intensidad del bloqueo sensitivo y
motor es menor.
Para esta tcnica, por lo general, se utilizan agujas
de Tuohy o de Weiss de calibre entre 17 y 18 y se
puede realizar en decbito lateral y en posicin sentada.
Destino de los anestsicos locales en el espacio
epidural:
Difusin longitudinal: depende de volumen.
Absorcin vascular.
Difusin centrfuga por los agujeros de conjuncin,
produce bloqueo paravertebral.
Difusin centrpeta: alcanza la raz medular intradural
y bloqueo medular perifrico.
Difusin en la grasa epidural.
Difusin a travs de la duramadre.
Las fibras preganglionares son las primeras en
bloquearse y provocan vasodilatacin y disminucin de
la tensin arterial.
Luego se bloquean fibras de temperatura, dolor,
tacto y finalmente, presin y motoras y propioceptivas
en dependencia de la concentracin anestsica.
Factores que determinan del nivel anestsico:
Localizacin de la puncin.
Volumen de anestsico (dosis mxima de 1,6 mL por
segmento a bloquear).
Concentracin del anestsico.
Posicin del paciente.
Edad (se debe disminuir a 50 % el volumen anestsico).
Determinantes del inicio y la duracin
del bloqueo epidural
Seleccin del frmaco: la bupivacana y la tetracana
tienen un efecto ms duradero.
Adicin de vasoconstrictores.
Adicin de opiceos (50-100 mg): disminuye el tiem-
po de inicio de accin, aumenta el nivel y prolonga la
duracin.
Ajuste del pH de la solucin: la adicin de bicarbo-
nato de sodio a la solucin de anestsico local, en
proporcin de 1 mL de Na HCO3, a 8,4 % por cada
10 mL de lidocana, 0,1 mL por cada 10 mL de
bupivacana, disminuye el tiempo de inicio del blo-
queo, esto ocurre por aumentar la cantidad de anes-
tsico local base.
Complicaciones
Inmediatas
Inyeccin subaracnoidea inadvertida.
Inyeccin intravenosa inadvertida.
Escalofros, convulsiones e hipotensin arterial.
Otros: sndrome de Horner (exoftalmia, ptosis
palpebral y miosis unilateral).
Obstruccin nasal.
Sobredosis de anestsicos locales.
Mediatas o tardas
Lesiones traumticas del sistema nervioso central:
Radiculitis.
Hematoma extradural (parapleja).
Perforacin accidental de la duramadre con cefa-
lea pospuncin.
Mielitis transversal (parapleja).
Captulo 9. Anestesiologa 125
 Infeccin: Frmacos utilizados por va epidural
Absceso. Anestsicos locales:
Meningitis. Lidocana.
Lesiones por accin qumica, por ejemplo las solu- Bupivacana.
ciones antispticas (alcohol yodado): Tetracana.
Meningismo. Mepivacana.
Aracnoiditis adhesiva (puede provocar parapleja). Ropivacana.
Sndrome de isquemia medular en pacientes porta-
dores de arteriopatas, como arterioscle-rosis, dia- Otros:
betes, existe insuficiencia circulatoria medular y en Morfina.
ellos el uso de vasopresores, la hipotensin arterial Meperidina.
puede provocar disminucin del flujo medular. Se Fentanilo.
presenta con parapleja de inicio sbito, clnicamente Midazolam.
sndrome de la arteria espinal anterior. Ketamina.
Sndrome de arteria espinal posterior (para-paresia). Clonidina.
Enfermedades neurolgicas previas pueden ser exa-
cerbadas, como la esclerosis mltiple, la anemia per- Anestesia local
niciosa, la hernia del disco y la espina bfida. De todos los distintos tipos de anestesia que se
aplican, la local es la que ms debe interesar al mdico
Indicaciones de la tcnica peridural general integral, porque es la que, en su prctica mdi-
Quirrgica: se puede utilizar la tcnica a cualquier ca, emplear con ms frecuencia.
nivel de la columna vertebral, incluso para ciruga de La anestesia local, como se conoce hoy, se comen-
tiroides y hombro. Puede ser utilizada como tcnica z a practicar a partir de 1884 cuando Koller introdujo
peridural pura o combinada con la tcnica espinal la cocana. Se entiende por anestesia local el producir
subaracnoidea o con anestesia general. insensibilidad reversible en un rea del cuerpo, con el
Tratamiento del dolor agudo posoperatorio. fin de realizar una operacin de tipo menor, al inyectar
Tratamiento del dolor crnico. un agente anestsico que bloquee las terminaciones
Para tratamiento de afecciones vasculares oclusivas. nerviosas y ramillas terminales de los nervios.

Tcnicas de anestesia peridural Clasificacin

Simple o por puncin nica. Anestesia troncular
Catter peridural, mediante inyeccin en bolos o en Para realizar este tipo de anestesia local es nece-
infusin continua (Fig.9.6). sario conocer las zonas por donde pasan los troncos

Fig. 9.6. Tcnica peridural mediante catter.

126 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

nerviosos y donde son accesibles a su bloqueo. Usual-
mente el Mdico General Integral aplica la anestesia
en troncos nerviosos finos, ya que los nervios de ma-
yor calibre requieren una tcnica ms compleja que es
propia del especialista. La anestesia troncular que con
mayor frecuencia utilizan es la troncular de los dedos,
tanto de las manos como de los pies. Para realizar esta
tcnica es necesario depositar el agente anestsico junto
al tronco nervioso que inerva el dedo. De esta manera
se bloquean los dos troncos nerviosos que inervan el
dedo y se puede realizar cualquier intervencin sin que
el paciente sienta dolor alguno.
Existen otros troncos nerviosos que abarcan ms
territorios como el radial, el mediano, el cubital, el citico,
crural y otros pero como se dijo antes, requieren el do-
minio de la tcnica de cada uno de ellos y adems, debi-
do a que las dosis de anestsicos son mayores, se deben
dominar las maniobras de reanimacin por ser ms fre-
cuentes en estos casos las reacciones por sobredosis.
Anestesia infiltrativa
Esta tcnica consiste en inyectar el agente anest-
sico en el tejido celular subcutneo, por donde transcu-
rren las ramas terminales de los nervios e interrumpir a
este nivel el impulso nervioso.
Bloqueo de campo. Esta es una variante de la tc-
nica infiltrativa que permite realizar procedimientos qui-
rrgicos menores y operaciones mayores por un cirujano.
Indicaciones y tcnicas
La anestesia local est indicada en todas las inter-
venciones quirrgicas menores que se pueden realizar,
tanto en un saln de operaciones como en un cuerpo
de guardia o local de curaciones que posea las condi-
ciones adecuadas de limpieza y desinfeccin.
Entre estas operaciones se encuentran las lesiones
de la piel, as como tumoraciones de la misma, quistes
sebceos, lipomas, heridas superficiales, drenajes de abs-
cesos, extraccin de cuerpos extraos de la piel y el
tejido celular subcutneo, operaciones sobre los dedos,
como el panadizo, paroniquia y extracciones de uas.
Tcnicas
Las tcnicas de anestesia local varan de acuerdo
con el tipo de intervencin que se vaya a realizar y, por
lo tanto, se describirn cada una ellas.
Heridas de la piel. Las heridas de la piel pueden
ser ms o menos extensas en longitud, y algunas a ve-
ces llegan a alcanzar los planos musculares y requie-
ren suturas. Este tipo de heridas se anestesian de la
manera siguiente:
1. Se realiza un lavado con agua y jabn de la herida
y se desinfectan los bordes de esta.
2. Se procede a infiltrar subcutneamente toda la
extensin de los labios de la herida, pero sin atra-
vesar la piel, ya que en esta es donde se encuen-
tran las terminaciones que captan el dolor. Para
esto se emplean los anestsicos a 1 o 0,5 % y se
calcula el volumen que se va a inyectar para no
alcanzar la dosis mxima. Por lo general, se le
agrega al anestsico adrenalina suficiente para
obtener una solucin al 1:250 000, con excepcin
de las regiones terminales como son, por ejemplo,
los dedos.
3. Despus de inyectarse el anestsico, debe espe-
rarse unos minutos para que este se difunda y al-
cance todas las ramas terminales de los nervios,
ya que si se comienza la sutura de inmediato pue-
de ser dolorosa y ello obliga a inyectar dosis suple-
mentarias del anestsico que lleven a una
sobredosis.
4. Si la herida interesa planos musculares, despus
de anestesiar los bordes de esta, se procede a in-
filtrar en profundidad para alcanzar la zona mus-
cular para la reparacin de ese plano.
Exresis de pequeas tumoraciones. En esos
casos la piel se encuentra intacta a la hora de provocar
la anestesia infiltrativa local y los pinchazos de la aguja
sern dolorosos. Para disminuir esto, primero se hace
un habn cutneo. Se proceder de la manera siguiente:
1. Se hace un habn cutneo con el agente anestsi-
co, con el empleo de una aguja fina y pequea, como
por ejemplo, una No. 26 de 2 cm de longitud.
2. Una vez realizado el habn y de esperar a que
haga su efecto, lo que ocurre en unos pocos minu-
tos, se procede a introducir una aguja de mayor
longitud y calibre No. 22, por debajo de la piel, a lo
largo de la lnea de incisin.
3. Despus, se esperar tiempo suficiente para inci-
dir la piel y llegar al tejido celular subcutneo. Cuan-
do se alcanza este plano, se infiltra entonces en
profundidad, tratando de rodear la tumoracin por
los lados y su base. Si durante la extraccin de la
parte de la base de la tumoracin apareciera dolor
es prudente infiltrar por debajo de esta el plano
sobre el que ella descansa.
4. Existen casos, como por ejemplo los quistes
sebceos, que estn fijos a la piel, en los que es
preferible realizar un pequeo bloqueo de campo,
configurando un rombo alrededor de estos con la
infiltracin, lo que bloquear todas las ramas ner-
viosas que inervan esa regin de la piel (Fig. 9.7).
Captulo 9. Anestesiologa 127

Fig. 9.7. Bloqueo de campo en la periferia de la zona donde se va a
intervenir, como ocurre cuando se va a extirpar un quiste o un
lipoma superficial.
Operaciones en los dedos de manos y pies. Los
dedos, por ser reas terminales del cuerpo, pueden ser
anestesiados por medio de un bloqueo troncular. Este
bloqueo aprovecha el hecho anatmico de que los ner-
vios de los dedos corren a lo largo de sus caras laterales,
y se pueden infiltrar en la base de los dedos afectados.
Debe recordarse que en este caso no se debe emplear
la adrenalina junto con el anestsico porque se puede
producir isquemia y necrosis de la punta de estos.
Incisin y drenaje de abscesos. Est descrito que
en lugares donde existe infeccin no se debe aplicar
anestesia local, primero, porque la acidez del medio in-
activa los anestsicos locales y no se produce aneste-
sia, y segundo y ms importante, por el peligro de
diseminar la infeccin. No obstante, ante un absceso
prximo a reventarse, es posible, con el empleo de una
aguja No. 26 de 2 cm, infiltrar la piel en el punto ms
fino de esta, sin penetrar en el absceso, siguiendo la
lnea de incisin que se piensa realizar. De esta forma,
esa delgada capa de epidermis se hace insensible, per-
mite realizar la incisin con una lanceta o bistur para
drenar el absceso indoloramente y sin correr el peligro
de diseminacin (Fig. 9.8) (Captulo 21).
Tambin en estos casos es posible emplear la
crioanestesia, o anestesia por congelacin, usando clo-
ruro de etilo. Este lquido voltil, que es un potente anes-
tsico general, por va inhalatoria, se presenta en unas
ampollas de cristal a presin. El cristal tiene una vlvu-
la que al invertir el frasco y abrir esta, hace que se
proyecte un chorro que se aplica al rea donde se rea-
lizar la incisin. Este lquido, al evaporarse de la su-
128 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
perficie de la piel, roba temperatura a los tejidos, los
congela y puede observarse como aparece una capa
blanca sobre toda el rea. Es en este momento que la
piel est congelada, y sin prdida de tiempo, se realiza
la incisin para drenar el pus. Casi siempre este proce-
dimiento resulta indoloro, pero como no se anestesia
ningn plano profundo, puede doler si se trata de ex-
plorar el interior del absceso. Adems su efecto es muy
breve, por lo que la rapidez en toda la maniobra es la
clave del xito.
Fig. 9.8. Anestesia local infiltrativa en la zona donde se va a realizar
una incisin, por ejemplo, de un absceso caliente.
Como puede verse, las diferentes tcnicas de anes-
tesia infiltrativa local son muy tiles para todos estos
procedimientos pequeos en que no hace falta recurrir
a un anestesilogo.
Anestesia tpica
La anestesia tpica se realiza particularmente en
las mucosas, que es donde nicamente hacen efecto
los agentes anestsicos que tienen la suficiente poten-
cia para producir anestesia por contacto. Las mucosas
que con mayor frecuencia se anestesian por este me-
dio son la conjuntiva, la farngea, encas, uretra y vagi-
na. Sobre la piel no es posible realizar una anestesia
tpica, debido a que los anestsicos no pueden pene-
trar a travs de ella para alcanzar las terminaciones
nerviosas, como s ocurre con las mucosas.
Anestesia por refrigeracin
Esta tcnica ha sido utilizada para realizar opera-
ciones mayores como amputaciones, especialmente en
pacientes muy graves o en caso de guerra en pases
fros. Se realiza mediante la congelacin del miembro
y se emplea para esto el hielo.
 Existe otro mtodo de lograr la refrigeracin que
se utiliza mucho con el objetivo especfico de incidir
abscesos superficiales o fornculos.
Para esto se emplea un lquido anestsico voltil,
como el cloruro de etilo, que se presenta en mpulas
especiales envasado a presin. Se abre la vlvula de
salida y se dirige el chorro de lquido sobre la piel en el
lugar donde se va a trabajar. Este, al evaporarse de la
superficie de la piel, le roba calor congelndola al mo-
mento, durante un tiempo suficiente para realizar la in-
cisin del absceso.
Agentes anestsicos locales
Son sustancias qumicas que poseen la propiedad
de interrumpir los fenmenos que se producen para
que se pueda efectuar la conduccin nerviosa a lo lar-
go de las fibras de un nervio, insensibilizando la regin
inervada por este. Este bloqueo de la conduccin ner-
viosa ha de ser siempre reversible, lo que obliga a que
cada anestsico local de nueva aparicin se deba estu-
diar exhaustivamente en los laboratorios antes de salir
al mercado para su uso clnico.
Cuando se inyecta uno de estos agentes anestsicos
cerca de un nervio, la sustancia qumica se difunde por
el lquido intersticial, hasta que alcanza la superficie de
las fibras nerviosas y pasa al interior de estas donde
produce su efecto. Usualmente este proceso se divide
en cuatro fases: la difusin por el lquido intersticial y
hacia dentro del nervio, su penetracin, la distribucin
del agente qumico en el interior de los haces de las
fibras nerviosas y su fijacin en la propia clula o fibra
nerviosa.
Desde que se realiza la inyeccin del anestsico
en el individuo, se inicia el proceso de eliminacin del
frmaco inyectado, que comienza con el paso de este
al torrente circulatorio, ya sea desde el propio lquido
intersticial o del interior del nervio. Al circular por la
sangre es llevado a todo el organismo y se fija de nue-
vo en otros rganos, de ah sale nuevamente hacia la
sangre, donde puede que comience su destruccin, es
decir, llevado al hgado para su biotransformacin y de
aqu pasan a la sangre sus metabolitos para ser elimi-
nados del cuerpo por algunas de las vas de que se
dispone para esto. De lo anterior se puede deducir que
cuanto ms irrigado sea el tejido en el que se inyecte el
anestsico, ms rpida ser su extraccin por la san- van la procana, la tetracana y la benzocana. Otros
gre y su distribucin por todo el organismo. Por esta
razn, usualmente se le agrega a la solucin anestsica
una pequea cantidad de epinefrina como vasopresor,
que hace que el efecto se prolongue mucho ms de lo
esperado. La excepcin al uso de los vasopresores
unidos a los anestsicos locales es cuando se usa en
lugares donde los vasos sanguneos son terminales,
como en los dedos, ya que puede producir una necrosis
por vasoconstriccin.
El paso de los agentes anestsicos locales a la san-
gre es variable de acuerdo con el lugar en que se in-
yecte. As, cuando se aplica a superficie mucosa,
especialmente la farngea o traqueobronquial, el paso a
la sangre es muy rpido y se alcanzan niveles altos a
los pocos minutos, excepcin hecha de la mucosa
uretral. La va intramuscular le sigue en orden de paso
a la sangre y contina la inyeccin subcutnea en la
piel, que constituye una de las vas ms lentas de ab-
sorcin. La piel intacta casi no posee poder de absor-
cin pero s tiene abrasiones o quemaduras severas con
vesculas rotas, el paso a la sangre es bastante rpido,
por lo que se debe tener gran cuidado con la dosis
empleada cuando se aplican agentes anestsicos tpi-
cos a grandes quemaduras, pues se pueden producir
altas concentraciones de estos en la sangre con los
resultados que ms adelante se sealan.
Otro aspecto a tener en cuenta es que la parte de
la molcula de agente anestsico que hace el efecto
buscado es su base libre y por lo tanto, si se inyecta en
tejidos que tengan un pH cido, como los lugares en
que est presente una infeccin o acumulacin de pus,
debido a que en estos lugares existe una acidez eleva-
da, no producen efecto anestsico pero tampoco pier-
den sus efectos colaterales dainos, diseminan an ms
la infeccin y agravan la situacin del paciente.
Existe en el mercado una variedad de agentes
anestsicos locales, que independientemente de sus
ventajas y caractersticas tiles, como por ejemplo, ser
el ms potente y eficaz a bajas concentraciones, po-
seer una capacidad de penetracin muy buena, iniciar
su actividad con rapidez, ser de accin prolongada, poca
toxicidad general, no ser irritante, entre otras, deben
pertenecer a uno de los siguientes grupos qumicos:
steres, amidas y alcoholes, cada uno de los cuales
posee sus caractersticas generales propias, con pe-
queas variaciones al cambiarse la estructura qumica
del producto.
Los agentes anestsicos de uso ms comn perte-
necen al grupo de los steres, formados por la unin de
un cido aromtico con un alcohol. Entre estos se en-
cuentra el cido para-aminobenzico, del cual se deri-
steres tambin producen agentes anestsicos locales,
como los derivados del cido benzoico, que produce la
cocana, de la cual se han derivado muchos ms.
Dentro del grupo amida se halla la dibucana y la
lidocana, tambin conocida por una larga sinonimia
como: xilocana, lignocana, ibecana, etc. Este grupo,
Captulo 9. Anestesiologa 129
que no es ster, no produce las reacciones de sensibili-
dad que los otros poseen, ni la sensibilidad cruzada en-
tre ellos. Otra diferencia entre ambos grupos es que
los steres son destoxificados en la sangre por las
colinesterasas y las amidas lo son en el hgado, por
medio de la hidrlisis.
En el grupo alcohlico se ubica el alcohol benclico
que posee cierta accin anestsica superficial, pero muy
irregular; se emplea en lociones y pomadas en derma-
tologa.
En Cuba, las de uso ms comn son la procana, la
lidocana, la bupivacana, la mepivacana, la benzocana
y la tetracana (Tabla 9.3).
La clasificacin de los anestsicos locales ms uti-
lizados se muestra en la tabla 9.4; su solubilidad y po-
tencia se observa en la tabla 9.5.
Basados en los datos que ofrece esta tabla, se de-
ben sealar las dosis locales y las concentraciones a
utilizar para realizar infiltraciones y bloqueos de pe-
queos nervios (Tabla 9.6).
Las dosis mximas antes sealadas son para adul-
tos jvenes y fuertes, se deben reducir en nios y per-
sonas mayores o debilitadas. Para mayor seguridad es
preferible no alcanzar las dosis mximas ni utilizar es-
tos frmacos si no se domina el tratamiento de sus com-
plicaciones ni se dispone de elementos para llevarlo a
cabo.
Preparacin de las soluciones de anestsicos
locales
Es de gran importancia conocer bien los efectos
que puede producir un agente anestsico local en el
paciente, as como las concentraciones y dosis mxi-
mas que se pueden emplear.
Las soluciones, en sentido general, se deben pre-
parar en el momento en que se van a emplear, manio-
bra que debe realizar personalmente el mdico que la
utilizar para evitar errores que pueden ser fatales.
Tabla 9.3. Naturaleza qumica de los anestsicos
locales
Tipos de anestsicos Nombres
locales
steres Cocana, procana, clorpro-cana y
tetracana
Amidas Lidocana, mepivacana, bupivacana,
ropivacana, etidocana, prilocana y
levobupivacana
Es usual preparar las soluciones anestsicas loca-
les y aadirle un vasopresor como la adrenalina para
prolongar su tiempo de accin y disminuir su toxicidad,
por ser ms lenta su absorcin, a excepcin de los ca-
sos sealados en que los vasos sanguneos son termi-
nales como en los dedos y en personas que sean
alrgicas a este producto.

Tabla 9.4. Clasificacin de los anestsicos locales ms utilizados

Corta Intermedia Larga

Latencia Clorprocana Bupivacana Procana

Mepivacana Levobupivacana Tetracana
Etidocana Ropivacana
Lidocana

Baja Intermedia Alta

Potencia Clorprocana Prilocana Bupivacana

Procana Mepivacana Levobupivacana
Lidocana Ropivacana

Corta Intermedia Prolongada

Duracin de efectos Clorprocana Prilocana Bupivacana

Procana Mepivacana Levobupivacana
Lidocana Ropivacana

130 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Tabla 9.5. Solubilidad y potencia de los anestsicos Complicaciones del uso de los agentes anestsicos
locales locales
Las reacciones adversas a los agentes anestsicos
Coeficiente de Potencia locales son mucho ms frecuentes de lo que por lo ge-
Agente particin Relativa In vivo neral se piensa. Muchas de estas reacciones son lige-
ras y pasan rpidamente, pero en otras ocasiones son
Lidocana 43 2 1 severas y pueden llegar a causar la muerte.
Mepivacana 21 2 1
Estas reacciones pueden tener dos causas funda-
Etidocana 1 730 6 -
mentales: la hipersensibilidad o idiosincrasia a la sus-
Bupivacana 346 8 4
tancia qumica y la intoxicacin por sobredosis, ya sea
Ropivacana 115 6 3
Levobupivacana 346 8 4
absoluta o relativa.
Las producidas por hipersensibilidad al producto son
las menos frecuentes; se plantea en la literatura mun-
dial que no pasa 1 % de los casos de reacciones adver-
La epinefrina debe ser diluida en una proporcin sas. Las producidas por sobredosis, por lo tanto, forman
de 1:250 000, medida con exactitud, ya que se ha com- el grueso de las complicaciones del uso de los agentes
probado que diluciones que sean del 1:100 000 pueden anestsicos locales. Estas sustancias, una vez inyecta-
ser muy peligrosas. Por lo general, se preparan estas das comienzan a pasar al torrente sanguneo, como se
soluciones aadiendo 0,1 mL de una solucin de explic, donde puede que comience su detoxicacin en
el caso de que sean steres. Este paso a la sangre,
adrenalina al 1:1000 por cada 20 mL de anestsico lo-
aunque la dosis no sobrepase la mxima permitida, puede
cal y se obtiene una solucin al 1:200 000.
ser rpido y se obtienen concentraciones hemticas muy
Para obtener la exacta dilucin del 1:250 000, se altas por breve perodo de tiempo, capaces de producir
debe agregar 0,4 mL de epinefrina al 1:1 000 a 100 mL la respuesta adversa del organismo. A esto se le deno-
de solucin anestsica, aunque por el volumen tan gran- mina sobredosis relativa, pero por el contrario, puede
de que se produce, comnmente se usa el mtodo an- que se haya utilizado una dosis superior a la que el
terior. individuo pueda tolerar por su estado fsico y se pro-
Muchas veces se cree que es correcto agregar duzca entonces la llamada intoxicacin por sobredosis
unas cuantas gotas de epinefrina a la solucin del frmaco para ese paciente en particular. Las com-
anestsica pero no se obtiene una solucin adecuada plicaciones del uso de los agentes anestsicos locales
en la mayora de los casos y en otros, las concentra- pueden ser de tres tipos diferentes y por supuesto, con
ciones de epinefrina son exageradas, lo que es en ex- sntomas, signos y tratamientos distintos.
El primer tipo es la estimulacin del sistema ner-
tremo peligroso. Es preciso eliminar este mtodo de
vioso central, que puede ir desde simular una embria-
la prctica mdica y sustituirlo por el clculo exacto. guez alcohlica, hasta producir ansiedad, inquietud,
En este punto se debe recordar que un mpula de cefalea, trastornos visuales, nuseas, vmitos, contrac-
adrenalina de las empleadas contiene 1 mg de ciones musculares, que pueden llegar a ser convulsio-
epinefrina en 1 mL de solucin, es decir, una solucin nes, hipertensin arterial, bradicardia y en los casos
al 1:1 000, que se adapta perfectamente al clculo graves, pueden llegar a la apnea por convulsiones y a
enseado anteriormente. la muerte por hipoxia.

Tabla 9.6. Dosis mximas y concentraciones de los agentes anestsicos locales para realizar infiltraciones y
bloqueos de nervios pequeos

Infiltracin Bloqueo de pequeos nervios

Nombre Dosis mxima (mg) Concentracin (%) Dosis mxima (mg) Concentracin (%)

Procana 1 000 0,5-1 800 1-1,5

Mepivacana 625-750 0,5-1 750 1
Lidocana 500 0,5 500 1
Bufivacana 200 0,25 200 0,5

Tetracana: no recomendable para infiltracin o bloqueos por su alta toxicidad

Captulo 9. Anestesiologa 131

 Este tipo de reaccin se trata, primero, previndola
siguiendo todos los pasos de la tcnica, sedando pre-
viamente al paciente con clorodiazepxido o diazepam.
Cuando el cuadro ha hecho su aparicin, hay que oxi-
genar al paciente para evitar la hipoxia; si las convul-
siones se presentan, es necesario detenerlas lo antes
posible mediante la administracin de diazepam por va
intravenosa o en su lugar barbitrico de accin
ultracorta, como el tiopental a 2,5 % por la misma va.
Si se cuenta con los elementos para practicar la venti-
lacin artificial, como puede ocurrir en un saln de ope-
raciones o en el cuerpo de guardia bien equipado, se
puede emplear un relajante muscular despolarizante
como la succinilcolina, que paraliza todos los msculos
estriados, incluyendo los respiratorios, lo que obliga a
ventilar artificialmente con oxgeno al paciente.
El segundo tipo de reaccin a los agentes anest-
sicos locales corresponde a la depresin del sistema
nervioso central, que usualmente es de tipo descen-
dente, es decir, comienza por la corteza cerebral y des-
ciende hasta llegar al bulbo. Los sntomas clsicos son
el estupor, la analgesia, prdida de la conciencia con
flaccidez y relajacin muscular, seguido de hipotensin
arterial, pulso dbil y fino y palidez de la piel con sudo-
racin; la respiracin se hace superficial con bradipnea
y el paciente fallece por insuficiencia respiratoria e
hipotensin arterial mantenida.
Su tratamiento consiste en estimular el sistema
nervioso central para mantener las funciones vitales y
se logra con la administracin de oxgeno y frmacos
vasopresores. Por lo general, a estos pacientes se les
debe realizar la intubacin endotraqueal para ventilar-
los, aunque una bolsa autoinflable puede dar los mis-
mos resultados. Los vasopresores ms utilizados en
estos casos son la efedrina a la dosis de 10 a 50 mg
intravenosa; si no se observa una respuesta rpida se
puede preparar una solucin de neosinefril, un mpula
en 500 mL de dextrosa a 5 % y comenzar un goteo
regulado, de modo que mantenga la presin arterial
dentro de los lmites normales.
Una vez que el organismo elimina el agente que le
produjo la intoxicacin, todos los sntomas deben des-
aparecer.
Las reacciones alrgicas referidas son raras pero
cuando se presentan puede haber prdida de la con-
ciencia, hipotensin, urticaria, erupciones en la piel,
conjuntivitis, rinitis, edema angioneurtico,
broncoespasmo y a veces, reacciones anafilcticas y
que pueden ser de mayor o menor intensidad e inme-
diatas o tardas.
132 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
El mejor tratamiento es la prevencin y no se debe
emplear el producto si existe historia de alergia ante-
rior al agente. En caso de presentarse la reaccin, se
trata con benadrilina de 10 a 50 mg por va parenteral y
adrenalina subcutnea inyectada por dcimas de
mililitro. En caso de broncoespasmo la aminofilina es
una buena indicacin, as como los esteroides y el
salbutamol.
En resumen, se puede decir que el Mdico Gene-
ral Integral puede aplicar los agentes anestsicos loca-
les en un nmero limitado de situaciones pero es
preferible utilizarlos en un medio en que se cuente con
los elementos mnimos indispensables para instituir la
reanimacin en caso de presentarse una reaccin de
cualquier tipo, que como se plante, suelen ser mucho
ms frecuentes de lo que se piensa.
Tratamiento del dolor
posoperatorio
Actualmente este es un captulo en la prctica
anestsica que requiere especial atencin y todos los
das se dan nuevos pasos para buscar estrategias que
logren reducir a la mnima expresin este molesto sn-
toma que acompaa inevitablemente a toda interven-
cin quirrgica. Existen conceptos relativamente nuevos
incorporados a la prctica anestsica, como la analge-
sia de rescate o preventiva, en los cuales se traza una
conducta para el alivio del dolor posoperatorio antes
que este aparezca. Se combinan la administracin de
AINE, anestsicos locales por diferentes vas, opioides
y ketamina, y la administracin intravenosa continua y
tcnicas regionales e infiltrativas, todo esto encamina-
do a que los pacientes no sientan dolor y evitar las com-
plicaciones que este molesto sntoma trae consigo.
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Captulo 9. Anestesiologa 133
 CAPTULO 10

INSTRUMENTAL, EQUIPOS, MATERIALES DE SUTURA

Y PROTSICOS UTILIZADOS EN CIRUGA
Dr. Ignacio A. Morales Daz

Instrumentos en ciruga Pinzas de sostn o traccin:

Duval.
La prctica quirrgica debe estar precedida de un
Allis.
conocimiento bsico de los instrumentos que se em- Lahey.
plean para los procedimientos y manipulaciones que se Babcock.
utilizan en ciruga. Como existe una creciente variedad Anillo.
de instrumentos de uso especfico en cada especiali-
dad, en este captulo se describirn solo los de aplica- Instrumentos para puncin (trocar):
cin general y que de una forma u otra son de uso Puncin abdominal.
comn en la ciruga. Puncin torcica.
Puncin de quistes.
Instrumental y equipos
Otros:
Clasificacin Pinzas para retirar puntos metlicos.
Portaagujas.
Instrumentos de filo o cortantes:
Pinzas de erinas.
Cuchillete.
Bistur. Microciruga:
Costtomo. Lupa microbinocular magnificadora.
Gubias. Set de instrumental variado.
Sierra.
Legras. Ciruga laparoscpica:
Tijera. Set con laparoscopio.
Pinzas porta clips.
Pinzas hemostticas: Tijeras.
Pinzas de Kocher rectas y curvas (RC):
Pinzas de Halsted (RC). Bistur. Instrumento fundamental en ciruga, usa-
Pinzas de Kelly (RC). do para realizar incisiones, cortes y drenajes de absce-
Pinzas Rochester-Pean (RC). sos; aunque de forma y tamaos variados se presentan
en una pieza metlica o plstica o en dos piezas, man-
Pinzas de Crile (RC).
go y hoja desmontable. Para su uso se puede empuar
Pinzas de Adson.
entre el pulgar, dedos del medio, anular y meique, ejer-
Pinzas mixter o de cstico. ciendo la presin de corte con el dedo ndice sobre el
borde romo (Figs. 10.1 y 10.2).
Pinzas de diseccin:
Pinzas con dientes.
Pinzas sin dientes.

Separadores:
Balfour.
Finochietto.
Gosset.
Escpula.
Deaver.
Garfios (Billroth).
Farabeuf. Fig. 10.1. Hojas de bistur. Usos variados.

134 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

Fig. 10.2. Mangos de bistur de diferentes formas y tamaos para
variados usos.

Se puede utilizar fijndolo entre el pulgar y los de- Fig. 10.4. Tijera de Mayo.
ms dedos con ligero apoyo sobre la cara palmar de la
mano. El corte debe ser firme, uniforme, sin movimientos
repetidos ni interrumpidos. En los drenajes de absce-
sos se utilizan hojas de lancetas, con las que despus
de penetrar la cavidad se realiza un movimiento inver-
tido seccionando el techo del absceso. En pequeas
amputaciones se usan bisturs de hoja fija, que son ms
fuertes y permiten ejercer mayor presin en los cortes.
Cuchillete. Instrumento de mango grueso y de
slida hoja de 6 pulgadas. Se usa para grandes
amputaciones y desarticulaciones (Fig. 10.3).

Fig. 10.5. Tijera de Metzembaum.

Fig. 10.3. Cuchillete, instrumento de filo en una sola pieza para

cortes en reas engrosadas.

Tijeras. Instrumento de corte, de variado tamao,

curvas o rectas, para seccionar tejidos superficiales,
msculos y aponeurosis y para seccin de hilos de
suturas durante las ligaduras. Existen modelos de pun-
ta aguda, de uso limitado por el riesgo de lesiones en
rganos y vasos, las tijeras se pueden usar durante
maniobras de separacin de tejidos laxos y corte du-
rante la diseccin o desbridamiento; de especial uso en Fig. 10.6. Tijera especial para cortar vendajes.
diseccin es la tijera Metzembaum o similares, instru-
mento largo de hojas cortas y curvas, de apropiado
empleo en diseccin de tejidos profundos y pedculos
(Figs. 10.4 y 10.5).
La tijera para seccionar vendajes tiene un modelo
especial de forma angulada, cuya rama ms larga ter-
mina con la punta en bola (Fig.10.6).
Gubias. Pinzas gubias de doble articulacin, lige-
ramente curvas, para regularizar zonas cruentas seas
(Fig. 10.7).
Legras. De diferentes modelos y curvaturas en una
sola pieza para retirar el periostio en zonas para corte
sobre el hueso (Fig. 10.8). Fig. 10.7. Gubias para regularizar zonas cruentas de los huesos.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 135

Fig. 10.8. Legras para retirar el periostio de la superficie sea.
Costtomos. Variados modelos pero de construccin
slida, con hoja cortante desplazable y garfio de gua que
se adapta a la costilla para su seccin (Fig. 10.9).
Fig. 10.9. Costtomos, instrumento con garfio de gua para seccin
de costillas.
Sierras. Sus modelos se presentan en sierras simi-
lares a las usadas por carpinteros, con hojas desmon-
tables, hasta sierras elctricas con hoja circular que
disminuyen su velocidad de corte al cesar la presin
sobre el hueso. Un tipo especial lo constituye la sierra
de Gigli, formada por dos alambres de acero torcidos,
que tirados por los extremos seccionan progresivamente
al hueso (Fig. 10.10).
Fig. 10.10. Sierras de Gigli con alambre de acero para secciones seas.
136 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
Pinzas hemostticas. Diferentes modelos tienen
en comn que se presentan con ramas curvas o rec-
tas; de uso frecuente es la pinza Kocher para hemos-
tasia en planos superficiales, que presenta dientes en
su extremidad (Fig. 10.11).
Fig. 10.11. Pinzas hemostticas de Kocher, con y sin dientes en su
punta, para hemostasia en planos superficiales.
Pinzas de Kelly (RC). No tienen dientes, para uso
en planos profundos a partir de las aponeurosis son
menos traumticas. Un tipo especial lo constituye la
pinza de Halstead o mosquito RC, ms pequea que
las anteriores y de uso frecuente en ciruga de la cara,
cuello y mano. Las pinzas hemostticas Rochester-Pean
y Crile siguen una estructura parecida a las anteriores;
existen modelos con o sin dientes (Fig. 10.12).
Fig. 10.12. Pinzas de Kelly y otros modelos hemostticos, sin
dientes, menos traumticas.
Pinzas de diseccin. De ramas largas o cortas,
segn la regin a disecar, pueden presentar dientes en
su extremo que facilitan la presa en los tejidos y evitan
que se deslicen; se pueden usar para curaciones en
salas y cuerpos de guardia (Fig.10.13).
Pinzas mixter y pinzas de cstico. Parecidas a las
hemostticas pero con su extremidad curva, con grados
variables de curvatura para diseccin en planos profun-
dos, pedculos vasculares, vas biliares y en ocasiones,
como pinzas hemostticas en profundidad (Fig. 10.14).
Fig. 10.13. Pinza de diseccin, de uso variado, con dientes y sin
dientes.
Fig. 10.14. Pinza mixter o de cstico con la extremidad curva en
grado variable.
Pinzas de sostn o traccin. Pinzas de anillo
Foerester, con tomas lisas o estriadas, curvas o rectas,
para uso en curaciones, preparacin de campos quirr-
gicos, traccin vesicular, ciego y apndice (Fig. 10.15).
Fig. 10.15. Pinza de anillo Foerrester con toma lisa y estriada.
Pinzas de Allis. Con dientes pequeos para
traccionar bordes de seccin intestinales (Fig. 10.16).
Pinza triangular de pulmn. Tipo Craaford o
Duval, para uso en bronquios y pulmn, acta como
pinza clamp (Fig. 10.17).
Pinzas de Babcock. Para traccin de bordes de
intestino, muy ligera con tomas fenestradas (Fig.10.18).
Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 137
Fig. 10.16. Pinza de Allis para arrastrar bordes intestinales u otros
tejidos.
Fig. 10.17. Pinza triangular de pulmn, para uso en bronquio y
pulmn.
Fig. 10.18. Pinza de Babcock con extremos fenestrados, para trac-
cin del intestino y de otros tejidos.
Pinza Lahey. Con tres dientes, de uso frecuente
en ciruga del tiroides, permite fraccionar masas sli-
das tumorales (Fig. 10.19).
Pinzas de erina. Pinzas incursadas de punta aguda
para fijar los paos en el campo quirrgico (Fig. 10.20).
Separadores
Farabeuf. Formado por lminas de acero dobla-
das en cada extremo en ngulo recto, existen de di-
mensiones variables en cuanto al largo, ancho y con los
extremos curvos en las porciones dobladas (Fig. 10.21).
Fig. 10.19. Pinza de Lahey utilizada en la ciruga del tiroides. Fig. 10.22. Separador de Balfour.

Fig. 10.23. Separador de Gosset.

Fig. 10.20. Pinza de Erina.
Separadores de lmina
Deaver. Lminas de acero de dimensiones varia-
bles, con un extremo ms delgado y curvo que permite
hacer traccin sobre la extremidad distal; describe un
arco amplio para introducir a travs de la herida y se-
para las vsceras (Fig. 10.24). Existen modelos de ma-
terial maleable que permiten adaptar el instrumento a
diferentes angulaciones.
Funochietto. Separador para ciruga torcica con
valvas desmontables de variables dimensiones en an-
cho y profundidad, brazos discretamente encurvados,
uno fijo y otro movible, sobre una cremallera accionable
con una manivela, que permite abrirlo o cerrarlo de
Fig. 10.21. Separadores de Farabeuf. forma progresiva (Fig. 10.25).

Balfour. Separador que consta de dos valvas am-

plias, en forma de asa, sostenidas por brazos, uno fijo y
otro deslizable, que aproxima o separa una valva de
otra (Fig. 10.22).
En operaciones del abdomen inferior se adiciona
una valva larga que se fija por un tornillo en una pieza
deslizable.
Separador tipo Gosset. Similar al Balfour pero
ms pequeo, de uso frecuente en las apendicetomas
(Fig. 10.23). Fig. 10.24. Separadores Deaver.

138 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

 Instrumentos para puncin
Trocar. Constan por lo general de dos piezas, una
cnula y su mandril, tienen diversos calibres segn el
uso; se utilizan los gruesos para evacuar colecciones
torcicas, quistes del ovario, hidroceles y los ms finos
para punciones exploradoras abdominales (Fig. 10.28).

Fig. 10.25. Separador de Funochietto.

Fig. 10.28. Trocar para puncionar y drenar colecciones lquidas.

Retractor de escpula Davidson. De tamaos
variables, de frecuente uso para desplazar la escpula
durante la toracotoma (Fig. 10.26). Portaagujas. Pinzas que fijan y guan las agujas
para las suturas. Tiene un rea de presa ranurada
transversalmente que impide el deslizamiento o giro de
la aguja durante la sutura (Fig. 10.29).

Fig. 10.26. Retractor de escpula Davidson.

Fig. 10.29. Portaagujas.

Separador de Billroth. Separador de garfios que

tiene un mango con dos orificios para mejor traccin,
de uso para separar grandes colgajos de piel y grasa. Pinza Michel. Posee un extremo que permite co-
Existen modelos similares tipo Volkmann de dos, tres o locar las grapas metlicas y otro extremo con pieza
cuatro garfios finos de punta aguda (Fig. 10.27). acanalada para retirar las grapas de sutura (Fig. 10.30).

Fig. 10.27. Separador de Billroth. Fig. 10.30. Pinza Michel.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 139
Agujas y material de sutura
La variedad de agujas de uso ms frecuente se
puede clasificar en rectas y curvas, con filo o sin filo.
Las rectas con filo se usan en la sutura de piel y
son manejadas directamente por las manos del cirujano.
Las agujas curvas necesitan el empleo de portaagu-
ja para su manipulacin.
La aguja curva con filo se usa tambin en la piel y
las curvas sin filo para planos musculoaponeurticos y
en general, en los tejidos de planos profundos.
La curvatura de la aguja puede ser circular o de
medio crculo y la punta se puede presentar de forma
triangular y punta de diamante, que facilita su penetra-
cin en cartlagos, periostio y tejido seo (Fig.10.31).
Existen tambin agujas que traen acoplados el material
de sutura en la extremidad contraria de la punta (sutu-
ra atraumtica), denominada as porque no se produce
el doblez del hilo de sutura en el ojo de la aguja, dismi-
nuyendo el trauma en el tejido a su paso (Fig. 10.32).
Fig. 10.31. Agujas rectas y curvas, con filo.
Fig. 10.32. Agujas atraumticas.
Los materiales de suturas segn su origen se clasi-
fican en:
Origen animal:
Catgut
Seda
Vegetal:
Lino
Algodn
Agave
Mineral:
Alambre acero inoxidable.
Grapas metlicas.
140 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
Sintticas:
Nylon.
Poliamida.
Poliuretano.
cido poligliclico.
Polister.
Polipropileno.
Segn su comportamiento en los tejidos, pueden
ser absorbibles las de origen animal, excepto seda, y
las sintticas derivadas del cido poligliclico; no
absorbibles las de origen vegetal, mineral y sintticas.
Sus calibres se presentan en rangos que oscilan de
0 a 4 los mayores y de 0 a 9/0 los menores. Aunque su
longitud es variable, la ms frecuente es de 75 cm.
Las suturas de origen animal se producen a partir
del intestino delgado de varios animales, en particular
el carnero. Su absorcin se produce en un tiempo va-
riable de 7 a 21 das y en mayor tiempo en las aleacio-
nes con cromo. En la prctica se denominan catgut
simple y cromado, con calibres del 00 al 3, de uso fre-
cuente para la ligadura de vasos sanguneos despus
de pinzados y ligaduras en general. Estas suturas pue-
den presentarse unidas a la aguja (curva o recta),
suturas atraumticas, (gastrointestinal) de uso frecuente
en planos superficiales y profundos. El tipo cromado
puede manifestar rechazo con supuracin y expulsin
de hilos.
De origen animal tambin es la seda, pero no es
absorbible y se utiliza en la sutura de piel; en los planos
profundos puede presentar rechazo con la formacin
de granulomas y abscesos.
Se presentan tambin con la aguja atraumtica y
en forma de seda virgen calibres 5/0 y 9/0 para ciruga
oftlmica y vascular, en las que se utilizan amplificadores
de imagen (microciruga).
Las suturas de origen vegetal se han sustituido pro-
gresivamente por materiales sintticos; el lino y el al-
godn son los ms usados y existen calibres variados
desde 3/0 hasta el No. 3. Con el agave y otros se han
realizado ensayos sin aplicacin frecuente ni produc-
cin industrial importante.
Las suturas minerales se presentan en forma de
alambres de acero inoxidable, torcidos o monofilamento
de calibres finos, para ser montados en agujas; tam-
bin se presentan adicionados a la aguja (sutura
atraumtica) para tendones y planos seos. Es de va-
lor esta sutura para reintervenciones en pacientes con
rechazo a otros tipos de suturas, hernias y reparacio-
nes de grandes defectos de pared.
Las suturas sintticas de polister son en general
no absorbibles y se utilizan en sustitucin de los catgut
cuando producen rechazo, aunque estas tambin lo pro-
ducen; se presentan en forma de monofilamento o tren-
zados, con o sin agujas y se emplean en la ciruga en
general. En sus ligaduras se deben realizar cinco o ms
nudos, tambin se producen suturas sintticas
absorbibles (cido poligliclico), que son de multifila-
mento trenzado recubierto con lauril y lisina, de consis-
tencia suave y de fcil anudacin.
Como se ha mencionado, las suturas de catgut sim-
ple se utilizan para las ligaduras de vasos despus de
pinzados.
Los cromados se usan para suturas aponeurosis y
transfixin hemostticas en zonas sangrantes y ciruga
gastrointestinal.
Fig. 10.34. Mtodo para anudar en cavidades profundas.
Las suturas sintticas absorbibles o no absorbibles,
monofilamentos y trenzados, tienen uso variado; su pro-
Los nudos pueden ser simples, que de forma co-
duccin se ajusta a las diferentes particularidades: ci-
rrecta los extremos del vientre salen por la misma cara
ruga oftlmica, microciruga, ciruga vascular, neuro-
del otro vientre (Fig. 10.35).
loga, reparacin de hernias.
Las suturas metlicas (alambres de acero quirr-
gico) son utilizadas en la ciruga maxilofacial, ciruga
ortopdica (huesos y tendones) y para la reparacin de
grandes defectos de la pared toracoabdominal.
Las grapas metlicas se utilizan para puntos en piel
cuando existe un plano facial subcutneo (regin inguinal
y cuello).

Distintas formas de anudar y tipos

de suturas
La forma correcta de realizar los nudos en ciruga
es apoyndose en los dedos ndices de ambas manos,
como se ilustra en la figura 10.33. Fig. 10.35. Nudo simple o comn.

El llamado nudo de cirujano presenta una primera

lazada doble, rematada por un nudo simple para evitar
que se afloje la ligadura (Fig. 10.36).
La prctica de nudos con ayuda de una pinza
hemosttica se realiza en ligaduras de profundidad o
cuando hay roturas del hilo en la anudacin manual
(Fig. 10.37).

Fig. 10.33. Forma correcta de realizar un nudo.

Otros procedimientos utilizan los pulgares o el sim-

ple nudo que practica la poblacin; se puede realizar
pero no se corresponde con la tcnica quirrgica.
Para anudar en cavidades se maniobra con el ndi-
ce extendido, mientras se hace traccin distante con la
mano opuesta (Fig. 10.34). Fig. 10.36. Nudo de cirujano, doble, con efecto antideslizante.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 141
Fig. 10.37. Mtodo para realizar un nudo auxiliado con una pinza.
Para realizar la sutura de los diferentes tejidos los
puntos se sitan en posiciones variadas (Figs. 10.38,
10.39, 10.40. 10.41 y 10.42).
En la figura 10.38 se muestran los puntos frecuen-
tes en piel y aponeurosis. Puntos separados: A. punto
en X; B. punto en U y C. punto simple.
Las suturas continuas son de uso frecuente en pe-
ritoneo y aponeurosis, tambin como suturas
intradrmica en piel. En la figura 10.39 se expone la
sutura de Cushing, que invierte el borde de la herida;
se usa tambin en ciruga gastrointestinal.
Fig. 10.38. A. Puntos en X; B. Puntos en U y C. Puntos simples.
142 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos
En la ciruga gastrointestinal se utilizan las, que in-
vierten los bordes (Fig. 10.40).
En la figura 10.41 se ilustran la sutura vascular in-
vertida (A) y la sutura de tendones (B), esta ltima con
entrecruzamiento que permite mantener unidos los ex-
tremos con solidez.
Puntos totales, subtotales o sutura
de descarga
Estos puntos se utilizan para reforzar las suturas
de heridas en pacientes con afecciones debilitantes
(anemias, desnutricin, neoplasias, obesidad). Se des-
criben dos tipos de puntos, totales y subtotales (inter-
nos y externos), como se muestra en la figura 10.42.
Microciruga
La microciruga es de uso frecuente en ciruga
oftlmica y vascular y para esta se utiliza instrumental
especializado.
Las figuras 10.43 y 10.44 muestran la lupa
microbinocular magnificadora y set con instrumental
variado, de uso frecuente en microciruga vascular,
revascularizaciones y ciruga oftlmica.
Fig. 10.39. Suturas continuas en piel.

Fig. 10.40. Suturas de Halsted y Lembert.

Fig. 10.41. A. Sutura vascular invertida y B. Sutura de un

tendn. Fig. 10.42. Puntos subtotales y total.

Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 143
 Fig. 10.45. Muestra del instrumental utilizado en la ciruga de m-
nimo acceso.

Fig. 10.43. Lupa microbinocular magnificadora.

Fig. 10.46. Simulador para la prctica de la ciruga endoscpica.

Fig. 10.44. Set con instrumental variado de microciruga.

La ciruga vdeo-laparoscpica facilita, a travs de

la ampliacin de la imagen el uso de instrumental des-
de el exterior de las cavidades orgnicas. En la figura
10.45 se muestran laparoscopios e instrumentos arti-
culados (clipadores, tijeras, disectores), que se introdu-
cen a travs de los trocares de diferentes calibres y
localizaciones, acorde con el tipo de operacin, en la
ciruga laparoscpica.
Este instrumental es manipulado desde el exterior
de la cavidad, donde solo se introducen sus extremos.
Para su entrenamiento se usan equipos que simulan las
cavidades del organismo (Fig. 10.46).
Fig. 10.47. Distintos materiales protsicos.

Materiales protsicos Tambin se aplican en forma de tubos de diferen-

Estos materiales se utilizan en la ciruga por her-
nias (mallas), ciruga vascular (prtesis y parches) y
para reparar grandes defectos de la pared torcica y
abdominal en ciruga ampliada o traumatismos con pr-
dida extensa de tejidos (Fig. 10.47).
tes calibres y longitud para estenosis, sobre todo malig-
nas del coldoco y de otros rganos tubulares (prtesis
autoexpandibles metlicas y no expansibles y material
plstico llamados en ingls stents); tienen ganchos la-
terales para evitar el deslizamiento (Fig. 10.48).

144 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos


Fig. 10.48. Prtesis metlicas autoexpansibles para estenosis en
rganos tubulares.
Como procedimiento paliativo, adems de las pr-
tesis autoexpandibles, en las neoplasias del esfago se
usan variedades de tubos (Souttar, Celestin y otros).
En la intubacin transtumoral del esfago se emplean
tubos de goma, con un espiral metlico interno; en la
extremidad inferior del tubo presenta un aditamento de
goma fina plegable que realiza un mecanismo antirreflujo
(prtesis de Hrring) (Fig. 10.49).
En general, el material de las prtesis y mallas es
sinttico; existen adems prtesis metlicas y de goma.
Captulo 10. Instrumental, equipos, materiales de sutura y protsicos utilizados en ciruga 145
En las prtesis vasculares para injertos predomina
el polister y el politetrafluroetileno expandido (PTFE).
Las mallas, adems de polister se producen de
polipropileno y PTFE, este ltimo en la pared abdomi-
nal y en contacto con las asas intestinales, forma
adherencias y reproducen un nuevo peritoneo.
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Fig. 10.49. Prtesis de esfago de Hrring.
 PARTE IV

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS MENORES

CAPTULO 11

ABORDAJE VENOSO Y DISECCIN DE VENAS

Dra. Martha E. Larrea Fabra

El abordaje venoso se realiza con la finalidad de
garantizar una va para la infusin de lquidos, la admi-
nistracin de medicamentos y para monitorear la pre-
sin venosa, perifrica o central.
El abordaje venoso puede hacerse de alguna de las
formas siguientes:
1. Percutneamente a una vena perifrica.
2. Percutneamente a una vena profunda.
3. Por diseccin de una vena perifrica.
A continuacin se realizarn algunas referencias
anatmicas sobre el sistema venoso perifrico y se
tratarn cada una de estas tres formas de abordaje venoso.
Anatoma del sistema venoso
perifrico
Las venas de la regin braquial se encuentran en
nmero de dos: la baslica y la ceflica. Las venas
ceflica y baslica son ramas de la vena mediana que
en el vrtice de la V bicipital se divide en estas dos. La
vena mediana baslica va al encuentro de la vena cubital,
la alcanza y se une con ella; de su fusin resulta un
tronco nico que es la vena baslica, la cual recorre de
abajo hacia arriba el canal bicipital interno. Cuando lle-
ga a la parte media del brazo perfora la aponeurosis
braquial y va por un conducto fibroso que le forma esta
aponeurosis. Finalmente desemboca en la vena axilar
en el extremo inferior de la axila.
La vena mediana baslica se une con la vena radial
y forma un segundo tronco ascendente, la vena ceflica,
que sigue el borde externo del msculo bceps y pasa a
la regin braquial anterior. En toda su porcin braquial
es subcutnea, recorre el canal bicipital externo hacia
arriba y es paralela a la anterior. En la parte superior
de la regin se hace oblicua hacia adentro y se introdu-
ce en el surco deltopectoral, en un desdoblamiento de
la aponeurosis, asciende hasta la clavcula y a este ni-
vel aboca en el extremo superior de la vena axilar y
establece relaciones importantes con el origen de la
arterial axilar (Figs. 11.1 y 11.2).
La vena axilar nace por la unin de las dos venas
humerales y la baslica.
En los miembros inferiores, la vena safena interna
se desliza por delante del malolo interno y despus
sobre la cara interna de la tibia. Asciende verticalmen-
te por la cara interna de la pierna a nivel del tejido
celular subcutneo, ms superficialmente que la vena
safena externa, ya que esta ltima avanza por detrs
del malolo externo, perfora la aponeurosis para des-
embocar en la vena popltea y transcurre por el plano
subaponeurtico, de aqu que debe utilizarse la vena
safena interna, que es la ms accesible.
A nivel de la ingle, las venas superficiales transcu-
rren de abajo hacia arriba en el tejido celular subcutneo

Fig. 11.1. Red venosa superficial del antebrazo.
Fig. 11.2. Red venosa superficial del brazo.
anastomosndose entre s y forman una red de mallas
anchas e irregulares, pero la ms importante y la nica
que tiene nombre propio es la safena interna, volumi-
nosa, que sigue la parte interna de la regin y desem-
boca en forma de cayado (cayado de la safena) en la
vena femoral a 3 o 4 cm por debajo del arco crural
(Figs. 11.3 y 11.4).
148 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Abordaje de una vena perifrica
Indicaciones y tcnicas
El acceso vascular depende de la severidad de la
inestabilidad cardiovascular. En los estadios en que la
presin arterial se encuentra estable y la frecuencia
cardiaca es menor que 100, se debe canalizar una vena
perifrica a nivel antecubital. Si existen signos y snto-
mas de inestabilidad cardiocirculatoria, deben insertar-
se catteres gruesos en una vena de la fosa cubital de
uno de los miembros superiores o en los dos miembros
superiores y en la safena interna, para asegurar la ad-
ministracin de lquido por encima y por debajo del
diafragma.
La va de acceso vascular perifrica debe realizar-
se mediante colocacin de catteres gruesos y cortos,
preferentemente de calibre 16 o mayor, siguiendo el
concepto de la ley de Poiseuille, que es la que determi-
na que el flujo es proporcional a un cuarto del radio de
la cnula utilizada e inversamente proporcional a su lon-
gitud; de esta forma el uso de catteres con las carac-
tersticas mencionadas garantiza la administracin de
grandes volmenes de lquidos con rapidez.
Abordaje de una vena profunda
Es la colocacin de un catter por la va de la vena
cava superior o de la vena cava inferior y tiene como
objetivo principal monitorear el corazn derecho. La
cateterizacin venosa central puede realizarse por va-
rias vas, cuando otros sitios venosos son inaccesibles.
El proceder debe hacerse en estrictas condiciones de
esterilidad.
Indicaciones
Falta de sitio venoso perifrico o incapacidad para
canular una vena perifrica.
Al poder monitorear el corazn derecho a travs de
la PVC puede regularse el volumen y la velocidad
de infusin de los lquidos y electrlitos necesarios
en cada caso.
Cuando el paciente presenta un cuadro de shock
hipovolmico persistente, la va perifrica no es sufi-
ciente y se requiere chequear con periodicidad la
PVC.
Para la administracin de soluciones irritantes, in-
cluyendo agentes ionotrpicos.
Administracin de medicamentos que son incompa-
tibles y requieren mltiples catteres intraluminales.
 Para la nutricin parenteral que es tan hipertnica y,
por tanto, debe administrarse a travs de un sistema
de flujo elevado como ocurre con las venas centra-
les minimizando as la trombosis y la flebitis.
Para insertar un catter de Swan Ganz y estimar el
trabajo cardiaco.
En la hemodilisis.

Vas de acceso
Vena yugular interna (Fig. 11.5).
Vena subclavia (Fig. 11.6).
Vena femoral (Fig. 11.7).

A continuacin se muestra la particularidad en cada

va de acceso profundo percutneo (Tabla 11.1).

Tcnica del procedimiento

Aspectos generales para cualquier va
que se utilice
Uso de gorro, tapaboca, guantes y local adecuado
para la realizacin del proceder.
Preparacin de la piel con soluciones antispticas y
del campo quirrgico.
Fig. 11.3. Red venosa superficial del miembro inferior.
Infiltracin de la piel y tejido celular subcutneo con
anestsico del tipo de lidocana a 1 %.
Utilizar la tcnica modificada de Seldinger canulando
la vena con aguja de calibre 18 con jeringuilla.
Obtencin de un flujo sanguneo fiel al aspirar.
Se retira la jeringa y se ocluye la aguja o trocar para
prevenir el embolismo areo.
Se pasa gua metlica a travs de la aguja la cual
debe deslizarse sin esfuerzo y nunca debe forzarse.
Debe monitorizarse el paciente para conocer si apare-
cen signos de arritmia. Si se nota, retirar la gua 2 cm.
Una vez colocada la gua en posicin satisfactoria,
retirar la aguja.
Se requiere una pequea incisin en la piel, para
permitir el paso del dilatador por el tejido blando.
Se retira el dilatador y se pasa el catter sobre la
gua metlica y se mantiene esta con sostn firme
para evitar su migracin o salida del vaso sanguneo.
Retirar la gua metlica cuando el catter est en su
lugar y se mantiene con seguridad el catter.
Fijar el catter a la piel con sutura.
Colocar apsito estril.
Si la tentativa no fue satisfactoria, no cambiar la di-
reccin de la aguja mientras esta permanezca en el
tejido subcutneo. Retire la aguja hasta el nivel de la
piel y entonces vuelva a dirigir la aguja hacia el sitio
Fig. 11.4. Red venosa superficial a nivel de la ingle. deseado.

Captulo 11. Abordaje venoso y diseccin de venas 149

Tabla 11.1. Particularidades en cada va de acceso profundo percutneo

Vena Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas Complicaciones

Yugular Para cualquier Ciruga previa Bajo riesgo Confusin de Lesin de arteria
interna indicacin de cuello, cuello de neumotrax marcas de cartida, conducto
corto u obeso; reconocimiento torcico; embolismo
trombosis venosa; en obesos areo, neumotrax
guas o marcas Sndrome
no confiables de Horner. Arritmias

Vena Incapacidad Coagulopata Anatoma fiel Dificultad para Neumotrax

subclavia para el acceso Deformidad la compresin Lesin en arteria
a vena yugular clavicular si ocurre subclavia
Trombosis sangrado Embolismo areo
venosa Arritmias. Lesin
nervio frnico
y larngeo
Vena Coagulopata. Paciente obeso. No interfiere Dificultad Lesin de arteria
femoral Incapacidad Incontinencia con las para mantenerlo o nervio
para canular urinaria. Infeccin compresiones limpio Fstula
vena yugular en extremidades torcicas arteriovenosa
o subclavia inferiores Neuropata
Paro cardiaco o trombosis perifrica
Operado
de hernia inguinal

Fig. 11.6. Vena subclavia en su unin con la vena yugular

interna y la formacin del tronco venoso braquioceflico
Fig. 11.5. Vena yugular externa. derecho.

150 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores


Fig. 11.7. Vena femoral.
Aspectos especficos
1. Vena yugular interna (Fig.11.8). Se coloca al pa-
ciente en decbito dorsal con la cabeza declive a
20-30 grados en posicin de Trendelenburg y gira-
da hacia el lado contrario del sitio de la puntura. Es
importante identificar los puntos guas siguientes:
a) Msculo esternocleidomastoideo (ECM) (los
haces esternales y claviculares).
b) Pulso carotdeo.
c) Hueco supraesternal.
d) Clavcula.
Tcnica:
Insercin de la aguja o trocar con jeringuilla
en el vrtice del tringulo formado por los ha-
ces clavicular y esternal del msculo ECM o a
lo largo del borde anterior del msculo y late-
ral al pulso carotdeo.
Se introduce la aguja dirigida de una manera
posterolateral hacia la tetilla ipsilateral. La aguja
debe entrar en la piel a unos 30 o 45 grados.
Usar el pulso carotdeo para ayudar a guiar la
aguja. El pulso debe permanecer medial a la
aguja.
Confirmar la entrada al vaso por aspiracin de
sangre venosa.
Existe, adems, la cateterizacin de la vena yu-
gular interna por la va posterior. En este caso:
Se punciona en el punto por encima del cruce
de la vena yugular externa por el msculo ECM
a lo largo del borde posterior de este msculo.
Se dirige la aguja por debajo del msculo des-
de la regin posterior hacia la anterior e infe-
rior guindola hacia el hueco u horquilla supra-
esternal.
2. Vena subclavia (Fig. 11.9). Se coloca al paciente
en decbito dorsal en posicin de Trendelenburg
con la cabeza en declive de 15 grados aproxima-
damente. Girar la cabeza en sentido opuesto al lado
en que se efecta la puncin venosa. Se abordar
por la va infraclavicular. Puede colocarse un calzo
entre las escpulas y los brazos para obtener me-
jor exposicin. Los puntos guas son:
a) Clavcula.
b) Hueco supraesternal.
c) La vena subclavia entra al trax, posterior a la
clavcula y pasa sobre la parte anterolateral de
la primera costilla.
Tcnica:
Se inserta la aguja o trocar con la jeringa a 1 o 2 cm
por debajo de la clavcula en la unin de su tercio
medio con el interno dirigiendo el bisel hacia arriba.
Colocar el dedo ndice de la otra mano del operador
en el hueco supraesternal y el pulgar en el sitio de
insercin de la aguja.
Introducir esta hacia la clavcula y entonces retirar
algo la aguja y dirigirla hacia el margen inferior de la
clavcula, pasndola por detrs de esta, mantenien-
do un plano paralelo a la pared torcica, avanzando
la aguja hacia el hueco supraesternal.
Cuando se llega a la vena el bisel se rota 180 grados
hacia abajo.
Si la vena no se encuentra retirar lentamente la agu-
ja manteniendo aspiracin constante. Con frecuen-
cia, al retirar la aguja se encuentra la vena.
Si se punciona la arteria, retirar el trocar. Presionar
la zona por encima y por debajo de la clavcula.
Despus de que el sangramiento ces, puede dirigir-
se el trocar para la venopuntura.
3. Vena femoral: las guas ms importantes para la
cateterizacin son:
a) Espina ilaca anterosuperior.
b) Espina del pubis.
c) Ligamento inguinal en profundidad que transcu-
rre desde la espina ilaca anterosuperior a la es-
pina del pubis.
d) Pulso arterial femoral.
El paciente se coloca en decbito supino con exten-
sin de la rodilla y ligera rotacin externa del pie.
Captulo 11. Abordaje venoso y diseccin de venas 151
 Tcnica:
Insertar la aguja o trocar con jeringuilla a 2 o
3 cm por debajo de la proyeccin del ligamen-
to inguinal y a 1 o 2 cm por dentro del pulso
arterial femoral.
La aguja debe dirigirse hacia la cabeza del pa-
ciente y debe penetrar la piel directamente
sobre la vena femoral.
La aguja y jeringuilla deben sostenerse parale-
lamente al plano frontal hasta aspirar sangre.
Se dirige la aguja hacia arriba y atrs y se avan-
za poco a poco, aspirando suavemente con la
jeringa.

Complicaciones del abordaje venoso

profundo
Dentro de las complicaciones del abordaje venoso
profundo se encuentran las siguientes:
Hematomas.
Celulitis.
Trombosis venosa.
Flebitis. Fig. 11.8. Proyeccin topogrfica de la vena yugular interna y sus
relaciones anatmicas.
Desprendimiento y embolismo de segmentos de ca-
tter.
Embolismo pulmonar: cogulos y aire.
Extravasacin perivenosa.
Neumotrax.
Hidrotrax.
Lesin o puntura de arteria.
Infeccin relacionada con el catter.
Incorrecta tcnica de monitoreo.
Colocacin incorrecta del catter.
Lesin del plexo braquial.
Seccin y o puncin accidental del nervio.
Fstula arteriovenosa.

Diseccin de una vena perifrica
Es la separacin de un segmento de vena de las
estructuras adyacentes a travs de una ciruga
meticulosa, abrir una pequea porcin de la cara ante-
rior del vaso y colocar dentro de este un catter para la
administracin de un lquido de cualquier naturaleza.
En los casos donde la canalizacin de una vena
perifrica no pueda realizarse, a causa del colapso
vascular en el estado de shock hipovolmico, se acon-
seja la venodiseccin quirrgica. Los lugares recono-
cidos son a nivel de la safena interna y de las venas de
los brazos, canalizando siempre venas perifricas como
se mostr en las figuras 11.1 a la 11.4.
En el brazo, el lugar de preferencia es la vena me-
diana baslica, en la regin antecubital a 2,5 cm por
fuera del epicndilo humeral, en el pliegue de flexin
del codo. Puede utilizarse tambin la vena ceflica.
Fig. 11.9. Proyeccin topogrfica de la vena subclavia y sus relacio-
nes anatmicas.
La vena safena interna debe disecarse a nivel del
tobillo, en un punto situado a 2 cm por delante y por
encima del malelo tibial.
Tcnica de la venodiseccin
Se realiza de la forma siguiente (Fig. 11.10):
1. Limpieza de la piel del tobillo o del brazo con solu-
cin antisptica.
2. Limitacin del campo operatorio con paos de cam-
po o pao hendido.
3. Uso de anestesia local en el sitio de eleccin. Infil-
trar la piel y el tejido celular subcutneo con solu-
cin de lidocana a 0,5 %.

152 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

 4. Incisin cutnea con bistur de forma transversal,
aproximadamente de 2 a 2,5 cm de longitud cen-
trada por el trayecto de la vena.
5. Diseccin roma con una pinza hemosttica curva
de ramas finas (pinza de Kelly o de mosquito) para
liberar la vena de sus estructuras vecinas.
6. Se realiza ligadura distal de la vena movilizada con
una hebra de hilo no reabsorbible calibre 2-0 o 3-0
y se refieren con una pinza de mosquito o Kelly los
extremos de la ligadura con fines de traccin.
7. Se coloca otra hebra del mismo material
proximalmente alrededor de la vena.
8. Se procede a realizar la apertura de la vena en
sentido transversal con una pequea incisin con
la punta del bistur y se dilata suavemente con la
punta de la pinza hemosttica cerrada.
9. Se introduce un catter a travs de la incisin en la
vena (catteres de los No. 14 al 20).
10. Se fija el catter a la vena anudando la ligadura
proximal sobre la vena y el catter. Este se debe
introducir lo suficiente para evitar su salida acci-
dental.
11. Se conecta el catter con el equipo de infusin
intravenosa.
Fig. 11.10. Tcnica de diseccin de una vena.
12. Se cierra la piel mediante puntos separados de ma-
terial no absorbible 2-0 o 3-0.
Seccin de nervio.
13. Se aplica un antibitico tpico y se cubre la herida
Seccin de arteria.
con un apsito estril.
Todas estas complicaciones deben prevenirse me-
Cuidados posoperatorios diante el empleo de una tcnica asptica y una
hemostasia y diseccin cuidadosas, al mismo tiempo
Como existe la comunicacin del vaso venoso con
que deben identificarse y protegerse las estructuras de
la piel a travs del catter, debe mantenerse ocluida la
la regin que pudieran ser lesionadas.
herida con un apsito estril para evitar la contamina-
cin bacteriana.
Deben realizarse curas secas diarias de la herida Bibliografa
con soluciones antispticas como el alcohol de 90 gra-
Adams, C.R., and M.C. Dunham (1983): Shock. Trauma. Critical
dos o el hibitane hidroalcohlico y colocar antibitico care manual. Assessment and management. University Park
en crema o ungento. Press. Baltimore,U.S.A.
Por lo general, la retirada del catter se realiza antes Asensio, J.A., H. Belzberg, J. Berne, T.V. Berne, et al. (1997):
de los 10 das en que deben retirarse los puntos de piel. Surgical intensive care unit handbook. Editors H. Belzberg,
Si esto no ocurre al trmino de ese tiempo, se retira y T.V. Berne. Compiled by division of trauma. Critical Care LAC
and USC Medical Center.
solo se mantienen los de fijacin del catter que sern Colegio Americano de Cirujanos (1994): Curso avanzado de apoyo
removidos en el momento que se decida prescindir de vital en trauma para mdicos. Chicago, Illinois, USA.
la vena disecada. Colegio Americano de Cirujanos (1997): Programa avanzado de
apoyo vital en trauma para mdicos. Chicago, Illinois, USA.
Complicaciones de la tcnica Kiss, F., J. Szentgothai (1965): Atlas de anatoma humana. Vig-
sima primera edicin revisada. Tomo III. Academia Kiad. Edi-
de diseccin de vena torial de la Academia de Ciencias de Hungra. Editorial de Medi-
Celulitis. cina. Budapest, Hungra.
Hematoma. Sinelnikov, R.D. (1975): Atlas de anatoma humana. Editorial MIR,
Tomos I y II, Mosc.
Flebitis. Testut L., y O. Jacob (1930): Tratado de anatoma topogrfica con
Perforacin de la pared posterior de la vena. aplicaciones medicoquirrgicas. Editorial Salvat, Barcelona, 7ma.
Trombosis venosa. edicin. Tomo II. Segunda parte.

Captulo 11. Abordaje venoso y diseccin de venas 153

 CAPTULO 12

EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS DE LA PIEL Y EL TEJIDO

CELULAR SUBCUTNEO
Dr. Ignacio Morales Daz

Extraccin de un anillo de un dedo

Las lesiones producidas por los anillos en los dedos
de las manos pueden presentarse en dos formas:
1. Con edema distal progresivo que impide su extrac-
cin por uso demasiado ajustado del anillo.
2. Con herida e inclusin parcial del anillo por trac-
cin brusca o trauma.

Conducta
En el primer caso se puede intentar conservar el
anillo con el proceder siguiente:
Se pasa el extremo proximal de un hilo de mediano
calibre por debajo del anillo y se comienza a enrollar
progresivamente, en sentido distal, el hilo sobre la zona
edematosa hasta rebasar el rea que obstaculiza la ex-
traccin. Se inician entonces movimientos circulares
del cabo proximal del hilo por detrs del anillo que al
desenrollarse hace progresar al anillo hacia la zona distal
del dedo (Fig. 12.1).
En el segundo caso, previa desinfeccin de la heri-
da, se procede a cortar el anillo con cizalla, cortaalambre
ortopdico, con movimientos gentiles o uso de aneste-
sia, si las condiciones del paciente lo exigen (Fig. 12.2).
Proceder complementario. No se debe cerrar la
herida y se aplicar antibitico local.
Fig. 12.2. Corte del anillo encarnado con cizalla o alicate.
Extraccin de un anzuelo
de las partes blandas superficiales
La estructura del anzuelo, terminado en punta y
con ganchos laterales, hace fcil su penetracin, pero
su extraccin en sentido retrgrado es impedida por
los ganchos laterales que lesionaran an ms los teji-
dos por desgarro.
Por lo tanto, para su extraccin se realizan los pa-
sos siguientes:
1. Antisepsia de la zona lesionada.
2. Bloqueo anestsico.
Al penetrar un anzuelo se pueden presentar dos
situaciones:
1. La lanceta est subcutnea; en esta situacin se
hace progresar el anzuelo en el mismo sentido de
penetracin hasta que aparezca en la piel la punta
(Fig. 12.3).
2. La lanceta est en posicin externa.

En ambas situaciones puede seccionarse la lance-

Fig. 12.1. Extraccin de un anillo por movimientos circulares del
asa del hilo que pasa por debajo del anillo.
ta o la argolla con cizalla, alicate o cortaalambre
ortopdico lo ms pegado a la piel posible, para realizar
la extraccin (Fig. 12.4).
Proceder complementario. No se debe cerrar la
herida y se aplicar antibitico local.

154 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 12.3. Corte de la argolla del
anzuelo.

Bibliografa
Torroella, E. (1976): Traumatismo de partes blandas y sus compli-
Fig. 12.4. Corte de la lanceta del anzuelo. caciones. Tomo I. Editorial Sepas, Barcelona. p. 259-63.

Captulo 12. Extraccin de cuerpos extraos de la piel y el tejido 155

 CAPTULO 13
OPERACIONES SOBRE LOS DEDOS
Dr. Ignacio Morales Daz, Dr. Lzaro Yera Abreus y Dr. Gilberto Pardo Gmez
Extraccin de una ua
Indicaciones
Se debe extraer la ua ante traumatismos con des-
prendimiento total o parcial de la ua de su lecho ungueal,
ua encarnada y heridas infectadas con osteomielitis
de la 3ra. falange.
Tcnica
1. Aplicar anestesia: infiltracin con novocana a 2 %
en ambas caras laterales del dedo; puede usarse
para hemostasia temporal una ligadura sobre la pri-
mera falange.
2. En los desprendimientos parciales y totales, se fija
la ua con una pinza y se realiza su liberacin total
o parcial, segn sea el caso, de la piel circundante
y del lecho ungueal con una tijera, o por diseccin
roma con una pinza o una sonda acanalada, des-
pus de lo cual se practica fcilmente la exresis
por simple traccin (Fig. 13.1).
3. En las uas encarnadas, previa fijacin de la ua
con una pinza y con el empleo de una tijera fina, se
hace maniobra de divulsin y corte del borde en-
carnado; puede usarse una sonda acanalada para
levantar el borde de la ua.
Proceder complementario. En las resecciones
parciales y extirpaciones de uas debe hacerse venda-
je ligeramente comprensivo e inmovilizacin del miem-
bro, para evitar sangramientos.
Fig. 13.1. A. Ua fijada por la pinza. B. Corte con tijera para
realizar su seccin. Su liberacin del lecho y de la matriz debe
hacerse con una pinza roma (de Kelly o de Pean) para una exresis
ms fcil con traccin de ligera. Lo mismo se hace cuando es nece-
saria la extirpacin completa de la ua.
156 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Incisin y drenaje
de una paroniquia
La paroniquia o panadizo periungueal, vulgarmen-
te denominado uero, es una infeccin que se localiza
debajo de la cutcula o eponiquio, que rodea la base y
los bordes laterales de la ua.
El inters de esta afeccin para el mdico general
radica en que se ve con bastante frecuencia y que, a
pesar de su aparente poca importancia, si no se trata
adecuadamente, puede, en su evolucin, traer serias
consecuencias para el paciente. Adems, el tratamien-
to, al menos en algunos de sus estadios evolutivos, no
es nada complejo, por lo que puede ser atendido en el
rea de atencin primaria de salud, si se renen las
condiciones mnimas necesarias para ello, cuando las
personas afectadas acuden a su consulta, sin necesi-
dad de remitirlas al hospital.
Etiologa
Se origina, casi siempre, al producirse una lesin
en la cutcula durante el arreglo de las uas, con instru-
mental no estril o no bien limpio, que abre la puerta de
entrada para la infeccin, o, menos frecuente por mor-
dedura de la propia persona.
Evolucin
La afeccin comienza como infeccin subarticular
o intracutnea localizada en uno de los ngulos de la
ua, donde se desarrolla una escasa cantidad de pus,
que, si no es evacuado, se va extendiendo por debajo
de su raz o base hasta rodear la ua en su totalidad;
despus se eleva de su matriz y termina por despren-
derla de su lecho. Cuando la ua se desprende espon-
tneamente, su cada propicia la resolucin del proceso
en poco tiempo.
Sin embargo, si el proceso infeccioso no es resuel-
to en sus inicios, va avanzando progresivamente hacia
la profundidad, y si la ua se mantiene sin caer, se tor-
na crnico: se forman entonces mamelones inflama-
torios de aspecto carnoso. Si la infeccin es intensa
puede destruir la matriz de la ua, el lecho ungueal y,
por ltimo, el hueso, producindose una ostetis de la
falange.
 La paroniquia crnica, sobre todo en la mujer, pue-
de deberse a infeccin o sobreinfeccin por monilia.
Ante la sospecha, se har cultivo de la secrecin
purulenta para confirmar la monilia e imponer el trata-
miento correspondiente.
Formas de presentacin
El paciente portador de una paroniquia se presenta
ante el mdico con el proceso infeccioso-inflamatorio
en uno de sus estadios antes descritos, localizado en
uno de los dedos de la mano o de los pies, aunque es
ms frecuente en la mano. Se queja de dolor espont-
neo y a la palpacin en el rea en la que se asienta
(Fig.13.2).
Fig. 13.2. Dibujo esquemtico de la seccin de una falange a nivel
de una paroniquia o panadizo periungueal. A. Se observa en negro la
coleccin purulenta por debajo de la cutcula que rodea el borde
subungueal. B. Aspecto del proceso infeccioso por su cara su-
perficial.
Tratamiento
Cuando el paciente acude a la consulta del mdico
con la infeccin en un estadio muy inicial, prctica-
mente en etapa de celulitis, sin coleccin aparente de
pus, el proceso infeccioso puede ser abortado median-
te tratamiento con fomentos fros; aplicacin local, 2 o
3 veces al da, de pomadas antibiticas (neobatn,
neomicina, gentamicina, etc.) y/o antiinflamatorias
(bencidamina). Tambin se pueden administrar medi-
camentos antiinflamatorios por va oral: butacifona,
bencidamina, indometacina, 1 tableta/8 h.
Cuando el paciente viene a la consulta con el pro-
ceso infeccioso ya establecido, con la coleccin
purulenta localizada, est indicado el drenaje quirrgi-
co para evitar su progresin.
Si el pus es muy escaso bastar levantar la cutcu-
la con la punta del bistur, entre esta y la ua, para
hacerlo brotar. Si la infeccin es ms avanzada y pro-
funda, ser necesario, segn la magnitud de esta, prac-
ticar intervenciones ms cruentas, para lograr un
drenaje efectivo de pus.
Estas intervenciones se harn con anestesia regio-
nal, con procana, ibecana o lidocana a 1 o 0,5 %,
infiltrada circularmente en la raz del dedo.
Pueden ser las siguientes:
1. Levantar la cutcula y practicar el corte del ngulo
de la base de la ua, cuando la coleccin de pus
est localizada en su sitio habitual, cerca de este
borde o ngulo. Si la coleccin est localizada de-
bajo de la ua prxima a su borde libre, se efectua-
r el corte de una cua o un tringulo de esta, con
la base hacia dicho borde para desecharla.
2. En ambos casos se coloca un pequeo fragmento
de gasa impregnada en pomada antibitica en el
rea denudada, y se hace un vendaje oclusivo del
extremo del dedo.
3. Si el proceso est bien desarrollado, con una co-
leccin de pus subungueal profunda, el tratamiento
debe ser enrgico, para evitar su progresin y la
destruccin de la falangeta. Se practicarn dos in-
cisiones, una a cada lado de la ua, se levantar el
colgajo de piel hacia arriba y se proceder a la ex-
tirpacin de toda la base de la ua. Finalmente, se
colocar una gasa fina embebida en pomada
antibitica en posicin horizontal sobre la zona ex-
puesta y se restituir el colgajo de piel a su posi-
cin normal, por encima de esta (Fig. 13.3).
Fig. 13.3. Algunos de los procedimientos quirrgicos que se pue-
den practicar en la paroniquia. A. Extirpacin del ngulo de la base
de la ua. B. Incisiones a cada lado de la ua para extirpar toda la
base de la ua. C. Levantamiento del colgajo de piel formado.
D. Extirpacin de toda la base de la ua. E. Reposicin del colgajo
de piel sobre la gasa embebida en pomada antibitica.
Captulo 13. Operaciones sobre los dedos 157
 4. Cuando el proceso infeccioso, por su severidad y
difusin, ha desprendido parcialmente la ua de su
lecho, debe procederse a su extirpacin completa,
teniendo cuidado de no lesionar su matriz al extir-
parla.
5. Despus de practicar cualesquiera de estos tipos
de tratamiento quirrgico, el paciente debe ser cu-
rado diariamente: limpieza del rea con solucin
salina estril, alcohol o soluciones antispticas
(yodopovidona o hibitane); aplicacin de pomadas
antibiticas y colocacin de vendaje de gasa estril
hasta su total cicatrizacin.
6. Si se comprueba la infeccin por monilia, se debe
aadir al tratamiento la aplicacin local de poma-
das fungicidas (nistatina, clotrimazol, etc.) y/o me-
dicamentos antimicticos en tabletas por va oral
(griseofulvina-gricn a 500 mg/da o ketoconazol a
200 mg/da), segn la intensidad del proceso.
7. Cuando el proceso infeccioso es muy severo, so-
bre todo en pacientes diabticos o immunodepri-
midos, deben utilizarse, adems del tratamiento lo-
cal ya mencionado, antibiticos por va intramuscular
u oral. Por va intramuscular puede administrarse
penicilina rapilenta 1 milln de U cada 12 h o
kanamicina a 300 mg, por va intramuscular y con
la misma frecuencia. Por va oral puede usarse
tetraciclina de 250 mg, 2 tabletas/6 h, o cefalos-
porina de 250 mg, 1 tableta/6 h. Cualquiera de es-
tos antibiticos que se indique, debe administrarse
por un perodo de 7 das o, al menos, hasta que se
produzca la total cicatrizacin del proceso.
8. Si la ua fue extirpada o se desprendi espont-
neamente cuando se forma la ua nueva, esta pue-
de ser irregular y habra que esperar entonces
varios meses antes de que se regenere una lisa
y normal.
De los distintos procederes de tratamiento men-
cionados, que pueden aplicarse a la paroniquia en sus
diferentes estadios evolutivos, se considera que el m-
dico general puede efectuar en su consultorio, o en el
policlnico de su rea de salud, el tratamiento inicial
con intencin de abortar el proceso cuando est en
estadio inicial; la evacuacin de pequeas colecciones
de pus localizadas en la superficie, y la extraccin com-
pleta de la ua. Cuando est parcialmente desprendida
de su lecho, se puede remover suavemente con una
pinza de diseccin, de Allis o de Kocher, con la aplica-
cin de anestesia tpica o sin anestesia alguna.
Los otros procederes ms cruentos, no deben ser
practicados por l, sobre todo porque requieren la infil-
tracin de un volumen considerable de anestesia local,
y si se produjera una reaccin anestsica severa, siem-
pre factible, sera de alto riesgo para el paciente, por
158 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
no existir en el rea de atencin primaria de salud el
personal ni los medios necesarios para afrontar esta
eventualidad: hidrocortisona para uso intravenoso,
anestesilogo o personal entrenado para la intubacin
del paciente, materiales para una traqueostoma, etc.
El mdico de familia s puede y debe efectuar las
curaciones posteriores a estas intervenciones, hasta la
total cicatrizacin y as se le evitan al paciente las mo-
lestias de tener que trasladarse todos los das al centro
hospitalario para se curado.
Prevencin
Una vez que el paciente ha sido curado de su
paroniquia, el mdico que lo atendi debe hacerle las
recomendaciones pertinentes para prevenir que pueda
repetirse en el futuro. O mejor, antes de que aparezca,
en particular en pacientes diabticos o inmunode-
primidos, el mdico general del rea de salud debe in-
dicarle las medidas de educacin sanitaria orientadas a
esta finalidad, que son las siguientes:
Realizar la desinfeccin mecnica de los instrumen-
tos utilizados para el arreglo de las uas de las ma-
nos y de los pies, al menos con agua y jabn, cada
vez que vaya a utilizarlos.
Cortarse las uas de forma horizontal, sin insistir en
cortarse los ngulos, maniobra en la que con mayor
frecuencia se produce la lesin o puerta de entrada
que da lugar a esta.
Hematoma subungueal
Es la acumulacin de sangre en el lecho ungueal,
debajo de la ua.
Etiologa
Este hematoma se produce por un traumatismo di-
recto sobre la cara dorsal de la ltima falange de los
dedos de la mano o del pie, aunque es ms frecuente
en los miembros superiores. Otro traumatismo puede
ser la compresin del dedo, como ocurre cuando los
dedos de la mano son comprimidos al cerrar una puer-
ta de un automvil, por ejemplo.
Sintomatologa
El principal es el dolor, que en ocasiones es de gran
intensidad. Casi enseguida se observa la formacin del
hematoma que empieza a crecer con el transcurso del
tiempo, adems se pueden ver otras lesiones que apa-
recen de acuerdo con el tipo de traumatismo: magu-
lladuras de la piel, heridas, fracturas del hueso de la
falange u otras (Fig. 13.4).
Fig. 13.4. Aspecto tpico de un hematoma subungueal pequeo de
la base de la ua.
Diagnstico
Se establece a partir del antecedente del trauma-
tismo, el dolor intenso localizado en el sitio del golpe, la
aparicin del hematoma, etc.
Se recomienda hacer radiografa del dedo para
determinar si hay fractura de la falange.
Complicaciones
Infeccin del hematoma, prdida de la ua, necrosis
del hueso de la falange distal por compresin del he-
matoma en una cavidad cerrada y tenosinovitis.
Tratamiento
El mejor tratamiento es la evacuacin del hemato-
ma para evitar las complicaciones sealadas. Esto se
puede hacer de varias maneras, pero el mtodo que se
recomienda es el siguiente: perforacin de la ua en
varios lugares, pero sin tocar la matriz de la ua.
Esta perforacin se puede hacer con un bistur de
lanceta, siempre con el cuidado de no lesionar el lecho
ungueal. Otro mtodo es calentar al rojo vivo un clip
para papel y entonces perforar la ua, tambin se pue-
de utilizar una aguja de inyectar. Con cualquiera de
estos mtodos se debe de evitar la lesin del lecho
ungueal.
Existe otro mtodo que consiste en introducir una
sonda acanalada o aguja por debajo de la ua, hasta
llegar al hematoma, pero este mtodo se ha abandona-
do (Fig. 13.5).
Fig. 13.5. Diferentes mtodos de descompresin de un hematoma
subungueal. A. Con una tijera puntiaguda se levanta la piel en la
base de la ua y se perfora esta con un bistur de punta fina. B.
Mediante la escisin de un pequeo fragmento de la base de la ua
en forma de V invertida. C. Mediante la perforacin de la ua sobre
el hematoma, como se explica en el texto. D. Mediante la insercin
de una aguja debajo de la ua desde su extremo distal.
Es necesario hacer todas estas maniobras con el
cumplimiento de las reglas de la asepsia y antisepsia y
despus se aplica un ungento antibitico sobre un pe-
queo apsito y se aplica un vendaje, para comprimir la
ua y facilitar la evacuacin de la sangre. Si el campo
operatorio est sucio o hay cuerpos extraos, se debe
limpiar este y eliminar los cuerpos extraos.
Bibliografa
lvarez, R. (1990): Tratado de ciruga ortopdica y traumatologa.
Editorial Pueblo y Educacin, La Habana, tomo 3, p. 75.
Christopher, F. (1950): Minor surgery, injuries of the extremity. W.
Saunders Company, Philadelfia, 6ta. ed., p. 561-90.
Golgner, J.C. (1986): The hand. En Sabiston Text book of Surgery.
W.B. Saunders, Philadelphia, p. 1523-4.
Nichols, H. (1960): Manual of hand injuries. 2nd. ed. The Year
Book Publishers, Chicago.
Orr, T.G. (1954): Operaciones de ciruga general. Tcnica de extir-
pacin de uas encarnadas. Ed. UTHA, Mxico. D.F., p. 87-8.
Sabiston, D.C. (1980): Tratado de patologa quirrgica. Edicin
Revolucionaria, La Habana, tomo 2, p. 601.
Sabiston, D.C. (1983): Tratado de patologa quirrgica. Editorial
Cientfico-Tcnica, La Habana, tomo 2, p. 1600-01.
Torroella, E., J.A. Presno, J.M. Vidal, A. Garca, et al. (1979): Libro
de texto de la asignatura Ciruga. Editorial Pueblo y Educacin,
La Habana, tomo 2, p. 104-5.
Captulo 13. Operaciones sobre los dedos 159
 CAPTULO 14
PUNCIONES
Dr. Marcelino Feal Surez, Dr. Justo Pieiro Fernndez y Dr. Hctor del Cueto Espinosa
Puncin abdominal
Es un proceder muy til para el diagnstico de las
patologas intraabdominales en particular y de algunas
sistmicas en general. Algunos autores como Heary la
consideran parte obligada del examen fsico. Tambin,
en algunas ocasiones, se utiliza como tratamiento
medicoteraputico, segn se apreciar ms adelante.
Indicaciones
La puncin abdominal es til para evidenciar la pre-
sencia de:
Hemoperitoneo.
Ascitis.
Pus libre en la cavidad abdominal.
Coleperitoneo.
Lquido intestinal libre en la cavidad peritoneal.
Algn colorante administrado por va oral en la cavi-
dad peritoneal, lo que demostrara la existencia de
una perforacin o dehiscencia de sutura intestinal.
Como medio teraputico se usa para:
Evacuar la ascitis.
Provocar neumoperitoneo en el caso de las grandes
hernias abdominales con prdida de derecho a do-
micilio.
Tcnica
1. En general se acuesta al paciente en posicin hori-
zontal, aunque algunos autores recomiendan la po-
sicin de Trendelenburg, ya que en esta el intestino
se desplaza en posicin ceflica y, por tanto, dismi-
nuye el riesgo de lesionar estructuras intrape-
ritoneales a la hora de introducir el trocar, a lo cual
tambin puede ayudar la traccin hacia arriba de
la pared abdominal para aumentar el espacio entre
esta y las vsceras ya citadas.
2. Se hace la antisepsia de todo el abdomen con so-
luciones apropiadas (hibitane hidroalcohlico, yodo,
yodopovidona, etc.) con cuidado especial de lim-
piar bien el ombligo y no pasar luego esa torunda
por los puntos de penetracin de las agujas.
3. La puncin abdominal se puede efectuar en cuatro
puntos situados en el cuadrante superior derecho,
cuadrante superior izquierdo, cuadrante inferior
derecho y cuadrante inferior izquierdo. Para
160 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
determinar los puntos superiores se traza una lnea
imaginaria, que va desde el ombligo hasta el sitio
en que cada lnea medioclavicular se une con el
reborde costal correspondiente. La puncin se har
en el punto medio de esa lnea, siempre teniendo
cuidado que la penetracin sea por fuera del ms-
culo rectoipsolateral (Fig. 14.1 A).
4. En el caso de los cuadrantes inferiores, se traza
igualmente una lnea imaginaria que va desde el
ombligo a cada una de las espinas ilacas antero-
superiores y en el centro de cada una de ellas se
har la puncin (Fig. 14.1 B).
5. Una vez establecidos los puntos que se van a
puncionar, se debe administrar anestesia local
(lidocana o novocana a 0,5; 1 o 2 %). Primera-
mente se usa una aguja No. 26 o 27, con la que se
hace el habn anestsico (Fig. 14.2), y luego se
cambia por otra mayor No. 20 o 21 (Fig. 14.3), con
la que se anestesian los planos subyacentes y se
debe llegar, si es posible, hasta el peritoneo para
evitar el dolor que produce su penetracin por el
trocar. Se debe aspirar antes de introducir el anes-
tsico para estar seguros que no se ha canalizado
un vaso y, por tanto, que no se realice la adminis-
tracin intravascular de este.
La introduccin del trocar con su mandril debe ha-
cerse de forma decidida, pero sin brusquedad, por
lo que este debe tener filo. Si el trocar fuera romo
por su uso repetido, hay que hacer una fuerza su-
perior que podra provocar una entrada incontrolada
en la cavidad abdominal y aumentara la posibili-
dad de lesionar los tejidos contenidos en ella.
En un estudio realizado en Francia y en Gran Bre-
taa se reportaron entre 3 y 10 lesiones vasculares
por cada 10 000 introducciones de trocares en la
actividad abdominal. Por su parte, Riedel y otros,
en Alemania, en una serie de 250 000 laparascopias
reportaron 427 complicaciones en general y de ellas
38 % correspondi a la lesin del intestino delgado
y 23,3 % a la lesin vascular durante la introduc-
cin de la aguja de Veress.
6. El punto de entrada no puede coincidir con ninguna
cicatriz previa, pues all podran estar adheridas esas
u otras vsceras intraabdominales, que al estar fijas
por esta causa podran ser alcanzadas por la aguja
que se penetra a ciegas. Incluso, si quedaran du-
 das acerca de la posibilidad de cometer este acci- por lo que mantiene todos sus elementos para la
dente, se debe instilar 5 mL de solucin salina para coagulacin, pero si no lo hiciera, se debe inferir
comprobar que pasan libremente y que al aspirar que se obtuvo de su forma libre en la cavidad ab-
no se puede recuperar el lquido administrado. dominal y entonces se puede sospechar que el pa-
7. Al mismo tiempo se debe tener cuidado en el cua- ciente presenta una hemorragia traumtica
drante superior derecho de no lesionar el hgado (rupturas esplnica, heptica, etc.) o un sndrome
ante la existencia de una hepatomegalia, o la ves- abdominal agudo hemorrgico, ms frecuente en
cula ante un aumento de esta por cualquier causa la mujer (embarazo ectpico roto, folculo hemo-
(impacto del cstico, colecistitis aguda, etc.). Por rrgico sangrante, etc.).
esta razn se impone palpar y percutir adecuada-
mente esta zona del abdomen antes de hacer la
puncin.
8. En el cuadrante superior izquierdo se debe excluir
la posibilidad de que exista una dilatacin gstrica,
esplenomegalia o un tumor del ngulo esplnico del
colon.
9. En los cuadrantes inferiores es imperativo deter-
minar la existencia de un globo vesical, un quiste
de ovario, as como extremar los cuidados ante la
probabilidad de un embarazo.
10. En cualquier sitio del abdomen, sera peligrosa la
puncin si existiese distensin abdominal de cual-
quier causa.
11. Es un error frecuente la introduccin excesiva del
trocar, el cual solo debe atravesar el peritoneo, ya
que el lquido que pudiera existir en la cavidad
peritoneal debe flotar sobre las asas y no estar es-
condido debajo de ellas, por lo que se debe calcular A
a simple vista el grosor del pinculo adiposo y solo
tratar de llegar a la cavidad peritoneal sin intentar
explorar planos ms profundos. Incluso, si no se
obtiene salida de ningn fluido, se puede lateralizar
al paciente para conseguir la movilizacin del lqui-
do que se supone est libre en cavidad. Es impor-
tante sealar que las maniobras de introduccin de
la aguja siempre deben hacerse con el mandril in-
troducido en esta.
12. La realizacin de una puncin negativa no excluye
necesariamente la existencia de lquido libre en la
cavidad y, por tanto, se puede repetir en el plazo
que las condiciones clnicas del paciente lo acon-
sejen y probablemente en el segundo intento se
obtengan resultados positivos. El primer intento
negativo puede deberse a una introduccin lateral
del trocar sin que este atraviese el peritoneo o tam-
bin a la mayor acumulacin de lquido pasadas
algunas horas. A veces se debe a la utilizacin en
la ltima oportunidad de un trocar de mayor calibre. B
13. En el caso que se obtenga sangre se debe colocar
en un pequeo frasco de vidrio y dejarla reposar Fig. 14.1. En la figura se marcan los sitios donde se debe realizar la
algunos minutos para ver si coagula o no. Si lo hace, puncin abdominal. A. En los cuadrantes superiores del abdomen.
se debe suponer que esta fue extrada de un vaso, B. En los cuadrantes inferiores del abdomen.

Captulo 14. Punciones 161


Fig. 14.2. Realizacin del habn anestsico en la pared del abdomen.
Fig. 14.3. Puncin de la pared abdominal, en la zona previamente
anestesiada, hasta llegar a la cavidad peritoneal, con un trocar largo
nmero 20 o 21.
Segn Llanio y otros, se puede afirmar que otros
aspectos macroscpicos del lquido aspirado en la pun-
cin abdominal pueden ser:
Lquido claro, de color cetrino, amarillo o amarillo
verdoso: fcil de obtener, puede corresponder a
trasudados que recuerdan las enfermedades circu-
latorias, renal, hepatoportal o nutricional.
Lquido hemorrgico: hace pensar en tumores ma-
lignos con participacin peritoneal en infarto o trom-
bosis, as como en algunas infecciones peritoneales
como por ejemplo, la tuberculosis.
Lquido espeso, francamente exudativo: correspon-
de a supuraciones e infecciones en general.
162 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Lquido lechoso:
Quiloso: hace pensar en procesos con participa-
cin del sistema linftico.
Pseudoquiloso: puede verse en la les, ciertos
sndromes nutricionales, amiloidosis, etc.
Lquido de contenido biliar (coleperitoneo), as como
lquido de color carmelita: casi siempre es un quiste
del ovario. Si el aspecto es mucoso y espeso puede
corresponder a un quiste mucinoso del ovario o a un
pseudomixoma del peritoneo.
Este lquido extrado del abdomen debe ser someti-
do adems a un estudio citolgico, bacteriolgico,
micolgico y se le pueden realizar otros exmenes como
conteo leucocitario, determinacin de protenas,
glicemia, amilasa, etc.
Por ejemplo, un lquido con contenido proteico,
mayor que 2,5 g se considera exudado, mientras que si
tiene concentraciones menores que esa cifra, se deno-
mina trasudado. La amilasa se eleva en la ascitis pan-
cretica, mientras que la concentracin de glcidos
disminuye en las ascitis neoplsicas. Cuando los trigli-
cridos en el lquido asctico tienen concentraciones
mayores que en el plasma, se debe sospechar una ascitis
quilosa. La ascitis hemorrgica sugiere neoplasia. Un
conteo leucocitario superior a los 250 hemates/mm3
indica irritacin peritoneal y un conteo diferencial con
predominio de linfocitos sugiere peritonitis tuberculosa.
Puncin pleural
Es una maniobra fcil y sencilla, que consiste en
penetrar a la cavidad pleural con una aguja o trocar
con el objetivo de extraer aire o lquido all retenido.
Indicaciones
Sndrome de interposicin gaseosa:
Neumotrax: es una acumulacin de aire en la
cavidad pleural, bien del tipo espontneo o de ori-
gen traumtico.
Sndrome de interposicin lquida:
Quilotrax: es la presencia de quilo en la cavidad
pleural, debido, ms comnmente, a traumatismo
que produzca rotura del conducto torcico.
Hemotrax: es la acumulacin de sangre en la
pleura, casi siempre debido a un traumatismo que
lesione algunos o varios de los vasos sanguneos
intratorcicos.
Derrame pleural: casi siempre son secundarios a
alguna enfermedad primaria, tanto intratorcicas
(tumor maligno, neumonas, insuficiencia con-
gestiva, tuberculosis, etc.) como intraabdominal
 (abscesos subfrnicos, pancreatitis, cirrosis hep-
tica, etc.).
Empiema pleural: es el resultado de la infeccin
de un derrame pleural, bien por mala tcnica en
las toracocentesis, o por invasin por grmenes
hacia la cavidad pleural, procedentes de lesiones
o perforaciones de los rganos vecinos del apara-
to respiratorio (bronquios y pulmones), o desde el
mediastino y los rganos contenidos en este
(mediastinitis, perforaciones esofgicas, pericar-
ditis y otras).
un plstico, despus de la aspiracin de pinza, se
desconecta la jeringuilla y el contenido se pasa al
frasco colector.
6. Una vez que se considere se halla terminado la
evacuacin del contenido intrapleural, se retira el
trocar an adaptado a la jeringuilla y se ocluir con
un apsito estril el sitio de la puncin.

Tcnica
La puncin puede tener un fin diagnstico, ya que
permite estudiar el lquido acumulado en la cavidad
pleural y teraputica, evacuar el aire o lquido conteni-
do en esta y mejorar los sntomas que presentaba el
paciente.
Materiales que se deben utilizar
Una aguja o trocar calibre 16 a 18 F.
Una llave de tres pasos.
Jeringuilla de 20 a 50 mL.
Solucin anestsica.
Procedimiento
1. Aunque en el examen fsico se puede delimitar el
nivel del derrame o la presencia de aire, es nece-
sario y conveniente tener una radiografa del trax Fig. 14.4. Proyeccin del fondo del saco pleural costodiafragmtico:
anteroposterior, lateral u oblicua para ser precisos A. Punto ms bajo en que debe ser hecha la puncin. B y C. Sitios pe-
en el momento de la puncin. ligrosos para la puncin, donde el hgado puede ser fcilmente lesionado.
2. El paciente estar preferentemente sentado, o en
decbito supino en posicin de Fowler.
3. Se realizar antisepsia de la piel y se proceder a
infiltrar la piel y dems planos de la pared hasta la
pleura parietal con una solucin de lidocana a 2 %.
4. El nivel de la puncin variar segn se desee aspi-
rar aire o lquido, siempre siguiendo el borde supe-
rior de la costilla, a fin de evitar la lesin del paquete
vasculonervioso intercostal, situado en el borde in-
ferior de esta (Figs. 14.4 y 14.5).
5. Si la causa de la puncin es un atrapamiento ga-
seoso, esto se har a nivel del 2do. espacio
intercostal y lnea medioclavicular; si se debe a un
derrame, se localizar el espacio ms declive y la
puncin se realizar en la lnea axilar media o ms
posterior.
Para evitar la entrada de aire a la cavidad pleural
durante la puncin, se adaptar una llave de tres
pasos entre el trocar y la jeringuilla y si no se tiene,
se puede utilizar un pequeo tubo de goma o plstico Fig. 14.5. Corte sagital de la pared torcica. Forma en que debe ser
cerrado con una pinza (al aspirar el contenido, pasa introducido el trocar para no lesionar el paquete vasculonervioso
a la jeringuilla, se cierra uno de los pasos de la llave intercostal. 1. Msculo. 2. Tejido celular subcutneo. 3. Pleura. 4.
Fascia endotorcica. 5. Costilla. 6. Paquete vasculonervioso. 7.
y se pasa el contenido al frasco colector); si es con Msculo intercostal. 8. Trocar.

Captulo 14. Punciones 163

Pleurostoma mnima
La pleura comprende la membrana serosa que
recubre dos sacos pleurales completos e independien-
tes o cavidades virtuales. Estas cavidades normalmen-
te son espacios cerrados.
Resulta ser una cavidad virtual por la proyeccin
del pulmn, al estar expandidas, sobre todos los puntos
de la cavidad pleural.
La presin intrapleural, siempre negativa en relacin
con la atmosfrica, flucta durante el ciclo respiratorio y
es ms negativa durante la inspiracin (de 6 a 12 cm H2O)
que en el curso de la expiracin (de 4 a 8 cm H2O).
Cuando el rgimen de la presin negativa intra-
pleural, bien por entrada de aire o de lquidos de dife-
rentes causas a dicha cavidad, compromete la funcin
respiratoria, es necesaria la aplicacin de varios pro-
cedimientos como la puncin o toracentesis, la pleu-
rostoma y la toracotoma abierta.
La pleurostoma es una operacin fcil, sencilla, se
realiza casi siempre con anestesia local y se efecta
con el objetivo de extraer aire o lquido de la cavidad
pleural, mediante la introduccin de un tubo de drenaje
de goma o de plstico dentro de la cavidad.
Con todo esto se logra la salida continua del fluido
y una pronta y efectiva expansin del pulmn.
Indicaciones
Son las siguientes:
Neumotrax espontneo: es una acumulacin de aire
en la cavidad pleural sin causa aparente, pero debi-
do casi siempre a la rotura de un quiste, ampolla o
bullas subpleurales, por lo comn en hombres jve-
nes y fumadores.
Neumotrax traumtico: la acumulacin gaseosa se
debe a la ruptura traumtica de la pleura, parietal o
visceral, debido a un traumatismo que ocasione co-
municacin de la cavidad pleural con la atmsfera,
fracturas costales que rasgan la pleura o barotraumas
que lesionan los bronquiolos.
Neumotrax a tensin: el atrapamiento de aire en la
cavidad es progresivo y constante, casi siempre por
un mecanismo de vlvula en el orificio de entrada, lo
que produce una acumulacin rpida y progresiva
que agrava el cuadro clnico del paciente.
Hemotrax: por regla general es de origen traumtico
y es el acumulo de sangre en la cavidad pleural de-
bido a la rotura de algunos o varios de los vasos
sanguneos intratorcicos.
Hemoneumotrax: es la existencia, a la vez, de aire
y sangre dentro de la cavidad pleural, casi siempre
de origen traumtico.
164 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Quilotrax: es la presencia de quilo en la cavidad
pleural, se debe ms comnmente a traumatismo o
a tumor que lesionan o infiltran el conducto torcico.
Derrame pleural: casi siempre son secundarios a al-
guna enfermedad primaria; infecciones, tumores e
insuficiencia cardiaca congestiva, son las principa-
les causas etiolgicas.
Tcnicas
Siempre que sea posible (por ejemplo, que peligre
la vida del paciente) la intervencin debe realizarse en
condiciones aspticas, habitualmente en el quirfano.
El material mnimo indispensable consiste en (Fig. 14.6):
Un bistur.
Una pinza de diseccin con dientes.
Dos pinzas de forcipresin.
Un portaagujas, con agujas enhebradas con mate-
rial no absorbible.
Un trocar de paracentesis, cuyo dimetro debe per-
mitir el paso del tubo de drenaje que se va a utilizar.
Un tubo de goma u otro material plstico adecuado,
con varios orificios en su extremo.
En los neumotrax, la pleurotoma se practica a
nivel del 2do. o 3er. espacio intercostal y lnea
medioclavicular, siguiendo el trax superior de la costi-
lla; en los hemotrax o acumulacin de lquido se colo-
car la sonda en la parte ms declive de la cavidad
pleural y generalmente a nivel del 8vo. espacio
intercostal y de preferencia en la lnea axilar anterior.
Procedimiento
1. Con el paciente, preferentemente en posicin de
Fowler, sentado, se desinfecta la piel en el sitio ele-
gido para la incisin, se colocan paos hendidos y
se infiltran con anestsico local la piel, el tejido ce-
lular subcutneo y el plano muscular.
Fig. 14.6. Instrumental mnimo necesario para practicar una
pleurostoma mnima.
 2. Se practica con el bistur un pequeo ojal en la piel;
se introduce por esta incisin el trocar con mandril
o sin este, mediante un movimiento rpido y firme,
sin temor a daar el pulmn, pues este estar
colapsado en su parte superior debido al neu-
motrax. Se extraer el mandril ocluyendo con el
dedo, inmediatamente, el extremo del trocar; se
penetra la sonda, a la cual se le aplic una pinza en
el extremo distal, para evitar la entrada de aire, y
se introducir ms o menos 8 cm; con cuidado se
sujeta la sonda, se extrae el trocar, se coloca otra
pinza en la sonda junto a la piel y se quita la del
extremo para poder retirar el trocar; se fija la son-
da a la piel con puntos de material no absorbible y
se deja pinzada hasta tanto se comete el sistema
de drenaje que se va a utilizar (Fig. 14.7).
Fig. 14.7. A. Introduccin del trocar despus de anestesiar local-
mente y hacer una pequea incisin en la piel. B. Una vez introdu-
cido el trocar en la cavidad pleural, se coloca a su travs una sonda
de Nlaton o similar, multiperforada en su parte distal. Obsrvese
que el trocar se introdujo siguiendo el borde superior de la costilla y
que el extremo exterior de la sonda est ocluido con una pinza. C.
Extraccin del trocar y fijacin de la sonda. Obsrvese que se coloca
una pinza sobre la sonda a nivel de la piel, para evitar la entrada de
aire a la cavidad pleural.
3. En caso de no tener el trocar de puncin, despus
de realizada la incisin y expuesto el espacio
intercostal, se utilizar una pinza curva sin diente
(Kelly) aprisionando en su punto el extremo de la
sonda y con presin firme se penetrar al espacio
a travs de la pleura. En cuanto a la fijacin a la
piel se proceder igual.
4. Posteriormente deber realizarse una radiografa
de trax al paciente para observar la posicin
intratorcica de la sonda.
Puncin pericrdica
Recuento anatmico
El pericardio constituye una bolsa serosa cerrada
que envuelve al corazn y en la que se distinguen dos
capas: una externa fibrosa y una interna serosa.
La capa externa se contina con la adventicia de
los grandes vasos, se localiza insertada por delante de
la cara posterior del esternn mediante pequeas bri-
das de tejido conjuntivo, los ligamentos esterno-
pericrdicos. Por los lados se encuentra en contacto
con ambas pleuras mediastnicas, derecha e izquierda,
y por su cara posterior se encuentra aplicada sobre el
esfago y la aorta descendente y su base adherida al
centro tendinoso del diafragma.
La capa interna serosa se divide en dos hojas: una
visceral que constituye el epicardio y otra parietal ad-
herida a la superficie interior del pericardio fibroso, al
cual tapiza por dentro. Entre las dos hojas, visceral y
parietal, se constituye una cavidad: la cavidad peri-
crdica que contiene alrededor de 25 mL de lquido
seroso que facilita el movimiento cardiaco dentro del
saco pericrdico.
Sndrome pericrdico
Las manifestaciones clnicas son resultado de la
irritacin, invasin o lesin del pericardio, tanto de su
hoja visceral como parietal.
La aparicin de este sndrome puede ser aguda o
crnica y dar lugar a la formacin de una coleccin
lquida intrapericrdica en cantidad variable y de dife-
rentes caractersticas, que puede llegar a interferir con
el adecuado funcionamiento cardiaco y afectar la
hemodinmica hasta grados extremos que pueden con-
ducir a la muerte.
El pericardio normalmente es poco distensible, pero
si la acumulacin de lquido es lenta, puede llegar a
soportar grandes cantidades (hasta 2 a 3 L); no ocurre
as cuando el llenado del saco se produce en forma
sbita, entonces puede ocasionar alteraciones
Captulo 14. Punciones 165
hemodinmicas severas con cifras de apenas 100 mL.
Cuando la cantidad de lquido acumulado interfiere con
el funcionamiento cardiaco normal se produce el deno-
minado taponamiento cardiaco.
Esta afectacin extrema est dada por la compre-
sin cardiaca que dificulta el llenado de sangre venosa,
creando un descenso del gasto cardiaco, hipotensin
arterial que puede llegar al shock. El paciente presen-
ta disnea, obnubilacin mental, cianosis, taquicardia,
pulso filiforme, que puede ser paradjico, ingurgitacin
yugular, reflujo hepatoyugular y disminucin o aboli-
cin de los ruidos cardiacos. En resumen, estar pre-
sente en la mayora de los casos la llamada trada de
Beck: hipertensin venosa, hipotensin arterial y cora-
zn agrandado y quieto (Figs. 14.8). En el captulo 30
Traumatismos del trax, se detalla lo referente al ta-
ponamiento cardiaco por hemopericardio.
Mltiples pueden ser las causas de esta alteracin
pericrdica, ya sea aguda o crnica, y sus principales
medios diagnsticos, adems del examen clnico, sern
la radiologa de trax que muestra un incremento del
rea cardiaca y la ecocardiografa donde se observar
el lquido contenido, su cuanta aproximada y los fen-
menos restrictivos que crea en el corazn. Ser nece-
sario adicionar otros mtodos para precisar la causa
exacta del derrame mediante estudios citolgicos,
bacteriolgicos y citoqumicos a dicho lquido.
Indicaciones de la puncin pericrdica
La puncin pericrdica o pericardiocentesis servi-
r para eliminar el lquido contenido en el saco
pericrdico y sus indicaciones sern:
Fig. 14.8. Se representa el esquema de un hemopericardio.
166 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
1. Absolutas: existencia de taponamiento cardiaco,
donde estarn presentes las alteraciones hemodi-
nmicas ya sealadas.
2. Relativas:
a) Prevenir un taponamiento.
b) Confirmar la presencia de un derrame.
c) Obtener una muestra del lquido para diagnsti-
co etiolgico.
d) Aliviar una molestia torcica importante.
e) Instilar agentes teraputicos.
f) Insuflar aire para diagnosticar el estado del
corazn y pericardio.
Tcnica de la puncin pericrdica
La pericardiocentesis puede realizarse en diferen-
tes condiciones clnicas, mostradas en las indicaciones.
En ocasiones es de extrema urgencia y en otras con
mayores posibilidades de tiempo para realizarla, no est
exenta de complicaciones.
El paciente debe ser colocado en decbito supino
con elevacin de la cabeza y el trax de aproximada-
mente 30 en relacin con la horizontal. La
premedicacin del paciente con 5 a 15 mg de morfina
o 50 a 100 mg de meperidina depender de su estado y
premura del procedimiento. Debe ser canalizada una
vena e iniciar la infusin de solucin salina para tener
una va expedita y poder administrar cualquier medica-
mento que se requiera por situaciones adversas que
presente el paciente. De ser posible se prefiere colo-
car al paciente todos los electrodos para poder realizar
un electrocardiograma si es necesario.
Variados pueden ser los sitios que se pueden se-
leccionar para la puncin pericrdica, pero depende-
rn de la cantidad de lquido contenido en el saco, con
la consiguiente distensin de este, ya que en los casos
de escasa cantidad de lquido tiende a colectarse en los
sitios declives del saco. En el captulo 30, en el acpite
Tcnica de la puncin pericrdica se pueden estu-
diar los dos puntos fundamentales para realizar la
pericardiocentesis: va inferior o de Marfn y la va
anterior.
Para realizar la puncin pericrdica debe contarse
con los siguientes medios:
Solucin para antisepsia.
Torundas.
Pinzas.
Guantes.
Pao hendido estril.
Jeringuilla de 5 a 10 mL con aguja No. 20 o 21.
Anestsico local.
Jeringuilla de 20 o 50 mL.
 Aguja o trocar calibre 16 con bisel corto y longitud
de 8 a 10 cm.
Llave de tres pasos.
Frascos estriles y otros con medios de siembra de
acuerdo con los estudios deseados del lquido.
Procedimiento
1. Antisepsia de la regin seleccionada.
2. Infiltracin anestsica de la piel hasta planos pro-
fundos usando la aguja fina. En ocasiones con la
aguja de la anestesia se cae en el saco pericrdico
y se obtiene muestra de lquido, con lo que se esta-
blece la va que se debe seguir con la aguja de
aspiracin.
3. Puncin con la aguja gruesa, preferiblemente en el
punto 1 de la figura 14.9, dado por el ngulo forma-
do por el cartlago de la 7ma. costilla y el apndice
xifoides del esternn. Se avanza lentamente desde
la piel a la profundidad con una inclinacin de 25
aproximadamente en relacin con el plano cutneo
y en direccin hacia el hombro derecho, se realiza
aspiracin constante con la jeringuilla, que se ha
unido a la aguja mediante la llave de tres pasos.
Por lo general se tiene la sensacin tctil de ven-
cer el plano resistente del pericardio cuando la aguja
lo atraviesa.
4. Para evitar lesionar el corazn se recomiendan dos
mtodos fundamentales:
a) Uso de la ecocardiografa para guiar el paso de
la aguja.
b) Conectar al pabelln metlico de la aguja una
pinza bulldog unida a una derivacin torcica
de un electrocardigrafo (derivacin V). Si la
aguja contacta con el ventrculo se producir un
ascenso del segmento S-T o deflexin negativa
Fig. 14.9. Puncin pericrdica con aguja grue-
sa en el punto 1, dado por el ngulo forma-
do por el cartlago de la 7ma. costilla y el
apndice xifoides del esternn.
del QRS y se comprobarn latidos ectpicos
ventriculares. Si la aguja contacta con la aurcula
se elevar el segmento P-R y se provocarn la-
tidos ectpicos auriculares (Figs. 14.10). No obs-
tante, aunque se tomen estas medidas de segu-
ridad, la aguja debe avanzarse lentamente por-
que puede haber retraso en las manifestaciones
elctricas o no registrarse.
5. Si la cantidad de lquido es abundante, una vez lle-
na la jeringuilla, se hace girar la llave de tres pasos
y se evaca el contenido de la jeringuilla hacia un
recipiente, repitiendo la maniobra de aspiracin
cuantas veces sea necesaria para vaciar el saco
pericrdico.
6. Una vez concluida la pericardiocentesis se retira la
aguja de puncin.
7. En los casos de contenido fluido, no hemtico, en
que se sospeche que puede seguir producindose
la acumulacin de lquido, se puede pasar un cat-
ter fino a travs de la aguja, retirando esta y fijan-
do el catter a la piel, que se mantendr conectado
a un frasco declive (sin aspiracin) por 2 a 4 das
(Fig. 14.11).
Complicaciones
1. Puncin cardiaca: se puede sospechar si el lquido
extrado al inicio es claro y despus se hace
hemtico, ms difcil de precisar cuando se trata
de un taponamiento por hemopericardio. Varias
pruebas pueden efectuarse para su diagnstico pre-
via retirada inmediata de la aguja:
a) La sangre extrada del corazn debe coagular,
no as la del hemopericardio que generalmente
no lo hace, excepto cuando tiene muy poco tiem-
po de producida.
Captulo 14. Punciones 167
 A
Fig. 14.10. A. Uso del electrocardiograma para detectar el posible contacto cardiaco al realizar la puncin. B. Alteraciones electrocardiogrficas
al contactar el corazn con la aguja.
Fig. 14.11. Colocacin de un catter a travs de la aguja de puncin
cuando se desea mantener la aspiracin.
168 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
b) Comparar el hematcrito de la sangre extrada
en la primera aspiracin con el de la sangre
perifrica: el primero debe ser inferior. Si fueran
similares la sangre ser intracardiaca.
c) Realizar determinacin de la saturacin de ox-
geno de la sangre aspirada que debe mostrar un
nivel inferior a 35 % si es intrapericrdica.
2. Puncin de arteria coronaria: en extremo peligrosa
y difcil de precisar. Pueden aplicarse las pruebas
sealadas anteriormente.
3. Arritmias cardiacas: se tratarn de acuerdo con su
tipo y forma de presentacin, que se determinaran
mediante el electrocardiograma.
4. Paro cardiaco: se proceder a retirar la aguja y
realizar maniobras de resucitacin.

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Captulo 14. Punciones 169
 CAPTULO 15
TRAQUEOSTOMA
Dr. Alejandro Garca Gutirrez
La traqueostoma consiste en la realizacin de un
orificio en la pared anterior de la trquea para comuni-
car su luz con el exterior, a travs de una incisin en los
tejidos blandos que la cubren, en la cara anterior del
cuello, con la finalidad de obtener una va, transitoria o
definitiva, para el ingreso y egreso del aire en el rbol
traqueo-bronco-pulmonar y mantener as la permeabi-
lidad de la va area para garantizar la respiracin en
los casos en que la laringe o la trquea han sido, o
existe el riesgo de que sean, bloqueadas por encima.
Este procedimiento ha sido empleado por siglos,
pues se encuentran referencias en los tratados mdi-
cos ms antiguos, como el Rig Veda (2000 a.n.e.) y el
Papiro de Eber (1500 a.n.e.). Pero fue en 1825 cuando
Pierre Fidele Bretonneau, mdico francs, logr la pri-
mera traqueostoma despus de dos intentos fallidos
en humanos y uno positivo en perros, con el objetivo de
resolver la urgencia respiratoria que representaba la
falta de aire generada por la difteria.
Al comienzo su tcnica era diferente de la actual:
consista en la realizacin de una incisin entre los ani-
llos superiores de la trquea. El uso de una cnula para
mantener la comunicacin con el exterior, que se utili-
za con distintas variantes hoy, fue introducido por
Fabricio de Aqua Pendente.
Indicaciones
Sus indicaciones pueden ser electivas y urgentes,
pero estas ltimas tienen una importancia particular para
el mdico general, ya que la demora en su realizacin
pone en grave riesgo la vida, por lo que todo mdico
tiene que estar preparado para practicarla con la ma-
yor urgencia a fin de garantizar una va area permeable
al paciente, cuando no est indicada o no es factible la
realizacin de una intubacin orotraqueal o nasotraqueal.
Traqueostoma electiva
Est indicada en las situaciones siguientes:
Como complemento de una laringectoma.
En operaciones de la regin maxilofacial, de las vas
aerodigestivas superiores y del cuello, cuando se
sospeche la posibilidad de que se produzca un com-
promiso de la ventilacin a travs del eje larin-
gotraqueal.
En pacientes que han de ser sometidos a tratamien-
to por radiaciones ionizantes por tumores malignos
170 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
del cuello y de las vas aerodigestivas superiores,
para evitar los efectos de la obstruccin laringo-
traqueal secundaria al uso de estas radiaciones.
Como va de administracin de la ventilacin y de
los agentes anestsicos durante algunas operacio-
nes de la cabeza y el cuello, cuando no es posible
realizar una intubacin oro o nasotraqueal, o para
facilitar el acto quirrgico.
Como alternativa a la intubacin prolongada, o para
sustituirla, en los pacientes que la requieren, para
garantizar su adecuada ventilacin por complicacio-
nes neurolgicas o respiratorias, a fin de evitar las
lesiones y estenosis laringotraqueales que ella pro-
voca y para facilitar la limpieza de las vas areas,
disminuir el espacio muerto ventilatorio y mejorar su
bienestar (necesidad de ventilacin asistida prolon-
gada, comas prolongados e insuficiencia respirato-
ria severa).
Tumores malignos inoperables de la orofaringe y el
cuello que amenazan con la obstruccin de la laringe.
En pacientes incapaces de toser eficazmente por
agotamiento, despus de grandes operaciones o trau-
mas, para la limpieza de las mucosidades de las vas
areas.
Traqueostoma de urgencia
Tiene que realizarse con la mayor rapidez en los
casos siguientes:
Heridas penetrantes de la laringe y trquea.
Traumatismos maxilofaciales con obstruccin respi-
ratoria alta.
Procesos inflamatorios agudos de la laringe, orofa-
ringe y el cuello, con compromiso ventilatorio (difte-
ria y otras afecciones).
Obstruccin larngea por cuerpos extraos que no
pueden ser extrados de inmediato por laringoscopia.
Colapso de la trquea por osteomalacia o compre-
sin extrnseca.
Obstruccin larngea por parlisis bilateral de las
cuerdas vocales, debida a lesin de ambos nervios
recurrentes larngeos.
Enfisema mediastinal por herida o ruptura del rbol
traqueobronquial en el trax, para disminuir la pre-
sin de aire dentro de este, mediante la supresin
del mecanismo valvular de la glotis.
Recuento anatmico
Se recomienda que se repasen los conceptos de la
anatoma del cuello que aparecen en el tema de
Traumatismos del cuello, en el Captulo 29, parte V,
de este propio texto.
Es importante que se conozcan los reparos anat-
micos de la cara anterior del cuello, cuando el paciente
est situado en decbito supino y con el cuello en
hiperextensin, sobre un soporte colocado bajo sus hom-
bros, que es la posicin en que hay que colocarlo para
realizar esta tcnica. En la figura 15.1 se observa la
cara anterior del cuello, en la cual se seala el resalto
transversal del cartlago cricoides, situado por debajo
de la eminencia del cartlago tiroides, cuyo borde infe-
rior representa la base de un tringulo (el tringulo de
traqueostoma de Chevalier Jackson) que nunca debe
ser rebasada por el extremo superior de la incisin que
debe realizarse en esta operacin. A ambos lados se
deben identificar las prominencias del borde anterior
de los msculos esternocleidomastoideo (ECM), que
se dirigen oblicuamente hacia abajo y hacia adentro,
desde el vrtice de la apfisis mastoides hasta la hor-
quilla esternal, las cuales constituyen los dos lados de
este tringulo de vrtice inferior. La bisectriz del ngu-
lo inferior constituye la zona de seguridad para la rea-
lizacin de la incisin de la traqueostoma, que nunca
debe alcanzar el cartlago cricoides, mientras que los
lados del tringulo representan las zonas de peligro, que
deben ser protegidas, porque debajo de los msculos
ECM se encuentra el grueso paquete vasculonervioso
del cuello, con la arteria cartida y la vena yugular, a
cada lado.
Fig. 15.1. Puntos anatmicos de referencia. Sobre ellos se superpo-
ne el tringulo de traqueostoma para poder realizarla con mayor
seguridad.
Otros puntos de referencia importantes son el vr-
tice del mentn y el centro de la fosilla supraesternal,
que deben mantenerse perfectamente alineadas con el
vrtice del cartlago tiroides y el centro del cricoides
para garantizar que la incisin se mantenga todo el tiem-
po en la zona de seguridad (Fig. 15.2).
Fig. 15.2. Tringulo de traqueostoma de Chevalier Jackson.
Tcnica de la traqueostoma
Instrumental
En ms de una ocasin un paciente asfctico ha
debido la vida a la realizacin de una traqueostoma de
urgencia con instrumentos improvisados, tales como un
cortaplumas o una aguja gruesa, lo cual siempre es pre-
ferible a la intil espera por los instrumentos adecua-
dos. Sin embargo, se sealar el instrumental mnimo
necesario para realizar una traqueostoma en condicio-
nes ptimas, cuando existe el tiempo requerido para su
preparacin sin poner en riesgo la vida del paciente.
Los instrumentos son los siguientes:
Cnulas de distintos calibres: para que se adapten al
dimetro de la luz traqueal de cada paciente. Si el
propsito de la traqueostoma es solamente garanti-
zar la respiracin, las ms utilizadas y convenientes
son las metlicas de tres piezas, con una curvatura
que corresponde a un cuadrante de la circunferen-
cia o a la cuarta parte de una elipse (Fig. 15.3).
Cnula externa: tiene en su parte superior un pabe-
lln con dos hendiduras para fijarla con una cinta
alrededor del cuello del paciente y un dispositivo en
la parte posterior de este, que se utiliza para fijar
transitoriamente la cnula interna.
Cnula interna: se utiliza para ser limpiada peridi-
camente, a fin de mantener permeable el sistema y
Captulo 15. Traqueostoma 171
Fig. 15.3. Cnula de traqueostoma metlica de tres piezas que, de
izquierda a derecha son: cnula externa, cnula interna y mandril.
consta, en su parte superior, de un dispositivo que la
fija transitoriamente al pabelln de la cnula externa.
Mandril: solo se utiliza, al ser colocado dentro de la
cnula externa, para facilitar la introduccin de esta
en la trquea. Una introducida, se extrae rpidamente
el mandril y se sustituye por la cnula interna, la cual
debe ser fijada a la externa por medio del dispositivo
que se ha descrito.
Cuando la traqueostoma tiene la finalidad de per-
mitir la ventilacin del paciente con un equipo mecni-
co de ventilacin, sustituyendo as el uso de un tubo oro
o nasotraqueal, las cnulas que se utilizan, tambin de
distintos calibres, para adaptarse a las dimensiones de
la trquea del paciente, son de material plstico y estn
provistas de un pequeo baln inflable externo, de baja
presin, para lograr la obliteracin completa de la luz
de la trquea e impedir la fuga de los gases que se
administran a su travs. Adems, tiene tambin un pa-
belln en su extremo superior, con dos orificios para
fijar la cnula con una cinta alrededor del cuello del
paciente (Fig. 15.4).
Los dems instrumentos, equipos y materiales re-
queridos son:
Bistur.
Tijeras: Mayo y Metzembaum.
Dos pinzas de diseccin con dientes.
Seis pinzas hemostticas tipo Nelly o mosquito.
Portaagujas.
Dos separadores de Farabeuf o similares.
Dos separadores de garfio o ganchos de Chevalier
Jackson, o pinzas de erina, para fijar la trquea.
Material de sutura 3-0: catgut simple y no
reabsorbible.
Equipo de aspiracin central o porttil.
Equipo de electrociruga.
172 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Fig. 15.4. Cnula de traqueostoma que se utiliza en traqueostoma
para la ventilacin del paciente. Vase el baln de baja presin y el
fino tubo que se utiliza para su insuflacin.
Torundas, gasas y apsito.
Pao hendido.
Jeringuillas y agujas para anestesia local.
Solucin antisptica.
Frasco de procana a 1 %.
Cinta de hiladillo (dos tramos de 20 cm cada uno).
Es conveniente tener todo este material disponible,
ya estril, en bandejas preparadas para ese efecto.
Preparacin preoperatoria
Generalmente no es necesaria, o no hay tiempo,
para una preparacin preoperatoria especial. Si es po-
sible y necesario debe rasurarse la cara anterior del
cuello para facilitar la realizacin de la operacin.
Posicin del paciente
Es muy importante, se debe tener un ayudante que
fije la cabeza del paciente en la posicin correcta du-
rante toda la operacin. Se coloca al paciente en dec-
bito supino, con el cuello hiperextendido sobre un
soporte cilndrico situado transversalmente bajo los
hombros. Se debe tener mucho cuidado de mantener
el mentn alineado en la lnea media con el punto me-
dio de la horquilla esternal, para no perder las relacio-
nes anatmicas (Fig. 15.5).
Es recomendable colocar al paciente en ligera po-
sicin de Trendelenburg para evitar el embolismo ga-
seoso hacia el encfalo, si se abre inadvertidamente
una de las venas del cuello, antes de su ligadura, por
donde se puede succionar el aire y prevenir la aspira-
cin de sangre u otras secreciones hacia el rbol respi-
ratorio.

Fig. 15.5. Posicin del paciente para practicar la traqueostoma.
Si la traqueostoma ha de realizarse en un medio
inapropiado debido a la urgencia del caso, la posicin
recomendada se obtendr colocando bajo los hombros
del paciente, tendido sobre una mesa, un banco o en el
suelo, un rollo hecho con ropa, un trozo de madera o
cualquier otro objeto que se tenga a mano, o bien, colo-
cndolo sobre las rodillas del operador, previamente
sentado.
Preparacin de la piel
Se aseptiza con las soluciones antispticas disponi-
bles: yodopovidona, solucin alcohlica de clorhexidina,
alcohol yodado u otra.
Anestesia
Si el paciente est consciente, o no est ya anes-
tesiado, se emplear la anestesia local por infiltracin
de una solucin de novocana a 1 % siguiendo los pla-
nos de la incisin prevista, en la lnea media de la cara
anterior del cuello, en la zona de seguridad que se ha
descrito previamente, desde la horquilla esternal hasta
el borde inferior del cartlago cricoides.
En los casos de asfixia extrema es innecesario e
inconveniente perder tiempo, aunque solo sean segun-
dos, en este paso.
Procedimiento
Aun en los casos en que la traqueostoma tenga
que realizarse de urgencia es, por lo general, posible
practicarla en el Saln de Operaciones u otro lugar ade-
cuado, sobre todo si se puede hacer previamente una
intubacin endotraqueal y cumplir los pasos que se des-
criben a continuacin:
1. Incisin.
2. Seccin de la trquea.
3. Introduccin de la cnula.
4. Sutura y curacin de la herida.
Incisin. De 4 cm aproximadamente, situada en la
lnea media de la cara anterior del cuello, desde 1 cm
por debajo del borde inferior del cartlago cricoides hasta
1 cm por encima del borde esternal en la horquilla. Se
sigue seccionando en profundidad el tejido celular sub-
cutneo, el msculo cutneo del cuello, el rafe medio
que une los msculos infrahioideos, hasta descubrir la
cara anterior de la trquea. Si se interpusiera el istmo
de la glndula tiroides se debe separar hacia la parte
superior de la incisin y, si fuera muy voluminoso,
seccionarlo entre ligaduras. Antes de incidir la trquea,
si la urgencia del caso no lo proscribe, se realizar la
hemostasia por pinzamiento de los vasos sangrantes,
con las pinzas de Kelly o mosquito y ligadura con catgut
simple, o mediante electrocoagulacin, para evitar la
aspiracin de sangre en el momento de la apertura
(Fig. 15.6).
Seccin de la trquea. Para realizarla se fija y
eleva la trquea, tomndola con un gancho o una pinza
de erina en el primer anillo, o con los dedos ndice y
medio de la mano izquierda del operador.
La incisin de la trquea debe realizarse por deba-
jo del segundo anillo traqueal, pues se ha observado
que cuando la cnula queda prxima al cartlago
cricoides o lo lesiona, da lugar a condritis y formacin
de granulomas, con la subsiguiente retraccin cicatrizal
y estenosis. Esta incisin debe ser de dimensiones su-
ficientes para permitir fcilmente el paso de la cnula
que comprende por lo general cartlagos (Fig. 15.7).
En caso necesario se puede ampliar cuando se realiza
una incisin transversal en el espacio entre ambos
cartlagos, aunque se debe tener cuidado de que no se
introduzcan los colgajos dentro de la trquea al colocar
la cnula o seccionando una pequea ventana rectan-
gular o circular en ese lugar (traqueostoma fenes-
trada).
En los casos de extrema urgencia puede hacerse
una incisin transversal rpida entre el primero y se-
gundo anillos traqueales, o en la membrana cricotiroidea,
que es la denominada coniotoma, a cuyo travs tam-
bin se puede hacer una puncin con un trocar grueso
improvisado o diseado especialmente para ese fin
(conitomo) en estas situaciones especiales. Las inci-
siones en la membrana cricotiroidea tienen las mismas
desventajas sealadas para las que se hacen muy prxi-
mas al cartlago cricoides.
Al incidir la trquea debe tenerse mucho cuidado
de no profundizar el recorrido de la hoja del bistur para
Captulo 15. Traqueostoma 173

Fig. 15.6. Incisin. Se muestran los msculos infrahioideos a los
lados de la abertura.
Fig. 15.7. Apertura de la abertura traqueal con el mango del bistur
para ayudar en la introduccin de la cnula.
evitar la seccin de la porcin membranosa de este
rgano y de la cara anterior del esfago, con produc-
cin de una fstula traqueoesofgica, de extraordinaria
gravedad, pues la luz de la trquea se estrecha con los
movimientos respiratorios violentos y con el llanto en
los nios.
Introduccin de la cnula. Debe seleccionarse
una cnula del calibre adecuado, que ocupe holgada-
174 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
mente la luz de la trquea, sin obstruirla y que tenga
una curvatura suave para que no se apoye ni en la cara
anterior ni en la posterior de ella, lo que podra producir
lesiones en la mucosa.
La introduccin se facilita con la maniobra que
aparece en la figura 15.7, o separando los bordes de la
incisin traqueal con sendos ganchos, o tomndolos con
pinzas de erina pequeas. Lo mismo se logra con el
dilatador de Trousseau, diseado especialmente para
este objetivo.
Cuando se trata de la cnula metlica, se introduce
el manguito externo provisto del mandril, el cual debe
ser sustituido de inmediato por la cnula interna, que
debe ser fijada al pabelln de la cnula con el mecanis-
mo que existe para ese fin (Fig. 15.8). En cualquier
caso, la cnula debe ser introducida con cuidado para
evitar lesiones o perforacin de la trquea.
Durante estas maniobras debe estar dispuesto el
aspirador, porque la irritacin de la trquea ocasiona
una tos intensa al paciente por un mecanismo reflejo,
que con frecuencia inunda de sangre y secreciones el
campo operatorio, si no se aspiran diligentemente. Por
esta misma razn es importante que el cirujano man-
tenga bien fija la cnula para evitar que los esfuerzos
de tos la expulsen violentamente, antes de que se colo-
quen las cintas de hiladillo que han de fijarla alrededor
del cuello del paciente (Fig. 15.9).
Sutura y curacin de la herida. Los planos su-
perficiales se suturan con material no reabsorbible fino,
por encima y por debajo de la cnula, sin cerrarla de-
masiado a su alrededor, para facilitar el drenaje y evitar la
presentacin de un enfisema subcutneo del cuello.
La incisin se protege con un apsito situado por
debajo del pabelln de la cnula y esta se cubre con
una gasa fina, fijada con un esparadrapo en la regin
infrahioidea para evitar la introduccin de insectos en
su interior.
Cuidados posoperatorios
Estos pacientes, casi ms que cualquier otro, re-
quieren la atencin permanente de personal especiali-
zado, el cual debe tener presente que su vida depende
de la vigilancia que les mantengan, ya que al estar pri-
vados de la voz no pueden llamar pidiendo ayuda. Al
lado del lecho del paciente debe haber un aspirador y
una sonda estril para extraer las secreciones tra-
queales cada vez que sea necesario, e impedir que es-
tas se sequen y obstruyan la cnula, la trquea o el
resto del tracto respiratorio. Adems, debe contarse
con facilidades para la administracin de oxgeno.
La cnula interior debe retirarse para su limpieza
por lo menos una vez cada hora o antes, si fuera nece-

Fig. 15.8. Introduccin de la cnula. Vase el mandril dentro de la
cnula.
Fig. 15.9. Cnula fijada en su posicin con las cintas alrededor del cuello.
sario, lo cual debe hacerse con la mayor rapidez para
evitar que las secreciones se sequen en la cnula
externa, lo cual impedira la colocacin de la interna y
obligara a extraerla y sustituirla por otra limpia, con
todos sus inconvenientes.
Si despus de la limpieza de la cnula persisten
ruidos respiratorios o estridor, el mdico debe revisar
de inmediato la herida, retirar la cnula y remover las
secreciones espesas que estn en la trquea, para lo
cual es necesario, en ocasiones, el uso del broncoscopio.
Durante los primeros das de este periodo se em-
plearn antibiticos de amplio espectro. Es importante
recordar que a estos pacientes no se les pueden admi-
nistrar vagolticos por el efecto secante que tienen so-
bre las secreciones, ni opiceos por su accin depresora
sobre el centro respiratorio.
Momento de retirar la cnula. La cnula se reti-
rar cuando desaparezcan las causas que motivaron la
obstruccin respiratoria y no podr hacerse cuando esta
causa no sea soluble, como ocurre con las neoplasias
irresecables o despus de la laringectoma.
Para confirmar que se ha restablecido el intercam-
bio respiratorio a travs de la laringe y la trquea, se
obstruye la cnula con un tapn de corcho o goma y si
el paciente respira y habla cmodamente y puede dor-
mir en esas condiciones, 24 h de prueba son suficientes
para que se pueda retirar sin peligro.
Una vez retirada la cnula, la abertura traqueal se
cierra por lo general rpidamente de forma espontnea.
Complicaciones posoperatorias
Pueden ser inmediatas y tardas. Entre las inme-
diatas se encuentran:
Broncoaspiracin.
Neumona y bronconeumona.
Obstruccin respiratoria por secreciones a nivel de
la cnula, de la trquea y de los bronquios.
Atelectasia pulmonar, como consecuencia de la an-
terior.
Erosiones y ulceraciones de la mucosa traqueal, por
mala seleccin y colocacin de la cnula.
Enfisema del cuello y del mediastino, ocasionado por
una sntesis muy ajustada de la incisin, cuando el
cierre de la ventana traqueal no es hermtico.
Las complicaciones tardas son:
Deformidades, condritis y estenosis laringotraqueales.
Persistencia de una fstula en la abertura traqueal.
En ambos casos se requiere una nueva interven-
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Captulo 15. Traqueostoma 175
 CAPTULO 16
TRATAMIENTO QUIRRGICO
DE LA HERIDA
Dra. Martha E. Larrea Fabra y Dr. Alfredo Ceballos Mesa
Heridas
La herida es una lesin o trauma producida en cual-
quier parte del cuerpo por agentes mecnicos que oca-
sionan una solucin de continuidad a los tejidos.
Los sntomas de las heridas son:
Apertura y exposicin al exterior de la piel y de los
tejidos blandos que ella cubre.
Separacin de los bordes por retraccin de las par-
tes blandas.
Hemorragia, es decir, salida de la sangre del interior
de los vasos sanguneos por lesin de su pared. Se
denomina arterial, venosa, capilar o hemorragia en
sbana, de acuerdo con el vaso lesionado.
Dolor: por irritacin de las terminaciones nerviosas
lesionadas, seccionadas o contundidas.
Impotencia funcional: es decir el impedimento, en
mayor o menor cuanta, de la funcin fisiolgica de
la parte del cuerpo lesionada.
Contaminacin: que se permite al romperse la ba-
rrera fisiolgica que representa la piel, lo que propi-
cia la penetracin de objetos materiales y, en especial,
de bacterias que afectan la zona. La exposicin tam-
bin puede ser de adentro hacia fuera cuando algn
fragmento seo al fracturarse produce una herida
de las partes blandas.
Clasificacin
Existen numerosas clases de heridas, las ms sig-
nificativas son:
Punzantes: se caracterizan por orificios pequeos de
trayecto largo con poca separacin de los bordes,
generalmente limpios. Pueden ser penetrantes en
cavidades o no.
Incisas: se producen por objetos cortantes, tienen
ms extensin que profundidad, con mayor separa-
cin de sus bordes (las heridas quirrgicas son de
este tipo).
Contusas: son las provocadas por un agente
vulnerante duro. Se caracterizan porque sus bordes
no producen mucha hemorragia, son sucios, aplas-
tados e irregulares, y casi siempre contiene cuerpos
extraos. Se contaminan muy fcil debido a la des-
truccin hstica.
176 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Heridas incisas
Las primeras tentativas para el control del sangra-
miento marcan el comienzo de la ciruga vascular.
Sushruta, considerado el gran cirujano de la India anti-
gua, 600 aos a.n.e., fue el primero en practicar la liga-
dura de vasos sanguneos y su monumental tratado
Sushruta samhita parece haber sido el primer libro de
texto de ciruga.
En el ao 150 d.n.e., el cirujano militar griego Claudio
Galeno, El Clarsimo, revolucion las guas que exis-
tan por aquel entonces sobre la atencin y el cuidado
de las heridas preconizando la limpieza de las heridas,
las suturas y la utilizacin del cauterio para el trata-
miento de las lesiones vasculares. Sus preceptos fue-
ron utilizados durante 13 siglos.
En el siglo XVI el cirujano militar francs Ambroise
Par comenz a utilizar en las heridas de bala la lim-
pieza mecnica. Adems, foment y puso a prueba el
uso de las ligaduras para las lesiones vasculares. Sus
guas teraputicas fueron utilizadas hasta 1952 en la
ciruga vascular.
Las heridas incisas son aquellas provocadas, por
lo general, por objetos punzocortantes aunque con me-
nor frecuencia su causa puede ser un traumatismo so-
bre los tegumentos que cubren aristas seas y el hueso
puede provocar la apertura de la piel y tejidos blandos,
dan prdida de sangre o hemorragia (externa o inter-
na), la cual puede comportarse de forma leve, modera-
da y grave o masiva. Son heridas limpias con secciones
parciales o completas de estructuras vasculares,
tendinosas, musculares y nerviosas.
Toda agresin comporta una respuesta metablica
del organismo. De acuerdo con la cuanta de la hemo-
rragia, se manifiestan signos y sntomas caractersti-
cos del cuadro clnico presente en la respuesta
inflamatoria sistmica provocada por el cuadro de
shock hemorrgico.
En el caso de la hemorragia procedente de vasos
pequeos se desencadena el mecanismo hemosttico
para sellar la lesin y lograr el cese de la prdida san-
gunea. Este mecanismo natural depende de tres fac-
tores diferentes:
1. Coagulacin de la sangre.
2. Adhesin y agregacin de las plaquetas.
3. Reaccin de los vasos sanguneos lesionados.
Hemostasia
Se considera hemostasia al proceso complejo que
previene o interrumpe la extravasacin de sangre, ge-
nera la red de fibrina para la reparacin hstica y pos-
teriormente elimina la fibrina cuando ya no es necesaria.
En este proceso participan cuatro fenmenos fisiolgi-
cos principales:
1. Vasoconstriccin.
2. Formacin del tapn plaquetario.
3. Sntesis de fibrina.
4. Fibrinlisis.
Debe considerarse entonces que la fase ms im-
portante de la evaluacin de la hemostasia es la
anamnesis y el examen fsico minucioso. Por ejemplo:
La presencia de una alteracin de la coagulacin
que puede referir el paciente o familiares.
Si hubo contacto con sustancias txicas o consumo
de frmacos que interfieran con la hemostasia.
Enfermedades crnicas que provocan alteraciones
en la coagulacin por dficit de factores u otros como
ocurre en los cnceres, insuficiencia renal, insufi-
ciencia heptica e ingestin de ibuprofeno.
Cmo se puede actuar ante una herida incisa de
cualquier parte del organismo que haya lesionado pla-
nos superficiales?
La clave de cmo se debe decidir si se cierra una
herida incisa es la de poder diferenciar cundo est
contaminada o infectada y esto depende de la capaci-
dad para identificar e interpretar la presencia de cuer-
pos extraos en la herida y los signos locales de la
infeccin. Debe considerarse contaminada toda herida
no quirrgica aunque macroscpicamente luzca que est
limpia. Los pasos sern los siguientes:
1. Cohibir el sangramiento por medio de la compre-
sin de la zona.
2. Limpiar de manera adecuada la herida con suero
fisiolgico para retirar todas las partculas de cuer-
pos extraos que pueden provocar una infeccin
local. Utilizar adems soluciones antispticas que
van a aseptizar la regin daada.
3. Realizar la hemostasia definitiva con la utilizacin
de ligaduras vasculares, previa administracin de
anestsico local en los bordes y en la profundidad
de la herida, para evitar el dolor que puede apare-
cer a causa de la manipulacin en la regin lesio-
nada y que pudiera provocar un shock neurognico.
4. Cierre de la herida por planos anatmicos si se
considera que no hay riesgos de infeccin, o sea,
que la limpieza de la herida fue lo suficientemente
satisfactoria para combatir la infeccin latente.
De hecho, se aconseja utilizar antispticos poten-
tes como la yodopolivinilpirrolidona en la zona de piel
prxima a la herida hasta sus bordes, con el empleo
dentro de la herida de solucin salina u otro antisptico
que no destruya las clulas delicadas de la superficie
de la herida. Se utiliza para la desbridacin los medios
hidrodinmicos o mecnicos. Si la lesin solo contiene
contaminantes sin adhesin a los tejidos de la herida el
arrastre mecnico con solucin salina abundante es
suficiente, pero si los cuerpos extraos o los tejidos
desvitalizados se mantienen adheridos a la herida a
pesar de la limpieza con suero fisiolgico se debe rea-
lizar escisin quirrgica. En caso que se sospeche que
la herida a pesar de la descontaminacin mecnica no
garantiza la evolucin favorable hacia la sntesis sin
complicaciones, debe dejarse abierta y esperar que cie-
rre por segunda intencin para evitar el desarrollo de
una coleccin purulenta en la zona, con el consiguiente
foco infeccioso que puede diseminarse a los tejidos
vecinos o provocar mbolos spticos a diferentes re-
giones del cuerpo y ocasionar un cuadro toxicoin-
feccioso sistmico.
El uso de la antibioticoterapia es obligado para con-
trarrestar los grmenes aerobios y anaerobios patgenos
(especies de bacteroides) que pudieran crecer en las
heridas de esta ndole.
Se impone en estos casos la observacin diaria de
la evolucin de las heridas suturadas o no, y ante cual-
quier sntoma o signo de alarma debe actuarse con ra-
pidez para evitar un cuadro de infeccin aguda o
necrosante, ttanos, gangrena gaseosa y shock sptico.
Los grmenes grampositivos como el Clostridium
perfringens (anaerobio) pueden provocar fascitis
necrosantes agudas con prdida masiva de lquido y en
el caso de los estafilococos y estreptococos una infec-
cin fulminante. Se considera que las infecciones de
tejidos blandos por gramnegativos (klebsiellas, serratias,
etc.) ocupan el cuarto lugar como causa de shock sptico.
La reactivacin antitetnica es importante en los
individuos previamente inmunizados o el suero
antitetnico en los que llevan ms de 5 aos sin
reactivacin de la vacuna o en aquellos pacientes que
no estn inmunizados, para evitar una de las complica-
ciones ms temidas y, de hecho, con una mortalidad
elevada que es el ttanos.
Se debe sospechar la presencia de gangrena ga-
seosa, que es producida por diversos grmenes del
gnero Clostridium asociados a pigenos como el
estreptococo. La aparicin de edema en la zona de la
herida, con formacin de gases y necrosis, as como
los sntomas y signos de toxemia, proporcionan el
diagnstico y se impone la conducta medicoquirrgica
intensiva para evitar la mortalidad.
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida 177
 La administracin de analgsicos orales o paren-
terales es otra de las indicaciones porque el paciente
lesionado va a presentar dolor mnimo o intenso de
acuerdo con la cuanta de las lesiones estructurales y
el comportamiento evolutivo de la herida.
Ligaduras y suturas vasculares
Tcnica de las ligaduras
La ligadura es el procedimiento electivo para lo-
grar la hemostasia. Sushruta utiliz la ligadura entre
otros procederes como el de la aplicacin del cauterio.
Aulus Cornelius Celsus, en el primer siglo d.n.e., sea-
l el empleo de las ligaduras por encima y por debajo
de la zona herida para coaptar el sangramiento provo-
cado por la ruptura de los vasos sanguneos. En 1552
Par redescubri el principio de la ligadura. En 1858,
Simpson introdujo la sutura de alambre y en 1881 Lister
emple el catgut crmico. En 1911, Cushing inform
sobre el uso de grapas de plata para lograr la hemostasia
en vasos finos de reas importantes. Halsted subray
la importancia de incluir la menor cantidad de tejido en
la sutura para lograr una buena coaptacin de los bor-
des e introdujo el uso de la seda.
La compresin digital es el proceder de eleccin
para lograr la hemostasia hasta que se tengan las con-
diciones adecuadas para realizar una buena sutura de
la herida con los requerimientos de asepsia y antisep-
sia. Estn en desuso el torniquete, utilizado y conocido
desde el siglo XVII por el peligro de provocar necrosis, y
la forcipresin como medidas de emergencia. Se re-
serva el uso del instrumental quirrgico dentro del sa-
ln de operaciones por lo que constituye el primer tiempo
de la ligadura, con la utilizacin de pinzas hemostticas
Fig. 16.1. Tcnica de la anastomosis
terminoterminal. A. Seccin del vaso
obstruido. B. Diseccin de la tnica ad-
venticia de los cabos arteriales. Puntos
de anclaje en los extremos. C. Se hace
una sutura continua de la cara anterior.
D. Los anclajes se invierten al igual que
los clamps hemostticos y se expone la
cara posterior a la cual se le realiza su-
tura continua tambin. E. Pueden darse
tambin cuatro puntos de anclaje que
facilitan la eversin de los bordes en caso
de que el vaso sea pequeo. F. El corte
de los bordes del vaso sanguneo debe
ser en forma oblicua para evitar cons-
triccin a nivel de la sutura.
178 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
atraumticas para limitar la magnitud de las lesiones
de la ntima y la trombosis subsecuente.
La compresin directa por taponamiento es el me-
jor mtodo para cohibir la hemorragia difusa de gran-
des reas. Deben utilizarse como tapn, en los casos
que lo requieran, compresas humedecidas fras que
promueven la hemostasia al inducir el vasospasmo y
aumentar la adhesividad del endotelio. Con este mto-
do ocurre la coagulacin de la herida al disminuir la
presin y el flujo en el rea de lesin vascular.
Las ligaduras sustituyen a las pinzas hemostticas
como mtodo permanente para lograr la hemostasia
en un solo vaso. Si el vaso lesionado es una arteria de
gran calibre, se indica la sutura por transfixin para
prevenir el deslizamiento. Si la lesin arterial corresponde a
un defecto lateral, se utiliza la ligadura cuando no sea
posible la reconstruccin de la herida vascular.
Tcnicas de suturas
La tcnica de las suturas vasculares debe incluir la
capa adventicia y media de los vasos sanguneos, por-
que son las capas de retencin principales en los vasos
de gran calibre y deben colocarse puntos de suturas
mltiples y pequeos, en vez de un gran nmero de
suturas grandes.
La sutura vascular se practica de forma lateral para
cerrar la seccin parcial cuando la herida vascular es
ntida y debe usarse una lnea de sutura continua (surget)
con un material no absorbible de los calibres del 4-0 al
6-0 acorde con el tamao del vaso sanguneo, mientras
ms pequeo es el vaso ms fino ser el material de
sutura. En el caso que el vaso sanguneo ha sufrido
una seccin total por la herida se requiere realizar una
anastomosis terminoterminal con sutura continua
(surjet) (Fig. 16.1).
 En los nios y jvenes, en que an los vasos pue-
den crecer, se debe usar la sutura interrumpida (puntos
sueltos). La anastomosis terminoterminal se realiza
cuando el vaso sanguneo ha sufrido una seccin total
o si se tiene la necesidad de hacer una seccin quirr-
gica de la arteria debido a trombosis pequeas, heridas
mltiples o perforaciones redondeadas que ocurren en
las heridas por perdigones.
Cuando existe un defecto arterial que imposibilita
la sutura del vaso sanguneo, es necesario colocar un
injerto que puede ser de una vena del mismo paciente
(injerto autgeno) o de un material sinttico como el de
dacrn, entre otros y estos pueden colocarse termi-
noterminal o terminolateral (Fig. 16.2). En el caso del
injerto autgeno se utiliza con mayor frecuencia la vena
safena interna o una vena del miembro superior.
Prioridades de tratamiento
Las prioridades de tratamiento de las heridas son:
Cicatrizacin sin infeccin.
Funcin normal.
Aspecto esttico aceptable.
Las heridas deben cerrarse con las tcnicas ms
directas y menos complejas que logren un resultado
funcional. Para el cierre primario de la herida uno de
los materiales que ms se utiliza en la actualidad es la
sutura monofilamento, no absorbible, para cierre de la
piel y para el cierre de las aponeurosis o fascias puede
emplearse la sutura monofilamentosa absorbible. De
acuerdo con el lugar en que se encuentre la herida, se
realizar la sutura con el calibre del hilo adecuado a
cada regin o zona del cuerpo, por ejemplo, en el caso
de heridas faciales deben utilizarse suturas con calibre
del 4-0 al 6-0. Si la herida ocurre en zona mucosa,
por ejemplo dentro de la boca, se utilizara sutura de
catgut 3-0 o 4-0.
Materiales de suturas. En general todas las
suturas son materiales extraos y para hacer una bue-
na seleccin en cada caso hay que basarse en las ca-
ractersticas de cada sutura y el estado de la herida.

Fig. 16.2. Tcnica del injerto venoso. A. Hemostasia con el uso de clamps vasculares. B. Diseccin del segmento de vena que se selecciona
para utilizar el injerto. Este ltimo se dilata con suero fisiolgico cerrando sus extremos. C. El cabo invertido de la vena se anastomosa al
cabo proximal de la arteria, previa seccin de la adventicia de los bordes. D. Sutura del borde posterior. E. Sutura de la cara anterior. F.
Dilatacin de la sutura recin hecha para comprobar que no existe sangramiento o fuga. Puede utilizarse a nivel del injerto una solucin de
heparina a 10 %, previa limpieza de los restos de sangre de la zona suturada. G. Sutura del cabo inferior. H. Se retiran los clamps
hemostticos, primero el colocado en el extremo distal y luego el proximal. I. Los pequeos sangramientos se controlan con la presin por
varios minutos con una torunda. Puede emplearse sulfato de protamina si se administr la solucin de heparina.

Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida 179

Los materiales de suturas no absorbibles como la seda,
el polietileno y el alambre provocan menor reaccin
hstica que los reabsorbibles como el catgut y cido
poligliclico. Sin embargo, estos ltimos son preferi-
bles cuando existe infeccin franca. En el caso del alam-
bre se considera el material de sutura que provoca
menos reaccin, pero es el de manejo ms difcil.
Se han expuesto las tcnicas mecnicas para el
manejo de la hemostasia local y los materiales para las
suturas de heridas. Existen adems otros procedimien-
tos para lograr la hemostasia local, o sea, para prevenir
e interrumpir el flujo de sangre al rea daada provo- A
cado por la transeccin o ruptura de los vasos sangu-
neos de la zona afectada. Estos procedimientos son los
de tipos trmicos, como el empleo del electrocauterio y
el uso de agentes qumicos, vasoconstrictores, como la
adrenalina y otros, como la esponja de gelatina.

Desbridamiento de una herida contusa

Un ejemplo tpico de herida contusa es la produci-
da por proyectil de arma de fuego, en la que se combi-
na tambin el dao que causa la alta energa conque
lesiona los tejidos el objeto contundente, por su veloci-
dad y masa; mientras mayor es la energa absorbida
por los tejidos mayores ser su destruccin.
En estas heridas contusas puede producirse frac-
tura del hueso que sirve de estabilidad a los tejidos blan-
dos vecinos. Esta fractura expuesta viene a complicar
ms la lesin de las partes blandas, ya que en muchas
ocasiones las esquirlas o fragmentos seos provocan
ms lesin de las partes blandas que el objeto trauma-
tizante.
El procedimiento quirrgico para tratar las heridas
contusas se conoce como desbridamiento y su objeti-
vo fundamental es convertir una herida contaminada y
sucia en limpia y preparada para cicatrizar (Fig. 16.3).
El procedimiento del desbridamiento quirrgico
debe ser conocido por todo mdico, no solo por aque-
llos que practiquen la ciruga, ya que se basa en princi-
pios elementales de la medicina por lo que no se puede
alegar desconocimiento en ninguna circunstancia.
La atencin de la herida contusa se realiza de
acuerdo con el medio en que se encuentre el paciente:
extrahospitalario u hospitalario, como se ver a conti-
nuacin.
Atencin en un medio extrahospitalario
Entre estos se encuentran:
1. Cobertura de la herida: fundamental para evitar
mayor penetracin de objetos, grmenes, etc.
B
Fig. 16.3. A. Extensa herida contusa en el antebrazo. B. Vista del
brazo despus del desbridamiento y cobertura con piel.
2. Lavado de la herida con agua corriente, hervida o
esterilizada, por medio de irrigacin ejercida por la
accin de la gravedad al dejar caer el lquido en el
centro de la herida permitiendo que fluya libremente
por sus bordes.
3. Cohibir la hemorragia, ya sea por compresin,
pinzamiento o por la aplicacin de un torniquete
proximal a la herida. Ningn mdico puede per-
mitir que una herida mane sangre sin hacer todo
lo posible por cohibirla.
4. Extraer los cuerpos extraos y no empujar dentro
de la herida sustancias, detritus y en especial peda-
zos de tejidos blandos u seos que hayan aflorado.
5. Darle estabilidad al segmento lesionado por medio
de algn vendaje o inmovilizacin para: aliviar el
dolor, permitir la evacuacin del herido y evitar que
el movimiento lesione ms los tejidos.
6. De ser posible, aplicar medicamentos analgsicos,
antibiticos (bactericidas) y cumplir con la profi-
laxis del ttanos.
Estos principios de tratamiento son aplicables en
las diferentes situaciones que se pueden encontrar y

180 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

solo basta la preocupacin y el inters del mdico gene-
ral-cirujano-ortopdico, etc., para ejecutarlos (Fig. 16.4).
Atencin en un medio hospitalario
El desbridamiento y la reparacin en el quirfano
de una herida contusa en un Saln de Operaciones re-
quieren de una serie de pasos quirrgicos que a conti-
nuacin se describen.
Primero. Saber ante qu se encuentra, cules y
cuntos son los tejidos daados, si hay lesin vascular,
nerviosa, de tendones, fracturas, exposicin de articu-
laciones, la extensin de la contaminacin, la presencia
de tierra, hierbas, cuerpos extraos de cualquier tipo,
en fin, apreciar y poder planificar mentalmente el orde-
namiento de los prximos pasos que se vayan a realizar.
Segundo. Precisar qu tipo de anestesia se apli-
car en dependencia del proceder que se ejecutar.
La habitual es utilizar anestesia general para los miem-
bros superiores y espinal para los inferiores. Raramen-
te puede hacerse el desbridamiento adecuado con
anestesia infiltrativa, aunque hay momentos y lesiones
en que pueden ejecutarse, en especial, cuando el tiem-
po de lesionado hace impostergable la atencin de la
herida o cuando las condiciones no permiten ms que
este tipo de anestesia.
Tercero. El instrumental para el desbridamiento es el
habitual en ciruga y no es necesario repetirlo aqu.
Un elemento de nueva incorporacin es el uso del
rayo lser de CO2 aprovechando su energa calorfica.
El lser de CO2 es absorbido por el agua, la cual se
evapora, por eso al aplicarlo sobre el tejido, el agua
Fig. 16.4. Contencin de la hemorragia por puo, torniquete y
vendaje compresivo.
celular y, por ende las clulas, detritus, bacterias, etc.,
son vaporizadas, con lo que se realiza la limpieza del
rea. Este mtodo es de aplicacin tambin para reali-
zar necrectomas.
El lser elimina el sangramiento por tener, adems,
la propiedad de coagular las protenas y provocar el
trombo-lser que sella los vasos sanguneos de hasta
0,2 mm de dimetro, y tambin los vasos linfticos, con
lo que se reduce la diseminacin de los fenmenos sp-
ticos que puedan originarse en el rea al resto del or-
ganismo.
Se ha visto que el lser de CO2, en el sitio donde
acta, es capaz de reducir la cuantificacin bacteriana
a 103/cm2, muy por debajo de la cifra reconocida de
106/cm2 de bacterias, para afirmar que hay infeccin.
Cuarto. Preparacin del campo operatorio. Con
el paciente acostado en la mesa de operaciones y debi-
damente anestesiado se le retira la ropa-vendajes,
inmovilizaciones, etc. Solo se dejan los apsitos o ga-
sas que cubren la herida. A partir de ella, y en sentido
perifrico, se lava con agua y jabn (en otros casos
soluciones tales como betadine, yodopovidona o
hexaclorofeno). Toda esta rea es rasurada y se elimi-
nan pelos y otros elementos por un abundante lavado
de arrastre.
Se debe precisar en este momento el aflojamiento
o retiro de algn tipo de torniquete que tenga colocado
el paciente. Se toman las medidas para evitar la hemo-
rragia que esto puede provocar, y, de ser necesario,
puede reaplicarse el torniquete.
Luego, se retira el apsito y se lava por arrastre la
herida irrigndola a la presin que suministra una jerin-
guilla de 20 mL o una pera de asepto (Fig. 16.5).
Durante un tiempo se utiliz el lavado a gran pre-
sin denominado jet washer, proceder que se ha aban-
donado por daar los tejidos y porque en ocasiones hace
penetrar grmenes en profundidad.
Luego de realizar esta limpieza, se est en condi-
ciones de colocar los campos quirrgicos, es decir, las
sbanas y paos que dejarn expuesta solo el rea le-
sionada, donde se realizar un nuevo lavado y se reti-
rarn los cuerpos extraos visibles, puede usarse agua
oxigenada y solucin salina de cualquier tipo o agua
hervida. Despus se comienza el verdadero desbrida-
miento, es decir, la remocin de todos los tejidos
desvitalizados dentro y cerca de la lesin.
Quinto: Manejo de las partes blandas. Debe
realizarse con la mayor gentileza posible, tratando a los
tejidos sin provocarles mayor dao que el que ya tie-
nen. El desbridamiento debe hacerse desde la superfi-
cie hacia la profundidad. Los bordes de la herida en la
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida 181

Fig. 16.5. Lavado a presin por irrigacin.
piel deben ser resecados en una anchura de medio cent-
metro hasta obtener un borde sangrante, se ampliar la
herida por medio de incisiones exploratorias, las que
deben seguir las lneas o pliegues de los miembros, con
el objeto de ganar as extensin y buscar la presencia
de bolsones subdrmicos, donde puedan acumularse
detritus y cuerpos extraos (Fig. 16.6).
En el tejido celular subcutneo formado por tejidos
grasos, toda el rea daada habr perdido su color re-
fringente y brillante, estar mate y opaco lo que es ne-
cesario resecar, para evitar que se infecte y tambin la
formacin de seromas.
Es til teir los tejidos con solucin de azul de
metileno inyectndolo en la herida. Esta solucin tiene
la peculiaridad de teir los tejidos muertos o muy mor-
tificados, en tanto es absorbida por aquellos tejidos que
tienen una circulacin sangunea adecuada, es decir
que estn vivos. Esto permite, al cabo de algunos mi-
nutos, conocer los tejidos (azules) que deben ser rese-
Fig. 16.6. Reseccin quirrgica de los bordes de la herida.
182 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
cados y los que no, por lo que es un arma valiosa en
manos de un cirujano o mdico general no bien habi-
tuados a esta diferenciacin.
Es necesario tratar las fascias de una manera espe-
cial: las que estn sucias, deshilachadas o semidestruidas
deben resecarse a sabiendas de que despus no pueden
suturarse, en ocasiones se realizarn fasciotomas para
evitar fenmenos de compartimentos cerrados o
sndromes compartimentales, producidos por alteracin
de su continente, asociado al edema postraumtico en el
rea lesionada y operada. Es decir, es mejor resecar
ampliamente a plantear desde el inicio el cierre de
la fascia que luego puede producir serios fenme-
nos compresivos.
Debe resecarse y limpiarse la masa muscular
traumatizada, mortificada y sucia. Para realizar su
exresis, el mdico se apoyar en el principio de que el
msculo sano mantiene su capacidad de contraerse.
En este paso ayuda tambin la tincin con azul de
metileno. La reseccin debe realizarse con pinzas de
diseccin y tijeras, estimulando al msculo con las pin-
zas y resecando con las tijeras al que no se contrae,
tambin se precisar el lmite entre el msculo daado
y el sano por la presencia de sangramiento al cortar
con las tijeras (Fig. 16.7).
Cuando se realiza este procedimiento, se debe re-
cordar que la fibra muscular no se restituye, sino que el
vaco que se deje al resecarla ser sustituida por tejido
fibroso inextensible, lo que har que se disminuya la
capacidad de accin del msculo y se limite la funcin
que realiza. Por ello se debe resecar lo daado pero
evitar que resecciones excesivas conduzcan a lesiones
posteriores irreversibles.
Durante todo el manejo de estas partes blandas se
mantendr una frecuente irrigacin de la herida para
evitar que estas se desequen.
Los tendones son estructuras con pobre vascu-
larizacin y que resisten poco las infecciones, por lo
que se debe ser cuidadoso en su manejo, no se pueden
tironear y pinzar de forma permanente.
Fig. 16.7. Extraccin de tejidos necrticos y cuerpos extraos.
 Cuando estn lacerados o rotos deben repararse
primariamente, aproximando sus extremos con una
sutura no reabsorbible.
Si no se conoce la continuidad de uno y otro extre-
mo se debe anclar su extremo proximal a las partes
blandas vecinas para evitar su retraccin y permitir una
adecuada reparacin secundaria. Solo aquellos que ten-
gan conocimiento de ciruga de la mano deben reparar
un tendn flexor digital, ya sea superficial o profundo
en mueca, mano y dedos.
Las lesiones de los nervios perifricos involucrados
en una herida contusa pueden ser por contusin o
neuropraxia, por compresin, aplastamiento o axo-
notmesis y por seccin completa o neurotmesis.
En ocasiones resulta difcil precisar el tipo de le-
sin que se enfrenta, por lo que se debe primero reco-
nocer el trayecto herido y precisar si la herida est
sobre el nervio o bien si en el curso del desbridamiento
aparecen sus extremos, los cuales deben ser meticulo-
samente tratados, bien irrigados, no tironeados ni
pinzados.
Existen una serie de razones para no hacer una
sutura inmediata en el propio acto del desbridamiento,
sino dejar marcado el sitio de la seccin y posterior-
mente (3 a 4 semanas) realizar una reparacin secun-
daria. Estas razones son:
Se operar como un proceder electivo por personal
descansado y preparado para ello.
Habr menos problemas para extender las incisio-
nes con el objetivo de exponer y movilizar adecua-
damente al nervio.
Ser ms sencillo precisar el dao que ha sufrido el
nervio y cmo repararlo.
El epineuro tendr formado una pequea cicatriz que
permitir un mayor agarre de la sutura.
Debido a la degeneracin valeriana, los extremos de
los tubos axonales se abrirn y es ms fcil encon-
trar su paridad teniendo mayor oportunidad de rege-
neracin.
Los nervios debern ser siempre cubiertos por te-
jidos blandos o piel para evitar su deterioro.
Sexto: Manejo de las estructuras seas. Al ocu-
rrir lesiones seas en el curso de las heridas contusas,
su tratamiento deber considerarse como el de una
fractura expuesta y, por lo tanto, como una emergen-
cia quirrgica.
Adems de realizar el desbridamiento como se ha
sealado, ser necesario irrigar copiosamente los ex-
tremos fracturados, frotndolos suavemente para ex-
traer cualquier material extrao contaminante adherido
a estos y revisar el canal medular. Esto reviste mayor
importancia cuando el hueso haya salido al exterior y
contactado con el medio ambiente donde se produjo la
lesin y vuelto a regresar a su sitio, lo que acarrea la
contaminacin a profundidad. De ah que sea una emer-
gencia, ya que una herida o fractura expuesta conta-
minada se convierte a las 12 h en una herida
infectada. Por ello, se deben considerar dos etapas:
1. El tratamiento de los fragmentos seos:
a) Pequeos fragmentos totalmente libres: extirparlos.
b) Pequeos fragmentos groseramente contamina-
dos: tambin deben ser extirpados o resecados.
c) Pequeos fragmentos con periostio intacto o bien
adheridos a tejidos blandos: deben ser bien lava-
dos y colocados en el foco lesional, ya que ac-
tuarn como injertos seos y estimularn la con-
solidacin.
d) Grandes fragmentos corticales libres y avas-
culares por no disponer de inserciones de perios-
tio ni de partes blandas: es mejor resecarlos, ya
que son fcilmente atacados por las bacterias e
infectados.
La traumatologa moderna hace caso omiso a
los conceptos antiguos relativos a dejar los frag-
mentos seos desvitalizados in situ por temor a
quedarse la zona desprovista de hueso. Las mo-
dernas tcnicas de injerto seo, de relleno con
hidroxapatita de calcio, el uso de la fijacin ex-
terna basada en las experiencias de la histo-
gnesis por distraccin originaria del profesor
G. Ilizarov han venido a resolver los problemas
que antes creaba el asumir la responsabilidad de
resecar grandes fragmentos seos (Fig. 16.8).
2. La estabilizacin de la fractura. Cmo inmovilizar
la fractura depende de:
a) El hueso lesionado.
b) El tipo de fractura.
c) La eficacia del desbridamiento realizado.
d) El estado general del paciente.
El mtodo ms sencillo es el enyesado del miem-
bro por medio de frulas de yeso con vendaje o bien
yeso circular. En ambos casos se har que funcionen
como dos valvas 0 que tengan una ventana para obser-
var la herida.
Cuando no se dispone o no se conocen mtodos
ms sofisticados tales como enclavijados intrame-
dulares, fijadores externos de los miembros, etc. Toda-
va resulta til la aplicacin de traccin esqueltica o
de partes blandas para estabilizar la estructura sea.
El principio es: ninguna fractura puede quedarse
sin ser inmovilizada por cualquier proceder que tenga a
mano el operador de la lesin.
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida 183

Fig. 16.8. Aparato de fijacin externa tipo G. Ilizarov.
Por la importancia que reviste el tratamiento de las
fracturas expuestas producidas por proyectiles de arma
de fuego, se ofrecen algunas consideraciones genera-
les sobre su manejo por parte del mdico no especiali-
zado en estas lesiones, pero que se vea obligado a
orientar su tratamiento. Estas se dividen en:
Heridas por proyectiles de baja velocidad de pisto-
las o rifle: generalmente las lesiones son menores,
con pequeos orificios de entrada y salida que no
deben ser suturados y el desbridamiento debe ser
mnimo con abundante lavado.
Heridas por proyectiles de alta velocidad de rifles,
granadas, etc., en las cuales el dao de los tejidos
blandos y seos es de envergadura; hay que realizar
el desbridamiento completo de la herida y siempre
dejarla abierta.
Heridas de cualquier tipo producidas a corta distan-
cia con tatuaje de la plvora a la entrada y deflagra-
cin hstica a la salida: se har desbridamiento de
acuerdo con el dao observado. El tratar de resecar
todo el canal de la herida puede conducir al dao de
estructuras que no fueron afectadas, tambin deben
dejarse abiertas estas heridas para ser cerradas des-
pus (Fig. 16.9).
Sptimo: El desbridamiento en articulaciones.
Debe ser manejado de manera similar a los anteriores,
184 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Fig. 16.9. Cavitacin provocada por proyectil de arma de fuego.
es decir irrigacin, limpieza, remocin de cuerpos ex-
traos y de tejidos desvitalizados. En la actualidad no
hay temor en dejar estas heridas abiertas. Se suturarn
los ligamentos articulares que estn daados, as como
la cpsula articular.
Octavo: Sutura de las partes blandas y de la
piel. Existen numerosas discusiones acerca de cmo
enfrentar este paso del desbridamiento. Se puede su-
turar la piel dejando antibiticos en las partes blandas?
Al respecto, algunos autores han recomendado
dejar en la cavidad de la herida esferas de metacrilato
impregnadas de aminoglucsidos, son las denominadas
gentabiles, capaces de mantener una liberacin pro-
gresiva de antibiticos como la gentamicina para man-
tener el rea asptica.
Se puede suturar la piel dejando un sistema de
irrigacin-succin de la herida? Sobre este mtodo se
han sealado ventajas debido a que arrastra detritus
que se producen luego del desbridamiento, reduce la
temperatura local de la herida, lleva antibiticos direc-
tamente al foco de lesin y produce un lavado celular
por smosis al incrementarse el lquido intersticial, lo
que redundara en evitar la infeccin o combatirla.
No existe ninguna regla o conclusin que seale
que estos procederes estn totalmente indicados y
mucho menos que ellos excluyan la realizacin de un
desbridamiento quirrgico adecuado.
Existen algunas otras consideraciones que debe
plantearse el operador actuante:
El hueso, los nervios y tendones deben ser cubier-
tos, pero no siempre por piel, puede hacerse por piel
sinttica o por capas musculares, nunca comprome-
tiendo la irrigacin de estos tejidos.
La cobertura por piel pediculada o la aplicacin de
grueso injerto de piel por va microquirrgica no tie-
ne indicacin en la lesin reciente y debe reservarse
para ciruga reparativa secundaria.
 Las contraaberturas o incisiones de relajacin para
provocar el cierre de la piel, necesitan de un gran
conocimiento y planificacin, ya que fracasan fcil-
mente.
Nunca debe realizarse sutura cuando los bordes de
la piel queden a tensin o en piel daada o desvita-
lizada.
Es una buena tcnica no suturar las heridas produci-
das por proyectiles de armas de fuego.
Al dejar una herida abierta, se debe cubrir con un
apsito humedecido por alguna solucin (hibitane-
betadine). En otras ocasiones puede cubrirse con
apsitos impregnados en pomadas antibiticas, lo que
facilitar el cambio de apsitos y la asepsia del rea.
Debe tenerse cuidado con los falsos conceptos de
aproximacin de los bordes de la herida, porque pue-
den dar lugar a espacios muertos donde florece la
infeccin.
Si se ha decidido cerrar la herida, se realiza el pro-
cedimiento conocido como sutura o sntesis quirrgi-
ca para mantener en contacto los tejidos hasta que estos
cicatricen (Figs. 16.10 y 16.11).
Fig. 16.10. Sutura a puntos separados.
Fig. 16.11. Injerto de piel fenestrada con cobertura cutnea.
Las suturas pueden ser superficiales o profundas,
en un plano o en varios planos, a puntos separados o
continuas o en U, con hilo de sutura o con agrafes
metlicos. En todos estos casos se tendr cuidado de
que los bordes de los tejidos no queden invertidos ni
superpuestos, ya que ello conspira contra la cicatrizacin.
Antes de realizar la sutura primaria de la herida,
bien sea desde los planos profundos o que solamente
se haga en la piel, debe recordarse qu tipo de herida
se comienza a tratar y qu tipo de lesiones se encon-
traron a lo largo del desbridamiento, as como diferen-
ciar cundo existe fractura; en este ltimo caso la
conducta se regir por la clasificacin del grupo
Arbaiten Orthopaedic (AO) (Fig. 16.12).
Clasificacin de fracturas expuestas del grupo
AO en las heridas
1. Puntiformes de dentro hacia fuera.
2. Desde el exterior, de menos de 5 cm con sus bor-
des contundidos.
3. De la piel, de ms de 5 cm contundidas y des-
vitalizadas.
4. Extensas con abrasin, prdida de piel por arro-
llamiento de la piel (degloving de la literatura inglesa).
Sern candidatas a sutura las dos primeras (1 y 2),
pero nunca las dos ltimas (3 y 4).
La sutura se realizar a puntos sueltos, para poder
retirarlos, si se hace necesario, por la presencia de al-
guna complicacin.
En otros casos, las curaciones de la herida en los
das subsiguientes servirn de parmetro para saber
cundo puede realizarse la sutura primaria diferida (casi
siempre a los 5 das) o cundo realizar un colgajo
pediculado o colgajo con pedculo vascular total, o in-
jerto de piel fenestrada, en sello o en islotes.
El vendaje y la inmovilizacin apropiados culmina-
rn el proceder.
Caractersticas del desbridamiento quirrgico
segn la zona herida
Algunas estructuras y zonas del organismo poseen
determinadas caractersticas peculiares que se deben
tener en cuenta al realizar el desbridamiento quirrgico.
En la mano. La anestesia puede ser general, pero
cuando se trata de los dedos puede ser troncular del
nervio interdigital. Se usar la ibecana a 2 % y no ms
de 1 mL en cada lado, dado que mayor cantidad puede
compresionar los elementos vasculares que decursan
junto al nervio y provocar necrosis.
La uas deben ser recortadas despus de limpiarlas.
Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida 185

A Lesiones por arrollamiento entre piezas de una m-
B
C tos de adecuada circulacin. El desbridamiento de este
D conciencia, ya que mientras ms tejido graso se re-
Fig. 16.12. A. Heridas puntiformes de dentro hacia afuera. B. He-
ridas desde el exterior de menos de 5 cm con sus bordes contundidos.
C. Heridas de la piel de ms de 5 cm contundidas y
desvitalizadas. D. Heridas extensas con abrasin y prdida de la
piel por arrollamiento de esta.
Las estructuras de la mano no deben ser frotadas
fuertemente, sino con delicadeza. La reseccin de los
bordes de la piel debe ser mnima o bien solo rasparlas
para evitar que no se quede sin piel para la sutura o
que sea necesario hacerlo a tensin.
Sobre la sutura primaria de la piel de la mano se
debe considerar que por lo general puede hacerse en
las heridas incisas y tambin en las limpias, siempre
con puntos sueltos y no suturar el tejido celular subcu-
tneo.
No se suturarn de primera intencin:
Heridas por compresin o severamente contaminadas.
Lesiones por mordidas.
Lesiones por proyectiles de arma de fuego y por
barrenas o taladros.
Otras lesiones de la mano requieren de alguna infor-
macin adicional. Son: lesiones por inyeccin de gra-
sa o pintura a presin, ya sea de causa ocasional o
186 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
por autolesin. Es necesario hacer una meticulosa
limpieza tratando de extraer la mayor cantidad posi-
ble del material extrao introducido y dejar la herida
abierta.
quina, torno, lavadora, etc. Por lo general, la piel y
los tejidos estn quemados y avulsionados por la fric-
cin entre los rodillos o dientes de ruedas. Aqu de-
ber asumirse todo lo que se ha sealado para
conducir de manera apropiada estas lesiones. Se
evitar al mximo la amputacin de partes de la
mano o dedos.
Avulsin masiva. En los miembros existe un tipo
de herida por arrollamiento, llamada degloving en la
literatura inglesa, donde la piel y el tejido celular subcu-
tneo son separados de las fascia y quedan desprovis-
tipo de lesin requiere, adems de lo sealado, de una
adecuada preparacin del colgajo para poder llevarlo a
su posicin original, ser importante:
Lavar meticulosa y repetidamente el colgajo.
Retirar todo tejido graso del colgajo antes de colo-
carlo en su sitio. Esta reseccin debe ser realizada a
seque, ms posibilidades existe de que el colgajo se
revascularice por adherencia y que queden menos
espacios vacos que puedan ser asiento de infecciones.
Luego de haber resecado todo el tejido graso, la
capa de piel y dermis ser reimplantada en su sitio ori-
ginal y suturada a puntos separados, y se dejarn dre-
najes. Es necesario tener un gran control sobre este
tipo de lesin, quizs la ms severa de todas las lesio-
nes de partes blandas de los miembros.
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Captulo 16. Tratamiento quirrgico de la herida 187
 CAPTULO 17

INMOVILIZACIN DE UNA FRACTURA

Dr. Alfredo Ceballos Mesa

En la atencin mdica de las lesiones traumticas precisarse por simple inspeccin o bien dibujarse sobre
se requiere del tratamiento simultneo de las fracturas el propio miembro.
junto con las otras manifestaciones presentes. El trata- En el miembro superior. Se hace la observacin
miento de toda fractura se rige por cuatro pasos que manteniendo el codo extendido y la palma de la mano
no deben ser violados: mirando hacia delante (supinacin), la lnea se ex-
1. Inmovilizacin de urgencia, preferiblemente en el tiende desde el acromion hasta el centro del codo y
mismo sitio de la lesin para proceder a la trans- de all se dirige hacia fuera por el antebrazo y termi-
portacin del lesionado. na en el tercer metacarpiano y su dedo. Esto crea
2. Reduccin o afrontamiento de los extremos seos. un ngulo de 170 entre ambas lneas medibles en el
3. Inmovilizacin ininterrumpida (por distintos proce- codo o que es conocido como cbito valgo fisiolgi-
deres) hasta obtener la consolidacin. co (Figs. 17.1 y 17.2).
4. Movilizacin precoz de las articulaciones no inclui- En el miembro inferior. La lnea eje se observa con
das en la inmovilizacin. el paciente en decbito supino, ella se extiende des-
de la espina ilaca anterosuperior (palpable en el
En este captulo se tratar lo inherente al primero coxal) hasta el centro de la rtula y sigue recta has-
de estos pasos, donde se ven involucrados los soco- ta terminar en el borde interno del pie. Aqu se utiliza
rristas, el personal tcnico del Sistema Integrado de adems el criterio de la lnea de carga, que en el
Urgencias Mdicas (SIUM) y muy en especial, el m- fmur es igual al eje, pero que a nivel de la rtula se
dico de la familia y el especializado en medicina gene- desplaza hacia afuera para terminar en el espacio
ral integral. interdigital primero del pie, entre ellas dos se crea un
ngulo de unos 7, que es el valgo fisiolgico (genus
valgo-fisiolgico). De esta forma los dedos del pie
Conceptos relacionados (denominados artejos) estarn verticalmente miran-
Antes de adentrarse en las caractersticas de es- do o apuntando hacia arriba.
tos procederes, es necesario conocer conceptos que
los regirn:
Primero. La diferencia entre la actitud, la posicin
y la deformidad que puede asumir un miembro al mo-
mento del examen del paciente.
Actitud. Es la disposicin en que se encuentra un
miembro o segmento del mismo que no puede ser
corregido por el propio paciente. Se le llama habi-
tualmente actitud antlgica y se basa en una espe-
cie de defensa que adopta el paciente frente al dolor,
la que necesita de ayuda mdica para corregirla.
Posicin. Es la situacin de un miembro o segmento
en el espacio, que es posible revertirla por el paciente.
Deformidad. Es una posicin mantenida y rgida que
no es posible revertirla por el paciente ni por la ayu-
da de otra persona, sino que requiere de anestesia y
procederes operatorios para conseguirlo.

Segundo. Se deben conocer las lneas ejes de los

miembros, que son lneas reales que sealizan la dispo-
sicin normal de cualquier extremidad y que pueden Fig. 17.1. Lneas de ejes de los miembros.

188 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

Fig. 17.2. Posiciones funcionales articulares.
Tercero. Posiciones funcionales articulares, es de-
cir, como se debe inmovilizar una articulacin dada, para
que garantice su rehabilitacin precoz.
Hombro. Discretamente separado del trax (abduc-
cin) y en anteposicin.
Codo. En ngulo recto y supinacin del antebrazo
(mano mirando arriba).
Mueca y dedos de la mano. En posicin de agarrar,
es decir la mueca ligeramente extendida y los de-
dos flexionados como si se tuviera una pelota en la
palma de la mano.
Cadera. Separada en abduccin unos 10, observar
que los dedos del pie miren al techo.
Rodilla. En discreta flexin unos 5 para evitar la
hiperextensin.
Tobillo. Formado un ngulo recto (90) el pie con la
pierna.
Inmovilizacin en los miembros
Consiste en la limitacin de la movilidad de un miem-
bro o segmento de este con el objetivo de ayudar a
curar sus lesiones.
De acuerdo con el Diccionario de Ciencias M-
dicas, inmovilizacin es la supresin temporal de toda
clase de movimiento de una parte del organismo, de los
huesos fracturados o la articulacin.
Existen tres tipos de inmovilizaciones:
1. Inmovilizacin de urgencia: debe realizarse en el
sitio del accidente para el transporte del lesionado.
2. Inmovilizacin para tratamiento primario: se deno-
mina as a un grupo de tcnicas que se utilizan en
las primeras fases del tratamiento, las cuales pue-
den convertirse en definitivas o no.
3. Inmovilizacin definitiva: es aquella con la que el
paciente espera la curacin (consolidacin) de su
lesin o fractura.
En este captulo solo se desarrollarn las de urgencia.
Inmovilizacin de urgencia
o para el transporte
Se indica en los casos siguientes:
Como profilaxis y tratamiento del shock.
Proteger al lesionado durante su traslado para dis-
minuir el dolor y evitar que los extremos fracturados
lesionen las partes blandas vecinas, vasos y nervios.
Evitar hemorragias, al facilitar la formacin de
trombos en los extremos vasculares para provocar
sangramientos secundarios por la movilidad.
Existen dos tipos de inmovilizacin de urgencia:
1. Por adosamiento.
2. Por el uso de frulas.
Captulo 17. Inmovilizacin de una factura 189
 En el primero de los casos se utilizan segmentos
del propio cuerpo para inmovilizar al lesionado (Fig.
17.3). En el miembro superior se adosa el lesionado al
trax y se mantiene unido por vendajes (tipo Velpeau y
Dessault). En los miembros inferiores se juntan ambos
y son vendados o estabilizados, se denomina miem-
bros en sirena.
Para estos vendajes pueden utilizarse cuando no
se tengan otros recursos sogas, cintos, tiras de yaguas, etc.
En el captulo 19 se podr estudiar acerca de los
distintos tipos de vendajes. Solo se aclarar aqu el con-
cepto de frula: tablilla de madera, hierro, cartn, alam-
bre, etc., rgida o flexible, que se aplica para mantener
en posicin partes movibles o desplazadas, especial-
mente huesos fracturados o luxados.
Principios que rigen las inmovilizaciones
Las frulas deben ser forradas con algodn, tela, espu-
ma de goma, guata para evitar lesionar las partes
blandas por el roce.
Las eminencias seas deben almohadillarse para
evitar dolor o lceras por compresin.
Los vendajes no deben apretarse tanto que causen
compresin ni tampoco quedar flojos que permitan
movilidad.
Cuando la lesin es en una difisis deben inmo-
vilizarse las articulaciones vecinas. Si la lesin es
articular, inmovilice las difisis proximal y distal.
Fig. 17.3. Inmovilizacin por adosamiento de miembros superio-
res y de miembros inferiores.
190 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Cuando est inmovilizando, siempre se deben recor-
dar los ejes de los miembros y las posiciones funcio-
nales articulares, velando por su correcta orientacin.
En los pliegues de flexin del codo, rodilla, tobillo,
hombros y cadera, el vendaje se realizar en forma
de 8 para evitar compresiones.
De existir alguna herida en el miembro lesionado,
esta ser cubierta antes de aplicar la inmovilizacin.
Inmovilizacin para miembros superiores
Cabestrillo. Es el mtodo ms sencillo, se adosa
el miembro el trax con el codo en ngulo recto, se
pasa una venda por debajo de la mueca y se anuda en
la regin posterior del cuello. Puede hacerse con cin-
tos, pauelos de cabeza, etc. (Fig. 17.4).
Vendaje de Velpeau. Se colocan almohadillas en
la axila y pliegue del codo, se lleva el miembro afecta-
do sobre el trax, se coloca la mano en el hombro sano
y se fija con vueltas de gasa o vendajes como se ve en
la figura. Una variante es el vendaje de Dessault
(Fig. 17.5).
Frula. El empleo de frulas de aluminio o de alam-
bres unidos en forma de escalera (Crammer) o tabli-
llas de madera que se unen por sus extremos, garantiza
una mejor inmovilizacin. Se inicia en el hombro sano,
la frula decursa por la espalda, luego contornea el bra-
zo formando un ngulo recto en el codo y llega a la
mano y dedos manteniendo la mueca en extensin.
Se venda toda la zona, mientras un ayudante mantiene
la posicin. Esta es la estructura fundamental y en de-
pendencia de las necesidades se usar todo o partes
de ella (Figs. 17.6 y 17.7).
Fig. 17.4. Cabestrillo e inmovilizacin del antebrazo.

A B
Fig. 17.5. Inmovilizacin de Velpeau (A) y de Dessault (B).
Fig. 17.6. Inmovilizacin total de miembro superior manteniendo
las posiciones funcionales articulares.
Fig. 17.7. Manera de inmovilizar la mano y los dedos.
Inmovilizaciones para miembros inferiores
Ya se ha sealado la unin de ambos miembros (en
sirena). Debe tenerse presente que los puntos de fijar-
los sern por encima y por debajo de la rodilla y por
encima del tobillo. Al aplicarla, ser necesario que un
ayudante se mantenga traccionando el miembro afec-
tado y otro ayude, levantando suavemente los miem-
bros para permitir el pase de las vendas.
Cuando se dispone de frulas, se obtiene una in-
movilizacin ms rgida y de mejor calidad, al incluirse
la cadera. En este caso se colocar la frula desde la
axila hasta el tobillo en la cara externa y del pliegue
inguinal hasta el tobillo por su cara interna. De esa for-
ma el miembro quedar como un sandwich entre las
dos frulas.
Se mantendr la traccin como se ha sealado y se
incluir un punto ms de fijacin por encima de la cres-
ta ilaca (Fig. 17.8). Segn la necesidad se usar total o
parcialmente esta inmovilizacin.
Inmovilizacin en fracturas de columna
Frente a todo traumatismo de la columna con su
cortejo sintomtico de dolor, impotencia funcional, etc.,
el mdico evaluar dos situaciones:
1. Sin trastornos neurolgicos.
2. Con trastornos neurolgicos.
La primera medida que tomar ser no permitir que
el paciente se incorpore y si lo est, acostarlo de mane-
ra inmediata. Adems, no permitir que se le levante la
cabeza para darle alimentos ni que se flexione para
acomodarlo, el principio es mantener al paciente siem-
pre en extensin.
El transporte se realizar siempre sobre un plano
resistente, tabla, puerta, camilla, etc., y no se colocar
en una hamaca, ya que provoca flexin.
Para trasladar al paciente desde donde est acos-
tado hacia el plano en que se vaya a transportar se
solicita la ayuda de varios compaeros, uno lo sujetar
por la cabeza, otro por los pies y el tercero por las ca-
deras levantndolo a un solo tiempo sin permitir que se
flexione (Fig. 17.9).
En el plano de transportacin, se fijar al paciente
adecuadamente para evitar que sufra rotaciones, en
especial de la columna cervical, para ello, se colocarn
dos soportes laterales desde los hombros hasta por
encima de la cabeza para inmovilizar el cuello, se situa-
r una almohada entre la cintura y el plano resistente
para provocar mayor extensin de la columna lumbar y
Fig. 17.8. Inmovilizacin total de miembro inferior.
Captulo 17. Inmovilizacin de una factura 191
dorsal baja, fijando al paciente por el trax, las caderas
y los muslos. De disponerse de collarn cervical, ser
colocado sin que se le realice movimientos de flexin
del cuello. Para ello, se contar con la ayuda de un
asistente que ejerza cierta traccin a la cabeza al mo-
mento de colocarlo (Fig. 17.10).
Todo esto permitir que el paciente sea transporta-
do a un centro hospitalario sin la posibilidad de que una
lesin que de inicio no presentaba manifestaciones
Fig. 17.9. Manera de transportar a un traumatizado de columna.
Fig. 17.10. Fijacin de la columna cervical para transporte.
192 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
neurolgicas se convierta por movimientos intempesti-
vos en una paraplejia o cuadriplejia.
Existen otros medios de inmovilizaciones de urgencia
que habitualmente se encuentran en mano de
socorristas con preparacin especfica que pertenecen
a organismos tales como el SIUM de Cuba o la Cruz
Roja. Se caracterizan por ser plsticas con posibilida-
des de ser inflables, con lo que adems de inmovilizar
produce una compresin uniforme y regulada del miem-
bro, lo que beneficia en cohibir hemorragias, evitar
edemas y erosin de la piel en las prominencias seas
de los miembros, as como servir de una escafandra
para inmovilizar todo el cuerpo durante la transporta-
cin, pero se ha querido mostrar todo lo que puede y
debe hacer un mdico de la familia o general integral,
con los recursos de que dispone su medio ambiente, lo
que al mismo tiempo puede transmitir en sus charlas a
vecinos y pacientes para conformar una cultura sobre
el principio esencial: Que todo lesionado debe ser
transportado bajo condiciones de inmovilizacin que
impidan que se agraven lesiones originadas por el trau-
ma o se creen nuevas lesiones producto de manipulacio-
nes intempestivas, debido a la ansiedad y la premura.
Se debe trasmitir la cordura necesaria para mover
al paciente fuera del rea lesional o como se dice en el
lenguaje militar fuera del tiro directo del enemigo y
entonces evaluarlo y recapacitar sobre la mejor mane-
ra de proceder a su traslado.
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Salvat. Diccionario terminolgico de Ciencias Mdicas. 10ma. ed.
Salvat Editores, S.A.
 CAPTULO 18

CURACIONES Y VENDAJES
Dr. Ignacio Morales Daz

Curaciones b) Las heridas spticas o con drenajes se mantie-

nen con apsitos para evitar la diseminacin de
Las heridas deben ser protegidas de la contamina-
las secreciones. El apsito se cambiar diaria-
cin exterior, as como de los traumatismos, lo cual se
mente y se retirar cuando cese la secrecin o
logra cubrindolas con un apsito. Este est constitui-
se quite el drenaje.
do por una capa de algodn cubierta por tela de gasa
c) En las heridas prximas a colostomas o ileos-
por ambas caras, lo cual evita la adherencia del algo-
tomas hay que extremar los cuidados de aisla-
dn a los tejidos.
mientos con apsitos o gasas para evitar la con-
En las heridas limpias es usual retirar el apsito a
taminacin que es frecuente en estos casos.
las 24 h de la operacin y se deja la herida sin cubrir
La salida de lquidos y heces fecales de las
por lo que es fcil observar la formacin de hematomas
ileostomas y colostomas producen irritacin de
o los signos inflamatorios del inicio de una infeccin.
la piel y es necesario usar sustancias aislantes o
Otro sistema de proteger la herida quirrgica con-
cremas protectoras para evitar lesiones.
siste en cubrirla con una capa de sustancia plstica,
Si fuesen necesarios cambios frecuentes de
que comenz con el colodion y ha llegado a los moder-
apsitos, y no hay reaccin al esparadrapo, pue-
nos apsitos plsticos en la herida en forma spray que
de dejarse la parte de este adherida a la piel y
luego se solidifica. En la frmula de estos plsticos,
fijar el nuevo esparadrapo sobre esta porcin; si
casi siempre hay un antisptico o antibitico.
se presenta reaccin al esparadrapo pueden
La atencin o curacin de las heridas es diferente,
usarse bandas de gasa o esculteto para mante-
segn se trate de heridas limpias, heridas infectadas,
ner el apsito.
heridas prximas a exteriorizaciones (colostoma e ilios-
d) Las heridas abiertas o segregantes deben lavar-
tomas), fstulas intestinales y heridas con drenajes.
se con arrastre de una solucin de suero fisiol-
Para realizar la curacin de una herida es necesa-
gico o antisptico como el hibitane acuoso, solu-
rio cumplir los siguientes pasos:
cin Dakin u otros. Este lavado arrastra los detri-
1. Descubrir la herida. Si la herida est cubierta con
tus y grmenes que se encuentran en la herida.
un apsito, debe retirarse este. Si este est fijado a
En las heridas parcialmente abiertas o con
la piel con esparadrapo se separarn los extremos
secreciones acumuladas profundamente, estas
pegados a la piel y luego se tirar de estos en di-
sustancias pueden aplicarse instilndolas con una
reccin de la herida, paralelamente a la piel. Inme-
jeringuilla o pera de acepto entre los bordes de
diatamente debe procederse a limpiar los
la herida y colocar luego un drenaje de hule.
remanentes del pegamento de xido de zinc, lo que
4. Aplicar los medicamentos. Despus de secar la
se logra con ter o cloroformo, hasta que la piel
herida y en los casos que as lo requieran, deben
quede limpia y tersa. Si el apsito est adherido a
aplicarse los medicamentos apropiados. Estos pue-
la herida, debe ablandarse esta adherencia mojan-
den ser: antispticos, antibiticos, sustancias o un-
do con suero o agua oxigenada antes de tratar de
gentos cicatrizantes u otros.
retirarlo.
5. Cubrir la herida. En los casos en que no se cubre
2. Limpiar la piel. Esta limpieza debe realizarse con
la herida, con el paso anterior termina la curacin.
una solucin antisptica como el hibitane hidro- En los casos de heridas abiertas, segregantes, con
alcohlico o acuoso, el timerosal o alcohol de 70. drenajes o cuando se aplican ungentos, es nece-
Puede aplicarse primero ter para arrastrar la gra- sario cubrirlas con un apsito. Se coloca este so-
sa y posteriormente el antisptico. Debe limpiarse bre la herida y luego se fija con vendaje o
la piel hasta varios centmetros por fuera de los esparadrapo. Para que el esparadrapo se fije me-
lmites de la herida y luego debe secarse. jor y no lesione la piel, puede aplicarse una solu-
3. Limpiar la herida: cin de Benju en la zona donde se va a colocar.
a) Las heridas cerradas y limpias pueden limpiarse
con alcohol, suero fisiolgico o antispticos, y Las curas secas se realizan para estimular la
posteriormente secar esta o no limpiar. cicatrizacin en una herida limpia. Se realizan aplicando

Captulo 18. Curaciones y vendajes 193

alcohol de 70 a 90 a la herida y cubrindola con un
apsito.
Las llamadas curas hmedas hoy prcticamente
estn abolidas. Consisten en irrigar la herida con solu-
ciones de hipoclorito, permanganato o agua oxigenada,
yodopovidona e hibitane. Se utilizan en ciertos casos
especiales y deben suprimirse tan pronto se haya lo-
grado la reduccin de las secreciones y la sepsis, y
haya mejorado la vitalidad de los tejidos, lo cual se com-
prueba por la recuperacin de la turgencia normal,
granulacin abundante rojiza y firme, buena coloracin
y aspecto de los tejidos. Esta curacin se efecta una
o dos veces al da de acuerdo con la intensidad de la
secrecin existente.
Hay ocasiones en que es necesario ejercer cierta
presin sobre la herida para lograr la hemostasia o su-
primir espacios muertos. En estos casos es til colocar
sobre la herida otro apsito doblado, algodn o estopa
de mecnica estril, sobre los cuales se coloca el ven-
daje haciendo presin, la cual se trasmite uniforme-
mente a toda la herida a travs del cmulo de estopa o
algodn. Cuando la cura compresiva va a ser colocada
en un miembro, debe cuidarse de no dificultar la circu-
lacin, para lo cual se comprobarn los pulsos distales
despus de aplicado el vendaje.
Cuando se cubre una superficie cruenta, el apsito
se adherir a ella a menos que se tomen medidas para
impedirlo, cubriendo dicha superficie con gasa embe-
bida en vaselina simple o mezclada con otras sustan-
cias tales como antibiticos, antispticos o cicatrizantes,
con lo cual se logra este objetivo.
Si la herida resuma sangre, lquido seroso o pus, el
apsito se saturar rpidamente por lo que debe usar-
se de buen grosor y cambiarlo con frecuencia.
Si en la herida se ha dejado un drenaje, el apsito
debe ser colocado sin hacer presin para no entorpe-
cer la salida de las secreciones. Debe fijarse a la ex-
tremidad del drenaje un imperdible o anudarla a la piel
mediante un punto de sutura.
Si la secrecin es muy abundante o muy fluida, es
preferible canalizarla hacia un frasco mediante un tra-
mo de goma con el auxilio de aspiracin.
Las curaciones se deben efectuar en locales ade-
cuados (cuarto de curaciones), previo lavado de las
manos, uso de guantes y con instrumental estril, man-
tenindose las normas y procederes de las condiciones
de asepsia y antisepsia.
herida, as como para envolver o sostener una parte
del cuerpo. Una vez que la venda se coloca en su posi-
cin, recibe el nombre de vendaje.
El material ms usado para las vendas es la gasa.
Es resistente, fresca, suave y porosa.
Existen vendas elsticas, con cierto contenido de
goma, que se utilizan generalmente para vendajes de
articulaciones, vendajes compresivos y para las vrices.
La venda ms comnmente usada es la venda de
gasa enrollada y cortada en anchos de medidas diver-
sas; las ms frecuentes son de 2,5; 5; 7,5 y 10 cm y de
unos 10 m de longitud. Este tipo de venda sirve para
vendar cualquier parte del cuerpo.
Un vendaje debe ser colocado de modo que ejerza
una presin moderada, sin dificultar la circulacin, pero
mantenindose firme, sin aflojarse y debe presentar un
buen aspecto en su terminacin.
Actualmente se utiliza un vendaje formado por una
malla elstica que se adapta a la forma de la superficie
corporal, y es muy til en sitios de difcil vendaje, como
son los hombros, mamas, codos y otros.
Puede realizarse un vendaje con un pauelo de lien-
zo triangular, pero su uso es ms comn en los casos
de traumatismos y en los primeros auxilios.
Tambin existen otros tipos de vendajes especiales:
Vendaje circular. Se realiza envolviendo un seg-
mento en forma de anillo. Se utiliza para sostener un
apsito en una regin cilndrica del cuerpo, como el
brazo, cuello, mueca. Se aplican varias vueltas y se
fija. Se puede hacer con inversos (Fig. 18.1).

Vendajes
Venda es una porcin de cualquier material de tela
o gasa que se utiliza para fijar una curacin sobre una Fig. 18.1. Vendaje circular para zona cilndrica.

194 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

 Vendaje espiral. Se aplica en regiones del cuerpo
que son casi cilndricas, como dedos, brazos, antebra-
zos y tronco. Se comienza con 2 o 3 vueltas circulares
y luego las vueltas ascienden en espiral, de tal manera
que cada vuelta cubra parte de la vuelta anterior. Lle-
gado al extremo opuesto, se fija, o se retrocede hacia
el extremo inicial haciendo otra capa sobre la primera,
hasta darle solidez al vendaje.
Vendaje espiral con inversos. Se utiliza en seg-
mentos cnicos, generalmente de las extremidades,
como antebrazo, la pierna o el muslo. Se realiza como
un vendaje espiral, pero en cada vuelta, mientras se
sujeta el borde superior de la venda con el pulgar iz-
quierdo, la mano derecha, que tiene el rollo, gira 180
haciendo que el borde superior de la venda se convier-
ta en inferior, y la cara posterior se convierta en ante-
rior (Fig. 18.2).
Vendaje en ocho. Se utiliza principalmente para
articulaciones, como el codo y el malolo. En el extre-
mo inicial se colocan dos o tres circulares y luego se
pasa la venda de forma diagonal sobre la zona hasta
Fig. 18.3. Vendaje en ocho para articulaciones.
llegar al extremo distal, donde se aplica una nueva
circular y luego otra diagonal hacia el extremo inicial, y
as se va cubriendo la regin. En este vendaje se reali- Debe comenzarse por la parte ms estrecha, don-
za un movimiento en forma de nmero 8, de donde le de se realizan varias circulares invertidas y se pasa la
viene el nombre (Fig. 18.3). venda oblicuamente a la parte ancha, donde se realiza
Se emplea para cubrir zonas que tienen diferentes una circular amplia, y se vuelve hacia la regin inicial,
dimetros, como la regin inguinocrural y el hombro. se envuelve y se regresa hacia la parte ancha, y as
Se pueden comparar con un vendaje en ocho ramas sucesivamente se va cubriendo la regin y se le da
desiguales. consistencia al vendaje, hasta completarlo.
Es conveniente, cuando se trata del hombro o ca-
dera derechos, hacer las vueltas iniciales en sentido
contrario al movimiento de las manecillas del reloj, y en
el lado izquierdo, a favor de estas (Fig. 18.4).
Vendaje recurrente. Se aplica especialmente a la
extremidad de un dedo o a un mun de un miembro
que ha sido amputado. Se comienza colocando una o
varias circulares en la raz del dedo o miembro, luego
se pasa un asa longitudinal de venda cubriendo una
cara, se cruza la extremidad y se pasa a la cara poste-
rior donde se contina longitudinalmente hasta llegar a
la raz otra vez. Se vuelve hacia atrs y se repite para
cubrir la zona por todas sus partes. Al llegar a la raz,
se realizan otras circulares que recorren el miembro
de arriba hacia abajo hasta darle solidez al vendaje
(Figs. 18.5 y 18.6).
Vendaje para la mano. La mano debe ser venda-
da dejando los dedos libres si no hay contraindicacin
para efectuar movimientos.
Tcnica. Se comienza por unas circulares alrede-
Fig. 18.2. Vendaje espiral con inverso para segmentos cnicos de dor de la palma y dorso de la mano, despus, cambiando
las extremidades. la orientacin, se inician unas asas recurrentes que

Captulo 18. Curaciones y vendajes 195


Fig. 18.4. Vendaje en espiga para hombro y regin inguinocrural.
Fig. 18.5. Vendaje recurrente para los dedos.
pasan repetidas veces de la regin palmar a la dorsal a
nivel del espacio interdigital (mientras se sujetan los
extremos de estas asas). Completada esta parte, se
vuelva a girar la venda para asegurar mediante circu-
lares que envuelven el dorso y la palma de la mano los
cabos de las asas recurrentes; despus la banda va a
la mueca, hace 2 o 3 circulares y va a la palma, repite
hasta completar las capas del vendaje (Fig. 18.7).
196 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Fig. 18.6. Vendaje recurrente para muones de amputacin.
Fig. 18.7. Vendaje para la mano. Debe dejar libre los dedos para
efectuar movimientos.
Vendaje en capelina. Es una variante de vendaje
recurrente, similar al de los muones, pero se usa en la
cabeza. Puede hacerse con un rollo, pero mejor con
dos rollos de vendas, que deben tener unos 9 m de lar-
go. Se anudan los dos rollos y se comienza en la regin
occipital, circulando un rollo a la derecha y otro a la
izquierda, de manera que se crucen en la frente. En el
momento del cruce, una de las vendas sigue su camino
circular y la otra, luego de pasar por debajo, se dobla
en ngulo recto y se dirige hacia atrs, pasando por la
cpula del crneo hasta alcanzar el occipucio, donde la
circular vuelve a pasar por encima de la anteroposterior
y esta vuelva a dirigirse de atrs hacia adelante un poco
ms afuera de la anterior y cubriendo una parte de esta
hasta llegar otra vez a la frente. En las prximas
vueltas los inversos se combinan para que se sigan
extendiendo hacia afuera y terminen por cubrir todo el
crneo. Esta capelina con dos rollos presenta la venta-
ja de que los inversos quedan imbricados de tal forma,
que el resultado es un casquete perfecto (Fig. 18.8).
Vendaje en T. Se utiliza para cubrir apsitos en el
perineo. Est formado por dos tiras de lienzo, una lo
suficientemente larga (2 m) para abarcar la cintura, y
otra ms corta que est cosida por uno de sus extre-
mos a la parte central de la anterior, y en su otro extre-
mo se bifurca en su tercio final para dar espacio a los
genitales en el hombre o una sonda en la mujer.
La rama larga se coloca en la cintura como una
Fig. 18.9. Vendaje en T para cubrir perineo dejando libre los genitales.
faja, con la costura de la otra rama en la espalda y
dicha rama hacia abajo, y se fija en su parte delantera.
La otra rama se pasa entre los muslos apoyada al
perineo, donde puede sujetar un apsito, y se dirige hacia
arriba por delante del hipogastrio hasta unirla con la
primera a la cual se fija, dejando espacio entre sus dos
ramas para los genitales o la sonda uretral (Fig. 18.9).
Vendaje de esculteto. Est confeccionado con lien-
zo fuerte y consta de un cuadriltero de unos 30 cm de
lado. A sus lados derecho e izquierdo tienen cosidas
cinco bandas tambin reforzadas, imbricadas y que se
superponen 2 cm cada una sobre la inmediata inferior
y que miden cada una 7,5 cm de ancho por 75 cm de
largo en el modelo estndar, pero se fabrican de dife-
rentes tamaos (Fig. 18.10).
Vendaje de malla. Est constituido por una malla
elstica estril. Vienen fabricados de varias medidas,
de manera que pueda usarse para vendar diversas partes
del cuerpo, como un dedo, un brazo, un muslo, el trax, etc.

Fig. 18.10. Vendaje de esculteto, cuadriltero de tela fuerte con

tiras anchas en sus extremos para imbricarlas sobre el abdomen.

Simplemente se corta un tramo del largo necesa-

Fig. 18.8. Vendaje en capelina para lesiones de crneo y cuero
cabelludo.
rio, se estira y se coloca sobre los apsitos. Este tipo
de vendaje, debido a su elasticidad, se mantiene bien
situado sobre regiones anfractuosas como el hombro.
Los vendajes se terminan fijando su extremo final
por medio de un esparadrapo o un alfiler imperdible.
En el caso de los vendajes elsticos vienen con unos
dispositivos en forma de ganchos que sirven para esta
finalidad.
Para retirar un vendaje se debe soltar el extremo
de la venda y desenrollar esta, pasndola de una mano
a la otra para evitar que se enrede.

Captulo 18. Curaciones y vendajes 197

 Si al tratar de retirar un vendaje causa dolor, o este
est muy contaminado, es preferible cortarlo por el lado
opuesto a la lesin.
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 CAPTULO 19
EXRESIS DE PEQUEAS TUMORACIONES
Dr. Alejandro Garca Gutirrez, Dr. Hernn Prez Oramas y Dr. Octavio del Sol Castaeda
Quiste triquilemal y epidrmico
El quiste triquilemal (pilar o sebceo) y el quiste
epidrmico son tumoraciones qusticas benignas que
se desarrollan a partir del folculo pilosebceo y de la
capa epidrmica.
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgi-
ca, se realiza una incisin elptica sobre la piel que lo
origina, extirpando toda la cpsula del quiste.
Indicaciones
El tratamiento quirrgico est indicado en:
La profilaxis de las complicaciones. Abscedacin,
fstulas, granulomas y malignizacin.
Por razones estticas cuando estn situados en la
cara, cuero cabelludo y otras regiones visibles.
Despus de haberse curado de una abscedacin para
eliminar la cpsula y evitar su reproduccin.
Cuando por su localizacin plantar o palmar den im-
potencia funcional.
En la remota posibilidad de degeneracin maligna.
Tratamiento de la infeccin
Cuando ocurre la infeccin del quiste, en el perio-
do inicial en que no hay abscedacin estar indicado el
uso de fomentos fros y antibiticos por va oral.
En la abscedacin se impone la incisin y el drena-
je, la toma de muestra para cultivo y antibiograma, eli-
minacin de todo el contenido: keratina, sebo y pus.
Se administran antibiticos por corto tiempo y se
har cura local diaria manteniendo cubierta la lesin
hasta su curacin.
Despus el paciente ser remitido para tratamien-
to quirrgico a fin de extirpar la cpsula residual.
Tcnica de la reseccin
1. Se rasura la piel y se hace la antisepsia de la regin
con antispticos: yodopovidona, yodo y alcohol, o
solucin hidroalcohlica de clorexidina (hibitane).
2. Se coloca un pao hendido estril u otro similar,
alrededor de la lesin.
3. Se infiltra en forma romboidal la piel alrededor del
quiste, el tejido celular subcutneo y por debajo de
este, as como la piel a lo largo de la incisin previs-
ta con lidocana o novocana a 1 o 0,5 %. (Fig. 19.1).
4. Se realiza una incisin elptica siguiendo los plie-
gues cutneos, con bistur o electrobistur, acorde
con el tamao del quiste, centrada por la depresin
del folculo o por el comedn si existe (Fig. 19.2).
5. Se llega hasta la cpsula sin abrirla, se utiliza la
elipse de piel que queda adherida al quiste para
traccionar gentilmente, se diseca aquella y se se-
para de la piel y del tejido celular subcutneo que
la rodean, hasta su total remocin, pues si se deja
sin extirpar un fragmento de la cpsula el quiste se
reproduce (Fig. 19.3).
6. Se realiza la hemostasia cuidadosa electrocoa-
gulando o ligando los vasos con catgut simple fino.
7. Se cierra el espacio muerto tomando el tejido celu-
lar subcutneo de un lado, del fondo y del otro lado,
con 2 o 3 puntos, para su obliteracin.
8. Se procede al cierre de la piel con puntos interrum-
pidos o intradrmicos con suturas no absorbibles:
nylon, seda, polister u otras, se retiran a los 7 das
los interrumpidos y a los 10 o 15 das los intradr-
micos. Si el quiste est situado en una zona de
mucho movimiento (codos o rodillas, por ejemplo,
los puntos interrumpidos deben dejarse 10 das.
9. Se cubre la zona quirrgica con un apsito ligera-
mente compresivo para complementar la hemos-
tasia y la obliteracin del espacio muerto, el cual
puede dejar de utilizarse a partir de las 24 h de la
operacin.
10. El quiste debe ser remitido a anatoma patolgica
para su estudio histolgico.
Exresis de un lipoma del tejido
celular subcutneo
Indicaciones
Las indicaciones de la exresis de un lipoma del
tejido celular subcutneo son:
Estticas.
Dolor o molestias por estar situados en zonas de
posibles traumas.
Trastornos funcionales.
Gran volumen.
Crecimiento rpido.
Antecedentes de inflamacin o abscedacin.
Captulo 19. Exresis de pequeas tumoraciones 199

Fig. 19.1. Campo operatorio, limitado por tres paos pequeos
para la exresis de un quiste. Despus del rasurado de la regin y la
antisepsia de la piel, se infiltra en forma romboidal la piel alrededor
del quiste, el tejido celular subcutneo y por debajo de este, as
como la piel a lo largo de la incisin prevista con lidocana o novo-
cana a 1 o 0,5 %.
Fig. 19.2. Incisin elptica rodeando el punto de emergencia del
folculo pilosebceo.
Preoperatorio
El tamao del lipoma, sobre todo, decidir si esta
exresis es tributaria de una intervencin mayor o me-
nor y en dependencia de ello seran los requisitos nece-
sarios de preparacin y los exmenes complementarios
en el periodo preoperatorio.
Anestesia. Generalmente la anestesia utilizada en
la exresis de los lipomas localizados en el tejido
celular es la local infiltrativa. No obstante, como ya se
200 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Fig. 19.3. El fragmento de piel, incidida en losange, que tiene en su
centro el folculo o el comedn del quiste, sirve para hacer traccin
y separar a este de la piel y del tejido celular que lo rodea, con el
cuidado de extirpar toda la cpsula sin romperla.
expres, la anestesia estar en dependencia del volu-
men y la localizacin del lipoma. Puede realizarse con
cualquier tipo de anestesia general o regional.
Incisin. Antes de conocer los detalles tcnicos de
la exresis, es importante saber acerca de las lneas de
Langer, denominadas lneas de tensin de la piel, que
siguen la direccin de las fibras elsticas. Las incisio-
nes emplazadas en direccin paralela a estas lneas
generalmente cicatrizan mejor porque no tienden a se-
pararse sus bordes o hacerse hipertrficas.
Se deben seguir asimismo los pliegues y surcos,
formados por la accin muscular. Cuando el msculo
se contrae, aparece el pliegue en la piel y persiste la
huella del surco cuando se relaja. Estas son las lneas
de Kraissl, que en la cara constituyen las lneas de ex-
presin, siempre perpendiculares a la accin muscular.
Cuando en algunas circunstancias no es posible
orientarse por las lneas de Kraissl o de Langer, con-
viene recurrir a la maniobra prctica siguiente: Con la
pinza anatmica del pulgar y el ndice se toma la piel,
pellizcndola y cambiando de direccin para as ir pro-
bando en qu sentido hay menos tensin y en esa orien-
tacin se ubicar la incisin. Esta puede ser lineal o en
losange (Fig. 19.4).
Tcnica de la exresis
Se incide la piel como ya se explic, hasta el tejido
celular subcutneo. Se realizar la hemostasia, bien
mediante ligaduras o con electrocauterio, hasta llegar
al lipoma que se identificar por el tejido amarillo bri-
llante. Con la ayuda de una tijera curva se seccionarn
los tractus fibrosos que lo unen a los tejidos vecinos.
Una vez llegado al plano de diseccin, con el dedo ndi-
ce se va contorneando la tumoracin hasta aislarlo com-
pletamente y extraerlo. En ocasiones, est menos
encapsulado y es necesario diferenciarlo bien del tejido
graso normal. Por lo general, tiene un pedculo vascular

Fig. 19.4. Lipomas de la regin deltoidea izquierda y de la regin
subescapular. Se muestra el trazado preferente de la incisin en
ambas localizaciones.
que debe ser seccionado entre ligaduras antes de su
exresis completa. Como suele quedar una cavidad ms
o menos amplia despus de su extirpacin, debe reali-
zarse una hemostasia cuidadosa y suprimir la cavidad
residual resultante mediante algunos puntos en el tejido
celular subcutneo con sutura reabsorbible (catgut)
2/0 o 3/0 y de esa forma se evitan colecciones serosas
y hemticas en el posoperatorio. Tambin se puede de-
jar un drenaje que puede ser de hule de goma o al va-
co (en dependencia de la profundidad y el tamao del
lipoma) durante 24 a 72 h.
La sutura de la incisin debe realizarse por planos,
sobre todo en aquellos lipomas grandes y profundos y
como anteriormente planteamos, deben colocarse pun-
tos en el tejido celular subcutneo. El cierre de la piel
se realiza con agujas con filo rectas o curvas y mate-
rial fino no reabsorbible (seda, nylon, polister y otros).
La sutura puede realizarse con puntos simples, Mayo
clsico, intradrmicos y otros, de acuerdo con la loca-
lizacin y caractersticas de la herida.
Debe utilizarse un vendaje algo compresivo que se
puede lograr situando varias torundas entre la herida y
el apsito y posteriormente aplicar la cinta adhesiva.
En los lipomas de mediano y gran tamao es con-
veniente dejar un drenaje de hule de goma para evitar
los seromas y hematomas.
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Torroella, y M. Snchez (1978): Ciruga. Vendajes. Tomo I.
Editorial Pueblo y Educacin. La Habana. p. 435.
Captulo 19. Exresis de pequeas tumoraciones 201
 CAPTULO 20

TRATAMIENTO DE UNA TROMBOSIS HEMORROIDAL

Dr. Luis Villasana Rolds

Se denomina como trombo hemorroidal al tumor

doloroso que de forma espontnea se presenta en el
margen del ano, despus de un esfuerzo o de una crisis
de diarrea. Se caracteriza por medir 1 o 2 cm, ser de
color violceo, de consistencia firme y dolorosa al tac-
to. Se produce por la ruptura de un vaso venoso del
plexo hemorroidal externo.

Tratamiento
El trombo puede estar asociado, en ocasiones, a un
edema peritumoral. En este caso es preferible prescri-
bir un tratamiento antiinflamatorio por unos das, para
eliminar el edema, mejorar las molestias por el dolor y
preparar las condiciones para realizar el tratamiento
quirrgico definitivo, en el caso que persistan las mo-
lestias.
Con este proceder puede suceder que la piel que
recubre el trombo se ulcere y expulse espontneamen-
te el cogulo. En el caso que no suceda esto, persistan
las molestias y no haya mejorado el edema, se proce-
der a realizar la extraccin del cogulo.
Tcnica quirrgica
Se procede a rasurar la piel perianal. Se aplicar
una solucin antisptica en la piel que lo cubre y se
infiltrar anestesia local en la base del trombo. La inci-
sin debe ser radial, al borde del ano (Fig. 20.1).
En los casos de trombos de gran tamao debe rea-
lizarse una incisin tipo losange para evitar la redun-
dancia de piel que puede dejar una incisin simple radial.
Esta redundancia de piel o skin tag dificulta la higiene
del paciente y las heces retenidas en sus pliegues pro-
vocan prurito y malestar.
Bibliografa
Casadesus, R.D., R.L. Villasana, y M.M. Gmez (1999): La
hemorroidectoma: proceder ambulatorio u hospitalizado? Rev.
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202 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

 CAPTULO 21

INCISIN Y DRENAJE DE ABSCESOS

Dr. Alejandro Garca Gutirrez

La formacin de un absceso superficial debe pre- trate de un absceso de menores dimensiones y ms

venirse evitando la contaminacin, mediante un estric-
to cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia
con los instrumentos y maniobras realizadas a los pa-
cientes y con un tratamiento antibitico efectivo de las
infecciones difusas de la piel y de los tegumentos, como
es la celulitis, pues cuando ya se ha formado no existe
otra solucin satisfactoria que su amplia incisin y dre-
naje. Dejado a su evolucin, el tratamiento antibitico
ya no resulta efectivo debido al bloqueo de la circula-
cin que impide su llegada al foco infeccioso y su dre-
naje espontneo se hace por un orificio de insuficiente
amplitud, que lleva generalmente a la formacin de una
fstula, que requiere un tratamiento quirrgico mucho
ms complejo.
Indicaciones
La incisin y drenaje de un absceso superficial est
indicada cuando se comprueba la coleccin de pus en
su interior, bien mediante el examen fsico, que mues-
tra la fluctuacin caracterstica (Captulo 34 Infeccio-
nes de las partes blandas superficiales) o por la
observacin de una zona ecolcida en la ultrasonografa
de la regin, o la aspiracin del pus, mediante una jerin-
guilla provista de una aguja del calibre adecuado, cuando
clnicamente existen dudas sobre la existencia de di-
cha coleccin purulenta, lo que puede ocurrir cuando
el absceso est profundamente situado en el tejido ce-
lular subcutneo en las personas obesas.
Tcnica
Despus de ser tomadas las medidas de asepsia y
antisepsia por el cirujano, que debe estar provisto de
ropas y guantes estriles, se aseptiza la regin con una
solucin de yodo-polivinilpirrolidona, clorhexidina u otra
similar y se limita el campo operatorio con un pao
hendido, despus de lo cual se procede a realizar la
anestesia.
Como mtodo anestsico se puede utilizar una anes-
tesia general, por va intravenosa, con un agente
intravenoso de accin rpida como el propofol, sobre
todo cuando el paciente no colabore con el tratamien-
to, o el absceso sea muy voluminoso o profundo. Tam-
bin se emplea una anestesia local infiltrativa con una
solucin de novocana o lidocana a 1 % cuando se
accesible, en un paciente que colabore con el trata-
miento. Con menos frecuencia se ha utilizado la anes-
tesia por refrigeracin con un vaporizador de cloruro
de etilo sobre el lugar de la incisin.
La anestesia local no debe emplearse como blo-
queo de campo perifrico, por el riesgo de diseminar la
infeccin por los grmenes causantes del absceso, sino
mediante infiltracin progresiva por va intradrmica,
linealmente en la zona que debe seguir la incisin, con
una aguja bien fina (No. 26) (Fig. 9.9, captulo 9), con
lo que se obtiene una analgesia ptima durante la rea-
lizacin de la ciruga, aunque no evita el dolor cuando
se efecta el desbridamiento y limpieza del interior de
la cavidad que contiene el pus (Fig. 21.1).
Se realiza la incisin sin rebasar los extremos de la
zona infiltrada por la solucin anestsica, hasta llegar a
la cavidad del absceso (Fig. 21.2), se evaca todo el
pus que contiene, despus de lo cual se realiza, con
maniobras gentiles, la exploracin de esa cavidad, con
el dedo enguantado del cirujano, o un instrumento romo,
con el objetivo de conocer la existencia de cavidades
secundarias, que deben ser comunicadas ampliamente
entre s y con el exterior, o de bridas en su interior, las
cuales deben ser divididas, para facilitar el drenaje de
las secreciones. Se debe tomar una muestra del pus
del absceso para su estudio bacteriolgico y la deter-
minacin de la sensibilidad de los grmenes encontra-
dos mediante un antibiograma.
Fig. 21.1. Corte transversal de un absceso subcutneo para preci-
sar el nivel intradrmico de la infiltracin anestsica.

Captulo 21. Incisin y drenaje de abscesos 203


Fig. 21.2. Tcnica de la incisin del absceso con un bistur de punta
fina que lleve su borde cortante hacia arriba para evitar la lesin de
las estructuras profundas.
La incisin debe ser suficientemente amplia, debe
alcanzar los extremos del dimetro de la cavidad del
absceso para prevenir su cierre antes de que se haya
completado el proceso de cicatrizacin desde su pro-
fundidad a la superficie, para evitar as la produccin
de una fstula, que obligara a otra operacin, de mayor
complejidad.
Se termina la operacin con el lavado de la cavi-
dad del absceso con solucin salina normal y la coloca-
cin de un taponamiento con gasa estril o un drenaje
de penrose en esta cavidad.
El taponamiento con gasa se realiza cuando es ne-
cesario cohibir con una ligera compresin el sangra-
miento moderado que con frecuencia se produce por
el borde de la incisin y las paredes de la cavidad y no
debe mantenerse ms de 24 a 48 h, pues impide el
drenaje de las secreciones que se continan produciendo
en ese espacio. Deber ser retirado en la primera cu-
racin posoperatoria y sustituido por un drenaje de
204 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
gasa estril o de penrose, solo para evitar que se cie-
rren los bordes de la incisin. Para evitar el dolor que
produce la retirada del taponamiento con gasa, este debe
humedecerse bien con solucin salina normal antes de
proceder a realizarla.
Sin embargo, cuando el absceso se drena satisfac-
toriamente no es necesario el empleo posoperatorio de
antibiticos, los que s se emplearn cuando exista una
gran celulitis perifrica, una extensin de la infeccin a
otros rganos, o cuando est localizado en la cara, por
el elevado riesgo de la extensin de la infeccin al cere-
bro a travs de las comunicaciones venosas que existen.
En los das sucesivos se realizarn curaciones que
consisten en el cambio del apsito, previa limpieza de
la piel que rodea al absceso con una solucin antispti-
ca, la retirada o el cambio del drenaje y el lavado de la
cavidad con solucin salina fisiolgica para arrastrar
las secreciones o detritus que contenga. Siempre se
garantizar que se mantengan separados los bordes de
la incisin hasta que el tejido de granulacin haya ce-
rrado completamente la cavidad, en cuyo momento ya
no ser necesario el drenaje y se evitar la formacin
de una fstula. Las curaciones pueden hacerse en das
alternos cuando la secrecin sea escasa.
Bibliografa
Colectivo de autores (2003): Abscesos cutneos. En The Merck
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 CAPTULO 22

SONDAS Y DRENAJES EN CIRUGA

Dr. Ignacio A. Morales Daz, Dr. Gilberto Pardo Gmez

Sondas en ciruga por la aspiracin o por radiografa simple que se ha

rebasado el esfnter pilrico. Se indica en leos refrac-
En la atencin al paciente de ciruga es frecuente
tarios y grandes distensiones abdominales (Fig. 22.2).
el uso de sondas, con el propsito de aspiracin, drena-
je o irrigacin de cavidades u rganos. Sonda rectal. Fabricada de goma, presenta un ori-
Aunque existen distintas variedades y modelos, las ficio en el extremo distal y otro lateral. Los calibres
de uso ms frecuente de sonda son: ms usados son 28 y 30 F. Su colocacin debe ser sua-
Levine. ve, con el uso de lubricante para evitar desgarro del
Miller-Abott. recto. Facilita y estimula la expulsin de gases en an-
Rectal. cianos con atona intestinal y en vlvulos del sigmoides,
Nlaton. pocas veces es necesario mantenerlas ms de 2 o 3 h
T (tubo de Kehr). (Fig. 22.3).
De aspiracin torcica.
Foley o de baln.
Pezzer.
De baln de Sengstaken-Blakemore.
Minnesota.

Sonda Levine. Sonda nasogstrica fabricada de

material de goma o plstico (desechable) con 80 cm de
longitud y un grosor de 14 a 18 F para adultos y de 10 F
para nios. Su uso est indicado para el lavado y dre-
naje del estmago en pacientes que van a recibir anes-
tesia general, siempre en la oclusin intestinal, como
prevencin de la broncospiracin. En el posoperatorio,
para controlar o impedir vmitos, la dilatacin gstrica
y el leo paraltico. Su retirada est condicionada a la
aparicin de ruidos hidroareos abdominales y la ex-
pulsin de gases. Tambin es de uso frecuente en los
sangramientos digestivos altos y en las obstrucciones
pilricas.
Se coloca a travs de la fosa nasal, aunque tam- Fig. 22.1. Sonda de Levine para lavado y drenaje gstrico.
bin puede realizarse por va bucal. Durante su aplica-
cin los accesos de tos hacen sospechar desviacin de
la sonda hacia el rbol bronquial.
Se considera que cuando se han pasado 40 cm
aproximadamente ya la sonda debe estar en el est-
mago, aunque es la aspiracin del contenido gstrico Fig. 22.2. Sonda de Miller-Abott para aspiracin y descompresin
solo o mezclado con sangre o restos de alimentos, lo intestinal.
que confirma su localizacin (Fig. 22.1).
Sonda Miller-Abott. Sonda de goma con 3 m de
longitud y calibres 14, 16, y 18 F. En su extremo proximal
tiene dos ramas: una facilita la aspiracin como Levine,
y la otra permite insuflar un baln distal que contie-
ne 2 mL de contraste y al inflarse estimula el
peristaltismo para hacer progresar la sonda hacia el
yeyuno-leon. El baln se insufla despus de comprobar Fig. 22.3. Sonda rectal que facilita y estimula la expulsin de gases.

Captulo 22. Sondas y drenajes en ciruga 205

 Sonda Nlaton. De uso variado en ciruga, pre-
senta un orificio lateral ovalado terminado en punta
roma. Sus calibres oscilan de 10 a 18 F. Se utiliza para
hacer cateterismo vesical, lavados e instilaciones en
cavidades, aspiraciones de secreciones nasofarngeas
y, en ocasiones, como drenajes de espacios o partes
blandas (Fig. 22.4).
Sonda en T (tubo de Kehr). Esta sonda se utiliza
despus de la apertura y exploracin del coldoco.
Fabricada de goma, calibres de 12 a 18 F. Consta de
una rama corta que se coloca en el interior del coldoco
y se cierra la pared sobre esta y una rama larga que se
exterioriza para el drenaje biliar. En su colocacin y
antes de su retirada, se utiliza el estudio contrastado
del rbol biliar (Fig. 22.5).
Sonda de aspiracin torcica. Fabricada de goma
o plstico con orificios terminal y lateral (dobles o ml-
tiples) para la extraccin de aire o lquido. Su calibre
vara de 14 hasta 26 F. La de mayor calibre se utiliza
en la extraccin de lquido. Existen modelos que vie-
nen acoplados al trocar de puncin, que permite des-
pus de la penetracin del trocar retirar este y dejar
colocada la sonda. Para transportar al paciente siem-
pre debe mantenerse pinzada la sonda (Fig. 22.6).
Fig. 22.4. Sonda de Nlaton. De uso mltiple para lavados e
instilaciones en espacios y cavidades
Fig. 22.5. Sonda en T (tubo de Kehr) para colocar en el interior del
coldoco.
206 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
La sonda torcica se retira segn los pasos siguientes:
1. Radiografa de trax: ausencia de gas o lquido en
cavidad torcica y pinzar la sonda.
2. Observacin de 24 h para comprobar la ausencia
de salida de gas o lquido hacia la cavidad torcica.
3. Nueva radiografa de trax: si en esta ltima el pul-
mn est reexpandido o no hay aire o lquido en la
cavidad pleural, la sonda se puede retirar con se-
guridad.
Sonda Foley o de baln. Fabricada de goma o
plstico, tiene como caracterstica especial la presen-
cia de un baln inflable en su extremidad distal, que
permite mantener la sonda intravesical despus de co-
locada. Los calibres oscilan desde 12 a 20 F. Puede
tener dos o tres ramas. Esta ltima para realizar irriga-
cin vesical con salida inmediata del lquido y una de
las ramas permite insuflar el baln con aire o lquido
independiente de la rama de irrigacin. En la coloca-
cin de esta sonda se deben extremar las medidas de
antisepsia y realizar desinfeccin del orificio de la ure-
tra con solucin antisptica (Fig. 22.7).
Sonda Pezzer. Con extremo ensanchado y dos ori-
ficios laterales para usos mltiples (Fig. 22.8).
Fig. 22.6. Sonda de aspiracin torcica con trocar acoplado.
Fig. 22.7. Sonda de Foley o de baln de dos ramas para cateterismo
vesical.

Fig. 22.8. Sonda de Pezzer para uso variado.
Sonda de baln de Sengstaken-Blakemore.
Constituye todava uno de los mejores mtodos para
detener las hemorragias esofgicas por vrices. Su
empleo se ha popularizado por su efectividad, por la
rapidez con que acta y por su fcil manipulacin. La
hemostasia se logra comprimiendo las vrices median-
te un baln de goma alargado que se introduce vaco
en el esfago para distenderlo a nivel de la zona
varicosa. Con su instalacin rpida desde el primer
momento, se logra detener la hemorragia y son innece-
sarias las transfusiones masivas, siempre riesgosas.
Eliminado el peligro inmediato, se podr preparar al
paciente a fin de someterlo al tratamiento quirrgico
curativo.
La sonda de Sengstaken-Blakemore est consti-
tuida por un tubo de 1 m de largo semejante al de Levine
(Fig. 22.9), que tiene adosados en su interior dos tubos
delgados de distinta longitud que comunican respecti-
vamente con un baln esfrico situado cerca de la ex-
tremidad distal, destinado al estmago y con otro
alargado en forma de salchicha, que se corresponde
con la extremidad inferior del esfago. Estos delgados
conductos se exteriorizan en el extremo proximal de la
sonda mediante dos prolongaciones de distinto color
para su fcil identificacin; queda as constituido este
nivel de Sengstaken-Blakemore por tres ramas: una
gruesa que es la continuacin del Levine y dos delga-
das a travs de las cuales se inyectar aire o lquido en
los balones correspondientes.
Cuando se va a emplear el instrumento se comien-
za por examinarlo para garantizar sus condiciones p-
timas de permeabilidad, textura y resistencia. Para
conocer si los balones estn libres de escape, se intro-
ducirn, distendidos con aire, dentro del agua.
Tcnica de su empleo. Se anestesia ligeramente,
aunque no es imprescindible, pantocana tpica a 1 %,
la fosa nasal elegida o la garganta, segn la va que se
vaya a utilizar para la introduccin de un tubo. Se pre-
fiere la primera va porque es ms tolerado el instru-
mento una vez colocado en su sitio.
Bien lubricada la sonda y con el paciente en posi-
cin semisentada, se va avanzando poco a poco y este
ayuda con movimientos de deglucin y respiracin pro-
funda que realizar a peticin. La ausencia de tos o de
alteracin en la emisin de la palabra son signos de la
colocacin correcta de la sonda en el esfago.
As se prosigue hasta que prcticamente se ha pa-
sado toda la sonda y quedan en el exterior los tres ca-
bos proximales de esta; se comprueba que el tramo
distal de la sonda est en el estmago, se realiza la
aspiracin del contenido gstrico por su extremidad
exterior y despus se distiende el globo gstrico, con
250 a 300 mL de aire o con 20 mL de contraste
radiogrfico y 120 mL de agua adicionada con 2 o 3 go-
tas de azul de metileno. Luego se cierra hermtica-
mente su extremidad y se tira de la sonda hacia afuera
hasta que se sienta la detencin del globo a nivel del
cardias.
Se procede entonces de la manera siguiente: se
mantiene la traccin de la sonda con un peso de 0,5 kg
y se coloca alrededor de esta, a nivel de la emergencia
nasal u oral, un anillo hecho, enrollando varias vueltas
delgadas de esparadrapo para impedir que la sonda se
deslice para adentro y que sealar a simple vista cual-
quier desplazamiento futuro hacia afuera. Se distiende
a continuacin el globo esofgico con aire hasta alcan-
zar una presin de 30 a 40 mm Hg (unos 80 mL de
aire); esto se logra uniendo la rama esofgica a una
pera provista de un tramo de goma en que se ha inter-
calado una pieza en forma de Y para colocar en la
rama libre de esta el manmetro del esfigmo. Para este
Fig. 22.9. Sonda de baln de Sengstaken-Blakemore. Se muestra
una de doble baln par compresin de vrices esofgicas.
Captulo 22. Sondas y drenajes en ciruga 207
objeto resulta muy prctico el uso del estetoscopio en
Y al que se separan las piezas auditivas y la campana,
se conecta entonces uno de los cabos al manmetro,
otro a la pera y el tercero a la rama esofgica del tubo
de Sengstaken. Debe vigilarse al hacer la insuflacin
cualquier alteracin respiratoria o circulatoria que pue-
da ocurrir para suprimir enseguida la distensin. Al-
canzada la presin deseada, se cierra hermticamente
la rama del baln.
Se aspira del estmago la sangre y los cogulos
que contiene por el tubo grueso, con la ayuda de pe-
queas inyecciones de solucin salina y se cierra su
extremo; as al acabar de instalar la sonda se tendrn
los cabos cerrados, de manera que la oclusin de los
correspondientes a los globos esofgicos y gstrico sea
hermtica. Desde ese momento no se permite el uso
de la va oral y toda alimentacin o medicacin pasar
a travs de la va libre de la sonda. Es importante pasar
agua al terminar de usarla para asegurar su limpieza,
puesto que la oclusin de la va libre lleva implcita la
necesidad de retirar la sonda. Despus de usar la va,
se debe cerrar de nuevo. Lo mismo debe hacerse cuan-
do se realice aspiracin o lavado gstrico.
Cundo se debe retirar la sonda?
Si el paciente evoluciona favorablemente y ha ce-
sado el sangramiento, se debe dejar aproximadamente
de 48 a 72 h y se procede de la forma siguiente:
1. Se suspende la traccin.
2. Se da a tragar una cucharada de aceite mineral
que permita la lubricacin de toda la sonda.
3. Se retira el anillo del esparadrapo y se desinfla el
globo esofgico, lo que se realiza cuando se en-
cuentre vaco; se impulsa la sonda hacia el est-
mago como al principio, pero sin tocar an el globo
gstrico.
4. Se dejan pasar 2 o 3 min y se hace aspiracin del
contenido gstrico y si no hay sangramiento se des-
infla el globo gstrico al vaco, y se va retirando
poco a poco la sonda hasta extraerla en su totalidad.
5. Si al hacer la prueba del cese de la compresin
volviera el sangramiento, visible en la aspiracin
gstrica, se procede a colocar de nuevo la com-
presin hasta otras 48 o 72 h y entonces en caso
de reaparicin del sangramiento se debe proceder
a mtodos operatorios para hacerlo cesar: ligadura
de las vrices, derivacin portosistmica de urgen-
cia, etc. La permanencia del baln distendido por
ms de 72 h continuas puede determinar necrosis
en el rgano, con todas sus gravsimas consecuencias.
208 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Cmo se sabe que una sonda funciona bien?
Si se encuentran los tres cabos proximales cerrados
hermticamente.
Si la traccin es correcta.
Si el anillo de esparadrapo a nivel de la emergencia
no ha avanzado ms al exterior.
Si al comprobar la va libre gstrica, se extrae resi-
duo gstrico o permite pasar fcilmente los alimen-
tos o medicamentos en suspensin o el agua.
Por ltimo, si se desea, aunque no es necesario, por
la localizacin radiolgica de ambos globos, ya que
las gomas son fabricadas con material radioopaco.
Complicaciones. Desechadas las sondas defectuo-
sas, las complicaciones que se observan son:
Alteraciones de la mecnica respiratoria, alteracio-
nes del pulso y cuadros pseudoanginosos y hasta con
modificaciones electrocardiogrficas, al insuflar el
globo esofgico. Se eliminan inflndolo poco a poco
o no inflndlo. Al vaciarlo, cesan.
Errores al pasar la sonda que se introduce por las
vas respiratorias. Se evitan administrando poca anes-
tesia local o ninguna. Se comprueba por la tos o por-
que el paciente no pronuncia ntidamente las palabras.
Dificultades en la extraccin. Con la lubricacin pre-
via y el vaco completo de ambos globos se evitan
fcilmente.
Fenmenos asfcticos al desplazarse los globos lle-
nos hacia afuera. Se debe retirar la sonda vaciando
previamente ambos globos.
Rotura del globo gstrico. Se desliza la sonda y no
se obtiene aspiracin gstrica, o esta, si el globo con-
tena lquido teido, aparecer coloreada por el azul
de metileno.
Dada la gravedad extrema de la hematemesis por
rotura de vrices esofagogstricas y la poca evolucin
favorable en estos casos, no se duda en usar la sonda
cuando se sospecha la existencia de esta enfermedad.
Se considera que esta es la medida de urgencia
ms til y prctica de cuantas se realizan contra este
accidente: fcil de aplicar, fcil de manejar y permite si
no se obtiene el cese de sangramiento, llevar a la etapa
quirrgica a un paciente que, de otra manera, su dete-
rioro fsico se lo impedira.
El tubo de Sengstaken-Blakemore tambin puede
emplearse para establecer el diagnstico rpido del si-
tio de la hemorragia. Se procede para ello segn
Blakemore de la manera siguiente: si no se logra obte-
ner lquido libre de sangre a pesar de repetir el lavado
despus de distendido el globo esofgico, ello indicar
que el sitio de la hemorragia est situado a un nivel
inferior al esfago. Entonces proceder a distender el
baln gstrico hasta un volumen de 400 mL y se au-
mentar la traccin exterior a 1 kg. Si la hemorragia se
detiene ello significa que el sangramiento se debe a
vrices del cardias; si no se detiene, la causa de la
hemorragia no ser la rotura de vrices, sino se tratar
con toda probabilidad de una lcera sangrante gstrica
o duodenal, gastritis hemorrgica, etc.
Sonda Minnesota. Similar a la Sengstaken-Blake-
more, pero se le adiciona un cuarto conducto que per-
mite la aspiracin de las secreciones que se acumulan
en el esfago, para evitar la broncoaspiracin. El pro-
cedimiento de aplicacin y cuidados son iguales a los
descritos para la sonda de Sengstaken-Blakemore (Fig.
22.10).
Drenajes en ciruga
Es frecuente el uso de drenajes en ciruga con fi-
nes preventivos (para evitar hematomas o colecciones
de lquidos por filtracin o dehiscencia de suturas) o
para eliminar colecciones existentes en cavidades o
espacios corporales.
Clasificacin
1. Segn la presin a que funcionen:
a) Simples o isobricos.
b) Aspirativos o hipobricos.
2. Su estructura fsica:
a) Lisas.
b) Capilares.
3. Segn su forma:
a) Tubulares (sondas).
Fig. 22.10. Sonda Minnesota, similar a la de Sengstaken-Blakemore,
pero con la adicin de una cuarta va para aspirar el esfago proximal.
b) Laminados.
c) Compuestos (combinados con gasa).
4. Tipo de material:
a) Vegetal (gasa y algodn).
b) Mineral:
Rgidos (metal y vidrio).
Flexibles (caucho y plsticos).
Existen drenajes simples o isobricos que realizan
su funcin por accin de la gravedad, gradientes de
presin entre el lquido de la cavidad y la atmsfera y
por capilaridad en los tipos hidrfilos con gasa.
Los materiales ms usados en los drenajes son
goma, poliamida, poliuretano y combinaciones con
silicona.
Es de uso frecuente el drenaje de penrose, drena-
je laminar de hule de ltex con gasa en su interior o el
drenaje de hule de goma simple sin gasa; existen mo-
delos corrugados de ms consistencia y que se supone
que facilitan la accin de drenaje (Fig. 22.11).
Las dimensiones varan en su ancho o largo, se
utilizan los medianos y pequeos en zonas de coleccio-
nes en reas musculoaponeurticas; y los mayores para
la cavidad abdominal.
Los drenajes de tipo capilar simples tienen la pro-
piedad de absorber los lquidos que se van a drenar,
transportndolos al exterior.
En este grupo se incluye el drenaje de Mikulicz
(gasas enrolladas y agrupadas bajo cubierta) para ta-
ponamiento de superficies cruentas y lesiones hepticas.
Los drenajes tubulares presentan generalmente
perforaciones en unos de sus extremos. Existen mode-
los acodados que se adaptan a sistemas al vaco.
En ciruga torcica se utilizan el sistema de sello de
agua (irreversible) con un solo frasco y el sistema de
tres frascos (tipo Overholt) actualmente en una sola
pieza (Fig. 22.12).
Para colecciones perifricas y de cavidad abdomi-
nal se usa el sistema aspiratorio tipo acorden.
Existe el drenaje tubular tipo Ravdin que combina
un tubo grueso multiperforado con la colocacin en su
Fig. 22.11. Drenaje penrose de uso mltiple.
Captulo 22. Sondas y drenajes en ciruga 209
interior de una sonda fina de aspiracin, que permite la
aspiracin de lquidos sin obstruccin de grumos de
secrecin (Fig. 22.13).

Fig. 22.13. Drenaje tipo Ravdin con doble tubo.

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cyst of the liver. World J. Surg. 19(5):720-3.
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Fig. 22.12. Drenaje torcico con presin negativa controlada de biliary ascariasis/presentation and management. Experience.
tres frascos o en una sola pieza, como la que se muestra. World J. Surg. 24(9):1143-5.

210 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

 CAPTULO 23

OSTOMAS
Dr. Calixto Cardevilla Azoy, Dr. Gerardo de La Llera Domnguez y Dr. Alejandro Garca Gutirrez

El trmino ostoma viene del vocablo latn ostium y Las ostomas pueden clasificarse de acuerdo con
del griego stoma que quieren decir boca. O sea, que es sus caractersticas, pero al mismo tiempo pueden per-
el orificio o abertura practicada a un rgano hueco para tenecer a varios de los otros aspectos citados.
comunicarlo con el exterior, en cuyo caso el nombre De acuerdo con el carcter. La necesidad de
resultante se compone del que corresponde al rgano practicar una ostoma puede ser de carcter urgente
a que se practica la abertura, seguido del sufijo ostoma cuando se requiera para preservar la vida. Ejemplo de
(por ejemplo, gastrostoma), o bien para comunicarlo esto es una traqueostoma por obstruccin larngea o
con otro rgano, en cuyo caso el trmino comienza con una cecostoma por oclusin del colon en asa cerrada.
el nombre del rgano donde se ha practicado la abertu- En el resto de los casos en que la ostoma sea impres-
ra, seguido del nombre del rgano hacia donde aqul cindible pero no requiera una actuacin rpida, se lla-
se ha derivado (por ejemplo, gastroduodenostoma). mar electiva.
De acuerdo con la porcin del rgano aboca-
da. Cuando se aboca toda la luz del rgano al exterior,
Tipos de ostomas generalmente porque se requiere realizar una deriva-
Las ostomas se clasifican de acuerdo con: cin completa de su contenido, o porque se ha extirpa-
1. El carcter: do total o parcialmente la porcin distal del rgano, la
a) Urgente. ostoma se denomina terminal (esofagostoma cervical
b) Electiva. en una ruptura del esfago torcico o colostoma ter-
2. Con la porcin del rgano abocada: minal como complemento de una exresis
a) Terminal. abdominoperineal del recto). La ostoma terminal pue-
b) Lateral. de ser de una sola boca, cuando solo se aboca el extre-
3. La perdurabilidad: mo proximal del rgano, bien sea porque la parte distal
a) Temporal. se haya extirpado (amputacin abdominoperineal del
b) Definitiva. recto), o porque se haya dejado obliterada y abandona-
4. La localizacin: da en una cavidad del organismo (colostoma de
a) Aparato respiratorio: Hartmann), pero tambin puede ser de dos bocas o en
Traqueostoma. can de escopeta, como ocurre en la colostoma de
Pleurostoma. tipo Rankin-Mikulicz.
b) Aparato digestivo: Por el contrario, cuando solamente se necesita una
Esofagostoma (Fig. 23.1). descompresin o una derivacin parcial del contenido
Gastrostoma.
Duodenostoma.
Yeyunostoma.
Colostoma
Colecistostoma.
Coledocostoma.
c) Aparato urinario:
Nefrostoma.
Pielostoma.
Ureterostoma.
Cistostoma.
d) Otras: miringostoma o timpanostoma.
5. El propsito:
a) Descompresiva.
b) Derivativa. Fig. 23.1. Esofagostoma cervical por sonda en una herida del es-
c) Con fines de alimentacin. fago cervical. Cortesa del profesor Alfonso Vicencio Trovar.

Captulo 23. Ostomas 211

del rgano, se realiza una ostoma lateral, que solo com-
prende una abertura parcial de la luz del rgano, como
ocurre con una ileostoma o una colostoma en asa, para
proteger una sutura en la porcin distal del tubo diges-
tivo, o como tratamiento provisional de una lesin distal
obstructiva.
De acuerdo con la perdurabilidad. Una ostoma
puede realizarse para resolver una situacin transito-
ria, para una vez resuelta esta, restablecer el trnsito
normal. En este caso se llama temporal. Ejemplo de
esto es una colostoma realizada por la perforacin de
un divertculo del colon, que una vez resecada la zona
de la perforacin y restablecido el trnsito intestinal,
permite su cierre. Sin embargo, cuando la necesidad
de practicar la ostoma sirva para aliviar sntomas exis-
tentes por afecciones que no tienen solucin, o que la
solucin obliga a interrumpir el trnsito normal, la os-
toma es de tipo definitiva. Ejemplo de esto es la
sigmoidostoma que se realiza como complemento de
la reseccin abdominoperineal del recto, o la traqueos-
toma que se realiza despus de la laringectoma total.
De acuerdo con la localizacin. Se ha tomado
para este trmino el aparato de la economa donde se
practica la ostoma. Estos aparatos pueden ser el res-
piratorio, el digestivo, el urinario y otros.
De acuerdo con el propsito. Una ostoma se
realiza para resolver una situacin determinada, por lo
que su propsito puede ser para descomprimir un r-
gano cuando existe un obstculo distal que impida el
libre trnsito a travs de l. Ejemplo de ello es una
oclusin del colon por un tumor que no sea resecable
en ese momento, en cuyo caso se realiza una colostoma
proximal descompresiva. Otra situacin es cuando por
alguna razn, como puede ser la de proteger una sutu-
ra distal, se realiza una ostoma proximal, en cuyo caso
tiene el propsito de derivar el contenido para que no
pase por la zona en cuestin. Ejemplo de esto es la
ileostoma que se hace en la reseccin anterior del rec-
to con anastomosis terminoterminal y escisin total del
mesorrecto. Cuando se practica una ostoma para apor-
tar una alimentacin suficiente que no es posible obte-
ner por los medios naturales, el propsito es alimentario.
Un ejemplo es la yeyunostoma en los casos de inges-
tin de custico con vistas a preparar al paciente para
la futura operacin.
El objetivo de este tema se circunscribe solo a las
indicaciones, tcnicas, complicaciones y cuidados de
las ostomas del tubo digestivo, que se describirn a
continuacin. Las referidas al aparato respiratorio, de-
ben ser revisadas en los captulos correspondientes
donde aparecen la traqueostoma y pleurostoma (Ca-
ptulos 14 y 15). Otras ostomas referidas en la clasifi-
cacin, no corresponden a los objetivos de este libro.
212 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
En relacin con las tcnicas quirrgicas, se referi-
rn a las ms utilizadas, pues existen mltiples tcnicas
con distintos nombres, pero cuyos principios son muy
similares.
Ostomas segn su localizacin
Esofagostoma
Se realiza en raras ocasiones y es a nivel del es-
fago cervical. Se usa con fines derivativos.
Indicaciones
En los pacientes que han presentado una perfora-
cin, o una dehiscencia de una sutura del esfago
distalmente a la zona cervical, para evitar el trnsito de
la saliva hacia la zona lesionada, o para proteger la
sutura realizada. Cuando se requiere la derivacin total
de la saliva deber hacerse una esofagostoma terminal.
Tcnica
Se aborda el cuello en su cara lateral izquierda, en
el tringulo anterior. Se realiza una incisin que siga el
borde anterior del msculo ECM. Se dividen los planos
hasta llegar al esfago, que est situado por detrs de
la trquea y por delante de la columna cervical. Se
libera circunferencialmente el esfago, con el cuidado
de no lesionar el nervio recurrente, que est situado en
el ngulo diedro traqueoesofgico y se rodea con un
drenaje de penrose o una sonda de Nlaton fina. Se
practica una incisin transversal que llegue hasta la luz
y se completa hasta seccionar toda la circunferencia,
si se desea realizar una esofagostoma terminal, o sola-
mente su mitad, cuando se va a hacer una de tipo late-
ral. En ambos casos los bordes de la incisin esofgica
se deben fijar a la piel del cuello. Cuando se hace una
esofagostoma terminal, el cabo distal del esfago debe
obliterarse con una sutura de material irreabsorbible,
manual o mecnica y debe fijarse a la fascia prever-
tebral, para evitar su retraccin, con la finalidad de fa-
cilitar el restablecimiento de la continuidad de este
rgano una vez que haya sido resuelta la causa que
motiv la esofagostoma.
Gastrostoma
Se usa con fines alimentarios.
Indicaciones
En los casos en que por diversas circunstancias el
paciente no pueda ingerir alimentos por la va oral. Por
ejemplo, el cncer del esfago en cualquier parte de su
extensin, pacientes con estenosis esofgica congni-
ta o adquirida o pacientes en coma.
Tcnica
Puede realizarse por va abierta o percutnea y con
frecuencia es de tipo lateral.
Gastrostoma por va abierta
Se realiza una laparotoma de unos 10 cm de longi-
tud, en la lnea media o paramedia izquierda. Expuesto
el estmago, se puede realizar alguna de las tcnicas
siguientes:
Tcnica de Witzel. Se usa para alimentacin con
carcter transitorio.
1. En el lugar seleccionado en la cara anterior del
estmago se realizan 1 o 2 suturas circulares
concntricas, en cuya zona central se efecta una
pequea incisin de 1,5 a 2 cm, que penetre en su luz.
2. Se introducen a travs de esta incisin aproxima-
damente 8 cm de una sonda de Nlaton No.16 a
18 F y se anudan consecutivamente las bolsas de
seora, comenzando por la ms cercana a la sonda.
3. A continuacin se coloca la sonda a lo largo de la
pared del estmago, se practica una suerte de t-
nel, se cubre con puntos seromusculares separa-
dos, de uno a otro lado de la pared del estmago,
comenzando en el lugar de las suturas circulares
que quedan sepultadas que se extienden en una
distancia de aproximadamente 4 a 6 cm.
4. Se practica despus una pequea incisin en el
hipocondrio izquierdo por fuera del msculo recto
anterior, suficiente para exteriorizar la sonda tra-
vs de ella. Es conveniente fijar el estmago al
peritoneo parietal con cuatro puntos separados, en
el punto donde la sonda atraviesa la pared del ab-
domen.
5. Finalmente la sonda se fija a la piel con un punto
que se anuda a su alrededor sin obliterarla, para
evitar su dislocacin (Fig. 23.2).
Fig. 23.2. Gastrostoma de Witzel.
A. Bolsa de seora. B. Confeccin
del tnel.
Tcnica de Stamm-Kader. Tiene un carcter tran-
sitorio. Consiste en abordar la cara anterior del est-
mago, para realizar una sutura circular en bolsa de
seora, dejndola sin anudar y, en su punto medio,
practicar una incisin transversal, teniendo la precau-
cin de solo seccionar la pared anterior, con el cuidado
de que est separada de la pared posterior del rgano.
1. Una vez abierta la cavidad del estmago, se intro-
duce una sonda calibre 16 a 18 F. La sonda prefe-
riblemente debe ser de Foley, que permita distender
el baln de su extremo, lo que evitar que se pueda
dislocar y salir. Puede ser tambin una sonda de
Pezzer, a la que se debe destechar en su porcin
dilatada en forma de sombrilla, para facilitar que
se pliegue en el momento de su extraccin, cuando
ya no se necesite la gastrostoma.
2. Se procede entonces a anudar la bolsa de seo-
ra, para que los bordes de la seccin de la pared
gstrica queden adosados ntimamente a la sonda
y evitar el escape de contenido gstrico. Si no se
dispusiese de ninguna de estas sondas, se puede
usar una sonda de Nlaton de igual calibre pero se
tendr la precaucin de aplicar una segunda sutura
en bolsa de seora con hilo reabsorbible, por fuera
de la inicial, anudado despus alrededor de la son-
da, de forma que esta quede asegurada y se evite
su dislocacin.
3. Despus de colocada y asegurada la sonda, es ex-
trada hacia el exterior a travs de una pequea
incisin de contraabertura en el hipocondrio izquier-
do, por fuera del borde externo del msculo recto
anterior.
4. Se lleva la pared del estmago hasta el peritoneo
parietal donde se ha practicado la contraabertura,
atravesando si es posible un segmento del epipln
mayor; es conveniente fijarla al peritoneo parietal
por medio de cuatro puntos de sutura alrededor de
la incisin, para evitar que el estmago se desplace
Captulo 23. Ostomas 213
 y arrastre la sonda hacia el interior de la cavidad
peritoneal con el peligro de un escape de su con-
tenido y la lgica contaminacin de la cavidad
(Fig. 23.3).
A tes de esta tcnica, a fin de que en la base del tubo
B ciones.
C tmago que se halla apoyada en el peritoneo parietal
Fig. 23.3. Gastrostoma de Stamm-Kader. A. Bolsa de seora.
B. Corte transversal donde se muestra la invaginacin de la pared
del estmago alrededor de la sonda de la gastrostoma y la salida de
esta por la contraabertura en la pared abdominal. C. Obsrvese el
calibre de la sonda de la gastrostoma y su exteriorizacin por una
contraabertura en el hipocondrio izquierdo.
214 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Tcnica de Janneway. Tiene carcter definitivo.
Consiste en construir un manguito utilizando un seg-
mento de la pared anterior del estmago, a fin de sa-
carlo y suturarlo a una incisin en la pared abdominal,
para que funcione a manera de estoma.
1. Se realiza una lengeta de estmago en la parte
media de su cara anterior, en forma de rectngulo
que comienza cerca de la curvatura menor y avan-
za hacia la curvatura mayor, para despus suturar
de borde a borde toda la incisin resultante de for-
ma que quede un tubo gstrico, que es llevado al
exterior del abdomen a travs de una incisin de
contraabertura en el hipocondrio izquierdo.
2. La mucosa del manguito gstrico es suturada a la
piel con lo que queda madurada. Existen varian-
se pueda crear una suerte de vlvula para evitar
que el contenido gstrico salga al exterior (Fig. 23.4).
Gastrostoma por va percutnea
Actualmente se puede practicar el procedimiento
con el uso del mnimo acceso que brinda la tcnica de
la endoscopia intraluminal. Est indicada en los pacien-
tes que no se puedan alimentar por la va oral, siempre
que el esfago, aunque se encuentre estenosado por
procesos malignos o benignos, permita el paso de un
endoscopio. Es posible tambin lograr el paso del ins-
trumento en casos estenosados, por medio de dilata-
Tcnica. Es la siguiente:
1. Se introduce un endoscopio flexible por va oral
hasta llegar al estmago, se procede a distenderlo
con insuflacin de aire y se dirige la luz del
endoscopio hacia la pared anterior del estmago.
2. Se observa entonces la pared abdominal, para pre-
cisar el punto de mayor luminosidad, lo que se pue-
de notar mejor con la habitacin a oscuras. Este
punto corresponde casi siempre a un sitio localiza-
do a 2 mm a la izquierda de la lnea media en la
zona del epigastrio.
3. En ese punto se hace una pequea incisin en la
piel y los planos superficiales para pasar un trocar,
que penetrar a travs de los planos de la pared
del abdomen y atraviesa entonces la pared del es-
de la zona debido a la presin interna provocada
por el aire insuflado en su interior.
4. Se pasa una gua a travs del trocar, la que se pue-
de ver por medio del endoscopio y se procede a su
atrapamiento, a fin de extraer la gua por la boca
del paciente. En este momento la gua se extiende

Fig. 23.4. Gastrostoma de Janeway. A. Se seala la zona rectangu-
lar de la pared anterior del estmago. B. Inicio de la confeccin del
tubo gstrico. C. Tubo gstrico ya confeccionado y extrado por la
incisin de la contraabertura, con la sonda en su interior. D. Se
observa la incisin realizada para la operacin y se marca la
contraabertura por donde se exterioriza el tubo de la gastrostoma
con su sonda.
desde la pared anterior del abdomen del paciente
hasta su boca, pasando por el interior del estmago.
5. Al extremo de la gua que sale por la boca, se le
ata el pabelln de una sonda de Pezzer calibre 16 a
18 F, a la que previamente se ha destechado en su
porcin dilatada de sombrilla.
6. Se procede entonces a tirar suavemente del extre-
mo abdominal de la gua a fin de que la sonda vaya
progresando, hasta que emerge por la incisin ab-
dominal. Se sigue tirando de la sonda hasta que
llegue al tope lo que quiere decir que est situada
en su lugar y se procede a su fijacin en forma
habitual a la piel.
Duodenostoma
Se usa con fines derivativos.
Indicaciones
En los casos en que se quiera derivar el contenido
duodenal y la secrecin biliopancretica al exterior, por
no dejar una sutura del duodeno en precario; por ejem-
plo, en la lesin de la pared duodenal por trauma con
malas condiciones locales y cierre del mun duodenal
difcil en el transcurso de gastrectomas Billroth II.
Tcnica
1. Se efecta un despegamiento del marco duodenal
del peritoneo (maniobra de Kocher) y se cierra el
mun duodenal en la forma habitual.
2. Se deja una abertura por donde se introduce en el
duodeno una sonda de Nlaton calibre 20 F, con
varios orificios en su parte delantera y se fija a la
lnea de sutura, asegurando que no se pueda des-
plazar, ya que el duodeno no puede ser llevado a la
pared abdominal, por donde se exterioriza la son-
da, por lo que se debe atravesar previamente un
segmento del epipln mayor.
3. Se exterioriza la sonda por una contraabertura y se
fija a la piel para evitar que se disloque.
Cuando no se puede suturar con confianza el mu-
n duodenal en una gastrectoma Billroth II, no se rea-
liza la duodenostoma lateral como se ha explicado, sino
que se hace de forma terminal, con la colocacin de la
sonda a travs de la seccin del rgano, que se debe
cerrar a su alrededor con dos bolsas de seora con
material no reabsorbible; se cubre con el epipln y se
fija a la piel por una contraabertura, como se seal.
Yeyunostoma
Se lleva a cabo casi siempre con fines alimentarios,
aunque en condiciones excepcionales se emplea tam-
bin con fines derivativos.
Indicaciones
Las mismas de las gastrostomas, siempre que no
pueda ser utilizado el estmago para garantizar la nu-
tricin del paciente. Se debe incluir entre las indicacio-
nes con fines de alimentacin, la utilizacin del yeyuno
en aquellas operaciones del esfago en las que se han
practicado suturas, a fin de poder alimentar precozmente
por va enteral al paciente y esperar el tiempo necesa-
rio para la consolidacin de las suturas esofgicas. En
caso de dehiscencias del mun duodenal se emplea,
adems, con fines derivativos, al colocarse al mismo tiem-
po una sonda en direccin proximal, para aspiracin.
Captulo 23. Ostomas 215
Tcnica
Al igual que en las gastrostomas, se debe realizar
una pequea laparotoma para localizar el asa de elec-
cin que debe ser a 30 o 40 cm del ligamento de Treitz,
lo suficiente para que se pueda llevar este segmento
hasta la pared abdominal sin tensin.
Tcnica de Witzel
1. Una vez identificada el asa, se elige el lugar de
realizacin de la tcnica en su borde
antimesentrico, la cual es similar a la practicada
en el estmago, pero no se usar una sonda de
Nlaton de calibre mayor que 18 F para evitar la
obturacin de la luz del yeyuno.
2. Se realiza la fijacin de la capa seromuscular del
yeyuno, mediante cuatro puntos separados, al peri-
toneo parietal alrededor de la emergencia de la son-
da, para evitar la filtracin del contenido yeyunal a
su alrededor y se fija esta a la piel sin perforar su
luz para evitar su dislocacin (Fig. 23.5).
Tcnica de Stamm-Kader
Solo se menciona para condenarla, pues esta tc-
nica que tiene gran validez para las gastrostomas, cons-
tituye un peligro en las yeyunostomas por el riesgo
de dislocacin, filtraciones alrededor de la sonda y
peritonitis.
Ileostoma
Se usa casi exclusivamente con fines derivativos,
aunque en excepciones puede ser empleada con fines
descompresivos.
Indicaciones
Su principal indicacin es en los pacientes de coli-
tis ulcerativa idioptica, en cuyo caso es derivativa, ter-
minal y definitiva. En la actualidad existe la tendencia
a practicarla en los pacientes donde se practica una
reseccin de tumores de recto con escisin total del
Fig. 23.5. Yeyunostoma por la tcnica de Witzel. A. Penetracin
de la sonda en la luz del yeyuno, a travs de una bolsa de seora.
Debe tenerse especial cuidado de que la sonda sea del calibre ade-
cuado para que no pueda obliterar la luz del intestino. B. Se muestra
la sonda invaginada en la pared del yeyuno.
216 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
mesorrecto y anastomosis colorrectal baja, a fin de pro-
teger la sutura y en las ileoanostomas por procesos
benignos o malignos, con el mismo fin. En estos lti-
mos casos es transitoria. Con carcter descompresivo
se utiliza tambin cuando existe una obstruccin del
trnsito intestinal a nivel del ciego y el estado general
del paciente o las condiciones locales no permitan una
reseccin de la lesin o una anastomosis ileoclica de
primera intencin, con hemicolectoma derecha o no.
Tcnica
De una sola boca (terminal)
Tiene generalmente un carcter permanente y se
usa para poner en reposo el colon en los casos de coli-
tis ulcerativa idioptica complicada o despus de una
coloproctectoma total. La ms utilizada es la de Brooke,
modificada por Crile y Turnbull, cuyos pasos funda-
mentales son los siguientes (Fig. 23.6):
1. Seleccionar el lugar adecuado donde debe ser si-
tuada la ileostoma en el cuadrante inferior dere-
cho del abdomen, de tal manera que la placa basal
de la bolsa de ileostoma que deber usar el pa-
ciente quede uniformemente apoyada en la piel, sin
interferencia con ninguna eminencia sea o adiposa
para que su ajuste sea hermtico y no haya fugas
del contenido intestinal que debe recoger la bolsa.
2. En el lugar seleccionado se extrae un cilindro de 2 cm
de dimetro que comprende la piel, el tejido celular
subcutneo y la aponeurosis superficial. Se
divulsiona el msculo en la direccin de sus fibras
y se extirpa una pastilla del mismo dimetro en el
peritoneo y fascia transversalis, con lo que queda
preparado el trayecto por donde se extraer el leon.
3. A continuacin se selecciona una porcin sana del
leon terminal prximo a la vlvula ileocecal, la cual
Fig. 23.6. Ileostoma evertida de Brooke.
 se secciona entre pinzas rectas o con un suturador
mecnico lineal de sutura y seccin simultneas.
El extremo distal del leon se cierra definitivamen-
te mediante sutura. El mesenterio se divide en la
extensin requerida (10 a 15 cm) para garantizar
la extraccin sin tensin y con buena
vascularizacin de un segmento de leon de 6 cm
sobre el nivel de la piel. Despus de colocar una
pinza de coprostasia de Doyen en la porcin
intraabdominal del leon y de tomar las usuales
medidas de asepsia para evitar la contaminacin
de las heridas y de la cavidad peritoneal, se proce-
de a abrir el extremo del leon y a evertirlo sobre s
mismo, de tal forma que quede un segmento de
3 cm en forma de trompa sobre el plano cutneo,
lo cual facilitar la recoleccin del contenido ileal
en la bolsa y la prevencin de su derrame irritativo Fig. 23.7. Ileostoma continente de Kock.
sobre la piel.
4. El segmento exteriorizado se mantendr en su po-
sicin mediante 1 o 2 puntos de material no absorbible Colostomas
2-0 o 3-0 entre el borde del mesenterio del asa y el
Pueden ser de diversos tipos segn la enfermedad
peritoneo parietal, pues est contraindicada la co-
y el segmento de colon afectado.
locacin de puntos en la pared del propio intestino
por el riesgo de produccin de fstulas. El borde de Indicaciones
la porcin evertida del leon se fijar al borde de la
La cecostoma se usa siempre con fines descompre-
piel con puntos separados de material no absorbible
sivos. Se pueden realizar aplicando una sonda que se
o de cido poligliclico fino (3-0).
extrae al exterior a travs de la pared abdominal o lle-
5. Por ltimo, debe fijarse con cuidado el mesenterio
vando el ciego directamente a la pared, donde se abre
del asa al peritoneo parietal con puntos separados
la luz. Se usa en los casos de oclusin del colon, casi
de material no absorbible fino, para evitar la ocu-
siempre por tumores malignos, sobre todo a nivel del
rrencia de una hernia interna a travs de la brecha
que quedara si esto no se hiciera. colon ascendente, transverso o descendente, cuando
no se puede realizar una reseccin por condiciones lo-
Para evitar las molestias derivadas de la necesidad cales de gran distensin o generales del paciente y, muy
de usar de manera permanente una bolsa para recoger en especial, en los casos de oclusin del colon en asa
el irritante material excretado, se ide la realizacin de cerrada, donde el peligro de perforacin es inminente y
la bolsa continente de Kock (Fig. 23.7), que evita esta se requiere una descompresin rpida.
necesidad, aunque su compleja tcnica y sus propias com- Las transversostomas y sigmoidostomas son pro-
plicaciones no han permitido generalizar su empleo. cederes cuya realizacin es igual para ambas y deben
sus nombres respectivos a la zona del colon donde se
Ileostoma en asa practican. Pueden ser de carcter transitorio o definiti-
Para fines descompresivos y de derivacin parcial, vo, urgente o electiva, terminales o laterales y de fina-
casi siempre es transitoria. Al igual que en la anterior, lidad descompresiva o derivativa.
se identifica el leon terminal y se selecciona el seg- Las de carcter definitivo son las que se realizan
mento, que se extrae hasta la pared abdominal a travs por una reseccin colorrectal, en cuyo caso se realiza
de una abertura, pudindose canalizar el asa proximal una tranversostoma o sigmoidostoma terminal, por lo
con una sonda. general de carcter electivo. Seran transitorias cuan-
Al terminar de realizar ambas tcnicas de ileostoma do se puede restituir el trnsito en etapas posteriores,
se debe proteger la piel que las rodea, con gasa vaselinada porque ello no sea aconsejable de inmediato por las
de inicio, la que ser sustituida posteriormente por el caractersticas locales de la lesin o sus complicacio-
empleo de una bolsa recolectora especial, con adhesivos nes, o por el mal estado general del paciente, en espe-
que protegen la piel y evitan el derrame de su contenido. cial en las operaciones urgentes.

Captulo 23. Ostomas 217

 La condicin de descompresiva o derivativa la da
la afeccin que motiv el procedimiento, pues si la causa
fue una oclusin de la luz del colon por procesos malig-
nos, como tumores, o benignos, como diverticulitis, sin
que se pueda resecar el segmento en la primera inter-
vencin, se puede realizar una colostoma en asa y su
finalidad ser descompresiva (Fig. 23.8).
En estos mismos casos, as como en los vlvulos,
cuando se realiza la reseccin del segmento afectado,
se realiza la colostoma abocando los cabos proximal y
distal, en doble can de escopeta, por lo que tendr la
doble funcin de ser descompresiva y derivativa, pues
el colon, sobre todo el izquierdo, no debe ser anasto-
mosado de primera intencin, por la alta posibilidad de
Fig. 23.8. Colostoma en asa, fijada con una varilla a travs del
dehiscencia de suturas, dada la alta concentracin de
mesocolon. Para ponerla en funcionamiento solo es necesario in-
grmenes en esa zona (Fig. 23.9). troducir una sonda protegida por una bolsa de seora en su cabo
Sin embargo, la experiencia de algunos cirujanos proximal cuando se requiere utilizarla de inmediato, o hacer una
cubanos en frica ha sido distinta, pues en esos me- incisin longitudinal siguiendo la bandeleta anterior o en sentido
dios, se vieron obligados a realizar anastomosis prima- transversal, a las 48 h, cuando no existe tanta urgencia.
rias y los resultados fueron buenos. Sin tener grado de
evidencia, pudiera esto deberse al tipo de dieta que in-
gieren los pobladores de esos pases.
Si la causa se debi a una perforacin traumtica o
no, situada en una zona baja del colon o recto, que im-
pida su exteriorizacin, o en ciertos vlvulos necrosados
del sigmoides, se realiza una colostoma a orificio nico
proximal, con cierre del cabo distal, que queda dentro
de la cavidad peritoneal (tcnica de Hartman), cuya
finalidad es derivativa.

Tcnicas
Cecostoma
Cecostoma por sonda. Se realiza en la cara an- Fig. 23.9. Colostoma doble o en can de escopeta (Rankin-
terior del ciego, confeccionando dos suturas en bolsa Mikulicz). Si el cabo distal se deja cerrado y abandonado en la
de seora, concntricas, que no se anudan y que de- pelvis constituye la tcnica de Hartmann.
jen un espacio interior suficiente para poder realizar
una incisin penetrante hasta la luz del ciego y pasar a
su travs una sonda de Pezzer calibre 30 F, la que debe
ser destechada en su porcin dilatada en sombrilla, a
fin de facilitar su posterior extraccin. Una vez colo-
cada en su sitio, se anudan las bolsas de seora, pri-
mero la ms interna, para despus anudar la segunda,
con lo que queda invaginada la anterior y parte de la
pared del ciego. La sonda se extrae por una contra-
abertura en la fosa ilaca derecha, quedando la pared
del ciego adosada al peritoneo parietal. Se pueden dar
algunos puntos de fijacin de la pared del ciego al peri-
toneo parietal y la sonda se fija a la piel con 1 o 2 pun-
tos de material no reabsorbible (Fig. 23.10).
Cecostoma lateral. Se extrae una parte de la pa-
red anterior del ciego por una incisin de McBurney, Fig. 23.10. Cecostoma por sonda.

218 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores

que se fija a los bordes de la herida con varios puntos,
los que al pasar por la pared del ciego no deben pene-
trar en su luz. Se cubre con gasa vaselinada y se espe-
ran al menos 24 a 48 h para incidir la pared del ciego y
dejar creada la cecostoma. Despus de la incisin, al
salir los gases, la pared del ciego se deprime, aunque
no puede penetrar en la cavidad, por los puntos de su-
jecin. Se deben proteger los bordes de la abertura con
gasa vaselinada y esperar de 3 a 4 das para realizar cual-
quier irrigacin mediante la insercin de una sonda.
Transversostomas y sigmoidostomas
En asa. Puede ser practicada en algn segmento
del colon transverso o sigmoides. Con frecuencia no
se utiliza el colon descendente para este fin por su si-
tuacin profunda, que requerira una mayor liberacin.
1. Previa laparotoma y una vez identificado el sitio,
se procede a liberarlo en una extensin de unos 10 a
15 cm. En el caso del transverso, se debe liberar
en su cara anterior y superior el epipln mayor y
en el sigmoides, el colon debe ser liberado del peri-
toneo parietoclico, si su movilidad no es suficien-
te. En cualquiera de las posiciones seleccionadas,
el asa debe quedar suficientemente liberada, a fin
de que llegue perfectamente y en forma redundan-
te a la pared abdominal por donde ser extrada,
unida solo al meso, por donde recibe su vascu-
larizacin.
2. Se realiza una brecha en una zona avascular del
meso por donde se hace pasar una cinta de hiladillo
o una sonda de Nlaton fina para que sirva a modo
de anclaje.
3. Se procede a realizar una incisin en la pared ab-
dominal de unos 8 a 10 cm de longitud, que intere-
se todos los planos hasta el peritoneo; esta incisin
puede ser longitudinal o transversal, de acuerdo con
la direccin del asa.
4. Se pasa el asa a travs de la incisin tirando sua-
vemente del anclaje y ayudando desde adentro,
hasta que quede totalmente sobrepasada la super-
ficie de la pared abdominal. Es conveniente que
quede algo redundante, lo que evitar que en el
periodo posoperatorio, con la lgica distensin pro-
vocada por el leo paraltico fisiolgico, pueda que-
dar a tensin, con el peligro de su retraccin.
5. Se sustituye entonces el anclaje, preferiblemente
por una varilla de cristal o plstico, para evitar que
el asa se retraiga en los primeros das y se dan
puntos separados de fijacin del peritoneo a su pa-
red seromuscular.
6. En la colocacin del asa extrada, esta debe que-
dar sin torsin y, por tanto, una de las bandeletas
debe quedar al centro.
7. Se debe esperar por lo menos 48 h para abrir la
colostoma para evitar que el contenido del colon
se derrame y pueda pasar a la cavidad peritoneal,
ya que de hacerlo en fecha ms temprana, an no
se ha adherido lo suficiente el asa a la pared. Esta
maniobra de abrir la colostoma se hace incidiendo
a travs de la propia bandeleta o en sentido trans-
versal, usando bistur u electrocoagulador. En los
casos en que se necesite abrir de inmediato la
colostoma por existir gran distensin, se aplica una
sutura circular en bolsa de seora en la cara an-
terior del asa una vez extrada y fijada, para enton-
ces practicar dentro de esta sutura una incisin y
de inmediato pasar una sonda recta, anudando lo
ms rpido posible la bolsa de seora alrededor
de la sonda, con lo que se evitar que se derrame
el contenido en la zona quirrgica y permita que
salgan los gases.
8. Cuando este tipo de colostoma, que es solo
descompresiva, se desea convertir en derivativa,
se debe ampliar la incisin del asa, para lograr una
derivacin parcial o total, segn que la seccin del
asa comprenda toda su circunferencia, o una parte
de ella.
En doble can de escopeta. Se denomina as,
pues los cabos proximal y distal que son extrados a
travs de la pared abdominal quedan uno al lado del
otro en forma paralela. Se realiza a veces en vlvulos
del sigmoides, sobre todo cuando hay necrosis del asa.
1. Se utiliza un clamp especial denominado de Rankin,
que tiene tres ramas, de las que la central queda
atravesando el mesenterio, mientras que las otras
dos sirven para aprisionar los cabos proximal y
distal.
2. Una vez aplicado, se secciona por encima. Tres o
4 das despus, cuando ya se ha fijado esta colos-
toma a la pared, se pueden abrir las ramas del clamp
y retirarlo, quedando una colostoma de dos bocas,
una proximal y otra distal. Este tipo de colostoma
puede realizarse a mano igualmente, con la resec-
cin del segmento intestinal que sea necesario.
3. Posteriormente, se colocan ambos cabos en posi-
cin paralela, se suturan a una distancia de unos 6 a
7 cm, con lo que ambos orificios quedan separados
por las paredes de ambos cabos, los que se ex-
traen por una contraabertura, con el cuidado que
sea fcil colocar la bolsa que es necesario utilizar
para recoger las heces fecales. El cierre de esta
colostoma puede realizarse con la maniobra que
Captulo 23. Ostomas 219
 se llama matar el espoln (Fig. 23.11), que con-
siste en aplicar por dentro de ambos orificios
pinzas que aprisionen ambas paredes, a fin de que
provoquen su necrosis y al desaparecer esta pared
divisoria el trnsito intestinal de nuevo toma su cur-
so, lo que permite proceder al cierre de la
colostoma. Sin embargo, el cierre en ocasiones re-
quiere procedimientos quirrgicos ms complejos.
Colostoma terminal o a boca nica
Se usa en casos en que por razones de oclusin
tumoral o perforacin muy baja del colon o recto, una
vez realizada la reseccin de la zona patolgica, no se
pueda hacer la extraccin del segmento al exterior, ni
la anastomosis de primera intencin. Este proceder se
denomina tambin de Hartman y consiste en cerrar el
cabo distal y sacar al exterior el cabo proximal, como
se haca con la ileostoma a boca nica, aunque debido
al carcter menos irritante del contenido fecal, no es
necesario dejar siempre prominente el extremo del co-
lon y puede suturarse la boca directamente a nivel de
la piel, lo que se denomina colostoma madurada. Pero,
en general, las colostomas deben quedar siempre sin
tensin y algo redundantes, para evitar el peligro de su
retraccin o hundimiento en los das subsiguientes,
con el peligro de peritonitis.
En todas las colostomas se debe circundar con
gasa vaselinada, una vez finalizada esta, a fin de evitar
que el contenido al derramarse pueda penetrar en la
cavidad peritoneal.
Fig. 23.11. Maniobra de matar el espoln o provocar la necrosis
de las dos paredes adosadas de los dos cabos del colon exterioriza-
dos en forma paralela, con uno de los diversos enterotribos que
existen, como paso previo para el restablecimiento de la continui-
dad de este rgano, una vez resuelta la causa que motiv la
colostoma.
220 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Colecistostomas
Indicaciones
Generalmente son de carcter transitorio, se prac-
tican en casos de colecistitis aguda en que la cole-
cistectoma pueda ser muy riesgosa por las condiciones
locales de difcil diseccin de los elementos del pedculo,
o en pacientes de mucho riesgo en que se necesite una
operacin rpida.
Tcnica
1. Se descubre una zona en el fondo vesicular y se
levanta la pared vesicular por medio de dos pinzas
de Allis, a fin de puncionar entre ellas con un tro-
car grueso y vaciar la bilis de su interior que puede
estar a presin.
2. Una vez vaciada la vescula, se realizan dos suturas
concntricas en bolsa de seora alrededor de la
zona de la puncin y se dejan sin anudar.
3. Se incide en el interior de las suturas, con lo que se
abre la vescula biliar y a travs de esta abertura,
se extraen los clculos del interior, sobre todo si
hay alguno bloqueando el conducto cstico.
4. Es recomendable realizar una colangiografa
operatoria para estar seguros de que la va biliar
principal est libre de clculos, ya que de lo contra-
rio este sera un problema adicional a resolver, ade-
ms esto proporciona la certeza de que el trnsito
de la bilis hacia el duodeno est libre.
5. Una vez que la vescula est vaca, se introduce
una sonda de Foley No.16 F, de Nlaton, o de
Pezzer destechada, de igual calibre y se anudan
ambas bolsas de seora, alrededor de la sonda,
la que se extrae al exterior por una contraabertura
en la pared abdominal a nivel del hipocondrio dere-
cho, tratando de que la vescula quede unida a la
pared del abdomen. La sonda se fija a la piel y se
conecta a un frasco (Fig. 23.12).
Coledocostoma
Indicaciones
Se realiza generalmente durante operaciones de
colecistectoma, cuando se descubre que existen cl-
culos en la va biliar principal, para lo que se abre esta
y se extraen los clculos, no se recomienda el cierre
primario del coldoco por el peligro de dehiscencia de
la sutura, que estar sometida a una presin creciente
como ocurre normalmente en las vas biliares. Ante
todo se debe tener precaucin sobre el sitio que se vaya
 con puntos separados de sutura reabsorbible, de
forma que la sonda quede ajustada a su alrededor.
6. Terminada la sutura, se prueba su hermeticidad, se
inyecta suero fisiolgico a baja presin, con el uso
de una jeringuilla sin mbolo y elevndola gradual-
mente. La sonda se extrae al exterior a travs de
una contraabertura, que debe hacerse en un punto
de la pared abdominal que quede lo ms cerca po-
sible de las vas biliares y esto generalmente es en
sentido completamente perpendicular a la pared del
abdomen (Fig. 23.13).
7. Se realiza una colangiografa por la sonda para
comprobar la ausencia de clculos en la va biliar.

Cuidados de las ostomas

Se refiere a los cuidados que se deben aplicar des-
pus de realizadas cualquiera de las ostomas digesti-
vas, con observaciones en algunos cuidados particulares
que requieren algunas de ellas.
Fig. 23.12. Colecistostoma. A. Apertura del fondo vesicular a tra- Estos cuidados se basan en los objetivos generales
vs de una bolsa de seora. B. Exteriorizacin de su contenido para los que fueron practicadas, que son los siguientes:
por medio de una sonda de Pezzer.
1. Mantener el buen funcionamiento:
a) Evitar la dislocacin de las sondas: en las
a elegir para realizar la coledocostoma, pues existe la ostomas que se han realizado con la aplicacin
posibilidad de desechar la operacin que se pens y de una sonda, la dislocacin o salida de esta de-
sustituirla por una coledocoduodenostoma. termina que no se cumpla la funcin para la que
fue practicada la intervencin quirrgica, sobre
Tcnica todo en las que tienen una funcin alimentaria,
1. Cuando se va a realizar esta intervencin, es pre- pues si bien en ocasiones es posible volver a
ferible hacer previamente una maniobra de Kocher canalizar la luz, en otras no es posible, a lo que
para liberar el duodeno del peritoneo parietal pos- se suma el peligro de perforacin en los inten-
terior y tener mejores posibilidades de manipula- tos, o pasar la sonda a la cavidad peritoneal e
cin del rgano. instilar alimento, con la consiguiente peritonitis.
2. Una vez liberado un segmento de la pared anterior Por estas razones las sondas de las ostomas de-
del coldoco, se dan dos puntos de anclaje a am-
ben ser manipuladas con sumo cuidado, solo por
bos lados de la zona donde se vaya a hacer la inci-
sin, la que se realiza en sentido longitudinal para
penetrar en la luz del rgano.
3. Despus de todas las maniobras de exploracin y
extraccin de clculos, se inserta una sonda en T
dentro de la luz de la va biliar, a travs de la misma
incisin y quedan una de sus ramas horizontales en
sentido proximal y la otra en sentido distal. El cali-
bre de la sonda depende del calibre del coldoco,
pero no es necesario que el calibre sea exagerado,
a pesar de que exista una va biliar muy dilatada.
4. La sonda se debe destechar en sus ramas horizon-
tales, a fin de que se plieguen con facilidad en el
momento de su extraccin y la longitud de cada
rama no debe exceder los 3 cm.
5. Comprobado que la sonda est en su sitio, se pro- Fig. 23.13. Coledocostoma con una sonda en T de Kher fijada al
cede a cerrar la brecha excedente del coldoco, coldoco mediante el ajuste de esta por suturas separadas en su pared.

Captulo 23. Ostomas 221

 personal entrenado y se debe advertir de estos
peligros a los acompaantes, familiares y al pro-
pio paciente, a quienes se les debe entrenar en
el manejo, sobre todo si son ostomas definitivas
o de larga permanencia.
b) Mantener la permeabilidad: en las ostomas con
sonda, se debe ordear el tubo 3 o 4 veces al da.
Despus de transcurridas 48 a 72 h de la inter-
vencin, se debe irrigar de 30 a 40 mL de suero
fisiolgico lentamente por la sonda y, aunque no
es motivo de este tema, se debe aclarar que este
procedimiento, por supuesto, no se debe reali-
zar en las traqueostomas ni en las pleuros-
tomas. Generalmente este procedimiento no es
necesario en las colecistostomas y en las
coledocostomas, pues la fluidez de la bilis no
provocan obstruccin de la sonda.
En las ostomas sin sonda, que son fundamental-
mente las colostomas, una vez transcurridas las
48 a 72 h de la intervencin, se pueden hacer en
forma cuidadosa y por personal entrenado, dilata-
ciones digitales en el cabo proximal, una vez al da.
c) Evitar la retraccin y hundimiento de la ostoma:
las medidas en este caso son fundamentalmente
preventivas, pues la retraccin se evita dejando
el o los cabos intestinales extrados sin tensin y
que queden algo redundantes. Igualmente se
debe evitar la distensin abdominal operatoria.
En los casos en los que se haya utilizado una
varilla de cristal o plstico por debajo de un asa,
esta no debe ser retirada hasta tanto no pasen
por lo menos ms de 48 h y estar seguro de que
los tejidos de la abertura de la pared abdominal
se han fijado adecuadamente al asa.
2. Proteger la piel alrededor de la ostoma: este es un
cuidado que cobra mayor importancia en las que
funcionan sin sonda, donde existe un estoma que
derrama el contenido que sale directamente sobre
la piel que lo circunda, que se irrita al ponerse en
contacto de forma continuada con los jugos y fer-
mentos digestivos, por no estar preparada para esta
agresin, sobre todo en las ileostomas, donde exis-
te un alto contenido de bilis y jugo pancretico en
la descarga.
La primera y comn medida en todas las ostomas
es evitar el contacto mantenido de las secreciones y
detritos sobre la piel, mediante la limpieza y lavado de
ella con jabones no irritantes, con la frecuencia reque-
rida en cada caso particular, seguida de la colocacin
sobre ella de algn producto protector (Fig. 23.14).
222 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
Fig. 23.14. Limpieza cuidadosa de la piel alrededor de la ostoma.
Existen mltiples ungentos de frmulas a base de
tanino, tintura de benju y otras, como la pasta Lassar,
que forman una pelcula protectora. En Cuba se ha
utilizado la pintura de aluminio de uso comercial, que,
sin que exista algn estudio aleatorizado, parece que
ha dado buenos resultados, sin complicaciones. Algu-
nos de estos productos tienen la dificultad de que solo
pueden ser utilizados con bolsas de recoleccin que se
fijan con cinturones, pues la capa protectora que pro-
vocan no deja actuar los adhesivos de las bolsas. Otros
productos son ms adecuados en ese sentido como
pulverizaciones (spray) de colodin, placas auto-
adhesivas con alta proporcin de hidrocoloides o cre-
mas barreras que garantizan el equilibrio del pH cutneo
y pastas o cremas de goma de Karaya, que al mismo
tiempo que impiden el contacto del contenido intestinal
con la piel, favorecen la hermeticidad de la bolsa alre-
dedor de la ileostoma.
Las bolsas de recoleccin brindan una mejor cali-
dad de vida y las hay de muchos modelos, aunque su
principio es ajustar un anillo alrededor de la ostoma,
que puede quedar sujeto por cinturones, donde se ajus-
ta una bolsa para colectar las descargas del estoma, o
la bolsa puede ser desechable y se adhiere a la piel con
un adhesivo. Otras veces la bolsa es mixta y consta de
una placa que se adhiere a la piel alrededor de la
colostoma y que puede, por su consistencia suave y
sus caractersticas, permanecer en su lugar hasta 8 das.
Sobre esta placa se coloca una bolsa plstica, que pue-
de ser cambiada las veces que sea necesario. La pre-
paracin y colocacin de la bolsa de colostoma se
muestran en la figura 23.15.
Fig. 23.15. A. Recorte del anillo de la bolsa para ajustar al dimetro de la colostoma. B. Fijacin a la piel de la base de la bolsa, que tiene
una lmina adhesiva de goma de Karaya. C. Ajuste del anillo plstico de la bolsa al de la base para que ambas piezas queden unidas. D. Bolsa
debidamente adaptada al anillo de su base y apta para su uso.

Complicaciones de las ostomas

Necrosis
En las colostomas se produce con una frecuencia
de 2 a 3 % y, tanto en ileostomas como en colostomas,
es ms frecuente en aquellas que presentan estoma
terminal nico. Se debe a que en la diseccin para lle-
var el segmento a la pared abdominal, el extremo se ha
quedado sin vascularizacin suficiente por lesin de los
vasos nutricios o por excesiva tensin. Otras veces
ocurre por quedar muy cerrado el orificio de la pared
sobre el estoma. A la observacin en el posoperatorio
inmediato se presenta un color oscuro, negruzco, de la
mucosa que denota la necrosis. Esta puede ser super-
ficial, pero puede llegar hasta un segmento ms pro-
fundo, por lo que de inmediato el paciente debe ser
llevado al quirfano para operarlo de urgencia y rese- Fig. 23.16. Necrosis de los bordes de la colostoma, cuya profundi-
car el segmento afectado y realizar una nueva ostoma dad no se puede determinar y obliga a revisarla y hacer una nueva en
tejido sano.
(Fig. 23.16).

Captulo 23. Ostomas 223

Separacin mucocutnea
Consiste en la separacin entre la piel y la propia
pared de la ostoma que puede ser superficial, en cuyo
caso el defecto debe cerrar por segunda intencin. Si
es ms profunda, obliga a una nueva intervencin, por
el peligro de la contaminacin del tejido celular subcu-
tneo circundante o de la cavidad peritoneal, segn sea
el caso. Las causas pueden ser de carcter general,
como ocurre en los pacientes con mala nutricin y po-
bre poder de cicatrizacin o por necrosis debida a que
los puntos de fijacin quedaron demasiado ajustados o
muy prximos (Fig. 23.17).
Retraccin
Ocurre sobre todo en las ostomas en que se exte-
rioriza el rgano, como ocurre en las del tracto digesti-
vo. La retraccin se presenta generalmente en el
posoperatorio inmediato con el hundimiento de la
ostoma. Es de extrema urgencia su solucin, pues se
produce la descarga del contenido del rgano entre los
tejidos de la pared o dentro de la cavidad peritoneal,
segn sea el caso. Se debe generalmente a que se ha
Fig. 23.17. Separacin de la mucosa de la colostoma de la piel.
Fig. 23.18. Retraccin del estoma.
224 Parte IV. Procedimientos quirrgicos menores
llevado el segmento a exteriorizar con tensin. Esta
complicacin aparece en las primeras 24 h, pues como
se sabe en este periodo se produce un leo paraltico
reflejo con la consiguiente distensin abdominal. Otra
causa es retirar prematuramente el aditamento de so-
porte, que en las ostomas en asa es la varilla de cristal
o plstico que se coloca por debajo de ella (Fig. 23.18).
Estenosis
Ocurre, por lo general, en el posoperatorio inme-
diato debido a la sutura muy cerrada de los tejidos de la
pared alrededor de la ostoma o una abertura insufi-
ciente para pasar el rgano ostomizado. Se manifiesta
por la dificultad en la expulsin de la descarga y dismi-
nucin de su cantidad, adems de sntomas de clicos
intestinales, cuando corresponde al tracto digestivo. Se
requiere en estos casos la intervencin quirrgica para
la reconstruccin del estoma (Fig. 23.19).
Hernia paraostoma
Esta complicacin ocurre en 2 y 3 % de los casos
de las colostomas y se ve con menos frecuencia en las
ileostomas, tal vez por ser menos comunes en su prc-
tica. Se produce por un defecto en el cierre de los teji-
dos de la pared alrededor de la ostoma y se presenta
tardamente, semanas o meses despus de la interven-
cin quirrgica. Su magnitud es variable, desde solo un
pequeo abultamiento que aparece con los esfuerzos
fsicos o un abultamiento ostensible y permanente que
incluso dificulta la colocacin de la bolsa colectora, por
lo que requiere una resolucin quirrgica (Fig. 23.20).
Prolapso
Es ms frecuente en las ileostomas que en las
colostomas. En estas, cuando se realizan en doble ca-
Fig. 23.19. Estenosis de la boca de la colostoma.

Fig. 23.20. Hernia periestomal.
n de escopeta, el asa prolapsada es la aferente y se
debe a una movilizacin exagerada del asa para ex-
traerla por la pared abdominal. Su solucin es quirrgi-
ca y existen diversas tcnicas para su reduccin y
fijacin. Se puede realizar tambin la reseccin del seg-
mento prolapsado y nueva sutura (Fig. 23.21).
Hemorragia
Puede ocurrir cuando se realiza la apertura de una
colostoma en asa o a veces se debe a traumas provo-
cados por la propia bolsa de la colostoma. En el primer
caso se resuelve de inmediato con la ligadura del vaso
sangrante y en el segundo generalmente se controla
con la compresin del punto sangrante.
Infecciones cutneas
Estas pueden producirse debido a problemas tc-
nicos por penetrar los puntos de fijacin cutneos al
interior del asa intestinal o a veces por cierta retrac-
cin de la luz de la ostoma por debajo del reborde cu-
tneo con la formacin de abscesos. El tratamiento debe
ser ante todo preventivo por medio de una buena tcni-
ca, pero una vez que se presenta, se deben usar
antibiticos y drenaje de los abscesos si los hubiera.
Fig. 23.21. Prolapso de una colostoma en asa del colon transverso.
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Captulo 23. Ostomas 225
 PARTE V
TRAUMATISMOS
CAPTULO 24
GENERALIDADES DE LOS TRAUMATISMOS
Dr. Alejandro Garca Gutirrez
En el papiro egipcio encontrado por Edwin Smith y atri-
buido al mdico y arquitecto Imhotep (3000-2500 a.n.e.),
se relata de 48 casos de traumatismos, de los cuales,
44 eran graves, ordenados de la cabeza al calce.
Homero, en La Ilada (1000 a.n.e.) hace la primera
referencia a la atencin organizada en el campo de
batalla, con la mencin de 147 heridas, con una morta-
lidad de 77 %. Con posterioridad, los romanos, aluden
la atencin de sus heridos en zonas o lugares especia-
les fuera del campo de batalla, en los siglos I y II.
Fue el Barn Larrey, jefe de los cirujanos de
Napolen, quien crea dos conceptos bsicos para la
atencin inicial de los traumatismos en las guerras: el
empleo de la ambulancia rpida, que redujo el tiempo
inicial para la atencin de los heridos y su concentra-
cin, y el tratamiento en zonas lo ms cercanas posible
a la lnea de combate, principios que tienen todava ple-
na vigencia.
En la guerra civil de los EE.UU. los tiempos de
traslado de los heridos eran de das y la mortalidad glo-
bal fue de ms de 14 %. Durante la Primera Guerra
Mundial, el tiempo que transcurri entre la produccin
de las lesiones y su atencin fue entre 12 y 18 h, en la
Segunda Guerra Mundial el tiempo disminuy hasta de
6 a 12 h y descendi tambin la mortalidad de los heri-
dos. Ya en la guerra de Corea, los norteamericanos
lograron desarrollar la terapia antishock y consiguieron
un traslado rpido de sus heridos hasta hospitales qui-
rrgicos mviles, llevando el tiempo de atencin prima-
ria hasta de 2 a 4 h para reducir la mortalidad global a
2,4 %. En la guerra de Viet Nam, a pesar de la derrota
sufrida por los norteamericanos, estos desarrollaron las
medidas iniciales de la terapia intensiva y lograron re-
ducir el tiempo de evacuacin de los heridos, por me-
dio de la va area (helicpteros), a 1 h como promedio,
con lo que consiguieron reducir la mortalidad a 1,8 %,
estadsticas que, para este tiempo, eran difciles de lo-
grar en centros de atencin urbana para civiles.
Por lo expresado se deduce la enorme importancia
que tiene el tiempo que media, entre el momento en
que se produce la lesin y su atencin inicial o definiti-
va, que ha sido denominado por el comit de trauma
del Colegio Americano de Cirujanos, los treinta minu-
tos de oro; para alcanzarlo es necesaria una capacita-
cin adecuada, con el aprendizaje de las medidas y
habilidades que puedan cumplir ese objetivo.
El trmino traumatismo procede del griego trauma,
que significa herida, que es un vocablo general que
comprende todas las lesiones, psicolgicas u orgni-
cas, internas o externas y sus consecuencias locales o
generales para el organismo, causadas por la accin
de cualquier tipo de agente vulnerante, externo o interno.
Los agentes vulnerantes son, por lo tanto, muy varia-
dos y pueden ser primarios, cuando actan de manera
directa sobre el organismo, o secundarios, cuando son
producidos por la accin de un agente vulnerante pri-
mario, cuya potencia lo hace provocar secundariamente
las lesiones sobre la vctima. Ejemplo de esto es el caso
de la accin de los proyectiles de grueso calibre (cao-
nes o bombas), que hacen que se desprendan frag-
mentos de piedras, cristales u otros materiales
(denominados por esta razn, agentes vulnerantes o
proyectiles secundarios); que al actuar sobre el herido
con la potencia y velocidad que les transmite el agente
original, producen lesiones, por lo general anfractuosas
y muy contaminadas, de extraordinaria gravedad.
La gravedad de las lesiones traumticas depende
de la variedad, tipo y caractersticas del agente que las
produce, as como de otros factores, dentro de los que
se encuentran: la posicin del lesionado en el momento
de su produccin; el ambiente en que se produjo el trau-
matismo; la regin y el o los rganos afectados; la
multiplicidad e interaccin fisiopatolgica de las lesio-
nes sufridas; las enfermedades preexistentes; el esta-
do general del herido y, de gran importancia, el tiempo
transcurrido, entre la produccin de la lesin y el co-
mienzo y calidad de la atencin mdica recibida.
En este tema se abordan los aspectos generales de
los traumatismos y su clasificacin, pues las lesiones
que provocan en los tejidos blandos superficiales, en
los huesos y en los rganos internos, son objeto de es-
tudio en otras partes de este captulo.
Tipos de lesiones traumticas
Por las caractersticas y forma de actuar del agen-
te vulnerante, las lesiones se han clasificado en: contu-
siones o traumatismos cerrados y heridas o
traumatismos abiertos, y estas ltimas comprenden las
punzantes, incisas y contusas.
Contusiones
Son las lesiones provocadas por agentes vulne-
rantes romos, que no producen desgarros o soluciones
de continuidad en los tegumentos sobre los que actan.
A lo sumo pueden mostrar pequeas excoriaciones de
la piel en la zona donde actu el agente vulnerante.
Habitualmente son de poca gravedad, pero pueden
causar lesiones muy graves cuando actan con gran
energa o golpean sobre regiones u rganos de impor-
tancia vital, en los cuales pueden ocasionar rupturas,
como ocurre en el hgado, rin y bazo, o desgarros,
como sucede con los mesos y rganos del tracto di-
gestivo.
Entre las contusiones se incluyen tambin las le-
siones provocadas por el mecanismo de desaceleracin,
tales como las cadas de altura y las proyecciones del
cuerpo sobre superficies duras y firmes, como ocurren
en los accidentes en cualquier medio de transporte.
228 Parte V. Traumatismos
Adems, estn incluidas en este grupo las lesiones in-
ducidas por la onda expansiva, originadas por explosio-
nes de sustancias lquidas o gaseosas en la vida civil o
como consecuencia del estallido de grandes proyectiles
y bombas en los conflictos blicos, las cuales pueden
causar lesiones internas de elevada gravedad.
Cuadro clnico
Los sntomas fundamentales de las contusiones son
el dolor y la hemorragia subcutnea, aunque es posible
que se presenten otros, segn la intensidad de la lesin.
Dolor. Su intensidad depende de la importancia del
traumatismo y de la regin que haya sufrido el dao;
por ejemplo, en lugares donde hay grandes masas mus-
culares el dolor es menor que en las zonas donde los
huesos estn ms superficiales, tal como ocurre con la
tibia en el borde anterior de la pierna. Igualmente, la
mayor o menor inervacin del rea tambin influye en
la intensidad del dolor.
Hemorragia subcutnea. Se produce por la rotu-
ra de capilares o de vasos sanguneos de mayor cali-
bre, en la regin que sufri la contusin. Se denomina
equimosis, cuando la hemorragia es debida a la lesin
de capilares o vasos finos, en cuyo caso el derrame de
sangre se infiltra en el tejido, determinando solo un cam-
bio de coloracin en la piel, desde el rojo negruzco,
violeta azulado, hasta el amarillento, segn el tiempo
transcurrido; estos colores se deben a los cambios que
sufre la hemoglobina en ese lugar.
Aumento de volumen o abombamiento de la
zona. Cuando los vasos son de mayor calibre y la le-
sin es ms profunda, la hemorragia es de mayor volu-
men, por lo que se aade un nuevo signo: el aumento
de volumen o abombamiento de la zona, fcilmente
perceptible sobre todo, si se desarrolla en un lugar don-
de el plano seo es muy superficial. Esta coleccin lo-
calizada se denomina hematoma, cuyo signo
caracterstico es la crepitacin sangunea que se perci-
be al comprimirlo con los dedos.
Cuando el hematoma se produce muy profundo en
las masas musculares, no se observa el abultamiento
descrito, pero s un aumento de tensin que se aprecia
al palpar la piel. Esta coleccin sangunea, en un plano
muscular limitado por aponeurosis inextensibles, se debe
vigilar cuidadosamente, ya que puede dar lugar a un
sndrome compartimental que requiere un tratamiento
de descompresin inmediato.
Esta hemorragia profunda, con frecuencia alcanza
los planos superficiales das despus del traumatismo,
con posterioridad contina los planos anatmicos de
acuerdo con la ley de la gravedad. Se manifiesta, en
las zonas declives, en forma de manchas extensas de
color azul violceo, que reciben el nombre de equimo-
sis tardas, de gran significacin diagnstica, ya que
confirman la lesin profunda que la precedi.
Cuando el hematoma es superficial, como ocurre
en el crneo, al reabsorberse su porcin central, esta
se deprime quedando rodeada por la parte perifrica,
firme, que no se ha reabsorbido, dando la impresin
falsa de haber un hundimiento del hueso subyacente.
Impotencia funcional. Provocada por lesin ner-
viosa o del aparato locomotor, o por el dolor (impoten-
cia funcional antlgica), ocasionada al ejecutar un
movimiento, es otro sntoma y signo que puede encon-
trarse en la contusin.
Derrame linftico de Morell-Lavalle. Se pro-
duce, cuando el trauma acta de forma tangencial so-
bre un amplio plano aponeurtico resistente, lo que
determina que, al deslizarse por la accin del agente
vulnerante los tejidos superficiales sobre la aponeurosis
subyacente, se produzca la rotura de vasos linfticos y
la extravasacin de linfa, la que se acumula entre am-
bos planos, principalmente en las regiones
dorsolumbares y muslos. Este decolamiento es a ve-
ces muy extenso y el lquido linfohemtico que se pro-
duce ocupa solo una parte de la cavidad, por lo que
para hacer evidente su fluctuacin, es necesario re-
chazarlo a una zona limitada para ponerlo all a tensin.
Desgarros vasculares subcutneos y trombosis.
Cuando la accin del agente vulnerante es muy violen-
ta, pueden ocurrir desgarros vasculares subcutneos y
trombosis de los vasos de la piel que provocan la
isquemia y ulterior necrosis de su segmento en la zona
del traumatismo, con la consiguiente formacin de una
escara, lo que obliga a su tratamiento.
Desde el punto de vista general, la sintomatologa
de la contusin depende de la reaccin del organismo
frente a distintos factores, como son la localizacin e
intensidad de la lesin. Las manifestaciones sistmicas
pueden ser:
Malestar general.
Fiebre.
Cefalea.
Otros trastornos de menor importancia.
En los casos extremos puede existir:
Prdida de la conciencia, ms o menos pa-
sajera.
Shock.
Coma.
Tratamiento del paciente con una contusin
Frente a un paciente contusionado el primer objeti-
vo del mdico debe ser investigar, si el traumatismo se
ha limitado a los planos superficiales, en cuyo caso la
lesin no es de mayor gravedad y solo requiere de un
vendaje ligeramente compresivo, para evitar el aumento
de la hemorragia y el edema inflamatorio postraumtico,
con inmovilizacin de la parte lesionada, asociadas al
empleo de algn analgsico.
Cuando se sospeche alguna lesin sea, articular o
de los rganos nobles de las grandes cavidades, se re-
quiere una atencin ms enrgica con hospitalizacin
del paciente y el empleo de todas las medidas
diagnsticas y teraputicas. En estos casos, la locali-
zacin y magnitud de la lesin es un elemento impor-
tante para sospechar las posibles vsceras internas
lesionadas, que por lo general, corresponden a las que
estn situadas por debajo del lugar donde aparece el
hematoma superficial, pero no debe olvidarse que, en
ocasiones, las lesiones se producen por contragolpe,
en cuyo caso los rganos lesionados son los situados
en el lado opuesto.
En los hematomas de cierta consideracin y en el
derrame de Morell-Lavalle, la conducta inicial debe
ser conservadora, con vendajes acolchonados para
evitar el aumento de volumen de esas colecciones,
inmovilizacin de la regin y analgsicos. Cuando es-
tas lesiones tienen tendencia a progresar o a mante-
nerse indefinidamente, se pueden practicar punciones,
para aspirar la coleccin, utilizando anestesia local, con
absoluto cuidado de la asepsia, que evite la contamina-
cin bacteriana y su conversin en un absceso, lo que
ya requerira la incisin, drenaje y antibioticoterapia, de
acuerdo con el resultado del cultivo y antibiograma, del
material extrado.
Cuando en los grandes hematomas o en el derra-
me de Morell-Lavalle se produce la necrosis de la
piel y formacin de una escara por isquemia, se impo-
ne su exresis, seguida de curaciones locales, durante
un tiempo relativamente largo, hasta que se produzca
la cicatrizacin por segunda intencin o se haga evi-
dente la necesidad de un injerto de piel.
Heridas
Las heridas o traumatismos abiertos son produci-
dos por cualquier objeto punzante, cortante, herramien-
ta, o proyectil primario o secundario; que por su forma,
superficie o la violencia de su impacto, sea capaz de
provocar una solucin de continuidad en los tegumentos
que cubren toda la superficie del ser humano.
Heridas punzantes
Son las que presentan una solucin de continuidad
en la piel de pequeo dimetro, de bordes netos, que a
Captulo 24. Generalidades de los traumatismos 229
veces pueden ser muy profundas y ocasionar graves
lesiones de los rganos internos. Los objetos que las
producen son mltiples y variados, tales como el pun-
zn o estilete, clavos, astillas y agujas. En ocasiones,
lesiones de estas caractersticas pueden ser provoca-
das por proyectiles de arma de fuego de pequeo cali-
bre cuando han sido disparados desde largas distancias.
Por lo general, no tienen hematoma, excepto cuan-
do un vaso sanguneo de gran calibre ha sido lesionado
por el objeto vulnerante. Aunque en su mayora no pro-
vocan infeccin, ya que estn ausentes la destruccin
hstica y los cuerpos extraos, que son las causas esen-
ciales de estas complicaciones spticas; se debe tener
siempre presente el hecho de que estas lesiones pue-
den ser causa de graves complicaciones, debido a que
pueden introducir, profundamente en los tejidos, peli-
grosos grmenes arrastrados por el agente vulnerante
desde el exterior, como el del ttanos, as como sustan-
cias txicas, para lo cual se deben tomar las medidas
preventivas y teraputicas ms enrgicas.
Heridas incisas
Son las secciones de los tejidos de bordes netos y
de dimensin variable, provocadas por instrumentos
cortantes, como cuchillos, fragmentos de cristal o cual-
quier otro objeto de aristas vivas. Sus bordes son lim-
pios y tienen tendencia a separarse, dejando ver las
lesiones profundas, aponeurticas y musculares. Se
acompaan, con frecuencia, de lesiones vasculares por
lo que sangran abundantemente, aunque no provocan
hematomas por la fcil salida de la sangre hacia el ex-
terior. Adems, se pueden acompaar de lesiones ner-
viosas y tendinosas. Por la falta de atricin de los tejidos,
de cuerpos extraos y su fcil drenaje, tienen menos
riesgo de infeccin que las heridas contusas.
Heridas contusas
Se caracterizan por tener vastas atriciones y des-
garros de los tejidos, de bordes irregulares, producidas
por objetos contundentes de los orgenes y formas ms
variadas, tales como: los fragmentos de metralla, pro-
yectiles explosivos o secundarios y otras armas, que
actan a gran velocidad, durante las guerras y las le-
siones del trnsito; las provocadas por la accin de
objetos irregulares en las cadas de altura, o por los
engranajes y prensas de las mquinas industriales y
otros objetos de forma irregular, en la vida civil. A es-
tos se suman numerosos cuerpos extraos: tierra, sus-
tancias qumicas y fragmentos de la vestimenta de los
lesionados, que aumentan su accin destructiva y de
posible infeccin, pues la destruccin hstica y la con-
230 Parte V. Traumatismos
taminacin sptica dominan el cuadro de este tipo de
heridas.
El orificio de entrada est desflecado, irregular,
con la piel macerada y desvitalizada en sus bordes, e
igualmente deshilachadas se encuentran la
aponeurosis, los msculos y el resto de las estructuras
afectadas en los planos profundos, entre cuyas
anfractuosidades se alojan hematomas y cuerpos ex-
traos, que integran un terreno frtil para la infeccin.
Examen fsico de las heridas
Toda herida implica un examen clnico metdico,
cuyo objetivo es orientar la nica exploracin que pue-
de ser completa: la exploracin quirrgica.
En primer lugar hay que informarse sobre las cir-
cunstancias en que se produjo la lesin y la naturaleza
exacta del agente vulnerante, tanto si se trata de un
arma blanca, de la que se establecer su longitud y
anchura, como si la lesin se debe a otros objetos o a
armas de fuego, fragmentos de metralla o proyectiles
secundarios, as como, en los accidentes de trnsito, la
naturaleza y velocidad del vehculo, y en las cadas,
determinar la altura de estas. Adems, se debe preci-
sar la actitud y posicin del herido en el momento de
sufrir la lesin y la direccin en que actu el agente
vulnerante.
Este interrogatorio debe recoger tambin los fac-
tores que condicionan y agravan la septicidad de la
herida, y el tiempo transcurrido desde que se produjo,
lo que va a influir negativamente en su potencial infec-
cioso.
Por ltimo, se deben determinar los tratamientos
locales o generales que se hayan utilizado, tales como
el uso de un torniquete, la seroterapia preventiva y las
exploraciones intempestivas, todo lo cual tiene valor
para el pronstico.
El examen fsico comporta primeramente el estu-
dio de los orificios cutneos, pues unas veces se trata
de punturas estrechas obturadas por un cogulo, de las
que surge un poco de sangre, otras se pueden encon-
trar ante cortaduras amplias, de labios separados y, a
veces, se trata de heridas con equimosis, irregulares y
edematosas. En las heridas de guerra las lesiones pue-
den llegar hasta el arrancamiento de fragmentos de
tejidos o la mutilacin de los miembros.
El examen informa, de manera imperfecta, el asien-
to, la extensin y la naturaleza de las lesiones profun-
das. En las heridas estrechas est contraindicada la
exploracin de su trayecto por ser imprecisa y peligro-
sa. Solo se representa el trayecto posible, entre los ori-
ficios de entrada y de salida de una herida, o el recorrido
entre la herida de entrada de un proyectil y su localiza-
cin radiolgica, cuando no tiene orificio de salida; se
pueden suponer los posibles rganos lesionados. Sin
embargo, cuando el lesionado ha sufrido varias heri-
das, puede ser difcil establecer la correspondencia de
los distintos orificios y tambin es a veces caprichoso
el trayecto del agente vulnerante, el cual puede ser
desviado por su choque con un hueso o una aponeurosis.
El estudio radiolgico permite localizar con exacti-
tud los fragmentos metlicos y hasta fragmentos de
ciertos vidrios, pero otros cuerpos extraos pasan
inadvertidos a este examen. Por esto ltimo, solo la
exploracin quirrgica sistemtica y cuidadosa de la
herida, plano por plano, hace posible un adecuado
desbridamiento, con evacuacin de los hematomas,
detencin de las hemorragias y exresis de los tejidos
desvitalizados y cuerpos extraos, la que es habitual-
mente indispensable.
Una atencin especial se debe brindar a la magni-
tud de la hemorragia externa, la vitalidad local de los
tejidos, la bsqueda de lesiones vasculonerviosas,
viscerales y osteoarticulares y al estado general del heri-
do, en busca de signos de shock o infeccin, como se
seala en los temas correspondientes de este captulo.
Complicaciones de las heridas
Pueden ser generales, como el shock hemorrgico
en las fases iniciales de la lesin, si esta afecta a vasos
sanguneos de importancia, o el shock sptico, en las
fases tardas, cuando se ha desarrollado la infeccin,
favorecida por los cuerpos extraos, hematomas y la
contaminacin bacteriana arrastrada por el agente
vulnerante, ms grave cuando se asocia a un trata-
miento incorrecto.
Las complicaciones pueden ser locales, tales como
la necrosis de los tejidos por isquemia o por la introduc-
cin de aceites industriales, colorantes de anilina y otras
sustancias, todas estas arrastradas por el agente
vulnerante o recibidas del medio en que se produjo la
lesin. A esta se suma el efecto deletreo de los
hematomas, los cuerpos extraos y la contaminacin
por grmenes aerobios y anaerobios, que provocan
manifestaciones spticas locales y generales, entre las
ms temibles estn el ttanos y la gangrena gaseosa.
Todas las complicaciones mencionadas requieren
una prevencin especfica y un tratamiento precoz y
completo para controlarlas o evitarlas, ya que la demo-
ra en la conducta que se ha de seguir aumenta la
morbilidad y mortalidad de estas lesiones. Se debe te-
ner en cuenta que ninguna herida es rigurosamente
asptica y que, incluso las ms pequeas, pueden ser
responsables de una grave complicacin sptica.
Tratamiento de un paciente con heridas
De inicio es indispensable la prevencin del tta-
nos, mediante la reactivacin de la vacuna de toxoide
tetnico, si el lesionado est vacunado, o la seroterapia
especfica, en caso contrario. De haber infeccin, se
emplean los antibiticos de amplio espectro y el
desbridamiento local de la regin.
Si la herida se observa antes del estadio de infec-
cin clnica (de 12 a 14 h, segn los casos) se dan los
pasos siguientes:
1. Exploracin, limpieza y hemostasia, con la aneste-
sia requerida.
2. Desbridamiento: eliminacin de los hematomas,
cuerpos extraos y tejidos desvitalizados, contusos
o muy contaminados.
3. Reparacin de la lesin, si es posible.
La exploracin correcta necesita una amplia va
de acceso, ya que es necesario poner al descubierto
todo el trayecto de la herida, lo que requiere a veces
varias incisiones, sobre todo en las heridas largas y pro-
fundas. De manera simultnea se realiza la limpieza de
la regin en todos sus planos y la hemostasia que se
necesite.
Seguidamente viene el tiempo esencial, el desbrida-
miento, que comprende la excisin metdica, plano por
plano, de todos los tejidos contusos, desvitalizados o
muy contaminados, que estn condenados a la necrosis
y a la infeccin. En las heridas contusas se escinden
los bordes de la herida en una anchura de 2 a 3 mm y
se sacrifican los colgajos de piel cianticos delimitados
por una herida irregular. El tejido celular subcutneo se
extirpa hasta los lmites de la infiltracin serohemtica,
se reseca y se ampla, de un modo resuelto, el orificio
estrecho y de bordes deshilachados que exista en la
aponeurosis, que oculta los destrozos profundos.
En los msculos se extirpan sus porciones oscu-
ras, hemorrgicas e inertes, que no se contraigan al
estmulo mecnico. Al mismo tiempo, se evacuan los
hematomas, se completa la hemostasia y se extraen
todos los cuerpos extraos que existan en toda la zona
de la lesin. Simultneamente, se respetan los nervios
y vasos sanguneos de la regin explorada. Por ltimo,
se realiza un lavado exhaustivo, hasta que esa zona
quede limpia y seca, anloga a una herida quirrgica
fresca.
La reparacin incluye el tratamiento inmediato de
todas las lesiones de los tejidos superficiales, vasos,
nervios, aponeurosis y msculos de la zona, as como
de las lesiones de los rganos profundos.
La reparacin de la piel plantea dos posibilidades
diferentes, la sutura primaria y la cura a cielo abierto.
Captulo 24. Generalidades de los traumatismos 231
La eleccin de cada uno de estos mtodos depende de
mltiples factores que no son fciles de esquematizar
y que requiere, en gran medida, del juicio, la experien-
cia y el sentido comn del mdico actuante. Cuando la
herida es incisa, sin signos de infeccin y que es aten-
dida en las primeras horas de originada, est indicada
la sutura primaria. Si se trata tardamente o presenta
ya signos de infeccin local, o en los casos de duda, es
mejor dejar la herida abierta y permitir que cicatrice
por segunda intencin, o en todo caso, proceder a su
sutura por tercera intencin, cuando ya no existan po-
sibilidades de infeccin. Es impredecible que la cura a
cielo abierto, seleccionada de forma intencional, ofrez-
ca una garanta casi total, desde el punto de vista vital
e infeccioso.
En resumen, jams se debe suturar de inicio una
herida, si existe una sola de las contraindicaciones si-
guientes:
Herida de ms de 12 h de existencia.
Imposibilidad de realizar una limpieza completa
inobjetable.
Contaminacin severa y profunda.
Que el paciente lesionado est en shock.
Lesin de grandes masas musculares (regin gltea
y pantorrilla).
Lesin vascular.
Heridas mltiples.
Imposibilidad de una vigilancia quirrgica y bacterio-
lgica constante.
Estas circunstancias se observan sobre todo en la
ciruga de guerra y en las grandes catstrofes colecti-
vas, pero tambin se presentan con relativa frecuencia
en los grandes traumatismos que ocurren en la vida
civil.
En todas las heridas de cierta consideracin se
deben usar antibiticos de amplio espectro con fines
232 Parte V. Traumatismos
profilcticos o curativos, que se adecuan al resultado
del cultivo y antibiograma tan pronto se obtengan sus
resultados, y siempre se mantiene inmvil la regin
correspondiente.
Las heridas incisas que son suturadas se cubren
con un apsito estril, durante las primeras horas o
cuando se les haya dejado un drenaje. En las heridas
que se dejan abiertas se coloca un apsito espeso, ab-
sorbente, que cubra toda la zona y su periferia, con
inmovilizacin estricta de la zona correspondiente, el
cual se cambia a diario o cada vez que se impregne de
secreciones. Como la cicatrizacin secundaria de for-
ma espontnea va a ser siempre larga y antiesttica,
tan pronto como no existan posibilidades de infeccin y
el fondo de la herida est limpio y con buena vitalidad,
su curacin se puede acelerar mediante los mtodos
de cierre por tercera intencin, bien sea la sutura o la
colocacin de injertos.
Bibliografa
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 CAPTULO 25
PREVENCIN DE LOS TRAUMATISMOS
Dr. Martha E. Larrea Fabra
La palabra prevencin consiste en la accin y el
efecto de prevenir. No es ms que la preparacin y
disposicin que se toma para evitar algn peligro.
Evitar traumatismos, es una frase reiterada hasta
la saciedad en cualquier rincn del planeta. Los trau-
mas ocupan en el mundo el tercer lugar entre las cau-
sas de muerte y el primer lugar entre las edades de 1 a
49 aos. Por esto, cuando est en peligro la vida de un
ser humano, fundamentalmente nios y jvenes, es muy
importante multiplicar las advertencias, as como con-
tar con el apoyo absoluto de los medios de comunica-
cin masiva, para lograr llevar a cada casa, familia y
centro de trabajo, los criterios de riesgo que conllevan
al no cumplir con las directivas y regulaciones estable-
cidas en la prevencin del trauma.
Insistir en esta temtica es objetivo de cualquier
programa de salud, ya que la gran mayora de los acci-
dentes traumticos son previsibles. Esta afirmacin se
fundamenta en que los traumatismos ocurren por ne-
gligencias, irresponsabilidad y, en ocasiones, de forma
intencional. De ah que la elaboracin de planes que
incluyan todos estos aspectos debe ser responsabilidad
de un grupo multidisciplinario de trabajadores de la sa-
lud: profesionales y tcnicos, as como activos de otros
sectores, como los del orden interior y legisladores.
Estrategias de prevencin
Las estrategias de prevencin son ms exitosas,
cuando se enfocan hacia los grupos especficos de alto
riesgo, quienes con frecuencia se resisten a los cam-
bios de conducta que son necesarios para reducir su
frecuencia potencial de lesin.
Estas estrategias, que dependen del cambio de con-
ducta de los individuos, tienen menos probabilidad de
xito que las proporcionadas por una proteccin auto-
mtica.
En el rea del hogar, todas las personas que con-
forman el programa comunitario son los mximos res-
ponsables de llevar a cabo la divulgacin, capacitacin
y prevencin. Adems, se deben ubicar los grupos de
riesgo acorde con las condiciones de hbitat y educa-
cin de las familias en cada zona o regin.
En los centros de trabajo, tanto el personal de la
salud como los administrativos, son los encargados de
hacer cumplir con las restricciones establecidas y el
uso de medios de prevencin de traumatismos. Ellos
forman el importante colectivo que tiene, entre otros,
el objetivo reducir al mnimo la ocurrencia de lesiones
en los trabajadores.
La divulgacin para evitar desastres en la va, que
ocasionan gran prdida de vidas humanas, es respon-
sabilidad de las instancias que le correspondan que las
regulaciones viales se encuentren con la adecuada se-
alizacin y la parte constructiva de estas en condicio-
nes ptimas: carreteras, terraplenes, puentes y vas
ferroviarias, en fin, para que los equipos automotores
ligeros y pesados no sufran averas. Aunque el preve-
nirlos tambin le concierne al peatn y el conductor.
La sociedad est expuesta a peligros que se acre-
cientan cada ao a causa de los mayores riesgos en los
diferentes medios de transporte. Esto se debe a que se
incorporan dispositivos cada vez ms atractivos, como
vehculos para todo tipo de terrenos, aviones
ultralivianos, planeadores, motocicletas de nieve u otros,
por lo que la innovacin en las estrategias, con la fina-
lidad de reducir lesiones, deben ser identificadas o pues-
tas en prctica para decrecer el nmero y la gravedad
de las lesiones.
Hay que considerar adems, que en los traumas
adems de ocurrir la lesin fsica, tambin est presen-
te la agresin psicolgica. En relacin con la primera
aparece la destruccin de algunas de las regiones cor-
porales, que est acompaada del dolor y no es ms
que una sensacin desagradable y una experien-
cia emocional en respuesta a una agresin hstica
real o potencial descrita en estos trminos, defini-
cin proclamada por la International Association for
the Study of Pain (IASP).
La lesin traumtica sobre una zona perifrica del
cuerpo genera una informacin que llega inmediata-
mente al sistema nervioso central (SNC), por interme-
dio de las denominadas fibras CA; ante esta agresin,
el cerebro se defiende y provoca una reaccin de de-
fensa inmediata, el reflejo de retirada, que se produce
sin intervencin de la conciencia.
Localmente ocurre el estmulo nociceptivo que
acta sobre la mdula espinal y por medio de los
neuromediadores aferentes, estimulan el receptor
n-metil-d-aspartato (NMDA) que conduce a la sensi-
bilizacin de las neuronas de la mdula espinal, con la
transmisin de la informacin hacia el SNC.
Captulo 25. Prevencin de los traumatismos 233
 Ante el hecho del trauma, la agresin psicolgica
se manifiesta en menor o mayor grado y depende de la
severidad de la lesin, ser testigo del proceso de la in-
validez o de la muerte. Por eso es importante la ayuda
psicolgica al lesionado que consiste en lograr:
Disminuir la ansiedad y el estrs.
Apoyo emocional.
No imponer criterios, sino que sea el afectado quien
imponga sus soluciones como las ms satisfactorias.
Ser pacientes con la vctima.
No interrumpir el discurso del lesionado.
Aceptar las limitaciones de las personas como real.
Prevencin de los traumatismos
en el hogar
La epidemiologa incrementa su inters en el estu-
dio de los accidentes en el hogar por su contribucin en
la morbilidad y mortalidad infantil. Una de las causas
que ms inciden en las estadsticas son las lesiones por
quemaduras. Ejemplo de esto son las provocadas por
agua hirviendo o alimentos en coccin. Adems, pue-
den ocurrir a causa de la explosin de estufa de alco-
hol y kerosene, de ollas de presin, cafeteras y otros
equipos de cocina, que aadido a la erosin por el
contacto de la piel y mucosas con los lquidos o alimen-
tos con altas temperaturas, ocurre el efecto de la onda
expansiva que se crea con la explosin de estos equi-
pos, lo cual puede provocar rupturas pleuropulmonares,
proyectar a la vctima contra superficies duras que
aaden otras lesiones adems de las quemaduras, o
ambas.
Se conoce que las causas de traumas en nios se
deben, en primer lugar, a las ocasionadas por acciden-
tes del trnsito, en segundo lugar, a las cadas de altura
y en tercer lugar, a las quemaduras. Es importante te-
ner presente que las tres clases mayores de fuego en
el hogar son los provocados por:
Combustibles ordinarios: papel, ropas, maderas, go-
mas y plsticos.
Lquidos inflamables: gasolina, aceite, pinturas, sol-
ventes y grasas de cocinar.
Equipos elctricos: fuegos en alambres, cables, mo-
tores y tomacorrientes.
Los programas educativos para nios y adultos
mediante todos los medios de divulgacin masiva: la
televisin, la radio, la prensa escrita, las producciones
flmicas, los avisos, los mensajes y los temas elabora-
dos disponibles por medio de la red de informtica, con-
forman un importante eslabn en la cadena de
prevencin de lesionados en el hogar, por tanto favore-
cen la disminucin de la morbilidad y mortalidad por
esta causa.
234 Parte V. Traumatismos
Como se puede observar, el mdico asume un pa-
pel activo para implementar estrategias de prevencin
en traumas y elaborar sugerencias tiles para estable-
cer programas preventivos del trauma en sus respecti-
vas comunidades.
Prevencin de los traumatismos
por accidentes de trnsito
La prevencin se puede clasificar en primaria, se-
cundaria y terciaria. La primaria se refiere a la elimi-
nacin de los accidentes. La secundaria se ajusta a
reducir la gravedad de la lesin en un accidente. La
terciaria incluye los esfuerzos que se pueden hacer
despus que ha ocurrido el accidente, para lograr me-
jora en el pronstico, disminucin de las complicacio-
nes, secuelas y muertes.
Ejemplo de prevencin primaria es, la construccin
de viales con suficiente iluminacin y aceras amplias
que disminuyen as los accidentes peatonales. En la
prevencin secundaria se encuentran, entre otros, el
uso de los cinturones de seguridad y los cascos para
los motociclistas. En la terciaria la puesta en prctica
de programas de cuidados regionalizados en trauma.
Es importante la educacin vial del ciudadano, so-
bre todo en los grupos de alto riesgo. De aqu que en
los ms jvenes ocurra el mayor nmero de accidentes
de trnsito casi de forma general, porque incumplen
las legislaciones vigentes sobre el cdigo del trnsito.
Errores que pueden ser fatales aparecen a cau-
sa de:
No detener el vehculo o no ceder el paso, cuando
intercepta a peatones que empiecen a cruzar o se
encuentren cruzando la calzada por vas con mar-
cas o seales tipo cebra.
Adelantar a otro vehculo en una curva de visibilidad
reducida.
No detener la marcha ante la seal de Pare.
Transitar a exceso de velocidad.
Circular en sentido contrario.
Conducir un vehculo bajo los efectos del alcohol, de
drogas o ambos.
Estas pertenecen a las prohibiciones que se incumplen
por parte de los conductores, ya que, como se conoce,
es difcil que haya probabilidad de xito cuando se espe-
ra un cambio de conducta de los individuos, entonces es
importante aplicar la proteccin automtica.
Aqu se incluye el uso obligado de:
Cinturones de seguridad.
Parabrisas con cristales irrompibles.
Volantes plegables y doblegables.
 Colocacin de barras divisorias centrales en carre-
teras, seales de Pare y semforos en interseccio-
nes o cruces muy transitados y peligrosos.
Mantener vas libres de obstculos y animales.
Adems, las legislaciones existentes deben ser re-
forzadas y un hecho que es significativo es el de ser
severos ante el infractor que est bajo efectos del al-
cohol, las drogas, o ambas, ya que se comportan como
asesinos en potencia y es importante que la poblacin
en general apoye las legislaciones apropiadas y las es-
trategias que permitan prevenir lesiones y muerte.
El personal de la salud y en especial el mdico co-
munitario, puede ayudar en los programas de preven-
cin de lesiones y programas educativos, como es el
programa de prevencin para las lesiones de la mdula
espinal y la cabeza, por la Asociacin Americana de
Neurocirujanos y el Congreso de Cirujanos Neu-
rolgicos.
Lograr que la poblacin tome conciencia de las
particularidades en relacin con el riesgo de acciden-
tes de trnsito y de la aceptacin de las leyes para la
reduccin de dichos riesgos, es una labor importante
para el mdico comunitario. Este debe incorporar el
mayor nmero de personas en la comprensin de los
programas educacionales creados al efecto.
Prevencin de los traumatismos
en el centro de trabajo
Es importante reconocer que el desarrollo
socioeconmico provoca un incremento en las comu-
nicaciones, el comercio martimo, la construccin de
caminos, puentes, vas frreas y los viajes areos. Se
reconoce adems que la mano de obra es el elemento
indispensable para el desarrollo, por lo que esto lleva, a
los pases, a preocuparse cada vez ms por asegurar la
salud de su fuerza laboral. La labor de prevencin es
un pilar bsico para garantizar y mejorar la salud del
trabajador y se enfatiza en la educacin sanitaria y en
el uso adecuado de los medios de proteccin.
Las medidas de proteccin que se han de efectuar
en los centros de trabajo son:
Realizar audiencias sanitarias relacionadas con las
caractersticas del centro laboral y sus riesgos.
Orientar en cuanto a las normas y reglas de seguri-
dad.
Advertir a los trabajadores las condiciones insegu-
ras que pudieran existir.
Asegurar el uso correcto de los medios de protec-
cin: delantales de hule y/o goma gruesa, delantales
de amianto, caretas, cascos, guantes, botas, etc.
Exigir y velar por el cumplimiento de estas tareas.
Se conoce que los accidentes de trabajo provocan
prdidas en: das de labor, materiales que afectan la
economa del pas, lesiones incapacitantes y de vidas
humanas. Por tal motivo, le corresponde a los profe-
sionales de la salud, que laboran directamente con el
trabajador, asegurar el xito en las campaas creativas
para intentar obtener la prevencin en trauma y como
objetivo final disminuir de manera significativa la
morbilidad y la mortalidad.
Bibliografa
American Red Cross (1992): The Emergency Survival Handbook.
Los ngeles, CA, USA.
Colegio Americano de cirujanos (1994): Curso Avanzado de Apoyo Vital
en Trauma para Mdicos. Manual ATLS. Chicago, Illinois, USA.
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Trauma de Mattox KL; Feliciano Moore DV. 4. MC Graw E.E.
Hill Interamericana, 4ta. ed., Mxico.Vol. I, Cap. 3:43-58.
Willer, J.C.; D. Le Bars (1993): Physiologie de la sensation
doudoreuse. Ed. Techniques. Encyclopedie Medico-Chirurgicale
(Paris, France). Anesthesie Reanimation., 36-020-A-10:18.
Captulo 25. Prevencin de los traumatismos 235
 CAPTULO 26
POLITRAUMATIZADOS. ASPECTOS GENERALES
Y TRATAMIENTO INICIAL
Dr. Jos L. Moreno del Toro
Se denomina politraumatismo, al conjunto de lesio-
nes provocadas simultneamente por una violencia
externa, que afecta dos o ms rganos del mismo o de
distintos sistemas, cuya simultaneidad no solo es la suma
de las alteraciones fisiopatolgicas ocasionadas por
cada una de estas, sino que provoca su interaccin y
reforzamiento; todo lo cual da lugar a un cuadro clnico
muy complejo que compromete seriamente las funcio-
nes vitales del traumatizado. Por lo tanto, debe quedar
bien claro que no es el nmero de las lesiones lo que
distingue al proceso, sino la interrelacin fisiopatolgica
entre estas y su gravedad; cuando esta circunstancia
no est presente se trata solo de varias lesiones
(poliheridas) que, aunque hayan ocurrido de manera
simultnea, evolucionan de manera independiente unas
de otras.
Caractersticas
de un politraumatizado
Las caractersticas de un politraumatizado son las
siguientes:
Existencia de dos o ms lesiones en rganos, de uno
o ms sistemas del cuerpo humano.
Que las lesiones se hayan producido simultnea-
mente.
Que las lesiones interacten fisiopatolgicamente y
afecten de manera considerable las funciones vita-
les: tensin arterial (TA), pulso, frecuencia respira-
toria (FR) y estado de conciencia.
Que todo lo anterior ponga en grave riesgo la vida
del lesionado.
Este tema solo se limita a los aspectos generales
de los politraumatizados y a la conducta que se debe
seguir de inicio en su tratamiento: en el lugar del acci-
dente, durante el transporte y en el hospital.
Clasificacin
El paciente politraumatizado puede ser clasificado
siguiendo diversos ejes, como son: la causa de las le-
siones, las regiones donde predominan, su magnitud y
gravedad.
De acuerdo con el grado y la intensidad de las le-
siones pueden ser: leve, moderado y grave (muy gra-
ve, extremadamente grave o crtico).
236 Parte V. Traumatismos
Tambin pueden ser clasificados para la prioridad
de su atencin y su traslado en, estable e inestable.
La gravedad del trauma depende de varios facto-
res o condicionales, estos son:
Su intensidad: est en relacin directa con la energa
con que ha actuado el agente vulnerante. La ener-
ga es transmitida al paciente y a toda su anatoma
en el momento del contacto, a mayor energa se pro-
ducen mayores lesiones o consecuencias.
Los rganos o sistemas lesionados por la energa
transmitida por el agente traumtico, estn en rela-
cin directa con su gravedad y sus consecuencias.
El grado de comprometimiento de los parmetros
vitales, las causas que lo han hecho posible y la pron-
titud con que se logren restablecer y estabilizar.
Las condiciones propias del paciente como son: edad,
peso, estado nutricional, enfermedades o padecimien-
tos (agudos o crnicos) concomitantes en el momento
del trauma, situaciones especiales como el embara-
zo y otras, son factores que influyen o determinan
las caractersticas del trauma y su mayor o menor
complejidad en el tratamiento, las posibilidades de
su recuperacin y cura definitiva, o que termine con
secuelas o la muerte.
Esto conlleva a la necesidad de existencia y capa-
citacin de componentes esenciales del sistema, tales
como: la educacin, capacitacin e instruccin en la
atencin primaria y socorrismo, no solo al personal
mdico y paramdico, sino tambin a la mayor canti-
dad de integrantes de la poblacin; la coordinacin del
transporte de enfermos y accidentados, especializado
o no, y la organizacin de un amplio sistema de aten-
cin en los hospitales para la recepcin y atencin de
los politraumatizados.
Patogenia
Los politraumatismos han cobrado gran importan-
cia en los ltimos tiempos por su elevada frecuencia,
ya que representan 65 % de las lesiones ocurridas en
los accidentes de trnsito y por la alta mortalidad que
revisten en general. Los pacientes afectados por estos
accidentes en conjunto ocupan de 10 a 12 % de las
camas de los hospitales y ocasionan el mayor nmero
de muertes por accidentes (15 %). Esto es as, si se
recuerda que para que se produzca un politraumatismo
es necesario que la agresin sea de gran violencia, tal
como: en las cadas de grandes alturas, los
aplastamientos en los derrumbes, los accidentes que
ocurren en las industrias y los de los medios de trans-
porte (automotores, ferrocarril y areos) y todos los
que impliquen la proyeccin del organismo sobre un
plano firme, las lesiones por onda expansiva y, sobre
todo, las producidas por los modernos medios de
guerra, con su creciente poder destructivo y violencia.
Los mecanismos de produccin de estas lesiones
mltiples y severas son la accin directa del agente
vulnerante, primaria o secundariamente, que provocan
los ms variados traumatismos por:
Aplastamiento.
Atricin y desgarro de los tejidos.
Por compresin entre el agente vulnerante y una
superficie firme y dura.
Desaceleracin, la cual, por la inercia que origina
hace que los rganos y todo el cuerpo del lesionado
se proyecten en la direccin del movimiento y oca-
sionen lesiones por contragolpe y desgarros de los
rganos, que son detenidos por la accin frenadora
de los mesos y pedculos vasculares, que tambin
finalmente son desgarrados, cuando el impulso de la
inercia es superior a su resistencia.
Todas estas lesiones se han hecho cada vez ms
graves y frecuentes, en la medida en que ha aumenta-
do la potencia y velocidad de los vehculos de transpor-
te, la fuerza y magnitud de las maquinarias industriales,
y la potencia y poder destructivo de los explosivos y las
armas utilizados en las guerras.
Las caractersticas y modo de actuar de los agen-
tes vulnerantes se suman a la naturaleza de las regio-
nes y de los rganos daados, para condicionar la
gravedad de estas lesiones. As, se debe destacar la
extrema gravedad de las lesiones de la cabeza, por los
posibles traumas craneoenceflicos; las del trax, por
los trastornos que pueden acarrear en la mecnica res-
piratoria y circulatoria; y las del abdomen, por la fre-
cuente hemorragia de las vsceras slidas, vasos y
mesos, y las rupturas y perforaciones de las vsceras
huecas, causantes de peritonitis.
Se debe enfatizar que en cualquier lugar donde
asienten las lesiones, sus efectos interactan e inter-
fieren con las funciones de otros rganos y sistemas,
provocan la liberacin de mediadores y pueden condu-
cir a un shock de diversa fisiopatologa, que se puede
hacer irreversible y de ah a la disfuncin mltiple de
rganos y la muerte.
Captulo 26. Politraumatizados aspectos generales y tratamiento inicial 237
Conducta inicial
Todos los sistemas puestos en prctica, para el tra-
tamiento de los politraumatizados, tienen como objeti-
vo la reduccin del tiempo de asistencia al accidentado
fundamentado en:
Accin en el lugar, rescate del accidentado con eva-
luacin y valoracin inicial en busca de situaciones
de amenaza vital.
Tratamiento inicial, de forma inmediata, al mximo y
mejor nivel (in situ); socorrismo primario de los pro-
blemas que amenacen la vida, con la mayor rapidez,
siempre con la finalidad de cumplir la inestimable
misin de salvarle la vida.
Segunda valoracin con examen fsico completo de
la cabeza a los pies.
Decisin de evacuacin: transporte adecuado (rpi-
do y seguro) que permita mantener la asistencia y
estabilidad del lesionado, hasta su tratamiento en el
mbito hospitalario definitivo.
Para lograr esto es necesaria la existencia de una
organizacin y capacitacin del personal requerido, en
la forma siguiente: la educacin, capacitacin e ins-
truccin en la atencin primaria y socorrismo dirigido,
tanto al personal mdico y paramdico, como tambin
a la mayor cantidad posible de la poblacin; la coordi-
nacin del transporte de los accidentados, especializa-
do o no y la organizacin de un amplio sistema de
atencin en los hospitales, para la recepcin y atencin
de los politraumatizados.
Atencin prehospitalaria al lesionado
Para su mejor compresin, la asistencia se clasifi-
ca en cuatro etapas o fases:
Primera fase
Es necesario recordar que debe primar la seguri-
dad propia y la del o los lesionados, sobre todo para
evitar los accidentes secundarios que con frecuencia
resultan, cuando no se conserva la serenidad al actuar.
Se deben emplear los conocimientos, la ecuanimidad y
el raciocinio para reducir al mnimo los riesgos, como
es el quitar lneas elctricas, estabilizar vehculos, ce-
rrar las salidas o derrames de combustibles inflama-
bles lquidos, voltiles o gaseosos, emplear equipos
adecuados y tcnicas de rescate correctas.
La valoracin inicial al paciente se debe realizar
con la mayor brevedad y sin interrumpir, salvo que exista
un paro cardiorrespiratorio (PCR), obstruccin de las
vas respiratorias, o hemorragia profusa, sin olvidar los
principios elementales siguientes:
La atencin al paciente es prioritaria e inmediata,
salvo que esto suponga peligro para la vida del pa-
ciente o del personal de salvamento.
 Actuar con el paciente inconsciente, como si exis-
tiera lesin cervical.
Movilizacin del accidentado con extremo cuidado
para evitar lesiones mayores, complicaciones o
agravamientos de las previas (fracturas, lesiones
vasculares, nerviosas, desgarramientos u otras).
En la valoracin inicial o primaria es obligatorio
seguir el orden siguiente:
1. Revisin de las vas areas y control de la columna
cervical y el estado de la conciencia.
2. Garantizar una correcta respiracin.
3. Asegurar una correcta circulacin (diagnosticar el
shock y prevenirlo).
4. Control de las hemorragias.
Al realizar la valoracin inicial se debe ejecutar de
frente, para evitar que el lesionado gire la cabeza y
realizarle de inmediato la inmovilizacin cervical, al tiem-
po que se intenta la comunicacin oral con l, para de
esta forma tranquilizarlo, ofrecerle confianza en su re-
cuperacin e interrogarlo de una manera adecuada
sobre su estado, la ingestin de medicamentos, bebidas
o drogas. De acuerdo con sus respuestas, se conocer
si existen o no problemas con las vas respiratorias, el
estado de conciencia, y si se cuenta o no con su coope-
racin. Si no respondiera, se comprueba de inmediato
y se mantiene la permeabilidad de las vas areas, con
revisin y limpieza de la cavidad oral de: cogulos, pr-
tesis y otros objetos, sin extender el cuello.
Se debe observar si existen hemorragias externas,
las que se cohben con la compresin digital, manual o
mediante el empaquetamiento con un apsito estril.
Se explora la circulacin y la respiracin y se palpa el
pulso central (carotdeo) o perifrico; as como la fre-
cuencia y profundidad respiratoria, iniciando maniobras
de resucitacin cardiorrespiratoria, ante su ausencia.
Tambin se debe valorar la coloracin de la piel, perfu-
sin y llenado capilar (ms de 2 s); lo que brinda infor-
macin de la hemodinmica, lo cual lleva a la bsqueda
de las lesiones siguientes:
En el cuello, explorar: posicin de la trquea, ingur-
gitacin de las venas, enfisema subcutneo,
hematomas, equimosis, palpar suavemente la colum-
na cervical y comprobar las respuestas del paciente.
Si existiera dolor en el cuello o disminucin de la
conciencia, en todos los casos se estabiliza la co-
lumna cervical con un collarn, si no se haba realiza-
do antes (si no se tiene, se debe improvisar con un
pedazo de cartn o similar) y colocar tabla dorsal de
238 Parte V. Traumatismos
inmovilizacin (creada para esta finalidad o improvi-
sada con una puerta o una madera plana).
Explorar lesiones externas del crneo, pupilas, he-
morragias y lquido por la nariz o el odo.
En el trax buscar traumatopnea (heridas soplantes
o succionantes), contusiones, hematomas, equimo-
sis, aumento de volumen, respiracin paradjica, dis-
nea, ronquidos, cambios en la voz, deformidades de
la pared y dolor a los movimientos respiratorios. Se
auscultan ambos campos pulmonares en busca de
anormalidades o diferencias en ambos hemitrax.
Se realiza percusin en busca de signos de
neumotrax o hemotrax. Si se encuentran heridas
abiertas se tapan hermticamente de inmediato y,
en sospecha de neumotrax a tensin, se
descomprime con la mayor rapidez (ver la tcnica
en Pleurotoma mnima).
En el abdomen y pelvis, valorar contusiones,
hematomas, deformidades, heridas penetrantes o no,
distensin, dolor intenso o inestabilidad plvica.
En las extremidades se valora la existencia de de-
formidades, acortamientos, estado de los pulsos, sen-
sibilidad y motilidad de los cuatro miembros.
La espalda y el torso se valoran al pasar al acciden-
tado a la tabla o camilla de transporte, o antes, bus-
cando cualquier signo de lesin.
Estas son las pautas o principios bsicos de actua-
cin, que se pueden y deben adecuar, segn las cir-
cunstancias, de manera tal que las distintas situaciones
que amenazan la vida del accidentado sean diagnosti-
cadas y tratadas de inmediato. Para esto, es obligado
que el personal acte en la movilizacin del paciente
de la forma ms segura y rpida posible, como es pa-
sar los brazos debajo de sus axilas, arrastrando suave-
mente de la cabeza para evitar su flexin, mientras el
peso de la pelvis y extremidades ejerce traccin sobre
el resto de la columna. Si existe otra persona disponi-
ble, esta debe sujetar las piernas con el objetivo de evi-
tar lesiones adicionales, si existieran fracturas de los
miembros inferiores.
Triage
Es una palabra francesa y originariamente un tr-
mino militar que significa ordenar o separar. Consiste
en la seleccin y clasificacin de las vctimas en cate-
goras que dependen del beneficio que pueden esperar
de la atencin mdica, y no de la severidad del trauma
(situaciones de desastre y de guerra). Despus de res-
catado y atendido el paciente, y realizada la primera
evaluacin y atencin, se mantiene en un lugar seguro,
alejado del lugar del accidente, donde se inicia la
resucitacin, si fuera necesario, y la preparacin para
su transporte o evacuacin. A partir de este momento,
la actuacin vara en dependencia de la disponibilidad
de medios, de personal, y de la cantidad y calidad de
las vctimas.
El triage determina el orden de prioridades en el
empleo y utilizacin de los medios disponibles, se valo-
ra el inters conjunto de los accidentados y se realiza
una clasificacin para la atencin mdica de acuerdo a
dos factores prioritarios y obligatorios:
Gravedad del lesionado.
Potencial de supervivencia, segn la posibilidad de
control mdico y recursos disponibles en tiempo y
distancia.
Esto se basa en una formacin de cdigos para la
clasificacin de las prioridades, que se sealan en co-
lores:
Rojo. Prioridad absoluta, son los lesionados gra-
ves, recuperables, los que constituyen el foco de aten-
cin en los accidentes colectivos; los que pertenecen a
esa prioridad son: las lesiones que producen shock y/o
hipoxia con peligro vital inmediato, el paciente que puede
ser estabilizado sin precisar una atencin continua pos-
terior y los que tienen altas posibilidades de supervi-
vencia ante el tratamiento y transporte inmediato.
Se incluyen en esta categora pacientes con:
Obstruccin de las vas areas, sin paro cardiaco.
Neumotrax a tensin o abiertos (heridas torcicas).
Shock hemorrgico por hemorragias externas seve-
ras, hemotrax, traumatismos abdominales o fractu-
ras mltiples.
Trax inestable con compromiso respiratorio.
Quemaduras de ms de 40 % de superficie corporal
con compromiso respiratorio.
Traumatismo craneoenceflico (TCE) con focalidad
y escala de Glasgow para coma (EGC) inferior a 10.
Amputacin incompleta o aplastamiento de extre-
midades.
Amarillo. Segunda prioridad, son los lesionados gra-
ves estables. Se incluyen a los heridos que presentan
lesiones sistmicas sin hipoxia ni shock, pueden ser di-
feridos hasta 45 min en el lugar del accidente, sin
amenaza vital inmediata y ser evacuados despus de
ser tratados y/o evacuados los de categora roja.
A esta categora pertenecen los pacientes con:
Traumas abdominales estables hemodinmicamente.
TCE con EGC superior a 10.
Fracturas de pelvis y/o extremidades sin shock.
Laceraciones musculoesquelticas sin hemorragia
activa.
Captulo 26. Politraumatizados aspectos generales y tratamiento inicial 239
Quemaduras de ms de 15 % y menos de 40 % de
superficie corporal, sin compromiso respiratorio, o
menor si incluye manos, pies, perin o cara.
Fracturas abiertas de miembros.
Lesiones medulares con paraplejia o paraparesia.
Verde. Prioridad diferida, son los heridos estables
que con dificultad o no pueden deambular, son los pa-
cientes que no presentan alteraciones sistmicas, con
lesiones localizadas que pueden esperar incluso horas
para su tratamiento definitivo, tales como:
Quemaduras de menos de 15 % de superficie cor-
poral excepto manos, pies, cara y perin.
Lesiones de tejidos blandos que solo requieran
desbridamiento, limpieza y/o sutura.
Fracturas cerradas que permitan la deambulacin,
previamente inmovilizadas y sin compromiso
vasculonervioso.
Azul. Tratamiento expectante. Son los moribundos;
en estos accidentados sus lesiones son tan amplias y
graves que, inclusive con atencin ptima presentan
escasas posibilidades de supervivencia. Incluye:
Lesiones cerebrales severas como las heridas
craneales penetrantes o fracturas con salidas de masa
enceflica.
Quemaduras drmicas superficiales y profundas,
carbonizacin, de ms de 40 % de superficie que-
mada, especialmente si son ancianos o pacientes con
otras enfermedades crnicas asociadas.
Otras lesiones graves asociadas.
Estos pacientes, por supuesto, se deben transpor-
tar urgentemente, si no va en detrimento de la asisten-
cia al resto de los accidentados o se trata de un nico
paciente.
Negra. Corresponde a los fallecidos in situ.
Esta clasificacin de colores, aunque es la ms
universal, se puede tambin numerar del 1 al 5, corres-
pondiendo el 1 al rojo, y el 5 a la negra.
Segunda fase
Se realiza la evaluacin y el tratamiento al pacien-
te crtico. Existen situaciones crticas que se identifi-
can claramente tras la valoracin inicial realizada, las
cuales requieren de evacuacin inmediata, en las que
se practica el tratamiento inicial de dichas lesiones du-
rante el transporte, para ganar tiempo en la denomina-
da hora de oro, avisando si es posible al centro
hospitalario de la llegada del o de los pacientes crticos.
Situaciones que requieren dicha evacuacin:
Obstrucciones de las vas areas, no resueltas por
mtodos mecnicos.
 Situaciones con inadecuada ventilacin: heridas
torcicas penetrantes, soplantes o no, trax inesta-
ble (respiracin paradjica), neumotrax a tensin y
traumas torcicos cerrados.
Paro cardiorrespiratorio traumtico.
Shock hemorrgico, traumtico y causa cardiaca
(contusin miocrdica, taponamiento pericrdico o
arritmias).
Trauma craneoenceflico con toma de la concien-
cia y/o focalizacin neurolgica.
Tercera fase
Se realiza la valoracin secundaria. Para reali-
zarla ha de llevarse a cabo un ordenado y completo
examen fsico, tanto de la parte anterior como de la
posterior, en el mismo lugar del accidente en el paciente
estable y en la ambulancia o medio de transporte ade-
cuado al paciente crtico, durante su traslado, en busca
de lesiones no apreciadas, ocultas o inadvertidas en la
primera valoracin. Aunque el paciente se mantenga
estable no se debe tardar en esta segunda evaluacin
ms de 5 min, pues puede ocurrir la desestabilizacin del
lesionado en pocos minutos y no se debe retrasar en su
transporte, por lo que se debe realizar a la vez que se
prepara su conduccin o durante el mismo transporte:
Signos vitales, si existen otros miembros del equipo,
es su responsabilidad la toma de la tensin arterial,
pulsos centrales y perifricos, valoracin de la fre-
cuencia y calidad respiratoria y llenado capilar.
Breve historia, realizada con los testigos o implica-
dos, familiares y al propio accidentado, si este co-
opera, segn su estado de conciencia. Son impor-
tantes datos acerca de los problemas mdicos pre-
vios, como: alergias, ingestin de medicamentos, dro-
gas, alimentos, ltima comida, estado fsico previo al
accidente, as como una inspeccin del lugar en donde
se produjo el accidente.
Completo examen de la cabeza a los pies:
Cabeza: buscar contusiones, hematomas perior-
bitarios, otorragias, otorrea de lquido cefalorra-
qudeo (LCR), revalorizacin de la permeabilidad
de las vas areas, lesiones oculares o faciales
que potencialmente puedan obstruir las vas res-
piratorias.
Cuello: evaluacin similar a la realizada de inicio,
manteniendo la inmovilizacin con collarn, impro-
visado si es necesario, con tabla corta o larga para
la fijacin de la columna vertebral, si no se realiz
previamente y palpacin del pulso carotdeo (ritmo
y calidad).
240 Parte V. Traumatismos
Trax: auscultar repetidamente ambos hemitrax
en sus campos anteriores y posteriores, revisar los
sellados de las heridas soplantes, buscar penetra-
ciones, contusiones, equimosis, deformidades, hun-
dimientos, crepitaciones, movimientos paradjicos,
palpar inestabilidades, descartar posibles
neumotrax a tensin y hemotrax. Si el paciente
est intubado revisar la colocacin del tubo
orotraqueal o nasotraqueal.
Abdomen: buscar los signos de traumatismo, no
perder tiempo, lo importante es decidir, si el abdo-
men es normal o patolgico, buscar signos de irrita-
cin peritoneal (palpar los cuatro cuadrantes). In-
vestigar si existe distensin o es doloroso, si hay
timpanismo marcado, borramiento de la matidez
heptica acompaada de dolor; si aparecen signos
de hipovolemia, tratarlo rpidamente como crtico.
Si se presentan lesiones abiertas, no tratar de intro-
ducir las vsceras, cubrirlas con apsitos estriles
hmedos, preferiblemente con suero fisiolgico.
Cuando exista empalamiento o penetracin abdo-
minal de cualquier objeto, no intentar extraer el ob-
jeto fuera del saln de operaciones, dada la
hemostasia que pudiera realizar el objeto, por lo cual
se inmoviliza el objeto junto al paciente como un
todo.
Pelvis y extremidades: valorar pulsos distales; tono
muscular; movilizacin voluntaria o no; sensibilidad
de los miembros fracturados, tanto antes, como
despus de su inmovilizacin. Las fracturas y
luxaciones de los miembros superiores deben ser
inmovilizadas tal y como se encuentren para de esta
forma evitar lesiones vasculares o nerviosas secun-
darias; es preferible dejar la fractura en posicin
anmala con pulso, que anatmica sin l. Para las
fracturas inestables o con severas deformidades de
las extremidades, se puede realizar con extremos
cuidados una reduccin simple, sobre todo si exis-
tiera un compromiso neurovascular. Valorar la po-
sibilidad de fracturas plvicas comprimiendo con
cuidado en sentido lateral y anteroposterior las cres-
tas ilacas y la snfisis del pubis.
En este momento se realiza evacuacin inmediata,
si se encuentra en esta segunda valoracin:
Dolor y distensin abdominal.
Inestabilidad plvica.
Fractura bilateral del fmur.
Signos de shock, dificultad respiratoria o descenso
del nivel de conciencia.
 Examen neurolgico: se explora obligatoriamente,
segn la EGC, si existen alteraciones sensitivo-
motoras focales, estado de las pupilas y sus reflejos,
tomando como referencia la primera evaluacin. En
este caso, es lo ms prctico tener una hoja de la
EGC temporal en la que anotar los posibles cam-
bios, si los hubiera.
Completar las inmovilizaciones y los vendajes.
Reevaluacin continua: ante la posibilidad de inesta-
bilidad, se debe repetir cada fase de la valoracin
inicial hasta que se llegue a un centro hospitalario de
atencin definitiva.
Para el conjunto de las lesiones existen escalas para
su categorizacin sencillas, que tienen como objetivo
dar una valoracin del estado, clasificacin y pronsti-
co de los pacientes, desde su recogida, hasta su evolu-
cin definitiva, con gran especificidad y sensibilidad para
la atencin del politraumatizado, como la escala de trau-
ma Score modificada o el penetrating abdominal
trauma injury (PATI) u otras existentes, pero alguna
se debe emplear.
Todo mdico debe ser capaz de conocer y realizar
todos los pasos iniciales, en el diagnstico, tratamiento
y seguimiento de la atencin al politraumatizado, hasta
su total rehabilitacin, para contribuir a la disminucin
de la morbilidad y mortalidad por esta causa, que se
denomin, en el siglo pasado, la enfermedad del siglo
XX y que lo es an ms en el actual.
Cuarta fase
Corresponde a todo lo relativo a la transportacin.
Despus de efectuar lo referido a la evaluacin y el
tratamiento, se mantiene al lesionado en las condicio-
nes siguientes:
Vas areas permeables y ventilacin adecuada con
mscara o intubacin.
Con dos vas venosas canalizadas y prefundiendo
lquidos, segn la estabilidad del paciente.
Las hemorragias externas controladas.
Las fracturas inmovilizadas.
Entonces el paciente se traslada rpido y seguro
en el menor tiempo posible, atendiendo a las priorida-
des (triage) de las lesiones que presenta, teniendo muy
en cuenta que este tiempo o tiempo de rescate no debe
exceder de 15 min y consta de tres aspectos funda-
mentales:
Hacia dnde (destino).
Captulo 26. Politraumatizados aspectos generales y tratamiento inicial 241
Medio de transporte que se ha de emplear.
Asistencia durante el traslado.
Destino
Se debe elegir el centro hospitalario ms cercano,
valorar las lesiones del paciente y, por tanto, las nece-
sidades, con los servicios que ofrece cada centro hos-
pitalario. En dicha orientacin es necesaria la
colaboracin del centro coordinador de urgencias (si
existiera), o la comunicacin telefnica o inalmbrica
directamente con el centro, valorando las lesiones, cer-
cana y capacidad fsica del lugar.
Medio de transporte
Analizar cul se debe utilizar:
Terrestre: las ambulancias (preferiblemente), que
deben reunir un mnimo de camillas con ruedas apro-
piadas, plegables o retrctiles, lo que hace innecesa-
rios cambios, desde que se coloca al paciente en
esta, hasta la llegada al centro de urgencia hospita-
laria. Con facilidad para el acceso y atencin al pa-
ciente y la administracin de medicamentos, por parte
de un mnimo de dos personas, dotadas de material
y medios teraputicos bsicos (oxgeno, material de
apertura de vas areas, sistema de ventilacin me-
cnica e inmovilizacin, medicamentos bsicos en la
resucitacin cardiorrespiratoria, de acceso de vas
venosas y sueros, monitor desfibrilador (si es posi-
ble) y comunicacin telefnica o inalmbrica per-
manente.
Areo: preferiblemente helicpteros adaptados para
estos fines, con iguales caractersticas que las refe-
ridas en las ambulancias, para darle soporte vital
avanzado en un tiempo mnimo, en caso de compli-
cado acceso terrestre o traslado, desde zonas de di-
fcil acceso o alejadas.
Asistencia durante el traslado
Se de tener en cuenta las complejas dificultades de
las acciones en un vehculo en movimiento, todas las
maniobras bsicas explicadas se deben haber realiza-
do previamente, manteniendo las vas lo ms seguras
posibles y ser capaces de continuar la teraputica ini-
ciada, identificar nuevos problemas y enfrentar nuevas
complicaciones.
Para los detalles de la reanimacin cardiorrespira-
toria, el tratamiento del shock y el control de los desequi-
librios hidroelectroltico y cido base, complicaciones
graves que pueden ocurrir en cualquiera de estas fases,
se sugiere que se consulten los temas correspondien-
tes que existen en ese texto, pues el personal actuante
en cada una de estas debe ser capaz de iniciar el trata-
miento y mantenerlo, as como de tomar las muestras
de sangre y de otros fluidos que sean necesarias para
confirmar el diagnstico del estado de los lesionados y
actuar en consecuencia.
Situaciones especiales
Estas se refieren a los quemados, politraumatismos
en la embarazada y traumatismos con casco.
Quemados
Algunos aspectos que se deben tener en cuenta
son:
Se debe detener el progreso de la quemadura, inde-
pendientemente de su agente causal, desnudando al
paciente por completo ante la posibilidad de que per-
sistan restos de productos sintticos que sigan que-
mando al paciente.
Abrigarlo bien con mantas ante el gran consumo de
energa, necesario para la conservacin de la tem-
peratura corporal al perder la proteccin de la piel.
Valorar los signos de quemaduras por inhalacin, para
comenzar tratamiento precoz e intensivo de estas
graves lesiones (intubacin y ventilacin mecnica).
Evaluar y valorar la superficie corporal quemada y
su profundidad, con la regla del 9 y se decide la prio-
ridad de su traslado a un centro de atencin espe-
cializada, segn las condiciones siguientes:
Mayor de 25 % de superficie corporal quemada.
Mayor de 10 % superficie corporal de quemaduras
hipodrmicas.
Todas las lesiones que afecten ojos, caras, manos,
pies y perin.
Las asociadas a politraumatismo grave o fracturas
o quemaduras elctricas.
Nota: Se recomienda consultar el captulo de Que-
maduras en este texto.
Politraumatismo en la embarazada
Presentan ciertas peculiaridades, estas son:
El aumento de la volemia en la embarazada permite
que prdidas de sangre hasta 20 o 35 %, segn el
desarrollo del embarazo, no ocasionen signos de
hipovolemia en la madre, pero s producen graves
repercusiones fetales, por lo que se debe reponer la
volemia antes de que existan signos de shock en la
madre.
242 Parte V. Traumatismos
No emplear drogas ni medicamentos vasoactivos en
la hipovolemia, porque adems de no tener utilidad,
produce hipoperfusin placentaria, que afecta al feto.
Traumatismos con casco
En los traumatismos con casco, cuyo uso es tan
frecuente en los ciclistas o motociclistas, estos solo se
retiran, si impiden el acceso a las vas areas u obsta-
culizan la ventilacin, quedando colocado en los dems
casos hasta que el paciente sea inmovilizado correcta-
mente. Para retirarlo es obligatorio el empleo de una
tcnica estrictamente adecuada, siendo ms seguro
entre dos personas, mientras uno estabiliza y evita la
flexin del cuello, el otro lo extrae.
Existen lesiones especficas en correspondencia
con el tipo y el modelo del casco, como son las frac-
turas de la primera costilla o de la clavcula, que no
se deben dejar de explorar, para que no pasen inad-
vertidas.
Atencin intrahospitalaria
al lesionado
Si la atencin prehospitalaria es: rescatar, salvar,
estabilizar y evacuar o transportar; la atencin
intrahospitalaria consiste en: reevaluar, mantener, me-
jorar, curar y, en frecuentes ocasiones, es necesario
comenzar su atencin primaria, pues los pacientes
politraumatizados son llevados al hospital sin ninguna
atencin previa o lo que es peor, mal conducidos en el
ms amplio sentido del concepto.
Revisin vital o primaria
Esta revisin se efecta para determinar, si el pa-
ciente al que se enfrenta por primera vez est vivo o
no, o para saber si l estar en condiciones crticas en
muy poco tiempo.
Se realiza una evaluacin del estado respiratorio,
circulatorio, neurolgico y se controla cualquier he-
morragia importante que presente el paciente.
La revisin primaria tiene como objetivo determi-
nar las condiciones que ponen en peligro la vida del
paciente.
Los pasos de la revisin vital o primaria son:
1. Va area con control de la columna cervical.
2. Ventilacin.
3. Circulacin con control de la hemorragia.
4. Dficit neurolgico.
5. Exposicin.
6. Examen.
Va area con control de la columna cervical
La va area debe estar expedita y para mante-
nerla permeable se usan los mtodos: manuales, me-
cnicos y transtraqueales, los cuales se explican a
continuacin. Tambin hay que tener en cuenta los
principios fundamentales que se deben cumplir en
la ventilacin y que se abordan en ese acpite.
Manuales:
1. Con sospecha de trauma cervical:
a) Levantamiento mandibular, que empuja la man-
dbula hacia delante.
b) Elevacin del mentn y traccin de la mand-
bula.
Ambas tcnicas desplazan la parte baja de la
mandbula hacia delante y ligeramente caudal,
mientras la cabeza del paciente se mantiene fija
y la columna cervical estabilizada.
2. Sin sospecha de trauma cervical:
a) Maniobra frente-mentn.
b) Maniobra de Heimlich: para realizar esta ma-
niobra, hay que estar absolutamente seguro que
el paciente no tenga la ms mnima lesin
raquimedular, sobre todo cervical, y el paciente
debe estar con cierta capacidad de cooperar, por
lo cual, cuando exista alteracin del estado de
conciencia no se puede realizar. Esta maniobra
est indicada en nios y jvenes y solo se realiza
en las obstrucciones de las vas areas produci-
das por cuerpos extraos. Se efecta colocn-
dose el actuante detrs del paciente, bien sea
socorrista, paramdico o mdico, cerrando sus
brazos alrededor del abdomen, teniendo cuidado
con las costillas flotantes y produciendo una con-
siderable presin en acto nico, que al compri-
mir el abdomen, eleve los diafragmas de tal ma-
nera que impulse el aire con fuerza para que el
paciente expulse el cuerpo extrao.
Mecnicos:
1. Permeabilizan la va area superior:
a) Cnula orofarngea.
b) Cnula nasofarngea.
2. Tubos con obturador esofgico: se indican solo en
los pacientes que presentan apnea, que estn in-
conscientes, sin reflejo nauseoso, en los que se
contraindica la intubacin endotraqueal o esta
no se puede efectuar:
Captulo 26. Politraumatizados aspectos generales y tratamiento inicial 243
a) Tienen como desventajas:
Los volmenes de ventilacin pueden ser
50 % menores que con el tubo endotraqueal.
Su uso ofrece dificultad para mantener un
sellado adecuado de la mscara a la cara.
No aslan la trquea, por lo tanto existe riesgo
de broncoaspiracin.
Se puede producir la intubacin inadvertida de
la trquea.
b) Las contraindicaciones consisten:
Tienen una sola medida, no usar en pacientes
menores de 1,5 m ni mayores de 1,95 m.
Enfermedad esofgica conocida.
Lesiones faciales severas.
Ingestin de custicos.
Laringectomizados.
Tubo de doble lumen y combitubo: desarrolla-
dos como sustitutos de los obturadores
esofgicos, no son universalmente aceptados.
3. Maniobra ciega al azar (obstruyen esfago o intuban
trquea):
a) Tubo de doble lumen y combitubo.
4. Intubacin directa de la trquea:
a) Intubacin endotraqueal (ms efectivo).
Transtraqueales:
Se utilizan para asegurar la va area en pacientes
con obstruccin en estas, en los que no es posible la
intubacin:
1. Puncin traqueal directa para ventilacin
transtraqueal percutnea (VTP).
2. Cricotiroidostoma:
a) Por aguja.
b) Quirrgica.
3. Traqueostoma.
De forma general, los mtodos mecnicos reco-
mendados son las cnulas y la intubacin
endotraqueal bajo visin directa, previa
hiperventilacin del paciente. El uso de otros mto-
dos es prcticamente nulo, ya que pueden ocasionar
complicaciones y estn indicados solo, cuando no se
puede realizar la intubacin endotraqueal.
Pueden existir omisiones diagnsticas graves, es-
tas son:
Cuerpos extraos en vas areas.
Fracturas maxilofaciales y mandibulares.
Ruptura de laringe y trquea.
Lesiones de la columna cervical (fracturas y
luxaciones).
 Sndrome inflamatorio de respuesta sistmica (SIRS)
(pulmn hmedo traumtico).
Ventilacin
La va area permeable por s sola no garantiza
que el paciente ventile bien. Es necesario conocer la
frecuencia respiratoria, la profundidad de las ventila-
ciones, estimar la cantidad de aire que entra y sale con
cada ciclo ventilatorio y para esto es preciso hacer el
examen minucioso del aparato respiratorio.
Los principios fundamentales en la ventilacin son:
Todos los pacientes politraumatizados requieren de
oxgeno a 100 %.
Si respiran espontneamente con frecuencia y volu-
men adecuados, el oxgeno se administra con mas-
carilla no recirculante con reservorio.
Si la frecuencia respiratoria (FR) es menor que
10 resp/min, la ventilacin es mandatoria.
Si la frecuencia respiratoria es mayor que 30 resp/min,
la ventilacin es asistida.
Si no respira, la ventilacin es controlada.
La eficacia de la ventilacin, segn el mtodo em-
pleado se resume en la tabla 26.1.
Los resucitadores de vlvula a demanda operados
manualmente son fciles de usar, estos cuentan con:
mascarilla facial, disparador manual de fcil manejo y
una fuente de oxgeno con una presin de 50 a
60 lb/pulgada.
Cuando existen omisiones diagnsticas graves, es-
tas son:
Neumotrax abierto y/o a tensin.
Trax batiente-contusin pulmonar.
Hemotrax masivo.
Circulacin con control de la hemorragia
El chequear el pulso del paciente permite estimar
el estado del aparato cardiovascular, pues un pulso ra-
dial presente permite concluir que la tensin arterial
sistlica es por lo menos de 80 mmHg, el femoral pre-
sente y el carotdeo de 70 y de 60 mmHg, respectiva-
mente. Datos adicionales lo dan la temperatura, la
humedad de la piel, el color y el llenado capilar (debe
ser menos de 2 s). El estado de conciencia es, tambin,
un indicador muy importante de la perfusin cerebral.
Las omisiones diagnsticas graves son:
Lesin intratorcica y/o intraabdominal.
Fractura de pelvis y/o fmur.
Lesin arterial y/o venosa.
Hemorragia externa.
En la prevencin y tratamiento del shock resulta
importante para el aporte de lquidos, sustitutos o
expansores del plasma, y la sangre, tener presente la
ley de Poiseuille, que seala: el flujo es proporcional
a del radio de la cnula utilizada, e inversamente
proporcional a su longitud. Por lo cual se deben
utilizar catteres perifricos gruesos y cortos, cnulas
No. 16 o mayores en venas del antebrazo o pliegue del
codo, los que permiten perfundir grandes volmenes
rpidamente.

Tabla 26.1. Aporte de oxgeno, segn el mtodo empleado

Dispositivo Suplemento de oxgeno Concentracin (%)

Boca-boca Sin O2 suplementario 16 a 17

Boca-mscara Sin O2 suplementario 16 a 17
Aire ambiental-BVM Sin O2 suplementario 21
Cnula nasal De 1 a 6 L/min 24 a 30 y a 44
Boca-mscara De 10 a 15 L/min 50 a 80
Mascarilla facial simple De 8 a 10 L/min 40 a 60
BVM sin reservorio De 8 a 10 L/min 40 a 60
Mascarilla parcialmente
recirculante 6 L/min 60
Mascarilla simple
con reservorio 6 L/min 60
BVM con reservorio De 10 a 15 L/min 90 a 100
Mascarilla con reservorio
no recirculante De 10 a 15 L/min 90 a 100
Vlvula a demanda Fuente de oxgeno 90 a 100

244 Parte V. Traumatismos

 La hemorragia se define como la prdida aguda de
sangre circulante (la volemia corresponde aproxima-
damente a 7 % del peso corporal, por lo que un paciente
de 70 kg, tiene alrededor de 5 L de volumen sangu-
neo), como se presenta en la tabla 26.2.
Pantalones neumticos antishock. Los pantalo-
nes neumticos antishock (PNA) se deben colocar ante
la sospecha de shock, pero se comienzan a inflar cuan-
do la tensin arterial sistlica disminuye a 90 mmHg
con taquicardia, llenado capilar mayor que 2 s, u otros
signos de shock.
Se insuflan en el orden siguiente: primero la pierna
derecha, segundo la pierna izquierda y tercero el ab-
domen.
Si durante el desinflado disminuye la tensin
arterial 5 mmHg o ms, se suspende el desinflado y se
valoran las causas. No usar los PNA como frula, si
no hay hipovolemia.
Dficit neurolgico
El examen neurolgico mnimo de la revisin pri-
maria se fundamenta en la nemotecnia ARIP:
A = Alerta.
R = Respuesta a estmulos verbales o dolorosos.
I = Inconsciencia.
P = Pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz.
De lo contrario, se puede utilizar la nemotecnia
AVDI:
A = Alerta (consciente).
V = Responde a estmulos verbales.
D = Responde a estmulos dolorosos.
I = Inconsciente.
Para mayores detalles sobre este examen y sobre
el tratamiento de estas lesiones se debe revisar el cap-
tulo de Traumatismos craneoenceflicos y raquime-
dulares en este texto.
Las omisiones diagnsticas graves son:
Hipoxia.
Shock.
Trauma del sistema nervioso central.
Intoxicacin por drogas o alcohol.
Trastornos metablicos o neurolgicos (diabetes
mellitus, epilepsia y otros).

Tabla 26.2. Efectos directos de la hemorragia o grados de esta basados en porcentajes de prdidas agudas de
volemia

Hombre de 70 kg (5 000 mL volumen sanguneo)

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Prdida de sangre 750 mL De 750 a 1500 De 1 500 a 2 000 Ms de 2 000 mL

Porcentaje de volemia 15 % De 15 a 30 % De 30 a 40 % Ms de 40 %
Frecuencia cardiaca 100/min Mayor de 100 Mayor de 120 Mayor de 130
Tensin arterial 120/80 120/90 85/70 60/45 o 60/0
Frecuencia respiratoria 12-20 Mayor de 20 Mayor de 30 Mayor de 40
Llenado capilar Menor de 2 s De 2 a 4 s De 4 a 6 s Mayor de 6 s
PR del pulso 40 30 (estrecha 15 estrecha Estrecha o ausencia
a expensas aumento de la
de diastlica diastlica)
Sistema Alerta Ansiedad, temor Confusin Deprimido grave-
nervioso central y hostilidad mental mente letrgico
Diuresis De 30 De 25 De 15 Menos
a 50 mL/h a 30 mL/h a 25 mL/h de 5 mL l/min
Reemplazo No requiere, Ringer- Ringer- Ringer-lactato 3:1
solo va oral lactato 3:1 lactato 3:1 sangre 1:1 sangre urgente
Diagnstico Similar a una Shock Shock Riesgo
transfusin compensado descompensado de muerte
de sangre por tensin signos de inminente,
arterial hipoperfusin prdida
hipovolemia y de ms
vasoconstriccin de 50 %,
inconsciencia,
desaparece pulso
y desaparece la
tensin arterial

Captulo 26. Politraumatizados aspectos generales y tratamiento inicial 245

Exposicin y examen
Se realiza un nuevo examen fsico completo y me-
ticuloso, y se exponen todas las reas del cuerpo, en
especial aquellas donde se detectaron daos o anoma-
las durante la revisin primaria.
Se realizan todos los exmenes complementarios,
sugeridos por los resultados de el exhaustivo examen
fsico efectuado y se tratan todas las lesiones, internas
y externas encontradas, siguiendo los lineamientos in-
dicados en los temas correspondientes de este texto.
246 Parte V. Traumatismos
Bibliografa
Feliciano, D.V. (1996): Trauma. Third edition. Appleton & lange.
Moore, J.H. Protocolos de urgencias; Hospital Universitario de la
Samaritana. Bogot, Colombia.
Restrepo J. (1993): Manual de normas y procedimiento en trauma.
Medelln, Colombia. Editorial Universidad de Antioqua.
Schwartz, S.I., G.T. Shires, F.C. Spencer et al (1999): Principles of
Surgery, 7ma. ed.; McGraw-Hill, New York.
Subcomit de ATLS del Comit de Trauma (1994): Curso avanzado
de apoyo vital en trauma para mdicos. Manual ATLS; 5ta. ed.
Townsend (2001): S.Textbook of Surgery, 16th ed., W. B. Saunders
Company.
 CAPTULO 27
TRAUMATISMOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS SUPERFICIALES
Dra. Martha E. Larrea Fabra
Las lesiones traumticas de las partes blandas cor-
porales son las caracterizadas por alteracin de los
tejidos cutneos, subcutneos, fasciales, musculares,
vasculares, linfticos y nervios perifricos en su tota-
lidad o parte de estos, de una o varias regiones del
cuerpo, por la accin de algn agente vulnerante, que
puede ser de tipo: fsico, qumico, mecnico, trmico,
radiante o elctrico, sin que afecte rganos
intracavitarios ni estructuras seas.
Tipos de traumatismos
Estos se pueden clasificar en:
Contusiones o lesiones cerradas.
Heridas o lesiones abiertas. En este grupo se en-
cuentran las heridas contusas, incisas y punzantes.
Se pueden clasificar adems, desde leves, hasta
crticas capaces de producir la muerte o dejar secuelas
invalidantes o deformaciones al paciente, ejemplo de
esto son las quemaduras provocadas por agentes es-
peciales como el napalm y el fsforo blanco, entre otros.
Anatoma
Las partes blandas incluyen:
Piel: tejido que manifiesta una resistencia grande a
la presin y traccin a causa de su contenido en fi-
bras elsticas y su movilidad, permitiendo deslizarse
sobre el tejido celular subcutneo.
Tejido adiposo: permite acolchamientos en los pun-
tos de presin.
Tejido conjuntivo: forma las fascias sobre los mscu-
los y se resiste a la presin y a la traccin.
Msculos: tienen la propiedad de ser muy elsticos
cuando se encuentran relajados y todo lo contrario
cuando se contraen.
Estructuras vasculares, linfticas y nerviosas distri-
buidas en las diferentes capas de estos tegumentos.
Desde el punto de vista anatomopatolgico se pre-
sentan lesiones celulares que pueden ir, desde la dege-
neracin o infiltracin celular, hasta la muerte celular.
En la primera, las alteraciones son ms notables en el
citoplasma, mientras que en la segunda lo son en el
ncleo.
Captulo 27. Traumatismos de los tejidos blandos superficiales
Fisiopatologa
En el anlisis de la cinemtica del trauma es im-
portante considerar las leyes de la energa, ya que las
causas de la lesin pueden ser divididas en: cerradas,
donde puede aparecer excoriacin o hematomas; pe-
netrantes, que incluyen las heridas superficiales como
desgarros, avulsiones, lesiones tangenciales y a sedal, y
las provocadas por la onda expansiva. Las quemaduras
son objeto de estudio en otro captulo. Estas leyes son:
La energa no es creada ni destruida, esta solo se
transforma.
Un cuerpo en movimiento o en reposo tiende a per-
manecer en ese estado hasta que una fuerza acte
sobre l.
La energa cintica (Ec) es proporcional a la masa
del cuerpo (m) por la velocidad (V) al cuadrado:
m V2
Ec =
2
La fuerza es igual a la masa del cuerpo por la acele-
racin del cuerpo.
Entre las lesiones cerradas se encuentran las pro-
vocadas por:
1. Impacto vehicular:
a) El paciente est dentro del vehculo, aqu se sub-
divide en:
Colisin entre el paciente y un vehculo.
Colisin entre los rganos del paciente y un
marco externo del rgano, por ejemplo, en le-
siones por compresin y lesiones por
desaceleracin.
2. Impacto sobre un peatn.
3. Colisiones en motocicletas.
4. Asaltos.
5. Cadas.
6. Explosiones.
Las heridas ocurren por la accin de un agente
externo vulnerante. En el caso de heridas contusas
hay una seccin irregular de la piel y tejidos subya-
centes, donde puede aparecer, desde una leve ex-
coriacin o abrasin, hasta un magullamiento y atricin
de los msculos con laceracin de los vasos, nervios
247
y aponeurosis. Ejemplos de estas, las provocadas por
los accidentes del trnsito, las producidas por armas de
fuego de grueso calibre, las lesiones por fragmentos de
granadas y por la accin de aplastamiento.
En la figura 27.1, se muestra un ejemplo de lesio-
nes de partes blandas a causa de trauma por friccin
del miembro inferior derecho, al deslizarse el peatn
contra el pavimento durante un impacto vehicular.
Fig. 27.1. Paciente con excoriaciones del miembro inferior derecho.
Se observa proceder de curacin bajo anestesia y en el saln de
operaciones.
Las heridas incisas se deben a la seccin regular
de los tejidos blandos. Ejemplo, heridas provocadas por
armas blancas: cuchillos, machetes y navajas. En las
heridas punzantes hay penetracin de los tegumentos
sin que exista una gran abertura en la piel. Suelen ser
penetrantes y la implicacin en la afectacin de las di-
ferentes capas de los tejidos superficiales depende de
la fuerza de penetracin del objeto vulnerante. Ejem-
plo, lesiones puntiformes ocasionadas por punzones,
alfileres, alambres, entre otros.
Las lesiones por onda expansiva pueden ser clasi-
ficadas en:
Primarias: son el resultado de efectos directos de la
onda de presin, mayormente dainas a los rganos
que contienen gas.
Secundarias: son el resultado de objetos que vuelan
y golpean al individuo.
Terciarias: ocurren cuando el individuo es arrojado
contra un objeto slido o al suelo.
Las lesiones expansivas secundarias o terciarias
pueden causar un trauma tpico por mecanismo cerra-
do o penetrante.
248 Parte V. Traumatismos
Qu ocurre durante una explosin? Hay una trans-
formacin qumica muy rpida en relativamente peque-
os volmenes de algo slido, semislido, lquido o
material gaseoso, hacia otros productos gaseosos que
muy rpido buscan ocupar mayores volmenes que el
que ocupaba el explosivo antes de detonar.
Estos productos gaseosos toman la forma de una
esfera, dentro de la cual existe una gran presin que
aumenta rpidamente en comparacin con la presin
atmosfrica. La presin disminuye de manera veloz a
medida que se aleja del sitio de la detonacin, en pro-
porcin al tercio de la distancia.
A medida que la onda de presin avanza, el medio
por el cual se mueve oscila. La fase de presin positiva
puede llegar a varias atmsferas en magnitud, pero es
de una duracin muy corta, mientras que la fase nega-
tiva que sigue es de mayor duracin.
Cuadro clnico
La contusin tiene como sntomas ms frecuentes:
Dolor: depende de la regin que sufri el trauma y
de la envergadura de la lesin.
Hemorragia subcutnea: es la lesin de vasos capi-
lares que provocan una infiltracin de sangre en los
tejidos. Esto da lugar a un cambio de coloracin de
la piel o equimosis, que puede variar de color acorde
con la transformacin de la hemoglobina in situ y a
las horas o das de evolucin, desde el negro pasan-
do por el azul violceo, hasta el amarillo, o hemato-
ma que ocurre, si hubo lesin de gruesos vasos san-
guneos, donde provocan un aumento de volumen en
la zona afectada que puede, das despus, aparecer
como manchas extensas de color azul violceo en
las partes declives nombrada equimosis tarda.
Impotencia funcional: se debe a la lesin nerviosa
del aparato locomotor o a la provocada por el dolor
que ocurre al realizar un movimiento.
Derrame linftico de Morell-Lavalle: ocurre cuan-
do el trauma se ejerce de forma tangencial sobre un
amplio plano aponeurtico resistente, que da lugar a
la rotura de vasos linfticos con la extravasacin de
linfa al deslizarse los tejidos superficiales sobre la
aponeurosis subyacente principalmente en la regin
dorsolumbar y cara externa de los muslos.
Las heridas pueden ser:
Contusas: aparece la formacin de una costra al rom-
perse la capa de piel y dejar expuesta la dermis, con
gran sensibilidad y tendencia a la infeccin, por la
presencia de cuerpos extraos en su interior como
tierra, partculas de ropa, vidrios u otros.
 Incisas: se caracterizan por presentar hemorragia
que puede ser profusa, dependiendo de la seccin
de vasos de mayor calibre y que adems interesan
tejidos nervioso y tendinoso. Son poco dolorosas.
Punzantes: provocan poca lesin externa, no as in-
ternas, por lo que su sintomatologa depende de los
tejidos daados.
En cualquier lesin de partes blandas pueden apa-
recer sntomas generales como son:
Malestar general.
Fiebre: puede ser el resultado de la reabsorcin de
un hematoma y de productos txicos elaborados en
la destruccin de tejidos, ocasionados por el trauma
o de causa sptica; dependiente de la virulencia de
los grmenes.
Cefalea.
Otros trastornos de menor cuanta o de alta grave-
dad como el shock.
Tratamiento
Un aspecto importante a tener en cuenta para la
aplicacin de la teraputica es conocer lo que provoc
la lesin. De hecho, desde el conocimiento de la causa
del trauma se puede sospechar el tipo de lesin que
presenta el paciente y cmo se comport el deterioro
celular, si la causa fuera un objeto punzocortante o un
arma de fuego. Aunque en este ltimo caso en particu-
lar el recorrido del proyectil es muchas veces capri-
chosas y, con frecuencia, provoca serios estragos en
su trayectoria por el surco que ocasiona y por la accin
de la onda expansiva.
Todas las lesiones de partes blandas estn bajo la
agravante de la contaminacin bacteriana, tan temida,
que la transporta el arma u objeto vulnerante. Es im-
portante la remocin de partculas de vidrio, tierra, tela
u otras para evitar una infeccin local pigena.
En el caso de las heridas por proyectiles, estos no
deben ser extrados, mientras no comprometan por su
desplazamiento la integridad de vasos sanguneos, r-
ganos o nervios.
Las necrosis hsticas provocadas por la atricin de
estructuras o avulsiones y las rupturas totales o parcia-
les de los tejidos o tegumentos ricos en linfa y vasos
sanguneos, originan seromas o hematomas que son un
caldo de cultivo para grmenes oportunistas, por ejem-
plo, en el derrame de Morell-Lavalle.
En el caso de las lesiones de nervios perifricos, se
debe actuar con precisin y rapidez realizando una re-
paracin quirrgica oportuna con el propsito de redu-
cir la necesidad de injerto de nervios y permitir que el
Captulo 27. Traumatismos de los tejidos blandos superficiales
nervio tenga tiempo mximo para la regeneracin de
axones motores. La inmensa masa corporal que repre-
sentan todos los tejidos superficiales en la totalidad de
la economa, posibilita la exposicin a lesiones que se
pueden comportar dentro de una gama de estados de
enfermedad, desde alteraciones muy leves, hasta la
gravedad, teniendo en cuenta que la evolucin trpida
de un trauma que se pudiera catalogar de mnima cuan-
ta, puede terminar en la prdida de una extremidad o
en un estado de shock sptico que es capaz de llevar
hasta la muerte.
Es necesario mantener la adecuada oxigenacin
hstica, estabilidad del volumen sanguneo y, en los ca-
sos infectados o potencialmente infectados, se debe
utilizar la teraputica antibitica de amplio espectro para
grmenes aerobios y anaerobios.
Administrar analgesia y medicamentos antiinflama-
torios, para aliviar el dolor. La utilizacin de sedantes
es importante para lograr un reposo adecuado del pa-
ciente.
La dieta puede variar, segn las caractersticas
de las lesiones y la gravedad de cada lesionado en
particular, desde tratar al paciente con administracin
de lquidos intravenosos, manteniendo la va oral sus-
pendida, hasta permitir la ingestin de lquidos, alimen-
tos blandos o dieta libre. Se debe aplicar siempre la
prevencin del ttanos.
Es importante descartar las posibles complicacio-
nes locales o generales. Aplicar las medidas de sanea-
miento focal para desbridar todos los tejidos necrticos
y efectuarlo peridicamente cada 24 o 48 h, de acuer-
do con la evolucin clnica; adems, realizar cultivo del
material necrtico. Se aconseja la irrigacin de los teji-
dos afectos con solucin salina normal; se puede usar
la solucin betadine o el perxido de hidrgeno, cuando
se comprueba o se sospecha que existan grmenes
anaerobios en las primeras 48 h y recordar que estas
soluciones son citotxicas. El uso o no, para los proce-
dimientos quirrgicos, de anestsico local, regional, ge-
neral o acupuntural, est supeditado a la extensin y
profundidad de la lesin. Colocar en reposo las extre-
midades afectas y realizar suturas en las heridas cuyos
bordes estn limpios y precisos como se ve en las heri-
das incisas.
Cuando se concluye con la fase aguda, en el perio-
do de restauracin mstica, es importante continuar con
las medidas de sostn, el apoyo vitamnico y los
inmunomoduladores como el intacglobin, el levamisol u
otros, para un mejor restablecimiento y cicatrizacin.
249
 En la fase de rehabilitacin, el apoyo psicolgico
se debe continuar para la reincorporacin a la vida
social y laboral, por lo que forma parte del arsenal te-
raputico, en igual medida que la fisioterapia antiinflama-
toria, estimuladora y constructiva que cada paciente
requiera.
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 CAPTULO 28
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS Y RAQUIMEDULARES
Dr. Ramiro Pereira Rivern
Los accidentes son la primera causa de muerte de
los cubanos menores de 50 aos e influyen tambin en
la mortalidad de grupos en edades mayores.
Es probable que cerca de la mitad de los fallecidos
por traumatismos en general (en pases sin guerra), la
causa de la muerte sea un traumatismo
craneoenceflico (TCE) grave.
Los traumatismos raquimedulares (TRM) provo-
can la muerte o lesiones permanentes en muchos acci-
dentados, predominantemente en pacientes jvenes.
Los traumatismos, incluido el neurotrauma, repre-
sentan un serio problema de salud. Reducir la inci-
dencia de muerte y secuelas permanentes requiere
de tres elementos esenciales: un sistema de salud
estructurado de forma que brinde cobertura a toda la
poblacin; campaas nacionales de prevencin y un
sistema especfico, organizado y normado centralmen-
te, que brinde cobertura cientfica y mdico-legal y
permita la atencin eficiente, continua y por etapas,
desde el sitio del accidente, hasta el nivel ms especia-
lizado en traumatismos graves.
Por ejemplo, la mortalidad de los pacientes con TCE
grave est entre 36 y 50 %, aun en centros con gran
experiencia. Pero se puede duplicar, o ms, si en algn
momento de su atencin, la tensin arterial sistlica
desciende por debajo de 90 mmHg, situacin controla-
ble por cirujanos generales, pediatras y anestesilogos,
en hospitales municipales, o por mdicos generales y
personal paramdico en policlnicos o ambulancias, con
acciones que pueden salvar muchas vidas.
Las posibilidades de influir de manera favorable en
el pronstico de los pacientes con neurotrauma, em-
piezan desde la atencin prehospitalaria, en el sitio del
accidente, o al menos en las unidades de recepcin
primaria y culmina con la atencin quirrgica y/o de
cuidados intensivos, a comenzar, preferiblemente, an-
tes de 2 o 3 h.
La recogida calificada, la transportacin asistida,
la inmovilizacin y la reanimacin inicial, al menos b-
sica, son tan esenciales para el pronstico, como las
manos y mentes expertas al ms alto nivel de la cade-
na de atencin.
Aparte de esas lesiones graves, los servicios de
urgencia de policlnicos y hospitales reciben a diario
gran nmero de pacientes con traumatismos craneales
Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares
leves, resultado de accidentes de trnsito, domicilia-
rios, laborales, deportivos o agresiones. En la mayora
de ellos, las lesiones son superficiales y el compromiso
enceflico es nulo o no significativo, por lo que no re-
quieren tratamiento neuroquirrgico y su solucin total
est al alcance de las reas de salud.
El objetivo de este captulo, es brindar informacin
prctica de opciones para el diagnstico y el tratamiento
bsico a pacientes con neurotrauma. Nociones que
permitan aprovechar la potencialidad de los profesio-
nales en unidades sin servicio de neurociruga que par-
ticipan en la etapa inicial de atencin a los graves y dan
solucin total a los pacientes leves, que no requieren
remisin a un centro para neurotrauma. Esta informa-
cin puede ser til tambin a estudiantes de medicina o
enfermera, en algunas fases de sus programas.
Lesiones en los traumatismos
craneoenceflicos
Mecanismos fisiopatognicos
La accin del mecanismo traumtico somete al
encfalo y sus cubiertas a diferentes efectos mecni-
cos, estos son:
Impacto y aceleracin: masa u objeto romo en mo-
vimiento que golpea y acelera la cabeza mvil (en el
golpe que recibe un boxeador).
Desaceleracin: cabeza en movimiento detenida
bruscamente (un ciclista que cae y su cabeza se pro-
yecta contra el pavimento).
Compresin craneal: impacto de masa roma contra
cabeza fija (alguien que duerme y le cae un pedazo
de techo en la cabeza).
Penetracin o perforacin: objeto agudo en movimiento
rpido contra la cabeza o viceversa (un proyectil de
arma de fuego que encuentra una cabeza).
Tambin se pueden ocasionar combinaciones de
estas reacciones mecnicas que provocan lesiones pri-
marias, focales o difusas y cambios anatmicos con
diferente importancia para el futuro de los pacientes:
desplazamiento, contusin o laceracin cerebral; rup-
tura de arterias o venas enceflicas, etc.
251
 A partir de estas, o como consecuencia, se pueden
desarrollar lesiones secundarias: edema, turgencia ce-
rebral, hematomas epidurales, subdurales o
intracerebrales etc., que en ocasiones, pueden ser de
peor pronstico que las lesiones primarias.

Lesiones frecuentes
En tejidos epicraneales
La ruptura de las arterias (frontal, temporal super-
ficial y occipital) puede provocar hemorragias impor-
tantes y llevar al shock hipovolmico. Los cuerpos
extraos o sepsis en heridas de partes blandas (piel y
msculos que cubren el crneo) pueden propagar in-
fecciones al crneo (osteomielitis), meninges (menin-
gitis) y al encfalo (abscesos). Fig. 28.1. Fracturas frecuentes de crneo, que pueden ser vistas en
estudios radiolgicos simples.
Por lo anterior, es importante la desinfeccin y
Leyenda:
hemostasia rpida de las heridas sobre el crneo (con 1. Fractura deprimida: defecto seo (cuando se observa en rayos X
agua oxigenada y suero fisiolgico o con agua y jabn) es radiotransparente). Esquirla bajo el hueso sano (en este caso
y despus de su inspeccin, para detectar fracturas o se observa radioopaca).
cuerpos extraos, sutura con puntos que abarquen los 2. Fractura temporobasal (visible en vista lateral).
3. Fractura de fosa posterior, solo visible en vista Towne, oculta en
tejidos por donde pasa una arteria sangrante, procedi- vista anteroposterior (AP) por los huesos faciales.
mientos que se deben realizar en el policlnico o en el
primer hospital de recepcin.

En crneo
Aproximadamente la mitad de los pacientes con
TCE importante presentan fracturas craneales. De
estos, 70 % ocurren en la bveda y pueden ser lineales
(sin desplazamiento de los bordes de la fractura) o de-
primidas (hundimiento seo) con formacin de esquirlas.
En los nios, con hueso elstico, pueden ocurrir depre-
siones seas sin fracturas.
El diagnstico de las fracturas de la bveda puede
ser por: observacin, palpacin a travs de una herida
o radiolgico (Fig. 28.1).
Cuando se toma la vista radiolgica lateral del cr-
neo, es recomendable bajar el chasis, para abarcar la
columna cervical, sitio frecuente de fracturas asocia-
das, en pacientes con TCE grave.
Las fracturas de la base del crneo pueden ser
transversales (unilaterales o bilaterales) o longitudinales
y abarcar dos o ms fosas craneales (Fig. 28.2). En su
trayecto, con frecuencia, incluyen el peasco del hue-
so temporal y, como complicacin, provocan lesiones Fig. 28.2. Fracturas frecuentes de la base del crneo (lnea punteada).
de los nervios acstico y facial. Leyenda:
Cuando comprometen los senos paranasales, tie- 1. Trasversales (casi perpendiculares al peasco). Se pueden ex-
tender hasta el rea selar o, contralateralmente.
nen mayor riesgo de propagacin sptica al encfalo.
2. Longitudinales, en reas de menos densidad sea: techo orbitario;
Las de fosa posterior (menos frecuentes) pueden afec- lmina cribosa-conducto ptico; lnea de agujeros de la base y
tar al tronco cerebral o los nervios craneales bajos: IX- paralelas al peasco.
XII. 3. En fosa posterior, hasta el agujero occipital (menos frecuentes).

252 Parte V. Traumatismos

 El diagnstico de las fracturas de la base del cr-
neo suele ser por examen fsico, mediante el cual es
posible detectar: otorragia, parlisis facial perifrica,
sordera, aumento de volumen y excoriacin en regin
mastoidea (signo de Battle) y hematomas subcutneos
a lo largo del msculo esternocleidomastoideo (ECM)
(en fracturas de fosa media). Deformidad frontoor-
bitaria, edema y hematomas subcutneos periorbitarios,
rinorrea y/o lesiones de los nervios craneales I-VI (en
fracturas de fosa anterior).
Tambin se diagnostican, a veces, en vistas
radiolgicas anteroposteriores, lateral o Towne, como
continuacin hacia la base de una fractura de la bve-
da craneal. No se recomiendan las vistas radiolgicas
de la base craneal, por ser poco tiles para el diagns-
tico y requerir, para su toma, hiperextensin
craneocervical que es peligrosa, si hay lesiones cervi-
cales asociadas. El mejor medio imagenolgico para el
diagnstico de fracturas basales, es la tomografa axial
computadorizada (TAC).
En meninges
Los TCE con ruptura de la duramadre se denomi-
nan penetrantes (algunos los nombran abiertos), estos
tienen ms riesgo de infeccin para el sistema nervio-
so central (SNC); cuando la duramadre est intacta se
conocen como no penetrantes (cerrados). Algunas le-
siones de la duramadre se acompaan de ruptura de la
aracnoides menngea media o de los senos venosos y
provocan un hematoma de acumulacin generalmente
rpida, entre la duramadre y el crneo (hematoma
epidural). Aunque estos tambin se pueden formar por
la hemorragia sea en fracturas craneales, pero en estos
casos, tienden a ser laminares.
Cuando se rompen arterias o venas corticales (en
el sitio en que penetran en los senos de la duramadre),
se colecciona un hematoma, entre la aracnoides y la
duramadre (hematoma subdural).
Estos hematomas epidurales o subdurales, agudos
o subagudos, se presentan, segn diferentes estadsti-
cas, entre 10 y 30 % de los pacientes con TCE grave,
aunque algunos son laminares y no provocan efecto de
masa y compresin cerebral.
Los hematomas subdurales laminares en general
se reabsorben, pero en algunos casos se forma una
cpsula fibrtica a su alrededor y progresivamente su
contenido lquido aumenta hasta alcanzar un volumen
capaz de provocar el sndrome de compresin cere-
bral, semanas o meses despus (hematoma subdural
crnico).
El diagnstico positivo de los hematomas yuxtadu-
rales se realiza por la tomografa axial computarizada
Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares
(TAC), angiografa o trepanacin exploradora. En la
TAC los hematomas subdurales agudos aparecen como
lesiones hiperdensas en forma de semiluna. Los
subagudos son isodensos (igual densidad que el cere-
bro) o mixtos y los crnicos son hipodensos. Los
epidurales tienden a ser hiperdensos y de forma
biconvexa.
En encfalo
En algunos casos, el mecanismo traumtico provo-
ca una aceleracin rotacional con velocidad diferente,
entre el encfalo y el crneo. Adems, puede originar
aceleracin lineal y desaceleracin, con cambios rpi-
dos de presin en la masa cerebral.
Las fuerzas que actan sobre el encfalo, son ca-
paces de someterlo a graves tensiones con alteracin
hstica en diferentes componentes de este. El meca-
nismo de aceleracin/desaceleracin, sobre todo si
afecta al tronco cerebral, es responsable, en gran
medida, de la prdida de conciencia postraumtica
inmediata (conmocin). En otros pacientes el meca-
nismo traumtico ocasiona una herida penetrante
craneocerebral.
En correspondencia con la intensidad y tipo de
mecanismo traumtico, el grado de lesin
anatomopatolgica es variable. Se puede limitar a una
contusin ligera, con cambios microscpicos al nivel
celular o petequias, microhemorragias y edema local.
En otros hay laceracin (solucin de continuidad del
tejido cerebral), destruccin hstica y edema regional o
masivo y reas de isquemia o infarto y/o necrosis
homogenizante difusa de las neuronas por anoxia e
isquemia.
Se puede presentar hemorragia subaracnoidea
(HSA) postraumtica, con posibilidad de vasoespasmo
e isquemia.
Hay otras lesiones secundarias: turgencia cerebral,
edema, hematomas, etc., con posibilidades de elevar la
presin intracraneal (PIC): hipertensin intracraneal
postraumtica y provocar compresin enceflica. Esta
falta de correlacin, entre continente y contenido
craneoenceflico, se compensa naturalmente, con eva-
cuacin de lquido cefalorraqudeo (LCR) del sistema
ventricular y subaracnoideo y algn aplastamiento de
arterias y venas enceflicas. Cuando se alcanza el l-
mite de acomodacin, las partes interobasales del l-
bulo temporal se pueden herniar a travs de la incisura
tentorial (hernia transtentorial) (Fig. 28.3), por com-
presin unilateral o hernia central por desplazamiento
rostrocaudal del tronco cerebral. El encfalo tambin
se puede herniar a travs del agujero occipital (hernia
253
de las amgdalas cerebelosas). El resultado final de estos
cambios estructurales puede ser la isquemia, la com-
presin troncocerebral o ambas, de fatales consecuen-
cias.
Complicaciones iniciales frecuentes
Hipoxia cerebral
Es frecuente y precoz, debida a la insuficiencia
respiratoria postraumtica central por lesin neurol-
gica; por lesin toracopulmonar asociada; por obstruc-
cin de vas areas; o mixta. Esta complicacin eleva
considerablemente la mortalidad. Se define, clnica-
mente, como uno o ms episodios de cianosis-apnea y/o
gasometra arterial con presin parcial de oxgeno me-
nor de 60 mmHg.
Isquemia cerebral
Es producida por hipotensin arterial (tensin
arterial sistlica menor que 90 mmHg), o disminucin
postraumtica de la presin de perfusin cerebral (PPC)
por prdida de la autorregulacin. La aparicin de
hipotensin arterial en los primeros momentos despus
de un TCE, eleva la mortalidad 150 % y tambin la
morbilidad; por la disminucin de la PPC que la
hipotensin provoca.
Fig. 28.3. Esquema del corte transversal del crneo y su contenido. Hernias enceflicas y vectores dinmicos de la presin intracraneal
(flechas negras).
Leyenda:
1. Cingulada bajo la hoz.
2. Transtentorial: comprime el III nervio (N) y provoca anisocoria.
3. Del culmen cerebeloso: transtentorial hacia arriba.
4. De las amgdalas cerebelosas.
254 Parte V. Traumatismos
Aumento de volumen enceflico
Este trmino incluye tres situaciones capaces de
elevar la presin intracraneal:
Edema vasgeno: inmediato al traumatismo y debi-
do a la expansin del lecho vascular por vasoparesia
causada por hipoxia cerebral, con aumento del lqui-
do extracelular (LEC), principalmente en la sustan-
cia blanca.
Edema citotxico: con aumento del fluido extracelular
(FEC) por retencin de sodio. Debido a que la hipoxia
provoca fallo de la bomba de sodio.
Turgencia o aumento del volumen sanguneo cere-
bral: por prdida de la autorregulacin del flujo san-
guneo del encfalo. En estos casos, un tratamiento
para recuperar el tono vascular (hiperventilacin-
barbitricos) y reducir el volumen de sangre
intracraneal, es ms efectivo para disminuir rpida-
mente la PIC, que los agentes deshidratantes. Esta
situacin, aunque se puede presentar tambin en
adultos, es ms frecuente en los nios pequeos y
puede provocar el denominado sndrome de conmo-
cin peditrica (Ver cuadros clnicos).
Hematomas intracraneales
Se clasifican en: agudos o subagudos, epidurales,
subdurales o intraparenquimatosos. En general, se con-
sideran agudos, si se manifiestan clnicamente en las
primeras 24 h y subagudos, si lo hacen despus de 24 h
y antes de 3 o 4 semanas posteriores al traumatismo
(antes de encapsularse). Se desarrollan entre 10 y 30 %
de los pacientes con TCE grave.
Cuadros clnicos
El cuadro clnico brinda un estimado funcional del
SNC en el momento del examen; pero esta situacin
est sometida a cambios, a veces bruscos en el tiempo,
debido a la aparicin de complicaciones intracraneales
o extracraneales. Por tanto, su valor es relativo y se
precisa la repeticin evolutiva del examen para llegar a
conclusiones definitivas y prevenir complicaciones.
Sndrome de conmocin cerebral. Manifesta-
cin clnica de alteracin postraumtica inmediata de
las funciones cerebrales. Su componente esencial es
la perturbacin de la conciencia, generalmente por tiem-
po breve, siempre menor de 6 h. Parte del cuadro es
un periodo de perturbacin de la memoria, en relacin
con los sucesos del traumatismo. Tanto para los ante-
riores al trauma (amnesia retrgrada), como para los
posteriores (amnesia antergrada), reversible en me-
nos de 24 h. No hay manifestaciones focales de lesin
del sistema nervioso central (dficit motor, reflejo o
sensitivo).
Aqu la lesin orgnica es limitada y solo afecta
funciones de la conciencia, sin alterarse las funciones
motoras.
Sndrome de contusin cerebral. Manifestacin
clnica de lesin orgnica cerebral postraumtica no cuadro clnico de compresin cerebral en evolucin son:
penetrante, con gravedad o extensin suficiente para
evidenciar manifestaciones de dficit focal o irritacin
del sistema nervioso central, adems de alteracin im-
portante de la conciencia (que persiste despus de 6 h
del traumatismo, o del tiempo esperado para
desintoxicacin por alcohol o drogas). El lmite de 6 h
para diferenciar la alteracin de conciencia, entre el
cuadro de contusin y conmocin, aunque vara de un
paciente a otro, se fundamenta en que, a igualdad de
otras condiciones postraumticas, la gran mayora de
los pacientes a los que se les realiza una TAC despus
de 6 h de alteracin de conciencia, presentan anorma-
lidades enceflicas apreciables.
En general, el cuadro clnico de contusin cerebral
es estable, mientras que el de la conmocin es rpida-
mente reversible y el de la compresin cerebral es pro-
gresivo.
Las manifestaciones focales de dficit del sistema
nervioso central en el cuadro clnico de contusin ce-
rebral, suelen ser:
Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares
De movimiento: hemiparesia o hemipleja; parlisis
facial central; etc.
Reflejo: asimetra de reflejos osteotendinosos; apa-
ricin de reflejos.
Anormales en adultos (Babinski).
Sensitivo: caracterizada por anestesia o parestesias
en un hemicuerpo, etc.
Funcional: afasia, apraxia, etc.
Las manifestaciones de irritacin del sistema ner-
vioso central pueden ser:
Cefalea, vmitos y vrtigo, con carcter no progre-
sivo.
Rigidez de nuca por HSA (en la compresin cere-
bral con herniacin, tambin puede aparecer rigidez
de nuca por irritacin de la tienda del cerebelo o del
tronco cerebral).
Convulsiones, por irritacin cortical, agitacin
psicomotora, etc.
Sndrome de compresin cerebral. Este sndro-
me, tambin conocido como hipertensin intracraneal
aguda postraumtica es un trastorno de la correlacin,
entre la capacidad del crneo y su contenido. Las cau-
sas ms frecuentes son: edema cerebral; aumento del
volumen sanguneo cerebral (turgencia por prdida de
la autorregulacin vascular del flujo sanguneo del en-
cfalo) y hematomas intracraneales (epidurales,
subdurales o intracerebrales).
Las manifestaciones clnicas ms evidentes en el
Cefalea, vmitos y agitacin psicomotora progre-
sivos.
Deterioro progresivo del estado de la conciencia.
Disminucin progresiva de la motilidad voluntaria.
Cuando la hipertensin llega a provocar herniacin
cerebral transtentorial y compresin del tronco cere-
bral, sus manifestaciones suelen ser:
Alteraciones pupilares: disminucin del reflejo
fotomotor, anisocoria y midriasis bilateral.
Crisis de rigidez tipo decorticacin (flexin de las
extremidades superiores y extensin de las infe-
riores) y tipo descerebracin (extensin de las
cuatro extremidades, con rotacin interna de las su-
periores).
Alteraciones consecutivas del ritmo respiratorio,
relacionadas con el deterioro progresivo
cefalocaudal, del diencfalo, mesencfalo, protube-
rancia y bulbo, se observan: Cheyne Stokes,
hiperventilacin, polipnea superficial, ataxia respira-
toria y apnea o paro respiratorio.
255
 En relacin con la conciencia, que es el elemento penetrante, velocidad de penetracin, tamao y forma
clnico de ms valor para diagnosticar la compresin del objeto y, sobre todo, las zonas enceflicas que le-
cerebral, existe un sistema prctico y cuantitativo para siona, determinan los diferentes cuadros clnicos.
evaluar sus cambios: la escala de Glasgow para el coma Las manifestaciones generales del cuadro clnico
(EGC). Se evalan numricamente las mejores res- de penetracin pueden ser:
puestas posibles ante el estmulo verbal o doloroso, Orificio de entrada y/o de salida craneal (en ocasio-
caracterizadas por: apertura de los ojos, respuesta ver- nes solo se observa el de salida, ya que el de entrada
bal y actividad motora. La evaluacin tiene una escala puede estar en el cuello o el trax); heridas de tejidos
con un mnimo de 3 y un mximo de 15 puntos, como epicraneales, por los que, a veces, asoma el cuerpo
se observa a continuacin. extrao; fragmentos seos visibles a la inspeccin;
probable salida de sangre, masa enceflica y/o LCR.
Escala Glasgow para el diagnstico de coma En ocasiones, el objeto penetrante es muy pequeo
Abre los ojos Puntuacin y hay poca hemorragia externa y, si est cubierto
Espontneamente 4 por el pelo, puede no detectarse en un examen poco
Por orden verbal 3 cuidadoso.
Por estmulo doloroso 2 Dficit de conciencia y motor, variable segn la zona.
No respuesta 1 En penetracin frontal anterior, el paciente puede
Mejor respuesta verbal estar plenamente consciente y sin parlisis motora.
Orientado y conversa 5 Pero, casi siempre, existe alteracin importante de
Desorientado pero conversa 4 la conciencia y dficit motor focal en pacientes con
Palabras inapropiadas 3 lesiones penetrantes.
Sonidos incomprensibles 2
No respuesta 1 Sndrome de contusin cerebelosa. En general,
Mejor respuesta motora es difcil de detectar en los primeros exmenes, pues
Obedece rdenes (se le indi- est enmascarado por alteraciones de la conciencia que
ca hacer un movimiento) 6 dificultan su exploracin.
Localiza el dolor (lleva la En la disfuncin cerebelosa unilateral o bilateral se
mano al sitio doloroso) 5 pueden presentar:
Retirada en flexin (retira la Trastornos de la coordinacin (ataxia):
extremidad del sitio doloroso) 4 Esttica: no se puede mantener de pie por falta de
Flexin anormal (rigidez tipo equilibrio o lo hace abriendo la base de sustentacin.
decorticacin) 3 Dinmica: dismetra en la prueba ndice-nariz o ta-
Extensin (rigidez tipo ln-rodilla; marcha atxica de ebrio.
descerebracin) 2 Hipotona: aumento de la pasividad y extensi-bilidad
No respuesta 1 de las extremidades.

Sndrome de herida craneocerebral penetran- El cuadro clnico de contusin cerebelosa no se

te. Cuadro clnico de lesiones producidas al encfalo y
sus cubiertas, por un objeto que logra vulnerar los teji-
dos epicraneales, el crneo, las meninges y penetra en
la masa enceflica. Este se puede alojar en el encfalo
(mecanismo penetrante), o continuar su marcha y salir
del crneo por un orificio de salida, generalmente en el
polo opuesto al de entrada (mecanismo perforante).
Pueden penetrar y salir por el mismo orificio: mache-
tes, cuchillos, partes de un vehculo, etc.
Diferentes objetos pueden penetrar: los metlicos
(proyectiles, arma blanca, fragmentos, etc.) son visibles
en radiografa simple; los de madera, plstico, cristal,
piedra, etc., que, a veces, requieren estudios por TAC
para su deteccin. Las variantes del tipo de objeto
debe confundir con el sndrome vestibular que presen-
tan algunos pacientes con traumatismo de regin tem-
poral, el cual se manifiesta por: vrtigo, vmitos,
nistagmo y desequilibrio primario, que no depende de
la ataxia, muestra una tendencia unilateral y presenta
signo de Romberg.
Sndrome de conmocin peditrica. En nios pe-
queos (menores de 10 aos), la turgencia cerebral
postraumtica o hiperemia aguda (Ver turgencia cere-
bral en el acpite complicaciones) se puede manifestar
en la clnica con un intervalo lcido. Este cuadro clni-
co es parecido al de algunos hematomas epidurales,
aunque su causa y tratamiento son distintos. Despus
de un periodo de inconsciencia inicial postraumtica, el
nio recupera la conciencia; pero pasados algunos mi-

256 Parte V. Traumatismos

nutos, u horas, la conciencia se deteriora nuevamente
hacia el estado de coma. Pueden concurrir convulsio-
nes, midriasis bilateral o anisocoria y crisis de rigidez
tipo descerebracin.
Este cuadro puede tener una rpida mejora con la
intubacin traqueal, hiperventilacin y oxigenacin suple-
mentaria (para reducir el volumen sanguneo cerebral por
la va de la recuperacin del tono vascular). Responde
poco al tratamiento para la deplecin (manitol-furosemida).
Nota: ante un cuadro clnico semejante, despus
de la accin inicial, es recomendable descartar un he-
matoma epidural por medio de la TAC, o una estrecha
observacin institucional.
Exmenes complementarios iniciales
Rayos X simple de crneo: es el estudio ms fre-
cuente en los TCE moderados y graves, para diag-
nosticar fracturas, diastasis (separacin) de suturas,
presencia de cuerpos extraos o desplazamientos de
la lnea media (cuando la glndula pineal est
calcificada). Las vistas anteroposterior y lateral,
muestran lesiones de bveda. La vista de Towne,
muestra lesiones en la regin occipital baja, la fosa
craneal posterior y los peascos. Es conveniente que
el chasis, para la toma de perfil en la vista lateral, se
extienda hasta la regin cervical para, en un mismo
estudio, detectar tambin lesiones vertebrales cervi-
cales asociadas.
TAC: detecta la ubicacin, densidad, extensin y, con
un programa especfico, el volumen de hematomas,
fracturas y reas de contusin y edema, cuerpos
extraos y su trayecto, desplazamiento de estructu-
ras cerebrales de lnea media, ubicacin y estado de
ventrculos y cisternas, etc. Permite clasificar las
lesiones en focales y distintos tipos de lesiones difu-
sas, para facilitar la toma de decisiones para trata-
miento clnico y quirrgico. En general, se emplean
cortes axiales.
Angiografa carotdea: muestra el desplazamiento de
los vasos intracraneales provocados por lesiones con
efecto de masa (hematomas, etc.), as como despla-
zamientos de estructuras cerebrales de lnea media
y fstulas carotideocavernosas, vasoespasmo o rup-
turas vasculares postraumticas. Despus de la apa-
ricin de la TAC, su empleo est limitado a casos
especficos con sospecha de lesiones vasculares.
Medicin de la PIC: permite detectar variaciones de
esta por complicaciones, la presin de perfusin ce-
rebral y evaluar las diferentes respuestas a los tra-
tamientos. En pacientes con tratamiento paralizante
para ventilacin o con tratamiento barbitrico, en los
que el examen neurolgico es poco til, ofrecen, igual
Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares
que la TAC, una informacin esencial para la toma
de decisiones. Adems, cuando el mtodo empleado
para la medicin es la ventriculostoma (catter
aproximadamente en el agujero de Monro, conecta-
do a un dispositivo para la medicin), permite el dre-
naje del lquido cefalorraqudeo como tratamiento
contra la elevacin de la PIC.
Laboratorio: en pacientes con TCE grave, se indi-
can otros exmenes iniciales, segn las necesidades
especficas: hemoglobina, hematcrito, glucemia,
gasometra, ionograma, nivel de alcohol o drogas, etc.
Pronstico de los traumas
craneoenceflicos
Aparte de las lesiones primarias que sufren el en-
cfalo y sus cubiertas en el momento del traumatismo,
en los pacientes con TCE grave, se desarrollan con
frecuencia lesiones secundarias como complicaciones.
Estas se pueden manifestar clnica o imagenolgi-
camente, minutos, horas, das o semanas despus. Esto
dificulta las posibilidades para establecer el pronstico
inicial en los TCE, ya que un lesionado clasificable al
ingreso como TCE moderado se puede complicar des-
pus.
En hospitales con experiencia en la atencin de
pacientes con TCE grave, vinculados con un sistema
de atencin prehospitalaria ptimo (recogida calificada
y reanimacin durante la transportacin en ambulan-
cias especiales), la mortalidad de los pacientes con TCE
grave cerrado (EGC menor que 9), determinada 6 meses
despus del traumatismo, es 36 %.
Otro estudio, que incluye TCE cerrados y pene-
trantes, informa mortalidad de 58 % en los graves (in-
greso con EGC menor que 9) y 7 % en los TCE
moderados (EGC de 9 a 12).
La mortalidad de los pacientes con TCE grave (in-
cluidos los penetrantes y no penetrantes) result, en un
estudio prospectivo multicentro, mayor de 50 %, cuan-
do no se logr:
Tratamiento de reanimacin inicial, con intensidad
suficiente para prevenir la hipoxia y/o la isquemia
cerebral postraumtica.
Diagnstico y evacuacin quirrgica precoz de co-
lecciones intracraneales con efecto de masa.
Tratamiento clnico intensivo, capaz de controlar la
elevacin postraumtica temprana de la PIC y las
complicaciones extracraneales.
Mtodos para realizar el pronstico
Existen varios mtodos, estos se fundamentan en
los datos que obtiene el mdico durante la valoracin
del paciente.
257
Examen neurolgico
La EGC ha ganado reconocimiento para evaluar la
gravedad de un paciente con traumatismo
craneoenceflico. Muchos centros en el mundo consi-
deran de pronstico grave a los pacientes que, al ingre-
so y despus de la reanimacin respiratoria y circulatoria
y/o la desintoxicacin por alcohol o drogas, presentan
EGC menor que 9.
Se prefiere incluir tambin otros factores que per-
mitan clasificar como de pronstico grave, pacientes
que, en ocasiones, presentan una EGC mayor que 8;
por ejemplo, la presencia de una o ms de las condicio-
nes siguientes:
Herida penetrante craneocerebral: duramadre abier-
ta, salida de masa enceflica o de lquido cefalorra-
qudeo, etc.
Defecto motor de origen neurolgico.
Cuadro de hipertensin intracraneal en evolucin:
cefalea y vmitos progresivos, etc.
Entre los pacientes con TCE grave, tienen factor
de riesgo adicional, los con que presentan EGC entre 3
y 5; alteracin de los reflejos del tronco cerebral
(pupilares, respiratorios, oculoceflicos-oculovestibu-
lares, etc.); duracin del coma por ms de 24 h; episo-
dios de hipotensin, hipoxia o isquemia cerebral; edad
mayor de 40 aos y los pacientes con multitrauma gra-
ve, sobre todo los portadores de la combinacin
traumtica grave crneo-torcico.
Tipo de lesin
Existen dos tipos de lesiones con letalidad muy alta
en los TCE graves:
Focal: los hematomas subdurales agudos, con mor-
talidad de 74 %, si se acompaan de EGC de 3 a 5 y
36 % si la EGC est entre 6 y 8. En otras series,
estos hematomas presentaron mortalidad de 50 %
(en menores de 40 aos y en mayores, 39 y 69 %
respectivamente), o tan alta como 60 %.
Difusa: asociada con coma por ms de 24 h: morta-
lidad de 51 % con EGC 3 a 5 y 13 % con EGC 6 a 8.
Una clasificacin basada en la TAC inicial, para
vincular las lesiones focales o difusas al pronstico, se
expone en el estudio de Marshall. Esta permite preve-
nir probables elevaciones de la PIC y herniaciones ce-
rebrales, aun en pacientes clasificables clnicamente
como de gravedad intermedia, para tomar con ellos
acciones teraputicas de prevencin.
Esta clasificacin describe como lesiones focales,
vinculables con cifras de mortalidad de 50 % y que
requieren evacuacin quirrgica: las colecciones
258 Parte V. Traumatismos
hiperdensas o de densidades mixtas con volumen ma-
yor de 25 mL.
Describe cuatro tipos de lesiones difusas (no hay
lesiones hiperdensas o de densidades mixtas mayores
de 25 mL):
Tipo I: TAC inicial normal: poco probable el aumen-
to de la presin intracraneal. Mortalidad general in-
ferior a 10 %.
Tipo II: cisternas mesenceflicas normales. Si hay
desplazamiento de la lnea media, es menor de 5 mm.
Probables lesiones densas, pero con volumen menor
de 25 mL. Posible elevacin de la presin
intracraneal. Mortalidad estimada de 13 %.
Tipo III: predomina el edema cerebral. Cisternas
comprimidas o ausentes. Desplazamiento de la lnea
media menor de 5 mm. Probable elevacin de la pre-
sin intracraneal. Si no se toman medidas dinmicas
contra el edema, la mortalidad a esperar es de 34 %.
Tipo IV: en este predomina el desplazamiento de la
lnea media, mayor de 5 mm. Si no se trata la
hipertensin intracraneana mediante diferentes
acciones en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI), es muy probable la herniacin cerebral.
El pronstico de mortalidad es 50 %.
Presin intracraneal
El aumento postraumtico de la PIC complica la
evolucin de los pacientes, en relacin directa a la in-
tensidad y tiempo sostenido de su elevacin. Esto se
debe al inicio de un ciclo fisiopatolgico: aumento de la
presin intracraneal; reduccin del flujo sanguneo ce-
rebral y de la PPC, isquemia e infarto cerebral, edema
y herniacin cerebral y compresin de estructuras
enceflicas vitales.
La presin intracraneal, por lo general, presenta
valores de 15 mmHg o menos, pero la mayora acep-
ta como normal su cifra postraumtica hasta 20 mmHg
y este parece ser el valor ptimo para predecir prons-
ticos. Los niveles entre 20 y 30 mmHg, si no se con-
trolan, estn asociados con cifras de mortalidad
inaceptablemente altas. La PIC mayor que 30 mmHg
prolongada es letal.
Funciones vitales
El pronstico de mortalidad y secuelas se eleva
considerablemente, si en algn momento de la etapa
postraumtica temprana (por lo general en la etapa
prehospitalaria para neurotrauma), ocurren episodios
de hipotensin arterial o hipoxia cerebral. Se define
hipotensin, como una o ms observaciones de ten-
sin arterial sistlica inferior a 90 mmHg. Se acep-
ta como hipoxia, un episodio de apnea, cianosis o
deteccin de presin parcial de oxgeno menor que
60 mmHg en gasometra.
 En un estudio prospectivo de 717 pacientes con
TCE grave, un solo episodio de hipotensin pudo ele-
var la mortalidad 3 veces. Los pacientes cuya
hipotensin no fue controlada en la etapa precentro para
neurotrauma, tuvieron peores pronsticos que aquellos
cuya hipotensin fue resuelta antes de su arribo al cen-
tro especializado.
Los sistemas de atencin a pacientes con TCE que
previenen o tratan rpidamente la hipotensin y la
hipoxia en la fase prehospitalaria especializada, mejo-
ran, de forma demostrada, su pronstico.
El efecto negativo de la hipotensin se extiende a
los nios, pues su pronstico de sobrevida (en estudios
prospectivos con cerca de 600 pacientes), disminuy
en 4 veces, si existi un episodio de hipotensin.
Tratamiento a pacientes con trauma
craneoenceflico en policlnicos
y hospitales municipales
Reanimacin bsica y examen inicial
Los mdicos generales en los policlnicos o, los ci-
rujanos generales y anestesilogos en los hospitales sin
servicio de neurociruga, al recibir un paciente con TCE
importante, pueden evaluar tres aspectos que les per-
mitirn reanimar, clasificar y orientar el tratamiento de
manera eficiente, sin necesidad de conocimientos pro-
fundos del examen neurolgico:
Primer aspecto: funciones vitales:
Respiracin: evitar en todo caso la hipoxia cerebral:
si hay dificultad o evidente insuficiencia respirato-
ria, extraer cuerpos extraos de la boca, nariz y
orofaringe; aspirar secreciones, garantizar vas a-
reas libres y auxiliar la ventilacin (no hiperven-
tilacin), con los medios de que disponga la unidad
(careta, intubacin nasotraqueal, traqueos-toma,
ventilador mecnico o manual, etc.). La oxigena-
cin suplementaria es muy importante para los
traumatizados craneoenceflicos.
En pacientes inconscientes o con vmitos, se evacua
el contenido gstrico, para evitar broncoaspiracin.
En pacientes en coma o con dolor cervical, se colo-
ca un collarn (de goma, plstico o preparado con
cartn forrado con compresas y gasa) antes de es-
tos procedimientos, para evitar movimientos
craneocervicales que empeoren posibles lesiones
concomitantes de la columna cervical.
Circulacin: es imprescindible impedir la hipo-
tensin (presin sistlica inferior a 90 mmHg) para
prevenir la isquemia cerebral: mantenerla entre 110
y 120 mmHg.
Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares
Las hemorragias de arterias epicraneales, pueden
llevar al shock hipovolmico (no as las hemorra-
gias intracraneales). La mejor manera de contro-
larlos es la sutura de las heridas epicraneales con
puntos de Mayo profundos. Iniciar tratamiento
antishock si es necesario: canalizar dos venas y
pasar solucin salina fisiolgica a presin, hasta 2 o
3 mL (en adultos jvenes) y sangre u otros coloides,
si es posible (en nios y ancianos la reposicin de la
volemia es de menor volumen).
Segundo aspecto: lesiones externas: inspeccin de
epicrneo, cara y cuello, para detectar penetracin
de cuerpos extraos al interior del crneo (proyecti-
les, arma blanca, etc.). Si hay heridas, se inspeccio-
nan en busca de cuerpos extraos, salida de masa
enceflica o LCR, o fracturas visibles.
La inspeccin se extiende al resto del cuerpo, para
detectar lesiones asociadas y posible origen del shock
hipovolmico, si lo hay.
Tercer aspecto: estado neurolgico: se puede inferir,
en nivel bsico, tomando en cuenta tres elementos:
situacin de la conciencia; movimiento de las extre-
midades y presencia o no de cefalea y/o vmitos
progresivos.
Determinacin de la intensidad de la lesin
Despus de iniciada la reanimacin del paciente
(estabilidad respiratoria y circulatoria, en caso de
requerirla su estado) y controlado la hemorragia de
heridas visibles, se realiza su clasificacin, segn la in-
tensidad del traumatismo, para decidir la conducta que
se ha de seguir:
Traumatismo craneoenceflico leve. Se carac-
teriza por los sntomas y signos siguientes:
Conciencia normal: abre los ojos; est orientado (sabe
su nombre y direccin, el ao y el mes, etc.); con-
versa normalmente y obedece rdenes complejas
(tocarse la oreja derecha con la mano izquierda, etc.).
Este estado equivale a 15 puntos (mximo) en la
EGC (Ver cuadros clnicos).
Mueve normalmente las extremidades: camina y tie-
ne fuerza normal en brazos y piernas.
No presenta cefalea y/o vmitos progresivos. Aun-
que puede referir dolor en el rea del traumatismo y
presentar 1 o 2 vmitos de alimentos.
Estos pacientes, que son la mayora, no requieren
tratamiento especializado, sino: analgsicos por va oral,
bolsa de hielo en el rea del traumatismo y reposo do-
miciliario (de 2 a 3 das).
259
 Si presentan heridas epicraneanas, deben ser lava-
das con suero fisiolgico y agua oxigenada (o con agua
y jabn) y despus de su inspeccin para detectar cuer-
pos extraos o fracturas, deben ser suturadas con pun-
tos de Mayo profundos, que abarquen las arterias
sangrantes. Se indican antibiticos (generalmente
tetraciclina por va oral), profilaxis del ttanos y reposo
hasta retirar los puntos 7 das despus.
Se recomienda a la familia su observacin estre-
cha durante las primeras 48 h y su conduccin, lo antes
posible, al centro de atencin neurotraumatolgica ms
cercano (se le indica el centro correspondiente), si pre-
senta cefalea y/o vmitos progresivos o alteraciones
de la conciencia.
Traumatismo craneoenceflico moderado.
Alteracin moderada de la conciencia: abre los ojos al
llamarlo; est consciente (conversa), pero desorienta-
do (no recuerda el ao o el mes); o est somnoliento y
aturdido, pero obedece rdenes complejas (EGC igual
a 13 o 14 puntos).
Si est an bajo los efectos del alcohol, drogas o en
estado de shock hipovolmico o anemia aguda es dif-
cil precisar, por examen clnico, si la alteracin de la
conciencia es debida a contusin o compresin cere-
bral o a otros factores (isquemia cerebral, embria-
guez, etc.). Es necesario estabilizar su insuficiencia
respiratoria y circulatoria y/o esperar la desintoxicacin,
para evaluar la causa real de la alteracin de la con-
ciencia o aplicar la EGC.
El resto del cuadro clnico, es igual a los puntos
2 y 3 del paciente con traumatismo leve.
Los pacientes con TCE moderado, pueden perma-
necer en observacin institucional, en su hospital muni-
cipal correspondiente por 24 h, con tratamiento
sintomtico (analgsicos, antibiticos, etc.), dieta lqui-
da y observacin frecuente de su estado de concien-
cia, motilidad y evolucin del cuadro clnico de cefaleas,
vmitos o ambos. No se recomienda la hiperventilacin
o teraputica de deplecin en esta etapa (manitol y
furosemida), as como sedantes, corticoides ni
dilatadores pupilares. Se deben mantener los frmacos
habituales especficos que tenga el paciente, para en-
fermedades cardiacas, lceras ppticas, epilepsia,
hipertensin arterial, etc., segn antecedentes patol-
gicos personales. Tambin pueden recibir atencin por
ortopedia u otra especialidad, en casos con fracturas
seas u otras lesiones.
Si pasadas las 24 h de observacin institucional, el
estado de conciencia del paciente se recupera hasta la
normalidad (EGC iguala a 15) y se han controlado la
cefalea importante y/o los vmitos, se puede indicar
260 Parte V. Traumatismos
reposo domiciliario por 15 o 20 das, observacin fami-
liar y tratamiento sintomtico.
Pasado este tiempo, si tiene an sntomas, puede
requerir consulta de neurologa en su rea de salud.
Si despus de la observacin institucional de 24 h,
el estado de la conciencia se mantiene con alteracio-
nes o an presenta cefalea importante y/o vmitos; o si
durante la observacin el estado neurolgico tiende a
deteriorarse, debe ser remitido de inmediato al centro
de atencin de neurotrauma ms cercano.
Si se detecta fractura craneal lineal, aunque su es-
tado de conciencia sea normal, es recomendable su
evaluacin por un neurlogo o, de no haber en ese hos-
pital municipal, remitir, para interconsulta, a un centro
para neurotrauma.
Traumatismo craneoenceflico importante
(probablemente grave). Se presentan una o ms de
las posibilidades siguientes:
Alteracin importante de la conciencia (despus
de la reanimacin respiratoria y circulatoria): solo
abre los ojos al llamarlo o al estmulo doloroso, o
no los abre; no habla o solo emite lenguaje inco-
herente; solo obedece rdenes sencillas (sacar la
lengua, cerrar y abrir la mano, etc.) o no obedece
ninguna orden (equivalente aproximado a EGC me-
nor de 13 puntos).
Defecto motor en una o ms extremidades (no con-
fundir con impotencia funcional por fracturas o le-
siones articulares, musculares o tendinosas).
Cefalea intensa o progresiva y/o vmitos repetidos
(cuadro clnico de hipertensin intracraneal).
Penetracin intracraneal de cuerpo extrao: orificios
de entrada o salida; emergencia de masa enceflica
o de lquido cefalorraqudeo; observacin de proyectil
o fragmentos seos en radiografa de crneo, etc.
Fractura craneal: visible a travs de herida o en ra-
diografa de crneo. Deformidad craneal evidente.
Sangre a travs del odo (otorragia).
Cualquier alteracin postraumtica en un nervio cra-
neal (desviacin ocular, alteracin visual, anisocoria
y parlisis facial).
Convulsiones, agitacin psicomotora o rigidez de nuca
postraumtica.
Estos pacientes deben recibir reanimacin respira-
toria o circulatoria (si la necesitan) y hemostasia (sutu-
ra) de heridas visibles en la unidad que los reciba, segn
sus posibilidades tcnicas (policlnico/hospital municipal).
Los lesionados en coma o con dolor referido a la
columna cervical, deben ser inmovilizados (Ver acpite
de reanimacin bsica).
 Los pacientes clasificados como portadores de TCE
importante, deben ser remitidos al centro de atencin
de neurotrauma ms cercano.
Si hay evidente deterioro neurolgico, no atribuible
a insuficiencia respiratoria o circulatoria (disminucin
rpida del nivel de conciencia, aparicin de anisocoria
o dilatacin bilateral de pupilas, crisis de rigidez tipo
descerebracin o dficit motor progresivo), se debe
inferir la presencia de hipertensin intracraneal y la
probabilidad de hernia cerebral transtentorial, e iniciar
tratamiento con manitol en dosis de 250 mL (50 g) por
va intravenosa a pasar en 5 min (el empleo de manitol
en bolo, aunque crea una elevacin inicial de la volemia,
por su efecto diurtico conduce posteriormente a la
hipovolemia; por lo que se recomienda la reposicin
cuidadosa de lquidos, para mantener niveles normales
o hipervolemia ligera). De ser posible, iniciar de inme-
diato la hiperventilacin con oxgeno suplementario y
mantenerla durante la transportacin urgente al centro
para neurotrauma. Si es imprescindible para la
hiperventilacin, usar sedacin o incluso bloqueadores
neuromusculares de accin corta, para permitir el exa-
men neurolgico en el menor tiempo posible (Fig. 28.4).
En cuanto a la conducta que se ha de seguir con
los nios con TCE, aunque en general los procedimien-
tos clnicos en las reas de salud son similares a los
expuestos para los adultos, se pueden sealar algunas
consideraciones especficas:
Las campaas preventivas que los mdicos gene-
rales pueden divulgar entre los padres, maestros,
personal de crculos infantiles y propiamente con
los nios son, por lo directas, las ms eficientes.
Los vmitos repetidos en lactantes y nios pequeos,
aun en TCE leves, pueden conducir a la deshidrata-
cin; por lo que se recomienda suspender la va oral
en las primeras 6 u 8 h y emplear antiemticos, en
caso de nuseas o vmitos.
Ante un nio que presenta el sndrome de conmo-
cin peditrica (Ver cuadros clnicos), la actuacin ms
eficiente (salvadora) es: rpida intubacin tra-queal
(en su defecto careta ventiladora), hiperventilacin y
oxigenacin suplementaria; antes y durante el tras-
lado a un centro para neurotrauma.
En casos de inconsciencia postraumtica manteni-
da, antes de remitir (con un mdico) a un centro
para neurotrauma infantil, se deben aplicar medidas
de reanimacin respiratoria y circulatoria (si las re-
quiere), inyectar por va intravenosa furosemida en
dosis de 2 mg/kg y suturar heridas. Trasladar, prefe-
Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares
riblemente y mantener oxigenacin suplementaria y
vena canalizada.
Un porcentaje importante de los fallecimientos por
TCE, se puede prevenir con un eficaz tratamiento de
reanimacin respiratoria y circulatoria en las unidades
de salud de recepcin primaria.
Lesiones de los traumatismos
raquimedulares
La columna vertebral est formada por elementos
seos (las vrtebras) y tejidos blandos (ligamentos y
discos intervertebrales), que sirven para mantener uni-
das las vrtebras y permitir que la columna cumpla sus
tres funciones: ortosttica o de resistencia para mante-
ner la posicin erecta y la carga vertical; ortocintica,
para permitir los movimientos normales de la columna
e impedir movimientos fisiolgicamente inaceptables,
y de proteccin para los elementos nerviosos y
vasculares que se encuentran en su interior. Para eje-
cutar sus tareas, la columna tambin se ayuda con la
accin dinmica de la musculatura paravertebral.
Cuando la columna puede cumplir estas funciones,
se dice que es estable. Si por lesiones de uno o ms de
sus elementos no puede cumplirlas adecuadamente, se
dice que la columna es inestable.
Cuando hay lesiones importantes, como las provo-
cadas por los traumatismos con fuertes vectores me-
cnicos, existe el peligro de inestabilidad y dislocacin
de las vrtebras (luxaciones), fracturas, o desplazamien-
tos de discos intervertebrales, con posibilidades de com-
presin del bulbo, mdula, races nerviosas o arterias
medulorradiculares.
Lesiones primarias y secundarias
Adems de las lesiones primarias que se produ-
cen directamente en el momento del traumatismo,
existen lesiones secundarias que se producen des-
pus. Algunas se deben a las alteraciones postraum-
ticas de las funciones vitales, que en ocasiones se
presentan; por ejemplo, la hipoxia o la isquemia
medular. Otras lesiones secundarias se deben a una
primera atencin inadecuada a estos pacientes, al re-
cogerlos y transportarlos sin la debida inmovilizacin
y cuidados.
Con frecuencia, las lesiones secundarias son ms
graves que las primarias y marcan fatalmente al pa-
ciente con una irreversible secuela por dao medular.
261
 Fig. 28.4. Secuencias para el diagnstico y tratamiento de los traumatismos craneoenceflicos.

262 Parte V. Traumatismos

Cuadros clnicos
Se puede considerar que un lesionado presenta un
TRM grave, si se detecta inicialmente alguno de los
sntomas o signos siguientes:
Trastornos del movimiento:
No puede mover las cuatro extremidades
(cuadripleja) o lo hace con dificultad (cua-
driparesia) debida, posiblemente, a lesiones
cervicales.
Las dificultades motoras incluyen solo las
extremidades inferiores (paraparesia o
parapleja), por posible lesin en regin dor-
sal o lumbosacra.
Los problemas motores se limitan a una ex-
tremidad (monoparesia o monopleja), por
posibles lesiones de las races, plexos o ner-
vios perifricos de la extremidad.
Tambin se pueden presentar trastornos mo-
tores postraumticos combinados
(hemiparesia, defectos cruzados, etc.), pero
estos son menos frecuentes y su discusin
fisiopatognica no cabe entre los objetivos.
Hay que determinar si la dificultad motora
no es una impotencia funcional, debida a
fracturas en los huesos o heridas articula-
res, musculares o tendinosas de las extre-
midades.
Trastornos sensitivos:
Dolor local en el sitio del traumatismo o a lo
largo de una extremidad; parestesias (ca-
lambres, adormecimiento, etc.) o anestesia
(insensibilidad).
Trastornos esfinterianos (retencin de orina y
globo vesical).
Heridas raquimedulares penetrantes:
Evidencias de fractura vertebral (visible a
travs de una herida) y lesin de duramadre
(visible o salida de LCR), con o sin cuerpo
extrao en el rea. Pueden ser producidas
por golpes directos sobre la columna verte-
bral (ms frecuentes en las regiones poste-
riores); armas blancas; fragmentos metlicos
provenientes de explosiones y proyectiles de
arma de fuego (estos pueden causar lesio-
nes medulares aun sin penetrar la duramadre,
en trayectos tangenciales, por la onda
expansiva que generan, si son de alta velo-
cidad).
Adems de las situaciones sealadas, en que los
cuadros clnicos son evidentes, es recomendable pre-
Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares
sumir la presencia de un TRM grave, hasta que se
demuestre lo contrario, en todo paciente accidentado
en estado de coma o embriaguez alcohlica.
En algunas unidades de salud municipales o de rea,
tambin se puede confirmar el diagnstico con estu-
dios radiolgicos simples de la columna, donde se pue-
den observar: desplazamiento o deformidad de cuerpos
vertebrales, alteracin de las curvaturas normales de
la columna, etc.
Atencin prehospitalaria
Un servicio para emergencias mdicas, con ambu-
lancias especiales y equipos especficos, puede brindar
a los pacientes con traumatismo raquimedular (TRM)
grave los beneficios ptimos de una recogida califica-
da: reanimacin respiratoria y circulatoria, e inmovili-
zacin de la columna vertebral en el sitio del accidente
y transportacin asistida hasta el centro para
neurotrauma, por personal mdico o paramdico.
En cuanto a la transportacin, hay alternativas,
aunque menos eficientes. En algunos pases entrenan
a la polica y a los bomberos, en reanimacin e inmovi-
lizacin bsica y transportacin informada. Algo im-
portante es orientar a la poblacin general sobre el
mnimo de ayuda que puede brindar y, sobre todo, lo
que no deben hacer con estos lesionados.
Atencin inicial en policlnicos y hospitales
sin servicio especializado para pacientes
con neurotrauma
Los pacientes con TRM grave, con frecuencia son
transportados a hospitales municipales cercanos al si-
tio del accidente, al domicilio del lesionado o a
policlnicos en las reas de salud. En esos centros, los
mdicos generales, pediatras, cirujanos generales,
anestesilogos, ortopdicos y personal de enfermera,
pueden brindar una eficiente reanimacin bsica e in-
movilizacin, antes de remitir estos lesionados a un
centro para neurotrauma, en un hospital con servicios
de cuidados intensivos, neurociruga, etc.
Es importante que este personal reciba entrena-
miento al respecto, por medio de cursos y del estudio
de textos especficos, como el Manual del Curso
Avanzado para Soporte Vital (ATLS).
En este captulo, se ofrecen opciones prcticas que
ayuden al personal mdico y paramdico de los hospi-
tales municipales y policlnicos en el tratamiento inme-
diato que deben recibir estos pacientes; as como brindar
a estudiantes de medicina y enfermera un material de
estudio sencillo.
263
Secuencia para acciones de diagnstico
y tratamiento
La secuencia recomendable para realizar el diag-
nstico y determinar el tratamiento que se ha de efec-
tuar en los TRM se resume en la figura 28.5.
Examen de las funciones vitales. Determinar si
hay evidencias de dificultad respiratoria o hipoxia (apnea,
cianosis o presin parcial de oxgeno menor que
60 mmHg). Si es necesario, tomar las medidas para su
correccin: colocar collarn cervical para evitar movi-
mientos extremos del cuello; limpieza, aspiracin y ex-
traccin de cuerpos extraos de vas areas; auxilio
ventilatorio, segn las posibilidades del centro (intubacin
nasal si es posible, traqueostoma, ventilador manual

Fig. 28.5. Secuencia para el tratamiento de los traumatismos raquimedulares.

264 Parte V. Traumatismos

air-viva, ventilador mecnico, etc.) y oxigenacin su-
plementaria.
Determinar si hay evidencias de anemia aguda
(shock hipovolmico) o hipotensin arterial (tensin
arterial sistlica menor de 90 mmHg). Si la hay, admi-
nistrar solucin salina fisiolgica a presin, 2 000 mL y,
si es posible, sangre o dextrn. Objetivo: lograr rpida-
mente tensin arterial sistlica entre 110 y 120 mmHg.
Nota: la reposicin de la volemia en nios y ancia-
nos, por lo general requiere menos volumen que en los
adultos.
La aparicin de hipoxia, hipotensin o la falta de su
correccin inmediata y priorizada ante otros procedi-
mientos, repercute negativamente en la mortalidad y
secuelas de estos pacientes. De existir hemorragias
externas, deben ser controladas.
Es importante prevenir la broncoaspiracin de v-
mito o sangre: aspirar todo el contenido gstrico y si
est intubado, mantener inflado el manguillo.
Si hay indicios de lesin cervical (dolor cervicobra-
quial y cuadriparesia), se deben evitar movimientos del
cuello, colocando un collarn (de plstico, goma o car-
tn forrado con compresas y gasa) y movilizar al pa-
ciente entre cuatro personas, una de las cuales sostiene
la cabeza y el cuello con sus antebrazos.
Si se sospecha lesin dorsal y/o lumbar (dolor local
o paraparesia): se debe transportar el paciente en de-
cbito supino, con un soporte que mantenga la lordosis
lumbar normal: pao doblado y otros, si no hay camilla
especial para TRM.
Prevencin del edema y proteccin medulo-
rradicular. Si hay dficit motor, comenzar, prefe-
riblemente dentro de las 6 h despus del traumatismo,
tratamiento con metilprednisolona en dosis de 30 mg/kg
de peso, en bolo intravenoso como dosis inicial y
continuar con 5,4 mg/kg cada hora, hasta completar
24 h. En su defecto: betametasona o dexameta-sona
en dosis de 20 mg por va intravenosa en bolo y con-
tinuar con 8 mg por igual va cada 8 h.
Manitol a 20 % 100 mL (20 g) por va intravenosa,
a pasar en 5 min cada 4 h. Colocar sonda vesical de
Foley.
Administrar analgsicos, si presenta dolor,
antibiticos y profilaxis del ttanos si hay heridas.
Transporte. Transportar a un centro para atencin
del neurotrauma, en una camilla para traumatizados (que
facilita la inmovilizacin) o en un tablero o camilla con
correas para fijacin. En su defecto, fijar el paciente a
la camilla con bandas de gasa que impidan la rotacin
de la cabeza y el cuerpo. Se pueden colocar frascos de
suero a ambos lados de la cabeza, para que acten
Captulo 28. Traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares
como soportes laterales y fijarlos con una banda de
gasa que pase por la frente del paciente y quede ama-
rrada a la camilla.
Mantener velocidad estable del vehculo (60 km/h
o menos) y evitar desaceleraciones. Estos pacientes
pueden tambin ser transportados en helicptero o
avin.
Si hay TCE asociado que requiere hiperventilacin,
o si presenta agitacin psicomotora que dificulte el tras-
lado, se recomienda emplear sedacin con tiopental (si
no hay hipotensin arterial) o, si es imprescindible,
bloqueadores neuromusculares de accin corta. En estos
casos, debe ser acompaado por un reanimador, un
tcnico o enfermero entrenado en anestesiologa.
Es de suma importancia, que los pacientes con
TRM grave lleguen a un centro especializado en la aten-
cin del neurotrauma, dentro de las 3 h posteriores al
accidente.
De la reanimacin e inmovilizacin inicial eficiente
en los centros de atencin primaria y las posibles ac-
ciones quirrgicas o de tratamiento clnico intensivo
realizadas en las primeras horas en un centro especia-
lizado dependen, en aproximadamente la mitad de es-
tos casos, sus posibilidades de reintegrarse plenamente
a la vida.
Atencin no especializada a pacientes con
traumatismos craneoenceflico
y raquimedulares en situaciones de desastre
Diferentes desastres pueden provocar grandes
cantidades de lesionados con TCE y TRM, estos son:
naturales (ciclones, terremotos, etc.); accidentales
(trnsito, explosiones y derrumbes) o blicos (bombar-
deos, terrorismo, etc.).
Estas situaciones pueden ocurrir en reas urbanas,
rurales o martimas y pueden, segn su causa, afectar
poblaciones con sexo y edades mixtas o a predominio
de hombres jvenes. El pronstico de progresin del
nmero de lesionados, tambin depende de la causa
del desastre: probable repeticin y aumento, como en
terremotos y bombardeos; o con posible determinacin
aproximada inicial del nmero total de pacientes a tra-
tar (trnsito, derrumbes, etc.).
La experiencia obtenida en pases que han sufrido
situaciones semejantes demuestra que, se logran me-
jores resultados en relacin con la atencin mdica de
los lesionados en cantidades importantes (posibles de
medir en cifras de mortalidad y secuelas), cuando se
han previsto y ensayado sus variantes ms probables.
La previsin incluye la informacin organizada a
la poblacin que puede ser afectada y la instruccin
265
especfica de todo el personal de salud que participa en
los sistemas de organizacin, recogida, transportacin,
tratamiento, clasificacin inicial, evacuacin con crite-
rios de prioridad y progresin de los lesionados a los
centros de atencin con ms nivel o especializacin.
En Cuba, la Defensa Civil ha organizado durante
aos, variantes de respuesta que, cuando han requeri-
do su aplicacin prctica, han demostrado las ventajas
de la previsin.
En algunas situaciones de desastres, las unidades
de salud donde prestan servicios los mdicos genera-
les, pueden quedar parcialmente aisladas o con limita-
das posibilidades para la transportacin y evacuacin
de lesionados.
Para esos casos, es importante tener previstos re-
cursos humanos (con la adecuada actitud mental y tc-
nica) y materiales para poder enfrentar el tratamiento
inicial de lesionados, en sitios como consultorios,
policlnicos u otros locales habilitados de emergencia
para esos fines.
En primer lugar, para dar solucin total a la mayo-
ra de los lesionados; que solo requieren curacin de
heridas menores y apoyo psicolgico. Ambas acciones
manejables de manera ambulatoria.
En segundo lugar, para brindar la reanimacin res-
piratoria y circulatoria bsica, que pueden requerir al-
gunos lesionados graves.
En tercer lugar, para establecer el orden de priori-
dades de evacuacin a centros de atencin especiali-
zada a los heridos que la requieran. Estas prioridades
fueron esbozadas inicialmente, para pacientes lesiona-
dos con TCE y TRM, en un documento de la Defensa
Civil.
Las evacuaciones (remisiones) se realizan al cen-
tro de salud ms cercano, con posibilidades para aten-
cin de pacientes con neurotrauma o, al que se pueda
llegar en el menor tiempo posible, de acuerdo con las
posibilidades locales o regionales de vas y medios de
transporte. No se evacuan lesionados con Prioridad 2,
hasta que no hayan sido evacuados todos los clasifica-
dos como Prioridad 1, segn el orden que se indica.
Prioridad 1:
1. Lesiones intracraneales con efecto de masa y com-
presin cerebral: hematomas-abscesos (cuadro cl-
nico de deterioro progresivo y Ver sndrome de com-
presin cerebral en Cuadros clnicos del TCE).
2. Compresin medulorradicular persistente con
dficit neurolgico incompleto, progresivo (Ver
Cuadros clnicos, en los TRM).
3. Heridas con penetracin intracraneal (Ver Sn-
drome de herida craneocerebral penetrante, en
266 Parte V. Traumatismos
Cuadros clnicos del TCE).
4. Fracturas craneales deprimidas con compresin
cerebral o peligro de sepsis intracraneal (depre-
sin sea de ms de 1 cm, herida epicraneal sobre
la fractura o ambas (Ver Crneo, en la seccin Le-
siones frecuentes en los TCE).
Prioridad 2:
1. Compresin medulorradicular persistente con d-
ficit neurolgico completo de menos de 24 h
(cuadripleja o parapleja y dficit sensitivo, reflejo
y esfinteriano total).
2. Columna vertebral inestable, que probablemente
requiere estabilizacin quirrgica (desplazamiento
o luxacin de una vrtebra sobre otra, visible en
vista radiolgica lateral; o aplastamiento de un cuer-
po vertebral).
3. Lesiones craneoenceflicas o raquimedulares, con
evidencias externas de sepsis.
4. Compresin o seccin de plexos nerviosos o sus
ramas: braquial, lumbar o sacro (en general, cua-
dro clnico con dficit motor en una extremidad y
dolor a lo largo de esta).
Prioridad 3:
1. Compresin medulorradicular con dficit
neurolgico completo (total) de ms de 24 h o, con
dficit incompleto no progresivo pero que no mejo-
ra con el tratamiento clnico.
2. Fstula de LCR (por la nariz, el odo o a travs de
heridas epicraneales o epivertebrales).
3. Fracturas craneales deprimidas no complicadas (no
provocan cuadro de compresin cerebral o no hay
herida epicraneal sobre estas).
Sin criterio de remisin (no requieren tratamiento
neuroquirrgico):
1. Los lesionados con evaluacin de 3 en la EGC,
despus de la total reanimacin respiratoria y
circulatoria (agonizantes).
2. TCE o TRM leves o intermedios (estos lesionados
se tratan en los policlnicos o en hospitales munici-
pales sin servicio de neurociruga).
3. Fracturas craneales lineales que no se acompaan
de cuadros clnicos de deterioro neurolgico (se
tratan en hospitales municipales).
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267
 CAPTULO 29

TRAUMATISMOS DEL CUELLO

Dra. Martha E. Larrea Fabra

Las lesiones traumticas de la regin cervical pue-
den provocar un ndice elevado de morbilidad y morta-
lidad, debido a la posibilidad del dao de estructuras
vasculares, seas, cartilaginosas, viscerales y nervio-
sas que se encuentran en algunas de las zonas anat-
micas en que se divide el cuello.
Antecedentes histricos
En la historia de la ciruga se report el primer caso
operado de ligadura de la arteria cartida comn y vena
yugular interna por, el doctor Ambrosio Par en 1552.
El paciente sobrevivi, pero qued con secuelas
neurolgicas, dadas por afasia y hemipleja.
En el siglo XIX, Flemming, en 1803 report un caso
al cual le realiz ligadura de la arteria cartida comn,
lesionada por un impacto de bala. El paciente tuvo una
evolucin satisfactoria.
A finales de 1800 se reportaron rangos de mortali-
dad por lesiones vasculares cervicales de hasta 60 %.
Durante la guerra de Viet Nam estas lesiones alcanza-
ron 15 % y actualmente, al final del milenio la inciden-
cia oscila entre 2 y 6 %.
Anatoma
El cuello es la regin del cuerpo que se extiende,
desde el contorno inferior de la cabeza, hasta el vrti-
ce del trax.
El lmite superior se delimita por delante, desde el
borde inferior del hueso maxilar inferior y el borde pos-
terior de las ramas ascendentes del propio hueso; a los
lados, por las apfisis mastoides; hacia atrs con la l-
nea occipital superior. Su lmite inferior lo demarca por
delante la horquilla esternal, las clavculas y por detrs
una lnea imaginaria que, al unir ambas articulaciones
acromioclaviculares, pase por la sptima apfisis espi-
nosa (Fig. 29.1).
Esta regin se puede dividir en una parte anterior,
dos partes laterales y una parte posterior. La anterior y
laterales por delante de la columna cervical y la poste-
rior por detrs de la columna.

Fig. 29.1. Estructuras de la regin anterior del

cuello.

268 Parte V. Traumatismos

 La regin anterior o traqueliana est conformada
por paredes musculoaponeurticas en sus partes ante-
rior y lateral, y osteomusculares en su parte posterior.
En la lnea media se encuentran el conducto areo y el
alimentario. A los lados los grandes vasos y estructu-
ras nerviosas.
Todos estos rganos se rodean de un tejido
celuloadiposo que se condensa en ciertos puntos, para
formar vainas fibrosas alrededor del paquete vasculo-
nervioso del conducto laringotraqueal y de la glndula
tiroidea.
La regin traqueliana se divide en dos partes ante-
riores y dos laterales.
Regiones anteriores
Suprahioidea
Es de forma triangular con base en el hueso hioides
y vrtice en la snfisis del mentn, con lmites laterales
en los bordes anteriores de los msculos esternocleido-
mastoideos (ECM). En el plano superficial se encuen-
tran la piel, el tejido celular subcutneo, vasos y nervios
superficiales, el msculo cutneo y la aponeurosis cer-
vical superficial. En el plano profundo, los msculos en
nmero de cuatro: digstrico, estilohioideo, milohioideo
y el hiogloso. Los dos primeros limitan la regin, mien-
tras que los dos ltimos forman el fondo de esta.
La glndula submaxilar est situada en su celda
encima del msculo digstrico, en el espacio que se-
meja un ngulo diedro formado por el msculo
milohioideo al separarse de la cara interna del maxilar.
La glndula partida, se encuentra situada profunda-
mente por dentro del surco formado por el borde pos-
terior de la rama ascendente de la mandbula y el
msculo esternocleidomastoideo. Se hallan tambin
ganglios linfticos, vasos y nervios profundos.
Infrahioidea
Ocupa la parte anterior e inferior del cuello. Se
limita por arriba por una lnea horizontal que pasa por
el cuerpo del hueso hioides y, a derecha e izquierda, en
el msculo esternocleidomastoideo. Por abajo, su lmi-
te es la horquilla esternal y lateralmente el borde ante-
rior de ambos msculos esternocleidomastoideos.
En su plano superficial se encuentra la piel, tejido
celular subcutneo, vasos sanguneos y nervios super-
ficiales, linfticos y la aponeurosis cervical superficial.
En su plano profundo se hallan los msculos
infrahioideos en nmero de cuatro:
Esternocleidohioideo: que se extiende, desde la ex-
tremidad interna de la clavcula y esternn dirigin-
dose hacia arriba y hacia adentro, hasta el borde
inferior del hueso hioides.
Omohioideo: que pasa por la cara profunda del ester-
nocleidomastoideo a 3 o 4 cm por encima del ester-
nn, oblicuo hacia arriba y adentro y se fija en el
borde inferior del hueso hioides. Divide la regin
infrahioidea en: tringulo orotraqueal, hacia adentro
y abajo, y el tringulo omohioideo que se halla en la
bifurcacin de la arteria cartida primitiva.
Esternocondrotiroideo: situado detrs del esternoclei-
dohioideo. Se inserta en el primer cartlago costal y
en la cara posterior del mango del esternn. De ah
va hacia arriba y se fija en los tubrculos de la cara
externa del cartlago tiroides, en una cuerda
ligamentosa, oblicua hacia arriba y afuera que rene
ambos tubrculos.
Tirohioideo: se localiza debajo del msculo esterno-
cleidomastoideo. Se origina en el punto en que ter-
mina el esternotiroideo y va a insertarse en el borde
inferior del cuerpo y las astas mayores del hueso
hioides.
Cada uno de estos msculos est envuelto en una
vaina propia, que es una dependencia de la aponeurosis
cervical media. Esta aponeurosis se extiende de un
omohioideo a otro y se inserta en todos los puntos seos
o fibrosos del orificio superior del trax. Rodea ade-
ms los grandes vasos venosos de la base del cuello.
Se encuentran en la capa retromuscular: la trquea
cervical, el cuerpo tiroides, la laringe, la membrana
tirohioidea que se extiende, desde el borde superior del
cartlago tiroides, al borde posterior del cuerpo y de las
astas mayores del hueso hioides y el propio hueso
hioides.
Las arterias de la capa infraaponeurtica de la re-
gin infrahioidea son pequeas. Las venas van a la
yugular anterior y a las venas tiroideas. Los linfticos
se dirigen a los ganglios supraesternales y a los ganglios
carotdeos.
Los nervios proceden de dos orgenes: para el
msculo tirohioideo, del tronco del nervio hipogloso; y
para los otros tres msculos, del asa del hipogloso.
Es importante sealar los nervios de la regin
larngea, que en nmero de dos (superior e inferior)
representan una referencia anatmica importante en
la ciruga de la regin anterior. Son nervios mixtos: sen-
sitivos y motores, provenientes del nervio neumogstrico
y de sus ramas terminales y se anastomosan entre s
formando la anastomosis de Galeno.
En un plano ms posterior se encuentra otra
aponeurosis que es la prevertebral. Esta cubre al
Captulo 29. Traumatismos del cuello 269
msculo escaleno posterior conformando, con la cara
anterior de la columna cervical, una celda cerrada arri-
ba y a los lados, abierta por debajo y que se comunica
con el mediastino.
Las regiones laterales del cuello se dividen en dos:
regin carotdea o esternocleidomastoidea y regin
supraclavicular (Figs. 29.2 y 29.3).
En la regin carotdea se encuentran: la piel; el
tejido celular subcutneo; el msculo cutneo del
cuello; la aponeurosis cervical superficial; el ms-
culo ECM, que se encuentra en un desdoblamiento
de esta aponeurosis; vasos; ganglios y nervios su-
perficiales. Tambin, el paquete vasculonervioso del
cuello formado por la arteria cartida y sus ramas
de bifurcacin, externa e interna, que emergen
aproximadamente a 1 cm por encima del borde su-
perior del cartlago tiroides; la vena yugular interna
situada por fuera de la arteria cartida comn y el
nervio neumogstrico por detrs. Rodeando a la vena
yugular interna se encuentran los ganglios linfticos
profundos que se enlazan con los ganglios
laterofarngeos, supraclaviculares y mediastnicos.
Los msculos omohioideos y digstrico cruzan de
manera oblicua sus porciones superior e inferior
Fig. 29.2. Regin lateral del cuello.
270 Parte V. Traumatismos
respectivamente, as como el nervio hipogloso y las
ramas del plexo cervical.
La regin supraclavicular, limitada por delante por
el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo,
por detrs por el borde anterior del msculo trapecio y
por abajo por el tercio medio de la clavcula. En su
fondo se encuentra el msculo escaleno posterior y est
separada parcialmente de la regin carotdea por el
msculo escaleno anterior. Su base corresponde a la
cpula pleural.
Desde el plano superficial al profundo, se encuen-
tran: la piel; el tejido celular subcutneo; el msculo
cutneo; vasos sanguneos; nervios y ganglios superfi-
ciales; la aponeurosis cervical superficial; el msculo
omohioideo, que atraviesa la porcin inferior de la re-
gin; los vasos subclavios que estn separados por el
tendn del msculo escaleno anterior; la arteria y la
vena subclavias cruzan sobre la primera costilla; el
nervio frnico que labra su trayecto en la cara anterior
del msculo escaleno anterior; el plexo braquial que
pasa por arriba y detrs de la arteria subclavia, entre
los msculos escalenos anterior y medio; la gran vena
linftica a la derecha y el conducto torcico a la
izquierda, que van a desembocar cerca de la unin de
las venas yugulares internas con las venas subclavias;
ganglios linfticos y tejido celulograsoso.
Fig. 29.3. Regin lateral supraclavicular del cuello.

La regin posterior o regin de la nuca se extiende La seccin, lesin o destruccin de este nervio deter-
desde ambos bordes anteriores de los msculos trape- mina una sintomatologa contraria que establece el sn-
cios, y se encuentra en esta el raquis cervical con sus drome de Horner.
msculos prevertebrales (que conforman la regin ver- En esta regin posterior del cuello se encuentran
tebral): rectos mayor y menor anteriores de la cabeza, los planos musculoaponeurticos, situados por detrs
largo del cuello e intertransversos anteriores y la del raquis y cubiertos por piel y tejido celular subcut-
aponeurosis cervical profunda; el nervio simptico cer- neo, la primera abundante en folculos pilosos y el se-
vical que es continuacin del nervio simptico torcico, gundo en grasa.
marcha de abajo hacia arriba frente a la apfisis Para la evaluacin y conducta de las lesiones del
trasversas, contenido en un desdoblamiento de la cuello, esta regin es, por lo comn, dividida en tres
aponeurosis prevertebral o profunda y presenta tres zonas anatmicas: I, II y III (Fig. 29.4).
ganglios: superior, medio e inferior. Este ltimo se une con
frecuencia con el primero y, a veces, con el segundo gan-
glio torcico convirtindose en el ganglio estelar.
El nervio simptico cervical se comunica con los
nervios craneales: glosofarngeo, hipogloso y neumogs-
trico; con las arterias cartidas y el corazn, enva va-
rias fibras: dilatadoras a la pupila; secretoras a las
glndulas salivales; sudorparas a la cabeza y el cuello
y pilomotoras al cuero cabelludo. La compresin de
este nervio provoca la ampliacin de la abertura
palpebral, la pupila dilatada, exoftalmos y el aumento
de la secrecin de las glndulas sudorparas y salivales. Fig. 29.4. Zonas anatmicas del cuello.

Captulo 29. Traumatismos del cuello 271

 La zona I se marca entre dos lneas imaginarias, una Fisiopatologa del trauma
que corresponde por encima del orificio de la salida o
Es importante conocer el mecanismo del trau-
vrtice del trax y otras que pasan inmediatamente por
ma o su cinemtica, para la orientacin de la lesin
debajo del cartlago cricoides al nivel de las clavculas. En
que pudiera existir en el paciente y su grado de se-
esta zona se encuentran los vasos subclavios, los grandes
veridad; est establecido que hay que sospechar una
vasos del mediastino superior, esfago, trquea, tiroides,
lesin de la columna cervical en todo paciente que
parte del raquis cervical y conducto torcico. La zona II
ha sufrido un trauma por encima de la clavcula o,
se delimita desde la lnea superior de la zona I, hasta una
con un trauma craneoenceflico que lo mantenga
lnea que abarca los ngulos de la mandbula, aqu se en-
inconsciente. De ah, la importancia de relacionar el
cuentran grandes vasos, glndula tiroides, cartlagos, hue-
mecanismo del trauma con el tipo de lesin que se
so hioides, vrtebras, nervios profundos, ganglios y
ha de sospechar en el caso del trauma cerrado, como
glndulas submaxilares. La zona III se encuentra, entre
se observa a continuacin.
el borde superior de la zona II y la base del crneo. Inclu-
ye la laringe, hipofaringe, esfago, glndula partida, gran- Trauma cerrado
des vasos y vrtebras cervicales superiores. Mecanismo del Tipo de lesin que se ha
trauma de sospechar

Tipos de traumatismos del cuello Impacto frontal Fractura de columna cervical

Los traumatismos de cuello se clasifican en cerra- Impacto lateral Esguince cervical contralateral
Fractura de columna cervical
dos y abiertos. Tanto en las lesiones cerradas o contu- Impacto posterior Lesin de la columna cervical
sas, como en las heridas abiertas, pueden aparecer Eyeccin fuera del Alto riesgo a cualquier tipo de le-
lesiones superficiales o profundas estableciendo como vehculo sin
lmite el msculo platysma o cutneo superficial, con o Atropello del peatn Trauma craneoenceflico
sin lesiones de vsceras o estructuras vitales (Fig. 29.5). Lesin cervical?

Fig. 29.5. Regin lateral del cuello, donde se muestra el msculo platysma o cutneo superficial.

272 Parte V. Traumatismos

 Se sealan como lesiones cervicales ms frecuen- Nervio larngeo recurrente:
tes en los traumas cerrados las siguientes: Ronquera.
Fractura de laringe.
Fractura de trquea cervical. Nervios craneales:
Separacin laringotraqueal. Si lesin del nervio glosofarngeo, habr disfa-
Fisura o rotura de la arteria cartida comn o sus gia.
ramas. Si lesin del nervio vago, ronquera.
Lesin de la columna vertebral cervical. Si lesin del nervio espinal, incapacidad para
encoger el hombro y de la rotacin lateral del
En el caso de los traumas abiertos se pueden lesio- mentn hacia el hombro opuesto.
nar las estructuras siguientes:
Si lesin del nervio hipogloso, paresia de la len-
Neural:
gua.
Mdula espinal.
Nervio frnico.
Plexo braquial. Ganglio estrellado:
Nervio larngeo recurrente o larngeo infe- Se sospecha la lesin, cuando aparece dilata-
rior. cin pupilar.
Nervio craneal.
Ganglio estelar. Arteria cartida:
Vascular: Disminucin del nivel de conciencia.
Arteria cartida. Hemiparesia contralateral.
Vena yugular interna. Hematoma:
Visceral: Expansivo.
Conducto torcico. Puede causar disnea secundaria a la com-
Esfago y faringe. presin de la trquea.
Glndula tiroides. Hemorragia externa.
Laringe y trquea. Hipotensin.
seas: Soplo.
Vrtebras cervicales. Dficit del pulso.
Lesiones asociadas intratorcicas.
Vena yugular:
Caractersticas clnicas de las lesiones Hematoma.
Las manifestaciones clnicas aparecen acorde a las Hemorragia externa.
diferentes estructuras lesionadas: Hipotensin.
Mdula espinal:
Cuadripleja. Conducto torcico:
Hemiparesia ipsilateral. Usualmente la lesin es asintomtica y se des-
Disminucin del tono rectal. cubre durante la exploracin quirrgica.
Priapismo.
Bradicardia. Esfago y faringe:
Disminucin del sensorio y/o respuesta moto Disfagia.
ra de las extremidades. Saliva ensangrentada.
Shock neurognico.
Herida cervical aspirante.
Shock medular.
Aspiracin nasogstrica con sangre.
Nervio frnico:
Se sospecha ante la elevacin del hemidia- Glndula tiroides:
fragma del lado lesionado al realizarse rayos Se puede presentar como un hematoma.
X de trax.
Laringe y trquea:
Plexo braquial: Hemoptisis.
Dficit sensitivo y motor en el brazo ipsilateral. Estridor.
Sndrome de Horner. Enfisema subcutneo cervical.

Captulo 29. Traumatismos del cuello 273

 Herida cervical aspirante. Enfisema en el mediastino.
Ronquera. Hematoma pleural apical.
Disnea.
En el esofagograma se puede apreciar la presen-
Vrtebras cervicales: cia de desgarro o rotura esofgica, pero recordar que
Sensibilidad local anormal. un estudio negativo no excluye una lesin.
Dolor: Otros estudios radiolgicos contrastados como:
Con irradiacin a extremidades superiores, Arteriografa: til para lesiones que se encuen-
alrededor del trax o a las extremidades in-
tren en las zonas anatmicas I y III, por ejem-
feriores.
plo, esta prueba revela la rotura arterial
Al intento de movimiento.
carotdea y/o, la presencia o ausencia de cir-
Depresin o escaln seo.
Prominencia de las apfisis espinosas. culacin colateral necesaria para la ligadura
Edema. de esta arteria en la zona III. Tambin es til
Espasmos musculares. al mostrar si hay extensin de la lesin desde
Desviacin de la trquea. la zona I al trax.
Hematoma retrofarngeo. Tomografa axial computarizada: se puede con-
firmar la lesin de laringe y las lesiones de la
Diagnstico columna vertebral.
El diagnstico de cada una de las lesiones depen- Ultrasonido: puede dar una imagen de alta ca-
de, en primer lugar del cuadro clnico, apoyado por los lidad y mostrar alteraciones de estructuras
resultados de los procederes diagnsticos imagenol- vasculares y del flujo sanguneo por medio de
gicos y endoscpicos, aunque un resultado negativo de la sensibilidad del sistema Doppler.
estas pruebas no excluye totalmente la lesin de algu- Resonancia magntica nuclear: mtodo
na vscera como laringe, trquea, faringe y esfago. imagenolgico no invasivo que en pocos minu-
Para el diagnstico es importante la realizacin de tos puede mostrar importantes parmetros fun-
los estudios siguientes: cionales y metablicos, tales como el flujo
Rayos X simple de cuello. sanguneo, volumen de sangre y difusin de
Rayos X simple de trax. oxgeno.
Esofagograma.
Los estudios endoscpicos consisten en:
Endoscopia del tracto digestivo superior y de
Laringoscopia y traqueoscopia (reconocer por
la va area.
visin directa si existen lesiones de laringe o
Arteriografa.
trquea).
Tomografa axial computarizada.
Faringoscopia y esofagoscopia (para identifi-
Ultrasonido.
car lesiones de faringe y esfago).
Resonancia magntica nuclear (RMN).
Es importante adems, la aplicacin de la escala
En los rayos X de cuello se pueden encontrar: abreviada de lesiones abreviated injury scale (AIS)
Enfisema. y de la escala de gravedad del lesionado injury severity
Desplazamiento de la trquea. score (ISS), para conocer la premura en la atencin de
Fracturas. urgencia en el lesionado, el comportamiento de la morbilidad
Cuerpos extraos. y el ndice de letalidad en los diferentes traumas.
En el AIS se clasifican de la forma siguiente:
En los rayos X simple de trax se pueden en- Lesiones menores (valor de un punto):
contrar: El trauma cervical con dolor sin evidencia
Hemotrax. radiolgica o anatmica de la lesin.
Neumotrax. Lesiones moderadas (valor de dos puntos):
Ensanchamiento del mediastino. El trauma cervical con dolor severo o con
Cuerpo extrao. incidencia radiolgica o anatmica de lesin.

274 Parte V. Traumatismos

 Lesiones graves (valor de tres puntos):
Las fracturas de columna cervical sin lesin
medular.
Lesiones graves amenazantes para la vida (va
lor de cuatro puntos):
Laceraciones graves o avulsiones con he-
morragias peligrosas.
Lesiones crticas (valor de cinco puntos):
Obstruccin mayor de las vas areas.
Lesiones de la columna cervical con
cuadripleja.
Tratamiento
Se debe enfocar en dos formas:
1. Si el paciente se manifiesta asintomtico, se reali-
za una valoracin completa para conocer la exten-
sin y profundidad de las lesiones.
2. Si el paciente est asintomtico, se aplican los cri-
terios internacionales sobre la atencin inicial del
lesionado:
a) Asegurar la va rea expedita, con control de la
columna cervical y la estabilidad respiratoria.
b) Lograr la estabilidad cardiovascular garantizan-
do la administracin de lquidos intravenosos por
vas perifricas del tipo ringer lactato o solucio-
nes salinas fisiolgicas.
c) Despus de logrado lo anterior, se realiza un
examen cervical ms completo:
Si hay un hematoma que se expande rpida-
mente, es criterio inmediato de exploracin
quirrgica.
Si existe una herida cervical penetrante con
inestabilidad hemodinmica, sospechar la po-
sibilidad de lesin cervical y de lesiones
torcicas severas asociadas, como: el hemo-
trax masivo (mayor de 1 500 mL de sangre)
o neumotrax a tensin, que requieren de eva-
cuacin urgente del aire con aguja y coloca-
cin de tubo de pleurostoma en el caso del
neumotrax y, de la extraccin de sangre a
travs del tubo o sonda de pleurostoma segui-
do de toracotoma exploradora, en el caso del
hemotrax.
En la atencin de la lesin de cuello es importante
la presencia de estabilidad hemodinmica o no. De ah,
que se pueda aplicar el algoritmo que muestra la
figura 29.6.
Fig. 29.6. Algoritmo para la atencin de la lesin de cuello.
Existen en la actualidad, criterios de varios centros
de salud en cuanto a la aplicacin del tratamiento m-
dico expectante en las heridas de cuello con penetra-
cin del msculo platysma, mientras no se comprueben
lesiones de estructuras u rganos cervicales utilizando
la avanzada tecnologa en los estudios imagenolgicos,
por ejemplo, la TAC.
Estas estadsticas han comprobado, desde el punto
de vista econmico, que una u otra conducta mantiene
resultados similares.
El uso de antibiticos es aconsejable, cuando apa-
recen lesiones de las vas areas o del tracto digestivo.
En el resto, la indicacin es usualmente menor y de-
pende del agente causal traumtico portador de la con-
taminacin bacteriana. Ejemplo, heridas provocadas por
objetos punzocortantes o heridas por armas de fuego.
Conducta especfica ante las lesiones
En la lesin de la columna vertebral se debe rea-
lizar:
Inmovilizacin con sacos de arena o collarn y ase-
guramiento de la cabeza en la tabla espinal larga.
Evaluacin neurolgica por el especialista para la
conducta definitiva en los casos de: luxaciones, frac-
turas o fractura luxacin, con afectacin medular o
sin esta.
En la atencin inicial a la lesin de la laringe:
Se debe realizar una intubacin endotraqueal para
asegurar la va area y, si esta no es factible, proce-
der a cricotiroidostoma, y ya en el quirfano realizar
una exploracin cervical, sutura o reparacin de la
lesin y traqueostoma.
Captulo 29. Traumatismos del cuello 275
 Algunos autores han usado, con buenos resultados,
la aplicacin de placas rgidas de aleaciones de me-
tal de adaptacin, en casos de rupturas de la laringe
en pacientes con traumas cerrados y abiertos de esta
estructura, sealando que es un mtodo alternativo
entre las conductas tradicionales de reparacin.
Las lesiones de la trquea requieren:
La realizacin tambin de una intubacin traqueal
para el aseguramiento de la va area o
traqueostoma y, seguidamente, la exploracin qui-
rrgica para su reparacin.
Las lesiones nerviosas:
Se pueden abordar en el momento de la exploracin
quirrgica, pero se considera que la reparacin se
puede realizar varias semanas despus (de 8 a 10),
cuando no existe riesgo de infeccin y se han reali-
zado las investigaciones que orientan la progresin o
el deterioro de la funcin nerviosa, como lo es la
electromiografa.
Lesiones arteriales:
Deben ser reparadas quirrgicamente, siempre que
sea posible; de lo contrario, realizar ligadura tenien-
do en cuenta los daos neurolgicos que pueden
ocurrir con este proceder.
Lesiones venosas:
Si estas son venas centrales o profundas se deben
suturar, siempre y cuando sea factible. Si la destruc-
cin es amplia no queda otra opcin que la ligadura.
En las lesiones del conducto torcico:
Si se identifica la lesin del conducto, se debe reali-
zar la ligadura por encima y por debajo del sitio le-
sionado.
La lesiones de la faringe y esfago:
Todas se deben reparar quirrgicamente, utilizando
las tcnicas de sutura, con o sin refuerzo muscular,
en el caso de las heridas limpias y de menos de 6 h
de evolucin, con la realizacin de yeyunostoma para
garantizar la alimentacin enteral. Si la lesin lleva
ms de 6 h no se deben suturar las lesiones, solo
abocar al exterior y complementar tambin con la
yeyunostoma para iguales fines.
En las lesiones de la glndula tiroides:
Se debe lograr la hemostasia con suturas en el sitio
sangrante o, si la lesin es extensa, realizar exresis
276 Parte V. Traumatismos
de una parte de la glndula, o sea, lobectoma para
poder yugular el sangrado.
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 CAPTULO 30
TRAUMATISMOS DEL TRAX
Dr. Hctor del Cueto Espinosa
Los traumatismos torcicos representan una de las
urgencias ms frecuentes y graves con que se puede
enfrentar un mdico en su prctica diaria, en cualquier
nivel asistencial en que se encuentre.
Las caractersticas de la vida actual, plagada de
adelantos tcnicos en todos los sentidos, dan lugar a
lesiones traumticas ms frecuentes y severas que aos
atrs, y dentro de estas, aislados o formando parte de
un politraumatismo, ocupan un lugar preponderante los
traumas de trax.
En los EE.UU., el traumatismo es la tercera cau-
sa de muerte y la primera en personas menores de
40 aos. Aproximadamente, 25 % de las 100 000 muer-
tes anuales por traumas civiles, son resultado directo
de lesiones de trax y, en otro 25 a 50 %, contribuyen
a la muerte como lesiones asociadas. La lesin
torcica conlleva una mortalidad entre 4 y 12 %, si se
asocia a otra lesin aumenta a 12 o 15 % y, si son ms
de dos rganos los afectados, llega entre 30 y 35 %.
En Cuba, los accidentes se ubican dentro de las
primeras causas de muerte, y los traumas de trax re-
presentan entre 4 y 6 % de los ingresos por
traumatismos en los hospitales, elevndose la mortali-
dad de este grupo a 15 %, cuando estn presentes le-
siones de rganos internos del trax.
Una parte importante de los traumatizados de t-
rax fallece antes de recibir atencin hospitalaria, y en
un anlisis de 600 muertes ocurridas despus de llegar
el lesionado al hospital, se concluy que la sexta parte
se pudo haber evitado, si se hubiera hecho un diagns-
tico rpido, y otra sexta parte se hubiera salvado con
un tratamiento exacto. Por estas razones, todo mdico
debe estar preparado para diagnosticar y tratar con
precisin dichas lesiones, que se pueden producir lejos
de un centro asistencial, y el destino final de muchos
de estos pacientes depende de las medidas correctas
que lleve a cabo el mdico que los atiende inicialmente.
Los traumatismos torcicos se definen como: toda
lesin traumtica capaz de producir alteraciones
de intensidad variable, en la anatoma y fisiologa
de la caja torcica y los rganos que contiene.
Anatoma y fisiologa
La caja torcica est formada por las partes seas
(costillas, esternn, clavculas, escpulas y columna
vertebral), unidas entre s y cubiertas a su vez por po-
tentes msculos que imparten los diferentes movimien-
tos a dicha caja, todo esto recubierto por el tejido celu-
lar subcutneo y la piel.
No se puede olvidar que, el msculo diafragma for-
ma parte de estas paredes y es la base de la cavidad
torcica, as como el lmite o separacin con la cavidad
abdominal.
La cavidad torcica est dividida en dos hemitrax,
prcticamente simtricos y separados entre s por el
mediastino, espacio que contiene importantes rganos,
estos son: corazn, grandes vasos (arteria aorta y ve-
nas cavas), esfago, trquea, bronquios, conducto
torcico y los nervios frnicos y neumogstricos.
Cada hemitrax est tapizado en su interior por la
pleura parietal, que en la parte medial son los lmites
derecho e izquierdo del mediastino. En su interior se
encuentran los pulmones derecho e izquierdo, algo di-
ferentes entre s en cuanto al nmero de lbulos y seg-
mentos. Entre ambas pleuras (parietal y visceral), se
forma una cavidad virtual con presiones negativas que
varan entre 3 y 6 cm de agua en la espiracin y de 9 a
12 cm de agua en la inspiracin, lo que posibilita, unido
a la presin atmosfrica positiva en el interior del rbol
bronquial, que en ambos movimientos respiratorios el
pulmn y la pared torcica se mantengan casi unidos,
separados solo por la citada cavidad o espacio virtual,
que se modifica nicamente, cuando penetra el aire,
lquidos o se lesiona la pared de forma tal que se altera
su dinmica y se produce un desequilibrio de presiones
entre ambos hemitrax.
Con la funcin mecnica de los msculos respira-
torios que mueven la caja torcica, se producen los
movimientos de inspiracin y espiracin, mediante los
cuales, los pulmones se llenan de aire oxigenado o se
vacan de aire cargado de anhdrido carbnico. De esto
se desprende que, la funcin pulmonar primaria es el
intercambio gaseoso al nivel de la membrana alveolo
capilar, proceso dinmico que comprende: la ventila-
cin del alveolo, la difusin del oxgeno y dixido de
carbono a travs de la membrana y el flujo sanguneo
capilar pulmonar uniforme a todos los alveolos.
Como se observa, para una correcta hematosis
es necesaria la integridad del sistema respiratorio y
Captulo 30. Traumatismos del trax 277
circulatorio, y la alteracin de uno de estos o ambos, Heridas por arma blanca.
conlleva a la disfuncin de este complejo mecanismo. Heridas por arma de fuego.
Colateralmente, la funcin respiratoria interviene Heridas por metralla.
tambin en: mantenimiento del equilibrio hidromineral Lesiones de partes seas (fracturas):
(perspiracin insensible), del equilibrio cido-base y el Costillas.
facilitar el trabajo cardiaco. Esternn.
Por todo lo anterior, el traumatismo torcico puede Escpula.
presentar mltiples variantes en cuanto al tipo de le- Clavcula.
sin, capaz de afectar uno o varios de los componentes Columna vertebral.
de la caja torcica y su contenido, y su gravedad de- 2. Traumas complejos, con lesin de rganos inter-
pende del grado en que se modifiquen uno o ms de los nos:
factores siguientes: la dinmica o mecnica respirato- a) Cerrados o contusiones:
ria, la funcin respiratoria y la funcin cardiovascular. Enfisema subcutneo.
Neumotrax.
Hemotrax.
Agente causal Hemoneumotrax.
El agente causal del traumatismo torcico puede Trax batiente.
ser extremadamente variable, se observan: contusio- Pulmn hmedo traumtico.
nes por: objetos romos, cadas, compresiones, onda Asfixia traumtica.
expansiva (area y lquida), movimientos bruscos y Taponamiento cardiaco.
exagerados, lesiones por arma blanca, arma de fuego, Enfisema mediastnico.
metralla, etc. Mediastinitis.
Como es natural, la intensidad de la lesin depende Quilotrax.
del agente que la origina y de la velocidad del trauma, Ruptura diafragmtica.
posicin del sujeto al recibirlo, fase de la respiracin en Lesiones del diafragma y toracoabdominales.
que se encuentre, grado de fortaleza de la pared b) Abiertos o heridas:
torcica, entre otros. Enfisema subcutneo.
Neumotrax.
Clasificacin Hemotrax.
Existen numerosas clasificaciones de los Hemoneumotrax.
traumatismos torcicos, en este caso se ofrece la que Trax batiente.
se considera con un enfoque anatmico y fisiopatol- Pulmn hmedo traumtico.
gico ms adecuado en el orden pedaggico: Asfixia traumtica.
Taponamiento cardiaco.
1. Traumas simples, sin lesin de rganos internos:
Enfisema mediastnico.
a) Cerrados o contusiones:
Mediastinitis.
Lesiones de partes blandas:
Quilotrax.
Edema.
Ruptura diafragmtica.
Equimosis. Lesiones del diafragma y toracoabdominales.
Hematoma.
Derrame de Morell-Lavalle. Como se puede observar, son muchas las posibili-
Lesiones de partes seas (fracturas): dades de lesin ante un trauma torcico y se debe
Costillas. manejar esta clasificacin con un concepto dinmico,
Esternn ya que algunas de estas se sealan como lesiones ais-
Escpula. ladas (tericamente), pero en el orden prctico sus
Clavcula. caractersticas hacen que, en la mayora de los casos,
Columna vertebral. sean complejas o asociadas a lesiones de otros compo-
b) Abiertos o heridas: nentes de la cavidad torcica, o se pueden complicar
Lesiones de partes blandas: en su evolucin, dando lugar a otros daos diferentes a
Heridas por abrasin. los detectados de inicio.
Heridas contusas. A continuacin se trata en detalle cada una de las
Heridas por avulsin. lesiones mencionadas en la clasificacin pero, en el

278 Parte V. Traumatismos

momento de concluir el diagnstico de un lesionado, se
deben integrar todos los elementos hallados en el exa-
men del paciente y se apreciar que, con gran frecuen-
cia, se interrelacionan varias de las lesiones estudia-
das, que pueden poner en riesgo la vida del traumatizado.
Traumas simples sin lesin
de rganos internos
Lesiones de partes blandas
Para llegar al diagnstico de una lesin de partes
blandas de la pared torcica, es necesario poder ex-
cluir con certeza la existencia de lesiones de rganos
internos y de las partes seas, lo que se logra con un
examen fsico cuidadoso, que no arroje alteraciones. Si
existen dudas, se complementa con rayos X de trax
simple donde se debe revisar cautelosamente cada uno
de sus elementos.
Las lesiones producidas por las contusiones o trau-
mas cerrados, no difieren en lo esencial de las descri-
tas para otros sitios del organismo (en el captulo co-
rrespondiente) y solo se debe mencionar que, el dolor y
la impotencia funcional que producen, pueden influen-
ciar en los movimientos de la pared torcica, por lo que
disminuyen su grado de expansin y dan lugar a una
dificultad respiratoria ligera o moderada. Este dolor cede
con el reposo y el tratamiento con analgsicos por va
oral o intramuscular, en dependencia del cuadro clni-
co. Aunque es poco frecuente la aparicin de compli-
caciones en este tipo de lesiones, es conveniente el
control peridico del paciente hasta su restablecimien-
to total.
Igual consideracin se debe hacer para las heridas
o traumas abiertos, aunque en estos casos se conside-
ra obligada la ejecucin de una radiografa de trax por
lo difcil que resulta determinar con exactitud la pro-
fundidad de una herida.
Teniendo en cuenta las caractersticas de estas le-
siones, que deben ser tratadas quirrgicamente en un
centro con estas posibilidades, la atencin mdica al
nivel de consultorio se ve limitada a lograr la hemostasia
en caso de hemorragia significativa, realizar una cura
inicial cubriendo la herida, la administracin de
analgsicos y remisin del paciente al nivel superior
correspondiente.
Lesiones de partes seas
Es lgico suponer que, toda lesin sea del trax
se acompae de una lesin de las partes blandas que la
cubren. La alteracin de un elemento de mayor resis-
tencia, como es el hueso, debe hacer pensar en un trau-
ma de una intensidad mayor, y por tanto, la posibilidad
de lesiones internas se incrementa, por lo que se debe
extremar la acuciosidad en el diagnstico.
Lesiones en las costillas
La fractura costal puede ser nica o mltiple, de-
pendiendo esto de la intensidad y causa del trauma, as
como de la edad del paciente que, al aumentar, se
incrementa tambin la rigidez del esqueleto. Las frac-
turas en el adulto joven, musculoso, presuponen una
mayor intensidad traumtica.
Las costillas que con mayor frecuencia se lesionan
son de la cuarta a la dcima. Las tres primeras estn
mejor protegidas por las estructuras de la parte alta del
trax pero, en cambio, su lesin debe hacer pensar en
una mayor violencia del trauma. Las ltimas costillas
se lesionan menos por su mayor movilidad, aunque ge-
neralmente su fractura se acompaa de lesiones de
rganos abdominales como el hgado y el bazo, segn
el lado que se afecte.
Las fracturas mltiples se pueden originar siguiendo
una sola lnea, o pueden tener lugar en varias costillas
continuas siguiendo dos lneas paralelas, dando lugar a
la prdida de la rigidez de la pared torcica y la crea-
cin de un postigo o ventana denominado trax batien-
te. Algunos autores estudian esta lesin dentro de las
lesiones simples, pero se prefiere ubicarla y estudiarla
dentro de las lesiones complejas, porque la experiencia
ha mostrado que, en la inmensa mayora de los casos,
se acompaa de lesiones internas.
El elemento fundamental en el cuadro clnico de la
fractura costal es el dolor a los movimientos de la pa-
red torcica, que puede llegar a afectar de manera sig-
nificativa la dinmica respiratoria, apareciendo disnea.
Al examen fsico, adems de las lesiones de las partes
blandas suprayacentes a la zona costal afectada, se
puede hallar: crepitacin, incremento del dolor a la pal-
pacin y movilidad anormal de la pared en el foco de
fractura. El examen fsico del aparato respiratorio per-
mite descartar la existencia de lesiones internas, lo cual
se debe confirmar con una radiografa de trax en po-
sicin anteroposterior y lateral, que permite precisar
en detalle la lnea de fractura, el nmero y localizacin
de las costillas afectadas.
El tratamiento definitivo de estas lesiones se debe
llevar a cabo en centros hospitalarios con posibilidades
diagnsticas, para no obviar otras lesiones asociadas.
No obstante, en sus inicios se puede intentar el alivio
del dolor con la administracin de analgsicos por va
parenteral, debido a su intensidad. De no lograrse as,
Captulo 30. Traumatismos del trax 279
se puede hacer la infiltracin con procana a 1 % del
foco de fractura y tambin el bloqueo nervioso intercostal
en la regin paravertebral, con 5 mL de procana a 1 %,
y recordar que, para obtener mejores resultados, de-
ben ser bloqueados el nervio de la costilla afectada, as
como su superior e inferior. Este proceder se puede
repetir, si es necesario, 12 o 24 h despus.
La inmovilizacin de las costillas afectadas por
medio de bandas elsticas o de esparadrapo, no se acon-
seja porque la restriccin respiratoria puede dar lugar
a la aparicin de atelectasias, especialmente en el pa-
ciente de edad avanzada, y de hacerlo, no debe sobre-
pasar la lnea media anterior y posterior del trax hacia
el lado sano.
Las fracturas costales producidas en los traumas
abiertos conllevan, adems, el tratamiento adecuado a la
lesin de partes blandas, que generalmente requiere la
participacin de un cirujano experimentado, y la corres-
pondiente profilaxis contra la infeccin y el ttanos.
En algunas ocasiones, en que el dolor extremo ori-
gine marcada dificultad respiratoria y la aparicin de
disnea, se puede complementar el tratamiento con la
administracin de oxgeno por mscara o catter na-
sal, evitando, por supuesto, la administracin de
analgsicos, como la morfina, que depriman la funcin
respiratoria.
Lesin del esternn
La fractura esternal aislada es muy poco frecuen-
te y se acompaa, por lo general, de lesiones de rga-
nos internos, por lo que este tipo de trauma requiere de
ingreso para observacin mantenida del paciente.
Los mecanismos de fractura pueden ser debidos a
traumas directos por el volante de un automvil, com-
presiones por objetos de peso considerable, movimien-
tos bruscos de flexin o de hiperextensin del trax y,
por supuesto, se pueden presentar acompaando las
heridas de la regin.
El diagnstico se establece por el antecedente del
trauma y el examen fsico de la regin que muestra
gran dolor a la palpacin, crepitacin y en la gran ma-
yora de los casos, cabalgamiento de los fragmentos,
que se comprueba con el examen radiolgico del trax
en posicin oblicua y lateral, para precisar mejor la l-
nea de fractura. La disnea intensa es un elemento siem-
pre presente en el cuadro clnico.
En los pocos casos en que la lesin se presente
aisladamente, es necesario el alivio inmediato del dolor
para mejorar la dificultad respiratoria, y la observacin
mantenida, aunque la unin firme del esternn puede
demorar entre 6 y 8 semanas. En los pacientes en que
exista marcado desplazamiento de los fragmentos, pue-
280 Parte V. Traumatismos
de ser necesaria la reduccin y fijacin quirrgica de la
fractura, aliviando con esto la insuficiencia respiratoria.
Lesin de la escpula
Las fracturas escapulares son poco frecuentes, y
se tiene en cuenta la proteccin muscular y ubicacin
en el plano posterior de este hueso.
La presencia del dolor afecta ms la movilidad del
miembro superior que de la caja torcica, influyendo
poco en la dinmica respiratoria.
Las alteraciones locales halladas al examen fsico
y el estudio radiolgico permiten hacer el diagnstico
con facilidad, y el tratamiento consiste en la adminis-
tracin de analgsicos y la inmovilizacin de la cintura
escapular, lo cual se debe llevar a cabo por un
ortopdico.
Lesin de la clavcula
La fractura aislada de la clavcula por una contu-
sin, generalmente no tiene repercusin sobre la din-
mica torcica.
La deformidad caracterstica del hueso fractura-
do, la impotencia funcional y el estudio radiolgico, per-
miten hacer el diagnstico con facilidad. El tratamiento
consiste en la administracin de analgsicos y la inmo-
vilizacin adecuada, que debe ser competencia del
ortopdico.
En ocasiones, el desplazamiento de los fragmentos
puede dar lugar a la lesin de los vasos subclavios, ori-
ginando hematoma o trombosis venosa y esto puede
llegar a requerir tratamiento quirrgico de urgencia.
Tardamente, las fracturas mal afrontadas de este hue-
so, pueden dar lugar a un sndrome del estrecho supe-
rior del trax, por compresin de las estructuras
neurovasculares de la regin.
Lesin de la columna vertebral
Solo se mencionan para recordar que esta lesin
siempre es grave por las alteraciones medulares que
puede conllevar, y que se puede acompaar de lesio-
nes intensas intratorcicas por la magnitud del trauma.
Este tipo de fractura siempre se debe tratar por
ortopdicos o neurocirujanos, por su mayor experien-
cia en la especificidad de estas lesiones.
Traumas complejos con lesin
de rganos internos
Los traumas que producen lesiones de rganos in-
ternos, en forma directa o como consecuencia de las
lesiones de la pared, significan siempre un alto riesgo
para la vida del paciente y, con frecuencia, conllevan el
concurso de varias especialidades e incluyen el ingre-
so en salas de cuidados intensivos.
Los traumas cerrados sobre determinada regin del
trax, pueden dar lugar a lesiones no sospechadas
topogrficamente, por mecanismos de contragolpe,
desaceleracin, etc. Bajo esa premisa se debe enfocar
y efectuar un examen muy exhaustivo para llegar a un
diagnstico certero.
Los traumas abiertos tienen iguales caractersticas,
especialmente las heridas por arma de fuego. Si el pro-
yectil penetra a la cavidad torcica sin orificio de sali-
da, es difcil precisar su trayectoria. Los rganos afec-
tados y en las heridas perforantes (orificios de entrada
y salida), es posible tambin que el proyectil haya va-
riado su aparente trayectoria dentro del trax al cho-
car con planos resistentes, y ambos orificios no estn
unidos por una lnea recta. Fig. 30.2. Rayos X de trax donde se seala un enfisema subcut-
A continuacin se explican cada uno de los cua- neo despus de un trauma torcico.
dros patolgicos que se pueden presentar en un trau-
ma, cerrado o abierto, haciendo las salvedades de sus
posibles variantes.
Fisiopatologa
Enfisema subcutneo
En el primer caso, un trauma directo sobre el arco
Es la coleccin de aire, en el tejido celular subcut- costal puede provocar una fractura con desplazamien-
neo, por diseccin de los planos musculocutneos de
tos de los extremos hacia dentro, ocasionando ruptura
menor resistencia.
de la pleura parietal, msculos y lesin del parnquima
Causa pulmonar, con la consiguiente salida de aire hacia los
tegumentos. La fuerza elstica de los msculos, que
Su aparicin en el rea torcica (Figs. 30.1 y 30.2)
rigen el movimiento costal, hace regresar los fragmen-
despus de un traumatismo se puede deber a tres cau-
sas fundamentales: tos fracturados a su sitio de origen, siendo difcil en
Lesin de la pleura y msculos intercostales. ocasiones precisar la lnea de fractura. La salida de
Por extensin de un enfisema mediastnico. aire se puede producir en forma directa hacia los teji-
Por comunicacin directa con alguna lesin externa. dos superficiales y no aparecer neumotrax, si la le-
sin del parnquima es leve, o aparecer varias ho-
ras despus del trauma. La experiencia indica que,
ante todo enfisema subcutneo despus de un trau-
ma cerrado, debe existir fractura costal y lesin del
parnquima pulmonar.
En el enfisema mediastnico, el escape de aire ha-
cia este espacio por lesin de: esfago, trquea, bron-
quios o de la pleura mediastnica en presencia de un
neumotrax, puede dar lugar al ascenso de este hacia
la parte alta mediastinal, y su pase al tejido celular sub-
cutneo del cuello y parte superior del trax.
Las lesiones abiertas pueden dar lugar al enfisema
por entrada de aire a travs de la herida y decolamiento
de los planos superficiales, o bien, porque exista una
Fig. 30.1. Se muestran las tres vas de formacin del enfisema sub- comunicacin con la pleura (neumotrax abierto) y, a
cutneo (sealadas con los nmeros del 1 al 3). su vez, con el tejido celular subcutneo.

Captulo 30. Traumatismos del trax 281

Diagnstico
Est dado por los hallazgos al examen fsico y
corroborado por el estudio radiolgico, donde se pue-
de detectar la presencia de aire en los planos superfi-
ciales; tambin puede mostrar las lesiones causales
como neumotrax o neumomediastino.
Cuadro clnico
Est dado por el aumento de volumen del rea afec-
tada y su crepitacin a la palpacin. Aunque en s mis-
mo no tiene trascendencia, su deteccin debe ser un
elemento de alarma para el mdico, porque puede indi-
car la existencia de una lesin de mayor envergadura.
Tratamiento
Est dirigido a su causa subyacente, porque el en-
fisema subcutneo se corrige paulatinamente, despus
que se haya controlado su origen.
En el nivel primario de atencin solo se aplican las
medidas ms generales, en caso de peligro vital del
paciente, y se remite a un centro ms especializado
donde se pueda efectuar el diagnstico correcto de la
causa y su tratamiento.
La reabsorcin del enfisema se puede acelerar
con la inhalacin de oxgeno en grandes concentra-
ciones, lo que elimina el nitrgeno de la sangre y me-
jora su difusin, desde los tejidos subcutneos a la
circulacin.
Neumotrax
Es la penetracin de aire en la cavidad pleural pro-
veniente del parnquima pulmonar o del medio ambiente,
producto de un trauma cerrado o abierto del trax.
Causa
Se pueden producir por contusiones que provocan
fracturas costales y sus extremos interesan el
parnquima pulmonar o, por su estallamiento ante trau-
mas de gran envergadura.
Cualquier agente capaz de producir una herida, que
penetre a la cavidad pleural, permite la entrada de aire
donde se puede sumar a esto la lesin del parnquima
subyacente.
Clasificacin
Se clasifican en cerrados y abiertos, y a su vez,
cada uno de estos se puede convertir en un neumotrax
a tensin, los primeros a vlvula interna y los segundos
a vlvula externa.
282 Parte V. Traumatismos
Fisiopatologa
Neumotrax cerrado
Si en este tipo de trauma se produce lesin de la
pleura visceral y del parnquima pulmonar, la presin
negativa intrapleural y la positiva del rbol bronquial
provocan la salida inmediata del aire hacia la cavidad
pleural. Esto da lugar al colapso del pulmn afecto en
un grado variable, que depende de la intensidad de la
lesin y la mayor o menor fuga de aire del tejido
pulmonar. A partir de ese momento, ambas cavidades
pleurales tienen presiones diferentes; el pulmn sano
se puede expandir por completo en la inspiracin y des-
plaza al mediastino ligeramente hacia el lado enfermo
donde el pulmn permanece colapsado, y en la espira-
cin, el mediastino vuelve a su posicin normal, dando
lugar al denominado bamboleo mediastnico, aunque de
forma discreta. Adems, el pulmn colapsado se com-
porta como una fstula arteriovenosa por no haber una
adecuada hematosis.
Todos estos fenmenos provocan alteracin de la
capacidad respiratoria, cuya afectacin depende del
grado de colapso y de la existencia o no de un proceso
respiratorio de base, como puede ocurrir en los
asmticos, enfisematosos seniles o cardipatas.
Neumotrax abierto
Las heridas que interesan la pared torcica y co-
munican con la cavidad pleural permiten la entrada de
aire atmosfrico con presin positiva, donde se produ-
ce de inmediato el colapso pulmonar. En este caso, el
bamboleo mediastnico es de mayor envergadura y pro-
voca la angulacin de los grandes vasos del mediastino,
especialmente las venas cavas, con la consiguiente dis-
minucin del retorno venoso al corazn, disminucin
del gasto cardiaco y afectacin de la perfusin pulmonar
(Figs. 30.3 y 30.4).
A lo anterior se suma la dificultad para la elimina-
cin total del anhdrido carbnico del pulmn colapsado,
pasando de este al pulmn sano y viceversa, lo que se
conoce como aire pndulo. Todas estas alteraciones
afectan la capacidad respiratoria que obliga a una
polipnea compensatoria, lo que agrava el cuadro clni-
co establecindose un crculo vicioso que puede llevar
a la muerte al paciente en breve tiempo. La evolucin
se puede ver agravada si, junto a la lesin de la pared,
la herida ha afectado el pulmn subyacente, incremen-
tndose la salida de aire a la pleura.
Fig. 30.3. Bamboleo mediastnico y colapso pulmonar en un
neumotrax abierto.
Fig. 30.4. Colapso pulmonar en un neumotrax abierto.
Neumotrax a tensin
Tambin llamado a vlvula, se caracteriza por la
entrada progresiva de aire a la cavidad pleural, sin
lograrse su estabilizacin por existir este tipo de meca-
nismo, ya sea al nivel del parnquima pulmonar (vlvu-
la interna) o de la pared lesionada (vlvula externa).
Esto provoca el incremento de la tensin en la cavidad
pleural, dando lugar primero a un neumotrax de 100 %
con colapso total del pulmn y, posteriormente, al
rechazamiento mediastnico y colapso o compresin del
pulmn sano, con la consiguiente dificultad respiratoria
progresiva y muerte del paciente (Figs. 30.5 y 30.6).
Fig. 30.5. Neumotrax a tensin a vlvula interna.
Fig. 30.6. Neumotrax a tensin a vlvula externa.
Leyenda:
(A) Apertura de la vlvula.
(B) Cierre de la vlvula.
Diagnstico
El cuadro clnico descrito debe ser suficiente para
el diagnstico, pero la radiografa de trax en posicin
anteroposterior es fundamental para conocer la cuan-
ta del neumotrax y las lesiones asociadas.
Se debe considerar la cavidad pleural de cada
hemitrax como 100 %, y cuantificar la magnitud del
neumotrax, segn el grado de colapso pulmonar exis-
tente, y as se acenta que la zona de radiotransparencia
ocupada por el aire es de 20; 50; 70 o 100 %, ya que
este elemento es de valor en el tratamiento (Fig. 30.7).
En el neumotrax a tensin se puede observar el des-
plazamiento mediastnico y el colapso del pulmn sano.
Los estudios gasomtricos muestran una acidosis res-
piratoria o mixta.
Fig. 30.7. Rayos X de trax. Paciente con neumotrax abierto
de 75 % del hemitrax derecho, lesionado que recibi dos heridas
por arma blanca en la cara posterior de ese hemitrax, con herida del
pulmn, y una tercera, no penetrante, sobre la columna dorsal, en la
que se parti la hoja del cuchillo, que qued en los planos superfi-
ciales. Cortesa del doctor Marcelino Feal.
Captulo 30. Traumatismos del trax 283
Cuadro clnico
En el neumotrax cerrado estn presentes los ele-
mentos de un cuadro clnico de interposicin gaseosa,
que dependen de su magnitud. As se observa la dismi-
nucin de la expansin torcica y abombamiento del
lado afectado, muy marcado en el neumotrax a ten-
sin; abolicin de las vibraciones vocales a la palpa-
cin, hipersonoridad y timpanismo, que se puede acom-
paar de desviacin de la matidez mediastnica en los
hipertensivos, y a la auscultacin la disminucin o abo-
licin del murmullo vesicular.
En el neumotrax abierto se puede hallar la pre-
sencia de traumatopnea, sonido silbante o de borboteo
que produce el aire a su paso por la herida, durante los
movimientos respiratorios.
A todo el cuadro clnico sealado se pueden agre-
gar la disnea y cianosis en grado variable, que se ha-
cen muy manifiestas en los neumotrax a tensin. La
presencia de hemoptisis seala una lesin pulmonar
concomitante.
Tratamiento
Es eminentemente quirrgico, excepto en los
neumotrax cerrados de menos de 20 %, que no pro-
gresen y no ofrezcan sntomas severos. Consiste en la
evacuacin del aire contenido en la cavidad pleural y la
estabilizacin de los parmetros: gasomtricos,
hemodinmicos y ventilatorios del paciente. Se puede
dividir en dos etapas o niveles fundamentales:
Primer nivel de atencin mdica
Se debe determinar el grado de afectacin respira-
toria y hemodinmica del paciente, precisando si existe
neumotrax abierto o a tensin.
Si el enfermo tiene un neumotrax abierto. Ha-
cerlo que se cierre inmediatamente, aplicndole un ap-
sito o compresa sobre el orificio de la pared torcica,
con lo cual se estabiliza, en gran medida, la mecnica
respiratoria. La responsabilidad del mdico no finaliza
con esta accin, porque puede existir una lesin del
parnquima pulmonar subyacente y, al cerrar el
neumotrax abierto, se puede convertir en uno a ten-
sin, que se manifiesta por el empeoramiento del pa-
ciente, el incremento de la disnea y la aparicin de cia-
nosis. En este caso, se debe tapar y destapar en forma
intermitente el orificio de la pared, hasta llegar a un
centro con mayores posibilidades, o lo que es ms se-
guro, tapar el orificio y llevar a cabo uno de los mto-
dos de evacuacin del aire que se describen a conti-
nuacin.
284 Parte V. Traumatismos
Los mtodos para evacuar el aire en un neumotrax
a tensin son:
Introduccin en la cavidad pleural, al nivel del se-
gundo o tercer espacio intercostal en la lnea medio
clavicular, de una aguja gruesa con un dedo de guante
perforado en su punta, colocado en el pabelln de la
aguja (Fig. 30.8).
Puncin del trax con una aguja nmero 18, conec-
tada mediante un equipo de venoclisis a un frasco al
vaco (los que se usan para extraer sangre), en igual
sitio del trax.
Puncin del trax con una aguja nmero 18, conec-
tada a un equipo de venoclisis llevando el otro extre-
mo de este a un frasco con agua, colocado en un
plano inferior al trax.
Fig. 30.8. Trocar adaptado a un dedo de guante, empleado para la
puncin de un neumotrax a tensin, (A) facilita la salida del aire
(B) impide la entrada de aire.
Si el enfermo tiene un neumotrax cerrado sin
tensin. En el caso de que sea menor de 20 %, se
debe remitir a un centro especializado para observa-
cin, y mayor de 20 %, si presenta alteraciones de la
mecnica respiratoria, actuar igual que en un
neumotrax a tensin. Si no es as, remitirlo para trata-
miento por especialistas.
Segundo nivel de atencin mdica
Se procede a realizar un tratamiento definitivo que
logre:
Evacuar el aire del trax.
Reparar las lesiones de la pared y/o del pulmn.
El proceder ideal para evacuar el aire de la cavi-
dad pleural es la pleurotoma mnima alta, conectada a
un sello de agua o sistema de Overholt. Si despus de
establecido el drenaje torcico y reparada la pared en
caso de un neumotrax abierto, se mantuviera el co-
lapso pulmonar, se debe pensar en una lesin
parenquimatosa y valorar la toracotoma para su repa-
racin.
Tcnica quirrgica de la puncin torcica
En el neumotrax, el aire tiende a coleccionarse en
la parte ms alta del hemotrax, por lo que se debe
realizar la puncin en el segundo o tercer espacio
intercostal, al nivel del plano anterior, en la lnea medio
clavicular.
Previa antisepsia de la regin y tomando iguales
medidas de asepsia y antisepsia por parte del operador,
se selecciona el sitio de la puncin y se infiltra procana
a 1 %, desde el plano cutneo hacia la profundidad,
siguiendo siempre el borde superior de la costilla infe-
rior para no lesionar el paquete vasculonervioso
intercostal, comprobndose haber llegado a la pleura
por la entrada de aire a la jeringuilla. Se retira la aguja
de la infiltracin y, por el mismo sitio, se introduce una
aguja gruesa nmero 18 conectada a alguno de los dis-
positivos sealados al tratar el neumotrax a tensin.
Esta tcnica es similar a la que se emplea para eva-
cuar colecciones lquidas, pero en este caso se hace en
las zonas declives del trax, o sea, en sexto espacio
intercostal, en la lnea media axilar o posterior axilar
(Fig. 30.9).
Tcnica quirrgica de la pleurotoma mnima
Esta tcnica, que puede definir la vida de un pa-
ciente, es sencilla y requiere un mnimo de medios para
su ejecucin. En el captulo 14 se ananliza la tcnica
con mayor detalle.
Despus de realizada la infiltracin anestsica, al
nivel del segundo o tercer espacio intercostal, se prac-
tica una pequea incisin con el bistur, introduciendo
por esta el pleurtomo hasta llegar a la cavidad pleural,
lo que se evidencia por la salida de aire; se retira el
mandril y se introduce una sonda de Nlaton calibre 14
o 16, marcada previamente para que penetren en la
cavidad pleural solo 10 o 12 cm. La sonda se fija a la
piel con un punto de seda y se conecta a un frasco con
agua (sello de agua) o preferiblemente a un sistema de
Overholt con aspiracin continua (Figs. 30.10 y 30.11).
Inmediatamente despus de iniciada la aspiracin
con presin negativa de 12 a 15 cm de agua, el pulmn
se debe reexpandir y se practica una radiografa de
trax para su comprobacin. Esta aspiracin se debe
mantener por 72 a 96 h, tiempo necesario para que el
pulmn reexpandido se adhiera a la pleura parietal, y la
formacin de fibrina al nivel de la lesin del parnquima
selle el escape areo. En caso de un neumotrax abierto
sin lesin pulmonar, este tiempo se puede reducir a 24
o 48 h.
Es imprescindible realizar controles radiogrficos
diarios y observar la reexpansin pulmonar mantenida.
Fig. 30.9. Tcnica de la toracocentesis.
Cuando se considere que ha transcurrido el tiempo
necesario de aspiracin, se interrumpe y se pinza la
sonda de Nlaton realizando rayos X de trax en ese
momento; se repite 12 h despus y, de mantenerse el
pulmn reexpandido, se retira la sonda de drenaje. Si el
pulmn volviera a colapsarse despus de pinzar la son-
da, significa que no se ha sellado el escape de aire y es
necesario reiniciar el ciclo de aspiracin y vigilancia.
En los pacientes, que a pesar de una aspiracin
pleural con presin negativa de 12 a 15 cm de agua no
se logra reexpansin pulmonar, o el pulmn se colapsa
reiteradamente al cesar la aspiracin, se puede probar
con un incremento de la presin negativa o hacerse
directa, pero de mantenerse las dificultades para la
reexpansin, se debe pensar en una lesin grande en el
parnquima, siendo necesarias la toracotoma y la re-
paracin.
Todos estos pacientes deben recibir tratamiento con
antibiticos y, en el caso de heridas, profilaxis contra el
ttanos. Si no existen otras lesiones que condicionen
permanecer ingresado, se le puede dar el alta a las 24
o 48 h despus de retirada la sonda, previo control
radiolgico y se siguen por consulta externa.
Hemotrax
Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural.
Causa
Se puede presentar en traumas cerrados o abier-
tos, aunque es mucho ms frecuente en estos ltimos,
donde se puede observar en 75 % de los casos. La
sangre puede provenir de:
Lesin de vasos intercostales, mamarios o subclavios.
Lesin del parnquima pulmonar.
Lesin del corazn y grandes vasos del mediastino.
Captulo 30. Traumatismos del trax 285

Fig. 30.11. Sistema de Overholt y funcionamiento.
Fisiopatologa
En primer lugar la prdida de sangre, que se
acumula en la cavidad pleural, da lugar, de acuerdo
con su magnitud, a alteraciones hemodinmicas ta-
les como: hipotensin arterial, taquicardia, disnea,
sudacin y palidez cutaneomucosa. En segundo lugar,
la sangre que ocupa el espacio pleural interfiere con la
funcin respiratoria normal, provocando colapso
pulmonar en grado variable y que puede llegar a pro-
ducir desviacin mediastnica en los hemotrax de gran
cuanta. La sangre acumulada en la pleura, si no se
evacua, se puede infectar dando lugar a un empiema o
provocar una paquipleuritis o engrosamiento pleural que
acta como elemento restrictivo a mediano y largo pla-
zo, afectando la mecnica respiratoria.
286 Parte V. Traumatismos
Fig. 30.10. Tcnica de la pleurotoma mnima.
Diagnstico
Adems del antecedente y el cuadro clnico descri-
to, es fundamental realizar rayos X simple de trax en
posicin de pie (Fig. 30.12), que permite conocer el
nivel de la coleccin lquida; as como la determinacin
del hematcrito y la hemoglobina, y que, unidos a las
cifras de TA, pueden orientar en la cuanta del
hemotrax (tabla 30.1).
Cuadro clnico
Depende, en gran medida, de la cuanta de la he-
morragia y de su origen. El hemotrax de gran magni-
tud se acompaa de shock, aadindose a este los
trastornos ventilatorios que provoca el colapso del pul-
mn del lado afecto y el desplazamiento mediastinal,
apareciendo al examen fsico una marcada disminu-
cin de los ruidos respiratorios, con matidez a la per-
cusin.
El hemotrax de menor cuanta puede dar tiempo a
un examen fsico ms detallado, por presentar cambios
hemodinmicos menos acentuados y se puede precisar
la altura de la coleccin de sangre por la delimitacin a
la percusin, entre la zona de matidez declive y el
parnquima pulmonar normal por encima de esta.
En dependencia del rgano lesionado, se pueden
encontrar otros sntomas y signos, como puede ser la
existencia de un neumotrax asociado, de hemoptisis,
el ensanchamiento de la silueta cardiaca y el apaga-
miento de sus ruidos, entre otros.
Tratamiento
El tratamiento de un hemotrax siempre correspon-
de a un centro especializado, por las caractersticas gra-
ves de la afeccin, pero inicialmente cualquier nivel de
atencin debe emprender las medidas tendientes a sos-
tener la vida del paciente hasta su traslado. En depen-
dencia de la severidad del cuadro clnico y los trastornos
hemodinmicos y respiratorios presentes se debe:
Canalizar una vena gruesa, preferiblemente profun-
da y administrar solucin salina, dextrn o plasma.
Garantizar vas areas de acuerdo con las posibili-
dades.

En los centros con posibilidades quirrgicas la con-

ducta debe ser, segn el tipo de hemotrax:
Hemotrax masivo o grande: toracotoma de urgen-
cia y solucin quirrgica de la lesin causal. Este
mtodo en la prctica solo es necesario entre 3 y 5 %
de los lesionados.
Hemotrax mediano: en la actualidad se prefiere
realizar toracotoma de urgencia para solucionar la
causa y eliminar la sangre del hemitrax. Los m-
todos anteriores de aspiracin de la sangre por
puncin o pleurotoma mnima condicionaban com-
plicaciones por la sangre retenida en la pleura.
Hemotrax pequeo: evacuacin de la totalidad de
la sangre por puncin o pleurotoma mnima (referi-
da en la Fig. 30.10).
En todos estos pacientes es necesaria la adminis-
tracin de antibiticos, por ser la sangre un excelente
medio de cultivo. Por igual razn, en los casos en que
no se puede evacuar totalmente la sangre del hemitrax,
y la evolucin es satisfactoria, se recomienda realizar
toracotoma y liberacin del pulmn varios das des-
pus del trauma, para evitar la aparicin de un fibrotrax
o empiema.
Fig. 30.12. Rayos X de trax donde se observa hemotrax de me-
dianas proporciones.
Hemoneumotrax
Es frecuente la concurrencia de un hemotrax y
un neumotrax, especialmente en los traumas abiertos
y, en el caso de los cerrados, se puede asegurar que
existe lesin pulmonar.
Cuadro clnico
El cuadro clnico es similar a los descritos para
ambos procesos, aunque se puede ver agravada la difi-
cultad respiratoria por el grado de colapso pulmonar y
los trastornos hemodinmicos.
En los rayos X se puede observar la lnea del
derrame hemtico, aplanada por la coleccin a-
rea superior, con la radiotransparencia caracterstica
(Fig. 30.13).

Tabla 30.1. Diagnstico de la cantidad de sangre en la cavidad pleural

Nivel de coleccin lquida

Indicadores Grande Mediano Pequeo
(1 500 mL o ms) (600 a 1 200 mL) (500 mL o menos)

Tensin arterial Shock Diferencia de 15 mmHg Normal

Hematcrito Menor de 28 % Mayor de 28 % Normal
Hemoglobina Menor de 8 g Mayor de 8 g Normal
Rayos X de trax No posible Asciende hasta arco Borra seno costo-
posterior sexta costilla diafragmtico

Captulo 30. Traumatismos del trax 287


Fig. 30.13. Rayos X de trax que muestra hemoneumotrax, se
observa en este caso, que la lnea lquida es plana por el aire libre
que existe en la parte superior de la sangre.
Tratamiento
El tratamiento mantiene los lineamientos generales
descritos, pero es necesaria la evacuacin del aire y de
la sangre por medio de una pleurotoma alta en el plano
anterior y, otra baja, en el plano lateroposterior, con lo
cual se garantiza la reexpansin pulmonar.
Trax batiente o bamboleante
Es la prdida de sostn de un segmento de la pa-
red torcica, provocado por fracturas mltiples de
varias costillas contiguas, siguiendo dos lneas parale-
las, de manera que se crea un postigo o ventana. Puede
ocurrir tambin en el plano esternal, cuando se acom-
paa de lesin de varias articulaciones condroesternales
bilaterales.
Causa
Los traumatismos cerrados son los principales
causales de este tipo de lesin, aunque se puede ver en
traumas abiertos con aplastamiento u otras heridas de
gran envergadura. Con frecuencia obedecen a trau-
mas severos, por lo que se debe sospechar la existen-
cia de contusiones del pulmn u otro rgano subyacen-
te como el corazn.
Fisiopatologa
Es similar a la del neumotrax abierto. La zona
libre de la pared costal, hundida por el trauma, produce
288 Parte V. Traumatismos
contusin del pulmn y se altera la rigidez simtrica de
la caja torcica, establecindose un desequilibrio de
presiones entre ambos hemitrax. En cada inspiracin
se expande toda la jaula torcica, pero la presin posi-
tiva atmosfrica empuja hacia dentro la zona fractura-
da la cual se deprime; ocurre lo contrario en la espira-
cin, en que el trax se retrae, la zona fracturada se
expande y se produce el denominado movimiento o
respiracin paradjica (Fig. 30.14). A este nivel se for-
ma una hernia pulmonar donde el recambio de oxgeno
y dixido de carbono es deficiente y se origina un me-
canismo de aire pndulo.
El desequilibrio de presiones da lugar tambin a un
bamboleo mediastnico, con desplazamiento hacia el
lado sano en la inspiracin y, hacia el enfermo, en la
espiracin, con la consiguiente compresin del pulmn
sano, la angulacin de las gruesas venas mediastinales,
disminucin del retorno venoso al corazn y cada del
gasto cardiaco.
Si se aade todo lo anterior, se comprende que hay
severa interferencia de la hematosis, que conlleva a
una polipnea compensatoria, lo que va agravando el
cuadro clnico y produce la muerte, si no se acta rpi-
damente para interrumpir este crculo vicioso. La gra-
vedad de la clnica y rapidez de un desenlace final ne-
gativo est tambin en relacin con el tamao de la
ventana o postigo creado por la lesin.
Fig. 30.14. Fisiopatologa del trax batiente, se representa el movi-
miento paradjico, el bamboleo mediastnico y el aire pndulo.
Diagnstico
Los antecedentes del trauma y el cuadro clnico
dan el diagnstico, pero es imprescindible realizar ra-
yos X simple de trax, donde se pueden precisar las
costillas fracturadas y las lesiones concomitantes. La
gasometra muestra, generalmente, una acidosis respi-
ratoria al inicio, que puede pasar a una alcalosis por la
polipnea, siendo constante la hipoxemia.
Cuadro clnico
La observacin del movimiento paradjico de la pa-
red, basta para hacer el diagnstico. Pero en pacientes
musculosos u obesos a veces no es fcil. La palpacin
de la pared al nivel del trauma permitir detectar su menor
resistencia comparada con el resto.
El dolor y los elementos explicados en la fisiopatolo-
ga dan lugar a disnea moderada o intensa, que se puede
acompaar de cianosis en los casos graves. La auscul-
tacin puede arrojar la presencia de estertores hmedos
por el trauma pulmonar y de las alteraciones de la fisio-
loga de este rgano.
Pueden existir otros elementos que dependen de le-
siones asociadas como: neumotrax, hemotrax, pulmn
hmedo traumtico, contusin cardiaca, taponamiento
cardiaco, etc.
Tratamiento
La vida del paciente depende de la celeridad con
que se haga el diagnstico y se imponga el tratamiento,
por lo que las acciones mdicas iniciales son funda-
mentales, siendo lo ms importante la fijacin o inmo-
vilizacin de la pared costal flccida.
En el primer nivel de atencin:
Fijar la pared costal:
Compresin con la mano.
Compresin con saquito de arena.
Compresin con empaquetamiento de gasa, com-
presa, etc., fijado con esparadrapo (Fig. 30.15).
Se puede lograr, incluso, acostando al paciente so-
bre el lado afecto.
Aliviar el dolor con analgsicos por va intramuscular.
Oxigenoterapia, si es necesario.
Remisin inmediata a un centro especializado parti-
cipando el mdico en el traslado.
Fig. 30.15. Estabilizacin del trax batiente mediante empaque-
tamiento.
En el segundo nivel de atencin:
Fijar la pared costal: los mtodos sealados no son
definitivos ni ideales porque condicionan una com-
presin permanente del pulmn. Se emplea uno de
los siguientes:
Traccin de los planos superficiales de la zona afecta
por medio de transfixin con punto de seda gruesa
(Fig. 30.16).
Traccin del plano costal mediante la fijacin de
una o dos costillas con pinzas de erina (Fig. 30.17).
Traccin del plano costal mediante la realizacin
de cerclaje subperistico de una o dos costillas
(Fig. 30.18).
En estas tres variantes la traccin se debe hacer
mediante un sistema de polea con un peso aproxi-
mado de 2,5 kg.
Traccin-fijacin con el fijador costal de
Contantinescu o, mejor an, con el creado por el
profesor Mndez Catass (de Cuba).
En los casos graves, con gran compromiso respira-
torio, se debe emplear la fijacin interna mediante
la intubacin endotraqueal con equipos de ventila-
cin volumtrica y presin positiva, que lleva la zona
fracturada a su posicin normal y mejora la insufi-
ciencia respiratoria (Fig. 30.19). Debido al tiempo
que demora la solidificacin costal, este mtodo se
debe complementar posteriormente con uno de trac-
cin, lo que permite la extubacin del paciente, cuan-
do su mejora lo aconseje.
Alivio del dolor con analgsicos y bloqueo intercostal,
si se estima necesario.
Tratamiento de las lesiones asociadas.
Fig. 30.16. Estabilizacin del trax batiente mediante traccin de
planos superficiales.
Captulo 30. Traumatismos del trax 289

Fig. 30.17. Estabilizacin del trax
batiente mediante traccin costal con
erinas.
Fig. 30.18. Estabilizacin del trax
batiente mediante traccin costal por
medio de cerclaje quirrgico.
Fig. 30.19. Estabilizacin del trax batiente mediante intubacin endotraqueal y presin positiva.
290 Parte V. Traumatismos
Los mtodos expuestos pueden tambin ser apli-
cados, cuando la lesin se produce al nivel esternal,
aunque es necesario hacer las adecuaciones por las
caractersticas de este hueso. Se pueden utilizar pun-
tos de alambre de acero o lminas metlicas para fijar
los fragmentos del esternn.
Pulmn hmedo traumtico
Es el cuadro clnico originado por las alteraciones
inflamatorias pulmonares, consecuentes a un trauma
directo o trasmitido al parnquima.
Causa
Puede ser originado por traumas cerrados con ob-
jetos contundentes, por onda area o lquida, pero tam-
bin por traumas abiertos, en especial los producidos
por armas de fuego.
Fisiopatologa
Al producirse el trauma, este provoca espasmo bron-
quial generalizado de tipo reflejo, y el efecto contunden-
te trastorna la interfase lquido-gas por accin de la onda
de choque que se desplaza en el lquido, originando he-
morragia y edema pulmonar. Adems, se produce un
efecto de implosin en que la onda de presin produce
expansin excesiva de los alveolos, al desplazarse de un
medio ms denso que el aire. Se plantea tambin, la exis-
tencia de hipertensin capilar pulmonar, alteraciones del
surfactante alveolar y accin de las prostaglandinas del
parnquima, as como la formacin de radicales txicos,
todo lo cual contribuye a aumentar la permeabilidad
vascular y el edema intersticial.
 Despus de iniciadas las alteraciones descritas, se
compromete el intercambio gaseoso, lo que se traduce
por una hipoxemia progresiva donde se incrementa la
permeabilidad capilar, las secreciones, la disminucin
de la expansin pulmonar y se crea un crculo vicioso
refractario a los tratamientos convencionales que pue-
de llevar al paciente a la muerte. Otras lesiones aso-
ciadas contribuyen a agravar el cuadro clnico.
Diagnstico
Se completa aadiendo al cuadro clnico la realiza-
cin de rayos X simple de trax, donde inicialmente se
observan signos de edema pulmonar y despus un
moteado difuso pulmonar, que puede llegar a verdade-
ras opacidades debidas a zonas de atelectasias o
hematomas del parnquima. El estudio permite detec-
tar otras lesiones asociadas.
En la gasometra se percibe la presencia de
hipoxemia y acidosis respiratoria, producto de la reten-
cin de dixido de carbono, que puede, posteriormente,
convertirse en una alcalosis al aumentar la polipnea.
Cuadro clnico
En dependencia de la severidad del trauma, el cua-
dro clnico se puede establecer, desde unos minutos,
hasta unas horas despus de producirse este. Aparece
tos hmeda casi constante, que en ocasiones no es pro-
ductiva, acompaada de disnea progresiva y acentua-
da por el dolor que originan las lesiones de la pared
torcica. Puede existir cianosis y alteraciones menta-
les debidas a la hipoxia cerebral, siendo constante la
taquicardia, incluso aparecer manifestaciones de shock.
A la auscultacin del aparato respiratorio se detec-
tan estertores hmedos diseminados, as como roncos
y sibilantes que, en ocasiones, pueden ser percibidos a
distancia.
Tratamiento
Si se considera que todos los traumatismos torcicos
pueden conducir a este cuadro clnico. Se impone el tra-
tamiento profilctico y debe estar dirigido fundamen-
talmente al alivio del dolor, con el uso de analgsicos
por va parenteral; se inmovilizan las fracturas de la
pared costal y se estimula al paciente a toser; con todo
lo cual se mejora la funcin respiratoria. Medidas al
alcance del nivel de atencin primario y es la conducta
inicial que se ha de seguir en todos los casos.
El tratamiento especializado comprende el reposo
en posicin semisentado, oxigenoterapia, balance hidro-
mineral estricto para no agravar el edema pulmonar,
diurticos, corticoides (hoy en da en discusin), anti-
biticos, aspiracin de secreciones traqueobronquiales
y, en los casos ms graves, el uso de ventilacin mec-
nica, con presin positiva intermitente (PEEP) que no
sobrepase los 5 cm de agua. La alimentacin por va
oral depende de la gravedad del cuadro clnico.
Asfixia traumtica
Es un cuadro clnico que se produce por el aumen-
to brusco de la presin venosa en el territorio de la
vena cava superior, debido a una compresin violenta
del trax. Tambin recibe el nombre de mscara
equimtica cervicofacial.
Causa
Se origina por traumas cerrados severos que pro-
duzcan compresin torcica, fundamentalmente en el
plano anteroposterior, que por su forma sbita condi-
cionan una hipertensin en el sistema venoso
mediastinal. Aqu se destacan los traumas por aplasta-
miento y onda expansiva area o lquida.
Fisiopatologa
Como es sabido, en las grandes venas del me-
diastino no existen vlvulas, o estas son muy dbiles, y
por lo tanto, cualquier aumento brusco de la presin en
este territorio se transmite hacia las venas perifricas.
Por esta razn, cuando el trax es comprimido violen-
tamente, la sangre se proyecta en sentido retrgrado,
dando lugar a extravasaciones en los capilares de la
piel, conjuntivas y encfalo, creando equimosis a estos
niveles.
Cuadro clnico
Se caracteriza por un color rojo, ciantico, de la
parte superior del trax, cuello y cara, con presencia
de petequias y equimosis.
Estas pequeas hemorragias tambin se presentan
en el encfalo y pueden provocar lesiones en los cen-
tros nerviosos (circulatorio y respiratorio), que even-
tualmente pueden llevar al enfermo a la prdida de la
conciencia y al paro cardiorrespiratorio.
No obstante, con frecuencia estas lesiones no al-
canzan tal gravedad, y a pesar de su cuadro clnico
alarmante, su evolucin es muy favorable, pero no se
debe olvidar que este tipo de lesin puede ser una de
las manifestaciones de un gran trauma torcico, donde
existan otras de mayor magnitud y gravedad.
Tratamiento
Debe ser solo sintomtico, siempre que despus
de establecido el cuadro clnico inicial no existan facto-
res que lo agraven y este regresa espontneamente sin
Captulo 30. Traumatismos del trax 291
secuelas. El reposo y la observacin son importantes,
al menos, durante 72 h.
Taponamiento cardiaco por
hemopericardio
Es el resultado de la acumulacin de sangre en
el saco resistente, fibroso y poco distensible que es
el pericardio. Esto sucede cuando este: permanece
cerrado; la herida es demasiada pequea como para
permitir la salida de sangre o, un cogulo la sella y pro-
voca alteraciones graves en el funcionamiento normal
del corazn y en la hemodinamia.
Causa
Se puede presentar en traumas cerrados que lesio-
nen el msculo cardiaco, dando lugar a hemorragia hacia
el saco pericrdico, pero con integridad de este, o por
ruptura de los delgados vasos del propio saco. Los trau-
mas abiertos, que alteren ambas estructuras, son la
causa ms frecuente, y la cantidad de sangre que se
vierte al pericardio tiende a acumularse rpidamente
en su interior, bien por la velocidad y cuanta con que
se extravasa o bien porque el orificio de la herida
pericrdica es insuficiente para permitir su libre drena-
je hacia el espacio pleural vecino.
Fisiopatologa
Normalmente existen en el pericardio alrededor de
25 mL de lquido seroso que mantienen una presin
casi igual a la existente en el espacio pleural, es decir,
negativa. Cuando se acumula lquido en el espacio
pericrdico, se produce un aumento de presin, al ini-
cio de forma lenta y al ponerse el pericardio en tensin,
el aumento de presin se hace rpido. Cuando la en-
trada de lquido al pericardio es lenta, permite que este
se distienda de manera progresiva, pudiendo llegar a
acumular hasta ms de 3 L, pero por el contrario, si la
entrada de lquido es rpida, el pericardio no se puede
dilatar y colecciones de unos 100 mL son capaces de
llevarlo al lmite de distensibilidad.
La presin venosa central (PVC) es 5 mmHg ma-
yor que la presin pericrdica, y a su vez, la presin
venosa perifrica (PVP) es de unos 5 mmHg mayor
que la PVC, lo que proporciona un flujo ininterrumpido
de sangre, desde la periferia hacia el corazn. Al acu-
mularse lquido en el pericardio, se origina un aumento
de su presin, que se acompaa al inicio de una ligera
elevacin de la PVC, sin que se observen variaciones,
o sea mnima la elevacin de la PVP, no obstante las
diferencias entre las tres presiones disminuyen. Si la
presin intrapericrdica se eleva hasta 10 mmHg, se
292 Parte V. Traumatismos
equilibran las tres presiones, y si sobrepasa este lmite,
estas se elevan rpidamente.
Mientras estas alteraciones suceden, el organismo
pone en funcionamiento mecanismos compensadores
para contrarrestar los cambios hemodinmicas, tales
como: aumento de la fraccin de eyeccin, incremento
de la frecuencia cardiaca (FC) y vasoconstriccin
arteriolar en el lecho vascular de los msculos
esquelticos.
Cuando el cmulo de lquido, sangre en el caso de
los traumatismos, es rpido y pone el pericardio a ten-
sin, los cambios descritos se suceden velozmente y se
ocasiona dificultad al retorno venoso y el llenado
ventricular, donde se pierde el equilibrio mantenido hasta
ese momento. Aparece en forma brusca una cada del
gasto cardiaco, con el consecuente estado de shock y
una acentuada hipertensin venosa. Situacin, que de
no controlarse de manera oportuna, puede conducir a
la muerte del paciente (Fig. 30.20).
Diagnstico
Se debe hacer rpidamente, basado en los ele-
mentos del cuadro clnico. Si el estado del paciente lo
permite, se puede realizar rayos X de trax que debe
mostrar el ensanchamiento del rea cardiaca sin de-
finir sus contornos normales, y un ecocardiograma don-
de se observa el lquido acumulado en el saco
pericrdico y su cuanta.
Cuadro clnico
El taponamiento agudo origina un cuadro clnico
caracterstico. La compresin externa disminuye o fre-
na el llenado diastlico del corazn, lo cual explica los
signos que se pueden detectar en el examen fsico como:
apagamiento de los ruidos cardiacos, latido de la punta
no visible ni palpable, hipotensin arterial, estrechamien-
to de la presin diferencial y el aumento de la presin
venosa con ingurgitacin yugular. El grado de shock no
guarda relacin con la prdida de sangre observada.
Puede aparecer pulso paradjico y la tensin arterial
disminuye ms de 10 mmHg durante la inspiracin. La
vasoconstriccin perifrica y la taquicardia son signos
de bajo gasto cardiaco. Estn presentes tambin, dis-
nea, intranquilidad, palidez, sudacin y ligera cianosis.
Tratamiento
Se debe iniciar tan pronto se piensa en el diagns-
tico, ya que la prdida de unos minutos en hacer algn
tipo de estudio puede costar la vida al paciente. La
pericardiocentesis es la primera medida que se ha de
realizar, y tan solo la disminucin de 10 a 15 mmHg de
Fig. 30.20. Evolucin clnica y fisiopatolgica
del taponamiento cardiaco.
la presin intrapericrdica puede mejorar de manera
notable el cuadro clnico. Esta tcnica puede ser lleva-
da a cabo en cualquier nivel de atencin mdica, y des-
pus de evacuada la sangre del pericardio, se toman
medidas de sostn general que permitan trasladar al
paciente a un nivel superior de asistencia.
En los traumas cerrados se recomienda realizar
puncin pericrdica y evacuar toda la sangre posible,
manteniendo observacin estricta del paciente y, de
existir elementos que indiquen un retroceso en la mejo-
ra, est indicada la toracotoma. Pero en los traumas
abiertos (por arma blanca o de fuego) es necesaria la
toracotoma de extrema urgencia y realizar solo la pun-
cin como medio de subsistencia para que el paciente
pueda llegar al quirfano.
Tcnica de la puncin pericrdica
Se puede realizar por dos vas fundamentales: la
inferior o paraxifoidea (de Marfn) y la anterior
paraesternal izquierda. Se prefiere la primera por abor-
dar el saco en la parte ms declive, permitiendo eva-
cuar las colecciones pequeas y evitar la lesin de los
vasos coronarios. La segunda se puede utilizar, cuando
el hemopericardio es muy voluminoso.
El material necesario para esta tcnica consiste en
un equipo para anestesia local, un trocar de bisel corto
(10 cm de longitud) calibre de 16 a 18, y una jeringuilla
de 20 mL. Previa antisepsia de la piel, se infiltran los
planos superficiales con procana a 1 %, excepto en los
casos muy graves en que se puede prescindir de esto.
En la va inferior se coloca el paciente en decbito
supino con el trax elevado en un ngulo alrededor de
30, en relacin con la horizontal. Se localiza el ngulo
formado por el cartlago de la sptima costilla izquierda
y el apndice xifoides del esternn, se avanza lenta-
mente con el trocar de puncin, desde la piel a la pro-
fundidad, con una inclinacin de 25 aproximadamen-
te, en relacin con el plano cutneo, y en direccin hacia
el hombro derecho, haciendo aspiracin constante con
la jeringuilla. Con frecuencia se tiene la sensacin tc-
til de vencer el plano resistente del pericardio, cuando
la aguja lo atraviesa (Fig. 30.21).
En la va anterior, la puncin se realiza en el quin-
to espacio intercostal izquierdo, de 2 a 3 cm por fuera
del borde esternal, dirigiendo la aguja de arriba abajo,
de derecha a izquierda, hacia la punta del corazn
(Fig. 30.22).
Si la sangre aspirada se coagula, se puede haber
extrado de manera directa de las cavidades del cora-
zn, por haber introducido demasiado el trocar, o bien
tratarse de sangre derramada muy recientemente en
el pericardio, pues la sangre acumulada durante al-
gn tiempo no se coagula. Este hecho sirve para su
orientacin durante el procedimiento, pero si se pre-
sentan dudas, se debe repetir la puncin con todas las
precauciones.
Captulo 30. Traumatismos del trax 293

Fig. 30.21. Tcnica de la pericardiocentesis por va inferior o de
Marfn.
Fig. 30.22. Tcnica de la pericardiocentesis por va anterior.
Para mayor informacin y detalles (Ver Puncin
pericrdica. Indicaciones y tcnicas).
Enfisema mediastnico
Es la acumulacin de aire, a presin variable, en
los espacios celulares del mediastino.
Causa
Se puede ocasionar por traumas cerrados o abier-
tos que, por lo general, tienen como base la lesin de
otros rganos. El aire puede llegar al mediastino por:
Lesiones de esfago.
Lesiones de trquea y bronquios.
294 Parte V. Traumatismos
Neumotrax con lesin de pleura mediastnica.
Por desplazamiento de enfisema subcutneo.
Heridas abiertas del mediastino.
Ruptura de vsceras huecas abdominales.
Fisiopatologa
Despus que el aire ha llegado al espacio
mediastinal depende, de la presin ejercida por el aire
acumulado en este, que se origine: colapso de las ve-
nas pulmonares, que provocan congestin y edema
pulmonar; compresin de la vena cava superior y la
aurcula derecha, con alteracin del retorno venoso al
corazn y disminucin del gasto cardiaco y shock.
Si se origina compresin de la trquea y de los bron-
quios, puede haber compromiso respiratorio y, disfa-
gia, si se trata del esfago.
El aire acumulado en el mediastino asciende pro-
vocando enfisema subcutneo del cuello, la cara, los
miembros superiores, trax y llegar hasta el abdomen.
Cuando la mayora de las lesiones de los rganos
sealados son spticas o potencialmente spticas, existe
el peligro de una mediastinitis asociada, siempre de
extrema gravedad y que puede llevar al paciente a la
muerte.
Diagnstico
Se confirma mediante rayos X de trax, en posi-
cin anteroposterior y lateral, donde se observan ban-
das radiotransparentes que bordean la silueta cardiaca
y el espacio retroesternal o, burbujas de aire en el es-
pacio prevertebral.
La causa se puede precisar por medio de exme-
nes ms especializados, entre los que se encuentran:
broncografa y broncoscopia en las lesiones traqueo-
bronquiales o, el esofagograma, con poca cantidad de
contraste yodado, que muestra su salida del rgano
hacia el mediastino (Figs. 30.23 y 30.24).
Cuadro clnico
Por lo general es de instalacin lenta, excepto, cuan-
do se trata de lesiones traqueobronquiales con gran
salida de aire.
Se caracteriza por sensacin de angustia, dolor
retroesternal irradiado a la espalda y disnea intensa, de
gran valor diagnstico.
Al examen fsico se observa gran agitacin, ciano-
sis, ingurgitacin yugular, polipnea, y puede existir tiraje
supraesternal. La aparicin del enfisema subcutneo
est dada por el aumento de volumen y crepitacin en
cuello, cara, cuero cabelludo, dando lugar a la conoci-
da facies de mueco chino.
 paciente. El primer paso a dar es el drenaje del espacio a
travs de una mediastinotoma superior, complementada
con oxigenoterapia, aspiracin de las secreciones
traqueobronquiales, sedacin y antibioticoterapia. Si la le-
sin causal es una herida de trquea o bronquios, se debe
asociar una traqueostoma para eliminar el incremento de
presin provocado por el mecanismo valvular de la glotis.
Despus de remitido el paciente a un nivel superior
de asistencia, se acomete el tratamiento para eliminar
la causa, que en muchas ocasiones requiere interven-
cin quirrgica de envergadura.
Tcnica de la mediastinotoma superior
Se coloca el paciente con el cuello en hiperextensin
Fig. 30.23. Rayos X que muestra trauma de trax con derrame
pleural y enfisema mediastnico, por perforacin esofgica.
y previa antisepsia de la regin e infiltracin con procana
a 1 %, se practica una incisin transversal en la parte
baja de la cara anterior del cuello, a 2 cm por encima
de la horquilla esternal y de 5 cm de longitud, aproxi-
madamente.
Despus de seccionado el msculo cutneo del
cuello, se separan los msculos pretiroideos en la lnea
media, se introduce el dedo hacia el mediastino,
decolando fcilmente el tejido celular adiposo
pretraqueal y se coloca a ese nivel un tubo de goma
blanda como drenaje.
Esta incisin es ideal por facilitar la ejecucin de
una traqueostoma, en caso de estimarse necesaria. La
piel se puede suturar parcialmente o dejar la herida
abierta en los casos ms graves (Fig. 30.25).

Fig. 30.24. Estudio de rayos X con contraste que confirma el

diagnstico, se observa la salida del contraste.

A la percusin desaparece la matidez precordial y

a la auscultacin se puede percibir la denominada cre-
pitacin mediastinal.
La taquicardia, debilidad del pulso, hipotensin
arterial y el shock, muestran la gravedad del cuadro
clnico.
Despus de instalada la mediastinitis, el cuadro cl-
nico se agrava sustancialmente asociado a fiebre alta
y escalofros.

Tratamiento
Si existe compresin severa de los rganos
mediastinales por el aire, se debe iniciar el tratamiento
en cualquier nivel de atencin en que se encuentre el Fig. 30.25. Tcnica de la mediastinotoma superior.

Captulo 30. Traumatismos del trax 295

Mediastinitis
Es la sepsis severa en el espacio mediastinal.
Causa
Los traumatismos cerrados o abiertos pueden dar
lugar a la ruptura de la trquea, los bronquios y el es-
fago, los cuales, adems de originar enfisema
mediastnico, posibilitan la contaminacin del espacio y
un cuadro clnico sptico grave que puede conducir a
la muerte. En ocasiones, la infeccin puede llegar al
espacio mediastinal proveniente de lesiones cervicales
o por la existencia de un empiema con rotura de la
pleura del mediastino y ocasionarse por heridas que
interesen el espacio directamente sin lesin de rganos.
Fisiopatologa
La contaminacin del espacio mediastinal con el
contenido sptico de los rganos mencionados se ha-
cen cada vez mayor, y la infeccin, localizada al inicio,
se extiende a las diferentes reas del mediastino y pue-
den tomar el pericardio y las pleuras y, a travs de
estas, afectar la cavidad pleural donde se establece un
empiema. La gravedad del cuadro clnico se intensifi-
ca en proporcin geomtrica.
Diagnstico
Paralelo al cuadro clnico descrito se encuentra en
el examen de rayos X de trax, un ensanchamiento del
mediastino, que se complementa con los elementos
descritos en el enfisema mediastnico.
Cuadro clnico
El sntoma ms relevante es el dolor retroesternal
que se irradia a la espalda, en su porcin interescapular,
acompaado de fiebre, cuadro clnico toxiinfeccioso,
toma del estado general y manifestaciones de disnea o
disfagia, dependiendo de la lesin causal. La evolucin
es hacia la gravedad en las primeras 48 a 72 h de oca-
sionado el trauma.
Tratamiento
Las rupturas de la trquea, bronquios y esfago
requieren reparacin temprana, que evolucionan ms
favorablemente en vas areas, pero las de esfago,
intervenidas despus de las primeras 6 h, presentan
pronstico grave por las posibilidades de dehiscencia
de sutura. La sutura de esfago se debe complemen-
tar con una esofagostoma cervical y una gastrostoma
para poner en reposo el rgano.
Un elemento esencial en el tratamiento es el dre-
naje del espacio mediastinal. Aunque est reportado el
drenaje mediastinal posterior extrapleural paravertebral,
296 Parte V. Traumatismos
es ms seguro el drenaje a travs de una esternotoma
media longitudinal. Esta ltima permite realizar una lim-
pieza amplia del mediastino. Para realizarla, se colo-
can dos tubos gruesos para drenaje, uno en el propio
espacio y otro en el tejido celular subcutneo, que se
exteriorizan por la parte baja del trax, a ambos lados
del apndice xifoides del esternn y colocando dos tu-
bos finos (de venoclisis) por la parte alta del cuello, uno
hacia el mediastino y otro en el tejido celular subcut-
neo, que permiten irrigacin constante de solucin sali-
na fisiolgica con antibiticos de amplio espectro o el
antibitico especfico, cuando se determine el germen
y su susceptibilidad por el cultivo y antibiograma. El
cierre de la herida se hace por planos y lo ms herm-
tica posible, para evitar escape de la solucin de irriga-
cin por esta y que todo el arrastre se haga hacia los
drenajes inferiores. La retirada de las clisis y los dre-
najes se lleva ha efecto, cuando haya mejorado el es-
tado clnico y la solucin administrada salga clara por
los tubos inferiores.
Quilotrax
Es la presencia de quilo en la cavidad pleural.
Causa
Los traumatismos cerrados o abiertos pueden oca-
sionar la ruptura del conducto torcico, aunque se en-
cuentra dentro de las lesiones traumticas menos fre-
cuentes.
Fisiopatologa
El conducto torcico recorre el mediastino, desde
abajo hacia arriba y de derecha a izquierda, situado por
delante de la columna vertebral, hasta la sptima vrte-
bra cervical, donde describe un arco para desembocar
en la vena yugular interna izquierda o en el ngulo veno-
so yugulosubclavio de ese lado. A travs de este con-
ducto se drena a la sangre prcticamente toda la linfa
del organismo, y su rotura, asociada a la que ocurre en la
pleura mediastnica, da lugar a la cada de la linfa en la
cavidad pleural, del lado derecho en las lesiones bajas y
del lado izquierdo en las lesiones altas del conducto.
Diagnstico
Se confirma con la realizacin de rayos X simple
de trax, que muestra la coleccin intrapleural, y la
puncin torcica que detecta un lquido de aspecto le-
choso, abundante en grasas.
Los estudios de electrlitos en sangre, protenas,
lipidograma y hemograma, muestran la deplecin pro-
gresiva de estos elementos.
Cuadro clnico
Sus elementos fundamentales son similares a los de
un derrame pleural, estando su sintomatologa basada
en dos aspectos: los trastornos ocasionados por la co-
leccin lquida en s y los originados por la prdida cons-
tante de los elementos nutrientes contenidos en la linfa.
Los primeros varan de acuerdo con el nivel de la
coleccin y grado de compresin pulmonar, as como
el desplazamiento mediastnico que produzca, interfi-
riendo con la capacidad respiratoria y hemodinmica.
Los segundos condicionan una depauperacin
progresiva del paciente, con hambre, sed, debilidad
muscular y caquexia.
Tratamiento
Se debe realizar, por lo general, en un nivel secun-
dario de atencin, ya que este consiste en la aspiracin
del lquido pleural y un rgimen sustitutivo de los ele-
mentos perdidos, con aportes calrico y proteico ade-
cuados, hiperalimentacin parenteral, hidratacin y co-
rreccin de las alteraciones del equilibrio cido-base,
tratando de mantener al paciente en posicin
semisentado, ya que el decbito acelera la salida del
quilo, especialmente en las rupturas superiores.
En la mayora de los casos, este tratamiento con-
duce al cese de la salida de linfa, teniendo en cuenta la
escasa presin en el interior del conducto, pero de
mantenerse, es necesario el tratamiento quirrgico
mediante toracotoma derecha y ligadura del conducto
en su parte ms baja, inmediatamente por encima del
diafragma.
Lesiones del diafragma
y toracoabdominales
Causa
Las lesiones de este msculo pueden ser ocasio-
nadas por traumas cerrados que afecten la parte ms
baja del trax o el hemiabdomen superior, con lesin de
las ltimas costillas y arrancamiento o desinsercin
del diafragma, y que, en gran nmero de lesionados,
tambin se acompaa de ruptura de vsceras
intraabdominales. La gran mayora de los desgarros
traumticos se observan en el lado izquierdo por la
proteccin que brinda el hgado en el lado derecho.
Los traumatismos abiertos, ya sean por arma blanca
o de fuego, tambin pueden dar lugar a la ruptura del
msculo, ms frecuentes en el lado izquierdo, porque
casi todos los agresores utilizan el arma con la mano
derecha.
Fisiopatologa
Es importante, en el orden de las lesiones provoca-
das en estos tipos de traumas, la fase de la respiracin
en que se produce, ya que la altura del diafragma va-
ra, y una herida en la parte baja del trax puede lesio-
nar el diafragma, si se produce durante la espiracin y
no hacerlo, si tiene lugar en la inspiracin, pero como
norma de conducta, ante toda lesin por debajo de la
sexta costilla, se debe sospechar la lesin diafragmtica.
La presin intraabdominal positiva y la negativa
intratorcica provocan, con frecuencia, el paso de r-
ganos intraabdominales hacia el trax, siendo los ms
involucrados el estmago, colon, intestino delgado y
bazo. En muchas ocasiones se tratan lesiones ms apa-
ratosas provocadas por el trauma, como un neumotrax,
hemotrax, etc., y la lesin diafragmtica pasa inad-
vertida hasta un tiempo despus en que la hernia pro-
duce sntomas, generalmente de tipo obstructivo.
Diagnstico
El rayos X de trax confirma la sospecha diagns-
tica, al apreciar sombras anormales en el trax, niveles
hidroareos, a veces ubicados en la base del pulmn,
alteraciones del contorno diafragmtico y desplaza-
miento del mediastino
La colocacin de una sonda nasogstrica se pue-
de hacer visible dentro de las vsceras herniadas
(Figs. 30.26-30.28) y, tambin, la administracin de con-
traste radioopaco permite la visualizacin de los rga-
nos en el trax. La creacin de un neumoperitoneo y el
pase de aire hacia el trax, confirman la comunicacin
entre ambas cavidades.
Fig. 30.26. Rayos X de trax que muestra asas intestinales en el
hemitrax izquierdo por rotura del diafragma.
Captulo 30. Traumatismos del trax 297

Fig. 30.27. Rayos X de trax que confirma el diagnstico al obser-
varse la sonda nasogstrica en el trax.
Fig. 30.28. Rayos X de trax que confirma el diagnstico al obser-
varse la sonda nasogstrica en el trax.
298 Parte V. Traumatismos
Cuadro clnico
Los sntomas ms comunes en el momento del trau-
ma son la falta de aire y el dolor en la zona torcica. La
disfuncin unilateral del diafragma altera la mecnica
respiratoria y la ventilacin normal, a lo que se aade
la compresin del pulmn y el mediastino por el conte-
nido intraabdominal herniado.
Al examen fsico se encuentra apagamiento de los
ruidos respiratorios en el lado afecto, desplazamiento
contralateral del mediastino, ruidos intestinales dentro
del trax y abdomen marcadamente excavado. Se pue-
den presentar marcadas alteraciones hemodinmicas
por la obstruccin del retorno venoso, contusin del
miocardio y taponamiento cardiaco.
Tratamiento
En el mbito primario se puede hacer muy poco y
solo estn indicadas las medidas generales para
conservacin de la vida, ya que estas lesiones requie-
ren tratamiento quirrgico en la gran mayora de los
pacientes. En este sentido, se recomienda la va abdo-
minal para tratamiento de las lesiones de los rganos
de esta cavidad y reparacin del diafragma. Las posi-
bles lesiones torcicas muchas veces tienen solucin
con una pleurotoma para el tratamiento de un
neumotrax, hemotrax o hemoneumotrax presente.
No obstante, si la lesin torcica tiene gran envergadu-
ra, se puede hacer el abordaje por la va torcica y, a
travs del orificio diafragmtico, dar solucin a las le-
siones abdominales.
Aspectos particulares de algunas
lesiones orgnicas
Lesiones en trquea y bronquios
Aunque ya se hizo mencin de este tipo de lesin
al tratar el enfisema mediastinal, es necesario insistir
en su extrema gravedad que muestra una mortalidad
global de 30 %, en la que fallecen gran parte de los
pacientes antes de llegar al hospital.
De las lesiones, 80 % se producen en las inmedia-
ciones de la carina y los elementos fundamentales del
diagnstico estn dados por hemoptisis masiva, obs-
truccin de vas areas, enfisema mediastnico o sub-
cutneo progresivo, neumotrax a tensin, fuga persis-
tente de aire y atelectasia masiva de un lbulo o todo
un pulmn. Es la broncoscopia el mtodo ms fidedig-
no para confirmar el sitio, naturaleza y extensin de la
lesin y la solucin est dada por su reparacin quirr-
gica, tan pronto sea posible.
Lesiones en el corazn
La contusin cardiaca es la lesin visceral ms
comn, no sospechada, que lleva a la muerte a pacien-
tes traumatizados, donde se calcula que 20 % de los
aplastamientos torcicos se acompaan de lesin de
este rgano.
La contusin del miocardio transcurre con snto-
mas y signos similares a los hallados en el infarto agu-
do del miocardio, siendo el ms comn el dolor
retroesternal. La electrocardiografa seriada muestra
cambios en el segmento ST y la onda T que pueden
aparecer entre las 24 y las 48 h despus del trauma.
La medicin de enzimas sricas como la transaminasa
glutamicooxalactica, la deshidrogenasa lctica y la
creatinfosfoquinasa (CPK), pueden tener poco valor
en presencia de lesiones mltiples de otros rganos y
tejidos. El tratamiento debe seguir las mismas pautas
Fig. 30.29. Diferentes lesiones traumticas del corazn.
que las del infarto agudo, evitando los cambios
hemodinmicos severos producidos por la hipovolemia
por lesiones asociadas, y tambin la sobrecarga hdrica
durante el tratamiento. El uso de anticoagulantes est
contraindicado por las lesiones asociadas.
La rotura del miocardio por estallamiento del rga-
no ocasiona la muerte muy rpido, aunque en ocasio-
nes es salvador el taponamiento cardiaco, si se acta
consecuente y rpidamente.
Los traumas cerrados pueden originar tambin ro-
tura de los tabiques intracardiacos con sintomatologa
y gravedad que dependen de la magnitud del defecto y
el corto circuito de izquierda a derecha resultante. Igual
consideracin se debe hacer con la rotura de las vlvu-
las cardiacas, que pueden ocasionar regurgitacin no-
table e insuficiencia cardiaca (Fig. 30.29). La repa-
racin de estos defectos se debe realizar utilizando
circulacin extracorprea.
Captulo 30. Traumatismos del trax 299
 Las lesiones penetrantes del corazn originan, con coge adems al examen fsico hipertensin de extremi-
frecuencia, una muerte rpida, por la gran hemorragia dades superiores de comienzo brusco, diferente amplitud
que llena el espacio pleural. Las heridas pequeas del de los pulsos, entre las extremidades superiores e inferio-
pericardio pueden facilitar un taponamiento que per- res y soplo sistlico precordial o interes-capular.
mita llevar a cabo medidas quirrgicas a tiempo, para En los exmenes radiolgicos aparece ensancha-
salvar la vida del enfermo. Este tipo de trauma tam- miento del mediastino, lo que, unido al cuadro clnico,
bin puede ocasionar lesiones de los tabiques y vlvu- sugiere realizar una aortografa que debe mostrar el
las que requieren tratamiento quirrgico ms especia- sitio de la lesin (Fig. 30.31).
lizado.
Tratamiento
Lesiones de la aorta El tratamiento es quirrgico de urgencia, utilizando
De cada 6 a 10 accidentes mortales, ocurre un caso generalmente circulacin extracorprea, lo que permi-
de rotura artica y la muerte es instantnea entre 80 y te el abordaje del vaso y reseccin de la zona aneuris-
90 % de los casos. mtica; con el uso de injertos sintticos para su re-
construccin.
Puntos de fijacin de la aorta
El ligamento arterioso, la base de la aorta y el hiato
artico del diafragma, facilitan su rotura, cuando es
sometida a fuerzas tangenciales que la desplazan en
sus segmentos libres, en especial los accidentes por
desaceleracin a gran velocidad que aade un incre-
mento brusco de la presin intraluminal (Fig. 30.30).
Cuando la rotura no es completa y queda indemne al-
guna de sus capas, se puede formar con los tejidos
vecinos un falso aneurisma, que salva temporalmente
la vida del paciente, si se hace el diagnstico y trata-
miento en tiempo y forma.
Cuadro clnico
Est dado por el dolor retroesternal o interescapular,
pudiendo coexistir disfagia, disnea y ronquera. Se re-

Fig. 30.31. Dos proyecciones de la aortografa que demuestran la

Fig. 30.30. Mecanismo de ruptura de la aorta torcica. seccin traumtica de la aorta, al nivel del ligamento arterioso.

300 Parte V. Traumatismos

Evolucin y pronstico de los traumas
torcicos
Los diferentes aspectos tratados muestran que, la
evolucin y el pronstico de los traumas torcicos de-
penden del tipo e intensidad de la lesin, lesiones aso-
ciadas, prontitud en el diagnstico y certeza en el trata-
miento, el que se debe iniciar precozmente.
Como se seal al inicio, unas lesiones pueden dar
origen a otras y entremezclar sus sntomas y signos
que dificultan el diagnstico y tratamiento. Solo se hace
mencin especial a las complicaciones spticas como
pueden ser: la formacin de abscesos pulmonares en
los traumas de este rgano; la constitucin de un em-
piema por sepsis pleural, originada por el trauma o los
mtodos teraputicos; la mediastinitis en las lesiones
que involucran este espacio, etc. Por lo que la
antibioticoterapia se debe usar prcticamente de ma-
nera obligada en todo trauma torcico.
Conducta prctica general
que se ha de seguir en un trauma
torcico
Todo paciente con traumatismo de trax debe ser
atendido por un equipo multidisciplinario, lo que facilita
el tratamiento en forma ms dinmica y acertada. En
sentido general, los lineamientos son los siguientes:
Detectar alteraciones hemodinmicas median-
te la determinacin del pulso y tensin arterial,
y si existen:
Canalizar vena gruesa, preferiblemente
profunda, e iniciar la administracin de so-
lucin salina, dextrn o plasma, hasta que
se pueda transfundir sangre total o con con-
centrado de glbulos.
Eliminar la existencia de taponamiento
cardiaco, y de estar presente, realizar
pericardiocentesis o toracotoma de ur-
gencia.
Detectar alteraciones de las vas areas o com-
promiso respiratorio grave, y si existen:
Realizar intubacin endotraqueal y adminis-
trar oxgeno a 100 %.
Eliminar la existencia de neumotrax a ten-
sin, y de estar presente, realizar puncin
pleural.
Eliminar la existencia de trax batiente, y de
estar presente, realizar fijacin de la pared.
Detectar lesiones asociadas como: traumas de
crneo, columna cervical o torcica, abdomen,
grandes fracturas de extremidades, etc., y ac-
tuar en consecuencia.
Control de hemorragias accesibles.
Alivio del dolor mediante la administracin de
analgsicos por va parenteral.
Estas medidas iniciales pueden conservar la vida
del paciente y permitir su traslado a centros de mayor
calificacin y posibilidades, donde otros elementos de
diagnstico pueden ser aplicados para llevar a cabo el
tratamiento definitivo, acorde al tipo de lesin presente.
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Captulo 30. Traumatismos del trax 301
 CAPTULO 31
TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN
Dr. Alejandro Garca Gutirrez
Las lesiones traumticas del abdomen han afecta-
do al hombre desde los tiempos primitivos. Si bien en el
origen de la humanidad los traumatismos eran ocasio-
nados accidentalmente, en los desplazamientos del hom-
bre o a consecuencia de su lucha con la naturaleza y
con los animales para procurarse los medios de subsis-
tencia, tambin ocurran de manera intencional, provo-
cadas por otros hombres, con las armas de que disponan
en esas pocas remotas.
Desde entonces, los traumatismos del abdomen
han aumentado continuamente en frecuencia y gra-
vedad, tanto en tiempos de paz como en la guerra. En
la paz, debido al constante aumento de la cantidad, la
velocidad y la potencia de los medios de transporte y
tambin por la creciente complejidad y mecanizacin
de los procesos industriales, agrcolas y de la cons-
truccin. En la guerra, a causa de la ininterrumpida
aparicin de nuevas armas con un creciente poder des-
tructivo.
La primera referencia de un trauma abdominal en
la literatura aparece en La Ilada de Homero, cuando
se refiere a la herida producida por una flecha, en el
abdomen del Rey Menelao.
En las circunstancias actuales, es cada vez ms
frecuente la asociacin de los traumatismos del abdo-
men a los de rganos de otras regiones (politrauma-
tismos). Como consecuencia de lo cual, se produce una
interaccin fisiopatolgica que agrava su pronstico y
hace ms difcil su diagnstico y tratamiento.
Las lesiones asociadas al trauma abdominal pue-
den enmascarar o desviar la atencin de las lesiones
abdominales, por lo que es muy importante su conoci-
miento para todo mdico, a fin de que pueda hacer un
diagnstico preciso, mediante un examen integral del
paciente traumatizado y orientar el tratamiento oportu-
no y correcto.
En los pases altamente desarrollados, las lesiones
traumticas son la tercera causa de muerte en la po-
blacin general y la primera en las personas de 1 a 40
aos. En Cuba, los accidentes son la cuarta causa de
muerte en la poblacin general, despus de las enfer-
medades del corazn, los tumores malignos y las en-
fermedades cerebrovasculares y representan la primera
causa de muerte en la poblacin de 1 a 49 aos.
302 Parte V. Traumatismos
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
la primera causa de traumatismos, internacionalmente,
son las cadas de menos de 5 m de altura, seguida de
los accidentes automovilsticos, que, con razn, han sido
denominados la epidemia del siglo XX, cuyo concepto
se debe extender tambin al siglo XXI. Esta organiza-
cin afirma tambin que 10,1 % de los fallecimientos
de la poblacin mundial se debe a los traumatismos. En
Cuba, las cadas de altura son la segunda causa de
muerte entre los accidentes, precedida por la ocasio-
nada por los vehculos de motor, mientras que los acci-
dentes representan 7,0 % del total de fallecimientos
del pas que es 3,1 % menos que el promedio a nivel
mundial.
Los traumatismos en general y los del abdomen en
particular, son ms frecuentes en las edades de mayor
actividad fsica y laboral, por lo que predominan en los
obreros y en el sexo masculino. En un estudio so-
bre 487 traumatismos del abdomen realizado en
Cuba, 61 % de los pacientes se encontraban
entre 15 y 45 aos y la relacin entre el sexo masculi-
no y el femenino fue de 3:1, mientras que en los EE.UU.
esta proporcin es de 3:2.
Anatoma del abdomen
Muchos anatomistas, como es el caso de los clsi-
cos L. Testut y O. Jacob, distribuyen a los rganos
contenidos en la cavidad peritoneal y parcial o total-
mente en el espacio retroperitoneal, en dos regiones:
abdomen y pelvis. Estas estn separadas por un plano
oblicuo imaginario, limitado en su parte posterior por la
base del sacro, lateralmente por las lneas innominadas
de ambos huesos ilacos y por delante por el borde su-
perior del pubis. Pero, en realidad, el abdomen y la pel-
vis no son ms que una sola cavidad y, desde el punto
de vista quirrgico, los rganos que contienen estn
muy relacionados en cuanto a los procesos patolgicos
a que estn expuestos, lo cual es muy cierto cuando se
refiere a los traumatismos. Por esta razn, se incluye
en los traumatismos del abdomen, los de los rganos
contenidos en la cavidad abdominopelviana y las pare-
des que la limitan.
 Para el estudio de la cavidad abdominopelviana se
consideran sus lmites, sus paredes y su contenido. Su
lmite superior est dado por la cpula del diafragma, el
borde inferior del apndice xifoides, de los cartlagos
costales quinto al dcimo, de las costillas 11 y 12, y el
borde superior de la primera vrtebra lumbar. Su lmite
inferior est representado por un plano irregular que se
apoya por detrs en el vrtice del cccix, por los lados
en los vrtices de ambos squiones y por delante en el
borde inferior del pubis.
Las paredes se denominan: anterior, laterales y
posterior. La pared anterior est limitada hacia arriba
por el apndice xifoides y los cartlagos costales quin-
to, sexto y sptimo; hacia abajo por el borde inferior
del pubis y lateralmente por el borde externo de los
msculos rectos anteriores del abdomen. Esta pared
est formada, desde la superficie hacia la profundidad,
por los planos siguientes: piel; tejido celular subcut-
neo; msculos rectos anteriores del abdomen, cubier-
tos por delante y por detrs por lminas aponeurticas,
que constituyen su vaina y separados por una forma-
cin aponeurtica denominada lnea alba en su parte
media. Ms profundo se encuentran la fascia
transversalis, la capa adiposa preperitoneal y el peri-
toneo. Los vasos sanguneos ms importantes de la
pared anterior son los epigstricos, que pasan por la
cara posterior de los msculos rectos anteriores y que
se anastomosan con los vasos mamarios internos por
arriba y con los circunflejos ilacos por abajo. Los ner-
vios de esta pared proceden de los ltimos intercostales,
del primer par lumbar y de los abdominogenitales ma-
yor y menor.
Las paredes laterales estn limitadas hacia arriba
por el reborde costal, hacia abajo por el vrtice inferior
de los isquiones, hacia delante por el borde externo de
los msculos rectos del abdomen y hacia atrs por el
borde externo de los msculos espinales. Los planos
que las forman, de la superficie a la profundidad, son:
piel, tejido celular subcutneo y msculos: oblicuo ma-
yor, oblicuo menor y transverso. En la parte posterior
de esta pared se adicionan parte de los msculos dor-
sal ancho, serrato posterior e inferior y cuadrado de los
lomos y, en su porcin inferior, estas paredes estn in-
tegradas por los huesos y msculos ilacos. En la pro-
fundidad y por delante de la lnea axilar posterior se
encuentran los planos conformados por la fascia
transversalis, el tejido celular preperitoneal y el peri-
toneo, pero por detrs de esta lnea existe un espacio
por debajo del plano muscular, que forma parte del es-
pacio retroperitoneal, que contiene los riones y su apa-
rato excretor (pelvis renal y urteres) y las glndulas
suprarrenales, rodeados de una cpsula adiposa. Estas
paredes reciben su principal irrigacin e inervacin de
los ltimos vasos y nervios intercostales y de los pri-
meros lumbares.
La pared posterior est limitada hacia arriba por el
borde superior del cuerpo de la primera vrtebra lum-
bar, hacia abajo por el vrtice del cccix y hacia los
lados por el borde externo de los msculos espinales.
Est formada, desde la superficie hasta la profundidad,
por los planos siguientes: piel, tejido celular subcut-
neo, las vrtebras lumbares y los msculos de los ca-
nales vertebrales, los pilares del diafragma, la porcin
interna de los msculos psoas e ilaco y el sacro y el
cccix. En la profundidad de estos planos se encuentra
la parte correspondiente del espacio retroperitoneal, que
contiene, como rganos ms importantes, la aorta y la
vena cava inferior con sus ramas abdominopelvianas,
la cabeza y el cuerpo del pncreas y la porcin
extraperitoneal del duodeno por arriba, y la porcin
extraperitoneal del recto, por abajo.
En el abdomen, adems de los rganos retroperito-
neales mencionados, estn contenidas mltiples vsce-
ras slidas, como el hgado y el bazo y vsceras huecas,
como el estmago, intestino delgado y grueso, recto y
vejiga. Todas con sus pedculos vasculonerviosos, las
cuales son total o parcialmente intraperitoneales, de
acuerdo con que una parte mayor o menor de su su-
perficie est cubierta por el peritoneo visceral.
El conocimiento de la topografa de los rganos
contenidos en la cavidad abdominoplvica y su pro-
yeccin sobre su pared anterolateral, son muy impor-
tantes para el diagnstico y el tratamiento de las lesiones
traumticas del abdomen.
Divisin topogrfica del abdomen
Las formas ms utilizadas para la divisin
topogrfica de esta regin son en cuadrantes y re-
giones.
Para la divisin en cuadrantes se traza una lnea
vertical y otra horizontal que se cruzan en el ombligo.
Los cuadrantes as formados se denominan superio-
res, derecho e izquierdo e, inferiores, tambin derecho
e izquierdo (Fig. 31.1).
Con la utilizacin de la divisin en cuadrantes, la
proyeccin sobre la pared anterolateral del abdomen
de los rganos ms importantes, es la siguiente:
Cuadrante superior derecho: la mayor parte del h-
gado, la vescula y las vas biliares, el duodeno, parte
de la cabeza del pncreas, el ngulo heptico del
colon y la glndula suprarrenal y el rin derecho.
Cuadrante superior izquierdo: la mayor parte del l-
bulo izquierdo del hgado, el cuerpo y el fondo del
Captulo 31. Traumatismos del abdomen 303
 estmago, el bazo, el cuerpo y la cola del pncreas,
el ngulo esplnico del colon y la glndula suprarrenal
y el rin izquierdo.
Cuadrante inferior derecho: el leon terminal, el cie-
go y el apndice, el colon ascendente y el urter
derecho.
Cuadrante inferior izquierdo: el colon descendente,
el sigmoides y el urter izquierdo.
Fig. 31.1. Divisin del abdomen en cuadrantes. Proyeccin de las
vsceras abdominales.
Algunos rganos y vasos sanguneos se proyectan
sobre varios cuadrantes, como ocurre con el intestino
delgado, que ocupa la parte central de los dos cuadran-
tes inferiores; el colon transverso, que se proyecta en
los lmites entre los cuadrantes superiores e inferiores,
y la aorta abdominal y la vena cava inferior, que se
encuentran en los lmites entre los cuadrantes dere-
chos e izquierdos.
Para la divisin en regiones se trazan dos lneas
verticales que pasan por el punto medio de ambos ar-
cos crurales, las que se cruzan con otras dos lneas
horizontales, una que pasa por los extremos anteriores
de las duodcimas costillas y otra por el borde superior
de ambos huesos ilacos. De esta forma, la pared
anterolateral del abdomen queda dividida en nueve re-
giones: las seis laterales que se denominan, de arriba
hacia abajo, hipocondrio, flanco y fosa ilaca, derecha
o izquierda respectivamente y las tres centrales, que
304 Parte V. Traumatismos
se nombran tambin, de arriba hacia abajo: epigastrio,
regin umbilical e hipogastrio (Fig. 31.2).
Fig. 31.2. Divisin del abdomen en regiones: 1. Hipocondrio
derecho. 2. Epigastrio. 3. Hipocondrio izquierdo. 4. Flanco de-
recho. 5. Regin umbilical. 6. Flanco izquierdo. 7. Fosa ilaca
derecha. 8. Hipogastrio. 9. Fosa ilaca izquierda.
Las relaciones entre los rganos abdominales y su
proyeccin sobre la pared pueden variar, debido a la
mayor o menor flacidez de esta, la posicin del sujeto,
la movilidad de las vsceras abdominopelvianas y sus
cambios, fisiolgicos o patolgicos y de volumen (em-
barazo, vacuidad o replecin de los rganos, tumores y
otros).
Se consideran lesiones traumticas del abdomen a
las alteraciones patolgicas provocadas en sus pare-
des y en las vsceras contenidas en la cavidad
abdominopelviana, por la accin de cualquier agente
vulnerante externo.
Tipos de traumatismos
abdominales
Los traumatismos del abdomen pueden ser abiertos
o heridas y cerrados o contusiones, segn tengan o no
solucin de continuidad de la piel. Las heridas se deno-
minan no penetrantes, cuando comprenden solo las es-
tructuras de la pared sin llegar a la cavidad peritoneal o
sin lesionar alguna de las vsceras que estn situadas,
parcial, total o extraperitonealmente. Se denominan
penetrantes, las que alcanzan la cavidad peritoneal, en
cuyo caso por lo general producen lesiones de las vs-
ceras contenidas en esta, o las que lesionan la porcin
extraperitoneal de alguna de las vsceras contenidas
en esta cavidad.
Las contusiones pueden comprender solamente las
estructuras de la pared o las vsceras intraabdominales.
En este ltimo caso, puede haber o no lesiones asocia-
das de la pared abdominal.
Las lesiones viscerales pueden ser de las vsceras
slidas (hgado, bazo, pncreas y rin), de las vsce-
ras huecas (estmago, intestino delgado, colon y recto,
vas biliares y vejiga), de otras estructuras (epipln,
mesos y vasos sanguneos), o combinadas de los dis-
tintos grupos anteriores.
Los traumatismos del abdomen se clasifican en:
1. Abiertos (heridas):
a) No penetrantes.
b) Penetrantes:
Con lesin visceral.
Sin lesin vesical.
2. Cerrados (contusiones):
a) De la pared.
b) De las vsceras abdominales:
Con lesin de la pared.
Sin lesin de la pared.
Patogenia
Los agentes vulnerantes, capaces de dar lugar a
lesiones abdominales, son muy variados y son distintos
los que producen los traumatismos abiertos o heridas,
de los que pueden ocasionar los traumatismos cerra-
dos o contusiones.
Los agentes ms importantes que originan heridas
son: los proyectiles de armas de fuego, los fragmentos
de metralla, los proyectiles secundarios provocados por
las explosiones, tales como fragmentos de piedras,
madera, cristal u otros materiales y las armas punzan-
tes y cortantes, como los estiletes, las cuchillas, los
cuchillos, navajas y otros, conocidas por lo general como
armas blancas, las cuales son la causa ms frecuente
de las heridas en la vida civil.
Los agentes capaces de producir lesiones contu-
sas son los ms variados objetos romos, en su accin
de golpear directamente el abdomen, como ocurre con
un garrote, la coz de un animal, el lanzamiento de una
piedra u otro agente similar, o aquellos sobre los cuales
es proyectada esta regin del cuerpo, como es la cada
sobre un muro o el golpe contra el timn de un autom-
vil. Estas lesiones se producen por lo general en las
cadas de grandes alturas y en los choques de vehcu-
los a gran velocidad, as como por explosiones en el
aire o en el agua (onda expansiva).
En Cuba, las causas ms frecuentes de contusio-
nes del abdomen son los accidentes del transporte, se-
guidas de las cadas de altura.
Las lesiones traumticas del abdomen pueden ser
favorecidas por algunas circunstancias, las que se agru-
pan en la forma siguiente:
Anatmicas: se originan con ms facilidad las lesio-
nes de las vsceras ms expuestas, como el intestino
delgado, que las de las ms protegidas por estructu-
ras seas, como sucede con los ngulos del colon y
el recto.
Fisiolgicas: la relajacin de la musculatura de la
pared abdominal, la actitud del sujeto apoyado sobre
un plano resistente, la plenitud de las vsceras hue-
cas (estmago, vejiga y otras), el aumento de volu-
men de una vscera (tero en el embarazo) y la pro-
yeccin de los rganos fijados por los mesos a la
pared posterior del abdomen, favorecen su lesin
cuando ocurre un traumatismo.
Patolgicas: el aumento de volumen patolgico de
un rgano (hgado, bazo y rin) y las adherencias
de las asas intestinales, que disminuyen su movili-
dad, favorecen la ruptura de estos rganos.
Otras causas: la posicin del paciente, la direccin
en que acta el agente vulnerante y la regin
traumatizada del abdomen, influyen en el tipo de vs-
ceras lesionadas y en su gravedad. Los traumatismos
perpendiculares a la pared abdominal son ms gra-
ves que los tangenciales, porque comprimen los r-
ganos abdominales entre el agente vulnerante y la
columna vertebral (Fig. 31.3).
Fig. 31.3. Se muestra la razn por la cual los traumatismos, per-
pendiculares a la pared abdominal, provocan ms lesiones que los
tangenciales.
Captulo 31. Traumatismos del abdomen 305
 Los traumatismos producidos en la parte media del
abdomen lesionan fundamentalmente el intestino del-
gado, mientras que los laterales afectan con mayor fre-
cuencia las vsceras slidas (Figs. 31.4-31.6).
Fig. 31.4. Compresin del intestino delgado contra la columna ver-
tebral, por una contusin en la pared anterior del abdomen.
Fig. 31.5. Mecanismo de una ruptura renal por contusin directa
sobre la pared lateral del abdomen.
Fig. 31.6. Pieza quirrgica de una ruptura transversal total del
rin derecho, en un nio que requiri una nefrectoma de urgencia.
306 Parte V. Traumatismos
Fisiopatologa
Los variados agentes vulnerantes descritos produ-
cen lesiones traumticas del abdomen mediante los
mecanismos siguientes:
Accin directa: los traumatismos abiertos ocasiona-
dos por armas blancas y de fuego y las contusiones
provocadas por choques directos, dan lugar a heri-
da, desgarro, ruptura o estallamiento de las vsceras
directamente afectadas por el agente vulnerante.
Compresin o aplastamiento: en los sepultamientos
por derrumbes, el aplastamiento por la rueda de un
vehculo y la compresin contra una pared, las vsce-
ras se lesionan por la presin a que son sometidas,
entre el agente vulnerante y una superficie slida, como
puede ser la propia columna vertebral del sujeto o el
plano de apoyo. Igual mecanismo explica las lesiones
que ocurren en los traumatismos automovilsticos, por
compresin de una vscera contra el cinturn de se-
guridad, que acta en este caso como un objeto fijo.
Latigazo: estas lesiones se producen por la accin
de una fuerza violenta aplicada durante un tiempo
corto, como ocurre por un golpe con una varilla o un
chorro de agua a gran presin.
- Desaceleracin: la inercia que se efecta por la para-
da brusca del lesionado contra el suelo en las cadas
de altura, o en el choque de un vehculo a gran veloci-
dad, hace que las vsceras sean proyectadas contra
una superficie sea y se lesione por contragolpe, o
bien que tiren de sus pedculos, con lo cual se originan
arrancamientos o desgarros. Este mecanismo expli-
ca los desgarros hepticos por el ligamento redondo,
los desgarros de los mesos y las lesiones de la ntima
de algunas arterias, como las renales.
Onda expansiva: es provocada por una explosin y
se transmite por el aire, el agua o una superficie s-
lida, siendo capaz de provocar graves lesiones
viscerales en los sujetos que se encuentran en su
radio de accin, en contacto con estos medios de
transmisin de la onda de choque.
Aumento brusco de la presin abdominal: ocasiona-
do por cualquiera de las causas mencionadas (com-
presin, latigazo u onda expansiva). Puede dar lugar
a la ruptura del diafragma con produccin de una
hernia diafragmtica traumtica.
Lesiones traumticas del abdomen
Las lesiones ocasionadas en el abdomen se pue-
den clasificar en lesiones de: la pared, las vsceras
abdominopelvianas y lesiones asociadas:
Lesiones de la pared: pueden ser heridas,
excoriaciones, equimosis, hematomas, derrame sero-
so de Morell-Lavalle (provocado por una contusin
 tangencial), ruptura muscular y ruptura subcutnea
de la pared abdominal sin lesin de la piel.
Lesiones de las vsceras abdominopelvianas: pue-
den ser de las vsceras huecas, slidas, de los vasos
y mesos y de combinaciones de todas estas:
Lesiones de las vsceras huecas: equimosis y he-
matoma subseroso, lesin de los vasos terminales
con trombosis y formacin de una escara, herida,
desgarro, ruptura o estallamiento de sus paredes.
La solucin de continuidad de la pared de una vs-
cera hueca generalmente es intraperitoneal, por lo
que el contenido del rgano afectado se vierte en la
cavidad peritoneal, dando inicio a una peritonitis.
No obstante, se puede producir tambin en el espa-
cio retroperitoneal en las vsceras no totalmente
cubiertas por el peritoneo visceral, como ocurre con
la segunda porcin del duodeno y algunas porcio-
nes del colon ascendente y descendente, lo cual
dificulta el diagnstico.
Lesiones de las vsceras slidas: hematoma
subcapsular, fisura, desgarro, herida de bordes li-
sos o anfractuosos y estallamiento. Las fisuras y
los desgarros del parnquima pueden no afectar la
cpsula del rgano. En el rin, las lesiones del hemodinmicamente.
parnquima pueden incluir la cpsula, los clices o
ambos.
Lesiones de los vasos y mesos: herida, desgarro o
ruptura de cualquier vaso, que dan lugar a hemo-
rragia intraperitoneal o extraperitoneal. Desgarro o
desinsercin del mesenterio, con hemorragia
intraperitoneal y necrosis del asa que queda sin
vasculari-zacin.
Lesiones asociadas: pueden ocurrir en cualquier otra
regin u rgano, tales como en el diafragma, el t-
rax, craneoenceflicas, raquimedulares y en las ex-
tremidades.
Valoracin inicial del lesionado
La evaluacin clnica de los traumatizados se
debe hacer generalmente de forma simultnea, con
la realizacin de las medidas necesarias para con-
servar la vida del lesionado y proceder a su resuci-
tacin de inmediato.
Muy importante es obtener una historia detallada,
pero esto no se debe hacer hasta que no se hayan
identificado las lesiones que pongan en riesgo su vida
y se haya comenzado su tratamiento. La historia se
debe obtener con el auxilio de los testigos oculares, el
personal sanitario y la polica, para determinar el me-
canismo de produccin del accidente (el tipo de agente
vulnerante, la regin del lesionado donde actu y la
posicin que este tena en el momento de recibir el
impacto, nmero de detonaciones escuchadas y dis-
tancia a que se dispar el arma de fuego), as como
con el propio paciente o su familia, para conocer los
antecedentes de enfermedades personales y familia-
res (alergias, intolerancia a medicamentos y tratamien-
tos que est recibiendo), momento de su ltima comida
y estado de evacuacin o de replecin de los
emuntorios, todo lo cual sea de gran ayuda para ha-
cer el diagnstico, conducir el tratamiento y estable-
cer un pronstico.
Muy significativo es conocer si tuvo prdida de la
conciencia o hipotensin arterial en el momento inme-
diato despus del traumatismo, lo cual permite prede-
cir lesiones asociadas del sistema nervioso central o
lesiones importantes de las vsceras intraabdominales,
respectivamente, las cuales aumentan su riesgo.
El examen del abdomen se debe realizar en forma
repetida. Sin embargo, en los traumatizados que tienen
lesiones amenazantes para la vida y que necesitan un
tratamiento quirrgico urgente, no se hace un examen
exhaustivo, hasta que estn estabilizados respiratoria y
Tambin, en cualquier paciente que haya sufrido
un traumatismo abdominal importante, aunque el abdo-
men sea negativo en el primer examen, se deben hacer
exploraciones fsicas seriadas, acompaadas de los
exmenes complementarios apropiados, porque muchas
lesiones estn ocultas al inicio y sus manifestaciones
aparecen despus.
Lesiones de la pared abdominal
Heridas no penetrantes
En las manifestaciones clnicas, el sntoma funda-
mental es el dolor localizado en el punto de la lesin, el
cual se exacerba con los movimientos, por lo que el
paciente trata de mantenerse inmvil.
Al examen fsico se observa la solucin de conti-
nuidad de los tegumentos, la cual es: de bordes limpios
en las heridas por arma blanca; de bordes contundidos
y con tatuaje o quemadura por la plvora, en las heri-
das por arma de fuego y de bordes irregulares y
anfractuosos, muchas veces contundidos, en las heri-
das provocadas por fragmentos de metralla, por pro-
yectiles secundarios y por otros agentes perforantes
de forma irregular. Puede existir solamente un orificio
de entrada del agente vulnerante, o dos orificios, uno
de entrada y otro de salida, despus de seguir el agente
Captulo 31. Traumatismos del abdomen 307
un trayecto tangencial. En las heridas por proyectiles
de arma de fuego el orificio de salida es mayor y ms
anfractuoso que el de entrada. Se observa, por lo
general, hemorragia moderada por la herida y pueden
existir cuerpos extraos en su trayecto, tales como frag-
mentos de ropa o del propio agente que la ocasion.
Hay aumento de volumen moderado de esa zona por el
hematoma y el edema perifrico y dolor con defensa
de la pared, localizados alrededor de la lesin. No hay
sntomas ni signos generales de shock y tampoco se
detectan signos ni sntomas abdominales de perfora-
cin de vscera hueca o de hemorragia.
Contusiones de la pared abdominal
Se denominan tambin contusiones simples del ab-
domen. Si el traumatismo ha sido intenso en el epi-
gastrio, se puede presentar shock pasajero debido a
la violenta excitacin sobre el plexo solar (golpe de
los boxeadores) pero, habitualmente, la sintomatologa
se reduce al dolor localizado en el lugar del traumatis-
mo y a la presencia de equimosis y excoriaciones en
esa zona. La equimosis periumbilical (signo de Cullen)
puede indicar una hemorragia retroperitoneal, pero se
debe tener en cuenta que este signo demora varias
horas en aparecer. Si existe hematoma, se observa
una tumefaccin que resulta blanda y dolorosa al rea-
lizarse la palpacin. Si se ha producido un desgarro
muscular o de todos los planos profundos de la pared,
se aprecia, durante la contraccin del msculo, un
aumento de volumen local formado por las fibras
musculares retradas, el cual rodea una depresin
ocasionada por la separacin de las fibras y dems
tejidos desgarrados.
El derrame de Morell-Lavalle se presenta como
una coleccin amplia de lquido a poca tensin, que no
llena el espacio que lo contiene y sobre el que la piel
parece flotar.
Lesiones de las vsceras
abdominopelvianas
En estas lesiones, se aaden a los sntomas y sig-
nos propios de la lesin parietal, las manifestaciones
clnicas que dependen del traumatismo de las vsceras
abdominales.
En ocasiones, la lesin parietal suscitada por el
agente vulnerante que provoca las lesiones viscerales
del abdomen no se encuentra en la pared abdominal,
sino en otra regin. As ocurre con las contusiones de
la base del trax, las cuales pueden provocar una le-
308 Parte V. Traumatismos
sin heptica o esplnica, segn el lado en que se oca-
sionen y con algunas heridas, cuyo punto de penetra-
cin se encuentra en el trax, las regiones glteas, el
perin y aun en regiones ms alejadas, y que, sin em-
bargo, se acompaan de lesiones de las vsceras abdo-
minales, inducidas por el mismo agente vulnerante.
En las heridas hay que tener en cuenta, adems,
que su trayecto puede atravesar la cavidad abdominal
y tener un orificio de salida causado por el propio agen-
te, el cual tambin puede estar situado en la pared ab-
dominal o alejado de esta. Si se observa que el paciente
presenta una respiracin abdominal, se puede tratar de
una lesin de la mdula espinal.
Por estas razones, tan pronto como el estado del
paciente lo permita, se debe hacer un examen integral
del lesionado en busca de lesiones en otras reas: cre-
pitacin por fracturas costales en la base de ambos
hemitrax, lesiones de la columna vertebral y de la pel-
vis. Se debe realizar tactos rectal y vaginal, en busca
de hemorragia local o heridas en esas regiones, como
parte de un examen completo, desde la cabeza hasta
los pies, que debe incluir todas las regiones del cuerpo,
por delante y por detrs, para evitar que pase inadver-
tida alguna lesin.
La lesin de las vsceras huecas da lugar a un sn-
drome peritoneal por perforacin (Figs. 31.7-31.9) y la
de las vsceras slidas y los vasos sanguneos a un sn-
drome hemorrgico. Sin embargo, en ocasiones se com-
binan las lesiones de ambos tipos de vsceras, lo cual
da lugar a un cuadro clnico mixto, en el que aparecen
combinados los sntomas y signos de estos dos
sndromes. A continuacin se detallan los sntomas y
signos de las lesiones de las vsceras huecas y de las
vsceras slidas y vasos sanguneos.
Fig. 31.7. Perforacin nica del intestino delgado.

Fig. 31.8. Desgarro total del intestino delgado y de su mesenterio.
Fig. 31.9. Desgarro del mesenterio en un traumatismo por
desaceleracin en una cada de altura.
Lesiones de las vsceras huecas
Sntomas generales:
Mareos.
Sudacin.
Sed.
Sensacin de frialdad y disnea, de acuerdo con el grado
de shock presente, bien sea debido al dolor abdomi-
nal por el traumatismo o a la irritacin peri-toneal.
Sntomas locales:
Dolor abdominal generalizado y continuo, que se exa-
cerba con los movimientos y la tos.
Nuseas.
Vmitos.
Retencin de heces y gases, debido al leo paraltico
reflejo.
Sntomas que dependen de la vscera lesionada:
Hematemesis en las lesiones del estmago.
Hematuria e imposibilidad de orinar en las lesiones
del aparato urinario.
Enterorragia en las lesiones del colon.
Signos generales:
Palidez.
Sudacin.
Frialdad de la piel.
Polipnea y respiracin superficial.
Taquicardia.
Hipotensin arterial, pulso rpido y filiforme, de acuer-
do con el grado de shock que presente el lesionado.
Signos locales:
La pared abdominal no sigue los movimientos respi-
ratorios.
A la palpacin del abdomen: dolor difuso y contractura
muscular e intenso dolor a la maniobra de
descompresin brusca (signo de Guneau de Mussy).
A la percusin del abdomen: hay borramiento de la
matidez heptica (signo de Jobert), cuando existe
neumoperitoneo por lesiones del estmago, duodeno
o colon y matidez declive en los flancos, cuando hay
lquido derramado en la cavidad peritoneal.
A la auscultacin del abdomen: los ruidos peristlticos
hidroareos se encuentran disminuidos, debido al leo
paraltico reflejo existente.
El tacto rectal puede detectar abombamiento del
fondo de saco de Douglas, cuando el volumen de
lquido que existe en la cavidad abdominal es consi-
derable; se puede encontrar dolor al tacto a ese ni-
vel, por irritacin del peritoneo pelviano, debido al
lquido derramado en la cavidad pelviana (contenido
intestinal).
En las perforaciones retroperitoneales se puede pal-
par una crepitacin al comprimir la cara posterior
del recto sobre el sacro, debida al aire procedente
de la luz intestinal que se ha difundido por el tejido
celular retroperitoneal.
Lesiones de las vsceras slidas
y de los vasos sanguneos
En estas lesiones se presenta un sndrome
hemorrgico intraperitoneal o retroperitoneal, segn la
localizacin de la vscera o del vaso lesionado, acom-
paado de shock hipovolmico, cuya magnitud est en
relacin con la cantidad de sangre perdida.
Sntomas generales:
Corresponden a los del shock hipovolmico por
la hemorragia:
Mareos, que pueden llegar hasta la prdida
de la conciencia.
Sudacin.
Sed.
Sensacin de frialdad.
Disnea.
Palpitaciones.
Captulo 31. Traumatismos del abdomen 309
 Sntomas locales: varan, segn se trate de una he-
morragia intraperitoneal o extraperitoneal:
Hemorragia intraperitoneal:
Dolor abdominal difuso y continuo, que se
exacerba con los movimientos y la tos.
Nuseas.
Vmitos.
Retencin de heces y gases.
Todo esto debido a la irritacin peritoneal por la
sangre derramada en la cavidad y al consecuente leo
paraltico.
Hemorragia extraperitoneal:
Sensacin de plenitud abdominal.
Nuseas.
Vmitos.
Falta de expulsin de heces y gases, debido
al leo paraltico reflejo.
Sntomas que dependen de la vscera lesionada:
Dolor, que puede ser ms intenso en la regin
correspondiente a la vscera lesionada:
En hipocondrio derecho en las heridas o rup-
turas del hgado.
En epigastrio en las lesiones del pncreas.
En hipocondrio izquierdo en las del bazo.
En las fosas lumbares en las renales.
En los traumatismos del rin puede haber:
Hematuria y dolor con las caractersticas de
un clico ureteral, debido a la obstruccin
del urter por un cogulo.
En las heridas de la aorta y de las arterias
ilacas se presenta:
Dolor e impotencia funcional de los miem-
bros inferiores por isquemia.
Signos generales: son causados por el shock
hemorrgico y dependen de la magnitud de la hemo-
rragia; se observa expresin de:
Ansiedad.
Palidez y frialdad de la piel con sudacin.
Mucosas hipocoloreadas.
Polipnea.
Respiracin superficial.
Taquicardia.
Hipotensin arterial.
Pulso rpido y filiforme.
Signos locales: varan segn se trate de una hemo-
rragia intraperitoneal o retroperitoneal.
Hemorragia intraperitoneal:
A la inspeccin: limitacin o ausencia de los
movimientos respiratorios de la pared abdo-
minal.
310 Parte V. Traumatismos
A la palpacin: se detecta dolor difuso del
abdomen, con cierto grado de contractura
muscular, aunque menos marcada que en el
sndrome peritontico por perforacin de una
vscera hueca. Sin embargo, hay intenso do-
lor al realizar la maniobra de descompresin
brusca.
Mediante la percusin: se nota matidez de-
clive en los flancos, de acuerdo con el volu-
men de sangre acumulada.
A la auscultacin: se encuentra disminucin
o abolicin de los ruidos hidroareos, debido
al leo paraltico reflejo. Ante la existencia
de un soplo a la auscultacin del abdomen
se piensa en la posibilidad de una fstula
arteriovenosa traumtica o de una enferme-
dad vascular preexistente.
Por medio del tacto rectal se comprueba que
hay abombamiento y dolor intenso en el fondo
del saco de Douglas.
Hemorragia retroperitoneal: no hay signos de
irritacin peritoneal, sino signos de un leo pa-
raltico reflejo, el cual se caracteriza por:
Aumento difuso de volumen del abdomen.
A la palpacin: no hay contractura muscular
ni dolor a la descompresin brusca de la
pared abdominal.
A la percusin: hay timpanismo generalizado.
A la auscultacin: disminucin o abolicin de
los ruidos hidroareos.
En los hematomas perirrenales se puede
apreciar el aumento de volumen de la fosa
lumbar a la palpacin bimanual. Al tacto rec-
tal se puede detectar, en ocasiones, un en-
grosamiento blando y depresible del tejido
celular perirrectal infiltrado por la sangre que
se ha derramado en el espacio retroperi-
toneal.
Cuando el lesionado es visto con el agente vulnerante
introducido en el abdomen, al igual que puede ocurrir en
otras regiones (empalamiento), ese objeto no se debe
extraer ms que por el cirujano en el saln de operacio-
nes, pues puede estar sirviendo de tapn para ocluir las
lesiones vasculares producidas por su accin.
Exmenes complementarios
Dentro de estos se encuentran: los de laboratorio,
imagenolgicos, la puncin abdominal, el lavado
peritoneal y la laparoscopia.
De laboratorio. Su uso se debe adecuar a las ne-
cesidades de cada lesionado en particular, teniendo en
cuenta la gravedad y tipo de las lesiones, la edad del
paciente, las enfermedades previas y la presencia de
nuseas y vmitos u otros sntomas y signos de locali-
zacin en determinados rganos. El uso rutinario de un
grupo de exmenes, sobre todo los de qumica sangu-
nea, no est justificado, ya que la mayora de los lesio-
nados tienen menos de 44 aos y generalmente no
padecen de enfermedades ni consumen medicamen-
tos que requieran la realizacin de estos. Se hace refe-
rencia a los que son requeridos con mayor frecuencia.
El hemograma se utiliza como elemento de control
y para observar el descenso de las cifras de hemoglo-
bina y hematcrito, caractersticas de la existencia de
una hemorragia. En los primeros momentos despus del
traumatismo, estas cifras no estn modificadas, aunque
haya hemorragia, pues el lesionado pierde sangre total.
Solo despus que el volumen se reemplaza con solucio-
nes cristaloides o cuando se produce el relleno vascular
por va transcapilar, por accin hormonal de la
adrenocorticotropa (ACTH), es que se expresa la ane-
mia en estos exmenes. Por esta razn, no se debe
privar al paciente de una transfusin cuando presente
shock, lesiones severas, o prdida evidente de sangre,
aunque tenga un hematcrito y hemoglobina relativa-
mente normales.
Cuando un paciente con hemorragia tiene un conteo
de plaquetas inferior a 50 000/mL, se le debe adminis-
trar una transfusin de plaquetas.
El grupo sanguneo y el factor Rh se deben deter-
minar de inicio, antes de la administracin de expansores
del volumen sanguneo, ya que estos pueden modificar
sus resultados. Hasta que no se disponga de los resul-
tados de esta determinacin y se haya practicado una
prueba cruzada, la reposicin de sangre se debe reali-
zar con el grupo O negativo.
La gasometra puede aportar informacin impor-
tante en los pacientes traumatizados sobre la oxigena-
cin, es decir, en cuanto a la presin de oxgeno (PO2)
y saturacin de oxgeno (SaO2), as como la ventila-
cin (PCO2), la cual informa sobre la entrega de ox-
geno a los tejidos. Al inicio, si se presenta una acidosis
en un paciente en shock, se debe sospechar que se
trata de una acidosis lctica. Generalmente la
gasometra puede informar las cifras de hemoglobina
ms rpidamente que con el hemograma.
El examen de orina se obtiene por miccin espon-
tnea o por cateterismo, puede mostrar una hematuria
macroscpica o microscpica en las lesiones del tracto
urinario. La comprobacin de una hematuria en un
traumatizado obliga a realizar otros exmenes
imagenolgicos, los que se estudian posteriormente.
El coagulograma est indicado en los pacientes que
presentan una hemorragia anormal o que tienen ante-
cedentes de discrasias sanguneas, hepatopatas crni-
cas que puedan ocasionar deficiencias en la sntesis de
los factores hepticos de la coagulacin y los someti-
dos a tratamiento anticoagulante.
En cuanto a la qumica sangunea, a excepcin de
la glucemia, los exmenes de este grupo se deben ade-
cuar a las necesidades de cada paciente en particular.
Los que se realizan con ms frecuencia son: nitrge-
no ureico, creatinina, amilasemia, calcemia,
magnesemia, fosfatemia, aspartato aminotransferasa
y alanina aminotransferasa, que si pasan de 130 uni-
dades, corresponden a traumatismo heptico severo.
Sin embargo, la determinacin de lactato
deshidrogenasa y la bilirrubinemia no son indicadores
de traumatismo heptico.
La amilasemia se ha demostrado, en mltiples es-
tudios, que carece de sensibilidad y de especificidad
para el diagnstico de las lesiones del pncreas, pues
solo aparece ocasionalmente elevada de 3 a 6 h des-
pus del traumatismo.
Las determinaciones toxicolgicas solo tienen indi-
cacin en los lesionados que muestran alteraciones de
su nivel de conciencia, o que presentan sospechas de
alcoholismo o de drogadiccin.
Las necesidades de exmenes imagenolgicos para
los pacientes traumatizados dependen de las caracte-
rsticas del traumatismo, de las lesiones sospechadas
por la clnica, de su estabilidad hemodinmica y de las
lesiones asociadas.
Imagenolgicos. El ultrasonido (US) actualmen-
te se ha demostrado que este medio diagnstico ab-
dominal tiene de 85 a 90 % de sensibilidad y de
especificidad para detectar la presencia de lquidos
en la cavidad peritoneal, aunque no puede precisar su
origen y naturaleza, por lo que es un mtodo no
invasivo que se utiliza de inicio, cuando existe el equi-
po en el cuerpo de guardia o departamento de emer-
gencia del policlnico de urgencias u hospital. Tambin
puede mostrar las alteraciones ocasionadas por el
trauma en las vsceras slidas o en su periferia, no
siendo til para el diagnstico de las lesiones de las
vsceras huecas, a excepcin de la observacin del
lquido derramado en la cavidad peritoneal. El ultra-
sonido con el transductor colocado en la regin
subxifoidea puede detectar la existencia de un
hemopericardio y de un hemotrax.
En los grandes traumatismos por desaceleracin,
donde se sospechan serias lesiones vasculares, se pue-
de usar el ecocardiograma transesofgico para el diag-
nstico de las rupturas de la aorta torcica o, el Doppler
de los vasos abdominales y de los miembros, para de-
tectar cambios en el flujo sanguneo por lesiones de los
Captulo 31. Traumatismos del abdomen 311
grandes vasos a ese nivel. Lo ideal es que existan estas
facilidades en el departamento de urgencias o en el sa-
ln de operaciones.
Los rayos X se pueden realizar simples y contras-
tados, segn las necesidades lo requieran.
En todos los pacientes con traumatismos abdomi-
nales severos se debe realizar rayos X de trax
posteroanterior y lateral, en posicin vertical o en de-
cbito lateral, con el rayo dirigido horizontalmente (po-
sicin de Pancoast), cuando el paciente est inestable,
si se sospecha un hemotrax.
Se realiza adems rayos X simple del abdomen en
posicin vertical, el cual permite observar un
neumoperitoneo (Fig. 31.10), la prdida de la lnea
limitante del diafragma en las heridas y rupturas de
este rgano y la elevacin de su contorno, cuando hay
una parlisis frnica o sangre colectada en el espacio
subfrnico, por lesin del hgado o del bazo. En el leo
paraltico se observa la dilatacin de las asas delgadas
y gruesas y niveles hidroareos, y en la peritonitis, en-
grosamiento de las paredes de las asas intestinales en
los lugares de aposicin entre estas.
Fig. 31.10. Rayos X simple vertical del abdomen, en el cual se
observa neumoperitoneo entre el diafragma derecho y el hgado.
Cuando el estado del paciente le impide adoptar la
posicin vertical, se obtiene la misma informacin rea-
lizando la radiografa en decbito lateral izquierdo y
orientando los rayos horizontalmente (tcnica de
Pancoast).
En el rayos X simple en decbito supino se preci-
san ms las asas dilatadas y el engrosamiento del es-
pacio interasas, as como la existencia de burbujas de
aire en el espacio retroperitoneal, cuando se ha pro-
ducido la ruptura o herida de una vscera hueca en ese
espacio.
312 Parte V. Traumatismos
En estas radiografas se pueden observar tambin
fracturas de las ltimas costillas, del raquis o de la pel-
vis, las que con frecuencia se asocian a las lesiones de
las vsceras abdominales.
Igualmente, es posible comprobar en estas la pre-
sencia de proyectiles, fragmentos de metralla y otros
objetos radioopacos, que permiten confirmar su pene-
tracin y conocer su trayecto.
Nunca se deben realizar exmenes contrastados
con sulfato de bario en los traumatismos del abdomen.
Siempre que se requiera hacer un examen radiolgico
contrastado se prefiere el empleo de contrastes
hidrosolubles.
Estos y otros exmenes que pueden requerir largo
tiempo no se deben realizar, hasta que en el lesionado
estabilice su hemodinmica y su respiracin.
Las radiografas contrastadas del tracto digestivo
se utilizan cuando se sospechen heridas o rupturas del
tracto digestivo: esfago, estmago, duodeno, intestino
delgado y colon, que no puedan ser diagnosticadas con
otros mtodos. En todos estos casos, cuando estos es-
tudios sean imprescindibles, siempre se realizan con
contraste hidrosoluble y nunca con contraste no
reabsorbibles. La colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) se puede realizar en pacientes
seleccionados para diagnosticar una herida o ruptura
de los conductos biliares o pancreticos.
Las radiografas del tracto urinario, como el
urograma descendente, cuando se sospecha lesin
renoureteral, puede mostrar la demora o falta de elimi-
nacin de la sustancia de contraste por el rin lesio-
nado o por obstruccin del aparato excretor por
cogulos, as como la extravasacin de esta en el lugar
de la herida o ruptura. Es tambin indispensable para
conocer la existencia y la funcin del rin contralateral,
en el caso de que fuera necesario hacer una
nefrectoma.
En el momento actual se realiza cada vez con ma-
yor frecuencia la ciruga renal conservadora en los
traumatismos, basada en las posibilidades diagnsticas
de la magnitud de las lesiones y de las zonas viables
remanentes en el rin, mediante los estudios
angiofluoroscpicos contrastados y el ultrasonido
intraoperatorio, que permite conocer la dinmica del
flujo renal (Figs. 31.11 y 31.12).
La cistografa muestra la extravasacin de la
sustancia de contraste en las heridas y rupturas
vesicales. La pielografa ascendente, cuando se sos-
pechan lesiones del urter y de la pelvis renal, esta
prueba muestra el lugar de un obstculo o la
extravasacin del contraste.

Fig. 31.11. Urograma descendente en un paciente que sufri un
traumatismo renal derecho. Muestra la extravasacin del contraste
yodado al nivel de la pelvis renal.
Fig. 31.12. Ruptura de la uretra posterior que se detecta en una
uretrografa (abajo y a la izquierda), en un paciente que sufri una
severa fractura de la pelvis (arriba en una cada de altura).
Las arteriografas se realizan, cuando es necesario
comprobar lesiones de la aorta o de sus ramas, o preci-
sar su localizacin. Pone de manifiesto la extravasacin
o la detencin a un nivel determinado de la sustancia
de contraste.
La tomografa axial computarizada, como se plan-
te, solo se debe hacer este tipo de examen, que con-
sumen tiempo y que requieren el traslado de los
lesionados al local donde se encuentra el tomgrafo, a
los pacientes que estn estabilizados y en los cuales no
se ha podido precisar el diagnstico, pues esta investi-
gacin suministra imgenes ms detalladas de la pato-
loga traumtica y puede ayudar en la decisin sobre
una posible intervencin quirrgica. Durante esta ex-
ploracin se deben monitorear cuidadosamente los sig-
nos vitales del lesionado para tratar de inmediato
cualquier signo de descompensacin. Su mayor bene-
ficio es su gran especificidad y utilidad en la conducta
no operatoria de las lesiones de los rganos slidos. Se
puede asociar a los estudios contrastados para aumen-
tar su definicin.
Sus principales desventajas son: no diagnostica con
precisin las lesiones del diafragma y las perforacio-
nes del tracto gastrointestinal. Las lesiones pancreticas
pueden pasar inadvertidas en el primer examen, aun-
que por lo general aparecen en los exmenes posterio-
res. Requiere ms tiempo y, a veces, es necesario el
empleo de contraste oral e intravenoso.
La resonancia magntica nuclear no se puede uti-
lizar en los pacientes que tengan en su organismo pro-
yectiles, fragmentos de metralla o cualquier otro objeto
metlico, debido a los potentes campos magnticos
necesarios para la obtencin de las imgenes. En otros
casos, se puede utilizar, si otros medios diagnsticos no
han dado los resultados requeridos. Los istopos radio-
activos no tienen indicacin en el trauma.
Puncin abdominal. Se realiza preferentemente
en el punto medio de la lnea que une la espina ilaca
anterosuperior izquierda con el ombligo, pero se puede
realizar en cualquier cuadrante del abdomen, con la
precaucin de no puncionar las vsceras abdominales,
para evitar confusin en los resultados o contamina-
cin de la cavidad peritoneal. Se debe hacer en todos
los traumatismos del abdomen, pues en ms de 80 %
de los casos esta prueba permite determinar la presen-
cia o la ausencia de lesin visceral y, por las caracte-
rsticas del lquido aspirado, orienta sobre la vscera
lesionada. No se debe profundizar mucho hacia la
pared posterior del abdomen, porque se puede aspi-
rar sangre de un hematoma retroperitoneal e inter-
pretar q u e s e t r a t a d e u n a h e m o r r a g i a
intraperitoneal (Fig. 31.13).
Lavado peritoneal. Se indica en los casos en que
quedan dudas diagnsticas despus de haber realizado
la puncin abdominal. Es particularmente til en los
pacientes: inestables y con lesiones multisistmicas; en
los que el examen no es confiable (lesiones ceflicas,
alcohol o drogas), o equvoco (fracturas de las costillas
Captulo 31. Traumatismos del abdomen 313
Fig. 31.13. Tcnica de la puncin abdominal.
inferiores y plvicas), o en el examen clnico dudoso.
Tambin en los lesionados en quienes no se pueden
realizar exmenes abdominales seriados, como los que
se someten a exploraciones angiogrficas o a opera-
ciones ortopdicas o neuroquirrgicas.
El mtodo preferido para el lavado peritoneal es
abierto o semiabierto, el cual se realiza en la regin
infraumbilical. En las mujeres embarazadas o en los
que exista el riesgo de penetrar en un hematoma
pelviano, se debe realizar la puncin por encima del
ombligo.
A continuacin de la insercin del catter en la
cavidad peritoneal, se realiza un intento de aspirar san-
gre peritoneal libre (por lo menos de 15 a 20 mL). La
exploracin quirrgica del abdomen est siempre indi-
cada, si se obtienen aproximadamente 10 mL de san-
gre en un paciente inestable. Si la aspiracin es negativa,
se instila en la cavidad peritoneal 1 L de una solucin
cristaloide. Este lquido es despus drenado por grave-
dad y se realizan con este los correspondientes ex-
menes de laboratorio para comprobar la existencia y
naturaleza de un lquido patolgico derramado en la
cavidad peritoneal.
La presencia de ms de 100 000 glbulos rojos o
de ms de 500 glbulos blancos es considerada positiva.
314 Parte V. Traumatismos
Otros resultados del lavado peritoneal que indican
la necesidad de una exploracin quirrgica son: la pre-
sencia de bilis o de cifras muy elevadas de amilasa, lo
cual expresa la existencia de una perforacin intesti-
nal, al igual que ocurre con la presencia de fibras de
alimentos o de bacterias en el estudio microscpico del
material recuperado por la puncin abdominal o el la-
vado peritoneal.
La nica contraindicacin del lavado peritoneal son
los pacientes en que ya existe una indicacin segura
para una laparotoma.
Las complicaciones del lavado peritoneal son: he-
morragia por la incisin para la insercin del catter,
infeccin de la incisin, peritonitis por contaminacin
en la introduccin del catter y lesiones de los rganos
abdominales (vejiga, intestino delgado o grueso y te-
ro), las cuales aumentan la posibilidad de resultados
falso-positivos.
Laparoscopia. Est indicada, si persiste la duda
sobre la posible lesin visceral intraperitoneal despus
de realizadas las investigaciones anteriores. Permite
observar la existencia de sangre u otros lquidos derra-
mados en la cavidad peritoneal, la penetracin de un
agente vulnerante en esta cavidad, la vscera lesionada
y los caracteres de la lesin y la existencia de
hematomas subcapsulares en los rganos slidos. La
necesidad de que el paciente se someta a una aneste-
sia general endotraqueal, hace aconsejable que esta
prueba se realice en el saln de operaciones, lo que
permite resolver algunas lesiones mediante las tcni-
cas videolaparoscpicas o continuar el proceder con
una laparotoma para resolver la lesin visceral, segn
sea necesario y posible.
Diagnstico
El diagnstico positivo se fundamenta en los ante-
cedentes, los sntomas y signos, as como en el resulta-
do de las investigaciones complementarias.
En el proceso del diagnstico se debe determinar
de inicio la existencia de shock y de hemorragia exter-
na o interna, pues ambas situaciones amenazan a corto
plazo la vida del lesionado y requieren el tratamiento
adecuado de inmediato.
El interrogatorio debe proporcionar todos los an-
tecedentes sobre la naturaleza del agente vulnerante,
la direccin en que actu, su velocidad, fuerza, forma y
tamao, la posicin del paciente, el sitio del traumatis-
mo, la replecin o no de las vsceras huecas, las enfer-
medades previas y las caractersticas de los sntomas
existentes.
El examen fsico se debe realizar en forma seriada,
de acuerdo con la estabilidad del paciente, como se
seal, cuidadosa y metdicamente, lo que permite re-
coger todos los signos que caracterizan las lesiones de
la pared y de las vsceras abdominales. Con estos da-
tos se determina la existencia de lesiones parietales y
viscerales del abdomen, as como la presencia de shock
y de otras lesiones coexistentes en otras regiones del
cuerpo. Solo se realizan los exmenes complementa-
rios indispensables para confirmar el diagnstico y de-
cidir la conducta teraputica, comenzando por los ms
simples e inocuos.
El diagnstico de las lesiones de la pared se funda-
menta en los antecedentes del traumatismo y en el exa-
men fsico, el cual muestra los signos caractersticos
descritos, de las lesiones parietales. En las heridas hay
que determinar, si penetran en la cavidad peritoneal,
para esto, se censura el sondaje de la herida y la insti-
lacin de contraste en su trayecto, porque son manio-
bras riesgosas y poco confiables.
El diagnstico de la penetracin se debe basar en
las caractersticas, la direccin y la fuerza del agente
vulnerante, as como en los sntomas y signos de irrita-
cin peritoneal y se confirma mediante el desbri-
damiento de la herida, plano por plano, el cual, al tiempo
que constituye el tratamiento correcto, permite com-
probar objetivamente la integridad o no del peritoneo.
El diagnstico de las lesiones viscerales se funda-
menta en los antecedentes y las caractersticas del trau-
matismo, en la existencia de una contusin o de una
herida parietal penetrante, y en los sntomas y signos
que apoyan la existencia de un sndrome peritontico
por perforacin, de un sndrome hemorrgico, o de la
combinacin de ambos y se confirma con los exme-
nes complementarios o durante la operacin.
La herida o ruptura gastroduodenal o intestinal, se
sospecha por la presencia de un neumoperitoneo en el
examen radiolgico y de lquido con las caractersticas
del contenido gastroduodenal o intestinal en la puncin
abdominal.
La lesin perforante biliar se sospecha por el
hallazgo de bilis en la puncin o en el lavado
peritoneal, sin la presencia de neumoperitoneo. La le-
sin de la vejiga en su porcin intraperitoneal se carac-
teriza por la obtencin de escasa cantidad de orina
hematrica en el cateterismo uretral y la presencia de
orina en la puncin abdominal.
Entre las lesiones que producen un sndrome
hemorrgico, el diagnstico de las rupturas y heridas
del hgado y del bazo se fundamentan en la localizacin
del traumatismo (aunque se conoce que puede haber
lesiones ocasionadas por contragolpe por un trauma-
tismo en el lado opuesto) y por la obtencin de sangre
en la puncin abdominal o en el lavado peritoneal. La
lesin del pncreas es de difcil diagnstico, debido a la
situacin tan profunda de este rgano, pero se debe
sospechar, cuando existe el antecedente de un golpe
violento en el epigastrio y hay un intenso dolor en barra
a ese nivel, con aumento de la amilasa en sangre, des-
pus de 3 o 4 h del traumatismo y la aparicin de amilasa
en el lquido obtenido por puncin o lavado peritoneal.
El diagnstico de las lesiones renoureterales se hace
por el lugar y las caractersticas del traumatismo, la
hematuria y las alteraciones observadas en el urograma
descendente.
Las lesiones vasculares intraperitoneales solo se
caracterizan por el sndrome hemorrgico y su confir-
macin y localizacin solamente se puede hacer me-
diante la laparotoma. Igualmente ocurre con las heridas
de los vasos retroperitoneales, a excepcin de las que
ocurren en la aorta y sus ramas, cuyo diagnstico se
corrobora por las alteraciones de los pulsos perifricos,
el Doppler y la aortografa.
Se debe sealar finalmente que, lo ms importante
en el diagnstico es determinar, en primer lugar, si en
una herida existe penetracin de la cavidad peritoneal
y, tanto en estas como en las contusiones, si hay lesin
Captulo 31. Traumatismos del abdomen 315
visceral, lo cual orienta la conducta quirrgica. En se- Las lesiones viscerales son de extraordinaria gra-
gundo lugar, se debe hacer el diagnstico de la vscera vedad. Si no se realiza el tratamiento correcto y rpi-
lesionada, el cual, en muchas ocasiones, no puede ser damente, las lesiones de las vsceras huecas evolucionan
confirmado hasta la laparotoma. hacia la peritonitis, el shock sptico y el fallo mltiple
de rganos; mientras que las lesiones de los rganos
Diagnstico diferencial slidos y de los vasos sanguneos lo hacen hacia el
El diagnstico diferencial de las lesiones traumticas shock hipovolmico, por hemorragia intraperitoneal o
del abdomen se plantea especialmente, cuando se pre- retroperitoneal (Fig. 31.14).
senta shock o leo paraltico en pacientes politrauma-
tizados, sobre todo, si existen lesiones craneoenceflicas
con prdida de la conciencia.
El shock neurognico o hemorrgico de los trau-
matismos abdominales se debe diferenciar de:
El shock neurognico o hipovolmico inicial de los
TCE, torcicos, raquimedulares o de las extremida-
des, sobre la bese de los antecedentes, el lugar del
traumatismo y los sntomas y signos de localizacin
de cada una de estas lesiones. Los estudios
radiolgicos de cada una de estas regiones y la pun-
cin abdominal o el lavado peritoneal permiten, por lo
general, precisar la localizacin de la lesin causante.
El shock hipovolmico de las lesiones torcicas, las
fracturas de la pelvis y las grandes fracturas
diafisiarias de los miembros, sobre todo las del f-
mur, basados en los antecedentes, la regin del trau-
matismo, los sntomas y signos caractersticos de cada
lesin y las investigaciones complementarias: Fig. 31.14. Pieza de autopsia de un nio de 10 aos, que falleci
imagenolgicas, toracocentesis, puncin pericrdica como consecuencia de un politraumatismo sufrido en un accidente
automovilstico el cual le ocasion, entre otras lesiones, los grandes
y puncin o lavado peritoneal.
desgarros de ambas caras del lbulo derecho del hgado.

El leo paraltico de las lesiones viscerales

intraperitoneales del abdomen, se debe diferenciar del
leo reflejo provocado por las lesiones craneoenceflicas,
raquimedulares, torcicas y de la pelvis. Si los antece-
dentes, la localizacin del traumatismo y los sntomas y
signos permiten afirmar la ausencia de lesin abdominal,
el leo se debe atribuir a las lesiones existentes en otra
de esas regiones, lo que se confirma por las investiga-
ciones complementarias apropiadas.
En los traumatismos cerrados del abdomen, tanto
el diagnstico positivo como el diferencial, son proce-
sos que requieren la observacin permanente del lesio-
nado, as como la repeticin peridica del examen fsico,
preferentemente por el mismo mdico y de las investi-
gaciones complementarias, hasta que se determine con
certeza la presencia o la ausencia de la lesin visceral.
Evolucin y pronstico
Las heridas y contusiones localizadas en la pared
abdominal evolucionan hacia la curacin, cuando se
realiza el tratamiento adecuado.
El pronstico en estos casos depende de los facto-
res: tipo de agente vulnerante, edad y estado general
del lesionado, vscera traumatizada, caractersticas de
la lesin, lesiones asociadas y demora en el tratamien-
to. A continuacin se explica la importancia de cada
uno de estos.
Agente vulnerante
Los proyectiles de armas de fuego de alta veloci-
dad, los fragmentos de metralla, la desaceleracin en
las precipitaciones y los choques a grandes velocida-
des, as como el aplastamiento, dan lugar a lesiones
hsticas extensas y mltiples y a desgarros vasculares
de extrema gravedad.
Edad y estado general del lesionado
La edad avanzada y las enfermedades preexisten-
tes, como diabetes, discrasias sanguneas, insuficiencia
respiratoria crnica y cardiopatas, al igual que las afec-
ciones que requieren el uso de algunos medicamentos,

316 Parte V. Traumatismos

como los corticoides y los anticoagulantes, favorecen
la aparicin de complicaciones y dificultan el tratamien-
to, lo cual hace empeorar el pronstico.
Vscera lesionada
Si se dejan a su evolucin espontnea las lesiones
importantes de las vsceras slidas y de los vasos san-
guneos, esto conduce a un desenlace fatal por shock
hemorrgico ms rpidamente que lo que ocurrira en
las mismas circunstancias con las lesiones de las vsce-
ras huecas, que dan lugar a una peritonitis, sepsis gene-
ralizada y fallo multiorgnico, en un proceso tambin fatal,
pero con mayor lentitud. Las lesiones retroperitoneales
del duodeno y colon son de diagnstico difcil, por lo que
el tratamiento se hace de manera tarda.
Igualmente ocurre con las lesiones aisladas del in-
testino delgado, en las cuales se origina un espasmo y
ocurre la eversin de la mucosa en el lugar de la herida
o ruptura, obliterndola de forma parcial, lo que hace
que el contenido intestinal no se derrame en la cavidad
peritoneal de inmediato.
Por esta razn, aparecen tardamente los sntomas
y signos de peritonitis por perforacin. La dificultad
para realizar el diagnstico demora tambin el trata-
miento en las lesiones del pncreas y, as mismo, cuan-
do el epipln y los cogulos sanguneos bloquean de
forma temporal las lesiones viscerales y vasculares.
En el hgado y en el bazo, los hematomas subcapsulares
pueden pasar inadvertidos, hasta que se rompen al cabo
de varios das, ocasionando una hemorragia
cataclsmica que puede ser con gran rapidez mortal.
Las lesiones del colon, por su contenido altamente sp-
tico, son tambin de grave pronstico. La combinacin
de lesiones de las vsceras slidas y huecas agrava del
mismo modo el pronstico.
Particularidades de la lesin
Las lesiones irregulares, mltiples, por
estallamiento, muy contaminadas y con cuerpos ex-
traos, como se presentan en los accidentes del trans-
porte y en la guerra, son de grave pronstico por las
dificultades de su reparacin y el riesgo de sepsis.
Lesiones asociadas
La coexistencia de lesiones craneoenceflicas,
raquimedulares, torcicas, de la pelvis y de los miem-
bros, agrava el pronstico, por las dificultades que es-
tas crean para el diagnstico y el tratamiento, y por la
interaccin y potenciacin de las alteraciones
fisiopatolgicas que provocan, todo lo cual aumenta las
posibilidades de aparicin del shock, la insuficiencia
respiratoria progresiva y la sepsis.
Demora en el tratamiento
Las complicaciones y la mortalidad aumentan, cuan-
do se demora el tratamiento.
Complicaciones
Locales:
Celulitis y abscesos de la pared abdominal, a punto
de partida de la contaminacin de una herida o de un
hematoma.
Peritonitis generalizada, por contaminacin desde el
exterior a causa de una herida penetrante, o a partir
de la lesin de una vscera hueca.
Abscesos intraperitoneales localizados, que pueden
ser subfrnicos, interasas, parietoclicos y del fondo
de saco de Douglas.
Celulitis y abscesos retroperitoneales, por contami-
nacin a travs de una herida o por la perforacin
retroperitoneal de una vscera hueca.
Fstulas externas, a partir de abscesos localizados
por una lesin de una vscera hueca, o por lesiones
renales penetrantes hasta la pelvis.
Perforacin tarda de una vscera hueca, por cada
de una escara de la pared del asa, provocada por
una lesin isqumica traumtica.
Hemorragia en dos tiempos, por ruptura demorada de
un hematoma subcapsular de una vscera slida, o de
un hematoma tabicado, ocasionado por la lesin de
una vscera de este tipo o de un vaso sanguneo.
Hematomas, los que pueden ser de la pared abdo-
minal, intraperitoneales (subfrnicos o del fondo de
saco de Douglas) y retroperitoneales, todos los cua-
les se pueden infectar secundariamente.
Generales:
Shock neurognico, hemorrgico y sptico.
Insuficiencia renal aguda.
Tromboembolismo pulmonar.
Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto.
Paro cardiorrespiratorio.
Tratamiento
Cuidados prehospitalarios
Son muy importantes y de estos depende, en gran
medida, el pronstico de muchos de los lesionados. Se
realizan en el propio lugar del accidente, en cuyo espa-
cio puede desempear una funcin muy importante el
mdico de familia, por su privilegiada localizacin en el
seno de las comunidades en cualquier lugar de Cuba.
Estas se deben continuar durante el transporte hacia el
Captulo 31. Traumatismos del abdomen 317
centro de salud (policlnico de urgencia u hospital) que
le corresponda, de acuerdo con las caractersticas y la
gravedad de la lesin.
En estos escenarios se deben comenzar las medi-
das iniciales que se mencionan a continuacin, cuando
se haga referencia a las que se deben tomar en el
policlnico de urgencia u hospital, se priorizan la eva-
luacin y tratamiento de los problemas que amenacen
la vida del lesionado, se inician las medidas de
resucitacin y se proceden a su transporte para el cen-
tro apropiado; previa inmovilizacin de las fracturas de
los miembros y de la columna vertebral, especialmente
la cervical.
Cuidados en el centro de salud
Como se mencion, el examen inicial de estos
traumatizados se junta con las medidas necesarias para
conservar su vida y proceder a su reanimacin. La
conducta inicial consiste en los pasos siguientes:
1. Asegurar las funciones vitales, para lo cual se tra-
tan el compromiso respiratorio y el shock y se
cohbe la hemorragia, adems de reponer el volu-
men de sangre perdido.
2. Realizar los exmenes de laboratorio necesa-
rios: grupo sanguneo y factor Rh, hemograma,
orina, qumica sangunea y cualquier otro que
sea apropiado, difiriendo los ms laboriosos, se-
gn el estado del lesionado.
3. Hacer un interrogatorio rpido y cuidadoso al pa-
ciente, los testigos del accidente y sus familiares,
segn sea el caso, mediante el cual se precisen la
causa y dems caractersticas y circunstancias del
traumatismo, as como los antecedentes del lesio-
nado y los sntomas que presenta.
4. Realizar un examen fsico completo y detallado, el
cual puede ser hecho en forma progresiva, cuando
el lesionado no est estable.
5. Inmovilizar las fracturas, para evitar el dolor,
que puede ser causa de shock neurognico, la
hemorragia por el foco de fractura, que conduce al
shock hemorrgico y las lesiones neurolgicas.
6. Hacer profilaxis del ttanos en las heridas.
7. Realizar los rayos X simples y contrastados que
sean necesarios.
8. Realizar la puncin abdominal en los cuatro cua-
drantes y, si fuera negativa, colocar un catter
intraperitoneal para realizar un lavado peritoneal.
9. Mantener una observacin constante del lesionado
y realizar los exmenes especiales que sean nece-
sarios, en el momento oportuno, para establecer el
diagnstico y el tratamiento apropiados.
318 Parte V. Traumatismos
10. Todo traumatizado abdominal debe ser hospitaliza-
do para su observacin durante 48 o 72 h como
mnimo.
Tratamiento de las lesiones de la pared
abdominal
Depende del tipo de lesin que presente:
Contusiones: el tratamiento consiste en aliviar el do-
lor y realizar la observacin del lesionado. Si un he-
matoma de la pared aumenta progresivamente de
volumen, se realiza la exploracin quirrgica para
evacuarlo y ligar el vaso sangrante.
Heridas: se hace el desbridamiento, plano por pla-
no, para realizar la reseccin de los tejidos
desvitalizados, evacuar los hematomas, ligar los va-
sos sangrantes, extraer los cuerpos extraos y de-
terminar si existe penetracin en la cavidad peritoneal
o en el espacio retroperitoneal; estando indicada
la laparotoma exploradora, cuando se comprue-
be la penetracin en la cavidad y cuando exista la
seguridad o la duda sobre una lesin de una vs-
cera en su porcin retroperitoneal. La herida se
lava ampliamente con solucin salina y, solo se
realiza su sutura, cuando los bordes y el trayecto
estn limpios, como ocurre en las heridas por armas
blancas. Las heridas anfractuosas se dejan abiertas
con un drenaje y se realiza su sutura en un segundo
tiempo. Siempre se realiza la profilaxis del ttanos y
se administran antibiticos de amplio espectro.
Tratamiento de las lesiones viscerales
La evaluacin por un cirujano se realiza en las cir-
cunstancias siguientes:
Historia de trauma abdominal cerrado, shock o sig-
nos vitales anormales (taquicardia e hipotensin).
Evidencia de shock sin prdida obvia de sangre.
Evidencia de signos de peritonitis.
Hallazgos que indican la posibilidad de lesiones
intraabdominales (abrasin o equimosis por el cintu-
rn de seguridad, fracturas de las costillas inferiores
y fracturas de las vrtebras lumbares).
Niveles alterados de conciencia o de sensibilidad,
bien sean debidos a consumo de alcohol o drogas, o
en los traumatismos de la cabeza y de la columna.
Fracturas plvicas graves.
Pacientes que requieran operaciones prolongadas de
otras regiones (cabeza, cara y huesos).
Demostracin de lquido anormal en el ultrasonido.
Resultados positivos de la puncin abdominal o del
lavado peritoneal.
 Evidencia de extravasacin de contraste o de aire
en los estudios radiolgicos del tracto digestivo su-
perior o inferior, en los rayos X simples del abdomen
o en los estudios contrastados del tracto urinario.
Evidencia de lquido libre o de lesin de los rganos
slidos en la tomografa axial computarizada.
En los ltimos aos, basados en estudios, hay una
tendencia al tratamiento no operatorio de lesiones he-
pticas, esplnicas y renales seleccionadas. En los pa-
cientes que se mantienen estables hemodinmicamente,
la conducta es expectante, y si se opta por la ciruga,
esta tiene que ser tomada por un cirujano, bajo la vigi-
lancia estrecha de:
Evidencia de ruptura vesical.
Pruebas de funcin heptica elevadas.
Amilasa en sangre elevada.
La intervencin quirrgica se impone en las cir-
cunstancias siguientes:
Cuando el cuadro clnico, los exmenes complemen-
tarios o ambos, evidencian una hemorragia interna o
una peritonitis por perforacin.
Cuando no se puede excluir una lesin visceral, a
pesar de todas las investigaciones.
El shock se debe tratar mediante la restitucin
del volumen de sangre perdida, mientras se prepara
al paciente para la intervencin quirrgica. Pero si la
Fig. 31.15. Pasos sucesivos de la tcnica para la sutura de una herida en el intestino delgado.
hemorragia es de gran magnitud y no se logra la reani-
macin del lesionado, est indicada la operacin con
toda urgencia como nica forma de cohibir la causa
del sangrado. En este caso, la hemostasia efectiva es
la mejor forma de combatir el shock.
La operacin se realiza con anestesia general, con
intubacin endotraqueal, mediante una incisin media
supraumbilical e infraumbilical, la cual puede ser am-
pliada en cualquier direccin, de acuerdo con las lesio-
nes encontradas. Se aspira el lquido contenido en la
cavidad peritoneal y se procede de inmediato a tratar
las lesiones sangrantes y, despus, las dems que apa-
rezcan en una cuidadosa exploracin de todas las vs-
ceras de la cavidad abdominal, sin olvidar la cara
posterior del estmago, la transcavidad de los epiplones,
el diafragma y el espacio retroperitoneal. Las lesiones
de los distintos rganos se tratan del modo que se ex-
plica a continuacin:
Estmago, duodeno y yeyunoleon: se regularizan
los bordes de la herida o de la ruptura y se hace la
sutura en un plano extramucoso o en dos planos
(Fig. 31.15). Cuando hay un segmento de intestino
desvascularizado o varias lesiones en un segmento
corto, se realiza la reseccin y anastomosis trmino-
terminal. Generalmente se deja un drenaje en la
proximidad de estas suturas para monitorear su po-
sible dehiscencia.
Colon: cuando el segmento lesionado se puede mo-
vilizar, se realiza su exteriorizacin en forma de una
Captulo 31. Traumatismos del abdomen 319
 colostoma. Si el segmento lesionado no puede exte-
riorizarse, se regularizan los bordes de la lesin, se
sutura en uno o dos planos y se realiza, adems, una
colostoma derivativa proximal a la sutura. Si las
caractersticas de la lesin obligan a hacer una re-
seccin de un segmento del colon y este no pudiera
exteriorizarse, se procede a hacer la sutura total del
cabo distal y el abocamiento como colostoma ter-
minal del cabo proximal (operacin de Hartmann).
En ambos casos, por lo general se coloca un drenaje
de hule de goma prximo a la sutura con el fin de
monitorear una posible dehiscencia.
Vas biliares: las heridas y rupturas de la vescula
biliar se tratan mediante la colecistectoma. Las le-
siones que asientan en el hepatocoldoco se repa-
ran mediante sutura lateral o trmino-terminal, y se
les adiciona un drenaje con un tubo en T de Kehr.
Generalmente se coloca adems un drenaje
subheptico para controlar cualquier fuga de bilis.
Vejiga: se regularizan los bordes de la lesin, se hace
una sutura en dos planos y se asegura el drenaje de
la orina por una talla vesical o un cateterismo
transuretral. Se coloca siempre un drenaje en el es-
pacio de Retzius.
Bazo: por lo general se realiza esplenectoma. Si el
bazo no es patolgico, se debe hacer un injerto
esplnico en el epipln para conservar las funciones
inmunolgicas de este rgano. Con este mismo fin,
en los ltimos aos se trata de hacer una
esplenectoma parcial cuando es posible, aprovechan-
do la circulacin segmentaria de este rgano, siem-
pre que la mayor demora de esta operacin no pon-
ga en riesgo la vida del paciente. Se ha desarrollado
tambin una malla de cido poligliclico, reabsorbible,
con la cual se pueden fijar los fragmentos del bazo
con el objetivo de su conservacin. En todos estos
casos se coloca, casi siempre, un drenaje en el es-
pacio subfrnico para controlar el rezumamiento
hemtico que siempre se produce.
Hgado: se realiza la sutura de las heridas o fisuras.
Cuando hay gran destruccin o separacin de los
fragmentos del parnquima, se debe hacer su
exresis, la cual puede requerir una reseccin
segmentaria o lobar. Se debe colocar un drenaje prxi-
mo a la sutura que se realice.
Pncreas: en las heridas se debe hacer la sutura con
material no absorbible. Cuando hay destruccin o
separacin de los fragmentos en la porcin distal, se
hace la pancreatectoma distal con sutura del borde
de seccin proximal. Si la lesin est situada en su
regin ceflica y es irreparable, requiere una
320 Parte V. Traumatismos
duodenopancreatectoma. Siempre es necesario co-
locar un drenaje en la transcavidad de los epiplones
por la posibilidad de que se produzca una fuga de
lquido pancretico.
Rin: se trata de hacer una ciruga conservadora,
mediante la sutura de las lesiones o resecciones par-
ciales. Si la magnitud del traumatismo implica la ne-
cesidad de una nefrectoma, se debe comprobar pre-
viamente la integridad anatmica y funcional del ri-
n contralateral. Siempre se debe drenar la fosa
lumbar.
Vasos sanguneos: los de pequeo calibre se ligan.
Es necesario tener en cuenta que, si esta maniobra
se realiza en un meso, puede ser necesaria la resec-
cin del segmento de la vscera que irrigan. En los
vasos gruesos, como la aorta o la cava y sus ramas
principales, se debe conservar su funcin mediante
la regularizacin de los bordes y la sutura, o la re-
seccin del segmento lesionado seguida de la anasto-
mosis trmino-terminal, bien directamente o inter-
poniendo un injerto.
Complicaciones posoperatorias
Son similares a las que ocurren en cualquier inter-
vencin quirrgica, las cuales se tratan en otro captulo
de este libro. Las principales complicaciones son las
siguientes:
Complicaciones locales:
Flebitis de las venas superficiales de los miembros.
Absceso de la pared abdominal.
Dehiscencias de suturas: de la pared y gastro-
entricas.
Hemorragia por deslizamiento de una ligadura o des-
prendimiento de una escara.
Perforacin y peritonitis por desprendimiento de una
escara de la pared, en algn segmento del tracto
digestivo.
Fstulas: intestinal, estercorcea, pancretica, biliar
y urinaria.
Abscesos intraperitoneales: subfrnico, del fondo de
saco de Douglas, parietoclico o interasas.
Dilatacin aguda del estmago.
leo paraltico.
Estenosis de las vas biliares.
Complicaciones generales:
Paro cardiorrespiratorio.
Shock hipovolmico o sptico.
Desequilibrio hidroelectroltico o cido-base.
Sepsis generalizada.
 Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto.
Atelectasia pulmonar.
Neumona y bronconeumona.
Tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar.
Sepsis urinaria.
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Captulo 31. Traumatismos del abdomen 321
 CAPTULO 32
TRAUMATISMOS DE LOS MIEMBROS
Dr. Alfredo Ceballos Mesa
El traumatismo de los miembros, ya sea de mane-
ra aislada o bien asociado a otras lesiones de la eco-
noma, es un problema de salud y son la causa principal
de muerte en las primeras 4 o 5 dcadas de la vida. En
Cuba, figura en el cuarto lugar entre las causas de
muertes globales y, entre 1980 y 1990, se produjeron
por trauma 26 362 muertes en accidentes del trnsito.
El traumatismo de los miembros puede originar
invalidez permanente, rara vez pone en peligro la vida
del paciente, excepto cuando surgen complicaciones
por las lesiones asociadas.
Los traumas que mayores daos provocan son en
los que hay hemorragia no controlada, que puede ser
evidente por una herida sangrante pero tambin pue-
de ser oculta, como en las fracturas de la pelvis (hasta
5 L de sangre en cavidad) o de los fmures con una
prdida aproximadamente de 2 L en el hematoma
fracturario. Las lesiones por aplastamiento o compre-
sin, con abundante tejido necrosado e infectado, la
isquemia o el sndrome compartimental, son ejemplos
de como puede llevarse a la alteracin de distintos r-
ganos (rin y pulmones) y tejidos, que incrementan el
fallo multiorgnico y conduce a la muerte.
Por lo anterior, el mdico general debe dominar
esta lesin, con un conocimiento adecuado de los pa-
sos que debe dar para enfrentarla.
Se denomina emergencias, si hay inminente pe-
ligro de muerte en hemorragias y, urgencias, cuando
peligra la funcin de un rgano o segmento de miembro.
Confeccin de la historia clnica
Para esto es necesario obtener los antecedentes
clnicos, realizar el examen fsico e indicar los exme-
nes complementarios, estos ltimos, segn el tipo y la
intensidad de la lesin.
Antecedentes clnicos
En el interrogatorio de una urgencia se debe obte-
ner la informacin siguiente:
Mecanismo de la lesin:
Accidente de trnsito, si permaneci den-
tro del vehculo o fue arrojado hacia el ex-
terior, fue sobre un peatn, hubo colisin con
otro vehculo o iba en moto.
322 Parte V. Traumatismos
Si hubo cada de alturas o fue de sus propios
pies.
Compresin: tipo de objeto contundente y
tiempo que estuvo comprimido.
Heridas por proyectiles de alta o baja veloci-
dad, tamao del proyectil, distancia a la que
se produjo.
Lesiones por explosin de onda expansiva.
Todos estos mecanismos productores de le-
siones caracterizan, de acuerdo con la ener-
ga absorbida por el cuerpo que sufre el
trauma.
Esta energa al ser absorbida produce un fe-
nmeno de cavitacin por sufrir las clulas
el impacto energtico.
Si la piel no es penetrada, es difcil precisar
la cavitacin, como por ejemplo, un puo al
golpear la cavidad abdominal no deja depre-
sin visible pero s provoca dao; la cavitacin
se hace visible al romperse la piel, estando
determinada por la densidad del tejido, es por
lo que el hueso, al recibir el impacto energ-
tico, por su densidad no puede absorberlo
como hace un tejido blando y por esto se frac-
tura o estalla.
Disponiendo de estos conocimientos, el mdico ge-
neral puede informar sobre la energa cintica que par-
ticip en el trauma, lo que redundar en la lesin.
Medio ambiente de la lesin: se precisan los
medios productores de contaminacin bacte-
riana presente (tierra, excremento y agua dul-
ce o salada), si se presentaron emanaciones
txicas, si hubo fragmentacin de cristales.
Estado previo del paciente y factores de ries-
go: en especial el estado de salud, ingestin de
alcohol, afecciones psquicas, enfermedades
sistmicas, traumatismos previos y alergias.
Cmo qued el paciente despus del trauma:
sangrante, isqumico, con miembros defor-
mados con huesos saliendo al exterior y las
condiciones en que se produjo el traslado del
paciente al centro asistencial y demora o tiem-
po en su ejecucin.
Examen fsico del paciente Estado neurolgico perifrico
Mediante simple inspeccin, el mdico general pue- Para hacerlo, se requiere de cooperacin por parte
de precisar todos los sntomas y signos que lo orientan del paciente. Cada nervio perifrico se corresponde
en la conducta que se ha de seguir, estos son: con una funcin motora especfica; por lo que se le
Identificar la lesin que puede poner en peligro la debe pedir al paciente realizarla, donde es necesario
vida del paciente. que el mdico general aporte este importante dato ini-
Identificar la lesin que pone en peligro la extremi- cial que permite evaluaciones futuras para precisar el
dad. diagnstico y la evolucin.
Precisar la lesin y se compara el miembro le- La tabla 32.1 muestra cmo obtener informacin
sionado con su contralateral sano: coloracin, sobre el dao neurolgico de los principales nervios
perfusin, heridas, deformidades, aumento del perifricos.
volumen, palidez y contusiones.
Tabla 32.1. Tabla de evaluacin de nervios perifricos
La palpacin permite conocer el estado de los pul-
Nervio Funcin motora rea de sensibilidad
sos distales, presencia de puntos exactos de disparo
del dolor, temperatura, llenado capilar y, cuando haya Cubital Abduccin y aduccin Meique cara palmar
fractura, la presencia de crepitacin muy dolorosa. de los dedos y pulpejo
Mediano Oposicin del pulgar ndice y pulgar
Movilidad flexin falange cara palmar
La posibilidad de realizarla por el propio paciente distal del ndice
(actividad voluntaria) seala integridad musculoes- Radial Extensin mueca y Dorso ndice y pulgar
queltica, aunque se pueden producir algunos movimien- dedos
abduccin pulgar
tos que confundan al mdico; por esto es que debe
Femoral Extensin de rodilla Cara anterior de rodilla
realizar los movimientos (pasivos) para en especial Citico Movimientos de tobillo Pie cara plantar y dorsal
encontrar movilidad donde no debe existir (por ejemplo y dedos
en una difisis), inestabilidad en lesiones de los liga- del pie
mentos articulares, esto es importante sobre todo en Citico Dorsiflexin del tobillo Dorso del pie y dedo
lesiones plvicas que pueden pasar inadvertidas. poplteo y dedos del pie grueso
Se debe tener como principio que, ante una lesin externo Eversin del pie
obvia, las maniobras pasivas son innecesarias y se pue-
den provocar dao a los pacientes, por lo que se deben
restringir. Presencia de heridas
Estado circulatorio La presencia de heridas en una extremidad es siem-
Las lesiones vasculares producen hemorragia o pre una amenaza para el paciente. Cuando estas se
encuentran cerca de una articulacin o de una fractu-
isquemia, la primera pone en peligro la vida, la segunda
ra, se debe pensar que estn comunicadas hasta que
compromete al miembro y su funcin.
no se demuestre lo contrario, lo que es sinnimo de
Las hemorragias externas son visibles, pero las in-
gravedad de la lesin:
ternas que acompaan a las fracturas cerradas son a
Heridas pequeas punzantes provocadas por cu-
veces difciles de precisar. Por esto es muy importante chillos, o las producidas por la compresin sobre el
el examen de los pulsos distales y su discrepancia, la miembro, pueden ser muy peligrosas por daos en la
palidez del miembro, la presencia de parestesia o profundidad que no sean bien evaluados, por lo que
hipoestesia, o cualquier alteracin motora que indique la identificacin temprana y la conducta quirrgica
una lesin arterial o una presin aumentada intracompar- adecuada mejoran su pronstico.
timental; nunca se debe contentar con atribuir esto a Frente a cualquier herida, el mdico general se debe
vasoespasmo, siempre es necesario actuar pensando plantear el riesgo de ttanos y debe cumplir lo indi-
en una lesin vascular, hasta que se muestre lo contrario. cado para su prevencin.
Pruebas como Doppler o la imagenologa vascular Heridas grandes con lesiones mutilantes se presen-
completan el diagnstico y marcan el tiempo de trata- tan en amputaciones y desarticulaciones traumticas;
miento. el mdico general debe estar al tanto de todo lo rela-

Captulo 32. Traumatismos de los miembros 323

 tivo a esta lesin: el mecanismo, el tiempo de produ-
cida la lesin, el estado del miembro, la posibilidad
de conservacin y evaluacin para plantearse el
reimplante o la revascularizacin del segmento de
miembro amputado.
Afecciones musculoesquelticas
Las afecciones traumticas musculoesquelticas se
clasifican en contusin, esguince, luxacin y fractura.
Contusin
Ocurre cuando un objeto duro y romo golpea a la
persona, o cuando un movimiento brusco hace que se
proyecte sobre esta (Fig. 32.1).
Fig. 32.1. Se sealan, de forma esquemtica, los sntomas y signos
de contusin profunda de un miembro inferior.
Clasificacin
Las contusiones se pueden clasificar en:
1. Superficiales: provocadas por un trauma menor que
produce algn dolor y que evoluciona sin compli-
caciones.
2. Profundas: cuando se originan lesiones severas, ya
sea por la intensidad del trauma, por el estado de
los tejidos sobre los que acta o por el sitio donde
324 Parte V. Traumatismos
ocurri el golpe. Dos afecciones son de gran im-
portancia en este tipo de lesin:
a) La formacin de hematomas por hemorragia en
distintos planos de profundidad, que se pueden
concentrar en un punto o bien migrar a distancia
por la accin de la gravedad o la compresin.
b) La ruptura muscular o el desgarro de las fibras
musculares traumatizadas:
Contusiones seas: ocurren sobre huesos su-
perficiales como la tibia, el cbito con la for-
macin de un hematoma subperistico que
puede evolucionar hacia la osificacin.
Contusin articular: el trauma acta sobre las
estructuras articulares en especial la membrana
sinovial y las bursas, las que pueden inflamar-
se y aumentar en su secrecin de lquido
sinovial y producir sinovitis o bursitis.
Diagnstico
Anamnesis
Para la confeccin de la historia clnica se deben
recoger en el interrogatorio los datos del tipo de trau-
ma que engendr la lesin, tal como se seal.
Los sntomas y signos caractersticos son:
Dolor.
Aumento del volumen.
Tumefaccin.
Formacin de hematomas y de exudacin linftica
con edema hstico; junto a impotencia funcional, de
mayor o menor intensidad.
Frente a la presencia de hematomas se debe pen-
sar el sitio donde este se ha originado: superficial; pro-
fundo sobre zona de masa muscular, que puede ser
ocasionado por el desgarro o ruptura de estas; sobre el
paso de los paquetes vasculonerviosos, lo que le con-
fiere mayor gravedad a la lesin por vincularse con
arterias o venas de mayor calibre, debindose descar-
tar el hematoma pulstil por aneurisma o fstula
arteriovenosa.
En los compartimientos cerrados de los miembros,
los hematomas pueden ejercer fenmenos compresivos
severos.
Las contusiones articulares ocasionan lesiones
incapacitantes transitorias por el derrame de lquido
sinovial, al ser traumatizada la membrana sinovial e
incrementarse la secrecin o excrecin del lquido que
esta produce y no por las lesiones de superficie.
El mdico general debe tener presente este cuadro
sintomtico de las contusiones, para poderlo diferen-
ciar de otras lesiones cerradas de los miembros.
Esguince
Los esguinces articulares se producen, cuando un
impacto o un movimiento forzado hace que el ngulo
de movilidad articular sea mayor que lo normal y se
originen lesiones en las estructuras capsulares o de los
ligamentos de estas (Fig. 32.2).
Fig. 32.2. Mecanismo de produccin de esguince del tobillo.
Clasificacin
Existen numerosas clasificaciones de los esguin-
ces, se sealan las que plantea la Asociacin Mdica
Americana del Deporte:
Primer grado: esguince o torcedura, con mnima rup-
tura ligamentaria sin inestabilidad.
Segundo grado: con ruptura de uno o varios liga-
mentos, severa reaccin inflamatoria y sinovial, pr-
dida de la funcin pero la articulacin es estable.
Tercer grado: severa avulsin por arrancamiento de
ligamentos o de la cpsula, con instabilidad articular
y posible subluxacin.
Diagnstico
Anamnesis
El paciente refiere un movimiento involuntario o
forzado de la articulacin, a partir del cual se le origin
el dolor, de mayor o menor intensidad.
En ocasiones, el paciente contina realizando la
actividad pero, despus de varias horas, el dolor se
intensifica (por la reaccin sinovial), as como la impo-
tencia funcional.
Examen fsico
En la inspeccin se detecta aumento de volumen
de la articulacin, con prdida de sus pliegues y depre-
siones normales producto del derrame de lquido
sinovial.
Si han pasado varias horas, es visible la presencia
de equimosis y de hematomas, este sntoma hace pen-
sar en un esguince de tercer grado, con lesin vascular
o avulsin sea en el sitio de insercin del ligamento.
A la palpacin hay dolor exacto en el sitio de ruptu-
ra ligamentaria o capsular, donde a veces se palpa un
vaco. Toda la articulacin est sensible.
Al examinar la movilidad, hay limitacin del movi-
miento activo voluntario, las maniobras que se ejecu-
ten para movilizar la articulacin (movilidad pasiva)
provocan intenso dolor, cuando se realiza en senti-
do contrario a la insercin del ligamento, con lo que
aumenta su lesin. En los de segundo y tercer grados,
es posible que se encuentre alguna inestabilidad (se-
gundo grado) y manifiesta (tercer grado) llegando la
articulacin a subluxarse. La contractura muscular y
el dolor impiden estas maniobras, por lo que es necesa-
rio, en ocasiones, infiltrar anestsicos en la articulacin
para valorar una verdadera inestabilidad o subluxacin.
Siempre se debe comparar con la articulacin
contralateral sana para que sirva de patrn de la nor-
malidad.
Exmenes complementarios
Es indicado la realizacin de examen de rayos X
anteroposterior y lateral para descartar cualquier tipo
de fractura.
En algunos esguinces severos se puede realizar una
artrografa de la articulacin, bajo condiciones de anti-
sepsia y asepsia, para precisar rupturas capsulares o
de ligamentos.
Luxacin
Cuando los extremos seos que forman una arti-
culacin se encuentran totalmente separados, se est
frente a una luxacin (Figs. 32.3 y 32.4). Cuando estas
superficies mantienen algn tipo de contacto, se le de-
nomina subluxacin. Si los extremos estn separados y
las superficies seas presentan algn tipo de fractura,
se denomina luxofractura.
Captulo 32. Traumatismos de los miembros 325

Fig. 32.3. Clnica de luxacin de hombro.
Fig. 32.4. Rayos X que muestra luxacin de hombro.
Clasificacin
Los distintos tipos de luxaciones se dividirse en:
Congnitas: presentes en el momento del nacimien-
to o bien, cuando los elementos que forman la arti-
culacin estn displsicos y crean las condiciones
para que la luxacin ocurra.
Traumtica: ocasionada por un trauma violento que,
de manera abrupta, separa las superficies aseas.
Espontnea: debido a la existencia previa de lesio-
nes seas capsulares o neuromusculares, las cuales
hacen posible que, frente a un trauma, esfuerzo o
movimiento mnimo se produzca la luxacin, se pue-
de decir que la luxacin es habitual.
326 Parte V. Traumatismos
Recidivante: es aquella o aquellas que subsiguen a
una luxacin inicial, que fue mal tratada o lesion
estructuras articulares que permite la luxacin fren-
te a determinados movimientos.
Diagnstico
Se describe el cuadro clnico de una luxacin
traumtica.
Anamnesis. Descripcin de un trauma violento o
movimiento que rebasa los lmites de la articulacin, en
ambos casos, para que se produzca la luxacin deben
ocurrir severos daos en las estructuras capsuloliga-
mentarias.
Inspeccin. Es muy importante observar la acti-
tud del paciente, cuando ocurre en los miembros supe-
riores se observa la proteccin por el paciente del rea
y la manera como sostiene con su miembro sano el
afecto, cuando ocurre en miembros inferiores no pue-
de estar de pie y se observan las posiciones viciosas
aberrantes y deformadas que toman los miembros.
Palpacin. Resulta en extremo dolorosa y se debe
realizar con cuidado, por observacin se aprecia una
zona de vaco que se puede palpar casi siempre con
una sensacin amorfa.
Movilidad. Existe impotencia funcional absoluta,
es decir, no puede realizar ningn movimiento con la
articulacin lesionada. Esto es patognomnico de la
luxacin junto al intenso dolor que no desaparece, has-
ta que no se haya reducido la luxacin, lo que la dife-
rencia de la fractura donde la impotencia es relativa y
el dolor se alivia con la inmovilizacin.
Otros sntomas. Es necesario palpar los pulsos
distales y explorar el estado de los nervios perifricos,
como se seal para descartar estas lesiones.
Exmenes complementarios. Siempre est indi-
cado el examen de rayos X de la articulacin, para
confirmar el diagnstico y para descartar la presencia
de fracturas que complican ms el cuadro clnico y su
tratamiento.
Existen zonas, como por ejemplo en la pelvis y las
caderas, donde est indicada la realizacin de TAC para
precisar el dao ocasionado, no siempre visible en los
rayos X simple.
Fracturas
La solucin de continuidad en el hueso o la ruptura
de la estructura sea encierra la categora de fractura
(Figs. 32.5 y 32.6).
Clasificacin
Existen numerosas clasificaciones de las fractu-
ras, entre estas, las de la Asociacin Ortopdica del
Trauma dirigida por Gustilo, que las asocia con clasifi- Fisura.
caciones especficas para la pelvis, la de Judet para Compresiva.
hombro, de Neer, etc. Tallo verde.
Recientemente Muller desarroll la clasificacin b) Completas.
alfanumrica de la Asociacin Ortopdica del Trauma 3. Nmero de fragmentos:
que sirve para centros documentarios y manejo a) Dos fragmentos.
computarizado, donde cada hueso tiene su nmero al b) Con pequeos fragmentos libres.
igual que cada zona y los tipos de fracturas se dan en c) Bifocales.
letras. Se utiliza una clasificacin ms asequible al d) Conminutas.
4. Trazo:
a) Longitudinales.
b) Transversal.
c) Oblicua.
d) Espiral.
5. Comunicacin al exterior:
a) Cerradas.
b) Abiertas o complicadas.
c) Abiertas secundarias.
6. Causa:
a) Traumtica.
b) Fatiga o estrs.
c) Patolgicas.
Fig. 32.5. Tipos de fracturas: 1. Dos fragmentos, 2. Intermedio, 7. Mecanismo de produccin:
3. Bifocal y 4. Conminuta. a) Directas.
b) Indirectas:
Compresin.
Distraccin.
Flexin.
Torsin.
Cizallamiento.
8. Desplazamiento:
a) Impactadas:
Diastasis.
b) Anguladas:
Varo.
Valgo.
Recurvatum.
Fig. 32.6. Tipos de fracturas: 1. Longitudinal, 2. Trasversal, c) Cabalgadas.
3. Oblicua y 4. Espiral. d) Rotada.

Diagnstico
mdico general que permite tratar la lesin y transmitir
Resulta de gran importancia los datos que se pue-
una informacin adecuada.
dan obtener del interrogatorio y del examen fsico.
La clasificacin, segn: Anamnesis
1. Sitio:
En muchas ocasiones, lo referido por el paciente
a) Paraarticulares:
es, el haber ocurrido un trauma que condujo a la pro-
Diafisarias:
duccin de la lesin, pero hay fracturas que se pueden
Metafisiaria.
Epifisiarias. producir por mnimos traumas repetidos, a veces in-
2. La lnea de fractura: sensibles al paciente (fractura por estrs o fatiga, hun-
a) Incompletas: dimiento vertebrales osteoporticos); en otros casos,

Captulo 32. Traumatismos de los miembros 327

como en las fracturas patolgicas, el hueso est afec-
tado por alguna lesin neoplsica u osteolticas y se
fractura espontneamente, incluso hay fracturas que
se producen por un esfuerzo muscular.
El conocimiento de lo anterior es importante para
el mdico general, para no menospreciar los traumas
mnimos ni otras manifestaciones que le impidan plan-
tearse el diagnstico de una fractura y obrar en conse-
cuencia para evitar la demora del inicio del tratamiento.
Inspeccin
En muchas ocasiones se hace el diagnstico solo
mirando la deformidad del miembro, observando la he-
rida en la zona del trauma por donde, adems de san-
gre suelen fluir pequea gotas de grasa refringente
(patognomnico de fractura abierta o complicada) al
salir al exterior la mdula sea.
La actitud del paciente con dolor, sufrimiento y
palidez, da una idea general de la lesin. La proteccin
que le confiere a su miembro lesionado pidiendo que
no le toquen o bien la imposibilidad de estar de pie,
completan la presuncin diagnstica.
Pero hay fracturas en que la inspeccin puede con-
fundir, en especial las denominadas fracturas
impactadas en la cadera, en el escafoides carpiano
donde los fragmentos permanecen unidos por unos das,
o en las fracturas compresivas vertebrales que inicial-
mente evolucionan sin signos evidentes al igual que las
del iliaco y las ramas leo e isquiopubianas.
Palpacin. Siempre hay dolor exacto y agudo en
el foco de fractura, siendo posible localizarlo cuando
faltan datos precisos a la inspeccin. Es necesario pal-
par los pulsos arteriales distales y explorar la sensibili-
dad de los troncos nerviosos. Se debe ser meticuloso
en estas palpaciones para no causar dao y sufrimien-
tos innecesarios al paciente.
Los aumentos de volumen traumticos, los edemas
secundarios, as como la extensa tensin que se detec-
ta en la palpacin de los hematomas y los sndromes
compartimentales deben ser precisados al igual que las
sensaciones de calor-fro.
Movilidad. Ya se seal el concepto de impoten-
cia funcional relativa que se le ataen a las fracturas y
como la movilidad permanece muy dolorosa, cuando
no est inmovilizado.
Existe una sensacin de movilidad y palpacin com-
binada denominada crepitacin, que se debe evitar
para no daar al paciente. Siempre la movilidad se
debe reducir al mnimo, dado que los extremos seos
pueden daar las partes blandas vecinas, en especial
los troncos vasculonerviosos que junto a estos se en-
cuentran. Es por esto que las fracturas se deben inmo-
328 Parte V. Traumatismos
vilizar cuanto antes y preferible en el mismo sitio don-
de ocurri la lesin, este es un principio cuya prctica
es irrenunciable para el mdico general.
Exmenes complementarios
El examen de rayos X es imprescindible para po-
der clasificar adecuadamente la lesin inmediata y ha-
cer su consiguiente diagnstico diferencial.
Se deben hacer en vista anteroposterior y latera-
les. En las lesiones paraarticulares, es necesario hacer
imgenes comparativas con el lado sano, esto es de
importancia especial en nios para evitar confusiones.
Cuando se encuentra una fractura diafisaria, es
necesario hacer examen radiogrfico de la articulacin
proximal que puede estar afectada, en especial en la
fractura del cbito y del fmur.
Frente a dolor e impotencia discreta en el cuello,
se debe realizar examen radiogrfico e igual conducta
se contina en el resto de la columna.
El examen radiogrfico de parrilla costal y pulmo-
nes se debe tener siempre presente.
Los exmenes de laboratorio se deben realizar, en
especial hemogramas con hematcrito en fracturas
varias, abiertas o no, para descartar anemia aguda; el
grupo sanguneo se debe precisar desde el inicio.
El anlisis de orina es importante en los traumas
lumbares y de la pelvis, existan fracturas o no, para
precisar hemorragias o alteraciones de la perfusin
renal.
Tratamiento
El mdico general que se necesita, debe poseer los
conocimientos y tener la destreza necesaria para efec-
tuar, de forma satisfactoria, el dominio inicial de los
tratamientos de las extremidades. Tambin debe cono-
cer cmo trasladar a un herido o lesionado, prever y
orientar a los familiares y al propio paciente en cuanto
a las complicaciones que se pueden presentar y vincu-
larse con el ortopdico que completa el tratamiento del
paciente.
Se seala aqu un grupo de medidas que deben
orientar el tratamiento de estos lesionados y se hace
remisin a una bibliografa en la que pueden profundi-
zar los que estn interesados.
Lesiones vasculares
La hemorragia se puede controlar, habitualmente,
por presin directa digital o bien, de preferencia, con
apsitos estriles.
El uso de torniquete se debe hacer con conocimien-
tos de esta tcnica y, al aplicarla, se debe ejercer com-
presin para interrumpir el flujo arterial y el venoso.
Las ms severas de estas lesiones son, cuando
ocurre una amputacin traumtica, en estos casos hay
que cubrir la herida con apsitos voluminosos y colo-
car torniquete proximal.
Al remitir estos pacientes, se debe preservar la
parte amputada, de preferencia conservada en hielo y
transportarla junto con el paciente.
El reimplante de miembros se puede hacer en las 4
o 6 h subsiguientes, siempre que se cuente con la parte
amputada conservada.
En ocasiones la lesin vascular no es por la herida
sino por compresin, siendo la ms frecuente el deno-
minado sndrome compartimental.
Los miembros se encuentran divididos en
compartimentos por los huesos y gruesas bandas de
fascias, dentro de estos compartimentos se encuen-
tran msculos, vasos y nervios. Cuando por un trauma
o por la accin de algn elemento que comprima el
miembro la presin dentro de este se eleva, se produce
la compresin sobre los vasos que puede llevar a la
isquemia del miembro.
El mdico general debe eliminar la compresin que
puedan ocasionar vendajes, enyesados, debe elevar el
miembro para facilitar vaciado por declive, puede co-
locar hielo en la zona edematosa, pero es necesario
remitir rpidamente al paciente para que se le realicen
fasciotomas longitudinales descompresivas.
Lesin nerviosa
No requiere tratamiento de urgencia. Se debe evi-
tar comprimir una extremidad insensible.
Hay que descartar que no exista sndrome
compartimental o lesin del sistema nervioso central.
Lesin articular
Los esguinces requieren reposo, inmovilizacin,
colocacin de bolsa de hielo en su vecindad, no es bue-
no el masajear la zona con pomadas analgsicas, se
deben usar medicamentos para el dolor (Fig. 32.7).
Fig. 32.7. Tratamiento del esguince de tobillo. Tobillo en posicin
de 90 -tiras de esparadrapo longitudinales-tiras transversales (nunca
circunferenciales) y vendaje. Los nmeros indican los pasos que se
han de seguir para realizar el vendaje.
Para reducir las luxaciones se deben evitar las
manipulaciones intempestivas en los casos siguientes:
Si no se dispone de radiografas para saber si hay
fracturas.
Si ha pasado mucho tiempo de la lesin.
Si no se dispone de anestesia en el caso de la cadera.
Como los intentos de reduccin son dolorosos, la
extremidad se debe acomodar e inmovilizar en la posi-
cin ms cmoda para el paciente.
Fractura expuesta
Cuando una herida concomita con fractura en un
miembro, se debe considerar como fractura expuesta,
esto tambin es aplicable a las lesiones articulares, por
lo que se describe conjuntamente el tratamiento.
Es necesaria la manipulacin adecuada de la heri-
da, para lo que el mdico general debe retirar la conta-
minacin obvia de esta, evitar su infeccin ulterior y
colocar apsitos estriles luego de lavarle por arrastre.
Desde el punto de vista medicamentoso se debe
recordar:
La profilaxis antitetnica, para lo que se debe
determinar el estado de inmunizacin del pa-
ciente y obrar en consecuencia.
Antibiticos que se deben administrar por va
intravenosa o intramuscular. Hay que cubrir
con antibioticoterapia contra estafilococos y en
lesiones severas hay que dar cobertura a los
gramnegativos. Si se sospecha contaminacin
por Clostridium, estn indicadas altas dosis
de penicilina. Pero es necesario recordar que
el cuidado quirrgico adecuado sigue siendo lo
principal en el tratamiento de las heridas.
Analgsicos que se deben utilizar para com-
batir el dolor, para lo cual hay que tener en
cuenta:
Que no vaya a ocultar la identificacin tem-
prana de complicaciones en especial, si se
usan narcticos o si se asocian con seda-
cin.
Los analgsicos intramusculares, cuando son
usados en pacientes en estado de shock,
demoran en absorberse.
Inmovilizacin
Los pacientes fracturados y con lesiones articula-
res severas, antes de ser trasladados deben ser
inmovilizados para: ayudar a combatir el shock, dismi-
nuir el dolor, evitar dao a las partes blandas vecinas
por los extremos seos fracturarios y evitar hemorra-
gias.
Captulo 32. Traumatismos de los miembros 329
 Existen dos tipos bsicos de inmovilizacin para el
transporte, estos son:
Por adosamiento, es decir, unirlo por vendaje a otra
parte del cuerpo. En el miembro superior el cabes-
trillo, adosando el miembro al trax (vendaje de
Velpeau); en el miembro inferior, uniendo un miem-
bro al otro (miembro de sirena).
Por medio de frulas, es decir aditamentos (ramas
de rbol, cartn, madera o enyesados), que se adosan
al miembro por medio de vendajes (gasas, cintos,
cuerdas, etc.) para inmovilizarlo.
En los casos de lesiones de columna, el paciente
puede ser trasladado en una tabla de madera larga o
sobre una puerta, fijndolo para evitar rotaciones so-
bre s mismo.
Existen, numerosos dispositivos para estas inmo-
vilizaciones para el transporte: frulas de Thomas,
frulas de Krammer, de aluminio en forma de escale-
ras, frulas de Dieterich, tambin pantalones neumti-
cos, etc.; no poseerlos no exime al mdico general de
no inmovilizar al paciente con los recursos que tenga a
mano.
No se incluye el tratamiento definitivo de los pacientes,
por tanto, para el interesado, se seala una informacin bi-
bliogrfica que puede revisar (Fig. 32.8).
330 Parte V. Traumatismos
Bibliografa
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atencin al politraumatizado. Editorial Academia, La Habana.
Fig. 32.8. Implantes metlicos
para osteosntesis interna: torni-
llos, placas y enclavijamiento.
 CAPTULO 33
QUEMADURAS
Dr. Ral Garca Ramos
En la vida prctica de la profesin, es probable
que ms de una vez un mdico tenga la necesidad de
atender a un paciente gran quemado por primera in-
tencin. Por lo que es imprescindible que los mdicos
posean un mnimo de conocimientos sobre esta noxa;
para orientar, de manera adecuada, la atencin inte-
gral al paciente afectado por estas lesiones.
Es por esto que, aunque este captulo va dirigido
fundamentalmente a los alumnos de medicina en su
rotacin por Ciruga General, debe transmitir los co-
nocimientos actuales indispensables para realizar el
diagnstico, pronstico y tratamiento de un paciente
en el momento de recibir la lesin y, adems, que sir-
van de base para una profundizacin ulterior del tema.
En el orden general de estas lesiones se puede
expresar, que representan un serio problema de salud
por: su alta incidencia, el polimorfismo de su clnica, la
variedad de tratamientos que se deben emplear, su alto
costo por lo prolongado de su evolucin, los gastos
sociales que le acompaan y lo ms importante, el su-
frimiento del paciente (dolor y trastornos psquicos).
En el desarrollo del tema se ofrece una idea gene-
ral de esta enfermedad de origen traumtico, de modo
que el alumno tenga una perspectiva adecuada de su
evolucin y conocimientos elementales, que le permi-
tan establecer un diagnstico, as como su tratamiento
para preservarle la vida sobre todo en el momento de
recibir la lesin.
Las quemaduras son lesiones histionecrticas, de
origen traumtico, provocadas por diversos agentes;
las cuales, en relacin con su extensin y profundidad,
pueden provocar graves complicaciones sistmicas
derivadas de la alteracin de los tejidos y cambios
metablicos, capaces de provocar la muerte.
Agentes causales
Muchas pueden ser las causas que provoquen una
quemadura; pero los agentes genricamente se pue-
den agrupar teniendo en cuenta tres aspectos funda-
mentales:
Fsicos.
Qumicos.
Biolgicos.
Entre los agentes fsicos estn: la energa radiante,
el fuego directo, contacto directo con cuerpos incan-
descentes (slidos o lquidos), lquidos hirvientes, vapor
de agua a altas temperaturas, electricidad natural e in-
dustrial, sustancias explosivas, gases inflamados, radia-
ciones ionizantes y otros.
Como agentes qumicos algunos medicamentos
(como los queratinolticos) y agentes corrosivos (ci-
dos y lcalis).
Por ltimo, entre los de accin biolgica estn los
del gnero vegetal, como el guao entre otras menos
usuales, y en gnero animal la medusa, conocida co-
mnmente como agua mala, aunque existen otros me-
nos frecuentes.
En Cuba, cobra importancia la energa radiante na-
tural (rayos ultravioletas), por la exposicin de miles de
personas en las playas, sobre todo en los meses de ve-
rano.
Los agentes qumicos son los que por s mismos
pueden provocar la lesin, tales como los cidos y los
lcalis.
Entre los biolgicos, los ms comunes en Cuba son
los provocados por la savia del guao, un arbusto que
crece en las sabanas y mrgenes de los ros y las me-
dusas conocidas como agua mala, muy abundante en
las playas en cierta poca del ao. Ambos elementos
pueden provocar lesiones por contacto.
En otros pases hay diferentes agentes de este tipo
conocidos por los naturales de esas regiones.
En el captulo Quemaduras de algunas publica-
ciones, se puede encontrar que se denominan
escaldaduras a las provocadas por lquidos hirvientes o
vapor a alta temperatura, corrosivas a las provocadas
por cidos o lcalis y radiodermitis a las que son debi-
das a energa radiante de origen radioactivo (como las
ocasionadas en el tratamiento oncolgico con radiote-
rapia). Las lesiones por fro tambin se incluyen por
sus efectos al producir necrosis hstica, y su tratamien-
to es parecido al de una quemadura.
Modo de produccin
Se denomina modo de produccin a la forma en
que pueden ocurrir las lesiones por quemaduras, lo cual
tiene gran importancia desde el punto de vista
medicolegal. Se pueden producir de forma accidental o
Captulo 33. Quemaduras 331
intencional, estas ltimas por intento de suicidio u ho-
micidio.
Variantes de clasificacin
Desde tiempos pasados, la clasificacin ms co-
mn es la de los grados.
La ms conocida y comn es la de Converse-Smith
de tres grados (EE.UU.); Dupuytren, francs, descri-
be seis grados al igual que Gonzlez Ulloa, Mejicano.
Este ltimo autor describe tambin el signo del pelo
para orientarse en la profundidad de las quemaduras,
que consiste en la poca o ninguna resistencia a la trac-
cin, provocada por lesin del folculo piloso ya que
este se encuentra profundamente en la dermis.
El profesor Fortunato Benaim de Argentina, clasi-
fica las quemaduras por letras. Las de tipo A: superfi-
cial, la AB: intermedia y la B: profunda. Esta ltima
nomenclatura ha sido adoptada por el profesor Harley
Borges en la clasificacin cubana del pronstico lesional.
Clasificacin histolgica
Expresa la profundidad por el estrato afectado. Es
la ms usada en Cuba, pues la piel, aunque no sea el
nico tejido afectado, por ser el rgano en contacto
directo con el agente vulnerante puede expresar mu-
cho del tipo de lesin relativo a su profundidad.
La clasificacin histolgica se expresa como lesio-
nes:
Epidrmicas.
Drmicas superficiales.
Drmicas profundas.
Hipodrmicas.
332 Parte V. Traumatismos
Clasificacin por grados
Comparativamente en la clasificacin por grados
sera:
Grado I: epidrmica.
Grado II: intermedias:
Drmica superficial (A).
Drmica profunda (AB)
Grado III: hipodrmicas (B).
Clasificacin cubana de la profundidad
Esta une los conceptos histolgicos de los estratos
de la piel afectada con la clasificacin de Benaim. Para
comprenderla mejor se debe observar un grabado de
un corte de la piel (Figs. 33.1-33.4).
Cambios histolgicos regionales
en la lesin
Para determinar aproximadamente el estrato afec-
tado por el calor, se deben recordar algunos aspectos
histolgicos y funcionales de la piel, dependientes de
algunas de sus estructuras.
En primer lugar estn los plexos vasculares. Los
plexos que irrigan las capas ms superficiales hasta la
basal, estn integrados por vasos muy finos menores
de 3 mm. En la medida que se profundiza en la dermis,
los vasos son mucho ms gruesos.
La dermis profunda adems es una capa donde
predominan fibras colgenas, elsticas, mucopolisa-
cridos, sustancia fundamental, distintos tipos de
clulas, etc.
Existen en abundancia, de acuerdo con la regin:
glndulas sebceas, sudorparas y folculos pilosos.
Fig. 33.1. Corte de piel profundo con sus capas
y anexos celulares. Cortesa del doctor Carlos E.
de los Santos, Santo Domingo, R.D.

Fig. 33.2. Capas de la epidermis. Cortesa del doctor Carlos E. de
los Santos, Santo Domingo, R.D.
Fig. 33.3. Elementos celulares de la epidermis. Cortesa del doctor
Carlos E. de los Santos, Santo Domingo, R.D.
Fig. 33.4. Plexos vasculares de la piel. Cortesa del doctor Carlos E.
de los Santos, Santo Domingo, R.D.
Fig. 33.5. Corte de piel donde se observan las zonas afectadas profundas y su denominacin, segn Kirschbaum. Cortesa del doctor Carlos
E. de los Santos, Santo Domingo, R.D.
Todas estas estructuras desempean un papel im-
portante, tanto en la valoracin de la profundidad, como
en la reparacin de los tejidos despus de recibir la
lesin. A continuacin se presenta la clasificacin
histopatolgica ms aceptada para la profundidad de
las lesiones por quemaduras, segn el grado en que se
vea afectada cada capa de la piel (clasificacin de
Kirschbaum) que se muestra en la figura 33.5.
En esta clasificacin:
Las lesiones epidrmicas son las que afectan la piel
por encima de la capa basal.
Las drmicas superficiales (A) afectan la capa basal
y la parte ms superficial de la dermis.
Las drmicas profundas (AB) afectan la dermis
media y profunda.
Las hipodrmicas (B) afectan la totalidad de la piel
y a veces tejidos mucho ms profundos.
Aunque la epidermis incluye la capa basal, cada
estrato tiene su evolucin y fisiopatologa lesional muy
especfica que lo diferencia en pronstico. Por tanto,
se realiza esta divisin entre los estratos de la lesin
epidrmica por encima de la basal y la drmica super-
ficial (A), que incluye la basal y porcin muy superfi-
cial de la dermis.
Interpretacin del aspecto lesional
Una quemadura epidrmica nunca tendr flictenas,
pues no est afectada la capa basal. La zona lesionada
est enrojecida con aumento de la temperatura y sen-
sacin de ardor. Pasados 6 o 7 das, las clulas afecta-
das se descaman y son sustituidas por clulas basales
nuevas, restituyndose la continuidad de la piel y des-
apareciendo el malestar.
La piel queda un poco ms clara que las zonas cir-
cundantes no afectadas, hasta tanto se restituyan los
melanocitos. No queda cicatriz. Esta lesin ha sido re-
parada por el mecanismo natural de descamacin que
Captulo 33. Quemaduras 333
solo ha acelerado su proceso. Son ms comunes en las
quemaduras producidas por energa radiante como la
del sol y por sus caractersticas de reparacin y son
consideradas como leves, aunque sean extensas.
Las quemaduras drmicas superficiales (A) siem-
pre tienen flictenas pues est afectada la capa basal.
El fondo de la flictena muestra un color rosado brillan-
te pero plido, que muestra la dilatacin de vasos muy
finos del plexo superficial.
En la medida que se profundiza en la dermis, el
color rosado aumenta en intensidad hasta llegar a rojo
como el tono del tomate o la cereza. Esto se debe al
calibre mayor de los vasos dilatados. Cuando las lesio-
nes estn en el mismo fondo de la dermis, muestra a
veces una tonalidad rosa muy plida y blanquecina que
evoluciona con una escara muy fina que desaparece
en pocos das dejando un fondo granuloso en forma de
piel de gallina. An este tipo de lesin puede reepitelizar
pero deja cicatrices muy hipertrficas y retractiles.
Las quemaduras hipodrmicas (B) se ven de un
color blanco de aspecto acartonado que se acenta ms,
cuando los cambios de la coloracin ya sealados mues-
tran una mayor profundidad. En la medida que se pro-
ducen estos cambios de coloracin en las B, la escara
es ms gruesa y adherida.
Las quemaduras drmicas superficiales A y las AB
ms profundas son muy exudativas y muy dolorosas,
mientras que las hipodrmicas B son secas y no due-
len, pues han sido destruidas todas las terminaciones
nerviosas por el calor, no muestran flictenas pues han
sido destruidos los vasos sanguneos. En todos los ca-
sos debajo de la escara de toda quemadura hipodrmica
se extiende un edema.
El proceso de reparacin de las lesiones A y AB es
espontneo, a punto de partida de las clulas con capa-
cidad regenerativa que tapizan las estructuras drmicas
sealadas. Las B no tienen ninguna clula con esa po-
sibilidad y evolucionan hacia una escara que, cuando
se retira por mtodos quirrgicos o qumicos o desapa-
recen por un proceso de licuefaccin bacteriana, es
sustituida por un tejido de granulacin que admite un
autoinjerto de piel para cerrarla permanentemente.
Capa basal
Las clulas basales son las encargadas de restituir
la clula epitelial, cuando estas desaparecen por una
lesin.
Sin embargo, en una lesin por quemadura puede
desaparecer la capa basal y las clulas epiteliales se
restituyen. Esto se produce porque las clulas que
recubren los folculos pilosos, as como las glndulas
334 Parte V. Traumatismos
sudorparas y sebceas con sus conductos excretores
tienen la misma capacidad regenerativa que las corres-
pondientes a la capa basal; por tanto, hasta en el fondo
de la dermis hay clulas que pueden regenerar los es-
tratos de la piel afectados por una quemadura.
Por supuesto que, en la medida que van quedando
menos clulas con estas propiedades y cualquier com-
plicacin que surja incluyendo la sepsis, la anemia, la
hipoproteinemia y la accin del apoyo, pueden hacer
que una lesin AB se convierta en B y evolucione ha-
cia una escara sin ninguna posibilidad de regeneracin
epitelial por s misma, lo cual hace que al retirarse la
escara, sea sustituida por un tejido de granulacin.
Fisiopatologa de la lesin local
La lesin en s es una necrosis por coagulacin de
los tejidos. En esta se ha producido una precipitacin
y deshidratacin desnaturalizante de las protenas
hsticas, con afectacin ms o menos profunda de los
tejidos, en relacin con la temperatura, la agresividad del
agente, determinada por la concentracin en el caso de
sustancias qumicas, o el tiempo de accin de cualquier
agente vulnerante y el espesor de la piel afectada.
Esta agresin es capaz de originar importantes
trastornos locales que, cuando son extensos, llevan a
complicaciones capaces de desencadenar una res-
puesta inflamatoria sistmica y comprometer la vida
del paciente, como se ha expresado.
Cuando se recibe a un paciente quemado, se en-
frenta a un mapa lesional de la piel afectada con
flictenas, color rosado de distintos tonos; rojo tomate
o cereza, franjas blanquecinas, grisceas, zonas es-
tas ltimas que pueden ser castaas o negras, si se ha
producido carbonizacin y las lesiones B fueran muy
profundas.
Las diferentes coloraciones de las lesiones B es-
tn en relacin con el tipo de agente vulnerante o el
tiempo de accin de cualquiera de estos, pues determi-
na ms destruccin de los tejidos con detenimiento.
Se puede comprender mejor la evolucin de las
quemaduras, desde el punto de vista local, con el es-
quema siguiente (Fig. 33.6).
Clasificacin segn la extensin
La extensin es la contrapartida de la profundidad
para llegar a un pronstico y diagnstico del paciente
con ms exactitud.
Con la extensin lesionada se puede efectuar tam-
bin un grfico que muestre las distintas extensiones
con detenimiento.
Fig. 33.6. Esquema de la evolucin de las quemaduras drmicas AB.
Existen diferentes mtodos para calcular la super-
ficie corporal. En Cuba, entre otros se utiliza la regla
de los tres del profesor argentino Kirshbaum. Es el que
se utiliza aqu, pues parece ms fcil de recordar y se
acerca bastante a la realidad. A continuacin se ofre-
ce un esquema del mtodo el cual es muy sencillo y
prctico para calcular la extensin de las quemadu-
ras (Fig. 33.7).
Fig. 33.7. Regla de los tres para determinar la extensin de la
superficie corporal quemada, segn Kirschbaum.
Esta regla se puede aplicar al adulto despus de
los 15 aos, pero no en los nios en los cuales se utiliza
la regla de Lund-Browder o similares, derivadas de esta
del modo siguiente, como se representa en la tabla 10.1.
Grfico de la lesin. Cada profundidad tiene sus
rasgos sinonmicos, estos son:
Rosa: lneas oblicuas paralelas para las drmicas A.
Rojo: lneas formando una red para las drmicas AB.
Negro: campo cubierto totalmente para las
hipodrmicas B.
Estas sealizaciones, al llevarla a un grfico, se
pueden obtener la extensin y profundidad de las dis-
tintas lesiones y al final la superficie corporal total, lle-
gando entonces al diagnstico y pronstico de las
lesiones.
Clasificacin segn el pronstico
Existen diferentes reglas, que utilizan los especia-
listas para determinar el pronstico.
La Asociacin Norteamericana de Quemaduras ha
desarrollado una lista de lesiones crticas que incluyen
a tales lesiones del modo siguiente:
Quemaduras complicadas con lesin del tracto res-
piratorio.
Todas las quemaduras de la cara.
Quemaduras que involucran ms de 30 % de la su-
perficie corporal, independientes del grado.
Quemaduras de tercer grado (espesor total) de ms
de 10 % de la superficie corporal.
Quemaduras por sustancia custicas agresivas.
Todas las quemaduras elctricas.
Captulo 33. Quemaduras 335
 Tabla 33.1. Tabla de Lund-Brower para el clculo de la extensin de las quemaduras en los nios

Desde el nacimiento De 1 a 4 aos De 5 a 9 aos De 10 a14 aos

rea hasta 1 ao

Cabeza 19 17 13 11
Cuello 2 2 2 2
Trax ms abdomen
(cara anterior) 13 13 13 13
Trax (cara posterior) 13 13 13 13
Glteo derecho 2 2 2 2
Glteo izquierdo 2 2 2 2
Genitales 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3
Mano derecha 2 2 2 2
Mano izquierda 2 2 2 2
Muslo derecho 5 6 8 8
Muslo izquierdo 5 6 8 8
Pierna derecha 5 5 5 6
Pierna izquierda 5 5 5 6
Pie derecho 3 3 3 3
Pie izquierdo 3 3 3 3

Quemaduras asociadas con otras lesiones. Pero transformndolo a un rango numrico, en una
Quemaduras en pacientes muy pequeos, muy escala as, se representa de la forma siguiente:
ancianos o en pacientes con enfermedades sub- Pronstico de gravedad, segn ndice:
Leve 0 a 1,49
yacentes serias. Menos grave 1,5 a 4,99
Quemaduras en manos, pies y genitales (debido al Grave 5 a 9,99
potencial de prdida de funcin para valerse por s Muy grave 10 a 19,99
mismo). Crtico 20 a 39,99
En Cuba se le agreg a esta lista el estado de gravi- Crtico extremo 40
dez.
Para obtener el pronstico lesional, segn el ndice
de la clasificacin cubana, se aplica una constante nu-
Esto significa que los pacientes portadores de es- mrica para las distintas profundidades comparndola
tos estados deben ser ingresados hasta su total resta- con la escala sealada, como se indica en la tabla 33.2.
blecimiento.
Tabla 33.2. Determinacin del ndice de gravedad
Clasificacin cubana segn el pronstico
Profundidad/Lesin Constante K Valor
Al valorar el grado de gravedad de un paciente se
realiza con los pronsticos siguientes: Drmicas A KA 0,34
Pronstico de gravedad del quemado: Drmicas AB KAB 0,50
Leve. Hipodrmicas B KB 1,00
Menos grave.
Grave. Se multiplica la constante de las distintas profundi-
Muy grave. dades por la extensin de cada una de estas, se suman
Crtico. los valores dados y se compara con el rango en la tabla
Crtico extremo. de pronstico.

336 Parte V. Traumatismos

 De este modo se obtiene el pronstico lesional Consideraciones acerca
correspondiente, base del pronstico final. Por ejem-
plo, si se recibe un paciente con 40 % de la superficie del diagnstico y pronstico
corporal afectada con distintas profundidades: Diagnstico. Ante una lesin por quemaduras es
Superficie corporal afectada: esencial hacer el diagnstico de la lesin. No es igual
tratar una quemadura superficial del trax, que una
Lesin Afectacin profunda de la cara aunque sea menos extensa, por las
secuelas y gravedad evolutiva.
Drmicas A 10 % Es muy importante, desde el primer momento, fi-
Drmicas AB 10 % jar lo ms exacto posible, tanto la profundidad, como la
Hipodrmicas B 10 % extensin, especialmente desde el primer momento de
producida la lesin (Fig. 33.8).
Si se aplica la constante:

Constante Pronstico

KA 0,34 10 % = 3,40
KAB 0,50 10 % = 5,00
KB 1,00 20 % = 20,00
ndice 28,40

Ofrece un nmero pronstico de 28,4 que, al lle-

varlo a la tabla por estar comprendido en el rango de
20 a 39,99 corresponde a un paciente crtico.
Este pronstico lesional, para ser ms exacto, debe
tomar en consideracin la edad, enfermedades asocia-
das o lesiones concomitantes as como localizacin y
secuelas; pero esto ya entra en los conocimientos es-
pecializados determinando el grado de gravedad en cada
uno de los pronsticos lesionales, lo cual no es de la
competencia de los alumnos.

Enfermedad por quemadura

Es una afeccin especfica producida por el trau-
ma trmico. El concepto de esta afeccin incluye, tan-
to las lesiones locales, como las alteraciones generales
de que se acompaa en los grandes quemados. Aun-
que los trastornos y lesiones de los rganos internos
son casi siempre secundarios, repercuten en la evolu-
cin de este tipo de enfermos.
La concepcin de la enfermedad por quemaduras,
en un compendio de lesiones locales y generales como
un todo orgnico, es bastante reciente y en su estudio
se han hecho grandes aportes en la ltima dcada.
Cuando la quemadura rebasa ciertos lmites, tanto
en extensin como con detenimiento, deja de ser un
trastorno local para convertirse en la causa de profun-
das alteraciones generales. En estas condiciones no se
le debe considerar solo como lesin local, sino que se
debe tratar como enfermedad por quemadura.
Fig. 33.8. Paciente con una quemadura extensa que comprende:
parte anterior del tronco, porciones del cuello y del miembro supe-
rior derecho.
De la profundidad de la lesin, su extensin, el
sitio donde se produce y los antecedentes mrbidos
del paciente antes de sufrir la quemadura, deviene
el pronstico del paciente y esto se debe determinar
lo ms exacto posible, pues depende en gran parte la
posibilidad de shock inicial y de otras complicaciones
posteriores que pueden llevar a la muerte. Adems de
que, en un gran quemado es a partir de la extensin,
que se hace el clculo de reposicin lquida para sus
primeras 24 h evolutivas.

Captulo 33. Quemaduras 337

 Otro parmetro importante es la localizacin como
pronstico funcional. El profesor Benain ha denomina-
do zonas especiales a todas las que son potencialmen-
te productoras de secuelas y no podran ser zonas
dadoras de injerto. Estas corresponden a todos los plie-
gues de flexin, cara, cuello, pies y perin.
La edad del paciente, enfermedades concomitan-
tes, lesiones asociadas, lesiones respiratorias y emba-
razo, son cuestiones muy importantes, pues pueden
ensombrecer un pronstico.
Pronstico. Es comprensible, despus de lo ex-
puesto, que el pronstico es un captulo muy amplio.
En primer lugar est la magnitud de las lesiones que
pueden provocar la muerte.
En Cuba, se consideran grandes quemados a los
catalogados como muy graves, crticos y crticos ex-
tremos. Sin embargo, dentro de este rango, las posibili-
dades estadsticas de supervivencia no son iguales para
todos estos pronsticos lesionales.
Los muy graves se pueden salvar hasta en 75 %,
los crticos en 25 % y, los crticos extremos, en
alrededor de 10 %, cuando su rango se acerca a crti-
cos; aunque estas estadsticas han variado actualmente
por los avances en la teraputica local y sistmica.
En este estudio del pronstico le siguen otros as-
pectos, que si no tan dramticos, envuelven graves
problemas futuros para el paciente.
Gravedad funcional. Se fundamenta en dos pila-
res del diagnstico que son: la profundidad y localiza-
cin. Toda quemadura profunda que comprometa una
localizacin especial es grave, ya que pueden dejar
secuelas funcionales sin importar la extensin que pue-
dan tener; por ejemplo, el compromiso de los prpados,
labios, de la regin palmar o dorsal de la mano, del
dorso del pene o los labios mayores, vulva o ano, la
mamila en la nia, la articulacin de un miembro, el
cuello, etc.
Gravedad esttica. Tambin est relacionada por
la profundidad y la extensin; pero las grandes exten-
siones de cicatrices hipertrficas o queloideas crean
problema, tanto en la esttica como la funcin.
Gravedad psquica. Es ms difcil de diagnosti-
car, pues entra en funcin la esfera consciente e in-
consciente en la conducta del individuo; pero la
expectacin por la integridad de su vida, el dolor, el
aislamiento, las secuelas fsicas para realizar su traba-
jo en el futuro, la afectacin de su autoimagen, repre-
sentan un dilema que debe enfrentar el psiclogo en
una unidad de quemados. Esto se evidencia ante las
diferentes actitudes que adopte la persona durante la
evolucin de la enfermedad y posteriormente en la adap-
tacin al medio, con sus secuelas. Por lo anterior es
338 Parte V. Traumatismos
muy importante tambin el estudio socioeconmico y
cultural de su hbitat.
Caractersticas del trauma
por quemaduras
La gravedad de las quemaduras est determinada,
tanto por la profundidad como por la extensin de las
lesiones.
En la valoracin de la gravedad de las quemaduras
reviste gran importancia su localizacin y la posibilidad
de lesiones directas del aparato respiratorio, la intoxi-
cacin por humo y las sustancias desprendidas por la
combustin.
Evolucin clnica
Suele dividirse en cuatro periodos, entre los cuales,
si bien existe una continuidad no hay lmites precisos
en su aparicin y desarrollo, aunque s tienen caracte-
rsticas clnicas muy precisas que las diferencia en su
evolucin y en su tratamiento.
Estos periodos son:
Inicial de shock hipovolmico.
De toxemia.
Toxicosptico o de caquexia.
De recuperacin.
Shock inicial hipovolmico
Representa un gran estadio que en una poca con-
dicion la mayor cantidad de muertes.
Se presenta en las etapas iniciales del trauma tr-
mico, a consecuencia de la destruccin hstica masiva
por el agente vulnerante que lleva al sndrome de res-
puesta inflamatoria sistmica (SRIS), causante de las
alteraciones hemodinmicas caracterizadas por deshi-
dratacin galopante, trastornos de los equilibrios cido-
base, electroltico y de la microcoagulacin. Progresa
irremediablemente a la muerte, si no se toman las me-
didas adecuadas de reanimacin; adems de que, una
buena reanimacin temprana ayuda al organismo a
soportar mayores agresiones en estadios futuros.
Periodo de toxemia
El segundo periodo o toxemia del quemado es la re-
sultante de la intoxicacin orgnica por los productos de la
lisis hstica, las sustancias metablicas intermedias libera-
das en el proceso inflamatorio, ms los agentes bacterianos
que comienzan a colonizar las lesiones. Evidencias re-
cientes sugieren que las especies reactivas del oxgeno
desempean una funcin importante en la fisiopatologa
del dao trmico determinando todos estos factores al
final una inmunosupresin grave, accin catablica y
profundizacin de las lesiones.
Los fenmenos txicos se presentan generalmen-
te tres o cuatro das despus de recibir la lesin y, en
dependencia de la extensin y profundidad se puede
prolongar unindose casi como una unidad con el pe-
riodo siguiente.
Si el paciente adems de las lesiones locales, ha
recibido lesin trmica de vas respiratorias, su situa-
cin es an mucho ms comprometida.
Periodo toxicosptico
Se caracteriza por el crecimiento bacteriano, a punto
de partida endgeno y exgeno, por la generalizacin
de la sepsis y la accin deletrea de la toxina
bacteriana. Su caracterstica es una catablica inten-
sa, disminucin progresiva de las defensas
inmunolgicas, daos irreversibles orgnicos, en los
cuales intervienen los radicales oxidantes y el estrs
oxidativo. Si el tratamiento y la reaccin inmunolgica
del organismo no son capaces de controlar esta agre-
sin, el paciente no puede resistirla y fallece por inmu-
nosupresin irreversible que lleva a un aumento
considerable de la colonizacin bacteriana, generaliza-
cin de la sepsis, septicemia, shock sptico, paro
cicatrizal, fallo multiorgnico y muerte.
Si el organismo es capaz de resistir, pero el
catabolismo exagerado no se revierte, entra en un es-
tado de caquexia, que en trminos ms lejanos provo-
ca la muerte sin que se produzca un incremento
cicatrizal de las lesiones, en un circulo vicioso sptico,
nutricional e inmunolgico.
Por tanto, la duracin de este periodo se determi-
na, en gran medida, por las posibilidades inmunolgicas
individuales, los recursos de defensa orgnica aporta-
dos por la clnica con nfasis en los aportes nutricionales
y quirrgicos tempranos, el desarrollo de la cicatriza-
cin, liberacin de las escaras y sustitucin de los teji-
dos daados por tejido de granulacin que acepte un
autoinjerto de piel y el cierre definitivo de la lesin.
Periodo de recuperacin
Comienza a partir de la completa cicatrizacin de
las lesiones intermedias superficiales y profundas, y la
sustitucin de la escara por un tejido de granulacin
capaz de recibir un autoinjerto de piel.
Desde el punto de vista sistmico, se caracteriza
por un periodo anablico adecuado que determina al
final una recuperacin total; pues, desde el punto de
vista nutricional e inmunolgico, el paciente reviste una
reaccin muy adecuada y su suero es rico en defensas
orgnicas.
Sin embargo, este periodo no est exento de algu-
na grave complicacin secundaria a los daos orgni-
cos recibidos, que se evidencian a veces como
endocarditis o insuficiencia heptica; pero la complica-
cin ms comn es, casi siempre, de tipo trombtico ya
sea pulmonar o coronario. Todo esto desde luego, en
un porcentaje minoritario.
Alteraciones neurolgicas
Independientemente de las complicaciones que
pueden afectar al sistema nervioso superior y perifri-
co por el estado hemodinmico y los cambios
metablicos, en el momento actual se plantean afecta-
ciones derivadas desde el punto de vista de la propia
lesin.
Es evidente que como resultado de la agresin se
produce gran cantidad de impulsos que, provenientes
de los receptores cutneos, ocasionan intensos trastor-
nos corticales, que a su vez condicionan alteraciones
de las funciones de los diferentes rganos y sistemas,
ms o menos marcados de acuerdo con la gravedad de
la lesin.
Est muy bien determinado que, incluso, en las que-
maduras menores de 10 % se pueden observar esta-
dos de excitacin, insomnio, cefalea, hipertensin,
constipacin, amenorrea o dismenorrea y otros. Estos
cambios son muy acentuados en las primeras 12 a 24 h
como resultado de la intensa sensacin dolorosa,
aminorndose en la medida esta ltima disminuye; pero
sin desaparecer en varias semanas.
Estos fenmenos estn presentes en el estado de
preshock y shock en su primera etapa.
Algunos autores confieren gran importancia en la
patogenia del shock inicial del quemado en esos pri-
meros estadios, a los trastornos neurohormonales con-
dicionados por la alteracin de la funcin nerviosa
superior.
Estas alteraciones son muy marcadas en la etapa
toxicosptica, sobre todo en la sepsis diseminada, agra-
vndose por la accin deletrea de las toxinas y los
mediadores o productos intermedios metablicos, es-
pecialmente del oxgeno, que provocan desde su inicio
trastornos cerebrales severos hasta llegar al coma.
Consideraciones sobre el nio
como paciente quemado
En una poca se deca que el nio era un adulto
pequeo; este axioma no es real. El crecimiento del nio
es muy complejo y an quedan aspectos psquicos por
diferenciar en el proceso de la pubertad. La maduracin
Captulo 33. Quemaduras 339
de rganos y sistemas en los primeros aos de la vida
se diferencia bastante de la del adulto, lo cual hace que
la fisiopatologa de las quemaduras se comporte en
parte tambin diferente.
Caractersticas del nio quemado
que lo hacen diferente al adulto
Los segmentos corporales en el nio son diferen-
tes que los del adulto, variando con la edad:
1. La piel tiene menor grosor, hay menos vellos y no
hay glndulas apocrinas.
2. El contenido lquido en la piel tambin es menor,
todo lo cual explica porqu un mismo agente
vulnerante, actuando un mismo tiempo en un nio
y en un adulto, produce lesiones ms profundas en
el primero:
a) Metabolismo hidrosalino en el nio: durante la
infancia, la eliminacin diaria de agua es relati-
vamente mucho mayor que en adulto, y el nio
no tiene las reservas necesarias para hacer fren-
te a una emergencia.
b) El recambio en el lactante representa la mi-
tad de su lquido extracelular (LEC), mien-
tras que un adulto representa solamente la
sptima parte.
c) Sistema respiratorio en el nio:
Hay deficiencia fisiolgica del control qumico
(respuesta del centro respiratorio al dixido de
carbono).
El desarrollo alveolar es inmaduro e incom-
pleto.
La frecuencia respiratoria es muy alta.
La superficie alveolar til es pequea.
Existe mayor espacio muerto anatmico.
Todo esto representa que, ante pequeos cam-
bios en la mecnica respiratoria, pueden tener
lugar grandes alteraciones fisiolgicas que lle-
van a una hipoxia grave.
3. Sistema circulatorio en el nio:
a) La frecuencia respiratoria es muy elevada.
b) El volumen sanguneo es de 8,5 a 10 mL/kg de
peso. Si un nio de 3,5 kg pierde 70 mL
de sangre, la prdida significa 20 % del total,
en cambio, para un adulto, ese mismo porcenta-
je significa una prdida de 1 400 mL.
4. Termorregulacin en el nio: el centro termorregu-
lador al igual que todo el sistema nervioso central
es inmaduro, lo cual hace que, tanto la hipotermia
como la hipertermia, sean en extremo graves para
el nio.
340 Parte V. Traumatismos
5. Funcin renal en el nio: existe una inmadurez re-
nal relativa hasta el sexto mes, pues el desarrollo
de los tbulos y los glomrulos es incompleta. Tam-
bin, la mayor actividad metablica del nio deter-
mina un aumento de los productos nitrogenados que
deben ser eliminados con menor concentracin que
en el adulto. Por esta causa en el nio es ms peli-
groso utilizar soluciones hipertnicas.
6. Sistema linftico: est muy desarrollado en el nio
y es muy frecuente la presencia de adenoides.
7. Sistema endocrino:
a) Existe baja respuesta para la gluconeognesis.
b) Los depsitos de glucgeno no van ms all de
las 8 h.
Estas diferencias muy marcadas antes de los
6 meses, y muy peligrosas hasta el primer ao de
vida, hacen que las quemaduras en el nio produzcan
alteraciones, tanto sistmicas como locales, que pue-
den llevarlo a la muerte con facilidad.
Tratamiento del nio quemado
En general, el tratamiento vara poco en relacin
con el del adulto, aunque hay que tener muy en cuenta
las diferencias existentes entre ambos, lo cual hace ms
lbil al nio quemado. Muchas veces, compromisos
necrticos que no parecen tan extensos a primera vis-
ta, si se relacionan con la extensin en el adulto, pue-
den requerir de hidratacin parenteral y medidas
antishok enrgicas, pues se trata de un nio gran que-
mado. La superficie corporal quemada del nio se de-
termina, segn el esquema de Lund y Browder, que se
aplica teniendo en cuenta las diferentes edades ya que,
segn sea esta, as ser la superficie corporal que se
afecte (como se represent en la figura 33.7).
Para el seguimiento evolutivo del nio quemado
debe estar siempre presente un especialista clnico en
pediatra.
Evaluacin clnica de un gran
quemado
Evaluacin primaria
Se realiza en el mismo lugar del accidente o, en el
cuerpo de guardia del centro de salud ms prximo al
accidente, pues es el lugar donde acuden las personas
que acompaan al lesionado.
En esta evaluacin que realiza el equipo de sa-
lud se debe poner especial atencin, adems de la
extensin y profundidad de las lesiones que propor-
ciona el pronstico, a la hemodinmica del enfermo
y a los signos siguientes:
Signos de lesiones por inhalacin, ms frecuentes
en quemaduras de cara y tronco superior.
Chamuscamiento del pelo facial y nasal.
- Esputo carbonceo, ronquera y estridor.
Quemaduras alrededor de la boca o nariz.
Lugar donde ocurri el accidente, si el espacio es
cerrado se debe considerar:
Envenenamiento por humo.
Envenenamiento por monxido de carbono.
Lesiones de vas respiratorias por inhalacin de humo
a altas temperaturas.
Todo lo cual condiciona la conducta que se ha de
seguir con el lesionado.
Evaluacin secundaria
Se hace en un centro especializado (unidad de
quemados), donde se toman las medidas pertinentes
y ms adecuadas para su reanimacin y tratamiento
posterior.
No obstante, la conducta que se tome con el pa-
ciente en la evaluacin primaria es de primordial im-
portancia para la evolucin futura del paciente; por esto
se insiste en que esa conducta sea lo ms adecuada y
eficaz posible.
Conducta que se ha de seguir con un gran
quemado en la evaluacin primaria
Como se seal, una conducta adecuada en este
nivel de atencin es primordial para salvaguardar la
evolucin posterior del paciente. En orden consecutivo
la conducta debe ser:
Canalizacin de una vena profunda o va perifrica
con brnula, que permita pasar una solucin
electroltica a un goteo rpido, no menor de 60 go-
tas/min y que se pueda remitir al paciente sin temor
de extravasacin.
Asegurar la va area del paciente con un suple-
mento de oxgeno lavado en agua a no menos de
5 L/min.
Despus de asegurada la va area y la hidratacin
adecuada, atender al alivio del dolor con un analg-
sico unido a un antihistamnico por va intravenosa.
Es muy til la dipirona (duralgina) con difenhidramina
(benadrilina). No usar nunca ni morfina o derivados
u xido nitroso, por cuanto ambas pueden inducir
depresin respiratoria y la morfina o derivados ade-
ms vasodilatacin, lo que complica an ms las
condiciones fisiolgicas del paciente.
Tomadas estas medidas, evaluar los signos vitales,
esfuerzo respiratorio, coloracin de la piel y nivel del
estado de conciencia. Descartar que no existan le-
siones asociadas al accidente por quemaduras y, si
as fuese, tomar las medidas de estabilizacin de frac-
turas, heridas, etc.
Retirarle al paciente todas las ropas quemadas o
semiquemadas, no hacerle cura local alguna, en-
volverlo en una sbana y remitirlo con la mayor
brevedad a un centro asistencial de quemados, acom-
paado de un personal profesional competente.
Anotar en una hoja de remisin todos los datos obte-
nidos, as como las medidas impuestas, en donde se
consigne tambin como de importancia vital la hora
en que ocurri el accidente.
Esta conducta es la adecuada en Cuba, pero no as
para algunos pases subdesarrollados la cual puede
cambiar.
Atencin de los quemados en centros
de salud no especializados
Deben ser hidratados todos los pacientes grandes
quemados que en la clasificacin son:
Los muy graves.
Los crticos.
Los crticos extremos.
Los lesionados nunca se deben remitir sin los re-
quisitos ya especificados en la evaluacin primaria.
Si los pacientes no alcanzan esta categora por el
rango de sus lesiones especficamente, los menos gra-
ves y graves deben ser remitidos sin hidratacin y no
realizarse cura local; aunque las lesiones se pueden
cubrir con compresas empapadas en solucin salina
para disminuir el dolor y aislarlas de la contaminacin
ambiental. Recordar que, algunas lesiones por su ex-
tensin no son graves y por su localizacin si lo son,
como se especific en la explicacin del pronstico.
Las lesiones leves, si son pequeas, se pueden cu-
rar en esas instancias. Para lo cual se procede a lavar
bien la zona daada con una solucin antisptica, se le
puede cubrir con un ungento antibitico y cerrar con
apsito y vendajes.
No se dejan expuestas lesiones por quemaduras,
excepto en la cara y el perin, y siempre sern valo-
radas en una unidad de quemados.
Estos pacientes leves, despus de curados se les
debe orientar que su prxima cura se realice en el cuer-
po de guardia de una unidad de quemados donde se
valora la conducta posterior.
Captulo 33. Quemaduras 341
Hidratacin del paciente gran quemado
en las primeras 24 h
Por la importancia que tiene una hidratacin ade-
cuada para la vida del paciente en las primeras 24 h y
porque por cualquier razn un mdico tenga que tra-
tarlo completamente en este primer estadio antes de
remitirlo, se completan estos conocimientos con el
manejo de las principales frmulas de hidratacin que
existen y es por esto que se explican en un captulo
aparte.
Las primeras 24 h despus de recibir la lesin son
determinantes para la vida del enfermo y, de estas, la
primera hora para evitar el shock hipovolmico y el
deterioro orgnico fundamentalmente renal, siendo las
mayores prdidas durante las primeras 8 h.
Esto que en la actualidad parece elemental, en una
poca no tan lejana constituy la principal causa de
muerte en los grandes quemados.
Fue despus de terminada la Segunda Guerra Mun-
dial que se adquiri la suficiente experiencia para me-
jorar este periodo. Un cirujano norteamericano de
apellido Evans, veterano de la guerra del pacfico, fue
el primero en formular un tratamiento de reposicin
lquida ms adecuado para sustituir las prdidas de es-
tos enfermos.
Con la experiencia ya adquirida con los traumatis-
mos de una guerra moderna y en experimentos con
perros, se concluye que un gran quemado perda 1 mL
de electrlitos por kilogramo de peso y por extensin
superficial afectada e idnticamente 1 mL de coloides.
Para reponer las prdidas de agua por evapora-
cin le agreg a la frmula, entre 1 000 y 2 000 mL de
dextrosa a 5 %.
Dividi las 24 h en tres periodos de 8 h, cada uno
en relacin con la magnitud de la reposicin. En las
primeras 8 h pas la mitad del clculo correspondiente,
y en la segunda y tercera un cuarto del clculo.
El mximo de superficie corporal afectado se ajus-
t 50 % para evitar una sobrehidratacin, ya que las
primeras 8 h se toman, desde el momento de producir-
se la lesin y no del momento que se comience el trata-
miento. Es decir, si se recibe un paciente 2 h despus
del accidente, en las 6 h restantes se debe pasar el
clculo de las 8 h.
Esta frmula aplicada por cualquier mdico, aun-
que no fuera un especialista, logr salvar muchas vidas.
Sin embargo, no estaba exenta de un gran proble-
ma, el edema, que poda afectar el parnquima pulmonar
y causar la muerte. Un hospital naval en los EE.UU.
utiliz esta frmula, pero para evitar esta ltima posibi-
lidad aument los electrlitos a 1,5 mL y disminuy los
342 Parte V. Traumatismos
coloides a 0,5 mL/% de la superficie corporal quema-
da, manteniendo la frmula idntica en todos los de-
ms enunciados.
Para su aplicacin se puede tomar el ejemplo si-
guiente: paciente de 70 kg de peso con 40 % de la super-
ficie corporal quemada, electrlitos de 1,5 mL/70 kg/40 %
de la superficie corporal, coloides de 0,5 mL/70 kg/40 %
de superficie corporal y soluciones glucosadas de
2 000 mL de dextrosa a 5 %.
En total corresponden 7 600 mL para las primeras
24 h. Divididos en los tres periodos de 8 h, segn la
frmula:
8 88
Electrlitos 2 100 1 050 1 050
Coloides 700 350 350
Soluciones 1 000 500 500 (dextrosa
glucosadas a 5 %)
Total 3 800 1 900 1 900 mL
El contenido de estas frmulas, aunque tienen al-
gunos aspectos de vigencia, su mayor importancia es
histrica.
Manejo de la reposicin en el momento actual.
En la actualidad no se habla de frmulas rgidas, sino
de presupuesto lquido.
La forma en que se sigue al paciente es
monitorizado con los parmetros vitales y, fundamen-
talmente, por la diuresis que se debe mantener: en el
adulto entre 30 y 50 mL y en el nio entre 0,5 mL y
1,5 mL/kg/h.
Si el goteo urinario en 1 h baja de la cifra mnima,
se aumenta el goteo y, si excede la cifra mxima, se
disminuye el goteo. As se garantiza que se est pasan-
do la cantidad adecuada y mnima de lquido que nece-
sita para su reanimacin; evitando el edema perifrico
y orgnico.
Frmulas de hidratacin. Contina la existencia
de numerosas frmulas para hidratar los quemados;
pero estn de acuerdo en no usar coloides en las pri-
meras 24 h, sino solo soluciones electrolticas. Este
concepto fue surgiendo en la medida que se estudi
ms profundamente la insuficiencia pulmonar progre-
siva (distrs); pues en el paciente quemado, la canti-
dad de coloides que pasa al sistema intersticial es muy
marcada y asimismo sucede con el coloide que se ad-
ministra. Despus de las primeras 24 h, los trastornos
de la microcirculacin mejoran o se regularizan y en-
tonces s el coloide desempea un papel importante,
para restituir la ley de Starling.
 La diferencia entre una u otra frmula radica en la
cantidad de electrlitos a administrar, pues ninguna usa
coloides para las primeras 24 h.
A continuacin se observa la frmula ms utilizada
en Cuba para la hidratacin de un gran quemado (fr-
mula cubana del profesor Harley Borges Muo) (ta-
bla 33.3).
Las instrucciones son las siguientes:
Lo ms importante: regular el goteo para mantener
promedio de diuresis horaria entre 0,5 y 1,5 mL/kg
en las primeras 24 h.
Si oligoanuria, aadir al esquema 1 000 mL de solu-
cin Hartmann y trasfundirlos en 1 h, continuando
con lo planificado. Revalorar pronstico y peso cor-
poral.
Si hemoglobina menor que 12 g/L o quemaduras
hipodrmicas, aadir al tercer da 250 mL de glbu- Son ms tiles en las quemaduras con lesin de vas
los o 500 mL de sangre total.
Si no hay albmina, sustituir por plasma (50 mL de
albmina por 250 mL de plasma).
Si no hay Hartmann, sustituir por dextroringer o so-
lucin salina a 0,9 %.
En todos los casos despus del tercer da, realizar
el balance hdrico del paciente tomando en considera-
cin las prdidas y el agua endgena en situaciones de
estrs.
Frmula de Brook modificada. Esta es una fr-
mula bastante utilizada actualmente que preconiza el
clculo siguiente:
1. Electrlitos: 2 mL/kg de peso por superficie corpo-
ral quemada (Ringer lactato).
2. 1 000 o 2 000 mL de dextrosa a 5 % (para reponer
el agua de evaporacin):
a) Se divide igualmente en tres periodos de 8 h:
888
(tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia res-
En el nio se utiliza igualmente pero 3 mL/kg de
peso/superficie corporal quemada de electrlitos en una
solucin glucosada, para 24 h.
Frmula de Parklan. Esta frmula tambin deno-
minada de Dallas utiliza: 4 mL/kg de peso/superficie
corporal quemada.
Modificada en la de Dallas a 3 mL/kg de peso/su-
perficie corporal quemada (tanto para el adulto como
para el nio). De esta forma se evita el peligro de
sobrehidratacin. Esta frmula usa exclusivamente de
electrlitos sin dextrosa.
Tambin se divide en tres periodos de 8 h, pasando
la mitad en las primeras 8 h, donde se calculan sola-
mente hasta 50 % de la superficie corporal quemada
para evitar la sobrehidratacin.
En Cuba estas son las tres frmulas ms importan-
tes usadas para calcular el presupuesto lquido de las
prdidas, de un paciente en las primeras 24 h; aunque
casi todos los servicios prefieren usar la cubana.
Consideraciones finales
Es muy importante el concepto del uso solo de
electrlitos en las primeras 24 h, pues la clnica de-
muestra que es correcto ya que los pacientes se reani-
man mejor y con menos complicaciones pulmonares.
En la actualidad, algunos servicios en el mundo pre-
conizan el uso de soluciones hipertnicas como reani-
macin de esas primeras horas; pero esto no es aceptado
por todo el mundo ya que conlleva algunos peligros y,
en ancianos y nios muy pequeos, no se puede usar.
respiratorias y en las quemaduras elctricas, as como
en personas jvenes y con buen funcionamiento renal
y cardiovascular.
En el caso de graves quemaduras elctricas en que
se puede afectar la funcin renal por el pigmento
hemtico, acumulado al nivel de los tbulos, se pueden
utilizar cantidades moderadas de un diurtico osmtico
como el manitol, aunque algunos prefieren el dextrn
de peso molecular medio (dextrn 70).
Si la funcin renal est disminuida por insuficiencia
circulatoria y el paciente se encuentra bien hidratado,
se usan con buenos resultados aminas vasoactivas como
la dopamina a la dosis adecuada para aumentar el flujo
sanguneo renal.
Despus de restituida la funcin renal alterada, se
debe mantener el goteo de la infusin de lquidos, de
acuerdo con la respuesta diurtica sealada.
En relacin con los parmetros hemodinmicos
piratoria, presin venosa central, presin parcial de
oxgeno, temperatura, estado de conciencia, llenado
capilar y temperatura corporal, entre otros ms com-
plejos) tambin se deben monitorizar junto con la diu-
resis. Para garantizar que la reanimacin del enfermo
(reposicin de lquidos) sea adecuada, parmetros
humorales como los gases en sangre, el ionograma s-
rico y otros (glucemia, hemograma, coagulograma y
pruebas basales de funcin renal) se deben determinar
durante la admisin y monitorizarse a diario durante los
tres primeros das con relativa frecuencia, pues son
elementos de gran valor diagnstico para la reanima-
cin del gran quemado.
La acidosis se debe reducir progresivamente de
acuerdo con la gasometra y no de una sola vez. Cuan-
do se administra bicarbonato, se debe aumentar la
Captulo 33. Quemaduras 343
Tabla 33.3. Frmula cubana de hidratacin del quemado

Solucin Muy grave Crtico Crtico extremo

Das Parenteral <60 kg 60 kg a 70 kg 70 kg 60 kg 60 kg a 70 kg >70 kg <60 kg 60 a 70 kg >70 kg

1ro. Solucin mL mL mL mL mL mL mL mL mL
Hartmann
1ro. Primeras
12 h 2 500 3 000 4 000 4 000 4 500 5 500 5 500 6 000 7 000
1ro. Segundas
12 h 1 000 1 000 1 000 1 500 1 500 1 500 2 000 2 000 2 000
2do. Plasma 1 000 1 000 1 000 1 500 1 500 1 500 2 000 2 000 2 000
2do. Dextrosa 1 500 2 000 2 500 2 000 2 500 3 000 2 500 3 000 3 500
a 10 %
3er. Albmina
humana 150 150 150 200 200 200 250 250 250
a 20 %
3er. Dextrosa 1 000 1 500 2 000 1 000 1 500 2 000 1 000 1 500 2 000
a 10 %

concentracin de oxgeno en sangre. Es preciso cono-
cer con detalles todas las alteraciones del agua y los
electrlitos, as como de los gases sanguneos para pre-
venirlas o tratarlas de forma adecuada durante la evo-
lucin del paciente, con lo cual se evitan incluso, que
aparecieran otras complicaciones que pudieran ser
hasta mortales.
En fases posteriores a la reanimacin se presentan
otras complicaciones que hay que conocer a fondo, para
garantizar una evolucin satisfactoria en sentido
general.
Las soluciones glucosadas de apoyo en las prime-
ras 24 h muchos no la utilizan en el adulto, pues de por
s la glucemia es muy alta por el estrs y, si la carga es
grande a nivel renal, se puede establecer una diuresis
osmtica que alterara los parmetros de respuesta diu-
rtica efectiva en relacin con la perfusin hstica, ya
que el adulto tiene reservas de glucgeno para 18 o 20 h y
el mecanismo de la gluconeognesis tiene una respuesta
efectiva.
En el nio, por sus bajas reservas de glucgeno y
dificultad mayor que en el adulto para establecer el
ciclo de la neoglucognesis, se debe dar una cantidad
de soluciones salinas en base glucosada a 5 %.
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344 Parte V. Traumatismos

 PARTE VI

INFECCIONES QUIRRGICAS

CAPTULO 34

INFECCIONES DE LAS PARTES BLANDAS SUPERFICIALES

Dr. Calixto Cardevilla Azoy y Dr. Marcelino Feal Surez

En este captulo se estudian las infecciones super- tan varios folculos y se produce la denominada sicosis,
ficiales que el especialista en medicina general integral frecuente en la barba, de evolucin crnica y recidi-
(MGI) enfrenta con mayor frecuencia en su prctica vante. En el furnculo, la infeccin afecta a todo el
profesional, estas son: aparato pilosebceo con el folculo y tejido conectivo
Furnculo. perifolicular.
ntrax. Se aborda con detalle solo el furnculo, por ser la
Hidradenitis. nica de estas afecciones que tiene inters en ciruga.
Absceso caliente. El furnculo es la infeccin masiva necrotizante
Flemn difuso o celulitis. del aparato pilosebceo y de la dermis que lo rodea,
producida por el estafilococo. Su evolucin es aguda y
Furnculo termina, con frecuencia, por su eliminacin en forma
de un tapn esfacelopurulento al que se denomina cla-
La piel se halla en contacto directo con el ambien- vo (Fig. 34.1).
te, el cual le deposita polvo, suciedad y bacterias, entre
las que se encuentra el estafilococo dorado, como hus-
ped habitual. Este germen, a veces por causa de con-
diciones que favorecen su desarrollo, aumenta su
virulencia y penetra en el aparato pilosebceo donde
determina tres tipos de lesiones, que son, segn la pro-
fundidad que alcancen: la foliculitis superficial, la
foliculitis profunda y el furnculo.
En la foliculitis superficial el estafilococo no pasa
de la regin infundibular superficial del folculo, solo se
afectan las glndulas sebceas. Aparece una pequea
pstula centrada por un pelo que no se desprende por
ligera traccin, pues la infeccin no alcanza el bulbo.
En la foliculitis profunda el germen llega al fondo del
folculo; aparece tambin la pequea pstula centrada Fig. 34.1. Corte esquemtico de la piel que muestra cmo, al
por el pelo, pero con piel algo elevada y dolorosa y por introducirse por un folculo pilosebceo la infeccin por estafiloco-
traccin ligera el pelo se desprende. A veces se afec- co, se forma un furnculo y determina su necrosis.
Germen
El estafilococo dorado fue sealado por Pasteur y
comprobada su accin por Garr, quien se provoc un
brote de furnculos al frotarse el antebrazo con pus
procedente de un foco osteomieltico, afeccin deter-
minada por este germen. Sin embargo, la infeccin no
se origina de manera habitual por contaminacin ex-
traa; se trata casi siempre de estafilococos proceden-
tes de la propia piel del afectado, por lo tanto sucede
por autoinoculacin.
De algunas cepas de estafilococos se han aislado
sustancias del tipo factor de difusin de Durn-Reynals,
que aumenta la permeabilidad de la piel a la invasin
del germen.
Causas predisponentes
Las causas predisponentes pueden ser locales y
generales:
Causas locales:
Suciedad.
Irritacin de la piel.
Frote del cuello por la ropa (en el furnculo
de la nuca), el de la silla de montar (en el de
la cara interna de los muslos).
Rascadura de lesiones pruriginosas en cual-
quier regin, etc.
Causas generales: son las que colocan al pa-
ciente en condiciones de menor resistencia:
Fatiga fsica o mental.
Deficiencia nutricional.
Convalecencia de enfermedades.
Sobre todo, la diabetes.
Patogenia
El germen activado en su virulencia por los facto-
res enunciados, rompe la barrera epidrmica por la
accin de sus toxinas necrotizantes y atraviesa el dbil
obstculo del epitelio de las glndulas sebceas el que
penetran hasta la regin bulbar, donde encuentra las
condiciones tpicas de la cavidad cerrada. Su presen-
cia determina una activa congestin con diapdesis y
exudacin, que explican la coloracin rojiza y eleva-
cin del proceso, as como el dolor que se debe a la
turgencia local que comprime los filetes nerviosos;
desintegra el aparato pilosebceo por la accin conjun-
ta de la toxina microbiana y de la falta de nutricin, se
convierte en un secuestro que se elimina en forma de
esfacelo purulento (clavo).
Anatoma patolgica
Las alteraciones de los tejidos interesados son las
propias de la inflamacin aguda, a lo que se le aade la
346 Parte VI. Infecciones quirrgicas
necrosis de los elementos del aparato pilosebceo y de
la dermis vecina; as se forma un pequeo absceso
perifolicular, el centro del cual est ocupado por el
esfacelo masivo del aparato referido, fibrina, clulas
elsticas, conjuntivas, piocitos y de gran cantidad de
estafilococos. El proceso se limita hacia su periferia
por un tejido defensivo de granulacin muy vascularizado
que, tan pronto como es expulsado el clavo, rellena la
prdida de sustancias, y deja despus, en algunos ca-
sos, una cicatriz blanquecina fibrosa.
Cuadro clnico
Aparece el furnculo como una tumefaccin
acuminada, centrada por un pelo, roja violcea, firme y
dolorosa. En sus inicios provoca picazn y luego dolor.
Se puede observar en cualquier regin del cuerpo don-
de haya pelos; no obstante, es rara su aparicin en los
cabellos (cuero cabelludo y pubis), casi siempre apare-
ce en el vello. Al tercer o cuarto da asoma en la cspi-
de del furnculo un punto amarillento que, al quinto o
sexto da se abre y ocasiona la salida de un pus escaso,
con lo que el dolor disminuye. En el fondo se observa
el clavo, que se elimina como un grumo de esfacelo al
octavo o noveno da, y queda un crter que cierra pronto.
Los sntomas generales son escasos: algo de fie-
bre y cefalalgia. En el examen de sangre en el labora-
torio se detecta leucocitosis moderada.
A veces, a los tres o cuatro das, el furnculo re-
gresa sin supurar y deja una induracin que persiste
por un tiempo.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones se observan: el abs-
ceso subfurunculoso por propagacin al tejido celular
subcutneo; linfangitis y adenitis aguda y raramente
adenoflemn. La linfangitis, en especial en los
furnculos que han sido exprimidos o los no manteni-
dos en reposo. La tromboflebitis, muy peligrosa, como
complicacin de los furnculos del labio superior, puede
conducir a la tromboflebitis supurada del seno caver-
noso, que es muy grave. La septicemia y septicopiemia
con focos metastticos, osteomielitis, abscesos y n-
trax del rin; flemn perinefrtico, subfrnico, absce-
sos pulmonares y prostticos, y la artritis, son otras tantas
complicaciones.
El furnculo puede ser nico o desarrollarse varios
en un rea limitada, o aparecer mltiples diseminados
por toda la piel. Esta situacin, que recibe el nombre de
furunculosis, se debe a una virulencia exagerada del
germen y coincide con una susceptibilidad mayor del
enfermo.
Diagnstico
Se debe diferenciar de la hidradenitis y del carbun-
co. La primera, de manera ordinaria localizada en la
axila, margen del ano y pliegues submarinos, es ms
profunda, no hace saliente acuminado y no ocasiona
clavo ni est centrada por un pelo; se debe a la infec-
cin de las glndulas sudorparas. La pstula maligna
del carbunco se diferencia por ser indoloro, su centro
es negro, deprimido, no acuminado y rodeado por ve-
sculas. El examen bacteriolgico del lquido obtenido
por puncin en los primeros das demuestra la presen-
cia del Bacillus anthracis.
Tratamiento
Nunca se debe exprimir un furnculo. Con la ex-
presin no se favorece la eliminacin del clavo, y en
cambio, se aumenta el edema, aparece la linfangitis y
se pueden desprender pequeos trombos spticos que
ocasionan metstasis a distancia. La regin donde se
asienta el furnculo debe estar inmovilizada. Cuando
an no supura, es til el calor hmedo que macera la
piel, favorece su abertura, y se suprime, cuando el
furnculo se haya abierto. Son muy tiles tambin las
duchas de aire caliente para acelerar el proceso de
reblandecimiento.
Los ungentos con fermentos proteolticos (estrep-
toquinasa, estreptodornasa y quimotripsina), se pueden
indicar para ayudar a la eliminacin de los elementos
necrosados.
Los antibiticos: penicilina, eritromicina, cloranfe-
nicol, tetraciclina, etc., no deben faltar y, se debe tener
en cuenta la frecuencia con que se desarrollan cepas
de estafilococos resistentes, sobre todo en el hospital
donde se emplean profusamente los antibiticos, es
recomendable hacer la prueba de sensibilidad para elegir
el producto ms efectivo.
La incisin precoz no es aconsejable, ya que no
puede acelerar la formacin del clavo. Solo cuando el
clavo ya formado es muy profundo y la lesin (muy
dolorosa y tumefacta) tarda en abrirse, se puede prac-
ticar una incisin longitudinal que interesa el furnculo
en toda su extensin. Si el clavo est libre pero an
aprisionado dentro del crter, se puede extraer con una
pinza de manera suave.
La radioterapia ejerce una accin beneficiosa so-
bre su evolucin, acelera la delimitacin y eliminacin
del clavo y acta de manera favorable sobre los dolo-
res. Se utiliza a dosis pequeas antiinflamatorias (25 a
50 r). A veces basta con una sesin, pero pueden darse
dos o tres. Hay que vigilar al enfermo hasta la comple-
ta curacin, pues a veces se forma un absceso
Captulo 34. Infecciones de las partes blandas superficiales 347
subfuruncular que, por la sedacin obtenida sobre el
dolor, pasa casi inadvertido y se debe incidir.
Como tratamiento abortivo, cuando an no se ha
formado el clavo, se puede ensayar la accin de un
chorro de cloruro de etilo dirigido contra el centro del
proceso, y esto provoca una congelacin local que lo
esteriliza.
En caso de tratarse de un diabtico, no se debe
olvidar la glucemia para imponer el tratamiento nece-
sario.
ntrax
Se ha dicho que el ntrax es un conjunto de
furnculos, y esto, que a primera vista parece cierto, lo
es solo en parte; pues en la periferia de este se suelen
observar pequeos furnculos. En el ntrax hay algo
ms que una suma de furnculos; existen diferencias
entre ambos procesos, por ejemplo, el ntrax es una
infeccin mixta de estafilococos y estreptococos, aso-
ciacin que indudablemente confiere mayor virulencia
al proceso. El furnculo se limita a la dermis en pro-
fundidad, la necrosis se localiza en el aparato
pilosebceo y su vecindad inmediata; el ntrax com-
prende a todos los elementos de la dermis y el tejido
subdrmico.
La expulsin del clavo en el furnculo se hace siem-
pre a travs del ostium folicular con necrosis y agran-
dado, en tanto que en el ntrax, se hace indistintamente
en diversas porciones de la piel comprendidas en la
lesin; y por ltimo, los clavos del ntrax estn forma-
dos por conglomerados de grmenes y esfacelos de
elementos variados y no solo por restos del aparato
pilosebceo.
Por lo tanto, se define al ntrax como una infec-
cin de carcter agudo, que ataca de manera simult-
nea a varios folculos pilosos y al tejido circunvecino,
producida por la asociacin estafiloestreptoccica,
acompaada de sntomas generales de variada intensi-
dad y que evoluciona hacia la necrosis y eliminacin de
las partes afectadas.
Causa
Se desarrolla ms, por lo comn, a partir de la edad
adulta y con ms frecuencia en el hombre que en la
mujer. Esto tiene una fcil explicacin en el hecho de
que, el hombre est ms expuesto a sufrir excoriaciones
de la piel que facilitan la infeccin de los tegumentos.
Todo lo referido sobre la causa, al tratar el furnculo,
tiene su aplicacin aqu. Se extiende algo ms al res-
pecto de la influencia sobre la diabetes. En esta enfer-
medad intervienen distintos factores:
 La hiperglucemia y riqueza de glucosa en los tejidos,
que hacen del medio interno en el diabtico un terre-
no favorable al desarrollo del estafilococo.
Las lesiones vasculares y nerviosas propias de la
enfermedad.
El metabolismo hstico perturbado de estos pacien-
tes, que disminuye su resistencia frente a las infec-
ciones.
Este conjunto de circunstancias hace, en particu-
lar, susceptibles al diabtico a estas infecciones, que
adquieren en l una especial agresividad. Por esto, se
debe sospechar la presencia de la diabetes, cuando se
est frente al ntrax que muestre caracteres de mar-
cada gravedad.
Los grmenes causantes del ntrax, como se plan-
te, son el estafilococo y el estreptococo en asociacin
bacteriana, condicin esta que se caracteriza por la
exacerbacin mutua de la virulencia de los grmenes
que la constituyen.
Patogenia y anatoma patolgica
La afeccin comienza por la infeccin simultnea
de varios folculos pilosos. Se extiende en profundidad
y lateralmente a otros vecinos, y compromete en su
evolucin a los distintos elementos de la piel y del tejido
celular hasta la aponeurosis; all se detiene por la resis-
tencia de esta, al entrar en contacto con las columnas
de Collin Warren (formaciones conjuntivoadiposas que
ascienden como tractus verticales hacia la piel). Siguen
estos elementos columnares, por lo que se ha dicho que,
estos grmenes tienen afinidad, y la infeccin sube ahora
de la profundidad a la superficie para abrirse en la piel,
previa la formacin de una flictena (Fig. 34.2).
Fig. 34.2. Esquema de la formacin de un ntrax. Los grmenes
penetran en el folculo pilosebceo e invaden la dermis, desde don-
de la infeccin asciende por las columnas de Collin Warren hacia la
superficie, mientras su progresin en profundidad es limitada por
la aponeurosis.
348 Parte VI. Infecciones quirrgicas
La infiltracin y congestin aumentan, funden todo
el proceso en un bloque indurado, rojo violceo, que se
eleva en forma de meseta con mltiples aberturas; por
estas ltimas sale un escaso exudado sanguinolento en
los primeros das. Este proceso no tarda en compro-
meter la vitalidad de los elementos celulares, por la pre-
sin exudativa junto con la accin de las enzimas
bacterianas y sobreviene la necrosis de los tejidos. Se
originan como resultado conglomerados de igual modo
que el clavo del furnculo.
Segn lo planteado, se contamina ms de un folculo
piloso en la vecindad de esa piel altamente infectada, y
se observan hacia la periferia de la placa del ntrax
algunas pequeas pstulas centradas por un pelo.
Al eliminarse los distintos tapones de esfacelos,
quedan unos crteres de bordes irregulares, de fondo
mamelonante, en el que an persisten algunas porcio-
nes necrosadas de tejido conectivo no liberadas toda-
va en su totalidad y que resisten a los intentos de
extraerlas con pinzas. En ese momento la supuracin
es abundante, y el proceso ya ablandado, pierde la fir-
meza que tena al comienzo.
Cuadro clnico
La afeccin se inicia en la piel, caracterizada por
una induracin rojiza, dolorosa, urente, localizada en
los sitios sometidos a friccin y roce. Sobre esa piel se
observan uno o ms pelos, cuya raz aparece rodeada
por una pstula pequea; das ms tarde, con la exten-
sin en superficie y profundidad del proceso, se acen-
tan las molestias y dolor local, as como pueden
aparecer los sntomas generales: laxitud, cefalea, ano-
rexia, malestar general, fiebre y constipacin. Nuevas
vesculas de contenido turbio-hemtico aparecen, se
abren y dejan una pequea ulceracin que segrega es-
casa serosidad sanguinolenta an no transformada en
verdadero pus (Fig. 34.3).
Fig. 34.3. ntrax de la espalda en un paciente diabtico. Se observa
la boca central con un tapn purulento y varios puntos de drenaje
en su periferia, algunos alejados de esta.
 En los das sucesivos esta transformacin se reali-
za, la lesin pierde turgencia, se ablanda y comienza
una descarga ms abundante de pus amarillento acom-
paado de algunos pequeos grumos (Fig. 34.4).
Fig. 34.4. Gran ntrax de la nuca en un paciente diabtico, como es
habitual en estas lesiones.
Los sntomas locales se atenan y permiten al en-
fermo realizar algunos movimientos (la impotencia fun-
cional ha disminuido); a esto le sucede el comienzo de
la eliminacin de los tapones de esfacelos, que se hace
lento en medio de un proceso, ahora por completo blan-
do, en que todos los tejidos han entrado en fusin y en
que todas las bocas vecinas se unen entre s y forman
crteres cada vez mayores. Mientras esto sucede, en
la periferia an algo indurada, pueden aparecer algu-
nos nuevos focos, principalmente pequeos furnculos
que prolongan algo ms la lesin originaria. Por ltimo,
todos los elementos de esfacelos restantes incluidos en
la eliminacin purulenta se desprenden y dejan un am-
plio crter central, irregular, de bordes policclicos, blan-
dos, de coloracin algo violcea y alguno que otro ms
pequeo en la vecindad. Por fuera y rodeando a la le-
sin, la piel aparece pigmentada.
La supuracin decrece de manera considerable
despus de la eliminacin de la mayor parte de los ta-
pones, y del fondo brota un tejido de granulacin rojizo,
muy vascularizado, que llena la brecha para dejar como
Captulo 34. Infecciones de las partes blandas superficiales 349
estigma una cicatriz retrada, estelar, blanca nacarada,
con tendencia, en ocasiones, a la evolucin queloidea,
con un resultado esttico desagradable.
Diagnstico
La lesin es muy tpica, por lo que su diagnstico
no ofrece dificultades. No se confunde con el furncu-
lo que es una lesin circunscrita de forma cnica, cen-
trada por un pelo, y que al evolucionar cura con la
eliminacin de un solo tapn de esfacelo: el clavo, sin
dejar generalmente cicatriz.
La pstula maligna del carbunco bacteriano, debi-
da al Bacillus anthracis, se distingue por la placa de
piel negra y endurecida, rodeada de vesculas que la
caracterizan; adems, el examen bacteriolgico, siem-
pre fcil, hace reconocer la Bacteridia carbuncosa o
Bacillus anthracis.
Se realiza el diagnstico diferencial con la linfangitis,
la erisipela y el flemn circunscrito, por ser muy
dismiles estos procesos en sus caractersticas con el
ntrax.
Pronstico y complicaciones
El ntrax, desarrollado por lo comn en individuos
cuyas fuerzas se encuentran disminuidas por algn
motivo (diabticos, ancianos, nefrticos, etc.), es pro-
clive a originar complicaciones serias. Localmente pue-
de tomar un tipo gangrenoso, extenderse y abarcar
nuevos territorios para devenir gigante; por fortuna, hoy
rara vez visto; puede originar un absceso en profundi-
dad por debajo de l y perforar la aponeurosis e invadir
planos ms profundos. As se ha dado el caso de un
ntrax en la nuca llegar a determinar una meningitis
por propagacin de la infeccin hacia la columna ver-
tebral.
Adems, puede originar embolias spticas, que for-
man abscesos a distancias, o determinar una septice-
mia mortal. Es capaz, como foco sptico, de provocar
lesiones del glomrulo renal y, por ltimo, cuando el
paciente es diabtico, puede evolucionar hacia la acidosis
y desencadenar el coma. Esta enumeracin de compli-
caciones basta por s sola para expresar la gravedad del
pronstico del ntrax, cuando se desarrolla en diabti-
cos, nefrticos, ancianos, etc.
Tratamiento
El tratamiento del ntrax es, para la mayor parte
de los especialistas, un asunto eminentemente quirr-
gico y as se presenta en distintos textos y tratados de
ciruga, diversas tcnicas para realizarlo. Se aconseja
por algunos autores, la simple incisin crucial y otros,
aaden a esta, la extirpacin del proceso a puntas de
tijeras, despus de elevar los colgajos resultantes. Se cutneos que dificultan el drenaje, tratando en conjun-
han recomendado tambin las incisiones paralelas y aun to de lograr un crter nico, y se realiza una limpieza lo
la extirpacin en bloque pasando por fuera de los lmi- ms completa posible. Se debe, sin embargo, reducir la
tes del proceso, como si se tratase de una lesin maligna. intervencin a los lmites del proceso. Despus se
Estos diferentes mtodos pretenden detener la tapona la herida con gasa impregnada de vaselina que
marcha de la afeccin y abreviar el tiempo de su cura- contenga un antibitico tpico (Fig. 34.5).
cin; pero en el caso de ciertos individuos debilitados,
con exagerada virulencia del foco, se considera que
una anestesia general (siempre indispensable para este
tipo de operaciones) y las nuevas y amplias zonas cruen-
tas creadas por la operacin, son factores que agravan
la condicin del enfermo.
Se ha recomendado un tratamiento no quirrgico,
que tiene las ventajas de: no exigir la anestesia (puesto
que suprime la operacin); no traumatiza el foco infec-
cioso ni propende a su agravacin y diseminacin. Este
tratamiento mdico ha recibido en la actualidad los be-
neficios de los antibiticos de amplio espectro de las
ltimas generaciones.
El tratamiento a que se hace referencia consiste
en la aplicacin de fomentos calientes al principio, se-
guidos de duchas de aire caliente, dos o tres veces en
las 24 h, asociadas al uso tpico de polimixina, neomicina
o bacitracina, adems de antibioticoterapia oral o
parenteral durante la fase de turgencia congestiva e
infiltracin. Con este proceder, a los pocos das se ve
ablandarse el proceso, iniciar una supuracin fcil, cada
vez ms abundante, entrando con rapidez en fusin
purulenta con eliminacin temprana de los tejidos
esfacelados. Al mismo tiempo, como comprobacin de
esta mejora local, el enfermo experimenta un gran ali- Fig. 34.5. Distintas incisiones que se han utilizado en el drenaje del
vio de sus molestias y una recuperacin de su estado ntrax.
general. Das despus, para ayudar a la eliminacin de Leyenda:
los elementos necrosados, que an no se han despren- A. En parrilla (paralelas).
B. Estrellada con despegamiento de los colgajos.
dido, se pueden usar ungentos con fermentos C. Excisin circunferencial completa.
proteolticos, como quimotripsina, estreptodornasa y D. Empaquetamiento con gasa embadurnada en vaselina o con po-
estreptoquinasa. mada de antibiticos.
El tratamiento operatorio no se debe practicar en E. Incisin crucial simple (arriba) o doble (abajo).
F. Excisin del tejido necrtico y aproximacin de los bordes de la
el periodo en que predomina la induracin inflamatoria
piel con una cinta adhesiva estril.
sin seales de limitacin del proceso, momento en el G. Seccin de un ntrax, donde se muestran los trayectos fistulosos
que existe gran virulencia bacteriana no atenuada por y se seala la aponeurosis, su lmite inferior.
las defensas orgnicas locales ni generales, que an no
se han desarrollado.
En ese estadio es vano y peligroso pretender extir- Las incisiones cruciales o paralelas, ejecutadas an-
par el ntrax; en cambio, cuando el proceso comienza tes del ablandamiento del ntrax (cuando el esfacelo
a ablandarse y a supurar, es el momento de ayudar a la an no est formado), no acortan ni favorecen la evo-
eliminacin de los esfacelos por medios quirrgicos, si lucin del proceso.
no se desea continuar con el tratamiento mdico local. El estado constitucional del enfermo no se puede
La operacin se hace bajo anestesia general y se debe desatender y es necesario poner en prctica las medi-
limitar a extirpar con las tijeras curvas de puntas estre- das oportunas, en especial, cuando se trata de diabti-
chas todo el tejido que presenta necrosis an adheren- cos, a fin de evitar las consecuencias serias que en
te, flcido y desvitalizado; se suprimen los puentes estos pacientes puede originar la infeccin.

350 Parte VI. Infecciones quirrgicas

Hidradenitis
Se denomina as al proceso infeccioso agudo de
las glndulas sudorparas apocrinas, originadas por el
estafilococo dorado.
Patogenia
El agente causal es el estafilococo dorado. Las
causas predisponentes locales y generales son las mis-
mas que en el furnculo. Las zonas ms expuestas son
las abundantes en glndulas sudorparas apocrinas:
mrgenes del ano, regin axilar y mamas. Es ms fre-
cuente en las personas desaseadas, cuya piel acumula
el fruto de la descamacin, el sudor, el polvo y otros.
Anatoma patolgica
Las glndulas sudorparas penetran con mayor pro-
fundidad en la dermis que en el aparato pilosebceo y
llegan hasta alcanzar la zona de tejido conectivo celu-
lar, y a travs de este, cuando se infectan, se propaga
con facilidad la sepsis. A causa de la naturaleza laxa
del tejido que rodea a la glndula, no se ejerce presin
por los exudados inflamatorios sobre los elementos
anatmicos y, como adems, no se produce la
obliteracin de vasos, no se presentan en la hidradenitis
los esfacelos que se observan en el furnculo y en el
ntrax.
El proceso que comenz intraglandular, puede in-
vadir con facilidad al tejido conectivo circunyacente y
ocasiona una infeccin localizada en esos elementos, o
llegar a extenderse a una mayor rea y dar lugar a un
absceso; tambin es posible su regresin y reabsorcin
con una cicatriz fibrosa.
Cuando en su evolucin se hace superficial y al-
canza la piel, se adhiere a esta para abrirse de manera
espontnea.
Cuadro clnico
Al comienzo es poco ostensible y se limita a un
ndulo redondeado, no acuminado, que se puede movi-
lizar bajo la piel. No hay sntomas cardinales de infla-
macin salvo dolor no muy agudo. Pasado unos das, la
piel ya adherida est roja, caliente y elevada, y se pue-
de reconocer en su centro la fluctuacin. El proceso
contina y adquiere mayor tamao, hasta alcanzar el
de una naranja, aunque lo comn es que no pase del de
un huevo de gallina; entonces es muy fluctuante. Si no
se interviene, se abre de manera espontnea y da sali-
da a un pus caliente, cremoso y homogneo que no
contiene esfacelos.
Captulo 34. Infecciones de las partes blandas superficiales 351
Diagnstico diferencial
Se puede confundir con la adenitis supurada por su
localizacin similar pero es ms profunda, los ndulos
inflamados son ms gruesos y mltiples y la piel se
mantiene libre. En caso de periadenitis, el abultamiento
grueso, irregular, abollonado, provocado de la fusin de
varios ganglios es inconfundible.
Los abscesos de la mama comienzan en los con-
ductos. Los de la margen del ano en el lmite mucopiel,
nunca en la piel solo como la hidradenitis.
Tratamiento
Casos subagudos
Los casos subagudos son en los cuales una mode-
rada reaccin inflamatoria nodular est presente. Las
medidas a tomar son:
Baos frecuentes, con la utilizacin de jabones
detergentes.
Antisepsia moderada, con la aplicacin de solucin
a 1 % de cloruro de benzalconio, varias veces en el
rea afectada.
No usar desodorante.
No rasurar el rea afectada.
Si este tratamiento se lleva a cabo, los casos
subagudos se deben resolver de manera espontnea.
El paciente debe ser sometido a este rgimen por un
periodo largo, mientras la lesin subsista. Si no se re-
suelve en corto tiempo con estas medidas, se le debe
aplicar el tratamiento de los casos agudos.
Casos agudos
Son los que presentan mayor inflamacin y dolor
que en los anteriores, el tratamiento comprende las
medidas siguientes:
La piel que cubre el absceso debe ser removida bajo
anestesia local. Se puede curetear todo el contenido
del absceso pero, por lo habitual, la extirpacin de su
techo es suficiente.
Si el absceso es profundo, y es imposible la comple-
ta extirpacin, es prudente el hacerlo solo de mane-
ra parcial y curetear con suavidad su contenido.
Es necesario empaquetar la cavidad con gasa, para
prevenir un cierre inoportuno de la piel antes de que
la cavidad se llene por granulaciones.
Realizar estudio de cultivo del pus contenido en el
absceso, pues se debe utilizar el antibitico al cual
es sensible el germen, aunque con el drenaje solo
casi siempre se obtiene la curacin.
 Si el paciente presenta una celulitis aguda adems
de la hidradenitis, se prescribe reposo en cama, fo-
mentos con suero fisiolgico tibio, analgsicos y anti-
bitico apropiado. Cuando la celulitis cede, entonces
se interviene quirrgicamente.
La radioterapia a dosis antiinflamatorias es una te-
rapia efectiva.
Casos crnicos
A veces, la hidradenitis sigue una evolucin crni-
ca, recidivante, que resiste todos los tratamientos usua-
les; entonces se caracteriza por la presencia de
pequeas cavidades subcutneas que con frecuencia
se inflaman y llegan, en ocasiones, ha originar fstulas.
La piel que se inflama crnicamente, se presenta grue-
sa, rojiza y perforada por pequeos trayectos que de-
jan salir una secrecin purulenta. El tratamiento curativo
se logra solo por la extirpacin de toda esa piel y del
tejido afectado, con injerto subsiguiente de piel, si fue-
se necesario.
En los casos graves y en los recidivantes, tambin
se puede emplear con xito la radioterapia, que acta
por medio de su efecto antiinfeccioso y porque destru-
ye las glndulas sudorparas.
Absceso caliente
Se define as a la coleccin de pus causada por
una infeccin aguda y que se caracteriza, desde el punto
de vista clnico, por los sntomas de la inflamacin agu-
da, y en cuanto a la anatoma patolgica, por la colec-
cin de pus en una cavidad formada por la destruccin
mstica, provocada en el proceso infeccioso.
Esta ltima particularidad elimina de la definicin a
las afecciones purulentas que se desarrollan en una
cavidad preexistente, como sucede en las artritis, bursitis,
empiemas, etc. Es necesario no confundir el absceso
caliente, con el flemn circunscrito que corresponde al
periodo inflamatorio que precede a la supuracin.
Causa
Los grmenes que por lo general provocan este
proceso son: el estafilococo dorado y el blanco y el
estreptococo, y en ciertas circunstancias, el bacilo de
Eberth, el neumococo, el gonococo, el colibacilo y nu-
merosos anaerobios. Estos grmenes penetran a travs
de una herida que rompe la continuidad de la piel o de las
mucosas. A veces son acarreados por la circulacin.
Anatoma patolgica
Se toma como modelo el absceso que se desarrolla
en el tejido celular subcutneo. De acuerdo con la de-
352 Parte VI. Infecciones quirrgicas
finicin, su estructura comprende una cavidad y un
contenido. Este ltimo lo forma el pus y, a veces, ade-
ms, burbujas de gas. El pus vara, segn el germen
infeccioso: es amarillento, cremoso, espeso, bien liga-
do y sin hedor, cuando es provocado por el estafiloco-
co; ligeramente verdoso y fluido el del estreptococo;
muy espeso y amarillento el del neumococo, que tiende
a formar falsas membranas; azul el del piocinico; el
causado por agentes anaerobios es seroso, gris sucio y
ftido. En ocasiones, el pus puede aparecer teido de
sangre, de aspecto achocolatado, etc.
Cuando el pus est contenido en un recipiente no
se coagula, se separa en dos capas: una superficial for-
mada por el denominado suero del pus y otra profunda
compuesto por grmenes y restos celulares y
microbianos. El suero es neutro o alcalino, pocas ve-
ces cido. Contiene albuminoides, grasa y colesterina
en los focos antiguos; ejerce un poder licuefaciente
sobre los tejidos que estn en su contacto por el conte-
nido en fermentos (lipasa, amilasa y tripsina).
La porcin slida del pus est integrada por gr-
menes y numerosos elementos celulares, sobre todo
por leucocitos (en particular polinucleares), por
mononucleares, linfocitos y clulas procedentes del te-
jido conectivo. Estos elementos aparecen rara vez in-
tactos, de contornos todava netamente definidos, la
mayora de estos, tienen los ncleos en picnosis en vas
de desintegracin. Los grmenes se encuentran en
nmero variable entre los elementos celulares y, en
ocasiones, incluidos dentro de los leucocitos por la
fagocitosis.
La pared del absceso, que limita el proceso, est
organizada por tres zonas: una interna en contacto con
el pus, de coloracin rosada, formada por una malla de
fibrina que aprisiona numerosos leucocitos y donde se
pueden observar los grmenes patgenos; una capa
media integrada por tejido conectivo joven, muy abun-
dante en elementos embrionarios y vasos neoformados
que se extienden en todos sentidos y originan mamelones
carnosos y, por ltimo, una capa externa que forma la
verdadera pared protectora que separa la zona afecta-
da del circunyacente normal. Esta capa externa est
compuesta por elementos conectivos adultos y forma
una barrera a la extensin de la infeccin.
Patogenia
Despus que los grmenes han penetrado en el
tejido celular, se produce in situ varios fenmenos que
estn caracterizados por intensa vasodilatacin, con
movilizacin de las clulas fijas del tejido conectivo y
diapdesis de los leucocitos que salen de los capilares,
por la interaccin sealada. Se entabla una lucha entre
esos elementos en la que muere gran nmero de
leucocitos, cuyos restos van a formar la mayor parte
del pus. Por la accin de los fermentos sealados, se
produce la destruccin de los elementos hsticos en in-
mediato contacto con el foco, y por esta va se agranda
el proceso que se extiende a nuevas zonas, hasta que
las fuerzas defensivas del organismo, representadas por
la movilizacin de todos los elementos celulares y
humorales locales y generales, dominan la infeccin.
Adems de este mecanismo que se puede denominar
biolgico, la naturaleza trata de erradicar el proceso
vaciando su contenido al exterior, de esta manera, cuan-
do el absceso ha adquirido algn volumen, alcanza la
superficie y entonces la piel adelgazada y mal nutrida
por la distensin es con facilidad atacada por los ele-
mentos del pus y se perfora. Esta solucin que brinda
la naturaleza no se debe esperar, por ser tarda; el m-
dico se debe adelantar a esta drenando quirrgicamente
el absceso, tan pronto est formado.
Cuadro clnico
Para su descripcin se adopta la del absceso del
tejido celular subcutneo. Los signos cardinales de la
inflamacin aguda estn presentes: dolor, rubor, tumor,
calor e impotencia funcional; el dolor toma carcter
lancinante y pulstil, muy a menudo sincrnico con el
latido del pulso. Al comienzo, la piel est edematosa,
roja y caliente; su presin es muy dolorosa y hace des-
aparecer el rubor de un modo pasajero; la tumefaccin
es firme antes de la coleccin del pus. Estos sntomas
locales evolucionan a la par con un sndrome infeccio-
so general que se manifiesta por fiebre, cefalea, esca-
lofros, insomnio, anorexia, estado saburral de las vas
digestivas, nuseas y otros.
En tres o cuatro das la tumefaccin, que en la par-
te perifrica permanece roja y edematosa, hacia su
porcin central se torna ms oscura y presenta una
zona de reblandecimiento que se acenta y extiende, lo
que indica que el pus se ha coleccionado. Este hecho
se hace manifiesto mediante la fluctuacin, que es el
desplazamiento del contenido lquido de un lugar a otro
dentro del absceso, por la presin ejercida sobre un
punto de superficie.
Los dolores pulstiles del periodo de inicio desapa-
recen y queda en su lugar una tensin dolorosa, acen-
tuada en la posicin declive. La fiebre toma un tipo
intermitente, la cefalea, la anorexia y el malestar gene-
ral continan. El examen de la sangre acusa leucocitosis
con polinucleosis.
Captulo 34. Infecciones de las partes blandas superficiales 353
Evolucin
En el periodo flemonoso, antes de la coleccin de
pus, es posible que la infeccin local regrese pero, cuan-
do ya el absceso est formado, solo con su drenaje es
que se puede alcanzar la curacin. A la salida del pus
los sntomas locales y generales rpidamente ceden.
La supuracin se agota en pocos das y el tejido de
granulacin llena la cavidad residual, por lo cual queda
una cicatriz algo deprimida como estigma del proceso.
Si el absceso se abandona a su evolucin, tiende a abrir-
se, como se seal, curando por vas naturales; pero
este proceso es lento y por lo general insuficiente, y
cuando se realiza, es que ha tenido ya efecto una des-
truccin apreciable de tejidos; con esto, la convalecen-
cia es prolongada e inclusive, puede dejar como secuela
molestas adherencias y una cicatriz viciosa, antiesttica
o una fstula. Adems, existe el peligro de complicarse
el absceso con linfangitis, adenitis y aun con una sepsis
general, sobre todo, si se trata de enfermos debilitados
y diabticos.
Diagnstico diferencial
Aunque las caractersticas del absceso caliente son
bien precisas y no se prestan a confusin con otros pro-
cesos, se debe recordar que un sarcoma, en particular
blando, y un carcinoma de evolucin aguda (mastitis
carcinomatosa) pueden ofrecer ciertas semejanzas con
este. Tambin, un aneurisma puede, al adherirse a la
piel y comunicarle a esta los sntomas de la inflama-
cin aguda, hacer pensar que se trata de un absceso
caliente; para evitar la confusin en este caso, cuando
un absceso se localice a lo largo de las arterias grue-
sas, se deben investigar de manera cuidadosa los sn-
tomas propios del aneurisma, tales como soplo,
estremecimiento (thrill), alteracin del pulso y otros.
El adenoflemn, que es un absceso caliente de ori-
gen ganglionar, solo se distingue por su etapa inicial al
nivel de un ganglio; por lo dems el tratamiento es el
mismo.
En cuanto a un absceso fro recalentado, son los
antecedentes los que permiten hacer el diagnstico
correcto. Es muy importante evitar el error, ya que, si
un absceso fro recalentado (absceso tuberculoso que
se infecta de manera secundaria por pigenos) se drena,
suele dejar como secuela una fstula rebelde.
Tratamiento
En el estadio flemonoso, antes de la aparicin del
pus, es posible obtener la resolucin del proceso me-
diante un tratamiento mdico que comprenda antibioti-
coterapia (principalmente por la va parenteral) y
adems, compresas humedecidas en solucin de aceta-
to de aluminio o de plomo.
Despus de coleccionado el pus, se puede identifi-
car el germen causal mediante cultivo y practicar un
antibiograma, para determinar el antibitico que se debe
emplear de preferencia. La identificacin teraputica
en este momento es la evacuacin inmediata del abs-
ceso mediante una amplia incisin. Se debe poner a
descubierto todas las cavidades y destruir con el dedo
o un instrumento los tabiques y bridas existentes, para
garantizar un fcil drenaje.
Se debe pensar en la posibilidad de un absceso
bisaculado en botn de camisa, supraaponeurtico y
subaponeurtico, para comunicar en ese caso ambas
cavidades que son una sola. Operado el absceso, se
mantiene abierto mediante un tubo de caucho o mate-
rial plstico; no se debe usar la gasa como medio de
drenaje porque, a menudo, embebida por el pus, viene
a constituir un tapn que no permite su libre salida. El
drenaje se retira en los das sucesivos para que la cica-
trizacin avance, de la profundidad a la superficie, y de
esta forma evitar los cierres en falso.
La enzimoterapia se puede emplear en algunos
casos para acelerar el proceso de reparacin.
Con fines estticos y de manera excepcional, se
puede intentar la curacin de un absceso mediante pun-
ciones aspiradoras con una jeringuilla de aguja gruesa,
seguidas por la inyeccin en la cavidad del antibitico
indicado. El proceder se puede repetir varias veces y,
en ocasiones, se logra la curacin sin necesidad de una
incisin que puede dejar una cicatriz fea y visible.
Flemn difuso o celulitis
Se conoce con estos nombres a la infeccin aguda
del tejido celular, sin tendencia a la limitacin, que con-
duce a la necrosis de los elementos afectados. No es
una enfermedad especial; se trata del mismo proceso
que origina el flemn circunscrito. Es ocasionado por
los mismos grmenes, pero dotados de una exagerada
virulencia y se desarrollan, por lo general, en un orga-
nismo debilitado. La agresividad de la infeccin no per-
mite al organismo hacer uso de los mecanismos de
defensa local para aislar el foco, por tanto, no existe
barrera que tienda a limitar su extensin ni la forma-
cin de pus en sus primeros estadios.
Causa
El germen causante en la mayora de los casos es
un estreptococo, solo o en asociacin con otras bacte-
rias, pero el estafilococo dorado, cuando se exalta su
virulencia, tambin puede ser el agente patgeno.
354 Parte VI. Infecciones quirrgicas
Las heridas acompaadas de atricin de los tejidos
(que disminuye la resistencia local), sucias, maltrata-
das en su primera etapa, las punturas anatmicas, la
sinovitis, el ntrax y las intervenciones spticas en re-
giones donde el tejido celular es abundante, como en el
cuello y en la pelvis, son tambin factores etiolgicos,
cuando coinciden un germen en especial virulento y un
organismo predispuesto por el agotamiento, la desnu-
tricin, la diabetes y otros.
Anatoma patolgica
El proceso se desarrolla principalmente en los
miembros, ya sea superficial por debajo de la piel (a la
que termina por invadir) o profunda por debajo de las
aponeurosis, representan los dos tipos denominados
flemones superficiales y flemones profundos respecti-
vamente. De manera excepcional, el flemn puede
comprender todo el espesor del miembro formando el
flemn total de Chassaignac.
En los primeros dos das no hay pus, solo una sero-
sidad turbia, abundante en leucocitos y grmenes que
infiltra el tejido celular; las aponeurosis y los msculos
aparecen lesionados y verdosos. En los das siguientes,
el proceso avanza con la aparicin de pequeos dep-
sitos de pus diseminados entre los diversos planos del
tejido conectivo. La lesin se extiende con la aparicin,
por todas las partes, de la coloracin verdosa. En este
momento la incisin de las partes interesadas no deter-
mina la evacuacin del pus; solo ms tarde (hacia el
quinto o sexto da) sobreviene la fusin purulenta del
proceso y un pus, mezcla de elementos esfacelados y
sangre, se interpone entre los elementos anatmicos,
disociando msculos, vasos y nervios. La piel alcanza-
da por el proceso se afecta por decolacin y necrosis a
trechos, dejando escapar ese pus verdoso caractersti-
co, portador de porciones de esfacelos que Dupuytren
compar a paquetes de estopa.
Cuadro clnico
Primeramente se presenta un corto periodo
prodrmico, caracterizado por sntomas generales dis-
cretos y por un aumento de volumen de la regin afec-
tada, con edema, enrojecimiento, a veces con trazos
de linfangitis troncular y dolor. Despus se inicia un
cuadro clnico de sepsis grave. Este de identifica por
escalofro intenso con elevacin de la temperatura a
40 y 41 C, estado delirante, insomnio, disnea,
taquicardia, a veces vmitos y diarreas. A la palpacin,
el proceso entonces es firme, caliente y doloroso.
En los das siguientes y en correspondencia con el
periodo de fusin purulenta, la tensin local y la dureza
disminuyen, y se atenan los sntomas, aunque el esta-
do general persiste grave. La piel se afecta por
decolacin y se esfacela y da salida al pus con las ca-
ractersticas sealadas.
Complicaciones
Las arterias, aunque por lo general respetadas por
el proceso, pueden ser erosionadas y dan lugar a he-
morragias abundantes. Las venas con frecuencia pre-
sentan trombosis y se obstruyen. La infeccin de los
nervios puede originar neuritis muy rebeldes. Las arti-
culaciones vecinas son asiento frecuente de artritis
supurada que deja una anquilosis. En fin, el flemn di-
fuso puede ocasionar septicemia, pleuresa purulenta
metastsica o endocarditis.
Evolucin
Si el enfermo no muere vencido por la toxemia en
los primeros das, se inicia una larga convalecencia.
Durante esta ltima se eliminan esfaceladas porciones
de tendones, msculos y aponeurosis. Un tejido de
granulacin plido llena lentamente la herida que da
lugar, al organizarse en tejido conectivo, a una cicatriz
retrada, que engloba soldndolos en un bloque, a los
tendones, msculos, aponeurosis y piel. Esto, unido a la
posible anquilosis de las articulaciones prximas, deja
un miembro deforme con incapacidad funcional casi
total.
Diagnstico diferencial
La forma tpica del flemn difuso es fcil de diag-
nosticar; la dificultad surge, cuando se trata de dife-
renciarlo de una erisipela flemonosa o de una linfangitis
reticular supurada, que ofrecen un cuadro clnico en el
que participan sntomas de ambas afecciones que, ade-
ms, reconocen un mismo agente patgeno: el
estreptococo. En estos casos, es necesario analizar con
detenimiento cada uno de los sntomas y la evolucin
en conjunto del cuadro clnico.
La gangrena gaseosa se distingue por sus placas
bronceadas y su crepitacin caracterstica; adems, se
recuerda que en esta infeccin anaerobia nunca
existe pus.
El flemn profundo se puede confundir con la
osteomielitis aguda, y para diferenciarlo puede ayudar
el hecho de que en la osteomielitis aguda el dolor y la
inflamacin se aprecian principalmente al nivel de las
epfisis de los huesos largos, y en que ataca en especial
a los adolescentes.
Tratamiento
El uso temprano y generoso de los antibiticos, as
como el conocimiento ms generalizado de la profi-
Captulo 34. Infecciones de las partes blandas superficiales 355
laxis quirrgica, han hecho excepcionales hoy las in-
fecciones masivas rpidamente mortales de antao,
como el flemn total de Chassaignac. Pero, a pesar de
la teraputica moderna, el flemn difuso es una infec-
cin grave que entraa una elevada cifra de mortali-
dad e invalidez.
El tratamiento quirrgico debe ser precoz; se prac-
tican amplias incisiones que ponen al descubierto todas
las zonas hasta donde llegue la infeccin, se abren las
cavidades aisladas que pudieran existir y se lavan de
manera amplia con soluciones dbiles antispticas
(permanganato de potasio a 1 por 2 000 o 1 por 4 000,
solucin dakin, agua oxigenada, etc.) o simplemente
con solucin salina y yodo povidona.
Este tratamiento se debe completar con medidas
de carcter general, en las cuales, las transfusiones
repetidas, preferiblemente con sangre fresca, desem-
pean una funcin muy importante junto a las indica-
ciones teraputicas de carcter sintomtico, que
requieran las circunstancias.
Si el enfermo es un diabtico, debe recibir atencin
dada la gravedad excepcional que reviste en estos su-
jetos la infeccin.
Se recurre a la amputacin, solo ante un cuadro
clnico que no ceda, en un enfermo sptico cuya nica
salvacin posible est en la supresin del miembro muy
infectado, en el que se ha producido gran destruccin
de tejidos con invasin de sinoviales y articulaciones;
miembro en tal estado de destruccin que solo puede
brindar al enfermo, en el futuro, una invalidez total.
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 CAPTULO 35
INFECCIONES DE LAS PARTES BLANDAS SUPERFICIALES
POR GRMENES ANAEROBIOS
Dr. Rafael Valera Mena
Es la infeccin quirrgica ms temida de las
complicaciones con las que se enfrentan los cirujanos,
ya que en la mayor parte de las veces puede provocar
el fracaso de una intervencin que tcnicamente fue
bien realizada, y en otras menos favorables, llevar al
paciente a la muerte. Otro tanto ocurre, cuando de trau-
matismo se trata, donde en ocasiones la infeccin es la
causa de serias secuelas estticas o de amputaciones
realizadas, para controlar una infeccin y salvar la vida
del enfermo.
Dentro de las infecciones, las producidas por gr-
menes anaerobios son las ms graves, por la alta viru-
lencia de estos microorganismos, la necrosis hstica que
provocan y su capacidad de producir toxinas, muchas
de estas con poder letal.
Con el avance actual en el conocimiento de los
grmenes causantes de estas infecciones, nuevas tc-
nicas para su aislamiento, cultivo y determinacin de
sensibilidad ante los antimicrobianos, nuevos mtodos
teraputicos y la produccin de antibiticos ms efec-
tivos para combatirlos, se ha logrado que la incidencia
de este tipo de infeccin disminuya. No obstante, an
existen pases, sobre todo en el Tercer Mundo, que por
la no aplicacin de los nuevos avances tecnolgicos, y
la falta de educacin sanitaria, sumado a serios proble-
mas sociales, donde el comn denominador es la po-
breza, favorecen que an se mantengan en estas
regiones tasas altas de letalidad.
Por todas estas razones, es necesario darle la im-
portancia que requiere este tipo de sepsis, el conocer a
profundidad su fisiopatologa, el poder realizar un diag-
nstico precoz e instaurar una teraputica eficaz y opor-
tuna como nica forma de poder paliar los estragos
que provoca esta enfermedad.
Se considera una infeccin de partes blandas por
anaerobios, la que el agente agresor afecta la piel, el
tejido celular subcutneo con su fascia y el msculo
con su fascia aponeurtica, y que este, para poder so-
brevivir y desarrollar su poder patgeno, necesita un
ambiente desprovisto de oxgeno en bajas concentra-
ciones.
356 Parte VI. Infecciones quirrgicas
Germen
Los microorganismos anaerobios son muy nume-
rosos, con propiedades metablicas comunes, pero
muestran un poder patgeno diferente, motivo por lo
cual dan lugar a variados cuadros clnicos.
Estos grmenes se encuentran en la naturaleza
como saprofitos o libres, y cuando por variadas condi-
ciones se crea un medio favorable, es que adquieren
su carcter patgeno. Es de sealar que la mayor par-
te de los microorganismos que habitan en el hombre
son anaerobios.
El trmino anaerobio, como concepto, define a un
grupo de grmenes que son capaces de desarrollarse y
hacerse patgenos en un medio donde el potencial de
xido reduccin es bajo y, que, en presencia de oxge-
no, no son capaces de sobrevivir y son los denomina-
dos anaerobios estrictos u obligados; existen adems,
gran nmero de microorganismos que son aerbicos
pero que, en ciertas condiciones, adquieren la capaci-
dad de comportarse como anaerbicos, y son los
anaerobios facultativos.
En trminos generales los grmenes anaerobios se
sitan en dos grandes grupos, segn su hbitat y com-
portamiento, estos son:
Grmenes anaerobios simbiticos: se encuentran en
la superficie del organismo, piel y cavidades natura-
les y adquieren su carcter anaerbico, cuando se
asocian a otros grmenes. Dentro de estos, los ms
importantes son Estafilococo aerogene, productor
de gas y toxinas; Estafilococo putrifices, con gran
poder de destruccin celular y Estreptococos
putridus y fetidus, con gran poder proteoltico; as
como el grupo del coli comn y los proteus que pro-
ducen fermentos proteolticos y toxinas.
Grmenes anaerobios telricos: se denominan as a
un grupo de grmenes que se encuentran en la natu-
raleza, como son las capas superficiales de la tierra
y el intestino del hombre y los animales. Dentro de
estos se encuentran los Peptostreptococcus que son
estreptococos anaerobios estrictos, los Bacteroides,
fragilis y melaninogenicus, los que con mayor fre-
cuencia afectan al hombre, y los Clostridium, que
 dentro son capaces de provocar una sepsis anaerobia,
ya que poseen la mayor toxicidad y capacidad letal
para el hombre. Entre estos, los principales son el
Clostridium perfringens o welchii, el Clostridium
aedematiens, el Clostridium septicum y el
Clostridium histolyticum.
El Clostridium perfringens es el de mayor toxici-
dad y letalidad; se encuentra difundido ampliamente y
presente en 100 % de las tierras analizadas. Se consi-
dera que es el causante de gangrena gaseosa en 90 %
de los casos. Este bacilo es un grampositivo, anaerobio
estricto, esporulado, condicin esta ltima, que le con-
fiere gran resistencia a los agentes fsicos como el ca-
lor, el fro, la luz solar y la desecacin; adems, posee
la propiedad de producir fermentos proteolticos,
sacarolticos y lipolticos, as como nueve toxinas, entre
estas, las ms importantes son la hemolisina, la miotoxina
y una de accin general. El resto de los Clostridium se
observan con menor frecuencia como causante de la
gangrena gaseosa y, por lo general, lo hacen asociado
al Clostridium perfringens.
Existen otros grmenes que ocasionan sepsis gra-
ves, que aunque son infrecuentes son elementales y
sobre todo por ser Cuba un archipilago, como ocurre
en las provocadas por Aeromona aerophyla, bacilo
gramnegativo, anaerobio facultativo, que se observa en
heridas provocadas en ambiente marino o por morde-
dura de animales acuticos.
Anatoma
Cuando se establece una infeccin de partes blan-
das, diferentes estructuras se pueden afectar. Se debe
recordar que la piel es el mayor rgano del ser huma-
no, la cual es, con frecuencia, objeto de traumas, que la
laceran y originan la puerta de entrada de
microorganismos responsables de desarrollar una in-
feccin.
Los tegumentos se componen de capas subcut-
neas que su constitucin, nmero y grosor varan, se-
gn las diferentes regiones del cuerpo. En la mayor
parte de su extensin por debajo de la piel se encuen-
tran tres capas que son:
El panculo adiposo: fina capa que se encuentra fir-
memente unida a la piel;
El tejido celular subcutneo: se encuentra por deba-
jo de la anterior. Est surcado por tabiques de tejido
conectivo; la fascia fibrosa en nmero de dos, una
superficial y otra profunda (Camper y Scarpa) que
en algunas regiones adquieren una fuerte consisten-
Captulo 35. Infecciones de las partes blandas superficiales por grmenes anaerobios 357
cia y grosor que compartimentan el tejido celular sub-
cutneo.
Los diferentes grupos musculares con sus envoltu-
ras aponeurticas.
Como es de suponer, en dependencia de la profun-
didad de la lesin, la virulencia del germen y las condi-
ciones del husped, se podr producir una infeccin
que invade uno o varios de los diferentes espacios, los
cuales dan lugar a las variadas formas anatomoclnicas
que se observan en este tipo de lesin.
Fisiopatologa
Se ha comprobado que la existencia de grmenes
anaerobios en un sitio determinado, no siempre es sin-
nimo de infeccin anaerbica; ya que para desarrollar-
se y convertirse en patgena, se deben de reunir
condiciones que favorezcan la entrada, multiplicacin
y extensin del proceso sptico, as como la produc-
cin de toxinas. Estas condiciones son las siguientes:
Destruccin importante de grupos musculares.
Asociacin de factores isqumicos.
Presencia de cuerpos extraos en la herida.
Existencia de factores generales del husped como
son: la desnutricin, la diabetes mellitus, las neoplasias
y la inmunodepresin, entre otras.
La existencia de una de estas, o peor an, la aso-
ciacin de varias, son determinantes para el estableci-
miento de la sepsis, aunque se han observado pacientes
que han desarrollado este tipo de infeccin despus de
inyecciones subcutneas o intramusculares, y en otros
que fueron objeto de una intervencin quirrgica con-
siderada limpia, y en los que han sufrido una simple
excoriacin, aunque estos, por fortuna, son los menos
frecuentes.
Por lo general, estas infecciones son polimicrobianas
y muchas de estas en asociaciones sinrgicas con bac-
terias aerbicas. Lo anterior le confiere gran poder
destructivo, como se observa en la gangrena de
Fournier, proceso este, en el cual se produce una
necrosis del escroto y de la pared de las regiones
inguinocrurales; o como ocurre en la celulitis sinrgica
o de Meleney, donde la asociacin de un estreptococo
hemoltico aerobio con un estafilococo anaerobio fa-
cultativo producen graves destrucciones hsticas con
una severa toxicidad.
Las asociaciones bacterianas con sinergismos le
confieren una mayor gravedad a la sepsis, ya que la
presencia de un germen favorece las condiciones para
que el otro se pueda desarrollar, as ocurre, por ejemplo,
en la asociacin de los Clostridium con microorganismos
productores de betalactamasas que le dan una mayor
resistencia al primero.
Se ha comprobado que en las asociaciones
sinrgicas se elaboran enzimas y toxinas, que son las
responsables de la extensin y gravedad del proceso.
Se distinguen entre las ms importantes las siguientes:
La colagenasa, fibrinolisina, hialuronidasa, proteasa,
lipasa, ribonucleasa y la desoxirribonucleasa: enzimas
con gran poder de destruccin celular.
Superxido-dismutasa y catalasas: enzimas que le
confieren la capacidad de supervivir en un medio
aerbico, y se plantea que puede inhibir a los
antimicrobianos betalactmicos.
Endotoxinas: son capaces de activar el factor
Hageman y el complemento.
Proteasa inhibidora de la inmunoglobulina A (IgA):
provoca afectacin en la respuesta inmunolgica.
La heparinaza; enzima que promueve la coagula-
cin y favorece las lesiones isqumicas.
Un polisacrido capsular: capaz de inhibir la
fagocitosis y favorecer la formacin de abscesos.
Una betalactamasa: enzima que le confiere una
marcada resistencia a los antimicrobianos de este
grupo.
Metabolitos, cidos grasos, SH2 y NH3: con ca-
pacidad de inhibir la flora normal y favorecer la
distensin y el edema de los tejidos.
Cuando se conocen todos los elementos seala-
dos, es de suponer que la infeccin anaerbica, bien
sea monomicrobiana o mixta, que es la ms frecuente,
despus de establecida, su control y eliminacin son en
extremo complejo y difcil.
Estos grmenes, despus de haber invadido los te-
jidos, tiempo este que puede variar de horas a das en
dependencia del microorganismo agresor, comienzan a
segregar fermentos proteolticos, sacarolticos y
lipolticos que provocan la destruccin hstica y se libe-
ran durante el proceso dixido de carbono, hidrgeno,
nitrgeno y metano; gases estos que se acumulan y
distienden los tejidos, ocasionan compromiso de la cir-
culacin, favorecen an ms las condiciones de
anaerobiosis y se forma un exudado y microabscesos
en el tejido celular subcutneo, que contribuye a la apa-
ricin de trombosis vasculares, que incrementan la
isquemia vascular y la necrosis.
Tambin, como resultado de la multiplicacin
bacteriana se producen toxinas que extienden el rea
de anaerobiosis, al provocar trombosis de los vasos
regionales y necrosis del tejido proximal a la lesin ini-
358 Parte VI. Infecciones quirrgicas
cial que se extienden por toda el rea en unas pocas
horas.
La infeccin clostridiana adquiere una caracters-
tica ms grave por el gran poder necrotizante de sus
toxinas, su rpida diseminacin y su toxicidad sistmica.
En este tipo de sepsis se han logrado aislar nueve toxi-
nas responsables de los caracteres fisiopatolgicos de
esta infeccin. Se sealan entre las ms importantes la
alfa, la fosfolipasa C y una lecitinasa con capacidad
hemoltica, las cuales provocan lisis plaquetaria y dao
capilar que, junto a otras, aumentan su permeabilidad.
En estados avanzados de la enfermedad, aparece
un fallo renal debido a la lesin que ocasionan las toxi-
nas y otros factores asociados, como son: el dao
endotelial del sistema vascular en todo el organismo,
as como la aparicin del shock y fenmenos de coa-
gulacin intravascular diseminada que deviene en fallo
multiorgnico como ltima fase de la enfermedad.
Anatoma patolgica
Tres tipos de formas anatomopatolgicas existen
en estas sepsis, que son:
La celulitis necrotizante.
La fascitis necrotizante.
La mionecrosis.
Las alteraciones anatopatolgicas de la celulitis y
de la fascitis necrotizante son muy parecidas. A veces
son interpretados como diferentes fases de un mismo
proceso y se diferencian en su profundidad y exten-
sin.
En la celulitis necrotizante, la lesin est delimitada
a la piel y el tejido adiposo situado inmediatamente de-
bajo de esta, sin afectar a la fascia superficial. Con
presencia de reas de necrosis de la piel y un infiltrado
leucocitario integrado por polimorfonucleares (PMN),
reas de microtrombosis vasculares y formacin de
microabscesos.
En la fascitis necrotizante, la caracterstica funda-
mental es la necrosis con gran destruccin del tejido
celular subcutneo y de las fascia, respetando la
aponeurosis y el msculo, con formacin de burbujas
de gas. En este estadio es difcil diferenciarla desde el
punto de vista clnico de la mionecrosis. Microsc-
picamente se puede observar infiltracin de polimorfo-
nucleares, trombosis vasculares y microabscesos, y es
posible ver los microorganismos en las lminas del exu-
dado.
En la mionecrosis por Clostridium o gangrena ga-
seosa, como tambin se conoce, la lesin morfolgica
est dada por un marcado edema y necrosis enzimtica
de las clulas musculares, con un exudado sanguino-
lento abundante en leucocitos, que emerge a la super-
ficie de la piel por las reas debilitadas y aparecen como
grandes vesculas, cuyo contenido es el exudado pro-
cedente de los tejidos necrticos.
En el tejido gangrenoso la aparicin de las burbujas
gaseosas es precoz, ocasionado por la accin de las
diferentes enzimas, toxinas y fermentos; existen en el
exudado un pigmento hemoglobnico debido a la
hemlisis, as como numerosos bacilos.
Cuando el proceso avanza, y se extienden las
lesiones de los msculos, estos se tornan blandos,
oscuros y friables, con reas de microtrombosis.
En estudios realizados posmorten, se han ob-
servado necrosis de todo el revestimiento endotelial
del sistema cardiovascular, y la aparicin de mets-
tasis sptica en el hgado y el pulmn, con formacin
de gas.
Cuadro clnico
A pesar del advenimiento de nuevos antimicro-
bianos que han incrementado el arsenal teraputico, se
aprecia que an la mortalidad en las infecciones por
grmenes anaerobios se mantiene elevada y, es mayor,
mientras ms tardo se realiza el diagnstico.
Diferentes autores plantean cifras de fallecidos
entre 38 y 47 % de los afectados por esta sepsis. Tam-
bin existe un alto porcentaje de pacientes con serias
secuelas, muchas de estas mutilantes, como resultado
del tratamiento radical del que fueron objeto para sal-
var la vida, de ah la importancia de realizar un diag-
nstico lo ms temprano posible, lo cual redunda en
una menor mortalidad y una evolucin ms favorable
de estos enfermos.
El cuadro clnico de estos pacientes es polimorfo y
vara de acuerdo con el tipo de germen agresor, su vi-
rulencia, la resistencia del husped y el tiempo trans-
currido, entre la aparicin de los primeros sntomas y el
comienzo del tratamiento.
Esta infeccin por lo general afecta al adulto joven
y se presenta en nios, casos con canalizacin venosa
del cuero cabelludo o durante la prctica de la circun-
cisin, que an se realiza en diferentes pases como
rituales religiosos y que se ejecutan por personas no
calificadas y sin tomarse las medidas de asepsia y an-
tisepsia necesarias. El anciano, por su natural depre-
sin inmunolgica, o la presencia de enfermedades
crnicas como la diabetes mellitus, o ser portador de
una neoplasia, es propenso a desarrollar este tipo de
infeccin.
Captulo 35. Infecciones de las partes blandas superficiales por grmenes anaerobios 359
Entre los antecedentes que tienen estos enfermos,
es frecuente que refieran un episodio reciente de un
trauma con prdida de la continuidad de la piel, conta-
minada con tierra y con cuerpos extraos incluidos en
ella; tambin, tratarse de una fractura abierta o una
herida con lesin de grandes grupos musculares, ca-
ractersticas estas que se renen en los lesionados por
accidentes automovilsticos, o en el herido de guerra,
aunque hay pacientes con el nico antecedente de ha-
ber recibido una inyeccin intramuscular o subcutnea
o heridas quirrgicas potencialmente limpias.
El periodo de incubacin de esta sepsis depende
del agente agresor, que puede ser de horas o das y se
observa que, en las infecciones por Clostridium puede
oscilar entre 3 y 72 h antes de aparecer los primeros
sntomas, y son ms tardas, cuando la infeccin es pro-
vocada por esporas. Las sepsis provocadas por
Aeromona aerophyla pueden tener sus primeras ma-
nifestaciones entre las primeras 24 a 48 h. Otras, se-
gn el germen, se pueden demorar hasta 4 o 5 das en
manifestarse clnicamente.
En la celulitis necrotizante, el cuadro clnico es de
toxicidad variable, aparece localmente enrojecimiento
de la piel en su fase inicial y tumefaccin alrededor de
la herida, el edema puede llegar ms all del rea enro-
jecida, y con posterioridad, reas oscuras en la piel por
la isquemia y flictenas con contenido de una secrecin
oscura. La crepitacin no es evidente y el paciente re-
fiere sentir tensin en el rea o el miembro afectado,
con toma del estado general, fiebre elevada, intranqui-
lidad y taquicardia; no es frecuente la aparicin de
linfangitis ni adenitis regional.
En esta etapa de la enfermedad es casi imposible
saber si se est en presencia de una fascitis necrotizante
en su fase inicial, aunque la celulitis necrotizante, por lo
general, son monomicrobianas; no ocurre as en las
fascitis necrotizante, donde las infecciones son
polimicrobianas que se comportan con una marcada
agresividad desde su inicio y su localizacin ms fre-
cuente son los miembros, la pared abdominal inferior,
el perin y la regin inguinoescrotal.
En general, en la fascitis necrotizante (Figs. 35.1 y
35.2), en una primera fase aparece eritema de la piel,
con induracin y dolor del rea afectada. Despus apa-
recen flictenas epidrmicas, que son ms precoces que
en la celulitis necrotizante, con un exudado oscuro y
ftido, y ms tardamente, al tercer o cuarto da se de-
limitan reas de cianosis con necrosis de la piel, donde
existe crepitacin a la palpacin, que es ms evidente
en las infecciones por Clostridium.

Fig. 35.1. Paciente con fascitis necrotizante por grmenes anaerobios
(vista anterior).
Fig. 35.2. Paciente con fascitis necrotizante por grmenes anaerobios
(vista posterior).
Las manifestaciones sistmicas son caractersticas
de una toxemia, con toma del estado general, estupor,
fiebre elevada, taquicardia que puede llegar al shock.
En este estadio es en extremo difcil diferenciarla de la
mionecrosis, y esto se puede lograr solo por la inter-
vencin quirrgica donde se observa la profundidad y
extensin del proceso.
La mionecrosis es la ms grave y severa de las
infecciones de las partes blandas, cuando son causa-
das por Clostridium. Se denominan en estos casos
como gangrena gaseosa y los sntomas ms marcados
son el dolor y la sensacin de opresin en la zona afec-
tada, provocado por el edema en las terminaciones
nerviosas. En el rea de la herida aparece una tume-
faccin progresiva y el edema puede ocupar todo el
miembro, con aparicin de necrosis alrededor de la
herida, se observa el msculo que se hernia y apare-
360 Parte VI. Infecciones quirrgicas
cen ms tardamente vesculas epidrmicas con conte-
nido de un lquido oscuro, sucio y ftido, de un olor sui
generis, cuando de gangrena gaseosa se trata. La cre-
pitacin no aparece en las fases iniciales, ya que el gas
producido se difunde por las masas musculares y se
hace evidente, cuando invade el tejido celular subcut-
neo. Los sntomas generales son de aparicin rpida y
progresiva, con fiebre elevada, que puede, en los esta-
dios avanzados, estar hipotrmico, con toma de la con-
ciencia que va desde la apata hasta el estupor y el
coma. La frecuencia cardiaca est aumentada con el
pulso dbil e hipotensin arterial. En los estadios fina-
les es posible la aparicin de ictericia por la hemlisis y
la afectacin heptica, as como fallo de la funcin re-
nal debido a la toxemia y a las lesiones secundarias del
shock.
Diagnstico
El diagnstico de estas infecciones es clnico de
manera excepcional, ya que la demora en la espera de
los resultados de los estudios bacteriolgicos retarda-
ra el tratamiento y con esto, la posibilidad de salvar la
vida del enfermo.
La rpida evolucin de esta enfermedad, la mar-
cada toma del estado general y los signos de toxemia,
junto a las alteraciones locales, sobre todo la presencia
del edema, las flictenas y la crepitacin orientan rpi-
damente en el diagnstico de una sepsis por anaerobios.
Es de gran utilidad la realizacin de una coloracin
de Gram del exudado emanado de la herida o de las
vesculas, lo que orienta qu tipo de germen es el agre-
sor, adems de servir para tomar muestras para cultivo
de grmenes aerobios y anaerobios.
La bacteriemia no es frecuente, y en las sepsis
clostridianas se seala que solo ocurre en 15 % de los
casos en los estadios finales de la enfermedad, no obs-
tante, se deben realizar hemocultivos desde el inicio y
durante todo el tiempo que dure el proceso. El aislar el
o los grmenes causantes de la infeccin, puede servir
de gran utilidad para encaminar una teraputica efi-
caz. Se debe recordar lo difcil que resulta el aislamiento
y cultivo de los microorganismos anaerobios y tener en
cuenta que la presencia de grmenes contaminantes
en los cultivos no debe ser objeto de errores y variar la
teraputica instaurada.
Existen centros con tecnologas de avanzada, don-
de es posible aislar con exactitud el germen por medio
de inmunofluorescencia.
La confirmacin del gas en los tejidos se puede
efectuar mediante estudio de rayos X de partes blan-
das, donde se observa el gas decolando el tejido celular
subcutneo y los haces musculares. Se debe recordar
que su presencia no es patognomnica de sepsis por
Clostridium, ya que existen numerosos microorga-
nismos capaces de producir gas (Fig. 35.3).
Fig. 35.3. Rayos X del pie de un paciente portador de una gangrena
gaseosa, donde se observa el decolamiento por gas del tejido celular
subcutneo.
Recientemente se ha preconizado la realizacin de
la resonancia magntica nuclear, con la cual se puede
clasificar la lesin al hacerse evidente las zonas
decoladas por el lquido y el gas, as como definir la
extensin de la lesin.
Por ltimo, la biopsia por congelacin se ha utiliza-
do como medio diagnstico, al poner en evidencia la
necrosis hstica y la presencia de los bacilos en los ca-
sos de sepsis por Clostridium.
Entre los datos de laboratorio se puede recoger la
existencia de una anemia ms o menos intensa relacio-
nada con la hemlisis, con descenso del hematcrito y
la hemoglobina. Una leucocitosis intensa acompaa al
proceso, con desviacin izquierda que, en los estadios
finales, tiende a disminuir. Se suele encontrar adems,
una hipoalbuminemia con elevacin de la bilirrubina y
las transaminasas, as como cifras altas de urea y de
creatinina, cuando se ha producido un dao renal por la
toxemia.
El diagnstico diferencial es, en ocasiones, muy
difcil dado lo variado que puede ser el cuadro clnico,
se debe realizar fundamentalmente con las infecciones
causadas por grmenes aerobios. Se encuentran den-
tro de estas, las celulitis causadas por el estafilococo
aureus o epidermoide que son relativamente frecuen-
tes como causa de infeccin de partes blandas y que
van a la abscedacin, si no son bien tratadas, caracte-
rizadas por la presencia de un pus amarillento, cremoso
y no ftido. En la linfangitis por lo general, en sus fases
iniciales, se puede notar el trayecto del conducto linftico
indurado, enrojecido y doloroso, con adenomegalias
regionales. Ms difcil es el diagnstico con la linfangitis
troncular y flictenar, donde el edema del miembro y la
Captulo 35. Infecciones de las partes blandas superficiales por grmenes anaerobios 361
aparicin de flictenas en el rea de la lesin y alrede-
dor de esta pueden llevar a errores diagnsticos, aun-
que el contenido de las vesculas es claro, no ftido y la
repercusin sistmica no llegan al grado de toxicidad,
que se observan en las sepsis por anaerobios.
Existen otros procesos ms difciles de diferenciar,
como son ciertas gangrenas con reas extensas de
necrosis que han tenido como agente causal algunos
zigomicetos del gnero mucor como la Saknacea
vasiforme y el Rhizopus arrhizus, microorganismos
estos que se pueden observar en el examen directo de
las secreciones o mejor an en la biopsia por congela-
cin, y que se caracterizan por desarrollar un cuadro
clnico rpido y con una marcada destruccin celular.
Complicaciones
El diagnstico precoz y una teraputica eficaz, son
los dos elementos fundamentales para obtener los me-
jores resultados y lograr una evolucin ms favorable
de estos enfermos.
Entre las complicaciones ms frecuentes se en-
cuentran la formacin de abscesos pulmonares y he-
pticos, as como la insuficiencia renal secundaria a la
toxemia que se presentan en estos pacientes, y que es
ms intensa en las infecciones por Clostridium, as
como por el shock y los productos de degradacin como
resultado de la hemlisis.
Las bacteriemias con formaciones de abscesos
cerebrales, aunque no son frecuentes, cuando apare-
cen, son causa de una elevada mortalidad.
Evolucin
Secuelas ms tardas pueden ocurrir, como resul-
tado de las necrosis musculares y por resecciones de
estas, practicadas como parte del tratamiento. En ra-
ros casos se han visto recidivas tardas del proceso
infeccioso, como resultado de haberse anidado grme-
nes en el sitio de la lesin en su forma esporulada y
activado nuevamente, despus de un traumatismo o por
depresiones inmunolgicas de diversos orgenes.
Tratamiento
Las infecciones por grmenes anaerobios, como
se ha comprendido, son en su mayora de carcter gra-
ve, ocasionan la muerte al paciente, o en el mejor de
los casos, son la causa del sacrificio de parte o la tota-
lidad de un miembro con el objetivo de salvarlo. Por lo
que todas las medidas que se tomen para evitar este
tipo de infeccin son siempre pocas.
Con vistas a lograr una eficaz profilaxis de este
tipo de infeccin es necesario que, ante toda herida
anfractuosa, con desgarros y destrucciones muscula-
res se realice una amplia limpieza con abundante solu-
cin salina fisiolgica que arrastre toda la suciedad,
tierra y cuerpos extraos que en esta se encuentren,
Se deben realizar un buen desbridamiento con extrac-
cin de los cogulos y tejidos desvitalizados, realizar
una hemostasia meticulosa y no practicar ligaduras en
masas que comprometen an ms la circulacin. Des-
pus de esto, se debe instilar abundante perxido de
hidrgeno 3 %, para que penetre en todos los tejidos
e intersticios musculares y nunca cerrar la herida ni
los planos profundos para no convertirlos en espa-
cios cerrados. El cierre de la herida se deja para un
segundo tiempo, cuando no exista el peligro de la sepsis.
Con este proceder, adems de evitar la infeccin local,
se realiza la profilaxis del ttanos que es producido por
otro germen anaerobio, Clostridium tetani.
Cuando la infeccin se ha establecido y el paciente
tiene una de las formas anatomoclnicas ya descritas,
se hace imprescindible realizar un tratamiento quirr-
gico urgente e inmediato, que consiste en el
desbridamiento amplio y completo como nica medida
para salvarle vida. Este proceder se debe realizar en el
saln de operaciones, con anestesia general y bajo
monitorizacin cardiovascular para extraer los cuerpos
extraos y resecar el tejido desvitalizado. El msculo
sin vitalidad se reconoce por su color oscuro, negruz-
co, no se contrae con el estmulo elctrico o simple-
mente por el contacto y porque no sangra cuando se
secciona. Como se plante en la profilaxis, se debe
hacer una buena limpieza con suero fisiolgico e insti-
lar abundante perxido de hidrgeno 3 % sin cerrar la
herida, y dejar dentro de esta un catter para realizar
una perfusin continua con soluciones, como el
hipoclorito de sodio o empaquetar la herida con ga-
sas impregnadas en antibitico. El paciente debe recibir
adems, un eficaz apoyo nutricional e hidroelectroltico,
as como transfusiones de sangre para tratar la ane-
mia. La herida se debe revisar nuevamente a las 24 h
para detectar nuevos focos de necrosis y de sepsis,
con el fin de eliminarlos.
Por lo general, en las fascitis necrotizantes no
clostridianas las amputaciones no son necesarias, ya
que el desbridamiento y la apertura de las fascias son
suficientes para controlar el proceso. No sucede as,
cuando la infeccin es provocada por un Clostridium,
donde la rapidez de la extensin de la infeccin y su
repercusin sistmica obliga, en ocasiones, a ser radi-
cales y a realizar amputaciones precoces para salvar
la vida del enfermo.
La antibioticoterapia se debe instaurar de inmedia-
to sin esperar el resultado de los estudios bacteriolgicos
362 Parte VI. Infecciones quirrgicas
y siempre se deben utilizar antimicrobianos bactericidas,
con actividad sobre grmenes grampositivos, negati-
vos y anaerobios.
Histricamente se ha observado la eficacia de la
penicilina G cristalina en dosis de 4 millones de unida-
des por va intravenosa cada 4 h y se logra con esto, la
cobertura de los grmenes grampositivos, donde estn
incluidos los Clostridium; es este el antibitico de elec-
cin en la gangrena gaseosa.
La asociacin de un aminoglucsido garantiza la
actividad sobre los grmenes gramnegativos, se pue-
den utilizar la gentamicina, tobramicina o la netilmicina,
en dosis de 3 a 5 mg/kg de peso corporal en 24 h, re-
partidas en dosis iguales cada 8 h, o la amikacina en
dosis de 15 mg/kg de peso en 24 h, repartida en dosis
iguales cada 8 o 12 h. Es necesario tener presente que,
durante la administracin de estos aminoglucsidos se
debe mantener el control peridico de la funcin renal
para ajustar las dosis, segn el resultado.
La asociacin de la clindamicina en dosis de
600 mg cada 6 h, es efectiva para el control de los
grmenes anaerobios, adems de poseer una accin
inmunorreguladora. En su defecto, se puede utilizar el
metronidazol en dosis de 500 mg por va intravenosa
cada 8 h, aunque su espectro de actividad es ms re-
ducido que la clindamicina. El cloranfenicol tiene acti-
vidad antianaerbica y se utiliza, solo cuando no se
disponga de los otros antimicrobianos dada su toxici-
dad y se ajusta su dosis a 100 mg/kg de peso en 24 h
por va intravenosa, repartida en dosis iguales cada 6 h.
Las cefalosporinas de segunda generacin, como
la cefocitina a la dosis de 2 g por va intravenosa cada
6 h o el cefotetn o el moxolactan, ambas de tercera
generacin, en dosis de 2 g por va intravenosa cada
12 h, tiene aplicacin sobre grmenes anaerobios y se
puede utilizar en pacientes alrgicos a la penicilina,
aunque hay que tener precaucin en estos, por poseer
el mismo ncleo betalactmico que las penicilinas. En
estos casos, algunos recomiendan el uso de un
carbapenmico, como el imipenen o el meropenen, los
cuales tienen un amplio espectro de actividad sobre
grmenes grampositivos y negativos, as como
anaerobios y aerobios que se emplean como monotera-
pia a la dosis de 500 mg por va intravenosa cada 6 h.
Recientemente se incorpor al arsenal teraputico
un nuevo antimicrobiano de la familia de las
estreptogramneas, la quinodelfopristina, con marcada
actividad sobre grmenes grampositivos, negativos,
aerobios y anaerobios, empleados como monoterapia a
la dosis de 500 mg por va intravenosa cada 6 h.
El resultado de los estudios bacteriolgicos, que por
lo general demora de 48 a 72 h en aislar el germen, y
ms an, en determinar su sensibilidad ante los
antimicrobianos, sirve de gua en la teraputica, pero la
respuesta clnica es fundamental, por lo que, si esta es
favorable no se debe realizar ninguna variacin cuan-
do llegue el resultado.
El suero antigangrenoso se utiliz ampliamente, pero
se ha comprobado que su efectividad es muy pobre o
nula, por lo que en la actualidad est en desuso.
La oxigenacin por medio de la cmara hiperbrica
se ha sumado al arsenal teraputico en las infecciones
por grmenes anaerobios, aunque su mayor utilidad es
en los procesos que tienen como asiento las paredes
del tronco, donde es imposible realizar operaciones ra-
dicales como las amputaciones de los miembros.
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 PARTE VII
TUMORES SUPERFICIALES Y PROFUNDOS NO VISCERALES
CAPTULO 36
QUISTES Y TUMORES DE LA PIEL
Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS SUPERFICIALES
Dr. Hernn Prez Oramas, Dr. Octavio del Sol Castaeda, Dr. Luis Villasana Rolds
Quistes triquilemales (sebceos)
y epidrmicos
La piel, capa protectora que recubre el cuerpo
humano, est expuesta a las acciones del medio interno
y a las agresiones del medio externo, lo cual trae como
resultado que la piel sea el rgano donde ocurre el mayor
nmero de lesiones, de causa muy variada, que pueden
ser: inflamatorias, degenerativas, tumorales, traumticas
y otras de origen congnito.
Este captulo se limitar al estudio de los quistes
provenientes del folculo pilosebceo y de la epidermis.
La piel est constituida por la epidermis y la der-
mis; la epidermis, capa que interesa est formada por
cuatro capas celulares: la capa crnea, capa granulosa,
capa espinosa y la capa de clulas basales. Tambin
est formada por:
Las clulas epiteliales llamadas keratinocitos consti-
tuyen 95 % y los melanocitos 5 %.
Las dexomonas son prolongaciones que unen los
keratinocitos.
Los melanosomas son porciones pigmentadas trans-
feridas de los melanocitos a los keratinocitos.
El trmino de quiste sebceo, usado ampliamente
en la literatura, despus de recientes estudios histol-
gicos ha ido perdiendo su vigencia. Hoy se sabe que
este trmino constitua un saco que agrupaba a varia-
das lesiones qusticas de la piel: quiste triquilemal, tam-
bin denominado quiste pilar, quiste infundibular, quis-
tes epidermoides o epidrmicos, congnitos o adqui-
ridos, epidrmicos por inclusin, quistes por reten-
cin y otras lesiones qusticas de las glndulas
sudorparas ecrinas y apocrinas.
Por ser los quistes triquilemales y los quistes epi-
drmicos, las lesiones qusticas ms frecuentes que se
presentan en la piel y que son motivo de consulta, tanto
para el mdico de medicina general integral como para
el resto de los mdicos, especializados o no, sern des-
critos aparte del resto de quistes y tumores.
Quiste triquilemal
Aparecen en la superficie de la piel como una
tumoracin de forma redondeada de crecimiento lento.
El tamao puede variar desde milmetros a 3 o 4 cm,
se localizan principalmente en el cuero cabelludo y
se presentan tambin en cara, cuello, tronco y extre-
midades.
Pueden presentarse como lesiones nicas o ml-
tiples, apareciendo sincrnica o metacrnicamente.
En el sndrome de Garner se presentan mltiples
quistes en la cara y el cuello cabelludo asociados a
tumores del colon y otros rganos.
La piel que recubre a estos quistes se afina, es lisa
y brillante como consecuencia de la presin ejercida
hacia afuera por el crecimiento qustico.
 Estas formaciones nodulares estn ntimamente
adheridas a la piel, a nivel del infundbulo y cuello del
conducto piloso, el cual puede apreciarse como un ho-
yuelo pequeo, a veces cubierto por una estructura de
color negruzco denominada comedn. Estos quistes se
desplazan del tejido celular subcutneo subyacente.
Patogenia
El quiste triquilemal, tambin denominado quiste
pilar y para algunos sebceo, surge del istmo del
folculo piloso y muestra una keratinizacin triquilemal
(clulas capaces de producir keratina). Se ha demos-
trado que tiene su origen a partir de la capa ms ex-
terna del folculo piloso, donde se abre el conducto de
las glndulas sebceas (Figs. 36.1 y 36.2).
Fig. 36.1. Corte microscpico de un folculo pilosebceo con todos
sus anexos.
366 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
Anatoma patolgica
Desde el punto de vista histolgico es un quiste
verdadero. La pared recuerda la capa externa de la
raz del folculo piloso, ella consta de una capa externa
de clulas basaloides, una capa intermedia de clulas
granulares y una capa interna mltiple de clulas
escamosas que forman keratina.
Su contenido es una mezcla homognea de keratina
alineada en lminas concntricas y lpidos, por los cuales
han sido denominados quistes sebceos. Con frecuencia
contiene colesterol y puede presentar calcificacin
distrfica de su pared.
Sintomatologa
Estos quistes son de crecimiento lento, asintom-
ticos, mientras no sufran complicaciones. Su consis-
tencia puede ser algo fluctuante cuando son grandes.
Si se ejerce gran presin sobre estos, pueden dejar
escapar su contenido de aspecto grasiento y de olor
desagradable y rancio.
Pueden provocar dolor, cuando al romperse su cp-
sula, hay salida de la keratina, la cual produce una in-
flamacin por reaccin a cuerpo extrao, hecho muy
frecuente en los quistes infundibulares con los que son
confundidos, provocan dolor e infeccin.
Estos quistes crean preocupaciones en el paciente,
porque al presentarse en la cara o cuero cabelludo in-
terfieren con su esttica (Fig. 36.3).
Evolucin y complicacin
El quiste triquilemal evoluciona lentamente en su
desarrollo. Una complicacin muy frecuente es la in-
feccin bacteriana, que puede presentarse despus de
un traumatismo o de manera espontnea, originando
una coleccin purulenta dentro del quiste con una re-
accin inflamatoria a su alrededor. Este proceso puede
destruir la cpsula del quiste y el absceso extenderse a
los tejidos vecinos que al ser incididos dan salida al pus,
unido a moldes de keratina y sebo.
Fig. 36.2. Esquema de las partes
que constituyen un folculo pilo-
sebceo.

A infundibulares primarios envuelven el vello de la cara
B cuello, sobre la horquilla esternal, su pared est formada
Fig. 36.3. A. Quiste sebceo de la regin parotdea. Debe tenerse
cuidado de no confundirlo con un tumor de la glndula parotdea,
que por lo general no estn adheridos a la piel, a diferencia de los
quistes que siempre tienen un punto de unin con la piel en la
emergencia del folculo pilosebceo. B. Quiste sebceo del cuero
cabelludo.
Los sntomas y signos son los clsicos de la infla-
macin: aumento de volumen o del tumor, aparicin del
dolor, rubicundez y calor local.
Los traumatismos de estos quistes pueden romper
sus cpsulas, la extravasacin de su contenido crea
granulomas a cuerpos extraos y fibrosis de la regin y
producen un proceso inflamatorio que puede ser con-
fundido con una infeccin. Rara vez puede ulcerarse
confundindose con una lcera maligna.
Diagnstico
La forma nodular, la evolucin lenta y su adherencia
a la piel, facilitan el diagnstico de estos quistes.
La diferenciacin con el quiste epidrmico es a
veces difcil, pero la salida de contenido de olor rancio
caracteriza al quiste triquilemal.
La diferenciacin con el quiste infundibular o quiste
folicular es que este se deriva del infundbulo, cuya pared
est formada por clulas infundibulares o tipo epidr-
mico, que se forma como una ectasia del infundbulo
piloso, espontnea o por oclusin del orificio del folculo,
debido a inflamacin o excoriacin. La mayora de ellos
son quistes por retencin.
El quiste infundibular, aparece como un ndulo co-
loreado en la piel o subcutneo, de variable tamao,
generalmente de menos de 5 cm. Pequeos quistes
y reciben el nombre de milia primaria que pudieran
ser secundarios a excoriaciones traumticas. El con-
tenido con ausencia de lpidos y su histologa lo di-
ferencian.
Deben diferenciarse del quiste dermoide, que es
de origen congnito, aunque su desarrollo puede ser
tardo, por lo general no estn unidos a la piel y se
mueven libremente.
El lipoma es una tumoracin que puede crear cierta
confusin, pero su gran movilidad, su consistencia blanda
y su independencia de la piel que lo recubre, puede ser
suficiente para diferenciarlo.
La diferenciacin con tumoraciones qusticas de
las glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas, a veces
es difcil y requiere estudios histolgicos para su dife-
renciacin.
El quiste broncognico cutneo se diferencia por-
que aparece en la parte inferior de la lnea media del
por epitelio ciliado de origen bronquial congnito.
El quiste epidermoide de la cola de las cejas es
subcutneo, fijo al periostio y de causa congnita.
Quiste epidrmico
Derivado de las clulas propias de la epidermis o
de sus rganos anexos: folculo piloso, glndulas ecrinas
y apocrinas.
Los quistes epidrmicos de causa congnita se
encuentran incluidos en muchos rganos y tejidos como:
mediastino, bazo, hgado, pncreas, ovario, partida,
tejido celular subcutneo y otros. Son ms frecuentes
en la piel donde surgen espontneamente y lo hacen
con mayor frecuencia por implantacin traumtica de
la epidermis en capas ms profundas, dermis en el
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 367
tejido celular subcutneo y, a veces, dentro de cavidades.
Se han descrito intracraneales despus de fracturas
hundidas de crneo.
Anatoma patolgica
Son quistes verdaderos, su pared est formada
por capas epidrmicas y su capa interna de clulas
escamosas, rodeada de otras capas. Segn su estruc-
tura pudieran estar incluidos en la capa interna folculos
pilosos, clulas de conductos ecrinos, apocrinos o
glndulas completas; lo que da motivo a que los patlogos
le den diferentes nombres.
Su contenido puede ser fluido o contener abundante
keratina y hasta productos de las glndulas incluidas.
Sintomatologa
Los quistes epidrmicos son de crecimiento lento,
asintomticos, dan molestias cuando por su situacin
en la planta de los pies o en la palma de las manos
comprime tejidos vecinos, favorecidos por el caminar
o presionar de las manos; pueden infectarse secunda-
riamente y tienen los sntomas y signos de cualquier
proceso inflamatorio de la piel.
Evolucin y complicaciones
Tanto el quiste epidrmico como el triquilemal evo-
lucionan lento en su desarrollo, en forma asintomtica.
Despus de sufrir algn tipo de traumatismo puede
originarse una reaccin inflamatoria a su alrededor. La
infeccin de estos quistes es la complicacin ms fre-
cuente que presentan y la degeneracin maligna es
posible, aunque poco frecuente.
Diagnstico
El diagnstico es difcil hacerlo con los quistes
infundibulares, triquilemales, siringomas y otros quistes.
El hecho de no tener olor rancio en su secrecin
ayuda a diferenciarlo del quiste triquilemal y sera la
histologa la que determine el diagnstico diferencial,
que aun as sera controvertido.
Dado que estos quistes pueden surgir de las dife-
rentes estructuras provenientes de la epidermis pue-
den contener en su pared folculos pilosos y porciones
o glndulas anexas completas.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico est indicado en:
La profilaxis de las complicaciones: abscedacin,
fstulas, granulomas y malignizacin.
Por razones estticas cuando estn situados en la
cara, el cuero cabelludo y otras regiones visibles.
368 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
Despus de haberse curado de una abscedacin para
eliminar la cpsula y evitar su reproduccin.
Cuando por su localizacin, plantares o palmares,
causen impotencia funcional.
En la remota posibilidad de degeneracin maligna.
El tratamiento de la infeccin se limita a una celu-
litis. Consistira en colocar fomentos fros y adminis-
trar antibiticos. Cuando existe abscedacin el trata-
miento es la incisin y drenaje, la cual drenar todo el
material constituido por grumos de keratina y pus; se
realizar cultivo y antibiograma. Con los resultados del
antibiograma se usarn antibiticos para grmenes
grampositivos, estafilococo, estreptococo o para grme-
nes gramnegativos, si fuesen aislados en el cultivo.
La tcnica quirrgica se describe en el captulo 19
de la Parte V. Procedimientos quirrgicos menores.
Tumores cutneos
La piel, al nivel de los orificios naturales se trans-
forma en mucosa, con epitelio pavimentoso-estra-
tificado, al igual que ella, como ocurre en el canal anal,
la vagina y el cuello uterino, glande, la orofaringe y en
el esfago, los cuales se unen a mucosas de epitelio
plano, cilndrico o ciliado.
En los animales, toda la piel est cubierta de pelos
para protegerlos contra el fro, pero se hacen ms
ralos en el ser humano y son copiosos en el cuero ca-
belludo, barba y regiones pubianas.
La longitud de estos pelos vara segn su localiza-
cin, de milmetros hasta 1 m o ms en el cuello ca-
belludo.
Los rganos anexos a la piel son: las glndulas
sudorparas, ecrinas y apocrinas y el aparato pilosebceo
formado por las glndulas sebceas, el folculo piloso
y el pelo.
La piel se estratifica en capas modificadas segn
su localizacin y funcin en epidermis, dermis y tejido
subdrmico.
Epidermis. Consta de una capa crnea superficial,
una capa granulosa, una capa de Malpighio (cuerpo
mucoso) y una capa basal que la separa de la dermis (ver
cortes histolgicos en el captulo 33 Quemaduras).
Dermis. Se divide en superficial y profunda.
Los tumores de la piel se originan de la epidermis,
la dermis y los rganos anexos. Cualesquiera que sea
su tipo son independientes de los tumores de las partes
blandas, aunque por razones de vecindad la piel puede
ser invadida y quedar incluida entre estos ltimos y
viceversa.
 En la acepcin clsica, el trmino tumor no significa
ms que hinchazn; sin embargo, en la actualidad se
utiliza generalmente para designar una neoformacin o
neoplasia. Los estados patolgicos que afectan la piel,
sean de carcter congnito, degenerativo, inflamato-
rio, traumtico o neoplsico, suelen y pueden producir
aumento de volumen. Cuando ocurre as resulta muy
difcil determinar si el aumento de volumen es una neo-
plasia u otra lesin, no solo clnicamente, sino a veces
en el estudio histolgico.
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo: en el
adulto promedio tiene una superficie de 10 000 a
18 000 cm2 y le corresponde alrededor de 15 % del
peso corporal total. Presenta una estructura compleja
y vara en las diferentes partes del organismo, con la
edad, sexo, raza y estado nutricional.
Es ms delgada en prpados, pene y labios me-
nores y ms gruesa en palmas de las manos, planta
de los pies, hombros y espalda. Los lactantes y ancia-
nos tienen la piel ms delgada.
Las glndulas sudorparas son abundantes en casi
todos los sitios, excepto el glande y los labios menores.
Las glndulas sebceas abundan en la cara, el cuello
y dorso; faltan en las palmas de las manos y las plantas
de los pies.
La estructura de la piel la forman la epidermis, los
folculos pilosos, las glndulas sudorparas y sebceas
y el tejido blando del corion.
Todos pueden intervenir en la formacin de tumo-
res, que bien son de carcter tpicamente cutneos,
mientras otros que, aunque son frecuentes en la piel,
pueden localizarse en otros tejidos del cuerpo. Algunas
de esas lesiones son la manifestacin cutnea de tu-
mores originados en otros puntos del organismo, o
forman parte de una enfermedad generalizada, o cau-
san metstasis en ella.
Las funciones principales de la piel son servir de
barrera del exterior al interior y del interior al exterior;
la absorcin de sustancias y la regulacin de la tempe-
ratura corporal.
Los tumores cutneos son los ms frecuentes de
los tumores humanos; estadsticamente se asigna, por
lo menos, un tumor a cada persona.
Se referirn los tumores de la piel de manera no
exhaustiva, puesto que ello implicara describir gran
variedad de lesiones y enfermedades tumorales que
pertenecen al dominio de la dermatologa. En ciruga
se debe conocer bien a determinados tumores para que
el cirujano pueda fundamentar racionalmente la con-
ducta quirrgica.
La clasificacin de los tumores cutneos de una
forma simple y esquemtica es la siguiente:
1. De acuerdo con la histologa:
a) Epiteliales.
b) Mesenquimatosos.
2. De acuerdo con la biologa general:
a) Benignos:
Nevus pigmentario.
Hemangioma.
Fibroma.
Queratoacantoma.
Queloide.
Adenomas foliculares y pilares.
Adenomas apocrinos.
Adenomas ecrinos.
Verrugas vricas.
b) Malignos:
Epitelioma basocelular.
Espinocelular.
Carcinomas de rganos anexos.
Melanoma.
Sarcoma de Kaposi.
Metstasis.
Tumores benignos
Nevus pigmentario
El lunar corriente y sus variantes forman un gran
grupo de tumores cutneos de origen congnito. Son
los tumores ms frecuentes de la niez y la vida adulta.
Est constituido por clulas nvicas, llamadas mela-
nocitos, que se originan en el neuroectodermo (cresta
neural).
El nevus es ms frecuente en las personas de piel
blanca, menos en mestizos y raros en la piel negra. Se
calcula por cada persona blanca la presencia de 3 a
15 nevus, como trmino medio.
El aspecto clnico e histolgico permite clasificar-
los y elegir la conducta teraputica adecuada, se debe
destacar que el aspecto clnico del nevo es engaoso
y nada fidedigno.
Clasificacin
Intradrmico: es el lunar comn, que tiene gran di-
versidad de tamao, formas y colores, aunque es
generalmente de color pardo, liso o elevado y piloso.
Aparece en cualquier sitio, excepto en la palma de
las manos, planta de los pies y genitales, sin tomar la
epidermis y, por lo general, no se malignizan.
Limtrofe (denominado marginal o de unin): ubica-
do en la unin dermoepidrmica. De color pardo
oscuro, sin pelos. Pueden malignizarse y tiene mayor
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 369
 peligro cuando se localiza en la planta de los pies,
palma de la mano o los genitales.
Compuesto: consta de un componente intradrmico
inocente y otro epidrmico peligroso. Es difcil
identificarlos, ya que tiene ambos caracteres de
intradrmico y de marginal. Cuando pierde pelos es
una alerta de la transformacin maligna a nivel del
folculo piloso.
Nevus azul: de origen mesodrmico, es propio de la
dermis, ocurre en la cara, dorso de las manos, pies
y zonas glteas. Es poco frecuente, semejante a la
mancha monglica de la niez, pero no se desvanece.
Su transformacin es rara, pero si ello ocurre, reviste
gran malignidad.
Nevus juvenil: de color pardo, sin pelos, se observa
antes de la pubertad. Histolgicamente tiene el
aspecto de un melanoma maligno, pero es muy rara
su transformacin.
Tratamiento
La conducta teraputica quirrgica es el tratamiento
de eleccin de los nevus pigmentarios, pero en la prc-
tica resulta inoperante pretender la eliminacin de
todos los nevus, por lo que su extirpacin ser en los
considerados peligrosos por la malignizacin y me-
tstasis. El mdico general y el cirujano deben tener en
cuenta para la indicacin de la teraputica quirrgica
de inmediato, cuando el nevus presente alguna de las
caractersticas siguientes:
1. Los que aumentan su pigmentacin o cambien de
color, aumenten de tamao, se les cae el pelo, se
elevan como ndulos, adquieren bordes irregu-
lares, si se agrega reaccin inflamatoria, pican,
sangran o se ulceran.
2. Los ubicados en zonas de roce o de presin, planta
del pie, palma de la mano, sitios del cinturn, rga-
nos genitales y lecho ungueal.
Consideraciones de la tcnica quirrgica
Se deben extirpar rodeados con una pequea zona
marginal sana de seguridad de 2 a 3 mm, nunca se
debe hacer la toma parcial para biopsia (biopsia
incisional) por el peligro de diseminacin, sino efectuar
la escisin completa de la lesin con la zona marginal
sana (biopsia escisional).
Frente al dilema diagnstico de un nevus presu-
miblemente en actividad o frente a la sospecha clnica
de melanoma, la conducta ser entonces la extirpacin
con margen ms amplio (reseccin-biopsia) para estu-
dio histopatolgico completo de rigor. La reseccin debe
ser tridimensional. La pieza de reseccin se enviar
orientada con marcas. El patlogo informar de la sufi-
370 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
ciencia de la reseccin o no. En caso de que haya que-
dado parte de la lesin en el lecho o en el borde, se
realizar la exresis complementaria.
Hemangiomas (nevus vascular)
Es un tumor de conductos vasculares que se desa-
rrollan de manera independiente. Su origen es la capa
angioblstica del mesodermo embrionario. No tiene
conexin directa con la circulacin general, sino que lo
unen a ella vasos aferentes y eferentes, por otras vas.
En la gran mayora de los casos aparecen en el
nacimiento, en una mayor proporcin dentro de los
6 meses posteriores y algunos de los ms profundos en
una etapa posterior. Se localizan con mayor frecuencia
en la cabeza, pero puede aparecer en cualquier parte,
predominan en la raza blanca y 2 o 3 veces ms en la
mujer.
En su evolucin pueden crecer, permanecer esta-
cionario o involucionar hasta desaparecer. A veces el
crecimiento resulta peligroso por la posible destruccin
de un rgano o una parte de l y necesitan un trata-
miento precoz. Pueden ulcerarse y provocar hemorra-
gias, en ocasiones inquietantes, infectarse o trom-
bosarse. A la trombosis le sigue la reduccin de tama-
o del tumor.
Los cambios malignos son poco frecuentes en
los hemangiomas. Se han descrito tres entidades ma-
lignas: hemangioma, que causa metstasis, heman-
giopericitoma y hemangioendotelioma.
Su clasificacin se basa en su estructura, se les
agrupan en capilares y cavernosos. Entre ellos se halla
la forma combinada, con partes capilar y cavernosa.
Los hemangiomas capilares son muy frecuentes
en los lactantes y los nios. Existen varios tipos:
1. Pequeo (araa o estelar).
2. Frutilla (fresa).
3. Nevus flanmeus (congnito en vino de oporto).
Al aplicarle compresin palidecen, pero el color
reaparece de inmediato, aunque las dimensiones au-
mentan con el crecimiento y desarrollo normales de la
parte afectada. Los hemangiomas no son dolorosos,
excepto al ulcerarse.
Los hemangiomas cavernosos son masas tumorales
compresibles, blandas y azuladas, que por exmenes
anatomopatolgicos consisten en senos venosos, de
pared delgada. Pueden alcanzar un gran volumen en
un plazo de meses. Son frecuentes las lceras o hemo-
rragias. La hemorragia puede ser difcil de cohibir, por
la falta de estroma de sostn, lo que no permite que
acten de manera eficaz la retraccin vascular normal
y el mecanismo de coagulacin. Los hemangiomas
cavernosos pueden experimentar regresin completa
espontnea.
El tratamiento se basa en determinadas circuns-
tancias como son: zona funcional afectada, rgano de
la cara, tamao de la lesin, ubicacin topogrfica, si tar un periodo tardo del tipo cavernoso.
es superficial o profundo, razones estticas o alguna
complicacin.
Debe conocerse que no existe un mtodo tera-
putico seguro que sirva para todos. Habr que valo-
rar las ventajas y desventajas de cada procedimiento
en cada paciente en particular.
Muchos hemangiomas pequeos en lactantes ex-
perimentan regresin y desaparecen, pero otros cre-
cen con gran rapidez y pueden ser alarmantes. Esto
hace que el mdico sea cuidadoso al hablarles a los
padres, ya que el curso es muy variable. Se considera
que el tratamiento de eleccin es la extirpacin tem-
prana. Otros tratamientos en lactantes pueden ser
medicamentos como la prednisona, durante 4 o 6 se-
manas, con cuya teraputica se han hecho reportes
alentadores.
A continuacin se describen los mtodos que se
aplican en la actualidad:
1. Mtodos no quirrgicos:
a) Crioterapia.
b) Radioterapia.
c) Estroncio y fsforo radioactivos.
d) Irradiacin intralesional.
2. Mtodos quirrgicos:
a) Reseccin y afrontamiento simple.
b) Resecciones sucesivas.
c) Reseccin e injerto.
d) Reseccin y reparacin por colgajos.
e) Ligadura de pedculos vasculares.
f) Tratamientos combinados.
3. Otros tratamientos coadyuvantes:
a) Corticoides con cobertura de antibiticos.
b) Compresin elstica sostenida.
Todos estos tratamientos se aplican de acuerdo con
el paciente en cuestin. En general cuando los mto-
dos quirrgicos se aplican en fase precoz los resulta-
dos son curativos.
Linfagioma cutneo
Es un tumor benigno congnito. Son tumores ver-
daderos de vasos linfticos, localizados con mayor fre-
cuencia en el tejido celular subcutneo. Son menos fre-
cuentes que los hemangiomas. Suelen presentarse al
nacer o se desarrollan en edades tempranas y crecen
lentamente. Son frecuentes en la cara y el cuello.
Son de tres tipos: el capilar o simple, que es circuns-
crito y superficial; el cavernoso que es ms profundo,
con muchos quistes linfticos aislados o comunicantes
y el qustico o higroma qustico, que pudiera represen-
Los higromas son tumores de gran tamao, que
aparecen sobre todo en la cara y el cuello y que pue-
den necesitar en el recin nacido traqueostoma para
evitar la asfixia.
El tratamiento quirrgico es el de eleccin, en lo
posible completo y precoz, para evitar recidivas. Despus
de varias reacciones inflamatorias puede fibrosarse
totalmente e involucionar. Pueden puncionarse y
evacuarse, con una aguja de calibre apropiado, como
medida descompresiva. Los higromas qusticos no son
radiosensibles.
Fibroma cutneo
Su origen es conjuntivo y raramente es puro. Casi
todos los tumores se califican como dermatofibroma,
neurofibroma, fibroadenoma y otros.
Se describen dos clases: el fibroma duro, que ocurre
principalmente en la cara y las extremidades, como ele-
vacin de la piel, y el fibroma blando (fibroma molle),
tumor blando y pedunculado de tejido conectivo cuya
mayor porcin es subepitelial.
No son lesiones premalignas y pueden ocurrir en
combinacin con neurofibromatosis o enfermedad de
von Recklinhausen.
El paquidermatocele es un fibroma colgante de piel
y tejido subcutneo que ocurre en relacin con la en-
fermedad de von Recklinhausen. Las lesiones se pre-
sentan desde el nacimiento, pero pueden aumentar no-
tablemente de volumen.
El peso del tejido puede deformar los tejidos blandos
regionales y los huesos subyacentes y, en ocasiones,
aumenta de volumen a causa de la vascularidad. El
nombre de paquidermatoide proviene del aspecto
grueso y arrugado, parecido a la piel de elefante. El
tumor puede ser muy vascularizado, el tejido areolar
laxo y con abundantes senos vasculares voluminosos
que carecen de contractilidad, de manera que puede
ser difcil cohibir la hemorragia.
El tratamiento de los fibromas es quirrgico, me-
diante la reseccin del tumor. A veces, por su tamao,
los neurofibromas deben operarse por etapas y se uti-
lizan injertos.
Queratoacantoma
Son poco frecuentes y su localizacin es en zonas
de mxima exposicin lumnica, por lo comn en la cara.
Evoluciona en tres etapas: crecimiento (4 a 6 semanas),
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 371
madurez y regresin; completa su ciclo vital con la
curacin espontnea, en un periodo medio aproximado
de 3 meses, etapas ms prolongadas conspiran contra
la tipicidad clnica (Fig. 36.4).
Son tumores de 1 a 2 cm de dimetro, prominen-
tes, hemisfricos, a veces ligeramente pediculares,
blanquecinos o rosados, con un ombligo central que
conduce a una cavidad o crter colmado de keratina.
La consistencia es firme, no infiltra y al involucionar se
aplana y deja una cicatriz.
Su crecimiento rpido es un signo de malignidad
clnica, que es contrarrestada por la maduracin exa-
gerada, hiperqueratsica, en su evolucin tpica.
Histolgicamente en su ciclo evolutivo, en 50 % de
Fig. 36.4. Dermatoacantoma. Paciente masculino de 30 aos que
los casos hay atipia celular, pero esa malignidad desde hace 3 semanas le apareci lesin en la nariz que ha crecido
histolgica no es equivalente a la malignidad biolgica. muy rpido.
El tratamiento es la exresis quirrgica, que permi-
te su curacin y confirmacin histolgica.

Queloide
El queloide es un tumor firme de la piel, que ocurre
despus de una lesin, por lo que est ntimamente li-
gado a la prctica quirrgica, ya que se desarrolla con
frecuencia sobre cicatrices (Fig. 36.5).
Su causa es desconocida, pero se considera que
debe estar en relacin con un dficit de las citocinas,
que deben frenar la formacin de tejido colgeno. In-
fluyen en su aparicin factores mecnicos como el roce,
la traccin y los traumatismos.
Son ms frecuentes en las heridas practicadas per-
pendicularmente a los pliegues de flexin sometidos a
tensin, como el cuello, el hombro, el codo, la axila y la Fig. 36.5. Queloide del pliegue del codo. Paciente que sufri una
regin esternal. Algunas regiones del cuerpo son ms herida en la flexura del codo y despus de cicatrizar comenz a
susceptibles que otras; por ejemplo, la regin esternal, crecer, experiment prurito y tensin a la extensin del brazo.
deltoidea, porcin lateral de los carrillos, orejas y cuello.
Las quemaduras trmicas de la cara y el cuello y las
quemaduras por grasas en las manos, con frecuencia Su evolucin es imprevisible; puede crecer ininte-
los originan. rrumpidamente o detener su desarrollo y, en ocasiones,
Aunque son importantes a tener en cuenta los fac- hasta desaparecer de manera espontnea. El color del
tores antes mencionados, hay una predisposicin indi- queloide puede indicar su fase de actividad, el color
vidual neta y una tendencia familiar. Son en particular rojo es cuando se encuentra en fase activa, el rosado
susceptibles los sujetos de la raza negra y las personas cuando la actividad va cediendo y ms blanco cuando
de piel oscura. es maduro o inactivo. Tienden a recidivar despus de
El queloide es un tumor formado por tejido conec- extirpados.
tivo muy pobre en clulas y vasos, dispuesto en forma El diagnstico es fcil por la clnica antes mencio-
de manojos de fibras paralelas a la superficie de la piel, nada. El diagnstico diferencial ms complejo es con
cubierto por una epidermis delgada. las cicatrices hipertrficas y el dato principal es el ca-
Semiolgicamente es un tumor en forma de rodete rcter del queloide en el cual el tejido fibroso es de
elevado, irregular, que asienta habitualmente sobre una crecimiento excesivo y se extiende, tambin lateral-
cicatriz a la que sobrepasa, son firmes al tacto y a veces mente, para tomar reas que no fueron afectadas por
dolorosos. En su superficie suele haber telangiectasias. la lesin original. Las cicatrices hipertrficas no se
El prurito puede ser intenso y muy difcil de combatir. extienden ms all de los lmites de la herida.

372 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

 En el tratamiento de los queloides se tendr en
cuenta que la lesin puede ocurrir despus de extir-
pada y posiblemente, en mayor medida, debe conside-
rarse como tumor localmente recurrente.
Si los queloides son jvenes, de menos de 3 meses,
y se hallan an en fase activa, puede obtenerse benefi-
cio con la radiacin. En 3 o 6 meses las lesiones madu-
ran y son menos radiosensibles. El efecto de la radia-
cin es producir maduracin rpida de los fibroblastos,
con disminucin de la vascularidad del tejido fibroso.
La inyeccin intralesional de esteroides puede dis-
minuir el prurito y lograr la curacin en queloides de
larga evolucin. El uso tpico en pomadas o cremas no
ha tenido los resultados esperados.
En los queloides pequeos se obtienen buenos re-
sultados con la extirpacin quirrgica amplia, pasando
bien por fuera de sus lmites y recibiendo dos trata-
mientos de radiacin de 200 rad, uno el da de la extir-
pacin y otro al retirar los puntos, por lo general alrede-
dor del sexto da. Los pacientes de piel oscura necesi-
tan radiaciones de 300 rad.
El tratamiento quirrgico se reservar para los
queloides muy voluminosos, que afectan reas funcio-
nales importantes, como cara, cuello, manos y ante-
brazos; causan molestias, escozor, prurito intenso, sen-
sibilidad excesiva o que determinan una deformidad
muy desagradable.
En estos casos es obligada la ciruga, se logra buen
resultado con la extirpacin amplia, que excede del
queloide y llega a la piel normal, as como con la aplica-
cin de un injerto. El injerto, de espesor parcial, debe
tomarse del muslo o de la regin gltea, no del abdo-
men; deber ser delgado, para disminuir la posibilidad
de que aparezca un queloide en la regin donadora,
donde se pueden aplicar radiaciones profilcticas en
dosis pequeas durante 3 o 4 semanas.
Tumores dependientes de los rganos
anexos de la piel
Estos pueden presentarse como hiperplasia en for-
ma de nevus: nevus del folculo piloso, nevus sebceo,
nevus apocrino y nevus ecrino.
Pueden presentarse verdaderos tumores con dife-
renciacin capilar, sebcea, apocrina y ecrina.
Adenomas
Se denominan, adems, tricofoliculoma (adenoma
del folculo), adenoma sebceo, hidrocistoma apocrino,
siringoadenoma, hidrocistoma ecrino y siringoma.
Los adenomas anexiales son tumoraciones redon-
deadas o aplanadas bien delimitadas. Los adenomas
de glndulas sudorparas son raros. Los ecrinos se
presentan en cualquier parte del cuerpo y los apocrinos
en el sitio de estas glndulas: axilas, perineo, mamas
y regin periumbilical.
Los adenomas ecrinos son de fcil reconocimien-
to, ya que son tumoraciones que alcanzan los 4 o 5 cm,
pueden ulcerarse y confundirse con un carcinoma.
A la palpacin, cuando se comprimen, sueltan chorros
de sudor, hecho que confirma el diagnstico. Se ven
con mayor frecuencia en la frente y en los brazos.
Los adenomas de los conductos de esta glndula o
siringomas son ms frecuentes en el cuero cabelludo,
son lobulados o polilobulados, brillantes y se conocen
como tumor en turbante.
Verrugas vricas
Las verrugas son tumores benignos de la piel o
mucosa producidas por inoculacin de un virus ADN,
como el virus del papiloma humano (VPH). La dise-
minacin vrica se produce por inoculacin directa del
virus en la piel alterada. El periodo de incubacin vara
entre 1 y 20 meses, con un promedio aproximado de
4 meses.
La mayora regresan espontneamente, pero otros
permanecen y se multiplican ocupando toda una regin
como ocurre con el condiloma acuminado, que toma la
regin anoperineal, vagina, pene y boca.
La invasin del cuello uterino por VPH puede con-
siderarse como una lesin precancerosa que lleva al
carcinoma epidermoide del cuello uterino. Puede reco-
nocerse en las pruebas citolgicas y en la biopsia por
los coilocitos.
Las verrugas pueden manifestarse a cualquier
edad pero, con ms frecuencia en la niez. La dismi-
nucin de la inmunidad corporal contribuye a la apari-
cin y multiplicacin de las verrugas.
Clasificacin
Las verrugas se clasifican en:
1. Verruga vulgar, que incluye la filiforme.
2. Verruga plantar.
3. Verruga plana.
4. Condiloma acuminado.
5. Epidermodisplasia verruciforme.
6. Papulosa de Bowenid.
La verruga vulgar son ppulas firmes de superficie
crnea; las zonas de localizacin predilectas son las
manos y las rodillas aunque pueden localizarse en
cualquier parte del cuerpo, incluido el cuero cabelludo.
La verruga filiforme o digitada es ms frecuente
en los hombres que en las mujeres, la mayora se
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 373
localizan en la cabeza y el cuello; en la zona de la bar- Tumores malignos
ba pueden desarrollarse cientos de pequeas verrugas
filiformes. Cncer de la piel
La verruga plantar puede formar un cayo que la
cubre y contribuye a aumentar su penetracin y Los carcinomas basocelulares y espinocelulares
sintomatologa. suelen agruparse junto con los cnceres cutneos.
La verruga plana es una lesin plana o ligeramente Ambos comparten el mismo origen en la clula epidr-
elevada de superficie lisa y de pequeo tamao, de 1 a mica, as como muchas caractersticas comunes de
epidemiologa: el carcinoma basocelular nunca causa
5 mm. Se localiza habitualmente en la cara, la cara
metstasis y la incidencia en el espinocelular es escasa.
anterior de las piernas y las manos; estas persisten a
Es la neoplasia ms frecuente en Cuba, con una
veces durante varios aos.
tasa promedio anual de 13,8 por 100 000 habitantes.
El condiloma acuminado, casi siempre de transmi-
En caucasianos es la tasa ms alta con 165 por
sin sexual, se localiza en las regiones genitales,
100 000 habitantes. El porcentaje de curacin de este
perineales y ano, aunque puede localizarse en la parte
tipo de cncer sobrepasa 95 %.
alta o baja del abdomen.
Existen varios factores etiolgicos. Estos incluyen:
Anatoma patolgica 1. Luz ultravioleta.
2. Carcinognesis qumica.
Las lesiones presentan individualmente acantosis
3. Radiaciones ionizantes.
irregular e hiperqueratosis; el estrato granuloso contie-
4. Deficiencia inmunolgica o inmunosupresin.
ne focos de clulas vacuoladas infectadas por virus
y la capa crnea puede ser paraqueratsica; las mem-
Una quinta causa, los defectos genticos, pueden
branas nucleares se hacen visibles, esto unido a las
considerarse aparte, aunque probablemente actan
clulas vacuoladas con restos virales reciben el nom-
potenciando uno de los enunciados anteriormente. Las
bre de coilocitos.
cicatrices, incluidas las de quemaduras y la inflama-
Para cada verruga existe una cepa de VPH:
cin crnica y lceras, tambin son carcinogenticas,
1. Verruga vulgar: cepa VPH 1 a, b, c y HPV 2.
aunque se desconocen los estmulos actuantes.
2. Verruga plantar: cepa VPH 1 y HPV 4.
Tambin hay que tener en cuenta las lesiones
3. Verruga plana: cepa VPH 3.
precancerosas. Existe un grupo de enfermedades cuya
4. Epidermodisplasia: cepa VPH 3, VPH 4 y VPH 5.
transformacin maligna es entre 20 y 100 %, como son
5. Condiloma acuminado genital y larngeo: VPH 6 .
queratosis senil, queratosis arsenical, cuerno cutneo,
Tratamiento enfermedad de Bowen, eritoplasia de Queyrat,
xeroderma pigmentoso, radiodermitis crnica, enferme-
Para el tratamiento de las verrugas debe tenerse
dad de Paget y otras.
presente que la mayora de estas remiten de manera
Otro grupo de transformacin maligna es entre
espontnea al cabo de varios meses de haber aparecido,
1 y 6 %, ellas son lupus vulgar, nevus, craurosis vul-
por lo que aquellas que no causen molestias se dejarn
gar, ulceracin crnica, cicatriz de antigua quema-
evolucionar espontneamente.
dura y otras.
Las verrugas planas y plantares pueden tratarse con
El cncer de la piel ocurre principalmente en zonas
preparados keratolticos como el cido saliclico.
descubiertas; por su accesibilidad, especialmente en la
Las verrugas vulgares pueden tratarse con curetaje,
cara, brinda oportunidad sin paralelo para el diagns-
criociruga o electrofulguracin.
tico y tratamientos tempranos. Son frecuentes en
Las verrugas filiformes o digitadas pueden cortarse
personas rubias, varones con piel de tipo escocs
en su base con tijera o usar electrocoagulacin o
criociruga. y en quienes tienen la piel delgada y seca.
Las verrugas de gran tamao y las plantares que no Carcinoma basocelular
respondan a tratamiento mdico pueden ser reseca-
das quirrgicamente. Es el ms frecuente, 75 %, y algunos sealan en
El condiloma acuminado requiere tratamiento inme- una proporcin de 9 a 1 con el espinocelular. Son
diato para impedir su diseminacin y contaminacin cnceres invasores, traicioneros y de gran malig-
a las parejas sexuales. Pueden tratarse con soluciones nidad local, aunque no causan metstasis (Figs. 36.6
de podofilino, criociruga o electrofulguracin. Las y 36.7).
grades placas requieren reseccin quirrgica y a Se comportan como lesiones benignas en etapas
veces injertos para cubrir el defecto. incipientes, pero si no se extirpan con amplitud, recu-

374 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales


Fig. 36.6. Carcinoma epidermoide (espinocelular) nasal. Paciente
geritrico que desde hace tiempo nota lesin nasal spera que
formaba costras que l remova, de crecimiento muy lento.
Fig. 36.7. Carcinoma espinocelular (epidermoide) del labio inferior.
Paciente masculino, fumador inveterado, que desde hace un ao
nota una lesin prominente y spera en el labio inferior.
rren y destruyen todo lo que se encuentra en la va de
invasin.
Existen tres formas clnicas generales. La ms fre-
cuente es la nodular o lcera nodular, localizada princi-
palmente en la cabeza y el cuello. El color de la lesin
puede ser igual al de la piel o en ocasiones pigmentada,
lo que la confunde con el melanoma, asociado a lesiones
precancerosas, puede por su dureza dar la impresin
de un botn intracutneo, sus bordes son firmes y ele-
vados. Le sigue la forma superficial, generalmente lo-
calizada en la espalda, es eritematosa, por lo que algu-
nos la denominan incendio en el campo. Al comienzo
es una placa eritematosa muy fina, casi plana, difcil de
palpar, algo escamosa, posteriormente tiene mrgenes
con ppulas traslcidas que adoptan configuracin de
collar de perlas.
La forma morfeiforme o lcera corrosiva es muy
invasora, en la superficie puede aparentar una cicatriz,
pero puede difundirse considerablemente en profundi-
dad. Otras formas son poco comunes.
Su aspecto histolgico es de masas slidas de c-
lulas que se tien muy fuerte y se extienden hacia aba-
jo a partir de la capa basal en la dermis y el tejido sub-
cutneo. Las columnas descienden a un nivel unifor-
me; los extremos tienen aspecto dilatado en forma de
maza, con una distribucin geogrfica que pudiera com-
pararse a bahas, cabos y promontorios. Los ncleos
perifricos conservan disposicin en empalizada.
Carcinoma espinocelular
Por lo general denominado carcinoma epidermoide,
ocurre en todos los sitios donde hay epitelios escamosos
o de transicin, es frecuente en labios, fosas nasales,
prpados, pene y vulva.
Este cncer rara vez provoca metstasis, pero si
aparecen son ms frecuentes en lugares poco expuestos
al sol. Algunos pueden ser muy malignos y desde el
comienzo causar metstasis a los ganglios linfticos
regionales
Son signos de malignizacin acelerada, su creci-
miento voluminoso, ulceracin, crecimiento en profun-
didad y las metstasis a ganglios linfticos.
Se desarrollan generalmente en lesiones previas,
lo que hace que se confundan en sus etapas iniciales
con lesiones eritematosas, ms o menos descamativas
o costrosas.
Histolgicamente los cnceres de clulas esca-
mosas invaden la dermis en etapa temprana en forma
de cordones macizos de clulas epiteliales. Las clulas
muestran un grado variable de atipia, la queratinizacin
es anormal, en forma de remolinos o perlas crneas.
Cuando invade la dermis, las clulas escamosas se
disponen de manera concntrica.
Epiteliomas de los rganos anexos de la piel
A partir del folculo se desarrolla el epitelioma de
clulas basales queratsico, del pelo, el pilomatrixoma
y el carcinoma triquilemal de las glndulas sebceas, el
epitelioma de clulas basales con diferenciacin
sebcea, de las glndulas apocrinas, el epitelioma de
clulas basales con diferenciacin adenoide apocrina y
de las ecrinas, el epitelioma de clulas basales con di-
ferenciacin ecrina.
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 375
Tratamiento del cncer de la piel
Ante la sospecha clnica de todas estas lesiones
debe practicarse la biopsia, para hacer el diagnstico
anatomopatolgico exacto. Las lesiones pequeas de-
ben tratarse con el apoyo de la biopsia por extirpacin.
El tratamiento de eleccin es la ciruga, se realiza
la extirpacin quirrgica amplia con la profundidad ne-
cesaria y se comprueba por anatoma patolgica que
los bordes estn libres de tumor. En lesiones volumino-
sas sern necesarios injertos.
En estadios iniciales T1 puede usarse quimiote-
rapia tpica con ungento de 5-fluoracilo aplicado
2 veces al da, durante 6 a 8 semanas contra el carci-
noma basal, y el bleomycin contra el epidermoide.
En lesiones superficiales y menores que 2 cm, se
puede aplicar radioterapia superficial, dosis diaria de
150-200 rad. Dosis totales de 7 000 rad en 4 a 6 se-
manas.
En lesiones mayores que 2 cm y/o infiltrantes se
aplica radioterapia profunda con iguales dosis.
En estadio T4, no quirrgico, se usa la radioterapia
Fig. 36.8. Melanoma de la cara plantar del segundo dedo del pie
profunda o cobaltoterapia con quimioterapia comple- izquierdo.
mentaria, usando el metotrexate, 50 a 100 mg/m2 s.c.
semanalmente, durante 6 semanas y luego 50 mg se-
manalmente, por 6 meses. El melanoma se origina por lo general de un nevo
En carcinomas epidermoides con toma ganglionar preexistente, aunque aparece tambin en la piel apa-
es necesaria la linfadenectoma radical e intervencio- rentemente sana. No tiene predileccin por uno u otro
nes de mayor envergadura. sexo. Es de baja morbilidad y extraordinaria maligni-
El mdico que trata un cncer est en realidad dad, resulta de mejor pronstico en la mujer que en el
tratando a un paciente canceroso. Los cnceres son
hombre. Ejercen notable influencia en su aparicin y
malignos y lo que est en juego es la vida. Cada cncer
desarrollo, factores hormonales, raciales, traumticos,
muy avanzado en una etapa fue una lesin pequea,
y otros. Desde los 20 a 30 aos de edad la incidencia
al parecer insignificante y fcilmente visible. La finali-
va en aumento hasta los 70.
dad es educar a la poblacin de manera que acuda al
Histolgicamente se observa una infiltracin de
mdico en etapa incipiente y que el mdico examine la
melanocitos anmalos cuboideos, poligonales o fusi-
piel vulnerable de todos sus pacientes. El resultado
final depende de la fecha temprana en que el paciente formes que, en general, se dirigen hacia abajo, pene-
acuda al mdico y de lo adecuado de la teraputica trando en la dermis, y a veces hacia arriba, invadiendo
empleada. la epidermis y provocando, por ltimo, una ulceracin.
La finalidad habr de ser eliminar la lesin por com- El crecimiento es en direccin radial y vertical, o
pleto y, al propio tiempo, dejar el mnimo de trastornos sea con profundidad, que va desde la epidermis al teji-
de funcin y defectos estticos. do celular subcutneo. Clark y Mc Govern describie-
ron cinco niveles de infiltracin que indican el pronsti-
Melanoma co de los pacientes:
Tumor maligno de la piel compuesto por melano- 1. Nivel I: solo alojado en la epidermis, 100 % de
blastos, que tienen la capacidad de producir melanina. supervivencia.
Dado este carcter, puede ser pigmentado o no. Son el 2. Nivel II: llega a la dermis papilar, 90 % de su-
tipo ms maligno y traicionero de cncer que se forma pervivencia.
en la piel. Su incidencia en Cuba tiene una tasa de 0,3 3. Nivel III: sector interfase, 60 % de supervivencia.
por 100 000 habitantes, se reporta en otros pases has- 4. Nivel IV: dermis reticular, 50 % de supervivencia.
ta 1 % de los cnceres (Fig. 36.8). 5. Nivel V: hipodermis, 30 % de supervivencia.

376 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

 La diseminacin linftica no existe en el nivel I,
en el II es probable, pero en el III y el IV las posibili-
dades son mayores y en el V son seguras. Las me-
tstasis por va sangunea pueden ocurrir de forma
mltiple, a cerebro, corazn, pulmn y cualquier otra
vscera.
El cuadro clnico de la lesin es una zona de pig-
mentacin que ha existido durante meses o aos,
cuyas caractersticas cambian repentinamente. Estos
cambios suelen ser sutiles y tal vez consistan en au-
mento de tamao y oscurecimiento; exudado de lquido
transparente o hemorrgico, formacin de ndulo o
tumor; ulceracin y aparicin de mculas pigmentadas
satlites, esto es un signo ominoso de crecimiento del
melanoma.
La posibilidad de existencia de un melanoma debe
sospecharse desde que se diagnostica un nevus
dermoepidrmico.
Se debe tener en cuenta en el diagnstico clnico
que es un nevus asintomtico en sus primeras etapas
y que se observa como una ppula dura, de color pardo
oscuro a negro pizarra, con igual incidencia en mujeres
y hombres. Su velocidad de crecimiento vara, pero
puede ser rpida. Cuando se desarrolla sobre un nevo
dermoepidrmico, aumenta sus dimetros, se hace ms
negro y pueden aparecer uno o ms puntos negros
satlites.
En su evolucin pueden ulcerarse y sangrar. Su
dimetro puede oscilar entre algunos milmetros hasta
10 cm o ms. La localizacin es en cualquier parte de
la piel o las mucosas, pero es ms frecuente en las
palmas de las manos, las plantas de los pies y los
genitales. Son muy peligrosos en la pubertad y el em-
barazo. Frente a metstasis ganglionares se debe sos-
pechar la presencia de un melanoma activo, haya sido
tratado o no con anterioridad.
El diagnstico del melanoma es clnico y su confir-
macin por el estudio histolgico transoperatorio, me-
diante exresis con suficiente margen de tejido sano
vecino, que depende del rea de lesin, y que nunca
ser menor que 3 cm ni mayor que 5.
El diagnstico diferencial se realizar con las le-
siones pigmentadas, fundamentalmente con los distin-
tos tipos de nevus. El carcinoma basal pigmentado, la
queratosis seborreica y el granuloma piognico.
Tratamiento
Profilctico. Exresis del nevo dermoepidrmico,
sobre todo antes de la pubertad y el embarazo. Debe
extirparse tambin todo nevo sometido a un trauma o
que cambie su aspecto, color o dimetro.
Quirrgico. Es el tratamiento inicial y obligado del
melanoma. La exresis se realizar en bloque, com-
prendiendo el tejido tumoral con un margen de tejido
sano, ptimo de 5 cm, la grasa y la fascia subyacente,
as como los ganglios linfticos afectados. Este proce-
der nunca debe realizarse con anestesia local por el
peligro de liberacin de clulas que trae aparejada su
extirpacin. Por el defecto que deja la reseccin son
necesarios frecuentemente injertos para su reparacin.
Quimioterapia. A partir del estadio T2 se asocia
la quimioterapia, fundamentalmente el DTIC con
dosis de 2 a 4,5 mg/kg/da, durante 10 das, que se
repite mensual por 1 ao. Tambin se puede usar la
poliquimioterapia.
Inmunoterapia. Se aplica conjuntamente a la
ciruga y la quimioterapia. Se usa el BCG, liofilizado,
2 mL, por tcnicas de escarificacin, comenzando a
la primera semana del tratamiento quirrgico por
4 semanas y despus mensualmente por 1 ao. Otros
procederes se han utilizado, como vacunas tumorales,
transfusiones de linfocitos, infiltracin de las metsta-
sis con BCG.
En los pacientes con metstasis a distancia (esta-
dio IV), el proceder quirrgico ya no es necesario y se
usa la quimioterapia con la inmunoterapia. Est con-
traindicada la electrocoagulacin de las lesiones y la
radioterapia no es til.
Es muy importante tener en cuenta que el primer
tratamiento que se le imponga al paciente, decide casi
siempre la curacin de esta neoplasia o no.
Tumores metastticos
Las metstasis en la piel ocupan 2,7 % de los
tumores cutneos, 69 % las producen los tumores de
la mama, 9 % los de colon, pueden aparecer metsta-
sis de tumores del pulmn, ovario y tumores carcinoides,
acompaando a estos el sndrome carcinoide.
A nivel de la piel se pueden presentar lesiones de
Acantosis nigricans, indicativas de neoplasias a dis-
tancia, que aunque no son metstasis, pueden indicar
la presencia de una neoplasia no diagnosticada.
Consideraciones finales
de los tumores cutneos
Se han descrito en este captulo los principales
tumores cutneos, su clnica y teraputica. Es de gran
importancia para el mdico general integral conocer
estas enfermedades por su frecuencia y la forma en
que el diagnstico precoz y la teraputica inmediata
influyen en los ndices de curacin.
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 377
 Aunque el epitelioma basal puede aparecer sin una
causa aparente, existen algunos factores predisponentes
como la exposicin prolongada a las radiaciones sola-
res. Esto resulta en particular evidente en pacientes
con xeroderma pigmentoso en donde tanto el epitelioma
basal como el carcinoma epidermoide son frecuentes.
Pueden considerarse factores predisponentes adicio-
nales, las radiaciones por rayos Roentgen, por lo que
debe ser cada vez ms limitada la indicacin de radio-
terapia superficial para el tratamiento de dermopatas
inflamatorias.
Se puede esperar una reduccin de la incidencia
del cncer de la piel con la aplicacin de medidas pre-
ventivas de las afecciones y estados precancerosos,
anteriormente citados. Igualmente la modificacin de
las condiciones traumticas a repeticin, las medidas
de higiene laboral, en cuanto a trabajadores con sus-
tancias que se conocen cancergenas (breas y alqui-
tranes) y otros, la atencin estomatolgica peridica y
la profilaxis de la radiodermitis iatrognica o profesio-
nal, son ejemplos de situaciones en que simples medi-
das higinicas pueden ser de mucha utilidad.
La conducta ante la mayora de estas lesiones es
la biopsia para el diagnstico de certeza. No deben
mantenerse supuestos diagnsticos y dejar evolucio-
nar a los pacientes por largos periodos, ya que puede
ser un cncer.
El mdico general integral debe examinar cuidado-
samente la piel del paciente que llega a su consultorio,
debido a que estas lesiones en su mayora no preocu-
pan, a pesar de que son fcilmente visibles y diag-
nosticables.
La orientacin oportuna a la poblacin y la consul-
ta con dermatlogos y cirujanos deben ser la conducta
en estos pacientes, y as lograr que tengan unos ndices
mejores de curacin, como es el propsito de la medi-
cina primaria. Saber los grupos de riesgo de su pobla-
cin, de acuerdo con las lesiones, le permitirn al mdi-
co general un diagnstico precoz de estas y resultados
satisfactorios en su trabajo.
Tumores de las partes blandas
superficiales
Se definen como quistes y tumores de las partes
blandas superficiales, a todas las lesiones que ocupan
espacio situadas en la masa de tejidos blandos, que
estn limitados entre la piel como plano superficial y
el periostio que recubre los huesos, y del crneo, tronco
y extremidades y el peritoneo como planos profundos.
378 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
Se excluyen de esta definicin las tumoraciones de
los ganglios linfticos, mama, cordn espermtico, cara
y cuello, porque estas estructuras plantean problemas
propios, tanto en el diagnstico como en el tratamiento
y son tratadas en temas subsiguientes.
Por definicin quedaran excluidas las tumoracio-
nes de la piel, intratorcicas, intraperitoneales y
retroperitoneales, craneomedulares y raquimedulares
y hemolinfopoyticas (muchas de las cuales se tratan
aparte).
Los tumores de partes blandas se originan en dos
fuentes primitivas, el mesodermo y el neuroectodermo.
Clasificacin
De acuerdo con el comportamiento biolgico se
clasifican en benignos y malignos.
Tumores benignos
De acuerdo con la clula que le da origen:
1. Sinoblasto (tejido sinovial): ganglin.
2. Lipoblasto (tejido adiposo):
a) Lipoma.
b) Hibernoma.
3. Mioblasto (tejido muscular):
a) Rabdomioma.
b) Leiomioma.
4. Colageoblasto (tejido conjuntivo):
a) Fibroma.
b) Dermoide.
5. Condroblasto (tejido cartilaginoso): condroma.
6. Osteoblasto (tejido seo): osteoma.
7. Neuroblasto (tejido nervioso):
a) Neuroma.
b) Neurolimoma.
c) Glioma.
d) Neurofibroma.
8. Angioblasto (tejido vascular):
a) Hemangioma.
b) Hemangioendoteloma.
c) Hemangiopericitoma.
9. Tejido nervioso y vascular: tumor glmico.
10. Vasos linfticos: linfangioma qustico (higroma
qustico).
Tumores malignos
De acuerdo con la clula que le da origen:
1. Sinoblasto: sinovioma maligno.
2. Lipoblasto: liposarcoma.
3. Colagenoblasto: fibrosarcoma.
4. Mioblasto:
a) Leiomiosarcoma.
 b) Rabdomiosarcoma.
5. Sostn nervioso: glioma maligno.
6. Neuroblasto:
a) Schwannoma maligno.
b) Neuroblastoma.
7. Angioblasto (sanguneo o linftico):
a) Angiosarcoma.
b) Hemangiopericitoma maligno.
c) Linfangiosarcoma.
8. Osteoblasto: osteosarcoma.
9. Condroblasto: condrosarcoma.
10. Histiocito: histiocitoma maligno.
11. Posible origen vascular: sarcoma de Kaposi.
12. Parasimptico y vascular: quemodectoma maligno.
13. Mesnquima: mesenquimoma maligno.
Diagnstico de los tumores de partes blandas
Se establece por su cuadro clnico, apoyado en las
investigaciones imaginolgicas y es confirmado por el
estudio histolgico de la lesin. Para su estudio se des-
cribe de la forma siguiente:
1. Cuadro clnico:
a) Interrogatorio.
b) Examen fsico.
2. Investigaciones:
a) Radiografa.
b) Ultrasonografa.
c) TAC.
d) RMN.
e) Termografa.
f) Arteriografa.
g) Linfografa.
h) Biopsia:
Puncin con aguja fina.
Incisin.
Excisin.
Cuadro clnico
Interrogatorio. Es muy importante el interrogato-
rio minucioso a estos pacientes para el diagnstico.
Debe tenerse en cuenta edad, sexo, raza, anteceden-
tes patolgicos personales y familiares, exposicin a
radiaciones, polvos, traumatismos u otros agentes.
El tiempo de evolucin de la lesin, cundo apare-
ci, sus caractersticas al inicio, cmo se ha desarrolla-
do y los sntomas que ha dado, todo lo cual orienta en
su comportamiento biolgico.
Examen fsico. Es necesario localizar en qu pla-
no anatmico est situada la tumefaccin. Si es en el
tejido celular subcutneo, en el msculo, en el tendn,
o en el nervio; si est adherido o es movible.
En los tumores del tejido celular subcutneo la piel
se desliza sobre ellos y si se presiona el tumor por un
extremo, este resbala debajo del dedo, es el signo de
deslizamiento, vlido cuando no hay infiltracin.
Los tumores de los msculos, aponeurosis o adhe-
ridos a ellos tienen la caracterstica de que cuando el
msculo se relaja el tumor es libremente movible,
mientras que cuando el msculo se contrae, la libertad
de movimiento se limita considerablemente.
Los tumores de los nervios son por lo general
firmes y pueden moverse transversalmente al eje del
nervio pero no en la direccin de este. A la presin del
tumor el paciente tiene la sensacin de pinchazos a
lo largo de la distribucin perifrica del nervio.
En la palpacin del tumor hay que precisar su ta-
mao en tres dimensiones: forma, consistencia y movi-
lidad. Sus dimetros deben expresarse en centmetros.
Tambin se debe precisar la forma: redondeada o
aplanada; regular o irregular y la consistencia muy blan-
da (como jalea), blanda (msculo relajado), firme (ms-
culo contracturado), dura (bceps contrado) y dureza
ptrea. Se precisa adems si es nico o mltiple.
As, por la clnica, se puede suponer que si el tumor
es redondeado, profundo y voluminoso es probable que
sea un liposarcoma. Si el crecimiento comienza en las
capas profundas y crece hacia la piel y se produce
una masa fungosa, rojo oscura, se piensa en un
rabdomiosarcoma. Si el tumor es una lesin subungueal,
que produce ataques paroxsticos de dolor se supone
un tumor glmico. Si el tumor es polilobulado con
zonas qusticas, renitentes, se piensa en sarcoma.
Imaginologa. Ayudan al diagnstico y permiten
conocer la extensin y magnitud de la lesin. Se mencio-
narn de forma resumida, la utilidad de cada una
de ellas.
Radiografa simple: debe buscar la presencia de
calcificaciones, alteraciones peristicas o destruc-
cin sea vecina (Fig. 36.9). A veces puede deter-
minarse indirectamente su tamao por la compre-
sin que el tumor produce en las partes blandas ve-
cinas. Las lesiones tumorales de las partes blandas
son difciles de identificar con los exmenes
radiogrficos simples, debido a que su densidad es
bastante parecida a la que ofrecen los tejidos nor-
males.
Ultrasonido: es muy til para detectar el tamao, la
extensin, profundidad y textura interna de una masa
de las partes blandas, debido a la diferencia de im-
pedancia acstica entre las masas tumorales y los
tejidos vecinos. Estas lesiones pueden mostrarse eco-
lcidas, ecognicas o complejas, segn su composi-
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 379
 cin: lquidas, slidas o mixtas. El US facilita la toma
de una muestra por puncin bipsica y se obtiene de
forma rpida la posibilidad del diagnstico.
TAC: tiene valor similar al US y ofrece una infor-
macin adicional sobre la toma del esqueleto vecino
o no. Su dificultad est en las lesiones superficiales
y aquellas con densidad similar a las partes blandas
vecinas normales.
RMN: tiene la ventaja que permite una delimitacin
ms exacta de la extensin de la lesin, precisan las
estructuras vecinas afectadas y posibilitan el diag-
nstico probable. Adems el paciente no sufre las
radiaciones del TAC.
Termografa: la termografa es de utilidad en el
diagnstico, evaluacin preoperatoria y seguimiento
de estas lesiones, pero no est ampliamente difundi- Fig. 36.9. Radiografa simple de trax, donde se observa la opa-
da y hay que valorarla con prudencia. En los casos cidad correspondiente a un sarcoma en la cintura escapular derecha.
positivos (hipertermia), indica malignidad y puede
conocerse hasta dnde llega la infiltracin del tumor,
lo que ayuda a planear la operacin con un margen
de seguridad suficiente. En los casos negativos
(hipotermia) puede servir para sospechar benigni-
dad. Puede detectar recidivas del tumor que no son
palpables ni detectadas por el US o el TAC.
Arteriografa y linfografa: se reservan para los tu-
mores de las estructuras linfovasculares o cuando
se sospecha malignidad. Con la arteriografa se co-
noce la vascularizacin del tumor, de dnde provie-
ne la arterial y a donde fluye la venosa, de gran uti-
lidad cuando se reseque el tumor. Adems, muestra
signos de desplazamiento de los vasos principales;
vasos de neoformacin, fstulas arteriovenosas, tin-
cin tumoral tarda y precisa la extensin, tanto su-
perficial como profunda, de algunas masas tumorales
(Fig. 36.10). La linfografa es capaz de demostrar
metstasis a los ganglios linfticos regionales.
Biopsia: puede ser por puncin, incisin o escisin
y debe realizarse a todos los pacientes con lesiones Fig. 36.10. Arteriografa femoral izquierda donde se observa el
tumorales o seudotumorales de las partes blandas. desplazamiento de esta arteria por un tumor de las partes blandas
del muslo.

Hay tumores que por sus caractersticas son be-

nignos y puede irse a su extirpacin y posterior confir-
macin histolgica.
En otros, por el contrario es importante tener el
diagnstico histolgico para el proceder teraputico, y
es muy til la puncin por aspiracin con ayuda del
US o no, el cual ofrece, con frecuencia, un diagnstico
rpido. La biopsia por incisin debe realizarse cuando
se han agotado otras posibilidades, por los peligros que
implica de diseminacin de clulas y sangramiento
incontrolable, comn en los sarcomas. Se debe desta-
car que la biopsia por congelacin en el acto operatorio,
se debe hacer en casos donde se impone una terapu-
tica inmediata, y debe ser vista por patlogos muy ex-
perimentados, por las dificultades que presenta, ya que
estos tumores, aun en el estudio por parafina, teido
con hematoxilina y eosina, plantean dudas y es nece-
sario utilizar otras tcnicas histoqumicas ms com-
plejas para llegar a su diagnstico.

380 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

Tratamiento
El tratamiento eficaz de estos tumores es el quirr-
gico, que extirpa la lesin y produce la curacin. Lo
anterior solo es posible cuando el diagnstico es
precoz. El tratamiento especfico estar en dependen-
cia del tipo de tumor, de ah la importancia del diagns-
tico de certeza con la biopsia. Este tratamiento ser
quirrgico solo o en combinacin con otros procederes
como la radioterapia y quimioterapia, cuando se trate
de tumores malignos.
Conducta que se debe seguir ante
los tumores de partes blandas superficiales
El mdico general integral, conociendo lo enume-
rado en el diagnstico y tratamiento de estos tumores,
debe tener en cuenta la importancia del examen fsico
completo de sus pacientes para la deteccin precoz de
las lesiones, elemento de mucha importancia en los re-
sultados posteriores del tratamiento.
Una vez que detecta un tumor debe comenzar de
inmediato el interrogatorio y el examen de la lesin
como ya se ha descrito, de esta forma, se tiene un juicio
clnico de que se est en presencia de un tumor de
partes blandas. Se pregunta es benigno o maligno?,
con el cuidado de los juicios a priori que llevan a re-
sultados fatales.
Si el tumor por sus caractersticas presenta un
diagnstico fcil como son los lipomas, adenopatas,
hemangiomas y tumor glmico, se orienta al paciente
explicndole su dolencia, se le ofrece el apoyo que ne-
cesita y se le remite a la consulta del especialista de
ciruga para su valoracin quirrgica.
Si el tumor tiene caractersticas de malignidad y no
tiene diagnstico, debe recordarse que esto se obtiene
mediante la biopsia y que este diagnstico no debe de-
morar ms de 7 das. Por lo tanto, se impone que se
remita a un centro asistencial que cuente con las in-
vestigaciones sealadas, para que su diagnstico y
posterior tratamiento se realice en el ms breve plazo,
teniendo en cuenta lo invasor y metastizante de los tu-
mores malignos. Se debe hacer el estudio preoperatorio
en el menor tiempo posible, e ingresar al paciente. Bajo
ningn concepto debe existir demora con un paciente
y convencerlo, a pesar de que este no le de importan-
cia a su lesin. El manejo de estos tumores no puede
estar a cargo de un solo mdico ni de una sola especia-
lidad, ya que muchas veces deben participar el clnico,
patlogo, cirujano, onclogo, fisioterapeuta, psiclogo
y otros.
Sera imposible en este captulo hacer un estudio
detallado del elevado nmero de tumores de las partes
blandas superficiales que existen. Se ha expuesto has-
ta aqu una idea general de las formas de actuar del
mdico ante ellos.
A continuacin se describen solamente un grupo
de tumores que por su frecuencia y caractersticas es
necesario que el mdico general integral reconozca,
estos son:
Lipoma del tejido celular subcutneo.
Tumor dermoide.
Tumor glmico.
Ganglin.
Todos ellos son tumores benignos y los sarcomas,
en general, y particularmente el sarcoma de Kaposi
entre los tumores malignos.
Lipoma del tejido celular subcutneo
Los lipomas son tumores frecuentes del tejido
celular subcutneo, de causa benigna y son la mayor
parte de las veces encapsulados. Pueden ser nicos o
mltiples y estn constituidos por grasa normal,
dispuesta en lobulillos, separados por tractus fibrosos
y con la cpsula muy delicada. Por lo general son pe-
queos, pero pueden alcanzar grandes dimensiones,
aunque en la actualidad esto es muy raro por la facili-
dad que tienen los pacientes de tratarse estas lesiones
(Fig. 36.11). Vase tambin la figura 19.4 en la exresis
de un lipoma, Captulo 19. Los lmites del lipoma con la
grasa del tejido celular subcutneo no estn siempre
bien definidos.
Aparecen con ms frecuencia en la mujer que en
el hombre y son excepcionales en los nios. La edad
en que aparecen ms comnmente es por encima de
los 40 aos.
Los lugares donde se localizan generalmente son
el cuello, el tronco, hombros y regiones glteas, aunque
se pueden desarrollar en cualquier lugar donde haya
tejido adiposo.
Anatoma patolgica
Al examen macroscpico se observa un tumor de
forma redondeada o aplanada, encapsulado, surcado
de tabiques fibrosos, con prolongaciones a las capas
profundas de la piel y que est poco vascularizado.
Al estudio con el microscopio se ve un tejido adi-
poso maduro sin atipias celulares, a veces con cambios
mixoides. Puede haber reas de infarto y necrosis; son
poco comunes las hemorragias.
El aumento de tamao depende de la proliferacin
de clulas similares a los fibroblastos que yacen alre-
dedor de los vasos sanguneos, pero que son difciles
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 381

A merosos y no son compresibles.
B de la pubertad. Con frecuencia son dolorosos y ml-
Fig. 36.11. A. Lipoma de la pared abdominal. B. Lipoma localizado
en la regin del cuello.
de ver porque acumulan grasa y se convierten en
lipocitos. No se modifican con los cambios de peso, es
decir no disminuye su tamao cuando el paciente pier-
de muchas libras de peso.
Hay un tipo de lipoma en el que la grasa est fi-
namente dividida en gotitas dentro de las clulas y se
conoce con el nombre de hibernoma. La enfermedad
de Madelung del cuello es ms bien una hiperplasia de
tipo lipomatoso. Se asocian en ocasiones con la
neurofibromatosis y la adenomatosis endocrina mlti-
ple. Cuando los elementos fibrosos son muy importan-
tes se le asigna el nombre de fibrolipoma. Si los ele-
mentos mixoides son muy abundantes se conoce con
el nombre de mixolipoma. Cuando la mezcla de lipocitos
maduros se hace con clulas fusiformes en un fondo
mucinoso y fibroso se le denomina fibroma fusocelular.
Pueden aparecer reas angiomatosas, y se llama en-
tonces angiolipoma.
Sintomatologa
El tumor es indoloro y aparece por encima de la
aponeurosis. A veces hay fluctuacin, lo que se debe a
que parte de la grasa se mantiene lquida a la tempera-
382 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
tura del cuerpo, sobre todo en los lipomas pequeos.
Cuando se hace compresin en uno de los bordes del
tumor, se desplaza hacia el lado opuesto y esto es
conocido por el nombre de signo del deslizamiento.
Se pueden producir arrugas o depresiones al com-
primir el tumor con la mano, por los pequeos tabiques
fibrosos que van de la piel a la cpsula.
Se diferencian de los quistes triquilemales o
sebceos en que estos estn adheridos a la piel y con
los neurofibromas en que estos son tumores ms nu-
Formas clnicas
Existen algunas formas de presentacin de los
lipomas y entre ellas se encuentran:
La lipomatosis difusa que consiste en un agranda-
miento masivo de un miembro como resultado de la
proliferacin difusa de tejido adiposo maduro. Esta
rara condicin se ve con mayor frecuencia en nios.
El lipoma fusocelular que es el tumor adiposo benig-
no caractersticamente localizado en las regiones del
hombro y cervical posterior.
Los angiolipomas que son tumores pequeos, bien
delimitados, que se presentan poco tiempo despus
tiples. Estn localizados en el tejido celular subcut-
neo, ms comnmente sobre el tronco y las extremi-
dades.
La lipomatosis dolorosa de percum (adipositis dolo-
rosa) que aparece en mujeres, preferentemente obe-
sas, o en delgadas, con proliferacin del tejido adi-
poso local parecido a lipomas, que son dolorosos a la
presin o espontneamente. Preserva la cara, ma-
nos y pies y con preferencia aparece de forma si-
mtrica en la cara interna de los muslos. Los ndulos
adiposos parecen a la palpacin ovillos de gusa-
nos y coexiste astenia, trastornos psquicos y sig-
nos de trastornos endocrino-vegetativos.
La lipoblastomatosis o lipoma fetal que afecta casi
exclusivamente a bebs y nios pequeos. Compro-
mete ms comnmente la porcin proximal de las
extremidades superiores e inferiores. Puede estar
bien localizada y ser superficial (a veces designada
como lipoblastomatosis benigna) o infiltrar difusa-
mente los tejidos blandos profundos (se puede con-
fundir con el liposarcoma mixoide).
La lipomatosis simtrica benigna son tumores
adiposos simtricos y mltiples que se localizan en
el cuello, nuca, hombros, regin pectoral o inter-
escapular, bilaterales. Su causa parece deberse a
una acumulacin de triglicridos embrionarios en
estos sitios. La distribucin de los tumores en la
 parte alta del tronco y en el cuello ocasionan un en-
grosamiento antiesttico con trastornos funcionales
de la regin. Su morfologa hace fcil el diagnstico.
Los hibernomas que es la paraneoplasia benigna
que usualmente se encuentra en la regin inter-
escapular o axilar. Es una masa blanda, que al corte
tiene una superficie de color marrn. Se pensaba
que se originaban en la grasa parda, similar a la
que se ve en las glndulas hibernantes de los anima-
les y Bosai considera que es una variante morfolgica
del liposarcoma.
Exmenes complementarios
Biopsia: es el elemento fundamental a tener en cuenta
en estas entidades, ya que la biopsia forma parte de
la conducta y el tratamiento que se vaya a seguir.
En el tema correspondiente se referir a esta en re-
lacin con su tratamiento.
US y TAC: los tumores y lesiones seudotumorales
de las partes blandas son difciles de identificar con
los exmenes radiogrficos debido a que su densi-
dad es bastante parecida a la que ofrecen los tejidos
vecinos normales. El US y la TAC ofrecen dos
mtodos no invasores para resolver esta dificultad
diagnstica. El US es capaz de detectar el tamao,
la extensin, la profundidad y la textura interna de
una masa de partes blandas, debido a la diferencia
de impedancia acstica entre las masas tumorales
y los tejidos vecinos. La TAC tiene un valor similar
y, si bien ofrece una informacin adicional sobre la
toma del esqueleto vecino o no, presenta ciertas
limitaciones diagnsticas en las lesiones muy super-
ficiales o en aquellas que tienen una densidad simi-
lar a la de las partes blandas vecinas.
Biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF): est indi-
cada cuando el lipoma es grande o la consistencia
es dura y sirve para descartar al liposarcoma.
Evolucin
Son de crecimiento lento, demorando aos en al-
canzar grandes dimensiones. Es discutida la posible
degeneracin en liposarcoma. Park y otros plantean
que por cada 120 lipomas aparece un liposarcoma.
Tratamiento
Es quirrgico y debe extirparse el lipoma con su
cpsula, as como sus prolongaciones.
Tumor glmico
Tumor pequeo que se origina en el glomus
neuromioarterial, un shunt arteriovenoso abundante-
mente inervado, el que cumple una funcin en la regu-
lacin de la temperatura. Tambin es denominado
glomangioma, angioneuroma, glomus neuromioarterial
y tumor de Popoff (Fig. 36.12).
Es un tumor muy doloroso, localizado con mayor
frecuencia debajo de las uas, pero puede estar situa-
do en cualquier parte del cuerpo. Frecuente en adultos
y raro en nios, donde tienen las caractersticas de ser
mltiples y ser invasores localmente.
En los adultos predomina en los hombres y son so-
litarios, con un comienzo insidioso. Cuando se desarro-
lla debajo de la ua, la levanta y se presenta como un
pequeo ndulo de color rojizo o purpreo, aunque a
veces es invisible. Sensible a cualquier irritacin y a los
cambios de temperatura, el dolor puede ser paroxstico
e irradiarse a lo largo del antebrazo, brazo o cuello.
Puede acompaarse de trastornos del sistema nervio-
so simptico. Su tamao es pequeo, desde la cabeza
de un alfiler hasta 2,5 cm de dimetro y de consisten-
cia blanda.
Microscpicamente es un tumor circunscrito, a
menudo delimitado por una cpsula fibrosa. En el exa-
men microscpico, consta de vasos sanguneos de pa-
redes engrosadas y tortuosas, revestidos por clulas
endoteliales normales y rodeado por una proliferacin
slida de clulas redondeadas y cuboides epiteliodes
con un ncleo perfectamente redondeado y un cito-
Fig. 36.12. Tumor glmico de la cara dorsal de la ltima falange de
un dedo.
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 383
plasma acidfilo. Con microscopia electrnica las Sarcomas de los tejidos blandos
clulas tienen ms caractersticas de msculo liso que
Son neoplasias relativamente raras, representan
de pericitos. Abundantes terminaciones nerviosas
desde 0,5 hasta 1,0 % de los tumores malignos. En
estn presentes entre estas clulas, lo que explica el
Cuba su tasa anual es de 1,3 por 100 000 habitantes.
carcter esencialmente doloroso de la enfermedad.
En la poblacin menor de 15 aos es 6,5 % de todos
El diagnstico se realiza por los antecedentes y el
los cnceres.
cuadro clnico, que en la localizacin subungueal es muy
Existen ms de 20 tipos de sarcomas de los tejidos
caracterstico. La radiografa simple puede mostrar
blandos, cada uno con conducta biolgica e histolgica
depresin de la falange vecina.
distinta, con tendencias variables a la infiltracin local
Su tratamiento es la extirpacin quirrgica, la cual
y las metstasis a distancia.
se facilita por ser tumores encapsulados. Se han re-
Su clasificacin se expuso con anterioridad y son
portado casos de recidiva cuando la exresis no fue
los ms frecuentes el liposarcoma, fibrosarcoma y
completa. Su pronstico es bueno y no se malignizan.
rabdomiosarcoma.
Ganglin Manifestaciones clnicas
Es una lesin ms o menos qustica y rellena de Son tumores con frecuencia indoloros, aumentan
lpidos que puede presentar porciones no qusticas, gradualmente de volumen y provocan compresin, en-
localizadas debajo de la piel, en la superficie extensora tonces se vuelven dolorosos o interfieren con la fun-
de la mueca, manos y pies, aunque en ocasiones tiene cin. Afectan tanto a mujeres como a hombres. Pue-
otras localizaciones. Se conoce tambin con los siguien- den aparecer a cualquier edad. En ocasiones el pa-
tes nombres: quiste de la cpsula articular, quiste del ciente se lo descubre por un trauma, pero no tienen
cartlago semilunar, quiste del tendn y quiste de la vai- relacin con este.
na tendinosa. En su inicio son tumores duros, no dolorosos y bien
Son frecuentes en adolescentes y adultos jvenes circunscritos, por lo que en esta etapa es imposible di-
del sexo femenino donde casi siempre existen antece- ferenciarlos de los tumores benignos. Su localizacin
dentes de un trauma, o aparecen muy a menudo en las puede ser en cualquier parte, aunque tienen cierta pre-
manos como mecangrafas y msicos. ferencia por la parte interna y alta del muslo (Figs. 36.13
Es un tumor redondeado u ovoide, bien delimitado, y 36.14).
de consistencia firme o elstica, a veces depresible y Existen tumores que tienen predileccin por deter-
por lo general indoloro. minadas reas como son:
Su estudio microscpico muestra que estn consti- Rabdomiosarcoma: brazo o parte alta del muslo.
tuidos por una proliferacin de clulas estrelladas en Liposarcoma: muslo y hombro.
una matriz de cido mucoide hialurnico y delicadas Sarcoma sinovial: pies, manos y rodilla.
fibras de reticulina donde predomina el material mucoide Fibrosarcomas: tronco.
que forma cavidades qusticas uniloculares o multi-
loculares. Pueden verse fragmentos de membrana
sinovial.
El ganglin tiene una pared fibrosa fina que rodea
a su luz irregular y que se abre paso entre los tendones
donde se aproxima a su superficie. Raramente comu-
nica con la cavidad sinovial.
Esta caracterstica del ganglin hace que sea
necesario diferenciarlo del quiste sinovial, hernias de la
vaina tendinosa y del mixoma. En este sus cavidades
qusticas son raras y la infiltracin celular es progresiva.
Algunos desaparecen despus de un trauma, pero
recurren de nuevo, al igual que cuando se puncionan y
se aspira su contenido. El tratamiento adecuado es el
quirrgico, donde se extirpa la lesin, con movilizacin
posoperatoria. El pronstico es bueno y no se malig- Fig. 36.13. Rabdomiosarcoma que infiltra la piel de la regin gltea
nizan. izquierda.

384 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales


Fig. 36.14. Sarcoma de las partes blandas de la cara interna del
muslo izquierdo.
Diagnstico
La biopsia es esencial para el diagnstico y trata-
miento.
Se pueden utilizar tres formas de obtener la biopsia:
1. Biopsia por puncin y BAAF, que mejor se debe
llamar citologa por puncin y aspiracin con aguja
fina (CAAF). Este medio diagnstico ha tomado
auge despus que ha habido una especializacin
por parte de los anatomopatlogos en este tipo de
citologa, donde se obtiene un alto porcentaje de
diagnsticos de malignidad.
En la actualidad su empleo se ha generalizado con
la ayuda del US que localiza el sitio exacto de pun-
cin, y se obtiene el diagnstico en una forma
rpida y sencilla. La experiencia de los patlogos
ha influido en su mayor uso; el surgimiento de la
histoqumica ha permitido la diferenciacin de las
distintas variedades de sarcomas que puede deter-
minar su frecuencia e imponer el tratamiento ade-
cuado para cada uno de ellos
2. Biopsia de incisin o biopsia en cua en lesiones
voluminosas.
3. Biopsia de extirpacin para lesiones de hasta 3 cm.
Son necesarios, en ocasiones, cultivos hsticos y
microscopia electrnica e histoqumica para el diag-
nstico preciso del tipo histolgico y diferenciacin
celular.
Es importante con el auxilio de estudios
imaginolgicos para la correcta evaluacin del pacien-
te. Se requiere una determinacin cuidadosa del tama-
o de la lesin, la extensin, los tejidos susceptibles de
estar afectados y su grado de diseminacin. Esto es
de gran ayuda para la planificacin posterior del tra-
tamiento quirrgico, radiante y quimioteraputico.
Se analizarn la utilidad de estas investigaciones
en los sarcomas.
Radiografa simple de partes blandas: que sirve para
diferenciar un tumor seo primario de un sarcoma
de tejido blando que invade el hueso.
TAC y US: que permiten una delimitacin ms pre-
cisa del tumor y de las estructuras anatmicas veci-
nas afectadas.
Radiografa simple del trax y TAC torcico: si se
sospechan metstasis pulmonares, sitio este ms fre-
cuentemente afectado por va sangunea.
La arteriografa, en ciertos casos, para delimitar la
extensin del tumor y determinar la proximidad a
grandes vasos. La fase venosa tarda es til al mos-
trar el drenaje venoso del tumor, el cual debe ser
controlado rpido en el acto operatorio.
Linfografa: de utilidad en ciertos casos de sarco-
mas que hacen metstasis a ganglios linfticos re-
gionales.
TAC: muy til en tumores ms profundos o sus
metstasis que pueden determinar la extensin de la
lesin y el diagnstico de las recidivas locales y de
las metstasis tardas.
RMN: de utilidad similar a la TAC y que puede dar
imgenes ms ntidas.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la extirpacin quirr-
gica adecuada, con la finalidad de erradicar la enfer-
medad y disminuir la frecuencia de recidivas locales
y difusin a distancia.
De acuerdo con el tipo histolgico, la localizacin
anatmica, as como el tamao, la metstasis local y
la distancia del tumor (TNM), se clasifican estos tu-
mores y se estudian para aplicar el plan teraputico
que se va a seguir.
En general el tratamiento quirrgico debe incluir la
reseccin del tumor con un margen de tejido sano, por
lo que son necesarias las desinserciones musculares,
resecciones de grupos musculares o las amputaciones.
Posteriormente se podrn aplicar radiaciones de cobalto
60 con dosis totales de 6 a 7 000 rad en 4 a 6 semanas,
por ser radiosensibles algunos de estos tumores.
La quimioterapia tiene buenos resultados con la
administracin de:
Vincristina: 1,5 mg/m2, i.v. semanal por 7 semanas
y despus cada 3 semanas (2 das).
Ciclofosfamida: 500 mg/m 2, i.v. por 3 semanas
(2 das).
Adriamicina: 50 mg/m2, i.v. por 3 semanas (2 das).
Dacarbazina (DTIC): 250 mg/cm2, i.v. cada 3 se-
manas (1 a 5 das).
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 385
 Este tratamiento lleva el control y la evaluacin pe-
ridica del paciente, de su estado general y hema-
tolgico.
Pronstico
El pronstico del sarcoma de partes blandas no
es favorable, debido a su diagnstico tardo, rpidas
metstasis por va sangunea y su alta recidiva local.
La supervivencia reportada a los 5 aos oscila desde
30 hasta 50 % segn el tipo histolgico y TNM.
Sarcoma de Kaposi
Se pretende hacer nfasis en este tipo de sarcoma
que durante mucho tiempo se le ha considerado raro,
y que es en la actualidad un tema candente por su aso-
ciacin con el sndrome de inmunodeficiencia adquiri-
da (sida).
Su histognesis es desconocida, se originan de las
clulas endoteliales, es una neoplasia mesenquimal
maligna, lentamente progresiva, que aparece sobre todo
en las extremidades inferiores de los varones entre los
40 y 70 aos, es muy frecuente en frica y actualmen-
te entre los portadores de sida.
Clnicamente las lesiones son placas eritemato-
purpricas que contienen mltiples ndulos y ppulas
pequeas y que aparecen en las piernas, aunque pue-
den hacerlo en otra localizacin.
Las lesiones crecen y se hacen coalescentes y
finalmente constituyen tumoraciones rojopurpricas,
esponjosas, de 7 o ms centmetros de dimetro. Cuando
se disemina suele afectar ganglios linfticos.
Histolgicamente las lesiones precoces estn
compuestas por proliferaciones de capilares, clulas
endoteliales tumefactas, clulas perivasculares fusi-
formes, clulas intersticiales inflamatorias, con extra-
vasacin de hemates y depsitos de hemosiderina, lo
que simula el tejido de granulacin. En su evolucin, el
componente inflamatorio disminuye, las clulas
fusiformes aumentan en nmero y pueden hacerse
pleomrficas y los elementos angiomatosos tienden a
disminuir y mezclarse con clulas fusiformes neopl-
sicas. En los estudios citoqumicos y ultraestructurales
las clulas parecen ser de origen endotelial.
El pronstico depende de la extensin de la enfer-
medad. La forma con ndulos limitados a la piel tiene
elevado porcentaje de supervivencia. En la forma
agresiva local, la mortalidad es de 35 % y en la forma
con diseminacin visceral fallecen todos los pacientes
386 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
y evoluciona como una afectacin multicntrica, ms
que como metstasis de un ndulo solitario. Cuando
se asocia al sida es una enfermedad ms virulenta y
fallecen la mitad de los pacientes al cabo del ao por
infecciones oportunistas (Pneumocystis carinii, mico-
sis, bacterias poco usuales y otras).
La tercera parte de los pacientes con un sarcoma
de Kaposi desarrollan un tumor maligno secundario
que lo lleva a la muerte ms frecuentemente que el
propio sarcoma. Son neoplasias linforreticulares ma-
lignas (linfomas, leucemias o mielomas). Estos factores,
adems de su asociacin al sida y su incidencia
aumentada en pacientes inmunodeficientes, sugiere una
accin recproca entre infeccin viral y regulacin
inmunolgica deficiente, en la patogenia de este proceso.
El tratamiento radiante es el de eleccin, sobre todo
en las lesiones mltiples y extensas. La ciruga ofrece
pocas posibilidades, limitada al ndulo solitario sin
metstasis que, como se ha planteado con anteriori-
dad, no es la forma en que se presenta en la actuali-
dad. La quimioterapia a base de vinblastina, mostaza
nitrogenada y actinomicina-D ha logrado remisiones.
Se aconseja el tratamiento radiante con quimiote-
rapia e investigar que el paciente sea portador del sida
y estar vigilantes en la aparicin de otros tumores ma-
lignos.
Enfermedad pilonidal
Proceso inflamatorio que ocurre en la regin
sacrococcgea, con la presencia en la regin media
intergltea de una o ms depresiones o fositas de di-
metro pequeo, puntiforme, por la que pueden emer-
ger algunos pelos. Ha sido denominado en la literatura
de distintas formas: seno pilonidal, quiste sacrococcgeo,
quiste dermoide, fstula dermoide, quiste de inclusin o
por traccin.
Etiologa
El criterio que se tena de su causa antes de la
dcada de los 40 era que esta afeccin tena un origen
embrionario. Varios autores de prestigio reconocido de
la poca, como Gabriel y otros, contribuyeron a este
concepto y consideraron que exista un defecto de
coalescencia del tejido embrionario, a este nivel que
daba lugar a la formacin de un seno o invaginacin
cutnea, lo cual explicara la presencia de pelos.
En el ao 1946, Patey y Scarff plantearon por
primera vez la hiptesis del origen adquirido, basndose
en la presencia de la enfermedad en otras localiza-
ciones. Con anterioridad, en 1942, Kooistra haba des-
crito por primera vez una cavidad recubierta por epite-
lio escamoso con folculos pilosos. Con posterioridad
Bascn ha reafirmado esta teora. En la actualidad es
la tesis ms aceptada; aunque algunos todava plan-
tean que pueden haber casos de origen congnito por
los hallazgos contenidos en el interior del quiste.
Frecuencia
Esta afeccin se presenta con ms frecuencia en
adultos jvenes entre las edades de 18 a 30 aos. Pre-
domina en el sexo masculino (88 %). El hirsutismo, la
sepsis, los traumas pueden ser factores predisponentes
y desencadenantes. En ms de 90 % de los varones se
ha observado un crecimiento excesivo de pelos en la
regin de la glabela.
La enfermedad adquiri gran importancia durante
la Segunda Guerra Mundial, pues en el periodo com-
prendido entre los aos 1941 y 1945 fueron ingresados,
por esta enfermedad, en los Hospitales de la Armada
Norteamericana, 78 924 soldados que requirieron hos-
pitalizacin, para el tratamiento quirrgico. Esto dio lu-
gar a mltiples publicaciones sobre el tema que contri-
buyeron a despejar la incgnita sobre el origen de la
enfermedad.
Entre los aos 1983 y 1989, fueron intervenidos
90 pacientes en dos Servicios de Coloproctologa de
Ciudad de La Habana. Actualmente este proceder de
tratamiento quirrgico se realiza de forma ambulatoria.
Fisiopatologa
La hiptesis que ms aceptacin tiene hoy sobre
la fisiopatologa es la basada en la teora adquirida.
Segn esta, los orificios puntiformes de la lnea media
no son ms que folculos de pelos, activados despus
de la pubertad y aumentados de tamao, por la trac-
cin lateral de las nalgas. A travs de estos, puede pe-
netrar un pelo por los conductos excretores de las gln-
dulas sebceas que se encuentran anexas al folculo
piloso. Estos pudieran penetrar por el efecto de suc-
cin que se produce, cuando la gravedad empuja los
glteos hacia abajo durante la locomocin, alarga los
tejidos de la lnea media sacra e impulsa el vello hacia
su interior.
Estos folculos al infectarse provocan una reaccin
a cuerpo extrao, de pelos, y dan lugar a la formacin
de un absceso, y el absceso al evacuar deja como se-
cuela una o varias fstulas.
Anatoma patolgica
El trayecto fistuloso se sita generalmente a partir
de los orificios puntiformes de la lnea media, llega a
una cavidad qustica, constituida por tejido fibroso y se
abre al exterior en uno o varios orificios hipertrficos
con abundante tejido de granulacin y bordes elevados;
se sitan con mayor frecuencia a la izquierda de la
lnea media en donde pueden aparecer pelos saliendo
por estos orificios (Fig. 36.15). En casos raros, de larga
evolucin se ha diagnosticado degeneracin maligna
dada por un carcinoma de tipo epidermoide.
Formas clnicas
Asintomtico: en esta fase solamente se presentan
unos orificios puntiformes en la lnea media sin sn-
tomas.
Absceso agudo: dolor agudo y constante con los sig-
nos de inflamacin en la zona: calor, rubor y aumen-
to de volumen.
Estadio crnico: caracterizado por presentar los ori-
ficios puntiformes en la lnea media, uno o ms tra-
yectos fistulosos que terminan en uno o varios orifi-
cios hipertrficos segregantes o en ocasiones
obliterados por donde puede emerger un mechn de
pelos.
Diagnstico
El diagnstico positivo se realiza por el cuadro cl-
nico y el diagnstico diferencial debe establecerse con
varios procesos inflamatorios de la regin como:
Fornculo: no se localiza con frecuencia en esta re-
gin. Aparece como una tumefaccin acuminada que
Fig. 36.15. Tipos ms comunes de las fstulas pilonidales. A. Tra-
yecto fistulosos largo y cavidad bien desarrollada. B. Trayecto
corto y cavidad amplia. C. Varias fstulas conectadas con una
cavidad comn. D. Varias fstulas con cavidades independientes.
Captulo 36. Quistes y tumores de la piel 387
 en el transcurso de los das asoma en su cspide un
punto amarillo por el que drena un pus escaso. No
presentan trayectos fistulosos.
Fstulas de la regin perianal: el o los trayectos fis-
tulosos comienzan en un orificio iniciado en el con-
ducto anal, cuyo trayecto termina en uno o varios
orificios externos perianales.
Hidrosadenitis: infeccin de las glndulas sudorparas
apocrinas de la piel que al infectarse forman una
lesin subcutnea en forma de placa con algunos
orificios puntiformes en su superficie. Con frecuen-
cia no asientan en esta zona, sino en las regiones
glteas y mrgenes del ano.
Granulomas: se han descrito granulomas en esta re-
gin provocados por osteomielitis, sfilis e infeccin
por actinomicosis.
Quistes dermoides: tumores poco frecuentes que se
localizan entre el sacro y el recto y fistulizan a la
regin sacrococcgea. El diagnstico positivo puede
ser orientado por la fistulografa.
Exmenes complementarios
En los estudios bacteriolgicos el germen ms fre-
cuentemente aislado es el Estafilococo dorado coagu-
lasa positiva. Se han aislados con menos frecuencia el
Estreptococo beta hemoltico y bacilos coniformes. La
fuente de estos microorganismos es la piel. La admi-
nistracin de antibiticos ha tenido poco xito como
tratamiento. En presencia de celulitis puede ser usada
la penicilina o la cloxacilina.
Tratamiento
En los casos asintomticos el tratamiento se dirigir
hacia la prevencin. En el estadio agudo el drenaje debe
ser el tratamiento inmediato. Puede ser realizado con
anestesia local o con anestesia espinal segn la exten-
sin de la lesin. El drenaje debe ser con una incisin
amplia, dejando la herida abierta para su cicatrizacin
por segunda intencin. No es necesaria la prescripcin
antibitica, a no ser en casos de pacientes diabticos o
inmunodeprimidos. Si se realiza un buen drenaje, este
tratamiento puede ser definitivo sin dejar fstula. La
herida debe ser curada frecuentemente para evitar
recidivas.
En el estadio crnico con fstulas o sin ellas se han
propuesto numerosas tcnicas quirrgicas como inci-
sin y drenaje, en el estadio agudo con absceso, resec-
cin en bloque de las fstulas y los bolsones, marsu-
pializacin y drenaje con legrado de la cavidad (Figs.
36.16 y 36.17). En nuestra experiencia ha dado muy
buen resultado la simple abertura del seno o fstula con
marsupializacin o sin esta.
Estas son las tcnicas ms preconizadas en la
actualidad. En una serie de 90 pacientes en los que se
les realiz incisin y curetaje del trayecto fistuloso la
cicatrizacin estuvo comprendida entre 3 y 8 semanas,
segn la extensin de la lesin y otros factores, inclu-

Evolucin
La evolucin de la enfermedad va hacia la croni-
cidad. Si no se trata adecuadamente puede presentar
mltiples trayectos fistulosos.

Complicaciones
Las ms frecuentes son el absceso y las fstulas.
La degeneracin maligna en carcinoma de tipo
epidermoide se ha observado raras veces en pacientes
con larga evolucin de la enfermedad.

Pronstico
El pronstico es bueno cuando se trata adecuada-
mente por ciruga.

Prevencin Fig. 36.16. A. Incisin, desbridamiento y drenaje de un quiste

En los individuos hirsutos se debe rasurar la regin pilonidal infectado (izquierda). Empaquetamiento con gasa
vaselinada o con un ungento antibitico. B. Ampliacin de la inci-
con frecuencia y mantener una higiene adecuada. Evi- sin mediante la exresis de los bordes de la incisin original (arri-
tar los traumatismos en la regin. ba), seguida de empaquetamiento (abajo).

388 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales


Fig. 36.17. Tcnica de marsupializacin en un quiste pilonidal.
yendo la higiene personal. Las recidivas se presenta-
ron en solo 2 % de los casos. Algunos prefieren tcni-
cas cerradas. Segn Goligher, el cierre primario se re-
comienda para lesiones poco extensas, pues cuando
son mayores presentan hasta 30 % de recurrencias.
Tratamiento posoperatorio. El mtodo quirrgico
generalizado en Cuba es ambulatorio con hospitaliza-
cin domiciliaria. Se prescribe analgsico por va oral
y curas locales durante el periodo de cicatrizacin. Se
recomienda aseo personal y rasurado de los bordes de
la herida para evitar la inclusin del vello en la herida
que pueda ser causa de recidiva. El periodo de cica-
trizacin, en los casos con lesiones poco extensas, se
reduce extraordinariamente con una buena atencin
posoperatoria.
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 CAPTULO 37

ENFERMEDADES QUIRRGICAS DE LA GLNDULA TIROIDES

Dr. Edelberto Fuentes Valds y Dr. Ramn Gonzlez Fernndez

Las enfermedades tiroideas son causas frecuentes
de atencin en las consultas externas de los servicios
de salud, por lo que es importante conocer sus carac-
tersticas fundamentales de presentacin, los ex-
menes complementarios de importancia y su valora-
cin, as como, el tratamiento establecido.
En este captulo se tratan los aspectos generales
como: embriologa, anatoma, fisiologa, estudios com-
plementarios, y aspectos del diagnstico y tratamiento
del bocio difuso no txico, tiroiditis, bocio txico y
neoplasias malignas del tiroides, puesto que los trastor-
nos del desarrollo y la conducta ante el ndulo tiroideo
se tratan ms adelante en este captulo.
Embriologa
La glndula tiroides, es la primera glndula en
aparecer durante la vida fetal y se puede reconocer
en el embrin de dos semanas, como un abultamiento
en el piso del intestino anterior. Se presenta como un
divertculo endodrmico que protruye entre el primer
par de bolsas farngeas, que tiene tres orgenes primor-
diales: uno medio, originado del piso farngeo y otro
lateral (doble), de las porciones caudales de la cuarta
bolsa farngea. El divertculo medio o primario se forma
entre los rudimentos anterior y posterior de la lengua.
El conducto tirogloso es la conexin del tiroides primi-
tivo con la lengua al nivel del agujero ciego (foramen
cecum), lo que favorece las maniobras de diagnstico
al examen fsico.
Hacia la sexta semana, el conducto se convierte
en un vstago slido para destruirse de inmediato, pero
en algunos casos, el epitelio se mantiene, lo que da ori-
gen a las anomalas del conducto tirogloso: tiroides
lingual, quistes y fstulas y tiroides ectpico en la lnea
media. Aunque no es frecuente, el desarrollo del tiroides
se puede detener y quedar el nico tejido tiroideo loca-
lizado en el rea lingual (tiroides lingual). El extremo
distal da origen a la pirmide de Lalouette (consultar la
figura 39.3 en el captulo Quistes y fstulas del con-
ducto tirogloso).
Con el crecimiento anterior y lateral se produce la
bilobulacin del tiroides. Hacia la sptima semana la
glndula es tirada hacia abajo por el corazn, hasta
ocupar su posicin definitiva en el cuello. Las porcio-
nes laterales se unen al lbulo medio alrededor de la
sptima semana, para ms tarde alcanzar la forma de-
finitiva del tiroides. La importancia de las porciones
laterales radica en que dan origen a las denominadas
clulas C parafoliculares productoras de tirocalcitonina
y en que son las responsables de la aparicin de los
carcinomas medulares de esta glndula.
La cpsula tiroidea verdadera se desarrolla tar-
damente de tejido mesenquimatoso y en su espesor
circulan gruesos vasos. De su cara profunda se des-
prenden tabiques que dividen al parnquima glandular
en lbulos y lobulillos. Estos ltimos, a su vez, estn
formados por varios folculos, los que son la unidad fun-
cional de la glndula. Por su cara externa se une a la
cpsula peritiroidea o falsa cpsula.
El hecho de encontrar tejido tiroideo ectpico en el
mediastino, pericardio, corazn y diafragma se debe a
que, muchos rganos y tejidos descienden ms tarda-
mente que la glndula tiroides y tienen la capacidad de
transportar el tejido tiroideo a tales sitios. Es rara la
aparicin de quistes y tumores en este tejido ectpico.
Las figuras 37.1 y 37.2 muestran un estudio de
tomografa axial computarizada (TAC) en el que se
aprecia la presencia de un bocio con prolongacin
endotorcica.
Fig. 37.1. Tomografa axial computarizada: corte axial que muestra
desplazamiento de la trquea hacia la izquierda, por prolonga-
cin intratorcica de un bocio del lbulo tiroideo derecho.

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 391


Fig. 37.2. Tomografa axial computarizada: corte coronal que
muestra la relacin del tumor con el mediastino superior y el
marcado rechazo de la trquea.
Entre las anomalas del desarrollo ms frecuentes
de la glndula se encuentran:
Ausencia de las arterias tiroideas inferiores, con
aporte sanguneo a travs de las superiores.
Desaparicin del istmo.
Persistencia del lbulo piramidal.
Fallo en la fusin de las porciones mediales y late-
rales del tiroides.
El lbulo piramidal se une al cuerpo tiroideo hacia
la porcin izquierda del istmo y asciende, hasta el nivel
del hueso hioides o, raramente, hasta la base de la
lengua.
En el recin nacido, la glndula tiroides pesa 1,5 g,
despus tiene un incremento gradual en el tamao en
392 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
los adultos, hasta un peso de 25 g ( 5 g), y es una de
las estructuras endocrinas de mayor tamao.
Tiroides aberrante lateral
Otra anomala del desarrollo est representada por
pequeas masas de tejido tiroideo normal, localizadas
en el cuello, separadas de la glndula. Con frecuencia
estn localizadas cerca de la arteria cartida interna,
en el rea infraclavicular o en el mediastino.
Los dos mecanismos incriminados en la produc-
cin del tejido tiroideo ectpico son:
Fallo del proceso lateral de ser incluido en el proceso
medio al crecer y expandirse lateralmente.
Cordones laterales de los lbulos laterales se pueden
separar de la masa principal y quedar atrapados en
el cuello lateralmente.
Si el tejido tiroideo aberrante lateral se identifica
en un ganglio linftico, representa casi siempre una
metstasis de un carcinoma originado en el lbulo
tiroideo ipsilateral, el cual suele ser oculto o no palpa-
ble. El estudio microscpico mediante biopsia por
congelacin o bloque de parafina hacen el diagnstico.
La decisin sobre el tipo de tiroidectoma depende del
tipo del tumor tiroideo y de la toma de la glndula por el
cncer.
Anatoma
La glndula tiroides est situada en la regin ante-
rior del cuello. Consta de dos lbulos simtricos adosados
a los lados de la trquea y la laringe, que estn unidos
entre s por el istmo (Fig. 37.3).
Fig. 37.3. Relaciones anatmicas de la glndula
tiroides (vista anterior). En esta imagen se puede
observar la glndula tiroides y sus relaciones ana-
tmicas ms importantes, as como las arterias,
las venas y el origen de los nervios recurrentes.
 Dispone de una abundante vascularizacin, a partir
de las dos arterias tiroideas superiores que nacen de
las cartidas externas, y de las dos arterias tiroideas
inferiores procedentes de la subclavia. La cantidad de
sangre que llega normalmente a la glndula oscila entre
4 y 6 mL/min/g, cuanta que excede a la que llega a un
rgano tambin irrigado como el rin (3 mL/min/g).
En la enfermedad de Graves-Basedow, proceso que
puede producir gran hiperplasia de la glndula, la
vascularizacin aumenta bastante, sobrepasa a veces
1 L/min, y da lugar a la percepcin de un frmito y a la
audicin de un soplo tiroideo.
El tiroides es inervado por los sistemas adrenrgico
y colinrgico, con ramas procedentes, respectivamente,
de los ganglios cervicales y del nervio vago. Esta
inervacin regula el sistema vasomotor y, a travs de
este, la irrigacin de la glndula. Entre sus relaciones
anatmicas merecen citarse las que se establecen con
los nervios recurrentes y con las glndulas paratiroides.
Los nervios recurrentes surgen del nervio vago a dife-
rentes niveles en los dos lados. El recurrente derecho
nace, cuando el vago cruza la primera porcin de la
arteria subclavia, pasa por detrs de esta y asciende a
1 o 2 cm de la trquea junto al tiroides, hasta penetrar
en la laringe por detrs de la articulacin cricotiroidea.
El izquierdo nace del vago, cuando este nervio cruza el
cayado artico, pasa detrs de este y asciende junto al
tiroides a 1 o 2 cm de la trquea, hasta que alcanza los
msculos larngeos. Los dos pares de glndulas
paratiroides, a su vez, estn normalmente situados en
la superficie posterior de los lbulos tiroideos, aunque
presentan frecuentes variaciones de localizacin. El
cirujano debe conocer con exactitud las relaciones ana-
tmicas de estas estructuras y las precisiones tcnicas
para evitar su lesin durante la realizacin de los di-
versos tipos de tiroidectomas.
Desde el punto de vista microscpico, la glndula
est formada por folculos cerrados de tamao variable
(15 a 500 m de dimetro) revestidos de clulas
epiteliales cilndricas, y llenos, en su mayor parte, de
sustancia coloide. Junto a estas clulas foliculares se
puede identificar, por sus distintas caractersticas
tintoriales, otro tipo de clulas denominadas clulas C
o parafoliculares. Estas clulas secretan la hormona
hipocalcemiante tirocalcitonina y, tanto desde el punto
de vista embriolgico como funcional, pertenecen a otra
parte del sistema endocrino. El coloide est integrado
por la protena tiroglobulina, la cual es una glicoprotena
con peso molecular de 660 000 y contiene aproxima-
damente 150 unidades de tirosol, de estas alrededor de
30 % sufre yodacin.
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 393
Aponeurosis cervical
La lmina media de la aponeurosis cervical pro-
funda cubre a la glndula tiroides y la dota de una
cpsula de tejido conectivo de grosor variable, a veces
convertida en una lmina celular, la que envuelve ade-
ms a la trquea y al esfago y se relaciona con la
vaina cartida. Esta lmina (cpsula falsa) y el msculo
esternotiroideo contribuyen a la formacin de la deno-
minada cpsula quirrgica de la glndula tiroidea. En
la porcin de esta envoltura, que se dirige hacia atrs
y que rodea la cara posterior del tiroides, se incluyen
las glndulas paratiroides y los nervios recurrentes.
Msculos pretiroideos
Los msculos pretiroideos son pares y el nombre
est dado por su origen en el esternn y su insercin
en: el cartlago tiroides (esternotiroideo) y en el hueso
hioides (esternohioideo y esternotirohioideo) y el
tirohioideo que se origina en el tiroides y se inserta en
el hueso hioides. Su funcin es descender el hueso
hioides o estabilizarlo durante la deglucin y ayudar a
la estabilizacin de la laringe.
Estos msculos estn inervados por el asa cervical
(asa del hipogloso o de Galeno). La raz superior del
asa es una rama del nervio hipogloso, la cual desciende
a lo largo del borde lateral del esternohioideo, da
ramos para el tercio inferior de este msculo y del
esterno-tirohioideo. Si resulta necesario cortar estos
msculos durante una operacin sobre el tiroides, se
debe hacer a nivel alto, cerca del cricoides, para no
interferir con su inervacin.
La superficie profunda de la glndula se relaciona
con la trquea, el esfago, los nervios larngeos recu-
rrentes, las venas yugulares internas, las cartidas
primitivas, los nervios vagos y las arterias tiroideas
inferiores. La glndula yace sobre la mitad inferior del
cartlago tiroides, sobre el cricoides y los cinco o seis
primeros anillos traqueales a los que se encuentra
unida por bandas fibrosas que reciben el nombre de
ligamentos suspensorios.
Vascularizacin
Venas
Las venas tiroideas dejan la glndula en el polo
superior (venas tiroideas superiores) de ambos lbulos,
en la porcin lateral de la glndula (venas tiroideas
laterales) y al nivel de los polos inferiores (venas
tiroideas inferiores). Las dos primeras drenan en la vena
yugular interna, que cruza por delante de la cara ante-
rior de la arteria cartida comn y las inferiores viajan
hacia abajo, por delante de la trquea para alcanzar el
tronco venoso braquioceflico. Puede haber una vena
que desciende del lbulo piramidal para desembocar
tambin en el tronco venoso braquioceflico.
Arterias
El aporte sanguneo a la glndula tiroides se produce
principalmente por las arterias superiores e inferiores
y, en menor medida, por pequeas ramas perforantes
desde la trquea; en ocasiones existe una arteria
tiroidea media. La superior es la primera rama de la
arteria cartida externa, en su descenso se relaciona
con la rama externa del nervio larngeo superior, as
como con el msculo esternotiroideo y el vientre supe-
rior del homohioideo. Al alcanzar el tiroides se divide
en dos ramas, una anterior y una posterior que se
anastomosan con las ramas ascendentes de la tiroidea
inferior. La arteria tiroidea superior irriga la porcin
superior del lbulo correspondiente y la superior del
istmo. Al ligar esta arteria se debe tener cuidado de no
lesionar la rama externa del nervio larngeo superior.
La arteria tiroidea inferior se origina del tronco
tirocervical de la arteria subclavia. Tiene un recorrido
largo y tortuoso, hasta alcanzar la glndula aproxima-
damente al nivel de la unin de su tercio medio con el
inferior, donde se divide en ramas ascendente y des-
cendente que entran a la glndula. Estas ramas dan
colaterales pequeas a las glndulas paratiroides supe-
rior e inferior a cada lado, las que deben ser protegidas
al ligar la arteria en operaciones sobre el tiroides. Tanto
el tronco principal, como las ramas de la arteria tiroidea
inferior, se encuentran en ntima relacin con el nervio
larngeo recurrente, el que puede pasar por delante,
por detrs o entre las ramas arteriales.
En raras ocasiones puede faltar la arteria tiroidea
inferior y en algunos casos aparece la arteria tiroidea
media con la particularidad de proceder directamente
de la aorta o del tronco arterial braquioceflico.
Fisiologa
Para comprender mejor las alteraciones funda-
mentales de la funcin tiroidea es necesario realizar un
breve estudio del metabolismo del yodo, del mecanis-
mo de secrecin, transporte y metabolismo de las
hormonas tiroideas y, por ltimo, de los sistemas de
regulacin funcional de la glndula.
Metabolismo del yodo
El yodo resulta indispensable para la biosntesis de
las hormonas secretadas por la glndula. La fuente de
394 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
yodo del organismo depende solo de su ingestin. El
yodo se encuentra ampliamente distribuido en la
naturaleza, aunque existen zonas en que hay dficit.
Las campaas de yodacin (de la sal de mesa) han
hecho posible que, en los pases desarrollados, la canti-
dad ingerida de esa sustancia alcance o sobrepase las
necesidades mnimas, mientras que en pases pobres
sin la capacidad de llevar a cabo planes de profilaxis, el
dficit de yodo contina siendo causa de enfermedad
tiroidea.
Las principales fuentes de yodo son el agua, los
peces marinos, la sal, la leche y los huevos. Los reque-
rimientos de yodo para un adulto oscilan entre 100 y
200 g/da y para los nios, son de unos 50 g/da.
Aumentan con la edad y alcanzan los niveles del adulto
en la pubertad. En el embarazo y en la lactancia las
necesidades de yodo se incrementan y oscilan alrede-
dor de 200 g/da.
Se debe destacar que, un exceso en la ingestin de
yodo, que se ha establecido en 2 mg/da o ms, provo-
ca inhibicin de la proteolisis y de la liberacin de las
hormonas tiroideas, lo que puede originar la aparicin
de bocio e hipotiroidismo. El yodo se absorbe en el
intestino delgado proximal, donde se reduce a in yoduro
y, al ser absorbido, pasa a formar parte de la cantidad
de yoduro del organismo. El tiroides capta el yoduro
del plasma, hasta alcanzar los requerimientos nor-
males entre 50 y 100 g y el resto (150 a 500 mg/da)
se excreta por el rin.
Sntesis de las hormonas tiroideas
La funcin primaria de la glndula tiroidea consiste
en la produccin de hormonas tiroideas, tiroxina (T4)
y triyodotironina (T3) y su posterior paso a la sangre.
El aporte constante de estas hormonas es necesario
para el crecimiento y desarrollo del cerebro, el mante-
nimiento del metabolismo y la funcin de la mayora de
los rganos. La fase inicial del proceso es la captacin
del yoduro de la sangre circulante. Las hormonas pro-
ducidas son almacenadas en el coloide, en la molcula
de tiroglobulina, para ser vertidas a la sangre, segn las
necesidades del organismo. Este complejo proceso se
puede esquematizar de la manera siguiente:
Captacin del yodo plasmtico mediante la bomba
del yoduro de la clula tiroidea.
Oxidacin del yodo a formas altamente reactivas
mediante las peroxidasas.
Unin de este yodo a los residuos de tirosina en la
tiroglobulina, previamente formada por la clula
tiroidea, para la elaboracin de monoyodotirosina
(MIT) y diyodotirosina (DIT).
 Unin de las yodotirosinas para formar triyodo-
tironina T3 y tetrayodotironina T4, accin tambin
mediada por las peroxidasas.
Captacin de pequeas cantidades de coloide por
parte de la clula tiroidea, mediante mecanismos de
pinocitosis o endocitosis y su liberacin posterior a
la sangre, despus que se produce la rotura
proteoltica de las uniones de la tiroglobulina y las
hormonas tiroideas.
La unin de una MIT y una DIT forman la T3 y la
unin de dos molculas de DIT forman la T4.
Mecanismos de regulacin
de la funcin tiroidea
Existen dos mecanismos bsicos en la regulacin
de la funcin tiroidea. El primero de estos est relacio-
nado al hecho de que la glndula tiroides forma parte
del sistema endocrino hipotlamo-hipofisario o depen-
diente, as la regulacin funcional est vinculada fun-
damentalmente al sistema hipotlamo-hipfisis, por un
mecanismo de retroalimentacin negativa, es decir la
hormona estimulante del tiroides (TSH) estimula la pro-
duccin de hormonas tiroideas y, cuando la concentra-
cin en sangre de estas alcanza un nivel crtico, se inhibe
la secrecin de TSH, con la consiguiente prdida de
accin sobre el tiroides (Fig. 37.4).
Fig. 37.4. Mecanismos de
regulacin de la funcin
tiroidea.
El mecanismo de regulacin hipotlamo-hipofisario,
tambin regido por el mecanismo de retroalimentacin
negativa, se basa en la inhibicin de la hormona
liberadora de la hormona tiroestimulante (TRH) al au-
mentar las hormonas tiroideas en la sangre, lo que a su
vez produce una reduccin en la produccin de TSH,
al no producirse la estimulacin por TRH. El segundo
es un mecanismo intratiroideo de autorregulacin (no
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 395
est relacionado con la produccin de TSH) que
depende de la cantidad de yodo en el organismo; cuanto
ms yodo existe en el organismo, se produce menor
cantidad de hormona.
La TSH acta sobre el transporte de yodo y la unin
del in yodo a las tiroglobulinas, el acoplamiento de MIT
y DIT para formar T3 y T4, adems de la transferen-
cia de protenas al interior del folculo y la secrecin de
las hormonas tiroideas.
Como la TSH tiene una representacin fundamen-
tal en el crecimiento de la glndula tiroides, las defi-
ciencias de yodo y el tratamiento con bloqueadores
de la unin del yodo a la tiroglobulina llevan al aumento
de la produccin de TSH e incremento subsiguiente de
volumen de la glndula. Por el contrario, si no hay TSH,
como en los casos en que se extirpa la hipfisis, el
tiroides sufre una disminucin de volumen.
La TRH es un tripptido que se produce por los
ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo.
A travs de los vasos del sistema portal hipofisario
llega a la hipfisis, donde se une a sitios receptores
especficos. Su accin fundamental parece ser la esti-
mulacin de su produccin secrecin. Su uso clnico ha
sido en el diagnstico de enfermedades tiroideas. El
estudio de estimulacin con TRH es costoso y puede
causar episodios de hipertensin arterial y arritmias en
los ancianos.
Transporte de las hormonas tiroideas.
Fraccin unida a las protenas
y fraccin libre
En la sangre, la T4 se encuentra casi en su totali-
dad unida a varias protenas de las cuales tres llevan la
carga mayor: la globulina thyroxine binding-globulin
(TBG), una prealbmina thyroxine binding-prealbumin
(TBPA) y una albmina. La T3 es transportada por la
TBG y en menor medida por la albmina.
La accin biolgica en la periferia se realiza solo
por las hormonas libres que, para la tiroxina, corres-
ponde aproximadamente a 0,03 % y para la T3 a 0,3 %.
Como se puede ver, la concentracin de las formas
libres es bastante parecida.
Metabolismo perifrico de las hormonas
tiroideas
Las hormonas tiroideas son liberadas a la sangre al
producirse la ruptura de la de tiroglobulina; esta mo-
lcula es captada por las clulas foliculares. La ve-
scula formada se fusiona con lisosomas y de tal
unin resulta un fagolisosoma, que produce la hidrlisis
de la tiroglobulina y produccin de yodotironinas. La
desyodinacin de las yodotironinas produce tiroxina y
yodo, que pueden ser reciclados y dar origen a nuevas
molculas de hormonas tiroideas.
La secrecin diaria de tiroxina es de unos 80 g.
Alrededor de 35 % de la tiroxina es convertida en la
periferia en T3, lo que produce 80 % de la T3 circu-
lante. Un porcentaje similar de T4 es transformada
en T3 inversa (rT3) que no tiene efectos metablicos.
Ambos procesos se llevan a cabo mediante la
monodesyodinacin bien del anillo externo (fenlico)
para la T3, bien del anillo interno (tiroslico) para la
rT3. Estos cambios metablicos tienen lugar gracias a
la accin de dos tipos de T4 5-desyodinasas; la tipo I
tiene mayor actividad en hgado y rin y es la que
produce la mayor parte de la T3 circulante. La del
tipo II acta en el sistema nervioso central (SNC), la
hipfisis, el tejido adiposo y la placenta que aporta
selectivamente la T3 a estos rganos y tejidos. La T3
y la rT3 sufren, a su vez, procesos de desyodinacin
que las convierten en diyodotironinas y monoyodo-
tironinas, las cuales tampoco tienen efectos metablicos.
La T3 tiene un actividad biolgica varias veces
superior a la T4 e incluso sus efectos son ms rpidos.
Tambin su metabolismo es ms rpido con un recambio
cinco veces superior. Los datos anteriores demuestran
Fig. 37.5. Esquema resumen de los efectos de las hormonas tiroideas sobre diferentes rganos y sistemas.
396 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
la importancia de la T3 en el estado metablico del
individuo, dudndose que la T4 posea actividad intrn-
seca, por lo que se puede pensar que su accin se pro-
duce tras su transformacin perifrica en T3. De esta
manera, el proceso de conversin de T4 en T3 y rT3
puede ser un mecanismo de regulacin extraglandular
de la funcin tiroidea.
Mecanismo de accin de las hormonas
tiroideas
El mecanismo de accin de las hormonas tiroideas
en los tejidos perifricos no est en su totalidad aclarado,
pero recientemente se han producido importantes avan-
ces en este conocimiento.
Para que la T3 ejerza su accin, debe entrar a la
clula o ser producida en su interior y no requiere de su
unin a receptores citoslicos (contrariamente a los
esteroides) para entrar al ncleo. En este ltimo exis-
ten diferentes tipos de receptores. Al unirse la T3 con
estos se forma el complejo T3-receptor, el cual se une
a secuencias especficas del cido desoxirribonucleico
(DNA) denominados elementos de respuesta thyroid
hormone response element (TRE) localizados en las zo-
nas de genes que responden a las hormonas tiroideas.
 Existen diversos TRE, ya que la T3 controla la ex-
presin de numerosos genes. Este es el principal me-
canismo de accin de las hormonas tiroideas mediante
el cual se regula la sntesis de diversas protenas. Ade-
ms de este mecanismo central, las hormonas tiroideas
poseen un efecto calrico que activa las mitocondrias,
probablemente por medio de la accin sobre una pro-
tena mitocondrial especfica, y tambin un efecto pri-
mario sobre la membrana citoplasmtica, donde
regulan el flujo transcelular de sustratos y cationes.
Por medio de los mecanismos de accin citados,
de gran complejidad, las hormonas tiroideas activan el
metabolismo energtico, incrementan el consumo ca-
lrico y regulan el crecimiento y la maduracin de los
tejidos y el recambio de casi todos los sustratos, vita-
minas y hormonas.
Efectos de las hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas producen los efectos si-
guientes:
Aumentan el ndice metablico basal, reflejado en el
aumento del consumo de oxgeno.
Actan sobre el crecimiento y la maduracin.
Accionan sobre el metabolismo de carbohidratos.
Accionan sobre el metabolismo de los lpidos: au-
mentan, tanto la lipognesis, como la liplisis. Dismi-
nuye el colesterol srico al aumentar su excrecin
por las heces fecales y su conversin a cidos biliares.
Producen efecto secundario al aumento de la res-
puesta metablica e incrementan la demanda de
vitaminas y cofactores, as como magnificacin del
efecto de las catecolaminas frente a un exceso de
hormonas tiroideas.
La T3 tiene efectos directos e indirectos sobre las
protenas del corazn. Las dosis de T4 supresivas
de TSH producen incremento de la masa ventricular
izquierda y de su contractilidad. En la figura 37.5 se
resumen los efectos de las hormonas tiroideas sobre
diferentes rganos y sistemas.
Estudio de la funcin tiroidea
Pruebas diagnsticas
Con frecuencia, el interrogatorio y el examen fsi-
co correctamente practicados orientan hacia el diag-
nstico de la afeccin tiroidea. Por esto, la utilidad de
los estudios complementarios se limita a la confirma-
cin de las alteraciones sealadas mediante los hallaz-
gos clnicos. Tales pruebas pueden ser clasificadas en
cuatro grupos fundamentales:
Pruebas funcionales.
Estudios morfolgicos.
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 397
Estudio de los trastornos inmunolgicos.
Estudio citolgico.
A continuacin se enuncian los principales estu-
dios que se realizan en la evaluacin de una enfermedad
tiroidea:
1. Pruebas de la funcin tiroidea:
a) Determinacin de las concentraciones plasm-
ticas de hormonas tiroideas, otros compuestos
yodados y protenas transportadoras:
Determinacin de la concentracin srica de
T4 libre.
Determinacin de la concentracin srica de
T3 libre.
Determinacin de los niveles plasmticos de
T4 y T3 totales.
Determinacin de las concentraciones sricas
de TBG y TBPA.
Determinacin plasmtica de T3 inversa (rT3).
Determinacin plasmtica de tiroglobulina.
b) Otras pruebas funcionales:
Pruebas del metabolismo tiroideo in vivo con
la utilizacin de istopos radiactivos. Capta-
cin tiroidea de yodo radiactivo.
Prueba de descarga del yodo 131 (I131) con
perclorato.
c) Otras pruebas del metabolismo tiroideo in vivo:
Medicin de los efectos perifricos produci-
dos por las hormonas tiroideas:
Exploracin de la regulacin hipotlamo-
hipofisotiroidea.
Determinacin de la TSH plasmtica basal.
Prueba de estimulacin con TRH de la secre-
cin de TSH hipofisaria.
d) Otras pruebas de exploracin de la regulacin
hipotlamo-hipofisotiroidea:
Prueba de estimulacin de tirotropina.
Prueba de supresin tiroidea.
2. Estudio de los trastornos inmunolgicos:
a) Determinacin de anticuerpos:
Antiperoxidasa (antimicrosoma) y antitiro-
globulina.
Antirreceptor de la TSH.
Antitiroideos circulantes.
3. Estudios imagenolgicos:
Gammagrafa tiroidea.
Ultrasonido cervical.
Rayos X de trax y survey seo.
Tomografa axial computarizada.
Resonancia magntica nuclear.
Tomografa por emisin de positrones (PET).
 4. Estudio citolgico:
a) La biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF).
5. Otros estudios:
a) Determinacin del contenido del DNA.
b) Estudios genticos e inmunohistoqumicos.
Pruebas de la funcin tiroidea
Determinacin de la concentracin srica
de T4 libre
La determinacin de las fracciones libres de T4
y T3 es importante porque las variaciones de las
protenas transportadoras pueden modificar las concen-
traciones totales de ambas hormonas y ocasionar erro-
res de valoracin. La determinacin de T4 libre, junto
con los niveles de TSH, constituye la exploracin
inicial y de mayor utilidad en el estudio de la funcin
tiroidea. Los valores normales oscilan entre 5 y
11,5 g/dL. Estos valores reflejan la situacin funcional
de la glndula tiroides y estn elevados en casos de
hipertiroidismo y bajos en la hipofuncin.
Determinacin de la concentracin srica
de T3 libre
Los valores de la hormona libre se determinan
mediante radioinmunoanlisis (RIA) y fluctan de 3 a
8 mol/L. La captacin de T3 por resina (RT3U) es una
medida indirecta de la T4. La T3 radiactiva aadida al
sistema es preferiblemente captada por la resina, si los
sitios de unin sobre la TBG estn ocupados por T4.
Los valores normales de captacin de T3 por resina
son de 25 a 35 %. Las mediciones de T3 no son tan
tiles como otros exmenes en el diagnstico de
hipotiroidismo. En los estudios tempranos del
hipotiroidismo los valores de T3 suelen ser normales,
debido a la hiperestimulacin inducida por TSH. Su-
cede lo contrario en pacientes que han sufrido una
enfermedad debilitante en los cuales las concentracio-
nes estn por debajo de las normales, debido a que la
capacidad de convertir T4 en T3 en tejidos perifricos
est disminuida, sin embargo, estos ltimos individuos
son eutiroideos.
Determinacin de niveles plasmticos
de T3 y T4 totales
Aunque se siguen indicando, la determinacin de
T4T y T3T es de escasa utilidad para la evaluacin de
las alteraciones del tiroides. Los valores normales de
T4T mediante tcnicas de RIA son de 60 a 140 nmol/L
y los de T3T de 1,1 a 2,7 nmol/L. Como regla general,
los niveles de hormonas tiroideas totales aumentan en
el hipertiroidismo y disminuyen en el hipotiroidismo.
398 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
Determinacin de las concentraciones sricas
de TBG y TBPA
Como se ha afirmado, las modificaciones en las
concentraciones de las protenas transportadoras
pueden alterar los niveles de T4 y, en menor grado, de
T3 e inducir a errores. Esta situacin se ha resuelto
con la determinacin de la concentracin de las frac-
ciones libres de las hormonas. La medicin de las
protenas transportadoras se indica, cuando se sospe-
chan que tienen alteraciones genticas. Los valores
normales son de 5 a 10 g/dL. Adems de las altera-
ciones familiares de la TBG, sus niveles aumentan du-
rante el embarazo, en algunas hepatopatas y con la
administracin de ciertos frmacos (estrgenos,
tamoxifeno y perfenazina) y disminuyen en pacientes
con enfermedades generalizadas graves, en los afectos
de sndrome nefrtico y con la toma de andrgenos y
glucocorticoides a dosis altas, entre otras situaciones.
La determinacin de las concentraciones sricas de
TBPA resulta de menor utilidad.
Determinacin plasmtica de rT3
Corresponde aproximadamente a la tercera parte
de la T3T y se puede determinar en suero mediante
RIA. Sus valores normales son 0,39 a 1,15 nmol/L.
Determinarla tiene ms utilidad terica que real, por lo
que raras veces se indica.
Determinacin de calcitonina. Es una hormona
secretada por las clulas parafoliculares. Su funcin
consiste en la reduccin de la reabsorcin de calcio de
los huesos, con disminucin del calcio srico, contra-
riamente a la hormona paratiroidea. La principal lesin
que aumenta las cantidades de esta hormona es el
carcinoma medular del tiroides, por lo que junto con la
determinacin de serotonina y prostaglandinas, es de
importancia en el diagnstico y seguimiento de ese
tumor. Valores superiores a 300 pg/mL se consideran
patolgicos.
Determinacin plasmtica de tiroglobulina
La determinacin seriada de tiroglobulina resulta
de gran utilidad en el seguimiento de pacientes afectos
de carcinoma diferenciado del tiroides. Esto es posible
mediante RIA, y sus valores normales oscilan entre 5 y
10 mg/mL. La presencia de anticuerpos antitiroglobulina
puede interferir en la prueba; por esta razn, en la ac-
tualidad se recomienda realizar tcnicas de separacin
de estas inmunoglobulinas, antes de determinar la
tiroglobulina. Su importancia en el seguimiento de en-
fermos tratados por neoplasias tiroideas malignas ra-
dica en que su concentracin disminuye a valores
normales o indetectables, si no hay enfermedad
metastsica. En casos en que ocurre recada del tumor,
se produce un aumento de la tiroglobulina srica. Puede
estar aumentada en situaciones de hiperfuncin tiroidea.
Nota: La determinacin de los niveles de hor-
monas circulantes mediante mediciones del yodo: yodo
total, yodo ligado a protenas (PBI), yodo extrable por
butanol (BEI) y yodo tiroxnico, as como la captacin
in vitro de T4 y T3 y los ndices de T4y T3 libres, ya no
se usan en el estudio de la funcin tiroidea.
Pruebas del metabolismo tiroideo in vivo
con la utilizacin istopos radiactivos
Captacin tiroidea de yodo radiactivo. Este estudio
muestra la capacidad de la glndula tiroides, para captar
una dosis determinada de istopo radiactivo adminis-
trado al paciente. Tras la ingestin de I123 (tiene una
vida media corta y se asocia con radiacin mnima, al
compararlo con I111), la captacin tiroidea tiene un pico
cercano a las 24 h. Se suministra una dosis de 400 pci
por va oral y se mide a diferentes intervalos de tiempo
la cantidad de yodo acumulado por la glndula. El valor
normal en 24 h es alrededor de 15 a 45 %. Las enfer-
medades con produccin elevada de hormonas tiroideas
se asocian con aumento de la captacin, mientras que
las condiciones que causan disminucin de la produc-
cin tiroidea arrojan disminucin de la captacin. Tam-
bin resulta de utilidad en casos de tiroiditis silente y de
tirotoxicosis facticia; se ha utilizado el Tc-99m.
Entre las situaciones en las que se pueden producir
alteraciones de la captacin tiroidea se encuentra la
tiroiditis de Quervain que, en fase temprana de la
enfermedad, presenta hipertiroidismo asociado a cap-
tacin baja del istopo.
Prueba de descarga del I131 con perclorato
Es de escasa utilidad en el estudio de las altera-
ciones tiroideas. Su realizacin se fundamenta en la
capacidad del perclorato y otros aniones monovalentes
(tiocianato, con poco uso clnico) de liberar yodo del
tiroides, cuando no ha sido organificado correcta-
mente. Tras una dosis de I131 se mide la captacin y se
administra 1 g de perclorato de potasio. Se debe reali-
zar una segunda captacin a los 30 o 50 min. Si la
organificacin fue correcta no habr disminucin de la
captacin. Las anomalas de la organificacin apare-
cen en bocios dishormonogenticos, en la tiroiditis de
Hashimoto, en la enfermedad de Graves-Basedow y
despus del tratamiento con derivados tiouraclicos.
Medicin de los efectos perifricos producidos
por las hormonas tiroideas
Un grupo de pruebas que se realizaban han cado
en desuso. Tal es el caso de la determinacin de PBI131
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 399
plasmtico, aclaramiento de I131, captacin absoluta de
yodo, entre otras. En la actualidad se realizan exmenes
que evalan los efectos de la hormona en los tejidos
corporales.
Entre los efectos metablicos de la hormona tiroidea
que pueden ser medidos se encuentra el ndice
metablico basal, que mide el consumo de oxgeno en
condiciones presumiblemente basales de ayuno noc-
turno y reposo mental y psquico. Tambin se pueden
medir el tiempo del reflejo tendinoso profundo, la fun-
cin cardiovascular y las concentraciones de colesterol
srico.
Exploracin de la regulacin hipotlamo-
hipofisotiroidea. Dentro de esta se encuentra la
determinacin de la TSH plasmtica basal: para algu-
nos la determinacin de la TSH srica es la nica prueba
necesaria en el estudio de enfermedades tiroideas que
evolucionan con hiperfuncin o hipofuncin. No obs-
tante, es ms recomendable evaluar conjuntamente las
cantidades de T4 libre. La TSH plasmtica basal nor-
mal oscila entre 0,5 y 4,5 U/mL.
Determinacin de la TSH plasmtica basal
La TSH aumenta en el hipotiroidismo primario
y disminuye en el hipertiroidismo. Ante la presencia
de concentraciones bajas de hormonas tiroideas y de
TSH, se debe sospechar hipotiroidismo con origen en
hipotlamo o hipfisis. Si por el contrario, ambas hor-
monas estn aumentadas, se debe pensar en una
produccin autnoma de TSH por la adenohipfisis,
secundaria a un adenoma o por resistencia a la accin
de las hormonas tiroideas, ya sea generalizada o locali-
zada a la hipfisis. Cuando se encuentran niveles
altos de TSH y normales de hormonas tiroideas circu-
lantes, se est ante un hipotiroidismo subclnico.
La medicin de la TSH tiene importancia en el
seguimiento de los carcinomas bien diferenciados,
donde hay que tratar de mantenerla en valores bajos,
por lo que se suministran dosis supresivas de hormona
tiroidea.
Prueba de estimulacin con TRH de la secrecin
de TSH hipofisaria
Se fundamenta en la estimulacin producida en la
TSH plasmtica por la administracin de TRH. Se
inyectan de 200 a 400 g de TRH por 1,73 m2 de su-
perficie corporal, que provoca un pico mximo de
estimulacin de la TSH a los 20 o 30 min, con incre-
mento de 6 a 8 veces del valor basal. Esta respuesta
est deprimida de forma fisiolgica en individuos de la
tercera edad. En casos de hipotiroidismo de causa
hipotalmica (raros) la respuesta de la TSH ocurre
ms tardamente (entre 60 y 90 min), por lo que, si se Yodo y medicamentos Inducen hipotiroidismo al inhibir
sospecha esta alteracin, se debe prolongar el tiempo antitusgenos yodados la sntesis de hormonas tiroideas
de la prueba hasta 120 min con determinaciones cada (T4T y T4 libre)
30 min. Si hay respuesta de TSH, significa que hay un Litio Bloquea la secrecin de T4 y T3
desorden hipotalmico y el fallo en la respuesta indica (disminuye T4T y T4 y T3 libres);
lesin hipofisaria primaria. Distingue entre hipotiroidismo eleva TSH
secundario y terciario. Octreotido Suprime TSH
Las pruebas de estimulacin tiroidea con TSH y Fenitoina sdica Disminuye T4T al interferir la
unin de T4 a las protenas plas-
de inhibicin hipofisaria con T3 no se utilizan en la
mticas
actualidad.
Propranolol Disminuye la conversin de T4 a
Prueba de estimulacin de tirotropina T3 (disminuye T3T y T3 libre)
Se utiliza en la diferenciacin de la insuficiencia Salicilatos Disminuye T4T al interferir la
unin de T4 a las protenas
tiroidea primaria, de la producida por estimulacin
plasmticas
pobre por TSH. Se inyectan de 5 a 10 unidades por va
cido nicotnico Disminuye TBG srica y T4T
intramuscular de TSH, si se produce aumento de la
de lenta liberacin
captacin de yodo radiactivo 10 % o ms o incremento
Sucralfato Disminuye absorcin de T4
de la T4 de al menos 2 g/100 mL, es probable que el
tiroides responda a la estimulacin exgena de TSH.
Estudio de los trastornos inmunolgicos
Prueba de supresin tiroidea
Resulta de inters en tiroideopatas de reconocida
Se administran 100 g de T3 diariamente durante
etiopatogenia autoinmune, como la enfermedad de
siete das. La captacin de yodo de menos de 20 % Graves-Basedow, algunos hipotiroidismos primarios
indica supresin de la tirotropina; por el contrario, si se y algunas tiroiditis.
produce aumento de captacin de ms de 2 %, indica
que hay prdida del control que se puede deber a Determinacin de anticuerpos
hipertiroidismo o tumores productores de hormona Aqu se estudian la antiperoxidasa y antitiroglo-
tiroidea. bulina; el antirreceptor de la TSH y antitiroideos
El especialista debe conocer un grupo de drogas circulantes.
que pueden alterar los resultados de los estudios de la Antiperoxidasa (antimicrosoma) y antitiro-
funcin tiroidea, estas se resumen a continuacin: globulina. El ms empleado de los mtodos para la
determinacin de anticuerpos antiperoxidasa y
Droga Tipo de efecto antitiroglobulina es la hemoaglutinacin pasiva. La
Hidrxido de aluminio Disminuye absorcin de T4 positividad a ttulos superiores a 1 por 400, sugiere una
Hidroclorato de Induce hipotiroidismo o enfermedad tiroidea autoinmune. Las limitaciones
amiodarona hipertiroidismo al interferir con el sealadas para esta prueba son: la presencia de
metabolismo de T4 (disminuye o anticuerpos antitiroideos circulantes a ttulos bajos, en
aumenta T4T y T3 libre) otras enfermedades tiroideas y que se pueden producir
Aminoglutetimide Disminuye la secrecin de hormona falsos negativos.
tiroidea Antirreceptor de la TSH. Estas inmunoglobulinas
Andrgenos Disminuyen concentracin de tienen un desempeo fundamental en el desarrollo de
TBG srica, disminuyen T4T la enfermedad de Graves-Basedow. Se han identificado
Carbamazepina Disminuye T4T y T4 libre dos tipos de inmunoglobulinas dirigidas contra el re-
Colestiramina Disminuye absorcin de T4 ceptor de la TSH: unas que estimulan la sntesis y se-
Hidroclorato Suprime TSH crecin de las hormonas tiroideas, denominadas
de dopamina inmunoglobulinas estimulantes de la funcin tiroidea
Estrgenos y tamoxifeno Incrementan TBG srica y T4T (TSI) y otras que estimulan el crecimiento de la clula
Sulfato ferroso Disminuye absorcin de T4 folicular, es decir, inmunoglobulinas estimulantes del
Glucocorticoides Suprimen TSH; bloquea conver crecimiento celular (TGI). En la prctica diaria se
sin de T4 a T3 (disminuyen T4T detecta solo la existencia de inmunoglobulinas que
y T4 libre) inhiben la unin de la TSH a su receptor.

400 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales

 Otro tipo de antirreceptores de la TSH descubiertos
son los que bloquean la funcin de los receptores y
causan hipotiroidismo.
Antitiroideos circulantes. Este estudio se indica
para el diagnstico de la enfermedad de Hashimoto y
en la identificacin de pacientes con enfermedad de
Graves, los que, al tener tales anticuerpos, son suscep-
tibles de padecer hipotiroidismo tras una tiroidectoma
subtotal.
Estudios imagenolgicos
Gammagrafa tiroidea
Se realiza con la administracin de radioistopos
de yodo (I131) o de tecnesio (Tc-99m). El examen con
Tc-99m suele ser ms rpido y con dosis menores, pero
solo evala la captacin (atrapamiento), mientras que
el examen con yodo mide el atrapamiento y la incorpo-
racin del radiofrmaco. El tejido maligno ni atrapa ni
incorpora al yodo, por lo que tal tejido aparece no
funcionante o fro en el gammagrama. El verdadero
estado funcional de un ndulo puede estar enmascara-
do, si hay tejido que funciona normalmente sobre un
ndulo no funcional. Los tumores pueden aparecer en
16 % en los ndulos fros, 9 % en los tibios y solo 4 %
en los calientes. En la figura 37.6 se muestran estudios
gammagrficos con I125 y seleniometionina.
Fig. 37.6. Caractersticas del centelleo con I125 (arriba izquierda)
y seleniometionina (arriba derecha). Abajo a la izquierda se muestra
la imagen macroscpica de un carcinoma folicular encapsulado
y abajo, a la derecha, el aspecto microscpico de este.
El estudio con istopo radiactivo es til en la distin-
cin entre un ndulo nico y un bocio multinodular.
Tambin puede poner en evidencia un bocio
intratorcico o retroesternal, aunque no todos los bocios
intratorcicos captan el frmaco radiactivo. Tambin
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 401
resulta til en el diagnstico del tiroides lingual o tiroides
aberrante en la lnea media y en la actualidad se em-
plea fundamentalmente en el seguimiento, para deter-
minar las metstasis y comprobar efectividad del
tratamiento mdico o quirrgico.
Ultrasonido cervical
Cuando no se utilizan radiaciones ionizantes, tiene
su indicacin primaria en nios y mujeres embarazadas.
Es til en la deteccin y medicin de un ndulo tiroideo
y en la diferenciacin entre ndulos slidos, quistitos
y mixtos. La prevalencia de cncer en las lesiones
qusticas oscila entre 0,6 y 2 %.
Rayos X de trax y survey seo
Los rayos X deben formar parte del chequeo
preoperatorio, para descartar alteraciones concurrentes
o metstasis. El survey seo tiene valor para el se-
guimiento en el caso del cncer medular, anaplsico
y linfoma.
Tomografa axial computarizada cervical
Informa sobre localizacin y arquitectura de la
glndula tiroides y su relacin con los tejidos circun-
dantes. Es muy importante en la evaluacin de tumo-
res del mediastino.
Resonancia magntica
Tambin es til en el estudio de tumores medias-
tinales y, junto con la TAC, tienen un papel importante
en el exoftalmos para descartar tumores retroorbitarios.
Adems, pueden demostrar la toma de estructuras ad-
yacentes como trquea y esfago.
Tomografa por emisin de positrones
Por lo general resulta de gran utilidad en la evalua-
cin de las metstasis ganglionares.
Otros estudios como la tirolinfografa y la
angiografa son de poco uso en la actualidad.
Estudio citolgico
La biopsia por aspiracin con aguja fina
Es el proceder de eleccin en pacientes con un
ndulo tiroideo solitario. El xito depende de la expe-
riencia en la obtencin de la muestra. El resultado puede
informar acerca de una lesin maligna, benigna o inde-
terminada. Es un estudio seguro y exacto, que ha revo-
lucionado la conducta que se ha de seguir ante los
ndulos tiroideos y permite en minutos tener el diag-
nstico de la enfermedad, con un valor predictivo de
90 a 95 %.
Otros estudios
Entre estos estn:
Determinacin del contenido del DNA: importante
para diferenciar entre los pacientes de alto y bajo
riesgo.
Estudios genticos e inmunohistoqumicos:
protooncogen RET/ptc est localizado en el
cromosoma 10 y, recientemente, se han demostrado
mutaciones que llegan a alcanzar hasta 90 % en
personas afectadas de carcinoma medular del
tiroides y neoplasia endocrina mltiple (MEN) 2A
y 2B. Otros genes que muestran anomalas rela-
cionadas con el carcinoma tiroideo son el MER
y C-erb en el caso del carcinoma papilar, el RAS,
11q13 y GSP en el folicular y el P53 en el anaplsico.
Diagnstico
Antecedentes clnicos
Los pacientes con afecciones de la glndula tiroides
son frecuentes en las consultas externas de los centros
de salud. En la mayora de estas, una historia clnica
minuciosa puede aportar datos de gran valor para el
diagnstico, entre estos se encuentran:
Antecedentes familiares: se investiga el anteceden-
te de bocio u operacin tiroidea en los familiares
cercanos. Estos datos pueden aportar indicios de
algn factor causal, como es el caso de los bocios
por dficit de yodo o predisposicin familiar a pade-
cer enfermedades tiroideas de origen autoinmune.
Antecedentes personales: es de valor el nerviosis-
mo, los trastornos del sueo, cambios en el hbito
intestinal, patrones de tolerancia al fro y al calor,
cambios en el peso corporal, etc.; que orientan ha-
cia la presencia de hipofuncin o hiperfuncin tiroidea.
Se investiga si el paciente tiene antecedentes de diag-
nstico de alguna anomala tiroidea (por ejemplo
ndulos), qu estudios se realizaron y, si es posible,
el diagnstico con que fue tratado y as como el tiem-
po transcurrido hasta la consulta actual.
Examen fsico
Debe ser preciso y detallado en pacientes en
quienes se sospecha una enfermedad tiroidea y es de
gran importancia. Tiene dos momentos fundamentales:
la exploracin local y la general en busca de la reper-
cusin sobre los diferentes rganos y sistemas de las
alteraciones funcionales del tiroides.
Exploracin local. En todo paciente consultado
por primera vez, se debe explorar la glndula tiroides.
Ahora bien, si se sospecha una enfermedad tiroidea,
este examen debe ser muy minucioso.
402 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
La inspeccin practicada antes de la palpacin
demuestra la presencia de cicatrices operatorias,
lesiones drmicas (irradiacin previa) y por supuesto,
la presencia de un bocio que se evidencia, cuando se le
solicita al paciente que deglute saliva o agua. Con esta
maniobra se puede observar el desplazamiento del
tiroides junto con la laringe durante los movimientos
deglutorios. La maniobra de Hamilton Bailey consiste
en el movimiento forzado de la lengua hacia afuera
(algunos prefieren tomarla con una gasa y tirar de esta).
Cuando existen quistes del conducto tirogloso, se
produce su desplazamiento con los movimientos de
la lengua.
El primer aspecto que debe tener presente el clnico
durante la palpacin del cuello en un sujeto muy delgado,
es que el tiroides normal puede ser palpado, ya que
mediante la palpacin se pueden descubrir lesiones no
detectadas al realizar la inspeccin. El tiroides puede
ser palpado con el explorador delante o detrs del en-
fermo. Cuando el mdico se coloca delante del pacien-
te, la exploracin del tiroides se realiza con los pulpejos
de ambos pulgares y el resto de la mano; con la ayuda
de maniobras tales como los movimientos de la cabeza
hacia delante o hacia los lados, para buscar la relaja-
cin de los msculos esternocleidomastoideos (ECM)
o desviar la laringe con movimientos gentiles presio-
nando sobre el cartlago tiroides.
Se determina si se trata de un bocio difuso o si es
nodular o multinodular. Aunque es un dato bastante
subjetivo, se investiga la consistencia de la glndula o
de las reas nodulares. Por lo general, cuando se sea-
la consistencia blanda, se sospecha la presencia de un
bocio de tipo coloide; la consistencia firme, hace refe-
rencia al tiroides normal y a diferentes lesiones tiroideas
como la tiroiditis de Hashimoto y, la consistencia dura,
se refiere casi siempre a ndulos benignos o malignos,
a la presencia de un carcinoma y a reas calcificadas
o la tiroiditis de Riedel.
No es frecuente el dolor a la palpacin, el que se
aprecia en enfermos afectos de tiroiditis de Quervain o
en presencia de hemorragia intraqustica. El frmito,
aunque no es frecuente, se puede encontrar en la en-
fermedad de Graves-Basedow por su gran vasculari-
zacin o en bocios grandes que producen compresin
arterial. La palpacin siempre se hace de las regiones
laterales del cuello en busca de adenopatas que, incluso,
pueden ser la primera manifestacin objetiva de un
tumor maligno tiroideo que da lugar metstasis en tales
ganglios.
La auscultacin suele ser de poco valor y en algu-
nos casos de enfermedad de Graves-Basedow se
puede auscultar un soplo.
 Exploracin general. Si se sospecha hipofuncin Al nivel de la horquilla esternal suele aparecer el
o hiperfuncin, el examen fsico general se dirige a la quiste epidermoide; su posicin ms baja y la ausencia
deteccin de los principales signos originados sobre los de desplazamiento con la deglucin ayudan en el diag-
rganos y sistemas. Estos son estudiados en detalle en nstico diferencial.
los acpites correspondientes al hipotiroidismo y al La distincin entre lesiones del tiroides y los
hipertiroidismo. Los rganos y sistemas ms afectados aneurismas del cayado artico o del tronco braquio-
en estos enfermos son la piel, los ojos, el aparato circu- ceflico, son ms un preciosismo clnico que una reali-
latorio, el sistema nervioso central y los msculos dad anatmica y funcional.
esquelticos.
Clasificacin de las afecciones quirrgicas
Diagnstico diferencial
de la glndula tiroides
El diagnstico diferencial de las anomalas del con-
Se considera que la clasificacin realizada en la
ducto tirogloso ha sido tratado en el captulo corres-
pondiente, por lo que aqu se hacen referencia a las Jornada Nacional de Normacin de 1968, se ajusta
afecciones propias de la glndula tiroides en posicin perfectamente a las necesidades del conocimiento
normal. actual.
Como quiera que la glndula tiroides se localice en Las enfermedades tiroideas quirrgicas se clasifi-
la regin anterolateral del cuello y que su altura ocupe, can en:
desde el cartlago tiroides, hasta el quinto o sexto anillo I. Anomalas congnitas:
traqueal, son las lesiones que se originan a este nivel A.Tiroides lingual.
las que deben ser diferenciadas. B.Fstulas y quistes del conducto tirogloso.
El primer diagnstico es el higroma de la bolsa C.Tiroides aberrante en la lnea media (retroesternal
serosa cricotiroidea (bolsa de Byer) que se diferencia y mediastino anterior).
del quiste tirogloso infrahioideo porque no se moviliza II.Bocio simple.
con la maniobra de Hamilton Bayley y por no estar III. Bocio difuso con hiperplasia epitelial y/o linfoide.
unida la bolsa al hueso hioides. Su posicin central tam-
IV. Bocio nodular (especificar, cuando exista
bin puede necesitar su diferenciacin de un ndulo,
hiperplasia).
fundamentalmente, de la pirmide o de un lbulo
V. Inflamaciones:
piramidal. La consistencia renitente de la bolsa y su
posicin central deben ayudar en el diagnstico. A.Tiroiditis aguda:
Los ndulos del istmo se distinguen del denomina- 1.Supurada.
do ganglio delfiano. Una lesin que puede debutar 2.No supurada.
como un ndulo tiroideo es el ndulo de la glndula B.Tiroiditis crnica:
paratiroides. En este caso resultan muy tiles el cua- 1.Especfica:
dro clnico del hiperparatiroidismo y, entre los exmenes a) Les.
complementarios, los imagenolgicos como el ultraso- b) Tuberculosis.
nido, la gammagrafa tiroidea, la TAC y la RMN. 2.Inespecficas:
Los tumores de los msculos de la regin son a) Granulomatosa (Quervain).
raros; pueden desaparecer al contraer el msculo b) Linfomatosa (Hashimoto).
correspondiente, tienden a ser mviles transversalmente c) Fibrosa (Riedel).
y no se desplazan con la deglucin.
VI. Neoplasias:
Los lipomas tienden a aparecer en el tringulo
A.Primitivas:
lateral por fuera del borde externo del msculo
esternocleidomastoideo, su consistencia es blanda y 1.Benignas:
pueden alcanzar un volumen considerable sin producir a) Epiteliales:
sntomas. El quiste sebceo presenta por lo regular el Adenoma folicular:
comedn central y est unido a la piel. Embrionario.
Los quistes y fstulas branquiales tienen localiza- Fetal.
cin ms lateral. El primero suele aparecer a mayor Simple (coloide).
altura al nivel del cuello (por detrs del ngulo del maxi- Hrthle.
lar), donde es ms frecuente que se confunda con el Macrofolicular.
tumor del corpsculo cartido que con lesiones tiroideas. b) Mesenquimatosas.

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 403

 2.Malignas:
a) Epiteliales.
b) Mesenquimatosas.
1.Otras:
a) Teratomas.
B.Secundarias:
1.Metastsicas.
Bocio difuso no txico
El trmino bocio se usa para describir el aumento
de volumen de la glndula tiroides; puede ser difuso y
simtrico de ambos lbulos y, en otros casos, nodular.
La mayora son normofuncionantes, aunque en algunos
casos se puede presentar hipertiroidismo o hipotiroi-
dismo.
Se seala que alrededor de 7 % de la poblacin
mundial es portadora de un bocio, aunque en estudios
con ultrasonido y necrsicos se ha encontrado que hasta
50 % tenan bocio difuso o nodular. La incidencia es
mayor en reas con deficiencia de yodo como Ale-
mania, Himalaya, Fiji y Nueva Guinea, entre otras
regiones.
Clasificacin
El bocio no txico se clasifica de la forma siguiente:
Estadio 0-A: no hay bocio.
Estadio 0-B: bocio detectable por palpacin pero no
visible, incluso con el cuello en hiperextensin.
Estadio I: bocio palpable y visible solo con el cuello
en hiperextensin total.
Estadio II: bocio visible con el cuello en posicin
normal.
Estadio III: bocio grande que puede ser visto a dis-
tancia.
Causa
En general, se puede afirmar que la deficiencia de
yodo es la causa ms frecuente, aunque no la nica.
Tambin se citan la accin de algunas drogas, radia-
ciones, trastornos inmunolgicos y genticos, entre
otros. La mayora de los pacientes son eutiroideos, aun-
que algunos estudios sugieren que el bocio se desarro-
lla porque la glndula no produce suficientes hormo-
nas; la respuesta a la baja concentracin de hormonas
circulantes es el aumento de TSH y esta, por diferen-
tes mecanismos metablicos, causa estimulacin y au-
mento de volumen del tiroides. Si el tiroides es capaz
de responder a la estimulacin por TSH, entonces las
concentraciones de esta hormona recuperan su valor
normal. Se ha demostrado en animales de experimen-
tacin que, el bocio con poca cantidad de yodo, tiene
404 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
mayor respuesta de crecimiento que la glndula re-
pleta.
Las causas de bocio no txico son:
1. Ambientales:
a) Deficiencia de yodo (bocio endmico).
b) Utilizacin de drogas: sulfonilurea, sulfonamida,
tiocianato, litio propiltiouracilo, aminoglutetimide,
etctera.
c) Exceso de yodo.
d) Radiaciones.
e) Miscelneas:
Cloruros.
Calcio.
Casabe.
Frijoles de soya.
2. Inmunolgica:
a) Tiroiditis de Hashimoto.
3. Gentica:
Dishormonognesis.
Resistencia a las hormonas tiroideas.
Viral: tiroiditis subaguda.
Infecciones: tiroiditis aguda.
Neoplasias.
Bocio familiar. Provocado por defectos enzimticos
heredados, se suelen asociar a hipotiroidismo, aunque
muchos enfermos son eutiroideos. El error congnito
del metabolismo se hereda como rasgo autosmico
recesivo, a veces como dominante. Se altera la acu-
mulacin de yodo, el almacenamiento por la glndula
y el acoplamiento de las yodotirosinas.
Bocio endmico. Crecimiento del tiroides que
afecta a un nmero significativo de habitantes de un
rea o regin. Entre los factores extrnsecos se des-
taca la deficiencia de yodo. En las zonas endmicas su
contenido en el agua potable es muy bajo. La adminis-
tracin profilctica de yodo adicionado a la sal de mesa,
previene el problema. El exceso de yoduros adminis-
trados a un paciente con bocio endmico origina
tirotoxicosis, enfermedad que se conoce como Graves-
Basedow.
Bocio espordico. Bocio cuya causa definitiva no
se puede establecer, despus de descartada una tiroiditis,
tumor o bocio endmico.
Cuadro clnico
Al inicio de la enfermedad, la mayora de las ve-
ces, el bocio es asintomtico. Cuando alcanzan ciertas
proporciones suelen producir sntomas por compresin,
entre los que se encuentran la disfagia, disnea, ronque-
ra, sensacin de presin en el cuello y en algunos ca-
sos dolor.
 Al interrogatorio se investiga el antecedente de
radiaciones o lesiones tiroideas en la familia. Tambin
se recogen datos de enfermedades hereditarias en las
que, la incidencia de tumores tiroideos, tiene alta inci-
dencia como la enfermedad de Gardner.
El bocio mediastinal puede crear problemas com-
plejos por compresin de estructuras vasculares y res-
piratorias, al encontrarse en un espacio reducido para
su expansin, aunque muy raramente su crecimiento
agudo es capaz de producir manifestaciones capaces
de amenazar la vida del enfermo.
Diagnstico
El examen fsico brinda el diagnstico en la mayo-
ra de los enfermos. El clnico est obligado a determi-
nar si se trata de un paciente eutiroideo. Los estudios
que ms se han utilizado son la medicin de las hormo-
nas tiroideas y de la TSH. Para algunos facultativos, la
evaluacin de la TSH es el mtodo ms confiable y
costo efectivo capaz de determinar, si una persona es
eutiroidea (TSH normal), hipertiroidea (TSH baja) o
hipotiroidea (TSH alta).
Tratamiento
Muchos pacientes con bocios difusos pequeos se
pueden tratar con hormona tiroidea para suprimir la
TSH. Una dosis de 150 a 200 g es adecuada para
suprimir la TSH, en la mayora de los casos. El bocio
difuso no txico en los jvenes es el que tiene mayor
respuesta a la supresin hormonal.
Indicaciones quirrgicas
Las principales indicaciones quirrgicas en estos
enfermos son:
El bocio que no responde al tratamiento supresor de
TSH.
El bocio de gran volumen por razones estticas.
El bocio que produce sntomas por compresin como
disnea y disfagia y el mediastinal.
Tiroiditis
El trmino tiroiditis se refiere a la infiltracin de la
glndula tiroides por clulas inflamatorias, causada por
infecciones o enfermedades inflamatorias. La inflama-
cin de este rgano puede ser especfica de este o par-
te de un proceso multisistmico. Tambin puede ser
aguda o crnica.
En general, las tiroiditis son enfermedades de tra-
tamiento mdico y solo sus complicaciones son
tributarias de tratamiento quirrgico. Las tiroiditis ms
frecuentes evaluadas por el cirujano son: la supurativa
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 405
aguda, la tiroiditis linfoctica crnica (enfermedad de
Hashimoto) y la subaguda o de clulas gigantes de
Quervain y la de Riedel.
Tiroiditis supurativa aguda
La tiroiditis supurativa es una lesin muy rara, se-
cundaria a una infeccin bacteriana.
Causa
Los grmenes ms encontrados son estreptococos,
estafilococos y neumococos y muy raramente bacte-
roides. La tuberculosis, sfilis, actinomicosis, equino-
cocosis y otros se presentan con menor frecuencia.
La infeccin puede ocurrir, tanto en una glndula
normal, como en una patolgica.
Etiopatognicamente la infeccin se puede origi-
nar en el drenaje linftico de estructuras adyacentes
como la orofaringe y ganglios linfticos, en anomalas
congnitas como conducto o fstula tiroglosa persisten-
tes o diseminacin por va hemtica y, por ltimo, la
causa puede ser el trauma directo.
Cuadro clnico
Clnicamente se caracteriza por comienzo agudo
con hipersensibilidad, aumento de volumen y de calor,
eritema y dolor cervical que se exacerba con la deglu-
cin y la extensin del cuello. Los esputos teidos de
sangre sugieren toma traqueal. La funcin tiroidea es
normal y puede ocurrir hipertiroidismo transitorio, si hay
descarga de las hormonas en sangre desde los folculos
inflamados.
Exmenes complementarios
Los estudios de diagnstico son: la captacin de
yodo radiactivo que aparece como un rea de capta-
cin disminuida, cuando se ha desarrollado un absceso.
El ultrasonido puede demostrar una masa qustica com-
pleja en el interior de la glndula y la BAAF hace el
diagnstico que demuestra leucocitos polimorfo-
nucleares (PMN) y grmenes. El leucograma demues-
tra leucocitosis con posible desviacin izquierda.
Aunque el diagnstico positivo es bastante evidente,
se debe establecer el diagnstico diferencial con la
tiroiditis de Quervain, que presenta dolor de menor in-
tensidad, no involucra los tejidos adyacentes, tiene
menor captacin de yodo radiactivo y la tendencia al
hipertiroidismo transitorio es mayor.
Al examen microscpico se observa infiltracin de
polimorfonucleares y linfocitos en fase aguda, a los que
se puede asociar necrosis y formacin de abscesos.
Tratamiento
El tratamiento consiste en antibiticos adecuados
al germen causal. Tambin resulta til el empleo de
antiinflamatorios y analgsicos. En 48 o 72 h se puede
observar mejora y la resolucin completa ocurre
entre 2 y 4 semanas. Los abscesos son drenados
quirrgicamente y los quistes que se comunican con
vas aerodigestivas se deben extirpar.
Enfermedad de Hashimoto
Esta enfermedad, tambin denominada tiroiditis
linfoctica crnica, es la causa ms comn de bocio
hipotiroideo en adultos y de bocio espordico en el nio. Es
de 10 a 15 veces ms frecuente en mujeres que en hom-
bres, su incidencia es de 0,3 a 1,5 casos por 1 000 habitan-
tes por ao, y se presenta con mayor frecuencia entre
los 30 y 50 aos. Parece existir un incremento sostenido
en el nmero de casos diagnosticados.
Causa
Es de origen autoinmune, en la cual el tejido tiroideo
daado es reemplazado por linfocitos, clulas
plasmticas y fibrosis. Los anticuerpos antitiroideos
fueron descubiertos en 1957 por Hashimoto, en el suero
de individuos que padecan la enfermedad. Se ha de-
mostrado que tales anticuerpos citotxicos estn dirigi-
dos contra la tiroglobulina u otros antgenos tiroideos,
as como contra los microsomas y, talvez, a antgenos
de la superficie celular. Prcticamente todos los pa-
cientes portadores de enfermedad de Hashimoto tie-
nen anticuerpos antitiroideos circulantes en algn mo-
mento de la evolucin de la enfermedad.
Cuadro clnico
El rasgo clnico ms significativo es la presencia
de un bocio difuso firme, no doloroso. Los bocios gran-
des se pueden asociar con sntomas por compresin
en el cuello y en menor proporcin de la vena cava
superior.
La funcin tiroidea sufre cambios con la evolucin de
la enfermedad y a menudo el resultado final es el
hipotiroidismo. De 3 a 5 % de estos pacientes desarrollan
tirotoxicosis (hashitirotoxicosis), que se caracteriza por
captacin disminuida de yodo, pool de yodo bajo y des-
carga de yodo mediante perclorato anormal. En este
caso, el hipertiroidismo no se asocia a hiperfuncin di-
fusa de la glndula como en la enfermedad de Graves,
sino a ruptura de los folculos secundaria a cambios
inflamatorios, con fuga de las hormonas tiroideas hacia
la sangre. La funcin de la glndula se normaliza o
progresa hacia hipotiroidismo despus que los almacenes
406 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
de hormonas se han repletado, lo que ocurre entre las
2 y 8 semanas.
Diagnstico
Se realiza mediante la BAAF, aunque algunos
prefieren la biopsia con agujas ms gruesas porque los
errores en la muestra mediante citologa por aspiracin
hacen menos confiable este mtodo. La presencia de
clulas de Hrtle o de clulas foliculares que muestran
cambios inflamatorios, a veces crean dificultades para
diferenciar, entre enfermedad de Hashimoto o neopla-
sia folicular. La presencia de ndulos en el tiroides de
un paciente con tiroiditis linfoctica crnica puede re-
presentar la existencia de una neoplasia papilar o, con
menos frecuencia, folicular o un linfoma, por lo que se
debe tomar muestra para biopsia.
Es importante tener en cuenta que la enfermedad
de Hashimoto tiene una alta asociacin con muchas
enfermedades autoinmunes (enfermedades vasculares
del colgeno, anemia perniciosa, sndrome de Sjgren,
miastenia gravis, etc.), as como que los linfomas y
otras enfermedades mieloproliferativas tienen aumen-
tada su incidencia.
Tratamiento
Suele ser mdico. Cuando aparece el hipotiroidismo,
se reemplazan las hormonas tiroideas. La fase
hipertiroidea, en ocasiones no necesita tratamiento. Si
los sntomas son de magnitud importante, el empleo de
betabloqueadores adrenrgicos puede ser suficiente y
raramente se necesita usar tioureas. El enfermo debe
ser evaluado con intervalos de 6 meses.
Las indicaciones para la ciruga son:
La sospecha de neoplasias malignas desarrolladas
en un ndulo, segn la biopsia.
Los sntomas causados por compresin como la dis-
nea o disfagia.
En el primer caso, el tratamiento quirrgico es el
indicado para el cncer de que se trate (ver ms ade-
lante) y, en el segundo, por lo regular basta con la sec-
cin del istmo o su reseccin para liberar la trquea.
Por ltimo, no es frecuente que se necesite una
tiroidectoma por razones estticas en pacientes con
esta enfermedad, porque el tiroides no suele alcanzar
volumen tal para ser una preocupacin esttica.
Tiroiditis subaguda
Tambin denominada enfermedad de Quervain o
de clulas gigantes, tiroiditis granulomatosa, representa
cerca de 1 % de todos los casos de enfermedad tiroidea
y es menos frecuente que la enfermedad de Hashimoto.
Cuadro clnico
El cuadro clnico se presenta con dolor difuso sobre
la glndula y malestar general ocasional, acompaado
de leucocitosis, a menudo existe el antecedente de
irradiacin previa en odos o mandbula. Estas ma-
nifestaciones sintomticas pueden durar desde algu-
nas semanas hasta varios meses; en raras ocasiones
lleva al hipotiroidismo permanente.
Aunque no se conoce, se ha incriminado en la causa
un estado posviral, con probabilidad autoinmune.
Exmenes complementarios
Sobresalen en el estudio de laboratorio dos hallaz-
gos: eritrosedimentacin elevada y disminucin de la
captacin de yodo radiactivo.
Evolucin
La evolucin de la enfermedad se reconoce con
los periodos o estadios siguientes:
Estadio de hipertiroidismo: en el que las hormonas
tiroideas dejan la glndula y llegan al torrente san-
guneo. Se caracteriza por T4 y T3 elevadas, TSH
suprimida y captacin de yodo radiactivo baja.
Etapa hipotiroidea: aparece entre 2 y 4 semanas
despus del comienzo, cuando se depletan las reser-
vas de hormonas. Las hormonas tiroideas estn ba-
jas, la TSH primero est disminuida, para ms tarde
normalizarse o incluso, llegar a estar aumentada y la
captacin permanece baja,
Estadio de recuperacin: donde T4, T3, TSH y cap-
tacin recuperan sus valores normales.
Diagnstico
Es importante hacer el diagnstico diferencial, para
lo cual se deben tener en cuenta las enfermedades si-
guientes:
Enfermedad de Hashimoto: la enfermedad de
Quevain no se asocia a la presencia de anticuerpos
antitiroideos y, cuando lo hace, es solo a muy bajo
ttulo.
Enfermedad de Graves: se caracteriza, contrariamen-
te a la tiroiditis subaguda, por aumento de la capta-
cin de yodo radiactivo.
Neoplasia maligna o bocio coloide nodular: ambas
lesiones pueden concomitar con la tiroiditis subaguda.
Por lo anterior, se debe indicar una biopsia por as-
piracin con aguja fina para establecer la diferencia-
cin y practicar el tratamiento indicado.
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 407
Tratamiento
El tratamiento consiste en medidas sintomticas,
como la utilizacin de aspirina e ibuprofeno. En estos
casos, el hipertiroidismo transitorio tambin se puede
tratar con beta bloqueadores para controlar los snto-
mas, hasta que la enfermedad regrese por s misma.
En muy raras ocasiones son necesarias drogas
antitiroideas. Se debe realizar seguimiento mediante
captacin de yodo radiactivo para conocer la recupe-
racin.
Tiroiditis de Riedel
Esta es una enfermedad inflamatoria muy rara de
causa desconocida. Se asocia con otros procesos
fibrosos idiopticos, como fibrosis retroperitoneal o
mediastinal y colangitis esclerosante, as como con en-
fermedades autoinmunes, en especial la anemia perni-
ciosa y la tiroiditis subaguda.
Cuadro clnico
La forma de presentacin es la de un bocio en el
que el tiroides adquiere una consistencia leosa que,
en muchas ocasiones, se confunde con el cncer
tiroideo.
Los estudios de laboratorio demuestran eritro-
sedimentacin acelerada, eosinofilia y ttulos de
anticuerpos bajos o ausentes. Los estudios de funcin
tiroidea indican T4 y T3 bajas con TSH alta.
El diagnstico diferencial se hace con el cncer
tiroideo y la tiroiditis subaguda. La BAAF es de utili-
dad al demostrar fibrosis con muy pocas clulas o au-
sencia de estas.
Tratamiento
El tratamiento se dirige al reemplazo de las hormo-
nas tiroideas para corregir el estado de hipotiroidismo.
La indicacin quirrgica reconoce dos aspectos:
El primero, aliviar la compresin traqueal producida
por el proceso fibrtico, para lo que suele bastar la
istmectoma.
El segundo, para obtener muestras para biopsia, cuan-
do la BAAF no es concluyente en relacin con la
presencia de un cncer tiroideo.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es una enfermedad causada por
el incremento de los niveles de hormonas tiroideas, con
la prdida del mecanismo de retroalimentacin (fee-
dback) normal que controla la secrecin de esta hor-
mona; dando lugar a una constelacin de sntomas y
signos.
Causa
La causa ms comn de hipertiroidismo es la
tirotoxicosis o enfermedad de Graves, descrita en pri-
mera ocasin por Parry en 1786, seguida por la de
Robert Graves en 1835 y de Bon Bassedow en 1840.
En segundo lugar en frecuencia lo ocupa el adenoma
txico (enfermedad de Plummer) o bocio txico
multinodular.
Otras causas menos frecuentes:
Tiroiditis de Hashimoto (hashitoxicosis).
Tiroiditis subagudas.
Carcinoma tiroideo funcionante (carcinoma folicular).
Tirotoxicosis facticia (exceso de hormonas tiroideas
exgenas), de causa iatrognica.
Tirotoxicosis como resultado de TSH ectpica, pro-
duccin de un estimulador semejante a la TSH en
las enfermedades siguientes:
Coriocarcinoma.
Mola hidatiforme.
Carcinoma embrionario del testculo.
Tumor hipofisario secretor de TSH (por anomalas
hipotalmicas).
Resistencia hipofisaria a la T3.
Estruma ovrico txico.
Enfermedad de Graves-Basedow
La enfermedad de Graves-Bassedow, conocida
tambin como bocio txico difuso o bocio exoftlmico,
es una enfermedad multisistmica, caracterizada por
bocio txico, oftalmopata y dermopata infiltrativa.
Causa
Se relacionan algunos factores que se han invocado
como favorecedores de la afeccin; aunque su causa
es desconocida.
Con relacin a la herencia, ha sido reconocido el
componente hereditario de la enfermedad de Graves;
debido a su frecuente aparicin en varios miembros de
una misma familia.
Se han descrito factores emocionales, como la exis-
tencia del antecedente de un choque emocional severo
en estos pacientes. Desde el primer trabajo de Parry,
donde ya describa un caso de este tipo; se han publi-
cado observaciones de hiperplasia primaria con hiper-
tiroidismo, despus de traumas psquicos sufridos en
los combates de todas las guerras y despus de con-
flictos familiares severos. Sin embargo, es posible que
el choque emocional sea el factor desencadenante en
un sujeto que sufre previamente un desequilibrio endo-
crino no manifestado clnicamente, como ocurre du-
rante la pubertad, el embarazo y la menopausia.
408 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
El consumo de yodo y hormonas tiroideas en exceso
se han mencionado en varios reportes, como posibles
activadores del hipertiroidismo.
Aunque el origen de la enfermedad permanece
oscuro, evidencias recientes sugieren que se trate de
una enfermedad autoinmune, con la produccin de
anticuerpos contra ciertos antgenos tiroideos. Estas
inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI) son
capaces de estimular el crecimiento y funcin de las
clulas tiroideas, se trata de inmunoglobulinas G, que
unidas a los receptores especficos de TSH y situadas
en la membrana de la clula folicular, estimulan la
adenilciclasa, responsable de la produccin de AMP
cclico; que acarrea la excesiva formacin de hormona
tiroidea. Estas inmunoglobulinas estn presentes en
90 % de los pacientes con enfermedad de Graves;
por lo que los niveles de TSI se correlacionan directa-
mente con la actividad del hipertiroidismo.
En dcadas pasadas, Kriss y otros plantearon sus
hiptesis en la patogenia de la oftalmopata; la cual hace
referencia al transporte de la tiroglobulina del tiroides a
la rbita por va linftica.
Incidencia
La enfermedad se presenta en 1 % de las mujeres
entre los 20 y 40 aos, aunque puede aparecer a cual-
quier edad. Es la causa ms frecuente de hiper-
tiroidismo (70 %); seguido por el bocio multinodular
txico (25 %) y el adenoma txico (8 %). Afecta de 5
a 10 veces ms a la mujer que al varn, salvo en los
primeros meses de vida que no hay diferencia en cuanto
al sexo.
Fisiopatologa
Las manifestaciones patolgicas que se presentan
en esta enfermedad, dependen del aumento de la
hormona tiroidea circulante actuando sobre todos los
rganos y tejidos del paciente. Exagera todos los
procesos metablicos a nivel de todas las clulas del
organismo, con la elevacin del consumo de oxgeno
por los tejidos y aumento del metabolismo basal. Para
atender a esa demanda se origina una aceleracin del
ritmo cardiaco. Esta sobreactividad da lugar al aumento
del apetito; a la disminucin del peso corporal (por el
metabolismo exagerado), al incremento del gasto
cardiaco y de la velocidad circulatoria.
Las manifestaciones oculares se deben al trans-
porte de la tiroglobulina del tiroides a la rbita por va
linftica; se pens que por la accin de este factor se
origina en la grasa retroorbitaria, un aumento de los
depsitos de cido hialurnico y en menor grado del
cido condroitinsulfrico, que dan lugar a la elevacin
en la tasa de agua en esa grasa, debido fundamental-
mente al poder hidroflico del cido hialurnico.
Las manifestaciones nerviosas, tanto del sistema
nervioso central como del sistema neurovegetativo,
parecen ser debidas a la accin de las hormonas
tiroideas sobre esos elementos nerviosos; bien di-
rectamente o por medio de productos txicos deriva-
dos de las alteraciones metablicas que presentan
estos pacientes.
Anatoma patolgica
La glndula est agrandada en forma difusa y
simtrica, por hiperplasia e hipertrofia de las clulas
del epitelio folicular. La superficie es lisa y la consis-
tencia en goma de borrar; la cpsula est intacta.
Microscpicamente el hallazgo notorio es la alta
celularidad. Las clulas foliculares son altas y se
proyectan en seudopapilas hacia la luz, la que contiene
coloide. Existen cmulos linfoides en el tejido inters-
ticial.
Cuadro clnico
Se caracteriza por la presencia del sndrome
hipertiroideo, representado por bocio y exoftalmo como
caractersticas distintivas. Con menor frecuencia se
acompaa de dermopata infiltrativa (mixedema pretibial
y acropaqua).
El sndrome hipertiroideo se caracteriza por la
constelacin de sntomas y signos que provoca la afec-
tacin de los diferentes sistemas y aparatos que se des-
criben a continuacin.
Derivados de la excesiva produccin de calor
Intolerancia al calor o mayor tolerancia al fro,
sudacin, piel caliente y hmeda. La hiperpirexia es
rara.
Metabolismo. El energtico est aumentado y re-
flejado por aumento del metabolismo basal y del
apetito. Aumento de la sntesis y degradacin de pro-
tenas y lpidos, con predominio del catabolismo que se
expresa con el adelgazamiento.
Sistema nervioso. Las manifestaciones nerviosas
se hacen evidentes desde que se comienza a hablar
con el paciente, el cual se observa intranquilo, su con-
versacin suele ser acalorada, los movimientos son r-
pidos con un temblor fino inevitable de las manos e
insomnio.
Piel y anexos. Existe alteracin de la pigmenta-
cin de la piel (melanodermia y vitligo), uas estriadas
y leuconiquias. El pelo es fino, suave y de fcil cada.
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 409
Aparato cardiovascular. El hipermetabolismo, la
necesidad de disipar calor, la accin cardioestimuladora
directa de la hormona tiroidea y el aumento de los re-
ceptores adrenrgicos, llevan a un estado circulatorio
hiperdinmico; el volumen sistlico y la frecuencia
cardiaca estn aumentados y la taquicardia es cons-
tante durante el sueo. El pulso es amplio y acelerado
en correspondencia con la taquicardia, la tensin arterial
puede ser normal o haber incremento de la diferencial
por aumento de la presin sistlica, lo que se acompa-
a de hipertrofia del miocardio. Las arritmias
supraventriculares son frecuentes, la ms comn es la
fibrilacin auricular. Puede aparecer insuficiencia
cardiaca, relacionada con enfermedad cardiaca pre-
existente, siendo ms comn en el hipertiroidismo que
acompaa al bocio adenomatoso, ya que en el
Bassedow los pacientes son ms jvenes.
Aparato digestivo. Muchos pacientes refieren se-
quedad en la boca, que se debe a una disminucin de la
secrecin salival. El apetito est normal o aumentado y
es frecuente la diarrea. Hay disfuncin heptica en
casos severos.
Sistema osteomuscular. A veces se presentan do-
lores seos debido a la descalcificacin existente
(osteopata tirotxica), secundaria a la prdida renal y
fecal de calcio y fsforo, especialmente en la mujer
menopusica. Hay debilidad y fatiga muscular, ms
importante en los msculos proximales de los miem-
bros. La miopata tirotxica provoca atrofia simtrica
de la cintura escapular o pelviana, siendo ms frecuente
en el varn. Esta miopata se explica por alteraciones
bioqumicas en las clulas musculares y es responsa-
ble de algunos signos oculares. Se produce aumento
del crecimiento en nios.
Aparato genital. En sus inicios, hay aumento de
la libido en ambos sexos. El intervalo menstrual est
alargado, por lo regular hay hipomenorrea, que puede
llegar a la amenorrea. La fertilidad disminuye, hay au-
mento de abortos en el primer trimestre y de partos
prematuros.
Bocio. El tiroides est difusamente aumentado de
volumen y conserva su forma caracterstica, aunque
este aumento puede predominar en uno de los lbulos.
Hay dermografismo a su nivel, es frecuente palpar un
frmito (thrill) y auscultar un soplo (Fig. 37.7).
Manifestaciones oculares. Se pueden presentar
antes de que exista otra evidencia de disfuncin tiroidea
o concomitante con el hipertiroidismo, incluso despus
de efectuado el tratamiento adecuado. Son bilaterales
en su mayora pero, a veces, existe predominio en uno
de los dos ojos.

Fig. 37.7. Aumento de volumen de la regin anterolateral del
cuello, en una paciente que presenta bocio difuso con hiper-
tiroidismo.
Estos sntomas pueden no presentarse o ser
discretos que no signifiquen una molestia y solo oca-
sionan defecto cosmtico. En estos casos se observa
retraccin del prpado superior, que no cubre ms all
del borde superior del iris (signo de Dalrymple); esta
situacin se hace ms evidente al mirar el paciente
hacia abajo, apareciendo una banda blanca de escler-
tica sobre el iris (signo de Von Graeffe). Esta retrac-
cin se acompaa de una discreta exoftalma.
En algunos casos, estas manifestaciones son ms
marcadas ya que ocasionan: ardor en los ojos, lagrimeo
y hasta diplopa, con exoftalma evidente; cuando se
acompaa de congestin de la conjuntiva bulbar,
quemosis, dificultad para realizar movimientos oculares
y edema del prpado superior es la exoftalma maligna.
Fig. 37.8. La paciente presenta, adems de la presencia del bocio, el
exoftalmos que lo acompaa.
410 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
La exoftalma puede ser tan exagerada que impida
el cierre de los prpados, lo que puede dar lugar a
ulceraciones en la crnea, con el peligro de prdida de
la visin (Fig. 37.8).
Formas clnicas especiales
Estas consisten en la forma de manifestacin de la
enfermedad, segn se presente en la etapa neonatal,
en el anciano y en la gestante:
Enfermedad de Graves-Basedow neonatal: debido
al pasaje de inmunoglobulinas estimulantes del
tiroides de la madre a travs de la placenta, el nio
al nacer presenta: bocio; taquicardia; vasodilatacin
cutnea; tumefaccin, enrojecimiento y retraccin
palpebral y, a veces, moderado exoftalmos. Se de-
tecta menor ingestin de alimentos y escasa ganan-
cia de peso. Hay hepatoesplenomegalia. En casos
graves, se presenta insuficiencia cardiaca y puede
llegar hasta la muerte. El diagnstico se sospecha
por el antecedente de enfermedad materna. Los cua-
dros clnicos leves se tratan con betabloqueadores
o yoduros por pocos das, el cuadro clnico no per-
manece ms de 1,5 a 2 meses, en situaciones gra-
ves, es necesaria la exanguino-transfusin.
Hipertiroidismo en el anciano: predominan las mani-
festaciones cardiovasculares y la anorexia. La insu-
ficiencia cardiaca es inexplicable y resistente al tra-
tamiento habitual. Son pacientes mayores de 60 aos
con bocios nodulares, muchas veces endotorcicos,
lo que dificulta su diagnstico.
Hipertiroidismo durante el embarazo: en este perio-
do se observan cambios en las pruebas de funcin
tiroidea. El tratamiento de la mujer embarazada ha
suscitado muchas discusiones. La utilizacin de yodo
radioactivo est contraindicada, pues su uso provo-
ca destruccin de la glndula tiroidea del feto. Los
frmacos antitiroideos en dosis convencionales
tienen la capacidad de provocar la aparicin de
bocio fetal, con posibilidad de compresin traqueal
en el recin nacido, lo que se puede evitar dando
dosis bajas de estos medicamentos antitiroideos. La
tiroidectoma subtotal despus de un tratamiento
breve con frmacos antitiroideos y propranolol,
durante el segundo trimestre del embarazo, ha dado
buenos resultados.
Diagnstico de la enfermedad
de Graves-Bassedow
El diagnstico se fundamenta en la historia de
enfermedad tiroidea previa, en pacientes con sntomas
y signos propios del hipertiroidismo tales como: adel-
gazamiento con polifagia, intolerancia al calor, piel
hmeda, suave y caliente, taquicardia, temblor de ma-
nos, irritabilidad y cambios de conducta, nerviosismo,
debilidad muscular, fatiga fcil, hiperquinesia, disnea de
esfuerzo e insomnio que se acompaa de bocio y
exoftalmos.
Exmenes complementarios
Los procedimientos ms utilizados en la actualidad
son las dosificaciones hormonales (T3, T4 y TSH)
sricas y captacin de I131. Ya se ha enunciado un
grupo de exmenes complementarios en desuso, como:
metabolismo basal, dosificacin de yodo srico uno a
protenas (PBI) y niveles de colesterol srico (prueba
indirecta que demuestra las alteraciones en el metabo-
lismo de los lpidos). Tambin se han utilizado las de-
nominadas pruebas funcionales hepticas y rayos X
simple del trax, este ltimo para descartar posible
existencia de bocio endotorcico. Por ltimo, la prueba
de inhibicin de TSH o de Werner, que se utiliza ante
dudas y cuando no se dispone de la dosificacin hor-
monal.
En la actualidad, la dosificacin de TSH ultra-
sensible y T4 es suficiente para el diagnstico de los
casos en 90 %. En pacientes en los que existe asime-
tra de la glndula o sospecha de neoplasia, se debe
realizar la BAAF.
Diagnstico diferencial
Se debe realizar con las afecciones siguientes:
Estados de ansiedad: pueden simular la
hiperexcitabilidad de los pacientes afectados por la
enfermedad de Graves.
Astenia neurocirculatoria: caracterizada por palpi-
taciones, taquicardia y temblor. Sin embargo, se des-
carta por tener estos enfermos la piel fra y hmeda,
desaparecer la taquicardia con el sueo, el temblor
es de mayor amplitud y las pruebas de funcin
tiroidea son normales.
Alcoholismo crnico: en estos, el temblor es amplio
y las pruebas de funcin tiroidea son normales.
Fibrosis, enfisema pulmonar y asma bronquial: en
estas enfermedades los pacientes presentan, en oca-
siones, prominencia de los ojos, tienen prdida de
peso, respiracin corta y sudacin, pero los comple-
mentarios negativos corroboran el diagnstico.
Enfermedad de Parkinson: presenta tambin tem-
blor, sudor excesivo y mala tolerancia al calor, pero
aqu termina toda semejanza con el hipertiroidismo.
Feocromocitoma: presenta taquicardia, pero las cri-
sis hipertensivas que lo caracterizan y los comple-
mentarios son suficientes para esclarecer el diag-
nstico.
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 411
Tirotoxicosis facticia: se produce por la ingestin ex-
cesiva de hormona tiroidea (tiroxina) que ocasiona
hipertiroidismo. Se ve en los pacientes neurticos y
que toman medicamentos para adelgazar, aunque
puede ser de causa iatrognica. Se descarta por no
existir bocio ni signos oculares. La captacin de I131
est disminuida debido a la supresin de la funcin
hipofisaria por el exceso de hormona tiroidea.
Otros: insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes
mellitus, cirrosis heptica y miopatas.
Evolucin
Evoluciona de forma insidiosa y los sntomas van
aumentando progresivamente. Vara por distintos fac-
tores, tales como: la presencia de infecciones, el sexo,
la edad, el embarazo y si existen complicaciones. Las
manifestaciones oculares tienen una evolucin muy
variable y su alivio es prcticamente imposible, si no se
controla el hipertiroidismo.
La enfermedad puede llegar a remitir por com-
pleto despus de unos meses o aos, aunque queda
siempre el peligro de las recidivas.
Complicaciones
Debido a la sobrecarga creciente sobre el aparato
cardiovascular se origina la insuficiencia cardiaca
congestiva.
La desnutricin da lugar a lesiones hepticas e in-
fecciones intercurrentes.
En cuanto a la forma oftalmoptica de la enferme-
dad, esta se puede complicar con ulceracin de la cr-
nea, prdida de la visin e incluso necesitar la tarsorrafia
o la trepanacin descompresiva del techo de la rbita.
Una de las ms temidas es la crisis tiroidea que
pone al enfermo en peligro mortal, provocada por cual-
quier agresin, por ejemplo: la infeccin, el traumatismo
e intervencin quirrgica, entre otras. Se caracteriza
por agitacin extrema, temblor intenso y generalizado,
exoftalmos, sudores profusos y calientes, fiebre por
encima de 40 C, pulso acelerado e irregular, eretismo
cardiovascular y disnea, manifestaciones que represen-
tan un cuadro clnico dramtico y fulminante. La muerte
suele ocurrir antes del cuarto da por sncope o coma,
si no se trata correctamente.
Pronstico
El pronstico es malo en los enfermos no trata-
dos; en los pacientes sometidos a tratamiento mdi-
co o quirrgico, segn indicacin, el pronstico es
favorable.
Tratamiento
Existen tres modalidades de tratamiento:
Tratamiento mdico (empleo de antitiroideos).
Tratamiento radiante (ablativo).
Ciruga.
En las tres modalidades hay que tener presentes
las medidas de carcter general siguientes:
Reposo fsico y mental en cama.
Empleo de sedantes.
Dieta hipercalrica e hiperproteica.
Hidratacin adecuada.
Aporte multivitamnico (predominantemente vitami-
nas A y B1).
Tratamiento mdico antitiroideo
Se conocen con el nombre genrico de medica-
mentos antitiroideos a los productos que disminuyen la
cantidad de hormona tiroidea circulante. La mayor parte
de estos provocan su efecto interfiriendo en la fijacin
orgnica del yodo y evitando el acoplamiento de las
yodotirosinas en la glndula tiroidea.
Este mtodo de tratamiento se indica con frecuen-
cia. Sus efectos se manifiestan a corto plazo y sus ac-
ciones indeseables revierten con la reduccin o supre-
sin del medicamento. Desdichadamente la recidiva del
hipertiroidismo, despus de suprimir el tratamiento es
variable, algunos reportes plantean una frecuencia de
recidiva hasta de 72 %.
Su indicacin primaria es en pacientes jvenes con
bocio pequeo y de corta evolucin de su enfermedad;
en el periodo preoperatorio; en pacientes embaraza-
das; en casos de recidiva o contraindicacin de la ciru-
ga.
Las principales drogas antitiroideas son:
Yodo: parece bloquear, en forma parcial y temporal-
mente, la reduccin de los yoduros en yodo elemen-
to, al nivel de la clula de los acinus glandulares.
Tambin interfiere la degradacin de las grandes mo-
lculas de tiroglobulinas, impiden el paso de tiroxina
a la circulacin y tiene accin inhibitoria sobre la
tiroestimulina hipofisaria. Por efecto del yodo, en po-
cos das disminuye la vascularizacin de la glndula.
Se reserva preferiblemente para el preoperatorio de
10 a 15 das previos a la ciruga y para el tratamiento
de la tormenta tirotxica. Los efectos del yodo so-
bre la glndula son rpidos pero transitorios. Se em-
plea en forma se solucin yodo-yodurada de Lugol
en dosis crecientes de 10 a 40 gotas (divididas en
tres tomas diarias).
Betabloqueadores: su efecto es sintomtico, blo-
queando la accin catecolamnica de las hormonas
412 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
tiroideas, pero no influye en la evolucin de la enfer-
medad. Se recomienda usarlo, cuando la taquicardia
es sintomtica. Las dosis habituales son de 20 a
40 mg de propranolol por va oral cada 6 u 8 h. Est
contraindicado en cardiopatas significativas y en
el asma bronquial.
Tiocarbamidas: son las drogas de eleccin, actan
impidiendo la oxidacin de los yoduros y su conver-
sin a yodo elemento, al nivel de los acinus glandu-
lares. Los principales agentes utilizados son el
propiltiouracilo, metimazol (tapazole), metiltiouracilo
y carbimazol (neomercazole). Se desintegran
rpidamente, sobre todo en la glndula tiroidea. Son
eliminados por la leche y tambin son capaces de
atravesar la placenta, por lo que pueden inhibir la
funcin tiroidea en el feto. El propiltiouracilo o el
metiltiouracilo se usan a razn de 200 a 400 mg/da
repartidos en tres dosis. El metimazol (tapazole), se
usa a razn de 20 a 40 mg en tres dosis. Despus de
alcanzado el eutiroidismo, se mantiene el tratamiento
por un periodo entre 16 y 18 meses, se reduce pro-
gresivamente la dosis de acuerdo con su respuesta;
se deben realizar controles peridicos y, cuando se
termina el tratamiento, ya que estos son anuales y
durante toda la vida.
Dentro de los efectos secundarios de las tiocarba-
midas, se encuentran la agranulocitosis (1 %),
leucopenia, hepatitis y adenomegalias.
Tratamiento radiante
El I131 se utiliza desde hace 50 aos en el trata-
miento del hipertiroidismo. El efecto teraputico de este
istopo radioactivo se debe a la destruccin que produ-
cen las radiaciones betas sobre las clulas foliculares.
Se administra por va oral con dosis inicial mo-
derada entre 3 y 8 milicuries (mc) y se repite poste-
riormente, si fuera necesario. Los sntomas mejoran a
las 6 u 8 semanas, regresando las manifestaciones de
hipertiroidismo a las 10 o 12 semanas.
No se ha encontrado mayor incidencia de carcino-
ma tiroideo, leucemia ni procesos malignos en otras
localizaciones, tampoco alteracin gentica en la des-
cendencia en pacientes sometidos a este tratamiento.
El problema esgrimido contra el empleo del I131 es el
alto porcentaje de hipotiroidismo (50 a 80 %). Los otros
procedimientos pueden provocarlo pero en menor
cuanta.
Tratamiento quirrgico
Aun despus de la introduccin del yodo radioactivo
en el tratamiento de esta afeccin, un nmero signifi-
cativo de pacientes requiere tratamiento quirrgico;
que consiste en la tiroidectoma subtotal. Esta se prac-
tic por primera ocasin por Renn en 1877, y tiene la
finalidad de resecar suficiente tejido tiroideo que con-
siga dejar al paciente eutiroideo, esto se logra en 95 a
97 % de los casos, dejando un remanente tiroideo de
3 a 4 g en cada uno de los lbulos de la glndula.
Es muy difcil de precisar el equivalente en gramos
de cantidad de tejido a dejar, por lo que, desde el punto
de vista prctico, se debe dejar tejido tiroideo que mida
2,5 cm de largo, por 2,5 cm de ancho, por 1,5 cm en
profundidad; as y todo puede ocurrir hipertiroidismo o
hipotiroidismo en 10 % de los pacientes y est indicado
en el primer caso el uso de I131 ya que se deben evitar
las reintervenciones por estar acompaadas de mayores
complicaciones, dentro de las cuales estn: hemorra-
gia (2 %), hipoparatiroidismo (3 %) y lesin recurrencial
bilateral que requiere traqueostoma (0,5 %).
El tratamiento quirrgico est indicado en las si-
tuaciones siguientes:
Ante el fracaso del tratamiento mdico.
Ante manifestaciones txicas a los tiouracilos o im-
posibilidad de utilizar el I131.
Bocio de gran volumen, con fenmenos compresivos
o sin estos.
En embarazadas durante los dos primeros trimes-
tres, que presenten hipertiroidismo severo.
En pacientes menores de 25 aos de edad. Estos
pacientes deben llevar tratamiento preoperatorio
previo con:
Medidas generales (ya descritas).
Propiltiouracilo 100 mg por va oral cada 8 h
(utilizado previamente durante meses, para lograr
compensacin, despus se debe suspender 15 das
antes del acto quirrgico).
Solucin de Lugol en dosis de 1 a 5 gotas, tres
veces por da, durante los 10 a 15 das que prece-
den la operacin.
Propranolol 40 mg, 1 tableta por va oral cada 8 h.
Tratamiento de la tormenta tiroidea
Consiste en las medidas y medicamentos si-
guientes:
Dieta hipercalrica.
Oxigenoterapia.
Control de la fiebre.
Propranolol en dosis de 2 mg por va intravenosa,
bajo control estricto con electrocardiograma
(monitorizar), pasar primero 1 mg en 1 min, adicionar
1 mg, 15 min ms tarde.
Reserpina, en dosis de 1 mg cada 8 h.
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 413
Hidrocortisona, en dosis de 100 mg por va
intravenosa cada 8 h.
Solucin de Lugol en dosis de 10 gotas por va oral
cada 8 h o, 30 gotas de Lugol en solucin de dex-
trosa 5 %, a pasar en 24 h.
Enfermedad de Plummer o bocio
nodular txico
Esta afeccin se caracteriza por la presencia de
un ndulo adenomatoso (rara vez mltiple) en el tiroides,
con sntomas de hipertiroidismo, este es hipercaptante
y autnomo.
Causa e incidencia
Aparece en individuos de mediana edad, con ante-
cedentes de bocio previo, siendo rara la coincidencia
con manifestaciones iniciales de hipertiroidismo, pues,
por lo general, el desarrollo del hipertiroidismo en estos
enfermos ocurre de manera lenta y progresiva. A ve-
ces, algn accidente de tipo emocional puede desenca-
denar la brusca aparicin de tirotoxicosis.
Es ms frecuente en la mujer que en el hombre,
relacin de 5:1.
Anatoma patolgica
La glndula se observa deformada por la presencia
del adenoma. Histolgicamente las vesculas tiroideas
muestran caracteres de hipertrofia e hiperplasia.
Cuadro clnico
El sndrome hipertiroideo es el habitual, el bocio es
nodular y faltan el exoftalmos, el mixedema y la
acropaqua propias de Graves.
Diagnstico
El gammagrama muestra un ndulo caliente e in-
hibicin del resto de la glndula, la dosificacin de T3
y T4 est alterada.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad es eminentemente
quirrgico y consiste en la lobectoma con istmectoma
y revisin del lbulo contralateral.
Cncer del tiroides
Los carcinomas tiroideos pertenecen a un grupo
heterogneo de tumores que muestran comportamiento
biolgico, histolgico y de respuesta al tratamiento muy
variable.
 Desde la antigedad se describen las formas
graves de la enfermedad, como de rpida evolucin y
pronstico fatal a corto plazo, resultando la mayora de
los pacientes tributarios de una teraputica quirrgica
paliativa. Junto con estos, se conocan otros tumores
de lenta evolucin, relativamente benignos, que
recidivaban in situ, pero susceptibles de exresis qui-
rrgica repetida, la que proporcionaba largas supervi-
vencias.
Teodoro Kocher, a principios del siglo XX escribi
su estudio clnico sobre los tumores malignos del tiroides,
por lo que se le considera el pionero de la ciruga tiroidea.
Este cientfico comprob la tetania y el mixedema se-
cundario a la tiroidectoma total, y propuso para evitarlo
la tiroidectoma subtotal, por lo que se puede decir tam-
bin que fue el pionero de la ciruga conservadora.
Incidencia
Los ndulos tiroideos benignos son comunes, con
una incidencia en la poblacin general de 6 %. Son
clnicamente fciles de detectar pero se debe siempre
descartar el diagnstico de cncer. Este es raro, repre-
senta 1 a 2 % de todas las neoplasias malignas. Con
una tasa estandarizada en la poblacin mundial de
3,85 en mujeres y de 0,86 en hombres, con una rela-
cin de 3:1, y en la mayora de los casos, entre 25 y
65 aos.
La determinacin por edades depende del tipo
histolgico, son ms frecuentes las variedades bien
diferenciadas en los pacientes ms jvenes y los tumo-
res indiferenciados en individuos mayores de 50 aos.
Clasificacin
Existen mltiples clasificaciones de los tumores
tiroideos, la mayora de estos se originan en el epitelio
glandular. Como quiera que estas neoplasias tengan
velocidad de crecimiento diferente, la clasificacin suele
depender de la demostracin de invasin ms que de
una morfologa celular pura.
A continuacin se muestra la clasificacin aporta-
da por la Unin Internacional contra el Cncer (UICC).
Clasificacin de los tumores del tiroides (UICC):
Tumores epiteliales:
Benignos:
Adenoma folicular.
Otros.
Malignos:
Carcinoma folicular.
Encapsulado.
Invasivo.
Carcinoma papilar.
Carcinoma de clulas escamosas.
414 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
Carcinoma indiferenciado (anaplsico):
Clulas fusiformes.
Clulas gigantes.
Clulas pequeas.
Carcinoma medular.
Tumores no epiteliales:
Benignos.
Malignos:
Fibrosarcoma.
Otros.
Otra clasificacin es la anatomoclnica (TNM) la
que se fundamenta en el reconocimiento de las carac-
tersticas morfolgicas del tumor (T), los ganglios
linfticos regionales (N) y las metstasis a distancia
(M). Esta define el tratamiento y el pronstico.
Segn la clasificacin anatomoclnica (TNM), se
tienen:
T: tumor primario.
Tx: tumor primario no diagnosticado.
T1: tumor de 1 cm o menor, limitado al tiroides.
T2: tumor mayor de 1 cm pero no mayor de 4 cm,
limitado al tiroides.
T3: tumor mayor de 4 cm, limitado al tiroides.
T4: tumor de cualquier tamao extendido fuera de la
cpsula tiroidea.
N: invasin de los ganglios linfticos regionales.
Nx: ganglio no diagnosticado.
N0: no metstasis ganglionar.
N1: ganglios metastsicos:
Metstasis ipsilateral cervical.
Metstasis bilateral, medial, contralateral cervical
o ganglios mediastinales.
M: metstasis a distancia.
Mx: no diagnosticadas.
M0: no metstasis.
M1: metstasis a distancia.
La clasificacin por estadios clnicos de la Junta
Americana contra el cncer (AJCC) se presenta en la
tabla 37.1.
Los grupos de riesgo (clasificacin AMES o AGES)
se trata en el acpite correspondiente al pronstico.
Patogenia
Las causas que provocan el cncer del tiroides,
como sucede con otras enfermedades malignas, son
desconocidas; sin embargo, existen algunas teoras o
hiptesis que tratan de explicar su origen. Avances re-
cientes en biologa molecular y estudios genticos han
ayudado a la comprensin de esta rea.
 Tabla 37.1. Clasificacin por estadios clnicos de la Junta Americana
contra el cncer

Papilar
y folicular < 45 aos > 45 aos

Estadio I Cualquier T y N M0 T1 N0M0

Estadio II Cualquier T y N M1 T2 N0M0 y T3 N0M0
Estadio III - T2 N0M0 y Cualquier T
N1M0
Estadio IV - Cualquier T y N M1

Medular
Estadio I T1 N0M0
Estadio II T2 N0M0, T3 N0M0 y T4 N0M0
Estadio III Cualquier T y N1M0
Estadio IV Cualquier T y N M1

Indiferenciado
Siempre se consideran en estadio IV (cualquier T, N o M)

El cncer es el resultado de mutaciones que afectan
la estructura de los genes involucrados en la regula-
cin del crecimiento y diferenciacin celular. La trans-
formacin maligna de una clula requiere de la combi-
nacin de varias mutaciones, que pueden aparecer por
azar y otras por herencia, lo que explica que un mismo
tipo de tumor se puede presentar en forma familiar o no.
Los genes afectados en la causa se pueden clasifi-
car en genes supresores de la proliferacin tumoral
y genes que regulan la muerte celular. Los genes
involucrados en la carcinognesis tiroidea son: en el
papilar, los oncogenes ret/PTC, trk, met, c-myc, c-fos,
c-ras y c-erb; en el folicular ras, 11q13 y gsp; en el
indiferenciado p53 y en el medular ret.
Algunas teoras que se plantean son:
El cncer del tiroides puede ser inducido experimen-
talmente en animales, mediante restriccin severa
del yodo, con la administracin de agentes bocigenos
tales como: repollo y las semillas de uva, con la re-
seccin subtotal de la glndula y con la administra-
cin de yodo radioactivo.
Se han reportado casos de cncer del tiroides de-
sarrollados en las glndulas hiperplsicas no trata-
das de los cretinos congnitos. Todo lo anterior oca-
siona un estmulo prolongado de TSH y producen
cambios secuenciales de hiperplasia, adenoma y
eventualmente carcinoma.
Algunos estudios han sugerido una asociacin de los
carcinomas folicular y anaplsico con el bocio end-
mico. Los efectos de la radiacin causan atpica
nuclear. Existi una incidencia significativa del
cncer del tiroides en nios y adultos jvenes que
recibieron radioterapia (RT) en la cabeza y en el
cuello o en el timo durante la infancia. Desde la ex-
posicin a la radiacin, hasta la aparicin del cncer,
transcurre un periodo de latencia que oscila entre 5
y 30 aos. Un nmero significativo de japoneses
expuestos a radiacin intensa producida por la ex-
plosin en Hiroshima, desarroll cncer del tiroides.
Anatoma patolgica
Desde el punto de vista clnico y dado a la escasa
frecuencia de estos tumores, la mayora de los autores
aceptan simplificar la clasificacin de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), de la forma siguiente:
Tumores epiteliales originados en la clula folicular:
carcinoma folicular, papilar y anaplsico o indiferen-
ciado (los dos primeros se denominan tambin tu-
mores bien diferenciados).
Tumores originados en clulas parafoliculares: car-
cinoma medular.
Tumores bien diferenciados
Representan cerca de 85 a 90 % de los cnceres
tiroideos. Se suelen presentar como un ndulo
asintomtico en un individuo eutiroideo. La lesin
primaria suele ser tan pequea, que no se aprecia en la
exploracin clnica ni en el acto operatorio.
Los tumores bien diferenciados son ms frecuen-
tes en la mujer que en el hombre. La edad media de
aparicin es de 45 aos.
Estos estn formados por clulas epiteliales simila-
res a las de una glndula normal.

Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 415

 El comportamiento biolgico de los tumores dife-
renciados es indolente, caracterizado por su lenta
progresin en relacin con los aos, con extensin
linftica regional y una ms lenta e infrecuente inva-
sin metastsica a distancia. Se reporta una sobrevida
de 76 % a los 30 aos y una mortalidad de solo 8 %.
Se presentan dos tipos de carcinoma bien diferen-
ciados, el carcinoma papilar y el carcinoma folicular.
Carcinoma papilar
Es el ms frecuente (80 %), adems el de ms
lenta evolucin y que ofrece los resultados clnicos ms
satisfactorios. Aunque ms comn en jvenes, se pue-
de ver en todas las edades (edad promedio de 34 a
45 aos). Las mujeres son ms afectadas (2,4:1) y tie-
nen mejor pronstico.
Dos aspectos son de importancia fundamental en
el pronstico, el volumen y la extensin de la lesin
primaria. Incluso, las metstasis a ganglios linfticos
regionales cervicales (se presentan en 40 %) no pa-
recen modificar la curabilidad, porque estos ganglios
se extirpan de manera muy fcil y no es obligado que
signifiquen diseminacin extensa. Por este motivo, se
aconseja que el carcinoma papilar se clasifique en tres
grupos:
Oculto (tumor menor de 1,5 cm).
Intratiroideo (tumor limitado dentro de la cpsula de
la glndula).
Extratiroideo (rebasa los lmites de la cpsula, invade
estructuras vecinas como laringe, trquea y esfago).
Las lesiones papilares, en el corte transversal,
pueden tener aspecto macizo o qustico y cpsula
aparente. La superficie de corte, en ocasiones, es
aterciopelada a causa de los millones de papilas delica-
das. Con frecuencia, alrededor de estas masas tumo-
Fig. 37.9. Corte histolgico del carcinoma papilar del tiroides
416 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
rales discretas se descubren ndulos satlites, pero
por lo regular la afeccin se circunscribe a un ndulo.
El carcter histolgico patognomnico de estas
lesiones es una disposicin arborescente complicada,
que destaca netamente por el estroma axil fibrovascular
papiliforme (Fig. 37.9).
El crecimiento de estos tumores a menudo se puede
inhibir al dar por va bucal tiroides desecado, a causa
de la dependencia que presentan hacia la TSH. Es poco
frecuente la diseminacin ms extensa por va sangu-
nea y se observa principalmente en lesiones con pro-
pagacin extratiroidea.
Carcinoma folicular
Ocupa el segundo lugar en frecuencia, representa
17 a 20 % del total. Aparece en edades ms tardas
que el papilar (quinta dcada), predomina en mujeres
con una relacin de 3:1. Su diseminacin es hematgena,
los sitios ms frecuentes de metstasis son hueso,
pulmn, hgado y sistema nervioso central.
Desde el punto de vista anatmico, estos tumores
adoptan una de dos formas a saber: carcinoma folicular
encapsulado y carcinoma folicular invasivo.
Encapsulado. Se presenta como un ndulo peque-
o, aparentemente encapsulado, que guarda ntima se-
mejanza con el adenoma folicular. No son frecuentes
la multicentricidad ni las metstasis y su pronstico es
excelente.
Invasivo. De manera macroscpica aparece como
una lesin mal definida de color amarillento, con reas
de hemorragia, que suelen invadir la cpsula del rgano
y los vasos. Microscpicamente pueden mostrar gran
variabilidad histolgica, en dependencia del grado de di-
ferenciacin. Se pueden observar patrn microfolicular
o slido en el que es posible reconocer disposicin en
trabculas, alveolos o nidos de clulas tumorales. Mues-
tran una extensa invasin vascular (Fig. 37.10).
Fig. 37.10. Invasin celular.
Carcinoma medular
Aunque estas neoplasias son de manera compara-
tiva raras en el espectro del cncer tiroideo (5 a 10 %);
son muy interesantes por su relacin con gran nmero
de sndromes generales y por elaborar productos de
secrecin.
Aparecen alrededor de los 40 aos, con igual fre-
cuencia en varones que en mujeres. Estos tumores se
originan a expensas de las clulas C parafoliculares
del tiroides. En consecuencia no captan el yodo
radioactivo y no dependen de la hipfisis.
Tiene dos formas de presentacin:
Forma espordica 80 %.
Forma familiar 20 % de MEN.
Su caracterstica distintiva es la produccin de
calcitonina y aminas biognicas.
En cuanto a la histologa, el calificativo medular es
algo equivocado; porque estas lesiones son caracters-
ticamente de dureza ptrea; a causa de depsitos abun-
dantes de sustancia amiloidea en el estroma del tumor.
Tienden a ser netamente circunscritos pero sin cpsula.
Desde el punto de vista histolgico, presentan
nidos de clulas que a veces son pequeas y de aspecto
epitelial, lo cual recuerda al carcinoide y, en otras oca-
siones, son alargadas, fusiformes y semejantes al sar-
coma.
Producen numerosos polipptidos y otros factores,
calcitonina, antgeno carcinoembrionario (CEA),
ACTH, prostaglandinas E2 y F2, betaendorfinas y
bradiquininas, entre otras.
El aspecto histolgico indiferenciado de estos tu-
mores no refleja la evolucin, ya que por lo regular no
es agresiva.
La diseminacin se origina por va linftica (50 %)
y con menor frecuencia hemtica, llegando a travs de
esta ltima a pulmn, hgado y hueso.
La variedad familiar se transmite en forma
autosmica dominante y forma parte de las denomina-
das MEN:
MEN 2A (carcinoma medular del tiroides,
feocromocitoma e hiperplasia o adenoma de
paratiroides).
MEN 2B (se agregan a las mencionadas el hbito
marfanoide y neuromas cutneos).
Esta relacin familiar inclina a realizar tcnicas de
deteccin que incluyen pruebas genticas, para el diag-
nstico precoz de esta enfermedad.
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 417
Carcinoma indiferenciado
o anaplsico
Es la forma ms agresiva de las neoplasias
tiroideas. Ocurre en el sptimo y octavo decenio de la
vida y es uno de los cnceres humanos ms malignos.
Representa de 5 a 10 % de los cnceres tiroideos.
Tiene historia previa de cnceres bien diferenciados
20 % e historia previa de bocio 30 %. Es dos veces
ms frecuente en zonas bocigenas.
Se presenta como un tumor grande y fijo a estruc-
turas vecinas (trquea, esfago, etc.) y provocan dis-
nea y disfagia tempranas. Las metstasis linfticas
cervicales se presentan en estadio precoz de su evolu-
cin (50 %) y 30 % presenta metstasis a distancia al
inicio, y es el pulmn la localizacin ms frecuente.
El cuadro histolgico es completamente indife-
renciado. El examen macroscpico presenta extensa
invasin y frecuentes focos de necrosis y hemorragia.
Muchas veces reemplaza toda la glndula e invade la
cpsula tiroidea con infiltracin de los tejidos blandos
del cuello.
Microscpicamente presenta gran variabilidad de
patrones de clulas, las que se describen como
escamoides, fusiformes y gigantes, todas muestran
marcado pleomorfismo nuclear, alto ndice mittico,
grandes focos de necrosis y marcada invasin.
Linfoma
El linfoma primario del tiroides es raro, ocupa 2 %
de las neoplasias tiroideas malignas. Afecta con mayor
frecuencia a mujeres en la sexta dcada de la vida en
relacin de 4:1 con el hombre.
Se presenta como un tumor firme, de crecimiento
rpido y doloroso; entre otros sntomas se encuentran
disnea, disfagia y disfona.
La mayora de los pacientes tienen antecedentes
de bocio difuso de larga duracin, hipotiroidismo y diag-
nstico de tiroiditis de Hashimoto. Existe riesgo relati-
vo de aparicin de un linfoma tiroideo en pacientes con
tiroiditis autoinmune, de 80 veces mayor que los casos
control.
La mayora de los linfomas tiroideos son del tipo
no-Hodgkin, con origen en clulas B, aunque han sido
reportados linfomas de clulas T y en la enfermedad
de Hodgkin.
Microscpicamente son reconocidos, fundamenta-
dos en su patrn de crecimiento infiltrativo y borramiento
de tejidos tiroideos, por una mezcla de clulas linfoides
pequeas y grandes.
Diagnstico del cncer del tiroides
Se fundamenta por los datos que aporta el pa-
ciente en cuanto a los antecedentes clnicos, as como
los hallazgos en el examen fsico y en los estudios com-
plementarios.
Antecedentes
De los pacientes, 20 % poseen historia familiar de
bocio, de irradiacin cervical previa o de cncer fami-
liar. La presentacin ms frecuente es la de un ndulo
palpable asintomtico, solitario, eutiroideo y de creci-
miento rpido. Otros sntomas son la disfona, el dolor
local, la disnea y la disfagia.
Examen fsico
Este ofrece reservas, ya que la diferenciacin
entre un cncer nodular o un quiste, se fundamenta en
el dato incierto de su consistencia; sin embargo, hay
signos que lo hacen sospechoso, como el crecimiento
rpido, la dureza extrema, la prdida de la movilidad
y adenopatas palpables. La adenopata es un argu-
mento de peso en favor del cncer. Cope insiste en
la frecuencia inicial del ganglio intercricotiroideo,
suprastmico que l denomin delfiano (por alusin a la
isla de Delfos, situada cerca del istmo de Corinto).
El examen laringoscpico puede descubrir la paresia
de una cuerda vocal, por lo que es un estudio importante
en el preoperatorio.
Estudios complementarios
Son numerosos, pero se llama la atencin sobre
dos de los ms usados en el preoperatorio: el ultrasonido
y la biopsia por aspiracin con aguja fina.
En la seccin correspondiente a la evaluacin
preoperatoria se hace una revisin ms detallada de
los diferentes estudios complementarios, los cuales se
utilizan en el diagnstico de las enfermedades tiroideas
en general y del carcinoma en particular.
Pronstico
Los tumores bien diferenciados (carcinoma papilar
y carcinoma folicular) son por lo general curables; los
tumores pobremente diferenciados (carcinoma medular
y anaplsico) son menos frecuentes, son ms agresi-
vos, hacen metstasis en forma precoz y tienen peor
pronstico.
A causa de que los tumores bien diferenciados
tienen una excelente evolucin, ha motivado que se
hayan estudiado con profundidad algunos factores
pronsticos como: la edad, el grado de diferenciacin,
la extensin y el tamao del tumor, que influyen en la
supervivencia.
418 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
Se han desarrollado varias clasificaciones para
determinar los diferentes tipos de riesgo, como la AGES
de la clnica Mayo, la AMES de la clnica Lahey y otras.
Todas coinciden en los factores pronsticos menciona-
dos. Donde la A representa la edad, la G el grado de
diferenciacin, la E la extensin (la metstasis) y S el
tamao del tumor.
Los pacientes se clasifican en grupos de bajo o de
alto riesgo:
Grupo de bajo riesgo. Pacientes menores de
45 aos, carcinoma papilar y folicular encapsulado,
tumor menor o igual a 4 cm, sin metstasis.
Grupo de alto riesgo. Pacientes mayores de
45 aos, carcinoma folicular invasivo, carcinoma
papilar extratiroideo, tumor mayor de 4 cm, con mets-
tasis a distancia. Tiene 40 % de mortalidad y un inter-
valo libre de enfermedad (ILE) de 50 % a los 10 aos.
De 85 a 90 % se encuentran en la categora de
bajo riesgo con un pronstico favorable.
Otros indicadores pronsticos pueden predecir la
agresividad del cncer tiroideo como la determinacin
del cido desoxirribonucleico (ADN), la determinacin
de adenilciclasa, tumor multifocal, la presencia de
oncogenes y las mutaciones del gen supresor del tu-
mor.
Carcinoma medular. Tiene un pronstico interme-
dio, si existen metstasis ganglionar el ILE es de 40
% a los 10 aos. Si no existe toma ganglionar, el ILE es
de 90 % a los 10 aos.
Carcinoma anaplsico. Es el cncer humano
ms maligno, la metstasis ganglionar cervical es tem-
prana. Son irresecables y los resecables son incurables.
La muerte ocurre antes de los 10 meses de realizado el
diagnstico. Solo logran sobrevivir 3 aos 1 % de los
pacientes.
Tratamiento
Despus que se realiza una adecuada estadiacin
y definicin de los grupos de riesgo, se decide el trata-
miento, para lo cual existe el consenso de que es qui-
rrgico; las opiniones varan a la hora de determinar la
extensin para el tratamiento efectivo. En el caso de
los tumores bien diferenciados, en los cuales en casos
seleccionados, en pacientes de bajo riesgo, se puede
realizar ciruga conservadora o preservadora.
En el carcinoma papilar el tratamiento es la
tiroidectoma total. En pacientes de bajo riesgo, tumor
limitado a un lbulo, T1, T2, N0 y M0, previa palpacin
del lbulo contralateral y previa consulta con el patlogo
precisando diferenciacin, tamao, no infiltracin
capsular, vascular ni linftica; se puede realizar la
hemitiroidectoma ms istmectoma, como proceder
mnimo o la tiroidectoma casi total de preferencia
(hemitiroidectoma ms lobectoma subtotal contra-
lateral). Se ha comprobado que la ciruga conservadora
en estos casos ofrece los mismos resultados en cuanto
a sobrevida y recurrencia, con menor nmero de com-
plicaciones.
Si existe metstasis ganglionar, se realiza la
tiroidectoma total ms linfadenectoma cervical, esta
puede ser la diseccin radical modificada de cuello, la
radical clsica o la diseccin funcional de cuello, segn
el caso.
Los pacientes deben llevar tratamiento mdico con
dosis supresivas de tiroides desecado de por vida.
Se debe hacer seguimiento semestral fundamenta-
do en el examen fsico de cuello, ultrasonido, TSH y
BAAF, si fuera necesario. En el caso de realizarse la
tiroidectoma total, se indica gammagrama al mes; si
hay presencia de rea captante se indica tratamiento
con I131. Este estudio (gammagrama) se realiza cada
6 meses durante los dos primeros aos; despus, anual
de por vida, adems se indica TSH, calcio, fsforo,
PTH y determinacin de tiroglobulinas.
Para el carcinoma folicular el tratamiento es la
tiroidectoma total. En casos seleccionados en la va-
riedad encapsulado, pacientes de bajo riesgo (edad
menor de 45 aos, T1, T2, NO y MO), previa palpa-
cin del lbulo contralateral, previa consulta con el
patlogo y precisar el comportamiento histolgico del
tumor, se puede realizar por un cirujano especializado
en ciruga tiroidea, la ciruga conservadora (tiroidectoma
casi total). Se impone tratamiento adyuvante con
hormonoterapia supresiva de por vida, para mantener
la TSH baja. Se debe hacer seguimiento semestral
que consiste en examen fsico de cuello, ultrasonido,
TSH y BAAF, si fuera necesario en el caso de la ciru-
ga conservadora. En el caso de la tiroidectoma total,
se indica gammagrama cervical y corporal total al mes
de operado, si existencia de rea captante, se indica
tratamiento con I131, se sigue con gammagrama se-
mestral durante 2 aos, despus anual de por vida.
Adems, se realiza survey seo, rayos X de trax,
calcio, fsforo, PTH, TSH y determinacin de tiro-
globulina.
Para el carcinoma medular el tratamiento es la
tiroidectoma total con linfadenectoma central del
cuello, si hay ganglios cervicales positivos hacer ciru-
ga radical modificada, funcional o radical clsica. El
seguimiento consiste en examen fsico, buscar relacin
familiar, determinaciones de calcitonina en sangre,
protooncogn ret, estudio de ADN, rayos X de trax,
Captulo 37. Enfermedades quirrgicas de la glndula tiroides 419
ultrasonido de hgado y gammagrafa sea. Se indica
tratamiento con tiroides desecado a dosis sustitutiva.
La radiacin externa como la radioterapia se emplea
en el caso de enfermedad recurrente. La quimiotera-
pia (QT) tiene un valor limitado, se han obtenido buenos
resultados con el esquema de vincristina, adriamicina y
ciclofosfamida (VAC).
Para el carcinoma anaplsico, la tiroidectoma en
pocos casos se puede realizar, en ocasiones la ciruga
es paliativa como la istmectoma para descomprimir la
trquea. La radioterapia externa es el mejor tratamiento
paliativo. La quimioterapia es poco eficaz, la ms usada
es la adriamicina con resultados de remisin parcial de
30 %.
La ciruga, la radioterapia y la quimioterapia son
modalidades de tratamiento para tratar de controlar
desesperadamente la enfermedad.
Para el linfoma est indicada la tiroidectoma total
ms radioterapia o quimioterapia, segn criterio clni-
co. Se ha recogido menor recurrencia, cuando se usan
de forma combinada (quimioterapia ms radioterapia).
La hormonoterapia se utiliza en dosis sustitutivas.
Complicaciones
Pueden ser precoces o tardas, son directamente
proporcional a la extensin de la tiroidectoma e
inversamente proporcional con la experiencia del ciru-
jano.
Precoces
La disfona transitoria, el hipoparatiroidismo
transitorio, la sepsis de la herida y la hemorragia
posoperatoria, son las ms frecuentes.
Tardas
Se encuentran el hipoparatiroidismo permanente,
el hipotiroidismo manifiesto y la disfona, por lesin unila-
teral del nervio larngeo recurrente y la asfixia, cuando
la lesin es bilateral.
El hipoparatirodismo es una de las complicaciones
ms temidas. El agudo no es difcil de descubrir; el
crnico, si no se combate, pasa inadvertido y puede
dar lugar a cataratas, convulsiones, trastorno mental y
psicosis. La insuficiencia paratiroidea puede ser tran-
sitoria o permanente. Se suele manifestar de las 24 a
las 72 h despus de la operacin, en ocasiones se
puede presentar a los 5 o 7 das. El signo positivo de
Chvostek (movimiento de la mmica de la cara al per-
cutir el nervio facial), precede a los dems sntomas y
signos.
Tambin hay que sospechar hipocalcemia, cuando
se presentan parestesias de dedos de manos o pies o
alrededor de la boca. Un signo Trousseau positivo
(produccin de tetania al comprimir masas musculares
del antebrazo) indica un grado ms intenso de
hipocalcemia y la necesidad de tratamiento.
Para la correccin inmediata de la tetania por dfi-
cit de calcio, se administra gluconato de calcio a 10 %
(de 10 a 20 mL) por va intravenosa. Para el trata-
miento ms sostenido, se puede suministrar de 20 a
40 mL de esta solucin en 1 L de suero salino a 0,9 %
o solucin de dextrosa a 5 %, hasta la desaparicin de
los sntomas y signos. Tan pronto se pueda emplear la
va oral, se comienza la administracin de vitamina
D2 en dosis de 50 000 a 150 000 U/da, junto con
calcio por va oral (lactato de calcio en polvo, de 12 a
25 g al da) o carbonato de calcio (titralac, 9 comprimi-
dos al da). Hasta lograr la desaparicin de los snto-
mas y restablecer la calcemia normal.
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 CAPTULO 38
NDULO TIROIDEO
Dra. Rosalba Roque Gonzlez
En el estudio de las enfermedades del tiroides es
frecuente la presencia de una formacin nodular, en
cualquier rea de la glndula, lo que conlleva a gran
inquietud para el paciente y para el mdico, por la posi-
bilidad de que esto sea la expresin de una neoplasia.
A esto se debe la importancia para el mdico general
del conocimiento del examen fsico, el diagnstico y la
conducta que se ha de seguir con estos pacientes, don-
de se aade adems, el factor esttico que puede obli-
gar, en ocasiones, a una conducta quirrgica, aun en un
proceso benigno.
Frecuencia
En los EE. UU. se han detectado desde el punto
de vista clnico en 4 a 6 % de la poblacin. Ocurren
con una frecuencia anual de 50 casos nuevos por
milln de habitantes y mueren cada ao aproximada-
mente 1 200 pacientes por cncer tiroideo. Entre las
muertes por cncer, el de la tiroides ocupa el lugar 35.
En Cuba, la tasa de incidencia en el sexo femenino
es de 4,9 por 100 000 habitantes, la tasa de incidencia
por neoplasia del tiroides es de 7,4 por 100 000 habi-
tantes.
Existen dos grupos con riesgo muy alto de carcino-
ma del tiroides, cuando se presenta un ndulo aislado o
mltiples ndulos en la glndula tiroidea. Estos grupos
estn conformados por:
Personas que han recibido radiaciones en cabeza
y cuello.
Familiares con carcinoma medular del tiroides.
Diagnstico del ndulo tiroideo solitario
Es imprescindible la realizacin de una historia
clnica correcta para poder reafirmar o excluir en los
pacientes la presencia de un proceso maligno en la
glndula, as como la utilizacin de los medios diagns-
ticos que estn al alcance y que sean necesarios.
Antecedentes clnicos
En la anamnesis se deben recoger datos en cuanto a:
Edad: la mxima incidencia de cncer ocurre en ni-
os o adolescentes, varones mayores de 40 aos
y mujeres mayores de 50 aos. Tambin entran en
esta categora los pacientes de edad avanzada, que
tienen un ndulo de comienzo reciente.
Sexo: es menos frecuente el ndulo en los hom-
bres que en las mujeres, sin embargo, es ms co-
mn el cncer tiroideo en el sexo masculino que
en el femenino.
Antecedentes de radiacin en cabeza o cuello: las
radiaciones recibidas en reas cercanas al tiroides,
independientemente de la causa que las originan, son
capaces de ocasionar neoformaciones tiroideas,
sobre todo malignas y del tipo papilar. En fechas
recientes se demostr que, radiaciones tan bajas
como 3,5 rad hasta 2 000 rad, recibidas en cabeza o
cuello, aumentan la posibilidad de aparicin de un
cncer tiroideo, despus de un periodo de latencia
de hasta 25 aos.
Antecedentes de enfermedad tiroidea: si bien no es
frecuente, puede ayudar al diagnstico la existencia
de antecedentes de bocio o de hipotiroidismo o
hipertiroidismo, o de familiares con carcinoma
medular del tiroides.
Examen fsico
El examen fsico permite trazar la diferencia, entre
el ndulo solitario y el agrandamiento asimtrico de un
lbulo u otros estados que simulen un bulto tiroideo.
Inspeccin. Revela la configuracin global del
tiroides y la movilidad del ndulo respectivo al deglutir.
Palpacin. Debe ser bidigital, para comprobar las
caractersticas fsicas y topogrficas del lbulo afectado.
Las caractersticas del ndulo son las siguientes:
Consistencia: la dureza es caracterstica del cncer.
Pero tambin son duros los bocios viejos que se
fibrosaron o calcificaron. Un ndulo liso, firme y
globuloso puede ser compatible con un quiste. Los
adenomas pueden ser qusticos. Se debe palpar el
cuello en busca de ganglios linfticos cervicales
agrandados en la regin anterior y a lo largo de la
cadena yugular.
Tamao: se ha sealado clsicamente que los ndulos
mayores de 5 cm con frecuencia son malignos, sin
embargo, se puede detectar malignidad en ndulos
de 1 a 3 cm, lo cual est en relacin con la deteccin
precoz del ndulo.
Crecimiento: no siempre los ndulos malignos van
acompaados de un crecimiento acelerado; salvo,
cuando es la expresin de un proceso indiferenciado.
Captulo 38. Ndulo tiroideo 421
 Para el resto de los ndulos el crecimiento puede
ser lento y no mostrar modificaciones despus de su
deteccin.
Sensibilidad: los procesos inflamatorios y las he-
morragias intraqusticas son los que habitualmente
ocasionan dolor.
Movilidad: no es un elemento til para el diagns-
tico.
Signos compresivos: es raro que un ndulo tiroideo
provoque manifestaciones comprensivas, aunque
pudieran aparecer cambios en el timbre de la voz,
que obligan a realizar laringoscopia indirecta.
Exmenes complementarios
En la actualidad existen dos pruebas fundamenta-
les en el estudio de los ndulos tiroideos, que son la
biopsia tiroidea por aspiracin con aguja fina y el ultra-
sonido, aunque tambin existen otros exmenes com-
plementarios que se pueden utilizar, los que se abordan
brevemente.
Biopsia por aspiracin con aguja fina. Permite
conocer las caractersticas histopatolgicas de la gln-
dula tiroides, siendo un estudio rpido de realizar, con
pocas complicaciones y riesgos, que se puede hacer
en consulta, entre otras ventajas. En manos experi-
mentadas se puede clasificar de manera correcta 90 %
o ms de los ndulos tiroideos, a pesar de lo cual no
deja de tener resultados falsos positivos y negativos,
en especial, cuando se est en presencia de una
tumoracin folicular. Por esto, este procedimiento es el
medio ms poderoso entre los recursos mdicos para
el diagnstico y la decisin quirrgica, junto con el
juicio clnico.
Ultrasonido. Ha sido muy valioso en el estudio de
los ndulos tiroideos, disminuye el nmero de interven-
ciones quirrgicas al demostrar la naturaleza qustica
del tumor.
Las imgenes posibles a observar son:
Lesiones qusticas, por ejemplo, quistes y ndulos
adenomatiroideos degenerados que tambin pueden
existir en el carcinoma tiroideo bien diferenciado.
Lesiones slidas que tienden a ser adenomas,
carcinomas o ndulos adenomatoideos.
Lesiones mixtas o complejas.
Es til realizar mediciones seriadas del ndulo para
evaluar su crecimiento o su respuesta a la supresin
hormonal. Las lesiones menores de 1 cm de dimetro,
anchas o planas y retroexternales, son difciles de eva-
luar con esta tcnica.
Gammagrafa tiroidea. Se puede obtener una ima-
gen funcional de la glndula tiroidea haciendo un
422 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
centelleograma tras la administracin de radioncleos
de vida efmera (Tc-99m, I131, I 125), que permite
definir el tamao y la configuracin del tiroides, as como
determinar la funcin de reas microscpicas dentro
de la glndula.
Es importante cotejar cuidadosamente los rasgos
clnicos con los radiolgicos, ya que el ndulo es una
alteracin clnica y no radiolgica.
El I131 es el radioistopo ms utilizado y permite
clasificar los ndulos tiroideos de acuerdo con su ca-
pacidad funcional en tres grupos: hipofuncionales o fros,
funcionales o tibios e hiperfuncionales o calientes.
Los adenomas tiroideos, tumores malignos y los
quistes son hipofuncionales o fros en el centelleograma.
La gammagrafa tiroidea tambin es til para el
seguimiento de los pacientes operados en busca de
tejido residual funcional.
Existen otros exmenes complementarios que,
aunque no aportan elementos diagnsticos de valor
en cuanto al ndulo, pueden orientar acerca de la natu-
raleza de este, como son:
Tomografa axial computarizada, resonancia mag-
ntica nuclear, linfografa, rayos X de tejidos blan-
dos de cuello y trax y determinacin de la calcitonina.
Pruebas de funcin tiroidea: no son muy tiles como
estudio diagnstico, ya que la mayora de los pacien-
tes con cncer tiroideo son eutiroideos.
Diagnstico diferencial
Los trastornos tiroideos comunes que se pueden
presentar como ndulos solitarios, por orden de inci-
dencia relativa son:
Bocio adenomatoso.
Adenoma.
Tiroiditis crnica (Hashimoto).
Adenoma hiperfuncional (lesin tiroidea de funcio-
namiento autnomo).
Quistes.
Carcinoma bien diferenciado.
Las causas infrecuentes de tiromegalia unilobular
comprenden:
Cnceres mal diferenciados.
Carcinoma medular.
Tiroiditis sabaguda de Quervain.
Linfoma.
Cncer metastsico.
Tiroiditis supurada.
Ausencia congnita del lbulo tiroideo, con agran-
damiento compensador del lbulo remanente.
 Existen trastornos no tiroideos capaces de simular Tumores o quistes neurognicos.
ndulo tiroideo y que se diferencian por los antecedentes Carcinoma de esfago cervical.
y por el examen fsico: Fibrosis del msculo esternocleidomastoideo.
Linfadenitis.
Quistes del conducto tirogloso.
Cncer metastsico en los ganglios cervicales.
Conducta a seguir ante un ndulo
Enfermedad de Hodgkin. tiroideo
Dermoide cervical en la lnea media. Despus que el mdico de la familia diagnostica
Higroma qustico. que el paciente presenta un ndulo tiroideo, debe reali-
Lipoma. zar su remisin a la consulta de ciruga general o de
Adenoma o quiste paratiroideo. endocrinologa. Existen algoritmos para determinar la
Quistes tmicos cervicales. conducta a seguir (Figs. 38.1 y 38.2).

Fig. 38.1. Algoritmo para la

conducta a seguir en pacien-
tes que presentan un ndulo
tiroideo.

Captulo 38. Ndulo tiroideo 423


En la actualidad, la conducta ante un ndulo tiroideo
ha variado y esto ha sido por la importancia del uso
temprano de la BAAF con examen citolgico.
Los estudios con istopos se utilizan menos, ya que
solo 10 % de todos los ndulos fros son carcinomas y
en el caso del ultrasonido, aunque es de utilidad, se
puede sustituir, ya que con la BAAF es posible identifi-
carse de inmediato una lesin qustica.
No obstante, se presenta el algoritmo con los pa-
sos fundamentales a llevar ante un ndulo tiroideo,
como se observa en la figura 38.1.
Al respecto, es necesario sealar que, el trata-
miento con hormonas tiroideas es razonable en pa-
cientes con alto nivel de TSH y en los que presentan
bocios adenomatosos (de acuerdo con el examen
citopatolgico); sin embargo, es de sealar que, con el
advenimiento de la BAAF existen autores que le res-
tan importancia a la terapia supresiva para diferenciar
a los ndulos tirotrofinos dependientes y quizs benig-
nos, con respecto al cncer tiroideo.
Por lo tanto, otra manera de conducta y teraputi-
ca es por medio de la BAAF.
Algunos autores comentan que la mortalidad
operatoria es de cero, las hospitalizaciones pueden ser
de dos das de posoperatorio y la morbilidad quirrgica
es baja.
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424 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
Fig. 38.2. Algoritmo para la
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tes que presentan ndulo
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 CAPTULO 39

QUISTES Y FSTULAS DEL CONDUCTO TIROGLOSO

Dr. Lzaro Quevedo Guanche

Se estudian ambas afecciones en conjunto, ya que cerca de esta (Fig. 39.3), por lo general, entre el hueso
analizar desde el punto de vista embriolgico la apari- hioides y el istmo tiroideo.
cin de cada una de estas por separado resulta difcil, Cerca de 85 % son infrahioideos; alrededor de
es decir, al expresar que la fstula tiroglosa tenga un 35 % de los quistes se asocian con trayectos fistulosos
origen independiente, sino que lo ms acertado es que y, segn Baumgartner, son secundarias a infecciones.
esta sea el resultado de la apertura de un quiste tirogloso. Aunque tambin hay reportes que indican zonas de
fistulizacin de esta afeccin hacia otros sitios, como
Embriologa pudiera ser hacia la porcin anterior de la lengua.
Durante el desarrollo embrionario, el tiroides des-
ciende por delante del intestino farngeo como diver-
tculo bilobulado; durante la migracin, la glndula
sigue unida a la lengua por medio del conducto tirogloso
(Fig. 39.1), el cual ulteriormente se torna macizo y
desaparece; de persistir, da lugar a la aparicin de esta
alteracin (Fig. 39.2).

Fig. 39.2. La lnea interrumpida seala el trayecto que sigue la

glndula tiroides en su desarrollo embriolgico.

Fig. 39.1. Se observa el conducto tirogloso que se extiende, desde el

agujero ciego, en el vrtice de la V lingual en la base de la lengua,
hasta la regin infrahioidea.

El quiste tirogloso es una afeccin de origen

embrionario y se debe a la persistencia de parte del
conducto tirogloso.
La fstula del conducto tirogloso es una lesin se-
cundaria a la rotura de un quiste tirogloso, aunque se
puede presentar como anomala congnita. Puede ori-
ginarse en cualquier sitio del trayecto de irrigacin de
la glndula tiroidea, pero siempre en la lnea media o Fig. 39.3. Posibles localizaciones de los quistes tiroglosos.

Captulo 39. Quistes y fstulas del conducto tirogloso 425

Anatoma patolgica
El quiste o trayecto vara de 2 a 3 cm, se halla
ocupado por un lquido mucoide o purulento y est
tapizado por epitelio pavimentoso o columnar ciliado.
Por debajo del epitelio de revestimiento hay infiltracin
intensa de linfocitos. No es infrecuente encontrar islo-
tes de tejido tiroideo ectpico y glndulas mucosas en
la profundidad del epitelio.
Cuadro clnico
Suele ser una afeccin infrecuente. La mayora de
las veces se trata de un nio o adulto joven, con un
aumento de volumen asintomtico, inflamado o
segregante, por debajo del hueso hioides. No hay pre-
dominio en cuanto al sexo. Es un tumor liso, elstico,
redondeado, opaco y tiende a moverse al deglutir o al
sacar la lengua (maniobra de Hamilton Bailey, posi-
tiva). Fontaine, plantea que es el tumor ms frecuente
en la lnea media del cuello.
En algn momento, el quiste tirogloso puede ser
asiento de procesos inflamatorios, culminar en una
fstula cutnea espontnea o secundaria a la incisin y
drenaje del quiste infectado, y aparecer de esta forma,
un orificio por debajo del hueso hioides, por el que se
expele de manera intermitente algn contenido
seropurulento, con la formacin de pequeas costras
blancas amarillentas a su alrededor.
Diagnstico positivo
Resulta muy fcil su diagnstico, al detectar un
aumento de volumen o un pequeo orificio en la lnea
media del cuello, vecino al hueso hioides, que se movi-
liza con la deglucin o los movimientos de la lengua
(Fig. 39.4).
Fig. 39.4. Quiste tirogloso pequeo en una mujer.
Aunque existen estudios como el ultrasonido, la TAC
simple o contrastada y la fistulografa (para el caso de la
fstula), que son tiles para llegar al diagnstico de
426 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
dicha afeccin; en el orden personal no se considera
que sean imprescindibles o necesarias para hacer el
diagnstico, salvo en raras ocasiones.
Con el empleo del ultrasonido diagnstico se ha
llegado a plantear que estos quistes no siempre son
simples, como se deca, sino que tambin pueden ser
anecoicos o seudoslidos.
Siempre que exista la sospecha de la presencia de
tiroides ectpico en el trayecto del conducto tirogloso,
se deben realizar pruebas de la funcin tiroidea y otras
ms novedosas como lo es el uso del Tec-99 m.
LA TAC puede ser beneficiosa, si existe evidencia
de que la laringe est involucrada en alguno de estos
procesos.
Diagnstico diferencial
nicamente puede ofrecer dudas el higroma de la
bolsa serosa tirohioidea, que no forma parte con el
hioides y no asciende con la proyeccin de la lengua.
Aunque existen otras afecciones que se deben tener
en cuenta como:
Quiste dermoide.
Hiperplasia o quiste del lbulo piramidal.
Quiste branquial mediano.
Quiste sebceo.
Tratamiento
Despus de hacer el diagnstico, el mdico de la
familia debe remitir al paciente al nivel secundario para
que sea confirmado por un cirujano general, quien
planifica adems la intervencin quirrgica.
Tcnica operatoria
Se coloca al paciente en decbito supino, con el
cuello en hiperextensin, se practica incisin en tajada
de meln, que comprende en su centro el orificio fistuloso
(cuando exista). Si se trata de un quiste, entonces la
incisin se hace lineal. Se prosigue la diseccin, siguien-
do el trayecto hasta llegar al hueso hioides, el cual se
secciona; un ayudante presiona con su dedo ndice en
la base de la lengua (maniobra de Hamilton Bailey)
(Fig. 39.5), mientras el cirujano contina su diseccin
en direccin a esta, ligando junto al orificio ciego el
trayecto para seccionarlo en el vrtice de la V lingual.
Se suturan los planos profundos con cromado 000, se
deja drenaje y se sutura la piel con material irreab-
sorbible.
Ha sido reconocida la presencia de carcinoma ori-
ginado en restos del conducto tirogloso. Es tpico que
el tumor sea un pequeo adenocarcinoma papiliforme,
clnicamente insospechado. Por lo que se recomienda
el tratamiento quirrgico temprano en dicha afeccin
y se evita, de esta forma, la posible zona de asiento
 Bibliografa
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Captulo 39. Quistes y fstulas del conducto tirogloso 427

 CAPTULO 40

TUMORES DE LAS GLNDULAS SALIVALES

Dr. Juan R. Cassola Santana

Los tumores de las glndulas salivales representan Anatoma

aproximadamente de 4 a 6 % de los correspondientes
Las glndulas salivales mayores son pares, ubica-
a la cabeza y el cuello, y de 0,5 a 3 % de todos los
das en lugares asequibles como las partidas y
tumores. Hay regiones donde la incidencia es mayor,
submaxilares, mientras las sublinguales estn en el suelo
como es el caso de Escocia. En el rtico, los tumores
de la boca. Estas glndulas en general tienen sus con-
de las glndulas salivales, en especial la lesin ductos excretores y sus orificios de salida dentro de la
linfoepitelial maligna, representan 25 % del total de los cavidad bucal y son ms accesibles los de las partidas
procesos tumorales. y submaxilares (Fig. 40.1).
La incidencia en la poblacin oscila entre 0,15 y 1,6
% por 100 000 habitantes. Dentro de los tumores de las
glndulas salivales, se aprecia una amplia diversidad de
neoplasias cuya histognesis y variedad de patrones de
crecimiento han despertado creciente inters para eva-
luaciones peridicas de los interesados en el problema.
La mayora de los estudios giran alrededor de la
partida, pues en esta aparecen enfermedades diver-
sas a las que se suman manifestaciones de infeccin
crnica de las glndulas por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
En Cuba, 67,2 % de las neoplasias benignas apare-
cen entre 20 y 49 aos y con mayor frecuencia en la Fig. 40.1. Ubicacin de las glndulas salivales mayores, las que se
quinta dcada de la vida. Despus de los 50 aos las representan con los nmeros del 1 al 3.
neoplasias malignas ocupan 90 %. El adenoma
pleomorfo es ms frecuente en el sexo femenino 67,5 % La mayor glndula salival, la partida, est dividi-
y el adenolinfoma en el masculino 73 % y coincide con da en dos sectores: superficial y profundo y estos es-
las estadsticas mundiales. tn determinados por el paso, a travs de la glndula,
Las glndulas salivales se dividen en dos grupos: del nervio facial. El sector superficial representa al-
mayores y menores. Las primeras representadas por rededor de 80 % de la glndula, mientras que el sec-
las glndulas partidas, submaxilares y sublinguales. Las tor profundo es de 15 a 25 %. Las lesiones de este
segundas, por 500 a 700 distribuidas en la parte supe- sector son raras pero, cuando existen, caen en el gru-
rior del aparato aereodigestivo. La mayor parte de es- po de los tumores parafarngeos, localizacin de dif-
tas glndulas menores 50 %, se encuentran ubicadas
cil acceso y de alta ciruga, la cual tiene manifesta-
en el paladar duro, de donde se deduce que, toda lesin
ciones clnicas distintas, que refuerzan la necesidad
nodular a ese nivel se considera relacionada con las
perentoria de examinar la orofaringe buscando estas
formaciones referidas.
masas (Fig. 40.2).
Los tumores secundarios o metastsicos represen-
tan 3 % de los tumores salivales y la partida es la ms El nervio facial es como un reptil tejindose den-
afectada. Estas lesiones se originan en tumores primi- tro de las mallas de una cerca enredada y comple-
tivos de la cabeza y el cuello, y son, fundamentalmente, ja. El tronco principal emerge en la confluencia de
carcinomas epidermoides y melanomas. Tambin pro- importantes estructuras anatmicas, lo que determina
ceden de rganos alejados de esa rea como la mama, la importancia mayor de las operaciones sobre esta
el pulmn y el rin fundamentalmente. glndula (Figs. 40.3 y 40.4).

428 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales


Fig. 40.2. Los tumores del lbulo profundo de la partida se
pueden extender al espacio parafarngeo y proyectarse dentro de
la boca.
Fig. 40.3. Nervio facial y sus ramas.
La glndula submaxilar se encuentra en el tringulo
del mismo nombre, sobre la superficie del msculo
hipogloso y por encima del digstrico. Tres nervios se
encuentran en estrecha proximidad con la glndula
submandibular: el lingual, el hipogloso y la rama
Fig. 40.5. La glndula submaxilar ha
sido removida para demostrar el suelo
del tringulo correspondiente.
Fig. 40.4. Interconexiones perifricas de las ramas del nervio facial.
mandibular del nervio facial. La evaluacin correcta
de estos nervios ocupa lugar fundamental en el trata-
miento de los tumores malignos de la glndula
submaxilar.
El conducto excretor de Warthon se dirige hacia
delante, desde la porcin profunda de la glndula, bajo
el msculo milohioideo, hasta alcanzar el suelo de la
boca, donde se abre por fuera del frenillo lingual. Los
tumores de esta glndula pueden ser confundidos f-
cilmente con los del suelo de la boca (Fig. 40.5).
La saliva se segrega de manera continua en pe-
queas cantidades pero, ante la presencia o el recuerdo
de los alimentos, se vierte en grandes cantidades, de
forma tal que el hombre llega a segregar entre 1 000 y
2 000 mL en 24 h.
La saliva contiene adems de aire (espuma), agua
(99,5 %), ptialina (0,1 %), mucina, albuminoides y
sulfocianuro de potasio, veneno que es ms abundante
en los adictos al tabaco, adems de cloruro de sodio. A
veces se tiene la impresin de que la saliva tiene una
mnima importancia: se aprecia lo contrario, cuando se
encuentran pacientes quienes, a consecuencia de su
enfermedad, tienen gran sialorrea y pierden grandes
cantidades de saliva, donde es necesario realizar trata-
mientos de restitucin de lquidos y electrlitos.
Captulo 40. Tumores de las glndulas salivales 429
Clasificacin
La clasificacin histolgica de los tumores de gln-
dulas salivales es la siguiente:
Tumores benignos:
Adenoma pleomorfo o tumor mixto (50 %) (Fig. 40.6).
Tumor de Warthin (5 a 10 %).
Oncocitoma (1 %).
Otros adenomas:
Adenomas de clulas basales.
Adenoma canalicular.
Papilomas ductales.
Tumores malignos:
Carcinoma mucoepidermoide (10 %).
Adenocarcinoma (sin ninguna otra especificacin)
(10 %).
Carcinoma de clulas acinares (5 %).
Carcinoma adenoideo qustico (5 %).
Tumor mixto maligno (3 a 5 %).
Carcinoma epidermoide (1 %).
Otros carcinomas (2 %).
Fig. 40.6. Adenoma pleomorfo o tumor mixto de la glndula pa-
rtida izquierda. Cortesa del doctor Guillermo Snchez Acua.
Hospital General Calixto Garca.
Existen afecciones inflamatorias capaces de ca-
paces de establecer problemas diagnsticos en la dife-
renciacin de masas de otra naturaleza, sobre todo en
pacientes debilitados o deshidratados y, adems, porta-
dores de una psima higiene bucal.
La parotiditis predomina sobre las dems enferme-
dades de la naturaleza sealada y se manifiesta por una
masa anterior al pabelln de la oreja, que se extiende
para abajo y detrs sobre el ngulo de la mandbula. El
orificio del conducto excretor de la glndula puede apa-
430 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
recer edematoso y rojo, descargando pus a la presin
sobre la glndula inflamada en las parotiditis spticas.
Diagnstico
Lo ms importante es la clnica, una historia clnica
bien ejecutada, teniendo como premisa que el mdico
sea capaz de tener la paciencia de escuchar al enfer-
mo, es fundamental para obtener toda la informacin
requerida con un interrogatorio bien dirigido. Esto ha
llegado al punto de que algunos cirujanos refieren que
ningn examen complementario est indicado, ya que
la operacin est obligada en la mayor parte de las
lesiones tumorales de las glndulas salivales y que la
extensin de la operacin se decide en el saln de ope-
raciones.
Anamnesis
Interrogatorio. Es preciso dirigir el interrogatorio
de forma tal, que abarque la evaluacin tumoral o
inflamatoria de cualquier proceso que cause aumento
de volumen en la regin, que se estudia como reas de
glndulas salivales.
Las preguntas de rigor son:
Cundo se not por primera vez la masa en cues-
tin?
Cmo fue el comienzo?
Cmo ha evolucionado?
Los tumores de las glndulas salivales aparecen como
masas indoloras bien delimitadas, mviles y de creci-
miento lento, en la partida o en las zonas correspon-
dientes a la glndula submaxilar o en la cavidad bucal.
La tasa de recurrencias meses o aos despus de
una parotidectoma adecuada es de 4 %, pero, cuando
solo se hace la enucleacin, la recidiva se aproxima a
25 %, debido a esa mala tcnica operatoria. De forma
infrecuente surge un carcinoma en un adenoma
pleomorfo.
Se sealan estos hechos, porque un paciente ya
operado puede asistir a la atencin primaria con un
informe de benignidad posoperatoria y, si no se consi-
dera esta posibilidad de malignizacin, se puede perder
la posibilidad de curacin.
Cuando una masa en la partida ha crecido lenta-
mente sin dolor durante aos, el diagnstico de tumor
mixto es casi seguro. Si una masa comienza con cre-
cimiento rpido y se hace dolorosa es muy suges-
tivo de transformacin maligna de la tumoracin des-
crita. Adems, si durante las comidas aparece una
descarga acuosa en la regin de una glndula salival,
fundamentalmente partida, es muy significativo de
fstula salival.
Examen fsico
Los aumentos de volumen de la glndula partida
aparecen por debajo, por delante y por detrs del lbu-
lo de la oreja y obliteran el espacio normal que existe
detrs de la rama vertical de la mandbula (Fig. 40.7).
una glndula aumentada de volumen, de un ganglio
submandibular aumentado de volumen por un proceso
inflamatorio o tumoral (Fig. 40.10).

Fig. 40.8. Orificio excretor del conducto de Stenon, en la cara bucal

de la mejilla, al nivel del segundo molar superior de cada lado.

Fig. 40.7. Elevacin del lbulo de la oreja por el crecimiento de un

tumor mixto de la partida. Cortesa del doctor Guillermo Snchez
Acua. Hospital General Calixto Garca.

Se deben aplicar las reglas del examen de toda

masa, a cualquier nivel del cuerpo. Es preciso evaluar
la movilidad de la mandbula con el msculo masetero
contracturado, lo cual se consigue, cuando se le orde-
na al paciente que muerda. El orificio del conducto
excretor de la glndula partida (conducto de Stenon)
debe ser examinado: la salida de pus tras oprimir la
glndula es indicativo de proceso supurativo y la san-
gre puede aparecer junto con pus o aisladamente, lo
que sugiriere el diagnstico presuntivo de cncer
(Fig. 40.8). Tambin, se debe hacer con los conductos
excretores de las glndulas sublinguales, conductos de Fig. 40.9. Orificios excretores del conducto de Wharton de las
Wharton, que son posibles de ver a cada lado del frenillo glndulas sublinguales, a cada lado del frenillo lingual.
lingual, cuando este rgano se eleva (Fig. 40.9).
El nervio facial se debe explorar, as como la movi- Existe un artificio clnico para poner en evidencia
lidad de la mandbula que queda restringida en los pro- la existencia de obstruccin de los conductos excretores
cesos malignos. El examen del cuello es obligatorio en de las glndulas salivales mayores. Cuando el paciente
todos los pacientes. recibe jugo de limn en la boca, se produce una secrecin
Un aumento de volumen en la regin de la glndula de saliva, que, al no poder ser expelida a la cavidad
submaxilar, acompaado de dolores al momento de las bucal por la obstruccin del conducto, permite localizar
comidas, es significativo de litiasis en el conducto ex- al examen fsico directo, cul es la glndula afecta.
cretor. El examen de la glndula es bimanual que, ade- Esta maniobra tambin se utiliza como tratamiento en
ms de su gran utilidad, puede ayudar a diferenciar procesos supurativos y/o litisicos de los conductos.

Captulo 40. Tumores de las glndulas salivales 431


Fig. 40.10. Tumor (adenoma pleomorfo) de la glndula submaxilar.
Cortesa del doctor Guillermo Snchez Acua. Hospital General
Calixto Garca.
Exmenes complementarios
Adems de los exmenes de indicacin no tan obli-
gada (mal denominados de rutina), los cuales son algu-
nas veces una batera de exmenes intiles para susti-
tuir un juicio clnico insuficiente y, en la mayora de los
pacientes por complacencia, existen exmenes de im-
genes y pruebas invasivas. Los primeros estn repre-
sentados por la RMN, para determinar la existencia de
un proceso tumoral o inflamatorio, y la toma del sector
profundo de la glndula partida y otros aspectos; la
TAC, que aporta algunos datos estructurales; el ultra-
sonido que localiza lesiones en los sectores de la partida
y brinda informacin sobre la naturaleza qustica o
slida de las lesiones y los rayos X o la hialografa, que
pueden ser tiles en las imgenes de litiasis.
Los mtodos invasivos tienen como examen prin-
cipal la BAAF. Este examen est muy extendido en
Cuba y en pases europeos para la evaluacin de los
tumores de las glndulas salivales.
La BAAF ha tenido niveles de sensibilidad hasta
de 90 % para tumores de estas glndulas, no obstante
no tiene efecto sobre las decisiones teraputicas defi-
nitivas.
Tratamiento
El pronstico y la tendencia de producir metstasis
varan entre los distintos patrones histolgicos. Un fac-
tor pronstico importante es el grado de malignidad del
tumor, cuando este es de bajo grado histolgico tiene
mejor pronstico que una lesin de alto grado.
432 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
El tratamiento en lesiones pequeas (T1-T2) es con
ciruga y para los tumores mayores con radioterapia.
Los tumores de las glndulas salivales no estn
excluidos de las reglas de tratamiento multidisciplinarias,
de toda lesin tumoral maligna de la cabeza y el cuello.
Se impone una estrategia de soporte dirigida a con-
trolar el dolor, si apareciera, as como el apoyo nutricional
mediante la alimentacin parenteral o suplementos por
va oral. La evaluacin de los efectos de la radiotera-
pia en la boca se debe realizar por el estomatlogo.
Hay que indicarle al paciente no fumar; tener en cuenta
los cuidados de la traqueostoma, cuando ha sido nece-
saria y utilizar el servicio de los trabajadores sociales.
En estas tareas la ayuda y apoyo del especialista en
medicina general integral (MGI) es decisivo e impres-
cindible, ya que, en muchas acciones, se pueden reali-
zar en ese importante y definitorio nivel. El apoyo a
estos pacientes mutilados es una prueba de dedicacin
e inmensa voluntad de servir, que es la verdadera defi-
nicin de lo que se ha llamado vocacin.
La ciruga de la glndula partida es complicada
por la presencia del nervio facial dentro de la glndula,
esto obliga a una planificacin cuidadosa y una realiza-
cin esmerada por el imperativo de conservar el nervio,
como ya se ha referido, que solo se debe sacrificar, si
est infiltrado por tumor.
La quimioterapia est indicada despus de la inter-
vencin, si existen factores adversos: tamao mayor
de 2 cm, mrgenes positivos o insuficientes, infiltracin
neural (carcinomas adenoideoqusticos) o metstasis
ganglionares. Se debe considerar el tratamiento com-
plementario en los tumores de alto grado de maligni-
dad, si existe invasin linfovascular o extensin extra-
capsular.
Se puede utilizar la quimioterapia como paliativa
en la enfermedad avanzada. Los puntos claves en el
tratamiento de los tumores de las glndulas salivales
son:
La localizacin ms frecuente de los tumores en la
glndula partida.
El agente causal mejor documentado son las radia-
ciones.
El adenoma pleomorfo es el tipo histolgico ms fre-
cuente en conjunto y dentro de los tumores benig-
nos, mientras que el carcinoma mucoepidermoide lo
es en los malignos.
La parotidectoma superficial es la mnima opera-
cin para un tumor parotdeo benigno, mientras que
en los malignos hay que hacerlo en forma total, con-
servando el nervio facial, si no est infiltrado.
 En los carcinomas adenoideoqusticos es de gran
utilidad la radioterapia posoperatoria, que tiene un
valor ms limitado para otros tumores.
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Captulo 40. Tumores de las glndulas salivales 433
 CAPTULO 41
TUMORES LATERALES DEL CUELLO
Dr. Juan R. Cassola Santana
Es una realidad que la gran cantidad de enferme-
dades que asientan en los rganos del cuello no pueden
ser encontradas en otras partes del cuerpo de igual
tamao. La arquitectura de la regin est ocupada
por elementos anatmicos que la atraviesan, desde la
cabeza al trax y viceversa.
Gran nmero de enfermedades que se hacen ma-
nifiestas como masas palpables o, sencillamente, como
aumentos de volumen de esta regin, expresan la com-
plejidad del tema que ocupa.
Es muy bien conocido que el cncer del cuello es
una enfermedad inicialmente agresiva, que causa gran
morbilidad, por el compromiso de las funciones fisiol-
gicas que afectan: respiracin, deglucin, olfato, gusto,
palabra y aclaramiento de secreciones. Sus principales
causas son la adiccin al tabaco en todas sus formas,
la ingestin de alcohol, adems de las radiaciones.
Es necesario agregar factores etiopatognicos y mo-
leculares en la gnesis del cncer en general y el de
cabeza y cuello en particular.
Adems, existen afecciones de tipo benigno,
inflamatorias y congnitas de compleja valoracin y
decisiones teraputicas difciles en ocasiones.
Anatoma
Tringulos del cuello
El msculo esternocleidomastoideo divide el cuello
en dos grandes tringulos: anterior y posterior. Este
434 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
msculo se inserta en la superficie lateral de la apfisis
mastoides y en el hueso occipital por arriba y por deba-
jo. Se divide en dos ases que van a insertarse en la
clavcula y el esternn. Su liberacin facilita la disec-
cin del paquete vasculonervioso carotdeo.
El tringulo anterior est limitado por el borde an-
terior del msculo esternocleidomastoideo, la lnea
media del cuello, que se extiende desde el manubrio
esternal, hasta la snfisis de la mandbula y el borde
inferior del maxilar (Fig. 41.1).
Este tringulo est compuesto por cuatro tringu-
los menores: submentoniano, submaxilar, carotdeo y
muscular.
El tringulo submentoniano est limitado lateral-
mente por el vientre anterior del msculo digstrico, el
hueso hioides por debajo y, medialmente, por la lnea
media del cuello. El msculo milohioideo forma el suelo
de este tringulo y en su interior est la porcin terminal
de la arteria submentoniana y los ganglios del mismo
nombre, que reciben la linfa de la parte anterior de la
lengua, suelo de la boca y encas.
El tringulo submaxilar est formado por los vien-
tres anterior y posterior del digstrico y el borde infe-
rior del maxilar inferior. Dicha rea quizs es la ms
complicada de la anatoma del cuello, por su inmensa
importancia clnica y quirrgica en el tratamiento de
las lesiones tumorales o de la glndula submaxilar, as
como las metstasis provenientes del suelo de la boca
Fig. 41.1. El msculo esternocleido-
mastoideo divide la regin lateral del cuello
en dos tringulos, anterior y posterior.
Estos dan origen a tringulos menores.
y de la lengua. El techo est formado por el msculo
cutneo del cuello y el suelo, en su mayor parte, por el
msculo milohioideo y el hipogloso, adems del cons-
trictor medio de la faringe.
El tringulo carotdeo est formado por el borde an-
terior del msculo esternocleidomastoideo, el vientre
superior del msculo omohioideo por debajo y el cuerno
mayor del hueso hioides por arriba, as como el vientre
posterior del digstrico. El suelo lo forma la parte ante-
rior el msculo tiroideo y posteriormente por los mscu-
los constrictores medios e inferiores de la faringe.
De manera superficial, detrs del tringulo existen
tributarias de la vena facial, el nervio auricular y la rama
cervical del facial, arteria tiroidea superior, occipital
y las ramas larngeas ascendentes de la cartida ex-
terna, que nace dentro del tringulo carotdeo.
El tringulo muscular se ubica por debajo del hueso
hioides. Est formado por delante por la lnea media
del cuello, superior por el vientre anterior del omohioideo
e inferior por el msculo esternocleidomastoideo. El
suelo est compuesto por el esternotiroideo y el
esternohioideo. Detrs del suelo se encuentra la gln-
dula tiroides, la laringe, la trquea y el esfago.
Las venas yugulares anteriores pasan por detrs
del msculo cutneo del cuello, a cada lado de la lnea
media, y se unen por debajo de la escotadura esternal.
La insercin de los msculos esternocleidomas-
toideos y trapecio en la protuberancia occipital externa,
a lo largo de la lnea superior de la nuca y a la mastoides
y la proximidad de estas inserciones forman el vrtice
del tringulo posterior del cuello. Los lmites anterior
y posterior estn formados por los msculos referidos
y la base por el tercio medio de la clavcula. El suelo lo
est por el esplenio, elevador de la escpula y el escaleno
medio, cubiertos por la fascia prevertebral. El techo
est integrado por la piel y el msculo cutneo del
cuello, que se presenta solo en la parte anterior. El trin-
gulo contiene un tercio de las arterias: subclavia, cervi-
cal transversa, supraescapular y occipital.
La vena yugular externa cruza por el tringulo para
drenar en la subclavia. El nervio espinal accesorio es
la estructura ms importante del tringulo posterior, sale
por el foramen yugular y se dirige a la vena yugular
interna y, de manera profunda, al vientre posterior del
digstrico. Sigue al msculo esternocleidomastoideo
4 cm por debajo de la mastoides para, despus, pene-
trar la superficie profunda del trapecio, aproximada-
mente a cinco traveses de dedo de la clavcula.
La existencia de las fascias del cuello se debe en-
fatizar, dada su importancia para el conocimiento de
otras formaciones anatmicas del cuello, imprescindi-
bles para el tratamiento de lesiones malignas y benig-
nas, spticas fundamentalmente. Las fascias envuel-
ven msculos, vasos y vsceras, formando planos de-
finidos, as como envolturas faciales, que facilitan la
ejecucin de los procedimientos quirrgicos en el cuello.
La fascia superficial del cuello est compuesta por
el msculo cutneo del cuello, tejido conectivo laxo,
grasa y pequeos nervios innominados, as como vasos
sanguneos.
El cutneo del cuello es un msculo voluntario,
inervado por la rama cervical del nervio facial, con nive-
les variados de desarrollo individual. Cubre la mayor parte
de la superficie anterolateral del cuello, se extiende so-
bre el trax superior y el hombro hacia el maxilar infe-
rior. Cubre la porcin superior del pectoral mayor y del
deltoides, se mezcla y compromete con los msculos de
la expresin facial al pasar sobre el maxilar. Los bordes
anteriores se encuentran por debajo de la barbilla y ms
lateralmente ubicados al nivel de la clavcula. Los cana-
les linfticos superficiales estn encima del msculo y la
extirpacin requiere la inclusin de la piel.
Los nervios cutneos del cuello y las venas
yugulares externas y anteriores se encuentran, entre el
cutneo del cuello y la fascia profunda.
La fascia cervical profunda est formada por teji-
do areolar que sostiene los msculos, vasos y vsceras
del cuello. En ciertas reas da lugar a envolturas fibrosas
bien definidas, denominadas planos de revestimiento.
Nace del ligamento de la nuca y las apfisis de las
vrtebras cervicales y se dirige hacia adelante y en-
vuelve por completo el cuello, se inserta en la protube-
rancia occipital externa, la mastoides y el cigoma; en-
vuelve a los msculos trapecio, esternocleidomastoideo
y a las glndulas partidas y submaxilar. En el borde
anterior del msculo esternocleidomastoideo contribu-
ye a la pared anterolateral de la vaina cartida y conti-
na como capa simple hacia la lnea media. La fascia
pretraqueal se desliza en una porcin anterior que en-
vuelve los msculos pretiroideos y, una lmina poste-
rior, que envuelve a la glndula tiroides formando una
falsa cpsula a esta. Por debajo se extiende hasta el
trax y se mezcla con el pericardio fibroso, lateralmente
lo hace con la vaina cartida y la envoltura facial del
msculo esternocleidomastoideo. La vaina cartida
contiene la arteria cartida primitiva, vena yugular in-
terna y al nervio vago, ubicado entre las dos formacio-
nes vasculares principales del cuello, en el ngulo pos-
terior que ambas forman.
Los ganglios cervicales profundos se encuentran a
lo largo de la vena yugular interna dentro de la vaina.
La extirpacin de dichos ganglios se facilita sacrificando
la vena yugular profunda, punto clave en las grandes
resecciones en el cuello, que tiene su mayor expresin
en el vaciamiento radical por cncer.
La fascia prevertebral parte de la profunda y en-
vuelve los msculos que se insertan en la columna ver-
tebral: esplenio, elevador de la escpula y escalenos
Captulo 41. Tumores laterales del cuello 435
anterior, medio y posterior. Existen ganglios linfticos
profundos que se encuentran en el tejido laxo entre las
fascia de revestimiento y las lminas profundas de la
fascia cervical profunda.
Sistema vascular linftico
El sistema vascular linftico comienza su desarrollo
como ncleos de endotelio venoso que se unen para
formar vasos. Estos vasos linfticos estn delineados
por clulas contrctiles que contienen filamentos pare-
cidos a la actina.
La funcin fisiolgica del sistema linftico es reto-
mar lquidos intersticiales, plasma y clulas al torrente
sanguneo, mediante su contraccin continua.
La contraccin continua de los vasos linfticos
y la accin de bomba de los vasos sanguneos adya-
centes, adems de la compresin del tejido intersticial
por los msculos que lo rodean, permite el paso de c-
lulas en el intersticio a travs de las fisuras y dentro de
los capilares linfticos. En los modelos clsicos, la linfa
fluye de los capilares a travs de los vasos aferentes
y en el seno marginal de la corteza del primer escaln
ganglionar. El seno marginal drena en los canales
eferentes directamente o en canales ms pequeos que
penetran o forman una compleja red anastomtica en
la mdula del ganglio linftico. De los canales eferentes
del hilio ganglionar, la linfa fluye a los troncos linfticos,
la cual se rene con la procedente de los ganglios vecinos.
Los troncos linfticos con vlvulas drenan en los colec-
tores principales: conducto linftico torcico, subclavia
y conducto linftico derecho.
Fig. 41.2. Ganglios linfticos profundos nominados por
localizacin. El grupo ms importante es el que se agru-
pa a lo largo de la vena yugular profunda y el nervio
espinal accesorio.
436 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
La linfa regresa entonces al sistema venoso en la
unin de la vena yugular interna y la vena subclavia.
Sin embargo, no siempre fluye siguiendo el modelo cl-
sico. El flujo linftico se puede desviar a cualquier
ganglio por la va de los linfticos pericapsulares que
conectan los linfticos aferentes con los eferentes.
Cualquier proceso que incremente la presin
hidrosttica, el ganglio linftico aumenta el flujo a travs
del lugar de menos resistencia, los canales pericap-
sulares. Los procesos que pueden incrementar la
presin en el ganglio incluyen: infiltracin de clulas
metastsicas y la hiperplasia reactiva del propio
ganglio.
Si se considera el origen embriolgico de los vasos
linfticos, procedentes de los esbozos del endotelio
venoso, no sorprende que la comunicacin directa exista
entre los vasos eferentes y las venas, antes de la for-
macin de conductos ms grandes. Esta anastomosis
linfaticovenosa ha sido demostrada experimentalmente
en animales, con la inyeccin de aire en cuellos de
perros y, desde el punto de vista clnico, se manifiesta
por la existencia de ganglios metastticos que han sal-
tado los escalones locorregionales clsicos.
Existen adems ganglios no incluidos en los grupos
regionales del cuello, como se conoce: los ganglios
faciales (mandibular, buccinador, infraorbitario, malar
y retrocigomtico), ganglios retrofarngeos, paratra-
queales y traqueoesofgicos, parotdeos e intraparo-
tdeos, posauricular, occipital superior y los ganglios
mediastinales superiores (Fig. 41.2).
Posible ubicacin de las lesiones, Lnea baja:
En otros lugares:
segn reas anatmicas Bocio endotorcico.
Las masas cervicales se clasifican de diversas formas, Tumores benignos del esfago.
de acuerdo con su origen inflamatorio, tumoral o con- Ganglio de Virchow procedente de tumores
gnito. metastticos de estmago y pncreas, fundamen-
Desde el punto de vista clnico, el cuello tiene tres talmente.
regiones importantes. En lo sealado con respecto a la
anatoma y el sistema linftico, es muy prctico cono- Tambin es necesario exponer otros aspectos, es
cer la ubicacin de las lesiones, segn reas anat- oportuno establecer elementos adicionales de la natu-
micas: lnea media, lateral y baja: raleza clnica y quirrgica de las enfermedades que se
Lnea media: est jerarquizada por la glndula estudian, como por ejemplo:
tiroides embriolgica y anatmicamente por: Gran nmero de procesos distintos evolucionan como
Tejido tiroideo aberrante. masas cervicales.
Tiroides lingual (supralingual, intralingual e Importancia del diagnstico especfico histopatol-
infralingual). gico.
Pirmide hipertrfica. Diagnstico diferencial con adenopatas metastsicas.
Istmo del tiroides aumentado. La primera iniciativa de tratamiento es decisiva en
Quistes tiroglosos. el pronstico.
Ganglio delfiano (metstasis de tumor tiroideo). Ciruga reconstructiva en las grandes resecciones.
Quistes y tumores dermoides. Papel emergente de la quimioterapia en pacientes
seleccionados portadores de tumores malignos.
Lnea lateral:
Simples: Diagnstico
Quiste branquial.
Es imprescindible una historia clnica lo ms com-
Cuerpo carotdeo (Fig. 41.3).
pleta posible e incluso, ciertas investigaciones comple-
Metstasis.
mentarias para sustentar y/o corroborar en la clnica
Linfomas a su inicio.
con la finalidad de llevar el proceso diagnstico, hasta
Tumores benignos del tiroides.
donde se pueda preparar al paciente para una remisin
Lipomas.
correcta al nivel de salud que corresponda, en caso de
Neurofibroma.
sospecha de afeccin maligna.
Quistes dermoides.
Tumores submaxilares o procesos inflamatorios. Anamnesis
Mltiples: El interrogatorio tiene que ser detallado, en rela-
Metstasis. cin con lesiones malignas familiares e individuales y
Linfomas. con los factores de riesgo asociados, que son conside-
Adenitis inespecficas. rados como sntomas, tales como la adiccin al tabaco
Tuberculosis. en todas sus formas y el abuso del alcohol. Por lo que
Higroma qustico. es totalmente inaceptable que un mdico fume en p-
blico, si es incapaz de hacer el sacrificio de no fumar
en aras de la salud de su pueblo. Tambin se debe in-
dagar sobre la exposicin a las radiaciones y otras cau-
sas potenciales que actan como cancergenos. Enfer-
medades relevantes como infecciones respiratorias
superiores; sinusitis, otitis o conjuntivitis son elementos
que deben ser investigados de manera rigurosa.
La regla de los 7 es una gua til emergida del in-
terrogatorio para agrupar en la clnica las afecciones
sealadas. Una masa lateral del cuello de 7 das de evolu-
cin debe ser inflamatoria, de 7 meses maligna y de
Fig. 41.3. Tumor del glomus carotdeo izquierdo. 7 aos congnita.

Captulo 41. Tumores laterales del cuello 437

 Una regla segura es que todo crecimiento asimtrico
de ganglios linfticos en un adulto casi siempre es
maligno y, tambin, procedente de una lesin primaria
de la boca o faringe. Esto, a partir de que el examina-
dor sea capaz de diferenciar un ganglio linftico de
lesiones obviamente benignas; lipomas, quistes
branquiales de larga duracin y otras. Si se dominan
estas reglas se puede, con prudencia, diferir la biopsia
y proceder a la bsqueda de la lesin primaria.
La familiaridad con las lesiones benignas es esen-
cial. En la primera entrevista el mdico est obligado a
diferenciar las enfermedades que amenazan la vida a
corto y largo plazo, de las que tienen consecuencias
menores; dar tiempo para escoger el tratamiento ade-
cuado y evitar una operacin no juiciosamente indi-
cada.
Las masas cervicales ms comunes son las
adenomegalias reactivas, secundarias a infecciones
bacterianas o virales del odo, nariz, senos paranasales,
dientes, amgdalas y tejidos blandos de la cabeza y el
cuello. La mayor parte de las masas del cuello en los
nios son benignas y en los adultos malignas.
Examen fsico
Es muy importante tener los elementos anatmi-
cos para evitar ser confundidos con lesiones anorma-
les del cuello. Las estructuras a identificar son:
El msculo esternocleidomastoideo.
Hueso hioides con sus cuernos mayores o astas.
El cartlago tiroides.
La trquea.
La clavcula.
Las pulsaciones de las arterias cartidas y de la ter-
cera porcin de la subclavia.
A primera vista, en la inspeccin se va en busca de
asimetras, aumentos de volumen, pulsaciones, fstulas
y limitaciones de la movilidad. Se pone el msculo
esternocleidomastoideo en tensin (Fig. 41.4).
La palpacin se realiza con las superficies palma-
res de los extremos de los dedos, realizando un delica-
do movimiento de rotacin para detectar la superficie
lisa de un ganglio aumentado de volumen.
La regin submentoniana se palpa con la cabeza
flexionada. La cabeza del paciente se regresa a su
posicin neutral y se identifica la trquea. Despus se
inclina la cabeza de forma tal que permita la explora-
cin del tringulo posterior. A continuacin se palpa la
fosa supraclavicular que es el asentamiento de gran
variedad de lesiones metastsicas que parten de dife-
rentes regiones del cuerpo. El latido de la tercera por-
cin de la arteria subclavia se siente en el ngulo
438 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
Fig. 41.4. Se le pide al paciente que apoye con fuerza la barbilla
y presione, accin por la cual el msculo esternocleidomastoideo se
contrae, se pone tenso y facilita el examen fsico.
formado por el borde posterior del msculo esterno-
cleidomastoideo y la clavcula.
La parte posterior del cuello se palpa con la cabeza
del paciente ligeramente extendida, desde esta ubica-
cin tambin es ms fcil palpar el latido de la arteria
subclavia. Esta regin es asiento de quistes sebceos
y lipomas. Las rarsimas localizaciones de lesiones
malignas, ceden el paso a las benignas, que a veces
son abscesos y a otras que se consideran como de causa
profesional, en especial, en estibadores de los puertos
y centrales azucareros.
Es importante sealar que, existe el consejo clnico
de explorar el cuello por detrs del paciente, pero no se
debe olvidar la inmensa informacin que brinda la ubi-
cacin frente al enfermo para disfrutar la movilidad de
las masas tiroideas con los movimientos de la columna
aerodigestiva a la deglucin; maniobra que puede eje-
cutar el paciente frente a un espejo, mientras deglute
un sorbo de agua, procedimiento aprobado por la So-
ciedad Brasilea de Ciruga para la deteccin de bocio
(Fig. 41.5).
Se debe realizar la inspeccin y palpacin del cue-
ro cabelludo, orejas, nariz, boca y amgdalas, hipofaringe
y nasofaringe para buscar signos de infeccin,
ulceracin y anomalas no sospechadas.
Recordar que la nica ciencia donde es admitido
priorizar la prctica sobre la teora es en el examen
fsico y otras habilidades en la clnica, pues la expe-
riencia se adquiere en el contacto directo con los en-
fermos, lo que no es aportado por ningn libro.

Fig. 41.5. Maniobra para demostrar la dependencia del tiroides de
una masa cervical. El paciente mantiene un vaso con agua en las
manos y espera la orden de tomar un sorbo para mantenerlo en la
boca y deglutirlo, cuando reciba la orden del mdico.
En el diagnstico es imprescindible conocer que,
formarse una opinin sin tener las evidencias de malig-
nidad, es actuar en consecuencia sin un diagnstico
histolgico de cncer, lo que lleva a cometer por el ci-
rujano una gran negligencia.
En la gran carrera actual, para introducir cada vez
ms, tcnicas ms modernas de diagnstico, existen
las tentaciones de olvidar lo convencional, sobre todo
las que ofrecen los ojos y sensaciones tctiles de un
observador clnico bien entrenado.
Las caractersticas generales de las masas palpa-
bles en el cuello se pueden resumir como sigue: si es
superficial, bien delimitada, de crecimiento lento y ta-
mao menor de 5 cm su perfil es benigno (Fig. 41.6);
mientras que, si es profunda, crece rpidamente y mues-
tra aspecto infiltrativo peritumoral y tamao de ms de
5 cm, tiene un perfil de malignidad (Fig. 41.7).
Segn el ritmo de crecimiento, los tumores de las
partes blandas del cuello pueden producir sntomas
compresivos sobre estructuras vasculonerviosas o de
las vas aerodigestivas. Si la masa es pulstil, existen
crisis hipertensivas o ditesis hemorrgicas, el tumor
es vascular. Si se observan signos de parestesias, pa-
rlisis o neuralgias, se puede tratar de una lesin de
tipo neurognica, si la masa es pequea o, de una infil-
tracin de nervios perifricos, si es grande.
Los tumores benignos estn rodeados de una cpsula
de tejido conjuntivo. Los sarcomas van comprimiendo el
Fig. 41.6. Tumor benigno (higroma qustico) del tringulo posterior
del cuello. Cortesa del doctor Guillermo Snchez Acua. Hospital
General Calixto Garca.
Fig. 41.7. Tumor maligno (linfoma no-Hodgkin) de la regin
submentoniana. Cortesa del doctor Guillermo Snchez Acua.
Hospital General Calixto Garca.
tejido peritumoral creando una seudocpsula que no
impide la infiltracin de los tabiques fasciales y muscu-
lares, formando ndulos tumorales confluentes. En es-
tos tumores sarcomatosos las metstasis ganglionares
no son frecuentes, pero se acompaan de metstasis a
distancia en 40 % de los pacientes, sobre todo en pul-
mn, hgado y huesos.
Exmenes complementarios
Las investigaciones de laboratorio clnico funda-
mentales, como hemograma completo, tuberculina, es-
tudios para detectar mononucleosis, serologa y otras
ms especializadas, como la bsqueda del virus de
Epstein-Barr, que se encuentra asociado a los
carcinomas nasofarngeos y linfomas, se deben indi-
car, cuando sea necesario.
Existen circunstancias que se pueden aclarar en la
atencin primaria e incluso retenerse a dicho nivel. Si
Captulo 41. Tumores laterales del cuello 439
clnicamente la infeccin es la causa ms sospechada,
un periodo de observacin o ensayo de antibiticos se
puede probar. La sospecha de sida se debe tener pre-
sente en pacientes con adenopatas generalizadas.
Es muy importante establecer una sistemtica para
enfrentar la orientacin de un paciente con sndrome
adnico, esto consiste en:
Utilizacin de la historia clnica en todas sus partes.
No existen investigaciones complementarias precon-
cebidas para todos los pacientes.
Evitar el uso de antibiticos empricamente a no ser
que se sospeche una infeccin especfica.
No usar esteroides de manera rutinaria.
Tomar muestras de ganglios linfticos para estudio
anatomopatolgico, cuando sea el caso de aumento
de volumen inexplicable. Evitar la biopsia en pacien-
tes con mononucleosis sospechada, porque el exa-
men histolgico puede imitar a los linfomas.
Antes de la biopsia comunicarse con cirujanos y
patlogos para tener asegurado una conducta apro-
piada.
Para pacientes con biopsias no tiles hay que re-
petirlas, si recurren los ndulos o se desarrollan sn-
tomas generales.
Estudios del virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) pues la biopsia no diagnostica las persistencias
ni la generalizacin de la enfermedad (Kelly).
Los estudios de imagen, como: ultrasonido, tomo-
grafa axial computarizada y resonancia magntica
nuclear, se indican en lesiones profundas o de tamao
considerable para determinar la naturaleza qustica de
las lesiones, en tumores de origen vascular y paragan-
gliomas carotdeos. La angiografa digital por sustrac-
cin se utiliza para confirmar el diagnstico de lesiones
y suplencias vasculares.
Si el perfil clnico y las imgenes son indicativos de
tumor maligno hay que descartar metstasis a distancia.
Tratamiento
Si el tumor primario es maligno, identificado y con-
firmado histolgicamente, la enfermedad metastsica
ganglionar en el cuello se trata junto con la lesin pri-
maria, siendo estas operaciones las que tipifican estos
tratamientos. Se trata de las disecciones de cuello que
se clasifican en:
Diseccin radical: es una diseccin en bloque de los
linfticos cervicales, que incluye la extirpacin del
msculo esternocleidomastoideo, vena yugular inter-
na y el nervio espinal accesorio, y que se realiza en
tumores primarios ocultos o en conjuncin con la le-
sin primitiva.
440 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
Diseccin funcional: se extirpan los ganglios cervi-
cales dentro de los compartimientos fasciales, indi-
cada en casos especiales bien individualizados.
Vaciamientos de tringulos secundarios: se realiza
en casos altamente especiales.
El estadiamiento de toda lesin maligna es un paso
fundamental antes de decidir la eleccin del tratamiento
que se ha de utilizar como: ciruga, radioterapia, qui-
mioterapia y las combinaciones, ya que cada da apa-
recen nuevas formas de ataque para estas lesiones.
En la actualidad, la quimioterapia antineoplsica se
limita a sectores especializados, tanto por la compleji-
dad tcnica que comporta su uso, como por la variabi-
lidad de los resultados teraputicos que se obtienen.
Sin embargo, muchos pacientes siguen estas pautas en
rgimen ambulatorio, por lo que es conveniente que el
mdico de la atencin primaria conozca las caracters-
ticas principales, para participar de manera activa en
el seguimiento y administrar el tratamiento sintomtico
que convenga al paciente. La mayora de las pautas
actuales consisten en combinaciones de citostticos que
aumentan su eficacia pero tambin la toxicidad.
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 CAPTULO 42

QUISTES Y FSTULAS BRANQUIALES

Dr. Lzaro Quevedo Guanche

El cuello es un sitio especial en la anatoma humana,

debido a la presencia a este nivel de mltiples anomalas
congnitas y residuos embrionarios, los cuales pueden
originar tumores a cualquier edad.

Embriologa
La dilatacin qustica progresiva de los restos
branquiales epiteliales conduce a la formacin de quis-
tes. En una minora de casos, los quistes y las fstulas
coexisten (Fig. 42.1).

Fig. 42.2. Hendiduras branquiales representadas por los nmeros

del 1 al 5.

Fig. 42.1. Restos branquiales que originan formaciones qusticas.

Cuando el segundo arco branquial, de la segunda,

tercera y cuarta hendiduras mantienen su comunica-
cin con la superficie por medio de un conducto estre-
cho, se le denomina fstula branquial (Fig. 42.2).
Estos quistes son restos del seno cervical. Por lo
general no resulta visible en el nacimiento, sino que se
manifiesta ms adelante al producirse su crecimiento.
Estas anormalidades desarrolladas en el aparato
branquial representan la causa ms frecuente de tu-
mores en las regiones laterales del cuello.
Quiste branquial
Es una tumoracin ubicada en la regin lateral del
cuello, situada en el tringulo superior, detrs del ngu-
lo de la mandbula y emerge por delante del msculo
esternocleidomastoideo (Fig. 42.3).
Fig. 42.3. Localizaciones ms frecuentes de los quistes y fstulas.
Anatoma patolgica
Su pared est dispuesta en prolongaciones papilares
bajas, que incluyen focos de tejido linfoide con centros
germinativos en ntima relacin con el revestimiento
epitelial. Se puede observar infiltracin inflamatoria
escasa. Su contenido es lquido o semilquido con cris-
tales de colesterol, aunque tambin puede ser purulen-
to como resultado de la infeccin.
Cuadro clnico
Muchos autores refieren que los quistes son ms
frecuentes que las fstulas, aunque en la prctica diaria

Captulo 42. Quistes y fstulas branquiales 441

y fundamentalmente en los hospitales peditricos, hay
una inversin de dicha referencia.
No existe predominio en cuanto al sexo ni ubicacin
en el lado derecho o izquierdo del cuello, puede estar
en la superficie, debajo de la aponeurosis o junto a la
pared de la orofaringe: es muy infrecuente que sean
bilaterales.
Son de tamao variable, entre 3 y 5 cm, redondos,
mviles, de lmites precisos, en algunas ocasiones fijos
e indoloros y en otras solo son reconocidos, cuando
presentan algn proceso inflamatorio (Fig. 42.4).
En alrededor de 25 % de los pacientes el tamao
flucta, con episodios de inflamacin que, a menudo,
se asocian a infecciones de las vas areas superiores.
Fig. 42.4. Paciente con quiste branquial. Cortesa del doctor
Guillermo Snchez Acua. Hospital General Calixto Garca.
Diagnstico
Su diagnstico es generalmente fcil, siempre que se
realice un interrogatorio y un examen fsico adecuado.
Existen algunos medios diagnsticos que ayudan a
confirmarlo, como son: el ultrasonido de partes blandas,
la tomografa axial computarizada y hasta la resonancia
magntica.
Se considera que estos estudios ayudan a confirmar
el diagnstico pero en la prctica, con un interrogatorio
adecuado y un examen minucioso del cuello, se puede
prescindir de estos.
Diagnstico diferencial
A veces el quiste branquial se le debe distinguir de
otras afecciones, como son:
Higroma qustico: se hacen evidentes desde la in-
fancia, aun al nacimiento; ubicados preferentemente
en el tringulo posterior del cuello, son ms volumi-
nosos, translcidos, de lmites imprecisos y consis-
tencia blanda.
Adenopatas crnicas: de aparicin posterior a algn
proceso infeccioso locorregional. Son lisas, nicas
442 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
o mltiples, de consistencia firme, pueden ser
dolorosas y mviles.
Quiste tirogloso: ocupa la lnea media, nunca se
lateralizan, son renitentes, se desplazan poco y si-
guen los movimientos de la lengua y la deglucin.
Lipoma: tumoracin ms o menos redondeada, de
consistencia blanda, indolora y de tamao variable.
Hemangioma: aunque se observan en recin naci-
dos, en etapa temprana pueden ser muy pequeos
y pasar inadvertidos. Tienen un color azul vivo, si
son de tipo capilar y, si son de tipo esclerosante, el
color es plido amarillo bronceado. Siendo el primero
de localizacin superficial, mientras que el segundo
suele estar dentro del tejido fibroso drmico y sub-
cutneo.
Tumor del corpsculo carotdeo: ndulo elstico,
redondeado, del tamao de una nuez, movible en
sentido lateral y no longitudinal; puede dar origen a
soplos y a frmitos, incluso a la aparicin de prdida
del conocimiento.
Enfermedad de Hodking: en sus inicios, los ganglios
son aislados pero posteriormente se agrupan. Se
acompaan de fiebre, anorexia y anemia; suele apa-
recer esplenomegalia.
Tratamiento
Luego de ser diagnosticados por el mdico de la
familia, el paciente se debe enviar al nivel secundario
para ser evaluado por un cirujano general, quien indica
la intervencin quirrgica.
Tcnica operatoria
Con la cabeza en extensin y rotada hacia el lado
opuesto a la afeccin, se practica una incisin hori-
zontal a nivel del quiste, que comprende piel y msculo
cutneo; se libera de las estructuras vecinas, siempre
hay que comprobar, si existe trayecto interno en co-
nexin con la faringe, con la finalidad de resecarlo
para evitar la recidiva. Su sutura es por planos con
cromado 000 y luego la piel con sutura irreabsorbible.
Los quistes de ubicacin interna requieren escisin
o marsupializacin intraoral. Las lesiones que afecten
la fosa amigdalina requieren amigdalectoma prelimi-
nar o simultnea.
Complicaciones posoperatorias
Inmediatas:
Lesin vascular.
Lesin nerviosa.
Lesin esofgica.
Lesin tiroidea.
 Mediatas:
Hemorragia.
Sepsis de la herida.
Fstula.
Recidiva.

Fstula branquial
Permeabilidad persistente de los surcos y/o de las
bolsas branquiales que se producen, cuando los tejidos
intermedios se separan.
Se presenta en la porcin lateral del cuello, direc-
tamente por delante del msculo esternocleidomas-
toideo, aunque con menor frecuencia puede tener un
trayecto diferente, como por ejemplo posterior a la
arteria cartida comn, reportado por Halvorson.

Clasificacin
Puede ser general y segn su ubicacin.
La clasificacin general consiste en:
Fstulas completas.
Fstulas internas.
Fstulas externas.
La clasificacin de la fstula, de acuerdo con su
ubicacin:
Primera hendidura: se encuentra por encima del
hueso hioides y desemboca en el piso del conducto
auditivo externo.
Segunda hendidura: se ubica, desde el borde anterior
del msculo esternocleidomastoideo, en la unin de
sus dos tercios medio e inferior y, entre las arterias
cartidas interna y externa, hacia la fosa amigdalina
(es la ms frecuente).
Tercera hendidura: desemboca al exterior en el mis-
mo sitio y desciende detrs de la cartida interna,
hasta el seno periforme.
Cuarta hendidura: se extiende, desde una parte baja
del msculo esternocleidomastoideo, debajo de la
arteria subclavia o el cayado de la aorta, para volver
ascender en el cuello y aproximarse al esfago cer-
vical.
La fstula branquial interna del seno cervical co-
munica con la luz de la faringe, por un pequeo con-
ducto que suele desembocar en la regin amigdalina
(Fig. 42.5).
Otros autores, como Mikhailn plantean que, es raro
que una fstula branquial tenga apertura activa en am-
bos extremos.
Fig. 42.5. Fstula branquial interna.
Anatoma patolgica
Los trayectos fistulosos contienen elementos
linfoides, a veces cartilaginosos u seos derivados de
los arcos branquiales. Puede estar rodeado de una
tnica muscular. El interior del trayecto se encuentra
tapizado por un epitelio pavimentoso estratificado o
columnar y ciliar, segn sea la fstula interna o externa.
Cuadro clnico
Su frecuencia es similar para ambos sexos y
fundamentalmente durante la edad peditrica. Se plan-
tea que pueden ser bilaterales en 10 % de los casos. Su
orificio cutneo se encuentra a la altura del borde an-
terior del msculo esternocleidomastoideo, pero ms
frecuente hacia su tercio inferior, su dimetro es solo
de 1 a 2 mm. Si no se encuentra infectado, es asintom-
tico; al infectarse evoluciona con signos inflamatorios
locales y secrecin de moco o seropurulenta desde el
trayecto fistuloso.
Diagnstico
Su diagnstico resulta muy fcil, si se conoce en
primer lugar la historia de la enfermedad y, en segundo
lugar, si se examina de modo adecuado al paciente, y
se detecta un orificio ubicado preferentemente en la
porcin anterior del msculo esternocleidomastoideo
hacia su tercio inferior, por el que sale un exudado que
se puede apreciar o el enfermo pudiera referir.

Captulo 42. Quistes y fstulas branquiales 443

 Se puede confirmar el diagnstico mediante:
Fistulografa.
La tomografa axial computarizada con instilacin
de contraste.
Diagnstico diferencial
Este se debe realizar con las afecciones siguientes:
Fstulas tuberculosas: son mltiples, de bordes ms
amplios, color violceo y secrecin purulenta. En sus
bordes se puede aislar al bacilo de Koch.
Fstulas tiroglosas: siempre se encuentran en la lnea
media, con salida de lquido seropurulento y acom-
paado de pequeas costras blancas amarillentas.
Se moviliza con los movimientos de la lengua.
Fstula esofgica: se recoge el antecedente de inter-
vencin quirrgica local, traumatismo o instrumen-
tacin, con la salida de saliva y/o alimentos.
Tratamiento
De igual forma, el mdico de la familia, luego de su
reconocimiento, debe enviar al enfermo a un centro de
atencin secundaria, para que sea valorado por un ci-
rujano general.
Las fstulas se escinden con la tcnica en escalera,
se reseca todo el trayecto fistuloso y se llega hasta la
faringe (Fig. 42.6). Con el auxilio de la instilacin de
azul de metileno 1 % a travs de su luz, se facilita la
correcta visualizacin de todo su trayecto.
Fig. 42.6. Exresis del trayecto fistuloso.
444 Parte VII. Tumores superficiales y profundos no viscerales
En ocasiones, es necesario la reseccin parcial de
algunas estructuras que se encuentran en el trayecto
de la fstula, como es el caso de parte del tiroides, o de
la glndula partida, con la identificacin del nervio
facial lateral a la anomala, lo cual infiere una adecuada
diseccin.
Tcnica operatoria
Se coloca la cabeza en extensin y rotacin opues-
ta al proceso; se practica incisin en forma de tajada
alrededor del orificio externo y se diseca siguiendo su
trayecto en profundidad. Si la ubicacin es baja, se prac-
tican otras incisiones en escalera para facilitar su
extirpacin, ligadura y seccin junto a la faringe; lo que
resulta una maniobra til que el dedo ndice del ayu-
dante sea introducido en la boca del paciente, y haga
presin hacia afuera, con el apoyo del dedo contra la
regin amigdalina.
Se coloca de drenaje, se realiza sutura de los pla-
nos profundos con cromado 000 y sutura de la piel con
material irreabsorbible.
Complicaciones posoperatorias
Inmediatas:
Lesin nerviosa.
Lesin vascular.
Lesin tiroidea.
Lesin esofgica.
Mediatas:
Hemorragia.
Sepsis de la herida.
Fstulas.
Recidiva.
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Captulo 42. Quistes y fstulas branquiales 445