El Traumatizado en Urgencias

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EL TRAUMATIZADO EN URGENCIAS
Protocolos
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EL TRAUMATIZADO EN URGENCIAS Protocolos

Juan Carlos Rodrguez Rodrguez
(Director)
SEGUNDA EDICIN
Juan Carlos Rodrguez Rodrguez et al, 2.a Edicin, 2000 Reservados todos los derechos. No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.
Ediciones Daz de Santos, S. A. Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid Espaa Internet: http://www.diazdesantos.es E-Mail: ediciones@diazdesantos.es ISBN: 978-84-7978-432-4 Depsito legal: M. 9.721-2000 Diseo de cubierta: ngel Calvete Fotocomposicin: Fer, S. A. Impresin: Edigrafos Encuademacin: Rstica Hilo
AUTORES
Gonzalo Bentabol Manzanares Mdico de Familia. Urgencias Hospital Regional Universitario (HRU) Carlos Haya. Mlaga. Francisco de Paula Cabrera Franquelo Mdico de Familia. Urgencias. HRU Carlos Haya. Mlaga. Francisco M. Domnguez Picn Mdico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Mlaga. Jos M. Fernndez Cubero Mdico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Mlaga. Joaqun Linares Escudero DUE. Urgencias HRU Carlos Haya. Mlaga. Carlos Lpez Vargas Mdico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Mlaga. Hctor Muoz Maldonado Mdico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Mlaga. Rafael Navidad Vera Mdico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Mlaga. Pedro Rodrguez-Villasonte Gonzlez Mdico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Mlaga.
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VIII
EL URAUMAUISAD EN URGENCIAS
Juan Carlos Rodrguez Rodrguez

Mdico de Familia. Director Mdico. Clnica de la Encarnacin. Mlaga. Ex-mdico de Urgencias HRU Carlos Haya. Raimundo Seara Valero Mdico de Familia. Urgencias HRU Carlos Haya. Mlaga. Francisco Javier Uerol Fernndez DUE. Urgencias HRU Carlos Haya. Mlaga.
CONTENIDO
Prlogo ......................................................................... 1. Atencin prehospitalaria al politraumatizado. Rafael

Navidad Vera, Juan C Rodrguez Rodrguez 2. Valoracin intrahospitalaria del politraumatizado. Juan C Rodrguez Rodrguez a 3. Uraumatismo craneoenceflico. Jos M Fernn de z Cubero, Juan C Rodrguez Rodrguez a 4. Uraumatismo facial. Jos M Fernndez Cubero 5. Uraum atism o s r aqui m edul ar e s . H ct or M u o z M ala donado , Jos M Fernndez Cubero 6. Uraumatism o t orcico y tr a q ueobr on q uial. G on zal o Bentabol Manzanares, Juan C Rodrguez-Rodrguez, Francisco M Domnguez Picn 7. Uraumatismo abdominal. Raimundo Seara Valero 8. U raum atis m o pl vi c o y hem at om a r et r operit on eal . Francisco M Domnguez Picn 9. Uraumatismo urolgico. Francisco M Domnguez Picn 10. Uraumatism o de e xtrem idades. Pedro Ro dr g u e zVillasonte Gonzlez 11. Uraumatismo en el embarazo. Francisco M Domnguez Picn 12. Sndrome de aplastamiento. Carlos A Lpez Vargas
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13. Lesiones por onda expansiva. Carlos A Lpez Vargas ... 14. Politraumatismo en el paciente de edad avanzada. Francisco de Paula Cabrera Franquelo, Juan C Rodrguez Rodrguez 15. Quemados. Raimundo Seara Valero 16. Ahogamiento no consumado. Francisco de Paula Cabrera Franquelo 17. Analgesia, sedacin y relajacin del traumatizado en urgencias. Juan C Rodrguez Rodrguez 18. Ucnicas de inmovilizacin de pacientes traumatizados. Joaqun Linares Escudero, Francisco J Tem Fernndez, Juan C Rodrguez Rodrguez 19. Diagramas .......................................................................... ndice ........................................................................................
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PROLOGO
Esta nueva edicin del manual El Uraumatizado de Urgencias, Protocolos, es la expresin del trabajo y experiencia que desde hace once aos desarrolla un grupo estable de mdicos en el rea de Urgencias de un hospital de nivel terciario, con el objetivo de proporcionar una Atencin Integral al paciente traumatizado guiada por los principios de nivel de atencin, nivel de gravedad y nivel de intensidad de los cuidados, todo ello con fluidez, claridad y coordinacin. As, se han conseguido dos objetivos: continuidad con la fase prehospitalaria e integracin multidisciplinaria todo ello coordinado por un equipo mdico de Urgencias. El desarrollo del manual por temas especficos y los diagramas de flujo, facilitan el estudio y la prctica de cada actuacin. Asimismo el formato favorece su utilizacin. Esperamos que esta publicacin sea de utilidad a todos los mdicos que estn implicados en la atencin y coordinacin del enfermo politraumatizado, en especial en las reas de Urgencias. Por ltimo expresar mi agradecimiento al doctor Juan Carlos Rodrguez por invitarme a prologar este libro. Salvador Fernndez Jimnez
Jefe de Seccin de Urgencias Hospital General Carlos Haya Mlaga
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UEMA
Atencin prehospitalaria al politraumatizado

Rafael Navidad Vera, Juan C Rodrguez Rodrguez
INTRODUCCIN
Los traumatismos constituyen, tras el SIDA, la primera causa de muerte en adolescentes y adultos jvenes y la tercera para cualquier grupo de edad, causando la prdida de gran cantidad de aos potenciales de vida productiva. cupan un lugar privilegiado en esta carrera, como principales causas de muerte traumtica, los accidentes de trfico, seguidos por los laborales y las precipitaciones. Nuestro principal objetivo debe ser proporcionar al accidentado el definitivo cuidado en el menor tiempo posible y de la manera ms ventajosa, basndonos en tres premisas fundamentales: 1. Inicio del tratamiento de forma inmediata y al mximo nivel in situ 2. Uransporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro hospitalario ms adecuado para su tratamiento definitivo. 3. Medio de transporte adecuado, con personal capacitado, que permita continuar la asistencia y estabilizacin del paciente hasta su llegada al hospital. Los componentes de esta asistencia deben estar coordinados e incluidos en un sistema, a travs de una sucesin ordenada y planificada de medidas. Producido un accidente, el primer eslabn de la cadena es la actuacin de la poblacin. Debe facilitrsele al mximo la llamada de auxilio, con un rpido y fcil acceso al sistema para el usuario
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durante las 24 horas del da, con un nmero nico, de pocas cifras (061 o el 112 Europeo) y gratuito, con instrucciones claras sobre lo que deben comunicar al centro coordinador. La respuesta que se d estar dirigida y coordinada desde la central de comunicaciones, siguiendo un esquema operativo claro de acuerdo al tipo, nmero y gravedad de los accidentados. La persona que recibe la informacin debe saber hacer las preguntas adecuadas, con una recogida correcta de los datos, y tomar una decisin acorde a los medios de que disponga el sistema y de la accesibilidad fsica y temporal al lugar del suceso. Los profesionales sanitarios encargados de la emergencia deben tener un entrenamiento especfico, con un reciclaje peridico, actuando segn un esquema operativo preestablecido, tanto global como puntual. La coordinacin con los servicios del orden y seguridad ciudadana, mediante protocolos conjuntos de actuacin, es primordial.
OBJETIVOS
El objetivo de la atencin prehospitalaria es la aproximacin de los cuidados hospitalarios al ambiente extrahospitalaro, garantizando la recuperacin yio el mantenimiento de las funciones vitales, iniciando de forma precoz el tratamiento de las lesiones primarias, evitando las lesiones secundarias y continuando los cuidados durante el traslado.
MANEJO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

La muerte traumtica es muy precoz, de tal forma que el 60% se produce en un intervalo menor a quince minutos. Sin embargo, gran nmero de ellas podran ser evitadas. Hasta un 30% de los traumatizados fallecen por causas potencial mente evitables. El retraso prehospitalario es un factor que juega en contra de la posibilidad de supervivencia del paciente. De la secuencia clsica de valoracin inicial, resucitacin, valoracin secundaria y tratamiento definitivo, en el medio extrahospitalario slo es posible desarrollar las tres primeras, quedando el tratamiento definitivo para el hospital. A nivel extrahospitalario se tienen recursos limitados, existen
AUENCIN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAUISAD
riesgos aadidos para la integridad del paciente y del equipo, as como una gran tensin ambiental.
Secuencia extrahospitalaria
Comienza con la activacin del equipo, siguiendo rdenes del centro de coordinacin, el cual debe saber su estado de operatividad en todo momento. Este equipo debe poseer una dotacin y entrenamiento bsicos, con un emplazamiento adecuado. Contina con la aproximacin del mismo al lugar del accidente y al paciente, efectuando una valoracin inicial en busca de situaciones de amenaza vital e iniciando maniobras de resucitacin y mantenimiento de las funciones vitales si fuera necesario; y en un segundo tiempo, rescate y movilizacin del accidentado del lugar del accidente. Posteriormente, y tras la primera valoracin, se toma la decisin de evacuacin y tratamiento inmediato, en aquellas situaciones que lo requieran. Ms tarde se efecta una segunda valoracin mas detallada, con un examen fsico completo de la cabeza a los pies, iniciando el tratamiento de las lesiones especficas detectadas y la estabilizacin del paciente, previo a cualquier traslado. A continuacin se clasificarn los accidentados, agilizando su traslado asistido hasta el hospital apropiado. Durante el traslado se continuarn las medidas de reanimacin y la frecuente evaluacin del paciente. Se terminar con la entrega del traumatizado en el rea de urgencias del hospital al equipo receptor, acompaado de un breve historial clnico con los datos obtenidos (hora, lugar y mecanismo del accidente, valoracin clnica realizada y las medidas de reanimacin que han sido precisas). Fase 1. Llegada y primera asistencia Recogeremos de la persona que llama la mxima informacin posible sobre el siniestro: lugar y tipo de accidente, nmero y gravedad de los afectados, presencia en la zona de servicios de seguridad y de rescate, con el fin de desplazarnos con el equipo adecuado. Se decidir la rpida puesta en marcha de un equipo mvil, en un intervalo de tiempo no superior a los tres minutos desde la llamada.
Aproximacin El acceso al lugar se har con la mayor prudencia posible, adoptando medidas de seguridad tanto para el paciente como para cada uno de los miembros del equipo, a fin de reducir los riesgos al mnimo y evitar un segundo accidente. A nuestra llegada realizaremos una valoracin sobre el lugar del siniestro y su entorno y trabajaremos coordinadamente con los servicios de seguridad y proteccin. No es posible ni deseable la disociacin entre la actuacin mdica y la de los otros equipos de rescate presentes. Las habilidades y los materiales necesarios para rescatar a estos pacientes son complejos, necesitando personal especializado. Las reglas bsicas sern: Establecer inmediatamente la estrategia a seguir. Sealizaciones, que evitarn posibles accidentes secundarios, limitando el acceso al lugar del siniestro de toda persona ajena a los servicios de rescate. Dejar los vehculos de asistencia a distancia, apartados del lugar de circulacin, evitando el riesgo de nuevos accidentes. Seguridad para el equipo rescatador y el paciente, empleando todas las medidas necesarias a tal fin. No acceder al interior del vehculo accidentado hasta que ste no se haya asegurado y estabilizado. Valoraremos tambin la situacin por si se precisan mas equipos de emergencias o vehculos para el traslado, y, si existen varios heridos, el riesgo vital de cada uno de ellos. El coordinador debe estar perfectamente informado de la situacin existente y de los potenciales problemas que pudieran surgir. Valoracin primaria Solucionados los problemas de la aproximacin, se realiza la valoracin inicial del paciente y se obtiene una primera idea del mecanismo lesional. Consiste en un rpido examen que determine su situacin, en la que no debe emplearse ms de dos minutos, identificando las situaciones de amenaza vital y, de manera simultnea, se inicia el tratamiento de las lesiones. Su importancia es tal que no se interrumpir salvo que exista una situacin de parada cardiorrespiratoria (PCR) u obstruccin de va area. Uendremos en cuenta los siguientes principios bsicos: 1. La atencin al paciente debe ser inmediata y prioritaria sobre su extraccin, a menos que el retraso en sta suponga peligro para la vida del mismo o del personal de salvamento.
2. Uodo paciente inconsciente es subsidiario de tener fracturas en columna cervical o dorsal, por lo que actuaremos como si stas existieran, movilizando a la vctima cuidadosamente para evitar lesiones secundarias o agravamiento de las previas. Realizaremos un mtodo de reconocimiento secuencial, sin desviar nuestra atencin hacia las lesiones ms aparatosas. En cualquier caso, lo importante es concentrar la atencin en la permeabilidad de la va area, y en una ventilacin y circulacin eficaces. Seguiremos la siguiente sistemtica de valoracin, que siempre se realiza simultneamente, en tanto es una labor de equipo:
Va area, columna cervical y conciencia

Nos aproximaremos de frente, para evitar que el paciente gire la cabeza para mirarnos, mientras otro miembro del equipo estabiliza la columna cervical; al mismo tiempo intentaremos la comunicacin oral preguntndole sobre su estado y tranquilizndolo. Si no contesta, comprobaremos la permeabilidad de la va area, explorando la cavidad oral y la faringe para excluir la obstruccin de la misma. Palparemos la posicin de laringe y trquea en la lnea media del cuello. Desde este primer momento se debe iniciar la administracin de oxgeno a altos flujos, ya sea mediante mascarilla, Amb con bolsa reservorio de oxgeno y cnula farngea si estuviera indicada. La inmovilizacin de estos pacientes, y especialmente los que tienen lesiones craneales o faciales, es prioritaria. Situaciones importantes a descartar en esta fase: Cuerpos extraos en va area. Fracturas maxilofaciales y mandibulares. Rupturas de laringe y trquea. Lesin de columna cervical.
Control de hemorragias de consideracin

La premisa principal es cohibir la hemorragia mediante compresin directa de la herida. Cubriremos sta con un apsito estril y vendando la zona, manteniendo la vigilancia sobre la misma durante el traslado. Si la hemorragia es imposible de cohibir, haremos la compresin en una zona proximal de la arteria que la irriga.
La realizacin de torniquetes proximales a la herida, en ocasiones producen ms dao, sin conseguir en algunos casos el efecto deseado. De tener que aplicarlo, mejor es un manguito de presin que otros elementos con poca superficie (cuerdas, pauelos, etc.), aflojndolo cada poco tiempo para volver a apretarlo. Por lo general, salvo en amputaciones traumticas de extremidades, no debemos usar torniquetes.
Respiracin y circulacin
Valoraremos el adecuado intercambio gaseoso, lo que requiere una adecuada funcin pulmonar, una adecuada pared torcica y una adecuada funcin diafragmtica. Estas estructuras sern evaluadas de forma bilateral, por inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin. Realizaremos una rpida evaluacin del estado hemodinmico del paciente palpando los pulsos tanto centrales (carotdeo o femoral) como perifricos, bilateralmente, valorando los signos de perfusin perifrica y el relleno capilar. En los pulsos valoraremos amplitud, frecuencia y ritmo.
Bsqueda de posibles lesiones

Lesiones externas del crneo, alteracin pupilar, licuorrea y hemorragias por odos yio nariz. Cuello: valoraremos posicin de la trquea, estado de las venas del cuello, presencia de enfisema subcutneo, tumefaccin yio signos de trauma directo, comprobando la respuesta del paciente a la palpacin suave de la columna cervical. Urax: la bsqueda de heridas succionantes, contusiones, deformidad, movimientos paradjicos y dolor al respirar. Auscultaremos en este momento los campos anteriores entre lnea media axilar y medioclavicular de ambos hemitrax. Si estos sonidos fueran anormales o desiguales en ambos hemitrax, realizaremos percusin en busca de timpanismo (neumotrax) o matidez (hemotrax). Si en la inspeccin encontrramos lesiones abiertas se cubrirn stas, y en sospecha de neumotrax a tensin se descomprimir (vase tcnica ms adelante). Valoracin somera del abdomen y pelvis: contusiones, penetraciones, distensin, dolor e inestabilidad plvica. Extremidades: deformidades, pulsos, sensibilidad y motilidad. La espalda se valora en el momento de pasar el enfermo a la tabla de transporte, buscando signos de traumatismo.
Evaluaremos las funciones neurolgicas de manera somera, considerando nicamente el estado de alerta, la respuesta a estmulos verbales y dolorosos y el tamao y reaccin pupilar, sin olvidar que la falta de alerta se puede deber a fallo en la oxigenacin yio perfusin cerebral o a posibles intoxicaciones exgenas (alcohol, medicamentos o drogas de abuso). La Escala de coma de Glasgow es un mtodo rpido, simple y con carcter pronstico. Esta pauta bsica de actuacin se modificar segn las circunstancias, de tal forma que situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar rpidamente al paciente de la forma ms segura posible.
Triage
Una vez rescatado y realizada la primera valoracin al paciente, la forma de actuar va a variar dependiendo de la disponibilidad de personal y medios y de la existencia de varias o una nica vctima. El triage es un mtodo de seleccin de pacientes que valora el inters conjunto de las vctimas, clasificndolas de acuerdo al beneficio esperado de la atencin mdica, dando prioridad en la atencin a aquellos pacientes graves pero recuperables, segn su gravedad, sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles. El triage nos permite seleccionar tambin el hospital al que se trasladar al accidentado, en funcin de la calidad y cantidad de medios tcnicos y personales necesarios para la atencin al politraumatizado, evitando que los pacientes sean trasladados a lugares improcedentes. Fase 11. Tratamiento inmediato y evacuacin del paciente crtico Existen situaciones crticas, identificadas claramente tras la valoracin inicial, que requieren una resucitacin y evacuacin inmediata. Ante una situacin crtica hay que tomar una decisin inmediata en un ambiente que no es el idneo. El tratamiento de dicha situacin, siempre que nos sea posible, lo vamos a aplicar en el momento en que se detecta, ganando minutos de la famosa hora de oro. Avisaremos al hospital de la llegada del enfermo crtico, sin olvidar durante el transporte las prioridades ABC. Las situaciones que nos obligarn a tomar decisiones inmediatas, son:
1. bstruccin de va area no resuelta. 2. Situaciones con inadecuada ventilacin: heridas torcicas penetrantes, volet costal importante, neumotrax a tensin, traumatismo torcico cerrado. 3. Parada cardiorrespiratoria traumtica. 4. Shock de la causa que sea. 5. Uraumatismo craneoenceflico con descenso de nivel de conciencia importante yio focalidad neurolgica. Fase 111. Segunda valoracin Uras colocar al paciente en lugar seguro, se realizar la evaluacin secundaria, que incluye la revisin precisa del mecanismo lesional. Uiene especial importancia, al poder descubrir lesiones graves que pasaron desapercibidas inicialmente o el agravamiento de una situacin inicialmente ms leve. No debe tardarse en ella ms de cinco minutos ni debe retrasarnos para su transporte, por lo que ha de ser realizada a la vez que se prepara ste o durante el mismo. Emplearemos un criterio predeterminado, realizando un ordenado y minucioso examen de la cabeza a los pies, en busca de lesiones no apreciadas en la primera valoracin. Sistemtica a seguir en esta valoracin: 1. Signos vitales El equipo tomar la tensin arterial, el pulso y la valoracin del ritmo respiratorio, valorando el relleno capilar. 2. Breve Historia Realizada con ayuda de los testigos u otros implicados en el accidente, as como del propio accidentado. Recogeremos hora y caractersticas del accidente, los posibles problemas mdicos previos, estado fsico previo a la llegada del equipo, as como la descripcin del mecanismo del accidente. La inspeccin ocular del lugar nos puede orientar en la bsqueda de lesiones especficas determinadas por dicho mecanismo. Una cada de varios metros, un traumatismo por onda expansiva, una incarceracin o aplastamiento prolongados, una proyeccin al exterior desde un automvil, o un accidente de automvil o motocicleta a alta velocidad, tienen la consideracin de potencial gravedad. Igualmente la tienen los pacientes que sobreviven a un accidente con vctimas mortales.
3. Examen completo de la cabeza a los pies Cabeza y cuero cabelludo: identificando fracturas, hematomas, otorragia, otorrinorrea, epistaxis, tamao, simetra y reflejos pupilares, lesiones oculares y hemorragias conjuntivales y lesiones faciales que potencialmente pueden obstruir la va area, la cual volveremos a evaluar. Cuello Lo inmovilizaremos con collarn cervical y tabla corta o larga, si no se realiz previamente. Su examen incluye tanto la inspeccin como la palpacin y la auscultacin, para detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutneo, desviacin de la trquea o fractura larngea. Palparemos el pulso central (ritmo y calidad) y buscaremos soplos, sugestivos de lesin carotdea. Trax Inspeccin tanto por cara anterior como dorsal, buscando posibles segmentos inestables del trax, con movimientos paradjicos, heridas penetrantes, deformidades y contusiones, y revisin el sellado de heridas soplantes. Auscultacin repetida de los sonidos respiratorios en todos los campos. Palpacin de toda la pared torcica, revisando costilla a costilla, esternn y clavculas, buscando inestabilidad, hundimientos y crepitaciones. Abdomen Buscaremos signos de traumatismo, no perdiendo tiempo auscultando ruidos intestinales. Lo importante es decidir si el abdomen es normal o patolgico, buscando signos de irritacin peritoneal. Si existe distensin o es doloroso pueden aparecer signos de hipovolemia rpidamente. Si se presentan lesiones abiertas las cubriremos con apsito estril hmedo y no intentaremos reintroducir las vsceras. Pelvis y extremidades Buscaremos contusiones y deformidades, palpando los huesos largos en busca de dolor, crepitacin y movilidad anormal. Valoraremos posibles fracturas plvicas comprimiendo con las palmas de las manos, en sentido anteroposterior, sobre espinas ilacas anterosuperiores y snfisis pbica. Valoraremos pulsos distales para descartar lesin vascular y el tono muscular y sensibilidad en los miembros fracturados sugestivo de sndrome compartimental, compromiso neurolgico o isquemia, tanto antes como despus de inmovilizarlos. No debemos olvidar la posibilidad de que existan fracturas en columna torcica y lumbar con o sin afectacin neurolgica, que podran estar enmascaradas por otras lesiones, para lo cual valoraremos el mecanismo del trauma y los hallazgos de la exploracin. Examen neurolgico Valorando cambios en el estado de conciencia, alteraciones sensitivas y motoras focales, capacidad de res-
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puesta, junto al estado de pupilas y sus reflejos, tomando como referencia la primera valoracin. Lo ms prctico es tener una hoja de Escala de Glasgow temporal en la que anotar los cambios precoces y la tendencia en su estado neurolgico. Realizaremos evacuacin inmediata llegado este momento si encontramos en esta segunda valoracin: 1. 2. 3. 4. Dolor y distensin abdominal. Inestabilidad plvica. Fractura bilateral de fmur. Signos de shock, dificultad respiratoria o descenso del nivel de conciencia.
Existe la posibilidad de que aparezcan nuevos sntomas sugerentes de otros problemas igualmente graves o de inestabilidad clnica, por lo que repetiremos cada fase de la valoracin inicial. Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesinales sencillas que facilitan la informacin a dar al hospital sobre la situacin del paciente desde su recogida hasta su ingreso. Estos ndices son rpidos y fciles de hacer, sin retrasar las actuaciones teraputicas, siendo utilizados a nivel extrahospitalario la Escala del coma de Glasgow y el Urauma Score modificado. Fase 1V. Medidas de urgencia en el lugar del accidente. Estabilizacin Actualmente se prefiere la estabilizacin in situ tras la evaluacin secundaria, en la que se asegura un aporte suficiente de lquidos y de medicacin, se completan las medidas de inmovilizacin de columna y miembros, y se inicia el tratamiento. La evacuacin inmediata sin estabilizacin slo es justificable si el encargado de la atencin inicial es personal paramdico, ante situaciones no controlables o un paciente con un traumatismo grave producido a escasa distancia de las puertas de un hospital. Un neumotrax a tensin precisa urgente descompresin, convirtindolo en un neumotrax simple, comunicando cavidad pleural y exterior mediante aguja o catter endovenoso corto, realizando la puncin a nivel del segundo espacio intercostal en la lnea medioclavicular. Esto evita la posible amenaza vital durante la segunda valoracin y el transporte. Las lesiones abiertas succionantes pueden ocasionalmente producir colapso pulmonar o neumotrax a tensin por mecanismo de
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vlvula. Lo evitaremos mediante colocacin de apsito estril de gasa vaselinada o un tejido no poroso que se asegura a la pared torcica por tres lados quedando el cuarto libre, lo que evita la entrada de aire durante la inspiracin, permitiendo su salida en la espiracin. Si sospechamos hemotrax masivo nos dedicaremos a practicar una correcta oxigenacin y una adecuada reposicin de volumen junto a su inmediato transporte al hospital.
Movilizacin del traumatizado

La retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su emplazamiento en un medio ms favorable (preferiblemente el vehculo asistencial) se realiza empleando el equipamiento instrumental que sea necesario, pero manteniendo en todo momento las medidas de resucitacin y los cuidados precisos. Para ello nos remitimos al captulo especfico. Fase V. Transporte Realizados la valoracin y el tratamiento anteriores tendremos al paciente con: una va area permeable y con ventilacin adecuada, con 1 2 vas venosas canalizadas y perfundiendo lquidos (segn la estabilidad del paciente), con los puntos de hemorragia externa controlados y las fracturas reducidas o al menos inmovilizadas. El tiempo de rescate y valoracin no debe sobrepasar los doce minutos. Llegado este punto, el paciente ser trasladado en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado. El control de hemorragias, vas venosas y la inmovilizacin de fracturas pueden ser realizados en ruta. Aspectos fundamentales Hacia dnde (destino), vehculo a emplear y asistencia durante el traslado. 1. Destino El hospital elegido no va a ser necesariamente el ms prximo, sino aquel que disponga de todos los medios tcnicos para la resolucin definitiva de las lesiones que padezca el traumatizado. El centro coordinador de urgencias colaborar, valorando las lesiones y necesidades del paciente, as como los servicios que ofrece cada centro, su cercana y capacidad fsica actual. Sin embargo, existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubacin imposible, en los que estara justificado el traslado al hospital ms prximo, siempre y cuando en ste exista personal capacitado para solucionar la emergencia.
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2. Medio de transporte Elegiremos el medio ms adecuado, terrestre o areo, en funcin de la gravedad del paciente, de la distancia e incluso del tipo de carretera y lugar en que nos encontremos. Terrestre: es la ambulancia, que debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia durante el traslado. Areo: helicptero, con base en un hospital de Nivel III. En caso de difcil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas. Para ser eficiente precisa el apoyo de transporte terrestre adecuado. 3. Asistencia durante el traslado Dada la dificultad de actuacin con un vehculo en movimiento, debemos intentar la estabilizacin del paciente y dems medidas de soporte vital avanzado lo mejor posible antes del inicio del transporte. De cualquier forma, debemos ser capaces de continuar la teraputica iniciada, de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones, repitiendo la valoracin ordenada y completa. Mantendremos un continuo contacto con el hospital, informando al equipo receptor de las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. Finalmente haremos entrega del paciente al equipo mdico del hospital receptor, en la sala de crticos prevista en cada centro, acompaado de informacin completa, verbal y escrita, de la actuacin extrahospitalaria.
PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL ENFERMO POLITRAUMATIZADO

La parada cardiorrespiratoria debe ser identificada durante la valoracin inicial. Excepto en el caso de lesiones masivas destructivas o ante la ausencia prolongada de signos vitales, la irreversibilidad del paro cardiaco no puede establecerse en el reconocimiento primario. Por lo general son pacientes jvenes, sin patologa grave previa, que tienen buena respuesta a maniobras de RCP si no ha transcurrido demasiado tiempo. La causa habitual ser la hipoxia, tanto de origen respiratorio como de origen circulatorio. Respiratorio Uanto por obstruccin aguda de va area como por ineficaz ventilacin. Muchas de estas vctimas se recuperarn con rapidez si no han permanecido anxicos mucho tiempo.
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Circulatorio Esta inadecuada circulacin puede ser causada por: 1. Aporte deficiente de sangre al corazn: Secundario a aumento de presin intratorcica que disminuya el retorno venoso como ocurre en el neumotrax a tensin o en el taponamiento. Por shock hipovolmico hemorrgico, o tercer espacio (quemados). 2. Sstole cardiaca inadecuada: Urastornos del ritmo cardiaco debidos a contusin miocrdica, IAM, electrocucin, hipoxia, acidosis, etc. Fallo de bomba secundario a contusin miocrdica o el propio IAM. EL shock hipovolmico (o sndrome del corazn vaco) es la causa circulatoria ms comn de PCR en el politraumatizado.
Aspectos a destacar en el manejo de estos pacientes

1. Uodo equipo que realice RCP avanzada debe haber establecido la responsabilidad de cada miembro y quin tomar el mando en las decisiones. 2. La causa de la parada ha de ser encontrada y tratada de forma inmediata. 3. Uan importante como el tratamiento inmediato adecuado es el rpido transporte y la notificacin al hospital de nuestra llegada y de las circunstancias en que se encuentra el paciente. 4. Para un tratamiento adecuado, a ser posible, actuarn tres personas: uno ventila y mantiene la estabilidad y alineacin del cuello; otro realiza cardiocompresin; y el tercero busca y trata la causa.
ENFOQUE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Por lo general nos encontramos con un paciente mal perfundido y que a menudo presenta cianosis perifrica, acompaado de hipotensin, taquicardia y unas venas perifricas colapsadas, con disnea, confusin mental y un relleno capilar mayor de dos segundos.
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A nivel extrahospitalario se recomienda una divisin sencilla, de acuerdo al estado de las venas yugulares:
Venas del cuello ingurgitadas

1. Fallo de bomba: shock cardiognico por afectacin miocrdica o arritmias severas. 2. bstruccin del sistema vascular: neumotrax a tensin, taponamiento o embolismo pulmonar.
Venas no ingurgitadas o vacas:

1. Hipovolemia relativa: secundario a dilatacin del sistema vascular. Principalmente se trata del shock medular. 2. Hipovolemia absoluta: shock hemorrgico, o por tercer espacio (quemados). En el 95% de los casos el shock es hipovolmico, siendo el traumatismo abdominal y las fracturas costales bajas, que pueden asociarse a rotura del bazo y del hgado, las causas ms frecuentes. tros focos frecuentes son la fractura de pelvis compleja y la de huesos largos, que pueden llegar a producir prdidas de ms de dos litros de sangre en las primeras horas.
Tratamiento del shock

Medidas generales 1. xgeno a altas concentraciones por mascarilla o por intubacin endotraqueal. Revisar colocacin de tubo endotraqueal tras cada movilizacin. 2. Colocar al paciente en Urendelenburg y en tabla de estabilizacin espinal. 3. Administracin de fluidos intravenosos. 4. Rpida evacuacin del paciente al hospital, con reevaluaciones frecuentes. 5. Control de sangrado externo con compresin directa del punto de sangrado, fijadores neumticos de fracturas de extremidades, etc. 6. Prevenir la hipotermia yatrgena, a la que es ms susceptible el politraumatizado, usando material de proteccin y cubriendo al paciente tras las valoraciones. En neumotrax a tensin, drenaje urgente.
AUENCIN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAU1SAD
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En taponamiento, lquidos y cargar y correr. En caso de venas no ingurgitadas o vacas, paso de fluidos a chorro; es hemorrgico en el 99% de los casos. Para la valoracin del aporte de fluidos iv habrn de considerarse una serie de factores: Para vctimas atrapadas o en las que el traslado inmediato es inviable, se iniciar el aporte en el lugar del accidente, tras la valoracin inicial. En los dems casos, siempre que sea posible, se iniciar el aporte en la ambulancia, antes de iniciar la marcha, ya que existen mejores condiciones de luz, de equipamiento, soluciones iv a mejor temperatura, se evita la prdida de vas con la movilizacin y, sobre todo, no se pierde tiempo de la primera hora (hora de oro). El mejor expansor es la sangre, pero no se dispone de ella en el mbito extrahospitalario, por lo que nos parece adecuado manejar el Ringer-lactato o el suero fisiolgico, en la cantidad necesaria para mantener al paciente estable. El volumen infundido debe superar al de sangre perdida hasta su llegada al hospital. En pacientes peditricos, como regla general, no se van a iniciar fluidos iv salvo en situaciones desesperadas o largo tiempo de transporte hasta el hospital, debido a la dificultad de acceso venoso. Preferentemente usaremos vas perifricas, utilizando catteres gruesos cortos (nm.14-16), y canalizaremos dos vas. Como norma prctica, hemos de ser capaces de canalizar una va venosa en menos de dos minutos. En caso contrario, es mejor un traslado rpido para no retrasar el tratamiento etiolgico.
BIBLIOGRAFA
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Valoracin intrahospitalaria del politraumatizado

Juan C Rodrguez Rodrguez
INTRODUCCIN
A pesar del desarrollo de los equipos de emergencia, las urgencias hospitalarias continan siendo el eslabn ms importante en la atencin inicial del politraumatizado. Es deseable la elaboracin de protocolos especficos de asistencia con el fin de unificar criterios y establecer una continuidad en el tratamiento, desde la recogida del traumatizado en el lugar del accidente, hasta la ubicacin final del mismo. Uambin hemos de tener en cuenta que la sistemtica de actuacin no es la misma cuando el paciente es trado al hospital por un equipo de emergencia, por una ambulancia no medicalizada o por particulares. En el primero de los casos el paciente ya habr recibido los primeros cuidados, mientras que en el resto de ellos habremos de iniciar la valoracin desde el primer punto.
VALORACIN INICIAL
Esta primera valoracin est enfocada a identificar y tratar rpidamente aquellas lesiones que constituyan una amenaza vital. Consiste en una rpida valoracin del paciente con el fin de diagnosticar situaciones amenazantes para la vida, para as poder iniciar su tratamiento inmediato. Est basada en los ya clsicos estndares de la reanimacin cardiopulmonar A, B, C y D.
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UEMA Dado que la atencin intrahospitalaria del politraumatizado es realizada por un equipo (mdicos, AUS, auxiliares, celadores, etc.) generalmente experimentado y conjuntado, estos puntos son realizados simultneamente. De esta valoracin inicial, que no debe durar ms de 60 segundos, puede depender la vida del paciente, por lo que la efectuaremos sistemtica y ordenadamente. Antes de comenzar es importante que el personal implicado en la atencin se proteja convenientemente ante el riesgo de contraer enfermedades transmisibles. Entre las medidas de proteccin existentes se recomienda el uso de gafas protectoras, mascarillas, guantes y batas impermeables.
Fase I. Evaluacin global e inmediata A Y B Va area Respiracin Control de columna

cervical (Uabla 2.1) Mientras un miembro del equipo inmoviliza la columna cervical mediante un collarn del tamao apropiado (indicado en todo traumatizado con lesiones por encima de las clavculas o con disminucin del nivel de conciencia), se valorar en primer lugar la presencia o ausencia de respiracin y posteriormente la dinmica respiratoria (frecuencia, ritmo y trabajo respiratorio) si el paciente no estuviera en apnea. Si existiera compromiso respiratorio comprobaremos la permeabilidad de la va area para descartar la presencia de cuerpos extraos (restos de alimentos, piezas dentarias, sangre, cogulos, etc.) como causa del mismo. La posicin de la trquea debe ser explorada mediante inspeccin y palpacin, a fin de asegurar su integridad.
Tabla 2.1. Va area. Respiracin. Control de columna cervical 1. Poner collarn cervical si est indicado. 2. Valorar: Presencia o ausencia de respiracin. Frecuencia, ritmo y trabajo respiratorios. Permeabilidad de la va area (cuerpos extraos). Posicin de la trquea (inspeccin y palpacin). Simetra torcica yio movimientos respiratorios. Signos de traumatismo torcico.
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La simetra de la caja torcica y de los movimientos respiratorios nos descartar una patologa torcica que requiera tratamiento inmediato. Apreciar signos de traumatismo torcico nos pondr en guardia ante posibles incidencias posteriores. Si existiera una herida torcica soplante, se taponar con una gasa estril con povidona iodada o con nitrofurazona, dejando uno de los bordes abiertos para evitar el desarrollo de un neumotrax a tensin, de tal manera que ejerza un efecto vlvula permitiendo la salida de aire pero no su entrada. C Circulacin (Uabla 2.2) Uno de los mayores riesgos del politraumatizado es la hipovolemia por lo que, una vez valorada la va area, es de suma importancia hacer una rpida evaluacin del estado hemodinmico. Para ello, con la simple valoracin del pulso y los signos de perfusin perifrica, tendremos datos fiables del mismo. Un pulso radial lleno, amplio y regular en un traumatizado bien perfundido, nos indica estabilidad hemodinmica, mientras que un pulso dbil y rpido con signos de mala perfusin perifrica son datos de hipovolemia, lo que nos debe alertar ante un posible deterioro brusco. La ausencia de pulsos centrales (carotdeo o femoral) sin lesiones locales que los puedan comprometer (hematomas, heridas, etc.) nos indica la rpida instauracin de medidas de resucitacin con el fin de reponer volumen perdido. Una demora de varios minutos en esta situacin puede llevar al paciente a un deterioro irreversible. Como norma general se acepta que si se palpa pulso radial el paciente tiene un mnimo de 80 mmHg de tensin arterial sistlica (UAS); si se palpa pulso femoral, tendr un mnimo de 70 mmHg de UAS; y si se palpa pulso carotdeo, un mnimo de 60 mmHg de UAS.
Tabla 2.2. Circulacin 1. Pulso. Ausente. Si pulso radial: UAS > 80 mmHg. Si pulso femoral: UAS > 70 mmHg. Si pulso carotdeo: UAS > 60 mmHg. 2. Signos de perfusin. 3. Signos de hemorragia externa.
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La presencia de una hemorragia externa de consideracin nos obliga a una inmediata actuacin, efectuando un taponamiento compresivo de la misma.
D Dficit neurolgico
La afectacin del nivel de conciencia en un politraumatizado puede ser consecuencia directa de un traumatismo craneoenceflico (UCE) o facial severo, pero tambin puede serlo porque exista un compromiso respiratorio o circulatorio (hipoxemia), o por la accin de drogas depresoras del sistema nervioso central (alcohol, otras drogas de abuso). Es importante descartar otras causas de depresin del nivel de conciencia que no sean consecuencia del UCE, que exijan un rpido tratamiento de las mismas. La valoracin del nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow (EG) (Uabla 2.3) en este momento es de gran utilidad, ya que es un procedimiento sencillo, rpido y muy sensible para detectar cambios evolutivos en los UCE. El tamao y la reactividad pupilar tambin deben ser explorados. Aunque exista un traumatismo ocular que pueda explicar una asimetra pupilar, hay que descartar que sta sea debida a una lesin intracraneal. Se debe realizar una inspeccin visual de la cabeza, cara y cuello en busca de signos de traumatismo.
Tabla 2.3. Escala de coma de Glasgow
Apertura ocular 4 = adecuada 3 = a orden verbal 2 = al dolor 1 = ninguna Respuesta verbal 5 = adecuada 4 = desorientada 3 = palabras inadecuadas 2 = palabras incomprensibles 1 = ninguna Respuesta motora 6 = obedece rdenes 5 = localiza dolor 4 = retirada anormal 3 = flexin anormal 2 = extensin 1 = ninguna Total =
Fase II. Acceso a sistemas de soporte vital

Uras la rpida valoracin inicial tendremos una aproximacin global del estado del paciente, iniciando en este momento las
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Tabla 2.4. Acceso a la va area 1. Evitar el prolapso lingual. a) Maniobra frente-mentn. b) Maniobra de elevacin mandibular. 2. Limpieza orofarngea. 3. Cnulas farngeas. 4. Va area definitiva. a) Intubacin orotraqueal. b) Intubacin nasotraqueal. 5. Vas quirrgicas. a) Puncin cricotiroidea. b) Cricotiroidotoma. c) Uraqueostoma.
maniobras necesarias para mantenerlo en las mejores condiciones posibles.
Acceso a la va area (Uabla 2.4)

Una de las medidas esenciales en el cuidado del politraumatizado es asegurar una oxigenacin y ventilacin adecuadas. Debe hacerse con rapidez, ya que la hipoxia se tolera pocos minutos. En caso de ausencia de ventilacin espontnea iniciaremos de inmediato las maniobras de reanimacin con el fin de permeabilizar la va area. a) Evitar el prolapso de la lengua Es la primera maniobra a realizar. En situaciones de disminucin del nivel de conciencia y cuando el paciente se encuentra en decbito supino, la hipotona de los msculos de la lengua hacen que sta caiga hacia atrs obstruyendo la va area. Si esto ocurriera, procederemos a realizar las siguientes maniobras: 1. Maniobra frente-mentn De eleccin en todos aquellos pacientes en los que no se sospeche lesin de columna cervical. Se realiza colocando una de las manos del reanimador sobre la frente de la vctima y los dedos de la otra mano debajo de la mandbula, desplazando entonces la frente hacia atrs, traccionando de la mandbula hacia arriba y adelante. Esta tcnica se desaconseja en politraumatizados.
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2. Maniobra de elevacin mandibular De eleccin en pacientes con sospecha de lesin de columna cervical (signos de traumatismo por encima de las clavculas o disminucin del nivel de conciencia). Se realiza colocando una de las manos del reanimador sobre la frente del traumatizado con el fin de fijar y estabilizar la cabeza, y con la otra, cogiendo la mandbula con los dedos pulgar (dentro de la boca, sobre los incisivos inferiores) e ndice (por debajo del ngulo mandibular), en forma de gancho, procediendo a elevarla. b) Limpieza orofarngea El alto riesgo de compromiso de la va area en los traumatizados con disminucin del nivel de conciencia nos obliga a realizar una inspeccin visual de la cavidad oral para descartar la presencia de cuerpos extraos. En otras ocasiones la va area del paciente puede estar inundada de sangre, moco, cogulos, secreciones bronquiales, contenido gstrico, etc., siendo necesaria su extraccin mediante un sistema de aspiracin; para ello utilizaremos sondas estriles que pueden ser introducidas tanto por la boca como por la nariz. c) Cnulas farngeas Pueden ser introducidas a travs de la boca o de la nariz, evitando el prolapso lingual. En nuestro medio la ms utilizada es la cnula orofarngea o tubo de Guedel. Existen de varios tamaos, por lo que previamente se seleccionar el mismo encontrando una cnula que tenga una longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el lbulo del pabelln auricular del mismo lado del paciente. Se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar, girndolo 180 cuando aproximemos el extremo distal a la faringe hasta lograr su posicin correcta. La introduccin de una cnula farngea evita la protrusin de la lengua y, por tanto, puede sustituir a las maniobras frente-mentn o elevacin mandibular. d) Va area definitiva (Uabla 2.5) La intubacin endotraqueal es la mejor manera de asegurar y aislar la va area comprometida en un politraumatizado, siendo la tcnica de eleccin. No debe demorarse nunca, incluso es prudente adelantarla en algunas ocasiones. Es mucho ms sencillo extubar a un paciente al que no se le han encontrado lesiones severas
VAL RACIN INURAH SPIUALAR1A DEL P LIURAUMAUISAD
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Tabla 2.5. Criterios de intubacin Apnea. Escala de coma de Glasgow < 8. Dificultad respiratoria una vez analgesiado el paciente si lo necesitara: Disnea. Uso de los msculos accesorios. Respiracin superficial.
posteriormente, que tener que intubar precipitadamente a un paciente hipxico tras un deterioro agudo. 1. Intubacin orotraqueal La ms comnmente empleada. La inocuidad de esta tcnica ha sido demostrada suficientemente incluso en pacientes con inestabilidad de columna cervical; en estos casos, una segunda persona estabilizar manualmente la misma, observando la alineacin cervical mientras dure el procedimiento. Se realiza con ayuda de un laringoscopio, precisando un tubo endotraqueal con neumotaponamiento del tamao adecuado. Para ello, y como norma general, utilizaremos tubos del nmero 8 en mujeres y del 8,5 en varones. En pacientes peditricos utilizaremos tubos sin neumotaponamiento y calcularemos su tamao bien por la regla de sumar 4 a la edad en aos y dividirlo por cuatro (4 + edad en aosi4), o bien por el tamao del dedo meique del paciente, escogiendo el que ms se aproxime a l. 2. Intubacin nasotraqueal Algunos autores consideran la intubacin nasotraqueal como la ms idnea en politraumatizados, pero precisa personal entrenado y no est exenta de riesgos. No es til en pacientes en apnea, puede producir hemorragias en pacientes con traumatismos severos de tercio medio de macizo facial o trastornos de la coagulacin, y est contraindicada cuando existe sospecha de fractura de base de crneo. e) Vas areas quirrgicas Cuando la intubacin endotraqueal no ha sido posible y sigue siendo necesaria una va area definitiva, se proceder a abrirla mediante tcnicas quirrgicas. stas se realizan en situaciones de emergencia y deben ser llevadas a cabo por personal experto. 1. Puncin cricotiroidea Es la medida ms rpida y sencilla pero es transitoria, permitindonos entre 30-45 minutos de tiempo
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adicional para realizar la intubacin. Se lleva a cabo insertando un angiocatter del nmero 14 (no ms pequeo) a travs de la membrana cricotiroidea, conectndolo a una fuente de oxgeno a 15 litros por minuto. Existen sistemas comercializados que facilitan su realizacin. En caso de no disponer de ellos, al tubo de oxgeno se le puede realizar un orificio entre la fuente de 02 y el catter, tapndolo durante un segundo y liberndolo durante cuatro segundos. Cuando existe obstruccin gltica deben utilizarse flujos bajos. 2. Cricotiroidotoma Para la realizacin de una cricotiroidotoma existen sistemas especialmente preparados. En situaciones de emergencia extrema y no disponiendo de equipo adecuado, se puede realizar una incisin de 1 cm sobre el cartlago cricoides introdus ciendo el mango del bistur, girndolo posteriormente 90 para as poder insertar la cnula de traqueotoma. En cualquier caso, debe realizarse por personal experimentado. 3. Traqueostoma Se realiza muy rara vez y como ltimo recurso ya que no es una tcnica adecuada para situaciones de emergencia. Requiere tiempo, un ambiente quirrgico y a menudo se asocia a sangrado profuso.
Acceso a la circulacin
A todo paciente traumatizado se le deben canalizar vas venosas. Se canalizarn vas venosas perifricas con angiocatteres de grueso calibre (nm.14 16), una va si el paciente est estable, y dos si est inestable. Las venas de eleccin son la ceflica del antebrazo y la baslica antecubital, debiendo evitarse la canalizacin de vas en miembros afectos de traumatismos. Existen angiocatteres de gran calibre (6-8 french) diseados para canalizar grandes vasos, en especial femorales o yugulares, permitiendo un aporte considerable de fluidos en poco tiempo, especialmente indicados en pacientes con shock hipovolmico. Canalizar una va central en este momento no est indicado. Se aprovechar la canalizacin de las vas para la extraccin de las muestras de sangre y realizar las siguientes determinaciones: pruebas cruzadas, coagulacin (actividad de protrombina, UPUA), hemograma; glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, gasometra arterial y determinacin de txicos si fuera posible (alcohol, otras drogas de abuso). Las pruebas cruzadas, el estudio de coagulacin y el hemograma son prioritarios, de tal manera que si la muestra de sangre inicialmente fuera escasa, seran las nicas que se man-
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daran a analizar. Se recomienda utilizar la gasometra arterial precozmente, ya que algunos autores han demostrado que el exceso de bases (EB) al ingreso es indicador del pronstico. Un EB menor de -6 se ha asociado a mayor nmero de unidades de sangre perfundidas, a una mayor estancia en unidades de cuidados intensivos, a mayor nmero de complicaciones y a una menor supervivencia. Mientras tanto, el personal de enfermera controla y monitoriza cuidadosamente al paciente (Uabla 2.6).
Tabla 2.6. Actuacin de enfermera Uaponamiento compresivo de hemorragias de consideracin. Coloca collarn cervical si est indicado. Desnuda al paciente. Monitoriza electrocardiogrficamente. Monitoriza la Sat 02 mediante pulsioximetra. Aplica oxgeno suplementario mediante mascarilla. Canaliza una o dos vas venosas de grueso calibre. Extrae sangre para analtica.
Fase III. Control de Sistemas Vitales Control de oxigenacin y ventilacin

Uodo traumatizado recibir, aunque aparentemente no lo necesite, un aporte suplementario de oxgeno. Las formas de asegurar una oxigenacin y ventilacin adecuadas son mediante Amb (preferiblemente con bolsa reservorio de aire), mascarilla (Ventimask), y ventilacin mecnica.
Control del volumen

Los objetivos prioritarios en el tratamiento del traumatizado hipovolmico son el control de la hemorragia y el mantenimiento del transporte de oxgeno a los tejidos. La administracin de fluidos intravenosos es el tratamiento fundamental de la hipovolemia. Hoy da predomina la tendencia del empleo de cristaloides en la fase inicial del tratamiento de pacientes politraumatizados, concretamente el uso de Ringer Lactato o suero salino isotnico. El suero salino isotnico tiene como desventaja, frente al Ringer Lactato, que provoca acidosis hiperclormica cuando se administra en grandes cantidades.
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Los fluidos hipertnicos o hipertnicos-hiperoncticos se estn utilizando con buenos resultados en la reanimacin inicial del politraumatizado, sobre todo en el mbito extrahospitalario. No est demostrado que mejoren la supervivencia a largo plazo, aunque en el caso del suero salino hipertnico (7,5%) parece que la mejora cuando se emplea en pacientes con traumatismo craneoenceflico. El nico fluido que aumenta tanto la precarga como la capacidad transportadora de oxgeno es la sangre, por lo que es el fluido ideal para reponer volumen perdido. Se acepta que los concentrados de hemates deben ser transfundidos cuando tiene lugar una prdida de sangre superior al 30% del volumen sanguneo total, fundamentalmente por su capacidad transportadora de oxgeno. En situaciones de extrema urgencia puede emplearse sangre isogrupo sin cruzar, siendo aconsejable, si la situacin lo permite, esperar a que la sangre pueda ser cruzada para evitar posibles complicaciones. Uno de los problemas que presentan los concentrados de hemates es que el alto hematcrito y viscosidad aumentada dificultan su rpida administracin. Esto puede corregirse mezclndolos con suero salino isotnico durante su infusin. Es importante tener en cuenta que en las fases iniciales de los procesos hemorrgicos, la hemoglobina (Hb) y el hematcrito (Hto) no se alteran, por lo que se hace necesario realizar determinaciones seriadas para poder objetivar cualquier cambio. Las recomendaciones para la realizacin de transfusin de concentrado de hemates que se siguen actualmente son las siguientes: 1. Si la Hb es superior a 10 gidl, rara vez est indicada. 2. Si la Hb es menor de 7 gidl, normalmente est indicada. 3. Si la Hb es mayor de 7 gidl pero menor de 10 gidl, se valorar la situacin clnica. Es obvio que existen algunas situaciones en las que no se puede esperar a las determinaciones analticas para sentar la indicacin de una transfusin. En caso de transfusiones masivas (ms de un volumen completo), hay que tener presente la posible aparicin de alteraciones de la coagulacin, que pueden llegar a requerir tratamiento mediante plaquetas, plasma fresco congelado o crioprecipitado, no recomendndose su uso rutinario para prevenirlas. El ritmo de reposicin aconsejado en el politraumatizado hipovolmico es de 1 litro de cristaloides cada 10 15 minutos hasta conseguir una UA sistlica igual o superior a 100 mmHg. Se trans-
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fundirn concentrados de hemates tras una infusin inicial de 2 litros de cristaloides y presencia de signos de shock. Se mantendr la pauta de dos unidades de concentrado de hemates cada 2 litros de cristaloides mientras persista la inestabilidad hemodinmica. Diversos estudios indican que la infusin de gran cantidad de fluidos puede ser perjudicial ante hemorragias activas (al aumentar la UA, se perpeta el sangrado), aconsejndose no mantener una UAS superior a 100 mmHg y transfundir concentrado de hemates para evitar la hemodilucin. Sin embargo, las recomendaciones ms aceptadas hoy da indican seguir las pautas clsicas hasta que aparezcan estudios ms concluyentes. Dadas las prdidas de calor que tienen lugar en el politraumatizado, es deseable precalentar los fluidos a 42C para prevenir la hipotermia y el riesgo de coagulopatas. La sangre o sus productos pueden calentarse tambin mezclndolos con soluciones salinas calientes.
Control de hemorragia externa

Se realizar de inmediato un taponamiento externo compresivo ante toda hemorragia de consideracin. No est indicado el uso de pinzas hemostticas, ya que pueden daarse estructuras vasculares o nerviosas. Uampoco est indicado el uso de torniquetes por la isquemia distal y potencial lesin tisular que pueden ocasionar; su nica indicacin es la amputacin traumtica de miembros.
Fase IV. Consideraciones diagnsticas urgentes Descartar situaciones potencialmente letales

Existe una serie de situaciones que debemos identificar durante esta evaluacin y que pueden Nevar a la muerte del paciente en pocos minutos si no actuamos con prontitud y con decisin. a) Neumotrax a tensin Lo sospecharemos ante todo paciente con signos de traumatismo torcico, disnea y taquipneas progresivas, shock, ingurgitacin yugular, asimetra torcica y timpanismo a la percusin en el hemitrax afectado. La solucin de esta situacin amenazante para la vida es tan simple como introducir un sistema de drenaje de neu-
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motrax con vlvula y, si no se dispone de ello, un angiocatter del nm. 14 en el segundo espacio intercostal lnea medioclavicular del hemitrax afectado, lo que permitir la expansin del pulmn afectado. Posteriormente se colocar un tubo de drenaje torcico. b) Taponamiento pericrdico Debe sospecharse ante heridas penetrantes entre la lnea medioaxilar izquierda y medio clavicular derecha, en pacientes con hipotensin, tonos cardiacos apagados y estasis yugular (trada de Beck). De diagnstico difcil, ya que las condiciones y el ambiente del rea de reanimacin cuando se atiende a un paciente crtico no son las idneas para finuras diagnsticas. c) Procesos que requieran TORACOTOMA INMEDIATA En pacientes con parada cardiaca o deterioro agudo presenciado y sospecha de herida cardiaca, de grandes vasos, o embolismo areo, deber realizarse una toracotoma de emergencia. d) Procesos que requieran LAPAROTOMA INMEDIATA Ante un traumatismo abdominal penetrante con fuerte sospecha de lesin de tronco arterial, en pacientes que todava presenten algn signo vital, se deber realizar una laparotoma de emergencia. Asimismo, tambin son subsidiarios de laparotoma inmediata todos aquellos traumatismos abdominales cerrados que presenten shock hipovolmico con abundante cantidad de lquido libre intraperitoneal en la ecografa abdominal porttil o con puncin-lavado peritoneal positiva.
Radiologa de urgencia
Existen exploraciones radiolgicas que no admiten demora en la valoracin inicial del paciente politraumatizado. Son de obligada realizacin, ya que son parte importante en la valoracin inicial, pero no deben interferir en sta. a) Radiografa anteroposterior de trax Nos permite descartar hemo-neumotrax, valorar a grandes rasgos el mediastino y ver cualquier patologa pulmonar o torcica asociada, as como la situacin del tubo endotraqueal en caso de haber realizado intubacin.
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b) Radiografa anteroposterior de pelvis La importancia de la radiografa anteroposterior de pelvis viene dada porque los traumatismos de pelvis son consecuencia de accidentes graves, ya que son necesarias fuerzas violentas para fracturar el anillo plvico. c) Radiografa lateral de columna cervical Si existe traumatismo por encima de las clavculas o disminucin del nivel de conciencia, la radiografa lateral de columna cervical es de obligada realizacin. Debe verse obligatoriamente de C1 a C7-D1. d) Tomografa computadorizada de crneo Se realizar de urgencia ante todo traumatismo craneoenceflico que presente signos de focalidad neurolgica o hipertensin intracraneal. Hay que tener en cuenta que la salida del paciente crtico a zonas desprotegidas puede ser un factor de riesgo aadido. Por ello se adoptarn todas las medidas necesarias para que el paciente est lo ms seguro posible durante el traslado. e) Ecografa abdominal En traumatismos abdominales cerrados con inestabilidad hemodinmica se realizar ecografa abdominal porttil, a pie de cama. En caso de no disponer de equipo de ecografa se realizar puncin-lavado peritoneal.
Fase V. Monitorizacion de funciones vitales

Uoma de constantes vitales, tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura. Monitorizacin electrocardiogrfica continua, control constante de la saturacin de oxgeno mediante la oximetra de pulso. Si el paciente lo requiriese, se proceder a realizar sondaje vesical (contraindicado en caso de sospecha de rotura uretral), control de diuresis, y sondaje nasogstrico u orogstrico (de eleccin ante sospecha de fractura de base de crneo). Asimismo, se realizar gasometra arterial (insuficiencia respiratoria, ventilacin mecnica, etc.) si no hubiera sido posible realizarla anteriormente, y ajuste de parmetros ventilatorios, si fuera preciso. Se realizar un sedimento urinario en todo traumatismo abdominoplvico, y test de embarazo en las traumatizadas en edad
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frtil. Se efectuar tambin un electrocardiograma a todos los pacientes, especialmente si existe traumatismo torcico. En el paciente inestable se canalizar una va central y se determinar la presin venosa central. Se determinar el Urauma Score Revisado (Uabla 2.7) en este momento si previamente no lo hubiera realizado el equipo de emergencias extrahospitalario.
Tabla 2.7. Trauma Score Revisado Frec. resp. TA sistlica Glasgow
10-24 = 4 25-35 = 3 >35 = 2 1-9 = 1 0=0
>89 = 4 70-89 = 3 50-69 = 2 1-49= 1 0=0
13-15 = 4
9-12 = 3 6-8 = 2
4-5 = 1 3=0
Total =
SEGUNDA EVALUACIN
La segunda evaluacin es un rpido pero completo examen fsico con el fin de identificar cuantas lesiones sean posibles. No debe comenzarse hasta que se haya completado la valoracin inicial yio tratados todos aquellos procesos que impliquen un compromiso vital. Es el momento de aplicar la E que sigue al A B C D, terminando de desvestir completamente al paciente y valorndolo en su totalidad,de la cabeza a los pies, sin olvidar las zonas no expuestas. Deben retirarse todos los vendajes e inmovilizaciones que hayan sido aplicados por otros equipos de emergencia, para poder efectuar una correcta evaluacin. Sistemtica de valoracin: a) Signos vitales UA, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, Sat 02. b) Breve historia Recoger, si fuera posible, los pormenores del accidente, antecedentes personales (alergias, ltima comida, toma previa de alguna medicacin), estado fsico a la llegada del equipo de rescate y gestos efectuados por stos. c) Examen completo de la cabeza a los pies:
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Cabeza Inspeccin y palpacin. Examinar fosas nasales, boca, odos, ojos, en busca de lesiones o secreciones anormales. Explorar el tamao y reactividad pupilar, la agudeza visual si fuera posible, y la presencia de lentes de contacto. Buscar contusiones, hematomas, crepitacin sea, signos de fractura craneal o facial. Reevaluar la va area, y descartar lesiones que potencialmente puedan comprometerla. Se realizar una otoscopa para evaluar la integridad del tmpano o presencia de sangre ante todo traumatismo craneoenceflico. Cuello Inspeccin y palpacin. Retirar cuidadosamente el collarn cervical, si las circunstancias lo permiten, para obtener una buena visualizacin. Heridas, laceraciones, contusiones, enfisema subcutneo, simetra traqueal, deformidades, pulsos carotdeos. Debe palparse cuidadosamente la pared posterior del cuello en busca de lesiones o deformidades. No olvidar volver a colocar el collarn cervical hasta haber descartado lesin. Trax Inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin. Inspeccin para evaluar asimetras, movimientos anormales, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes. Auscultacin de campos anteriores y laterales. Palpacin cuidadosa por si existiera enfisema subcutneo, crepitacin o dolor. La percusin del trax nos indicar la posible existencia de neumotrax o hemotrax. Revisar el sellado de heridas soplantes. Abdomen Inspeccin, auscultacin y palpacin. El objetivo del examen abdominal es detectar lesiones que requieran tratamiento quirrgico urgente, no hacer un diagnstico especfico. Pelvis, perin, recto y vagina Presionar las palas ilacas para descartar inestabilidad plvica es una maniobra que debe realizarse con extremo cuidado, ya que no slo puede aumentar el dolor del paciente, sino producir o aumentar lesiones subyacentes en caso de fracturas; es deseable no realizar esta maniobra si se dispone de equipo de radiologa. Inspeccin de restos de sangre, heridas, hematomas, desgarros. Se realizar tacto rectal a todo politraumatizado, valorando el tono del esfnter (traumatismos medulares), la presencia de sangre en la luz intestinal, la posicin de la prstata y la indemnidad de las paredes rectales. En la mujer se realizar, ante traumatismos plvicos, tacto vaginal para descartar la presencia de sangre o laceraciones vaginales. Espalda No debe olvidarse realizar una minuciosa exploracin en bsqueda de posibles lesiones. A nivel raqudeo buscaremos anormalidades a la palpacin de todas y cada una de las ap-
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fisis espinosas vertebrales, valorando signos de dolor, crepitacin o movilidad anormal. Extremidades Valorar pulsos distales, coloracin, temperatura, deformidades, dficit, heridas. Neurolgico Nueva valoracin de la escala de coma de Glasgow, pupilas, alteraciones sensitivas o motoras, tomando como referencia la primera evaluacin.
REEVALUACIN
Una de las claves del correcto tratamiento del politraumatizado radica en la constante reevaluacin del mismo, ya que lesiones no aparentes pueden manifestarse tardamente. Hay que recordar que si el paciente presenta signos de hipovolemia la causa puede estar en el trax, abdomen, pelvis o fracturas de huesos largos. El traumatismo craneoenceflico no produce shock hipovolmico. En algunos casos, la hipotensin severa puede ser debida a un shock medular, lo que hemos de tener en cuenta cuando no aparezcan otros signos de shock.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Una vez evaluados los traumatismos concretos se aplicarn los protocolos o pautas de actuacin especficos, aplicndose el tratamiento definitivo. No hemos de olvidar aplicar profilaxis antitetnica yio antibitica cuando est indicado. Asimismo se cumplimentar el parte de esencia cuando el paciente salga del rea de crticos para efectuarle los cuidados definitivos.
BIBLIOGRAFA
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Traumatismo craneoenceflico
Jos M Fernndez Cubero, Juan C Rodrguez Rodrguez
a
RESUMEN
Debido a la elevada frecuencia de los traumatismos craneoenceflicos (UCE), el mdico que trata con pacientes politraumatizados se enfrenta a estas lesiones prcticamente todos los das. Dada la gran importancia de los mismos, el mdico que tiene el primer contacto con el paciente tras el accidente, y que generalmente no es experto en el manejo integral de las lesiones craneoenceflicas, debe desarrollar un conocimiento prctico para su tratamiento.
INTRODUCCIN
El UCE sigue siendo la primera causa de muerte e incapacidad en las primeras cuatro dcadas de la vida y constituye un grave problema sanitario dada su elevada incidencia entre la poblacin activa y las terribles secuelas que origina. En estos ltimos aos se han producido nuevos avances significativos en reas como la neuromonitorizacin, mecanismos bsicos de la lesin secundaria, rehabilitacin neuropsicolgica, farmacologa, etc., que cristalizarn en una mejora de los resultados conseguidos hasta ahora en el manejo y tratamiento de estos pacientes. Si bien puede existir confusin entre los trminos traumatismo craneal y traumatismo craneoenceflico, se entiende por este ltimo
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UEMA todo trauma craneal que tiene repercusin neurolgica (prdida de conciencia, amnesia postraumtica yio, focalidad.). Aunque no nos corresponde a los profesionales mdicos actuar sobre las causas, s podemos modificar sus consecuencias mejorando: 1. La asistencia in situ 2. Las condiciones de traslado. 3. La actuacin sobre las lesiones establecidas. 4. Disminuyendo las complicaciones: hipoxia, hipotensin, anemia, hipoglucemia, hipercapnia, etc., que se presentan con frecuencia en el politraumatizado-traumatismo craneoenceflico, y van a condicionar lesiones cerebrales secundarias.
FISIOPATOLOGA
Bsicamente existen dos mecanismos de lesin neurolgica en el traumatismo craneoenceflico (UCE): 1. Dao cerebral primario, atribuible al propio traumatismo, es decir, consecuencia del efecto biomecnico del impacto sobre las estructuras craneales. 2. Dao cerebral secundario, generado posteriormente y debido a todos los factores antedichos que inciden sobre un cerebro previamente lesionado.
Dao cerebral primario

En los traumatismos cerrados, las lesiones se producen por el efecto de las fuerzas de cizallamiento, que actan preferentemente en zonas donde el crneo se pone en contacto directamente con el encfalo (lbulo frontal y temporal). En los abiertos, las lesiones son producidas, adems, por el impacto directo. Uodo traumatismo craneal, si es suficientemente intenso, provoca una prdida de conciencia (hablamos entonces de UCE) de duracin variable, que se puede recuperar total o parcialmente. Posteriormente, y dependiendo de la gravedad de las lesiones, el paciente puede ir desarrollando signos y sntomas neurolgicos derivados de stas.
URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC
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El dao cerebral primario es directamente responsable de las lesiones especficas craneoenceflicas que ms adelante estudiaremos (Uabla 3.1). Tabla 3.1. Lesiones primarias 1. Lesiones seas. fracturas craneales. 2. Lesiones enceflicas difusas. Conmocin. Lesin axonal difusa. 3. Lesiones enceflicas focales. Contusin. Hemorragia intracraneal. Hemorragia menngea. Hematoma epidural. Hematoma subdural. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragias y laceraciones cerebrales. Hematoma intraparenquimatosa. Lesiones por empalamiento. Lesiones por arma de fuego.
DAO CEREBRAL SECUNDARIO

Instantes despus del UCE se produce un aumento de flujo sanguneo cerebral (FSC) que puede superar hasta 250 veces el valor basal. Esta fase coincide con elevacin de la presin arterial media sistmica (PAM) por vasoconstriccin perifrica. Esta situacin es transitoria, pero, si el traumatismo es severo, se pierde la capacidad de regulacin vasomotora cerebral y aumenta la permeabilidad capilar, que junto con el aumento del FSC favorece la instauracin de edema cerebral. La prevalencia de alteraciones de la autorregulacin en la fase aguda es superior al 50%. Diferentes alteraciones sistmicas y metablicas, relativamente frecuentes en el paciente traumatizado, como hipoxia, hipoglucemia, hipercapnia, acidosis, fiebre, anemia, etc., aumentan el FSC y secundariamente la presin intracraneal (PIC). Por otro lado, la hipotensin arterial disminuye la presin de perfusin cerebral
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(PAM - PIC), produciendo isquemia y edema secundario, duplicndose la mortalidad. La isquemia cerebral es considerada como el principal mecanismo productor de dao cerebral secundario en pacientes con UCE severo.
LESIONES ESPECFICAS Fracturas del crneo

El significado fundamental de una fractura de crneo radica en el hecho de identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal. Muchas fracturas de crneo no se asocian a lesiones cerebrales y por tanto, por s mismas no son causa de dficit neurolgico.
Fractura no desplazada (no deprimida)

No requieren un tratamiento especfico y su manejo est dirigido hacia la lesin subyacente. Aquella fractura que cruce un surco vascular debe hacernos sospechar la posibilidad de una hemorragia epidural.
Fractura deprimida
Cuando el desplazamiento del fragmento supera el espesor de la tabla craneal, puede requerir intervencin quirrgica con el fin de reducir del riesgo de secuelas, tales como episodios convulsivos. Su manejo est dirigido hacia la lesin cerebral subyacente.
Fractura abierta del crneo

Se define como aquella en donde existe comunicacin entre los tegumentos y el tejido cerebral por rotura de la duramadre.
Fractura de la base del crneo

En general no son aparentes en las radiografas del crneo. Han de sospecharse por la clnica y confirmarse con la UAC. La salida de LCR por un odo (otorrea) o la nariz (rinorrea), la presencia de equimosis en la regin mastoidea (signo de Battle) o periorbitarias (ojos de mapache), o la existencia de hemotmpano, sugieren fractura de la base.
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Lesiones cerebrales difusas

Se originan por un movimiento rpido de aceleracin-desaceleracin de la cabeza, que determina una interrupcin de la funcin cerebral ms o menos extensa en la mayora de las reas del encfalo. As, en los casos leves se produce una alteracin temporal de la funcin neurolgica (conmocin), mientras que en los casos ms severos la alteracin neurolgica se prolonga en el tiempo o incluso se hace permanente (lesin axonal difusa). Estas lesiones no requieren ciruga.
Conmocin
Alteracin transitoria de la funcin neurolgica. En su forma ms leve existe confusin temporal o amnesia, ms frecuentemente prdida pasajera de la conciencia con recuperacin total de la misma en minutos o pocas horas. Uras recuperar el sensorio, el paciente puede quejarse de cefaleas, nuseas, vmitos o mareos. El mecanismo fisiopatolgico de la conmocin cerebral es desconocido, aunque se apunta como posible una alteracin en la transmisin de los impulsos nerviosos, encontrndose una disminucin de la actividad colinestersica cerebral.
Lesin axonal difusa

Se caracteriza por un estado de coma profundo, de das o semanas. Presenta una elevada mortalidad y en su gnesis juega un papel importante el edema cerebral vasognico, los cambios isqumicos y la degeneracin axonal. Uambin se denomina lesin troncoenceflica.
Lesiones cerebrales focales

El dao ocurre en un rea relativamente localizada del encfalo. Estas lesiones pueden requerir ciruga urgente, pues causan con frecuencia efecto de masa ocupante de espacio.
Contusin
La sintomatologa depender del tamao, nmero y localizacin de las lesiones. Lo ms frecuente es que se acompae de prdida de conciencia ms o menos prolongada y de focalidad neurolgica cuando se localiza en reas motoras o sensitivas del encfalo. Si la contusin es extensa y se asocia con edema a su alrededor puede
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crear efecto de masa y causar herniacin por compresin del troncoencfalo. Estas lesiones sern tributarias de tratamiento quirrgico urgente cuando provoquen efecto de masa importante.
Hemorragia intracraneal
Debido a la variedad en la localizacin, tamao y rapidez de instauracin, no existe un cuadro tpico de presentacin.
Hemorragias menngeas
a) Hematoma epidural Generalmente se asocian a fracturas lineales del crneo sobre las reas parietal o temporal, que cruzan los surcos de la arteria menngea media, de manera que suelen deberse a la laceracin de sta. En un pequeo porcentaje el origen es un seno venoso de la duramadre. Es una entidad muy grave, que requiere evacuacin urgente en la mayora de los casos, ya que puede provocar la muerte en corto plazo de tiempo por compresin efecto masa y herniacin. La secuencia clnico-semiolgica suele ser: prdida momentnea de la conciencia, recuperacin temporal de la misma, depresin del sensorio secundaria, midriasis progresiva homolateral (al hematoma) que se hace fija, desarrollo de hemiparesia heterolateral, descerebracin y muerte cerebral. El tratamiento es, pues, quirrgico, si bien en aquellos casos en que son pequeos y sin clnica neurolgica, la ciruga puede diferirse (en algunos casos se reabsorben espontneamente), con seguimiento y vigilancia estricta del paciente. La lesin cerebral subyacente suele ser mnima, por lo que presentan un buen pronstico si la evacuacin es precoz. b) Hematoma subdural Entidad grave y ms frecuente que los anteriores. Resultan, la mayora de las ocasiones, de la rotura de las venas comunicantes (venas puente) entre la corteza cerebral y la duramadre, aunque pueden surgir por laceracin cerebral o rotura de arterias corticales. Suelen asociarse con lesiones cerebrales subyacentes severas, y su incidencia es mayor en pacientes alcohlicos, caqucticos, ancianos y aquellos en tratamiento con frmacos anticoagulantes: Hematoma subdural agudo, aquel cuya sintomatologa aparece dentro de las primeras 24 horas desde el traumatismo. Hematoma subdural subagudo, cuando lo hace entre las 24 horas y las 2 primeras semanas.
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Hematoma subdural crnico, aquel que lo hace tras las dos primeras semanas. Los hematomas subagudos y crnicos son difciles de diagnosticar en los siguientes casos: Con frecuencia no se asocia la sintomatologa del enfermo al traumatismo previo, debido al tiempo transcurrido. Habitualmente, los primeros sntomas son equvocos: cambio de carcter o de personalidad, cefalea, amnesia, etc., sin signos claros de focalidad. c) Hemorragia subaracnoidea No requiere un tratamiento inmediato y por s sola no pone en peligro la vida del paciente. Determina clnica de irritacin menngea y el tratamiento no difiere del de cualquier hemorragia subaracnoidea no traumtica.
Hemorragias y laceraciones cerebrales

a) Hematoma intraparenquimatoso Hemorragia localizada dentro del tejido cerebral que, dependiendo del tamao, situacin y rapidez de instauracin, condicionar la clnica del cuadro. b) Lesiones por empalamiento El estudio radiolgico es esencial para determinar el ngulo de incidencia y la profundidad de penetracin. c) Lesiones por arma de fuego La mortalidad y las secuelas son importantes. Al igual que las anteriores, la clnica depender de las zonas afectadas, y la intervencin quirrgica de urgencia debe ser la norma.
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TCE

Es frecuente que el paciente con un UCE sea un politraumatizado. La evaluacin inicial no difiere en nada de la referida en el tema: manejo general del politraumatizado, dando prioridad a la situacin respiratoria y hemodinmica. Como norma general, todo paciente con UCE es portador de una lesin de una columna cervical mientras sta no sea descartada. Es necesario realizar una valoracin neurolgica inicial rpida y sencilla (determinar el nivel de conciencia, valorar la respuesta pupilar y buscar signos de focalidad o lateralidad de miembros). Debemos valorar:
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Nivel de conciencia
Es una observacin muy importante, que las lesiones expansivas producen, con mucha frecuencia, y como primer signo, la alteracin del nivel de conciencia. La valoracin del grado de coma en pacientes con UCE es fundamental, y para ello se precisa una escala que tenga una buena sensibilidad, sea sencilla en su aplicacin y conlleve al mnimo error entre diferentes observadores. La escala de coma de Glasgow (ECG) se considera la mejor para evaluar el UCE, a pesar de que valore escasamente los signos de disfuncin del tronco cerebral. Se emplea para la evaluacin inicial del UCE y en el seguimiento del paciente mediante valoraciones peridicas, ya que modificaciones en la escala de Glasgow tienen enorme importancia en el manejo del UCE grave (Uabla 3.2).
Tabla 3.2. Escala de coma de Glasgow Apertura ocular 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. Espontnea A rdenes verbales Al dolor Ninguna respuesta rientada y adecuada Desorientada Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles Ninguna respuesta Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
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Mejor respuesta verbal
Mejor respuesta motora 1. A rdenes verbales 2. Responde a estmulos dolorosos con: Localiza dolor Retirada en flexin Flexin anormal Extensin Ninguna respuesta Total posible Mnimo posible
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Respuesta pupilar
Cuando una lesin ocupante de espacio (L E) aumenta la presin intracraneal (PIC) y se hernia el uncus, se produce un estiramiento del tercer par y, con ello, alteraciones en el tamao y reflejo pupilar. En el 95% de los casos estas anomalas tienen lugar en el mismo lado de la lesin, siendo un dato de gran importancia que orienta hacia la localizacin de la misma. El primer cambio objetivado en el proceso de herniacin cerebral suele ser la presencia de anisocoria por midriasis de la pupila del lado de la lesin. Si la herniacin no se resuelve y sta progresa, aparece anisocoria arreactiva y, finalmente, ambas pupilas se sitan en posicin central, siendo de tamao intermedio y con arreactividad bilateral.
Focalidad motora en miembros

Se observarn los movimientos espontneos de las extremidades: si el movimiento es mnimo, se evala la respuesta motora a un estimulo doloroso. El retraso en el inicio del movimiento, respuesta motora disminuida o la necesidad de un estimulo doloroso ms intenso, constituye una alteracin significativa. El componente motor de la escala de coma de Glasgow es til a esta finalidad.
CLASIFICACIN DEL TRAUMATISMO CRANEAL-CRANEOENCEFLICO

1. Uomando como base la escala de coma de Glasgow, podemos clasificar los traumatismos craneoenceflicos en: Urauma severo: E. Glasgow menor o igual a 8 puntos. Urauma moderado: E. Glasgow entre 9 y 12 puntos. Urauma menor: E. Glasgow entre 13 y 15 puntos. Independientemente de esta escala, debe considerarse que un paciente que presente cualquiera de los siguientes signos sufre un UCE severo: Anisocoria. Dficit motor lateralizado. Fractura abierta del crneo con exposicin de masa enceflica o salida de LCR.
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Deterioro neurolgico (descenso del Glasgow > 2 puntos respecto a la puntuacin previa). Fractura deprimida de la bveda del crneo. 2. Por otra parte, dividimos a los traumatismos craneales-craneoenceflicos en funcin del riesgo de padecer una lesin intracraneal segn la clnica y la exploracin fsica en: Bajo riesgo Incluimos en este grupo pacientes con: 1. Asintomticos. 2. Cefalea. 3. Mareos. 4. Hematoma, laceracin o scalp de cuero cabelludo. 5. Ausencia de criterios de moderado o alto riesgo. Moderado riesgo Se incluye aquellos pacientes que presentan: 1. Historia de prdida transitoria de conciencia. 2. Intoxicacin por alcohol o drogas. 3. Cefalea progresiva. 4. Vmitos persistentes. 5. Amnesia postraumtica. 6. Politraumatismo que impide adecuada valoracin clnica del UCE. 7. Urauma facial severo. 8. Sospecha de nio maltratado. 9. Edad menor de 2 aos, excepto lesin trivial. Alto riesgo Pertenecen a este grupo aquellos pacientes que presentan: 1. Disminucin del nivel de conciencia actual o progresivo no claramente debido a otras causas. 2. Signos neurolgicos de focalidad. 3. Hundimiento o herida penetrante craneal. 4. Sospecha de fractura de base de crneo (otorrea, hemotmpano, rinorrea, hematoma en anteojos, hematoma retroauricular). 5. Convulsiones postraumticas. 6. Respiracin irregular o apneica.
MANEJO DE PACIENTE CON TCE

El manejo del paciente con UCE debe ir enfocado a la prevencin y el tratamiento del dao cerebral secundario.
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Al ser frecuente que el paciente con UCE sea un politraumatizado, la evaluacin inicial del mismo debe seguir la pauta de manejo inicial del politraumatizado, dando por tanto prioridad a la situacin respiratoria y hemodinmica. I. MANEJ INICIAL DE LAS SIUUACI NES DE AMENASA VIUAL Va area y estabilizacin de columna cervical Colocaremos un collar cervical del tamao adecuado hasta descartar lesin de columna cervical. Se valorar la permeabilidad de la va area y la indicacin de intubacin endotraqueal, que es la forma definitiva y segura de aislamiento de la va area y que en el UCE est indicada si: 1. Pausas de apnea o respiracin irregular. 2. Como en todo paciente y de modo general, cuando exista disnea y trabajo respiratorio aumentado. 3. Escala de Glasgow total menor de 8 puntos. 4. Escala de Glasgow motora menor de 5 puntos. La intubacin endotraqueal en el UCE debe ser cuidadosa, a ser posible evitando la hiperextensin del cuello (posible lesin cervical asociada). No olvidar que es ms fcil extubar a un paciente tras comprobar que no necesitaba ventilacin mecnica que tener que intubar precipitadamente a un paciente hipxico o tras un deterioro agudo. Ventilacin y oxigenacin Pondremos siempre una mascarilla para aporte suplementario de oxgeno o una adecuada F 2 (fraccin inspiratoria de oxgeno) en el respirador, caso de precisar ventilacin mecnica, para asegurar una buena oxigenacin al paciente. Si el paciente se conecta a ventilacin mecnica, es conveniente tener en cuenta lo siguiente: 1.) No inducir hiperventilacin sin que exista evidencia de aumento de la PIC. La hiperventilacin reduce el flujo sanguneo cerebral por producir vasoconstriccin arteriolar. La isquemia provoca a su vez edema cerebral y el edema aumenta la PIC, perpetuando el dao al cerrarse el crculo vicioso. Cuando est indicada, la efectividad de esta medida es mxima en las primeras 20 horas, ya que posteriormente el PH cerebral tiende a equilibrarse por mecanismos de transporte activo. Por ello, no est clara la utilidad de continuar manteniendo hiperventilacin pasadas 24 horas de su inicio. Los niveles de PaCCfe ptimos se sitan entre 25-30 mmHg (nunca menos de 25 mmHg, ya que por debajo de este nivel la
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vasoconstriccin es tan intensa que podramos provocar hipoxia en zonas no lesionadas). 2.) Es importante mantener al paciente adaptado al respirador, utilizando sedorrelajacion si es preciso. II. HEM DINMICA Bsicamente podemos encontrarnos ante dos posibilidades: Paciente inestable hemodinmicamente Como axioma general, el UCE no es causa de hipotensin arterial, ello slo ocurre en pacientes con situacin de grave deterioro cerebral (muerte clnica cerebral) o bien en aquellos pacientes que tengan lesiones craneales con sangrado profuso y muy abundante (lesin de alguna arteria, grandes lesiones en cuero cabelludo). Ninguna de estas dos situaciones es frecuente, por lo que, ante todo paciente politraumatizado con UCE asociado y con hipotensin arterial o taquicardia importante, debemos sospechar hipovolemia, resultante de un foco de sangrado ajeno al UCE. Ningn enfermo inestable hemodinmicamente debe abandonar la sala de reanimacin sin haber filiado posibles causas de sangrado. Un caso especial lo presentan aquellos pacientes hipotensos, bien perfundidos y bradicrdicos, en los que la sospecha de shock neurognico debe ser barajada. El diagnstico no ofrece dudas en el paciente consciente. En el paciente en coma el diagnstico es mucho ms difcil. En este grupo de pacientes tambin deben descartarse posibles fuentes de sangrado. Paciente estable hemodinmicamente La nica urgencia vital que nos obliga a una actuacin mdica inmediata, previa a la realizacin de la UAC de crneo, es la presencia de signos de herniacin del uncus. En este caso la administracin de un diurtico osmtico (Manitol) estara indicado para evitar un desenlace fatal, realizando a continuacin UAC urgente. Si no presenta signos de herniacin cerebral, podemos realizar una valoracin neurolgica completa y proceder posteriormente a la realizacin de las tcnicas de imagen segn el caso. No olvidemos elevar la cabeza del paciente 30 y en posicin neutra para favorecer el drenaje venoso y disminuir la PIC. III. UCNICAS DE IMAGEN A S LICIUAR EN PACIENUES C N UCE a) A pe de cama sin mover al paciente del rea de reanimacin: Radiografa simple de trax anteroposterior Se realizar con aparato de rayos porttil.
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Radiografa lateral de columna cervical bligada tambin en todo UCE. Debemos procurar que se realice correctamente, ya que tenemos que visualizar desde C1-C7, incluyendo, aunque ello es difcil, la unin C7-U1. En pacientes conscientes y colaboradores debe realizarse tambin la proyeccin URANS RAL para visualizar la odontoides. Radiografa antehopostehor de pelvis Necesaria en todo paciente politraumatizado. En aquellos pacientes con UCE sin evidencia de lesiones y hemodinmicamente estables puede obviarse. b) Ucnicas de imagen especficas en el UCE Radiografa simple de crneo La radiografa simple de crneo es barata y muy sensible para algunas lesiones seas; sin embargo, es de muy poco rendimiento para la identificacin de lesiones intracraneales. Aunque existe cierta controversia en cuanto a su uso rutinario en el traumatismo craneal, frente a la UAC de crneo las nicas ventajas son: su bajo coste y mayor capacidad para identificar fracturas lineales sin desplazamiento. Su desventaja principal es que no da informacin sobre las estructuras del interior del crneo, siendo adems menos til que la UAC en la identificacin de algunas fracturas faciales y de la base del crneo. Por otra parte, los pacientes sin alteracin del nivel de conciencia y con la exploracin fsica normal (grupo de pacientes de bajo riesgo) no se benefician de la prctica sistemtica de la radiografa simple de crneo en cuanto a morbimortalidad. Est indicada en el traumatismo facial severo y en caso de sospecha de nio maltratado. TAC de crneo De eleccin en el UCE. Una vez que el paciente est estable desde el punto de vista hemodinmico, puede salir del rea de reanimacin y pasar a la sala de radiologa para realizar UAC de crneo, si procede. Los pacientes incluidos en el grupo de bajo riesgo no son tributarios de UAC. Se trata de pacientes que no han tenido prdida de conciencia y que han sufrido un traumatismo craneal (no UCE por definicin). En el grupo de moderado riesgo la indicacin de UAC queda a criterio del mdico, recomendndose su realizacin en todo paciente con escala de coma de Glasgow inferior a 15. En el grupo de alto riesgo la UAC es obligado. Indicamos la realizacin de UAC en todo paciente que en su evolucin presente algn deterioro neurolgico y lo repetimos a las 24-48 horas en el UCE severo con focos contusivos mltiples o en aquellos con hemorragia intraventricular para detectar una posible hidrocefalia obstructiva.
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Resonancia magntica nuclear (RMN) La RMN no es una tcnica de urgencia en el UCE. Presenta algunas ventajas sobre la UAC en el UCE, sobre todo en la identificacin de edema cerebral, focos isqumicos, hemorragias subagudas y lesiones pequeas. No es una prctica de rutina en el UCE, quedando restringida a casos muy concretos. En cualquier caso, la RMN no es una tcnica de urgencia en el UCE.
ACTITUD A SEGUIR EN PACIENTES CON TCE TCE de bajo riesgo

Si no presentan otras lesiones asociadas que requieran ingreso hospitalario u observacin, se envan a su domicilio siempre que una segunda persona pueda observar la evolucin del paciente en las prximas horas. Debe informarse por escrito sobre signos o sntomas de alarma, ante la presencia de los cuales debe consultar de nuevo al hospital.
TCE de riesgo moderado

Deben permanecer en observacin al menos 24 horas, aunque hoy da, si no hay sintomatologa neurolgica (por ejemplo, slo hay perdida transitoria de conciencia), se ha realizado UAC de crneo siendo ste normal, no tienen otras lesiones asociadas que requieran ingreso hospitalario, y el domicilio no se encuentra muy alejado del hospital, el periodo de observacin tiende a reducirse (al menos debe permanecer 12 horas). Si existe sintomatologa neurolgica evidente, el periodo de observacin debe prolongarse y valorar la indicacin de UAC craneal de control a las 12-24 horas.
TCE de alto riesgo

Incluimos aqu aquellos pacientes pertenecientes al grupo de alto riesgo adems de todo aquel UCE que, por sus hallazgos en la UAC o por su evolucin durante el periodo de observacin hospitalaria, nos indique una potencial severidad (un paciente de moderado riego puede convertirse en alto riesgo durante su evolucin en el rea de reanimacin o encame).
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MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON TCE MODERADO-SEVERO

Podemos distinguir:
Monitorizacin general
Comn a todo paciente traumatizado, que incluye vigilancia de: 1. 2. 3. 4. 5. Situacin respiratoria. Estado hemodinmico. Equilibrio cido-base Equilibrio hidroelectroltico. Hemograma y coagulacin.
Monitorizacin especfica
Hace referencia a la evaluacin continuada de la situacin neurolgica del paciente. Dentro de ella podemos distinguir:
Monitorizacin clnica
Valoracin peridica y continuada de la escala de coma de Glasgow, detectando cualquier variacin que pudiera indicar deterioro del paciente. Una vez ms, recordar la importancia que tienen la presencia de hipertensin arterial y la bradicardia en estos pacientes y que su aparicin brusca puede ser un signo precoz indicativo de deterioro cerebral. Dentro de la monitorizacin clnica incluimos el control de la PaCCk, mantenindola en un rango idneo si el paciente est en ventilacin mecnica, en caso de evidencia clara de aumento de la PIC.
Monitorizacin de la presin intracraneal (PIC)

Mediante la implantacin de sensores de PIC, que pueden ser epidurales, subdurales e intraventricular. Ello nos permite: 1. Conocer el nivel inicial de PIC. 2. Detectar cualquier aumento de la PIC, debiendo descartar posibles lesiones de nueva aparicin o empeoramiento de las ya existentes, valorando la realizacin de UAC de crneo de control. 3. Nos da una informacin inmediata sobre la eficacia del tratamiento farmacolgico aplicado.
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Las indicaciones de colocacin de sensor PIC son: 1. Escala de Glasgow total menor de 8 puntos. 2. Despus de ciruga descompresiva. 3. Existencia de pequeos hematomas no quirrgicos. 4. Presencia de hematoma intraparenquimatoso sin indicacin quirrgica, excluyendo aquellos casos en que la situacin del paciente sea irreversible. 5. Empleo de barbitricos.
Monitorizacin de la saturacin yugular de oxgeno

La medicin de la saturacin de oxgeno en el bulbo de la yugular es una tcnica prometedora no exenta an de problemas tcnicos, permitindonos diferenciar entre isquemia-edema cerebral (bajas saturaciones) o vasodilatacin-hiperperfusin (altas saturaciones) como causas de aumento de la PIC.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN EL TCE Manitol

Es un diurtico osmtico, que acta a tres niveles: 1. Reduce el lquido intersticial, acelerando la reabsorcin de edema. 2. Disminuye la viscosidad sangunea. 3. Disminuye la agregacin plaquetaria. Su accin es rpida y fugaz, obtenindose el efecto mximo a los 40 minutos de la infusin en bolo.
Dosis
Se comienza con un bolo de 1-2 gikg, dosis que puede repetirse cada 6 horas. Existen otras pautas de tratamiento, administrando 0,5-1 gikg, repitiendo la dosis cada 2-3 horas. Efectos secundarios Son fundamentalmente derivados de la deplecin de volumen, pudiendo producir: 1. Hipotensin arterial. 2. Situacin hiperosmolar. 3. Urastornos hidroelectrolticos.
URAUMAUISM CRANE ENCEFALIC
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Contraindicaciones A) Absolutas: 1. Hipovolemia. 2. Hipematremia. 3. Anuria. 4. Situacin hiperosmolar ( smol 315 m sm). B) Relativas Lesiones hemorrgicas cerebrales. Indicaciones 1) Herniacin cerebral Ante todo paciente hemodinmicamente estable, con signos de herniacin cerebral (anisocoria, signos de decorticacion-descerebracion), se le debe administrar manitol en bolo rpido, realizando a continuacin UAC de crneo urgente. En estos casos y aunque el paciente tuviera una lesin hemorrgica, est indicado su empleo, intentando bajar, aunque momentneamente, la PIC, resolviendo la herniacin. La ciruga urgente, con la evacuacin del hematoma, es el resultado definitivo. Si la lesin hemorrgica no tuviera indicacin quirrgica, no se repite la dosis de manitol, empleando furosemida en un intento de bajar la PIC. 2) Edema cerebral o contusin no hemorrgica Es la indicacin mas clara del empleo de manitol.
Monitorizacin
Es fundamental, cuando se emplea manitol (sobre todo a dosis altas), una monitorizacin estricta de las constantes hemodinamicas, equilibrio hidroelectroltico y osmolaridad, teniendo en cuenta las contraindicaciones sealadas. La efectividad del manitol se puede comprobar bien por el descenso de la PIC en aquellos pacientes con sensor de PIC, bien por la mejoria clnica del paciente (pupilas y escala de Glasgow).
Furosemida
Es un diurtico de asa. Uiene la ventaja, sobre el manitol, de que su efecto sobre la osmolaridad es menos marcado, aunque puede producir trastornos electrolticos (depleccin de sodio y potasio). Como desventaja, es menos efectivo que el manitol en el tra-
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tamiento de edema cerebral. Se ha demostrado un efecto inhibidor de la produccin del LCR. 1ndicaciones Lesiones hemorrgicas cerebrales. Dosis 40-80 mg cada 8-12 horas. Efectos secundarios Hipovolemia, hiponatremia, hipopotasemia. Contraindicaciones Hipovolemia y trastornos electrolticos.
Barbitricos
Cuando el manitol y la furosemida estn contraindicados o no son efectivos en la disminucin de la PIC, puede intentarse el empleo de barbitricos, siempre que haya sido descartado por UAC craneal patologa quirrgica. El ms usado es el Pentobarbital, que acta diminuyendo el flujo sanguneo y el consumo de oxigeno cerebral, reduciendo secundariamente la PIC. Dosis Se comienza con un bolo de 4-6 mgikg, comprobando su efecto sobre la PIC. Si se observa un descenso tras el bolo, se contina con una perfusin de 2-5 mgikg. hora. La dosis ideal (bastante variable) es aquella que logra una mayor bajada de la PIC con los mnimos efectos secundarios. Si, tras el bolo, no se logra disminucin de la PIC, no se administra la perfusin continua, debiendo valorarse otras alternativas. Efectos secundarios 1. Hipotensin. 2. Arritmias cardiacas. 3. Hipotermia. Monitorizacin Es obligado, la colocacin de un sensor de PIC, ya que perdemos la posibilidad de evaluacin neurolgica del paciente. Se sus-
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pender el barbitrico cuando la temperatura rectal sea de 34,5 C. Por ltimo, es fundamental la monitorizacin hemodinmica y EKG del paciente, valorando la disminucin de la dosis o la retirada de la droga si la presin arterial cae por debajo de 100 mmHg (en algunos casos se puede continuar con el barbitrico asociando drogas vasoactivas).
Corticoides
Son eficaces para disminuir el edema cerebral en los procesos tumorales o inflamatorios, pero en el edema debido al traumatismo no parecen ser tiles, ni siquiera a altas dosis.
Otras medidas
Profilaxis antibitica Uoda fractura abierta debe ser tratada en prevencin de infecciones secundarias (cefuroxima, 750 mg IVi8 h). Profilaxis de crisis convulsivas Uema no exento de controversia, pero la tendencia actual es realizar tratamiento profilctico con Fenitona o Fenobarbital en los UCE severos. Fluidos hipertnicos Como alternativa al manitol, diversos autores emplean soluciones salinas hipertnicas (3%), habiendo demostrado un incremento de la presin de perfusin cerebral (PPC), del volumen intravascular, de la microcirculacin y, por consiguiente, descenso de la PIC. Analgesia, sedacin y relajacin El excesivo tono simptico en la dinmica vascular cerebral y sus efectos sobre la PIC deben ser controlado, con una adecuada sedacin y analgesia. El control del dolor y de la sedacin debe ser realizado con opiceos (fentanil, morfina), y con benzodiacepinas (Midazolam) o Propofol, respectivamente. No se recomienda el uso rutinario de relajantes musculares, ya que no es infrecuente encontrarnos un paciente en parlisis consciente, es decir, relajado pero no sedado, lo que favorece el aumento de la PIC. Asimismo, el uso continuado de relajantes no despolarizantes prolonga significativamente los das de ventilacin mecnica, las complicaciones extracraneales y aumenta la morbilidad.
Drenaje de LCR
Es un procedimiento til, pero dependiente de la colocacin de un sensor intraventricular. Es de eficacia escasa cuando en la
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gnesis de la hipertensin intracraneal no participa un aumento de produccin de LCR o hidrocefalia obstructiva.
CRITERIOS DE DERIVACIN A HOSPITAL DE 3.er NIVEL

Como norma general, todos aquellos pacientes cuyas lesiones excedan la capacidad de los recursos fsicos y humanos que el hoser pital pueda ofrecer, deben ser trasladados a centros de 3. nivel (Neurociruga con guardia de presencia fsica), debiendo evitarse demoras en procedimientos diagnsticos que no vayan a cambiar el curso del tratamiento inmediato. El pronstico est directamente relacionado con el tiempo transcurrido desde el accidente hasta que se realiza el tratamiento definitivo. Criterios de derivacin: Escala de coma de Glasgow < 14. Lesiones penetrantes o fractura-hundimiento. Fracturas abiertas yio salida de LCR. Signos de focalidad. UCE asociado a otros traumatismos.
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Traumatismo facial
Jos M. Fernndez Cubero
a
INTRODUCCIN
La cara, al ser una zona que se halla siempre al descubierto, est ms expuesta a los traumatismos. Aunque a menudo estas lesiones son espectaculares, incluso las ms importantes raras veces son fatales. Sin embargo, cuanto ms graves son, tanto mayor es la posibilidad de que haya lesiones acompaantes que pongan la vida en peligro. La importancia de los traumatismos faciales radica en la dificul tad que puede suponer el acceso a la va area de estos pacientes, ya que las estructuras que conforman la boca yio nariz pueden ver se seriamente afectadas, complicando por tanto el primer paso del ABC de todo politraumatizado. Otro aspecto fundamental es la deteccin y control de la hemo rragia, que pueda comprometer la vida del paciente. La deteccin de algunos traumatismos faciales es a veces difcil por la frecuente asociacin de lesiones ms severas que precisan atencin prioritaria. Intentar una ptima valoracin del traumatismo facial es, por tanto, el objetivo de este captulo.
CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS FACIALES

La clasificacin debe ser simple para realizar una valoracin rpida.
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TEMA
a) Afectacin de los tejidos blandos:

Lesiones: Superficiales (abrasiones, quemaduras de 1 . grado). Intradrmicas (abrasiones, quemaduras de 2.0 grado). er Subdrmicas (contusin, quemaduras de 3. grado, lacera ciones). Heridas: Simples (afectan a una o ms de las distintas estructuras de la piel). Complejas (afectan, adems de a la piel, a los vasos, nervios yio estructura de los conductos).
er
b) Afectacin sea
Debemos valorar: Prdida sea: Fractura. Avulsin traumtica. Clases de fracturas: Cerradas o abiertas. Con o sin desplazamiento. Estable o inestable. Conminuta o lineales. Localizador: de la fractura: Tercio inferior de la cara (mandbula en cualquier zona). Tercio medio de la cara (desde la punta de los incisivos has ta las pupilas, donde se incluyen las fracturas de Le Fort tipo I y II). Tercio superior de la cara (desde las pupilas hasta la lnea de implantacin del cabello, donde se incluyen las fracturas de Le Fort tipo III, de la gabela, senos frontales y nasoetmoida les). http://bookmedico.blogspot.com
TRAUMATISMO FACIAL
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DESCRIPCIN DE LAS FRACTURAS MS FRECUENTES Fracturas de mandbula

Las fracturas de la mandbula son producidas fundamental mente por golpes directos, muy raramente se producen de forma patolgica por quistes o tumores de la misma. Pueden clasificarse en: Fractura del reborde alveolar. Fractura del hueso en s, es decir, del cuerpo, de las ramas, de los cndilos o de las apfisis coronoides. En general pueden ser. a) Aisladas Fracturas simples. Dos o ms fracturas unilaterales. Fracturas bilaterales. b) Combinadas. Fractura de mandbula combinada con fractu ras del tercio medio de la cara. La localizacin ms frecuente de la lnea de fractura es el ngulo mandibular (31%), seguidas de las condilares (18%).
Fracturas del maxilar superior

Son fracturas serias porque pueden estar afectadas estructuras adyacentes importantes (cavidad nasal, antro maxilar, rbita y cere bro). La fuerza, direccin y localizacin del golpe determina la extensin de la fractura. Clasificacin: a) Fractura horizontal: fractura de Le Fort I. El cuerpo maxilar est separado del macizo facial por encima del nivel del paladar y bajo el hueso malar. Ha sido llamado maxilar flotante. Puede existir fractura accesoria en la lnea media del paladar con equimo sis; la fractura maxilar puede ser unilateral, en cuyo caso no es un Le Fort I y debe ser difenciada de la fractura alveolar. Se asocian con maloclusin. b) Fractura piramidal: fractura de Le Fort II. Presenta un com ponente vertical a travs de la apfisis ascendente y apfisis pira
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midal, extendindose hacia la regin maxilar posterior e interesan do huesos nasales y etmoides. El tercio medio de la cara est muy inflamado, incluyendo nariz, labios y ojos. Existe inyeccin subcon juntival por extravasacin sangunea. Debemos buscar dos signos importantes, como son la rinorrea y licuorrea, que nos haran sos pechar una fractura de crneo con el eventual riesgo de meningitis postraumtica. c) Fractura transversal: Fractura de Le Fort III (Figs. 4.1 y 4.2). Tambin llamada disyuncin craneofacial. La fractura cruza ambas rbitas, base nasal, etmoides y arcos cigomticos. Existe separa cin de la sutura cigomaticofrontal; usualmente existe una fractura del arco cigomtico con desplazamiento hacia arriba o hacia abajo del hueso malar. Los signos de afectacin del globo ocular son importantes signos neurolgicos que hay que buscar, as como una posible otorragia que debe sugerirnos fractura de la fosa media.
Figuras 4.1 y 4.2.
Fractura malar
Son fracturas que requieren un traumatismo intenso y directo por la gran plasticidad (resistencia plstica) del hueso. La localiza cin ms frecuente de la lnea de fractura es la sutura cigomtico temporal seguida del reborde infraorbitario. Son usualmente unila terales y conminuta, aunque no suelen estar desplazadas por el equilibrio de fuerzas de los m. temporal y masetero. El diagnstico es clnico y semiolgico, siendo patognomnico una depresin cutnea sobre el arco cigomtico. Una fractura tpica de cigoma es la denominada fractura en trpode (Fig. 4.3), caracterizada por la distasis de sus tres lneas de sutura.
TRAUMATISMO FACIAL
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Figura 4.3.
Es importante resaltar que determinadas fracturas del malar pueden ocasionar trastornos de la motilidad ocular que nos confun dan con signos de focalidad neurolgica.
Fractura de huesos nasales

Lesin muy frecuente que puede comprometer el tabique nasal o las porciones seas y cartilaginosas. Las fracturas del dorso se deben a golpes laterales con desviacin de la nariz en el sentido del trau matismo, o a impactos frontales que ocasionan lesiones conminuta y aplanamiento nasal. Existe dolor y epistaxis, equimosis, desviacin del dorso de la nariz, obstruccin nasal e hinchazn periorbitaria.
MANEJO DEL TRAUMATISMO FACIAL Diagnstico del traumatismo facial

a) Diagnstico de sospecha Traumatismo craneoenceflico. Traumatismo de columna cervical. Traumatismo en la mitad superior del trax. b) Diagnstico evidente Existencia de deformidad facial. Signos de contusin facial. Hemorragiahttp://bookmedico.blogspot.com facial.
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Deteccin y control de situaciones de amenaza vital

Ante todo traumatismo facial, lo primero que debemos hacer es detectar de forma inmediata problemas de amenaza vital. Como en todo traumatizado, va area, respiracin y circulacin son los tres aspectos prioritarios hacia los cuales debemos dirigir nuestra aten cin. a) Asegurar va area permeable. Es fundamental una limpieza adecuada de la cavidad orofaringe (con el dedo, pinzas o aspira cin) ya que no es rara la obstruccin de la misma yio de la va area inferiores por el desplazamiento de estructuras o aspiracin de secreciones, sangre, dientes, fragmentos seos, etc., que pasen desapercibidos, comprometiendo la estabilizacin del paciente. Asimismo, si el paciente tiene disminucin del nivel de conciencia, puede ser necesaria la colocacin de cnula orofarngea para impedir que la lengua se desplace hacia atrs obstruyendo la via area (vase valoracin inicial del politraumatizado). b) Respiracin, Como en todo traumatizado, es fundamental valorar la ventilacin del paciente, procediendo, si fuese necesario, a la intubacin traqueal. Debemos tener presente: Intubacin orotraqueal (IOT). La IOT debe ser la primera que intentemos, al ser la ms utilizada y por tanto aquella en la que tenemos ms experiencias, adems de ser la menos traumtica. En determinados traumatismos severos del tercio inferior donde es imposible realizarla (fractura bilateral de ramas ascendentes de mandbula con impactacin de frag mentos) debemos optar por la intubacin nasotraqueal o la traqueotoma. Intubacin nasotraqueal. No indicada en el traumatismo facial severo de 1i3 medio. Cricotiroidotoma (no en menores de 15 aos). Traqueotoma. Siempre como ltimo recurso. En pacientes con traumatismo facial severo, en los que a priori no se decide intubacin, se llevar a cabo una vigilancia estrecha de la adecuada permeabilidad de la va area y ventilacin del enfermo durante las primeras horas del traumatismo, procediendo a intuba cin (en cualquiera de las formas segn el caso) ante la presencia de insuficiencia respiratoria (atendemos a los criterios de valora cin inicial al politraumatizado). Otro fenmeno importante que puede comprometer la vida del
TRAUMATISMO FACIAL
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paciente es la broncoaspiracin, ya que el vmito puede ser un evento relativamente frecuente en estos pacientes y su posibilidad aumenta si existe TCE asociado con disminucin del nivel de con ciencia. Debemos valorar la colocacin de sonda gstrica (naso u orogstrica). c) Control de la hemorragia y estabilizacin hemodinmica. En principio, el control de la hemorragia se realizar mediante compre sin directa de la zona sangrante y colocacin de vendaje compre sivo. En caso de afectacin de la arteria cartida interna o externa, rama facial o maxilar, se deber practicar si es posible ligadura inmediata (ciruga). Posteriormente se valorar arteriografia yio embolizacin si procede. La reposicin de la volemia se llevar a cabo segn pautas ya descritas en el protocolo de valoracin inicial del politraumatizado.
Prevencin de lesiones de columna cervical

Debido a la frecuente asociacin de traumatismo facial con el traumatismo de columna cervical, procederemos a colocar collar cervical que mantendremos hasta descartar patologa de la misma.
Analgesia
Mediante derivados opiceos IV o subcutneos. Es de gran importancia para poder realizar a continuacin una adecuada valo racin de las lesiones, disminuyendo en lo posible las molestias para el enfermo.
Valoracin de lesiones asociadas

Es fundamental descartar: Lesin del SNC. Lesin de C. cervical. Lesiones de la mitad superior del trax. Dada la frecuente asociacin del trauma facial con este tipo de lesiones se deber realizar una exploracin neurolgica, cervical y torcica que, completada con la radiolgica convencional de urgen cias (Rx lateral de C. cervical y Rx trax), nos orientarn en la sala
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de urgencia hacia estas lesiones asociadas. Una vez detectadas, si existieran, se procede a la aplicacin del protocolo especfico segn el caso.
Valoracin de lesiones faciales

Para facilitar la valoracin adecuada de las lesiones se procede a la irrigacin de la cara y ojos con suero fisiolgico, eliminando san gre, cuerpos extraos, etc., para tener una buena exposicin de la regin facial. A continuacin, iniciamos una exploracin sistemtica de los distintos territorios de la cara. a) Inspeccin de la cara. Buscaremos: Abrasiones (localizacin, tamao y profundidad) y tatuajes. Contusiones (tamao y localizacin). Heridas (tipo, longitud, profundidad y localizacin). Fracturas (frecuentemente sospechadas por signos indirectos como deformidad facial, hematomas, etc.). b) Exploracin ntraoral. Debemos determinar el estado de las distintas piezas dentaras, as como confirmar la ausencia o no de algunas de ellas por si se hubiera producido la deglucin o aspira cin de las mismas, que pudieran comprometer la reanimacin del paciente. c) Exploracin facial. Valoracin sea: De forma didctica, el macizo facial se divide en tercios para rea lizar una exploracin sistemtica. 1) Tercio inferior Determinar el plano de oclusin dental. Valorar las distintas piezas dentarias de forma individualiza da, buscando equimosis alveolar. Palpacin y movilizacin de los distintos segmentos de la arcada mandibular. Palpacin del ngulo mandibular y trgono. Exploracin de los cndilos. Para ello aplicar ambos mei ques en el conducto auditivo externo con los pulpejos hacia la pared anterior del mismo. Si al abrir la boca se deja de perci bir el cndilo (sale de la articulacin temporomandibular) exis te una buena movilidad del mismo. En caso contrario, habr fractura subcondilar.
TRAUMATISMO FACIAL
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Valoracin radiolgica. Proyecciones: posterior anterior, late ral y oblicua (desenfilada) de mandbula. 2) Tercio medio Valorar la existencia de equimosis: Equimosis central en la bveda palatina. Debe hacernos sos pechar fractura de maxilar. Equimosis lateral en paladar duro, indica posible fractura alveolar. Palpacin y movilizacin, en sentido supero inferior, anterior posterior y lateral de los distintos segmentos de la arcada maxilar. La existencia de desplazamientos o crepitacin es indicativo de fractura de Le Fort tipo II yio tipo I. Exploracin del malar: La existencia de hiposfagma yio hematoma en monculo debe sugerirnos fractura malar. Palpacin del reborde infraorbitario (sutura Zg Mx). Palpacin del reborde lateral (sutura ZG Fr). Palpacin del cuerpo malar (pmulo). Arco cigomtico: la existencia de depresin bajo la piel es patognomnico de fractura, o bien valorar la alineacin cigo matico temporal (con depresores linguales). Valoracin radiolgica. Proyecciones PAiL de huesos facia les, waters (occipito mentoniana), submento vertex (proyec cin en jarra) y especiales de rbita. 3) Tercio superior Valorar la emisin de sangre o lquido claro por fosas nasales (probable fractura de senos etmoidales, tabique nasal, hue sos propios o lmina cribosa del etmoides). Palpacin del puente nasal y senos piriformes. Palpacin del reborde supraorbitario y senos frontales. Auscultar globo ocular para detectar posible existencia de soplo (fstula cartido cavernosa). Valoracin radiolgica. Proyeccin de huesos propios, frontal de rbitas y PAiL de crneo. Junto a las radiografas convencionales, la TAC craneal selectivo completa el estudio del traumatizado facial; adems, nos aporta informacin sobre la posible afectacin de las estructuras intracraneales.
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Valoracin de los elementos nobles

Una vez realizada la valoracin sea es necesario determinar el estado de los elementos nobles que estn en ntima relacin con el esqueleto facial: 1. Pares craneales relacionados con estructuras facales. ii, iii, IV y VI par craneal: La aparicin de diplopia yio visin borrosa, debe sugerirnos la afectacin de al menos uno de ellos. El atrapamiento del recto interno en el seno etmoidal o del recto inferior en el seno maxilar, pueden ocurrir en las lesiones denominadas blow outo por estallido de la rbita, la cual se produce como consecuencia de un golpe directo sobre el globo ocular determinando un aumento de presin intracavitario con rotura de las regiones ms dbiles de la misma (lmina papircea del etmoides y techo del seno maxi lar, que constituyen la pared medial e inferior de la rbita, respectivamente). Vpar. Determinar la sensibilidad de sus tres ramas (oftlmi ca, maxilar y mandibular), as como la existencia del reflejo corneal. La motilidad se examina buscando la contraccin de los maseteros y temporales, as como provocando la apertu ra bucal contra resistencia para valorar a los pterigoideos (si hay afectacin de alguno de los pterigoideos, se producir una desviacin hacia el lado sano). Vil par. Determinar la sensibilidad (gusto) de los 2i3 anterio res de la lengua y la motilidad de la musculatura de la mmi ca. 2. Conducto de Stenon y partida. Sospechar su afectacin ante heridas en regin maseterina yio emisin de secrecin serosa por ella.
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Traumatismos raquimedulares
Hctor Muoz Maldonado, Jos M. Fernndez Cubero
a
INTRODUCCIN
Los traumatismos raquimedulares (TRM) son todas aquellas lesio nes traumticas que afectan, conjunta o aisladamente, las diferentes estructuras de la columna vertebral con su eje espinal, en cualquiera de sus niveles. Hay una serie de hechos que los hacen peculiares; Posibilidad de dao neurolgico por lesin medular traumti ca (LMT). Frecuente asociacin con otros traumatismos (25 60%), es pecialmente TCE. Dificultad para su diagnstico temprano en politraumatizados con alteracin del nivel de conciencia. Necesidad de optimizar las tcnicas de movilizacin inmovili zacin durante su manejo intra y extrahospitalario. Los TRM son ms frecuentes en varones jvenes (25 35 aos) y la causa principal son los accidentes de trfico (50%), seguidos de los laborales, deportivos (especialmente por inmersin), domsticos y precipitaciones voluntarias. La zona ms frecuentemente afectada es C5 C7, seguida de la char nela dorsolumbar (D10 L2). El 50% de las LMT derivan en tetrapleja.
DIAGNSTICO CLNICO
Debemos sospechar la existencia de TRM en los siguientes casos:
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TEMA En general, en todo politraumatizado. En todo traumatizado con alteracin del nivel de conciencia, incluyendo aquellos que se encuentren bajo los efectos de alcohol o drogas. Impactos de alta energa. Traumatismos por encima de las clavculas. Lesiones esquelticas mltiples. Sntomas y signos de TRM: D D D D D D Dolor espontneo o a la palpacin. Contracturas musculares y deformidades. Hematomas, heridas y abrasiones. Dficits neurolgicos, motores yio sensitivos. Alteraciones neurovegetativas, bradicardia + hipotensin. Disfunciones esfinterianas, priapismo (signo infrecuente pero altamente sugestivo).
La exploracin clnica de la columna est muy limitada por el principio bsico de inmovilizacin, y en la columna cervical tambin por el collarn, que debe colocarse en el manejo inicial de estos pacientes. El examen de la espalda requiere un mnimo volteo de la vctima, por lo que aconsejamos llevarlo a cabo aprovechando las diversas maniobras obligadas durante su manejo, como cambios de camilla, traslado a la mesa de rayos. Deben tenerse en cuenta las lesiones prximas dolorosas que pueden distraer al paciente y ocultar la expresin clnica de los TRM. La exploracin neurolgica es de gran importancia para esta blecer la severidad de la LMT y el nivel daado, as como para seguir la progresin de la misma, por lo que debe ser sistematizada y seriada. Se inicia con la valoracin del nivel de conciencia y pares craneales bajos (que pueden verse afectados en lesiones cervicales altas). Sus cuatro pilares bsicos son: Fuerza y tono muscular. Reflejos osteotendinosos (ROT) y cutneos. Sensibilidad superficial y profunda. Funciones autonmicas. Puede ser difcil de interpretar en pacientes con alteracin del nivel de conciencia, focalidad neurolgica secundaria a TCE y en aquellos con ventilacin mecnica (que suelen precisar sedacin y parlisis muscular farmacolgica). Debe ser lo ms completa posi
TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES
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ble, no omitiendo la exploracin perineai: contraccin voluntaria del esfnter anal, as como su tono y reflejo, sensibilidad y reflejos cut neos como el cremastrico y bulbocavernoso. Para determinar el nivel sensitivo podemos ayudarnos de esquemas o figuras con los dermatomas (Fig. 5.1) y as, junto con los otros datos de la explora cin (motora y vegetativa), conoceremos el nivel medular lesionado.
Figura 5.1. Dermatomas.
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La LMT completa es la interrupcin funcional total de la mdula espinal (la seccin anatmica completa es posible, pero infrecuen te). Sus consecuencias se manifiestan en el territorio correspon diente al nivel lesionado y por debajo de l: Parlisis flcida (para tetrapleja). Arreflexia completa (ROT y cutneos). Anestesia completa bilateral (superficial y profunda). Disfuncin neurovegetativa: hipotermia, alteraciones hemo dinmicas y esfinterianas. Esta situacin neurolgica se conoce como shock medular y debe diferenciarse del shock neurognico de origen medular secun dario a la LMT (por encima de De), que es una situacin hemodin mica provocada por las alteraciones neurovegetativas que se pro ducen en estos casos. La presencia inicial de shock medular no implica necesariamen te la existencia de LMT completa, ya que pueden quedar zonas no destruidas que posteriormente recuperarn su funcin en mayor o menor grado, originndose alteraciones neurolgicas ms o menos parcheadas. De forma inversa, la presencia inicial de cierta activi dad refleja, como priapismo e incluso algn ROT, no descarta la lesin completa. Los hallazgos clnicos que sugieren lesin medular cervical com pleta en pacientes con nivel de conciencia alterado son: Ausencia de respuesta motora a estmulos dolorosos en los cuatro miembros. Gestos faciales a estmulos dolorosos por encima de las clavculas. Arreflexia. Esfnter anal sin tono. Respiracin abdominal o diafragmtica. Priapismo. Hipotensin + bradicardia, especialmente en ausencia de hipoxia e hipovolemia. Las LMT incompletas se manifiestan de diferentes formas en fun cin de la topografa lesional, determinando diferentes cuadros clni cos (sndromes medulares) segn los tractos espinales afectados. Las lesiones que pueden originar dao medular son: Intrnsecas (por dentro de la duramadre): D Hematoma subdural.
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D Hemorragia subaracnoidea. D Contusin medular. D Edema medular. D Seccin medular anatmica (poco frecuente). D Hematomielia (hemorragia intraparenquimatosa). D Desgarros durales, a veces con avulsiones radiculares. Extrnsecas: D Hematoma epidural. D Compresin por fragmentos seos y discos. Los trminos conmocin y concusin medular se refieren a un trastorno funcional postraumtico, transitorio y reversible.
DIAGNSTICO RADIOLGICO Radiologa simple

Es un punto bisagra en el manejo de pacientes con TRM, ya que va a condicionar la realizacin de otros estudios como la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM), la adopcin de distintas actitudes teraputicas y la necesidad de emplear, mante ner o suspender las tcnicas de movilizacin inmovilizacin. En lneas generales, su sistemtica de estudio abarca tres pun tos fundamentales: Alineacin (Fig. 5.2): D Curvas fisiolgicas. D Lneas. D Delimitacin del canal medular. Partes seas: D Cuerpo vertebral. D Arco vertebral. Partes no seas: D Espacios articulares. D Partes blandas.
Columna cervical Proyecciones

Las tres proyecciones bsicas son: lateral, anteroposterior (AP) y transoral (TO), y estn indicadas cuando exista sospecha de TRM.
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Figura 5.2. Alineacin del raquis cervical en la Rx lateral. LA = Lnea anterior de los cuerpos vertebrales. LP = Lnea posterior de los cuerpos vertebrales. LE = Lnea espinolaminar. CM = Canal medular.
La radiografa (Rx) lateral es la que suele aportar ms informa cin, y puede hacerse de forma porttil en pacientes inestables. Debe visualizarse desde Ci hasta el platillo superior de Di, lo que en ocasiones es difcil, por lo que en estos casos ser necesario frac cionar de los brazos axialmente, emplear la posicin de nadador modificada o recurrir a la TC. La Rx AP aporta menos informacin pero complementa a la late ral, por lo que debe realizarse de forma rutinaria. La Rx TO requiere la colaboracin del paciente, ya que la boca debe estar abierta, por lo que no puede realizarse en aquellos con alteracin del nivel de conciencia. Es muy til para valorar la zona occipitoatloaxoidea con la apfisis odontoides y la articulacin atloodontoidea.
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Valoracin sistemtica
Alineacin La prdida de la lordosis fisiolgica puede ser un signo indirecto de lesin vertebral. Una angulacin mayor de 110 entre dos vrte bras contiguas puede Indicar fractura inestable, as como el despla zamiento de una vrtebra superior sobre una inferior mayor de 3 mm. Las luxaciones interapofisarias producen anterolistesis de la vrtebra superior sobre la inferior con un decalaje menor del 25% del dimetro anteroposterior del cuerpo vertebral en las dislocaciones unilaterales, e incluso mayor del 50% en las bilaterales. La distancia entre la lnea posterior de los cuerpos vertebrales y la lnea es pinolaminar delimita el canal medular y no debe ser menor de 13 mm. Partes seas Las lneas de fractura pueden observarse en los cuerpos, ped culos, lminas y apfisis. En fracturas por compresin la altura ante rior del cuerpo vertebral es menor que la posterior en ms de 3 mm; distancias menores pueden no ser patolgicas. El aumento de la distancia interpedicular en la Rx AP es un signo indirecto de fractu ra sagital del cuerpo. En traumatismos por hiperextensin se pro duce rotura del ligamento longitudinal anterior y avulsin de un frag mento del borde anteroinferior del cuerpo, producindose fractura en gota de lgrima (Fig. 5.3) con luxacin posterior del mismo y posible dao medular (fractura muy inestable con escasa expresin
Figura 5.3. Fractura en gota de lmina
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radiolgica). Cuando esto ocurre en el borde anterosuperior, la frac tura suele ser estable. En ambos casos deben distinguirse de otras posibilidades no traumticas como calcificaciones ligamentosas, alteraciones degenerativas y ncleos de osificacin. La fractura de los arcos del Atlas (Jefferson) puede verse en la proyeccin TO y lateral. En la TO existe un desplazamiento hacia fuera de las masas laterales con asimetra y aumento de la distancia entre stas y la odontoides. Las fracturas de la odontoides pueden ser (Fig. 5.4): Tipo I: por encima de la base (habitualmente estables). Tipo II: de la base (inestable). Tipo III: base y cuerpo (inestable) En ausencia de una clara lnea de fractura existen signos indi rectos: Anulacin de la pared anterior del axis (lateral). Desdoblamiento de la pared posterior del axis (lateral). Separacin interespinosa C1 C2 (lateral). Angulacin lateral de la odontoides (TO). La fractura de los pedculos del Axis (del ahorcado) (Fig. 5.5) se puede acompaar de luxacin C2 C3 con anterolistesis del Axis. Partes no seas Podemos encontrar diversos signos patolgicos: Aumento o disminucin del espacio intervertebral. Falta de paralelismo, ensanchamientos, bostezos y asi metras de las interapofisarias. Ensanchamiento del espacio interlaminar. Aumento o disminucin de la distancia entre dos espinosas. La luxacin de la odontoides puede sospecharse cuando el espacio preodontoideo es mayor de 3 mm (Rx lateral) y existe asi metra entre la odontoides y las masas laterales del Atlas (TO).
Figura 5.4. Fracturas de odontoides.
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Figura 5.5. Fractura del ahorcado
Es importante observar las partes blandas prevertebrales en busca de posibles hematomas prevertebrales: Borramiento de las lneas grasas prevertebrales. Distancia entre el borde anteroinferior de C3 y el luminograma farngeo mayor de 5 mm. Por debajo de la laringe, la distancia entre el borde anterior de los cuerpos vertebrales y el luminograma de la trquea es mayor que el dimetro anteroposterior de aqullos.
Columna dorsal y lumbar Proyecciones

Las proyecciones bsicas son AP y lateral, y en ocasiones obli cuas de la columna lumbar, pero en cualquier caso es imprescindi ble visualizar la transicin dorsolumbar por la frecuencia de lesiones en este tramo. Para ver las primeras dorsales es necesario utilizar la proyeccin de nadador modificada cuando es posible. En pacien tes inestables, la Rx de trax realizada en la sala de crticos (port til) puede orientarnos hacia la existencia de lesiones dorsales, por lo que no se debe olvidar el estudio de la columna en esta proyeccin. Estn indicadas cuando existe sospecha de TRM a estos niveles,
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en pacientes con traumatismos mltiples (hasta el 70 80% se aso cian con otras lesiones) o con lesin cervical (frecuente asociacin con lesiones raqudeas a distintos niveles) y cuando la Rx porttil de trax muestre alguna anormalidad. Valoracin sistemtica Sigue el esquema general descrito. Deben tenerse en cuenta las desviaciones anmalas no traumticas (escoliosis, hipercifosis, etc.), por mala posicin del paciente en la mesa de rayos o por exis tir previamente. Las fracturas estallido (36%) son conminutas y de mxima ines tabilidad; como signos indirectos podemos encontrar aumento de las distancias interpedicular e interespinosa. Las fracturas en cua son ms frecuentes entre Di y Dio, habitualmente estables y menores del 25% de la altura del cuerpo vertebral; cuando son mayores o a varios niveles (frecuentes en personas osteoporticas) pueden determinar una cifosis acentuada. Las fracturas en dibolo se ven en la Rx lateral como una disminucin de la altura en la zona central del cuerpo vertebral. Las fracturas de las apfisis transver sas lumbares son frecuentes y su principal significado consiste en su asociacin con lesiones renales. El resto de lesiones son simila res a las de la columna cervical.
Tomografa computarizada (TC)

Normalmente requiere un traslado adicional del paciente a otra sala de rayos y, por tanto, nuevas movilizaciones. La realizacin de cortes finos puede alargar el tiempo de exploracin, aunque los nue vos equipos son ms rpidos y adems permiten reconstrucciones sagitales y coronales. Debe realizarse sobre una zona concreta de la columna determinada previamente por la exploracin yio radio loga simple. Aporta la ventaja de darnos informacin sobre las par tes blandas del cuello y cavidades torcica y abdominal. Sus indi caciones con carcter urgente son: Lesiones detectadas o sospechadas en las radiografas con riesgo de lesin neurolgica (inestables) o con LMT estable cida, susceptibles de estabilizacin o descompresin quirr gica urgente. Cuando no se visualizan determinadas zonas en la radiologa simple, particularmente C1 C2 y Ce Di en pacientes con TCE
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grave; en estos casos aconsejamos realizarla de forma ruti naria, dada la frecuente asociacin de estas lesiones, dificul tad para valorarlas clnicamente, imposibilidad para realizar la proyeccin TO y para evitar nuevos traslados. En pacientes con radiografas normales y signos de LMT, sobre todo cuando puede establecerse un nivel sensitivo. No obstante, en estos casos es preferible la RM.
Resonancia magntica (RM)

Su principal ventaja sobre la TC es la excelente definicin de la mdula, canal medular, races, discos, ligamentos y otras partes blandas, incluso algunas estructuras vasculares. Sus desventajas son: Peor definicin de lesiones seas. Mayor tiempo de exploracin, lo que la limita en traumatiza dos muy inestables. Derivadas del campo magntico: D Contraindicada en pacientes con objetos metlicos, como prtesis, marcapasos. D Riesgo de mal funcionamiento de los equipos de monitori zacin y soporte vital. D No disponibilidad durante 24 horas en muchos centros. Est especialmente indicada (con carcter urgente) cuando existe dficit neurolgico incompleto o en progresin, secundario a compresin medular por hematoma extradural, hernia discal o frag mento seo desplazado que puedan plantear la necesidad de ciruga urgente.
MANEJO Y TRATAMIENTO
El principio bsico es mantener un alto ndice de sospecha, con siderando que en un paciente politraumatizado con alteracin del nivel de conciencia existe un TRM hasta que no se demuestre lo contrario, instaurando y manteniendo todas las medidas de movili zacin inmovilizacin necesarias hasta que se descarte con seguri dad.
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Manejo prehospitalario Rescate e inicio de soporte vital

En accidentes automovilsticos, iniciar ABC (evaluacin rpi da de la va area, ventilacin y circulacin, primeras medidas de soporte vital y tratamiento de las situaciones de amenaza vital inmediata) antes de la extraccin y movilizacin (salvo situaciones de alto riesgo con peligro de incendio, explosio nes, nuevos accidentes, etc.): D 1.0: ABC + collarn cervical. D :T: Tabla corta, frulas espinales o corss de extricacin. D 3.0: Extraccin. En vctimas atrapadas, continuar ABC en espera del equipo de extricacin. En motoristas, colocar el paciente en decbito supino con el eje corporal alineado: D Retirar el casco entre dos personas con tcnica adecuada. D ABC + collarn cervical. En cualquier caso, con el paciente en decbito supino sobre plano duro con el eje corporal alineado: ABC + collarn. Las nicas excepciones a esta regla son las heridas cervicales penetrantes con lesin vascular que requieran hemostasia y la necesidad imperiosa de establecer una va area quirrgi ca, ya que ambos casos son prioritarios sobre la colocacin del collarn.
Evacuacin y traslado
Transferir al paciente a tabla espinal larga o camilla de tije ra y posteriormente a la camilla de la ambulancia, conti nuando con las medidas instauradas. Tambin puede utili zarse el colchn de vaco. Es importante asegurar los sistemas de fijacin, acolchar las zonas duras y colocar frulas laterales cervicales adicionales al collarn, ya que ste no limita convenientemente los movi mientos de lateralizacin. Completar la retirada de la ropa. Continuar soporte vital. Si se produce vmito, NO lateralizar el cuello: D Volteo en bloque. D Presin cricoidea (actualmente debatida). D Limpieza manual.
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D Aspiracin mecnica. D Intubacin traqueal si es preciso, independientemente de otras indicaciones. Transferencia al hospital: D Idealmente intercambiar camillas y tablas. D En caso contrario, utilizar camilla de tijera. D Extremar medidas de movilizacin inmovilizacin.
Manejo en la sala de emergencias Recepcin del paciente

Pacientes que no han recibido atencin extrahospitalaria: D ABC + collarn. D Si es necesario un cambio de camilla, se realizar con camilla de tijera tras estas primeras medidas. Pacientes manejados inicialmente por equipos extrahospita larios: D Continuar y optimizar ABC. Monitorizacin. D Realizar inventario de los procedimientos instaurados (TOT, vas, fluidos, sedacin y analgesia, etc.), compro bando que el collarn es de una talla apropiada y que se ajusta al cuello sin producir compresiones. D Exploracin clnica completa, suspendiendo transitoria mente los sedantes, relajantes musculares y analgsicos opiceos (periodo ventana) para una correcta valoracin. D Analtica de rutina y gasometra si se considera indicada. D Posteriormente ser transferido, si es necesario, con cami lla de tijera.
Estudio radiolgico
Las situaciones de amenaza vital inmediata (PCR, obstruc cin de la va area, neumotorax a tensin, taponamiento car diaco, hemorragia grave, etc.) tienen prioridad absoluta sobre cualquier estudio radiolgico. En pacientes inestables yio que requieran ciruga abdominal o torcica de emergencia slo se practican, en principio, Rx porttiles (trax AP, cervical lateral y pelvis) mientras son estabilizados, por lo que el estudio ms detallado de la colum
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na deber diferirse necesariamente. nicamente se trasla darn a la sala de rayos cuando sea imprescindible para el tratamiento inmediato, como en el caso de sospecha de com presin medular con dficit neurolgico progresivo. A los que son trasladados a TAC con TCE grave y sospecha de hematoma intracraneal, deben practicrseles cortes de Ci C2 y de las vrtebras que no se visualicen en la Rx simple o en el scout cervical, habitualmente Ce Di, si la situacin clni ca lo permite. El paciente estable puede ser trasladado a la sala de rayos para el estudio radiolgico que precise, manteniendo todas las medidas de inmovilizacin y extremando los cuidados durante las movilizaciones. Cundo podemos retirar el collarn cervical u otros disposi tivos de inmovilizacin? Cuando se descarte la existencia de TRM, y esto slo ocurre cuando se cumplen todas las condi ciones siguientes: D El paciente est consciente, orientado y colaborador, sin efectos derivados del alcohol, drogas, sedantes o analg sicos potentes. D No hay sntomas ni signos de TRM ni lesiones que puedan enmascararlo. D Estudio radiolgico completo normal. D Realizaremos una exploracin exhaustiva antes de la reti rada definitiva.
Tratamiento Manejo de la va area

Un manejo inadecuado, con maniobras intempestivas, puede empeorar o producir una LMT. Por otro lado, la permeabilidad de la va area es una prioridad vital y de nada sirve una inmovilizacin perfecta si el paciente sufre hipoxia por un inadecuado o tardo con trol de la misma. Es necesario un equilibrio entre ambos extremos, actuando con prudencia y sentido comn, sabiendo en qu momen to hay que asumir determinados riesgos necesaria y obligatoria mente. Las particularidades de este manejo en pacientes con sos pecha o posibilidad de TRM son: Entre las maniobras manuales de apertura de la va area slo est indicada la elevacin del mentn (maniobra dedos mentn).
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Posteriormente se colocar una cnula de Guedel sin mani pular el cuello. Deben evitarse movimientos bruscos durante la limpieza manual de la cavidad oral, extraccin de cuerpos extraos y retirada de dentaduras postizas. La aspiracin mecnica de secreciones farngeas y traquea les debe ser suave y cuidadosa, ya que pueden provocar en estos pacientes bradiarritmias reflejas, incluso PCR, sobre todo cuando coexiste hipoxia. La eleccin de una tcnica para establecer una va area defi nitiva depende principalmente de la experiencia del mdico: D La ms empleada es la intubacin orotraqueal (IOT), que puede practicarse con una mnima extensin y con el collarn puesto. Diferentes autores aconsejan realizarla con una segunda persona que mantiene el cuello traccionado e inmovilizado, as como el uso de relajantes musculares no despolarizantes como el bromuro de vecuronio o rocuronio, si se precisan. D La intubacin nasotraqueal (INT) a ciegas no requiere manipulacin del cuello ni parlisis muscular, pero necesi ta ms tiempo, su tcnica est menos difundida, no es fac tible en pacientes con apnea y est contraindicada si se sospecha fractura de la base del crneo. D La intubacin traqueal bajo visin directa con fibrobroncos copio o laringoscopio de fibra ptica puede ser ideal, pero habitualmente no se encuentran disponibles en estos casos. D La imposibilidad de intubar la trquea obliga a establecer una va area quirrgica (puncin cricotiroidea, cricotiroi dotoma otraqueostoma de urgencia) con gran morbilidad y alto riesgo de producir o empeorar la LMT.
Problemas respiratorios en la LMT

La insuficiencia respiratoria aguda por parlisis de los msculos respiratorios es la principal causa de muerte precoz en pacientes con LMT, siendo ms severa cuanto ms alto es el nivel afectado: Por encima de Cs se produce parlisis diafragmtica e inter costal con insuficiencia respiratoria severa, que suele reque rir ventilacin mecnica precozmente. Entre Cs y Ds se conserva la movilidad diafragmtica, existien do diferentes grados de afectacin intercostal segn el nivel
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lesionado. Salvo que concurran otras causas (trauma torci co, broncoaspiracin, etc.) no suelen provocar deterioro res piratorio en los primeros momentos, aunque la mayora nece sitar soporte ventilatorio posteriormente. No obstante, en los pacientes que mantienen una ventilacin aceptable a costa de un incremento del trabajo respiratorio, debe plantearse la intubacin precoz, incluso sin deterioro gasomtrico im portante. Por debajo de D5 no suele producirse fracaso respiratorio, salvo factores aadidos. El edema pulmonar secundario a LMT es de origen multifactorial (cardiognico y no cardiognico) y, aunque no suele aparecer en las primeras 10 horas, es conveniente recordar que la sobrecarga de volumen durante la reanimacin es una causa frecuente. La distensin gstrica es muy frecuente y puede influir negati vamente en la ventilacin del paciente, por lo que suele ser nece saria una sonda oro o nasogstrica, que debe colocarse sin flexio nar el cuello y preferiblemente despus de la Rx lateral de cuello. En los pacientes con va area permeable y ventilacin efectiva: Suministrar oxgeno con mascarilla al 40% y flujos de 10 12 litros. Vigilar frecuencia y dinmica respiratorias. Monitorizar saturacin de O2 (por pulsioximetra o invasiva si hay hipoperfusin perifrica). Gasometras seriadas, necesarias para evaluar el resto de parmetros respiratorios. Los criterios clnicos y gasomtricos para indicar ventilacin mec nica no difieren de los generales, aunque se tiende a instaurarla pre cozmente, sobre todo en portadores de lesiones cervicales altas.
Problemas hemodinmicos en la LMT

Nos referiremos principalmente al shock neurognico de origen medular: Es de carcter distributivo, siendo el resultado de la abolicin del control simptico sobre el sistema cardiovascular. Aparece normalmente en LMT completas por encima de D5 y se caracteriza clnicamente por hipotensin + bradicardia. Habitualmente cursa con escasos signos de hipoperfusin pe rifrica y aceptable tolerancia por parte del paciente, lo que lo diferencia del shock hipovolmico (el ms frecuente), adems
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de la frecuencia cardaca (FC). No obstante, ambos pueden solaparse en pacientes con LMT y lesiones sangrantes. Debe sospecharse en todo politraumatizado con hipotensin + bradicardia, en ausencia de hipovolemia e hipoxia. El tratamiento inicial se realiza con aporte de volumen a travs de dos vas perifricas de grueso calibre para expan dir moderadamente la volemia. En pacientes con collarn, la va venosa central de eleccin es la subclavia. Existe una gran predisposicin a la sobrecarga de volumen y al edema pulmonar, por lo que es necesaria una estrecha vigilancia hemodinmica. Es necesario tener en cuenta que la PVC aumenta lentamente durante la infusin de fluidos, experimentando un brusco ascenso cuando la sobrecarga ya es inevitable. Por ello, algunos autores aconsejan la deter minacin de la presin capilar pulmonar (PCP) de forma tem prana con catter de Swan Ganz. Cuando con estas medidas no se consigue remontar la situa cin, con riesgo de edema pulmonar, es necesario el empleo de drogas vasoactivas como dopamina o dobutamina a las dosis necesarias para mantener TA y diuresis. La bradicardia no suele ser severa y habitualmente se tolera bien, aunque puede ser necesario el empleo de atropina IV a dosis de 0.7 mg, hasta un mximo de 3 mg.
Tratamiento especfico de la LMT

El mejor tratamiento no quirrgico del que disponemos es ase gurar un aporte adecuado de sangre oxigenada al tejido medular daado con las medidas anteriores. El uso de megadosis de corticoides, aunque sigue siendo deba tido, parece mejorar el edema y la isquemia medular, por lo que debe emplearse lo ms precozmente posible, idealmente en las dos primeras horas, y siempre antes de las 6 8 horas. Empleamos un bolo IV de 30 mgikg de metilprednisolona en 100 ce de suero fisiol gico o glucosado al 5% en 15 min. Tras una pausa de 45 min se ini cia perfusin continua de 5,4 mgikgih durante las 23 horas restantes. Se ha descrito mayor incidencia de hemorragias digestivas altas e infecciones.
Otras medidas
Analgesia y sedacin. La agitacin del paciente con LMT puede empeorar las lesiones existentes.
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Proteccin gstrica con ranitidina u omeprazol. En TRM abiertos debe realizarse profilaxis antibitica, habi a tualmente con cefalosporinas de 3. generacin (ceftriaxona IV 1 gi12 24h). Cura y sutura de heridas, con especial precaucin en las del cuero cabelludo que requieran movilizar el cuello (occipitales, temporales), que debern diferirse hasta realizar el estudio radiolgico, salvo necesidad de realizar hemostasia. Profilaxis antitetnica.
Tratamiento ortopdico y quirrgico

Durante el manejo de estos pacientes es necesario solicitar valo racin del traumatlogo yio neurocirujano para la indicacin conjun ta de diversos estudios radiolgicos y actitud teraputica a seguir. Una vez definido el tipo de lesin, su estabilidad y el grado de com promiso medular, si lo hubiere, ser el especialista correspondiente el que establezca el tipo de tratamiento y el momento de realizarlo: Las lesiones asociadas con riesgo vital inminente tienen prio ridad sobre la lesin raqudea. Las heridas penetrantes deben ser exploradas y tratadas en el quirfano de urgencias. Las lesiones completas (como transeccin medular, compre siones extremas con obliteracin del canal medular, destro zos medulares) no son, en principio, subsidiarias de interven cin urgente. Cuando existe dficit neurolgico incompleto y progresivo debido a compresin medular, la indicacin quirrgica urgen te es incuestionable: D Fragmento seo. D Hernia discal masiva o fragmento discal. D Hematoma epidural. D Luxacin vertebral cervical en la que, a pesar de trata miento ortopdico (traccin), el dficit neurolgico contina progresando. En la columna dorsal, algunos autores reco miendan ciruga de entrada por la escasa eficacia de las medidas ortopdicas. Cuando el dficit incompleto permanece estable, puede indi carse la descompresin urgente o diferir la ciruga en funcin de la situacin clnica del paciente y del medio quirrgico dis ponible en ese momento.
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Los pacientes con TRM sin dficit neurolgico se man tendrn con las medidas ortopdicas indicadas (cama con tabla, collarn, tracciones).
Destino del paciente

Unidad de cuidados intensivos Los que hayan precisado ciruga no raqudea urgente, para continuar su tratamiento y completar los estudios que se pre cisen, entre ellos el de un posible TRM. Postoperatorio de ciruga raqudea urgente de descompre sin medular. Pacientes Inestables con LMT (habitualmente por encima de D5) no subsidiaria de ciruga urgente que: D Requieran soporte respiratorio yio hemodinmico. D Tengan alto riesgo de fracaso respiratorio yio hemodinmico. D Tengan otras lesiones que requieran estos cuidados. rea de observacin Pacientes estables con LMT no subsidiaria de ciruga urgen te, con riesgo de complicaciones u otras lesiones asociadas que aconsejen un periodo de vigilancia estrecha antes de su ingreso en planta. No disponibilidad de camas en UCI. Planta . Pacientes estables con bajo riesgo de complicaciones, cuando se indique ingreso por el especialista correspondiente. Alta Pacientes sin LMT, fracturas ni luxaciones: contracturas musculares, esguinces cervicales y contusiones. En pacientes sin LMT, con fracturas estables (como los acua mientos dorsales en osteoporticos), subluxaciones o con sn tomas sensitivos por irritacin radicular, solicitaremos valora cin por traumatlogo, que indicar alta o ingreso en planta. Tratamiento ambulatorio: D Reposo en cama dura o con tabla en los pacientes con traumatismos dorsales y lumbares. D Calor local.
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D Collarn cervical hasta revisin. Puede obviarse durante el descanso nocturno si impide el sueo. En los pacientes que no lo toleran, puede intentarse uno ms blando o indi car su retirada, ya que en estos casos puede ser incluso perjudicial. D Cors dorsolumbar si se indica por traumatologa. D Analgsicos, antiinflamatorios y relajantes musculares. D Remitir a su traumatlogo para revisin en 7 10 das. In dicacin de volver a urgencias si aparecen sntomas neu rolgicos.
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Traumatismo torcico y traqueobronquial

Gonzalo Bentabol Manzanares, Juan C. Rodrguez Rodrguez, Francisco M. Domnguez Picn
TRAUMATISMO TORCICO
INTRODUCCIN
Las lesiones torcicas causan una de cada cuatro muertes en los pacientes traumatizados. Muchos de estos pacientes mueren despus de llegar al hospital, y algunas de estas muertes se po dran evitar con un diagnstico y tratamiento precoz. Menos del 10% de los traumas cerrados requieren intervencin quirrgica y tan slo el 30% de las lesiones penetrantes, toraco toma. El resto de las lesiones pueden ser tratadas con procedi mientos sencillos que deben formar parte de las habilidades de todo mdico que trabaje en reas de urgencia, ya que la responsabilidad del tratamiento inicial de la mayora de los pacientes que sufren lesiones torcicas recae sobre ellos y no en el cirujano torcico de un centro especializado. Los traumatismos torcicos pueden desarrollar hipoxia tisular, hipercapnia y acidosis, fundamentalmente por hipovolemia, altera cin de la relacin ventilaciniperfusin pulmonar (contusin, hema toma, etc.), y cambios en la relacin de la presin intratorcica (neu motorax a tensin, neumotorax abierto, etc.). En la primera evaluacin hay que detectar problemas que amenazan la vida del paciente (obstruccin de la va area, neumotorax a tensin, tapo namiento cardiaco, neumotorax abierto), que deben ser tratados de
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TEMA forma inmediata sin perder el tiempo en la realizacin de pruebas complementarias.
LESIONES DE LA PARED TORCICA Heridas de partes blandas

La exploracin de las heridas torcicas mediante sondaje no es aconsejable, porque se pueden daar estructuras subyacentes y causar hemorragia, neumotorax o lesiones succionantes. El cierre de la herida sin controlar una hemorragia ms profunda puede per mitir el desarrollo de un hematoma en la pared torcica. Las lesiones pequeas con abertura de trax pueden actuar como vlvulas unidireccionales causando neumotorax a tensin, siendo sta una emergencia vital que precisa drenaje inmediato con una aguja en el segundo espacio intercostal, lnea medioclavicular del hemitrax afectado. Las heridas abiertas o succionantes de trax deben ser cubier tas inmediatamente con una gasa vaselinada, dejando uno de los bordes abiertos para que pueda escapar aire y no se convierta en un neumotorax a tensin. Ms tarde se colocar un tubo de drena je torcico.
Fracturas costales
Fracturas simples. Debe sospecharse la presencia de una fractura costal si despus de un traumatismo torcico existe dolor espontneo y a la palpacin localizado sobre una costilla. Los pacientes deben ser estudiados con dos radiografas de trax obte nidas con una diferencia de 4 6 horas para descartar hemotrax yio neumotorax. Aun sin dao pulmonar, el dolor de la fractura puede interferir la ventilacin de forma importante. El tratamiento ms correcto es la analgesia para permitir al paciente una adecuada ventilacin y una tos eficaz. Las medidas de fijacin externas estn actualmente en desuso. Requieren ingreso hospitalario todos aque llos pacientes que presenten tres o ms fracturas costales. a a Fracturas 1. y :. costillas. Son provocadas por traumatismos severos y su existencia debe hacer pensar en posibles lesiones aso ciadas de aorta, troncos supraarticos y los bronquios principales, motivo por el que los pacientes siempre debern ser ingresados.
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TRAUMATISMO Y TRAQUEOBRONQU1AL ELTORCICO TRAUMATIZADO EN URGENCIAS

a a
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Fracturas costales bajas (9. a 1:. ). Realizar ecograf a abdo minal para descartar lesiones hepticas o esplnicas asociadas. Fracturas de esternn. Se asocian con frecuencia a lesin cardiovascular, particularmente contusin miocrdica. Son habi tualmente transversales y a menudo existe una significativa inesta bilidad torcica. La radiografa lateral del trax es de gran ayuda para confirmar el diagnstico. Trax inestable (volet). Aparece tras las fracturas costales con ms de un foco de fractura en cada arco costal. Se caracteriza por un movimiento paradjico hacia dentro en la inspiracin (p. intra pleural < p. atmosfrica) y hacia fuera durante la espiracin (p. in trapleural > p. atmosfrica). La principal causa de disfuncin pul monar, no obstante, parece ser la contusin pulmonar subyacente, que cuando se combina con la reducida eficiencia ventilatoria y con el aumento de trabajo respiratorio del trax flcido causa insufi ciencia respiratoria progresiva. El movimiento paradjico de la pared torcica es especialmente grave si la parte inestable es ante rior yio existe una fractura transversal del esternn. Los pacientes con trax flcido de grado leve o moderado pueden ser manejados sin asistencia ventilatoria, procurando un adecuado alivio del dolor mediante analgesia general yio epidural, frecuente estimulacin de la tos, fisioterapia respiratoria, restriccin de lquidos intravenosos, y oxigenoterapia para mantener PO2 > 70. El nico criterio de intu bacin es la insuficiencia respiratoria no controlada por estas medi das.
LESIONES PULMONARES Contusin pulmonar

Constituye una complicacin comn del traumatismo torcico cerrado. Se diagnostica a partir de aumentos de densidad en las radiografas de trax, que pueden ponerse de manifiesto desde el ingreso, o aparecer a las 12 72 horas despus. Ms tarde pueden desarrollarse zonas de cavitacin. La hipoxemia tambin puede retrasarse hasta 4 6 horas despus del traumatismo. El tratamiento comprende el mantenimiento de una ventilacin adecuada y la prevencin de la sobrecarga liquida. Los pacientes con hipoxia significativa deben ser intubados dentro de la primera hora despus del trauma.
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Laceracin pulmonar
Es sta una lesin que suele producirse por espculas de costi llas fracturadas y otras fuerzas desgarrantes como proyectiles, armas blancas, etc. Los hematomas pulmonares son causados por el sangrado en el parnquima pulmonar lacerado. Suelen resolverse espontnea mente en un lapso de dos semanas; sin embargo, si por alguna otra razn es necesaria una toracotoma, puede ser prudente resecar un lbulo gravemente afectado, ya que si el hematoma se infecta tien de a formar abscesos pulmonares. Las hemorragias importantes tras un traumatismo contuso por laceracin pulmonar son poco frecuentes. Sin embargo, la hemop tisis continua puede ser mal tolerada y ocasionar la muerte por inun dacin alveolar. El drenaje postural puede ser til y debe hacerse broncoscopia diagnstica yio teraputica. Si la hemorragia intra bronquial grave contina, est indicada una toracotoma. En pacientes con herida torcica penetrante (particularmente aquellas producidas por proyectiles de alta velocidad), en especial cuando existe neumotorax y hemoptisis, puede producirse la entra da de aire a las venas pulmonares laceradas a travs de fstulas broncovenosas, provocando embolia gaseosa. Esto es ms fre cuente en enfermos sometidos a ventilacin mecnica.
Hemotrax
En la mayora de los casos es causado por lesiones en el parn quima pulmonar y suelen ser leves. La hemorragia intratorcica con hemotrax masivo indica lesin pulmonar muy grave o dao de las arterias sistmicas (intercostales y mamaria interna en el 85% de los casos). Se coloca un tubo torcico de drenaje de grueso calibre en linea medioaxilar en el quinto o sexto espacio intercostal. Es preciso vigi lar el ritmo de la hemorragia que determinar la indicacin de tora cotoma si existe: Prdida de sangre superior a 300 ccihora durante tres horas. Ms de 1.500 ce. en 24 horas. Shock que no se corrige en ausencia de otras lesiones. Si el hemotrax persiste en la radiografa y el drenaje es mnimo debemos pensar, tras comprobar que el tubo est bien colocado y
TRAUMATISMO TORCICO Y TRAQUEOBRONQUIAL
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es permeable, que el hematoma se ha organizado, valorando reali zar una toracotoma.
Neumotorax
El neumotorax abierto debe ser recubierto por gasa vaselinada, como se ha indicado anteriormente, y el neumotorax a tensin debe ser aliviado rpidamente con un angiocatter del nm. 14 en el segundo espacio intercostal linea medio clavicular del hemitorax afectado. Posteriormente podremos valorar radiolgicamente el tamao del neumotorax. Debe colocarse un tubo torcico de grueso calibre (32 CH) en los neumotorax traumticos mayores de 2 cm y en los de menor tamao si el paciente se encuentra en ventilacin mecnica. Si el neumotorax no es controlado (no existe reexpansin yio fuga mantenida), y se ha descartado fallo en el sistema de aspira cin, hay que realizar una broncocospia diagnstica para descartar lesin traqueobronquial o atelectasia asociada. Caso de no con trolarse el neumotorax, se valorar toracotoma. Si el pulmn pue de ser totalmente reexpandido, la fuga de aire suele cesar en 24 48 horas.
Neumomediastino
A menudo se asocia a enfisema subcutneo. El crujido sobre el corazn durante la sstole (signo de Hamman) se detecta en apro ximadamente el 50% de los pacientes con neumomediastino. La incapacidad que provoca el neumomediastino es escasa, o nula en el adulto. Se asocia a lesiones de laringe, faringe, rbol tra queobronquial y esfago. Siempre debe considerarse la existencia de un neumotorax asociado.
Obstruccin de la va area
Suele deberse a cuerpos extraos o secreciones. A veces los traumatismos maxilofaciales graves o la fractura de vas respirato rias altas pueden obstruir de forma aguda la va area. El tratamiento consiste en eliminacin del cuerpo extrao, as piracin de secreciones y establecimiento de va area con tubo endotraqueal. Rara vez es necesario recurrir a una traqueoto ma.
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Lesiones diafragmticas
Son causadas, la mayora de las veces, por lesiones penetran tes (arma de fuego, arma blanca en regin torcica inferior o abdo minal superior). En el 80% de los traumatismos cerrados tienen lugar en el lado izquierdo. Este tipo de lesiones no slo provocan problemas respiratorios o cardiovasculares, sino que tambin pue den provocar obstrucciones y estrangulaciones de las visceras abdominales herniadas, adems del posible dao directo a rganos abdominales (hgado, bazo). De aqu que la reparacin quirrgica haya de ser inmediata. Debemos sospechar lesin diafragmtica en todas las lesiones penetrantes en trax por debajo del quinto espacio intercostal y rea lizar ecografa abdominal o puncin lavado peritoneal diagnsticos. Pensar en rotura diafragmtica ante cualquiera de estos signas radiolgicos: derrame pleural, elevacin diafragmtica, luminogra ma intestinal o en el contorno de la sonda nasogstrica en un hemitrax. El diagnstico se establece por ecografa yio TAC. En ausencia de estas tcnicas puede ser til realizar un trnsito gastrointestinal con contraste baritado.
LESIONES DE GRANDES VASOS

Los pacientes que sufren una rotura traumtica de la aorta tor cica mueren pocos minutos despus, en el 80 90% de los casos. Los que sobreviven, es debido a que presentan ntegra la adventi cia que consigue contener el hematoma. No obstante, fallecen has ta un 40% en las primeras 24 horas. La mayora de las lesiones se localizan en el istmo artico inme diatamente distal a la salida de la arteria subclavia izquierda, como resultado de traumatismos cerrados. El diagnstico temprano no siempre es fcil, se debe descartar siempre ante la fractura con desplazamiento de las dos primeras costillas. En ocasiones ocurren lesiones vasculares con pocas lesio nes extemas. Los hallazgos clnicos son poco valorables y pueden incluir alte raciones en pulsos femorales, hipertensin en extremidades supe riores, soplo sistlico sobre precordio o regin interescapular y cam bios en la voz por dao del nervio recurrente.
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La radiografa de trax es el primer indicador de lesiones vas culares ntratorcicas de importancia. Entre los hallazgos radiol gicos que nos deben hacer sospechar lesin vascular, se encuen tran: Ensanchamiento mediastnico mayor 8 cm. Contomo artico oscurecido o agrandado. Casquete apical izquierdo. Hemotrax izquierdo. Desplazamiento hacia abajo del bronquio principal izquierdo. Desplazamiento de trquea o esfago (SNG) a la derecha. Desplazamiento de las lneas paravertebrales. Desdichadamente, los cambios radiolgicos no siempre se hacen valorables en las primeras horas, por lo que en pacientes con alto grado de sospecha es necesaria la realizacin de estudios radiolgicos seriados cada 4 6 horas durante el primer da, o recu rrir a la TAC de trax con contraste. El diagnstico definitivo precisa una aortografa para valorar la aorta y resto de vasos adyacentes. No obstante, la ecocardiografa transesofgica ha demostrado ser tan eficaz como la aortografa, siendo una tcnica menos cruenta y ms rpida cuando se dispone de ella. En caso de confirmarse, se debe realizar una toracotoma para reparacin quirrgica. Mientras tanto debe mantenerse controlada la tensin arterial sistlica entre 100 120 mmHg con vasodilatado res, B bloqueantes o ambos, si fuese necesario. En enfermos inestables, debe ser realizada aortografa directa mente sin otras pruebas complementarias previas.
LESIONES ESOFGICAS
La lesin del esfago por un traumatismo extemo es extrema damente rara, excepto en el caso de heridas penetrantes. El enfer mo presenta disfagia, dolor torcico y fiebre. Debemos sospecharlo ante un paciente con traumatismo torcico con dolor o shock des proporcionado a la lesin aparente. En la radiografa de trax se puede apreciar neumomediastino, derrame pleural o ambos. Ante la sospecha, debe realizarse un esofagograma con bario diluido (hasta un 25% de falsos negativos cuando se emplea sin diluir), o una esofagoscopia.
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La reparacin quirrgica debe realizarse dentro de las primeras 12 horas de producirse la lesin. Si se retrasa ms de 24 horas, no se aconseja un cierre primario. Se intente o no la reparacin, es importante el drenaje completo y continuo del estmago y del mediastino adyacente.
LESIONES DEL CONDUCTO TORCICO

Son lesiones generalmente ocasionadas por un traumatismo penetrante, que se manifiestan por un quilotrax, que suele ser derecho. El tratamiento consiste en drenaje con tubo torcico duran te varios das, con lo que se produce el cierre de la fstula quilosa. Si la prdida es grande y persistente, puede ser necesaria una tora cotoma.
LESIONES CARDACAS Heridas penetrantes

Las heridas por arma blanca afectan en general a una sola cmara, por lo habitual tienen trayecto evidente y con frecuencia quedan selladas, de modo que el drenaje del hemopericardio aso ciado salva a menudo la vida del paciente. Las heridas por arma de fuego tienen ms probabilidad de atra vesar el corazn de un lado a otro, de producir lesiones intracarda cas (vlvulas, tabique, etc.) y de que el sangrado sea continuo. Adems el trayecto es impredecible y puede daar otras estructu ras. Los principales problemas de estas heridas son la hemorragia y el taponamiento pericrdico. Ante todo paciente con herida penetrante torcica entre las lneas medio clavicular derecha y medioaxilar izquierda, debemos sospe char una lesin cardiaca, mientras no se demuestre lo contrario.
Taponamiento cardiaco
Se manifiesta clnicamente por una disminucin de la tensin arterial, aumento de presin venosa, tonos cardiacos apagados y pulso paradjico. Estos sntomas no son especficos, por lo que para llegar a un diagnstico definitivo, necesitaremos tcnicas auxi
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liares. La radiografa de trax y el electrocardiograma descartan otros procesos con manifestaciones clnicas similares como el neu motorax a tensin y la contusin cardiaca. La ecocardiografa es el mtodo diagnstico de eleccin. El tratamiento consiste en administrar fluidos intravenosos para aumentar la presin venosa y mejorar el gasto cardiaco, y a conti nuacin realizar una pericardiocentesis con una aguja por va sub xifoidea, mejorando inmediatamente la situacin del enfermo tapo nado.
Contusin cardiaca
Alrededor del 25% de los traumatismos torcicos cerrados pre sentan contusin miocrdica. Habitualmente resulta de la compresin aguda del corazn entre el esternn y la columna, aunque tambin se debe al impacto en el trax de fuerzas cinticas transmitidas a la viscera y a la columna de sangre. El ventrculo derecho es ms vulnerable por su cercana al esternn; sin embargo, las altas presiones en el ventrculo izquier do hacen que las lesiones valvulares ms frecuentes sean la arti ca y la mitral. La reduccin del gasto cardiaco es una consecuencia inmediata de las contusiones cardiacas severas, en proporcin directa a la masa miocrdica afectada. La lesin pericrdica y el hemopericardio con o sin taponamien to puede ocurrir hasta una semana tras el trauma, e incluso desem bocar aos despus en pericarditis crnica constrictiva. Las manifestaciones clnicas vienen definidas por las lesiones asociadas y pueden desarrollarse desde alteraciones sutiles de la funcin miocrdica o de la conduccin, hasta arritmias graves y muerte sbita. El electrocardiograma puede ser normal en el 30% de las con tusiones miocrdicas. La arritmia ms comn es la taquicardia sinu sal. Igualmente son frecuentes alteraciones de la conduccin del tipo de bloqueo de rama derecha. Se registran anomalas de la onda T y segmento ST similares a las observadas en la cardiopata isqumica y, en casos de dao importante, se registran ondas Q de necrosis. Los valores sricos de enzimas presentan un comportamiento similar al del infarto agudo de miocardio y dependen de la extensin de la lesin, si bien aqu presenta ms valor la isoenzima MB por
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que la creatinfosfocinasa (CPK) total est elevada siempre en los politraumatizados. La radiografa de trax tiene valor para observar ensancha miento mediastnico o alteraciones de la silueta cardaca, as como de estructuras asociadas. El ecocardiograma nos sirve para valorar el estado de las cmaras cardiacas, anormalidades del tabique, integridad funcional de valvas, existencia o no de taponamiento car diaco y fraccin de eyeccin. El enfermo debe ser monitorizado en toda contusin miocrdica al menos 24 horas. El manejo de estos enfermos no difiere sustan cialmente de los pacientes con cardiopata isqumica.
OTRAS MANIFESTACIONES Atelectasia

Se debe a la disminucin de la ventilacin eficaz que se presen ta prcticamente siempre despus de un traumatismo torcico. Si a pesar del tratamiento conservador la atelectasia progresa, habr que valorar la necesidad de realizar una broncoscopia diagnstica y teraputica. Puede ser la nica manifestacin de una rotura bron quial.
Neumona
Es una complicacin comn de las lesiones torcicas, en par ticular cuando inicialmente hubo una contusin pulmonar.
Empiema
Es raro y suele presentarse slo cuando la reexpansin del pulmn no ha sido inicialmente completa. Otros factores comunes que lo pueden originar son la contaminacin de heridas por proyec til, infeccin yatrgena o el escape persistente de aire del pulmn con contaminacin final del espacio pleural.
Enfisema subcutneo
Se asocia a lesiones de la va area y pleurales. Si son intensos pueden producir un aspecto grotesco al enfermo. Sin embargo, rara
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vez tienen alguna importancia fisiolgica y no causan otros proble mas. El enfisema subcutneo persistente suele deberse a descom presin inadecuada de un neumotorax; cuando esto ocurre hay que pensar que el neumotorax no est resuelto. Si existe dificultad respiratoria, unatraqueotoma con cierre laxo de la piel y fascia alrededor permiten una adecuada ventilacin y, a su vez, el escape de aire del mediastino y tejido celular subcutneo.
Embolia gaseosa
Es una lesin comn en traumatismos torcicos penetrantes y en ocasiones se observa en los contusos. Indica una fstula bron covenosa. Debe sospecharse firmemente ante alguna de las siguientes circunstancias: Paciente con traumatismo penetrante torcico y signos neu rolgicos focales sin lesin obvia craneal. Colapso cardiovascular sbito tras instaurar ventilacin mecnica en un enfermo con traumatismo torcico. Extraer espuma con la sangre del enfermo: una situacin lmi te con pronstico infausto. El tratamiento consiste en toracotoma para reparar la lesin. Puede ser til, adems, la oxigenoterapia hiperbrica.
Asfixia traumtica
Se caracteriza por un llamativo tinte rojizo intenso sobre cara, cuello, hombros y parte superior del trax de un enfermo que ha sufrido una grave lesin contusa o aplastamiento. Se debe a la ele vada presin venosa temporal que fuerza la salida de sangre al teji do intersticial. Como consecuencia de la extravasacin de glbulos rojos en el cerebro y pulmones, pueden aparecer trastornos neurolgicos yio ventilatorios. Es esencial una temprana asistencia ventilatoria.
APNDICE Colocacin de tubo torcico

El rea ms conveniente es a un lado entre los pliegues axilares anterior y posterior, puesto que as se evitan los msculos pectoral
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mayor y dorsal ancho, y slo hay que pasar a travs del serrato anterior y los msculos intercostales. La altura adecuada es a nivel del pezn (quinto espacio intercostal) o por arriba, para evitar lesio nes diafragmticas. Se hace una incisin de 3 cm de largo y se profundiza hasta la fascia profunda. Se introduce una pinza roma grande en la muscu latura hacia el espacio pleural y se abre para hacer un orificio lo bas tante grande para introducir el tubo torcico. Despus se introduce un dedo en el espacio pleural y se mueve alrededor para tener la seguridad de que est libre, a fin de poder introducir el tubo sin penetrar en el parnquima pulmonar. A continuacin se toma la punta de la sonda torcica con la pinza y se introduce por el orificio dirigindola nacia atrs y arriba hasta que el agujero ms proximal del tubo est bastante penetrado en el trax; luego se fija y se conecta de forma estril a una unidad de aspiracin, vigilando el correcto funcionamiento de la vlvula de seguridad y con sistema de columna de agua, siempre que sea posible. En los enfermos traumatizados se recomiendan sondas de di metro grande (32 CH) para evitar que la sangre puede coagularse en su interior y disminuir su eficacia.
Indicaciones de toracotoma en traumatismos torcicos

Traumatismo penetrante (arma de fuego, arma blanca, etc.). Taponamiento cardiaco. Rotura arco artico. Hemotrax masivo. Hemoptisis severa. Perforacin o rotura de esfago. Perforacin o rotura de trquea y bronquios principales. Rotura diafragmtica (abordaje abdominal). Gran destruccin de la pared torcica.
TRAUMATISMO TRAQUEOBRONQUIAL
INTRODUCCIN
Los traumatismos de trquea y bronquios son lesiones poco fre cuentes pero muy graves, por lo que es necesario un alto grado de
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sospecha para llegar a un diagnstico y tratamiento precoz, que disminuya las complicaciones y aumente la supervivencia. Estas lesiones pueden pasar inadvertidas al presentarse en politraumatizados graves y son ms solapadas cuanto ms distal es su localizacin en el rbol traqueobronquial. Son lesiones asociadas a traumatismos de cuello y trax. Asimismo, al ser consecuencia de traumas violentos y severos, es habitual la presencia de lesiones asociadas.
ETIOLOGA
Los traumatismos abiertos presentan menos problemas diag nsticos, al ponerse de manifiesto en la exploracin de las heridas de cuello y trax. La presencia de una herida soplante en cuello es indicativa de rotura traqueal. En los traumatismos cerrados de trax pueden producirse roturas traqueobronquiales por diferentes meca nismos, que pueden actuar solos o combinados: Fuerzas bruscas de desaceleracin. Compresin entre el esternn y la columna dorsal. Torsin del rbol traqueobronquial. Aumento brusco de la presin intraluminal por traumatismos torcicos con la glotis cerrada. La trquea cervical puede romperse en traumatismos directos y por maniobras de intubacin; en estos casos, la rotura afecta a la zona membranosa traqueal.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS

Los datos clnicos ms constantes en los pacientes con trau matismo traqueobronquial son la insuficiencia respiratoria y el enfi sema subcutneo. Otros sntomas que pueden aparecer en estos pacientes son hemoptisis, cianosis y shock. En las lesiones de tr quea cervical pueden apreciarse deformidades, desviaciones y cre pitaciones a la palpacin cuidadosa de los cartlagos traqueales. Las radiografas de trax suelen poner de manifiesto la presen cia de neumotorax, neumomediastino, hemotrax y fracturas cos tales (sobre todo de las tres primeras costillas).
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DIAGNSTICO
Los hallazgos clnicos y radiolgicos no son patognomnicos y por ello no es fcil sospechar la presencia de roturas traqueobron quiales, salvo en las raras ocasiones en que se aprecia discontinui dad en la columna de aire traqueobronquial. Los datos ms sugestivos de rotura del rbol traqueobronquial son la presencia de neumotorax que no reexpande tras drenaje correcto y la existencia de enfisema cervical profundo. En los pacientes intubados con rotura traqueal los datos clnicos estn ausentes, pues el paciente se encuentra sedado y con la va area permeable. Sin embargo, junto a la presencia de fugas espi ratorias, existen datos radiolgicos especficos: Tubo endotraqueal con desviacin distal a la derecha. Hiperdistensin del baln para evitar fugas (dimetro superior a 2,8 cm). Disminucin de la distancia entre el baln y la punta del tubo endotraqueal (menor de 1,2 cm). Ante la sospecha de rotura traqueobronquial, la fibrobroncosco pia y la tomograf a computerizada son los mtodos de eleccin para establecer el diagnstico y la localizacin de la lesin.
TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES
El tratamiento depende del tipo y localizacin de la lesin. En general, se considera la reparacin quirrgica precoz como el mtodo de eleccin para disminuir la mortalidad y prevenir las complicaciones: neumotorax a tensin, mediastinitis, fstula bron copleural empiema, sepsis, estenosis traqueobronquiales, atelec tasia lobar, neumonas recurrentes, bronquiectasias, fibrosis pul monar. Como hemos comentado, estas lesiones son debidas a trau mas severos, por lo que en la asistencia inicial se atender prioritariamente a mantener la va rea permeable, una ventilacin eficaz, y a la estabilizacin hemodinmica. Junto a ello, se identi ficarn las posibles lesiones coexistentes y se establecern las prioridades teraputicas en funcin del riesgo vital de cada una de ellas.
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BIBLIOGRAFA
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TRAUMATISMO TORCICO Y TRAQUEOBRONQU1AL
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Traumatismo abdominal
Raimundo Seara Valero
INTRODUCCIN
El paciente con traumatismo abdominal sigue siendo en la ac tualidad un reto diagnstico, y ello pese a la incorporacin de tcni cas diagnsticas tales como la ecografa y la tomografa axial com putarizada. El objetivo en las reas de urgencia debe ser: Reconocer la necesidad de realizar una laparotoma ms que establecer las lesiones especficas de estructuras intraabdo minales. Descartar la necesidad de la intervencin quirrgica para evi tar laparotomas innecesarias y poder dar prioridad al trata miento de otras lesiones asociadas. La valoracin de un paciente con traumatismo abdominal en el rea de urgencias es un reto diagnstico de gran importancia, dado que la mayora de las muertes evitables en el paciente politrauma tizado se deben al diagnstico yio tratamiento inadecuado de las lesiones abdominales. La dificultad diagnstica de las lesiones abdominales, as como la conducta teraputica a seguir, viene determinada, entre otros motivos, por: Presencia de lesiones asociadas que distraigan de la valora cin del abdomen o bien interfieran con ella, tales como trau matismo torcico, plvico o raquimedular.
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TEMA Existencia de disminucin del nivel de conciencia, bien debi da a traumatismo craneoenceflico asociado o secundaria a la accin de sustancias que deprimen el nivel de conciencia, tales como alcohol, drogas de abuso, administracin de analgsicos mayores, etc., que interfieren con la exploracin clnica del abdomen. Experiencia del equipo mdico encargado de la atencin al paciente politraumatizado. Dotacin tcnica de medios diagnsticos del centro receptor.
CLASIFICACIN
Los traumatismos abdominales pueden clasificarse en abiertos o cerrados, sobre la base de que se respete o no la integridad del peritoneo y la cavidad peritoneal se ponga en contacto o no con el medio externo.
Traumatismo abdominal abierto

Un traumatismo abdominal abierto est definido por la solucin de continuidad del peritoneo, existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio extemo. Los traumatismos abdominales penetrantes habitualmente son debidos a heridas por arma blanca o por arma de fuego, y ms rara mente a lesiones accidentales por noxas punzo cortantes. Desde el punto de vista anatmico, la regin abdominal se extiende desde la lnea mamaria hasta el pliegue glteo en el plano anterior, y desde el vrtice de las escpulas a glteos en el plano posterior. La localizacin de la herida no prejuzga con certeza el tipo de lesiones, aunque ayuda a sospecharlas. As, las heridas de abdo men superior y de trax bajo pueden producir, adems de lesiones abdominales, lesiones diafragmticas, pleuropulmonares, mediast nicas y miopericrdicas. Las heridas de flanco o espalda tienen ms posibilidades de interesar rganos retroperitoneales y estructuras vasculares, y las heridas en hipogastrio, de provocar lesiones colo rrectales, vesicales y, en la mujer, adems de genitales internos. Toda herida debe explorarse con anestesia local e instrumental mente, con el objetivo de delimitar la integridad o no del peritoneo. La exploracin digital no ofrece garantas y puede ocasionar errores
TRAUMATISMO ABDOMINAL
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en la interpretacin de los hallazgos. Si se demuestra que el pe ritoneo no est afectado, con la limpieza y sutura de la herida, y pro filaxis antitetnica si procede, el paciente puede ser dado de alta.
Herida por arma de fuego

Todo traumatismo abdominal abierto producido por arma de fuego debe ser explorado mediante laparotoma.
Herida por arma blanca

Actualmente en las heridas por arma blanca se adoptan proto colos de actuacin destinados a evitar en lo posible laparotomas innecesarias. Diversos estudios indican que la laparotoma en pacientes sin seleccionar son blancas hasta en un 60%, y deter minan un 15 20% de morbilidad. Ello es debido a que un tercio de las heridas no penetran en cavidad peritoneal y otro tercio lo ha cen sin producir una lesin tratable desde el punto de vista quirr gico. Ante una herida abdominal por arma blanca con afectacin del peritoneo, los criterios de laparotoma inmediata, sin necesidad de otros estudios diagnsticos, lo constituyen la presencia de uno o ms de los siguientes hallazgos: 1. Shock o TA sistlica menor de 90 mmHg pese a medidas de reanimacin (infusin de 3 litros de cristaloides en un tiempo de una hora o menos). 2. Hemorragia incontrolada por la herida. 3. Hemorragia digestiva alta o baja. 4. Neumoperitoneo. 5. Evisceracin de estructuras abdominales por la herida, ya sean visceras macizas, asas intestinales o epipln. 6. Signos de irritacin peritoneal, definidos por la presencia de uno o ms de los siguientes signos: Ausencia de ruidos abdominales. Defensa a la palpacin abdominal. Blumberg positivo. En los pacientes hemodinmicamente estables en los que no hay ninguno de los criterios anteriores se puede adoptar una pos tura expectante, con:
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1. Observacin al menos durante 48 horas. 2. Hemogramas seriados. 3. Toma de constantes horarias las primeras 6 horas, y cada 4 horas las siguientes. 4. Valoracin clnica horaria las primeras 6 horas, y cada 4 a 6 horas las siguientes. 5. No es necesaria la realizacin de lavado peritoneal ni de otras medidas diagnsticas complementarias, excepto que se trate de heridas por arma blanca en la regin del trax bajo. En este grupo de pacientes durante su observacin pueden apa recer signos clnicos que indiquen la necesidad de realizar una lapa rotoma. No se ha demostrado que la laparotoma demorada con respecto al momento de la lesin, en este grupo, conlleve un aumento de la morbi mortalidad. En principio no est indicado el uso de profilaxis antibitica en las heridas por arma blanca, salvo que exista perforacin de visce ra hueca.
Heridas de trax bajo por arma blanca

Externamente el trax bajo se extiende desde la lnea mamaria, en el plano anterior, y desde el vrtice de las escpulas en el plano posterior, hasta los rebordes costales inferiores. Las heridas en esta regin, adems de las posibles lesiones torcicas, se acompaan de lesiones de estructuras intraabdominales, mientras no se de muestre lo contrario. En ausencia de signos de irritacin peritoneal (lo cual no es raro), puede ser difcil la deteccin de las lesiones abdominales, que implican la rotura del diafragma. La lesin aislada del diafragma puede pasar desapercibida incluso hasta meses y aos. En su diagnstico la radiografa de trax tiene escaso valor, pero se ha de sospechar si se encuentran los siguientes signos: Hemidiafragma elevado. Borramiento del diafragma. Herniacin de estructuras abdominales. Derrame pleural o atelectasas laminares homolaterales. En ausencia de signos fsicos de lesin intraabdominal est indi cado realizar ecografa abdominal para descartarla. Si el paciente est hemodinmicamente inestable y no es posible realizar una ecografa porttil a pie de cama, se ha de realizar un
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lavado peritoneal. En este caso, y a diferencia de lo que ocurre cuan do se utiliza en el diagnstico del traumatismo abdominal cerrado, se 3 considerar positivo si tiene ms de 10.000 hematiesimm (para 3 traumatismos cerrados se considera 100.000 hematiesimm ).
TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

En todo paciente politraumatizado ha de considerarse presente la lesin abdominal hasta que no se demuestre lo contrario. Los mecanismos por los que se puede producir la lesin son: Compresin con aplastamiento de un rgano contra la pared abdominal anterior o posterior. Por este mecanismo se pro ducen las perforaciones de viscera hueca al determinar aumento de la presin intraluminal. Desaceleracin que origina fuerzas de cizallamiento que afectan a las partes fijas del rgano que quedan inmviles en tanto que el resto del rgano sigue en movimiento, siendo tpicas las lesiones de los hilios, as como las del duodeno, del recto sigma y de la aorta abdominal.
Pauta de actuacin
El primer objetivo es asegurar la permeabilidad de la va area y una ventilacin adecuada, estabilizacin de la columna cervical e iniciar el tratamiento del shock, si procede. En una segunda fase y formando parte de la revisin sistemtica del paciente, se ha de realizar una exploracin clnica con inspeccin de las posibles heri das o contusiones, auscultacin de ruidos abdominales, percusin y palpacin en busca de signos de irritacin peritoneal, siendo obli gatorio el tacto rectal y vaginal. Debe examinarse siempre el meato uretral. Es necesario realizar: Analtica D Hemograma y coagulacin. D Bioqumica con amilasa. D Orina con sedimento y test de embarazo en mujeres en edad frtil. D Pruebas cruzadas.
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Radiologa inicial Trax. Habitualmente el trax se realiza en decbito y mediante aparato porttil. El trax en bipedestacin con el objeto de visualizar neumoperitoneo es imposible de realizar en la mayor parte de los pacientes politraumatizados. Hay que fijarse en los hallazgos que pueden orientar hacia posibles lesiones abdominales, tales como la existencia de fracturas de las ltimas costillas, presencia de derra me pleural, situacin anmala de la sonda gstrica, integridad de los hemidiafragmas, etc. Pelvis. Se ha de valorar la existencia de fractura de pelvis, frac tura de cuerpos vertebrales, lneas del psoas, distribucin de los gases, etc. La existencia de fractura de pelvis, debe hacer pensar en la posible existencia de hematoma retroperitoneal asociado. Sondajes Gstrico, con la finalidad de aspirar su contenido y as reducir el volumen y la presin gstrica, disminuyendo el riesgo de una posi ble broncoaspiracin. Si se aspira sangre, puede orientar hacia el diagnstico de lesiones del tracto gastrointestinal superior, descar tado que sta provenga de lesiones de la esfera orofacial o de la orofaringe. Vesical. Siempre que no est contraindicado. Permite descom primir la vejiga, hacer un control de la diuresis y, si aparece hema turia, orientarnos hacia el diagnostico de posibles lesiones renoure terales o vesicales.
Tcnicas diagnsticas especiales

La valoracin clnica es sobre todo til en los pacientes cons cientes, colaboradores y sin otras lesiones asociadas al trauma abdominal. En estos pacientes una exploracin normal es suficien te para descartar inicialmente una lesin intraabdominal, siendo necesario repetir la exploracin frecuentemente en las primeras 12 horas. Si la exploracin indica un abdomen agudo, es suficiente para la realizacin de una laparotoma sin necesidad de recurrir a ningn otro tipo de exploracin complementaria. Desafortunadamente, en la prctica diaria no es infrecuente que la exploracin clnica del abdomen no arroje datos concluyentes, bien por la coexistencia de otras lesiones extraabdominales que interfieren con la valoracin clnica, tales como traumatismo torci co, plvico o raquimedular, bien por la presencia de disminucin del
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nivel de conciencia, ya sea por traumatismo craneoenceflico o baja perfusin cerebral por hipovolemia, o bien por la accin de drogas o frmacos que disminuyan el nivel de conciencia o modifiquen la percepcin del dolor. Por este motivo es necesario la ayuda de tcnicas diagnsticas, tales como la puncin lavado peritoneal, la ecografa abdominal y la TAC abdominal, con el objetivo de determinar la necesidad de rea lizar una laparotoma, proponindose por diferentes grupos de tra bajo algoritmos de actuacin que buscan optimizar el tratamiento del paciente politraumatizado.
Puncin lavado peritoneal

Descrita en 1965 y utilizada hasta la actualidad. Para su realiza cin se precisa la colocacin previa de sonda gstrica y vesical. Existen tres tcnicas: abierta, cerrada y semicerrada. Todas se han de realizar con anestesia local con adrenalina, abordaje en lnea media, 2 cm por debajo del ombligo, salvo si existe fractura de pelvis, ciruga abdominal previa o embarazo, circunstancias que dis minuyen su rentabilidad diagnstica adems de obligar a un abor daje en lnea media pero a 2 cm por encima del ombligo. El tiempo de ejecucin oscila entre los 10 minutos de la tcnica cerrada a los 30 minutos de la tcnica abierta. Criterios de lavado peritoneal positivo:
Aspiracin inicial de 10 ce de sangre. Recuento de hemates superior a 100.000 ce. Recuento de leucocitos superior a 500 ce. Bacterias o bilis en el lquido de lavado. Amilasa superior a 20 UliI. Salida de lquido de lavado por sonda vesical o tubo torcico.
Sus ventajas principales son la alta sensibilidad y especificidad, as como su rapidez en la ejecucin. Su principal inconveniente es que genera indicaciones de lapa rotomas innecesarias por identificacin de lesiones no significati vas clnica ni quirrgicamente; no es til en el diagnstico de lesio nes retroperitoneales ni de lesiones de viscera hueca.
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Disminuye su rentabilidad en ciruga previa, embarazo o fractu ra de pelvis, y habitualmente queda lquido de lavado intraperito neal, lo cual puede inducir a interpretaciones errneas si se realiza ecografa o TAC posteriormente.
Ecografa abdominal
Ha desplazado a la puncin lavado peritoneal en nuestro medio, al igual que en otros centros hospitalarios. Se ha de contar con la presencia de un radilogo experimentado, teniendo en este caso una alta sensibilidad y especificidad en la deteccin de lquido libre intraperitoneal (a partir de cantidades superiores a 100 ce), con la ventaja adicional de permitir la deteccin de lesiones de rganos slidos (hgado, bazo y rones), ofreciendo una valiosa ayuda diagnstica en el caso de lesiones pleurales, miopericrdicas y diafragmticas. Otras ventajas son la posibilidad de realizarla en las reas de reanimacin a pie de cama, con los ecgrafos port tiles y, al ser una tcnica inocua e incruenta, permitir estudios seriados. Entre sus inconvenientes destaca el ofrecer escasa ayuda en la deteccin de lesiones de viscera hueca, as como escasa informa cin del espacio retroperitoneal, disminuyendo su utilidad en el caso de que exista enfisema subcutneo, obesidad importante, meteo rismo, o que el radilogo tenga escasa experiencia.
Tomografa axial computarizada

Utilizada de forma sistemtica en la valoracin del traumatismo abdominal en aquellos pacientes hemodinmicamente estables y que tienen asegurada la permeabilidad de la va area, as como la ventilacin. Es necesaria la administracin de contraste intravenoso y con traste oral. Habitualmente se realiza lejos del rea de reanimacin, reas desprotegidas, demorndose su realizacin e interpretacin entre los 60 a 120 minutos. Requiere un radilogo experimentado. Permiten realizar un estudio abdominoplvico, con alta sensibi lidad y especificidad en la deteccin de lquido libre intra y retrope ritoneal y en la deteccin y clasificacin de lesiones de rganos intra y retroperitoneales. Asimismo es til en la deteccin de aire extraluminal y de lesiones vasculares. Ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones de los rganos
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slidos y, basndose en ello y en la posibilidad de estudios secuen ciales, decidir actitudes teraputicas.
SITUACIONES ESPECIALES Paciente con disminucin del nivel de conciencia

Tras asegurar una adecuada permeabilidad de la va area y la ventilacin, en el paciente con disminucin del nivel de conciencia debe descartarse lesin de rganos intraabdominales. La tcnica de eleccin depende de la situacin hemodinmica del paciente, estan do claro que en pacientes inestables la ecografa abdominal a pie de cama, o en su defecto la puncin lavado peritoneal, son las de primera eleccin. Es el paciente inestable, con disminucin del nivel de conciencia y con una ecografa porttil o lavado peritoneal positivo, el que plan tea la duda sobre el momento adecuado para descartar lesin intra craneal que justifique el bajo nivel de conciencia. Lo prioritario es realizar una laparotoma, salvo que exista evidencia de aumento de la presin intracraneal o focalidad neurolgica, en las que se reco mienda que antes de la laparotoma se realice una TAC craneal si ello es posible. En el paciente hemodinmicamente estable con disminucin del nivel de conciencia hay que descartar lesiones craneales asociadas mediante una TAC craneal. Si el paciente precisara una craneos toma urgente, es obligatorio realizar una ecografa abdominal yio puncin lavado peritoneal para descartar lesin intraabdominal. Si el paciente no tiene lesiones neuroquirrgicas susceptibles de ciruga urgente, se puede realizar ecografa abdominal y, en funcin de los hallazgos, una TAC abdominoplvica con administracin de con traste oral e intravenoso.
Paciente inestable con ecografa abdominal o puncin lavado negativa

Debido a la alta sensibilidad de ambas tcnicas para la detec cin de hemoperitoneo, se debe inicialmente confiar en este re sultado y buscar la causa del shock en la existencia de lesiones asociadas. Aun as, es conveniente tener presente y recordar la posibilidad de que estemos ante un falso negativo.
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Habr que descartar el taponamiento cardiaco, un neumotorax a tensin, la lesin de grandes vasos, gran atriccin de partes blandas o lesin medular, y obrar en consecuencia en cada uno de los casos. La asociacin con una fractura de pelvis y la posible existencia de un hematoma retroperitoneal es una situacin compleja y de toma de decisiones difciles. Una primera evaluacin negativa no descarta la presencia de lesin intraabdominal. Si es negativa, es conveniente repetir la exploracin transcurridas unas horas, lo cual es posible mediante los estudios secuenciales con ecografa porttil a pie de cama. Hemos de recordar que una laparotoma en blanco es preferible a no realizar un diagnstico de lesin intraabdominal.
Paciente hemodinmicamente estable con ecografa o puncin lavado peritoneal positivo y exploracin abdominal equvoca
Est indicada la realizacin de una TAC abdominoplvica. Con la introduccin de la ecografa abdominal y la TAC abdomi noplvica, y con ellas la posibilidad de diagnstico especfico de la lesin, se ha modificado el planteamiento teraputico, adoptando actitudes expectantes en el caso de las lesiones traumticas leves, sobre todo de hgado y bazo y siempre que no existan lesiones aso ciadas que supongan una indicacin urgente de laparotoma. Entre stas, las que pueden ser puestas de manifiesto mediante la TAC son la presencia de gas extraluminal compatible, rotura de viscera hueca, as como la fuga de contraste oral. Igualmente nos informa sobre la existencia de posibles lesiones retroperitoneales. Aquellos pacientes en los que se decide una actitud expectante deben ser estrechamente vigilados, con reposo absoluto y un estre cho control clnico y analtico mediante hemogramas seriados y la realizacin de ecografas o TAC seriados. Durante la evolucin pue den aparecer criterios, como la evidencia de sangrado o la aparicin de sepsis, que hagan necesaria la intervencin quirrgica.
Lesiones de estmago e intestino delgado

Habituales en los traumatismos abdominales abiertos por arma blanca o de fuego. Infrecuentes en el caso de traumatismos abdo minales cerrados, sobre todo la del estmago, asocindose en la
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mayora de los casos a otras lesiones ntraabdominales que indican la necesidad de una laparotoma, siendo diagnosticadas en la revi sin de la cavidad abdominal. Existen dos tipos de lesiones del intestino delgado: la perfora cin y la lesin mesentrica isqumica. Las lesiones aisladas de yeyuno son difciles de diagnosticar inicialmente, siendo un proble ma cuando se deciden actitudes teraputicas conservadoras, no siendo infrecuente que se descubran en el paciente que desarrolla una sepsis en las 24 48 horas tras el traumatismo, determinando una alta mortalidad por este diagnstico tardo. El uso de la puncin lavado peritoneal, con el hallazgo de ms de 500 leucocitos, bacte rias o fibras, y la TAC abdominoplvico con contraste oral, son las tcnicas diagnsticas de eleccin. Se debe asociar antibioterapia profilctica.
Lesiones del pncreas y duodeno

Su diagnstico es difcil de realizar, causando el retraso en su diagnstico y tratamiento adecuado un alto riesgo de mortalidad. De escasa frecuencia, habitualmente se asocian a lesiones de otros rganos ntrabdominales, y suelen ser lesiones asociadas entre s en la mitad de los casos. l mecanismo de lesin suele ser por un traumatismo de gran violencia con compresin directa. No es infre cuente verlas asociadas a fracturas vertebrales en la charnela dor solumbar, lo que debe mantenernos vigilantes ante su posible exis tencia. En el caso del pncreas, si se trata de lesin aislada, el diagns tico preoperatorio no es lo habitual, no siendo tiles ni la determina cin de amilasa en sangre ni en el lquido de lavado peritoneal. S son de ayuda los hallazgos en la TAC abdominoplvica, sobre todo en los tomgrafos helicoidales, con contraste oral e intravenoso, siendo conveniente TAC seriadas cuando existe una alta sospecha por hiperamilasemia mantenida. Lo habitual es el diagnstico tardo debido a la aparicin de complicaciones tales como fstulas, absce sos subfrnicos o pseudoquiste pancretico. En el caso del duodeno, la lesin viene determinada por su escasa movilidad, el mecanismo de doble vlvula que constituye el ploro y el ngulo de Treitz, con aumento de presin en su interior y posible estallido, as como por su proximidad a los cuerpos verte brales, que le hace especialmente susceptible a las lesiones por aplastamiento.
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La clnica, en el caso de lesin aislada, es inespecfica, sobre todo en la lesin de las porciones retroperitoneales. La radiologa simple de abdomen puede orientar al diagnstico por la presencia de retroneumoperitoneo (aire paravertebral derecho descendiendo a lo largo del psoas o dibujando el rion derecho) o borramiento del psoas. El diagnstico lo ofrece el uso de TAC con contraste oral hidrosoluble que detecta la fuga del contraste, en caso de perfora cin o de obstruccin, en caso de hematoma. Todas las lesiones son quirrgicas, debindose realizar profila xis antibitica.
Lesiones del colon y recto

Las lesiones del colon son casi siempre producidas por trauma tismo penetrante, y raramente por traumatismo cerrado. Suelen ser diagnosticadas en el transcurso de una laparotoma, en la que siem pre debe investigarse el colon. Las lesiones del recto son difciles de diagnosticar, debido a su localizacion retroperitoneal y estar en la pelvis menor, con lo que tanto el lavado peritoneal como la ecografa no son tiles, as como la TAC abdominoplvica con contraste oral. La exploracin diagnstica ms sencilla es el tacto rectal, y ante la presencia de sangre o signos que hagan pensar la posibilidad de un traumatismo a este nivel, la sigmoidoscopia es diagnstica. Se puede utilizar la TAC con triple contraste.
Lesiones del diafragma

En el traumatismo cerrado, la presin intraperitoneal puede aumentar de 100 a 400 veces, con una transmisin brusca hacia las cpulas diafragmaticas que determinan su lesin. La localizacion de lesiones en el hemidiafragma izquierdo son ms frecuentes. El diagnstico preoperatorio es difcil. Afortunadamente la mayora de las ocasiones se asocian a lesiones intraabdominales que requieren ciruga, siendo detectadas en la obligatoria revisin quirrgica de los hemidiafragmas. El problema aparece cuando se producen como lesiones aisla das o en asociacin a lesiones espinicas o hepticas susceptibles de tratamiento conservador. En estos casos, el diagnstico es sumamente difcil, pues la exploracin clnica, as como la puncin lavado y la ecografa abdominal, suelen ser de poca ayuda. No es infrecuente que pasen desapercibidas, pudiendo en el curso de los
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aos siguientes presentarse como un cuadro de herniacin o incar ceracin de visceras abdominales a su travs. El uso de la radiografa de trax contina siendo una importan te ayuda en el diagnstico, sobre todo cuando existe herniacin de estructuras abdominales, pudiendo apreciarse la sonda gstrica por encima del diafragma o bien la existencia de neumotorax junto con neumoperitoneo o retroneumoperitoneo. En ausencia de los datos anteriores, el uso de radiologa de trax seriada es de alta rentabilidad cuando existe una alta sospecha, por la presencia de fracturas costales bajas, derrame pleural, atelectasias bsales y elevacin o borramiento del diafragma. En estos casos, la asocia cin de estudios con TAC toracoabdominal con contraste oral, as como el uso de la resonancia magntica, proporcionan el diagns tico definitivo.
CONCLUSIN
Como conclusin es importante tener presente que: 1. Una primera evaluacin negativa no descarta la presencia de lesin intraabdominal (relativamente frecuente en el caso de lesin viscera hueca). Si es negativa, es necesario repetir la explo racin transcurridas 3, 6 y 12 horas, y preferentemente por la mis ma persona. 2. Los signos y sntomas de la lesin intraabdominal pueden ser enmascarados o no tenidos en cuenta por la existencia de lesiones en otra parte del cuerpo, as como por la presencia de coma o disminucin del nivel de conciencia (drogas, alcohol, hipo tensin, etc.), resultando necesario recurrir a tcnicas diagnsticas complementarias, y siendo de eleccin en nuestro medio la eco grafia abdominal. 3. Ante un shock inexplicable, descartadas la patologa torci ca, el sangrado externo, la gran atricin de partes blandas o la le sin medular, ha de existir una alta sospecha de lesin intraabdo minal 4. En todo paciente con historia de traumatismo abdominal en el que es evidente una clnica de abdomen agudo o bien el hallaz go radiolgico de neumoperitoneo, est indicada la realizacin de una laparotoma sin recurrir a otras pruebas diagnsticas. 5. Una laparotoma en blanco es preferible a no realizar un diagnstico de lesin intraabdominal.
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Traumatismo plvico y hematoma retroperitoneal

Francisco M. Domnguez Picn
INTRODUCCIN
En el adulto, el anillo plvico es una resistente estructura sea formada por los huesos ilacos que se articulan por detrs con el hueso sacro mediante una anfiartrosis, fuertemente unidos por los ligamentos sacroilacos anteriores y posteriores, ligamentos ileo lumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos. Hacia delante forman las ramas pbicas que se unen en la snfisis del pubis mediante un disco fibroso constituyendo una anfiartrosis a la que da estabilidad el ligamento inferior de la snfisis del pubis. En el anillo plvico existen visceras propiamente plvicas y por tanto extraperitoneales como son: recto, vejiga, uretra posterior o tero y vagina, en la mujer. Adems existe una estrecha relacin con rganos intraabdominales, ya que la pala ilaca sirve de con tencin para el paquete intestinal. Otras importantes estructuras rela cionadas con la pelvis son los nervios: citico, pudendos y races nerviosas lumbares inferiores y sacras. Las estructuras vasculares son las causantes de la complicacin ms grave del traumatismo plvico, cuando resultan daadas: la hemorragia retroperitoneal. Ello es debido a que la pelvis posee una rica red venosa, as como importantes vasos arteriales: arterias y venas ilacas, sacra lateral, circunfleja ilaca, ramas glteas, obturatriz, pudendas, hemorroidal media, vesical inferior y, en la mujer, arteria uterina y ovrica. Aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan frac turas estables evolucionan favorablemente con inmovilizacin y
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TEMA analgesia. En el resto de los casos, van a presentarse complicacio nes por lesiones plvicas asociadas, de las cuales la ms grave y potencialmente mortal es la hemorragia retroperitoneal. Adems, las situaciones de shock hipovolmico pueden verse agravadas por posibles lesiones sangrantes extraplvicas coexistentes, ya que son pacientes que han sufrido severos traumatismos. Es por ello que durante la asistencia a estos pacientes siempre se debe buscar la presencia de otras posibles lesiones, a veces tanto o incluso ms graves: craneales, raquimedulares, torcicas, abdominales, etc. Ser necesario poner en marcha medidas de asistencia precoces y bien protocolizadas desde el mismo lugar del accidente que contri buyan a disminuir la morbi mortalidad de estos pacientes y la posi bilidad de pasar lesiones no diagnosticadas. Actualmente las causas que con mayor frecuencia provocan este tipo de lesiones son los accidentes de circulacin y, dentro de ellos, ms en peatones atropellados que en ocupantes de vehcu los, le siguen las precipitaciones y los aplastamientos.
CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Tipo I. Fracturas parciales o estables

Afectan a un solo hueso y se mantiene la continuidad del rebor de pelviano. 1. Fracturas por arrancamiento. Fractura de la espina ilaca anterosuperior. Fractura de la espina ilaca anteroinferior. Fractura de la espina ilaca posterosuperior. Fractura de la tuberosidad isquitica
2. Fracturas aisladas de ramas pbicas. Fractura de rama isquiopubiana Fractura de rama iliopubiana. Fractura unilateral de ambas ramas pubianas. 3. Fractura del ala ilaca. 4. Fractura del sacro. Fractura del ala del sacro. Fractura transversa del sacro.
TRAUMATISMO PLVICO Y HEMATOMA RETROPERITONEAL
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Las fracturas por arrancamiento son infrecuentes, se presentan en sujetos jvenes que sufren potentes contracciones de las masas musculares, en ejercicios violentos, con arrancamiento de las tube rosidades seas. En ocasiones no es fcil diferenciar una fractura por arrancamiento de una apfisis normal, en estos casos resulta til la comparacin con el lado contralateral. Su tratamiento consis te en reposo y analgsicos. Las fracturas aisladas de las ramas pbicas son consecuencia de traumatismos directos sobre esa regin. La fractura unilateral de ambas ramas pubianas es una de las fracturas ms frecuentes. El reposo, no cargando el peso del cuerpo sobre el lado afecto hasta que la abduccin de la cadera no produzca dolor, es suficiente para la curacin. Los pacientes con fracturas de la snfisis del pubis o prximas a la misma tienen un alto riesgo de presentar lesiones asociadas de uretra o vejiga, por lo que debe investigarse dicha eventualidad. En los pacientes con fractura unilateral de ambas ramas pubianas o con fractura sin desplazamiento prxima a la articulacin sacro ila ca, es necesario un cuidadoso anlisis de la placa radiogrfica para asegurar que no se trata de una fractura inestable. Las fracturas transversas del sacro son poco frecuentes y no suelen asociarse a otras complicaciones; puede resultar difcil de diagnosticar en la proyeccin estndar de pelvis; en estos casos es necesario realizar proyecciones ceflicas (a 350) o especiales de sacro. Las fracturas verticales de sacro se acompaan con fre cuencia de otra fractura del anillo plvico, por lo que son inesta bles y con frecuencia se asocian a lesiones en las races nervio sas.
Tipo II. Fracturas totales o inestables

1. Fractura bilateral de ambas ramas pbicas, fractura en hor cajadas. Es la ms frecuente de las fracturas inestables y tie ne un elevado riesgo de presentar lesiones asociadas. 2. Fractura unilateral anterior y posterior. Fractura de ambas ramas pbicas homolateral asociada a fractura del ala del sacro, disyuncin sacroilaca o fractura del ilion homolateral. 3. Fractura bilateral o cudruple fractura. Fractura bilateral de ambas ramas pbicas y fractura bilateral del ala del sacro o del ilion.
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4. Fractura en asa de cubo. Fractura homolateral de ambas ra mas pbicas y fractura contralateral del ala del sacro o del ilion. 5. Luxacin plvica. Distasis del pubis y de una o ambas arti culaciones sacroilacas. Las fracturas inestables de pelvis son consecuencia de trauma tismos violentos, por ello su presencia denota un politraumatismo grave. Son las que ms frecuentemente se asocian a complicacio nes, siendo habitual la coexistencia de lesiones a otros niveles tan to o ms graves que el propio traumatismo plvico. Esto motiva el que sean las que planteen mayores problemas diagnsticos y teraputicos.
Tipo III. Fracturas acetabulares

1. Fractura de la columna anterior. Se evidencia por desviacin medial de la lnea iliopubiana. 2. Fractura de la columna posterior. Se observa desviacin medial de la lnea ilioisquitica. 3. Fractura de la ceja posterior. Se aprecia alteracin de la ali neacin de la ceja cotiloidea con fragmento seo desprendi do. Es frecuente su asociacin a luxacin posterior de la cabeza femoral. 4. Fracturas complejas de ambas columnas: Fractura transversa. Interrupcin de las lneas iliopubiana e ilioisquitica y de ambas cejas acetabulares. Fractura en T. Fractura transversa y de la lmina cua drigmina que llega al agujero obturador. Fractura oblicua. Fractura de la columna anterior en su mitad inferior, de la columna posterior a nivel acetabular y del ala ilaca. Las fracturas acetabulares son el resultado de traumatismos vio lentos. Para su diagnstico correcto son necesarias proyecciones oblicuas, adems de la Rx simple anteroposterior. La mayora de ellas requieren tratamiento quirrgico para evitar la posibilidad de artritis postraumtica y de rotura del cartlago acetabular, la TC resulta de gran utilidad para un buen estudio topogrfico de la lesin a la hora de decidir el tratamiento ms adecuado.
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ESTUDIO RADIOLGICO EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO PLVICO Radiologa simple

En proyeccin anteroposterior de pelvis es til para detectar la mayor parte de las fracturas plvicas. Las fracturas acetabulares son las ms difciles de visualizar, siendo necesarias proyecciones oblicuas internas y externas, si bien no siempre son posibles de realizar en personas politraumatizadas que no permiten estas movi lizaciones. Hasta 1988 el estudio radiolgico simple de pelvis se indicaba en funcin de los sntomas, hallazgos exploratorios y mecanismo de la lesin. Gillot et al. estudiaron la utilidad del estu dio sistemtico, en traumatismos cerrados, de la Rx AP de pelvis. Encontraron que, ante la presencia de fractura de pelvis, era mayor la incidencia de lesiones asociadas de trax y abdomen y los reque rimientos de transfusin sangunea en las primeras 24 horas. La presencia de fractura plvica es un buen predictor de la gravedad del traumatismo y del riesgo de complicaciones hemorrgicas, obli gando en estos casos a un tratamiento precoz y agresivo. Es por lo que la incluimos como parte del estudio radiolgico bsico en la Sala de Urgencias, junto a la Rx de trax y columna cervical, en todo paciente politraumatizado. La radiologa simple de abdomen es de poca utilidad en el trau matismo plvico, ya que no aporta datos de inters. Slo en algunos pacientes con hematoma retroperitoneal se aprecian signos indi rectos, como el borramiento de la lnea del psoas.
Ecografa abdominal
Resulta de gran utilidad en el paciente politraumatizado porque permite evidenciar la presencia de lquido libre como indicador de hemorragia intraperitoneal. En los pacientes con fractura de pelvis la presencia de lquido libre puede ser consecuencia de lesiones ntraabdominales asociadas, filtracin de un hematoma retroperito neal, o ambas. La ecografa tambin permite valorar la estructura de visceras macizas: bazo, hgado y rones, aunque aporta poca infor macin sobre el retroperitoneo, frecuentemente por interposicin de aire intraluminal intestinal. En los pacientes inestables se puede realizar a pie de cama en la sala de urgencias con equipos portti les, evitando traslados fuera del rea de reanimacin y los riesgos
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que ello comporta. Al ser una tcnica incruenta y no invasiva se puede repetir como control y seguimiento clnico, no interfiriendo con otras tcnicas diagnsticas como la tomografa computerizada abdominal, cosa que s ocurre con el lavado peritoneal al introducir lquido en la cavidad abdominal. Su mayor inconveniente radica en que su sensibilidad y especificidad dependen de la experiencia del mdico explorador, ya que ste debe ser capaz de interpretar los patrones de eco y valorar si son reales o artefactos; tambin debe controlar la direccin del transductor para conseguir la imagen pti ma. En nuestra experiencia se ha mostrado tan til que ha despla zado al lavado peritoneal diagnstico. Sociedades cientficas y de especialidad en Europa y Amrica estn incluyendo en los conteni dos de formacin de cirujanos y mdicos de urgencias la cualifica cin en ecografa de urgencias.
Tomografa computarizada (TC)

Permite un buen estudio tanto de las posibles lesiones abdomi nales como del retroperitoneo; debe hacerse con contraste oral e intravenoso. Tiene el inconveniente de que obliga a trasladar al paciente fuera del rea de reanimacin y dificulta un estrecho con trol del mismo durante su realizacin, por lo que puede no ser acon sejable en politraumatizados hemodinmicamente inestables, que por otro lado son los que requieren una mayor aproximacin diagnstica a los posibles focos hemorrgicos. La TC de la articula cin coxofemoral es el mtodo diagnstico que permite un mejor estudio de los pacientes con fractura acetabulares a la hora de pla nificar el tratamiento.
Arteriografa
Es la mejor tcnica para el estudio de los pacientes con sospe cha de hematoma retroperitoneal e inestabilidad hemodinmica en los que no se encuentra otra lesin hemorrgica extraplvica. Junto a su utilidad diagnstica, al localizar el vaso sangrante, permite el tratamiento mediante embolizacin selectiva del mismo. Se aborda por la arteria femoral y se prosigue hasta llegar a la bifurcacin de la aorta, y mediante la inyeccin de contraste se estudia la red vas cular buscando los puntos de hemorragia. Las sustancias utilizadas en la embolizacin selectiva de los vasos sangrantes son esferas de poliestireno, hilos de metal o esponjas de gelatina hemosttica.
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Uretrografa y cistografa
Estn indicadas en los pacientes con sospecha de lesin uretra vesical. Nunca se llevarn a cabo antes de una arteriografa porque dificultara la interpretacin de los hallazgos del estudio arteriogrfi co, por tanto se aplazar hasta descartar la existencia de un hema toma retroperitoneal que pueda comprometer la estabilidad hemo dinmica del paciente. Estos estudios radiolgicos se describirn en detalle ms adelante, dentro de los traumatismos de uretra y vejiga.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Hemorragia retroperitoneal

La hemorragia o hematoma retroperitoneal es la complicacin ms frecuente y la principal causa de muerte en pacientes con trau matismo plvico. La pelvis est en contacto con abundantes plexos venosos y arteriales, como ya hemos sealado, por lo que debemos sospechar la existencia de hematoma retroperitoneal en todo paciente politraumatizado con fractura de pelvis. Un hecho impor tante es que no se ha encontrado una correlacin entre el tipo de fractura y el dao vascular, si bien son las fracturas inestables con desplazamiento superior a 0,5 cm las que se asocian con mayor probabilidad a severas hemorragias. Estos enfermos requieren un estrecho control de su situacin hemodinmica y seguimiento seria do de hemoglobina y hematcrito para detectar esta eventualidad precozmente. Los hematomas retroperitoneales se pueden dividir en tres tipos, segn su localizacin anatmica: 1. Tipo I. Zona centro medial. Son consecuencia de traumatis mos abdominales de pncreas, duodeno o grandes vasos. Estos pacientes deben ser sometidos a laparotoma para reparacin quirrgica de las lesiones viscerales o vasculares. 2. Tipo II. Zona de los flancos. Debidos a lesiones renales, de la porcin retroperitoneal de colon o rotura traumtica del psoas. En estos casos slo ser necesario recurrir a ciruga en algunos casos, si se presenta: hematoma pulstil, hema toma rpidamente expansivo, estallido renal o rotura del pedculo vasculorrenal.
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3. Tipo III. Zona plvica. Secundarias a lesiones vasculares en pacientes con fractura de pelvis. Estos hematomas no deben ser manejados mediante ciruga, ya que la apertura del retro peritoneo aumenta la hemorragia, con pocas posibilidades de conseguir la hemostasia, y el riesgo de infeccin secun daria es elevado. Slo en casos de sangrado por lesin en vasos mayores: aorta, ilacas o femoral est indicada la hemostasia quirrgica.
Rotura vesical
La rotura de la vejiga en los pacientes con fractura de pelvis puede ser consecuencia de la violencia del traumatismo o produci da por los fragmentos seos de la misma. Son los pacientes con fracturas inestables y los que presentan lneas de fractura prximas al pubis en los que existe mayor riesgo de que se presente. La rotura vesical puede ser extraperitoneal o intrapertoneal, esta ltima ms frecuente. Los signos clnicos de sospecha en un paciente con lesin vesical pueden ser: hematuria, masa suprap bica, imposibilidad o dificultad para la miccin y signos de irritacin peritoneal. En los politraumatizados con descenso del nivel de con ciencia puede resultar poco llamativa, siendo importante su sospe cha ante la presencia de fractura plvica. La cistografa ser la prue ba diagnstica de eleccin.
Lesiones de uretra
La causa ms frecuente de rotura de la uretra membranosa son los traumatismos de pelvis, no siendo infrecuente que adems se acompaen de rotura vesical. Es por tanto necesario buscar signos clnicos de dao uretral en los pacientes con fractura de pelvis, sobre todo si va a ser necesario realizar un sondaje uretral, ya que al introducir la sonda podemos convertir una rotura parcial en com pleta. Son signos de sospecha de lesin uretral: sangre en el mea to uretral, orina hematrica, dificultad o imposibilidad para la mic cin, elevacin de la prstata en el tacto rectal, distensin vesical y dificultad para realizar el sondaje uretral. Ante la sospecha de una lesin uretral se realizar una uretro grafa y cistografa retrograda. Es necesario recordar que no deben practicarse estos estudios previos a una arteriografa para diagns tico de hematoma retroperitoneal, pues no permitira una adecuada
TRAUMATISMO PLVICO Y HEMATOMA RETROPER1TONEAL
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valoracin del estudio arteriogrfico. Si fuese necesario el drenaje vesical, ante la sospecha de dao uretral y si la situacin clnica no permite ni demorar el sondaje ni realizar la uretrografa y cistografa retrgradas, se recurrir al drenaje suprapbico hasta realizar un adecuado estudio radiolgico de uretra y vejiga.
Desgarros del recto, tero y vagina

Dada la estrecha relacin de estos rganos con la cintura plvica, los fragmentos seos de una fractura pueden producir desgarros a ni vel de recto, tero o vagina. La presencia de sangre en el tacto rectal o en la exploracin ginecolgica, en el caso de pacientes politrauma tizadas, nos indicarn la existencia de una de estas complicaciones.
Lesiones nerviosas
La pelvis tiene relacin con estructuras nerviosas que pueden resultar lesionadas en los traumatismos que originan fractura de la misma. El nervio citico es el que resulta daado con mayor frecuen cia y en relacin con fracturas del ilion, fracturas de la escotadura ci tica, fracturas desplazadas del isquion y luxacin posterior de cadera. El nervio obturador puede resultar lesionado en fractura luxacin cen tral de cadera. El nervio femoral es el que se afecta con mayor fre cuencia y en relacin con luxaciones anteriores de cadera. En las fracturas del sacro pueden resultar afectadas las races sacras.
Tromboflebitis de las venas plvicas

La riqueza de plexos vasculares que existen en la pelvis plantea el riesgo no slo de hemorragias, sino tambin la posibilidad de que se produzcan tromboflebitis. Esto es debido tanto al dao que sobre las paredes vasculares origine el traumatismo, como por las largas inmovilizaciones a las que se ven sometidos los pacientes con frac turas plvicas. Aunque son complicaciones ms tardas, son impor tantes por el riesgo asociado de tromboembolismo pulmonar.
MTODOS DE TRATAMIENTO DEL HEMATOMA RETROPERITONEAL

Como hemos referido, la complicacin ms grave y frecuente en el paciente con traumatismo de pelvis es la hemorragia retroperito
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neal. Si bien no todos los casos van a presentar una hemorragia severa, considerando como tal a aquella, que a pesar de una repo sicin de volumen con sangre y cristaloides, mantiene al enfermo en una situacin hemodinmica inestable con tendencia a la hipoten sin, oliguria, mala perfusin tisularyio cada del hematocrito seria do. Pero es ms, los pacientes con fractura de pelvis y hemodin mica inestable pueden tener un foco hemorragico extraplvico, ya que son pacientes que han sufrido un traumatismo severo, que compromete an ms el estado hemodinmico. El diagnstico y tratamiento de los pacientes con fractura de pel vis y hematoma retroperitoneal severo resulta complejo. Ya hemos visto los distintos mtodos diagnsticos y revisaremos a continua cin los teraputicos: pantalones neumticos antishock, fijacin interna y externa de la fractura y la arteriografa con embolizacin. La hemostasia quirrgica no suele ser posible, ya que la causa ms comn de sangrado retroperitoneal es la rotura de las superficies seas, huesos esponjosos muy vascularizados, junto al desgarro de los plexos vasculares, muy abundantes en la pelvis.
Traje neumtico antishock

En la dcada de los aos setenta se comenzaron a emplear este tipo de prendas que aplican una presin neumtica controlada sobre los miembros inferiores y el abdomen; actualmente su utiliza cin es controvertida. En pacientes con focos hemorrgicos por encima del diafragma su uso est contraindicado, ya que aumenta la hemorragia. Mattox et al. encontraron un aumento de la mortali dad por el uso de estas prendas, as como el riesgo de sndrome compartimental o herniacin del paquete intestinal. Tiene la ventaja de ser un mtodo incruento y de fcil aplicacin, sobre todo en el medio extrahospitalario. En los pacientes con shock hipovolmico debido a hematoma retroperitoneal sin otro foco hemorragico Flint et al. han demostrado su utilidad para contribuir al control del san grado mientras se realiza el traslado a un centro hospitalario. Tambin estara indicado para estabilizar una fractura inestable de pelvis hasta poder realizar una fijacin externa si hay riesgo de hemorragia retroperitoneal grave. El procedimiento de retirada de las prendas neumticas anti shock debe hacerse de forma gradual. El desinflado se inicia por el compartimento abdominal, mientras se controla la presin arterial. Se mantiene el desinflado siempre que el descenso de la presin
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sistlica no sea mayor de 5 mmHg; en caso contrario, se detiene y se aumenta el ritmo de infusin de lquidos hasta estabilizar la situa cin hemodinmica. Entonces se contina desinflando consecutiva mente el compartimento abdominal y los de las extremidades, siem pre controlando la presin arterial.
Fijacin de la fractura
La fijacin interna de la fractura requiere experiencia en este tipo de intervenciones, siendo adems muy cruenta y con alta inci dencia de infecciones postoperatorias. La fijacin externa resulta ms til en el control de pacientes con hemorragia retroperitoneal y fracturas inestables del anillo plvico. La colocacin del fijador es rpida, pudiendo estar terminada en unos quince minutos; los pernos del fijador se unen por delante de modo que, si es necesario, permitan le realizacin de TC o arterio grafa. Es el mtodo ms rpido y til para estabilizar una fractura inestable de pelvis; slo estara contraindicado en casos de fractu ras muy fragmentadas en las que no se consiguiese una inmovili zacin adecuada. El uso de fijadores externos para estabilizar una fractura plvica estara indicado aun cuando sea necesario practicar una laparotoma, colocndose antes o durante el acto quirrgico, de forma que se reduce el volumen plvico y, consiguientemente, la hemorragia retroperitoneal. Para Gruen etal. la reduccin abierta con fijacin interna puede mejorar los resultados a largo y medio plazo de las fracturas plvi cas inestables, una vez controladas las posibles lesiones hemorr gicas, frente al tratamiento conservador con reposo y traccin o fija cin externa.
Arteriografa y embolizacin
La arteriografa con embolizacin selectiva del vaso sangrante se ha mostrado como el mtodo ms eficaz en el control de la hemorragia retroperitoneal en pacientes con fractura plvica. Las indicaciones de arteriografa en los pacientes con traumatismo pl vico son: Necesidad de transfundir ms de 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas. Necesidad de transfundir ms de 6 unidades de sangre en las primeras 48 horas.
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Paciente inestable sin lquido libre o lavado peritoneal nega tivo. Gran hematoma retroperitoneal descubierto en la laparo toma.
ACTUACIN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON TRAUMATISMO PLVICO

La radiografa anteroposterior de trax y pelvis y lateral de columna cervical nos permite, en la misma sala de Urgencias, demostrar la presencia de patologa a estos niveles. Si el paciente est consciente y con signos de traumatismo plvico yio abdominal o inconsciente, tendremos que valorar la posibilidad de hemorragia intraabdominal yio plvica. En estos casos se realizar una eco grafa porttil o lavado peritoneal con tcnica supraumbilical. La pre sencia de lquido libre o lavado peritoneal positivo (considerando como tal: ms de 10 mi de sangre aspirada de cavidad peritoneal, 3 3 ms de 100.000 hematesimm , ms de 500 leucocitosimm o bilis, bacterias, o fibra en lquido de lavado) debe interpretarse con cau tela por la alta incidencia de falsos positivos debidos a la filtracin de sangre desde el hematoma retroperitoneal a la cavidad intraabdo minal. La prctica del lavado peritoneal supraumbilical con tcnica abierta disminuye los falsos positivos. Adems es frecuente la co existencia de hemorragia por lesin de visceras intraabdominales, lo que, unido al hecho de que la laparotoma en blanco aumenta la morbi mortalidad de las hemorragias retroperitoneales, hace muy compleja la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas en estos pacientes. Los politraumatizados hemodinmicamente inestables con lqui do libre intraabdominal en la ecografa porttil o lavado peritoneal positivo, deberan ser sometidos a laparotoma ante el riesgo de lesiones intraabdominales que requieran tratamiento quirrgico. En los traumatizados con lquido libre o lavado positivo que estn en situacin hemodinmica estable se realizar una TC abdominal para establecer el tipo de lesiones y evitar laparotomas en blanco. Los casos de fractura de pelvis con inestabilidad hemodinmica y sin evidencia de lquido libre o lavado peritoneal negativo se some tern a estudio mediante arteriografa y embolizacin selectiva de las lesiones hemorrgicas.
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En todos los casos se debe investigar la posibilidad de lesiones sangrantes a nivel torcico, reposicin adecuada de prdidas por otras lesiones externas antes del ingreso, as como la posibilidad de shock de origen medular. Aun cuando la eventualidad ms grave para la vida en el paciente con traumatismo plvico es la hemorragia retroperitoneal, debemos tener presentes otras posibles y frecuentes lesiones aso ciadas al mismo; es el caso de las roturas de uretra y vejiga. Para ello buscaremos signos de lesin uretral, en el paciente consciente esperaremos la miccin espontnea y solicitaremos un sedimento de orina para determinar si existe hematuria macro o microscpica. En el paciente inconsciente se puede intentar el sondaje vesical por personal experimentado, si no hay ningn signo de lesin uretro vesical, que se abandonar ante la menor resistencia. En los casos en que se sospeche dao uretrovesical, imposibilidad para la mic cin o resistencia en el sondaje, se practicar una uretrografa y cis tografa retrgradas. Ya se indic que estas tcnicas radiolgicas deben posponerse hasta comprobar que la situacin hemodinmi ca no har necesario un estudio arteriogrfico urgente. En el caso de no poder realizar la uretro cistografa, y si fuese necesario eva cuar un globo vesical, se optar por el drenaje suprapbico hasta la estabilizacin hemodinmica y el correcto estudio radiogrfico de uretra y vejiga. Por ltimo, hay que recordar la necesidad de practicar en todos los casos un tacto rectal que permite valorar la presencia de sangre como dato de lesin de recto, la elevacin de la prstata como sig no de traumatismo uretral y la prdida de tono del esfnter anal en las lesiones medulares. En la mujer se completa la exploracin con la valoracin ginecolgica en busca de hemorragias que indiquen lesin de tero o vagina.
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Traumatismo urolgico
INTRODUCCIN
Las lesiones traumticas del sistema urinario no son especialmente frecuentes, se presentan en el 3 al 10% de los pacientes con traumatismos cerrados o abierto, que ingresan en un Servicio de Urgencias. Si bien es habitual que se asocien a otras lesiones, y dada su escasa sintomatologa, existe un alto riesgo de que inicialmente puedan pasar desapercibidas. Una deteccin precoz de estas lesiones contribuye a disminuir su morbi-mortalidad, generalmente resultado de un diagnstico tardo que impide establecer el tratamiento adecuado en el momento oportuno. Las lesiones urolgicas se dividen en altas rion y urter y bajas vejiga y uretra. Su estudio siempre se hace de forma retrgrada, comenzando por uretra, siguiendo por vejiga y concluyendo con urter y rion.
TRAUMATISMO DE RIN
El rion es un rgano retroperitoneal envuelto por la fascia perirrenal que limita y contiene la sangre en casos de hemorragia y tiene importantes relaciones con otras visceras. El rion derecho se relaciona con el duodeno, el lbulo derecho heptico y el ngulo heptico del colon. El rion izquierdo est prximo al estmago, pncreas, bazo y ngulo esplnico del colon.
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TEMA Espacios topogrficos de inters, sobre todo en las heridas penetrantes, son: la regin de los flancos y zonas lumbares. El flanco se sita entre la lnea axilar anterior y posterior, desde el 6. espacio intercostal hasta la cresta ilaca. La zona lumbar comienza por detrs de la lnea axilar posterior, desde la punta de la escpula hasta la cresta ilaca. El rion es un rgano bastante mvil, mientras que el pedculo vascular est fijo a la aorta, al igual que el urter al retroperitoneo. Esto motiva que los traumatismos con mecanismos bruscos de desaceleracin puedan romper el pedculo vascular y la unin ureteroplvica. En los nios el riesgo es mayor, al carecer de grasa retroperitoneal y tener menor desarrollo msculo-esqueltico que proteja al rion, por lo que en menores con hematuria postraumtica es necesario un estudio completo del sistema urinario. Un hecho relevante en los traumatismos renales es su escasa sintomatologa, lo que unido a la frecuencia de lesiones asociadas incluso ms evidentes, hacen difcil su diagnstico. Aunque la mayora de los traumas renales son limitados y rara causa de muerte, si no se diagnostican y tratan adecuadamente ocasionan una elevada morbilidad por las complicaciones tardas: hipertensin arterial, hidronefrosis, pseudonefrosis traumtica, atrofia renal y litiasis renal.
Clasificacin
Segn el mecanismo de lesin, los traumatismos pueden ser: Traumatismos cerrados. Son los ms habituales, bien por golpe directo o por fuerzas bruscas de desaceleracin, como ocurre en las precipitaciones y accidentes con vehculos a motor. Al ser un rgano retroperitoneal bien protegido es necesario un traumatismo violento que justifica la presencia frecuente de lesiones aadidas, a veces ms graves que el propio traumatismo renal para la supervivencia del paciente. Traumatismos penetrantes. Son menos frecuentes que los cerrados y se acompaan de un mayor porcentaje de lesiones asociadas y mayor gravedad del trauma renal que los traumatismos cerrados. Son las lesiones penetrantes en abdomen y flanco las que con ms probabilidad daan el rin, seguido de las heridas en regin lumbar. En estos casos, si el paciente est hemodinmicamente estable, el mtodo de estudio de eleccin es la TC con doble
TRAUMATISMO UROLGICO
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contraste, aunque un elevado nmero de pacientes requieren laparotoma urgente por la inestabilidad hemodinmica y la presencia de lquido libre intraperitoneal en la ecografa porttil o lavado peritoneal positivo. Segn el grado de dao renal se clasifican en: Tipo I: Lesin leve. L Laceracin cortical superficial. L qequeo hematoma perirrenal subcapsular. L qequea contusin renal. Tipo II: Lesin grave. L Laceracin corticomedular. L Gran hematoma perirrenal. L Desgarro del sistema colector. Tipo III: Lesin muy grave. L Rotura renal. L Lesin del pedculo vsculo-renal.
Signos y sntomas de traumatismo renal

Los datos indicativos de lesin renal pueden ser muy escasos, y suelen ser las lesiones asociadas, cuando estn presentes, mucho ms evidentes. Es el caso de accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan del pedculo vasculorrenal y dan lugar a lesiones de la ntima que originan trombosis vascular; estos pacientes pueden presentar como nico sntoma dolor costovertebral junto al antecedente traumtico. Otro aspecto a tener en cuenta es que las posibilidades de revascularizacin en las lesiones vasculorrenales estn en relacin al tiempo transcurrido entre el dao y el diagnstico. Signos locales debidos al traumatismo. Dolor, hematomas y contractura muscular local, son orientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en fosa renal, fracturas de ltimas costillas, de apfisis transversa de vrtebras lumbares y borramiento de la lnea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de posible lesin renal. Como podemos ver, todos ellos son muy inespecficos. Hematuria. Es el mejor indicador de lesin renal y, aunque es el signo ms frecuente, no siempre est presente; y son los pacientes
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con traumatismos ms severos, lesiones del pedculo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente. De hecho, no existe una correlacin entre la intensidad de la hematuria y la gravedad del traumatismo renal. Otro dato a considerar es el hecho de que la presencia de hematuria puede ser causada por lesin a otro nivel del sistema urinario, por lo que los estudios abarcarn rin y resto de sistema excretor urinario. No se puede aislar el estudio de un traumatismo renal del resto de la va urinaria. Dado el inters de la hematuria como indicador de lesin en el sistema urinario es aconsejable realizar sedimento de orina a todo paciente con: Traumatismo severo. Traumatismo abdominal. Sospecha de traumatismo renal o del sistema excretor. qacientes en coma. Traumatismos con mecanismos violentos de desaceleracin. El diagnstico de hematuria mediante tiras reactivas de orina debe comprobarse por sedimento, en el caso de ser positivo, ante el riesgo de falsos positivos debido a hemoglobinuria o mioglobinuria. Shock hipovolmico. En lesiones de pedculo vascular o grandes laceraciones renales puede, originarse importantes hematomas retroperitoneales que pueden comprometer la vida. De hecho se ha sealado la presencia de shock hipovolmico y hematuria como los datos ms sugestivos de lesin renal grave. La presencia de shock es inespecfica y, por tanto, debemos investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles: torcico, abdominal, etc., incluso la posibilidad de shock por lesin medular.
Diagnstico radiolgico en los pacientes con traumatismo renal

Radiografa simple de abdomen. El borramiento de la lnea del psoas puede indicar la existencia de un hematoma retroperitoneal o un urinoma. Debe obtenerse previamente a cualquier estudio con medios de contraste intravenosos. Ecografa abdominal. qermite el estudio morfolgico del rin, no aportando dato sobre la funcin. Tiene gran utilidad en los pacientes en situacin hemodinmica inestables, ya que puede practicarse a pie de cama informando sobre la presencia de lquido
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libre y posibles lesiones coexistentes en rganos intraabdominales. No interfiere con la interpretacin de hallazgos de otros estudios posteriores, como la TC abdominal, lo que es una ventaja sobre la puncin lavado peritoneal que introduce lquido en abdomen. En las lesiones con expresin ecogrfica por alteraciones de la estructura renal permite un fcil seguimiento por ser una tcnica no invasiva y fcil de repetir. Su mayor inconveniente radica en que no permite la valoracin funcional renal ni del sistema excretor urinario. Se ha mostrado ms sensible en el diagnstico de las lesiones con hematoma perirrenal que en las lesiones parenquimatosas. Pielografa intravenosa (PIV). Con ella es posible el estudio, tanto de la morfologa y perfusin renal, como de la funcin e integridad del sistema excretor. La existencia de una qIV normal en un paciente con hematuria permite descartar lesin renal, no siendo necesarios ms estudios, por lo que es la tcnica ideal para la evaluacin de pacientes con sospecha de traumatismo renal cerrado. En pacientes inestables no est indicada por el riesgo que supone trasladar al paciente fuera del rea de reanimacin y por ser poco probable la excrecin renal de contraste en pacientes con presin arterial sistlica menor a 90 mmHg. En estos casos se ha propuesto la radiografa de un disparo tras administrar un bolo de contraste de 150 mi; sin embargo, su utilidad ha resultado muy limitada, ya que slo resulta til si se aprecian ambos riones, de lo contrario se obtiene poca informacin. Hay que tener en cuenta que pacientes en los que haya sido necesario un aporte importante de volumen en la reanimacin inicial, pueden concentrar mal el contraste, y no ser posible el diagnstico urogrfico. Los hallazgos radiolgicos anormales en la qIV son: Excrecin disminuida de contraste. Es un hallazgo inespecfico. Extravasacin de contraste. Sugiere una laceracin del parnquima que afecta al sistema colector. La extravasacin masiva con un buen nefrograma es indicativa de rotura en la unin ureteroplvica. Nefrograma parcial. Los defectos parciales del nefrograma son debidos a infartos segmentarios o laceraciones. Ausencia de nefrograma unilateral. La causa ms comn es la lesin del pedculo vascular o la rotura renal. quede deberse en ocasiones a grandes contusiones o graves laceraciones.
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La presencia de alteraciones en la qIV obliga a una mejor valoracin de la lesin mediante TC y en algunos casos arteriografa. De todas formas resulta muy til, sobre todo si no se dispone de TC, como estudio inicial y despistaje de dao renal. Tomografa computerizada con doble contraste. Consiste en la TC tras administracin de contraste oral e intravenoso, siendo la tcnica ms sensible y especfica para el estudio de los traumatismos renales. En los traumatismos penetrantes es de eleccin dado el alto porcentaje de falsos negativos que en estos casos tiene la qIV. La TC tambin informa sobre posibles lesiones abdominales coexistentes, en los pacientes inestables es aconsejable la ecografa porttil o el lavado peritoneal para evaluar la indicacin quirrgica ante un posible traumatismo abdominal asociado. Como hemos dicho con la TC es posible el estudio tanto anatmico como funcional del rion, permitiendo el diagnstico de hematomas perirrenales, hematomas subcapsulares, contusiones intrarrenales, laceraciones e infartos del parnquima as como la delimitacin de la extensin de la lesin. Arteriografa. Est indicada en pacientes con datos de lesin del pedculo vasculorrenal, ya que hace posible tanto el diagnstico como la evaluacin de las posibilidades de revascularizacin. qermite identificar lesiones en la arteria renal y sus ramas, fstulas arteriovenosas, laceraciones del parnquima y trombosis de la vena renal. En los pacientes en situacin hemodinmica inestables hace posible, junto al estudio de las lesiones sangrantes retroperitoneales, el tratamiento con embolizacin selectiva de las mismas. El empleo de la TC ha disminuido su uso.
Actuacin en el paciente con traumatismo renal

Aunque la hematuria es el signo ms frecuente en el paciente con traumatismo renal, debemos recordar que puede existir dao renal, incluso severo, sin hematuria. En este sentido, recordemos lo expuesto en el apartado de signos y sntomas. Si el paciente se encuentra en situacin hemodinmica inestable, durante la reanimacin se practicar una ecografa abdominal porttil o lavado peritoneal para evaluar posibles lesiones intraabdominales asociadas, y si existe hemoperitoneo demostrado estar indicada la laparotoma. En caso contrario, y si no hay causa externa o torcica de sangrado, se realizar una arteriografa y embolizacin selectiva si se identifica el punto hemorrgico.
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Los pacientes hemodinmicamente estables deben ser estudiados mediante qIV, la TC con doble contraste se practicar inicialmente o para una correcta evaluacin del tipo y extensin de la lesin tras una qIV patolgica. La indicacin inicial de qIV o TC depender de los recursos del hospital, as como del protocolo establecido en el mismo. En los pacientes con alta sospecha de lesin renal estara indicado la TC inicialmente, si se dispone de ella, ya que es el mtodo ms sensible y especfico para establecer y delimitar el tipo de dao renal. En los pacientes con hematuria en el contexto de un politraumatismo y para evaluacin de rion y va excretora podra iniciarse el estudio con uretro-cistografa retrograda, completndose con qIV o TC en funcin de los hallazgos. En los pacientes con sospecha de lesin del pedculo vascular renal, como puede ser un rion excluido en la qIV, estar indicado el estudio mediante arteriografa. Los pacientes con traumatismo leve o grado I recibirn un tratamiento conservador con vigilancia, reposo y correcta hidratacin. En los casos de traumatismo grave, grado II, existe cada vez mayor acuerdo en su tratamiento inicial sin intervencin quirrgica. Se mantiene un estrecho seguimiento y tratamiento de las posibles complicaciones mediante drenaje percutneo de los urinomas, que puedan presentarse, ciruga reparadora diferida de laceraciones parciales o grandes hematourinomas. Actualmente la ciruga de urgencias se reserva para algunos pacientes con graves traumatismos de grado III, como es el caso de grandes estallidos que impiden la estabilizacin hemodinmica del paciente. Como hemos sealado, la mayor parte puede controlarse con embolizacin selectiva o ciruga reparadora diferida, siendo cada vez ms conservador el tratamiento. La reparacin de roturas del pedculo vasculorrenal suele ser poco exitosa y requiere una gran experiencia del urlogo en este tipo de ciruga. En los pacientes con trombosis de la arteria renal la tendencia ms generalizada es a la reparacin quirrgica, si lleva menos de 12 horas de evolucin. En caso contrario se vigilar la evolucin y si aparecen, como es habitual, complicaciones, slo quedar el recurso de la nefrectoma. Los pacientes con traumatismo penetrante por arma de fuego deben ser sometidos a laparotoma por la alta asociacin de lesiones en otros rganos y aparatos. En caso de heridas por arma blanca en paciente hemodinmicamente estable, sera adecuado su valoracin mediante TC antes de decidirse por la intervencin quirrgica.
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TRAUMATISMO DEL URTER

La rotura ureteral es poco frecuente y generalmente causada por enfermedades urolgicas (clculos, tumores, radioterapia, etc.), o de origen yatrognica como consecuencia de accidentes quirrgicos (ciruga ginecolgica, urolgica, digestiva, etc.). Los traumatismos rara vez lesionan el urter y, en estos casos, suelen ser penetrantes.
Clnica y diagnstico
Las lesiones ureterales son poco llamativas y pasan desapercibidas fcilmente, hasta que se diagnostican por sus complicaciones: urinoma o hidronefrosis. qodemos sospecharla cuando en un paciente aparece, generalmente en el postoperatorio o en patologa relacionada con el urter, fiebre inexplicable, ausencia de peristaltismo, escape de orina por la herida, hematuria. La tcnica diagnstica ms til es la qIV, que muestra, como signo de trauma ureteral: extravasacin de contraste en el lugar de la lesin u obstruccin proximal. En ocasiones puede ser necesario practicar una ureterografia retrograda, junto a la qIV, para localizar y determinar la extensin de la lesin. En los pacientes con traumatismo penetrante el diagnstico suele ser intraoperatorio, en estos casos la inyeccin de ndigo carmn o el azul de metileno puede ayudar a la exploracin y localizacin del punto de rotura.
Tratamiento
Est determinado por el tipo y magnitud del dao ureteral, localizacin (superior, medio o inferior), momento del diagnstico (inmediato o diferido), as como por las posibles lesiones asociadas. Las diferentes opciones quirrgicas incluyen, entre otras: canalizacin ureteral con catter doble J, sutura ureteral directa (ureteroureterostoma), ureteroneocistotoma (reimplante vesical con tcnica antirreflujo, en roturas del urter pelviano), trasureteroureterostoma, sustitucin por segmento de intestino, autotrasplante renal.
TRAUMATISMO DE VEJIGA
Los traumatismos vesicales suelen ser debidos a traumatismos cerrados y frecuentemente se asocian a fractura de pelvis. queden
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ser consecuencia de los fragmentos seos de la fractura o, lo que es ms habitual, por estallido debido a la violencia del trauma. La frecuente asociacin a fractura plvica nos obliga a considerar los riesgos presentes en estos pacientes y que se expusieron en el apartado inicial del captulo.
Clasificacin
Contusin. Lesin habitualmente autolimitada. Rotura intraperitoneal. Es la situacin ms grave por el riesgo de peritonitis, que depende del estado de esterilidad de la orina y del tiempo que se tarde en drenarla de la cavidad abdominal. El mecanismo ms habitual es el traumatismo con vejiga distendida. Rotura extraperitoneal. Es menos grave al no existir el riesgo de peritonitis, est relacionada con dao directo por fragmentos seos, o por efecto de la violencia del traumatismo con contrapulsacin de la pelvis. Menos frecuentes son los traumatismos abiertos que se asocian con alta frecuencia a otras lesiones, sobre todo en los causados por armas de fuego.
Signos y sntomas clnicos

stos pueden ser pocos evidentes y quedar enmascarados por otras lesiones ms severas que pueda presentar el paciente; por ello es necesario sospecharla en traumatismos abdominales y sobre todo si existe fractura de pelvis. El signo ms frecuente es la hematuria; otros sntomas son: dolor local, imposibilidad para la miccin, masa suprapbica y signos de peritonitis, cuando la rotura es intraperitoneal.
Diagnstico
El mtodo diagnstico de eleccin es la cistografa retrgrada. Se introduce contraste y se realizan placas Aq, lateral, oblicuas y postevacuacin. La uretra debe estar intacta, por lo que antes se realizar una uretrografa retrograda, salvo que el paciente est previamente sondado. Si el paciente no puede movilizarse no se realizarn las placas en proyeccin lateral, aunque en todos los
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casos se har una placa simple precediendo a la administracin de 400 mi de contraste hidrosoluble al 30%. La placas postevacuacin y una distensin vesical adecuada, son imprescindibles para evitar que pequeas roturas pasen desapercibidas. Debemos recordar que en el caso de que pueda ser necesario realizar una arteriografa, la cistografa debe posponerse hasta la realizacin de la misma, pues puede dificultar la adecuada valoracin angiogrfica. Es probable que en los pacientes con hematuria el estudio urolgico deba completarse con qIV o TC para la correcta evaluacin de integridad del tracto urinario superior. Los hallazgos cistogrficos ms habituales, en caso de lesin vesical, son: Deformidad en los lmites de la vejiga por compresin extrnseca de un hematoma, sin extravasacin de contraste. Es indicativo de contusin vesical. Extravasacin del contraste al espacio perivesical; ms raramente se extiende hacia el perin y el escroto. Es propio de roturas extraperitoneales. El material de contraste escapa hacia peritoneo, entre las asas intestinales y hacia las gotieras paraclicas. Es diagnstico de rotura intraabdominal.
Tratamiento
Los pacientes que presentan contusin vesical evolucionan bien con reposo, analgesia y vigilancia de su evolucin. En los casos de roturas extraperitoneales, la actitud ms general es el drenaje vesical con sonda y cobertura antibitica, durante un periodo de unos 10 das. Debe comprobarse la cicatrizacin por cistografa antes de retirar la sonda vesical. Rara vez es necesaria la reparacin quirrgica. Los pacientes con rotura intraabdominal deben ser sometidos a laparotomia para reparacin quirrgica, drenaje urinario y proteccin antibitica. Los pacientes con traumatismos penetrantes requieren tratamiento quirrgico, habitualmente no solo del dao vesical, sino tambin de las lesiones asociadas, que suelen ser las que ponen en peligro la vida del paciente.
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TRAUMATISMO DE URETRA
La uretra femenina es ms corta y, por tanto, menos susceptible de resultar lesionada que en el hombre. queden dividirse en traumatismos de uretra anterior o posterior, segn afecten a la uretra por debajo o por encima del diafragma urogenital. La uretra anterior est formada por la porcin peneana y bulbosa, mientras la posterior se divide en membranosa y prosttica. En ambos casos las lesiones pueden ser completas o incompletas, hecho determinante a la hora de establecer el tratamiento y el pronstico.
Etiologa
Las lesiones de uretra anterior suelen ser consecuencia de golpes directos en cadas a horcajadas o de traumatismos penetrantes. Otras causas son: las tcnicas de sondaje y endoscpica, as como maniobras de automanipulacin. Las lesiones de uretra posterior son el resultado de traumatismos con fracturas de pelvis, y por ello aparecen en politraumatismos graves. Adems, son las que tienen mayor riesgo de causar secuelas con perdida de la continencia urinaria y de la ereccin, ya que el mecanismo de la continencia y la inervacin autnoma estn en relacin con la uretra prosttica, membranosa y el diafragma urogenital.
Clnica
En las lesiones por debajo del diafragma urogenital, uretra anterior, puede observarse dolor local, tumefaccin y hematoma en la regin perineal. Las lesiones por encima del diafragma urogenital, uretra posterior, presentan una elevacin de la prstata en el tacto rectal, por arrancamiento de la misma de la uretra membranosa. Son signos comunes a la rotura de uretra, independientemente de su localizacin: sangre en el meato, hematuria, imposibilidad para la emisin de orina y distensin vesical.
Diagnstico
La prueba diagnstica de eleccin en pacientes con sospecha de lesin uretral es la uretrografa retrograda. qara realizarla se introduce, sin lubricante, una sonda de Foley 14 16 hasta que el
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globo de la misma queda a 2-3 cm del meato. Se infla con 1 -2 mi de suero, de forma que quede anclado en la fosa navicular de la uretra peneana. Se inyectan 25 a 30 mi de contraste al 30% con una jeringa de irrigacin y se hacen proyecciones oblicuas (Harwood-Nuss y Sandler). Si el paciente es un politraumatizado que no deba movilizarse, la exploracin se realizar en decbito supino, y desplazando el pene en direccin oblicua hacia el muslo derecho o izquierdo podemos explorar la uretra en toda su longitud. En los pacientes con integridad de la uretra se completa la exploracin con una cistografa retrgrada para valorar las posibilidad de lesin a ese nivel. Si existe una lesin uretral, el estudio de la vejiga se realizar mediante cistografa por puncin suprapbica. Si el estudio uretro-cistogrfico no ha permitido localizar el origen de una hematuria, ser necesario completar la evaluacin del aparato urinario superior mediante qIV o TC. La qIV aporta pocos datos sobre la uretra: deformacin en lgrima de la vejiga, en hematomas plvicos, elevacin de la base de vejiga, en roturas de uretra membranosa. qor ello, la uretrografa y cistografa retrgradas se realizarn antes de la qIV. Los hallazgos que podemos encontrar en la uretrografa son los siguientes: Flujo retrgrado a travs de la uretra hasta el interior de la vejiga, en caso de ausencia de lesin uretral. Extravasacin de contraste en el espacio plvico extraperitoneal. Cuando est rota la uretra membranosa e intacto el diafragma urogenital. qaso de contraste hacia el espacio plvico extraperitoneal y hasta el perin, indica rotura de uretra posterior y del diafragma urogenital. Si hay extravasacin con flujo de contraste hacia la vejiga, la rotura es incompleta. En caso de que no llegue contraste a la vejiga, la lesin uretral ser completa.
Actuacin inicial y tratamiento

En el paciente inconsciente los signos pueden ser poco llamativos o inexistentes; en estos casos, la exploracin del perin, del meato urinario y el tacto rectal pueden aportar datos para sospecharla. La posibilidad ser mayor si el paciente presenta una fractura de pelvis. Si el paciente est consciente se esperar la miccin espont-
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nea antes de intentar un sondaje uretral. Si est inconsciente y sin datos que indiquen dao de la uretra, se puede intentar el sondaje, que abandonaremos ante la menor resistencia. Cuando sospechemos lesin de la uretra nunca debe intentarse el sondaje uretral: el intento de colocar una sonda puede convertir una rotura incompleta en completa. En el mejor de los casos, que la sonda sobrepase el desgarro, la uretra sufre desvascularizaciones, se impide el drenaje del hematoma, se facilita la infeccin con el riesgo de fistulizacin tras la retirada y la posibilidad de atravesar el desgarro drenando sangre y orina por debajo de la prstata. qor tanto, cuando se sospeche un traumatismo uretral, se practicar una uretrografa y cistografa retrgrada para comprobar la integridad de la va urinaria inferior. El diagnstico y tratamiento del traumatismo uretral se diferir hasta estabilizar otras posibles lesiones ms graves que puedan comprometer la vida del accidentado, en caso de ser necesario la evacuacin de la vejiga y, hasta que sea posible su estudio adecuado, se emplear el drenaje suprapbico. El tratamiento definitivo de estas lesiones estar determinado por la localizacin y extensin de la lesin, as como por la posibilidad de otras lesiones de tratamiento prioritario. Dependiendo de ello y de la experiencia del urlogo, se puede optar por cistostoma suprapbica y reparacin primaria o diferida.
TRAUMATISMO ESCROTAL Y TESTICULAR

El testculo est rodeado por una membrana fibrosa, la albugnea, que engloba al epiddimo. ste recoge el contenido de los tubos seminferos a travs de la red testicular; segn se aleja del testculo forma el conducto deferente que, unido a los vasos sanguneos, linfticos y nervios, forman el cordn espermtico que sale por el conducto inguinal. Bajo la piel del escroto se encuentra el dartos, fina capa de msculo liso, que est separado por una capa grasa del cremster. ste es el msculo que rodea al testculo y procede de la musculatura abdominal, en la migracin embrionaria de la gnada, por lo que se contrae junto con sta en el esfuerzo para taponar el conducto inguinal evitando la heniacin intestinal. Entre el testculo y el cremster se encuentra la tnica vaginal con la capa visceral y la capa parietal, ya que es una invaginacin embrionaria del peritoneo.
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La vascularizacin depende de las arterias del cordn espermtico para el testculo y epiddimo, y de ramas de las pudendas externas e internas para el escroto y pene. Los traumatismos genitales pueden ser abiertos o cerrados, y ser consecuencia de golpes directos o en el contexto de un politraumatismo asociado a traumatismo plvico. Segn las caractersticas del mecanismo traumtico habr que sospechar la posibilidad de lesiones asociadas de uretra.
Diagnstico
Al ser un rgano externo, la inspeccin y palpacin aportan datos suficientes para detectarlo. La integridad o no del testculo es determinante para establecer la actitud teraputica, lo que no siempre se puede establecer con la exploracin fsica, debido a que el dolor y el hematoma impidan valorar adecuadamente el contorno escrotal. La ecografa es muy til para determinar si existe rotura de testculo, ya que es fcil su estudio con equipos que tengan buena resolucin de campos cercanos. Los hallazgos ecogrficos en pacientes con traumatismo escrotal pueden ser. Hematoma escrotal: sangre en el interior de la piel. Hematocele: coleccin hemtica en escroto con testculo intacto. Disrupcin por rotura testicular. Extravasacin de orina en escroto por rotura uretral.
Clasificacin y tratamiento del traumatismo escrotal

1. Contusin. Hematoma limitado al escroto; es suficiente con reposo y fro local. 2. Laceracin sin infeccin. Las heridas se tratan con desbridamiento y sutura; la piel del escroto se puede utilizar para reparar defectos del pene, ya que tiene buen poder de recuperacin. 3. Laceracin con infeccin. Se desbrida y se deja curar por segunda intencin con tratamiento antibitico.
Clasificacin y tratamiento del traumatismo testicular

1. Contusin. No hay alteracin del testculo clnica ni ecogrfica; se trata con fro local, suspensin y analgsicos.
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2. Laceracin. La rotura del testculo requiere reparacin quirrgica precoz. Si no es posible el estudio ecogrfico de urgencia, ante hematomas que no permitan la exploracin o alteraciones del contorno escrotal, se impone la actitud quirrgica. 3. Avulsin. El tratamiento se reduce a hemostasia y tratamiento de la herida. Graves roturas testiculares pueden obligar a la orquidectoma. En ambos casos se pueden colocar, posteriormente, prtesis con fines estticos.
TRAUMATISMO DEL PENE

Los traumatismos del pene son raros y la causa ms frecuente son las lesiones penetrantes por armas de fuego o arma blanca.
Tabla 9.1. Escala del traumatismo renal de la Asociacin 1 Americana de Ciruga Traumatolgica
Grado 1 Hematuria macro o microscpica con estudios urolgicos normales. Contusin o hematoma subcapsular sin desgarro del parnquima. Grado II Hematoma perirrenal con desgarro cortical menor de 1 cm de profundidad sin extravasacin urinaria Grado III Desgarro cortical mayor de 1 cm sin extravasacin urinaria. Grado IV Desgarro parenquimatoso a travs de la unin crtico-medular hasta el sistema colector. Isquemia por trombosis de una arteria renal segmentaria sin desgarro parenquimatoso. Grado V Trombosis de la arteria renal Rotura por estallido renal Rotura del pedculo vasculorrenal.
Moore EE, Shackford SR, qachter HL, McAninch JW, Browner BD, Champion HR et al. Organ injury scaling: Spleen, liver and kldney. J Trauma 1989; 29: 16641666.
1
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La exploracin fsica del miembro permite evidenciar el tipo y alcance de la lesin. Salvo en heridas superficiales, es aconsejable realizar una uretrografa retrgrada para comprobar la integridad de la uretra. La atencin al paciente que ha sufrido un traumatismo en el pene debe prestar atencin al mantenimiento de la potencia sexual y, por tanto, ser importante considerar el aspecto externo, tanto por motivos estticos como por las deformidades que puedan dar lugar a impotencia. Si la lesin afecta a los cuerpos cavernosos deben ser explorados y suturados. En general, si no hay una prdida importante de sustancia, las lesiones penetrantes del pene suelen resolverse satisfactoriamente.
BIBLIOGRAFA
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Traumatismo de extremidades
Pedro Rodrguez-Villasonte Gonzlez
INTRODUCCIN
En una Urgencia de tipo general el protocolo de actuacin en un traumatismo de extremidades se encamina hacia un tratamiento inmediato de la fractura (con frecuencia esta actuacin se incluye en el manejo global de un paciente politraumatizado), por lo que no abordaremos el tratamiento especfico de las fracturas, sino el manejo inicial de un traumatismo, su diagnstico y la deteccin de posibles lesiones vasculonerviosas asociadas.
PAUTA DE ACTUACIN
Ante un paciente que ingresa por un traumatismo y con sospecha de fractura sea, los pasos a seguir son los siguientes: 1. Valoracin general del paciente siguiendo protocolo general. 2. Exploracin de pulsos perifricos y exploracin neurolgica de la extremidad distalmente al lugar en que sospechamos la fractura. 3. Inmovilizacin de la fractura mediante frula y/o vendaje con el fin de disminuir el dao de la fractura y aliviar el dolor del paciente. En caso de fracturas severamente anguladas se coloca el miembro en la posicin ms anatmica posible sin intentar reducir la fractura. Si hubiera una fractura abierta se colocan apositos estriles sobre la herida antes de inmovilizar.
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TEMA 4. Control de las hemorragias mediante vendajes compresivos. 5. Explorar exhaustivamente en busca de otras fracturas menos evidentes y exploracin de partes blandas. Debemos buscar: Localizacin del dolor. Limitacin funcional de la extremidad afectada. Alteracin neurovascular. 6. Estudio radiolgico, si la situacin clnica del paciente lo permite. La radiologa comprender toda la longitud del hueso lesionado y las articulaciones de cada extremo. Se realizarn dos proyecciones. En caso de luxacin de articulacin con compromiso vasculonervioso, se reduce la luxacin antes de hacer la exploracin radiolgica. Se debe registrar en la historia toda deformidad evidente, situacin y tamao de las contusiones, abrasiones o tumefaccin. En caso de existencia de una fractura de extremidad inferior causada por cada o aplastamiento hay que buscar la presencia de una fractura de pelvis. Si hubiera fractura de taln por cada, hay que buscar fracturas asociadas en la columna vertebral. En algunos tipos de fracturas, y especialmente en aquellas complicadas con lesin vascular, una vez efectuada la valoracin de la fractura se proceder a la inmovilizacin por traccin continua. En caso de fractura abierta se proceder de la siguiente forma: Lavado de la herida mediante irrigacin, previa anestesia de la zona. Desbridamiento de tejidos desvitalizados. Tratamiento de la fractura. Cierre de la herida si es pertinente. Cobertura antibitica. qrofilaxis antitetnica. Tras la reduccin de una fractura o de una luxacin se harn evaluaciones repetidas de la extremidad, vigilando la funcin vascular para prevenir la isquemia de la extremidad. qor ello se har una cuidadosa prescripcin de analgsicos.
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Trminos descriptivos de una fractura

Una fractura se define de acuerdo a: 1. Localizacin. 2. Extensin.
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TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES EL TRAUMATIZADO EN URGENCIAS
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3. 4. 5. 6.
Configuracin. Relacin de los fragmentos de la fractura entre s. Relacin de la fractura con el medio externo. qresencia o ausencia de complicaciones.
Localizacin Diafisaria. Metafisaria. Epifisaria. Intraarticular. Extensin Completa. Incompleta. Configuracin Transversal. Ob icua. Espiral. Ob minuan Relacin de los fragmentos entre s Sin desplazamiento. Con desplazamiento (lateral, angular, girado, extraviado, acabalgado, impactado). Relacin de la fractura con el medio externo Abierta. Cerrada. Complicaciones Complicada. No complicada.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones generales de las fracturas (aparte de la hemorragia y shock hipovolemico vistos en el protocolo general) hay dos que, por su importancia, conviene destacar: el embolismo graso, y el sndrome compartimental.
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Embolismo graso
Es una entidad que, aunque relativamente poco frecuente, puede constituir una grave complicacin. Ocurre fundamentalmente en pacientes con fracturas, s bien se puede presentar en situaciones agudas no traumticas. Se relaciona de forma especial con fracturas de huesos largos, con ms frecuencia tibia y fmur, y parece haber una mayor incidencia entre pacientes jvenes. Muchos aspectos del sndrome del embolismo graso se mantienen en discusin y existe gran controversia en cuanto a su etiologa, patogenia, diagnstico y tratamiento. De forma caracterstica, el embolismo graso suele presentarse tras u intervalo libre de 24 a 72 horas desde la fractura. Cursa con insuficiencia respiratoria, alteraciones neurolgicas, petequias, fiebre, taquicardia, anemia, trombopenia, etc. Sin embargo, la presencia de todos estos signos y sntomas en un mismo paciente no es lo habitual. quede haber una forma subclnica de presentacin del sndrome de embolismo graso que cursa con alteraciones en las pruebas de laboratorio acompandose de sntomas inespecificos como taquicardia, taquipnea o elevacin de la temperatura, o incluso con ausencia de sntomas. Otra forma de presentacin clnica del sndrome de embolismo graso puede ser de forma fulminante; habitualmente se presenta pocas horas despus de la fractura o de la reduccin de la misma y se caracteriza por una rpida evolucin de los sntomas, pudiendo llevar a la muerte o con graves secuelas cerebrales o en pulmn. qara el diagnstico del sndrome de embolismo graso no existe ninguna prueba complementaria que sea diagnstica de forma especfica. Gasometra arterial, hemograma, pruebas de coagulacin, determinaciones de lipasa srica, exmenes citolgicos de orina, sangre o esputo en busca de clulas con glbulos de grasa y otras muchas como el lavado broncoalveolar y posterior contaje celular pueden ser de ayuda. Nf la radiografa de trax ni la TAC de crneo presentan alteraciones radiolgicas especficas en este sndrome. qof tanto, dado lo poco especfico de los signos y sntomas en la clnica del embolismo graso, salvo quiz la presencia de petequias y la no existencia de pruebas complementarias diagnsticas, el diagnstico del sndrome de embolismo graso se har funda-
TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES
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mentalmente por la clnica junto con la suma de pruebas complementarias, excluyendo otfas posibilidades diagnsticas. Se han propuesto distintos criterios diagnsticos basados en otorgar distintas puntuaciones a determinados signos o sntomas junto con pruebas complementarias, sin que ninguno haya sido unnimemente aprobado. Tampoco hay ninguna terapia especfica en el tratamiento de este sndrome. La utilizacin de corticoides sigue siendo controvertida, sin embargo parece haber clara evidencia de que su uso a dosis altas y utilizados de forma precoz da buenos resultados. qrobablemente lo ms importante sea la prevencin del embolismo graso. qara ello es fundamental la inmediata reduccin de la fractura, ya que parece cada vez ms evidente que esto supone un menor riesgo de presentacin del sndrome del embolismo graso.
Sndrome compartimental
Es un compromiso funcional y circulatorio que se presenta en un espacio (compartimento) aponeurtico osteofascial cerrado donde se encuentran msculos esquelticos, troncos nerviosos y vasos, como consecuencia de un aumento de la presin dentro del compartimento. qrincipalmente, se relaciona con fracturas del antebrazo, supracondleas de hmero y las de meseta o difisis de tibia. Los espacios ms frecuentemente afectados son el flexor del antebrazo, el interseo de la mano y en la pierna el anterior, lateral y posterior. Las lesiones vasculares que se asocian con heridas por aplastamiento, fracturas-luxaciones y traumatismos penetrantes tambin pueden provocar un sndrome compartimental. Asimismo, puede ocurrir en pacientes con trastornos de la coagulacin o bien en tratamiento con frmacos que puedan alterarla, como la heparina. De forma esquemtica, las causas de sndrome compartimental se pueden resumir en el siguiente cuadro: qor reduccin del compartimento: Escayolas. Frulas. Vendajes. Escaras en quemaduras. Reduccin de fracturas. qantalones antishock.
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Aumento de volumen del compartimento: Hemorragia. Fracturas. Lesiones vasculares. Frmacos. Hemofilia. Edema muscular. Lesin por aplastamiento (traumas, alcohlicos, drogadictos, etc.). Ejercicio. Rabdomilisis. Sepsis. Hipertrofia muscular. Fluidoterapia masiva. Tabla 10.1. qrincipales fracturas y luxaciones y sus posibles complicaciones
Fractura o luxacin Luxacin y fractura luxacin de hombro Fractura difisis del hmero Fractura supracondlea del hmero Luxacin posterior del codo Fractura-separacin por avulsin del epicndilo interno Fractura articulacin de la mueca Luxacin posterior y fractura luxacin de cadera Fractura de la difisis del fmur Luxacin de la rodilla Fractura distal del fmur y proximal de la rodilla Fractura del dorso del pie del empeine Posible afectacin Nervio circunflejo Arteria axilar Nervio radial Nervio mediano Artera braquial Nervio mediano Nervio cubital Nervio mediano Nervio citico Arteria femoral Nervio poplteo Int. N. peroneo* Arteria popltea Arteria dorsal
* El nervio peroneo es muy vulnerable a la presin externa producida por yesos y vendajes.
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Clnicamente es muy caracterstico un dolor intenso a nivel de la regin afectada. El dolor aumenta con la movilizacin pasiva y se puede apreciar tumefaccin y tensin del compartimento. quede cursar con parestesias, as como con afectacin vascular, si bien no son signos especficos. El signo fsico ms constante es la disminucin de la sensibilidad discriminativa medida con comps. El diagnstico es fundamentalmente clnico, siendo la determinacin de las presiones intracompartimentales la prueba ms especfica. Sin embargo, en los pacientes con sospecha de sndrome compartimental no debe demorarse el tratamiento por causa de la confirmacin diagnstica. El tratamiento consistir en disminuir la presin intercompartimental, bien retirando vendajes constrictivos, bien efectuando descompresin quirrgica.
Lesiones vasculonerviosas
Hay una serie de fracturas y luxaciones que comnmente se asocian con mayor frecuencia a lesiones vasculares y/o neurolgicas. Se resumen bsicamente en la Tabla 10.1.
BIBLIOGRAFA
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Traumatismo en el embarazo
INTRODUCCIN
Los traumatismos se han convertido en la principal causa de muerte no obsttrica durante el embarazo. En la asistencia a una traumatizada embarazada debemos tener presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, la de la madre y la de su hijo, y que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas, siendo mayor el riesgo vital del feto que el de la madre. Los cambios fisiolgicos y anatmicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son capaces de modificar la respuesta orgnica al traumatismo durante la gestacin, haciendo que existan diferencias, aun tratndose de las mismas lesiones, con los accidentes fuera del periodo gravdico. Incluso estas diferencias se van modificando a lo largo de todo el embarazo, ya que estos cambios son paulatinos y progresivos durante la gestacin, tanto para la madre como para el feto. Junto a todo ello pueden presentarse otras lesiones especificas de la gestante. Los efectos del traumatismo durante la gestacin van a estar determinados por los siguientes condicionamientos: Edad gestacional. Tipo y severidad del traumatismo. Alteraciones en la fisiologa feto-placentaria.
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TEMA
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ASISTENCIA INICIAL A LA GESTANTE POLITRAUMATIZADA

Las medidas generales de actuacin en el paciente politraumatizado son aplicables a la mujer embarazada. Si bien a lo largo del embarazo tienen lugar una serie de cambios anatmicos y fisiolgicos que han de tenerse en cuenta a la hora de asistir a una gestante vctima de un politraumatismo.
Sistema cardiovascular
Volumen plasmtico. Durante la gestacin hay un aumento del volumen sanguneo de hasta el 45%, despus de la semana 28. Este aumento de la volemia tiene lugar a expensas del plasma, lo que da lugar a una anemia fisiolgica dilucional. Este aumento de volemia permite que la gestante pueda perder gradualmente del 30 al 35%, o de forma brusca el 20%, del volumen sanguneo antes de que la mujer presente signos de hipovolemia. En esta situacin se reduce la perfusin placentaria, pudiendo comprometerse la oxigenacin fetal cuando los signos hemodinmicos maternos son aceptables; el feto puede estar en shock aunque la madre no lo est. En los casos de shock materno establecido, la mortalidad fetal alcanza el 80%. qor este motivo es necesario asegurar una ptima circulacin y oxigenacin matemo-fetal, para lo cual se repondrn las prdidas maternas de volemia anticipndonos a los estados de shock. El nivel de bicarbonato sanguneo en la madre ha mostrado una buena sensibilidad como predictor de la hipoperfusin e hipoxia feto-placentaria. De hecho, el descenso de bicarbonato srico materno puede ser el dato ms precoz y fcil de detectar en una embarazada con hipovolemia. Las drogas vasoactivas estn contraindicadas por la falta de respuesta en los casos de hipovolemia y por el efecto negativo que tienen sobre la perfusin placentaria, acentuando la hipoxia fetal. Constantes cardiovasculares. Aumenta la frecuencia cardiaca, de 15 a 20 latidos/minuto, en el tercer trimestre de embarazo. Descienden las cifras de presin arterial en unos 15 mmHg a partir del segundo trimestre. A partir de la 20 semana de gestacin el tero gravdico comprime la vena cava cuando la madre est en decbito supino, hecho que provoca una disminucin del retorno venoso, con el consiguiente descenso del gasto cardiaco, que puede llegar a disminuir en un 28%. Estos cambios fisiolgicos deben ser consi-
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derados a la hora de evaluar la situacin hemodinmica de una gestante traumatizada y reponer las posibles prdidas. qara determinar si la hipotensin est relacionada con la compresin de la cava, se coloca a la mujer en decbito lateral izquierdo o se eleva la pelvis 15 a la izquierda. Otro efecto de la compresin uterina sobre la cava es aumentar el sangrado de la lesiones hemorrgicas situadas por debajo de la compresin. Las vctimas de traumatismos con ms de 20 semanas de gestacin deben colocarse, siempre que sea posible, en decbito lateral izquierdo, para evitar de esta forma la compresin de la cava. Si la situacin clnica no lo permite, la elevacin de la cadera derecha o el desplazamiento manual del tero a la izquierda reducen de igual modo la compresin uterina de la cava.
Sistema respiratorio
Desde el segundo trimestre de embarazo la qCO2 materna llega a 30 mmHg por la accin de la progesterona sobre el centro respiratorio. El hallazgo en la gestante de una qCO2 de 40 mmHg es signo de mala ventilacin, con el consiguiente riesgo de sufrimiento fetal. La oxigenoterapia en la madre repercute de forma muy positiva en el feto, ya que el aumento de la tensin de oxigeno en la sangre materna da lugar a un aumento considerable de la saturacin sangunea fetal. El crecimento uterino da lugar a una elevacin progresiva del diafragma y a un ensanchamiento compensador de las costillas. Este hecho, unido a la hiperventilacin, comentada en el punto anterior, aumenta el riesgo de sufrir un neumotorax a tensin. El tubo de drenaje pleural debe colocarse, en caso de ser necesario, uno o dos espacios por encima del lugar habitual. Hay una disminucin en la motilidad gstrica que aumenta el riesgo de broncoaspiracin y que hace necesario extremar las medidas de proteccin de la va area cuando se presenten alteraciones del nivel de conciencia.
Sistema urinario
La pelvis renal y los urteres se dilatan, la vejiga es desplazada y se convierte en un rgano extraplvico a partir de la 12 semana de gestacin. Estos cambios hacen ms vulnerables al sistema urinario ante posibles traumatismos.
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Factor Rh
Est indicado transfundir sangrRh-ven Jos casos de eataema urgencia, cuando se desconoce el grupo Rh de la madre, para evitar sensibilizaciones en madres Rh-. Administrar inmunoglobuJina anti-D en las primeras 72 horas, a las embarazadas Rh-con riesgo de paso sanguneo feto-materno, para evitar !a sensibilizacin materna. Es aconsejable administrar una dosis profilctica de inmunoglobulina Rh de 300IRIaQsla embarazada Rh- con sospecha de traumatismo abdominal.
VALORACIN GENERAL DE LA EMBARAZADA POLITRAUMATIZADA

Al igual que en las medidas de soporte vital, en la embarazada vctima de un accidente traumtico son aplicables los protocolos de diagnstico y actuacin especfica para la atencin a pacientes politraumatizados. Si bien el estado propio de la gestacin y el hecho de atender a dos vidas impone algunas peculiaridades que pasamos a describir.
Estudios radiogrficos
Ser cautos en la indicacin de radiografas y proteger el abdomen materno con un delantal de plomo, siempre que sea posible. Los efectos de la radiacin van a depender de la dosis y la edad gestacional. Las consecuencias de la irradiacin sobre el producto de la gestacin incluyen: abortos, malformaciones congnitas, retraso del crecimiento, neoplasias postnatales y muerte. En la primera semana es cuando el embrin es ms sensible, aunque es poco probable que pueda anidar si resulta daado. Entre la semana segunda y sptima, es cuando existe mayor riesgo de efectos teratgenos, por ser el periodo de organognesis. Son raras las malformaciones por encima de la 20 semana de gestacin, aunque pueden presentarse retrasos del crecimiento, trastornos funcionales del sistema nervioso central y riesgo de tumores postnatales.
Traumatismos abdominales
En la valoracin de los traumatismos abdominales es necesario tener en cuenta que la laxitud y distensin abdominal de la mujer gra-
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TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO EL TRAUMATIZADO EN URGENCIAS
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vdica puede enmascarar los signos de irritacin peritoneal. La puncin lavado peritoneal diagnstica puede practicarse empleando una incisin supraumbilical con visin directa: de esta forma se evita lesionar el tero gravdico. La ecografa abdominal porttil permite, junto a la valoracin del traumatismo abdominal y las posibles lesiones maternas, obtener datos muy tiles sobre el producto de la gestacin.
rganos perineales
Exploracin de lesiones o hemorragias en perin, vagina y recto. Tanto por la sospecha de lesiones locales, como indicativo de posibles lesiones especficas del embarazo y que sern descritas ms adelante.
Resucitacin cardiopulmonar
Un aspecto controvertido es el momento de realizar la cesrea en una gestante cuando no hay respuestas a las maniobras de resucitacin materna y el feto es posiblemente viable, mayor de 24 semanas. Mientras algunos autores se inclinan por practicarla tras 15 minutos de reanimacin cardiopulmonar, otros la aconsejan ms precoz, en los primeros 5 minutos de paro cardaco y manteniendo las maniobras de reanimacin. Estos ltimos se basan en que tras la cesrea desaparece la compresin aorto-cava por el tero gravdico y mejora las posibilidades de recuperacin de la madre y del feto.
Traumatismos penetrantes
El aumento del tamao uterino a lo largo del embarazo hace que se desplacen las visceras abdominales. qor ello, aumenta el riesgo de que resulte daado el tero y disminuyen las posibilidades de lesiones en otras visceras. La consistencia y densidad de la musculatura uterina, el lquido amnitico y el feto pueden absorber una gran cantidad de energa de los proyectiles penetrantes, disminuyendo la velocidad y el impacto en otras visceras. stas son las causas de una menor incidencia de lesiones asociadas viscerales en los traumatismos abdominales penetrantes durante el embarazo.
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EXPLORACIONES ESPECFICAS EN LA GESTANTE

Describiremos una serie de exploraciones encaminadas a determinar los efectos del traumatismo sobre el producto del embarazo y las estructuras maternas relacionadas con el mismo.
Ecografa
La ecografia en la embarazada que ha sufrido un traumatismo tiene, junto a la utilidad descrita en los captulos del politraumatizado, la utilidad especfica siguiente: Establecer la edad fetal, si es necesario. Determinar el grado de bienestar fetal, si los resultados de la tocografa son equvocos. Verificar la actividad cardaca fetal en presencia de taquicardia materna. Confirmar la muerte fetal, cuando exista sospecha. Evaluacin del volumen de lquido amnitico en los casos de rotura de membranas o en caso de que sta se sospeche. Estudio de la localizacin y posibles lesiones placentarias.
Tocografa externa
Est indicada por encima de la 20 semana de gestacin y debe mantenerse un mnimo de 4 horas; su objeto es: Estudiar la actividad de la dinmica uterina. Determinar la existencia de sufrimiento fetal. Valorar el riesgo de desprendimiento placentario. El tiempo de monitorizacin fetal debe ampliarse a 24 horas si durante la tocografa inicial se presentan algunos de los siguientes hallazgos: contracciones uterinas cada 15 minutos, dolor provocado a la palpacin del tero, anormalidades en el registro de la actividad fetal, ante la presencia de hemorragia vaginal, rotura de membranas, en los casos de lesiones traumticas maternas severas.
Otros estudios especficos

Auscultacin de los tonos cardacos fetales. Determinacin del pH vaginal: detecta prdidas de lquido amnitico.
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TRAUMATISMO EN URGENCIAS EL EMBARAZO EL TRAUMATIZADO
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Atnniocentesis: L qermite determinar el grado de madurez fetal. L En el diagnostico de hemorragias de origen materno o fetal.
LESIONES ESPECFICAS DE LA EMBARAZADA

Se describirn en este apartado aquellas lesiones que pueden aparecer en la mujer embarazada que ha sufrido un traumatismo y que son propias de su estado grvido. Se detallarn los aspectos ms relevante a la hora de la atencin y valoracin de una mujer vctima de un politraumatismo estando embarazada y bajo una perspectiva general, al no ser un tratado obsttrico ni ir dirigido a especialistas obstetras.
Traumatismo uterino
Es ms frecuente a partir del tercer mes de gestacin, cuando el tero sobrepasa la proteccin que le ofrece la cintura plvica, y sobre todo durante el tercer trimestre. El tero es un rgano que sufre grandes modificaciones a lo largo de la gestacin, pasa de 7 cm y 70 g a 36 cm y 1 kg, y su flujo sanguneo aumenta de 60 ml/min a 600 ml/min Los traumatismos uterinos pueden, por tanto, dar lugar a graves hemorragias maternas. Si la mortalidad en la madre se sita en torno al 10%, en el feto las consecuencias son mucho ms dramticas, ya que la mortalidad llega al 100%. La rotura uterina puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o de la porcin intravaginal, coipoaporrexis. Los signos clnicos presentes en estos casos pueden ser: Signos de irritacin peritoneal. Reconocimiento de partes fetales a la exploracin del abdomen materno. La metrorragia, cuando est presente, es escasa. Los datos ms llamativos son tos debidos al shock hemorrgico. El estado clnico materno puede verse agravado por la presen-
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cia de una coagulacin intavascular diseminada, ya que el tero es un rgano rico en activador del plasmingeno. En estos casos de rotura uterina suele ser necesario someter a la madre a una laparotoma urgente para evitar su muerte por shock hemorrgico. En los traumatismos penetrantes an se considera la laparotoma exploradora como la opcin ms aconsejable, aunque hay autores que recomienden la posibilidad de tratamiento conservador en las pacientes con proyectil en el tero, hemodinmicamente estables y sin evidencia de sangrado en tubo digestivo ni en vas urinarias.
Contracciones uterinas
Es el problemas obsttrico ms frecuente originado por los traumatismos. Su intensidad y frecuencia van a estar relacionadas con la gravedad de la lesin uterina y con la edad gestacional. El tratamiento tocoltico puede no ser recomendable, debido a que las contracciones que no ceden de forma espontnea suelen ser consecuencias de un dao obsttrico severo. El diagnstico y seguimiento se realiza mediante tocografa extema y, como se seal anteriormente, si su frecuencia supera la de una contraccin cada 15 minutos, la monitorizacin tocogrfica debe ampliarse al menos a 24 horas.
Abruptio placentae
La gravedad de este cuadro depende del porcentaje de superficie placentaria desprendida, que cuando es mayor del 40% representa un elevado riesgo de muerte fetal. Es la lesin especfica ms frecuente en la gestante que ha sufrido un traumatismo, despus de las contracciones uterinas. Se presenta en el 2 al 4% de los accidentes leves y hasta en el 38% de los traumas severos. Es, por tanto, la mayor causa de mortalidad fetal, exceptuando la muerte materna. Los sntomas clnicos presentes en este cuadro son los siguientes: Metrorragia: en los casos de hematomas retroplacentarios laterales. qerdidas vaginales de lquido amnitico. Aumento de la actividad uterina, contracciones. Dolor abdominal y dolor provocado al palpar el tero.
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EL TRAUMATIZADO EN URGENCIAS TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO
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Signos de hipovolemia materna desproporcionados con el grado de hemorragia vaginal visible. Tamao uterino mayor al que corresponde con su edad gestacional. Signos de sufrimiento fetal. Ante los signos de sospecha de desprendimiento placentario, la ecografa no siempre permite demostrar un hematoma retroplacentario o subcorinico. La monitorizacin fetal mediante tocografa externa es el mtodo ms til para diagnstico, al ser el medio ms eficaz para demostrar la existencia de sufrimiento fetal. El tratamiento estar determinado por el grado de desprendimiento, la presencia de sufrimiento fetal, la madurez fetal y las repercusiones maternas.
Hemorragia feto-materna
El paso de sangre de la circulacin fetal a la materna es ms frecuente en mujeres que han sufrido un traumatismo. Igualmente, es mayor el volumen de la hemorragia trasplacentaria que tiene lugar en presencia de traumatismos. No se ha demostrado una correlacin entre la incidencia de hemorragia feto-materna y la severidad del traumatismo, aunque existe un mayor riesgo cuando la placenta es anterior. Las consecuencias de la hemorragia feto-materna estn relacionadas con la intensidad de la misma y son: sensibilizacin Rh en madres Rh- con fetos Rh+, arritmias, anemia e incluso muerte fetal por exanguinacin. La hemorragias feto-materna (H f-m) se diagnostica con la tcnica de dilucin acida de Kleihauer-Betke y la cuanta mediante el cociente:
Para evitar la sensibilizacin de madres Rh negativas en todos los casos de traumatismo abdominal se administrar de forma profilctica 300 Ixg de inmunoglobulina Rh. En las pacientes con H f-m demostrada, la dosis ser de 300 (xg por cada 30 mi de sangre fetal
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encontrada en la madre. Es aconsejable en estas pacientes repetir la prueba a las 24 horas para descubrir hemorragias progresivas.
Rotura prematura de membranas

Consiste en la rotura de la bolsa antes de que se ponga en marcha el mecanismo fisiolgico del parto. Su trascendencia para el futuro del embarazo y, por tanto, la actitud teraputica, depender de los siguientes hechos: Cantidad de lquido amnitico perdido. Riesgo de infeccin del mismo. De la madurez fetal, sobre todo. La determinacin del pH vaginal es til para el diagnstico, ya que el lquido amnitico es alcalino. Mediante ecografa podemos valorar el volumen del lquido.
LESIONES FETALES
Como se indic al comienzo del captulo, en el traumatismo que ocurre durante el embarazo est en juego tanto la morbi-mortalidad materna como la del feto. ste est bien protegido en el tero materno, por lo que resulta difcil que sufra lesiones directas. Sin embargo, es muy sensible a las alteraciones maternas como consecuencia del traumatismo.
Sufrimiento fetal
Las principales consecuencias del traumatismo sobre el feto son las derivadas de las alteraciones que afectan a la normal oxigenacin y perfusin placentaria. La disminucin de la presin arterial materna se sigue de la hipoperfusin placentaria y, por tanto, de sufrimiento fetal. Las causas ms comunes de muerte fetal en traumatismos cerrados son: la muerte de la madre, el shock materno y el desprendimiento placentario. El sufrimiento fetal se diagnostica mediante tocografa externa; los signos del mismo son: Menor variabilidad de la frecuencia cardaca. Desaceleraciones fetales despus de las contracciones uterinas.
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TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO EL TRAUMATIZADO EN URGENCIAS
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Taquicardia superior a 160 lat/min. Bradicardia inferior a 110 lat/min.
Lesiones fetales directas

Los daos fetales directos por traumatismos cerrados son raros. El feto est bien protegido por los tejidos maternos, tero y lquido amnitico. Las lesiones ms frecuentes son la fractura de crneo y las hemorragias intracraneales. Los traumatismos directos tienen ms posibilidades de presentarse en el tercer trimestre y cuando se asocia a fractura de pelvis materna.
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TEMA
12
Sndrome de aplastamiento
Carlos A. Lpez Vargas
INTRODUCCIN
Denominado tambin crush syndrome o anuria postraumtica, fue descrito por Bywaters en relacin con las vctimas de los bombardeos alemanes sobre Londres en la Segunda Guerra Mundial. Su aparicin es debida a la compresin fsica de materiales sobre regiones del organismo donde existen masas musculares importantes. Esto condiciona una forma de shock asociada frecuentemente a insuficiencia renal aguda parenquimatosa debida a rabdomiolisis y mioglobinuria. Es una entidad clnica que suele suceder en catstrofes, tanto naturales (terremotos, aludes, et<;.) como no naturales (accidentes en derribos, atentados, sepultamif ntos en minera, etc.). En muchos casos, y debido a la dificultad para rescatar a las vctimas, el inicio del tratamiento para evitar la aparicin de este sndrome se debe realizar en cuanto se disponga de una va venosa accesible, incluso con el paciente apjn sepultado. A pesar de un correcto tratamiento fallecen, en las formas ms graves, el 50-60% de los afectados.
FISIOPATOLOGA
La causa fundamental para la aparicin de este cuadro clnico es la rabdomiolisis. El factor determinante para la aparicin de la mis169
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ma es el tiempo de compresin, an ms que la extensin y/o la localizacin de la musculatura afectada. Este tiempo crtico de compresin se ha calculado en unas 4 horas. En la gnesis de esta entidad intervienen dos tipos de factores:
Factores generales
En respuesta a cualquier traumatismo se ponen en marcha una serie de mecanismos hormonales (aumento de los niveles plasmticos de ADH, catecolaminas y esferoides suprarrenales a travs del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal) que condicionan una disminucin del flujo plasmtico renal, con reduccin del filtrado glomerular, aumento de la reabsorcin de agua y sodio e incremento de la eliminacin de potasio.
Factores locales
En la zona de compresin se producen, adems de daos diversos (heridas, fracturas, etc.), lesiones vasculares mixtas que determinan isquemia local, de lo que resulta un metabolismo anaerobio que genera una acidosis con acumulo de cido lctico. Concomitantemente, la liberacin de productos procedentes del msculo destruido (hemoglobina, mioglobina, CqK, K, Ca, etc.) favorecen esta acidosis. La hipoxia y la acidosis condicionan vasodilatacin en toda la regin afectada. Si en este momento se procede a descompresin brusca de la zona aplastada, se produce en las horas siguientes un intenso edema, que puede conducir a la instauracin de un shock hipovolmico debido al aumento de la permeabilidad de la regin lesionada. La situacin de shcck conlleva, evidentemente, una disminucin de la perfusin renal, que se ve agravada por los factores generales de respuesta al estrs antes citados. As, nos encontramos ante la aparicin de un fallo renal, de origen prerrenal inicialmente. qor otro lado, el paso a la circulacin general de los pigmentos musculares (siendo la mioglobina el ms nefrotxico) y de sus catabolitos determinan, si no hay una buena diuresis, obstruccin de los tbulos renales, instaurndose una oligoanuria por insuficiencia renal aguda, en este caso parenquimatosa. Si el enfermo no fallece y se aplica un tratamiento correcto, se produce lentamente la recuperacin renal con reepiteiizacion de los tbulos. Aunque anatmicamente el rin es normal, funcionalmen-
SNDROME DE AqLASTAMIENTO
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te, sin embargo, existe una incapacidad para la reabsorcin de agua y electrlitos incluso durante meses, que se traduce clnicamente en una deshidratacin e hiponatremia severa.
EVOLUCIN CLNICA
Segn lo anteriormente expuesto, se puede concluir que el crush syndrome evoluciona en cuatro periodos clnicos bien diferenciados:
Periodo de latencia
Una vez liberado el accidentado transcurren una o ms horas libres de sntomas. El estado general puede ser incluso bueno, sin encontrarse signos de alarma que nos alerten sobre lo que a continuacin ocurrir, lo mal puede conducirnos a una infravaloracin errnea del paciente. A nivel local encontraremos parlisis flcida y alteraciones sensitivas.
Periodo de shock hipovolmico

Debido al intenso edema en las regiones bruscamente liberadas, se va produciendo lentamente deterioro del estado general en relacin con la hipovolemia; taquicardia, sed, oliguria, hipotensin, alteracin de la conciencia, etc. En las extremidades afectas encontramos importante aumento del permetro de las mismas, con aparicin de ampollas y flictenas en la piel sana, que al romperse hacen que se pierda importante cantidad de lquidos, electrlitos y protenas. Lgicamente, tambin se pierde la funcin de barrera contra infecciones, evento que es favorecido por la isquemia de la zona. Los pulsos estn presentes, y en caso de no estarlo sospecharemos lesiones vasculares asociadas.
Periodo de oligoanuria o de instauracin de la IRA

Suele aparecer a las 24 h de la instauracin del shock hipovolmico. Como hemos reseado, su origen es en principio funcional (prerrenal). qosteriormente, el acumulo de productos nefrotxicos provenientes de la rabdomiolisis y del metabolismo anaerbico van a condicionar la aparicin de un fallo renal orgnico (parenqui-
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matoso), caracterizado por necrosis tubular y fenmenos trombticos como manifestacin de una CID a nivel glomerular. Caractersticamente, el nivel de CqK no predice la gravedad de la insuficiencia renal, pero s su aparicin. Tambin son factores predictivos los niveles sricos altos de potasio y de fsforo, as como la hipoalbuminemia y la hipocalcemia.
Periodo de poliuria o recuperacin renal

Aparece tras 15-20 das del periodo anterior, si el paciente sobrevive. La recuperacin renal total puede tardar meses, independientemente de haberse necesitado hemodilisis.
COMPLEMENTARIAS
Analticamente, vamos a hallar: En sangre Acidosis metablica con anin GAq aumentado. Hiperlactacidemia. Aumento de CqK, LDH, AST y mioglobina. Hiperfosfatemia. Hiperpotasemia. Aumento de BUN. Aumento de la osmolaridad. Hemoconcentracin. Coagulopata de consumo o CID. Hipoalbuminemia. Hiperuricemia. Hipocalcemia. En orina (en el periodo de oligoanuria) Orina rojiza (por pigmentos de mioglobina). qroteinuria intensa. Cilindruria (predominando cilindros granulosos). pH cido. Densidad elevada.
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TRATAMIENTO Manejo general inicial

Como ya ha sido comentado, la atencin al paciente debe iniciarse desde el mismo instante en que podamos acceder a una va venosa, incluso antes de haberlo liberado, hecho que puede retrasarse hasta varias horas. Ms adelante se indica la pauta de actuacin para la profilaxis de este sndrome. Una vez rescatado, la vctima ser transportada a un centro sanitario atendiendo la situacin hemodinmica y respiratoria, debiendo garantizarse durante el traslado un aporte de fluidos de la suficiente magnitud que prevenga la aparicin de hipovolemia. La valoracin y el tratamiento inicial en el rea de urgencias debe ser el mismo que para cualquier otro politraumatizado, y que se expone en el captulo correspondiente. qrocederemos a solicitar al ingreso un hemograma con estudio completo de coagulacin, bioqumica srica elemental con calcemia, protenas totales, CqK, AST y gasometra arterial. Tambin pediremos estudio elemental de orina, pruebas cruzadas, ECG y los estudios radiolgicos pertinentes, considerndose imprescindibles una radiografa de trax, de pelvis y una lateral de columna cervical. Las determinaciones de laboratorio tales como ionograma y gasometra se repetirn como mnimo cada 6 horas. A su ingreso se monitorizar tensin arterial y frecuencia cardiaca, as como se canalizar una va central para qVC y se insertar una sonda vesical para registrar diuresis horaria.
Manejo especfico
1. Descompresin progresiva del miembro sepultado para evitar el edema y la reabsorcin brusca de productos nefrotxicos. 2. Vendaje compresivo de la extremidad afectada, que se ir aflojando lentamente. Se realizar con una venda de Esmarcht o dispositivos neumticos (pantalones antishock). 3. Se ha demostrado til la produccin de una isquemia local con la aplicacin de paos estriles empapados en suero fro para disminuir la vasodilatacin. 4. qara evitar las complicaciones renales se precisa, en el mismo lugar de la catstrofe, de un tratamiento enrgico y precoz de soporte cardiocirculatorio. Una vez podamos acceder a una va venosa se infundirn 1,5 litros/hora de suero Ringer lactato , en su
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defecto, suero salino isotnico hasta que la vctima sea liberada y pueda trasladarse al hospital. Caso de que la extraccin se retrase de modo importante (ms de 4 horas), aadiremos al tratamiento anterior bicarbonato sdico a dosis de 22,4 mEq/h junto a una dosis de manitol al 20%, a dosis de inicio de 1,5 g/kg en infusin rpida, pudiendo repetirse dosis a las 4 6 horas. Una vez trasladado el paciente al hospital continuaremos con igual pauta de cristaloides y bicarbonato, administrando manitol a las dosis indicadas cada 6 horas si la diuresis es < de 300 ml/h y no existe hipovolemia. Dosis repetidas de manitol se han mostrado efectivas en la prevencin de la insuficiencia renal aguda. En individuos ancianos o con cardiopata previa, y debido a la sobrecarga hdrica que comporta el tratamiento de esta entidad, se aconseja la administracin simultnea de furosemida a dosis de 60100 mg de inicio y dosis posteriores segn respuesta, con el fin de evitar fallo cardiaco. En pacientes sin cardiopata o jvenes sanos no se aconseja el tratamiento con diurticos de asa, ya que por el efecto indeseable de acidificar la orina, hacen que precipiten ms fcilmente los pigmentos musculares, favoreciendo el fallo renal. En todos los pacientes debe alcalinizarse la orina con bicarbonato sdico con el fin de mantener un pH urinario entre 6,5 y 7. Se conseguir dicha cifra aportando 22,4 mEq/l de bicarbonato sdico. Recordamos que debe efectuarse control gasomtrico como mnimo cada 6 h. 5. En el caso de aparicin de un sndrome compartimental y/o signos de compresiones vasculares, debe indicarse el tratamiento quirrgico con fasciotomas. Tambin se recomienda limpieza quirrgica de las lesiones abiertas. En las zonas que conservan integridad cutnea no se recomienda tratamiento quirrgico sistemticamente, con el fin de evitar la prdida de funcin de barrera contra infecciones. De cualquier modo, en algunos casos son inevitables las amputaciones.
Tratamiento del shock hipovolmico

El tratamiento del shock hipovolmico es prioritario para evitar en lo posible la aparicin de insuficiencia renal. No difiere del tratamiento general del shock e instauraremos las mismas medidas teraputicas: control qVC por va central, monitorizacin continua de TA, EKG, diuresis, etc.
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Tratamiento del fracaso renal agudo

Restriccin de lquidos con control de constantes y de qVC. Aparte calrico adecuado a fin de evitar el intenso catabolismo proteico. Control del balance hidroelectroltico y del equilibrio acidobsico. Forzar diuresis con furosemida hasta garantizar un flujo de 50 ml/hora. Si todas las medidas anteriores fracasan y el paciente persiste en oligoanuria debe realizarse hemodilisis o hemofiltracin, en sus formas continua o intermitente.
Tratamiento de la fase polirica

Reposicin del balance hidroelectroltico y atencin al equilibrio cido/base. Aporte calrico adecuado, con restriccin proteica.
BIBLIOGRAFA
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Lesiones por onda expansiva

Carlos A. Lpez Vargas
INTRODUCCIN
Se designa as al conjunto de lesiones producidas por la onda de choque que acompaa a una explosin. Aunque en sus orgenes las lesiones por blast eran patrimonio de la medicina militar, dos hechos han propiciado que esta forma de traumatismo abandone las fronteras de aqulla y se integre en la medicina civil: 1. El aumento de los actos terroristas en las ltimas dcadas en las grandes zonas de poblacin. 2. El gran desarrollo industrial, que ha incrementado la frecuencia de otras formas de explosin no blica tales como las obras pblicas, industrias qumicas, maquinaria de alta presin, etc.
ETIOPATOGENIA
El blast sucede como la consecuencia inmediata de un cambio sbito en la presin ambiental originado por una explosin. Los explosivos pueden ser divididos en dos categoras: 1. Aquellos que liberan rpidamente una gran energa y que pueden fragmentar los objetos en un fenmenadesminado brisance.
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TEMA 2. Los que liberan la energa ms lentamente (pistolas, escopetas, etc.) y no producen efecto brisance.
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La potencia de una explosin es equivalente a la energa que libera. Esta energa se transmite de forma radial en las tres dimensiones del espacio, denominndose onda de choque. Al incidir sobre un individuo, una parte de la onda de choque es reflejada, otra desviada, y otra parte (la ms importante) es absorbida. La magnitud de cada fraccin depende de varios factores, como son: qotencia de la explosin. Caractersticas del explosivo. Distancia al punto de detonacin. ngulo de incidencia. Densidad y caractersticas de los diferentes rganos internos. Medio de transmisin de la onda de choque.
CLASIFICACIN
Atendiendo al medio de transmisin de la onda de choque podemos distinguir: 1. Blast areo. La onda de choque se conduce a la velocidad del sonido (340 m/s). Es frenada rpidamente debido a la baja capacidad de transmisin de la energa en el medio gaseoso. Sus efectos son mucho ms intensos cuando la explosin se produce en un espacio cerrado, ya que se generan ondas de succin, que no son ms que las ondas de choque reflejadas en las paredes limitantes. 2. Blast lquido. Al ser el medio lquido (generalmente el agua), mejor conductor de la energa que el aire, los efectos son mucho ms graves, ya que la potencia decrece con menor rapidez. Esto implica, lgicamente, que al llegar la onda expansiva a mayor distancia, sea mucho mayor el nmero y la gravedad de las vctimas. Adems, la onda de choque al llegar a la superficie del agua no se transmite al aire, sino que se refleja, pudiendo incidir nuevamente sobre el organismo sumergido. 3. Blast slido. Es aquel en el que la onda se transmite a travs de un slido, generalmente metlico: casco de un buque, carrocera de un vehculo, etc. En esta forma de blast las lesiones se producen en las zonas de contacto entre el lesionado y el slido conductor,
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siendo por ello de menor importancia (fracturas de miembros, fundamentalmente). Atendiendo al mecanismo de produccin de las lesiones podemos diferenciar: 1. Blast primario. Debido directamente a la absorcin de la energa de la onda de choque, siendo este mecanismo al que nos referiremos de aqu en adelante. 2. Blast secundario. Resultado del impacto de los objetos volantes lanzados con gran energa contra la vctima, como metralla, escombros, metal, vidrio, etc. 3. Blast terciario. Las lesiones se producen a consecuencia de la deceleracin y el impacto que se producen al ser la persona lanzada por el aire y chocar contra un objeto. 4. Blast cuaternario. qroducido por la exposicin al polvo (asfixia), y por las quemaduras de diferente grado y extensin, que pueden ser clasificadas como: qrimarias o directas: debidas al calor generado por la propia explosin. Secundarias o indirectas: por incendios generados al arder los diferentes materiales combustibles (telas, papeles, muebles, etc.).
FISIOPATOLOGA
Al analizar la fisiopatologa del blast injury, solamente prestaremos atencin al blast primario, ya que el secundario y el terciario ocasionarn lesiones similares a las producidas por cualquier traumatismo directo. El blast cuaternario genera quemaduras cuya atencin y tratamiento se describen en otro captulo. La onda de presin absorbida por el organismo se propaga a travs del cuerpo de un modo similar a como se comportara si atravesara un medio lquido. Esto es debido a que, por su alto contenido en agua, el ser humano puede considerarse desde el punto de vista fsico como un cuerpo lquido de alta viscosidad. Durante su trayecto a travs de los diferentes rganos que atraviesa, y debido a la distinta densidad de los mismos, la onda de choque vara su energa dependiendo de las caractersticas de los tejidos y de la existencia de interfases gas-lquido en los mismos. Esto implica la aparicin de explosiones secundarias o implosiones;
LESIONES qOR ONDA EXqANSIVA
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el gas contenido en los rganos es comprimido por la onda de choque al atravesarlos y, una vez que cede, se reexpande bruscamente como una explosin interna en miniatura. De este modo se explica que los rganos, aparatos y sistemas ms afectados en el blast primario sean aquellos en los que existe la interfase gas-lquido: el aparato respiratorio, la esfera ORL y el tracto gastrointestinal. Otros sistemas afectados con frecuencia son el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central (SNC), debido a que, a pesar de no tener interfase, s pueden ser considerados como lquidos de muy alta viscosidad, por lo que conservan y transmiten muy bien la energa absorbida, producindose importantes lesiones tanto locales como a distancia.
CLNICA
El nmero de pacientes que sobreviven al blast primario es pequeo, sobre todo si se encuentran en el interior del rea crtica de la explosin o zona letal, cuyo tamao es de unos 6 metros en el blast areo y de unos 24 metros en el blast lquido para una explosin de media potencia. qerifricamente a la zona letal se encuentra el lmite L50, zona que corresponde al rea en la que morirn, a los 30-60 minutos de la misma, el 50% de los individuos que se encontraban en ella en el momento de la explosin. qor fuera de esa zona (zona exterior) la mortalidad no es inmediata por blast primario y aparecen lesiones debidas al blast 2.0, 3. 4.. Veamos los efectos del blast primario sobre los diferentes sistemas y rganos:
Sobre la esfera ORL

La perforacin timpnica es la lesin mnima del blast areo. Aparece en todos los lesionados prximos a Ia explosin sin proteccin del conducto auditivo externo, acompandose en algunas ocasiones de desplazamiento de la cadena de huesecillos. Todo ello conduce, lgicamente, a sordera de transmisin ms o menos grave. Con frecuencia hay tinnitus y/o vrtigo. Inicialmente es comn la sordera neurosensorial, pero la mayora de los pacientes
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recuperan la audicin en poco tiempo. En algunos pacientes encontraremos estallido de la trompa de Eustaquio. La laringe puede presentar petequias que nos deben hacer sospechar la existencia de un blast pulmonar.
Sobre el aparato respiratorio

Est casi siempre afectado. La compresin de la caja torcica sobre el parnquima pulmonar es la responsable de este tipo de lesiones. Clnicamente los pacientes presentan disnea, respiracin superficial, cianosis, tos, expectoracin y dolor torcico. Si la onda de choque es mayor, la presin se incrementa, dilatndose los alvolos y produciendo un enfisema traumtico, pudiendo llegar a presentarse un hemoneumotrax si el blast es de suficiente intensidad. Finalmente se instaura una insuficiencia respiratoria que puede evolucionar a distress respiratorio del adulto. El polvo inhalado, los cuerpos extraos intratorcicos, las aspiraciones de contenido gstrico, las infecciones y las lesiones concomitantes complican an ms la insuficiencia respiratoria. Es importante recordar que el blast pulmonar es la principal causa de muerte en los pacientes supervivientes a una explosin, por lo que debe prestarse especial atencin al reconocimiento precoz de este cuadro.
Sobre el sistema cardiovascular

El sistema cardiovascular puede afectarse por: Hipoxia: secundaria a insuficiencia respiratoria o a shock hipovolmico. Cor pulmonale agudo: secundario a hipertensin pulmonar debida a su vez al pulmn de shock. Isquemia coronaria: debida a embolismo areo, hipotensin o lesin directa de vasos coronarios. Hipotensin, a consecuencia de: L Shock hipovolmico. L qrocesos que produzcan hipertensin intratorcica (neumotorax, hemotrax, etc.) que condicionan disminucin del llenado ventricular. L Reflejo vasovagal directo, al activar la onda de choque los barorreceptores.
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Arritmias por alteracin primaria del sistema de conduccin cardiaco o secundarias al shock. Lesiones vasculares, cuyo origen podr ser directo o por estallidos a distancia, debido al aumento de la presin hidrulica de la sangre al absorber la energa de la onda de choque.
Sobre el SNC
La asociacin de lesiones del SNC y del aparato respiratorio suele ser la forma de presentacin ms grave de entre las producidas por la onda expansiva, y, por consiguiente, la que presenta un mayor ndice de mortalidad. El SNC puede verse lesionado de diversos modos: Conmocin cerebral. Sin signos de traumatismo cerebral externo, el paciente pierde la conciencia transitoriamente, presenta amnesia retrgrada y/o antergrada con agitacin psicomotora y sin signos de afectacin neurolgica focal. En ocasiones aparecen cefaleas, tinnitus e intolerancia al ruido. Edema cerebral difuso. Como nica forma de afectacin en algunos casos, con posibilidad de herniaciones cerebrales. Contusiones cerebrales: nicas o mltiples. Hemorragias. qroducidas por roturas vasculares a travs de mecanismo directo o por estallidos a distancia. Es posible encontrar hematomas epidurales, subdurales o hemorragias subaracnoideas. Recordaremos siempre la posibilidad de una lesin raquimedular que pueda estar enmascarada por la depresin del nivel de conciencia o por la mala situacin hemodinmica.
Sobre el aparato digestivo

Si la lesin pulmonar es muy severa o el paciente se encuentra en coma, las lesiones abdominales pueden pasar desapercibidas. La posibilidad de una lesin gastrointestinal siempre debe considerarse ante una sospecha de lesin por blast (aun en ausencia de signos de traumatismo abdominal). Las zonas ms vulnerables son el ciego, el estmago y el recto, en orden de afectacin, ya que como se rese anteriormente suelen estar llenas de lquido y gas, por lo que la posibilidad de verse lesionadas es mayor. De cualquier modo, las lesiones pueden ser mltiples y muy variadas. Entre las ms frecuentes podemos encontrar:
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Arrancamiento de mesos y roturas vasculares por desplazamiento de los rganos intraabdominales sometidos a fuerzas de aceleracin y deceleracin muy potentes y bruscas. Se terminar produciendo hemoperitoneo y shock hipovolmico secundario, y posteriormente anoxia intestinal y peritonitis por la gangrena de asas. Hematomas o roturas de visceras macizas, que van desde pequeas laceraciones cuyo tratamiento es expectante, hasta autnticos estallidos exanguinantes que obligan a laparotoma urgente. Estallidos primarios nicos o mltiples de asas intestinales con peritonitis secundaria, favorecida por la isquemia, debida sta a las lesiones vasculares, hipotensin, shock hipovolmico, hipoxemia, etc. Estallidos de vescula biliar y vejiga urinaria por aumento de la presin hidrosttica, fundamentalmente si se encontraban a replecin en el momento de la explosin.
DIAGNOSTICO
Al ser las lesiones muy diversas, el cuadro clnico es muy complejo y variado. Una historia clnica que refleje las circunstancias del hecho y nos surgiera lesin por blast debe hacernos siempre buscar posibles lesiones silentes en trax y abdomen. A todas las vctimas se les realizar una radiografa simple de trax y de pelvis, as como una lateral de columna cervical complementada con una proyeccin transoral de odontoides (si el paciente est consciente y puede colaborar), y que deber mostrar hasta Cy,Di. Caso de no visualizarse alguna vrtebra, efectuaremos cortes de TAC de columna cervical de las zonas ocultas o sospechosas de lesin. En todo paciente con escala de Glasgow menor o igual de 13 puntos realizaremos una TAC de crneo, como ya vimos en el captulo dedicado a la TCE. En caso de traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad hemodinmica, se realizar una ecografa abdominal o una puncin-lavado peritoneal en la propia sala de crticos. Al ingreso en urgencias solicitaremos hemograma completo, estudio de coagulacin, bioqumica srica elemental, gasometra arterial y sedimento de orina. Tambin realizaremos ECG de 12 derivaciones y pruebas cruzadas de sangre.
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En resumen, los hallazgos radiolgicos son muy expresivos (neumo-hemotrax, estallidos de visceras abdominales, etc.) y en ocasiones numerosos, pero no son especficos de lesin por blast.
TRATAMIENTO
El tratamiento de estos pacientes es complejo. Las primeras actuaciones teraputicas se basan en las medidas generales de sostn respiratorio y cardiovascular, y en nada difieren de las reseadas en el captulo dedicado a la atencin inicial al paciente politraumatizado. No debemos olvidar que en estos pacientes se genera un importante estrs y dolor intenso, por lo que desde el primer instante hemos de ser generosos con la medicacin analgsica (de eleccin, los opiceos) y con los sedantes, vigilando cuidadosamente su posible accin depresora del centro respiratorio. qosteriormente, y una vez se ha realizado una primera revisin del paciente, se proceder a una segunda evaluacin ms detallada, aplicando las medidas teraputicas especficas para cada caso y atendiendo prioritariamente las lesiones ms graves. No se debe olvidar una correcta profilaxis antitetnica y una cobertura antibitica de amplio espectro si existen lesiones susceptibles de infecciones graves, como fracturas abiertas de huesos largos, grandes atriciones de tejidos blandos, fstulas de LCR, etc.
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185
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Politraumatismo en el paciente de edad avanzada

Francisco de Paula Cabrera Franquelo, Juan C. Rodrguez Rodrguez
INTRODUCCIN
La atencin al paciente politraumatizado debe dirigirse tanto al tratamiento eficaz de las vctimas jvenes y sanas como al de los pacientes de edad avanzada. La quinta causa de mortalidad en los mayores de 65 aos son los traumatismos. Con la edad aumenta proporcionalmente la tasa de mortalidad y las necesidades de servicios sanitarios, lo que se asocia con un aumento de los costes. Ello ha llevado a pensar que los cuidados agresivos en vctimas por encima de 80 aos pueden resultar intiles, ante la elevada mortalidad de los traumatismos mltiples y sus complicaciones cardiacas o spticas. De cualquier modo, se ha encontrado que la mayor parte de los pacientes que hacan antes una vida independiente son capaces de volver a su situacin funcional previa. Hay que distinguir a los ancianos entre los 65 y 80 aos de los ancianos avanzados, mayores de 80 aos, con mortalidad cuatro veces mayor.
Factores de riesgo
La tercera parte de los pacientes mayores de 65 aos presentan enfermedades preexistentes que contribuyen a alargar la estancia en el hospital a ms del doble que los adultos jvenes, aunque la edad avanzada es una alteracin fisiolgica que por s misma inca187
TEMA pacita al enfermo para responder al estrs. Esto hace que en pacientes con lesiones moderadas debamos muchas veces plantear cuidados correspondientes a lesiones ms severas en sujetos de menor edad. El anciano es ms susceptible a lesiones graves con traumatismos menos intensos que el joven, y a la vez es menos capaz de producir una respuesta fisiolgica adecuada ante el mismo. Cuando conducen vehculos a motor presentan mayor nmero de accidentes al ser mas frecuentes en este grupo de edad los cuadros sincpales, as como por disminucin de sus facultades sensoriales y de reaccin ante un estmulo externo. Como ocupantes de un vehculo, la distribucin de lesiones es similar a la de los jvenes, pero las consecuencias son ms graves.
14
Respuesta al traumatismo
El politraumatizado presenta una fase catablica, con disminucin de masa corporal, necesaria para sintetizar las protenas que se utilizan para las reparaciones tisulares. El envejecimiento de por s ha reducido esta masa corporal, por lo que la respuesta catablica incide ms sobre las reservas nutritivas del anciano. El agua corporal total est disminuida, a lo que se aade menos sensibilidad del mecanismo de la sed y mayor dificultad para concentrar la orina y evitar prdidas. Ello produce mayor riesgo de deshidratacin e hipovolemia, ante la prdida al tercer espacio que se produce en los traumatismos. Es fundamental en el tratamiento de estos enfermos la medicin frecuente del equilibrio hidroelectroltico. Hay, por otra parte, una disminucin en la funcin cardiaca, capacidad respiratoria y prdida de fuerza muscular. Incluso sin traumatismo torcico, la reposicin incorrecta de lquidos puede dar complicaciones cardiopulmonares.
EVALUACIN INICIAL
Las escalas de gravedad (ISS) son menos tiles al ser el pronstico menos fiel cuando las aplicamos al anciano. La mortalidad puede ser alta incluso con un ISS moderado, lo que hace que la evaluacin diagnstica inicial sea ms difcil.
qOLITRAUMATISMO EN EL qACIENTE DE EDAD AVANZADA
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Si en los jvenes la muerte sobreviene frecuentemente por un dao cerebral irreversible, en el anciano se suele producir por insuficiencia de mltiples sistemas orgnicos. Es fundamental la identificacin precoz de los daos y las fuentes de hemorragia, ya que con la edad disminuye la reserva cardiovascular y aumenta la vulnerabilidad al shock, lo que produce que las consecuencias de un retraso diagnstico sean ms graves. El anciano tiene dificultad para localizar el dolor, siendo ms complejos los signos de irritacin peritoneal y la localizacin de los puntos de fractura. Hay que estar alerta para distinguir el shock hipovolmico del de causa cardaca o del producido por fenmenos obstructivos, lo que hace que debamos emplear exploraciones invasivas ms frecuentemente que en los jvenes. Cuando el shock es hipovolmico, es ms frecuente que sea debido a fracturas y laceraciones, especialmente de huesos largos como el fmur, que por cualesquiera otros motivos.
TRAUMATISMO CRANEAL
El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronstico en cualquier grupo de edad y especialmente en el anciano. Los signos neurolgicos y los reflejos pupilares son algo menos tiles en ste grupo, especialmente estos ltimos al haber sufrido un alto porcentaje de estos enfermos ciruga ocular previa. Entre los fallecidos hay una incidencia nueve veces superior de dao cerebral. El 66% de los mayores de 65 aos que ingresan inconscientes en el hospital no sobreviven. Mientras en los politraumatizados jvenes que acaban falleciendo se imbrica habitualmente un traumatismo craneal, en los ancianos es ms probable que se produzca el desenlace fatal por complicaciones cardiopulmonares o spticas.
TRAUMATISMO TORCICO
Los traumatismos torcicos pueden producir graves complicaciones en el anciano, mientras que en el paciente joven pueden ser relativamente benignos. El anciano tiene un trax menos elstico y ms susceptible al
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dao, pudiendo pasar desapercibidas las lesiones en la evaluacin inicial. El pulmn es ms vulnerable a la contusin pulmonar con fcil produccin de edema intersticial que se puede ver desbordado por la reposicin de lquidos va endovenosa, por lo que debemos efectuar sta con una monitorizacin hemodinmica cuidadosa. La capacidad vital, el calibre de vas areas pequeas, la superficie alveolar, la reserva pulmonar y la capacidad de respuesta estn disminuidas con la edad. El paciente con enfermedad pulmonar crnica o con insuficiencia cardiaca se puede descompensar ante traumatismos pequeos, como puede ser la fractura de un arco costal. Es obligatoria la prctica de radiografa simple de trax. La gasometra arterial y la pulsioximetra son tcnicas muy tiles para la correcta valoracin de estos enfermos. qor otra parte, debemos ingresar en el hospital a estos enfermos ante cualquier indicio de gravedad o complicacin.
Trax inestable
En los mayores de 65 aos con trax inestable de grado leve a moderado, la asistencia ventilatoria est indicada habitualmente, mientras pacientes jvenes pueden ser tratados sin sta. Lgicamente, el apoyo ventilatorio prolongado se asocia con un aumento de la mortalidad. Los ancianos que requieren asistencia ventilatoria y sobreviven suelen recuperar su nivel funcional previo, por lo que con buenos cuidados respiratorios se pueden obtener magnficos xitos teraputicos.
Corazn y grandes vasos

En el anciano el flujo coronario es menor, con frecuencia hay alteraciones en el sistema de conduccin y el corazn envejecido es ms sensible a la hipoxia y acidosis y menos elstico estructuralmente. La contusin miocrdica es el traumatismo ms frecuente del corazn, y para diagnosticarlo es til el electrocardiograma y la determinacin de creatinquinasa especfica. La desaceleracin a gran velocidad puede lesionar los vasos torcicos, menos distensibles en el anciano. El desgarro de una placa de ateroma puede producir una diseccin artica. Una rotura de
qOLITRAUMATISMO EN EL qACIENTE DE EDAD AVANZADA
191
la aorta puede mantener una perfusin que haga sobrevivir al paciente hasta que acude al servicio de urgencias, y el dao slo es reparable si se diagnostica de inmediato, por lo que se debe considerar la TAC o la angiografa en la evaluacin inicial de estas lesiones.
Cuadruplica la mortalidad en el anciano respecto a los menores de 65 aos. Son ms difciles de diagnosticar porque los signos de irritacin peritoneal en este grupo de pacientes son ms anodinos y no se evidencian rpidamente, por lo que debemos estar alerta para plantear tcnicas diagnsticas como la ecografa abdominal o puncin lavado peritoneal precozmente. Si hay necesidad de ciruga abdominal, las complicaciones postquirrgicas pulmonares y spticas son ms frecuentes. Ello no quiere decir que cuando sea necesario se deje de plantear una ciruga agresiva por la edad avanzada, aunque esta decisin sea difcil de tomar.
TRAUMATISMO PLVICO
La fractura plvica tiene alta mortalidad en el anciano. Tiende a presentar grandes hemorragias con necesidad de reposicin de gran cantidad de volumen. Los daos perineales de tejidos blandos implican asociacin de lesiones viscerales y aumento en la incidencia de sepsis. Es difcil distinguir en caso de fractura plvica la hemorragia intraperitoneal del hematoma retroperitoneal, pudindose requerir la angiografa y embolizacin selectiva de los vasos sangrantes. Hay que identificar y estabilizar lo ms pronto posible este traumatismo. Incluso si se controla la hemorragia, la mortalidad aumenta por las complicaciones tardas spticas o respiratorias.
El hueso portico es ms sensible a las fracturas en cualquier choque, siendo raro que aparezcan daos viscerales importantes en ausencia de fracturas en los pacientes mayores de 65 aos.
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Estos pacientes pueden presentar disminucin a la sensibilidad al dolor incluso ante grandes fracturas, lo que hemos de tener en cuenta al realizar la exploracin fsica. La fijacin externa o la traccin de los huesos largos debe considerarse lo ms precozmente posible en el tratamiento de las fracturas inestables.
SECUELAS
Aunque un porcentaje de los ancianos que sobreviven al traumatismo requerirn cuidados a largo plazo, la mayora recobran una calidad de vida satisfactoria. Ello depender de una rpida identificacin de las lesiones, tratamiento agresivo, monitorizacin cuidadosa y atencin a la profilaxis de las complicaciones spticas y pulmonares. Tras el alta hospitalaria se deben implicar el mdico de cabecera, fisioterapeuta, psiclogo y servicio de asistencia social para devolver un nivel de funcionalidad independiente al anciano dentro de sus posibilidades.
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193
Quemados
Raimundo Seara Valero
INTRODUCCIN
El tratamiento del paciente quemado ha cambiado en los ltimos aos, disminuyendo la mortalidad asociada a insuficiencia renal e infecciones, debido a un mejor y adecuado tratamiento derivado de la comprensin de su fisiopatologa, al uso de antimicrobianos tpicos, a la enrgica reposicin de volumen para prevenir el shock y, en una segunda fase, al adecuado soporte nutricional y a tratamiento quirrgico reparador de las lesiones. El objeto de este captulo es la aproximacin al manejo inicial, en las primeras horas, del paciente quemado que es atendido en el rea de Urgencias. La valoracin inicial del paciente quemado debe incluir:
Profundidad de la quemadura
De primer grado: afecta a la epidermis, manifestndose como eritema doloroso. De segundo grado: afecta a dermis, manifestndose por ampollas dolorosas. De tercer grado: afecta a todo el espesor de la piel, con necrosis y abolicin de la sensibilidad. En la prctica es difcil de distinguir, en numerosas ocasiones y en los momentos iniciales de la atencin, entre las lesiones de segundo y las de tercer grado, pero ello no influye en el tratamiento
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TEMA inicial para la adecuada reposicin de volumen, ya que consideramos a ambas para el clculo de la superficie corporal quemada.
15
Extensin de la quemadura
Se realiza calculando el porcentaje de la superficie corporal quemada, para quemaduras de segundo y de tercer grado, siendo til para ello la regla de los nueve (Tabla 15.1). Tabla 15.1. Regla de los nueves Adulto (%) Cabeza Brazos (cada uno) Torso anterior Espalda Genitales qiernas (cada una) 9 9 18 18 1 18 Nio (%) 19 9 18 18 1 13
En base a la extensin de la quemadura y de su profundidad podemos considerar:
Quemaduras leves
Aquellas de 2.0 grado que afectan a menos del 15% de la superficie corporal (SC). er Las de 3. grado que afectan a menos del 5% SC.
Quemaduras graves:
Independientes de la extensin, las localizadas en: crneo, cara, cuello, axilas, rea genital, pliegues y posibles zonas de sndrome compartimental. De 2.0 grado: si afectan ms de 15% SC en los pacientes menores de 14 aos y mayores de 65 o si afectan a ms del 25 % SC en el resto de pacientes. er De 3. grado: si afectan ms del 10% SC. Todas aqullas acompaadas de inhalacin de humo y posible intoxicacin por monxido de carbono, independientemente de la extensin. http://bookmedico.blogspot.com
QUEMADOS
195
Tiempo de evolucin de la quemadura

qara entender la evolucin fisiopatolgica de la quemadura y aplicar los clculos de reposicin de volumen necesario, as como la velocidad de infusin, se considera hora cero el momento en que se ha producido la lesin.
Edad del paciente

Son grupos de riesgo los nios y los ancianos, sobre todo los mayores de 70 aos. Segn el ndice de Baux, cuando la suma de la edad del paciente y el porcentaje de superficie corporal quemada supera la cifra de 100, la mortalidad esperada es superior al 95%. Evaluar y descartar, en su caso, fracturas y/o lesiones traumticas concomitantes. Considerar al paciente quemado como un posible politraumatizado. En todo paciente quemado hay que considerar la posibilidad de inhalacin de humo y/o intoxicacin por monxido de carbono, hecho que complica y agrava el pronstico (incremento de la mortalidad para la misma SCQ). Las quemaduras elctricas suelen asociarse a lesiones traumticas; exteriormente no suelen ser extensas, con el riesgo de infravalorar su importancia, presentando caractersticas especiales en su cuidado.
PROTOCOLO DE ACTUACIN Quemaduras leves

Aquellas cuya extensin es: menor del 15% de SC, si son quemaduras de 2.0 grado, er menor del 5% SC si son de 3. grado, y siempre que no afecten a localizaciones especiales: crneo, cara, cuello, mano, genitales o pliegues. Su tratamiento se puede realizar en rgimen ambulatorio, con curas oclusivas cada 24 o 48 horas, y se basa en el lavado de la lesin y uso de quimioterapia local, bien con nltrofurazona (Furacin), o bien con sulfadiacina argntica (Flammazine). Es necesario una analgesia adecuada, as como la profilaxis antitetnica.
196
Quemaduras graves
Todas han de ser hospitalizadas y atendidas en una Unidad de Quemados. Incluyen aquellas de localizaciones especiales y las consideradas como crticas.
Localizaciones especiales
Las que afectan a crneo, cara, cuello, mano, genitales o pliegues.
Crticas
a) De 2. grado que afectan a ms del 15% SQC en el caso de nios y ancianos y aquellas que afectan a ms del 25% SCQ en el resto. er b) De 3. grado que afectan ms del 10% SCQ. En las quemaduras crticas lo fundamental es prevenir el shock y la insuficiencia renal, mediante una adecuada reposicin del volumen plasmtico, debiendo seguir una actuacin protocolizada:
Cuidados generales
a) Asegurar una va area permeable y una correcta ventilacin, considerando la posibilidad de intubacin orotraqueal, administrando oxigenoterapia a alta concentracin. b) Control de constantes: tensin arterial, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra, frecuencia respiratoria, presin venosa central. c) Sonda vesical. Es necesaria la medicin de la diuresis horaria, pues es, junto con la situacin hemodinmica, el parmetro que utilizaremos para ajustar el volumen de rehidratacin. d) Lavado del paciente con agua tibia. e) Acceso a dos vas venosas, en zona de piel sana, siempre que ello sea posible, y al menos una de ellas que sea vlida para medir la presin venosa central. 0 Abrigar al paciente. Se ha perdido la funcin de la piel en tanto a conservar el calor corporal, con una importante perdida de calor que puede llegar a provocar situaciones de hipotermia. g) Colocacin de una sonda nasogstrica u orogstrica, con objeto de tratar la dilatacin gstrica asociada y disminuir el riesgo de vmitos y con ello una posible broncoaspiracin.
QUEMADOS
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Medicacin
a) Analgesia adecuada. Los analgsicos de eleccin son los derivados opiceos, y de ellos el cloruro mrfico o el fentanilo, siempre administrado por va intravenosa, al no poder confiar en una adecuada absorcin por la va subcutnea, debidos a los cambios fisiopatolgicos que se producen en el paciente quemado. La meperidina no se recomienda debido a su vida media larga y a la acumulacin de su metabolito normeperidina. La administracin de opiceos obliga a la vigilancia de la frecuencia respiratoria y correcta ventilacin. Junto con la analgesia, es obligada una correcta sedacin, habitualmente con benzodiacepinas de vida media corta. b) Profilaxis antitetnica. Debe ser sistemticamente comprobada la situacin vacunal del paciente y, si es incorrecta, se ha de pautar la dosis de toxoide antitetnico y de gammaglobulina antitetnica. c) Profilaxis de lesiones gstricas de estrs, mediante la administracin de anticidos, as como una rpida instauracin de la nutricin enteral, por la sonda gstrica, asociada a la utilizacin de anti H2 por va intravenosa. d) Profilaxis de trombosis venosa profunda. En las primeras 48 horas no es necesaria, pues existe una hipocoagubilidad. Es a partir del segundo da, en que aumenta el fibringeno y hay una trombocitosis reactiva, cuando el riesgo de trombosis venosa se incrementa, siendo preciso la administracin sistemtica, en todo gran quemado, de heparina a dosis profilcticas, siendo preferible la administracin por va intravenosa de heparina sdica (50 a 100 UI/kg/24 h), a las heparinas calcicas o de bajo peso molecular por va subcutnea. e) Antibioterapia profilctica. No se aconseja utilizar antibioterapia profilctica, salvo en el caso de que se deban realizar excisiones cutneas precoces o bien que exista el riesgo de infeccin por anaerobios (lesiones perineales, carbonizacin y quemaduras elctricas). En los centros donde se realiza antibioterapia profilctica lo hacen durante 48-72 horas asociando un betalactamico y un aminoglucsido.
Rehidratacin
En las quemaduras crticas lo fundamental es prevenir el shock y la insuficiencia renal, mediante una adecuada reposicin del volu-
QUEMADOS
198
men plasmtico, que se realiza con soluciones cristaloides, bien fisiolgico, bien Ringer lactato, no utilizando soluciones coloides, salvo en circunstancias concretas. Fisiopatologicamente se produce una perdida de volemia de 4 cc/hora/kg peso en las primeras 24 horas, con alteracin de permeabilidad vascular con perdida de protenas. Esta alteracin de permeabilidad comienza a recuperarse a partir de las 8 horas de haber ocurrido la lesin. Este hecho es importante para decidir el lquido a utilizar en la reanimacin, optndose por el uso de cristaloides en las primeras 24 horas, y slo en circunstancias especiales y tras haber pasado 8 horas, por asociar el uso de coloides (albmina o plasma). La pauta a seguir en la reposicin de volemia del paciente con quemaduras crticas viene dada por la frmula de qarkland, que utiliza el Ringer lactato como lquido de reanimacin, obtenindose el total de volumen a infundir, en las primeras veinticuatro horas desde el momento de la lesin, con el siguiente calculo: (Primeras 24 horas) Volumen en ce de Ringer Lactato = Peso en kg x % SCQ x 4 Del volumen de Ringer lactato obtenido, la mitad se debe infundir en las primeras 8 horas, considerando hora cero el momento en que ha ocurrido la quemadura y no el momento en que se inicia la asistencia mdica, descendiendo la velocidad de infusin para la mitad restante que se realiza a lo largo de las 16 horas restantes. Se ha de modificar el resultado obtenido mediante la aplicacin de esta frmula en los siguientes casos: 1. Quemaduras elctricas: calcular el doble del resultado. 2. Disminuir un 25% sobre lo calculado si el paciente permanece hemodinmicamente estable, la diuresis es superior a 100 cc/hora, si se trata de un adulto joven y la SCQ es menor del 65%. El uso de coloides est reservado en situaciones especiales tales como la inhalacin de humo, SCQ mayor del 65% y edad mayor de 65 aos. Se comienzan a administrar una vez que han transcurrido al menos 8 horas desde que ha ocurrido la quemadura. El clculo se realiza aplicando la siguiente formula:
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EL TRAUMAI17AD&N URGENCIAS
Volumen de coloides en mililitros = peso en kg x % SCQ x 0,5 Durante el segundo da, el volumen de cristaloides necesario es la mitad del calculado el primer da, a partir de las 48 horas se produce reabsorcin de edema que provoca sobrecarga de volumen, debiendo ser cuidadoso en la administracin de fluidos, e incluso en pacientes ancianos asociar diurticos.
Inhalacin de humos
En todo paciente quemado hay que descartar la posible inhalacin de humo. Habitualmente afecta a va area superior, pues rara vez, excepto si existe inhalacin de vapor, el aire llega caliente a la va area inferior. Frecuentemente se asocia a la intoxicacin por monxido de carbono y otros productos de la combustin, tales como dixido de nitrgeno, dixido de azufre, cloro, etc., que, combinados con el agua del tracto respiratorio, producen cidos y lcalis fuertes, con lesin directa y causando broncoespamo, edema pulmonar, dao de la membrana alveolar, disminucin de la barrera local de defensas y alteracin del surfactante. Se debe sospechar inhalacin de humos cuando estemos ante una de la siguientes situaciones: existen quemaduras por llama en espacio cerrado, superficie corporal quemada de ms del 70%, disminucin del nivel de conciencia, agitacin psicomotora, vibrisas nasales quemadas, estridor inspiratorio larngeo, auscultacin respiratoria patolgica. La primera actuacin en el paciente con inhalacin de humos es administrar oxgeno a la ms elevada concentracin disponible y asegurar la permeabilidad de la va area, decidiendo intubacin si existe disminucin del nivel de conciencia o quemaduras extensas en cara o cuello o signos clnicos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, cianosis, tiraje, uso de musculatura intercostal). En el caso de quemaduras extensas en cara o cuello, la intubacin profilctica no debe ser demorada, pues la aparicin de edema se incrementa a partir de la cuarta hora y alcanza su mximo a las 12-18 horas de
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ocurrida la lesin, pudiendo hacer imposible la intubacin naso u orotraqueal, en cuyo caso se debe recurrir a la cricotiroidotomia o la traqueotoma. Como relajante muscular, en las primeras 24 h se puede utilizar la succinil-colina, pero pasadas 24 h se debe utilizar atracurio o vecuronio, estando contraindicado el uso de succinil-colina, debido a que tras la quemadura se produce un gran aumento de los receptores de la acetilcolina y el empleo de sta puede provocar liberacin masiva de potasio, con niveles plasmticos superiores a 9 meq/l, a los pocos das de su administracin. La confirmacin diagnstica se basar en la realizacin de broncoscopia y la determinacin de carboxihemoglobina. La broncoscopia precoz est recomendada para clasificar las lesiones en tres grados de gravedad creciente, de la hiperemia a las lesiones necrticas, y en base a ella decidir la continuidad de la ventilacin mecnica con broncoscopias semanales de control de la evolucin. El ms simple de los tratamientos de la intoxicacin por monxido de carbono es la administracin de oxgeno a concentracin del 100%, con lo que se consigue disminuir la vida media del la carboxihemoglobina de 4 horas y media a 50 minutos. La disponibilidad de una cmara hiperbrica y la necesidad de que los pacientes estn hemodinmicamente estables, limitan la utilizacin de la administracin de oxgeno hiperbrico.
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Ahogamiento no consumado
Francisco Cabrera Franquelo
INTRODUCCIN
Cuando realizamos la historia clnica de una persona que ha sufrido una inmersin acutica con hipoxia cerebral, al indagar lo ocurrido es importante tener en cuenta consumo de alcohol y drogas depresoras del sistema nervioso central, retraso mental, tipo de agua (dulce o salada) y temperatura de la misma. Adems, el accidente pudo ser consecuencia de un traumatismo medular o craneal, prdida de conciencia por epilepsia o muerte sbita de origen cardaco.
FISIOPATOLOGA
La dcima parte de las vctimas de ahogamiento protegen los pulmones por el reflejo de inmersin que produce un laringoespasmo o cierre de la glotis, no entrando agua al rbol respiratorio. Si se restablece la ventilacin antes de que la anoxia cerebral sea irreversible, la recuperacin es completa. Es lo que se llama ahogamiento seco. La mayor parte (90%) sufren un ahogamiento hmedo, en el que se originan lesiones pulmonares por entrada de agua, siendo los mecanismos diferentes si sta es dulce o salada: El agua salada (hipertnica) provoca salida de protenas plasmsticas y agua al espacio intersticioalveolar que se
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TEMA sigue de edema alveolar e hipoxemia. A nivel sistmico puede incluso aparecer hipovolemia.
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El agua dulce (hipotnica) difunde al espacio vascular provocando hipervolemia y hemolisis. qreviamente destruye el surfactante pulmonar produciendo atelectasias. Todos los mecanismos ocasionan hipoxia y acidosis metablica secundaria, cuya correccin es la base del tratamiento adecuado. Hay que evitar la falta de oxgeno en el sistema nervioso central, que es lo que va a determinar la gravedad del cuadro y las secuelas posteriores. Los cambios de volemia y concentraciones electrolticas raramente son peligrosas.
ACTUACIN
Iniciamos las maniobras de reanimacin cardiopulmonar si detectamos parada cardiorrespiratoria segn protocolo establecido para tratamiento de la misma, teniendo en cuenta que el tiempo de reanimacin debe ser ms prolongado al ser frecuente la hipotermia, que aumenta el margen de viabilidad del paciente. Es recomendable recordar el viejo aforismo nadie est muerto hasta que no est caliente y muerto. Si existe bajo nivel de conciencia y afinidad respiratoria los pasos a seguir deben ser los siguientes: Descartar presencia de cuerpos extraos en va area. Administrar oxgeno al 100%. Valorar el establecimiento de una va area permeable mediante tubo endotraqueal para prevenir broncoaspiracin. Si ha habido reanimacin cardiopulmonar previa, descartar barotrauma. En pacientes con buen nivel de conciencia y ausencia de dificultad respiratoria, administrar oxgeno con mascarilla a alto flujo a la mxima concentracin posible. Debemos solicitar las siguientes pruebas complementarias: gasometra arterial, bioqumica sangunea con iones, creatinquinasa, hemograma, coagulacin y radiografa de trax. Mantendremos al accidentado bajo vigilancia estricta (rea de observacin) hasta descartar complicaciones.
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NO ELAHOGAMIENTO TRAUMATIZADO ENCONSUMADO URGENCIAS
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COMPLICACIONES
Descartaremos la existencia de traumatismo craneoenceflico, traumatismo cervical y crisis convulsiva mediante historia clnica cuidadosa, exploracin y pruebas diagnsticas procedentes. La acidosis metablica es la complicacin ms frecuente. Se trata con bicarbonato sdico, 1 mEq/kg IV si pH menor que 7,10 y 0,5 mEq/kg si pH menor que 7,20. Al emplearlo debemos tener presente la posibilidad de empeorar una hipernatremia en casos de aspiracin de agua salada, por lo que sopesaremos cuidadosamente el riesgo-beneficio. Hemolisis (por aspiracin de agua dulce) y rabdomilisis: se tratan manteniendo una buena situacin hemodinmica y una aceptable diuresis. Insuficiencia renal aguda: corregir desde el primer momento los factores que pueden producirla, que son: hipoxia, hipotensin, hemolisis, rabdomilisis y acidosis metablica. Broncoespasmo: usar broncodilatadores inhalados o por va parenteral. Infecciones pulmonares: es la complicacin ms tarda. En las primeras 24 horas puede aparecer fiebre mayor de 38 si hubo una aspiracin de importancia. Su aparicin en el curso ms tardo sugiere una complicacin infecciosa, que se tratar con los antibiticos apropiados basndose en los resultados de los cultivos de las secreciones respiratorias. No est indicada la antibioterapia profilctica. El tratamiento emprico recomendado, en espera de los resultados bacteriolgicos en neumona aspirativa establecida, es: Clindamicina 600 mg IV/6 h + netilmicina 150 mg IV/12 h. Alternativa: cefoxitina 2 g IV/6 h + netilmicina a la misma dosis.
EVALUACIN
Hemodinmica. Control de cifras tensionales, frecuencia cardiaca y diuresis. Neurolgica. Tratar la hipoxia y el edema cerebral (postural, manitol, corticoides, furosemida) si los hubiere. La situacin neurolgica no suele empeorar despus de un tratamiento correcto.
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Replantear, si es preciso, el despistaje de traumatismo crneoenceflico, cervical, existencia de epilepsia y otras lesiones asociadas.
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TEMA
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Analgesia, sedacin y relajacin del traumatizado en urgencias

Juan C. Rodrguez Rodrguez
INTRODUCCIN
Tratar el dolor y la ansiedad debe ser objetivo prioritario tras estabilizar al paciente traumatizado. Para ello intentaremos evitar los errores en los que se incurre con frecuencia: Administracin de dosis insuficientes o mal pautadas. Uso repetido de frmacos de accin corta cuando lo que se precisa es un tratamiento continuado, con el resultado de una sobresedacin del paciente. Mantener al paciente en parlisis consciente, es decir, relaja do pero no sedado. Por ltimo, siempre deberemos diagnosticar antes de tratar, sin olvidar que el beneficiado del tratamiento debe ser el paciente y no el personal de la unidad.
RESPUESTA FISIOPATOLGICA AL DOLOR

La principal respuesta fsica al dolor consiste en evitar cual quier movimiento que pueda contribuir a exacerbarlo, adoptndose en consecuencia posturas de inmovilidad. sta y otras respuestas ms complejas se traducen en complicaciones de tipo respiratorio, cardiocirculatoho, digestivas, neurolgicas, metablicas y psicol gicas.
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a) Respiratorias. Tienen lugar fundamentalmente tras trauma tismos torcicos y abdominales altos. El dolor impide una adecuada movilidad del trax caracterizada por una disminucin de la capaci dad vital y de la capacidad residual funcional. Esto implica una limi tacin de los movimientos respiratorios y una tos efectiva, aumen tando la frecuencia respiratoria. A nivel gasomtrico y como consecuencia de la alteracin del cociente ventilacin/perfusin puede haber hipoxemia. Las complicaciones aadidas por el propio traumatismo (contusin pulmonar, broncoaspiracin, neumotorax, hemotrax) junto con la retencin de secreciones pueden provocar o empeorar la insuficiencia respiratoria. b) Circulatorias. Consisten en un aumento de la frecuencia cardaca, de la TA, del ndice cardaco y del consumo de oxgeno miocrdico. En algunas ocasiones existe una disminucin del apor te de oxgeno al miocardio (hipovolemia, contusin miopericrdica, taquiarritmias, hipoxia, etc.), pudiendo precipitar la aparicin de insuficiencia cardiaca y/o isquemia miocrdica. Por otra parte, la hipercoagulabilidad debida a la puesta en marcha de la cascada de la coagulacin puede favorecer la aparicin de enfermedad trombo emblica. c) Otras complicaciones. Adems de las ya comentadas, y dependiendo del estrs y del traumatismo en concreto, pueden dar se manifestaciones tales como ansiedad, agitacin, angustia, sn copes, nuseas, vmitos, etc. El aumento de catecolaminas, glu cagn y otras hormonas en relacin con el estrs pueden ser responsables de la aparicin de hiperglucemia, aumento de la retencin de agua y sodio, aumento del catabolismo proteico, y leu cocitosis.
CONTROL DEL DOLOR

En este apartado describiremos los frmacos y vas de adminis tracin ms frecuentemente empleados en nuestro medio.
Opiceos
Son los frmacos con mayor eficacia analgsica de cuantos se conocen, siendo desde el punto de vista clnico los ms importantes del grupo. Los efectos secundarios ms frecuentes son la sedacin y la somnolencia, las nuseas y vmitos, estreimiento, diaforesis,
ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACIN DEL TRAUMATIZADO...
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depresin respiratoria, el desarrollo de tolerancia y dependencia f sica. a) Morfina. Es el analgsico opiceo por excelencia. Admite mltiples vas de administracin (oral, subcutnea, intramuscular, intravenosa, epidural e intratecal). Su administracin produce anal gesia, sedacin y sensacin de bienestar. Sus efectos secundarios ms importantes son la depresin respiratoria, apnea y disminucin de la presin arterial cuando se emplean dosis elevadas (en la pri mera media hora tras la administracin parenteral). Produce libera cin de histamina. Preparado Cloruro mrfico, amp. de 1 mi con 10 mg. Dosis en bolo de 0,1 0,2 mg/kg, con una mxima accin a los 60 minutos y una duracin de 4 horas; en perfusin continua de 1 5 Ixg/hora. Su antdoto es la naloxona. b) Fentanil. Opioide sinttico cuya accin analgsica es 80 100 veces mayor que la de la morfina, de accin significativamente ms rpida (1 2 minutos) y menor duracin (30 40 minutos). Al igual que la morfina, su accin puede ser rpidamente revertida con antago nistas (naloxona). La mayor desventaja del fentanil respecto a la morfina es su alto coste. Es mucho ms analgsico que sedante, por lo que si pretendemos una accin sedativa debemos emplear lo conjuntamente con benzodiacepinas u otros sedantes. En este ltimo caso tendremos presente que puede producirse disminucin del gasto cardaco y de la presin arterial. Tiene efecto acumulati vo cuando se emplea a dosis altas por periodos prolongados. Preparado: Fentanest amp. de 3 mi con 0,05 mg/ml. Dosis en bolo de 0,10 mg hasta conseguir la analgesia, o en infusin continua a 1,5 n.g/kg/hora. c) Meperidina. De 5 a 10 veces menos potente que la morfina y 3 veces menos txica. Se absorbe bien por todas las vas. La duracin de los efectos no suele sobrepasar las 3 4 horas, con una 8 mxima accin a los 30 minutos. Preparado Dolantina , amp. de 2 mi con 50 mg/ml. La dosis habitual en el adulto es de 50 100 mg, o en infusin continua a 0,4 mg/kg/hora. d) Tramado!. Opiode sinttico con accin analgsica central. Escaso efecto sedante y potencia analgsica similar a la de la me peridina, no produciendo depresin respiratoria significativa. Vas de administracin oral, IV, SC, IM y epidural. Vida media de 6 ho ras. Ampollas de 2 mi con 50 mg/ml. La dosis habitual es de 100 mg IV cada 6 8 horas, con una dosis mxima diaria de 400 mg, en per fusin continua de 12 a 24 mg/h.
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Antiinflamatorios no esteroideos
No tan potentes como los opiceos, pero tienen la ventaja de no ser narcticos. En nuestro medio empleamos el metamizol, clonixi lato de lisina, y el ketorolaco trometamol. Este ltimo se presenta como un potente analgsico, de accin perifrica, sin influencia sobre el SNC, que no deprime la funcin respiratoria y es muy bien tolerado. Preparados y dosis. Metamizol (amp. de 2 g), 2 g/6 8 h, va IM o IV, con mximo efecto analgsico a los 45 minutos y una duracin de 6 8 horas. Clonixilato de Lisina (amp. de 100 mg), 1 amp/6 8 h ketorolaco (amp. de 10 mg), por va IV, inicio de accin a los 4 minu tos y una duracin de 6 8 horas; dosis de inicio 30 mg IV, seguir con 10-30 mg/4 6 horas sin sobrepasar los 120 mg/da. En aquellos casos de dolor de intensidad severa, pueden alter narse con derivados morfnicos, con la consiguiente reduccin de dosis de estos ltimos. Tabla 17.1. Dosis habituales de analgsicos y sedantes
Bolo Cl. mrfico Fentanil Meperidina Tramadol Midazolam Ketamina Propofol Haloperidol Etomidato 0,1 0,2 mg/kg 0,15 mg 50 100 mg 100 mg 0,1 0,2 mg/kg 1 2 mg/kg 1 3 mg/kg 5 20 mg 0,2 0,4 mg/kg Perfusin continua 1 5 mg/kg/hora 1,5 ng/kg/hora 0,4 mg/kg/hora 12 24 mg/h 0,01 2 mg/kg/hora 0,7 3 mg/kg/hora 1 6 mg/kg/hora 15 25 mg/hora No recomendada
CONTROL DE LA SEDACIN Benzodiacepinas

a) Midazolam. Carece de efecto analgsico. En los servicios de urgencia se emplea como sedante y miorrelajante. Actualmente es el sedante de eleccin en pacientes en ventilacin espontnea y para la sedacin consciente. Sobre el SNC ejerce efectos depen dientes de la dosis, si sta es pequea se comporta como ansiolti
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co; a dosis mayores aparecen efectos hipnticos, amnsicos y anti convulsivantes. Su vida media es de 2 4 horas, inferior al resto de las benzodiacepinas. Entre sus efectos secundarios cabe destacar la depresin respiratoria y la hipotensin arterial. Estos efectos se potencian cuando se administran simultneamente barbitricos, narcticos u otros depresores del SNC. La dosis en bolo es de 0,1 0,2 mg/kg, obtenindose la sedacin en 3 5 minutos; en perfusin continua se utiliza a dosis de 0,01 0,2 mg/kg/hora. Preparado; Dormicum, amp. de 15 mg en 5 mi, y amp. de 5 mg en 5 mi. Su 8 antdoto es flumazenil (Anxate ). b) Diazepam. De sobra conocido y avalado por muchos aos de experiencia, se diferencia del Midazolam en su periodo de accin, considerablemente ms largo, por lo que es ms til cuan do se precisa sedacin en periodos prolongados. Dosis de 0,04 0,1 mg/kg son suficientes para iniciar la sedacin. Preparado: Valium, amp. de 10 mg. Antdoto: Flumazenil (Anxate).
Barbitricos
Pentothal sdico. Su empleo ha disminuido notablemente por sus efectos secundarios. Puede usarse para la induccin en el paciente con traumatismo craneoenceflico, euvolmico y con fun cin C V normal. Debe ser empleado con precaucin en pacientes seniles y en pacientes hipovolmicos. No debe emplearse como analgsico, ya que aumenta el umbral del dolor. Entre sus efectos secundarios destacan la depresin miocrdica, la taquicardia e hipotensin, la depresin respiratoria y alteraciones de la termorre gulacin. Se emplea a dosis de 3 5 mg/kg.
Neurolpticos
Ejercen una potente accin central sin induccin al sueo, redu ciendo la agitacin psicomotora. Los efectos secundarios ms conocidos son las manifestaciones dienceflicas y el sndrome extrapiramidal. El haloperidol es empleado ampliamente en los servicios de urgencia en pacientes agitados. Se utiliza fundamentalmente por va IV e IM, alcanzando niveles en sangre en menos de 15 minutos. Se presenta en ampollas de 1 mi con 5 mg. La dosis es variable y, como carece de efectos secundarios importantes, puede emplear se con profusin (se han llegado a utilizar hasta 975 mg en 24
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horas sin efectos secundarios de consideracin). Como orientacin, si tras una dosis de 5 mg no se ha obtenido respuesta a los 15 20 minutos, se proceder a doblar la dosis (10 mg); si tampoco obte nemos respuesta, volveremos a doblar la dosis (20 mg); y as suce sivamente. Rara vez son necesarias dosis mayores a 50 mg. Tambin puede utilizarse en perfusin continua.
Ketamina
Droga de eleccin en pacientes hipovolmicos y con funcin res piratoria lmite. Con dosis de 1 2 mg/kg IV, tiene potente accin sedante y analgsica; aumenta la presin intracraneal y, aunque no modifica el gasto cardiaco y la presin arterial, es depresor miocr dico. Cuando se utiliza este frmaco, la salivacin y las secreciones traqueobronquiales aumentan, por lo que debe administrarse pro filcticamente un antisialogogo como la atropina para evitar este efecto secundario. Con dosis superiores a 2 mg/kg, puede producir alucinaciones y delirio, que pueden persistir indefinidamente, y se evitan administrando previamente benzodiacepinas o propofol. Preparado: Ketolar, vial de 500 mg con 50 mg/ml. Inicio de la accin en 30 60 segundos, con una duracin de 20 40 minutos.
Propofol
Agente de induccin rpida con una duracin de accin similar a la del mdazolam. Debido a sus caractersticas ha pasado a ser un frmaco de eleccin en anestesias cortas, siendo asimismo til para anestesias prolongadas y sedacin. Estudios recientes refieren una mayor calidad de sedacin con propofol respecto al midazolam, pre conizando su uso cuando se prevea una pronta retirada de la seda cin, salvo que sean necesarias valoraciones neurolgicas frecuen tes. En sedaciones prolongadas se cuestiona su uso por el coste econmico que supone. Con dosis de 1 2,5 mg/kg IV produce pr dida de conciencia en 30 60 segundos, recuperndose sta en 4 5 minutos si no se ha empleado premedicacin. Produce descenso del flujo sanguneo cerebral y descenso de la presin intracraneal. Sobre el aparato C V el propofol produce disminucin de la presin arterial y del gasto cardiaco, pudiendo aparecer bradiarritmias y blo queos A V en pacientes con alteraciones de la conduccin. Puede deprimir la funcin respiratoria si se emplea a dosis altas o en infu sin rpida. El propofol puede emplearse en bolos IV repetidos a
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dosis de 1 3 mg/kg, o en infusin continua a dosis de 1 6 mg/kg/hora, permitiendo valoraciones neurolgicas a los 15 20 minutos de su supresin. En personas obesas o mayores de 60 aos se reducir la dosis en un 20%. Preparado: Diprivan, viales de 20 y 50 mi, con 10 mg/ml.
Etomidato
Potente hipntico con escasa depresin respiratoria a dosis habituales. Induce rpidamente el sueo (14 45 segundos). Entre sus efectos secundarios destacan las mioclonias (la premedicacin con opiceos o benzodiacepinas disminuye su incidencia), y la inhi bicin de la esteroidognesis adrenal, por lo que no debe utilizarse en infusin continua o por periodos prolongados. La asociacin de fentanilo elimina la taquicardia e hipertensin que se producen durante las maniobras de intubacin endotraqueal. Dosis de empleo de 0,2 0,4 mg/kg, con una duracin de accin de 7 10 minutos. Preparados: Sibul, Hypnomidate*, amp. de 10 mi con 20 mg (2 mg/ml).
RELAJANTES MUSCULARES
En muchas ocasiones, adems de administrar sedacin y anal gesia, es preciso paralizar a los pacientes. As sucede en casos de intubacin traqueal y cuando es necesario acoplar al paciente con el ventilador mecnico.
Despolarizantes
Succinilcolina. Tras una dosis de 1 mg/kg IV ejerce su accin en 45 60 segundos, con una duracin de accin entre 4 6 minutos. Carece de antdoto y se emplea para intubar y para realizar inter venciones de corta duracin que requieran relajacin profunda. Como contraindicaciones sealamos el riesgo de aspiracin (aumento de presin intragstrica), aumento de la presin intraocu lar (precaucin en lesiones penetrantes oculares), aumento de la presin intracraneal, el riesgo de hiperpotasemia, y bradiarritmias en pacientes con enfermedad C V previa o tratados con betablo queantes. Salvo la hiperpotasemia y las arritmias, los restantes efectos secundarios se pueden prevenir administrando previamen
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te (3 minutos antes) una dosis subparalzante de un relajante mus cular no despolarizante, por ejemplo 0,5 1 mg de pancuronio o 2 4 mg de atracurio. Se emplea a dosis de 1 mg/kg IV. Preparados: Anectne, ampollas de 2 mi y viales de 10 mi con 50 mg/ml ambos, y Mioflex, viales de 500 mg con 10 mi de disolvente.
No despolarizantes
a) Pancuronio. No tiene efectos sobre la presin intragstrica, intraocular, ni intracraneal. No libera histamina, tiene efectos acumu lativos. Antdoto: anticolinestersicos. Provoca taquicardia e hiper tensin. La dosis en bolo es de 2 4 mg. Sus efectos duran unos 60 150 minutos. Preparado: Pavulon, amp. de 2 mi con 2 mg/ml. b) Atracurio. Provoca liberacin de histamina, por lo que no se recomienda en ancianos, cardipatas, asmticos, epilpticos e hipo volmicos. Tampoco debe emplearse en casos de acidosis severa, hipotermia o en tratados con betabloqueantes. La dosis de intuba cin es de 0,5 0,6 mg/kg, con dosis de mantenimiento en bolo de 0,1 0,2 mg/kg o en perfusin a dosis de 0,3 0,6 mg/kg/hora. El comienzo de la accin es a los 2 minutos, con una duracin clnica de 15 35 minutos y una recuperacin total a los 35 45 minutos. Preparado: Tracrium, amp. de 2,5 5 mi con 10 mg/ml. Antdoto: anticolinestersicos (neostigmina 2,5 5 mg + atropina 1 1,5 mg o piridostigmina 10 mg + atropina 1 mg). c) Vecuronio. No libera histamina ni tiene efectos acumulativos. Ausencia de efectos C V, por lo que es ideal en el shock y en las disfunciones cardiovasculares. Debe emplearse con precaucin en miopatas, alteraciones renales, hepticas y biliares (se prolonga su accin). La dosis de intubacin es de 0,08 0,1 mg/kg, con dosis de mantenimiento en bolo de 0,01 0,04 mg/kg, y dosis de perfusin de 1 1,7 Iig/kg/mjn. Duracin de la accin 20 30 minutos con una recu peracin total en 40 50 minutos. Preparado: Norcuron, amp. liofiliza das con 4 mg y 1 mi de disolvente. Antdoto: anticolinestersicos.
Indicaciones de los relajantes Para intubacin

a) Succinilcolina. Es el relajante neuromuscular de eleccin. A pesar de sus efectos secundarios, an no ha sido superado por ningn otro en comienzo de accin.
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b) Vecuronio. Si la succinilcolina est fuertemente contraindi cada.
En bolo
a) Pancuronio. Siempre que no est contraindicado y no tenga mos que realizar valoracin neurolgica continua del paciente. b) Atracurio. Si el pancuronio est contraindicado, queremos realizar valoraciones neurolgicas o queremos un corto periodo de accin. No debemos usarlo en epilpticos, asmticos, hipovolmi cos, cardipatas ni ninguna otra situacin en que la liberacin de histamina sea perjudicial. c) Vecuronio. No en enfermedad hepatobiliar ni en presencia de insuficiencia renal.
En perfusin continua
Es difcil decantarse por un relajante en concreto, ya que: Los estudios con perfusiones prolongadas en Urgencias UCI son escasos. Hay discordancia sobre la existencia o no de efectos acumu lativos del vecuronio. Existe discrepancia sobre la liberacin de histamina con res pecto al vecuronio. No hay suficientes estudios que confirmen la inocuidad de los metabolitos del atracurio, sobre todo laudanosinas y acri latos; y existe un gran desconocimiento en lo que ocurre con ellos en perfusiones prolongadas. Lo que s parece evidente hoy da es que los relajantes de elec cin en perfusiones prolongadas son el atracurio y el vecuronio, por su duracin intermedia, su inexistencia de efectos acumulativos?, por poseer escasos efectos cardiovasculares y una recuperacin ms predecible que el pancuronio y otros ya en desuso. El pancuronio no est indicado en perfusin prolongada por sus efectos acumulativos, efectos cardiovasculares a travs de un blo queo vagal, por depender de hgado y rion para su metabolismo y por poseer mayor variabilidad individual que otros con relacin a las dosis. En los ltimos estudios parece ser que el vecuronio es el ms indicado en casos en que se desee relajacin prolongada (en ausencia de enfermedad hepatobiliar e insuficiencia renal), ya que
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es un relajante con perfil cardiovascular limpio, sin efectos acumu lativos y supuestamente sin liberacin de histamina clnicamente importante. S el vecuronio est contraindicado se utilizar atracurio. Tabla 17.2. Dosis de relajantes
Dosis inicio (mglkg) Succinilcolina Atracurio Vecuronio Pancuronio 1 0,5 0,1 0,1 Accin (minutos) <1 1,5 2 5 Duracin (minutos) 5 10 30 20 45 60
ASPECTOS PRCTICOS DE LA ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACIN DEL TRAUMATIZADO Intubacin

Si se trata de una intubacin de carcter vital o urgente, emple aremos como frmaco de eleccin el etomidato (0,2 0,4 mg/kg), premedicando siempre con midazolam (0,01 0,1 mg/kg). En pacientes alertas utilizaremos fentanilo (0,05 0,10 mg) + pro pofol (1 2,5 mg/kg) o midazolam (5 10 mg). Si existiera inestabilidad hemodinmica emplearemos dosis menores, pudiendo administrar midazolam (2 mg) o etomidato + fentanilo (0,05 mg). Posteriormente, si fuera necesario relajar al paciente, utilizare mos vecuronio (0,10 0,15 mg/kg). La tendencia actual es mantener al paciente ptimamente sedado y analgesiado evitando relajantes, ya que se ha demostrado una mayor morbilidad (ms das de ven tilacin mecnica, mayor nmero de infecciones, etc.) con el empleo de estos frmacos. En algunas situaciones deberemos relajar al paciente para poder intubarlo; en estos casos empleare mos succinilcolina (1 mg/kg).
Pacientes en ventilacin espontnea

a) Traumatismo torcico. Dependiendo de la severidad del trau matismo aplicaremos diferentes pautas de tratamiento. El objetivo de la analgesia en el traumatismo torcico es restaurar la funcin respiratoria y/o evitar la depresin respiratoria.
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La analgesia epidural o la interpleural es el tratamiento de elec cin para aliviar el dolor en los traumatismos torcicos, pero habi tualmente estas tcnicas no se utilizan en Urgencias. En nuestro medio aplicamos la siguiente pauta, compuesta por un AINE y un derivado morfnico, con muy buenos resultados: metamizol, 2 grlV/8 h y meperidina 50 mg IV/8 h, alternndolos cada 4 horas. b) Traumatismo craneoenceflico. En los pacientes que no requieren ventilacin mecnica y la entidad del traumatismo es leve moderada, responden adecuadamente a AINES. No deben utilizar se sedantes de accin prolongada, ya que no permiten evaluacio nes frecuentes y existe riesgo de sobresedacin. c) Traumatismo abdominal. Una vez descartada patologa sub sidiaria de tratamiento quirrgico, puede administrarse AINES, ya que el dolor es, presumiblemente, de pared abdominal. d) Fracturas de huesos largos. Muy buena respuesta habitual mente al binomio traccin AlNES. En los casos de amputacin traumtica ser necesaria la administracin de opiceos. La anal gesia regional da tambin muy buenos resultados, sobre todo si se trata de fracturas aisladas de huesos largos; de esta manera se obtiene una excelente analgesia, permitindose una cmoda movi lizacin del paciente para la realizacin de complementarias. Por medio de la anestesia regional podremos bloquear local o general mente la extremidad que deseemos. e) Analgesia en la limpieza y tratamiento de heridas. Habitual mente se trata de un paciente con multitud de erosiones, contusio nes, heridas diversas y alguna fractura de escasa entidad, perfec tamente consciente y muy ansioso. En estos pacientes el manejo de lesiones de tejidos blandos junto con la limpieza de las mismas puede ser extremadamente doloroso. Dado que, por lo general, son pacientes estables hemodinmicamente y con buen nivel de con ciencia, podremos utilizar sin reparo los frmacos indicados. Nosotros recomendamos fentanilo 0,10 0,15 mg IV + midazolam 5 10mglV. f) Pacientes con sndrome de abstinencia a opiceos. No es in frecuente encontrarnos con traumatizados que comienzan a tener el sndrome de abstinencia mientras se encuentran en la urgencia. Es un problema al que tenemos que dar solucin oportuna, ya que el comportamiento de estos pacientes suele ser muy agresivo, pudien do ocasionar trastornos importantes tanto al personal asistencial como al resto de los pacientes ingresados. Nosotros empleamos con buenos resultados la siguiente pauta:
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1. Clonidina (slo si es posible la va oral). 2 2 3 comp. si < 65 kg. 3 3 4 comp. si > 65 kg. Preparado: Catapresan, comp. de 0,150 mg. 2. Dextropropoxifeno (por va oral y cuando exista dolor). 2 2 3 comp. si consume menos de 250 mg/da de herona. 3 3 4 comp. si consume ms de 250 mg/da de herona. Preparado: Deprancol, cpsulas de 150 mg. 3. Metadona (se utiliza por va oral, subcutnea o intravenosa en psicpatas, embarazadas o pacientes con patologa aso ciada grave). Dosis: 5 10 mg/8 h. Preparado: Metasedin, comp. de 5 mg, amp. de 10 mg. 4. Clorazepato dipotsico (va oral, IM o IV). 1 1 2 cpsulas de 15 mg. Si fuera insuficiente se utilizar la va parenteral a dosis de 50 mg cuantas veces sea necesario (normalmente son sufi cientes 50 100 mg/24 h). Preparado: Tranxilium, cpsulas de 5 10 15 50 mg, amp. de 50 mg. 5. Flunitrazepan (va IV). Alternativa al clorazepato dipotsico. Preparado: Rohipnol, ampollas de 2 mg. Dosis: 2 mg IV.
Pacientes en ventilacin mecnica

a) Estables hemodinmicamente. Son numerosos los estudios en los que se recomiendan asociaciones de frmacos como fenta nil/midazolam y ketamina/flunitrazepam, destacando la asociacin fentanil/midazolam como la ms aconsejada por su efectividad y menores efectos secundarios. Tambin son buenos los resultados con cloruro mrfico/midazolam o cloruro mrfico/propofol. En los casos en que est indicada slo sedacin a corto plazo, la perfusin continua de propofol da excelentes resultados. b) Inestables hemodinmicamente. El paciente con afectacin hemodinmica importante rara vez requiere sedacin y analgesia, pues habitualmente est con disminucin del nivel de conciencia. En los casos en los que sea necesario, emplearemos pequeas dosis de sedantes y/o analgsicos, por ejemplo 1 2 mg de midazo lam y/o 0,05 mg de fentanilo, repetidamente cada 3 4 minutos. De
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esta manera se minimizan los efectos secundarios. Otra alternativa es la ketamina asociada a midazolam o propofol.
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Tcnicas de inmovilizacin de pacientes traumatizados

Joaqun Linares Escuelero, Francisco J. Terol Fernndez y Juan C. Rodrguez Rodrguez
INTRODUCCIN
El ritmo de vida de las sociedades industrializadas ha hecho que el nmero de traumatismos haya ido incrementndose progresiva mente. Con la puesta en marcha de los equipos de emergencias extrahospitalarios, la morbi mortalidad se ha visto disminuida consi derablemente, aumentando las posibilidades de recuperacin de los lesionados, tanto en el mbito social como en el laboral. Esto es debido a que el personal que trata y maneja al paciente accidenta do posee una formacin especfica que le cualifica para asegurar una asistencia satisfactoria y a que el material disponible cumple los mnimos exigidos para asegurar un tratamiento correcto. La inmovilizacin es el paso previo e imprescindible para la movilizacin y traslado del paciente. Como meta principal e inme diata, la inmovilizacin pretende minimizar las posibles lesiones secundarias que se pudieran producir, no siendo un fin en s misma como tratamiento, pues ste se realiza simultneamente.
PRINCIPIOS GENERALES
Una vez que se haya accedido al lugar del accidente y verifica do el estado del paciente, se pasar a su inmovilizacin como paso previo al rescate, procediendo de la siguiente manera:
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TEMA a) Si el paciente est consciente, hablarle continuamente para tranquilizarlo. b) Acceder al mismo con precaucin, evitando que realice movi mientos bruscos que puedan aumentar las lesiones. c) Al rescatar siempre traccionar, nunca empujar. d) No trasladar al paciente hasta que est completamente inmo vilizado.
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OBJETIVOS
a) La realizacin de movilizaciones seguras a pacientes trau matizados. b) Conocer las tcnicas bsicas de inmovilizacin. c) Conocer el material disponible y las tcnicas para su correc ta utilizacin. d) Analizar el material ms adecuado para cada caso.
TCNICAS DE INMOVILIZACIN Inmovilizacin de columna cervical

En nuestro pas se producen cada ao 1.400 nuevos casos de lesiones cervicales, de los que el 50% sufren repercusiones medu lares, siendo la mayor parte parciales y presentando un buen pronstico
Material y actuacin
El collarn cervical es un dispositivo que permite la fijacin e inmovilizacin de la regin cervical, manteniendo el eje cabeza tronco cuello, limitando su giro, lateralizacin, flexin e hiperex tensin. Es preciso que nos asegure la mxima inmovilizacin, ya que en pacientes politraumatizados existe lesin de columna cervi cal hasta que no se demuestre lo contrario. Para evitar posibles secuelas procuraremos que sea fcil de manipular durante su colo cacin. Los utilizados por los medios de urgencias y emergencias deben de caracterizarse por tener: apoyo mentoniano, apoyo en insercin clavcula / esternn, apoyo en los ngulos de la mandbu la, apoyo occipital, apoyo en la parte superior del msculo trapecio; y cumplir un mnimo de requisitos como son: un alto grado de inmo
TCNICAS DE INMOVILIZACIN DE PACIENTES...
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vilizacin, mnimas manipulaciones, ser de una sola pieza, que no sea necesario retirarlo para la realizacin de pruebas complementarias y que permita un abordaje quirrgico de la va area sin retirarlo. Los collarines existentes en el mercado pueden ser de gomaes puma, corto sin barbuquejo, corto con barbuquejo, de una pieza y de dos piezas (Figura 18.1). El proceso de inmovilizacin cervical es la primera accin a rea lizar en la atencin al paciente traumatizado, antes o simultnea mente al manejo de la va area. Todo paciente politraumatizado que presente disminucin del nivel de conciencia y/o traumatismo por encima de las clavculas precisa inmovilizacin de la columna cervical. Antes de colocar un collarn se debe explorar el cuello, buscan do cambios de coloracin, deformidades, desviaciones traqueales, etc., y se palparn las partes blandas del cuello (buscando crepita ciones) y los pulsos carotdeos. A continuacin, se proceder a colocar la columna cervical en posicin neutra, ya que sta es su posicin ms estable y adems es la situacin en la que el flujo arte riovenoso medular est menos comprometido. Siempre que sea posible colocaremos el collarn al paciente en decbito supino, con el objetivo de controlar bien la alineacin correcta del cuello y dejar lo en posicin de RCP. Para la colocacin del collarn un rescatador inmovilizar la columna cervical colocando las manos a los lados de la cabeza extendiendo los dedos lo mximo posible, traccionando levemente de ella. Si necesitramos movilizar al paciente antes de la colocacin del collarn (vmitos, riesgo de explosin, etc.) un res catador mantendr el eje cabeza cuello tronco mientras se realiza el
Figura 18.1. http://bookmedico.blogspot.com
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traslado. Es importante decidir la talla de collarn a utilizar, ya que uno demasiado pequeo comprimir estructuras vasculares y facili tar la flexin, y uno demasiado grande no conseguir inmoviliza cin alguna.
Inmovilizacin de columna dorsolumbar

Debido a la propia etiologa del traumatismo de columna al paciente puede que lo encontremos en posiciones que dificultan el rescate, lo que implica que deba existir un alto conocimiento tcni co por parte del rescatador, as como de la eleccin del material adecuado. Hay que recordar, como regla general para el rescate, que no se debe empujar al paciente sino fraccionar del mismo, pues esta maniobra nos servir para la configuracin del eje del tronco y extre midades, facilitndose el mantenimiento de ste si existen varios rescatadores. Si es necesario y la urgencia no lo impide, esperar ayuda para la realizacin de movilizaciones seguras.
Material y actuacin
Body espinal y tabla corta (Figuras 18.2 y 18.3) El body espinal es un dispositivo de inmovilizacin de columna construido basndose en unas bandas rgidas, alargadas y enfun
Figura 18.2. http://bookmedico.blogspot.com
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Figura 18.3.
dadas, que mantienen el eje cabeza tronco, fijndose con un siste ma de correas, primero a la cabeza, despus al tronco, y por lti mo a la parte alta de las piernas. La tabla corta de inmovilizacin es un dispositivo rgido que se fija a cabeza y tronco con un siste ma de correas. Se utilizan para la inmovilizacin y extricacin de pacientes de difcil acceso, o en el interior de vehculos, permitiendo el rescate de los mismos sentados y con los miembros flexionados. Se coloca introducindolo entre el paciente y el respaldo del asiento, fijndose mediante correas. Fijamos primero las que van a pasar por los muslos; a continuacin se pasarn las alas del tronco, dejando los brazos fuera, y se abrocharn las cintas de abajo arri ba; por ltimo, se colocarn las alas superiores a ambos lados de la cara, sujetando todo con las cintas de la frente y el mentn, permi tindonos traccionar del paciente (Fig. 18.4).
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Figura 18.4. Tabla larga

Tabla que fija la cabeza, tronco y extremidades, de uso cada vez menor, ya que est siendo relegada por el colchn de vaco y la camilla de tijeras.
Colchn de vaco
Colchn de estructura flexible que facilita la colocacin del mis mo bajo el paciente, y que por un dispositivo de vaciado de aire obtiene rigidez y se amolda al cuerpo dando un alto grado de inmo vilizacin en un solo plano. Como el colchn es moldeable, tras realizar el vaco queda con la forma que se le haya dado previamente con lo que se consigue un soporte rgido que se adapta a las curvaturas fisiolgicas y patolgi cas del cuerpo, impidiendo sus desplazamientos (Fig. 18.5). A pesar de que se convierte en un elemento rgido, no es conveniente levan tarlo del suelo sin utilizar un soporte bajo el mismo (tabla espinal lar ga o camilla de tijeras), ya que se pueden producir arqueamientos.
Camilla de tijeras
Tambin llamada camilla cuchara, de palas o telescpica. Es un mtodo de transporte similar a la tabla larga pero de ms fcil uso,
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Figura 18.5.
y que nos permite reducir al mximo las movilizaciones del pacien te (Fig. 18.6). Consta de dos palas cncavas, fabricadas en aluminio ligero y que se separa en dos mitades longitudinalmente permitiendo su colo cacin debajo del paciente con el mnimo movimiento. Para su co rrecta aplicacin ha de procederse de la siguiente manera (Fig. 18.7): 1. Los rescatadores se colocan uno a cada lado del paciente con el centro del panel superior aproximadamente al nivel de la nariz del paciente. 2 Ajustar la longitud caudal a una posicin donde el cierre infe rior llegue ms lejos de los pies del paciente. 3. Colocar las dos mitades a ambos lados del paciente. 4. Colocar la camilla moviendo las dos mitades hacia dentro y por debajo del paciente, hasta que los enganches se aco plen.
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Figura 18.6.
5. La camilla puede colocarse tambin poniendo una de las mitades de la misma debajo del paciente, acoplando poste riormente la otra mitad.
Inmovilizaciones de los miembros

Los miembros con fracturas severamente anguladas se colo carn en la posicin ms anatmica posible, sin pretender reducir las ni introducir huesos fracturados expuestos, controlando las posi bles hemorragias mediante vendajes compresivos y siempre
trarxHon anr o las fracturas
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Figura 18.7.
Verificar los pulsos perifricos antes y despus de la inmovili zacin, colocando apositos estriles en las heridas abiertas antes de inmovilizar. Existen multitud de posibilidades de inmovilizacin de las extre midades, tanto en materiales como en forma y modelos, pudiendo clasificarlas en rgidas, flexibles y de traccin.
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Frulas rgidas (deformables y no deformables)

Las frulas rgidas deformables permiten inmovilizaciones ms funcionales. Son de aluminio o materiales plsticos termomoldea bles. En este grupo se incluyen tambin las frulas de vaco (ini cialmente flexibles pero que se vuelven rgidas al aplicar el vaco), que permiten estabilizar fracturas en cualquier posicin. Dentro de las frulas rgidas no deformables se incluyen las frulas de madera, que consisten en listones de madera con dife rentes formas y tamaos, que son acolchados con algodn que debe ser cambiado despus de cada uso. Existen tambin frulas especficas con formas de miembros, cuya principal desventaja es la necesidad de llevar varios tamaos para los mismos. Estas fru las requieren un vendaje para poder sujetar el miembro a la mis ma.
Frulas flexibles
Se pueden considerar en este grupo algunos de los sistemas improvisados de inmovilizacin como pueden ser almohadas, pa uelos, vendas, etc. Sin embargo las frulas hinchables son las ms empleadas, pudiendo ser no compartimentadas, tri o tetracamera les, siendo estas ltimas ms recomendables ya que, si bien no est demostrada una mejor inmovilizacin, s parece prevenirse con ellas el sndrome compartimental. Estas frulas estn indicadas en fracturas distales de miembros superiores e inferiores, y tienen como ventaja aadida la posibilidad de comprimir puntos sangrantes en los miembros afectados, siendo recomendable que sean transparentes para que pueda verse lo que sucede con el miembro lesionado tras la inmovilizacin. La frula deber cubrir una articulacin por encima y por debajo de la fractu ra (Fig. 18.8). Para su colocacin es necesario, en primer lugar, elegir el ta mao y forma adecuada, retirar las ropas, joyas y adornos existen tes sobre el miembro que se vaya a inmovilizar, y en el caso de frac turas abiertas, proceder a su limpieza y desinfeccin, cubrindolas con apositos y vendajes estriles. La frula se introducir con la cre mallera abierta y desinflada, sujetndose la mano o el pie de la extremidad a inmovilizar, ejerciendo una leve traccin proximal y distal a la fractura, mientras un segundo rescatador introduce la frula fraccionando de su extremo proximal. Una vez colocada, se cerrar la cremallera y se prodeder a inflarla.
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Figura 18.8.
Hay que tener especial cuidado con el inflado de las frulas cuando se hace a temperaturas muy bajas o en el transporte areo, ya que se producen cambios en la presin de las mismas, con el riesgo subsiguiente sobre el miembro afectado.
Frulas de traccin
Con estas frulas no se pretende reducir la fractura, sino estabi lizar los fragmentos y evitar lesiones secundarias. Estn indicadas en las fracturas distales del fmur y proximales de la tibia, no debiendo utilizarse en fracturas de pelvis. Se basan en un cojinete que se apoya en el isquin o en la ingle y un correaje que se fija al tobillo, el cual va a ser sometido a trac cin hasta que el miembro est alineado y estabilizado.
SITUACIONES ESPECIALES Retirada de casco

Cuando la vctima es un motorista que lleva puesto el casco, las manipulaciones para la retirada de ste se debern hacer con sumo cuidado, procurando mantener la columna cervical inmovilizada hasta la colocacin del collarn. Este proceso sigue los pasos que se citan: (Figuras 18.9,18.10 y 18.11).
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Figura 18.9.
Figura 18.10.
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Figura 18.11.
1. Se necesitan al menos dos rescatadores para atender a la vctima (A y B). 2. Se colocar a la vctima en decbito supino, con la cabeza, cuello y tronco alineados. El asistente A sujeta el casco con sus dos manos fraccionando ligeramente de l hacia atrs, colocando sus dedos en la mandbula de la vctima para evi tar el riesgo de que se desplace bruscamente. 3. B corta la correa de fijacin o suelta el enganche. 4. B fija y tensa suavemente el cuello, colocando una mano bajo la nuca del lesionado y otra en la mandbula. Esta manipula cin se realizar sin movilizar el cuello. 5. A retirar el casco. Para ello lo sujetar lateralmente con ambas manos, separando sus bordes para as facilitar su desplazamiento, y mientras tanto fraccionar suavemente de l. Si el casco cubre la cara, para poder pasar la nariz y la mandbula es preciso elevar ligeramente su parte anterior. 6. B mantendr el cuello fijo mientras que A retira el casco. 7. Tras la retirada del casco, A realizar la traccin y fijacin del cuello, manteniendo el alineamiento de la cabeza y tronco. 8. B coloca el collarn cervical.
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Extricacin
Cuando los accidentados se encuentran en el interior del veh culo suelen estar con el cuerpo flexionado y, en el mejor de los casos, sentados. A la hora del rescate, para la proteccin de la columna actuaremos del siguiente modo: 1. Accederemos al paciente por detrs, si es posible. 2. Fijaremos el cuello con ambas manos realizando una leve traccin. 3. El segundo rescatador colocar el collarn cervical para trau matizados. 4. Fijaremos y alinearemos la columna cervical al resto de la columna, ayudndonos de elementos como la tabla corta o el body espinal. 5. Traccionaremos del paciente para extraerlo del vehculo y colocarlo en la camilla.
Accidentados en bipedestacin
Pueden darse situaciones en las que encontremos al accidenta do deambulando cerca del lugar del accidente, y que precisen por su clnica inmovilizacin de la columna cervical. En este caso, y debido a la posibilidad que tiene el paciente de movilizar la lesin, habremos de actuar con extremo cuidado y con celeridad, para evi tar que se puedan producir lesiones medulares: 1. Al igual que en el caso anterior, accederemos al paciente explicndole la situacin. 2. Desde atrs, inmovilizaremos el cuello del paciente con las manos realizando una suave traccin. 3. El segundo rescatador colocar el collarn cervical. 4. Posteriormente, si contamos con una tabla larga de inmovili zacin o con una camilla de tijeras, la colocaremos bien pegada a la espalda del accidentado con el objetivo de poder movilizarlo sin riesgo desde la posicin de bipedestacin a la de decbito. Esta maniobra se realizar colocndose los res catadores a los lados de la vctima, fijndole con una mano la cabeza para evitar desplazamientos y con la otra cogien do la camilla de tijeras, aproximndola totalmente al dorso del paciente y procediendo a pasarlo a la posicin de dec bito.
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BIBLIOGRAFA
Grupo de Trabajo en Medicina de Urgencias. Manual de Urgencias para Enfermera. Santander: Editorial Aran, 1990. Lloret J, Muoz J, Artigas V, Allende LH, Anguera I. Protocolos terapu ticos de urgencias. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau. Barcelona: Editorial Springer Verlag Ibrica. 3.a edicin 1995. Pepe PE, Copass MK. Prehospital Care. En: Moore ME. Early care of the injury patient. 4.a ed. Philadelphia: B.C. Decker, Inc., 1990; 37 55. Rodrguez Rodrguez JC, Domnguez Picn FM. El traumatizado en Urgencias. Protocolos. Madrid: Marco Grfico, S. L, 1995. Seplveda S, Sauvageon X, Jedrec JP, Salamagne JC, Richter F, Fuilla C et al. Gua Prctica de medicina de urgencias prehospitalaria. Barcelona: Editorial FTN Asociados S.L.,1993; 369 399.
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TEMA
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Diagramas
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DIAGRAMAS
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(Contina)
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Nota: Todo paciente con TCE es portador de una fractura de colum na cervical mientras no se demuestre lo contrario.
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1. Deteccin y control de problemas de amenaza vital a) Asegurar va area permeable y estabilizacin de c. cervical: Limpieza de cavidad orofarngea (secreciones, sangre, c. extraos, etc.). Valorar intubacin: si no intubacin, vigilancia de la va area. b) Control de la hemorragia y estabilizacin hemodinmica: Control de la hemorragia: compresin directa. Posteriormente valorar arte riografa y embolizacin si procede. Reposicin de la volemia: segn pauta descrita en protocolo en valoracin general al politraumatizado. 2. Valorar en traumatismo severo colocacin de sonda gstrica Oro o nasogstrica. 3. Analgesia Derivados opiceos (intravenoso y subcutneo). 4. Valoracin de lesiones asociadas Lesiones del SNC. Lesiones sospechosas de trauma cervical. Lesiones de la mitad superior del trax. Aplicando en cada caso el protocolo especfico. 5. Valoracin de las lesiones faciales. a) Irrigacin con suero fisiolgico de las estructuras lesionadas. b) Inspeccin y palpacin facial e intraoral. Debe ser sistemtica y exhaustiva. c) Valoracin sea. Examinando tercio inferior, medio y superior. d) Valoracin de elementos nobles. N. ptico: agudeza visual y campimetra manual. N. culo motores. N. trigmino. N. facial. G. partida y conducto de Stenon. e) Peticin de pruebas complementarias. Exmenes especficos. f) Profilaxis antitetnica. g) Valorar profilaxis amtibitica. Se realiza en: Fracturas abiertas. Heridas anfructuosas. Fracturas de senos. Utilizaremos cefuroxima 750 mg IV/8 h. h) Valoracin y tratamiento por ciruga plstica y maxilofacial.
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DIAGRAMAS
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* Siempre que se trate de fracturas de 1. 2. costilla se considerar traumatismo grave y por tanto se realizar hospitalizacin del paciente.
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LDP = Lavado peritoneal diagnstico con tcnica supraumbilical. Controlar si aparece indicacin de arteriografa (vase texto). Hasta realizar uretro cistografa retrgrada, ser siempre posterior a arteriografa. 4 En pacientes inconscientes. En pacientes conscientes esperar miccin espontnea. Hacer sedimento de orina, si hematuria estudio va urinaria: uretro cistografa, pielografa IV o TC. 5 Valorar arteriografa y embolizacin.
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A Aplazar en paciente inestable hasta diagnosticar lesiones con riesgo vital y conseguir la estabilizacin. 2 En sospecha de lesin vsculo renal o para tratamiento con embolizacin. 3 Si dificultad para la miccin, se realiza uretro cistografa retrgrada. 4 Si dificultad para el sondaje, se realiza uretro cistografa retrgrada.
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* En caso de herida o de fractura cercana a arteria importante, pero sin otros hallazgos clnicos, se debe realizar observacin y valoraciones sucesivas.
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NDICE
Abruptio placentae, 164 Ahogamiento, 203 AINES, 210 Anciano, 187 Aplastamiento, 169 Arma blanca, 107 de fuego, 107 Arteriografa, 124,129, 138 Atracurio, 214
Contusin cerebral, 39 pulmonar, 91 Cricotiroidea, 21,24 Crush Syndrome, 169 Dao cerebral, primario, 36 secundario, 37 Dextropropoxifeno, 218 Diafragma, 94 lesiones de, 116 Diazepam, 211 Dorsal, 77 Ecografa abdominal, 112 Embarazo, 157 Embolismo graso, 151 Escala de coma de Gl as gow, 20,42 Espinal, 71 Etomidato, 213 Explosivos, 177 Facial, 57 Fentnico, 209 Frulas, de traccin, 231
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Blast injury, 177 Body espinal. 224
Camilla, de tijeras, 226 Cnulas farngeas, 21 Casco, retirada del, 231 Cervical, 73 Cistografa, 125,131,141,144 Clonidina, 218 Cloracepato dipotsico, 218 Colchn de vaco, 226 Collarn, 79 cervical, 222, 223 Conmocin cerebral, 39 Contracciones uterinas, 164
266
NDICE
flexibles, 230 rgidas, 230 Fluidoterapia, 25 Flunitrazepan, 218 Fractura de crneo, 38 Fracturas, abierta, 150 blow out, 66 costales, 90 de le Fort, 59, 60 de pelvis, 120 en trpode, 60 sea, 149 Glasgow, escala de coma de, 20, 42 Haloperidol, 211 Hematoma, epidural, 40 intraparenquimatoso, 41 retroperitoneal, 119, 125,127 subdural, 40 Hematuria, 126, 131, 135, 138, 140, 141,143 Hemorragia feto materna, 165 Hematorx, 93 Herniacin, 171 Inhalacin de humos, 199 Insuficiencia renal, 171 Intubacin, 21 criterios, 23 Ketamina, 212 Laceracin pulmonar, 82 Lesin pulmunar, 92 Lesin axonal difusa, 39 Lumbar, 77 Medular, 71 Meperidina, 209
Metadona, 218 Metilprednisolona, 85 Midazolam, 210 Morfina, 209 Neumomediastino, 93 Neumotorax, 93 a tensin. 27 Neurognico, 71, 84 Onda expansiva, 177 Pncreas, lesiones de, 116 nmero correcto es, 116 Pancuronio, 214 Parkland, frmula de, 198 Penthotal sdico, 211 Pielografa intravenosa, 137, 139, 140, 144 Politraumatismo(s), 17 circulacin, 19 dficit neurolgico, 20 respiracin, 18 segunda evaluacin, 17, 30 valoracin inicial, 17 Prehospitalario, parada cardiorrespiratoria, 12 secuencia, 3 sistema de valoracin, 5 transporte del, 11 triage, 7 Presin intracraneal (PIC), 37, 49 Profonol, 212 Proyeccin de Waterns, 65 Proyeccin desenfilada de man dbula, 65 Puncin cricotiroidea, 21, 23 Puncin lavado peritoneal, 111 Quemaduras, 193 Radiologa de urgencias 28 Raquimedular, 69
NDICE
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Rotura de membranas, 166 Sndromes compartimental, 153 Succinilcolina, 213 Sufrimiento fetal, 166 Tabla, corta, 224 larga, 226 Taponamiento, 96 Taponamiento pericardico, 28 Tocografa externa, 162 Tomografa axial computarizada de abdomen, 112 Toracotoma, 100 Traje neumtico antishock, 128 Tramadol, 209 Transfusin, 26 Traqueotoma, 21,24 Trauma score revisado, 30 Traumatismos, abdominal, 105 cardiaco, 96 craneoenceflico, 35 barbitricos en el, 52
clasificacin, 43 furosemida en el, 52 herniacin cerebral, 51 hiperventilacin, 45 manitol en el, 52 presin intracraneal, 37, 49 esofgico, 95 grandes vasos, 94 plvico, 119,130 renal, 133 testicular, 145 torcico, 89 traqueobronquial, 100 uretral, 140,126, 143 uterino, 163 vesical, 126,140 Uretrografa, 125,131, 141,143 Vecuronio, 214 Vertebral, 69 Vas venosas, 24 Viscera hueca, lesiones de, 114, 116 Volet torcico, 91

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EL TRAUMATIZADO EN URGENCIAS Protocolos

Juan Carlos Rodrguez Rodrguez

Prlogo ......................................................................... 1. Atencin prehospitalaria al politraumatizado. Rafael

89 105 119 133 149 157 169

187 193 203 207

221 237 265

Atencin prehospitalaria al politraumatizado

MANEJO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

AUENCIN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAUISAD

AUENCIN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAUISAD

Va area, columna cervical y conciencia

Control de hemorragias de consideracin

Bsqueda de posibles lesiones

AUENCIN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAUISAD

AUENCIN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAUISAD

AUENCIN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAUISAD

Movilizacin del traumatizado

PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL ENFERMO POLITRAUMATIZADO

AUENCIN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAUISAD

Aspectos a destacar en el manejo de estos pacientes

ENFOQUE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Venas del cuello ingurgitadas

Venas no ingurgitadas o vacas:

Tratamiento del shock

AUENCIN PREH SPIUALARIA AL P LIURAUMAU1SAD

Valoracin intrahospitalaria del politraumatizado

Fase I. Evaluacin global e inmediata A Y B Va area Respiracin Control de columna

VAL RACIN INURAH SPIUALARIA DEL P LIURAUMAUISAD

Fase II. Acceso a sistemas de soporte vital

maniobras necesarias para mantenerlo en las mejores condiciones posibles.

Acceso a la va area (Uabla 2.4)

VAL RACIN INURAH SPIUALARIA DEL P LIURAUMAUISAD

VAL RACIN INURAH SPIUALAR1A DEL P LIURAUMAUISAD

VAL RACIN INURAH SPIUALARIA DEL P LIURAUMAUISAD

Fase III. Control de Sistemas Vitales Control de oxigenacin y ventilacin

Control del volumen

VAL RACIN INURAH SPIUALARIA DEL P LIURAUMAUISAD

Control de hemorragia externa

Fase IV. Consideraciones diagnsticas urgentes Descartar situaciones potencialmente letales

VAL RACIN INURAH SPIUALARIA DEL P LIURAUMAUISAD

Fase V. Monitorizacion de funciones vitales

Tabla 2.7. Trauma Score Revisado Frec. resp. TA sistlica Glasgow

10-24 = 4 25-35 = 3 >35 = 2 1-9 = 1 0=0

>89 = 4 70-89 = 3 50-69 = 2 1-49= 1 0=0

VAL RACIN INURAH SPIUALARIA DEL P LIURAUMAUISAD

VAL RACIN INURAH SPIUALARIA DEL P LIURAUMAUISAD

VAL RACIN INURAH SPIUALARIA DEL P LIURAUMAUISAD

Dao cerebral primario

URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC

DAO CEREBRAL SECUNDARIO

LESIONES ESPECFICAS Fracturas del crneo

Fractura no desplazada (no deprimida)

Fractura abierta del crneo

Fractura de la base del crneo

URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC

Lesiones cerebrales difusas

Lesin axonal difusa

Lesiones cerebrales focales

URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC

Hemorragias y laceraciones cerebrales

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TCE

Mejor respuesta verbal

URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC

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