ORIGINALES

Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. X, n.o 2 (100-108), 1990

TERAPIA VOCAL REVISIN

Por E. Mendoza Lara
Profesora Titular Interina. Departamento de Personalidad. Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Universidad de Granada

INTRODUCCIN

URANTE los ltimos veinte aos el inters por las patologas del habla y del lenguaje ha ido en aumento. En relacin con este inters nos hemos encontrado con una gran proliferacin de programas teraputicos, todos ellos proclamando su efectividad y la de sus artes curativas. Este panorama abarca el terreno de la afasia, de la tartamudez, de las alteraciones del habla y del lenguaje y de otros desrdenes relacionados. Sin embargo, y a modo de contraste, podemos decir que prcticamente carecemos de investigaciones serias y rigurosas sobre la efectividad de la terapia vocal (Reed, 1980; Brewer, 1989). Dada esta carencia y los xitos relativos conseguidos en la misma, Moore (1971a, 1971b), en dos publicaciones separadas, lleg a decir que la terapia de voz es un arte. El mismo Moore escriba: Desafortunadamente, ya que las relaciones causa-efecto no estn determinadas con precisin en la mayora de los problemas, y ya que las medidas teraputicas no suelen estar sujetas a resultados predecibles de paciente a paciente, la seleccin y aplicacin de procedimientos especficos viene determinada por el juicio del terapeuta; consecuentemente, la prctica de la terapia de voz es en gran medida un arte (1971b; pg. 133). Incluso al buscar las propias races de la terapia vocal nos tenemos que remontar a la msica vocal y a las artes escnicas, establecindose entre ellas una relacin no bien explicada con la voz hablada y el habla coloquial. Del canto y las artes teatrales, junto

con algunas adaptaciones de la ciencia mdica primitiva derivaron los primeros enfoques sintomticos en terapia vocal (Johnson y Child, 1988). Dada esta situacin y esta parquedad de investigacin especfica, el terapeuta de voz tiene, o bien que aceptar la opinin autoritaria de tal o cual autor, o perderse en un camino de ensayo y error con resultados ms o menos infructuosos para l mismo y/o para el paciente. Presumiblemente, el fundamento de la terapia vocal debiera proceder de los estudios e investigaciones sobre el mecanismo vocal, su estructura y funcin, siendo en este campo la investigacin al menos cuantiosa. No obstante, existe una gran disparidad entre lo que se sabe de dicho mecanismo y la aplicacin de este conocimiento a las tcnicas teraputicas. La terapia vocal ha venido estando inmersa en un mundo de confusin: confusin terminolgica, de mbitos de aplicacin y, ms importante, confusin sobre la filosofa subyacente: Qu se pretende modificar con la terapia vocal? A lo largo de esta exposicin intentaremos mostrar los puntos de vista ms importantes y esclarecer algunas de las confusiones ms significativas. TERMINOLOGA Tanto los parmetros de la voz como las propias categoras de patologa vocal han sido objeto de confusin. Los parmetros vocales de tono, intensidad, duracin y cualidad son casi universalmente aceptados.

Correspondencia: Gloria Carballo. Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Facultad de Filosofa y Letras (Edificio B), Campus Universitario de Cartuja. 18011 Granada.

100

De todos ellos, tono, intensidad y duracin tienen correlatos fsicos y pueden ser cuantificados (Michel y Wendahl, 1971). Sin embargo, el concepto cualidad es extremadamente ambiguo y difcilmente cuantificable. Los trminos utilizados para definir la cualidad de la voz no son parmetros descriptivos del funcionamiento larngeo y sus significados juegan a tenor del intrprete de los mismos. Perkins (1971a) revis 9 textos y recopil 27 trminos diferentes para describir la cualidad de la voz. A modo ilustrativo enumeramos trminos ya mencionados por Robvins (1963), que intentan ser descriptivos de la cualidad de la voz. De todos los trminos transcribimos slo aquellos que tienen clara y diferenciada traduccin al idioma espaol. La cualidad de una voz se podra definir como aspirada, velada, tosca, apagada, oscura, dbil, montona, tenebrosa, spera, ronca, grave, retumbante, gutural, chillona, hueca, fuerte, infantil, muerta, ruidosa, metlica, tapada, pasiva, pectoral, crispada, supulcral, estridente, sombra, cansada, baja, gruesa, fina, atonal, trmola, dbil, quejosa, cuchicheada (Datos tomados de Aronson, 1985.) Evidentemente, buscar una descripcin de cada uno de estos trminos es harto ilusorio; todo habr de abandonarse a la habilidad del clnico para integrar las dimensiones perceptuales, acsticas, fisiolgicas y psicolgicas de la voz, para interpretarla y determinar su origen y para poder desarrollar una sensibilidad a los matices de la voz en el curso de una terapia (Aronson, 1985). Quiz Fairbanks (1960) haya sido quien ha aportado un sistema de clasificacin de cualidades de voces patolgicas que parece algo ms descriptivo. Su sistema est compuesto de slo tres trminos: Cualidad dura (Harsh), caracterizada por exhibir ruido aperidico y emitirse voz generalmente en tono muy grave, con inicio abrupto y con esfuerzo creciente. Cualidad velada (breathy), que define todo lo opuesto: escesivo escape de aire producido por insuficiente cierre global y un ataque vocal aspirado. La cualidad ronca (hoarseness) combina los elementos de ambas intermitentemente, aunque siempre predomina una sobre otra. Ha sido el trmino ronquera el que ha recibido mayor atencin experimental (von Leden, Moore y Timcke, 1960; Moore y Thompson, 1965; Moore, Hicks y Abbott, 1985).

Este sistema de clasificacin resulta basarse igualmente en fenmenos acstico-perceptivos. Ante esta perspectiva, otros investigadores han propuesto ciertos sistemas que relacionen los fenmenos vocales con la funcin larngea. En esta lnea, Brodnitz (1965) sugiri el trmino hiperfuncin para aludir el exceso de tensin en el tracto vocal, e hipofuncin para referirse al mnimo esfuerzo muscular. De forma similar, los trminos de hiper e hipofuncin larngea requieren una definicin ms precisa, ya que son trminos que en s mismos presentan cierta vaguedad. Brackett (1971) intenta un refinamiento de ellos, enclavndolos dentro de un continuo de apertura/cierre de las cuerdas vocales, que tendran como consecuencia la produccin de distintos resultados o cuchicheo y la voz velada hasta el cierre larngeo normal. Por el otro extremo, el cierre podra oscilar entre la ligera hiperaduccin hasta la disfona espstica. Este cierre larngeo, siguiendo al mismo autor, podra contribuir a la mayor o menor presencia de ruido en la cualidad total. El sistema de clasificacin propuesto por Brackett, aunque en principio muy sugerente, nos parece una simplificacin del funcionamiento del aparato fonador, y este continuo de apertura/cierre, responsable de la cualidad de la voz, no ha sido apoyado experimentalmente de forma satisfactoria. Perkins (1971a, 1971b) presenta un modelo de investigacin de los correlatos acsticos y fisiolgicos de la produccin de la voz. El modelo consta de seis dimensiones conductuales independientes explicativas de la funcin vocal normal y anormal: Tono alto/bajo, intensidad fuerte/suave, sonoridad sonoro/sordo, registro de pecho/de pulso/falsete, constriccin abierta/cerrada, e impostacin alta o de cabeza/baja o de pecho. Existen, por tanto, serias diferencias entre los sistemas de determinacin de la cualidad de la voz, aunque, por otro lado, se detectan ciertos componentes a todos ellos, que pueden servir como punto de partida en los esfuerzos de investigacin. Estos componentes son, principalmente, el excesivo esfuerzo muscular, el inadecuado cierre global y el ruido en la seal glotal, que, bien de forma aislada o en combi101

ORIGINALES

nacin, son considerados como negativos e indeseables. Directa o indirectamente, las tcnicas de terapia vocal intentan normalizar estos componentes, aunque no hay suficiente confirmacin de que estas tcnicas alcancen su objetivo en este punto. Las definiciones de los trminos de disfona y afona son igualmente polmicos y adolecen de falta de claridad. El propio Boone (1971) ha descrito la complejidad de la tarea de definir estos trminos: comenta que no existe ni un solo sonido que se pueda definir como voz normal. Existen voces de nios, de nias, de adolescentes varones y mujeres, voces adultas masculinas y femeninas as como voces de ancianos de ambos sexos. En cada uno de estos tipos de voz se pueden reconocer voces normales y anormales. El umbral que separa unas de otras lo juzga cada oyente en base a su cultura, educacin, ambiente, entrenamiento vocal y factores similares. Cada individuo tiene adquiridos sus conceptos de normalidad y anormalidad. El clnico del habla tiene que estar alerta a este hecho: los desrdenes del habla tienen base cultural y estn socialmente determinados. Slo se pueden dar unas directrices muy generales sobre lo que se considera una voz normal (Aronson 1985), y, debido precisamente a su generalidad, es escasa su utilidad al clnico vocal. OBJETIVOS TERAPUTICOS Los objetivos a alcanzar con la terapia vocal han estado muy directamente relacionados con las concepciones filosfico-psicolgicas de los autores y de los propios artfices. Tal vez, en busca de un acuerdo prcticamente universal, habra que buscar el objetivo de la terapia vocal en conseguir una voz que se emita con el menor esfuerzo posible (Perkins, 1971b). Considera Perkins que la voz se produce de forma ptima bajo puntos de vista higinico, acstico y esttico cuando en dicha voz se regula el esfuerzo vocal de acuerdo a los requisitos del mensaje a comunicar o expresar. Pero el consenso dista mucho de alcanzarse ante la pregunta de si hay que modificar el propio funcionamiento de las cuerdas vocales para conseguir una 102

mejor voz: Modificamos la propia fisiologa o modificamos los hbitos de hablar que se consideran nocivos? Boone (1971) propone un enfoque sintomtico: identificar y eliminar los posibles malos usos de la respiracin y la fonacin, independientemente de que la disfona tenga un origen orgnico o simplemente funcional. Brodnitz (1965), en la misma lnea, parte de una concepcin marcadamente integradora: el objetivo de la terapia de voz es ms conseguir una produccin vocal como una funcin integrada que manipular las funciones vocales de forma independiente; la tensin y la vibracin de las cuerdas vocales son automticas y no se pueden manipular conscientemente. Sin embargo, Moore (1971b) manifiesta unos puntos de vista sobre terapia vocal completamente diferentes: Los cimientos de la terapia los constituyen los conceptos fsicos y fisiolgicos, confirmados experimentalmente, relativos al funcionamiento tanto normal como anormal de los rganos vocales; se debe utilizar el conocimiento de la funcin larngea para conseguir una voz ms eficiente y relajada. Moore utiliza el trmino de terapia restauradora para describir el objetivo bsico teraputico en los distintos desrdenes de voz. Lo que s parece cierto y aceptado es que, si se mejora la voz se mejora la funcin larngea directa o indirectamente. No obstante, la referencia a la funcin larngea se basa ms en lo que se presume que ocurre desde el sonido de la voz que en la evidencia experimental. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS La propia literatura nos confirma que algunos procedimientos teraputicos de las disfonas gozan de amplia aceptacin. Por otro lado, existen tantos procedimientos diferentes, que la labor del clnico suele venir marcada por la vacilacin y el dilema de la eleccin. En un excelente trabajo de revisin de Moore (1977) sobre 50 aos de investigacin y prctica vocal aparece como una conclusin de gran inters que la terapia vocal ha enfatizado el entrenamiento en control respiratorio, relajacin y reduccin de ten-

sin larngea as como entrenamiento en audicin y ajuste articulatorio. Estas tcnicas se han aplicado a desviaciones de tono, intensidad y cualidad. En 1985 Johnson llega prcticamente a la misma conclusin que Moore, aunque casi 20 aos despus. Evidentemente, las tcnicas y procedimientos diseados para alcanzar determinados objetivos estn igualmente pensados en funcin de las filosofas subyacentes. As, Brodnitz (1965), dentro de su concepcin globalista e integradora, propone el mtodo de mascado (Froeschels, 1943) como el ms adecuado para tratar larngeas, ya que reduce la hiperfuncin vocal de forma integradora a niveles larngeos y de tracto vocal. Perkins (1971a) recomienda un sistema de terapia operante aplicable a las distintas dimensiones del mecanismo vocal. Moore (1971a) propone al clnico la utilizacin de procedimientos tanto psicolgicos como ambientales y fisiolgicos en la terapia restauradora para conseguir que las estructuras normales tiendan a recuperarse por s mismas. A continuacin revisamos brevemente algunos de los objetivos y procedimientos ms usuales en la clnica de voz. Reduccin de la hiperfuncin vocal El combate de la hiperfuncin vocal es el objetivo teraputico que tal vez haya recibido mayor atencin. Diversos autores (Van Riper e Irwin, 1958; Brodnitz, 1965; Perkins, 1971a; Boone, 1971; Aronson, 1985) han reconocido que la hiperfuncin vocal es responsable de la mayor parte de los desrdenes funcionales de la voz; esto ha conducido a proponer gran cantidad de tcnicas y procedimientos para reducirla. En este punto lo que sigue sin quedar claro es lo que se entiende por hiperfuncin vocal: Se refiere a tensin muscular? Se refiere al sistema abductoraductor? Se refiere a la constriccin glotal con el consiguiente incremento de la presin subgltica? Se refiere a la posicin vertical de la laringe? El trmino de hiperfuncin resulta tan vago que, si no se precisa de alguna manera, puede llegar a ser el cajn de sastre de todo problema vocal.

Perkins (1971a) considera que la dimensin constriccin glotal es la de mayor significado clnico; es directamente proporcional al esfuerzo vocal y responsable de las perturbaciones en la vibracin. La incompleta aduccin (Drudge y Philips, 1976; Daniloff, Schuckers y Feth, 1980) es responsable del ruido en la fonacin; la reduccin de la hiperaduccin e sobjetivo prioritario para otros (Drudge y Philips, 1976; Boone, 1983; Gould, 1979; Anderson, 1977), que se ha dado en llamar inicio fcil de la fonacin. Otros autores consideran que el control de la posicin vertical de la laringe tiene un efecto teraputico indirecto para unos (Wilson, 1987) y directo para otros (Aronson, 1985), si bien la mayora de los autores consideran que la posicin vertical de la laringe no se puede separar de la variable constriccin (Gould, 1979; Anderson, 1977; Wilson, 1987). Por ltimo, los defensores de la modificacin del tono de voz en la terapia vocal parecen querer modificar directamente la tensin muscular larngea. Dado este panorama, de qu forma podemos manipular la propia laringe para reducir la hiperfuncin? La estrategia de ensayo y error nos aparece como ms utilizada de lo que en s debiera: Boone (1971), describiendo su propio trabajo clnico, dice que l intenta una tcnica; si esta tcnica facilita la produccin de la mejor voz, la mantiene como procedimiento teraputico; si no, la abandona rpidamente. Evidentemente, sta y otras opiniones nos plantean la necesidad de buscar procedimientos teraputicos ms objetivos. La patologa larngea de origen funcional y generadora de disfona sobre la que ms tinta se ha vertido es, sin lugar a dudas, los ndulos vocales. Se supone, o al menos la estadstica as lo presenta, que los ndulos son unas neoformaciones de las cuerdas vocales consecuencia del abuso de voz, que se puede considerar como un sinnimo de hiperfuncin. Normalmente, la voz velada y el ruido en la fonacin estn presentes en pacientes que presentan dicha patologa; esta cualidad de voz se da por supuesto que tiene que desaparecer en el proceso teraputico, y para algunos autores (Boone, 1971) es el primer objetivo a conseguir. Para reducir el escape de aire durante la fonacin, es necesario incrementar 103

ORIGINALES

la resistencia glotal. Este incremento, tericamente, incrementa la erosin de las cuerdas y reduce la probabilidad de absorcin del tumor. Si los ndulos se producen por hiperfuncin vocal, paradjicamente se proponen tcnicas de incremento de la funcin vocal. En los ltimos aos se est intentando encontrar desde distintos ngulos criterios objetivos y mensurables para conducir la terapia de voz y controlar la hiperfuncin vocal. Estos criterios derivan fundamentalmente de los avances en el campo de la acstica (Hammarberg y cols., 1980; Hufnalage y Hufnalage, 1984; Wedin y cols., 1978; Wedin y Ogren, 1982) y del creciente inters en las aplicaciones clnicas del biofeedback (Knzell, 1982; Lyndes, 1975; Prosek y cols., 1978; Stemple y cols., 1980), principalmente fdel biofeedback EMG de la laringe, que est demostrando ser un mecanismo de control efectivo del excesivo funcionamiento larngeo (Sturlaugson, 1975). Si los ndulos son consecuencia de la hiperfuncin vocal, y si a travs de un dispositivo de feedback de la actividad muscular larngea se aprende a controlar dicha actividad, consecuentemente, un entrenamiento en biofeedback EMG larngeo puede ser un procedimiento teraputico objetivo para el tratamiento de los ndulos y de otras disfonas producidas por hiperfuncin larngea. Modificacin del tono vocal o frecuencia fundamental El tono vocal o frecuencia fundamental (Fo) anormal se ha venido considerando como causa de origen y mantenimiento de ndulos, plipos, edemas y otras patologas de la voz. Unos autores (Van Riper e Irwin, 1958; West y Ansberry, 1968; Brodnitz, 1965; Wilson, 1987) han asociado la aparicin de ndulos vocales con el uso de un tono habitual excesivamente agudo. Otros, por el contrario, han compartido una visin completamente diferente. Fisher y Logeman (1970) opinan que un tono habitual excesivamente grave contribuye a la hiperfuncin larngea y, por tanto, puede ser parcialmente responsable del mantenimiento de los ndulos. Cooper (1971, 1973) com104

parte esta misma visin: El empleo de un no basal o casi basal, que podra considerarse como gama tonal basal, crea disfona (Cooper, 1973, pg. 27). En la misma lnea, Boone (1971) apunta que los ndulos incrementan la masa vocal, lo cual desciende la frecuencia fundamental (Fo). Ante esta situacin, el individuo intenta equilibrar la potencia transmisora de su voz a travs de un incremento de la intensidad. Como es de esperar, esta divergencia de puntos de vista se ha de expresar en opuestas o casi opuestas estrategias teraputicas, Brodnitz (1965) cree que la manipulacin aislada del tono rara vez se puede justificar, y la atencin se debe centrar en otros factores que lo afectan favorablemente. Para Boone (1971) el control del tono no es el elemento esencial en terapia de voz: la intensidad, el mtodo de ataque glotal, el uso de inflexiones de la voz, la cantidad de tensin en el tracto vocal y la cualidad de la voz son los factores ms decisivos a controlar. Van Riper e Irwin (1958), West y Ansberry (1968) y Wilson (1987) sugieren que hay que descender el nivel de tono habitual de pacientes con ndulos vocales a fin de reducir la tensin de las cuerdas vocales. Fisher y Logemann (1970) proponen una tctica completamente diferente. Estos autores llevaron a cabo uno de los pocos estudios sobre funcin larngea durante un programa teraputico. A travs de la ligera elevacin del tono de un paciente con ndulos vocales bilaterales, se incrementaba el cociente de apertura (CA) de las cuerdas vocales y se disminua el cociente de velocidad (CV), resultados ambos favorables. Sin embargo, en este programa que dur 18 meses, los ndulos, aunque se redujeron sensiblemente, no llegaron a desaparecer. Cooper (1973) prcticamente generaliza la elevacin del tono como estrategia teraputica en pacientes vocales. Habla de conseguir, no ya un tono ptimo, sino un tono supraptimo. Aronson (1985) nos dice que aunque no hay duda de que hay desajustes en el rango y en el nivel tonal de todos los desrdenes de voz virtualmente posibles, no est claro si es o no necesario encontrar el tono correcto y ensearlo a todos los individuos. La enseanza del tono correcto se debe reservar para los desrdenes de voz que son una alteracin del tono per se. La evidencia experimental sobre la elevacin o descenso de la frecuencia fundamental en terapia

vocal es bastante contradictoria. Habr que acudir a anlisis acsticos objetivos para observar qu ha pasado con el tono de voz tras un proceso teraputico. Laguaite y Waldrop (1964) encontraron que, tras rehabilitacin vocal, no haba cambiado la Fo de sus pacientes, pero el anlisis acstico revel mayor energa vocal en las frecuencias ms altas y mayor regularidad en los armnicos. Neil, Wechsler y Robinson (1977) detectaron que, tras una terapia, no se produjo ningn incremento del tono habitual, pero descendieron los sonidos de baja frecuencia y esto produca la impresin auditiva de un tono ms agudo. Modelos respiratorios Como ya se puede esperar, en este aspecto tambin vuelven a aparecer las divergencias tanto conceptuales como de plasmacin teraputica. Cooper (1971, 1973) cree que la mayora de los pacientes vocales presentan anormalidades respiratorias. Greene (1964) considera que la relajacin y el control respiratorio son los aspectos teraputicos ms importantes. Wilson (1987) nos dice que los ejercicios de respiracin son muy tiles para liberar tensiones del pecho y del cuello. Brodnitz (1965) sostiene una postura algo ms flexible y se cuestiona la relacin entre anormalidades respiratorias y dificultades larngeas; hay asociacin, lgicamente entre ambas funciones, pero las anormalidades respiratorias son causa o consecuencia de las larngeas? Brodnitz claramente las considera como una mera consecuencia, y por tanto, razona que una reduccin de la hiperfuncin general debe mejorar el apoyo respiratorio. En la misma lnea, Aronson (1985) nos dice que los modelos respiratorios anormales se deben a tensin y a ansiedad; el entrenamiento respiratorio directo, sobre todo al principio de la terapia, no har ms que incrementar la tensin. Eisenson y Ogilvie (1977) afirman que se puede mejorar la respiracin durante la fonacin sin prestar atencin especfica a la misma, siempre que se hable en postura correcta y con fcil iniciacin del tono. Quiz ms importante que el modelo respiratorio en s sea la medida de la duracin de la fonacin o

tiempo mximo de fonacin (TMF). Un habla comunicativa efectiva requiere un buen apoyo de aire para poder sostener la fonacin el suficiente tiempo. Gould (1975) nos dice que TMF es un buen indicador del estado general de la laringe y del propio funcionamiento de la vlvula larngea. El programa de terapia de voz de Drugde y Philips (1976) introduce el incremento del TMF como uno de los objetivos principales. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES Hasta ahora hemos intentado exponer el caos de la terapia vocal. Si los fundamentos teraputicos son tan contradictorios y, a veces, tan oscuros, no nos puede sorprender que cada terapeuta enfoque y marque sus objetivos en funcin de sus preferencias personales y de los recursos de que dispone en un momento determinado. De lo que no nos cabe duda, no obstante, es de que todo profesional de la terapia de voz dirige sus esfuerzos a conseguir que el paciente consiga la mejor voz voz de mejor calidad con el menor esfuerzo posible. Parece cierto, entonces, que el objetivo teraputico directo es mejorar la cualidad de la voz. Ya hemos visto que los componentes comunes en la cualidad de la voz son el esfuerzo muscular, el cierre glotal y el nivel de ruido en la seal, y creemos que toda labor teraputica en voz se debe orientar a conseguir una mejora de dicha cualidad. El control tonal y el entrenamiento respiratorio nos aparecen como meras vas, inciertas por otro lado, para alcanzar este objetivo. Siguiendo a Daniloff y cols. (1980), los msculos intrnsecos larngeos son responsables de la tensin de las cuerdas vocales, de la posicin (aduccin/abduccin) y de la comprensin medial, y los msculos extrnsecos, por su parte, determinan por su accin la posicin longitudinal de la laringe y las dimensiones y tamao del tracto vocal. Si se entiende por cualidad de voz la percepcin de la complejidad fsica del tono larngeo modificado por las cavidades de resonancia (Aronson, 1985), podemos, pues, afirmar que la accin de los msculos larngeos, tanto intrnsecos como extrnsecos, es el principal deter105

ORIGINALES

minante de la cualidad de la voz. Por ello, pensamos que la accin teraputica en las llamadas disfonas hiperfuncionales ha de ir dirigida a modificar y normalizar la funcin muscular larngea. Cmo modificar externamente la funcin muscular larngea en los casos de hiperfuncin? La respuesta a esta pregunta requiere recordar algunas consideraciones. Sabemos que la produccin de la voz obedece a leyes propias de la fsica (teora aerodinmica mioelstica. Van der Berg, 1958). En funcin de esta teora, hoy casi universalmente aceptada, la voz se produce por la interaccin entre las fuerzas aerodinmicas-aerostticas que desplazan las cuerdas vocales de su posicin de aduccin tras vencer la resistencia de la vlvula glotal y las fuerzas mioelsticas del tejido muscular que actan haciendo volver las cuerdas a su posicin de aduccin (Lieberman y cols., 1968). En pacientes con ndulos vocales y otros desrdenes hiperfuncionales, la vlvula larngea ya no opone resistencia adecuada al flujo del aire, y prueba de ello es la existencia de muy cortos perodos de fonacin (Gould, 1975; Hirano y cols., 1980; Eckel y Boone, 1981), lo que produce que una supuesta capacidad respiratoria suficiente suponga un insuficiente apoyo para la fonacin. Por otro lado, y dado que las mencionadas neoformaciones larngeas derivan de una irritacin y engrosamiento de las cuerdas vocales, y, debido a que los cuerpos ms masivos (gruesos) son menos elsticos, es de suponer que la llamada hiperfuncin larngea afecta asimismo al grado de tensin normal de los msculos de la laringe. Como consecuencia, cuando un paciente de estas caractersticas quiere elevar la voz, dicho en trminos populares, o incrementar la potencia de su voz, slo consigue aumentar la constriccin y la rigidez de sus msculos vocales, conduciendo al ya clsico crculo vicioso de las disfonas. Si la patologa se encuentra en sus momentos iniciales, el resultado acstico-perceptual y, probablemente, fisiolgico, es el golpe de glotis o ataque duro de la fonacin, caractersticos de la voz spera (harshness) y consecuencia de una hiperaduccin y aperioricidad o ausencia de la vibracin de las cuerdas vocales (Da106

niloff, 1980). Si la patologa ya est ms avanzada, ni siquiera esto ya se consigue: la misma inflamacin y engrosamiento de las cuerdas vocales impiden su normal contacto y se produce la tpica voz velada (breathiness), de baja intensidad y un continuo escape de aire durante la fonacin. Podemos, entonces, hablar de dos etapas progresivas en problemas de hiperfuncin vocal: En la primera etapa la voz sonara como tensa, forzada, spera, con un probable incremento de intensidad en los armnicos superiores (Frokjaer-Jensen y Prytz, 1976), con posicin de laringe normalmente elevada, detectable incluso manualmente (Aronson, 1985). La segunda etapa vendr, probablemente, determinada por una clara disminucin en la funcin larngea normal: decremento de la movilidad y de las posibilidades de tensin y estiramiento muscular: la voz a su vez sonara como velada, de poca intensidad, y con mucho escape de aire en la fonacin. Generalmente, cuando un paciente solicita terapia vocal, es cuando ya detecta prdida de potencia o poder general de su voz. Es bastante excepcional o consecuencia de una preparacin especial en tcnicas de habla o de canto, que una persona se someta a un tratamiento de voz simplemente porque la fuerza al hablar, aunque el producto el habla sea perfectamente normal y audible. Esta situacin puede justificar, al menos parcialmente, todas las polmicas ya descritas en torno a la terapia vocal en casos de disfonas funcionales o profesionales: a qu punto de la escala de gravedad o a qu tipo de pacientes se refieren los distintos autores cuando defienden o se inclinan por tal o cual tcnica teraputica. RESUMEN En este trabajo se hace un comentario de las tcnicas y procedimientos ms frecuentemente utilizados en terapia vocal, intentando contrastar los xitos relativos conseguidos en la misma con la escasez de investigacin sobre la eficacia de las tcnicas utilizadas. Se hace especial hincapi en la dificultad que comporta la modificacin del parmetro cualidad de voz debido a los obstculos de medida y operativi-

o descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/08/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

zacin de dicho parmetro. Se hace un breve comentario de los enfoques sintomatolgicos y globalistas y se describen los procedimientos ms usuales, pudindolos encuadrar en la coordinacin de las distintas estructuras que intervienen en la fonacin y en la reduccin de la hiperfuncin vocal principalmente. Estos procedimientos se pueden unificar dentro de la normalizacin de la funcin muscular larngea, fundamentalmente cuando se hace referencia a las disfonas funcionales o profesionales. Bajo esta perspectiva, la terapia vocal se puede enmarcar dentro del campo del tratamiento conductual, centrado en la ruptura del crculo vicioso de la hiperfuncin vocal. BIBLIOGRAFA
Anderson, V. A.: Training the speaking Voice. Ed. 3. Oxford University Press. Nueva York, 1977. Aronson, A. E.: Clinical Voice Disorders: An Interdisciplinary Approach. Ed. 2. Thieme, Inc., Nueva York, 1985. Boone, D. R.: The Voice and Voice Therapy. Prentice-Hall, Inc. Englewood Cliffs, N. J., 1971. Boone, D. R.: The Voice and Voice Therapy. Ed. 3. PrenticeHall, Inc. Englewood Cliffs, NJ, 1983. Brackett, I. P.: Parameters of voice quality, en: L. E. Travis (ed.): Handbook of Speech Pathology and Audiology. Appeton-Century-Crofts. Nueva York, 1971. Drewer, D. W.: Voice research: The next years. J. Voice. 1989, 3, 7-17. Brodnitz, F. S.: Vocal Rehabilitation. American Academy of Ophtalmology and Otolaryngology. Rochester, M. N., 1965. Cooper, M.: Modern techniques of vocal rehabilitation for functional and organic dysphonias, en: L. E. Travis (ed.): Handbook of Speech Pathology and Audiology. AppletonCentury-Crofts. Nueva York, 1971. Cooper, M.: Modern Techniques of Vocal Rehabilitation. Charles C. Thomas. Springfield, I L., 1973. Daniloff, R.; Schuckers, G., y Feth, L.: The Physiology of Speech and Hearing. Prentice-Hall. Englewood Cliffs, N. J., 1980. Drudge, M. K. M., y Philips, B. J.: Shaping behavior in voice therapy. J. Speech Hear. Disord. 1976, 41, 398-411. Eckel, F. C., y Boone, D. R.: The s/z ratio as an indicator of laringeal pathology. J. Speech Hear. Disord. 1981, 46, 147-149. Eisenson, J, y Ogilvie, M.: Speech Correction in the Schools. Ed. 4. MacMillan Publishing Co. Nueva York, 1977.

Fairbanks, G.: Voice and Articulation Drillbook. Harper and Row. Nueva York, 1960. Fisher, H. B., y Logemann, J.: Objetive evaluation of therapy for vocal nodules: A case report. J. Speech Hear. Disord, 1970, 35, 277-285. Froekjer-Jensen, B., y Prytz, S.: Registration of voice quality. Tech. Rev. 1976, n.o 3. Froeschels, E.: Hygiene of the voice. Arch. Otolaryngol. 1943, 37, 122-130. Gould, W. J.: Quantitative assessment of voice function in microlaryngology. Folia Phoniatr. 1975. 27, 190-200. Gould, D. G.: Letters to the editor. Lang. Speech Hear. Serv. Sch., 1979, 10, 267. Greene, M. C. L.: The Voice and its Disorders. J. B. Lippincott. Filadelfia, 1964. Hammarberg, B.; Fritzell, B.; Gauffin, J.; Sundberg, J., y Wedin, L.: Perceptual and acoustic correlates of abnormal voice qualities. Acta Otolaryngol. 1980, 90, 441-451. Hirano, M.; Gould, W. J.; Lambiase, A., y Kakita, Y.: Movements of selected points on a vocal fold during vibration. Folia Phoniatr. 1980. 32, 39-50. Hufnagle, J., y Hufnagle, K.: An investigation of the relationship between speaking fundamental frequency and vocal quality improvement. J. Commun. Disord. 1984, 17, 95-100. Johnson, T. S.: Vocal Abuse Reduction Program. College-Hill Press. San Diego, 1985. Johnson, T. S., y Child, D. R.: Voice disorders the child, en: M. Lass, L. V. McReynolds, J. L. Nothern y D. E. Yoder (eds.): Handbook of Speech-Language Pathology and Audiology. B. C. Decker Inc. Filadelfia, 1888. Knzel, H. J.: First applications of a biofeedback device for the therapy of velopharyngeal incompetence. Folia Phoniatr. 1982, 34, 92-100. Laguaite, J., y Waldrop, W. F.: Acoustic analysis of fundamental frequency of voices before and after therapy. Folia Phoniatr. 1964, 16, 183-192. Lieberman, P.; Knudson, R., y Mead, J.: Determination of the rate of change of fundamental frequency with respect to subglotal air pressure during sustained phonation. J. Acoust. Soc. Am. 1969, 45, 1537-1543. Lyndes, K. O.: Application of Biofeedback to Functional Dysphonia. Biofeedback Research Society, 6th Annual Meeting, Monterey, 1975. Michel, J. F., y Wendahl, R.: Correlates in voice production, en: L. E. Travis (ed.): Handbook of Speech Pathology and Audiology. Appleton-Century-Crofts. Nueva York, 1971. Moore, G. P.: Disorders organically based, en: L. E. Travis (ed.): Handbook of Speech Pathology and Audiology. Appleton-Century-Crofts. Nueva York, 1971 (a).

107

o descargado de http://http://zl.elsevier.es el 10/08/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ORIGINALES

Moore, G. P.: Foundations of Speech Pathology Series: Organic Voice Disorders. Prentice-Hall. Englewood Cliffs, N. J., 1971 (b). Moore, G. P.: Have the major issues in voice disorders been answered by research in speech science? A 50 years retrospective. J. Speech Hear. Disord. 1977, 42, 152-160. Moore, G. P.; Hicks, D. M., y Abbott, T. B.: Defects of speech and language, en: J. J. Ballenger (ed.): Diseases of the Nose, Throat, Ear and Neck. 13 ed. Lea y Febiger. Filadelfia, 1985. Moore, G. P. y Thompson, C. L.: Comments on the physiology of hoarseness. Arch. Otolaryngol. 1965, 81, 97-102. Perkins, W. H.: Vocal function: Assessment and therapy, en: L. E. Travis (ed.): Handbook of Speech Pathology and Audiology. 505-534. Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, N. J., 1971 (a). Perkins, W. H.: Speech Pathology and Applied Behavioral Science. Ed. 2. Mosby, Co. San Luis, M. O., 1971 (b). Prosek, R. A.; Montgomer, A. A.; Walden, B. E., y Schwartz, D. M.: EMG biofeedback in the treatment of hyperfunctional voice disorders. J. Speech Hear. Disord. 1978, 48, 282294. Reed, Ch. G.: Voice therapy: A need for research. J. Speech Hear. Disord. 1980, 45, 143-156. Stemple, J. C.; Weiler, E.; Whitehead, W., y Komray, R.: Electromyographic biofeedback training with patients exhibing a hyperfunctional voice disorder. Laryngoscope. 1980, 90, 471-476.

Sturlaugson, W. R.: Biofeedback and psychogenic voice disorders. A general review and case study. ASHA. Convention presentation, 1975. Van den Berg, J. W.: Myoelastic-Aerodynamic theory of voice production. J. Speech Hear. Res. 1958, 1, 227-244. Van Riper, C., e Irwing, I. V.: Voice and Articulation. Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, N. J., 1958. Von Leden, H.; Moore, G. P., y Timcke, R.: Laryngeal vibrations: Measurements of the glottic wave. Part III: The pathologic Larynx. Arch. Otolaryngol. 1960, 71, 16-35. Wechsler, E., y Robinson, M.: A laryngogrophic study of voice disorders. Br. J. Disord. Commun. 1977, 12, 9-22. Wedin, S.; Leanderson, R., y Wedin, L.: Evaluation of voice training. Spectral analysis compared with listeners judgements. Folia Phoniatr. 1978, 30, 103-112. Wedin, S., y Ogren, J. E.; Analysis of the fundamental frequency of the human voice and its frequency distribution before and after training program. Folia Phoniatr. 1982, 34, 143-149. West, R. W., y Ansberry, M.: The Rehabilitation of Speech. Ed. 4. Harper & Row. Nueva York, 1968. Wilson, D. K.: Voice Problems of Children. Ed. 3. Williams & Wilkins. Baltimore, 1987.

Recibido: enero de 1990.

108