CAPTULO 11

SITUACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN EL REA METROPOLITANA

Marcelo Javier Bourgeois

1.- Infraestructura de la Atencin Mdica

1.1.- El equipamiento est provisto por tres subsectores
El equipamiento sanitario de tres subsectores de Atencin Mdica (Estatal, de Obras Sociales y Privado), difiere en informacin actualizada: a) El subsector estatal, (nacional, provincial y municipal): actualizado a 1991 por el Ministerio de Salud Bonaerense (Departamento de Informacin Sistematizada). b) El subsector de Obras Sociales: Catastro Nacional de Recursos y Servicios para la Salud (1979) con informacin desagregada por partido. c) El subsector privado: actualizada para 1987 por igual fuente (a). La oferta de internacin, segn nmero de establecimientos, corresponde en ms del 80% al subsector Privado, el 14% al estatal y el 3,4% al de Obras Sociales. En nmero de camas el peso de los subsectores Estatal y Privado casi se igualan en el 50% de la oferta, mientras el subsector de Obras Sociales no llega al 2%. La oferta de establecimientos con internacin refleja: El bajo peso de la oferta fsica del subsector de Obras Sociales, la tendencia de este subsector a derivar su demanda hacia los otros subsectores, contratando sus servicios. El perfil diferente de la oferta de los subsectores estatal y privado. Mientras en el primer caso se trata de unidades hospitalarias de mayor complejidad y tamao (172 camas promedio por establecimiento), en el segundo caso se observa una mayor dispersin con unidades de menor tamao (32 camas promedio por establecimiento) (Abba, 1995).

1.2.- Establecimientos del subsector estatal

El subsector Estatal cuenta con 54 establecimientos de internacin y 549 sin ella. En el nivel de mayor complejidad y mayor dotacin de camas hospitalarias predominan los establecimientos provinciales. La Nacin slo cuenta con un hospital localizado en el partido de Morn, (2% de los establecimientos y el 3% de las camas). Si bien el 55,6% de los establecimientos son municipales, las dos terceras partes de las camas (66,5%) son provinciales. Los municipios concentran el 84,9% de los establecimientos sin internacin. La Provincia refuerza a partidos con predominio de poblacin con NBI y ms alta tasa de crecimiento.

FUNDAMENTOS

DE

SALUD PBLICA |

291

1.3.- La cobertura del equipamiento sanitario es insuficiente por desarticulacin

El nmero de habitantes segn nmero de camas hospitalarias es el indicador ms representativo de los que se tiene informacin, y se la relaciona con la complejidad media-baja, o alta. La cobertura fsica de la oferta de baja complejidad y sin internacin, se midi por el nmero de establecimientos por habitantes. En un primer anlisis por partido, se observa concentracin de la oferta en las reas centrales y el primer anillo del conurbano, disminuyendo en el segundo. La oferta se corresponde con la densidad de la demanda y la localizacin central que adoptan los equipamientos especializados. Sin embargo, por falta de articulacin, el sistema sanitario metropolitano no tiene un funcionamiento conjunto. No se cuenta con mecanismos de derivacin giles referencia y contrarreferencia desde los centros perifricos ms dispersos a los centros de mayor complejidad debido, entre otras cosas, a barreras jurisdiccionales entre la Capital Federal y los Municipios del conurbano, y de estos ltimos entre s (Ministerio De Salud de la Provincia de Buenos Aires, 2001:34) a lo que se suman vallas de accesibilidad por el sistema de transporte. Una visin apropiada para evaluar la oferta potencial (superando los problemas de fragmentacin citados) es el agrupamiento por regiones y subregiones. Evaluacin deficitaria por la desigual informacin. En el Conurbano, los subsectores no oficiales (1987), registraban 19.989 camas, es decir 2,38 camas por 1.000 habitantes. Considerando la unidad Gran Buenos Aires se alcanza una oferta de 45.000 camas hospitalarias y 4,05 camas por 1.000 habitantes (Abba, 1995). Sin el dficit de integracin mencionado la cobertura del Gran Buenos Aires alcanzara lo que la O.M.S. recomienda un mnimo de 4 camas por 1.000 habitantes y un ptimo de 7 a 10 camas por 1.000 habitantes para el conjunto de camas hospitalarias. En Francia, en la regin parisina, se recomienda de 4,9 a 5,5 camas cada 1.000 habitantes, mientras en Espaa el nivel medio del pas era de 5,2 camas por 1.000 habitantes en 1975 (OMS, 2000:13). Sin embargo, el valor de 2,38 camas por 1.000 habitantes representa la situacin actual del conurbano bonaerense, con dificultades para que sus habitantes satisfagan sus demandas en la oferta capitalina. Segn el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires la distribucin de los recursos fsicos de la provincia es muy desigual. En la actualidad se estima un dficit de aproximadamente 2.000 camas en el conurbano bonaerense, mientras en el interior de la provincia la oferta est sobredimensionada con capacidad ociosa (Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 2001:35).

1.4.- Equipamiento sanitario perifrico est distribuido pero con insuficiente coordinacin
Esta oferta incluye Unidades Sanitarias, Centros de Salud, Salas de Primeros Auxilios, establecimientos de contacto ms inmediato del sistema sanitario con la poblacin. Se caracteriza por sus servicios ambulatorios que carecen de internacin y servicios intermedios. La relacin de establecimientos por 10.000 habitantes aumenta del primer al segundo anillo y tiene que ver con la mayor distancia a los centros de oferta de media y alta complejidad. La existencia de menos de 1 establecimiento cada 10.000 habitantes, como valor promedio, muestra un dficit de oferta fsica considerable (sin considerar la dotacin de personal mdico y de enfermera), que se agrava en las zonas perifricas de bajo nivel de consolidacin por vallas de accesibilidad.

1.5.- La demanda tiende a la oferta sanitaria capitalina

El sistema sanitario metropolitano registra una fuerte demanda de la poblacin del Conurbano Bonaerense sobre la oferta de Capital Federal. El Departamento de Estadstica de la Secretara de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires (CABA) discrimina los pacientes egresados y ambulatorios segn residencia habitual de los mismos (Torres, 1996:43). Estos datos son confiables pero hay cierto subregistro, por ocultamiento del domicilio de parte de la poblacin provincial. Respecto a la evolucin de los egresos en los hospitales de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires 1989 y 1991, Caprarulo observa:

292 | HORACIO LUIS BARRAGN

a) el alto peso de los egresos procedentes del conurbano, que en 1991 superaban el 50% del total. b) la tendencia creciente de egresos con este origen en los aos posteriores. c) la concurrencia de pacientes del conurbano a Obstetricia es la ms importante (50% promedio para el conjunto integrado por los diez Hospitales Generales de Agudos que cuentan con dicha especialidad) d) la afluencia de pacientes del conurbano se reduce substancialmente cuando el motivo es la Consulta Externa. Cita una encuesta, del mes de mayo de 1988, que desgrana la procedencia de pacientes ambulatorios atendidos en Hospitales de la C.A.B.A. por partidos del conurbano agrupados en regiones Norte, Sur y Oeste. La autora comenta: Observando el conjunto de hospitales, la mayor concurrencia proviene de la Regin Sur, alcanzando el 40,8% de los 29.831 encuestados. En lo referente a los Hospitales Generales de Agudos la Regin Oeste ocupa el 1er lugar con el 38,4% del total de pacientes residentes en el conurbano (destacndose en esta Regin el partido de La Matanza), le siguen la Regin Norte 29,5% y la Regin Sur 32,1% (Torres, 1996:123). La afluencia de pacientes del conurbano a Consultas Externas, que para la totalidad de los hospitales alcanzaba (1991) al 40%, aumenta en el caso del Hospital Elizalde peditrico (cerca del 70%) y en otros especializados como el Materno Infantil Ramn Sard y el de infecciosas Francisco J. Muiz. Las reas del conurbano donde preferentemente se originan las consultas de estas especialidades son las siguientes: En los Hospitales de Nios el 65% proviene de la Regin Sur, concentrndose en el Hospital Elizalde. La demanda de los partidos de Quilmes, Alte. Brown y Avellaneda superan el 30% de la concurrencia en este hospital. Tambin ocupa el primer lugar la Regin Sur para el total de los Hospitales Especializados destacndose los partidos de Lans y Lomas de Zamora con el 14,7 y el 13% respectivamente del total de consultantes residentes en el conurbano bonaerense [Cuadro 1.5.a].

Articulacin de la AM segn jurisdicciones

La relacin de complementariedad entre jurisdicciones que componen una aglomeracin en el uso de la oferta de equipamiento en general es esperable, con mayor razn en el caso de servicios sanitarios de media a alta especializacin. En este terreno lo irregular en el rea metropolitana no es que se registre afluencia de usuarios hacia los hospitales ubicados centralmente en la aglomeracin (con mayor complejidad de oferta), sino la desintegracin del sistema de salud en su organizacin y financiamiento (Torres, 1996:123).

Cuadro 1.5.a En diferencia de demanda se observa: que buena parte de las consultas o internaciones no especializadas podran resolverse en los lugares de origen. que el buen funcionamiento requerira un gil y racional sistema de derivaciones que aprovechara la infraestructura instalada. que de la demanda del conurbano que se atiende en la CABA debera surgir un redimensionamiento de la oferta en el conurbano.

FUNDAMENTOS

DE

SALUD PBLICA |

293

2.- Infraestructura de Saneamieto

2.1.- Infraestructura y Equipamiento
El examen de los servicios de agua corriente y desages cloacales muestra la situacin de crisis por la cual han estado pasando gran parte de los habitantes (ms de 8 millones), desde hace casi 40 aos. Solo la mitad de los habitantes del conurbano posea en 1991 servicio de agua corriente y a poco ms de 1/4 del total se le recoga las aguas servidas. Adems, ni los primeros tenan garanta absoluta sobre la potabilidad del agua corriente, ni el servicio de alcantarillado prestado a los segundos era una solucin, ya que casi todas estas aguas son lanzadas crudas a los cursos hdricos superficiales. Mientras tanto el resto de la poblacin de enormes proporciones sufra y sufre las penurias de producir su propia agua y de imaginar sistemas para deshacerse de sus efluentes. La situacin parece presentar signos de cambio, lo que sera una inflexin en el progresivo deterioro ocurrido en las ltimas dcadas.

2.2.- La crisis tiene larga evolucin

Los servicios de agua corriente y alcantarillado cloacal en al rea de Estudio tienen como componente abrumadoramente mayoritario en trminos de poblacin total atendida (77% de la misma atendida en agua corriente y 73% con desage cloacal) y municipios involucrados (13 para los servicios de agua y desages cloacal) al subsistema a cargo, operado desde inicios de mayo de 1993, del consorcio privado Aguas Argentinas y hasta ese momento por la ex empresa pblica Obras Sanitarias de la Nacin (OSN). Los servicios de la ciudad de Buenos Aires, fueron iniciados por la Provincia, a fines de la dcada de 1860 a consecuencia de epidemias estivales devastadoras. Las de clera y fiebre amarilla, irrumpieron en la ciudad cuando Argentina abri sus puertos al mercado mundial y a las pestes presentes en Europa, a travs de la ola inmigratoria. La Provincia ms rica del pas; influida por una generacin de polticos modernizantes, muchos de los cuales como Guillermo Rawson formaron el pensamiento higienista, intervino para evitar el colapso sanitario de la poblacin portea, justo en el momento en que su dirigencia comenzaba a hegemonizar el pas. Es por esto que se provincializ un tema de incumbencia local. En 1880 Buenos Aires se federaliz y los servicios pasaron a la Nacin. Luego de un fracasado intento de concesin del servicio a una empresa privada (1887-91), la misma volvi al Estado Nacional, que cre (1898) la Comisin de Obras de Salubridad (COS). En 1912 naci Obras Sanitarias de la Nacin (OSN) que extendi los servicios a las capitales de provincias y grandes ciudades del pas. En este perodo, que continuara hasta fines de los 1930s evidencia una decisin poltica por parte del Estado Nacional, de actuar en saneamiento. Obras Sanitarias de la Nacin constituye durante este perodo, no solamente el instrumento del Estado Nacional en la resolucin del problema. Se trata junto con las lneas ferroviarias de fomento de uno de los pocos servicios pblicos en sus manos, a travs del cual ejecuta una de sus ms privilegiadas polticas, y para el cual realiza importantes aportes, a fondo perdido, del Tesoro Nacional. OSN, que an en 1948 detentaba el 12% de los bienes del Estado Nacional (CEPAL; 1964), es una organizacin lder del ramo en Amrica Latina, una empresa integrada, fabrica la mayor parte de sus insumos y realiza la mayor parte de sus obras, ejerciendo la ingeniera de punta en las primeras dcadas del siglo actual. OSN fue avanzando con los servicios en todo el pas, y coloc a Argentina a la cabeza de Amrica Latina en el rubro. Hacia fines de los 1930s, el modelo comenz a revertirse. Hubo un exceso de confianza en el control de enfermedades hdricas, que desde haca ms de 20 aos haban desaparecido (CEUR, 1998:55). Asimismo la crisis de 1929 ech por tierra el modelo agroexportador 1 y los recursos del Estado que, a partir de 1940, redujeron los aportes del Tesoro Nacional, imprescindibles para un sistema que no se autofinancia. Se redujeron hasta desaparecer a inicios de la dcada de 1970. Sus efectos sobre el servicio slo se ven tiempo despus. Los cambios polticos a partir del 4 de junio de 1943, influyeron en OSN. Hasta ese momento planificaba sus acciones con lgica sectorial, comenzando a ser cada vez ms instrumento de la poltica global.
1 Este modelo haba generado fabulosos ingresos a los sectores terratenientes de Argentina en virtud de la poltica arancelaria, canalizando importantes recursos a manos del Estado Nacional.

294 | HORACIO LUIS BARRAGN

A fines de la dcada 1930 propuso para el saneamiento integral el llamado Distrito Sanitario Aglomerado Bonaerense. Esta es quizs, la primera y temprana oportunidad en que Capital Federal y el actual Conurbano son concebidos como una unidad urbana funcional. En base a un diagnstico de los servicios de agua corriente y desages cloacales en la ciudad de Buenos Aires y sus alrededores, notablemente consistente para la poca, se formul un plan, con instrumentos legales y proyectos. El Plan nunca lleg a ser aprobado, pero se intent aprovechar partes de l, las que desgajadas del todo integrado, terminaron siendo desvirtuadas. Este plan de inversiones, pensado para un espacio que abarcaba todo el GBA de entonces, continu siendo reivindicado durante dcadas, casi sin ajustes. Esto ocurra a pesar de los cambios sustantivos que sufri este espacio, incluyendo la distribucin de su poblacin y su nivel socioeconmico. La falta de revisin del plan de obras, resulta errnea ya que mientras tanto el GBA no solamente ampli sus lmites, sino que cambi su configuracin interna. Pasa de ser un rea urbana relativamente concentrada, a otra dispersa y con bajas densidades, fenmeno capital en la factibilidad econmica de dotar servicios como los sanitarios. En el sector saneamiento, y coherentemente con la poltica global, a pesar del incremento demogrfico de esa poca, la elevada proporcin de poblacin cubierta no decay (Brunstein, 1983). Esto a pesar de la disminucin de los aportes del Tesoro, en virtud de la concentracin de stos exclusivamente, en la extensin de redes. Se aprovech la importante capacidad ociosa en obras bsicas (plantas de potabilizacin, almacenaje, y sistemas maestros de conduccin) remanentes de la prosperidad anterior. La cobertura no declin hasta fines de la dcada de 1940 reduciendo el volumen ofrecido en las zonas perifricas. A partir de la dcada de 1950, la disminucin creciente en aportes del Tesoro y el agotamiento de capacidades ociosas en obras bsicas, restringieron la ampliacin de cobertura en agua corriente y desages cloacales. Se modific el uso de los recursos pblicos an disponibles, impidiendo la expansin de las redes e invirtiendo sus disminuidos valores en obras bsicas, para recuperar para los habitantes servidos su elevado nivel de cobertura, y para lograr para las empresas contratistas de OSN un importante mercado cautivo. Esta situacin, no super la de la dcada de 1970, disminuyendo radicalmente desde entonces. Como consecuencia de este proceso el rea cubierta con agua corriente y, en medida menor, la servida con desages cloacales en el Conurbano, conserva los permetros aproximados, de mediados de la dcada de 1950; la Capital Federal y el rea inmediata. En las ltimas cuatro dcadas, el Conurbano ms que duplic su poblacin y parte importante de los nuevos residentes, se radic en su periferia, rea condenada a no tener por dcadas servicios centralizados de agua corriente y cloacas. Las polticas econmicas neoliberales, predominantes en sucesivos gobiernos, visualizaron los aportes del Tesoro a OSN, aunque reducidos, y para paliar dficits operativos, como un dficit fiscal a ser abatido. Este era el propsito si el Estado no poda desprenderse de la empresa, privatizndola. Las nuevas inversiones, an las independientes de recursos pblicos, chocan con el veto del rea econmica. Los planes de expansin, con aportes de los vecinos y crditos externos son excepcionales. La credibilidad de OSN cay irremediablemente. Casi al final de su gestin, el gobierno radical intenta revalorizar a las cooperativas en la descentralizacin del sector agua potable. El gobierno siguiente va la Ley de Reforma del Estado, incluye, con menor nfasis, un papel para las cooperativas. El camino predominante elegido es la concesin total de la operacin, mantenimiento y expansin de todo el sistema a empresas privadas.

2.3.- La cobertura en agua corriente

El acceso de la poblacin del rea al agua mediante red pblica (que no siempre quiere decir que se trate de agua potable) es alarmantemente baja, y a la vez muy dispar entre municipios. Segn datos del Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INDEC) en 1991, poco ms de la mitad de la poblacin de los 22 municipios considerados, tena acceso a la red pblica de agua. Cuatro millones de personas, apelaban a alternativas individuales para conseguir satisfacer su provisin de agua. Como agravante, an la poblacin beneficiada por la red, tena alta proporcin de habitantes con servicio poco satisfactorio: una parte de ellos, carecan de instalaciones internas a la vivienda, y otra tena conexiones clandestinas. Estos niveles de cobertura son extremadamente bajos y se alejan de las metas de la propia Argentina para 1980 (90% de poblacin con agua potable y 80% con desages cloacales) (Ciccolella; 2003).

FUNDAMENTOS

DE

SALUD PBLICA |

295

En el rea existen cuatro diferentes subsistemas de provisin de agua corriente: Aguas Argentinas (an Obras Sanitarias de la Nacin en la poca del Censo de 1991), Obras Sanitarias de la Provincia de Buenos Aires (OSBA), el Municipio de Berazategui, y el Municipio de Quilmes en sus respectivas jurisdicciones). La situacin de cobertura era diferenciada para cada subsistema y aun en el interior de cada uno. Los subsistemas con mayores coberturas son los dos municipales, que en conjunto alcanzaban el 89% de la poblacin servida. Los subsistemas OSN y OSBA, son heterogneos entre municipios. En OSN, existan y existen altos porcentajes de cobertura en los municipios colindantes con Capital Federal, (Avellaneda, Lans y Vicente Lpez). Morn y Tigre, tenan muy bajos porcentajes, siendo que el resto de los municipios presentaban proporciones entre 60% y el 76%. La Matanza tiene relativamente buena cobertura en la parte prxima a Capital Federal y psima en el resto. En el caso de OSBA, las coberturas son muy buenas en Berisso y Ensenada, y muy malas, con matices, en: Florencio Varela, General Sarmiento, Merlo y Moreno, y peores an en San Vicente (Yanes, 1995). La mayor cantidad de habitantes carentes de servicios corresponda al subsistema OSN, en el que sus 2.420.000 habitantes sin servicios constituan el 60% del total de la demanda insatisfecha de la Regin Metropolitana, concentrados en el siguiente orden: La Matanza, Morn, Almirante Brown, Esteban Echeverra, Lomas de Zamora y Tigre. En la siguiente posicin estaban los municipios de OSBA en el conurbano, con 1.429.000 personas sin acceso a las redes. General Sarmiento, absorba el 42% de este dficit (Brunstein, 1995). Entre 1980 y 1991 la cobertura con agua corriente, muestra que la RMBA mejor su cobertura en cantidad y, con menor significacin, en porcentaje. Segn el INDEC, se incorporaron a los servicios unos 800.000 habitantes, aunque la proporcin aument del 48% al 51%. En comparacin con la expansin del rea urbanizada que registr la regin en este perodo, la red se ampli muy por debajo del crecimiento demogrfico verificado [Cuadro 2.3.a].

R. Argentina. RMBA Poblacin servida con agua corriente. 1991 y 1980

1 Municipios Alte. Brown Avellaneda E. Echeverra Gral. San Martn. La Matanza. Lans. L. de Zamora. Morn. San Fernando. San Isidro. Tigre. Tres de Febrero. Vte. Lpez. Sub-total Agl. Bon. s/CABA. F. Varela. Gral. Sarmiento. Merlo. Moreno. Sub-total OSBA en CONURBANO Berazategui. Quilmes. Sub-total Sist. Munic. Total CONURBANO. Berisso. Ensenada. San Vicente. Sub-total OSBA (resto). 2 Ente. Prest. OSN Municipal OSBA 3 Poblacin Total (n habit.) 449.105 346.620 276.017 407.506 1.121.164 466.755 572.769 641.541 144.761 299.022 256.005 349.221 289.142 5.619.628 253.554 646.891 390.031 287.188 1.577.664 243.690 509.445 753.135 7.950.427 74.012 48.524 74.890 197.426 4 % Pobl. serv. 1991 27 94 8 69 44 94 68 27 60 83 29 76 97 57 11 7 9 13 9 88 89 89 50 94 94 5 60 51 5 %Pobl. serv. 1980 21 98 8 38 36 94 61 29 57 72 24 54 95 52 8 2 5 6 5 77 84 83 47 86 96 7 42 48

Total Area Estudio. 8.147.853 (Brunstein. 1995 en base a datos del Censo 1991, INDEC).

Cuadro 2.3.a

296 | HORACIO LUIS BARRAGN

2.4.- El nivel de servicio es heterogneo

Las coberturas arriba indicadas no reflejan, sin embargo, la compleja realidad del nivel de servicio. Las poblaciones de los espacios que incluyen y rodean inmediatamente a Capital Federal y a los municipios de Berisso, Ensenada y San Vicente, se encuentran cubiertas por ambas redes de servicios, en tanto que el dficit de cobertura se concentra en sus periferias. El nivel de servicios no se satisface con el simple indicador de conexin a las redes. En primer lugar, an la mejor agua ofrecida por estos sistemas viola atributos de inspida y transparente. Ms all de las reas centrales de los ncleos urbanos del rea, cuando ms prximo se est de los lmites de las reas servidas, ms decae el nivel cuantitativo de agua (Brunstein, 1991) [Cuadro 2.4.a].
El agua en el Conurbano tal como sostiene Solo para el caso del Aglomerado Bonaerense, ...en lo que hace a la calidad del agua corriente originada en fuente superficial por OSN (y esto no ha variado con la concesin a Aguas Argentinas), y ms an en el caso de OSBA (en su abastecimiento al Gran Buenos Aires, que incluye a Berisso y Ensenada), las impurezas en el coagulante empleado afectan el producto resultante. Adems, por falta de macromedicin, los volmenes de las sustancias qumicas incorporadas durante el proceso no son calculados con la exactitud que se requiere, contribuyendo al deterioro en los niveles de salida del agua resultante (Bruinstein, 1995:45).

Cuadro 2.4.a Dado que la capacidad de la fuente superficial es, segn los criterios actuales de uso y desperdicio, insuficiente, Aguas Argentinas, hasta el momento, OSBA y la Municipalidad de Berazategui, disponen de bateras de pozos que extraen agua del recurso subterrneo y lo vuelcan a la red (en el caso de Aguas Argentinas este aporte es de aproximadamente 370.000 m3 diarios), con una calidad muchas veces inferior a la deseada (Yanes, 1995). Parte de la poblacin acordada a la red sufre mermas en la provisin de agua estacionales o espordicas como consecuencia de la disminucin de la presin de la misma ocasionada por las prdidas que sufre el sistema. Estas alcanzaran segn optimistas a un 40% de la produccin.

2.5.- Las coberturas en desages cloacales es an mas deficitaria

La proporcin de poblacin con acceso a servicios de alcantarillado cloacal en el conurbano es sorprendentemente baja, apenas un 27% de la misma tiene este privilegio, mientras que casi 6 millones de personas, de los poco ms de 8 millones que lo habitan carecen de l. En el conurbano, el subsistema con menor proporcin de poblacin servida es de los municipios bajo jurisdiccin de OSBA. La media de poblacin servida es de 9%, de por si es grave en un rea urbana. Mas grave es porque son municipios con poblacin de bajos ingresos que tienden a construir precariamente los pozos ciegos con que suplantan la carencia de red. Como consecuencia se deterioran las aguas subterrneas que esta poblacin consume y la de otros por los flujos de estas aguas (Yanes, L.; 1995). La situacin es dispar entre municipios. Esto ocurre especialmente en Aguas Argentinas y en el subsistema OSBA fuera del CONURBANO. As, con alta cobertura solamente se encuentra Vicente Lpez (91%), y con cobertura media-alta Tres de Febrero (60%). En cobertura media se incluyen: Avellaneda (41%), Berazategui (31%), La Matanza (36%), Quilmes (38%), San Isidro (35%) y San Martn (36%). Con cobertura baja se sitan los municipios de Morn (21%) y San Fernando (25%. Con cobertura muy baja Almirante Brown (16%), Florencio Varela (13%), Lans (26%), Lomas de Zamora (19%) y Moreno (11%). Finalmente con cobertura extremadamente baja se ubican los municipios de Esteban Echeverra (5%), General Sarmiento (6%) y Tigre (7%). Un caso aparte es San Vicente son su 1%, por la casi carencia de servicios. Segn Brunstein el municipio con mayor carencia es La Matanza, con sus 715.252 carentes (el 12% del dficit total), le sigue General Sarmiento con sus 608.391 habitantes sin servicios (el 10% de este dficit), y finalmente Morn con sus 505.910 habitantes sin servicios (el 8% del dficit total) (Bruinstein, 1995:47).

FUNDAMENTOS

DE

SALUD PBLICA |

297

R. Argentina. RMBA Poblacin total, servida y no servida con alcantarillado cloacal. 1991 y 1980
1 Distrito Pobl. No Serv. Municipios 2 Ente. Prest. 3 Poblacin (n de Hab.) 4 % Pobl. serv. 1991 16 41 5 36 36 16 19 25 35 7 60 91 32 13 6 10 11 9 31 21 38 29 27 18 27 1 14 27 5 % Pobl. serv. 1980 10 41 7 30 33 17 23 27 44 11 45 82 31 7 4 5 8 5 195.512 25 35 27 26 17 14 0 1 26

Alte. Brown. OSN 49.105 Avellaneda. 346.620 E. Echeverra. 276.017 Gral. San Martn. 407.506 La Matanza. 1.121.164 Lans. 466.755 L. de Zamora. 572.769 San Fernando. 144.761 San Isidro. 299.022 Tigre. 256.005 Tres de Febrero. 3490221 Vte. Lpez. 289.142 Sub-total Agl. Bon. s/ Cap. Fed. 4.978.087 F. Varela. OSBA 253.554 Gral. Sarmiento. 646.891 Merlo. 390.031 Moreno. 287.188 Sub-total OSBA en CONURBANO. 1.577.664 Berazategui. Municipal 243.690 Morn. 641.541 Quilmas. 509.445 Sub-total sistemas Municipales. 1.349.676 Total CONURBANO 7.950.427 Berisso. OSBA 74.012 Ensenada. 48.524 San Vicente. 74.890 Sub-total OSBA resto rea Estudio 197.426 Total rea Estudio. (Brunstein, 1995 en base a datos del Censo de 1991 de INDEC).

Cuadro 2.5.a El incremento de poblacin sin servicios es cada vez de una masividad mayor, por lo tanto exige costos elevados para su satisfaccin. Los 840.000 nuevos carentes de servicios, desde 1980, se concentraban en primer lugar en OSBA CONURBANO: 370.000 y en segundo lugar en el Aglomerado Bonaerense. Los municipios principales de este incremento del dficit son los siguientes: 1 General Sarmiento con 130.000 nuevos demandantes, le siguen con 90.000 nuevos demandantes cada uno: Almirante Brown, Esteban Echeverra y La Matanza. Moreno lo haca en 3 lugar con 85.000 nuevos demandantes, Merlo en 4 con 75.000 y Morn en 5 con 60.000. El resto de los partidos participantes con valores mucho menos importantes.

2.6.- El nivel de Servicios de alcantarillado cloacal es tambin heterogneo

Como en agua corriente, a la cobertura en alcantarillado, debe agregarse la calidad el indicador cobertura es precario. En el caso del agua se puede tener acceso al servicio, pero la potabilidad puede ser insatisfactoria. En caso del alcantarillado cloacal la accesibilidad es fundamental y resulta suficiente con tener el servicio, o sea alejar de la vivienda las aguas servidas. Pero el beneficio individual de alejar las aguas servidas ser un grave perjuicio para el conjunto si stos no se tratan adecuadamente. Es decir, centrarse en la cobertura de alcantarillado cloacal sin considerar la falta casi absoluta de tratamiento de los lquidos cloacales en el GBA resulta un despropsito. Esta falta de tratamiento es uno de los grandes problemas ambientales que sufre el Conurbano ya que legal o clandestinamente, se estn deteriorndolos cursos de aguas superficiales y subterrneas. El subsistema de desague cloacal ms importante es el del Aglomerado Bonaerense (antes OSN, ahora Aguas Argentinas). Este subsistema funciona en base a la coleccin de lquidos cloacales domiciliarios y su conduccin a las tres Cloacales Mximas de que dispone.

298 | HORACIO LUIS BARRAGN

Las Cloacas Mximas transportan los lquidos por gravedad hasta la estacin elevadora de la Boca, Barracas y Wilde, y dede all hasta la descarga de lquidos crudos en Berazategui. A ella se acoplan las de Quilmes, Berazategui y Florencio Varela. Los grandes conductos mencionados atraviesan mediante sifones al Riachuelo. El GBA padecen de cloacas mximas insuficientes, sistemas de depuracin inactiva y descarga en el Ro de la Plata. A los cuales se debe sumarse el dficit de parte de la red colectora domiciliaria que funciona a presin en zonas recientemente densificadas. Adicionalmente, la vejez de gran parte de la red y su destruccin parcial, contamina el subsuelo y las aguas subterrneas. Asimismo, hace ya ms de cuarenta aos que no se amplia la capacidad de transporte de la red troncal. Carentes de mantenimiento, las cloacas redujeron su capacidad de conduccin por bloqueos o filtraciones. Por otra parte, el estado de deterioro de los sifones con que las cloacas mximas atraviesan el Riachuelo y el propio comportamiento normal de los mismos hacen que parte del lquido transportado sea arrojado en horas pico en condiciones crudas al ro, contaminando ms sus aguas, ya contaminadas por los efluentes industriales y los derrames de petrleo (Yanes, 1995).

2.7.- Estado y abastecimiento del agua

Fuera de las reas con redes, los costos para la poblacin de ingresos medios o medio-bajos, derivan de que el agua subterrnea est en general qumica y bacteriolgicamente contaminada. En una segunda y ltima franja de residentes urbanos no servidos, espacio con menor contaminacin el costo para sus habitantes de ingresos bajos o medio-bajos consiste en hacerse cargo individualmente del servicio. La situacin deficitaria se torna inaceptable en comparacin con los niveles histricos de cobertura. Ya en 1925, y hasta fines de 1940, casi toda la poblacin urbana del Gran Buenos Aires (Conurbano y Capital Federal) estaba abastecida. Desde entonces slo hay regresiones. En 1960 casi el 25% de la poblacin careca del servicio (23,7%), y en 1970 el dficit rondaba el 30%, y el 37% registrado en 1980, valor que parece haber mejorado -aunque poco- actualmente (Brunstein, 1995). La cobertura con desage cloacales ha estado siempre rezagada con respecto a la del agua corriente, pero la lgica del deterioro ha sido la misma. En el caso del Conurbano, el Censo de 1980, registr en sus 19 partidos, 726.000 perforaciones individuales, con bombeadores accionados manual o elctricamente, en tanto que segn el Censo de 1991, la cifra creci a 856.000, o sea 130.000 ms. Este mtodo, retrotrae a metodologas rurales del siglo XIX, con altos costos, tanto desde un punto de vista individual como colectivo. Los habitantes deban efectuar hacia mediados de la dcada de 1980 una inversin individual, promedio de US$ 400, precio no muy inferior al necesario para un sistema centralizado que diera cobertura a los mismos 3 millones de habitantes autoproductores de su agua. Sus costos de operacin, a igualdad de calidad, eran superiores a los de un sistema centralizado. Adicionalmente, no contaban ni cuentan con los controles sanitarios y estaban (y estn) sujetos al fuerte riesgo de la contaminacin.

Costos sistemas individuales y centralizados

Se ha verificado que en una proporcin importante de instituciones, al menos los costos de contribucin de una infraestructura centralizada se reducen en el orden del 50%, frente a la perforacin individual, siendo el sistema centralizado mejor controlado desde el punto de vista sanitario (CEUR, 1998:55).

Cuadro 2.7.a En las zonas de red de saneamiento, la proximidad entre pozos ciegos y perforaciones, agravan la autocontaminacin, dada la habitual mala calidad constructiva de esas obras. Hay asimismo solo agua corriente y falta alcantarillado cloacal. En las zonas perifricas del GBA los problemas son menos graves por las menores densidades y la ocupacin ms reciente. Esta poblacin ms pobre sufre las consecuencias de las inundaciones. En esos sitios, cuando el agua avanza se conectan pozos ciegos con perforaciones, contaminando las capas utilizadas, con el agravante de que se trata siempre de desbordes de cauces contaminados

FUNDAMENTOS

DE

SALUD PBLICA |

299

(CEUR, 1995). Cabe sealar el fenmeno curioso de que en reas carentes de ambas redes, parece existir una opinin mayoritaria que prioriza -en base a razones de beneficio individual- la instalacin de cloacas frente a la de agua corriente. Tiene que ver en esto la gestacin de falsos valores culturales, que impiden a los habitantes discriminar sobre la potabilidad del agua?

2.8.- La falta de servicios genera graves contaminaciones

Se plante el problema de la carencia de saneamiento en su dimensin familiar. En este punto se tratar una aproximacin acerca de los efectos nocivos que tiene la situacin actual de saneamiento en el Conurbano. Segn Hernndez (1975):
La principal fuente de agua subterrnea la constituyen los acuferos en (...) una secuencia inferior de arenas medianas y finas, cuarzosas, con un espesor variable en el area entre 20 m y 35 m, conocidas genricamente como arenas puelches (Hernndez, 1985:24).

El deterioro del recurso subterrneo, descripto en esa obra, tambin se ve se agravada por el deterioro hdrico superficial. Esto se debe no slo al lanzamiento de lquidos cloacales crudos si no a los efluentes industriales. La mayora de los establecimientos instalados en la regin carece de sistemas de autodepuracin, volcando sus residuos en los afluentes del Ro de la Plata. Como consecuencia, los niveles de Demanda Biolgica de Oxgeno (DBO) son muy elevados en los cursos inferiores de los ros Matanza-Riachuelo, Reconquista y en arroyos del sur de Conurbano, como Sarand, Santo Domingo, Las Piedras, San Francisco y en el Gran La Plata, El Pescado entre otros. La contaminacin del Ro Reconquista es seria, debido, adems, a que el mismo provoca grandes inundaciones -con sus aguas contaminadas-; as, en 1985 se han producido inundaciones que cubrieron parte de los partidos de Morn, Moreno, Gral. Sarmiento y Gral. San Martn. Las empresas arrojaban los desechos sin tratamiento previo segn las inspecciones comunales y provinciales: Dos factores inciden en el alto grado de polucin: los desperdicios industriales, como cianuros, fenoles y metales txicos, as como aguas cloacales domiciliarias. Los tanques atmosfricos llevan el contenido de las cmaras spticas (sic) al arroyo (Hernndez, 1985:25).

2.9.- Las consecuencias sanitarias se expresan en mortalidad y morbilidad

En la Argentina, para todo el pas las enfermedades infecciosas equivalen al 8,75% de las muertes, 9,19% en Capital Federal, y 4,71% en la Provincia de Buenos Aires. Las enfermedades intestinales alcanzaban el 5,74% de la mortalidad en todo el pas, correspondiendo un 3,46% para Capital Federal y 2,64% en Buenos Aires. En los pases donde se han satisfecho las necesidades de agua potable y desages, el primer grupo de enfermedades no supera el 1% y las enfermedades intestinales tienen tasas inferiores al 0,3% de la mortalidad (AIDIS, 1986) (Cuadro 2.9.a)

Saneamiento y Mortalidad Infantil

Gran parte de la mortalidad entre los nios de dos aos se debe a diversas enfermedades diarreicas, que a menudo agravan o precipitan la malnutricin. El predominio especialmente alto de esas enfermedades en los barrios de tugurios y chabolas se explica por los riesgos ambientales tpicos de esas zonas, especialmente la escasez de agua, el hecho de que el agua disponible con frecuencia est contaminada y la falta de cloacas u otros medios de asegurar la eliminacin higinica de los desechos humanos, (). La estrecha relacin que existe entre agua y saneamiento significa que las mejoras de uno de esos factores sin una mejora correspondiente del otro tendrn probablemente escasos efectos en la salud infantil. La posibilidad de utilizar alcantarillas para la evacuacin de los desechos humanos depende no slo de la existencia de tuberas sino tambin de la disposicin de agua suficiente, y la imposibilidad de eliminar los desechos humanos representa a su vez una amenaza para el abastecimiento de agua disponible (Rossi, 1998:33).

Cuadro 2.9.a

300 | HORACIO LUIS BARRAGN

3.- Residuos
3.1.- La generacin de residuos involucra su destino final
El deterioro y ausencia de infraestructura sanitaria es una de las ms sensibles carencias del pas, fenmeno que se agudiz en los 1980s. El clera, que volvi aparecer y por fortuna no lleg al AMBA, y la tuberculosis que persiste en la Argentina, son enfermedades que florecen en bolsones de miseria, hacinamientos con inaccesibilidad a la higiene y a la asistencia. En saneamiento el pas est indefenso, pues en tanto Argentina era en 1975 el pas de mayor desarrollo en Amrica Latina, hoy el deterioro de su infraestructura social bsica la ha llevado a un marcado retroceso. Hoy el 49% de la poblacin argentina no tiene redes de agua corriente y el 74% carece de cloacas. Tan slo 17 aos atrs stas cifras eran del 41% y 69% respectivamente (Yanes, 1995). Se han tomado los niveles de inversin en redes cloacales pblicas como nivel indicador de desarrollo, dado que hasta hoy la inversin privada en infraestructura sanitaria es muy baja, el cuadro 3.1.a ejemplifica el problema.

R. Argentina. Inversin en Infrestructura sanitaria 1971-1999

Inversin real Total (en mill.$ de 1960) Promedio Anual 1971-1975 278 1976-1980 271 1981-1985 82 1986-1990 68 (Yanes, 1995 en base a presupuestos nacionales). Perodo

55.6 54.2 16.4 13.6

Cuadro 3.1.a Como puede observarse, la inversin real anual se redujo en 15 aos a tan slo la cuarta parte de lo que alcanzaba en 1975. En tanto que en los 1970s el promedio anual lleg a 55 millones de pesos constantes de 1960, en los 1980s no sobrepas los 15 millones. Esta desinversin no slo afect a la expansin de los servicios sino que llev a un deterioro progresivo de las instalaciones y las operaciones. Hoy, la mitad de la infraestructura sanitaria debera ser repuesta totalmente. En el caso de los residuos domiciliarios del rea Metropolitana, entre 1977/78 se instal el primer gran sistema de tratamiento y disposicin final de residuos que permiti mejorar la situacin, pero sigue sin resolverse el problema de las reas marginales y la totalidad de residuos generados, entre ellos, los industriales. Los Censos Nacionales de Poblacin y Vivienda registran, en hogares que poseen servicios fuera de la vivienda, que en recoleccin domiciliaria de residuos hay an aproximadamente un 13% de hogares sin servicio eficiente, lo que representa unas 330.000 viviendas que, a razn de 3,5 hab./vivienda (hogares humildes), suman 1.155.000 personas. El mayor riesgo sanitario est en los partidos de la segunda corona que son los de menor cobertura de servicios, crecimiento demogrfico explosivo y, los de mayor presencia de basurales clandestinos.

3.2.- Los residuos industriales, en su mayora ni se tratan ni se controlan

Son pocos los datos fehacientes con que cuentan los organismos pblicos sobre la generacin de residuos industriales. Prcticamente no hay registro sobre los mismos y los datos que aparecen en forma periodstica son estimaciones empricas o deducciones a partir de la produccin industrial general. Por encargo de OSBA y el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, la consultora DAMES & MOORE estudi la generacin de residuos durante 1992. A travs de una muestra, permiti inferirse la situacin en la Provincia de Buenos Aires y el Conurbano.

FUNDAMENTOS

DE

SALUD PBLICA |

301

Los principales datos, tomando los 3 grupos de industrias muestreadas, son los del cuadro 3.2.a.

R. Argentina. Residuos Industriales en Gran Buenos Aires por tipo. 1992

Tipo Residuos lquidos: Residuos semi-slidos Residuos slidos: Unidad m3 3 m Tn Cantidad 588.000 656.000 280. 000

Cuadro 3.2.a La zona con mayor produccin potencial de residuos industriales es el Conurbano sur, con un 36,6%. Le sigue el Conurbano norte con 23,9%, el Conurbano oeste con 18,5% y la zona La Plata con 7,8%2. El CEAMSE, cuenta con el nico registro sobre la generacin de residuos recogidos, no hay mecanismos de contralor municipal ni provincial. La Generacin de basura del Conurbano (ms la Capital Federal) en los ltimos aos puede sintetizarse en el cuadro 3.2.b.

R. Argentina produccin de basura. Gran Buenos Aires 1988-1999

AO 1988 1989 1990 1991 1992 Basura (en Tm/ao) 2.791.000 20348.000 2.564.000 4.192.000 3.960.000

Cuadro 3.2.b Como se observa, en los ltimos 3 aos se ha incrementado sensiblemente la disposicin de basura, en gran medida por la toma de conciencia de la poblacin y las autoridades, acompaadas por mejoras en las prestaciones. La relacin entre poblacin y produccin de basura se presenta en el cuadro 3.2.c.

R. Argentina. Poblacin y produccin de basura Gran Buenos Aires 1991

Poblacin del gran Buenos Aires (1991) Poblacin del Conurbano (1 y 2 corona) Poblacin de Basura Gran Buenos Aires Conurbano Produccin/per cpita, 1991 Produccin/cpita-Capital Federal, 1991 Produccin/cpita-Conurbano, 1991 (Yanes, 1995). 11.576.000hab. 8.615.000 hab. 4.192.000 Tm/ao 2.938.000 Tm/ao 0,485 Tm/ao 0,426 Tm/ao 0,341 Tm/ao

Cuadro 3.2.c Se destaca que la produccin de basura per cpita del rea Metropolitana oscila en 0,485 ton./ hab./ao, es decir. 1,3 Kg./hab./da. En el Gran Buenos Aires la proporcin decae a 0,341 ton./hab./ ao, es decir, a 0,9 Kg./hab./da, siendo otro indicador del menor poder econmico del Conurbano. La situacin econmica se relaciona con la generacin de residuos, siendo esta ltima directamente proporcional a la primera medida por el ndice de inflacin. Cuando el costo de vida trep a cifras inmanejables sumiendo en gran crisis a los sectores marginales del Conurbano (como
2 El estudio toma como Conurbano norte los partidos de San Martn, San Fernando, San Isidro, Tigre, Vicente Lpez; Conurbano oeste; Gral. Sarmiento, La Matanza, Merlo, Moreno, Morn, Tres de Febrero. Conurbano sur: Almirante Brown, Avellaneda, Berazategui, Esteban Echeverra, Florencio Varela, Lans, Lomas de Zamora, Quilmes. Como zona La Plata, Berisso, Ensenada (DAMES & MOORE).

302 | HORACIO LUIS BARRAGN

en 1989) la generacin y disposicin final de residuos cay al piso histrico de los ltimos 3 lustros. Esto se debi a la crisis econmica de los particulares y a que los municipios dejaron de cumplir con los servicios bsicos. Los cuadros de generacin y disposicin de residuos por partido muestran que la produccin de basura per cpita aumenta con el nivel estimado de riqueza. As, Capital Federal, Vicente Lpez y San Isidro aparecen con la mayor produccin de residuos con ms de 1,2 Kg./hab./da. Le siguen en escala decreciente, la 2 corona de partidos con guarismos de 1,2 a 0,6 Kg./hab./da. Aqu estn Tres de Febrero, San Martn, Lans, Lomas de Zamora, Morn, La Matanza -zona este-, Tigre, Gral. Sarmiento y La Plata. Con menos de 0,6 Kg./hab./da figuran los partidos de la periferia del conurbano ms los de la zona costera del sur de Buenos Aires (Yanes, L.; 1995).

3.3.- Los basurales clandestinos son raz de mltiples patologas

El deterioro drmtico de la calidad de vida de una poblacin es la presencia de basurales a cielo abierto, con toda su carga de contaminacin, degradacin humana, enfermedades sociales y destruccin del paisaje. Su presencia es indicador de la ineficiencia del servicio de recoleccin de residuos urbanos, tanto domiciliarios como industriales. El CEAMSE y la Direccin del Conurbano (Ministerio de Gobierno de la Provincia) han llevado un cierto registro de los basurales. Tal informacin no aparece a la luz pblica ya que indica incumplimiento de deberes por parte de funcionarios municipales y provinciales, as como de los propios particulares. En informe ad-hoc del CEAMSE, (Departamento Servicios), se expone que estos basurales contribuyen a: Deteriorar la calidad de vida de los asentamientos poblacionales ubicados en las inmediaciones y prdida de valor econmico de las propiedades cercanas. Degradar la calidad de los acuferos subterrneos como resultado de la infiltracin de los lquidos que percolan a travs de los residuos. Deteriorar irremisiblemente la napa fretica, el acufero pampeano contaminando y el puelchense en riesgo de estarlo en breve. Contaminar la atmsfera, agravada por la quema de residuos a cielo abierto que provoca una importante carga de partculas y gases contaminantes. Promover la proliferacin de insectos y roedores, transmisores de enfermedades, como asimismo de animales que se alimentan con los residuos expuestos, tales como cerdos, equinos, perros. Por ltimo, el problema social derivado de las actividades de cirujeo se refleja no slo en la salud de las personas que realizan tal actividad, sino que se multiplica en las relaciones de los mismos con la poblacin. La informacin pblica del CEAMSE al Gobierno de la Provincia de Buenos Aires refiere basurales clandestinos detectados por partido, denominacin, magnitud y volumen de basura. La mayor parte de stos tienen ms de una dcada de permanencia. En su conjunto generaban a principios de 1995, 2.383.000 m 3 de basura. La magnitud de basura clandestina por municipio alcanza volmenes inusitados, tales como la cava San Nicols de Florencio Varela con 240.000 m 3, la cava del R.I.M. de La Matanza con 420.000 m 3, el basural de Lans-Lomas sobre el Riachuelo con 300.000 m 3, el Cuartel V de Moreno con 132.000 m 3 (CEAMSE, 1995). Gran parte de los basurales se encuentran en las zonas de mayor pobreza del Conurbano y a considerable distancia de los centros de disposicin final del CEAMSE. Segn declaraciones del CEAMSE, los basurales clandestinos a mediados de 1993 alcanzaban a 136 en el Gran Buenos Aires. Los mismos disminuyeron a cerca de 100 al ao siguiente y alcanzaron a los 70 en 1995. En los ltimos tiempos, se ve disminucin de dichos basurales y mejoras en la prestacin de servicios municipales. Si bien la magnitud, tipo y caractersticas de los basurales varan sensiblemente de uno a otro, el estudio da un promedio por basural de 7 Has, con 2.502 Tn cada uno. Esta tendencia a la eliminacin es coherente con la casi duplicacin de basura en los

FUNDAMENTOS

DE

SALUD PBLICA |

303

centros del CEAMSE, que pasaron de 1,6 millones de toneladas en 1990 a 3,6 millones de toneladas en 1995 (Yanes, 1995).

Citas bibliogrficas
Abba, A., La planificacin en Salud. Nueva Visin.1995 Braislovsky y otros, Memoria verde. Buenos Aires Planeta. 1991 Bruinstein, La Regin Metropolitana de Buenos Aires. Buenos Aires, UBA, 1995. Capel, H., La Geografa y las periferias urbanas. Reflexiones para arquitectos en Revista Suplementos. N 43, Barcelona. 1994 CEAMSE, Informe: Residuos domiciliarios e industriales urbanos. Buenos Aires 1995 CEUR, Gestin de los Servicios de agua potable por organizaciones comunitarias en el GBA, Buenos Aires, 1998. Ciccolella, La Reestructuracin socioterritorial del AMBA en los aos 90. Bs As. UBA. 2003 Comisin de salud y Medio Ambiente de la OMS; Nuestro Planeta y nuestra Salud en Medio Ambiente y urbanizacin. N 39, IIED. 1992 Curto de Casa, S., Ambiente y Salud en Duran (comp.), La Argentina Ambiental, Buenos Aires, Lugar Ed. 1998. Delgado, T., Ambiente y calidad de vida: una respuesta a los problemas de las metrpolis latinoamericanas, Buenos Aires, 6 Encuentro de Gegrafos Latinoamericanos. 1994. Gallopin, G., El futuro de Nuestra Planeta, Buenos Aires, Eudeba. 1995. Golub, E., Los lmites de la Medicina, Santiago de Chile, Andrs Bello. 1997. Gonzlez, M., La planificacin urbana y la poltica de Salud, Buenos Aires, UBA. 1997 Gottman, J., Megalpolis, Barcelona, Alianza. 1985. Hardoy, J. Y Satterthwaite, D., Medio ambiente urbano y condiciones de vida en Amrica Latina en Revista Medio Ambiente y Urbanizacin. N 36, IIED. 1991. Hernndez, Estudio de saneamiento ambiental del Gran Buenos Aires, Buenos Aires, 1985. INDEC, Mapa de la Pobreza en la Argentina, Buenos Aires, Ministerio de Economa de la Nacin. 1995 Isuani, E. Y Tenti fanfani, E., El Estado benefactor. Un paradigma en crisis, Buenos Aires, Mio y Dvila. 1989. Lefebvre, H., La produccin del espacio, Barcelona, Antrophos. 1995. Maldonado, T., Ambiente, productos y estilo de vida, Buenos Aires 1995. Mantobani, J., El Ordenamiento territorial. poltica social en las grandes ciudades?, N 4, agosto. 1995. Mendez, M., Del ordenamiento territorial a la organizacin del espacio, Buenos Aires, 6 Encuentro de Gegrafos Latinoamericanos. 1997. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Boletn de Salud, 2001. Naredo, J., El funcionamiento de las ciudades y su incidencia en el territorio en Ciudad y territorio, N 100, Madrid. 1994. OMS, Informe Mundial de la Salud, 2000. OPS, Informe Anual de la Salud, 1996 Perulli, P., Atlas Metropolitano. El cambio social en las grandes ciudades, Madrid, Alianza. 1995. Rossi Espagnet, Saneamiento y mortalidad infantil, 1998. Snchez, J., Espacios, economa y sociedad, Madrid, Siglo XXI. 1991. Singer, P., Economa poltica de la urbanizacin, Mxico, Siglo XXI. 1990. Torres, H., El mapa social del Gran Buenos Aires. Buenos Aires, EUDEBA. 1996. Torres, H., Transformaciones socioterritoriales recientes en una metrpolis latinoamericana. El caso de la aglomeracin del Gran Buenos Aires, Buenos Aires, UBA. 1997. Vidal Rojas, R., Metrpolis en recomposicin: elementos para un la teora de la fragmentacin urbana. Buenos Aires, 6 Encuentro de Gegrafos Latinoamericanos. 1997. Vila, E., Urbanismo y demanda de vivienda. Caracas, Facultad de arquitectura y Urbanismo, 1994. VV. AA. La Cuenca del Matanza-Riachuelo. Buenos Aires, 1998. Yanes L., Los procesos de reestructuracin territorial de la RMBA. Buenos Aires, UBA, 1995.

304 | HORACIO LUIS BARRAGN