METABOLISMO HIDROELECTROLITICO

Agua corporal total El agua comprende entre el 50% al 70% del peso corporal total. El valor real para individuos sanos es bastante estable y est en funcin de distintas variables, incluidas la masa de tejidos magros y la edad. Las grasas tienen poca agua, de modo que los individuos delgados tienen una proporcin de agua sobre el peso corporal total mayor que los obesos. El porcentaje de agua es ms bajo en mujeres debido a su mayor proporcin de tejido adiposo subcutneo. El agua del cuerpo se divide en tres compartimientos funcionales. El intracelular equivale al 30-40% del peso corporal. El extracelular representa otro 20% y se divide entre el lquido intravascular (5% del peso corporal) y el intersticial o extravascular (15%). Lquido intracelular Equivale al 30-40% del peso corporal total. La composicin qumica del lquido intracelular muestra que el potasio y el magnesio son los cationes principales y los fosfatos y las protenas son los aniones principales.

Lquido extracelular El volumen del lquido extracelular equivale al 20% del peso corporal, y est dividido en dos compartimientos principales. El 5% del peso corresponde al volumen plasmtico y el 15% restante corresponde al lquido intersticial o extravascular. El sodio es el catin principal del lquido extracelular, y el cloruro y el bicarbonato los aniones principales. Las diferencias en la composicin inica del plasma y del lquido intersticial se derivan principalmente de la concentracin de protenas (aniones orgnicos), ms alta en el plasma.

INTERCAMBIO NORMAL DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Intercambio de agua El individuo normal consume entre 2.000 y 2.500 ml de agua al da. De ellos, unos 1.500 los ingiere, y el resto provienen de alimentos slidos, formando parte de estos o como un producto de su oxidacin. Las prdidas diarias de agua incluyen 250 ml en las heces, entre 800 y 1.500 ml en la orina y casi 600 ml. de prdidas insensibles. Las prdidas insensibles de agua ocurren a travs de la piel (75%) y los pulmones (25%) y aumentan con el metabolismo, la hiperventilacin y la fiebre. Ganancias y prdidas de Sodio En individuos normales, el ingreso diario de Sodio es de alrededor de 50-90 mEq, en forma de NaCl. El equilibrio se conserva principalmente por accin de los riones que eliminan el exceso de sal. Por el sudor se pierden alrededor de 15 meq/l al da. Las prdidas de lquido extracelular hacia un espacio no funcional, como el secuestro de lquido isotnico en una ascitis, se denomina cambio de distribucin. Cambios de volumen Los dficit o excesos de volumen se deben diagnosticar mediante el examen clnico del paciente. DEFICIT DE VOLUMEN El trmino deshidratacin se emplea para designar el estado clnico consecutivo a la prdida de agua y solutos. Podra hacerse la distincin entre deplecin de agua (prdidas predominantes de agua) y deshidratacin cuando las prdidas son tanto de agua como de solutos. Esto tiene un gran inters, pues la patogenia para una y otra es distinta. Mientras la deplecin de agua se observa en casos de diabetes inspida o en enfermos comatosos que no pueden ingerir agua por s mismos, la deshidratacin se observa en casos de diarrea grave y en pacientes con vmitos persistentes. Por la elevada incidencia de las diarreas en nios en nuestro medio, la deshidratacin por diarrea es la alteracin hidroelectroltica observada con mayor frecuencia.

Los trastornos que ms frecuentemente determinan dficit volumtricos extracelulares incluyen las prdidas de lquido gastrointestinal por vmito, aspiracin nasogstrica, y diarrea. Otras causas habituales son el secuestro de lquido en las lesiones e infecciones de tejidos blandos, inflamaciones retroperitoneales e intrabdominales, peritonitis, oclusin intestinal y quemaduras.

Cuadro 1. Evaluacin del estado de hidratacin del paciente Signos Bien hidratado Deshidratado (2 o ms signos) Shock hipovolmico (2 o ms signos)

Observar: Sed Normal Aumentada, bebe con avidez. Inquieto o irritable No puede beber

Estado general Alerta

Inconsciente hipotnico

Ojos

Normales; llora con lgrimas.

Hundidos; llora sin lgrimas Secas, saliva espesa Rpida, profunda

Boca y lengua Hmeda

Respiracin Explorar: Elasticidad de la piel Pulso Llenado capilar

Normal

Normal

El pliegue se deshace con lentitud (2>=seg) Rpido 3 a 5 segundos Dbil o ausente > 5 segundos

Normal <=2 seg.

Signos y sntomas del dficit volumtrico extracelular Tipos de signos Moderado Grave Hiporreflexia tendinosa Anestesia distal en las extremidades Estupor Coma

Nerviosos Centrales Somnolencia Apata Respuestas lentas Anorexia Interrupcin de actividades normales Intestinales

Disminucin progresiva del Nuseas y vmitos ingreso de alimentos Rechazo de los alimentos Ileo silencioso y distensin Hipotensin ortosttica Taquicardia Venoconstriccin Pulso dbil Lividez cutnea Hipotensin Ruidos cardacos lejanos o apagados Extremidades fras Ausencia de pulsos perifricos

Cardiovasculares

Hsticos

Reblandecimiento y Atona muscular contraccin de la lengua Ojos hundidos Disminucin de la turgencia de la piel Hipotermia leve Hipotermia intensa

Metablicos

Excesos volumtricos Pueden ser iatrognicos o secundarios a insuficiencia renal, cirrosis o insuficiencia cardiaca congestiva. Aumentan tanto el volumen plasmtico como el intersticial. En jvenes sanos, los signos corresponden a la sobrecarga circulatoria, especialmente en la circulacin pulmonar. En ancianos pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca

congestiva, con edema pulmonar. Cambios de concentracin HIPONATREMIA La concentracin srica de sodio menor de 130 mmol/L, es el desequilibrio electroltico ms frecuentemente observado en pacientes hospitalizados. La elevacin en plasma de substancias endgenas osmticamente activas como la glucosa (diabetes mellitus descontrolada) aumenta la osmolaridad del plasma, lo que provoca la salida de agua intracelular hacia el espacio extracelular, diluyendo los iones y produciendo hiponatremia. Esta hiponatremia es ficticia ya que si la glucosa regresa a la clula despus de la administracin de insulina, la hiponatremia se corrige o se eleva a valores casi normales. Para que se desencadene hiponatremia deben darse dos condiciones: Incapacidad del rin para excretar una carga de agua libre Ingestin acuosa elevada.

En la mayora de los pacientes hiponatrmicos, este trastorno es inducido iatrognicamente: Por ingestin exagerada de agua en presencia de un defecto para excretar agua libre. En casos de alimentacin parenteral con soluciones hipotnicas o con agua pura. En el tratamiento demasiado entusiasta de la deshidratacin comn con soluciones desprovistas de electrolitos o muy hipotnicas. Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIHAD): La secrecin de HAD se considera inadecuada cuando persiste en ausencia de estmulos osmticos y hemodinmicos para su liberacin. La secrecin inadecuada de HAD impide la diuresis acuosa normal, pero el control del balance de sodio no se altera. Esto provoca la dilucin del Sodio plasmtico, provocando hiponatremia.

Manifestaciones clnicas Cuando la hiponatremia se desarrolla rpidamente, el edema cerebral resultante da lugar a un sndrome que se conoce como intoxicacin por agua. Las manifestaciones neurolgicas de este trastorno incluyen cefalea, nuseas, vmitos, debilidad, temblores, incoordinacin, delirio y finalmente convulsiones y posturas de descerebracin. En casos graves puede conducir a herniacin transtentorial de la masa cerebral, paro respiratorio y muerte. Las manifestaciones clnicas observadas en hiponatremia aguda, derivan fundamentalmente del libre paso de agua sin solutos del espacio extracelular al

intracelular. El edema intracelular provoca disfuncin celular, sobre todo en el sistema nervioso central. Los sntomas de hiponatremia crnica son mucho ms sutiles e inespecficos y tienden a presentarse con niveles de sodio srico mucho ms bajos. Se manifiesta por anorexia, nuseas, vmitos, debilidad muscular y calambres. Los pacientes pueden volverse irritables y mostrar cambios en la personalidad, como indisciplina, confusin y agresividad. Cuando la hiponatremia alcanza niveles muy bajos aparecen trastornos en la marcha, estupor y en muy raras ocasiones crisis convulsivas. HIPERNATREMIA El sodio y su anin acompaante, el cloro, son los determinantes ms importantes de la osmolaridad del lquido extracelular. Si aumenta la concentracin del sodio extracelular se produce deshidratacin celular. Esta hipernatremia es el resultado de prdida de lquido hipotnico por va renal o extrarrenal. Sin embargo, el mecanismo de la sed es tan sensible a incrementos mnimos en la osmolaridad plasmtica que casi nunca se observan hipernatremias graves, a no ser que el paciente tenga una enfermedad neurolgica asociada a hipodipsia o que no tenga acceso al agua. Por lo tanto, la hipernatremia afecta ms comnmente a pacientes comatosos, con trastornos primarios de la sed o a nios. Etiopatogenia La hipernatremia se observa en tres grupos de patologas: a) Situaciones con prdida de agua (agua total corporal baja y sodio corporal normal). b) Trastornos con prdida de sodio y agua, pero mayor de agua que de sodio (agua total baja y sodio total bajo). c) Situaciones en la que el sodio en suero est elevado por la administracin indiscriminada de soluciones salinas hipertnicas. Prdida de agua Esta forma de hipernatremia ocurre por prdida renal o extrarrenal de agua. A medida que el agua se elimina, la concentracin de sodio se eleva y aumenta la osmolaridad extracelular. En esta situacin se produce la salida de agua del espacio intracelular, para recuperar el equilibrio osmtico, lo que condiciona deshidratacin celular. La prdida de agua a travs de las superficies mucocutneas se produce habitualmente por aumento de las prdidas insensibles por la piel o los pulmones. Este tipo de trastorno se presenta casi siempre en nios, pacientes comatosos o ancianos. Los nios, que poseen una gran superficie corporal para su peso, en cualquier situacin hipercatablica pueden perder grandes cantidades de agua por perspiracin. La diuresis excesiva en pacientes con diabetes inspida es el origen de la hipernatremia en esta enfermedad. * Diabetes inspida neurgena:

La fisiopatologa de la diabetes inspida neurgena o central se caracteriza por ausencia en la sntesis o en la secrecin de la ADH, por lo general secundaria a lesiones en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo. Aproximadamente el 50% de los casos son idiopticos y junto con los producidos por traumatismos craneoenceflicos constituyen el grupo de causas ms frecuente de las diabetes inspidas. El volumen urinario puede ser de 4 a 10 litros o ms. La orina es hipotnica e incolora, con osmolaridad que oscila de 50 a 250 mosmol/L; la densidad vara entre 1,001 y 1,005 y no excede de 1,007. * Diabetes inspida nefrognica: Se caracteriza por la resistencia del rin a la ADH. Este trastorno puede ser congnito o adquirido. La forma congnita se hereda con carcter recesivo ligado al cromosoma X. El trastorno se presenta poco tiempo despus del nacimiento y se caracteriza por poliuria, orina hipotnica (1001-1005), deshidratacin, hipernatremia, vmitos y fiebre. La diabetes inspida nefrognica adquirida es muy frecuente, en contraste con la rareza de la forma congnita, pero afortunadamente no es tan grave. La poliuria generalmente oscila entre 3 a 5 L/da. Pueden manifestarse por polidipsia y poliuria, con produccin de volmenes aumentados de orina de baja densidad y sin alteraciones en el sedimento urinario. Existe un gran nmero de frmacos capaces de producir diabetes inspida nefrognica, tales como el litio, algunas tetraciclinas, la anfotericina B, la colchicina y algunos analgsicos. Prdida de agua en exceso de sodio Estas prdidas pueden ocurrir por piel, vas digestivas o rin. Los pacientes cursan con signos de hipovolemia. Los individuos que trabajan en medios muy calurosos pierden grandes cantidades de lquidos hipotnicos por la perspiracin. Si no se reemplaza sodio y agua adecuadamente, desarrollan hipernatremia. En sujetos con diabetes mellitus e hiperglucemia, la glucosuria obliga a la expulsin de orina hiposdica (diuresis osmtica), y muchos de estos pacientes pueden cursar con hipernatremia. Exceso de sodio corporal La hipernatremia secundaria a exceso de sodio corporal total no es tan comn como los trastornos anteriores. Con excepcin de la discreta hipernatremia que se describe en los sndromes por exceso de mineralocorticoides, la mayora de los casos informados en la literatura son iatrognicos. Signos y sntomas Los signos y sntomas de hipernatremia son, en su mayora, de origen cerebral y generalmente se relacionan con la rapidez de aumento del Sodio plasmtico. El aumento de concentracin osmolar del lquido extracelular produce salida de agua de las clulas, lo que condiciona deshidratacin celular y explica la sintomatologa neurolgica de estos enfermos. Adems de los signos de hipovolemia, muestran fiebre, convulsiones y

coma. La gravedad est en relacin al grado de deshidratacin y de hipernatremia. La morbimortalidad es elevada y con frecuencia deja secuelas neurolgicas. En la hipernatremia crnica se presenta irritabilidad, depresin sensorial (letargia a coma), aumento del tono muscular y de los reflejos tendinosos profundos, convulsiones, aumento de protenas en lquido cefalorraqudeo, hiperglucemia, hiperkalemia e hipocalcemia. Las mucosas estn secas y adherentes. La temperatura corporal por lo general aumenta.

Signos y sntomas de los cambios agudos en la concentracin osmolar

Tipos de signos Hiponatremia (Intoxicacin acuosa) Moderada Nerviosos centrales Calambres musculares Hiperreflexia tendinosa Hipertensin intracraneal (Fase compensada) Grave Hipernatremia (Dficit acuoso) Moderada Grave Delirios Conducta manaca

Convulsiones Inquietud Arreflexia Debilidad Hipertensin intracraneal (Fase descompensada)

Cardiovasculares Hsticos

Cambios de la presin sangunea y el pulso secundarios a hipertensin intracraneal Salivacin, lagrimacin y diarrea acuosa La piel conserva la huella digital

Taquicardia Hipotensin (si es grave) Disminucin de la salivacin y lagrimacin Mucosas secas, adherentes Edema y enrojecimiento linguales Rubor cutneo Oliguria Fiebre

Renales Metablicos

Oliguria que progresa a anuria Ninguno